NURSING CHIRURGICAL

RASHIDI MAULIDI AMBOKO Bachelor in Nursing Education and Administration Bachelor Honor in Nursing Education and Administration Instrumentalist surgical

NURSING CHIRURGICAL : DU JUGEMENT CLINIQUE A LA PRATIQUE DE SOINS INFIRMIERS

2ème Edition

God’s Hope Collection 2008 Kinshasa 1

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INTRODUCTION La profession infirmière est en pleine mutation. En effet, si autrefois les soins infirmiers étaient considérés comme une pratique auxiliaire de la médecine à travers les siècles dans le monde et avec acuité dans les pays sousdéveloppés comme la notre, mais depuis de décennies et aujourd’hui comme partout ailleurs, les soins infirmiers constituent une science. Ils ont en tant que tel un objet qui est d’aider tout individu à recouvrir la santé, prévenir les maladies et à promouvoir la santé, bref amener toute personne de l’état de dépendance à l’indépendance. Pour ce faire, l’infirmier utilise de méthodes appropriées et oriente ses interventions sur base d’une démarche en soins infirmiers. Celle-ci est une façon spécifique de réaliser et d’expliquer l’exercice de sa profession ainsi que son autonomie. C’est pourquoi, il s’avère important que les cadres infirmiers généralistes et spécialistes dans de domaine particulier de soins infirmiers apprennent à réaliser les soins sur base de la démarche en soins infirmiers afin d’arriver à prendre en charge les malades en chirurgie de façon holistique et raisonnée. Cet ouvrage vise : - sur le plan du savoir à fournir les éléments de soins en chirurgie en se basant sur les étapes de la démarche en soins infirmiers ; - sur le plan du savoir-faire, il permettra l’infirmer à repenser ses actions en se référant au jugement clinique et à la démarche de soins infirmiers en milieu de soins en chirurgie ; - sur le plan du savoir- être, l’infirmier est conscientisé à réfléchir en termes de jugement clinique et de démarche en soins infirmiers dans le cadre du nursing en chirurgie. Pour y arriver, cet ouvrage s’articule en chapitre se rapportant aux spécialités liées au domaine de chirurgie. De ce fait, cet ouvrage aborde les soins infirmiers adaptés à la chirurgie du tube digestif et ses annexes, la chirurgie rénale, thoracique, la chirurgie du système locomoteur, du système nerveux, du système cardiovasculaire, à la chirurgie des glandes endocrines et exocrines, à la chirurgie plastique et reconstructive. Dans chacun de type évoqué, les soins infirmiers sont développés dans tous ses différents aspects à savoir technique, relationnel, éducationnel, préventif et de réhabilitation en utilisant l’approche démarche de soins infirmiers. L’étudiant futur cadre et les cadres infirmiers y trouveront les informations nécessaires pour leur formation et les permettant de répondre aux questions d’évaluation et aux problèmes de la vie pratique dans le milieu de soins chirurgicaux.

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CHAPITRE I : LA DEMARCHE DE SOINS INFIRMIERS. La démarche de soins infirmiers est considérée comme l'essence même des soins infirmiers. C'est une approche délibérée de résolution de problèmes pour faire coïncider les besoins des clients et les soins de santé. Bien que les étapes de la démarche aient été délimitées de multiples façons par les spécialistes, les points communs de toutes les définitions sont: l'évaluation initiale, la planification, l'exécution et l'évaluation. Ces composantes fondamentales peuvent être utilisées pour définir la démarche de soins infirmiers comme suit : 1. Identification systématique des problèmes du client afin d'établir les diagnostics infirmiers. 2. Planification des soins pour résoudre les problèmes. 3. Exécution ou supervision de l'exécution du plan de soins. 4. Évaluation de l'efficacité du plan de soins dans la résolution des problèmes.  La démarche de soins infirmiers est donc un processus de collecte de données et de prise de décision qui comprend une évaluation et des modifications subséquentes, dont le but est la résolution des problèmes du client. La division de la démarche de soins infirmiers en quatre composantes ou étapes distinctes permet de mettre l'accent sur les actes infirmiers importants accomplis par l'infirmière quand elle doit résoudre les problèmes de soins des clients. Cependant, elle doit se rappeler que la démarche est un tout cyclique, les étapes pouvant être reliées, interdépendantes et récurrentes.

