Neurologie

Soňa Nevšímalová, Evžen Růžička, Jiří Tichý, et al.

NEUROLOGIE Tato elektronická verze publikace Neurologie slouží výhradně k prezenčnímu studiu pro potřeby studentů a pracovníků 3. LF UK

Projekt elektronických verzí učebních textů vznikl na základě spolupráce 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a nakladatelství Galén a Karolinum

Soňa Nevšímalová Evžen Růžička Jiří Tichý et al.

NEUROLOGIE

vstup-NEW.p65

1

13.10.2005, 14:37

vstup-NEW.p65

2

13.10.2005, 14:37

SOŇA NEVŠÍMALOVÁ EVŽEN RŮŽIČKA JIŘÍ TICHÝ et al.

NEUROLOGIE

vstup-NEW.p65

3

13.10.2005, 14:37

Pořadatelé prof. MUDr. Soňa Nevšímalová, DrSc. prof. MUDr. Evžen Růžička, DrSc. prof. MUDr. Jiří Tichý, DrSc. Univerzita Karlova v Praze, 1. LF UK a VFN, Neurologická klinika Recenzenti prof. MUDr. Zdeněk Ambler, DrSc. Univerzita Karlova v Praze, LF UK a FN v Plzni, Neurologická klinika prof. MUDr. Karel Urbánek, CSc. Univerzita Palackého v Olomouci, LF UP a FN, Neurologická klinika

Soňa Nevšímalová, Evžen Růžička, Jiří Tichý et al. NEUROLOGIE Dotisk prvního vydání Vydalo nakladatelství Galén, Na Bělidle 34, 150 00 Praha 5, www.galen.cz a Univerzita Karlova v Praze, Nakladatelství Karolinum, Ovocný trh 3–5, 116 36 Praha 1 Prorektor-editor prof. MUDr. Pavel Klener, DrSc. (Univerzita Karlova v Praze) Editor PhDr. Lubomír Houdek (Galén) Šéfredaktorka PhDr. Soňa Dernerová Odpovědná redaktorka Mgr. Jana Jindrová Dokumentace z archívu autorů a nakladatelství Galén Titulní obrázek z archívu doc. RNDr. Josefa Reischiga, CSc. (Snímek byl pořízen na konfokálním mikroskopu firmy OLYMPUS) Sazba Milena Honců a Jan Starý, Galén Tisk Glos, Špidlenova 436, 513 01 Semily Určeno odborné veřejnosti G210014

www.galen.cz Všechna práva vyhrazena. Tato publikace ani žádná její část nesmí být reprodukována, uchovávána v rešeršním systému nebo přenášena jakýmkoli způsobem (včetně mechanického, elektronického, fotografického či jiného záznamu) bez písemného souhlasu nakladatelství. Autoři, pořadatelé i nakladatelé vynaložili značné úsilí, aby informace o léčivech odpovídaly stavu znalostí v době zpracování díla. Nakladatel za ně nenese odpovědnost a doporučuje řídit se údaji o dávkování a kontraindikacích uvedených výrobci v příbalovém letáku příslušného léčivého přípravku. Týká se to především přípravků vzácněji používaných a nově uváděných na trh. V textu jsou používány ochranné obchodní známky léků a dalších produktů. Absence symbolů ochranných známek (®, ™ ap.) neznamená, že jde o nechráněné názvy a značky. Copyright © Galén, 2002, 2005 ISBN 80-7262-160-2 (Galén) ISBN 80-246-0502-3 (Karolinum)

vstup-NEW.p65

4

13.10.2005, 14:37

Autorský kolektiv

Pořadatelé

prof. MUDr. Soňa Nevšímalová, DrSc. Univerzita Karlova v Praze, 1. LF UK a VFN, Neurologická klinika prof. MUDr. Evžen Růžička, DrSc. Univerzita Karlova v Praze, 1. LF UK a VFN, Neurologická klinika prof. MUDr. Jiří Tichý, DrSc. Univerzita Karlova v Praze, 1. LF UK a VFN, Neurologická klinika

Autoři

doc. MUDr. Jiří Bauer, CSc. Univerzita Karlova v Praze, 1. LF UK a VFN, Neurologická klinika MUDr. Jiří Böhm Univerzita Karlova v Praze, 1. LF UK a VFN, Neurologická klinika MUDr. Petr Dočekal Univerzita Karlova v Praze, 1. LF UK a VFN, Neurologická klinika MUDr. Jan Fiksa Všeobecná fakultní nemocnice v Praze, Neurologická klinika doc. MUDr. Miluše Havlová, CSc. Univerzita Karlova v Praze, 1. LF UK a VFN, Neurologická klinika doc. MUDr. Eva Havrdová, CSc. Univerzita Karlova v Praze, 1. LF UK a VFN, Neurologická klinika MUDr. Petr Mečíř Univerzita Karlova v Praze, 1. LF UK a VFN, Neurologická klinika prof. MUDr. Soňa Nevšímalová, DrSc. Univerzita Karlova v Praze, 1. LF UK a VFN, Neurologická klinika doc. MUDr. Jiří Obenberger, CSc. Univerzita Karlova v Praze, 1. LF UK a VFN, Radiodiagnostická klinika doc. MUDr. Jan Roth, CSc. Univerzita Karlova v Praze, 1. LF UK a VFN, Neurologická klinika prof. MUDr. Evžen Růžička, DrSc. Univerzita Karlova v Praze, 1. LF UK a VFN, Neurologická klinika prof. MUDr. Zdeněk Seidl, CSc. Univerzita Karlova v Praze, 1. LF UK a VFN, Radiodiagnostická klinika

vstup-NEW.p65

5

13.10.2005, 14:37

VI

Neurologie

Autoři

doc. MUDr. Jana Süssová, DrSc. Univerzita Karlova v Praze, 1. LF UK a VFN, Neurologická klinika prof. MUDr. Karel Šonka, DrSc. Univerzita Karlova v Praze, 1. LF UK a VFN, Neurologická klinika PhDr. Nataša Špačková, Ph. D. Všeobecná fakultní nemocnice v Praze, Neurologická klinika prof. MUDr. Jiří Tichý, DrSc. Univerzita Karlova v Praze, 1. LF UK a VFN, Neurologická klinika

Recenzenti

prof. MUDr. Zdeněk Ambler, DrSc. Univerzita Karlova v Praze, LF UK a FN v Plzni, Neurologická klinika prof. MUDr. Karel Urbánek, CSc. Univerzita Palackého v Olomouci, LF UP a FN, Neurologická klinika

vstup-NEW.p65

6

13.10.2005, 14:37

Obsah

Autorský kolektiv ...................................... V Obsah ....................................................... VII Předmluva ............................................... XV

OBECNÁ NEUROLOGIE A SYNDROMOLOGIE 1. 1.1. 1.2. 1.2.1. 1.2.2. 1.2.3. 1.2.3.1. 1.2.3.2. 1.2.3.3. 1.2.4.

1.3. 1.3.1. 1.3.2. 1.3.3. 1.3.4. 2. 2.1. 2.2. 2.3. 2.4. 2.5. 2.6. 2.7. 2.7.1.

vstup-NEW.p65

Vědomí a jeho poruchy, diferenciální diagnóza poruch vědomí (Jiří Bauer) .................................................. Definice vědomí .......................................... Kvantitativní poruchy vědomí ..................... Definice ........................................................ Patofyziologie .............................................. Etiologie ....................................................... Strukturální léze ........................................... Metabolické a toxické léze .......................... Záchvatovité poruchy vědomí ..................... Diferenciální diagnóza ................................ Strukturální léze ..................................... Metabolické a toxické léze ..................... Apalický syndrom (vegetativní stav) ..... Locked-in syndrom ................................ Psychiatrické afekce ............................... Kvalitativní poruchy vědomí ....................... Definice ........................................................ Patofyziologie .............................................. Etiologie ....................................................... Diferenciální diagnóza ................................

2.7.11. 3. 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 5 5

Kortikální funkce, syndromy mozkových laloků (Jiří Tichý) ................................................... 7 Frontální laloky ............................................ 9 Temporální laloky ...................................... 11 Lobus limbicus .......................................... 13 Parietální laloky ......................................... 14 Okcipitální laloky ...................................... 15 Inzula – lobus insularis .............................. 15 Afázie a poruchy symbolických a dorozumívacích funkcí ........................... 15 Motorická afázie ........................................ 16

7

2.7.2. 2.7.3. 2.7.4. 2.7.5. 2.7.6. 2.7.7. 2.7.8. 2.7.9. 2.7.10.

3.1. 3.2. 3.2.1. 3.2.2. 3.2.3. 3.3. 3.3.1. 3.3.2. 3.3.3. 3.3.4. 4. 4.1. 4.1.1. 4.1.2.2.

4.2. 4.2.1. 4.2.2. 4.2.2.1. 4.2.2.2. 4.2.3.

Senzorická afázie ....................................... Amnestická afázie ..................................... Globální (totální) afázie ............................ Akalkulie .................................................... Agrafie ....................................................... Amúzie ....................................................... Agnózie ...................................................... Apraxie ....................................................... Poruchy způsobené lézí řečově nedominantní hemisféry ............................ Syndrom protětí corporis callosi ............... Řízení hybnosti, parézy centrální a periferní (Jana Süssová) ....................... Řízení hybnosti .......................................... Kaskádovité uspořádání motorického systému – úlohy motorických center ........ Motorická funkce míchy, proprioceptivní reflexy .............................. Motorické funkce mozkového kmene ....... Motorické oblasti mozkové kůry .............. Poruchy hybnosti ....................................... Centrální (spastická) paréza ...................... Periferní (chabé) obrny .............................. Smíšená léze .............................................. Primárně svalové poruchy a poruchy nervo-svalového přenosu ..........

17 17 17 18 18 18 19 19 19 20 21 21 22 22 23 23 23 24 24 25 25

Syndromy z postižení extrapyramidového systému a mozečku (Evžen Růžička, Jan Roth) ....................... 27 Extrapyramidový systém ........................... 27 Přehled anatomie a fyziologie ................... 27 Hyperkinetické (dyskinetické) syndromy . 30 Tremor .................................................. 30 Chorea ................................................... 32 Balismus ............................................... 32 Dystonie ................................................ 32 Myoklonus ............................................ 33 Tiky ....................................................... 34 Mozeček ..................................................... 35 Přehled anatomie a fyziologie ................... 36 Mozečkové příznaky a syndromy ............. 37 Paleocerebelární syndrom ......................... 37 Neocerebelární syndrom ........................... 38 Chorobné příčiny mozečkových poruch ................................. 38

13.10.2005, 14:37

VIII

5. 5.1. 5.1.1. 5.1.2. 5.1.3. 5.1.4. 5.1.5. 5.1.8. 5.2. 5.3. 5.4. 5.5. 5.5.1. 5.5.2. 5.6. 5.6.1. 5.6.2. 5.6.3. 5.6.4. 5.7. 5.7.1. 6. 6.1. 6.1.1. 6.1.2. 6.2. 6.2.1. 6.2.2. 6.2.3.

6.3. 7. 7.1. 7.2. 7.3. 7.4. 7.5. 8. 8.1. 8.2. 8.2.1. 8.2.2. 8.3. 8.4. 9.

vstup-NEW.p65

Neurologie

Funkce a postižení hlavových nervů a mozkového kmene (Jiří Tichý) ............ Hlavové nervy a jejich jádra ...................... Nervus oculomotorius (n. III.) .................. Nervus trochlearis (n. IV.) ......................... Nervus abducens (n. VI.) ........................... Klinické projevy okohybných poruch .. Nervus trigeminus (n. V.) .......................... Nervus facialis (n. VII.) ............................. Mnohočetné postižení hlavových nervů ......................................... Kmenové syndromy ................................... Pontinní syndromy .................................... Mezencefalické syndromy ......................... Obrny pohledů ........................................... Parinaudův syndrom .................................. Internukleární oftalmoplegie ..................... Syndromy diencefalické ............................ Thalamický syndrom ................................. Hypothalamické syndromy ....................... Subthalamický syndrom zániku nc. subthalamicus (Luysii) ........................ Epithalamus ............................................... Decerebrační a dekortikační syndromy .... Apalický syndrom ..................................... Mícha a míšní syndromy (Zdeněk Seidl) ........................................... Míšní dráhy ................................................ Dráhy ascendentní ..................................... Dráhy descendentní ................................... Klinická symptomatologie při postižení míšních struktur ......................................... Poruchy hybnosti ....................................... Poruchy čití ................................................ Poruchy sfinkterů, sexuální poruchy, poruchy střevní motility ............................ Syndrom míšního epikonu (postižení segmentů L4–S2) ................ Syndrom míšního konu (postižení segmentů S3–S5) ................. Syndrom kaudy ..................................... Cévní zásobení míchy ...............................

10. 39 40 40 41 41 41 41 42

KLINICKÉ VYŠETŘENÍ

44 44 44 44 45 45 45 46 46 47

11. 11.1. 11.1.1. 11.1.2. 11.1.2.1. 11.1.2.2. 11.1.3. 11.1.3.1. 11.1.3.2. 11.1.3.3.

47 47 47 47

11.1.3.4. 11.1.3.5. 11.1.3.6. 11.1.3.7.

49 50 50 50 51 51 52 52

11.1.3.8. 11.1.3.9. 11.1.4. 11.1.5. 11.1.6. 11.1.7.

53 53 53 54

Senzorické funkce – zrak, sluch, rovnováha, čich, chuť (Jiří Tichý) .......... Zrakové funkce .......................................... Sluchové funkce ........................................ Vestibulární systém .................................... Chuťový smysl ........................................... Čichový smysl ...........................................

55 55 57 58 60 60

Systém somatického čití a jeho poruchy (Jiří Tichý) ................................................. Anatomicko-fyziologické poznámky ........ Klinické projevy ........................................ Subjektivní poruchy čití ............................ Objektivní poruchy čití .............................. Senzitivní syndromy .................................. Klinické dělení bolesti ...............................

61 61 62 63 63 63 64

Autonomní – vegetativní nervový systém a jeho poruchy (Jiří Tichý) ................................................. 65

8

10.1. 10.2.

Nitrolebeční homeostáza, poruchy cirkulace mozkomíšního moku (Jiří Tichý) ................................................. 71 Hydrocefalus .............................................. 72 Mozkové herniace ...................................... 72

11.1.8. 11.1.9. 11.1.10. 11.1.11. 11.1.12.

11.1.13. 12. 12.1. 12.2. 12.2.1. 12.2.1.1. 12.2.1.2. 12.2.1.3. 12.2.1.4. 12.2.2. 12.3. 12.4. 12.5. 12.6.

Klinické vyšetření (Jiří Tichý) ................ 77 Základní neurologické vyšetření ............... 77 Anamnéza .................................................. 77 Vlastní vyšetření ........................................ 77 Orientační vyšetření fatických funkcí ....... 78 Aspekce ...................................................... 78 Vyšetřování funkcí hlavových nervů ........ 78 Čichový nerv (n. I. – n. olfactorius) .......... 78 Zrakový nerv (n. I. – fasciculus opticus) .... 79 Okohybné nervy (n. III. – n. oculomotorius, n. IV. – n. trochlearis, n. VI. – n. abducens) ................................... 79 Trojklaný nerv (n. V. – n. trigeminus) ....... 80 Lícní nerv (n. VII. – n. facialis) ................ 80 Sluchový nerv (n. VIII. – n. acusticus, n. statoacusticus – viz kap. 11.1.3.7) ........ 81 Vestibulární nerv (n. VIII. – n. vestibularis) .......................... 81 Postranní smíšený systém (nn. IX., X., XI. – n. glossopharyngicus, vagus et accessorius) ................................. 81 Nervus hypoglossus (n. XII.) .................... 82 Vyšetřování krku a krční páteře ................ 82 Vyšetření horních končeti ......................... 84 Vyšetření aktivní hybnosti ................... 84 Reflexologie ......................................... 84 Vyšetření trupu .......................................... 87 Vyšetřování dolních končeti ...................... 88 Reflexologie ......................................... 88 Vyšetření páteře ......................................... 90 Vyšetření stoje ........................................... 91 Vyšetření chůze ......................................... 92 Vyšetření čití .............................................. 92 Vyšetřování mozečkových funkcí ............. 94 Pasivita .................................................. 94 Asynergie .............................................. 95 Hypermetrie .......................................... 95 Diadochokineze .................................... 95 Vyšetřování extrapyramidového systému ... 95 Neurologické vyšetření u poruch vědomí (Jiří Bauer) ................ 97 Hodnocení stavu vědomí ........................... 97 Hodnocení funkcí mozkového kmene ...... 98 Oční příznaky ............................................ 98 Oční štěrbiny a svalový tonus očních víček ............................................... 98 Postavení očních bulbů .............................. 98 Spontánní a reflektorické pohyby očních bulbů ............................................... 98 Zornice ....................................................... 99 Ostatní kmenové reflexy ........................... 99 Hodnocení dýchání .................................... 99 Hodnocení hybnosti a svalového tonu .... 100 Hodnocení ložiskových příznaků ............ 100 Hodnocení dynamiky klinického nálezu .. 100

13.10.2005, 14:38

Obsah

13. 13.1. 13.2. 13.3. 13.4. 13.5. 13.6. 13.7.

IX

Neurologické vyšetření u kojenců a malých dětí (Miluše Havlová) ........... 103 Vyšetření na zádech ................................. 103 Posazování ............................................... 104 Obracení a vyšetřování na bříšku ............ 104 Vyšetřování v závěsu ............................... 104 Vyšetřování stoje a chůze ........................ 105 Vyšetření úlekových reakcí ..................... 105 Psychomotorický vývoj kojence ............. 105

ZÁKLADY PARAKLINICKÝCH VYŠETŘOVACÍCH METOD (metodika, normální a patologické nálezy) 14. 14.1. 14.1.1. 14.1.2. 14.1.3. 14.2. 14.2.1. 14.2.2. 14.2.3. 14.2.4. 14.2.5. 14.3. 14.3.1. 14.3.2. 14.3.3. 14.3.4.

Klinická neurofyziologie (Soňa Nevšímalová) ................................ 111 Elektroencefalografie .............................. 111 Fyziologické EEG rytmy ......................... 112 Abnormální EEG nálezy ......................... 113 Klinické využití EEG .............................. 115 Evokované potenciály .............................. 115 Zrakové EP .............................................. 116 Kmenové sluchové EP ............................. 116 Somatosenzorické EP .............................. 117 Další modality EP .................................... 118 Klinické využití EP ................................. 118 Elektromyografie ..................................... 118 Nervové kondukční studie ....................... 119 Konvenční EMG ...................................... 119 Speciální vyšetřovací techniky ................ 120 Diagnostický význam a klinické využití EMG ........................... 120

16.4. 16.5. 16.6. 16.6.1. 16.6.2. 16.6.2.1. 16.6.2.2. 16.6.2.3. 16.6.2.4. 17.

17.1. 17.1.1. 17.1.2. 17.2. 17.3. 17.4. 18. 18.1. 18.2. 18.3. 18.4. 18.5.

15.

19.1. 19.1.1. 19.1.2. 19.1.3. 19.2. 19.2.1. 19.2.2. 19.2.3.

16. 16.1. 16.1.1. 16.1.1.1. 16.1.1.2. 16.1.2. 16.1.2.1. 16.1.2.2. 16.1.2.3. 16.1.2.4. 16.1.2.5. 16.1.2.6. 16.2. 16.3.

vstup-NEW.p65

Zobrazovací metody .............................. 129 Rentgenová vyšetření (Zdeněk Seidl) ..... 129 Nativní vyšetření ...................................... 129 Nativní vyšetření lebky ........................... 129 Nativní vyšetření páteře .......................... 130 Speciální rtg vyšetření ............................. 131 Pneumoencefalografie ............................. 131 Ventrikulografie ....................................... 131 Myelografie (PMG – perimyelografie) ... 131 Mozková angiografie ............................... 131 Spinální angiografie ................................. 133 Digitální subtrakční angiografie .............. 133 Výpočetní tomografie .............................. 133 Magnetická rezonance ............................. 135

9

Neurogenetika a metody molekulární biologie, indikace a přínos bioptických nálezů (Soňa Nevšímalová) ................................ 141 Mechanismus dědičného přenosu ........... 141 Monogenní dědičnost .............................. 141 Polygenní dědičnost ................................ 142 Mutace a jejich příčiny ............................ 142 Charakteristika některých molekulárních metod genetického výzkumu a jeho aplikace ......................................... 143 Přínos a indikace bioptických vyšetření . 143 Klinická biochemie a likvorologie (Jiří Tichý) ............................................... 145 Cytologie mozkomíšního moku .............. 145 Stanovení transparence ............................ 146 Stanovení proteinů a jejich subfrakcí ...... 146 Stanovení cukrů ....................................... 148 Stanovení chloridů ................................... 148

SPECIÁLNÍ NEUROLOGIE 19.

Klinická neuropsychologie (Nataša Špačková) .................................. 123 15.1. Předmět, definice a význam pro klinickou neurologii .......................... 123 15.2. Neuropsychologické vyšetření ................ 123 15.3. Přehled testových metod používaných v neuropsychologii .................................. 124 15.3.1. Testové baterie ......................................... 124 15.3.2. Individuální testy ..................................... 125 15.3.2.1. Nespecifické testy .................................... 125 15.3.2.2. Specifické testy ........................................ 126 15.4. Neuropsychologická rehabilitace ............ 128

Pozitronová emisní tomografie ............... 137 Jednofotonová emisní tomografie ........... 137 Ultrazvuková diagnostika (Jan Fiksa) ... 137 Princip vyšetření ...................................... 137 Význam a možnosti ultrazvukového vyšetření ................................................... 137 Echokardiografie ..................................... 138 Extrakraniální úsek karotid ..................... 138 Vertebrobazilární tepny ........................... 139 Magistrální tepny intrakraniálního povodí ....................................................... 139

19.3. 19.3.1. 19.3.2. 19.4.

Neurologie bolesti, bolesti hlavy, obličejové neuralgie a další bolestivé syndromy (Petr Dočekal) ....................... 153 Neurologie bolesti ................................... 153 Bolest nocicepční a bolest neuropatická . 153 Bolest akutní a chronická ........................ 153 Nejčastější neurologické bolestivé syndromy ................................................. 155 Bolesti hlavy ............................................ 155 Klasifikace bolestí hlavy ......................... 155 Sekundární bolesti hlavy ......................... 155 Závažné, potenciálně život ohrožující sekundární cefalgie ............................. 155 Primární bolesti hlavy ............................. 156 Migréna ............................................... 156 Tenzní cefalea ..................................... 158 Cluster headache ................................ 159 Chronická paroxyzmální hemikranie . 159 Chronická každodenní bolest hlavy, transformovaná migréna, »drug induced headache« ................... 160 Obličejové neuralgie ................................ 160 Neuralgie trigeminu ................................. 160 Primární neuralgie trigeminu ............. 160 Sekundární neuralgie trigeminu ......... 161 Méně časté neuralgie ............................... 161 Vertebrogenní bolesti ............................... 161

13.10.2005, 14:38

X

20. 20.1. 20.2. 20.3. 20.3.1.

20.3.2. 20.3.2.1.

20.3.2.2. 20.3.2.3. 20.3.2.4. 20.3.2.5. 20.3.2.6. 21. 21.1. 21.2. 21.3. 21.3.1. 21.3.2. 21.3.2.1. 21.3.2.2. 21.3.3. 21.3.3.1. 21.3.3.2. 21.3.4. 21.3.5. 21.4. 21.4.1. 21.4.1.1. 21.4.1.2. 21.4.2. 21.4.3. 21.4.4. 21.4.4.1. 21.4.4.2. 21.5. 21.5.1. 21.5.2. 21.5.3. 21.5.4. 21.5.5. 21.5.6. 21.5.7.

vstup-NEW.p65

Neurologie

Kraniocerebrální traumata (Jiří Böhm) .............................................. 163 Epidemiologie .......................................... 163 Mechanismy kraniocerebrálních traumat 163 Klasifikace kraniocerebrálních traumat .. 163 Primární kraniocerebrální traumata ........ 164 Fraktury lebky a poranění měkkých extrakraniálních tkání ......................... 164 Otřes mozku ........................................ 164 Zhmoždění mozku .............................. 165 Roztržení mozku ................................ 165 Difúzní axonální poranění .................. 166 Sekundární kraniocerebrální traumata .... 166 Nitrolebeční hematomy ........................... 166 Extracerebrální krvácení .................... 166 Subarachnoidální krvácení ................. 168 Intracerebrální krvácení – hematomy 168 Mozkový edém ........................................ 169 Poranění přívodných a mozkových tepen . 169 Nitrolebeční infekce ................................ 170 Likvorea ................................................... 170 Další posttraumatické komplikace .......... 170 Cévní onemocnění mozku (Jiří Bauer) .............................................. 171 Definice .................................................... 171 Epidemiologie .......................................... 171 Etiopatogeneze ........................................ 171 Cévní zásobení mozku ............................. 171 Regulační mechanismy mozkové perfúze ...................................... 172 Zajištění dostatečné a konstantní mozkové perfúze ................. 172 Zajištění adekvátní mozkové perfúze ..... 172 Etiopatogeneze mozkové ischémie ......... 173 Projevy mozkové ischémie ...................... 173 Příčiny mozkové ischémie ....................... 173 Etiopatogeneze mozkové hemoragie ...... 174 Etiopatogeneze subarachnoidálního krvácení .................................................... 175 Klinický obraz ......................................... 175 Klinický obraz ischemických cévních mozkových příhod ..................... 175 Ložiskové hypoxie mozkové tkáně ......... 175 Ischémie v povodí karotickém ........... 175 Ischémie v povodí vertebrobazilárním 176 Celková hypoxie mozkové tkáně ............ 176 Průběh ischemických cévních mozkových příhod .............................. 177 Klinický obraz mozkových hemoragií .... 177 Klinický obraz subarachnoidálního krvácení .................................................... 177 Diferenciální diagnostika podle klinického obrazu .................................... 178 Diferenciální diagnostika jednotlivých typů CMP ................................................. 178 Diferenciální diagnostika CMP a jiných onemocnění mozku .................... 178 Diagnostika .............................................. 181 Výpočetní tomografie .............................. 181 Magnetická rezonance ............................. 181 Digitální subtrakční angiografie .............. 181 Sonografické vyšetření ............................ 181 Nukleární metody .................................... 182 Vyšetření likvoru ..................................... 182 Ostatní diagnostické metody ................... 182

10

21.6. 21.6.1. 21.6.2.

21.6.3. 21.7. 22. 22.1. 22.2. 22.3. 22.4. 22.5. 22.5.1. 22.5.2.

22.6. 22.7. 22.7.1. 22.7.2.

22.7.3.

23. 23.1. 23.1.1. 23.1.2. 23.1.3. 23.1.4.

23.1.5.

23.2.

Terapie a prevence ................................... 182 Primární prevence CMP .......................... 182 Léčba akutního stadia CMP .................... 183 Celková intenzívní terapie .................. 183 Cílená medikamentózní terapie ......... 183 Specializovaná terapie ........................ 184 Angioneurochirurgické intervence .... 184 Endovaskulární intervence ................. 184 Sekundární prevence CMP ...................... 184 Intrakraniální tromboflebitidy a trombózy žilních splavů ....................... 185 Alzheimerova nemoc a jiné demence (Evžen Růžička) ...................................... 187 Definice .................................................... 187 Epidemiologie .......................................... 187 Etiopatogeneze ........................................ 187 Klinický obraz ......................................... 188 Diagnóza .................................................. 188 Klinické vyšetření .................................... 188 Pomocné vyšetřovací metody ................. 189 Zobrazovací metody ........................... 189 Elektrofyziologie ................................ 189 Neuropatologické nálezy .................... 189 Léčba ........................................................ 190 Diferenciální diagnóza ............................ 190 Stavy napodobující demenci ................... 190 Další primární degenerativní onemocnění s projevy demence ................................... 191 Frontotemporální demence ................ 191 Parkinsonova nemoc ........................... 191 Jiné extrapyramidové choroby s demencí ............................................ 191 Sekundární demence ................................ 192 Vaskulární demence ........................... 192 Normotenzní hydrocefalus ................. 192 Intoxikace ........................................... 192 Metabolické, endokrinologické a karenční příčiny demence ................ 192 Další chorobné stavy s možnými projevy demence .............. 193 Prionové encefalopatie ....................... 193 Parkinsonova nemoc a jiná extrapyramidová onemocnění (Evžen Růžička, Jan Roth) ..................... 195 Parkinsonova nemoc a jiné příčiny parkinsonského syndromu 195 Epidemiologie, etiologie a patogeneze ... 195 Klinický obraz ......................................... 195 Diagnóza .................................................. 196 Léčba ........................................................ 197 Farmakoterapie ................................... 197 Neurochirurgická léčba ...................... 198 Rehabilitace, funkční reedukace, sociální podpora ................................. 199 Jiné příčiny parkinsonského syndromu ... 199 Polékový parkinsonský syndrom ....... 199 Vaskulární neboli arteriosklerotický PS .......................... 200 Další příčiny sekundárního PS ........... 201 Jiná neurodegenerativní onemocnění provázená PS (»Parkinson plus«) ...... 201 Esenciální tremor a jiná onemocnění projevující se třesem ................................ 201 Esenciální tremor ................................ 201

13.10.2005, 14:38

Obsah

23.3.

23.4. 23.4.1.

23.4.2. 23.4.3. 23.5. 23.5.1. 23.5.2. 23.5.3. 23.5.4. 23.5.5. 23.5.6.

XI

Varianty esenciálního tremoru ........... 202 Akcentovaný fyziologický tremor ..... 202 Mozečkový tremor ............................. 202 Holmesův tremor ................................ 203 Tremor u Wilsonovy choroby ............ 203 Tremor při chronickém abúzu alkoholu a abstinenční tremor ............ 203 Psychogenní tremor ............................ 203 Huntingtonova choroba a jiné příčiny chorey ....................................................... 203 Huntingtonova choroba ...................... 203 Tardivní dyskineze ............................. 204 Chorea minor Sydenhami ................... 204 Vzácnější formy chorey ..................... 204 Dystonická onemocnění .......................... 205 Idiopatické fokální a segmentové dystonie ............................. 205 Cervikální dystonie ............................ 205 Idiopatický blefarospazmus ............... 205 Grafospazmus ..................................... 206 Idiopatická generalizovaná dystonie ....... 206 Sekundární, symptomatické dystonie ..... 206 Touretteův syndrom a jiné příčiny tiků ... 207 Epidemiologie, etiologie a patogeneze ... 207 Klinický obraz ......................................... 207 Diagnóza .................................................. 208 Léčba ........................................................ 208 Varianty TS .............................................. 208 Sekundární tiky ........................................ 208

25.3.3. 25.3.4. 25.4. 25.5. 25.6. 25.7. 26. 26.1. 26.1.1. 26.1.2. 26.2. 26.2.1.

26.2.2. 24. 24.1. 24.2. 24.3. 24.4. 24.5. 24.6. 24.6.1. 24.6.2. 24.6.3. 24.6.4. 24.6.5. 24.7. 24.8.

25. 25.1. 25.2. 25.3. 25.3.1.

25.3.2.

vstup-NEW.p65

Roztroušená skleróza mozkomíšní (Eva Havrdová) ....................................... 211 Epidemiologie .......................................... 211 Etiopatogeneze ........................................ 211 Klinický obraz ......................................... 212 Diagnóza .................................................. 213 Diferenciální diagnóza ............................ 214 Léčba ........................................................ 214 Léčba akutní ataky ................................... 214 Léčba k prevenci atak a progrese choroby v remitentním stadiu ................................ 214 Léčba ve stadiu chronické progrese ........ 214 Léčba primárně progresívní RS .............. 215 Symptomatická terapie ............................ 215 Prognóza a komplikace ........................... 215 Jiné demyelinizace .................................. 215 Akutní diseminovaná encefalomyelitida ............................... 215 Syndrom Marchiafava-Bignami a centrální pontinní myelinolýza ....... 216 Epilepsie (Soňa Nevšímalová) ............... 217 Epidemiologie .......................................... 217 Etiopatogeneze ........................................ 217 Klasifikace epileptických záchvatů, epileptické syndromy a jejich klinické projevy, status epilepticus ....................... 218 Parciální záchvaty .................................... 218 Jednoduché parciální záchvaty .......... 218 Komplexní parciální záchvaty ............ 219 Parciální záchvaty přecházející v generalizované záchvaty tonicko-klonických křečí .................... 219 Parciální epileptické syndromy .......... 219 Generalizované záchvaty ......................... 219

11

26.2.2. 26.2.4.

26.2.5.

27. 27.1. 27.1.1. 27.1.2. 27.1.3. 27.1.4. 27.1.5. 27.1.6. 27.1.7. 27.1.8. 27.1.9. 27.2. 27.2.1. 27.2.2. 27.2.3. 27.3.

Generalizované tonicko-klonické záchvaty .............................................. 220 Tonické záchvaty ................................ 220 Myoklonické záchvaty ....................... 220 Atonické záchvaty .............................. 220 Absence .............................................. 220 Generalizované epileptické syndromy ............................................ 221 Neklasifikovatelné epileptické záchvaty ................................ 221 Status epilepticus ..................................... 221 EEG a zobrazovací metody v diagnostice epilepsie ............................ 222 Diferenciální diagnostika epilepsie a neepileptických záchvatů ...................... 224 Léčba ........................................................ 224 Prognóza, kvalita života a psychosociální aspekty ......................... 225 Poruchy spánku (Karel Šonka) ............. 227 Vyšetření .................................................. 227 Anamnéza ................................................ 227 Základní instrumentální vyšetření spánku ...................................... 228 Klasifikace chorob spánku a bdění ......... 229 Nadměrná denní spavost ......................... 230 Narkolepsie ......................................... 230 Idiopatická hypersomnie .................... 230 Kleineho-Levinův syndrom ............... 230 Porucha nočního spánku organického původu ...................................................... 231 Spánkový apnoický syndrom ............. 231 Syndrom neklidných nohou a periodické pohyby končetinami ve spánku .......... 232 Insomnie .................................................. 232 Pseudoinsomnie .................................. 232 Psychofyziologická insomnie ............ 232 Poruchy cirkadiánní rytmicity ................. 233 Intolerance směnného režimu ............ 233 Syndrom zpožděné fáze spánku ......... 233 Syndrom předčasné fáze spánku ........ 233 Parasomnie ............................................... 233 Somnambulismus ............................... 233 Pavor nocturnus .................................. 233 Noční můra ......................................... 233 Enuresis nocturna ............................... 233 Záněty CNS (Jiří Tichý) ........................ 235 Bakteriální neuroinfekce ......................... 236 Hnisavé meningitidy ................................ 236 Mozkový absces ...................................... 236 Tuberkulózní záněty ................................ 237 Spirochetové neuroinfekce ...................... 237 Lymeská borrelióza ............................ 237 Lues ..................................................... 238 Leptospirové infekce ............................... 239 Listerióza ................................................. 240 Brucelóza ................................................. 240 Tetanus ..................................................... 240 Botulismus ............................................... 240 Neuroinfekce způsobované parazity ....... 241 Malárie ..................................................... 241 Toxoplazmóza .......................................... 241 Amébové neuroinfekce ............................ 241 Neuroinfekce způsobované mykotickými organismy .......................... 241

13.10.2005, 14:38

XII

27.3.1. 27.3.2. 27.3.3. 27.4. 27.4.1. 27.4.2. 27.4.3.

27.4.4.

27.4.5. 27.4.6. 27.4.7. 28. 28.1. 28.2. 28.3. 28.4. 28.4.1.

28.4.2. 28.4.3. 28.4.4. 28.4.5. 28.4.6. 28.4.7. 28.4.8. 28.4.9. 28.5. 28.5.1. 28.5.2. 28.5.3. 28.5.4.

28.5.5. 28.5.6. 28.6.

vstup-NEW.p65

Neurologie

Kandidóza ................................................ 241 Kryptokokóza .......................................... 242 Aspergilóza .............................................. 242 Virové neuroinfekce ................................ 242 Arbovirózy ............................................... 242 Středoevropská klíšťová encefalitida . 242 Ruská jaro-letní klíšťová encefalitida 242 Herpetické neuroinfekce ......................... 242 Arenavirózy ............................................. 243 Lymfocytární choriomeningitida ....... 243 Ortomyxovirová a paramyxovirová onemocnění ......................................... 243 Chřipka ............................................... 243 Spalničky ............................................ 243 Enterovirová onemocnění (fekálně-orální nákazy) ........................... 243 Poliomyelitis anterior acuta ............... 243 Coxsackie virózy ................................ 244 Echovirózy .......................................... 244 Retroviry – HIV infekce .......................... 244 Prionová onemocnění .............................. 245 Kuru .................................................... 246 Creutzfeldtova-Jakobova nemoc ........ 246 Polyradiculoneuritis Guillain-Barré ........ 246 Millerův-Fisherův syndrom ............... 246 Nádory mozku (Jiří Bauer) ................... 247 Definice .................................................... 247 Epidemiologie .......................................... 247 Etiopatogeneze ........................................ 247 Klasifikace ............................................... 248 Nádory neuroepitelové tkáně .................. 248 Astrocytomy ....................................... 248 Oligodendrogliomy ............................ 250 Ependymomy ...................................... 250 Smíšené gliomy .................................. 250 Nádory chorioidálního plexu ............. 250 Neuroepitelové nádory ....................... 250 Neuronální a smíšené neuronálně-buněčné nádory ............... 250 Pineální parenchymové nádory .......... 251 Embryonální nádory ........................... 251 Nádory hlavových nervů ......................... 251 Nádory meningeální tkáně ...................... 251 Meningoendoteliální nádory .............. 251 Mezenchymální nádory ...................... 251 Lymfomy a hemopoetické nádory .......... 252 Nádory germinativních buněk ................. 252 Cysty a nádoru podobné léze .................. 252 Nádory selární oblasti .............................. 252 Lokální nádory ......................................... 253 Metastatické nádory ................................ 253 Klinický obraz ......................................... 253 Celkové příznaky ..................................... 253 Ložiskové příznaky z iritace nebo destrukce nervové tkáně ................. 254 Ložiskové příznaky vzdálené .................. 254 Klasické topické klinické obrazy intrakraniálních nádorů ........................... 254 Nádory supratentoriální ...................... 254 Nádory infratentoriální ....................... 255 Nádory báze lebeční ........................... 255 Paraneoplastické syndromy ..................... 256 Jiná neurologická onemocnění s podobným klinickým obrazem ............. 256 Diagnostika .............................................. 256

12

28.7. 28.7.1. 28.7.2. 28.7.3. 28.7.4. 28.7.5.

Terapie ..................................................... Léčba chirurgická .................................... Léčba radiační ......................................... Chemoterapie ........................................... Léčba antiedematózní .............................. Ostatní terapie ..........................................

29.

Neurometabolická a neurodegenerativní onemocnění (Soňa Nevšímalová) ................................ 259 Poliodystrofie ........................................... 259 Neuronální ceroid lipofuscinózy ........ 259 GM2 gangliosidózy ............................ 260 Gaucherova choroba ........................... 260 Niemannova-Pickova choroba ........... 260 Alpersova choroba .............................. 260 Leukodystrofie ......................................... 260 Metachromatická leukodystrofie ....... 260 Adrenoleukodystrofie ......................... 261 Krabbeho choroba .............................. 261 Canavanova choroba .......................... 262 Pelizaeusova-Merzbacherova choroba ............................................... 262 Difúzní encefalopatie .............................. 262 Metabolické encefalopatie časného dětství ................................... 262 Peroxisomální poruchy ....................... 263 Mitochondriální encefalopatie ........... 263 Onemocnění s převahou postižení subkortikální šedé hmoty ........................ 263 Rettův syndrom .................................. 264 Leighova choroba ............................... 264 Wilsonova choroba ............................. 264 Spinocerebelární degenerativní onemocnění .............................................. 265 Spinocerebelární ataxie dětského věku ..................................... 265 Spinocerebelární ataxie dospělého věku ................................... 266 Degenerativní onemocnění s postižením motorického neuronu ......... 267 Onemocnění postihující centrální motoneuro ........................... 267 Degenerace předních rohů míšních ... 267 Současné postižení centrálního a periferního motoneuronu ................. 268 Degenerativní postižení preriferních nervů ........................................................ 269 Hereditární motoricko-senzorické neuropatie ........................................... 269 Hereditární senzorické a autonomní neuropatie ........................................... 270 Vzácnější formy dědičných neuropatií 270

29.1.

29.2.

29.3.

29.4.

29.5.

29.6.

29.7.

30. 30.1.

30.2.

30.3.

257 257 257 258 258 258

Vývojová a dětská neurologie (Soňa Nevšímalová) ................................ 271 Vrozené malformace CNS ...................... 271 Poruchy uzávěru neurální trubice ...... 271 Jiné vrozené anomálie CNS ............... 271 Vývojové anomálie lebky ................... 272 Neurokutánní syndromy .......................... 272 Neurofibromatóza ............................... 272 Tuberózní skleróza ............................. 273 Poruchy pigmentu .............................. 274 Vaskulární syndromy .......................... 274 Dětská mozková obrna ............................ 275

13.10.2005, 14:38

Obsah

30.4.

31. 31.1.

31.2. 31.2.1.

31.2.2. 31.3.

31.4. 31.5. 32. 32.1.

32.1.1.

32.1.2.

32.1.3. 32.1.4. 32.2. 32.2.1. 32.2.2. 32.2.3.

vstup-NEW.p65

XIII

Spastické formy .................................. 275 Dyskineticko-ataktické formy ............ 276 Lehká mozková dysfunkce, poruchy chování a učení .......................... 276 Lehká mozková dysfunkce ................. 276 Vývojové poruchy chování ................ 276 Vývojové poruchy učení .................... 277 Onemocnění míchy (Jiří Obenberger) .................................... 279 Traumata míchy ....................................... 279 Míšní komoce ..................................... 279 Míšní kontuze ..................................... 280 Míšní komprese .................................. 280 Whiplash syndrom .............................. 280 Hematomyelie .................................... 280 Nádory páteře .......................................... 280 Primární nádory míchy a kanálu páteřního ................................... 280 Nádory intramedulární ....................... 280 Extramedulární nádory ....................... 281 Sekundární nádory páteře ........................ 283 Míšní cévní příhody ................................. 283 Míšní ischémie ................................... 283 Míšní hemoragie – hematomyelie ..... 283 Arteriovenózní malformace míšní ..... 284 Cervikální myelopatie ............................. 284 Syringomyelie .......................................... 284 Onemocnění periferních nervů (Jana Süsová) .......................................... 287 Obrny jednotlivých plexů a periferních nervů ................................... 287 Plexus cervicalis ................................. 287 Plexus brachialis ................................. 288 Parézy jednotlivých nervů pletence pažního ...................................... 288 Obrna n. thoracicus longus (C5-7) ..... 288 Obrna n. axillaris (C5-6) .................... 288 Obrna n. musculocutaneus (C5-6) ..... 288 Obrna n. radialis (C5-8) ..................... 288 Obrna n. medianus (C6–Th1) ............ 289 Obrna n. ulnaris (C8–Th1) ................. 289 Parézy jednotlivých nervů v oblasti pletence lumbosakrálního ........................ 289 Plexus lumbalis ................................... 289 Plexus sacralis .................................... 289 Úžinové syndromy ................................... 290 Zásady léčby periferních obr ................... 291 Polyneuropatie ......................................... 291 Klasifikace ............................................... 291 Pomocná vyšetření .................................. 292 Nejzávažnější klinické jednotky .............. 292 Diabetická neuropatie ......................... 292 Alkoholová polyneuropatie ................ 292 Toxické polyneuropatie ...................... 292 Paraneoplastické polyneuropatie ....... 292 Karenční a nutriční polyneuropatie .. 293 Zánětlivé a autoimunitní systémové choroby ............................................... 293 Hereditární motorické a senzitivní neuropatie ........................................... 293 Polyneuropatie nezjištěné etiologie ... 293

13

33. 33.1.

33.2. 33.2.1.

33.2.2. 33.2.3.

33.2.4. 33.2.5.

34. 34.1. 34.2.

35.

35.1.

Poruchy nervosvalového přenosu a svalová onemocnění (Soňa Nevšímalová) ................................ 295 Poruchy nervosvalového přenosu ............ 295 Myasthenia gravis ............................... 296 Lambertův-Eatonův syndrom ............ 296 Kongenitální myastenické syndromy . 297 Svalová onemocnění ................................ 297 Svalové dystrofie ..................................... 297 Duchenneova svalová dystrofie ......... 297 Facioskapulohumerální forma svalové dystrofie ................................. 298 Pletencové formy svalové dystrofie ... 298 Vzácnější formy svalových dystrofií . 299 Myotonická dystrofie ......................... 299 Kongenitální myopatie ............................ 300 Kongenitální strukturální myopatie ... 300 Kongenitální svalové dystrofie ........... 300 Metabolické myopatie ............................. 300 Glykogenózy ....................................... 301 Poruchy lipidového metabolismu ...... 301 Mitochondriální myopatie .................. 301 Metabolické myopatie jiné etiologie . 301 Zánětlivé myopatie .................................. 301 Autoimunitní zánětlivé myopatie ....... 301 Zánětlivé infekční myopatie ............... 302 Poruchy iontových kanálů ....................... 302 Periodické obrny ................................. 303 Myotonické syndromy ....................... 303 Autoimunitní poruchy ........................ 303 Vertebrogenní a myofasciální onemocnění (Petr Mečíř) ....................... 305 Úvod ......................................................... 305 Klinické jednotky .................................... 306 Potíže spojené s osteoartrózou ........... 306 Cervikokraniální syndrom .................. 306 Akutní blokáda krční páteře ............... 307 Cervikobrachiální syndrom ................ 307 Cervikobrachiální neuralgie ............... 307 Výhřez krční meziobratlové ploténky 307 Hrudní úžinový syndrom ................... 309 Bolesti v oblasti hrudní ...................... 309 Akutní blokáda bederní páteře ........... 311 Výhřez bederní meziobratlové ploténky .............................................. 311 Spinální arachnoiditida ...................... 312 Postoperační discitida ......................... 312 Spondylolýza, spondylolistéza, retrolistéza .......................................... 313 Stenóza bederního kanálu páteřního .. 313 Pseudoradikulární bolesti v dolních končetinách ........................ 313 Ostatní onemocnění s bolestmi v bederní páteři ................................... 313 Postižení nervového systému při metabolických a endokrinních onemocněních, při chorobách vnitřních orgánů a při systémových onemocněních (Karel Šonka) ................ 315 Endokrinní nemoci .................................. 315 Akromegalie ....................................... 315 Hypotyreóza ....................................... 315 Tyreotoxikóza ..................................... 315

13.10.2005, 14:38

XIV

35.2. 35.3. 35.4. 35.5. 35.6. 35.7. 35.8.

Neurologie

Hypoparatyreoidismus ....................... 315 Diabetes mellitus ................................ 316 Feochromocytom ................................ 317 Onemocnění krve a krvetvorných orgánů ...................................................... 317 Jaterní onemocnění .................................. 317 Nemoci vylučovací soustavy ................... 317 Onemocnění srdce a cév .......................... 318 Respirační onemocnění ........................... 318 Paraneoplastické neurologické projevy .. 318 Kolagenózy, choroby cév a pojiva .......... 319

37. 37.1. 37.2. 37.3. 37.4. 37.5.

36.

Toxické a polékové postižení nervového systému (Eva Havrdová, Jan Roth) ..................... 321 36.1. Toxické postižení nervového systému látkami a léky vytvářejícími návyk a závislost ................................................. 321 36.1.1. Alkohol .................................................... 321 Akutní intoxikace alkoholem (opilost) ............................................... 321 Abstinenční syndrom ......................... 322 Delirium tremens ................................ 322 Wernickeho-Korsakovův syndrom .... 322 Alkoholická polyneuropatie ............... 322 Alkoholická epilepsie ......................... 322 Alkoholická myopatie ........................ 322 Centrální pontinní myelinolýza ......... 323 Cerebelární atrofie .............................. 323 Syndrom Marchiafavův-Bignamiho .. 323 36.1.2. Další psychoaktivní návykové látky ....... 323 36.2. Náhodné toxické postižení nervového systému .................................................... 324 36.2.1. Bakteriální toxiny .................................... 324 36.2.2. Rostlinné toxiny ....................................... 324 36.2.3. Zvířecí toxiny .......................................... 324 36.2.4. Průmyslové a technické zplodiny ............ 325 36.2.5. Těžké kovy ............................................... 325 36.3. Polékové postižení nervového systému .. 325 36.3.1. Typická neuroleptika ............................... 325 36.3.1.1. Časné extrapyramidové vedlejší účinky neuroleptik ..................... 325 Akutní dystonie .................................. 325 Sekundární parkinsonský syndrom navozený neuroleptiky ....................... 326 Akatizie ............................................... 326 36.3.1.2. Pozdní extrapyramidové vedlejší účinky neuroleptik ..................... 326 Klasická tardivní oro-lingvo-faciální dyskineze ............................................ 326 Tardivní dystonie ................................ 327 36.3.2. Antidepresíva ........................................... 327 3.3. Antiepileptika .......................................... 327 36.3.4. Thymoprofylaktika .................................. 328 36.3.5. Hypnotika a sedativa ............................... 328 36.3.6. Analgetika ................................................ 328 36.3.7. Ostatní ...................................................... 328

vstup-NEW.p65

14

Psychiatrická problematika v neurologii (Jan Roth)) ........................ 329 Organické duševní poruchy včetně symptomatických ..................................... 330 Duševní poruchy a poruchy chování vyvolané účinkem psychoaktivních látek 330 Schizofrenie, schizofrenní poruchy a poruchy s bludy ..................................... 330 Afektivní poruchy .................................... 330 Deprese .................................................... 331 Mánie ....................................................... 331 Neurotické poruchy, poruchy vyvolané stresem a somatoformní poruchy ............ 332

ZÁKLADY OBECNÉ TERAPIE 38. 38.1. 38.2. 38.3. 38.4. 38.5. 39. 39.1. 39.2. 39.3. 39.3.1. 39.3.2. 39.3.3.

39.3.4. 40. 40.1. 40.1.1. 40.1.2. 40.1.3. 40.2. 40.3.

Základy neurofarmakologie (Evžen Růžička) ...................................... 335 Základní principy nervového přenosu .... 335 Neuromediátory ....................................... 335 Receptory ................................................. 336 Farmakologické ovlivnění nervového přenosu ..................................................... 337 Zásady farmakoterapie v neurologii ....... 337 Základy rehabilitace v neurologii (Jana Süsová) .......................................... 339 Definice .................................................... 339 Vyšetřovací metody ................................. 339 Vlastní léčebné metody ........................... 340 Léčebná tělesná výchova ......................... 340 Vlastní techniky a metody používané v LTV ....................................................... 340 Fyzikální metody ..................................... 341 Elektroléčba ........................................ 341 Léčba elektromagnetickými vlnami .. 341 Léčba ultrazvukem ............................. 341 Léčba magnetickým polem ................ 341 Vodoléčba a termoterapie ................... 341 Mechanoterapie .................................. 342 Ergoterapie ............................................... 342 Intenzívní péče v neurologii (Jiří Bauer) .............................................. 343 Metody intenzívní péče ........................... 343 Intenzívní sledování ................................. 343 Intenzívní ošetřování ............................... 343 Intenzívní léčba ........................................ 343 Indikace intenzívní péče .......................... 344 Jednotka neurointenzívní péče ................ 344 Seznam zkratek ...................................... 347 Rejstřík .................................................... 351

13.10.2005, 14:38

Předmluva

Učebnice neurologie, koncipovaná kolektivem autorů Neurologické kliniky 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Všeobecné fakultní nemocnice, vychází z téměř 60leté tradice Hennerovy kliniky a podává ucelený přehled o šíři oboru. Vzniká v době, kdy výuka neurologie prochází na lékařských fakultách změnami, objevuje se její interdisciplinární propojení i návaznost na příbuzné psychiatrické, interní i chirurgické obory. Byli jsme vedeni snahou o koncepčně ucelený a moderní pohled na onemocnění, která tvoří 30–40 % diagnostické náplně i v ordinacích praktického lékaře. Přes narůstající trend studia prostřednictvím internetu a CD stále trvá potřeba vhodné učebnice. Obecná část obsahuje základy jednotlivých funkcí centrálního i periferního nervového systému, syndromologii i klinické vyšetření včetně specifičnosti vyšetřovacích technik u kojenců a malých dětí. Paraklinická vyšetření se věnují klasickým metodám, které v diagnostice neurologických onemocnění mají dominantní postavení – zobrazovacím vyšetřovacím technikám, klinické neurofyziologii i klinické biochemii a likvorologii. Jsou sem zařazeny i perspektivní diagnostické metody, jako je neurogenetika či neuropsychologie. Speciální část tvoří ucelený obraz diagnostického rozsahu oboru a zabývá se pokroky v diagnostice i léčbě jednotlivých onemocnění. Přínosem jsou klinické zkušenosti autorů z dlouholeté praxe vedení specializovaných center zaměřených na problematiku cerebrovaskulárních, extrapyramidových i demyelinizačních poruch a spánkové medicíny. Tato část textu zahrnuje i hraniční tematiku společnou s interními obory, psychiatrií, rehabilitačním lékařstvím a traumatologií. Součástí monografie je i vývojová tematika a vybrané kapitoly dětské neurologie. Ačkoli učebnice byla původně koncipována pro studenty lékařství, její využití bude patrně širší i v rámci postgraduálního kontinuálního vzdělávání v neurologii. Částečné interdisciplinární zaměření umožňuje její využití i pro medicínsky příbuzné obory. Monografie vznikla ve snaze přiblížit čtenářům neurologii jako obor, který se věnuje nejcennějším a nejsložitějším pochodům lidského organismu, a který si proto zasluhuje pozornost, podporu i úctu. Vřelé poděkování patří oběma recenzentům knihy: prof. MUDr. Karlu Urbánkovi, CSc., jehož velkorysost, nadhled, odborně nesmírně cenné a s humorem podané připomínky obohatily text většiny autorů, i prof. MUDr. Zdeňku Amblerovi, DrSc., který svým kritickým pohledem přispěl k úpravě koncepce i ke zlepšení kvality předkládané knihy.

Soňa Nevšímalová

vstup-NEW.p65

15

13.10.2005, 14:38

vstup-NEW.p65

16

13.10.2005, 14:38

OBECNÁ NEUROLOGIE A SYNDROMOLOGIE

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

01 NEWNEW.p65

Vědomí a jeho poruchy, diferenciální diagnóza poruch vědomí ..................... 3 Kortikální funkce, syndromy mozkových laloků ............................................... 7 Řízení hybnosti, parézy centrální a periferní.................................................. 21 Syndromy z postižení extrapyramidového systému a mozečku .................. 27 Funkce a postižení hlavových nervů a mozkového kmene ........................... 39 Mícha a míšní syndromy ................................................................................... 49 Senzorické funkce – zrak, sluch, rovnováha, čich, chuť ................................ 55 Systém somatického čití a jeho poruchy ........................................................... 61 Autonomní – vegetativní nervový systém a jeho poruchy ............................ 65 Nitrolebeční homeostáza, poruchy cirkulace mozkomíšního moku ..............71

1

20.9.2005, 12:35

01 NEWNEW.p65

2

20.9.2005, 12:35

3

1. Vědomí a jeho poruchy, diferenciální diagnóza poruch vědomí

1.1. Definice vědomí Pojem vědomí má různý obsah podle toho, zda je definováno z hlediska filozofického, sociálního nebo medicínského. V lékařské praxi se pod pojmem vědomí rozumí takový stav, kdy si jedinec plně a správně uvědomuje sám sebe i své okolí, je schopen jednat podle své vůle a reagovat na zevní i vnitřní stimuly. Odchylky od tohoto stavu lze označit jako poruchy vědomí. Fyziologickou poruchou vědomí je spánek, který je aktivním biologickým dějem, sloužícím k zotavení mozkové tkáně. Patologické poruchy vědomí vznikají při onemocnění mozku a lze je rozdělit na poruchy kvantitativní a poruchy kvalitativní.

1.2. Kvantitativní poruchy vědomí 1.2.1. Definice Kvantitativní porucha vědomí (zastřené vědomí) je stav porušené bdělosti (vigility). Podle intenzity útlumu lze kvantitativní poruchy vědomí dělit na několik stupňů: l somnolence – lehká porucha vědomí charakterizovaná zvýšenou spavostí; pacienta lze snadno probudit slovními nebo dotykovými stimuly, je schopen normálního slovního kontaktu a spolupráce, je-li však ponechán v klidu, opět rychle usíná; l sopor – závažnější stav, kdy probouzecí reakce již vyžaduje opakované stimuly o vyšší intenzitě, většinou nocicepčního charakteru; nemocný odpovídá jedním slovem nebo jen špatně srozumitelným zvukovým projevem, náročnější slovní kontakt nebo spolupráce nejsou možné;

01 NEWNEW.p65

3

l

kóma – nejzávažnější stav, kdy nemocný nereaguje na oslovení, může reagovat na bolestivé stimuly. Tyto jednotlivé kategorie poruchy vědomí nejsou od sebe striktně odděleny, tvoří plynulý přechod od lehké somnolence až po hluboké kóma a v průběhu času mohou plynule přecházet jedna v druhou. Termín bezvědomí vyjadřuje nejtěžší stupeň poruchy vědomí, který sám může být různé intenzity. Pro přesnější aktuální stanovení úrovně vědomí je proto lépe používat termín porucha vědomí a definovat zároveň typ a stupeň této poruchy (viz kap. 12).

1.2.2. Patofyziologie Rozhodující úlohu v udržování bdělosti má ascendentní aktivační systém retikulární formace orálního mozkového kmene. Nejrůznější senzitivní a senzorické podněty jsou prostřednictvím tohoto systému a za spoluúčasti thalamu nespecificky a difúzně převáděny do mozkové kůry, jejíž neurony jsou tak permanentní stimulací udržovány v aktivním bdělém stavu. Kvantitativní poruchy vědomí vznikají při postižení tohoto aktivačního systému buď přímou lézí orálního mozkového kmene nad úrovní středního pontu (mezencefalodiencefalická oblast), nebo difúzním kortikosubkortikálním postižením obou mozkových hemisfér organického nebo metabolického původu. Iritační léze retikulární formace mozkového kmene může rovněž způsobit přechodnou poruchu vědomí (centrencefalická epilepsie).

1.2.3. Etiologie Příčiny kvantitativních poruch vědomí mohou být léze strukturální, lokalizované supratentoriálně i infratentoriálně, nebo léze metabolicko-toxické. Samostatnou skupinou jsou záchvatovité poruchy vědomí.

20.9.2005, 12:35

4

Obecná neurologie a syndromologie

1.2.3.1. Strukturální léze

1.2.4. Diferenciální diagnóza

Porucha vědomí je v těchto případech způsobena buď lézí samotného orálního mozkového kmene, nebo difúzním postižením kortikosubkortikálních oblastí mozku hypoperfúzí, mozkovým edémem, zánětem nebo akutním hydrocefalem při obstrukci likvorových cest. Nejčastější příčiny strukturálních lézí jsou cévní mozkové příhody (intracerebrální krvácení, subarachnoidální krvácení, pituitární krvácení, mozkové ischémie), mozkové nádory (primární nádory mozku, metastatické postižení mozku, karcinomatóza mening), zánětlivá postižení mozku (meningoencefalitidy, absces mozku, subdurální empyém) nebo mozkové léze traumatické (difúzní axonální postižení, kontuze mozku, poúrazový edém mozku, traumatická krvácení). Porucha vědomí je rovněž hlavním příznakem mozkové komoce. Je způsobena přechodným funkčním postižením neuronální aktivity ascendentních aktivačních systémů.

Pro rozlišení jednotlivých příčin kvantitativních poruch vědomí jsou důležité anamnéza, klinický nález i výsledky pomocných vyšetření.

1.2.3.2. Metabolické a toxické léze Postižení mozku bývá difúzní, často víceložiskové, většinou symetrické. Nejde o primární strukturální mozkovou lézi. Nejčastější příčinou jsou intoxikace léky, alkoholem, opiáty, kysličníkem uhelnatých, houbami, těžkými kovy, postižení mozku při urémii, jaterním nebo diabetickém kómatu, hypoglykémii, při celkové mozkové hypoxii, při hypertenzívní encefalopatii, minerálové dysbalanci, poruše acidobazické rovnováhy, dále při různých endokrinopatiích, porfyrii, hypotermii, hypertermii, při status epilepticus.

1.2.3.3. Záchvatovité poruchy vědomí Jde o samostatnou skupinu poruch vědomí charakterizovanou náhlým začátkem, krátkým trváním (několik sekund až minut) a spontánní a kompletní úpravou. Nejčastěji jde o synkopu nebo epileptický záchvat. Synkopa je způsobena přechodnou hypoperfúzí mozku (srdeční arytmie, srdeční selhávání, hypovolémie, arteriální hypotenze, vazovagální synkopa při podráždění karotického sinu, vazodepresorická synkopa v důsledku emoce, bolesti a nadměrné fyzické zátěže, tusigenní a mikční synkopa ze sníženého žilního návratu v důsledku zvýšení intratorakálního tlaku). Epileptické záchvaty mohou mít různý klinický obraz podle typu epilepsie. Záchvatovitá porucha vědomí provází i některá metabolická onemocnění (hypoglykémie), může být obrazem i hyperventilační tetanie.

01 NEWNEW.p65

4

n Strukturální léze Tyto léze jsou obvykle provázeny ložiskovým neurologickým nálezem, častý je obraz rostrokaudální deteriorace (viz kap. 12). Při postižení středových struktur mozku nebo při oboustranných hemisferálních lézích může však být klinický nález víceméně symetrický a může tak připomínat postižení metabolické nebo toxické. CT nález bývá obvykle patologický.

n Metabolické a toxické léze Obvyklým nálezem je disperzní neurologická symptomatologie, často symetrická, většinou je přítomna alterace pouze některých funkcí, a to současně v různých etážích mozku, není přítomný obraz rostrokaudální deteriorace. Prvním příznakem bývají poruchy mentální, zorničky jsou většinou symetrické, miotické s výbavnou fotoreakcí. Časté jsou též bloudivé pohyby bulbů, jejich spontánní deviace jsou však naopak velmi vzácné. Časté jsou rovněž mimovolné pohyby, neklid, tremor, myoklonie. Dýchání bývá zrychleno (Kussmaulovo dýchání), svalový tonus bývá symetrický. Tyto příznaky naopak obvykle chybí u lézí strukturálních. CT ani likvorový nález nebývají výrazněji patologické.

n Apalický syndrom (vegetativní stav) Je zvláštním typem poruchy vědomí. Jde o těžké postižení kortikosubkortikální úrovně při zachované funkci mozkového kmene. Tomuto klinickému obrazu většinou předchází těžké postižení celého mozku s klinickým obrazem kómatu, s následnou reparací jen odolnějších, fylogeneticky starších struktur mozkového kmene. Nemocný má zachovány kmenové reflexy včetně spontánního dýchání, oči bezděčně sledují okolí, které však pacient nevnímá. Spontánní pohyby mohou být částečně zachovány, nebo zcela chybí. Jsou nepřítomny jakékoli kognitivní neurologické funkce. Tento stav bývá často trvalý, ireverzibilní (perzistentní vegetativní stav). Příčinou je nejčastěji globální mozková hypoxie při přechodné srdeční zástavě nebo difúzní axonální postižení při traumatu mozku. V některých případech (častěji u posttraumatických stavů) může však dojít

20.9.2005, 12:36

Vědomí a jeho poruchy, diferenciální diagnóza poruch vědomí

k postupné úpravě i kortikálních funkcí, někdy i po několika letech. Nejprve se zpravidla objevují pouze primitivní reakce, související s pudem obživným a sexuálním (Klüverův-Bucyho syndrom, pacient má snahu vše uchopit do úst – buldočí reflex, osahává personál, masturbuje), později je zmatený, konfabuluje (Korsakovův syndrom), mentální procesy jsou zpomaleny (organický psychosyndrom). Finálně se mohou psychické funkce i zcela upravit.

n Locked-in syndrom Velmi důležité je odlišit od komatózního stavu tzv. locked-in syndrom. Je charakterizován téměř úplnou ztrátou hybnosti při plně zachovaném vědomí. Patofyziologickým podkladem tohoto syndromu je přerušení kortikobulbárních a kortikospinálních drah v oblasti ventrobazálního pontu, nejčastěji při trombóze bazilární artérie (deeferentace distálnějších struktur). Při klasické formě onemocnění je nemocný schopen jen mrkání a vertikálního pohybu bulbů. Proto u každého nemocného s obrazem těžké poruchy vědomí musíme tyto pohyby vyšetřit, abychom mylně nediagnostikovali komatózní stav u plně lucidního pacienta.

n Psychiatrické afekce Některá psychiatrická onemocnění mohou připomínat poruchu vědomí. Abulie je stav těžké apatie se ztrátou vůle, iniciativy, někdy i spontánní hybnosti. Katatonie je porucha hybnosti, projevující se stereotypními pohyby nebo naopak nehybným setrváváním v bizardních polohách a mutismem. V obou případech je plně zachována vigilita.

1.3. Kvalitativní poruchy vědomí 1.3.1. Definice Kvalitativní porucha vědomí (obluzené vědomí, konfúze) je stav dezorientace a zmatenosti. Je porušen obsah vědomí, nikoli vigilita. Klinicky se projevuje amentními a delirantními stavy provázenými dezorientací a poruchou psychomotoriky s abulií i agitovaností, deficitem pozornosti, poruchou vnímání s iluzemi a halucinacemi, poruchou myšlení s produkcí bludů, zmateným inkoherentním slovním projevem s konfabulacemi, poruchou chování, emočních reakcí a nálady, změnou reaktivity vegetativního systému a následnou amnézií. Podle intenzity

01 NEWNEW.p65

5

5

příznaků může tento stav kolísat od lehké, snadno přehlédnutelné poruchy až po těžkou zmatenost, často též v závislosti na denní době (obvykle večerní akcentace potíží). Z praktického hlediska se podle převládající symptomatologie rozlišují akutní konfúzní stavy spojené se snížením psychomotorické aktivity a stavy delirantní doprovázené psychomotorickým neklidem až agitovaností.

1.3.2. Patofyziologie Kvalitativní poruchy vědomí jsou důsledek metabolických změn při difúzním postižení mozkové kůry.

1.3.3. Etiologie Kvalitativní poruchy vědomí mohou mít stejnou příčinu jako poruchy kvantitativní, se kterými se mohou vyskytovat současně, nebo jim i předcházet. Nejčastěji jde o intoxikaci léky, především anticholinergiky. Jsou také součástí abstinenčních příznaků po vysazení některých léků (barbituráty, sedativa, hypnotika apod.) nebo drog (amfetamin, kokain, »crack«). Klasickým obrazem je delirium tremens po vysazení alkoholu. Amentně delirantní stav může způsobit i reziduální efekt anestetik, zvláště po kardiochirurgických a ortopedických operacích, ale také po operacích katarakty a prostaty. Ložiskové strukturální léze, cévní mozkové příhody, mozkové nádory i traumatická a zánětlivá postižení mozku mohou být rovněž příčinou těchto stavů, především jsou-li lokalizovány ve frontobazální nebo okcipitotemporoparietální oblasti nedominantní hemisféry. Kvalitativní poruchy vědomí jsou popisovány i u některých metabolických onemocnění (hypoglykémie), u endokrinní dysfunkce (Cushingův syndrom, hyperfunkce štítné žlázy), u paraneoplastického postižení limbického systému (limbická encefalitida), u komunikujícího nebo nekomunikujícího hydrocefalu nebo u migrény v dětském věku. U epilepsie mohou být součástí záchvatu, mohou na záchvat navazovat, mohou se vyskytovat i v mezidobí mezi záchvaty nebo mohou být komplikací antikonvulzívní terapie.

1.3.4. Diferenciální diagnóza V diferenciální diagnostice těchto stavů je nutno odlišit demenci, senzorickou afázii a onemocnění psychiatrického charakteru. & ADAMS, RD., et al. Principles of neurology. New York : McGraw-Hill, 1997.

20.9.2005, 12:36

01 NEWNEW.p65

6

20.9.2005, 12:36

7

2. Kortikální funkce, syndromy mozkových laloků

Kortikální funkce a jejich poruchy odpovídají představám o nejvyšší činnosti, kterou nervový systém člověka vykonává – vnímání, učení, paměť, myšlení, účelné sociální chování a vzájemné dorozumívání pomocí řeči a řečových symbolů včetně múzie a pantomimy. Z didaktických důvodů začínáme funkčně-anatomickým popisem kůry jednotlivých mozkových laloků. Poruchám řeči slyšené, mluvené, psané a ostatním psychomotorickým poruchám funkcí spojených se zkušeností, nácvikem, pamětí, gnozií a reakcemi, které až do doby vzniku nemoci byly dobře vytvořeny, se věnujeme v samostatné kapitole o afáziích. Poruchy symbolických funkcí souvisejí s existencí hemisferální dominance, tedy »praváctvím« a »leváctvím«. Klinické rozdělení mozkových částí od prodloužené míchy, pontu, mozečku a mezencefala je popsáno v kapitole o mozkovém kmeni (kap. 5), ke kterému funkčně náleží i thalamus a hypothalamus jako »orální kmen«. Přední mozek (prosencephalon) je tvořen mozkovými hemisférami a bazálními ganglii (telencephalon) a mezimozkem (diencephalon). Každá z hemisfér obsahuje bílou hmotu, tvořenou nervovými vlákny s myelinem, a do závitů uspořádanou šedou hmotu – mozkovou kůru. Tyto struktury obsahují obrovské množství navzájem pospojovaných neuronů, kdy každý neuron má stovky až tisíce synaptických spojení excitačních i inhibičních a spolu s diencefalickými strukturami (a nejen s nimi) tvoří funkční celky – okruhy. Poruchou na kterémkoli místě mohou vznikat podobné syndromy (např. motorická afázie při postižení bílé hmoty vedoucí do area 44). Vývojově nejmladší částí kůry je neokortex, zvrásněný zářezy (sulci) do povrchu asi třikrát většího, než by odpovídalo bílé hmotě. Hluboký sulcus centralis Rolandi je rozhraním mezi převážně eferentní přední částí mozku, frontálními laloky, a lalokem parietálním, který spolu s dalšími laloky a strukturami slouží převážně aferentním

02 Kortikální funkce.p65

7

funkcím mozku. Ve všech lalocích jsou rozsáhlé oblasti asociační (viz níže). Fissura longitudinalis cerebri odděluje od sebe hemisféry, spojené bílou hmotou corporis callosi. V každé z hemisfér lze topograficky i funkčně rozeznat 6 mozkových laloků: 1. frontální, 2. parietální, 3. okcipitální, 4. temporální, 5. centrální (insula) a 6. limbický, častěji uváděný jako limbický systém. V prvních čtyřech jsou specifické funkční oblasti pro hybnost, smyslové vnímání a konečně pro symbolické funkce (řeč, gnozie a další), vázané na tzv. větší – řečově dominantní hemisféru. 90 % povrchu mozkové kůry zaujímá vývojově mladší neokortex, ve kterém se rozlišuje 6 vrstev nakupených gangliových buněk. Od šestivrstevného izokortexu (neokortexu) se liší vývojově starší alokortex (paleo- a archikortex), obsahující jen tři vrstvy gangliových buněk. Paleokortex je »čichovým mozkem« a jeho součástmi jsou: bulbus olfactorius, striae olfactoriae, trigonum a uncus gyri parahipocampalis (viz kap. 7). Archikortex temporálního laloku (subiculum, cornu Ammonis, gyrus dentatus) patří k limbickému systému. Na přelomu 19. a 20. století vznikaly cytoarchitektonické (Brodmann) a myeloarchitektonické (Flechsig) mapy, které rozčlenily korová pole mozkových laloků na okrsky (areae), jejichž struktura se velice podobala a které, jak se ukázalo na základě anatomicko-klinických pozorování, byly spojeny s určitými funkcemi (obr. 2.1 a 2.2). Dále budeme z 52 Brodmannem popsaných oblastí uvádět jen ty nejdůležitější. Izokortex je uspořádán do »sloupců«. Hypercolumn je kortikální jednotka o ploše asi 1 mm2, jejíž neurony sdílejí společné »receptivní« pole. V bílé hmotě probíhá trojí systém vláken (obr. 2.3 a 2.4): 1. vlákna asociační – spojující stejnostranné korové oblasti, 2. vlákna komisurální – spojující pravo-levé oblasti, 3. vlákna projekční – spojující kortiko-fugálně a kortiko-petálně různé struktury CNS. Jednotlivé laloky a korové oblasti spojují: A. dlouhá asociační vlákna: 1. fasciculus uncinatus (fronto-temporální), 2. fasciculus longitudinalis superior (seu f. arcuatus), 3. fasciculus fronto-occipitalis superior (f. subcallosus), 4. fasciculus fronto-occipitalis inf., 5 fasciculus longitudinalis inferior (temporo-okcipitální), 6. cingulum, 7. fasciculus occipitalis verticalis; B. krátké fibrae arcuatae, spojující gyry či jejich části. Hlavní komisurální spojení probíhají v corpus callosum. Zadní část comissurae anterioris spojuje sluchové oblasti, comissura

20.9.2005, 9:32

8

Obecná neurologie a syndromologie

primární motorická area

premotorická area

primární somestetická area

frontální okohybné pole

4 6

8

5

3 9

7

2

1

40 39

10

19

44

45

41 42 22

11

18 37

17

21 primární zraková area chuťová area sluchová area

Obr. 2.1. Oblasti funkční lokalizace na povrchu zevní části hemisféry označené čísly Brodmannovy cytoarchitektonické mapy

primární motorická area (M I)

premotorická area (M II)

primární somestetická area

5

2

1 3

4

6

8 9

7

19

18

10

17 12 18

19

11

primární zraková area

Obr. 2.2. Brodmannovy arey na vnitřní ploše povrchu hemisféry

02 Kortikální funkce.p65

8

20.9.2005, 9:32

Kortikální funkce, syndromy mozkových laloků

9

horní longitudinální fascikulus

cingulum

horní okcipitofrontální fascikulus

corpus callosum insula

postranní komora cauda nuclei caudati

capsula externa

thalamus capsula extrema capsula interna claustrum

nucleus lentiformis

dolní okcipitofrontální fascikulus

Obr. 2.3. Asociační a komisurální vlákna na koronárním řezu hemisférou sulcus Rolandi

fornicis spojuje alokortexy obou hemisfér. Homotropní vlákna propojují stejné areae, heterotopní odlišné (např. area 19 s 37).

2,3 7

2.1. Frontální laloky A 1 4 6 cingulum genu corporis callosi

splenium corporis callosi

1

5

B comissura ant.

Obr. 2.4. Dlouhé asociační dráhy při pohledu na laterální stranu hemisféry (A) a při pohledu na mediální stranu (B)

02 Kortikální funkce.p65

9

Lobus frontalis doznal u člověka neobyčejného rozvoje a významu – kůra frontálních laloků představuje 2/3 plochy veškeré mozkové kůry. Od parietálního laloku jej ohraničuje sulcus centralis Rolandi, před ním je v gyrus praecentralis uložena primární motorická oblast (area 4, funkčně M I). Somatotopická projekce do jednotlivých svalů hlavy, končetin a trupu odpovídá Penfieldově homunkulu, stojícímu »na hlavě« (obr. 2.5). Z obrázku je zřejmé, že velikost korové reprezentace je úměrná funkční důležitosti a složitosti. Ruka a prsty, jazyk a rty zaujímají plochu větší než paže, trup a dolní končetiny. Somatotopická senzitivní reprezentace se poněkud liší od motorické. Primární motorické zóně je nadřazena oblast premotorická (area 6) na zevní ploše laloku. Patří mezi asociační zóny pro pohyb. Dostává impulsy ze senzorických oblastí a představuje zpětnovazebný okruh naučených pohybů. Nepochybně souvisí

20.9.2005, 9:32

ok no o t váøs

ko l k o en o t pr n ík y st y

r uk

zá p ìstí loket rameno trup el k yè

kyè el trup krk týl ram en o pa že lok e t k tí p øe dlo s tí zá pì a ru k rs t p t 5. prs t 4 . pr s t 3. p r s c 2. ale p

c re bé – ha no n ost y e h p r t ál t s ni ge

a

Obecná neurologie a syndromologie

5 4 .p 3 . p rs 2 . . p rs t t p r r st st

10

lec k pa k r è í o ob o ko a k o tv á ø v íè

rty

rty d oln í è e lis t ja z yk

zuby, dásnì, èelist

ýk á ní in ì ní

jazyk

hltan y b ro út

sl

p oly žv k án í

A

B

Obr. 2.5. Penfieldův homunkulus: rozložení senzitivních (A) a motorických (B) korových okrsků

s paměťovými okruhy pro hybnost. Drážděním této oblasti lze vyvolat mnohem komplexnější motorické odpovědi než při iritaci motorické zóny (area 4). Reaguje na aktuální informace a zpětnovazebným

kortex IV.

$

%

'

motorický   

III.

!



bazální ganglia

kmen

!

& ' 

"

thalamus "

#

$

I.

&

"

#

II.

senzitivní

#

kmen "

spinální mícha

%

$

" "

cerebelum



spinální mícha

!



Obr. 2.6. Schéma zapojení hlavních senzitivních (1) a motorických drah (3) mezi kortexem, bazálními ganglii, thalamem, cerebelem, mozkovým kmenem a spinální míchou podle Petrovického (jednotlivé dráhy viz Anatomie IX. Praha : Karolinum, 1995)

02 Kortikální funkce.p65

10

mechanismem (obr. 2.6) připravuje změny motoriky podle aktuálního stavu informací. Na vnitřní ploše laloku v horní části frontální (oblast cévního zásobení a. cerebri ant.) se nachází suplementární motorická oblast M II (area 6). Je opět somatotopicky rozčleněna, ale opačně než v motorické zóně M I, tj. rostrokaudálně jsou umístněny: obličej–ruka–noha. Reprezentace pro kořenové, proximální svalstvo je objemnější. Základní odpovědí stimulace M II je pomalý tonický pohyb homo- i kontralaterálních končetin. Suplementární motorická area je propojena bilaterálně s premotorickou oblastí (area 6). Ovlivňuje postoj a držení těla a má význam pro iniciaci a plánování volních pohybů. Ve spolupráci s premotorickou oblastí vypracovává hybný program. Spolu s drahami vycházejícími z premotorické a motorické oblasti se účastní na somatotopicky propojených okruzích kortiko-striato-palido-thalamokortikálních. Frontální pohledové pole v area 8 v gyrus front. medius vydává kortikonukleární dráhu k druhostrannému kmenovému pohledovému centru v paramediální retikulární formaci v pontu (viz kap. 11). Sousedí s area 6. Mluvíme o adverzívním frontálním poli. Je-li frontální adverzívní pole podrážděno, dojde k deviaci očí (a hlavy) na druhou stranu, při jeho zániku se naopak subjekt »dívá na ložisko« a má parézu volních pohledů ke druhé straně. Toto frontální adverzívní pole se účastní reflexního oblouku optokinetického nystagmu a vychází z něj dráhy zprostředkující rychlou složku (sakádu) optomotorické odpovědi. Rozsáhlá prefrontální oblast je re-

20.9.2005, 9:32

Kortikální funkce, syndromy mozkových laloků

prezentována tzv. němou zónou, jejímž drážděním nelze vyvolat motorickou odpověď. Jde o asociační korové oblasti (Brodmannovy areae 9, 10, 11 a 12). Porušená funkce frontálních laloků je spojována s poruchami hybnosti a chování. Léze area 4 vyvolává druhostrannou centrální obrnu (mono-, hemiparézu), iritace vyvolává lokalizované konvulze (parciální epilepsii). Oboustranné paramediální postižení area 4 vyvolává paraparézu dolních končetin. Oboustranná léze suplementární motorické oblasti může vést k obrazu akinetického mutismu s chyběním aktivního vertikálního pohybu očí. Poruchy v premotorické oblasti vedou k motorické apraxii (viz níže). Poruchy chůze u frontální léze jsou následkem ztráty integrace zpětnovazebných okruhů (apraxie chůze). Držení těla je ve flexi o širší bázi (astázie), chůze o krátkých krocích připomíná chůzi senilní, »lakunérskou«. Podobnou chůzi nacházíme i u normotenzního hydrocefalu či u hyporesorpčního hydrocefalu po subarachnoidálním krvácení. Pacient trpí bazofóbií, celkovou zpomaleností až různým stupněm demence. K příznakům při postižení frontálních laloků patří ztráta kontrolních mechanismů nad vrozenými reflexy a instinkty. Deliberačním mechanismem (odtlumením) se objevují některé reflexy: úchopový (Janiševský) na zkřížené horní (vzácně na dolní) končetině, axiální reflexy: reflex sací a reflexy labiální. Někdy se objevuje obživný reflex (»žrací«) Oppenheimův – pacient aktivně ústy sleduje předmět přiblížený k obličeji. Pacient ztrácí kontrolu sfinkterů, někdy se objevuje gatismus (rozmazávání stolice). Při lézích frontálního laloku bývá někdy bulimie, poruchy emotivity, chybění zábran a sociálního cítění, agresivita. Jindy pokles zájmů, nedbání o hygienu, ztráta iniciativy, hypobulie až abulie (zvláště u oboustranných lézí). Novější dělení poruch podle výchozích oblastí kůry, které jsou propojeny zpětnovazebnými okruhy s bazálními ganglii a s thalamem do tří funkčních celků: l dorzolaterální prefrontální okruh, při jehož poruše vzniká dorzolaterální prefrontální syndrom s postižením exekutivních kognitivních funkcí, tj. s poruchami cílené činnosti a řešení problému, učení a paměti; l laterální orbitofrontální okruh a následný orbitofrontální syndrom, odpovídající klasickému popisu prefrontálního syndromu s dezinhibovaným chováním a s emoční labilitou, provázený euforií, puerilismem, planým vtipkováním až šibeničním humorem – moria; l přední cingulátový okruh s předním cingulátovým (mediofrontálním) syndromem, charakterizovaným útlumem, apatií až akinetickým mutismem.

02 Kortikální funkce.p65

11

11

Je ale třeba uvést zkušenosti neurochirurgů, že ani rozsáhlé resekce frontálních laloků nemusejí vyvolávat nápadnější poruchy. Při neuropsychologických testech lze však zjistit velké zpomalení v procesu učení. Poruchy symbolických funkcí (expresívní afázie) viz níže. Frontální syndrom přehlížení, opomíjení (neglect syndrome): při postižení přední části (bílé hmoty) frontálního laloku může vzácně vzniknout motorický neglect syndrom, imitující parézu druhostranných končetin. Motorická obranná reakce na nociceptivní podnět nechybí, reflexy, čití a jejich elektrofyziologické parametry jsou nezměněny. Na první pohled stav může připomínat poruchu při druhostranné homonymní hemianopsii (vizuální neglect syndrom, příznak stranové nepozornosti), zorné pole je však neporušeno. Někdy při lézi bílé hmoty přední části corporis callosi vzniká tzv. porucha cizí či odcizené ruky (alien hand). Pacient považuje svou ruku (většinou levou) za cizí, patřící jiné osobě. Úchop Janiševského bývá pozitivní. Někdy je na této končetině možné vyvolat tzv. zrcadlové pohyby. Ty jsou zřejmě vývojovým stupněm motoriky a v patologii jde tedy o deliberační fenomény, podobně jako echopraxe, echomimie a další. Vzácný frontální syndrom odcizení je třeba odlišovat od velmi častého příznaku anozognózie: anozognózie hemiparézy, anozognózie slepoty (Antonův syndrom) při lézích thalamoparietální řečově nedominantní hemisféry. Neuznávání existující poruchy, event. existence levé poloviny těla a prostředí je vázána na poruchu nedominantního parietálního laloku. K příznakům léze báze frontálních laloků náleží anosmie či hyposmie jednostranná či oboustranná. U nádorů báze čelních laloků může vzniknout syndrom Fostera Kennedyho: atrofie papily optického nervu z přímého tlaku na fasciculus opticus a městnavá papila na druhé straně při nitrolebeční hypertenzi, současně bývá jednostranná hyposmie a psychické změny. Příčiny postižení frontálních laloků jsou nádory, cévní příhody, záněty a velmi často traumata. Je to mechanismus zpětného nárazu po pádu na záhlaví, ale i po přímém úderu (čelní nárazy, boxerské údery).

2.2. Temporální laloky Anatomicky i funkčně jde o velmi složitou oblast mozku. Dorzálně přechází temporální lalok plynule do okcipitálního laloku, od parietálního laloku je oddělen hlubokým Sylviovým zářezem, jeho přední část – polus temporalis – naléhá na kostní struktury báze lebeční a je, podobně jako polus frontalis,

20.9.2005, 9:32

12

Obecná neurologie a syndromologie

vulnerabilní na mechanické poškození (vznik kontuzních ložisek). Horní zevní povrch (gyrus temporalis superior) obsahuje i Heschlovy gyri transversi s tonotopicky uspořádanou sluchovou zónou (area 41 a 42). V řečově dominantní hemisféře je oblast pro vnímání řeči (viz senzorickou = Wernickeovu afázii). Dorzálně od této arey 22 je area vestibulární. Vpředu překrývá svým temporálním operkulem (spolu s operculum frontale et parietale) inzulu. Spojení do frontálního a parietálního laloku prochází poměrně úzkou vrstvou bílé hmoty (tzv. istmus) (obr. 2.7). Kortiko-subkortikální spoje se týkají zejména sluchové dráhy, procházející přes corpus geniculatum mediale thalami. Traktus kortiko-ponto-cerebelární zabezpečuje zpětnovazebně přes thalamus nezkřížené spojení s mozečkem, thalamo-kortikální spojení tvoří III. neuron vestibulární dráhy. Fasciculus uncinatus spojuje pól temporálního laloku s bazální částí laloku frontálního. Přední část temporálního laloku je zapojena do limbického systému emocí a krátkodobé paměti. Na spodině laloku jsou uloženy gyri temporooccipitalis lateralis et medialis, oddělené kolaterálním zářezem od paleokortexu (gyrus parahippocampalis). Spodní plocha temporálního laloku je nad skalní kostí (snadný přestup infekce z vnitřního ucha, možnost vzniku temporálního abscesu). Bazální část tem-

porálního laloku je náchylná k tzv. unkální herniaci (při edému mozku dochází k útlaku uncus gyri parahippocampalis a nad ním ležícího n. oculomotorius o okraj tentoria, event. k útisku a. cerebri posterior a žil se všemi následky). Tato oblast je vulnerabilní i v době porodní a může vést ke vzniku temporální epilepsie. Oblast hipokampu (gyrus dentatus a cornu Ammonis) patří k fylogeneticky nejstarším oblastem mozku. Je napojena na limbický systém. Léze bílé hmoty s porušením radiatio optica vede k druhostranné homonymní hemianopsii, léze přerušením Mayerovy kličky v přední části temporálního laloku vyvolává defekt v horním kvadrantu zorného pole (horní kvadrantovou hemianopsii). Oboustranná destrukce terminálu sluchové dráhy vyvolává tzv. korovou hluchotu. Jednostranná léze snižuje intenzitu sluchového vnímání a dá se objektivně zjistit tzv. dichotickým slyšením. Iritačními příznaky temporálních laloků se zabývají epileptologové. Nejznámějšími jsou unciformní krize – záchvaty čichových parosmií. Jde o pseudohalucinace (pacient má »náhled« na vznik většinou nepříjemných čichových pocitů – kakosmií). Někdy jsou spojeny s mrákotnými stavy (dreamy states). Parciální komplexní záchvaty jsou charakterizovány ztrátou vědomí s automatismy – pomlaskáváním, olizováním či stereotypním, někdy nenápadným chováním.

fissura lateralis Heschlovy závity caudatum tractus opticus fimbria hippocampi

is

th

m us

druhý temporální závit

ventriculus lateralis

fissura hippocampalis

třetí temporální závit

gyrus dentatus

gyrus parahippocampalis

gyrus fusiformis

fissura collateralis

Obr. 2.7. Koronární řez temporálním lalokem: úzká zóna bílé hmoty – isthmus

02 Kortikální funkce.p65

12

20.9.2005, 9:32

Kortikální funkce, syndromy mozkových laloků

2.3. Lobus limbicus Lobus limbicus není makroskopicky tak zřetelně ohraničen jako např. lalok frontální. Jeho synonymem je limbický systém. Lobus limbicus má komplikovaný tvar límce a tvoří ho: gyrus subcallosus (area parolfactoria), gyrus cinguli jako neokortikální část, napojená istmem (gyrus retrosplenialis) na gyrus parahippocampalis. Ten před polem laloku se obrací zpět a vytváří uncus. V jeho hloubce se nachází amygdala. Nejstarší částí systému je archikortikální subiculum, gyrus dentatus a cornu Ammonis, vyklenující se do spodiny temporálního rohu postranní komory (obr. 2.8).

Limbický systém, napojený na přední a dorzolaterální jádra thalamu, hypothalamus (corpora mamillaria), mezencefalické a další struktury, je zodpovědný za emocionální chování, viscerální a vegetativní aktivity a pravděpodobně i imunitní procesy. Hippocampus a gyrus dentatus mají jen tři vrstvy nakupenin gangliových buněk (archikortex), které přijímají vlákna z kůry ostatních laloků. Účastní se na mechanismu krátkodobé paměti. Jeho vztah k paměťovým okruhům dlouhodobé paměti se týká tzv. deklarativní (kognitivní) paměti. K tomu, aby byla uložena v neokortexu (konsolidace), probíhá aktivita entorhinální kůrou (area 28). Nejznámějším okruhem je tzv. Papezův okruh (obr. 2.9) propojený obousměrně: hippocampus – fornix – corpus mamillare – fasc. mamillothalamicus – přední jádra thalamu – gyrus cinguli – gyrus parahippocampalis – hippocampus.

vena thalamostriata stria terminalis

cauda nuclei caudati

13

Zakončení čichové dráhy (dvouneuronové, bez přepojování v thalamu) je v amygdalovém komplexu a v gyrus pyriformis (entorhinal area: uncus – limen insulae). Vnímání a rozpoznávání čichových podnětů je spojeno s vnímáním podnětů chuťových (operculum parietale – viz obr. 7.1 a kap. 7). Dráždění oblasti amygdaly u lidí vyvolává strach, agresivitu, emocionální chování s vegetativním doprovodem. Lze vyvolat i adverzívní pohyby očí a hlavy, pomlaskávání, oblizování, žvýkací a polykací pohyby. Destrukce této oblasti může vést ke vzniku Klüverova-Bucyho syndromu – tj. ke ztrátě strachu, hypersexualitě a snaze dávat si vše do úst (viz také Oppenheimův obživný, tzv. žrací reflex). Sluchové aury a unciformní krize viz iritační příznaky temporálních laloků a kap. 25. Klinické poruchy paměti – amnézie: l anterográdní – pacient není schopen si zapamatovat události v čase po příhodě (úraz, infekce, náhlá cévní mozková příhoda); jde o mechanismus vázaný na hippocampus; l retrográdní – pacient si nepamatuje na různě dlouhý časový úsek před poruchou, jako by paměťové stopy sekundární (dlouhodobé) paměti byly »smazány«. Oba typy se mohou vyskytovat společně (úrazy, Korsakovského sy alkoholiků aj.).

plexus choroideus

temporální roh postranní komory

fissura chorioidea fimbria hippocampi sulcus fibriodentatus

vrstva polymorfních buněk

gyrus dentatus

vrstva pyramidových buněk

sulcus hippocampalis subiculum

molekulární vrstva

gyrus parahippocampalis

vrstva granulárních buněk gyri dentati

Obr. 2.8. Hippocampus na koronárním řezu

02 Kortikální funkce.p65

13

20.9.2005, 9:32

hippocampus

alveus

14

Obecná neurologie a syndromologie

cingulum

přední jádro thalamu

radialis thalamocingulata

tractus mamillothalamicus corpus mamillare

fornix z hipokampu do corpus mamillare

cingulum, zpětně do hipokampu

Obr. 2.9. Papezův okruh limbického systému (hippocampus, fornix, corpus mamillare, přední jádro thalamu, gyrus cinguli, cingulum, hippocampus)

2.4. Parietální laloky Od frontálních laloků jsou parietální laloky odděleny Rolandovým zářezem, od temporálního laloku jsou odděleny Sylviovým zářezem a plynule přecházejí do laloku okcipitálního. Na vnitřní straně hemisféry je okcipitální lalok oddělen fisurou parietookcipitální a obsahuje lobulus paracentralis a cuneus. Na konvexitě jsou zářezy oddělující závity hlubší než ve frontálním laloku, nejsou zcela symetrické na levé a pravé hemisféře. Area 5 a 7 v lobulus parietalis sup. et inf. patří k sekundární somestetické oblasti. Asociačními oblastmi jsou gyrus supramarginalis (area 40) a gyrus angularis (area 39), mající specifické funkce závislé na hemisferální dominanci (viz afázie a poruchy symbolických funkcí). Area 43 v operculum parietale je terminálem chuti (viz kap. 7). Primární somatosenzorická zóna – S 1 (areae 3, 1, 2) – dostává vlákna z ventrálního posterolaterálního a ventrálního posteromediálního jádra thalamu (viz kap. 1.8 o somatickém čití). Kortikální reprezentace – senzorický homunkulus – je podobná motorické (viz obr. 2.5 a 2.6). Projekce nohy je v lobulus paracentralis na vnitřním povrchu hemisféry. Existuje selektivní zakončení jednotlivých moda-

02 Kortikální funkce.p65

14

lit (dotek, bolest). Díky studiím pomocí PET byla nalezena aktivita v postcentrálním závitu nejen při volních, ale i při pasívních pohybech a při somatosenzorické stimulaci. Zadní parietální oblasti jsou propojeny s retikulárním systémem (internukleárními jádry thalamu), limbickým systémem, zrakovým i sluchovým systémem a představují integrační systém kognitivních funkcí u člověka. Léze hlubokých partií bílé hmoty parietálních laloků vyvolává kromě jiných poruch kontralaterální hemianopsii (vzácně kvadrantovou dolní). Při parietálním postižení chybí vizuální mžikací reflex z opačné strany a optokinetický nystagmus k opačné straně ložiska. V parietookcipitální oblasti se nachází i tzv. zadní pohledové či adverzívní pole, při jehož podráždění se oči stáčejí k opačné straně. Poruchy zásadního významu nastávají při lézi řečově dominantního parietálního laloku, včetně poruchy orientace v prostoru (pravo-levo) a na vlastním těle. Diskonekční příznaky a aprax-agnózie při lézi corpus callosum jsou probrány dále (kap. 2.7). Iritačními příznaky jsou parciální epileptické paroxyzmy s brněním na kontralaterální polovině těla, zánikovým syndromem kontralaterální hemihypestézie s relativním ušetřením algického čití. Nejčastějšími příčinami parietálních lézí

20.9.2005, 9:32

Kortikální funkce, syndromy mozkových laloků

jsou ischemické cévní příhody, expanzívní procesy, mozkové atrofie (m. Alzheimer).

15

zy a embolie v oblasti aa. cerebri posteriores. Jezdcovitý embolus, uzavírající obě aa. cerebri posteriores, a rostrální úsek a. basilaris mají i těžké příznaky kmenové.

2.5. Okcipitální laloky Okcipitální laloky jsou ze všech laloků lidského mozku nejmenší a představují terminální a asociační orgán zraku. Všechny zrakové funkce kromě fotoreakce jsou u člověka »kortikalizovány«. Na zevním povrchu konvexity přechází lobulus parietalis superior (asociační oblast v area 7) nezřetelným parietookcipitálním zářezem do area peristriata (area 19) (viz obr. 2.3 a 2.4). Dorzálně od ní je uložena area parastriata (area l8 = V2). Obě tyto oblasti jsou asociačními zónami pro vlastní zrakový terminál v area striata (area l7 = V1), uložený na vnitřním povrchu okcipitálního laloku a v jeho pólu. Tato oblast je tvořena hlubokým horizontálním zářezem (fissura calcarina) a její kůra (koniokortex) obsahuje vysoký počet granulárních buněk, které ve vnitřní granulární vrstvě tvoří makroskopicky viditelný myelinový proužek – stria Gennari (odtud i název area striata). V přední části area striata jsou uloženy terminály pro podněty z nejperifernější části zorného pole. Nervové elementy v sítnici, corpus geniculatum laterale a kůře jsou spojeny bodově. Area 18 a area 19 jsou recipročně spojeny s pulvinarem thalamu a přes splenium corporis callosi (forceps maior) se stejnými oblastmi druhé hemisféry. Vnímání barev je spojeno s area l7, rozpoznávání a pojmenování barev je pak záležitostí asociačních center. Iritačními příznaky z okcipitálních laloků jsou různě složité zrakové (nepravé) vjemy, od jednoduchých záblesků (fosfénů) až po zrakové halucinace (z asociačních oblastí okcipitálních a okcipito-temporálních). Je třeba upozornit na to, že zrakové iluze a halucinace mohou být vyvolány i farmakologicky (LSD, mescalin, atropin, antidepresíva, L-dopa), dostavují se jako abstinenční příznaky při alkoholové a barbiturátové závislosti. Zraková aura před epileptickým paroxyzmem či záchvatem migrény náleží mezi iritační přechodné poruchy. Následující zánikové příznaky odpovídají postiženému ložisku a většinou se projevují jako druhostranná homonymní hemianopsie. Při lézi řečově dominantní hemisféry bývá hemianopsie provázena alexií či zrakovou agnózií. Oboustranná okcipitální léze vyvolá kortikální slepotu. Při současném postižení thalamoparietální oblasti řečově nedominantní hemisféry může vzniknout vzácný syndrom popírání – anozognózie slepoty (Antonův sy). U kortikální slepoty chybí optokinetický nystagmus, fotoreakce je plně zachovaná. Nejčastější příčinou jsou trombó-

02 Kortikální funkce.p65

15

2.6. Inzula – lobus insularis Inzula – lobus insularis je korová oblast uložená mezi frontálním, parietálním a temporálním lalokem. Zmíněné laloky tvoří svými nejkaudálnějšími částmi operkula: frontální, parietální a temporální. Pod nimi je uložena vlastní inzula, ohraničená zářezem – sulcus circularis insulae. Centrální sulkus rozděluje inzulu na orální a kaudální část, nejníže uložená část – limen insulae – přechází do čichového paleokortexu. Od hlubokých struktur kmene – bazálních ganglií a pod inzulou uloženého klaustra – je oddělena jen tenkou vrstvou bílé hmoty. Představuje vývojový přechod mezi paleokortexem a neokortexem. Při stimulaci kortexu inzuly lze ovlivnit peristaltiku žaludku a vyvolat epigastrické, gastrické i distální abdominální senzace. Inzula obsahuje viscerosenzorické a visceromotorické funkce (»viscerální mozek«). V epileptologii jsou známé tzv. gastrické aury.

2.7. Afázie a poruchy symbolických a dorozumívacích funkcí Učení o řeči, činnosti specificky lidské, a jejích poruchách – afáziích – představuje jednu z nejzajímavějších kapitol klinické neurologie. Poruchy symbolických funkcí a komunikativních schopností do té doby »normálního« jedince jsou vázány na párovou činnost obou hemisfér: levé – větší či »řečově« dominantní a pravé – menší a vývojově »starší«, s emocemi, prostorovým a tónovým vnímáním spojené hemisféry. Nejméně 80 % lidí má řečové funkce uloženy v levé hemisféře, a přitom 10 % těchto jedinců preferuje motoricky levou ruku! Není tedy řečová dominance spojena bezvýhradně s praváctvím. U osob s řečově dominantní pravou hemisférou nejméně 25 % preferuje naopak ruku pravou. Proto testování praváctví a leváctví (navlékání niti, krájení chleba, vázání uzlů, házení předmětů či držení náčiní) má význam nikoli absolutní. Spolehlivým testem praváctví je vyšetření mozečkových funkcí – u praváků lze nalézt lehký zánikový levostranný neocerebelární syndrom.

20.9.2005, 9:32

16

Obecná neurologie a syndromologie

parietální asociační oblast 31

motorická oblast ruky

oblasti řeči a hybnosti ruky44 6 4

2

4 6

6 oblast 4 ruky

22 40

5 7

39 19

40

18

39 44 19

22 41

42

18

37 okcipitální asociační oblast

motorická řečová oblast

senzorická řečová oblast temporální asociační oblast

fasciculus arcuatus

Obr. 2.10. Kortikální oblasti spojené se symbolickými řečovými funkcemi

Řečově dominantní hemisféru lze prokázat tzv. Wadovým testem (intraarteriální aplikace amytalnatria), kterým vyřadíme na několik minut z funkce oblasti mozku zásobené a. cerebri media. Asi l7 % populace má řečově dominantní pravou hemisféru. Asi ve 3 % se lokalizovaná řečová dominance v některé z hemisfér nedá prokázat. Dalším objektivním testem řečové hemisferální dominance je zkouška pomocí dichotického slyšení. Přestože sluchová dráha končí v protilehlé i homolaterální temporální kůře, je zkřížená cesta významnější a při ohlušení druhého ucha lze testovat oba temporální laloky odděleně (tóny, slovy). Jakákoli lingvistická porucha rezultující z vývojového defektu nebo ze senzitivně-motorického deficitu (parézy, poruchy fonace či smyslů) nepatří do obrazu afázií. Pochopitelně ani neznalost cizího jazyka není afázií. Z hlediska funkční neurologie je afáziologie naukou o ztrátě naučených symbolických funkcí, ke kterým kromě řeči a písma patří i kalkulie, mimika, gestikulace, posunky, pantomima, múzie aj. Učení o afáziích zahrnuje i stavy, které označujeme jako apraxie, agnózie (aprax-agnózie). Opět jen rámcově lze uvést, že apraxie jsou způsobovány postižením předních (»eferentních«) částí mozku – motorické apraxie (pozor – nejde o parézy!), ideomotorická a konstruktivní apraxie jsou z lézí dominantního parietálního laloku, event. z corpus callosum. Agnózie vznikají lézemi v temporálních, parietálních či okcipitálních oblastech.

02 Kortikální funkce.p65

16

Z klinického hlediska je proto účelné uměle vytvořit celky mající společné hlavní znaky poruch a také jejich lokalizaci v mozku. Soudobá neurologie, vybavená funkční nukleární magnetickou rezonancí (fNMR), pozitronovou emisní tomografií (PET) a dalšími neurozobrazovacími a neurofyziologickými metodami (SPECT – single photon emission computed tomography, EEG, BEAM – brain electric activity mapping, rCBF – regional cerebral blood flow, ERP – event related brain potentials, MEG – magnetoelectroencephalography) potvrzuje zkušenosti kliniků o tzv. řečových centrech (obr. 2.10). Postupně probereme základní formy poruch symbolických funkcí: afázii motorickou (Brocaovu, expresívní), senzorickou (Wernickeovu, percepční), amnestickou i další poruchy, jakými jsou akalkulie, apraxie, agrafie, alexie, agnózie, amúzie, poruchy tělesného schématu a prostorové orientace, neglect syndrom. Některé poruchy jsou až bizarní, svádějící k podezření na akutní psychózu (anozognózie slepoty, či některé formy temporální senzorické afázie s neologismy a žargonofáziemi).

2.7.1. Motorická afázie Motorická afázie se nazývá také Brocaova z léze area 44, anteriorní, »non-fluent«, nejčastěji expresívní, což podle některých je zavádějící pro mož-

20.9.2005, 9:32

Kortikální funkce, syndromy mozkových laloků

nost záměny s malou znalostí (např. cizího) jazyka. Protože víme, že afázie jsou poruchy naučených funkcí, považujeme název za přijatelný, již proto, že vystihuje eferentní část poruchy funkce. Nejde o parézu mluvidel a je třeba ji odlišit od anartrie, vznikající bilaterální supranukleární obrnou bulbárního svalstva (status lacunaris, ALS), u které bývají i poruchy polykání. Motorická afázie může být nazvána apraxií řeči, kdy základní hrubé pohyby mluvidel jsou zachovány a chybějí naučené motorické vzorce řeči. Dysartrie může být nazývána dyspraxií, může vznikat i při lézích mozečku, bazálních ganglií aj. Nutné je odlišení od afonie, vzniklé z poruchy v laryngu (inervační, zánětlivé), a od mutismu, vzniklého obyčejně psychogenně (úlek). Čistý mutismus byl ale popsán i u ohraničených infarktů v horní operkulární oblasti. Akinetický mutismus může být součástí předního cingulátového syndromu frontálních laloků. Tempo řeči je zpomaleno, někdy je porucha prozodie (melodičnosti), spojovaná s lézí nedominantní hemisféry! Pacienti někdy produkují tzv. telegrafickou řeč, vynechávají slovesa a velmi se zlobí na svoji neschopnost. Vnitřní řeč, porozumění písmu či gestikulaci jsou zachovány. Čím větší je rozsah léze směrem k temporálnímu laloku, tím hlubší a pestřejší je porucha. Objevují se parafázie (přeříkávání), neologismy (zkomoleniny). Postižení area 6 nad area 44 vede k motorické agrafii.

2.7.2. Senzorická afázie Wernickeova sluchová či percepční, receptivní afázie je často těžkou poruchou řeči. Její hloubka je dána rozsahem léze. Při postižení větví a. cerebri media bývá i porucha hybnosti na druhostranných končetinách. Nemocný není schopen diferencovat hlásky a nerozumí slovům. Osobnost pacienta je ve srovnání s motorickou afázií mnohem výrazněji postižena. Pacient, který nerozumí mluvenému ani psanému slovu a posunkům, nemůže být brán za svéprávného. Centrum poruchy je uloženo v primární (A I) sluchové oblasti v Heschlových gyri transversi (areae 41, 42) a v asociační oblasti A II (area 22 dominantní hemisféry). Nemocný není schopen opakovat slova nebo je opakuje jen otrocky, aniž by jim porozuměl. Tempo spontánní řeči není porušeno (tzv. fluent aphasia) a může mít zachovanou prozodii. Desorganizace řeči vede k parafáziím – přeřeknutím pro použití nesprávných hlásek či celých slov jiného významu. Produkování agramatismů a tvorba neologismů (neexistujících zkomolenin) vede k žargonofázii až ke slovnímu salátu (word salad), řeč se stává nesrozumitelnou. Čím větší je rozsah postižení temporo-parieto-okcipitálního po-

02 Kortikální funkce.p65

17

17

mezí, tím hlubší je fatická porucha včetně alexie, agrafie. Při ušetření asociačních oblastí parietálních, nezbytných pro integritu řeči, je možné otrocké opakování slyšených slov po spojích ve fasciculus arcuatus. Tzv. čistá slovní hluchota může nastat u bilaterální léze temporálních areí 22. Na tomto příkladu je možné demonstrovat i pestrost v názvosloví – lze ji nazvat i sluchovou agnózií řeči (za předpokladu zachované elementární sluchové percepce).

2.7.3. Amnestická afázie Amnestická afázie (nominální, anomická) se vyznačuje tím, že pacient si nemůže vybavit rychle anebo vůbec pojem, který zná, ale je schopen ho slovy opsat: tužka je »to, s čím se píše«, klíče »to, s čím se odmyká« apod. Někdy stačí napovědět první část slova a nemocný si vzpomene. Podle některých autorů všechny typy afázií se po určité době, když došlo ke zlepšování původních poruch, projevují pod obrazem amnestické (anomické) afázie. Proto tento typ afázie nemá lokalizační klinickou hodnotu. Někteří jej nazývají »optickou afázií«, protože při vyšetřování používáme především zraku – chceme, aby nemocný pojmenoval ukázané předměty. Můžeme ale použít i stereognózie a sluchových podnětů – zatřepání svazkem klíčů či poloprázdnou krabičkou sirek apod., možností je nekonečně mnoho. Zde se opět ukazuje obrovská variabilita řečových poruch podle toho, jak budeme vyšetřovat. Někteří autoři tvrdí, že nejčastěji se amnestická (optická, anomická) afázie dostavuje při lézi báze temporo-okcipitálního pomezí (area 37). Při postižení thalamu dominantní hemisféry spontánní řeč obsahuje parafázie a prvky amnestické afázie. Postižení thalamu může vyvolávat i těžké afázie (motorickou), častěji přechodné poruchy řeči s výrazným kolísáním a sklonem k únavě. Vysvětluje se to současným postižením retikulární formace, ovlivňující stav vědomí a funkceschopnosti kůry, zejména však poruchou již zmiňovaných kortikosubkortiko-thalamo-kortikálních okruhů. Amnestickou afázii mohou připomínat neúplné vědomosti rigorózní a u starších. Tzv. primární progresívní afázie nevzniká náhle, prohlubuje se během let a její příčinou bývá m. Alzheimer.

2.7.4. Globální (totální) afázie U rozsáhlých lézí, většinou při infarktech po uzávěru a. cerebri media, dochází k úplné asymbolii, tj. ke ztrátě veškeré řečové komunikability. Někteří uznávají jen »jednu afázii«, všichni se ale shodují na zmíněné oblasti dominantní hemisféry. V klinickém slovníku se často používá ne zcela výstižného názvu

20.9.2005, 9:32

18

Obecná neurologie a syndromologie

2

1

3

GA

1

2

3

Obr. 2.11. Topografie anatomických změn vyvolávajících poruchy řeči z trojrozměrného pohledu podle Mohra, 1995 Koronární řezy: 1 – přední řez odpovídá motorické afázii, 2 – střední řez afázii senzorické a 3 – zadní řez parieto-temporo-okcipitálním pomezím zahrnuje různé formy poruch symbolických funkcí (agrafie, akalkulie, poruchy porostorové a tělové orientace, alexie, agnózie). Rozsáhlé léze – většinou jako následek uzávěru a. cerebri media l. sin. – vedou ke globální (totální) afázii (asymbolii) – GA

opisování bez porozumění textu. Dysgrafie u parietální léze má blízko ke konstrukční apraxii a souvisí s prostorovou orientací. Mikrografie u parkinsonských syndromů a makrografie u zánikového syndromu cerebelárního jsou záležitostí regulačních hybných okruhů. Klasickým syndromem korového postižení area 39 (gyrus angularis) je Gerstmannův syndrom. Jde o zvláštní kombinaci poruch orientace v prostoru (pletení si pravé a levé strany), poruchy počítání (akalkulie), psaní (agrafie) a poznávání (agnózie) prstů ruky u sebe i u druhých. Příčinou mohou být jak cévní, tak expanzívní procesy. Někdy je porucha jen v pojmenovávání prstů, většinou pacient nedovede pojmenovaný prst ukázat či uchopit prst ukazovaný na jiné ruce. Alexie, zraková agnózie a hemianopsie mohou syndrom nekonstantně provázet. Rozumění řeči i artikulace jsou neporušeny a nejde o příznaky demence. Tento syndrom sloužil vždy za příklad důležitosti »lokalizace funkcí« a významu lokalizační funkce parietálního laloku jako centra křižovatky drah ostatních laloků. Dominantní parietální lalok zabezpečuje kromě kalkulie a grafie i orientaci pravo-levo (u dětí se fixuje později než somatognózie). Somatognózie a tělesné schéma jsou založeny na proprioceptivní a zrakové zkušenosti, uložené v paměťových okruzích asociačních oblastí parietálních laloků. Svědčí pro to i existence a ztráta příznaku fantomové bolesti (fenomén amputovaného údu) u nemocného s krvácením do dominantního parietálního laloku. Pozn.: Vzácně se vyskytují afázie při lézi dominantního thalamu, začínající mutismem a pak amnestickou formou při zachování opakování, při lézi přední části capsula interna a caput nucleus caudati, kdy jde o neplynulou řeč s parafáziemi, potíží při pojmenovávání a opakování. Potvrzují důležitost znalosti existence kortiko-subkortikálních okruhů.

»smíšená afázie«, ten ale odpovídá nejvíce »neúplné globální afázii« (obr. 2.11).

2.7.7. Amúzie 2.7.5. Akalkulie Akalkulie – porucha zacházení s čísly – je vázaná na dominantní parietální lalok. Počítání souvisí nepochybně s prostorovou orientací (odečítání atd.).

2.7.6. Agrafie Motorická agrafie bývá průvodkyní expresívní afázie a její výskyt bez afázie je pochybný. Nejde o parézu ruky, ale o chybění hybných vzorků pro písmo. Při zachování okcipito-frontálního spojení dominantní hemisféry může být zachováno otrocké

02 Kortikální funkce.p65

18

Amúzie je ztráta schopnosti komunikovat pomocí rytmu, tónů, melodie zpívané či hrané na hudební nástroj. Rozděluje se podobně jako afázie na motorickou – expresívní a senzorickou – percepční. Zatímco řeč slouží racionálnímu dorozumívání, je múzie »řečí emocí«. Motorická amúzie se dělí na: l orální –ztráta schopnosti tvořit tóny a melodii hlasivkami a ústy zpěvem, mumláním, pískáním, l instrumentální – neschopnost hrát na hudební nástroj, vyklepat rytmicky melodii, l neschopnost používat notopisu. Podskupiny senzorické amúzie jsou: l neschopnost rozeznávat výšku tónu,

20.9.2005, 9:32

Kortikální funkce, syndromy mozkových laloků

neschopnost rozpoznávat barvu tónů, nástroje a melodie, l ztráta schopnosti číst noty. Na múzii se účastní obě párové hemisféry, v pravé je uloženo rozpoznávání absolutní výšky tónů. Čím složitější je činnost (studium a profesionalita), tím více je zaangažována řečově dominantní hemisféra. Při vyřazení levé temporoparietální oblasti pacient může melodii zanotovat (la-la-la). Při vyřazení řečově nedominantní temporoparietální oblasti je nemocný »melodii« schopen deklamovat jen jako počítač – monotónně, bez melodie (chybí prozodie). l

19

domů apod. (visuospatial agnosia). Příčinou bývají infarkty v oblasti a. cerebri posterior. Alexie je neschopnost číst a porozumět psanému. Jde o zvláštní formu zrakové agnózie. Někdy jde o poruchu poznávání jen některých znaků. Složitost poruchy demonstruje i alexie v populacích používajících obrazové písmo (Japonci, Číňané atd.). Lze předpokládat, že každý druh písma má své paměťové okruhy, jako je tomu při znalosti cizích jazyků. Alexie se dostavuje u trombózy levé arteria cerebri posterior s malacií dominantního okcipitálního laloku, a tedy i bílé hmoty spojující oba okcipitální laloky a sousední lalok parietální. O agnóziích čichových a chuťových nejsou informace.

2.7.8. Agnózie Agnózie jsou poruchy poznávání, tj. uvědomování si smyslovou zkušeností nabytých představ o našem zevním i vnitřním prostředí. Taktilní agnózie, jinak zvaná stereoagnózie (méně správně astereognózie), je porucha poznávání předmětů hmatem. Je třeba ji odlišit od stereohypestézie a stereoanestézie z léze primárních somatosenzorických struktur. Projevuje se na obou stranách těla. Hemiastereognózie na levé polovině u praváků je způsobena lézí zadní části corpus callosum (spojení obou parietálních laloků). Funkčně i lokalizačně lze do parietálních laloků zařadit i grafestézii jako zvláštní formu topestézie a planestézie. Není vzácností nalézt pacienta s pravostrannou homonymní hemianopsií a alexií se zachovanou schopností rozumět psanému na kůži (např. zad). Do parietálních oblastí lze lokalizovat i engramy pro Braillovo písmo u slepců. Sluchová agnózie je velmi vzácná. Díky bilaterální sluchové reprezentaci v Heschlových závitech, spojení s okolními laloky a komisurálnímu propojení vyžaduje, podobně jako korová slovní hluchota, oboustrannou lézi částí area 41, 42 a 22 a příslušné bílé hmoty. Projevuje se nemožností poznat typické zvuky – tekoucí vodu, chrastění klíčů, zvuk zvonku, jedoucího auta apod. Zraková agnózie: její diagnostika vyžaduje vyloučení oboustranné korové elementární zrakové poruchy. Jednou ze zkoušek je zachování mžikacího reflexu a optomotorická reakce, na které se účastní area parastriata. Pacient nepoznává viděné, dovede ale sluchem či hmatem věci identifikovat. Byla popsána řada podskupin, jako je vizuální objektagnózie (které často předchází kortikální slepota a má oboustranné postižení) nebo jen prozoagnózie (se spoluúčastí nedominantní hemisféry), kdy pacient nepoznává tváře, ale dokáže identifikovat osobu podle hlasu. Někdy je zraková agnózie spojena se ztrátou topografické paměti a rozpoznávání krajiny,

02 Kortikální funkce.p65

19

2.7.9. Apraxie Apraxie je názvem pro poruchy projevující se ztrátou získané pohybové dovednosti v nejširším slova smyslu. Motorická apraxie se projevuje neúčelnými souhyby, např. při házení míčku nemocný neotevře ruku, nedokáže složitější pohyby, i když končetina není paretická. Značně to připomíná apraktičnost dítěte či sportovce–začátečníka. Složitější poruchou je tzv. ideomotorická apraxie, při které nemocnému (na povel) chybí plán pohybu – např. chce použít tužku či klíč opačným koncem, nedovede salutovat, učesat se, zamávat na pozdrav; automatická činnost může být zachována a pacient je soběstačný. Za zvláštní formu apraxie se považuje apraxie oblékání (spojená s poruchami pravo-levo), což ukazuje na spoluúčast obou parietálních laloků, podobně jako při vzniku konstruktivní apraxie. Při konstrukční apraxii nemocný nedokáže skládat kostky, obrázky, kreslit geometrické obrazce ap. Ideatorní apraxie je naprostá bezradnost nad zadaným úkolem. Zřejmě jde o poruchu jak poznávání, tak převodu na motorické vzorce. Pacienti jsou nesoběstační. Nejčastěji se dostavuje u atrofií (m. Alzheimer) a u hlubokých lézí bílé hmoty parieto-okcipitální. U této poruchy, která se někdy spojuje s lézemi zadní části corpus callosum, je lépe mluvit o apraxagnózii (apraktagnózii). Spíše než jedno ložisko lze hledat difúznější poruchy spojené s demencí.

2.7.10. Poruchy způsobené lézí řečově nedominantní hemisféry Mezi poruchy způsobené lézí nedominantní hemisféry náleží hemiasomatognózie: pacient s levo-

20.9.2005, 9:32

20

Obecná neurologie a syndromologie

strannou hemiplegií v rámci syndromu popírání (tzv. anosognosia hemicorporis – neglect syndrom) považuje levé končetiny za cizí, patřící někomu jinému. Často je i konjugovaná deviace očí a hlavy s pohledem na ložisko, podobně jako u podstatně vzácnějších syndromů z lézí frontálních. Zanedbávání (neglect) se týká i levostranného mimotělového prostoru (hemianopická ztráta pozornosti). Anozognózie (někdy zvaná nozoagnózie) je poměrně častou záležitostí u rozsáhlých encefalomalacií v nedominantní hemisféře. Je to popírání nebo nepřipouštění defektu – např. hemiplegie (anozognózie hemiplegie). Popírání defektu bylo popsáno i při korové hluchotě nebo slepotě při poruše thalamo-parietálního spojení řečově nedominantní hemisféry.

2.7.11. Syndrom protětí corporis callosi Z předchozího textu o poruchách »kortikálních« funkcí vyplývá, jak důležité jsou asociační a komisurální spoje. Protětí corporis callosi, prováděné někdy u nezvládnutelných epilepsií, vyvolává diskonekční syndrom, syndrom rozpolcení mozku (split brain), kdy každá z hemisfér pracuje nezávisle na druhé, ale jen levá (dominantní) má schopnost komunikace slovy či písmem. Syndrom nejlépe dokumentují tato pozorování: Pacient není schopen pojmenovat předmět zkoumaný levou horní končetinou, je ale scho-

02 Kortikální funkce.p65

20

pen bez kontroly zrakem levou rukou natočit matici na šroub, což demonstruje existenci procedurální paměti v nedominantní hemisféře. Není schopen čtení z levé poloviny zorného pole. Po přečtení úkolu zadaného v pravé polovině zorného pole jej levostrannými končetinami není schopen vykonat. Podobně je tomu i s reakcí na slovní podnět, pro existenci řečové percepce v levém temporálním laloku. Podle neurochirurgických zkušeností – zejména u dětí do věku 10 let – jsou následky většinou subtotální (ušetření splenia) callosotomie překvapivě malé. Týkají se zhoršené orientace v prostoru a dyspraxie. Někdy považují levou ruku za cizí (alien hand). Přední callosotomie s poškozením fornixu vyvolá hrubé poruchy paměti. Epidemiologická poznámka: Protože většina náhle vzniklých poruch fatických funkcí je vázána na akutní cerebrovaskulární příhody, odhaduje se, že každý cca 250. občan Evropy trpí nějakou formou afázie. & MOHR, JP., GAUTIER, JC. Guide to clinical neurology. New York : Churchill Livingstone, 1996. MUMENTHALER, M. Neurologic differential diagnosis. Stuttgart : Thieme, 1992. BARR, ML., KIERNAN, JA. The human nervous system. Philadelphia : Lippincott, 1988. CHUSID, JG. Correlative neuroanatomy and functional neurology. California : Lange, 1982.

20.9.2005, 9:32

21

3. Řízení hybnosti, parézy centrální a periferní

3.1. Řízení hybnosti Řízení pohybu lze srovnat s přenosem informací. Z center vycházejí impulsy ke svalové činnosti, je zajištěná kontrola předané informace a provádí se i korekce vzniklé chyby. K motorickému nervovému systému počítáme všechny nervové struktury, jejichž výhradním nebo převážným úkolem je kontrola držení těla a pohybu. Mají kaskádovité uspořádání a leží v nejrůznějších

oddílech CNS. Motorické funkce jsou úzce spojeny s psychickou činností, proto u lidí rozlišujeme volní a mimovolní motorickou aktivitu, někdy se mluví o opěrné a cílené motorice. Cílená pohybová aktivita je vždy doprovázena akcemi a reakcemi opěrné motoriky. Každý pohyb můžeme proto z hlediska zajišťujících mechanismů rozdělit na tři složky: l kinetická volní – kortex, pyramidová dráha, l kinetická mimovolní – neostriatum, neocerebellum;

VÝKON

STRUKTURA podkorové a korové motivaèní oblasti

popud k jednání

asociaèní kùra

návrh pohybu

bazální ganglia

mozeèek

ÚLOHA PØI POHYBU

plán

cílené pohyby (vrozené a nauèené)

program

thalamus

motorická kùra

mozkový kmen

spinální neurony

motorické jednotky

opìrná motorika

monosynaptické, polysynaptické reflexy

realizace

délka svalu, svalové napìtí

Obr. 3.l. Kaskádovité uspořádání motorického systému a úkoly jednotlivých center

03 Øízení hybnosti.p65

21

20.9.2005, 9:44

22

Obecná neurologie a syndromologie

statická mimovolní – paleostriatum, archicerebellum, subst. reticularis mozkového kmene, spinální mícha. Základem veškeré hybnosti je mimovolní posturální aktivita, a ta je zajišťovaná posturálními reflexy. Výsledné aktivní základní svalové napětí, bez změny délky svalu, nazýváme svalovým tonem. Jeho úroveň se za fyziologických podmínek neustále mění (hluboký spánek, vzrušení, chladový třes). Patologicky zvýšený svalový tonus je jedním z typických projevů spasticity. Funkční uspořádání nervové soustavy je podle fylogenetického řádu – nejjednušší reflexy mají centra v míše, jim jsou nadřazeny vyšší oddíly CNS, nejvyšší je motorická oblast mozkové kůry. K motorickým centrům mohou být počítány podkorové (např. centra hladu nebo žízně v hypothalamu) a korové (asociační kůra se vstupem do mozečku a bazálních ganglií) motivační oblasti (obr. 3.1). l

Úkolem této oblasti je tvoření programu pro cílené pohyby, řízení jemných pohybů a má podíl také na plánování pohybů. Motorický thalamus: nejdůležitějším motorickým jádrem je nucleus ventralis lateralis (VL). Spojuje mozeček a bazální ganglia s motorickou kůrou. Úkolem je propojení vnímání a pohybů. Mozeček: l vermis (resp. flokulo-nodulární systém) – řídí opěrnou motoriku, l partes intermediae– koordinace opěrných a cílených pohybů, l hemisféry (resp. neocerebellum) – řízení rychlých naučených cílených pohybů. Důležitá je spoluúčast při kontrole očních pohybů. Bazální ganglia sestávají ze striata, pallida, substantia nigra, přidává se také nucleus subthalamicum. Úkolem je vypracovávání pohybových programů a řízení amplitudy, směru, rychlosti a síly pohybu. Funkce a postižení extrapyramidového systému a mozečku bude podrobněji rozvedeno v další kapitole.

3.2. Kaskádovité uspořádání motorického systému – úlohy motorických center

3.2.1. Motorická funkce míchy, proprioceptivní reflexy

Motorická jednotka je tvořena motoneuronem v míše nebo kmeni a svalovými vlákny inervovanými jeho axonem. Tvoří nejperifernější část motorického systému. Velikost motorické jednotky je od několika svalových vláken v zevních nitroočních svalech až k 500–1000 vláken v zádových svalech. Přední roh míšní je součástí šedé hmoty míšní. Obsahuje motoneurony a interneurony četných monosynaptických a polysynaptických motorických reflexních oblouků. Míšní reflexy tvoří zásobu elementárních postojových a pohybových programů, které automaticky proběhnou na zevní dráždění nebo na popud z vyšších etáží CNS. Motorická centra v kmeni kaudo-kraniálně jsou: l oblongátová část retikulární formace, l motorická část vestibulárních jader, l část retikulární formace (RF) v pontu, l nucleus ruber. Úkolem této oblasti je kontrola opěrné motoriky, její koordinace s cílenými pohyby a regulace svalového tonu. K motorické kůře náleží: l gyrus praecentralis (area 4), l jeho okolí, tj. area 6 se suplementárními motorickými oblastmi (SMO) a premotorická kůra (PMK). Odtud vychází pyramidová dráha – tractus corticospinalis.

Každý reflexní oblouk sestává z pěti částí: 1. receptor – somatosenzorické vstupy: kožní aferentace, smyslové orgány, útrobní aferentace, svalová vřeténka, šlachová tělíska; podílejí se na různých typech reflexů; 2. dostředivá dráha – tvoří ji aferentní nervová vlákna receptorů; 3. centrum – počet neuronů je s výjimkou monosynaptických napínacích reflexů vždy větší než 1. Excitační a inhibiční dráhy k těmto neuronům jsou podstatou plasticity reflexů; 4. odstředivá dráha – u motorických reflexů jsou to axony motoneuronů, u vegetativních reflexů postganglionální vlákna autonomního nervového systému; 5. efektor – u motorických reflexů kosterní sval, u vegetativních sval hladký, srdeční sval nebo žlázy. Nejjednodušším příkladem úplného motorického reflexního oblouku je monosynaptický proprioceptivní reflex (obr. 3.2). 1. a 2. část reflexního oblouku představují spirální zakončení na svalových vřeténcích a Ia-vlákna. Aktivace reflexního oblouku se uskutečňuje protažením svalu – proto napínací reflex. Centrem jsou α-motoneurony homonymního svalu (toho, ze kterého přicházejí Ia-vlákna). Reflexní oblouk má jen jednu centrální synapsi (aferentní Ia-vlákno na mo-

03 Øízení hybnosti.p65

22

20.9.2005, 9:44

Řízení hybnosti, parézy centrální a periferní

a bylo objeveno reflexní rozdělení svalového tonu – posturální reflexy a vzpřimovací reflexy. Jsou vyvolávány hlavně ze šíjového svalstva (šíjové reflexy) a statokinetického čidla (labyrintové reflexy). Tyto poznatky výrazně přispěly k pochopení vývoje a organizace hybnosti, vzájemného vztahu postojové a opěrné motoriky s motorikou cílenou.

Ia-vlákna

svalové vřeténko

3.2.3. Motorické oblasti mozkové kůry

αm

ot

on

e u ax ro on nu

sestupná aktivace

axon γ-motoneuronu

sval

Obr. 3.2. Monosynaptický reflex – γ -klička toneuron) – proto označení monosynaptický napínací reflex. Odstředivou drahou jsou axony α-motoneuronů vstupující do homonymního svalu. Efektorem jsou svalová vlákna svalu, kde došlo k podráždění vřeténka. Reflex bývá označován také jako proprioceptivní nebo myotatický. Podráždění γ-motoneuronu z vyšších motorických center vede k intrafusální kontrakci s protažením centrální oblasti svalového vřeténka, a tím k aktivaci monosynaptického reflexního oblouku – γ-klička.Většinou jsou α- i γ-motoneurony podrážděny současně. Reflex má velmi krátkou reakční dobu – od začátku podnětu až k akci efektoru 20–30 ms. Šlachová tělíska mají jen aferentní dráhu, působí tlumivě na vlastní sval a antagonistu dráždí. Na míšní úrovni jsou řízeny některé další polysynaptické reflexy – jejich prototypem je např. flexorový reflex nebo zkřížený extenzorový reflex.

3.2.2. Motorické funkce mozkového kmene Motorické funkce mozkového kmene spočívají hlavně v řízení posturální motoriky. Vstupy jsou hlavně somatosenzorické z oblasti krku, z vestibulárního ústrojí a z nadřazených vyšších motorických center. Sestupnými drahami jsou: l tractus reticulospinalis lat. (z medulární části), l tractus reticulospinalis med. (z pontinní části), l tractus vestibulospinalis, l tractus rubrospinalis. Modulační vliv mají také sestupný noradrenergní systém z locus coeruleus a serotoninergní systém z nucleus raphe. Převážně na zvířecích preparátech byla podrobně studovaná činnost center mozkového kmene

03 Øízení hybnosti.p65

23

23

V mozkové kůře existuje somatotopická a mnohonásobná reprezentace. Tělo je v motorické kůře zobrazeno v podobě motorického homunkula, kde je nadproporčně zastoupena hlavně ruka a obličej (viz obr. 2.5). Mimo area 4 (gyrus praecentralis) je somatotopicky organizovaná kůra i v area 6 (suplementární motorická oblast), ale i premotorická kůra. Při volních pohybech předchází aktivita v SMO aktivitu v area 4. Vstupy do mozkové kůry přicházejí hlavně z bazálních ganglií (zčásti přímo, zčásti přes thalamus) a částečně ze senzorických receptorů (přes pontinní jádra). Hlavním výstupem je tractus corticospinalis (pyramidová dráha) s kolaterálami prakticky do všech supraspinálních motorických center. Zakončení je zčásti přímo na motoneuronech, zčásti na interneuronech motorických reflexních oblouků. Nepřímé výstupy vedou přes centra mozkového kmene jako mimopyramidový systém.

3.3. Poruchy hybnosti Poruchy hybnosti se mohou projevit v několika podobách: I. kvantitativní porucha motorické inervace: paréza – částečná ztráta hybnosti, plegie – úplná ztráta pohybu. Tyto poruchy se mohou projevit v podobě: l centrální (spastické), periferní (chabé) nebo smíšené; l funkční – konverzní neboli disociativní (dříve hysterické); l prvotně svalového postižení; l reflexní sympatické dystrofie či komplexního regionálního bolestivého syndromu; l látkově metabolické a záchvatovité obrny; II. kvalitativní porucha hybnosti: l v podobě poruchy stíhání cíle – ataxie, asynergie apod.; l chorobné abnormální pohyby; l spazmy, klony, hyperkineze, dyskineze, rigidita apod.

20.9.2005, 9:44

24

Obecná neurologie a syndromologie

3.3.1. Centrální (spastická) paréza Centrální (spastická) paréza je klinický termín používaný při poruše pyramidových a mimopyramidových drah. Nad křížením pyramidové dráhy se projeví na opačné straně těla, pod ním je postižení stejnostranné. Přitom selektivní experimentální protětí pouze pyramidové dráhy vyvolá malé omezení celkové hybnosti v dané oblasti, ale výrazné zhoršení jemné motoriky ruky. Experimentální postižení premotorické kůry vede k poruchám posturálních reakcí a k poruše časové souslednosti pohybů. Postižení suplementární motorické oblasti vede ke zřetelné pohybové chudobě v dané oblasti. Spastickou parézu charakterizuje: l porucha hybnosti – jsou postiženy všechny svaly dané oblasti s akrálním maximem; l postižení svalového tonu – bezprostředně po příhodě je hypotonie či atonie. Po několika dnech až týdnech svalový tonus narůstá, objevuje se hypertonie, která je charakteristickým příznakem spastického syndromu. Uvádí se fenomén »sklapovacího nože« – pasívně napínaný sval klade od určité polohy odpor, když překonáme maximální odpor, sval povolí, takže další pasívní pohyb je již snadný; l význačná hyperreflexie proprioceptivních reflexů – jsou zvýšené, je rozšířená zóna vyvolání reflexu a jsou polykinetické; l klony – při prudkém protažení svalu dochází k rytmickým záškubům. Spontánní přerušení aktivity nazýváme pseudoklonem. Nejčastěji je vyvoláván klonus nohy a pately; l patologické příznaky spastické – nejčastěji se uvádí Babinského příznak, tj. extenzorová odpověď palce na plantární podráždění (normální reakcí na podráždění je plantární flexe). Obdobou na horní končetině je Justerův příznak; l paretické, zánikové příznaky – pacient nesvede špetku, je pokles ve výdržích (Mingazziniho příznak – podrobněji v klinickém vyšetření); l na postižené straně nelze vybavit kožní břišní reflexy; l primárně nejsou svalové atrofie; l vazomotorické změny se objevují až v pozdějších stadiích; l v pozdějších stadiích hemiparéz je typické Wernickeho-Mannovo držení: horní končetina v semiflexi a pronaci, dolní v extenzi a varózním postavení v hleznu. Všechny popisované příznaky nemusí být vždy vyznačeny. Při rychlém vzniku léze bývá zpočátku hypotonie a hyporeflexie či areflexie, mluvíme o pseudochabém stadiu centrální léze.

03 Øízení hybnosti.p65

24

Podle lokalizace léze vznikají charakteristické obrazy postižení – hemiparézy, alternující hemiplegie, paraparézy, s možným přidruženým postižením přilehlých struktur, jako poruchy čití, sfinkterů apod. Spasticita a hyperreflexie je vysvětlována ztrátou tlumivého vlivu dlouhých drah na segmentové napínací reflexy. Obecně se přijímá dvojí charakter spasticity: spasticita fázická neboli dynamická a spasticita tonická neboli statická. Je řada přechodů mezi nimi a některé svaly jsou spasticitou postiženy predilekčně (flexory na horních končetinách a extenzory na dolních končetinách). Medikamentózně lze ovlivňovat spasticitu z různých etáží nervového systému.

3.3.2. Periferní (chabé) obrny Tyto obrny vznikají při postižení dolního neboli periferního motoneuronu. Mohou být vyvolány postižením jader, kořenů či kmenů periferních nervů, gangliových buněk předních rohů míšních, plexů i nervových kmenů. Diagnosticky je velmi důležité určit, ve které lokalitě došlo k lézi. Tyto typy periferních paréz se od sebe poněkud liší. Obecné charakteristiky periferní léze: l parézou jsou zřídka postiženy všechny svaly končetiny – zde platí pravidlo o periferní distribuci nervů, l svalstvo postižené oblasti je hypotonické až atonické, proto chabá paréza, l proprioceptivní reflexy jsou snížené nebo vyhaslé, l nejsou přítomné patologické spastické příznaky a klony, l jsou přítomné paretické zánikové příznaky, odpovídající distribuci léze, l denervované svaly velmi záhy atrofují, l časně se objevují vazomotorické a trofické poruchy, l idiomuskulární dráždivost je zpočátku zvýšená, s pokračující atrofií mizí, l fascikulace – záškuby svalových snopců viditelné prostým okem, tzv. hra svalů – jsou časté u nukleárních a kořenových lézí. Pokud jsou přítomné, jsou známkou funkčního nervo-svalového přenosu. Mohou vznikat také z metabolických a ischemických příčin, ale i při prostém přepětí svalů (benigní fascikulace), l fibrilace jsou známkou denervace svalů. Jsou to spontánní výboje motorické jednotky, patrné při EMG vyšetření. Mohou přetrvávat i po dobře ukončené regeneraci.

20.9.2005, 9:44

Řízení hybnosti, parézy centrální a periferní

Topická diagnostika periferních lézí Porucha předních rohů míšních (nukleární léze): typická periferní obrna se svalovými atrofiemi nerespektujícími inervační okrsky periferních nervů, lokalizace odpovídá myotomům. Vždy jsou přítomné fascikulace a výrazné trofické změny. Izolované postižení motoneuronů předních rohů míšních je vždy bez poruchy čití – poliomyelitis anterior acuta, amyotrofická laterální skleróza. Syringomyelické a myelopatické syndromy mají charakteristické poruchy čití. Kořenové obrny: většina svalů dostává vlákna ze 2–3 kořenů (resp. myotomů). Monoradikulární postižení má minimální výpady funkce. Nejčastěji se takové minimální postižení projeví snížením až vyhasnutím proprioceptivního reflexu. Vzhledem k tomu, že většinou bývají postiženy také zadní kořeny, mohou se objevit vystřelující bolesti a hypoaž anestézie v příslušném dermatomu. Porucha plexu a periferního smíšeného nervu: řídí se periferní distribucí postižených struktur. Nalézáme odpovídající poruchy hybnosti, čití, reflexů a vegetativní inervace. Vyšetření rychlosti vedení nervem dovoluje určit přesnou topickou diagnózu.

03 Øízení hybnosti.p65

25

25

3.3.3. Smíšená léze Smíšená léze je centrální obrna spolu s periferní lézí. Většinou jsou postiženy všechny svaly končetiny (končetin). Svaly jeví jak hypotonii, tak hypertonii. Zpočátku je svalová hyperreflexie, v pokročilých stadiích hyporeflexie. Jsou přítomné spastické příznaky. Svaly jsou atrofické, s fibrilacemi. Nejčastější příčinou tohoto syndromu je amyotrofická laterální skleróza, do klinického obrazu nepatří poruchy čití.

3.3.4. Primárně svalové poruchy a poruchy nervo-svalového přenosu Viz kap. 33.

& GUYTON, AC. Basic neuroscience. Philadelphia : W. B. Saunders, 1991. TROJAN, S., DRUGA, R., PFEIFFER, J., VOTAVA, J. Fyziologie a léčebná rehabilitace motoriky člověka. Praha : Grada Publishing, 2001.

20.9.2005, 9:44

03 Øízení hybnosti.p65

26

20.9.2005, 9:44

27

4. Syndromy z postižení extrapyramidového systému a mozečku

4.1. Extrapyramidový systém Pojmy »extrapyramidový syndrom« či »extrapyramidový systém« vycházejí z tradiční dichotomické představy o řízení hybnosti, podle které pyramidový systém (korové neurony v gyrus praecentralis a kortikospinální dráha) odpovídá za volní hybnost a extrapyramidový systém (bazální ganglia, jejich spoje, kmenová jádra, navazující ascendentní a descendentní dráhy) zajišťuje základní posturální a hybné mechanismy a pohybové automatismy. Ve skutečnosti je pro volní i mimovolní a automatické pohybové aktivity zapotřebí dokonalé souhry pyramidového a extrapyramidového systému spolu s mozečkem. To potvrzují i nálezy u poruch hybnosti, kde se mnohdy současně nacházejí známky »pyramidového« i »extrapyramidového« postižení (například dystonické projevy nacházené u spasticity a naopak). V této kapitole budou probrány jednotlivé extrapyramidové příznaky a syndromy, tzv. extrapyramidová onemocnění budou popsána v kap. 23.

psích se uplatňuje řada excitačních a inhibičních neuromediátorů a neuromodulátorů (viz kap. 38). Tento systém BG je uspořádán do několika paralelních okruhů, propojujících somatotopicky a funkčně odpovídající okrsky mozkové kůry, striáta, palida a souvisejících jader, thalamu a zpětně mozkové kůry. V těchto okruzích je vstupní jednotkou BG striátum, které přijímá budivé glutamátergní aference z mozkové kůry. Výstupními jádry BG jsou vnitřní palidum a pars reticularis substantiae nigrae, které vysílají tlumivé (GABAergní) spoje do thalamu, pedunkulopontinního jádra a prodloužené a spinální míchy.

4.1.1. Přehled anatomie a fyziologie Mezi bazální ganglia (BG) patří nucleus caudatus a nucleus lentiformis, jež se skládá z putamen a globus pallidus, dále rozděleného na zevní a vnitřní část. Nucleus caudatus a putamen spolu tvoří corpus striatum (»striátum«). Dále se k systému BG řadí nucleus accumbens, nucleus basalis Meynerti, nucleus subthalamicus a mezencefalická substantia nigra (pars compacta et pars reticularis). S BG úzce anatomicky a funkčně souvisejí thalamus a jádra amygdalárního komplexu (obr. 4.1 a 4.2). Z kmenových struktur se na řízení hybnosti mimo substantia nigra podílí též nucleus ruber a pedunkulopontinní jádro. Koordinační pohybové působení systému BG je umožněno zapojením do sítě spojů, na jejichž syna-

04 Syndromy z posti•ení.p65

27

LV NC Put

STN

A

NCt

Th

Obr. 4.1. Bazální ganglia. Schematický nákres prostorových vztahů bazálních ganglií v hloubi mozkových hemisfér. (Převzato z knihy: RŮŽIČKA, E., ROTH, J., KAŇOVSKÝ, P., et al. Parkinsonova nemoc a parkinsonské syndromy. Praha : Galén, 2000.) A – amygdala, NC – hlava nucleus caudati, NCt – ocas nucleus caudati, LV – postranní komora, Put – putamen, STN – subthalamické jádro, Th – thalamus

13.10.2005, 10:08

28

Obecná neurologie a syndromologie

Obr. 4.2. Anatomické vztahy a zapojení bazálních ganglií. (Převzato z knihy: RŮŽIČKA, E., ROTH, J., KAŇOVSKÝ, P., et al. Parkinsonova nemoc a parkinsonské syndromy. Praha : Galén, 2000.) CI – capsula interna, Ctx – kortex, GPe – vnější část globus pallidus, GPi – vnitřní část globus pallidus, Pyr – tr. corticospinalis, SNc – substantia nigra, pars compacta, SNr – substantia nigra, pars reticularis, Str – striatum, Th – thalamus

Model motorického okruhu (obr. 4.3) vychází z uvedeného obecného schématu. Excitační glutamátergní kortikostriatální spoje se sbíhají především ze suplementární motorické arey a dále z premotorické a motorické kůry frontálního laloku a somatosenzorické kůry parietálního laloku do somatotopicky uspořádaných okrsků putamen. Putamen ovlivňuje činnost výstupních jader BG prostřednictvím dvou paralelních drah. Funkční souhra těchto drah je předpokladem normální činnosti systému. Tlumivě působí na výstupní jádra přímá dráha, vycházející převážně ze středních ostnitých neuronů putamen. Tyto buňky používají jako mediátorů GABA, substance P a dynorfinu a na svém povrchu nesou glutamátové NMDA receptory a dopaminové receptory typu D1. Excitačně na výstupní jádra působí glutamátergní spoje z nucleus subthalamicus, jež jsou součástí nepřímé dráhy striatopalidální. V rámci této nepřímé dráhy je nucleus subthalamicus tlumen GABAergní drahou z vnějšího palida, jež je samo tlumeno projekcí vycházející ze středních ostnitých neuronů putamen. Tyto striatální neurony používají mediátorů GABA a enkefalinu a vykazují povrchové receptory typu NMDA a D2. Dopaminergní dráha nigrostriatální hraje klíčovou úlohu při

A) Normální stav

C) Dyskineze vyvolané léčbou

SNr

Pyr

B) Parkinsonova nemoc

GPi/SNr

Glu

Glu

GABA

+

STN

NMDA

PPN mícha

–

GPe GABA

GABA

NMDA

Putamen D2

VL/VA

SNc GPi/SNr

NMDA

Glu

GABA, Sub P, Dyn

DA

DA

GABA NMDA

D1

Glu

Glu

+

STN

PPN mícha

Enk

GABA

GABA

–

GPe GABA

SNc

NMDA

NMDA

Putamen D2

Glu

DA

DA

GABA Glu

STN

NMDA

VL/VA

Frontální kortex

DA

GPe

D1

GABA, Sub P, Dyn

+

DA

Enk

–

DA

GABA

NMDA

Putamen D2

Glu

NMDA

GABA

Frontální kortex

Glu

Glu

Frontální kortex

D1

Glu

SNc

Glu

STN

DA

GPi

GABA, Sub P, Dyn

GPe

DA

Th

CI

Enk

striatum

GABA

Ctx

VL/VA

SNc GPi/SNr

GABA

PPN mícha

Obr. 4.3. Funkční stavy motorického okruhu. A – normální funkční stav motorického okruhu, B – stav navozený degenerací substantia nigra a deficitem dopaminu ve striatu, C – dyskineze vyvolané dopaminergní léčbou. Excitační spoje jsou vyznačeny červeně, inhibiční jsou šedé. Detaily viz v textu. (Převzato z knihy: RŮŽIČKA, E., ROTH, J., KAŇOVSKÝ, P., et al. Parkinsonova nemoc a parkinsonské syndromy. Praha : Galén, 2000.) D1, D2 – subtypy dopaminových receptorů, DA – dopamin, Dyn – dynorfin, Enk – enkefalin, GABA – kyselina gamaaminomáselná, Glu – kyselina glutamová, GPe – vnější část globus pallidus, GPi – vnitřní část globus pallidus, NMDA – NMDA receptor, PPN – pedunkulopontinní jádro, SNc – substantia nigra, pars compacta, SNr – substantia nigra, pars reticularis, Sub P – substance P, VL/VA – komplex ventrálních anteriorních a ventrálních laterálních jader thalamu

04 Syndromy z posti•ení.p65

28

13.10.2005, 10:09

Syndromy z postižení extrapyramidového systému a mozečku

modulaci funkce putamen a celého systému BG tím, že dopamin působí excitačně na buňky opatřené receptory D1 (počátek přímé dráhy) a inhibičně na D2 (nepřímá dráha). Vnitřní palidum a pars reticularis substantiae nigrae pak vydávají tlumivé GABAergní spoje do nucleus ventralis anterior et ventralis lateralis thalamu. Zde inhibují glutamátergní projekci thalamokortikální, směřující v případě motorického okruhu především do premotorické oblasti kůry. Z funkčního hlediska BG a jejich spoje aktivně propojují korové oblasti s ascendentními a descendentními systémy, vhodně modulují posturální nastavení pro zahájení specifického pohybu a koordinují jemnou cílenou volní hybnost. Klíčovou strukturou pro plánování a iniciaci volního pohybu je suplementární motorická area, zatímco premotorická kůra frontálního laloku kontroluje stoj a držení těla. BG přijímají informace o stavu motorických efektorů a korové podněty a pomocí zpětnovazebních spojů nastavují výkonné korové a spinální oblasti na optimální úroveň aktivace. Ve sféře hybnosti je zřejmě hlavním úkolem systému BG výběr vhodných a inhibice nevhodných pohybových vzorců a synergismů.

4.1.2. Extrapyramidové příznaky a syndromy Pečlivé pozorování a přesný popis příznaků konkrétní hybné poruchy jsou nutnými předpoklady pro její správné syndromologické zařazení. Z popisného hlediska lze extrapyramidové projevy dělit na dvě základní skupiny (tab. 4.1): hypokinetické příznaky, které omezují volní hybnost (pacient se pohybuje příliš málo), a hyperkinetické (dyskinetické) příznaky, které se vyznačují abnormálními mimovolními pohyby (pohybu je příliš mnoho). Tab. 4.1. Extrapyramidové příznaky – rozdělení Hypokinetické příznaky l hypokineze, akineze, bradykineze l rigidita Hyperkinetické (dyskinetické) příznaky l l l l l l

tremor (třes) chorea balismus (hemibalismus) dystonie myoklonus tik

V rámci extrapyramidových poruch se někdy zmiňují další mimovolní pohybové projevy: l akatizie označuje pohybový neklid spojený s nutkáním k pohybu, zpravidla vzniklý vlivem farmak;

04 Syndromy z posti•ení.p65

29

29

l atetóza je historický výraz pro abnormální pohyby hadovi-

tě kroutivého rázu, nejčastěji vznikající při poškození bazálních ganglií v rámci perinatální encefalopatie – tyto projevy se dnes obvykle řadí mezi choreatické a dystonické dyskineze; l stereotypie označuje složité strukturované pohyby delšího trvání, které mohou napodobovat účelnou činnost a mívají zpravidla pro danou osobu a situaci nějaký symbolický význam; často doprovázejí psychické poruchy, např. schizofrenii. V psychiatrické praxi jsou některé výše uvedené pojmy obvykle chápány v zúženém smyslu: výrazem extrapyramidový syndrom se označuje polékový (postneuroleptický) hypokineticko-rigidní syndrom a pod pojmem dyskineze se chápe chorea, zpravidla polékového původu.

4.1.2.1. Hypokinetický extrapyramidový syndrom Mezi hypokinetické příznaky se řadí hypokineze, která v tomto užším slova smyslu znamená snížení rozsahu (amplitudy) pohybů, akineze označuje poruchu iniciace (startu) volních pohybů a bradykineze zpomalený průběh pohybů. Tyto příznaky se zpravidla vyskytují společně, ale mohou být vyjádřeny nestejnou měrou. Ojediněle vznikají zcela samostatně. Rigidita, zvýšení svalového napětí, většinou provází hypokinetické příznaky, ale může se vyskytnout i nezávisle. Svalový hypertonus u rigidity je plastického rázu, klade odpor aktivnímu i pasívnímu pohybu v celém jeho rozsahu, přirovnává se proto k odporu ohýbané trubice z měkkého kovu (tzv. fenomén olověné trubky). Při pasívní extenzi končetiny nemocného (např. v zápěstí nebo v hlezenném kloubu) je hmatný přerušovaný odpor tvořený reflexními stahy protahovaných flexorů (tzv. fenomén ozubeného kola). Rovněž při pasívním zkracování svalu jsou hmatné náskoky šlach fixujících segment končetiny v nově zaujatých polohách (zvýšené elementární reflexy posturální, např. na flexorech předloktí při ohýbání v lokti). U spasticity se na rozdíl od rigidity projevuje zvýšené svalové napětí pouze v počáteční poloze, a je-li odpor násilím překonán, sval se uvolní. Parkinsonský syndrom (též hypokineticko-hypertonický nebo hypokineticko-rigidní syndrom) je porucha hybnosti charakterizovaná hypokinezí (akinezí, bradykinezí), rigiditou, a navíc ve většině případů třesem a posturálními abnormalitami (poruchami stoje a chůze). Obecným podkladem syndromu je postižení nigrostriatálního dopaminergního přenosu nebo defekt navazujících vnitřních spojů systému BG. Nejčastějším onemocněním s projevy parkinsonského syndromu je Parkinsonova nemoc, která tvoří 80 % všech případů, zbylých 20 % je způsobeno jinými neurodegenerativními, cévními, metabo-

13.10.2005, 10:09

30

Obecná neurologie a syndromologie

lickými aj. chorobami či intoxikacemi a polékovými projevy (viz kap. 23).

Patofyziologie hypokineticko-hypertonického syndromu U neléčené Parkinsonovy nemoci (PN) schází v putamen modulační vliv dopaminu. Nedostatkem dopaminu dochází k relativnímu útlumu aktivity v přímé dráze a k vzestupu aktivity v nepřímé dráze striopalidální (viz obr. 4.3). Výsledkem je hyperaktivita vnitřního palida, vedoucí k útlumu thalamokortikální projekce, a tím i kortikální motorické aktivity, projevujícímu se hypokinezí. Dopaminergní stimulace (levodopou nebo agonisty dopaminu) pak ovlivní striatální receptory, a tím i aktivitu v striatopalidálních drahách tak, že se upraví činnost systému BG a obnoví volní hybnost. Jakkoli je tato jednoduchá představa výhodná pro vysvětlení semiologie a farmakologických souvislostí PN, ukazuje se, že skutečnost je složitější. Hypokinetické projevy mohou být chápány jako porucha automatického výkonu vrozených nebo naučených motorických programů. Úkolem BG je automaticky spouštět sekvence motorických programů (rutin), z nichž se skládá normální pohybová aktivita. Plán automatického pohybu je tvořen sledem rutin, jež jsou v průběhu cíleného pohybu postupně spouštěny v souladu s prostorovými a časovými okolnostmi, které se plynule vyhodnocují na základě průběžně přicházejících aferentních informací. Ačkoli motorické programy zřejmě nejsou uloženy přímo v BG, jejich spouštění a automatický výkon dle cíleného plánu závisejí na neporušené funkci BG. Z tohoto pohledu lze akinezi chápat jako poruchu spouštění motorických programů a bradykinezi jako poruchu automatické návaznosti jejich sledu. Pohyb pak je možno realizovat jen za použití náhradních mechanismů, tj. volním spouštěním za

A

B

pomoci různých »triků« a volním řízením jednotlivých původně automatických prvků pohybu – pochopitelně za cenu podstatného zpomalení a zhoršené koordinace. Podkladem rigidity je nerovnováha mezi motorickým systémem α a γ. Jak bylo uvedeno výše, u PN dochází k hyperfunkci vnitřního palida, které mimo jiné působí na pedunkulopontinní jádro a retikulospinální systém. Výsledkem je facilitace míšních interneuronů zprostředkujících dlouholatentní tonické napínací reflexy. Obecným mechanismem rigidity je tedy zvýšená zpětnovazební reflexní aktivita na suprasegmentální míšní úrovni.

4.1.2.2. Hyperkinetické (dyskinetické) syndromy n Tremor Tremor (třes) je rytmický oscilační pohyb části těla působený střídavými stahy svalových agonistů a antagonistů. Tremor je vůbec nejčastější extrapyramidový příznak, který se za určitých okolností může vyskytnout u každého zdravého jedince jako tzv. fyziologický tremor. Třes může dále být příznakem různých neurologických onemocnění a chorobných stavů metabolického, toxického nebo jiného původu.

Syndromologická diagnóza třesu Pro určení povahy a příčiny třesu je rozhodující určení, zda je nejvíce vyjádřen v klidu (klidový tremor), ve statické poloze (statický, posturální tremor) nebo při pohybu (kinetický tremor při každém pohybu, intenční tremor při cíleném pohybu) (obr. 4.4). Statický a kinetický třes se společně zahrnují pod pojem »akční třes«. Dalšími důležitými rysy jsou frekvence a amplituda třesu, jeho tělesná lokaliza-

C

Obr. 4.4. Třes klidový (A), posturální (B) a kinetický (C). (Převzato z knihy: RŮŽIČKA, E., ROTH, J., KAŇOVSKÝ, P., et al. Parkinsonova nemoc a parkinsonské syndromy. Praha : Galén, 2000.)

04 Syndromy z posti•ení.p65

30

13.10.2005, 10:09

Syndromy z postižení extrapyramidového systému a mozečku

ce, symetrie či asymetrie, faktory provokující či potlačující tremor, případně reakce třesu na farmakologické vlivy (levodopa, alkohol, β-sympatolytika ap.). Při hodnocení třesu je nutno mimo pozorování v klidu, ve statických polohách a při spontánních pohybech provést jednoduché zkoušky, např. cílené pohyby prst–nos, přelévání vody ze sklenice do sklenice, napití se z plné sklenice, písmo, kreslení atd. Pro detailní analýzu zúčastněných svalů, jejich střídavého zapojování, a pro stanovení frekvence třesu je vhodné EMG vyšetření. V diferenciální diagnóze je nutno tremor odlišit především od rytmického myoklonu tvořeného krátkými monofázickými svalovými záškuby, omezenými obvykle na určitý segment. Zde pomůže EMG vyšetření, které prokáže současné stahy, a nikoli střídání příslušných skupin svalů. Dále je nutno odlišit asterixis (též tzv. flapping tremor), kde se jedná o »negativní myoklonus« působený náhlými výpadky svalového tonu, dobře patrnými v obrazu EMG.

Klinické formy třesu Klidový tremor (třes převažující v klidové poloze, například třes rukou ležících v klíně) se nalézá u Parkinsonovy nemoci (typicky akrální třes kolem 5 Hz), v menší míře u jiných příčin parkinsonského syndromu, vzácněji se klidová složka může objevit u esenciálního tremoru, u mozečkového tremoru a u třesu provázejícího cervikální dystonii. Posturální (statický) tremor se objevuje při udržování těla nebo jeho části ve statické poloze proti působení gravitace. Ve zvláštním případě polohového tremoru vzniká třes pouze v určité poloze těla či jeho postižené části. Nejčastější formou posturálního třesu je fyziologický tremor – jemný rychlý třes (nad 10 Hz) vznikající u zdravých osob při prochlazení, hladu, emoci, úzkosti, svalovém přetížení, vyčerpání. Míra vyjádření fyziologického třesu závisí na konstitučních předpokladech jedince. K akcentaci fyziologického třesu dochází při různých metabolických onemocněních, intoxikacích atd. Nejčastější chorobnou příčinou třesu je esenciální tremor, kde zpravidla dominuje posturální složka, může však být přítomen i kinetický a klidový třes. Podobný třes může provázet fokální dystonie a periferní neuropatie. Posturální třes může dále být projevem Wilsonovy nemoci a ložiskových lézí mozku v oblasti horního mozečkového stonku (Holmesův neboli rubrální tremor). Kinetický tremor se objevuje při jakémkoli volním pohybu. Jeho zvláštní formou je intenční tremor, který se objevuje pouze při cílených pohybech (například při pokusu dotknout se ukazovákem vlastního nosu nebo prstu examinátora). Tremor vázaný na specifickou činnost se objevuje pouze při určité

04 Syndromy z posti•ení.p65

31

31

aktivitě příslušné části těla. Izometrický tremor vzniká v průběhu izometrické kontrakce svalu, např. při držení břemene nebo tlaku proti pevné překážce. Kinetický nebo intenční třes typicky vzniká při lézích mozečku a jeho drah (včetně kinetické složky Holmesova tremoru). Kinetickou složku mívá často esenciální tremor, za jehož varianty se považují i formy třesu vázaného na specifickou činnost (např. primární psací tremor, tremor hlasivek, primární ortostatický tremor). Jako kinetický se zpravidla projevuje psychogenní (hysterický) tremor.

Patofyziologie třesu Vznik třesu se obecně vysvětluje činností oscilátoru (zdroje rytmické aktivity) na kterékoli úrovni centrálního či periferního nervového systému. Za určitých okolností (např. zvýšením citlivosti svalových vřetének vlivem adrenalinu nebo hormonů štítné žlázy) může rytmická pohybová aktivita vznikat na úrovni periferního reflexního oblouku. Některé skupiny nervových buněk mozku mají specificky zvýrazněnou schopnost rytmické aktivace. Například neurony v oliva inferior či v některých jádrech thalamu vykazují kontinuální rytmickou aktivitu, projevující se výboji membránových potenciálů. Pokud dojde k synchronizaci výbojů ve větším počtu buněk, mohou se projevit viditelnou pohybovou aktivitou. Fyziologický význam mozkových oscilátorů není zcela jasný. Mohou se podílet na jemné regulaci svalového napětí v klidu i při pohybové aktivitě. Za chorobných okolností se poruší normální tlumivé mechanismy, zvýší se nestabilita oscilátoru a na příhodný podnět se nekontrolovaně rozvine jeho rytmická aktivita. Různé druhy třesu se tvoří v odlišných oblastech mozku. Generátor parkinsonského třesu leží zřejmě v bazálních gangliích, esenciálního třesu v oliva inferior. Mozečkový třes vzniká při lézích jader mozečku, ale také při poškození drah zapojených do zpětnovazebních mozečkových okruhů (viz dále). Frekvenci třesu ovlivňují jak délka reflexního oblouku (zpětnovazebního mozečkového okruhu, viz obr. 4.5), tak mechanické vlastnosti příslušného tělesného segmentu. Tento reflexní oblouk však zřejmě není jediným zdrojem třesu mozečkového původu, který někdy může přetrvávat i po kompletním přerušení aferentních drah přicházejících z postiženého segmentu. Další možností je vznik patologického centrálního oscilátoru v dentato-rubro-olivárním trojúhelníku (viz také kap. 4.2.1 a obr. 4.6). Představám o centrálních oscilátorech odpovídají i praktické zkušenosti s léčebným účinkem stereotaktických lézí thalamu na třes. Lézí dochází k přerušení nestabilních reflexních okruhů nebo se může přerušit šíření oscilací z mozečkově-kmenových kliček.

13.10.2005, 10:09

32

Obecná neurologie a syndromologie

n Chorea Chorea je tvořena nepravidelnými, náhodně se vyskytujícími pohyby různých částí těla. Pohyby bývají krátké a rychlé, ale kontinuálně navazující, obvykle kroutivého rázu. Pro diagnózu chorey je z výše uvedených charakteristik zejména důležitá náhodnost a nepředvídatelnost mimovolních pohybů – svalové záškuby vznikají v náhodných okamžicích a v měnlivé tělesné lokalizaci. Zpravidla převažují na akrech končetin a v orofaciální oblasti, kde se mohou vyskytovat také izolovaně. Choreatické dyskineze se obvykle zesilují při pohybu, řeči a emocích. Důležitým rysem chorey je neschopnost udržet zaujaté postavení či vytrvat ve volním pohybu. Stisk ruky je přerývaný, pacient není schopen udržet vyplazený jazyk. Chorea může být zabudována do účelných pohybů, jež ruší a dodává jim bizarní ráz. Příkladem může být charakteristická taneční chůze. V dětském věku bývají choreatické pohyby pomalejší, delšího trvání a kroutivého rázu. Někdy se pro ně používá termínů atetóza nebo choreoatetóza. Podkladem chorey je poškození striáta, zejména nucleus putamen, kde dochází k funkční převaze dopaminergní neurotransmise, proto základním symptomatickým postupem je antidopaminergní léčba neuroleptiky. Chorea může být projevem řady neurodegenerativních onemocnění (Huntingtonova choroba, dopaminergní dyskineze u Parkinsonovy nemoci atd.). Častými příčinami chorey jsou metabolické, toxické a polékové vlivy (např. jaterní encefalopatie, otravy oxidem uhelnatým, manganem, choreatické tardivní dyskineze po neurolepticích aj.).

Sekundární choreatické syndromy vznikají při ložiskových postiženích bazálních ganglií v rámci perinatální encefalopatie, u cévních mozkových příhod atd. Autoimunitní postižení striáta bývalo podkladem chorey v rámci streptokokové infekce, příbuzný mechanismus a endotoxické vlivy se předpokládají u chorey v těhotenství.

n Balismus Balismus je variantou chorey s prudkými, nepravidelnými, házivými pohyby větší amplitudy, převážně na proximálních segmentech končetin. Hemibalismus je nejčastějším obrazem balismu, postihuje jednu stranu těla. Pohyby končetin jsou velmi hrubé, vedoucí až ke zraněním. Podkladem je poškození kontralaterálního nucleus subthalamicus Luysi, ale obdobný obraz může vzniknout i při postižení putamen. V potlačování balismu bývají účinná neuroleptika podobně jako u chorey. Klasickou příčinou hemibalismu je cévní mozková příhoda, kdy pohybová porucha vzniká náhle, během několika dnů pak zpravidla projevy poleví a změní se na mírnější choreu.

n Dystonie Dystonie je tvořena přetrvávajícími svalovými stahy působícími kroucení a opakované pohyby nebo abnormální postavení postižených částí těla. Pokud jsou dystonické stahy trvalého rázu, vedou k výrazné změně konfigurace či držení postižených

Tab. 4.2. Dělení dystonických syndromů Typ dystonie

Rozsah postižení

Lokalizace (syndrom)

Fokální dystonie

jediná svalová skupina

blefarospazmus oromandibulární dystonie grafospazmus a jiné specifické dystonie laryngeální dystonie faryngeální dystonie aj.

Segmentové dystonie:

dvě nebo více sousedních svalových skupin: hlavy krku a šíje šíje a trupu jedné nebo obou HK a trupu jedné nebo obou DK a trupu

obličejové dystonie cervikální dystonie (torticollis spastica) torzní dystonie brachiální dystonie krurální dystonie

Generalizovaná dystonie

DK a jakákoli další část těla

generalizovaná dystonie

Multifokální dystonie

dvě nebo více nesousedících částí těla

multifokální dystonie

Hemidystonie

horní a dolní končetiny na jedné straně těla

hemidystonie

l l l l l

kraniální cervikální axiální brachiální krurální

04 Syndromy z posti•ení.p65

32

13.10.2005, 10:09

Syndromy z postižení extrapyramidového systému a mozečku

tělesných částí. Volní pohyby jsou rušeny nadměrnými stahy zúčastněných svalů a zapojováním svalových skupin, které se normálně na daném pohybu nepodílejí. Projevy dystonie se obvykle aktivují nebo zvýrazňují volním pohybem. Dystonie se klinicky dělí podle lokalizace a rozsahu projevů na fokální, segmentové, generalizované, multifokální a hemidystonie (tab. 4.2). Syndromologická diagnóza dystonie závisí na rozeznání její fokální, segmentové či jiné distribuce, dále je nutno zjistit, zda se dystonie aktivuje pohybem, nebo je přítomna i v klidu, zda se akcentuje pouze při specifické činnosti, či vzniká paroxyzmálně. Velký význam pro diferenciální diagnózu příčin dystonie má zjištění věku, ve kterém dystonie vznikla, a jejího familiárního nebo sporadického výskytu. Dystonie je heterogenní syndrom vyskytující se izolovaně, či v doprovodu širší neurologické symptomatiky. Bazální ganglia, zejména striátum, palidum a jejich spoje, jsou místy předpokládaného strukturálního poškození nebo funkčních změn (nerovnováha neuromediátorů, změny citlivosti receptorů). V patogenezi některých případů generalizované dystonie lze podle příznivého léčebného účinku anticholinergik předpokládat relativní nebo absolutní přebytek acetylcholinu. Některé patologické nálezy u sekundárních dystonií a neurofyziologické i funkčně morfologické studie naznačují, že podkladem dystonie je nadměrná aktivace přímé striopalidální dráhy, působící při volních pohybech nadměrné zapojení normálně nezúčastněných svalových skupin. Dystonické syndromy se z etiologického hlediska dělí na tzv. idiopatické dystonie, kde jsou dystonické příznaky jedinými nebo hlavními projevy onemocnění, a na dystonické syndromy symptomatické (sekundární), zpravidla v kombinaci s dalšími příznaky při nejrůznějších onemocněních mozku. Nejčastějšími dystonickými syndromy v populaci jsou idiopatické fokální a segmentové dystonie (idiopatický blefarospazmus, cervikální dystonie atd. – viz kap. 23). Skupina idiopatických onemocnění se ovšem s rozšiřováním poznatků molekulární biologie stále zmenšuje ve prospěch průkazu geneticky vázaných chorob. Symptomatické dystonie vznikají rovněž u geneticky vázaných metabolických poruch (různá střádavá onemocnění, především lipidózy, olivopontocerebelární atrofie aj). Zvláště je zde nutno zmínit Wilsonovu chorobu, kde dystonie může být počátečním projevem léčitelného mozkového postižení. Proto je na tuto diagnostickou možnost nutno myslet vždy, když se dystonie objeví u pacienta mladšího 40 let (dále viz kap. 29). Dalšími (sporadickými) příčinami sekundárních dystonií jsou perinatální encefalopatie, záněty moz-

04 Syndromy z posti•ení.p65

33

33

ku, cévní mozkové příhody, úrazy mozku, lékové a toxické vlivy (neuroleptika, mangan, oxid uhelnatý) aj. Pravděpodobnost, že dystonie je sekundární, je velmi vysoká u hemidystonie a dále při nálezu přídatné neurologické symptomatiky, možného vyvolávajícího faktoru v anamnéze, při přetrvávání dystonických projevů v klidu, při časném počátku řečových poruch a jsou-li abnormální nálezy morfologických vyšetření mozku nebo jiné laboratorní výsledky.

n Myoklonus Myoklonus je tvořen prudkými záškuby svalů nepravidelného rytmu, postihujícími izolovaně nebo současně jednotlivé svaly na končetinách, trupu, hlavě a obličeji. Na rozdíl od třesu jsou svalové stahy myoklonu monofázické (zároveň se stahují agonisté i antagonisté v dané oblasti), na rozdíl od chorey mají mimovolní pohyby postižené části těla jednodušší škubavý ráz a jsou prudké, až bleskovité rychlosti. Mohou být rytmické (rytmický myoklonus, myorytmie), nebo častěji nepravidelné. Myoklonus mnohdy opakovaně vzniká ve stejných svalových skupinách. Jednotlivé záškuby mohou vznikat spontánně, ale často jsou vyvolávány nebo zhoršovány určitou polohou, pohybem (akční myoklonus) a především senzorickými podněty. Na intenzitu myoklonu má vliv psychický stav, horší se při emocích, anxietě. Podle rozsahu projevů lze myoklonus dělit – analogicky k dystoniím – na fokální, segmentový, multifokální a generalizovaný. Tzv. negativní myoklonus (asterixis) může působit podobným dojmem jako ostatní případy myoklonu, jeho podstatou jsou však náhlé krátkodobé výpadky svalového tonu. Fenoménem příbuzným myoklonu je tzv. startle čili úleková reakce, bryskní komplexní pohybový automatismus vyvolaný vnějším podnětem. Z patofyziologického hlediska vznikají svalové stahy myoklonu na podkladě zvýšené dráždivosti a synchronizace výbojů nervových buněk na úrovni kortikální, subkortikální (retikulární formace, kmenová jádra) nebo spinální. Výbojovou aktivitu (a tím i myoklonus) lze relativně specificky tlumit na kortikální úrovni nootropiky (piracetam), na úrovni subkortikální a spinální GABAergními přípravky (klonazepam, valproát). Kortikální myoklonus se vyznačuje náhlými záškuby svalů obličeje a končetin. Platí, že jsou-li postiženy hlavové nervy, myoklonus se šíří kraniokaudálně, tj. např. záškuby masseteru přecházejí na svalstvo inervované nn. VII. a XI. Etiologicky bývá kortikální myoklonus podmíněn metabolickými poru-

13.10.2005, 10:09

34

Obecná neurologie a syndromologie

chami (např. urémie, elektrolytové dysbalance), farmakologicky a toxicky (např. tricyklická antidepresíva, lithium, některá antibiotika, rentgenové kontrastní látky, mangan, oxid uhelnatý, strychnin, benzin), doprovází záněty mozku (např. CreutzfeldtovuJakobovu nemoc, subakutní sklerozující panencefalitidu, herpes simplex encephalitis). Záškuby bývají vyvolávány zejména somestetickými, ale i zrakovými podněty, jsou obvykle nepravidelné v čase, ale mohou mít i rytmický ráz, takže napodobují tremor. Subkortikální (kmenový, retikulární reflexní) myoklonus postihuje např. oční svaly (opsoklonus) nebo měkké patro. Myoklonus měkkého patra je tvořen rytmickými stahy měkkého patra o frekvenci kolem 2 Hz, někdy se proto klasifikuje jako tremor. Je projevem léze v dentato-rubro-olivárním trojúhelníku. Charakteristicky přetrvává ve spánku a někdy bývá provázen pro pacienta nepříjemným cvakáním, vznikajícím v ústí Eustachovy trubice. Při postižení hlavových nervů dochází nejprve k aktivaci m. sternocleidomastoideus a další svaly se zapojují v obráceném sledu proti pořadí hlavových nervů. Spinální myoklonus je fokální nebo segmentový, postihuje končetiny a trup. U tzv. propriospinálního myoklonu se aktivita šíří míšními propriospinálními svazky. Spinální myoklonus bývá projevem úrazového, zánětlivého, demyelinizačního, nádorového aj. postižení míchy. Z etiologického hlediska lze myoklonus dělit (podobně jako dystonie) na idiopatický, který bývá jediným nebo hlavním projevem onemocnění, mnohdy hereditárního původu, a na symptomatický (sekundární), zpravidla v kombinaci s dalšími příznaky při nejrůznějších onemocněních mozku. Další jednotky myoklonu: l fyziologický myoklonus se projevuje ojedinělými svalovými záškuby při usínání, v úzkosti, po námaze; formou myoklonu je i škytavka (singultus – myoklonus bránice); l esenciální myoklonus je neznámé příčiny, hereditární nebo sporadický; l epileptický myoklonus (forma kortikálního myoklonu) je součástí některých epileptických syndromů (myoklonické záchvaty, fotosenzitivní myoklonus, Koževnikovova epilepsia partialis continua, progresívní myoklonická epilepsie); l akční myoklonus se vyvolává či akcentuje volním pohybem, bývá projevem ložiskových mozkových poškození, např. traumatického či cévního původu; l tzv. minipolymyoklonus se projevuje drobnými stěhovavými záškuby prstů horních končetin a dalších akrálních částí těla, bývá projevem primární generalizované epilepsie. Používá se též pro označení drobných záškubů pozorovaných u pacientů s onemocněními motorického neuronu;

04 Syndromy z posti•ení.p65

34

symptomatický myoklonus může být kromě již výše uvedených sporadických onemocnění projevem střádavých neurometabolických chorob a mitochondriální encefalomyopatie (MERRF) (viz kap. 29). Diagnostický postup se zaměřuje především na zjištění potenciálně léčitelných příčin symptomatického myoklonu. Předpokladem je důkladné zhodnocení anamnestických údajů (sporadický či hereditární výskyt, věk vzniku, předchozí setkání s možnými noxami) a pozorné klinické vyšetření (rozsah a lokalizace – fokální, segmentový, multifokální či generalizovaný myoklonus, přídatná symptomatika – pyramidová, extrapyramidová, mozečková, kognitivní, periferní, senzorická). Pro upřesnění diagnózy myoklonu mají velký význam elektrofyziologická vyšetření: elektroencefalografie (EEG) umožňuje rozpoznání ložiskových změn odpovídajících epileptickému myoklonu. Zpětným zprůměrněním časově vázaných úseků EEG předcházejících svalovému záškubu lze zjistit existenci a lokalizaci kortikálního generátoru myoklonu. Elektromyografické (EMG) vyšetření umožní ověřit synchronní svalovou aktivaci (na rozdíl od střídavých stahů třesu) a mapovat šíření myoklonických záškubů do jednotlivých svalových skupin. Somatosenzorické evokované potenciály jsou užitečné pro diagnózu kortikálního myoklonu (vysokovoltážní »obří« potenciály).

l

n Tiky Tiky jsou rychlé, nepravidelně se opakující, ale stereotypní pohyby nebo vokalizace provázené uvolněním vnitřní tenze. Důležitým rysem tiků je jejich částečná ovlivnitelnost vůlí. Projevem tiku může být prakticky jakýkoli pohyb nebo zvuk, jehož je lidské tělo schopno. Tiky mívají nutkavý ráz. Často jim předchází lokální nepříjemný pocit, který se provedením tiku zmírní. Pohyb či zvuk může být velmi podobný účelnému úkonu, např. volnímu obrannému pohybu nebo fyziologickému zvuku z horních cest dýchacích. Tiky lze rozdělit na pohybové a zvukové, prosté a složité. Prosté pohybové tiky postihují jedinou svalovou skupinu. Většinou jsou to stereotypně se opakující náhlé a krátkodobé pohyby škubavého rázu (klonické tiky), ale mohou se vyskytnout i pomalejší přetrvávající stahy a kroutivé pohyby (dystonické tiky). Klasickými klonickými tiky jsou obličejové pohyby – pomrkávání, krčení kořene nosu a záškuby chřípí, škubání rtů a různých mimických svalů. Časté je prudké trhání hlavou. Dystonické tiky zahrnují svírání očních víček, valivé pohyby bulbů, otevírání a kroucení úst, cenění a skřípání zubů, kroucení šíje

13.10.2005, 10:09

Syndromy z postižení extrapyramidového systému a mozečku

a ramen, ale patří sem i izolované stahy břišní stěny a jiných svalů. Složité pohybové tiky jsou tvořeny sledem koordinovaných pohybů působených několika svalovými skupinami, podobajících se normální motorické aktivitě nebo gestikulaci, která je však nevhodně intenzívní a nesprávně časovaná. Mohou být zjevně bezúčelné (potřásání hlavou, kývání trupem), nebo napodobovat cílené účelné pohyby (odhazování pramene vlasů z očí, rovnání brýlí na nose, upravování účesu či oděvu ap.). Jindy je původní účel pohybů nejasný: ohmatávání, uchopování, očichávání a další manipulace s různými předměty, jejich odhazování, údery do okolních předmětů, poskoky, výkopy nohou, otočky či dokonce kotouly během chůze ap. Tyto tiky mohou mít symbolický význam, zpravidla nevhodného nebo urážlivého obsahu. Výslovně symbolického významu jsou gestikulační tiky, které se většinou vyznačují obscénním nebo jinak nevhodným obsahem, odpovídajícím kulturnímu kontextu prostředí (gesto zdviženého prstu, pěsti ap.). Naznačování manipulací s genitáliemi, jejich ohmatávání či vystavování se nazývá kopropraxie (název není zcela přesný – podobně jako koprolálie se zdaleka neomezuje na výrazy související s vyměšováním). Napodobování a opakování pohybů a gest jiné osoby je echopraxie. Prosté zvukové tiky jsou vlastně pohybové tiky postihující dýchací, hrtanové, ústní a nosohltanové svalstvo, tvořící jednoduché neartikulované zvuky charakteristického rázu: frkání nosem, odkašlávání, chrochtání, krkání, hvízdání, sání. Na rozdíl od těchto relativně nenápadných zvuků napodobujících různé přirozené úkony se některé tiky projevují daleko nápadněji, velmi hlučnými neartikulovanými hlasovými projevy, výkřiky, jekotem a pískotem až nelidského rázu a intenzity. Složité zvukové (vokální) tiky jsou tvořeny slovy nebo jejich fragmenty, které obvykle obsahují nějaký význam, opět často nevhodného nebo urážlivého rázu. Vyslovování či spíše vykřikování neslušných, často obscénních slov nebo nadávek se nazývá koprolálie. Obscénní a urážlivé výkřiky jsou obvykle hlasitější než běžná řeč a přicházejí zcela mimo kontext situace a osobnosti postiženého. Používaná slova zahrnují ty nejnepřijatelnější výrazy pro danou kulturní oblast. Čím obscénnější a hrubší je použitý výraz, tím větší je úleva po provedení tiku. U některých osob přesto může být obtížné rozeznat tikovou koprolálii od běžného klení či úmyslných nadávek. Většina pacientů svou koprolálií velmi trpí a mohou se pro ni nakonec zcela vyřadit ze všech pracovních i společenských kontaktů. Koprolálie je nejvýraznějším projevem, častější však může být echolálie (opakování slov nebo vět jiné osoby, zpravidla spoluúčastníka rozhovoru) či palilálie (opako-

04 Syndromy z posti•ení.p65

35

35

vání vlastních výroků, zvláště poslední slabiky, slova nebo části věty). Tiky mohou být alespoň přechodně potlačeny vůlí, obvykle ovšem za cenu značného duševního úsilí, nárůstu nepříjemných pocitů a vnitřního napětí. Napětí ustoupí ihned po provedení tiku. Pacienti proto často uvádějí, že tiky jsou »neodolatelně, ale vědomě vykonané« v důsledku popsaného nutkání. Tato částečná ovlivnitelnost vůlí je významným diferenciálně diagnostickým rysem tiků, i když není zcela specifická a bývá částečně možná i u jiných poruch hybnosti. Při delším potlačování tiků (školní hodina, návštěva koncertu ap.) dochází zpravidla po skončení příslušného období (např. o přestávce vyučování nebo koncertu) k fenoménu »rebound«, intenzívnímu vybíjení nashromážděných tiků. Mnoho nemocných udává, že jejich tiky se automaticky zmírní, když jsou zaujati duševními nebo fyzickými činnostmi vyžadujícími soustředění. Někteří pozorují ústup tiků při provádění složitého výpočtu, při hře na počítači, či dokonce při projevu na veřejnosti. Při přerušení činnosti a rozptýlení pozornosti se ovšem četnost a mohutnost tiků zvyšuje. Kromě dočasné potlačitelnosti jsou tiky charakterizovány zhoršováním ve stresu či při vzrušení. Tiky se ale mohou zvýraznit i při uvolnění následujícím po období stresu nebo při únavě, nudě, jednotvárné činnosti, zvláště v horkém prostředí. Oproti jiným hyperkinetickým poruchám hybnosti, které jsou obvykle zcela potlačeny spánkem, pohybové a zvukové tiky mohou přetrvávat ve všech stadiích spánku. Tiky odrážejí poruchu funkce BG při spouštění motorických programů. Podkladem je relativní hyperdopaminergní stav, nejspíše na podkladu zvýšené citlivosti dopaminových receptorů ve ventrálním striátu a dalších oblastech mozku. Tím je dán terapeutický efekt neuroleptik. Podle vyvolávající příčiny lze tiky dělit na idiopatické (většinou hereditární, v rámci Touretteova syndromu a příbuzných poruch) a symptomatické u různých neurometabolických hereditárních onemocnění (Huntingtonova choroba, některé chromosomální poruchy, neuroakantocytóza, Hallervordenova-Spatzova nemoc), u schizofrenie a vývojových neuropsychiatrických onemocnění (autismus) či při nejrůznějších ložiskových postiženích mozku (perinatální encefalopatie, encefalitidy, toxické, polékové, úrazové nebo cévní poruchy).

4.2. Mozeček Mozeček hraje klíčovou roli v kontrole postavení těla, jeho jednotlivých částí a v koordinaci pohybů.

13.10.2005, 10:09

36

Obecná neurologie a syndromologie

Proto je obdařen hustou sítí aferentních a eferentních drah zajišťujících přívod informací z mozkové kůry a ze senzorických orgánů a předávajících zpětně podněty jak ascendentně do thalamu a mozkové kůry, tak descendentními drahami zpět do periferie. Při cílených volních pohybech je úkolem mozečku integrovat informace o plánu, zahájení, průběhu a cíli pohybu, o postavení tělesných segmentů, jejich mechanických vlastnostech, svalových silách a dalších biomechanických faktorech. Na základě těchto informací mozeček průběžně provádí jemnou regulaci svalových sil v zájmu co nejpřesnějšího průběhu pohybu. Mozečková onemocnění cévního, nádorového, zánětlivého, neurodegenerativního, úrazového či metabolického původu se projevují charakteristickými příznaky a syndromy z postižení uvedených funkcí.

4.2.1. Přehled anatomie a fyziologie Mozeček (obr. 4.5) je spolu s mozkovým kmenem uložen pod tentoriem v zadní jámě lebeční. Skládá se ze dvou hemisfér a centrálně uloženého vermis. S každou sousedící etáží kmene je mozeček spojen párem stonků – horními mozečkovými stonky (pendunculi cerebellares superiores, brachia conjunctiva) s mezencefalem, středními (pedunculi cerebellares medii, brachia pontis) s pontem a dolními (pedun-

culi cerebellares inferiores, corpora restiformia) s prodlouženou míchou. Fylogeneticky a funkčně se mozeček dělí na nejstarší archicerebellum (flokulonodulární lalok) úzce související s vestibulárním systémem, paleocerebellum (přední lalok, horní a spodní část vermis a sousedící části včetně mozečkových tonzil) přijímající spinocerebelární aference a na nejmladší neocerebellum (většina objemu hemisfér, střední část vermis) spojené s motorickými oblastmi mozkové kůry a podkoří. Mozečková kůra se skládá ze tří buněčných vrstev (molekulární, Purkyňových buněk a granulární). Purkyňovy buňky přijímají velké množství aferencí z různých částí mozku a míchy a vydávají vlákna do párových mozečkových jader, uložených v hloubi hemisfér. Fastigiální jádro je zapojeno do činnosti archicerebela, globózní a emboliformní jádra přijímají aference z paleocerebelární kůry a vysílají eference do kontralaterálního nc. ruber (cestou horních mozečkových stonků). Nc. dentatus je největší z mozečkových jader a přijímá vlákna Purkyňových buněk z celé neocerebelární a části paleocerebelární kůry. Jeho eferentní vlákna procházejí horními mozečkovými stonky, kříží se po vstupu do kmene a směřují jednak do protilehlého nc. ruber, jednak do ventrolaterálního jádra druhostranného thalamu. Po přepojení v thalamu dráha pokračuje do primární motorické kůry (area 4 a 6), kde začínají kortikospinální dráhy a odkud zároveň vycházejí vlákna do

tractus thalamocorticalis

thalamus

tractus dentatorubralis et tractus dentatothalamicus tractus pontocerebellaris nc. emboliformis nc. dentatus

tractus corticopontinus nc. ruber tractus tegmenti centralis nc. pontis retikulární formace lobulus centralis culmen nc. emboliformis lingula et globosus nc. fastigii declive folia cerebelli

oliva tractus spinocerebellaris ant. et post. tractus spinoolivaris

tractus pontocerebellaris

tractus rubrospinalis

tuber

nc. vestibulares nodulus uvula tractus vestibulospinalis

pyramis

tractus reticulospinalis

tractus olivocerebellaris

Obr. 4.5. Anatomické schéma mozečku a jeho drah

04 Syndromy z posti•ení.p65

36

13.10.2005, 10:09

Syndromy z postižení extrapyramidového systému a mozečku

tractus corticospinalis et corticorubralis

thalamus

nucleus ruber tractus tegmenti centralis

nucleus dentatus

oliva inferior

Obr. 4.6. Anatomické schéma dentato-rubro-olivárního trojúhelníku stejnostranných pontinních jader. Projekce z pontinních jader se kříží a směřují protilehlými středními mozečkovými stonky do kůry neocerebela. Tím se uzavírá hlavní mozečkový zpětnovazební okruh kortiko-ponto-cerebelo-dentato-thalamo-kortikální, který zajišťuje plnění úloh cerebela v řízení volní hybnosti (viz obr. 4.5). Vzhledem k dvojímu křížení drah (dentato-thalamické a ponto-cerebelární) mozečková hemisféra ovlivňuje stejnostranné končetiny. Přídatný zpětnovazební okruh, tzv. dentato-rubro-olivární trojúhelník, je tvořen výše zmíněnou křížící dentato-rubrální projekcí, eference z nc. ruber směřují centrální tegmentální drahou do stejnostranné oliva inferior a odtud zpět do kůry protilehlé mozečkové hemisféry (obr. 4.6). Prostřednictvím rubrospinální dráhy tak může mozeček modulovat míšní motorickou činnost. Jelikož se tato dráha pod nc. ruber kříží, činnost mozečku se opět týká stejnostranných končetin. Projekce z mozečkových jader směřuje rovněž do centromediánního jádra thalamu, odkud po přepojení pokračuje do striáta, kde ovlivňuje činnost extrapyramidového systému. Mozeček přijímá senzorické informace ze všech částí CNS a prostřednictvím uvedených zpětnovazebních okruhů může regulovat činnost motorických drah při udržování rovnováhy, svalového napětí a při tvorbě a automatickém výkonu složitých naučených pohybů. Při své činnosti mozeček neustále průběžně vyhodnocuje senzorické informace a na jejich základě moduluje motorický výstup. Ačkoli je mozeček thalamokortikálními drahami spojen s mozkovou kůrou, jeho činnost není pod vědomou kontrolou. Archicerebelum přijímá vestibulární informace o prostorové poloze a pohybech hlavy a moduluje míšní motorickou aktivitu zajišťující rovnováhu nezávisle

04 Syndromy z posti•ení.p65

37

37

na poloze či pohybu těla. Paleocerebelum dostává míšní aference, na základě jejichž zpracování moduluje činnost antigravitačního svalstva a zajišťuje jeho přiměřené napětí pro udržení rovnováhy při stoji a pohybu. Kombinovaným účinkem archi- a paleocerebela je zajištěno přiměřené svalové napětí a souhra agonistů a antagonistů podílejících se na stoji a chůzi. Neocerebelum přijímá cestou kortiko-ponto-cerebelární dráhy aference z rozsáhlých oblastí mozkové kůry, zvláště z motorických areae 4 a 6, a cestou olivocerebelární dráhy z nc. ruber. Mozeček tak předem dostává informace o jakémkoli plánovaném volním pohybu. Veškeré pyramidové a extrapyramidové motorické podněty pak mozeček může modifikovat (inhibovat) prostřednictvím výstupních drah (viz výše). Hladký a přesný výkon všech volních i mimovolních pohybů je umožněn průběžnými informacemi o jejich průběhu, které mozeček dostává rychle vedoucími spinocerebelárními drahami. Mozeček tak může okamžitě korigovat drobné nepřesnosti. Rychlost, se kterou mozeček dokáže zpracovat vstupující informace, je předpokladem automatického bezchybného výkonu všech i velmi složitých a obtížných kombinací předem naučených pohybů (psaní, specializované pracovní a sportovní činnosti, hra na hudební nástroje atd.). Mozeček je zřejmě zároveň schopen uchovávat různé pohybové vzorce (programy) naučené v průběhu života, které jsou pak k dispozici pro okamžité spuštění.