1. ÉVALUATION INITIALE L'évaluation initiale commence lors de la première rencontre entre le client et l'infirmière. Elle comprend la collecte systématique de toute donnée concernant les besoins actuels ou éventuels du client en matière de santé, ainsi que l'utilisation de ces données pour l'établissement des diagnostics infirmiers.  Les diagnostics infirmiers servent ensuite de base à l'établissement du plan de soins. L'infirmière doit évaluer d'une façon sensible et continue, et être toujours consciente des besoins du client et de l'efficacité des soins qu'il reçoit.

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a) Histoire du client (antécédents) L'identification des besoins actuels ou potentiels d'un client en matière de santé est obtenue au moyen d'une entrevue, de l'histoire du client et de l'examen physique. L'histoire du client est utilisée pour déterminer l'état de santé ou de maladie du client et est plus complète quand elle fait partie d'une entrevue planifiée. L'entrevue est un dialogue entre le client et l'infirmière sur un plan très personnel. L'entrevue est un art qui requiert du bons sens, de la perspicacité, du tact et de l'expérience. Elle implique que l'on oriente adroitement l'entretien avec le client de façon à obtenir des informations à son sujet. La façon dont l'infirmière se comporte avec le client détermine, dans une large mesure, la quantité et la qualité des informations reçues. La faculté de lui témoigner un intérêt sincère permet d'établir une relation de respect et de confiance mutuelle. Dans la mesure du possible, on doit veiller à ce que le client se sente à l'aise et lui assurer une certaine intimité pendant l'entrevue. Les principes à respecter durant l'entrevue sont les suivants : (1) écouter et questionner; (2) observer et interpréter ; (3) synthétiser; (4) incorporer les informations obtenues dans le plan de soins. Pour connaître davantage le client, il faut parler peu et écouter beaucoup. Il faut l'écouter avec des oreilles « qui entendent ». Que dit-il? Il ne faut pas lui « mettre les mots dans la bouche », d'autant plus qu'un malade est très influençable. On doit le laisser raconter son histoire à sa propre façon. Bien que plusieurs points puissent être soulevés, il est bon de chercher le principal sujet de préoccupation. Une personne communique aussi avec ses gestes, avec son attitude, avec l'expression de son visage et avec d'autres formes de comportement

difficiles à percevoir.

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Figure 1-1 Démarche de soins infirmiers. La démarche de soins infirmiers proprement dite est représentée dans le cercle de gauche. Le cercle de droite indique le modèle d'organisation dans lequel la démarche a lieu. Il faut donner le temps au client, sans l'interrompre, de dire pourquoi il a besoin d'aide. Presque tous les clients sont anxieux; ils peuvent le dissimuler assez bien, mais l'anxiété est toujours là. Il faut prévoir les inquiétudes du client et essayer de les calmer au cours de la conversation. Toutes les questions doivent être pertinentes. Le client est en droit ''attendre quelque chose de chaque entrevue. Il doit surtout sentir qu'on le comprend. L'utilisation d'un guide peut aider l'infirmière à obtenir une information pertinente ou faciliter le déroulement de entrevue. Plusieurs guides ont été établis par des infirmières. Ils sont destinés à conduire l'entrevue, mais peuvent être adaptés aux réponses du client, à ses problèmes et à ses besoins. Au fur et à mesure que l'infirmière devient plus expérimentée dans les entrevues, elle doit s'efforcer de faire son propre guide, celui-ci lui permettant d'atteindre une certaine facilité d'adaptation et de souplesse, nécessaires à l'obtention de :'information pertinente. Cette information pertinente doit refléter une évaluation globale du client, de ses besoins fondamentaux et de son état de santé ou de maladie. Plusieurs guides peuvent servir à la recherche des besoins `fondamentaux. La hiérarchie des besoins humains établie par Maslow et les huit stades humains établis par Erikson sont deux exemples de modèles qui peuvent servir de base i.ans l'identification de tous les besoins du client : physiques, psychologiques, émotionnels, intellectuels, sociaux, culturels et spirituels. Les questions proposées dans l'encadré 2-1 peuvent aider pour l'entrevue, mais les questions que l'on pose sont habituellement déterminées par les réactions de chaque client. Quelquefois, le client peut remplir lui-même le questionnaire. Dans ce cas, l'infirmière conserve la responsabilité de vérifier et de clarifier les informations avec le client, et de rechercher toute information supplémentaire permettant d'identifier les besoins de soins du client. Grâce à l'entrevue, l'infirmière a l'occasion d'intervenir auprès du client, non seulement dans la recherche des données, mais aussi pour lui manifester intérêt, soutien et compréhension. b) Examen physique L'examen physique du client peut se faire avant, pendant ou après l'histoire; cela dépend de son état physique et émotionnel, de sa réaction à la maladie et à l'hospitalisation, et des priorités dues à son état. Le but de l'examen physique est l'identification des paramètres physiologiques qui indiquent un besoin de soins. L'examen sert à déterminer les modifications et les restrictions physiques du client, ainsi que les atouts qui peuvent compenser ces restrictions.