4.2.2. Mozečkové příznaky a syndromy Náhlá porucha mozečkové funkce nevede k úplné ztrátě volní hybnosti, pouze závažně narušuje řízení svalové činnosti a pohybovou koordinaci. Postupně vznikající poškození mozečku (např. pomalu rostoucím tumorem) mohou dokonce probíhat nepozorovaně díky značné kompenzační schopnosti a plasticitě mozečkových funkcí. Mozečkové příznaky a syndromy se různí podle funkčního zapojení postižené oblasti. Poškození jednotlivých částí mozečku se však často kombinují, a tak např. čistý paleocerebelární syndrom bývá v praxi zachycen jen vzácně. Základní mozečková porucha hybnosti se obvykle označuje výrazem ataxie, porucha pohybové koordinace, která se však ve skutečnosti skládá z dále uvedených dílčích příznaků.

4.2.2.1. Paleocerebelární syndrom Astazie (ataxie stoje) označuje nejistý a nestabilní stoj o široké bázi dolních končetin, s tendencí k pádu bez určité stranové predilekce.

13.10.2005, 10:09

38

Obecná neurologie a syndromologie

Abázie (ataxie chůze, opilecká chůze) je projevem astazie při chůzi. Chůze se děje se širokou bází dolních končetin, je vrávoravá, nejistá, s tendencí k pádu bez predilekce. (Astazie a abázie jsou vlastně projevy postižení flokulonodulárního laloku, který patří k archicerebelárnímu systému. Nejsou zcela specifické pro mozečkové postižení. Podobný obraz vzniká u vícečetných ložiskových procesů bílé hmoty frontálních mozkových laloků, nejčastěji cerebrovaskulární encefalopatie – tzv. frontální apraxie chůze, syndrom astazie-abázie.) Paleocerebelární (»velká«) asynergie se projevuje poruchou koordinace jednotlivých skupin trupového axiálního svalstva a špatně odměřenými pohyby při udržování stoje, při posazování z lehu, vzpřimování ap. Axiální ataxie je kombinací výše uvedených projevů nejistoty v prostoru a dyskoordinace axiálního svalstva. Na rozdíl od ataxie z postižení propriocepce nebo drah zadních provazců se paleocerebelární ataxie nijak podstatně nehorší při zavření očí.

4.2.2.2. Neocerebelární syndrom Hypermetrie (dysmetrie) se projevuje nepřesným zakončováním, většinou »přestřelováním« pohybů. Adiadochokineze (dysdiadochokineze) postihuje rychle alternující pohyby, tvořené střídavým zapojováním svalových agonistů a antagonistů. Pohyby jsou zpomalené, váhavé, arytmické. Neocerebelární (»malá«) asynergie označuje ztrátu souhry svalových skupin potřebnou pro výkon přesných koordinovaných pohybů. Jednotlivé svalové skupiny pracují nezávisle a komplexní pohybové vzorce se rozkládají na dílčí pohyby. Intenční tremor je akční třes, objevující se při cílených pohybech a zvýrazňující se obvykle při přiblížení k cíli (viz kap. 4.1.2.2. – Tremor). Nejčastěji vzniká při poškození nc. dentatus nebo horního mozečkového stonku. Pasivita (mozečková hypotonie) se projevuje snížením svalového napětí a odporu kladeného pasívním pohybům. Kombinací výše uvedených elementárních příznaků vznikají další projevy: Neocerebelární ataxie (neobratnost, nepřesnost, neúměrnost pohybů) je kombinací projevů hypermetrie, adiadochokineze a asynergie. Postihuje končetiny, zvláště jejich distální části. Ataxie dolních končetin se vyznačuje úchylkami stoje a chů-

04 Syndromy z posti•ení.p65

38

ze k postižené straně. Na rozdíl od ataxie z postižení propriocepce nebo drah zadních provazců se neocerebelární ataxie nijak podstatně nehorší při zavření očí. Přerývaná (»skandovaná«) řeč je způsobena asynergií a adiadochokinezí artikulačního a dýchacího svalstva, jež vede ke zpomalení tempa řeči a zhoršené artikulaci. Slova jsou vyrážena s nepřiměřeným důrazem na jednotlivé slabiky, někdy až explozívně.

4.2.3. Chorobné příčiny mozečkových poruch Podobně jako u postižení jiných částí mozku, platí základní rozdělení mozečkových poruch na primární (idiopatické) a sekundární (symptomatické). Mezi primární onemocnění mozečku patří především tzv. neurodegenerativní onemocnění, sporadická či familiární, jejichž genetický podklad se již ve většině případů podařilo prokázat (Friedreichova choroba a autosomálně dominantní spinocerebelární ataxie typu SCA 1 – SCA 8). U těchto chorob se mozečková symptomatika zpravidla kombinuje s postižením dalších systémů (pyramidového či extrapyramidového, periferního motorického nebo senzitivního neuronu atd.) – viz dále v kap. 29. Sekundární mozečkové syndromy vznikají u onemocnění postihujících difúzně mozek nebo predilekčně mozeček a mozkový kmen v zadní jámě lebeční. Patří sem encefalitidy a neinfekční záněty mozku, zejména roztroušená skleróza, u níž je mozečkový syndrom takřka patognomonickým projevem. Dalšími častými příčinami mozečkového syndromu jsou cévní a traumatické léze, nádory v zadní jámě lebeční, metabolické poruchy (Wilsonova choroba a jiná onemocnění jater), intoxikace (etylalkoholem, benzodiazepiny atd.), paraneoplastické procesy aj. & JANKOVIC, J., TOLOSA, E. Parkinson’s disease and movement disorders. Baltimore : Williams & Wilkins, 1998. MARSDEN, CD., FAHN, S. Movement disorders. 1, 2, 3. London : Butterworths, 1982, 1987, 1997. RŮŽIČKA, E., ROTH, J., KAŇOVSKÝ, P. Parkinsonova nemoc. Extrapyramidová onemocnění I. Praha : Galén, 2000. RŮŽIČKA, E., ROTH, J., KAŇOVSKÝ, P. Dyskinetické syndromy. Extrapyramidová onemocnění II. Praha : Galén, 2002. WEINER, WJ., LANG, AE. Movement disorders. A comprehensive survey. Mount Kisco - New York : Futura Publishing, 1989.

13.10.2005, 10:09

39

5. Funkce a postižení hlavových nervů a mozkového kmene

Kmenové syndromy (tzv. klasické) a jejich rozpoznávání i v době neobyčejného pokroku neurozobrazovacích metod neztratily na důležitosti a patří k určitému druhu intelektuálního cvičení a diagnostického umu v neurologii. Jejich podrobný seznam přesahuje rámec znalostí požadovaných u rigorózní zkoušky

z neurologie. Mozkový kmen je tvořen směrem rostrálním prodlouženou míchou, Valorovým mostem a mezencefalem, funkčně i mozečkem a thalamem (»orální kmen«). V mezencefalu, pontu a prodloužené míše jsou jádra jednotlivých mozkových nervů (obr. 5.1).

n. III. (parasymp.) n. III. (somatomotor.)

nc. accessorius et radix descendens n. V. (mesenc.)

DIENCEPHALON nc. termin. n. V. n. IV. n. trigeminus

n. V. (proprioc.) n. V. (motor.) nc. originis dorsalis n. X.

nc. n. VI.

PONS vestibulární jádra

nc. salivatorius pontis nc. salivatorius medullae n. VII. (motor.) n. VII. (parasymp.) n. IX. (parasymp.) n. IX. (motor.) MEDULLA OBLONGATA n. X. (parasymp.) n. X. (motor.) radix myencephalicus n. XI.

n. VII. n. vestibularis n. IX. n. X. tractus et nc. spinalis n. V.

radix spin. n. XI.

nc. et tractus solitarius

radix C1 MEDULLA SPINALIS

nc. n. XII.

radix C2

nc. ambiguus

Obr. 5.1. Jádra mozkových nervů ve kmeni (podle Carpentera)

05 Funkce a posti•ení.p65

39

20.9.2005, 11:41

40

Obecná neurologie a syndromologie

5.1. Hlavové nervy a jejich jádra Kraniální nervy a jejich jádra uložená v mozkovém kmeni (obr. 5.2) zahrnují 4 funkční komponenty, odpovídající periferním nervům (spinálním): 1. aferentní somatická (senzitivní), 2. aferentní viscerální (senzorická), 3. somato-motorická, 4. viscero-motorická. Mezi speciální aferentní funkce patří senzorické systémy: čichový, zrakový, chuťový, sluchový a rovnovážný. Funkce a postižení nervů I. (n. olfactorius), n. II. (fasciculus opticus) a n. VIII. (n. statoacusticus) jsou popsané v kapitole o smyslech. Čistě motorickými hlavovými nervy jsou n. III., IV., VI., část n. XI. a n. XII. (n. III. má parasympatickou »motorickou« část). Všechny čtyři funkční komponenty mají nn. VII., IX., X. a XI.

5.1.1. Nervus oculomotorius (n. III.) Jádra n. oculomotorius (n. III.) leží v horním tegmentu mezencefala pod mokovodem prakticky ve střední čáře, kde je uloženo nepárové jádro Perliovo (pro

nc. ruber

konvergenci a souhyby očí) a párová jádra parasympatická Edingerova-Westphalova, jejichž axony po přepojení v ganglion ciliare inervují m. sphincter pupilae a m. ciliaris. Axony motoneuronů procházejí dolní částí n. ruber, ve fossa intercruralis tvoří n. oculomotorius, prostupují kavernózním sinem a horní fisurou orbitální do očnice. Inervují svaly: m. levator palpebrae, rectus superior, rectus nasalis, rectus inf. et obliquus inf. Vlákna jsou částečně zkřížená. Jenom nezkřížená vlákna dostávají svaly: m. rectus inf., rectus nasalis et obliquus inf. Porucha motoneuronu n. III. je následovaná diplopií, vyvolanou paralytickým divergentním strabismem pro převahu m. rectus temporalis (n. VI.), ptózou (převaha m. orbicularis oculi – n. VII.) a mydriázou z převahy sympatické inervace m. dilatatoris pupilae. Parasympatická vlákna jsou uložena na povrchu nervu a tlakem trpí nejdříve (oslabení fotoreakce u temporální herniace – tzv. vnitřní oftalmoplegie). Zevní oftalmoplegie je léze n. III. s ušetřením parasympatické inervace. Diplopie se zvětšuje při pohledu ve směru oslabeného svalu. Poruchy zornic a dráha fotoreakce viz jinde (kap. 7 a 11). Postižení n. III. spojené s kontralaterální spastickou hemiplegií (hemiparézou) se nazývá horní alternující obrna.

nc. originis parysympathicus n. III.

nc. originis n. III.

nc. n. IV. nc. accessorius et radis mesenceph. n. V.

n. trigeminus sensit.

nc. terminalis n. V. n. trigeminus motor.

nc. n. VI. nc. tractus solitarii pons n. VI. n. VII. nc. olivaris n. IX. n. XII.

nc. originis salvatorius nc. originis dors. n. X. nc. n. XII. nc. ambiguus

n. X. n. XI. radix. spin. n. XI.

nc. terminalis tract. spinalis n. V.

nc. spin. n. XI.

Obr. 5.2. Prostorové uspořádání jader kmene (podle Carpentera)

05 Funkce a posti•ení.p65

40

20.9.2005, 11:41

Funkce a postižení hlavových nervů

41

5.1.2. Nervus trochlearis (n. IV.) N. trochlearis (n. IV.), inervující horní šikmý sval, má jádro uložené pod jádrem (nc.) n. III., jeho axony obkružují periakveduktální šeď a po zkřížení ve velum medulare superius vystupují pod colliculi caudales (jediný nerv vystupující z dorza kmene) a provázejí n. III. Paréza m. obliqui superioris se projeví diplopií při pohledu dolů a zevně (směr tahu svalu). Defekt bývá kompenzován inklinací ve směru oslabení pohybu oka.

meningitidami, aneuryzmaty. Každá diplopie bez poruch zornic je suspektní z myastenie. Monokulární diplopie není neurologického původu (může být i psychogenní), neparalytický konkomitující strabismus je pro jednostrannou amblyopii bez diplopie. Vertikální strabismus (skew deviation, Hertwigovo-Magendieho šilhání, údajně bez diplopie!) bývá při lézi v mozečku a v kmeni (FLM): na straně léze je bulbus otočený dolů a dovnitř, druhostranný vzhůru a zevně.

5.1.4. Nervus trigeminus (n. V.) 5.1.3. Nervus abducens (n. VI.) N. abducens (n. VI.) má jádro uložené v pontu laterálně od kmenového pohledového centra v paramediální pontinní retikulární formaci (PPRF), axony procházejí přímo tegmentem a bází pontu, po výstupu do cisterna pontis tvoří nerv, provázející oba předchozí nn. Část intrapontinních vláken směřuje do fasciculus longitudinalis medialis (FLM). Porucha tohoto vulnerabilního nervu se projevuje konvergentním strabismem s diplopií zvětšující se ve směru pohledu a naopak.

Klinické projevy okohybných poruch Totální oftalmoplegie je postižení všech okohybných svalů. Bývá kombinována s řadou dalších příznaků: exoftalmem, chemózou, lézí n. ophthalmicus – a spojována s thrombophlebitis sinus cavernosi, tumorózní afekcí (syndrom fissurae orbitalis sup.),

N. trigeminus (n. V.) je smíšeným nervem senzitivně motorickým. Jeho tři větve zabezpečují citlivost kůže obličeje a hlavy (viz přehled dermatomů – obr. 5.3), sliznice nosních a paranazálních dutin, zubů a durae matris, přední části zevního zvukovodu a bubínku. Jádro motorické pro žvýkací svaly je v mezencefalu. Ganglion semilunare (Gasseri) je přiložené na skalní kost. Periferní výběžky jeho buněk vytvářejí n. ophthalmicus, n. maxillaris (foramen rotundum) a n. mandibularis (foramen ovale). Poslední obsahuje i axony motoneuronů pro mm. temporales, masseteri et pterygoidei (zevní a vnitřní), přední část m. biventeris, m. mylohyoideus, m. tensor veli palatini a m. tensor tympani (viz kap. 7.2). Obsahuje i jejich somatosenzorická vlákna končící v mezencefalickém jádru n.V. a do radix mesencephalica směřující vlákna hluboké propriocepce z dolní čelisti a zubů i identická vlákna z horní čelisti (via n. maxillaris). Axony ganglion semilunare tvoří silný kořen vstupující do kmene koutem mos-

n. ophthalmicus n. maxillaris

n. V.

n. mandibularis n. occipitalis major

n. occipitalis minor

mozkový kmen

C2

n. auricuaris major

nn. cutanei cervicales posteriores

C3

nn. cutanei cervicales anteriores

C4 jádro n. V.

Obr. 5.3. Zóny kožní inervace na hlavě a na krku odpovídající segmentům (vlevo) a periferním nervům (vpravo) podle Chusida

05 Funkce a posti•ení.p65

41

20.9.2005, 11:41

42

Obecná neurologie a syndromologie

tomozečkovým. Do vlastního senzitivního vlákna (nc. pontinus principalis n. V.) přicházejí vlákna vedoucí kvality čití obdobně zadním provazcům. Do tractus spinalis n. V. (sahajícímu až ke 3. cervikálnímu segmentu) a do v něm uložených buněk nc. spinalis n. V. směřují vlákna vedoucí podněty nociceptivní. Obsahují i vlákna z VII., IX. a X. nervu. Projekce na kůži odpovídá cibulovitému cirkumorálnímu uspořádání (viz obr. 5.3). Klinické projevy: neuralgie trigeminu jsou záchvatovité šlehy ostré bolesti (tic doloureux) spontánní či vyvolatelné ze spoušťové zóny (trigger point). Do obrazu »esenciální neuralgie« nepatří poruchy citlivosti (kromě hyperpatie spoušťových zón). Snížení korneálního reflexu, porucha mžikacího reflexu (»blink« reflex na EMG) nasvědčují sekundární neuralgii. Diferenciální diagnóza: zubní afekce, temporomandibulární neuralgie při špatné geometrii skusu. Poruchy periferního motoneuronu: homolaterální žvýkací svaly jsou oslabeny – na m. temporalis a m. masseter lze pozorovat atrofie, je menší síla ve skusu, nápadnější je porucha žvýkání – čelist se uchyluje k postižené straně pro převahu druhostranných mm. pterygoidei. Při oboustranné lézi je ne-

možné předsunutí dolní čelisti, otevření úst (přední část m. digastricus a m. mylohyoideus). Pro parézu m. tensor tympani vzniká hyperakuze. Maseterový reflex se snižuje, jeho zvýšení nasvědčuje současné supranukleární lézi.

5.1.5. Nervus facialis (n. VII.) Po výstupu z kmene jako n. intermediofacialis je smíšeným nervem, majícím všechny čtyři modality: somatomotorickou, visceromotorickou, senzitivní a senzorickou (obr. 5.4). Aferentní kožní vlákna pocházejí z ganglion geniculi a inervují boltec a zevní část bubínku. Chuťová vlákna viz kap. 7.4. Motorická vlákna vycházejí z nc. n. VII. v tegmentu pontu. Jejich axony obtáčejí nc. n. VI. pod spodinou IV. komory, po výstupu z kmene nerv prochází mostomozečkovým koutem a spolu s n. intermedius, n. VIII. a s arteria auditiva int. se vnořuje do vnitřního zvukovodu a do Fallopova kanálu. V prvním ohbí je uloženo g. geniculi (viz chuťová dráha – chorda tympani), pak odstupují vlákna pro m. stapedius. Motorická vlákna opouštějí Fallopský kanál ve foramen stylomas-

m. frontalis genu internum nc. motorius n. VII.

caput zygomaticum

genu externum

caput infraorbitale caput angulare

m. depressor septi m. incisivus labii superioris

zygomatic ká chuť větev pr 2/3 jao předn zyka í

m. orbicularis oris m. incisivus labii inferioris m. buccinator m. quadratus labii inferioris m. mentalis m. triangularis m. risorius m. platysma

vá yko jaz d p o za žlá

m an . aur t. icu lar is

a. carotis ganglion oticum chorda tympani te

m. zy go ma m tic v p us ěte orál v ní

m. caninus

nc. tractus solitarii

n. petrosus superficialis major n. vidian

m. procerus m. quadratus labii superioris:

m. dilatator naris

nc. salivatorius superior

n. petrosus profundus major

m. orbicularis oculi

m. nasalis

n. intermedius ganglion geniculi

n. li ngu alis

m. corrugator supercilii

ganglion sphenopalatinum

n. geniculotympanicus plexus tympanic m. stapedius n. petrosus superficialis minor m. auricularis sup. et post.

temporofa ciální větev

ganglion submaxillare podčelistní žláza

m. occipitalis foramen stylomastoideum zadní bříško m. digastricus m. stylohyoideus

cervikofaciální větev

motorické nervy senzitivní nervy parasympatické nervy

ramus colli

Obr. 5.4. Inervační oblast n. facialis

05 Funkce a posti•ení.p65

42

20.9.2005, 11:41

Funkce a postižení hlavových nervů

toideum a inervují mimické svalstvo. Mm. frontales et orbiculares oculi mají i homolaterální supranukleární inervaci. Parasympatická pregangliová vlákna z nc. salivatorius sup. jsou určena pro gl. lacrimalis a řadu žláz ve sliznici dutiny ústní, nosních a paranazálních dutin a pro glandulae submandibularis et sublingualis. Tvoří spolu s chuťovými vlákny n. intermedius. Část vláken jde do g. sphenopalatinum (= pterygopalatinum) a část do g. submandibulare (cestou chordae tympani). Odtud pak vycházejí postgangliová vlákna (obr. 5.4). Klinické projevy: periferní paréza n. VII. vzniklá z postižení jádra je čistě motorická (viz střední alternující hemiparézu). Díky složité topografii se liší postižení celého n. intermediofacialis v koutu mostomozečkovém (kompletní porucha) či v canalis n. VII. před odstupem n. petrosi superficialis majoris od úseku mezi g. geniculi a odstupem n. stapedii (není porucha slzné sekrece), pod odstupem n. stapedii a odstupem chordae tympani (není hyperakuze, je porucha chuti). Pod odstupem chordae tympani není hemiageuzie a léze je jen motorická. Bellovu obrnu provází hemiageuzie a lagoftalmus z převahy m. levator palpebrae, nacházíme Bellův příznak (viditelnou synkinezi bulbů vzhůru při zavření očí), chybí mžikací reflexy všech modalit. Oboustranné postižení bývá u neuroinfekcí, ale i u 30 % jednostranných obrn nacházíme zánětlivý likvor – viz kap. 27. Diferenciální diagnóza: myastenie, myopatie (dystrofická. myotonie). Hemispazmus n. VII. jako iritační příznak může předcházet paréze (neurinom akustiku), může být projevem špatné regenerace po paréze, podobně jako kontraktury, synkineze a »krokodýlí slzy«. Blefarospazmus je křečovité sevření očních víček, nalézané u extrapyramidových poruch. Periferní léze n. VII. se projevuje hybným postižením celé poloviny tváře, centrální léze n. VII. pouze hybným postižením dolní větve.

5.1.6. Postranní smíšený systém (nn. IX., X., XI.) Postranní smíšený systém pokrývá všechny modality aferentní i eferentní. Senzorická vlákna viz kap. 7.4. Další senzorická vlákna přicházejí přes ganglion inferius (petrosum) n. IX. informace z mechanoreceptorů a chemoreceptorů sinus caroticus a z baroreceptorů a chemoreceptorů oblouku aorty, přiváděné cestou n. X. přes g. nodosum a v nucleus tractus solitarii končí i stejnou cestou jdoucí aferentní vlákna viscerální. Do oblasti nociceptivní inervace n. glossopharyngei (n. IX.) patří: střední ucho, Eustachova trubice, zadní část jazyka, horní část faryngu a měkké patro. Nociceptivní inervační

05 Funkce a posti•ení.p65

43

43

oblastí aferentních vláken n. X. je zevní zvukovod (spolu s n. VII.) a část boltce, dolní farynx, larynx a aferentní vlákna viscerální z oblasti hrudní a břišní. Aferentní axony buněk ganglion superius n. IX. i n. X. končí v tractus spinalis nervi trigemini. Somatomotorickým jádrem n. IX a n. X (a vnitřní části n. XI.) je nc. ambiguus, obklopený jádry retikulární formace. Po výstupu z prodloužené míchy (»bulbu«) se k němu přidávají vlákna z nucleus spinalis n. accessorii (n. XI.) pro m. sternocleidomastoideus a horní část m. trapezii. Funkce somatomotorických vláken n. IX. a n. X. pro měkké patro a farynx nelze klinicky oddělit. Z dolní části nc. ambiguus vycházejí vlákna do n. laryngeus inf. (cestou n. recurrentis n. X. – n. laryngeus recurrens) pro hlasivky. Vlákna pro addukci jsou z nejkaudálnější části. Visceromotorická pregangliová parasympatická vlákna n. IX., vycházející z nc. salivatorius inferius, jsou přepojována v ganglion oticum a končí v glandula parotis. Pregangliová parasympatická. vlákna pro viscera vycházejí z nc. dorsalis n. vagi a tvoří eferentní část viscerálních reflexů, napojených na aferentaci z orgánů hrudní a břišní dutiny. Informace z nich probíhají většinou mimo naše vědomí. Vlákna jdoucí retikulární formací do hypothalamu zprostředkovávají pocity tepla, plnosti aj. Visceromotorická preganglionární vlákna z nc. dorsalis n. vagi jsou protiváhou torakolumbálního sympatiku (viz kap. 9). Inervují žlázy gastrointestinálního traktu, trachey a bronchů. Klinické projevy: jednostranná paréza faryngo-laryngeální (Avellisův sy) – patro se nezvedá při fonaci, je přetahováno ke zdravé straně, chybí dávivý reflex, při laryngoskopii je hlasový vaz v abdukci (kadaverózní postavení hlasivek). Léze rekurentního nervu v mediastinu (nádory, u levého např. aneuryzma aorty) vyvolává chrapot. Oboustranné postižení postranního smíšeného systému vyvolá bulbární paralýzu s nazolálií, dysfagií pro tuhá sousta, dysartrií. Postižení kývače a trapézového svalu na jedné straně svědčí pro lézi postranního smíšeného systému ve foramen jugulare (Vernetův sy).

5.1.7. Nervus hypoglossus (n. XII.) N. hypoglossus (n. XII.) je čistě motorickým nervem, jehož jádro je pod koncem IV. komory a inervuje přísně jednostranně svaly jazyka (pozn.: supranukleární inervace je oboustranná). M. genioglossus vytahuje jazyk dopředu. Jazyk se při snaze o vyplazení uchyluje k paretické straně. Postižená polovina jazyka atrofuje, jsou přítomné fascikulace. Oboustranné postižení bývá v rámci amyotrofické laterální sklerózy, progresívní bulbární paralýzy a myastenie.

20.9.2005, 11:41

44

Obecná neurologie a syndromologie

5.1.8. Mnohočetné postižení hlavových nervů Vzhledem k uložení kraniálních nervů a jejich výstupů se popisují syndromy: l přední jámy lebeční (I., II.), l fissurae orbitalis cranialis (II., IV., V.1, VI.), l kavernózního sinu (totéž postižení + exoftalmus s chemózou), l orbitálního apexu (II., III., IV., V.1, VI.), l apexu pyramidy – Gradenigův (V., VI.), l koutu mostomozečkového (VIII., VII., V.1,2,VI.), l foramen jugulare (IX., X., XI.), l kraniocervikálního přechodu (IX.–XII.), l retrofaryngeální – Hornerův (totéž se spolupostižením cervikálního sympatiku), l báze lebeční (V.–XII).

ky disociovaná hypestézie v obličeji, Avellisův syndrom nebo jeho rozšířená varianta o lézi pars spinalis n. accessorii (sy Schmidtův), kontralaterálně hemihypestézie pro teplo a bolest, někdy prchavá hemiparéza, někdy se přidružuje vestibulární léze s nystagmem a homolaterální postižení n. VI. a n. VII. s diplopií a periferní obrnou lícní.

5.3. Pontinní syndromy Syndrom střední alternující hemiparézy (hemiplegia alternans media seu facialis, syndrom MillardůvGublerův): homolaterální periferní obrna lícního nervu a druhostranná hemiparéza při postižení kaudálního mezobazotegmenta.

5.2. Kmenové syndromy Nejčastější příčinou kmenových syndromů jsou poruchy cévního zásobení ve vertebrobazilárním povodí. Arteriální řečiště ve kmeni je velmi variabilní, oblasti zásobení a. spinalis anterior, a. vertebralis, a. cerebelli inferior anterior (AICA), a. cerebelli inferior posterior (PICA) se v prodloužené míše v rozličném rozsahu překrývají, pro pons a mesencephalon platí systém obkružujících artérií: krátkých pro laterální části, dlouhých pro dorzální a paramediálních perforujících artérií pro paramediální část báze kmene. Všechny tři mozečkové artérie (AICA, PICA a horní cerebelární artérie) navzájem bohatě anastomozují, a proto existuje velký počet syndromů vzniklých náhlou ischémií. Těmi nejdůležitějšími od prodloužené míchy vzhůru jsou bulbární syndromy: l léze nejkaudálnější části oblongáty v místě dekuzace pyra-

mid: kvadruplegie bez poruchy čití, částečná léze dekuzace pyramid – hemiplegia cruciata. Homolaterálně je postižena již zkřížená dráha pro dolní končetinu, kontralaterálně je obrna horní končetiny; l Avelisův syndrom – hemiparesis vagospinalis: obrna měkkého patra, faryngeálního a laryngeálního svalstva, homolaterálně s anestézií faryngu a laryngu, dysfonií a dysfagií; l syndrom dolní alternující hemiplegie: homolaterálně hemiglosoplegie s kontralaterální hemiparézou (hemiplegií); l syndrom asociovaných myoklonií palatofaryngeálních z postižení dentato-olivárního buď z léze nc. olivaris inferior, nebo z léze nc. dentatus cerebelli. Někdy se přidružuje rotační nystagmus. Lokalizace postižení může být na okruhu dentato-rubro-thalamo-olivárním (viz kap. 4); l

Wallenbergův syndrom z postižení laterálního retroolivárního segmentu, zásobeného a. vertebralis nebo PICA, je nejčastějším syndromem bulbárním. Homolaterálně je neocerebelární syndrom zánikový, Hornerova trias, syringomyelic-

05 Funkce a posti•ení.p65

44

5.4. Mezencefalické syndromy Syndrom horní alternující hemiplegie (hemiplegia alternans superior seu oculomotoria – Weberův syndrom): z postižení pedunkulu mezencefala a kořenů n. oculomotorius vzniká homolaterálně obrna n. III. včetně paralytické mydriázy a druhostranná hemiparéza – hemiplegie z léze pyramidové dráhy. Benediktův syndrom při lézi pedunkulu s postižením červeného jádra, jádra III. nervu, s ušetřením pyramidových drah. Projevuje se homolaterální obrnou n. III. a druhostrannými hyperkinezemi. Parinaudův syndrom, tj. obrna vertikálních pohledů, zejména vzhůru, někdy poruchy konvergence a fotoreakce z léze zadní komisury a pretektální oblasti. Syndrom periakveduktální šedi – retrakční či konvergenční nystagmus a pupilární abnormality.

Syndrom uzamčení (»locked-in syndrome«) je pseudokomatózní stav se zachovanou zrakovou percepcí, zachovaným vědomím a úplnou ztrátou hybnosti v oblasti hlavových nervů, trupu a končetin, ztrátou citlivosti a sluchu (ten může být výjimečně zachován). Zachování čichu nebylo zkoumáno. Jedinou ušetřenou volní hybností nemocného jsou vertikální pohyby očí, někdy i zavření a otevření víček, event. i konvergence. Jinak je úplná pseudobulbární paralýza. Vidění a vertikální pohyb očí jsou tedy jedinou komunikační cestou, kterou se s nemocným signalizací ano–ne lze domluvit. Ve většině případů je příčinou tohoto kmenového syndromu ischemická léze báze pontu, event. jeho přechodu v mesencephalon při uzávěru arteria basialis. Pro poruchu hlavových nervů včetně mastikoplegie (někdy se vyskytne trismus jako iritační příznak), anartrii a kvadruplegii mohou být poruchy mylně

20.9.2005, 11:41

Funkce a postižení hlavových nervů

interpretovány jako kóma (vigilní kóma). Nemocní však mají téměř normální EEG a normální spánkový rytmus. Někteří během onemocnění prošli stavem bezvědomí a hladina jejich vigilance může kolísat. Rozhoduje o tom funkční stav ponto-mezencefalo-diencefalické retikulární formace. Pokud je ascendentní retikulární aktivační systém (ARAS) v horním tegmentu funkčně schopný, je nemocný při vědomí. Při lézi v prodloužené míše, pontu, ale i výše můžeme u nemocného pozorovat eupnoické dýchání, které nemůže být ovlivňováno vůlí pro lézi kortikospinálních drah. Tato autorytmická forma dýchání je následkem odpojení bulbárního dechového centra od vyšších kmenových dechových center. U nemocných je postižen i fasciculus longitudinalis medialis (kromě jeho nejrostrálnější části se zachováním vertikálních pohybů očí) a podle výšky léze může chybět laterální pohyb bulbů i na vestibulární podnět, event. pod obrazem přední internukleární oftalmoplegie (viz níže).

45

frontální pohledové centrum – area 8

kůra sin

colliculus superior nc. nervi oculomotorii

Parinaudův syndrom je obrna vertikálních konjugovaných pohybů očí z poruchy tekta mezencefala. Při oboustranné lézi nc. interstitialis je paréza pohledu dolů, při lézi v kaudálnějším nc. comissurae posterioris je porucha pohledu vzhůru. V retikulární formaci mezencefala jsou buňky regulující rychlé i pomalé pohyby. Jejich výboje předcházejí jak sa-

05 Funkce a posti•ení.p65

45

tractus tectobulbaris m. rectus lateralis

levý m. rextus medialis

fasciculus longitudinalis medialis inhibiční internukleární neuron

n. abducens inhibiční internukleární neuron

nucleus n. VI. od vestibulárních jader

5.5.1. Parinaudův syndrom

decussatio tegmentalis posterior

n. III.

5.5. Obrny pohledů Poruchy konjugovaných očních pohybů vznikají při postižení supranukleárních okohybných drah. Řada kmenových syndromů je spojena s parézami pohledů. Kortikální pohledová pole jsou probrána v kap. 2. Pohledovým centrem kmene je paramediální pontinní retikulární formace (PPRF), uložená mediálně od nc. n. VI. Poruchy horizontálních pohledů lze rozdělit do několika typů podle toho, zda jsou zachována napojení z vestibulárních jader a jiných částí retikulární formace (RF) a spojení s colliculi rostrales. Otěže ovládající konjugované pohyby bulbů představuje fasciculus lungitudinalis medialis (FLM) (obr. 5.5). Kompletní léze ve fasciculus longitudinalis medialis či pohledového pontinního centra vede ke kompletní obrně laterálních pohybů bulbů ke straně ložiska. Částečné léze jsou provázeny příznaky tzv. internukleární obrny a různou reakcí na vestibulární dráždění a optické kompenzační pohyby očí.

dx

paramediální pontinní retikulární formace (pontinní pohledové centrum)

Obr. 5.5. Schéma supranukleárních drah ovládajících konjugované pohyby očí podle Barra a Kiernana. Léze ve fasciculus lingitudinalis medialis vyvolávající internukleární horní oftalmoplegii je označena kruhem kádám, tak pomalým sledovacím pohybům. Lze předpokládat, že koordinují pohyby očí v celém rozsahu. Prakticky u všech poruch konjugovaných očních pohybů je porušen i optokinetický nystagmus. Konvergence a fotoreakce mohou i nemusejí být postiženy.

5.5.2. Internukleární oftalmoplegie Jde o zvláštní poruchy hybnosti bulbů při neúplné lézi fasciculus longitudinalis medialis. Rozdělují se na přední a zadní internukleární obrnu. Přední internukleární obrna se týká (supranukleární) obrny m. rectus nasalis z léze FLM na druhé straně od PPRF. Při laterálním pohledu je možná jen abdukce, addukující bulbus zůstává ve středním postavení. Na abdukujícím oku nalézáme hrubý, ne zcela pravidelný trhavý nystagmus, na bulbu s parézou addukce nystagmus buď chybí, nebo je velmi malého rozsahu (tzv. disociovaný, převážně uniokulární nystagmus). Tento příznak – zejména je-li oboustran-

20.9.2005, 11:41

46

Obecná neurologie a syndromologie

kortiko-nukleární dráha pro pohled doleva

kortiko-nukleární dráha pro pohled doprava

nc. n. oculomotorius

mesencephalon

OČI V KLIDU

strabismus divergens a ztráta konvergence

A POHLED DOPRAVA

fasciculus longitudinalis medialis

n. III.

abdukce možná, spojená s nystagmem

n. III.

B

addukce chybí, nystagmus je minimální nebo chybí

POHLED DOLEVA

nc. n. VI.

P

P

addukce chybí, nystagmus je minimální nebo chybí

na abdukujícím oku je výrazný nystagmus

C pons POHLED DOPRAVA n. VI.

n. VI.

chybí abdukce

medulla oblongata

addukce nepostižena, nystagmus je minimální nebo chybí

POHLED DOLEVA

addukce nepostižena

dx

abdukce chybí

sin

Obr. 5.6. Internukleární oftalmoplegie. Schéma umístění lézí ve fasciculus longitudinalis medialis a typy oboustranných internukleárních oftalmoplegií: I – paréza konvergence a horní přední internukleární oftalmoplegie v místě A, II – přední internukleární oftalmoplegie z léze v místě B, III – zadní internukleární oftalmoplegie z léze v místě C s bilaterální parézou n. VI. (konvergence nepostižena, při pohledu »do dálky« chybí divergence a dostavuje se diplopie), P – paramediální pontinní retikulární formace (pontinní pohledové centrum) (Guyton)

ný – nasvědčuje s vysokou pravděpodobností demyelinizačnímu onemocnění (RS). Konvergence a fotoreakce bývají rovněž postiženy. Je-li zachována fotoreakce, lze použít čistě názvu supranukleární obrna m. recti nasalis. Syndrom jeden a půl (one and a half syndrome): při jednostranné lézi fasciculus longitudinalis medialis (s vlákny pro homolaterální m. rectus nasalis) a homolaterálního jádra n.VI. je bulbus na straně léze paretický pro horizontální pohyby, na druhostranném bulbu je zachovaný pohyb jen zevně a dolů. Zadní internukleární oftalmoplegie a paréza divergence vznikají při oboustranném porušení spojení PPRF s jádry n.VI. (obr. 5.6).

5.6. Syndromy diencefalické Diencefalon je tvořeno thalamem, subthalamem, hypothalamem a epithalamem.

05 Funkce a posti•ení.p65

46

5.6.1. Thalamický syndrom Vyskytuje se vzácně a podle postižení sousedních struktur se mu přičleňují tyto nekonstantní příznakové komponenty: prchavá hemiparéza druhostranných končetin, druhostranná homonymní hemianopsie, hemianestézie převážně na druhostranné horní končetině, zvláště pro hluboké čití, někdy dysestézie bolesti, hyperpatie, nekonstantně porucha čití v obličeji, v dutině ústní a při lézi ventrobazálního komplexu i druhostranná hemiageuzie, hemiataxie, dále paroxyzmální bolesti druhostranných končetin až nesnesitelné, na analgetika rezistentní, choreoatetoidní hyperkineze (převážně na horní druhostranné končetině), thalamická ruka (anteflexe v zápěstí, extenze prstů). Trofické změny, cyanóza, hypotermie, vzácně i Hornerův syndrom jsou na straně léze. Výjimečně se vyskytuje motorická afázie. Postižení thalamu,

20.9.2005, 11:41

Funkce a postižení hlavových nervů

zejména nádorové, často zůstává bez specifických příznaků a prezentuje se buď příznaky nitrolebeční hypertenze, nebo příznaky z hypothalamu. Vztahy k řečovým a extrapyramidovým poruchám viz kap. 4.

5.6.2. Hypothalamické syndromy Hypothalamus je sice rozsahem malý, ale má klíčový význam pro vegetativní regulace; endokrinní systém a jeho mamilární část je zapojena do limbického systému. Totální destrukce hypothalamu vede ke ztrátě termoregulace. Při lézi area supraoptica vzniká hypertermie (typická pro terminální stadia trombózy a. basilaris). Léze v zadní části hypothalamu vyvolávají somnolenci až spánek. Area tuberalis je zdrojem sekrece hormonů neurohypofýzy (neurokrinie).

5.6.3. Subthalamický syndrom zániku nc. subthalamicus (Luysii) Vznikají házivé, kymácivé až metací hyperkineze druhostranných končetin – hemibalismus – pro odpadnutí tlumivého okruhu. Jsou vůlí neovlivnitelné, ve spánku mizejí. Jejich pohyb vychází z kořene končetiny. Vzácně jde jen o monobalismus, při oboustranných lézích mluvíme o balismu.

5.6.4. Epithalamus Epithalamus obsahuje corpus pineale a trigona habenularum s jádry napojenými na limbický systém a čichovou dráhu. Corpus pineale je endokrinní žláza produkující melatonin. Expanze v oblasti glandula pinealis vyvolávají Parinaudův syndrom, někdy pubertas praecox.

5.7. Decerebrační a dekortikační syndromy Dělení komatózních stavů a význam poškození různých etáží mozkového kmene je uvedeno ve stati o kómatech a jejich vyšetřování (kap. 12). Čím níže se léze nacházejí, tím blíže je pacient k selhání center v bulbopontinní oblasti, zabezpečujících vitální funkce. Zvláštní formou kómatu je tzv. apalický syndrom.

05 Funkce a posti•ení.p65

47

47

5.7.1. Apalický syndrom Apalický syndrom (syn.: vigilní kóma, protrahované kóma, prolonged unconsciousness, persistent vegetative state) je typicky zánikový syndrom, kdy je porušeno spojení mozkové kůry s podkorovými strukturami a je postižena retikulární formace kmene. Nejčastější příčinou jsou těžká kraniocerebrální traumata s mnohočetnými kortiko-subkortikálními kontuzními ložisky v obou hemisférách, ischemické léze po difúzní anoxii a pozdní resuscitaci (traumata s obstrukcí dýchacích cest, srdeční zástavy, prasklá aneuryzmata – zvláště na přední komunikantě – aj.). Ložiska nekróz se nacházejí od rostrálního pontinního tegmenta (retikulární formace) přes mesencephalon, diencephalon až po subkortiko-kortikální oblasti hemisfér. Klinický obraz: nemocný je ležící, někdy má otevřené oči, jako by sledoval pohledem. Mohou se objevit sporadické mimovolní pohyby končetin, může reagovat na silný nociceptivní podnět. Pacient nereaguje na zevní smyslové podněty (odtud »vegetativní stav«), je inkontinentní, mohou se objevovat vegetativní poruchy (pocení, kolísání tlaku i dechového a srdečního rytmu), v podstatě ale dýchání i krevní oběh fungují bez podpory. Názvu »apalický syndrom« se používá spíše pro těžší formy, kdy je nezbytná výživová sonda, a »vigilní kóma« spíše pro nemocné, kteří mimovolně pohybují bulby a polykají, takže je lze nakrmit. Průběh: těžký apalický syndrom může trvat týdny až měsíce, při dokonalé ošetřovatelské péči i roky. Prognóza je velmi vážná až beznadějná (po uplynutí několika měsíců bez efektivní terapie), poněkud lepší vyhlídky na restituci (alespoň částečnou) mají děti a mladí jedinci, zvláště při lézích kortiko-subkortikálních. Decerebrační rigidita nastává při přerušení kmene nad úrovní vestibulárních jader. Projevuje se extenčními křečemi horních i dolních končetin. V experimentu se dá zrušit lézí nc. vestibuli laterales a vyřazením vestibulospinálních drah, určených pro antigravitační svaly (tj. extenzory). Je prognosticky závažným příznakem (u mozkových herniací, trombóze a. bazilaris aj.). Diferenciální diagnóza: vigilní kóma (apalický sy, vegetativní stav) je třeba odlišit od globální afázie (asymbolie), kdy pacient »zírá«, ale kontakt jakoukoli řečovou signalizací s ním nelze navázat. Při vigilním kómatu chybí asymetričnost neurologického nálezu (hemiplegie, hemianestézie, obrny pohledů ap.). Při locked-in syndromu jde o pseudokoma-

20.9.2005, 11:41

48

Obecná neurologie a syndromologie

tózní stav díky ušetření retikulární formace se zachovanou vigilitou, ale s úplnou pseudobulbární paralýzou a kvadruplegií, se zachováním volních vertikálních (výjimečně i jiných) očních pohybů. S nemocným lze takto přes zrak a vertikální pohyb očí komunikovat. Důležitým nálezem je normální EEG. Akinetický mutismus má zachované reakce zornic a je stavem neodlišitelným od vigilního kómatu. Stav bývá podmíněn lézemi thalamo-hypothalamické oblasti, ale i paramediálních struktur frontálních laloků (suplementární motorická oblast M II, tzv. přední cingulární frontální syndrom). Příčinou mohou být stavy po zánětech, neurochirurgickém zákroku, ischémiích, krvácení z prasklého aneuryzmatu a. comunicans ant. aj.

05 Funkce a posti•ení.p65

48

Psychogenní stavy (pseudokómata) se dají odlišit – mutismus po úleku, hysterické reakce. Všechny tyto stavy vykazují normální EEG, normální kalorickou reaktivitu atd. & DUUS, P. Topical diagnosis in neurology. Stuttgart : Thieme, 1989. MUMENTHALER, M. Neurologic differential diagnosis. Stuttgart : Thieme, 1992. BARR, ML., KIERNAN, JA. The human nervous system. Philadelphia : Lippincott, 1988. CHUSID, JG. Correlative neuroanatomy and functional neurology. California : Lange, 1982.

20.9.2005, 11:41

49

6. Mícha a míšní syndromy

Mícha je součástí CNS, pracuje ve funkční návaznosti na ostatní struktury nervové soustavy. Mícha je provazec dlouhý asi 40–50 cm, který kraniálně přechází v prodlouženou míchu. Hranici mezi krční míchou a oblongatou tvoří výstup prvního krčního nervového kořene, na ventrální straně se v této výši kříží pyramidová dráha. Kaudálně se mícha zužuje v conus medullaris, který končí na rozhraní obratle L1–2, pokračuje pak kaudálně uvnitř durálního vaku nitkovitým filum terminale až k druhému kostrčnímu obratli (S2), kde srůstá s jeho periostem. Embryonálně mícha zprvu vyplňuje celou délku páteřního kanálu. Od 4. fetálního měsíce roste páteř rychleji, mícha v růstu zaostává. Při narození sahá mícha k 3. bedernímu obratli (L3). Mícha je spolu se svými obaly (pia mater a arachnoidea spinalis) uzavřena v durálním vaku. Subarachnoidálně je obklopena mozkomíšním mokem. Mícha se na dvou místech vřetenovitě rozšiřuje v intumescencích. Krční zahrnuje segmenty C3–Th2 a zajišťuje inervaci horních končetin. Bederní je v segmentech Th9–L1 a inervuje dolní končetiny. Míšním epikonem rozumíme segmenty L5–S2, míšním konem S3–5. Kaudálně od míšního konu (níže od těla obratle L2) probíhají již jen míšní kořeny cauda equina (koňský ocas). Po přední straně míchy probíhá podélně rýha, fissura mediana anterior, po zadní straně sulcus medianus posterior, které míchu dělí na dvě poloviny. Na bočné straně probíhající sulcus lateralis anterior et posterior člení bílou hmotu míšní do tří provazců: fasciculus anterior, medialis et posterior, přičemž zadní provazec se ještě dělí na mediální – funiculus gracilis (Golli) a laterální – funiculus cuneatus (Burdachi). Míchu rozdělujeme na 31 míšních segmentů (8 krčních,12 hrudních, 5 lumbálních, 5 sakrálních a 1 kokcygeální). Segment je úsek míchy, odkud přecházejí vlákna v jeden míšní kořen. Jednotlivé segmenty je ob-

06 Mícha.p65

49

  ! ! " #

" #

krční nervy

$

$ %

%



& 

!

! "

" #

# $

$

%

hrudní nervy

%

&

&

'

'









 



bederní nervy a křížový nerv



!

!

" #

"

# křížové nervy

 ! " #

Obr. 6.1. Vztah míšních segmentů k obratlovým tělům a obloukům

20.9.2005, 11:51

50

Obecná neurologie a syndromologie

Tab. 6.1. Základní orientace dermatomů Dermatom

Anatomická lokalizace

Th3

axilla

Th4

prsní bradavka

Th10

pupek

TH12

tříslo

tížné přesně anatomicky definovat, ale tvoří nepochybně funkční jednotku. Na příčném řezu probíhá středem míchy míšní kanálek, který je obklopen šedou hmotou, motýlovitého tvaru s předními a zadními míšními rohy. Bílá hmota zasahuje k povrchu a tvoří míšní provazce. Protože mícha je podstatně kratší než páteřní kanál, je pro praxi důležitý vztah mezi míšním segmentem a obratli (obr. 6.1). Užíváme Chipaultovo pravidlo: obratlové trny v horní krční páteři odpovídají stejným segmentům míchy. V dolní krční páteři odpovídá trnu míšní segment +1, v horní hrudní páteři míšní segment +2, v dolní hrudní páteři míšní segment +3, do výšky trnu Th10 sahají míšní segmenty Th12–L1, do výšky trnu obratle Th11 sahají segmenty L2–3, k trnu obratle Th12 segmenty míšní L4–5, do výšky trnu L1 všechny segmenty sakrální a segment kokcygeální. Dermatomy pásovitého průběhu představují periferní projekci kořenového čití (areae radiculares). Jiným zmapováním čití je projekce periferních nervů (areae nervorum). Základní orientaci kožních dermatomů přibližuje tab. 6.1.

6.1. Míšní dráhy Uvádíme jen zcela základní údaje v rozsahu nutném pro snazší pochopení patologických stavů v oblasti míšních struktur. Pro větší anatomicko-fyziologický detail odkazujeme na příslušné učebnice. Řada detailních poznatků o struktuře a funkci nervového systému má pro běžnou klinickou praxi jen omezený význam, přesto mohou někdy i tyto znalosti pomoci vysvětlit klinickou symptomatologii. Jedním z takových poznatků jsou naše znalosti o somatotopickém uspořádání míšních drah. Ze znalosti průběhu jednotlivých drah a míst jejich křížení můžeme odvodit i toto vnitřní uspořádání. Probíhá-li míšní dráha bez zkřížení celou délkou míchy, jsou vlákna z DK nejhlouběji a vlákna z vyšších segmentů se zevně přikládají. Pokud se dráha v segmentu kříží, je uspořádání právě obrácené. Intramedulární expanze v oblasti cervikální postihne u drah nezkřížených dříve DK, u zkřížených

06 Mícha.p65

50

naopak dříve HK. Jiná situace nastane v případě extramedulárně lokalizované léze. V bílé hmotě míšní jsou nervová vlákna, která vzájemně propojují míšní segmenty, dráhy spinospinální, dále dráhy ascendentní, které vedou do vyšších etáží CNS, a dráhy descendentní z nadřazených struktur CNS do šedé hmoty míšní.

6.1.1. Dráhy ascendentní Ascendentní míšní dráhy představují nervová vlákna vstupující z míšních ganglií do zadních rohů šedé hmoty k jádrům zadních rohů míšních, odkud pak probíhají v provazcích jako vzestupné dráhy míšní. Tractus spinothalamicus: anatomicky jej můžeme rozdělit na tractus spinothalamicus lateralis et medialis, přičemž vlákna z dolních segmentů leží nejvnitřněji. K těmto vláknům se postupně přikládají vlákna ze segmentů kraniálnějších. Tato dráha probíhá z nucleus proprius columnae posterioris a vede nervová vlákna pro bolest, pocit tepla a částečně vlákna pro taktilní citlivost. Kříží se ve svém mateřském míšním segmentu v šedé hmotě před centrálním míšním kanálkem a vstupuje do druhostranných míšních fascikulů. Z jader zadních rohů míšních začíná i dráha spinotektální a spinoretikulární. Tractus spinocerebellaris: ze zadního rohu míšního – jádra Stillingova-Clarkeova – pokračuje tractus spinocerebellaris anterior (Gowers) a tractus spinocerebellaris posterior (Flechsig). Vedou vzruchy z interoreceptorů kloubů, šlach a svalů a rovněž podněty z kožních receptorů. Fasciculus gracilis (Golli) a fasciculus cuneatus (Burdachi): vlákna těchto nervových drah vstupují do zadních provazců přímo a končí až v jádrech zadních provazců v prodloužené míše. Jádro Gollova provazce se nazývá clava, jádro Burdachova provazce tuberculum cuneatum. Jedná se o dráhy fylogeneticky mladé, jejichž rozvoj je spjat s rozvojem periferní citlivosti. Obsahují vlákna dotyku, mají význam pro symbolické čití, např. pro stereognozii (povrchové rozlišení předmětů hmatem). Fasciculus gracilis vede vlákna z lumbální a dolní torakální oblasti, fasciculus cuneatus z oblasti horní torakální a cervikální oblasti.

6.1.2. Dráhy descendentní Tractus corticospinalis (pyramidalis) anterior et lateralis (obr. 6.2): spojuje kortikální motorický analyzátor s buňkami předních rohů míšních. Na hranicích prodloužené a hřbetní míchy se většina vláken kříží, dekuzace pyramid, zkřížená vlákna probíhají v tractus corticospinalis lateralis, nezkřížená (asi

20.9.2005, 11:51

Mícha a míšní syndromy

51

20 %) pak v tractus corticospinalis anterior. Tato nezkřížená vlákna se kříží až v různých etážích míchy před šedou hmotou, tzv. commissura anterior alba. Vlákna pyramidové dráhy se nepřepojují přímo na přední rohy míšní, ale končí na buňkách zona intermedia. Převod se dále realizuje přes vmezeřené interneurony. Korové neurony mají přísně topickou reprezentaci v šedé hmotě míšní v předních rozích. Pyramidová dráha je hlavní motorickou dráhou a její postižení znamená poruchu hybnosti na polovině těla.

tractus corticospinalis lateralis

tractus corticospinalis anterior

Obr. 6.2. Tractus corticospinalis lateralis a tractus corticospinalis anterior Tractus rubrospinalis, reticulospinalis, vestibulospinalis, tectospinalis (extrapyramidové): probíhají přes vmezeřené interneurony a končí u předních rohů míšních. Kromě jiných funkcí ovlivňují svalový tonus. Jsou fylogeneticky starší než dráha pyramidová. Z klinického neurologického vyšetření je důležité stanovit výšku léze a to, zda je léze kompletní či inkompletní, což určuje rozsah léze v transverzální rovině (např. skok po hlavě do mělké vody a následné trauma krční míchy). Systémovým postižením míchy rozumíme postižení určité struktury ve více segmentech (např. syndrom zadních provazců při tabes dorsalis, syndrom předních rohů míšních při ALS).

6.2. Klinická symptomatologie při postižení míšních struktur 6.2.1. Poruchy hybnosti Poruchy hybnosti dělíme na centrální, periferní a smíšenou parézu.

06 Mícha.p65

51

Při centrální (spastické) paréze je postižen kortikální – centrální (1.) motoneuron. Centrální paréza se projevuje zvýšeným svalovým tonem (spasticita), poruchou volní hybnosti (paréza), zvýšenými šlachovými reflexy (hyperreflexie), objevují se patologické pyramidové iritační jevy (Juster, Babinski ap.) a jen diskrétní svalová hypotrofie. Reflexy exteroreceptivní (kožní) jsou sníženy nebo chybí. Při kompletní transverzální míšní lézi procházely míšní struktury stadiem šoku (ztrátou reflexní míšní aktivity). Tento míšní šok trvá od tří dnů až po několik týdnů (déle u starších lidí). Během této doby jsou příznaky jako u parézy chabé (pseudochabé). Volní hybnost vyšetřujeme svalovým testem, diferencujeme stupni 0–5. Stupeň 0 – při volní kontrakci není ani záškub (kryje se s pojmem plegie). Stupeň 5 je normální svalová síla. Stupně 1–4 odpovídají pojmu paréza, který je s ohledem na funkční stav příliš široký. Paréza může být těžká a pohyb končetiny je funkčně bezvýznamný, nebo naopak lehká, při zcela diskrétním oslabení končetiny, které si sám nemocný ani uvědomuje a neví o ní. Periferní paréza (chabá) nastává při postižení periferního (2.) motoneuronu v předních rozích míšních. Projevuje se sníženým svalovým tonem (hypotonie), výrazně sníženou trofikou (hypotrofie až atrofie) svalů, poruchou volní hybnosti (paréza), šlachové reflexy jsou snížené až chybí (hyporeflexie až areflexie), pyramidové iritační jevy jsou nepřítomné. Reflexy exteroceptivní (kožní) jsou snížené až chybí (např. poliomyelitis). Svalová hypotrofie až atrofie vzniká narušením jednak funkčního, jednak trofického vlivu motoneuronu na svalová vlákna. Nechybí typické poruchy citlivosti (jednotlivých nervů či kořenů). Smíšená paréza (kombinace chabé a spastické parézy) – postižení centrálního i periferního motoneuronu – se projevuje kombinací příznaků periferního a centrálního postižení. Svalová trofika je snížená (hypotrofie až atrofie), volní hybnost vázne (paréza), reflexy šlachově-okosticové jsou zvýšené (hyperreflexie), patologické pyramidové iritační jevy jsou přítomné (Juster, Babinski). Při současném postižení předních rohů jsou patrné fascikulace. Příkladem smíšených paréz je amyotrofická laterální skleróza (ALS) při současném postižení předních rohů míšních a dráhy kortikospinální. Úplná transverzální léze míšní v úrovni míšního poškození vzácně a v úzkém rozsahu v destruovaných segmentech vykazuje příznaky parézy periferní (léze obou motoneuronů). Pod úrovní léze bude plegie v rámci ostatních příznaků pouze centrálních– spastických (z léze 1. motoneuronu). V prvních dnech po úraze pozorujeme často i pod úrovní léze míšní příznaky poruchy hybnosti periferního typu (období míšního šoku), které během několika dní až

20.9.2005, 11:51

52

Obecná neurologie a syndromologie

týdnů odeznívají a postupně nastupují příznaky poruchy hybnosti centrální (spastické).

probíhat rovněž pod obrazem Brownova-Séquardova syndromu.

Klinické příznaky z poruchy míšních provazců

6.2.2. Poruchy čití Poruchy čití kořenového typu se vyznačují segmentálním (dermatomovým) uspořádáním (areae radiculares). Postižení má charakter zánikový ve smyslu snížené či vymizelé citlivosti – hypestézie až anestézie – nebo iritační v podobě mravenčení – parestézie, zvýšené citlivosti – hyperestézie, odpověď neodpovídá typu podráždění, např. brnění jako odpověď na dotyk nebo tepelné podráždění – dysestézie. V některých nových neurologických publikacích je rozdíl mezi parestéziemi a dysestéziemi uváděn pouze v okolnosti, že dysestézie pociťuje nemocný jako vysloveně nepříjemné. Pro poruchy čití kořenového typu je typické, že nemocný přesně lokalizuje své obtíže do kožních dermatomů (autodermografie). Takto je postižen zadní míšní kořen při výhřezu meziobratlové ploténky, častá je i periferní motorická léze (atrofie, hypotonie a paréza) z postižení předního míšního kořene, resp. spinálního nervu. Syringomyelická disociace čití (typická pro syringomyelii, intramedulární expanzívní procesy) se projeví poruchou čití pro bolest a teplo v postiženém segmentu. Ostatní čití zůstává neporušeno. Postižení poloviny míchy představuje syndrom Brownův-Séquardův (obr. 6.3). Pod úrovní léze na straně postižení je spastická paréza z poruchy pyramidové dráhy a porucha hlubokého čití z postižení zadních provazců. Kontralaterálně je porušena citlivost pro teplo a bolest ze zkřížené spinothalamické dráhy, jejíž hranice vlivem lokalizace křížení spinothalamické dráhy bývá o 2–3 segmenty kaudálněji. Intramedulární expanze v iniciálním stadiu může

Obr. 6.3. Syndrom Brownův-Séquardův

06 Mícha.p65

52

Syndrom zadních míšních provazců (tabický, Lichtheimův-Déjerineův) (obr. 6.4): základním příznakem je postižení drah hlubokého čití (palhypestézie až palanestézie), s poruchou polohocitu, diskriminačního čití na DK, s pozitivním Rombergovým příznakem, ataxií, horšící se při ztrátě zrakové kontroly. Povrchové čití je neporušeno, nebo jen velmi diskrétně, šlachové reflexy jsou snížené až chybí (z poruchy propriocepce). Setkáme se s ním u funikulární myelózy v rámci neuroanemického syndromu (perniciózní anémie) nebo tabes dorsalis (dříve časté pozdní komplikace lues). Syndrom zadních a postranních míšních provazců (spasticko-ataktický, Crouzonův): postižena je dráha pyramidová, spinocerebelární, dráhy vedoucí čití. Většinou nejsou všechny příznaky plně vyvinuty. Nacházíme poruchu hybnosti, pyramidové iritační jevy, poruchy hluboké citlivosti, ataxii, snížení reflexů, mozečkové příznaky. Syndrom postranních pyramidových míšních provazců (Risienův-Russelův): jsou zde příznaky léze pyramidové dráhy, spastické projevy, hybnost je porušena, příznaky cerebelární. Vyskytuje se samostatně vzácně u primární ALS, většinou s jinými provazcovými příznaky (se zadními provazci). Je přítomen např. při funikulární myelóze.

6.2.3. Poruchy sfinkterů, sexuální poruchy, poruchy střevní motility Spinální centrum pro močení je umístěno v míše v segmentech S2–4 (tělo obratle Th12). Teprve v prvních letech života se dostává pod volní kontro-

Obr. 6.4. Syndrom zadních míšních provazců

20.9.2005, 11:51

Mícha a míšní syndromy

lu CNS (lobulus paracentralis). Stimulace z CNS realizuje volní mikci, zatímco centrální tlumení mikci inhibuje. Ze spinálního centra mikce vystupují vlákna předními kořeny, dále jako část cauda equina. N. pudendus a n. perinealis inervují kosterní svaly pánevního dna a zevního svěrače uretry, normálně neschopné trvalé kontrakce. Jejich význam narůstá při spasticitě. Hlavní funkci měchýře zajišťuje hladký sval m. detrusor urinae, inervací z parasympatiku, rovněž z míšních segmentů S2–4 (pregangliová vlákna z tractus intermediomedialis do plexus vesicalis, odkud vedou postgangliová vlákna k detrusoru). Funkčně připomíná měchýř dělohu za porodu. Při náplni vzrůstají kontrakce detrusoru, tlak v dutém orgánu stoupá, otevírá se jeho ústí, rovněž tvořené hladkými svalovými vlákny detrusoru. Při zvyšování kontrakcí podrážděním mechanoreceptorů ve stěně měchýře dochází přes nn. pelvici ke stimulaci jak mikčního centra v míše, tak kortexu, který opět jen jinou cestou stimuluje mikční centrum v míše v segmentech S2–4. Sympatická inervace má pro mikci podružný význam. Při cystometrickém vyšetření měchýře je patrné, že tlak v močovém měchýři roste do náplně 350 ml, a nedojde-li k mikci, potom tlak dále stoupá jen velmi mírně. Při postižení míchy nad mikčním spinálním centrem, nad segmenty S2–4 (nad konem – nad spinálním výběžkem obratle L1) dochází k automatickému, spinálnímu měchýři. Jeho funkci pochopitelně nemůžeme vůlí ovládat, ale k mikci v ideálním případě dochází reflexně při náplni kolem 300 ml. Při porušení mikčního centra (syndrom konu nebo kaudy) vzniká autonomní, kaudový močový měchýř. Chybí kontrakce detrusoru, moč je evakuována manuální expresí tlakem na podbřišek.Vzácně je trvalá inkontinence nebo naopak retence vyžadující epicystostomii. Po traumatickém přerušení míchy nastupuje iniciální fáze míšního šoku. Analogicky s chabou obrnou kosterních svalů je chabá obrna detrusoru (trvá 8 dní až 8 týdnů). Klinicky je přítomna retence či inkontinence. Autonomní kontrakce nepřekoná periferní odpor uretry, vzniká ischuria paradoxa (naplněný měchýř přetéká).Vývoj automatického měchýře znamená zachování funkčního sakrálního míšního oblouku, v opačném případě se vyvíjí měchýř autonomní. Při neporušeném mikčním centru v míše (S2–4) vzniká automatický spinální měchýř. V ideálním případě je koordinovaný – po 3–4 hodinách dojde k spontánnímu vyprázdnění asi 300 ml moče. Nepohodlným pro pacienta je spinální hypotonický měchýř obvykle poškozený distenzí (infekce, nízká

06 Mícha.p65

53

53

frekvence cévkování), stejně jako hypertonický měchýř, poškozený svraštěním, s malou kapacitou, vzniklý po příliš častém cévkování. Později mohou u takto nemocných mikci narušovat spazmy, případně vzniklé anatomické změny. Porušení mikčního centra v sakrálních míšních segmentech (S2–4) vyústí v autonomní kaudový měchýř, kontrakce detrusoru chybí, nezbývá než k evakuaci moče užít břišního lisu a manuální exprese v pravidelných časových intervalech. Je-li navíc poškozen i příčně pruhovaný m. sphincter uretrae, moč odkapává. Míšní postižení doprovázejí sexuální poruchy. Ve stadiu míšního šoku erekce chybí, později se může dostavit zpravidla na taktilní dráždění (např. při cévkování), k ejakulaci zpravidla nedochází. Bezprostředně po transverzální míšní lézi dochází ke snížení až zástavě střevní peristaltiky, hrozí nebezpečí ileu. Po několika dnech se peristaltika obnovuje.

n Syndrom míšního epikonu (postižení segmentů L4–S2) V rámci smíšené či periferní paraparézy (menší či větší stupeň destrukce míchy) je z hybnosti zachována v kyčli addukce a flexe, v koleni extenze. Citlivost je porušena na zadní straně DK a od kolene akrálně. Je spinální, automatický močový měchýř, bývá porucha až nemožnost erekce, nebývá ejakulace.

n Syndrom míšního konu (postižení segmentů S3–S5) Postiženy jsou svaly pánevního východu a drobné svaly prstců, ostatní hybnost na dolních končetinách je zachována. Dominují poruchy sfinkterů, kdy dochází vlivem postižení spinálního mikčního centra k autonomnímu močovému měchýři s následnou inkontinencí nebo retencí moče. Porucha čití (hypestézie) je perianogenitálního (sedlovitého) typu. Konus míšní je zásoben cévně z epikonu. Syndrom epikonu bývá tak spolu se syndromem konu.

n Syndrom kaudy Syndrom kaudy je postižení míšních kořenů pod úrovní obratle L2, jsou přítomné některé příznaky připomínající postižení konu a epikonu, ale zpravidla se dá dobře klinicky rozlišit. Na rozdíl od syndromů epikonu a míšního konu bývá syndrom kau-

20.9.2005, 11:51

54

Obecná neurologie a syndromologie

dy s neúplnou symptomatologií a často s asymetrií (poruchy hybnosti, sfinkterů a čití), většinou je spojen s bolestí.

Klinické projevy při transverzální míšní lézi K transverzální míšní lézi dochází např. úrazem, transverzální myelititidou, expanzívním procesem na různé úrovni: l lumbální intumescence: kompletní léze míšní, důsledkem je smíšená plegie na DK (paraplegie). Inkompletní léze míšní pak je příčinou smíšené parézy DK (paraparézy); l hrudní segmenty: je přítomna centrální (spastická) paréza (při neúplné míšní lézi) nebo plegie (při úplné míšní lézi) DK (spastická paraparéza nebo paraplegie); l cervikální intumescence: je přítomna smíšená paréza nebo plegie HK, s centrální (spastickou) poruchou hybnosti DK (paraparézou – paraplegií); l postižení kraniálněji od segmentu C5 má pro nemocné nejhorší prognózu pro ochrnutí bránice, na HK i DK je centrální (spastická) kvadruparéza (částečně zachovaná hybnost), kvadruplegie (úplná ztráta hybnosti).

6.3. Cévní zásobení míchy Z 62 embryonálních kořenových artérií zbývá po narození jen 6–8 tepen, které vytvářejí bohatě anastomozující síť. Lze v ní rozlišit tři hlavní tepenné osy – jednu ventrální, zásobující 4/5 míchy vpředu, a dvě dorzolaterální, vyživující zadní rohy míšní a zadní provazce. Ventrální spinální artérie probíhá v sulcus medialis anterior a konstituuje se z několika předních radikulomedulárních tepen (větévek z arteria subclavia a horní hrudní aorty) a z jedné silnější

06 Mícha.p65

54

radikulomedulární tepny v dorzolumbární krajině, Adamkiewiczovy artérie. Ta má praktický význam pro možnost cíleného zobrazení při spinální angiografii. Adamkiewiczova artérie anastomozuje s větvemi dorzolaterálních kmenů a tvoří v úrovni míšního konu arkádu, z níž vycházejí mnohočetné lumbosakrální kořenové tepénky. Uzávěr může způsobit rozsáhlou míšní lézi, syndrom lumbální intumescence s paraplegií DK a anestézií pro všechny kvality čití pod úrovní léze a lze ji zobrazit angiograficky. Příčinou cévní nedostatečnosti může být aterosklerotický proces aorty, trauma nebo nádor v páteřním kanále. Vzácný syndrom arteria spinalis anterior je z cévní insuficience tepny. Klinicky jsou přítomné parestézie, bolesti a periferní paréza HK, spastická paraparéza DK, poruchy sfinkterů, snížená citlivost pro teplo a bolest v postiženém segmentu (syringomyelická disociace čití). Angiodysgenetická myelomalacie (myelitis necroticans Foix-Alajouanine) vzniká na podkladě míšní cirkulační poruchy způsobené venózní míšní malformací (angioma racemosum venosum). Jedná se o nekrotické změny, nejčastěji v hrudní oblasti, se subakutními projevy transverzální míšní léze. Až 80 % míšních cévních lézí tvoří durální A-V píštěle. Rozšířený žilní systém komprimuje a ischemizuje míchu a je tak příčinou míšní léze. Praktický význam je v možnosti embolizace, přes operační zákrok nebo embolizaci mohou píštěle recidivovat. & MUMENTHALER, M. Neurologie. Stuttgart – New York : Georg Thieme, 1990. OSBORN, AG. Diagnostic neuroradiology. St. Luis : Mosby, 1994. LINDSAY, KW., BONE, I., CALLANDER, R. Neurology and neurosurgery illustrated. New York : Churchill Livingstone, 1991.

20.9.2005, 11:51

55

7. Senzorické funkce – zrak, sluch, rovnováha, čich, chuť

Informace o zevním i vnitřním prostředí jsou základem existence života na všech stupních jeho vývoje. Funkce nervové soustavy zahrnuje receptorovou detekci, zařazení informace a následné chování. U člověka pak učení a paměť určují rozsah nejvhodnějších odpovědí na zevní podněty. Senzitivní detekce je procesem, při kterém neurony převádějí energii z prostředí na měřitelný nervový signál. Řazení informací probíhá v neuronální síti, kde je kombinováno s jinými signály (neurální integrace), umožňuje uchovávání a opakované využití získané zkušenosti. Smyslové vnímání začíná u receptorových neuronů (mechano-, foto-, chemoreceptorů) a končí po několikaetážovém přepojování v příslušných kortikálních oblastech.

1

1

2

2

1 3

3

2 3

4 4

4

5

5

5 6

6

6 7

7

7

Obr. 7.1. Schéma zrakové dráhy a druhy poruch zrakového pole při postižení očí

07 Sensorické funkce.p65

55

7.1. Zrakové funkce Od vzniku písma až po sledování obrazovek přístrojů včetně počítačů je zrak naším nejpotřebnějším smyslem. U člověka jsou všechny zrakové funkce kortikalizovány, výjimku tvoří dráha fotoreakce a některé regulační okruhy očních pohybů přes colliculi rostrales (obr. 7.1).

Anatomicko-fyziologické poznámky Oční bulbus představuje optickou komoru, jejíž dioptrické prostředí tvoří rohovka, komorová tekutina, čočka a sklivec. Retina se skládá z 10 vrstev. Tři z nich tvoří neurony (vrstva 4, 6, 8). Nejdorzálněji je uložena vrstva pigmentových buněk choroidey. Zabraňuje odrazu a rozptylu světla a její epitelové buňky jsou v úzkém nutričním kontaktu se světločivými elementy – čípky v místě nejostřejšího vidění (fovea centralis) a tyčinkami uloženými na periferii. Tyto fotoreceptory obsahují 3 druhy rhodopsinu a absorbují paprsky o délce 420 nm (světlo modré – asi 3 % všech čípků), 531 nm (zelené) a 558 nm (červené), čímž je dána možnost barevné percepce. Po dopadu světla dojde k hyperpolarizaci neuronů a k přenosu glutamátem na další neurony sítnice. Prostorové uspořádání buněk (sumárně v ganglion retinae) je v podobě »centra a okolí« a působí jako »on-off« systém (hyperpolarizace či útlum). Z vrstvy 8 – gangliových buněk – vycházejí nervová vlákna (vrstva 9), vnořují se do papily (zde chybí světločivé elementy, a proto mluvíme o slepé skvrně) a retrobulbárně tvoří fasciculus opticus.

Chiasma opticum: kříží se jen vlákna z nazálních polovin sítnic (včetně vláken z macula lutea). Tractus opticus obsahuje vlákna ze stejnostranných polovin sítnic a před vstupem do corpus geniculatum laterale z něj odbočuje dráha fotoreakce (obr. 7.2). Corpus geniculatum laterale (CGL) představuje přepojovací zařízení o 6 vrstvách a odpovídá terminálnímu uspořádání v korové area 17 (V1). CGL dostává vlákna z kortikální zrakové arey, z nc. reticularis thalami a z retikulární formace kmene. Z CGL vychází optická radiace. Část vláken odpovídající horním kontralaterálním zorným polem je uložena ventrolaterálně v temporálním laloku (Mayerova klička). Projekce makuly je v nejdorzálnější části fissura calcarina okcipitálního pólu. V přední části area 17 (V1) jsou terminály pro tyčinky a čím perifernější části retin, tím menší

20.9.2005, 11:55

56

Obecná neurologie a syndromologie

kortikální zastoupení. Retinotopická reprezentace umožňuje prostorové vidění – stereopsis. Analýza barev a tvarů probíhá v asociační korové oblasti area 19 podle Brodmanna, a to v area V5 lokalizované v horní části area 19, ve spolupráci s neurony ve V1 a V2 a v dolní části arey 19 (V4). Složitost vnímání a uložení do paměti jsou umožněny uspořádáním kortikálních elementů do »sloupců« (column + subcolumns). Při analýze pohybu využívá sloupců různě »nakloněných«. Základní frekvence trojbarevného vidění mají svoje vlákna spojující příslušné čípky s odpovídajícími korovými elementy. Neurofyziologie se zabývá detailně procesy probíhajícími ve zrakové kůře, která je propojena s asociačními centry ostatních smyslů. (Viz též kap. 2.)

Mimokorová zraková spojení zajišťují kromě fotoreakce spojení s hypothalamem (nc. suprachiasmatis), kontrolující cirkadiální rytmus. Colliculi superiores mesencephali (horní vrstvy) dostávají přímá vlákna z buněk sítnice cestou brachia coniunctiva a z okcipitální kůry a vydávají vlákna pro pulvinar thalami a CGL.

8

sin

dx 6

7 B

5

A 4

C

3

n. III.

2

D 1

Obr. 7.2. Schéma dráhy fotoreakce Retina – fasciculus opticus – chiasma opticum – tractus opticus – corpora quadrigemina anteriora – spojky k jádrům n. III – malobuněčné parasympatické laterální jádro Westphalovo-Edingerovo – n. oculomotorius – ganglion ciliare – nn. ciliares breves – m. sphincter pupilae. Při lézi optického nervu (A) nedojde k fotoreakci při osvětlení levého oka. Při lézích optické dráhy (B, C) je přítomna hemianoptická fotoreakce. Při lézi v oblasti II. neuronu optické dráhy (D) nedochází k poruše fotoreakce. 1 – Westphalovo-Edingerovo parasympatické jádro, 2 – corpus geniculatum laterale, 3 – tractus opticus, 4 – chiasma opticum, 5 – fasciculus opticus, 6 – retina, 7 – ganglion ciliare, 8 – nervi ciliares breves

07 Sensorické funkce.p65

56

Klinické poruchy a jejich vyšetřování Zraková ostrost se zjišťuje různými optotypy, emetropní oko přenáší obraz na vzdálenost 6 m (6/6). Poruchy refrakčního média a s ním spojené snížení zrakové ostrosti spadají do oftalmologie. Poruchy akomodace (presbyopie): po věku 40 let ztrácí čočka pružnost a akomodaci je třeba posílit spojkami, neurogenní poruchy nastávají při lézi zpětnovazebních okruhů z kůry do kmene a do Perliova jádra n. III. Poruchy neuroretinální: vaskulární změny při hypertenzi, ischemické změny při mikroembolizacích do a. centralis retinae, metabolicko-degenerativní změny sítnice (retinitis pigmentosa, diabetická retinopatie), glaukom.

Poruchy z léze různých etáží zrakové dráhy: intraokulárně – při papilitidě n. optici, prosáknutí při pseudopapilitidě či městnavé papile. Při pravém městnání fluorescenční angiografie prokáže přestup barviva do okolí v sítnici; l retrobulbárně – při neuritidách (nejčastěji u demyelinizací), při kompresi zrakových nervů, při chiasmatu. Poruchy se projevují jako ohraničené výpady v zorném poli – skotomy (pozitivní = černá plocha, negativní = světlá plocha). Fyziologickým skotomem je zjišťování slepé skvrny na perimetru či podrobnějším kampimetru. Při binokulárním vidění se slepá skvrna neprojevuje. Opakem zánikových projevů jsou fotopsie, někdy barevné (mechanické podráždění bulbu, epileptická aura, scintilující skotom na začátku záchvatu migrény). Centrální skotom se vyskytuje nejčastěji při neuritis retrobulbaris. Tubulární vidění (koncentrické zúžení zorného pole) vzniká při poruchách retiny, častěji je funkčního původu, při hysterii. Hemianopsie je výpadek poloviny zorného pole. Rozeznáváme hemianopsie: l heteronymní bitemporální – pacient vidí jen nazální části zorného pole, jako by měl zevní klapky na očích; je nejčastější poruchou např. při tlaku nádoru hypofýzy na chiasma; l heteronymní binazální (vyžaduje 2 ložiska poškozující zevní části chiasmatu – viz obr. 7.1 a 7.2); l homonymní– postiženo je zorné pole na druhé straně ložiska při lézi tractus opticus (zde lze nalézt hemianoptickou fotoreakci zornic), CGL (corpus geniculatum laterale), radiatio optica (cévní, nádorové postižení centrum semiovale) či okcipitálního laloku. S výjimkou okcipitální lokalizace mohou být hemianopsie: l inkongruentní (pro různý rozsah postižení temporálního a nazálního zorného pole); l horizontální hemianopsie – horní vzniká lézí dolní části area striata obou hemisfér, dolní při lézi horních částí Vl; l kvadrantové hemianopsie vznikají nejčastěji z léze temporální (Meyerova klička). l

20.9.2005, 11:55

Senzorické funkce – zrak, sluch, rovnováha, čich, chuť

Monokulární slepota s amaurotickou fotoreakcí svědčí pro lézi od chiazmatu periferně, kortikální amauróza nastává při lézi obou okcipitálních laloků, nejčastěji při tromboembolii. Amblyopie (tupozrakost) může být jednostranná a vést ke strabismu bez diplopie, či oboustranná a způsobovat undulační nystagmus.

7.2. Sluchové funkce Sluchový smysl přijímá a analyzuje tlaková vlnění o různé frekvenci a intenzitě z pružného prostředí (vzduch, voda). Díky rozvoji řeči a múzie člověku umožňuje vysoce specializovanou komunikaci. Tón – zvuk v oblasti slyšitelnosti, vyšší harmonický tón = celočíselný násobek základního tónu (udává barvu zvuku). Zvuk – superpozice konečného množství tónů. Šum – superpozice nekonečného množství tónů. Hřmot, hluk jsou směsicí neuspořádaných zvuků. Člověk vnímá tóny o frekvenci od 20 Hz do 16 000 (20 000?) Hz. Práh vnímání je nejnižší při frekvencích mezi 1000 a 3000 Hz. Hladina zvukového tlaku se udává v decibelech (dB). Intenzita zvuku nad 100 dB je škodlivá uchu, intenzita nad 120 dB vyvolává bolest. Intenzita hlasité mluvy (frekvence 300–3000 Hz) se pohybuje kolem 65 dB.

ho

rn

Anatomicko-fyziologické poznámky Zvukové vlny se koncentrují v zevním uchu (boltec, zevní zvukovod), rozechvívají bubínek tlumený m. tensor tympani (n. V.) a sluchové kůstky tonizované stahem m. stapedius (n. VII.). Vibrace se přenášejí na oválné okénko, kterým končí střední ucho. Vnitřní ucho tvoří kostěný a membranózní labyrint. Membranózní labyrint vestibulárního systému (viz níže) je obklopen perilymfou o složení podobném likvoru (spojení přes ductus perilymphaticus). Ve sluchové části tvořené kochleou (2,5 závitu kostního kanálu se střední helikotrémou) perilymfa vyplňuje na kostěné dutiny naléhající membranózní struktury: scala tympani začínající oválným okénkem, přecházející na vrcholu šneku úzkou helikotrémou do scala tympani, končící slepě kruhovým okénkem středního ucha. Oba »tunely« jsou odděleny pružnou kochleární přepážkou, která obsahuje vlastní sluchové zařízení (obr. 7.3). V receptorové části – Cortiho orgánu – reaguje na různé kmitočty svojí deformací bazilární membrána a irituje mechanoreceptory (vláskové buňky opatřené stereociliemi). Otevřením kaliových kanálů umožní proudění endolymfy (složení podobné intracelulární tekutině – 140 mmol/l iontů kalia) do vláskových buněk, jejichž klidový vnitřní potenciál je -40 mV. Vzniklá depolarizace vytvoří receptorový potenciál, který se přenese chemicky na bipolární buňky v ganglion spirale uložené v modiolu kostěného hlemýždě. Jejich podráždění přenášejí vlákna sluchového nervu do centrálních sluchových jader. Sluchová dráha je čtyřneuronová: l prvním neuronem je ganglion spirale corti; l druhým neuronem jsou buňky v nc. cochlearis ventralis, jehož neurity směřují přes corpus trapezoideum, a buňky v nc. cochlearis dorsalis s neurony křížícími se pod IV. komorou. Oboje vlákna směřují přes lemniscus lateralis do dolního čtverohrbolí; l třetím neuronem jsou neurity buněk colliculi inferioris, které přes brachia dolních hrbolků (colliculi inferiores) končí v corpora geniculata medialia (CGM); l čtvrtým neuronem jsou vlákna gangliových buněk CGM, která vytvářejí tractus geniculo-corticalis (radiatio acustica), končící v primární kortikální oblasti (A1), tj. areae 51, 41 a 42 podle Brodmanna temporálních laloků (hetero- i ho-

í

sacculus endolymphaticus

d za

57

ampulae et cupulae

ganglion Scarpae sup. ramus saccularis sup.

ní

ho

o riz

nt

ál

ganglion Scarpae inf. n. vestibularis n. facialis

ní utric

semicirkulární kanálky

ulus

s

c ac

ulu

s

n. cochlearis

canalis reuniens ramus cochleo-vestibularis (Corti)

ramus cochleo-saccularis ganglion spirale cochleae n. saccularis major

Obr. 7.3. Schéma receptorové části vnitřního ucha

07 Sensorické funkce.p65

57

20.9.2005, 11:55

58

Obecná neurologie a syndromologie

molaterálně!). Na všech úrovních přepojování i v kůře je tzv. tonotopické uspořádání. V dráze jsou vmezeřené neurony (nc. corporis trapezoidei, nc. olivaris sup., nc. lemnisci lateralis). Některá vlákna CGM odbočují do druhostranného CGM, do retikulární formace a do subst. grisea centralis (vegetativní spoje). Zpětnovazební struktury existují z kůry do CGM, kochleárních jader a Cortiho orgánu. Mediátory těchto eferentních drah jsou acetylcholin a GABA. Složité uspořádání sluchového orgánu a centrálních drah umožňuje při oboustranném slyšení s velkou přesností lokalizovat směr zvuku (jen 3 % odchylek od střední čáry). Prostorové slyšení vzniká díky rozdílům v intenzitě a časovém průběhu sluchových podnětů.

Klinické projevy Hluchotou trpí 6 % populace. Poruchy sluchu se dělí na převodní (postižení zevního a středního ucha) a percepční (léze Cortiho orgánu, sluchového nervu a vyšších etáží). Jednostranná hluchota vzniká při destrukci sluchového nervu, většinou spolu s lézí n. vestibularis (neurinoma n. VIII., traumata, krvácení, záněty, lues). Oboustranná hluchota z vyšších etáží předpokládá lézi bilaterální. Zkoušky: Weberův test – zvuk vibrující ladičky přiložené na vrchol kalvy, Rinného zkouška – vibrace ladičky přiložené na proc. mastoideus je vnímána normálně asi o 30 sekund kratší dobu než před uchem (Rinne +) (viz kap. 11 – základní neurologické vyšetření). Mezi iritačně-zánikové poruchy patří tinitus (degenerativní, při ischemizaci na nejrůznějších etážích). Hyperakuze může vzniknout při periferní lézi n. VII. (ochabnutí m. stapedii) a n. V. (m. tensoris tympani). Hluchoněmota (surdomutitas) je vrozený defekt ve vývinu mechanoreceptorů Cortiho orgánu. Kortikální poruchy viz kap. 2.

ny perilymfou (o složení podobném mozkomíšnímu moku). Sacculus a utriculus zaznamenávají lineární zrychlení, semicirkulární kanálky zrychlení úhlové. Sakulus se svojí makulou je orientován vertikálně, utrikulus horizontálně. Prostorové uspořádání semicirkulárních kanálků na sebe kolmých je takové, že laterální samostatný kanálek se dostává do horizontální polohy u sedící osoby předkloněním hlavy o 30°. Horní (přední) kanálek, vycházející z utrikulu společně se zadním, směřuje od sagitální roviny 45° zevně. Horní kanálek levého vestibula je tedy ve stejné rovině jako zadní kanálek pravého a vice versa. V obou makulách jsou v podpůrných buňkách uloženy dva druhy vláskových buněk, obsahujících stereocilie a jednu kinocilii. Ty jsou v endolymfě a v kontaktu s gelovou statolitovou membránou, obsahující krystalky CaCO3 (statolity, otolity či statokonie, otokonie) reagující na gravitaci, akceleraci či deceleraci (lineární zrychlení). Pohyb stereocilií směrem ke kinocilii vyvolá depolarizaci a přenos na aferentní vlákno – »dendrit« bipolární buňky vestibulárního ganglia (g. Scarpae) – uložené na dně vnitřního zvukovodu. Podobně reagují vláskové buňky v kristách ampulí semicirkulárních kanálků. Ampulopetální pohyb endolymfy vyvolává depolarizací podráždění, ampulofugální pohyb hyperpolarizací vyvolává útlum. Mechanoreceptorové buňky mají spontánní aktivitu a jejich suma představuje »vestibulární tonus« (napětí). Mechanoreceptory aktivitu přenášejí na dendrity I. neuronu vestibulární dráhy, dostávají ale i podněty z eferentních vláken. Vestibulární dráha je tvořena 3 neurony: l První neuron tvoří bipolární buňky ganglion vestibulare, jejichž neurony tvoří nervus vestibularis, vystupující spolu se sluchovým nervem z vnitřního zvukovodu do mostomozečkového koutu. Po vstupu do kmene přestává být sluchová dráha »jednostranná«. Přepojuje se v horní prodloužené míše na 4 různá vestibulární jádra: nc. superior Bechtěrevi (pro semicirkulární kanálky), nc. lateralis Deitersi, nc. medialis Schwalbei (semicirkulární kanálky) a nc. inferior Rolleri (vlákna z utrikulu a sakulu). Z vestibulárních jader je dráha rozvedena odbočkami k motorickým centrům řídícím pohyby očí a trupu a do mozečku (převážně homolaterálně). l Druhý neuron vlastní vestibulární dráhy vede z buněk nucleus vestibularis medialis et superior. Překříží se, prochází vnitřním lemniskem a končí ve ventrálních jádrech thalamu. l Třetí neuron tvoří axony buněk z thalamu probíhající přes capsula interna do kůry temporálního laloku těsně vedle sluchového centra a do kůry parietální. Z odbočujících drah má zvláštní význam tractus vestibulo-nuclearis, probíhající homo- i heterolaterálně do fasciculus longitudinalis medialis (FLM).

Klinické projevy

7.3. Vestibulární systém Vestibulární funkce zabezpečují zachovávání rovnováhy v prostoru. Konečnou orientaci v prostoru a pocit rovnováhy zajišťuje souhra řady smyslových systémů, zejména zraku a propriocepce.

Anatomicko-fyziologické poznámky Vestibulární aparát je spolu se sluchovým uložen v kostním labyrintu. Membranózní labyrint je tvořen 3 semicirkulárními kanálky, napojenými na utriculus a sacculus, propojené utrikulosakulárním kanálkem, z něhož odbočuje ductus endolymphaticus k povrchu zadní plochy kosti skalní. Tenký ductus reuniens (viz obr. 7.3) spojuje tyto struktury vyplněné na kationty kalia bohatou endolymfou se scala media cochleae (viz sluchový orgán, obr. 7.3). Zatímco v hlemýždi membranózní labyrint naléhá na kostní stěny, jeho vestibulární část a kanálky jsou ke stěně volně fixovány vazivem a obklope-

07 Sensorické funkce.p65

58

Základními příznaky vestibulární poruchy jsou závrať a poruchy rovnováhy. Pojmy vestibulární závrati (vertigo), závrativosti a pocit nejistoty v prostoru při pohybu, způsobované vadou propriocepce či hybnosti (včetně extrapyramidových a cerebelárních funkcí), se často matou. Závrať vestibulárního původu: v akutní fázi bývá spojena s pocitem rotace (rotační závrať) – buď se okolí točí, nebo postižený má pocit rotace. Je provázena intenzívním vegetativním doprovodem – nauzeou, zvracením, pocením, neschopností stát, někdy se ležící pacient »drží postele« ve strachu z pádu. V průběhu dní až týdnů díky adaptaci a kompenzaci proprioceptivními a zrakovými mechanismy se klinický obraz mění. Může se změnit i charakter vždy přítomného nystagmu. Typickým příkladem vertiga periferního pů-

20.9.2005, 11:55

Senzorické funkce – zrak, sluch, rovnováha, čich, chuť

vodu je m. Ménière (záchvaty rotační závrati – minuty až hodiny trvající, provázené tinitem a poruchou sluchu). Vestibulární neuronitida se projevuje rotační, hodiny až dny trvající závratí bez tinitu a sluchových poruch. Benigní polohová závrať nastává při rychlé změně polohy, zejména ze sedu při pootočené hlavě či z lehu. Závrať při postižení centrálním, tj. struktur mozkového kmene (nejčastěji ischémie), má podobné subjektivní příznaky, odlišit ji můžeme jen objektivním vyšetřením.Vzácně se prezentuje jako projev parciální epilepsie. Syndrom závrativosti: pocity nejistoty, motání, ztráty rovnováhy často s vegetativními příznaky jsou velmi častou záležitostí. Příčinou postižení více systémů mohou být intoxikace, ischémie, záněty, nádory, traumata aj. Vestibulární syndrom dělíme na periferní (harmonický) a centrální (disharmonický). Za fyziologických poměrů celkový tonus obou vestibulárních aparátů je v rovnováze. Je-li jeden podrážděn (nebo druhý oslaben), dochází k jednostranné převaze a vzniku periferního nebo centrálního vestibulárního syndromu: l periferní vestibulární syndrom se projevuje: tonickými úchylkami ke straně slabšího vestibula (snížením inhibičního vlivu na homolaterální, převážně extenzorové svaly) a/nebo vznikem nystagmu o rychlé složce k převažujícímu vestibulárnímu aparátu. Tyto poruchy jsou závislé na poloze hlavy – pád v Rombergu je za slabším uchem, nystagmus bije k opačné straně. Tonické úchylky předpažených paží (Hautant, stíhání cíle, chůze, chůze na místě s předpažením) jsou stranově shodné s pomalou složkou nystagmu; l centrální vestibulární syndrom vzniká při afekcích mozkového kmene (ischémie, změny nitrolebečního tlaku, tlak na kmen při tumorech – zejména v úhlu mostomozečkovém, v mozečku, při demyelinizacích, rombencefalitidách). Nystagmus (jeho pomalá složka) neodpovídá tonickým úchylkám, často je rotační, diagonální či vertikální, tonické úchylky jsou nezávislé na poloze hlavy. Nystagmus může být i izolovaně. Závrať většinou chybí, je pocit nejistoty, motání, opilosti. Klinické zkoušky (viz též kap. 11): l Kalorická zkouška proplachováním zevního zvukovodu

(20 ml chladné vody) vyvolá po 20 s nystagmus k opačné straně – reakce není závislá na stavu vědomí, ale na zachování vestibulookulárních spojů. Jednostranná kalorická areflexie prokazuje periferní poruchu, hyperreflexie nasvědčuje poruše centrální, oboustranná areflexie pak pomáhá k výškové lokalizaci léze v mozkovém kmeni. l Rotační zkouška: každý ze semicirkulárních kanálků lze vyšetřit jeho uvedením do horizontální polohy. Pro klinickou potřebu a pochopení postačí zjednodušené vyšetření sedícího nemocného na otočné židli s hlavou předkloněnou o 30°. Laterální kanálky si lze představit jako paže se-

07 Sensorické funkce.p65

59

59 miflektované v předpažení (poloha sjezdaře) s pěstmi představujícími ampuly, ve kterých se kinocilie pohybují jako létací dveře. Pohyb endolymfy směrem ke kristě vychýlí cilie směrem do utrikulu a klidová aktivita se zvýší. K tomu dochází na počátku rotační zkoušky, kdy se endolymfa v obou laterálních kanálcích »zpožďuje«. V kanálku na straně rotace spontánní aktivita stoupá, v druhostranném klesá. Náhlým zastavením (po 10 otáčkách) dochází k opačnému jevu. Postrotační nystagmus bije proti směru přerušeného otáčení. (Poznámka: podnět se v obou párových kanálcích sumuje.) Subjektivně vzniká závrať, pocit tahu ke straně či rotace prostředí, s nauzeou až zvracením i dalším vegetativním doprovodem – zpocením, zblednutím.

Postižení periferního vestibulárního aparátu – hydrops při m. Ménière, postinfekční neuronitis vestibularis (vyskytuje se např. po tonzilektomiích), cupulolithiasis (u starších osob), toxické poškození vláskových buněk i poruchy centrální mohou mít nejrůznější příčinu (ischémie, intoxikace). Optokinetická závrať vzniká např. u řidiče stojícího automobilu, když se v jeho sousedství rozjíždí kamion, zaujímající velkou část periferního zorného pole.Vliv vestibulárního systému na posturální reflexy viz řízení motoriky a kmenové funkce (kap. 3).

Nystagmus a jeho formy Undulační (pendulární) nystagmus není vestibulárního původu (poruchy vizu, fixace). Trhavý nystagmus má pomalou složku vestibulární a rychlou kompenzatorní (sakáda). Stupně vestibulárního nystagmu: 1. stupeň – nystagmus bije ke straně pohledu, 2. stupeň – nystagmus je při přímém pohledu, 3. stupeň – nystagmus bije i při pohledu k jeho pomalé složce. Nystagmus může být horizontální, diagonální, vertikální s rotační složkou, rotační kolem předozadní osy. Ataktický nystagmus (dysrytmický) je při lézích mozečku. Při roztroušené skleróze se vyskytuje nystagmus disociovaný, převážně monokulární na abdukujícím oku při přední internukleární obrně. Brunsova-Stewartova disociace – na straně kmenově-mozečkové léze je nystagmus o větší extenzitě a pomalejší frekvenci. Retrakční a konvergentní nystagmus se objevují při lézi periakveduktální šedi. Poziční nystagmus vzniká zvláště při poloze na zádech s hlavou svěšenou dozadu (přítomnost otokonií v endolymfě), opsoklonus jsou rychlé intermitentní undulační pohyby, horšící se fixací. Pohledový nystagmus – při parézách pohledu (rychlá složka ke straně parézy – kortikální heterolaterální, kmenové homolaterální). Pozn.: fixační nystagmus (několik nystagmoidních záškubů při laterálním pohledu přes 45°) není patologický. Fyziologickým nystagmem je optokinetický nystagmus a nystagmus vyvolávaný kalorickou či rotační zkouškou. Spontánní nystagmus je vždy patologický.

20.9.2005, 11:55

60

Obecná neurologie a syndromologie

7.4. Chuťový smysl Anatomicko-fyziologické poznámky Chuťové buňky v chuťovém pohárku představují chemoreceptory. Obklopené podpůrnými buňkami jsou synapticky spojeny s dendrity I. neuronu chuťové dráhy, která je tříneuronová a končí v kůře operculum parietale. Chuťové buňky opatřené chuťovými vlásky se rychle obnovují (délka jejich života je asi 10 dní). Reagují na čtyři základní chuťové kvality: sladkost – pohárky na stěnách houbových jazykových papil na špičce jazyka, slanost – na předním okraji jazyka, kyselost – na zadním okraji jazyka a hořkost – na kořeni jazyka a na patře. Největší citlivost chemoreceptorů je na látky chutnající hořce (alkaloidy, strychnin, nikotin, chinin) ve zředění 1 : 2 milionům, nejmenší na sladké (glykoly, alkoholy, aminokyseliny, ale i kysličníky olova a berylia) – jen při zředění 1 : 250. Mechanismus stimulace není znám – pro kyselost zřejmě pH, pro slanost koncentrace NaCl. Chuťové nervy přenášejí určité profily (směsice čtyř základních chutí) a ty jsou dekódovány v CNS. Prvním neuronem jsou pseudounipolární T-buňky ganglií tří hlavových nervů: 1. ganglion geniculi n. VII., jehož dendrity inervují přední 2/3 jazyka cestou chorda tympani a n. lingualis (n. V.), 2. ganglia n. IX., jejichž dendrity inervují zadní 1/3 jazyka a patra a 3. ganglia n. X. s dendrity pro epiglotis. Axony (neurity) ze všech 3 zdrojů po vstupu do kmene tvoří tractus solitarius. Druhým neuronem jsou buňky nc. tractus solitarii (nc. gustatorius). Jejich axony běží cestou lemniscus medialis do nc. ventralis posteromedialis thalami, odkud vychází třetí neuron – dráha thalamokortikální, končící v area 43 (operculum parietale insulae).

Klinická symptomatologie Nemocný často pociťuje snížení chuti – hypogeuzii – při poruše čichu. Dysgeuzie je změněné vnímání, zkreslení chuti, ageuzie znamená úplnou ztrátu chuti. Nejčastěji nacházíme hemiageuzii pro sladké, slané a kyselé na předních 2/3 jazyka při periferní obrně postihující n. intermediofacialis.

7.5. Čichový smysl Čichový smysl je u člověka v regresi, nicméně je možné rozeznat až 10 000 čichových kvalit a citlivost čichu je 20 000krát větší než citlivost chuti.

07 Sensorické funkce.p65

60

Anatomicko-fyziologické poznámky Sliznice horní části dutiny nosní je tvořena čichovým epitelem obsahujícím kromě bazálních a podpůrných buněk i čichové receptorové elementy. Jsou nejprimitivnějším typem neuronů CNS a jsou schopné regenerace z bazálních buněk. Životnost čichových buněk je asi 30 dní a jejich absolutní počet (asi 25 milionů) stářím klesá. Tyto chemoreceptory mají na ztluštěném konci dendritu (veziklu) 6–20 cilií ponořených do mukózní tekutiny produkované Bowmanovými žlázkami. Chemické substance ve vdechovaném vzduchu se musí nejdříve rozpustit v hlenu čichového epitelu. V membránách řasinek je velký počet receptorových proteinů, které při interakci s procházející molekulou vůně otevírají kalciové kanály. Vzniklý akční potenciál probíhá nemyelinizovanými fila olfactoria do bulbus olfactorius. Axony chemoreceptorových buněk s dendrity mitrálních buněk (druhý neuron) v bulbu vytvářejí glomeruly, na které se napojují periglomerulární interneurony. Granulární buňky spojují dendrity mitrálních buněk. Jejich axony tvoří tractus olfactorius rozdělený do striae olfactoriae mediales et laterales a končí v oblasti uncus gyri hippocampi a amygdaly. Napojení na limbický systém a hypothalamus vysvětluje silný emocionální a vegetativní efekt některých čichových podnětů.

Klinické projevy Jednostranná hyposmie až anosmie vede k podezření na afekci báze frontálního laloku, oboustranná bývá u fraktury lamina cribriformis. Nejčastější příčinou anosmie jsou chronické záněty nosní sliznice. Kakosmie je pocit nepříjemného pachu. Paroxyzmální parosmie (unciformní krize) viz léze temporálního laloku (kap. 2). Klinické testování čichu lze provádět jen látkami, které nedráždí n. V. a jeho nociceptivní zakončení (alkohol, amoniak aj.). & ATWOOD, HL., MacKAY, WA. Essentials of neurophysiology. Toronto : B. C. Decker, 1989. DUUS, P. Topical diagnosis in neurology. Stuttgart : Thieme, 1989. MUMENTHALER, M. Neurologic differential diagnosis. Stuttgart : Thieme, 1992. KAHLE, W., LEONHARDT, H., PLATZER, W. Nervous system and sensory organs. Stuttgart : Thieme, 1992. Kolektiv autorů: Pokroky v neurovědách. Praha : Univerzita Karlova (Sekce postgraduálního studia v biomedicíně), 1995. BARR, ML., KIERNAN, JA. The human nervous system. Philadelphia : Lippincott, 1988. CHUSID, JG. Correlative neuroanatomy and functional neurology. California : Lange, 1982.

20.9.2005, 11:55

61

8. Systém somatického čití a jeho poruchy

Impulsy v podobě energie přicházející ze zevního i vnitřního prostředí jsou přetransformovány receptory na nervové vzruchy a vyvolávají reflexní odpovědi různého charakteru. Somatické čití lze rozdělovat na povrchové (kůže, zvenčí dosažitelná sliznice) a na hluboké (kosterní svaly, šlachy, klouby, periost). Další dělení čití je podle receptorů a jejich drah na nocicepční a tepelné (bolest, teplo, chlad, destrukce tkáně), mechanické (dotyk, tlak, napětí, protažení, vibrace). Podle kvality a složitosti podnětu rozeznáváme čití elementární – dotyk, bolest, tah, tlak, vibrace a syntetické – rozeznávání dvou bodů Weberovým kružítkem, někdy dotykem 1–2 prsty (diskriminační čití), statestézie (určení polohy), kinestézie (určení pohybu), barestézie (vnímání váhy a tlaku), planestézie (rozpoznání rovné či křivé čáry, určení tvaru geometrického obrazce) a konečně grafestézie (rozpoznávání písmen). Patří sem i topoestézie (určení místa dotyku), somatognózie (orientace na vlastním těle) a stereognózie (rozpoznávání předmětů hmatem). Somatosenzorické funkce jsou závislé na stupni a kvalitě vývoje CNS, na mentální úrovni, momentální kondici a vědomí. (Pozn.: anglická nomenklatura neužívá slova »sensitive« v našem smyslu, »sensory« znamená senzitivní a »special sensory« smyslové vnímání.) Epikritické čití je vědomé (diskriminační), protopatické je převážně nocicepční, podle některých »thalamické«. Senzitivita je úzce propojena s hybností (viz kap. 1.3, 1.4 a 2.6).

8.1. Anatomicko-fyziologické poznámky Systém lze rozdělit do 4 etáží: I. – nejnižší etáž, míšní (zadní rohy), II. – nadřazená etáž kmenová včetně laterální retikulární

08 Systém.p65

61

formace, III. etáží je thalamus a IV. (terminální) etáží je mozková kůra. Všechny etáže jsou propojeny horizontálně komisurálními a vertikálně asociačními spoji a umožňují adekvátní odpovědi, např. segmentální reflexy. Čím vyšší etáž, tím složitější reflexní děj (např. kýchání, polykání, kašel, vzpřimovací reflexy na úrovni kmene). Nejvyšší etáž (korová) je terminálem a zároveň asociačním centrem. Dostředivá dráha je tříneuronová. Prvnímu senzitivnímu neuronu jsou předřazeny kožní receptory (exteroreceptory): Merkelovy disky, Pacciniho a Ruffiniho tělíska jako mechanoreceptory pro pomalé vedení, Meissnerova tělíska a senzory vlasového folikulu pro středně rychlé vedení a Pacciniho tělíska pro rychlé vedení. Receptorem nocicepce jsou volná nervová zakončení. Hlubokou citlivost (propriorecepci) tvoří mechanoreceptory Golgiho tělíska a svalová vřeténka. Mechanismem dráždění se mění permeabilita membrány receptoru a jeho klidový potenciál změnou polarizace vyvolá receptorový čili generátorový potenciál. Dráždění, depolarizace a vznik senzorického potenciálu se nazývá transdukcí. Rozhoduje intenzita podnětu a frekvence. Přesáhne-li prahovou hodnotu, vznikne na dendritu prvního neuronu akční potenciál. Receptory jsou napojeny na periferní výběžky (dendrity) pseudounipolárních T-buněk spinálních ganglií, tvořících první neuron (tj. primární aferentní neuron). Spinální ganglia jsou uložena extradurálně v canalis intervertebalis a odpovídají 7 segmentům krčním (2–8), hrudním (12), lumbálním (5) a sakrálním (5+1 kokcygeální). K tomu přistupují senzitivní ganglia hlavových nervů V., VII., IX. a X. Primární aferentní vlákna (dendrity prvního neuronu) tvoří spolu s motorickými a vegetativními vlákny periferní nervy. Oblasti citlivosti odpovídající jednotlivým nervům jsou areae nervinae. V periferním nervu se nacházejí tenká myelinizovaná vlákna A-δ (rychlost vedení 4–30 m/s) pro epikritickou senzitivitu, malá nemyelinizovaná C-vlákna pro protopatické čití (rychlost vedení 0,4–2 m/s) a A-α vlákna (o rychlosti vedení 30 až 72 m/s), zprostředkující dotyk. Rozdíl v rychlosti vedení se projevuje v reflexní odpovědi. A-α a A-δ vlákna se účastní na trojflexi, po které následuje pomalejší odezva bolestivá (C-vlákna), přetrvávající a hůře lokalizovatelná. Jednotlivé nervy pro horní a dolní končetiny vytvářejí plexy. Vlákna po opuštění spinálního ganglia vytvářejí zadní kořeny. Po vstupu do míchy se odděluje informace nocicepční a tepelná od všeobecné. Druhý neuron dráhy bolesti a tepla (tractus spinothalamicus) začíná u buněk IV. a V. Rexedovy vrstvy v nucleus proprius columnae posterioris, kam se neurity I. neuronu dostaly přes Lissauerovu zónu (fasciculus dorsolateralis), obsahující krátká odštěpená vlákna směřující kraniálně i kaudálně. Axony přecházejí přední bílou komisurou na druhou stranu míchy a stoupají v předním (tractus spinalis ant.) a v laterálním (tractus spinalis lat.) sloupci míšním do prodloužené míchy Zde se zevně přikládají k mediální kličce (lemniscus medialis). Vlákna z kaudálních segmentů jsou uložena nejpovrchněji, vlákna z kraniálnějších segmentů se postupně ukládají mediálně, a jsou proto nejhlouběji. Dendritická část prvního neuronu pro epikritické čití (vlákna A-α) a propriocepci (vlákna A-β) probíhá periferním nervem do

20.9.2005, 12:08

62

Obecná neurologie a syndromologie

spinálního ganglia. Odtud centrální výběžky – neurity T-buněk – spoluvytvářejí zadní kořeny, vstupují do míchy a vydávají sestupná vlákna a kolaterály k různým segmentům stejné strany. Dlouhá vzestupná vlákna vytvářejí tractus spino-bulbaris, tj. dráhu zadních provazců. Ta končí v nc. fasciculi medialis (gracilis) Golli (dolní končetiny a dolní část trupu) a v nc. fasciculi lateralis Burdachi (horní část trupu, horní končetiny). Somatotopické uspořádání (na rozdíl od tractus spinothalamici) je takové, že se vlákna kraniálnější přidávají zevně ke svazkům kaudálnějším. Druhý neuron povrchového a hlubokého čití začíná v buňkách nc. Golli a nc. Burdachi, jejichž axony tvoří lemniscus medialis, který se kříží v prodloužené míše a spolu s tractus spinothalamicus vstupuje do thalamu (nc. ventralis postero-lateralis). Axony – centrální výběžky T-buněk ganglií hlavových nervů – vstupují do kmene a vydávají četné kolaterály pro synapse s řadou buněk. Hlavní projekční drahou do druhostranného thalamu (ventrálního postero-mediálního jádra) je tractus trigeminothalamicus.

Třetí neuron (dráha thalamo-kortikální) začíná v thalamu, který dostává informace z druhé poloviny těla. Axony buněk procházejí zadní částí capsula interna a corona radiata do gyrus postcentralis (area 3, 1, 2 – funkčně SI) a do gyrus supramarginalis (area 40 – asociační oblasti parietální SII) (viz kap. 2, obr. 2.1).

8.2. Klinické projevy Poruchy čití lze dělit na subjektivní, dostavující se spontánně, a na objektivní, zjistitelné základním vyšetřením či elektrofyziologickými metodami (viz jinde).

es gyri frontal

dolní končetina noha lob us pa rie tal is

trup šíje ram e paž no e lok et pře d záp loktí ě ruk stí a ma lí prs k ten ík

pra gyr ec us en tra lis g po yru stc ent s ral is

kyč el

somatosenzorické projekční pole

prostředník ukazovák palec oči nos

nehty na noze

tváře horní ret dolní ret

genitálie

gyri orbitales lis pora s tem gyru

zuby

levá polovina velkého mozku

patro čelist jazyk hltan

střední thalamická jádra břišní dutina

hlavní jádro trigeminu

n. trigeminus (ze senzorů hlavy)

ventrobazální thalamická jádra mozkový kmen

spinální jádro trigeminu

formatio reticularis

jádra zadních provazců

medulla oblongata

zadní provazec aferentní vlákna (ze senzorů těla)

ventrolaterální provazec

páteřní mícha

Obr. 8.1. Schéma senzorických drah

08 Systém.p65

62

20.9.2005, 12:08

Systém somatického čití a jeho poruchy

8.2.1. Subjektivní poruchy čití l

l

l

l

l

Parestézie – spontánní chorobný pocit mravenčení, svědění, brnění, tuposti, tíhy. Parestézie mohou vznikat jak centrálně: z parietální kůry (senzitivní epilepsia Jacksoni, parciální epileptické paroxyzmy), při lézi zadních provazců (neuroachylický syndrom, roztroušená skleróza, vaskulární cervikální myelopatie aj.), tak periferně: při poruše zadních kořenů (komprese např. hernií disku), u diabetické i jiných polyneuropatií, polyneuritid, polyradikuloneuritid, ale i při poranění periferních nervů, po anestézii, přeležení ap. Algie jsou bolesti obecně. Mohou být sekundární (většina bolestí!) a bývají stálé či recidivující (kontralaterální hemialgie při lézi thalamu či kůry, lancinující bolesti u míšních kompresí, zánětů, tabes dorsalis, algické vertebrogenní syndromy, pseudoradikulární syndromy při postižení kloubů a svalů). Lze sem zařadit i pocity elektrického výboje (decharge) u arachnoiditid, roztroušené sklerózy aj., vznikající kořenovým podrážděním po předklonu hlavy. Lze sem přiřadit i meningeální syndrom a jeho reakce. Neuralgie je pojmem pro lokalizovanou bolest, často intenzívní, ostrou či záchvatovitou (příkladem je neuralgie n. V., n. IX.), je ale také názvem pro trvalé neuralgické bolesti, např. interkostální neuralgie (herpes zoster, míšní tumory). Kauzalgie jsou úporné palčivé bolesti, často neodpovídající lokalizací perifernímu nervu či dermatomům, reagující často příznivě na chlad. Výrazná je spoluúčast sympatiku (trofické poruchy kůže, svalů, vaziva i kostí – Sudeckova atrofie). Bývají i u neúplných přerušení periferních nervů. Přeludy amputovaných údů (fantomové bolesti) viz kap. 2.

8.2.2. Objektivní poruchy čití Objektivní poruchy čití (i když jsou individuálně značně subjektivní!) dělíme na: l dysestézie (často zaměňované za parestézie) – změněný pocit vnímání (dotyk je vnímán jako šimrání, tlak jako pálení), l synestézie – vznik pocitu na opačné straně těla (i fyziologicky!), l hyperestézie – zvýšená citlivost, l hyperpatie – přecitlivělost s nadměrnou reakcí. Poruchy ve smyslu minus (negativní) jsou: l hypestézie – snížení citlivosti; l anestézie – úplná ztráta citlivosti; l termhypestézie (až termanestézie) – snížená schopnost (neschopnost) vnímat teplo;

08 Systém.p65

63

63 l l l l

l l

palhypestézie (palanestézie) – snížená schopnost (neschopnost) vnímat vibrace; hypalgézie – snížení citlivosti pro bolest; analgézie – vymizení citlivosti pro bolest; hyperalgézie – snížení prahu citlivosti pro bolest. Může být způsobena chemickou senzitizací při zánětech (histamin, serotonin, prostaglandiny, bradykinin) a K+ uvolněnými po nekróze buněk, vedoucí k depolarizaci nociceptorů. Aktivace nociceptorů může vést k uvolnění substance P axonovým reflexem (antidromní vedení). Následuje vazodilatace a zvýšení kapilární permeability. Hyperalgetické zóny jsou častým nálezem v postižených svalech (viz kap. 34); hyperpatie – přecitlivělost s neadekvátní reakcí; přenesená bolest (referred pain) – do povrchu těla se promítající bolest z hlubokých struktur (Headovy zóny při postižení vnitřních orgánů – angina pectoris atd.), neobyčejně častá je přenesená bolest při svalových spazmech (trigger points).

8.3. Senzitivní syndromy Může jít o asociované poruchy čití nebo o poruchu jen některé složky – tzv. disociace čití. Periferní (obvodové, povrchové) syndromy – postiženy jsou areae nervinae (viz obr. 8.1 a kap. 32). Při lézi nervových kmenů či plexů přistupují i poruchy hybnosti. Radikulární syndromy – postižení je segmentální (dermatomy, myotomy a sklerotomy), čití je bez disociace. Při lézi jen zadního kořene, vzhledem k uložení tenkých myelinizovaných a C-vláken na jeho povrchu, trpí např. tlakem přednostně nocicepce (pozn.: uplatňuje se při epidurální anestézii). Postižení může být polyradikulární (neuroinfekce, komprese) i monoradikulární. Postižení spinálního ganglia (event. ganglií hlavových nervů) je příčinou pásového oparu (herpes zoster). Míšní syndromy: l syndrom zadních provazců (Déjerine) se projevuje vymizením (snížením) svalových náskoků (areflexií šlachově-okosticovou), pal-/hypanestézií a postižením všech složek hlubokého čití. Není přesné mluvit např. o steroagnózii, ale správně o stereoanestézii, plananestézii a grafanestézii. Gnostické funkce jsou záležitostí kortikální. K syndromu patří ataxie, svalová hypotonie a parestézie; l léze spinothalamické a trigeminothalamické dráhy vedou k tzv. syringomyelické disociaci po-

20.9.2005, 12:08

64

Obecná neurologie a syndromologie

ruchy čití (zachování diskriminačního a hlubokého čití při poruše vnímání bolesti a tepla). Syndrom míšní hemisekce (Brownův-Séquardův sy) a transverzální léze a kmenové syndromy jsou pojednány v kap. 5; Postižení thalamu (jader ventroposterolaterálního a ventroposteromediálního) se projeví hypanestézií na druhé straně těla, event. thalamickými bolestmi. Na složité problematice bolesti se účastní i dráhy spinoretikulární a spinomezencefalická. Syndromy při kortikálním postižení čití jsou probrány v kap. 2.

8.4. Klinické dělení bolesti Z klinického hlediska dělíme bolest takto: l akutní, organicky podmíněná, mající varovný a ochranný vliv (např. svalový spazmus kolem postiženého pohybového segmentu), l chronická, měsíce trvající, organicky podmíněná, recidivující (migrény, neuralgie, bolesti v pohybovém aparátu), l chronizující bolest, přetrvávající i po odstranění organické příčiny, velmi častá u bolestivých

08 Systém.p65

64

syndromů pohybového aparátu (mající složku psychogenní), l psychogenní, kdy mluvíme o somatizaci obtíží vniklých psychologicky (z důvodů sociálních, emocionálních, psychických). Je třeba se zmínit i o eferentní kontrole somatoviscerálního čití, zejména bolesti. Mluví se o endogenním analgetickém systému, napojeném na centra ve kmeni a jejich descendentní dráhy. Například stimulace periakveduktální šedi, locus coeruleus, nc. raphe medulae inhibují nocicepční neurony, další dráhy začínají v kortexu, hypothalamu a retikulární formaci. Endogenní analgetický systém lze rozdělit na zprostředkovaný opioidními neuropeptidy (neurotransmitery či modulátory), tlumícími presynapticky uvolňování substance P, a neopiátový (např. stresem způsobená analgezie, katecholaminy inhibující nocicepční neurony). & DUUS, P. Topical diagnosis in neurology. Stuttgart : Thieme, 1989. GUYTON, AC. Textbook of medical physiology. Philadelphia : W. B. Saunders, 1986. Kolektiv autorů: Pokroky v neurovědách. Praha : Univerzita Karlova (Sekce postgraduálního studia v biomedicíně), 1995. CHUSID, JG. Correlative neuroanatomy and functional neurology. California : Lange, 1982.

20.9.2005, 12:08

65

9. Autonomní – vegetativní nervový systém a jeho poruchy

Somatomotorický a somatosenzorický systém (včetně smyslového vnímání) je pod přímou kontrolou naší vůle a je tím závislý na stavu vědomí. Kromě tohoto systému existuje na naší vůli prakticky nezávislý systém neurovegetativní (včetně neuroendokrinního), který pracuje na základě zpětnovazební autoregulace (autonomní systém). Jeho existence je ontogeneticky starší než prvně zmíněného systému. Díky vegetativnímu systému došlo k vývoji druhů a díky adaptačním mechanismům i k zachování druhů a života. Oba systémy (volní i troficko-vegetativní) se navzájem prolínají. Ve většině učebnic a učebních textů neurologie je právě troficko-vegetativnímu systému věnována patřičná pozornost. Snad proto, že tak významně zasahuje do všech medicínských oborů, internou počínaje a chirurgií konče.

nucleus intermediolateralis

ramus communicans griseus

ramus communicans albus

výstup z míchy v předním míšním kořeni sympatické ganglion prevertebrální ganglion postganglionární vlákna

vlákna bez interpolace v gangliu

malé terminální ganglion ve stěně orgánu

Obr. 9.1. Preganglionární neurony sympatiku

09 Vegetativní.p65

65

Centrální regulace vegetativního a endokrinního systému je uskutečňována hypothalamem. Hypothalamus, přestože reprezentuje méně než 1 % hmotnosti mozku, je nejdůležitější strukturou, která kontroluje autonomní systém, zprostředkovává spojení periferie s různými oddíly mozku, zejména pak z limbického systému a z inzuly. Z hypothalamu a retikulární formace vycházejí spoje do míchy a k některým jádrům hlavových nervů a zajišťují mimovolní, automatickou funkci cílových orgánů. Dělí se na kraniosakrální, parasympatický a sympatoadrenální preganglionární systém thorakolumbálního sympatiku, napojený na centrální dráhy míšní v nucleus intermediolateralis všech hrudních segmentů a prvních 2–3 segmentů lumbálních. Odtud pokračují pregangliová vlákna předními kořeny a kratičkou vzdáleností ve společném kořenu přes ramus communicans albus do sympatického ganglia (obr. 9.1). Ramus communicans griseus obsahuje postganglionární vlákna vracející se zpět z truncus sympathicus do společného kořene a do periferie. Po obou stranách páteře je uložen systém prevertebrálních ganglií – truncus sympathicus, v krční oblasti jej tvoří 3 cervikální ganglia, horní, střední a dolní (ganglion stellatum), v abdominální oblasti jsou ještě napojena 3 další ganglia (g. coeliacum a horní a dolní mezenterické ganglium). V sakrální oblasti jsou ganglia uložena před sakrální kostí. Autonomní nervovou soustavu tvoří kromě sympatické inervace parasympatický systém kraniální a pánevní (obr. 9.2). V cílových orgánech oba systémy působí protichůdně. Příklad: podráždění parasympatiku vyvolává miózu, drážděním sympatiku vzniká mydriáza. Parasympatikus zpomaluje srdeční činnost, sympatikus ji urychluje. Krevní tlak parasympatikus snižuje, sympatikus zvyšuje. Bronchiální systém sympatikus dilatuje, parasympatikus stahuje, cévy naopak stahuje sympatikus a rozšiřuje parasympatikus… Platí zde

20.9.2005, 12:16

66

Obecná neurologie a syndromologie

pravidlo rovnováhy – dráždění jednoho má výsledný efekt jako útlum (event. zánik) druhého (tab. 9.1). Stejnou závislost můžeme pozorovat při vyšetřování pohledů, vestibulárního i mozečkového systému atd. Mediátorem preganglionárního i postganglionárního parasympatiku je acetylcholin s receptory nikotinového a muskarinového typu. Centrální (preganglionární) axony sympatiku mají jako mediátor acetylcholin, mediátorem postganglionárního sym-

patiku je noradrenalin, působící převážně na α-receptory, a adrenalin, působící převážně na příslušné β-receptory sympatiku cílových orgánů. Mediátorem některých postganglionárních vláken jsou peptidy (pozdní pomalé potenciály). V potních žlázách končící postganglionární axony mají jako přenosovou látku opět acetylcholin! Stručně řečeno: veškeré preganglionární neurony sympatiku i parasympatiku jsou cholinergní.

ganglion ciliare ganglion pterygopalatinum

n. oculomotorius

n. III.

ganglion oticum

n. intermedius

n. VII.

n. lossopharyngeus

n. IX.

n. vagus

n. X.

slzná žláza příušní žláza slinné žlázy

ganglion submandibulare

C1

plicní nervy

bronchy, plíce

GCS

GCM

nn. cardiaci GSt

srdce

Th1

potní žlázy

vlasové folikuly

společně se somatickým nervem Th5

do kůže

vazokonstrikce nebo vazodilatace žaludek

ganglion coeliacum

játra, slezina, pankreas, nadledvina, ledvina

nn. splanchnici maj. Th10

nn. splanchnici min. ganglion mesentericum sup. ganglion mesentericum inf.

L1

tenké a tlusté střevo (2/3)

plexus hypogastricus S1

pánevní nn. splanchnici

močový měchýř

aborální 1/3 tlustého střeva a rektum

genitálie

Obr. 9.2. Periferní autonomní systém: plná čára – preganglionární vlákna, přerušovaná čára – postganglionární vlákna. GCS – ganglion cervicale superius, GCM – ganglion cervicale medium, GSt – ganglion cervicale inferius (stellatum)

09 Vegetativní.p65

66

20.9.2005, 12:16

Autonomní – vegetativní nervový systém a jeho poruchy

67

Tab. 9.1. Přehled protichůdného působení podráždění parasympatiku (acetylcholin) a sympatiku (adrenergní receptory) v různých cílových orgánech Orgán

Parasympatikus

Sympatikus

Typ receptoru

srdce: síně

bradykardie ↓ kontraktility

tachykardie ↑ kontraktility

beta beta

ventriculi

0

↑ kontraktility

beta

cévy (svalovina)

0

vazokonstrikce

alfa

arterioly

0

vazokonstrikce

alfa, beta

ve svalech

0

vazodilatace

alfa, beta

gastrointestinální trakt

↑ motility

↓ motility

alfa, beta

sfinktery

relaxace

kontrakce

alfa

detrusor močového měchýře

kontrakce

relaxace

beta

plíce, trachea a bronchiální svaly

kontrakce

relaxace

beta

zornice

mióza

mydriáza

alfa

ciliární svaly

kontrakce

relaxace

beta

pilomotorické svaly

0

kontrakce

alfa

žlázy: slinné

sekrece

sekrece

alfa

slzné

sekrece

0

alfa

potní

0

sekrece

acetylcholin

bronchiální

sekrece

0

↑

zažívací

sekrece

snížení sekrece

alfa

játra

inervují jen žlučové cesty

↑ glykogenolýzy, ↑ glukoneogeneze

beta

uterus

0

kontrakce i relaxace

alfa, beta

vas deferens

0

kontrakce

alfa

tuková tkáň

0

lipolýza

beta

pankreas

0

snížení sekrece

alfa

↑ – zvýšení; ↓ – snížení; 0 – neodpovídá

Proto aplikace cholinergních látek (acetylcholinu, pilokarpinu, prostigminu, fysostigminu, esserinu) stimuluje oba autonomní systémy. Na kůži se to projeví zvýšenou potivostí – viz Minorův test: potření kůže škrobem a Lugolovým roztokem při potní sekreci vyvolá modré zbarvení v oblasti neporušené inervace sympatiku, reakce nenastane v denervované oblasti. Pozn.: cervikotorakální kořenové léze C5−Th2 nevyvolávají poruchy pocení. Poruchy termoregulace a ztráta farmakologicky vyvolávaného pocení nasvědčuje lézi plexu nebo periferního nervu. Snížení nazýváme hypohidrózou, ztrátu pocení anhidrózou. Anhidróza horního segmentu trupu spojená s Hornerovým syndromem se dostavuje při lézi sympatiku ve výši C8-segmentu míšního (centrum ciliospinale), léze o segment níže není provázena tímto syndromem. Hornerův syndrom může být vyvolán v kterékoli výšce sestupné dráhy v mozkovém kmeni.

09 Vegetativní.p65

67

Vegetativní systém je funkčně spojen s humorální regulací vnitřního prostředí. Sympatický systém je katabolizující, parasympatický anabolizující. Vegetativní rovnováha je ovlivňována i iontovým složením prostředí – převaha iontů OH či K provází parasympatikotonii, převaha iontů Ca či H souvisí se sympatikotonií. Většina vegetativních poruch postihuje oba systémy, přesto je účelné si uvědomit pojmy vagotonie (parasympatikus) a sympatikotonie. K jejich anamnestickému zjišťování nám poslouží tab. 9.2. Sympatikotonický syndromový komplex bývá spojen s těmito příznaky: zornice jsou širší a oční bulby spíše vystouplé (obrácený Hornerův syndrom), je zvýšený dermografismus a pilomotorická reakce, kůže je vlahá a dobře prokrvená, za chladu naopak bledá s tzv. husí kůží, vyskytují se spontánní erytémy, chybění slzné a slinné sekrece, sekrece v nosní sliznici a v zažívacím ústrojí (hypochlorhydrie), zpo-

20.9.2005, 12:16

68

Obecná neurologie a syndromologie

Tab. 9.2. Anamnestické vyšetřování k zjištění převahy systému sympatiku a parasympatiku Dotaz

Převaha sympatiku

Převaha parasympatiku

Jaké máte obvykle ruce

studené

teplé

V ústech míváte spíše

sucho

hodně slin

Krevní tlak máte

vyšší

nižší

Kůži máte spíše

suchou

vlhkou

Váhově snadno

hubnu

přibírám

Náchylnost k omdlení

malá

větší

Stolice spíše

zácpa

průjem

Emoční třes rukou

ano

ne

Bušení srdce

občas

ne

Při stresu spíše

bledost

červenost

Sklon k anxietě

větší

menší

Chuť k jídlu za stresu

menší

větší

Usínání

obtížnější

snadné

Slzení očí

málo

často

Tolerance horka

špatná

dobrá

Tolerance chladu

dobrá

špatná

malené zažívání, zpomalení peristaltiky, kontrakce sfinkterů trávicího ústrojí, povšechná relaxace střevní svaloviny s meteorismem a obstipací, tachykardie, vyšší krevní tlak, tremor prstů, zvýšení bazálního metabolismu, polyurie, kontrakce ureterů, kontrakce uteru, zvýšené pocení. Vagotonický syndrom charakterizují některé příznaky: bledost pleti, užší zornice, rozšíření očních štěrbin, slzení (lakrimace), větší sekrece slinných žláz (hypersalivace, sialorrhoea) a žlázek sliznice nosní, ústní a faryngeální, dále tendence k laryngospazmu, ke zvýšené sekreci bronchiální až ke spazmům bronchiálním (astmatické stavy). Je přítomna výrazná respirační arytmie s tendencí k bradykardii a kardiovaskulární hypotonii, ke kolapsům, k hypersekreci žaludeční (hyperchlorhydrie), hypersekreci a hypermotilitě střevní s kolikami a ke spastické obstipaci či naopak k průjmům, k dráždivému močovému měchýři až k stresové inkontinenci, k akrocyanóze s pocením (akrohyperhidróza). Hypothalamo-hypofyzární postižení (nejčastěji tumory) může být iritační či zánikové. Postižení ve kmeni (sestupné dráhy) bývá nejčastěji následkem ischémie. Tzv. syndrom zadního krčního sympatiku je způsobován iritací periarteriální (arteria vertebralis) sympatické pleteně v rámci deformačních změn obratlů. Projevuje se stavy závrativosti (zejména při záklonu), tinitem, bolestí v záhlaví, poruchou dynamiky krční páteře.

09 Vegetativní.p65

68

Často používané pojmy, jako anxiózní neuróza, neurovegetativní dystonie, hyperventilační syndrom, neurocirkulační astenie, jsou dnes zařazovány do širší jednotky nazývané panická porucha. Periodicky se dostavují panické ataky, které se projevují řadou poruch z oblasti vegetativní regulace, jako jsou např. tachykardie, palpitace, chvění (třesení), pocení, pocit na omdlení, dále parestéziemi (většinou po hyperventilaci), návaly horka a různými strachy (ze smrti, ze zbláznění nebo ze ztráty sebekontroly). Mezi poruchy autonomního systému jsme zařadili tuto diagnostickou jednotku proto, že se projevuje především se značnou složkou »somatizace« – bolesti u srdce, závratě, abdominální a zažívací obtíže. Tyto poruchy jsou třikrát častější u žen než u mužů. Nemocní putují od kardiologa k neurologovi či k psychiatrovi a odcházejí většinou s ubezpečením, že nejde o žádnou závažnou chorobu… Od těchto stavů je třeba oddělit spazmofilii s hyperventilační (latentní) tetanií. Pokud jsou přítomny fobie (klaustrofobie, agorafobie aj.), náleží péče o pacienta do oblasti psychiatrie. Další skupinu neurovegetativních poruch tvoří tzv. primární progresívní autonomní selhání (v rámci multisystémové atrofie – tzv. Shyův a Dragerův syndrom či podobné selhávání u nemocných s Parkinsonovou nemocí) nebo sekundární autonomní selhávání, spojené s toxicko-metabolickými procesy,

20.9.2005, 12:16

Autonomní – vegetativní nervový systém a jeho poruchy

jakými jsou amyloidová neuropatie, autoimunitní a paraneoplastické neuropatie. Projevují se výraznou ortostatickou hypotenzí až ortostatickým kolapsem (v extrémních případech stačí u ležícího pacienta nadzvednout hlavu!!). Reflexologie vegetativního systému prodělává značný vývoj ve snaze kvantifikovat a standardizovat odpovědi. Nejvýznamnějšími ukazateli jsou hodnocení srdeční frekvence a změny hodnoty krevního tlaku, tedy vyšetřování kardiovaskulárních autonomních funkcí. Pro orientaci uvádíme tyto testy: l Valsalvův manévr: nemocný exspiruje do hadičky tonometru po dobu 15 s proti odporu 40 mmHg za sledování srdeční frekvence. Po ukončení této »izometrické« násilné exspirace by měla být srdeční frekvence fyziologicky nižší. Hodnotí se poměr mezi klidovou tepovou frekvencí před Valsalvovým manévrem (f = 1), během něho (f = 1,21 nebo větší) a po manévru (f = 0,91). Hodnoty během Valsalvova manévru pod 1,1 jsou abnormální; l ortostatická zkouška: zjistíme TK vleže po naprosté relaxaci trvající 5 minut. Po rychlém postavení by systolický tlak neměl poklesnout o více než 30 mmHg, normálně je pokles o 10 mm, hodnoty 11–29 jsou hraniční;

09 Vegetativní.p65

69

69 l

l

okulokardiální reflex: tlak na oční bulbus vyvolává zpomalení srdeční frekvence. Tlak na bulbus okulokompresorem silou kolem 250 gramů po dobu 10–12 s vyvolá bradykardii. Hodnoty zpomalení změřené v prvních 10 s (po přepočtení na klidovou minutovou frekvenci) nemají činit větší úbytek než 9/minutu; hodnocení funkce močového měchýře: provádíme urodynamické vyšetření (na urologii). Hyperreflexie detrusoru nastává při dezinhibici při lézi frontální, v bazálních gangliích, v hypothalamu. Areflexie detrusoru (atonický měchýř) nastává ve stadiu míšního šoku, u poruch periferní inervace (např. u syndromu kaudy). Retence může být provázena paradoxní ischurií při přeplněném měchýři.

& DUUS, P. Topical diagnosis in neurology. Stuttgart : Thieme, 1989. GUYTON, AC. Textbook of medical physiology. Philadelphia : W. B. Saunders, 1986. MUMENTHALER, M. Neurologic differential diagnosis. Stuttgart : Thieme, 1992. KAHLE, W., LEONHARDT, H., PLATZER, W. Nervous system and sensory organs. Stuttgart : Thieme, 1992. BARR, ML., KIERNAN, JA. The human nervous system. Philadelphia : Lippincott, 1988.

20.9.2005, 12:16

09 Vegetativní.p65

70

20.9.2005, 12:16

71

10. Nitrolebeční homeostáza, poruchy cirkulace mozkomíšního moku

Likvor (CSF – cerebrospinal fluid) nahrazuje v mozku lymfatický systém. Představuje spolu s extracelulární tekutinou intersticiálních prostorů mozku uzavřený kompartment. Od krve je oddělen nefenestrovaným endotelem kapilár, představujícím hematoencefalickou bariéru (BBB – blood brain barrier). Od 6. měsíce věku díky těsným spojením epiteliálních buněk arachnoidálních plexů existuje i hemato-likvorová bariéra. Mezi extracelulární intersticiální tekutinou CNS a likvorem existuje bezbariérový přesun látek na základě difúze, který představuje tzv. mikrocirkulaci moku. Funkcí likvoru je: l nadnášet CNS, l zabezpečovat stálost vnitřního prostředí, l transportovat a odstraňovat produkty metabolismu, l funkce nutriční. Tím, že mozek »plave« v tekutině, je jeho hmotnost snížena na 14 % a tekutinový »polštář« šetří anatomické struktury. Tvorba likvoru činí asi 500 ml za 24 h, z toho sekrece v plexus chorioidei všech komor představuje asi 50–70 % produkce. Při celkovém objemu cca 150 ml CSF (variabilní podle stáří, velikosti anatomických struktur včetně šíře spinálního kanálu a velikosti spinálního durálního vaku) se likvor za 24 h třikrát obmění. Intrakraniální cirkulace moku začíná v postranních komorách, prochází přes foramina Monroi do III. komory a Sylviovým mokovodem do IV. komory. Odtud přes foramen Magendie a apertures laterales Luschkae se dostává do cerebelomedulární cisterny. Intrakraniálně likvor cirkuluje podél báze lebeční nad konvexitu frontálních laloků, druhou cestou jsou prostory kolem mozečku a opět nad konvexity (obr. 10.1). Systémem arachnoidálních klků, zanořených do šípového splavu a do diploických žil (pachionské granulace) likvor vytéká do žil. Cirkulace ve spinálním intraarachnoidálním prostoru je

10 Nitrolební.p65

71

sporná, pohyb likvoru zde je ovlivňován polohou těla, pohyby páteře, dýcháním. Hlavní hnací silou likvorové cirkulace jsou arteriální pulsace a tlakový gradient mezi likvorovým a venózním tlakem v horním šípovém splavu. Když rozdíl tlaku likvoru a tlaku v odvodných žilách v diploe a sinus durae matris klesne pod 0,6 kPa (61 mmH2O = 4,5 mmHg), uzavřou se tubulární struktury buněk arachnoidálních klků v sinech a v pachionských granulacích, čímž se zamezí přestupu krve do likvoru. Tato funkce jednocestných ventilů se uplatňuje při exspiraci, Valsalvově manévru, venostáze. Arachnoidální klky, resp. jejich tubulární struktury, se mohou »ucpat« erytrocyty po subarachnoidálním krvácení nebo zánětech a vést k poruše resorpce. Likvorový tlak vleže měřený při lumbální punkci je 70–200 mm vodního sloupce a rovná se nitrolebečnímu tlaku. Zvyšování nitrolebečního tlaku nastává při zvětšování objemu mozkové hmoty (expan-

chorioidální plexus

postranní komora

subarachnoidální prostor

sinus sagittalis superior arachnoidální klky

III. komora aquaeductus mesencephali IV. komora apertura mediana

cisterna cerebellomedullaris

Obr. 10.1. Intrakraniální likvorové cesty a schéma likvorové cirkulace

20.9.2005, 12:24

72

Obecná neurologie a syndromologie

zívní procesy, edém) a při zánětech. Hypertenze likvoru (vsedě nad 500 mmH2O) při delším trvání vede k městnání na očním pozadí. Městnavá papila nad 2 dioptrie je kontraindikací lumbální punkce pro možnost vzniku okcipitálního konusu s vtlačováním mozečkových tonzil do velkého týlního otvoru. Postpunkční hypotenze likvoru nastává únikem moku při použití klasické lumbální jehly, po které zůstává cípovitá dehiscence v durálním vaku. Abychom této komplikaci předešli, doporučujeme použití atraumatické jehly (konické, s konickým mandrénem a otvorem na straně). Nemusíme se tak bát předčasné vertikalizace po lumbální punkci. Při použití klasické jehly doporučujeme po lumbální punkci 24 hodin ležet (v jakékoli poloze, i s polštářkem pod hlavou!) a doplňovat tekutiny perorálně, event. infúzí 5% glukózy. Pseudotumor cerebri – syndrom benigní intrakraniální hypertenze – je charakterizován zvýšeným intrakraniálním tlakem, přítomností městnání na očním pozadí, nepřítomností ložiskových příznaků a normálním složením mozkomíšního moku. Tento obraz může vzniknout i při řadě nemocí – např. u chronické meningoencefalitidy, u trombózy (tromboflebitidy) venózních sinů, u intratorakálních procesů s žilním městnáním, u polyradikuloneuritid a vzácně u spinálních tumorů. Všechny tyto příčiny musejí být před stanovením diagnózy »pseudotumor« vyloučeny pomocí CT, MRI, AG a vyšetřením likvoru. Klinickými příznaky jsou: bolesti hlavy, zhoršení vizu, někdy diplopie z léze fragilního VI. nervu.

10.1. Hydrocefalus Jde o pojmenování stavů hromadění tekutiny v likvorových prostorách, zejména v mozkových komorách. Hydrocefalus a jeho druhy můžeme rozlišovat z několika různých hledisek: hydrocefalus vrozený a získaný, obstrukční a neobstrukční, symetrický, vnitřní a zevní, komunikující a nekomunikující, normotenzní. Hyporesorpční hydrocefalus vzniká ucpáním resorpčních mechanismů arachnoidálních klků např. u stavů po meningitidách nebo po subarachnoidálních krváceních. Obstrukční hydrocefalus může vzniknout útlakem na kterémkoli místě likvorových cest – foramina Monroi, mokovod, foramen Magendie, kdy vzniká vnitřní hydrocefalus, či při arachnoidálních srůstech na bázi či konvexitách (po zánětech, operacích) – zevní hydrocefalus. Základním principem vzniku hydrocefalu je nerovnováha mezi novotvořením likvoru a jeho absorp-

10 Nitrolební.p65

72

cí. Léčba je podle příčiny, zavedením tzv. zkratů (ventrikulo-peritoneálních, spino-peritoneálních) u tzv. komunikujícího hydrocefalu, tj. tam, kde není porucha pasáže do spinálních likvorových prostorů. Hydrocephalus e vacuo nastává při atrofii mozkové tkáně.

10.2. Mozkové herniace Přesuny mozkových struktur vedoucí k útlaku některých částí mozku se nazývají mozkové herniace. Dostavují se u expanzívně se chovajících procesů v různých oblastech, vznikají při lokálním či difúzním edému mozku a podle směru tlakového kužele (nádory, kontuze, náhlé CMP, záněty) se rozdělují na: l centrální herniace, kdy dochází k souměrnému posunu mozkových hemisfér kaudálně (nádory čelních laloků, corpus callosum, bitemporální subdurální hematomy) a podle tlaku na diencefalon, mezencefalon, pons a prodlouženou míchu se dostavují progredující příznaky: – poruchy vědomí a Cheyneovo-Stokesovo dýchání, – střední fáze s dekortikačním držením (horní končetiny ve flexi, dolní v extenzi), s miózou se zachovanou fotoreakcí a zachovaným vertikálním kompenzačním pohybem bulbů (fenomén očí panenky) a se zachovanou vestibulookulární reakcí při kalorizaci, – fázi pozdní s mydriatickými nereagujícími zornicemi, decerebračním držením (extenze horních i dolních končetin), vestibulární areflexií, ataktickým dýcháním a zástavou dechu; l subfalcinní (cingulární) herniace (obr. 10.2) nastává při expanzi v jedné hemisféře v čelních lalocích, při akutních subdurálních i epidurálních hematomech. Časnými příznaky jsou dekortikační křeče a bezvědomí; l tentoriální (unkální, temporální) herniace nastává vtlačováním spodiny temporálního laloku pod incisuru tentoria. Mozkový kmen je přetlačován na druhou stranu, kde komprimuje n. oculomotorius. Prvním příznakem bývá homolaterální mydriáza (80 %) se sníženou až vyhaslou fotoreakcí (může být i heterolaterální – 20 %), pak decerebrační křeče homolaterálně i kontralaterálně, vestibulární areflexie, centrální hyperventilace až zástava dechu; l vzácná je obrácená herniace mozečku, kdy lobus cerebelli ant. je tlačen proti zadním partiím kmene. Časně mizí kalorická dráždivost při zachované fotoreakci a vertikálních kompenzačních pohybech bulbů. Mozečková okcipitální (dolní)

20.9.2005, 12:24

Nitrolebeční homeostáza, poruchy cirkulace mozkomíšního moku

A

73

B

Obr. 10.2. Schéma subfalcinní herniace podle Jirouta (s laskavým svolením autora) A – posun komorového systému ke straně a sklon přepážky a III. komory u frontoparietálních expanzí, B – stlačení stropu podsunutím komory pod falx a bazální stlačení spánkového rohu u frontoparietálních nádorů herniace je spolu s tentoriální nejčastější herniací. Provází kontuze s difúzním edémem, encefalomeningitidy, difúzní ischémie. Prvními příznaky bývá nucené držení hlavy, pak dechové a oběhové poruchy a decerebrační křeče. Poruchy rovnováhy mezi nitrolebečním objemem a jeho obsahem vedou k poruchám mozkové perfúze selháním autoregulačních mechanismů lokální vazomotoriky. Na druhé straně díky tomu, že kardiovaskulární řečiště i likvorový kompartment jsou uzavřenými systémy, probíhá sekrece a vstřebávání likvoru i v poloze hlavou dolů, ve stavu beztíže i při potápění do hloubek. Umožňuje to negativní tlak v dutých žilách a pravé předsíni a uložení srdce přibližně v polovině likvorového sloupce mezi koncem durálního vaku a vrcholem parietálních laloků. Sekrece likvoru zprostředkovaná sodíko-draslíkovou

10 Nitrolební.p65

73

pumpou (Na-K-ATPázou) a karboanhydrázou se snižuje při poklesu perfúzního tlaku pod 55 torrů (7,3 kPa). Homeostatická funkce likvoru zajišťuje optimální prostředí pro buňky CNS svým konstantním složením. Existují ale rozdíly regionální – např. vyšší koncentrace cukrů ve ventrikulárním likvoru než v likvoru lumbálním, naopak vyšší koncentrace proteinů a jejich větší »podobnost« sérovým proteinům v lumbálně odebraném likvoru (blíže viz kap. 18 – Klinická biochemie a likvorologie). & Kolektiv autorů: Pokroky v neurovědách. Praha : Univerzita Karlova (Sekce postgraduálního studia v biomedicíně), 1995. CAROLA, R., HARLEY, JP., NOBACK, CR. Human anatomy and physiology. New York : McGraw-Hill, 1990. KALVACH, P., et al. Mozkové ischemie a hemoragie. Praha : Grada Publishing, 1997.

20.9.2005, 12:24

10 Nitrolební.p65

74

20.9.2005, 12:24

KLINICKÉ VYŠETŘENÍ

11. Klinické vyšetření .........................................................................77 12. Neurologické vyšetření u poruch vědomí ........................................... 97 13. Neurologické vyšetření u kojenců a malých dětí ................................ 103

11 Základní NEW.p65

75

21.9.2005, 14:40

11 Základní NEW.p65

76

21.9.2005, 14:40

77

11. Klinické vyšetření

11.1. Základní neurologické vyšetření Vyšetření neurologicky nemocného se řídí podle stavu vědomí pacienta, podle jeho celkového zdravotního stavu a může být modifikováno podle charakteru onemocnění. Například u akutního bolestivého syndromu nebude zapotřebí systematicky vyšetřovat mozečkové či fatické funkce. Základní vyšetření má svůj řád, podle kterého postupujeme od anamnézy, což je i vyšetřování rozhovorem, k objektivnímu vyšetření, tj. aspekci, palpaci, testování hybnosti, citlivosti, obranných a dalších reflexů postupně od hlavy přes krk, horní končetiny, trup a dolní končetiny k vyšetření páteře, stoje a chůze.

11.1.1. Anamnéza Začínáme dotazem na aktuální obtíže, neklademe sugestivní otázky. Zjišťujeme, jak dlouho obtíže trvají, zda se objevily poprvé či se již podobné příznaky vyskytly dříve, zda se upravily úplně a za jak dlouho. Důležitá a někdy rozhodující je anamnéza objektivní, tj. od členů rodiny, spolupracovníků či svědků. Jsou to zejména záchvatovitá onemocnění a úrazy s následnou amnézií. Jindy (např. u spánkového apnoického syndromu) je tím, kdo přináší první diagnostické údaje, manželka či spolunocležník. U bolestí se ptáme na jejich lokalizaci, intenzitu, charakter, event. úlevový faktor, dále zjišťujeme případné poruchy při močení a defekaci. Anamnézu aktuální je třeba doplnit anamnézou osobní, do které patří údaje o porodu, poporodním vývoji, pohybové a mentální zdatnosti ve srovnání se spolužáky. Dotazujeme se i na absolvování vojenské služby, na původní a nynější zaměstnání, pracovní prostředí, pobyty v rizikových oblastech. U žen se ptáme na pravidelnost menstruace, porody, potra-

11 Základní NEW.p65

77

ty. Zaznamenáváme si event. operační zákroky, tážeme se na traumata, na sexuální život a jiné vegetativní funkce. Zajímá nás tělesná hmotnost a její změny, způsob stravování, pití alkoholických nápojů, kouření, chronické užívání léků. Ptáme se, zda nemocný je pravák (asi 80 % populace) či levák (asi 17 % populace) a snažíme se objektivizovat tento údaj jednoduchými testy, jako je naznačení navlékání nitě do jehly, uvázání kravaty, otáčení při chůzi (praváci se otáčejí pravým ramenem dopředu, proti směru hodinových ručiček). Osobní anamnézu doplníme anamnézou rodinnou, důležitou u geneticky vázaných chorob. Zásadně je třeba anamnézu od nemocného respektovat. Měli bychom předpokládat, že nemocný u nás hledá pomoc a nepřichází »účelově«. Čas a opakovaná vyšetření nakonec odhalí pravou příčinu. Při takto vedené anamnéze si tvoříme obraz o psychice nemocného, o stavu jeho vědomí a paměti.

11.1.2. Vlastní vyšetření Posouzení vědomí a kortikálních funkcí Vyšetřování nemocných v bezvědomí a komatózním stavům je věnována samostatná kapitola (viz kap. 12). Kvalitativní poruchy vědomí souvisejí více s kortikální činností. Vigilance závisí na činnosti kmenové retikulární funkce a kvantitativní činnosti smyslů. Poruchy vědomí mohou být přechodné, či trvalé. Dostavují se při poruchách saturace kyslíkem, prokrvení, při úrazech, horečnatých stavech, intoxikacích, epileptických záchvatech, při kolísavé nitrolebeční hypertenzi, ale i u enormní únavy, nevyspání, stresujících situacích a poruchách psychiatrických, kde je široké společné pole obou oborů (panická ataka, organické psychosyndromy aj.). Chronické, víceméně »trvalé« poruchy vědomí (často s určitou fluktuací hloubky poruchy) nastávají zpravidla u pro-

21.9.2005, 14:40

78

Klinické vyšetření

gredujících stavů, často ireverzibilních (nádory, těžké ischémie, demence). O stavu vědomí se přesvědčujeme již během zjišťování anamnézy, kdy se mohou projevit i fatické defekty, poruchy chování, jednání, paměti, orientace časem, místem a další. Akutní i chronická zmatenost (konfuze, amentní stav) se projevuje dezorientací časem, místem, dezorientací v prostoru a zhoršením až ztrátou krátkodobé paměti. Může nastat u boxerů (ale i u jinak získaných úrazů hlavy), někdy je provázena amnézií. Amentní syndrom spojený s konfabulacemi bývá u alkoholické encefalopatie, u ischémií, u horečnatých stavů a u delirantních stavů. U intoxikací bývá spojen s halucinacemi (pacient je přesvědčen o věrohodnosti smyslové šalby). Mrákotné stavy (dreamy states, obnubilace) patří mezi poruchy některého ze spánkových laloků. Nemocnému připadají věci jako ve snu, nepřiměřeně známé či naopak cizí, často jsou i čichové pseudohalucinace (korigované parosmie). Mrákotný stav může být i protrahovaný – např. u hypoglykémií. Zmatenost mohou připomínat poruchy řeči u temporálních lézí, kdy je řeč nesrozumitelná (tzv. řečový salát).

11.1.2.1. Orientační vyšetření fatických funkcí Z dorozumívacích schopností posuzujeme: 1. spontánní mluvu, její plynulost, srozumitelnost a gramatičnost; 2. mluvené řady – měsíce, dny v týdnu tam i zpět; 3. hlasité opakování slyšeného slova, věty, příkazu; 4. provádění jednotlivých úkolů na slovní podnět – např. dejte si pravou ruku na levé rameno, dejte ruku hřbetem na čelo, zasalutujte, učešte se pravou či levou rukou (testujeme zároveň funkce corporis callosi a posuzujeme event. apraxii či parézu), rozumění složitějším výrazům (bratrův otec – otcův bratr); 5. ukazování pojmenovaných předmětů a pojmenování ukazovaného předmětu (jde o spoluúčast zraku se sluchovým řečovým podnětem); 6. počítání – necháme pacienta odříkávat řadu čísel (+ 3 + 3 atd.), zejména odečítat (100 – 7 – 7 – 7 atd.), odečíst např. 41 – 16 = ?, požádáme o napsání čísla náročného na řády (např. 2 030 021); 7. psaní – spontánní, na diktát, opisování a event. vyhovění napsanému příkazu; 8. čtení – hlasité, ukázání a provedení příkazu (viz předchozí bod), reprodukovat vlastními slovy přečtený text;

11 Základní NEW.p65

78

9. poznávání předmětů: a) hmatem (mince, tužka) = stereognózie, b) sluchem (zatřepání svazkem klíčů či krabičkou zápalek) = sluchová gnózie, c) zrakem (poznávání obrázků např. v ilustrovaném časopisu) = zraková gnózie; 10. praxie (viz bod 4), konstruktivní praxie (namalovat brýle, hodinky, složit z 5 špachtlí 2 trojúhelníky); 11. schopnost poznávat písmena a čísla na kůži = dermatolexie (na zádech, špičkách prstů, je třeba odlišit agnozii od graf-hyp-an-estézie); 12. schopnost rozeznat různé tóny a melodie, též jen rytmicky vyklepávané, produkovat notoricky známou melodii slovy, mumláním (la-la-la) a vyklepáním rytmu = amúzie.

11.1.2.2. Aspekce Pozorujeme nemocného a zaznamenáváme, přichází-li sám či s dopomocí, zda má na první pohled nějakou nápadnou poruchu pohybu či zda je transportován v určité poloze, nemá-li tzv. nucené držení hlavy, trupu nebo končetin, všímáme si výrazu obličeje (únava v obličeji, facies dolorosa, facies febrilis, facies oleosa, maska úžasu, lagoftalmus při obrně VII. nervu, Hornerova trias, konjugovaná deviace očí a hlavy apod.). Snažíme se vždy nemocného vidět a vyšetřovat zcela bez oděvu. S trochou taktu lze nemocného vyšetřit tak, že neunikne ani podezřelý névus či jiné postižení povrchu kůže, jako jsou erytémy, jizvy, změny ochlupení, ale i tvaru nehtů a konečků prstů. Všímáme si konstituce, zda jde o astenický, pyknický, atletický či dysplastický habitus, posuzujeme konfiguraci končetin, pátráme po svalových atrofiích, spojených často s fascikulacemi. Pozorně sledujeme držení trupu a končetin, asymetrické postavení ramen, zakřivení páteře, paravertebrální kontraktury, vadné držení hrudníku při zkrácení prsních svalů (mm. pectorales). Všímáme si případných třesů, hyperkinezí a mimovolních pohybů. Posuzujeme stav výživy, zaznamenáváme výšku a váhu, sledujeme rozložení tukového polštáře (lipodystrofie). Během aspekce s nemocným rozmlouváme, doplňujeme si event. anamnestické údaje a současně již vyšetřujeme.

11.1.3. Vyšetřování funkcí hlavových nervů 11.1.3.1. Čichový nerv (n. I. – n. olfactorius) K vyšetřování čichu nám postačí kousek chleba, pečiva, ovoce, event. mýdla, které střídavě přikládáme

21.9.2005, 14:40

Klinické vyšetření

k jedné z nosních dírek (pozor na kontrolu zrakem!). Jednostranná porucha má větší diagnostický význam: mluvíme o hyposmii až anosmii. Jejich nejčastější příčinou bývají slizniční afekce nosní, dále traumata v přední jámě lebeční, fraktury, eventuálně nádory, ale i stavy po zánětech mozkových blan či subarachnoidálním krvácení. Porucha čichu bývá vnímána jako porucha chuti! Parosmie je spontánní chorobné vnímání většinou nepříjemných pachů (kakosmie). Vyskytuje se často u depresívních osob, u chronických sinusitid. Záchvatovité parosmie se nazývají unciformními krizemi. Jejich příčinou bývají afekce spodiny temporálního laloku, mohou představovat čichovou auru epileptického paroxyzmu.

11.1.3.2. Zrakový nerv (n. I. – fasciculus opticus) Zjišťujeme orientačně ostrost vizu střídavě vždy na jednom a druhém oku, např. určením počtu ukazovaných prstů, event. přečtením tisku z novin, poznáváním obrázků v časopise. Neopomeneme orientačně vyšetřit zorné pole nemocného. Jeho porucha může totiž být téměř izolovaným příznakem (např. levostranná homonymní hemianopsie u tumoru v pravém okcipitálním laloku). Vyšetření zorného pole (ZP) provádíme tak, že nemocného vyzveme, aby se nám díval do očí. Současně ukazujeme ve vzdálenosti asi 40 cm od očí pacienta bílý či žlutý předmět (tužku) a pohybujeme jím z temporální a nazální strany (mimo zorné pole ) směrem ke spojnici svých a pacientových zornic. Pacient si rukou zakrývá druhé oko. V momentě, kdy hlásí, že předmět vidí, odhadujeme ve stupních rozsah zorného pole. Jiný způsob vyšetření ZP provádíme tak, že těsně od oka přibližujeme např. hrot tužky směrem do viditelné polohy. Normálně má pacient vidět přes 90 stupňů zevně a podle velikosti nosu úměrně nazálně. Orientačním vyšetřením perimetru nemusíme odhalit tzv. skotomy. Pacient si jich všimne nejspíše při čtení, kdy v zorném poli se objevují buď jako temné skvrny – pozitivní skotom, nebo jako negativní skotom, který pacient nevnímá, ale určité oblasti nevidí (tzv. bílá skvrna). Centrální skotom představuje ztrátu makulárního vizu. Centrocekální skotomy znamenají rozšíření fyziologické slepé skvrny do centrální krajiny. Scintilujícími skotomy jsou nazývány body bílého či barevného světla v zorném poli. Mohou být jako fotopsie (záblesky světla) přítomny jako prodromy zrakové migrény či jako zraková aura epileptického záchvatu. Do vyšetření zrakových funkcí můžeme zařadit i vyšetření optokinetického nystagmu. Přítomnost

11 Základní NEW.p65

79

79

optomotorické odpovědi vylučuje např. hysterickou slepotu. K tomuto vyšetření slouží otočný bubínek, můžeme ale vystačit se složeným ručníkem, novinami i hůlkou, když tyto předměty protahujeme ve vzdálenosti asi 40 cm před očima vyšetřovaného. Úplné chybění optokinetického nystagmu je při amauróze a patří k testu, kterým můžeme odkrýt hysterickou slepotu i simulaci. Jednostranné chybění rychlé složky odpovídá druhostranné hemisferální lézi. Optokinetický nystagmus má značnou diagnostickou hodnotu a podobně jako vizuální mžikací reflex chybí u lézí parietálních laloků.

11.1.3.3. Okohybné nervy (n. III. – n. oculomotorius, n. IV. – n. trochlearis, n. VI. – n. abducens) Všímáme si šíře očních štěrbin, zornic, postavení očních bulbů (exoftalmus, enoftalmus), zaznamenáváme event. přítomnost šilhání (strabismus). Zkoušíme pohyby bulbů na povel (sakády), při sledování pohybujícího se prstu (sledovací pohyb), při pasívním pohybování hlavy a zrakové fixaci. Obrna pohledů není provázena diplopií, paréza některého ze svalů (nervů) vyvolává strabismus (šilhání – angl. squint) provázený diplopií. Tzv. konkomitující, kongenitální strabismus při tupozrakosti není provázen diplopií. U paralytického, neurogenního strabismu pacient dvojí vidění vnímá velmi rušivě. Rozeznáváme strabismus konvergentní (léze n. VI.), divergentní (léze n. III.), vzácně se vyskytuje vertikální strabismus (tzv. Hertwigovo-Magendieho šilhání) při lézích v kmeni či zadní jámě. Konjugované deviace jako projev supranukleární zánikové léze jsou při supratentoriální lokalizaci směrem k ložisku (pacient s hemiplegií se »dívá na ložisko«), při lézi parapontinního pohledového centra díky převaze zdravého centra se dívá k nepostižené straně. Dyskonjugované deviace vznikají při lézích fasciculus longitudinalis medialis v rámci tzv. internukleárních oftalmoplegií, ale i při současných parézách některého z okohybných svalů. Poruchy pohledu vzhůru nebo vzhůru a dolů se nazývají Parinaudovým syndromem a mohou být provázeny poruchami konvergence i fotoreakce. Sledujeme tvar zorniček (izokorie, anizokorie, zneokrouhlení), spontánní pohyblivost (hippus při změně osvětlení) a zkoušíme jejich pohyblivost na osvit (z každého oka zvlášť) a při konvergenci. Mióza spojená s nenápadným enoftalmem a ptózou znamená lézi sympatiku (Hornerova trias, syndrom Claude-Bernard-Horner), mydriáza lézi n. III. Argyllovy-Robertsonovy zornice znamenají ztrátu fotoreakce při zachované reakci při konvergenci.

21.9.2005, 14:40

80

Klinické vyšetření

11.1.3.4. Trojklaný nerv (n. V. – n. trigeminus) K vyšetření kožní citlivosti 1., 2. a 3. větve používáme jednak lehký dotyk vatičkou, jednak ostřejší předmět, k orientaci o tepelném čití používáme teplý prst a studený konec neurologického kladívka (lépe zkumavku s teplou a se studenou vodou). Dotekem vaty na okraji rohovky zjišťujeme přítomnost korneálního reflexu – prudkého mžiknutí až sevření očí. Jde o motorickou odpověď v oblasti n. facialis na podnět z 1. větve n. V. Poruchy typu hyper-, hypo- či dysestézie mohou být buď periferního, nebo centrálního typu. Je třeba si připomenout, že centrální topografie čití na obličeji má podobu slupek cibule rozložených koncentricky kolem horního rtu (obr. 11.1 a obr. 5.4), a sumární vyšetření citlivosti. Ptáme se, ale nevyšetřujeme zbytečně, na tzv. zóny spouště, odkud lze vyvolat záchvat neuralgie trojklaného nervu. Všímáme si palpační bolestivosti výstupu všech tří větví v sulcus supraorbitalis, foramen infraorbitale a nad foramen mentale. Nesmíme zapomenout, že trojklaný nerv inervuje senzitivně celou dutinu ústní a že chuťová vlákna pocházející z n. intermedius se přidružují ke 3. větvi n. V. via n. lingualis. Jejich porucha vede k ageuzii v předních dvou třetinách jazyka. Palpačně vyšetřujeme žvýkací svaly, jejich tonus a napětí při sevření čelistí. Požádáme nemocného, aby otevřel ústa, předsunul dolní zuby před horní a provedl žvýkací pohyby ze strany na stranu. Iritačním příznakem je trismus (u vztekliny, tetanu, meningitid, ischémií, nejčastěji u afekcí zadních zubů). Vyšetřujeme maseterový reflex poklepem na špachtli opřenou o zuby dolní čelisti při pootevřených ústech, případně provedeme poklep na vlastní ukazovák přiložený na bradu (výhodné

C2

C3

Obr. 11.1. Zóny čití na hlavě člověka

11 Základní NEW.p65

80

u pacientů se zubní protézou). Zvýšený maseterový reflex nacházíme u pseudobulbární obrny (léze centrálního motoneuronu), u čistě periferní léze chybí. Zvýšení maseterového reflexu je typické pro amyotrofickou laterální sklerózu (ALS). Trojklaný nerv inervuje rovněž m. tensor tympani, jehož paralýzou dochází k hyperakusi.

11.1.3.5. Lícní nerv (n. VII. – n. facialis) Všímáme si výrazu obličeje, jeho symetrie, třesu víček, který může být rychlý (neurotický, u spazmofilie), retrakci víčka u hypertyreóz, hydrocefalu. Při bulbární paralýze vidíme oživenou horní a maskovitou dolní část obličeje, hypomimii a facies oleosa u Parkinsonovy nemoci. Typický je obraz únavy u myastenika, vydouvání koutku při hemiplegii. Hybnost zkoušíme tak, že požádáme nemocného, aby zvedl obočí, zamračil se, zavřel oči, zapískal, nadul tváře, vycenil zuby. Musculus platysma nejlépe ozřejmíme tak, že nemocného požádáme, aby vycenil zuby a tlačil hlavu proti našemu odporu tak, že se mu opřeme o bradu nebo o čelo rukou. Bellův příznak – při intenzívním zavírání očí na straně periferní léze vidíme pro lagoftalmus fyziologickou synkinezi bulbů, otáčejích se vzhůru. Při vyšetřování VII. nervu nesmíme opomenout vyšetření chuti pro sladkost, kyselost a slanost na předních dvou třetinách jazyka. Zkoušku provádíme u každé parézy n. VII. Namočenou špachtli otiskneme do soli či jiného chuťového vzorku a přiložíme na laterální okraj vyplazeného pacientova jazyka. Testem okamžitě vyloučíme centrální obrnu lícního nervu a drobnou cévní příhodu, za kterou může být tento stav považován. Neopomeneme vyšetřit Chvostkův jev poklepem na tvář před m. masseter a směrem k hornímu rtu. Spolu s jinými jevy tzv. idioneurální dráždivosti (tj. mechanické dráždivosti nervového kmene) nám odkrývá spazmofilní terén. Dalším reflexem, který náleží do oblasti n. VII., je již zmíněný trigemino-facialisový reflex korneální, dále reflex akustiko-faciální (mžiknutí při tlesknutí) a nazopalpebrální (klepnutím mezi oči), které jsou přítomny fyziologicky. Nazopalpebrální reflex je zvýšený u pseudobulbární obrny. Tzv. mžikací reflex, který vyvoláme rychlým přiblížením ruky před oči, patří mezi korové reflexy (reflex zrakově-faciální). Chybí na straně protilehlé k parietální lézi, není výbavný na straně obrny lícního nervu. Snížený až vyhaslý je u jednostranné parézy, zejména periferní. Reflexy vyvolávané ze střední čáry se označují jako axiální. Mezi ně patří kromě nazopalpebrálního reflexu i reflexy labiální horní a dolní, kdy při

21.9.2005, 14:40

Klinické vyšetření

lehkém poklepu rtů dojde k jejich vyšpulení, dále reflex sací po dotyku rtů, kdy se objevuje podobný pohyb. Při rozšíření zóny vybavitelnosti těchto reflexů i na bradu mluvíme o mentolabiálním reflexu – naopak o labiomentálním reflexu mluvíme tehdy, když při podráždění rtů dojde ke kontrakci svalů brady. Vzácně se objevuje tzv. Oppenheimův obživný reflex: nemocný otevírá ústa a chňapá po domnělé potravě při přibližování ruky nebo kladívka k jeho ústům. Jde o deliberační fenomény při frontální lézi.

11.1.3.6. Sluchový nerv (n. VIII. – n. acusticus, n. statoacusticus – viz kap. 11.1.3.7) Je překvapivé, jak málo si – díky adaptaci – někteří nemocní uvědomují jednostrannou poruchu sluchu. Orientační vyšetření lze provést střídavým ucpáním jednoho zvukovodu (např. prstem) vyšetřovaného, přičemž těsně před boltcem jeho druhého ucha šustíme třením prstů proti palci či luskáním prstů. Snížení sluchu = hypakuse, ztráta sluchu = anakuse, zvýšení sluchu = hyperakuse (při poruše m. tensoris tympani – n. V. či m. stapedii – n. IX.). Jednostranná hluchota je vždy periferní, tj. vzniká poruchou struktur před vstupem sluchového nervu do mozkového kmene! Převodní porucha nastává při poškození zevního a středního ucha, percepční při postižení Cortiho orgánu (viz kap. 7). Při Weberově zkoušce (chvějící se ladička opřená o střed vrcholu kalvy) je zvuk vnímán u zdravého symetricky, při převodní poruše kostní vedení převáží a vjem vibrace je lateralizován do postiženého ucha. U percepční vady lateralizuje zvuk do zdravého (či percepčně lepšího) ucha. Rinného zkouška: vjem chvění ladičky na procesus mastoideus (kostní vedení) přestane dříve než zvuk ladičky chvějící se před uchem (fyziologický Rinné +). Negativní Rinného zkouška je při převodní poruše – nemocný déle vnímá kostní vibraci než zvuk zevním a středním uchem.

11.1.3.7. Vestibulární nerv (n. VIII. – n. vestibularis) Vestibulární nerv je v těsném sousedství se sluchovým nervem, se kterým po výstupu z meatus acusticus int. tvoří n. statoacusticus a spolu s n. intermediofacialis (chuť a slinné žlázy) prochází mostomozečkovým koutem. Při orientačním klinickém vyšetřování zjišťujeme tzv. základní vestibulární tonus. Vyšetřujeme nemocného vsedě, bez opření zad. Vyzveme ho, aby předpažil ruce a zavřel oči. Při

11 Základní NEW.p65

81

81

zkoušce podle Hautanta dochází k vychýlení předpažených paží ke straně slabšího labyrintu. Platí zde poučka, že iritace na straně jedné se projevuje obdobně jako oslabení na opačném labyrintu. Stejný princip se uplatní při Barányho zkoušce stíhání cíle, kdy pacient bez kontroly zrakem se má svým ukazovákem a při natažené paži dotknout prstu naší ruky vertikálním pohybem v sagitální rovině. Otočením hlavy k jedné a druhé straně provokujeme buď úchylku některé paže vzhůru (bývá u centrálních, zejména korových poruch), nebo deviaci paží ke straně slabšího vestibulárního aparátu. U harmonického vestibulárního syndromu (periferní postižení) je tonická úchylka a pomalá složka nystagmu, event. pád v Rombergově stoji za slabším labyrintem, tedy závisle na otočení hlavy. Stejně tak při chůzi na místě se zavřenýma očima dochází k otáčení ke slabšímu vestibulárnímu aparátu, podobně jako při úchylce při chůzi bez kontroly zraku. U centrálního postižení (vestibulární jádra) mluvíme o dysharmonickém vestibulárním syndromu, kdy pády, tonusové úchylky i směr nystagmu jsou nezávislé na poloze hlavy i navzájem.

11.1.3.8. Postranní smíšený systém (nn. IX., X., XI. – n. glossopharyngicus, vagus et accessorius) N. glossopharyngicus Při vyšetřování zjišťujeme stav inervace faryngu, laryngu a jazyka. Je třeba vyšetřit jak inervaci senzitivní, senzorickou, tak vegetativní a motorickou. IX. nerv zprostředkuje vnímání chuti, zejména hořkosti. První z nervů postranního smíšeného systému (n. IX.) inervuje motoricky spolu s n. X. měkké patro a pharynx. Sekreční parasympatická vlákna jsou určena pro příušní slinnou žlázu. Vyšetřujeme veškerou citlivost faryngu, měkkého patra, dorzální části jazyka, choan, tonzil. V oblasti inervace Eustachovy trubice a středouší může vzniknou neuralgie n. IX. Zkoušíme: l dávivý reflex dotykem špachtle, lžičky nebo vatičky na zadní stěnu faryngu; u mužů bývá živější než u žen, odpověď má být symetrická na obou stranách; l vyšetříme rozpoznávání chuti pro hořké na zadní třetině jazyka (je třeba poznamenat, že i na kořeni jazyka vnímáme všechny čtyři kvality chuti, ale kromě hořké všechny méně intenzívně než na přední části jazyka); l opatrným tlakem (nedoporučuje se, může ale vznikat nechtěně – úderem, tlakem límce při usi-

21.9.2005, 14:40

82

l

Klinické vyšetření

lovném kašli) na karotický sinus lze vyvolat bradykardii a pokles krevního tlaku – reflex karotického sinu; při zkoušce fonace dochází ke zvedání patra a zkracování uvuly (vyslovováním vysokého »é«). Při jednostranné lézi n. IX. (a n. X.) dochází k tzv. příznaku opony, kdy paretická část patra je přetahována s uvulou ke straně zdravé. Pozor na asymetrie patra po tonzilektomiích! Vzácnou afekcí je tzv. neuralgie n. IX. se zónou spouště v oblasti tonzily. Při nekompletní neuralgii postihující jen větev pro středouší dochází k tzv. Reichertovu syndromu neuralgie středního ucha.

Nervus vagus (n. X. – bloudivý nerv) Motoricky spolu s IX. nervem inervuje měkké patro a farynx. Spolu s vnitřní větví n. XI. inervuje larynx. Parasympatická vlákna zásobují vnitřní orgány hrudníku a břišní dutiny (blíže viz kap. 9). Senzitivní vlákna vedou podněty z faryngu, laryngu, trachey, ezofagu a z vnitřních orgánů dutiny hrudní a břišní. Drobná vlákna z krajiny epiglotis zprostředkují vnímání chuti, jinak X. nerv zprostředkovává vnímání distenze střev a pocit nauzey. Motorická funkce: každý zdravý jedinec je schopen 4–7krát polknout takzvaně nasucho (naprázdno). Počínající paréza polykání se projeví ztrátou schopnosti polykat naprázdno či omezením počtu polknutí. Postižení samotného X. nervu je vzácné, vždy se přidružuje k IX. a XI. nervu. Centrální oboustranná paréza vagu vede rychle ke smrti, projeví se kompletní obrnou laryngu, afonií, zvracením, dilatací žaludku, bradykardií. (Jednostranné postižení jader je probráno v samostatné kapitole – kap. 5). Poměrně častou afekcí (projevuje se chrapotem) je jednostranná paralýza n. recurrentis nn. vagi (n. laryngeus recurrens), který prochází mediastinem a trpí často při tlaku tumorem v této krajině. Levý se podtáčí pod obloukem aorty, pravý pod a. subclavia. Vyšetření laryngu provádí ORL specialista.

Nervus accessorius (n. XI.) Je motorickým nervem, který má menší část vnitřní zásobující spolu s X. nervem larynx. Zevní spinální část obsahuje motorická vlákna předních rohů prvních 5–6 segmentů pro m. sternocleidomastoideus a horní část m. trapezius. Příznaky jednostranné poruchy: nemocný není schopen otočit a zaklonit hlavu (přesněji provést zákyv v atlanto-okcipitálním skloubení) ke zdravé straně. Má menší sílu při zvedání ramene na straně léze. Při oboustranném postižení vázne záklon (zákyv) hlavy. Komplexním iritačním příznakem je torticollis – otočení hlavy ke zdravé straně (viz kap. 4). Zkoušky hybnosti: 1. zvednout ramena proti odporu, 2. otáčet hlavu.

11 Základní NEW.p65

82

11.1.3.9. Nervus hypoglossus (n. XII.) Tento motorický nerv, jehož jádro je uloženo v mediální, kaudální části prodloužené míchy, spolurozhoduje se svrchu popsanými nervy (nn VII., IX.–XI.) o tom, zda nemocný je schopen mluvit a polykat. Všímáme si objemu jazyka. Makroglosie bývá u akromegalie, u amyloidní polyneuropatie. Atrofie, spojená s fascikulacemi, může být na jedné či na obou stranách. Jednostranná obrna jak centrální, tak i periferní díky oboustranné propletenosti fascikulů svalů jazyka nevede k výraznější poruše ani řeči, ani polykání. Při snaze vypláznout jazyk se uplatňují mm. genioglossi. Při unilaterální lézi se pak špička jazyka uchyluje k paretické straně. Při oboustranné lézi nastává paréza až úplná plegie jazyka, vedoucí k dysartrii–anartrii. Je tomu nejčastěji u progresívní bulbární paralýze a při bulbární formě amyotrofické laterální sklerózy (ALS), kdy máme před sebou pacienta, který v jedné ruce drží tužku, aby nám napsal svoje pocity, a v druhé drží kapesník, kterým si utírá ústa, poněvadž pro dysfagii nemůže polykat sliny. Zkouškou hybnosti jazyka je i tzv. diadochokineze, kdy požádáme nemocného, aby střídavě vyplazoval a zatahoval jazyk, jak nejrychleji dovede, a aby co nejrychleji pohyboval jazykem z jednoho koutku úst do druhého (»zamrskat« jazykem). Posuzujeme rychlost a pravidelnost pohybu. Adiadochokineze patří mezi neocerebelární příznaky, hypodiadochokineze může být i z motorické léze a při postižení extrapyramidovém. Na závěr je třeba říci několik slov o rozdílu mezi tzv. bulbární a pseudobulbární paralýzou. Postižení motorických částí hlavových nervů V., VII. a IX.–XII. vede k poruchám hybnosti mluvidel a k poruchám polykání (dysartrii, dysfagii). U bulbární paralýzy (léze periferního motoneuronu) je přítomna atrofie jazyka, u obrny pseudobulbární nacházíme jazyk normální velikosti. Řeč je monotónní až afonická, nemocný nemá sílu pro stisk čelistí, maseterový reflex je zvýšený. U čistě periferní léze tento reflex chybí. Při polykání jídlo zaskakuje do dutiny nosní či do hrtanu. V počátečním stadiu je pacient schopen polykat polotekutou stravu, později beznadějně trpí na aspirace potravy, vedoucí nakonec k pneumonii.

11.1.4. Vyšetřování krku a krční páteře Všímáme si konfigurace krku, palpujeme štítnou žlázu, sledujeme tep karotid, pomocí fonendoskopu pátráme po event. šelestu při zúžení nad bifurkací arteria carotis. Jemnou palpací se přesvědčujeme o stavu svalstva paravertebrálního a kývačů. Častou

21.9.2005, 14:40

Klinické vyšetření

83

Tab. 11.1. Příznaky meningeálního dráždění Název

Provádění

Odpověď

Pozn.

Horní meningeální jevy opozice šíje

předklon hlavy

vázne anteflexe, lze měřit distanci brada–sternum v cm

odlišit od vertebrogenního postižení

Brudzinského šíjový příznak

předklon hlavy

váznutí anteflexe + flexe HK a DK

trojflexe HK a DK

Brudzinského lícní příznak

tlak na pons zygomaticus

flexe HK a DK

trojflexe na podnět nociceptivní

Flatauův příznak

předklon hlavy

mydriáza

obdoba fyziologické odpovědi na silnou nocicepci

Kernigův příznak I (vleže)

zvedáme obě DK extendované v kolenou

v určitém úhlu dojde k flexi kolen

jednostranná odpověď je shodná s druhou fází Laségueho manévru

Kernigův příznak II (vsedě)

posazení s DK nataženými v kolenou

flexe v kolenou

současně bývá lordóza a záklon

Kernigův přiznak III (vstoje)

předklon trupu, kolena extendovaná

flexe v kolenou

flexe jen jednoho kolena = Thomayerův jev u radikulalgií

Amosův příznak trojnožky

při posazení extenze kolen

vede k záklonu a opření o paže za trupem

odpovídá pokročilým změnám

spinální znamení (spine sign)

dotknout se kolen bradou či ústy

ohnutí páteře je omezeno

třeba odlišit od vertebrogenních lézí + u gerontů a obézních

znamení Brdlíkovo-Teyschlovo u dětí

»polibek« kolínka

dtto

cenný příznak u dětí

Dolní meningeální jevy

Pozn.: Meningeální jevy chybějí při myorelaxaci, ve stadiu míšního šoku na straně plegie, v kómatu. Je třeba odlišit antalgické reakce při vertebrogenním postižení (tumory, artróza). Chybí-li patologická odezva v likvoru (zmnožení elementů a bílkoviny), mluvíme o meningismu.

příčinou bolestí v záhlaví je trvalý stah drobných svalů v záhlaví, které svým spazmem kompenzují hyperkyfózu hrudní do zákyvu hlavy. Sledujeme infra- a supraklavikulární jamku, zda v ní nejsou zvětšené uzliny. V supraklavikulární jamce často nacházíme citlivou rezistenci, způsobenou nejčastěji spazmem mm. scaleni, upínajících se na první dvě žebra. Prostý spazmus těchto svalů může vyvolávat příznaky tzv. skalenového syndromu, včetně chybění pulzu na arteria radialis při hyperabdukci a vzpažení. Vyšetřování pohyblivosti páteře: zkoušíme pasívní a aktivní rotaci hlavy v neutrální poloze a dále v předklonu, kdy rotace probíhá v skloubení mezi atlasem a epistrofeem. Při záklonu hlavy je atlantookcipitální skloubení vyřazeno (uzamknuto) a rotace nastává v dolní krční páteři. Dále sledujeme provádění úklonů. Na kůži krku zkoušíme tupým předmětem dermografismus. Při zjištěném omezení předklonu hlavy nezapomeneme vyšetřit tzv. meningeální příznaky. Kromě omezení anteflexe, kterou

11 Základní NEW.p65

83

můžeme odhadovat vzdáleností brady od sterna na rozměr jednoho až tří prstů, vyšetřujeme Brudzinského šíjový příznak, kdy anteflexe hlavy při meningeálním dráždění provokuje flexi kyčlí a kolenou, event. i horních končetin. Dalším Brudzinského příznakem je lícní příznak, kdy při oboustranném tlaku na jařmový oblouk dochází ke stejné odpovědi na dolních a horních končetinách (tzv. horní meningeální příznaky). Ostatní meningeální příznaky řadíme k tzv. dolním meningeálním jevům: spinální znamení s nemožností dotknout se bradou flektovaného kolena, příznak trojnožky, kdy nemocný vsedě na lůžku se opírá o napjaté paže a je zakloněn (Amosův příznak), a konečně Kernigův příznak (I–III) vybavovaný vsedě, vleže a vstoje. U tohoto příznaku jde vždy o flexi v kolenou, vyvolanou zvýšeným napětím flexorů bérce při zvedání obou natažených dolních končetin vleže, při jejich napínání posazením a předklonem vstoje. Přehled meningeálních příznaků přináší tab. 11.1.

21.9.2005, 14:40

84

Klinické vyšetření

Při anteflexi hlavy dále můžeme vyvolat pocit elektrického proudu probíhajícího podél páteře, event. do končetin (Lhermittův příznak elektrického výboje – u roztroušené sklerózy). Nedoporučujeme zkoušet podle Magnuse de Kleyna záklon a rotaci hlavy, protože u disponovaných osob se tím zhorší průtok v a. vertebralis na straně úklonu a může se dostavit nystagmus, nevolnost a závrať. U osob středního a vyššího věku s pokročilou deformační spondylózou a spondylartrózou nacházíme kromě poruchy statiky a dynamiky krční páteře event. méniériformní příznaky cervikovestibulokochleární v rámci tzv. syndromu zadního krčního sympatiku.

v musculus biceps). Prudká extenze prstů a dorziflexe v zápěstí může vyvolat klonus ruky jako příznak spasticity. Spazmy jsou reflexní odpovědí převážně na nociceptivní podnět, přicházející z některého kloubu či z jiných struktur pohybového aparátu. Jsou provázeny zkrácením příslušných svalů. Při dlouhotrvajících spazmech mluvíme o kontraktuře, která může přejít do ireverzibilní fibrózy. Je známa tzv. ischemická Volkmannova kontraktura předloktí po dlouhodobé fixaci a ischemizaci.

n Vyšetření aktivní hybnosti 11.1.5. Vyšetření horních končetin Při vyšetření horních končetin (HK) postupujeme opět od aspekce, kdy sledujeme konfiguraci a držení, pátráme po fascikulacích u neurogenních svalových atrofií, u myogenního postižení pátráme po pseudohypertrofiích. Všímáme si trofických změn kůže, nehtů, edémů. Sledujeme, zda nejsou přítomné hyperkineze a třes. Palpací měkkých částí a pasívní pohyblivostí v jednotlivých kloubech zjišťujeme svalový tonus. K základu porozumění poruchám hybnosti u centrálního a periferního neurogenního postižení patří právě posouzení svalového napětí. Hypotonie je typická pro lézi periferního motoneuronu, lézi neocerebelární a poruchu zadních provazců, vyskytuje se i ve stadiu šoku po lézi centrální a u některých postižení extrapyramidových (chorea, atetóza). Může nastat ztrátou proprioceptivního čití při lézi zadních kořenů, plexů, nervů, ale i u léze parietální. U některých jedinců (dětí a žen) nalézáme výraznou hypotonii a kloubní hypermobilitu. Hypertonie je způsobována spazmy, event. kontrakturami, spasticitou nebo rigiditou. Ve stáří ubývá kloubní extenzibility a exkurzibility. Rigidita (plastická hypertonie) se projevuje svalovou rezistencí, kterou vnímáme jako odpor při ohýbání měděného drátu, olověné trubky. Při sakadovaných pohybech u těchto nemocných pak vidíme a hmatáme výrazný stah šlachy m. bicipitis brachii při sakadovaném ohýbání paže v lokti (zvýšené elementární reflexy posturální). Fenomén ozubeného kola vzniká střídavě nastupující rigiditou většinou ve frekvenci tremoru při flektování v lokti. Jiným druhem svalové hypertonie je spasticita, kdy při ohýbání a natahování končetiny v lokti vnímáme pérový odpor a mluvíme o fenoménu sklapovacího nože či o tzv. fenoménu ocelového drátu. Je způsoben α- a γ-spasticitou. Tzv. napínací reflexy vyvoláváme prudkým ohnutím předloktí (stah v musculus triceps) nebo náhlou extenzí v lokti (stah

11 Základní NEW.p65

84

Kromě zkoušení rozsahu pasívní hybnosti ve všech kloubech zkoušíme aktivní hybnost a svalovou sílu jednotlivých svalů. Pro hodnocení síly jednotlivých svalů je dokonale vypracovaný systém svalového testu, kdy záleží na testovací poloze a postavení končetiny. Stupnice postižení: 0 – žádná viditelná kontrakce svalu, 1 – patrná kontrakce svalu bez pohybu, 2 – aktivní pohyb s vyloučením gravitace, 3 – aktivní pohyb proti váze končetiny dané gravitací, 4 – pohyb proti mírnému (4-), střednímu (4) či silnému odporu (4+), 5 – plná síla. Přehled svalů a jejich segmentální inervace zobrazují tab. 11.2 a 11.3.

n Reflexologie K vyšetření hybnosti patří neoddělitelně vyšetřování reflexů, tzv. svalových náskoků (šlachově-okosticových). Zvyšují se u lézí centrálního motoneuronu, snižují se u lézí periferních, postihujících reflexní oblouk vyšetřovaného míšního segmentu či kmenového úseku, dále u stavů s nízký svalovým tonem, jakými jsou léze zadních provazců a neocerebela. Snižují se až chybějí u svalových dystrofií. Jsou to: l reflex bicipitový, který je vyvolán poklepem na lacertus fibrosus, nejlépe přes palec vyšetřujícího v supinační a semiflekční poloze předloktí (segment C5); l reflex brachio-bicipitový, kdy po úderu na radius a předloktí v semipronační poloze dochází ke stahu bicepsu a m. brachioradialis (segment C5-6); l reflex radiopronační, kdy v semipronační poloze předloktí lehkým úderem z volární strany na radius (proti směru očekávané odpovědi) vyvoláme pronaci (segment C6);

21.9.2005, 14:40

Klinické vyšetření

85

Tab. 11.2. Přehled nejdůležitějších svalů horní končetiny a jejich inervace a funkce – testování Musculus

Segment

Inervace

Funkce – testování

trapezius (horní část)

C3-4

n. accessorius

zvedá rameno

trapezius (dolní část)

táhne rameno vzad

serratus lateralis

C5-7

n. thoracicus longus přitahuje dolní úhel lopatky (scapula alata)

rhomboides

C4-5

n. dorsalis scap.

přitahuje mediální okraje lopatek k sobě

supraspinatus

C4-6

n. supraspinatus z připažení

extendovanou paži v lokti abdukuje

infraspinatus

ohnutou paži v lokti rotuje zevně

deltoideus

C5-6

n. axillaris

abdukuje zejména od 45° již upažované paže

biceps humeri

C5-6

n. musculocutaneus flektuje supinované předloktí

brachioradialis

C5-6

n. radialis

flektuje předloktí v pronační poloze

pectoralis major (pars abdominalis, pars sternalis)

C5-8

n. pectorales

stahuje vzpaženou paži vpřed a dolů, upaženou předpažuje

supinator

C5-6

n. radialis

supinuje z pronace

triceps

C6-8

n. radialis

extenduje v lokti

pronator teres

C6-7

n. medianus

pronuje ze supinace

extensor digitorum

C7-8

n. radialis

dorzální flexe v na bázi 1. článku prstů

extensor carpi radialis C7-8 longus

n. radialis

dorzální flexe při extenzi prstů

extensor carpi ulnaris

C6-8

n. radialis

ulnární dukce ruky

extensor pollicis longus C7-8

n. radialis

extenze nataženého palce

extensor pollicis brevis flexor carpi radialis

C6-7

n. medianus

flexe pěstí v zápěstí

flexor digit. subl.

C7–Th1

n. medianus

flexe druhých článků prstů

flexor digit. prof.