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 Pour que l'examen physique soit efficace, l'infirmière doit maîtriser les techniques d'inspection, de palpation, de percussion et d'auscultation; elle doit également avoir une connaissance de base sérieuse en anatomie, en physiologie et en symptomatologie de la maladie présentée par le client. L'examen physique est un élément important de la démarche de soins infirmiers, et il requiert la connaissance de techniques spécifiques. Pour cette raison, il doit être continuellement amélioré. L'infirmière doit apprendre à Encadré 1-1 Suggestions d'entrevue avec les clients Principe directeur: Au début de l'entrevue, se concentrer sur ce qui inquiète le plus ce client: Quels sont ses symptômes et ses sujets ce plaintes? Pourquoi cherche t-il de l'aide maintenant? Qu'est-ce qui vous amène à l’hôpital? Qu'est-ce qui vous incommode le plus? Décrivez votre situation au moment de l'apparition de la maladie. Croyez-vous que vous allez mieux ou moins bien (le fil directeur: amélioration ou détérioration) ? Qu'est-ce qui. d'après vous, vous a rendu malade ? Comment vous soignez-vous à la maison lorsque vous êtes malade Dans quelle mesure cette maladie affecte-t-elle votre existence quotidienne? Depuis quand? Quels sont les facteurs qui aggravent ou améliorent votre condition ? Prenez-vous des médicaments? Faites-vous des allergies (aliments, médicaments)? Avez-vous des problèmes d’éliminai (intestinal e ou urinaire)'? Quelle est votre plus grande préoccupation? Vous a-t-on donné des informations au sujet des examens et du traitement?

Vers quel membre de la famille vous tournez-vous quand vous avez besoin d'aide? Quel genre de métier exercez-vous? Ou bien, si quelqu'un d'autre est soutien de famille, quel genre de travail fait-il? Votre maladie a-t-elle affecté votre travail? Quels sont vos loisirs, activités et divertissements préférés? Principe directeur: S'assurer de ce qui peut être fait pour soutenir le client et I aider à utiliser au mieux ses ressources. Quels sont ses défauts? Ses limites forces ? Quels aliments préférez-vous et quels sont ceux que vous n'aimez pas? Quelles sont vos habitudes de sommeil!? À quelle heure vous couchez-vous régulièrement Aimez-vous avoir une veilleuse? Combien d'oreillers utilisez-vous? Quelles sont vos habitudes d'élimination (intestinale urinaire)? Avez-vous des difficultés a voir, à entendre, à marcher? Quelles sont vos préférences personnelles? Vous couchez-vous tard ? Buvez-vous de l'eau glacée ou de l'eau du robinet ? Aimeriez-vous qu'un membre; Fore de votre famille ou un ami reste auprès de vous? Qu'est-ce qui vous ennuie le plus dans

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Principe directeur: Chercher à connaître le cadre de vie du client et ses expériences antérieures afin de déterminer ses besoins Où demeurez-vous? Avez-vous une famille?

votre séjour à l'hôpital? Qu'est-ce qui vous manque le plus Combien de temps pensez-vous rester a l’hôpital? Que peut faire le personnel infirmier, qui vous soit .e plus utile ?