C7–Th1

n. medianus

flexe posledních článků prstů

abductor pollicis brevis C7–Th1

n. medianus

abdukce základního článku palce

flexor pollicis longus

C7–Th1

n. medianus

flexe posledního článku palce

flexor pollicis brevis

C7–Th1

n. medianus

flexe základního článku

opponens policis

C8–Th1

n. medianus

opozice palce

flexor carpi ulnaris

C7–Th1

n. ulnaris

flexe zápěstí

abductor digit. quinti

C8–Th1

n. ulnaris

abdukce malíku v supinaci

abductor pollicis

C8–Th1

n. ulnaris

abdukce palce

interossei dorsales

C8–Th1

n. ulnaris

roztažení prstů

interossei ventrales

C8–Th1

n. ulnaris

stažení prstů

l

11 Základní NEW.p65

extenze ohnutého palce

reflex tricipitový vyvoláme poklepem na šlachu m. triceps brachii nad loktem – dojde k extenzi v lokti (segment C7).U sedícího nemocného podepřeme paži tak, aby předloktí bezvládně viselo. Po náskoku hodnotíme počet kyvů u takto vyvolaného reflexu. Kyvadlové reflexy jsou při zvýšené pasivitě a hypotonii,

85

l

např. u homolaterálního zánikového neocerebelárního postižení; reflex flexorů prstů, kdy při poklepu na volární část karpu nad karpálním tunelem vyvoláme flexi prstů. Lze použít modifikace, kdy nemocný lehce oponuje, flektuje prsty proti odporu našeho ukazováku položeného napříč jeho prstům,

21.9.2005, 14:40

86

Klinické vyšetření

pak poklepem (buď na vlastní prst, nebo na volární část karpu) vyvoláme očekávanou odpověď. Idiomuskulární dráždivost: nejde o reflex obdobný náskokům (jerks). Tuto dráždivost vyšetřujeme přímým poklepem na bříško svalu (deltového, velkého prsního, svalů thenaru) a všímáme si stahu a rychlosti dekontrakce. Jde o fyziologický jev, závislý na přímém mechanickém podráždění svalové tkáně. Podaří se jej vybavit po smrti mozku i na mrtvole před vznikem rigoru. Zvýšenou idiomuskulární dráždivost mají osoby se spazmofilií. Hůře vybavitelná a špatně patrná je u obézních osob. Idiomuskulární odpověď chybí u myopatií a u těžkých svalových atrofií s přestavbou svalových vláken. Chorobně zvýšenou odpověď nacházíme u Thomsenovy a u dystrofické myotonie, kdy dekontrakce trvá i několik desítek sekund. Zvýšená odpověď s tvorbou příčného svalového valu a s protrahovanou dekontrakcí se objevuje u periferní neurogenní léze jako známka částečné reakce zvrhlosti při denervaci. Dnes již málo vyšetřovaný fenomén horního předloktí je způsoben idiomuskulárním stahem extenzorů prstů. Vybavuje se úderem na společný úpon extenzorů předloktí a prstů pod epicondyl radiální kosti. Při rozšíření reflexogenní zóny bicipitového reflexu se objevuje tzv. horní odpověď, tj. flexe v lokti, oproti fyziologické extenzi prstů či zápěstí. Zvyšování svalových náskoků a rozšíření jejich reflexogenní zóny se projevuje i přítomností patologických reflexů, např. mediosternálního (addukce semiflektovaných paží po úderu na sternum, jednostranná flexe v lokti po úderu na akromion). Při nápadně nízkých reflexech můžeme k jejich facilitaci použít Valsalvova manévru. Po nadechnutí požadujeme na pacientovi forsírovaný výdech proti uzavřené hlasové štěrbině.

l

pinátorů a obdobně jako u předchozí zkoušky pokles v rameni bez slábnutí supinace je suspektní z agravace; dalšími zkouškami je fenomén retardace – pacient předpažuje současně oběma pažemi, na straně oslabení se pohyb zpožďuje; příznak špetky – pacient nedokáže spojit všechny prsty; opačným testem je roztažení prstů (vějíř), kdy můžeme zkoušet i aktivní sílu abdukovaných prstů.

Vyšetření spastických jevů (tzv. iritačních jevů pyramidových) Patří mezi ně patologické kožní reflexy (obr. 11.2): l Justerův palcový jev – ostrým předmětem podráždíme dlaň od ulnárního okraje podél »mozolů«. Patologickou odpovědí je addukce a opozice extendovaného palce; l Trömnerův jev – osvědčuje se nejlépe v následujícím provedení: ruku nemocného necháme volně viset na jeho prostředníku, který držíme mezi vlastním ukazovákem a palcem, a druhou rukou cvrkneme odspodu do bříška tohoto prstu jako při hře v kuličky. Objeví se krátká flexe palce nebo všech prstů (podobnou odpověď, ale s menší citlivostí, vyvoláme zkouškou podle Hoffmanna, kdy uchopíme všechny prsty do vlastní ruky a brnkneme shora na nehet třetího prstu); l zkouška podle Marieho-Foixe – stejná odpověď jako při Justerově jevu při podráždění volární ulnární části distálního předloktí;

směr odpovědi (Juster nebo Marie-Foix)

Vyšetřování tzv. zánikových jevů pyramidových Paretické příznaky odhalujeme řadou jednoduchých testů, při nichž zjišťujeme skupinovou sílu na kořeni i akrálně: l Mingazziniho zkouška – paretická paže při předpažení klesá, při plegii zkoušku nelze provést. Pokles je více vyjádřen akrálně (v karpálním kloubu); l Ruseckého fenomén – v pronačním předpažení vyšetřovaný provede maximální extenzi prstů a dorziflexi v zápěstí. Na straně parézy je akrální pokles. Pokles v rameni bez akrální slabosti je suspektní z funkční parézy (může být ale u periferní léze – n. axillaris!); l zkouška podle Dufoura – nemocný předpaží v maximální supinaci. Za patologického stavu dochází k pronaci ruky, event. i konvergenci v lokti, a to u latentních spasticit a u extrapyramidových syndromů. Jde tedy o test slabosti su-

11 Základní NEW.p65

86

Juster

reflex dlaňo-bradový (místo píchání)

Marie-Foix

Obr. 11.2. Způsob vybavování tzv. iritačních jevů pyramidových na dlani, resp. předloktí (podle Vítka)

21.9.2005, 14:40

Klinické vyšetření l mezi patologické kožní reflexy řadíme i dlaňo-bradový reflex podle Marinesca-Radoviciho – po bodání do kůže thenaru se objevuje stah homolaterálního bradového svalstva; l Vítkův palco-bradový jev provokujeme energickým pootočením palce, což vyvolává stejnou odpověď jako jev předchozí. Palco-bradové a dlaňo-bradové reflexy nazýváme paraaxiálními jevy; l úchop Janiševského – při jeho zkoušení vkládá-

me do dlaně nemocného rukojeť kladívka či své dva prsty. Je třeba vysvětlením vyloučit volní snahu o pohyb. Reflexní úchop se dostavuje při vysouvání předmětu z ruky. Patří i s předchozími reflexy k tzv. deliberačním fenoménům, které nejsou vázány jen na pyramidové poškození, ale na postižení rozsáhlejší oblasti frontálních kortiko-subkortikálních struktur. Značný význam mají jednostranné nálezy Trömnerova jevu. U neurotických stavů s hyperreflexií se vyskytují oboustranně a nemají lokalizační význam. K základnímu vyšetření patří zjišťování taxe. Vyšetřovaný má položit ukazovák na špičku nosu, a to nejdříve s otevřenýma očima a posléze bez kontroly zraku. Podobně se má dotknout špičkou ukazováku okraje ušního lalůčku na druhé straně (při otevřených očích, opakování při zavřených). Ataxie se projevuje hypermetrií (u zánikových neocerebelárních lézí) nebo hypometrií (u extrapyramidových syndromů s rigiditou) či nepřesností při poruchách hluboké citlivosti, ale i při parézách (ataxie z parézy). Ataxie při zavřených očích je typická pro poruchy proprioceptivního čití, mozečková ataxie se zavřením očí zhoršuje méně. Bývá spojena s intenčním třesem (před cílem). Vestibulární ataxii vyšetřujeme tzv. Barányho testem: pacient vzpaží a vztyčeným ukazovákem při natažené paži má vertikálním pohybem stihnout naši předpaženou ruku. Totéž opakuje se zavřenýma očima. Tonická úchylka směřuje ke straně slabšího vestibulárního aparátu. Můžeme provádět i opačně: u sedícího se svěšenou paží žádáme, aby ukazovákem stihl naši předpaženou ruku.

11.1.6. Vyšetření trupu Jak již bylo řečeno, při kraniokaudálním postupu neurologického vyšetření se jednotlivé zkoušky prolínají, překrývají a doplňují. Zejména je tomu tak u horních končetin a při vyšetřování hrudníku. Na hrudníku si všímáme jeho tvaru a držení. Svalem nápadně náchylným ke zkracování je m. pectoralis major, nazývaný pro tuto vlastnost též svalem špatného držení těla (80 % lidí se sedavým zaměstnáním má oslabení m. pectoralis major). Při jeho spazmu a zkrácení dochází k hrudní hyperkyfóze. Sledujeme dechové exkurze a jejich rytmus. Dechové exkurze mohou být asymetrické při jedno-

11 Základní NEW.p65

87

87

stranných blokádách sternokostálních skloubení, zejména 4. a 5. žebra. U Tietzeova syndromu můžeme nacházet palpační bolestivost hrudních sternokostálních skloubení. Dále sledujeme palpační citlivost výstupu interkostálních nervů parasternálně a v axilární a paravertebrální čáře. Je to důležité při rozpoznávání interkostálních neuralgií, které jsou vždy sekundární (metastázující procesy do páteře, herpes zoster, pokročilá deformační spondylóza). Sílu exspirace zkoušíme při podezření na nervosvalové postižení, jakým je např. myasthenia gravis – chabé zakašlání je známkou možného nástupu myastenické krize. Oslabení exspiračních svalů je i u vzestupné formy polyradikuloneuritidy a myelitidy (tzv. Landryho obrna), u amyotrofické laterální sklerózy a u myopatií. Slabá exspirace a menší exkurze hrudníku signalizují terén připravený pro hypostatickou bronchopneumonii. Podobně jako na krku, i na hrudi si všímáme živosti dermografismu a citlivosti. V poloze na zádech zkoušíme přítomnost břišních kožních reflexů. Vyvoláme je ostrým předmětem, např. ulomenou špachtlí či dřívkem štětičky. Použití jehly se v době AIDS nedoporučuje. Epigastrický reflex vyvoláme krátkým, energickým podrážděním kůže pod obloukem žeberním směrem ke středu; jeho reflexní oblouk probíhá ve výšce 7., 8. a 9. hrudního segmentu. Mezogastrickému reflexu, vybavovanému škrábnutím směrem od boků k pupku, odpovídá reflexní oblouk segmentů Th9, 10, a hypogastrický reflex nad inguinou směrem k symfýze má segmenty Th11, 12. Těmto reflexům se blíží reflex femoroabdominální, který vybavujeme podrážděním (škrábnutím) kůže pod inguinálním vazem (segment L1, 2). Při ochablých břišních stěnách mohou kožní reflexy chybět. Časně mizí u lézí pyramidové dráhy a jejich chybění je typické pro sclerosis multiplex. Živé, až nápadně vysoké reflexy nacházíme u dětské mozkové obrny, u dvojí atetózy, ale i u kořenových iritací příslušných segmentů. Palpačně zjišťujeme napětí stěny břišní; défense stěny nemusí vždy odpovídat náhlé příhodě břišní, vyskytuje se i u meningitid, izolované spazmy břišních svalů jsou u blokád sternokostálních skloubení. Neopomeneme vyhmatat tep nad abdominální aortou a její bifurkací. V ingvinách pak palpujeme tep na a. iliaca. Poklepem na prsty položené nad symfýzu u pacienta ležícího na zádech s lehce abdukovanými a flektovanými končetinami vyvoláváme reflex mediopubický. Má dvě odpovědi: horní, kdy dochází ke stahu přímého břišního svalu, a dolní, kdy dochází k addukci dolních končetin. U poruchy pyramidové dráhy dochází k tzv. disociaci tohoto reflexu, kdy horní odpověď chybí a dolní odpověď je zvýšená. Systematickému vyšetřování čití je věnována oddělená část (viz kap. 8).

21.9.2005, 14:40

88

Klinické vyšetření

11.1.7. Vyšetřování dolních končetin Při aspekci dolních končetin (DK) si všímáme barvy končetin, zvláště na akrech, zda se mění zvednutím končetiny či jejím svěšením, sledujeme trofické změny nehtů a kůže, všímáme si žilních pletení, event. otoků, držení a tvaru, stavu svalstva, event. přítomnosti fascikulací. Palpujeme tep na a. poplitea v podkolení a na a. dorsalis pedis na nártu. Všímáme si teploty končetiny. Pro orientační zjištění kvality periferního prokrvení nám slouží tzv. příznak bílé skvrny: tlakem vlastního prstu na bříško palce či ostatních prstců vyvoláme u pacienta anemickou skvrnu, která se po uvolnění má prokrvit do dvou sekund (nelze vyšetřovat u prochladlých končetin). Sledujeme změny v konfiguraci, pátráme po atrofiích, např. atrofii lýtka u postižení S1, v anteroexterní skupině svalů bérce (u radikulárních syndromů L5, u polyneuropatií), po atrofii čtyřhlavého svalu při postižení L2-4. Hledáme fascikulace a hodnotíme svalový tonus palpací a při pasívní hybnosti. Tou zjišťujeme i pohyblivost v kyčelních kloubech, kdy zejména omezená vnitřní rotace upozorňuje na rozvoj koxartrózy, hodnotíme rozsah pohybu kolenních kloubů. Zkoušíme tzv. napínací manévry, např. Laségueův manévr, který má dvě fáze: flektujeme DK v koleni a v kyčli (obr. 11.3), druhou fází je zvedání končetiny od podložky při extenzi v koleni. Odhadujeme úhel od podložky, fyziologický je kolem 90 stupňů. Pozitivní Laségueův manévr je u zkrácení flexorů bérce (hamstrings), u lumboischiadických syndromů (zejména při postižení S1), je i v rámci pozitivních meningeálních jevů. Menelův příznak (»obrácený Laségue«) zkoušíme vleže na břiše, nemocný při radikulárním postižení L3-4 a při zkrácení m. ileopsoas a m. rectus femoris reaguje bolestivě na dorzální pohyb v kyčli při ohnutém koleni. Při koxartróze a zkrácení addukto-

rů bývá pozitivní Patrickův manévr, tj. abdukce DK v kyčlích při flexi kolen, omezen bývá u bolestivých syndromů sakroiliakálního skloubení, kyčelního kloubu. Zkoušíme jej s výhodou současně na obou stranách a posuzujeme rozsah abdukce ve stupních. Aktivní hybnost dolní končetiny zprostředkují svaly, jejichž inervace, funkce a testování síly uvádíme v tabulce podle Chusida (tab. 11.3).

n Reflexologie Vyšetření svalových náskoků na dolních končetinách (reflexů šlachově-okosticových): l reflex patelární (segmenty L2-4) – úderem kladívka na ligamentum patellae dojde ke zkrácení kvadricepsu a tím k extenzi v kolenním kloubu. Zkoušíme vsedě či vleže při otevřeném úhlu asi 100 stupňů. S výhodou lze vyšetřovat s volně visícími bérci na vysokém lůžku či stole (posouzení kyvadlových reflexů); l reflex adduktorový (L2-4) – pacient v poloze na zádech abdukuje v kyčelních kloubech při flexi v kolenou (poloha jako při oboustranném Patrickově manévru). Úderem na vnitřní plochu kolena vyvoláme addukci. Zvýšení tohoto reflexu při spasticitě lze ozřejmit tzv. zkříženým reflexem adduktorovým (viz níže); l reflex šlachy Achillovy (L5–S2) – úderem na šlachu asi 5 cm nad patní kostí u pacienta vleže či klečícího na měkké židli s volnými kotníky vyvoláme stah v m. triceps; l reflex medioplantární – úderem doprostřed plosky chodidla (obdoba reflexu Achillovy šlachy).

Zánikové jevy pyramidové Podobně jako na horních končetinách, tak i na dolních končetinách oproti podrobnému vyšetření jed-

°

Obr. 11.3. Vyšetřování dolních končetin – Laségueův manévr

11 Základní NEW.p65

88

21.9.2005, 14:40

Klinické vyšetření

89

Tab. 11.3. Svaly ovládající dolní končetiny Musculus

Segment

Inervace

Funkce

iliopsoas

L2-3

n. femoralis

flexe v kyčli

quadriceps femoris

L2-4

n. femoralis

extenze v koleni

pectineus

L2-4

n. femoralis

flexe a addukce kyčle

adductor longus, brevis et magnus

L2-4

n. femoralis

addukce a flexe kyčle

glutaeus maximus

L5–S1

n. glutaeus inf.

extenze kyčle, částečně zevní rotace

glutaeus medius

L5–S1

n. glutaeus sup.

abdukce a vnitřní rotace kyčle

glutaeus minimus

L5–S1

n. glutaeus sup.

abdukce a vnitřní rotace kyčle

tensor fasciae latae

L4-5

n. glutaeus sup.

abdukce, flexe kyčle

quadratus femoris, obturrator internus, piriformis

L4–S1

n. plexus sacr.

zevní rotace kyčle

biceps femoris

L4–S2

n. ischiadicus

flexe kolena

semitendinaeus, semimembranaceus

L4–S1

n. ischiadicus

vnitřní rotace a flexe kolena, extenze kyčle

gracillis

L2-4

n. obturatorius

addukce kyčle

obturator externus

L3-4

n. obturatorius

zevní rotace a abdukce kyčle

quadriceps femoris

L2-4

n. femoralis

extenze kolena, flexe kyčle

soleus

L5–S1

n. tibialis

stoj na špičce nohy při flexi kolena

gastrocnemius

L5–S2

n. tibialis

plantární flexe v kotníku

tibialis anterior

L4-5

n. peroneus profundus

dorziflexe nohy

extensor digit. brevis et longus

L4-5

n. peroneus profundus

dorziflexe prstů

extensor hallucis longus

L4-5

n. peroneus profundus

dorziflexe palce

notlivých svalů a jejich funkce stojí jednodušší, rutinní globální vyšetření síly a hybnosti pomocí tzv. zánikových jevů pyramidových. Jsou to vleže na zádech vyšetřované jevy: l zkouška podle Mingazziniho – nemocný má udržet dolní končetiny flektované v kyčlích a v kolenou do pravého úhlu; l zkouška retardace – ležící pacient ohýbá dolní končetiny v kyčlích a kolenou a opět je pomalu pokládá, aniž by se končetiny navzájem dotýkaly; na straně parézy dochází ke zpožďování. Zánikové jevy vyšetřované v poloze na břiše: l zkouška šikmých bérců – testujeme tak skupinu ohybačů bérce »hamstrings«; l test Barré I – výdrž vleže na břiše s bérci flektovanými v kolenou do 90 stupňů; l test Barré II – pacient ohýbá bérce do maximální flexe, paty se snaží přiblížit k hýždím, na straně parézy se mu to podaří méně; l retardace – pacient ohýbá bérce v kolenou a opět je pokládá; l test Barré III – zkoušíme sílu, jakou nemocný vyvíjí v poloze I a II.

11 Základní NEW.p65

89

Vyšetřování pyramidových jevů spastických (tzv. iritačních jevů pyramidových) Toto vyšetřování patří k nejpopulárnějším zkouškám neurologického vyšetření a není snad nikoho, kdo by neznal reflex Babinského. Iritační jevy pyramidové dělíme na extenční a flekční (obr. 11.4). Patologickou odpovědí u všech dále jmenovaných jevů je tonická dorzální flexe (extenze) palce: l reflex Babinského – vybavujeme ho ostrým předmětem tahem od paty po plosce nohy pod bříška prstů asi po stopě, kterou zanechá mokrá noha na dlaždici; l fenomén podle Roche – dráždíme kůži ostrým předmětem směrem od paty po zevní ploše nohy až k malíku; dle našich zkušeností jde snad o vůbec nejcitlivější iritační extenční fenomén. Dalšími jevy klasické neurologie jsou: l Brissaudův fenomén – při vyšetřování Babinského reflexu se objevují klonické stahy v musculus tensor fasciae latae;

21.9.2005, 14:40

90

Klinické vyšetření

l spontánní trvalá extenze palce (tzv. jev Sicardův) – při bedlivém pozorování můžeme konstatovat, že jde o rozšířenou reflexogenní zónu a že stačí někdy tlak podložky či přikrývky k tomu, aby vznikla extenční odpověď palce; l Vítkův fenomén mostu – pacient ležící na zádech se snaží nadzvednout pánev (opřít se o paty a lopatky), odpovědí je opět extenze palce; l Chaddockův jev – ostrým předmětem dráždíme kůži kolem zevního kotníku; l Oppenheimův jev – tlačíme kůži od tuberositas tibiae distálně tak, že přiložíme palec a ohnutý ukazovák na bérec a malým pohybem suneme ruku dolů po hraně tibie; l Strümpellův jev patologické synkineze – nemocný flektuje koleno proti odporu, objevuje se opět extenze palce; l Gordonův fenomén – bolestivé hnětení přechodu Achillovy šlachy do trojhlavého svalu.

Spastické pyramidové jevy flekční (viz obr. 11.4): l Rossolimův jev – je obdobou Trömnerova jevu na horních končetinách, kdy při hyperreflexii dochází po úderu na bříška prstů či těsně pod ně k flexi v základních článcích; l fenomén Žukovského-Kornilovův – stejnou odpověď obdržíme při poklepu na střed plosky nohy jako při reflexu medioplantárním; l Weingrowův jev – vyvoláme jej úderem na střed paty; l Mendelův-Bechtěrevův fenomén – úder na os cuboides na hřbetu nohy. U všech zkoušek je patologickou odpovědí flexe prstů. Flekční iritační jevy jsou spojeny s hyperreflexií.

Další zkouška zaměřená na spasticitu a hyperreflexii je vybavení klonu pately. Provádíme ji tak, že vleže na zádech při extendované dolní končetině prudkým pohybem zatlačíme patelu dolů, protáhneme tím čtyřhlavý sval, ve kterém vyvoláme rytmické stahy. Pokud klonus ustává, mluvíme o pseudoklonu. Klonus nohy: vzniká někdy i spontánně u spastiků vsedě opřením o špičku nohy. Vleže se vyšetřuje tak, že při flektovaném koleni a kyčli provedeme

Babins

Gordon

ki

Oppenheim

Chaddock

Žukovski (místo úderů)

Rossolimo (směr úderů)

Roche

Rossolimo

Mendel-Bechtěrev

Obr. 11.4. Místa výbavnosti tzv. iritačních jevů pyramidových (patologických reflexů) na dolní končetině (podle Vítka)

11 Základní NEW.p65

90

prudce dorziflexi nohy v kotníku a vyvoláme tím klonické stahy v trojhlavém lýtkovém svalu. Jako velmi citlivý test pro hyperreflexii na dolních končetinách slouží tzv. zkřížený reflex adduktorový. Úderem na patu extendované dolní končetiny se kontralaterálně objevuje za hyperreflexie addukce flektované a abdukované dolní končetiny (poloha jako u Patrickova testu). Je tedy obdobou reflexů mediosternálního a akromiálního na horní končetině. Vyšetření koordinace je věnováno cílené vyšetření mozečkových funkcí, zde jen zkouška ataxie – k jejímu zjišťování slouží tyto testy: l zkouška pata-koleno při otevřených a zavřených očích – modifikací je cílení paty na místo, které určíme dotykem vlastního prstu; je zvláště citlivou zkouškou u ataxie z poruchy hlubokého čití a její závislost na zavření očí je výraznější než u ataxie cerebelární; l zkouška pata-koleno spojená se sunutím paty podél holeně k nártu a zpět – patologická odpověď nastává zejména u mozečkových lézí, kdy bývá spojena s intenčním třesem.

11.1.8. Vyšetření páteře Páteř je osovým orgánem těla, umožňujícím pohyby a u člověka jeho vzpřímené držení. Vyšetřujeme ji vlastně od počátku sledování nemocného. Krční páteř vyšetřujeme před vyšetřením horních končetin. Páteř tvoří jeden funkční celek, sledujeme proto fyziologické zakřivení páteře, všímáme si hyperkyfózy hrudní, která je zákonitě provázena hyperlordózou bederní a krční. Velká kyfóza hrudní je často způsobovaná zkrácením musculi pectorales, bývá provázena bolestivými syndromy (lumbalgie, pseudoradikulární syndromy, cervikokraniální bolesti při trvalém zákyvu v atlantookcipitálním skloubení). Nošení vysokých podpatků zvyšuje lordózu bederní. Příčinou abnormit v držení páteře je svalová dysbalance, např. slabost břišních svalů, hypertrofie hýžďových svalů u některých sportovců (krasobruslaři, sportovní gymnastky). Všímáme si paravertebrálních kontraktur, přítomnosti skoliózy a rotace, úchylek trnů v sagitální rovině. Juvenilní skolióza bývá často spojena s »blokádou« kostrče a dolních žeber. Lze ji proto i terapeuticky příznivě ovlivňovat. Skolióza je spojená s rotací. Směr rotace se udává podle polohy těla obratle. Při vyšetření páteře torakální a lumbosakrální je dextroskolióza (kyfoskolióza) hrudní provázena sinistrorotací hrudních obratlů (trny směřují doprava), v lumbální oblasti je tomu naopak. Při předklonu je zřetelná prominence žeber na straně

21.9.2005, 14:40

Klinické vyšetření

91

cm

cm

Obr. 11.5. Vyšetřování hybnosti páteře – úklon, předklon (Thomayerův příznak)

rotace. Zkoušíme i lokální bolestivost na tlak a poklep jednotlivých trnů. Paravertebrální kontraktury u bolestivých syndromů mizí či se zmenšují vleže, event. při zavěšení ve vzporu, kdy nemocného vyzveme, aby opřel vlastní extendované horní končetiny o čelo postele či o stůl, relaxoval a vyvěsil trup. O přítomnosti paravertebrálních kontraktur nás dobře informuje palpační zkouška. Při ní lehce přiložíme bříška prstů obou našich rukou na paravertebrální svaly torakolumbálního a lumbosakrálního přechodu a vyzveme nemocného, aby pomalu pochodoval na místě. Střídavé přenášení váhy z jedné končetiny na druhou je fyziologicky provázeno kontralaterální kontrakcí a naopak uvolněním paravertebrálních svalů na stojné straně. Vyšetřování hybnosti páteře: zkoušíme předklon, záklon a úklony (obr. 11.5). Předklon vyšetřujeme pomocí Thomayerova manévru, kdy můžeme změřit v centimetrech vzdálenost mezi konečky prstů a podlahou při maximálním předklonu o extendovaných dolních končetinách. Je třeba odlišit předklon prováděný jen v kyčelních kloubech při rigidní, nerozvíjející se bederní páteří. Dále je třeba vyloučit zkrácení flexorů bérce (tzv. hamstrings), proto vyšetřujeme anteflexi páteře i v sedě na židli. Záklon při Baastrupově syndromu se projeví bolestí sousedících obratlových trnů, které se o sebe při záklonu opírají. Úklony váznou při kontralaterální, ale i homolaterální paravertebrální kontraktuře. Rozsah inklinace lze rovněž objektivně měřit vzdáleností mezi konečky prstů a podlahou, kdy pacient

11 Základní NEW.p65

91

při úklonu (pozor na současnou anteflexi!) sune svoji dlaň po zevní straně stehna co nejníže. Vyšetření páteře u akutních traumatických stavů musí být šetrné, omezené na vyšetření čití a příslušné vyšetření pomocí rentgenu. Na závěr vyšetření páteře je třeba důrazně varovat před jakýmikoli násilnými neodbornými manipulacemi, a to zejména bez podrobného neurologického a radiologického vyšetření. Opakovaně byli napravováni nemocní se subarachnoidálním krvácením, neuroinfekcemi, metastatickými procesy ap.

11.1.9. Vyšetření stoje l

Stoj I (přirozený stoj) – pozorujeme nejdříve spontánní držení ve stoji, zda se pacient nepřidržuje rukou, nekymácí se, za patologické považujeme rozšiřování báze. l Stoj II (stoj spojný) –požádáme vyšetřovaného, aby stál s chodidly spojenými u sebe. l Následuje stoj III (chodidla u sebe a zavřené oči) – Rombergův příznak: nemocný titubuje, event. padá, musí se zachytit. Všímáme si konstantního směru či úchylky, zkoušíme, zda jsou závislé na poloze hlavy – při jejím otočení o 90 stupňů doleva a doprava sledujeme směr úchylky od vertikály. Úchylka, event. pád jsou u periferní poruchy vestibulární ke straně slabšího labyrintu. Jako zjemnění této zkoušky jsme zavedli vyšetřování ve stoji na jedné noze. Je náročnější než

21.9.2005, 14:40

92

Klinické vyšetření

zkouška Rombergova a odkrývá i jednostranné poruchy hlubokého čití a antigravitační koordinace. Fyziologicky lze setrvat ve stoji na jedné noze bez kontroly zraku asi 3–4 sekundy. Poruchy stoje a chůze patří k projevům nazývaným velkou asynergií, pokud jsou způsobovány lézí paleocerebelární (viz vyšetřování mozečku a zkouška záklonu ve stoji o mírně rozšířené bázi). Při poruše vermis cerebelli nemocný neflektuje kolena a padá nazad. Při hysterickém pádu nemocný padá ve směru očekávané pomoci.

11.1.10. Vyšetření chůze Toto vyšetření je neobyčejně cenné, neboť nás informuje nejen o koordinaci a o velké asynergii, ale i o psychickém stavu nemocného. Rozeznáváme chůzi ráznou, energickou, astenickou, depresívní ap. l Chůze I – spontánní chůze při otevřených očích. l Chůze II – chůze bez kontroly zrakem; zhoršuje se zejména při spinální ataxii. Při cerebelární ataxii je rozdíl mezi chůzí I a chůzí II méně nápadný. l Chůze III – je vlastně lezením po čtyřech. Z důvodů lepšího pozorování vyšetřujeme nemocného tak, že sami poklekneme (má to i pozitivní psychologický vliv na nemocného) a sledujeme, jak nemocný v poloze na kolenou, opřen o ruce, se snaží co nejrychleji jít k nám po čtyřech. Všímáme si, zda na jedné straně (event. oboustranně) nadměrně nezvedá ruku či koleno a zda hlasitě nepřitlouká končetiny k podlaze. Jde o velmi průkaznou zkoušku při zánikovém neocerebelárním procesu. Dále zkoušíme chůzi po špičkách, po patách, poskoky (snožmo i na jedné noze), chůzi pozadu, eventuálně další, např. chůzi po fiktivním provazu. Z organických poruch je typickou chůzí ataktická chůze o rozšířené bázi, s nadměrnými souhyby horních končetin, jako tomu bývá při oboustranném mozečkovém postižení. Opačným obrazem »rozevláté« cerebelární chůze je strojová chůze parkinsoniků, kdy pacient při celkovém držení v semiflexi má snížené souhyby paží, event. souhyby na končetinách úplně chybí. Stařecká chůze (tzv. lakunérská) je provázena bazofobií, tj. strachem z pádu. Je to chůze o drobných krocích a širší bazi. Pacientům se status lacunaris pomůže někdy podat prst nebo třeba jen tkaničku či pásek, aby se jejich bazofobie zmírnila. Frontální typ chůze se někdy nazývá apraxií chůze. Je součástí příznakové trias u normotenzního hydrocefalu a podobá se chůzi lakunérské. Tzv. provazolezecká chůze Hennerova: nemocný paradoxně zužuje bázi. Tato chůze mluví pro funkcionální poruchy (hysterie, pithiatismus).

11 Základní NEW.p65

92

Chůze hemiparetika je typická s tzv. WernickeMannovým držením: horní končetina je v semiflexi a pronaci, dolní v extenzi a v kloubu hlezenném v poloze varózní. Nemocný tahá nohu za sebou, cirkumdukuje, aby nezadrhoval malíkovou částí nohy (někdy se tomu říká sekání kosou). Spastická chůze diplegiků v dospělosti se přirovnává k příznaku kružítka, kdy nemocný cirkumdukuje střídavě levou a pravou dolní končetinu. Předklání se, často je schopen jen chůze s oporou o berle či o stoličku. U dětí je to »chůze baletky«, kdy se dítě při chůzi staví na špičky. Myopatická chůze je typická svým kolíbáním v bocích (kachní chůze). Může se zaměnit s chůzí při ankylozující koxartróze.

11.1.11. Vyšetření čití Vyšetřování čití většinou přitahuje méně pozornosti lékaře než vyšetření pohybů a reflexů. Přitom v dostředivých drahách je 5–6krát větší počet vláken než v drahách motorických, resp. centrifugálních. Shrnutí poruch čití uvádíme na konci chorobopisu. Čití v obličeji bylo popsánu u V. nervu. Při vyšetření horních končetin postupujeme tak, že s ohledem na celkový stav nemocného požádáme, aby předpažil. Vyzkoušíme citlivost horní končetiny na dotyk na distální i proximální části. Pak postupujeme cirkulárně kolem paže a kolem předloktí, na dorzu ruky a na radiální a ulnární straně dlaně. Zjistíme typ hyp/ hyper/anestézie, zda je difúzní, či s převahou na akrech. Zjišťujeme, zda je vázána na areae radiculares, případně nervové pleteně, nebo zda jde o postižení jednotlivých periferních nervů (s postižením jednotlivých areae nervinae). Rukavicové čití nacházíme u polyneuritid, převážně akrální čití bývá v rámci centrální poruchy čití (hemihypestézie) (obr. 11.6). Při vyšetřování čití přecházíme logicky již na hrudník, neboť dermatomy pletence ramenního hraničí s hrudními dermatomy. Čití na trupu je jednou ze základních informací, kterou se snažíme získat u nemocných se spastickou obrnou dolních končetin. Pátráme po stabilní hranici čití s event. zónou hyperestézie a distálně od ní hypo- až anestézie. Umožňuje nám to stanovit výšku míšní léze. Ke korekci výšky slouží tzv. vertebromedulární topografie daná tím, že mícha končí u horní části druhého bederního obratle. Pro stanovení projekce míšních segmentů na jednotlivé obratle odečítáme u dolních krčních segmentů jeden, u horních hrudních dva a u dolních hrudních tři segmenty. Při zjištění hemihypestézie na trupu si všímáme, zda hranice čití neprobíhá přesně v mediální čáře, což nasvědčuje tzv. funkcionálním poruchám.

21.9.2005, 14:40

Klinické vyšetření

93

DISTRIBUCE PERIFERNÍCH NERVŮ

4 n. ophthalmicus 56 n. maxillaris n. mandibularis

n. occipitlais minor n. auricularis major

Th8

Th11 Th12

Th1

C6

Th9 Th10

n. iliohypogastricus (pánevní větev)

L1

C7 8

L2

n. superclavicularis post.

rami thoracici lat.

C5

Th3 Th4 Th5 Th6 Th7

nn. cutanei cervicales rami post. n. cervicalium

+#

n. axillaris n. intercostobrachialis n. cutaneus brachii med. n. cutaneus brachii post. n. cutaneus antebrachii med. n. cutaneus antebrachii post.

L2

n. cutaneus antebrachii lat. (n. musculocutaneus) n. radialis superf. n. ulnaris

S3 S4

S5

n. radialis

rami thoracici lat.

n. cutaneus antebrachii lat. (n. musculocutaneus)

C3

Th2 Th3 Th4 Th5 Th6 Th7 Th8 Th9 Th10 Th11 Th12 L1

Th2

C6

n. cutaneus antebrachii med.

C4

C5

n. cutaneus brachii med. ramus cutaneus n. intercostobrachialis n. cutaneus brachii post.

n. occipitalis major

C4

C3

post.med. ant. rami thoracici ant.

nn. supraclaviculares n. axillaris

C2

rami thoracici post.

n. cutaneus cervicalis

Th 2

n. trigeminus

DISTRIBUCE PERIFERNÍCH NERVŮ

KOŘENOVÁ NEBO SEGMENTÁLNÍ DISTRIBUCE

n. medialis

n. peroneus com.

L4

n. iliohypogastricus n. lumboinguinalis n. ilioinguinalis

rami lumbales post.

S2

nn. sacrales rami post.

n. cutaneus femoris lat. n. cutaneus femoris ant. n. obturator n. cutaneus femoris post.

S1

n. peroneus com.

L5

n. saphenus

L5

n. peroneus superf. L4

n. obturator n. cutaneus femoris ant.

n. medianus

L3

L3

n. ulnaris n. cutaneus femoris lat.

n. saphenus n. peroneus superf.

n. suralis S1

n. peronealis profundus

S1

n. plantaris lat. n. tibialis n. plantaris med.

Obr. 11.6. Segmentální (radikulární) inervace a projekce jednotlivých periferních nervů: A – ventrální pohled na distribuci kožní citlivosti, B – oblasti kožního čití ze zadního pohledu (upraveno podle Chusida) Je třeba upozornit na tzv. cervikální hiatus čití nad sternem, kde dermatom C4 sousedí kaudálně se segmentem Th2 a dermatomy C5–Th1 ventromediálně vůbec nejsou zastoupeny. To často u méně zkušených diagnostiků vede při posuzování transverzální leze míšní k hledání její poruchy u 1. a 2. hrudního obratle místo správně očekávané oblasti kolem 4. krčního obratle. Rozhraní cervikálního a horního hrudního čití je asi v polovině vzdálenosti mezi prsními bradavkami a sternoklavikulárním skloubením. Úplná monoanestézie horní končetiny bývá u tzv. avulze plexu, tj. vytržení kořenů z míchy (úraz typický pro motocyklisty), či při přetržení brachiálního plexu, ale i u těžkých klíšťových myelo-polyradikuoneuritid. Kromě monoanestézie je také (úplná) monoplegie. Zvláštní poruchou čití je ztráta vnímání pocitů pro bolest a teplo, nazývaná syringomyelická disociace čití podle syringomyelie, event. syringobulbie, u kterých se vyskytuje. Změněný charakter vnímání podnětu při zkoušce čití nazýváme dysestézií.

11 Základní NEW.p65

93

Spontánními pocity jakožto iritačními příznaky jsou parestézie. Nemocný udává pocit mravenčení, brnění, tuposti, přeležení. Syndrom přeležení se u vnímavých osob dostavuje po usnutí s lokty opřenými o stůl (n. ulnaris) či při otlaku nervi radialis hlavou spolunocležníka či nerovností lůžka. Pro zjištění radikulárních a periferních bolestí může dobře posloužit tzv. autodermografie. Požádáme nemocného, aby jedním prstem ukázal směr či místo bolesti, event. sám na kůži oblast poruchy označil dermografem. Pro odhalení poruch diskriminačního povrchového čití srovnáváme vnímání vzdálenosti dvou sousedících bodů současně dotýkaných na levé a pravé horní končetině. Můžeme použít Weberova kružítka. Při orientačním vyšetření stačí zkouška dotykem dvěma prsty různě daleko od sebe vzdálenými. Pacient udává vjem dvou či jednoho dotyku. Kožní receptory jsou nejhustěji uloženy na prstech a ústech, nejřidčeji na zádech. Kromě povrchového čití zkoušíme čití hluboké, tzv. polohocit (statestézie) a pohybocit (kinestézie). Vcelku rychle se u dobře spolupracujícího pacienta

21.9.2005, 14:40

94

Klinické vyšetření

přesvědčíme o vnímání polohy a pohybu tak, že při jeho zavřených očích pasívně pohybujeme a měníme polohu jeho prstů, dlaně, ruky, loketního a ramenního kloubu. Vyžadujeme, aby nemocný provedl zrcadlový pohyb na druhé končetině. To opakujeme několikrát střídavě na obou končetinách. Kromě vnímání zjišťujeme vlastně i motoriku na opačné straně. Začínat s vyšetřením čití proto považujeme za výhodné. K vyšetření hlubokého čití potřebujeme dále ladičku o nižších kmitočtech, pomocí které zjišťujeme tzv. palestézii (pallesthesis = vnímání kmitavého pohybu), jinak též osteoakuzii (osteoacusis = kostní slyšení). Dotyk, teplo, bolest a palestézii řadíme k elementárnímu čití. Jako syntetické čití označujeme složitější vnímání, např. barestézii (vnímání tlaku či váhy zprostředkované hlubokým i povrchovým čitím), dále již zmíněnou diskriminaci dvou bodů (tzv. Weberovy kruhy), dále vnímání jen proximálního podnětu u dvou dotyků i značně vzdálených (fenomén extinkce distálního podnětu, tzv. BenderWeinstein), jejichž poruchy jsou přítomny u korových lézí i u poruch senzitivních drah. Topestézie je určení místa a jeho přesné popsání (autotopognózie). Planestézie je určení plochy, resp. jejího tvaru (např. zda jde o kruh či čtverec, zda na kůži kreslená čára je rovná nebo křivá). Zvláštní formou epikritického syntetického čití je grafestézie (dermatolexie, tj. čtení čísel a písmen z kůže). Je spjata s funkcí dominantního parietálního laloku. Do funkcí gnosticko-řečových, které jsou zajišťovány dominantní hemisférou (především strukturami v jejím temporoparietálním pomezí), náleží stereognózie, tj. rozpoznávání předmětů hmatem. Zde se účastní jak syntetické epikritické, tak i hluboké čití. Při tomto vyšetřování je třeba vyřadit kontrolu zraku a sluchu. Vyšetřování čití provádíme průběžně »od hlavy k patám«, jak je uvedeno u hlavových nervů, trupu a končetin. Vyšetření čití na DK je obdobné jako na HK. Při bolestivých syndromech začínáme obvykle autodermografií – zejména u pacientů s pozitivním břišním lisem (bolest se objevuje při tlaku na stolici, při zakašlání, při kýchnutí). Pacient má prstem ukázat oblast bolesti nebo ji nakreslit. Anteflexe hlavy a zakašlání slouží jako velmi citlivý test pro kořenovou kompresi. Zkoušíme citlivost pro dotyk na kořeni končetiny a akrálně. Postupujeme směrem kolmým na předpokládanou hranici čití. U punčochovité poruchy postupujeme proximo-distálně a opačně. Změny takto zjištěné hranice jsou dosti spolehlivým ukazatelem progrese či regrese onemocnění u polyneuritid a polyneuropatií. U kořenových lézí zkoušíme čití cirkulárně kolem končetiny. Podobně jako existuje v kožní citlivosti hiatus cervicalis, nacházíme i na hýždích chybění kořenové reprezentace L3, L4 a L5 (hiatus lumbosacralis)

11 Základní NEW.p65

94

(viz obr. 11.1). Na ventrální ploše končetin jsou dermatomy uspořádány tak, že třetí bederní kořen dosahuje k patele, čtvrtý v pásu přes patelu na nárt, pátý inervuje zevní stranu lýtka a palec, první sakrální kořen inervuje kůži v distální zadní části lýtka a malíkovou část nohy. Zvláštní pozornost zasluhuje reprezentace čití v oblasti nervus cutaneus femoris lateralis. Postižení tohoto čistě senzitivního nervu (inervační oblast na přední a zevní ploše stehna nad m. quadriceps v podobě různě velké rakety, směřující rukojetí k inguině) bývá často zaměňováno za radikulární postižení nebo – a to spíše nemocným než lékařem – za příznaky ochabování končetiny. Porucha palestézie se objevuje poměrně často u starých osob bez dalších hrubších příznaků. Často ale nacházíme i horší rovnováhu ve stoji na jedné noze a hypo- až areflexii na dolních končetinách (L5, S2). Pal/hyp/anestézie a poruchy pohybocitu mohou být jak z léze zadních provazců, tak i v rámci polyneuropatie při diabetu či při jiných metabolických poruchách. Vyšetřujeme jednak čití povrchové – taktilní (dotykové), rozeznávání tepla a chladu (termestézie), bolesti (nocicepce, např. štípnutí, píchnutí špendlíkem) a čití hluboké – vnímání vibrace (palestézie), polohocit (statestézie), pohybocit (kinestézie), rozeznávání tlaku a tíhy (barestézie). Poslední dvojice náleží mezi syntetické čití podobně jako stereognózie, grafestézie, planestézie a somatognózie.

11.1.12. Vyšetřování mozečkových funkcí Zkoušíme: 1. pasivitu (kloubní extenzibilitu a svalový tonus), 2. asynergii (velkou a malou), 3. hypermetrii, 4. diadochokinezi.

n Pasivita Zkoušíme pocit odporu a rozsah pohybu ve zkoušené části – inklinace hlavy, rozsah pohybu v loketním kloubu, kdy na straně »slabšího« neocerebela cítíme tvrdší náraz olekranonu do loketní jamky při maximální extenzi a je zde až negativní úhel. Pasivitu ruky zkoušíme potřásáním za předloktí, dobře se hodnotí opřením základních článků metakarpů a maximální flexí v karpálním kloubu tlakem paží proti sobě. Na dolních končetinách zkoušíme pasivitu nohy potřásáním při uchopení distální části bérce, pasivitu v kloubu kolenním zkoušíme obdobně jako u lokte sledováním tvrdosti zárazu při maximální extenzi v koleni. Zkoušíme rotace v kyčlích rychlým vyrotováním špičky nohy zevně a rozsah abdukce při Patrickově manévru.

21.9.2005, 14:40

Klinické vyšetření

Dalšími testy jsou sukuse trupu, kdy u stojícího střídavou rotací ramen dopředu a dozadu rozkýváme horní končetiny a sledujeme rozsah a počet kyvů paží kolem trupu. Zjišťujeme svalové náskoky při zkoušení tricipitového a patelárního reflexu u zavěšené končetiny (podepřená paže nad loktem, bérce visící při sedu na vysokém lůžku či na stole) a sledujeme počet kyvů končetiny po vyvolání reflexu. Rozdíl jednoho kyvu na jedné straně je v rámci praváctví, event. leváctví (mozečková homolaterální dominance).

n Asynergie Velká asynergie byla popsána při vyšetření stoje a chůze. Malá asynergie: zkoušíme náhlé posazení z lehu na zádech s rukama zkříženýma na hrudníku. Na straně poruchy nemocný nadměrně elevuje dolní končetinu. Další modifikací je rychlé zvrácení nemocného sedícího pevně na židli s opěradlem: na straně neocerebelární léze nadměrně extenduje dolní končetinu v koleni. Asynergie se jako porucha koordinace projevuje i při zkoušení taxe, kdy se pacient nadbytečně rozmáchne a pak ještě přestřelí. V oblasti bulbární inervace se asynergie projevuje takzvanou explozívní a skandovanou řečí.

n Hypermetrie Při zkoušení taxe (přesné cílení je závislé na koordinaci, patří tedy vlastně do asynergie) pacient »přestřeluje«, vázne koordinované zastavení pohybu. Jednotlivými zkouškami taxe jsou: prst–nos, prst– ušní lalůček druhé strany, ukazovák–ukazovák vlastních rukou a vyšetřujícího, na dolních končetinách pata–koleno, s výhodou pata–bod na holeni určený dotykem vyšetřujícího. Všechny zkoušky se provádějí nejdříve při otevřených a posléze při zavřených očích. Hypermetrie se výrazně projevuje při zkoušce úchopu tužky či sklenice (pacient narazí do předmětu dříve, než jej uchopí). Zkouška podle Stewarta-Holmese: nemocnému bráníme silou v přitahování ruky k trupu. Při náhlém uvolnění odporu nemocný přestřelí (může se i uhodit do trupu či obličeje!). Citlivou modifikací je bránění silou zvedaných předpažených paží se zaťatými pěstmi. Náhlým uvolněním na straně léze ruka vylétne výše. Při zkoušce zig-zag písma (alespoň 3 cm vysoké zuby) prováděné bez přerušení a bez podepření ruky se

11 Základní NEW.p65

95

95

křivka zvětšuje. Při spojování dvou bodů nemocný přetahuje. Spontánní písmo je makrografické, na konci řádku se zvětšuje.

n Diadochokineze Při normální inervaci a koordinaci vyšetřovaný může provádět rychlé střídavé pohyby rytmicky a bez »zadrhování«. Jsou to rychlé vyplazování a stahování jazyka, mrskání jazykem z koutku do koutku, rychlé otevírání a zavírání pěsti, rychlé souměrné natahování a ohýbání končetin v lokti, vykonávání extenze a flexe v kloubu kotníku v poloze podle Minganizziho. Při neocerebelární poruše dochází k adiadochokinezi. Klasická adiadochokineze (ruky) je ztráta rytmicity v rychlém provádění supinace a pronace ruky. Dá se modifikovat synchronním připleskáváním střídavě hřbetů rukou a dlaní k vlastním stehnům.

11.1.13. Vyšetřování extrapyramidového systému Provádíme je průběžně během klinického vyšetření aspexí (hypomimie, maskovitý obličej, flekční držení, hypokineze, brachybazická chůze s chyběním či zmenšením souhybů horních končetin, klidový třes u Parkinsonovy nemoci, choreatická hyperkineze, zhošující se při stresu), torzní spazmy u dyskinetických syndromů, špatné hospodaření s dechem u athetózy. Řeč u parkinsonismu je pomalá, monotónní, bez prozodie (melodičnosti), časté jsou perseverace.U hypertonicko-hypokinetického syndromu pátráme po rigiditě, po zvýšených elementárních posturálních reflexech a po fenoménech ozubeného kola. Při zkoušení taxe nacházíme hypometrii a bradykinezi (tab. 11.4). Při zkoušení diadochokineze a rytmických pohybů je výrazné zpomalení a ztráta rytmu. Vyšetření třesu provádíme v klidu, ve výdrži (v předpažení), během pohybu. Vysoce citlivou zkouškou je nakreslení spirály – bez přerušení (akcentuje se esenciální tremor). & CAROLA, R., HARLEY, JP., NOBACK, CR. Human anatomy and physiology. New York : McGraw-Hill, 1990. MOHR, JP., GAUTIER, JC. Guide to clinical neurology. New York : Churchill Livingstone, 1996. ADAMS, V. Principles of neurology. New York : McGraw-Hill, 1989.

21.9.2005, 14:40

96

Klinické vyšetření

Tab. 11.4. Přehled neocerebelárních zánikových příznaků v porovnání s hypertonicko-hypokinetickým syndromem extrapyramidovým Parkinsonský syndrom

Neocerebelární syndrom

svalový tonus

rigidita

hypotonie

pasivita

snížená

zvýšená

náhle uvolněný odpor

zástava pohybu

přestřelení ve směru

obrácení rukou

pomalé

přehnané

úchop rukou

prsty předčasně svírá

narazí dlaní před sevřením prstů

písmo

mikrografické

makrografické

spontánní pohyby

zpomalené

zbrklé, rozevláté

zkouška diadochokineze

hypodiadochokineze pro ztuhlost

adiadochokineze z dysmetrie

svalové náskoky (reflexy)

náhlá zástava

kyvadlové až vyhaslé

elementární reflexy posturální

zvýšené

snížené až vyhaslé

fenomén ozubeného kola

někdy až výrazně pozitivní

nikdy

chůze

šouravá, strojová

potácivá

souhyby HK při chůzi

snížené až vyhaslé

zvýšené na straně léze

třesy

klidový

intenční

Zkouška hypermetrie

Pozn.: Nápadný rozdíl mezi oběma syndromy není v etiopatogenetickém vztahu – blíže o tom u extrapyramidových onemocnění.

11 Základní NEW.p65

96

21.9.2005, 14:40

97

12. Neurologické vyšetření u poruch vědomí

Neurologické vyšetření nemocného s poruchou vědomí má svá specifika a je odlišné od vyšetření pacienta v bdělém stavu (tab. 12.1). Přednostně musí být vždy posouzeny vitální funkce a v případě potřeby provedena jejich stabilizace. Součástí neurologického vyšetření je rovněž objektivní anamnéza a somatické vyšetření zahrnující aspekci (stav výživy, barva kůže, známky traumatu, projevy krvácení, kožní vpichy, otoky, pocení, známky parézy,

Tab. 12.1. Schéma klinického vyšetření pacienta s poruchou vědomí A. Posouzení vitálních funkcí

křeče ap.), detekci zápachu dechu, vyšetření dutiny ústní (vyjmutí snímatelných zubních náhrad!), fyzikální vyšetření srdce a plic, palpační vyšetření břicha (dilatovaný močový měchýř při retenci moči!) a zhodnocení stavu dolních končetin (flebotrombózy, otoky). Vlastní neurologické vyšetření je zaměřeno na hodnocení stavu vědomí, funkcí mozkového kmene, typu dýchání, hybnosti, svalového tonu a ložiskových příznaků, při opakovaném vyšetření i na hodnocení dynamiky klinického nálezu. Vyšetření musí být provedeno s co nejmenší časovou prodlevou, neboť porucha vědomí obvykle signalizuje závažný klinický stav vyžadující urgentní rozvahu.

B. Objektivní anamnéza C. Somatické vyšetření D. Neurologické vyšetření: 1. hodnocení stavu vědomí 2. hodnocení funkcí mozkového kmene: a) oční příznaky: – oční štěrbiny a svalový tonus očních víček – postavení očních bulbů – spontánní a reflektorické pohyby očních bulbů – zornice b) ostatní kmenové reflexy 3. hodnocení dýchání 4. hodnocení hybnosti svalového tonu 5. hodnocení ložiskových příznaků E. Diagnostický závěr: 1. zhodnocení vitálních funkcí 2. zhodnocení stavu vědomí (GCS) 3. zhodnocení funkcí mozkového kmene (PBSS) 4. zhodnocení ložiskové symptomatologie 5. stanovení topické diagnózy a etáže postižení mozku 6. etiologický diferenciálně diagnostický rozbor

12 Neurologické vyšetøení.p65

97

12.1. Hodnocení stavu vědomí Dělení kvantitativních poruch vědomí na somnolenci, sopor a kóma je velmi hrubé a málo vypovídá o dynamice patologických změn. Pro přesnější zhodnocení stupně poruchy vědomí jsou proto používány různé skórovací systémy. Nejznámější a pro praxi nejvýhodnější je GCS – Glasgow coma scale (tab. 12.2). Hodnotí stupeň poruchy vědomí bodovou škálou od 3 do 15 bodů podle otevírání očí, motorických a verbálních odpovědí jako reakcí na slovní a nocicepční podněty. Nejnižší počet 3 bodů odpovídá hlubokému kómatu: nemocný nereaguje na slovní ani na silné nocicepční podněty (tlak na mandibulu, sternum, nehtová lůžka, symfýzu). Nejvyšší počet 15 bodů odpovídá naopak stavu plného vědomí: spontánně otevřené oči, normální volní hybnost, adekvátní slovní projev. Mezi těmito krajními hodnotami je plynulý přechod a každý aktuální stav vědomí nebo porušeného vědomí lze ohodnotit konkrétním počtem bodů (3–15 bodů). Opakovaná vyšetření v časových odstupech podávají informace

20.9.2005, 13:27

98

Klinické vyšetření

Tab. 12.2. Glasgow coma scale Hodnocená kvalita

Stupeň reakce

Počet bodů

otevírání očí

spontánní na oslovení na bolest žádná

4 3 2 1

motorická odpověď

vyhoví příkazům cílený pohyb úniková flekční reakce abnormální flexe extenze žádná

6 5 4 3 2 1

verbální odpověď

adekvátní neadekvátní, zmatená ojedinělá, náhodná slova nesrozumitelné zvuky žádná

5 4 3 2 1

o regresi nebo progresi poruchy vědomí. Hodnocení stavu vědomí podle GCS je však ztíženo až znemožněno, je-li pacient intubován, tlumen, relaxován nebo má-li poruchu řeči (afázie, anartrie).

12.2. Hodnocení funkcí mozkového kmene Vyšetřením mozkových nervů testujeme oční příznaky a ostatní reflexy mozkového kmene.

12.2.1. Oční příznaky Hodnotíme šířku očních štěrbin, svalový tonus očních víček, postavení očních bulbů, spontánní a reflektorické pohyby bulbů a zornice.

12.2.1.1. Oční štěrbiny a svalový tonus očních víček Spontánně otevřené oči jsou většinou známkou zachované bdělosti (neplatí u apalického syndromu). Komatózní nemocný má obvykle oči zavřené, při těžké poruše vědomí pootevřené pro celkovou hypotonii. Vždy hodnotíme, zda nemocný reaguje na oslovení nebo bolestivý podnět otevřením očí. Pozitivní reakce na oslovení nebo mrkání jsou prognosticky příznivé. Nereaguje-li nemocný ani na bolestivý podnět, jde o těžkou poruchu vědomí. Pasívním zvedáním horního víčka hodnotíme svalový tonus.

12 Neurologické vyšetøení.p65

98

Asymetrie šíře očních štěrbin nebo svalového tonu svědčí pro postižení III. nebo VII. hlavového nervu.

12.2.1.2. Postavení očních bulbů Symetrické střední postavení očních bulbů je nejčastějším nálezem i u nemocných s poruchou vědomí, včetně nejzávažnějších komatózních stavů, je-li přítomna symetrická porucha periferní i supranukleární okohybné inervace. Asymetrické postavení očních bulbů svědčí pro postižení periferní okohybné inervace. Temporální dislokace je obrazem léze III. hlavového nervu na úrovni mezencefala, nazální dislokace je lézí VI. hlavového nervu na úrovni pontu, obvykle však nemá topickou významnost. Konjugované deviace očních bulbů, často provázené stejnostrannou deviací hlavy, jsou důsledkem postižení supranukleárních okohybných center a drah. Supratentoriální zániková léze vyvolává deviaci směrem k ložisku, iritační léze ve směru opačném. U lézí mozkového kmene je tomu naopak. Lokalizaci léze určuje ložiskový neurologický nález. Konjugované deviace očních bulbů jsou známkou alespoň částečně zachovalé integrity mozkového kmene. Vzácná je tzv. skew deviation (syndrom Hertwig-Magendi), kdy jeden oční bulbus je dislokován vzhůru. Tato deviace svědčí pro postižení mozkového kmene nebo mozečku, nemá přesnější lokalizační význam, léze je však 2krát častější na straně bulbu nacházejícího se níže.

12.2.1.3. Spontánní a reflektorické pohyby očních bulbů Spontánní mimovolní pohyby bulbů jsou častým patologickým projevem u komatózních nemocných. Bývají konjugované, většinou symetrické a dělí se na několik typů. Pohyby bulbů v horizontálním směru z jedné krajní polohy do druhé mohou být buď pomalé – bloudivé pohyby, nebo rychlé – ping-pong pohyby. Pohyby bulbů ve vertikálním směru mohou být kombinací pomalých pohybů směrem dolů a rychlých pohybů směrem vzhůru – okulární dipping, nebo naopak rychlých pohybů směrem dolů a pomalých pohybů směrem vzhůru – okulární bobbing. Bloudivé pohyby bulbů a okulární dipping jsou projevy difúzní léze subkortikální nebo v oblasti diencefala při zachované integritě mozkového kmene. Ping-pong pohyby a okulární bobbing jsou příznakem postižení pontu. Opsoklonus, rychlé chaotické pohyby očních bulbů všemi směry, je známkou léze Huntova olivodentorubrálního trojúhelníku, vyskytuje se často v kombinaci s myokloniemi měkkého patra. Nystagmus jako známka poruchy vestibulár-

20.9.2005, 13:27

Neurologické vyšetření u poruch vědomí

ního aparátu a vestibulookulárních drah je u nemocných s poruchou vědomí relativně vzácný. Retrakční nebo konvergentní nystagmus bývá u postižení mezencefala. Reflektorické pohyby bulbů jsou konjugované pohyby očí vyvolané stimulací vestibulárního ústrojí u nemocných s porušeným vědomím. Okulocefalický reflex (dolls eye phenomenon) je reflexní pohyb očních bulbů v opačném směru, než je směr pasívně prováděného pohybu hlavou (opakované rotace k oběma stranám, opakovaný předklon–záklon). V bdělém stavu tento reflex nelze vyvolat, neboť kmenové mechanismy nutné k jeho realizaci jsou tlumeny mozkovou kůrou. U nemocných s porušeným vědomím difúzní postižení kortikosubkortikální tento reflex odtlumuje, a při současně zachované integritě mozkového kmene je proto vybavitelný. Nevýbavný je však při současné lézi mezencefalické (vertikální okulocefalický reflex) nebo pontinní (horizontální okulocefalický reflex). Kalorický reflex (vestibulookulární reflex) je reflexní konjugovaný pohyb očních bulbů v horizontální rovině směrem ke stimulovanému uchu (instilace 10 ml ledové vody do zevního zvukovodu). Jeho nevýbavnost svědčí o postižení oblasti pontu. Oba reflexy mohou být významně ovlivněny medikamentózně.

12.2.1.4. Zornice Hodnocení zornic, především jejich šíře, symetrie a reakce na osvit, je zásadní důležitosti. Normální šíře zornic je 2,5–4,5 mm v závislosti na souhře vegetativního systému. Lehká stranová asymetrie do 1,5 mm může být fyziologická. Jednostranná léze sympatiku kdekoli v jeho průběhu má za následek miózu (Hornerův syndrom), jednostranná léze parasympatiku naopak mydriázu (šíře až 9 mm) s obleněnou nebo vyhaslou fotoreakcí, u komatózních nemocných je většinou velmi závažným příznakem temporální herniace. Postižení vegetativních vláken sympatiku a parasympatiku však může být i oboustranné. Při postižení diencefala jsou zorničky úzké (šíře 2 mm) se zachovalou reakcí na osvit (diencefalické zornice). Mióza je způsobena převahou parasympatické inervace při lézi prvního neuronu sympatiku. U mezencefalické léze jsou zorničky středně široké (šíře 4–6 mm) a na osvit nereagují. Tento obraz je důsledkem současného postižení jak sympatiku, tak i parasympatiku. U postižení pontu jsou zorničky velmi úzké, velikosti špendlíkové hlavičky (šíře 1 mm), fotoreakce je přítomna, ale bez lupy ji nelze hodnotit. Příčinou je postižení sympatiku při zachovalé inervaci parasympatické. Hippus je výraz pro rychle měnlivou šíři zorniček. Bývá přítomen u kortikosubkortikálních lézí.

12 Neurologické vyšetøení.p65

99

99

Šíři zornic a její reaktivitu na osvit ovlivňuje řada medikamentů.

12.2.2. Ostatní kmenové reflexy Výbavnost kmenových reflexů je velmi důležitá pro zhodnocení funkčního stavu jednotlivých etáží mozkového kmene. Ciliospinální reflex (homolaterální mydriáza jako reakce na nociceptivní stimulaci podklíčkové krajiny) je nepřítomen u postižení dráhy sympatiku v kterékoli úrovni mozkového kmene. Je však výbavný při lézi kortikosubkortikální. Nazopalpebrální reflex a lash reflex (mrknutí po podráždění očních řas dotykem) vyhasínají při postižení mezencefala. Korneální reflex a maseterový reflex vyhasínají při lézi pontinní. Dávivý reflex (též reakce na odsávání) a okulokardiální reflex (reflexní bradykardie při tlaku na oční bulby) vyhasínají při lézi prodloužené míchy. Axiální reflexy (nazolabiální, mentolabiální a sací) jsou známkou deliberace kmenových struktur při postižení kůry čelních laloků. Kmenové reflexy mohou být významně ovlivněny medikamentózně, jejich hodnocení je ztíženo až znemožněno při sedaci nebo relaxaci pacienta. Podobně jako vigilitu lze i funkční stav mozkového kmene hodnotit numericky pomocí stupnice Pitsburg brainstem score (PBSS). Hodnotí se nejvýznamnější kmenové reflexy: fotoreakce, lash reflex, korneální reflex, okulocefalický reflex a dávivý reflex. Přítomnost všech reflexů se hodnotí plným počtem bodů (15), jejich nevýbavnost nejmenším počtem bodů (6).

12.3. Hodnocení dýchání Dýchání je základní vitální funkce řízená z dechových center v prodloužené míše, která jsou pod modulačním vlivem jiných oblastí mozku (hypothalamus, mozková kůra). Postižení různých etáží mozku může vyvolat různé typy poruch dýchání. Při difúzní lézi kortikosubkortikální bývá přítomna posthyperventilační apnoe (několik hlubokých dechů následovaných pauzou). Cheyneovo-Stokesovo dýchání (dýchání s postupně narůstající a opět klesající hloubkou dechů) je příznakem postižení subkortikální a diencefalické oblasti. Léze mezencefalopontinní vyvolává centrální neurogenní hyperventilaci (tachypnoe s frekvencí 40–70 dechů/min). Pro postižení dolního pontu je typické apneustické dýchání (prolongovaná inspirační křeč s následnou přechodnou apnoí)

20.9.2005, 13:27

100

Klinické vyšetření

nebo cluster breathing (skupina krátkých vdechů s následnou přechodnou apnoí). Ataktické dýchání (zcela nepravidelné) a lapavé dýchání (gasping) svědčí pro postižení prodloužené míchy. Při postižení vlastního dechového centra dochází k úplné depresi dýchání (apnoe). Aktivita dechového centra může být nebezpečně ovlivněna mnohými léky.

12.4. Hodnocení hybnosti a svalového tonu Při hodnocení hybnosti sledujeme, zda nemocný je schopen volního pohybu, mimovolního reflexního pohybu nebo zda je přítomna úplná akineze. V bdělém stavu nebo při lehké poruše vigility je nemocný schopen vykonávat volní, tedy vůlí chtěné pohyby (otevření očí, podání ruky). Při těžší poruše vigility jsou přítomny pouze pohyby reflexní jako reakce na nocicepční podněty (grimasa při tlaku na mandibulu, reflexní pohyb horní končetiny při tlaku na nehtová lůžka, reflexní pohyb dolní končetiny při tlaku na symfýzu nebo při dráždění planty). U nejtěžších poruch vigility není přítomna žádná pohybová reakce. Stranová asymetrie volní i mimovolní hybnosti je známkou ložiskového postižení. Důležité je rovněž hodnocení svalového tonu. Jeho tělesné rozložení závisí na lokalizaci léze. U lehčího difúzního postižení kortikosubkortikální oblasti bývá přítomna paratonie, generalizovaná svalová rezistence, patrná při pasívním pohybu. U těžšího postižení téže oblasti se může rozvinout obraz dekortikační rigidity (flexe a addukce horních končetin, extenze dolních končetin). Postižení mezencefala a horního pontu doprovází obraz decerebrační rigidity (extenze, addukce a vnitřní rotace horních končetin, extenze dolních končetin). Při postižení dolního pontu vzniká smíšená decerebrační rigidita (extenze, addukce a vnitřní rotace horních končetin, hypo- až atonie dolních končetin). Intenzita dekortikace a decerebrace se mění vlivem různých stimulů (dotyk, pohyb, bolestivý podnět). Generalizovaná atonie je známkou léze v úrovni prodloužené míchy. Svalový tonus výrazně ovlivňuje celá řada medikamentů.

12.5. Hodnocení ložiskových příznaků

stavu. Hodnocení ložiskových příznaků u nemocných s těžkou poruchou vědomí je však obtížnější, neboť chybí spolupráce pacienta. V těchto případech lze hodnotit pouze funkci jednotlivých mozkových nervů, symetrii spontánních pohybů a reakcí na nocicepční podněty, symetrii svalového tonu, výbavnost reflexů a přítomnost spastických iritačních fenoménů. Břišní kožní reflexy jsou u nemocných s poruchou vědomí většinou nevýbavné. Ložiskovými příznaky mohou být rovněž křeče nebo různé formy hyperkinezí. Meningeální příznaky, vznikající v důsledku iritace mening, nemusí být u komatózních pacientů průkazné.

12.6. Hodnocení dynamiky klinického nálezu Šířící se mozkový edém vyvolaný supratentoriální lézí může způsobit tzv. rostrokaudální deterioraci (tab. 12.3), kdy dochází k postupnému postižení jednotlivých mozkových etáží, a to v následujícím pořadí: oblast kortikosubkortikální, diencefalická, mezencefalická, pontinní a oblast prodloužené míchy. Každá z těchto oblastí je charakterizována jinou klinickou symptomatologií a pečlivá opakovaná klinická vyšetření komatózního nemocného mohou stanovit nejen aktuální úroveň postižení, ale i dynamiku změn. Čím nižší mozková etáž je postupně postižena, tím významněji je ohrožen život nemocného. Při regresi onemocnění lze naopak sledovat ústup příznaků v opačném směru – tzv. anterográdní reparace. Při postižení určité úrovně mozkového kmene v rámci rostrokaudální deteriorace jsou zároveň postiženy i všechny oblasti vyšší. Klinický obraz proto nebude identický s obrazem izolované léze v téže úrovni (např. při pontinní lézi v rámci rostrokaudální deteriorace jsou zornice široké pro současném postižení mezencefala, při izolovaném postižení pontu jsou naopak zornice velmi úzké, neboť parasympatická inervace mezencefala je intaktní). Závěr neurologického vyšetření u nemocného s poruchou vědomí musí obsahovat: zhodnocení vitálních funkcí, zhodnocení stavu vědomí (GCS), zhodnocení kmenových funkcí (PBSS), zhodnocení ložiskové symptomatologie, stanovení topické diagnózy a etáže postižení mozku a etiologický diferenciálně diagnostický rozbor (viz tab. 12.1). & ADAMS, RD., et al. Principles of neurology. New York : McGraw-Hill, 1997.

Neurologické vyšetření nemocných s lehčí poruchou vědomí se neliší od vyšetření nemocných v bdělém

12 Neurologické vyšetøení.p65

100

20.9.2005, 13:27

Neurologické vyšetření u poruch vědomí

101

Tab. 12.3. Neurologické příznaky postižení jednotlivých úrovní mozku v rámci rostrokaudální deteriorace u ložiskových supratentoriálních lézí Úroveò postižení

Oèní pøíznaky zornice ostatní

Kmenové reflexy výbavné

Svalový tonus

Dýchání

nevýbavné

kortikosubkortikální

l l

bloudivé C, F, L, N, pohyby bulbù OCV, OCH, okulární K, M, D, OK dipping

–

paratonie, dekortikace

posthyperventilaèní apnoe, CheyneovoStokesovo dýchání

diencefalická

l

bloudivé F, L, N, pohyby bulbù, OCV, OCH, okulární K, M, D, OK dipping

C

dekortikace

Cheyneovo-Stokesovo dýchání

mezencefalická

skew deviation

OCH, K, M, D, C, F, L, N, OK OCV

decerebrace

centrální neurogenní hyperventilace

pontinní

l l l l l l

fixní støední postavení bulbù

D, OK

C, F, L, N, OCV, OCH, K, M

decerebrace (horní pons), smíšená decerebrace (dolní pons)

centrální neurogenní hyperventilace, apneustické dýchání, cluster breathing

bulbární

l l

fixní støední postavení bulbù

–

C, F, L, N, OCV, OCH, K, M, D, OK

atonie

ataktické dýchání, gasping, apnoe

l

C – ciliospinální reflex, F – fotoreakce, N – nazopalpebrální reflex, OCV – okulocefalický reflex vertikální, OCH – okulocefalický reflex horizontální, K – korneální reflex, M – maseterový reflex, D – dávivý reflex, OK – okulokardiální reflex Cave: tabulka nezobrazuje izolované léze jednotlivých úrovní mozku, ale příznaky postupující rostrokaudální deteriorace (viz text)!

12 Neurologické vyšetøení.p65

101

20.9.2005, 13:27

12 Neurologické vyšetøení.p65

102

20.9.2005, 13:27

103

13. Neurologické vyšetření u kojenců a malých dětí

Neurologické vyšetření malých dětí, zejména pak novorozenců a kojenců, by mělo vždy probíhat: l standardním způsobem při zachovávání stejného vyšetřovacího postupu (aspekce, palpace, auskultace, perkuse), l za optimálních podmínek (teplo, ticho, dítě najedené, vyspalé), l přirozeně, klidně a nenásilně. Důležité je znát před vyšetřením podrobnou anamnézu: l rodinnou (fyzické i psychické nemoci, hereditární zátěž, genetické faktory, konsangvinita), l prenatální (všechna rizika, stresy, věk, potraty, nemoci, úrazy, léky, drogy během těhotenství), l perinatální (termín a průběh porodu, poloha plodu, Apgar skóre, časná/pozdní asfyxie, křeče, krvácení, úraz, infekce, zvýšená dráždivost/apatie dítěte), l nynější (obtíže od narození až po současnost, event. změny reakcí či chování, popis všeho, co již dítě umí/neumí vzhledem k věku).

13.1. Vyšetření na zádech Sledujeme celkový stav dítěte, jeho vědomí, chování, vegetativní funkce, barvu kůže (případné »kávové skvrny«), prokrvení. Zajímá nás velikost a tvar lebky (hydrocefalus, mikrocefalie, kraniostenóza), švy, jak vypadá velká fontanela (větší/menší vzhledem k věku, její pulsace, napětí), poklep a poslech lebky. Průměrný obvod hlavičky novorozeného chlapce je 35,3 cm, ve 3 měsících 40,8 cm, v 6 měsících 44,0 cm, ve 12. měsíci 47,1 cm, u holčiček je zhruba o 10–12 mm menší.

13 kojenci.p65

103

Všímáme si polohy, jakou dítě zaujímá, abnormálního držení hlavy (predilekce, opistotonus) i končetin (abnormální držení, asymetrie, vývojové anomálie). Posuzujeme spontánní hybnost hlavy, trupu i končetin (množství a rozsah pohybů, event. asymetrii až parézu, dyskineze, třes, křeče). Hodnotíme okohybnou inervaci (velikost štěrbin, zornic, hybnost bulbů, event. »příznak zapadajícího slunce«, strabismus, fixování pohledu, sledování), mimiku obličejového svalstva, úsměv, vokalizaci, polykání. Vyšetření pasívní hybnosti začínáme vyšetřením svalové konzistence a napětí (normo/hypo/hypertonie). Zkoušíme rozsah kloubní flexibility a extenzibility, tendenci k návratu po protažení, tzv. šálový příznak (míra objetí krčku vlastníma překříženýma rukama), rozsah abdukce v kyčelních kloubech (tzv. příznak kružítka), rychlost pádu končetin. Při vyšetřování provokované hybnosti nejprve zkoušíme: l tonické myotatické reflexy, kdy pomalu protahujeme jednotlivé svalové skupiny na končetinách a zjišťujeme odpověď (např. odpověď »sklápěcího nože« či reflex napínací jsou suspektní z incipientní spasticity). Jde v podstatě o reflexy polohové, posturální; l fázické myotatické reflexy vyšetřujeme ve stejném rozsahu jako u dospělých, ale jemně, nejlépe poklepem kladívkem přes vlastní prst, v obličeji pouze prstem; l exteroreceptivní reflexy (reflex korneální, reakce na osvit, reflex sací, nazopalpebrální, akustikopalpebrální, reflexy břišní, reflex kremasterový, anální, dlaňočelistní, Justerův, Babinského, reflexní úchop) necháváme na konec vyšetření, abychom dítě zbytečně nerozrušili a nezkreslili si vyšetření.

10.10.2005, 8:22

104

Klinické vyšetření

13.2. Posazování Posuzujeme spontánní schopnost posazování či úsilí o ně (včetně odpovědi na naši dopomoc). Důležitý je tzv. trakční test, kdy při přitahování dítěte za obě ručky do sedu si všímáme držení hlavičky a šíje (přepadává vpřed–vzad, odkdy ji udrží), trupu (flexe s aktivitou břišního svalstva), držení horních končetin (síla úchopu, symetrie, flexe v loktech) a hlavně odpovědi dolních končetin (symetrická flexe v kyčelních a kolenních kloubech nebo naopak patologická extenze jedné nebo obou končetin). Hodnotíme stabilitu a držení v sedu (rozsah hrudní kyfózy). Zajímá nás spontánní pohyblivost, sahání po hračkách (kterou rukou, jak), otáčení se za zvuky, za světlem, za lidmi atd. V sedu vyšetřujeme rozsah pasívní hybnosti hlavy, končetin i trupu. »Příznak pásovce« (rozsah pasívního předklonu hlavy a trupu ke kolínkám) nás informuje o stupni hypotonie. Pasívním záklonem hlavy zjišťujeme, zda dochází k extenzi horních a flexi dolních končetin (tonické symetrické reflexy šíjové, při anteflexi hlavy je odpověď opačná). Zkoušíme vyvolat provokovanou hybnost, latero-laterální postrk vede k obranné reakci ve smyslu opření se protilehlé ručky o loket v I. trimenonu, o pěst extendované ruky ve II. a až o dlaň ve III. trimenonu. Homolaterální končetiny pohyb vyvažují, elevují se. Při kolébání na zadečku v předo-zadním směru dostáváme z odpovědí hlavy, trupu i končetin (především dolních) informaci o mozečkových funkcích.

13.3. Obracení a vyšetřování na bříšku Sledujeme, zda kojenec má již tendenci obracet se na bok a na bříško, posuzujeme, jakým způsobem to provádí (normální či náhradní sterotyp). V případě potřeby mu pomáháme »valivým reflexem« (pasívní rotace trupu vpřed vede k flexi svrchní nohy a tzv. nakročení, což v případě centrálního hemisyndromu nenastává) anebo »krčním reflexem trupu« (pasívní rotace hlavičky vyvolá následnou rotaci ramen a pánve). Popisujeme polohu těla i všech čtyř končetin na bříšku, všímáme si, zda nemá ještě zadeček výše než hlavu (normální v 1. měsíci). Hodnotíme spontánní hybnost (rotace, zdvihání a držení hlavy, plazení, tendence k lezení po kolínkách, přetáčení se zpět na záda).

13 kojenci.p65

104

Zkoušení rozsahu pasívních pohybů je podobné jako při vyšetřování na zádech. Stejně je tomu při vyšetřování provokované hybnosti v rámci myotatických reflexů tonických i fázických (reflex Achillovy šlachy nebo klonus nohy se lépe vybavují na bříšku). Z exteroreceptivních reflexů je důležitý reflex lumbální – Galantův (kožní stimulace mezi posledním žebrem a hřebenem kosti kyčelní vybaví prohnutí trupu konkavitou ke stimulaci), který mizí ke konci I. trimenonu.

13.4. Vyšetřování v závěsu Způsobů je mnoho, pro základní orientaci uvádíme jen několik základních. V horizontálním závěsu bříškem dolů hodnotíme postavení hlavy, trupu i končetin. V I. trimenonu dítě zdvihá hlavičku v rámci počínající vertikalizace do horizontály, ve II. trimenonu se napřimuje původní kyfotické držení trupu až do mírného opistotonu (Landau I), ve III. trimenonu se extendují i končetiny (dítě plachtí nad podložkou). Pasívní předklon hlavičky vybaví flexi trupu i dolních končetin (Landau II). Přiblížení se v této poloze hlavou k podložce vyvolá tzv. střemhlavou reakci. Od 4. měsíce dítě předpaží obě ruce a má obrannou tendenci opřít se jimi o podložku (zprvu pěstmi, začátkem III. trimenonu již plně dlaněmi). Vedle celkové reakce sledujeme i event. asymetrii nebo úplné chybění odpovědi (např. při paréze plexus brachialis nebo těžší mentální retardaci). Ve vertikálním závěsu v podpaží při pohupu vpřed–vzad sledujeme symetričnost pohybů i rozkyv dolních končetin, všímáme si zejména event. nadměrné tendence k extenčnímu držení. Při prudkém poklesu k podložce dítě reflexně extenduje dolní končetiny (reflex padací – »lift reakce«), při rychlém zdvihu je flektuje. Šikmý závěs – do této bočné polohy dostáváme dítě z vertikálního závěsu rotací kolem jeho předozadní osy jdoucí pupkem. Posuzujeme držení hlavy, trupu a zejména končetin. V I. trimenonu vidíme ručky a svrchní dolní končetinu ve flexi, spodní je v semiextenzi. Od II. trimenonu jsou horní končetiny uvolněny do semiflexe a obě dolní končetiny jsou symetricky flektovány. Ve III. trimenonu dítě začíná pěkně zdvihat hlavu, flektované dolní končetiny se díky flexi v kyčlích dostávají do přednosu a postupně se uvolňují do semiextenze. Od IV. trimenonu provádějí obě svrchní končetiny v rámci vyvažovací reakce abdukci. Jiné držení končetin budí vždy podezření na poruchu vývoje dítěte!

10.10.2005, 8:22

Neurologické vyšetření u kojenců a malých dětí

13.5. Vyšetřování stoje a chůze U novorozenců a maličkých kojenců zkoušíme chůzový mechanismus, který patří mezi flexní vzpřimovací reakce. U větších pak od konce III. trimenonu sledujeme tendenci k samostatnému postavování (odkdy, jakým způsobem, s dopomocí?), hodnotíme rovnovážné reakce (vlastní i schopnost obranné reakce na náš postrk). Pokud dítě už samo chodí, popisujeme způsob (po špičkách, s vyvracením nohy zevně), jistotu a event. typ chůze.

105

6. rokem věku. Dokonalý morfologický vývoj s ukončenou myelinizací je ovšem základním předpokladem pro budoucí správnou činnost nervového systému. O postupu zrání nervového systému a s ním souvisejícího funkčního vývoje v prvních týdnech a měsících života nás nejlépe informuje sledování psychomotorického vývoje kojence (tab. 13.1). Sledovat a hodnotit kojenecký vývoj je možné podle 4 pohybových fází anebo ve vztahu k I.– IV. trimenonu. Je zajišťován celou řadou vrozených reflexních mechanismů (reflexy vzpřimovací, polohové, udržovací, rovnovážné, vyvažovací).

I. trimenon (1.–3. měsíc)

13.6. Vyšetření úlekových reakcí Jako poslední vyšetřujeme nepříjemné reflexy a zkoušky, které dítě obvykle zneklidní až rozpláčí – reflex oslnění, reflex akustikopalpebrální, dávivý reflex, únikový reflex trojí flexe a Moroův fenomén. Důležité je umět včas posoudit, zda vývoj kojence je či není nějakým způsobem opožděn nebo narušen vzhledem k věku (tonusová porucha ve smyslu hyper- či hypotonického syndromu, suspektní centrální hemisyndrom, paréza, hypakuze, porucha zraku, mentální deficit, hypothyreóza). Často se i při zdánlivé normě vyplatí věřit obavám matky a nebagatelizovat je. Čím dříve odešleme dítě v takovémto případě k odbornému vyšetření a cílené rehabilitaci, tím je jeho celoživotní prognóza lepší. U vertikalizovaných malých dětí pak postupně a šetrně přizpůsobujeme neurologické vyšetření podle stupně jejich psychomotorického vývoje vyšetření dospělých. Ovšem i u starších dětí v případě závažnějšího neurologického postižení volíme vždy výše popsaný způsob vyšetření, neboť podle něho můžeme nejlépe zhodnotit celkový stav a závěrem krátce říci, že vývoj dítěte tč. odpovídá např. úrovni I. nebo III. trimenonu.

13.7. Psychomotorický vývoj kojence Vývoj CNS dítěte není po narození plně ukončen, a to ani po stránce morfologické, ani po stránce funkční. Po porodu je obvykle myelinizována pouze třetina všech nervových drah, další myelinizace pokračuje během následujících měsíců až několika let. Za její ukončení je obvykle považováno dozrání mozečkových funkcí, jež někdy nastává teprve před

13 kojenci.p65

105

První 4 dny jsou hodnoceny jako tzv. novorozenecké období, kdy dochází ke stabilizaci základních životních funkcí, tj. dechu, tepu, tlaku a termoregulace. Postupně se také normalizuje hladina glukózy a glukokortikoidů a dítě se adaptuje na nové životní prostředí. Projevy dítěte odpovídají stupni zralosti tegmenta. S tím souvisí fyziologická hypertonie s flekčním držením končetin a zvýšené reflexy (kromě reflexu tricipitového – pokud je přítomen, nelze vyloučit lézi brachiálního plexu). Důležitá je přítomnost novorozeneckých reflexů a zároveň jejich symetrie. Jde především o reflexy: l sací – na mírný taktilní podnět v oblasti rtů se objeví sací pohyby úst, l dlaňočelistní – při zatlačení naším palcem do dlaně dítěte dochází k otevření úst a naklonění hlavy směrem k drážděné ručce, l úchopový – při vložení našich ukazováků do dlaní dítěte dochází okamžitě k silnému symetrickému stisku ruky (úchopu), úchopová reakce je patrna i na chodidlech nohou při mírném tlaku na oblast přechodu prstů a plosky nohy, l tonické šíjové asymetrické – pasívní stočení hlavičky do strany vyvolá extenzi homolaterálních končetin na straně obličeje a flexi obou končetin na straně záhlaví (tzv. pozice šermíře), l lumbální (Galantův) – v poloze na bříšku jemně podráždíme kůži zad mezi posledním žebrem a hřebenem kosti kyčelní, což vyvolá stah paravertebrálního svalstva na drážděné straně s laterální dukcí (flexí) trupu, l Moroův fenomén – náhlé podtržení podložky pod dítětem vyvolá rychlou symetrickou abdukci paží s flexí dolních končetin (Modifikace dle Lesného – rychlý krátký stisk mezogastria dvěma prsty vyvolá stejnou odpověď). Od pátého dne do 2. měsíce lze u maličkého kojence hovořit o tzv. období holokinetické hybnosti. Morfologicky se tegmentální novorozenec mění v souvislosti s dozráváním thalamických a hypothalamických funkcí na tvora diencefalického. Tomu

10.10.2005, 8:22

106

Klinické vyšetření

Tab. 13.1. Přehled psychomotorického vývoje kojence (podle Vlacha a Vojty; převzato z KOMÁREK, V., ZUMROVÁ, A., et al. Dětská neurologie. Vybrané kapitoly. Praha : Galén-Karolinum, 2000, s. 16-17.) 1 měsíc I. poloha na zádech

2 měs.

3 měs.

úsměv

reflexní uchopy

4 měs.

obrací sahá se za po zvukem hračce

6 měs.

7 měs.

hraje si s nohama

8 měs.

9 měs. 10 měs. 11 měs. 12 měs.

opakuje zdvojuje slabiky slabiky

jedno smysluplné slovo

vyslovuje slabiky

brouká

II. posazování (trakční test)

posazeno sedí bez opory

III. poloha na břiše

na výzvu shazuje samo se provede hračky; podá, ev. posadí pohyb (paci-paci, ukáže, pá-pá, asi pět tik-tak známých ap.) předmětů

převrátí dělá udrží se leze po se na »letadlo« v trakaři čtyřech bříško (pivotuje)

hlava: lehce IV. závěsy skloněna

závěs pod bříškem (Landau)

5 měs.

šíje: sym. extenze až k ramenům trup: lehká flexe trup: sym. extenze HK a DK: volná až po střední Th flexe HK a DK: volná flexe

šíje: sym. extenze trup: v 6. měs. sym. extenze až k Th-L přechodu DK: v kyčli pravoúhlá flexe s lehkou abdukcí

vyleze na schod

od 7. měsíce se rozvíjí volná extenze DK

svrchní HK a DK: volná extenze a abdukce

IV. závěsy boční poloha (Vojta) IV. závěsy

DK: aktivně přitahovány k břichu

závěs v podpaží

DK: volná ext. s lehkou abdukcí v kyčli

chodí kolem nábytku úkroky

V. vertikalizace neudrží váhu těla

reflexní stoj VI. Moro úlekové I., II. ± reakce

Moro ±

Moro ±

udrží váhu těla

Moro 0

odpovídá typická hybnost, kdy kojenec v poloze na zádech dyskoordinovaně a trhavě pohybuje všemi končetinami najednou. Nejde však přitom o žádné extrapyramidové dyskineze. Trvá fyziologická hypertonie s flekčním držením končetin. Vedle axiálních reflexů jsou přítomny i pyramidové jevy flekční a extenční. Reflex dlaňočelistní začíná mizet ve 2. týdnu a je nahrazen reflexem dlaňobradovým, pomalu rovněž

13 kojenci.p65

106

postaví se samo u nábytku

mizí asymetrické tonické reflexy šíjové a flekční pyramidové jevy na dolních končetinách. Na přechodu 2. a 3. týdne začínají být výbavné břišní reflexy. Jejich nepřítomnost spolu s Galantovým reflexem lumbálním je vždy varovným znamením. Kolem 1. měsíce se objevuje vzpřimovací reakce v podobě fenoménu trojí extenze – při zatlačení na plosky nohou dochází k extenzi končetin, trupu a hlavy, což podporuje i reflexní plazení. Ve verti-

10.10.2005, 8:22

Neurologické vyšetření u kojenců a malých dětí

kálním závěsu při dotyku chodidel o podložku dítě střídavě extenduje a flektuje nožky, takže vzniká tzv. chůzový mechanismus, který přetrvává zhruba do konce 2. měsíce, stejně jako reflex lumbální. Kolem 3. měsíce úplně mizí pyramidové jevy flekční, jev dlaňočelistní, snižuje se Moroův fenomén a úchop na horních i dolních končetinách. Počíná být výbavný reflex tricipitový a fenomén horního předloktí dolního typu (extenze ruky). Ke konci I. trimenonu se dítě dostává do tzv. období monokinetické hybnosti, jež obvykle přetrvává do 5. měsíce. V té době pohybuje jednotlivými končetinami již samostatně, i když pohyby jsou zatím nepřesné, držení ručky v pěst se uvolnilo. Mizí svalový hypertonus a nastupuje období fyziologické hypotonie. Prodlužují se fáze bdění (v prvním měsíci zdravý kojenec prospí nejméně 20 hodin denně), dítě fixuje pohled, otáčí se za zvukem, živě reaguje na krmení a začíná se usmívat na matku.

II. trimenon (4.–6. měsíc) Na přechodu I. a II. trimenonu dítě začíná na bříšku zdvihat hlavičku (vzpřimovat šíji) a opírat se nejprve o lokty, později pak o extendované ruce. Otáčí se za zvukem i za světlem, sleduje okolí, směje se. Rozvíjí se sebepoznávání typu »ruka–oko–ústa«, ústy začíná zkoumat i všechny další dosažitelné předměty. Narůstá diferenciace milých a známých osob. Vymizela zcela reflexní lokomoce, objevuje se tendence k přetáčení se na bok. V horizontálním závěsu je výbavný Landau I a II. Mizí poslední pyramidové flekční jevy, šlachové reflexy zůstávají ještě živé až zvýšené, výbavný začal být i reflex střemhlavý a fenomén horního předloktí horního – flekčního typu. Ke konci II. trimenonu nastává rozvoj vokalizace, zatím v podobě broukání směsi samohlásek a souhlásek. Dítě zvládá již přetáčení na bok, má tendenci vzpírat se na kolínka, za ručky se začíná přitahovat do sedu a od 6. měsíce obvykle sedí, i když je ještě výrazná infantilní kyfóza. Nastává období tzv. dromokinetické hybnosti trvající až do 12. měsíce. Spočívá v tom, že pohyb jednotlivými končetinami se stává vědomý, dítě se cíleně natahuje po hračkách, třebaže se zatím dobře nestrefí. Vyhasínající tonický úchop na rukou je nahrazován úchopem fázickým.

III. trimenon (7.–9. měsíc) Začátkem tohoto období dítě již obvykle sedí, zlepšuje se jeho stabilita i na kolínkách, vyrovnává se kyfotické držení páteře. Hračky bere do dlaně ještě celou rukou v pronaci, postupně však se archetyp držení palce v dlani uvolňuje a ke konci tohoto období se objevuje správný radiální úchop a souhra

13 kojenci.p65

107

107

palce s ukazovákem. Přitom pokračuje ještě sebepoznávání typu »noha–oko–ústa«. Kolem 8. měsíce začíná zdravé dítě již relativně pěkně lézt po čtyřech. Postupně přitom uvolňuje jednu ručku, chytá se okolních pevných předmětů, vzpřímeně si kleká, až se obvykle mezi 9. a 11. měsícem postaví. Umí už velmi dobře dávat najevo své pozitivní i negativní postoje (ve vztahu k jídlu, k lidem, ke koupání, k pobytu v postýlce ap.), živě se zajímá o své okolí. Objevují se první, zatím nevědomá spojení slabik »ma-ma«, »ba-ba«.

IV. trimenon (10.–12. měsíc) Během IV. trimenonu mizí pyramidové iritační jevy extenční (kromě příznaku Justerova, který může přetrvávat až do tří let), reflexy axiální i zbytky reflexu dlaňobradového a úchopu na dolních končetinách. Vytváří se četné reflexní spoje, dítě adekvátně reaguje na členy rodiny i neznámé osoby, sleduje, brouká si, rytmicky dělá »paci-paci«, mává na rozloučenou, začíná opakovat několik základních slov. Prodlužuje se doba koncentrace a samostatného zabavení se hrou. Je patrný začátek rozvoje II. signální soustavy. Pokud tyto projevy chybějí, roste podezření na možnou mentální retardaci. Kolem 12. měsíce začíná období kratikinetické hybnosti, které pak mezi 15. a 16. měsícem přechází do období batolecího. Dítě své pohyby už dobře ovládá, třebaže zatím neobratně. Mezi 12. a 15. měsícem obvykle začíná samostatně chodit. Mizí fyziologická hypotonie, svalový tonus se normalizuje, ovšem chůze zůstává ještě několik měsíců nejistá (mozečková), batolivá. Zlepšuje se diferenciace okolního světa, přibývají adekvátní reakce na slovní výzvy, narůstá slovní zásoba, rozvíjí se řeč (věty však spíše až mezi 2. a 3. rokem) i způsoby hry. Již na rozhraní I. a II. trimenonu je obvykle možno u dítěte vidět určitý rozdíl mezi normálním a patologicky probíhajícím vývojem. Rozdíly se během následujících měsíců akcentují, a proto začátek III. trimenonu by měl být vůbec nejzazším termínem pro podrobné neurologické vyšetření a zahájení cílené rehabilitace (dle Vojty, Bobatha)! & VLACH, V. Vybrané kapitoly kojenecké neurologie. Praha : Avicenum, 1979. LESNÝ, I., et al. Klinické vyšetřovací metody v dětské neurologii. Praha : Avicenum, 1984. VOJTA, V. Mozkové hybné poruchy v kojeneckém věku. Praha : Grada Publishing, 1993. LESNÝ, I., PFEIFFER, J. Obecná vývojová neurologie. Praha : Avicenum, 1971. KOMÁREK, V., ZUMROVÁ, A., et al. Dětská neurologie. Vybrané kapitoly. Praha : Galén-Karolinum, 2000, 195 s.

10.10.2005, 8:22

13 kojenci.p65

108

10.10.2005, 8:22

ZÁKLADY PARAKLINICKÝCH VYŠETŘOVACÍCH METOD (metodika, normální a patologické nálezy)

14. 15. 16. 17.

Klinická neurofyziologie .............................................................. 111 Klinická neuropsychologie ............................................................ 123 Zobrazovací metody .................................................................... 129 Neurogenetika a metody molekulární biologie, indikace a přínos bioptických nálezů ............................................... 141 18. Klinická biochemie a likvorologie ................................................... 145

14 klinická NEW.p65

109

20.9.2005, 13:49

14 klinická NEW.p65

110

20.9.2005, 13:49

111

14. Klinická neurofyziologie

Klinická neurofyziologie je jednou z nejvýznamnějších diagnostických metod oboru neurologie. Zahrnuje základní vyšetřovací metody: 1. elektroencefalografii (EEG), 2. evokované potenciály (EP) a 3. elektromyografii (EMG), které nás informují o funkčním stavu centrální i periferní nervové soustavy. V posledních 20 letech došlo k významnému rozvoji počítačové techniky s nabídkou automatického zpracování získaných dat. Možností mapování bioelektrické aktivity mozku řadí EEG i EP mezi tzv. funkční zobrazovací metody.

14.1. Elektroencefalografie Elektroencefalografie (EEG) je základní neurofyziologickou metodou, jejíž podstatou je snímání bioelektrické aktivity mozku povrchovými (skalpovými) elektrodami, umístěnými na povrchu lebky. Získaný záznam je označován jako elektroencefalogram (EEG). Intraoperativně je možné získat zá-

znam bioelektrické aktivity přímo z mozkové kůry – elektrokortikogram (ECoG), nebo zanořenými elektrodami z hlubokých struktur mozku – stereoelektroencefalogram (SEEG). Výsledná EEG křivka vzniká sumací synaptických potenciálů značné části populace neuronů. Nejvýznamněji se na výsledné registraci podílí synaptická aktivita pyramidových buněk mozkové kůry. Generátory povrchově snímané elektrické aktivity se chovají jako dipóly, tj. každý generátor má negativní a pozitivní pól. Podle převahy excitační či inhibiční aktivity vznikají sumací na povrchu lebky negativní či pozitivní vlny – tranzienty. Za fyziologického stavu má výsledná křivka charakter synchronní rytmické aktivity. Bioelektrická aktivita je snímána pomocí elektrod, rovnoměrně umístěných na povrchu lebky systémem 10–20 (obr. 14.1), zbývající dvě elektrody jsou umístěny na ušním lalůčku. Počet elektrod při cíleném vyšetření (např. k upřesnění lokalizace epileptického ohniska) je možno libovolně zvýšit. Při zapojení elektrod se užívá bipolárního nebo referenčního schématu. Bipolární zapojení využívá spojení dvou aktivních elektrod na kalvě obvykle v řazení longiT4 T4

T4 A2

T6

F8

A2 C4

C4 F8

C4 F4

F4

P4

Fp2

NASION

F2

C2

F2 Fp1

C2

P2

Fp1

O2

C2

O1

O1 P3

C3

F7

C3 C3

INION

P2

P3

F3

F3

F7

T5

T5 T3

T3

Cb 2

P4 O2

Fp2

A1

T6

1 Cb

A1

T3

Obr. 14.1. Rozložení elektrod na povrchu lebky systémem 10–20 – pohled z frontální, axiální a okcipitální oblasti

14 klinická NEW.p65

111

20.9.2005, 13:49

112

Základy paraklinických vyšetřovacích metod (metodika, normální a patologické nálezy)

tudinálním nebo transverzálním. Při zapojení aktivních elektrod k tzv. indiferentní (referenční) elektrodě, umístěné zpravidla na ušním lalůčku, jde o zapojení referenční. EEG aktivita je snímána pomocí elektroencefalografického přístroje. Jeho důležitou součástí je zesilovač, pomocí kterého jsou bioelektrické potenciály přibližně milionkrát zvětšeny. Je vybaven i kontrolou senzitivity s využitím filtrů. U starších analogových EEG aparátů byla používána registrace EEG křivky inkoustem na posunující se papír (nejčastěji rychlostí 3 cm/s). Novější přístroje jsou digitální, tzv. bezpapírové, a k ukládání záznamu je využito magnetických či optických médií. EEG záznam je odečítán z monitoru s libovolnou volbou technických parametrů. Možnost papírového zápisu vybraných úseků EEG křivky je zachována i u digitálních přístrojů. Předností digitálních záznamů je technické využití počítačově zpracovaného EEG signálu pomocí frekvenční analýzy a mapovacími technikami. Standardní nativní EEG vyšetření se snímá 20–30 minut v klidové poloze při zavřených očích a jeho součástí jsou i některé aktivační metody. Účelem aktivačních metod je provokace abnormálních EEG projevů, zejména paroxyzmální aktivity. Hyperventilace o trvání nejméně 3 minut je součástí každého záznamu. Další běžně užívanou aktivací je fotostimulace. Stroboskop je umístěn před očima vyšetřovaného a v přerušovaných intervalech jsou aplikovány světelné záblesky. Spánková deprivace se užívá zejména k aktivaci epileptických grafoelementů a záznam je prolongován alespoň na 45–60 minut. Na manifestaci epileptiformních grafoelementů se podílí jak předchozí deficit spánku, tak i povrchní spánko-

vá aktivita, která spontánně tyto změny aktivuje. Vzácně se užívá i medikamentózních aktivačních metod. V epileptologii je kladen stále větší důraz na dlouhodobé monitorování EEG křivky a její synchronizaci s videozáznamem. Monitorace je doporučována po dobu 24 hodin, případně déle. Zachycení průběhu epileptického záchvatu s možností simultánního odečtení iktálního EEG s videodokumentací je vhodné k upřesnění charakteru epileptického záchvatu i k určení lokalizace epileptického ohniska před případným neurochirurgickým zákrokem. Polygrafický záznam umožňuje kromě EEG křivky i simultánní monitorování dalších fyziologických parametrů: EKG, respirace, očních pohybů, saturace krve kyslíkem, krevního tlaku, EMG, pohybů dolních končetin ap. Používá se ve spánkových laboratořích k celonočnímu video-polysomnografickému vyšetření při diagnostice poruch spánku, případně k odlišení epileptických a neepileptických paroxyzmálních nočních projevů.

14.1.1. Fyziologické EEG rytmy EEG křivka je tvořena vlnami, popř. sekvencí vln, které tvoří tzv. rytmus. Hodnotíme frekvenci těchto vln, tj. počet cyklů za vteřinu, udávanou v Hz a amplitudu vyjádřenou v mikrovoltech. Podle frekvence rozlišujeme 5 základních pásem: l delta (δ) – frekvence nižší než 4 Hz, l theta (Θ) – 4–8 Hz, l alfa (α) – 8–13 Hz, l beta (β) – 14–40 Hz, l gama (γ) – frekvence vyšší než 40 Hz.

Obr. 14.2. Bdělý záznam zdravého dospělého jedince s dominantní alfa-aktivitou vyjádřenou s parietookcipitálním maximem – charakteristický je útlum alfa-aktivity otevřením očí (O) a její opětná aktivace po zavření očí (Z)

14 klinická NEW.p65

112

20.9.2005, 13:49

Klinická neurofyziologie

113

Obr. 14.3. Spánkový záznam (NREM 2) – vřeténková aktivita s maximem ve frontální až fronto-centrální krajině s náznakem K-komplexů, vertexové ostré vlny fronto-centro-parietálně Základní aktivitou u zdravých dospělých jedinců při zavřených očích je α-aktivita, vyjádřená za bdělosti a při relaxaci nad zadními částmi lebky s okcipitálním maximem. Její amplituda se pohybuje v rozmezí 40–80 mikrovoltů. Alfa-aktivita je tlumena otevřením očí a tato reakce je označována jako reakce blokády (Bergerova reakce). Tlumena je i zvýšenou pozorností a mentální činností. Fyziologickou aktivitou za bdělosti je i β-rytmus, vyjádřený s fronto-centrální převahou. Souvislá Θ-aktivita se u zdravých dospělých vyskytuje jen ve spánku. V bdělém stavu bývají přítomny sporadicky roztroušené Θ-vlny ve frontálních a temporálních oblastech. Obdobně jako Θ-aktivita i aktivita v pásmu δ se fyziologicky v dospělosti objevuje pouze ve spánku. Ložiskový či generalizovaný výskyt pomalé aktivity v pásmu δ a Θ je za bdělého stavu vždy patologický. Frekvenčně nejrychlejší γ-rytmus při snímání povrchovými elektrodami nezachytíme. Objevuje se pouze při hloubkově snímaném SEEG. Pro posuzování záznamu je důležitý věk vyšetřovaného. S pokračujícím vývojem CNS u dětí dochází i k maturaci EEG záznamu. U zdravých novorozenců a kojenců je převládající aktivitou δ-rytmus, který ve věku kolem 1 roku přechází v dominantní Θ-aktivitu. Alfa-rytmus se objevuje ve věku kolem 6 let, má vyšší amplitudu než u dospělých. Charakter EEG záznamu může být využit i jako jedno z kritérií školní zralosti. Během dospívání dochází přechodně k určité instabilitě základního rytmu a objevuje se i příměs pomalejších vln. Dospělý typ záznamu dozrává ve věku 18–20 let. Obrázek 14.2 ilustruje záznam zdravého dospělého jedince. Hodnocení EEG záznamu musí být zaměřeno na popis základní aktivity, event. přítomnost pomalých vln, epileptiformních či jiných specifických EEG projevů a na výsledek aktivačních metod.

14 klinická NEW.p65

113

Při klidovém záznamu dochází často k projevům lehce snížené vigility, a proto při hodnocení záznamu je nutná znalost spánkových grafoelementů. Při povrchním synchronním spánku (NREM 1) se rozpadá α-rytmus, difúzně přibývá pomalé aktivity v pásmu Θ, v centrální krajině se objevují vertexové ostré vlny a nad předními částmi lebky se lehce aktivuje β-rytmus. S dalšími stadii spánkové aktivity se zpravidla v nativním záznamu nesetkáme; objevují se při aktivaci spánkovou deprivací a při monitorování nočních záznamů. Pro stadium NREM 2 je charakteristická přítomnost K-komplexů, vřetének a přetrvávajících vertexových ostrých vln. K-komplex spočívá ve vysokovoltážním výboji pomalé negativní vlny, následované vlnou pozitivní (obr. 14.3), zpravidla se superponovanou vřeténkovou aktivitou (rytmická aktivita 12–14 Hz). V hlubokém NREM 3 a 4 přibývá δ-aktivity, její amplituda se zvyšuje a převládajícím obrazem se stávají monomorfní δ-vlny. Při polygrafickém záznamu je pro NREM spánek charakteristická zachovaná tonická svalová aktivita (snímaná zpravidla z m. mentalis či m. submentalis) a pomalé oční pohyby. Paradoxní (REM) spánek je spojen s poměrně nízkovoltážní smíšenou EEG aktivitou, nad frontálními oblastmi se objevují pilovité vlny. Pro polygrafický záznam je charakteristická svalová atonie s přítomností fázických EMG záškubů, rychlé oční pohyby, objevují se nepravidelnosti dechové a tepové frekvence. Cyklické uspořádání spánkových stadií v průběhu noci ukazuje obr. 14.4.

14.1.2. Abnormální EEG nálezy Abnormální EEG nálezy se projevují fokálními (ložiskovými), nebo generalizovanými změnami různé-

20.9.2005, 13:49

114

Základy paraklinických vyšetřovacích metod (metodika, normální a patologické nálezy)

Obr. 14.4. Hypnogram s cyklickým uspořádáním spánkových stadií v průběhu noci: B – bdělost, REM – paradoxní spánek, 1–4 – jednotlivá stadia synchronního (NREM) spánku ho typu. Nejcharakterističtější abnormalitou je přítomnost epileptiformních tranzientů (grafoelementů), které lze snadno odlišit od základní aktivity záznamu. Jejich hlavní komponenta je zpravidla negativ-

ní, tj. vychýlena nad izoelektrickou linii. Typickými epileptiformními grafoelementy, které se vyskytují s fokální převahou, nebo v podobě generalizovaných (po celém povrchu lebky synchronních) výbojů jsou:

Obr. 14.5. Výboj generalizovaných komplexů hrot–vlna s frekvencí 3 Hz – změny jsou typické pro epileptický klinický, příp. subklinický záchvat charakteru absencí

14 klinická NEW.p65

114

20.9.2005, 13:49

Klinická neurofyziologie

hrot (frekvence v pásmu β – nejčastěji 15 Hz a více), l ostrá vlna (frekvence v pásmu Θ až α – typicky 4–5 Hz), l hrot – pomalá vlna (komplex hrotu a následné vysokovoltážní pomalé vlny v pásmu δ), l ostrá vlna – pomalá vlna (komplex ostré vlny, následované pomalou vysokovoltážní vlnou v pásmu δ), l vícečetné hroty (polyspikes) následované pomalou vlnou, l hypsarytmie (vysokovoltážní nepravidelná δ-aktivita se superponovanými hroty či ostrými vlnami). Znázornění epileptiformních tranzientů zachycuje obr. 14.5. Ložiskové strukturální léze v kůře i mimo ni se často projevují fokální pomalou aktivitou, danou edémem v okolí ložiskového procesu. Při vzniku intrakraniální hypertenze (nejčastěji u nádorových procesů) se objevují intermitentní δ-rytmy, u dospělých zpravidla frontálně (FIRDA), u dětí okcipitálně (OIRDA). Jde o pravidelné sinusoidální skupiny pomalých vln, které vznikají jako přenesená aktivita z postižených struktur zpravidla orálního kmene. Jsou tlumeny otevřením očí. Generalizovaná abnormalita je nejčastěji výrazem difúzního postižení CNS, případně i metabolického nebo toxického původu. Nejtěžší EEG změny nacházíme u komatózních pacientů. l

115

vé deprivace. U dětských pacientů je vhodná registrace i fyziologického spánku, který často epileptiformní změny aktivuje. Pozitivní nález má pro diagnózu epilepsie určující význam, negativní nález ji však nevylučuje. Přibližně 10 % pacientů trpících epilepsií má EEG nález negativní i při použití aktivačních metod. V epileptologii se stále více uplatňuje dlouhodobé videomonitorování, které usnadňuje i diagnostiku tzv. pseudozáchvatů nebo jiných paroxyzmálních projevů neepileptické etiologie. Ke zpřesnění lokalizace epileptického ohniska se používají i přídatné elektrody (např. sfenoidální) nebo invazívní elektrody (subdurální) a před operačním zákrokem v indikovaných případech i monitorace zanořenými elektrodami (SEEG). S rozšířením klasických zobrazovacích metod (CT, MR) se diagnostický význam EEG u řady dalších neurologických onemocnění snižuje. Má však stále své uplatnění při diagnostice nádorových onemocnění CNS, a to zejména při kontrole nemocných po neurochirurgických zákrocích, kdy sledujeme event. vývoj sekundárního epileptického ohniska. Sporný je diagnostický přínos EEG u cévních onemocnění mozku. U traumat CNS jsou vhodné EEG kontroly pro možnost rozvoje fokálních epileptických změn. Význam má monitorace EEG u difúzních zánětlivých onemocnění CNS, kde nález zobrazovacích metod je často němý; dále se uplatňuje i u migrenózních bolestí hlavy či u jiných záchvatových stavů (tetanie). Rozhodující význam má polygrafické vyšetření (test mnohočetné latence usnutí – MSLT) při diagnostice narkolepsie.

14.1.3. Klinické využití EEG Klinické využití EEG je interdisciplinární. Výhodou metody je snadná dostupnost a neinvazívnost. Kromě neurologie ji využívá nejen psychiatrie, vnitřní lékařství, pediatrické obory a pracovní lékařství (otázka intoxikací), ale i chirurgické obory. Monitorování EEG je vhodné při neurochirurgických operacích, v kardiochirurgii, v chirurgické traumatologii, k posouzení hloubky anestezie, na jednotkách anesteziologicko-resuscitační péče nás informuje o vývoji komatózních stavů. Tendence k izoelektrické linii bez diferencovatelné EEG aktivity signalizuje mozkovou smrt. Stále častější je i uplatnění EEG v experimentální medicíně. Klíčový význam v neurologii má EEG v diagnostice epilepsie. Kromě iktálních projevů, které provázejí epileptický záchvat, lze registrovat epileptiformní projevy i bez přítomnosti klinické manifestace záchvatů. Hovoříme o projevech interiktálních či subklinických. Důležitá je jejich lokalizace, šíření a projekce i dynamika rozvoje, nebo naopak ústup změn po nasazení léčby. Diagnostiku epilepsie usnadňuje využití aktivačních metod včetně spánko-

14 klinická NEW.p65

115

14.2. Evokované potenciály Na rozdíl od EEG, která registruje spontánní elektrickou aktivitu mozku, evokované potenciály (EP) zachycují odpověď nervové soustavy na zevní senzorickou stimulaci. Vznikají kombinací metod EEG a elektroneurografie (ENG). Konstantní odpovědi je dosaženo pomocí signálového zprůměrnění a zesílení. EP se objevují vždy v konstantním čase od repetitivního rytmického stimulu. Zprůměrněním se potlačí náhodná elektrická aktivita, a naopak se sumují shodné odpovědi EP. Výsledná křivka odráží svými vrcholy aktivitu jednotlivých nervových struktur, které se podílejí na vedení a zpracování daného podnětu. Odpověď je tvořena sumací jak nervových akčních potenciálů, tak i postsynaptických potenciálů. Podle použitého podnětu je nutno k získání EP zprůměrnit několik desítek, set až tisíc odpovědí. Podle délky časového úseku, kterou zprůměrňujeme k dosažení požadované odpovědi, rozlišujeme

20.9.2005, 13:49

116

Základy paraklinických vyšetřovacích metod (metodika, normální a patologické nálezy)

EP do 3 skupin: 1. časné (krátkolatentní), 2. střednělatentní a 3. pozdní (dlouholatentní). Odpověď u časných EP se objevuje v úseku několika desítek ms od podnětu, u pozdních (dlouholatentních) EP je třeba zprůměrnit časový úsek několika set ms. Tvar křivky je pro danou modalitu konstantní. Hodnotíme přítomnost odpovědi s latencí jednotlivých vln, mezivrcholových latencí, jejich amplitudu a případně i tvar. V každé laboratoři musí být vytvořeny normativní studie a s touto fyziologickou normou jsou srovnávány výsledky jednotlivých vyšetření. Důležitý je i věk nemocného, který může odpověď modifikovat. Podle charakteru podnětu rozlišujeme 3 základní modality EP: 1. zrakové, 2. sluchové a 3. somatosenzorické. V mnohých neurofyziologických laboratořích se dnes již rutinně užívají i některé další modality EP – motorické a vzácněji i kognitivní EP.

kou odpovědí trifázická pozitivní vlna s latencí kolem 100 ms, označovaná jako vlna P100 (obr. 14.6). VEP patří do skupiny dlouholatentních EP. Odrážejí event. postižení optických médií oka, sítnice, zrakové dráhy a korových zrakových oblastí. Nejčastěji se používají k diferenciaci léze prechiazmatické. Cílenou stimulací části zorného pole lze vyšetření zpřesnit i o drobné léze retrochiazmatické. Vyšetření strukturovaným podnětem vyžaduje spolupráci nemocného. U malých dětí, psychomotoricky retardovaných pacientů nebo u nemocných s poruchou vědomí je možné vybavit VEP rytmickými záblesky (flash). Tato modifikace vyžaduje doplnění přístrojového vybavení i zkušenost v hodnocení evokované odpovědi, která je v tomto případě poněkud odlišná. V indikovaných případech je vyšetření VEP vhodné spojit s elektroretinogramem (ERG).

14.2.1. Zrakové EP

14.2.2. Kmenové sluchové EP

Zrakové evokované potenciály (VEP) jsou vybavovány buď strukturovaným podnětem, nebo světelnými záblesky. Rutinním vyšetřením je použití strukturovaného stimulu (pattern reversal). Vyšetřovaný fixuje zrak na střed obrazovky–monitoru s černobílou šachovnicí, ve které se rytmicky přeměňují černá a bílá pole. Pravidelně se měnící zrakové podněty jsou výsledně zpracovány okcipitálním zrakovým kortexem. Při monokulární stimulaci je fyziologic-

Kmenové sluchové EP (BAEP) jsou vybavovány jednoduchým rytmickým sluchovým podnětem (click) s konstantní hlasitostí. Stimulace je prováděna monoaurikulárně pomocí speciálních sluchadel. S latencí do 6 ms se nad vertexovou krajinou získává evokovaná odpověď v podobě 5 pozitivních vln, označovaných číslicemi I–V (obr. 14.7). Nejkonstantněji bývají přítomny vlny I, III a V. Vlny I a II jsou generovány sluchovým nervem, vlny III–V

Obr. 14.6. Zrakové evokované potenciály – fyziologická odpověď s vyznačením základních negativních i pozitivních korových komponent včetně vlny P100

14 klinická NEW.p65

116

20.9.2005, 13:49

Klinická neurofyziologie

Obr. 14.7. Kmenové sluchové evokované potenciály – horní křivka zachycuje ipsilaterální, dolní křivka kontralaterální korovou odpověď strukturami sluchové dráhy v mozkovém kmeni. Hodnotíme latenci jednotlivých vln a zejména mezivrcholové intervaly. Interval vln I–III informuje o převodní rychlosti periferní v úseku angulopontinním, interval III–V o centrálním vedení v úseku pontomezencefalickém. Vzhledem k časně registrované odpovědi patří BAEP mezi EP s krátkou latentcí. K vyšetření BAEP není potřeba spolupráce nemocného; odpověď získáme i během spánku nebo u komatózních pacientů. Pro snadnost vyšetření mohou BAEP nahradit i objektivní audiometrii u pacientů, kteří nejsou schopni spolupráce.

117

míšních provazců a N20 – kortikální komponenta generovaná v primárním somatosenzorickém kortexu, jejíž odpověď je snímána nad kontralaterální centroparietální oblastí. Pro klinickou praxi je důležité odečtení mezivrcholových latencí, které určují převodní rychlost (kondukční čas). Vyšetření této modality EP a její odpověď schematicky ilustruje obr. 14.8. Při stimulaci n. tibialis je zachycena odpověď v podobě série negativních a pozitivních potenciálů registrovaných v průběhu periferního nervu (kolenní jamka), míchy – lumbální komponenta N22 signalizující vstup do míchy a vlna P30 generovaná v oblasti cervikomedulárního spojení, která naopak signalizuje výstup z míšních projekčních drah. Nejlépe detekovatelná je kortikální komponenta P39 (P40), snímaná nad projekční zónou nohy v kontralaterální centroparietální oblasti. Latence jednotlivých vln a zejména mezivrcholové latence informují o rychlosti somatosenzorického vedení periferním nervem a o centrálním kondukčním čase míšních i mozkových drah, které se na zpracování signálu podílejí. Latence odpovědí jsou závislé na výšce vyšetřovaného, a proto je nutno výsledky korelovat i s tímto parametrem.

14.2.3. Somatosenzorické EP Somatosenzorické EP (SEP) jsou vybavovány transkutánní elektrickou stimulací periferních nervů a generovány aferentními somatosenzorickými drahami od periferních nervů, míšních kořenů, ascendentních míšních drah až po kortikální somatosenzorickou projekci. K získání odpovědi se používá intenzita elektrického podnětu, která je nad prahem citlivosti, u smíšených nervů i nad prahem výbavnosti motorického efektu. Hodnocené komponenty patří mezi krátkolatentní i střednělatentní EP. K vyšetření SEP není zapotřebí spolupráce nemocného, jsou vybavitelné i při porušeném vědomí. Vyšetření se provádí na horních končetinách nejčastěji z n. medianus a na dolních končetinách z n. tibialis. Při stimulaci n. medianus snímáme odpověď v podobě sekvence negativních i pozitivních vln. Důležité jsou vlny N9 – periferní komponenta snímaná nad brachiálním plexem, N13 – spinální segmentální komponenta snímaná nad jádry zadních

14 klinická NEW.p65

117

Obr. 14.8. Somatosenzorické evokované potenciály – odpověď snímaná při stimulaci horní končetiny (n. medianus); čísly jsou označeny jednotlivé svody: 1–3 = korová odpověď, 4 = spinální (cervikální) odpověď, 5 = Erbův bod (plexus brachialis)

20.9.2005, 13:50

118

Základy paraklinických vyšetřovacích metod (metodika, normální a patologické nálezy)

14.2.4. Další modality EP Motorické evokované potenciály (MEP) jsou vybavovány transkraniální magnetickou stimulací. Na rozdíl od předchozích modalit jsou cíleny na motorické dráhy eferentní. Získané evokované odpovědi jsou střednělatentní: odpověď na svalech horních končetin získáme přibližně do 20 ms od kortikálního stimulu, na dolních končetinách do 30 ms. Pro klinickou praxi je důležité určení centrálního kondukčního času (doby mezi stimulem a odpovědí spinálních motoneuronů) a periferního kondukčního času (latence od aktivace spinálních motoneuronů ke svalové odpovědi). Repetitivní transkraniální magnetická stimulace se v běžném diagnostickém postupu neužívá. Má své uplatnění ve výzkumu a v některých terapeutických aplikacích. Kognitivní evokované potenciály (ERP) odrážejí kognitivní schopnosti vyšetřovaného – jsou ovlivňovány jeho pozorností, pamětí, motivací k řešení úlohy, věkem a řadou dalších faktorů. K vyšetření ERP může být využito všech senzorických podnětů a podle složitosti zadané úlohy kolísá i latence získané odpovědi (od 300 ms při sluchových podnětech až přes 700 ms při složitých zrakových úlohách). ERP jsou typickými dlouholatentními EP. Pro snadnost vyšetření se nejčastěji používá diferencovaných sluchových podnětů. Charakteristickou odpovědí je vlna P3 (P300), jejíž latence se s věkem prodlužuje. ERP vznikají především v kortikálních strukturách, záznam s množstvím registrovaných komponent však ukazuje na řadu generátorů, které se poznávacího procesu účastní. Jsou lokalizovány v hipokampu, temporálním, parietálním i frontálním laloku a je pravděpodobné, že etiologie vlny P3 není jednotná. Kromě vlny P3 existují i další možnosti vyšetřování kognitivních potenciálů, jejichž využití je převážně výzkumné.

14.2.5. Klinické využití EP Vyšetřování základních modalit EP (VEP, BAEP i SEP) se provádí v neurofyziologických laboratořích zcela rutinně. Jde o metody, které přinášejí objektivizaci poruchy funkce příslušných senzorických systémů a pomáhají určit i lokalizaci chorobného procesu. Demyelinizační léze se projevují prodloužením latence sledovaných odpovědí, axonální léze snížením jejich amplitudy a zhoršenou výbavností EP. Patognomonické jsou i tvarové odchylky jednotlivých vln nebo jejich vymizení. Oba typy postižení se často kombinují. Základními indikacemi k vyšetření EP jsou demyelinizační choroby, dále některá nádorová a cévní onemocnění, posttraumatické stavy, neurodegenerativní a neurometabolické choroby,

14 klinická NEW.p65

118

demence ap. Kromě diagnostického přínosu má vyšetření v indikovaných případech i prognostický význam. Monitorování EP se používá při neurochirurgických, případně cévních operacích. Možnost současného mapování EP umožňuje zařadit tuto metodiku mezi zobrazovací vyšetření. V propojení s magnetickou rezonancí (funkční MR) získáme informaci nejen o struktuře, ale i o funkci vyšetřované oblasti mozku. Vyšetření VEP je nejčastěji používáno u pacientů se sclerosis multiplex. Typickým nálezem je prodloužení latence vlny P100, často i změna jejího tvaru a amplitudy. Další indikací je podezření na útlak zrakové dráhy expanzívním procesem, atrofie zrakového nervu a některá neurometabolická a degenerativní onemocnění CNS, zvláště dětského věku. BAEP jsou citlivou metodou při diagnostice neurinomu n. VIII. a nádorových procesů v mostomozečkovém koutu. Monitorování EP bývá s výhodou používáno i peroperačně. Lokalizačně mohou BAEP upřesnit kmenové postižení včetně cévních lézí, demyelinizačních plak a užitečnou metodou jsou i u řady neurodegenerativních onemocnění. Před vyšetřením je vhodné audiometrií vyloučit poruchu sluchu. Vzhledem k tomu, že při vyšetření BAEP není zapotřebí spolupráce pacienta, může být naopak použito jejich vyšetření jako screeningová metoda u kojenců s podezřením na poruchu sluchu. Vyšetření SEP je přínosné v diagnostice izolovaného postižení nervových kmenů nebo kořenů i u lokalizace míšních lézí. Prodloužení kondukčních časů je přítomno nejen u demyelinizačních onemocnění, ale i u některých neurodegenerativních chorob. Zachování výbavnosti kortikální komponenty má prognosticky příznivý význam u těžkých kraniocerebrálních poranění, u cévních mozkových příhod ap. Monitorování SEP je užíváno zejména v chirurgických oborech. Cílené vyšetření MEP je užíváno k ověření postižení kortikospinální dráhy u sclerosis multiplex, amyotrofické laterální sklerózy, krční myelopatie či diskopatie, event. při peroperačním monitorování. Repetitivní transmagnetická stimulace má své terapeutické uplatnění v psychiatrii (léčba depresí, těžkých insomnií ap.). Indikací vyšetření ERP jsou zejména demence, suspekce na intelektovou deterioraci u neurodegenerativních a neurometabolických onemocnění a metabolické encefalopatie.

14.3. Elektromyografie Elektromyografie (EMG) se zabývá elektrodiagnostikou nervosvalových onemocnění. Jde o neurofyzi-

20.9.2005, 13:50

Klinická neurofyziologie

ologickou metodu, která v posledních desetiletích zaznamenala nesmírný rozvoj. Díky přístrojovému vybavení, které umožňuje aplikaci počítačových technik a následné zlepšení i preciznosti interpretace vyšetření, zaujímá klinická EMG v neurofyziologii dominantní postavení. Má primární diagnostický význam u nervosvalových onemocnění, uplatňuje se při rozhodování o terapeutických postupech, o indikaci invazívních bioptických vyšetření a v korelaci s klinickým nálezem i o indikaci molekulárně genetických testů. Vyšetření zahrnuje: 1. kondukční studie, 2. jehlovou EMG a 3. speciální vyšetřovací techniky. Kondukční studie vyšetřují parametry vodivosti periferních nervů, jehlová EMG informuje o klidové (spontánní) a volní (kontrakční) aktivitě. EMG přístrojové vybavení spočívá ve stimulačních elektrodách (povrchových a jehlových) a vlastním EMG aparátu se stimulační jednotkou, zabudovanými zesilovači, filtry a monitorovací jednotkou, která umožňuje uložení dat a jejich analýzu. Digitální přístroje, dnes běžně používané, mají značné možnosti počítačového zpracování dat.

119

stimulace v proximální části vyšetřovaného nervu

snímaný motorický akční potenciál

28,5 cm vzdálenost

stimulace v distální části vyšetřovaného nervu

latence

stimulace

8,0 ms

proximal

distal

14.3.1. Nervové kondukční studie Nervové kondukční studie hodnotí rychlost vedení v periferních nervech a řadu dalších parametrů. Stimulace nadprahovým elektrickým podnětem, který vyvolá motorickou či senzitivní odpověď, se obvykle provádí povrchovými elektrodami. Je proto limitována na nervy, které leží blíže na povrchu a jsou přístupné pro povrchovou stimulaci a registraci. Rychlost vedení je možno měřit v motorických, senzitivních i smíšených nervech. Technicky snadnější je měření kondukčního času v motorických nervech. Stimulaci provádíme v několika výškových etážích vyšetřovaného nervu a odečítáme v ms latenci odpovědi, kterou je motorický akční potenciál (CMAP, vlna M) vybaven. Získáme tak informaci o neporušené kontinuitě nervu, event. o kondukčním bloku. V ms určený výsledný kondukční čas je přepočten na kondukční rychlost vedení, která je hodnocena jako konečný parametr v m/s (obr. 14.9). U zdravého dospělého by tato rychlost neměla klesnout pod 45 m/s. Měření rychlosti vedení v senzitivních vláknech je technicky náročnější, protože je nutné snímat akční potenciál (SNAP) z nervových vláken. Měření je možné provádět anti- i ortodromně, tj. v obou směrech nervového vedení. Dolní hranice normy je 40 m/s na dolních končetinách a 50 m/s na horních končetinách. Hodnotíme i přítomnost F-vlny a H-reflexu. Nadprahový stimul aplikovaný na kterýkoli úsek motorického nervu vyvolá kromě časnější odpovědi CMAP (M-vlny) i následnou pozdnější odpověď

14 klinická NEW.p65

119

3,5 ms 2 ms rozdíl latencí = rychlost motorického vedení vzdálenost 4,5 ms 28,5 cm

= 63,3 m/s

Obr. 14.9. Elektromyografie – kondukční studie: technika vyšetření rychlosti vedení motorickým nervem s nižší amplitudou –vlnu F. Jde o motorický akční potenciál vznikající v důsledku antidromně aktivovaných míšních motorických neuronů. H-reflex odpovídá klasickému myotatickému reflexu. Odpověď vyvoláme nejsnáze podprahovou stimulací n. tibialis v popliteální krajině, H-reflex snímáme z m. soleus. Při podezření na poruchu nervosvalového přenosu se konvenční neurografické vyšetření rozšiřuje o repetitivní nervovou stimulaci, která umožňuje event. zjištění pre- i postsynaptické poruchy.

14.3.2. Konvenční EMG Konvenční EMG vyšetření provádíme jehlovými elektrodami. Sledujeme spontánní aktivitu v klidu a volní aktivitu při postupně se zvyšující svalové kontrakci. U zdravého relaxovaného svalu není přítomna žádná spontánní elektrická aktivita, při slabé kontrakci je možné hodnotit tvar a velikost jednotli-

20.9.2005, 13:50

120

Základy paraklinických vyšetřovacích metod (metodika, normální a patologické nálezy)

60µ µV 20 mSec

Obr. 14.10. Elektromyografie – konvenční EMG vyšetření jehlovými elektrodami. Patologická křivka s výraznou redukcí motorických akčních potenciálů u dítěte s těžkou formou spinální svalové atrofie (Werdnig-Hoffmann) vých motorických akčních potenciálů (MUP) a tyto parametry jsou počítačově zpracovány. Při maximální svalové kontrakci jsou akční potenciály na sebe hustě nakupeny, není je možno jednotlivě diferencovat, vzniká interferenční vzorec. Obr. 14.10 znázorňuje patologickou křivku s výraznou redukcí MUP u dítěte s těžkou formou spinální svalové atrofie.

zpřesnění některých onemocnění i ke klinickému výzkumu. Zahrnují EMG vyšetření jednotlivého vlákna (single fibre EMG), které se používá zejména ke zpřesnění informace o neuromuskulárním přenosu, kineziologické studie povrchovými elektrodami při diagnostice pohybových poruch a řadu dalších specializovaných metod.

14.3.3. Speciální vyšetřovací techniky

14.3.4. Diagnostický význam a klinické využití EMG

Speciální vyšetřovací techniky se zpravidla v rutinním vyšetření běžně nepoužívají, mají však své uplatnění na klinických pracovištích k diagnostickému

14 klinická NEW.p65

120

Klinický význam EMG spočívá především: 1. v rozpoznání periferních neurogenních poruch, ur-

20.9.2005, 13:50

Klinická neurofyziologie

čení lokalizace a rozsahu postižení, 2. v diferenciaci myogenních lézí a 3. v diferenciaci poruch nervosvalového přenosu. Diagnosticky napomáhá i při lézích centrálního motoneuronu nebo při kombinovaném postižení centrálního i periferního motoneuronu (amyotrofická laterální skleróza). Periferní neurogenní léze zahrnují postižení jader motoneuronů, kořenů, plexů a periferních nervů. Při jehlové EMG je v relaxovaném svalu přítomna spontánní aktivita: fibrilace a fascikulace. Jde o pozitivní ostré vlny, případně polyfázické výboje. Jsou nejčastěji důsledkem denervace u axonálních lézí. Při kontrakci je hustota interferenčního vzorce snížena. Při úplném přerušení nervu (např. u traumatických lézí) není přítomna žádná volní aktivita, pouze patologická aktivita spontánní. Podle převahy postižení se periferní neurogenní léze dělí na demyelinizační, axonální a smíšené axonálně-demyelinizační, které jsou nejčastější. Demyelinizační léze (s převážným postižením myelinové pochvy) jsou charakterizovány zpomalením kondukčního vedení, event. přítomností kondukčních bloků. Tyto změny nacházíme nejčastěji u autoimunitních, zánětlivých a degenerativních demyelinizačních neuropatií. Axonální léze jsou charakterizovány neporušenou rychlostí vedení při kondukčních studiích a přítomností spontánní klidové aktivity při jehlové EMG. Převahou axonálního postižení se projevují některé metabolické neuropatie (alkoholová, uremická, porfyrická). Nejčastější z metabolických neuropatií je diabetická polyneuropatie, která má zpravidla charakter smíšeného axonálně-demyelinizačního postižení. Pro myogenní léze u primárních svalových poruch je při jehlové EMG v relaxovaném svalu typický obraz elektického ticha. Přítomnost fibrilací a pozitivních hrotů je pouze ojedinělá (s výjimkou

14 klinická NEW.p65

121

121

zánětlivých myopatií). Při slabé kontrakci se objevují polyfázické akční potenciály s nízkou amplitudou a krátkým trváním. Při silné kontrakci je interferenční vzorec aktivován dříve než u zdravých jedinců, amplitudy akčních potenciálů zůstávají nízké. Pro myotonii je charakteristická inzerční reakce při vpichu jehly. Vysokofrekvenční myotonické výboje jsou doprovázeny typickým zvukovým efektem. Uvedené změny provázejí i volní kontrakce nemocných. Poruchy nervosvalového přenosu se objevují u myastenie a myastenických syndromů. Při opakované (repetitivní) nervové stimulaci dochází k poklesu amplitudy akčních potenciálů snímaných z inervovaného svalu – k tzv. dekrementu. Pokles amplitudy o 10 % a více svědčí pro poruchu nervosvalového přenosu. U zdravých jedinců se amplituda odpovědi po repetitivní stimulaci nemění, nebo snížení amplitudy je nižší než 10 %. Cílenější vyšetření myastenie a myastenických syndromů přináší metoda vyšetření jednotlivého vlákna (single fibre). & DEUSCHL, G., EISEN, A. (Eds), Recommendations for the practice of clinical neurophysiology. Guidelines of the International Federation of Clinical Neurophysiology. Amsterdam : Elsevier, 1999. NIEDERMEYER, E., LOPES da SILVA, F. Electroencephalography. Bacic principles, clinical applications, and related fields. Baltimore : Williams and Wilkins, 1999. PEDLEY, TA., EMERSON, RE. Electroencephalography and evoked potentials. In BRADLEY, WG., DAROFF, RB., FENICHEL, GM., MARSDEN, CD. (Eds), Neurology in clinical practice. Boston : Butteworth-Heinemann, 1996, p. 453–476. KIMURA, J. Electrodiagnosis of neuromuscular disorders. In BRADLEY, WG., DAROFF, RB., FENICHEL, GM., MARSDEN, CD. (Eds), Neurology in clinical practice. Boston : Butteworth-Heinemann, 1996, p. 477–498.

20.9.2005, 13:50

14 klinická NEW.p65

122

20.9.2005, 13:50

123

15. Klinická neuropsychologie

15.1. Předmět, definice a význam pro klinickou neurologii

15.2. Neuropsychologické vyšetření

Neuropsychologii můžeme v širším obecném pojetí charakterizovat jako neurovědní obor, který se zabývá vztahy mezi mozkovou činností a chováním. Klinická neuropsychologie se zaměřuje na konkrétní otázky diagnostiky, rehabilitace a výzkumu mozkových poruch.Vychází z předpokladu, že zjevné, vnější projevy člověka (chování) poskytují informaci o funkční integritě centrálního nervového systému. Neuropsychologie se snaží najít a určit specifické změny v kognitivních, emočních a exekutivních funkcích, které by mohly mít souvislost se specifickými změnami ve funkci nebo struktuře mozku. V diferenciálně diagnostických otázkách, zvažování organického nebo funkčního podkladu poruchy, v oblasti psychoterapeutického působení, poradenské intervence je neuropsychologie úzce propojena s klinickou psychologií. Pro klinickou neurologii má praktický význam kvantitativní a kvalitativní popis kognitivních dysfunkcí a osobnostních změn, popis relativně zachovaných psychických funkcí, zhodnocení premorbidní úrovně psychiky. Výsledky vyšetření mohou přispět k upřesnění diagnózy, vypracování plánu rehabilitace kognitivních funkcí, návrhu psychoterapie. Na základě aktuálního mentálního výkonu pacienta se neuropsycholog může vyjádřit k jeho návratu do pracovního procesu, míře pracovní zátěže ap. Kontinuálním sledováním změn mentální výkonnosti v průběhu choroby nebo léčby mohou poznatky neuropsychologa poskytnout informaci o charakteru dynamiky psychických změn při mozkovém poškození.

Neuropsychologické vyšetření je především zaměřeno na objektivní posouzení aktuálního stavu kognitivních, exekutivních a emočních funkcí pomocí neuropsychologických testů. Kognitivními funkcemi rozumíme mentální a intelektuální složky psychického procesu – vnímání, paměť, myšlení a symbolické funkce v širším slova smyslu (řeč, písmo, gnostické jevy a praxie). Exekutivní (výkonné) funkce jsou organizované duševní pochody, které vedou k realizaci cíleného chování, k realizaci mentálního či fyzického výkonu. Zajišťují samostatné a účelné jednání člověka. Diagnostika v klinické neuropsychologii vychází ze dvou přístupů: l behaviorálně neurologický přístup (podle A. R. Lurii) – je založen na kvalitativní analýze zjištěného syndromu, hledání mechanismů, event. příčiny poruchy, klade důraz na klinický individuální přístup k pacientovi; l neuropsychologický přístup (podle W. C. Halsteada a R. M. Reitana) – je založen na objektivním vyšetření kognitivních funkcí standardními testovými bateriemi a umožňuje jejich kvantitativní rozbor. Jednotný, všeobecně přijatý postup v neuropsychologické diagnostice prozatím neexistuje. Při testování je přesto zachována určitá posloupnost, daná funkční podřízeností některých psychických procesů procesům nadřazeným. Primární složkou hierarchie je testování úrovně vědomí, dále percepce a kódování senzorických funkcí a konečně kogni-

15 klinická psycho.p65

123

20.9.2005, 13:58

124

Základy paraklinických vyšetřovacích metod (metodika, normální a patologické nálezy)

tivní procesy, které jsou nutné pro vštípení a uchování informací – pozornost, paměť. Na vyšší úrovni již probíhají procesy, které informaci zpracovávají lateralizovaně – řečové převážně v levé hemisféře, vizuálně-prostorové převážně v pravé hemisféře. Logická analýza a syntéza, úsudek a pojmové myšlení pak tvoří nejkomplexnější úroveň zpracování. Používané testové metody musí splňovat základní podmínky objektivity. Ty bývají zajištěny standardizací testů (individuální výsledky je možno porovnat s normami, které byly získány vyšetřením reprezentativního vzorku osob), reliabilitou (spolehlivostí, kontrolou přesnosti měření, tj. jak přesně test měří to, co měří) a validitou (platností, tj. nakolik test skutečně měří to, co měřit má, vypovídá o jeho praktické užitečnosti). Výběr testových metod se řídí účelem, pro který bylo neuropsychologické vyšetření žádáno. Je proto velmi důležité, aby lékař či jiný odborník co nejpřesněji formuloval otázku či požadavek, například: objektivní posouzení subjektivních stížností nemocného, suspektní funkční nadstavba organického onemocnění, diferenciálně diagnostický problém – porucha paměti jako příznak deprese či demence, osobnostní změny v důsledku organického poškození, kvantitativní a kvalitativní popis mnestického deficitu atd. Žadatel by měl také upřesnit, zda se jedná o vyšetření široce zaměřené nebo orientační, o vyšetření jednorázové nebo řadu opakovaných vyšetření cílených na specifickou poruchu a její průběh. Přesnost otázky a její uvedení do souvislostí s komplexní problematikou pacienta pomůže neuropsychologovi ve výběru testových metod i k jasnější interpretaci nálezu vzhledem k účelu, který má vyšetření splnit.

15.3. Přehled testových metod používaných v neuropsychologii 15.3.1. Testové baterie Halsteadova-Reitanova neuropsychologická testová baterie (HRNTB) je dosud nejrozšířenější baterií v klinické praxi. Některé její části se používají i jako samostatné testy (např. Test cesty, Screeningový test afázií). Existují dvě formy pro dětskou populaci (věk 5–8 let a 9–15 let) a jedna forma pro dospělé (od 15 let výše). Baterie obsahuje následující testy: l Vyšetření laterální dominance, l Test taktilního rozpoznávání tvarů, l Screeningový test afázií (AST),

15 klinická psycho.p65

124

l Tapping – motorická rychlost, l Síla stisku – motorická síla, l Test cesty (TMT) – forma A měří psychomotorické tempo, forma B zaměřenou a rozdělenou pozornost, flexibilitu, l Test bilaterální senzorické stimulace – užívá se v kombinaci ruka–ruka, tvář–ruka (obdobně se zjišťuje sluchová, zraková a taktilní percepce), l Test rytmu – pacient rozlišuje mezi 30 páry rytmických vzorů, l Test percepce zvuků a řeči – pacientovi se přehrává 60 bezesmyslných slabik, které musí najít mezi čtyřmi alternativami, l Test taktilního výkonu – pacient se zavázanýma očima dominantní, potom nedominantní a nakonec oběma rukama umisťuje geometrické figury do příslušných otvorů v desce, poté již s rozvázanýma očima desku s figurami kreslí, l Test kategorií – zjišťuje schopnost měnit chování na základě pozitivní nebo negativní zkušenosti, zkouška vyžaduje abstrakční schopnosti.

K základní HRNTB (administrace trvá 2–3 hodiny) je pravidelně prováděna Wechslerova zkouška inteligence a doporučuje se i vyšetření osobnosti dotazníkem MMPI (Minnesota Multiphasic Personality Inventory). Celkové vyšetření pak trvá 6–8 hodin. Hodnocení zahrnuje rozbor výsledků inteligenční škály, výsledky HRNTB se shrnují do 4 obecných indikátorů neuropsychologického oslabení: 1. Halstaedův index oslabení, 2. Test kategorií, 3. TMT část B, 4. vztah k lateralizaci a lokalizaci mozkového poškození. Lurijovo neuropsychologické vyšetření (autor Anne-Lise Christensenová, 1974) je standardní vyšetřovací schéma orientované klinicky, vytvořené z Lurijových metod. Lurijovo neuropsychologické vyšetření (autor Anna-Lise Christensenová, 1974) je standardní vyšetřovací schéma orientované klinicky, vytvořené z Lurijových metod. Obsahuje osm částí: l úvodní strukturovaný rozhovor zaměřený na orientaci, premorbidní úroveň, aktuální životní situaci, subjektivní tělesné a psychické potíže pacienta; l vyšetření motorických funkcí a sluchově motorické orientace; l vyšetření vyšších kožních a kinestetických funkcí; l vyšetření vyšších zrakových funkcí; l vyšetření impresivní a expresivní řeči; l vyšetření psaní, čtení, počítání; l vyšetření paměťových funkci; l vyšetření intelektových funkcí.

Součástí vyšetření je detailní pozorování pacienta. Neuropsycholog provádí zhodnocení stavu jednotlivých analyzátorů a mentálních procesů na různých strukturálních úrovních detailním popisem odhalené poruchy, případně jejími projevy v různých formách psychické činnosti. Vyšetření trvá 2–3 hodiny. Lurija-Nebraska Neuropsychological Battery (LNNB – forma I, II) – u nás existuje prozatím pouze experimentální verze LNNB II, proto zkušenosti s jejím využitím jsou omezené. LNNB vznikla ve snaze spojit dva základní požadavky na objektivní vyšetření – fundovaný teoretický podklad (Lurija) a psychometrické parametry (Halstead-Reitan).

20.9.2005, 13:58

Klinická neuropsychologie

Kerteszovo afáziologické vyšetření – Western Aphasia Battery (WAB, Kertesz 1982) – patří k nejpoužívanějším testům v afáziologii. U nás se v současné době ověřuje experimentální verze převodu originálu na rozsáhlejších souborech pacientů (Kulišťák, Benešová, 1996). Test je strukturován do dvou částí: první část obsahuje jazykové subtesty – spontánní řeč, verbální porozumění, opakování, pojmenování, ve druhé části se zaměřujeme na vyšetření čtení, psaní a nonverbální schopnosti, tj. praxie, konstrukční, vizuálně prostorové a početní úlohy. Vyšetření trvá cca 1 hodinu a výsledky jsou shrnuty do afáziologického kvocientu. Limitem poruchy řeči je AQ 93,8 (rozmezí se pohybuje od 0 do 100). Výše AQ může ještě v jednotlivých řečových parametrech zpřesnit typ a závažnost fatické poruchy.

Testové baterie poskytují ucelený přehled o aktuálním mentálním výkonu pacienta i o případné specifické poruše. Umožňují také srovnávání výsledků mezi odborníky v různých zemích. Nevýhodou je jejich malá pružnost, nejsou dostatečně přizpůsobeny k dílčím specifickým dotazům a svojí časovou náročností jsou pro některé pacienty příliš namáhavé. Použitím pouze kvalitativního hodnocení mohou být také přehlédnuty některé jemnější kognitivní poruchy, bývá proto třeba je doplnit psychometrickými testy.

15.3.2. Individuální testy Individuální testy se dále dělí na nespecifické, které byly původně vytvořené pro užívání v širší klinické psychologii (testy výkonové, projektivní, dotazníky a škály), a na testy specifické, používané k vyšetřování specifických kognitivních a exekutivních funkcí.

15.3.2.1. Nespecifické testy Testy výkonové K nejrozšířenějším výkonovým testům patří testy inteligence. U nás i ve světě jsou nejpoužívanější soubory D. Wechslera (Wechsler Adult Intelligence Scale – WAIS), jejich posledními vývojovými verzemi jsou soubory WAIS-R a WAIS III. WAIS-R slouží k diagnostice intelektových schopností a odvození inteligenčního kvocientu (IQ). Soubor obsahuje 11 subtestů – 6 verbálních (Informace, Opakování čísel, Slovník, Počty, Porozumění, Podobnosti) a 5 názorových (Doplňování obrázků, Řazení obrázků, Kostky, Skládání objektů, Symboly). Kvantitativní a kvalitativní rozbor verbálních a názorových subtestů stejně jako rozbor intersubtestového profilu mohou být cennou informací pro neuropsychologickou diagnostiku. Test je standardizován pro věkové rozpětí 16–74 let a mentální úroveň 60–150 bodů IQ. Průměrná doba administrace je 1,5 hodiny.

15 klinická psycho.p65

125

125

Inteligenční kvocient je tradičně definován poměrem mentálního věku (tj. věk, kterému odpovídají duševní schopnosti dané osoby) k věku chronologickému (skutečnému). U osob nad 15 let užíváme k vyčíslení intelektové úrovně odchylkového (deviačního) IQ tak, že intelektový výkon každé osoby srovnáváme s úrovní výkonu osob jeho věkové skupiny. IQ udává vzdálenost probandových výkonů od průměru. Test WAIS-R umožňuje odvození inteligenčního kvocientu verbálního (IQv), názorového (IQn) a celkového (IQc). Diagnostika kognitivních dysfunkcí pomocí WAIS-R je sice méně citlivá než pomocí specifických neuropsychologických baterií nebo testů, avšak generalizovaná poškození CNS, která oslabují výkon u komplexních kognitivních funkcí (např. abstraktní myšlení, logické usuzování) na toto vyšetření citlivá jsou. Méně spolehlivá jsou na lateralizovaná mozková poškození, poněvadž jen některá levostranná poškození snižují zároveň verbální IQ a pouze některá pravostranná poškození snižují zároveň performační (názorové) IQ (kromě lateralizace hraje roli rozsah, typ léze ap.). Za orientační indikátor suspekce na organickou lézi je u WAIS-R považován rozdíl 15 bodů IQ mezi verbálními a performačními subtesty. Přestože rozdíl nemusí být vždy zapříčiněn organicitou, může neuropsychologovi pomoci v rozhodování o dalším diagnostickém postupu. Citlivým ukazatelem odhadu patologické deteriorace, respektive premorbidní úrovně pacienta, je klinická úvaha psychologa na základě řízeného rozhovoru zaměřeného na vzdělání a profesi. V klinické praxi se stále používá (i když s určitou rezervou) také výpočet Wechslerova indexu deteriorace (ID), což je rozdíl mezi pravděpodobným intelektovým výkonem premorbidně a výkonem aktuálním. Porovnávají se subtesty, které patologické deterioraci více odolávají, se subtesty, které jsou na ni naopak citlivé. ID je udáván ve stupnicové škále, v bodech IQ. Rozdíl do 12 bodů není pro deterioraci průkazný, rozdíl do 20 bodů svědčí pro mírnou deterioraci (I. stupeň), rozdíl do 35 bodů svědčí pro střední (II. stupeň) a rozdíl nad 35 bodů IQ pro těžkou deterioraci (III. stupeň).

Projektivní testy Projektivní testy vycházejí z mechanismu subjektivního projikování jedince (nálady, emoční prožívání, představy, motivy ap.) do určitých, jen částečně strukturovaných, ale mnohoznačných podnětových materiálů. K nejpropracovanějším z nich patří Rorschachova metoda (ROR), která spočívá ve výkladu deseti standardních symetrických inkoustových skvrn. Proband má sdělit, co na kartě vidí, co mu

20.9.2005, 13:58

126

Základy paraklinických vyšetřovacích metod (metodika, normální a patologické nálezy)

připomíná nebo čemu se podobá. Metoda se zaměřuje především na dynamické složky osobnosti, psychopatologické rozbory. ROR je také testem percepčně kognitivním.

Dotazníky

Většina testů měří více funkcí současně. Následující rozdělení zkoušek do jednotlivých kategorií je do značné míry umělé, ale pro větší přehlednost je přijatelné. Neuropsychologických zkoušek existuje v současné době podstatně více. Uvedený přehled je v klinické praxi základní a nejvíce rozšířený.

Dotazníkové metody spočívají v písemně předložených souborech otázek, výroků ap., které se týkají názorů, postojů, emocí či způsobu chování v různých situacích. Jedinec má označit ty odpovědi, které se jeho postoji nejvíce blíží nebo ho nejlépe vystihují. Dotazník je jednorázová metoda, určitý statický průřez osobnosti (nepostihuje její dynamiku). Poví nám něco o předpokládaných trvalejších vnitřních dispozicích, vlastnostech osobnosti a jejích projevech. V klinické praxi se používají především dotazníky zaměřené diagnosticky. Nejznámější z nich je Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI). Existuje také ve zkrácené verzi – MMPI/100. Dotazník obsahuje osm klinických škál – hypochondrie, deprese, hysterie, psychopatie, paranoidita, psychastenie, schizofrenie, mánie a dvě škály kontrolní: K – zjišťuje tendenci jevit se v lepším světle a F – zjišťuje tendenci jevit se v horším světle.

Testy zaměřené na orientaci pacienta v čase, místě a prostoru jsou součástí Wechslerových paměťových souborů WMS-R nebo WMS III a také orientační škály pro vyšetřování demence MMSE (Mini Mental State Examination).

Škály

Percepce

Posuzovací škály (stupnice) jsou metody, které slouží ke kvantitativnímu zachycení určité nálady, emocionálního stavu ap. u posuzované osoby. Některá neurologická onemocnění bývají doprovázena depresí nebo úzkostí, ať již primárně, jako součást onemocnění, nebo sekundárně, jako reakce na onemocnění a jeho důsledky. Někdy lze obtížně odlišit podíl deprese a základního onemocnění (např. porucha paměti u pacienta s roztroušenou mozkomíšní sklerózou nebo psychomotorické zpomalení u pacienta s Parkinsonovou chorobou). Posuzovací škály jsou v takových případech vhodné ke zjištění hloubky deprese, event. intenzity úzkosti. Mohou pomoci k volbě adekvátní léčby, ke sledování změn v průběhu léčby i k rozlišení intenzity jednotlivých symptomů deprese či úzkosti. Kvantifikaci depresívní symptomatiky umožňuje Beckova sebeposuzovací škála deprese (BDI), Geriatrická škála deprese (GDS), Zungova subjektivní stupnice deprese (SDS) a další. Úzkostnou symptomatiku kvantifikuje např. Beckova (BAI) nebo Hamiltonova (HAMA) škála úzkosti.

Testové zkoušky zaměřující se na poruchy vnímání dělíme podle příslušných modalit: Zraková percepce: l opomíjení: Test hodin, Test půlení čar, Škrtací test; l vyhledávání: Test cesty (TMT), subtest Symboly z WAIS-R; l rozpoznávání: Doplňování obrázků (subtest z WAIS-R), subtesty ze screeningové zkoušky AST či Lurijovy neuropsychologické baterie; l organizace: zjišťuje schopnost chápat neúplné nebo nejasné figury – ROR, subtesty Kostky a Řazení obrázků z WAIS-R. Sluchová a taktilní percepce zahrnuje testy z Halsteadovy-Reitanovy a Lurijovy baterie. Čich bývá součástí neurologického vyšetření.

15.3.2.2. Specifické testy Specifické neuropsychologické testy se zaměřují na diagnostikování specifických poruch kognitivních a exekutivních funkcí, event. na poruchu některé ze složek této funkce.

15 klinická psycho.p65

126

Vědomí Glasgowská škála hodnocení poruch vědomí (GCS) sleduje tři typy reakcí na podráždění: pohyby očí, verbální a motorickou reakci. Metoda Shiel a kol. je založena na předpokladu, že pacient je schopen se učit i v komatózním stavu, pravděpodobně pomocí podmiňování, tzn. že tato schopnost není pouze výsledkem vyjasňování vědomí. Učení postupuje v pěti fázích, kdy se učí odstraňovat ručník z obličeje (když ho vnímá rušivě) a pozorují se změny v chování.

Orientace

Pozornost Pozornost lze stručně charakterizovat jako vědomé aktivní zpracování informací, vědomé zaměření a soustředění se na určitý podnět. Testovými zkouškami rozlišujeme různé poruchy, které se v některé z jejích složek mohou projevovat: l zaměřená pozornost – schopnost soustředit se na významný podnět i přes rušivé podněty interferenční (Stroop test); l rozdělená pozornost – schopnost sledovat více zdrojů informací a současně se účastnit na několika dílčích úlohách, je důležitá v reakcích na komplexní podněty (Symboly z WAIS-R);

20.9.2005, 13:58

Klinická neuropsychologie l

l

udržovaná pozornost (vigilance) – sleduje změny pozornosti v průběhu času (Škrtací test Bourdonův); střídavá pozornost – schopnost přesouvat pozornost z jednoho podnětu na druhý: Test cesty měří komplexnější složky pozornosti – sleduje pozornost udržovanou (několik minut), rozdělenou (zrakové vyhledávání a koordinace grafomotoriky) i střídavou (přesun pozornosti z numerické řady na abecední). Subtest Symboly měří rovněž komplexnější složky pozornosti – zaměřenou, rozdělenou a střídavou.

Paměť a učení Ze souborných paměťových testů se u nás i ve světě používají nejvíce Wechslerovy paměťové škály. Test WMS III je jejich nejnovější verzí. Obsahuje 11 subtestů (sedm z nich je převzato z původní verze WMS-R a čtyři jsou nové): l Informace a orientace, l Logická paměť (reprodukce dvou příběhů), l Tváře (pacient si má zapamatovat 24 tváří z fotografií a následně je označit v souboru 48 fotografií), l Slovní páry (je přečteno 8 slovních párů, poté vždy po přečtení prvního slova má pacient asociovat druhé), l Obrázky rodiny (jsou předloženy čtyři scény z běžného života rodiny, poté má pacient z každé scény vybavit osoby, jejich rozmístění a činnost), l Seznam slov (je přečteno 12 slov 4krát po sobě, po každém čtení má pacient reprodukovat všechna zapamatovaná slova), l Vizuální reprodukce (pacient má zpaměti nakreslit pět geometrických vzorů), l Uspořádávání písmen a čísel (pacient má reprodukovat čísla seřazená vzestupně a písmena seřazená abecedně), l Prostorový rozsah, l Číselný rozsah, l Mentální kontrola.

Paměťová škála WMS III umožňuje hodnocení formou základních indexů pro složky okamžité (krátkodobé) auditivní, vizuální a celkové paměti, také obecné (dlouhodobé nebo odložené) a pracovní paměti, dále schopnost odloženého rozpoznávání a trend učení. Základní indexová skóre jsou škálovány metricky s průměrem 100 a standardní odchylkou 15. Výsledky jednotlivých skóre je možné srovnávat s výsledky IQ ve WAIS III. Reyův sluchově verbální test paměti a učení (RAVLT, event. AVLT – Auditory Verbal Learning Test, nebo nověji CVLT – California Verbal Learning Test) měří kapacitu krátkodobé paměti, učení, schopnost aktivního vybavování po krátké i dlouhé interferenci, znovupoznávání, pozornost a koncentraci. Kvalitativní rozbor mnestického výkonu umožňuje některá další diagnostická upřesnění (např. konfabulace bývají časté u Alzheimerovy demence, u pacientů s Parkinsonovou nemocí vázne spíše aktivní vybavování z paměti než ukládání informací do paměti atd.). Reyův vizuální test paměti a učení (RVDLT) je analogický ke sluchově verbálnímu paměťovému testu RAVLT.

15 klinická psycho.p65

127

127

Reyova komplexní figura (TKF – Rey-Osterieth Complex Figure Test) – pacient nejprve kreslí obrázek podle předlohy a po třech minutách jej má reprodukovat zpaměti. Hodnotí se schopnost zrakově prostorových vztahů při obkreslování a vizuálně pohybová krátkodobá, někdy i oddálená paměť.

Řeč V přehledu testových baterií byla již zmíněna Kerteszova Western Aphasia Battery (WAB). Součástí Halsteadovy-Reitanovy baterie je Screeningová zkouška afázií (AST), která se často používá samostatně. Obsahuje 31 položek, pacient kreslí jednoduché geometrické obrazce, hláskuje slova, píše, čte, počítá, na výzvu provádí některé praktické úkony. Hodnotí se výslovnost, porozumění, identifikace částí těla, pravolevá orientace. Zkouškou porozumění řeči je Token test, který existuje v několika podobných verzích. Původní verze obsahuje 61 příkazů, používá čtyři druhy žetonů (»tokens«) – pět obdélníků a pět koleček (velkých a malých) v pěti barvách. Příkazy jsou stupňovány od jednoduchých (např. »ukaž zelený obdélník«) až ke složitým gramatickým vazbám (např. »před zvednutím malého bílého kolečka se dotkni velkého zeleného obdélníku«). Test verbální fluence měří tempo a plynulost řeči, ukazuje na dynamiku a organizaci myšlení a vnitřní řeči. Pacient si má během minuty vybavit co nejvíce slov, která začínají stejným písmenem nebo patří do stejné sémantické kategorie. Test může také vypovídat o kvalitě krátkodobé paměti i o výbavnosti z dlouhodobé sémantické paměti. Vizuálně-prostorové a konstrukční schopnosti se zjišťují pomocí testu Kohsovy kostky nebo Grassiho testu organicity. V inteligenčním souboru WAIS-R jsou na stejném principu subtesty Kostky a Skládání objektů. Všeobecněji jsou tyto zkoušky považovány za jeden z nejlepších indikátorů mozkového poškození pravé hemisféry a difúzního mozkového poškození. Úlohy mají charakter myšlenkových operací v dvoudimenzionálním prostoru. Z kresebných testů se nejvíc používá Reyova komplexní figura (je zkouškou grafomotorických schopností a měří i úroveň pozornosti a paměti), Test hodin (pacient má nakreslit hodiny, ciferník s číslicemi či konkrétně nastavený čas), Bender Gestalt Test či Bentonův vizuálně retenční test – BVRT (poslední dva testy jsou rovněž zkouškami vizuálně-prostorových a konstrukčních schopností). Nejčastějším důsledkem difúzního poškození mozku bývá neschopnost pacienta vyvozovat generalizace, srovnávat, zobecňovat či aplikovat obecná pravidla na konkrétní případy. Abstraktně pojmové myšlení, porozumění tématickým obrázkům, textům a matematickým ope-

20.9.2005, 13:58

128

Základy paraklinických vyšetřovacích metod (metodika, normální a patologické nálezy)

racím (jak pacient myslí), jsou součástí souborů intelektových zkoušek (např. Podobnosti, Porozumění, Řazení obrázků a další ve WAIS-R). Ravenovy progresívní matrice jsou nonverbální zkouškou abstraktní tvarové percepce a dedukce. Poruchy exekutivních funkcí jsou příznakem frontální dysfunkce. Projevují se sníženou flexibilitou myšlení, pacient nedokáže rychle reagovat nebo se přizpůsobit vnějším požadavkům, přesouvat pozornost z jednoho podnětu na druhý. Může mít potíže s plánováním, časováním nebo kontrolou průběhu činnosti. Poruchy exekutivních funkcí lze vyšetřovat např. pomocí testu WCST (Wisconsin Card Sorting Test) – test třídění karet, testu Londýnská věž – pacient plánuje a provádí přesouvání kuliček do určené pozice při předem určeném počtu kroků, Stroop testu a dalších. Řada psychodiagnostických metod byla již zpracována (nebo se připravuje) také v počítačových verzích. Nabídku s podrobnými informacemi je možné získat ve vydavatelství Psychodiagnostika, Brno.

15.4. Neuropsychologická rehabilitace Rehabilitace kognitivních poruch je u nás prozatím v začátcích. Na specializovaných rehabilitačních pracovištích se již některé aktivity objevují, ale systematický program intenzívní rehabilitace, která by zahrnovala cílenou týmovou spolupráci odborníků, tj. lékaře, logopeda, foniatra, neuropsychologa, psychoterapeuta s odbornou erudicí v poradenství, ergo-

15 klinická psycho.p65

128

terapeuta, fyzioterapeuta, sociálního pracovníka, je vizí do budoucnosti. V klinické praxi je v současné době rozšířený tréninkový počítačový program Train the Brain. Je využíván k rehabilitaci poruch pozornosti a paměti, nejčastěji u pacientů po mozkových traumatech. Spolu s psychoterapií a léčbou psychofarmaky je vhodný také u počínajících demencí, především ke stimulaci aktivity nemocných. Objevují se i rozsáhlejší a komplexnější počítačové programy, např. REHACOM, COGNITION, ale vzhledem k současným finančním možnostem ve zdravotnictví jsou prakticky nedostupné. Mezi nejznámější nepočítačové rehabilitační systémy patří Reitanova sestava metod pro kognitivní rehabilitaci REHABIT. Individuální rehabilitační program pro pacienty vychází z analýzy výsledků neuropsychologického vyšetření Helsteadovou-Reitanovou baterií. REHABIT je pro nás ale finančně také nedostupný. Řada neuropsychologů používá metodu tužka– papír. Tento tréninkový program vychází z individuální potřeby pacienta, neboť rehabilitace by měla směřovat k obnovování dovedností nutných pro každodenní život. Dočasné nebo trvalé následky se promítají do různých oblastí pacientova prožívání, jeho emocí, změn sociálního nebo pracovního fungování, změn v partnerských nebo rodinných vztazích. V tomto ohledu se počítačové metody běžnému praktickému životu pacienta vzdalují. & DIAMANT, JJ., VAŠINA, L. Kapitoly z neuropsychologie. Brno : Masarykova univerzita, 1998. PREISS, M., et al. Klinická neuropsychologie. Praha : Grada Publishing, 1998.

20.9.2005, 13:58

129

16. Zobrazovací metody

Termín neuroradiologie není zcela přesný, neboť některé nově zavedené vyšetřovací metody – magnetická rezonance (MR) a ultrazvuk – jsou založené na jiném principu, než je rentgenové záření. Proto je výstižnější termín zobrazovací metody v neurologii. Je mimo běžný profesní zájem a možnosti klinického lékaře podrobně sledovat rychlý rozvoj zobrazovacích metod. Výhodné se ukazuje pro klinika konzultovat v indikaci těchto často drahých vyšetření neuroradiologa. Na druhé straně neuroradiolog potřebuje dobré klinické znalosti o nemocném (žádanka, demonstrace, vlastní vyšetření), aby zvolil optimální postup vyšetření a nález správně zhodnotil. Dobrá spolupráce přináší kromě finančních úspor zejména užitek pro pacienta.

l

l l

l

l

l l

16.1. Rentgenová vyšetření Postupujeme od jednoduchých, všude dostupných a levných vyšetření ke komplikovanějším a náročnějším. Zejména indikace invazívních rtg vyšetření bychom měli vždy pečlivě zvažovat, neboť i na pracovišti s velkou zkušeností a dokonalou technikou je nutné počítat s komplikacemi, morbiditou a dokonce mortalitou.

l

16.1.1. Nativní vyšetření

l

16.1.1.1. Nativní vyšetření lebky

l

Základní projekce lebky je zadopřední a bočná, podle klinického problému následují další speciální projekce.

l

16 Zobraz metody.p65

129

l

Na snímku lebky hodnotíme: obličejový a mozkový skelet, včetně báze lebeční, šíři kalvy a změny ve struktuře kostní (osteolytické nebo osteosklerotické procesy, např. meningeom, kostní defekty); velikost a utváření lebky ve srovnání s obličejovou částí, asymetrie lebky; známky úrazu a rozšíření měkkých částí (fisury, fraktury, imprese, vzduch intrakraniálně nebo v měkkých tkáních); intrakraniální kalcifikace včetně polohy kalcifikované epifýzy (může dislokací upozornit na expanzi); známky zvýšeného nitrolebečního tlaku (odrážejí zvýraznění nitrolebečního reliéfu, dekalcinace dorza sedla, zvýšený diploický reliéf cévní, rozestup lebečních švů u dětí); zastření vedlejších dutin; velikost (adenom hypofýzy balónovitě zvětšuje), konfigurace (dvojitá spodina), kostní struktura sella turcica. Další fází jsou speciální projekce: projekce Stenversova – zobrazuje kost skalní podélně, takže je dobře vidět hrot pyramidy a vnitřní zvukovod. Často je indikována při podezření na afekci koutu mostomozečkového, zvláště při podezření na neurinom n. VIII. Nutno vždy porovnat šíři vnitřních zvukovodů na obou stranách; při šikmé předozadní projekci podle Towna se do oblasti foramen occipitale magnum promítají hroty obou pyramid; axiální projekce zachycuje struktury na bázi lebeční; dále běžně užíváme projekci na optické kanály, na vedlejší dutiny (přesnější informaci poskytuje CT); pro zobrazení povrchu kalvy provádíme tangenciální snímky.

20.9.2005, 14:01

130

Základy paraklinických vyšetřovacích metod (metodika, normální a patologické nálezy)

Trauma lebky Rentgen lebky provádíme v obvyklé zadopřední a bočné projekci, při podezření na frakturu kalvy provádíme event. snímky tangenciální. Lomná linie přes rýhu a. meningica media vyvolává při klinické symptomatologii podezření na epidurální hematom. Lomná linie přes čelní dutiny, sklípky mastoidální může být vstupní branou infekce, a tím příčinou sekundární meningitidy. Impresívní zlomeniny často poškozují mozkovou tkáň a většinou jsou řešeny chirurgicky.

Kongenitální postižení lebky K nejčastějším nálezům patří kraniostenóza – předčasný srůst jednoho nebo více lebečních švů, který vede k morfologické změně tvaru lebky. Při postižení jednoho švu je nepříznivý efekt kosmetický, nebrání ale normálnímu vývoji mozku (skafocefalie z uzávěru sagitálního švu, plagiocefalie z uzávěru švu koronárního či lambdového na jedné straně – asymetrie kalvy). Postižení více švů vede v pevně uzavřené mozkové schránce k vývoji nitrolebeční hypertenze. Následnou deformitou báze lebeční a optických kanálů může být ohrožen i optický nerv (při uzávěru obou koronárních a sagitálního švu – turicefalie či oxycefalie).

Bazilární imprese

Intrakraniální kalcifikace Jsou diferencovatelné mnohdy již na nativním snímku, bezpečně pak na CT. Fyziologické kalcifikace se vyskytují ve falx cerebri, v tentoriu a jiných lokalizacích na dura mater (lig. petroclinoideum), v plexus chorioideus a v epifýze. Jejich význam je nepřímý. Za patologických stavů ukazují svojí dislokací na přítomnost tlaků patologických struktur. Patologické kalcifikace jsou původem: l nádorové: typické u kraniofaryngeomu v supraselární oblasti, u oligodendrogliomu, meningeomu, teratogenních nádorů (pinealomy) v blízkosti střední čáry, u retinoblastomu v očnici u dětí; l zánětlivé: tbc meningitis v okolí bazálních cisteren, paraziti v CNS, u dětí TORCH (toxoplazmóza, ostatní, rubeola, cytomegalie, herpex simplex encefalitida); l cévní: symetrické v bazálních gangliích – Fahrův syndrom, aneuryzma, A-V malformace.

16.1.1.2. Nativní vyšetření páteře

Nejběžnější příčinou bazilární imprese je kongenitální etiologie, i když může mít i jinou etiologii (Pagetova choroba, osteomalacie). Syndrom způsobuje zvednutí lebeční spodiny, zadní jáma lebeční je méně prostorná, první krční obratle jsou výše. Rentgenová diagnóza je založena na postavení dentu k Chamberlainově linii (spojnice tvrdého patra a foramen occipitale magnum). Je-li na bočném snímku dens axis nad linií o 3 mm a více, jedná se o bazilární impresi. Přes vrozené postižení se klinické příznaky ze zadní jámy lebeční dostavují spíše v pozdějším věku, což svědčí pro cévní spoluúčast na klinickém obrazu.

Rentgenové příznaky nitrolebeční hypertenze Nejčastější příčinou nitrolebeční hypertenze je nitrolebeční expanze, ale může to být i zánět nebo hydrocefalus. U dětí je první známkou zvýšeného nitrolebečního tlaku rozestup švů, kompenzující do jisté míry narůst tlaku. Po uzávěru švů není kompenzace možná. Tlakem pulsujícího mozku dochází k zmnožení nitrolebečního reliéfu (impressiones digitatae et juga cerebralia), jsou patrné tlakové změny: dochází k dekalcinaci dorza sedla a zadních klinoidálních výběžků kosti klínové z pulsace rozšířené III. komory. Tyto pozdní příznaky vídáme dnes – v éře CT a MR – stále vzácněji. Tyto zobrazovací meto-

16 Zobraz metody.p65

dy diagnostikují patologické stavy dříve, než stačí vytvořit změny na kostních strukturách. Nativní rtg vyšetření může vyvolat určité podezření na patologickou afekci.

130

I v éře moderních zobrazovacích metod má nativní snímek páteře své opodstatnění nejen pro snadnou dostupnost a ekonomickou nenáročnost, ale i pro možnost funkčního vyšetření, které moderní zobrazování dosud neumožňuje. Zvláště počáteční stadia onemocnění páteře již mají změny funkční, ale ještě nikoli změny morfologické. Je neúčelné a z hlediska radiační zátěže nevhodné snímkovat bez klinického podezření nebo opakovat vyšetření v krátkých intervalech. Naopak otálet s nativním rtg vyšetřením při obtížích může nemocného rovněž poškodit. Běžně provádíme projekci předozadní (AP) a bočnou (B), která v úseku krčním a bederním je vždy v předklonu (hodnotíme dynamiku). Transorální předozadní snímek krční páteře (s ústy dokořán) nejlépe zobrazí cervikokraniální přechod. Šikmé snímky krční páteře na intervertebrální foramina jsou indikovány u krčních kořenových syndromů, šikmé snímky bederní páteře k průkazu spondylolýzy. Na snímcích posuzujeme: l poruchy držení – fyziologická zakřivení, lordóza a kyfóza na bočných snímcích, na AP projekci skolióza a rotace obratlů, rigidita páteře, spondylolistéza na bočných snímcích (skluz horního obratle po dolním) komplikovanou popřípadě spondylolýzou;

20.9.2005, 14:01

Zobrazovací metody l

tvar obratlů – na bočném snímku ventrální snížení u kompresívní fraktury, obratle ploché, rybí, motýlovité, poloobratle, štěrbinovité obratle ap.; l spondylotické změny – osteofyty, fenomén vakua (přítomnost plynu v disku), neoartrózy na procesus uncinatus; l změny struktury obratlů – osteoporóza, voštinovitá struktura u hemangiomu, ložiskové projasnění, sklerotizace, lomné linie; l pedikly (přechod oblouku obratlového do těla obratle), rtg záchyt metastáz, tlakové oploštění z vnitřní strany, kongenitální chybění; l změny na intervertebrálních kloubech – spondylartróza ap.; l šíře kanálu páteřního, spinální stenóza; l paravertebrální měkké části – studený absces při tuberkulóze, kalcifikace ve stěně aorty. Již nativní rtg vyšetření páteře může mnohdy vyslovit podezření na závažné onemocnění, např. rozšíření páteřního kanálu s erozí pediklů upozorní na expanzi.

16.1.2. Speciální rtg vyšetření 16.1.2.1. Pneumoencefalografie Pneumoencefalografie (PEG), vzduchová náplň komorového systému cestou lumbální nebo subokcipitální punkce, je metodou minulosti. Byla beze zbytku nahrazena CT a MR.

16.1.2.2. Ventrikulografie V době CT a MR je ventrikulografie indikována stále vzácněji, snad jen na neurochirurgických pracovištích. Kontrastní látka je při ní aplikována jehlou přímo do postranní komory z malého trepančního otvoru, u dětí vpichem přes velkou fontanelu.

16.1.2.3. Myelografie (PMG – perimyelografie) Rentgenové vyšetření příslušného úseku páteřního kanálu (krční, hrudní, bederní) provádíme v různých projekcích po aplikaci 10–15 ml jódové kontrastní látky intratekálně punkcí do durálního vaku cestou lumbální (PMG bederní), laterální mezi laminou obratle C2–C3 (za skiaskopické kontroly – PMG krční). Pozitivní kontrastní látka je ve vodě rozpustná, izotonická, neionická a izoosmolární. Na rozdíl od dříve hodně užívaného vzduchu (negativní kontrastní látka) pohlcuje více rtg záření, a je proto na snímku světlá.

16 Zobraz metody.p65

131

131

Kontrastní látka proniká likvorovými arachnoidálními prostory, které se stávají kontrastními proti okolí. Oproti nativním rtg snímkům se stanou zřetelnými různé deformace, dislokace, zúžení či přerušení kontrastní látkou naplněných prostor způsobených patologickým procesem. Indikací je podezření na výhřez meziobratlové ploténky (disku). Různými rtg projekcemi při sklápění a polohování pacienta lze lokalizovat a často i ohraničit patologický proces. Pro zobrazení bederního výhřezu leží pacient na břiše, dolní končetiny směřují šikmo dolů k podlaze. Vyšetření výpočetní tomografií myelografii zcela nenahradilo. Každá metoda má své přednosti. CT zobrazí paravertebrální struktury, substrát patologické léze. Hodnotitelně však zobrazí jen omezený úsek páteře, protože rovina zobrazení je transverzální (axiální) a získat podélný obraz (sagitální či koronární rovinu řezu) je možno jen rekonstrukcí se sníženou kvalitou obrazu. Dále nelze provést funkční vyšetření (předklon a záklon vestoje s kontrastní látkou v durálním vaku). Pro vyšetření páteřního kanálu máme dnes dvě prakticky rovnocenné metody. Nemocného můžeme vyšetřit magnetickou rezonancí, nebo provést PMG a následně myelo-CT neboli sekundární CT. Myelogram nám ukáže topiku patologické léze a cíleně vedené CT přinese další informace při rozlišovací schopnosti zvětšené přítomností kontrastní látky v páteřním kanále. Nevýhodou PMG techniky je invazivita a nutnost hospitalizace, zatímco MR je vyšetření sice relativně dražší a méně dostupné, zato však ambulantní, neinvazívní, bez radiační zátěže. V současné době vyšetřujeme páteřní kanál pomocí MR a CT, pouze absolutní kontraindikace MR a nekvalitní CT vyžadují provedení PMG.

16.1.2.4. Mozková angiografie Mozková angiografie (AG) je rentgenová metoda zachycující postup kontrastní látky arteriálním řečištěm na sérii rentgenových obrazů v různých projekcích. Provádí se Seldingerovou metodou, z punkce a. femoralis. Cévka se do tepny zavádí pomocí vodiče. Přes jinak vcelku dobrou šetrnost metody se hlavně u dětí a neklidných nemocných nevyhneme vyšetření v celkové anestézii (obr. 16.1 a 16.2). Moniz provedl první vyšetření v roce 1926. Do karotického řečiště aplikoval Thorotrast. Vertebrobazilární povodí přes a. vertebralis se začalo vyšetřovat až o 15 roků později. Dnešní angiografie je již plně digitalizovaná (DSA), využívá počítačové subtrakce, tj. odečtení rtg obrazů hlavy a mozku po aplikaci kontrastní látky od masky, kdy masku tvoří rtg snímek hlavy a moz-

20.9.2005, 14:01

132

Základy paraklinických vyšetřovacích metod (metodika, normální a patologické nálezy)

a. cerebri anterior a. cerebri anterior

a. cerebri media

a. cerebri media

a. carotis interna a. carotis interna

Obr. 16.1. Angiografie karotického povodí: A – boční projekce, B – předozadní projekce

a. cerebri post.

a. cerebri post.

a. basilaris

a. basilaris

a. vertebralis

a. vertebralis

Obr. 16.2. Angiografie vertebrobazilárního povodí: A – boční projekce, B – předozadní projekce

ku před aplikací kontrastní látky. Technika digitální subtrakce snižuje celkové množství použité kontrastní látky. V éře moderních zobrazovacích metod (CT a MR) změnila mozková AG své indikace. Přestala se využívat k topické diagnostice patologických procesů, kde uvolnila místo mnohem přesnějšímu CT a MR. Mnoho informací však přináší v substrátové diagnostice patologického procesu přesným zobrazením jeho cévního zásobení, zobrazením cévních malformací, stavem cévního řečiště u cévních onemocnění mozku (např. stenózy). Pro nejvyšší kvalitu zobrazení cév zůstává AG zlatým standardem před dnes velmi kvalitní a neinvazívní technikou magnetické rezonanční angiografie (MRA). Absolutní kontraindikace AG neexistují, relativní je alergie na kontrastní látku, těžký stav nemocného nebo jeho pokročilý věk. Na specializovaných pracovištích se provádějí superselektivní vyšetření intrakraniálních cév, balónkové uzávěry karotidokavernózních píštělí, přetlako-

16 Zobraz metody.p65

132

vé dilatace cév zavedeným balónkem s tekutinou (transluminální angioplastika) nebo náhrady cévních úseků (stenty) či embolizace arteriovenózních malformací a cévnatých nádorů (hemangiomů, angiofibromů, glomus tumorů). Odpoutatelné spirálky se užívají k trombóze aneuryzmat. Uvedené techniky jsou nazývány intervenční neuroradiologie. Detailnější popis těchto postupů však přesahuje rámec těchto textů. Vyšetření cév je možné provést invazívně cestou DSA (klasická AG se prakticky neužívá) nebo neinvazívně pomocí CT (CTA), MR (MRA) nebo Dopplerovou metodou. Angiografické vyšetření pomocí CT (CTA) na rozdíl od MRA a Dopplerovy metody vyžaduje nitrožilní aplikaci kontrastní látky se všemi známými riziky. K diagnostice užíváme častěji metody neinvazívní, které se senzitivitou blíží klasické angiografii (DSA). Indikací invazívní angiografie se dnes častěji stává navazující další intervenční postup (např. trombolýza, embolizace, balónkový uzávěr, angioplastika, stenty a spirálky).

20.9.2005, 14:01

Zobrazovací metody

l

l l

l l l

Na angiogramech sledujeme: konfiguraci a šířku extrakraniálních cév, nepravidelnosti lumen – arterioskleróza, zúžení, uzávěr vyšetřovaných cév ap.; v předozadní projekci vychýlení a. cerebri anterior ze střední čáry; v předozadní projekci průběh a. cerebri media, tvar a polohu jejích větví, v kapilární fázi případné avaskulární zóny (např. subdurální a epidurální hematom); naplň cév kontrastní látkou kontralaterálně (v 25 % se plní a. cerebri anterior druhé strany); v bočné projekci stav sifonu, protažení a vychýlení tepen; ve venózní fázi tvar a uložení venózního úhlu.

16.1.2.5. Spinální angiografie Z femorálního přístupu Seldingerovou technikou přes aortu jsou nasondovány příslušné interkostální artérie a jejich větve. Aplikace kontrastní látky zobrazí přívodné tepny a vaskularizaci případného patologického ložiska, v žilní fázi zachytíme odtokové poměry. Indikací jsou patologické procesy v oblasti páteřního kanálu a míchy, kde diagnóza není možná jiným, méně invazívním způsobem. Zcela nenahraditelná je tato metoda pro intervenční zákroky charakteru embolizací, např. u durálních píštělí, nebo připravují půdu pro následné operační řešení, např. arteriovenózních malformací.

16.1.2.6. Digitální subtrakční angiografie Při digitální subtrakční angiografii (DSA) užíváme počítač pro subtrakci obrazů. Vyšetřovací jednotka má nejméně dvě paměti, přičemž jedna slouží k uložení digitalizovaného obrazu (masky), což je zpravidla nativní obraz vyšetřovaných struktur, a druhá zobrazuje vyšetřované struktury po aplikaci kontrastní látky. V optimálním případě výsledný obraz uložený v druhé paměti tvoří pouze cévy naplněné kontrastní látkou, kdy jsou z výsledného rtg obrazu odstraněny zvláště kostní struktury, které ztěžují a v některých oblastech prakticky znemožňují zobrazení cévních struktur. Subtrahovaný obraz se v digitálně analogovém konvertoru mění na analogový a je zobrazen na monitoru. Můžeme jej dokumentovat na rtg film, floppy disk, optický disk nebo magnetickou pásku. DSA jako metoda šetří kontrastní látku a film, někdy lze dokonce kontrastní látku aplikovat intravenózně. Mozkové tepny zobrazujeme intraarteriální aplikací kontrastní látky.

16 Zobraz metody.p65

133

133

16.2. Výpočetní tomografie Výpočetní tomografie (CT) a magnetická rezonance (MR) jsou neinvazívní vyšetřovací metody. Jejich objev znamenal zásadní převrat pro celou medicínu (nikoli pouze pro neuroradiologii), který snese srovnání s takovými kvalitativními změnami, jako byl objev rtg záření W. C. Röntgenem nebo objev penicilinu A. Flemingem. V roce 1972 poprvé využil anglický neuroradiolog J. Ambrose objev G. H. Hounsfielda k praktickému zobrazení mozkové tkáně, v konkrétním případě k diagnostice mozkového nádoru. Tato jejich společná práce byla v roce 1979 oceněna Nobelovou cenou. Princip CT spočívá v ozáření vyšetřovaného orgánu (tkáně) úzce kolimovaným svazkem rtg záření, jehož šíře odpovídá výšce vrstvy, kterou jsme zvolili. Část záření se absorbuje, část se rozptýlí (sekundární záření), část prochází tkání a dopadne na příslušné detektory. Rtg lampa se spolu s detektory otáčí kolem vyšetřovaného objektu. Po určitém stupni otočení dochází k ozáření. Vyšetření rozdělí orgán na vrstvy. Každou z nich tvoří políčka vymezená řádky a sloupci, tzv. pixely (picture element), které jsou věrným obrazem trojrozměrného voxelu (volume element) vyšetřovaného orgánu. Z uvedených principů vyplývá, že každý pixel je ozářen z mnoha úhlů. Hodnoty zachycené detektory jsou digitalizovány, zesíleny a složitě počítačem pomocí zvláštního softwaru převedeny zpět na analogový záznam. Atenuační hodnota rtg záření se vypočítá pro každý jednotlivý pixel, ze kterých je obraz tvořen. Výsledkem je zobrazení na monitoru v různých odstínech šedi. V modalitě CT používáme Hounsfieldovy jednotky (HU), odvozené od denzity vody, která byla konvencí stanovena jako 0. Tkáně s vyšší denzitou než voda mají hodnoty kladné (likvor 6–12 HU, bílá hmota mozková okolo 30 HU, šedá hmota mozková okolo 40 HU, sražená krev 60–80 HU, kost více než 100 HU), tkáně s denzitou menší než voda mají hodnoty záporné (tuk -100 HU a plyn -500 až -1000 HU). Okem rozlišíme jen 16 stupňů šedi. Krvácení a kost má tak pro lidské oko prakticky stejnou denzitu. Teprve proměření v HU ukáže, že jde o tkáně zcela rozdílné. Během vyšetření je proto důležité denzity tkání proměřovat. Při popisu snímků CT obrazů užíváme termíny izodenzní (stejná denzita jako fyziologická tkáň), hyperdenzní (vyšší denzita) a hypodenzní (nižší denzita než fyziologická tkáň). Základní rovina vyšetření pro zobrazení mozku je paralelní s rovinou orbitomeatální (horní okraj

20.9.2005, 14:01

134

Základy paraklinických vyšetřovacích metod (metodika, normální a patologické nálezy)

orbity a zevní zvukovod). Její výhoda pramení z poznání, že se takto nejlépe vyhneme artefaktům z kostních struktur báze lebeční a zubů. Uvedenou rovinu můžeme modifikovat jen o 15–20 stupňů, což využíváme při vyšetření orbit a tureckého sedla. V některých případech, zvláště při podezření na poruchu hematoencefalické bariéry, aplikujeme po nezbytné protialergické přípravě (2 tbl Dithiadenu 2−4 hodiny před CT vyšetřením) kontrastní látku. Jódové kontrastní látky mohou alergickou reakcí způsobit i smrt pacienta. Nezbytné je vyšetření v celkové anestézii u neklidných nemocných a u malých dětí. Pokroky ve výpočetní technice umožnily kvalitativní zdokonalení konstrukcí spirálního CT. Princip spočívá v tom, že kromě stále rotující rtg lampy a detektorů se lineárně se stolem pohybuje i vyšetřovaný pacient. Obdobně je zhotoven plánovací snímek na klasickém CT přístroji, kde však detektory stojí. Sběr dat je prováděn vlastně na různě stoupající spirále. Strmost stoupání spirály se označuje jako »pitch« (obdoba závitu šroubu), udává parametry vyšetření, tj. kvalitu obrazu a délku vyšetřeného úseku. Hlavní předností spirálního CT je rychlost. Na jeden nádech nemocného, tj. 12–15 vteřin, lze sebrat data k vyšetření hrudníku i břicha, tedy bez pohybových artefaktů z dýchání. Zrychlení vyšetření je výhodné i ekonomicky, rovněž dávka záření je nižší. Přínos pro neuroradiologii spočívá ve velmi kvalitním zobrazení mozkového cévního řečiště v rámci tzv. angio-CT. Při popisu CT snímků na lebce zjišťujeme přítomnosti hyperostóz, osteolytických ložisek, zlomenin. Při posuzování komorového systému je nutné popsat velikost komor (při rozšíření postranních komor nesmíme opomenout zhodnotit velikost IV. komory pro možnost obstrukčního hydrocefalu), jejich dislokaci a deformaci. Dále posoudíme velikost subarachnoidálních prostor na bázi i konvexitě (mozková atrofie). U patologické mozkové léze popíšeme její velikost, je-li solitární nebo mnohočetná, denzitu (hyperdenzní = krvácení, kalcifikace, nádory, arteriovenózní malformace, hypodenzní = malacie, některé nádory, absces, edém, encefalitida, plaky při demyelinizaci, smíšené denzity = kontuze, arteriovenózní malformace, »červená« malacie, nádory). Dále eventuálně zhodnotíme mass efekt (tlak patologické substrátu), edém u nádoru, abscesu a metastázy. Bývá »prstovitý«, šetří šedou hmotu mozkovou (tzv. U-vlákna v šedé hmotě jsou odolná vůči prostupnosti molekul vody), u malacie ale postihuje edém šedou i bílou hmotu mozkovou. Po aplikaci kontrastní látky v místě porušené hematoencefalické bariéry (HEB) a zvýšené vaskularizace (novotvořené cévy) dochází ke zvýšení denzity (enhancement – zvýraznění). Typický je »prs-

16 Zobraz metody.p65

134

Obr. 16.3. Krvácení do mozkové tkáně v obraze CT tencovitý« enhancement u maligních nádorů, u abscesu (pseudomembrána), při ischémii luxusní perfúze (tzv. kortikální páska). Nádory: nativní CT vyšetření prokazuje hyper-, izo- i hypodenzní tkáň, bývá přítomen mass efekt, edém, tumory mohou obsahovat kalcifikace, často dochází ke zvýraznění po aplikaci kontrastní látky. Problémem jsou benigní low-grade astrocytomy (benigní). Jsou hypodenzní, po kontrastní látce není zvýraznění, obtížná je diferenciální diagnóza proti malacii. Mozkové krvácení diagnostikuje CT okamžitě a spolehlivě jako ohraničené hyperdenzní ložisko (obr. 16.3), pozvolna se v čase resorbuje a odbarvuje. Za tři týdny je hematom izodenzní, postupně se stává hypodenzní s reziduem v podobě posthemoragické pseudocysty, kterou nelze diferencovat od pseudocysty postmalatické, takže hovoříme v popisu CT o cévních reziduích. CT má pro krvácení »krátkou paměť«. Na MR zůstávají rezidua po krvácení patrná do konce života nemocného. Ischémii (malacii) nelze zobrazit okamžitě po iktu, ale nejdříve s odstupem 24–48 hodin od počátku klinické symptomatologie, i když existují určité časné CT známky ischémie, které lze hodnotit již po 7–8 hodinách (obr. 16.4). U traumat CNS má CT stále dominantní postavení (kromě poranění míchy, což je také jedna z akutních indikací vyšetření MR). CT je metoda v současné době velmi dobře dostupná (prakticky na úrovni každé okresní nemocnice) a nemá kontraindikace, což je výhodné zvláště u nemocného v bezvědomí, u kterého nemáme žádné údaje. Pacient je často intubován (feromagnetické látky brání vyšetření MR), vyšetření CT je rychlejší než MR. Epidurální hematom se zobrazí jako hyperdenzní, čočkovitý útvar pod kalvou, nejčastěji v temporální oblasti, subdurální hematom jako hyperdenzní, plášťovité ložisko nad mozkovou hemisférou,

20.9.2005, 14:01

Zobrazovací metody

Obr. 16.4. Ischémie mozkové tkáně v obraze CT chronický subdurální hematom pak jako hypodenzní ložisko (tzv. odbarvení hematomu). Kontuze se nejčastěji projeví jako ložisko smíšené denzity (edém, krvácení). Všechny popisované léze mají větší či menší mass efekt. Topická CT diagnóza je velmi přesná, poněkud méně přesná je substrátová diagnóza: mozkový nádor, metastáza, absces, dokonce i vstřebávající se hematom mají obdobný nález – expanzívní ložisko s mass efektem, edémem a zvýrazněným okrajem léze s prstencovitým nabarvením po aplikaci kontrastní látky. Při vyšetření páteře obvykle použijeme 2mm šíři vrstvy, která je kolmá na její podélnou osu. Nevýhodou je malý rozsah vyšetření (nejvíce 2–3 segmenty). U diskopatií lze tento nedostatek eliminovat předchozím PMG, kterým určíme lokalizaci patologického procesu, a myelo-CT, jež následuje, využije aplikované kontrastní látky a topické diagnostiky PMG (CT je 20krát citlivější k zobrazení kontrastní látky oproti nativnímu rtg). CT dává nové a přesnější informace o patologickém substrátu. Další nevýhodou nativního CT vyšetření u diskopatií je někdy i malý rozdíl v denzitě mezi durálním vakem a diskem (zvláště u obézních pacientů). CT je při vyšetření páteře velmi vhodné při posouzení stenózy páteřního kanálu.

16.3. Magnetická rezonance Magnetická rezonance (MR) byla jako modalita zobrazení lidského těla v klinické praxi poprvé použita v roce 1986. Na rozdíl od CT není zdrojem signálu u MR rtg záření, ale radiofrekvenční pulsy z frekvenčního pásma rozhlasových vln, vysílaných a zároveň při-

16 Zobraz metody.p65

135

135

jímaných radiofrekvenční cívkou. Princip této metody je poměrně složitý a o tom, bude-li určitá tkáň nebo struktura světlá (hyperintenzní, hypersignální) nebo tmavá (hypointenzní, hyposignální), rozhodují zvolené parametry budící sekvence. Vlivem makromolekulárního prostředí mají různé tkáně odlišné relaxační časy T1 a T2, jednotlivé tkáně se liší také koncentrací protonů vodíku, které jsou zdrojem signálu. Tato skutečnost se rozhodující měrou podílí na zobrazení jednotlivých tkání, orgánů a jejich patologických lézí. Je nutné si uvědomit, že vyšetřovaný orgán je rozdělen do malých částí prostoru – voxelů. Abychom získali číslo vyjadřující hodnotu signálu v těchto voxelech, projevující se různou intenzitou šedé barvy na obrazovce, používáme gradientní cívky působící ve třech na sobě kolmých rovinách (podrobnější informace o této metodě přesahují rámec publikace – doporučujeme učebnici radiologie). V CT je jedinou neznámou denzita tkáně, která závisí na atenuaci rtg záření. MR má neznámé tři – relaxační časy T1 a T2 a koncentraci protonů. Hodnocení MR je tedy náročnější než hodnocení CT. Výhody MR jsou v možnosti vyšetření libovolných rovin řezů, v absenci rtg záření, ve větším rozlišení kontrastu. MR má ale zcela zásadní kontraindikace: kovový, feromagnetický materiál v těle (svorky, náhrady kloubů), kardiostimulátor, kochleární implantát. Nevýhoda MR spočívá v nekvalitním zobrazení kostních struktur. Ve vztahu k CT je MR modalita senzitivnější při vyšetření mozkových nádorů než CT, velkou výhodou je vyšetření v libovolné rovině řezu, např. v krajině selární přinášejí roviny koronární a sagitální daleko více informací než rovina transverzální. Běžné CT přístroje reformují libovolné roviny řezů. Nejde však o přímé řezy, základní data jsou naředěná a jejich sběr často v různém čase je zkreslen pohybem – často tak uniká detail. Většinu nedostatků však eliminuje spirální CT. Rovněž při rozlišení axiálních a extraaxiálních nádorů je MR prioritní metodou. Při zobrazení zadní jámy lebeční je výhodou MR nepřítomnost artefaktů z kostí, které zhoršují interpretaci nálezu. Princip kontrastu je obdobou jódových látek a závisí na poruše hematoencefalické bariéry. Kontrastní látka je aplikována v T1 vážených obrazech (kontrastní látka krátí v MR T1 relaxační čas). Používáme gadolinium ve formě chelátu (Gd-DTPA), který na rozdíl od jódových kontrastních látek nevyvolává alergickou reakci, a proto může být aplikován i alergickým pacientům (obr. 16.5). Vyšetření cév MR (MR angiografie – MRA) se v současnosti provádí několika různými přístupy, převážně bez kontrastní látky. Využívá skutečnosti,

20.9.2005, 14:01

136

Základy paraklinických vyšetřovacích metod (metodika, normální a patologické nálezy)

Obr. 16.5. Meningeom prorůstající kostí lebky extrakraniálně v obraze MR: nahoře – bez aplikace Gd-DTPA, dole – po aplikaci Gd-DTPA že krev v cévách teče, zatímco mozek je v klidu. Při běžných sekvencích dostáváme obraz cév jako nežádoucí artefakt (tzv. flow void efekt). Získané obrazy, které dostáváme, jsou rekonstruované (vypočítané složitým softwarem). Při zjištění patologického nálezu musíme potvrdit tuto lézi v primárních řezech (subvrstvách), kterých je více než 100 a jsou velmi tenké – přibližně 1 mm při překrývání 0,5 mm (1/0,5 mm). Podrobnější výklad techniky MRA je nad rámec tohoto textu. Jediným neinvazívním vyšetřením zobrazíme mozek i jeho cévní zásobení. Při zobrazení patologických stavů postihujících bílou hmotu mozkovou je MR daleko senzitivnější než CT. Vyšetření MR je velmi citlivé ke zmnožení tekutiny v patologické tkáni, např. u roztroušené sklerózy, leukodystrofie, zánětů a řady dalších patologických stavů. Rovněž lze dobře sledovat vývoj myelinizace, diagnostikovat kongenitální malformace, kde je výhodou možnost různých rovin řezů (např. DandyhoWalkerova malformace, Chiariho malformace, heterotopie šedé hmoty – ostrůvek šedé hmoty v bílé, projeví se epilepsií). V akutní neurologii má stále dominantní postavení CT. Je daleko rychlejší a levnější metodou,

16 Zobraz metody.p65

136

pacient během vyšetření může být ventilován a monitorován. Zároveň u akutních nemocných často neznáme jejich anamnézu, nevíme tedy ani o možných kontraindikacích. MR u akutních stavů je indikována u poranění páteře a míchy nebo u transverzální léze z jiné příčiny (např. metastáza – prokáže lézi obratlů i míchy), u axonálního poranění mozku. U cévních mozkových příhod dokáže MR zobrazit ischémii podstatně dříve než CT, metodou perfúze a difúze za 1–2 hodiny po počátku klinické symptomatologie, dalšími technikami za 3–6 hodin. Výhodou je i možnost současného vyšetření cév. Čerstvou krev v CNS prokáže snáze CT, kde ale po třech týdnech již nerozlišíme postmalatickou pseudocystu od posthemoragické (CT má pro krvácení krátkou paměť). MR prokazuje rezidua větších krvácení po celý zbylý život pacienta (přítomnost feritinu a hemosiderinu). Mozkové nádory bývají izo- nebo lehce hypointenzní v T1W obraze, hyperintenzní (méně často hypointenzní) v T2W obraze, obvykle se zvýrazňují po Gd-DTPA, mass efekt také zpravidla nechybí. Dominantní je postavení MR při vyšetřování tumorů zadní jámy lebeční a oblasti selární. MR je v současné době ideální metodou pro diagnostiku onemocnění páteře (obr. 16.6). Neinvazívním způsobem zobrazí celou páteř, míchu a její vztah k extramedulárním strukturám. Při diagnostice infiltrace obratlových těl nádorovým procesem (metastázy) se ukazuje jako metoda nejčasnějšího záchytu, senzitivnější než scintigrafie a metody rentgenové (CT a nativní snímky). Navíc dokáže určit vztah míchy a uvedených patologických lézí při jejich propagaci do páteřního kanálu. MR vyšetření neprobíhá nahodile, nýbrž na základě propracovaných protokolů, které je možné individuálně přizpůsobit. Ideální je dokonalá znalost pacientovy anamnézy a klinického nálezu. Čím více informací o nemocném vyšetřující lékař dostane, tím

Obr. 16.6. Herniace disku L5/S1 v obraze MR (sagitální rovina řezu)

20.9.2005, 14:01

Zobrazovací metody

větší je výtěžnost vyšetření. Rozhoduje o ní dále zkušenost vyšetřujícího, neboť zvolené parametry mohou zvýraznit, nebo naopak potlačit patologické procesy.

16.4. Pozitronová emisní tomografie Pozitronová emisní tomografie (PET) je funkční zobrazovací metodou, jednou z nejdražších vůbec, protože ke svému provozu vyžaduje cyklotron. Pro vyšetření je důležitá příprava pozitron emitujícího izotopu (některé mají poločas rozpadu měřený v minutách), která probíhá v cyklotronu. Sledováním značené látky citlivými detektory tak získáváme obraz o metabolismu značené látky. Vhodná je např. glukóza. Významné klinické využití PET se ukázalo u epilepsie a u rozlišení recidivy mozkového nádoru od postradiační nekrózy. Stále častěji PET najdeme nejen ve výzkumu, ale i ve velkých nemocnicích (např. v nemocnici Na Homolce v Praze), kde je využíván diagnosticky.

16.5. Jednofotonová emisní tomografie V klinické praxi je jednofotonová emisní tomografie (SPECT – Single Photon Emission Computed Tomography) nejužívanějším funkčním vyšetřením. Je významným doplňkem anatomické informace získané z vyšetření CT nebo MR. Kombinuje přednosti γ-scintigrafie s výpočetní tomografií a představuje trojrozměrný (3D) funkční obraz. Konvenční vyšetření SPECT znamená sejmout signál z 1–3 rotujících hlav kamery pohybujících se nad hlavou pacienta. Snímané obrazy jsou po rekonstrukci počítačem prezentovány ve formě 3D nebo 2D obrazů. Indikace v neurologii: SPECT se ukázala pro neurologii významná v řadě indikací. Patří k nim cévní onemocnění mozku, epilepsie, demence a další.

16.6. Ultrazvuková diagnostika 16.6.1. Princip vyšetření Ultrazvuk je zvukové vlnění vyvolané mechanickou vibrací o frekvenci vyšší než 20 kHz. Ultrazvuk se

16 Zobraz metody.p65

137

137

liší od slyšitelného zvuku nejen vyšší frekvencí, ale také absorpcí při průchodu různými prostředími (například je silně pohlcován v plynech). S rostoucí frekvencí rychle vzrůstá absorpce. Ultrazvukové zobrazovací metody jsou založeny na odrazu ultrazvukových vln z různých tkání vyšetřovaného objektu, jejich detekci, elektronickém zpracování a zobrazení na obrazovém displeji. Ultrazvukové vyšetřovací metody dělíme na jednorozměrné, tj. zobrazení A, které je charakterizováno jednorozměrným obrazem odrazů od tkáňových rozhraní, jimiž ultrazvuková vlna prošla, a zobrazení B, které je dvourozměrným způsobem zobrazení tkáňových struktur a informace je představována plošným rozmístěním odrazů v podobě svítících bodů na obrazovce. Ultrazvukové průtokoměry jsou založeny na Dopplerově jevu. Snímací sonda se skládá ze dvou piezoelektrických měničů, z nichž jeden mechanicky kmitá s pevnou frekvencí a vysílá ultrazvukové vlnění pod určitým úhlem (45–60°) šikmo ke směru proudění krve v cévě. Druhý měnič přijímá ultrazvukové vlnění odražené od pohybujících se krevních elementů. Frekvence odraženého ultrazvukového vlnění se změní, budou-li se krevní elementy pohybovat. Rozdíl mezi frekvencí vysílaného a přijímaného ultrazvukového signálu bude úměrný rychlosti toku krve. Popsané metody pracují s ustáleně souvislým ultrazvukovým vlněním (CW – continuous waves) a slouží k měření rychlosti krevního toku v cévách pod povrchem těla. Pulsní dopplerovské systémy naproti tomu umožňují stanovení velikosti a charakteru krevního toku v předem zvolené hloubce. Duplexní ultrazvukové přístroje jsou vybaveny kombinací pulsního dopplerovského systému a dvourozměrného ultrazvukového zobrazení. V poslední době je velmi perspektivní trojdimenzionální ultrazvuková rekonstrukce cévních lézí.

16.6.2. Význam a možnosti ultrazvukového vyšetření Ultrazvuková diagnostika zaujímá významné místo v prevenci a diagnostice cerebrovaskulárních nemocí. Jde o techniky, které při minimální invazivitě poskytují velmi cenné informace. Umožňují dokonale vyšetřit srdce, částečně aortální oblouk, extrakraniální úsek karotid, vertebrobazilární tepny a magistrální tepny intrakraniálního povodí. Spolehlivě lze určit stenotické procesy nebo okluze přívodných mozkových tepen a/nebo intrakardiální zdroj embolizace. Přesnější informace poskytuje pouze angiografie. Malé intrakraniálně uložené tzv. penetrující artérie mohou být také postiženy okluzívním procesem,

20.9.2005, 14:01

138

Základy paraklinických vyšetřovacích metod (metodika, normální a patologické nálezy)

který vede k lakunárním infarktům a/nebo k subkortikální arteriosklerotické encefalopatii. Tento proces lze zobrazit pouze prostřednictvím CT nebo MR.

16.6.2.1. Echokardiografie Echokardiografie získává důležité anatomické, funkční i hemodynamické informace o srdci a odstupujících tepnách. V porovnání s transthorakální echokardiografií zobrazí transezofageální vyšetření citlivěji abnormality síňového septa (aneuryzmata, foramen ovale patens, defekty síňového septa), tromby uložené v oušku levé síně, vegetace na mitrální chlopni, aterosklerotické léze nebo disekující aneuryzma v aortálním oblouku. Podání kontrastní látky při echokardiografii zvýší možnosti identifikace foramen ovale patens. Transezofageální echokardiografie využívá retrokardiálního uložení jícnu a pomocí intraezofageálně zavedené sondy získává obraz zejména levé síně, ostatních partií srdce a části aortálního oblouku dvojnebo trojdimenzionální technikou. Takto je možné přímo diagnostikovat intrakardiální zdroj embolizace do CNS. V některých případech lze diagnostikovat jen změny na srdci, které mohou vést potencionálně k embolizacím do CNS. Relativní kontraindikací transezofageální echokardiografie jsou tumory, stenózy, varixy nebo divertikly jícnu.

16.6.2.2. Extrakraniální úsek karotid Více než 75 % varovných příznaků, které předcházejí cévní mozkové příhodě, bývá způsobeno lézí v extrakraniálním cévním řečišti. Jde nejčastěji o ateromatózní změny v oblasti karotické bifurkace. Právě tyto a podobné cévní léze jsou řešitelné chirurgickými nebo angioinvazívními výkony. Z těchto důvodů je věnována velká pozornost diagnostice chorob extrakraniálního úseku karotid. Angiografie je na rozdíl od ultrazvuku příliš invazívní a nedovoluje zobrazení cévní stěny. Extrakraniální úsek karotid je obvykle vyšetřován tzv. dopplerovskými průtokoměry (continuous wave doppler). Jedná se o rychlé, ale pouze orientační vyšetření. Poskytne informace o charakteru průtokového signálu. Zjistí přítomnost stenotických lézí (zachytí stenotické změny nad 40–50 %), pomáhá určit stupeň stenózy a cévní rezistenci (zvýšení rezistence znamená nejčastěji sníženou elasticitu cévní stěny při generalizované arterioskleróze nebo bývá způsobena stenózou vyššího stupně distálně od míst měření nebo při zvýšení nitrolebečního tlaku, snížení rezistence může být v cévách, které zásobují větší arteriovenózní malformaci ap.).

16 Zobraz metody.p65

138

Obr. 16.7. Obraz 80% stenózy vnitřní karotidy se znázorněním průtokových rychlostí Mnohem kvalitnější a spolehlivější výsledek získáme při vyšetření duplexním ultrazvukovým přístrojem s barevným znázorněním průtokových rychlostí doplněným o spektrální dopplerovské vyšetření. Takto mohou být zobrazeny různé stupně arteriosklerotických lézí, tj. od nestenozujících až po úplné tepenné uzávěry a nejrůznější patologie cévní stěny (obr. 16.7). Vyšetření je zahájeno transverzálním zobrazením cév, které umožní identifikovat cévy, zhodnotit tortuozitu cév, změřit průměr cév a zhodnotit rozměry aterosklerotické plaky. Následuje longitudinální obraz, který v černobílém znázornění umožňuje vyšetřit cévní stěnu a event. aterosklerotické plaky. Struktura plaky může být homogenní či heterogenní. Heterogenní je často způsobena krvácením uvnitř plaky, časté jsou cystické oblasti a nepravidelný povrch s ulceracemi. V celém průběhu vyšetřovaných tepen jsou změřeny průtokové rychlosti (zaznamenány jsou zejména nejvyšší systolická rychlost a rychlost na konci diastoly). V oblasti bulbu vnitřní karotidy je fyziologicky přítomna zóna reverzního toku, která je zvláště dobře patrná při barevném zobrazení, její rozsah závisí na řadě faktorů (např. na cévní elasticitě). Během měření průtokových rychlostí je důležitý úhel, který svírá dopadající ultrazvukové vlnění ke krevnímu proudu. Je-li úhel mimo rozmezí 45–60 stupňů, je nutné to dokumentovat, neboť hodnoty průtokových rychlostí v těchto případech vykazují významné odchylky. Standardně jsou vyšetřeny tyto cévy: společná karotida a její bifurkace, vnitřní a zevní karotida a oční tepna (je-li vyšetření provedeno dopplerovským průtokoměrem, tzv. kontinuálním a pulsním dopplerem). Důkladné vyšetření zevní karotidy je zvláště nutné tam, kde se podílí na kolaterálním zásobení mozku při okluzi homolaterální vnitřní karotidy. Oční tepna obrací tok a stává se významnou spojkou zajišťující kolaterální cirkulaci do Willisova okruhu při

20.9.2005, 14:01

Zobrazovací metody

okluzích homolaterální vnitřní karotidy, její vyšetření bývá v těchto případech přínosné.

16.6.2.3. Vertebrobazilární tepny Ultrazvuková diagnostika v oblasti vertebrobazilárního povodí je pro četné anatomické anomálie a náročnost zobrazení včetně dopplerovského měření obtížná. Nejspolehlivěji je diagnostikována okluze nebo aplazie vertebrální tepny a »steal fenomén« subklaviální tepny. Méně spolehlivá je detekce hypoplazií a stenóz vertebrální tepny. Při vyšetření dopplerovským průtokoměrem je vyšetření provedeno jen v oblasti atlasové kličky (segment V4). Sonda je obvykle umístěna za mastoidální výběžek nebo subokcipitálně. Při hodnocení dopplerovského signálu se zaměřujeme na směr průtoku, diastolickou průtokovou rychlost a stranovou diferenci průtokových rychlostí. Při vyšetření duplexním přístrojem se sonda přikládá nad společnou karotidu a hledáme transverzální výběžky obratlů. Jakmile je vertebrální tepna zachycena, pokračujeme až k jejímu odstupu. Odstup vertebrální tepny od tepny subklaviální je nejobvyklejším místem patologických nálezů. Pro časté tortuozity je nutné srovnávat směr průtoku vertebrální tepny i žíly. Subklaviální tepna je vyšetřena umístěním sondy infra- nebo supraklavikulárně. Za normálních hemodynamických podmínek ve všech čtyřech hlavních mozkových tepnách diastolické průtokové rychlosti během srdečního cyklu nikdy nedosáhnou nulových hodnot. Dojde-li k redukci diastolických průtokových rychlostí, jedná se nejspíše o malý srdeční výdej nebo zvýšenou periferní cévní rezistenci. Signifikantní zpětný tok během diastoly je vždy při aortální insuficienci a u subklaviálního steal fenoménu pouze v jediné stejnostranné (vzhledem k lokalizaci léze) vertebrální tepně, neboť periferní rezistence tepen určených pro svalstvo horní končetiny je vysoká. U subklaviálního steal fenoménu je navíc v subklaviální tepně těžká stenóza nebo okluze, retrográdní tok v homolaterální vertebrální tepně je živen buď z kontralaterální tepny, nebo z vnitřní karotidy cestou přes zadní komunikantu, nebo z obou těchto kolaterálních cest. Za některých okolností bývá nutná komprese společné karotidy na 2–4 srdeční cykly k rozpoznání průběhu vertebrální tepny a ke stanovení funkce zadní komunikanty. Stranová diference průtokových rychlostí je důležitým vodítkem ke stanovení hypoplazie nebo těžké stenózy. Stranová diference musí dosáhnout více

16 Zobraz metody.p65

139

139

než 50 %, aby byla signifikantní pro hypoplastické či těžké stenotické změny. Vznikne-li okluze vertebrální tepny, často se tvoří kolaterální cirkulace přes větve zevní karotidy, které anastomozují se svalovými větvemi horní extrakraniální porce vertebrální tepny, nebo kolaterální cirkulace bývá z tyreocervikálního nebo kostocervikálního kmene. Indikace ultrazvukového vyšetření karotid a vertebrobazilárních tepen: l nemocní s kardiovaskulárním onemocněním, l nemocní s obliterujícím onemocněním periferních tepen, l nemocní s anamnézou tranzientních ischemických atak, l pacienti s projevy cerebrovaskulárního onemocnění, l hypertonici, l diabetici, l nemocní s přítomností rizikových faktorů vedoucích k arterioskleróze, l nemocní s karotickým šelestem, tinitem, l všichni po invazívních léčebných výkonech na karotidách.

16.6.2.4. Magistrální tepny intrakraniálního povodí Jde o tzv. transkraniální dopplerovské vyšetření. Používáme transtemporální, subokcipitální, transorbi-

Obr. 16.8. Schéma transkraniálního dopplerovského vyšetření transtemporálním přístupem

20.9.2005, 14:01

140

Základy paraklinických vyšetřovacích metod (metodika, normální a patologické nálezy)

Obr. 16.9. Detekce embolů při transkraniálním dopplerovském vyšetření

tální a submandibulární přístup. Vyšetřujeme 2MHz sondou (za použití pulsního dopplerovského principu) v předem nastavené hloubce v objemu tkáně 5 × 10 mm. Ze submandibulární polohy ultrazvukovou sondou vyšetřujeme retromandibulární segment a část intraoseálního segmentu vnitřní karotidy. Transorbitálně lze vyšetřit oční tepnu a karotický sifon. Subokcipitálně vyšetřujeme vertebrobazilární tepny. Transtemporální vyšetření poskytuje nejvýznamnější údaje. Temporální okénka jsou uložena frontálně od tragu. Přibližně u desetiny populace temporální okénko není nalezeno a kost není prostupná pro ultrazvukové vyšetření. Přes temporální okénko je možné provést dopplerovské měření průtokových rychlostí ve Willisově okruhu a v odstupech významných tepen (obr. 16.8). Jednotlivé cévní segmenty identifikujeme podle sklonu sondy a zadané hloubky ultrazvukového vyšetření, dále podle směru krevního proudu a případně podle kompresívních testů.

16 Zobraz metody.p65

140

Vyšetření dovoluje odhalit stenotický proces na magistrálních mozkových tepnách, přítomnost větší arteriovenózní malformace umožňuje zachytit průchod embolu (obr. 16.9), sledovat změny vazoreaktivity po podání acetazolamidu a nepřímo lze hodnotit i výši nitrolebeční hypertenze. Základní indikace transkraniálního dopplerovského vyšetření: l podezření na intrakraniální okluzívní cévní léze, l doplněk vyšetření u okluzívního extrakraniálního cévního procesu ke zhodnocení vzniklých hemodynamických změn, zejména kolaterálního oběhu, l před cévními chirurgickými výkony k analýze schopností tvorby kolaterálního oběhu ve Willisově okruhu, l identifikace přívodných cév do arteriovenózní malformace, l monitorování vazospazmů při subarachnoidálním krvácení a u migrény, l monitorování spontánně či terapeuticky rekanalizovaných cév, tvorby kolaterálního oběhu po cévní okluzi, cévní okluze v průběhu antikoagulační nebo trombolytické léčby, l peroperační monitorování, monitorování během chirurgických výkonů na přívodných mozkových tepnách, l pomocná metoda ke stanovení smrti mozku, l detekce embolů. & MUMENTHALER, M. Neurologie. Stuttgart, New York : Georg Thieme, 1990. OSBORN, AG. Diagnostic neuroradiology. St. Louis : Mosby, 1994. LINDSAY, KW., BONE, I., CALLANDER, R. Neurology and neurosurgery illustrated. New York : Churchill Livingstone, 1991.

20.9.2005, 14:01

141

17. Neurogenetika a metody molekulární biologie, indikace a přínos bioptických nálezů

Neurologie patří k oborům, ve kterých již při klinickém popisu některých degenerativních chorob byl stanoven i mechanismus dědičného přenosu. Zpravidla šlo o monogenně podmíněné choroby. V posledních desetiletích pomocí molekulární biologie došlo k nesmírnému rozvoji v jejich mapování a u většiny z nich je známa nejen lokalizace genu, ale i jeho bílkovinný produkt. Dominance a recesivita jsou posuzovány komplexněji, s přihlédnutím na modulační úlohou genetického pozadí, které může ovlivňovat fenotypickou manifestaci onemocnění, tzv. penetranci. Mutace způsobené expanzí trinukleotidových repeticí, specifické pouze pro některá neurologická onemocnění, vysvětlují v těchto případech tíži postižení i mechanismus věkové manifestace choroby v dřívějším věku (tzv. anticipaci). Objasněn byl i dědičný mechanismus mitochondriálních onemocnění a pozornost je věnována polygenní dědičnosti. Neurogenetika přispěla významně k zpřesnění klinické diagnostiky řady onemocnění a ke zlepšení jejich klasifikačního řazení. S jejím rozvojem souvisejí nové možnosti využití experimentálních modelů a první pokusy genové terapie. Rozvoj genetiky umožnil, že molekulárně genetické vyšetření se stává součástí diagnostického postupu a v mnohých případech nahrazuje dříve užívané invazívnější bioptické metody. Vzhledem k tomu, že většina neurometabolických onemocnění dětského věku není léčitelná, má molekulární genetika nezastupitelný význam v prenatální diagnostice a v prevenci těchto onemocnění. Předpokládá se, že 3/4 dětských chorob projevujících se závažným postižením mají přímou genetickou příčinu. V následném přehledu se zaměříme na 1. mechanismy dědičného přenosu u monogenních a polygenních chorob, 2. nejčastější příčiny mutací, 3. charakteristiku některých molekulárních metod genetického výzkumu v neurologii a 4. přínos a indikaci bioptických vyšetření.

17 Neurogenetika.p65

141

17.1. Mechanismus dědičného přenosu 17.1.1. Monogenní dědičnost Dědičnost u monogenně podmíněných chorob je vázána na mutaci jednoho genu a charakterizována jednoduchou (mendelovskou) dědičností. Zahrnuje autosomálně dominantní, autosomálně recesívní, X-vázaný recesívní a X-vázaný dominantní přenos. Vazba na Y-chromosom je raritní a v neurologii se nevyskytuje. Mezi monogenně přenášené choroby jsou řazena i mitochondriální onemocnění. Tabulka 17.1 udává přehled nejčastěji se vyskytujících neurologických onemocnění s jednoduchou mendelovskou dědičností. U řady neurologických onemocnění je známa genetická heterogenita, kdy identický klinický fenotyp je výsledkem odlišných genetických mutací. Autosomálně dominantní přenos charakterizuje 50% riziko postižení v další generaci, mnohočetný výskyt onemocnění v rodině v několika po sobě jdoucích generacích (vertikální typ dědičnosti), rovnoměrné postižení mužů a žen a variabilní exprese onemocnění u jednotlivých členů rodiny. K manifestaci onemocnění postačuje přítomnost jednoho patologického genu v heterozygotním stavu (onemocní všichni nositelé genu). U autosomálně recesívní dědičnosti k manifestaci onemocnění dochází zpravidla pouze v homozygotním stavu, heterozygotní nositelé patologického genu jsou klinicky zdraví. Riziko postižení sourozenců je 25%; při mnohočetném výskytu v rodině je postižena pouze jedna generace (horizontální typ dědičnosti). Postižení mužů a žen je rovnoměrné, riziko výskytu onemocnění výrazně zvyšují příbuzenské sňatky. X-vázaná recesívní dědičnost je charakterizována výskytem onemocnění v několika po sobě jdou-

20.9.2005, 14:06

142

Základy paraklinických vyšetřovacích metod (metodika, normální a patologické nálezy)

Tab. 17.1. Přehled nejčastěji se vyskytujících neurologických onemocnění s jednoduchou mendelovskou dědičností Autosomálně dominantní dědičnost l Huntingtonova choroba l myotonická dystrofie l neurofibromatóza (NF1, NF2) l tuberózní skleróza l choroba Charcot-Marie-Tooth l spinocerebelární ataxie dospělého věku l facio-skapulo-humerální svalová dystrofie Autosomálně recesívní dědičnost l Wilsonova choroba l spinální svalové atrofie dětského věku l Friedreichova ataxie l lyzosomální střádavá onemocnění l leukodystrofie (metachromatická, Krabbeho, Kanavanova) X-vázaná recesívní dědičnost l Duchenneova a Beckerova svalová dystrofie l adrenoleukodystrofie l mentální retardace s fragilním X-chromosomem X-vázaná dominantní dědičnost l Rettův syndrom Mitochondriální dědičnost l Kearnsův-Sayreův syndrom l myoklonická epilepsie s potrhanými červenými vlákny (MERRF) l mitochondriální encefalopatie s laktickou acidózou a atakami cévních mozkových příhod (MELAS)

cích generacích, kdy ženy jsou heterozygotními přenašečkami a klinicky manifestní je onemocnění pouze u mužů. X-vázaná dominantní dědičnost je vzácná, klinicky jsou postiženy lehčí formou onemocnění heterozygotní ženy, těžší formou hemizygotní muži. Často se však choroba projeví pouze u žen vzhledem k letálnímu průběhu onemocnění u mužů. Mitochondriální dědičnost je charakterizována maternálním přenosem. Mitochondrie se nacházejí výhradně v cytoplazmě, a protože spermie neobsahují žádnou cytoplazmu, nemůže se otec v přenosu mitochondriálních onemocnění uplatnit. Veškerá mitochondriální DNA zygoty je mateřského původu a matka přenáší mitochondriální genom rovnoměrně na syny i dcery. Charakteristická je výrazná variabilita expresivity i tíže onemocnění.

17.1.2. Polygenní dědičnost Polygenní dědičnost je charakterizována statisticky významně zvýšenou frekvencí onemocnění v příbu-

17 Neurogenetika.p65

142

zenstvu, která však nemá rysy jednoduchého mendelistického přenosu. Choroba je determinována působením více genetických lokusů a na její manifestaci se vždy podílejí i faktory vnějšího prostředí. Hovoříme o predispozici, či náchylnosti k fenotypické manifestaci choroby. Při jejím vzniku nejde o pouhý aditivní účinek jednotlivých genů, ale o důležitost jejich účinku. S polygenní dědičností se setkáváme u většiny neurologických onemocnění. Kromě toho i u řady neurologických onemocnění s monogenní dědičností je předpokládáno ovlivnění klinických projevů polygenně modulovanými mechanismy dědičnosti.

17.2. Mutace a jejich příčiny Nedávno identifikovaný lidský genom obsahuje kolem 3 bilionů párů bází nukleotidů, z nichž je tvořeno asi 50 až 100 tisíc funkčních genů. Dojde-li k jakékoli strukturální změně genu, která vede k poruše jeho funkce, hovoříme o mutaci. Každá trojice nukleotidů (triplet) tvoří čtecí rámec pro tvorbu specifické aminokyseliny. Při záměně nukleotidu (nukleotidů) vznikne odchylný čtecí rámec, jehož výsledkem je změna aminokyseliny (konečného bílkovinného produktu). Nejčastější příčinou mutací bývá 1. substituce, 2. delece, 3. inzerce nebo 4. duplikace jednotlivého nukleotidu nebo řetězce nukleotidů, prozatím pouze pro neurologii specifickou mutací je 5. expanze trinukleotidových repeticí. Substituce představuje náhradu nukleotidu za jiný. Příkladem je náhrada cytosinu tyminem v genu neurofibromatóozy NF1. Z tripletu CGA vznikne pozměněný triplet TGA, který zablokuje tvorbu argininu a vede k vzniku abnormálního bílkovinného produktu. Delece se může týkat výpadku (chybění) jednotlivého nukleotidu, nebo častěji řetězce nukleotidů. Příkladem je delece až 2 milionů párů nukleotidů kódujících dystrofin, která je příčinou Duchenneovy progresívní svalové dystrofie. Delece různé délky a různého umístění v genu dystrofinu vede k variabilitě klinického postižení. Inzerce, čili vložení páru nukleotidů, opět změní čtecí rámec a vede k tvorbě odlišné aminokyseliny. Příkladem této mutace je vložení tripletu nukleotidů tymin-adenin-tymin u choroby Tay-Sachs. Duplikace se může týkat různě velkého úseku nukleotidového řetězce. Typickým příkladem v neurologii je zdvojení až 1,5 milionů párů nukleotidů na 17. chromosomu u nejčastější varianty choroby Charcot-Marie-Tooth.

20.9.2005, 14:06

Neurogenetika a metody molekulární biologie, indikace a přínos bioptických nálezů

Expanze trinukleotidových repeticí je nově objeveným mutačním mechanismem, který byl prozatím detekován pouze u neurologických onemocnění: u Huntingtonovy choroby, myotonické dystrofie, Friedreichovy ataxie, syndromu fragilního X-chromosomu a u některých vzácnějších onemocnění. Podkladem je tandemová repetice tripletu bází, přičemž zvýšení aktuálního počtu opakování (repeticí) vede ke vzniku příslušné choroby. Větší počet repeticí má většinou za následek časnější vznik onemocnění, výraznější progresi a často i časnější úmrtí. Délka repetice má však pouze omezenou předpovědní hodnotu. Často i dominantní choroby, u kterých se expanze trinukleotidových repeticí vyskytuje nejčastěji, patří mezi polygenně modulované monogenní znaky ovlivňované modifikačními geny. Je zajímavé, že dochází k preferenční expanzi při přenosu paternálním způsobem. Až 80 % juvenilních případů Huntingtonovy choroby zdědí patologickou alelu od otce. Předpokládána je meiotická a hlavně mitotická nestabilita repetice během spermatogeneze. Počet repeticí ovlivňuje tíži klinického postižení i u jiných autosomálně dominantních onemocnění, jako je myotonická dystrofie. Pacienti s klinickou manifestací onemocnění v dospělosti mají 200–400 opakování, pacienti s manifestací choroby v dětství 500–1500 repeticí a u vrozené myotonické dystrofie je tento počet až 2000. Expanze trinukleotidových repeticí je příčinou i autosomálně recesívní Friedreichovy ataxie a X-vázaného syndromu fragilního X-chromosomu, který je nejčastější genetickou příčinou vrozené mentální retardace.

17.3. Charakteristika některých molekulárních metod genetického výzkumu a jeho aplikace Prvním krokem k analýze DNA je použití restrikčních enzymů. Jde o přirozené bakteriální endonukleázy, které po vniknutí do buňky mají schopnost rozeznat specifické sekvence v DNA (zpravidla v rozsahu 4–6 nukleotidových tripletů), navázat se na ně a rozštěpit v tomto místě dvojšroubovici DNA. Fragmenty lze dále roztřídit – v prvé fázi podle délky – a nabarvit. Naštěpená a elektroforeticky rozdělená DNA je stažena z gelu na filtr. Tento postup je označován termínem blotting. Za pomoci radioaktivně značených fragmentů DNA (sond), které se váží ke svým komplementárním sekvencím na filtru, lze autoradiografickou metodou zobrazit terčové fragmenty. Tento proces je označován pojmem hybridizace.

17 Neurogenetika.p65

143

143

Hledání genetické vazby mezi diskrétními rozdíly – polymorfismy DNA a lokusy dědičných chorob s izolováním příslušných genů – je největším úspěchem molekulární genetiky posledních let. U naprosté většiny neurologických onemocnění musilo být použito pozičního mapování a klonování genů. Prvním krokem bylo přiřazení genu do určité vymezené chromosomální oblasti a snaha přiblížit se k pozici patologického lokusu z obou stran co nejtěsněji. Pro každý markerový znak, který se blížil hledanému lokusu základní choroby, byly propočítávány hodnoty lod score. Jedním z prvních lokusů, který byl takto identifikován, byl lokus umístěný na krátkém raménku X-chromosomu, podmiňující progresívní svalovou dystrofii (Xp21). Dalším krokem bylo identifikování tohoto genu, který byl označen jako dystrofin. Byla dešifrována jeho kódující sekvence a klonování dystrofinového genu poskytlo vysvětlení funkce tohoto genu, rozdíly ve stupni závažnosti mezi Duchenneovou a Beckerovou svalovou dystrofií i odlišení jednotlivých klinických subtypů této dystrofie. To umožnilo i experimentální výzkum a pokusy o terapeutické ovlivnění choroby. Jednou z novějších technik molekulární genetiky je polymerázová řetězová reakce (PCR). Jde o techniku umožňující amplifikaci známé cílové sekvence prakticky z jediné molekuly DNA. Užívá se při prenatální diagnostice známých chorob, k detekci heterozygotních přenašečů. Je vhodnou metodou i k detekci chorob charakterizovaných expanzí trinukleotidových repeticí. Vyšetření je možno provádět z nepatrného vzorku krve, kožního stěru, slin, spermatu, vlasů ap. Současně s pokroky molekulární genetiky narůstá i význam genetického poradenství, nutnost dispenzarizace závažných genetických chorob a jejich prevence. Vzhledem k finanční nákladnosti molekulárně genetických vyšetření je nutné vážit jejich indikaci, která na většině pracovišť zůstává v rukou klinického genetika. Pro genetické poradenství, i pro zvážení těchto diagnostických metod, je nejdůležitějším předpokladem správná klinická diagnóza podložená precizním neurologickým vyšetřením i neinvazívním zobrazovacím a neurofyziologickým vyšetřením. Někdy je nutno volit i invazívnější postup bioptickým vyšetřením.

17.4. Přínos a indikace bioptických vyšetření Při indikaci bioptického vyšetření je nutno vždy zvážit očekávaný přínos výsledku vyšetření i zátěž, kterou pacient podstoupí. Podle předpokládané kli-

20.9.2005, 14:06

144

Základy paraklinických vyšetřovacích metod (metodika, normální a patologické nálezy)

nické diagnózy volíme druh biopsie, který bude diagnosticky nejpřínosnější. Je vhodné indikovat nejprve méně invazívní a méně zatěžující výkony, teprve při jejich diagnostickém selhání volíme výkony náročnější. Nutné je vždy přihlédnout k celkovému zdravotnímu stavu pacienta a k přínosu výkonu pro terapii, event. pro genetické poradenství. Nezbytným předpokladem je získání informovaného souhlasu. Mezi nejčastěji používané techniky patří biopsie 1. kůže, 2. svalu, 3. nervu, 4. mozku a 5. vzácněji používané vyšetření biopsie jater, kostní dřeně, event. rektální sliznice, zubní pulpy či spojivky. Kožní biopsie je používána jen vzácně k přímému diagnostickému průkazu (např. histochemické a elektronoptické vyšetření ceroid lipofuscinóz). Častěji se využívá za účelem kultivace kožních fibroblastů k následnému enzymovému vyšetření (leukodystrofie, některá střádavá onemocnění). Svalovou biopsii provádíme za účelem histochemického, elektronoptického i enzymového vyšetření. Nejpřínosnější je u myopatií (zejména zánětlivých a kongenitálních) a u některých forem svalových dystrofií. U nejčastěji se vyskytující Duchenneovy svalové dystrofie se dnes dává přednost šetrnějšímu molekulárně genetickému vyšetření. Svalová biopsie je indikována při podezření na mitochondriální encefalomyopatii, kdy kromě histochemického nálezu necháváme materiál vyšetřit i enzymově. Vyšetření svalu se může použít i k diagnostice nemocí motorického neuronu (spinální svalové atrofie). Šetrnější technikou je jehlová biopsie než klasický chirurgický přístup. Nervová biopsie se provádí z n. suralis. Indikací je neuropatie s průkazným postižením surálního nervu při EMG vyšetření. Nejčastěji jde o neuropa-

17 Neurogenetika.p65

144

tie v rámci kongenitálního postižení (hypomyelinizace, demyelinizace, axonální postižení). Vzhledem k rozvoji molekulární diagnostiky je dnes indikována již vzácněji. Histochemickým a elektronoptickým vyšetřením je možné i odlišení střádavého materiálu (metachromatické leukodystrofie). Jednou z nejčastějších indikací zůstává i v dnešní době podezření na vaskulitidu. Mozková biopsie je přínosná zejména u mozkových nádorů. Jemnějším přístupem je přesně cílená stereotaktická biopsie. Je doporučována k histologické verifikaci nádoru, ověření plánu terapeutického postupu (radiosenzitivita nádoru, vhodnost chemoterapie). Peroperační mozková biopsie je často rozhodující pro radikálnost operačního postupu. Výjimečně je mozková biopsie používána k jiným diagnostickým účelům: zánětlivá onemocnění (např. herpetická encefalitida), neurometabolická či neurodegenerativní onemocnění. Mezi vzácněji používané biopsie patří biopsie kostní dřeně (u střádavých onemocnění), jaterní biopsie (k potvrzení Wilsonovy choroby), výjimečně u některých neurometabolických onemocnění je doporučována pro svoji šetrnost biopsie rektální sliznice, zubní dřeně nebo spojivky.

& HATINA, J., SYKES, B. Lékařská genetika. Problémy a přístupy. Praha : Academia, 1999. PULST, SM. Neurogenetics. New York : Oxford University Press, 2000. BIRD, TD. Clinical neurogenetics. In BRADLEY, WG., DAROFF, RB., FENICHEL, GM., MARSDEN, CD. (Eds), Neurology in clinical practice. Boston : Butteworth-Heinemann, 1996, p. 687–708.

20.9.2005, 14:06

145

18. Klinická biochemie a likvorologie

Vyšetřování likvoru patří mezi nepostradatelné diagnostické postupy. Likvor (CSF) získáváme lumbální punkcí (LP), výjimečně punkcí subokcipitální či ventrikulární. LP se provádí u nemocného ležícího na boku s koleny maximálně přitaženými k břichu (»kočičí hřbet«) a s hlavou pohodlně uloženou, bez anteflexe vyvolávající hyperlordózu. LP u sedícího nemocného je někdy snazší, u vegetativně labilních a závažnějším procesem postižených nemocných volíme polohu vleže. Jehlu pro jedno použití (pokud možno tzv. atraumatickou jehlu k prevenci vzniku postpunkční hypotenze) zavádíme šikmo skloněnou v dolní části prostoru mezi trnovými výběžky L4–5 či S1. Indikací LP jsou: 1. všechny stavy suspektní z neuroinfekce, 2. podezření na subarachnoidální krvácení, 3. demyelinizace k průkazu aktivity procesu a odlišení od jiných příčin, 4. systémová onemocnění (lymfomy, leukémie – možnost aplikace léků). Za dostupnosti CT je indikace k LP jen relativní při náhlé cévní mozkové příhodě k diferenciální diagnóze mezi hemoragickým a ischemickým inzultem, podobně i u zavřených traumat lebky – u kontuze je krvavý likvor, u komoce je likvor normální. U kompresívních příznaků míšních i kořenových, vyšetřujeme likvor při příležitosti prováděné perimyelografie. Kontraindikací LP jsou: jednoznačný nález expanzivního procesu (hematomu, abscesu, tumoru) na CT, nitrolebeční hypertenze (městnavá papila) pro riziko vzniku herniací u tumorů, abscesů, infekční změny na kůži. Relativní kontraindikací jsou rychle progredující procesy ( myelitidy, polyradikuloneuritidy) pro možnost vzniku Landryho vzestupné obrny. Komplikací LP je v asi 10–20 % vznik arteficiálního krvácení pro kontakt jehly s venózní pletení. Krvácení bývá malé a spontánně ustává. Proto odpouštíme 1–2 ml moku zvlášť a pak odebereme 3krát 5 ml likvoru (viz také kap.

18 Klinická biologie.p65

145

10) pro laboratoř. Rutinní klinické vyšetření likvoru se opírá o 5 základních postupů: 1. stanovení počtu elementů, 2. transparence a zbarvení CSF, 3. množství a kvalitě proteinů, 4. hladině cukrů a 5. stanovením chloridů.

18.1. Cytologie mozkomíšního moku K nativnímu stanovení postačí 100 mikrolitrů likvoru, obarveného 10 mikrolitry kyselého fuchsinu a spočtení elementů ve Fuchsově-Rosenthalově komůrce o objemu 3 mm3. Pátráme po erytrocytech (normálně se nevyskytují) a po dalších elementech. Normální likvor obsahuje maximálně 5 malých lymfocytů v 1 mm3. Dříve se výsledky uváděly zlomkem n/3. Přesnější diagnostiku umožňuje zhotovení cytologických preparátů jako v hematologii. Pro malý počet buněk je třeba likvor zahustit cytosedimentační metodou (nasáváním do filtračního papíru cca 2 ml moku z dutého válečku, pod kterým je podložní sklíčko, na němž se usadí buňky; po jejich obarvení se provede diferenciální počet). Zvýšení počtu buněk se nazývá pleiocytóza. Lymfocytární pleiocytóza je typická pro aseptické (virové) záněty (počet elementů jde do několika set/3), lymfo-plazmocytární pro subakutní a chronické záněty včetně RS (několik desítek/3), leukocytární pleiocytóza pro bakteriální záněty (několik tisíc až desítky tisíc/3). Diferenciace bílých elementů ukázala, že fyziologicky se vyskytují v moku jen elementy mononukleární řady. Elementy lymfocytární řady: malé střední a velké lymfocyty, lymfo-plazmocyty a plazmatické buňky. Stoupne-li počet lymfo-plazmatických buněk nad 10 % všech lymfocytů, jde o známku aktivizace imunitního systému.

20.9.2005, 14:10

146

Základy paraklinických vyšetřovacích metod (metodika, normální a patologické nálezy)

Elementy monocytární řady jsou v podobě klidových monocytů, patologicky se v likvoru vyskytují erytrofágy, siderofády, leuko-, lymfo-, bakteriofágy a jako nespecifická známka destrukce převážně myelinových struktur lipofágy. Elementy myeloidní řady: jejich přítomnost je vždy patologická – neutrofilní, bazofilní a eozinofilní leukocyty, mladé formy v podobě tyček jsou na počátku dění, eozinofilní polynukleáry pak u parazitárních onemocnění. Klasifikace patologických nálezů: l pleiocytóza – více než 5 elementů mm3 – může být monocytární, leukocytární či smíšená (viz kap. 27); l patologická oligocytóza – počet elementů nepřesahuje sice normu, ale jejich složení je patologické: granulocytární, eozinofilní leukocyty, aktivované monocytární elementy (makrofágy); l tumorózní oligocytóza – výskyt ojedinělých nádorových elementů.

l

l

18.2. Stanovení transparence V souvislosti s počtem elementů – nad 1000 – je likvor opalescentní či narůžovělý (erytrocyty), po centrifugaci nažloutlý – xantochromní. Zbarvení supernatantu lze vidět pouhým okem (srovnáním se zkumavkou s destilovanou vodou). U arteficiálního krvácení během tzv. traumatické LP je po centrifugaci likvor transparentní. Pomocí spektrofotometru, pracujícího ve viditelné části spektra (400–600 nm), můžeme kvalitativně i kvantitativně při xantochromii stanovit tři látky způsobující zelenožluté zabarvení likvoru, z nichž každá má jinou absorpční křivku:

l

Bilirubin (obr. 18.1) – má dvouvrcholovou křivku u 420 a 460 nm. Bilirubinová xantochromie je fyziologická v prvních 3–4 týdnech života pro vysoký obsah albuminu a bilirubin-albuminu v likvoru. V dospělosti je vždy patologická. Znamená buď proběhlé krvácení do likvorových cest, kdy po hemolýze erytrocytů byl hemoglobin fagocytován a přestavěn intracelulární in vivo aktivitou buněk, nebo došlo k výraznému přestupu sérového albuminu (bilirubin-albuminu) přes porušenou hemato-likvorovou bariéru (např. u kompresívních syndromů míšních a míšních kořenů, u nádorů v blízkosti likvorových a venózních cest, u obstrukčního hydrocefalu). Tzv. Froinův syndrom tvoří xantochromie, vysoká bílkovina, vysrážení fibrinogenu (fibrinová síťka) a žádné či minimální zmnožení počtu elementů. Dalším chromogenem vyvolávajícím xantochromii je oxyhemoglobin (viz obr. 18.1). Jeho absorpční maximum je u 415 nm a dva drobné vrcholy křivky jsou u 540 a 577 nm. Objevuje se v prvních hodinách po jednorázovém krvácení (u primární i sekundární subarachnoidální hemoragie), u mozkové a míšní kontuze, dále u hemoragické encefalomalacie, u hemoragických zánětů, vždy u hnisavých meningitid. Methemoglobin je nejméně spolehlivou známkou proběhlého krvácení. Vyskytuje se u starších hematomů. Jeho absorpční maximum je 408 nm. Přítomnost oxyhemoglobinu či methemoglobinu v likvoru novorozence svědčí pro perinatální krvácení. Směs pigmentových látek svědčí pro starší jednorázové či pro opakované krvácení do likvorových cest. Prvních 8 hodin je přítomen jen oxyhemoglobin, od 4. dne převládá bilirubin. Methemoglobin je ne zcela spolehlivým markerem.

extinkce

18.3. Stanovení proteinů a jejich subfrakcí

577 nm

540 nm

460 nm

415 nm 420 nm

0,2

0,1 b o

0

400

450

500

550

600

650 700 nm vlnové délky

Obr. 18.1. Spektrofotometrická křivka oxyhemoglobinu (o) – absorpční maxima u 415 nm a 540 a 570 nm – a bilirubinu (b) – absorpční maxima u 420 a 460 nm

18 Klinická biologie.p65

146

Likvor obsahuje asi 200krát menší množství bílkovin než sérum. Za normální proteinorachii se považují hodnoty 0,20–0,45 g/l (tj. kolem 0,35 g/l) (ve starší evropské a současné americké literatuře se uvádí 20–45 mg/dl neboli 20–45 mg%). Větší množství (až 2krát) se nalézá fyziologicky u novorozenců. V dospělosti s postupujícím věkem až do stáří bílkovin přibývá. Ventrikulární likvor je cca o polovinu chudší na bílkovinu než likvor bederní, cysternální likvor je mezi těmito hodnotami. Zmnožení bílkovin se nazývá hyperproteinóza a provází zejména poruchu hematolikvorové bariéry, zejména pro

20.9.2005, 14:10

18 Klinická biologie.p65

147

20.9.2005, 14:10

čirý, bezbarvý

čirý nebo kalný

čirý, bezbarvý

N až krvavý nebo xantochromní

krvavý až xantochromní

N

N, mírně zkalený

purulentní

opalescentní

N

N

N

N

N

N až xantochromní

N

N až xantochromní

N až xantochromní

Norma

Mozkový absces

Encefalitida

Hemoragie cerebrální

subarachnoidální

subdurální

Meningitida choriomeningitida

purulentní

tuberkulózní

Sclerosis multiplex

Neurosyfilis meningovaskulární

progresívní paralýza

tabes dorsalis

Polyneuritida

Polyradikuloneuritida

Trombóza

Tumory mozkové

míšní

N = normální, + = zvýšený, – = snížený, ± = mírně zmnožený

Vzhled likvoru

Choroba

Tab. 18.1. Nálezy v likvoru za různých stavů

+

N

N až ++

+ až +++

±

+ až ++

20–45

Bílkoviny (mg/100 ml)

N až ± lymfocyty

N až ± lymfocyty

N až ± lymfocyty

N

N

N až ± lymfocyty

N až ± lymfocyty

+

N až ± lymfocyty

+ převážně lymfocyty 2×

+++

± až ++

N až +

N až +++

N

N až +

+ až ++

N až +

N až +, IgG +

++

+ převážně polymorfonukleáry 3× +++

lymfocyty 2×

N

hodně erytrocytů

N až hodně erytrocytů

N až ± lymfocyty

+ hlavně polymorfonukleáry

0–5 lymfocytů

Počet buněk na mm3 a jejich typ 45–80

Glukóza (mg/100 ml)

N

N

N

N

N

N

N

N

N

––

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

–––

–––

N

N

–

N až +

N

N až mírně snížené N až mírně snížené

112–127

Chloridy (meq/l)

Klinická biochemie a likvorologie 147

148

Základy paraklinických vyšetřovacích metod (metodika, normální a patologické nálezy)

Tab. 18.2. Přehled klinického hodnocení likvorového nálezu I. Nález ve fyziologických mezích II. Disociace proteino-cytologická – zvýšené bílkoviny při normálním počtu elementů, při výrazné kompresi tzv. Froinův syndrom( bilirubinová xantochromie + vysrážení fibrinogenu = síťka) III. Disociace cyto-proteinická – zvýšený počet elementů při normální hladině bílkovin (iritace mening) IV. Disociace koloidně-proteinová (změna kvalitativního složení bílkovinného spektra při nezvýšení celkových proteinů (např. zmnožení IgG) V. Asociace proteino-cytologická – zvýšení bílkovin a zmnožení elementů (většinou neuroinfekce) VI. Reaktivní syndrom meningeální – asociace proteino-cytologická se změnami kvalitativního složení bílkovin a elementů (aseptický, »reaktivní« zánět po proběhlé afekci)

průnik menších molekul albuminu. Díky imunochemickým metodám – vysrážením příslušné bílkoviny specifickou protilátkou (komerčně dostupné sety) a změřením, např. nefelemetrickým – lze kvalitativně i kvantitativně stanovit velké množství proteinových frakcí. Pro klinickou diagnostiku mají největší význam IgG, IgM a IgA a stanovení jejich intratekální syntézy, tj. v likvorových prostorách a v CNS. Slouží k tomu řada metodik a matematických postupů, nejpoužívanějším je systém kvocientů podle Reibera, např. IgG index: IgG v likvoru : IgG v séru IgG index = ——————————————— albumin v likvoru : albumin v séru Hodnoty pod 0,5 nesvědčí pro intratekální syntézu IgG, hodnoty 0,5–0,75 ji nevylučují a hodnoty nad 0,75 prokazují autochtonní produkci IgG v prostorách CNS. Kvocient albumin v likvoru/albumin v séru (norma = 1/230) slouží jako základ k hodnocení ostatních proteinových frakcí v likvoru a jejich event. přesunů ze séra. Zmnožují-li se imunoglobuliny (nad 10 % všech bílkovin) při nezměněném kvocientu albuminu, znamená to jejich autochtonní produkci při neporušené hematoencefalické bariéře (např. u RS, ale i u chronických neuroinfekcí, jako je lymeská nemoc, poryradikuloneuritida, tuberkulóza aj.). Za velmi významný se považuje průkaz oligoklonálních subfrakcí v oblasti γ-globulinů pomocí izoelektrické fokusace (zejména u RS). Prealbumin je produkován v plexus chorioidei, tvoří 3,3–5,9 % všech proteinů a v likvoru pod úplnou kompresí se nevyskytuje. Zvyšování albuminu a fibrinogenu nasvědčuje poruše hematolikvorové bariéry. Markerem zánětlivých změn jsou C-reaktivní protein, transferin, haptoglobin a α1-mikroglobulin. Markerem tumorózního procesu je orosomukoid. Dříve hojně používaná elektroforéza neztrácí svůj diagnostický význam, ani když stanovuje jen skupiny různých proteinů. V elektroforetogramu nacházíme tzv. sérový typ, kdy je nízký prealbumin a není výrazné převahy β-globulinů nad

18 Klinická biologie.p65

148

γ-globulinovou frakcí. Hodnoty γ-globulinů nad 10 % všech bílkovin se považují za známku zánětu (u demyelinizací, neuroinfekcí). Normální hodnoty IgA jsou 1–6 mg/l, IgG 10–40 mg/l, IgM méně než 1 mg/l.

18.4. Stanovení cukrů Obsah glukózy ve ventrikulárním likvoru odpovídá asi 90 % hodnot v plazmě. V lumbálním moku činí obsah glukózy jen asi 65 %, tj. normální glykorachie se pohybuje v hodnotách od 2,2 do 4,2 mmol/l. Snižuje se u hojně buněčných likvorů (hnisavé a tbc meningitidy, leukemické infiltráty, karcinóza plen, subarachnoidální krvácení). Snižování cukrů je nespecifickým jevem, podobně jako nověji užívané stanovení laktátu, který se chová opačně než cukry. Zvýšená glykorachie provází diabetes mellitus.

18.5. Stanovení chloridů Snížení pod 100 meq/l spolu se snížením cukrů (či zvýšením laktátu nad 4 meq/l) bývá považováno za typické pro specifické (tbc) záněty, vyskytuje se i u plísňových onemocnění. Přehled změn základních pěti sledovaných parametrů u různých onemocnění ukazuje tab. 18.1. Likvor může odrážet dění ve strukturách CNS, a to tím výrazněji, v čím těsnějším sousedství likvorových cest se afekce nachází. Příkladem mohou být nádory hraničící s ependymem či piálními obaly proti nádorům v hloubce bílé hmoty či hemoragický inzult s provalením do komorových cest na rozdíl od opouzdřeného hematomu apod. Na větším dílem nespecifické odpovědi se účastní i vztah afekce k cévnímu řečišti, zejména k žilnímu systému. Hrub-

20.9.2005, 14:10

Klinická biochemie a likvorologie

149

Tab. 18.3. Přehled normálních hodnot v likvoru v porovnání se sérem (plazmou) Cerebrospinální likvor*

Plazma*

1,0075

1,025

Celkem rozpuštěných látek

1,0

8,7

g/100 ml

Redukující látky – glukóza – nonglukóza

65,0 61,0 4,0

98,0 92,0 6,0

mg/100 ml mg/100 ml mg/100ml

Sodík (Na+)

141,0

137,0

meq/l

Specifická hmotnost

+

Draslík (K )

Jednotky

3,3

4,9

meq/l

2+

2,5

5,0

meq/l

2+

2,4

1,64

meq/l

-

Chloridy (Cl )

124,0

101,0

meq/l

Bikarbonáty (HCO3)

21,0

23,0

meq/l

Fosfáty

0,48

1,3

mmol P/l

Laktát

1,7

1,7

meq/l

Nebílkovinný dusík – urea – kyselina močová

19,0 14,0 0,6

27,0 14,0 1,6

mg N/100 ml mg N/100 ml mg N/100 ml

Aminokyseliny

1,6

5,0

mg N/100 ml

Kreatinin

4,0

6,0

mg N/100 ml

Cholesterol

0,5

160,0

mg/100 ml

Celková bílkoviny – albumin – globulin – fibrinogen

28,0 23,0 5,0 0

7000 4430 2270 300

mg/100 mg/100 mg/100 mg/100

Bílkoviny v likvoru – komorový likvor – cisternový likvor – lumbální likvor

5–15 15–25 15–45

Vápník (Ca ) Hořčík (Mg )

ml ml ml ml

mg/100 ml mg/100 ml mg/100 ml

1–2 0,013–0,021 3/5

≤ 600 4,4–5,5 2/3

mg/100 ml mmol/l celkového cholesterolu

0,007–0,013 velmi malé množství velmi malé množství nepřítomen

2,6–3,2 stopy stopy 3,4–5,2

mmol/l

Elektroforetická separace proteinů – prealbumin – albumin – α1-globulin – α2-globulin – β-globuliny – globuliny

3,3–5,9 43,0–56,0 4,6–8,8 6,2–10,4 13,7–23,3 5,5–10,9

velmi malé množství 54,0–74,0 1,1–4,2 4,6–13,0 7,3–13,5 8,1–19,9

Oligoklonální subfrakce

negativní

negativní

70

30

Celkové lipidy – cholesterol – estery cholesterolu Fosfolipidy – cerebrosidy – cerebrosidsulfát – β1-lipoprotein

NH4

* průměrná koncentrace lumbálního cerebrospinálního likvoru

18 Klinická biologie.p65

149

20.9.2005, 14:10

g/l

% % % % %

µg/l

150

Základy paraklinických vyšetřovacích metod (metodika, normální a patologické nálezy)

ší změny v CSF jsou u extramedulárních expanzí než u intramedulárních nádorů. U meningeomů či neurinomů koutu mostomozečkového jsou výraznější než u nádorů v parenchymu (venózní cesty jsou na povrchu mozku). Klinické hodnocení na základě vzájemných vztahů mezi počtem buněk, množstvím proteinů a jejich kvalitativního složení ukazuje tab. 18.2. Všechny tyto uměle vytvořené druhy likvorových nálezů pomáhají v klinické diagnostice. Přehled normálních hodnot v likvoru v porovnání ze sérem uvádí tab. 18.3.

18 Klinická biologie.p65

150

Poznámka: V diagnostice a v diferenciální diagnostice neuroinfekcí se neobejdeme bez specifických séroreakcí, průkazu titru protilátek, sledování jejich dynamiky, kultivace a dalších technik (viz kap. 27). & Kolektiv autorů: Pokroky v neurovědách. Praha : Univerzita Karlova (Sekce postgraduálního studia v biomedicíně), 1995. KALVACH, P., et al. Mozkové ischemie a hemoragie. Praha : Grada Publishing, 1997.

20.9.2005, 14:10

SPECIÁLNÍ NEUROLOGIE

19. Neurologie bolesti, bolesti hlavy, obličejové neuralgie a další bolestivé syndromy ........................................................... 153 20. Kraniocerebrální traumata ........................................................... 163 21. Cévní onemocnění mozku ............................................................. 171 22. Alzheimerova nemoc a jiné demence .............................................. 187 23. Parkinsonova nemoc a jiná extrapyramidová onemocnění .................. 195 24. Roztroušená skleróza mozkomíšní ................................................ 211 25. Epilepsie ................................................................................... 217 26. Poruchy spánku .......................................................................... 227 27. Záněty CNS ................................................................................ 235 28. Nádory mozku ........................................................................... 247 29. Neurometabolická a neurodegenerativní onemocnění........................ 259 30. Vývojová a dětská neurologie ....................................................... 271 31. Onemocnění míchy ...................................................................... 279 32. Onemocnění periferních nervů ....................................................... 287 33. Poruchy nervosvalového přenosu a svalová onemocnění..................... 295 34. Vertebrogenní a myofasciální onemocnění ....................................... 305 35. Postižení nervového systému při metabolických a endokrinních onemocněních, při chorobách vnitřních orgánů a při systémových onemocněních .................................................... 315 36. Toxické a polékové postižení nervového systému .............................. 321 37. Psychiatrická problematika v neurologii .......................................... 329

19 Neurologie NEW.p65

151

20.9.2005, 14:28

19 Neurologie NEW.p65

152

20.9.2005, 14:28

153

19. Neurologie bolesti, bolesti hlavy, obličejové neuralgie a další bolestivé syndromy

19.1. Neurologie bolesti 19.1.1. Bolest nocicepční a bolest neuropatická Nocicepční bolest vzniká při periferním poškození tkáně, při kterém jsou uvolňovány substance aktivující dráhu bolesti. Tato zprostředkuje vedení a zpracování bolesti na úrovni míšní, v thalamu, v kortexu a v limbickém systému. Takováto bolest je tedy normálním projevem fyziologické funkce intaktní dráhy bolesti a má také značný pozitivní biologický význam. To platí především pro nococipční bolest akutní, tedy krátkodobou, trvající pouze po dobu poškození tkáně. Běžným příkladem takové bolesti je bolest při fraktuře či distorzi kotníku. Terapeuticky jsou tyto bolesti poměrně dobře ovlivnitelné analgetiky typu I i II dle WHO (viz dále). Naproti tomu neuropatická bolest je bolest vznikající abnormální funkcí porušené dráhy bolesti, bez periferního nocicepčního stimulu. Podle lokalizace vzniku bolesti v dráze bolesti ji dělíme na neuropatickou bolest periferní a na bolest centrální. Příkladem neuropatické bolesti periferní jsou například bolesti při neuralgii trigeminu, herpetická neuropatie, ale i neuropatická bolest při polyneuritidě a polyradikuloneuritidě. Rovněž některé radikulární bolesti vertebrogenní mají částečně charakter periferní neuropatické bolesti. O centrální bolesti hovoříme při neuropatických bolestech vznikajících na úrovni thalamu, méně často i kortexu. Příkladem tohoto typu bolesti jsou bolesti po cévní mozkové příhodě či centrální bolesti posttraumatické po transverzální lézi míšní. Bolesti u pacientů s roztroušenou sklerózou jsou směsí bolestí periferních nocicepčních i centrálních neuropatických.

19 Neurologie NEW.p65

153

Zvláštní a dosti problematickou kapitolou jsou centrální neuropatické bolesti, vzniklé postupnou senzitivizací dráhy bolesti z předchozí dlouhodobé periferní nocicepční stimulace (při chronických onemocněních zánětivých, tumorózních a podobně). O neuropatickych bolestech všech typů i lokalizací platí, že jen velmi špatně reagují na analgetika I. i II. typu dle WHO. Centrální neuropatické bolesti jsou velmi obtížně terapaeuticky ovlivnitelné, jen částečně reagují na některá antiepileptika a antidepresíva. Analgetikum typu I podle WHO je analgetikum s periferním účinkem, například salicyláty, ibuprofen nebo diklofenak. Typ II je analgetikum s centrálním účinkem, například dolzin, tramadol nebo analgetické směsi s kodeinem.

19.1.2. Bolest akutní a chronická Nocicepční bolest můžeme dále dělit na bolest akutní a chronickou. Akutní nocicepční bolest (viz také kap. 1.1) je fyziologickým ochranným mechanismem, upozorňujícím na počínající poškození tkáně. Její nezbytnou složkou je kromě kortikální odpovědi i zpracování limbickým systémem, včetně vytvoření následné paměťové stopy a velmi silného motivačního podnětu se značným biologickým ochranným významem. Naproti tomu chronická nocicepční bolest již svůj fyziologický ochranný smysl ztrácí a mimo to postupně může přecházet již zmíněnou senzibilizací dráhy bolesti v bolest chronickou neuropatickou – tedy v bolest bez jakéhokoli biologického významu, a navíc v bolest velmi špatně terapeuticky ovlivnitelnou (viz výše).

20.9.2005, 14:28

154

Speciální neurologie

Tab. 19.1. Mezinárodní klasifikace bolestí hlavy IHS 1988 I. PRIMÁRNÍ BOLESTI HLAVY 1. 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7

Migréna Migréna bez aury Migréna s aurou Oftalmoplegická migréna Retinální migréna Opakující se syndromy v dětství, které mohou předcházet nebo být sdružené s migrénou Komplikace migrény Migrenózní postižení nesplňující předchozí kritéria

2. 2.1 2.2 2.3

Tenzní bolesti hlavy Epizodická tenzní bolest hlavy Chronická tenzní bolest hlavy Tenzní bolesti hlavy nesplňující výše uvedená kritéria

3. 3.1 3.2 3.3

Cluster headache a chronická paroxyzmální hemikranie Cluster headache Chronická paroxyzmální hemikranie Bolesti hlavy podobné cluster headache nesplňující výše uvedená kritéria

4. 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6

Různé bolesti hlavy bez strukturálního postižení Idiopatická bodavá bolest hlavy Bolest hlavy ze zevní komprese Bolest hlavy vyvolaná chladem Bolest hlavy při benigním kašli Bolest hlavy z námahy Bolest hlavy spojená se sexuální aktivitou

II. SEKUNDÁRNÍ BOLESTI HLAVY 5. Bolest hlavy spojená s úrazem 5.1 Akutní poúrazová bolest hlavy 5.2 Chronická poúrazová bolest hlavy 6. 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 6.6 6.7 6.8

Bolest hlavy spojená s cévním onemocněním Akutní mozková ischémie Intrakraniální hematom Subarachnoidální krvácení Nekrvácející cévní malformace Záněty tepen oblasti hlavy Nezánětlivá onemocnění tepen hlavy Žilní trombóza Hypertenze

7. 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7

Bolest hlavy spojená s nevaskulárním intrakraniálním onemocněním Likvorová hypertenze Likvorová hypotenze Intrakraniální infekce Intrakraniální sarkoidóza a jiná neinfekční zánětlivá onemocnění Bolest hlavy spojená s intratekální aplikací Intrakraniální tumor Bolest hlavy spojená s jiným intrakraniálním postižením

8. 8.1 8.2 8.3 8.4 8.5

Bolest hlavy způsobená chemickými látkami nebo jejich vynecháním Bolest hlavy spojená s akutním užitím nebo expozicí látek Bolest hlavy vyvolaná chronickým užíváním nebo expozicí chemické látky Bolest hlavy po jednorázovém příjmu chemických látek Bolest hlavy z přerušení chronického příjmu látek Bolest hlavy vyvolaná chemickými látkami, ale s nejasným mechanismem vzniku

9. 9.1 9.2 9.3

Bolest hlavy spojená s infekcí mimo mozek Virová infekce Bakteriální infekce Bolest hlavy spojená s ostatními infekcemi

19 Neurologie NEW.p65

154

20.9.2005, 14:28

Neurologie bolesti, bolesti hlavy, obličejové neuralgie a další bolestivé syndromy

155

Tab. 19.1. Mezinárodní klasifikace bolestí hlavy IHS 1988 – pokračování 10. 10.1 10.2 10.3 10.4 10.5 10.6

Bolest hlavy spojená s poruchami metabolismu Hypoxie Hyperkapnie Smíšená hypoxie a hyperkapnie Hypoglykémie Dialýza Bolest hlavy při jiné metabolické abnormalitě

11. 11.1 11.2 11.3 11.4 11.5 11.6 11.7

Bolest hlavy nebo v obličeji spojená s onemocněním lebky, krku, očí, uší, sinusů, zubů nebo jiných obličejových či hlavových struktur Lebeční kosti Krk Oči Uši Nos a vedlejší dutiny Zuby, čelisti a okolní struktury Onemocnění čelistního kloubu

12. 12.1 12.2 12.3 12.4 12.5 12.6 12.7

Neuralgie, bolesti nervového kmene a deaferentační bolesti Přetrvávající bolest v oblasti hlavových nervů Neuralgie trojklaného nervu Neuralgie n. XII. Neuralgie n. VII. Neuralgie n. laryngei superioris Neuralgie okcipitálního nervu Centrální příčiny bolestí hlavy a obličeje

19.1.3. Nejčastější neurologické bolestivé syndromy

19.2. Bolesti hlavy

Bolesti hlavy a vertebrogenní bolesti jsou nejčastějšími neurologickými bolestivými syndromy v naší populaci. Jejich prevalence je přibližně 25–30 % u dospělé populace. Není tedy s podivem, že jejich diagnostice a léčbě je věnována tak značná pozornost. V případě vertebrogenních poruch je tomu tak již mnoho desítek let, prakticky od samého začátku vývoje neurologie. Naproti tomu diferenciální diagnostika a léčba cefalgií byla poněkud na okraji zájmu většiny neurologů i praktických lékařů až do konce 80. let. Výrazný pokrok nastal po roce 1985 ve Velké Británii, skandinávských zemích a USA, odkud se postupně šířil i do dalších vyspělých států a posléze se v roce 1994 projevil i v České republice. Existují dva hlavní faktory, které vedly k tomuto zásadnímu obratu. Prvním bylo značné rozšíření, a tím i dobrá dostupnost moderních, vysoce citlivých zobrazovacích metod (CT, MR) v akutní diferenciální diagnostice neurologických onemocnění přímo a akutně ohrožujících život pacienta, z nichž některá se často manifestují bolestí hlavy jakožto prvním příznakem. Druhým významným faktorem zvýšeného zájmu o léčbu cefalgií byl objev trigemino-vaskulárního komplexu a jeho role v patogenezi migrenózního záchvatu a rovněž i objev 5HT-1D agonistů v akutní léčbě migrénového záchvatu.

19.2.1. Klasifikace bolestí hlavy

19 Neurologie NEW.p65

155

Tabulka 19.1 uvádí mezinárodní klasifikaci bolesti hlavy podle International Headache Society (IHS) z roku 1988. Základní je členění na I. primární rekurentní cefalgie a II. sekundární cefalgie.

19.2.2. Sekundární bolesti hlavy Do skupiny sekundárních cefalgií, jak vyplývá z výše uvedené klasifikace, patří velké množství klinických jednotek nejen z oboru neurologie, ale i mnoho interních, chirurgických a dalších onemocnění, jejichž příznakem je (mimo jiné) bolest hlavy.

n Závažné, potenciálně život ohrožující sekundární cefalgie Z velmi rozsáhlé a heterogenní skupiny sekundárních cefalgií se ukázalo velmi praktickým vyčlenit zvláštní podskupinu cefalgií sekundárních při závažném, život ohrožujícím onemocnění, tak jak jsou uvedeny v tab. 19.2. Prvním krokem, který by měl být realizován již během první návštěvy pacienta

20.9.2005, 14:28

156

Speciální neurologie

Tab. 19.2. Nejzávažnější příčiny sekundárních bolestí hlavy Klinická jednotka

Vyšetřovací metody

Nález

expanze intrakraniální

CT mozku, MR

ložisko expanzívně se chovající, případně známky edému v okolí ložiska

hydrocefalus

CT mozku, MR

rozšíření komor, nebo i subarachnoidálních prostorů

bakteriální meningitida

lumbální punkce

pleiocytóza polymorfonukleární

virová meningitida

lumbální punkce

pleiocytóza lymfocytární

subarachnoidální krvácení

CT mozku, lumbální punkce, angiografie

hyperdenzita v subarachnoidálních prostorech na CT, sangvinolentní likvor, nález aneuryzmatu na angiografii

kraniocerebrální trauma

CT mozku

kontuzní ložiska, subdurální či epidurální hematom, edém mozku

u lékaře, je diferenciálně diagnostický rozbor, jímž odlišíme právě tento typ cefalgie. K varovným příznakům, které obvykle provázejí právě takovýto typ bolestí hlavy a které by nikdy neměly být přehlédnuty, patří zejména: l kvalitativní či kvantitativní porucha vědomí (a to i lehká), l jakýkoli současný topický neurologický deficit s výjimkou migrenózní aury (např. parézy, poruchy čití, fatické či mnestické poruchy, poruchy vizu a perimetru), l alarmující by měla být též první bolest hlavy u pacienta ve věku nad 40 let, náhlá prudká bolest hlavy objevující se poprvé v životě a bolest hlavy u pacienta s nádorovým onemocněním či HIV infekcí nebo jakákoli atypická, postupně progredující cefalgie, refrakterní na obvyklou terapii. V tabulce 19.2 jsou uvedeny nejzávažnější příčiny sekundárních bolestí hlavy a doporučené vyšetřovací metody. Z pomocných vyšetřovacích metod je metodou první volby CT mozku. Jeho dostupnost k urgentnímu vyšetření je v ČR zcela srovnatelná se státy Evropské Unie. Z dalších vyšetření se v diferenciální diagnostice uplatňují zejména MR a vyšetření mozkomíšního moku. Vzhledem k mimořádně vysoké spolehlivosti a výtěžnosti těchto vyšetřovacích metod, cíleně volených na základě pečlivě odebrané anamnézy a fyzikálního neurologického vyšetření, mají další pomocná vyšetření již poněkud menší význam v rychlé diagnostice těchto závažných stavů. Používáme je pouze jako doplňující vyšetření k širší diferenciální diagnóze. Jedná se o vyšetření očního pozadí, EEG, rentgen lebky, paranazálních dutin a krční páteře, event. angiografii mozkových tepen, ultrazvukové vyšetření extra- a intrakraniálních tepen a toxikologické vyšetření.

19 Neurologie NEW.p65

156

Léčba těchto závažných, potenciálně život pacienta ohrožujících sekundárních cefalgií má být vždy kauzální, odpovídající neurologickému onemocnění, které bolest hlavy způsobilo. Pro léčbu velkého množství dalších, méně závažných typů cefalgií platí podobné pravidlo: základním cílem léčby je ovlivnění (v ideálním případě odstranění) vyvolávající příčiny bolestí. Po dobu potřebnou ke zvládnutí základního onemocnění je obvyklou symptomatickou terapií užití dostatečně silného analgetika I. nebo II. typu dle WHO.

19.2.3. Primární bolesti hlavy n Migréna Migréna je nepochybně nejznámější primární rekurentní cefalgií. Její prevalence je v Evropě cca 18 % u žen a 5 % u mužů. Zásadní převrat v terapii migrény přinesl v posledních letech objev 5HT-1D agonistů. O patogenezi migrény existuje několik teorií, které jsou zdánlivě protichůdné. Ve skutečnosti však popisují různé aspekty migrenózního postižení, tak jak byly postupně poznány. Nejstarší a nejznámější jsou již od 40. let 20. století Wolfova vaskulární teorie a Leaova neurogenní teorie šířící se deprese. 1. Vaskulární teorie (Graham, Wolf ): při atace migrény dochází nejprve k vazokonstrikci, tato fáze je spolu se současným snížením přívodu kyslíku do příslušné oblasti mozku odpovědná za symptomy aury. Později dochází k vazodilataci a k bolesti. Ta je vyvolaná tepovou vlnou narážející na hypotonickou stěnu artérií. Tato teorie byla po dobu 40 let základní a všeobecně přijatou představou o mechanismu migrénového záchvatu, a proto je zde zmíněna. Ve skutečnosti je pou-

20.9.2005, 14:28

Neurologie bolesti, bolesti hlavy, obličejové neuralgie a další bolestivé syndromy

ze dosti nepřesným popisem vedlejších projevů migrenózního záchvatu. 2. Neurovaskulární teorie (Leao): tato teorie byla neprávem přehlížena, i když je podstatně blíže reálnému mechanismu migrénového záchvatu než teorie předchozí, protože obrací pozornost k neurogenní komponentě záchvatu, která je primární. Podle této teorie je migréna způsobena vlnou šířící se deprese kortikální mozkové aktivity, která koresponduje s aurou, vnímanou pacientem. Teprve druhotně dochází ke snížení krevního průtoku, šířícího se koncentricky postero-anteriorním směrem. 3. Současná představa o patogenezi migrénového záchvatu je takováto: migrénový záchvat je primárně neurogenní paroxyzmální děj, který vzniká u osoby s genetickou predispozicí. Na jeho počátku dochází jednak k aktivaci struktur mozkového kmene, považovaných za tzv. generátor migrénového záchvatu (nuclei raphe, locus coeruleus), a mimo to i k výše popsané šířící se depresi elektrické aktivity kortikálních neuronů. Vlastní bolest je vyvolána hypersenzitivitou a následnou patologickou aktivitou trigeminového jádra a jeho periferních zakončení, lokalizovaných na drobných intrakraniálních cévách (zvláště AV anastomózách) v oblasti mening. Hovoříme o aktivaci trigeminovaskulárního komplexu. Tímto mechanismem dojde k extravazaci substance P a CGRP, které jsou zodpovědné za vyvolání bolesti (mechanismem sterilního zánětu). Tuto patologickou aktivitu trigeminovaskulárního komplexu je možno zablokovat selektivními agonisty 5HT-1B/D receptorů, a tím kauzálně zastavit celý záchvat (další viz terapie migrény). Klinický obraz: migrenózní záchvat začíná fází prodromů trvající obvykle několik hodin, výjimečně 1–2 dny. V tomto období se pacient cítí unavený, předrážděný, hůře se soustředí na práci, mohou se objevit parestézie či bolestivé napětí ve svalech. Po fázi prodromů přichází u klasické migrény aura, která obvykle bezprostředně předchází bolesti hlavy. Tato aura není ekvivalentem aury epileptické, a nesmí s ní být tedy zaměňována. Nejčastějším typem aury při migréně je aura zraková, vyskytující se ve formě skotomu, scintilujících světelných bodů či jiných vizuálních výpadových či iritačních fenoménů. Vzácnějšími typy aury jsou hemiparézy u migrény hemiplegické, parézy okohybných nervů s následnou diplopií při migréně oftalmoplegické nebo závratě u migrény bazilární. Vlastní bolest hlavy následuje při klasické migréně po fázi aury, u migrény prosté po fázi prodromů. Bolest bývá často unilaterální, u jednoho pacienta se při záchvatech mohou postižené strany střídat.

19 Neurologie NEW.p65

157

157

Tab. 19.3. Diagnostická kritéria pro migrénu podle IHS A. Diagnostická kritéria podle IHS pro migrénu bez aury a) nejméně 5 atak musí splňovat bod b–d b) bolest hlavy trvá bez léčby 4–72 hodin c) bolest lze charakterizovat alespoň 2 z těchto příznaků: – unilaterální lokalizace – je pulsující – střední až těžká intenzita – zhoršení při fyzické námaze d) bolest je provázena nejméně 1 z těchto příznaků: – nauzea/zvracení – fotofobie/fonofobie B. Diagnostická kritéria podle IHS pro migrénu s aurou a) nejméně 2 ataky splňující bod b b) alespoň 3 z následujících charakteristik jsou přítomny: – reverzibilní aura, která je příznakem fokální mozkové, kortikální či kmenové dysfunkce – alespoň 1 příznak aury se rozvíjí déle než 4 minuty – žádný symptom aury netrvá déle než 60 minut – bolest následuje do 60 minut po auře

U menšího počtu pacientů (cca 40 %) je ale bolest oboustranná, často lokalizovaná bifrontálně, či difúzní. Pro migrénu velmi typický je současný výskyt nauzey, vomitu, fotofobie a fonofobie. Trvání záchvatu je u lehčích typů migrény 4–10 hodin, u těžších případů 1–3 dny. Po skončení záchvatu se pacient cítí zcela zdráv. Diagnostická kritéria (tab. 19.3): trvá-li migrenózní cefalea déle než 3 dny, jde již o komplikaci migrény označovanou jako status migrenosus. Ten obvykle vyžaduje hospitalizaci pacienta a intenzívní terapii. Velmi nebezpečnou a stále častější komplikací migrény je transformovaná migréna. Jde o stav, kdy se mnohaletým abúzem analgetik mění reaktivita na descendentních drahách tlumících vedení bolesti, což vede k bolestivému vnímání impulsů, které jsou za normálních okolností vnímány jako podprahové. V terapii migrény rozlišujeme 2 skupiny léků: akutní antimigrenika a preventivní antimigrenika. První skupinu (akutní antimigrenika) tvoří léky na ztlumení již probíhajícího migrenózního záchvatu. Nespecifickými léky v této skupině jsou analgetika I. nebo II. typu dle WHO a nesteroidní antiflogistika. Tyto léky, jejichž hlavními zástupci jsou například ibuprofen, indometacin, paracetamol, ky-

20.9.2005, 14:28

158

Speciální neurologie

Tab. 19.4. Srovnání jednotlivých typů 5HT-1B/D agonistů Název léčivé látky

Prostupnost HEB

Plazmatický poločas

Max. plazmatická koncentrace

Biologická dostupnost

sumatriptan

neprostupuje

2h

za 2 h

14 %

naratriptan

prostupuje

6h

za 4 h

70 %

zolmitriptan

prostupuje

3h

za 4 h

46 %

eletriptan

prostupuje

3,6–3,8 h

za 1,5 h

50 %

selina acetylsalicylová a lyzinacetylsalicylát, slouží k tlumení zejména záchvatů menší intenzity. Vhodná je jejich kombinace s prokinetikem. Částečně specifickým lékem je dihydergotamin jakožto širokospektrý serotoninergní agonista. V ČR je v současné době dostupný jen v injekční formě. Kauzální léčbu migrenózního záchvatu představují dnes léky ze skupiny 5HT-1B/D agonistů, nazývané též souhrnně »triptany«. Jde o léky blokující patologickou aktivitu trigeminovaskulárního komplexu, tedy vlastní podstatu migrénového záchvatu, nikoli tedy jen tlumící následnou bolest jako terapie nespecifickými antiflogistiky a analgetiky. Srovnání farmakokinetických a farmakodynamických vlastností jednotlivých triptanů ukazuje tab. 19.4. Podání 5HT-1B/D je kontraindikováno u pacientů s dekompenzovanou ICHS, u pacientů po infarktu myokardu a s nekorigovanou hypertenzí, relativní kontraindikací je gravidita. V terapii status migrenosus užíváme injekční sumatriptan, pokud tento není k dispozici, aplikujeme infúzní terapii obsahující kortikoidy (200 mg hydrokortizonu) + dihydergotamin inj. + analgetikum + event. antiemetikum a anxiolytikum. Druhou skupinou léků používanou v léčbě migrény jsou preventivní antimigrenika. Cílem jejich podávání je snížení frekvence a intenzity záchvatů. V této indikaci je používána celá řada léků, jejich účinnost je u pacientů dosti variabilní. Léčbu je nutno podávat minimálně po dobu 3 měsíců, teprve potom je možno hodnotit efekt léčby. Celková doba podávání preventivního antimigrenika bývá obvykle 9–12 měsíců. Pozitivní efekt léčby často přetrvává až 1– 2 roky po skončení preventivní terapie. Hlavní skupiny léků používaných jako preventivní antimigrenika jsou: l β-blokátory: metoprolol, metipranolol; l antikokonvulzíva: kyselina valproová či valproát sodný, karbamazepin, gabapentin; l antidepresíva: amitryptilin, nortriptilin; l antagonisté kalcia: flunarizin, cinarizin; l antagonisté 5HT-2 receptorů: pipethiaden, oxetoron, pizotifen.

19 Neurologie NEW.p65

158

n Tenzní cefalea Klinický obraz: tenzní cefalea je nejběžnějším typem primárních bolestí hlavy. Postihuje kolem 20 % populace v rozvinutých zemích. Stejně jako ostatní typy primárních rekurentních cefalgií se tento druh bolestí začíná významněji objevovat v období puberty, maximum četnosti výskytu je mezi 30. a 40. rokem, po 50. roce věku těchto bolestí postupně ubývá, strmější pokles lze zaznamenat po 60. roce věku. Podle četnosti bolestí rozlišujeme epizodickou tenzní cefaleu, která se objevuje maximálně 15 dní v měsíci (tj. méně než 180 dní v roce), při častějším výskytu hovoříme o chronické tenzní cefalgii. Již z tohoto členění je patrno, že jde o cefalgie časté a dlouhotrvající. Pacienti udávají většinou difúzní, oboustranné, tupé bolesti mírné, výjimečně střední intenzity, které nebývají provázeny nauzeou či fotofobií. V některých případech bývá maximum bolesti na spáncích a na temeni hlavy, jiní pacienti hovoří spíše o nepříjemném tlaku v hlavě, který není bolestí ve vlastním slova smyslu. Při tenzní cefalgii s postižením perikraniálního svalstva jsou bolesti přítomny jednak Tab. 19.5. Diagnostická kritéria podle IHS pro epizodickou tenzní cefalgii A. Nejméně 10 předcházejících epizod bolesti musí splňovat kritéria B–D. Počet dnů s bolestí hlavy je menší než 180 za rok, tj. 15 za měsíc B. Bolest trvá od 30 minut do 7 dnů C. Jsou splněny nejméně 2 z následujících charakteristik: – bolest je tlaková nebo stahující – intenzita bolesti I–II podle IHS – bilaterální lokalizace bolesti – nezhoršuje se při běžné fyzické aktivitě D. Bolest splňuje tyto 2 podmínky: – nejsou přítomny nauzea ani vomitus (může být anorexie) – není přítomna fotofobie ani fonofobie, nebo jen jedna z nich

20.9.2005, 14:28

Neurologie bolesti, bolesti hlavy, obličejové neuralgie a další bolestivé syndromy

Tab. 19.6. Diagnostická kritéria podle IHS pro chronickou tenzní cefalgii A. Bolest se objevuje častěji než 15 dní v měsíci, tj. 180 dní v roce. Déle než 6 měsíců splňuje kritéria B–C B. Jsou splněny nejméně 2 z následujících charakteristik: – bolest je tlaková či stahující – intenzita bolesti I-II dle IHS – bilaterální lokalizace bolesti – bolest se nezhoršuje při běžné fyzické aktivitě C. Bolest splňuje tyto 2 podmínky: – není přítomen vomitus – je přítomen nejvýše jeden příznak z následujících: fotofobie, fonofobie, nauzea

v postižených svalech (většinou v okcipitální oblasti) a dále je typická iradiace do očí. Bolesti bývají rovněž mírné intenzity. Diagnostická kritéria shrnují tab. 19.5 a 19.6. Terapie: v léčbě tenzních bolestí hlavy se uplatňují běžná nesteroidní antiflogistika a analgetika I. typu dle WHO v kombinaci s myorelaxancii jako léčba symptomatická. Kauzální terapií je psychoterapie a změna životních stereotypů pacienta. Kauzální terapie je časově náročnější než pouhá symptomatická preskripce analgetik, ale z dlouhodobého pohledu je jako jediná schopna onemocnění jako celek zvládnout. Důležitá je rovněž prevence přechodu epizodické formy tenzní cefalgie do stadia chronického, které bývá často spojeno s abúzem analgetik a se vznikem tzv. drug induced headache, neboli každodenní bolesti hlavy, způsobené nadužíváním analgetik. Podobná situace může nastat při abúzu analgetik i u migrény, a výsledný stav s kontinuální a každodenní bolestí hlavy se potom nazývá »transformovaná migréna«. U chronické tenzní cefalgie bývá často rovněž nutné dlouhodobé podávání antidepresív. Z nemedikamentózních metod je vhodná úprava životního stylu se zařazením aerobního a dalšího cvičení a nácvik relaxačních metod.

n Cluster headache Zatímco migréna a tenzní cefalea patří k onemocněním častým, je cluster headache onemocnění spíše vzácné s incidencí minimálně 10krát nižší než migréna. Jde o bolest vyskytující se zejména u mužů středního věku. Klinický obraz: záchvaty bolesti trvají 30–180 minut, opakují se několikrát denně. Bolesti jsou lo-

19 Neurologie NEW.p65

159

159

Tab. 19.7. Diagnostická kritéria podle IHS pro cluster headache U pacienta již proběhlo alespoň 5 atak, které splňují následující kritéria: A. těžká unilaterální orbitální, supraorbitální nebo temporální bolest trvající 15–80 minut, potom i spontánně vymizí, ale opět se opakuje – viz C B. Bolest je spojena nejméně s jedním z následujících příznaků, které jsou na straně postižené bolestí: – zarudnutí spojivky – slzení – zduření nosní sliznice – rhinolalie – pocení na tváři a čele – mióza – ptóza – otok víček C. Frekvence záchvatů je od 1 do 8 za den

kalizované v oblasti orbity, jednostranné, jsou velmi intenzívní, řezavé a bývají doprovázeny homolaterálním slzením z oka, serózní sekrecí z nosu, popř. pocením či miózou homolaterálně s bolestí. Typické pro tento druh bolesti je i to, že bolesti bývají nakupeny po několik dní až týdnů v roce, toto období se nazývá v angličtině »cluster«. Ve zbývající části roku je pacient zcela bez obtíží. Tento výrazný časový průběh onemocnění mu přinesl nejen pojmenování (český název zatím toto onemocnění nemá), ale je rovněž velmi důležitým momentem pro stanovení diagnózy. Diagnostická kritéria pro cluster headache podle IHS shrnuje tab. 19.7. Terapie: v léčbě akutní ataky cluster headache se s úspěchem používá krátkodobá inhalace 100% kyslíku 7–10 l/min, dále je velmi účinný injekční sumatriptan (1 amp s.c.), částečně i inj. dihydroergotamin. Jako prevenci atak lze užít prednizon (60–80 mg/den v prvních 10–14 dnech, nejlépe do vymizení obtíží) s následnou postupnou redukcí dávek. Dále je užíván karbamazepin s poměrně dobrou tolerancí i účinností. Léčba lithiem bývá vyhrazena pro obzvlášť rezistentní formy s dobrou účinností, ale s nutností trvalého sledování hladiny lithia.

n Chronická paroxyzmální hemikranie Tento velmi vzácný typ primárních cefalgií je považován za určitou obdobu cluster headache u žen. Jde o bolesti v orbitální či supraorbitální krajině, které se opakují mnohokrát denně, záchvaty bolesti jsou ješ-

20.9.2005, 14:28

160

Speciální neurologie

tě kratší, ale i četnější než u cluster headache. Jako diagnostický a zároveň terapeutický test se používá indometacin, který má podle literatury velmi dobrou účinnost. Vzhledem k mimořádné vzácnosti se s onemocněním setkáváme zcela výjimečně.

n Chronická každodenní bolest hlavy, transformovaná migréna, »drug induced headache« Patogeneze: tento druh bolesti bývá častou komplikací primárních rekurentních cefalgií. Jak už napovídá jeden z názvů tohoto druhu bolestí, vzniká tato bolest při častém, někdy každodenním užívání analgetik. V této souvislosti je třeba připomenout, že bezpečnou hranici pro frekvenci užívání analgetik, zejména těch, které obsahující kodein, je velmi obtížné stanovit. Za relativně bezpečné je považováno užití do 5 tablet/měsíc. Chronická každodenní bolest hlavy vzniká asi v 60 % z migrény (a potom je nazývána transformovanou migrénou), asi ve 30 % z tenzní cefaley, která se z epizodické mění na chronickou a posléze na každodenní. V patogenezi je předpokládána změna aktivity na descendentních antinocicepčních drahách (opioidergních, ale i serotoninergních a adrenergních), které mají za úkol tlumit převod bolestivých impulsů do vyšších etáží CNS, kde si poté bolest uvědomujeme, jako důsledek stále častějšího, posléze každodenního abúzu analgetik. Tak dochází k tomu, že pacient vnímá bolestivě i signály, které jsou za normálních okolností podprahové. Rizikové faktory pro vznik každodenní bolesti hlavy jsou: l abúzus analgetik (zejména analgetik kombinovaných s kodeinem), l neurotická osobnost (sklony k depresi, anxietě), l vnější stresující poměry (v rodině, v zaměstnání…), l menopauza. Klinický obraz: vznik chronické každodenní bolesti hlavy z primární rekurentní cefalgie může být různě rychlý, při mírném abúzu běžných periferních analgetik (typ I dle WHO) může být pacient stabilizován bez větší progrese i deset a více let. Naproti tomu při abúzu kombinovaných analgetik (typ II dle WHO) je vznik každodenních bolestí mnohem rychlejší (1–5 let). Po počátečním období, kdy je mezi atakami bolesti pacient zcela bez obtíží (tak, jak je to obvyklé při původní rekurentní cefalgii), přichází období, kdy se mezi klasickými atakami primární rekurentní cefalgie objevuje bolest sice menší intenzity, ale dlouhodobá a posléze trvalá. Při plně rozvinuté transformaci je přítomna pouze tato kontinuální bolest, onemocnění ztrácí svůj paroxyzmální charakter.

19 Neurologie NEW.p65

160

Terapie: nezbytným prvním krokem jakéhokoli terapeutického plánu u pacienta s tzv. drug induced headache či transformovanou migrénou musí být plné vynechání nadužívaného léku. Do 48 h se často dostaví abstinenční příznaky: intenzívnější bolest hlavy, iritabilita, anxieta. Poměrně často bývají tyto abstinenční příznaky překvapivě velmi mírné a období vynechání analgetika nevyžaduje vždy nezbytně hospitalizaci. Vzácněji se objevují závažnější reakce: nauzea, vomitus, zvýšení TK a teploty. Po dlouhodobém užívání vyšších dávek barbiturátů se zcela ojediněle mohou objevit i epileptické záchvaty. V případě rozvoje těchto komplikací je samozřejmě hospitalizace nutná. Jako podpůrnou terapii můžeme použít v případě těžšího průběhu anxiolytikum, event. i antidepresívum. Velmi vhodná je rovněž psychoterapie. Chronická každodenní bolest hlavy je terapeuticky nejobtížnějším druhem cefalgie. Ve 30–50 % dochází k relapsu abúzu analgetik.

19.3. Obličejové neuralgie 19.3.1. Neuralgie trigeminu n Primární neuralgie trigeminu Klinické příznaky: zlomek sekundy až několik sekund trvající, velmi intenzívní, šlehavá bolest v oblasti 2. či 3. větve trigeminu. Záchvaty se mohou opakovat mnohokrát za den. Při záchvatu dochází k bolestivému stahu mimického svalstva (bolestivý tik). Existuje tzv. spoušťová zóna – okrsek na kůži obličeje či na sliznici dutiny ústní, jejíž podráždění dotykem, mluvením či kousáním bolest vyvolává. Diferenciální diagnóza: l sekundární neuralgie trigeminu, zvláště odontogenní, l expanzívní proces koutu mostomozečkového, l cluster headache, l arteriitis temporalis (neboli arteriitis gigantocelularis), l atypická obličejová bolest (obvykle rovněž neurogenního typu, ale neodpovídající charakterem klinickému popisu neuralgie). Pomocná vyšetření: l stomatologické vyšetření včetně rtg, l při podezření na expanzi koutu mostomozečkového nejlépe MR nebo CT mozku a sluchové evokované potenciály. Terapie: k medikamentózní terapii patří karbamazepin, gabapentin, event. hydantoináty, dále neuro-

20.9.2005, 14:28

Neurologie bolesti, bolesti hlavy, obličejové neuralgie a další bolestivé syndromy

leptikum či antidepresívum v kombinaci s výše uvedenými antiepileptiky. Při neúspěchu medikamentózní terapie je možná instilace glycerolu do trigeminové cisterny přes foramen ovale (retrogasserská glycerolová rhizotomie), popřípadě další neurochirurgická terapie.

n Sekundární neuralgie trigeminu Klinické příznaky jsou často stejné jako u primární neuralgie, ale mohou být i směsí bolestí podobného typu jako u neuralgie primární a bolesti mírné, kontinuální, obvykle rovněž neuropatického charakteru a původu. Nejčastější vyvolávající příčiny: l sinusitida – neuralgie l. nebo 2. větve n. V., l odontogenní neuralgie – 2. nebo 3. větev n. V., l postherpetická neuralgie. Již anamnesticky bývá často patrna příčina, mimoto u mladších osob ještě více pomýšlíme na sekundaritu. Při objektivním vyšetření nacházíme různé patologické nálezy upozorňující na sekundaritu. Není přítomna spoušťová zóna ani bolestivý tik. Diferenciální diagnóza: primární neuralgie trigeminu, glaukom, dysfunkce temporomandibulárního kloubu (artróza), vadný skus, expanze koutu mostomozečkového. Pomocná vyšetření: rentgen dutin, rentgen temporomandibulárního kloubu, oční vyšetření, při suspekci na expanzi koutu mostomozečkového CT či MR mozku, stomatologické vyšetření. Terapie: prvním cílem musí být nalezení a odstranění příčiny. Symptomatická medikamentózní léčba je shodná jako u primární neuralgie.

19 Neurologie NEW.p65

161

161

19.3.2. Méně časté neuralgie Neuralgie n. nasociliaris (Charlin): projevuje se bolestmi ve vnitřním koutku oka a na nosním křídle, současně bývá konjunktivitida, slzení a zduření nosní sliznice. Neuralgie glosofaryngeální: bolesti v oblasti tonzily, propagující se do ucha a k úhlu mandibuly. Neuralgie ganglii geniculi: často bývá herpetického původu, herpetickou erupci nacházíme v zevním zvukovodu. Bolesti v uchu, mohou se šířit do horní i dolní čelisti. Rozvíjí se periferní paréza n. VII. a někdy je postižen i n. VIII. – hypacusis a vestibulární příznaky. Okcipitální neuralgie: bolest bývá v inervační oblasti n. occipitalis major, v diferenciální diagnóze je nutné odlišit cervikokraniální syndrom. Terapie všech těchto vzácnějších neuralgií je shodná s terapií neuralgie trigeminu.

19.4. Vertebrogenní bolesti Téma vertebrogenní bolesti je pojednáno v samostatné kapitole (kap. 34). & DOČEKAL, P., KALISTOVÁ, H. Bolesti hlavy. Bolest, 2000, Suppl. 1, s. 82–87. Headache Classification Committee of the International Headache Society. Classification and diagnostic criteria for headache disorders, cranial neuralgia and facial pain. Cephalgia, 8, 1988, Suppl. 7, s. 1–96. OPAVSKÝ, J., ČERNÝ, R. Neurologické aspekty bolesti, neuropatické bolesti. Bolest, 2000, Suppl. 1, s. 70–77.

20.9.2005, 14:28

19 Neurologie NEW.p65

162

20.9.2005, 14:28

163

20. Kraniocerebrální traumata

20.1. Epidemiologie Všechny typy poranění, a to platí zvláště o úrazech CNS, mohou mít za následek smrt či těžké trvalé poškození jedince. Znamenají nejen osobní tragédii pro postiženého a jeho rodinu, ale často i vysoké finanční náklady pro sféru zdravotní a sociální. Podle statistických údajů »National Center for Injury Prevention and Control« byl v období 1995 až 1996 v USA ambulantně akutně ošetřen 1 milion osob s neurotraumatologickou problematikou, 230 tisíc osob bylo hospitalizováno a přežilo a 50 tisíc osob zemřelo. Také další epidemiologická data jsou zajímavá: vysoká je rizikovost úrazů CNS pro adolescenty, mladé osoby a dále pro lidi nad 75 let věku, 2krát častější je postižení mužů než žen a za hlavní příčiny úrazů jsou označovány dopravní nehody, násilné činy a pády. I následující údaje jsou varující. Podle údajů zveřejněných na internetu je každý rok více než 80 tisíc Američanů, kteří přežili úraz CNS, propuštěno z lůžkových zařízení s trvalými následky a 5,3 milionu Američanů v současnosti žijí s trvalým postižením ve vztahu k úrazu CNS. Je dobré si uvědomit i finanční stránku – přímé finanční náklady tvoří ročně v USA 4,5 miliardy dolarů a nepřímé 33,3 miliardy dolarů. Celkem je tedy vynakládáno v USA 37,8 miliardy US dolarů ročně na pokrytí finanční stránky pouze v oblasti neurotraumatologie. Tato čísla jsou varující a poučná i pro nás. Stále narůstá motorismus, který je nejčastější příčinou traumat CNS, jsou predilekčně postiženy osoby v mladém, produktivním věku a finanční náklady, zvláště ve složce nepřímých nákladů, se každoročně zvyšují.

20.2. Mechanismy kraniocerebrálních traumat Při úrazu hlavy se uplatňují dva základní fyzikální mechanismy: translační a akcelerační. Translační úraz hlavy vzniká kolizí hlavy s jiným reálným tělesem, při čemž si tělesa navzájem odevzdávají kinetickou energii. Síly se tedy přenášejí z jednoho předmětu na druhý – jde o přímý kontakt hlavy s jiným tělesem. Akcelerační úrazy vznikají bez přímého nárazu hlavy na jiné těleso. Lineární akcelerační úrazy jsou důsledkem lineárního zrychlení, kde mozkové struktury jsou v důsledku přímého setrvačného pohybu zraňovány o kostěné struktury kalvy a dochází především ke zhmoždění povrchových struktur mozku. Rotační akcelerační úrazy mají za následek hlavně traumatizaci hlubokých mozkových struktur. Jejich podkladem je většinou porušení propustnosti stěny mozkových cév pro krvinky s petechiálním krvácením (krvácení per diapedesim) nebo přímé (i pozdější) roztržení cév s pravým krvácením per rhexim. Většinou se vyskytují kolem podélné osy nervové soustavy a jejich podkladem je náhlá změna rovnovážného stavu mezi tlakem uvnitř mozkových cév a tlakem v okolní mozkové tkáni. Nejvážnější je krvácení do mozkového kmene.

20.3. Klasifikace kraniocerebrálních traumat Kraniocerebrální traumata se rozdělují na primární a sekundární.

20 Kraniocer.p65

163

20.9.2005, 14:32

164

Speciální neurologie

Primární poranění jsou poranění vznikající bezprostředně v souvislosti s traumatem a zahrnují: l fraktury lebky; l mozkové kontuze; l hematomy či drobné krevní výrony vznikající rupturou stěny cév při úrazu (extracerebrální i intracerebrální); l lacerace jako známky roztržení mozkové tkáně (většinou při rotačním mechanismu poranění mozku) a l difúzní axonální poranění. Sekundární změny vznikají s časovým odstupem od traumatu jako opožděný následek tohoto poranění a mohou být jak intrakraniální, tak systémové povahy. V poraněné mozkové tkáni se rozvíjí kaskáda fyziologických vaskulárních a biochemických procesů, jako např. změny neuropeptidů, elektrolytů, excitačních aminokyselin, vytváření volných kyslíkových radikálů a další. Tyto sekundární změny jsou podkladem většinou těžkých, dlouhotrvajících poruch. Vzniku primárních změn nemůžeme zabránit, řadu sekundárních změn však můžeme terapeuticky ovlivnit. Jako sekundární intrakraniální inzult označujeme intra- i extracerebrální hematomy, mozkový edém a zvýšený intrakraniální tlak, cerebrální vazospazmy, intrakraniální infekce a epilepsie. Jako sekundární systémový inzult označujeme hypoxémii, arteriální hypertenzi, pyrexii, anémii, abnormální krevní srážlivost, hyponatrémie, změny srdeční a plicní činnosti, nutriční (metabolické) změny a další. Komplexnost změn vyžaduje nutnost meziooborové spolupráce s cílem zabránit nebo minimalizovat tyto sekundární změny. Z hlediska klinické závažnosti dělíme kraniocerebrální traumata na lehká, středně těžká a těžká poranění. Lehké poranění – známé také jako komoce mozková – je charakterizováno krátkou a přechodnou poruchou vědomí bez jakýkýchkoli pozdějších trvalých komplikací. Potíže pacientů obvykle odeznějí do 1–3 měsíců po úrazu. Středně těžké poranění je charakterizováno ztrátou vědomí trvající obvykle minuty až několik hodin s následným několikadenním až několikatýdenním stavem zmatenosti. Může být sdruženo s mozkovou kontuzí či hematomem. Postižené osoby mají obvykle kognitivní a psychosociální poruchy, které mohou trvat řadu měsíců, při adekvátní léčbě však mohou dosáhnout téměř kompletní úpravy. Těžké poranění je typické prolongovaným bezvědomím trvajícím dny, týdny či měsíce. Podkladem poranění jsou kontuze, hematomy či difúzní axonální poranění. Téměř vždy je následkem těžkého poranění určitý stupeň trvalého fyzického či psychického postižení.

20 Kraniocer.p65

164

20.3.1. Primární kraniocerebrální traumata n Fraktury lebky a poranění měkkých extrakraniálních tkání Jsou výsledkem translačního mechanismu úrazu s působením přímé síly na povrch kalvy. Povrchová poranění měkkých tkání jsou známkou toho, že došlo k přímému působení síly na kalvu, a z toho vyplývá nutnost pečlivé aspekce hlavy poraněného. Fraktury kalvy rozlišujeme podle linie lomu na lineární, tříštivé (s impresí či elevací okrajů), prstencové atd. Samotný mozek je nejvíce postižen v místě úrazu lebky (coup), ale i na místě protilehlém nárazu (contre coup). Lineární fraktury v temporální krajině nás nutí myslet na možnost poranění a. meningica media s rezultujícím epidurálním hematomem. Brýlovitý hematom je suspektní z fraktury báze zadní jámy lebeční. Otevřená poranění lebky jsou také místem vstupu infekce do intrakraniálního prostoru. I když se nyní diskutuje o významnosti a přínosu nativního rentgenového vyšetření lebky u kraniocerebrálních traumat, zůstává stále spolu s rentgenem krční páteře základním diagnostickým postupem.

n Otřes mozku Otřes mozku (commotio cerebri, concussion) je reverzibilní krátkodobá porucha činnosti CNS, bez jasného morfologického korelátu. Nemá žádné trvalé následky a objektivní neurologický nález je bez ložiskových změn. Etiologie: nejspíše dysfunkce ascendentní retikulární formace, jde o nejlehčí formu axonálního postižení. Klinický obraz: ztráta vědomí na 5 minut či méně (někteří autoři udávají i 15 minut), posttraumatická amnézie (ztráta vzpomínek na dobu po úrazu) trvá méně než 1 hodinu. Může se vyskytnout i pretraumatická amnézie (ztráta vzpomínek na události těsně před úrazem). Pravidlem je nauzea, zvracení a difúzní cefalea, akcentovaná změnou polohy těla (sehnutí a prudké vztyčení). Nerovnováha typu nejistoty v prostoru se nejčastěji projevuje při prudkých pohybech, pohledu vzhůru či chůzi po schodech. Poruchy koncentrace, paměti, vegetativní dysbalance (pocení, prekolapsové stavy a palpitace) stejně jako poruchy spánku jsou přechodného rázu. Objektivní neurologický nález je normální, přechodně se mohou vyskytnout známky vegetativní dysbalance a nystagmoidní záškuby.

20.9.2005, 14:32

Kraniocerebrální traumata

Diagnóza a diferenciální diagnóza: diagnostika komoce je postavena na anamnéze (krátkodobá ztráta vědomí a event. amnézie) a normálním neurologickém nálezu. V diferenciálně diagnostické rozvaze při nejasnosti okolností úrazu zvažujeme možnost pádu a ztráty vědomí z jiných příčin (kardiální, cévní mozkové příhody, embolie, kolapsové stavy, intoxikace alkoholem atd.), možnost koincidence s jinými typy primárního poranění nelze vyloučit. Pomocná vyšetření: rentgen lebky a krční páteře. Terapie: hospitalizace na chirurgickém oddělení 3–5 dní k observaci pro vyloučení rozvoje sekundárních poranění mozku. Základem terapie je klid na lůžku po několik dní. Celková doba pracovní neschopnosti je 7–14 dní, doporučuje se šetření celkem 3–4 týdny. Farmakologická léčba je symptomatická a záleží na potížích pacienta – běžná analgetika či antiflogistika, při vomitu antiemetika, anxiolytika či hypnotika. Prognóza je dobrá, trvalé následky nejsou. Diskutovaný postkomočný syndrom, který se podle některých prací objevuje asi u 50 % nemocných, je vždy třeba bedlivě etiologicky zvážit – většinou se prokáže, že jde o drobná kontuzní ložiska, nejčastěji ve frontobazální a temporobazální oblasti.

n Zhmoždění mozku Zhmoždění mozku (contusio cerebri, contusion) je morfologické poškození mozkové tkáně – zhmoždění tkáně, často spojené s prokrvácením. Patří mezi klinicky středně závažná poranění mozku (viz výše). Etiologie: na vzniku mozkových kontuzí se podílí jak translační, tak akcelerační mechanismy poranění. Častým místem poranění jsou oblasti báze frontálních laloků (viz obr. 20.1) a přední póly temporálních laloků. Klinický obraz je velmi variabilní, záleží na lokalizaci a rozsahu kontuze, často jsou příznaky způsobeny perifokálním edémem, který vždy kontuze doprovází. Záleží také na tom, zda jde o jedno kontuzní ložisko, či je patrno víceložiskové postižení mozku. Přestože základním příznakem je bezvědomí trvající minuty až hodiny, které následuje období několikadenní či několikatýdenní zmatenosti, je nutno zdůraznit, že řada kontuzí není spojena s komocí mozkovou, nemá iniciální ztrátu vědomí a projevuje se pouze stavem zmatenosti (oblasti bází frontálních laloků)! Velká variabilita klinického obrazu je dána místem kontuze a zahrnuje postižení motorické, senzitivní i senzorické. Často jsou přítomny kardiální dysrytmie. Diagnóza a diferenciální diagnóza: anamnéza úrazu hlavy spojeného s bezvědomím s následným

20 Kraniocer.p65

165

165

stavem zmatenosti či ložiskových neurologických příznaků. Z hlavních diferenciálně diagnostických možností je nutno vyloučit možnost intra- i extracerebrálních hematomů a ložiskového edému. Pomocná vyšetření: metodou volby je výpočetní tomografie (CT). Ukáže nejen přesný rozsah kontuze, ale i s ní spojené prokrvácení a edém. Je nutno počítat s tím, že první hodiny po úrazu se změny na CT nemusí ještě projevit a je nutno CT opakovat s odstupem času (24–48 hodin). CT však vyloučí jiné příčiny (např. výše zmíněné hematomy). Dále se provádí rentgen lebky a krční páteře a vyšetření očního pozadí k posouzení možného městnání na očním pozadí jako projevu zvýšeného intrakraniálního (i.c.) tlaku. Elektroencefalografické vyšetření (EEG) je indikováno do 3 měsíců po úrazu k posouzení ložiskových změn, event. epileptických fokusů. Terapie: hospitalizace na chirurgickém oddělení, event. na jeho jednotce intenzívní péče (JIP), zabezpečení vitálních funkcí, antiedematózní léčba (mannitol, Dexona), nootropika, vitamín C, E a B-komplex, event. atypická neuroleptika (např. Tiapridal), která netlumí dechová centra. Rehabilitace dle rozsahu a místa postižení. Prognóza: řadu měsíců perzistuje kognitivní a psychosociální postižení, které může ustoupit téměř ke stavu ad integrum.

n Roztržení mozku Roztržení mozku (dilaceratio cerebri) je těžké morfologické poškození mozkové tkáně, charakterizované často jako roztržení tkáně. Etiologie: většinou jde o translační mechanismus úrazu s poškozením kalvy u přímých penetrujících poranění, ale uplatňují se i akcelerační rotační mechanismy s postižením hlubokých struktur mozku. Roztržení mozku je často spojené s kontuzemi a hematomy. Dilacerace mozku může být považována za těžký stupeň mozkové kontuze. Klinický obraz: tyto úrazy patří mezi těžká poranění mozku s prolongovaným bezvědomím trvajícím dny, týdny i měsíce. Klinické příznaky jsou podobné příznakům u mozkové kontuze, pouze jsou výraznější a delší. Diagnóza a diferenciální diagnóza: kontuze mozku, intra- či extracerebrální hematomy, edém mozku, intrakraniální infekce, mozková hypoxie. Pomocná vyšetření: CT jako metoda volby, ukazující rozsah a lokalizaci poranění mozku. Terapie je stejná jako u kontuze mozku. Prognóza: v případě přežití perzistence různého stupně fyzického a psychického deficitu.

20.9.2005, 14:32

166

Speciální neurologie

n Difúzní axonální poranění Difúzní axonální poranění (diffuse axonal injury) je traumatické postižení axonů. Při tangenciálně působícím násilí reaguje jinak šedá a bílá hmota vzhledem k jejich rozdílné specifické hmotnosti. Tím dochází k jejich vzájemnému »střižnému« pohybu a k natažení a poškození axonů s následnou degenerací bílé hmoty. Makroskopický vzhled mozku může být téměř normální, je-li axonální poranění jedinou traumatickou lézí. Etiologie: jde o akcelerační mechanismy poranění s nadměrným mechanickým napětím axonů. Klinický obraz: poruchy vědomí s ložiskovými příznaky. Zdá se, že za poruchy vědomí jsou výlučně odpovědná axonální poranění, rozhodujícím činitelem je rozpojení mozkové kůry od mozkového kmene. Rozdílná délka a hloubka poruch vědomí pravděpodobně zrcadlí různé stupně difúzního axonálního poranění. Obraz dekortikační rigidity je odrazem postižení axonů motorických drah v úrovni capsula interna, decerebrační rigidita vzniká jejich postižením v kmenových oblastech. Diagnóza a diferenciální diagnóza: od počátku úrazu trvající bezvědomí s opakovaně negativním CT vyšetřením. MR většinou prokáže drobné ložiskové změny bílé hmoty periventrikulárně, a to hlavně v oblasti corpus callosum. Jako příčinu kómatu je nutno vyloučit jak intrakraniální příčiny (např. mozkový edém a difúzní hypoxii mozku), tak řadu extrakraniálních příčin (metabolických, oběhových, nutričních ap.). Terapie klade důraz na zabezpečení vnitřního prostředí a masívní aplikaci nootropních látek (piracetam) v dávce kolem 12 g denně. Prognóza: úprava ad integrum není možná, reziduální fyzický či psychosociální deficit je pravidlem.

prosté většině v důsledku přímého traumatu. Většinou jde o následek kolizního mechanismu poranění, v malém procentu vzniká spontánně jako krvácení do tumoru nebo vaskulární anomálie postihující kalvu a (nebo i) dura mater. Síla působící přímo na kalvu musí být dostačující k deformaci kalvy a k odtržení dura mater od lamina interna lebky. Přitom dochází k torzi či natažení vaskulárních struktur a krvácení do epidurálního prostoru. Zdroj krvácení je převážně arteriální, méně často venózní, event. obojí. V supratentoriálním prostoru představuje zdroj nejméně 50 % epidurálních krvácení a. meningica media (pozor na lineární fraktury kalvy v temporálních oblastech). Naproti tomu v oblasti zadní jámy lebeční má převážná většina epidurálního krvácení zdroj v ruptuře venózních sinů (obr. 20.1). Narůstající množství krve v epidurálním prostoru se chová expanzívně a komprimuje mozkovou tkáň. Klinické příznaky: epidurální hematom může být vzácně asymptomatický, vznik epidurálního hematomu není vázán na závažnost traumatu. Přestože ve velké většině případů jsou přítomny známky zhmoždění měkkých extrakraniálních tkání či fraktura kalvy, jejich absence možnost epidurálního hematomu nevylučuje. Ložiskové příznaky se shodují s místem lokalizace hematomu a mají progresívní charakter. Rychlejší nástup příznaků je následkem arteriálního krvácení, pomalejší je v případě krvácení venózního. Dominujícím klinickým příznakem je porucha vědomí. Klasicky popisovaný »lucidní interval«, tj. úsek nezkaleného normálního vědomí mezi úrazem a nástupem příznaků, je patrný asi jen u třetiny pacientů. Pokud je však přítomen, trvá asi u dvou třetin případů do 6 hodin. Dalším dominujícím příznakem je anizokorie. V téměř 85 % se mydriáza objevuje homolaterálně místu lokalizace epidurálního hematomu a je důsledkem komprese n. oculomotorius v incisura tentorii jako iniciální příznak temporální herniace. Lateralizovaný motoric-

20.3.2. Sekundární kraniocerebrální traumata 20.3.2.1. Nitrolebeční hematomy Nitrolebeční hematomy dělíme na extracerebrální a intracerebrální krvácení. Mezi extracerebrální krvácení řadíme epidurální hematom, subdurální hematom a subarachnoidální krvácení.

n Extracerebrální krvácení Epidurální hematom Epidurální hematom je krevní kolekce v epidurálním prostoru mezi dura mater a kalvou, vznikající v na-

20 Kraniocer.p65

166

Obr. 20.1. Epidurální hematom v zadní jámě lebeční, frontobazální kontuze s prokrvácením

20.9.2005, 14:32

Kraniocerebrální traumata

ký deficit (hemiparéza) se popisuje asi u třetiny pacientů a je lokalizován kontralaterálně hemoragii. Někdy jsou popisovány fokální jacksonské epileptické paroxyzmy. V případě neléčeného epidurálního hematomu nastupují dále rychle známky mezencefalického syndromu s kraniokaudální deteriorací a letálním koncem. Diagnóza a diferenciální diagnóza: metodou volby je CT vyšetření. Epidurální hematom se na CT projevuje jako bikonvexní hyperdenzní útvar u kalvy s expanzívním chováním (viz obr. 20.1), často u místa fraktury kalvy. Také lineární fraktura kalvy, zvláště probíhající temporální krajinou, nás nutí pomýšlet na možnost vzniku epidurálního hematomu. V diferenciálně diagnostické úvaze přicházejí v úvahu možnosti akutního subdurálního hematomu, intrakraniálního hematomu, ložiskového edému a subarachnoidálního krvácení. Terapie: v naprosté většině případů je indikováno neurochirugické řešení s odstraněním hematomu a ligaturou a. meningica media. V případě neoperovaného hematomu s arteriálním zdrojem krvácení je letální zakončení pravidlem! Jen malá epidurální krvácení, s předpokládaným venózním zdrojem krvácení, je možno léčit konzervativně za monitorování CT. Prognóza: v případě včasné diagnózy a operačního zákroku bez komplikací je dobrá. V případě nepoznaného epidurálního hematomu z arteriálního zdroje krvácení či pozdě operovaného hematomu je letální závěr.

Subdurální hematom Akutní a subakutní subdurální hematom je kolekce krve mezi dura mater a arachnoideou. Etiologie: subdurální hematom vzniká obvykle rupturou malých žil, které přemosťují subdurální prostor a vedou z povrchu mozku do durálních sinusů (bridging veins). V naprosté většině je spojen s mozkovou kontuzí a známky útlaku mozkové tkáně jsou pouze zčásti dány subdurálním hematomem. Dělí se do dvou typů podle tloušťky krevního výronu. Tenké subdurální hematomy, tzv. plášťové, bývají komplikací prakticky všech kontuzí a jako takové nevyžadují neurochirurgické řešení. Subdurální hematomy větší tloušťky jsou komplikací kortikálních kontuzí, chovají se expanzívně a většinou vyžadují neurochirurgické ošetření (obr. 20.2). Subdurální hematomy mohou být lokalizovány bilaterálně nad oběma hemisférami. Tak jako epidurální hematomy jsou subdurální hematomy v převážné většině traumatického původu. Klinický obraz je velmi podobný jako u epidurálních hematomů, ale s mírnějším, protahovanějším průběhem. Pokud je přítomen lucidní interval, bývá delší, v průměru 4–12 hodin. Subakutní subdurální hematom se může projevit až za několik dní, v prů-

20 Kraniocer.p65

167

167

Obr. 20.2. Akutní subdurální hematom nad levou hemisférou s těžkou kontuzí levé hemisféry měru za 2–3 dny. Anizokorie, event. úvodní epileptické fokální paroxyzmy, bývají méně časté. Objevuje se hemiparéza, obvykle kontralaterálně místu subdurálního hematomu; v případě bilaterálního subdurálního hematomu se objevuje kvadruparéza. Porucha vědomí nastupuje pomaleji a pomaleji se prohlubuje. Méně často také bývá současně fraktura lebky. Diagnóza a diferenciální diagnóza je stejná jako u epidurálního hematomu. Metodou volby je CT, kde se projevuje jako semilunární hyperdenze u kalvy (viz obr. 20.2). Terapie se řídí podle tloušťky subdurálního hematomu a podle jeho expanzívního chování. Plášťovité a tenčí subdurální hematomy s mírnou kompresí mozkové tkáně se léčí konzervativně klidem – časem dochází ke spontánní resorpci hematomu. Silnější subdurální hematomy jsou indikovány k neurochirurgickému ošetření. Prognóza: při včasném neurochirurgickém řešení větších hematomů je pacient bez následků. Chronický subdurální hematom je kolikvace krevního hematomu v prostoru mezi dura mater a arachnoideou se vznikem serózní tekutiny a s vytvořením pouzdra. Zvětšování hematomu se děje jednak předpokládaným osmotickým mechanismem přes semipermeabilní membránu, jednak opakovaným drobným subdurálním krvácením z proliferujících kapilár na membráně hematomu. Etiologie: traumatické poškození přemosťujících žil je obvyklým zdrojem chronického subdurálního hematomu. Trauma je však většinou tak malé a zanedbatelné, že je anamnesticky popisováno přibližně pouze v 50 % případů – mnohdy jde o drobný úder do hlavy, např. při nastupování do auta, na který si pacienti nevzpomínají. Predisponujícím faktorem pro rozvoj chronického subdurálního hematomu je starší věk, ethylismus, arachnoidální cysty, koagulopatie, antikoagulační léčba, arteriální hypertenze, epilepsie atd. Starší věk je predisponujícím

20.9.2005, 14:32

168

Speciální neurologie

je většinou zastřen dominujícím typem poranění (např. kontuzí), ale podílí se na meningeálním syndromu a někdy i na vzniku vazospazmů. Diagnóza, diferenciální diagnóza a terapie (viz také kap. 21) většinou nevyžaduje individuální terapeutický přístup; podávány jsou blokátory kalciových kanálků jako prevence vazospazmů či opakovaná lumbální punkce. Prognóza je většinou dobrá, mezi komplikace patří jednak možnost vazospazmů, jednak možnost vzniku komunikujícího hyporesorpčního hydrocefalu.

Obr. 20.3. Chronický subdurální hematom nad levou hemisférou s vytvořeným pouzdrem faktorem pro atrofii mozku umožňující větší rozsah pohybu v kalvě při úrazu, a tedy i traumatizaci přemosťujících žil. Klinický obraz: interval mezi úrazem a klinickou manifestací bývá minimálně 3 měsíce, ale může trvat řadu měsíců až 3 roky. Základní příznaky je možno rozdělit do tří skupin: 1. změny osobnosti a intelektuální deficit, 2. bolesti hlavy se zvracením a městnáním na očním pozadí jako známkami zvýšeného nitrolebečního tlaku a 3. kvantitativní poruchy vědomí s hemiparézou. Tyto příznaky se mohou vyskytovat i izolovaně. Vzhledem k obvykle vyššímu věku pacientů se většinou diagnostikuje demence, deprese, cévní mozková příhoda, tumor ap. Bolest hlavy je nejčastější iniciální příznak, jako druhý příznak jsou popisovány změny osobnosti a deteriorace intelektu (demence, delirium, špatná koncentrace s letargií, dysfázie ap.). Diagnóza a diferenciální diagnóza: CT jako metoda volby prokáže u kalvy lokalizovanou semilunární hypodenzi, často opouzdřenou (obr. 20.3). Diferenciálně diagnosticky se nejčastěji zvažuje multiinfarktová demence, mozkový tumor a normotenzní hydrocefalus, protože souvislost s úrazem nebývá většinou anamnesticky uváděna. Terapie: neurochirurgické odstranění chronického subdurálního hematomu. Někdy se u malého hematomu či u pacientů, kteří nejsou pro svůj celkový stav vhodní k operaci, indikuje konzervativní postup s aplikací kortikosteroidů jako antiedematózní terapie za kontroly velikosti hematomu opakovaným CT. Prognóza: při chirurgickém odstranění je u většiny pacientů (80–90 %) prognóza dobrá.

Subarachnoidální krvácení Subarachnoidální krvácení je krev lokalizovaná pod arachnoideou v subarachnoidálním prostoru. V různé míře je součástí prakticky všech mozkových poranění, zvláště mozkových kontuzí. Klinický obraz

20 Kraniocer.p65

168

n Intracerebrální krvácení – hematomy Intracerebrální krvácení (hematomy) lze rozdělit do dvou skupin: l akutní traumatické hematomy vznikají v okamžiku úrazu a jsou od počátku dobře patrné na CT – patří vlastně do primárních mozkových poranění; l opožděné krvácení, které je častější, se objevuje s odstupem od 6 hodin do několika týdnů po traumatu, nejčastěji se vyvine během prvních 48 hodin. Hematomy jsou ložiskové intraparenchymové, více či méně ohraničené kolekce krve s expanzívním chováním. Vznikají jako důsledek penetrujících nebo nepenetrujících poranění mozku. V obou případech dochází přímo k ruptuře nebo distenzi cévní stěny. Sekundární faktory mohou hrát určitou roli ve vývoji opožděného hematomu: poruchy koagulace, hypoxie, nekróza cévních stěn v oblasti mozkového poranění. Kortikální hematomy často doprovázejí (nebo jsou součástí) mozkových kontuzí. Klinický obraz záleží na lokalizaci a velikosti hematomu, stejně jako na rychlosti jeho zvětšování. Ve většině případů je iniciálně popisováno krátké období zmatenosti nebo krátkodobá ztráta vědomí. Dochází k postupnému zkalování vědomí s postižením kognitivních funkcí a objevuje se ložisková neurologická symptomatologie podle místa hematomu. Pouze třetina pacientů zůstává v celém období lucidní. Zvětšování objemu jak samotného hematomu, tak perifokálního edému prohlubují dále kompresi mozku a poruchu vědomí s možností vzniku konusových příznaků. Metodou volby pro určení diagnózy je CT vyšetření. Akutní intracerebrální hematom se jeví jako ohraničená ložisková hyperdenze s expanzívním chováním. CT nejen prokáže lokalizaci a rozsah hematomu, ale je také vhodné k monitoraci jeho velikosti. V diferenciální diagnostice je zvažován jakýkoli ložiskový intrakraniální, expanzívně se chovající proces, a to jak traumatické, tak netraumatické povahy. Zdrojem netraumatického intracerebrálního

20.9.2005, 14:32

Kraniocerebrální traumata

169

hematomu mohou být například arteriovenózní malformace nebo krvácení do tumorů. Terapie: větší hematomy jsou indikovány k chirurgickému odstranění, menší či mnohočetné ke konzervativní léčbě. Ta spočívá mimo zabezpečení vnitřního prostředí hlavně v podávání antiedematózních léků a kontrolování velikosti hematomu na CT. Prognóza závisí na rozsahu a lokalizaci krvácení. Malé hematomy se spontánně resorbují a mohou být bez následků, pokud nejsou ve funkčně významných oblastech CNS (capsula interna, mozkový kmen atd.). Jinak většinou po resorpci pozorujeme perzistenci ložiskového neurologického deficitu.

edému nárůstem fokálních neurologických příznaků. Nebezpečí je v možnosti konusových příznaků. Diagnóza se opírá o CT vyšetření, které v případě generalizovaného edému vykazuje zmenšení likvorového prostoru a setření diference mezi šedou a bílou hmotou. V případě fokálního edému nacházíme ložiskovou, expanzívně se chovající hypodenzi. Vyšetření očního pozadí může odhalit prominenci papily zrakového nervu. Možnost přímého monitorování intrakraniálního tlaku čidlem je na neurochirurgických odděleních. Terapie je založena na antiedematózních preparátech (mannitol, Dexona), event. v případě neúspěchu na neurochirurgické kraniotomii kalvy a zevní dekompresi.

20.3.2.2. Mozkový edém Mozkový edém lze rozdělit na generalizovaný, vzniklý obvykle v důsledku mozkové hypoxie, a ložiskový, obvykle obklopující kontuzní ložiska a intracerebrální hematomy. Klinický obraz je dán u generalizovaného edému syndromem nitrolebeční hypertenze, u ložiskového

20.3.2.3. Poranění přívodných a mozkových tepen Jde o poměrně vzácnější komplikaci traumat. Predilekčně bývá zraňován cervikální a kavernózní úsek vnitřních krkavic, vzácně bazální segmenty přední a střední mozkové tepny a výjimečně ver-

intracerebrální hematom

akutní subdurální hematom

epidurální hematom

likvorová píštěl

aresorptivní hydrocefalus

posttraumatická epilepsie

kalva epidurální prostor dura mater subdurální prostor arachnoidea subarachnoidální prostor mozek

chronický subdurální hematom

rinogenní posttraumatická meningitida

Obr. 20.4. Sekundární poranění a komplikace kraniocerebrálních traumat

20 Kraniocer.p65

169

20.9.2005, 14:33

170

Speciální neurologie

tebrobazilární povodí. Krvácením do cévní stěny vznikají disekující aneuryzmata, která mohou vyvolat mozkové infarkty v daném povodí zúžením cévní stěny či embolizací. Typickým příznakem těchto poranění je rozvoj ložiskových příznaků, nejčastěji kontralaterální hemiparézy.

20.3.2.4. Nitrolebeční infekce V případě penetrujících poranění či při komunikaci intrakraniálního prostoru s extrakraniálním (fraktury) může dojít k rozvoji nejčastěji bakteriálních neuroinfekcí. Pozdější vznik mozkového abscesu není vyloučen. Diagnóza je založena na vyšetření mozkomíšního moku, event. v případě abscesu na CT vyšetření. Terapie antibiotiky dle citlivosti, v případě abscesu chirurgické odstranění.

20.3.2.5. Likvorea Likvorea (obr. 20.4) je komunikace mezi subarachnoidálním a extrakraniálním prostorem traumatickým mechanismem prostřednictvím fistuly. Při frakturách přední jámy lebeční a porušení dura mater dochází ke komunikaci s nosní dutinou a k úniku likvoru nosem (rinorea), který se projevuje jako odkapávající čirá tekutina. Dalším místem úniku likvoru bývá otorea při frakturách skalní kosti, projevující se odkapáváním mozkomíšního moku z ucha. Únik likvoru s sebou nese nebezpečí posttraumatické likvorové hypotenze, klinicky téměř totožné se syndromem nitrolebeční hypertenze. Diagnóza spočívá jednak v biochemickém potvrzení, že odkapávající tekutina je likvorem, jednak v neuroradiologickém průkazu místa komunikace (izotopová cisternografie, CT cisternografie). Fistula totiž představuje nebezpečí permanentní nitrolebeční infekce, a proto je třeba vždy (i při spontánním zastavení úniku likvoru) neurochirurgicky tuto komunikaci uzavřít.

20 Kraniocer.p65

170

20.3.2.6. Další posttraumatické komplikace Posttraumatický hydrocefalus (viz obr. 20.4) je většinou komunikující hyporesorpční hydrocefalus na podkladě obliterace subarachnoidálních prostorů konvexit či supraselárních cisteren krví se zamezením normálnímu proudění likvoru a jeho resorpci. Projevuje se syndromem nitrolebeční hypertenze, diagnostickou metodou volby je CT vyšetření, které prokáže zvětšující se komorový systém. Léčba je neurochirurgická – nejčastěji ventrikuloperitoneálním zkratem. Posttraumatická epilepsie, posttraumatická encefalopatie a posttraumatický parkinsonský syndrom jsou odrazem jednotlivých či multifokálních kontuzních ložisek. Přímá poranění mozkových nervů jsou relativně častá. Anosmie se objevuje jako příznak poranění n. I., poruchy zraku při lézi n. II. nebo paréza n. VII. u uzavřených poranění či fraktur báze lebeční. Posttraumatický pneumocefalus vzniká při přímé komunikaci intrakraniálního a extrakraniálního prostoru a znamená přítomnost vzduchu v likvorovém prostoru (v komorách či v subarachnoidálním prostoru). Jde o následky fraktury lebky, tedy o následky kolizních mechanismů poranění. Vzduch v intrakraniálním prostoru působí většinou bolesti hlavy a meningeální iritaci, většinou se ale spontánně resorbuje. Vzácně dochází ke zvětšování množství vzduchu nasáváním ventilovým mechanismem s narůstajícím syndromem intrakraniální hypertenze – v tomto případě je nutný neurochirurgický výkon. Diagnostika je snadná pomocí CT. & STRNAD, P., STRNADOVÁ, V. Traumatický apalický syndrom. Thomayerova sbírka 507. Praha : Avicenum, 1987. BYSTŘICKÝ, Z. Neodkladná péče v traumatologii. Zdravotnické aktuality Ministerstva zdravotnictví ČR, svazek 223. Praha : Avicenum, 1991. NÁDVORNÍK, P. Úrazy nervovej soustavy. Martin : Osveta, 1981.

20.9.2005, 14:33

171

21. Cévní onemocnění mozku

21.1. Definice

21 cévní.p65

Cévní mozkové příhody (CMP) jsou podle WHO (World Health Organization) definovány jako rychle se rozvíjející ložiskové, občas i celkové příznaky poruchy mozkové funkce trvající déle než 24 hodin nebo končící smrtí nemocného, bez přítomnosti jiné zjevné příčiny než cévního původu. Synonyma: iktus, anglicky = stroke, německy = Schlaganfall.

kázána na péči různých sociálních ústavů, v lepším případě na péči rodiny. Cévní mozkové příhody jsou tedy významným problémem, a to nejen medicínským a sociálním, ale také ekonomickým a v neposlední řadě i etickým a společenským. Možnosti zlepšení této situace jsou hledány především v lepší organizaci péče, v přijímání nemocných do specializovaných center, s důrazem na nutnost intenzívní péče v akutním stadiu onemocnění, na zpřesnění a urychlení diagnostiky a docenění významu primární a sekundární preventivní terapie.

21.2. Epidemiologie

21.3. Etiopatogeneze

Cévní mozkové příhody jsou velmi častá a nesmírně závažná onemocnění. Ve vyspělých státech jsou třetí nejčastější příčinou úmrtí, po onemocněních kardiovaskulárního aparátu a zhoubných nádorech. V neurologii jsou vůbec nejčastější příčinou jak mortality, tak i invalidity nemocných. Incidence CMP v České republice je v porovnání s vyspělými státy vyšší, okolo 400 onemocnění na 100 000 obyvatel za rok. V desetimilionové populaci naší republiky je tedy tímto onemocněním ročně postiženo kolem 40 000 osob, což je údaj jistě velmi alarmující. S postupným nárůstem populace seniorů je nutno počítat v nejbližších letech s dalším zvýšením výskytu těchto onemocnění, neboť incidence CMP se významně zvyšuje se stoupajícím věkem. Proto je celosvětově kladen velký důraz na preventivní léčbu cévních onemocnění. Velmi alarmující je rovněž posun výskytu cévních mozkových příhod do stále mladších věkových kategorií. Mortalita na CMP je v našem státě rovněž vysoká, více než 1/3 nemocných umírá do jednoho roku a z těch, kteří přežijí, je polovina významně handicapována a od-

Cévní mozkové příhody vznikají v důsledku poruchy prokrvení části nebo celého mozku (ischémie), krvácením do mozkové tkáně (hemoragie) nebo krvácením do subarachnoidálního prostoru (subarachnoidální krvácení). Vzácnou příčinou je postižení žilního systému (intrakraniální tromboflebitidy a trombózy splavů). V etiopatogenezi CMP mají dominantní postavení cévní zásobení mozku a regulační mechanismy mozkové cirkulace.

171

21.3.1. Cévní zásobení mozku Mozek je zásobován čtyřmi magistrálními přívodnými tepnami: párovými vnitřními krkavicemi a vertebrálními artériemi, které se spojují v artérii bazilární. Prostřednictvím komunikujících artérií vytvářejí tyto tepny na spodině mozku tzv. Willisův okruh, nesmírně důležitou spojku nejen mezi karotickým a vertebrobazilárním povodím, ale též mezi pravou a levou stranou mozkové cirkulace. Willisův okruh umožňuje redistribuci krve z dobře zásobených ob-

20.9.2005, 14:40

172

Speciální neurologie

lastí mozku do oblastí insuficientních a kompenzuje tak nebezpečí vzniku lokální ischémie. Z Willisova okruhu vycházejí dva systémy artérií. Velké párové tepny probíhají po povrchu mozku a zásobují kortikální a subkortikální oblasti mozkové tkáně. Drobné perforující artérie odstupují z přední (karotické) i zadní (vertebrobazilární) části Willisova okruhu a zásobují centrální struktury mozku, především bazální ganglia, thalamus, hypothalamus a dráhy vnitřního pouzdra. Mozkový kmen je zásoben větévkami z vertebrobazilárního povodí, mozeček třemi párovými mozečkovými tepnami. Každá oblast mozku má tedy svou zásobující artérii, každá artérie má své cévní teritorium. Mezi jednotlivými sousedními povodími i mezi povrchními a hlubokými arteriálními systémy existují spojky, jsou však velmi variabilní, obvykle malého funkčního významu. Důležité jsou ovšem spojky mezi větvemi zevní a vnitřní karotidy (a. ophthalmica), které se mohou příznivě uplatnit za některých patologických stavů. Žilní systém je tvořen jednak hlubokým systémem vv. cerebri internae, spojující se v nepárovou v. cerebri magna odvádějící krev z centrálních struktur mozku, jednak povrchovými žilami odvádějícími krev z mozkové kůry a podkorových oblastí. Ústí do žilních splavů tvrdé pleny. Hlavní odvodné žíly z intrakraniální oblasti jsou vv. jugulares internae. Morfologicky normální a funkčně zdatný cévní systém mozku je podmínkou optimální mozkové cirkulace.

21.3.2. Regulační mechanismy mozkové perfúze Životně důležitá regulační a integrační funkce mozku má enormní energetické nároky. Mozek, jehož podíl na celkové tělesné hmotnosti činí pouze 2 %, vyžaduje až 17 % minutového srdečního objemu a využívá 20 % z celkové spotřeby kyslíku. Protože mozkové buňky nemají žádné nebo jen minimální energetické rezervy, je absolutně nezbytné, aby mozková perfúze (průtok krve mozkem) byla nejen dostatečná a konstantní, ale i adekvátní metabolické potřebě mozku. Ke splnění těchto požadavků slouží několik regulačních mechanismů.

21.3.2.1. Zajištění dostatečné a konstantní mozkové perfúze Průtok krve mozkem je determinován hodnotou perfúzního tlaku, který je závislý především na výši systémového krevního tlaku a na tzv. periferní cévní

21 cévní.p65

172

rezistenci, tj. odporu, který klade céva proudící krvi. Nezbytnou podmínkou dostatečné mozkové perfúze je přiměřený arteriální tlak, který však kolísá i za fyziologických podmínek. Přesto mozková perfúze je konstantní, a to díky mechanismu tzv. autoregulace. Změny hodnot krevního tlaku mění prostřednictvím podráždění baroreceptorů průsvit malých artérií a arteriol. Vzestup krevního tlaku vyvolává vazokonstrikci s následným snížením perfúze, jeho pokles vyvolává vazodilataci, při které perfúze naopak stoupá. Tato vazomotorická odpověď zajišťuje konstantní krevní průtok, a to v rozmezí 60–150 torrů (8–20 kPa) středního arteriálního tlaku. Reakce je rychlá, proběhne v rozmezí 15–30 vteřin. Poklesneli arteriální tlak pod dolní mez tohoto autoregulačního limitu (60 torrů, tj. 8 kPa, středního arteriálního tlaku), není další vazodilatace již možná a mozková perfúze rychle klesá (mechanismus kolapsového stavu u hypotoniků). Naopak při hodnotách arteriálního tlaku nad horním limitem autoregulace (150 torrů, tj. 20 kPa, středního arteriálního tlaku) nedokáže ani maximální vazokonstrikce zabránit »prorážení« krevního proudu a vzniklá změna tlakových gradientů může způsobit rozvoj mozkového edému (mechanismus hypertenzní encefalopatie). U hypertoniků je autoregulační limit posunut k vyšším hodnotám, proto tito nemocní lépe tolerují vyšší krevní tlak, naopak jeho pokles je mnohem nebezpečnější než u normotoniků. U nemocných s arteriální hypotenzí je tomu naopak. Neurogenní regulace vazomotoriky vegetativním systémem významněji mozkovou perfúzi neovlivňuje. Periferní cévní rezistence je vyjádřením odporu, který klade céva proudící krvi. Je závislá na délce cévy, jejím průsvitu a krevní viskozitě. Čím je céva delší, její průsvit užší a viskozita krve vyšší, tím je vyšší i periferní cévní rezistence. Optimální krevní tlak a nízká periferní cévní rezistence jsou tedy základním předpokladem dostatečné a kontinuální mozkové perfúze.

21.3.2.2. Zajištění adekvátní mozkové perfúze Mozková perfúze musí promptně reagovat na aktuální metabolické nároky jednotlivých mozkových struktur. Tuto funkci zajišťuje tzv. metabolická regulace, vazomotorická reakce na metabolické změny pH mozkové tkáně. Zvýšená funkční aktivita určité populace nervových buněk je provázena jejich zvýšeným metabolickým obratem s následnou lokální acidózou v důsledku hyperkapnie. Vzestup parciálního arteriálního tlaku oxidu uhličitého působí vazodilataci, a tím zvýšení lokální mozkové perfú-

20.9.2005, 14:40

Cévní onemocnění mozku

ze. Dochází tak k velmi účelné redistribuci krve s preferencí těch oblastí mozku, které jsou momentálně metabolicky aktivnější. Tyto změny mohou probíhat pouze v rozmezí 20–70 torrů (2,7–9,3 kPa) PaCO2. Mimo toto rozmezí další změny PaCO2 krevní průtok neovlivní, neboť mozkové cévy se nacházejí již ve stavu maximální vazodilatace nebo naopak vazokonstrikce. Změny PaO2 pravděpodobně krevní průtok přímo neovlivňují. Metabolická regulace tak zajišťuje adekvátní perfúzi podle okamžitých metabolických požadavků mozkové tkáně.

21.3.3. Etiopatogeneze mozkové ischémie Ischemické cévní mozkové příhody vznikají v důsledku kritického snížení mozkové perfúze části mozku nebo celého mozku. Tvoří přibližně 80 % všech CMP.

21.3.3.1. Projevy mozkové ischémie Za normálních okolností se mozková perfúze pohybuje v rozmezí 50–60 ml/100 g mozkové tkáně/min. Dojde-li k jejímu poklesu, je tato situace zpočátku částečně kompenzována vazodilatací arteriol a zvýšením extrakce kyslíku z krve, a pokud průtok krve nepoklesne pod hodnotu 20 ml, není neuronální funkce významněji ovlivněna. Jde o tzv. syndrom nouzové perfúze. Poklesne-li však krevní průtok pod hodnotu 20 ml, kompenzační mechanismy jsou již nedostatečné, perfúze již nestačí zajistit energetické nároky neuronů, dochází k poruše jejich funkce provázené klinickými příznaky ischemické léze. Hypoxická mozková tkáň se nachází v tzv. ischemickém polostínu, postižená oblast se nazývá zona penumbra. Tento stav je reverzibilní, a pokud se perfúze včas upraví, odezní zcela i klinická symptomatologie (mechanismus tranzitorní cévní mozkové příhody). Při poklesu krevního průtoku pod hodnotu 10 ml dochází však již k úplnému selhání regulačních mechanismů, rozvíjí se ischemická biochemická kaskáda, lipidová peroxidace a volné radikály způsobují terminálně ireverzibilní strukturální změny mozkové tkáně, buněčnou smrt. Rozvíjí se encefalomalacie, mozkový infarkt. Rozsah a stupeň ischemického postižení nervové tkáně záleží na řadě faktorů. Je-li postižena menší oblast, stačí často kolaterální krevní oběh zajistit bazální perfúzi redistribucí krve do ischemického ložiska z jeho okolí, a to i po dobu několika hodin. Při postižení většího teritoria podléhá obvykle centrální oblast rychle nekróze (mozkový infarkt), v periferní části však mozkové buňky díky kolaterál-

21 cévní.p65

173

173

nímu oběhu po určitou dobu přežívají a jsou schopny reparace (zona penumbra). Kolaterální oběh je tak jedním z nejdůležitějších kompenzačních mechanismů při hypoxii mozkové tkáně. Jeho vydatnost je úměrná mozkové perfúzi. Terapeutické úsilí v akutním stadiu cévní mozkové příhody musí tedy směřovat k podpoře kolaterálního oběhu, především zajištěním dostatečného krevního tlaku (při ztrátě autoregulace v ischemickém ložisku je krevní průtok zcela pasívně závislý na hodnotě krevního tlaku) a optimální fluidity krve. Velmi významným faktorem je i rychlost rozvoje ischemické mozkové příhody. Pozvolna vznikající ischemické postižení (trombotický uzávěr) poskytuje obvykle dostatek času na rozvoj funkčně plnohodnotného kolaterálního oběhu, a tak i úplný uzávěr magistrální přívodné mozkové tepny může být zcela asymptomatický. Naopak při rychlém uzávěru cévy (embolie) jsou podmínky pro vytvoření kolaterálního oběhu daleko méně příznivé a riziko vzniku encefalomalacie je významnější. Proto léčba musí být zahájena v co nejkratší době, v intervalu, kdy nervová tkáň v zona penumbra je ještě schopna reparace, ideálně do 3 hodin po vzniku cévní mozkové příhody. Není-li obnovena dostatečná perfúze, dochází postupně k transformaci zona penumbra v encefalomalacii s trvalým funkčním poškozením.

21.3.3.2. Příčiny mozkové ischémie Příčiny cévních mozkových příhod mohou být jednak lokální, zodpovědné za ložiskovou hypoxii, jednak celkové, způsobující difúzní hypoxické postižení mozku. Lokální příčiny způsobují ischémii v povodí postižené cévy (teritoriální infarkt), celkové příčiny se více projevují v hraničních oblastech jednotlivých povodí, kde je cévní zásobení mozku chudší (interteritoriální infarkt). Mezi oběma skupinami není však ostrá hranice, i difúzní mozková hypoxie se v predisponované oblasti může klinicky projevit čistě ložiskovou symptomatologií (demaskování latentní stenózy při poklesu krevního tlaku).

Ložiskové příčiny mozkové ischémie Ložiskové příčiny mohou být vaskulární, kardiální a hematologické. Způsobují postižení cévní stěny s následnou stenózou až obliterací cévního lumen. Z vaskulárních příčin je nejvýznamnějším onemocněním ateroskleróza. Ukládání lipoproteinů v cévní stěně vede k proliferaci vaziva, dediferenciaci a ztrátě kontraktibility buněk hladkého svalstva. Proliferací vaziva vzniká lipoidně-fibrózní plát, aterom. Ten může následně kalcifikovat, ulcerovat, krvácet, čímž se stabilní plát mění v daleko závažněj-

20.9.2005, 14:40

174

Speciální neurologie

ší plát nestabilní. Část plátu se může též oddrolit a embolizovat (tandemová cévní léze). V místě porušeného povrchu plátu se následně tvoří trombus, dochází ke stenóze až obliteraci cévního lumen s následnou poruchou perfúze v distálnějším teritoriu postižené tepny. Nejčastější lokalizací aterosklerotických plátů je bifurkace společné krkavice a odstup její vnitřní větve, karotický sifon a odstupy hlavních přívodných mozkových cév z oblouku aorty. Cévní stěna může být postižena i jinými onemocněními: hyalinózou, fibromuskulární dysplazií, diabetickou mikroangiopatií, zánětlivým onemocněním (tuberkulóza, lues, herpes zoster, bakteriální meningitidy), progredujícími imunokomplexovými vaskulitidami, traumatickým postižením cévy, syndromem moya-moya, opakovanými spazmy při migréně, postiradiačním poškozením cévní stěny ap. Z kardiálních příčin způsobujících ložiskovou mozkovou ischémii jde především o embolizaci, která je příčinou 20–35 % všech ischemických cévních mozkových příhod. Nějčastěji je důsledkem fibrilace síní nebo onemocnění srdečních chlopní. Onemocnění hematologického charakteru způsobující nejrůznější hyperkoagulační stavy mohou být rovněž příčinou ložiskové mozkové ischémie.

Celkové příčiny mozkové ischémie Celkové příčiny ischemických cévních mozkových příhod způsobují difúzní hypoxické postižení mozku. Celková mozková hypoxie může být hypoxická, stagnační, anemická nebo z reologických příčin. Postižení mozku v důsledku hypoxické hypoxie vzniká tehdy, je-li snížena dodávka kyslíku při nedostatečném okysličení krve v plicích. Příčinou bývá nejčastěji obstrukce dýchacích cest při zapadání jazyka nebo posunu zubní protézy, dále aspirace, zahlenění nebo bronchopneumonie. Vzácnější příčinou je snížená koncentrace kyslíku v atmosférickém vzduchu. Stagnační hypoxie způsobuje difúzní hypoxické postižení mozku celkovým selháváním cirkulace. Příčinou jsou nejčastěji závažná srdeční onemocnění nebo těžká arteriální hypotenze (porucha makrocirkulace). Je příčinou asi 5 % ischemických cévních mozkových příhod. Nedostatečná nabídka kyslíku při nedostatku jeho transportních krevních mechanismů je příčinou hypoxie anemické. Hypoxie z reologických příčin vzniká při zvýšené viskozitě krve a následném snížení její fluidity (porucha mikrocirkulace). Jednotlivé příčiny ischemických cévních mozkových příhod se obvykle navzájem kombinují. Působí buď současně, nebo mohou do patologického procesu rozvoje mozkové hypoxie zasahovat postupně a původní mozkovou hypoxii významně akcen-

21 cévní.p65

174

tovat (zhoršení lokální mozkové hypoxie celkovou hypoxií při nedostatečné léčebně preventivní péči: zapadání jazyka, zahlenění, aspirační bronchopneumonie, srdeční selhávání, arteriální hypotenze, dehydratace). Proto zcela nezbytnou součástí terapie akutního stadia cévních mozkových příhod je celková intenzívní léčba, která musí být komplexní a musí být zaměřena na všechny možné etiologické faktory mozkové ischémie.

21.3.4. Etiopatogeneze mozkové hemoragie Krvácení do mozkové tkáně vzniká v důsledku ruptury cévní stěny některé z mozkových artérií. Tvoří 15 % všech cévních onemocnění mozku a je zatíženo větší mortalitou než příhody ischemické. Krvácení může být buď tříštivé, nebo ohraničené, globózní, a to v závislosti na výši krevního tlaku, velikosti ruptury cévní stěny a odporu okolní tkáně. Progrese klinického stavu vzniká rozvojem mozkového edému, stlačením okolních cév s následným hypoxickým postižením příslušného teritoria mozku a toxickým působením koagula. Tříštivá, tzv. typická krvácení, jsou převážně způsobena rupturou cévní stěny postižené chronickou arteriální hypertenzí, s predilekcí v oblasti centrálních perforujících artérií (Charcotova a. haemorrhagica cerebri), s následným krvácením do bazálních ganglií, thalamu a vnitřního pouzdra, méně často do mozkového kmene nebo do mozečku. Platí zde závislost mezi kritickým objemem hematomu a jeho lokalizací: čím je hemoragie blíže střední čáře, tím menší její objem stačí k vyvolání těžkého klinického stavu. Tvoří 80 % všech parenchymových hemoragií, mortalita je vysoká, neboť proud krve způsobuje destrukci mozkové tkáně. Globózní, tzv. atypická krvácení, jsou nejčastěji způsobena rupturou cévní anomálie, nejčastěji kavernózního angiomu. Venózní angiomy nebo kapilární hemangiomy jsou příčinou krvácení jen velmi vzácně. Typickou lokalizací globózního krvácení je oblast subkortikální. Tvoří 20 % parenchymových hemoragií. Prognóza je příznivější, neboť nedochází k destrukci, ale pouze k roztlačení mozkové tkáně. Příčinou intracerebrálního krvácení mohou být i arteriovenózní malformace (AV malformace), kongenitální vývojové cévní abnormality se zachovanou primitivní komunikací mezi artériemi a vénami. Často jsou velkých rozměrů s cévním zásobením z několika arteriálních povodí. Drobnější AV malformace krvácejí paradoxně častěji. AV malformace jsou nejčastěji lokalizované v povrchových oblastech

20.9.2005, 14:40

Cévní onemocnění mozku

mozkových hemisfér, vzácněji v hlubších centrálních strukturách nebo v oblasti zadní jámy lebeční. Klinicky se manifestují nejčastěji ve třetím deceniu jako drobné cévní příhody až fatální perakutní krvácení. Mohou krvácet opakovaně se vzrůstající mortalitou. Mechanismem »steal syndromu« mohou způsobovat ischémii okolní mozkové tkáně. Častější příčinou intracerebrálního krvácení jsou též hemoragie vzniklé jako komplikace medikamentózní léčby, především léčby antikoagulační a trombolytické. Příčinou mozkového krvácení mohou být i nejrůznější angiopatie a koagulopatie. Akutní arteriální hypertenze, nežádoucí efekt užívání některých drog (amfetamin, efedrin, kokain), může být příčinou intracerebrálního krvácení u mladších jedinců. Naopak ve vyšším věku je relativně častější příčinou amyloidní angiopatie.

21.3.5. Etiopatogeneze subarachnoidálního krvácení Subarachnoidální krvácení (SAK) je závažné neurologické onemocnění s vysokou mortalitou. Tvoří přibližně 5 % z celkového počtu CMP s maximem výskytu v pátém a šestém deceniu. Zdaleka nejčastější jeho příčinou je ruptura aneuryzmatu tepen Willisova okruhu a odstupů hlavních mozkových artérií. Aneuryzma může vzniknout při lokálním postižení cévní stěny aterosklerózou, traumatem, zánětem, nejčastěji však jde o oslabení cévní stěny kongenitálního původu. Nejčastější lokalizací je přední část Willisova okruhu. Aneuryzmata jsou většinou solitální, od milimetrových rozměrů až po aneuryzmata gigantická. Mohou být vakovitá, fusiformní nebo disekující. Ve 20–30 % mohou být i mnohočetná. Masívní hemoragie může vést rychle ke smrti mozku jeho destrukcí nebo tamponádou. Závažné jsou rovněž pozdní cévní spazmy vznikající od pátého dne po krvácení a přetrvávající po dobu 1–2 týdnů. Cévní spazmy mohou způsobit významné mozkové infarkty a jsou spolu s opakovaným krvácením nejzávažnější komplikací subarachnoidálního krvácení. Vyskytují se u 40–70 % nemocných, ve 30 % jsou klinicky manifestní. Opakovaná krvácení (rebleeding) jsou přítomna asi u 1/4 pacientů, nejčastěji v prvních 24 hodinách po příhodě. Jsou příčinou závažného klinického stavu a nepříznivého průběhu onemocnění. Přítomnost krve v komorovém systému, někdy i izolovaně, není vzácností (intraventrikulární krvácení), podobně jako současně přítomné krvácení parenchymové. Znalost patogeneze cévních mozkových příhod je velmi důležitá a zcela zásadním způsobem určuje naši terapeutickou rozvahu.

21 cévní.p65

175

175

21.4. Klinický obraz 21.4.1. Klinický obraz ischemických cévních mozkových příhod Klinický obraz u ischemických cévních mozkových příhod je značně variabilní v závislosti na lokalizaci hypoxie, jejím rozsahu, rychlosti jejího vzniku, kompenzačních mechanismech makro- i mikrocirkulace, celkovém zdravotním stavu nemocného, preventivní léčbě i kvalitě a včasnosti urgentní intenzívní péče v samém začátku onemocnění. Ischemická cévní mozková příhoda je častěji náhle vzniklé onemocnění. Postupný rozvoj klinické symptomatologie však rovněž není vzácností. Je způsoben pokračujícím uzávěrem přívodné artérie, postupným selháváním kompenzačních mechanismů nebo spoluúčastí celkové mozkové hypoxie.

21.4.1.1. Ložiskové hypoxie mozkové tkáně Vznikají v důsledku ischémie v povodí postižené cévy, proto se označují jako hypoxie teritoriální, teritoriální infarkty.

n Ischémie v povodí karotickém Při ischémii v karotickém povodí může být postižena samotná a. carotis interna nebo její větve, velké povrchní nebo malé perforující artérie a a. ophthalmica. Podle lokalizace a rozsahu hypoxického ložiska se objevují příznaky z postižení kortikosubkortikálních oblastí čelního, temenního a spánkového laloku nebo z hlubokých struktur mozkové hemisféry (capsula interna, bazální ganglia, thalamus). Při nejčastěji se vyskytující ischémii v povodí a. cerebri media je klasickým obrazem kontralaterální porucha hybnosti, více vyjádřená na horní končetině, především akrálně, a v oblasti mimického svalstva. Častým nálezem je též kontralaterální porucha citlivosti a kontralaterální homonymní hemianopsie. Porucha symbolických funkcí je příznakem léze dominantní hemisféry, anozognózie, ztráta »kontralaterální pozornosti« nebo »neglect« syndrom jsou naopak známkou postižení hemisféry nedominantní. Častá je deviace očí, někdy i hlavy, ke straně léze (nemocný se dívá na ložisko) nebo paréza pohledu ke straně opačné. Následkem bývá typické Wernickeovo-Mannovo držení s flexí a addukcí horní končetiny a extenzí končetiny dolní s cirkumdukcí při chůzi.

20.9.2005, 14:40

176

Speciální neurologie

Ischémie v povodí a. cerebri anterior je provázena rovněž kontralaterální hemiparézou, avšak s výraznějším postižením dolní končetiny. Obraz prefrontálního syndromu nebývá pravidlem. Ischémie v povodí a. cerebri anterior se nevyskytuje často, proto při klinické symptomatologii z této oblasti je vždy nutno pomýšlet na možnost jiné etiologie (nádor). Při ischémii v povodí a. ophthalmica dochází k náhlému zamlžení nebo ztrátě vizu na stejnostranném oku, často jen prchavého charakteru (amaurosis fugax). Při ischémii v povodí perforujících centrálních artérií je obvyklým obrazem lakunární infarkt, doprovázený příznaky motorickými, senzitivními, ataxií nebo dysartrií. Příznaky ischemického postižení celého kmene a. carotis interna jsou nejčastěji stejné jako při ischémii v povodí střední mozkové tepny, jindy může být současně přítomna i symptomatologie z povodí jiných jejích větví. Kombinace homolaterální poruchy vizu a kontralaterální hemiparézy tvoří syndrom hemiparesis alternans optica. Vedle izolovaných hypoxických ložiskových lézí se mohou v karotickém povodí vyskytnout i léze mnohočetné. Vícečetná hypoxická postižení kortikosubkortikální oblasti mohou být, vedle ložiskových příznaků, příčinou tzv. multiinfarktové demence. Progresívní deterioraci kognitivních funkcí způsobují rovněž mnohotná drobná splývající ischemická ložiska bílé hmoty mozkových hemisfér – Binswangerova choroba. Vícečetné okluze perforujících centrálních artérií jsou příčinou drobných lakunárních infarktů – status lacunaris, s klinickým obrazem pseudobulbárního syndromu.

n Ischémie v povodí vertebrobazilárním Při ischémii ve vertebrobaziálním povodí může být postižena a. vertebralis, a. basilaris nebo její větve (a. cerebri posterior), mozečkové tepny nebo tepny mozkového kmene. Podle rozsahu a lokalizace hypoxického postižení se objevují příznaky z postižení kmenových center, descendentních a ascendentních drah mozkového kmene, z postižení mozečku, okcipitálního laloku, báze temporálního laloku, zadní části thalamu a z postižení vestibulárního a sluchového receptoru. Pro ischémii v povodí a. cerebri posterior jsou charakteristické poruchy zrakové. Nejčastějším nálezem je kontralaterální homonymní hemianopsie se zachovaným centrálním viděním, při oboustranné lézi obraz kortikální slepoty, dále mikropsie, makropsie, dysmorfopsie, při postižení dominantní hemisféry zraková agnózie, alexie a agrafie. Při postižení okcipitálního pohledového centra je přítomna

21 cévní.p65

176

neschopnost pohledu ke kontralaterální straně, může být též kontralaterální porucha čití a porucha tělesného schématu. Porucha prostorové orientace je důsledkem postižení zadní části corpus callosum. Z ischémií v povodí mozečkových tepen je nejznámější klinický obraz při postižení a. cerebelli posterior inferior – Wallenbergův syndrom. Je charakterizován homolaterálně neocerebelární symptomatologií, Hornerovým syndromem a postižením V. hlavového nervu, kontralaterálně je přítomna disociovaná porucha čití syringomyelického typu na trupu a na končetinách. Bolesti hlavy, vestibulární syndrom, poruchy polykání, chrapot a škytavka jsou rovněž typickým obrazem tohoto syndromu. Z jednostranného ischemického postižení kmenových artérií vznikají tzv. alternující hemiparézy. Klinicky se manifestují kontralaterální hemiparézou a homolaterálním postižením některého z hlavových nervů podle lokalizace léze: při postižení mezencefala III. hlavového nervu (Weberův syndrom), při postižení pontu VII. hlavového nervu (MillardůvGublerův syndrom), při postižení oblongáty XII. hlavového nervu (syndrom Jackson II). Příznaky z postižení a. basilaris nebo a. vertebralis jsou obdobné jako při ischémii jednotlivých jejich větví nebo může jít o kombinace těchto klinických obrazů. Prchavé, krátkodobé příznaky jsou typické pro tzv. vertebrobazilární insuficienci. Jsou většinou způsobeny demaskováním ložiskového postižení přislušné artérie sníženou perfúzí ve vertebrobazilárním povodí. Při oboustranném ischemickém postižení bazálních částí temporálních laloků vzniká globální tranzitorní amnézie, přechodná porucha recentní paměti. Závažnější je přechodná oboustranná hypoxie ventrálního pontu s následnými »drop attacks«, náhlými pády pro krátkodobou ztrátu posturálního tonu, ale bez alterace vědomí. Trvalé těžké hypoxické postižení téže oblasti je hlavní příčinou »locked in« syndromu, kdy nemocný je schopen jen vertikálního pohybu očí, konvergence, někdy mrkání, jinak je přítomna kompletní akineze a mutismus, a to při zcela lucidním vědomí. Oboustranné postižení mozkového kmene je také jednou z příčin bulbárního syndromu. Při stenóze a. subclavia před odstupem a. vertebralis může dojít k obrácení krevního proudu a »okrádání« mozkové tkáně o kyslík odváděním arteriální krve z mozkového řečiště do oblasti horní končetiny – subklaviální »steal« syndrom. Důsledkem toho jsou projevy vertebrobazilární insuficience.

21.4.1.2. Celková hypoxie mozkové tkáně Vzniká v důsledku selhávání krevního oběhu, hypoxémie, anémie nebo zvýšení viskozity krve. Při

20.9.2005, 14:40

Cévní onemocnění mozku

celkové hypoxii mozkové tkáně trpí především pomezí jednotlivých cévních teritorií a mohou vznikat tzv. interteritoriální infarkty (border zone, watershed infarctions). Demaskováním latentních lokálních stenóz mozkových artérií může však celková hypoxie vyvolat i klasickou symptomatologii jednotlivých cévních teritorií. Klinické projevy celkové mozkové hypoxie mohou být mírné, přechodné a rychle odeznívající, pokud její příčina není závažná. Celková mozková hypoxie může však způsobit i těžké postižení pestré neurologické symptomatologie. Nejčastěji bývají postiženy zóny mezi povodími přední, střední a zadní mozkové tepny a mezi povodími povrchních a perforujících centrálních artérií. Klinický obraz je potom kombinací symptomů z obou sousedících povodí. Nejzávažnější je globální mozková hypoxie při zástavě srdeční činnosti, těžké komorové arytmii nebo enormní arteriální hypotenzi s následnou těžkou poruchou nebo zástavou mozkové perfúze. Nepodaří-li se rychle obnovit srdeční činnost nebo znormalizovat krevní tlak, dochází k těžkému kómatu s následným obrazem apalického syndromu nebo k mozkové smrti.

n Průběh ischemických cévních mozkových příhod Podle dynamiky progrese a regrese cévních mozkových příhod můžeme rozlišovat několik typů mozkové ischémie. Tranzitorní cévní mozková příhoda (transient ischemic attack – TIA) je epizoda fokální mozkové dysfunkce, která kompletně odezní do 24 hodin. Většina tranzitorních příhod však trvá mnohem kratší dobu, obvykle méně než 30 minut. Podle definice WHO není TIA cévní mozkovou příhodou, ale je rizikovým faktorem, varovným signálem obvykle závažného kardiovaskulárního onemocnění, který nesmí být podceněn, neboť tranzitorní příhody znamenají vysoké riziko následné závažnější cévní mozkové příhody. Reverzibilní cévní mozková příhoda (reversible ischemic neurologic deficit – RIND) je významnější fokální mozkovou hypoxií než TIA, trvá déle než 24 hodin, odeznívá do 14 dnů, někdy s drobným trvalým funkčním deficitem. Progredující cévní mozková příhoda (stroke in evolution) je postupně narůstající fokální mozková hypoxie s progresí klinických příznaků. Příčinou bývá pokračující trombóza přívodné artérie, selhávání kompenzačních mechanismů mozkové cirkulace nebo spoluúčast celkové mozkové hypoxie. Jde o méně častý klinický obraz cévní mozkové příhody.

21 cévní.p65

177

177

Dokončená cévní mozková příhoda (completed stroke) je obrazem ireverzibilní ložiskové hypoxie mozku s trvalým funkčním deficitem.

21.4.2. Klinický obraz mozkových hemoragií Klinické příznaky parenchymového krvácení záleží na jeho příčině, lokalizaci, rozsahu, rychlosti vzniku, kompenzačních mechanismech mozkové tkáně a celkovém zdravotním stavu nemocného. Obecně lze říci, že krvácení v hlubokých strukturách mozkových hemisfér a v zadní jámě lebeční jsou podstatně závažnější než krvácení v podkorové bílé hmotě mozkové. Centrální tříštivé hemoragie jsou v klinickém obraze charakterizovány kombinací ložiskových projevů (syndrom capsulae internae) a příznaků akutně vzniklé nitrolebeční hypertenze, obvykle s poruchou vědomí (kóma ve 42 %). Nemocný má bolesti hlavy, často zvrací, může být inkontinentní, bývá červený v obličeji, častý je vzestup teploty. Při provalení hematomu do komorového systému se může vyvinout syndrom meningeální. U závažnějších stavů se rozvíjí obraz rostrokaudální deteriorace z postupně narůstajícího edému mozku. Prognóza je nepříznivá, s vysokou mortalitou. V méně častých případech však i v oblasti bazálních ganglií nebo thalamu mohou být drobná, klinicky méně závažná krvácení, před érou CT často považovaná za mozkové infarkty. Subkortikální globózní hemoragie probíhají méně dramaticky a připomínají ischemické příhody stejné lokalizace. Významnější porucha vědomí je výjimečná, v popředí je náhle vzniklá ložisková symptomatologie, téměř u 1/3 nemocných se krvácení manifestuje fokálním epileptickým záchvatem. Prognóza je příznivá, s nízkou mortalitou. Mozečková krvácení jsou obvykle závažná, nebývají často včas diagnostikována. Náhlá bolest hlavy, nauzea, zvracení, porucha stoje a chůze s rozvojem homolaterální neocerebelární a vestibulární symptomatologie bývá přičítána ischemickému postižení vertebrobazilárního povodí. Krvácení do mozkového kmene je doprovázeno klinickou kmenovou symptomatologií podle lokalizace krvácení. Prognóza je většinou infaustní.

21.4.3. Klinický obraz subarachnoidálního krvácení Klinický obraz subarachnoidálního krvácení je závislý na rychlosti krvácení a jeho rozsahu. Je charakterizován velmi náhlou a prudkou bolestí hla-

20.9.2005, 14:41

178

Speciální neurologie

vy, často při tělesné námaze, defekaci, rozčilení ap. Provokujícím faktorem může být také předklon. Nemocný může mít nauzeu a zvracet, bývá fotofobický. U závažného krvácení může dojít k psychické alteraci, neklidu, zmatenosti i významné poruše vigility s rychle nastupujícím kómatem. Hypoxický mozkový edém a rozvoj hydrocefalu (při krvácení do komorového systému často velmi akutní) jsou příčinou syndromu nitrolebeční hypertenze. Ložiskové neurologické příznaky mohou zcela chybět nebo jsou nevýrazné (lehká paréza okohybných nervů, frustní hemiparéza, vestibulární příznaky). Dojde-li při subarachnoidálním krvácení zároveň ke krvácení do mozkové tkáně, je ložisková symptomatologie naopak významná a odpovídá lokalizaci hematomu. Typickým nálezem je postupný rozvoj meningeálního syndromu. Opozice šíje začíná být patrna do několika málo hodin po krvácení, ostatní meningeální příznaky se obvykle plně vyvinou do 24 hodin. Při průniku krve do komorového systému se meningeální syndrom vyvíjí rychleji. U lehkého krvácení může být meningeální syndrom sporný, u komatózních nemocných meningeální příznaky nejsou patrny (celkové změny svalového tonu). Vzhledem k tomu, že léčebná strategie i prognóza onemocnění je z velké části závislá na stavu pacienta, slouží objektivní nález jako podklad pro klinickou klasifikaci. Používá se stupnice podle Hunta a Hesse – tzv. grading system: l stupeň I – bez klinických příznaků, l stupeň II – prudká bolest hlavy, žádné ložiskové příznaky, l stupeň III – somnolence, lehké ložiskové příznaky, l stupeň IV – sopor, významné ložiskové příznaky, l stupeň V – kóma. Klinický průběh subarachnoidálního krvácení může být dramaticky ovlivněn jeho opakováním. Rozvoj pozdních arteriálních spazmů může být příčinou vzniku opožděné ložiskové neurologické symptomatologie odpovídající lokalizaci mozkových infarktů. Velká aneuryzmata se mohou klinicky projevovat ještě před obdobím vlastního krvácení expanzívními příznaky.

21.4.4. Diferenciální diagnostika podle klinického obrazu Z praktických důvodů, především pro volbu optimálního léčebného postupu, je nutno odlišit jednotlivé typy CMP navzájem a CMP od jiných onemocnění mozku.

21 cévní.p65

178

21.4.4.1. Diferenciální diagnostika jednotlivých typů CMP Ischemická trombotická CMP vzniká častěji v klidu, ve spánku, kdy krevní tlak fyziologicky klesá, dále též po jídle, kdy dochází k přesunu krve do splanchnické oblasti (spánek po obědě). Rozvoj příznaků je často pozvolný, vědomí je většinou zachováno, a to i při těžkém postižení hybnosti. Ischemická embolická CMP, pokud je významnější, je obvykle velmi akutní příhodou, která překvapí nemocného v klidu i při fyzické nebo duševní aktivitě s dramatickým klinickým obrazem, někdy i doprovázející bolestí hlavy. Ischemická CMP z hypoperfúze je obvykle předcházena příznaky respirační nebo kardiální insuficience, významnou arteriální hypotenzí, anémií nebo dehydratací. Klinický obraz nebývá bouřlivý, rozvoj příznaků je často postupný. Tříštivé parenchymové krvácení vzniká obvykle za situací, kdy lze předpokládat zvýšení krevního tlaku (fyzická aktivita, defekace, koitus, rozčilení). Jde o perakutní příhodu se závažnou klinickou symptomatologií, často s rychlou progresí do komatózního stavu. Globózní parenchymové krvácení je méně dramatické než krvácení tříštivé, klinický obraz připomíná embolizaci. Subarachnoidální krvácení je charakterizováno náhlou prudkou bolestí hlavy, většinou jen nenápadnou nebo žádnou ložiskovou symptomatologií a postupným rozvojem meningeálního syndromu. Přestože je klinický obraz pro určitý typ CMP dosti charakteristický, nelze na jeho základě jednoznačně stanovit diagnózu. Rozhodující jsou vždy výsledky instrumentálních vyšetření, především zobrazovacích metod.

21.4.4.2. Diferenciální diagnostika CMP a jiných onemocnění mozku Jakékoli ložiskové postižení mozkové tkáně může být provázeno stejnými příznaky jako CMP, rozvoj symptomatologie bývá však obvykle pozvolnější. Diagnostickým problémem může být krvácení do nádoru, nejčastěji do glioblastomu nebo metastáz maligního melanomu, bronchogenního karcinomu, choriokarcinomu nebo Grawitzova nádoru. Může být první klinickou manifestací přítomnosti nádoru, klinický obraz se neliší od samotné CMP. Mozkový absces se rozvíjí pomaleji, jsou přítomny známky zánětu. Epileptický záchvat, především fokálního charakteru, může být klinickým obrazem krvácení nebo embolizace. Naopak Toddova paréza po epilep-

20.9.2005, 14:41

Cévní onemocnění mozku

21 cévní.p65

179

Obr. 21.1. Rozsáhlé typické tříštivé krvácení v hlubokých strukturách pravé mozkové hemisféry (dlouhá šipka), nativní CT mozku. Sražená krev je hyperdenzní (světlá), hematom se chová expanzívně, vyplňuje i pravou postranní komoru, krev je přítomna i v rozšířeném okcipitálním rohu levé postranní komory (krátká šipka). V okolí krvácení je patrný hypodenzní edém (dvojitá šipka). Etiopatogeneze: ruptura perforující artérie při hypertenzní krizi

Obr. 21.3. Subarachnoidální krvácení (dlouhá šipka), nativní CT mozku. Sražená krev vyplňuje bazální cisterny (supraselární cisterny, ambientní cisterny, cisterny fossae Sylvii) a přední interhemisferální rýhu. Temporální rohy postranních komor jsou rozšířeny (krátká šipka). Etiopatogeneze: ruptura aneuryzmatu přední části Willisova okruhu

Obr. 21.2. Atypické globózní krvácení v levé temporoparietální subkortikální oblasti (šipka), nativní CT mozku. Expanzívní projevy jsou minimální. Etiopatogeneze: krvácející kavernózní angiom

Obr. 21.4. Subarachnoidální krvácení v oblasti cisteren fossae Sylvii (dlouhá šipka) a přední interhemisferální rýhy v kombinaci s parenchymovým hematomem frontobazálně vpravo (krátká šipka), nativní CT mozku. Etiopatogeneze: ruptura aneuryzmatu přední části Willisova okruhu

179

20.9.2005, 14:41

180

21 cévní.p65

Speciální neurologie

Obr. 21.5. Rozsáhlá čerstvá malacie v povodí celé levé vnitřní krkavice (dlouhá šipka), nativní CT mozku. Malatická tkáň je hypodenzní (tmavá) a chová se expanzívně (vymizení mozkových rýh vlevo, nezobrazení levé postranní mozkové komory a propagace malatické tkáně přes střední čáru doprava). Dvě drobné hypodenze v bílé hmotě pravé mozkové hemisféry (krátké šipky) jsou starší lakunární infarkty. Etiopatogeneze: akutní trombotický uzávěr levé vnitřní krkavice

Obr. 21.7. Vícečetné oboustranné kortikosubkortikální infarkty (šipky), nativní CT mozku. Mozkové rýhy jsou rozšířeny (atrofie mozkové tkáně). Etiopatogeneze: opakované embolizace při fibrilaci síní

Obr. 21.6. Starší malacie v povodí střední mozkové tepny vlevo (šipka), nativní CT mozku. Stejnostranná postranní mozková komora je rozšířena (atrofie okolní mozkové tkáně). Etiopatogeneze: trombotický uzávěr střední mozkové tepny vlevo

Obr. 21.8. Dva drobné lakunární infarkty v oblasti bazálních ganglií vpravo (šipky), nativní CT mozku. Etiopatogeneze: aterosklerotický uzávěr drobných perforujících artérií

180

20.9.2005, 14:41

Cévní onemocnění mozku

tickém záchvatu může mylně svádět k diagnóze CMP. Aura při migréně, zvláště jde-li o ekvivalent záchvatu bez následných bolestí hlavy, může být rovněž považována za CMP. Cévní mozkovou příhodu může připomínat i ataka roztroušené sklerózy, intermeningeální traumatické krvácení nebo dekompenzovaná myasthenia gravis (připomíná CMP v oblasti mozkového kmene). V diferenciálně diagnostické rozvaze je nutné pomýšlet i na některá metabolická onemocnění (hypoglykémie), která se mohou projevit i izolovanou tranzientní fokální neurologickou symptomatologií. Má-li nemocný poruchu vědomí, je nutno vyloučit jiné příčiny tohoto stavu (viz kap. 1). Rozhodující roli v diferenciální diagnostice mají opět laboratorní a instrumentální vyšetření.

21.5. Diagnostika Základem diagnostiky cévních mozkových příhod je podrobný rozbor anamnestických údajů a klinického obrazu onemocnění společně s posouzením nálezů urgentně provedených laboratorních a instrumentálních vyšetření. Dominantní postavení mají v tomto procesu zobrazovací metody.

181

ní látky, velmi věrně zobrazují cévní řečiště a v mnohých případech tak nahrazují angiografické vyšetření. Pomocí CT lze již dnes hodnotit i mozkovou perfúzi. CT vyšetření je v diagnostice CMP metodou volby, musí být vždy provedeno urgentně a zhodnocení CT nálezu musí vždy předcházet zahájení cílené terapie.

21.5.2. Magnetická rezonance Zobrazení pomocí magnetické rezonance (magnetic resonance – MR) přináší další nové, velmi cenné poznatky. Pro diagnostiku ischemických lézí mozku je dnes nejcennější tzv. multimodální MR vyšetření, při kterém průkaz poruchy perfúze a difúze umožňuje časné rozlišení malacie od zona penumbra, což má zásadní terapeutický význam. MR též dobře detekuje rozpadové produkty hemoglobinu a může tak snadno určit stáří hemoragického ložiska. Akutní stadium mozkové hemoragie však lépe zobrazí CT. Rezonanční angiografie je konkurenční neinvazívní metodou angiografie. Rezonanční spektroskopie umožňuje hodnocení regionálních i celkových metabolických změn vznikajících v souvislosti s mozkovou hypoxií. Přes svůj mimořádný význam je MR vyšetření pro vzácnou dostupnost a značnou finanční náročnost vyhrazeno pouze pro některá klinická centra.

21.5.1. Výpočetní tomografie Výpočetní tomografie (computer tomography – CT) je v diagnostice cévních mozkových příhod stále považována za metodu nejvýznamnější pro svoji diagnostickou výtěžnost a snadnou dostupnost. V diagnostice intrakraniálního krvácení je CT zcela prioritní. S vysokou přesností okamžitě zobrazuje jak parenchymovou hemoragii, tak i subarachnoidální krvácení (sražená krev se zobrazuje jako hyperdenzní tkáň – obr. 21.1–21.4), někdy prokáže i jeho příčinu (aneuryzma, AV malformace). Tyto informace jsou rozhodující pro eventuální chirurgickou intervenci. CT diagnostika ischemických cévních lézí je komplikovanější. Výpočetní tomografie je schopna zobrazit pouze strukturální změny malatického ložiska (zobrazují se jako hypodenzní tkáň – obr. 21.5–21.8), které se však vyvíjejí postupně v průběhu několika hodin, často až několika dní. Proto CT nález bude v prvních hodinách po vzniku ischemické CMP většinou negativní. Přesto již v tomto období je vždy nutno cíleně pátrat po přítomnosti časných známek mozkového infarktu, neboť jejich přítomnost vylučuje zahájení některých terapeutických postupů. Moderní spirální CT přístroje, po intravenózním podání kontrast-

21 cévní.p65

181

21.5.3. Digitální subtrakční angiografie Digitální subtrakční angiografie (DSA), počítačové zpracování angiografického nálezu, ve většině případů nahradila konvenční angiografii. Umožňuje detailní morfologické zobrazení cévního řečiště s průkazem stenóz, obliterací, aneuryzmat a jiných cévních anomálií, také cévních spazmů. DSA má zásadní význam především při angiochirurgických a endovaskulárních intervencích.

21.5.4. Sonografické vyšetření Sonografické vyšetření pomocí ultrazvuku poskytuje významné informace o průtoku krve cévou (doppler), o morfologických změnách cévní stěny (duplexní sonografie) nebo o organických a hemodynamických změnách v oblasti srdce a aorty (echokardiografie). Dopplerovskými průtokoměry lze posoudit vydatnost a směr krevního proudu jak v extrakraniálním úseku magistrálních mozkových tepen, tak i v hlavních cévních kmenech intrakraniálně. Vyšetření je rychlé, jeho hodnota je však

20.9.2005, 14:41

182

Speciální neurologie

často jen orientační. Mnohem kvalitnější a spolehlivější výsledek poskytuje duplexní sonografie. Vedle barevného zobrazení průtokových rychlostí poskytuje zcela zásadní informace o struktuře cévní stěny, což má značný význam především pro posouzení charakteru aterosklerotického plátu, a tím i stupně jeho rizika. Echokardiografie podává důležité informace o anatomických, funkčních i hemodynamických poměrech v oblasti srdce a jeho odstupujících tepen. V porovnání s transtorakální echokardiografií transezofageální vyšetření citlivěji zobrazí levou srdeční síň a počáteční úsek aorty, oblasti, které v etiopatogenezi CMP hrají významnou roli. Sonografické vyšetření patří mezi základní zobrazovací metody v diagnostice cévních mozkových příhod.

jí místo postižení zrakové dráhy. EEG vyšetření má význam hlavně v následném období pro detekci rozvoje epileptogenního ložiska. Podrobné kardiologické vyšetření a biochemické laboratorní vyšetření, včetně informace o hemokoagulačních faktorech, je standardem.

21.6. Terapie a prevence Terapie a prevence cévních mozkových příhod je velmi rozsáhlý a komplexní soubor léčebných opatření prováděných podle předem stanoveného protokolu. Zahrnuje primární prevenci, léčbu akutního stadia CMP a prevenci sekundární.

21.5.5. Nukleární metody 21.6.1. Primární prevence CMP Nukleární metody hodnotí především regionální i celkovou mozkovou perfúzi detekcí izotopů podaných před vyšetřením. Metoda SPECT (single-photon emission computerized tomography, jednofotonová emisní tomografie) používá lipofilní indikátory značené techneciem (HMPAO značený 99Tc). SPECT má své uplatnění v klinické praxi, především v hodnocení perfúzní rezervy mozku (cerebrovaskulární rezerva). Metoda PET (positron emission tomography, pozitronová emisní tomografie) zobrazuje pomocí značených izotopů nejen mozkovou perfúzi, ale sleduje též metabolické změny v mozku, u cévních mozkových příhod především spotřebu kyslíku a metabolismus glukózy. PET je rutinní praxi zatím jen minimálně dostupná.

21.5.6. Vyšetření likvoru Likvorologické vyšetření prokazuje přítomnost krve v likvoru. Detekuje též opakovaná krvácení průkazem rozpadových produktů erytrocytů různého stáří. Je indikováno u závažného klinického podezření na subarachnoidální krvácení při negativním CT nálezu.

21.5.7. Ostatní diagnostické metody Ostatní diagnostické metody mohou být také přínosem. Oční vyšetření poskytuje informace o aterosklerotických změnách, o projevech arteriální hypertenze, nitrolebeční hypertenze nebo o známkách krvácení na očním pozadí, poruchy perimetru urču-

21 cévní.p65

182

Hlavním cílem primární prevence je předcházet vzniku cévních mozkových příhod detekcí a eliminací etiopatogeneticky významných rizikových faktorů tohoto onemocnění. Věk, pohlaví, rasa, genetická determinace, geografické a klimatické vlivy a faktory socioekonomické jsou rizikové faktory neovlivnitelné, nebo ovlivnitelné jen velmi obtížně. Z hlediska prevence je důležitější skupina ovlivnitelných rizikových faktorů, kde úpravou životosprávy nebo vhodnou medikací lze snížit riziko vzniku cévní příhody. Z těchto rizikových faktorů jsou nejzávažnější arteriální hypertenze, onemocnění srdce a diabetes mellitus. Arteriální hypertenze je nejvýznamnější rizikový faktor nejen mozkové hemoragie, ale i ischemické CMP. Důsledná léčba hypertenze významně snižuje incidenci i mortalitu cévních onemocnění mozku. Léčba má být zahájena co nejdříve, a to i u lehkých forem onemocnění. Druhým nejzávažnějším rizikovým faktorem jsou různá onemocnění srdce. Způsobují buď pokles mozkové perfúze v důsledku selhávání hemodynamiky při srdeční nedostatečnosti různého původu, nebo jsou zdrojem embolizace do mozkových tepen. V preventivní terapii se uplatňuje léčba kardiotonická, antiarytmická, vazodilatační, antiagregační, antikoagulační, trombolytická, endovaskulární, kardiochirurgická, elektrická verze. Zvláštní pozornost je věnována antikoagulační terapii, jsou-li přítomny závažné zdroje potencionální embolizace. Diabetes mellitus, přítomný asi u 20 % nemocných s CMP, zhoršuje prognózu onemocnění, a to v přímé závislosti na výši glykémie. Závažným rizikovým faktorem ischemických CMP jsou též významné stenotické ateroskle-

20.9.2005, 14:41

Cévní onemocnění mozku

rotické procesy magistrálních mozkových tepen. Hyperlipoproteinémie se zvýšením hladiny lipidů a lipoproteinů v plazmě jsou jedním z nejzávažnějších rizikových faktorů aterosklerózy, a tím nepřímo i CMP. Zvýšená plazmatická hladina cholesterolu a triacylglycerolů musí být korigována dietetickou a farmakologickou intervencí. Přitom význam statinů i fibrátů je v prevenci CMP mnohem větší než jen samotný hypolipidemický efekt. Součástí prevence CMP je i zákaz kouření, omezení konzumace alkoholu, uvážlivé užívání hormonální antikoncepce, redukce nadváhy a dostatek fyzické aktivity s vyvarováním se stresových situací. V současné době se soustřeďuje pozornost i na jiné, novější rizikové faktory, které mohou hrát rovněž roli v patogenezi cévních mozkových příhod. Jde o různé plazmatické komponenty, hemokoagulační faktory i některé protilátky. Stále častěji je zmiňována možnost genetické dispozice ke vniku CMP.