Observer avec des yeux qui voient, des oreilles qui entendent, des mains qui sentent, et doit savoir interpréter les résultats de l'examen. Au cours de l'entrevue, on peut déterminer le milieu social, le niveau de culture et de formation du client et son aptitude à apprendre. On obtient des renseignements sur sa situation financière par ses vêt ements et ses effets personnels par la chambre qu'il occupe et les données que l'on trouve dans son dossier. Autres données de base Après l'histoire du client et l'examen physique, l'infirmière cherche d'autres informations pertinentes auprès de la famille du client, auprès de ses proches, auprès des membres de l'équipe médicale, et dans le dossier du client. Ces informations peuvent être obtenues avant l'histoire ou l'examen physique, selon l'état du client. Peu importe l'ordre, l'infirmière utilise toutes les sources possibles de renseignements pour compléter son évaluation. Il est primordial qu'elle étudie le dossier de santé du client pour déterminer le problème qui l'a amené à demander de l'aide. Un diagnostic provisoire a en général été établi par le médecin au moment de l'admission du client à l'hôpital. Il est absolument nécessaire de comprendre les processus physiopathologiques inhérents à ce diagnostic. La « conversation thérapeutique » ne remplace pas la compréhension des faits précis qui ont résulté d'un processus physiologique défectueux, la connaissance du traitement et de ses raisons ainsi que des complications éventuelles. Cette connaissance aidera l'infirmière à prévoir les problèmes qui pourront survenir, à établir une approche de soins adéquate, et à participer avec l'équipe médicale d'une manière cohérente. Diagnostics infirmiers Après la recherche et l'identification, l'infirmière formule des diagnostics infirmiers. Aussitôt après avoir complété l'histoire du client et l'examen physique, elle organise, analyse, synthétise et résume les données accumulées et détermine les besoins du client en soins infirmiers.  Les problèmes de santé, actuels ou potentiels, susceptibles d'être traités par l'infirmière, sont identifiés comme étant des diagnostics infirmiers.

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Il n'existe pas encore, en soins infirmiers, de taxinomie standard des diagnostics.

2. PLANIFICATION Quand les diagnostics infirmiers sont posés, la planification de la démarche infirmière commence. Cette étape comprend : 1. Le choix de priorités dans les diagnostics. 2. La spécification des objectifs du personnel infirmier, qu'ils soient à court, moyen ou long terme. 3. L'identification des interventions infirmières spécifiques à chaque objectif. 4. L'inscription des diagnostics, des objectifs, des interventions et des résultats escomptés dans le plan de soins. C'est donc durant cette étape de la démarche que l'in firmière identifie les besoins de santé qui peuvent être le mieux satisfaits par les autres membres de l'équipe. Choix des priorités L'établissement des priorités parmi les diagnostics infirmiers doit être fait conjointement avec l'infirmière, le client ou les membres de sa famille. Tout désaccord à propos des priorités doit être résolu. Les problèmes les plus critiques doivent passer en premier. La hiérarchie des besoins de Maslow fournit un modèle pour la détermination des problèmes prioritaires. Ce modèle indique que les besoins physiques viennent en premier; on pourvoit ensuite aux besoins les plus urgents des autres niveaux. Établissement des objectifs Le choix des priorités établi, il faut identifier les objectifs à court, moyen et long terme ainsi que les moyens pour y parvenir. Le client et sa famille doivent être inclus dans ce processus. Les objectifs à court terme sont d'un intérêt immédiat et sont atteints rapidement. Les objectifs à moyen et long terme demandent plus de temps et comprennent généralement la prévention des complications et des problèmes de santé ultérieurs, l'éducation à la santé et la réadaptation. Par exemple, les objectifs concernant un client atteint d'un diabète non contrôlé et pour qui le diagnostic est « manque au régime alimentaire relié à un défaut de compréhension du système d'échange diabétique pourraient être établis comme suit:

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Objectif à court terme : - absorption orale et tolérance d'un régime de 6 280 kJ distribué en trois repas -et un goûter Objectif à moyen terme: planification des repas d'une semaine, établie selon le système d'échange diabétique Objectif à long terme : respect du régime prescrit Aussi souvent que possible, le client et sa famille doivent participer aux décisions concernant les interventions infirmières pour atteindre les objectifs. Leur participation favorise la coopération dans l'exécution des soins. L'identification des interventions appropriées et de leurs objectifs dépend de la reconnaissance, par l'infirmière, des forces ainsi que du potentiel du client et de sa famille. Elle doit tenir compte de leur compréhension des changements physiopathologiques vécus par le client et de ses réactions émotives, psychologiques et intellectuelles face à la maladie. De même, les connaissances de l'infirmière en soins infirmiers, son expérience clinique et sa conscience des ressources disponibles assurent la validité de ses interventions. Détermination des résultats escomptés Les résultats escomptés des interventions infirmières sont établis en termes de comportement du client et ils doivent être réalisés et mesurables. Le critère standard de résultat, établi par le centre dé-sânté pour la population cible, et applicable au client, doit être utilisé aussi souvent que possible réaliste. Il faut également préciser la période de temps critique à l'intérieur de laquelle le client doit atteindre ces résultats. Cependant, selon le potentiel spécifique du client, il peut être nécessaire d'adapter ces critères pour qu'ils soient Ces résultats.  Les résultats qui définissent lé comportement escompté du client doivent servir de base à l'évaluation de l'efficacité des interventions infirmières.  Les périodes de temps critique fournissent un cadre pour déterminer l'efficacité des interventions et l'existence d'un besoin de soins additionnels ou modifiés: Planification en équipe L'exécution de tous les aspects de l'étape de planification est idéalement une activité de groupe. L'infirmière collabore avec les autres membres de l'équipe de soins, le client, sa famille et avec les personnesressources d'un centre de santé.