21.6.2. Léčba akutního stadia CMP Současný moderní trend v léčbě akutního stadia CMP nezbytně vyžaduje co nejrychlejší zahájení adekvátní terapie, a to v takovém zdravotnickém zařízení, které poskytuje nejen kvalitní diagnostické zázemí, ale umožňuje i vysoce odbornou léčebnou péči. Bezkonkurenčně nejlepším řešením je zřizování center pro léčbu CMP, jejichž součástí jsou tzv. iktové jednotky (»stroke units«), kde je poskytována multidisciplinární a kvalifikovaná intenzívní péče. Cévní mozkovou příhodu je nutno jednoznačně považovat za emergentní stav, časový interval do zahájení léčby by neměl být delší než 3 h. Intenzívní léčba musí být provázena intenzívním sledováním základních životních funkcí a intenzívním ošetřováním, včetně rehabilitace a psychoterapie. Intenzívní léčba akutního stadia CMP zahrnuje celkovou intenzívní terapii, cílenou medikamentózní terapii, specializovanou terapii, angioneurochirurgické a endovaskulární intervence.

n Celková intenzívní terapie Celková intenzívní terapie je zcela nezbytným základem léčby nemocných se závažnější cévní mozkovou příhodou. Jde především o podporu kardiovaskulárního a respiračního aparátu, zajištění dostatečného krevního tlaku (u ischemických lézí se tolerují hodnoty až 220/120 mmHg), oxygenoterapii, léčbu hyperpyrexie a hyperglykémie a různá další preventivní opatření (viz kap. 40). Celkovou intenzívní péči lze provádět pouze na jednotce intenzívní péče.

21 cévní.p65

183

183

n Cílená medikamentózní terapie Cílená medikamentózní terapie je i v současné době rozporuplná a nejednotná.

Cílená medikamentózní terapie ischemických CMP Neuroprotektivní terapie pomáhá stabilizovat metabolicky značně nepříznivou situaci ischemické mozkové tkáně v zona penumbra, a tím zvyšuje šanci na přežití nervových buněk této kritické oblasti. Bohužel většina preparátů, velmi slibných v pokusu na zvířeti, v humánní medicíně zatím selhává. V současné době lze využít neuroprotektivního efektu nootropik, vitamínu C a E, magnézia, etofylinu, pentoxifylinu nebo kreatinfosfátu. Antitrombotická terapie zasahuje přímo do mechanismu hemokoagulace. Antiagregační terapie brání adhezi a agregaci krevních destiček a jejich vazbě s fibrinem (kyselina acetylsalicylová, tiklopidin, klopidogrel, nověji se zkoušejí i někteří razantnější komplexní antagonisté IIb/IIIa receptorů trombocytů). Antikoagulační terapie zasahuje do systému plazmatické koagulace. V akutní fázi CMP se používá především v prevenci hluboké žilní trombózy (heparin, nízkomolekulární hepariny). Antikoagulační terapii lze použít v indikovaných případech i k léčbě samotné ischémie, především tam, kde hrozí časná reembolizace, u postupného uzávěru cévy nebo u její disekce (plná heparinizace). Novější antikoagulační terapií je léčba defibrinogenační a použití přímých inhibitorů trombinu. Trombolytická terapie vede k rozpuštění již vzniklého trombu a následné rekanalizaci cévy. Trombolýzu lze provést celkově (intravenózně), nebo lokálně (intraarteriálně) podáním rekombinantního tkáňového aktivátoru plazminogenu, pro lokální trombolýzu lze použít i urokinázu. Jde o léčbu velmi efektivní, ale zároveň i velmi riskantní pro nebezpečí systémového nebo intrakraniálního krvácení. Má své přísné indikace. Hemoreologická terapie zlepšuje tokové vlastnosti krve, mozkovou mikrocirkulaci (pentoxifylin, hemodiluce, event. podání plazmaexpandérů). Antiedematózní terapie brání rozvoji mozkového edému. Terapeutické možnosti této léčby nejsou u CMP bohužel velké. Základem je drenážní poloha se zvýšením horní poloviny těla, sedace, osmoterapie, event. mandatorní hyperventilace. Kortikoidy se neosvědčily. Symptomatická terapie zmírňuje různé subjektivní potíže nemocných a potlačuje nežádoucí projevy CMP. Vazodilatační terapie je v akutním období CMP kontraindikována pro nebezpečí steal syndromu,

20.9.2005, 14:41

184

Speciální neurologie

mírná vazodilatační léčba má své opodstatnění až po úplné stabilizaci klinického stavu (po 4 týdnech).

Cílená medikamentózní terapie hemoragických CMP Léčba zabraňuje především rozvoji ischemických změn a edému v okolí hemoragického ložiska. Proto se zásadně neliší od léčby mozkové ischémie, léčba antitrombotická je ovšem kontraindikována. Samotné krvácení lze ošetřit pouze chirurgicky. Léčba subarachnoidálního krvácení je zcela speciálním terapeutickým problémem. Medikamentózní léčba je zaměřena na zmírnění bolestí hlavy, na prevenci vazospazmů (nimodipin) a na potlačení tvorby volných kyslíkových radikálů (lazaroidy, vitamín C a E). Zásadní význam má léčba chirurgická. V pooperačním období je základní medikací »triple H terapie« (hemodiluce, hypertenze, hypervolémie).

n Specializovaná terapie Specializovaná terapie je nezbytnou součástí léčby CMP. Zahrnuje intenzívní rehabilitaci, reedukaci řeči a psychoterapii.

n Angioneurochirurgické intervence Angioneurochirurgické intervence mají rovněž významné postavení v léčbě akutního stadia některých CMP. U ischemických příhod je nejvýznamnější karotická endarterektomie, chirurgické odstranění stenozujícího aterosklerotického plátu, popř. trombu, u rychle progredujícího uzávěru této tepny. Vitální indikací může být chirurgické odstranění expanzívně se chovající mozečkové malacie. U hemoragických lézí může být indikací urgentního chirurgického zákroku globózní krvácení, krvácení v mozečkové hemisféře nebo arteriální aneuryzma u subarachnoidálního krvácení. Dekompresívní kraniotomie může zmírnit následky průvodního maligního edému mozku.

n Endovaskulární intervence Endovaskulární intervence jsou novější invazívní metody s uplatněním především v léčbě významných nebo kritických stenóz. Výhodná je kombinace perkutánní transluminální angioplastiky s následným zavedením stentu (vyztužení cévy). Používají se i v terapii aneuryzmat a cévních malformací.

21 cévní.p65

184

21.6.3. Sekundární prevence CMP Hlavním cílem sekundární prevence je snížení rizika vzniku recidivy CMP. Je zaměřena na potlačení rozvoje aterotrombotického postižení cévní stěny a zlepšení reologických vlastností krve. Antiagregační terapie inhibuje agregaci krevních destiček. V rámci sekundární prevence je vhodná u všech nemocných. Základním lékem je kyselina acetylsalicylová v denní dávce 100–325 mg, event. v kombinaci s retardovanou formou dipyridamolu. Při nesnášenlivosti nebo kontraindikaci kyseliny acetylsalicylové je lékem volby tiklopidin nebo klopidogrel, někdy je podáván indobufen. Hemoreologická terapie zlepšuje mozkovou mikrocirkulaci snížením krevní viskozity. Základním lékem je pentoxifylin v denní dávce 800–1200 mg. Antikoagulační terapie je indikována u nemocných s vysokým rizikem reembolizace. Má velmi úzké a přesné vymezení (nejčastěji nemocní s fibrilací síní). Moderní terapie dnes upřednostňuje warfarin, jeho optimální terapeutické rozmezí je limitováno hodnotami INR 2–3 (INR = international normalized ratio, normalizovaný mezinárodní poměr vyjadřující vztah tromboplastinového času léčeného pacienta k jeho normálním hodnotám v plazmě). Angioneurochirurgické intervence v sekundární prevenci jsou rovněž významné. Endarterektomie u symptomatických stenóz karotických tepen je obvykle doporučována, je-li stenóza větší než 50 %. Stále více je však zřejmé, že vedle stupně stenózy je rozhodující i její charakter (nestabilní plát). Možnosti operačního řešení asymptomatických stenóz jsou stále diskutovány. Z ostatních rekonstrukčních chirurgických výkonů jde o různé by-passy, anastomózy a transpozice cév. Endovaskulární intervence jsou alternativní možností léčby významné arteriální stenózy. Perkutánní transluminální angioplastika a vyztužení cévní stěny stentem mají již své přesné indikace. Eliminace rizikových faktorů CMP má v rámci sekundární prevence stejný význam jako v prevenci primární. Důležitou součástí sekundární prevence u nemocných po proběhlé CMP je rovněž soustavná intenzívní rehabilitace, včetně lázeňské léčby a psychoterapie. Ideálním řešením provádění sekundární prevence je sledování nemocných ve specializovaných cerebrovaskulárních poradnách.

20.9.2005, 14:41

Cévní onemocnění mozku

21.7. Intrakraniální tromboflebitidy a trombózy žilních splavů Jde o onemocnění intrakraniálního žilního systému, která nejsou obvykle uváděna jako klasické cévní mozkové příhody. Intrakraniální tromboflebitidy jsou vzácná onemocnění mozkových žil zánětlivého původu. Samotné povrchní tromboflebitidy nejsou provázeny vyhraněnou klinickou symptomatologií a většinou se nepoznají. Tromboflebitidy hlubokých mozkových žil jsou velmi závažná, obvykle smrtelná onemocnění. Nejčastěji se vyskytují v kombinaci se zánětlivým postižením intrakraniálních splavů. Trombózy a tromboflebitidy intrakraniálních splavů jsou rovněž závažná onemocnění. Nezánětlivé trombózy se vyskytují vzácně při těžké dehydrataci u starších kachektických nemocných nebo u malých dětí, u onemocnění krevního původu (leukémie), po úrazech, při útlaku mozkovými nádory. Zánětlivé tromboflebitidy jsou častější. Klinicky se projevují septickým stavem, iritací mening a přilehlé mozkové tkáně s možností rozvoje červené malacie (hypoxie při krevní stáze) a známkami žilního městnání. Thrombosis sinus sagittalis superior vzniká většinou při infekcích ve vlasaté části hlavy nebo při zánětu čelních dutin. Vzácně může vzniknout u žen v puerperiu šířením zánětlivého procesu z oblasti pánevních žil prostřednictvím vertebrálního žilního systému až do oblasti intrakraniální. Klinicky se manifestuje příznaky nitrolebeční hypertenze z poruchy resorpce likvoru, monoparézou nebo pa-

21 cévní.p65

185

185

raparézou dolních končetin, event. fokálními epileptickými záchvaty. Může dojít i k rozšíření žil na povrchu hlavy (caput medusae), zvláště u dětí. Psychická alterace není výjimečná. Thombosis sinus cavernosi vzniká převážně jako komplikace infekčních procesů v obličeji, očnici, dutině ústní, faryngu a paranazálních dutinách. Klinicky se projevuje homolaterální bolestivou chemózou spojivky a protruzí bulbu, parézou okohybných nervů, postižením první větve trigeminu a otokem víček. Při postižení v. centralis retinae může vzniknout edém oční papily. Zánětlivý proces se může pomocí venózních spojek rozšířit i na druhostranný splav. Thrombosis sinus transversi vzniká především při intrakraniální propagaci otogenní infekce. Klinicky je charakterizován bolestivým otokem v oblasti mastoidálního výběžku. Postihne-li zánět i jugulární žílu, může dojít i k paréze IX.–XI. hlavového nervu. Diagnostika trombóz a tromboflebitid intrakraniálních splavů je založena na klinickém nálezu, CT a MR vyšetření, event. angiografii. V likvoru bývají známky různě rozvinutého zánětu, na očním pozadí může být městnání. Terapie trombóz a tromboflebitid intrakraniálních splavů spočívá v sanaci infekčních ložisek a cílené antibiotické terapii. & WARLOW, CP., et al. Stroke. Oxford : Blackwell Science, 2001. FISHER, M. Stroke therapy. Boston : Butterworth Heinemann, 2001. BOGOUSSLAVSKY, J., CAPLAN, L. Stroke syndromes. Cambridge University Press, 2001. KALVACH, P., et al. Mozkové ischemie a hemoragie. Praha : Grada Publishing, 1997.

20.9.2005, 14:41

21 cévní.p65

186

20.9.2005, 14:41

187

22. Alzheimerova nemoc a jiné demence

22.1. Definice Demence je získaná porucha paměti a dalších kognitivních schopností, jež je natolik závažná, že je na překážku běžným činnostem postiženého jedince. Pokles kognitivních schopností se vyznačuje poruchami úsudku a myšlení při cílených činnostech a při všeobecném zpracování informací. Zároveň bývá patrna emoční labilita, podrážděnost či apatie a změny sociálního chování. U postiženého jedince přitom není porušeno vědomí a nejsou známky deliria. Alzheimerova nemoc (AN) je chronicko-progresívní onemocnění nervové soustavy na podkladě degenerativního zániku neuronů s tvorbou charakteristických histopatologických změn. AN je nejčastější příčinou demence ve středním a vyšším věku (odtud starší názvy »presenilní demence«, »senilní demence«, »demence Alzheimerova typu«). V souvislosti s celosvětovým trendem prodlužování lidského věku a vzrůstajícím počtem starých osob v populaci se AN stává jedním z nejzávažnějších zdravotních a socioekonomických problémů současnosti.

22.2. Epidemiologie Demence je jedním z nejčastějších zdravotních problémů stáří. Její celková prevalence v populaci dosahuje 1 %, u osob starších 65 let činí 10 %, přičemž s rostoucím věkem se výskyt dále zvyšuje a u osob starších 80 let postihuje demence již více než 30 %. AN je příčinou nejméně 60 % případů demence, druhá nejčastější příčina – multiinfarktová encefalopatie – odpovídá za 10–15 % případů, zbylá čtvrtina demencí je působena různými vzácnějšími onemocněními. AN je čtvrtou až pátou nejčastější příčinou smrti.

22 Alzheimer.p65

187

Statisticky nejvýznamnějším rizikovým faktorem vzniku AN je věk, vedlejšími rizikovými faktory jsou ženské pohlaví, nízké vzdělání a výskyt AN nebo Downova syndromu v rodině. AN je převážně sporadické onemocnění, ale jsou popsány familiární případy s autosomálně dominantní dědičností. Dělení AN na presenilní a senilní onemocnění nemá klinický význam a není podloženo žádnými rozdíly v patologii.

22.3. Etiopatogeneze Příčiny a mechanismy AN nejsou dosud zcela objasněny, nepochybně však se na nich spolupodílí několik faktorů, přičemž zřejmě nejdůležitější roli hrají genetické činitele. Tomu nasvědčuje i skutečnost, že u jedinců s Downovým syndromem (trisomií 21. chromosomu) se po 35. roce věku vyvíjejí mozkové histopatologické projevy jinak typické pro AN. Rizikovým faktorem vzniku AN (ale i jiných druhů demence) je geneticky vázaná přítomnost apolipoproteinu E4. Genové analýzy familiárních případů AN dále prokazují různé mutace vedoucí k tvorbě abnormálních bílkovin v mozcích nemocných (mutace pro amyloidový prekurzorový protein na dlouhém raménku chromosomu 21, pro preseniliny 1 a 2 na chromosomech 1 a 14). Genetické markery a specifické geny však u nemocných se sporadickou formou AN nemusejí být přítomny. V patogenezi AN se uplatňuje řada mechanismů – zrychlení apoptózy (řízeného zániku buněk), toxické působení excitačních aminokyselin, aluminia a dalších prvků, reakce volných radikálů, lipoperoxidační děje aj. Výše uvedené mechanismy vedou k rozvoji příznaků AN, přičemž je predilekčně postižen mozkový cholinergní systém. Dochází k úbytku choliner-

21.9.2005, 9:44

188

Speciální neurologie

gních neuronů a k poklesu hladin acetylcholinu v podkoří (nc. basalis Meynerti) i v mozkové kůře (entorinální kortex, hipokampus, asociační oblasti neokortexu). Nedostatek acetylcholinu je hlavním podkladem paměťových poruch. Z toho vycházejí i některé současné léčebné postupy u AN.

22.4. Klinický obraz Manifestnímu rozvoji demence předchází v časných stadiích onemocnění bezpříznakové období, kdy aktivací latentní mozkové rezervy jsou ještě zajištěny normální kognitivní funkce. S postupem chorobného procesu však dochází k vyčerpání rezerv a objevují se kognitivní poruchy a snížení funkční výkonnosti, které si již uvědomuje sám nemocný nebo jeho okolí. Toto počáteční stadium je pak následováno postupujícími projevy globálního kognitivního úbytku. Konečné stadium AN se vyznačuje úplnou ztrátou soběstačnosti a postupně i rozpadem základních sociálních vazeb a osobnostních rysů nemocného. Jednotlivá stadia onemocnění lze charakterizovat postupnou ztrátou paměti a soběstačnosti nemocného: Demence mírného stupně v počátečním stadiu AN (obvykle 1–4 roky od začátku onemocnění) se projevuje především poruchou učení novým informacím s relativně zachovaným vybavováním starších údajů. Nemocný má obtíže s pozorováním, vštěpováním a vybavováním recentních událostí a běžných informací, hledá odložené předměty, zapomíná vykonat běžné úkony. Může se objevit obtíž s vybavováním jmen osob a méně obvyklých slov. Pokles paměti a další poruchy jsou na překážku denním činnostem, ale neomezují ještě soběstačnost nemocného. Střední stadium onemocnění (2 až 10 let od začátku AN) se vyznačuje závažnou poruchou paměti, která uchovává pouze hluboce vštípenou nebo dobře známou látku. Nové informace lze vštípit jen výjimečně a na velmi krátkou dobu. Pacient si nevybavuje ani svou domácí adresu, ani základní informace o místě, kde se nachází, co nedávno dělal. Je dezorientovaný, ztrácí se i ve známém prostředí. Nevybavuje si jména známých osob. Jeho soběstačnost je závažně narušena. V pozdním těžkém stadiu onemocnění (7 až 14 let od začátku onemocnění) je téměř úplná ztráta paměti s neschopností vštípení nové informace, vybavují se pouze nesourodé útržky dříve získaných informací. Nemocný později nepoznává ani blízké osoby, je zcela nesoběstačný, vegetativní funkce probíhají spontánně.

22 Alzheimer.p65

188

Poruchy dalších kognitivních funkcí kromě paměti jsou značně interindividuálně rozdílné co do výskytu i rychlosti progrese. Postižení řečových funkcí (poruchy plynulosti řeči, pojmenování, porozumění) a poruchy zrakoprostorové orientace mohou být u některých nemocných dokonce počátečními příznaky AN, jinde zůstává řeč relativně dlouho zachována. Závažným způsobem snižuje soběstačnost porucha tzv. exekutivních funkcí, jež zajišťují cílenou činnost, řešení problémů a přizpůsobení se zevním požadavkům. Nemocný ztrácí schopnost pracovat, později není schopen samostatně cestovat, nakupovat, nakládat s penězi. Obvykle se nakonec rozvíjí klasické trias afázie–apraxie–agnózie. Od počátku onemocnění zároveň dochází ke změnám osobnosti, objevují se emoční poruchy a změny chování (deprese, agitovanost, úzkost, agresivita). Psychotické projevy (halucinace a bludy, často paranoidní) mohou komplikovat pozdější průběh. U některých nemocných se mohou objevit i příznaky mimo psychiku, například extrapyramidový hypokineticko-rigidní syndrom, poruchy chůze, myoklonus nebo epileptické záchvaty, zvláště v pozdních stadiích AN. Jsou-li vyloučeny jiné choroby, je nutno tyto projevy přičíst variabilitě mozkového postižení u AN.

22.5. Diagnóza Klinická diagnóza AN vychází ze standardizovaných diagnostických kritérií demence (tab. 22.1). Aby trvalé globální zhoršení kognitivních funkcí a intelektuální výkonnosti mohlo být prohlášeno za demenci, je nutno kromě objektivizace poruchy prokázat, že postižení je natolik těžké, že snižuje běžnou osobní a pracovní výkonnost nemocného. Nutným předpokladem klinické diagnózy AN je pak vyloučení jiných možných příčin demence (viz dále).

22.5.1. Klinické vyšetření Základní neurologické vyšetření zjistí případné známky ložiskového postižení mozku. Podezření na demenci se ověřuje orientačním vyšetřením kognitivního stavu v ambulanci nebo u lůžka nemocného pomocí otázek a úkolů zaměřených na orientaci, výbavnost základních informací, paměť, pozornost, řečové, zrakoprostorové a praktické schopnosti. K přesnějšímu rozpoznání kognitivních poruch a kvantifikaci demence slouží detailní neuropsychologické vyšetření. Objektivní informace o funkčních

21.9.2005, 9:44

Alzheimerova nemoc a jiné demence

Tab. 22.1. Diagnostická kritéria demence dle Diagnostického a statistického manuálu duševních chorob (DSM-IV) Demence je syndrom globálního kognitivního úbytku tvořený 1. poruchou paměti a 2. nejméně jednou z následujících funkčních poruch: l porucha abstraktního myšlení (např. určení podobností a rozdílů mezi slovy, definice pojmů), l porucha úsudku a plánovité činnosti, l afázie, apraxie, agnózie, porucha zrakoprostorových funkcí, l změna osobnosti, 3. kognitivní úbytek je natolik závažný, že narušuje denní činnosti, profesní nebo společenské aktivity nemocného a 4. znamená pokles oproti předchozí vyšší funkční úrovni.

schopnostech a stupni soběstačnosti je nutno získat od osob pečujících o pacienta.

22.5.2. Pomocné vyšetřovací metody Hlavním účelem pomocných vyšetření je zachytit léčitelné příčiny demence. Samozřejmostí je kompletní biochemické a hematologické vyšetření, endokrinologické vyšetření (zejména funkce štítné žlázy), EKG, rtg plic a zobrazení mozku. Dále se dle anamnézy a doprovodné symptomatiky indikuje vyšetření sérologie lues a HIV, metabolismu vitamínu B12 a kyseliny listové, případně další vyšetření (EEG, lumbální punkce, toxikologie – těžké kovy aj.). U mladších dospělých je nutno myslet na pozdě nastupující vrozené metabolické vady, zejména na Wilsonovu nemoc (oční vyšetření, ceruloplazmin, vylučování mědi, jaterní biopsie). U progresívní demence nejasného původu s neprůkaznými výsledky vyšetření je lépe provést stereotaktickou biopsii mozku než zanedbat případnou možnost léčby.

n Zobrazovací metody Neinvazívní morfologické vyšetřovací metody (CT či MR mozku) dovolí odlišit strukturální příčiny demence (tumor, subdurální hematom, ischemické léze ap.). Neexistuje však morfologický nález, který by byl spolehlivě průkazný pro AN. Difúzní atrofie mozku je sice častým nálezem u AN, je však dia-

22 Alzheimer.p65

189

189

gnosticky zcela nespecifická. Nález atrofie mozku na CT či MR rozhodně sám o sobě neznamená demenci. Jako nadějnější ukazatel se jeví izolovaná atrofie mediálního temporálního laloku a hipokampu na koronárních řezech MR, jež bývá přítomna od časných fází AN, zvláště u mladších nemocných. Funkční zobrazovací techniky (PET a rutinně přístupnější SPECT) poskytují informace o regionálním mozkovém metabolismu včetně neuromediátorových změn. U nemocných s AN se prokazuje hypoperfúze (a snížení metabolismu) v temporoparietálních oblastech mozku, abnormality krevního průtoku během paměťových úloh a snížení vazebné kapacity nikotinových receptorů v postižených oblastech mozku. Ani tyto nálezy však nejsou natolik specifické, aby mohly být doporučeny k rutinnímu diagnostickému využití.

n Elektrofyziologie Elektroencefalogram má význam pro odlišení záchvatových stavů a některých vzácných příčin demence, jež vykazují typické obrazy (např. Creutzfeldtova-Jakobova nemoc). Změny elektroencefalogramu u AN (difúzní pomalá aktivita) jsou málo specifické. Kognitivní evokované potenciály odrážejí ve zprůměrněném elektroencefalogramu odpověď mozku na různé kognitivní úlohy. Při kognitivním zpomalení či demenci se prodlužuje latence kognitivní vlny P3 (P300), diagnostická využitelnost tohoto nálezu je ale sporná.

n Neuropatologické nálezy Zatímco makroskopický nález atrofie mozku je málo specifický, pro definitivní diagnózu AN jsou rozhodující klasické histopatologické projevy: neurofibrilární klubka, senilní plaky s depozity amyloidu, amyloidová angiopatie a úbytek neuronů, převážně v sekundárním asociačním kortexu. Podrobnější vyšetření využívající speciálních barvicích metod či elektronové mikroskopie nalézá typickou distribuci změn co do postižených oblastí, lamin a dokonce buněčných typů. Nitrobuněčné změny neurofibril jsou nejspecifičtějším projevem AN. Abnormální proteinová depozita jsou patrna jak v buňkách (τ-protein), tak v mimobuněčném prostoru (β-amyloid). (Zmnožení β-amyloidu a τ-proteinu v mozkomíšním moku podporuje klinickou diagnózu AN, tento ne zcela specifický nález však může být přítomen i u jiných degenerativních demencí.)

21.9.2005, 9:44

190

Speciální neurologie

22.6. Léčba Farmakoterapeutické postupy u AN lze rozdělit na symptomatické ovlivňování projevů onemocnění a neuroprotektivní či preventivní postupy, jejichž cílem je zpomalení nebo dokonce zastavení chorobného procesu. V souvislosti s výše uvedenou cholinergní hypotézou demence u AN jsou hlavními léky používanými pro zlepšení paměťové výkonnosti (tzv. kognitiva, promnezika) přípravky s cholinergním účinkem, účinkující jako inhibitory cholinesterázy. Na rozdíl od klasických látek (fyzostigmin) mají nové přípravky (např. tetrahydroaminoakridin, donepezil, rivastigmin, galantamin) výhodu delšího trvání účinku a lepší snášenlivosti. Jako nadějný se jeví vývoj specifických agonistů mozkových muskarinových receptorů. Zatím však žádný z dostupných přípravků nenabízí víc než oddálení těžkých stadií onemocnění, a to jen pokud je brzy stanovena diagnóza a zahájena léčba. Symptomatické účinky nootropik (např. pyritinol, piracetam, extrakty ginkgo biloba) jsou sporné, jejich nespecificky budivý účinek snad může alespoň přechodně zlepšit kognitivní výkonnost nemocného. Podobně lze vysvětlit i účinek inhibitoru monoaminooxidázy typu B selegilinu, který navíc ve vyšších dávkách může působit antidepresívně. Důvodem hojné preskripce těchto léků je spíše než ověřená účinnost snaha poskytnout nemocným vůbec nějakou léčebnou naději. Poruchy chování, emoční labilita a agitace časem vyžadují symptomatickou psychotropní léčbu, které by však vždy měl předcházet pokus o nefarmakologické řešení – psychoterapie, vhodný přístup okolí nemocného, úpravy domácího prostředí, adekvátní sociální pomoc. V případě nutnosti antipsychotické či antidepresívní léčby mají přednost přípravky s minimem anticholinergních účinků, aby se neprohluboval základní chorobný deficit acetylcholinu. Zároveň je žádoucí výběr léků s co nejmenšími extrapyramidovými vedlejšími účinky. K tlumení agitace a psychotických projevů se zvláště u starých nemocných osvědčuje atypické neuroleptikum tiaprid, dostupné i v injekční formě. K ovlivnění deprese se nabízejí moderní antidepresíva ze skupiny SSRI (fluoxetin ap.). Benzodiazepiny jsou obecně u geriatrických a dementních nemocných málo vhodné pro časté paradoxní účinky. Účinnost žádného z postupů zaměřených na zpomalení progrese onemocnění či dokonce jeho prevenci zatím nebyla potvrzena (zkoušejí se estrogeny, antiflogistika, antioxidancia, antagonisté glutamátových receptorů). Jako nadějné se jeví pokusy se somatostatiny a s nervovými růstovými faktory. Probí-

22 Alzheimer.p65

190

há vývoj látek zabraňujících syntéze, ukládání a shlukování β-amyloidu. Stejně jako u jiných psychických onemocnění, mělo by tím více platit u AN, že nedílnou součástí léčby jsou metody psychologické a sociální. Psychoterapie má význam zejména v časných stadiích, kdy lze zpomalit progresi paměťové poruchy různými technikami procvičování paměti včetně specializovaných počítačových programů. Zatímco cílený kognitivní trénink podporuje rozvoj zachovaných funkcí, tzv. realitní terapie vede nemocné k tvorbě náhradních mechanismů podporujících běžné denní aktivity (zapisování poznámek jako náhrada paměti, orientační body v životním prostředí ap.). Stejně důležitá jako péče o pacienty je edukace a sociální a psychoterapeutická podpora o ně pečujících osob, pro které představuje nemocný extrémní zátěž. Ve vyspělých zemích podporuje domácí péči a její zvláštní formy (denní a noční opatrovníci, respitní péče) celá škála celospolečenských programů a občanských svépomocných aktivit. To nemocným umožňuje zachovat co nejdéle rodinné a sociální vazby. Specializovaná péče v ambulantních, poloinstitucionálních a institucionálních zařízeních zajišťuje adekvátní péči a podle možnosti důstojný život nemocných až do nevyhnutelného konce.

22.7. Diferenciální diagnóza 22.7.1. Stavy napodobující demenci Depresívní pseudodemence může zvláště u starých nemocných působit přesvědčivým dojmem těžké paměťové poruchy doprovázené případně dalšími kognitivními poruchami. Rozpoznání je tím těžší, že apatie a depresívní ladění mohou doprovázet pravou demenci. Na možnost pseudodemence je třeba myslet u pacientů úporně si stěžujících na poruchy paměti a intelektové výkonnosti, kteří při neuropsychologickém testování podávají nevyrovnané a nekonstantní výkony, avšak bez známek progrese v čase. Cílenými otázkami je nutno sledovat typické depresívní rysy – nechutenství, poruchy spánku, pocity bezvýchodnosti situace, sebevražedné tendence. Pokud neuropsychologické vyšetření prokáže přítomnost deprese, je nutno ji adekvátně léčit, ať už je příčina jakákoli. Příznivý antidepresívní efekt léčby se zároveň projeví úpravou kognitivní dysfunkce. Delirium, tj. kvalitativní porucha vědomí s poruchou pozornosti a se sníženou schopností uvědomovat si okolí, může připomínat demenci zhoršením krátkodobé paměti a dezorientací časem, místem nebo osobou. Na rozdíl od demence však příznaky

21.9.2005, 9:44

Alzheimerova nemoc a jiné demence

deliria vznikají rychle, mají měnlivou intenzitu i ráz, bývá vyjádřen psychomotorický neklid, poruchy spánku a bdělosti, bývají přítomny anamnestické nebo klinické známky základního organického mozkového procesu. Delirium může ovšem nasedat na demenci, a příznaky obou postižení se pak sčítají. Normální stárnutí může být provázeno snížením nebo spíše změnou struktury paměťových schopností jedince. Benigní stařecká zapomnětlivost je věkově vázaná paměťová porucha, jež charakteristicky postihuje vybavování jmen a místního a časového zařazení zážitků, jež si postižený jedinec jinak dobře pamatuje. Není však provázena žádnými dalšími kognitivními poruchami, nekomplikuje závažnějším způsobem běžný život a nesplňuje tedy diagnostická kritéria demence.

22.7.2. Další primární degenerativní onemocnění s projevy demence n Frontotemporální demence Frontotemporální demence (FTD, dříve Pickova nemoc) je onemocnění staršího dospělého věku (maximum výskytu mezi 55 a 65 lety), podstatně vzácnější než AN (asi stokrát méně případů). V některých familiárně vázaných případech (s dědičností autosomálně dominantního typu) se prokázala mutace genu pro τ-protein. Degenerativní změny mozku postihují převážně frontální a temporální laloky. Progresívní změny osobnosti a poruchy chování rázu frontální desinhibice s asociálními projevy, předrážděností, nebo naopak apatií jsou spolu s exekutivní dysfunkcí projevy frontální varianty FTD. Progresívní afázie se zachovanou plynulostí řeči a porušeným porozuměním významu slov (tzv. sémantická demence) odpovídá temporální variantě FTD. Porucha řeči se projevuje anomií a postupnou ztrátou schopnosti porozumět verbálním i nonverbálním sdělením. Na rozdíl od AN začíná FTD v typických případech změnami osobnosti a chování bez výraznější kognitivní poruchy. (U pacientů s AN se od počátku projevují kognitivní změny, zatímco osobnost a chování zůstávají až do pozdějších stadií zachovány.) V obrazu CT a NMR je u FTD zřetelná frontální a temporální atrofie kůry s rozšířením Sylviovy rýhy (oproti parietotemporální atrofii u AN), funkční metody (SPECT a PET) ukazují frontotemporální snížení krevního průtoku a metabolismu. Makroskopický patologický nález prokazuje korovou atrofii frontálních a temporálních laloků a navíc (na rozdíl od AN) i atrofii bílé hmoty v podkoří. Mikroskopicky je výrazný úbytek neuronů v zevních vrstvách kůry provázen astrocytární gliózou a hojným výsky-

22 Alzheimer.p65

191

191

tem tzv. Pickových buněk (zvětšené kulovité buňky s argyrofilními inkluzemi).

n Parkinsonova nemoc Demence postihuje v průběhu Parkinsonovy nemoci až 20 % pacientů. Již v časných stadiích onemocnění se může vyskytnout porucha exekutivních funkcí (viz výše). S další progresí se pak může rozvinout demence subkortikálního typu, kde převažuje postižení úsudku, plánování a realizace cílené činnosti nad projevy kortikálních poruch známými od AN. Demencí jsou více ohroženi pacienti se vznikem Parkinsonovy nemoci ve vyšším věku, s převahou akineze a rigidity, s výraznou poruchou stoje a chůze či s pády. Demence je výraznou komplikací základního onemocnění, prohlubuje funkční deficit a omezuje léčebné možnosti. U nemocných je zvýšené riziko psychotických komplikací. Extrapyramidový rigidní syndrom provázený demencí se vyskytuje podstatně častěji, než by odpovídalo náhodné koincidenci Parkinsonovy nemoci a AN. Pokud chybí dopaminergní odpovídavost a demence vzniká časně v průběhu onemocnění, je zpochybněna Parkinsonova nemoc a uvažuje se o AN s extrapyramidovými rysy. Sekční nález Lewyho tělísek současně s alzheimerovskými změnami však není výjimkou ani u dementních pacientů s klinicky potvrzenou Parkinsonovou nemocí a nasvědčuje existenci smíšených forem obou onemocnění.

n Jiné extrapyramidové choroby s demencí Onemocnění postihující systém bazálních ganglií vesměs vykazují jak motorické postižení v důsledku poruchy funkce extrapyramidového systému, tak postižení psychiky související s tím, že bazální ganglia jsou zapojena do paralelních fronto-subkortiko-kortikálních okruhů podílejících se na řízení exekutivních funkcí, afektivity a mentální kontroly. Demence subkortikálního typu vyznačující se dysexekutivním syndromem bývá spojena s poruchami chování, změnami emočního ladění a motivace. U Huntingtonovy choroby vznikají demence, poruchy chování, afektivity a osobnostní změny ve variabilní časové posloupnosti s extrapyramidovou poruchou hybnosti. U progresívní supranukleární obrny (nemoc Steeleova-Richardsonova-Olszewskiho) je extrapyramidový akineticko-rigidní syndrom provázen výraznou poruchou držení těla, stoje a chůze, okohybnou poruchou a časnou subkortikální demencí s charakteristickým kognitivním zpomalením. Kortikobazální degenerace se vyznačuje demencí, apraxií, akineticko-rigidním syndromem

21.9.2005, 9:44

192

Speciální neurologie

a ložiskovými dystonickými projevy. Tzv. nemoc s difúzními Lewyho tělísky je samostatná chorobná jednotka vyznačující se kromě demence a extrapyramidového rigidního syndromu charakteristickým kolísáním stavu bdělosti a produktivní psychiatrickou symptomatikou (zvláště typické jsou zrakové halucinace).

22.7.3. Sekundární demence U řady somatických onemocnění se sekundárním postižením mozku, ale také u nejrůznějších onemocnění mozku postihujících oblasti důležité pro kognitivní činnost, se demence může objevit jako součást klinického obrazu. Včasná diagnóza a odlišení od primárních degenerativních demencí jsou významné především proto, že adekvátní léčbou základního onemocnění je v některých případech možno zastavit progresi demence. Asi 10–15 % sekundárních demencí je dokonce částečně či plně reverzibilních.

n Vaskulární demence Cévní onemocnění mozku je druhou nejčastější příčinou demence. Klinicky je charakterizována náhlým vznikem a skokovitým horšením příznaků, ložiskovými neurologickými příznaky a zpravidla přítomností rizikových faktorů cévního onemocnění mozku. Pro stanovení této diagnózy musí být anamnesticky, klinicky a zobrazovacími metodami průkazné cerebrovaskulární onemocnění několika možných typů: multiinfarktová demence je způsobena mnohočetnými mozkovými infarkty v kůře a podkoří. Binswangerova nemoc (subakutní arteriolární encefalopatie) je projevem postižení drobných cév bílé hmoty s tvorbou mnohočetných lakun, demence má výraznější subkortikální ráz. Demenci může způsobit i jednotlivý mozkový infarkt zasahující kritickou oblast (např. gyrus supramarginalis). Na rozdíl od AN u vaskulární demence zpravidla převažuje subkortikální složka a časně vznikají projevy frontální desinhibice (spastický pláč a smích neboli emoční inkontinence), ale osobnostní rysy zůstávají dlouho poměrně neporušeny. Klinické odlišení od AN však v některých případech není možné, a skutečně u 20 % nemocných s klinicky diagnostikovanou vaskulární demencí sekční nález prokazuje mimo změny cévního původu i histopatologické známky AN (tzv. smíšená demence). Léčba vaskulární demence se zaměřuje na základní chorobný proces. Podávání vazoaktivních látek a nootropik zde vychází z racionální patogenetické úvahy, avšak účinky nejsou přesvědčivé, navíc tuto

22 Alzheimer.p65

192

léčbu problematizují časté oběhové a psychotické komplikace.

n Normotenzní hydrocefalus Podkladem onemocnění je chronický vnitřní hydrocefalus jako následek úrazu hlavy, subarachnoidálního krvácení nebo meningitidy, často však jeho původ nebývá objasněn. Příznaky jsou zřejmě vyvolány útlakem periventrikulární bílé hmoty – ačkoli komorový tlak je v mezích normy nebo jen lehce zvýšen, v důsledku poruchy cirkulace existuje tlakový gradient vůči zevním likvorovým prostorám. Charakteristické příznakové trias je tvořeno poruchou chůze, demencí a inkontinencí. Porucha chůze apraktického rázu s bazofobií, nejistotou v prostoru a pády (astázie-abázie, frontální apraktická chůze) zpravidla předchází demenci, která bývá provázena projevy prefrontálního syndromu. Není vyjádřen syndrom nitrolebeční hypertenze. Diagnózu potvrzují nálezy vnitřního hydrocefalu bez rozšíření zevních likvorových prostor na CT či MR a přechodné zlepšení kognitivní výkonnosti a chůze po vypuštění 35–45 ml mozkomíšního moku. Zavedení ventrikuloperitoneálního zkratu s nízkotlakým ventilem vede ke zlepšení chůze a kognitivních funkcí až v 90 % případů, výkon však je zatížen rizikem komplikací a mnohdy se příznivý efekt časem ztrácí.

n Intoxikace Léková intoxikace je nejčastější příčinou reverzibilní intelektové poruchy ve stáří. Příčinou bývá předávkování běžných léků (diuretika, antihypertenzíva, kardiotonika, antiarytmika, nesteroidní antiflogistika, blokátory H2-receptorů, kortikoidy, antiepileptika, antiparkinsonika, sedativa, neuroleptika, antidepresíva aj.). V případě podezření je nutno podrobně zjistit předešlou medikaci pacienta, ověřit dávkování, případně vyšetřit sérové hladiny léků. U alkoholismu se demence objevuje v rámci Korsakovova syndromu či jako důsledek jaterní dysfunkce nebo hyponutrice. Těžké kovy a oxid uhelnatý jsou další běžné neurotoxické příčiny demence.

n Metabolické, endokrinologické a karenční příčiny demence Hypo- a hyperthyreóza, jaterní a uremická encefalopatie, hypo- a hyperkortikalismus, porfyrie, Wilsonova nemoc a vitamínový deficit (zejména B12) mohou být příčinou demence, která je zpravidla spo-

21.9.2005, 9:44

Alzheimerova nemoc a jiné demence

jena s dalšími somatickými (a případně psychickými – delirium, deprese) projevy základního onemocnění. Příslušná laboratorní screeningová vyšetření jsou nezbytnou součástí diferenciálně diagnostického postupu u každého nemocného s demencí.

n Další chorobné stavy s možnými projevy demence Lues byla v minulosti jednou z nejčastějších příčin demence. Dnes tuto její roli v některých oblastech přejímá infekce virem HIV (komplex AIDS-demence). Demencí se mohou projevovat i jiné virové encefalitidy, paravirové encefalopatie a parazitární postižení mozku. Kraniocerebrální traumata a jejich následné stavy mohou být příčinou mentálních poruch dosahujících až stupně demence. K demenci mohou dále vést oběhová a plicní onemocnění s hypoperfúzí a hypooxygenací mozku a systémová onemocnění (kolagenózy, nejčastěji lupus erythematodes).

n Prionové encefalopatie Creutzfeldtova-Jakobova nemoc je vzácná příčina demence infekčního původu s velmi dlouhou inkubační dobou. Byl prokázán přenos z lidských kadaverózních tkání a existuje možnost mezidruhového přenosu. Infekčním činitelem jsou priony, abnormálně změněné částice bílkoviny pocházející z buněčných membrán mozkových neuronů, a glie, jež jsou schopné autoreplikace. U familiární formy onemocnění (asi 10 % případů) byla prokázána geneticky přenosná specifická mutace této bílkoviny. Počáteční projevy onemocnění jsou často necharakteristické –

22 Alzheimer.p65

193

193

celková nevůle, poruchy soustředění, poruchy spánku a příjmu potravy. Během několika týdnů se rozvíjí demence a multifokální myoklonus. U většiny nemocných se objeví i další extrapyramidové, mozečkové a pyramidové příznaky. Průměrné přežití je pouze 8–12 měsíců. Diagnóza je usnadněna charakteristickým obrazem progresívní EEG abnormality se zpomalením základního rytmu a periodickými komplexy ostrých vln. Definitivní diagnostické rozhodnutí a odlišení od rychle progredující formy AN přinese mozková biopsie. Nově se nabízí stanovení specifického proteinu 14-3-3 v mozkomíšním moku pacientů. Na podezření na tuto chorobu je nutno upozornit všechna pracoviště, kam je pacient odesílán k vyšetření (včetně pitvy); veškerý zdravotnický materiál a nástroje, jež přišly do styku s tkáněmi pacienta, musí být odpovídajícím způsobem zneškodněny (priony odolávají běžné dezinfekci či sterilizaci)! Kuru je endemická forma prionové encefalopatie spojená s kanibalismem. Gerstmannova-Strausslerova-Scheinkerova choroba se vyznačuje ataxií, demencí, afázií, parkinsonismem a supranukleární pohledovou obrnou. Většina případů je familiárních s autosomálně dominantní dědičností. Prionovou encefalopatií je též familiární fatální insomnie. & GAUTHIER, S. (Ed.), et al. Diagnosis and clinical management of Alzheimer’s disease. London : Martin Dunitz, 1999. IQBAL, K., WINBLAD, B., NISHIMURA, T., et al. Alzheimer’s disease: Biology, diagnosis and therapeutics. New York : J. Wiley & Sons, 1997. JIRÁK, R., et al. Demence. Praha : Maxdorf, 1999. WALDEMAR, G., DUBOIS, B., EMRE, M., et al. Diagnosis and management of Alzheimer’s disease and other disorders associated with dementia. The role of neurologists in Europe. Eur J Neurol, 7, 2000, p. 133–144.

21.9.2005, 9:44

22 Alzheimer.p65

194

21.9.2005, 9:44

195

23. Parkinsonova nemoc a jiná extrapyramidová onemocnění

Parkinsonova nemoc a další tzv. extrapyramidová onemocnění, vznikající při postižení bazálních ganglií, představují jak svou závažností, tak frekvencí výskytu v populaci jednu z nejvýznamnějších oblastí oboru neurologie. V kapitole 4 byly probrány základní hypokinetické a hyperkinetické příznaky a syndromy extrapyramidových poruch. Zde budou představeny hlavní chorobné jednotky z této skupiny s důrazem na častá a zdravotně i sociálně nejzávažnější onemocnění.

23.1. Parkinsonova nemoc a jiné příčiny parkinsonského syndromu Parkinsonova nemoc (PN) je chronicko-progresívní onemocnění nervové soustavy vznikající na podkladu degenerativního zániku neuronů pars compacta substantiae nigrae, vedoucího k nedostatku dopaminu ve striatu. Klinickým projevem PN je hypokineticko-rigidní syndrom provázený obvykle třesem a posturálními poruchami (poruchami stoje a chůze).

23.1.1. Epidemiologie, etiologie a patogeneze Prevalence PN je asi jeden případ na tisíc, ve věkové skupině nad 60 let věku až jeden na sto obyvatel. Průměrný věk na počátku PN je kolem 60 let. Přibližně 10 % pacientů však onemocní již před 40. rokem věku. Poměr mezi muži a ženami je vyrovnaný. Počet úmrtí na PN v populaci je do čtyř případů na 100 000 obyvatel za rok. Léčba L-3,4-dihydroxyfenylalaninem (L-DOPA, levodopa) způsobila v posledních třiceti letech zásadní změnu osudu ne-

23 Parkinson.p65

195

mocných. V době před levodopou byla u pacientů s PN třikrát vyšší úmrtnost než v celé populaci, po jejím zavedení úmrtnost poklesla na 1,4násobek průměru. Průměrná doba přežití před levodopou byla asi 8 let, nyní činí 14 let. Hypotézy o etiologii PN zahrnují možný genetický defekt strukturálních bílkovin mozkových neuronů, případně postižení enzymů zúčastněných při syntéze dopaminu nebo ochranných antioxidačních mechanismů. Genetická vazba byla potvrzena u jedné z forem familiární PN, kde byl nalezen defekt genu kódujícího bílkovinu α-synuklein. Předpokládá se, že defektní α-synuklein vede k agregaci membránových bílkovin, k zániku neuronů substantia nigra a k tvorbě Lewyho tělísek. Ačkoli tento geneticky vázaný mechanismus není u sporadických případů PN prokázán, může se jednat o povšechný způsob reakce na různé defekty strukturálních bílkovin neuronu, vedoucí k jeho zániku. Další možnou příčinou PN je postižení dopaminergních neuronů škodlivinami ze zevního či vnitřního prostředí (exotoxiny či endotoxiny). Hlavním zdrojem endotoxicity jsou volné radikály kyslíku, vysoce reaktivní látky poškozující buněčné lipidy, proteiny i DNA. Tyto látky vznikají v nigrostriatální oblasti při oxidační desaminaci dopaminu zprostředkované enzymem monoaminooxidázou typu B (MAO-B) a projevují se zvýšením lipoperoxidace, zvýšením volného železa, sníženým množstvím protektivních enzymů a snížením mitochondriálního komplexu I. Není jasné, zda tyto oxidační děje souvisejí s vlastní příčinou nemoci, nebo jsou pouhým důsledkem degenerace neuronů. Na akcentaci oxidačních dějů v mozcích pacientů se mohou podílet i kompenzační mechanismy, které nahrazují deficit dopaminu v časných stadiích nemoci. Zvyšuje se totiž jeho metabolický obrat ve zbývajících buňkách, a tím se zvyšuje i tvorba volných radikálů kyslíku oxidační desaminací. Exotoxická hypotéza vzniku PN vznikla na základě náhodného objevu účinků metylfenyltetrahydropyridinu (MPTP), kterým se záměnou za heroin nešťastně intoxikovala skupina narkomanů, kteří byli pak akutně postiženi příznaky klinicky neodlišitelnými od PN. Další výzkum prokázal, že MPTP má po přeměně, kterou katalyzuje MAO-B, selektivní neurotoxický účinek na dopaminergní buňky. MPTP se vyskytuje ve stopovém množství v mnoha průmyslových zplodinách, v některých herbicidech a pesticidech. Zdá se tedy, že u predisponovaných osob (genetickými faktory či navozenou poruchou respiračního řetězce) je vyšší citlivost vůči MPTP a podobným toxinům, které by mohly vyvolávat PN.

23.1.2. Klinický obraz Ve svém počátečním období, trvajícím asi 3–5 let, probíhá PN nepostřehnutelně. Různé fyziologické

21.9.2005, 7:39

196

Speciální neurologie

kompenzační mechanismy (zvýšené uvolňování dopaminu zbývajícími neurony a hypersenzitivita receptorů ve striatu) dovolují zachovat normální funkce, takže se příznaky PN neprojeví, pokud počet dopaminergních neuronů a hladina dopaminu ve striatu nepoklesnou pod hranici 20–30 % normy. Pak obvykle začínají necharakteristické příznaky (kloubní a svalové bolesti, deprese ap.) a až po čase se postupně rozvíjí typická symptomatika. Nejvýrazněji pacienta omezuje hypokineze a příbuzné projevy – bradykineze a akineze (viz kap. 4). Hypokineze na končetinách bývá alespoň zpočátku jednostranná nebo asymetrická s převahou na akrech. V důsledku pohybového omezení a zpomalení má pacient rostoucí obtíže a vyžaduje pomoc při řadě běžných každodenních činností, jako jsou jídlo, hygiena, oblékání. Časem je dokonce neschopen sám se obrátit na lůžku a budí v noci partnera, aby mu pomohl. Obvyklými hypokinetickými projevy jsou též zmenšení písma (mikrografie), otupělý, maskovitý výraz obličeje (hypomimie), snížený rozkyv horní končetiny při chůzi (ztráta synkinezí) a tichá monotónní nemelodická řeč (hypofonie, aprozodie), případně dysartrie se zrychlením tempa řeči (tachyfémie) a s opakováním posledních slabik nebo celých slov (palilálie). Rigidita obvykle provází hypokinezi, ale oba příznaky nemusejí být vyjádřeny stejně silně. Svalové bolesti a ztuhlost končetin působené rigiditou se mohou objevit již jako počáteční projevy PN. Rigidita postihuje výrazněji axiální svalstvo a flexory, což je podkladem flekčního držení šíje, trupu a končetin. Projevuje se zvýšením klidového napětí a ztuhlostí svalů, které kladou odpor v celém rozsahu aktivního i pasívního pohybu příslušného segmentu (fenomén ozubeného kola, olověné trubky). Rigidita se zvýrazní pohybem druhostranné končetiny, ustupuje ve spánku. Typický tremor u PN je klidový, převážně končetinový akrální třes o frekvenci 4–6 Hz, který ustupuje při volním pohybu a mizí ve spánku. Třes se zvýrazňuje stresem, mentálním úsilím, únavou, třes ruky se akcentuje pohybem druhostranné končetiny a při chůzi. Klidový asymetrický třes ruky je značně specifický pro PN, a pokud je přítomen, je diagnóza PN velmi pravděpodobná. Nepřítomností třesu však diagnóza PN není vyloučena. PN se neprojevuje třesem hlavy. Třes dolní čelisti, jazyka či rtů je spíše výjimkou. Posturální poruchy, tj. flekční držení trupu, nejistota ve stoji, šouravá chůze drobnými kroky, zárazy a náhlé pulse vedoucí k pádům určují tíži postižení nemocného a kvalitu jeho života v pozdním stadiu PN. Tzv. akinetický freezing se projevuje náhlými pohybovými blokádami zejména při chůzi, zárazy v úzkých prostorech, např. ve dveřích, při

23 Parkinson.p65

196

změnách směru chůze, před cílem. Na startu chůze se objevuje hezitace (váhání, neschopnost vykročit), v průběhu chůze pak může docházet k festinaci (zrychlování a zkracování kroků). Nekomplikovaná PN však nikdy nevede k úplné ztrátě schopnosti stoje a chůze – zjednodušeně platí, že dostaví-li se pacient k vyšetření na vozíku, měli bychom uvažovat o jiné diagnóze. Mimo výše uvedené hlavní příznaky se u PN v různé míře vyskytuje postižení vegetativního nervstva a psychické změny. Z vegetativních poruch bývá od časných stadií vyjádřena seborrhoea (mastná šupinatá kůže v obličeji a kštici) a zácpa. Ostatní vegetativní projevy PN nejsou konstantní a mají převážně nespecifický ráz. Jejich výskyt stoupá v pozdních stadiích onemocnění a může být potencován vlivy léčby (poruchy polykání a trávení, hypersalivace, zvýšené pocení, ortostatická hypotenze, mikční a sexuální poruchy). Přítomnost těchto poruch již v prvých letech onemocnění svědčí proti diagnóze PN (a naznačuje nejspíše možnost multisystémové atrofie – viz dále). Z psychických změn je nejčastější deprese, kterou prodělá v průběhu onemocnění nejméně 50 % pacientů, a to někdy již jako jeden z počátečních příznaků nebo kdykoli v pozdějším průběhu choroby. Na možnost deprese je nutno u pacientů s PN vždy myslet a adekvátně ji léčit, protože bývá jednou z hlavních příčin snížení kvality života pacienta. Poruchy kognitivních funkcí (zvláště exekutivní dysfunkce) mohou asi u 20 % nemocných po letech přerůst v globální kognitivní deficit dosahující až demence (viz kap. 4). Po několika letech průběhu PN se mohou objevit komplikace, jež jsou společným projevem progrese choroby a dlouhodobé nepřirozené lékové stimulace dopaminových receptorů: fluktuace hybnosti (zkrácené trvání či úplná ztráta účinku jednotlivých dávek léčby) a polékové dyskineze choreatického či choreodystonického rázu. Polékové psychotické projevy (halucinace, bludy, delirium) vznikají jako nežádoucí vedlejší účinky dopaminergní, anticholinergní a jiné léčby nejčastěji u dementních pacientů. Tyto komplikace představují spolu s poruchami stoje a chůze hlavní terapeutický problém v pozdních stadiích onemocnění.

23.1.3. Diagnóza Diagnóza PN je založena především na cílené anamnéze a klinickém neurologickém vyšetření. PN je klinicky pravděpodobná, jsou-li přítomny nejméně dva ze tří hlavních příznaků (hypokineze, rigidita a třes), onemocnění má plynule progresívní průběh, nejsou nalezeny žádné další příznaky, které by svědčily pro jiné onemocnění, a není prokázána žádná

21.9.2005, 7:39

Parkinsonova nemoc a jiná extrapyramidová onemocnění

jiná choroba, která by mohla vyvolávat parkinsonský syndrom. Podpůrným anamnestickým znakem je jednostranný začátek příznaků (v 60–70 % případů to bývá akrální klidový třes končetiny) či jejich přetrvávající asymetrie. Hlavním diagnostickým testem PN je ověření odpovídavosti na dopaminergní podnět. Pokud dojde po dávce levodopy nebo agonisty dopaminu k ústupu motorických příznaků, je tím potvrzena zachovaná reaktivita dopaminových receptorů ve striatu, porucha hybnosti má tudíž presynaptickou příčinu a diagnóza PN je velmi pravděpodobná. Jestliže nemocný na dopaminergní podnět nereaguje, svědčí to pro postsynaptické postižení striata nebo navazujících drah a jader, a jedná se tedy o parkinsonský syndrom jiného původu než PN. Další vyšetření se provádějí jen při netypickém obrazu onemocnění a při podezření na sekundární parkinsonský syndrom: CT či MR zobrazení mozku, vyšetření metabolismu mědi a vápníku a další biochemická, hematologická, genetická a jiná vyšetření dle suspektního primárního onemocnění (viz dále). Definitivně diagnózu PN potvrdí až pitevní nález, který již makroskopicky ukazuje depigmentaci substantia nigra. Úbytek neuronů se prokazuje i v dalších pigmentových jádrech mozkového kmene. Nejtypičtějším histopatologickým nálezem u PN jsou Lewyho tělíska, acidofilní solidní kulovité nitrobuněčné inkluze charakteristicky se vyskytující v bazálních gangliích a v mozkovém kmeni v oblasti substantia nigra.

23.1.4. Léčba Léčba PN je jednou z nejnadějnějších oblastí neurologické terapie. Neexistuje sice zatím léčebný postup, jímž by bylo možno onemocnění trvale zastavit, nebo je dokonce vyléčit, ale příznaky PN se daří účinně a dlouhodobě potlačovat. K tomu slouží kombinace léčebných postupů farmakologických, neurochirurgických a v neposlední řadě léčebné rehabilitace, pohybové reedukace a sociální podpory.

n Farmakoterapie Hlavní těžiště léčby je v symptomatických (příznaky potlačujících) postupech zahrnujících léčbu substituční (náhrada chybějícího dopaminu levodopou nebo agonisty dopaminu), kompenzační (vyrovnání sekundární neuromediátorové dysbalance anticholinergiky, amantadinem aj.) a další adjuvantní symptomatické postupy reagující na vedlejší projevy a komplikace onemocnění (antidepresíva, atypická neuro-

23 Parkinson.p65

197

197

leptika aj.). Nové poznatky o patogenezi PN zdůrazňují význam neuroprotektivní léčby (selegilin). Levodopa je hlavním symptomatickým lékem PN. Deficit dopaminu u PN nelze kompenzovat jeho přímým podáváním, jelikož dopamin špatně prochází hematoencefalickou bariérou a spotřeboval by se po enterálním či parenterálním podání v periferii. Levodopa, bezprostřední prekurzor dopaminu, proniká do mozku velmi dobře. V běžně používaných přípravcích se levodopa kombinuje s inhibitory periferní dopa-dekarboxylázy benserazidem nebo karbidopou, aby se zamezilo tvorbě dopaminu na periferii a z toho vyplývajícím vedlejším účinkům léčby, jako jsou kolísání krevního tlaku, srdeční arytmie, nauzea, vomitus. Jedinou absolutní kontraindikací levodopy je glaukom se zavřeným úhlem. Léčba levodopou se zahajuje od nízkých dávek (cca 100 mg denně) a opatrně se stoupá až do účinné dávky, která se podle stadia onemocnění nejčastěji pohybuje mezi 300 a 1500 mg denně. Důležitým faktorem vzniku pozdních komplikací PN (fluktuací hybnosti a polékových dyskinezí) je vedle vlastní progrese onemocnění dlouhodobá nefyziologická intermitentní stimulace dopaminových receptorů. Vyrovnanějších hladin levodopy, a tím i dopaminu v mozku se dociluje podáváním preparátů s prodlouženým účinkem nebo přídavkem látek, které blokují odbourávání. Mohou se tak uplatnit inhibitory MAO-B (selegilin), a zejména inhibitory katechol-O-metyltransferázy (entakapon). Agonisté dopaminu jsou látky, které procházejí hematoencefalickou bariérou a účinkují přímo na receptory pro dopamin ve striatu. Nabízejí se jako vhodná alternativa levodopy v substituční léčbě PN. Hlavní léčebné využití agonistů dopaminu (bromokriptin, pergolid, dihydroergokriptin, apomorfin, pramipexol, ropinirol aj.) je při zvládání pozdních motorických komplikací PN. Nově se ukazuje, že při časném užití agonistů se snižuje pozdější výskyt motorických komplikací. Některé studie dokonce naznačují, že časné podávání agonistů může mít u PN neuroprotektivní účinek, neboť se jím tlumí metabolický obrat dopaminu, a tím i produkce toxických volných radikálů. Symptomatický účinek agonistů je však zpravidla slabší než účinek levodopy a je poněkud vyšší riziko polékových psychotických projevů než u levodopy. Zvýšené opatrnosti je proto třeba u rizikových pacientů, zejména ve věku nad 70 let nebo s projevy demence či deprese. Anticholinergika (biperiden, benzatropin, procyklidin, trihexyfenidyl aj.) byla až do objevu levodopy jedinými alespoň částečně účinnými léky PN. Jejich původně empirické využití bylo později podloženo představou mediátorové nerovnováhy u PN, kde při nedostatku agonistů dopaminu dochází k relativnímu nadbytku acetylcholinu (hyperaktivitě

21.9.2005, 7:39

198

Speciální neurologie

cholinergních interneuronů) ve striatu. Po podání anticholinergika se funkční rovnováha mezi neuromediátory obnoví na nižší úrovni, a tím dojde ke zmírnění příznaků. Dnes mají anticholinergika v léčbě PN jen omezený význam, např. při potlačování třesu přetrvávajícího i při léčbě levodopou. Jejich léčebné využití je omezeno vedlejšími účinky. Periferní parasympatolytické působení může vést k poruchám zraku (rozmazané vidění, zhoršená akomodace), zažívacím obtížím (sucho v ústech, zácpa), retenci moči, vazodilataci a tachykardii. Jako centrální vedlejší účinky se pozorují poruchy paměti, zmatenost i psychotické projevy. Pro tato rizika je nutno vyhnout se anticholinergikům u osob starších 65 let nebo tam, kde již jsou známky kognitivního úbytku. Amantadin byl původně vyvinut jako protichřipkový lék. Na jeho příznivý účinek u PN se přišlo náhodou, když se ukázalo, že hybnost pacientů s PN se po amantadinu nečekaně lepší. Teprve následující výzkum ukázal, že amantadin má účinky anticholinergní a zároveň zvyšuje množství agonistů dopaminu v synapsích, zřejmě jeho zlepšeným uvolňováním z presynaptických vezikul. Nedávné studie navíc ukázaly, že amantadin je antagonistou NMDA-receptorů a může tedy ovlivňovat glutamátergní synapse v okruzích bazálních ganglií. V časné fázi PN je amantadin podáván pro svůj symptomatický účinek, kterým zpravidla výrazněji tlumí hypokinezi a rigiditu než třes. Tento účinek přetrvává po různě dlouhou dobu, po niž je možno odkládat nasazení levodopy. Druhou indikací amantadinu jsou pozdní hybné komplikace PN. Amantadin se většinou dobře snáší, míra anticholinergních vedlejších účinků závisí na dávce. Zatímco amantadin v monoterapii zpravidla ani u starších nemocných nevyvolává psychotické projevy, v kombinaci s levodopou a jinými antiparkinsoniky patří v tomto směru mezi rizikové léky, a jeho podávání by proto mělo být omezeno na věk do 65 let. Selegilin: nové poznatky o roli oxidačního stresu v patogenezi buněčného poškození u PN prokázaly, že MAO-B může být klíčovým enzymem spouštějícím záhubné neuronální děje. Inhibice MAO-B selegilinem prodlužuje přežití pokusných zvířat a chrání jejich dopaminergní neurony před toxickými vlivy. U PN selegilin svým vlastním symptomatickým účinkem zmírňuje příznaky a oddaluje potřebu nasazení levodopy. Je proto v časném období PN lékem první volby, ačkoli jeho neuroprotektivní a další ochranné a trofické účinky se v klinických studiích nepodařilo jednoznačně potvrdit. Antidepresíva: léčba deprese se řídí běžnými zásadami, které berou v úvahu věk pacienta, tíži deprese, míru agitovanosti atd. U deprese s úzkostnou složkou bývá nutné alespoň na počátku léčby

23 Parkinson.p65

198

kombinovat antidepresívum s anxiolytikem. Z dostupných léčiv se u PN stále jeví jako vhodná tricyklická antidepresíva (nejčastěji amitriptylin), neboť se s výhodou uplatní i jejich anticholinergní efekt a blokáda zpětného vychytávání dopaminu a noradrenalinu, je však nutno zvážit jejich kontraindikace (např. kardiotoxicitu) a pomalý nástup antidepresívního účinku. Moderní antidepresíva typu selektivních inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu (SSRI), např. citalopram, fluoxetin, fluvoxamin, sertralin, jsou i u starých pacientů bezpečná, dobře se snášejí a jejich účinek nastupuje rychleji. Atypická neuroleptika: u PN jsou absolutně kontraindikována klasická neuroleptika (haloperidol, chlorpromazin, levopromazin atd.) a další přípravky (viz tab. 23.2), jejichž podání může vyvolat život ohrožující akinetickou krizi až maligní neuroleptický syndrom. V léčbě psychotických projevů PN (zpravidla vyvolaných antiparkinsonskou medikací) se mohou uplatnit pouze léky ze skupiny tzv. atypických neuroleptik, která – na rozdíl od klasických – neblokují dopaminové receptory ve striatu, ale pouze receptory ostatních typů, zvláště pak v mezo-kortikolimbickém systému. Pro zklidnění akutních psychotických stavů se zmateností a neklidem se nabízí tiaprid, vhodný i pro svůj sedativní účinek a bezpečný i u geriatrických nemocných. V případech s produktivní symptomatikou, halucinacemi, intermitentním nočním neklidem atd. je vhodný klozapin, kde často postačí velmi nízká dávka (12,5–50 mg denně) k dlouhodobě dobré kompenzaci psychiky. Nevýhodou klozapinu je nutnost pravidelného sledování krevního obrazu pro nebezpečí agranulocytózy.

n Neurochirurgická léčba Funkční neurochirurgie PN se uplatňuje tam, kde farmakoterapie PN selhává nebo jsou již její možnosti vyčerpány. Stereotaktická technika umožňuje velmi přesné zasažení struktur v hloubi lebky na základě vyšetření zobrazovacími metodami a zaměření pomocí souřadnicového systému. První skupinu používaných postupů tvoří ty, jejichž cílem je potlačit druhotně zvýšenou aktivitu některých oblastí bazálních ganglií termokoagulační lézí zvolené oblasti. Léze ventrálního intermediálního jádra thalamu účinně potlačuje třes na kontralaterálních končetinách. Posteroventrální palidotomie zmírňuje hypokinezi a rigiditu, ale zejména potlačuje polékové dyskineze. Mimo stereotakticky cílené léze bazálních ganglií je v posledních letech známa i šetrnější technika, při níž nedochází k trvalému poškození a která má tedy ještě nižší výskyt vedlejších účinků a komplikací. Jedná se o vysokofrekvenční hlubokou moz-

21.9.2005, 7:39

Parkinsonova nemoc a jiná extrapyramidová onemocnění

kovou stimulaci, kdy je do příslušného jádra či spoje trvale zavedena elektroda vysílající nízkovoltážní signál o frekvenci nad 100 Hz. Stimulací je potlačena funkce příslušné mozkové oblasti, a tím je ovlivněn příslušný příznak. Kromě výše uvedených cílů – ventrálního intermediálního jádra thalamu a posteroventrálního palida – se nabízí subthalamické jádro, jehož stimulací lze dramaticky potlačit všechny parkinsonské příznaky (a významně redukovat, či dokonce zcela vysadit antiparkinsonskou medikaci). Konečně se hovoří o neurotransplantační metodě, jíž se do striata pacienta stereotakticky zavádějí buňky získané z mozků lidských embryí. Kromě neobyčejně složité etické problematiky tohoto postupu není dosud dořešena ani řada otázek medicínských. V budoucnu lze snad očekávat zásadní pokrok od genetických metod, které by měly umožnit výrobu buněk produkujících dopamin bez problematického využívání embryonálních tkání a bez rizik pro hostitelský organismus.

n Rehabilitace, funkční reedukace, sociální podpora Onemocnění PN je ve svém velmi pomalém postupu zpočátku téměř neznatelné, postupně ale neúprosně redukuje funkční schopnosti pacienta, omezuje jeho pracovní a sociální aktivity, a nakonec může vážně porušit i základní sebeobsluhu. Farmakologická léčba PN sice zasahuje biologický podklad chorobných příznaků, ale sama o sobě nevede nutně k návratu ztracených funkčních schopností. Proto jsou nedílnou součástí léčebné péče o pacienta s PN režimová opatření, rehabilitace, cvičení a pohybová reedukace. Cílem těchto postupů je aktivní potlačování těch příznaků, jež mohou být překonány, a úpravy režimu a tvorba náhradních stereotypů pro ty funkce, jež se navzdory léčbě nepodaří plně obnovit. Základním principem režimových opatření je snaha po zachování maximální soběstačnosti pacienta. Tomu slouží nejrůznější úpravy a pomůcky, které usnadní pohyb po bytě a domácí činnosti (používat vyšší sedací nábytek, odstranit prahy a zbytečné předměty z komunikačních tras, pořídit úchyty v koupelně a na WC, noční orientační světla ap.), zjednoduší hygienu, oblékání (zdrhovadla místo knoflíků ap.). V denním režimu je nutno na všechny úkony vyhradit více času, než bylo dříve třeba, podle potřeby zařazovat odpočinek, pamatovat na pravidelné braní léků. Je nutné podporovat jakoukoli pozitivně motivovanou pohybovou aktivitu, procházky, sporty. Výhodou je, pokud pacient pokračuje ve svých zálibách. Pravidelné cvičení je vedle své obecné prospěšnosti

23 Parkinson.p65

199

199

pro pacienty s PN příležitostí k uvolnění hypertonického svalstva a zatuhlých kloubů, někteří pacienti dokonce dokáží cvičením překonat hypokinezi. Velmi důležitá je počáteční instruktáž pod vedením rehabilitačního pracovníka nebo poučeného laického cvičitele, zvláště výhodné je skupinové cvičení. Úkolem pro specializovaného pracovníka je pohybová reedukace, odstranění chybných stereotypů a navození vhodných náhradních pohybových mechanismů. Například chůzi nemocného s PN může velice narušovat akineze a hypokinetický freezing. Tyto příznaky jsou často medikamentózně nezvládnutelné a závažně narušují soběstačnost jinak slušně kompenzovaného pacienta. Překvapivě účinné bývají různé manévry a senzorické triky, jako překračování spár mezi dlaždicemi nebo jiné překážky před vykračující nohou, počítání do kroku, rytmické zvuky, hudba ap. Neobyčejně důležitým předpokladem úspěšného boje pacienta s jeho nemocí je podpora, které se mu dostává od jeho rodiny a celé společnosti. Jestliže jedním z tradičně uváděných rysů PN je tendence k hypoaktivitě, depresívnímu ladění a uzavírání se do sebe, okolí by naopak mělo vyhledávat příležitosti k zapojení pacienta do rodinných a společenských událostí, ačkoli při nich možná bude hrát zdánlivě pasívní úlohu. Zatímco obecný postoj společnosti ke starším a chronicky nemocným občanům zdaleka není na žádoucí úrovni, stále významněji se projevují občanské aktivity zaměřující se na podporu nemocných (Společnost Parkinson).

23.1.5. Jiné příčiny parkinsonského syndromu Obecným podkladem parkinsonského syndromu (PS) je postižení nigrostriatálního dopaminergního přenosu nebo navazujících vnitřních spojů systému bazálních ganglií (viz kap. 4). Zatímco PN je příčinou asi 80 % všech případů PS, zhruba v 10 % bývá PS projevem jiné neurodegenerativní choroby a 10 % případů (tzv. sekundární PS) vzniká na podkladě jiných chorobných stavů postihujících mozek (tab. 23.1). Tato onemocnění se od PN liší svým klinickým průběhem, další přídatnou symptomatikou mimo PS a pozitivními nálezy pomocných vyšetřovacích metod. Všeobecně se jedná o postsynaptický typ postižení, kde dopaminergní léčba bývá neúčinná.

n Polékový parkinsonský syndrom Polékový PS je vyvolán neuroleptiky a dalšími látkami blokujícími mozkové dopaminové receptory (tab. 23.2). Polékový PS je asi 10krát méně častý než

21.9.2005, 7:39

200

Speciální neurologie

Tab. 23.1. Přehled parkinsonských syndromů (PS) Parkinsonova nemoc

(80 % případů PS)

Symptomatický (sekundární) parkinsonský syndrom l polékový l toxický – exogenní: Mn, CO, metanol aj. – endogenní: Wilsonova nemoc (Cu), Fahrova nemoc (Ca) l traumatický (encephalopathia pugilistica) l postencefalitický l vaskulární (multiinfarktová encefalopatie, Binswangerova nemoc atd.) l při normotenzním hydrocefalu l u tumoru mozku

(10 % případů PS)

Parkinsonský syndrom u degenerativních onemocnění nervového systému (kromě Parkinsonovy nemoci) l multisystémová atrofie – striatonigrální degenerace – olivopontocerebelární atrofie – syndrom Shy-Dräger (idiopatická dysautonomie) l progresívní supranukleární obrna (morbus Steele-Richardson-Olszewski) l Alzheimerova nemoc l kortikobazální degenerace l nemoc s difúzními Lewyho tělísky l frontotemporální demence (Pickova nemoc) l a jiné vzácné příčiny parkinsonského syndromu

PN. Na rozdíl od PN vzniká celkem náhle, v časové souvislosti s nasazením nebo zvýšením dávky rizikového léku, bývá obvykle symetricky vyjádřen, třes nemusí být přítomen nebo nabývá zvláštních forem (např. třes brady a rtů, tzv. rabbit syndrom). Zároveň se mohou objevit další akutní či chronické dyskine-

Tab. 23.2. Seznam léků vyvolávajících parkinsonský syndrom Neuroleptika l fenothiaziny (chlorpromazin, levopromazin, prochlorperazin, perfenazin) l butyrofenony (haloperidol) l thioxanteny (chlorprothixen) l dibutylpyridiny l benzamidy l všechna depotní neuroleptika Deriváty neuroleptik (gastroenterologika, antihistaminika) l metoklopramid (Cerucal, Degan) l thietylperazin (Torecan) l prometazin (Prothazin) Antihypertenzíva l reserpin (Crystepin) l α-metyldopa (Dopegyt) Blokátory kalciových kanálů l cinarizin (Stugeron, Cinnabene), flunarizin (Sibelium), l vzácně též diltiazem (Blocalcin, Diacordin), verapamil (Isoptin, Lekoptin)

23 Parkinson.p65

200

(10 % případů PS)

tické projevy polékového extrapyramidového syndromu (viz dále a v kap. 36). Blokádu dopaminových receptorů ve striatu působí nejen typická antipsychotika (haloperidol, chlorpromazin ap.), ale celá řada léků běžně používaných ve vnitřním lékařství, jež se běžně mezi neuroleptika nezařazují – např. antihistaminika a antiemetika thietylperazin (Torecan) a prometazin (Prothazin), u dyspepsií často užívané prokinetikum trávicí trubice metoklopramid (Cerucal, Degan), vazoaktivní lék cinarizin (Cinnabene, Stugeron) a antihypertenzíva reserpin (Crystepin) a α-metyldopa (Dopegyt). Základem terapeutického postupu u polékového PS je vysazení příčinného léku nebo – v případě nutnosti další léčby – jeho náhrada přípravkem z jiné skupiny (v psychiatrických indikacích atypickým neuroleptikem s nižší afinitou ke striatálním dopaminovým receptorům). Pokud příznaky PS přetrvávají, mívají v souvislosti s předpokládanou relativní převahou cholinergního systému nad dopaminergním dobrý léčebný efekt anticholinergika nebo amantadin.

n Vaskulární neboli arteriosklerotický PS V izolované podobě je vzácný. Zpravidla u něj dominuje porucha stoje a chůze (»parkinsonismus dolní poloviny těla«) a jsou přítomny další paretické a jiné projevy. Symptomatika neodpovídá na dopaminergní léčbu. CT a MR prokazuje mnohočetné ischemické léze bazálních ganglií a dalších oblastí moz-

21.9.2005, 7:39

Parkinsonova nemoc a jiná extrapyramidová onemocnění

ku. Vazoaktivní léčba (vazodilatancia, antiagregancia) bývá jen nekonstantně a sporně účinná. Přeceňování významu arteriosklerózy u starších nemocných a mylná diagnóza vaskulárního PS u klinicky jasných případů PN je bohužel častou diagnostickou chybou, která může mít závažné následky, pokud je pacientovi odepřena účinná léčba levodopou.

n Další příčiny sekundárního PS Intoxikace oxidem uhelnatým, manganem, deriváty MPTP a jinými noxami, idiopatický normotenzní hydrocefalus, posttraumatické změny typu encephalopathia pugilistica, nádorové postižení bazálních ganglií nebo frontálních laloků a prionové encefalitidy (Creutzfeldtova-Jakobova nemoc) jsou poměrně vzácnými příčinami PS, který bývá u nich spojen s další symptomatikou. PS může také vznikat v rámci neurologického postižení při metabolických onemocněních – Wilsonově nemoci či poruše metabolismu vápníku s ukládáním do mozku (Fahrova nemoc).

n Jiná neurodegenerativní onemocnění provázená PS (»Parkinson plus«) Klinické odlišení PN od dalších primárně degenerativních onemocnění projevujících se PS může být zejména v jejich počátečních stadiích obtížné, zvláště když v některých případech může být alespoň přechodně vyjádřena částečná dopaminergní odpovídavost. Některé patologicko-anatomické studie prokázaly, že až 25 % nemocných s klinickou diagnózou PN trpělo ve skutečnosti některou z forem multisystémové atrofie, progresívní supranukleární obrnou nebo degenerativní demencí (nejčastěji Alzheimerovou nemocí, vzácněji nemocí s difúzními Lewyho tělísky, atd.) a jinými méně obvyklými neurodegenerativními onemocněními provázenými PS. Multisystémová atrofie (MSA) je neurodegenerativní onemocnění dospělého věku charakterizované kombinací extrapyramidového hypokineticko-rigidního syndromu, mozečkového syndromu a autonomní dysfunkce. MSA je nejméně 10krát méně častá než PN. Podle míry a pořadí výskytu klinických projevů lze rozlišit klinické podjednotky MSA: u olivopontocerebelární atrofie dominuje mozečkový syndrom, Shyův-Drägerův syndrom je charakterizován časnou autonomní dysfunkcí s ortostatickou hypotenzí, pády a mikčními poruchami, u striatonigrální degenerace je v popředí parkinsonský (hypokineticko-rigidní) syndrom. PS u MSA obvykle vykazuje na rozdíl od PN zvláštní rysy, jako jsou nepravidelný distální třes se superponovaným myoklonem, výrazný předklon hlavy s dystonickou složkou (antecollis), těžká dysfonie a laryngeální stridor. Rozhodující pro diagnózu MSA je snížená nebo nulová odpovídavost na dopaminergní podnět, současné projevy mozečkové a autonomní dysfunkce a poměrně rychlá progrese. Diagnózu MSA defini-

23 Parkinson.p65

201

201

tivně potvrzuje histopatologický nález úbytku neuronů, reaktivní gliózy a buněčných cytoplazmatických inkluzí v bazálních gangliích, mozečku, vegetativních jádrech mozkového kmene, intermediolaterálních míšních provazcích a v Onufově míšním jádru. Příčina vzniku MSA je neznámá, léčba je pouze symptomatická podle jednotlivých projevů. Progresívní supranukleární obrna (PSP, nemoc Steeleova, Richardsonova a Olszewskiho) je vzácnou příčinou PS, až 100krát méně častou než PN. PS je zde provázen časným rozvojem demence subkortikálního typu s extrémní bradyfrenií, od počátku onemocnění bývá patrné extenční držení trupu a šíje, porucha stoje a chůze s pády a výrazná porucha řeči s typickou dysfonií, dysartrií, tachyfémií a palilálií. Charakteristickým nálezem je paréza očních pohybů, zejména ve vertikálním směru dolů, ale zpravidla i v ostatních směrech – pacient má typický vytřeštěný pohled, není schopen sledovat pohybující se předmět v zorném poli a ani na výzvu nepřesune oči ze střední polohy. Při pasívních pohybech hlavou se však okulocefalickým reflexem vybavují oční pohyby v plném rozsahu, potvrzujíce supranukleární postižení. Příčina onemocnění je nejasná. V obraze MR či v pitevních nálezech je patrná atrofie mezencefala a pontinního tegmenta, dyskolorace v oblasti substantia nigra a jen nevýrazná atrofie kortexu ve frontopolární oblasti frontálních laloků. Zbytek kortexu je však na rozdíl od jiných neurodegenerativních onemocnění relativně ušetřen. Mikroskopicky se v postižených oblastech nelézají neurofibrilární klubka podobně jako u Alzheimerovy nemoci. Na počátku onemocnění bývá někdy přítomna částečná odpovídavost příznaků na dopaminergní medikaci, tato odpověď se však časem ztrácí a není znám žádný jiný účinný terapeutický postup. Alzheimerova nemoc (kap. 22): ukazuje se, že značná část pacientů s Alzheimerovou nemocí vykazuje rysy PS, které mohou u některých nemocných přechodně dominovat, takže podle některých neuropatologických studií je Alzheimerova nemoc dokonce nejčastější příčinou sekundárního PS z neurodegenerativních onemocnění mimo PN. V případech s výrazným extrapyramidovým syndromem se může jednat o koincidenci PN a Alzheimerovy nemoci. Charakteristický klinický obraz skládající se z PS, demence frontálního typu, kolísání stavu vědomí a zrakových halucinací může svědčit pro odlišnou příčinu, tzv. nemoc s difúzními Lewyho tělísky.

23.2. Esenciální tremor a jiná onemocnění projevující se třesem n Esenciální tremor Esenciální tremor (ET, též benigní familiární tremor, hereditární tremor, senilní tremor, Minorova nemoc) je nejčastější příčinou chorobného třesu a vůbec nejčastějším extrapyramidovým onemocněním s 1–4% prevalencí. Vyskytuje se ve většině případů hereditárně, obvykle s dědičností autosomálně dominantního typu. Nedávno byly prokázány dva nezávislé genové lokusy (2p22-p25 a 3q13), jež zatím nevyjasněným mechanismem vyvolávají příznaky onemocnění. Typickým obrazem ET je statický a kinetický, případně i klidový třes rukou zhoršující se pohybem, postihující často (někdy izolovaně) hlavu a hlasivky. Na rozdíl od PN nebo PS není esenciální třes

21.9.2005, 7:39

202

Speciální neurologie

Tab. 23.3. Odlišení esenciálního tremoru a třesu při Parkinsonově nemoci Esenciální tremor

Třes u PN

dědičnost

+++

-

dlouhověkost v rodině

++

-

třes hlavy

+++

-

třes hlasu

+++

-

třes dolních končetin

+

++

klidová komponenta

+

+++

jednostranná převaha

+

+++

rigidita

+

++

zlepšení po L-DOPA

-

+++

zlepšení po alkoholu

+++

+

doprovázen hypokinezí a rigiditou, ani posturálními, vegetativními či psychickými poruchami. ET se obvykle rozvíjí po desítky let, v některých familiárně vázaných případech již od dětství, ale těžší kinetický tremor obvykle vzniká až ve vyšším věku. Třes ruší zvláště drobné pohyby, psaní (kostrbaté čáry, později úplná neschopnost psát), jídlo (rozlévání ze lžíce, ze sklenice). Toto monosymptomatické onemocnění je tedy sice benigní povahy pokud jde o délku přežití (v postižených rodinách bývá ET dokonce spojen s dlouhověkostí), může však velmi závažným způsobem omezit práceschopnost či dokonce každodenní činnosti nemocných. Pro diagnózu ET má hlavní význam přítomnost akčního třesu, případně i s klidovou složkou, ale bez dalších extrapyramidových nebo jiných neurologických příznaků. V typických případech se nalezne pozitivní rodinná anamnéza a extrémně pomalý rozvoj onemocnění trvající až desítky let. Většina pacientů udává nápadný ústup třesu po alkoholu, který lze využít i pro diagnostický test ET. U každého nemocného s třesem je především nutno vyloučit tyreopatii a – u mladších osob – Wilsonovu chorobu. Diferenciální diagnóza vůči třesu u PN by neměla být obtížná (viz výše a tab. 23.3), přesto u pacientů s ET dochází překvapivě často k omylům, a někteří dokonce po léta zcela bezúčelně užívali levodopu a další antiparkinsonika. Léčba ET bývá méně úspěšná než např. u PN. Beta-sympatolytika (propranolol, metipranol) bývají často účinná teprve v dávkách působících hypotenzi a bradykardii. Antiepileptikum primidon většinou pacienti s ET na začátku léčby špatně snášejí pro nevolnost a extrémní sedaci, takže je nutno léčbu začínat minimálními dávkami (25 mg na noc). Účinek benzodiazepinů (klonazepam) je nespecifický, obvykle se brzy vyčerpá. V některých

23 Parkinson.p65

202

zvláště úporných případech se osvědčila stereotaktická léze ventrálního intermediálního jádra thalamu nebo hluboká mozková stimulace implantovaným stimulátorem.

n Varianty esenciálního tremoru Jsou podstatně vzácnější než klasická forma ET. Třes vázaný na specifickou činnost (izolovaný třes hlasivek, primární písařský třes aj.) má většinu charakteristik shodnou s ET, ale je omezen na jednu část těla a objevuje se pouze při příslušné činnosti. Tremor u periferních neuropatií a dystonický tremor jsou kombinacemi třesu typu ET s další uvedenou symptomatikou. Primární ortostatický tremor postihuje dolní končetiny a trup, objevuje se výlučně vestoje, zpravidla po určité latenci, výtečně reaguje na léčbu klonazepamem.

n Akcentovaný fyziologický tremor Akcentovaný fyziologický tremor (AFT) bývá příznakem metabolických a endokrinních poruch (hypertyreóza, hepatopatie), infekčních horečnatých onemocnění, polékovým projevem (lithium, β-sympatomimetika, amfetamin, tricyklická antidepresíva, kofein, kortikosteroidy, valproát aj.) nebo projevem toxickým (rtuť, olovo, arzen, sirouhlík, sirovodík, bróm aj.). Projevuje se akčním, převážně posturálním třesem o rychlé frekvenci. Nutnou podmínkou diagnózy AFT je vyloučit možná neurologická onemocnění projevující se třesem. Důležitým rysem AFT je jeho reverzibilita v závislosti na úpravě příčiny. Léčba AFT spočívá v odstranění vyvolávající příčiny, v případě potřeby lze podat benzodiazepiny (klonazepam, diazepam aj.) nebo β-sympatolytika (propranolol, metipranol).

n Mozečkový tremor Bývá druhotným projevem poškození mozečku různými příčinami (roztroušená skleróza, infratentoriální traumatické, cévní a nádorové procesy). U hereditárních ataxií se na třesu spolupodílí poškození mozečku a jeho aferentních i eferentních drah. Obecným patofyziologickým mechanismem mozečkového třesu je porucha kontrolních zpětnovazebních mechanismů mezi mozečkem a senzorimotorickou kůrou a aktivace patologických centrálních oscilátorů v oblasti cerebelo-rubro-olivárního trojúhelníku (viz kap. 4). Není jasné, zda je poškození nc. dentatus nutným předpokladem vzniku třesu, či zda k němu může dojít i při izolovaných lézích mozečkové kůry.

21.9.2005, 7:39

Parkinsonova nemoc a jiná extrapyramidová onemocnění

Z anatomických podmínek vyplývá, že při lézi dentata nebo kaudální části horního mozečkového stonku vzniká třes na ipsilaterálních končetinách, zatímco poškození ležící rostrálně od zkřížení stonků se projeví třesem na kontralaterálních končetinách. Synonymem pro mozečkový třes a jeho nejčastější formou je intenční třes, zpravidla i s posturální složkou. Třes bývá pomalé frekvence (do 4 Hz) a obvykle asymetrické lokalizace na končetinách. Je-li plně vyjádřen, hrubý kymácivý třes ruší jakýkoli volní pohyb. Při cílených pohybech se k němu ještě přidávají ataxie, hypermetrie a další projevy mozečkového syndromu. Existují však i případy samostatného posturálního a kinetického mozečkového třesu bez výraznější ataxie. Výsledkem je v každém případě těžká invalidizace pacienta, jehož hybnost mohou zhoršovat i další projevy základního onemocnění – např. parézy u roztroušené sklerózy. Jinou formou mozečkového třesu je titubace, tj. kontinuální pomalé posturální oscilace hlavy nebo celého těla, jejichž amplituda se zvyšuje při pohybech. I titubace bývá zdrojem těžké invalidizace nemocného. Léčba mozečkového třesu je málo úspěšná. Někdy se pozoruje zmírnění intenčního třesu po klonazepamu. Benzodiazepiny ale mohou zhoršit ataxii, takže výsledný funkční efekt nebývá uspokojivý. V některých případech může mít lepší účinek stereotaktická léze ventrálního intermediálního jádra thalamu.

n Holmesův tremor Holmesův tremor (rubrální tremor, myorytmie) je zvláštní forma mozečkového tremoru na podkladu jedné nebo více ložiskových lézí mozečku, thalamu a mozkového kmene, jejichž výsledkem je kombinované poškození cerebelothalamických a nigrostriatálních drah. Vyznačuje se kombinací klidového, posturálního a především intenčního třesu. Třes bývá v závislosti na lokalizaci léze jednostranný (kontralaterálně ke kmenové lézi) nebo asymetrický, pomalé frekvence a hrubé, ne zcela pravidelné amplitudy. Zpravidla je následkem proběhlé cévní mozkové příhody. Mohou být vyjádřeny přídatné projevy léze mozečku, mezencefala nebo thalamu (homolaterální ataxie a deviace hlavy, tzv. thalamická ruka s dystonickým drápovitým držením, porucha čití a bolesti). Pokud s odstupem od cévní příhody pomine naděje na spontánní ústup, zůstává jedinou nadějí na potlačení nebo zmírnění třesu stereotaktická léze ventrálního intermediálního jádra thalamu. Funkční efekt však závisí na tíži doprovodných příznaků (ataxie), které zpravidla zůstanou výkonem neovlivněny.

23 Parkinson.p65

203

203

n Tremor u Wilsonovy choroby Tremor u Wilsonovy choroby bývá po dystonii druhým nejčastějším projevem mozkového postižení, obvykle v kombinaci s mozečkovým syndromem, demencí atd. Třes může být jakéhokoli typu, často je smíšený klidový, statický i intenční. Wilsonovu chorobu je nutno vyloučit v každém případě třesu (či jiného extrapyramidového příznaku) začínajícího před 45. rokem věku pacienta (viz kap. 29).

n Tremor při chronickém abúzu alkoholu a abstinenční tremor Tremor při chronickém abúzu alkoholu a abstinenční tremor mají nejednotnou patogenezi. Vznikají zřejmě kombinací toxického poškození mozečku, akcentovaného fyziologického tremoru, případně v koincidenci s esenciálním tremorem. Pokud dominuje mozečková porucha, projeví se hrubým intenčním třesem o pomalé frekvenci, jinak převažuje posturální třes. Při náhlé abstinenci je typický rychlý tremor nejspíše odpovídající akcentovanému fyziologickému tremoru. Tento třes (podobně jako ve většině případů esenciální třes) charakteristicky ustupuje po dávce alkoholu.

n Psychogenní tremor K podezření na psychogenní původ vede náhlý vznik či náhlé remise, neobvyklé klinické kombinace klidového, posturálního a kinetického třesu, pokles amplitudy či změna frekvence třesu při odvedení pozornosti. Příznak může být značně fixovaný a teprve pečlivé vyšetření a vyloučení konkurenčních organických příčin dovolí stanovit diagnózu psychogenního tremoru.

23.3. Huntingtonova choroba a jiné příčiny chorey n Huntingtonova choroba Huntingtonova choroba (HCH) je vzácné (1:20 000) hereditární neurodegenerativní onemocnění s autosomálně dominantním přenosem a plnou penetrancí. Klinické projevy se rozvíjejí nejčastěji od středního věku, je však tendence k anticipaci v následujících generacích, kde není výjimkou ani začátek v dětství. Přenos HCH ze strany otce zpravidla vede k časnější manifestaci a těžšímu průběhu než maternální zdroj.

21.9.2005, 7:39

204

Speciální neurologie

HCH patří mezi tzv. tripletové nemoci, kde je známa abnormální genová sekvence, zmnožení trojice nukleotidů CAG na krátkém raménku 4. chromosomu a abnormální bílkovinný produkt huntingtin se zatím neznámou rolí v patogenezi HCH. Podkladem projevů HCH je degenerativní postižení striatálních neuronů vytvářejících kyselinu γ-aminomáselnou (GABA). Nemoc se vyznačuje progresívní pohybovou poruchou, demencí, emočními a behaviorálními poruchami. Pohybové poruše zpravidla dominuje chorea, bryskní kroutivé pohyby náhodného výskytu a lokalizace rušící klidové postavení a pohyb končetin, obličeje a trupu, akcentující se volní aktivitou. Charakteristickými rysy jsou bizarní »taneční« chůze a neschopnost udržet postavení rukou (přerývaný stisk) či jazyka (neudrží vyplazený). Původní choreatický syndrom se s postupem onemocnění někdy mění do obrazu syndromu bradykinetického, který u juvenilní formy HCH (Westphalova varianta) může klinickému obrazu dominovat. Příznaky HCH se rozvíjejí ve variabilním pořadí, progresívní demence subkortikálního typu, deprese, poruchy chování (emoční inkontinence, předrážděnost, hypersexualita, agresivita, ale i apatie) a změny osobnosti (nezdrženlivost) u některých nemocných na pohybovou poruchu navazují, jinde jí předcházejí nebo vznikají současně. Časem se objevují poruchy polykání a řeči, zvýšené slinění a pocení, a posléze kachexie, inkontinence a úplná neschopnost chůze. Vývoj nemoci nezvratně vede k rozpadu osobnosti, těžké demenci a finálnímu marasmu. Z pomocných vyšetření lze zobrazovacími metodami (CT či MR) mimo povšechné atrofie mozku prokázat takřka specifickou lokalizovanou atrofii hlavy nc. caudatus. Neuropsychologickým vyšetřením se ověřuje ráz a tíže kognitivních a afektivních poruch. Genetickým vyšetřením se potvrzuje zmnožení tripletů CAG (diagnóza HCH je geneticky potvrzena, překročí-li počet tripletů 36). Toto vyšetření může být jen za přísných etických kautel (zákaz vyšetřování nezletilých, vyšetření a sdělování výsledku jen se souhlasem probanda) použito i k presymptomatické diagnóze u osob v riziku za účelem plánování rodičovství ap. Vzhledem k závažnosti a infaustnímu charakteru onemocnění je nutno genetické poradenství vždy kombinovat s psychologickou a sociální podporou. HCH není kauzálně léčitelná. Choreatické dyskineze se potlačují neuroleptiky (tiaprid, pimozid, sulpirid, haloperidol ap.), která tlumí i případný výraznější neklid. Dále se podle potřeby podávají antidepresíva, anxiolytika aj. Vzácná benigní autosomálně dominantně dědičná chorea se začátkem v dětství se může podobat projevům HCH, nebývá však přítomna demence. Jde snad o alternativní fenotypové vyjádření téhož genového defektu, souvislosti však nejsou plně objasněny.

23 Parkinson.p65

204

n Tardivní dyskineze Tardivní dyskineze (TD, pozdní dyskineze) je dnes zřejmě nejčastější formou chorey. TD postihuje až 20 % nemocných chronicky léčených neuroleptiky a jejich deriváty (viz tab. 23.2). Mechanismem TD je léčbou navozená hypersenzitivita dopaminových receptorů ve striatu. Typicky se TD objevuje v orální a periorální oblasti (žvýkavé a žmoulavé pohyby úst a jazyka, grimasování), ale dyskineze mohou postihnout kteroukoli část těla. Častěji jsou postiženi staří pacienti nebo nemocní léčení dlouhodobě vysokými dávkami neuroleptik a depotními neuroleptiky. TD bývá velice úporná, jen přechodně ustupuje po zvýšení dávek nebo změně neuroleptika, často přetrvává i léta po ukončení neuroleptické léčby. V léčbě se uplatňují atypická neuroleptika (klozapin, tiaprid aj.), presynaptický blokátor uvolňování dopaminu tetrabenazin, u lokalizovaných dyskinezí může mít úspěch aplikace botulotoxinu. Hlavním opatřením je prevence – podávání neuroleptik pouze v indikovaných případech, v minimální účinné dávce a po co nejkratší dobu. Podobný obraz buko-lingvo-faciálních dyskinezí se může objevit z nejasných příčin ve stáří bez předchozí léčby neuroleptiky jako tzv. senilní chorea.

n Chorea minor Sydenhami Chorea minor Sydenhami, dříve téměř pravidelná součást revmatické horečky u dětských pacientů, se u nás v éře antibiotik vidí jen výjimečně, stále však existuje v zemích třetího světa. Patří do skupiny postinfekčních autoimunitních neuropsychiatrických poruch, vznikajících v návaznosti na infekce β-hemolytickým streptokokem skupiny A zkříženou imunitní reakcí proti antigenům nervových buněk bazálních ganglií. Onemocnění klasicky začíná po delší, až několikaměsíční latenci od streptokokového onemocnění poruchami pozornosti, předrážděností, či naopak apatií. Postupně se rozvine motorický neklid a generalizovaná chorea (nebo pohyby tikového rázu), převážně v obličeji (grimasování) a na akrech končetin. Může postihnout pouze polovinu těla (hemichorea). Je význačná přecitlivělost na zevní podněty. Diagnóza se stanovuje na základě klinických příznaků, anamnézy streptokokové infekce, zvýšené sedimentace, vysokých titrů zánětlivých ukazatelů a antistreptolyzinů. Léčba spočívá v klidovém režimu na lůžku a penicilinové profylaxi jako při revmatické horečce. Choreatické dyskineze lze dobře tlumit valproátem, jen vzácně je nutno podávat neuroleptika. Podobný postinfekční syndrom mohou vzácně vyvolat i jiné infekce, např. spalničky. Chorea gravidarum se vyskytuje v těhotenství u žen, které v dětství trpěly revmatickou horečkou či Sydenhamovou choreou. Vzácně se může objevit i mimo graviditu při používání orálních kontraceptiv. Po porodu či vysazení kontraceptiv většinou přejde bez další léčby.

n Vzácnější formy chorey Chorea se může vyskytnout v rámci některých endokrinních poruch (hypertyreózy, hypoparatyreózy), u cévního onemocnění mozku (obvykle asymetricky), Wilsonovy choroby, jaterní encefalopatie, u mnoha neurometabolických onemocnění dětské-

21.9.2005, 7:39

Parkinsonova nemoc a jiná extrapyramidová onemocnění ho věku, systémového lupus erythematodes, polycythaemia vera, encefalitid, Creutzfeldtovy-Jakobovy nemoci atd. Poléková chorea se mimo výše popsané TD pozoruje jako pozdní komplikace PN při léčbě levodopou nebo agonisty dopaminu, při předávkování antiepileptik (fenytoinu, karbamazepinu), jako vedlejší účinky teofylinu, kofeinu, lithia, metoklopramidu a tricyklických antidepresív. Chorea dále může vzniknout po intoxikaci oxidem uhelnatým, manganem, toluenem. Paroxyzmální choreoatetóza pro svou striktní závislost na zevních podnětech (zvuk či jiný podnět provokuje úlekovou reakci, doprovázenou mimovolními generalizovanými pohyby) obvykle nedělá diagnostické obtíže. Choreoakantocytóza (neuroakantocytóza) je vzácné multisystémové degenerativní onemocnění nejasného původu. Choreatiformní syndrom je doprovázen svalovými atrofiemi a periferních neuropatií, mimovolním sebepoškozováním (automutilacemi) a laboratorními nálezy abetalipoproteinémie a akantocytů (deformovaných ostnitých erytrocytů prokazatelných pouze v čerstvém krevním nátěru).

23.4. Dystonická onemocnění 23.4.1. Idiopatické fokální a segmentové dystonie Postihují nejčastěji oblast hlavy a krku. Jejich příčina je neznámá, alespoň v části případů se však předpokládá genetická vloha, která se uplatní pod vlivem endogenního nebo exogenního podnětu (psychické vypětí, pracovní přetížení, oční onemocnění u blefarospazmu, úraz šíje předcházející cervikální dystonii ap.). Ačkoli psychické vlivy významným způsobem ovlivňují vyjádření dystonie, je jen vzácně vyvolána čistě psychogenně. Jako mechanismus dystonie se předpokládá funkční nesouhra při řízení polohy a pohybu postižené části těla. Zobrazovací metody mohou prokázat nespecifické morfologické a funkční abnormality v jádrech a ve vnitřních spojích systému bazálních ganglií.

n Cervikální dystonie Cervikální dystonie (CD, torticollis spastica) je u nás zřejmě nejčastějším typem idiopatické dystonie s prevalencí nejméně 1:5000. CD nejčastěji vzniká ve 4. a 5. věkové dekádě, tedy u osob v produktivním věku, jež významným způsobem invalidizuje. CD se projevuje mimovolními pohyby hlavy, jejím opakovaným stereotypním stáčením (rotatocollis) a ukláněním do stran (laterocollis), dopředu (procollis) či dozadu (retrocollis) nebo fixací v abnormální poloze, k nimž dochází ve vazbě na určitou činnost nebo trvale. Stáčení hlavy a snaha o návrat do přímé polohy mohou být provázeny třesem nebo myoklonem. Dystonické projevy ustupují ve spánku. Někteří nemocní si vypracují tzv. geste antagoniste, vlastní

23 Parkinson.p65

205

205

způsob, jímž dokáží abnormální postavení opravit (např. dotekem na bradě, v zátylí nebo jinde na hlavě, ale i složitějšími manévry). Klinická diagnóza CD je založena na charakteristické poruše držení hlavy. EMG pomůže upřesnit svalový vzorec dystonie (nejčastěji se zapojuje m. sternocleidomastoideus, m. splenius capitis, m. trapezius, m. levator scapulae, mm. scaleni a další). Vždy je nutno vyloučit možné příčiny sekundární dystonie, v mladším dospělém věku zejména Wilsonovu chorobu. Léčbou volby CD je lokální aplikace botulotoxinu A do hyperaktivních svalů, zpravidla pod elektromyografickou kontrolou. Botulotoxin blokuje uvolňování acetylcholinu na nervosvalových ploténkách, a tím oslabuje injikované svaly, aniž by nízké podané dávky vedly k celkovým toxickým projevům. Aplikaci je nutno opakovat v intervalech asi 3 měsíců, jež odpovídají novotvorbě nervových zakončení v ošetřených svalech. V úporných případech a při tendenci ke generalizaci mohou být vyzkoušena anticholinergika (benzatropin, biperiden, procyklidin, trihexyfenidyl) a při spoluúčasti psychické složky anxiolytika (klonazepam, oxazepam aj.) a antidepresíva. Neurochirurgické výkony (denervace svalů, rhizotomie) jsou indikovány jen zcela výjimečně, v těžkých případech nereagujících na léčbu botulotoxinem.

n Idiopatický blefarospazmus Idiopatický blefarospazmus (IB, paraspasmus facialis) je fokální obličejová dystonie projevující se mimovolním svíráním očních víček stahy m. orbicularis oculi. IB je vzácnější než CD, obvykle postihuje starší osoby (nejčastěji v 6. a 7. věkové dekádě). Počátečním příznakem bývá zvýšená frekvence mrkání, dále přetrvávající spazmy víček provokované zejména vnějším osvětlením nebo zrakovou námahou (čtení, sledování televize). V těžších případech je pacient pro poruchu zraku neschopen číst a pracovat. Přibližně v 15 % případů jsou víčka sevřena prakticky stále, takže porucha dosahuje až funkční slepoty. Dystonie se může šířit na další obličejové svaly – např. kombinace IB a oromandibulární dystonie se označuje jako Breughelův syndrom. Léčbou volby IB je opakovaná lokální aplikace botulotoxinu do m. orbicularis oculi a dalších hyperaktivních svalů. Tím ztratila na významu klasická anticholinergní či anxiolytická medikace i denervace víček a další chirurgické výkony. Sekundární blefarospazmus může provázet různá onemocnění bazálních ganglií, např. PN a polékové syndromy. Od IB je nutno odlišit hemispasmus facialis, který postihuje svalstvo jedné strany obli-

21.9.2005, 7:39

206

Speciální neurologie

čeje a nemá dystonický původ (je vyvoláván drážděním n. facialis).

n Grafospazmus Grafospazmus (»písařská křeč«) je fokální dystonie postihující svalstvo ruky a předloktí. Jako jedna z forem tzv. profesionálních křečí se grafospazmus váže na specifickou činnost, kdy někdy již při úmyslu psát, nebo při uchopení pera či tužky, nebo v průběhu psaní dochází k mimovolnímu svírání či napínání prstů, stáčení a kroucení ruky, zápěstí či předloktí. Pokud dystonie progreduje, objevuje se i při jiných činnostech a šíří se na další svalové skupiny. Původ grafospazmu je zpravidla neznámý. U osob mladších 45 let je nutno vyloučit Wilsonovu chorobu. Léčbou volby je lokální aplikace botulotoxinu do hyperaktivních svalů pod elektromyografickou kontrolou. V úporných případech a při tendenci ke generalizaci mohou být vyzkoušena anticholinergika (benzatropin, biperiden, procyklidin, trihexyfenidyl) a při spoluúčasti psychické složky anxiolytika (klonazepam, oxazepam aj.) a antidepresíva. Fokální dystonie často souvisejí se specifickým přetížením postižených svalových skupin v souvislosti s pracovní aktivitou či s jinou činností. Kromě klasického grafospazmu bývá poměrně častá dystonie ruky u hudebníků, hráčů na strunné nebo klávesové nástroje, či dystonie rtů a úst u hráčů na dechové nástroje. Fokální dystonií je také spastická dysfonie (adduktorová laryngeální dystonie), u které mohou větší roli než u ostatních forem hrát psychogenní faktory. Léčbou volby je lokální aplikace botulotoxinu do hlasivkových svalů.

23.4.2. Idiopatická generalizovaná dystonie Idiopatická generalizovaná dystonie (historickými názvy dystonia musculorum deformans, dysbasia lordotica, primární torzní dystonie, torzní spazmus) je ve skutečnosti heterogenní skupinou onemocnění, jež jsou podstatně vzácnější než výše uvedené fokální a segmentové dystonie, ale mohou v některých případech být těžším fenotypovým vyjádřením téže genetické vlohy. Příznaky se rozvíjejí od dětství či až v dospělosti a obvykle velmi závažným způsobem omezují hybnost nemocného. Onemocnění může začínat fokálně jako cervikální nebo končetinová dystonie a postupně se šířit na další svalové skupiny příslušné části těla, na trup, až ke generalizaci. Výrazné skoliotické a lordotické postavení trupu je provázeno stáčením šíje a končetin do extrémních poloh, zvláště při pokusech o lokomoci. V klidu se většinou dystonické projevy zmírňují. Podaří-li se vyloučit sekundaritu postižení, nezbývá než symptomatická léčba, v níž bývají často alespoň částečně úspěšná anticholinergika ve velmi vysokých dávkách (řádově desítky mg trihexyfenidylu či ekvivalent), jež pacienti obvykle překvapivě dobře snášejí. V nejtěžších případech se může uplatnit stereotaktická palidotomie nebo kontinuální infúze myorelaxancia baklofenu do páteřního kanálu.

23 Parkinson.p65

206

Familiárně vázaná generalizovaná dystonie (autosomálně dominantní s neúplnou penetrancí) se zvláště často vyskytuje v židovských rodinách původem z východní Evropy, v nichž se frekvencí výskytu (1: 40 000) blíží idiopatickým fokálním dystoniím. Onemocnění klinicky odpovídá výše uvedenému popisu, ve většině případů začíná v dětství postižením horních nebo dolních končetin. Chorobu vyvolává mutace genu v lokusu 9q34, tzv. DYT1, kde je jediná delece tripletu GAG zdrojem abnormální bílkoviny (torzin A), která zasahuje do metabolismu adenozintrifosfátu. Další formy familiárních dystonií jsou způsobeny odlišnými genovými mutacemi a mají rozdílné klinické charakteristiky. Vzácná (1 případ na 2 milióny obyvatel) dopa-responsívní dystonie (Segawova nemoc) začíná v dětství postižením dolních končetin, postupně se generalizuje a vykazuje charakteristické cirkadiánní fluktuace (nejlepší stav ráno, nejhorší večer). Dystonie výtečně a konstantně odpovídá na malé dávky levodopy. Bylo prokázáno, že genový defekt na 14. chromosomu postihuje levodopu syntetizující enzym tyrozinhydroxylázu. Autosomálně dominantní hereditární myoklonická dystonie je jinou vzácnou chorobou s projevy dystonie a myoklonu odpovídajícími na alkohol.

23.4.3. Sekundární, symptomatické dystonie Objevují se u řady onemocnění a stavů postihujících mimo jiné nebo výlučně bazální ganglia. Na možnost případně kauzálně léčitelné sekundární dystonie je nutno myslet vždy, zvláště v případech hemidystonie nebo jsou-li příznaky dystonie provázeny přídatnou symptomatikou. Dystonie je nejčastějším neurologickým projevem Wilsonovy choroby, na niž je nutno myslet ve všech případech fokálních, segmentových i generalizovaných dystonií, izolovaných nebo spojených s dalšími příznaky, jež vznikly u pacientů do 45 let věku. Adekvátní vyloučení tohoto potenciálně léčitelného onemocnění se zakládá na vyšetření metabolismu mědi, v případě nejasností doplněném jaterní biopsií. Do klinické praxe přichází možnost genové analýzy (viz kap. 29). Akutní dystonie je častou komplikací léčby neuroleptiky a jejich deriváty. U perinatálního poškození mozku nebo jádrového ikteru se dystonie projeví buď od narození (athetosis duplex), nebo nastoupí opožděně. Dalšími poměrně častými příčinami jsou záněty (infekční a demyelinizační) a cévní onemocnění mozku. Intoxikace oxidem uhelnatým, manganem, sirouhlíkem, kyanidy ap. se mohou projevit i dystonií. Dystonie může dále být projevem řady vrozených nebo získaných poruch metabolismu (Wilsonova choroba, hypoparatyreóza), onemocnění neurometabolických (lipidózy a jiná střádavá onemocnění, mitochondriální encefalomyopatie) a neurodegenerativních (juvenilní Parkinsonova nemoc, syndrom dystonie-parkinsonismus, multisystémová atrofie, kortikobazální degenerace, Huntingtonova choroba, Hallervordenova-Spatzova nemoc, spinocerebelární degenerace aj.).

21.9.2005, 7:39

Parkinsonova nemoc a jiná extrapyramidová onemocnění

23.5. Touretteův syndrom a jiné příčiny tiků Touretteův syndrom (TS, tiková nemoc) je nejčastější příčinou tiků. Základním projevem TS je chronický výskyt vícečetných pohybových a zvukových tiků se začátkem v dětství a dospívání. Tiky jsou často doprovázeny problémovým chováním (hyperaktivita s deficitem pozornosti, neovladatelná impulzívnost a obsedantně-kompulzívní porucha).

23.5.1. Epidemiologie, etiologie a patogeneze TS spolu s přidruženými poruchami chování tvoří jednu z nejčastějších geneticky vázaných poruch s výskytem až v 1 % populace. V USA se popisuje výskyt tikových projevů a obsedantně-kompulzívního chování až u 3 % všech dětí a až u 25 % dětí navštěvujících zvláštní školy. Průměrný věk vzniku příznaků je 7 let. Pacienti mužského pohlaví převažují nad ženami v průměrném poměru 3:1. Současné genetické představy odpovídají autosomálně dominantní dědičnosti s téměř kompletní penetrancí pro muže a s neúplnou penetrancí pro ženy. Může však jít i o složitější typ dědičnosti. Doposud neprokázaný chorobný gen zřejmě vyvolává relativní převahu dopaminové neurotransmise vedoucí k desinhibici bazálních ganglií a limbického systému.

23.5.2. Klinický obraz Projevy TS obvykle začínají u dětí v mladším školním věku nejčastěji mrkáním očí nebo záškuby hlavy. V dalším průběhu se tiky kolísavě zmírňují a znovu propukají, s nejvyšší intenzitou kolem 11 let věku. V jejich širokém repertoáru jsou u většiny pacientů přítomny tiky obličeje, hlavy a šíje, obvykle i horních končetin, méně často se vyskytují tikové pohyby dolních končetin či trupu (viz též kap. 4). Zvukové tiky se udávají jako počáteční projev výjimečně, nejčastěji ve formě »odkašlávání«. Koprolálie, snad nejznámější a jistě jeden z nejsvízelnějších příznaků TS, ve skutečnosti postihuje pouze asi polovinu pacientů. Tento příznak je však výrazně ovlivněn kulturním prostředím. Je často přítomen v USA, ale udává se pouze u čtvrtiny dánských a jen u 4 % japonských pacientů. Kopropraxie, echopraxie, echolálie a palilálie vznikají asi v jedné čtvrtině případů. Kromě pohybových a zvukových tiků se u značné části pacientů s TS postupně v průběhu onemocnění objevují také různé poruchy chování, zvláště

23 Parkinson.p65

207

207

hyperaktivita s deficitem pozornosti (attention deficit hyperactivity disorder – ADHD) a obsedantně-kompulzívní porucha (obsessive-compulsive disorder – OCD). Projevy ADHD se nejčastěji objevují u dětí mezi 3. a 5. rokem věku, tedy obvykle ještě před začátkem tiků. Dítě se vyznačuje nadměrnou pohyblivostí, sníženou potřebou spánku, rychlým střídáním činností, často bezúčelných, neschopností samostatné hry či jiné činnosti. Již v předškolním věku se objevují výchovné problémy, které se znásobí ve škole. Dítě s ADHD nevydrží sedět na místě, nesoustředí se na výklad učitele a vyrušuje svou nemístnou aktivitou ostatní. Projevy ADHD se s dospíváním zmírňují nebo zcela vymizí. OCD vzniká později, ale často přetrvává do dospělosti. Obsese jsou intenzívní vtíravé myšlenky (např. nepřiměřený zájem o vyměšování; nepodložené strachy; potřeba přesnosti, souměrnosti, úpravnosti a pořádku) a vtíravá slova, věty nebo hudba. Kompulze (nutkavé jednání) často vychází ze subjektivního nucení opakovat nesmyslné jednání nebo celé iracionální rituály, jako je neustálé ověřování, zda byly provedeny důležité úkony (zamknutí dveří, odpojení elektrických spotřebičů ze sítě ap.), nutkavé počítání, čištění, mytí, ohmatávání, očichávání, uschovávání a přerovnávání věcí. Kromě jednoduchých úkonů, které pacient provádí v podstatě automaticky, jsou složitější nutkavé činnosti provázeny iracionální úzkostí z hrozícího nebezpečí, pokud by příslušný úkon nebo rituál nebyl proveden. Obsedantní myšlenky a kompulzívní činnosti se mohou u téhož pacienta kombinovat s pohybovými a zvukovými tiky. Společným znakem spojujícím hybné a behaviorální projevy TS je porucha ovládání impulsů. Většina příznaků TS (komplexní tiky, koprolálie, kopropraxie a různé poruchy chování) může být vysvětlena tímto mechanismem. Zdá se, jako by nemocní ztratili schopnost potlačovat pozůstatky primitivního chování. Špatným ovládáním impulsů může být rovněž vysvětlena neschopnost potlačovat hněv. Někteří pacienti s TS vykazují nepřiměřenou sexuální agresivitu a asociální nebo násilné sklony. Jedním z nejsvízelnějších příznaků TS je nutkavé sebepoškozovací jednání, kterým si pacienti mohou způsobit závažná zranění. U pacientů s TS je dále zvýšený výskyt úzkostných a afektivních poruch (deprese). Zvláštní zmínku vyžaduje sociální problematika TS. Pohybové a zvukové tiky v kombinaci s poruchami chování jsou pro postižené děti zdrojem řady problémů. Například tiky a špatná pohybová koordinace mohou znesnadňovat písmo takřka k nečitelnosti, což přispívá ke vzdělávacím problémům. Navíc nepoučení rodiče a učitelé obvykle děti trestají za domnělé »zlobení« nebo »domáhání se pozornosti«, tím zvyšují stresovou zátěž nemocné-

21.9.2005, 7:39

208

Speciální neurologie

ho a znásobují jeho chorobné projevy. Zvláště děti postižené zároveň ADHD nejsou přes svůj často vysoký intelektový potenciál a nadání schopny absolvovat tradiční školní docházku a končí ve zvláštních školách. Zkušenosti z USA přesto ukazují, že při adekvátním přístupu naprostá většina pacientů s TS dokončí středoškolské vzdělání a 90 % z nich získá zaměstnání či pokračuje ve studiu. Z prognostického hlediska s ohledem na sociální zařazení pacientů lze odhadnout, že zhruba třetina případů TS dosáhne v dospívání nebo v mladším dospělém věku kompletní či téměř kompletní remise, třetina se výrazně zlepší jak co do frekvence výskytu, tak co do tíže tikových projevů, a u poslední třetiny budou příznaky TS pokračovat i v dospělosti.

23.5.3. Diagnóza Diagnóza TS je založena na anamnestickém zjištění a klinickém pozorování tikových projevů a charakteristických poruch chování. Předpokladem diagnózy TS je, že projevy se objevily před 21. rokem věku a tiky se vyskytují chronicky po dobu delší než jeden rok, přičemž v průběhu onemocnění se postupně vyskytly jak mnohočetné pohybové, tak jeden či více zvukových tiků. Analýza DNA se v budoucnu zřejmě stane základní pomocnou metodou. Zatím však není identifikována příslušná genová sekvence ani vhodný marker TS. Pomocná zobrazovací či laboratorní vyšetření nepřinášejí žádný pro TS specifický nález, provádějí se však při podezření na sekundární původ tikové poruchy.

23.5.4. Léčba Lehké případy TS, kde pacienti bez větších obtíží zvládají své školní a sociální role, není třeba léčit. Hlavním úkolem a prvním krokem léčebného postupu je vždy poučit adekvátním způsobem pacienta samotného, jeho rodinu, učitele a další osoby, jež jsou v kontaktu s nemocným, o podstatě onemocnění, o možnostech a vedlejších účincích léčby. Zvláštní pozornost si zaslouží školní problematika. Učitelům i spolužákům pacienta s TS by se mělo dostat odpovídajícího poučení o nemoci, její podstatě a projevech. Školní program nemocných by měl být maximálně přizpůsoben jejich stavu, umožnit uvolnění mezi vyučovacími hodinami i v jejich průběhu. Hlavním cílem farmakoterapie není potlačit všechny tiky, ale omezit je na snesitelnou míru. Léčíme jen ty projevy, které pacienta výrazně obtěžují a komplikují jeho život. Léky volby jsou neurolep-

23 Parkinson.p65

208

tika po důkladném zvážení všech jejich možných přínosů a rizik. Zpravidla léčbu zahajujeme tiapridem, a při nedostatečné účinnosti se jej pokusíme nahradit některým atypickým neuroleptikem (např. risperidonem) nebo pimozidem. Při nedostatečné účinnosti teprve přicházejí v úvahu další klasická neuroleptika včetně dříve nejpoužívanějšího haloperidolu, u nějž je vyšší riziko nežádoucích účinků – zvláště u dětí velmi nepříjemné účinky sedace, apatie, deprese, kognitivního zpomalení a školní fóbie. Obávanými komplikacemi klasických neuroleptik jsou extrapyramidové nežádoucí účinky – akatizie, parkinsonský syndrom, akutní dystonie a tardivní dyskineze. Benzodiazepin klonazepam může být účinný samostatně nebo v kombinaci s jinými přípravky u klonických tiků. V léčbě poruch chování u pacientů s lehkou ADHD a problémy s ovládáním impulsů se podává adrenergní přípravek klonidin, zvláště v případech negativistického a agresívního chování. Jestliže jsou projevy ADHD úporné a vadí v běžném životě, je vhodné podat v nejnižší účinné dávce psychostimulans metylfenidát, ačkoli je u něj nebezpečí zhoršení tiků. U projevů OCD bývají účinná antidepresíva ze skupiny SSRI, jež navíc mohou přinést zlepšení i v některých případech ADHD.

23.5.5. Varianty TS Přechodná tiková porucha je nejběžnější a nejlehčí formou idiopatické tikové poruchy v dětství. Může kolísat co do tíže a typu tiku. Obvykle se projevuje jako prostý motorický nebo vokální tik, někdy však se může vyskytovat několik prostých tiků nebo komplexní tik. Hlavním rozlišovacím kritériem proti TS je její trvání nejvýše jeden rok a ukončení spontánní remisí. Chronická pohybová nebo zvuková tiková porucha se objevuje v dětství i v dospělosti. Její průběh bývá dlouhodobý a velmi stabilní, vyznačuje se jediným neměnným pohybovým nebo zvukovým tikem. Chronická mnohotná tiková porucha je variantou, při které nemocný trpí několika pouze pohybovými nebo pouze zvukovými tiky. Oddělování TS a dalších tikových poruch se ve familiárně vázaných případech jeví jako umělé, protože všechny typy primárních tikových poruch se mohou vyskytnout v rámci jediné rodiny a pravděpodobně představují měnlivé vyjádření stejného genetického defektu.

23.5.6. Sekundární tiky Tiky se mohou vyskytovat u řady vrozených či získaných poruch a onemocnění postihujících bazální ganglia. Tiky však bývají jen vzácnými projevy uvedených onemocnění a zpravidla se liší od tiků u TS, mnohdy připomínají spíše choreu, dystonii, myoklo-

21.9.2005, 7:39

Parkinsonova nemoc a jiná extrapyramidová onemocnění nus nebo stereotypie. Většinou nejsou předcházeny nepříjemnými pocity a nutkáním a nebývají potlačitelné vůlí. Současně se nalézají další abnormality v neurologickém nálezu podle základního onemocnění. Ve vzácných případech Huntingtonovy choroby se mohou objevit multifokální motorické tiky, vokalizace a projevy obsedantně-kompulzívní poruchy. Častými projevy neuroakantocytózy bývá sebepoškozování jazyka a rtů, motorické a vokální tiky. Vývojová porucha autismus sdílí mnohé klinické rysy Tourettova syndromu, zejména začátek v raném dětství, ADHD, echopraxii a OCD. U mnohých autistických dětí se časem rozvine Tourettův syndrom. Existuje hypotéza, že autismus je nejzávažnější formou klinické exprese genu Tourettova syndromu při jeho homozygotním přenosu. Polékové tiky se objevují nejčastěji u dětí, jež jsou léčeny stimulancii (metylfenidátem, amfetaminem ap.) pro ADHD. Asi u 10 % těchto dětí se objeví tik, který ustoupí po ukončení léčby. Přesto není nikdy jasné, zda léčba pouze neodkryla primární chorobný sklon k tvorbě tiků ve frustních případech TS. Tardivní

23 Parkinson.p65

209

209

tiky byly popsány kromě dalších projevů tardivních dyskinezí po léčbě neuroleptiky u pacientů se schizofrenií nebo s autismem. Vzácně byl popsán vznik tiků po podávání antiepileptik karbamazepinu nebo fenytoinu.

& JANKOVIC, J., TOLOSA, E. Parkinson’s disease and movement disorders. Baltimore : Williams & Wilkins, 1998. MARSDEN, CD., FAHN, S. Movement disorders. 1, 2, 3. London : Butterworths, 1982, 1987, 1997. RŮŽIČKA, E., ROTH, J., KAŇOVSKÝ, P. Parkinsonova nemoc. Extrapyramidová onemocnění I. Praha : Galén, 2000. RŮŽIČKA, E., ROTH, J., KAŇOVSKÝ, P. Dyskinetické syndromy. Extrapyramidová onemocnění II. Praha : Galén, 2002. WEINER, WJ., LANG, AE. Movement disorders. A comprehensive survey. Mount Kisco - New York : Futura Publishing, 1989.

21.9.2005, 7:39

23 Parkinson.p65

210

21.9.2005, 7:39

211

24. Roztroušená skleróza mozkomíšní

Roztroušená skleróza (RS) je autoimunitní onemocnění bílé hmoty CNS, vedoucí ke ztrátě myelinu v zánětlivých ložiscích a k difúzní ztrátě axonů v průběhu choroby.

24.1. Epidemiologie RS se nejčastěji vyskytuje u bílé rasy, především severoevropského původu (obviňují se především vikingské geny), méně u žluté, minimálně u černé (především tehdy, jsou-li přítomny geny indoevropského původu u některých předků, tedy u Afroameričanů). Prevalence v naší oblasti je mezi 50 a 150 na 100 000 obyvatel. Začíná nejčastěji mezi 20. a 30. rokem, ale může se objevit již v dětském věku, i kolem 60. roku věku. Postihuje muže i ženy v poměru 1:2, což se vysvětluje hormonálními vlivy na imunitní systém. Výskyt u potomků pacientů s RS je poněkud vyšší, obviňuje se genetické nastavení imunitního pozadí, které rozhoduje o vnímavosti k nemoci (především jde o geny MHC systému a geny pro cytokiny).

24.2. Etiopatogeneze Histologicky nacházíme v bílé hmotě perivaskulární zánětlivé infiltráty T-buněk, B-buněk a makrofágů. V akutním ložisku (place) o velikosti 1 mm až několik cm nacházíme masívní destrukci myelinu a různou míru axonální transsekce (zpřetrhání axonů). Po odeznění akutní fáze zánětu dochází k úklidu myelinového detritu a určité míře remyeli-

24 Roztroušená skleróza.p65

211

nizace ze zachovaných oligodendrocytů a jejich prekurzorů. Míra axonální ztráty rozhoduje o tíži klinického stavu, neboť axon je nositel funkce v nervovém systému. Jak dochází ke vzniku autoagresívního zánětu v orgánu, který byl donedávna považován za imunoprivilegovaný, tedy s minimálním dohledem imunitních buněk? Autoagresívní klony T-lymfocytů zaměřených proti antigenům myelinu, které jsou v těle každého člověka v malých množstvích a v klidovém stavu, jsou neznámým mechanismem aktivovány na periferii, jsou schopny pomnožení a v aktivovaném stavu i přestoupení hematoencefalické bariéry. V nervové tkáni pak aktivují mikroglii a astrocyty, místem porušené hematoencefalické bariéry přitahují další nespecifické buňky zánětu, a tím se vytváří perivaskulární infiltrát. K destrukci myelinu dochází jednak přímo pomocí makrofágů a na ně navázaných protilátek, jednak pomocí cytokinů, produktů imunitních buněk, pro myelin toxických – tumory nekrotizujících faktorů α a β a interferonu γ (obr. 24.1). Jakým mechanismem dochází ke zpřetrhání axonů, není zatím známo. K aktivaci autoagresívních T-lymfocytů dochází nejspíše běžnými viry (proto také vidíme často vznik atak nemoci po virových infekcích) nebo superantigeny (složky stěny běžných bakterií, např. E. coli), které jsou schopny aktivovat lymfocyty bez přítomnosti specifického antigenu. Postupem času v důsledku ztráty myelinu i axonů dochází k atrofii CNS. Vzácně můžeme nalézt charakteristický histologický obraz nemoci náhodně při autopsii mozku člověka, který neměl během života příznaky RS. Jde nepochybně o vzácné benigní případy nemoci, kdy imunitní systém byl schopen zánět držet pod kontrolou a nedošlo k závažnější destrukci CNS.

21.9.2005, 8:24

212

Speciální neurologie

24.3. Klinický obraz

amaurózu), bolestí bulbu při pohybech, poruchou barvocitu, event. skotomy. Na očním pozadí může být přítomen edém papily očního nervu s její následnou atrofií. Během několika týdnů dochází většinou k úpravě zraku, vzácně zůstává těžká porucha zrakových funkcí. Dalším běžným příznakem jsou poruchy citlivosti – hypestézie, parestézie, hyperestézie, které nesledují distribuci nervových kořenů ani periferních nervů, ale mohou se vyskytovat kdekoli na těle a pacienta mohou velmi obtěžovat. Parestézie akrálních částí končetin mohou výrazně narušovat obratnost bez přítomnosti paréz. Postižení zadních provazců v míše vede ke ztrátě hlubokého čití a k vývoji ataxie. Závažnější (na počátku onemocnění i prognosticky) je postižení motorických pyramidových drah s parézami centrálního typu, zvýšenými reflexy a spasticitou. Podle lokalizace zánětlivých ložisek v CNS zjišťujeme monoparézy, hemiparézy, paraparézy (převážně dolních končetin) i zkřížené parézy. Závažné, invalidizující a léčebně minimálně ovlivnitelné jsou mozečkové příznaky (intenční tremor, ataxie, sakadovaná řeč, paleocerebelární syndrom), kombinované často s vestibulárními. To vede obvykle k těžké poruše chůze i bez závažnějších paréz a k poruše sebeobsluhy pacienta.

U 85 % pacientů dominuje v prvních 5–15 letech onemocnění střídání atak a remisí nemoci. Ataka je akutní vzplanutí choroby, remise je období mezi atakami. Po atace může pacientovi přetrvat různá míra trvalého neurologického postižení. Tento typ průběhu se nazývá remitentní. Po vyčerpání rezerv nervového systému (po ztrátě kolem 40 % axonů) dochází k průběhu chronicko-progresívnímu, kdy atak ubývá a invalidita pozvolna narůstá. U 15 % pacientů dochází k tomuto pozvolnému nárůstu neurologického deficitu bez atak od počátku nemoci, tento typ průběhu se nazývá primárně progresívní. Vzácně dochází k nárůstu invalidity mezi atakami a nedochází ke skutečným remisím, tento průběh je relabující-progredující a značí maligní průběh onemocnění. Onemocnění může vést k těžké invaliditě až smrti během dvou let průběhu, vzácně je průběh mírný s minimální invaliditou i po 20 letech nemoci. Vlastní klinický obraz je dán lokalizací zánětlivých ložisek v CNS. Jedním z častých prvních příznaků nemoci bývá zánět očního nervu (optická neuritida, retrobulbární neuritida). Klinicky se projevuje poruchou vizu (od mlhavého vidění až po

AKTIVACE IMUNITNÍCH BUNĚK NA PERIFERII antigen

exprese molekul MHC II. třídy

ENDOTEL MOZKOVÝCH CÉV A VÝBĚŽKY ASTROCYTŮ TVOŘÍ HEMATOENCEFALICKOU BARIÉRU

IL-12 IL-1 α TNF-α

makrofág adhezívní molekuly

kostimulační molekuly CD4 Th1

klonální expanze (proliferace T-buněk)

expozice dalším myelinovým antigenům

exprese molekul MHC II. třídy

prezentace antigenu

lymfocyt

mikroglie

makrofág prezentace antigenu CD4 Th1 lymfocyt TNF-β β

aktivované T-lymfocyty

proliferace T-buněk TNF-β β

aktivace endotelu vede k expresi adhezívních molekul

IFN-γγ aktivuje makrofágy

VASKULÁRNÍ KOMPARTMENT

α TNF-α fagocytóza myelinu

IFN-γγ aktivuje makrofágy destrukce ovoid myelinu

nerv Ig IL-6

PŘETRŽENÝ AXON

B-buňka T-buňka KOMPARTMENT CNS

Obr. 24.1. Schéma základních patogenetických dějů v ložisku roztroušené sklerózy

24 Roztroušená skleróza.p65

212

MYELINOVÁ POCHVA

21.9.2005, 8:24

Roztroušená skleróza mozkomíšní

S poruchami hybnosti dolních končetin jsou sdruženy poruchy sfinkterů (jde o dlouhé míšní dráhy). Nejčastější je imperativní mikce (pokud nedojde k urgentnímu vyprázdnění močového měchýře, dojde k inkontinenci), retence moči, snížená kapacita močového měchýře a nakonec inkontinence. Inkontinence stolice je méně častá, časté jsou však sexuální poruchy (vázne erekce i ejakulace, u žen dochází ke snížené citlivosti a lubrikaci vaginální sliznice a k anorgasmii). Při odstupu mozkových nervů z CNS přechází centrální myelin v periferní. I zde se mohou vytvořit plaky a dát vznik postižení periferních nervů – neuralgii trigeminu, obrně lícního nervu. Častěji jsou postiženy centrální dráhy k jádrům mozkových nervů a dochází k obrnám okohybných nervů. Postižení části fasciculus longitudinalis medialis vede k vývoji typického disociovaného nystagmu, který bývá málokdy pozorován u jiných onemocnění. V pozdějších stadiích nemoci se může vyskytovat i dysartrie a poruchy polykání. K RS patří typicky únava. Je způsobena jednak zpomalením vedení demyelinizovanými nervy, jednak ztrátou axonů, ale nepochybně i působením zánětlivých faktorů, jako je interleukin 1, tumory nekrotizující faktory a interferon γ v mozkové tkáni. O těchto zánětlivých mediátorech je známo, že jsou schopny narušovat normální neurotransmisi. Z neuropsychiatrických příznaků byla dříve popisována především euforie, kterou dnes vidíme jen v pokročilých stadiích neléčené choroby. U téměř 50 % pacientů se vyskytuje deprese, která je způsobena nejen vědomím neléčitelné progredující choroby, ale zřejmě také působením produktů zánětlivých buněk, které interferují se serotonergním systémem. V pozdějších stadiích choroby a u těžkých forem pozorujeme i kognitivní poruchy, především v oblasti paměti a koncentrace. Plaky se mohou vytvořit i v korové oblasti, neboť tam začíná centrální myelin. Může tak dojít i k vývoji epileptických záchvatů. Epilepsie jako onemocnění se však u RS vyvíjí zřídka.

24.4. Diagnóza Diagnóza RS je založena na klinickém obraze, dokumentujícím diseminaci lézí v CNS v čase a prostoru. Pečlivá anamnéza je základem, neurologické vyšetření může být zpočátku v době mimo ataky zcela normální nebo nacházíme jen nepřítomnost břišních reflexů nebo pyramidové iritační jevy a vyšší reflexy. Později nacházíme příznaky centrálních paréz, mozečkové příznaky, poruchy citlivosti, poruchy rovnováhy.

24 Roztroušená skleróza.p65

213

213

Pro diagnózu určující jsou výsledky pomocných vyšetření: l Základní pomocnou vyšetřovací metodou se v posledních 10 letech stala magnetická rezonance díky své schopnosti průkazu vícečetných hypersignálních ložisek v bílé hmotě mozku a míchy na T2 vážených obrazech. Tam, kde jde již o ztrátu tkáně, především axonů, ale i vlastního myelinu, můžeme na T1 vážených obrazech pozorovat naopak hyposignální ložiska. Množství hypersignálních ložisek nekoreluje s tíží klinického nálezu, výskyt hyposignálních ložisek však (stejně jako atrofie krční míchy) ano. Aktivní ložiska na MR vychytávají gadolinium, látku schopnou prostoupit hematoencefalickou bariéru v místě jejího porušení. MR je velmi cennou, i když ne specifickou metodou, protože ukázala, že četnost tvorby nových zánětlivých ložisek je 5–10krát vyšší než počet klinických atak, a doložila tak, že onemocnění přes zdánlivé klinické remise »nikdy nespí«. Pro MR diagnostiku RS existují kritéria zvyšující její specificitu. l Další důležitou pomocnou metodou je vyšetření mozkomíšního moku. V akutním stadiu nemoci nacházíme pleiocytózu mononukleárních buněk (do 100/3), v cytologickém obraze s převahou lymfocytů včetně aktivovaných forem. Kromě monocytů nalézáme plazmatické buňky, které jsou důležitým dokladem intratekální syntézy protilátek. Může být přítomna mírná porucha hematoencefalické bariéry. Důležité je zjištění intratekální syntézy IgG. Za diagnosticky nejdůležitější je považován průkaz alespoň dvou oligoklonálních proužků v likvoru, které nejsou přítomny v séru, a to v alkalické oblasti spektra. Průkaz se provádí metodou izoelektrické fokusace, která využívá pH gradientu v separaci IgG na základě elektrického náboje. l Vyšetření evokovaných potenciálů bylo používáno již od 60. let 20. století jako objektivní potvrzení klinicky němých lézí (i když značně nespecifické), tedy jako doklad víceložiskovosti procesu. V současné době jejich význam ustoupil poněkud do pozadí, protože MR poskytuje mnohem více informací. Nejinformativnější jsou zrakové (VEP) a somatosenzorické (SSEP) evokované potenciály. Nálezem je prodloužení latencí vln jako doklad zpomaleného vedení demyelinizovanou drahou a snížení amplitud vln jako známka sníženého počtu axonů v dráze. Lze tak detekovat poruchu dráhy, která není klinicky zjevně postižena. l Oftalmologické vyšetření: ve stadiu akutní optické neuritidy můžeme najít edém papily, po něm často následuje temporální nablednutí papily jako projev její atrofie, v 10–30 % případů tzv. Ruc-

21.9.2005, 8:24

214

Speciální neurologie

kerovy proužky – perivenózní infiltráty. Na perimetru lze najít skotomy (výpadky zorného pole) různé velikosti a distribuce. V akutním stadiu pozorujeme i poruchu barvocitu. Další pomocné vyšetřovací metody se uplatňují především v situaci, kdy je třeba vyloučit jiné příčiny klinických příznaků podobných RS.

koidů intravenózně (dávka 3–5 g metylprednizolonu během 5–10 dnů) s následným postupným snižováním orálních kortikoidů (prednizon 20–40 mg/den). Kortikoidy jsou v léčbě akutní ataky velmi účinné především pro svůj protizánětlivý účinek a pro schopnost tlumit imunitní reakci na všech jejích úrovních. Během několika dnů mizí na MR »enhancement« gadolinia díky ústupu edému z akutního zánětlivého ložiska a díky stabilizaci hematoencefalické bariéry.

24.5. Diferenciální diagnóza Akutní diseminovaná encefalomyelitida může mít soubor příznaků podobných RS, nález na MR je však masívnější, stav dramatičtější, až život ohrožující. Vyskytuje se především po virových infekcích nebo očkování. Pokud jsou v likvorovém nálezu přítomny oligoklonální proužky, je nutno vždy pomýšlet na možný další vývoj v RS. Primárně progresívní průběh RS může být vzácně zaměněn s postupným vývojem cerebelární či spinocerebelární degenerace (forem začínajících v adolescenci či dospělém věku), m. Wilson, dospělou formou adrenoleukodystrofie či mitochondriálních onemocnění. Proto vždy, není-li přítomen typický nález na MR a v likvoru, je nutno provést metabolický screening a cílená genetická vyšetření. Naopak hyperintenzní ložiska na MR mohou mít některá cévní onemocnění, doprovázená centrálními parézami (ischemická ložiska, vaskulitidy při systémovém lupus erythematodes ap.). Zde však najdeme i jiné příznaky těchto chorob a nález v likvoru nevykazuje intratekální syntézu protilátek, zánětlivý obraz v cytologii a oligoklonální pruhy. Zcela zásadní je vyloučení jednoložiskových, chirurgicky řešitelných příčin obtíží, tj. vyloučení výhřezů vysokých krčních či hrudních disků, které mají centrální míšní symptomatologii, dále vyloučení bazilární imprese, tumorů kmene a míchy a cévních malformací ve stejných oblastech. Rozhodující je v těchto případech použití zobrazovacích metod. Likvorový nález je vždy odlišný, i když může být patologický – často jsou přítomny známky komprese.

24.6. Léčba 24.6.1. Léčba akutní ataky Akutní ataka (definovaná jako zhoršení existujících příznaků nebo objevení se nových příznaků trvající alespoň 24 hodin) se léčí vysokými dávkami korti-

24 Roztroušená skleróza.p65

214

24.6.2. Léčba k prevenci atak a progrese choroby v remitentním stadiu Dlouhodobá léčba by měla být zavedena u všech pacientů s klinicky aktivní chorobou (četné ataky), je však ekonomicky velmi náročná. To limituje její použití u nás. Užívá se interferon β nebo glatirameracetát. Pacienti si aplikují léky injekčně sami. Interferon β má protizánětlivé a imunoregulační účinky, glatirameracetát je kopolymer čtyř aminokyselin, které se nejčastěji opakují v hlavním myelinovém proteinu – myelinovém bazickém proteinu. Jeho podání navozuje vznik a proliferaci regulačních buněk, které cestují do míst zánětlivých ložisek v CNS a tlumí tam zánětlivý proces. Jde tedy o první antigen-specifickou terapii RS, ostatní druhy terapie znamenají nespecifické ovlivňování zánětu. Pacienti na těchto terapiích jsou u nás sledováni ve specializovaných centrech. Další variantou léčby místo interferonu β a glatirameracetátu jsou imunosupresívní dávky intravenózních imunoglobulinů, které jsou však také cenově velmi náročné. Jejich efekt je dán přítomností molekul regulujících funkce imunitního systému. Pokud není možno zavést terapii těmito preparáty, měla by být zavedena imunosuprese klasická, nejlépe azathioprinem, který má na T-lymfocyty antiproliferativní vliv. Pacienti na těchto terapiích musí být nejen klinicky, ale i laboratorně sledováni (krevní obraz, jaterní testy).

24.6.3. Léčba ve stadiu chronické progrese Je vždy méně úspěšná a neexistuje pro ni žádný mezinárodní konsenzus. V tomto stadiu je přítomen trvalý neurologický deficit, daný vyčerpáním rezerv nervového systému – ztrátou značného množství myelinu i axonů. Vzhledem k tomu, že nemůžeme zasahovat jinými než protizánětlivými léky, jsou naše možnosti limitované a často se omezují jen na úlevu symptomů nemoci. Je nutno vyzkoušet imunosupresívní schémata, která by ještě pokračující zánět mohla zastavit: pulsní

21.9.2005, 8:24

Roztroušená skleróza mozkomíšní

dávky steroidů (1 g metylprednizolonu) spolu s cyklofosfamidem (800 mg/m2) jednou měsíčně (při dobrém efektu lze postupně intervaly prodlužovat), nebo spolu s mitoxantronem (20 mg jednou měsíčně po dobu půl roku nebo nižší dávky po delší dobu). Vzhledem ke kardiotoxicitě mitoxantronu je tento léčebný režim rezervován pro rychle progredující a na jinou terapii nereagující průběh choroby. Lze použít též intravenózní imunoglobuliny. V žádném z těchto režimů nemá smysl pokračovat, pokud pacient do půl roku nejeví pozitivní odpověď na terapii.

24.6.4. Léčba primárně progresívní RS Jde o nejhůře ovlivnitelný typ nemoci. V patogenezi se uplatňuje zřejmě méně zánětlivá a více degenerativní složka, proto i terapie užívané pro výše zmíněná stadia nebývají úspěšné. Zkouší se intravenózní imunoglobuliny a glatirameracetát, těžiště je v symptomatické terapii.

24.6.5. Symptomatická terapie Týká se všech stadií choroby, bez vlivu na patogenetické mechanismy ulevuje symptomům choroby. Spasticita: tlumíme zvýšené svalové napětí jen do té míry, abychom nenarušili funkci (např. stojnou funkci dolních končetin) a ulevili pacientovi v subjektivních obtížích (bolesti, křeče, noční křeče, klonus). Užíváme centrální myorelaxancia jako baklofen, tizanidin, tetrazepam, event. lokálně botulotoxin nebo intratekálně baklofenovou pumpu pro intraktabilní spasticity. Dávky je nutno vždy podávat velmi nízké a postupně je zvyšovat, aby léčba neodradila pacienta svými vedlejšími účinky (svalová slabost, často ospalost). Sfinkterové obtíže: vždy dbáme na to, aby pacient neměl chronické močové infekce, které všechny sfinkterové obtíže zhoršují a ohrožují pacienta ascendentní infekcí ledvin. Terapii řídíme podle urodynamického vyšetření a velikosti rezidua, užíváme nejčastěji anticholinergika, v případě rezidua čistou intermitentní autokatetrizaci. Místo permanentního katétru dáváme přednost epicystostomii, v případě malé kapacity močového měchýře augmentačním urologickým výkonům. Bolesti a obtěžující parestézie řešíme nejčastěji karbamazepinem, při neúspěchu gabapentinem. Neuralgie trigeminu může v případě neúspěchu farmakoterapie být řešena standardně neurochirurgicky. Deprese a anxiozita musí být řešena psychoterapeuticky i farmakologicky, nejvýhodnější jsou preparáty typu SSRI, protože pacienty netlumí. Prud-

24 Roztroušená skleróza.p65

215

215

ké změny nálad (střídání pláče a smíchu) reagují dobře na amitriptylin. Únava pacienty velmi obtěžuje, doporučuje se podávání amantadinu, efektivní je však pouze fyzický trénink, zlepšování kondice nemocných pravidelným cvičením, které by mělo být součástí terapeutického režimu od počátku choroby. Vitamínoterapie je pouze podpůrnou léčbou, u některých pacientů byly však prokázány deficity vitamínu B12 a D. Pacient by se měl snažit vyvarovat infekcí, protože nespecificky aktivují imunitní systém. Při opakovaných virózách podáváme preventivně amantadin či intramuskulární imunoglobuliny. Všechny fokusy musí být sanovány, při infekcích neotálíme s podáváním širokospektrých antibiotik.

24.7. Prognóza a komplikace Prognóza se od zavedení dlouhodobé terapie změnila a sdělení diagnózy přestalo být pro většinu pacientů sdělením »osudu«, přesto progredující invalidita postihuje velkou část pacientů. S tím přichází u řady z nich ztráta práceschopnosti v mladém věku. Včasné zahájení léčby může tuto situaci odvrátit, protože jinak jsou sociální a psychologické důsledky RS velmi závažné a řada pacientů končí v mladém věku v léčebnách dlouhodobě nemocných. Onemocnění je často komplikováno a zhoršováno infekcemi – především dekubitálními, urologickými, event. plicními. Často je infekční komplikace fatálním zakončením choroby. Gravidita nebyla dříve pacientkám vůbec doporučována pro možnost akutního zhoršení choroby po porodu, kdy se organismus navrací ze situace imunotolerance, která těhotenství provází, k normálnímu stavu. S možnostmi léčby je gravidita v době stabilizované fáze choroby možná, při akutním zhoršení po porodu se ihned začíná s léčbou, dlouhodobá laktace není vhodná. Hormonální antikoncepce umožňující plánování gravidity a hormonální substituční terapie omezující vznik osteoporózy není kontraindikována.

24.8. Jiné demyelinizace n Akutní diseminovaná encefalomyelitida Onemocnění vzniká nejčastěji u malých dětí po virových infekcích a vakcinacích, u dospělých může

21.9.2005, 8:24

216

Speciální neurologie

být zaměněno s první těžkou atakou RS. Jde většinou o dramatický stav s víceložiskovým postižením CNS, nezřídka provázeným vyššími teplotami, somnolencí až těžší poruchou vědomí. V klinickém obraze se objevují centrální parézy, okohybné poruchy, postižení mozečku a sfinkterové poruchy, ale mohou být přítomny i fatické poruchy, dystonie. Pomocná vyšetření: v likvoru může být zánětlivý nález, pokud se najdou oligoklonální proužky, je třeba sledovat pacienta pro možný rozvoj RS. Na MR najdeme víceložiskové postižení charakteru hyperintenzních lézí na T2 vážených obrazech. Léze mají většinou větší rozsah než u RS a s postupující úzdravou mizejí. Léčba probíhá vysokými dávkami kortikoidů, při jejich nedostatečném efektu či návratu příznaků aplikujeme intravenózní imunoglobuliny. Prognóza: úzdrava trvá většinou řadu měsíců a nemusí být úplná, část případů je fatálních. To platí zvláště u těžší varianty – akutní hemoragické encefalomyelitidy. Toto onemocnění postihuje většinou mladé lidi či adolescenty, může se vyskytnout i u dětí, má masívní likvorový nález až s desítkami tisíc mononukleárních buněk, klinicky se rychle roz-

24 Roztroušená skleróza.p65

216

víjejí příznaky hemisferální i kmenové (fokální křeče, hemiplegie, pseudobulbární paralýza, kvadruplegie, kóma). Přežije minimum pacientů, u některých se později rozvine RS. Léčba: masívní kortikoterapie, intravenózní imunoglobuliny.

n Syndrom Marchiafava-Bignami a centrální pontinní myelinolýza Tato onemocnění jsou popsána v rámci komplikací alkoholové závislosti, i když se vzácně mohou vyskytnout i u pacientů, u nichž nebyl abúzus alkoholu prokázán (centrální pontinní myelinolýza v případě hyponatrémie). & HAVRDOVÁ, E. Roztroušená skleróza. Praha : Triton, 1998. HAVRDOVÁ, E. Roztroušená skleróza. Trendy v medicíně, 5, 2000, s. 20–34. HAVRDOVÁ, E. Roztroušená skleróza – některé důležité aspekty. Trendy v medicíně, 4, 2002, s. 60–65. HAVRDOVÁ, E., ZÁMEČNÍK, L. Farmakoterapie roztroušené sklerózy mozkomíšní. Remedia, 9, 1999, s. 218–235. HAVRDOVÁ, E. Neuroimunologie. Praha : Maxdorf, 2001.

21.9.2005, 8:24

217

25. Epilepsie

Epilepsie je onemocnění projevující se opakovaným výskytem epileptických záchvatů. Epileptický záchvat je vyvolán náhlou dysbalancí excitačně-inhibiční rovnováhy určité neuronální populace v mozku, která vede převahou excitačních mechanismů k projevu klinického nebo subklinického záchvatu. Klinický záchvat se může projevovat poruchou vědomí, příznaky motorickými, senzitivně-senzorickými, vegetativními, psychickými a různou asociací těchto projevů. Subklinický záchvat vyvolává pouze paroxyzmální epileptiformní aktivitu EEG, která není doprovázena klinickou symptomatologií. Epileptické záchvaty podle etiologie dělíme na symptomatické a idiopatické neboli kryptogenní. Symptomatické záchvaty vznikají v důsledku strukturálních lézí CNS. S rozvojem zobrazovacích metod (zejména MR) se zpřesňuje a rozšiřuje diagnostika této skupiny epilepsií a ubývá záchvatů idiopatických (kryptogenních), u kterých se etiologie dostupnými vyšetřovacími technikami nezjistí.

25.1. Epidemiologie Studie ukazují, že epilepsie postihuje všechny etnické rasy. Její prevalence v populaci je odhadována na 1,3–3,1 %. Pokud bychom připočetli i výskyt ojedinělých epileptických záchvatů, je toto procento ještě vyšší. Muži jsou epilepsií postiženi v průměru 1 až 2,5krát častěji oproti ženám a děti přibližně 4krát častěji v porovnání s dospělými. Přibližně u 60 % dětských pacientů epilepsie během dospívání vymizí a tyto pacienty lze považovat za vyléčené. Epileptické záchvaty však mohou u části pacientů naopak v průběhu puberty vzniknout a přetrvávat do dospělého věku. Výskyt epilepsie v dospělosti se zvyšuje po 60. roku věku.

25 Epilepsie.p65

217

25.2. Etiopatogeneze Příčinou epileptického záchvatu je dysbalance mezi excitačními a inhibičními procesy CNS vedoucí k převaze excitační složky. Klíčovou úlohu mají excitační aminokyseliny (zejména kyselina glutamová – glutamát a kyselina aspartová – aspartát), zatímco hlavním inhibičním neurotransmiterem je kyselina γ-aminomáselná (GABA). Při vzniku epileptických záchvatů se uplatňují zejména tři faktory: 1. pohotovost k záchvatu, 2. vznik ohniska, které záchvaty vyvolává, a často i 3. podnět jako spouštěcí mechanismus záchvatu. Pohotovost k epileptickým záchvatům je podmíněna především geneticky. Je známo již několik desítek genů, které se podílejí na vzniku epileptických onemocnění. Některé z nich podmiňují autosomálně dominantní přenos (např. frontální noční epilepsie, benigní epilepsie dětského věku), jiné autosomálně recesívní dědičnost (některé typy myoklonických epilepsií). Množství geneticky podmíněných druhů epileptických záchvatů rychle přibývá a zdokonaluje se jejich genomové lokalizační upřesnění. Dalším faktorem ovlivňujícím vznik záchvatů je věk jedince a stav vnitřního prostředí. Záchvatová pohotovost klesá úměrně s věkem. Nejvyšší je u kojenců a batolat, kdy se často setkáváme s tzv. febrilními záchvaty. Jde o věkově vázané poruchy vědomí a/nebo křeče, vyskytující se výhradně při zvýšené teplotě. Kromě febrilního stavu a změněných parametrů vnitřního prostředí hraje úlohu při vzniku záchvatu i reakce imunitního a nervového systému na infekci. Záchvaty nejsou považovány za epileptické, jejich opakovaný výskyt však může v epilepsii sekundárně vyústit. I při vzniku febrilních záchvatů hraje význačnou úlohu genetická predispozice. Naopak, někdy latentní epilepsie může být febrilními stavy provokována (febrilní epilepsie).

21.9.2005, 8:28

218

Speciální neurologie

Pohotovost ke vzniku epileptických záchvatů zvyšuje i celá řada zevních faktorů. Mezi nejčastější patří nedostatek spánku, alkohol, fyzická vyčerpanost ap. Důležitým provokačním momentem vzniku klinických záchvatů u některých typů epilepsií je i fyziologický spánek. Pro vznik epileptického procesu má největší význam inzult vedoucí ke vzniku epileptického ohniska. K poškození může dojít prenatálně, perinatálně i v průběhu celého života. Nejčastějšími prenatálními zásahy do neurogeneze jsou vývojové dysplazie a heterotopie, infekční i toxické vlivy. Z perinatálních rizik je nejvýznamnější příčinou hypoxicko-ischemické poškození mozku. V postnatálním období u dětí a zvláště u dospělých jsou nejčastějšími inzulty úrazy, ložiskové hypoxicko-ischemické změny, krvácení, nádorová nebo zánětlivá onemocnění ap. S narůstajícím množstvím inzultů u starších jedinců souvisí i zvýšený výskyt epilepsie po 60. roku věku. Společným důsledkem inzultů je vznik epileptického ohniska. Základním prvkem epileptického ohniska je přítomnost epileptických neuronů. Jde o neurony, které místo fyziologických excitačních postsynaptických potenciálů vytvářejí patologické paroxyzmální depolarizační posuny. Tyto změny mohou být vyvolány buď posílením excitace, nebo oslabením inhibice. Charakteristickým projevem epileptických neuronů jsou vysokofrekvenční epileptiformní výboje. Nejcitlivější oblastí mozku, která disponuje ke vzniku epileptického ohniska, je přední část hipokampu. Proces vzniku primárního epileptického ložiska, který se stává generátorem epileptických výbojů, se označuje jako primární epileptogeneze. Předpokladem vzniku epileptického ohniska je přítomnost značného počtu takto poškozených neuronů s časovou synchronizací jejich patologické výbojové aktivity. V důsledku vysokofrekvenčních výbojů vysílaných na oblasti fyziologicky napojené na primární ohnisko může dojít ke vzniku sekundárního ohniska. Podkladem této sekundární epileptogeneze jsou především kindlingové mechanismy (opakované zpětné výboje při hyperexcitabilitě synaptického okruhu). Vznik epileptického ohniska vede ke klinickým projevům fokálních (parciálních) záchvatů, event. může dojít i k sekundární generalizaci záchvatů. U primárně generalizovaných záchvatů dochází k inhibičně-excitační dysbalanci na úrovni thalamo-kortikálních a kmenových struktur; podle novějších údajů je k iniciaci výbojové aktivity nutné zapojení frontálního kortexu. Podnět uplatňující se jako spouštěcí mechanismus epileptického záchvatu je přítomný pouze u některých typů epilepsie. Může jít o podnět ze zevního i vnitřního prostředí. Ze zevních faktorů se nejčastěji uplatňují senzorické vjemy (světelné, případně akustické

25 Epilepsie.p65

218

nebo somatosenzorické), z faktorů vnitřního prostředí jde nejčastěji o změny humorální (u žen závislost záchvatů na fázi menstruačního cyklu).

25.3. Klasifikace epileptických záchvatů, epileptické syndromy a jejich klinické projevy, status epilepticus Základní mezinárodní klasifikace dělí epileptické záchvaty na: 1. parciální, 2. generalizované a 3. skupinu neklasifikovatelných epilepsií, které se vymykají uvedeným dvěma skupinám. Další subklasifikace dělí výše uvedené typy záchvatů podle etiologie na idiopatické (kryptogenní) a symptomatické, upřesňuje skupinu neklasifikovatelných epilepsií a zařazuje některé speciální syndromy.

25.3.1. Parciální záchvaty Parciální (fokální, lokalizované) záchvaty jsou děleny podle případné alterace vědomí na jednoduché a komplexní.

n Jednoduché parciální záchvaty Jednoduché parciální záchvaty nejsou provázeny alterací vědomí. Mohou se projevovat motorickými, somatosenzorickými, vegetativními nebo psychickými příznaky. Motorické záchvaty mají různý klinický obraz podle lokalizace ohniska v motorickém kortexu. Mohou zůstat lokalizované pouze na určitou oblast, nebo dochází k postupnému šíření výbojové aktivity do přilehlých partií primárního ohniska, což vede k postupnému šíření hemilaterálních svalových záškubů i na sousední části končetiny, příp. těla. Tento typ odpovídá jacksonskému záchvatu. Začínají-li např. klonické záškuby na prstech levé ruky, mohou se postupně šířit na celou levou horní končetinu, případně i na levou část obličeje. Při dráždění suplementární motorické zóny dochází k adverzi hlavy a tonickému natažení stejnostranné horní končetiny (postavení šermíře). U všech typů parciálních motorických záchvatů může po odeznění křečí dojít k přechodné paréze postižených svalových skupin (Toddova paréza), která během několika hodin odezní. Prolongované fokální záchvaty vyvolávající kontinuální motorickou, vzácněji i senzitivní aktivitu

21.9.2005, 8:28

Epilepsie

219

jsou označovány jako epilepsia partialis continua (Koževnikovova epilepsie). Senzitivní záchvaty se projevují nejčastěji paroxyzmálními ložiskovými pocity brnění či mravenčení postižených partií těla. Obdobně jako u motorických záchvatů může dojít k postupnému šíření až hemilaterální iradiaci senzitivních vjemů. Jde o senzitivní jacksonský záchvat. Postižení parietálního laloku se však může projevovat klinicky variabilní symptomatologií (vertigem, prostorovou dezorientací, přechodnou poruchou fatických funkcí ap.). Rovněž senzorické záchvaty jsou variabilní a jejich klinická manifestace záleží na lokalizaci epileptického ohniska. Při postižení zrakového analyzátoru v okcipitálním laloku se záchvatovitě objevují fosfény, skotomy či amauróza. Ohnisko v temporálním laloku může vyvolat sluchové nebo čichové halucinace (unciformní krize), chuťové vjemy, poruchy vestibulární (např. rotační závrať), záchvaty s příznaky viscerálními (zvláště abdominálními) nebo paroxyzmy emotivního až psychotického chování. Psychické projevy mohou vést ke stavům derealizace či depersonalizace (např. iluze již prožitého, viděného, slyšeného, nebo naopak pocity prvního prožitku těchto vjemů). Do skupiny jednoduchých parciálních záchvatů patří i aura. Jde o senzitivně-senzorické nebo i složitější psychické vjemy, které se vyskytují bezprostředně před začátkem generalizovaného tonickoklonického záchvatu. Mají u nemocného vždy identický charakter. Signalizují primární ložiskový ráz záchvatu, který velmi rychle přechází v záchvat sekundárně generalizovaný.

n Komplexní parciální záchvaty Komplexní parciální záchvaty (synonymum parciální záchvaty s komplexní symptomatologií) jsou vždy provázeny poruchou vědomí. Mohou navazovat na iniciální jednoduché záchvaty, kdy k poruše vědomí dochází teprve následně, častěji je však porucha vědomí vyjádřena již na počátku záchvatu. Záchvaty se projevují komplexnějším jednáním, které probíhá bez vědomé psychické kontroly. Pacienti v tomto stavu nereagují adekvátně na zevní podněty a na proběhlý záchvat mají vždy amnézii. Typickými projevy jsou pohybové automatismy (mlaskání, polykání nebo komplexnější automatické jednání) trvjící několik vteřin až minut, vzácně déle. Přibližně 80 % komplexních parciálních záchvatů je temporálního původu (proto dřívější označení temporální, psychomotorická epilepsie). Záchvaty mohou být spojeny s emočním nábojem (smích, strach), agito-

25 Epilepsie.p65

219

vaností až agresívním chováním. Část komplexních parciálních záchvatů může pocházet i z jiné lokalizace než temporální (okcipitální, parietální oblast), nejčastěji je postižen frontální lalok. Pro tuto oblast jsou charakteristické bizarní motorické paroxyzmy (připomínající plavání, jízdu na kole ap.). Záchvaty jsou zpravidla krátkého trvání, někdy v kumulacích jednotlivých paroxyzmů s rychlým návratem plného vědomí. U temporálních záchvatů je zpravidla alterace vědomí delší a návrat do plné reality pozvolnější.

n Parciální záchvaty přecházející v generalizované záchvaty tonicko-klonických křečí Tyto záchvaty tvoří samostatnou klasifikační skupinu. Symptomatologie generalizovaných záchvatů je popsána níže.

n Parciální epileptické syndromy Tvoří samostatnou nozologickou skupinu. Jde o idiopatické parciální záchvaty vázané na dětský věk s výraznou složkou genetické predispozice. Vzhledem k dobré prognóze (spontánně odeznívají během puberty) jsou označovány jako benigní dětské epilepsie. Klinická (i subklinická) manifestace záchvatů je vázána převážně na spánek, záchvaty se však mohou objevovat i během dne. Podle lokalizace, charakteru záchvatů a EEG změn se odlišují dva základní typy. Záchvaty vycházející z temporálního laloku a v EEG provázené centrotemporálními hroty se projevují zpravidla parestéziemi nebo tonicko-klonickými záškuby obličejového svalstva. Vědomí není porušeno; častá je zástava řeči a výrazné slinění. Somatosenzorické i motorické projevy se mohou šířit i na horní končetinu, případně při nočních záchvatech může dojít k sekundární generalizaci. Při postižení okcipitálního laloku a doprovodném EEG nálezu okcipitálních hrotů jsou pro denní záchvaty typické zrakové projevy. Záchvatovitě se mohou objevit jednoduché nebo složité zrakové halucinace, příp. iluze, jako je mikropsie, různé typy fosfénů, amauróza ap. Během noci může parciální záchvat přejít v hemikonvulze, případně sekundárně generalizovat. Typická je následná cefalea, někdy nauzea a zvracení.

25.3.2. Generalizované záchvaty Generalizované záchvaty jsou provázeny od počátku poruchou vědomí a bilaterální motorickou mani-

21.9.2005, 8:28

220

Speciální neurologie

festací. Podle motorických projevů jsou děleny na 1. tonicko-klonické, 2. tonické, 3. myoklonické, 4. atonické záchvaty, 5. absence a 6. generalizované epileptické syndromy.

n Generalizované tonicko-klonické záchvaty Generalizované tonicko-klonické záchvaty (dřívější označení grand mal) jsou nejčastější formou generalizovaných záchvatů. Před záchvatem se někdy objevuje tzv. prodromální stadium trvající několik hodin až dnů, které signalizuje blížící se záchvat. Jde o změny nálady, zvýšenou iritabilitu, bolesti hlavy ap. Těsně před záchvatem se mohou objevit drobné myoklonické záškuby, deviace hlavy, očí, nebo i jiné motorické projevy, jejichž lokalizační význam je sporný. Aura charakterizuje sekundárně generalizované záchvaty a její přítomnost vylučuje popisovaný primárně generalizovaný záchvat. Vlastní záchvat začíná náhlou ztrátou vědomí provázenou zpravidla pádem, vertikální deviací bulbů, mydriázou (s vyhaslou fotoreakcí) a tonickou fází. Tonickou křečí v trvání 30–40 vteřin je postiženo veškeré kosterní svalstvo. Vzhledem k převaze extenzorových skupin jsou končetiny extendovány a tonické napětí axiálního a šíjového svalstva vede k opistotonu. Od počátku je postiženo i dechové svalstvo. Iniciální forsírovaná exspirace může vyvolat charakteristický výkřik, po kterém následuje zástava dechové aktivity provázená narůstající cyanózou. Tonická křeč žvýkacího svalstva vede často k poranění rtů a jazyka, které je zvýrazněno následnou klonickou fází. Klonické záškuby jsou vždy oboustranně symetrické i synchronní a rozvíjejí se postupně. Jejich intenzita (amplituda) pozvolna narůstá, zatímco frekvence se zpomaluje. Při relaxaci sfinkterů dochází často k pomočení, někdy i pokálení. Fáze klonických záškubů trvá kolem jedné minuty, vzácněji déle. Při některých záchvatech může být vyjádřena převaha tonické, jindy klonické složky záchvatu. Následuje klidové stadium postiktální s odezněním motorických projevů a normalizací dechových funkcí, ve kterém porucha vědomí přechází do hlubokého spánku. Po probuzení často přetrvává zmatenost, bradypsychie, úporná cefalea a difúzní bolesti svalů. Generalizované tonicko-klonické záchvaty mohou být také příčinou zranění, na kterých se podílí jak úvodní ztráta vědomí provázená pádem, tak i fáze tonicko-klonických křečí, případně postiktální zmatenost.

25 Epilepsie.p65

220

n Tonické záchvaty Jsou charakterizovány generalizovanou tonickou svalovou kontrakcí. Tonická křeč může predilekčně postihovat axiální svalstvo, u končetin proximální svalové skupiny, nebo může mít generalizovaný ráz s průvodní apnoí. Záchvat zpravidla odezní během několika desítek vteřin.

n Myoklonické záchvaty Myoklonické záchvaty jsou často spojeny s věkově vázanými epileptickými syndromy (viz níže). Myoklonie je charakterizována náhlým mimovolným generalizovaným záškubem, příp. záškubem postihujícím pouze určitou svalovou skupinu, který je iniciován CNS. Myoklonus může mít epileptickou i neepileptickou etiologii. Epileptický původ potvrzuje epileptiformní výbojová aktivita (zpravidla výboj hrotů) synchronní s mimovolným pohybem. Myoklonické záškuby mohou vznikat jako důsledek ložiskového kortikálního dráždění, aktivace na úrovni retikulární i jako primárně generalizovaný epileptický myoklonus při difúzních kortikálních výbojích.

n Atonické záchvaty Atonické záchvaty jsou provázeny ztrátou svalového tonu, která je omezena pouze na určitou oblast (např. šíjové svalstvo s následným poklesem hlavy), nebo je generalizovaná (pak se záchvat projevuje náhlým pádem). Vzhledem k brysknímu začátku záchvatu s okamžitou ztrátou vědomí hrozí nebezpečí četných úrazů. Záchvaty se objevují převážně u dětí. Klinicky obdobný ráz mají akinetické záchvaty, u kterých však na rozdíl od předchozích je zachován svalový tonus.

n Absence Absence (dřívější označení petit mal) se projevují krátkou ztrátou vědomí o trvání 5–10 vteřin. Jejich výskyt je vázán převážně na děti školního věku. Záchvat se projeví strnulým zahleděním a přerušením činnosti, kterou děti vykonávají. V této chvíli nereagují na oslovení, zastaví se v pohybu, dochází ke krátkému výpadku činnosti (psaní, čtení, mluvení, hra), ve které po odeznění záchvatu ihned znovu pokračují, aniž by si záchvat uvědomily. Záchvat často provází změna barvy v obličeji, stočení očí vzhůru a někdy rytmické mžikání nebo drobné záškuby mimického svalstva, nejčastěji kolem úst. Může být přítomna i kratičká atonie, která vede

21.9.2005, 8:28

Epilepsie

221

k poklesu hlavy, vypadnutí předmětu z ruky ap. Nakupení několika desítek záchvatů během dne označujeme termínem pyknolepsie. Záchvaty delšího trvání, spojené zpravidla i se ztrátou posturálního tonu a pádem, považujeme za atypické absence a jejich prognóza je závažnější. Pokud jsou k záchvatu přidruženy automatismy, nejedná se o absence, ale o parciální záchvaty s komplexní symptomatologií.

n Generalizované epileptické syndromy Generalizované epileptické syndromy jsou vázány především na dětský věk. Podle prognózy je lze dělit na skupinu relativně benigních epileptických syndromů a na epileptické syndromy prognosticky závažné. Mezi prognosticky příznivé syndromy patří u nejmenších dětí benigní familiární novorozenecké křeče, benigní myoklonické záchvaty kojenců a batolat, v předškolním a školním věku absence a v průběhu dospívání juvenilní myoklonická epilepsie. Charakter absencí byl popsán při klasifikačním rozboru. Pro juvenilní myoklonickou epilepsii je příznačný výskyt drobných myoklonických záškubů, které se objevují hlavně po ránu. Bývají často rodiči přehlédnuty a považovány za tiky, nešikovnost či nervozitu. U naprosté většiny pacientů se později objeví i sporadické záchvaty generalizovaných tonicko-klonických křečí, vázaných nejčastěji na ranní probouzení. Před vznikem velkého záchvatu dochází mnohdy k nakupení myoklonií, které v záchvat generalizovaných křečí vyústí. Mezi věkově vázané prognosticky závažné epileptické syndromy patří u novorozenců myoklonická encefalopatie, u kojenců Westův syndrom (infantilní spazmy, bleskové či salaamové křeče). Westův syndrom se objevuje nejčastěji mezi 4. a 7. měsícem a projevuje se rytmickými záškuby hlavy, trupu i končetin častěji flekčního, vzácněji extenčního charakteru. Vzniká v důsledku těžkého pre-, peri- i postnatálního poškození mozku a prognóza je vždy velmi závažná. Westův syndrom je provázen těžkou deteriorací psychických i motorických funkcí. U necelé poloviny postižených dětí zůstává etiologie záchvatů zobrazovacími metodami neobjasněna, a v těchto případech je prognóza relativně příznivější. Pro diagnózu syndromu je důležitá přítomnost tří příznaků: klinických záchvatů, psychomotorické retardace a EEG obrazu hypsarytmie (pomalá nepravidelná vysokovoltážní δ-aktivita se superpozicí hrotů a ostrých vln). Další velmi obtížně zvládnutelnou formou epilepsie je Lennoxův-Gastautův syndrom. Věkově je vázán na batolecí věk a charakterizován je triádou příznaků: polymorfními epileptickými záchvaty (pří-

25 Epilepsie.p65

221

tomny bývají axiální tonické záchvaty, atypické absence s atonií a myoklonie), pomalu progredující mentální retardací se změnou osobnosti dítěte a difúzní EEG abnormalitou. Přidružena bývá i abnormalita neurologického nálezu. Relativně příznivější prognózu mají myoklonicko-astatické záchvaty. Od Lennoxova-Gastautova syndromu jsou odlišitelné výraznou genetickou predispozicí, nepřítomností atypických absencí a tonických záchvatů a počátečním normálním neurologickým nálezem i psychomotorickým vývojem. Nepříznivou prognózu má i heterogenní skupina progresívních myoklonických epilepsií způsobených vrozenými metabolickými odchylkami. Společnými klinickými projevy jsou přítomnost myoklonií, generalizovaných tonicko-klonických záchvatů, narůstajícího kognitivního deficitu a progredujícího neurologického nálezu.

25.3.3. Neklasifikovatelné epileptické záchvaty Za neklasifikovatelné epileptické záchvaty považuje mezinárodní klasifikace záchvaty, u kterých není k dispozici dostatek údajů k zařazení do jednotlivých skupin, nebo záchvaty, které neodpovídají žádným z uvedených kritérií.

25.3.4. Status epilepticus Pojmem status epilepticus je označováno nakupení epileptických záchvatů. Nejčastěji jde o kumulaci generalizovaných tonicko-klonických záchvatů s trváním jednotlivých záchvatů 2–3 minuty, které se opakují v rychlém časovém sledu po dobu delší než 30 minut a mezi kterými zpravidla nedochází k návratu vědomí. Jde o závažný, život ohrožující stav, který vyžaduje hospitalizaci a urgentní léčbu. Status epilepticus s nakupením několika desítek záchvatů může vzniknout jako první projev dosud nediagnostikované epilepsie, nebo častěji v průběhu epileptického onemocnění. Podle statistických údajů prodělá přibližně 20 % pacientů trpících epilepsií během 5 let svého života tento stav. Nejčastějším provokačním momentem je vynechání léčby. Vzácněji bývá příčinou epileptického stavu nakupení jiných generalizovaných záchvatů konvulzívních (tonických, myoklonických), příp. i nekonvulzívních (absence). Status epilepticus může být vyvolán i kumulací parciálních záchvatů s komplexní symptomatologií. Nakupení jednoduchých motorických záchvatů je označováno pojmem epilepsia partialis continua, nakupení jacksonských záchvatů označujeme jako jacksonský status.

21.9.2005, 8:28

222

Speciální neurologie

25.4. EEG a zobrazovací metody v diagnostice epilepsie EEG vyšetření má v epileptologii nezastupitelný význam, jeho výsledek je však nutno vždy korelovat s klinickým nálezem. Uplatňuje se nejen v diagnostice, ale i v monitoraci léčby a při jejím ukončení. Vzhledem k tomu, že 30–50 % pacientů trpících epilepsií může mít negativní nález nativního EEG vyšetření, je nutné využít všech dostupných aktivačních metod. Nejpřínosnější je dlouhodobé video-EEG monitorování, které má největší pravděpodobnost záchytu iktální (záchvatovité) i interiktální abnormality. Nezastupitelné je i v diferenciální diagnostice neepileptických záchvatových stavů. Pro parciální epilepsie je typický výskyt ložiskových výbojů epileptiformních tranzientů (specifických epileptických grafoelementů odlišujících se od základní EEG aktivity) – hrotů a ostrých vln, které často jeví zvrat fáze k elektrodě umístěné nad ložiskem. Hroty lokalizované v přední temporální krajině se nacházejí zpravidla u komplexních parciálních záchvatů, rolandické hroty (obr. 25.1) u jednoduchých motorických nebo senzitivních záchvatů a okcipitální hroty u jednoduchých senzorických záchvatů s klinickým doprovodem vizuálních vjemů. Iradiace ložiskové abnormality do kontralaterální oblasti nasvědčuje vzniku zrcadlového ohniska. Nespecifické abnormality spočívají ve zpomalení základního rytmu a v ložiskovém výskytu pomalé

aktivity. S narůstající tíží ložiskové abnormality (včetně přítomnosti pomalých vln v pásmu θ a δ) se zvětšuje pravděpodobnost strukturální léze, která záchvaty vyvolává. Pro generalizované epilepsie je charakteristický výskyt bilaterálně synchronních a po celém povrchu lebky generalizovaných epileptiformních tranzientů: hrotů, ostrých vln a komplexů hrot–vlna. V dospělém věku mají epileptiformní výboje zpravidla bifrontální, v dětském věku biokcipitální převahu. U generalizovaných záchvatů s tonickou a myoklonickou složkou převládají výboje hrotové aktivity, případně ostrých vln. Pro absence je charakteristickým nálezem výbojová aktivita komplexů hrot–vlna o frekvenci 3 Hz (případně vyšší). Nízkofrekvenční výboje komplexů hrot–vlna (1,0–2,5 Hz) nacházíme u atypických absencí a prognosticky nepříznivého Lennoxova-Gastautova syndromu. Pro juvenilní myoklonickou epilepsii je charakteristická přítomnost komplexů vícečetných hrotů následovaných pomalou vlnou, které jeví výraznou fotosenzibilitu (obr. 25.2). V nativním záznamu se objevují v návaznosti na reakci blokády a výrazně jsou aktivovány fotostimulací. Specifickým nálezem pro diagnózu Westova syndromu je hypsarytmie (obr. 25.3). Zobrazovací metody jsou klíčovým vyšetřením v diagnostice epilepsie a CT, příp. MR vyšetření by mělo být provedeno již po prvním epileptickém záchvatu. Nejčastější příčinou symptomatických parciálních záchvatů jsou expanzívní procesy, kraniocerebrální poranění, cévní onemocnění mozku, příp.

Obr. 25.1. Parciální epilepsie s ložiskovou hrotovou aktivitou ve fronto-centrální krajině vpravo

25 Epilepsie.p65

222

21.9.2005, 8:28

Epilepsie

223

Obr. 25.2. Generalizované výboje vícečetných hrotů a pomalých vln u pacientky s juvenilní myoklonickou epilepsií

infekční onemocnění. Symptomatické záchvaty jsou často průvodním projevem i některých encefalopatií (např. alkoholové). U všech těchto onemocnění mají zobrazovací vyšetření rozhodující diagnostický význam. MR, příp. CT vyšetření je nezbytné i v diagnostice symptomatické epilepsie u rozsáhlé skupiny mozkových dysplazií, které zahrnují migrační poruchy, neuroektodermální dysplazie i ostatní malformace CNS.

MR vyšetření je nezbytnou indikací i při výběru kandidátů neurochirurgické léčby. V této indikaci může být doplněno i MR spektroskopií, příp. vyšetřením PET. Dostupnějším vyšetřením ilustrujícím iktální hyperperfúzi a interiktální hypoperfúzi ložiska je SPECT. Kombinace těchto metod doplňuje předoperační indikaci nemocných.

Obr. 25.3. Obraz hypsarytmie u 1,5ročního dítěte s klinickou diagnózou Westova syndromu

25 Epilepsie.p65

223

21.9.2005, 8:28

224

Speciální neurologie

25.5. Diferenciální diagnostika epilepsie a neepileptických záchvatů Přibližně jedna třetina stavů připomínajících epileptický záchvat je jiného původu – tedy neepileptického. Správné odlišení této skupiny záchvatů a nasazení indikované (nikoli antiepileptické) léčby je pro pacienta nesmírně důležité. Neepileptické záchvaty dělíme do dvou základních skupin: na záchvaty somaticky podmíněné a psychogenně podmíněné. Mezi somaticky podmíněné neepileptické záchvaty patří synkopy nejrůznější etiologie, kardiální arytmie vedoucí k epileptiformním paroxyzmům; rovněž tranzitorní ischemické ataky nebo tranzitorní globální amnézie mohou být zaměněny s parciálními záchvaty. Komplikované migrenózní záchvaty, zejména bazilární migréna spojená se ztrátou vědomí a epileptiformními křečemi, mohou být rovněž obtížně odlišitelné. Za vývojový předstupeň migrény je u dětí předškolního věku považováno benigní paroxyzmální vertigo imitující jednoduché parciální temporální záchvaty. Diferenciálně diagnostické problémy mohou tvořit i některé paroxyzmální poruchy spánku (narkolepsie-kataplexie, somnambulické příhody, noční děsy, jactatio capitis ap.). Mylně za epileptické mohou být považovány i záchvaty tetanie. Psychogenně podmíněné neepileptické záchvaty patří k nejobtížněji diagnosticky odlišitelné skupině onemocnění. Situace je o to svízelnější, že psychogenní záchvaty se objevují i u pacientů současně trpících epilepsií. Lze je rozdělit na záchvaty nevědomě navozené (především jako projev konverzních a somatoformních onemocnění), dříve označované jako hysterické, a na záchvaty vědomě navozené neboli simulované. Někdy se obě kategorie psychogenně navozených záchvatů označují jako »pseudozáchvaty«. Zatímco vlastní epileptické záchvaty mají

u sledovaného pacienta zpravidla vždy identický ráz, motorické »pseudozáchvaty« mají variabilní, někdy i bizarní průběh. Jsou delšího trvání, s pozvolným nástupem křečových projevů i jejich pomalým ústupem. Často jsou navozeny konfliktní či jinak pro pacienta stresovou situací. Z psychogenní etiologie záchvatů jsou podezřelé všechny případy medikamentózně rezistentní epilepsie. Jedinou účinnou léčbou psychogenně podmíněných záchvatů je dlouhodobá a systematická terapie psychiatrická (psychoterapie).

25.6. Léčba Léčba epilepsie musí být vždy uvážlivě a individuálně indikována. Ojedinělý epileptický záchvat může být odezvou organismu na mimořádné podmínky (spánková deprivace, alkohol, fyzická vyčerpanost ap.) a neznamená, že pacient trpí epilepsií. Podkladem epileptického onemocnění je teprve výskyt opakovaných záchvatů. Před nasazením léčby je proto nutné zvážit, za jakých okolností k epileptickému záchvatu došlo a jaký je EEG nález. Mnohdy může jít pouze o symptomatický záchvat při probíhajícím jiném onemocnění mozku (zánět, cévní onemocnění ap.) a antiepileptická léčba není v těchto případech indikována. Podle současných názorů není rovněž indikováno preventivní podávání antiepileptik po kraniocerebrálních poraněních. Pravděpodobnost opakování prvního epileptického záchvatu je 40–50 %, po druhém záchvatu již pravděpodobnost opakování stoupá na 90 %. Převažuje proto názor, že antiepileptická léčba by měla být nasazována až po opakovaném záchvatu. Další terapeutickou zásadou při léčbě epilepsie je nikdy neléčit EEG nález. Nasazení antiepileptické léčby je indikováno pouze tehdy, jsou-li EEG změny doprovázeny i klinickými záchvaty. Při příznivém vývoji EEG nálezu

Tab. 25.1. Racionální farmakoterapie epileptických záchvatů

25 Epilepsie.p65

Typ záchvatu

Lék 1. volby

Lék 2. volby

Kombinace

parciální a/nebo sekundárně generalizovaný tonicko-klonický

karbamazepin, valproát

fenytoin, sultiam, primidon

vigabatrin, topiramát, gabapentin

primárně generalizovaný tonicko-klonický

valproát

fenytoin, lamotrigin

vigabatrin

absence

valproát

etosuximid, lamotrigin

myoklonický a/nebo atonický

valproát, lamotrigin

etosuximid, benzodiazepiny

Westův syndrom

vigabatrin, valproát

ACTH, nitrazepam

224

21.9.2005, 8:28

primidon, klobazam

Epilepsie

225

a kompenzovanosti záchvatů by léčba měla být včas ukončena. Při nasazování medikamentózní léčby musí být dodrženy tyto zásady: l použít lék první volby v monoterapii a vystoupat při kontrole sérových hladin do optimálního terapeutického rozmezí; l není-li dosaženo dostatečného terapeutického účinku, použít lék druhé volby; l selže-li i druhý lék, volit kombinaci preparátů s přihlédnutím na jejich lékovou interakci; l podle možnosti volit léky s retardovaným účinkem pro jejich minimální kolísání hladin v séru. Z hlediska historického vývoje antiepileptické léčby lze klasifikaci léků rozdělit do tří základních skupin: l antiepileptika I. generace – nejstarší: fenobarbital, fenytoin, primidon, etosuximid, l antiepileptika II. generace – střední: karbamazepin, valproát, benzodiazepiny, klonazepam, sultiam, l antiepileptika III. generace – nejmladší: lamotrigin, vigabatrin, gabapentin, topiramát. V současné době jsou jako léky první volby doporučována především antiepileptika II. generace (tab. 25.1). Lékem první volby u parciálních záchvatů (jednoduchých, komplexních i sekundárně generalizovaných) je zpravidla karbamazepin. U parciálních epilepsií se sekundární generalizací lze použít i valproát. Lékem druhé volby je fenytoin, příp. primidon. U benigních parciálních epilepsií dětského věku je doporučován jako lék první volby sultiam. Jeho použití vzhledem k dobré prognóze záchvatového onemocnění je vázáno na četnost záchvatů a jejich charakter. V kombinacii lze použít nové léky jako gabapentin a topiramát. U generalizovaných záchvatů tonicko-klonických, u absencí i u myoklonických a/nebo atonických záchvatů je v současné době lékem první volby valproát, jehož terapeutický efekt je nejširší. Pro absence je lékem druhé volby lamotrigin a etosuximid. Výběr léků u myoklonických epilepsií doplňuje ještě klobazam. Obtížná je léčba Westova syndromu. Jako lék první volby přichází v úvahu vigabatrin či valproát, při selhání jejich efektu infúze ACTH, případně nitrazepam. Důležitou součástí léčby je stanovení hladin antiepileptických léků v séru a jejich optimální vydávkování. Vyšetření hladiny je i prevencí možného předávkování léků, které se může projevovat psychickým útlumem, mozečkovou symptomatologií s ataxií, nystagmem, poškozením krvetvorby, parenchymových orgánů (játra) ap. Je nutné sledovat i možné vedlejší účinky nasazeného léku (např. kožní exantém). Vhodné je postupně zvyšovat terapeutic-

25 Epilepsie.p65

225

ké dávky a v případě intolerance lék včas nahradit lékem jiné volby. Nedílnou součástí medikamentózní léčby epilepsie je dodržování životosprávy s absolutním zákazem alkoholu a pravidelným spánkovým režimem. Pacient by se měl vyvarovat spánku během dne, dodržovat pravidelný rytmus doby večerního usínání i ranního vstávání. Nesmí pracovat na směnný režim (zákaz nočních služeb). Léčba status epilepticus je vitálně důležitá. Lékem první volby je pomalá i.v. aplikace diazepamu (v dávce 10–20 mg), kterou lze v časovém intervalu 10 minut opakovat; i.v. aplikaci lze nahradit aplikací intrarektální. Další dávka vzhledem k tlumivému účinku diazepamu na dechové centrum již nesmí být podána a při přetrvávání záchvatů je nezbytností zajištění asistovaného převozu na příslušně vybavené lůžkové pracoviště. Podání druhé dávky diazepamu lze event. nahradit klonazepamem. K intravenózní aplikaci přichází v úvahu jako lék druhé volby fenytoin, příp. valproát nebo barbiturát. Při selhání efektu diazepamu a fenytoinu se doporučuje řízená ventilace a anestezie pentobarbitalem, která je suverénním postupem u obtížně zvladatelné kumulace záchvatů. U farmakorezistentní epilepsie je v určitých případech indikována chirurgická léčba. Kandidáty této léčby jsou pacienti, u kterých se záchvaty nezdaří zkompenzovat po dobu přibližně 2 roků i přes vyzkoušení veškeré dostupné adekvátní medikamentózní léčby. Dalším předpokladem je vyloučení neurometabolické či neurodegenerativní příčiny záchvatového onemocnění a normální intelektové schopnosti. Neurochirurgická léčba je indikována buď při zjištění lezionálních poškození mozku zachycených MR vyšetřením, nebo bez prokazatelné léze k odstranění přesně určeného epileptogenního ohniska (pomocí předchozí implantace chronických subdurálních elektrod nebo zanořených elektrod při SEEG vyšetření). Vzácněji se provádějí některé paliativní výkony nebo specifické výkony u rozsáhlých mozkových dysplazií.

25.7. Prognóza, kvalita života a psychosociální aspekty Péče o pacienty trpící epilepsií je výrazem sociálně-ekonomické vyspělosti země. V posledních 10 letech došlo díky farmaceutickému pokroku (antiepileptika III. generace), kontinuální vzdělávací péči i vzniku pacientských sdružení (která se snaží i o informovanost médií) k podstatnému zlepšení kvality péče. Epilepsie je onemocnění nejen léčitelné, ale

21.9.2005, 8:28

226

Speciální neurologie

i vyléčitelné. Přibližně 75 % pacientů trpících epilepsií se podaří plně kompenzovat a u více než 60 % lze léčbu antiepileptiky ukončit. Při ukončování léčby je nutno postupovat individuálně a vysazení léků by mělo být zváženo po 1–2 roky trvajícím bezzáchvatovém období. Rozhodujícím kritériem je etiologie záchvatů a EEG nález. Prognosticky příznivými faktory jsou: l vznik v dětství či dospívání, l generalizovaný charakter záchvatů (výjimku tvoří parciální benigní epilepsie dětského věku), l záchvaty idiopatické (nikoli symptomatické) a l normální neurologický nález. I přes relativně příznivé prognostické aspekty je kvalita života pacientů trpících epilepsií poměrně výrazně postižena. Z hlediska pacientů jsou nejzávažnějšími problémy: omezení výběru povolání, příp. zákaz výkonu vybraného zaměstnání, zákaz řidičského průkazu, omezení společenského uplatnění, ztížení výběru partnera, u žen obavy z těhotenství. Téměř polovina pacientů udává i pocit únavy a sní-

25 Epilepsie.p65

226

žené pozornosti vlivem medikace. Ke zlepšení péče o pacienty je nutná nejen spolupráce lékaře, event. i psychologa s pacientem, ale také soustavná snaha o zlepšení společenské informovanosti a vymýcení některých předsudků, které začínají omezováním dětí během školní (případně i předškolní) docházky a pokračují v průběhu dalšího života. Jedním z klíčových problémů, který je v současné době řešen, je možnost individuálního posuzování řízení motorového vozidla s ponecháním možnosti řidičského průkazu u medikamentózně kompenzovaných pacientů nebo u nemocných se sporadickými a výhradně nočními záchvaty. & TRESCHER, WH., LESSER, RP. The epilepsies. In BRADLEY, WG., DAROFF, RB., FENICHEL, GM., MARSDEN, CD. (Eds), Neurology in clinical practice. Boston : Butteworth-Heinemann, 1996, p. 1625–1654. KOMÁREK, V. Epileptické záchvaty a syndromy. Praha : Galén, 1997. AICARDI, J. Epilepsy in children. New York : Raven Press, 1994.

21.9.2005, 8:28

227

26. Poruchy spánku

Spánek je nezbytně nutný pro správnou činnost mozku. Rozlišují se dva typy spánku: spánek synchronní (NREM) a spánek paradoxní (REM). NREM spánek se dále rozděluje podle »hloubky« (míry synchronizace EEG signálu) na 4 stadia. Stadia spánku se opakují v cyklech (celkem 3–5 za jednu noc). V prvních cyklech je více stadií 3 a 4 NREM a ve druhé polovině spánku převažuje REM spánek. Grafické znázornění průběhu spánkových stadií se nazývá hypnogram (obr. 26.1). Důležité je dostatečně dlouhé trvání stadií 3 a 4 NREM (tzv. δ-spánek) a přiměřené trvání spánku REM. Delta-spánek má především význam pro restauraci funkceschopnosti mozku (je při něm např. zvýšená proteinová syntéza a celkový metabolismus v gliální tkáni). REM spánek má význam především pro mnestické procesy. REM spánek má větší poměrné zastoupení u novorozence než u dospělého člověka a ještě větší procento tvoří u plodu, kdy v 6. měsíci vyplňuje více než 50 % času. Spánek má mít přiměřené trvání (6–9 hodin). Spát se má v přiměřenou denní dobu (v noci), která by se neměla příliš měnit; spánek nemá být přerušovaný. Spánek má mít správnou strukturu, tj. cyklické uspo-

řádání a přiměřený podíl jednotlivých spánkových stadií. Krátký odpolední spánek není nenormální, neměl by však nahrazovat noční spánek. S postupem stárnutí se noční spánek stává méně kvalitním – přibývá probuzení, zvětšuje se procento bdělosti během spánku, ubývá nejhlubších stadií NREM spánku a snižuje se práh probuditelnosti. Tento vývoj není indikací k podávání hypnotik.

26.1. Vyšetření 26.1.1. Anamnéza Je nutné cíleně zjišťovat pravidelnost režimu spánku a bdění a hledat eventuální změny (např. směnný režim). Dále je nutné zjistit dobu uléhání ke spánku, subjektivní latence usnutí (objektivně zjištěná latence usnutí by měla být < 30 min), počet nočních probuzení a jejich eventuální důvod, intenzitu a pravidelnost chrápání a nočního dýchání, přítomnost apnoických pauz, přítomnost a dobu výskytu abnormálních motorických projevů a nezvyklého chování

Hypnogram Wake REM S1 S2 S3 S4

22:00

23:00

00:00

01:00

02:00

03:00

04:00

Obr. 26.1. Hypnogram zdravého mladého dospělého člověka

26 Poruchy spánku.p65

227

21.9.2005, 8:33

05:00

06:00

228

Speciální neurologie

ve spánku, skřípání zuby, čas a způsob ranního probuzení (budíkem nebo spontánně) a pocit při probuzení (ranní pocit neodpočinutí, nevyspání a únavy je většinou projevem nekvalitního nočního spánku). Intenzitu nadměrné denní spavosti (hypersomnie) je možno zhruba hodnotit podle okolností, za kterých nemocný usíná (v klidu, při klidné činnosti, při televizi, při fyzické činnosti, při sportu atd.). Je třeba odlišit hypersomnii, únavu a depresi. Ospalý člověk po ulehnutí i v denní době téměř vždy usne. Usne i v nepříznivých podmínkách. Unavený sice často uléhá nebo jinak přerušuje činnost, ale v denní době většinou neusíná (alespoň ne rychle); po klidu je odpočatý, nezávisle na tom, jestli spal. Depresívní nemocný může pociťovat kromě změny nálady (které si nemusí být vědom) slabost, nevýkonnost a nevůli k činnosti. Má velkou tendenci k přerušování činnosti, ale odpočinkem se jeho stav nezlepšuje. V denní době nemá velkou tendenci usnout, i když může svoje potíže jako spavost prezentovat.

26.1.2. Základní instrumentální vyšetření spánku Polysomnografie je záznam tří základních parametrů nezbytných pro rozlišení NREM a REM spánku a bdělosti (EEG, elektrookulogram a EMG svalů brady) a případně dalších parametrů podle charakteru sledované poruchy (např. dýchání, EMG svalů dolních končetin). Pro hodnocení spánku a jeho abnormalit se polysomnografické monitorování provádí většinou po celou noc. Objektivní kvantifikace denní spavosti se provádí Testem mnohočetné latence usnutí (MSLT). Vyšetřovanému je 4krát nebo 5krát ve dvouhodinových intervalech umožněno spát 15 min při polysomnografické registraci. Sleduje se průměrná latence usnutí a stadia případného spánku. Zdravý člověk má průměrnou latenci usnutí delší než 10 min (vysloveně patologická je latence kratší než 5 min). U zdravého se v denní době, tedy ani během MSLT, nevyskytuje REM spánek.

Obr. 26.2. Epworthská škála spavosti Datum vyplnění:

Čas vyplnění:

Dřímáte nebo usínáte v situacích popsaných níže? (Nejedná se o pocit únavy). Tato otázka se týká Vašeho běžného života v poslední době. Jestliže jste následující situace neprožil, zkuste si představit, jak by vás mohly ovlivnit. Vyberte v následující škále číslo nejvhodnější odpovědi ke každé níže uvedené situaci: 0 = nikdy bych nedřímal, neusínal 1 = slabá pravděpodobnost dřímoty, spánku 2 = střední pravděpodobnost dřímoty, spánku 3 = značná pravděpodobnost dřímoty, spánku

Situace

Číslo odpovědi

0

1

2

3

Četba vsedě

…

…

…

…

Sledování televize

…

…

…

…

Nečinné sezení na veřejném místě

…

…

…

…

Při hodinové jízdě v autě jako spolujezdec

…

…

…

…

Při odpoledním ležení, když to okolnosti dovolují

…

…

…

…

Při hovoru vsedě

…

…

…

…

Vsedě, v klidu, po jídle, bez alkoholu

…

…

…

…

V automobilu stojícím několik minut v dopravní zácpě

…

…

…

…

Děkujeme za Vaši spolupráci Součet

26 Poruchy spánku.p65

228

………………………

21.9.2005, 8:33

Poruchy spánku

229

Tab. 26.1. Choroby spánku a bdění – rozdělení a výčet hlavních jednotek 1. DYSSOMNIE (nedokonalý spánek a/nebo nedokonalá bdělost) l vyvolané »vnitřními« faktory: – narkolepsie, spánkový apnoický syndrom, syndrom neklidných nohou, periodické pohyby končetinami ve spánku, idiopatická hypersomnie, psychofyziologická insomnie, pseudoinsomnie, rekurentní hypersomnie (Kleineho-Levinův syndrom), posttraumatická hypersomnie l vyvolané vnějšími faktory: – výšková insomnie, porucha spánku z nedostatku režimu nebo z naučených asociací při usínání malých dětí, ze závislosti na hypnotikách a stimulanciích, z pití alkoholu před spaním, z chronických otrav, syndrom nočního ujídání a upíjení l vyvolané poruchou cirkadiánní rytmicity: – »jet lag« syndrom (změny časových pásem), směnný režim, nepravidelný režim, syndrom zpožděné fáze spánku, syndrom předčasné fáze spánku, rytmus odlišný od 24 hodin 2. PARASOMNIE (stavy abnormálního chování, motoriky nebo mentace vázané na spánek – často specificky na nějakou jeho část) l poruchy probouzecích mechanismů: – spánková opilost, somnambulismus, pavor nocturnus (noční děs) l poruchy přechodu spánek–bdění: – rytmické pohyby (např. iactatio capitis nocturna), hypnagogické záškuby, somnilogie, noční křeče v lýtkách l spojené s REM spánkem: – noční můry, spánková obrna, bolestivá erekce, abnormální chování v REM spánku l jiné – bruxismus (skřípání zuby), enuresis nocturna, noční paroxyzmální dystonie, ronchopatie, syndrom náhlého úmrtí kojenců, abnormální polykání 3. PORUCHY SPÁNKU SPOJENÉ SE SOMATICKOU ČI DUŠEVNÍ PORUCHOU l s psychiatrickým onemocněním: – psychózy, afektivní poruchy, úzkostné poruchy, panická porucha, alkoholismus a jiné závislosti l s neurologickým onemocněním: – degenerativní onemocnění CNS, demence, fatální familiární insomnie, epilepsie vázaná na spánek, bolesti hlavy vázané na spánek l s jiným somatickým onemocněním: – spavá nemoc (trypanosomiáza), noční stenokardie, astma, noční gastroezofageální reflux, vředová choroba gastroduodenální, fibrozitický syndrom

Škály a záznamníky: k hodnocení nadměrné denní spavosti se používá nejčastěji Epworthská škála spavosti (obr. 26.2), kde součet bodů nad 10 je považován za nadměrnou spavost. Dlouhodobou subjektivní informaci přináší tzv. spánkový deník, kam nemocný denně zaznamenává spánek a ospalost.

26.2. Klasifikace chorob spánku a bdění Rozdělení chorob spánku a bdění podle mezinárodní klasifikace poruch spánku je uvedeno v tab. 26.1. Z didaktických důvodů budou choroby probrány v pořadí podle nejdůležitějšího příznaku – nejdříve nemoci s nadměrnou denní spavostí (hypersomnie), dále pak poruchy nočního spánku organického původu, dale některé insomnie, nemoci cirkadiánního rytmu a nakonec vybrané parasomnie.

26 Poruchy spánku.p65

229

Hypersomnie lze rozdělit podle etiologie na primární a sekundární. Primární hypersomnie jsou tři: narkolepsie, idiopatická hypersomnie a periodické hypersomnie (Kleineho-Levinův syndrom). Mezi nejčastější příčiny sekundární hypersomnie patří syndrom spánkové apnoe, syndrom neklidných nohou, periodické pohyby končetinami ve spánku, noční insomnie, restrikce nočního spánku, akutní infekční nemoci, intoxikace, úraz mozku, směnný režim a poruchy cirkadiánního rytmu. Chronickou nespavost nejčastěji způsobuje psychofyziologická insomnie, deprese i mánie, úzkostné poruchy, nesprávná životospráva, rušivé vnější prostředí, stimulačně působící látky, syndrom neklidných nohou, poruchy cirkadiánního rytmu a organická onemocnění mozku (Alzheimerova nemoc, Parkinsonova nemoc a další), a samozřejmě také bolestivé stavy a některá interní onemocnění.

21.9.2005, 8:33

230

Speciální neurologie

26.2.1. Nadměrná denní spavost n Narkolepsie Projevuje se nadměrnou denní spavostí imperativního charakteru (krátké denní spánky), kataplexiemi a poruchou nočního spánku. Prevalence se odhaduje na 0,5 promile. Narkolepsie je geneticky podmíněna. Téměř ve 100 % případů je asociována s HLA DR2 (= DR15) a s DQB1*0602. U psího modelu narkolepsie byla identifikována mutace v genu receptoru hypokretinu (= orexinu) při normálních hladinách hypokretinu v likvoru. U osob s narkolepsií je nulová likvorová hladina hypokretinu, ale jeho receptory nejsou změněny. Předpokládá se, že dosud neznámý geneticky podmíněný mechanismus vyvolá u nemocných s narkolepsií v průběhu života deficit hypokretinu. Symptomy narkolepsie jsou způsobeny hypofunkcí monoaminergních neuronů a dysfunkcí cholinergní transmise v oblasti kmene a laterálního hypothalamu. Při narkolepsii je zvýšená tendence k NREM i REM spánku a zároveň se objevují stavy disociovaného (ne dokonale vyjádřeného) REM spánku. Klinickému obrazu dominuje velká denní spavost a ospalost, nechtěná, často imperativní a zcela náhlá usnutí v denní době a osvěžující krátké denní spánky. Dalším symptomem je kataplexie (disociovaný REM spánek) – náhlá symetrická svalová atonie/hypotonie při bdělosti. V extrémním případě nemocný ztratí svalový tonus v celém kosterním svalstvu s výjimkou dýchacích svalů. Mírnější formy, které jsou častější, znamenají jen podklesnutí kolen, upuštění předmětu z ruky, neschopnost artikulace, změnu výrazu v obličeji nebo jen subjektivní pocit zeslábnutí. Slabost během kataplexie může kolísat. Vědomí je neporušeno. Kataplexie trvá sekundu až minuty (většinou desítky sekund). Důležité je, že kataplexie vzniká při náhlé pozitivní nebo i negativní emoci, při smíchu a při překvapení. Kataplexie se může vyskytovat zcela zřídka (může ujít pozornosti), nebo i mnohokrát za den. Dalšími příznaky jsou disociované projevy REM spánku – hypnagogická halucinace a spánková obrna. Vyskytují se asi u poloviny narkoleptiků, a to zejména v prvních letech nemoci. Tyto stavy trvají sekundy až minuty. Mohou se vyskytnout samostatně, nebo oba současně, což je zvláště nepříjemné. Objevují se po probuzení, nebo před usnutím, při bdělosti. Hypnagogická halucinace je většinou nepříjemná a může být zraková (barvy, světlo, ohrožující zrůdy, zloděj, mrtví příbuzní), sluchová (hluk za dveřmi, zloději chodí po domě) a taktilní (dotek jiné osoby nebo zvířete). Spánková obrna postihuje celé tělo (s výjimkou dýchacích svalů) a je pro pacienty

26 Poruchy spánku.p65

230

velmi nepříjemná. Končí buď spontánně, nebo dotykem či oslovením jinou osobou. (Hypnagogická halucinace a spánková obrna se mohou sporadicky vyskytovat u osob netrpících narkolepsií, a to zejména v mladším věku. V takovém případě většinou není třeba léčebně zasahovat.) Nemocní s narkolepsií často trpí od středního věku nekvalitním nočním spánkem s mnoha probuzeními a dlouhými epizodami bdělosti. Navíc mívají děsivé sny. Diagnóza narkolepsie bývá z anamnézy jasná. (Pokud není přítomna kataplexie a spavost a denní spánek má stejný charakter, stav se nazývá izolovaná narkolepsie nebo narkolepsie bez kataplexie). Objektivní neurologický nález je normální, zobrazovací metody neukazují žádnou abnormalitu a není třeba je v typických případech indikovat, stejně tak základní EEG, kde jsou projevy spánku bez jiných abnormalit. Při MSLT je nejméně ve dvou usnutích zaznamenaný REM spánek (sleep onset REM period) a průměrná latence usnutí je kratší než 7 minut. Nemocným se doporučuje plánovaně několikrát denně krátce spát (5–20 min) a předejít tak neočekávaným usnutím a ospalosti v nevhodné situaci. Proti spavosti se podávají stimulancia metylfenidát (Ritalin) a modafinil (Vigil) a proti kataplexii a dalším projevům disociovaného REM spánku antidepresíva (např. klomipramin, fluoxetin, tianeptin). Většinou léčba příznaky jen zmírní. V těžkých případech je indikován invalidní důchod. Narkoleptik nesmí v ČR řídit motorová vozidla, pracovat u točivých strojů a ve výškách.

n Idiopatická hypersomnie Idiopatická hypersomnie je charakterizována nadměrnou potřebou spánku (prodloužené trvání při normálním hypnogramu) a velice obtížným probouzením (stav po probuzení připomíná opilost – spánková opilost). Denní spavost není imperativní a denní spánek nemocného neosvěžuje. Vyskytuje se přinejmenším desetkrát méně často než narkolepsie. Léčí se stimulancii. Nemocným více vyhovuje pozdější začátek pracovní doby.

n Kleineho-Levinův syndrom Kleineho-Levinův syndrom (rekurentní, periodická hypersomnie) je vzácné onemocnění charakterizované atakami spánku doprovázeného případně bulimií, polydipsií a poruchami chování (iritabilita, agresivita, hypersexualita), někdy i zmateností. Stav začíná bez vnější příčiny během několika desítek minut. Nemocný usíná a zvláště na začátku epizody je spá-

21.9.2005, 8:33

Poruchy spánku

231

nek téměř trvalý (18 hodin a více za den). Spánek je přitom nekvalitní, jedná se většinou o povrchní spánková stadia bez cyklického uspořádání, přerušovaná opakovanými probuzeními. Stav trvá 3–21 dní a může se několikrát opakovat. Etiologie není známá. Účinnost preventivního podávání karbamazepinu nebo lithia není spolehlivě prověřena. Symptomatická léčba nebývá účinná.

26.2.2. Porucha nočního spánku organického původu n Spánkový apnoický syndrom Spánkový apnoický syndrom (SAS, syndrom spánkové apnoe, sleep apnea syndrome) je způsoben opakovaným přerušováním pravidelného dýchání ve spánku. Přerušení jsou většinou vyvolávána obstrukcí v oblasti faryngu (obstrukční SAS), vzácně chyběním řídících podnětů k dýchání (centrální SAS). Podobný patofyziologický význam jako apnoe má hypopnoe (omezení proudu vzduchu). Apnoe nebo hypopnoe trvají 10 s a více (někdy i přes 60 s). Obstrukční SAS je časté onemocnění, jeho prevalence se odhaduje až na 10 %. V etiologii obstrukčního SAS se uplatňují anatomická zúžení (prodloužené měkké patro, zvětšené tonzily, objemný kořen jazyka, depozita tuku v laterálních oblastech hltanu u obézních), ztluštělá sliznice (např. u kuřáků nebo při myxedému), abnormální tvar obličejového skeletu a porucha řízení svalů udržujících dostatečný průsvit hltanu. Apnoe zhoršují myorelaxancia, alkohol a chronická bronchitida. Centrální apnoe tvoří jen asi 10 % apnoí a jsou dány buď kmenovou poruchou regulace dýchání, nebo hyposenzitivitou na hypoxii (např. u stavů trvale omezené ventilace). V těžkých případech nemocný apnoe opakuje celou noc (desítky za hodinu spánku). Noční spánek

je fragmentovaný opakovanými probouzecími reakcemi, kterými končí apnoické pauzy (obr. 26.3). Konec apnoe je umožněn sympatikovou reakcí, proto se střídá bradykardie při apnoi s tachykardií po apnoi, kdy také stoupá krevní tlak. Není proto přítomen noční pokles krevního tlaku, naopak celkově se úroveň krevního tlaku zvyšuje. Je statisticky prokázáno, že SAS je rizikovým faktorem hypertenzní nemoci, ischemické choroby srdeční a cévních mozkových příhod. Nemocní s těžkým SAS mají kratší průměrné dožití. Nejdůležitější anamnestické symptomy SAS jsou silné chrápání (chrápání však nemusí vždy znamenat SAS), chrápání explozívního charakteru, apnoe dle ložnicového partnera, neosvěživý noční spánek, četná noční probuzení, ranní pocit sucha v ústech a ranní bolest hlavy. Přes den nemocní s SAS mívají pocit únavy a hypersomnii. Topický neurologický nález je normální, typický je široký krátký krk, obezita, prodloužené měkké patro, eventuálně zvětšené tonzily. Je nutné provést celonoční monitorování – buď polysomnografii, nebo jednodušeji celonoční registraci dýchání včetně dýchacích pohybů, transkutánní oxymetrie a frekvence srdeční nebo EKG. Za nesporně patologické se považuje průměrný počet apnoí 10 a více za 1 hodinu spánku. Tvar dýchacích cest je třeba zhodnotit ve spolupráci s ORL a postavení skeletu a jazyka z dálkového rtg snímku lebky (kraniometrie). Léčba: v první řadě se doporučují životosprávná opatření – nekouřit, nepít večer alkohol, zhubnout a spát na boku, pokud jsou apnoe vázány na polohu na zádech. Při těžkém SAS je indikována léčba trvalým přetlakem v dýchacích cestách při spánku (continuous positive airway pressure – CPAP), která udržuje dýchací cesty volně průchodné. Dýchání je tak neomezené, spánek nepřerušovaný a všechny symptomy mohou vymizet. Stabilní přetlak dýchaného vzduchu zajišťuje řízený ventilátor spojený

Hypnogram Wake REM S1 S2 S3 S4

22:00

23:00

00:00

01:00

02:00

03:00

04:00

05:00

Obr. 26.3. Hypnogram pacienta s těžkým spánkovým apnoickým syndromem (SAS)

26 Poruchy spánku.p65

231

21.9.2005, 8:33

06:00

232

Speciální neurologie

s pacientem nosní maskou. Správně nastavený přetlak CPAP při trvalém používání přístroje zcela anuluje rizika SAS. U méně těžkých obstrukčních SAS přichází v úvahu plastika měkkého patra a tonzil (v případě jejich zvětšení) a operace dolní čelisti (v případě její retropozice). U centrálního SAS bývá účinný jen CPAP, a to jen u některých nemocných. Proto je ve vybraných případech nutno sáhnout i k ventilační podpoře (bilevel positive airway pressure – BiPAP). SAS v dětském věku bývá v největším procentu způsoben hypertrofií tonzil a adenoidních vegetací, což se většinou řeší operačně.

n Syndrom neklidných nohou a periodické pohyby končetinami ve spánku Nemocný se syndromem neklidných nohou (restless legs syndrome – RLLS) má ve večerní době v klidu nutkání pohybovat dolními končetinami, které je většinou provázeno nepříjemnými parestéziemi (pálení, svrbění, tlak, mravenčení, bolest). Od potíží ulevuje pohyb. Tyto příznaky nemocného obtěžují a brání mu většinou v usnutí. Nemocní s periodickými pohyby končetin ve spánku (periodic limb movements in sleep – PLMS) ve spánku vykonávají opakovaně rytmicky (nejčastěji po 20–30 s) dystonickou dorzální flexi palce nohy, případně i dorzální flexi v hleznu a flexi v koleni o trvání 0,5–5 s. Pohyby jsou provázeny probouzecími reakcemi, spánek je fragmentovaný a nemocný si stěžuje na neosvěživý noční spánek. RLLS i PLMS jsou častější ve vyšších věkových skupinách, kdy jejich prevalence dosahuje 40 %. RLLS je velmi častý u polyneuropatie, urémie, anémie a revmatoidní artritidy; vyskytuje se i samostatně. Samostatně vyskytující se RLLS má někdy familiární výskyt a předpokládá se autosomálně dominantní přenos. RLLS a PLMS se v 80 % vyskytují společně a předpokládá se jejich společná patofyziologie – hypodopaminergní stav na úrovni míchy i kmene. RLLS se diagnostikuje z anamnézy, ale hledají se uvedené souvislosti. PLMS je možné zjistit až při noční polysomnografii. Léčbou je večerní aplikace L-DOPA, klonazepamu a dopaminových agonistů.

26.2.2. Insomnie n Pseudoinsomnie Nemocný nadhodnocuje dobu, kdy nemůže spát (v extrémních případech tvrdí, že vůbec nespí).

26 Poruchy spánku.p65

232

S tímto fenoménem je nutné počítat při vyšetřování nemocných s insomnií. Farmakoterapie není indikovaná.

n Psychofyziologická insomnie Psychofyziologická insomnie je základním typem neorganické nespavosti. Nejčastěji se postupně vyvine u nemocného, který se setkává s nespavostí přechodně např. pro bolest, kvůli změně prostředí nebo úzkosti, a který nespavost špatně snáší a začne se jí obávat. Večer při uléhání anticipuje nespavost, nepříjemné ležení bez spánku a ranní pocit nevyspání a dysforii. S tímto očekáváním je soustředěn na spánek, resp. na bdění, a to mu pochopitelně znemožňuje klidné přirozené usnutí, přestože se předtím cítil ospalý nebo třeba už mimo ložnici usínal. Prvotní příčina nespavosti většinou již není přítomna. K symptomům psychofyziologické insomnie patří špatné snášení nespavosti, přeceňování nespavosti a tendence k závislosti na hypnotikách. Některé rysy psychofyziologické insomnie (anticipace nespavosti, obava z noci atd.) se objevují i u jinak podmíněných insomnií a jejich léčba se tím zhoršuje. Je nutné vyloučit depresi a organické příčiny nespavosti. Je třeba zajistit správný režim: nepít stimulačně působící nápoje, nepít alkohol ve večerní ani odpolední době, ráno brzo, a zejména pravidelně vstávat, nikdy neprodlužovat noc do dopoledne, i když nebyl předchozí spánek kvalitní, večer chodit později spát (aby se zkrátila doba, kdy nemocný nespí a podporuje si vazbu uléhání a nespavosti), neležet v posteli, pokud spánek nepřichází, nepoužívat ložnici a hlavně postel pro jiné aktivity než sex a spánek, nespat odpoledne, večer se věnovat klidným aktivitám, nepracovat nadměrně atd. Nemocného je třeba uklidnit, vhodné jsou relaxační techniky a kognitivně behaviorální terapie. Hypnotika se podávají někdy na začátku léčby k přesvědčení nemocného o možnosti spát normálně, a tím k zamezení očekávání nespavosti. Volba hypnotika záleží na charakteru přidružených příznaků. U insomnie bez anxiety jsou nejvhodnější nebenzodiazepinoví agonisté benzodiazepinových receptorů (zolpidem, zopiklon a u poruchy usínání zaleplon), v případě významnější úzkostné složky jsou indikována buď anxiolytika, nebo hypnotika s anxiolytickým působením ze skupiny benzodiazepinů. Zvláště u benzodiazepinů však je třeba důsledně dodržovat časové omezení vzhledem k riziku vzniku závislosti. U některých nemocných (zejména s vyšším skóre deprese) bývají účinná sedativně působící antidepresíva (např. mirtazapin nebo mianserin). Bez životosprávných opatření se nespavost může po vysazení léčby vrátit.

21.9.2005, 8:33

Poruchy spánku

233

26.2.4. Poruchy cirkadiánní rytmicity n Intolerance směnného režimu Směnnému režimu je vystaveno stále více pracujících, ale jen někteří lidé jsou schopni jej bez problémů dodržovat. Nejčastější zdravotní problémy ze směnného režimu se týkají spánku: nespavost v době, kdy by dotyčný spát mohl a měl, a ospalost v době, kdy by měl být bdělý. Navíc se mohou objevit některé psychosomatické problémy (zažívání, poruchy menstručního cyklu atd.). Vždy, když je podezření na tento důvod potíží, je nutno opustit směnný režim. Další vyšetření z hlediska spánku jsou možná až při normálním režimu.

n Syndrom zpožděné fáze spánku Tento syndrom postihuje hlavně mladé lidi a má buď genetický, nebo zvykový původ. Nemocný usíná velice pozdě, ale zároveň pozdě vstává. Má potíže při zařazení do konvenčního časového schématu, protože vstávání v běžnou ranní dobu má u něj za následek nedostatek spánku. Nemocný není schopen sám posunout dobu večerního usnutí »proti směru hodinových ručiček«. Cirkadiánní rytmus lze v takovém případě napravit buď velmi silným osvětlením v ranní době (luminoterapie – 2000–4000 Lux), nebo večerní aplikací melatoninu (zatím není v ČR registrován), anebo tzv. chronobiologickou metodou (nemocnému se prodlouží celodenní rytmus, takže se do žádaného stavu dostane »po směru hodinových ručiček«).

n Syndrom předčasné fáze spánku Postihuje spíše staré osoby a má většinou behaviorální podklad. Zlepšení dosáhneme večerní aktivizací, večerní aplikací intenzívního světla a případně pozdně večerní aplikací melatoninu.

26.2.5. Parasomnie n Somnambulismus Somnambulismus je v dětství velmi častý, v dospělosti vzácný. Přichází v prvním spánkovém cyklu a je projevem disociovaného probuzení z hlubokého NREM spánku. Nemocný se může jen posadit, postavit, přejít pár kroků, ale jeho činnosti mohou být i podstatně komplikovanější. Není pravda, že se při somnambulickém stavu nemocný nezraňuje a že

26 Poruchy spánku.p65

233

nemůže spadnout z výšky. Závažnost somnambulismu je dána nebezpečností počínání nemocného (opouštění bytu, manipulace s nebezpečnými předměty), což může být důvodem k léčbě (benzodiazepiny na noc). Doporučuje se větší dohled a technická zabezpečení proti úrazu.

n Pavor nocturnus Pavor nocturnus (noční děs) postihuje převážně děti, stejně jako somnambulismus. Přichází také v prvním spánkovém cyklu a je také projevem disociovaného probuzení z hlubokého NREM spánku. Nemocný má zcela náhle výraz velké úzkosti včetně vegetativních příznaků (úzkostně křičí); nelze s ním navázat kontakt. Po utišení zase usíná a ráno si nic nepamatuje. Léčebně se uplatňuje psychoterapie a mohou se podávat benzodiazepiny na noc.

n Noční můra Noční můra (hrůzostrašný sen) bývá spíše ve druhé polovině noci. Nemocný je probuzen hrůzostrašným obsahem svého snu, má velkou úzkost, ale je utišitelný. Lze s ním navázat kontakt, pamatuje si, co jej vyděsilo, a následující den má na noční můru alespoň částečnou vzpomínku. Pomáhá psychoterapie, někdy benzodiazepiny nebo antidepresíva. Somnambulismus, pavor nocturnus a noční můra jsou časté v dětství a velmi vzácné v dospělosti. Jejich diagnóza je většinou jednoznačná z anamnézy; v ojedinělých atypických případech (např. v dospělosti) je nutné diferenciálně diagnosticky uvažovat i o epilepsii.

n Enuresis nocturna Enuresis nocturna (noční pomočování) je přetrvávající močová inkontinence ve spánku po 5. roku věku. Vyskytuje se nepatrně více u chlapců. Postihuje 10 % šestiletých dětí, 5 % desetiletých dětí, ale v dospělosti je vzácná. Enuresis nocturna je pravděpodobně způsobena nedostatečně vyvinutým CNS, které nedokáže zabránit kontrakci detrusoru močového měchýře. Tato situace může být potencována aktuální psychologickou situací. Někteří pacienti mají zároveň zmenšený nebo jinak abnormální močový měchýř. Děti obecně mají navíc vyšší práh probuditelnosti ze spánku 3 a 4 NREM než dospělí. K pomočení nejčastěji dochází v první třetině noci. Pomočování může potencovat SAS a někdy sedativ-

21.9.2005, 8:33

234

Speciální neurologie

ně a hypnoticky působící léky. Terapie spočívá jednak v omezení příjmu tekutin ve večerní době, v nočním »preventivním« vymočení, v buzení dítěte zařízením, které reaguje na vlhkost v lůžku, a dále u dětí starších 7 let v časově omezené aplikaci léků. Jedná se o anticholinergika (zejména oxybutynin, dále pak butylskopolamin, trospii chloridum, flavoxati hydrochloridum, oxyfenon a propiverin), tricyklická antidepresíva (imipramin) a dezmopresin (syntetický analog antidiuretického hormonu).

26 Poruchy spánku.p65

234

& BILLIARD, M. (Ed.), Le sommeil normal et pathologique. Paris : Masson, 1998. SHNEERSON, JM. Handbook of sleep medicine. Oxford : Blackwell Science, 2000. NEVŠÍMALOVÁ, S., ŠONKA, K. Poruchy spánku a bdění. Praha : Maxdorf, 1997. TOMORI, Z., REDHAMMER, R., DONIČ, V. (Eds), Základy spánkovej medicíiny. Košice : Vojenská letecká akadémia gen. Milana Rastislava Štefánika v Košiciach, 1999. KRYGER, HM., TOTH, T., DEMENT, WC. Principles and practice of sleep medicine. Philadelphia : W. B. Saunders, 2000. CHASE, M., McCARLEY, B., RECHTSCHAFFEN, A., ROTH, T. (Eds), Sleep home pages. Sleep syllabus. www.sleephomepages.org/sleepsyllabus

21.9.2005, 8:33

235

27. Záněty CNS

Zánětlivá onemocnění postihující nervový systém dělíme podle jejich lokalizace a odezvy v likvoru (encefalitidy, myelitidy, polyradikuloneuritidy, meningitidy, meningoencefalitidy, meningoencefalomyelitidy) a podle příčiny (bakteriální, parazitární, virové). Většinou jde o celkové onemocnění, při kterém ale převládají příznaky postižení nervové soustavy. V minulosti byly terapeutickým problémem záněty bakteriální, v současnosti spíše infekce virové. Při každém podezření na neuroinfekci je ne-

zbytná lumbální punkce a vyšetření likvoru (cytologické, biochemické, imunochemické). Nervový systém odpovídá na infekční noxu vlastně nespecificky: zánětlivou lokální infiltrací, edémem a překrvením. Příznaky se proto objevují podle místa největšího postižení. Společnými symptomy jsou zvýšení tělesné teploty, příznaky meningeálního dráždění a u meningoencefalitid bolesti hlavy. Převážné postižení určité části nervové soustavy se pak projeví lokálními příznaky – u rombencefalitid závratěmi

Tab. 27.1. Přehled hlavních příznaků u neuroinfekcí Rùzné formy neuroinfekcí a jejich hlavní pøíznaky

27 Zánìty.p65

Meningitidy

Encefalitidy

Rhombencefalitidy

Myelitidy

Polyradikuloneuritidy

Polyneuritidy

akutní

chronické

teploty

+++

+

+-

+-

+

+-

+-

bolesti hlavy

+++

+

+

++

+

+-

-

meningeální jevy

+++

+

+-

+

+-

+

-

nauzea

+

+-

+-

++

-

-

-

zvracení

++

+

+

++

-

-

-

závrati

+-

+-

+

+++

-

-

-

mozečkové příznaky

-

+-

+

+++

-

-

-

poruchy vizu

+-

++

++

+

-

-

-

zmatenost aj.

++

++

+++

+

-

-

-

kóma

++

+

+++

++

-

-

-

fatické poruchy

-

+-

+++

+-

-

-

-

léze mozkových nervů

+-

++

+++

+++

-

+-

+-

epileptické záchvaty

-

+-

++

+-

-

-

-

centrální parézy

+

+

++

+

+

-

-

periferní parézy

-

-

+-

+

+

+++

+++

parestézie

-

+-

+

+

+

+++

+++

poruchy čití

-

+-

++

+

+

+++

+++

bolesti HK a DK

-

+-

-

-

+

++

++

235

21.9.2005, 8:50

236

Speciální neurologie

a mozečkovými příznaky, u myelitid pak známkami míšní léze, u periferních nervů smíšeným postižením motoricko-senzitivním aj. (tab. 27.1) a příslušné kapitoly obecné neurologie.

volby je intravenózní infúze až 5 g ampicilinu každých 6 hodin, injekční cefalosporinová antibiotika III.–IV. generace (např. ceftriaxon). Stále užívaná jsou amfenikolová antibiotika – chloramfenikol. Současně podáváme vysoké dávky dexametazonu (40–100 mg v infúzi, pak po 6 h 10–20 mg) jako prevenci a terapii edému mozku.

27.1. Bakteriální neuroinfekce 27.1.2. Mozkový absces 27.1.1. Hnisavé meningitidy Rozdělujeme je na primární, vznikající sporadicky nebo v epidemiích, a sekundární, které se dostavují jako komplikace třeba i skrytého bakteriálního zánětu jinde v těle (bronchiektázie aj.). Jde o akutní až perakutní onemocnění likvorových struktur konvexity i báze lebeční, vyskytující se ve všech věkových kategoriích, probíhající maligně zejména u dětí, u novorozenců či u starších, oslabených jedinců. Nejčastějším původcem primární meningitidy je Neisseria meningitidis, u níž zejména sérotypy A a C vyvolávají ve světě rozsáhlé meningokokové epidemie, dále Haemophilus influenzae (u dětí), Streptococcus pneumoniae a další koky. Nákaza se dostává do organismu nazofaryngem. Zdrojem infekce jsou nemocní či bacilonosiči. Při autopsii (letalita 5–10 %!) nalézáme zkalený až hnisavý exsudát ve všech likvorových prostorách a mozkový edém. Inkubační doba je 2–10 dní. Dostavují se silné bolesti hlavy, zvracení a teploty. Jsou příznaky sepse s vysokou leukocytózou, výrazné meningeální příznaky, zmatenost, poruchy vědomí, tachykardie, epileptické křeče, hypotenze, cyanóza, kožní petechie až rozsáhlá podkožní krvácení. U sekundárních hnisavých meningitid předcházejí nejrůznější (někdy skryté) infekce: otitida, sinusitida, bronchiektázie, endokarditida, otevřená traumata, tromboflebitidy. Diagnóza: potvrzením je nález hnisavého likvoru, kdy počet polynukleárů dosahuje až několika desítek tisíc v mm3, dále vysoká proteinorachie, nízké až nulové hodnoty cukrů, laktát přes 4 mmol/l, nikdy nechybí xantochromie (oxyhemoglobin a bilirubin). V leukocytech lze barvením podle Grama prokázat bakterie. Vždy vyžadujeme kultivaci a stanovení citlivosti. Latex-aglutinační test přináší rychlý výsledek, provádí se ihned po přijetí nemocného z likvoru, moče a ze séra (rozliší meningokoky, pneumokoky, hemofily a event. i Escherichia coli a jejich jednotlivé subtypy). CT vyšetření nás informuje o ložiskových změnách (event. abscesu, edému mozku). Diferenciální diagnóza: všechny akutní infekce a septické stavy, rozhoduje likvorový nález. Terapie: zásadně nečekáme na výsledek kultivace a nasazujeme širokospektrá antibiotika. Metodou

27 Zánìty.p65

236

Navzdory obrovskému pokroku v diagnostice pomocí zobrazovacích metod představují abscesy mozku klinický problém. V porovnání s hnisavými meningitidami je jejich incidence menší. Mohou být příčinou hnisavé meningitidy, ale i komplikací léčené sekundární purulentní meningoencefalitidy (osobní zkušenost). Vznikají po traumatech lebky (při komunikaci s paranazálními dutinami), za přítomnosti cizích těles, per continuitatem u otogenních infekcí, kdy se způsob šíření může kombinovat i s cestou hematogenní. Ta je typická pro rozvoj onemocnění ze vzdálených zánětlivých ložisek, obdobně jako je tomu u sekundárních hnisavých meningitid. Ve 25 % případů se díky antibiotické terapii nenajde primární zdroj. Původcem jsou streptokoky, stafylokoky, Haemophilus influenzae, anaerobní bakterie, příčinou může být i amébová infekce či tuberkulózní zánět. Na rozdíl od meningitid jde o onemocnění subakutní až chronické. Bolesti hlavy, příznaky subjektivní i objektivní nitrolebeční hypertenze, nekonstantně meningeální jevy, septické teploty, vysoká sedimentace, leukocytóza. Likvorologické vyšetření není nezbytné, navíc přináší možnost vzniku mozkové herniace (temporální, okcipitální, subfalcinní). Příznaky městnání na očním pozadí, zejména pak CT nález, jsou kontraindikací lumbální pukce. V likvoru (rozhodneme-li se k stále méně často prováděné lumbální punkci díky CT a neurochirurgii) je – v závislosti na chronicitě a vzdálenosti od likvorových cest – smíšená monocytární a leukocytární pleiocytóza do několika set elementů v mm3, zvýšená celková bílkovina a globuliny (IgA). V punktátu z abscesové dutiny je možné v 60–80 % případů identifikovat a vykultivovat mikrooganismy. Diagnóza a diferenciální diagnóza se opírají o CT a MR vyšetření, která prokáží spolehlivě ložisko či ložiska s centrální nekrózou a okrajovým lemem (membránou) a výrazným okolním edémem. Neuroradiologická diferenciální diagnóza mezi abscesem, glioblastomem či metastázou je někdy velmi obtížná. Terapie: kromě celkové léčby antibiotiky (viz hnisavé meningitidy, s korekcí podle event. citlivosti – oxacilin aj.) je indikována léčba neurochirurgická (drenáž) podle lokalizace a počtu abscesů.

21.9.2005, 8:50

Záněty CNS

237

Prognóza je přes pokroky v diagnostice a terapii vážná (úmrtnost 20–40 %, trvalé následky – arachnoiditida, hydrocefalus, epilepsie).

27.1.3. Tuberkulózní záněty Jejich výskyt a průběh byl výrazně ovlivněn povinným očkováním. Došlo k poklesu výskytu všech forem tuberkulózy, včetně onemocnění nervové soustavy, které je vždy postižením sekundárním. V současnosti však tuberkulózních infekcí opět přibývá (migrace obyvatelstva, pokles imunity). Meningitis basilaris (bazilární meningitida) postihuje převážně bázi mozku s narušením funkce hlavových nervů – odtud i její název. Je komplikací tuberkulózy plic či jiných orgánů, která se nemusí vždy projevovat. U 50 % nemocných je přítomna miliární tuberkulóza plic. Mykobakterie pronikají do CNS hematogenní cestou, výjimečně per continuitatem při kostním postižení. V těchto případech může předcházet tzv. serózní tuberkulózní meningitida. Příznaky se dostavují plíživě a často jsou přičítány benignímu sezónnímu onemocnění. Nemocný se necítí dobře, stěžuje si na únavu a nechutenství, hubne, špatně spí, má subfebrilní teploty. Bolesti hlavy se v průběhu dní až týdnů zvětšují. Nemocný špatně snáší hluk a světlo, je hyperpatický, mění se psychicky. Dostavují se noční zmatenost, dezorientace, delirantní stavy. Nacházíme výrazné meningeální jevy, parézy nn. III., IV., VI. s diplopií, léze nn. V., VII., VIII.–XII., hyperreflexii a pyramidové iritační jevy. Výjimečně může onemocnění proběhnout velmi rychle s amencí a náhlým kómatem v hyperpyrexii. Nejdůležitějším pomocným laboratorním vyšetřením je vyšetření likvoru. Likvor je pod zvýšeným tlakem, xantochromní (bilirubinalbumin), celková bílkovina stoupá až 10krát, bývá i fibrinová síťka a zmnožení imunoglobulinů. Počet elementů dosahuje několika set v mm3. Zcela charakteristickým nálezem je hypoglykorachie a snižování hladiny chloridů. Současně se snižováním glykorachie stoupá hladina laktátu. Pokles chloridů je spojen s jejich poklesem v plazmě. Tuberkulinový kožní test je pozitivní prakticky vždy. Z dalších pomocných vyšetření je nezbytné vyšetření plic, ledvin, sledování očního pozadí (zpočátku může být městnavá papila, v chronickém léčeném stadiu naopak atrofie z tlaku arachnoidálních srůstů). CT vyšetření může odhalit ložiskové léze, atrofie, hydrocefalus. Diagnóza a diferenciální diagnóza: nemoc lze zpočátku považovat za virovou, chřipkovou záležitost, zejména v době sezónních epidemií. Akutní formu je třeba odlišit od hnisavé meningitidy, delirantní forma se může podobat břišnímu tyfu, lepto-

27 Zánìty.p65

237

spirové meningoencefalitidě. Obdobné příznaky mohou vyvolávat plísně, karcinóza měkkých plen či leukemické infiltráty. Ve všech případech rozhodnutí přinese vyšetření likvoru. Kultivace je hodnotitelná až po 6 týdnech. Lymeská borrelióza má svoji imunochemickou odezvu v likvoru i v séru. Mykotická onemocnění (Cryptococcus neoformans, Candida albicans) a parazitární infekce mohou imitovat specifickou (tuberkulózní) afekci. Terapie: základním antituberkulotikem s bakteriostatickým až baktericidním účinkem je izoniazid (INH) v kombinaci s rifampicinem, který působí i na atypická mykobakteria, nebo rifabutin, streptomycin (cave ototoxicita), pyrazinamid (PZA). Vzhledem k nutnosti mnohaměsíční až dvouleté léčby a toxicitě preparátů je terapie vysoce specializovaná. Pozánětlivý hydrocefalus vyžaduje někdy neurochirurgickou léčbu zkratem. Prognóza: bez terapie je prakticky infaustní. Při léčbě mohou nastat recidivy způsobené rezistencí a vznikat komplikace, jako např. polyneuropatie, hluchota, jaterní a ledvinové postižení, arachnoiditida s poruchami likvorové cirkulace a ložiskovými příznaky. Serózní tuberkulózní meningitida probíhá pod obrazem aseptického zánětu. Tuberkulózní pachymeningitida – podobně jako serózní meningitida – bývá následkem přechodu zánětu většinou z kostních struktur.

27.1.4. Spirochetové neuroinfekce n Lymeská borrelióza Patří mezi antropozoonózy s polysystémovým postižením. Cílovými orgány kromě CNS jsou kůže, klouby, cévy a srdce. Jde o relativně »nové« onemocnění, popsané v r. 1975 v USA. Vyskytovalo se nepochybně i dříve, než byl objeven jeho původce. Je jednou z nejčastějších neuroinfekcí současnosti, s incidencí kolem 40/100 000 obyvatel. Objevuje se převážně v letních měsících, častěji u žen. Rezervoárem borrelií jsou hlodavci, vysoká zvěř a ptactvo. Přenašečem je klíště obecné Ixodes ricinus v různých stadiích vývoje. Promořenost klíšťat dosahuje až 30 %. Po bodnutí klíštěte dochází k infekci postiženého asi ve 30 %, klinické příznaky se projeví jen asi u 5 až 10 % osob. Díky inaparentním onemocněním nacházíme u 10–30 % naší populace protilátky v séru. Půvocem onemocnění je spirocheta Borrelia burgdorferi s různou antigenní výbavou. V USA je to antigenní typ Bb, v Evropě Borrelia garinii (species nova – Bg). Nákaza se dostává do těla po přisátí klíštěte až za 24 h nebo ihned porušenou kůží po rozdrcení klíštěte vetřením jeho fekálií či zbytků orgánů. Pak

21.9.2005, 8:50

238

Speciální neurologie

dochází k šíření infekce lymfatickou cestou. V regionálních uzlinách se rozvíjí první specifická imunitní reakce. Hematogenní cestou se pomnožené borrelie dostávají do různých orgánů. Inkubační doba je velmi variabilní – od 3 dnů do několika let. V cílovém orgánu může infekce přetrvávat po dlouhou dobu. Protilátková odpověď organismu se dostaví za 3–4 týdny nálezem IgM v krvi, maxima dosahuje po 6–8 týdnech, pak jejich hladina klesá. Specifické protilátky IgG a IgM stoupají během 2–3 měsíců. Různost antigenů borrelií umožňuje jejich třídění. Při neuroborrelióze není vzácností zjištění protilátek v likvoru i při jejich séronegativitě. Onemocnění se dělí do tří stadií (I–III). V akutním, I. stadiu nemoci nacházíme v místě poranění stěhovavý erytém s centrálním vyblednutím, svědivý, různé velikosti. Po několika dnech se mohou utvořit další menší migrující erytémy s bolestí ve svalstvu. Erythema chronicum migrans může přetrvávat týdny i měsíce. Někdy na uchu, prsní bradavce či na skrotu může vzniknout borreliový lymfocytom. II. stadium odpovídá hematogenní diseminaci borrelií. Pro neuroborreliózu svědčí bolesti hlavy, meningeální příznaky, radikulalgie imitující vertebrogenní syndromy, ale i výrazné, častěji asymetrické postižení čití a hybnosti. Bývá dále monosymptomatické periferní postižení lícního nervu, ale také obraz meningopolyradikuloneuritidy s kořenovými bolestmi, asymetrickými poruchami čití a chabými parézami (Bannwarthův syndrom), event. se spolupostižením hlavových nervů (neuritis retrobulbaris, léze n. VIII. aj.). III. stadium je stadiem orgánových změn. V CNS přetrvávající infekce může díky novým vzplanutím připomínat sclerosis multiplex, a to i tím, že vznikají jak demyelinizační ložiska, tak axonální postižení centrálních a periferních neuronů. Diagnóza a diferenciální diagnóza: nepřímá laboratorní diagnostika využívá stanovení protilátek třídy IgG v séru, likvoru a synoviální tekutině metodou nepřímé fluorescence (IFA). Průkaz protilátek metodou ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay)v třídách IgG (zejména ale IgM) v séru i v likvoru může být nespecifický, a proto se pro potvrzení používá tzv. metody western-blotting, což je kombinace sodium-dodecyl-sulfát-polyakrylamidgelové elektroforézy obtisknuté na membránu, nasycenou specifickými protilátkami. Výsledný imunokomplex je detekován. V likvoru jsou zánětlivé změny odpovídající aseptické meningitidě s proliferací T-lymfocytů. Přímý průkaz borrelií používá metody kultivační a histologické (pomocí monoklonálních protilátek), borrelie lze vidět v elektronoptickém obraze, zejména v tekutině z kloubních punktátů. Vysoce citlivou metodou je polymerázová řetězová reakce (PCR) jako nákladný diagnózu potvrzující test. Při atypickém průběhu a chybění cha-

27 Zánìty.p65

238

rakteristického migrujícího erytému je třeba odlišit klíšťovou meningo-myelo-encefalitidu a jiné virové neuroinfekce včetně HIV, ale také demyelinizace (roztroušená skleróza), při symptomatologii z postižení zadních provazců tabes dorsalis i jiné formy neurolues, polyradikuloneuritidy, metabolické polyneuropatie. Terapie: včasná léčba antibiotiky – v první fázi jsou metodou volby peniciliny (Amoclen 500 mg po 8 h), tetracykliny (např. Deoxymykoin 100 mg 2krát denně po dobu 14 dní nebo ceftriaxon 2 g/24 h i.v. či i.m. (Rocefin) také po dobu 14 dní. Alternativní možností jsou makrolidová antibiotika, např. roxitromycin (Rulid), event. azitromycin (Sumamed). Steroidy krátkodobě současně s antibiotickou terapií jsou indikovány u nemocných s prokázanými autoimunitními pochody. Prognóza je u včasné léčby velmi dobrá, ve III. stadiu mohou být již ireverzibilní orgánové změny. Sérové hladiny IgM nemají velkou výpovědní hodnotu, IgG po léčbě neklesají, ba naopak. Nemocné je třeba dispenzarizovat po dobu jednoho roku. Dobrou prognózu má asi 70 % léčených, neuspokojivou mají nemocní s únavovými a pseudoneurastenickými obtížemi.

n Lues Lues (příjice, syfilis, francouzská nemoc) je chronické infekční onemocnění, patřící mezi venerické choroby. V poslední době počet onemocnění narůstá. Původcem je spirocheta Treponema pallidum, velmi choulostivá, citlivá na běžná antiseptika. Mimo živý organismus přežívá několik hodin, v krevních konzervách déle. Do těla se dostává v naprosté většině případů pohlavním stykem z nemocného jedince kožním či slizničním epitelem (tzv. přímý přenos). Jako nepřímý přenos je označována zcela výjimečná cesta např. laboratorní či infikovaným předmětem. Existuje transplacentární přenos z nemocné matky na plod, vedoucí ke vzniku tzv. kongenitální (adnátní) lues. Po vstupu do organismu hostitele nastává kratší latentní perioda, kdy se spirochety místně pomnoží a cestují lymfatickými cestami, event. krevním oběhem. Průběh neléčených pacientů ukazuje značnou variabilitu. Podobně jako u borreliózy existují latentní období. Jedinci s pozdním luetickým onemocněním (dostavujícím se 5–15 let po infekci) nejsou zdrojem dalších přenosů. Jen asi 10 % na počátku neléčených osob má klinické příznaky neurolues. Ty se mohou dostavit v kterémkoli stadiu onemocnění.

Získaná lues se dělí do 3 stadií, podle některých autorů lze z terciárního stadia vyčlenit tzv. metaluetická onemocnění – progresívní paralýzu a tabes dorsalis – jako stadium IV. Primární stadium syfilis (Lu I) se kryje s asi třítýdenním obdobím tzv. první inkubační doby, po které vzniká primární

21.9.2005, 8:50

Záněty CNS

239

afekt v místě vstupu infekce: na genitáliích či kolem konečníku u homosexuálů, výjimečně v dutině ústní, na rtech či bradavkách (ulcus durum, syfilitická skleróza, eroze aj.). Vznikem této nebolestivé a někdy nenápadné afekce začíná období druhé inkubační doby. V primárním afektu se pomnožené treponemy šíří nejdříve do regionálních uzlin, pak i do vzdálených. Lymfadenopatie je nebolestivá. Koncem 5.–6. týdne se objevují séroreakce, primární afekt se může spontánně zhojit.

Sekundární stadium syfilis (Lu II): po 6–8 týdnech od nakažení se objevuje syfilitický exantém (roseola, syfilitický růženec) na krku, trupu, končetinách, výjimečně na obličeji, dlaních, ploskách. Trvá různě dlouho, může recidivovat a znovu zmizet (syphilis secundaria latens). Díky generalizaci nákazy mohou v CNS proběhnout změny bez hrubších klinických projevů v podobě meningitis syphilitica latens jako pseudoneurastenická forma, či pod obrazem benigní serózní meningitidy. Může se ale rozvinout těžká až fatální akutní luetická meningoencefalitida s endarteriitidou. V likvoru i u latentní syfilis jsou známky zánětu s přítomností protilátek. Terciální stadium syfilis (Lu III) vzniká po 2, ale i po 15–20 letech asi u třetiny neléčených osob. Postiženy jsou převážně cévy (lues meningovascularis). Endarteriitis obliterans vede k nekrózám, event. granulomům (gumata). Onemocnění sui generis představují tabes dorsalis, progresívní paralýza (general palsy) či jejich kombinace. Tato onemocnění, pro neurolues nejtypičtější, bývají zařazována jako její IV. stadium. Mohou se projevit i bez předchozích stadií (metaluetické onemocnění). l Tabes dorsalis se objevuje zpravidla 8–12 let po nákaze. Vedoucími subjektivními příznaky jsou lancinující bolesti v nohou, event. trupu, imitující koliky (tabické krize) a nejistá chůze, zhoršující se zavřením očí. Při klinickém vyšetření nacházíme u 90 % nemocných miotické zornice nereagující na osvit, palanestézii s areflexií patelární a šlachy Achillovy a snížením až ztrátou polohocitu a pohybocitu s ataxií a pozitivním Rombergovým příznakem. Vyskytují se i trofické vředy a tabické artropatie, osteoporóza. Anatomické změny postihují zadní kořeny a zadní provazce, postranní sloupce míšní a zrakové nervy (tabická atrofie papil bývá u 20 %). V likvoru nalézáme zmnožení IgG, lymfocytární pleiocytózu do několika desítek elementů, střední hyperproteinózu, jsou přítomny protilátkové testy (nespecifické reaginové testy – BWR a diagnózu potvrzující Nelsonův test). l Progresívní paralýza je v podstatě chronickou meningoencefalitidou a tvoří asi 45 % všech forem neurolues. Klinicky se projevuje za 5–20 let po infekci. V čím vyšším věku je nemoc získána, tím dříve se může dostavit progresívní paralýza, zejména u osob, u kterých první stadium

27 Zánìty.p65

239

nebylo dostatečně léčeno. Měkké pleny nad frontálními a temporálními laloky jsou ztluštělé, mozek je atrofický, komory rozšířené. V nervové tkáni se nachází velké množství spirochet, úbytek gangliových buněk a zmnožení mikrogliálních a astrogliálních elementů. Příznaky: kromě necharakteristických subjektivních obtíží, jako jsou bolesti hlavy, poruchy spánku a celková únava, vznikají parestezie, parézy, epileptické záchvaty, prefrontální příznaky, pseudobulbární syndrom s výraznou dysartrií. Za klasickou se považuje změněná emocionalita, postupná ztráta soudnosti, hypertrofie sebevědomí až megalománie, agresivita, ubývání adaptability a sociálního cítění, nezájem o osobní hygienu. Mentální deteriorace pokračuje až do těžké demence. Z ložiskových příznaků nacházíme ArgyllovyRobertsonovy zornice (v 60–90 % případů), asymetrickou kvadruhyperreflexii, pseudobulbární syndrom. V likvoru je associace proteinocytologická s 3–4 násobným zmnožením IgG, smíšená pleiocytóza (až několik set elementů v mm3) a pozitivní protilátkové reakce. Terapie: metodou volby je penicilin v dávce 12 až 24 mil. IU/24 h opakovaně ve 14denních intervalech. Provádíme pravidelné kontroly likvoru po 3 měsících první rok, další dva roky vždy po půl roce, dále po 5 letech. Po 3 letech má být složení likvoru (s výjimkou Nelsonova testu) normální. Při intoleranci penicilinu podáváme doxycyklin (Deoxymykoin 2krát 100 mg p.o.) či erytromycin 4krát 500 mg po dobu 30 dní. Prognóza je relativně dobrá u včas rozpoznaných případů. U ireverzibilních tkáňových změn lze nemoc jen zastavit. Lues congenita: ročně se u nás nalézá jen několik případů. Popisuje se forma recentní, odpovídající II. stadiu akvirované syfilis, a stadium vleklé (lues congenita tarda) s kostními deformitami, Hutchinsonovým trias (soudkovité řezáky, hluboká keratitida a vestibulární hluchota).

27.1.5. Leptospirové infekce Zařazují se mezi zoonózy, které se projevují chřipkovitými příznaky (Leptospira grippothyphosa) či hemoragickým zánětem CNS, jater a ledvin (Leptospira icterohaemorrhagica). Rezervoárem jsou především hlodavci (krysy, potkani, myši), ale i ovce, kozy a hovězí dobytek. Je známo mnoho sérologicky odlišných typů. Blaťácká (žňová) horečka: původcem je Leptospira grippotyphosa vyskytující se ve vodě, kde může dlouho přežívat. Do organismu se dostává napitím kontaminované vody. Inkubační doba je 2−14 dní. Jde o obraz prudce probíhající letní chřipky s vysokými teplotami, bolestmi hlavy a svalů, únavou, nevolností a bolestmi břicha. Trvá přibližně týden, u těžších forem jsou pozitivní meningeální jevy a pozitivní jaterní testy, proteinurie. Průběh může být dvoufázový.

21.9.2005, 8:50

240

Speciální neurologie

Weilova nemoc je závažné onemocnění s postižením jater, ledvin a CNS. Původcem je Leptospira icterohaemorrhagica. Inkubační doba je 6–21 dní po kousnutí hlodavcem či napití infikované vody. Dostavují se horečky, třesavka, bolesti hlavy až s poruchami vědomí, pozitivní meningeální příznaky, hematurie, ikterus. Diagnóza se opírá o průkaz titru specifických protilátek v séru metodou ELISA nebo imunofluorescencí. V likvoru a v moči lze zachytit živé leptospiry, viditelné v mikroskopu pomocí fázového kontrastu. U obou leptospiróz se nachází v likvoru obraz serózní meningitidy. Diferenciální diagnóza: chřipka, klíšťová encefalomyelitida u první leptospirózy, všechny druhy ikterů a hemoblastózy u druhé. Prognóza blaťácké horečky je dobrá, u Weilovy nemoci může úmrtnost dosáhnout 20 %. Terapie: ampicilin, cefalosporiny III. generace (ceftriaxon, cefotaxim), z tetracyklinových antibiotik deoxymykoin.

27.1.6. Listerióza Listerióza je vrozené či získané onemocnění s postižením CNS, uzlin, kůže a vnitřních orgánů. Původcem je grampozitivní bakterie Listeria monocytogenes, zdrojem nákazy jsou savci, ptáci, ale i člověk, někdy zdravý bacilonosič. Vstupní branou je kůže, dýchací cesty, spojivky. Postiženi bývají oslabení jedinci – nemocní s neoplazmaty, imunosuprimovaní nemocní. Při meningoencefalitidě jsou kmenové příznaky, tj. poruchy polykání, vestibulární a okohybné inervace. Může vzniknout i hnisavá meningitida či absces mozku. Častá je forma okuloglandulární nebo oroglandulární, připomínající infekční mononukleózu. Terapie: tetracyklin, penicilin, ampicilin. Prognóza bez terapie je infaustní.

27.1.7. Brucelóza Brucelóza patří mezi zoonózy, jejichž hostitelem jsou ovce, kozy, prasata, telata a hlodavci. Původcem je gramnegativní tyčka Brucella melitensis. Neurobrucelóza se může prezentovat nejrůznějšími akutními a chronickými stavy od serózní meningoencefalitidy po polyradikuloneuritidu. Onemocnění je vzácné a vyskytuje se v závislosti na veterinární kontrole. U nás se může objevit sporadicky jako tzv. Bangova nemoc po importu infikovaných hospodářských zvířat. Kromě přímého přenosu z onemocnělých zvířat je možná i alimentární cesta nákazy, zejména u osob s nízkou žaludeční aciditou. Příznaky u akutní formy jsou celkové: lymfadenopatie, teploty, artralgie, myalgie, u 50 % hepatosplenomegalie. Jen asi 7 % nemocných má postižení CNS. Další příznaky jsou meningeální syndrom, poruchy inervace kraniálních nervů, nejrůznější prchavé příznaky, radikulalgie. Diagnóza: sérologické testy – v likvoru nález serózní meningitidy s hypoglykorachií. Terapie: deoxymykoin v kombinaci se streptomycinem nebo rifampicin.

27.1.8. Tetanus

27.1.9. Botulismus

Nejde o přímé postižení CNS infekčním agens, ale jeho toxiny. Na tetanus ročně ve světě umírá přes milion osob, u nás se vyskytuje sporadicky. Větší výskyt je v oblastech, kde dochází ke kontaminaci půdy exkrementy koní a hovězího dobytka. Anaerobní grampozitivní sporulující tyčka Clostridium tetani po pomnožení v ráně uvolňuje tetanolyzin a tetanospazmin, které z místa poranění (tetanus traumaticus) putují lymfatickou i krevní cestou a periferní-

27 Zánìty.p65

mi nervy do míchy a do mozku. Váží se na gangliosidy presynaptických membrán inhibičních GABAergních neuronů a glycinergních interneuronů v míše. Dochází tím k odtlumení acetylcholinových synapsí a ke křečím. Inkubační doba je 7–21 dní, jindy mnohokrát delší, protože spory mohou v ráně přežívat velice dlouho. Klinický obraz je velmi variabilní, záleží na předchozím očkování. Jako prodromy se objevují pocity namožených svalů, zad, nespavost, pocení, neklid. Zvyšuje se svalový tonus. Spazmy v oblasti obličejového a žvýkacího svalstva (n. V. a n. VII.) vyvolávají trismus a risus sardonicus. Postupně se zvyšuje svalový tonus na trupu, šíji a paravertebrálních svalech. Práh podráždění se snižuje, což vede k přecitlivělosti smyslového vnímání, k hyperreflexii a ke vzniku bolestivých tonických křečí na nejrůznější podnět, ale i spontánně. Jejich frekvence stoupá a trvání se prodlužuje. Může docházet až k opistotonu, laryngospazmu s cyanózou a dušením. Hlavový tetanus (vstupní oblast) má krátkou inkubační dobu (1–2 dny) a mívá maligní průběh. Naopak lokální tetanus na končetinách se může spontánně zhojit. Diagnóza: u typicky probíhajících onemocnění není těžká, u atypického průběhu je třeba sérologického průkazu protilátek. Jasné vědomí a profúzní pocení patří do typického obrazu nemoci. Diferenciální diagnóza u lehkých, chronických forem není snadná. Při trismu myslíme nejdříve na stomatologické afekce. Opistotonus u tetanu se liší od hysterického oblouku. Složení likvoru u tetanu je normální. Terapie: těžké formy patří na oddělení intenzívní péče s možností myorelaxace a substituované ventilace. Kromě antibiotik (ampicilin i.v.) je prvním krokem toaleta rány, aplikace humánního specifického imunoglobulinu (3–6 tisíc jednotek) a současně přeočkování anatoxinem. Prevence a prognóza: povinné očkování chrání před onemocněním po dobu 10 let, při poraněních se podává znovu anatoxin. U starších jedinců je až 30% úmrtnost, která závisí na rychlosti nástupu klinické symptomatologie.

240

Botulismus, stejně jako předchozí tetanus, není přímou neuroinfekcí, ale neurotoxikózou způsobenou botulotoxinem blokujícím uvolňování acetylcholinu na presynaptické membráně nervosvalové ploténky. Sporulující grampozitivní tyčka Clostridium botulinum je běžnou součástí mikroflóry domácích zvířat. Nedokonalým očištěním střev (domácí klobásy) či zeleniny, která byla hnojena zvířecími výkaly (zele-

21.9.2005, 8:50

Záněty CNS

241

ninové konzervy), může dojít k přeměně spor (hynoucích až po šestihodinovém varu) pomnožením anaerobní bakterie a k alimentární intoxikaci. Ta je u nás relativně vzácná – jen několik hlášených případů ročně. Klinické příznaky se objevují za 18–36 h po požití intoxikované potravy. Dostavuje se rozostřené až dvojité vidění, suchost v ústech, chrapot. Postupně vzniká při jasném vědomí zevní i vnitřní oftalmoplegie, obrna měkkého patra, zácpa, retence moči a může dojít k obrně dýchacích svalů. Diagnóza a diferenciální diagnóza: při suchosti v ústech a mydriáze lze pomýšlet na otravu atropinem, ta však je provázena psychickou alterací. Postdifterická obrna má odlišnou anamnézu, stejně jako myasthenia gravis. Terapie: výplach žaludku, projímadlo, symptomatická terapie oběhových a dechových poruch. Specifickým lékem je podkožní či intramuskulární aplikace botulinového antitoxinu.

27.2. Neuroinfekce způsobované parazity

buď k inaparentní infekci, nebo k manifestní formě (měsíce trvající lymfadenopatie s chřipkovitými příznaky). Neurologické postižení je vzácné s výjimkou imunodeficitních osob (HIV). Vrozená toxoplazmóza má za následek malformace plodu (mikrocefalie, hydrocefalus, mikroftalmus, chorioretinitida) a vzniká za primoinfekce během gravidity. Přenos na plod je asi u 40 %, v prvním trimestru vede k odumření plodu. Diagnóza: průkaz toxoplazmových protilátek metodou nepřímé imunofluorescence, ELISA aj. Terapie: pyrimetamin 50 mg, pak 25 mg denně spolu se sulfonamidy (Sulfadiazin 4krát 0,5–1 g/24 h).

27.2.3. Amébové neuroinfekce Vzácně se může vyskytnout prakticky vždy smrtelná hnisavá primární amébová meningoencefalitida způsobená volně žijící měňavkou Naegleria fowleri. Příznaky jsou jako u primární purulentní meningitidy, nákaza se získá v bazénech s ohřívanou vodou, kde se améby pomnožují a vstupují do mozku čichovými nervy. Měňavky Acanthamoeba spp. jsou původci granulomatózní amébové encefalitidy u oslabených osob (imunosuprese aj.).

27.2.1. Malárie Malárie je jedním z nejčastějších onemocnění světa, endemicky se vyskytuje v tropech, ročně onemocní přes 300 milionů osob a přes 2 miliony jich zemře. U nás je každoročně registrováno několik desítek případů, v Evropě přes 10 000. Původcem onemocnění jsou malarická plazmodia, která se dostávají do krve bodnutím infikovaného komára rodu Anopheles. Inkubační doba u terciány je 8–21 dní až rok, u tropiky 8–12 dní. Klinický obraz: periodické záchvaty horečky s třesavkou (terciána po 48 h, kvartána po 72 h), hepatosplenomegalie, anémie. U tropické malárie působené Plasmodium falciparum je výskyt záchvatů nepravidelný (24–36 h). U 2 % případů se vyskytuje komatózní encefalitida s ložiskovými příznaky a fatálním koncem. Každé horečnaté onemocnění po návratu z tropů je suspektní z malárie. Potvrzením je nález plazmodií v erytrocytech (tlustá kapka, krevní roztěr). Terapie: chlorochin (Delagil) – celková dávka je 1500 mg báze, 1. den 600 mg, za 6–8 h dalších 300 mg, 2. a 3. den vždy 300 mg. U terciány následuje protirelapsová kúra primachinem. U chlorochin-rezistentní tropické malárie se může podat chinin, antibiotika (doxycyklin), meflochin, avotakvan. Prevence: repelentní antiektoparazitika, ochrana před bodáním komáry, chemoprofylaxe.

27.2.2. Toxoplazmóza Toxoplasma gondii je obligátním intracelulárním parazitem domácích i volně žijících zvířat. Požitím tepelně nedostatečně zpracovaného masa (játra domácích králíků) či kontaminovanou potravou dojde

27 Zánìty.p65

241

27.3. Neuroinfekce způsobované mykotickými organismy Nárůst mykotických infekcí souvisí se stavem imunitního systému. Transplantační programy, onkologická léčba, užívání antibiotik a zejména AIDS (viz níže) vedou k nárůstu počtu onemocnění oportunními plísněmi. Je na ně třeba pomýšlet u pacientů na odděleních ARO.

27.3.1. Kandidóza Kvasinka Candida albicans a jiné její druhy vyvolávají postižení povrchové (orofaciální kandidózu – soor), orgánové (bronchitidu, endokarditidu aj.) i generalizované onemocnění s postižením CNS u osob s porušenou střevní flórou a poklesem imunity. Postižení CNS se projevuje teplotami, meningeálním syndromem s likvorologickým nálezem podobným změnám u tbc bazilární meningitidy (nízké cukry a chloridy, lymfocytóza). Diagnózu potvrzuje izolace kandid z krve a likvoru, průkazem kandidové DNA pomocí PCR reakce. Terapie: amfotericin B, při jeho nesnášenlivosti flukonazol.

21.9.2005, 8:50

242

Speciální neurologie

Prognóza bez adekvátní terapie i základního onemocnění je velmi vážná (viz AIDS).

27.3.2. Kryptokokóza Kvasinka Cryptococcus neoformans je ubikvitární saprofyt, vyskytuje se v ptačím (holubím) trusu, u oslabených osob vyvolává plicní – často necharakteristické – příznaky. Hematogenní cestou může u oslabených jedinců vzniknout meningitida s příznaky obdobnými jako u tbc bazilární meningitidy. Diagnóza: mikroskopický a kultivační průkaz kvasinek v likvoru.

27.3.3. Aspergilóza Askomyceta Aspergillus fumigatus je dalším patogenem, který může u suprimovaných jedinců vyvolávat maligní meningitidu. V léčbě se uplatňuje amfotericin B, fluorocytosin a rifampicin. Bez terapie je prognóza prakticky infaustní.

27.4. Virové neuroinfekce Virová onemocnění se stávají nejzávažnějším problémem infekcí současnosti. Nervová soustava reaguje na nejrůznější noxy nespecificky. Symptomatologie vzniklá podrážděním mozkových plen, míšních kořenů i nervových struktur je uniformní. Záleží na rozsahu postižení, rychlosti rozvoje a stupni destrukce. Zánětlivá odezva v likvoru probíhá pod obrazem serózního (nehnisavého) zánětu, ve kterém převládají lymfocytární elementy, hladina cukru se výrazněji nemění, zmnožují se bílkoviny jednak průnikem porušenou hematolikvorovou a hematoencefalickou bariérou (albumin), jednak autochtonní produkcí imunoglobulinů.

27.4.1. Arbovirózy n Středoevropská klíšťová encefalitida Byla zavlečena do Evropy z dálného východu po válce (mitigovaný virus?). Je přenášena klíštětem obecným Ixodes ricinus. Rezervoárem jsou hlodavci, divoká i domácí zvířata. Vyskytuje se v listnatých lesích rekreačních oblastí velkých měst a je spolu s lymeskou borreliózou naší nejčastější neuroinfekcí. Možná je i alimentární nákaza. Následkem aktivity klíšťat (květen až říjen) se maximum nových pří-

27 Zánìty.p65

242

padů vyskytuje v letních měsících, v prosinci a v lednu nejsou akutně postižení. Po inkubaci 3–21 dní asi týden trvají necharakteristické příznaky virémie: únava, bolesti hlavy, v krku a ve svalstvu, teploty. Asi u třetiny nemocných se tyto příznaky nevyskytují. Klinické formy: 1. inaparentní – bezpříznaková forma, u které jsou ale prokazatelné stoupající specifické protilátky; 2. abortivní forma (je přítomna pouze první, viremická fáze); 3. meningitická forma (obraz serózní meningitidy). Po odeznění první fáze a různě dlouhého období klidu se prudce zvyšují teploty, dostavuje se bolest hlavy spojená se světloplachostí, nauzeou, zvracením, bolestmi břicha, poruchami spánku. Při objektivním vyšetření dominuje meningeální syndrom (pozitivní příznaky meningeálního dráždění – horní i dolní); 4. forma odpovídá meningoencefalitidě s extrapyramidovými a dalšími příznaky (třes, postižení mozečku, asymetrické postižení hlavových nervů s diplopií, periferní i centrální obrnou n. facialis, závratěmi, nystagmem, zvracením); 5. formu tvoří meningoencefalomyelitida s asymetrickými periferními parézami zejména pletence pažního. Meningeální příznaky ustupují během 14 dnů, asi u 12 % nemocných přetrvávají periferní pletencové parézy. Mohou vzniknout periferní neuritidy a obraz polyradikuloneuritidy typu Guillain-Barré, které se považují za následek autoimunitních reakcí. Diagnóza a diferenciální diagnóza: smíšená pleiocytóza v likvoru (až několik set elementů v 1 mm3) je obdobná jako u jiných serózních meningitid, např. lymeské borreliózy. Diagnózu potvrzují reakce komplement-fixační, sérum-neutralizační, hemaglutinačně inhibující a ELISA protilátek IgM a IgG. Terapie: jen symptomatická. Očkování (trojfázové) působí 2–4 roky, preventivně podaný specifický imunoglobulin může ochránit na dobu 24 h až 4 týdnů.

n Ruská jaro-letní klíšťová encefalitida Tento typ encefalitidy má až 30% úmrtnost a časté ložiskové následky.

27.4.2. Herpetické neuroinfekce Pro člověka jsou patogenní viry herpes simplex 1 a 2 (HSV-1, HSV-2), varicella-zoster virus (VZV), virus Epsteina a Barrové (EBV) a cytomegalovirus (CMV). Přetrvávají v nervové tkáni a k jejich aktivaci dojde při oslabení obranyschopnosti organismu (AIDS).

21.9.2005, 8:50

Záněty CNS

243

HSV-1 vyvolává těžkou encefalitidu s postižením temporálních laloků a řadou ložiskových příznaků (afázie, epilepsie), v likvoru jsou malé změny, na CT nález hemoragické encefalitidy. Diagnóza se opírá o PCR průkaz virové DNA v likvoru. Terapie: virostatika (Zovirax, Herpesin) 5–10 mg/kg každých 8 h po dobu 7–10 dní v infúzi, kortikoidy. Mortalita ze 70 % poklesla na 20 %! HSV-2 vyvolává polyradikuloneuritidy, průběh je benignější, nález v likvoru je výraznější. Varicella-zoster: virus vyvolává u dětí plané neštovice (varicella), jeho aktivací v dospělosti (perzistuje v latentní podobě ve spinálních i jiných gangliích) vzniká pásový opar v nejrůznější lokalizaci oblasti hlavy, trupu i končetin. Anulární svědivé eflorescence v průběhu dermatomů na trupu či na končetinách trvají až týden. Mohou být provázeny parestéziemi a bolestmi. Častou a závažnou komplikací je postherpetická neuralgie. Výjimečně může primárně vzniknout encefalomyelitida. Velmi úpornou afekcí je zoster oticus, spojený s neuralgií (ganglion oticum, periferní paréza n. VII.), zoster ophtalmicus s postižením rohovky v rámci léze 1. větve n. V. Dosti vzácné je primární postižení mozečku (rhombencephalitis). Terapie: virostatika, při neuralgii karbamazepin, gabapentin. Virus Epsteina-Barrové (EBV) je příčinou infekční mononukleózy, může vyvolat aseptickou meningitidu. Cytomegalovirus (CMV) patří mezi viry dlouhodobě perzistující, v naší populaci je přítomen až u 50 % dospělých jedinců a při oslabení může vyvolávat meningoencefalitidy a polyradikuloneuritidy. Diagnóza a diferenciální diagnóza: u vrozených forem je třeba vyloučit toxoplazmózu, rubeolu, lues, u dospělých AIDS. Sledují se specifické IgM, je třeba vyloučit infekční hepatitidu.

27.4.3. Arenavirózy n Lymfocytární choriomeningitida Jde o benigní onemocnění způsobované Armstrongovým virem, probíhající pod obrazem chřipky s kloubními a jinými obtížemi. V druhé fázi (často je však průběh jednofázový!) pak vzniká obraz serózní meningitidy či meningo-myelo-encefalitidy. Tvoří u nás asi 1–10 % virových neuroinfekcí. Diagnózu potvrdí nález komplement-fixační reakce, v likvoru je neobvykle vysoká lymfocytární pleiocytóza (několik tisíc lymfocytů v 1 mm3). Terapie je stejně jako u většiny viróz je nespecifická.

n Ortomyxovirová a paramyxovirová onemocnění Kromě respiračních orgánů postihují často nervový systém.

27 Zánìty.p65

243

n Chřipka Původcem chřipky (influenzy) je Myxovirus influenzae řady A, B, C. U oslabených dospělých jedinců může nastat přímé postižení CNS v podobě aseptické meningitidy či encefalitidy. Jako chřipková encefalopatie se označuje toxoinfekční postižení řady orgánů a CNS. U dětí do16 let se vyskytuje při influenze typu B, ale i A, Reyův (hepatocerebrální) syndrom. Projevy mohou být různé – od febrilních křečí přes neuritidy, polyradikuloneuritidu či vzácnou kmenovou encefalitidu s edémem mozku (zvracení, agitovanost, zmatenost, křeče a kóma). Bakteriální superinfekce je velmi častá, pravděpodobným kofaktorem vzniku je léčba salicyláty u pacientů dětského věku. Diagnóza a diferenciální diagnóza: v době epidemie není těžká, laboratorní průkaz se opírá o záchyt viru, sérologický průkaz vzestupu titru protilátek reakcí vazby komplementu (KFR), klinicky odlišit chřipku od jiných virových nákaz nelze. Prevence a terapie: vakcinace, profylakticky aplikujeme Viregyt K (amantadin = virostatikum), antibiotika proti sekundární bakteriální infekci. Mezi paramyxoviry je řazen i virus vyvolávající parotitidu, vzácně benigní aseptickou meningitidu a virus spalniček.

n Spalničky Spalničky (morbilli) jsou kapénková infekce s inkubací 8–14 dní, výjimečně (1/1000) komplikovaná demyelinizační leukoencefalitidou.

27.4.4. Enterovirová onemocnění (fekálně-orální nákazy) n Poliomyelitis anterior acuta Vyskytuje se zcela sporadicky jako importované onemocnění, neboť naše populace je proočkovávána perorální živou vakcínou ve 2. měsíci života (přeočkování po 6 týdnech a opakování po 1 roce). Zmiňujeme se o tomto onemocnění podrobněji proto, že je zvýšený mezinárodní pohyb a že syndromologicky jde o vyhraněné onemocnění. Probíhalo v epidemiích, vyskytovaly se formy inaparentní, abortivní pod obrazem chřipky, dvoufázově s inkubací 7–14 dnů. Paralytická forma s destrukcí motoneuronů předních rohů míchy proběhla jen u 1 % infikovaných, dodnes se však s těmito jedinci setkáváme. Mají asymetrické periferní obrny končetinových i trupových svalů s atrofiemi a s chyběním

21.9.2005, 8:50

244

Speciální neurologie

myotatických reflexů. Nemají poruchy citlivosti. Během růstu u řady dospívajících došlo k rozvoji svalových kontraktur, deformit kostních a kloubních, ke kyfoskolióze a k hypogenezi končetin. Diagnóza: pozitivní kultivace viru ze stolice, krve a likvoru, z nosohltanu na začátku onemocnění. Stanovení neutralizačních a komplement-fixačních protilátek. Terapie je jen nespecifická, u těžkých forem (vzestupná Landryho obrna) je nutná intenzívní péče (substituované dýchání). Rehabilitační léčba včetně lázeňské je plně indikovaná. Postpoliomyelitický syndrom: u nemocných s anamnézou poliomyelitis po řadě let zlepšování dochází ke stadiu 10–15leté stabilizace. Pak se objevují příznaky svalové slabosti i v segmentech, které nebyly původně postiženy, kloubní bolesti, fascikulace a křeče i celkové příznaky podobné chronickému únavovému syndromu. Etiopatogeneze není vyřešena. Předpokládá se nadměrné opotřebování dříve postižených struktur a těch struktur, které po léta kompenzovaly vzniklé deficity. Existuje však i možnost chronického autoagresívního zánětu, pro který svědčí vzestup titru protilátek. Terapie je nespecifická, podpůrné ortézy, šetrná rehabilitace.

n Coxsackie virózy Coxsackie viry jsou enterotropní, myotropní a neurotropní viry s řadou podtypů vyvolávající herpanginu, »letní chřipku«, epidemickou myalgii (bornholmskou nemoc), myokarditidu, perikarditidu a konečně serózní meningitidu či meningo-encefalo-myelitidu. Diagnózu potvrzuje pozitivita komplement-fixačních nebo neutralizačních protilátek v séru či v likvoru.

n Echovirózy Nejčastějším typem onemocnění je aseptická meningitida či rhombencefalitida, polyradikuloneuritida. Existuje řada antigenních subtypů, prokazatelných imunochemicky.

27.4.5. Retroviry – HIV infekce Syndrom získané imunodeficience (AIDS) představuje obrovský problém pro pandemický výskyt – odhaduje se, že v roce 2000 na světě trpělo syndromem AIDS asi 100 milionů lidí. Rozsah znalostí o této nemoci přesahuje rámec učebních archů. Nemoc se přenáší nechráněným sexem, i.v. aplikací drog, transplacentárně nebo při porodu (15–30 %),

27 Zánìty.p65

244

dárcovstvím orgánů či spermatu, transfúzí, výjimečně infikovanou tělní tekutinou. Patofyziologie: RNA HIV-1 či HIV-2 díky reverzní transkriptáze (obr. 27.1, 27.2) po napadení buněk hostitele (CD4+ Th-lymfocyty, makrofágy, gliové elementy) je »přepsána« do DNA a provirus inkorporován do jádra buňky, kde jako součást genomu přetrvává i roky, ale je přenášen do nově vzniklých dceřiných buněk (stadium A). K transaktivaci, tj. k přepisu DNA proviru do RNA a k novotvorbě virionů dojde při jakékoli stimulaci imunitního systému. Při replikaci viru dochází k zániku hostitelské buňky a počet buněk CD4+ Th-lymfocytů (»helperů«) výrazně ubývá (stadium B) pod hodnotu 500/ mm3 (norma = 1000/mm3). Při hodnotách pod 200/ mm3 (stadium C) se objevují komplikace způsobené oportunní infekcí (EBV, toxoplazmóza, kryptokoková meningitida aj.). Parametry A, B, C rozšiřují klinickou klasifikaci 4 stadií podle WHO: I. asymptomatický pacient s normální životní aktivitou, event. s perzistující generalizovanou lymfadenopatií;

RNA

p24

p9, p7

p66

p17/18

gp120

jádro

gp41

Obr. 27.1. Schéma infekční partikule (virionu) HIV-1 p17 – matrixový protein – vystýlá vnitřní povrch virového obalu a zprostředkuje pučení virionu. V membráně obalu je zakotven 14-C řetězcem kyseliny myristové, která je připojena k jeho A-koncové aminokyselině amidovou vazbou; p24 – kapsidový protein; p7 – nukleokapsidový protein – asociuje s virovou RNA, usnadňuje navázání tRNA primeru a zprostředkuje dimerizaci obou kopií virové RNA; p12 – proteáza – štěpí polyproteiny Gag a Gag-pol na definitivní proteiny; p66 – reverzní transkriptáza – kromě polymerázové aktivity má i aktivitu ribonukleázy H. Z populace tRNA vybírá tRNA primer. V kooperaci s proteinem NC rozvine akceptorový a TYC stonek vybrané RNA a umožní tak párování její tříkoncové části s komplementární sekvencí PBS (primer binding site) virové RNA; p32 – integráza – zprostřekuje integraci provirové DNA do chromosomu buňky; gp120 – povrchový (surface) protein – vyčnívá z virového obalu a zprostředkuje vazbu receptoru; gp41 – transmembránový glykoprotein – zprostředkuje zakotvení povrchového glykoproteinu v membráně (podle Svobody)

21.9.2005, 8:50

Záněty CNS

245

buněčná membrána

vyzrálé viriony

HIV pučení HIV

protein CD4

uvolnění obalu

syntéza virových proteinů uvolnění RNA transkripce virové genetické informace do kódu RNA

reverzní transkriptáza přepis do DNA

virová DNA

integrace virové DNA do genomu

neintegrovaná virová DNA

Obr. 27.2. Replikace viru HIV-1

II. ztráta hmotnosti o 10 %, zoster v posledních 5 letech, dermatitidy, prurigo, anguli inf. aj.); III. jako u předchozího stadia + průjmy nebo horečky trvající déle než měsíc, těžké bakteriální infekce včetně tbc, chlupatá leukoplakie jazyka, upoutání nemocného na lůžko po dobu kratší než 2 týdny; IV. kachektický syndrom s klinicky manifestní oportunní infekcí (herpetickou, EBV, plísňovou aj.) a upoutání nemocného na lůžko v posledním měsíci déle než 2 týdny. Neurologické projevy onemocnění jsou velmi pestré – od nespecifických primárních projevů v akutním stadiu (generalizace a masívní replikace viru se serózní meningitidou), HIV encefalopatií s demencí a polyradikuloneuritidou až po chronické těžké distální senzitivní polyneuropatie a sekundární postižení oportunní infekcí. Asi u 5 % nemocných se vyskytuje multifokální progresívní leukoencefalopatie.

27 Zánìty.p65

245

Diagnóza je opřena o laboratorní screening protilátek metodou ELISA (často nespecificky pozitivní) s konfirmací metodou western-blotting. Protilátky se objevují 4–8 týdnů po infekci, v této době je krev (sperma) postiženého infekční! Terapie: vyléčení zatím není možné. Prognóza onemocnění se výrazně zlepšila účinnou terapií sekundárních infekcí a užitím azidothymidinu u postižených s poklesem CD4+ Th-lymfocytů na 250–500/mm3 perorálně 1200–1500 mg rozděleně do 4 dávek/24 h po dobu 6 týdnů až 3 měsíců.

27.4.6. Prionová onemocnění Tato onemocnění byla objevena u ovcí (scrapie) a pro podobnost degenerativních změn v mozku s nálezy u lidských kanibalů s nemocí kuru byl uskutečněn přenos kuru a také nemoci Creutzfeldtovy-Jakobovy na šimpanze.

21.9.2005, 8:50

246

Speciální neurologie

n Kuru Inkubace kuru je 4–20 let, dostavují se mozečkové příznaky, třes, chorea, dysartrie, dysfagie, exitus do 2 let. Diagnóza je jen patologicko-anatomická, likvor je normální.

n Creutzfeldtova-Jakobova nemoc Creutzfeldtova-Jakobova nemoc (CJD) je vyvolána infekční bílkovinou – prionem PrpRres (protease resistent), který neobsahuje RNA a hromadí se (pro svou nemetabolizovatelnost) v mozkové tkáni. Vyvolává zde vakuolární degeneraci neuronů bez větší imunologické odpovědi. Příznaky onemocnění jsou poruchy chování, dysartrie, dysfagie, ataxie, myoklonie, choreatické hyperkineze, atrofie, demence. Inkubační doba je několik let až několik desítek let. Diagóza je obtížná, nejsou výraznější změny v likvoru (až na nespecifickou přítomnost proteinu 14.3.3.), rozhodující je biopsie. Nová forma CJD – vCJD – se velmi podobá bovinnímu typu nemoci »šílených krav« krmených moučkou z mozků ovcí, u kterých se vyskytovala scrapie. Možnost alimentárního přenosu na člověka se diskutuje. Patologicko-anatomický nález je velice podobný kuru. Prognóza je infaustní, většinou do 6 měsíců, u vCJD do 3–4 let. Terapie není.

27.4.7. Polyradiculoneuritis Guillain-Barré Polyradikuloneuritida Guillaina-Barrého (GB) je klinickou jednotkou, jejíž příčina vyvolávající autoimunitní zánět může být různá. Proto i často užívaný termín syndrom GB pro polyradikuloneuritidy. Klinický obraz a likvorový nález jsou typické. Autoimunitní pochody jsou ve hře; předpokládá se imunitní reakce na protein P2 a galaktocerebrosidový protein periferního nervu. Cílovým terčem by měl být gangliosid GM1. Asi u 30 % pacientů trpících axonální formou syndromu GB lze prokázat IgG protilátky proti gangliosidu GM1. Výskyt onemocnění je 2 : 100 000, nejčastěji jsou postiženi jedinci kolem 40 let věku, častěji na podzim a v zimě, asi 50 % postižených překonalo před vznikem polyradikuloneuritických příznaků respirační či gastrointestinální infekci. Mezi nejčastější noxy patří cytomegalovirus, virus Epsteina-Barrové, Campylobacter jejuni, Mycoplasma pneumoniae, virus spalniček, varicella-zoster virus a virus influenzy. Klinické příznaky: vedoucím příznakem je postupující slabost dolních končetin, která má necharakteristický začátek připomínající chřipkové one-

27 Zánìty.p65

246

mocnění, někdy dvoufázově. Bolestivé parestézie postupují od dolních končetin na trup a horní končetiny. (Takto byla nemoc popsána J. B. O. Landrym v roce 1859.) Kromě periferní parézy nalézáme palpační bolestivost svalů a nervových kmenů. Je porušeno hluboké čití, akrální taktilní hypestézie je často punčochovitého a rukavicového typu, může být retence moči. Jsou přítomny meningeální jevy, zejména »dolní«. Je popisována řada klinických forem podle postižení i jiných struktur než zadních a předních kořenů míšních. Mluvíme pak o meningo-encefalo-myelo-polyradikuloneuritidě (např. u HIV infekce, u lymeské borreliózy – zde bývá i pleiocytóza v likvoru – viz níže). Nejzávažnější je ascendentní forma obdobná Landryho vzestupné formě u myelitid, kdy je třeba zajistit asistovanou ventilaci. Elektrofyziologická vyšetření periferních nervů a svalů (viz jinde) nasvědčují proximálnímu postižení.

n Millerův-Fisherův syndrom Millerův-Fisherův syndrom (polyradikuloneuritida) je varianta syndromu GB s akutním postižením okohybné inervace i dalších hlavových nervů, s ataxií a generalizovanou ztrátou reflexů a s typickým nálezem v likvoru. Kromě klinického obrazu a charakteristického nálezu na EMG je pro diagnózu a diferenciální diagnózu rozhodující nález proteino-cytologické disociace v likvoru s bílkovinou (převážně albuminem) 0,6–1 g/l i více, s lymfocytární oligocytózou, u forem s meningeálním postižením s lymfocytární pleiocytózou. Pátráme sérologicky i v likvoru po příčině. Na EMG jsou polyfázické a fibrilační potenciály a prodloužená rychlost vedení. Diferenciální diagnóza Millerova-Fisherova syndromu proti rhombencefalitidě spočívá na pozitivním patologickém nálezu na MR a změně kmenových evokovaných potenciálů u rhombencefalitidy. Prognóza: dvě třetiny nemocných se uzdravují ad integrum, 3–5 % může končit letálně (Landryho obrna). U řady nemocných zůstávají periferní parézy a sfinkterové poruchy. Terapie: při závažném klinickém průběhu opakovaná plazmaferéza, intravenózní aplikace imunoglobulinů, heparin v prevenci tromboflebitid, symptomatická léčba u pacientů s autonomním selháváním (arytmie, arteriální hypotenze), imunosuprese. & DUNIEWICZ, M., ADAM, P., et al. Neuroinfekce. Praha : Maxdorf, 1999. SVOBODA, J. Imunologie v klinické praxi I. Praha : Marvil, 1996.

21.9.2005, 8:50

247

28. Nádory mozku

28.1. Definice Primární nitrolebeční nádory vznikají nádorovým bujením různých tkání nervového systému, sekundární nádory jsou obrazem intrakraniálního metastatického rozsevu nádorů jiných orgánů. Diagnostikou a léčbou nádorového postižení nervového systému se zabývá nový multidisciplinární obor – neuroonkologie. Používané termíny: l expanze – patologická tkáň působící tlakem na své okolí (space occupying lesion). Nejčastěji jde o nádor, ale může jít i o jinou patologickou jednotku: absces, hematom, aneuryzma, malacii aj.; l tumor – v latině znamená zduření, tedy podobný význam jako expanze, v angličtině též nádor – význam slova tedy není zcela přesně definován; l nádor – jednoznačné správné vymezení pojmu.

28.2. Epidemiologie Nitrolebeční nádory jsou častým, obvykle závažným onemocněním. Incidence primárních nitrolebečních nádorů se celkově pohybuje mezi 2 a 19 případy na 100 000 obyvatel za rok, s významnou závislostí na věku nemocných. Větší výskyt nádorů je do 4 let věku (3,1/100 000/rok), potom významně klesá a je nejnižší mezi 15 a 24 lety (1,8/100 000/ rok). V pozdějším věku incidence naopak stále stoupá a dosahuje vrcholu mezi 65 a 79 lety. Jednotlivé typy nádorů se přitom charakteristicky vyskytují v určitých věkových kategoriích. Nádory centrálního nervového systému jsou druhou nejčastější příčinou úmrtí u dětí do l5 let věku.

28 Nádory.p65

247

Sekundární, metastatické nitrolebeční nádory tvoří 1/4 všech intrakraniálních nádorů, v 75 % případů jde o metastázy mnohočetné. Každý čtvrtý zemřelý nemocný pitvaný pro nádorové onemocnění má prokázáno metastatické postižení centrálního nervového systému.

28.3. Etiopatogeneze Cytogenetické studie u nitrolebečních nádorů prokazují abnormality různých typů chromosomů, a to zcela specificky, podle histologického obrazu jednotlivých nádorů. Některé části chromosomů mají v onkogenezi supresorickou funkci. Porucha této funkce může vést ke vzniku mutací a následnému nádorovému bujení. Vedle chromosomálních poruch může hrát v onkogenezi významnou roli i aktivace cytokinů a jejich receptorů. Co je podstatou těchto změn, není přesně známo. Dědičný faktor byl prokázán jen výjimečně (Recklinghausenova choroba, tuberózní skleróza). Virová etiologie nebyla též přesvědčivě potvrzena. Pouze u primárních lymfomů centrálního nervového systému byla pozorována větší incidence viru Epsteina-Barrové, který byl prokázán i v samotné tumorózní tkáni. Podezření na možnou souvislost výskytu meningeomů s předchozím traumatem nebylo potvrzeno. Uvádí se větší riziko výskytu primárních nádorů centrálního nervového systému u pracovníků s herbicidy, pesticidy a umělými hnojivy, v petrochemickém průmyslu a ve zdravotnictví. Byl popsán větší výskyt astrocytomů po prodělané radiační léčbě mozku pro akutní lymfocytární leukémii a primárních lymfomů u nemocných s imunodeficiencí (po transplantacích, AIDS).

21.9.2005, 9:56

248

Speciální neurologie

Tab. 28.1. WHO klasifikace nitrolebečních nádorů (1993) – zkrácená verze 1. 1.1. 1.2. 1.3. 1.4. 1.5. 1.6.

Nádory neuroepitelové tkáně astrocytární nádory: astrocytom, anaplastický astrocytom, glioblastom, ohraničené astrocytomy oligodendrogliální nádory: oligodendrogliom, anaplastický oligodendrogliom ependymální nádory: ependymom, anaplastický ependymom smíšené gliomy: oligoastrocytom, anaplastický oligoastrocytom nádory chorioidálního plexu: papilom, papilokarcinom neuroepitelové nádory nejasného původu: astroblastom, polární spongioblastom, gliomatóza mozku 1.7. neuronální a smíšené neuronálně-buněčné nádory: gangliocytom, gangliogliom, neurocytom, paragangliom 1.8. pineální parenchymové nádory: pineocytom, pineoblastom 1.9. embryonální nádory: meduloepiteliom, neuroblastom, ependymoblastom, primitivní neuroektodermální nádory (PNET), meduloblastom 2. Nádory kraniálních nervů neurinom (neurilemmom, schwannom), neurofibrom, maligní nádory nervových pochev

3. Nádory meningeální tkáně 3.1. meningoteliální nádory: meningeom, anaplastický meningeom 3.2. mezenchymální nádory: osteokartilaginózní nádory, lipom, chondrosarkom, hemangiopericytom, maligní fibrózní histiocytom, meningeální sarkomatóza, hemangioblastom 3.3. primární melanocytické nádory 4. Lymfomy a hemopoetické nádory maligní lymfom, plazmocytom, granulární sarkom 5. Nádory germinativních buněk germinom, ambryonální karcinom, nádor žloutkového váčku, choriokarcinom, teratom 6. Cysty a nádoru podobné léze Rathkeho cysta, dermoidní cysta, epidermoidní cysta, koloidní cysta III. komory 7. Nádory selární oblasti pituitární adenom, pituitární karcinom, kraniofaryngeom 8. Lokální nádory chemodektom, chordom, chondrom, chondrosarkom, karcinom 9. Metastatické nádory 10. Neklasifikované nádory

28.4. Klasifikace Běžně používané dělení nádorů na nádory benigní a maligní má v neuroonkologii význam pouze relativní. Nezhoubný benigní intrakraniální nádor nemusí totiž vždy znamenat příznivou prognózu, je-li pro svou lokalizaci špatně přístupný úspěšnému neurochirurgickému zákroku. Dělení intrakraniálních nádorů podle jejich lokalizace, velikosti a stupně malignity je považováno za přínosné z hlediska terapeutické rozvahy a pro stanovení prognózy. V současné době je všeobecně používána klasifikace intrakraniálních nádorů podle jejich histologického obrazu. Klasifikace vychází z návrhu Světové zdravotnické organizace »Histological Typing of Tumours of the Central Nervous System« z roku 1979. Na základě nových poznatků, především z oblasti imunohistocytochemie, byla v roce 1993 provedena revize této

28 Nádory.p65

248

klasifikace a navržena jednotná mezinárodní nomenklatura. Ta umožňuje přesnější histologické zařazení nádoru, a tím i volbu optimálního léčebného programu (tab. 28.1).

28.4.1. Nádory neuroepitelové tkáně Neuroepitelové nádory tvoří přibližně 30 % všech intrakraniálních nádorů. Nádory původem z gliálních buněk se nazývají gliomy.

n Astrocytomy Astrocytomy jsou gliomy pocházející z astrocytárních buněk. Představují největší a nejvíce heterogenní skupinu neuroepitelových nádorů. Histopatologické nálezy a především nové genetické poznatky

21.9.2005, 9:56

Nádory mozku

249

dovolují dnes dělit tyto nádory na astrocytomy difúzně infiltrující mozkovou tkáň a na podstatně vzácnější astrocytomy ohraničené.

Difúzně rostoucí astrocytomy Difúzně rostoucí astrocytomy jsou časté nádory dospělého věku, lokalizované převážně supratentoriálně. Při vzácnějším výskytu v dětském věku převládá naopak lokalizace infratentoriální. Molekulární genetické studie prokazují mutaci onkosupresorického genu p53. Difúzní astrocytomy lze dělit podle jejich histopatologického nálezu (WHO grading system). Kritériem této klasifikace je přítomnost projevů buněčné anaplazie: atypie buněčných jader, zvýšená mitotická aktivita, endoteliální proliferace a přítomnost nekrotických změn. Tyto projevy určují stupeň malignity nádoru a zařazení astrocytomů do jedné ze čtyř skupin. Difúzní astrocytomy s pouhou atypií buněčných jader bez jiných projevů anaplazie jsou hodnoceny jako astrocytomy II. stupně. Je-li současně prokázána zvýšená mitotická aktivita, je nádor hodnocen stupněm III. Tento nález je typický pro anaplastický astrocytom. Známkou nejvýznamnější malignity je navíc přítomnost endoteliální proliferace a nekrotických změn. Tento nález je hodnocen stupněm IV a je histologickým obrazem glioblastomu. Jednotlivé části nádoru však mohou vykazovat různý stupeň anaplazie a histologické vyšetření jedné jeho části nemusí být vždy zcela reprezentativní pro celý nádor. Stupeň I je vyhrazen pro ohraničené astrocytomy, u kterých nelze žádný projev anaplazie prokázat. Astrocytomy I. a II. stupně se označují jako astrocytomy benigní, astrocytomy III. a IV. stupně jako astrocytomy maligní. Přestože i benigní difúzní astrocytomy II. stupně mohou být vysoce letální pro svou nevhodnou lokalizaci a infiltrační růst znemožňující radikální chirurgický zákrok, je jejich prognóza relativně příznivá. V porovnání s glioblastomem, kde l8měsíční přežití je spíše vzácností, u difúzních astrocytomů II. stupně přežívá při adekvátní terapii polovina nemocných déle než 5 let. Difúzní astrocytomy II. stupně (obr. 28.1) se vyskytují nejčastěji v hlubších strukturách mozkových hemisfér, především v čelním a spánkovém laloku, mohou být solitární nebo cystické. Stejnou lokalizaci i charakter mají i anaplastické astrocytomy (III. stupeň). Vznikají »de novo« nebo maligním zvratem astrocytomů nižšího stupně. Glioblastoma multiforme (IV. stupeň) (obr. 28.2) je nejčastějším primárním mozkovým nádorem v dospělosti. Tvoří 50 % všech gliomů. Jde o nejagresívnější, nejmalignější a nejrychleji rostoucí nádor vycházející z mozkové tkáně. Nekróza nádorové tkáně, krvácení a rozpadové cysty jsou charakte-

28 Nádory.p65

249

Obr. 28.1. Difúzní astrocytom II. stupně v pravé frontoparietální oblasti (šipka), postkontrastní CT mozku. Nádorová tkáň je hypodenzní (tmavá), vyhlazení mozkových rýh v jejím okolí je projevem lehkého expanzívního chování ristickým nálezem. Nejčastěji se vyskytují v pátém a šestém deceniu, dvakrát častěji u mužů než u žen, s lokalizací v hlubokých strukturách mozkových hemisfér (bílá hmota, bazální ganglia, thalamus). Šíří se většinou infiltračně do mozkové kůry a přes cor-

Obr. 28.2. Glioblastom v levé temporoparietální oblasti (dlouhá šipka), postkontrastní CT mozku. Nádorová tkáň je nehomogenní, převážně hyperdenzní (světlá) s cystickými degenerativními projevy (tmavší hypodenze). Nádorová tkáň a významný vazogenní edém bílé hmoty v okolí nádoru (dvojitá šipka) způsobují výraznou dislokaci postranních komor doprava (krátká šipka). Mozkové rýhy nad celou levou hemisférou mozku jsou zaniklé

21.9.2005, 9:56

250

Speciální neurologie

pus callosum i do druhostranné mozkové hemisféry. Mohou infiltrovat i meningeální obaly a komorový systém a šířit se prostřednictvím likvorových cest na vzdálenější místa. Vzácněji se mohou manifestovat jako víceložiskové postižení mozku, nebo dokonce metastázovat i mimo centrální nervový systém. »Sekundární glioblastom« vzniká maligní transformací astrocytomů nižšího stupně, »primární glioblastom« vzniká spontánně.

Ohraničené astrocytomy Ohraničené astrocytomy mají na rozdíl od difúzních astrocytomů malý proliferační potenciál a mohou být úspěšně chirurgicky řešitelné. Juvenilní pilocytický astrocytom lokalizovaný v mozečkové hemisféře (starší název spongioblastom) má pro možnost radikálního odstranění nejlepší prognózu ze všech gliomů. Dobrou prognózu má též povrchně lokalizovaný pleomorfní xantoastrocytom nebo subependymální velkobuněčný astrocytom, vyskytující se většinou v rámci tuberózní sklerózy.

n Oligodendrogliomy Oligodendrogliomy (obr. 28.3) jsou méně časté nádory pocházející z oligodendrogliálních buněk. Jde o nádory dospělého věku, často kalcifikované, lokalizované predilekčně v čelních lalocích mozkových

hemisfér. Malé procento těchto gliomů, anaplastické oligodendrogliomy, vykazuje vysoký stupeň anaplazie.

n Ependymomy Ependymomy pocházejí z ependymálních buněk. Jde o nádory převážně dětského věku, lokalizované nejčastěji v oblasti IV. komory, často s kalcifikacemi a cystami. Mohou obturovat komorový systém s následným rozvojem obstrukčního vnitřního hydrocefalu. Častý je rovněž rozsev nádoru likvorovými cestami s tvorbou implantačních metastáz. Anaplastické ependymomy jsou maligní variantou ependymomu.

n Smíšené gliomy Smíšené gliomy jsou vzácné nádory s histologickým obrazem kombinace různých typů gliomů.

n Nádory chorioidálního plexu Tyto nádory se rovněž vyskytují velmi vzácně, obvykle již v prvním deceniu. Papilomy i vysoce maligní karcinomy chorioidálního plexu jsou značně vaskularizované nádory, které způsobují intrakraniální hypertenzi, a to nejen mechanismem obstrukce likvorových cest, ale též hyperprodukcí a hyporesorpcí likvoru. Karcinom chorioidálního plexu se může metastaticky šířit likvorovými cestami.

n Neuroepitelové nádory Neuroepitelové nádory tvoří histologicky nejednotnou skupinu. Astroblastom a polární spongioblastom nejsou dokonce ani jednoznačně uznávány jako samostatné klinické jednotky. Jako gliomatosis cerebri je definován stav, kde nejméně dva mozkové laloky jsou difúzně nádorově infiltrovány, nejčastěji astrocytárním tumorem.

n Neuronální a smíšené neuronálně-buněčné nádory Obr. 28.3. Oligodendrogliom v pravé frontální oblasti (dlouhá šipka), nativní CT mozku. Nádorová tkáň je nehomogenní s četnými hyperdenzními kalcifikacemi (dvojitá šipka) a hypodenzními cystami (krátká šipka). Je patrný útlak a částečná amputace předního rohu pravé postranní komory

28 Nádory.p65

250

Jsou to vzácné nádory dětského věku s histologickým průkazem buď pouze neuronálních buněk (gangliocytom), nebo kombinace neuronů a buněk gliálních (gangliogliom). Jsou dobře diferencované, ohraničené, pomalu rostoucí, často s kalcifikacemi i cystami.

21.9.2005, 9:56

Nádory mozku

251

n Pineální parenchymové nádory Jsou to rovněž velmi vzácné nádory dětského věku vznikající z vývojově aberantních, špatně diferencovaných kmenových buněk, vykazující vysoký stupeň anaplazie (pineocytom, pineoblastom).

n Embryonální nádory Embryonální nádory pocházejí z nezralých prekurzorů neuronálních a gliálních buněk. Jde o maligní nádory dětského věku, s výjimkou meduloblastomu velmi vzácné. Meduloblastom je nádor velmi častý, především v prvním deceniu. Představuje 23 % všech nitrolebečních nádorů u dětí. Je tvořen zárodečnými neuroepitelovými buňkami stropu IV. komory, proto jeho nejčastější lokalizací je vermis. Jde o zhoubný, rychle rostoucí nádor s centrálními nekrotickými změnami, kompresí IV. komory nebo mokovodu působí časný rozvoj obrazu nitrolebeční hypertenze. Může metastázovat likvorovými cestami intrakraniálně i intraspinálně, méně často i mimo centrální nervový systém, především do dlouhých kostí, žeber a lymfatických uzlin. Meduloblastom mozečku a nádory stejné histologické povahy, ale lokalizované v jiných oblastech centrálního nervového systému, jsou dnes označovány jako »primitivní neuroektodermální nádory« (PNET).

28.4.2. Nádory hlavových nervů Schwannom (neurilemmom, neurinom) je dobře diferencovaný nádor ze Schwannových buněk a fibroblastů. Tvoří 6 % všech intrakraniálních nádorů. Vyskytuje se převážně ve čtvrtém a pátém deceniu, častěji u žen. Vyrůstá z vestibulární části VIII. hlavového nervu ve vnitřním zvukovodu a propaguje se intrakraniálně do oblasti koutu mostomozečkového, kde je nejčastějším nádorem. Oboustranná lokalizace je vždy suspektní z Recklinghausenovy choroby.

28.4.3. Nádory meningeální tkáně n Meningoendoteliální nádory Meningoendoteliální nádory jsou klinicky nejvýznamnějšími nádory této skupiny. Meningeomy (obr. 28.4), velmi časté extracerebrální nádory, pocházejí z arachnoidálních buněk. Tvoří asi 15 % všech intrakraniálních nádorů. Vyskytují se převážně v dospělosti, častěji u žen, především po pátém deceniu. Je popsáno mnoho histologických variant

28 Nádory.p65

251

Obr. 28.4. Velký meningeom konvexity v levé okcipitální oblasti (dlouhá šipka), postkontrastní CT mozku. Nádor je hyperdenzní, dobře ohraničený, dislokuje plexus chorioideus levé postranní komory dopředu (krátká šipka) a utlačuje a deformuje přední roh levé postranní komory (dvojitá šipka) meningeomů. Nejčastějším typem je forma meningoteliální a fibroblastická. Velmi často je však meningeom smíšeným nádorem více histologických typů. Predilekční lokalizací je oblast parasagitální, konvexity mozkových hemisfér, malého křídla kosti klínové, čichového nervu, tureckého sedla, koutu mostomozečkového a tentoria. Vzácnější, častější v dětském věku, je lokalizace meningeomu v oblasti zadní jámy lebeční a v postranní mozkové komoře. Většina meningeomů jsou dobře diferencované nádory s malou proliferací a invazivitou. Na okolní nervovou tkáň působí především svým tlakem. Přestože jde většinou o solitární nádory, vícečetný výskyt není vzácností. Někdy se meningeom šíří plošně, především při bázi lebeční (meningeom en plaque). Tlakem na kostní struktury kalvy i báze lebeční působí destruktivní změny, jindy naopak hyperostózu. Nádor může být výrazně kalcifikován (psamomatózní forma). Prognóza u většiny meningeomů je příznivá. Anaplastický meningeom představuje vzácnou maligní formu těchto nádorů.

n Mezenchymální nádory Mezenchymální nádory jsou vzácná onemocnění různého stupně malignity. Lipom je benigní nádor převážně lokalizovaný ve střední čáře v corpus cal-

21.9.2005, 9:56

252

Speciální neurologie

losum. Je často pouhým náhodným nálezem bez klinického významu. Nově je do této skupiny řazen i hemangioblastom (dříve angioretikulom). Jde o benigní cystický nádor vznikající v embryonálním životě z primitivních endoteliálních buněk v okolí IV. komory. Klinicky se manifestuje většinou až v dospělosti, častěji u mužů, tvoří 2 % všech intrakraniálních nádorů. Vyskytuje se většinou samostatně, ve 20 % v rámci von Hippelovy-Lindauovy nemoci (hemangioblastom mozečku, angiomatóza sítnice, cysty parenchymových orgánů).

v dětském věku, lokalizované ve střední čáře (vermis, selární oblast). Na rozdíl od epidermoidních cyst obsahují též vlasové folikuly a kožní tkáň. Dojde-li k ruptuře cysty s uvolněním jejího obsahu do likvorových cest, vzniká granulomatózní chemická meningitida. Koloidní cysty jsou vzácné nádory kongenitálního původu s klinickou manifestací často až v dospělosti. Nejčastěji se nacházejí ve III. komoře a způsobují obstrukční hydrocefalus. Jsou tvořeny fibrózním pouzdrem a epitelovými buňkami, produkujícími mucinu podobnou substanci.

28.4.4. Lymfomy a hemopoetické nádory

28.4.7. Nádory selární oblasti

Primární lymfomy centrálního nervového systému jsou zhoubné nádory středního věku s častějším výskytem u mužů. Tvoří 1 % všech intrakraniálních nádorů. Vyskytují se převážně u nemocných s imunodeficitem, především u nemocných po transplantaci tělesných orgánů, v poslední době též v souvislosti s onemocněním AIDS. Primární lymfomy jsou většinou lokalizovány v hlubších strukturách mozkových hemisfér, bývají dobře ohraničeny, centrální nekrotické změny jsou obvyklým nálezem. Mnohotný výskyt je častý. Prognóza je chmurná, neléčení nemocní nepřežívají obvykle více než 5 měsíců, u léčených nemocných je průměrná doba přežití 2 roky. Perivaskulární koncentrické uspořádání nádorových buněk připomíná zánětlivé změny, což může, i pro podobný klinický obraz, vést k diagnostickým rozpakům – především u nemocných s AIDS, kde nádorové i zánětlivé onemocnění centrálního nervového systému je časté a může se vzájemně kombinovat.

Adenomy hypofýzy (obr. 28.5) jsou většinou benigní nádory vznikající z buněk předního laloku hypofýzy. Vyskytují se nejčastěji v mladším a středním věku a tvoří 10–15 % všech intrakraniálních nádorů. Většinou jsou hormonálně aktivní, nejčastěji s hyperprodukcí prolaktinu (amenorea-galaktorea syndrom) nebo růstového hormonu (akromegalie, gigantismus), méně často s hyperprodukcí ACTh (Cushingův syndrom). Asi čtvrtina adenomů hypofýzy nemá však žádnou hormonální aktivitu (afunkční adenomy). Mohou být milimetrových rozměrů (mikroadenomy) až po mnohacentimetrové gigantické adenomy. Adenomy hypofýzy s histologicky prokázanými známkami anaplazie se označují jako agresívně rostoucí adenomy (pituitární karcinom). Hypofyzární adenomy vyrůstají z tureckého sedla,

28.4.5. Nádory germinativních buněk Nádory ze zárodečných buněk jsou vzácné nádory dětského věku s predilekcí v oblasti glandula pinealis. Nejčastějším nádorem této skupiny je germinom. Benigní teratom obsahuje zralé tkáně jako zuby, vlasy, chrupavky nebo svaly.

28.4.6. Cysty a nádoru podobné léze Epidermoidní a dermoidní cysty vznikají z vrozené nebo získané (posttraumatické) implantace ektodermální tkáně. Epidermoidní cysty jsou vzácnější nádory s častějším výskytem v dospělosti, lokalizované převážně v mostomozečkovém koutu. Stěna cysty je tvořena kolagenními vlákny a skvamózním epitelem produkujícím keratin. Dermoidní cysty jsou rovněž vzácné nádory s častějším výskytem

28 Nádory.p65

252

Obr. 28.5. Adenom hypofýzy, postkontrastní CT selární oblasti, frontální projekce. Hyperdenzní nádorová tkáň vyplňuje turecké sedlo a propaguje se směrem vzhůru do oblasti supraselárních cisteren (krátká šipka). Ve stromatu nádoru je drobná cysta (dlouhá šipka). Nádor je v těsném kontaktu s oběma karotickými tepnami, ve kterých jsou patrny nástěnné kalcifikace (dvojitá šipka)

21.9.2005, 9:56

Nádory mozku

253

které lokálně vyklenují, dekalcinují až balonovitě rozšiřují. Vedle šíření nádorů laterálním směrem do kavernózních splavů a intrasfenoidálně je nejčastější jejich propagací supraselární růst do oblasti supraselárních cisteren a spodiny III. komory. Krvácení do nádoru (pituitární apoplexie) bývá nejčastější příčinou cystické degenerace nádorové tkáně, významné krvácení může být i perakutní smrtelnou komplikací. Kalcifikace v nádoru nebývají časté. Kraniofaryngeomy jsou nádory ze zbytku buněk Rathkeovy výchlipky. Tvoří 2–5 % všech intrakraniálních nádorů. Vyskytují se především v dětském věku, vzácněji i v dospělosti. Kraniofaryngeomy jsou nezhoubné nádory selární oblasti, dobře ohraničené, s častými cystami a kalcifikacemi.

28.4.8. Lokální nádory Chemodektom je vzácný benigní silně vaskularizovaný nádor vycházející z glomus jugulare. Rozrušuje skelet fossa jugularis a často se propaguje do oblasti středního ucha. Chordom je vzácný pomalu rostoucí benigní extradurálně lokalizovaný laločnatý nádor. Pochází z embryonálních zbytků chorda dorsalis.Vyskytuje se hlavně ve středním věku, převážně u žen. Nejčastěji bývá lokalizován v oblasti klivu a tureckého sedla. Chondrom je rovněž vzácný nitrolebeční nádor pocházející z chrupavčité tkáně, s nejčastější lokalizací v oblasti skalní kosti nebo foramen lacerum.

28.4.9. Metastatické nádory Metastatické nádory (obr. 28.6) jsou časté a tvoří až 25 % všech intrakraniálních nádorů. V 75 % jde o metastázy mnohočetné. Do centrálního nervového systému nejčastěji metastázují karcinomy plic, prsu, ledvin a melanosarkom. O něco méně časté jsou metastázy karcinomu štítné žlázy, zažívacího ústrojí a gynekologického původu. Časté jsou rovněž metastázy nehodgkinských lymfomů. Supratentoriální lokalizace metastáz je 4krát častější než lokalizace infratentoriální. Vedle mozkové tkáně mohou být nádorovým metastatickým rozsevem infiltrovány i mozkové pleny. Tato karcinomatóza mozkových plen, většinou doprovázená pozitivním nálezem nádorových buněk v likvoru, bývá nejčastěji přítomna u karcinomu prsu, plic a žaludku. Intrakraniální tkáně mohou být postiženy i propagací zhoubných nádorů z okolí (karcinom vedlejších dutin, nazofaryngu ap.).

28.5. Klinický obraz Klinický obraz nitrolebečních nádorů je obvykle kombinací 1. příznaků celkových, 2. příznaků ložiskových z iritace nebo z destrukce mozkové tkáně a 3. příznaků vzdálených. Symptomatologie může být velmi pestrá v závislosti na lokalizaci, velikosti a typu nádoru, rychlosti jeho růstu a adaptačních schopnostech mozkové tkáně. Průběh onemocnění je zpravidla postupně progredující. Iktovitý začátek onemocnění, pozorovaný asi u 4 % do té doby asymptomatických nitrolebečních nádorů, je způsoben krvácením do nádorové tkáně a svádí k mylné diagnóze cévní mozkové příhody. Jinou příčinou náhlé dekompenzace klinického stavu může být prudký rozvoj vazogenního mozkového edému nebo náhlá obstrukce likvorových cest.

28.5.1. Celkové příznaky

Obr. 28.6. Mnohočetné metastázy karcinomu prsu (dlouhé šipky), postkontrastní CT mozku. V hyperdenzním stromatu metastáz jsou patrny hypodenzní cystické degenerativní změny, v okolí nádorových ložisek je hypodenzní vazogenní edém (dvojitá šipka)

28 Nádory.p65

253

Celkové příznaky jsou nejčastěji projevem nitrolebeční hypertenze. Její příčinou je zmnožení intrakraniálního obsahu vlastní nádorovou tkání, edémem mozku, poruchou cirkulace likvoru a jeho městnáním (obstrukční hydrocefalus), nebo poruchou cirkulace krve (žilní městnání). Nejtypičtějším příznakem nitrolebeční hypertenze je bolest hlavy. Bývá tupého charakteru, často s maximem po probuzení, postupně nabývá na intenzitě a zhoršuje se kašlem, tlakem na stolici nebo změnou polohy. U supraten-

21.9.2005, 9:56

254

Speciální neurologie

toriální lokalizace nádorů bývá obvykle v čelní krajině, u lokalizace infratentoriální okcipitálně a v oblasti šíje. Bolest hlavy je často doprovázena nauzeou a zvracením. To je někdy velmi impulzívní a překvapí i samotného pacienta (projektilové zvracení). Je častější u infratentoriální lokalizace nádorů, kde bývá obvykle i závrať nebo nejistota při pohybu. Známkou pokročilého stavu je neostré nebo rozmazané vidění. Velmi významným projevem rozvíjející se nitrolebeční hypertenze jsou rovněž poruchy psychické: větší únava, změny nálad, podrážděnost, snížení mentální kapacity, poruchy koncentrace, poruchy paměti, změny osobnosti. Tyto příznaky se rozvíjejí plíživě a bývají obvykle registrovány až rodinnými příslušníky (důležitost objektivní anamnézy!). V pokročilých stadiích onemocnění je pacient somnolentní, dezorientovaný, zmatený a posléze upadá do kómatu.

dochází k poruše jeho cévního zásobení s následnými ischemickými nebo hemoragickými komplikacemi. Útlakem stejnostranné zadní mozkové tepny může vzniknout malacie v okcipitálním teritoriu této cévy. Okcipitální konus vzniká vtlačením mozečkových tonzil do velkého týlního otvoru a zaklíněním oblongaty (cerebelární herniace). Důsledkem jsou poruchy vitálních funkcí, změny frekvence tepu, hodnot krevního tlaku, především však poruchy dechové až zástava dýchání. Známkou cerebelární herniace bývá nucené držení hlavy a ztuhlost šíje. Konusové příznaky jsou již projevem velmi závažné nitrolebeční hypertenze a bezprostředního ohrožení života nemocného. Vyžadují proto vždy urgentní intenzivní terapeutický zákrok.

28.5.2. Ložiskové příznaky z iritace nebo destrukce nervové tkáně

n Nádory supratentoriální

Ložiskové příznaky jsou klinickým obrazem nejrůznějších symptomů a syndromů odpovídajících lokalizaci intrakraniálního nádoru. Příznaky jsou způsobeny postižením center a drah motorických, senzitivních, senzorických i vegetativních, postižením druhosignálních funkcí i funkcí psychických. Z praxe je známo, že první klinický projev intrakraniálního nádoru obvykle dobře charakterizuje jeho lokalizaci. Další příznaky již mohou být vzdálené. Proto v anamnéze vždy pátráme po prvním příznaku onemocnění.

28.5.3. Ložiskové příznaky vzdálené Tyto příznaky jsou způsobeny tlakem nádoru na okolní mozkovou tkáň a mohou se projevit až na vzdáleném místě. Nejzávažnějšími vzdálenými ložiskovými příznaky jsou příznaky konusové, patrné u rozvinutého obrazu nitrolebeční hypertenze. Temporální konus vzniká vtlačením mediobazální části temporálního laloku (uncus) do laterální části supraselárních cisteren (přední temporální herniace), nebo do incisura tentorii s následným stlačením a strangulací mozkového kmene, především mezencefala (zadní temporální herniace). Důsledkem postižení III. hlavového nervu vzniká homolaterální mydriáza s vyhaslou fotoreakcí až parciální nebo totální plegie tohoto nervu. Z útlaku druhostranného crus cerebri proti okraji tentoria vzniká homolaterální hemiparéza. Při silném útlaku mezencefala

28 Nádory.p65

254

28.5.4. Klasické topické klinické obrazy intrakraniálních nádorů

Většina intrakraniálních nádorů dospělého věku je lokalizována supratentoriálně, častěji intracerebrálně než extracerebrálně. Nejčastějšími intracerebrálními nádory jsou gliomy, časté jsou rovněž metastázy. Nejčastějšími extracerebrálními nádory jsou meningeomy. Topický klinický obraz supratentoriálních nádorů je projevem lokálních iritačních nebo destruktivních změn a vazogenního edému.

Nádory lokalizované povrchně Poměrně častým prvním příznakem povrchně lokalizovaných nádorů bývá parciální nebo generalizovaný epileptický záchvat. Vyskytuje se u 20 % supratentoriálně lokalizovaných nádorů. První epileptický záchvat v dospělém věku je proto vždy suspektní z nádorové etiologie! Nejčastější lokalizací hemisferálních nádorů je frontální lalok. Klinický obraz je charakterizován především psychickými projevy v rámci prefrontálního syndromu, dále mohou být přítomny i ostatní příznaky léze frontální krajiny, tedy poruchy čichu, pseudocerebelární příznaky, deliberační projevy, deviace očí, motorické příznaky a poruchy některých symbolických funkcí. Při postižení parietálního laloku je hlavní symptomatologií porucha symbolických funkcí, retrorolandická kortikální léze způsobuje poruchy senzitivní. Klinický obraz postižení temporálního laloku je obvykle velmi pestrý. Významné jsou psychomotorické epileptické záchvaty, snové stavy, iluze již prožitého, viděného, nebo naopak zcela cizího, čichové a sluchové pseudohalucinace, poruchy perimetru i poruchy některých symbolických

21.9.2005, 9:56

Nádory mozku

255

funkcí. Nádory lokalizované v okcipitálním laloku způsobují především poruchy zrakové.

Nádory lokalizované centrálně a paracentrálně Tyto nádory se obvykle projevují příznaky léze thalamu, vnitřního pouzdra a bazálních ganglií, mohou být příčinou i tzv. diskonekčního hemisferálního syndromu. Centrálně lokalizované nádory mohou způsobit blokádu likvorových cest kompresí III. komory nebo foramen Monroi s následným obstrukčním hydrocefalem. Typický klinický obraz má postižení parasagitální oblasti, nejčastěji meningeomem lokalizovaným mezi sinus sagittalis superior a falx cerebri. Prvními příznaky bývají motorické nebo senzitivní parciální jacksonské záchvaty s lokalizací na dolní končetině, nejprve akrálně. V pozdějším stadiu onemocnění dochází k postupně progredující paraparéze dolních končetin, což může imitovat míšní lézi. Nádory lokalizované v oblasti glandula pinealis mají rovněž vyhraněný klinický obraz. Histologicky jde častěji o pinealom nebo germinom, vzácněji o lipom nebo teratom. Velmi charakteristickými příznaky postižení této oblasti je Parinaudův syndrom z léze mezencefalického tegmenta a pubertas praecox z postižení hypothalamu. Je-li současně přítomen i obraz nitrolebeční hypertenze z útlaku mokovodu, je diagnóza téměř jistá. Dalšími příznaky mohou být psychické změny typu ztráty morálních zábran, později spíše psychický útlum.

n Nádory infratentoriální Nádory mozečku a mozkového kmene jsou daleko častější v dětském věku. Typickým nádorem této lokalizace je zhoubný meduloblastom nebo prognosticky naopak velmi příznivý pilocytický astrocytom (spongioblastom). V dospělosti jsou parenchymové nádory zadní jámy lebeční vzácné. Nejčastějším nádorem v tomto věku je hemangioblastom nebo metastatický rozsev zhoubných nádorů jiných tělesných orgánů. Klinický nález je obrazem postižení kmenových center, ascendentních a descendentních nervových drah, hlavových nervů a struktur mozečku. Velmi častým projevem nádorů mozkového kmene je obraz nitrolebeční hypertenze z obstrukčního hydrocefalu při kompresi mokovodu nebo IV. komory.

n Nádory báze lebeční Nitrolebeční nádory se mohou vyskytovat kdekoli v oblasti báze lebeční, predilekční lokalizací je však

28 Nádory.p65

255

oblast selární, malého křídla kosti klínové, sulci olfactorii a koutu mostomozečkového. Nejčastějším nádorem selární oblasti je adenom hypofýzy, častým nádorem je rovněž kraniofaryngeom nebo meningeom tuberculi sellae, ostatní nádory jsou vzácné. Klinický obraz závisí na typu nádoru, jeho velikosti a směru propagace. Známky zvýšené endokrinní produkce jsou typické pro hypofyzární adenom, hypopituitarismus vzniká z útlaku hypofýzy jiným nádorem nebo samotným hypofyzárním adenomem. Neurologické projevy většinou způsobuje supraselární lokalizace nádorů nebo propagace intraselárně lokalizovaných nádorů do této krajiny. Klasickým obrazem je bitemporální hemianopsie, při postižení hypothalamu i diencefalický syndrom. Obstrukční hydrocefalus z útlaku III. komory je nejčastěji způsoben velkým cystickým kraniofaryngeomem. V diferenciální diagnostice expanzí selární oblasti je nutno pomýšlet i na některá nenádorová onemocnění. Selární oblast je častou lokalizací aneuryzmat Willisova okruhu, některá z nich se mohou nacházet i čistě intraselárně. Rovněž koincidence aneuryzmat s adenomem hypofýzy byla již opakovaně popsána. Vrozenou dehiscencí diafragmatu sedla nebo následně po chirurgické, radiační nebo medikamentózní léčbě adenomů hypofýzy může dojít k invaginaci supraselárních cisteren intraselárně. Tento »syndrom prázdného sedla« (empty sella) může být provázen bolestí hlavy, zrakovými poruchami i endokrinní dysfunkcí a může působit nemalé diagnostické potíže. Nejzávažnější komplikací je likvorea při defektu spodiny sedla, který je způsoben pulsacemi likvoru. Typickým nádorem oblasti malého křídla kosti klínové je meningeom. Podle jeho lokalizace lze rozeznat tři varianty: vnitřní typ (klinoidální, sfenokavernózní), střední typ (alární) a zevní typ (pterionální). Klinické příznaky vznikají z útlaku zrakových drah, struktur kavernózního splavu, dorzobazálních částí čelního laloku, předních mediálních částí spánkového laloku, event. i hypofýzy a hypothalamu. Vnitřní lokalizace je provázena především příznaky postižení zrakových drah, struktur kavernózního splavu a postižením čelního laloku. U zevní varianty převládají příznaky postižení temporálního laloku a epileptické záchvaty jacksonského typu. V oblasti sulci olfactorii se vyskytuje meningeom vyrůstající z oblasti lamina cribriformis. Klinický obraz tohoto nádoru se velmi podobá vnitřní variantě meningeomu malého křídla kosti klínové. V popředí jsou čichové poruchy a psychické projevy prefrontálního syndromu. Poruchy čichu však nemocného většinou neznepokojují a psychické změny mohou unikat pozornosti okolí. Meningeom sulci olfactorii je proto často diagnostikován až v pokročilém sta-

21.9.2005, 9:56

256

Speciální neurologie

diu onemocnění, když působí poruchy zraku nebo obraz nitrolebeční hypertenze. Zdaleka nejčastějším nádorem oblasti koutu mostomozečkového je neurinom akustiku, méně častým nádorem je meningeom, ostatní nádory jsou vzácné. Nádory této lokalizace se klinicky manifestují syndromem koutu mostomozečkového, později příznaky útlaku mozkového kmene. V podrobnostech topické diagnostiky odkazuji na kapitolu obecná neurologie a syndromologie (kap. 18).

28.5.5. Paraneoplastické syndromy Klinické neurologické příznaky mohou být projevem nejen přímého postižení nervového systému intrakraniálně lokalizovaným nádorem, ale též jeho postižení při maligním nádorovém onemocnění jiné lokalizace. Klinické obrazy těchto paraneoplastických syndromů jsou velmi pestré a často předcházejí měsíce i léta manifestaci vlastního nádoru. Mohou být projevem postižení mozkové kůry, mozkového kmene, mozečku, míchy, spinálních ganglií, periferních nervů, nervosvalového spojení i svalů. Ze známých klinických jednotek může jít o paraneoplastickou encefalomyelitidu, postihující predilekčně oblast limbického systému s následnými pestrými psychickými poruchami a epileptickými záchvaty, nebo oblast mozkového kmene a mozečku s převažující symptomatologií vestibulocerebelární. Jindy může jít o nález podobný amyotrofické laterální skleróze, progresívní spinální muskulární atrofii, polyneuropatii nebo myastenii (Lambertův-Eatonův syndrom). Paraneoplastické syndromy se nejčastěji vyskytují u malobuněčného karcinomu plic, u různých forem lymfomu, u karcinomu prsu, ovaria a zažívacího ústrojí.

28.5.6. Jiná neurologická onemocnění s podobným klinickým obrazem Podobný klinický obraz jako intrakraniální nádory mohou mít i jiná expanzívně se chovající intrakraniální onemocnění a jiné příčiny nitrolebeční hypertenze. Z nenádorových expanzí je nejvýznamnější mozkový absces, z traumatických expanzívně se chovajících lézí může intrakraniální nádor připomínat chronický subdurální hematom, zvláště v těch případech, není-li známa traumatická anamnéza. Důležité je rozlišení intrakraniálního nádoru a cévní mozkové příhody. Expanzívně se chovající malacie nebo intracerebrální hemoragie jsou příčinou nejen ložisko-

28 Nádory.p65

256

vých příznaků, ale mohou též způsobit i významnou nitrolebeční hyperetenzi. Naopak krvácení do klinicky němého nádoru může imitovat cévní mozkovou příhodu. Gigantické aneuryzma nebo rozsáhlá arteriovenózní malformace mohou rovněž svádět k mylné diagnóze nádorového onemocnění. Vzácnější příčinou nitrolebeční hypertenze klinicky připomínající intrakraniální nádor je benigní intrakraniální hypertenze (pseudotumor cerebri). Jde o vzácné onemocnění způsobené malabsorpcí likvoru, většinou ne zcela jasné etiologie. Obvykle postihuje mladé obézní ženy. Dominantními příznaky jsou bolesti hlavy, neostré vidění, nejistá chůze, městnavá papila a nález úzkého komorového systému při CT nebo MR vyšetření. Přestože onemocnění spontánně odeznívá během několika měsíců, je někdy nutné zavedení shuntu pro nebezpečí ztráty zraku. V širší diferenciální diagnostice intrakraniálních nádorů je třeba zvážit všechna onemocnění doprovázená bolestí hlavy, především chronického a progresívního charakteru.

28.6. Diagnostika Podobně jako u jiných neurologických onemocnění je základem diagnostiky nitrolebečních nádorů podrobná anamnéza a pečlivé klinické neurologické vyšetření. Podezření na přítomnost nitrolebečního nádoru je potom indikací k provedení příslušných instrumentálních vyšetření. Nejdůležitější jsou neuroradiologické zobrazovací metody: l Výpočetní tomografie (computer tomography – CT) poskytuje nejen údaje o přítomnosti nádoru, jeho velikosti, struktuře a lokalizaci, ale též nesmírně cenné informace o vztahu nádoru k okolním tkáním a o druhotných a průvodních intrakraniálních změnách (edém, obstrukce likvorových cest, velikost expanzívního chování, kostní změny ap.). Ve většině případů lze na základě CT vyšetření usuzovat i na typ nádoru a stupeň jeho malignity. CT vyšetření je vzhledem ke své dostupnosti a vysoké výtěžnosti stále základní metodou diagnostiky nitrolebečních nádorů. l Zobrazení pomocí magnetické rezonance (MR) je citlivější diagnostická metoda než CT, hlavně pokud jde o diferenciaci měkkých tkání (rozlišení nádoru od okolního edému). Nepřítomnost kostních artefaktů a možnost provádění řezů ve všech rovinách zvýhodňuje tuto metodu před CT především v diagnostice malých expanzívních procesů lokalizovaných při lebeční bázi.

21.9.2005, 9:56

Nádory mozku

257

l

Nativní rtg vyšetření má stále svůj diagnostický význam. Poskytuje informace o kostních změnách – dekalcinaci, uzuraci, destrukci, kondenzaci, hyperostóze – provázejících některé intrakraniální nádory, zvláště jsou-li lokalizovány při bázi lebeční (adenom hypofýzy, meningeom malého křídla kosti klínové, neurinom statoakustiku). Nativní rtg vyšetření prokazuje též kalcifikace nádorového stromatu. l Digitální subtrakční angiografie (DSA) přináší informace o vaskularizaci nádoru a jeho vztahu k okolním cévám. Má význam i diferenciálně diagnostický (aneuryzma, cévní malformace). Ostatní diagnostické metody lze považovat za metody doplňující, nicméně rovněž významné. Vyšetření očního pozadí je velmi důležité pro zhodnocení papily zrakového nervu. Městnavá papila je již alarmující známkou pokročilého stavu nitrolebeční hypertenze! Diagnostický význam má i nález papily atrofické. Elektroencefalografie (EEG) prokazuje obvykle iritační ložiskovou aktivitu v místě nádoru a difúzní pomalé edémové vlny. Patologický EEG nález indikuje CT vyšetření u nemocných byť jen s malými obtížemi (bolesti hlavy) a sporným nebo nepatrným klinickým nálezem! Cytologické vyšetření likvoru slouží k průkazu nádorových buněk. Zvláště významné je u nádorů šířících se likvorovými cestami tvorbou implantačních metastáz (nejčastěji nádory raného dětského věku) nebo u nádorů infiltrujících mozkové pleny (karcinomatóza mening). Průkaz nádorových markerů v mozkomíšním moku může přispět k bližší diferenciaci některých intrakraniálních nádorů. Pozitronová emisní tomografie (positron emission tomography – PET) přináší cenné informace o metabolických změnách nádorové tkáně. Přispívá k posouzení stupně malignity nádoru, k upřesnění jeho skutečných hranic, ke zhodnocení regrese nádorové tkáně v souvislosti s terapií nebo k rozlišení recidivy nádoru od postradiační nekrózy, což při CT i MR vyšetření může činit značné potíže. Jde však o vyšetření velmi těžko dostupné. V diagnostice nitrolebečních nádorů lze cíleně použít i některé další vyšetřovací metody: vyšetření evokovaných potenciálů (EP), vyšetření zrakové ostrosti a perimetru, vyšetření ušní a vestibulární, vyšetření elektromyografické (EMG). Histologické vyšetření odebraného vzorku nádorové tkáně (při operaci nebo cílenou biopsií) umožňuje jeho podrobné mikroskopické zhodnocení a stanovení přesné identity nádoru. Vedle klasického zpracování zmrazených řezů elektronovým mikroskopem se začínají nyní prosazovat i moderní metody imunocytochemické, kdy pomocí imunofluorescenční mikroskopie se hodnotí reakce mezi označenou protilátkou a antigenem cílové nádorové buňky.

28 Nádory.p65

257

28.7. Terapie Léčba nitrolebečních nádorů je v posledních letech velmi pozitivně ovlivněna rozvojem nových diagnostických metod (moderní CT a MR přístroje, PET), zdokonalením neurochirurgické techniky (operační mikroskop, CO2 laser, ultrazvukový aspirátor, peroperační navigátor), zavedením nových radioterapeutických postupů (protonový uchychlovač, gama-nůž) a zdokonalením chemoterapie. Přesto léčba nitrolebečních nádorů má své limity, dané především nebezpečím poškození mozkové tkáně, a není proto vždy plně úspěšná. Základem léčby nitrolebečních nádorů je léčba chirurgická, radiační a chemoterapie.

28.7.1. Léčba chirurgická Cílem chirurgické léčby je radikální, tedy úplné odstranění nádoru. To je však většinou možné jen u některých benigních, většinou extracerebrálně lokalizovaných nádorů (meningeom, adenom hypofýzy, neurinom statoakustiku) nebo u příznivě lokalizovaných nádorů intracerebrálně (juvenilní pilocytický astrocytom mozečku, hemangioblastom). Radikálnímu odstranění nádoru často brání jeho nevhodná lokalizace (corpus callosum, dominantní hemisféra) nebo nemožnost stanovení jeho přesného ohraničení (infiltrační růst u většiny gliomů). U maligních gliomů nelze tedy nikdy provést operaci zcela radikálně, přesto i parciální odstranění nádorové tkáně snižuje nitrolebeční hypertenzi (vnitřní dekomprese) a zvyšuje úspěšnost následné radiační léčby. Častou operační technikou je zavedení ventrikuloatriálního nebo ventrikuloperitoneálního zkratu (likvorový by-pass). Může jít pouze o paliativní výkon redukující nitrolebeční hypertenzi, nebo o přípravnou fázi následného chirurgického odstranění nádoru.

28.7.2. Léčba radiační Cílem radiační terapie je postupný zánik nádorových buněk ireverzibilním poškozením jejich reprodukce při současném minimálním negativním působení na mozkovou tkáň. Radiační léčbu lze použít jako následnou terapii postoperační, nebo jako léčbu samostatnou u nádorů inoperabilních. K léčbě lze použít různé typy záření: rtg záření, záření γ, ale i tzv. tvrdé částice, jako je proud neutronů, elektronů nebo protonů. Při konvenční radioterapii je frakcionovaně ozařován celý mozek nebo cíleně pouze oblast nádoru. Stereotaktická radiochirurgie je moderní metoda umožňující účinnější ozáření nádo-

21.9.2005, 9:56

258

Speciální neurologie

ru buď zavedením zářiče s krátkým dosahem záření (radioaktivní jód, iridium) přímo do nádorové tkáně (tzv. intersticiální brachyterapie), nebo použitím zevní stereotaktické radioterapie pomocí Leksellova gama-nože. Lokální ozáření nádorové tkáně lze provést též zavedením radioaktivního izotopu do oblasti nádoru cévní cestou katetrizací příslušné přívodné artérie. Ve stadiu výzkumu je radioimunologická léčba, kdy radioaktivní izotop je navázán na protilátku reagující s antigenem nádorové buňky. Nebezpečnou, někdy i smrtelnou komplikací radiační léčby je lokální nebo difúzní postradiační nekróza bílé hmoty mozkové způsobená její demyelinizací a ischémií. Vyskytuje se zvláště u malých dětí s nevyzrálou mozkovou tkání, především při současné intratekální léčbě metotrexátem.

28.7.3. Chemoterapie Cílem chemoterapie je medikamentózní zničení nádorových buněk. Podává se obvykle v rámci komplexní terapie (operace + radiace + chemoterapie) nebo samostatně, především v raném dětském věku, kdy radioterapie je pro nezralost mozku kontraindikována. Kombinovaná chemoterapie je vhodnější než monoterapie, neboť zasahuje na různých místech vývojových cyklů nádorových buněk. Z cytostatik se nejčastěji používají deriváty nitrózourey, cyklofosfamid, vinkristin, prokarbazin, cisplatina nebo karboplatina.

28.7.4. Léčba antiedematózní Cílem antiedematózní terapie je potlačení rozvoje mozkového vazogenního edému, a tím i nitrolebeční hypertenze. Zmenšení rozsahu edému může mít značný terapeutický efekt. Nejúčinnější jsou korti-

28 Nádory.p65

258

koidy (dexametazon). V akutním stavu je možno použít i manitol.

28.7.5. Ostatní terapie Adenomy hypofýzy s hyperprodukcí prolaktinu lze velmi úspěšně léčit ergolinovými deriváty, které blokují hormonální sekreci stimulací dopaminergních receptorů (parlodel, lysenyl, mysalfon). Léčba vede k významné redukci až zániku nádorové tkáně. Symptomatická léčba je indikována k potlačení nepříjemných subjektivních potíží nemocného (analgetika, antivertiginóza, antiemetika, antiepileptika ap.). Rehabiliční léčba a psychoterapie jsou rovněž nezbytnou součástí celkové terapie nádorů. Léčba intrakraniálních nádorů je přísně individuální, s ohledem na typ nádoru, jeho lokalizaci a velikost, věk nemocného a celkový jeho zdravotní stav. Vždy je nutné pečlivě zvážit očekávaný efekt léčby a její rizika, která nejsou rozhodně zanedbatelná. Cílem terapie nebude odstranění a zničení nádoru za každou cenu, ale dostatečná kvalita dalšího života nemocného. & LEVIN, VA., et al. Neoplasms of the central nervous system. In De VITA, VT., Jr., et al. Cancer: Principles and practice of oncology. Philadelphia : J. B. Lippincott, 1993. COHEN, ME. Primary and secondary tumors of the nervous system. In BRADLEY, WG., DAROFF, RB., FENICHEL, GM., MARSDEN, CD. Neurology in clinical practice. Boston : Butterworth-Heinemann, 1996. KLEIHUES, P., BURGER, PC., SCHEITHAUER, BW. The new WHO classification of brain tumours. Brain Pathol, 3, 1993, p. 255–268. KARIM, ABMF., LAWS, ER., Jr. Glioma. Berlin - Heidelberg : Springer, 1991.

21.9.2005, 9:56

259

29. Neurometabolická a neurodegenerativní onemocnění

Pojem neurometabolických a neurodegenerativních onemocnění se s pokrokem neuropatologických, histochemických, enzymových a zejména molekulárně genetických vědomostí stále více prolíná. Za neurometabolická jsou označována onemocnění, u kterých je identifikován metabolický podklad, často je upřesněna genová lokalizace, někdy i s genovým produktem a s možnostmi molekulárního vyšetření, včetně prenatální diagnostiky. Většina onemocnění označovaných tradičně jako neurodegenerativní vzniká rovněž na genetickém podkladu, u mnohých je znám způsob dědičnosti, někdy i lokalizace patologického genu, ale naše biochemické a zejména enzymové znalosti nejsou tak dokonalé jako u skupiny předchozí. Příčina předčasného stárnutí (abiotrofie) určitých neuronálních a gliálních systémů není u většiny těchto onemocnění dosud určena. S prohlubováním klinického výzkumu a rozšiřováním našich znalostí se rozdíly mezi oběma skupinami stále více stírají. V předložené klasifikaci vycházíme proto z neuropatologické převahy postižení, která do značné míry definuje i klinickou symptomatologii a systémové postižení: l poliodystrofie – progresívní neurometabolická onemocnění s převahou postižení kortikální šedé hmoty, l leukodystrofie – onemocnění s progresívním postižením bílé hmoty, l difúzní encefalopatie, l neurometabolická a neurodegenerativní onemocnění s převahou postižení subkortikální šedé hmoty včetně bazálních ganglií, thalamu a kmenových sktruktur, l degenerativní onemocnění s převahou postižení spinocerebelárních struktur, l choroby postihující motoneuron, l hereditární neuropatie. Vzhledem k rozsahu kapitoly lze zmínit v každé skupině pouze některá vybraná onemocnění.

29 Neurometabolická.p65

259

29.1. Poliodystrofie Poliodystrofie tvoří heterogenní skupinu geneticky podmíněných progresívních neurometabolických onemocnění, která bývají označována jako »střádavá«. Jejich příčinou je porucha odbourávání komplexu uhlovodanů, lipidů a proteinů, které se sekundárně hromadí v lyzosomech. Střádající materiál se ukládá nejen v neuronech CNS (s převahou postižení mozkové kůry), ale i v jiných tkáních, a poškozuje buňky jak toxickými vlivy, tak i přímým mechanickým tlakem. Společnými klinickými projevy jsou progredující deteriorace intelektových a motorických funkcí s narůstající spasticitou a mozečkovou symptomatologií, postižení senzorických funkcí, častá je i epilepsie. Ke stanoveni diagnózy napomáhají bioptická vyšetření (kůže, svalu, jater, kostní dřeně, příp. rektální sliznice, zubní dřeně, nebo i mozku). U většiny onemocnění je známa genomová lokalizace a u řady z nich je možné stanovit diagnózu přímým enzymovým vyšetřením.

n Neuronální ceroid lipofuscinózy Neuronální ceroid lipofuscinózy (NCL, Battenova nemoc) jsou způsobeny lyzosomální poruchou spojenou se střádáním lipopigmentu ceroidu a lipofuscinu v neuronech CNS a jiných tkáních. Jsou nejčastější poliodystrofií dětského věku s prevalencí v populaci 1–5 : 100 000. Charakteristickými rysy je progredující porucha vizu vedoucí ke slepotě, epileptické záchvaty, myoklonie, demence a postupně narůstající deteriorace motorických funkcí s iniciální ataxií. Selektivní nekrózou s následnou atrofií jsou postiženy nejen neurony mozkové kůry, ale i sítnice. Na očním pozadí je proto patrna u některých forem charakteristická červená skvrna. Přítomnost fluorescentního lipopigmentu (ceroidu a lipofuscinu) a hromadění hydrofobního proteinu podmiňuje specificitu bioptického vyšetření, kterou doplňují i elektronoptické nálezy. Geneticky jde o heterogenní skupinu onemocnění s autosomálně recesívním typem dědičnosti. U většiny z nich je známa již vazebná lokalizace a u některých i enzymový deficit.

21.9.2005, 10:49

260

Speciální neurologie

Podle věku vzniku a průběhu onemocnění rozeznáváme pět základních forem: l infantilní (postihující kojence), l pozdně infantilní (s počátkem onemocnění v batolecím až předškolním věku), l časně juvenilní (s manifestací klinických projevů v předškolním až raně školním věku), l juvenilní (postihující děti školního až adolescentního věku) a l adultní (s manifestací klinických projevů v dospělosti). Ve všech případech jde o onemocnění smrtelné s trváním choroby od několika měsíců (forma infantilní) či let (forma pozdně infantilní a časně juvenilní) až po desetiletí (forma juvenilní a adultní). Kauzální léčba neexistuje, jedinou možností prevence onemocnění je genetické poradenství a u některých forem prenatální diagnostika.

n GM2 gangliosidózy GM2 gangliosidózy jsou řazeny mezi sfingolipidózy, dědičnost je autosomálně recesívní, výskyt v porovnání s Battenovou nemocí je u nás vzácnější. Společným podkladem je deficitní odbourávání glykosfingolipidu (GM2 gangliosidu), který se hromadí s převahou v neuronech mozkové kůry a vede k deterioraci intelektových i motorických funkcí. Podle enzymového deficitu, podmíněného odlišnou molekulárně genetickou poruchou, se rozlišují s přihlédnutím na věk vzniku a rychlost progrese tři klinické formy: infantilní, juvenilní a adultní. Nejčastější je akutně probíhající infantilní forma (Tayova-Sachsova choroba), podmíněná deficitem hexosaminidázy A. Projevuje se v kojeneckém věku zvýšenou dráždivostí a patologickou úlekovou reakcí na senzorické podněty (zvuk, světlo, dotyk) a zástavou až regresí psychomotorického vývoje. Hypotonický syndrom přechází do spasticity, přidružují se epileptické záchvaty a akcentuje se porucha zraku přecházející ve slepotu a hluchota. Na očním pozadí je opět patrna červená skvrna. Onemocnění vede během 1–2 let ke smrti, kauzální léčba neexistuje. Možná je pouze prevence s genetickým poradenstvím a prenatální diagnostikou. Onemocnění predilekčně postihuje židovskou rasu, kde je frekvence nositelů genu až 1 : 31.

n Gaucherova choroba Gaucherova choroba je vzácné autosomálně recesívní onemocnění podmíněné střádáním sfingolipidu glukocerebrosidu. Příčinou poruchy jeho degradace je deficit glukocerebrosidázy. K hromadění dochází nejen v mozku, ale i v dalších tkáních, což usnadňuje bioptickou diagnostiku. Pro nejčastější adultní formu je charakteristická hepatosplenomegalie, plicní symptomatologie a deformity skeletu. Neurologická symptomatologie je přítomna u infantilní, rychle smrtící formy a pomaleji probíhající formy juvenilní. Kromě narůstajícího rozpadu intelektových a motorických funkcí je i zde přítomna výrazná hepatosplenomegalie. Diagnózu upřesní bioptické vyšetření kostní dřeně s nálezem charakteristických Gaucherových buňek a vyšetření enzymové. Kauzální léčba neexistuje, prevence s detekcí heterozygotních přenašečů a prenatální diagnostikou je možná. Predisponována je opět židovská rasa.

n Niemannova-Pickova choroba Niemannova-Pickova choroba je heterogenní skupinou vzácných autosomálně recesívně dědičných onemocnění spojených s kumulací fosfosfingolipidu sfingomyelinu a neesterifikovaného cholesterolu. Deficit sfingomyelinázy je přítomný pouze u části pacientů s neuroviscerálním postižením. U varianty C, která se projevuje neurologickou symptomatologií, je v různé míře vyjádřena hepatosplenomegalie, mozečková symptomatologie s ataxií, dystonické projevy, demence, epilepsie a narůstající spasticita. Postižení kmenových struktur se projevuje parézou vertikálního

29 Neurometabolická.p65

260

pohledu a přítomna bývá i sekundární narkolepsie – kataplexie. Pro diagnózu je důležitý bioptický nález pěnovitých buněk kostní dřeně a vyšetření enzymové. Terapeuticky se symptomaticky užívají hypolipidemika, kauzální léčba neexistuje. Transplantace kostní dřeně vede ke zlepšení klinického obrazu u viscerálních forem, neurologické postižení neovlivní.

n Alpersova choroba Alpersova choroba je heterogenní onemocnění jak po stránce biochemické, tak i genetické. Kromě autosomálně recesívního přenosu jsou i formy s recesívní X-vázanou dědičností. Společnými klinickými projevy této vzácné choroby je poškození jaterních funkcí a progredující neurologická symptomatologie provázená těžkou korovou atrofií při zobrazovacím vyšetření (MR). Podle rychlosti průběhu se odlišují formy neonatální, infantilní a juvenilní. V neurologickém obraze dominuje narůstající demence a na léčbu refrakterní epilepsie s množstvím myoklonií. Je přítomna i mozečková symptomatologie, vyvíjí se spasticita, dystonické projevy a poruchy vizu. Charakteristické je nízkovoltážní EEG s množstvím rychlé aktivity v pásmu β. Diagnózu podpoří jaterní biopsie nálezem tukových mikrovezikul a nekrotických hepatocytů. Terapeuticky je indikován selen, protože u části pacientů s Alpersovou chorobou byl zjištěn jeho metabolický deficit. Vlastní enzymový defekt není znám a kauzální léčba neexistuje.

29.2. Leukodystrofie Leukodystrofie zahrnují skupinu progresívních onemocnění, která postihují metabolismus myelinových vláken. U všech je znám mechanismus dědičného přenosu, metabolický enzymový defekt i genomová lokalizace. Klinicky jsou charakterizovány paretickými projevy se spasticitou (při spoluúčasti periferní složky je měnlivá příměs i chabé parézy) a mozečkovou symptomatologií, vzácně i dyskinetickými projevy. V průběhu onemocnění se přidružuje kognitivní deficit, poruchy chování, epilepsie a často i senzorické poruchy (zrak, sluch). Pro některá onemocnění z této skupiny je charakteristická makrocefalie.

n Metachromatická leukodystrofie Metachromatická leukodystrofie je heterogenní skupina lyzosomálních, autosomálně recesívních střádavých onemocnění, která jsou spojena s porušenou degradací sfingolipidu sulfatidu. Sulfatidy se hromadí v lyzosomech oligodendrocytů, Schwannových buněk i v dalších tkáních. Specifické barvení vyvolává »metachromatickou« reakci, důležitou pro diagnostické odlišení od jiných leukodystrofií. Klinické projevy jsou spojeny s různým stupněm deficitu arylsulfatázy A, případně bílkovinného sfingolipidového aktivátoru. Prevalence je odhadována pod 1 : 100 000. Podle věku vzniku, tíže onemocnění

21.9.2005, 10:49

Neurometabolická a neurodegenerativní onemocnění

a stupně enzymového deficitu jsou odlišovány tři klinické formy: pozdně infantilní, juvenilní a adultní. Společnými klinickými rysy jsou intelektová deteriorace, mozečková ataxie, spasticita s měnlivou příměsí periferní demyelinizační složky se sekundárním obrazem smíšené kvadruparézy. Někdy je přidružena epilepsie, porucha zraku až slepota a extrapyramidové projevy. K typickým rysům dospělé formy patří psychiatrická symptomatologie s psychotickými stavy. Diagnosticky přínosný je nález metachromatických substancí (sulfatidů) v moči a charakteristický nález demyelinizačních změn s rozšířením komorového systému na zobrazovacích metodách (CT, MR). EMG ukáže zpomalení rychlosti vedení periferními nervy a sníženou amplitudou senzitivního nervového akčního potenciálu. V likvoru nacházíme zpravidla proteinocytologickou disociaci. Je-li indikována biopsie n. suralis, je nález přínosný specifickou metachromazií. Pro diagnózu průkazné je stanovení arylsulfatázy A z leukocytů periferní krve nebo z tkáňových fibroblastů. Kauzální léčba neexistuje, terapeutické pokusy s transplantací kostní dřeně se osvědčily pouze v presymptomatické fázi onemocnění. Důležitou prevencí je genetické poradenství a prenatální diagnostika.

n Adrenoleukodystrofie Adrenoleukodystrofie je recesívní X-chromosomálně vázaná porucha lipidového metabolismu, spojená kromě neurologické symptomatologie i s projevy insuficience nadledvin. Tkáně i tkáňové tekutiny pacientů mají abnormálně zvýšený obsah mastných kyselin s velmi dlouhým řetězcem (C24:0 a C26:0). Patří k nejčastěji se vyskytujícím leukodystrofiím (1–5 : 100 000). Vzhledem k lokalizaci genu na terminálním segmentu dlouhého raménka chromosomu X (Xq28) se vyskytuje pouze u mužů. Podle věku a klinické symptomatologie se rozlišují dvě základní klinické formy: adrenoleukodystrofie dětského, případně i dospívajícího nebo dospělého věku a adrenomyeloneuropatie dospělých. U obou variant byl identifikován stejný enzymový deficit a v rodinách se vyskytují obě současně. Adrenoleukodystrofie je spojena s postižením intelektových funkcí, poruchami chování a deteriorací motorických funkcí, na které se podílí i mozečková ataxie. Zvýrazňují se i senzorické poruchy vedoucí ke slepotě a hluchotě. Přidruženy mohou být i epileptické záchvaty. Hyperpigmentace v důsledku hypokortikalismu při porušené funkci nadledvin (Addisonova choroba) nemusí být vždy vyjádřeny. Pro diagnózu je příznačný nález rozsáhlých demyelinizačních změn při CT či MR vyšetření, které za-

29 Neurometabolická.p65

261

261

Obr. 29.1. Adrenoleukodystrofie – CT vyšetření: nález hypodenzity s okcipito-parietální převahou (výrazněji vlevo) v časném stadiu klinického postižení čínají okcipitálně a šíří se směrem frontálním (obr. 29.1). V likvoru bývá vyjádřena proteinocytologická disociace, někdy i pleocytóza. Zvýšená intratekální syntéza imunoglobulinu G je zpravidla známkou rychlé progrese. Průkazným vyšetřením je zmnožení mastných kyselin s velmi dlouhým řetězcem v séru a v kožních fibroblastech. Onemocnění je prognosticky nepříznivé, vede ke smrti během několika let. Adrenomyeloneuropatie se projevuje progredující myelopatií vedoucí ke spastické paraparéze, jsou přítomny i sfinkterové poruchy a impotence. Projevy polyneuropatie jsou spojeny s poruchou čití na dolních končetinách. V průběhu choroby se mohou přidružit i mozečkové projevy a intelektová deteriorace s poruchami chování. Kožní hyperpigmentace nemusí být vždy přítomna, insuficienci funkce nadledvin však prokáží zátěžové testy. Diagnosticky průkazný je nález zvýšené koncentrace mastných kyselin s dlouhým řetězcem. Onemocnění vede k invalidizaci, délku života však nezkracuje. Účinná léčba neexistuje u žádné z obou zmíněných forem. Sporný výsledek mají dietetická opatření. Transplantace kostní dřeně má rovněž omezený efekt a je indikována pouze v preklinické fázi onemocnění. U projevů insuficience nadledvin se podává substituční hormonální léčba.

n Krabbeho choroba Krabbeho choroba (Krabbeho globoidní leukodystrofie) je vzácné lyzosomální autosomálně recesívně dědičné onemocnění, jehož příčinou je porucha odbourávání sfingolipidu galaktocerebrosidu, který je hlavní součástí myelinu. Příčinou je enzymový deficit β-galaktosidázy. Název leukodystrofie je odvozen od střádavých globoidních buněk, nalézaných při biopsii mozku v bílé hmotě. Klinicky jsou rozlišovány dvě varianty onemocnění: rychle probíhající forma infantilní, začínající v kojeneckém věku, a poněkud pomaleji probíhající pozdější forma s klinickou manifestací příznaků v batolecím a předškolním věku. U obou fo-

21.9.2005, 10:49

262

Speciální neurologie

rem dochází k rozpadu intelektových i hybných schopností dítěte, rozdíl je pouze v rychlosti progrese. Klinické projevy zahrnují narůstající spasticitu, mozečkovou symptomatologii a demenci. K časným příznakům patří korová slepota, provázená někdy hluchotou. Průměrná doba trvání onemocnění je 1–3 roky, i když děti mohou přežívat v dekortikačním stadiu několik dalších let. Pro diagnózu jsou důležité zobrazovací metody (CT, MR), přínosné je vyšetření mozkomíšního moku (proteinocytologická disociace, odchylky v elektroforéze). Rozhodujícím nálezem je enzymové vyšetření (deficit β-galaktosidázy v leukocytech, kožních fibroblastech). Kauzální léčba neexistuje, důležitá je genetická prevence (detekce heterozygotů, prenatální diagnostika).

Společným klinickým projevem jsou nápadné, nystagmus připomínající nepravidelné pohyby bulbů. Převládají buď v horizontální, nebo vertikální rovině a bývají spojeny i s oscilačními pohyby hlavy. V neurologickém nálezu dominuje psychomotorická retardace s projevy spasticity, choreo-atetoidní dyskineze, mozečková symptomatologie, atrofie optického nervu a u některých pacientů epilepsie. Známky periferní neuropatie nejsou přítomny. U kongenitální formy bývá nápadná hypotonie a stridor. Progrese závisí na časnosti klinické manifestace. U pomalu probíhajících forem má onemocnění vleklý průběh po desetiletí. Léčba je pouze symptomatická, k prevenci pomáhá genetické poradenství a prenatální diagnostika.

Věk vzniku jednotlivých forem leukodystrofií znázorňuje tab. 29.1.

n Canavanova choroba Canavanova choroba je spojena se spongiózní degenerací CNS. Jde o autosomálně recesívně dědičné onemocnění, časté zvláště u židovské populace, kde se choroba vyskytuje s prevalencí 1 : 5000 porodů. Příčinou je deficit aspartoacetylázy. V klinickém obrazu dominuje makrocefalie, hypotonický syndrom přecházející ve spasticitu a atrofie optického nervu. K pozdnějším projevům patří epileptické záchvaty a někdy i dystonie. Periferní neuropatie nebývá přítomna. Podle vzniku onemocnění a rychlosti progrese se odlišují formy: kongenitální, infantilní a juvenilní. Makrocefalie chybí pouze u juvenilní varianty. Na diagnózu upozorní zobrazovací vyšetření (MR) nálezem symetrických změn subkortikální bílé hmoty. V mozkomíšním moku kromě proteinocytologické disociace lze detekovat vysokou koncentraci N-acetylaspartátu (NAA). Ke zvýšenému vylučování NAA dochází i močí, což je diagnosticky specifický nález. Jeho zvýšený obsah v mozku lze prokázat i MR-spektroskopií. Potvrzením diagnózy je enzymové vyšetření deficitu aspartoacetylázy. Kauzální léčba neexistuje, důležitá je genetická prevence (detekce heterozygotů, prenatální diagnostika).

n Pelizaeusova-Merzbacherova choroba Pelizaeusova-Merzbacherova choroba je vzácná, X-chromosomálně vázaná ortochromatická leukodystrofie. Deficitní je tvorba základní strukturální bílkoviny myelinu – proteolipidu (PLP). Příčinou onemocnění může být duplikace, delece i bodové mutace PLP genu, což podmiňuje klinickou variabilitu.

Tab. 29.1. Leukodystrofie – věk vzniku klinických projevů Kojenecké období l Krabbeho choroba l Canavanova choroba l Alexandrova choroba l Pelizaeusova-Merzbacherova choroba Batolecí věk a předškolní období l metachromatická leukodystrofie l Krabbeho choroba Školní věk a adolescence l adrenoleukodystrofie l metachromatická leukodystrofie l Krabbeho choroba Dospělost l metachromatická leukodystrofie l Krabbeho choroba l adrenomyeloneuropatie

29 Neurometabolická.p65

262

29.3. Difúzní encefalopatie Difúzní encefalopatie představují skupinu onemocnění, u kterých dochází k difúznímu poškození mozku vlivem: l metabolického poškození (nejčastěji toxickými vlivy v nejranějším kojeneckém věku) nebo l u peroxisomálních poruch či l u mitochondriálních encefalopatií v důsledku vrozených poruch organel.

n Metabolické encefalopatie časného dětství Zahrnují enzymové poruchy, k jejichž manifestaci dochází zpravidla v kojeneckém věku. Záchyt je možný cíleným vyšetřením screeningových testů; patří k nejčastějším příčinám neurologického postižení v raném dětství. K přímému poškození CNS dochází 1. toxickými vlivy nahromaděného metabolitu, 2. deficitem některého produktu nutného pro normální maturaci CNS nebo 3. v důsledku sekundární poruchy vnitřního prostředí způsobené těžkou acidózou, hyperamonémií, hypoglykémií ap. Tyto sekundární metabolické projevy bývají důležitou diagnostickou pomocí při detekci některých metabolických poruch, nápomocným může být i specifický zápach provázející některá onemocnění (nemoc javorového sirupu, fenylketonurie, tyrozinémie a jiné). Do skupiny metabolických encefalopatií jsou řazeny poruchy metabolismu aminokyselin (např. fenylketonurie, tyrozinémie, homocystinurie, nemoc javorového sirupu), organických kyselin, uhlovodanů, amoniaku, purinů a pyrimidinů. Nejčastějšími klinickými projevy metabolických onemocnění CNS jsou: l akutní novorozenecká encefalopatie, provázená často komatózním stavem a epileptickými záchvaty;

21.9.2005, 10:49

Neurometabolická a neurodegenerativní onemocnění l

rekurentní metabolická encefalopatie, projevující se epizodickým výskytem zvracení, poruchami vědomí a případnou ataxií; l těžká mentální retardace; l progresívní neurologické postižení, provázené sekundárními epileptickými záchvaty. U většiny onemocnění je možná dietetická, případně substituční léčba. Terapie je sice nákladná, ale pro další rozvoj normálních funkcí CNS nezbytná.

n Peroxisomální poruchy Peroxisomální poruchy jsou způsobeny buď mnohočetným deficitem peroxisomálních enzymů, nebo deficitem pouze jediného enzymu. Peroxisomy obsahují desítky enzymů, které se účastní důležitých anabolických i katabolických buněčných procesů. Proto u onemocnění s mnohočetným enzymovým deficitem jsou kromě neurologické symptomatologie vyjádřeny deformity skeletu, kraniofaciální dysmorfogeneze a poruchy jaterních i endokrinních funkcí. Společným rysem je zmnožení mastných kyselin s dlouhým řetězcem uhlíku, protože peroxisomy se podílejí na β-oxidaci uvedených mastných kyselin. Představitelem peroxisomální poruchy s mnohočetným enzymovým deficitem je Zellwegerův syndrom, označovaný podle klinické symptomatologie jako cerebro-hepato-renální syndrom. Heterogenita klinických projevů kolísá od fatálního průběhu v kojeneckém věku až do protrahované klinické fáze onemocnění diagnostikované v pozdějším dětství nebo v adolescenci. Dalším onemocněním řazeným do této skupiny je infantilní Refsumova choroba spojená s hepatomegalií, lehkými dysmorfogenetickými rysy a progredující neurologickou symptomatologií. Pro diagnózu je důležitý nález zvýšené hladiny fytanové kyseliny. Zástupcem skupiny peroxisomálních poruch s jediným enzymovým deficitem jsou X-vázaná adrenoleukodystrofie a adrenomyeloneuropatie, zmíněné výše.

263

barvících červených potrhaných vláken (ragged-red fibres). Společným fenotypickým projevem je malá postava, porucha sluchu, narůstající demence a v patologicko-anatomickém obraze spongiózní degenerace mozku. Variabilita klinické manifestace je dána různým obsahem mutovaných a normálních mitochondriálních genomů, obsažených v různých buňkách a tkáních. Mezi nejznámější mitochochondriální encefalomyopatie patří: l Kearnsův-Sayreův syndrom (KSS) projevující se kromě uvedené symptomatologie oftalmoplegií a ptózou, degenerativními změnami sítnice, poruchou sluchu, demencí a ataxií. Významným symptomem je atrioventrikulární srdeční blokáda. Diagnózu podporuje nález proteinocytologické disociace v likvoru; l myoklonická epilepsie s červenými vlákny (MERRF – mitochondrial encephalomyopathy, ragged-red fibres) je progresívní encefalopatie charakterizovaná epileptickými záchvaty, myokloniemi, mozečkovou ataxií, demencí, poruchou sluchu a charakteristickým nálezem červených potrhaných vláken při svalové biopsii; l mitochondriální encefalopatie s opakovanými atakami napodobujícími cévní mozkové příhody je označována zkratkou MELAS (mitochondrial encephalomyopathy, lactic acidosis, stroke-like episodes). Projevuje se migrenózními bolestmi hlavy, remitentní ložiskovou neurologickou symptomatologií a epileptickými záchvaty. Přidružena bývá i kardiální symptomatologie. K diagnóze přispívá zobrazovací vyšetření, zejména SPECT. V terapii mitochondriálních encefalomyopatií se kromě symptomatické léčby doporučují dietní opatření a doplnění koenzymů – biotinu, thiaminu, riboflavinu, pyridoxionu a vitamínu B12. Používají se i vysoké dávky vitamínu C, K a v některých případech kortikosteroidy a karnitin.

n Mitochondriální encefalopatie Mitochondriální encefalopatie tvoří skupinu onemocnění, která se projevují buď predilekčním postižením mozku, nebo kombinací léze myogenní a kortikosubkortikální, nebo převážným postižením pouze svalového aparátu, a proto jsou označovány častěji pojmem encefalomyopatie. V patogenezi mitochondriálních encefalopatií se uplatňuje porucha oxidační fosforylace, která se projeví v energetickém metabolismu poruchou syntézy ATP. Příčinou těchto chorob je defektní stavba mitochondriální DNA (nebo RNA) charakteru bodové mutace, delece, nebo duplikace. Převážná část mitochondriálních poruch je přenášena maternálně. Společným biochemickým markerem je zvýšení laktátů a poměru laktát/pyruvát v séru, ve svalové biopsii je častý nález specificky se

29 Neurometabolická.p65

263

29.4. Onemocnění s převahou postižení subkortikální šedé hmoty Neurometabolická a neurodegenerativní onemocnění s převahou postižení subkortikální šedé hmoty včetně bazálních ganglií, thalamu a kmenových struktur zahrnují množství progresívně probíhajících onemocnění, v jejichž klinické symptomatologii často dominuje extrapyramidová symptomatologie. Skupina extrapyramidových chorob (včetně Huntingtonovy choroby) je však probrána v samostatné kapi-

21.9.2005, 10:49

264

Speciální neurologie

tole (kap. 23). V této části uvedeme pouze některá onemocnění, která se manifestují v dětství, dospívání nebo časné dospělosti.

n Rettův syndrom Rettův syndrom je neurodegenerativní onemocnění, kterým trpí pouze dívky. Prevalence je relativně vysoká (10 : 100 000 porodů ženského pohlaví). Identifikovaný patologický gen je lokalizován na X-chromosomu. Psychomotorický vývoj je zpočátku normální, k zástavě vývoje dochází v pozdním kojeneckém, nebo spíše batolecím věku. Objevují se autistické rysy chování s rozpadem řeči a sociální komunikace. Charakteristické jsou »mycí« pohyby rukou (obr. 29.2), mimovolné pohyby choreo-atetoidního rázu a progresívně narůstající neurologická symptomatologie včetně mozečkové poruchy. Objevuje se mikrocefalie. Přidružují se epileptické záchvaty, typické stavy hyperventilace a zvýrazňuje se intelektová deteriorace. Degenerativní změny postihují i periferní nervový systém. Narůstají svalové atrofie, zvýrazňuje se skolióza a dochází k celkové kachektizaci. Průběh onemocnění je pomalu progresívní, pacientky umírají zpravidla mezi 15. a 30. rokem věku. Léčba je pouze symptomatická. S identifikací genové lokalizace se rozšířily možnosti molekulárně genetické prevence onemocnění.

n Leighova choroba Leighova choroba (subakutní nekrotizující encefalomyelopatie) je vzácný klinický syndrom, který charakterizují ataky spojené s ataxií, mimovolnými pohyby, změnami svalového tonu a kmenové dysfunkce (alterace dechových funkcí, dysfagie, okulomotorické poruchy). Poruchy intelektu nejsou přítomny. Etiologie není jednotná. U větší části nemocných byla prokázána mitochondriální porucha, existují však i formy s neporušeným mitochondriálním metabolismem a autosomálně recesívní i X-recesívní dědičností. Podle klinického průběhu se rozlišuje: neonatální

Obr. 29.2. Rettův syndrom: charakteristický obraz »mycích pohybů rukou«

29 Neurometabolická.p65

264

forma s akutním průběhem, klasická infantilní forma s poněkud pozvolnější progresí a vzácnější juvenilní forma. Pro diagnózu jsou příznačná symetrická nekrotická ložiska patrná na MR a CT, která postihují bazální ganglia (nc. putamen), mozkový kmen a postranní provazce míšní. Během exacerbace dochází u většiny nemocných ke zvýšení hladiny laktátu a pyruvátu v séru i mozkomíšním moku. Léčba je pouze symptomatická s aplikací koenzymů, jako u mitochondriálních encefalopatií.

n Wilsonova choroba Wilsonova choroba (hepatolentikulární degenerace) je lyzosomální, autosomálně recesívně dědičné onemocnění s prevalencí 1 : 30 000; frekvence nositelů genu se odhaduje na více než 1 % populace. Klinická symptomatologie je dána kumulací a toxickým účinkem mědi ukládané v CNS, játrech a dalších orgánech. Lokus pro Wilsonovu chorobu je umístěn na dlouhém raménku 13. chromosomu (13q14.3). Mutovaný gen kódující P-typ ATPázy je odpovědný za změnu v transportu mědi (snížená inkorporace mědi do ceruloplazminu) a za poruchu exkrece mědi žlučí. K základním klinickým příznakům patří jaterní cirhóza, neurologické projevy s predilekčním postižením bazálních ganglií a Kayserův-Fleischerův prstenec rohovky. Podle převládajících projevů lze odlišit formu s dominující jaterní symptomatologií a formu s rozvinutou neurologickou symptomatologií: l jaterní forma provázená akutním jaterním a renálním selháním se zpravidla objevuje v dětském věku a může skončit letálně. Vzácně probíhá Wilsonova choroba pod obrazem chronické aktivní hepatitidy nebo jaterní cirhózy s projevy renální dysfunkce a neurologické příznaky se přidružují až po několika letech průběhu onemocnění; l častější je neurologická forma manifestující se mezi 15. a 25. rokem. K charakteristickým projevům patří extrapyramidová symptomatologie s hypertonicko-hypokinetickým syndromem se zvýšenou rigiditou, bradykinezí a hypomimií, velmi časté jsou i dystonické projevy (obr. 29.3). U některých pacientů naopak převládá mozečková symptomatologie, kymácivý intenční tremor a nystagmus. Nejčastějším iniciálním neurologickým příznakem je dysartrie. Přibližně u poloviny nemocných se objevují poruchy paměti nebo incipientní projevy intelektové deteriorace, změny osobnosti, vzácně i psychotické rysy. Diagnózu dokresluje nález Kayserova-Fleischerova prstence (při vyšetření štěrbinovou lampou) a interní symptomatologie s přítomnou jaterní cirhózou. Důležitá jsou biochemická vyšetření: snížení hladiny ceruloplazminu a mědi v séru a zvýšené vylučování mědi močí. Pro průkaz onemocnění je nezbytná jaterní biopsie s kvantitativním urče-

21.9.2005, 10:49

Neurometabolická a neurodegenerativní onemocnění

265

bou. Vzhledem k autosomálně recesívní dědičnosti je nutná genetická dispenzarizace rodin a cílené vyhledávání preklinického stadia onemocnění u sourozenců postižených pacientů. Nasazení léčby v této preklinické či iniciální fázi onemocnění přináší nejlepší výsledky. V budoucnosti se jistě uplatní i možnosti prenatální diagnostiky.

29.5.

Obr. 29.3. Wilsonova choroba: akrální kontraktury na dolních končetinách v důsledku trvalé dystonie. Případ pozdně diagnostikované a nesprávně léčené nemocné s trvalým reziduálním neurologickým postižením ním obsahu mědi na 1 g suché tkáně, který je značně zvýšen. Na zobrazovacích metodách (MR, CT) jsou v pokročilých fázích onemocnění známky kortikální i subkortikální atrofie, v iniciálních stadiích ložiskové změny denzity bazálních ganglií, thalamu a mozkového kmene. V EEG obraze je přítomna pouze lehčí nespecifická abnormalita, diagnosticky přínosné je vyšetření evokovaných potenciálů (kmenových sluchových a zejména kognitivních). V léčbě se uplatňuje zejména penicilamin (preparát Metalcaptase), který tvorbou chelátu s mědí odstraňuje reverzibilní depozita mědi z tkání, vede k jejímu uvolňování do oběhu a ke zvýšené exkreci močí. Počáteční dávka je 300–600 mg/den. V prvních týdnech až měsících léčby může paradoxně dojít ke zhoršení klinické symptomatologie, které je dáno mobilizací vyplavovaných reverzibilních depozit mědi z organismu. Udržovací dávka se pohybuje podle tolerance mezi 1,2 a 1,5 g/den, rozdělenými do 2–4 dílčích dávek. Společně s penicilaminem se doporučuje podávání pyridoxinu a dieta s nízkým obsahem mědi v potravě. Při špatné toleranci penicilaminu pro vedlejší účinky je alternativní terapií zinek. Mechanismus jeho účinku je vysvětlován zvýšením odpadu mědi stolicí. Vzhledem k pomalému nástupu účinku obou léků je při akutním jaterním selhání jedinou možnou terapií transplantace jater. Přítomnost neurologické symptomatologie je v současné době, bohužel, pokládána za kontraindikaci jaterní transplantace. Při včasné diagnostice Wilsonovy choroby a její trvalé léčbě je prognóza onemocnění velmi dobrá. Zpožděný záchyt onemocnění (až ve stadiu výrazného neurologického nálezu, který vede obvykle k přetrvávání těžkého ireverzibilního neurologického postižení) je proto závažnou diagnostickou chy-

29 Neurometabolická.p65

265

Spinocerebelární degenerativní onemocnění

Spinocerebelární degenerativní onemocnění zahrnují diagnosticky širokou skupinu chorob dětského i dospělého věku, kterým jsou společné degenerativní změny mozečku, mozkového kmene a míšních struktur. Často bývá postižen i periferní nervový systém. Podle věku vzniku lze tato onemocnění rozdělit do dvou hlavních skupin: l onemocnění manifestující se v dětském věku a adolescenci, která jsou spojena s autosomálně recesívní dědičností, l onemocnění se vznikem klinických projevů v dospělosti, u kterých je mechanismus dědičnosti většinou autosomálně dominantní.

n Spinocerebelární ataxie dětského věku Základním onemocněním řazeným do této skupiny je autosomálně recesívně dědičná Friedreichova ataxie. Prevalence v populaci je 2 : 100 000, frekvence heterozygotních nositelů genu je odhadována na necelé 1 % populace. Patologický gen je lokalizován na 9. chromosomu (9q13-21), onemocnění je spojeno s amplifikací tripletu GAA. Početní zmnožení tripletů je spojováno s variabilitou klinické tíže onemocnění. Genovým produktem je frataxin, který je součástí vnitřní mitochondriální membrány a podílí se na propustnosti toxických volných radikálů. Onemocnění se manifestuje ve věku 8–15 let. K prvním příznakům patří: progredující ataktická chůze, neocerebelární příznaky s intenčním třesem, nystagmus, vyhasínání šlachosvalových reflexů na dolních končetinách s přítomností extenčních pyramidových jevů. Vyvíjí se dysartrie, zvýrazňuje se syndrom zadních provazců míšních s palhypestézií. K typickým příznakům patří skolióza páteře a deformity nohy (obr. 29.4) charakteru pes excavatus s kladívkovitým postavením prstců (Friedreichova noha). U většiny pacientů je přítomna kardiomyopatie a u některých porucha tolerance glukózy, nebo plně vyjádřený diabetes mellitus. K diagnóze přispívají neurofyziologická vyšetření, zejména EMG. Senzitivní nervový akční poten-

21.9.2005, 10:50

266

Speciální neurologie

Obr. 29.4. Friedreichova noha: klenutý nárt se zkrácením klenby nohy, kladívkovité postavení prstců, hypotrofie lýtkového svalstva

ciál má sníženou amplitudu, často je až nevýbavný. Rychlost vedení senzitivními vlákny může být lehce redukována, zatímco kondukční studie motorických vláken jsou intaktní. Přínosné je i vyšetření evokovaných potenciálů (somatosenzorických, sluchových i zrakových). Diagnózu podporuje abnormalita EKG (inverzní T-vlna), echokardiografické vyšetření a hypertrofie komor na rentgenovém snímku. Z biochemických vyšetření je důležité vyšetření glykémie a glykemické křivky. Diagnózu jednoznačně určí genová analýza. Léčba Friedreichovy ataxie je pouze symptomatická. Medikamentózně je doporučován prostigmin, lecitin, vitamínoterapie (zejména skupiny B a E) a dietetická opatření (ketogenní dieta). Nutná je soustavná rehabilitační léčba. V případech progredující skoliózy nebo deformity nohy je metodou volby chirurgické řešení. I přes tuto léčbu dochází k postupné invalidizaci nemocných, kteří jsou přibližně po 15 letech trvání choroby odkázáni na invalidní vozík. Nejčastější příčinou úmrtí bývá srdeční insuficience. Průměrný věk, kterého se nemocní dožívají, se pohybuje kolem 35 let.

n Spinocerebelární ataxie dospělého věku Spinocerebelární ataxie dospělého věku jsou heterogenní skupinou onemocnění, která byla dříve označována jako olivopontocerebelární atrofie. Patologicko-anatomické nálezy i klinická symptomatologie však ukazují, že systémové postižení je rozsáhlejší, než naznačoval původní název. Na podkladě genetických nálezů jsou pozdní ataxie děleny do dvou základních skupin: s autosomálně dominantním typem dědičnosti a se sporadickým výskytem. Autosomálně dominantní ataxie s pozdní manifestací – podle klinické symptomatologie a mole-

29 Neurometabolická.p65

266

kulárně genetických studií se rozeznává dnes již více než 10 typů. Nejčastější forma se klinicky manifestuje mezi 30. a 50. rokem věku progresívně narůstající ataktickou chůzí, která je provázena vyhasínajícími reflexy a paretickými projevy na dolních končetinách. Přidružují se neocerebelární příznaky, dysartrie a palhypestézie. Přibližně u poloviny nemocných nalezneme nystagmus a poruchu okohybné inervace, vedoucí k zevní oftalmoplegii. U části nemocných se objevuje demence a extrapyramidová symptomatologie. U pokročilých forem onemocnění je přítomna i bulbární symptomatologie, která bývá častou příčinou předčasného exitu. Čím dříve se onemocnění manifestuje, tím rychlejší je jeho průběh. Přibližně po 20 letech trvání nemoci nejsou již pacienti schopni samostatné chůze. Mezi další formy cerebelární ataxie patří varianta s časnějším začátkem (mezi 15. a 35. rokem) a s přítomností pigmentové degenerace sítnice. Vyjádřena bývá lehká spastická paraparéza dolních končetin. Vzácnou formu dospělých ataxií představuje varianta s pozdním vznikem (až po 50. roce), u které kromě ataxie je vedoucím klinickým projevem nystagmus a těžká spastická paraparéza dolních končetin. V diagnostice všech forem je přínosné MR a CT vyšetření, prokazující výraznou atrofii mozečkových a kmenových struktur. EMG u případů s nejčastěji se vyskytující periferní složkou postižení má rysy periferní neuropatie a přítomna je i abnormalita evokovaných potenciálů (somatosenzorických, kmenových sluchových, případně i kognitivních). U případů s pigmentovou degenerací sítnice je důležitá elektroretinografie a vyšetření zrakových evokovaných potenciálů. Po stránce genetické je skupina onemocnění heterogenní a přesná klasifikace je možná pouze na podkladě molekulárně genetického vyšetření. Léčba je pouze symptomatická: doporučovány jsou kúry prostigminu, nootropika, vitamínoterapie skupiny B a E, soustavná rehabilitace a genetické poradenství. Idiopatické (sporadické) ataxie s pozdní manifestací se v dospělosti objevují častěji než ataxie s autosomálně dominantním výskytem. U části pacientů se předpokládá, že jde o čerstvou mutaci dominantní formy, u části může jít i o recesívní formu dědičnosti, u většiny případů však etiologie onemocnění není jasná. Vedoucími klinickými příznaky jsou mozečková symptomatologie, demence a periferní neuropatie. Onemocnění začíná ve většině případů ve věku 35–55 let. V objektivním neurologickém nálezu je kromě cerebelární ataxie přítomna polyneuropatie s poruchou čití včetně palhypestézie. Psychologické vyšetření prokáže incipientní demenci. Část pacientů má zevní oftalmoplegii a extrapyramidovou

21.9.2005, 10:50

Neurometabolická a neurodegenerativní onemocnění

267

symptomatologii atypického parkinsonského syndromu. Atrofie zrakového nervu a pigmentová degenerace sítnice patří ke vzácně přítomným symptomům. Zobrazovací metody (CT, MR) ukáží atrofii mozečku a kmenových struktur a obdobně jako u předchozí skupiny jsou pro diagnózu přínosná i neurofyziologická vyšetření. Rychlost progrese je individuální, kauzální léčba neexistuje. Pacienti ztrácejí schopnost samostatné chůze po 10–20 letech trvání choroby.

a vyšetření somatosenzorických evokovaných potenciálů. Léčba onemocnění je symptomatická a spočívá v podávání myorelaxancií (např. Baclofen) a v rehabilitační péči. Důležitou součástí prevence onemocnění je genetické poradenství.

29.6. Degenerativní onemocnění s postižením motorického neuronu Degenerativní onemocnění s postižením motorického neuronu lze klasifikačně rozdělit do tří základních skupin: l onemocnění s postižením centrálního motoneuronu, l onemocnění s postižením periferního motoneuronu na úrovni předních rohů míšních, l onemocnění s kombinací obou výše zmíněných postižení.

n Onemocnění postihující centrální motoneuron Společným patologicko-anatomickým nálezem těchto onemocnění jsou degenerativní změny kortikospinálních a kortikobulbárních drah, spojené i s měnlivým postižením pyramidových buněk motorického kortexu. Hlavním představitelem je hereditární spastická paraplegie (m. Strümpell-Lorraine). Jednotka je geneticky heterogenní s možnostmi autosomálně dominantního, autosomálně recesívního i pohlavně vázaného recesívního přenosu. Hlavním klinickým projevem je rozvíjející se spastická paraparéza dolních končetin. Prvním příznakem může být vyhasnutí kožních břišních reflexů. Vzácně je přimísena lehká mozečková symptomatologie a palhypestézie a u tzv. komplikované formy i další příznaky. Autosomálně dominantní formy mají pozdější začátek onemocnění a pomalejší průběh, možnost chůze je zachována až do vysokého věku, u části nemocných může onemocnění probíhat i asymptomaticky. Recesívní formy jsou vzácnější, začínají již v dětství a progrese choroby je rychlejší. Z pomocných vyšetření diagnózu podpoří MR (atrofie postranních míšních provazců), EMG

29 Neurometabolická.p65

267

n Degenerace předních rohů míšních Degenerace předních rohů míšních je charakterizována postupným zánikem motorických buněk předních rohů míšních a u části případů i mozkového kmene. Lze je proto rozlišit do dvou základních skupin: spinální svalové atrofie a bulbospinální forma.

Spinální svalové atrofie Společným klinickým rysem je vznik periferního motorického postižení s převahou proximální léze, provázeného areflexií, svalovými hypotrofiemi, hypotonií, fascikulacemi, fibrilacemi a u chronického postižení denervačními projevy. Podle věku vzniku a rychlosti progrese se rozlišují čtyři základní formy: akutní infantilní – typ I, pozdně infantilní – typ II, juvenilní – typ III a adultní – typ IV. Dětské formy jsou přenášeny autosomálně recesívně, u juvenilních a dospělých forem je možný i autosomálně dominantní přenos. Patologický gen byl lokalizován na 5. chromosomu (5q11-13), klinické formy jsou patrně alelickými variantami jednoho genového defektu. Prevalence v populaci je vysoká, frekvence nositelů genu je vyšší než 1 % populace. Akutní infantilní forma (m. Werdnig-Hoffmann) se projevuje již v době porodu, nebo v prvních měsících života. Nápadný je periferní hypotonický syndrom, spontánní hybnost je postupně minimální. Postiženo je i svalstvo bránice a bulbární funkce (poruchy sání, polykání, tichý pláč, respirační obtíže). Přítomny mohou být i deformity skeletu a flekční kontraktury. K exitu dochází zpravidla na respirační infekci do konce 1. roku života, účinná léčba neexistuje. Pozdně infantilní forma (chronická, přechodná forma Werdnigovy-Hoffmannovy choroby) začíná koncem kojeneckého, nebo v batolecím věku. Je nejrozšířenější variantou. Periferní léze postihuje nejprve kořenové svalstvo dolních končetin a manifestuje se poruchou chůze. Zvýrazňují se svalové hypotrofie a nápadná je růstová retardace dolní poloviny těla. Svalová slabost se postupně generalizuje, vznikají deformity hrudníku s těžkou skoliózou a kontraktury končetin. Postižené děti zpravidla přežívají do věku 10–20 let. Léčba onemocnění je pouze symptomatická, důležitá je soustavná rehabilitace. U těžkých deformit páteře je indikována chirurgická léčba, která prodlouží dětem možnost vertikalizace a chůze.