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En participant à cette planification, l'infirmière se rend compte que chacun a un rôle important et respecté. Naturellement, c'est le médecin, qui met sur pied le programme médical; il constitue, en outre, un conseiller utile,' un précieux éducateur et une personne-ressource. Puisque le client est la raison d'être du plan de soins, il devrait collaborer à son élaboration, l'objectif ultime étant d'aider le client à s'aider lui-même, ce qui signifie qu'on le considère comme un être ayant une valeur propre et qu'on respecte son droit à l'autodétermination. Puisque le plan de soins est établi à partir de ses besoins et de ses capacités, le client a le droit d'exprimer ce qu'il ressent et de donner son opinion sur les soins qu'il doit recevoir. On doit le tenir au courant de son état de santé actuel (quand c'est possible), de tout changement apporté au plan de soins, du rôle du personnel affecté à ses soins et des ressources dont il peut disposer. Il est important de se rappeler que le client est membre d'une famille que la maladie affecte en créant de nouveaux besoins aux autres membres. On peut en tenir compte dans la planification, en leur posant des questions sur les réactions du client et en leur donnant des informations sur 'le programme de soins et sur les résultats qu'on attend du traitement. La famille peut aussi faire des observations pertinentes et offrir des suggestions efficaces. Un autre aspect de la planification des soins est la prise en considération du fait que le client appartient à une communauté. On devra tenir compte des unités communautaires qui s'occupent du client, dans la planification. Ce qui signifie que même les infirmières qui occupent des postes administratifs (surveillante, infirmière-chef, chef d'équipe) doivent connaître les services communautaires offerts au client à' sa sortie de l'hôpital. On peut mettre ces agences au courant des objectifs à atteindre et- des décisions prises quant au genre de services, dont on aura besoin. Encadré 1-2 Exemple de plan de soins M- SITA avocat de 40 ans, fut admis à l'unité de soins à la demande de son médecin. Une série d'examens gastro-intestinaux faite le jour précédent avait mis en évidence un ulcère du duodénum. Une brève hospitalisation fut panifiée pour décider de la thérapie a suivre. À I admission, M. SITA se montra anxieux du fait que l'hospitalisation dérangeait son plan de travail et qu'il avait à préparer une cause importante. L'histoire du client révéla que, depuis de nombreux mois, M. SITA souffrait de douleurs au niveau de l'épigastre, qu'il décrivait comme des brûlures et des rongements. La douleur était aiguë juste avant le repas et diminuait avec la prise d'aliments Il prenait a l'occasion ces antiacides mais il oubliait de tes prendre à heures régulières. Il n'avait pas constaté de sang dans ses selles. Il qualifiait son mode de vie de

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«chargé et parfois même mouvementé, son plan de travail étant très rigoureux et sa vie familiale très occupée (sa femme et lui se partageant la responsabilité d'élever deux adolescents). Il précisait qu' il fumait deux paquets de, cigarettes par jour, buvait de trois -à cinq tasses de café quotidiennement et prenait de l'alcool lors de rencontres sociales. À l'admission, ses signes vitaux étalent les suivants: PA 136/75, P 92, R 22, T 37, 2° C. Son médecin avait prescrit régime normal; Amphogel - 30 ml- toutes les 2 h : cimétidine (Taganet - 300 mg lors des repas ainsi qu'au coucher: toutes les selles à analyser pour surveiller la présence de sang. Diagnostics infirmiers Douleur reliée à l'acidité gastrique et à I-érosion des muqueuses Stress émotionnel dû aux responsabilités au travail et à la maison Possibilité de non-respect d u régime thérapeutique Objectifs À court terme : Soulager la douleur Intervention infirmière Soulager la douleur, l'inco fort et favoriser la guérison Établir un, horaire q 2 h pour l'absorption d'Amphogel