21.9.2005, 10:50

268

Speciální neurologie

Juvenilní forma (m. Kugelberg-Welander) začíná v předškolním věku, případně i později, slabostí proximálního svalstva dolních končetin a pseudomyopatickými rysy postižení. Progrese je pomalá, teprve po řadě let se přidružuje i léze pletencového svalstva horních končetin. Chůze je možná až do dospělosti, onemocnění postižené invalidizuje, délku jejich života však výrazněji nezkracuje. Vzácné jsou relativně benigní formy s manifestací až v dospělosti, považované za variantu téhož onemocnění. Adultní forma (m. Aran-Duchenne) je vzácná, poměrně kontroverzní jednotka s variabilním průběhem. Začíná zpravidla po 30. roce věku a bývá řazena jako varianta předchozí formy. Na rozdíl od předchozích forem má distální převahu. Postiženy jsou drobné svaly ruky, teprve později se šíří i na dolní končetiny. Existují však i formy s predilekčním postižením dolních končetin, zejména peroneálního svalstva. Výskyt je většinou sporadický. Onemocnění má benigní průběh, nemocné výrazněji neinvalidizuje ani nezkracuje jejich věk. Diagnostika spinálních svalových atrofií je založena na EMG nálezu. Dominantní úloha svalové biopsie je dnes – zvláště u dětských forem – nahrazována molekulární diagnostikou. Zvýšené hladiny svalových enzymů, nalézané u akutněji probíhajících forem, jsou považovány za prognostický ukazatel progresívnosti choroby.

Bulbospinální forma Bulbospinální forma degenerace předních rohů míšních (m. Kennedy) je vzácné X-chromosomálně dědičné onemocnění s predilekčním postižením jader motorických kraniálních nervů a s poměrně pozvolnou progresí. Vzhledem k přidružené endokrinní dysfunkci mají postižení muži feminní habitus. K diagnostice přispívá EMG nález, případně svalová biopsie a molekulárně genetické vyšetření, prokazující defekt receptoru testosteronu.

n Současné postižení centrálního a periferního motoneuronu Současné postižení centrálního a periferního motoneuronu (na úrovni předních rohů míšních) je charakteristické pro amyotrofickou laterální sklerózu (ALS). Rozpad motoneuronů kortexu a předních rohů míšních je spojen s degenerací kortikospinálních drah. Postižena jsou i jádra distálních motorických nervů. Vzhledem k progresívnímu průběhu, který končí vždy letálně, jde o onemocnění společensky i medicínsky velmi závažné; prevalence je odhadována na 4–6 : 100 000. Etiologie není známa, genetická predispozice se uplatňuje pouze u velmi malé části nemocných. Vzácně byly popsány hereditárně podmíněné juvenilní formy s autosomálně recesívním přenosem a adultní formy s autosomálně dominantní dědičností. U naprosté většiny nemocných je však výskyt sporadický a příčina není zná-

29 Neurometabolická.p65

268

ma. Zvažována je virová etiologie (spoluúčast retroviru), autoimunitní mechanismy a zejména možnost toxické úlohy glutamátu a volných radikálů. Pro klinickou manifestaci je příznačná kombinace postižení centrálního a periferního motoneuronu, tzv. amyotrofický syndrom. Onemocnění se zpravidla manifestuje mezi 35. a 50. rokem, častější je výskyt u mužů. První příznaky bývají častěji patrny na drobných svalech ruky (obr. 29.5). Objevuje se porucha jemné motoriky se snížením svalové síly, svalové atrofie a fascikulace. Postupně atrofují i svaly předloktí a paže. Relativně vzácněji onemocnění začíná na distálních svalech dolních končetin. Je přítomna povšechná hyperreflexie a pyramidové spastické jevy, které kontrastují se svalovou hypotonií, hypotrofií a četnými fascikulacemi. Časným příznakem je atrofie svalstva jazyka s fibrilacemi. Objevuje se slabost žvýkacího svalstva se zvýšeným masseterovým reflexem a léze postranního smíšeného systému s nazolálií, dysartrií až anartrií a dysfagií. Narůstající bulbární symptomatologie je spojena s progredujícím hybným postižením a kachektizací. Průměrná délka onemocnění je 2–3 roky. Příčinou smrti je bulbární zástava dechu a centrální poruchy akce srdeční při plně zachovaném vědomí nemocného. Klinickou diagnózu podpoří EMG vyšetření (ztráta motorických jednotek, denervační projevy). Výsledky všech ostatních vyšetření, včetně zobrazovacích metod a vyšetření likvoru, jsou negativní. Terapeutickou možností je podání riluzolu (preparát Rilutek), který má neuroprotektivní účinek na motoneurony. Jeho efekt je však sporný a omezený zejména na iniciální stadia nemoci. Multicentrické studie ukazují, že jeho podání prodlouží život nemocných maximálně o 6 měsíců. Ostatní léčba je pouze paliativní; nejúčinnější pomocí v terminální fázi onemocnění je podpůrná ventilace nemocných, spojená s nutriční péčí.

Obr. 29.5. Amyotrofická laterální skleróza: atrofie drobných svalů ruky s maximem postižení 4. a 5. metakarpálního prostoru

21.9.2005, 10:50

Neurometabolická a neurodegenerativní onemocnění

29.7. Degenerativní postižení preriferních nervů Degenerativní postižení preriferních nervů (hereditární neuropatie) patří k nejčastějším nervosvalovým onemocněním s nesmírnou variabilitou klinických projevů od subklinických forem až po těžce invalidizující průběh. Degenerativní proces postihuje buď myelinovou pochvu, nebo axon. Klinická klasifikace rozlišuje tři základní skupiny: l neuropatie s postižením senzitivního i motorického neuronu, l neuropatie s predilekčním postižením senzitivního a autonomního neuronu, l vzácnější formy neuropatií.

n Hereditární motoricko-senzorické neuropatie V klinickém obraze hereditární motoricko-senzorické neuropatie (HMSN, Charcotova-Marieova-Toothova choroba) dominuje neurogenní syndrom s převahou postižení peroneálního svalstva dolních končetin, poruchy čití s akrálním maximem a s palhypestézií, deformity páteře (skolióza) a nohy (pedes excavati). Výsledky molekulární genetiky svědčí pro heterogenní etiologii. Podle neurofyziologických a bioptických nálezů lze odlišit dvě základní formy onemocnění: Hypertrofická neboli demyelinizační forma (HMSN, typ I) se manifestuje v dětství, případně dospívání. Prvními obtížemi jsou porucha chůze a neobratnost. Objevují se svalové hypotrofie bérců, peroneální typ chůze, přidružují se deformity nohy (pes excavatus) a v období puberty i skolióza páteře. U většiny nemocných jsou lehké paretické projevy patrny i na horních končetinách. Palpačně (někdy i vizuálně) můžeme zjistit hypertrofické provazce probíhajících nervů. Typické jsou akrální poruchy taktilního čití a palhypestézie. Pro diagnózu je vedoucím nálezem EMG vyšetření se zpomalenou rychlostí vedení senzitivním i motorickým neuronem (pod 35 m/s) a abnormalita somatosenzorických evokovaných potenciálů. V likvoru bývá přítomna proteinocytologická disociace. Klinickou diagnózu může potvrdit bioptický nález n. suralis s demyelinizačními projevy a charakteristickými cibulovitými formacemi. V současné době je však dávána přednost neinvazívnímu molekulárně genetickému vyšetření. Onemocnění je v naprosté většině případů autosomálně dominantně dědičné s vazebnou lokalizací na 17. chromosom (duplikace nebo bodová mutace genu kódujícího periferní myelinový protein PMP22). Identický fenotyp však

29 Neurometabolická.p65

269

269

může být podmíněn vzácnější dominantní variantou s vazbou na 1. chromosom, nebo X-chromosomálně vázanou recesívní dědičností. Neuronální forma (HMSN, typ II) vzniká relativně později. Postižení se projevuje během adolescence, nebo až v dospělém věku, poruchou chůze. Při objektivním neurologickém vyšetření nalezneme chabou paraparézu s atrofiemi akrálního a bércového svalstva (peroneální maximum). Horní končetiny postiženy nebývají, rovněž deformity nohy a páteře se vyskytují jen velmi vzácně. Pro diagnózu je rozhodující EMG vyšetření s normální, nebo jen lehce sníženou rychlostí vedení (do 35m/s). Případná excize n. suralis prokáže axonální typ postižení. Likvorový nález bývá normální. Z genetického hlediska je onemocnění rovněž heterogenní. Autosomálně dominantní formy, u kterých je popisováno velké množství čerstvých mutací, mají benignější průběh než formy recesívní. U části nemocných byla zjištěna vazba onemocnění na 1. chromosom.

Obr. 29.6. Těžký klinický průběh kongenitální neuropatie: chabá kvadruparéza s akrální převahou, difúzními svalovými hypotrofiemi a paretickými projevy s distálním maximem

21.9.2005, 10:50

270

Speciální neurologie

Efekt medikamentózní léčby (vitamínoterapie skupiny B a E, syntostigmin, periferní vazodilatancia) je omezený. Při progresívním průběhu lze zkusit efekt kortikosteroidů, případně v kombinaci s imunosupresívní léčbou. Vhodná je soustavná rehabilitace včetně léčby lázeňské, v indikovaných případech chirurgická korekce ortopedických deformit. Nejtěžší forma dědičných polyneuropatií bývá označována jako Déjerineova-Sottasova hypertrofická neuropatie. Onemocnění je charakteristické velmi rychlým klinickým průběhem a postižené invalidizuje již v dětství (obr. 29.6). Hodnoty rychlosti vedení periferním neuronem jsou zpravidla pod 10 m/s. Předpokládána je autosomálně recesívní dědičnost. Variantou jsou těžké případy kongenitálních hypomyelinizací, jejichž EMG nálezy jsou obdobné jako u Déjerineova-Sottasova onemocnění. Progrese onemocnění je rovněž velmi rychlá, v průběhu několika let děti ztrácejí schopnost samostatné chůze a jsou odkázány na invalidní vozík.

n Hereditární senzorické a autonomní neuropatie Hereditární senzorické a autonomní neuropatie (HSAN) jsou charakterizovány izolovaným postižením senzitivních a autonomních nervových vláken. V porovnání s motoricko-senzorickými neuropatiemi jsou daleko vzácnější. Onemocnění se manifestuje nejčastěji mezi 15. a 20. rokem poruchou citlivosti akrálně na dolních končetinách, která se týká všech modalit. U postižených jedinců dochází k výrazné poruše troficity kůže, vznikají mnohočetné ulcerace, vyvolané i sebemenším podnětem (tlakem boty ap.). Dochází i ke vzniku kostních defektů, nejčastěji na distálních článcích nohy. Defekty jsou zdrojem sekundární infekce, často i osteomyelitid. Někdy je onemocnění provázeno i lehkým motorickým deficitem, zpravidla frustní peroneální paraparézou. Porucha autonomních funkcí se může projevit mikčními poruchami, sníženou potencí ap. Diagnózu upřesní EMG vyšetření nálezem izolované, nebo dominující léze senzitivního neuronu, která má demyelinizační charakter. Postižení senzitivního neuronu prokáže i patologický nález při vyšetření somatosenzorických evokovaných potenciálů

29 Neurometabolická.p65

270

a výsledek biopsie n. suralis. Existují formy s dominantním i recesívním způsobem přenosu. V léčbě je medikamentózní postup obdobný jako u výše uvedené skupiny neuropatií. Je nutná až úzkostná péče o prevenci trofických defektů, pokud se objeví, začneme podávat antibiotika. Vhodná je genetická dispenzarizace pacientů, lokalizace genu zodpovědného za vznik onemocnění není zatím známa.

n Vzácnější formy dědičných neuropatií Mezi vzácnější formy dědičných neuropatií patří autosomálně dědičná hereditární neuropatie s tendencí k tlakovým parézám (HNPP), která je označována podle bioptických nálezů jako tomakulózní neuropatie. Onemocnění probíhá často asymptomaticky a pouze u některých členů rodiny se projeví zvýšenou citlivostí periferních nervů na mechanický tlak, který vyvolá zpravidla přechodné paretické projevy. Při opakovaných inzultech mohou vznikat i trvalé paretické následky. Klinický nález polyneuropatie s odpovídajícím demyelinizačním postižením při EMG vyšetření a charakteristický bioptický nález (připomínající ztluštěninami řetězec vuřtů) potvrdí diagnózu. Jako příčina onemocnění byla zjištěna delece genu PMP22 lokalizovaného na 17. chromosomu. Zvláštní skupina dědičných neuropatií je spojena se specifickým metabolickým deficitem (např. Refsumova nemoc, Fabryho choroba, některé formy leukodystrofií). Všechna tato onemocnění se projevují multisystémovým postižením, léze periferního neuronu je pouze součástí klinického obrazu. Mezi dědičná metabolická onemocnění, u kterých je neuropatie v neurologickém nálezu vedoucím klinickým příznakem, patří familiární amyloidová neuropatie a porfyrická neuropatie. & EVANS, OB., PARKER, C., HAAS, R., et al. Inborn errors of metabolism of the nervous system. In BRADLEY, WG., DAROFF, RB., FENICHEL, GM., MARSDEN, CD. (Eds), Neurology in clinical practice. Boston : Butteworth-Heinemann, 1996, p. 1493–1560. MENKES, JH. (Ed.), Textbook of child neurology. Baltimore : Williams and Wilkins, 1995. BRETT, EM. (Ed.), Paediatric neurology. Edinburg : Churchill Livingstone, 1991.

21.9.2005, 10:50

271

30. Vývojová a dětská neurologie

Dětská neurologie je samostatným oborem se značnou diagnostickou šíří a pestrostí. Část těchto onemocnění byla uvedena v předchozí kapitole. V této části se zmíníme pouze o některých vývojových poruchách zahrnujících vrozené malformace CNS a neurokutánní vývojové syndromy. Vzhledem k tomu, že perinatální poškození mozku je velmi časté a s jeho následky se setkáváme i v dospělém věku, je probrána dětská mozková obrna (DMO). Vývojové poruchy lehčího stupně představuje lehká mozková dysfunkce, poruchy chování a učení.

30.1. Vrozené malformace CNS Vrozené malformace CNS zahrnují všechny odchylky růstu a diferenciace CNS způsobené genetickými, nebo exogenními vlivy. Rozsah malformace je určován vývojovým obdobím, ve kterém noxa na vývoj plodu působí, nikoli jejím druhem. V nejčasnějším embryonálním stadiu dochází k poruchám uzávěru neurální trubice a vznikají nejtěžší strukturální deformity CNS. S pozdějším vývojem souvisí porucha migrace neuroblastů do mozkové kůry a v dalším období může být porušena diferenciace embryonálních neuroblastů mozkové kůry i subkortikálních struktur. Jednotlivé malformace CNS se mohou sdružovat, a tím se zvýrazňuje i výsledné klinické postižení.

n Poruchy uzávěru neurální trubice Vznikají nejčastěji v rostrální nebo distální (vertebrální) části neurální trubice. K poruše uzávěru dochází během 1. fetálního měsíce. Nejtěžším stupněm rostrální poruchy je anencefalie, kdy u novorozence zcela chybí hemisféry mozku, zatímco mal-

30 Vývojová.p65

271

formované části diencefala a mozkového kmene bývají zachovány. Malformace je neslučitelná se životem, ke smrti dochází velmi brzy po narození. Menším stupněm defektu uzávěru jsou encefalomeningokély nebo meningokély. Jde o výhřez meningeálního vaku s obsahem malformované mozkové tkáně nebo bez tohoto obsahu kostním defektem kalvy. K prolapsu dochází zpravidla ve střední čáře, nejčastěji v okcipitální krajině. Defekt je často sdružen s jinými strukturálními deformitami CNS, kognitivním deficitem a mnohdy i s abnormalitami jiných systémů. Stav vyžaduje chirurgické řešení. Porucha uzávěru páteřního kanálu je označována pojmem spina bifida. Je-li tato porucha spojena s vyklenováním míšních plen a malformované nervové tkáně do podkoží, hovoříme o myelomeningokéle. Obsahuje-li vyklenující se vak pouze míšní pleny, jde o meningokélu. V obou případech jde o spina bifida aperta. Nejčastěji bývá postižena lumbosakrální oblast. Meningokéla zpravidla nemá neurologické příznaky, myelomeningokéla je vždy spojena s chabou paraparézou až paraplegií dolních končetin a s inkontinencí moče a stolice. S meningomyelokélou je téměř vždy spojena Chiariho malformace. Jde o sestup mozečkových tonzil skrz foramen magnum do kanálu páteřního. Sestup bývá spojen s distorzí mozkového kmene a IV. komory. Herniací je porušen průtok likvoru a následně dochází ke vzniku hydrocefalu. Řešení těchto stavů je opět chirurgické. Drobné vývojové anomálie páteřního uzávěru, které nejsou spojeny s prolapsem tkáně, označujeme termínem spina bifida occulta.

n Jiné vrozené anomálie CNS Jiné vrozené anomálie CNS související s časným fetálním vývojem zahrnují hydrocefalus, jehož etiologie je však častěji získaná (záněty, nádorové procesy) než vrozená. Příčinou je hromadění mozkomíš-

21.9.2005, 10:55

272

Speciální neurologie

epileptických záchvatů a jejich četnější výskyt bývá příčinou psychomotorické retardace.

n Vývojové anomálie lebky Obr. 30.1. Příznak »zapadajícího slunce« s charakteristicky viditelným okrajem skléry, který lemuje horní část duhovky u kojence s rozvojem hydrocefalu ního moku v nitrolebečním prostoru. Dochází ke vzniku syndromu nitrolebeční hypertenze, který se u kojenců projevuje zvětšováním lebky, rozestupem švů, vyklenováním velké fontanely, nápadnou žilní kresbou hlavičky a na očích charakteristickým příznakem »zapadajícího slunce« (obr. 30.1). Mezi kongenitální malformace vedoucí ke vzniku hydrocefalu patří stenóza akveduktu (sekundárně vznikající např. u Chiariho malformace), nebo uzávěr či nevývin foramen Magendie a Luschkae. Důsledkem této anomálie je syndrom Dandyho-Walkera zahrnující obstrukční hydrocefalus, cystickou dilataci IV. komory a hypoplazii mozečku. Defekt vývoje mozkových hemisfér představuje holoprozencefalie. Chybí diferenciace mozku v hemisféry i komorový systém. Je přítomna pouze jedna rozsáhlá dutina, obklopená lemem kortikální hmoty s defektní strukturou i gyrifikací, odlišení jednotlivých laloků chybí. Stav je zpravidla spojen s mikrocefalií a bývá provázen chromosomálními aberacemi. Defekt střední čáry tvoří částečná, nebo úplná ageneze corpus callosi. Bývá často sdružena i s jinými malformacemi CNS, mentální retardací a epilepsií. Jinou velmi častou anomálií prvních týdnů fetálního vývoje je ageneze septi pellucidi. Není-li spojena s další vývojovou anomálií, nemusí vyvolávat žádnou klinickou symptomatologii a může být jen náhodným nálezem při zobrazovacím vyšetření. Samostatnou skupinu vrozených vývojových anomálií představují poruchy neuronální migrace. Jde o migrační poruchu prekurzorových neuronálních buněk z ventrikulárního váčku. Jejich společným rysem je defektní vývoj hemisferálního kortexu. Čím časněji k migrační poruše dojde, tím těžší je stupeň postižení. Nejzávažnější je schizencefalie, která může být spojena až s úplnou aplazií mozkové kůry. Lissencefalie se projevuje hladkým mozkovým povrchem s deficitním nebo chybějícím vývojem gyrifikace i vytvořením sulků. Častou příčinou je chromosomální aberace. Nejlehčím stupněm migrační poruchy je heterotopie, charakterizovaná izolovanými ostrůvky kortikální šedé hmoty na atypických místech, nejčastěji v subkortikální bílé hmotě. Mohou být zcela náhodným nálezem při zobrazovacím vyšetření, jsou však velmi častou příčinou fokálních

30 Vývojová.p65

272

Kromě vývojových anomálií CNS mohou být příčinou defektního vývoje i vývojové anomálie lebky, nejčastěji kraniostenózy. Jejich příčinou je předčasný srůst švů, který vede k deformaci lebky, zmenšení prostornosti kalvy, tísnění normálně rostoucího mozku a vývoji chronické nitrolebeční hypertenze.

30.2. Neurokutánní syndromy Neurokutánní syndromy (dříve označované názvem fakomatózy) jsou skupinou geneticky podmíněných systémových onemocnění, kterým je společný vývojový mechanismus. V klinické manifestaci je spojuje neurologická a kožní symptomatologie, v embryonálním vývoji abnormalita funkce a/nebo struktura buněk tvořených synchronně z neuroektodermální embryonální lišty. Mezi nejznámější neurokutánní syndromy patří: l neurofibromatóza, l tuberózní skleróza, l poruchy pigmentu, l vaskulární syndromy.

n Neurofibromatóza Neurofibromatóza (NF, Recklinghausenova choroba) je geneticky heterogenní onemocnění s autosomálně dominantní dědičností. Společnými klinickými projevy jsou přítomnost kožních pigmentových skvrn barvy bílé kávy (café-au-lait), neurofibromů a schwannomů a přítomnost specifických uzlíků na duhovce. Podle klinických kritérií rozeznáváme dva základní typy onemocnění: neurofibromatózu 1 (NF1) a neurofibromatózu 2 (NF2). NF1 je častější formou neurofibromatózy. Její prevalence je odhadována na 1 : 5000 s téměř 100% penetrancí patologického genu, který je lokalizován na 17. chromosomu. Izolován byl i genový bílkovinný produkt neurofibromin, zodpovědný za vznik onemocnění. NF1 patří k onemocněním s nejvyšším počtem čerstvých mutací. Charakteristickými klinickými kritérii jsou: četnější pigmentové skvrny »café-au-lait« větších rozměrů (alespoň 5 mm), mnohočetný výskyt drobných pigmentových skvrn v axilární a ingvinální krajině, výskyt podkožních neurofibromů (obr. 30.2), přítom-

21.9.2005, 10:55

Vývojová a dětská neurologie

Obr. 30.2. Neurofibromatóza (NF1): výskyt podkožních fibromů nost drobných hamartomů duhovky (jsou zjistitelné vyšetřením štěrbinovou lampou) a kostní změny včetně sfenoidální dysplazie. Častá bývá mentální subnormalita a poruchy chování. Nejcharakterističtějším znakem NF1 je přítomnost gliomů optického nervu nebo chiasmatu, které se klinicky manifestují již v dětském věku (mohou zůstat i asymptomatické). Prognosticky závažná je možnost maligní přeměny neurofibromů v neurosarkomy a koincidence výskytu NF1 s četnými jinými typy nádorů. NF2 je vzácnější formou neurofibromatózy, gen zodpovědný za její vznik je lokalizován na 22. chromosomu, genovým bílkovinným produktem je merlin. Pro NF2 je typický výskyt bilaterálních neurinomů sluchového nervu a přítomnost některého z následujících klinických projevů: plexiformní neurofibromy či neurofibromy jiného typu, výskyt meningeomu, gliomu nebo nádoru vycházejícího ze Schwan-novy nervové pochvy a nález presenilní katarakty. Léčba obou forem je pouze symptomatická. Gliom chiasmatu a optického nervu je výrazně radiosenzitivní, u neurinomů akustiku je nutné chirurgické řešení, příp. ozáření gama-nožem. V indikovaných případech při nádorové obstrukci akveduktu – nebo jiné části komorového systému – jsou nutné zkratové operace. Nejdůležitějším preventivním opatřením je genetické poradenství.

n Tuberózní skleróza Tuberózní skleróza (Bournevillova choroba) je rovněž autosomálně dominantní onemocnění, její pre-

30 Vývojová.p65

273

273

valence je 1 : 10 000. Po stránce genetické je heterogenní jednotkou s možností vazby na 9., 16. a 11. chromosom. Na klinické manifestaci je zvažována účast dvou z výše uvedených genů. Onemocnění se manifestuje postižením CNS, kůže a retiny, k často postiženým orgánům patří i ledviny a srdce. Ve více než 50 % případů může tuberózní skleróza probíhat zcela asymptomaticky. K symptomatologii dětského věku patří trias: mentální retardace, epilepsie a adenoma sebaceum. Epilepsie se často projevuje již v prvním roce života infantilními spazmy, které souvisejí i s mentálním postižením. K typickým kožním změnám patří adenoma sebaceum, motýlovitý exantém vyjádřený zejména na kořeni nosu, tvářích a horním rtu, který se objevuje v předškolním nebo časně školním věku (obr. 30.3). Naprostá většina i asymptomatických jedinců má na kůži vitiligo, případně i depigmentované okrsky vlasů, obočí a řas. K typickým kožním projevům patří i drobné fibromy, které lemují lůžko nehtů. Jemné hamartomy retiny patří k charakteristickým očním příznakům. Diagnózu doplňuje nález mnohočetných angiolipomů a renálních cyst, které mohou být příčinou hypertenzní choroby, případně selhání ledvinových funkcí. Rabdomyomy, které jsou přítomny u necelé poloviny postižených, jsou detekovatelné echokardiografickým vyšetřením. Při

Obr. 30.3. Tuberózní skleróza s typickým motýlovitým exantémem obličeje, který postihuje zejména kořen nosu, tváře, horní a částečně i dolní ret s bradou (adenoma sebaceum)

21.9.2005, 10:55

274

Speciální neurologie

CT a MR vyšetření mozku je patognomonickým nálezem množství subependymálních hamartomů a kortikálních tuberkulů s výraznou tendencí ke kalcifikacím. Léčba tuberózní sklerózy je pouze symptomatická. Špatnou prognózu mají děti, u kterých onemocnění začíná infantilními spazmy. V pozdějším věku je prognóza dána renálními a kardiálními komplikacemi a je závislá na tíži neurologického nálezu, který je značně variabilní.

n Poruchy pigmentu Poruchy pigmentu zahrnují několik méně častých neurokutánních syndromů. V klinickém obraze je kromě hypo- a hyperpigmentačních změn kůže často přítomna mentální retardace a epilepsie.

n Vaskulární syndromy Vaskulární syndromy tvoří zvláštní skupinu neurokutánních onemocnění s dominující vaskulární složkou postihující kůži a nervový systém. Mezi nejznámější patří Sturgeův-Weberův syndrom. Vyskytuje se sporadicky, jeho podkladem jsou kongenitální cévní malformace drobných venózních vlásečnic postihující homolaterálně obličej, leptomeningy a chorioideu. Naevus flammeus, jak bývá obličejový hemangiom označován, postihuje zpravidla oblast inervovanou 1. větví trigeminu. Hlavním neurologickým projevem jsou parciální epileptické záchvaty. U některých pacientů, zvláště v souvislosti s výskytem na léčbu refrakterních epileptických záchvatů, je přítomný intelektový deficit. Onemocnění je diagnostikovatelné již nativními rentgenovými snímky. Drobné vlásečnicové hemangiomy mají výraznou tendenci ke kalcifikacím, které vytvářejí souvislou konturu lemující kortex. Změny jsou dobře patrny i na CT a MR. Angiografické vyšetření prokáže zpomalený venózní odtok nad postiženou oblastí. Sekundárně zde dochází k mozkové atrofii. Prognóza záleží na rozsahu a tíži postižení. Obličejový naevus je pouze kosmetickou vadou, lze jej odstranit laserem. Léčba refrakterní epilepsie bývá řešena chirurgicky, zákroky jsou indikovány zejména v dětském věku, před vznikem deteriorace intelektu. Ataxia teleangiectasia (nemoc Hennera-Louisové-Barové) je progresívní, multisystémové, autosomálně recesívní onemocnění. Gen je lokalizován na dlouhém raménku 11. chromosomu, frekvence heterozygotních nositelů genu je odhadována na 1 % populace. V neurologickém obraze je od dětství pří-

30 Vývojová.p65

274

Obr. 30.4. Ataxia teleangiectasia: rozšířené a vinuté cévy na spojivce patří k charakteristickým příznakům onemocnění tomna mozečková symptomatologie s ataxií a intenčním tremorem a extrapyramidové dyskineze choreoatetotického charakteru (obr. 30.4). Častý je intelektový deficit. Na spojivkách, ušních boltcích a jiných partiích jemné kůže se objevují charakteristické teleangiektázie. Od časného dětství jsou přítomny opakované infekce, zejména respiračního traktu, které jsou dány imunitním deficitem. Pro diagnózu je specifický deficit imunoglobulinů A a částečně i G. Hladina α-fetoproteinu v séru je zvýšená. Typickým nálezem je fragilita chromosomů na ultafialové, γ i rentgenové záření. Spontánní chromosomální zlomy po ozáření patří k průkazným diagnostickým testům. Na CT je patrna výrazná atrofie mozečku. Pacienti jsou ohroženi častou malignitou lymfatických a retikulárních tkání i jiných orgánů. Léčba onemocnění je pouze symptomatická, nejdůležitější je prevence s genetickým poradenství a prenatální diagnostikou. Von Hippelova-Lindauova choroba je autosomálně dominantním onemocněním, gen je lokalizován na krátkém raménku 3. chromosomu. Jde o hamartózu s mnohočetným výskytem hemangiomů a hemangioblastomů lokalizovaných v sítnici, mozečku, vzácněji i v míše. Hemangiomy mozečku se nejčastěji manifestují v průběhu dospívání. Vzácnější je lokalizace v prodloužené míše, případně ve spinálních partiích míchy, výjimečně i supratentoriálně. Pro diagnózu jsou přínosné zobrazovací metody CT a MR. Léčba spočívá v radikálním chirurgickém přístupu, vzácně – pokud lokalizace nádoru tento postup neumožňuje – se používá radioterapie. Závažnou komplikací choroby jsou mnohočetné cysty, adenomy i hemangiomy či hemangioblastomy ledvin a pankreatu, a zejména výrazně zvýšená incidence karcinomů těchto orgánů.

21.9.2005, 10:55

Vývojová a dětská neurologie

275

30.3. Dětská mozková obrna Dětská mozková obrna (DMO) patří k nejčastějším postižením dětského věku, se kterým se neurolog setkává. Je definována poruchou motorického a/nebo posturálního vývoje, který se objeví v časném období po porodu (v návaznosti na strukturální a funkční poškození CNS) a nemá progresívní ráz. Kromě motorického deficitu může být součástí klinického postižení i mentální retardace, epilepsie, případně senzorická porucha (hluchota, slepota). Je nutné vždy vyloučit, že postižení nesouvisí s neurometabolickým ani neurodegenerativním postižením CNS. Prevalence je závislá na úrovni neonatální péče, pohybuje se v rozmezí 2–5 : 1000 živých porodů. V etiologii se uplatňují rizikové faktory v období prenatálním (vývojové malformace, Rh-inkompatibilita, infekce, záření, léková či jiná toxicita), během porodu (nejčastěji asfyxie) i v časném postnatálním období (hyperbilirubinémie, meningitida či meningoencefalitida, metabolický rozvrat při jiné infekci ap.). Za nejzávažnější rizikový faktor je považován předčasný porod s nízkou porodní hmotností. Rizikové faktory však nacházíme pouze u třetiny postižených, a proto negativní anamnéza diagnózu DMO nevylučuje. Podle převládajícího klinického obrazu lze pacienty rozdělit do dvou základních skupin: na spastické formy a dyskineticko-ataktické formy. Symptomatologie však může být i kombinovaná, a pak hovoříme o tzv. smíšených formách DMO.

n Spastické formy Spastické formy DMO charakterizuje po porodu a v prvních měsících vývoje zvýšený svalový tonus se zvýšenými šlachově-okosticovými reflexy, zvýšená dráždivost a patologické vzorce lokomotorického vývoje. Podle spastického postižení lze dále odlišit diparetickou, hemiparetickou a kvadruparetickou formu. Diparetická forma je nejčastější formou DMO, zahrnuje třetinu všech postižených dětí. Ve více než 50 % souvisí s předčasným porodem a nízkou porodní hmotností. Riziko vzniku této formy DMO u dětí s porodní hmotností pod 1500 g je 1 : 10. V klinickém obraze je přítomna spastická paraparéza (provázená i růstovou hypotrofií dolních končetin) s relativním ušetřením horních končetin. Nejsou přítomny žádné poruchy čití a kromě lehké až střední mentální retardace, která tuto formu DMO může doprovázet, nebývají přítomny žádné jiné projevy postižení CNS. Obr. 30.5 zachycuje charakteristic-

30 Vývojová.p65

275

Obr. 30.5. Diparetická forma DMO: semiflekční postavení dolních končetin s tendencí k nůžkovitému (valgóznímu) držení. Růstová disproporce se zkracováním délky dolních končetin

ké »nůžkové« držení a semiflekční postavení dolních končetin. Hemiparetická forma je druhou nejrozšířenější formou DMO. Je charakterizována spastickou hemiparézou, horní končetina bývá zpravidla více postižena než dolní. Chůze je možná bez opory, nevýhodou je růstová retardace postižených končetin. Spastické postižení může být kombinováno i se senzitivním deficitem, někdy se přidruží i dystonie a atetoidní dyskineze. U dětí je častý výskyt epilepsie a poruch učení. Přítomna může být i psychomotorická retardace. Častým nálezem na CT je porencefalie a tíže klinického nálezu zpravidla souvisí s rozsahem strukturální léze. Kvadruparetická forma je přítomna u čtvrtiny dětí s projevy DMO. Zahrnuje postižení jak primárně kvadruparetické (kmenové), tak i oboustranně hemiparetické (hemisferální). U primárně kvadruparetické formy bývá těžší postižení dolních končetin, u oboustranné hemiparetické formy jsou naopak výrazněji postiženy končetiny horní. Vybavitelnost břišních kožních reflexů je zachována. U obou forem je přítomna i pseudobulbární léze, mentální retardace a epilepsie. Je-li intelektová deteriorace pou-

21.9.2005, 10:55

276

Speciální neurologie

ze lehčího stupně, jsou přítomny i poruchy učení. Vzhledem k oboustranné symptomatologii je vždy postižení relativně těžké. Strukturální změny patrné na zobrazovacím vyšetření do značné míry určují i méně příznivou prognózu nemocných.

nosti po stránce společenské i pracovní. Limitací jsou často přidružené klinické projevy – epilepsie a intelektový deficit. Vzhledem k tomu, že postižení u jednotlivých pacientů kolísá od minimálních příznaků až po těžký klinický nález vedoucí k imobilizaci, je nutné sestavit individuální terapeutický program. Na tíži postižení závisí i prognóza nemocných.

n Dyskineticko-ataktické formy Dyskineticko-ataktické formy jsou relativně vzácné a tvoří 10–15 % případů DMO. V etiologii dyskinetických forem se nejčastěji uplatňují perinatální faktory – asfyxie a hyperbilirubinémie se subkortikálními mechanismy postižení. Klinicky může převládat buď choreo-atetóza, nebo dystonie. Děti s převládajícími choreo-atetotickými dyskinezemi mají zpravidla normální inteligenci, vyjadřování ztěžuje těžká dysartrie. U dystonických forem je mentální retardace přítomna daleko častěji. Epilepsie je u obou variant vzácná. Ataxie je v naprosté většině případů spojena s vývojovými anomáliemi mozečku, nejčastěji s jeho hypogenezí. Přidružen bývá i mentální deficit a hypotonický syndrom. Přetrvává-li hypotonie déle než do 2 let věku, je nutno vždy zvážit jinou diagnózu než DMO. Pro diagnózu DMO je nejdůležitější klinický nález se stacionárním průběhem bez progrese. Horšení neurologického obrazu svědčí pro neurometabolické či neurodegenerativní onemocnění. Při vývojových malformacích CNS a přítomnosti dysmorfických rysů je nutno vždy vyloučit chromosomální aberaci. Negativní perinatální riziko nevylučuje diagnózu DMO. Nejdůležitější pro stanovení rozsahu postižení a prognózy nemocných je zobrazovací vyšetření (CT, MR). Méně příznivým prognostickým znakem je i přítomnost epilepsie a psychické retardace. Léčba DMO musí být komplexní a zahrnovat soustavnou neurologickou, rehabilitační a často i logopedickou, psychologickou a psychoterapeutickou péči. Rehabilitační léčba je zaměřena pomocí různých stimulačních a facilitačních technik na zlepšení motorické kontroly lokomoce i posturálního držení, na zlepšení rovnováhy i na prevenci kontraktur. Medikamentózně jsou u spastických forem indikována myorelaxancia, perspektivní je léčba botulotoxinem. Kromě konzervativní léčby s intenzívním využitím protetických pomůcek nastupuje mezi 6. a 10. rokem optimální období pro event. ortopedické korekce. U diparetické formy se provádí ke snížení spasticity parciální rhizotomie (částečné přetětí zadních kořenů míšních ve výši L2). V předškolním a zejména školním věku pokračuje péče týmu speciálních pedagogů, eventuálně sociálních pracovníků. Později přibývá u nemocných s DMO i problém výběru zaměstnání a začlenění se do společ-

30 Vývojová.p65

276

30.4. Lehká mozková dysfunkce, poruchy chování a učení Lehká mozková dysfunkce a vývojové poruchy chování a učení jsou velmi častým společným problémem dětských neurologů, psychiatrů, psychologů i speciálních pedagogů. Příznaky jednotlivých poruch se kombinují a jsou velmi časté. Některou z uvedených forem trpí až 15 % dětské populace.

n Lehká mozková dysfunkce Termín lehká mozková dysfunkce je vyhrazen neobratným a nešikovným dětem, u kterých není přítomný žádný přesvědčivý strukturální organický podklad postižení CNS. Téměř u poloviny z nich jsou v anamnéze přítomny rizikové perinatální faktory a pečlivé neurologické vyšetření prokáže drobné odchylky od normy: lehké projevy spasticity, drobný choreatický syndrom, opoždění maturace mozečkových funkcí a poruchu druhosignálních funkcí (postřehnutelnou v předškolním věku): dyspraxii a dysgnózii. Dítě má problémy s napodobováním drobných pohybů prstů, oblékáním, zavazováním tkaniček (dyspraxie), je porušena orientace v malém prostoru, dítě není schopno obkreslit do schématu jednoduchý grafický obrazec (dysgnózie). Lehká mozková dysfunkce se často objevuje společně s vývojovou dysfázií a později se přidružují poruchy chování a při začátku školní docházky i učení (dyslexie a dysgrafie).

n Vývojové poruchy chování Vývojové poruchy chování lze rodělit na poruchy pozornosti spojené s hyperaktivitou (attention deficit/hyperactivity syndrome – ADHD) a vývojové pervazívní poruchy chování, z nichž nejčastější je autismus. Syndrom ADHD je nejčastější vývojovou poruchou chování u předškolních a zejména školních dětí s prevalencí v tomto věku 3–5 %. Vyskytuje se častěji u chlapců a je předpokládána genetická predispozice. Bývá považován za součást projevů lehké

21.9.2005, 10:55

Vývojová a dětská neurologie

mozkové dysfunkce. Podle převládajících příznaků se rozpadá na skupinu poruch chování s převládající nepozorností a dominující hyperaktivitou. Zvýšená aktivita bývá u některých dětí spojena s impulzivitou až agresivitou, u jiných naopak s anxietou. Vzhledem k impulzivitě je u dětí zvýšené riziko úrazů, časté jsou poruchy usínání. Poruchy chování se často kombinují s vývojovými poruchami řeči, poruchami učení a někdy i s kognitivním deficitem. V adolescenci mají tito jedinci sklon k abúzu alkoholu nebo k drogové závislosti. V návaznosti na ADHD syndrom mohou vznikat poruchy nálad, tiková choroba. Léčba musí zahrnovat komplexní péči psychologa, dětského neurologa či psychiatra, erudovaného pedagoga a zejména spolupráci a pochopení rodiny. Medikamentózně se nejlépe osvědčil metylfenidát (Ritalin). Pouze přibližně 1/3 dětí s ADHD syndromem je v dospělosti bez problémů, u 2/3 přetrvává sklon k závislosti (alkohol, drogy) a poruchy sociálního chování. Autismus je nejčastější formou vývojových pervazívních poruch. Prevalence v populaci je 0,1 až 0,2 %, 3–4krát častěji jsou postiženi chlapci. Etiologie autismu je středem výzkumu. U značné části dětí jsou v anamnéze perinatální rizika, předpokládána je však genetická komponenta a lokalizováno bylo již několik genetických markerů, které jsou dávány s jeho vznikem do patogenetické souvislosti. Manifestuje se mezi 1. a 3. rokem věku narušením sociální komunikace a deficitním vývojem řeči. Přetrvává opakování slabik či slov, řeč je bez hlasové modulace, bez gestikulace. Vázne kontakt s okolím, objevují se četné stereotypy, děti mají omezené zájmy. Nedovedou si hrát, jejich představivost je omezena, působí samotářským dojmem. Brání se jakékoli změně naučených stereotypů. Vázne sociální i slovní kontakt s nejbližšími členy rodiny. Děti se vyhýbají dotyku, pohledu. Autismus bývá často spojen s poruchou příjmu potravy, poruchami spánku, někdy i epilepsií. Častá je koincidence s poruchami učení nebo kognitivním deficitem. Normální intelektové schopnosti má pouze 1/3 postižených a naopak autistické chování je přítomno u 1/4 všech dětí s mentální retardací. Kauzální léčba neexistuje a výchova těchto dětí vyžaduje komplexní přístup rodinné terapie s přispě-

30 Vývojová.p65

277

277

ním zkušených pedagogů, psychologů i specialistů (psychiatr, neurolog). Problematické chování s poruchou řečové komunikace a sociálního chování přetrvává autistickým pacientům po celý život.

n Vývojové poruchy učení Vývojové poruchy učení zahrnují vývojové odchylky fatických funkcí, které se manifestují při zařazení dítěte do předškolní výchovy a/nebo při začátku školní docházky a působí postiženým dětem i jejich okolí (rodiče, pedagog) – zvláště při včasném nerozpoznání – značné obtíže. Mezi nejčastější poruchy patří dyslexie, dysgrafie a dyskalkulie. Dyslexie vzniká v důsledku poruchy diferenciace verbálního obsahu, případně vizuální složky psaného písma, a projevuje se poruchou čtení. Dysgrafii charakterizuje částečná porucha písma a dyskalkulii porucha matematických funkcí. Tyto poruchy se vyskytují buď samostatně, nebo častěji v kombinaci, zpravidla i s jinou vývojovou poruchou (lehká mozková dysfunkce, vývojová dysfázie). Předpokladem diagnózy je normální intelektová kapacita. Prevalence těchto poruch mezi dětmi školního věku je 10–15 %, častější je výskyt u chlapců. Častá je složka rodové predispozice. Jde o vrozené vývojové poruchy, řazené mezi migrační defekty (5. fetální měsíc). Vysvětlení přináší jak histologické vyšetření, tak i strukturální a funkční zobrazovací metody (MR, PET) ukazující na odchylné nálezy těchto dětí. Porucha by měla být diagnostikována co nejdříve neuropsychologickým vyšetřením a dítě by mělo být předáno do rukou zkušeného pedagoga. Dlouhodobé sledování ukazuje, že poruchy přetrvávají v menší míře i do dospělosti. & DAVID, RB. (Ed.), Child and adolescent neurology. St. Louis : Mosby, 1998. KOTAGAL, S. Základy dětské neurologie. Praha : Triton, 1996. LESNÝ, I. Dětská neurologie. Praha : Avicenum, 1980. GOMEZ, MR. Neurocutaneous diseases. In BRADLEY, WG., DAROFF, RB., FENICHEL, GM., MARSDEN, CD. (Eds), Neurology in clinical practice. Boston : Butteworth-Heinemann, 1996, p. 1562–1581.

21.9.2005, 10:55

30 Vývojová.p65

278

21.9.2005, 10:55

279

31. Onemocnění míchy

Mícha tvoří jeden celek s mozkem. Liší se od něho longitudinálním uspořádáním, uložením v kanále páteřním a svým cévním zásobením. Šedá hmota motýlovitého tvaru je uložena centrálně, zatímco hmota bílá je periferně od šedé. Mícha je uložena v durálním vaku a ze všech stran obklopena likvorem. Kraniálně navazuje na oblongatu a kaudálně končí míšním konem, který je v úrovni meziobratlové ploténky L1/2. Odtud pokračují distálně v durálním vaku kořeny míšní jako cauda equina. Filum terminale je vazivová struktura spojující konus míšní s koncem durálního vaku. O zadrženém konu (tethered cord) hovoříme, brání-li např. lipom jeho normálnímu vzestupu. Mícha pak prochází i bederní páteří, je napnutá, nemocný má zhoršenou hybnost, dalším projevem jsou bolesti. Za intrauterinního vývoje roste kanál páteřní rychleji než mícha. Není proto při míšní lézi shoda míšního segmentu a obratlového těla (viz Chipaultovo pravidlo vertebromedulární topografie). Kanál páteřní je na jednu stranu ochranou pro míšní nervovou tkáň, na druhou stranu však může trauma (např. dislokovaná fraktura těla obratle nebo oblouku) způsobit závažné poškození míchy. Ta může strádat i nepoměrem mezi prostorností kanálu a jeho obsahem, jak je tomu při stenóze páteřního kanálu (vrozené či získané – degenerativní) nebo při zvýšení obsahu kanálu (např. epidurální hematom). Záněty, degenerativní onemocnění míchy a vývojové malformace jsou probrány v rámci příslušných kapitol (27, 29, 30), zde se zaměříme na problematiku traumat, cévního postižení a nádorů míchy.

31.1. Traumata míchy Závažnější traumata páteře často komplikuje postižení míchy. Nejzávažnější je úplné přerušení míchy

31 mícha.p65

279

– transverzální míšní léze. Vede podle výškové lokalizace k centrální spastické paraplegii či kvadruplegii a odpovídající poruše čití, pokud je léze mimo intumescence, při postižení intumescencí se objevují navíc parézy periferní. Poškození pravé nebo levé poloviny míchy se označuje jako Brownův-Séquardův syndrom. Vyšetření nemocného s transverzální míšní lézí musí být nanejvýš šetrné, vždy je třeba počítat s horší variantou nestabilní fraktury, kde i manipulací s nemocným při vyšetření by mohlo dojít k míšní kompresi. Klinicky hodnotíme případná vybočení nebo gibus, bočný nativní rtg snímek nám potvrdí klinické podezření na místo léze. Zjištění přítomnosti krve v likvoru k prognóze nepřispívá a následná myelografie je vhodná, pokud je kanál páteřní zúžen z nativu minimálně o třetinu a CT či MR vyšetření nepřinesou jednoznačné vysvětlení. Na diagnostice míšních traumat a jejich léčení se podílí neurolog stanovením neurologického nálezu, radiolog z nativních snímků doplněných případným CT či MR vyšetřením stanovuje přesnou diagnózu a rozsah strukturálního postižení, ke stabilitě či instabilitě poškození se vyjadřuje ortoped, který rovněž problém řeší případnou operací spolu s neurochirurgem. Multidisciplinární přístup doplňuje rehabilitace jako nejdůležitější léčebná disciplína, která je odpovědná za zpětný návrat nemocného do společnosti, jeho začlenění do práce a vypořádání s handicapem, který jako posttraumatické reziduum provází celý jeho zbylý život. Klinické příznaky traumat při částečném postižení míchy jsou podrobně probrány v obecné neurologii, zde probereme jen jejich klasifikaci.

n Míšní komoce Otřes míchy je reverzibilní proces, kdy se vzniklá paraplegie upravuje ad integrum do 24 hodin. Její

21.9.2005, 10:59

280

Speciální neurologie

počáteční stadium je shodné s úplným přerušením míchy (transverzální míšní léze), spolu s míšním šokem (areflexie a tzv. pseudochabá kvadruparéza až kvadruplegie v případě postižení v úseku krčním a paraparéza či paraplegie při lézi v oblasti hrudní) pod úrovní léze. Obecně přijímanou hypotézou je klinicky kompenzovatelná axonální disrupce.

n Míšní kontuze Míšní tkáň je poškozena v důsledku traumatu přímo, nebo sekundárně v důsledku krvácení. Příčinou poškození míchy může být dislokovaná fraktura, kostní fragment, meziobratlová ploténka či subluxace s následnou úplnou repozicí (rtg neprokazuje změny), další příčiny mohou být bodná, sečná či střelná poranění. Iniciální příznaky mají význam prognostický. Úplná transverzální míšní léze se spontánně zlepší u jednoho ze čtyř, zatímco parciálně zachovaná hybnost v začátku vede k dalšímu lepšení až v 60 % případů. Spinální postižení je nejčastěji v úrovni těl obratlů C5, Th4, Th10 a L1, tedy v úzké vazbě na cévní zásobení. Pro úpravu motoriky je rozhodující obnova vnímání bolesti z úrovně postižení. S úpravou symptomatologie se často objevuje posun horní hranice o několik segmentů níže. Myelomalacie je relativně časná komplikace míšní kontuze. Nastupuje s latencí hodin až dní, proto hovoříme o sekundárním traumatu. Pozdní komplikací (i za několik let) po traumatu je syringomyelie nad místem původní léze. Většinou klinický nález progreduje, postižení pak vyžaduje neurochirurgický zákrok.

n Míšní komprese Příčinou může být dislokovaný disk, kostní úlomek, ale i spinální epidurální hematom. Vzniká po malém úraze, ale i spontánně u nemocných léčených antikoagulancii. Projeví se jako prudká lokální bolest, s latencí hodin až dní nastupuje syndrom transverzální míšní léze.

n Whiplash syndrom Autonehody se významně podílejí na úrazech páteře. Za jeden z nejzávažnějších je pro cestující považován náraz do zadní části vozu. Krční páteř při tom vykoná prudkou flexi následovanou extenzí se záklonem hlavy (syndrom rákosky). Vedle možné míšní symptomatologie jsou následkem traumatu úporné bolesti hlavy a krční páteře s iradiací do horních

31 mícha.p65

280

končetin, vegetativní poruchy, závratě a neurastenie. Rentgenový nález může být zcela normální, může ukázat napřímení krční páteře, často blokové postavení, případně degenerativní změny. Syndrom akutní míšní léze je obtížné klinicky odlišit od hematomyelie. Bezpečné rozlišení je možné pomocí MR. Mechanismus úrazu vede někdy ke komoci až kontuzi mozku, nezřídka dochází i k poruše vědomí.

n Hematomyelie Krvácení do míchy je buď traumatické, nebo provází míšní malformace. V diagnostice pomáhá akutní vznik, dále chování typické pro intramedulární nádor. Zničená míšní tkáň obdobně jako mozková neregeneruje, následky jsou tudíž nevratné. Traumatické postižení míšního konu a kaudy je syndromologicky podrobně popsáno v obecné neurologii (viz kap. 6).

31.2. Nádory páteře Přímý vztah k míše mají vedle nádorů intramedulárních i nádory extramedulární, které jsou uloženy buď intradurálně, nebo extradurálně. Primární nádory jsou takové, které vycházejí přímo z míchy a okolních struktur kanálu páteřního, sekundární nádory jsou metastázy a mají původ ve vzdálených tkáních. Klinická symptomatologie není mnohdy vyhraněná a diagnózu potvrzují až zobrazovací metody. Využíváme nativní rtg snímky, CT a především MR, která stále častěji nahrazuje starší invazívní metody, myelografii a myelo-CT. Zobrazovací metody určí přesnou lokalizaci léze a její vztah k okolním strukturám kanálu páteřního, již obtížnější je přesná substrátová diagnostika. Při včasné operaci je i při závažné klinické symptomatologii prognóza relativně dobrá. Míšní tumory provází často zvýšená hladina bílkoviny v likvoru. K diagnóze napomáhá vedle stanovení přesné lokalizace klinicky i podrobná anamnéza.

31.2.1. Primární nádory míchy a kanálu páteřního n Nádory intramedulární Většina primárních intramedulárních nádorů jsou gliomy, vyskytují se zde ependymomy, astrocytomy, vzácně oligodendrogliomy. K těm méně častým pa-

21.9.2005, 10:59

Onemocnění míchy

281

tří i hemangioblastom. Ependymomy tvoří dvě třetiny intramedulárních nádorů dospělých, u dětí jsou častější astrocytomy. Intramedulární tumory mívají často v míše dutinu, která se označuje jako syrinx. Suverénní diagnostickou metodou je MR. Jako neinvazívní vyšetření celé míchy nahradila myelografii i myelo-CT. CT a nativní snímky jsou komplementární pro přesné stanovení kostního detailu, který někdy pomáhá v diferenciální diagnóze. Astrocytom se vyskytuje častěji v krční a hrudní míše, ve 20 % v míšním konu a v 5 % ve filum terminale. Astrocytomy jsou 2krát častější u mužů. Jejich stupeň malignity je menší než u intrakraniálních astrocytomů. Z histologického hlediska jsou fibrilární nebo pilocytické. Jejich růst je pomalý a zahrnuje v době diagnózy zpravidla již více segmentů. Klinicky jsou v popředí bolesti, následuje slabost a porucha čití, posléze se objeví inkontinence. Astrocytomy mají tendenci vyplnit celou míchu a roztlačit ji. Usurace pediklů a skalopování obratlových těl jsou patrné již na nativních rtg snímcích. MR odliší komponentu cystickou od solidní. Důležité pro přesné zobrazení a plánování biopsie je podání kontrastní látky, která diferencuje edém od tumoru. Polovina míšních astrocytomů je cystická. Heterogenita je tak větší než u ependymomů. Ependymom (obr. 31.1) se vyskytuje častěji v distální míše, zvláště v míšním konu, jako poma-

lu rostoucí tumor z ependymálních buněk centrálního kanálku či z ostrůvků těchto buněk ve filum terminale. Je o něco častější u mužů než u žen, s maximem ve 4. a 5. dekádě. Z klinických projevů je v popředí lokální nebo radikulární bolest, slabost, porucha čití a inkontinence. Ependymomy typicky míchu rozšiřují, edém ohraničení smazává, po kontrastu jejich intenzita v MR obraze narůstá. Jsou dobře ohraničené a mají tendenci struktury kanálu páteřního zprvu dislokovat a posléze obrůstat (kaudu, filum a konus). Obdobně jako astrocytomy mohou cysticky degenerovat. Definitivní substrátovou diagnózu nelze tudíž stavět výlučně na zobrazovacích metodách, nutná je její histologická verifikace.

n Extramedulární nádory Extramedulární nádory nevycházejí z tkáně míchy, jsou buď z plen (intradurální), nebo z okolí (extradurální). Obě možnosti se často kombinují.

Intradurální nádory Jsou nejčetnější skupinou, zastoupenou hlavně neurinomem a meningeomem. Mají původ v nervových strukturách. Histologickou skladbou odpovídají příslušným nádorům mozku, jen jejich výskyt je odlišný.

SAG

SAG

T1W SE + Gd

19085 T2W TSE

TRA

T1W SE + Gd

Obr. 31.1. MR obraz ependymomu v hrudní míše: řezy v rovině sagitální (SAG) a transverzální (TRA) – obraz T2W, T1W a T1W + Gd

31 mícha.p65

281

21.9.2005, 10:59

282

Speciální neurologie

Nádory kořenových pochev tvoří více než polovinu všech intraspinálních lézí. Nejčastěji přicházejí ve 4. dekádě, výjimečně se vyskytují u dětí a jen vzácně malignizují: Neurinom (neurilemmom, schwannom) je nejčastější benigní páteřní nádor z nervových pochev. Ze dvou třetin je lokalizován intradurálně, zbylá třetina extradurálně. Vyrůstá z dorzálního senzitivního kořene, bývá solitární, kořen neobkružuje a není typický pro neurofibromatózu. Nejčastějším projevem je kořenová bolest, která v průměru více než 2 roky předchází diagnózu. Neurofibrom je rovněž benigním nádorem z nervových pochev, bývá mnohočetný, zadní kořen dokola obkružuje a často je spojen s neurofibromatózou. Meningeom (obr. 31.2) je typicky v 5.–6. dekádě, častěji u žen, v hrudní, vzácněji v krční lokalizaci, téměř se nevyskytuje lumbálně. Klinicky se projeví bolestí buď lokální, nebo radikulární, parestéziemi, hypestézií, parézou nebo poruchou sfinkterů. Častěji než s kořenovou kompresí se setkáváme s kompresí míšní. Meningeom vychází z arachnoidey, obvykle adheruje k dura mater, míše nebo kořeni. Často podobně jako neurinom rozšiřuje foramen či eroduje pedikly. Histologicky se rozlišují formy: meningoteliální, fibroblastická, psamomatózní a angiomatózní. Kalcifikace najdeme v 72 % případů.

Diagnostiku umožňuje CT a MR, kde je nativně izodenzní až lehce hyperdenzní (resp. -intenzní), po kontrastu (jódovém i Gd-DTPA) se výrazně nabarví. V obraze MR často dochází po gadolininu (Gd) k nabarvení okolní dura mater, tzv. příznak durálního ocásku (dura tail sign).

Nádory extradurální Mezi primární extradurální nádory řadíme takové, které mohou za určitých okolností ohrozit míchu a ovlivnit poměry v páteřním kanále. Častým náhodným nálezem na nativních snímcích i MR jsou hemangiomy, které nacházíme nejvíce v hrudní páteři. Pokud jsou asymptomatické, ani je neléčíme, ani nesledujeme. Jen malá část působí obtíže – v léčbě volíme chirurgickou dekompresi, ozáření, event. v kombinaci s embolizací přívodných artérií. Benigní kostní nádory – osteochondrom, osteoidní osteom a osteoblastom – neprovází často žádná neurologická symptomatologie. Projeví se až v případné interakci s kanálem míšním příznaky z komprese v určité výškové lokalizaci. Obdobné projevy v rámci kanálu páteřního mohou mít solitární či mnohočetná ložiska eozinofilního granulomu, který však nepatří mezi tumory. Z dalších extradurálních primárních nádorů je třeba jmenovat chordom, původem z časného fetálního skeletu, a neuroblastom z buněk neurální lišty.

SAG

TRA

19709 T2W SE

T1W TSE

T1W SE + Gd

Obr. 31.2. MR obraz meningeomu v úrovni Th7-8: řezy v rovině sagitální (SAG) a transverzální (TRA) – obraz T2W, T1W a T1W + Gd)

31 mícha.p65

282

21.9.2005, 10:59

Onemocnění míchy

Z maligních variant kostních nádorů je nutné v diferenciální diagnóze pomýšlet na ganglioneuroblastom, osteosarkom, chondrosarkom, Ewingův sarkom, ale i leukémii a nehodgkinský lymfom.

31.2.2. Sekundární nádory páteře Ze sekundárních metastatických nádorů páteře jsou nejčastější metastázy extradurální. Z primárních parenchymových tumorů bývají zdrojem těchto metastáz v klesající frekvenci karcinomy prsu, prostaty, plic a ledvin. Z primárně kostních nádorů se extradurálními metastázami manifestují sarkom a Ewingův sarkom, z ostatních nádorů neuroblastom, melanom, lymfom, leukémie a mnohočetný myelom. Z klinických projevů je častější než kořenové postižení komprese míšní. Tuková komponenta kostní dřeně je v rámci hematogenního rozsevu nahrazena nádorovou tkání, která destruuje kostní trabekuly, obvykle bez periostální odpovědi. S tou se setkáváme v podobě lokální sklerózy u hodgkinského lymfomu, karcinomu prsu a prostaty. Metastaticky postižené obratle jsou fragilní a náchylné k patologické fraktuře, kterou je třeba odlišit v rámci diferenciální diagnózy od fraktury při osteoporóze. Po klinickém vyšetření začínáme z pomocných vyšetřovacích metod nativními rtg snímky páteře. Po celkovém zhodnocení kostního skeletu provádíme dále podle podmínek, možností a klinického nálezu další vyšetření. Při klinických známkách míšní komprese je třeba urychleně stanovit výšku a rozsah postižení a nemocného předat na neurochirurgii. O reverzibilitě postižení rozhodují hodiny, proto je nutné zajistit urgentní dekompresi. Pozdní operace zmenšuje šanci na vyléčení bez reziduálního postižení. Metodou volby je provést urgentní MR vyšetření, které stanoví míru komprese a zároveň rozsah poškození celé páteře metastatickým rozsevem. Pokud není mícha bezprostředně ohrožena kompresí, můžeme rozsah postižení celého organismu stanovit scintigraficky, a tím zjistit všechna ložiska a zhodnotit možná rizika pro nemocného. Naší povinností je omezit na minimum možnost vzniku patologické fraktury a zahájit urychleně onkologickou léčbu spočívající v ozáření a vysokých dávkách kortikoidů.

31.3. Míšní cévní příhody Vychází z cévního zásobení míchy, které je principiálně odlišné od mozkového, založeného na dobrém

31 mícha.p65

283

283

systému kolaterál jak v arteriální, tak i venózní části řečiště (viz kap. 6). Příhody dělíme na malatické a hemoragické.

n Míšní ischémie Z anatomického uspořádání vyplývá, že největšímu riziku je vystavena mícha v hrudním úseku. Zde se může projevit míšní ischémií i celková hypotenze. Lokálně se uplatní především ateroskleróza přívodných cév, zúžen bývá jejich odstup z aorty, podílet se může i embolizace (např. ze srdce) či disekce cévní stěny (aorty). Při disekci se výrazně mění tokové poměry. Krev proudí vedle zúženého normálního lumen i cestou nového, nepravého kanálu. Podíl na cervikální myelopatii má útlak cév, které míchu obklopují. Zúžení cévního lumen může způsobovat i zánět nebo ozáření v rámci postradiační myelopatie. Klinický obraz odpovídá zprvu postiženému kořeni, posléze se přidávají příznaky motorické, senzitivní a vegetativní. Postižení může proběhnout pod obrazem tranzitorní ataky až po myelomalacii s trvalými následky. Z pomocných vyšetření může změny v míše ukázat MR, o proběhlé příhodě svědčí zvýšení hladiny bílkoviny v likvoru. V léčbě postupujeme obdobně jako u ischemických příhod mozkových, v případě disekce stěny cévní zvažujeme operační zákrok.

n Míšní hemoragie – hematomyelie Hematomyelie je krvácení do centrální oblasti míchy. Zasahuje obvykle několik míšních segmentů. Klinicky se projeví jako intramedulární expanze, vzácněji jako transverzální léze míšní, úplná či parciální s disociovanou poruchou čití v postiženém segmentu a spastickými projevy níže. Možné je i postižení poloviny míchy (Brownův-Séquardův syndrom). Příčinou je obvykle trauma (pád na hýždě, skok po hlavě do mělké vody, whiplash trauma – flexe s extenzí). Příznaky po traumatu i několik dní narůstají za výrazné lokální bolesti, hranice léze často stoupá nahoru, likvor bývá krvavý či xantochromní. Spontánní hematomyelie je nepoměrně vzácnější. Příčinou je ruptura některé z cév spinálního angiomu s predilekcí v Th–L přechodu. V úvahu připadají následky traumat (flexe s extenzí – whiplash syndrom), aneuryzmata, zánětlivé změny a antikoagulační léčba. Část subarachnoidálních krvácení neobjasněných intrakraniálně má původ v míše. Za provokující faktor je označována menstruace a gravidita.

21.9.2005, 10:59

284

Speciální neurologie

n Arteriovenózní malformace míšní Pokud nekrvácí, může se arteriovenózní míšní malformace projevit jako ischémie nebo zánět (roztroušená skleróza), ale i jako expanze v kanále páteřním. Odlišení v rámci diferenciální diagnózy je možné především pomocí MR, je možné provést i spinální angiografii. Léčebný přístup je u malých krvácení konzervativní, při útlaku míchy je nutná její dekomprese, možností je i endovaskulární přístup s embolizací. K malformacím řadíme i durální píštěle, které ohrožují »steal« fenoménem okolní míchu. Arteriální krev je ve stále větší míře stahována rozšířeným žilním řečištěm. Endovaskulární léčba spočívá v embolizaci větších přítoků a odstranění »fenoménu krádeže«.

31.4. Cervikální myelopatie Označuje se někdy jako myelopatie při cervikální spondylóze. Degenerativní změny krční páteře jsou v populaci velice časté. Jsou to především osteofyty na hranách obratlových těl, které komprimují často nejen samotnou míchu, ale především její cévní zásobení (arteria spinalis anterior nebo jemné radikulární artérie). K postižení míchy dochází ale někdy i bez současně přítomné spondylózy, jak je tomu např. u vrozeně úzkého páteřního kanálu, který je častější u mužů. V praxi se nejčastěji setkáváme s kombinací obou faktorů, cervikální spondylózy a stenózy. Klinický obraz: vyznačuje se kořenovými motorickými výpady postihujícími více segmentů s neurčitým postižením čití z léze míšních drah. Postižení bývá jednoznačné pro teplo a bolest, bývá ataxie z postižení drah spinocerebelárních. Vývoj spasticity s pozitivními pyramidovými jevy na dolních končetinách provází někdy stejné příznaky i na končetinách horních. Fascikulace bývají projevem komprese přední spinální artérie a v diferenciální diagnóze je třeba odlišit postižení od amyotrofické laterální sklerózy. Jako intermitentní klaudikace krční míchy označujeme stav vystupňování obtíží zvýšenou fyzickou aktivitou. Diagnóza: z diagnostického hlediska provádíme rtg vyšetření páteře, kde nejužší sagitální rozměr by neměl být menší než 13 mm. Přesnější zjištění poměrů cervikálního kanálu umožňuje bočný myelogram, případně následné myelo-CT, kde jednoznačně patologickou je hodnota od 9 mm níže v sagitálním rozměru. Dnes nejvíce využívanou a pro pacienta nejpohodlnější vyšetřovací metodou je zcela neinva-

31 mícha.p65

284

zívní MR. Tato metoda navíc ukáže zvýšení míšního signálu v případě ischemické, případně traumaticko-ischemické léze. V důsledku chronicky působící ischémie může být mícha navíc i atrofická. Přídatnou podpůrnou informací při prováděné lumbální punkci je lehce vyšší hladina bílkoviny v likvoru. Jinak normální likvorový nález z hlediska diferenciálně diagnostického vylučuje řadu jiných možných diagnóz. U kvadruspastických nemocných je třeba vedle průkazu cervikální spondylózy a případně i cervikální stenózy pomýšlet i na jiné diagnózy, které se na klinickém obraze podílejí, např. roztroušená skleróza. V širší diferenciální diagnóze je třeba vedle roztroušené sklerózy uvést familiární spastickou paraparézu (čistě motorickou), syringomyelii (disociovaná porucha čití) a funikulární myelózu (metabolická porucha). Terapie: v jasně diagnostikovaných případech zvažujeme provedení rozsáhlé dekomprese snesením více oblouků nebo fúzi obratlů zepředu. Při rychle nastupující symptomatologii je zlepšení po operaci ve dvou třetinách případů, zatímco chronický a pomalý postup klinické symptomatologie provází pooperační zlepšení jen u třetiny nemocných. Operační výsledky jsou zvláště neuspokojivé u kvadruspasticity.

31.5. Syringomyelie Patologičtí anatomové rozlišují termín hydromyelie a syringomyelie. Hydromyelie představuje dutinu v míše ohraničenou ependymálními buňkami – odpovídá rozšířenému ependymálnímu kanálku. Syringomyelie je dutina v míše ohraničená astrocytární gliózou. Diferenciální diagnostika těchto dvou stavů je z hlediska zobrazovacích metod velmi obtížná, proto někteří autoři doporučují užívat pro obě patologicko-anatomické jednotky společný termín hydrosyringomyelie. Syringomyelie může být jak vrozená, tak získaná. Příčinou vrozené formy onemocnění je tvorba tužkovitých útvarů z gliových buněk (z embryonální dysplazie) v centrální míšní oblasti, které později degenerují a mění se v dutinky vyplněné tekutinou. Jindy je příčinou defekt uzávěru neurální trubice. Získaná forma pak předpokládá poruchu tlaku likvoru při proudění ze IV. komory s následnou perforací ependymu v kanále páteřním. Tyto dutinky mohou komunikovat s centrálním míšním kanálkem. Zasahují-li do oblasti oblongáty (vzácná lokalizace), dochází k lézi kaudálních jader mozkových nervů a mluvíme o syringobulbii.

21.9.2005, 10:59

Onemocnění míchy

Symptomatická forma syringomyelie bývá následkem úrazu, intramedulárního či extramedulárního nádoru nebo traumatu míchy, mnohdy i s latencí řady roků od předmětného úrazu, jako následek posttraumatické arachnoiditidy. Přesnou diagnostiku umožňuje ze zobrazovacích metod především MR. V diferenciální diagnostice je nutno pomýšlet na intramedulární nádory, na plaky při roztroušené mozkomíšní skleróze a na cervikální myelopatii. Klinický nález je charakterizován syringomyelickou disociací čití. Centrálně před kanálkem míšním se kříží vlákna pro teplo a bolest (tractus spinothalamicus). Hlavním projevem jsou změny trofiky, pro ruku se užívá označení »šťavnatá«, dále spáleniny či omrzliny, které nemocný pro ztrátu tepelného čití nevnímá. Pozdním projevem je amyotrofický syndrom a skolióza páteře.

31 mícha.p65

285

285

Choroba začíná kolem 30. roku věku poruchou vnímání tepla, chladu a bolesti při zachované taktilní a hluboké citlivosti. Častá je atrofie drobných svalů ruky s poruchou hybnosti horních končetin. Mnohem později dochází k rozvoji spastické paraparézy dolních končetin z postižení pyramidové dráhy. Onemocnění se vyznačuje pomalou progresí. Léčba spočívá v radioterapii (ozáření oblasti syringomyelie) a neurochirurgické fenestraci, pokud se dutinky chovají expanzívně. & MUMENTHALER, M. Neurologie. Stuttgart – New York : Georg Thieme, 1990. OSBORN, AG. Diagnostic neuroradiology. St. Luis : Mosby, 1994. LINDSAY, KW., BONE, I., CALLANDER, R. Neurology and neurosurgery illustrated. New York : Churchill Livingstone, 1991.

21.9.2005, 10:59

31 mícha.p65

286

21.9.2005, 10:59

287

32. Onemocnění periferních nervů

Onemocnění periferních nervů mohou postihnout periferní nervy od motorických buněk předních rohů míšních přes nervové kořeny, nervové plexy a periferní nervy až k zakončení na periferii. Mohou být postižené všechny čtyři složky, které periferní nerv obsahuje, tj. motorická, senzitivní, vegetativní a trofická vlákna. Mononeuropatie je postižení jednoho periferního nervu. Nejčastěji bývá způsobena útlakem při průniku nervu fyziologickými úžinami mezi kostmi či ligamenty, traumatickými lézemi, ale i ischemizací. Periferní neuropatie (obr. 32.1) jsou nejčastěji symetrická postižení všech tří složek periferního nervu, častěji distálních partií. Mohou být vyvolané postižením axonu (axonální léze) nebo Schwannových buněk odpovědných za myelinizaci (demyelinizační léze).

jed

Léze plexů jsou dány kombinací postižení vláken pocházejících z jednotlivých míšních segmentů, procházejících jednotlivými kořeny. Mají své typické projevy. Pro léčbu i prognózu onemocnění je důležitá nejen příčina, ale i rozsah změn nervu. Rozlišují se tři stupně: l neurapraxie je nejlehčí reverzibilní porucha, nejčastěji způsobená přechodným útlakem. Trpí hlavně silná motorická vlákna, proto vznikají především motorické poruchy mizející do jednoho až dvou týdnů (např. spánková porucha n. radialis); l axonotmeze – vyvolává ji silnější a déle trvající tlak či tah, v důsledku kterého se určitý počet axonů přeruší. Poruchy jsou závažnější a trvají déle. Návrat funkce je až po regeneraci oddělených částí axonů (začíná asi po 3 týdnech a postupuje rychlostí 1–3 mm za den). Příkladem může být stlačení n. ulnaris mechanicky v sulcus n. ulnaris humeru; l neurotmeze – nerv je přerušen v celém rozsahu. Spontánní úprava není možná, regenerace může nastat jen po chirurgickém zákroku. Časté jsou kauzalgie. Nezastupitelnou úlohu v diagnostice i hodnocení terapie má elektromyografie.

32.1. Obrny jednotlivých plexů a periferních nervů

normál

demyelinizace

axonální degenerace

Obr. 32.1. Typy periferního nervového postižení

32 periferní nervy.p65

287

n Plexus cervicalis Plexus cervicalis (C1 až část C5): nejvýznamnější motorickou větví je n. phrenicus (C3-5), léze je většinou z mediastina.

21.9.2005, 11:28

288

Speciální neurologie

n Plexus brachialis Plexus brachialis (část C4 až Th1) – rozeznáváme dva typy obrny: 1. horní: Duchenneova-Erbova obrna – nemožná abdukce v rameni a flexe v lokti; 2. dolní: Klumpkeové obrna – jsou postiženy drobné svaly ruky a svaly předloktí, často je současně léze krčního sympatiku (Hornerův syndrom). Posttraumatické či amputační neuromy vznikají po úrazovém postižení či po chybně aplikovaných injekcích. Jsou velmi bolestivé a mohou být zdrojem fantomových bolestí. Často vznikají v amputačních pahýlech. Traumatické parézy: důležité je rozlišení mezi traumatickou lézí plexu a vytržením kořenů z míchy. Supraganglionární léze má minimální šanci na úpravu. U infraganglionárních lézí je možné neurochirurgické řešení. Porodní parézy jsou v 80 % parézy horního typu s relativně dobrou prognózou. Syndromy horní apertury hrudní (thoracic outlet syndrome – TOS) . Tyto syndromy jsou dány anatomickými poměry v oblasti horní apertury hrudní, kde často dochází k tlakovým postižením zde procházejících nervově-cévních struktur. Ne vždy lze zcela exaktně prokázat patogenní mechanismus: l syndrom krčního žebra: přítomnost krčního žebra nemusí být vždy vyvolávající příčinou. Poruchy hybnosti jsou v segmentu C8–Th1. Klasický syndrom kufříku (tah za připaženou paži) provokuje dysestézie v příslušné oblasti a zároveň oslabení tepu; l skalenový syndrom: příznaky jsou podobné jako u předchozího syndromu. Bolesti se objevují hlavně na ulnární straně ruky a předloktí, jsou závislé na zátěži při ruce podél těla. Vazomotorické změny jsou časté. Skalenovou úžinu tvoří 1. žebro a m. scalenus ant. Anomální žebro, často s vazivovým spojením k 1. žebru, ještě zužuje tento prostor. Může dojít i k útlaku a. subclavia. Ne vždy operační řešení odstraní obtíže; l kostoklavikulární syndrom: útlak plexu a a. et v. axillaris mezi žebrem a klíční kostí, je častý u anomálních tvarů hrudníku a pokleslých ramen. Potíže odpovídají dolní paréze brachiálního plexu; l hyperabdukční (Wrightův) syndrom: komprese nervově-cévního svazku mezi m. pectoralis a proc. coracoideus. Potíže se dostavují hlavně ve spánku s rukama za hlavou či s hlavou na paži, někdy po operačních výkonech s delší narkózou; l parézy brachiálního plexu z útlaku tumorem mohou být prvním projevem tumoru vycházejícího z hrotu plíce. Charakterizuje je intenzívní bolest a paréza dolního typu.

32 periferní nervy.p65

288

32.1.1. Parézy jednotlivých nervů pletence pažního n Obrna n. thoracicus longus (C5-7) N. thoracicus longus inervuje m. serratus anterior a jeho paréza se projevuje odstáváním dolního úhlu lopatky, které se zvýrazní odstrkáváním předmětu při předpažených pažích. Většinou je způsobena déletrvajícím tlakem na rameno, často se příčina nenajde, ale prognóza je vesměs příznivá.

n Obrna n. axillaris (C5-6) N. axillaris je smíšený nerv. Inervuje m. deltoideus a zčásti i m. teres minor, senzitivně oblast nad deltovým svalem. Jeho postižení výrazně znesnadňuje řadu denních činností – česání, oblékání, jídlo. Postižení je většinou spojeno s luxací ramene.

n Obrna n. musculocutaneus (C5-6) N. musculocutaneus je smíšený nerv. Motoricky inervuje m. coracobrachialis, m. biceps a m. brachialis, senzitivně inervuje přední a zadní plochu radiální části předloktí až do krajiny metakarpu palce. Vázne flexe a supinace předloktí a addukce paže, tuto funkci dobře kompenzují jiné svaly. Nejčastěji je n. musculocutaneus postižen přímým úrazem. Senzitivní větev může být postižena paravenózní aplikací v kubitální jamce.

n Obrna n. radialis (C5-8) N. radialis je důležitý ve své motorické i senzitivní složce. Motoricky inervuje m. triceps brachii, m. brachioradialis, m. extensor carpi radialis longus a částečně m. brachialis. Senzitivně inervuje zadní plochu paže, střední část zadní plochy předloktí, palcovou půli dorza ruky, dorzální plochu palce a 2. a 3. prstu s výjimkou distálních dvou článků. N. radialis může být postižen v celém průběhu na paži – pak záleží na výšce léze. Při postižení v axile dominuje postižení m. triceps – nelze extendovat flektované předloktí. Při traumatické lézi v chirurgickém krčku humeru bývá zachovaná funkce tricepsu, ale je pronační držení předloktí, stálá palmární flexe zápěstí, flexe prstů v metakarpofalangeálních kloubech, palec je addukován k ukazováku – ruka je v postavení labutího krku. Vázne supinace předloktí, radiální a ulnární dukce ruky, dorzální flexe ruky.

21.9.2005, 11:28

Onemocnění periferních nervů

Dále nelze provést extenzi základního článku 2.–5. prstu a extenzi a abdukci palce. Nejčastější příčinou postižení jsou traumata či tlak zvnějšku, časté bývá i toxické postižení. Nejdříve se při reinervaci zlepšují ukazovák a malík, kde je zdvojená motorická inervace. Používané testy: l příznak modlitby – oddálení prstů vede k flexi prstů až volárnímu přepadnutí ruky; l příznak pěsti – při sevřené pěsti a předpažených končetinách poklesne ruka v zápěstí; l příznak schodiště – v postavení labutího krku je nejvíce flektován malík, pak prsteník, méně prostředník, nejméně ukazovák.

n Obrna n. medianus (C6–Th1) N. medianus je smíšený nerv, který nemá větve na paži. Existují anatomické varianty v motorickém i senzitivním zásobení v oblasti ruky s n. ulnaris. N. medianus inervuje na předloktí skupinu pronátorů a flexorů (výjimkou je m. flexor carpi ulnaris a ulnární část m. flexor digitorum profundus). Na ruce inervuje všechno svalstvo tenaru (výjimkou je m. adductor pollicis, m. flexor pollicis brevis a prvé dva mm. lumbricales). Senzitivně inervuje kůži tenaru, střed dlaně a radiální strany prstů. Hlavní obtíží nemocného jsou nejčastěji dysestézie až palčivé bolesti v příslušné inervační oblasti. Tvar postižené ruky připomíná ruku při přísaze. Hybné defekty bývají dobře kompenzované a nahrazené inervací n. radialis a n. ulnaris. Nejčastější příčinou je útlak v karpálním tunelu, časté jsou léze profesionální. Používané testy: l zkouška mlýnku palce – na straně obrny je palec nehybný; l zkouška abdukce palce – v předpažení nedokonalá abdukce palce; l zkouška kružítka – palec přejíždí dlaňovou plochu prvních článků ostatních prstů, přičemž pohyb je možný jen ke 3. prstu; l zkouška zaklesnutí prstů – při sepnutí rukou ukazovák a prostředník trčí vzhůru; l zkouška poškrabání ukazovákem – ukazovák se nemůže flektovat, nelze uzavřít kroužek mezi palcem a ukazovákem.

289

pi ulnaris, dva vnitřní snopce m. flexor digitorum profundus, veškeré drobné svalstvo ruky s výjimkou m. opponens pollicis, m. flexor brevis a m. abduktor pollicis. Senzitivně inervuje mediální stranu volární plochy předloktí, ulnární stranu prsteníku, krajinu antitenaru a malík, na dorzální straně ulnární polovinu dorza ruky. Výpad příslušných svalů předloktí je většinou hybně nevýznamný. Závažné jsou poruchy hybnosti a troficity na ruce. Konfigurace ruky je typická a označuje se jako »drápovitá ruka«. Základní články jsou v extenzi, ostatní ve flexi, výrazná je atrofie adduktoru palce, palec je v abdukci, je oploštělá dlaň. Nejčastější příčinou léze je útlak nebo traumatické postižení nervu v loketní krajině – profesionální, sportovní, ale i při artrotických změnách. Stejně jako u n. medianus v určitých případech je nezbytné neurochirurgické uvolnění či transpozice nervu. Používané testy: l laterální pohyby prstů – nemožnost pohybu prstů do stran (stříhání), nejvíce je to patrné na středním prstu (léze mm. interossei); l příznak kormidla – ruka je ve středním postavení mezi supinací a pronací palcem nahoru, vázne flexe v metakarpofalangeálních kloubech; l porucha špetky a poháru – malík zůstává mimo špetku a nemůže se vytvořit pohárek z dlaně pro nabrání tekutiny; l Fromentova zkouška – sevření listu papíru mezi palec a ukazovák oběma rukama – na straně parézy při protitahu papír prokluzuje; l zkouška poškrabáním – při přiložení rukou dlaněmi k sobě nelze na straně parézy poškrabat 4. a 5. prstem.

32.1.2. Parézy jednotlivých nervů v oblasti pletence lumbosakrálního n Plexus lumbalis Plexus lumbalis (Th12–L4): všechny nervy jsou smíšené, pouze senzitivní je n. cutaneus femoris lateralis. Motoricky inervuje část svalů břišní stěny a m. psoas major et minor. Hlavní periferní větve jsou n. femoralis a n. obturatorius.

n Obrna n. ulnaris (C8–Th1)

n Plexus sacralis

N. ulnaris je smíšený nerv. Pod mediálním epikondylem humeru vniká pod m. flexor carpi ulnaris, obtáčí horní část diafýzy ulny a dostává se na přední plochu předloktí. Motoricky inervuje m. flexor car-

Plexus sacralis (L5–S4) vydává spojky k n. obturatorius. Konstituují z něj n. gluteus superior et inferior a n. ischiadicus, který se pak dále dělí na n. tibialis a n. fibularis. Pokud se vyskytne postižení

32 periferní nervy.p65

289

21.9.2005, 11:28

290

Speciální neurologie

plexu, bývá postižen celý lumbosakrální plexus – tumory v pánvi, fraktury, zánětlivé infiltrace. Obrna n. femoralis (L2–4): n. femoralis je smíšený nerv. Motoricky inervuje m. iliopsoas, m. sartorius, m. pectineus a m. quadriceps femoris. N. saphenus senzitivně inervuje přední plochu stehna a kolenního kloubu, mediální plochu bérce, vnitřní stranu dorza nohy a končí u prvního metatarzu. Zajišťuje extenzi bérce v koleni, částečně i flexi pánve proti stehnu, zajišťuje pohyb dolní končetiny vpřed při chůzi. Pokud dojde k lézi před odstupem větve pro m. iliopsoas, nelze vleže na zádech zvednout dolní končetinu. Stoj je nestabilní, nelze dupnout. Při nižších lézích je sice stabilita pánve, ale koleno je vratké, vázne chůze do schodů i ze schodů. Příčinou postižení jsou často tlakové změny v pánvi (uzliny, absces, hematomy nebo poranění v průběhu nervu), často je n. femoralis postižen při polyneuropatiích. Diagnóza etiologická nebývá snadná. Obrna n. obturatorius (L2–4): n. obtutatorius je smíšený nerv. Motoricky inervuje adduktory stehna, m. pectineus, m. obturator externus a m. gracilis. Senzitivně inervuje mediální plochu stehna ke kolenu. Při paréze je oslabená addukce, ale i zevní rotace. Izolovaná paréza je dosti vzácná. Postižení n. cutaneus femoris lateralis (L2–3), příčinou je meralgia paraestetica: nepříjemné parestézie na přední a zevní straně stehna. Bývá přecitlivělost na dotyk při současné taktilní hypestézii. Častá je totální anestézie. Nejčastější příčinou jsou metabolické choroby – diabetes mellitus, dna. Obrna nn. glutaei (L4–S2): nejčastější jsou reflektorické změny při poruše dynamiky sakroiliakální. Nejsou parézy, ale hypotonie a únavnost. Při paréze vázne abdukce stehna, vnitřní rotace kyčle a extenze v kyčli, jsou obtíže při chůzi do schodů i ze schodů. Vzpřimování se děje šplhem, chůze je kachní. Používaný test: Trendelenburgovo znamení – při stoji na jedné noze na straně parézy dojde k poklesu pánve na zdravé straně. Obrna n. ischiadicus (L4–S3): n. ischiadicus je mohutný smíšený nerv. Může být postižen již v části pánevní, predilekčním místem je průnik skrze foramen infrapiriforme, kde trpívá tlakem, nebo při zlomeninách pánve. Na bérci vydává vlákna k flexorům kolene. Senzitivně inervuje zadní část hýždí, zadní plochu stehna, vnější plochu bérce, dorzum nohy a téměř celou plantu. Při obrně celého kmene nervu je nejvíce postiženo hlezno a prsty. Přestože vázne flexe v koleni, noha je v extenzi stabilizovaná prostřednictvím n. femoralis. Horní postižení se více projeví v oblasti peroneální než tibiální, často může imitovat čistou peroneální lézi. Výrazné jsou poruchy trofické, často se vyskytují špatně se hojící vředy.

32 periferní nervy.p65

290

Stále se vyskytují léze n. ischiadicus způsobené nesprávnou aplikací intramuskulárních injekcí mimo horní zevní gluteální kvadrant. Obrna n. tibialis (L4–S3): n. tibialis je smíšený nerv. Motoricky inervuje flexory a adduktory nohy (m. triceps surrae, m. tibialis posterior), dlouhé flexory prstů a většinu drobného svalstva nohy. Senzitivně inervuje patu a téměř celou plantu. Ohrožen je v krajině podkolenní a retromaleolární. Při vysoké lézi nelze zvednout patu, postavit se na špičku. Při nižším postižení se vytváří drápovité držení prstů. Bývají výrazné svalové atrofie. Postižení je nejčastěji traumatické. Mohou být úporné kauzalgie. Útlakové syndromy vznikají v oblasti tarzálního tunelu. Obrna n. fibularis (L4–S2): n. fibularis je smíšený nerv. Motoricky inervuje extenzory nohy a prstů, abduktory nohy. Senzitivně inervuje přední a zevní stranu bérce, vnitřní část dorza nohy od prvého ke třetímu prstu. Velmi fragilním místem je společný kmen nervu, vedoucí od podkolení za hlavičku fibuly. Níže se pak dělí na hlubokou a povrchovou větev, samostatné postižení těchto větví je vzácnější. Při lézi noha přepadá plantárně, klenba je propadlá, je varózní postavení, nemocný nesvede stoj na patě (»kohoutí chůze«). Rychle nastupují svalové atrofie, kauzalgie se téměř nevyskytují. Diferenciální diagnóza není nejjednodušší – kořenové léze L5, míšní léze, traumatické nebo i jen tlakové postižení, metabolické příčiny. Může nastat komprese ve fibulárním tunelu za hlavičkou fibuly.

32.1.3. Úžinové syndromy Ve svém průběhu procházejí periferní nervy anatomickými úžinami, kde pak mohou mechanicky trpět opakovanými mikrotraumaty. Méně časté je jednorázové přetížení v nevhodné poloze. Tyto obtíže se často akcentují celkovými metabolickými chorobami – diabetes mellitus, urémie, dna, endokrinopatie. Mimo níže zmíněné syndromy jsou takovými místy i sulcus n. radialis na humeru nebo prostor za hlavičkou fibuly. Syndrom karpálního tunelu: karpální tunel je kostěný kanálek přemostěný vazivem, probíhá v něm m. flexor pollicis longus, šlachy dlouhých flexorů prstů a n. medianus. Nejčastější příčinou syndromu karpálního tunelu je chronické přetěžování, příčinou může být i úraz. Velmi často obtíže zhoršují nebo i vyvolávají jiné choroby – diabetes mellitus, myxedém, akromegalie, amyloidóza, systémová onemocnění. Bolesti jsou lokalizované do dlaně a prvních tří prstů. Jsou palčivé, často se objevují v noci, nutí k protřepávání rukou. Bývají i motorické výpadky

21.9.2005, 11:28

Onemocnění periferních nervů

a atrofie tenaru. EMG vyšetření ukáže prodloužení distální latence jak v motorickém, tak v senzitivním neurogramu. Téměř vždy se jedná o onemocnění dlouhodobé. Při celkových onemocněních je nutno léčit v prvé řadě tato onemocnění a dále dodržovat ochrannou životosprávu, tj. vyloučit provokující pohyby a pozice, nevhodnou práci, užívat fixační ortézu. Užívají se nesteroidní antirevmatika, vazodilatancia, fyzioterapie, obstřik kortikoidy. Často je nutná neurochirurgická revize, přetětí ligamenta a revize průběhu n. medianus. Léze ulnárního nervu v loketní krajině: projevuje se parestéziemi na ulnární straně předloktí a ruky. Objevují se atrofie, deformity ruky ulnárního typu. Vedle posttraumatických lézí může jít o profesionální postižení. Někdy je třeba přistoupit k neurochirurgické transpozici nervu. Syndrom tarzálního tunelu: způsobuje jej komprese nebo ischemizace n. plantaris medialis, někdy i lateralis. Bývá palčivá bolest na plantě provokovaná stáním nebo chůzí. Je to profesionální postižení u baletek.

32.1.4. Zásady léčby periferních obrn Základem úspěšnosti léčby je včasná etiopatogenetická a topická diagnóza a správně zvolený terapeutický postup. Základní postavení v diagnostice má elektromyografie. Její úloha je nezastupitelná i v průběhu regenerace a hojení. Pokud dojde k neurotmezi, je nezbytná chirurgická revize a event. transplantace nervu. Konzervativní postup musí být komplexní. Důležitou úlohu sehrává také svalový test – jak v určení rozsahu léze, tak i v posuzování průběhu hojení. Léčba musí být zahájena včas a za aktivní účasti nemocného. Medikamentózní léčba užívá vitamíny skupiny B, vitamín E, vazodilatancia, preparáty podporující nervosvalový přenos (Syntostigmin ap.). U úžinových syndromů se lokálně aplikují kortikoidy. Rehabilitační léčba je nedílnou součástí terapie od samého počátku. V první fázi používáme polohování a pasívní pohyby. V časné fázi je důležitá elektrogymnastika plegických svalů k udržení kontraktilních svalových vláken a k uchování nervosvalového přenosu. Jak je to jen trochu možné, přistupujeme k aktivnímu cvičení podle svalového testu. Je vhodné cvičit častěji a kratší dobu, nepřetěžovat svalové skupiny nevhodnou zátěží. Nemělo by docházet k prochlazení a měla by být odstraněna bolest, pokud se vyskytuje. Široké je použití fyzikálních technik – elektroterapie, iontoforéza, magnetické pole, laser. Vzhledem k tomu, že periferní parézy provází

32 periferní nervy.p65

291

291

většinou i porucha čití, je zde riziko poškození kůže při nevhodné aplikaci.

32.2. Polyneuropatie Polyneuropatie je termínem klinickým, charakterizovaným několika základními příznaky. Je afekcí většího počtu periferních nervů s různě vyjádřeným stupněm postižení. Přechod mezi mononeuropatiemi a polyneuropatií vytváří tzv. syndrom mnohočetných mononeuropatií, který je známý u diabetu nebo u vaskulitid. Základní charakteristiky: l parestézie a poruchy čití – většinou jsou symetrické, s distální převahou. Jedním z prvních příznaků bývá porucha vnímání vibračního čití. V pokročilejších stadiích může být ataxie; l motorické poruchy – většinou nastupují později, senzitivní poruchy jsou časnější. Bývají zpravidla rovněž symetrické, s distálním maximem a větším postižením fibularisové skupiny; l vegetativní poruchy – končetiny jsou chladné, promodralé, kůže atrofická, chybí ochlupení, třepí se nehty. Může být zpomalení střevní pasáže, porucha vyprazdňování močového měchýře a zácpa, impotence.

32.2.1. Klasifikace Výše zmíněné obecné charakteristiky mají četné výjimky, a proto i klasifikace vychází z poměru postižení jednotlivých složek: l senzitivní polyneuropatie – jsou často provázené i postižením vegetativních větví. Vyskytují se u diabetických polyneuropatií, amyloidózy, paraneoplastických procesů (karcinom plic, lymfomy), cirhóz. Byly popsány u předávkování vitamínem B6, u otrav thaliem, při terapii cisplatinou; l převážně motorické postižení – je typické pro otravu olovem a pro porfyrii. Složitá diferenciální diagnóza proti ALS, syndromu Guillaina-Barrého, poruchám neuromuskulárního přenosu. Postižení může být difúzní, ale i s proximálním maximem. Další dělení vychází z klinického průběhu: l. akutní – rozvoj příznaků během několika hodin (např. porfyrie, intoxikace); 2. subakutní – rozvoj během několika týdnů (alkoholismus, urémie, karcinom); 3. chronický – rozvoj během roků (hereditární neuropatie, systémové choroby);

21.9.2005, 11:28

292

Speciální neurologie

4. relapsující – kolagenózy, benigní paraproteinémie, opakované expozice toxinům.

32.2.2. Pomocná vyšetření K určení diagnózy se používají pomocná vyšetření: l histologické vyšetření – excize ze svalu nebo n. suralis. Základní dělení na neuronálně-axonální postižení a postižení demyelinizační; l elektromyografie (EMG) je schopná rozlišit axonální a demyelinizační postižení již v začátku choroby a určit jeho rozsah: – při axonální neuropatii dochází k poruše axoplazmatického transportu. Časté jsou senzitivní příznaky, které stejně jako motorické mají převahu distálně; – demyelinizační neuropatie je převážně autoimunitní a zánětlivé onemocnění. Časnější jsou motorická postižení, a to distálně i periferně (viz obr. 32.1); l likvorologické vyšetření je nezastupitelné pro odlišení zánětlivých, paraneoplastických a paraproteinemických procesů.

32.2.3. Nejzávažnější klinické jednotky n Diabetická neuropatie Vyskytuje se téměř u poloviny diabetiků, v 10 % je prvním příznakem diabetu právě neurologická symptomatologie. Závisí na věku pacienta a délce trvání choroby, často ji ovlivňuje aktivní vztah pacienta k onemocnění. Rozděluje se na několik forem: l chronická distální symetrická polyneuropatie – je nejčastější a převažuje při ní senzitivní postižení dolních končetin. Dominují parestézie a pálivé bolesti s maximem na plantách, někdy i těžké hyperalgézie. Je přítomna porucha vibračního čití, chybí reflex L5–S2. Může být i motorický deficit, hlavně v distální peroneální skupině, a ataxie. V pokročilých stadiích mohou být postižena i autonomní vlákna a jsou poruchy močového měchýře a impotence; l proximální asymetrická polyneuropatie má několik možných projevů: – kraniální neuropatie – nejčastější je jednostranné postižení zevních okohybných nervů, bez zornicových poruch, může být také postižení n. VII., někdy provázejí kraniální neuropatie i bolesti; – trupové neuropatie – v interkostální nebo abdominální lokalizaci, bývají bolestivé a mohou mít senzitivní i motorické projevy;

32 periferní nervy.p65

292

– proximální asymetrická neuropatie (amyotrofie) – je vzácnější. Vyznačuje se silnými, v noci narůstajícími bolestmi postihujícími jednostranně nebo asymetricky oboustranně stehenní svalstvo. Často jsou značné parézy a atrofie. Vyskytuje se při špatné kompenzaci diabetu; l poruchy autonomního nervového systému – mohou se objevit poruchy močového měchýře, průjmy, tachykardie, ortostatická hypotenze, impotence, otoky nohou a osteopatie dolních končetin. Terapií jsou těžko ovlivnitelné. V patogenezi diabetických polyneuropatií hraje největší roli hyperglykémie a mikroangiopatie. Závažná je genetická dispozice a vlivy zevního prostředí. V léčbě je nejdůležitější kompenzace diabetu, mnohdy je nutná inzulínoterapie, vyvážená životospráva a dostatečný přívod vitamínů. Někdy je potřeba medikamentózně řešit i bolestivé stavy (např. karbamazepinem).

n Alkoholová polyneuropatie Alkoholová polyneuropatie je převážně symetrické senzitivní i motorické postižení s distální převahou, časté jsou i akrální bolesti. Vyskytuje se u 20 % chronických alkoholiků. Zpočátku je alterace L5–S2 a porucha vibračního čití. Při rozvinutém obrazu pozorujeme pálení nohou, noční křeče, peroneální parézy, poruchy hlubokého čití, hypestézie punčochového typu. Postižení je axonálního typu. Při abstinenci je velmi dobrá regrese.

n Toxické polyneuropatie Je zde přímý toxický vliv na axon. Toxické polyneuropatie jsou symetrické a většinou začínají na dolních končetinách. Mohou se vyskytovat u akutní i chronické expozice. Vyvolávají je organické průmyslové látky (např. organofosfáty, benzen, toluen, anilin, sirouhlík), těžké kovy (např. arzen, olovo, rtuť, thalium), ale i některé léky (např. antituberkulotikum Nidrazid, cytostatika, fenytoin) a některé biologické toxiny (např. difterický). Riziko toxických polyneuropatií je větší u těch pacientů, kde již před expozicí byly přítomny jiné faktory poškozující periferní nerv (např. diabetes, alkoholismus).

n Paraneoplastické polyneuropatie Subakutní senzorické až chronické senzomotorické polyneuropatie vyvolávají lymfomy, karcinomy plic,

21.9.2005, 11:28

Onemocnění periferních nervů

žaludku a prsu. Není výjimkou, že o řadu měsíců mohou předcházet manifestaci základního onemocnění. Vznikají i přímou infiltrací periferních nervů (např. leukemické infiltráty).

n Karenční a nutriční polyneuropatie Mimo alkoholismus se mohou tyto polyneuropatie vyskytovat i u řady chorob, např. u urémie, jaterních lézí, malabsorpčního syndromu, hypotyreózy, hypovitaminóz, porfyrie.

n Zánětlivé a autoimunitní systémové choroby Zařazuje se sem řada závažných onemocnění: akutní zánětlivá demyelinizující polyneuropatie (polyradikuloneuritida – syndrom Guillain-Barré), chronická zánětlivá demyelinizační polyneuropatie, borrelióza, kolagenózy, sarkoidóza a další. O těchto chorobách podrobněji v kapitolách 24 a 27.

32 periferní nervy.p65

293

293

n Hereditární motorické a senzitivní neuropatie Odkazujeme na kap. 29, kde jsou tyto klinické jednotky podrobně rozvedeny.

n Polyneuropatie nezjištěné etiologie Vzhledem k výše uvedené šíři možných onemocnění je i použití různých vyšetřovacích metod nesmírně široké. Přesto zůstává poměrně vysoké procento pacientů, kde se příčinu onemocnění nepodaří zjistit – připouští se až 25 %. Často teprve s odstupem času se najde malignita nebo systémové onemocnění, někdy uniká i chronický alkoholismus. & SWASH, M., SCHWARTZ, MS. Neurology. London : Bailliere Tindall, 1998. AMBLER, Z. Neuropatie a myopatie. Praha : Triton, 1999. MUMENTHALER, M., MATTLE, H. Neurologie. Praha : Grada Publishing, 2001.

21.9.2005, 11:28

32 periferní nervy.p65

294

21.9.2005, 11:28

295

33. Poruchy nervosvalového přenosu a svalová onemocnění

Nervosvalová onemocnění lze klasifikovat podle anatomického dělení na choroby předních rohů míšních, poruchy míšních kořenů a periferních nervů, onemocnění nervosvalového přenosu a svalové poruchy. Postižení předních rohů míšních vzniká nejčastěji v důsledku geneticky podmíněných degenerativních změn motoneuronů předních rohů míšních, a proto je tato skupina chorob popsána v kapitole Neurometabolická a neurodegenerativní onemocnění (kap. 29). Lézi periferních nervů je věnována předchozí kapitola, v této části se tedy soustředíme na poruchy nervosvalového přenosu a na svalová onemocnění.

– nervosvalovou ploténkou. Každým nervovým impulsem dojde k uvolnění značného množství acetylcholinu, který je syntetizován v terminálním neuronu a skladován v jeho synaptických vezikulech. Uvolněný acetylcholin vstupuje do interakce se specifickými acetylcholinovými receptory umístěnými na postsynaptické membráně. Dochází k depolarizaci a vzniká akční potenciál svalového vlákna. Celý proces nervosvalového přenosu je ukončen odstraněním acetylcholinu, na kterém se podílí jednak difúze, jednak enzymové odbourání acetylcholinesterázou. Poruchy nervosvalového přenosu vznikají nejčastěji na úrovni postsynaptické, typickým přikladem je myasthenia gravis, kdy dochází k poškození (zablokování) acetylcholinových receptorů na postsynaptické membráně. Příkladem presynaptické poruchy je daleko vzácněji se vyskytující Lambertův-Eatonův syndrom, kdy specifické protilátky působí proti presynaptickým kalciovým kanálům. (Schematicky jsou tyto dvě poruchy znázorněny na obr. 33.1). Ještě vzácněji se setkáme s heterogenní skupinou vrozených

33.1. Poruchy nervosvalového přenosu Nervosvalové spojení je tvořeno jednoduchou synapsí mezi terminálním neuronem a svalovým vláknem neuron

CaK Ab

Ach AchR Ab

receptor

sval norma

MG

LEMS

Obr. 33.1. Schéma nervosvalového přenosu u normálních jedinců, u pacientů s myasthenia gravis (MG) a u pacientů s Lambertovým-Eatonovým myasthenickým syndromem (LEMS) Ach = acetylcholin, AchR = acetylcholinový receptor, AchR Ab = protilátky proti acetylcholinovým receptorům na postsynaptické membráně, CaK Ab = protilátky proti kalciovým kanálům na presynaptické membráně

33. nervosvalový pøenos.p65

295

21.9.2005, 11:32

296

Speciální neurologie

myastenických syndromů, u kterých poškození nervosvalového přenosu může být na úrovni presynaptické, synaptické i postsynaptické.

n Myasthenia gravis Myasthenia gravis je autoimunitní onemocnění projevující se svalovou únavou a slabostí kosterního svalstva. Prevalence je 10–15 případů na 100 000 obyvatel. Dříve byla považována za onemocnění s typickým výskytem u dívek a mladých žen. Současné studie ukazují, že choroba se naopak vyskytuje častěji u jedinců nad 50 let a převládá postižení mužů. Příčinou je zatím neobjasněná autoimunitní reakce s tvorbou specifických protilátek, které blokují postsynaptické acetylcholinové receptory prostřednictvím sodíkového kanálu. Tyto protilátky jsou tvořeny zejména v thymu. Aktivní úlohu thymu v etiopatogenezi onemocnění potvrzuje hyperplazie thymu, příp. nález thymomu u vysokého počtu nemocných, zvláště mladšího věku. Pro genetickou predispozici svědčí zvýšený rodový výskyt onemocnění i nález protilátek proti acetylcholinovým receptorům a EMG změn u asymptomatických rodinných příslušníků. Klinický obraz se projevuje svalovou slabostí a únavou, pro kterou je typické kolísání během dne. Obtíže jsou zpravidla nejmírnější po ránu, svalovou zátěží během dne se zvětšují, odpočinkem se zmírňují. Predilekčně na počátku onemocnění bývá postiženo svalstvo okohybné a orofaryngeální. Objevuje se ptóza víček (často asymetrická) a okohybné poruchy, provázené zpravidla diplopií. Postižení mimického svalstva spolu s ptózou dává obličeji ospalý a smutný výraz. Oslabení žvýkacího svalstva vyvolává obtíže při tužší stravě, někdy se objevuje i pokles brady a nemocný si ji přidržuje rukou. Oslabením šíjového svalstva může dojít i k poklesu hlavy. Řeč je huhňavá se složkou nazolálie, při delší mluvě až nesrozumitelná. Onemocnění má progresívní ráz s tendencí ke generalizaci; dochází k oslabení pletencových svalů horních i dolních končetin. Je-li postiženo i dechové svalstvo, objevuje se dechová insuficience až dechová myastenická krize. Jde o závažný klinický stav vyžadující řízenou ventilaci a hospitalizaci na anesteziologicko-resuscitačním oddělení. Diagnostický postup při klinickém podezření na myastenii zahrnuje vyšetření cirkulujících protilátek proti acetylcholinovým receptorům, které u většiny nemocných bývají přítomny. Jejich negativní nález však onemocnění nevylučuje. Diagnózu určujícím vyšetřením je EMG. U většiny nemocných je přítom-

33. nervosvalový pøenos.p65

296

na při repetitivní nervové stimulaci postupně klesající amplituda sumačního svalového potenciálu, tzv. dekrement. Specifická je metoda jednotlivého vlákna (single-fibre EMG). Někdy se používá k EMG potvrzení diagnózy i stapediový reflex. U každého pacienta s podezřením na myastenii je nutné CT, příp. MR vyšetření mediastina, které informuje o zvětšeném thymu, příp. thymomu. K potvrzení klinické diagnózy lze užít i syntostigminového testu, po jehož aplikaci dojde k výraznému zlepšení svalové slabosti. Klinický obraz dotvářejí specifické testy únavnosti (Seemanův test řeči, počítání na jeden výdech, výdrž zdvihnutí hlavy nad podložku ap.) a vyšetření vitální kapacity (resp. výdechové kapacity) plic. Léčba myasthenia gravis je chirurgická a medikamentózní. Chirurgický přístup spočívá v thymektomii. Je indikována u všech nemocných mladšího a středního věku (i bez pozitivního CT či MR nálezu rozšířeného mediastina), u pacientů starších 60 let zpravidla jen při nálezu thymomu. Jde o léčbu, která by měla být provedena co nejdříve po předchozí medikamentózní stabilizaci klinického stavu. Medikamentózní léčba spočívá v podávání inhibitorů cholinesterázy (např. Mestinon, Mytelase, Ubretid, Syntostigmin, Prostigmin) a imunosupresívních léků. Indikováno je dlouhodobé podávání kortikosteroidů, často v kombinaci s cytostatiky. Při akutním zhoršení má dobrý efekt plazmaferéza, příp. i.v. podání imunoglobulinů. V dlouhodobé medikamentózní léčbě je zpravidla nutno pokračovat i po provedené thymektomii. Prognóza nemocných při racionálně vedené terapii je velice příznivá. Určitým rizikem je možnost předávkování inhibitory cholinesterázy, které může vést k cholinergní krizi. Opatrnost je nutná při anestezii a operačních výkonech nemocných. U dětí některých matek léčených pro myasthenia gravis se mohou krátce po porodu objevit příznaky tranzitorní neonatální myastenie, která během několika dnů odezní.

n Lambertův-Eatonův syndrom Lambertův-Eatonův syndrom je rovněž autoimunitní poruchou, u které však specifické protilátky působí proti presynaptickým kalciovým kanálům. Jde tedy o poruchu presynaptického přenosu (viz obr. 33.1). Manifestuje se jako paraneoplastický syndrom provázející maligní onemocnění, nejčastěji malobuněčný karcinom plic. Klinické projevy LambertovaEatonova syndromu mohou předcházet řadu let diagnóze maligního procesu.

21.9.2005, 11:32

Poruchy nervosvalového přenosu a svalová onemocnění

n Kongenitální myastenické syndromy Kongenitální myastenické syndromy představují heterogenní, geneticky podmíněnou skupinu vzácných onemocnění dětského věku, která nemá autoimunitní charakter. Společným rysem je svalová únavnost, často spojená s myopatickým syndromem a intelektovou poruchou. Příčinou může být porucha na úrovni presynaptického, synaptického i postsynaptického přenosu.

33.2. Svalová onemocnění Svalová onemocnění zahrnují diagnosticky širokou a pestrou skupinu nervosvalových chorob, kterým je společná primární myogenní léze, proto bývají označovány jako myopatie. V klinickém obrazu dominuje svalová slabost se snížením svalové síly, zpravidla symetricky. Výrazněji bývají postiženy proximální svalové skupiny, někdy s převahou dolních končetin, což vede k manifestaci myopatického syndromu. Charakteristická je kolébavá (kachní) chůze v hyperlordóze, obtížná je zejména chůze do schodů. Při vstávání z lehu, sedu i dřepu jsou patrny prvky šplhu, kdy si pacient pomáhá horními končetinami a »šplhá« jak po vlastním těle, tak po okolních předmětech, které využívá jako oporu. U mnohých

297

onemocnění narůstají i svalové atrofie. V neurologickém obraze dochází ke snižování (někdy až vyhasínání) šlachově-svalových reflexů, idiomuskulární dráždivost (IMD) je na rozdíl od primárně neurogenních lézí snížená až vyhaslá. Poruchy čití nejsou přítomny. U některých svalových onemocnění jsou přítomny i svalové bolesti – myalgie. V séru se zvyšují hladiny svalových enzymů (kreatinkináza, aldoláza, laktodehydrogenáza) a myoglobinu. Důležitým vyšetřením v diagnostice svalových poruch je EMG a často i svalová biopsie. S rozvojem molekulární genetiky narůstá význam molekulární diagnostiky, která v některých případech již nahrazuje invazívnější bioptické vyšetření (obr. 33.2). Svalová onemocnění lze dělit na: l geneticky podmíněné svalové dystrofie, l kongenitální myopatie, l metabolické myopatie, l zánětlivé myopatie, l poruchy iontových kanálů.

33.2.1. Svalové dystrofie Svalové dystrofie jsou skupinou geneticky podmíněných chorob s vrozenou poruchou svalového (hlavně proteinového) metabolismu. Klinický obraz je dán postupně progredující degenerací a destrukcí svalových vláken. U mnohých onemocnění je známý nejen mechanismus dědičnosti a lokalizace patologického genu, ale přibývá onemocnění s identifikovaným primárním biochemickým defektem. U některých z nich se objevily již i pokusy o genovou terapii.

n Duchenneova svalová dystrofie

Obr. 33.2. Myopatický syndrom – výrazná hyperlordóza, difúzní svalová hypertrofie

33. nervosvalový pøenos.p65

297

Duchenneova svalová dystrofie je nejčastější formou svalových dystrofií. Dědičnost je recesívní pohlavně vázaná, a postiženi jsou proto chlapci. Prevalence u narozených chlapců je 20–30 na 100 000 porodů. Gen je lokalizován na krátkém raménku X-chromosomu (Xp21). Jeho bílkovinným produktem je dystrofin, který je důležitou součástí cytoplazmatické části svalové membrány. Onemocnění, která jsou spojena s poruchou jeho tvorby, se označují pojmem dystrofinopatie. Variabilita genetického defektu vede i k variabilitě klinického obrazu. Duchenneova svalová dystrofie se vyznačuje rychlou progresí a úplným chyběním dystrofinu; vzácnější a pomaleji probíhající formou je Beckerova svalová dystrofie s přítomným, ale patologicky změněným dystrofinem. Kromě těchto dvou nejznámějších dystrofinopatií lze diagnostikovat i další klinické varianty. U Duchenneovy svalové dystrofie se manifestuje klinická symptomatologie ve věku 2–5 let. Svalo-

21.9.2005, 11:32

298

Speciální neurologie

vá slabost postihuje nejprve svalstvo pánevního pletence, proto se objevuje myopatická chůze s hyperlordózou. Postižení stehenního a trupového svalstva vede ke vzniku myopatického šplhu. Brzy se objevuje i charakteristická pseudohypertrofie lýtek (obr. 33.3) s pohmatově gumovou konzistencí; změny jsou dány náhradou svalové hmoty vazivem. Kontraktury Achillovy šlachy vedou k chůzi po špičkách. Přidružuje se postižení kořenového svalstva horních končetin, zvýrazňují se svalové atrofie predilekčně postižených svalových skupin. Mezi 8. a 13. rokem se chůze stává již zcela nemožnou a chlapci jsou upoutáni na vozík. Rychle se rozvíjí kyfoskolióza a flekční kontraktury i dalších svalových skupin. Mezi 15. a 20. rokem jsou pacienti zcela imobilní, upoutaní na lůžko. Rozvíjí se kardiomyopatie a dechová insuficience; dechové obtíže zmírňuje podpůrná ventilační péče. K úmrtí na interkurentní infekci dochází zpravidla mezi 20. a 30. rokem. U Beckerovy formy je klinický rozvoj choroby a její progrese o 5–10 i více let opožděn. Onemocnění vede rovněž k invalidizaci pacienta, délka jeho života je však zkrácena méně. Vzhledem k charakteristickému klinickému obrazu je diagnóza Duchenneovy i Beckerovy formy svalové dystrofie poměrně snadná. Dochází k výraznému zvýšení sérových hladin svalových enzymů a myoglobinu, které jsou na počátku onemocnění ukazatelem rychlosti její progrese. Zvýšeny jsou i hodnoty sérových transamináz a postižení chlapci bývají někdy chybně sledováni v pediatrických hepatologických poradnách. Důležitý je EMG nález s rysy myopatického postižení. Dříve byla suverénní diagnostickou metodou svalová biopsie, která je dnes již nahrazována genetickým molekulárním vyšetřením. Genetické poradenství a prevence onemocnění včetně prenatální diagnostiky jsou nejdůlěžitejším opatřením. Dystrofinopatie však patří k onemocněním s vysokým mutačním indexem. Přibližně u tře-

tiny nemocných vzniká choroba v důsledku čerstvé mutace. Léčba je zaměřena na pravidelnou domácí i lázeňskou rehabilitaci nemocných. Ortopedické pomůcky včetně ortéz a cílené chirurgické zákroky (např. prolongace Achillovy šlachy) prodlužují možnost chůze až o 2 roky. V pozdějších fázích onemocnění jsou doporučovány i operační korekce skoliózy. V medikamentózní léčbě je možné podpůrné podávání kortikoidů, případně anabolických steroidů a imunosupresívní léčby, které mohou průběh nemoci lehce zpomalit. Efekt podávání směsi nukleotidů a nukleosidů (Laevadosin), karnitinu a vitamínoterapie skupiny E je sporný. Metoda transplantace zdravých myoblastů do postižených svalů ani pokusy o vlastní genovou terapii zatím nepřinesly pozitivní výsledky. Život nemocných v konečných stadiích prodlouží podpůrná ventilace. Ani přes intenzívní terapeutické úsilí se prognózu nemocných nepodařilo výrazněji zlepšit.

n Facioskapulohumerální forma svalové dystrofie Facioskapulohumerální forma svalové dystrofie (m. Landouzy-Déjerine) je relativně benignější svalové onemocnění. Vyskytuje se s prevalencí 1 až 5 : 100 000, dědičnost je autosomálně dominantní s vysokou penetrancí. Gen u většiny nemocných byl lokalizován na 4. chromosomu (4q35). Onemocnění začíná zpravidla mezi 10. a 20. rokem postižením mimického svalstva, které postupně atrofuje a z obličeje nápadně vystupují rty (»tapíří ústa«). Pacienti mají obtíže s dovřením víček, žvýkáním, nemohou zapískat. Slabost pletencového svalstva horních končetin vede k obtížím pří česání, oblékání ap. Výrazné je oslabení fixátorů lopatek. Svalové postižení se postupně šíří na distální svalstvo trupu a pánevního pletence. Progrese je velmi pomalá, průběh i tíže onemocnění bývají značně variabilní i mezi členy stejné rodiny. Zatímco u některých postižených vede onemocnění k těžké invalidizaci, u jiných nemocných může být postižení jen subklinické. Heterogenní jednotku představuje forma skapuloperoneální s převahou postižení skapulárního a bércového svalstva. Hodnoty svalových enzymů bývají jen lehce zvýšeny, diagnózu upřesní EMG, případně svalová biopsie a genetické vyšetření.

n Pletencové formy svalové dystrofie Obr. 33.3. Pseudohypertrofie lýtkového svalstva u pacienta s Duchenneovou progresívní svalovou dystrofií

33. nervosvalový pøenos.p65

298

Pletencové formy svalové dystrofie jsou geneticky heterogenní skupinou onemocnění, kterým je společ-

21.9.2005, 11:32

Poruchy nervosvalového přenosu a svalová onemocnění

ná pouze klinicky primární slabost kořenového svalstva a myopatický syndrom, rozvíjející se v dětství nebo časné dospělosti. Genetické heterogenitě odpovídá různorodost dědičného přenosu (autosomálně recesívní, autosomálně dominantní, častý je sporadický výskyt) i pestrost genové lokalizace, která podmiňuje defekty sarkoglykanů (sarkoglykanopatie), merosinu i některých dalších specifických bílkovin. U některých forem mohou být přítomny pseudohypertrofie lýtek nebo jiných svalových skupin. Diferenciální diagnostika jednotlivých typů pletencových svalových dystrofií je obtížná. K rozlišení přispívá specifické histochemické vyšetření svalové biopsie, výhledově se patrně uplatní i molekulárně genetické vyšetření.

n Vzácnější formy svalových dystrofií Mezi vzácnější formy svalových dystrofií patří Emeryho-Dreifussova svalová dystrofie s recesívní pohlavně vázanou dědičností a lokalizací genu na dlouhém raménku X-chromosomu (Xq28). Je způsobena deficitem specifické bílkoviny emerinu. Začíná zpravidla v dětství nebo v adolescenci a v klinickém obraze dominuje kromě pozvolné progrese myopatického syndromu rozvoj charakteristických flekčních konkraktur: lokte, Achillovy šlachy, šíjového svalstva, páteře a kolena. Vznik kontraktur může předcházet klinickému rozvoji myopatického syndromu. Časté jsou komplikace srdeční – kardiomyopatie a poruchy srdečního rytmu, které bývají důvodem zavedení pacemakeru. Distální svalové dystrofie představují další vzácnou a heterogenní skupinu onemocnění. Typická je distální převaha svalového postižení (předloktí a ruka, bérec a noha). Onemocnění začíná v dospělosti a známa je varianta s autosomálně dominantním i recesívním přenosem. V diferenciální diagnostice je nutno odlišit daleko častější primární neurogenní léze na podkladě postižení motoneuronů předních rohů míšních či neuropatie. Heterogenní skupinou svalových onemocnění jsou oční myopatie, projevující se pozvolna narůstajícím postižením okohybných svalů. V klinickém obraze dominuje progredující zevní oftalmoplegie. Nikdy nejsou přítomny projevy vnitřní oftalmoplegie a nebývá vyjádřena ani diplopie. Příčinou bývá okulofaryngeální dystrofie nebo mitochondriální porucha. U okulofaryngeální dystrofie, která bývá autosomálně dominantně dědičná, jde o kombinované postižení okohybného svalstva s ptózou a progredující poruchou hybnosti bulbů a faryngeálních svalů s polykacími obtížemi a dysfagií. Mohou být přítomny i mírné dystrofické změny končetinového svalstva s převahou kořenového postižení. Progresívní zevní

33. nervosvalový pøenos.p65

299

299

oftalmoplegie vzniká i v důsledku mitochondriální poruchy, nejčastěji jako Kearnsův-Sayreův syndrom. Zevní oftalmoplegie je provázena převodní poruchou srdečního rytmu (A-V blokáda), difúzní svalovou slabostí, degenerativními změnami sítnice, poruchou sluchu, často i demencí a cerebelární ataxií. Proto se tento syndrom označuje jako oftalmoplegie plus. Diagnózu podpoří svalová biopsie s nálezem červených potrhaných vláken (nejsou specifická jen pro tuto jednotku, bývají přítomna i u jiných mitochondriálních poruch) a deficit cytochromoxidázy.

n Myotonická dystrofie Myotonická dystrofie je jedno z nejčastějších nervosvalových onemocnění s prevalencí 13 : 100 000. Postižení je multisystémové, pro převládající obraz svalové dystrofie je onemocnění řazeno do této skupiny. Přítomna je však i porucha neurogenní, intelektový deficit, endokrinní stigmatizace a postižení dalších orgánů. Dědičnost je autosomálně dominantní, s lokalizací genu na 19. chromosomu (19q13.3). Jde o genetickou poruchu podmíněnou zmnoženým opakováním tripletu nukleotidů cytosin-thymin-guanin. Tíže postižení souvisí s počtem tripletů; jejich největší zmnožení nacházíme u kongenitální formy. Klinické projevy začínají nejčastěji v adolescenci slabostí distálních končetinových svalů, svalstva šíjového a m. sternocleidomastoideus. Později se přidružuje i postižení pletencového svalstva horních končetin. Atrofie mimického a maseterového svalstva dává obličeji smutný výraz. Typická je přítomnost myotonické reakce s prodlouženou dekontrakcí. Pacient nemůže okamžitě pustit uchopený předmět, uvolnit stisk ruky ap. Vzhledem k přítomnosti neurogenní léze je IMD zvýšena; po poklepu kladívka na thenar, hypothenar, příp. jazyk zůstává charakteristický žlábek mezi kontrahovanými svalovými snopci. Přítomný je intelektový deficit různého stupně, katarakta, kardiomyopatie a poruchy srdečního rytmu. Endokrinní stigmatizace zahrnuje gonadální dysfunkci (atrofie testes, poruchy menstruačního cyklu, opakované aborty), tyreopatii, poruchu glukózové tolerance. U mužů se objevuje předčasné prořídnutí vlasů ve frontální krajině s tvorbou pleši. Častá je somnolence a ventilační poruchy. Pro stanovení diagnózy je důležité EMG vyšetření s nálezem kombinace myopatických rysů a myotonické reakce. Molekulárně genetické vyšetření s určením počtu nukleotidových tripletů diagnózu potvrdí. Genetické poradenství a prenatální diagnostika jsou nejúčinnější prevencí onemocnění. Dystrofické změny nejsou terapeuticky ovlivnitelné a další fenotypické postižení je možno pouze

21.9.2005, 11:32

300

Speciální neurologie

A

B

Obr. 33.4. Myotonická dystrofie – lehčí forma onemocnění u matky, těžší u dcery A – detail obličeje s výraznějším postižením maseterového a temporálního svalstva u dcery, B – dystrofické změny svalstva dolních končetin jsou naopak výraznější u matky

zmírnit symptomatickou léčbou. Ke snížení myotonické reakce je doporučován mexiletin, chinidin a prokainamid, někdy fenytoin. U nemocných s nebezpečím komorové arytmie je indikován pacemaker. Vzhledem ke špatné toleranci určitých narkotik a možnosti vzniku maligní hypertermie je nutná opatrnost při narkóze. Kongenitální myotonická dystrofie je nejtěžší formou onemocnění, kterou mohou být postiženi novorozenci matek trpících dystrofickou myotonií. Přítomna je extrémní hypotonie s parézou mimického svalstva a »žraločím« tvarem úst, poruchy sání, polykání a dechová insuficience. Děti jsou zpravidla těžce mentálně postižené. V předškolním věku postupně narůstá klinická symptomatologie dystrofické myotonie včetně myotonické reakce (obr. 33.4).

33.2.2. Kongenitální myopatie Kongenitální myopatie představují poměrně vzácnou a heterogenní skupinu onemocnění, do které jsou řazeny strukturální změny svalových vláken a svalové dystrofie často provázené postižením CNS.

n Kongenitální strukturální myopatie Kongenitální strukturální myopatie představují skupinu relativně benigních svalových onemocnění se specifickou histochemickou a ultrastrukturální abnormalitou svalových vláken. Klinicky se projevují již v kojeneckém věku hypotonickým syndromem a opožděním motorického vývoje, nebo se hypotonický syndrom s rozvojem myopatického syndromu akcentuje u dětí teprve později. Časté jsou vývojové anomálie skeletu, svalové kontraktury a kardiologické obtíže. Neonatální formy mají závažnější průběh, pozdnější manifestace má prognózu benig-

33. nervosvalový pøenos.p65

300

nější a obtíže se většinou v dospělosti stabilizují. Vyšetření sérových enzymů a EMG nemusí mít vždy pozitivní nález. Klasifikační zařazení je možné pouze na podkladě svalové biopsie s cíleným histologickým, histochemickým a elektronoptickým vyšetřením. Podle charakteru změn je do této skupiny řazena nemalinová myopatie s tyčinkovými útvary ve svalovém vláknu, central core nebo multicore disease s centrálně změněnými myofibrilami a myotubulární (centronukleární) myopatie s nahromaděním jader svalových buněk a chyběním myofibril v centrální zóně. Příčinou benigních svalových hypotonií s klinickým obrazem myopatického postižení jsou i kongenitální disproporce svalových vláken s nepoměrem vláken I. a II. typu a jejich atrofickými změnami. Řada těchto kongenitálních myopatií má genetickou predispozici s autosomálně dominantním přenosem; kauzální léčba neexistuje.

n Kongenitální svalové dystrofie Kongenitální svalové dystrofie mají na rozdíl od předchozích kongenitálních myopatií progresívní ráz. Rozvoj svalové dystrofie je spojen u většiny dětí s neurologickou symptomatologií, která je dána malformacemi CNS, případně i jiných orgánů. U některých forem je již znám i strukturální bílkovinný deficit (např. merosinu).

33.2.3. Metabolické myopatie Metabolické myopatie představují samostatnou skupinu poruch svalového energetického metabolismu, které zahrnují poruchy: l uhlovodanového metabolismu – glykogenózy, l lipidového metabolismu – karnitinu,

21.9.2005, 11:32

Poruchy nervosvalového přenosu a svalová onemocnění l

mitochondriálních funkcí – mitochondriální myopatie, l jiné etiologie (endokrinní, toxické ap.). Společnými klinickými projevy metabolických myopatií jsou svalová slabost a, je-li přítomna rabdomyolýza, i bolesti svalů, vznik kontraktur a myoglobinurie.

301 vým postižením. Jejich klasifikace je uvedena v kapitole 29. K diagnostickému upřesnění je nutná svalová biopsie s cíleným enzymovým vyšetřením. V histologickém vyšetření často nacházíme při speciálním barvení tzv. červená potrhaná vlákna se subsarkolemálním nahromaděním zmnožených mitochondrií (ragged-red fibres).

n Metabolické myopatie jiné etiologie n Glykogenózy Glykogenózy jsou základním prototypem poruch uhlovodanového metabolismu. Příčinou jsou vrozené enzymové defekty, které narušují na různé úrovni uvolňování hlavního energetického metabolitu – glukózy ze svalového glykogenu. Důsledkem je střádání glykogenu v kosterním svalstvu i v jiných orgánech – játrech, myokardu, ledvinách a někdy i v nervové tkáni. Svalové postižení je nápadné zejména u glykogenózy II. typu – Pompeho choroby. Zatímco infantilní forma vede brzy ke smrti postižených dětí, pozdnější forma má benignější průběh. V klinickém obraze dominuje progredující myopatický syndrom, často provázený dechovými obtížemi. Na diagnózu mohou upozornit ponámahové bolesti (nejčastěji v lýtkách), k potvrzení diagnózy je nutná svalová biopsie. Biochemickou příčinou je lyzosomální deficit kyselé maltázy. Onemocnění je autosomálně dominantně dědičné s vazbou na 17. chromosom (17q23). Svalové postižení dominuje i u glykogenózy V. typu – McArdleovy choroby. Kromě infantilní rychle smrtící formy existuje i pozdnější manifestace choroby provázená intolerancí fyzické zátěže. Příznačné jsou ponámahové myalgie až křeče a svalová ztuhlost. Diagnosticky přínosný je výsledek ischemického testu (snížená výdrž svalové zátěže končetiny, provázená deficitní tvorbou laktátu v krvi); rozhodující pro stanovení diagnózy je opět svalová biopsie. Příčinou onemocnění je deficit svalové fosforylázy. Přenos je zpravidla autosomálně recesívní s vazbou na 11. chromosom (11q13).

n Poruchy lipidového metabolismu Poruchy lipidového metabolismu mohou obdobně jako glykogenózy narušit energetický svalový metabolismus, a tedy i svalovou výkonnost. Pro svalovou činnost je důležitý zejména karnitin, který s pomocí enzymu karnitin-palmityl-transferázy napomáhá nepřímo oxidaci mastných kyselin a podílí se tak na tvorbě ATP. Vrozený (primární) deficit karnitinu se manifestuje v dětství jako myopatická forma s generalizovanou svalovou slabostí spojenou zpravidla i s kardiomyopatií, nebo jako systémová forma s převahou hepatocerebrální symptomatologie, která připomíná Reyův syndrom. Přítomna může být rovněž kardiomyopatie. Sekundární deficit karnitinu se rovněž projevuje svalovou slabostí. K deficitu karnitinu může dojít při těžkých jaterních lézích – je-li porušena jeho syntéza (jaterní cirhóza), při insuficientním příjmu (malnutrice, parenterální výživa) nebo při jeho nadměrných ztrátách (renální dialýza). Sekundární deficit karnitinu jako nespecifický důsledek ztráty svalové tkáně provází i svalové dystrofie a progresívní spinální atrofie. Zatímco u primárního deficitu je substituce karnitinem velmi účinná, jeho léčebný efekt u sekundárního deficitu je sporný.

n Mitochondriální myopatie Mitochondriální myopatie jsou součástí klinické symptomatologie mitochondriálních poruch, a proto je myopatický syndrom provázen i dalšími neurologickými příznaky, které jsou dány postižením CNS (encefalomyopatie), případně dalším orgáno-

33. nervosvalový pøenos.p65

301

Metabolické myopatie jiné etiologie zahrnují skupinu endokrinních myopatií, které provázejí některé poruchy endokrinních funkcí. Nejčastěji se objevují při poruchách funkce štítné žlázy, a to jak při hypertyreóze, tak i při hypotyreóze. Pro hypertyreózu je charakteristická kromě generalizované svalové slabosti tzv. endokrinní orbitopatie. Lehká forma se projevuje pouze retrakcí horního víčka, u těžších forem dochází k exoftalmu, vývoji zevní oftalmoplegie a někdy i k diplopii. Myopatický syndrom může být přítomen i u některých systémových chorob. Častá je jeho koincidence s dlouhodobým podáváním některých hormonů, nejznámější je steroidní myopatie při podávání kortikoidů. Toxické myopatie zahrnují skupinu svalového postižení polékového původu. Nejznámější agens jsou hypolipidemika, užívaná v interním lékařství ke snížení cholesterolu, která kromě neuropatií vyvolávají i svalové poškození.

33.2.4. Zánětlivé myopatie Zánětlivé myopatie vznikají nejčastěji na podkladě autoimunitním, vzácněji jsou vyvolány infekční etiologií. Jejich společnými rysy jsou subakutní progredující vývoj s kolísavým průběhem, ve kterém klinické zhoršení je střídáno remisemi. Postižené svaly jsou bolestivé v klidu i na pohmat a u některých forem zánětlivých myopatií bývá přítomný exantém.

n Autoimunitní zánětlivé myopatie Mezi autoimunitní zánětlivé myopatie, označované dříve jako myozitidy, patří polymyozitida a dermatomyozitida. U polymyozitidy je primárně postiženo svalové vlákno, dermatomyozitida je intramuskulární angiopatií. Obě onemocnění se mohou vyskytovat samostatně, nebo v koincidenci s jinou systémovou autoimunitní chorobou, vzácnější je paraneoplastický původ, nebo průvodní komplikace transplantace kostní dřeně. V klinickém obraze dominuje svalová slabost s rozvíjejícím se myopatickým syndromem, někdy vedoucí až k neschopnosti pohybu (myoplegii). Převládá slabost pletencového svalstva s převahou na dolních končetinách. Svalstvo je pohmatově tužší

21.9.2005, 11:32

302

Speciální neurologie

a bolestivé, postupně atrofuje. U těžších forem se přidružuje dysfagie, slabost šíjové svalstva a dechové obtíže. Časté jsou bolesti kloubů a u dermatomyozitidy, která se objevuje hlavně u dětí, i kožní exantém. Na obličeji je přítomný motýlový exantém, který se rozšiřuje i na extenzorové části kloubů (loket, koleno). Dilatované kapiláry a někdy i kalcifikace jsou patrny v okolí nehtového lůžka. Průběh bez léčby může být letální. Diagnózu podporuje v biochemickém vyšetření nález zvýšených hodnot svalových enzymů, myoglobinu a při nekróze svalových vláken i myoglobinurie. Důležité je imunologické i EMG vyšetření a včasná indikace svalové biopsie, která má pro diagnózu a nasazení léčby určující význam. Terapeuticky nejúčinnější jsou kortikoidy v pozvolna klesající dávce. K udržovací léčbě se používá kombinace nízké dávky kortikoidů s doplňující imunosupresívní léčbou cytostatiky. V akutním zhoršení je účinná plazmaferéza nebo i.v. podání imunoglobulinů (obr. 33.5). Vzácnější formou zánětlivých autoimunitních myopatií je myozitida s inkluzními tělísky s pomalým, ale trvale progresívním rozvojem klinických příznaků. Vyskytuje se u mužů ve vyšším věku a je velmi málo ovlivnitelná léčbou.

A

n Zánětlivé infekční myopatie Zánětlivé infekční myopatie se objevují u dětí zpravidla v návaznosti na virovou infekci, a je proto předpokládána parainfekční etiologie. Projevují se svalovými bolestmi, v menší míře i svalovou únavností. Děti se pro bolest brání jakémukoli pohybu – nechtějí se postavit, odmítají chodit. Myalgie mají benigní ráz, stav během několika dnů odezní. V léčbě se osvědčily nesteroidní antirevmatika, případně krátkodobé podání kortikoidů. B

33.2.5. Poruchy iontových kanálů

Obr. 33.5. Dermatomyositis – myopatický syndrom s atrofií svalstva a převahou pletencového postižení (A), kožní exantém s následným vznikem podkožních strií (B)

33. nervosvalový pøenos.p65

302

Poruchy iontových kanálů označované někdy pojmem »kanalopatie« jsou příčinou další skupiny svalových poruch řazených do okruhu myopatií. Porušená rovnováha iontových kanálů, které se účastní řízení polarity svalové membrány, a tím i vzniku akčních potenciálů, vede ke vzniku periodických obrn a myotonických syndromů. V patogenezi těchto stavů se uplatňují jak vrozené, geneticky podmíněné dispozice, tak i autoimunitní mechanismy. Zvláštní jednotkou řazenou do této skupiny chorob je maligní hypertermie. Jde o stav život ohrožující, který může nastat po podání některých anestetik a myorelaxancií u predisponovaných jedinců.

21.9.2005, 11:32

Poruchy nervosvalového přenosu a svalová onemocnění

Zvýšené riziko je u všech primárních svalových onemocnění. Jde o geneticky podmíněnou poruchu, související s kalciovým kanálem. Projevuje se maligní hypertermií s teplotami stoupajícími ke 43 °C, svalovým napětím až křečemi, rabdomyolýzou a celkovou šokovou reakcí s průvodní acidózou, poruchami srdeční akce a dechových funkcí.

303

zmrzlinou. Trvání svalové slabosti je variabilní a záleží i na stupni svalové zátěže – od několika minut až po řadu hodin. Hladina kalia v séru při záchvatu je zpravidla normální. Terapeuticky se nejlépe osvědčilo preventivní podávání mexiletinu.

n Myotonické syndromy n Periodické obrny Periodické obrny se projevují stavy svalové slabosti až myoplegie o trvání několika desítek minut až hodin. Ochrnutí postihuje jen výjimečně orofaryngeální a dýchací svalstvo. Mezi atakami mohou být nemocní bez obtíží. Periodické obrny jsou spojené s dysbalancí kalia během záchvatu; rozlišují se formy hyperkalemické, hypokalemické i normokalemické. Pro klinickou diagnózu a správně volenou léčbu je tedy nutné vždy během záchvatu vyšetřit hladinu kalia. Hyperkalemická periodická obrna je způsobena poruchou sodíkového kanálu. Jde o vzácné, autosomálně dominantně dědičné onemocnění s vazbou na 17. chromosom (17q13.1-13.3). Vzniká v dětství a frekvence atak je častá, zpravidla 2–3krát během dne. Stavy slabosti trvají kolem 1 hodiny; začínají na dolních končetinách a šíří se ascendentně. Někdy lze pohybem plnému rozvoji parézy zabránit. Při těžších záchvatech lze podat i.v. calcium gluconicum, lehčí záchvaty odezní bez léčby. Preventivně je doporučován acetazolamid, příp. hydrochlorothiazid a dietní opatření s omezením přísunu draslíku v potravě. Vhodné jsou častější jednotlivé dávky stravy, protože hladovění vznik atak provokuje. Projevy sekundární hyperkalemické periodické obrny mohou být navozeny renálním selháváním nebo určitými diuretiky. Forma normokalemická je považována za variantu hyperkalemické formy. Hypokalemická periodická obrna je spojena s poruchou funkce kalciového kanálu. Onemocnění je autosomálně dominantně dědičné s vazbou na 1. chromosom (1q31–32). Manifestace obtíží je pozdější, zpravidla v adolescenci, a lehké projevy myopatického postižení mohou přetrvávat i v mezidobí záchvatů. Frekvence atak je variabilní, v porovnání s předchozí formou méně častá, stavy slabosti jsou však těžší a jejich trvání je delší. Svalová slabost je výraznější na horní polovině těla. Ochrnutí postihuje i mimické, někdy i polykací a dechové svalstvo. Provokačním momentem bývá svalová námaha a strava bohatá na uhlovodany. Během záchvatu lze podat i.v. kalium chloratum ve vodném roztoku, preventivně je vhodná strava s omezením uhlovodanů, příp. acetazolamid. Sekundární hypokalemické stavy mohou být navozeny medikamentózně (některá diuretika), nebo endokrinně (tyretoxikóza).

Kongenitální paramyotonie (paramyotonia congenita) je rovněž řazena mezi periodické obrny pro stavy slabosti, které jsou provokovány chladem a svalovou námahou. Příčinou je porucha sodíkových kanálů. Onemocnění je vzácné, autosomálně dominantně dědičné, s vazbou na 17. chromosom (17q23.1–25.3). Obtíže začínají v dětství, ataky svalové slabosti jsou relativně mírné a lokalizované, s převahou na svalstvu obličeje, šíje a horních končetin. Častější výskyt je v zimním období, v létě mohou být ataky provokovány ledovým nápojem,

33. nervosvalový pøenos.p65

303

Myotonické syndromy zahrnují heterogenní skupinu onemocnění na úrovni poruchy iontových kanálů, kterým je společná myotonická reakce, tj. perzistující svalová kontrakce a zpomalená dekontrakce při volním pohybu (akční myotonie) nebo při mechanickém podráždění (mechanická myotonie). Opakovanými pohyby se myotonická reakce zmírňuje, až mizí. Kongenitální myotonie (myotonia congenita) je spojena s poruchou chloridového kanálu, jehož funkce je vázána na 7. chromosom (7q32). Vyskytuje se ve dvou variantách: autosomálně dominantní forma Thomsenova a autosomálně recesívní forma Beckerova. Thomsenova forma začíná dříve, myotonické projevy mohou být patrny již v kojeneckém věku, stav zůstává během života stacionární. Vznik Beckerovy formy je o něco pozdnější a v průběhu života lehce progreduje mírná distální svalová slabost. Pro obě varianty je typická přítomnost myotonické reakce s dobře vyvinutou muskulaturou, která připomíná kulturistický vzhled. Diagnosticky je přínosné EMG vyšetření. Léčebně lze myotonickou reakci ovlivnit podáním mexiletinu, hydantoinátů, karbamazepinů, event. chinidinu a prokainamidu. Atypické myotonické syndromy zahrnují varianty fluktuující myotonie (myotonia fluctuans), kdy svalová námaha nevyvolá slabost, ale akcentaci myotonického syndromu. Jde o poruchu sodíkového kanálu s autosomálně dominantní dědičnou predispozicí. Varianta permanentní myotonie (myotonia permanens) má obdobnou etiologii, liší se tíží a stabilitou myotonického syndromu.

n Autoimunitní poruchy Mezi autoimunitní poruchy iontových kanálů patří neuromyotonie s tvorbou protilátek proti kaliovým iontům. Její etiologie bývá nejčastěji paraneoplastická. Charakteristická je viditelná kontinuální aktivita svalových vláken, tzv. myokymie, které připomínají fascikulace. Příznačný je EMG nález. Terapeuticky lze tyto poruchy částečně ovlivnit mexiletinem, hydantoináty, karbamazepiny, příp. plazmaferézou či i.v. podáním imunoglobulinů.

21.9.2005, 11:32

304

Speciální neurologie

& POURMAND, R. Neuromuscular diseases. Boston : Butterworth Heinemann, 2001. BROOKE, MH., CWIK, VE. Disorders of sceletal muscle. In BRADLEY, WG., DAROFF, RB., FENICHEL, GM.,

33. nervosvalový pøenos.p65

304

MARSDEN, CD. (Eds), Neurology in clinical practice. Boston : Butteworth-Heinemann, 1996, p. 2003–2047. AMBLER, Z. (Ed.), Neuropatie a myopatie: minimum pro praxi. Praha : Triton, 1999.

21.9.2005, 11:32

305

34. Vertebrogenní a myofasciální onemocnění

34.1. Úvod Pojem vertebrogenní neznamená jen postižení obratlů a meziobratlových plotének, pravidelně jde o současnou poruchu svalů, jejich úponů, změny kůže, podkoží, vztahy k vnitřním orgánům. Ne každá porucha hybného aparátu musí mít »hmatatelný podklad« v podobě morfologické poruchy zjistitelné zobrazovací metodou. Významnou roli tu hrají tzv. funkční poruchy spojené s poruchou hybnosti kloubů, jejich postavení a s abnormalitami ve svalovém napětí. Není možné od sebe morfologickou a funkční poruchu oddělovat, protože dříve či později se vzájemně kombinují a podmiňují. Pohybový systém se skládá z části do značné míry pasívní (kosti, klouby, vazy) a z části aktivní (svaly se svým úponovým aparátem). Souhrou obou těchto složek je dáno držení těla a páteře – statika, která se za fyziologických okolností řídí cílem optimálního udržení těžiště těla v rovině předozadní (krční a bederní lordóza, hrudní kyfóza) a rovině pravolevé (skolióza při jejím nedodržení). Rozsah pohybu a jeho průběh charakterizuje dynamiku páteře a kloubů. Optimální statika i dynamika jsou závislé na fyziologickém stavu centrálně regulačních mechanismů reagujících na informace přicházející z našich smyslů, proprioreceptorů, nemalou roli hraje bolest a stres. Poruchy hybného aparátu mají schopnost rozšiřovat se (řetězit se) tím spíše, čím déle trvají a čím důležitější část hybného systému (páteře) je porušena. Při chronickém postižení se nejedná jen o poruchu vlastního pohybového aparátu, ale je i odezva centrálního řízení, prožívání hybné poruchy. Nezřídka přistupuje reaktivní psychická složka (např. deprese). Lidský hybný systém byl vyvinut s cílem zajistit existenci jedince v přírodě (uživit se, ubránit se). Změna životního stylu s přemírou statické zátěže a asymetrické přetěžování jsou hlavními příčinami civilizačního problému bolestí zad.

34 vertebrogenní.p65

305

Základní funkční jednotkou páteře je tzv. páteřní segment, který je tvořen dvěma sousedními obratli a ploténkou mezi nimi. Intervertebrálními foraminy daného páteřního segmentu vystupuje dvojice kořenů vycházejících z odpovídajícího segmentu míšního. Z každého míšního segmentu je inervována přesná část svalů – myotom, odpovídající část kůže – dermatom, část vnitřních orgánů – viscerotom, část vazů, kostí a kloubů – sklerotom. Zajímavé je, že ze senzitivní porce nervového kořene vystupuje droboučká větvička, jež se vrací do páteřního segmentu a inervuje meziobratlový kloub. Zde je asi cesta pro mechanismus umožňující viscerovertebrální vztahy. Každý obratel sestává z předního segmentu – obratlové tělo a zadního segmentu – pedikly, oblouky, výběžky příčné, výběžek trnový. Jednotlivé části páteře mají odlišnosti v utváření obratlů. V oblasti krční se zcela liší atlas nemající tělo a axis vybíhající v dens. Skloubení okcipitální kost– atlas (O/A) a atlas–axis (C1/C2) mají zásadní význam pro rotaci krční páteře. Dále v hlubokých šíjových svalech těchto segmentů mají sídlo receptory hlubokých šíjových reflexů podílejících se na tonu antigravitačních svalů, na udržení rovnováhy a na statice celé páteře. Ostatní partie krční páteře mají již jednotné utváření obratlů, jejichž anatomické vlastnosti (processus uncinatus) značně omezují úklony. Počínaje C6 probíhá kraniálním směrem skrz otvory v příčných výběžcích arteria vertebralis, která cestou kříží foramina intervertebralia. První tři obratle hrudní páteře patří funkčně rotací k pohybu krční páteře, ostatní části hrudní páteře jsou málo pohyblivé díky konstrukci hrudního koše. Hrudník však zdaleka není částí nehybnou a jeho správná funkce umožňuje fyziologické dýchání. Hrudní koš je spojen s krční a bederní oblastí až po pánev silnými svaly a poruchy z jednoho konce páteře se mohou přes hrudník přenášet na druhý.

21.9.2005, 11:45

306

Speciální neurologie

Bederní oblast je poměrně krátkým úsekem páteře, kde se odehrává většina rotace a předklonu trupu a nejvíce trpí při zvedání břemen. Konstrukce pánve funguje jako jakési váhy, přenášející mezi trupem a dolními končetinami asymetrie stranového a předozadního zatížení, a takto se uplatňuje i při chůzi. Meziobratlová ploténka (discus intervertebralis) je tvořena zevně fibroelastickou hmotou (anulus fibrosus), která chrání jádro (nucleus pulposus). Ohraničení je z hyalinní chrupavky (end plate). V průběhu života ploténka dehydratuje, stává se méně pružnou a odolnou. Při jejím postižení může docházet jen k vyklenování hmot ploténky (protruze disku), nebo se poruší kontinuita anulus fibrosus a nucleus pulposus vyhřezne vně (herniace disku, extruze, prolaps). Ztratí-li vyhřezlé hmoty ploténky kontinuitu s diskem, hovoříme o sekvestru. Příznaky výhřezu závisejí jednak na jeho masívnosti, jednak na jeho typu: dorzomediální, paramediální, dorzolaterální, intraforaminální, laterální, intraoseální (Schmorlův uzel). Čím je výhřez mediálněji, tím spíše může vyvolávat příznaky komprese míchy či kaudy, mohou být kořenové potíže obou končetin. Čím je laterálnější, tím výrazněji vyvolává kořenové potíže (obr. 34.1). Při postižení senzitivní partie kořene nemocný udává (autodermografie) v dané projekční oblasti kořene bolest, parestezii, hypestezii, hyperestezii, hyperalgezii či dysestezii. Z postižení motorické porce je snížení síly, fascikulace, alterace šlachosvalových reflexů, atrofie. Je-li postižena vegetativní složka, objeví se ztráta pocení, chlad končetiny a u krční páteře pak může být Hornerův syndrom.

intervertebrální kloub

foramen (canalis) intervertebrale disk foramen proc. transversis s a. vertebralis dorzální osteofyt spondylartrotické změny intervertebrálního kloubu

laterální intraforaminální dorzolaterální paramediální dorzomediální

unkovertebrální neartróza

Obr. 34.1. Typy výhřezů a produktivních změn (krční páteř)

34 vertebrogenní.p65

306

34.2. Klinické jednotky n Potíže spojené s osteoartrózou Osteoartróza (spondylóza, spondylartróza) je nejčastějším onemocněním skeletu v místech přítomnosti chrupavky. Spondylózou označujeme postižení meziobratlové ploténky následované snížením meziobratlového prostoru a tvorbou osteofytů, spondylartrózou pak postižení meziobratlových kloubů. Rozvoj je přímo úměrný zatížení páteře, výrazně se urychluje prodělanými traumaty a nemocemi hybného systému. Pravidelně se nacházejí změny rentgenologické u mužů nad 45 let a u žen nad 55 let věku. Dochází k postupné destrukci chrupavky, postižení subchondrální kosti a novotvorbě kosti v okolí. Svou roli tu hraje aseptický zánětlivý proces a složka imunitní reakce. Tvoří se osteofyty, které, jsou-li na páteři ventrální, zpravidla neškodí, dorzální osteofyty mohou utlačovat struktury páteřního kanálu. Kostěné apozice na intervertebrálních skloubeních mohou prominovat do blízkých intervertebrálních kanálků, resp. foramin, utlačit zde probíhající nervový kořen a vyvolat jeho iritační či zánikovou poruchu. V oblasti krční páteře se mohou navíc přidávat nárůstky na processus uncinati (tzv. unkovertebrální neartrózy). Osteoartóza je hlavní příčinou sekundární stenózy kanálu páteřního a je nejčastějším důvodem rozvoje radikulopatií. Páteř bolí a postupně se omezuje její pohyblivost. Často se osteoartróza kombinuje s osteoporózou. Přidává se postupně množství funkčních poruch. Diagnóza se stanoví rentgenologickými metodami. Diferenciální diagnóza je obsáhlá, při nejasném obrazu zahrnuje celou šíři postižení páteře provázených bolestí, včetně nemocí revmatologických. Léčba spočívá v pohybové prevenci, rehabilitaci. Podávání analgetik i nesteroidních antirevmatik může bolest tlumit, ale jejich pravidelné podávání je řešením z nouze. Myorelaxancia až na výjimky nejsou indikovaná. Osteoartrotické změny mohou být podkladem k neurochirurgickému řešení v případech komprese nervových struktur.

n Cervikokraniální syndrom Cervikokraniální syndrom (CKS) je často užívané označení pro bolesti hlavy okcipitálně, v zátylku, případně pro vertigo spojené s poruchou v oblasti krční páteře. Jde o problém častý, vyskytující se ve všech věkových skupinách. Porucha morfologická a/nebo funkční je nejčastěji v segmentech O/A, C1/C2, ale i kaudálněji, včetně C-Th přechodu.

21.9.2005, 11:45

Vertebrogenní a myofasciální onemocnění

Bolesti z šíje se šíří okcipitálně, bitemporálně, mohou jako věnec mířit retrobulbárně, bifrontálně. Nejčastěji jsou tupé. Cervikokraniální faktor se nezřídka kombinuje s primárními bolestmi hlavy, může je startovat, a to včetně migrenových záchvatů. Segment O/A má viscerovertebrální vztah s oblastí tonzil. Děti a dospívající s anamnézou recidivujících tonzilitid mají pravidelně blokády tohoto klíčového segmentu. Za podjednotku CKS je možno označit cervikovestibulární syndrom (CVS). Jde o poruchy rovnováhy, vertigo, nauzeu, méně vomitus, provokované pohyby hlavou, často záklonem s rotací. Jejich podkladem je komprese vertebrálních artérií a/nebo jejich spazmus při poruchách krční páteře. Tinitus může být přítomen, hypakuze raritně. V objektivním nálezu může být nystagmus, který se provokuje či mění pohyby krční páteří (tzv. De Kleynovy testy – rotace do stran v záklonu se sledováním nystagmu, test se nedoporučuje provádět u starších nemocných pro možnost provokace vertebrobazilární insuficience, neboť jeho podkladem je ztížení průtoku v druhostranné a. verterbralis, než kam je rotace). Mohou se nacházet stranové úchylky ponejvíce charakteru centrálního vestibulárního syndromu. U některých pacientů je zřejmě reaktivita sympatické pleteně provázející vertebrální artérie tak vystupňovaná, že i minimální pohyby krční páteří vyvolávají výrazné poruchy rovnováhy provázené intenzívním vegetativním doprovodem. Pak se hovoří o tzv. syndromu zadního krčního sympatiku (syndrom Barré-Lieou). Při vertebrobazilární insuficienci se CVS často přidává. U poruch horních segmentů přistupuje porucha hlubokých šíjových reflexů. V diferenciální diagnostice je nutno vyloučit jiné příčiny bolestí hlavy a poruch rovnováhy. Rentgen krční páteře je základním vyšetřením. V léčbě je nejdůležitější rehabilitace – cvičení, mobilizace, náprava pohybových stereotypů a svalové dysbalance, přechodně nesteroidní antirevmatika protibolestivě. Při poruchách rovnováhy antivertiginóza (např. thietylperazin), reologická a vazodilatační terapie (např. pentoxifylin), i u starších nemocných je zpravidla velmi dobře tolerován betahistin v podávání po dobu 2–3 měsíců a v dávce 3 · 16 mg.

n Akutní blokáda krční páteře Někdy je nepříliš vhodně označovaná jako akutní tortikolis (výraz je lépe používat pro onemocnění extrapyramidového systému). Nejčastěji postihuje mladé osoby. Jedná se o silně bolestivou blokádu hybnosti krční páteře vzniklou bezprostředně po nekoordinovaném pohybu nebo v nevelkém odstupu od fyzického vypětí (typicky druhý den ráno).

34 vertebrogenní.p65

307

307

Kauzální blokáda bývá často v segmentu C1/2. Krk je držen většinou v semiinklinaci a semirotaci, pokus o pasívní pohyb druhostranně je výrazně bolestivý. V méně typických případech, při abnormálním neurologickém vyšetření, je nutno odlišit nucené držení hlavy při nitrolebečních procesech a horní meningeální syndrom (pozn.: i nemocný s blokádou krční páteře může mít vážné onemocnění). V klasických případech je možno se v akutní fázi spokojit s klinickým nálezem, po odeznění akutních potíží je vhodné rentgenové vyšetření krční páteře k vyloučení strukturálních změn. Akutní blokáda krční páteře má svůj biorytmus, kdy se spazmus během prvních tří dnů výrazně sníží a stav se i spontánně lepší. K tomu je zapotřebí klidový režim, v prvních dnech není vhodné rehabilitovat, vhodný je měkký límec, lepšení je dobré podpořit myorelaxanciem podávaným po dobu 3 až 5 dní (např. tolperison – 2krát 150 mg, mefenoxalon – 2–3krát 200 mg), analgeticky nesteroidní antirevmatikum (většinou postačuje dávka odpovídající např. 150 mg diklofenaku za den). Po odeznění akutní fáze je důležité navázat rehabilitací, mobilizace a cvičení k ovlivnění příčinných blokád jako prevence recidivy.

n Cervikobrachiální syndrom Cervikobrachiální syndrom je nadužívaná diagnóza označující stav, kdy se bolesti z krční oblasti šíří do ramene a horní končetiny a mají, či nemají, kořenový ráz. Hodně těchto potíží je zřejmě působeno či modifikováno úžinovými syndromy z oblasti cervikotorakálního přechodu (viz dále).

n Cervikobrachiální neuralgie Problémy s bolestmi vyzařujícími do ramene a horní končetiny má zhruba 10 % populace. Pokud se ale vyjme skupina těžce fyzicky pracujících, jde ve věkové skupině nad 50 let o 40 %. Tato jednotka je sice přesně definovaná jako bolest vystřelující do horních končetin při postižení kořenů, plexus brachialis nebo jeho větví, etiopatogeneticky zahrnuje vlastně celou šíři příčin bolestí této oblasti těla. Řadí se sem kořenové potíže i hrudní úžinový syndrom.

n Výhřez krční meziobratlové ploténky V krční oblasti je výhřez meziobratlové ploténky (hernia disci, nc. pulposus s kořenovými potížemi) ve srovnání s bederní páteří méně častý, pokud se ale vyskytne, může jít o velmi závažný stav (kombi-

21.9.2005, 11:45

308

Speciální neurologie

nace s cervikální myelopatií). Nejčastěji (skoro v 70 %) je postižen segment C6/7. Příčiny jsou buď bezprostředně traumatické (následek úrazu v minulosti), nebo jsou výsledkem chronického nefyziologického přetěžování krční páteře. Nemocný drží krční páteř fixovaně, šetří horní končetinu, udává projekci bolesti či parestézie do horní končetiny. Typicky horšícím pohybem je záklon, kdy se zužují intervertebrální foramina. Naopak trakce krční páteře rukama ve vertikále často vede k úlevě. Pro diagnózu je rozhodující autodermografie (obr. 34.2), klinický nález (tab. 34.1) a výsledky zobrazovacích metod. Nativní rentgen ukáže stupeň osteoartrotických změn, může prokázat zúžené intervertebrální foramen (spondylartróza). Pro určení přesného rozsahu diskopatie je ideální MR, CT má svá omezení v zobrazení měkkých struktur. EMG může (ale nemusí) upřesnit postižený kořen, pomůže odlišit postižení plexu, periferního nervu či polyneuropatii. Metoda motorických evokovaných potenciálů (MEP) je slibná v diagnostice a sledování vývoje radikulopatie. V diferenciální diagnostice je zapotřebí vyloučit procesy vyvolávající a napodobující radikulopatii. Může jít o extramedulárně intradurálně lokalizovaný meningeom nebo neurofibrom, meningeální kar-

A

cinomatóza může také vyvolat kruté kořenové bolesti (bronchogenní karcinom, melanom, lymfom, leukémie). Extradurální nediskogenní procesy jsou zejména metastatická postižení obratlů (karcinom plic, prsu, prostaty, méně štítné žlázy a jiné), kde jsou vůdčí prudké bolesti skeletu, obecné projevy nádorových onemocnění a výsledky vyšetření typické pro malignitu. Epidurální absces se více než kořenovou bolestí projevuje lokální bolestí páteře. Je-li zvažována neuroinfekce s radikulopatií, provádí se vyšetření likvoru. Nápadně převažující motorické postižení nutí k vyloučení amyotrofické laterální sklerózy. Absolutní indikací k neurochirurgickému výkonu je krutá, při léčbě neustupující bolest zejména spojená s motorickým deficitem a rychle vzniklý či progredující motorický deficit na horních končetinách i bez kruté bolesti. Indikace k operaci se tu mohou prolínat s indikací u cervikální myelopatie. V časovém odstupu progredující patologický nález na MEP pomáhá v rozhodování o operaci. V ostatních případech má hlavní roli observace a rehabilitace, jejímž cílem je uvolnění svalových spazmů, odstranění přídatných úžinových syndromů, snížení bolestí reflexními metodami a elektroléčbou, trakce krční páteře s cílem uvolnit tlak na nervový kořen.

C4

Th3

6D!

C5

+# Th2

Th1

6D

6D

+$

C6

+&

C8

+%

C7

Obr. 34.2. Dermatomy na horní končetině: A – ventrálně, B – dorzálně

34 vertebrogenní.p65

B

+"

308

21.9.2005, 11:45

Vertebrogenní a myofasciální onemocnění

309

Tab. 34.1. Kořenové syndromy na horních končetinách Segment a kořen

Bolest a/nebo parestézie

Porucha čití

Alterace reflexu oslabení svalu

C4-5, C5

šíje, rameno, paže zevně

nad deltoidem paže nahoře zevně

r. bicipitový m. deltoideus supraspinatus, biceps brachioradialis předloktí radiálně až po palec

C5-6, C6

šíje, rameno, paže nahoře zevně, předloktí zevně

předloktí radiálně až po palec

r. bicipitový, r. styloradiální m. biceps, extensor carpi radialis

C6-7, C7

šíje, rameno, paže zevně, někdy ukazovák

ukazovák, prostředník, dlaň

r. tricipitový m. triceps, event. pronator teres a flexory prstů, event. atrofie thenaru

C7-Th1, C8

šíje, rameno, předloktí mediálně

předloktí a ruka mediálně, prsteník, malík

r. tricipitový, r. flexorů prstů m. triceps, zápěstí, extenzory prstů vyjma ext. carpi radialis, všechny svaly ruky, event. atrofie antithenaru

Akutní vznik výrazných potíží je důvodem k hospitalizaci. Farmakoterapie analgetiky a myorelaxancii je v případě pravé kořenové bolesti (stejně jako v bederní oblasti) jen málo účinná (podobně to platí i pro nesteroidní antirevmatika, přestože je ve hře aseptický zánět), může ale ovlivnit potíže z přistupujících funkčních poruch. Analgetické infúze za pobytu v nemocnici někdy pomohou překlenout prvotní fázi se zachováváním klidového režimu. Pokud se prokáže zobrazovací metodou edém kořene, má někdy velmi dobrý efekt kúra kortikoidů (např. prednizon sestupně od 60–80 mg/den), která by měla trvat alespoň 10 dní. Jako podpůrná léčba se někdy podávají reologika a vazodilatancia, vitamíny skupiny B (hlavně B12) a E. Největší chybou je, pokud při akutním vzniku potíží je nemocný po ambulantním vyšetření nepoučen odeslán domů s dávkou perorálních analgetik/antirevmatik a do příští kontroly se u něj rozvine paréza.

n Hrudní úžinový syndrom Hrudní úžinový syndrom (thoracic outlet syndrome) je častou příčinou bolestí a parestézií vyzařujících do horní končetiny. Vyvolávají ho komprese částí brachiálního plexu při průběhu mezi páteří a horní končetinou, které jsou způsobeny řadou poruch myoskeletálního aparátu hrudníku. Buď je přítomen samostatně, nebo se přidává kupříkladu k cervikální diskopatii a radikulopatii. Řadí se sem též dříve samostatně uváděné jednotky: syndrom kostoklavikulární komprese, syndrom skalenový a syndrom hyperabdukční. Při

34 vertebrogenní.p65

309

nich je nervová pleteň utiskována abnormálním prvním hrudním žebrem, krčním žebrem, hypertrofickým m. scalenus anterior, dále v případech atypické inzerce m. scalenus medius, kostoklavikulárních abnormalit, hyperabdukce paže. Pokud se přidává omezení průtoku a. subclavia, hovoří se o neurovaskulárním syndromu, jehož příznaky jsou bolesti a parestézie v oblasti ramene a horní končetiny nerespektující typickou kořenovou distribuci, mohou napodobovat syndrom karpálního tunelu. Nacházíme spazmy skalenových svalů, m. pectoralis major, blokády horních žeber s bolestivými sternokostálními skloubeními a úhly žeber mezi lopatkami.Vždy je třeba myslet na procesy postihující brachiální plexus (neurofibrom, propagace Pancoastova tumoru, plexitis), kdy vodítkem může být rentgen horní hrudní apertury a plic a EMG vyšetření. Speciální problematikou je postradiační plexopatie (nejčastěji pro karcinom prsu), kdy se kombinují pooperační jizvení, blokády v hrudní oblasti a postradiační neuropatie (toto typicky za půl roku až rok od záření).

n Bolesti v oblasti hrudní Bolesti hrudní páteře Nejčastější morfologická příčina bolestí hrudní páteře je osteoartróza, dále osteoporóza, odlišit je nutno idiopatickou skeletální hyperostózu – m. Forestier (přemosťující osteofyty mezi trnovými výběžky), m. Scheuermann, m. Bechtěrev, primární (nejčastěji hemangiom) a metastatické nádorové postižení, poúrazové stavy. Klinicky významná diskopatie je

21.9.2005, 11:45

310

Speciální neurologie

v hrudní oblasti zřídkavá (často stav po pádu na hýždě). Funkční poruchy, blokády hrudní páteře jsou velmi časté.

Bolesti v oblasti hrudníku Bolesti v oblasti hrudníku – Tietzeův syndrom, costochondritis, syndrom přední hrudní stěny (anterior chest wall syndrome) – tvoří velmi častou skupinu poruch, které se vyskytují buď samostatně, nebo v kombinaci s »thoracic outlet« syndromem. Pravidelně je nacházíme v rámci zřetězených poruch při problémech krční i bederní páteře. Různě dlouhou dobu trvající asymptomatické blokády žeber jsou běžným nálezem u současné populace. U Tietzeho syndromu jde o bolesti 2., případně 3. sternokostálního skloubení vlevo při blokádě či

kostochondritidě imitující kardiální příhodu, často bývají též dyspnoické potíže (inspirační bolesti hrudní stěny). U syndromu přední hrudní stěny bývá postižené 2.–5. žebro, dechové potíže tu nejsou tak výrazné. Po vyloučení postižení srdce či respiračního traktu (pneumonie, pleuritida, bolesti u plicních tumorů), strukturální poruchy skeletu hrudníku a interkostální neuralgie u herpes-zoster spočívá léčba v rehabilitaci (uvolnění svalů, ovlivnění bolestivých bodů, mobilizace žeber), v aplikaci nesteroidních antirevmatik s částečným efektem, případně aplikujeme obstřik sternokostálního skloubení mezokainem. Nejčastější myofasciální syndromy se týkají m. pectoralis mj. (trigger point většinou uprostřed svalu), m. serratus anterior (bolest ve střední axilární

A

B L1 S2

L1

S3 L2

L2

L2 L3 L3 L4 L3

L4

L5

L4

L5

S1 S1

L5

Obr. 34.3. Dermatomy na dolních konetinách: A – ventrálně, B – dorzálně

34 vertebrogenní.p65

310

21.9.2005, 11:45

Vertebrogenní a myofasciální onemocnění

311

Tab. 34.2. Kořenové syndromy na dolních končetinách Segment a kořen

Bolest a/nebo parestézie

L3-4, L4

přední partie stehna

L4-5, L5

bolest po lampasu stehna, bércem směrem k palci

Porucha čití

Alterace reflexu oslabení svalu

zevně nad kolenem přes r. patelární patelu a bérec m. quadriceps, m. tibialis ant., k vnitřnímu kotníku oslabení extenze kolena – pozitivní obrácený Laségův příznak ze spazmu m. rectus femoris zevní partie bérce směrem k palci, event. dig. 2 (3)

m. extensor hallucis longus, event. extensor digitorum brevis, oslabení dorzální flexe palce, event. nohy, snížený r. tibiofemoroposteriorní

– pozitivní Laségův příznak ze spazmu m. piriformis L5-S1, S1

stehno zezadu směrem k malíku

bérec zezadu, zevní partie bérce, zevní hrana chodidla

r. Achillovy šlachy m. triceps surrae, oslabení plantární flexe palce, event. nohy, chůze po špičkách

– pozitivní Laségův příznak ze spazmu m. iliacus Poznámka: u kořenového syndromu L1 bolesti a porucha čití v oblasti třísla, u syndromu L3 podobně jako u syndromu L4 slabost kvadricepsu a alterace patelárního reflexu, herniace nejčastěji L4/5 disku může vyvolat kombinovaný obraz postižení dvou kořenů L5 a S1

čáře ve výši 5.–6. žebra), m. latissimus thoracis, m. iliocostalis, m. semispinalis, m. multifidus (bolest podél páteře často po práci v záklonu). Léčba je otázkou rehabilitace.

Viscerovertebrální vztahy v hrudní oblasti U postižení srdce (infarkt myokardu) jsou bolesti v souhře s blokádou páteřních segmentů Th4-5, 3.–5. žebra vlevo, C-Th přechodu a se spazmem m. pectoralis mj., m. trapesius. Při postižení žaludku je blokáda a bolesti v páteřním segmentu Th5-6. Proto je nutno u recidivujících bolestí zde lokalizovaných myslet na vředovou chorobu žaludku a nezhoršit ji antirevmatiky. Gastroenterologické vyšetření je indikováno, i když nemusí zažívací potíže dominovat. Žlučník a játra mají vztah k segmentu Th6-8. Nakonec bolesti v oblasti Th-L přechodu mohou mít díky úponu m. psoas (probíhá retroperitoneálně) nejčastěji vztah k onemocnění ledvin. Podobně lze také vysvětlit část menstruačních bolestí.

n Akutní blokáda bederní páteře V mnohém se podobá akutní blokádě krční páteře, jen spontánní tendence k ústupu bývá pomalejší. Někdy jsou bolesti zad tak intenzívní, že je-li nemocný přivezen k vyšetření do nemocnice, vyžádá si stav hospitalizaci a parenterální analgetickou léčbu. Cílem vyšetření je vyloučit kombinaci se závažnějším postižením bederní páteře.

34 vertebrogenní.p65

311

n Výhřez bederní meziobratlové ploténky Výhřez bederní meziobratlové ploténky (hernia disci) je klinicky významné postižení, častější než u krční páteře. Disk L4/5 je postižen ve 35 %, L5/ S1 ve 27 %, L3/4 v 19 %, L2/3 ve 14 %. V anamnéze jsou často léta recidivující lumbalgie, případně akutní blokády. Kořenová symptomatika někdy nastupuje plíživě, remituje, jindy se dostaví v plné intenzitě náhle po zvednutí břemene nebo nekoordinovaném pohybu, často se složkou rotace v bederní páteři. Bederní páteř je omezena v hybnosti, s narůstající kořenovou složkou někdy jako by ustupovaly lumbalgie. Typická je projekce až po akrum, resp. prsty dolní končetiny, bolest se provokuje semiflexí trupu (čištění zubů, žehlení ap.), nemocný je buzen během spánku rotačními pohyby. Zvýšení břišního lisu kašlem nebo kýchnutím typicky bolest provokuje, není však patognomické. Při vyšetření je patrné vyhlazení bederní lordózy, vybočení pánve, při pokusu o předklon se provokuje kořenová bolest, typická je tzv. bolestivá zarážka (painfull arc), kdy během předklonu či návratu z předklonu dochází k »přeskočení plynulého pohybu« s doprovodnou akcentací bolesti. Na končetinách je třeba hledat alteraci napínacích manévrů, myotatických reflexů, čití a svalové síly v daných dermatomech a myotomech (obr. 34.3 a tab. 34.2). Nativní rentgen může pomoci vyloučit strukturální poruchu obratlů, ukáže jejich vzájemné postavení, úzký páteřní kanál, stupeň degenerativních změn, hrubší osteoporózu. Ve většině typických případů

21.9.2005, 11:45

312

Speciální neurologie

postačuje k diagnostice CT (ne u obézních nemocných). Ještě přesnější výsledek podá MR, zvláště tehdy, jedná-li se o postižení více segmentů a změny nekostěných struktur (např. hypertrofie lig. flavum). Ani PMG neztratila svůj význam, může se stát zejména ve sporných případech doplněním s výhodou následovaným myelo-CT vyšetřením. Je sice invazívní metodou, ale nese s sebou výhodu vyšetření likvoru. EMG upozorní na koincidenci s polyneuropatií, není však příliš vhodnou metodou k ověřování, který kořen je postižen. Vhodnější je v tomto směru kombinace EMG a metody MEP, která může též v časovém odstupu vyšetření pomoci objektivizovat změnu funkce kořene. Zvláště tehdy, je-li postižení vícekořenové nebo je-li diskrepance potíží, objektivního nálezu a zobrazovacích metod, je nutno vyloučit neuroinfekci odběrem mozkomíšního moku (mj. vyšetření protilátek proti borreliím a virům) a podobně infiltraci plen nádorovým procesem. Dále je nutno myslet na možnost postižení plexus femoralis nebo n. ischiadicus útlakem a vyšetřit malou pánev (sonografické vyšetření, CT, event. MR). Plexitis je raritní, infiltrace lumbosakrálního plexu a postradiační plexopatie (např. tumory rektosigmoidea) jsou také vzácné. Proximální diabetická neuropatie s akutním rozvojem prudkých kořenových bolestí je většinou spojena se zvýšenou glykémií. Stenotický proces bifurkace aorty – Lerichův syndrom – se projevuje bolestmi v hýždích a známkami hypoperfúze dolních končetin. U klaudikací při ischemické nemoci dolních končetin postačuje k úlevě, zastaví-li se nemocný, kdežto u kořenových klaudikací si musí sednout či dřepnout. Podrobným vyšetřením pohybového aparátu je zapotřebí vyloučit zásadní pseudoradikulární složku, která je u některých nemocných rozhodující v subjektivních potížích. Absolutní indikací k operaci je výhřez s projevy syndromu kaudy, jakýkoli typ výhřezu s projevy akutně vzniklé výrazné parézy či rychle progredující parézy a výhřez laterální či intraforaminální s výraznými, nelepšícími se bolestmi i bez projevů parézy. Ostatní indikace jsou jen relativní a namístě je konzervativní léčba. Faktory nepříznivé pro operaci jsou interní kontraindikace, stavy se značným podílem pseudoradikulární složky, výrazná deprese, postižení více bederních páteřních segmentů diskopatií, anamnéza již absolvované operace bederní páteře, spinální arachnoiditida. V případech neindikovaných k operaci je v první fázi namístě klidový režim, ambulantní docházení na analgetické infúze je nesmyslné. Při fázi prvních akutních potíží je nutné sledovat případný rozvoj parézy, které si nemocný nemusí být díky imobilizující bolesti vědom. Pokud si intenzita bolesti vyžádá hospitalizaci, pak podáváme analgetické infú-

34 vertebrogenní.p65

312

ze (mezokain + myorelaxancium + antiedematikum + případně: kys. salicylová, benzodiazepin, event. při prudkých bolestech opiát). Perorálně či intramuskulárně je vhodné nesteroidní antirevmatikum na tišení bolestí bederní páteře, resp. při reflexních změnách, podobně na krátkou dobu myorelaxancium. Je možné zkusit kořenový obstřik analgetikem, anestetikem či kortikoidem, zejména při nálezu edému kořene na CT, MR. Alternativou pak je kortikoidní kúra perorální (prednizon sestupně od 60–80 mg/ den), případně parenterální. Někdy se u radikulopatií vyvine restless legs syndrome, jehož nejtypičtějším projevem je noční nutnost ulevovat potížím v dolní končetině pohybem končetiny, chůzí. Zde bývá úspěšný před spánkem podaný klonazepam v dávce 0,25–0,5 mg, případně nevelká dávka L-DOPA. Po odeznění akutní fáze má rozhodující význam rehabilitace – cvičení, uvolnění spazmů, náprava stereotypů pohybu, elektroléčba, za kauzální lze někdy považovat trakce bederní páteře. Lázeňská léčba je závislá na zhodnocení konkrétního nemocného, plně indikovaná je po operacích, zpravidla v několikaměsíčním odstupu od výkonu, sedět smí pacient od 4. týdne po operaci. Vhodným sportem je plavání, ne však prsa, ale znak. Při přechodu potíží do chronicity a při psychické nadstavbě nejsou indikovaná myorelaxancia, antirevmatika jsou řešením z nouze a neměla by být podávána pravidelně, základem léčby je opět rehabilitace, výhodný je analgetický efekt antidepresív – nejlépe ze skupiny SSRI (např. citalopram).

n Spinální arachnoiditida Spinální arachnoiditida může nasedat řádově v odstupu měsíců na operaci bederní diskopatie a projevuje se iritačně-zánikovou kořenovou symptomatikou. Léčba je značně neúspěšná. I proto je nutno primární operaci diskopatie bedlivě zvažovat. Udává se určitý pozitivní efekt intratekální aplikace kortikoidů. Reoperace je indikovaná jen v případech objevení sfinkterových potíží a rozvoje těžší parézy.

n Postoperační discitida Postoperační discitida je naštěstí vzácná komplikace působená bakteriálním či aseptickým zánětem. Projevuje se první týdny po operaci lokální bolestí, palpační bolestivostí a zvýšením sedimentace. Diagnózu podpoří laboratorní hodnoty, v časné fázi MR. Léčba spočívá v klidovém režimu a antibiotické terapii. Postižení významně oddálí rehabilitaci nemocného. Vzácně se toto onemocnění může vyskytnout

21.9.2005, 11:45

Vertebrogenní a myofasciální onemocnění

i bez zmíněné operace v rámci infekčního fokusu jinde v těle.

n Spondylolýza, spondylolistéza, retrolistéza Tato postižení bývají jedním z důvodů tzv. lumbální instability. Spondylolýza znamená přerušení jednoho nebo obou obratlových oblouků, spondylolistéza označuje posun obratle výše postaveného oproti níže postavenému dopředu (nejčastěji L5:S1). Dějeli se tak bez přerušení oblouků, stav se označuje jako pseudospondylolistéza (degenerativní spondylolistéza). Pokud dochází k posunu dozadu, jde o retrolistézu. U té bývají častěji než u předchozích kořenové příznaky, u všech pak bývají lumbalgie. Typické je horšení potíží delším stojem či chůzí, někdy i sedem. Základním vyšetřením je nativní rentgen, dynamické snímky, dále CT, PMG a MR jako u bederní diskopatie. Cílem léčby je vypracování svalového korzetu – posílení břišních svalů. Doporučuje se nosit bederní pás, případně korzet. Je-li posun značný, spojený s kořenovými projevy, nebo je-li nestabilní, indikuje ortoped či neurochirurg zpevňující operační výkon na bederní páteři.

313

přidává k jiným postižením hybného aparátu v oblasti bederní a dolních končetin. Daleko častěji je pravostranná a provokuje bolesti v autodermatomu S1. Palpačně bolestivá je spina iliaca posterior superior (SI skloubení), která jeví tendenci při pohybu do předklonu předbíhat a při návratu z něj retardovat. Druhým běžným testem je abdukce v kyčli (Patrickův příznak), která vyvolává lokální bolest v SI skloubení a je omezená. Léčba zde musí postihnout případnou primární příčinu, vlastní blokáda se mobilizuje a následuje cvičení k ovlivnění patologické statiky a dynamiky.

Koxartróza U koxartrózy mohou potíže předcházet rentgenologický nález, vytvářejí se spazmy svalů, nemocný podvědomě šetří dolní končetinu, vznikne patologický stereotyp chůze. Pseudoradikulární bolest bývá opět nejčastěji v oblasti S1 a často se přidává SI blokáda, přetěžuje se bederní páteř s možnými výše uvedenými následky. Při vyšetření je jako první postižena vnitřní rotace kyčle, bývá pozitivní Patrickův příznak a hyperaddukce kyčle, palpačně je bolestivá hlavice kyčelního kloubu a úpony stehenních adduktorů. Léčba je ortopedická a rehabilitační.

Hypertonus pánevního dna

Fyziologicky je předozadní průměr nad 16 mm, interpedikulární nad 20 mm. Stenóza může být vrozená nebo získaná. Příčinou pak bývá spondylóza, dorzální protruze, resp. hernie disku, hypertrofie lig. flavum, spondylolistéza, hypertrofie proc. articularis, epidurální lipomatóza. Jako tzv. laterální stenózu označujeme omezení prostoru mezi pediklem, obratlovým tělem a pars interarticularis oblouku (recessus lateralis). Projevuje se lumbalgiemi a kořenovými příznaky. Indikace k operaci viz diskopatie s kořenovými projevy.

Hypertonus pánevního dna bývá vyvolán traumatizací kostrče, operacemi v malé pánvi a gynekologickými záněty. Často se přidává do komplexu potíží u nemocných při bederní diskopatii s radikulopatií a bez vyšetření per rectum se prakticky jeho přítomnost nedá vyloučit. Častější je u žen, je schopen imitovat všechny klasické radikulární bolesti v dolních končetinách a v tříslech, vyvolává bolesti v podbřišku i bederní páteři. Typicky jsou v přepětí svaly adduktorové skupiny stehenní, jsou slabé gluteální svaly. Je nutné vyloučit postižení orgánů malé pánve (např. endometriózu). V některých případech vede k úlevě až relaxace pánevního dna per rectum pomocí postizometrické relaxace.

n Pseudoradikulární bolesti v dolních končetinách

n Ostatní onemocnění s bolestmi v bederní páteři

Mezi nejčastější příčiny patří sakroiliakální blokáda, koxartróza a syndrom hypertonu pánevního dna. Tyto poruchy se vyskytují buď samostatně, ve vzájemných kombinacích, nebo se sdružují s problémy při bederních diskopatiích, resp. radikulopatiích, a někdy je podstatně ovlivňují.

Je třeba myslet na m. Bechtěrev (pozitivní HLA B27, rtg SI skloubení, anémie), osteoporózu, kostní metastázy (karcinom prsu, bronchogenní karcinom, karcinom prostaty, štítné žlázy, trávicího ústrojí, m. Hodgkin, m. Paget). Metastatická postižení podobně jako tuberkulózní spondylitida jsou typicky provázena krutými bolestmi. K dispozici je škála vyšetření od laboratorních přes scintigrafii skeletu, rentgen, CT a MR.

n Stenóza bederního kanálu páteřního

Sakroiliakální blokáda Sakroiliakální blokáda bývá buď samostatně po nadměrné zátěži či nekoordinovaném pohybu, nebo se

34 vertebrogenní.p65

313

21.9.2005, 11:45

314

Speciální neurologie

& BONICA, JJ., LOSER, JD., CHAPMAN, CR., FORDYCE, WE. The manangement of pain. Philadelphia – London : Lea and Febiger, 1990. DITTEL, R. Schmerzphysiotherapie. Lehr- und Handbuch des Neuromedizinkonzeptes. Stuttgart : Gustav Fischer, 1992.

34 vertebrogenní.p65

314

LEWIT, K. Manipulační léčba v rámci léčebné rehabilitace. Praha : Nakladatelství dopravy a spojů, 1990. TRAVELL, JG., SIMONS, DG. Myofascial pain and dysfunction. The trigger point manual. Baltimore : Williams and Wilkins, 1983.

21.9.2005, 11:45

315

35. Postižení nervového systému při metabolických a endokrinních onemocněních, při chorobách vnitřních orgánů a při systémových onemocněních

35.1. Endokrinní nemoci Lokální příznaky tumorů hypofýzy viz Mozkové nádory (kap. 28).

n Akromegalie Akromegalie je důsledek hypersekrece somatotrofinu. Typické je zvětšení aker, zmnožení vazivové tkáně, což může působit úžinové syndromy (syndrom karpálního tunelu), a zvětšení viscerálních tkání. Nemocní si stěžují na cefaleu (lokální důvody), svalové bolesti, úponové bolesti, bolesti kloubů a páteře (artróza), parestézie, poruchy zraku (tlak tumoru na chiasma opticum) a na zhoršení sexuálních funkcí. Více než polovina nemocných trpí syndromem spánkové apnoe.

n Hypotyreóza Hypotyreóza se vyskytuje ve třech věkových kategoriích: kretenismus, juvenilní myxedém a dospělý myxedém. Kretenismus vzniká neléčenou hypotyreózou in utero nebo v časném dětství a je důvodem těžkého zaostávání ve fyzickém vývoji a značného mentálního deficitu. Při myxedému je patrné celkové zpomalení až letargie, zpomalení řeči a slabost. Nemocný mívá cefaleu, obrny hlavových nervů, neuropatii, myopatii, zpomalené myotatické reflexy, syndrom spánkové apnoe, mohou se objevit psychotické příznaky a v extrémním případě kóma s generalizovanými křečemi.

35. Posti•ení.p65

315

n Tyreotoxikóza Tyreotoxická myopatie je lokalizovaná v oblasti pletenců. Endokrinní orbitopatie (exoftalmická oftalmoplegie) je kombinace exoftalmu a parézy okohybných svalů (etiologie je kombinovaná: zvětšení obsahu vody v retrobulbární tkáni a myopatie, přičemž není závislost na aktuální sekreci tyreoidálních hormonů – může se objevit i v klidovém stavu). Endokrinní orbitopatie progreduje pomalu a zůstává i při zavedené léčbě trvale. Při tyreotoxikóze je běžná anxieta a insomnie a je vyšší riziko síňové fibrilace a následné embolizace do mozku.

n Hypoparatyreoidismus Hypoparatyreoidismus (nejčastěji vyvolaný odstraněním příštítných tělísek při operaci štítné žlázy) se projevuje hyperfosfatémií a hypokalcémií. Neurologické symptomy se nazývají paratyreoidální tetanie: svalové křeče, karpopedální spazmy (ruka sevřena do špetky – tzv. porodnická ruka, noha plantárně protažena), laryngeální stridor a generalizované křečové stavy (někdy netypické až bizarní, vyvolávající dojem hysterických záchvatů). Latentní tetanie (spazmofilie) je provázena Chvostkovým příznakem, zvýšenou idioneurální dráždivostí na horních i dolních končetinách a Trousseauovým znamením (křeč v dlani vedoucí k porodnické ruce po zaškrcení paže tonometrem). Je snížen práh elektrické excitace (Erbův příznak). Nemocní mívají dále kataraktu, kalcifikace v bazálních gangliích (Fahrova choroba) a mohou mít z neznámých příčin edém očních papil.

21.9.2005, 11:49

316

Speciální neurologie

n Diabetes mellitus Diabetes mellitus bývá provázen řadou periferních a centrálních neurologických příznaků (diabetes je nejčastější příčina polyneuropatie!). Diabetická polyneuropatie anebo pouze zpomalení vedení periferním nervem postihuje asi 50 % diabetiků. Je častější u starších nemocných. Patofyziologickým podkladem je převážně diabetická angiopatie vasa nervorum, dále se však uplatňuje energetický deficit buněk způsobený omezeným využitím glukózy, inhibice ATPázy způsobená snížením myoinozitolu a přítomnost ketolátek v buňkách, hromadění sorbitolu a fruktózy v buňkách při alternativní metabolické cestě a nakonec je nutno zmínit i vznik volných radikálů při neenzymové glykaci proteinů. Při diabetické polyneuropatii bývá zvýšená hladina bílkoviny v mozkomíšním moku. Rozlišuje se několik forem diabetické polyneuropatie. Nejdůležitější (a nejčastější) je symetrická distální (převážně senzitivní) polyneuropatie. Jedná se o polyneuropatii převážně axonální s následnou demyelinizací a remyelinizací. Vyskytuje se zejména na dolních končetinách. Nemocný udává parestézie, bolesti (včetně lancinujících) nebo dysestézie (zejména aker), někdy má jasné příznaky syndromu neklidných nohou včetně večerního a nočního maxima obtíží. Typická je ztráta hlubokého čití a Rombergův příznak. Z nedostatečné propriocepce může mít nemocný ataxii (ataxia peripherica). Někdy je přítomná slabost dolních končetin s čapí chůzí a ponožkovitá hypestézie. Mohou se objevit kloubní postižení (opakovanou traumatizací při nedostatečné aferentaci) a celý obraz připomíná tabes dorsalis (pseudotabes diabetica). Prognóza nekomplikované symetrická distální polyneuropatie je závažná a většinou se jedná o chronický stav s občasnou progresí. Autonomní diabetická neuropatie se vyskytuje většinou s výše uvedenou formou. Postihuje sudomotoriku (suchá kůže) a vede k pomalým zornicovým reakcím (pacient se pomaleji adaptuje na tmu). Srdce není parasympaticky inervováno (srdeční frekvence nereaguje na Valsalvův a Müllerův manévr, na změnu polohy atd. a chybí typická koronární bolest při infarktu myokardu) a nemocný je vystaven posturální hypotenzi. Nemocný obtížně spouští močení nebo trpí močovou inkontinencí, často se vyskytuje erektilní dysfunkce a retrográdní ejakulace. Porucha motility trávicí trubice (průjmy, zpomalení vyprazdňování žaludku) je častá. Diabetická amyotrofie je asymetrické (jednostranné) postižení motorických a podstatně méně senzitivních vláken postihující proximální oblasti v oblasti pletence pánevního, vzácně ramenního. Stav provázejí silné bolesti. Bolest má pseudoradikulární uspořádání a někdy stav imponuje jako ra-

35. Posti•ení.p65

316

dikulární syndrom při výhřezu bederní meziobratlové ploténky. Stav má dobrou prognózu, i když zlepšování trvá mnoho měsíců a může se opakovat kontralaterálně. Proximální motorická neuropatie je symetrická, postupně progredientní a postihuje zejména svaly stehen a iliopsoaty (vzácně atakuje okolí pletence pažního). Bolesti jsou vzácné, stejně jako senzitivní příznaky, které bývají lokalizovány akrálně. Diabetická mononeuropatie se projevuje hlavně parézou n. III. (ptóza víčka, divergentní strabismus), mohou však být postiženy i jiné nervy. Prognóza této varianty diabetické neuropatie je velmi dobrá. Díky vyšší vulnerabilitě periferních nervů u diabetiků jsou častější syndromy karpálního tunelu a jiné úžinové syndromy. Léčba diabetické neuropatie začíná správnou kompenzací diabetu. U diabetiků II. typu je často nutné přejít na inzulín. Praxí vyzkoušené je injekční podávání vitamínů B1 a B6 (nebo v tucích rozpustného benfotiaminu) a B12. Subjektivní zlepšení je referováno po kúře kyseliny thioktové (α-lipoové). Symptomatické léčení syndromu neklidných nohou při diabetu je stejné jako u jeho idiopatické formy (viz kap. 26). Postižení nohou při diabetické polyneuropatii kombinované diabetickou angiopatií se nazývá »diabetická noha«. Vznikají při něm poměrně rychle kožní defekty, které se sekundárně infikují. Tento stav je závažný, protože traumata se špatně hojí a nezřídka končí amputací. Nohy diabetiků jsou na rozdíl od ischemického postižení teplé (i když také méně prokrvené) a jsou na nich často edémy. Proto je třeba vést nemocné s diabetem k péči o nohy, aby se zabránilo vzniku sebemenšího defektu, a také nohy při kontrolách pečlivě prohlížet. Častější výskyt cévních mozkových příhod při diabetu je vysvětlován diabetickou angiopatií. Diabetické kóma je vyvoláno ketoacidózou a extrémní hyperglykémií. Nejsou při něm ložiskové neurologické příznaky. Hypoglykémie (metabolismus nervového systému kompletně závisí na glukóze) vzniká nejčastěji předávkováním inzulínu nebo při hyperinzulinismu z tumoru buněk Langerhansových ostrůvků. Cerebrálním příznakům často předcházejí: závrať, pocení, nauzea, zvracení, bledost, palpitace, prekordiální oprese, cefalea, bolest v břiše a velký hlad. Mozkové příznaky se objevují většinou spolu se sympatickými projevy (parestézie, diplopie a zamžené vidění), ale mohou být i samostatně. Dále pak přichází slabost, tremor, přechodná hemiplegie, afázie, abnormální chování, zmatenost, neklid, křeče včetně generalizovaných křečových stavů a kóma. Periody zmatenosti mohou simulovat psychomotorické záchvaty.

21.9.2005, 11:49

Postižení nervového systému při metabolických a endokrinních onemocněních…

n Feochromocytom Feochromocytom vyvolává hypersekreci adrenalinu a noradrenalinu. Náhlé stavy vedou k palpitacím, prekordiální bolesti, těžké cefalee, závrati, pocení, slabosti, anxietě, dilatovaným zornicím, parestéziím, tachykardii, nauzee a zvracení, průjmu a hypertenzi vysokého stupně. Může proto dojít k mozkovému krvácení.

35.2. Onemocnění krve a krvetvorných orgánů Perniciózní (megaloblastová) anémie vzniká nedostatkem vnitřního faktoru tvořeného žaludeční sliznicí a umožňujícího resorpci vitamínu B12 (cyanokobalamin) anebo přímo nedostatkem vitamínu B12 v potravě. Podstatou neurologických projevů je ztráta myelinového obalu a později i axonů v zadních provazcích a později i v laterálních provazcích míšních (subakutní kombinovaná degenerace míšní = funikulární myelóza). V rozvinutých stadiích mohou být postiženy i periferní nervy a vzácně i bílá hmota v mozku. Typickým projevem je symetrický syndrom zadních provazců; v pokročilých stadiích se přidávají projevy centrální obrny. Diagnózu potvrzuje nízká plazmatická hladina vitamínu B12, žaludeční achlorhydrie a makrocytová anémie. Léčba spočívá v intramuskulární aplikaci vitamínu B12. Jakákoli anémie vyvolává únavu, kolapsy a somnolenci. Sideropenická anémie bývá provázena syndromem neklidných nohou (viz kap. 26). Polycytémie výrazně zvyšuje riziko cévních mozkových příhod. Hemofilie a další poruchy krevní srážlivosti (včetně iatrogenních při předávkování antikoagulancii) jsou výrazným rizikovým faktorem mozkového parenchymového krvácení, subarachnoidálního a subdurálního krvácení. Diseminovaná intravaskulární koagulace (DIC) je obávaná komplikace těžkých infekcí a stavů po chirurgických výkonech nebo metabolického rozvratu. Je způsobena přítomností trombinu v cirkulující krvi. Dochází k intravaskulárním trombózám a současně k hemoragiím. Z toho vyplývá i neurologická symptomatologie – fokální cerebrální příznaky na podkladě ischémií a v menší míře atypických parenchymových krvácení. Léčí se heparinizací. Lymfomy (hodgkinské a nehodgkinské) mohou mít neurologické projevy z lokálního působení v centrálním nervovém systému nebo na jeho plenách. Dále mohou vyvolat polyneuropatii a komprese periferních nervů a plexů.

35. Posti•ení.p65

317

317

Myelom – Kahlerova nemoc vede k destrukci kostí, úbytku kostní dřeně a hyperprodukci monoklonálního imunoglobulinu (paraprotein, M-komponenta). Vyvolává následující neurologické příznaky: míšní komprese, kořenové syndromy, syndrom kaudy, polyneuropatie a mononeuropatie. Makroglobulinémie a monoklonální gamapatie vyvolávají vysokou plazmatickou hladinu paraproteinu IgM a vedou ve zvýšené míře k mozkovým ischémiím i hemoragiím. Dále jsou díky zvýšené krevní viskozitě často přítomny cefalea, vertigo, tinitus, hypakuse, nystagmus, retinopatie a jiné neurologické fokální příznaky.

35.3. Jaterní onemocnění Akutní jaterní poškození (nekróza) vede ke vzestupu sérového amoniaku a rychle k hepatálnímu kómatu, které se projevuje deliriem, křečemi a někdy decerebrační rigiditou. Chronická jaterní onemocnění (zejména cirhóza) s portální hypertenzí a následným portokaválním kolaterálním oběhem vyvolávají hepatální encefalopatii, která se projevuje demencí, ataxií, intenčním i statickým tremorem, dysartrií, Babinského příznakem, senzorickými poruchami a asterixí (v Mingazziniho poloze horních končetin se opakují náhlé poklesy prstů a ruky s rychlým návratem do původní polohy). Jsou přítomny difúzní změny EEG. Diagnosticky je nutno odlišit Wilsonovu chorobu nálezem Kayserova-Fleischerova prstence, abnormalitou metabolismu mědi, sníženou hladinou ceruloplazminu i rodinnou anamnézou (viz kap. 29). U stavů vyvolaných primární jaterní cirhózou se léčebně osvědčuje aplikace antibiotik potlačujících střevní flóru, která produkuje čpavek. Z nejasných důvodů ulevuje laktulóza.

35.4. Nemoci vylučovací soustavy Renální encefalopatie se projevuje apatií, dysartrií, změnou osobnosti, nejistotou při chůzi, asterixí, intenčním tremorem, multifokálním myoklonem, tetanií, senzorickými poruchami a syndromem neklidných nohou. V pozdějších stadiích se mění svalový tonus končetin a objevují se meningeální příznaky a kmenová symptomatologie a dále pak generalizované křeče. Hemodialýza vede k vymizení příznaků. Uremická polyneuropatie je nejčastější neurologický důsledek urémie. Jedná se primárně o axo-

21.9.2005, 11:50

318

Speciální neurologie

nální degeneraci se sekundární segmentální demyelinizací. Je distální, symetrická, senzomotorická; postihuje více dolní končetiny. Klinicky je k nerozlišení od diabetické nebo alkoholické polyneuropatie. Častěji se vyskytuje u mužů. Ve 40 % mají nemocní syndrom neklidných nohou, který může na neuropatii upozornit. Hemodialýza zastavuje progresi polyneuropatie nebo ji i mírně zlepšuje. Transplantace ledvin neuropatii zmírňuje výrazně. Uremické mononeuropatie jsou úžinové syndromy. Nejčastěji se jedná o syndrom canalis carpi. Chirurgické rozšíření zúženého prostoru pod ligamentum carpi transversum stav nezlepšuje s takovou pravidelností jako u jinak zdravých osob. Neurologické projevy při hemodialyzačním programu vyplývají z kolísání hladiny urey a iontů a z přetrvávání hyperosmolality mozkové tkáně po dialýze (dysekvilibrační syndrom). Nejčastěji se jedná o cefaleu, nauzeu, vomitus, neklid nebo ospalost, křeče, vzácně může dojít k mdlobě, k epileptickému záchvatu nebo deliriu. Centrální pontinní myelinolýza se projevuje pseudobulbární paralýzou a zřídka kvadruparézou. Je způsobena náhlým zvýšením osmolality. Tuto diagnózu potvrzuje nález na MR. Netraumatický subdurální hematom je častou komplikací chronického dialyzačního programu (2–3 % nemocných) a je způsoben podávanými antikoagulancii a koagulopatií při chronickém renálním selhání. Dialyzační demence se může vyvinout u déle dialyzovaných nemocných.

35.5. Onemocnění srdce a cév Mitrální stenóza a fibrilace síní vyvolávají embolizaci do mozku (v 85 % do karotického řečiště). Infarkt myokardu provází asi ve 4 % systémová embolizace. Zdrojem je nástěnný trombus nasedající na oblast infarktu. Trombolytická terapie užívaná při léčbě infarktu zvyšuje riziko mozkového krvácení. Infekční endokarditida bývá zdrojem infekčních embolizací s následným rozvojem mozkového abscesu. Diagnostické a terapeutické výkony na srdci jsou zatíženy zvýšením rizika ischémie mozku a v případě operace na otevřeném srdci i rizikem vzduchové embolie. Srdeční zástava vyvolává difúzní postižení mozku, které je po 3 minutách (u dospělých) ireverzibilní v nejcitlivějších oblastech mozku (hippocampus), při delším trvání jsou ireverzibilní změny zcela generalizované a postihují i míchu. Pokud se u nemocného nerozvine smrt mozku (viz kap. 3 a 12), do-

35. Posti•ení.p65

318

stává se po období hlubokého kómatu do apalického syndromu (viz kap. 3). Pokud dojde k dalšímu zlepšení, přetrvávají v různé míře projevy postanoxické encefalopatie: demence, kvadruparéza, parkinsonský syndrom, prefrontální symptomatologie, fatické poruchy a epilepsie. Výrazná a déle trvající systémová hypotenze vyvolává ischemické změny v interteritoriálních oblastech mozku a míchy. Postižení může být různě intenzívní, reparace nebývá dokonalá, probíhá různě rychle, resp. pomalu. Vývoj určuje mnoho faktorů, zejména délka trvání mozkové hypoperfúze, míra této hypoperfúze, stáří organismu a přidružené chorobné stavy. Podobný obraz může následovat po kardiopulmonální resuscitaci.

35.6. Respirační onemocnění Akutní hypoxie postihuje nervovou soustavu podobně jako snížení mozkové perfúze (viz výše). Pokles pO2 na 40–50 Torr vede k poklesu kognitivních funkcí a většinou k somnolenci. Hlubší pokles vyvolá ztrátu vědomí. Chronická hypoxie vzniká při chronické obstrukční chorobě bronchopulmonální anebo při restrikčních plicních nemocích. Z neurologických projevů jsou nejčastější bolesti hlavy, pokles kognitivních schopností, asterixe a myoklonie s fascikulacemi. Neurologická onemocnění způsobující hypoventilaci: amyotrofická laterální skleróza, svalové dystrofie, metabolické myopatie, syringobulbie, Arnoldova-Chiariho malformace a myasthenia gravis. Vysokohorská nemoc je způsobena plicní vazokonstrikcí při hypoxii s regionálním zvýšením plicního prokrvení, vedoucím k plicnímu edému a současně k mozkové dilataci s následným mozkovým edémem. Začíná bolestmi hlavy, vomitem, slabostí a insomnií; pak následuje obraz mozkového edému s edémem papily a nakonec smrt.

35.7. Paraneoplastické neurologické projevy Paraneoplastické neurologické projevy postihují asi 7 % nemocných s nádory. Jejich význam je však značný – mohou upozornit na malignitu, která zatím nemá jiné příznaky. Nejčastější je periferní neuropatie, která je senzomotorická. Většinou se vysky-

21.9.2005, 11:50

Postižení nervového systému při metabolických a endokrinních onemocněních…

tuje při lymfomech. Její etiologie bývá také spojována s toxicitou cytostatik. Opsoklonus jsou chaotické konjugované sakadické oční pohyby často doprovázené myoklonem a vyskytující se u dětí při neuroblastomu a u dospělých při malobuněčném bronchogenním karcinomu. Limbickou encefalitidou na nazývají encefalomyelitické změny při bronchogenním karcinomu. Klinicky se projevuje úzkostí, depresí, stavy zmatenosti, halucinacemi, Korsakovovým syndromem a demencí. Lambertův-Eatonův syndrom je popsán v kap. 33. Paraneoplastická cerebelární degenerace s úbytkem Purkyňových buněk a s lehkou zánětlivou formulí v likvoru se projevuje akutním nebo subakutním mozečkovým syndromem. Subakutní nekrotickou paraneoplastickou myelopatii je potřeba odlišit od komprese míšní a postradiační myelopatie – klinický obraz bývá stejný: známky nekompletní léze míšní. Paraneoplastickou subakutní nemoc periferního motoneuronu je třeba diferencovat od ALS a od neuropatie.

35.8. Kolagenózy, choroby cév a pojiva Kolagenózy, choroby cév a pojiva se nejvíce projevují artritidou a fibrinoidní degenerací cév a některé z nich se projevují i patologickým postižením nervového systému. Polyarteriitis nodosa postihuje malé a střední artérie, kde se vytvářejí malá aneuryzmata, která mohou prasknout, nebo naopak při jejich reparaci může dojít k ucpání artérie. CNS je postiženo při této chorobě ve 25 %. Bývá přítomna mononeuritis multiplex nebo difúzní symetrická senzomotorická neuropatie. Může být postižen sympatikus a parasympatikus. Postižení mozku se manifestuje cefaleou, generalizovanými křečemi, zhoršeným zrakem, vertigem a organickým psychosyndromem. Není žád-

35. Posti•ení.p65

319

319

ná specifická léčba. Kortikoidy většinou příznaky zmírní. Arteriitis temporalis (gigantocelulární arteriitida) je způsobena subakutním granulomatózním zánětem větví artera carotis externa, zejména arteria temporalis. Projevuje se bolestí hlavy, zduřenou, začervenalou a silně bolestivou ateria temporalis superficialis a extrémně vysokou sedimentací erytrocytů. Ve čtvrtině případů dojde ke slepotě okluzí arteria ophthalmica. Diagnózu potvrdí biopsie, ale s léčbou prednizonem 50–75 mg/den se musí začít již při podezření na tuto nemoc. Polymyalgia rheumatica je také podložena granulomatózní arteriitidou a bolest postihuje proximální svaly končetin. Je vysoká sedimentace erytrocytů a velký efekt léčby kortikoidy. Revmatoidní artritida může vyvolat drobné cévní mozkové příhody, postižením meziobratlových skloubení na krku může vést k nestabilitě krční páteře a k sekundárním míšním nebo kořenovým lézím a může také způsobit mono- nebo polyneuropatii. Systémový lupus erythematodes je mnohoorgánové onemocnění (nejčastěji klouby, kůže, ledviny, mozek, hemokoagulace), jehož základním patogenetickým mechanismem je autoimunitní reakce, jež vede k tvorbě autoprotilátek zaměřených proti vlastním tkáním a k tvorbě imunokomplexů, a vyvolává cytotoxické poškození. Mozek postihuje v 50–75 %, periferní nervy méně. Postižení mozku se také někdy nazývá neuropsychiatrický lupus. Klinicky se projevuje cévními příhodami, epileptickými záchvaty, bolestmi hlavy, psychózou, kognitivními poruchami, periferní neuropatií. Cévní mozkové příhody jsou drobné, ale většinou vícečetné. Magnetická rezonance je pro stanovení diagnózy nezbytná a ukazuje infarkty, oblasti demyelinizace a atrofii. & BEERS, MH., BERKOW, R. (Eds), The Merck manual of the diagnosis and therapy. West Point : Merck, 1999. HEILMAN, M., LORENZO, N., LUTSEP, HL. (Eds), eMedicine neurology. An on-line medical reference. EMedicine Inc., 2002, 2. www.emedicine.com/neuro/index.shtml

21.9.2005, 11:50

35. Posti•ení.p65

320

21.9.2005, 11:50

321

36. Toxické a polékové postižení nervového systému

36.1. Toxické postižení nervového systému látkami a léky vytvářejícími návyk a závislost Prevencí a léčbou závislostí se zabývají specializovaná lékařská, psychoterapeutická a sociální zařízení. Neurologové se setkávají s problematikou závislostí nejvíce při pohotovostních službách v diferenciální diagnostice a zajištění osob v akutní intoxikaci či při abstinenčních syndromech. Další skupinou neurologických pacientů jsou závislé osoby s jakýmkoli následkem své závislosti na nervovém systému, kterých je celá řada. V neposlední řadě se neurologové setkávají s prostou komorbiditou, tj. s osobami závislými na nějaké látce, kteří trpí i jiným, neurologickým onemocněním. Proto je nutné znát problematiku závislostí a některá specifika vyplývající z práce se závislými osobami. Je to často neuspokojivá spolupráce pacienta, špatné sociální zázemí, možné interakce léků s látkou působící závislost, vedlejší efekty látky působící závislost na nervovou soustavu či možnost vytvoření nové závislosti na léky podané z terapeutického hlediska, které však mají určité riziko tvorby závislosti.

36.1.1. Alkohol Nejčastěji se vytváří závislost na alkoholu. Příčiny jsou jak genetického (potomci na alkoholu závislých osob mají 3–4krát vyšší pravděpodobnost rozvoje závislosti na alkoholu než běžná populace), tak kulturního a sociálního rázu. Incidence osob závislých na alkoholu je až cca 10 % populace.

36 toxické.p65

321

n Akutní intoxikace alkoholem (opilost) Škála pro orientační zhodnocení stupně opilosti je uvedena v tabulce 36.1. U chronického alkoholismu se vyvíjí tolerance na alkohol, a tak hodnoty uvedené v tab. 36.1 nemusí být doprovázeny adekvátním postižením a lze přežít i intoxikaci nad 5 promile. Typickým projevem intoxikace u chronické závislosti na alkoholu jsou výpadky paměti na určitý časový úsek a paranoidní a halucinatorní projevy, agresivita, výrazné zvraty nálady atd. (viz níže). Terapie akutní intoxikace těžšího stupně: zajištění proti obstrukci dýchacích cest (aspirace vomitu), podání tiapridu či haloperidolu při amenci, produktivních symptomech či psychomotorickém neklidu. Pacienta v kómatu je nutné zajistit na jednotce vybavené respirátorem. Neexistuje speciální antidotum, v nejtěžších případech je možné použít hemodialýzu.

Tab. 36.1. Škála pro orientační zhodnocení stupně opilosti Promile alkoholu v krvi

Hlavní symptom

0,3

euforie, dysforie

0,5

lehká nekoordinovanost pohybů

1

ataxie

2

zmatenost a zhoršení mentálních funkcí

3

stupor

4

bezvědomí, akutní ohrožení života přes útlum dechového centra

21.9.2005, 11:52

322

Speciální neurologie

n Abstinenční syndrom Objevuje se obvykle po 1–3 dnech abstinence u chronicky závislých osob. Typickým symptomovým komplexem je generalizovaný třes s maximem v pohybu, nevolnost a zvracení. Objevuje se konjunktivální překrvení, otok a zarudnutí obličeje, tachykardie. V dalším průběhu se manifestují halucinace zrakového či sluchového rázu, zmatenost, psychomotorický neklid a epileptické paroxyzmy typu grand mal. Stav může vyvrcholit v delirium tremens (viz níže). Terapie: především je nutné hledat známky přidružených poškození (úrazy hlavy, pankreatitida, jaterní léze, infekce), které bývají v tomto stavu často přehlédnuty a mohou být pro pacienta fatální. Je nutná monitorace vitálních funkcí, korekce tekutin, minerálů a hypoglykémie. Do všech infúzních přípravků je nutné přidávat vitamíny skupiny B. Psychotické příznaky je nutné tlumit neuroleptiky (tiaprid, haloperidol). Beta-blokátory tlumí tachykardii a třes. Antikonvulzíva se podávají až při kumulaci záchvatů, protože většina epileptických paroxyzmů u abstinenčního syndromu probíhá izolovaně a obvykle nevyžaduje specifickou léčbu.

n Delirium tremens Delirium tremens je dramatický stav charakteristický těžkou zmateností, halucinacemi a bludy, psychomotorickým neklidem, agitovaností a insomnií. Jsou obvykle přítomny známky jako mydriáza, tachykardie, teplota a profúzní pocení. Stav může začít zcela náhle, bez varovných symptomů, většinou se však objevuje po několika dnech rozvoje příznaků abstinenčního syndromu. Terapie je shodná s postupem u abstinenčního syndromu.

konfabuluje. Stav může progredovat až do kómatu. Na CT či MR mohou být patrné ložiskové změny v mezencefalu. Terapie spočívá ve vysokých dávkách thiaminu.

n Alkoholická polyneuropatie Je velmi častým doprovodem chronického alkoholismu. Vzniká na podkladě deficitu vitamínu B1, malnutrice obecně. Diskutován je i přímý toxický vliv alkoholu na axon. Vývoj je subakutní, dochází k oslabení motoriky i poruchám čití, zpočátku na akrech dolních končetin, poté i na horních končetinách. Alkoholická polyneuropatie může dosáhnout extrémní tíže, znemožňující samostatnou lokomoci. Terapie vitamíny skupiny B může stav mírně zlepšit či zastavit progresi, pokud pacient abstinuje.

n Alkoholická epilepsie V 10 % případů delirium tremens dochází k epileptickým paroxyzmům (tzv. rum fits). Prakticky vždy se jedná o záchvaty typu grand mal, obvykle se vyskytují izolovaně či dva záchvaty po sobě, někdy však dojde i k rozvoji epileptického statu. Epileptické záchvaty u chronického alkoholismu se vyskytují i mimo delirium tremens, většinou v důsledku traumat hlavy (dispozice chronických alkoholiků nejenom ke zraněním hlavy, ale také k tvorbě epidurálních a subdurálních hematomů, jednak pro poruchy srážlivosti díky jaterní lézi, jednak pro delší dráhu mozkových artérií kolmo přemosťujících epidurální prostor v atrofickém mozku) či malnutrice vitamínu B6, který je kofaktorem glutamát dehydrogenázy. Terapie: dlouhodobá léčba antiepileptiky u chronického alkoholismu nemá velký význam – pokud pacient abstinuje, obvykle již žádné epileptické paroxyzmy nemá, pokud neabstinuje, dříve či později přestává léčbu stejně užívat.

n Wernickeho-Korsakovův syndrom Wernickeho-Korsakovův syndrom je stav charakterizovaný na jedné straně příznaky neurologickými, na straně druhé příznaky psychiatrickými, které se kombinují v individuálním poměru. Stav počíná obvykle náhle a vzniká u malnutričních osob, s deficitem thiaminu. Z motorických příznaků se objevuje nystagmus, paréza n. abducens či pohledová obrna a ataxie. Z psychických symptomů se objevuje především porucha paměti a akutní konfuzní či apaticko-abulický stav. Vzácně se může objevit pouze izolovaná amnézie či porucha krátkodobé paměti a učení u jinak zcela bdělého a orientovaného pacienta. V takovýchto případech pacient na dotazy charakteristicky

36 toxické.p65

322

n Alkoholická myopatie U chronického alkoholismu může dojít k akutnímu rozvoji nebolestivé myopatie s proximálním postižením, spojené s hypokalémií. Terapie spočívá v suplementaci kalia, kdy stav může plně ustoupit. Dále se může rozvinout generalizovaná akutní myopatie se silnými bolestmi a otokem svalů, hyperkalémií a ledvinovým selháním v důsledku rabdomyolýzy. Vzácně může dojít i k chronickému, pomalému rozvoji proximální myopatie, která někdy bývá doprovázena kardiomyopatií.

21.9.2005, 11:52

Toxické a polékové postižení nervového systému

323

Tab. 36.2. Nejčastěji užívané psychoaktivní látky Opiáty

opium, morfium, heroin, kodein, naltrexon, naloxon, petidin, metadon, metazocin

Stimulancia

amfetamin a metamfetamin, kokain, kofein, nikotin

Halucinogeny

LSD, psilocybin, mezkalin, fencyklidin, látky taneční scény (extáze aj.)

Kanabinoidy

marihuana, hašiš

Organická rozpouštědla

toluen, trichloretylén

Hypnotika a sedativa

barbituráty, benzodiazepiny

n Centrální pontinní myelinolýza

36.1.2. Další psychoaktivní návykové látky

Toto postižení se neobjevuje jen při chronickém alkoholismu či malnutrici, ale bývá doprovodem celé řady nemocí, které se projeví minerálovou dysbalancí, především hyponatrémií. Stav může také vzniknout při rychlé parenterální hydrataci. Projevuje se náhlým vznikem bulbárního syndromu s poruchou polykání, řeči a žvýkání společně s chabou kvadruplegií. Stav velmi připomíná »locked in« syndrom. Vzácností však nejsou ani stavy s minimálními paretickými projevy. Na CT či MR bývají přítomny charakteristické pontinní ložiskové změny.

Nejčastější látky používané pro své psychoaktivní účinky jsou uvedeny v tab. 36.2. V následujícím textu budou charakterizovány pouze účinky některých látek, se kterými se neurolog ve své praxi setkává častěji. Opiáty: akutní otrava se projevuje především zpomalením a změlčením dechu, výraznou areaktivní miózou, bradykardií a hypotenzí. V pokročilých případech pacientů v kómatu dochází k cirkulačnímu selhání, cyanóze a areaktivní mydriáze. Terapie: výplach žaludku v případě, že látka byla požita per os. Protože při intoxikaci dochází k pylorospazmu, výplach je indikován i mnoho hodin po intoxikaci. Dále je nutná intenzívní péče se zajištěním a monitorací vitálních funkcí. Jako antidotum se podává naloxon i.v. v dávce 0,7 mg/70 kg váhy, a to opakovaně do navození efektu. Pokud pacient intoxikaci přežije a probere se z bezvědomí, obvykle se objevuje generalizovaný pruritus, obstipace a retence moči. Při intoxikaci heroinem se může objevit i náhle vzniklá paraplegie na podkladě toxických nekróz míchy, akutní rozvoj polyneuropatie či myopatie s rabdomyolýzou. Abstinenční syndrom při opiátové závislosti se projevuje typicky po 16 hodinách abstinence zíváním, serózním výtokem z nosu, pocením a slzením. Dále se vyvíjí psychomotorický neklid a insomnie, výrazná mydriáza a svalové záškuby, palčivé bolesti kůže, průjem. Příznaky progredují 2–3 dny, poté postupně mizí. Stimulancia: akutní intoxikace kokainem a amfetaminy mírného stupně se neliší výrazně od efektu alkoholu. Typická je euforie. Intoxikace vyššího stupně se projevuje především hypertenzí, tachykardií, mydriázou, dyskinezemi (tremor, myoklonus), mohou být přítomny epileptické paroxyzmy, psychotické stavy s halucinacemi a bludy a akutní myopatie s rabdomyolýzou. Terapie spočívá v monitoringu vitálních funkcí a symptomatickém tlumení projevů (na epileptické paroxyzmy se s výhodou používají benzodiazepiny).

n Cerebelární atrofie U chronického alkoholismu se mozečková atrofie velmi často najde jako náhodný nález při CT vyšetření bez jakékoli symptomatiky. Pokud se mozečkové příznaky u osoby závislé na alkoholu objeví, nastupují obvykle velmi pomalu, plíživě a mají většinou ráz paleocerebelárního syndromu. Jsou klinicky neodlišitelné od pozdní lamelární mozečkové atrofie (m. Marie-Foix-Alajouanine). Podkladem vzniku je zřejmě malnutrice či přímý toxický vliv alkoholu na neurony cerebela.

n Syndrom Marchiafavův-Bignamiho Vzniká na podkladě demyelinizačních změn v corpus callosum u chronického alkoholismu. Klinický obraz je velmi variabilní. Může se objevit postupně progredující demence či primární náhlé kóma. Časté jsou afektivní změny, ať již deprese, apatie, agitovanost či agresivita. Z neurologického hlediska se poměrně často objevuje pseudobulbární syndrom, axiální jevy, inkontinence, apraxie chůze. Diagnózu je velmi těžké stanovit a obvykle se tento syndrom diagnostikuje až při sekci.

36 toxické.p65

323

21.9.2005, 11:52

324

Speciální neurologie

Abstinenční syndrom na kokain a amfetaminy se projevuje insomnií, psychomotorickým neklidem, nechutenstvím, depresí a hyperprolaktinémií. Halucinogeny: akutní intoxikace LSD a příbuznými preparáty se typicky projevuje zrakovými halucinacemi, depersonalizačními pocity, parestéziemi, poruchami zraku a posturální instabilitou. Přítomná je tachykardie, hypertenze a mydriáza. Vyskytnout se může i panická ataka či psychotické paranoidní stavy. Abstinenční syndrom je obvykle mírného rázu, tyto látky biologickou závislost zřejmě nevytvářejí. Kanabinoidy: intoxikace marihuanou je typická svou euforií, změněným vnímáním. Při vyšších intoxikacích probíhá obdobně jako u halucinogenů. Organická rozpouštědla: obvykle se při chronické expozici objeví tremor a myoklonus, ataxie. Postupně se rozvíjí atrofie optických nervů, poškození sluchu, známky postižení míchy a kognitivní deteriorace. Často je přítomna atrofie mozku, především cerebela.

36.2. Náhodné toxické postižení nervového systému 36.2.1. Bakteriální toxiny Botulismus je otrava termolabilním toxinem Clostridium botulinum z nedokonale konzervovaných potravin. Nejčastěji jde o produkt klostridia typu A či B, u rybích produktů E. Toxin narušuje uvolňování acetylcholinu (ve velkých dávkách i noradrenalinu) na všech periferních synapsích s následnou slabostí příčně pruhovaného i hladkého svalstva. Symptomy otravy se objeví za 12 až 48 hodin po požití a mohou či nemusí být provázeny nauzeou, zvracením či průjmem. Jako první se objeví porucha konvergence, pak ptóza a parézy extraokulárních svalů. Zornice jsou dilatované a nemusí reagovat na světlo. Následuje slabost žvýkacího svalstva, dysartrie a dysfagie, pak se slabost rozšíří na trup a končetiny, při těžší otravě se mohou objevit křeče a kóma. Při požití malého množství botulotoxinu mohou být příznaky mírné a zcela se upraví, při požití masívního množství toxinu pacient umírá do 4–8 dnů na respirační a cirkulační selhání. Terapie spočívá ve výplachu žaludku, v podání projímadla bez magnézia a antidota antitoxinum botulinicum (u nás preparát obsahující 10 000 IU A, 5000 IU B a 2500 IU immunoserum botulinicum) jednou denně do vymizení příznaků. V těžších případech je nutná podpora zá-

36 toxické.p65

324

kladních funkcí. Základní prevencí je tepelná úprava konzervovaných potravin. Tetanus jsou lokalizované nebo generalizované svalové spazmy vyvolané toxinem produkovaným Clostridium tetani. C. tetani se do organismu dostává infikovanými poraněními. Pro růst klostridia a produkci toxinu je nutná nekrotická tkáň a s ní spojená pyogenní infekce. Toxin se šíří podél nervů, ale i krví a lymfou, brání inhibici v míše a kmeni a má zřejmě vliv i na kosterní svalstvo. Inkubace trvá v průměru 5–10 dnů. Lokalizovaná forma je vzácná a je omezená na poraněnou končetinu. Může se vyskytnout u pacientů částečně chráněných profylaktickou dávkou antitetanického séra (250 IU). U generalizované formy pozorujeme zvýšené svalové napětí – rigidita žvýkacích svalů je podkladem trismu, rigidita mimických svalů způsobuje risus sardonicus, rigidita zádových svalů opistotonus. K tomu se přidávají tonické spazmy až generalizované křeče. Může dojít k dysfagii ze spazmu faryngeálních svalů, k cyanóze ze spazmu dýchacích svalů. Puls, dech a teplota mohou být zvýšeny. Mortalita je 50%, prognóza tím horší, čím kratší je inkubační doba. Léčba antisérem není schopna neutralizovat toxin již vázaný v nervové tkáni. Podává se lidský protitetanový imunoglobulin v 5–10násobné dávce než je dávka profylaktická ihned po stanovení diagnózy. Rána musí být ošetřena chirurgicky a podává se penicilin G k zastavení růstu klostridia. Nutné je zajištění vitálních funkcí, v těžších případech kurarizace s přetlakovou ventilací, antiepileptika. Zásadní prevencí je očkování proti tetanu.

36.2.2. Rostlinné toxiny Námelové alkaloidy: předávkování antimigreniky nebo požití námelu vyvolává: 1. gangrenózní ergotismus z vazospazmu drobných artérií končetin, 2. neurogenní ergotismus s fascikulacemi, myoklonem, svalovými spazmy a s generalizovanými křečemi. Při chronické otravě se mohou objevit příznaky ze zadních provazců. Toxiny hub: cyklopeptidy, metylhydrazin a muskarin mohou vést při těžkých otravách k tremoru, epileptickým záchvatům a deliriu. Dominují však příznaky ze selhání ledvin a jater.

36.2.3. Zvířecí toxiny Toxiny některých hadů a pavouků jsou většinou neurotoxiny narušující neuromuskulární přenos. Léčbou jsou specifická antiséra. Toxiny včel, vos a sršňů způsobují většinou anafylaktický šok u alergických jedinců.

21.9.2005, 11:52

Toxické a polékové postižení nervového systému

36.2.4. Průmyslové a technické zplodiny Poškození mozku kysličníkem uhelnatým vzniká především na podkladu hypoxického postižení striata, i když kysličník uhelnatý poškozuje i další struktury mozku, jako je kortex atd. Afinita hemoglobinu ke kysličníku uhelnatému je cca 250krát vyšší než ke kyslíku. Akutní otrava se projevuje většinou kómatem, chronická otrava nižší koncentrací se projeví apatií, únavovým syndromem, nechutenstvím, bolestmi hlavy, závratěmi a psychickými změnami. Parkinsonský syndrom se rozvíjí po dlouhé latenci od otravy. Sirouhlík inhibuje cytochromoxidázu a blokuje respirační řetězec. Typickým postižením bývá rozvoj demence, především po akutní intoxikaci. Parkinsonský syndrom se objeví především po chronické expozici. Intoxikace metanolem v typickém případě působí slepotu. Parkinsonský syndrom se rozvíjí u exponovaných osob s delší latencí a obvykle je doprovázen změnami psychiky. Byly popsány případy s dobrou odpovědí na L-DOPA. Kyanidy inaktivují respirační řetězec, oxidační enzymy. Akutní intoxikace vede v naprosté většině případů k rychlé smrti. U osob, které přežijí otravu, se může objevit parkinsonský syndrom.

36.2.5. Těžké kovy Mangan je zřejmě nejčastějším zdrojem toxického parkinsonského syndromu, a to při jeho chronické expozici především ve formě prachu. Symptomy se objevují obvykle po 1–2 letech expozice. Typický je pozvolný rozvoj bradykineze a rigidity společně s psychickými změnami (agresivita, apatie, halucinace). V pokročilejších stadiích dominuje výrazná porucha chůze s četnými pády a dysartrie. Symptomy se mohou zhoršovat i po ukončení expozice manganu. V léčbě bývá zkoušena L-DOPA (s malým efektem) či EDTA coby chelát vyvazující mangan. Olovo: u dětí jsou příznaky výraznější – vyvíjí se akutní encefalopatie, tj. bolesti hlavy, vomitus, epileptické paroxyzmy, křeče, edém papil, paréza abducentu, zvýšení intrakraniálního tlaku. U dospělých pozorujeme koliky, anémie, polyneuropatie, vzácně známky encefalopatie. Léčba: cheláty, manitol u dětí. Rtuť: kovová rtuť či anorganické soli vyvolávají intenční, jemný třes horních končetin, později hlavy a jazyka, dále neurastenie, zmatenost, poruchy chování, vývoj mozečkového syndromu, méně často extrapyramidového syndromu. Organofosfáty vyvolávají anticholinesterázový efekt: bolesti hlavy, zvracení, pocení, kolikovité

36 toxické.p65

325

325

bolesti břicha, slinění, bronchiální spazmus, mióza, svalová slabost. Příznaky lze zvrátit atropinem či pralidoxinem. Dlouhodobým účinkem může vzniknout distální senzomotorická neuropatie. Arzén způsobuje encefalopatie nebo periferní neuropatie. Bismut (přípravky pro chronickou zácpu) má za následek encefalopatie. Více let užívání způsobuje únavový syndrom, změny nálad, bolesti hlavy a tremor, při těžkých případech se objevuje ataxie, myoklonus, dysartrie, porucha chůze, mozečkové příznaky, léze prvního motoneuronu. EEG změny jsou typické, na CT jsou patrny v bazálních gangliích hyperdenzní zóny.

36.3. Polékové postižení nervového systému Polékové postižení nervového systému způsobují léky s častými vedlejšími účinky na nervový systém.

36.3.1. Typická neuroleptika Tato skupina léků (především deriváty skupiny fenothiazinů a butyrofenonů) charakteristicky vyvolává různé extrapyramidové příznaky, které lze rozdělit na tzv. časné a pozdní (tardivní). Mezi časné extrapyramidové příznaky neuroleptik patří akutní dystonie, sekundární parkinsonský syndrom a akatizie, mezi pozdní extrapyramidové vedlejší účinky neuroleptik řadíme klasickou tardivní oro-lingvo-faciální dyskinezi a tardivní dystonii.

36.3.1.1. Časné extrapyramidové vedlejší účinky neuroleptik n Akutní dystonie Akutní dystonie lze pozorovat ve 2–10 % případů u osob léčených typickými neuroleptiky či při jejich náhodném požití nebo »experimentování«. Manifestují se především v obličejovém a šíjovém svalstvu (okulogyrní krize, opistotonus), mohou však být i generalizované a velmi dramatické, spojené s výraznou anxietou. Vhodné je pokusit se o kompenzaci stavu anticholinergními preparáty či amantadinem. Pokud je toto neefektní, je nutno vyměnit neuroleptikum za jiné, nejlépe tzv. atypické neuroleptikum.

21.9.2005, 11:52

326

Speciální neurologie

n Sekundární parkinsonský syndrom navozený neuroleptiky Antipsychotický efekt neuroleptik je vázán na jejich antagonistický účinek na dopaminové receptory v mozku. Nedílnou součástí jejich účinku je i blokáda postsynaptických receptorů ve striatu (na rozdíl od tzv. atypických neuroleptik, kde dochází v běžných terapeutických antipsychotických dávkách k mizivé blokádě dopaminových receptorů ve striatu), zodpovědná za manifestaci parkinsonského syndromu. Výše dávky nemusí být vždy přímo úměrná tíži parkinsonského syndromu, již malá dávka typického neuroleptika může vyvolat těžký stav a plazmatická koncentrace neuroleptika nekoreluje obvykle s tíží hybného postižení. Riziko výskytu parkinsonského syndromu navozeného typickými neuroleptiky stoupá s věkem a zdá se, že poněkud častěji se objevuje u žen. V některých případech pravděpodobně nasazením typického neuroleptika dojde k demaskování latentní, subklinické formy Parkinsonovy nemoci. I v tomto případě může po vysazení neuroleptické terapie dojít k ústupu příznaků a po několika letech se objeví parkinsonská symptomatologie v rámci časového rozvoje Parkinsonovy nemoci. Parkinsonský syndrom navozený neuroleptiky se manifestuje obvykle během několika dnů až týdnů po nasazení typického neuroleptika (cca 90 % všech případů před 90. dnem podávání neuroleptik). Postižení je obvykle symetrické, s dominancí klinického projevu rigidity a akineze. Pokud se objeví třes, málokdy má typický »parkinsonský« ráz, obvykle je nejvýraznější ve statické zátěži. Po vysazení typického neuroleptika se stav obvykle upraví do několika týdnů, může však přetrvávat rok i déle, vždy je zde však patrná tendence ke spontánnímu ústupu, na rozdíl od pomalu progresívní Parkinsonovy nemoci. Pokud je z jakéhokoli důvodu nemožné pacientovi vysadit typické neuroleptikum či jej převést na atypické neuroleptikum (možnost 1. volby), je vhodné nasadit léčiva s anticholinergním efektem či amantadin. Je nutno pamatovat i na riziko derivátů neuroleptik, které nejsou používány z psychiatrických důvodů. Je to metoklopramid, prokinetikum trávicí trubice, thietylperazin, antivertiginózum a antiemetikum, protazin, používaný jako antihistaminikum. Také užití neuroleptik v preoperačních neuroleptanalgetických »koktejlech« je nebezpečné. Dalším preparátem, který může vyvolat parkinsonskou symptomatologii, je reserpin, alkaloid z kůry rauwolfie, užívaný v léčbě hypertenze. Působí neselektivní blokádu výdeje dopaminu. Po vysaze-

36 toxické.p65

326

ní reserpinu ustupuje parkinsonský syndrom poměrně promptně. Obdobně může vyvolat parkinsonský syndrom i α-metyldopa, falešný dopaminový prekurzor, také používaný k léčbě hypertenze. Poměrně málo známá je skutečnost, že cinarizin a flunarizin, látky podávané jako vazoaktivní preparáty, mohou také způsobit svým antidopaminergním efektem parkinsonský syndrom. Tyto léky jsou velmi často podávány starším lidem pro domnělé či skutečné poruchy cirkulace mozku, a pokud se objeví parkinsonský syndrom, obvykle jej nikdo nedává do souvislosti s touto medikací. Obzvláště při léčbě parkinsonského arteriosklerotického syndromu je zásadní zcela se vyvarovat podávání těchto léčiv, které stav pacienta zhorší. Stejná zásada platí u pacientů s Parkinsonovou nemocí, kde navíc k vazoaktivní léčbě není důvod.

n Akatizie Projevuje se nepřekonatelným motorickým neklidem, vyvolaným především klidovou pozicí těla. Akatizie, na rozdíl od syndromu neklidných nohou, nemívá doprovod nepříjemných parestézií a maximum ve večerních hodinách. Obvykle jsou projevy motorického neklidu generalizované, neváží se pouze na dolní končetiny. Nejčastěji je akatizie působena právě nasazením neuroleptik a jejich derivátů. Akatizie bývá pacienty velmi obtížně snášena. V terapii jsou popisovány i příznivé účinky anticholinergních preparátů či kodeinu.

36.3.1.2. Pozdní extrapyramidové vedlejší účinky neuroleptik n Klasická tardivní oro-lingvo-faciální dyskineze Je nepříjemnou a obtížně léčitelnou komplikací dlouhodobého používání neuroleptik (kumulativní dávka 3 měsíců a více), vzácněji i jiných léků. Typicky se projevuje periorálními stereotypními repetitivními mimovolními pohyby, které mohou mít choreatický nebo dystonický ráz. Prvotním příznakem je obvykle neschopnost udržet vyplazený jazyk. Charakteristické je žmoulání rty, srkání a mlaskání. Léčba je obtížná, a proto se vždy vyplatí přísně zvažovat potřebu léčby neuroleptiky. Léčba anticholinergními preparáty je neúčinná, pacienta spíše zhorší. Existuje mnoho schémat léčby (diskuse o nich přesahuje rámec textu), nicméně mnoho pacientů nelze ideálně zkompenzovat. Nut-

21.9.2005, 11:52

Toxické a polékové postižení nervového systému

327

Tab. 36.3. Antiepileptika: známky akutní a chronické intoxikace u specifických preparátů Antiepileptikum

Známky akutní intoxikace

Známky chronické intoxikace

fenytoin

ospalost, ataxie, diplopie, nauzea, choreoatetóza, hypotenze po i.v. podání, srdeční blokáda

hyperplazie dásní, hirsutismus, deficit kyseliny listové, megaloblastická anémie, osteomalacie z deficitu vitamínu D, periferní neuropatie, encefalopatie, mozečkový syndrom, hemoragie u novorozenců

fenobarbital

sedace, poruchy chování, ataxie

poruchy pozornosti, hemoragie u novorozenců

primidon

sedace, nauzea, vertigo, ataxie

poruchy chování (dětí), ztráta libida, poruchy pozornosti, hemoragie u novorozenců

karbamazepin

diplopie, vertigo, mlhavé vidění, sedace, stomatitida, porucha sekrece diuretického hormonu, bolesti hlavy, průjmy, zácpa, parestézie

elevace jaterních enzymů, leukopenie, nervozita, hemoragie u novorozenců

etosuximid

nauzea, vertigo, zvracení, bolesti hlavy

nespavost, nervozita

valproát

sedace, gastrointestinální poruchy

elevace jaterních enzymů, zvýšení váhy, hyperamonémie, granulopenie, trombocytopenie, alopecie, tremor, hemoragie u novorozenců

klonazepam

sedace, ataxie, podrážděnost, hypersalivace

poruchy chování, vznik tolerance, při vysazení abstinenční syndrom

felbamát

insomnie, bolesti hlavy, únava, nauzea, zvracení

úbytek na váze, aplastická anémie

lamotrigin

diplopie, sedace, závratě, ataxie, bolest hlavy, nauzea, zvracení, exantém

insomnie, bolest hlavy, psychické obtíže

gabapentin

sedace, únava, závratě, nauzea, bolest hlavy

sedace, únava, závratě

né je posoudit stupeň invalidizace pacienta dyskinezí na jedné straně a psychózou na straně druhé. Lze vyzkoušet atypické neuroleptikum (pokud je stupeň dyskinezí při dobrém antipsychotickém efektu závažný) či tetrabenazin.

nii, křeče, poruchy zraku, parestézii, hypotenzi. Oba typy léků se nesmí kombinovat. SSRI mívá za následek neklid, nespavost, třes, úzkost a poruchy paměti.

n Tardivní dystonie

3.3. Antiepileptika

Manifestuje se na šíji, trupu a končetinovém svalstvu. Často postupně generalizuje. Na rozdíl od klasické tardivní dyskineze oro-lingvo-faciální jsou anticholinergní preparáty účinné.

36.3.2. Antidepresíva Tricyklická antidepresíva způsobují neklid, nespavost a ataxie, mají anticholinergní efekt. MAO inhibitory vyvolávají neklid, úzkost, nespavost, má-

36 toxické.p65

327

Antiepileptika obecně mohou vyvolat ospalost (méně často insomnii – valproát), nauzeu, zvracení, bolesti hlavy, zmatenost, ataxii, tremor, dysartrii a poruchy paměti. U karbamazepinu můžeme pozorovat i diplopii, parestézie, podrážděnost, agresivitu a deprese. Antiepileptika první generace vykazují vyšší toxicitu (hydantoináty vůči játrům a ledvinám), dále může dojít k hypertrofii dásní, k vývoji mozečkové degenerace. Známky akutní a chronické intoxikace jsou shrnuty v tab. 36.3.

21.9.2005, 11:52

328

Speciální neurologie

36.3.4. Thymoprofylaktika Lithium: hladiny na horní hranici terapeutických způsobují rychlý tremor, toxické hladiny mívají za následek poruchy vědomí, zmatenost, delirium, nystagmus, ataxie, myoklonie, později stupor, kóma a křeče. Léčba: hemodialýza. Valproát a karbamazepin – viz antiepileptika.

nenční příznaky jsou nejhorší 3.–5. den, vysazení musí probíhat za snižování dávek pomalu.

36.3.6. Analgetika Kromě poškození jaterních a ledvinových funkcí a zažívacího ústrojí může při chronickém používání analgetik dojít k vývoji bolestí hlavy z jejich nadužívání. Příznaky závisí na složkách analgetik.

36.3.5. Hypnotika a sedativa Barbituráty: lehká intoxikace, 5–10násobek hypnotické dávky: zpomalené dýchání, obleněný zornicový reflex, stupor, pacient probuditelný, při probuzení zmatený, dysartrický. Pokud se vyskytuje kóma a pacient není probuditelný, hrozí dechový útlum, zvláště neprohloubí-li se dýchání po aplikaci 10% CO2 či po bolestivém stimulu. Těžká intoxikace, 15 až 20násobek hypnotické dávky: pacient neprobuditelný, pomalé či nepravidelné dýchání, plicní edém, cyanóza, snížený korneální reflex, obleněná reakce zornic, rigidita končetin či decerebrační postavení v prvních hodinách (přetrvávání je prognosticky nepříznivé), hypotermie. Léčba: výplach žaludku, forsírovaná diuréza, podpora dýchání, hemodialýza v těžkých případech. Chronická otrava se podobá alkoholické intoxikaci. Vyvíjí se tolerance, po vysazení se do 48 až 72 hodin objevují abstinenční příznaky. Proto vysazení u závislých osob probíhá za postupného snižování dávky za hospitalizace, a to během 2–3 týdnů. Epileptické záchvaty jsou v této době léčeny i.m. fenobarbitalem (ostatní antiepileptika jsou neefektivní). Benzodiazepiny patří stále k velmi často předepisovaným lékům. V terapeutických dávkách jsou celkem bezpečné, chronické užívání však zvláště u starších osob může působit poruchy rovnováhy, paměti, zmatenost, hypotenzi až synkopy. Závislost se může vyvinout i při terapeutických dávkách. Absti-

36 toxické.p65

328

36.3.7. Ostatní Cytostatika způsobují nejčastěji postižení periferního nervového systému, tj. neuropatie, zčásti reverzibilní, jindy mohou způsobit zmatenost, somnolenci až stupor, ataxii, dysartrii (v závislosti na typu preparátu). Některá antibiotika: např. penicilin při vysokých dávkách u dětí a starých osob může vyvolat encefalopatie, parestézie, polyradikuloneuritidy a křeče. Kortikoidy způsobují psychické komplikace (deprese, psychotické projevy) a myopatie (triamcinolon). Některá anestetika: sukcinylcholin, halotan a další mohou vyvolat maligní hypertermie, anestetika pro spinální anestézii způsobují myelopatie. Tuberkulostatika: izoniazid způsobuje snížení GABA v mozku, klinicky se otrava projevuje zmateností, dysartrií a křečemi. Rifampicin může vyvolat myopatii (kromě toxicity vůči játrům, ledvinám a kostní dřeni). Etambutol může kromě bolestí hlavy a zvracení způsobit halucinace a poškození očního nervu. Pyrazinamid může kromě poškození jater a ledvin vyvolat bolesti hlavy, závratě a nespavost. Dnes již vzácné užívaný streptomycin je ototoxický. & KATZUNG, BG. Základní a klinická farmakologie. Appleton & Lange, čes. překlad Praha : H & H, 1994.

21.9.2005, 11:52

329

37. Psychiatrická problematika v neurologii

Obory psychiatrie a neurologie se ke škodě obou odborností v poměrně nedávné minulosti zcela separovaly a specialisté obou oborů mají proto značné nedostatky při hodnocení komplexních poruch nervové soustavy. Nelze totiž dostatečně pomoci pacientům trpícím nervovou či duševní chorobou při soustředění se pouze na jedinou oblast činnosti nervové soustavy. Chybou současné, převážně biologicky zaměřené medicíny bývá orientace na řešení orgánové dysfunkce bez adekvátního přihlédnutí ke zcela stejně významné součásti každé choroby, tj. její psychosociální komponentě. Navíc i z etiopatogenetického hlediska psychosociální aspekty mohou hrát primární, spouštěcí či modifikující roli při vzniku a průběhu nemoci. Neurolog se setkává s psychiatrickou problematikou velmi často. V následujícím textu jsou uvedeny hlavní možnosti: l neurologické nemoci mohou mít celou řadu psychopatologických symptomů (deprese, kognitivní deficit atd.), a to i na samém svém počátku, takže neurolog by měl být schopen hodnotit jejich význam ve vztahu ke stanovené diagnóze;

l

l

l

psychiatrické nemoci mohou mít celou řadu neuropatologických symptomů (akineze, třes, slabost, insomnie ap.), a to i na samém svém počátku, takže neurolog musí být schopen jejich diferenciální diagnózy i mimo svůj obor; terapie neurologických nemocí může vyvolávat vznik celé řady vedlejších účinků – psychopatologických symptomů (např. poléková deprese, poléková amence, poléková halucinatorní psychóza), takže neurolog musí ovládat základní terapeutické postupy při jejich objevení (tlumení akutního neklidu, základní antidepresívní terapie atd.); terapie psychiatrických chorob může vyvolávat vznik celé řady vedlejších účinků – neuropatologických symptomů (polékový parkinsonský syndrom, třes, dyskineze, provokace epileptických paroxyzmů atd.), takže neurolog musí ovládat způsob jejich terapie v rámci primární psychiatrické poruchy.

V tabulce 37.1 je uvedeno dělení duševních poruch podle MKN-10 a v následujícím textu budou rozve-

Tab. 37.1. Dělení duševních poruch podle MKN-10

37 psychiatrická.p65

Organické duševní poruchy včetně symptomatických

F00–F09

Duševní poruchy a poruchy chování vyvolané účinkem psychoaktivních látek

F10–F19

Schizofrenie, schizofrenní poruchy a poruchy s bludy

F20–F29

Afektivní poruchy

F30–F39

Neurotické poruchy, poruchy vyvolané stresem a somatoformní poruchy

F40–F49

Behaviorální syndromy spojené s fyziologickými poruchami a somatickými faktory

F50–F59

Poruchy osobnosti a chování u dospělých

F60–F69

Mentální retardace

F70–F79

Poruchy psychického vývoje

F80–F89

Poruchy chování a emocí se začátkem obvykle v dětství a v adolescenci

F90–F98

Nespecifikovaná duševní porucha

F99–

329

21.9.2005, 11:55

330

Speciální neurologie

deny pouze okruhy těch diagnóz, které mají velmi blízký vztah k neurologickým pacientům, ať již pro svou četnost výskytu v populaci, pro možnost záměny s primárně neurologickým onemocněním či pro časté neurologické symptomy přítomné v obrazu nemoci nebo při její léčbě.

37.1. Organické duševní poruchy včetně symptomatických Skupina organických duševních poruch má pro neurologa zásadní diagnostický a terapeutický význam. Tyto duševní poruchy vznikají na základě organického postižení mozku. Toto postižení se projevuje mozkovou dysfunkcí, tj. řadou neuropatologických a psychopatologických symptomů. Organické postižení může být buď primární (postižení mozku přímo), nebo sekundární, kdy mozková dysfunkce vzniká v rámci multiorgánového postižení, kde příčina nemoci tkví mimo nervový systém. Z neurologického hlediska lze tedy organické duševní poruchy definovat jako sekundární (symptomatické) duševní poruchy vázající se na nemoc či poruchu mozku. Tu lze poměrně dobře definovat a z klinické zkušenosti je známo, že se u ní duševní poruchy mohou poměrně často vyskytovat. Výskyt organických duševních poruch je vázán především na lokalizaci chorobných změn (makro- či mikroskopických) v určité části mozku, která podmiňuje typ psychopatologie. Pojem organická porucha však neznamená, že ostatní duševní poruchy a nemoci nemají organický korelát, pouze jej v současnosti neumíme přesněji definovat. Organické duševní poruchy mohou mít jakoukoli fenomenologii, od kognitivních deficitů, demence, přes afektivní poruchy, schizoformní symptomy až ke změnám osobnosti a chování. Z neurologického hlediska je důležité: 1. kombinace určitých neurologických symptomů v kombinaci s psychickými projevy může významně přispět k topické neurologické diagnostice (např. změny osobnosti a chování, event. společně s axiálními jevy, svědčí pro postižení mozkových frontálních laloků, pocity odosobnění, pocity snových stavů, event. v kombinaci např. se sluchovými halucinacemi, mohou svědčit pro afekci spánkového laloku); 2. celá řada nervových onemocnění a patologických stavů má za nedílnou součást psychické symptomy, se kterými je nutno počítat (např. deprese při Parkinsonově nemoci, demence při Huntingtono-

37 psychiatrická.p65

330

vě nemoci, deliria, amence a halucinózy po traumatu mozku či cévních mozkových příhodách). Řadí se sem i postencefalitický a postkontuzní syndrom se změnami chování, osobnosti a jinými duševními symptomy.

37.2. Duševní poruchy a poruchy chování vyvolané účinkem psychoaktivních látek Jsou charakterizovány v kapitole 36.

37.3. Schizofrenie, schizofrenní poruchy a poruchy s bludy Schizofrenní poruchy jsou charakteristické závažnými poruchami myšlení (bludy), vnímání (halucinace) a afektivity společně s poruchou osobnosti. Mohou probíhat jak v atakách s remisemi, tak i chronicky s postupným rozvojem defektu. Schizofrenie má celou řadu podtypů. Z neurologického hlediska mají schizofrenní poruchy význam především po stránce terapeutické – používané léky (neuroleptika) mají totiž celou řadu vedlejších účinků, z nichž nejčastější a nejzávažnější jsou postneuroleptické extrapyramidové projevy (viz kap. 36). Občas je velmi obtížné odlišit některé příznaky schizofrenie, jako je např. stupor či katatonie, od primárně neurologických symptomů, jako jsou akineze či rigidita. Bouřlivě probíhající iniciální příznaky schizofrenie s halucinacemi a psychomotorickým neklidem mohou být mylně interpretovány jako epileptické paroxyzmy, nejčastěji fokálně komplexního rázu, či jako intoxikace. Je nutné myslet i na neuroinfekci, především při herpes simplex encephalitis. Kognitivní defekt při chronické schizofrenii může být mylně interpretován jako primární demence.

37.4. Afektivní poruchy Afektivní poruchy jsou nejčastější závažnou duševní poruchou, kde však lze v naprosté většině případů terapeuticky významně pomoci.

21.9.2005, 11:55

Psychiatrická problematika v neurologii

n Deprese Přibližně 10–15 % populace prodělá během svého života depresívní epizodu, která vyžaduje léčbu. Výskyt deprese mírně stoupá s věkem. V současnosti je již opuštěn koncept tzv. endogenní a reaktivní deprese, neboť je známo, že např. stres, ať již akutní, či chronický, může vyvolat změny na úrovni tvorby neurotransmiterů a citlivosti receptorů, imunitních a endokrinních mechanismů, které se také podílejí na neuromodulaci. Deprese se kvalitativně i kvantitativně liší od běžných prožitků zármutku, truchlení, smutku či žalu, jež jsou nedílnou součástí prožívání životních událostí. Depresívní porucha se obvykle definuje jako patologická porucha nálady neodpovídající okolnostem. Její základní příznaky jsou: skleslá nálada, snížení energie, snížení aktivity. K depresívnímu syndromu patří i celá řada dalších symptomů: zhoršení schopnosti radovat se, pokles zájmů, zhoršení koncentrace a paměti, pocity viny a méněcennosti, smutný a pesimistický výhled do budoucna, myšlenky na sebepoškození či sebevraždu, ztráta náhledu na onemocnění, úzkost, porucha spánku, porucha příjmu potravy (často nechutenství, méně často nadměrný příjem potravy), somatické příznaky, únavový syndrom, neklid, hypochondrie. Každý lékař musí umět rozpoznat, které z nich, pokud jsou u pacienta přítomny, musí vést k okamžitému odeslání k hospitalizaci na psychiatrickém zařízení (vysoké riziko sebevraždy). Jsou to především: suicidální pokus, suicidální tendence a úvahy, těžké úzkostné poruchy, autoakuzace se ztrátou náhledu a apatie/abulie s minimální psychomotorickou aktivitou. Kromě psychických symptomů se deprese velmi často projevují i tzv. somatickými symptomy, které mohou komplikovat diagnostickou rozvahu, obzvláště tehdy, dominují-li klinickému obrazu. Jedná se především o algické syndromy (hlava, břicho, hrudník), vertigo, palpitace, dechové obtíže, změny menstruačního cyklu, změny váhy, pokles sexuální apetence, poruchu spánku, únavový syndrom. Deprese se mohu vyskytovat nejen jako tzv. primární, ale i symptomatické, u mnoha nervových nemocí (viz organické duševní poruchy) nebo jako vedlejší účinek mnoha léčiv. Nervová onemocnění či patologické stavy se zvýšeným rizikem vzniku deprese jsou především cévní mozkové příhody, epilepsie, roztroušená skleróza mozkomíšní a jiné autoimunitní či zánětlivé nemoci centrálního nervstva, dále Parkinsonova nemoc, Huntingtonova nemoc, Alzheimerova nemoc,

37 psychiatrická.p65

331

331

traumata centrálního nervstva, chronická bolest a afázie různého původu. Celá řada léků je schopna vyvolat u mnoha pacientů depresívní symptomy. Některé léky nepochybně zasahují do rovnováhy neurotransmiterů centrálního nervstva, některé zasahují do imunitních a endokrinních regulací. U dalších léků se může jednat i o náhodnou koincidenci. Vždy je nutno být si vědom rizika deprese u pacientů, jimž jsou tyto léky podávány, a obzvláštní pozornost a pečlivé zvažování nutnosti nasazení těchto léků je třeba věnovat pacientům s depresemi v anamnéze. Hlavní léky působící deprese jsou: hormonální přípravky (kortikoidy, ACTH, hormonální antikoncepce), antiulceróza (H2-blokátory), antihypertenzíva (α-metyldopa, reserpin, klonidin, ACE inhibitory, betalytika, blokátory vápníkových kanálů), sedativní hypnotika a barbituráty, neuroleptika, chemoterapie a snad i digitalisová kardiotonika. Naopak při léčbě antidepresívy se může objevit celá řada nervových vedlejších příznaků. Nejčastější bývá tremor, cefalea, poruchy potence, poruchy salivace, akatizie, porucha akomodace a zvýšení pohotovosti k epileptickým paroxyzmům.

n Mánie Mánii lze charakterizovat jako povznesenou náladu s vyšší tělesnou a duševní činností. Jednotlivé stupně závažnosti manické fáze jsou hypománie, mánie bez psychotických projevů a mánie s psychotickými příznaky. Pokud se manická fáze objeví víckrát než jednou či je střídána depresívní fází, je nutno tuto poruchu diagnostikovat jako tzv. bipolární afektivní poruchu. Klinický obraz typické manické fáze je následující: nálada je nepřiměřená okolnostem, zvýšená, gradující až k nekontrolovatelnému vzrušení. Je přítomen pocit vyšší tělesné energie a aktivity, přítomna bývá snížená potřeba spánku. Sebevědomí je inadekvátně zvýšené a jedinec může až ztrácet sociální zábrany. Bývají přítomny velikášské myšlenky, trysk myšlenek a nápadů, které však nejsou nikdy dovedeny do konce a bývají opouštěny pro další nápady či cíle. Může být přítomna i agresivita, podezíravost, podrážděnost. Mánii je nutné odlišit od eretických stavů např. při tyreotoxikóze či intoxikacích. Pokud jsou přítomny bludy, bývá odlišení od schizofrenního okruhu duševních poruch svízelné. Důležité je být si vědom podávání některých antiepileptik (karbamazepin a valproát) v indikaci thymoprofylaxe. Vedlejší efekty thymoprofylaktické terapie jsou např. lithiový či valproátový třes.

21.9.2005, 11:55

332

Speciální neurologie

37.5. Neurotické poruchy, poruchy vyvolané stresem a somatoformní poruchy Jedná se o velmi časté duševní poruchy, sužující život mnohým lidem. Do této skupiny je řazena celá řada poruch: fobické, úzkostné poruchy, obsedantně kompulzívní porucha, reakce na stres, disociativní (konverzní, »hysterické«) poruchy, somatoformní (psychosomatické) poruchy a jiné. Společným základním symptomem všech uvedených poruch je úzkost – anxieta, bezdůvodný nebo podnětu nepřiměřený pocit strachu s projevem na psychické i somatické úrovni. Pokud je úzkost vázána na konkrétní podnět či situaci, hovoříme o tzv. fobické úzkosti (neurolog se často setká s fobií vázanou na jeho obor – strach z nádoru mozku, z Alzheimerovy nemoci ap.). Náhle vznikající a nepředvídatelné periodické ataky masívní úzkosti bez vazby na specifickou situaci nazýváme panickou poruchou (často přítomný symptom parestézií přivádí obvykle tyto pacienty do neurologických ambulancí, ačkoli se jedná o primárně psychiatrický problém). Neurotické poruchy jsou velkým diagnostickým i terapeutickým problémem, protože umožní lékaři, aby vše, čemu u svého pacienta nerozumí, mohl svést právě na tuto poruchu, což je častá a závažná chyba. Celá řada pacientů s jakýmkoli organickým postižením prožívá vinou svého zdravotního problému (v reakci na stres, který je spojen s příznaky nemoci, s diagnózou, terapií nemoci či hospitalizací) tzv. sekundární neurotizaci, která může budit dojem »funkční« či »psychogenní« poruchy a vede k podcenění situace lékařem, k vytvoření nedůvěry z obou stran. Neurotičtí pacienti často uvádějí mnoho neadekvátních detailů, zesilují, »přehrávají« své skutečné obtíže do až nevěrohodných forem právě z obav, že jim nebude uvěřeno, že jim nebyla již dlouho stanovena adekvátní diagnóza atd. Tento stav nemá nic společného se simulací obtíží. Bohužel, přijetí do nemocnice a rozsáhlý vyšetřovací program vedený snahou o diagnózu stanovenou »per exclusionem« nevedou často k žádoucímu cíli. V průběhu dlouhého vyšetřování se primárně neurotický pacient stále více ujišťuje v podezření, že trpí něčím závažným, na co lékaři nemohou přijít, a těžko poté přijímá »psychologizující« vysvětlení. Proto je vhodné u těchto pacientů od počátku hovořit o možnosti primárních psychických obtíží jako o jedné z možných příčin a vést pacient k pochopení, že mnohdy zcela nevědomé psychické mechanismy mohou působit tělesné příznaky a že je možná jejich léčba psychoterapeutickými postupy.

37 psychiatrická.p65

332

Z neurologického hlediska bývají nejčastějším problémem tzv. somatoformní poruchy, což jsou tělesné symptomy či syndromy, které vedou jedince k neustálým vyšetřováním přes opakované negativní závěry lékařů ohledně »organické« příčiny. Symptomy mají obvykle časovou souvislost s traumatizující životní událostí. Dlouhotrvající somatoformní obtíže však mohou vést postupně ke skutečné manifestaci organických obtíží – vinou chronického stresu. To je však v tomto stadiu diagnostický problém, neboť lékaři již považují příznak pouze za součást původního symptomového komplexu. Skutečné onemocnění poté u těchto pacientů bývá proto mnohdy přehlédnuto. Typickou lokalizací somatoformní poruchy je např. kardiovaskulární systém (arytmie, bolesti na hrudi, palpitace) a gastrointestinální trakt (dyspepsie, dráždivý tračník, singultus). Velkým a poměrně častým problémem pro neurology zůstávají tzv. disociativní (konverzní) reakce, dříve označované jako hysterie. Pojem konverze zjednodušeně znamená, že nepříjemná emoce je jedincem nějakým způsobem transformována v určitý symptom. Disociativní poruchy obecně lze charakterizovat jako poruchu integrace mezi vzpomínkami na minulost, vědomím identity a bezprostředních pocitů a ovládáním pohybů těla. Tyto poruchy jsou časově podmíněny určitými traumatizujícími událostmi či neřešitelnými problémy, narušenými vztahy. Psychosociální komponenta je tedy zřejmě primární, pacient si jí však obvykle není vědom. Pokud se v průběhu vyšetřování pacienta objeví podezření na konverzní reakci, je nutné přesto dokončit pečlivý klinický diagnostický postup k vyloučení organicity. Po nepotvrzení organického podkladu a vyslovení důvodné suspekce na konverzní poruchu je žádoucí nasměrovat pacienta k psychiatrovi či k psychoterapeutovi, neboť i »hysterický« jedinec má právo na adekvátní léčbu. Typické rysy takovýchto poruch jsou: náhlý počátek a ukončení obtíží, měnlivost symptomů, nelogičnost symptomů vůči celkovému zdravotnímu stavu jedince, neefektivita symptomatické léčby, častá efektivita placeba atd. Konverzní reakce se mohou projevit jakýmkoli nervovým symptomem, v závislosti na daných psychosociálních a sociokulturních podmínkách jedince. Mohou se manifestovat jako poruchy motoriky (tzv. hysterické obrny), senzoriky, čití (např. hysterická slepota, hemianestézie), porucha vědomí ve smyslu soporu, poruchy paměti či křeče obtížně odlišitelné od epileptických paroxyzmů. & RABOCH, J., ZVOLSKÝ, P. Psychiatrie. Praha : Galén, 2002.

21.9.2005, 11:55

ZÁKLADY OBECNÉ TERAPIE

38. Základy neurofarmakologie ......................................................... 335 39. Základy rehabilitace v neurologii .................................................. 339 40. Intenzívní péče v neurologii .......................................................... 343

38 Základy.NEW.p65

333

21.9.2005, 10:19

38 Základy.NEW.p65

334

21.9.2005, 10:19

335

38. Základy neurofarmakologie

38.1. Základní principy nervového přenosu Úkolem nervové buňky je šířit vzruchy a předávat je dalším neuronům nebo buňkám efektorů (svaly, nervově regulované žlázy). Vedení vzruchu (akčního potenciálu) podél neuronálního axonu je elektrické, na principu membránové výměny iontů sodíku a draslíku. Přenos podnětů z neuronu na neuron nebo na efektor závisí na specifickém účinku nervových přenašečů (neuromediátorů) na buněčné receptory synapse. Nervová buňka přijímá přicházející podněty a vytváří odpovědi v podobě obrazců elektrické aktivity, které se šíří presynaptickým axonem do jeho terminální části, kde se elektrická informace mění na chemickou v podobě molekul neuromediátoru uvolněných do synapse. Neuromediátor se pak váže na postsynaptické receptory. V závislosti na druhu neuromediátoru a typu receptoru je výsledkem tohoto děje podráždění (excitace), nebo útlum (inhibice) postsynaptického neuronu nebo efektoru. Neurologická onemocnění ovlivňují nervový přenos různými mechanismy na různých úrovních výše zmíněných dějů. Např. u Alzheimerovy či Parkinsonovy nemoci je porušena tvorba neuromediátorů (acetylcholinu či dopaminu), u myasthenia gravis jsou poškozeny receptory nervosvalových plotének, u onemocnění postihujících iontové kanály (periodické obrny, paramyotonia congenita, LambertůvEatonův syndrom aj.) váznou presynaptické membránové děje.

38.2. Neuromediátory Neuromediátor vzniká uvnitř neuronu činností specifického buněčného enzymu, který zpracovává

38 Základy.NEW.p65

335

molekuly prekurzoru přicházející do buňky (viz např. dopaminergní synapsi na obr. 38.1). Vytvořený neuromediátor se axonálním prouděním dopravuje do terminálního axonu, kde se uchovává v synaptických měchýřcích (obsah jednoho měchýřku, tzv. kvantum, představuje několik tisíc molekul neuromediátoru). Příchod akčního potenciálu do terminálního axonu otevírá vápníkové kanály, vstup vápníku je podnětem pro spojení měchýřků s buněčnou membránou a uvolnění kvant neuromediátoru do synaptické štěrbiny. Po navázání neuromediátoru na receptory děj rychle končí, aby se umožnilo jeho případné opakování. Neuromediátor je ze synapse odstraněn aktivním vychytáváním zpět do presynaptického neuronu, nebo enzymovým rozkladem v okolí synapse a v postsynaptickém neuronu. Množství neuromediátoru v synapsi je pružně regulováno několika možnými mechanismy: 1. dostupností prekurzoru pro presynaptický neuron, 2. aktivitou syntetizujícího enzymu, 3. účinností zpětného vychytávání neuromediátoru. Zpětnovazebné ovlivnění aktivity presynaptického neuronu je zajištěno přítomností tzv. autoreceptorů na jeho buněčné membráně. Neuromediátor uvolněný do synapse tak prostřednictvím autoreceptorů inhibuje další vlastní tvorbu. Neuromediátory jsou tedy chemické látky tvořené a uvolňované presynaptickým neuronem, vážící se na specifický postsynaptický receptor a vyvolávající tím fyziologickou odpověď. Hlavními excitačními neuromediátory mozku a míchy jsou aminokyseliny glutamát a aspartát. Hlavním inhibičním neuromediátorem mozku je kyselina γ-aminomáselná (GABA), která vzniká enzymovou dekarboxylací glutamátu. V míšních interneuronech hraje roli inhibičního neuromediátoru glycin. Dalšími významnými neuromediátory jsou katecholaminy dopamin (vzniká v substantia nigra, mezencefalu, hypothalamu i na periferii) a noradrenalin (vzniká v postgangliových sympatických vláknech, locus coeruleus, hypothalamu a dalších mozkových oblas-

21.9.2005, 10:19

336

Základy obecné terapie

POSTSYNAPTICKÝ NEURON

TERMINÁLNÍ AXON (PRESYNAPTICKÝ NEURON)

volný DA v synaptické štěrbině

autoreceptor intracelulární degradace DA

intracelulární degradace DA 2. posel C odpověď

Tyr C L-DOPA DA

receptory pro DA

autoreceptor

vezikuly s DA

zpětné vychytávání DA

extracelulární degradace DA

SYNAPTICKÁ ŠTĚRBINA

Obr. 38.1. Schéma dopaminové synapse (DA – dopamin, L-DOPA – L-3,4-dihydroxyfenylalanin, Tyr – tyrozin)

tech), derivát tryptofanu serotonin (vzniká v nuclei raphe, pontu a mezencefalu) a acetylcholin (vzniká v jádrech hlavových nervů, pregangliových a postgangliových parasympatických vláknech a v četných oblastech bazálních ganglií a mozkové kůry). Významné role hrají také endogenní opiáty (endorfiny, enkefaliny, dynorfiny, substance P). Podíl na nervovém přenosu se předpokládá ještě u řady dalších látek (např. histamin, neurotenzin, adenozin, ale také třeba endogenní kanabinoidy).

38.3. Receptory Nervové receptory jsou komplexní bílkovinné molekuly vmezeřené do buněčné membrány, kterou překlenují. Podle mechanismu, jímž je zprostředkován účinek neuromediátoru na cílovou buňku, se receptory dělí na dvě podskupiny: 1. na receptorech vázaných na »druhého posla« (cyklický adenozin- nebo gvanozinmonofosfát) dochází po navázání neuromediátoru k fosforylaci či vazbě G-proteinu; 2. receptory pracující na principu iontového kanálu po navázání neuromediátoru mění svou průchodnost nebo elektrickou vodivost. Ať je mechanismus aktivace receptoru jakýkoli, platí, že citlivost receptoru dlouhodobě zaplavova-

38 Základy.NEW.p65

336

ného neuromediátorem (nebo jeho lékovým agonistou) se snižuje, naopak receptor dlouhodobě zbavený »svého« neuromediátoru nebo uměle blokovaný se stává hypersenzitivním. Hypo- a hypersenzitivita receptorů se významným způsobem projevují při vzniku tolerance, lékové závislosti a reakce na vysazení léku. Různé subtypy receptorů se kromě svých fyziologických funkcí podílejí na účincích farmak. Např. receptory pro glutamát jsou dvou typů, NMDA (podle specifické vazby N-metyl-D-aspartátu) a non-NMDA, a jsou hojně lokalizovány v mozkové kůře, striatu, palidu a dalších oblastech mozku. Receptory pro GABA typu A (v kůře, bazálních gangliích atd.) jsou místem účinku benzodiazepinů, barbiturátů, valproátu a dalších antiepileptik. Dopaminové receptory typů D1 a D2 jsou lokalizovány ve striatu a zprostředkují efekt dopaminergních antiparkinsonik, případně jsou místem blokády neuroleptiky a zdrojem jejich nežádoucích vedlejších účinků. Receptory D3, 4 a 5 v limbickém systému a dalších oblastech mozku jsou cílovými místy antipsychotického účinku neuroleptik. Cholinergní receptory se dělí na nikotinové N1 (v kůře nadledvin a autonomních gangliích), N2 (v kosterním svalu) a muskarinové M1 (v autonomním nervstvu, striatu, hipokampu, mozkové kůře) a M2 (mj. v srdci a střevech). Specifická farmakologická stimulace se tedy může podstatně lišit ve svých účincích od stimulace méně specifické nebo zaměřené na jiný subtyp receptoru.

21.9.2005, 10:19

Základy neurofarmakologie

38.4. Farmakologické ovlivnění nervového přenosu Exogenní chemické látky (léky nebo toxiny) mohou do procesů nervového přenosu zasáhnout několika způsoby: l ovlivní výdej neuromediátorů (např. botulotoxin blokuje uvolňování acetylcholinu na nervosvalových ploténkách u fokálních dystonií); l změní vlastnosti receptorů (např. neuroleptika blokují dopaminové receptory limbického systému u schizofrenie); l ovlivní odbourávání neuromediátoru (např. parasympatomimetika ze skupiny inhibitorů cholinesterázy blokují odbourávání acetylcholinu u myasthenia gravis); l zvýší množství neuromediátoru v synapsi tím, že blokují zpětné vychytávání (např. antidepresíva ze skupiny SSRI inhibují zpětné vychytávání serotoninu); l účinkují na presynaptické autoreceptory, čímž se snižuje výdej endogenního neuromediátoru (např. malé dávky agonisty dopaminu apomorfinu účinkují převážně presynapticky, tím tlumí výdej dopaminu na synapsích nigrostriatálních a mezolimbických neuronů, takže mohou vyvolat pohybový útlum a sedaci); l a konečně účinkují jako agonisté na postsynaptických receptorech, podle typu neuromediátoru excitačně, nebo inhibičně (řada látek, např. agonisté dopaminu ve striatu u Parkinsonovy nemoci, GABAergní antiepileptika v mozkové kůře a podkoří, opiáty tlumí bolest stimulací příslušných receptorů na mnoha úrovních atd.).

38.5. Zásady farmakoterapie v neurologii V posledním čtvrtstoletí se v neurologické farmakoterapii podařilo dosáhnout významných pokroků. Řada nových účinných léků a zlepšené vědomosti o mechanismech neurologických onemocnění výrazně zlepšily prognózu některých dříve obtížně léčitelných stavů a nemocí (např. epilepsie, Parkinsonovy nemoci, Wilsonovy choroby). Ve většině případů

38 Základy.NEW.p65

337

337

se nicméně jedná o léčbu symptomatickou (potlačování příznaků onemocnění) či o léčbu ovlivňující patogenetický děj, nikoli o léčbu kauzální (odstraňující chorobné příčiny). Pacient musí být vždy adekvátně poučen o očekávaných pozitivních účincích, ale také o možných nežádoucích vedlejších účincích a komplikacích, aby měl možnost spolupodílet se na rozhodování o své léčbě. U symptomatické léčby by mělo být pravidlem léčit jen ty příznaky, jež pacienta omezují či ohrožují. Pak je nutno podávat účinný lék v přiměřené dávce, a to jen po nezbytně dlouhou dobu. Pokud účinný lék pro danou nemoc nebo pro potlačení daného chorobného příznaku není znám, mělo by se pacientovi dostat přiměřeného vysvětlení a léčba by se měla omezit na nefarmakologické postupy, rehabilitaci, psychologickou podporu ap. Namísto toho se mnohdy v dobrém úmyslu předepisují neúčinné léky, nebo dokonce léky, jež neovlivní příznaky, ale ohrožují pacienta svými nežádoucími účinky. Neobyčejně rozšířenou chybou je polypragmazie, zamýšlené či bezděčné kombinace mnohočetných léků, mnohdy s protichůdnými efekty a zcela nepředvídatelnými interakcemi (např. spojování různých »vazoaktivních« léků s kardiologickou a antihypertenzní medikací, sedativy, neuroleptiky). Výsledkem – zvláště u starých pacientů se sníženou tolerancí – bývají obtížně zvladatelné cirkulační a psychické poruchy, které jsou nezřídka zdrojem druhotných komplikací s letálním vyústěním. Na druhé straně dochází k neposkytnutí účinné léčby, ačkoli je diagnóza známa a lék je k dispozici – častým příkladem je neposkytnutí dostatečné dávky účinného analgetika pro krátkodobé potlačení intenzívní bolesti po operaci, při akutním vertebrogenním syndromu ap. Farmakoterapie je významnou, ale nikoli jedinou složkou neurologické léčby. Dalšími nedílnými prvky jsou rehabilitační postupy, psychoterapie a v neposlední řadě podpora při řešení složitých sociálních situacích, ke kterým nezřídka neurologická onemocnění vedou. & STAHL, S. Essential psychopharmacology. Cambridge : Cambridge University Press, 2000. JORG, J, VIEREGGE, P. Spezielle neurologische therapie. Berlin : Springer, 1989.

21.9.2005, 10:19

38 Základy.NEW.p65

338

21.9.2005, 10:19

339

39. Základy rehabilitace v neurologii

39.1. Definice

39.2. Vyšetřovací metody

Součástí široké definice rehabilitace jako medicínského oboru je rehabilitace léčebná, sociální, výchovná a pracovní. S rozvojem společnosti se rozvíjí i tento obor a jeho nedílnou součástí se stává ucelené zhodnocení stavu pacienta nejen z hlediska zdravotního, ale i z hlediska možnosti zařazení do společnosti, tzv. ergodiagnostika. Celosvětově užívaná terminologie nemá přesný a vystihující český překlad: l impairment (nejblíže je termín porucha) – projevuje se změnami anatomickými, patofyziologickými nebo psychickými a postihuje jeden systém; l disabilita (nejblíže termín omezená schopnost) – je pojmem širším a komplexnějším. Představuje neschopnost jedince provádět určitou činnost, kterou předtím běžně vykonával; l handicap – disabilita se promítá do běžných lidských činností, nejen v denním životě, ale i ve vztahu ke společnosti. V této rovině se již promítá i vztah společnosti k postiženým spoluobčanům, kulturní a etická vyspělost státu; l vertikální rehabilitace – od postižení k plné funkci; l horizontální rehabilitace – trvalá návazná péče. Hlavním cílem této ucelené rehabilitační péče je návrat pacienta do společnosti zdravých lidí a zajištění co nejlepšího uplatnění jak v životě osobním, tak i pracovním a společenském. Rehabilitace je interdisciplinárním oborem, ale oborová rehabilitace má své nezastupitelné místo a vyžaduje určitou specializaci svých pracovníků.

Ke komplexnímu a funkčnímu posouzení stavu pacienta používáme některé speciální testy, jejichž součástí má být i zhodnocení psychického stavu pacienta a sociální a pracovní rozbor. K hodnocení funkčního stavu hybného aparátu používáme: l svalový test – informuje o síle jednotlivých svalů nebo svalových skupin tvořících funkční jednotku. Lze jím určit rozsah a lokalizaci poškození motorických periferních nervů, lze podle něj volit cvičební postupy a hodnotit regeneraci. Provádění testu má své pevné zásady, ale orientačně může být i jistou mírou postižení. Hodnoty testu jsou vlastně stupněm svalové síly: 0 – není kontrakce, 1 – pouze hmatná kontrakce bez pohybu segmentu, 2 – pohyb možný v plném rozsahu, ale s vyloučením váhy segmentu a gravitace, překonáváno pouze tření o podložku, 3 – pohyb v plném rozsahu proti váze segmentu a gravitaci, 4 – pohyb v plném rozsahu se zevním odporem, 5 – plný rozsah pohybu s plnou svalovou silou; l goniometrie – měření rozsahu pohybu v kloubech. Patří sem měření délek končetin i měření rozsahu pohybu na páteři; l ergometrie – základní kardiologické vyšetření objektivizující výkonnost a rezervu srdečního svalu; l spirometrie – základní vyšetření ventilačních funkcí;

39 Základy rehabilitace.p65

339

21.9.2005, 10:20

340 l

l

Základy obecné terapie

ergodiagnostika – pomocí kvalifikovaného testování nalézá rezervy a zachované schopnosti, z nichž bude moci léčený a stabilizovaný pacient vycházet, dále pomáhá určit, v jakém směru je možné kvalitu života vylepšit; ostatní metody – často je nutné EMG vyšetření, kineziologický rozbor nebo psychologické vyšetření či sociologický průzkum.

39.3. Vlastní léčebné metody 39.3.1. Léčebná tělesná výchova Léčebná tělesná výchova (LTV) využívá zdůvodněných pohybů nebo poloh k udržení ohrožené funkce nebo vede k jejímu znovuzískání. U dětí se pohybové projevy někdy teprve cvičením vypracovávají. Podle počtu cvičenců dělíme LTV na individuální a skupinovou. Vždy začínáme cvičit individuálně a teprve po zvládnutí základních prvků a otestování můžeme pacienta zařadit do skupiny podobně postižených jedinců. Účinným motivačním momentem může být rytmizace, hudba, taneční prvky, modifikované sportovní hry. Podle převážného postižení některé složky pohybu se zaměřujeme na zvětšení svalové síly, zvětšení rozsahu pohybu, zlepšení koordinace nebo zlepšení celkové kondice. Rozdělení podle pohybů: úplný klid na lůžku, pohyby pasívní (polohování, úlevové polohy, pasívní procvičování) a aktivní (izometrické a izotonické pohyby).

39.3.2. Vlastní techniky a metody používané v LTV Kondiční tělocvik – postupujeme od jednoduchých pohybů k celým sestavám. Existuje řada propracovaných škol pro různá onemocnění. Polohování – uložení pacienta do polohy, kterou předcházíme vzniku kontraktur, deformit, ankylóz, ale i dekubitů. Poloha nemocného se musí pravidelně měnit. Polohujeme hlavně ve středním postavení kloubů za pomoci různých opěr a pomůcek. Cvičení podle svalového testu – používá se při poruchách periferního neuronu. Postižené svaly se cvičí tak, aby nedošlo k náhradě jejich výkonu svaly zdravými. Cvičení začínáme pohybem, který lze provést bez námahy, a postupně tento pohyb ztěžujeme:

39 Základy rehabilitace.p65

340

l

0. stupeň – polohování, pasívní pohyby k udržení rozsahu pohybu. Motorické body nebo příslušné nervy elektricky stimulujeme (elektrogymnastika), l 1. stupeň – jako u stupně 0, přidává se nácvik izometrické kontrakce, l 2. stupeň – připojují se aktivní cviky s vyloučením váhy segmentu. Cvičí se v závěsu, s dopomocí nebo ve vodě, l 3. stupeň – cvičí se aktivně, l 4. a 5. stupeň – aktivní cvičení s postupným zvyšováním kladeného odporu. Při cvičení periferního neuronu je důležitá kontrola zrakem. Vždy je reedukace ztížená při současné poruše čití, zvláště při rozsáhlejším postižení. Facilitační metody – používají se hlavně při poruchách centrálního motoneuronu. Princip LTV je založen na postupné reedukaci pohybů ze zachovalých struktur, od vývojově nižších pohybových prvků k vývojově vyšším, za použití různých dostředivých podnětů vyvolávaných na periferii. Postižení aferentních drah léčbu podstatně ztíží. Podmiňování – používá se k vyvolávání hybnosti při centrálních plegiích pomocí nepodmíněných reflexů, které jsou zvýšeně výbavné. Jako vyvolávacích mechanismů se používá šlachových reflexů, obranné trojflexe při podráždění pokožky (reflex Babinského) a hlubokých šíjových nebo vestibulárních reflexů. Progresívní odporová cvičení – jsou zaměřená na posílení stávající svalové síly. Používá se mechanických cviků po různě dlouhou dobu a proti různě velkému odporu, často přes kladky. Propriocepční neuromuskulární facilitace – Kabatova metoda – je založena na využití pohybových vzorů. Člověk nikdy nepoužívá jednotlivé svaly, ale celé svalové skupiny, které plynule přecházejí v souhyb. Tyto souhyby mají jisté zákonitosti. Každý pohyb má pohybový vzor, každý pohyb je ovlivněn výchozím postavením, protažením nebo zkrácením a zpětně celý vzorec ovlivňuje. Cvičení se provádí s dopomocí fyzioterapeuta, pohyb vždy ve více rovinách. Ve výchozí pozici jsou všechny svalové skupiny protažené, na konci pohybu naopak zkrácené. Pohyby se provádějí v tzv. diagonálách. Metoda manželů Bobathových – byla vypracovaná pro děti s dětskou mozkovou obrnou. V dnešní podobě představuje celý systém péče o postižené dítě. Metoda vychází z fyziologických poloh, ve kterých je maximálně utlumen zvýšený svalový tonus, a ve chvíli relaxace se snaží aktivovat pohyb správným směrem. Využívá vývojově starých mechanismů (obranné reakce proti pádu, hluboké šíjové reflexy, vestibulární reflexy). Hojně pracuje s nafukovacími míči a válci.

21.9.2005, 10:20

Základy rehabilitace v neurologii

341

Vojtova metoda – je v současné době u nás nejrozšířenější a nejpropracovanější metoda, užívaná u různých poruch hybnosti. Vlastní metodika vychází z vývojově starých hybných stereotypů reflexního plazení, postavených na dokonalé znalosti vývoje hybnosti, doplněných kladením odporu a propriocepčně-nocicepčním drážděním v určitých bodech – tzv. spoušťových zónách na končetinách i trupu. Metoda je časově náročná, vyžaduje součinnost rodiny, někdy i více osob při vlastním cvičení.

piny patří TENS stimulace. Užívá se i řada dalších stimulačních kombinací – např. Trébrtovy proudy, Henssgeho metoda ap.; l posilování svalů alternujícími proudy – používá se k posilování svalů, které byly v inaktivitě, k zabránění atrofizace, ale i k tréninku sportovců. Tepelný účinek elektrického proudu – vysoké frekvence elektrického proudu již nevyvolávají stah, ale ohřev tkáně. Na tomto principu pracuje diatermie.

39.3.3. Fyzikální metody

n Léčba elektromagnetickými vlnami

Fyzikální metody využívají některých druhů energií k léčebným účelům. Ovlivňují bolest v místě aplikace i reflexně, podporují tkáňový metabolismus, prokrvení, působí antiedematózně, mají i výrazný vliv na psychický stav.

Léčba elektromagnetickými vlnami zahrnuje několik typů dosti rozdílné léčby: l záření α je zářením radonu, který se užívá v některých lázních; l léčba ultrafialovým zářením – klimatoterapie, solária; l laserová terapie využívá viditelné, event. infračervené spektrum. Užívají se nízkovýkonné ozařovací lasery. V neurologii se používá hlavně u entezopatií, neuralgií a degenerativních kloubních změn. U dětské mozkové obrny a spastických stavů se používá i laserová akupunktura; l infračervené záření má hlavně tepelný efekt s reflexní vazodilatací a následnou svalovou relaxací.

n Elektroléčba Moderní přístroje obsahují mnoho modalit proudů, stejnosměrný, střídavý i různě usměrněné další proudy, lze upravovat frekvenci i intenzitu, mohou se aplikovat i různé energie současně. Efekt aplikace je často ovlivněn individuální vnímavostí pacienta (např. odpor kůže, práh bolesti, postižení čití). Přesuny elektrických nábojů v tkáni – používá se stejnosměrný proud, probíhající proud mění náboje na membránách: l galvanizace – má mírný analgetický účinek a zvyšuje metabolismus v tkáních; l iontoforéza – stejnosměrným proudem vpravujeme do kůže ionizované látky, umístěné v roztoku pod elektrodami. Pro tento účel se užívá např. kalcium, mezokain, hyaluronidáza, jód a další Podráždění dráždivých tkání – původně používaný stejnosměrný pulsní proud byl vytlačen různě modifikovaným střídavým proudem. Variabilní je nejen frekvence a tvar pulsu, ale i amplituda a trvání pulsu: l stimulace denervovaných příčně pruhovaných svalů – cílem je udržet kontraktibilitu a dobrou trofiku denervovaného svalu do doby reinervace; l stimulace hladkých svalů – formou implantovaných elektrod (např. k vyprazdňování močového měchýře); l stimulace aferentních nervů a nervových zakončení – hlavním cílem je tlumení bolesti. Nejznámější jsou diadynamické proudy. Podobný účinek mají interferenční proudy – střídavý proud vyšší frekvence aplikovaný nejméně dvěma páry elektrod (každý pár jiné frekvence). Dále do této sku-

39 Základy rehabilitace.p65

341

n Léčba ultrazvukem Má široké pole účinku, tkáň se ohřívá, mění se metabolismus. Ultrazvuk ovlivňuje nervovou dráždivost, může působit i přechodnou blokádu v nervových vláknech. Některé přístroje aplikují současně ultrazvuk a diadynamické proudy.

n Léčba magnetickým polem Užívá se pulsní magnetické pole – snižuje bolest, má ovlivňovat mineralizaci, používá se i ke snížení spasticity.

n Vodoléčba a termoterapie Většinou se vyskytuje obojí účinek ve vodoléčebných procedurách. V současné době, vzhledem ke značné energetické náročnosti, se používá téměř výhradně v lázeňských provozech. Lze sem zařadit i aplikaci parafinu, různých tepelných polštářků a deček, ale i biolampy.

21.9.2005, 10:20

342

Základy obecné terapie

n Mechanoterapie

39.3.4. Ergoterapie

Trakce je působení tahu na poddajné tkáně pohybového aparátu. Užívají se trakce na krční i bederní páteř, ale i na velké klouby. Tah může být vykonáván vahou vlastního těla, závažím přes kladku, ale i elektromotorem. Některé trakční stoly umožňují více funkcí – pulsní horizontální trakci, zahřívání, aplikaci elektroléčby, masáž pomocí pohyblivých válečků. Vibrace jsou rytmické pohyby malého rozsahu, ale vysoké frekvence. Nevyvolávají svým uspořádáním tonický vibrační reflex. Uvolňují spastické svaly, kontraktury, uvádí se i analgetický efekt. Na trhu jsou celé aparatury, respektive křesla s více funkcemi (teplo, masáž, vibrace). Masáže – ruční aplikace. Jsou rozpracované do řady technik. V neurologii se používá hlavně reflexní segmentová masáž. Masáž je oblíbená a velmi vyhledávaná metoda, ale pro terapeuta fyzicky náročná. Manipulace a mobilizace – vidíme odklon od hrubých manipulačních technik k jemným mobilizačním postizometrickým technikám. Akupunktura – často se užívá na neurologických pracovištích. Stimulaci v akupunkturních bodech lze provádět nejen klasicky, ale i elektrostimulačně, laserem či akupresurou.

Ergoterapie je velice důležitá součást rehabilitačního procesu – pro budoucí začlenění pacienta zpět do života a pro nácvik jeho soběstačnosti. Ergoterapii dělíme na několik částí: l ergoterapie kondiční – hlavně léčba zaměstnáním; l ergoterapie cílená na postiženou oblast – motivace pohybu zaměřená na určitou oblast, často za použití speciálního nářadí a pomůcek; l ergoterapie zaměřená na získání soběstačnosti – tzv. nácvik aktivit potřebných v každodenním životě; l ergoterapie zaměřená na budoucí pracovní zařazení.

39 Základy rehabilitace.p65

342

& TROJAN, S., DRUGA, R., PFEIFFER, J., VOTAVA, J. Fyziologie a léčebná rehabilitace motoriky člověka. Praha : Grada Publishing, 2001. WADE, DT. Neurological rehabilitation. New York : Oxford University Press, 1998.

21.9.2005, 10:20

343

40. Intenzívní péče v neurologii

Akutní (urgentní) neurologie je součástí medicíny neodkladných stavů a jednou ze základních složek oboru neurologie. Její náplní je léčebná péče o nemocné se závažným neurologickým onemocněním.

40.1. Metody intenzívní péče Intenzívní péče v neurologii zahrnuje intenzívní sledování, intenzívní ošetřování a intenzívní léčbu.

40.1.1. Intenzívní sledování Intenzívní sledování je nezbytným předpokladem intenzívní péče. Nemocný musí být pod stálým dohledem zdravotnického personálu, který ve stanovených intervalech kontroluje jeho klinický nález. Monitorování základních životních funkcí a některých dalších zvolených parametrů umožňuje hodnocení aktuálního stavu pacienta i průběhu jeho onemocnění, ovlivněného nejen základní chorobou, ale rovněž – často dokonce významněji – nejrůznějšími komplikacemi. Mezi základní kontinuálně sledované parametry patří srdeční aktivita, puls, krevní tlak, frekvence a typ dýchání a saturace krve kyslíkem (pulsní oxymetrie). Intermitentně je sledována tělesná teplota a bilance tekutin (příjem/výdej), tělesnou teplotu lze hodnotit též kontinuálně při řízené hypotermii (např. čidlem zavedeným do močového měchýře). U závažných klinických stavů je indikováno invazívní monitorování, ke kterému patří sledování centrálního žilního tlaku, popřípadě arteriálního tlaku a tlaků v plicnici, dále monitorování intrakraniálního tlaku a sledování saturace, koncentrace krevních plynů a hladiny laktátu v oblasti bulbu jugulární žíly (ju-

40 iNTENZIVNÍ PÉÈE.p65

343

gulární oxymetrie). U nemocných, u kterých je dýchání zajištěno pomocí ventilátoru, je sledována též koncentrace CO2 ve vydechovaném vzduchu (kapnometrie). Monitorace nitrolebečního tlaku, jugulární oxymetrie a kapnometrie se dnes považují za nejdůležitější při léčbě mozkového edému. Jde však o metody finančně nákladné. Kontinuální monitorování mozkové aktivity pomocí EEG je specifikem intenzívní péče v neurologii. Při respirační insuficienci je pravidlem monitorování krevních plynů (dle Astrupa) a plicní mechaniky včetně spirometrických údajů. Monitorace biochemických a hematologických parametrů je pravidlem. CT monitorování strukturálních změn mozku je důležité při některých agresívních terapeutických postupech (trombolýza).

40.1.2. Intenzívní ošetřování Intenzívní ošetřování je hlavní pracovní náplní především sester a rehabilitačních pracovníků. Jde hlavně o péči o pokožku, dutinu ústní, dýchací cesty, sfinkterové funkce a výživu nemocných. Zásadní význam má také pravidelné polohování, pasívní i aktivní cvičení a soustavná psychoterapie. Důležitá je i péče o žilní katétry a tracheostoma.

40.1.3. Intenzívní léčba Intenzívní léčba je základní terapií nemocných v závažném klinickém stavu, a to bez ohledu na příčinu onemocnění. Je zaměřena na stabilizaci celkového zdravotního stavu a na prevenci komplikací. Je cílena několika směry: l stabilizace vitálních funkcí zajišťuje především dostatečnou krevní cirkulaci. Kardiální selhávání, významné srdeční arytmie, arteriální hypertenze nebo hypotenze a respirační insuficience

21.9.2005, 10:24

344

l

l

l

l

l

l

l

l

l

l

l

Základy obecné terapie

mohou být příčinou (cévní mozkové příhody) nebo průvodním jevem (při postižení centrálního vegetativního systému) závažných onemocnění mozku. Jejich monitorace a léčba, zajišťující stabilizaci oběhových funkcí, patří k základním terapeutickým opatřením a je prvotním úkolem intenzívní péče; oxygenoterapie brání rozvoji hypoxického postižení. To může být způsobeno lézí dechového centra v oblongátě, poruchou periferního nervosvalového aparátu nebo postižením dýchacích cest a plicního parenchymu. Respirační insuficience je velmi častou komplikací způsobující globální mozkovou hypoxii. Proto je oxygenoterapie (kyslíkové brýle, maska, umělá plicní ventilace) v urgentní neurologii standardní záležitostí; zajištění dostatečné mozkové perfúze předchází vzniku mozkové ischémie. Je důležité nejen při léčbě cévních mozkových příhod. Spočívá v toleranci vyšších hodnot krevního tlaku a v podpoře mikrocirkulace (dostatečná hydratace, hemodiluce, pentoxifylin); léčba a prevence hyperpyrexie snižuje metabolické nároky organismu, především nervových buněk (antipyretika, studené zábaly, řízená hypotermie, prevence infekcí); prevence aspirace brání rozvoji aspirační bronchopneumonie (zvýšení horní části těla o 30°, antiemetika, zavedení nazogastrické sondy); péče o funkci dýchacích cest předchází vzniku jejich obstrukce a rozvoji respirační insuficience (zvlhčování, expektorancia, mukolytika, bronchodilatancia); péče o funkci gastrointestinálního traktu brání vzniku jeho dysfunkce, rozvoji stresového vředu a dysmikrobie s možností následné střevní infekce (antiulceróza, střevní prokinetika, střevní eubiotika); metabolická kompenzace a optimální nutriční podpora předcházejí rozvoji metabolického rozvratu, katabolismu a imunodeficience; úprava poruch hematologických parametrů preventivně brání vzniku anémie, hypekoagulačních stavů a různých krvácivých projevů; prevence infekce, především infekce dýchacích cest, močových cest, katétrových sepsí, tromboflebitid a infekce z dekubitů, předchází vzniku těžkých septických stavů se všemi jejich důsledky (antibiotika, intenzívní ošetřování); prevence hluboké žilní trombózy zabraňuje vzniku embolizace do plic (polohování, bandáže, antikoagulancia); prevence psychických reaktivních stavů předchází rozvoji reaktivní deprese (psychoterapie, antidepresíva).

40 iNTENZIVNÍ PÉÈE.p65

344

Celková intenzívní léčba musí být zahájena co nejdříve, musí být komplexní a musí být poskytována tak dlouho, pokud trvá závažný klinický stav.

40.2. Indikace intenzívní péče Intenzívní péče v neurologii je indikována u onemocnění, u kterých dochází k ohrožení nebo selhávání životních funkcí. Jde především o závažnější cévní mozkové příhody, mysthenia gravis, polyradikuloneuritidy i jiná zánětlivá onemocnění nervového systému, dekompenzované epilepsie nebo některá traumatická postižení mozku. K intenzívní péči jsou indikovaní i nemocní z důvodu závažné, život ohrožující, ale léčitelné komplikace, provázející nejrůznější neurologická onemocnění. Zvláštní indikační skupinou jsou nemocní s postupně progredující respirační dysfunkcí (např. progresívní svalová dystrofie). Je-li jejich léčba zahájena včas a mají-li tito nemocní dobré rodinné zázemí, je možno je převést do domácí ventilační péče. Indikací k intenzívní péči však není terminální stav neléčitelného onemocnění nebo akutní příhoda se zcela beznadějnou prognózou. V těchto případech jde vždy o velmi závažný etický problém, o konflikt svědomí, morálky a reality.

40.3. Jednotka neurointenzívní péče Jednotka neurointenzívní péče (JNIP) je specializované oddělení poskytující intenzívní péči v neurologii. Personálně i přístrojově musí být vybavena tak, aby zajistila intenzívní péči v plném rozsahu. Zdravotnický personál, a to jak lékaři, tak i sestry, musí být vysoce erudovaný a zkušený v neurointenzívní problematice. Intenzívní péče vyžaduje interdisciplinární přístup. Práce na oddělení musí být přesně organizovaná. Od okamžiku přijetí nemocného je nutno postupovat podle předem stanoveného jednotného diagnostického a léčebného protokolu, a to bez jakékoli časové prodlevy. Přístrojově musí být JIP vybavena nejen pro zajištění kvalitní monitorace, ale též pro rychlé a přesné stanovení diagnózy. V poslední době vznikají úzce specializované jednotky intenzívní péče zaměřené na léčbu jen určitého typu onemocnění. Nejznámější jsou tzv. iktové jednotky (stroke units), zajišťující péči

21.9.2005, 10:24

Intenzívní péče v neurologii

o nemocné v akutním stadiu cévní mozkové příhody. Jiným příkladem mohou být neurotraumatologická centra. Hospitalizace nemocných na jednotkách neurointenzívní péče má řadu výhod. Vysoce odborná specializovaná péče vede ke snížení mortality a invalidity, ke zkrácení doby hospitalizace, k významnému

40 iNTENZIVNÍ PÉÈE.p65

345

345

snížení výskytu komplikací a v konečném důsledku i k úspoře finanční. & POČTA, J. et al. Kompendium neodkladné péče. Praha : Grada Publishing, 1996. KALINA, M. Akutní neurologie. Praha : Triton, 2000.

21.9.2005, 10:24

40 iNTENZIVNÍ PÉÈE.p65

346

21.9.2005, 10:24

Seznam zkratek

ACTH adrenokortikotropní hormon ADHD hyperaktivita s deficitem pozornosti (attention deficit hyperactivity disorder) AFT akcentovaný fyziologický tremor AG angiografie AICA arteria cerebelli inferior anterior AIDS syndrom získané imunodeficience (acquired immunodeficiency syndrome) ALS amyotrofická laterální skleróza AN Alzheimerova nemoc ARAS ascendentní retikulární aktivační systém ARO anesteziologicko-resuscitační oddělení AST Screeningový test afázií BAEP kmenové sluchové evokované potenciály (brain acoustic evoked potentials) BAI Beckova škála úzkosti BBB hematoencefalická bariéra (blood brain barrier) BDI Beckova sebeposuzovací škála BEAM EEG mapování (brain electric activity mapping) BG bazální ganglia BiPAP dvojúrovňový přetlak v dýchacích cestách (bilevel positive airway pressure) BWR sérová reakce na syfilis CGL corpus geniculatum laterale CGM corpora geniculata medialia CJD Creutzfeldtova-Jakobova nemoc CMP cévní mozková příhoda CMV cytomegalovirus CNS centrální nervový systém COM cévní onemocnění mozku CPAP přetlak v dýchacích cestách (continuous positive airway pressure) CSF likvor (cerebrospinal fluid) CT výpočetní tomografie (computer tomography)

CTA DIC DMO DNA DSA DSM EBV ECoG EDTA EEG ELISA

EMG ENG EP ERG ERP ET FIRDA FLM fNMR FTD GABA GB GCS DTPA GDS HAMA HAZ HEB HCH HIV HMSN

závìr-NEW.p65

347

CT angiografie diseminovaná intravaskulární koagulace dětská mozková obrna deoxyribonukleová kyselina digitální subtrakční angiografie Diagnostický a statistický manuál duševních chorob virus Epsteina-Barrové elektrokortikografie etaléndiamintetraacetát elektroencefalografie specifická enzymová reakce prokazující přítomnost protilátek (enzyme-linked immunosorbent assay) elektromyografie elektroneurograife evokované potenciály elektroretinografie kognitivní evokované potenciály (event related potentials) esenciální tremor frontální intermitentní rytmus delta-aktivity fasciculus longitudinalis medialis funkční nukleární magnetická rezonance frontotemporální demence γ-aminomáselná kyselina Guillain-Barré Glasgowská škála tíže komatózního stavu (Glasgow Coma Scale) dietyléntriaminpentaoctová kyselina Geriatrická škála deprese Hamiltonova škála úzkosti hyperalgické zóny hematoencefalická bariéra Huntingtonova choroba virus lidské imunodeficience (human imunodeficiency virus) hereditární motoricko-senzorické neuropatie

21.9.2005, 10:29

348

Neurologie

HNPP hereditární neuropatie s tendencí k tlakovým parézám (hereditary neuropathy pressure palses) HRNTB Halsteadova-Reitanova neuropsychologická testová baterie HSAN hereditární senzorické a autonomní neuropatie HSV herpes simplex virus HU Hounsfieldovy jednotky (Hounsfield units) i.c. intrakraniální Ig imunoglobulin IMD idiomuskulární dráždivost INH izoniazid INR hodnota vyjadřující terapeutické rozmezí připoužití warfarinu (international normalized ratio) IQ inteligenční kvocient IQc inteligenční kvocient celkový IQn inteligenční kvocient názorový IQv inteligenční kvocient verbální JIP jednotka intenzívní péče KSS Kearnsův-Sayerův syndrom LNNB neuropsychologická škála (Lurija-Nebraska) (Lurija-Nebraska Neuropsychological Battery) LP lumbální punkce LSD halucinatorní droga MAO monoaminooxidáza MEG magnetoelektroencefalografie MELAS mitochondriální encefalopatie s laktickou acidózou a atakami cévních mozkových příhod (mitochondrial encephalomyopathy, lactic acidosis, stroke-like episodes) MEP motorické evokované potenciály MERRF myoklonická epilepsie s potrhanými červenými vlákny (mitochondrial encephalomyopathy, ragged-red fibres) MHC HLA systém (major histocompatibility complex) MMPI minnesotský osobnostní dotazník (Minnesota Multiphasic Personality Inventory) MMSE zkrácený text určený k vyšetření demence (Mini Mental State Examination) MPTP metylfenyltetrahydropyridin MR magnetická rezonance MRA magnetická rezonanční angiografie MSA multisystémová atrofie MSLT Test mnohočetné latence usnutí (Multiple Sleep Latency Test) MUP motorické akční potenciály (motor unit potentials) NAA N-acetylaspartát

závìr-NEW.p65

348

NCL NF NMDA NREM OCD OIRDA PBSS PCR PEG PET PICA PLMS PLP PMG PMK PN PPRF PS PSP PZA RAVLT rCBF REM RF RIND RLS RNA ROR RS RVDLT SAK SAS SDS SEEG SEP SF SMO SNAP SPECT

SSEP

neuronální ceroid lupofuscinóza neurofibromatóza N-metyl-D-aspartát synchronní spánek (non-rapid eye movement) obsedantně-kompulsívní porucha (obsessive-compulsive disorder) okcipitální intermitentní delta-rytmus Pitsburská škála kmenového postižení (Pitsburg Brainstem Score) polymerázová řetězová reakce (polymerase chain reaction) pneumoencefalografie pozitronová emisní tomografie (positron emission tomography) arteria cerebelli inferior posterior periodické pohyby končetinami ve spánku (periodic limb movements in sleep) proteolipid perimyelografie premotorická kůra Parkinsonova nemoc paramediální pontinní retikulární formace parkinsonský syndrom progresívní supranukleární obrna pyrazinamid Reyův sluchově verbální test paměti a učení regionální mozkový průtok (regional cerebral blood flow) paradoxní spánek (rapid eye movement) retikulární formace reverzibilní cévní mozková příhoda (reversible ischemic neurologic deficit) syndrom neklidných nohou (restless legs syndrome) ribonukleová kyselina (ribonucleic acid) Rorschachův projektivní test osobnosti roztroušená skleróza Reyův vizuální test paměti a učení (Rey Visual Design Learning Test) subarachnoidální krvácení spánkový apnoický syndrom (sleep apnoa syndrome) subjektivní depresívní stupnice podle Zunga stereoelektroencefalografie somatosenzorické evokované potenciály srdeční frekvence suplementární motorické oblasti senzorické nervové akční potenciály jednofotonová emisní tomografie (single photon emission computed tomography) somatosenzorické evokované potenciály

21.9.2005, 10:29

Seznam zkratek

349

SSRI antidepresiva III. generace (specific serotonin reuptake inhibitors) TD tardivní dyskineze TIA tranzitorní cévní mozková příhoda (transient ischemic attack) TK krevní tlak TMT Test cesty (Trail Making Test) TS Tourettův syndrom VCJD nová varianta Creutzfeldtovy-Jakobovy nemoci VEP zrakové evokované potenciály (vizual evoked potentials)

závìr-NEW.p65

349

VL VM VZV WAB WCST

WHO WMS ZP

ventralis lateralis Valsalvův manévr varicella-zoster virus psychologický test používaný při vyšetření afázie (Western Aphasia Battery) psychologický test třídění karet používaný při vyšetření exekutivních funkcí (Wisconsin Card Sorting Test) Světová zdravotnická organizace (World Health Organisation) Wechslerovy paměťové soubory zorné pole

21.9.2005, 10:29

závìr-NEW.p65

350

21.9.2005, 10:29

Rejstřík

A abázie ........................................................ 38 absces mozkový ...................................... 236 absence .................................................... 220 abulie ..................................................... 5, 11 acetylcholin .................................... 188, 336 adenoma sebaceum ................................. 273 adenomy hypofýzy ................................. 252 adiadochokineze ........................... 38, 82, 95 adrenoleukodystrofie .............................. 261 adrenomyeloneuropatie .......................... 261 afázie ......................................................... 15 – amnestická ............................................. 17 – anomická ............................................... 17 – globální ............................................ 17, 47 – motorická ............................................... 16 – nominální ............................................... 17 – »optická« ............................................... 17 – receptivní, percepční ............................. 17 – senzorická .............................................. 17 – sluchová Wernickeova ........................... 17 ageuzie ................................................ 60, 80 agnózie ...................................................... 19 – prstů ruky ............................................... 18 – sluchová ................................................. 19 – zraková ............................................. 15, 19 agonista dopaminu ................................. 197 agrafie ....................................................... 18 – motorická ............................................... 17 AIDS ....................................................... 241 akalkulie ................................................... 18 akatizie ................................ 29, 30, 325, 326 akineze .................................................... 196 akromegalie ............................................ 315 aktivita spánková .................................... 113 akupunktura ............................................ 342 albumin ................................................... 146 alexie ............................................. 15, 18, 19 algie .......................................................... 63 alien hand ................................................. 11 alkaloidy námelové ................................ 324 alkohol .................................................... 321 alkoholismus ........................................... 291 Alzheimerova nemoc .............................. 187 amantadin ....................................... 198, 200 amaurosis fugas ...................................... 176

závìr-NEW.p65

351

amblyopie ................................................. 57 amfetaminy ..................................... 323, 324 amnézie ..................................................... 78 – anterográdní ........................................... 13 – globální tranzitorní .............................. 176 – retrográdní ............................................. 13 amúzie ................................................. 18, 78 amyotrofická laterální skleróza .............. 268 amyotrofie diabetická ............................. 316 analgetika I., II. typu .............................. 157 analgézie ................................................... 63 anamnéza – objektivní ............................................... 77 – osobní .................................................... 77 – perinatální ............................................ 103 – prenatální ............................................. 103 anaplazie buněčná .................................. 249 anartrie ...................................................... 17 anémie perniciózní (megaloblastová) .... 317 anencefalie .............................................. 271 anestézie ............................................. 51, 63 aneuryzma ............................................... 175 angio-CT ................................................. 134 angiografie ...................................... 132, 135 angiografie – digitalizovaná ...................................... 131 – digitální subtrakční .............. 133, 181, 257 – fluorescenční ......................................... 56 – mozková ............................................... 131 angiom kavernózní ................................. 174 angiopatie diabetická .............................. 316 angioplastika transluminální perkutánní ............................................ 184 anhidróza .................................................. 67 anizokorie ......................................... 79, 166 anosmie ......................................... 11, 60, 79 antidepresíva ........................... 198, 327, 337 antiepileptika .................................. 225, 327 anticholinergika ...................... 197, 198, 200 antimigrenika – akutní ................................................... 157 – preventivní ........................................... 158 antipsychotika ......................................... 200 anxieta viz úzkost apnoe ....................................................... 100 – centrální ............................................... 231 – obstrukční ............................................ 229

21.9.2005, 10:29

352

Neurologie apnoe poshyperventilační ......................... 99 apoplexie pituitární ................................. 223 apraxagnózie (apraktagnózie) .................. 19 apraxie ...................................................... 19 – chůze ...................................................... 11 – ideatorní ................................................. 19 – ideomotorická ........................................ 19 – konstrukční ...................................... 18, 19 – motorická ............................................... 19 – oblékání ................................................. 19 – řeči ......................................................... 17 aprozodie ................................................ 196 arachnoiditida spinální ........................... 312 arbovirózy ............................................... 242 area motorická suplementární .................. 28 – parastriata (area 18 = V2) ..................... 15 – radiculares ............................................. 92 – striata (area 17 = V1) ............................ 15 areae nervinae ............................... 61, 63, 92 archicerebellum .................................. 36, 37 arteria basilaris ....................................... 176 – carotis interna ...................................... 176 – cerebelli inferior anterior ...................... 44 – cerebelli inferior posterior .................... 44 – cerebri anterior .................................... 176 – cerebri media ....................................... 175 – cerebri posterior .................................. 176 – ophthalmica ......................................... 176 – spinalis anterior ..................................... 44 – vertebralis ...................................... 44, 176 artérie Adamkiewiczova ........................... 54 – obkružující ............................................. 44 – perforující paramediální ........................ 44 arteriitida gigantocelulární ..................... 319 arteriitis temporalis ................................ 319 arterioskleróza ........................................ 201 artritida revmatoidní ............................... 319 arzén ........................................................ 325 aspekce ...................................................... 78 aspergilóza .............................................. 242 astázie ................................................. 11, 37 astázie-abázie .......................................... 192 asterixis ............................................... 31, 33 astrocytom/y ................................... 248, 281 – anaplastické ......................................... 249 – difúzní .................................................. 249 – ohraničené ........................................... 250 – pilocytický juvenilní ............................ 250 – velkobuněčný subependymální ........... 250 asymbolie .................................................. 17 asynergie ............................................. 92, 95 – »malá« ............................................. 38, 95 – »velká« .................................................. 38 ataxia teleangiectasia .............................. 274 ataxie ..................................... 37, 38, 87, 203 – axiální .................................................... 38 – Friedreichova ....................................... 265 – chůze ...................................................... 38 – s pozdní manifestací ............................ 266 – spinocerebelární .................................. 266 – spinocerebelární dětského věku .......... 265 – stoje ........................................................ 37 – z parézy .................................................. 87 ateroskleróza ........................................... 173 atetóza ....................................................... 29 athetosis duplex ...................................... 206

závìr-NEW.p65

352

atonie generalizovaná ............................. 100 atrofie cerebelární ................................... 323 – CNS ..................................................... 211 – mozku .................................................. 189 – mulstisystémová .......................... 200, 201 – olivopontocerebelární .................. 200, 266 – spinální svalové ................................... 267 – – –, forma adultní ................................ 268 – – –, forma infantilní akutní ................. 267 – – –, forma infantilní pozdní ................ 267 – – –, forma juvenilní ............................. 268 – Sudeckova .............................................. 63 aura ......................................................... 219 – zraková ................................................... 79 autismus .................................................. 277 autodermografie .................................. 93, 94 axonotmeze ............................................. 287 azathioprin .............................................. 214

B balismus ........................................ 29, 32, 47 barbituráty ............................................... 328 barestézie ............................................ 61, 94 bariéra hematoencefalická ............... 71, 213 bazofobie .................................................. 11 bdělost (vigilita) ......................................... 3 Bellův příznak .................................... 43, 80 Bellova obrna ............................................ 43 benfotiamin ............................................. 316 benzodiazepiny ....................................... 328 bilirubin .................................................. 146 biopsie ..................................... 144, 259, 325 – kožní .................................................... 144 – mozková ............................................... 144 – nervová ................................................ 144 – svalová ................................................. 144 blefarospazmus ......................................... 32 – idiopatický ........................................... 205 blok kondukční ....................................... 119 blokáda akutní bederní páteře ................ 311 – sakroiliakální ....................................... 313 bolest/i ...................................................... 64 – akutní ..................................................... 64 – fantomové .............................................. 63 – hlavy kažodenní chronická ................. 160 – – primární ............................................ 154 – – sekundární ........................................ 154 – – tenzní ................................................ 154 – hrudní páteře ........................................ 309 – chronická ............................................... 64 – lancinující .............................................. 63 – neuropatická ........................................ 153 – – centrální ............................................ 153 – – periferní ............................................ 153 – nocicepční ............................................ 153 – – akutní ................................................ 153 – – chronická .......................................... 153 – pseudoradikulární ................................ 313 – psychogenní ........................................... 64 – v oblasti hrudníku ................................ 310 borrelióza lymeská ................................. 237 botulismus ....................................... 240, 324 botulotoxin .............................. 205, 206, 337 bradykineze ........................... 29, 30, 95, 196 brachyterapie intersticiální ..................... 258

21.9.2005, 10:29

Rejstřík

353 brucelóza ................................................. 240 buňky chuťové ........................................... 60 – plazmatické .......................................... 213 – Purkyňovy .............................................. 36 BWR ....................................................... 239

C capsula interna .......................................... 62 cauda equina ........................................... 279 cefalea tenzní .......................................... 158 – – epizodická ......................................... 158 – – chronická .......................................... 158 cefalgie tenzní epizodická, diagnostická kritéria ............................ 158 – – chronická, diagnostická kritéria ....... 158 ceroid-lipofuscinózy neuronální ............ 259 cévní mozková příhoda (CMP) .............. 171 – – – dokončená ...................................... 177 – – –, faktory rizikové ............................ 182 – – –, prevence primární ........................ 182 – – – progredující ................................... 177 – – – reverzibilní .................................... 177 – – –, terapie ........................................... 183 – – – tranzitorní ...................................... 177 cirkulace moku ......................................... 71 cisterna cerebelomedulární ...................... 71 cluster breathing ..................................... 100 – headache ...................................... 154, 159 – –, diagnostická kritéria ........................ 159 colliculi superiores mesencephali ............ 56 conus medullaris ....................................... 49 corona radiata ........................................... 62 corpus geniculatum laterale ..................... 55 – pineale .................................................... 47 – striatum .................................................. 27 cukry ....................................................... 148 cupulolithiasis ........................................... 59 cvičení odporová progresívní ................. 340 cyklofosfamid ......................................... 215 cysty dermoidní ...................................... 252 – epidermoidní ........................................ 252 – koloidní ................................................ 252 cytologie mozkomíšního moku .............. 145 cytomegalovirus ............................. 242, 243 cytostatika ............................................... 328

Č čití diskriminační ...................................... 93 –, disociace syringomyelická ....... 51, 63, 93 –, hiatus cervikální ................................... 93 – hluboké ............................................ 93, 94 – povrchové .............................................. 94 – rukavicové ............................................. 92 – somatické ............................................... 61 – – elementární ......................................... 61 – – epikritické ........................................... 61 – – hluboké ............................................... 61 – – mechanické ......................................... 61 – – nocicepční ........................................... 61 – – povrchové ........................................... 61 – – protopatické ........................................ 61 – – syntetické ............................................ 61

závìr-NEW.p65

353

D dědičnost autosomálně dominantní ........ 141 – – recesívní ............................................ 141 – mitochondriální ................................... 142 – monogenní ........................................... 141 – polygenní ............................................. 142 – X-vázaná dominantní .......................... 142 – – recesívní ............................................ 141 deficit karnitinu ...................................... 301 degenerace hepatolentikulární ............... 264 – kortikobazální ...................................... 200 – striatonigrální ...................................... 200 decharge .................................................... 63 dekomprese vnitřní ................................. 257 delece ...................................................... 142 delirium ........................................... 190, 191 – tremens ................................................ 322 demence .................................. 187, 191, 204 – dialyzační ............................................. 318 – frontotemporální .......................... 191, 200 – multiinfarktová ............................ 176, 192 – u Parkinsonovy nemoci ....................... 191 – vaskulární ............................................ 192 deník spánkový ....................................... 229 deprese ............................ 196, 213, 215, 228 dermatomy .................................. 50, 63, 305 dermatomyozitida ................................... 301 dermografismus .................................. 83, 87 deteriorace kraniokaudální ..................... 167 – patologická .......................................... 125 – rostrokaudální ...................................... 100 dětská mozková obrna ............................ 275 – – –, diagnóza ....................................... 276 – – –, forma diparetická ......................... 275 – – –, forma hemiparetická .................... 275 – – –, forma kvadruparetická ................. 275 – – –, formy dyskineticko-ataktické ...... 276 – – –, terapie ........................................... 276 deviace konjugované .......................... 79, 98 dezorientace .............................................. 78 diabetes mellitus ..................................... 316 diadochokineze ................................... 82, 95 diagnostika intelektových schopností .... 125 – kognitivních dysfunkcí ........................ 125 – ultrazvuková ........................................ 137 diatermie ................................................. 341 diplopie ..................................................... 41 disabilita ................................................. 339 discitida postoperační ............................. 312 diskriminace dvou bodů ........................... 94 disociace čití viz čití, disociace dopamin ..................... 29, 30, 195, 197, 335 dotazníky ................................................ 126 dráha nepřímá ..................................... 28, 30 – nigrostriatální ........................................ 28 – přímá ................................................ 28, 30 dráždivost idiomuskulární ........................ 86 – idioneurální ............................................ 80 »drop attacks« ........................................ 176 »drug induced headache« ....................... 160 držení Wernickeovo-Mannovo ............... 175 duplikace ................................................. 142 dýchání apneustické ................................. 99 – ataktické ............................................... 100 – eupnoické ............................................... 45

21.9.2005, 10:29

354

Neurologie dýchání Cheyneovo-Stokesovo ................ 99 – lapavé ................................................... 100 dynorin ...................................................... 28 dysartrie ............................................ 43, 196 dysartrie-anartrie ...................................... 82 dysdiadochokineze ................................... 38 dysestézie ...................................... 51, 63, 93 dysfagie ............................................... 43, 82 dysfonie spastická .................................. 206 dysgeuzie .................................................. 60 dysgnózie ................................................ 276 dysgrafie ........................................... 18, 277 dyskalkulie .............................................. 277 dyskineze ................................................ 196 – oro-lingvo-faciální tardivní ......... 325–327 – tardivní ................................................. 204 dyslexie ................................................... 277 dysmetrie .................................................. 38 dyspraxie ................................................. 276 dysrytmie kardiální ................................. 165 dystonie ............................................... 29, 32 – akutní ................................................... 325 – cervikální ....................................... 32, 205 –, diagnóza ................................................ 33 – fokální ............................................ 32, 205 – generalizované ....................................... 32 – generalizovaná idiopatická .................. 206 – idiopatické ............................................. 33 – laryngeální ........................................... 206 – oromandibulární .................................. 205 – segmentální .................................... 32, 205 – symptomatické ...................................... 33 – tardivní ......................................... 325, 327 dystrofie myotonická .............................. 299 – myotonická kongenitální ..................... 300 – okulofaryngeální .................................. 299 – svalová/é .............................................. 297 – – Beckerova ......................................... 297 – – distální .............................................. 299 – – Duchenneova .................................... 297 – – Emeryho-Dreifussova ...................... 299 – –, forma facioskapulohumerální ......... 298 – –, formy pletencové ............................. 298 – – kongenitální ...................................... 300 dystrofin .................................................. 297 dystrofinopatie ................................ 297, 298

E edém mozkový ........................................ 169 EEG viz elektroencefalogram echokardiografie ............................. 138, 181 – transezofageální ................................... 138 echolálie .................................................... 35 echopraxie ................................................. 35 echovirózy .............................................. 244 elektrody ................................................. 115 elektroencefalograf ................................. 112 – analogový ............................................ 112 – digitální ................................................ 112 elektroencefalografie (EEG) .......... 111, 257 – a epilepsie ............................................ 222 – abnormální ........................................... 113 –, grafoelementy epileptiformní ............ 114 –, hodnocení ........................................... 113 –, klinické využití ................................... 115

závìr-NEW.p65

354

–, maturace ............................................. 113 –, nativní vyšetření ................................. 112 –, rytmy ................................................... 112 elektrokortikogram ................................. 111 elektroléčba ............................................ 341 elektromyografie (EMG) ........................ 292 – konvenční ............................................. 119 –, klinické využití ................................... 119 elektroretinogram ................................... 116 elementy lymfocytární řady ................... 145 ELISA ..................................................... 238 encefalitida ............................................. 235 – klíšťová jaro-letní ruská ....................... 242 – –, klinické formy ................................. 242 – – středoevropská .................................. 242 encefalomalacie ...................................... 173 encefalomeningokéla .............................. 271 encefalomyelitida diseminovaná akutní ........................................... 214, 215 – hemoragická akutní ............................. 216 encefalopatie ................................... 170, 263 – difúzní .................................................. 262 – metabolické ......................................... 262 – mitochondriální ................................... 263 – periferní ............................................... 172 – postanoxická ........................................ 318 – renální .................................................. 317 endarterektomie karotická ...................... 184 endarteriitis obliterans ............................ 239 endokarditida infekční ............................ 318 enhancement »prestencovitý« ................ 134 enuresis nocturna .................................... 233 enzymy restrikční ................................... 143 ependymomy .......................................... 250 epikonus míšní .......................................... 49 epilepsie .......................................... 115, 217 – alkoholická .......................................... 322 –, aspekty psychosociální ....................... 225 –, diagnostika diferenciální .................... 224 – generalizované ..................................... 222 – Koževnikovova .................................... 219 –, kvalita života ...................................... 225 –, léčba .................................................... 224 –, – chirurgická ....................................... 225 –, metody zobrazovací ........................... 222 – myoklonická juvenilní ................. 221, 223 – – s červenými vlákny .......................... 263 – – progresívní .......................................... 21 – parciální ............................................... 222 –, prognóza ............................................. 225 –, řidičský průkaz ................................... 226 epithalamus ............................................... 47 Epworthská škála spavosti ............. 228, 229 ergodiagnostika .............................. 339, 340 ergometrie ............................................... 339 ergoterapie .............................................. 342 erminom .................................................. 252 erythema chronicum migrans ................. 238 exkurze dechové ....................................... 87 exoftalmus ................................................ 41 expanze nádorová ................................... 247 – trinukleotidových repeticí ................... 143 exteroreceptory ......................................... 61

21.9.2005, 10:29

Rejstřík

355

F facies oleosa ............................................. 80 facilitace neuromuskulární propriocepční ....................................... 340 fakomatózy ............................................. 272 fasciculus cuneatus (Burdachi) ................ 50 – gracilis (Golli) ....................................... 50 – longitudinalis medialis .................... 41, 58 – opticus .................................................... 55 – uncinatus ................................................ 12 fascikulace .................................. 43, 78, 121 fenomén/y – Brissaudův ............................................. 89 – deliberační ............................................. 87 – extinkce .................................................. 94 – Gordonův ............................................... 90 – Mendelův-Bechtěrevův ......................... 90 – Moroův ........................................ 105, 107 – mostu Vítkův ......................................... 90 – očí panenky ............................................ 72 – olověné trubky ....................................... 29 – ozubeného kola .......................... 29, 84, 95 – podle Roche ........................................... 89 – retardace ................................................ 86 – Ruseckého .............................................. 86 – vakua .................................................... 131 – Žukovského-Kornilovův ....................... 90 fenylketonurie ......................................... 262 feochromocytom ..................................... 317 fibrilace ................................................... 121 – síní ....................................................... 318 filum terminale ....................................... 279 fissura calcarina ........................................ 15 fluktuace hybnosti .................................. 196 fobie .......................................................... 68 fokusace izoelektrické .................... 148, 213 formace retikulární ascendentní ............. 164 – – pontinní paramediální .................. 41, 45 fotopsie ............................................... 56, 79 fotoreakce ................................................. 99 fraktura lebky ......................................... 164 frataxin .................................................... 265 freezing akinetický ................................. 196 funkce kognitivní .................................... 188 – kognitivní, poruchy ............................. 188 – sluchové ................................................. 57 – vestibulární ............................................ 58 – zrakové ................................................... 55

G GABA ....................................................... 28 gabapentin ............................................... 215 galvanizace ............................................. 341 gama-nůž Leksellův ............................... 258 gamapatie monoklonální ........................ 317 ganglia bazální ............................ 27, 33, 195 – n. IX. ...................................................... 60 – n. X. ....................................................... 60 gangliocytom .......................................... 250 gangliogliom ........................................... 250 ganglion coeliacum .................................. 65 – geniculi n. VII. ...................................... 60 – retinae .................................................... 55 – semilunare ............................................. 41

závìr-NEW.p65

355

– sphenopalatinum ................................... 43 – spirale .................................................... 57 – stellatum ................................................ 65 – vestibulare .............................................. 58 gangliosid GM1 ...................................... 246 gangliosidózy GM2 ................................ 260 ganglium mezenterické ............................ 65 – sympatické ............................................. 65 gatismus .................................................... 11 genetika molekulární .............................. 141 geny, poziční mapování a klonování ...... 143 glandulae lacrimalis ................................. 43 – sublingualis ............................................ 43 – submandibularis .................................... 43 Glasgow coma scale (GCS) ..................... 97 glatirameracetát .............................. 214, 215 glioblastoma multiforme ........................ 249 gliomatosis cerebri ................................. 250 gliomy ..................................................... 248 globus pallidus .......................................... 27 glutamát .......................................... 335, 336 glycin ...................................................... 335 glykogenózy ........................................... 301 glykorachie ............................................. 148 goniometrie ............................................. 339 grafestézie ..................................... 19, 61, 94 grafospazmus .................................... 32, 206 grand mal záchvat ................................... 220 granulom eozinofilní .............................. 282 gumata .................................................... 239 gyri transversi Heschlovy ......................... 12 gyrus angularis ......................................... 14 – praecentralis ............................................ 9 – pyriformis .............................................. 13 – supramarginalis ..................................... 14

H halucinace ................................................. 78 – hypnagogická ...................................... 230 halucinogeny ........................................... 324 handicap .................................................. 339 helikotréma ............................................... 57 hemangioblastom ................................... 252 hemangiomy ........................................... 282 hematom epidurální ................................ 166 – epidurální spinální ............................... 280 – nitrolebeční .......................................... 166 – subdurální .................................... 167, 318 hematomyelie ......................................... 280 hemiageuzie ........................................ 43, 60 hemialgie .................................................. 63 hemianopsie .............................................. 56 – heteronymní ........................................... 56 – homonymní ...................................... 12, 15 – kvadrantová horní .................................. 12 hemiasomatognózie .................................. 19 hemibalismus ...................................... 32, 47 hemikranie paroxyzmální chronická ..................................... 154, 159 hemiparesis alternans optica .................. 176 hemiparéza/y alternující ......................... 176 – – střední ........................................... 43, 44 – – dolní .................................................... 44 hemisféra dominantní ............................... 15 hemispasmus facialis ........................ 43, 205

21.9.2005, 10:29

356

Neurologie hemofilie ................................................. 317 hemoragie míšní ..................................... 283 – mozková ....................................... 174, 177 herniace centrální ..................................... 72 – mozečku obrácená ................................. 72 – mozkové ......................................... 72, 236 – okcipitální .............................................. 73 – subfalcinní (cingulární) ......................... 72 – temporální ............................................ 166 – tentoriální (unkální, temporální) ........... 72 heroin ...................................................... 323 herpes simplex ................................ 242, 243 heterogenita genetická ............................ 141 heterotopie .............................................. 272 hippus ........................................................ 99 hlasivky, postavení kadaverózní ............... 43 hluchoněmota ........................................... 58 hluchota .............................................. 58, 81 – korová .................................................... 12 – slovní ..................................................... 17 hluk ........................................................... 57 holoprozencefalie ................................... 272 homunkulus ................................................ 9 – senzorický .............................................. 14 hrudník, vadné držení ............................... 78 hřmot ......................................................... 57 hybridizace ............................................. 143 hydrocefalus ..................................... 72, 271 – hyporesorpční ........................................ 72 – komunikující .......................................... 72 – normotenzní ......................................... 192 – obstrukční .............................................. 72 – vnitřní .................................................... 72 – zevní ....................................................... 72 hypakuse ................................................... 81 hypalgézie ................................................. 63 hyperaktivita ........................................... 207 – s deficitem pozornosti ......................... 207 hyperakuse ....................... 42, 43, 58, 80, 81 hyperalgézie .............................................. 63 hyperdenze .............................................. 167 hyperestézie ........................................ 51, 63 hyperkyfóza hrudní .................................. 87 hypermetrie ........................... 38, 87, 95, 203 hyperpatie ................................................. 63 hyperproteinóza ...................................... 146 hypersomnie ........................................... 228 – idiopatická ........................................... 230 – periodická, rekurentní ......................... 230 hypertenze intrakraniální benigní .......... 256 – likvoru .................................................... 72 – nitrolebeční .......................................... 253 hypertermie maligní ............................... 302 hypertonus pánevního dna ..................... 313 hyperventilace centrální neurogenní ........ 99 hypestézie ........................................... 51, 63 hypnogram .............................................. 227 hypodenze ............................................... 169 hypodiadochokineze ................................. 82 hypofonie ................................................ 196 hypogeuzie ................................................ 60 hypoglykémie ......................................... 316 hypoglykorachie ..................................... 237 hypohidróza .............................................. 67 hypokineze .......................... 29, 30, 196, 198 hypokretin (orexin) ................................. 230

závìr-NEW.p65

356

hypometrie .......................................... 87, 95 hypomimie ........................................ 80, 196 hypoparatyreoidismus ............................ 315 hyposmie ....................................... 11, 60, 79 hypotenze likvorová ......................... 72, 170 – systémová ............................................ 318 hypotonie .................................................. 84 hypotyreóza .................................... 293, 315 hypovitaminóza ...................................... 293 hypoxie akutní ........................................ 318 – globální mozková ................................ 177 – chronická ............................................. 318 hypsarytmie ............................................ 223 hysterie .................................................... 332

CH chemodektom ......................................... 253 chemóza .................................................... 41 chiasma opticum ....................................... 55 chloridy ................................................... 148 –, snižování hladiny ................................ 237 chondrom ................................................ 253 chordom .......................................... 253, 282 chorea .......................................... 29, 32, 204 – gravidarum ........................................... 204 – minor .................................................... 204 – senilní .................................................. 204 choriomeningitida lymfocytární ............ 243 choroba/y Alpersova ............................... 260 – Binswangerova .................................... 176 – Canavanova .......................................... 262 – Fahrova ................................................ 315 – Gaucherova .......................................... 260 – Huntingtonova ....................... 32, 191, 203 – –, forma juvenilní ................................ 204 – –, Westphalova varianta ...................... 204 – Krabbeho ............................................. 261 – Leighova .............................................. 264 – Niemannova-Pickova .......................... 260 – Pelizaeusova-Merzbacherova .............. 262 – Recklinghausenova ...................... 251, 272 – Refsumova ........................................... 263 – systémové ............................................ 291 – von Hippelova-Lindauova ................... 274 – Wilsonova ............. 33, 202, 203, 206, 264 chrápání .................................................. 231 chřipka .................................................... 243 chuť pro hořké .......................................... 81 chůze, apraxie ........................................... 11 – ataktická ................................................. 92 – hemiparetická ........................................ 92 – myopatická ............................................ 92 – opilecká ................................................. 38 – provazolezecká ...................................... 92 – senilní .................................................... 11 – spastická diplegiků ................................ 92 – stařecká (tzv. lakunérská) ...................... 92 – strojová parkinsoniků ............................ 92 –, typ frontální .......................................... 92 Chvostkův jev ........................................... 80

I iktus ........................................................ 171 impulzívnost ........................................... 207

21.9.2005, 10:29

Rejstřík

357 imunoglobuliny ....................................... 148 – intravenózní ................................. 214–216 imunosuprese .......................................... 246 infarkt interteritoriální ............................ 173 – lakunární ...................................... 176, 177 – mozkový .............................................. 173 – myokardu ............................................. 318 – teritoriální ............................................ 173 infekce amébová ..................................... 236 – HIV ...................................................... 244 – leptospirové ......................................... 239 – oportunní ............................................. 244 –, způsob šíření ....................................... 236 inhibitory selektivní zpětného vychytávání serotoninu ....................... 198 inkontinence ........................................... 213 insomnie ................................................. 232 – psychofyziologická ............................. 232 instabilita lumbální ................................. 313 insuficience vertebrobazilární ........ 176, 307 interferon beta ........................................ 214 International Headache Society (IHS) ... 155 »interval lucidní« .................................... 166 intoxikace ....................................... 201, 291 – akutní ................................................... 321 inzerce ..................................................... 142 inzula .................................................. 15, 65 inzult ....................................................... 164 iontoforéza .............................................. 341 ischémie .................................................. 134 – míšní .................................................... 283 – mozková ............................................... 173 istmus ........................................................ 12

J jádro/a Edingerova-Westphalova ............. 40 – emboliformní ......................................... 36 – fastigiální ............................................... 36 – globózní ................................................. 36 – pedunkulopontinní ................................. 27 – Perliovo .................................................. 40 – postero-mediální ventrální .................... 62 – vestibulární ............................................ 58 jednotka/y Hounsfieldovy ...................... 133 – iktové (»stroke units«) ................ 183, 344 – motorická ............................................... 22 – neurointenzívní péče ........................... 344 jev/y Dopplerův ...................................... 137 – Chaddockův ........................................... 90 – Chvostkův .............................................. 80 – Justerův palcový .................................... 86 – Oppenheimův ........................................ 90 – palco-bradový Vítkův ............................ 87 – paraaxiální ............................................. 87 – pyramidové iritační ............................... 86 – – spastické ............................................. 89 – – – flekční .............................................. 90 – Rossolimův ............................................ 90 – Sicardův ................................................. 90 – spastické ................................................ 86 – Strümpellův ........................................... 90 – Trömnerův ............................................. 86 – Weingrowův ........................................... 90 – zánikové pyramidové ............................ 88

závìr-NEW.p65

357

K kakosmie ............................................. 12, 60 kanál páteřní ........................................... 279 kanál páteřní, stenóza ............................. 306 »kanalopatie« .......................................... 302 kandidóza ........................................ 237, 241 kanibalové ............................................... 245 karbamazepin .......................................... 215 karcinom/y .............................................. 291 – chorioidálního plexu ........................... 250 – pituitární .............................................. 252 karcinomatóza mozkových plen ............ 253 kataplexie ................................................ 230 katatonie ..................................................... 5 kauzalgie ................................................... 63 kinestézie ............................................ 61, 94 kinocilie .................................................... 59 klaudikace ............................................... 312 klička Mayerova ....................................... 55 klonus nohy .............................................. 90 – pately ..................................................... 90 – ruky ........................................................ 84 kmen mozkový, funkce motorická ........... 23 – »orální« .............................................. 7, 39 koagulace intravaskulární diseminovaná .. 317 kognitiva ................................................. 190 kokain ............................................. 323, 324 kóma ........................................................... 3 – diabetické ............................................. 316 – vigilní ..................................................... 47 komprese míšní ............................... 280, 283 kompulze ................................................ 207 konfigurace končetin ................................ 78 konfúze ....................................................... 5 kontraktura ................................................ 84 – ischemická Volkmannova ...................... 84 – paravertebrální ........................... 78, 90, 91 konus okcipitální .................................... 254 – temporální ............................................ 254 koprolálie .......................................... 35, 207 kopropraxie ............................................... 35 kortikoidy ................................ 214, 216, 258 kortikoterapie .......................................... 216 kout mostomozečkový ........................ 41, 58 koxartróza ......................................... 88, 313 kraniofaryneomy .................................... 253 kraniometrie ............................................ 231 kraniostenóza .................................. 130, 272 kretenismus ............................................. 315 krize okulogyrní ..................................... 325 – unciformní ................................. 12, 60, 79 krvácení extracerebrální ......................... 166 – globózní (atypická) ............................. 174 – intracerebrální ..................................... 168 – intraventrikulární ................................. 175 – mozkové ............................................... 134 – per diapedesim .................................... 163 – per rhexim ............................................ 163 – subarachnoidální ................. 168, 175, 177 kryptokokóza .......................................... 242 křeč »písařská« ....................................... 206 – profesionální ........................................ 206 kultivace .................................................. 236 kuru ......................................................... 246 kvocienty podle Reibera ......................... 148

21.9.2005, 10:29

358

Neurologie kyanidy ................................................... 325 kyfóza hrudní ............................................ 90 kyselina alfa-lipoová .............................. 316 – gama-aminomáselná ............ 204, 335, 336 – thioktová .............................................. 316

L lalok/y frontální ...................................... 219 – okcipitální .............................................. 15 – parietální ................................................ 14 – temporální .............................................. 11 Landau .................................... 104, 106, 107 lash reflex ................................................. 99 látky návykové psychoaktivní ................ 323 L-DOPA viz levodopa léčba viz též terapie – intenzívní ............................................. 343 – ultrazvukem ......................................... 341 léčebná tělesná výchova (LTV) .............. 340 lehká mozková dysfunkce ...................... 276 Leksellův gama-nůž ............................... 258 lemniscus medialis ............................. 60, 62 leukodystrofie ......................................... 260 – metachromatická ................................. 260 leukoencefalopatie progresívní multifokální ......................................... 245 leváctví ...................................................... 15 levodopa .......................................... 195, 197 léze cévní tandemová ............................. 174 – hyperintenzní ....................................... 216 – jaterní ................................................... 293 – míšní transverzální ........................ 50, 279 – myogenní ............................................. 121 – neurogenní ........................................... 121 likvor ......................................................... 71 – hnisavý ................................................. 236 –, hypertenze ............................................ 72 –, hypotenze .............................................. 72 –, vyšetření biochemické ....................... 235 –, – cytologické ...................................... 235 –, – imunochemické ............................... 235 – xantochromní ....................................... 146 linie Chamberlainova ............................. 130 lipom ....................................................... 251 listerióza ................................................. 240 lithium ..................................................... 328 lobus limbicus ........................................... 13 ložiska hypersignální .............................. 213 lues (příjice, syfilis) ................................ 238 – kongenitální (adnátní) ......................... 238 luminoterapie .......................................... 233 lupus erythematodes systémový ............ 319 lymeská borrelióza ................................. 237 lymfocyty pomocné ................................ 244 lymfomy .................................................. 317 – CNS primární ...................................... 252

M magnetická rezonance (MR) ................... 129, 133, 135, 181, 256 makroglobulinémie ................................. 317 makroglosie .............................................. 82 malárie .................................................... 241 malformace arteriovenózní .................... 174

závìr-NEW.p65

358

– CNS vrozené ....................................... 271 manévr Laségueův .................................... 88 – Patrickův ................................................ 88 – Thomayerův ........................................... 91 – Valsalvův ............................................... 69 mangan .................................................... 325 mánie ...................................................... 331 manipulace .............................................. 342 manitol .................................................... 258 markery tumorózního procesu ............... 148 – zánětlivých změn ................................. 148 masáže .................................................... 342 mass efekt ............................................... 134 meduloblastom ....................................... 251 megalománie ........................................... 239 mechanismus deliberační ......................... 11 mechanoreceptory .................................... 61 mechanoterapie ....................................... 342 měchýř močový kaudový, autonomní ...... 53 – – spinální, automatický ......................... 53 – –, funkce, hodnocení ............................. 69 melatonin ................................................ 233 meningeom/y .................................. 251, 282 – anaplastický ......................................... 251 – en plaque .............................................. 251 meningitida/y .......................................... 235 – aseptická .............................................. 238 – hnisavé ................................................. 236 – – primární ............................................ 236 – – sekundární ........................................ 236 – tuberkulózní serózní ............................ 237 meningitis basilaris ................................. 237 – syphilitica latens .................................. 239 meningoencefalitida ............................... 235 meningoencefalomyelitida ..................... 235 meningokéla ........................................... 271 merlin ...................................................... 273 metanol ................................................... 325 methemoglobin ....................................... 146 metoda/y aktivační ................................. 112 – facilitační ............................................. 340 – fyzikální ............................................... 341 – Kabatova .............................................. 340 – manželů Bobathových ......................... 340 – Seldingerova ........................................ 131 – Vojtova ................................................. 341 – zobrazovací a epilepsie ....................... 222 migrace neuronální ................................. 272 migréna bez aury, diagnostická kritéria ............................ 157 –, patogeneze .......................................... 156 –, –, současná představa ......................... 157 –, –, teorie neurovaskulární .................... 157 –, –, teorie vaskulární ............................. 156 – s aurou, diagnostická kritéria .............. 157 – transformovaná .................................... 160 mícha ................................................ 49, 279 –, segmenty ......................................... 49, 53 mikce imperativní ................................... 213 mikrografie ....................................... 18, 196 minipolymyoklonus .................................. 34 mióza ........................................................ 99 mitoxantron ............................................. 215 mobilizace ............................................... 342 monitorování ........................................... 112 monoanestézie .......................................... 93

21.9.2005, 10:29

Rejstřík

359 monobalismus ........................................... 47 mononeuropatie ...................................... 287 – diabetická ............................................. 316 – uremická .............................................. 318 monoplegie ............................................... 93 morbilli viz spalničky morbus Steele-Richardson-Olszewski ... 200 moria ......................................................... 11 motoneuron centrální ....................... 23, 267 – periferní ................................................. 23 – –, subakutní paraneoplastická nemoc ................................................... 319 mozeček .................................................... 35 mozek »viscerální« ................................... 15 –, cévní zásobení .................................... 171 –, funkce aferentní ...................................... 7 mutace ..................................................... 142 mutismus ................................................... 48 – akinetický .................................. 11, 17, 48 myalgie ........................................... 297, 302 – epidemická ........................................... 244 myasthenia gravis ........................... 121, 296 mydriáza ................................................... 99 myelin ..................................... 211, 213, 214 myelinolýza pontinní centrální ...... 318, 323 myelitida ................................................. 235 myelo-CT ................................................ 131 myelografie ............................................. 131 myelom ................................................... 317 myelomalacie .......................................... 280 – angiodysgenetická ................................. 54 myelopatie cervikální ..................... 283, 284 – postradiační ......................................... 283 myoklonie palatofaryngeální ................... 44 myoklonus .......................................... 29, 33 – akční ................................................ 33, 34 – epileptický ............................................. 34 – esenciální ............................................... 34 – fyziologický ........................................... 34 – kmenový ................................................ 34 – kortikální ............................................... 33 – retikulární reflexní ................................. 34 – rytmický ................................................. 31 – spinální .................................................. 34 – subkortikální .......................................... 34 – symptomatický ...................................... 34 myopatie ................................................. 297 – alkoholická .......................................... 322 – endokrinní ............................................ 301 – infekční ................................................ 302 – kongenitální ......................................... 300 – metabolické ......................................... 300 – mitochondriální ................................... 301 – steroidní ............................................... 301 – toxické ................................................. 301 – tyreotoxická ......................................... 315 – zánětlivé ............................................... 301 – – autoimunitní ..................................... 301 myorelaxancia centrální ......................... 215 myotom ................................................... 305 myotonie kongenitální ............................ 303 myozitida s inkluzními tělísky ............... 302 myšlení abstraktně pojmové ................... 127 myxedém ................................................ 315

závìr-NEW.p65

359

N nádor/y ............................................ 134, 247 – extramedulární ..................................... 281 –, chemoterapie ...................................... 258 – kmene mozkového ............................... 255 – mozečku ............................................... 255 – mozkové ............................................... 136 – »neuroektodermální primitivní« ......... 251 – nitrolebeční, klasifikace WHO ........... 248 – – primární ............................................ 247 – – sekundární ........................................ 247 – oblasti koutu mostomozečkového ....... 256 – – malého křídla kosti klínové ............. 255 – – selární ............................................... 255 – – sulci olfactorii .................................. 255 – páteře ................................................... 280 – supratentoriální .................................... 254 –, terapie entiedematózní ....................... 258 narkolepsie .............................................. 230 náskoky svalové ........................................ 84 nazolálie .................................................... 43 neartróza unkovertebrální ....................... 306 neglect syndrom ....................................... 20 – – motorický ............................................ 11 nekróza postradiační ............................... 258 nemoc viz též choroba – Alzheimerova ....................... 187, 200, 201 – Bangova ............................................... 240 – Binswangerova .................................... 192 – bornholmská ........................................ 244 – Creutzfeldtova-Jakobova ............. 193, 246 – –, nová forma ....................................... 246 – Kahlerova ............................................. 317 – Parkinsonova ......................... 30, 191, 195 – –, deprese ............................................. 196 – –, dyskineze ................................. 196, 197 – –, farmakoterapie ................................. 197 – –, fluktuace hybnosti ................... 196, 197 – –, komplikace pozdní .................. 197, 198 – –, projevy psychotické ................ 196, 198 – –, rehabilitace ...................................... 199 – –, terapie neurochirurgická ................. 197 – Pickova ........................................ 191, 200 – s difúzními Lewyho tělísky .................... 192, 200, 201 – tiková ................................................... 207 – tripletové .............................................. 204 – von Hippelova-Lindauova ................... 252 – Weilova ................................................ 240 – Wilsonova .............................................. 31 neocerebellum .................................... 36, 37 neologismy ............................................... 17 nerv sluchový ........................................... 81 – trojklaný ................................................. 80 – vestibulární ............................................ 81 nervi glutaei ............................................ 290 nervus abducens ....................................... 41 – accessorius ............................................. 82 – axillaris ................................................ 288 – cutaneus femoris lateralis ............. 94, 290 – facialis .................................................... 80 – femoralis .............................................. 290 – fibularis ................................................ 290 – glossopharyngicus ................................. 81 – hypoglossus ..................................... 43, 82

21.9.2005, 10:29

360

Neurologie nervus intermediofacialis ................... 60, 81 – intermedius ............................................ 43 – ischiadicus ........................................... 290 – mandibularis .......................................... 41 – maxillaris ............................................... 41 – medianus .............................................. 289 – musculocutaneus ................................. 288 – obturatorius .......................................... 290 – ophthalmicus ......................................... 41 – radialis ................................................. 288 – statoacusticus ......................................... 81 – thoracicus longus ................................. 288 – tibialis .................................................. 290 – trigeminus .............................................. 41 – trochlearis .............................................. 41 – ulnaris .................................................. 289 – vagus ...................................................... 82 – vestibularis ............................................. 58 nespavost chronická ............................... 229 neuralgie ................................................... 63 – cervikobrachiální ................................. 307 – interkostální ........................................... 63 – n. glossopharyngicus ............................. 81 – postherpetická ...................................... 243 – trigeminu ....................................... 42, 160 – – primární ............................................ 160 – – sekundární ........................................ 160 neurilemmom .......................................... 251 neurinom ......................................... 251, 282 neuritida optická ..................................... 212 neuritis retrobulbaris ................................ 56 neuroblastom .......................................... 282 neuroborrelióza (viz též lymeská borrelióza) ............................................ 238 neurofibrom ............................................ 282 neurofibromatóza (viz též choroba Recklinghausenova) ............................ 272 neurofibromin ......................................... 272 neurofyziologie klinická ......................... 111 neuroinfekce ........................................... 235 – amébové ............................................... 241 – herpetické ............................................ 242 –, příznaky lokální .................................. 235 – spirochetová ......................................... 237 – virové ................................................... 242 neurokrinie ................................................ 47 neuroleptika ..................... 32, 198, 199, 200, 204, 208, 337 – atypická ............................................... 204 – typická ................................................. 325 neurologie akutní (urgentní) .................. 343 neuromediátory ....................................... 335 neuromy .................................................. 288 neuromyotonie ........................................ 303 neuronitida vestibulární ............................ 59 neuroonkologie ....................................... 247 neuropatie ....................................... 318, 328 – asymetrická kraniální .......................... 292 – – proximální ........................................ 292 – autonomní ............................................ 270 – Déjerineova-Sottasova ........................ 270 – diabetická autonomní .......................... 316 – – proximální ........................................ 312 – hereditární .................................... 269, 291 – motorická proximální .......................... 316 – motoricko-senzorická .......................... 269

závìr-NEW.p65

360

– –, forma hypertrofická (demyelinizační) .................................. 269 – –, forma neuronální ............................. 269 – senzorické ............................................ 270 – tomakulózní ......................................... 270 neuropeptidy opioidní .............................. 64 neuropraxie ............................................. 287 neuropsychologie ................................... 123 –, baterie testové ..................................... 124 –, diagnostika ......................................... 123 – klinická ................................................ 123 neurotizace .............................................. 332 neurotmeze ............................................. 287 noční děs ................................................. 233 – můra ..................................................... 233 – pomočování ......................................... 233 »noha diabetická« ................................... 316 nootropika ............................................... 190 noradrenalin ............................................ 335 nucleus accumbens ................................... 27 – ambiguus ............................................... 43 – basalis Maynerti .................................... 27 – Burdachi ................................................ 62 – caudatus ................................................. 27 – dentatus .................................................. 36 – fasciculi lateralis Burdachi ................... 62 – – medialis (gracilis) Golli ..................... 62 – Golli ....................................................... 62 – gustatorius ............................................. 60 – intermediolateralis ................................. 65 – interstitialis ............................................ 45 – lentiformis ............................................. 27 – pontinus principalis n. V. ...................... 42 – ruber ................................................. 27, 36 – salivatorius inferius ............................... 43 – subthalamicus ........................................ 27 – – Luysi ................................................... 32 – suprachiasmatis ..................................... 56 – tractus solitarii ....................................... 43 nystagmus ..................................... 58, 59, 98 – fixační .................................................... 59 – fyziologický ........................................... 59 – konvergentní .......................................... 59 – optokinetický ....................... 10, 14, 45, 79 – pohledový .............................................. 59 – poziční ................................................... 59 – retrakční ................................................. 59 – spontánní ............................................... 59 –, stupeň 1–3 ............................................ 59 – trhavý ..................................................... 59 – undulační ......................................... 57, 59

O oběh kolaterální ...................................... 173 obezita ..................................................... 231 oblast/i asociační ........................................ 7 – motorická primární .................................. 9 – – suplementární ..................................... 10 – premotorická ............................................ 9 – somestetické sekundární ....................... 14 oblouk reflexní ......................................... 22 obrna/y alternující horní ........................... 40 – Bellova ................................................... 43 – Duchenneova-Erbova .......................... 288 – internukleární ........................................ 45

21.9.2005, 10:29

Rejstřík

361 – – přední .................................................. 45 – – zadní ................................................... 45 – Klumpkeové ........................................ 288 – Landryho ............................................... 87 – n. axillaris ............................................ 288 – n. medianus .......................................... 288 – n. musculocutaneus ............................. 288 – n. radialis ............................................. 288 – n. thoracicus longus ............................ 288 – n. ulnarus ............................................. 288 – periodické ............................................ 303 – pohledů .................................................. 79 – spánková .............................................. 230 – supranukleární m. recti nasalis ............. 46 – – progresívní ........................ 191, 200, 201 – vzestupná (Landryho) ......................... 246 obsese ...................................................... 207 obvod hlavičky ....................................... 103 oftalmoplegie exoftalmická .................... 315 – internukleární ........................................ 45 – – zadní ................................................... 46 – totální ..................................................... 41 – vnitřní .................................................... 40 – zevní ....................................................... 40 ohnisko epileptické ................................. 218 okluze ...................................................... 139 okruh motorický ....................................... 28 – Papezův .................................................. 13 – Willisův ................................................ 171 oligocytóza patologická ......................... 146 – tumorózní ............................................. 146 oligodendrogliomy ................................. 250 olovo ....................................................... 325 onemocnění enterovirová ....................... 243 – extrapyramidová .................................. 195 – jaterní ................................................... 317 – metaluetická ........................................ 238 – myofasciální ........................................ 305 – nervosvalová ........................................ 295 – ortomyxovirová ................................... 243 – paramyxovirová ................................... 243 – prionová ............................................... 245 – střádavá ................................................ 259 – svalová ................................................. 297 – vertebrogenní ....................................... 305 opar pásový ............................................. 243 operculum parietale .................................. 13 opiáty ...................................................... 323 – endogenní ............................................ 336 opilost spánková ..................................... 230 opistotonus ...................................... 324, 325 opsoklonus .................................. 59, 98, 319 orbitopatie endokrinní ............................ 315 organofosfáty .......................................... 325 orientace ................................................. 126 osteoacusis ................................................ 94 osteoartróza ............................................ 306 osteoblastom ........................................... 282 osteochondrom ....................................... 282 osteom osteoidní ..................................... 282 ošetřování intenzívní .............................. 343 otokonie .................................................... 58 otolity ........................................................ 58 otorea ...................................................... 170 otřes míchy ............................................. 279 otřes mozku ............................................ 164

závìr-NEW.p65

361

oxid uhelnatý .......................................... 325 oxyhemoglobin ....................................... 146

P pachymeningitida tuberkulózní .............. 237 paleocerebellum ................................. 36, 37 palestézie .................................................. 94 palhypestézie ............................................ 63 palidum ..................................................... 33 palilálie ............................................. 35, 196 paměť a učení .......................................... 127 – deklarativní (kognitivní) ....................... 13 papila městnavá ........................................ 56 papilomy chorioidálního plexu .............. 250 parafázie ................................................... 17 paralýza bulbární .......................... 43, 80, 82 – pseudobulbární ................................ 44, 82 paramyotonie kongenitální ..................... 303 paraplegie spastická hereditární ............. 267 parasomnie .............................................. 233 paraspasmus facialis ............................... 205 paratonie ................................................. 100 parestézie ............................ 63, 93, 212, 215 paréza/y ..................................................... 23 – centrální (spastická) ........................ 24, 50 – periferní ..................................... 24, 43, 50 – smíšená .................................................. 50 – spastická viz paréza centrální – Toddova ....................................... 178, 218 Parkinsonova nemoc viz nemoc Parkinsonova parosmie .............................................. 60, 79 paroxyzmy epileptické jacksonské fokální .................................................. 167 pasivita ................................................ 38, 94 páteř bederní, akutní blokáda ................. 311 pauzy apnoické ....................................... 231 pavor nocturnus ...................................... 233 péče intenzívní ........................................ 343 pedikly .................................................... 131 percepce .................................................. 126 – barevná .................................................. 55 perfúze mozková .................................... 172 – –, autoregulace .................................... 172 – –, metabolická regulace ...................... 172 perilymfa ................................................... 57 perseverace ............................................... 95 perzistující »vegetative state« .................. 47 PET ......................................................... 182 petit mal záchvat ..................................... 220 pineoblastom .......................................... 251 pineocytom ............................................. 251 písmo zig-zag ........................................... 95 Pitsburg brainstem score (PBSS) ............. 99 plaky ....................................................... 213 planestézie .................................... 19, 61, 94 plazení reflexní ....................................... 106 plazmaferéza ........................................... 246 plegie ......................................................... 23 pleiocytóza ...................................... 145, 146 plexus brachialis ..................................... 288 – cervicalis .............................................. 287 – lumbalis ............................................... 289 – sacralis ................................................. 289 ploténka meziobratlová .......................... 306

21.9.2005, 10:29

362

Neurologie ploténka meziobratlová, výhřez ............. 306 pneumocefalus ........................................ 170 pneumoencefalografie ............................ 131 podmiňování ........................................... 340 podnět strukturovaný .............................. 116 pohybocit .................................................. 93 pohyby bulbů bloudivé ............................. 98 – – ping-pong ........................................... 98 – –, okulární bobbing ............................... 98 – –, okulární dipping ................................ 98 – končetinami ve spánku periodické ...... 232 pole frontální adverzívní .......................... 10 – magnetické pulsní ................................ 341 – pohledové frontální v area 8 ................. 10 poliodystrofie .......................................... 259 poliomyelitis anterior acuta ................... 243 – – –, forma abortivní ............................. 243 – – –, forma inaparentní ......................... 243 – – –, forma paralytická ......................... 243 polohocit ................................................... 93 polohování .............................................. 340 polostín ischemický ................................ 173 polyarteriitis nodosa ............................... 319 polycytémie ............................................ 317 polymerázová řetězová reakce (PCR) .... 143 polymyalgia rheumatica ......................... 319 polymyozitida ......................................... 301 polyneuropatie ........................................ 291 – alkoholická .................................. 292, 322 – asymetrická .......................................... 292 – diabetická ..................................... 291, 316 – symetrická ........................................... 292 – – distální (převážně senzitivní) ........... 316 – toxické ................................................. 292 – uremická .............................................. 317 polyradiculoneuritis Guillain-Barré .............................. 235, 246 polysomnografie ..................................... 228 poradenství genetické ............................. 143 poradny cerebrovaskulární ..................... 184 porfyrie ................................................... 291 porucha/y afektivní ................................. 330 – – bipolární ........................................... 331 – čití .................................................... 62, 63 – – punčochovité ...................................... 94 – depresívní ............................................ 331 – duševní organické ................................ 330 – funkcí exekutivních ............................. 128 – – kognitivních ...................................... 196 porucha/y funkční ................................... 305 – horizontálních pohledů .......................... 45 – hybnosti ................................................. 23 – chování ................................................. 207 – – vývojové ........................................... 276 – kognitivní ............................................. 188 – neurotické ............................................ 331 – obsedantně-kompulzívní ..................... 207 – paměti .......................................... 187, 188 – panická ........................................... 68, 332 – peroxisomální ...................................... 262 – posturální ..................................... 195, 196 – přenosu nervosvalového ...................... 295 – – – postsynaptické ............................... 295 – – – presynaptické ................................ 295 – sluchu percepční .................................... 58 – – převodní .............................................. 58

závìr-NEW.p65

362

– somatoformní ...................................... 332 – stoje a chůze ........................................ 195 – učení vývojové .................................... 277 – vědomí ................................................... 77 – – kvalitativní ............................................ 5 – – kvantitativní .......................................... 3 – – záchvatovité .......................................... 4 – vegetativní ........................................... 196 postižení periferních nervů motoricko-senzitivní ............................ 236 potenciál/y akční .............................. 61, 120 – evokované ............................................ 115 – – dlouholatentní ................................... 116 – –, klinické využití ................................ 118 – – kmenové sluchové ............................ 116 – – kognitivní .......................................... 118 – – krátkolatentní .................................... 116 – –, modality ................................... 116, 118 – –, monitorování ................................... 118 – – motorické .......................................... 118 – – somatosenzorické ............................. 117 – – střednělatentní .................................. 116 – – zrakové ............................................. 116 – receptorový ............................................ 61 povodí intrakraniální .............................. 139 – vertebrobazilární ................................. 139 pozornost ................................................ 126 praváctví ................................................... 15 prion ........................................................ 246 projekce axiální ...................................... 129 – na optické kanály ................................ 129 – na vedlejší dutiny ................................ 129 – podle Towna ........................................ 129 – Stenversova .......................................... 129 projevy epileptiformní ............................ 115 – neurologické paraneoplastické ............ 318 – psychotické .......................................... 196 – – polékové ........................................... 197 propriorecepce .......................................... 61 proteinorachie ................................. 146, 236 protětí corporis callosi .............................. 20 proudy diadynamické ............................. 341 – interferenční ........................................ 341 proužky oligoklonální .................... 213, 216 prozoagnózie ............................................ 19 prozodie .............................................. 17, 95 přenašeče nervové (neuromediátory) ..... 335 přetlak trvalý v dýchacích cestách při spánku ............................................ 231 příhody cévní mozkové .......................... 136 příjice viz lues příznak/y Bellův ................................. 43, 80 – bílé skvrny ............................................. 88 – Brudzinského ......................................... 83 – elektrického výboje (Lhermittův) ......... 84 – extrapyramidové .................................... 29 – hyperkinetické (dyskinetické) ............... 29 – hypokinetické ........................................ 29 – Chvostkův ............................................ 315 – Kernigův ................................................ 83 – konusové .............................................. 169 – kružítka ................................................ 103 – Lhermittův (elektrického výboje) ......... 84 – Menelův ................................................. 88 – meningeální ........................................... 83 – mozečkové ............................................. 37

21.9.2005, 10:29

Rejstřík

363 – opony ..................................................... 82 – »pásovce« ............................................ 104 – Rombergův ............................................ 91 – šálový ................................................... 103 – špetky ..................................................... 86 – trojnožky ................................................ 83 – »zapadajícího slunce« ......................... 103 pseudodemence ...................................... 190 pseudohypertrofie ..................................... 84 pseudoinsomnie ...................................... 232 pseudoklonus ............................................ 90 pseudokómata ........................................... 48 pseudopapilitida ....................................... 56 pseudotumor cerebri ......................... 72, 256 psychosyndrom organický ......................... 5 pubertas praecox ....................................... 47 punkce lumbální ............................. 145, 235 – subokcipitální ...................................... 145 – ventrikulární ........................................ 145 putamen ........................................ 27, 30, 32

R radiochirurgie stereotaktická .................. 257 radioterapie konvenční ........................... 257 ramus communicans albus ....................... 65 – – griseus ................................................. 65 reakce disociativní (konverzní) .............. 332 – polymerázová řetězová ................ 143, 238 rebleeding ............................................... 175 receptory dopaminové .............. 28, 199, 336 – cholinergní ........................................... 336 – nervové ................................................ 336 – NMDA ................................................... 28 – synapse ................................................ 335 reflex/y adduktorový ................................ 88 – adduktorový zkřížený ............................ 90 – akustiko-faciální .................................... 80 – axiální ........................................ 11, 80, 99 – Babinského ............................................ 89 – bicipitový ............................................... 84 – brachio-bicipitový ................................. 84 – břišní kožní ............................................ 87 – ciliospinální ........................................... 99 – dávivý .............................................. 81, 99 – dlaňo-bradový podle Marinesca-Radoviciho ................ 87 – dlaňočelistní ........................................ 105 – elementární posturální ..................... 84, 95 – epigastrický ........................................... 87 – femoroabdominální ............................... 87 – flexorů prstů .......................................... 85 – H .......................................................... 119 – hypogastrický ........................................ 87 – kalorický ................................................ 99 – karotického sinu .................................... 82 – korneální .......................................... 80, 99 – kyvadlové ............................................... 85 – labyrintové ............................................. 23 – lumbální ....................................... 105, 107 – lumbální – Galantův .................... 104, 106 – maseterový ................................. 42, 80, 99 – medioplantární ....................................... 88 – mediopubický ........................................ 87 – mžikací .................................................. 80 – napínací ................................................. 84

závìr-NEW.p65

363

– nazopalpebrální ............................... 80, 99 – obživný .................................................. 11 – okulocefalický ....................................... 99 – okulokardiální .................................. 69, 99 – padací (lift reflex) ................................ 104 – patelární ................................................. 88 – posturální ............................................... 22 – – elementární ......................................... 29 – proprioceptivní ...................................... 22 – – monosynaptický ................................. 22 – radiopronační ......................................... 84 – sací ............................................... 103, 105 – segmentální ............................................ 61 – střemhlavý ................................... 104, 107 – šíjové ...................................................... 23 – – tonické asymetrické .................. 104–106 – šlachy Achillovy .................................... 88 – tricipitový .............................................. 85 – úchopový ............................... 11, 103, 105 – »valivý« (rolling) ................................. 104 – vizuální mžikací .............................. 14, 79 reflexologie vegetativního systému ......... 69 rehabilitace horizontální ......................... 339 – neuropsychologická ............................. 128 – vertikální .............................................. 339 remyelinizace .......................................... 211 reparace anterográdní ............................. 100 repetice ................................................... 143 replikace viru HIV-1 ............................... 245 restless legs syndrome ............................ 312 retardace ................................................... 89 retrolistéza .............................................. 313 rezerva cerebrovaskulární ...................... 182 rezistence cévní periferní ....................... 172 – –, stupeň ............................................... 138 rezonance magnetická viz magnetická rezonance režim směnný ......................................... 233 rinorea ..................................................... 170 rigidita ............................ 29, 30, 84, 95, 198 – decerebrační .......................... 47, 100, 166 – dekortikační ................................. 100, 166 risus sardonicus .............................. 240, 324 rituály ...................................................... 207 rotace ........................................................ 90 – hlavy ...................................................... 83 rozpouštědla organická ........................... 324 roztažení prstů .......................................... 86 roztroušená skleróza ............................... 211 – –, ataka ......................................... 212, 214 – –, remise .............................................. 212 roztržení mozku ...................................... 165 ruka porodnická ...................................... 315 rychlost průtoková .................................. 138 – vedení ................................................... 119 rytmicita cirkadiánní .............................. 233

Ř řeč ........................................................... 127 – »skandovaná« ........................................ 38 řečiště extrakraniální .............................. 138

21.9.2005, 10:29

364

Neurologie

S scala media ............................................... 58 – tympani .................................................. 57 scrapie ............................................. 245, 246 sebepoškozování ..................................... 207 segment páteřní ....................................... 305 segmenty míšní ................................... 49, 53 selegilin ................................................... 198 selhání autonomní .................................... 68 serotonin ................................................. 336 schizofrenie ............................................ 330 schopnosti vizuálně prostorové a konstrukční ....................................... 127 schwannom ............................................. 251 single fibre .............................................. 120 sirouhlík .................................................. 325 skew deviation .......................................... 98 sklerotom ................................................ 305 skleróza amyotrofická laterální .............. 268 – roztroušená viz roztroušená skleróza – tuberózní ...................................... 250, 273 skoliózy ..................................................... 90 skotom/y ..................................... 56, 79, 214 – centrální ........................................... 56, 79 – centrocekální ......................................... 79 – pozitivní ................................................. 79 – scintilující ........................................ 56, 79 skvrna slepá .............................................. 55 slepota kortikální ...................................... 15 slyšení dichotické ............................... 12, 16 smrt mozku ..................................... 177, 318 smysl čichový ........................................... 60 – chuťový .................................................. 60 snímky tangenciální ............................... 129 somatognózie ............................................ 61 somatotrofin ............................................ 315 somnambulismus .................................... 233 somnolence ................................................. 3 sonografie duplexní ................................ 181 sopor ........................................................... 3 spalničky (morbilli) ................................ 243 spánek delta ............................................ 227 – paradoxní (REM) ................................ 227 – synchronní (NREM) ............................ 227 spasticita ..................................... 24, 84, 215 spazmy cévní .......................................... 175 SPECT .................................................... 182 spektrofotometr ...................................... 146 spirometrie .............................................. 339 split brain .................................................. 20 spojování dvou bodů ................................ 95 spondylartróza ................................ 131, 306 spondylolistéza ............................... 130, 313 spondylóza ...................................... 306, 313 statestézie ............................................ 61, 94 statolity ..................................................... 58 status epilepticus ............................ 218, 221 – –, léčba ................................................. 225 – jacksonský ........................................... 221 – lacunaris ............................................... 176 stav vegetativní viz syndrom/y apalický stav výživy ................................................ 78 stavy delirantní ................................. 78, 237 – mrákotné ................................................ 78 »steal« fenomén ...................................... 139

závìr-NEW.p65

364

– syndrom ............................................... 175 stenóza .................................................... 139 – bederního kanálu páteřního ................. 313 – kanálu páteřního .................................. 306 – mitrální ................................................ 318 –, stupeň .................................................. 138 stent ......................................................... 184 stereoagnózie ............................................ 19 stereoanestézie .......................................... 19 stereoelektroencefalogram ..................... 111 stereognózie ........................................ 61, 94 stereohypestézie ....................................... 19 stereopsis .................................................. 56 stereotypie ................................................. 29 steroidy ................................................... 215 stimulace n. medianus ............................ 117 – n. tibialis .............................................. 117 – nervová repetitivní ............................... 119 – TENS ................................................... 341 stoj na jedné noze ..................................... 91 – reflexní ................................................. 106 strabismus ................................................. 79 – bez diplopie ........................................... 57 – divergentní ....................................... 40, 79 – konvergentní .................................... 41, 79 – vertikální .......................................... 41, 79 stria Gennari ............................................. 15 striátum viz též corpus striatum ......... 32, 33 stroke ...................................................... 171 »stroke units« ......................................... 183 studie kondukční .................................... 119 stupnice podle Hunta a Hesse ................ 178 subfrakce oligoklonální .......................... 148 substance P ............................................... 28 substantia nigra ......................... 27, 195, 197 substituce ................................................ 142 sulcus centralis Rolandi ............................. 7 svaly žvýkací ............................................ 80 syfilis viz lues sympatikotonie ......................................... 67 sympatikus thorakolumbální .................... 65 syndrom/y abstinenční ................... 321, 322 – ADHD .................................................. 276 – amentní .................................................. 78 – amyotrofický ........................................ 268 – apalický .............................. 4, 47, 177, 318 – Avellisův ................................................ 43 – Baastrupův ............................................. 91 – Bannwarthův ....................................... 238 – Benediktův ............................................. 44 – Brownův-Séguardův ...................... 64, 279 – cervikobrachiální ................................. 307 – cervikokraniální ................................... 306 – cervikovestibulární .............................. 307 – cingulátový (mediofrontální) přední ..... 11 – Dandyho-Walkera ................................ 272 – decerebrační .......................................... 47 – dekortikační ........................................... 47 – diencefalické .......................................... 46 – dysekvilibrační .................................... 318 – epileptické ........................................... 218 – – generalizované .................................. 221 – – parciální ............................................ 219 – extrapyramidový .................................... 27 – – hypokinetický ..................................... 29 – – polékový ........................................... 200

21.9.2005, 10:29

Rejstřík

365 – Gerstmannův ......................................... 18 – Guillaina-Barrého ................................ 246 – hepatocerebelární ................................ 243 – hrudní úžinový ..................................... 309 – hyperabdukční (Wrightův) .......... 288, 309 – hyperkinetické (dyskinetické) ............... 30 – hypokineticko-hypertonický ................. 29 – hypokineticko-rigidní .................... 29, 195 – hypothalamické ..................................... 47 – choreatické ............................................. 32 – Jackson II ............................................. 176 – karpálního tunelu ......................... 290, 315 – kaudy ..................................................... 53 – Kearnsův-Sayreův ....................... 263, 299 – Kleineho-Levinův ................................ 230 – Klüverův-Bucyho .............................. 5, 13 – kmenové ........................................... 39, 44 – Korsakovův .............................................. 5 – kostoklavikulární ................................. 288 – – komprese .......................................... 309 – krčního žebra ....................................... 288 – Lambertův-Eatonův .................... 296, 319 – Lennoxův-Gestautův ........................... 221 – Lerichův ............................................... 312 – locked-in .............................. 5, 44, 47, 176 – lumboischiadické ................................... 88 – Marchiafavův-Bignamiho ................... 323 – meningeální ......................................... 178 – mezencefalické .............................. 44, 167 – Millardův-Gublerův ...................... 44, 176 – Millerův-Fischerův .............................. 246 – míšní ...................................................... 63 – míšního epikonu .................................... 53 – – konu .................................................... 53 – monoradikulární .................................... 63 – mozečkový ........................................... 203 – myastenické ......................................... 297 – myopatický .......................................... 297 – myotonické .......................................... 303 – neglect .............................................. 11, 20 – neklidných nohou ................................ 232 – neocerebelární ....................................... 38 – neurokutánní ........................................ 272 – nitrolebeční hypertenze ....................... 169 – nouzové perfúze .................................. 173 – orbitofrontální ....................................... 11 – paleocerebelární .................................... 37 – paraneoplastické .................................. 256 – Parinaudův ........................... 44, 45, 47, 79 – parkinsonský .......................... 29, 197, 199 – – polékový ................................... 199, 200 – – postencefalitický .............................. 200 – – při normotenzním hydrocefalu ........ 200 – – sekundární ................................ 325, 326 – – toxický .............................................. 200 – – traumatický ....................................... 200 – – vaskulární (arteriosklerotický) ......... 200 – periakveduktální šedi ............................. 44 – polyradikulární ...................................... 63 – postpoliomyelitický ............................. 244 – »prázdného sedla« ............................... 255 – prefrontální dorzolaterální .................... 11 – předčasné fáze spánku ......................... 233 – přední hrudní stěny .............................. 310 – přehlížení frontální ................................ 11 – pseudoradikulární .................................. 63

závìr-NEW.p65

365

– radikulární ............................................. 63 – Reichertův ............................................. 82 – »restless legs« ...................................... 312 – Rettův .................................................. 264 – Reyův ................................................... 243 – Shy-Dräger .......................................... 200 – skalenový ............................... 83, 288, 309 – spánkové apnoe ........................... 231, 315 – – – obstrukční ...................................... 231 – »steal« subklavikulární ....................... 176 – Stugerův-Weberův ............................... 274 – subthalamický ........................................ 47 – tarzálního tunelu .................................. 291 – thalamický ............................................. 46 – Tietzeův ............................................... 310 – Tourettův ........................................ 35, 207 – Vernetův ................................................. 43 – vestibulární centrální ............................. 59 – – periferní .............................................. 59 – Wallenbergův ................................. 44, 176 – Weberův ......................................... 44, 176 – Wernickeho-Korsakovův ..................... 322 – Westův ......................................... 221, 223 – whiplash ............................................... 280 – zadního krčního sympatiku ..... 68, 84, 307 – zadních provazců míšních ..................... 63 – závrativosti ............................................. 59 – Zeelwegerův ........................................ 263 – získané imumodeficience (AIDS) ....... 244 – zpožděné fáze spánku .......................... 233 synestézie .................................................. 63 synkineze ................................................ 196 synkopa ....................................................... 4 syntéza IgG intratekální ......................... 213 – intratekální ........................................... 148 syringomyelie ................................. 280, 284 systém analgetický endogenní ................. 64 – – – neopiátový ....................................... 64 – autonomní .............................................. 65 – extrapyramidový .................................... 27 – limbický ................................................. 65 – motorický ............................................... 22 – noradrenergní ......................................... 23 – parasympatický ...................................... 65 – postranní smíšený .................................. 81 – pyramidový ............................................ 27 – retikulární aktivační ascendentní .......... 45 – serotoninergní ........................................ 23

Š šelest karotid ............................................. 82 škály ........................................................ 126 šok míšní ................................................... 53 šum ............................................................ 57

T tabes dorsalis .......................................... 239 tachyfémie .............................................. 196 tělíska Lewyho ....................................... 197 terapie antiagregační .............................. 183 – antiedematózní .................................... 183 – antikoagulační ..................................... 183 – hemoreologická ................................... 183 – laserová ................................................ 341

21.9.2005, 10:29

366

Neurologie terapie neuroprotektivní ......................... 183 – trombolytická .............................. 183, 318 – vazodilatační ........................................ 183 teratom .................................................... 252 termhypestézie .......................................... 63 termoregulace, ztráta ................................ 47 termoterapie ............................................ 341 Test mnohočetné latence usnutí ............. 228 test/y Barányho ......................................... 87 – Barré I-III .............................................. 89 – De Kleinovy ........................................ 307 – individuální .......................................... 125 – Nelsonův .............................................. 239 – nespecifické ......................................... 125 – projektivní ........................................... 125 – specifické ............................................. 126 – svalový ........................................... 84, 339 – trakční .......................................... 104, 106 – výkonové ............................................. 125 – Wadův .................................................... 16 – Weberův ................................................. 58 tetanie ...................................................... 315 tetanus ............................................. 240, 324 tethered cord ........................................... 279 thalamus .............................................. 27, 62 thoracic outlet syndrome ........................ 288 tic doloureux ............................................. 42 tiky .............................................. 29, 34, 207 – pohybové ............................................... 35 – vokální ................................................... 35 tinitus ........................................................ 58 titubace ................................................... 203 tomografie emisní pozitronová (PET) ........................................... 137, 257 – jednofotonová emisní .................. 137, 182 – výpočetní viz výpočetní tomografie tón ............................................................. 57 tonus svalový ...................................... 22, 84 – »vestibulární« ........................................ 58 topestézie ...................................... 19, 61, 94 topografie vertebromedulární ................... 92 torticollis ............................................. 32, 82 – spastica ................................................ 205 toxoplazmóza .......................................... 241 tractus corticospinalis (pyramidalis) ........ 50 – opticus .................................................... 55 – solitarius ................................................ 60 – spinalis n.V. ........................................... 42 – spino-bulbaris ........................................ 62 – spinocerebellaris .................................... 50 – spinothalamicus ............................... 50, 62 – vestibulo-nuclearis ................................ 58 trakce ...................................................... 342 transkriptáza reverzní ............................. 244 transsekce axonální ................................ 211 tranzienty ................................................ 111 trauma CNS ............................................ 134 – kraniocerebrální ................................... 163 – – akcelerační ........................................ 163 – – translační .......................................... 163 tremor viz též třes ....................... 29, 30, 196 – abstinenční ........................................... 203 – dystonický ........................................... 202 – esenciální ................................. 31, 95, 201 – fyziologický ..................................... 30, 31 – – akcentovaný ...................................... 202

závìr-NEW.p65

366

– Holmesův ............................................. 203 – intenční .............................. 30, 31, 38, 212 – kinetický .................................. 30, 31, 202 – klidový ............................................. 30, 31 – mozečkový ........................................... 202 – ortostatický .......................................... 202 –, patofyziologie ....................................... 31 – posturální ......................................... 30, 31 – při chronickém abúzu alkoholu ........... 203 – psychogenní ......................................... 203 – rubrální ................................................ 203 – statický ............................................. 30, 31 trias Hornerova ......................................... 79 trigger point .............................................. 42 »triptany« ................................................ 158 trismus ...................................... 80, 240, 324 trojúhelník dentato-rubro-olivární ........... 37 tromboflebitidy intrakraniální ................ 185 trombosis sinus cavernosi ...................... 185 – – sagittalis superior ............................. 185 – – transversi .......................................... 185 truncus sympathicus ................................. 65 třes viz též tremor ........... 195, 198, 201, 202 – akční .................................................... 202 – intenční ................................................ 203 – písařský ................................................ 202 tuberkulóza plic miliární ........................ 237 tuberózní skleróza .......................... 250, 273 tumor viz nádor tyreopatie ................................................ 202 tyreotoxikóza .......................................... 315

U úchop Janiševského .................................. 87 ultrazvuk ......................................... 129, 137 –, diagnostika ......................................... 137 –, duplexní přístroje ............................... 137 únava ....................................................... 228 úraz lebky ............................................... 164 – –, coup ................................................. 164 – –, contre coup ...................................... 164 urémie ..................................................... 293 utriculus .................................................... 58 úzkost (anxieta) ...................................... 332

V vagotonie .................................................. 67 vědomí ................................................ 3, 126 – obluzené ................................................... 5 ventrikulografie ...................................... 131 vibrace .................................................... 342 vidění dvojí ............................................... 79 – tubulární ................................................. 56 videomonitorování .................................. 115 vigilance ................................................... 77 vigilita viz bdělost virus Armstrongův .................................. 243 – Epsteina-Barrové ......................... 242, 243 – varicella-zoster ............................ 242, 243 viry coxsackie ......................................... 244 viscerotom .............................................. 305 vitamín B1, B6 a B12 ................................ 316 vlákna asociační ......................................... 7 – komisurální .............................................. 7

21.9.2005, 10:29

Rejstřík

367 – postganglionární .............................. 65, 66 – preganglionární ................................ 65, 66 – projekční .................................................. 7 vlna F ...................................................... 119 vnímání barev ........................................... 15 vodoléčba ................................................ 341 výhřez ploténky meziobratlové .............. 306 – – – bederní ........................................... 311 – – – krční ............................................... 308 výchova léčebná tělesná (LTV) .............. 340 výpočetní tomografie (CT) .... 133, 181, 256 – tomografie spirální .............................. 134 vyšetření čití ............................................. 92 – funkcí fatických ..................................... 78 – histologické ......................................... 257 – chůze ...................................................... 92 – likvoru cytologické .............................. 257 – očního pozadí ...................................... 257 – rtg nativní ............................................ 257 – sonografické ........................................ 181 – – dopplerovské .................................... 181 – stoje ........................................................ 91 – transkraniální dopplerovské ................ 139 – třesu ....................................................... 95 vyšetřování extrapyramidového systému .. 95 – hrudníku ................................................. 87 – mozečkových funkcí ............................. 94 vztahy viscerovertebrální ............... 305, 311

W western-blotting ...................................... 238

X xantoastrocytom pleomorfní .................. 250 xantochromie .......................................... 236 – bilirubinová .......................................... 146 – oxyhemoglobinová .............................. 146

Z záblesky .................................................. 116 záchvat/y atonické .................................. 220 – epileptický ............................... 4, 217, 254 – –, farmakoterapie ................................. 224 – –, klasifikace ........................................ 217 – generalizované ..................................... 219 – jacksonský ................................... 218, 219 – motorické ............................................. 218 – myoklonické ........................................ 220 – – astatické ............................................ 221 – neepileptické ........................................ 224 – neuralgie ................................................ 80 – parciální ............................................... 218

závìr-NEW.p65

367

– – jednoduché ....................................... 218 – – komplexní ......................................... 219 – podmíněné psychogenně ..................... 224 – – somaticky .......................................... 224 – psychické ............................................. 219 – senzitivní .............................................. 219 – senzorické ............................................ 219 – temporální ............................................ 219 – tonické ................................................. 220 – tonicko-klonické .................................. 220 zakašlání chabé ......................................... 87 zánět/y serózní (nehnisavý) .................... 242 – tuberkulózní ......................................... 237 zapojení bipolární ................................... 111 – referenční ............................................. 112 závrať ........................................................ 58 – optokinetická ......................................... 59 – polohová benigní ................................... 59 záznam polygrafický .............................. 112 zhmoždění mozku .................................. 165 zjišťování taxe ........................................... 87 zkouška ataxie .......................................... 90 – Barányho ................................................ 81 – Hautantova ............................................. 81 – kalorická ................................................ 59 – Mingazziniho ......................................... 86 – ortostatická ............................................ 69 – patela-koleno ......................................... 90 – podle Hoffmanna ................................... 86 – podle Marieho-Foixe ............................. 86 – podle Mingazziniho ............................... 89 – podle Stewarta-Holmese ....................... 95 – retardace ................................................ 89 – Rinného ............................................ 58, 81 – rotační .................................................... 59 – šikmých bérců ....................................... 89 – taxe ......................................................... 95 – Weberova ............................................... 81 zmatenost .................................................. 78 znamení spinální ....................................... 83 – Trousseauovo ....................................... 315 zona penumbra ....................................... 173 zóna/y Lissauerova ................................... 61 – somatosenzorická primární ................... 14 – spouště ................................................... 80 zorné pole ................................................. 79 zornice Argyllovy-Robertsonovy ..... 79, 239 ztráta termoregulace ................................. 47 zvracení projektilové .............................. 254 zvuk ........................................................... 57

Ž žlázky Bowmanovy .................................. 60

21.9.2005, 10:29