Surveiller la constipation comme effet secondaire de l'Amphogel Surveiller les effets secondaires du

À moyen terme Commencer à changer le mode de vie pour diminuer le stress À long terme: Modifier le mode de vie pour réduire les agents stressants d'ordre émotionnel et environnemental Respect du régime thérapeutique

Critère des résultats Prendre luimême I'Amphogel q 2h

Période critique* 24h

Supprimer la douleur

24h

Absence de constipation Absence d'effets secondaires du Tagamet

24h 48h

Résultats Le client a pris l'Amphogel toutes les 2 h quand il était éveillé; le client a demandé une provision supplémentaire d'Amphogel au bon moment N'avait' plu mal après 2h de traitement Mouvement intestinal normal 24h et 48 h après l'admission Aucune apparence d'effets secondaires

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Taganiet d année, douleurs musculaires. etonrr!issements, éruption, bradycardie Suggérer un régime équilibre qui n'entraîne ni douleur ni fatigue

Absorption adéquate d’aliments des quatre groupes de base Évite les aliments et les liquides qui causent la douleur Mange a heures régulières

du Tagamet après 48 h 48h

Absorption de quantités adéquates 24h d'aliments des quatre groupes de base 24 h après l'admission Continue à boire 2 tasses de café par jour Se plaint de distension abdominale après les repas soulagée quand il passe à 6 petits repas par jour Évaluer les signes et Signes vitaux 24h Signes vitaux symptômes de dans les limites stables 24 h après complications: normales l'admission T 36,8TPR, PA, q 4 h C-37' C, P, 74'min86!min R 141 min20/min, amplitude normale, PA 118/70-128/74  Ces périodes ne sont pas standardisées mais elles correspondent aux besoins du client. 24h

Encadré 1-2 Exemple de plan de soins (suite) Interventions infirmières

Favoriser une atmosphère contribuant au repos physique et

Critères de résultats Absence de sang dans les selles

Période critique 24h

Résultats Pas de sang dans les selles

Repos au lit 1 h le

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mental : Suggérer (alternance de périodes de repos et d’activité

Suggérer e réduction du nombre de visiteurs ainsi qu'une diminution des causes de stress

Aider le client a nroridier son mode de vie afin de réduire le stress Discuter des relations existantes entre le stress émotionnel et le fonctionnement physiologique

Suggérer au client d’identifier les causes de stress

Alternance de périodes de repos et d'activité

Réduction du nombre de visiteurs aux membres de la famille et à quelques amis; visites de courte durée Éviter les causes de stress

Décrire le stress excessif comme responsable de la dégradation du fonctionnement physiologique Identifier les facteurs du mode de vie qui produisent le stress

Identifier les

24h

matin, 2 h l'aprèsmidi; débranche le téléphone pendant ses périodes de repos Se réveille quelquefois la nuit; 8h de sommeil ininterrompu après avoir prit 30 mg de Dalmane au coucher

24h

Sa femme et ses fils sont venus le voir 2 h l'après-midi et 2 h le soir le client a demandé à des amis de remettre leurs visites après sa sortie de l‘hôpital

48h

A décrit il avec exactitude la relation entre le stress excessif et la formation d un ulcère

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A identifié agents stressants suivants: Ses propres exigences au travail - incapacité de confier des responsabilités aux autres Engagement trop grand dans les

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facteur du mode de vie qui produisent le stress

Suggérer au client n'identifier les modifications de son mode de vie nécessaires pour réduire le stress

48h

Identifier les modifications du mode de vie nécessaires pour réduire le stress 48h

Discuter des modifications du mode de vie avec les membres de la famille (Voir le plan d'enseignement (p. 21)

activités sportives et scolaires de Ses garçons et dans les organismes communautaires A identifié des façons de partager les responsabilités du travail avec des collègues. A l’identité le besoin d abaisser ses heures de travail de 12 h a 8 h ou 9 h Par jour et diminuer le travail en fin de semaine A identifié des façons d'être moins actif dans les organisations sportives de ses tics A Identifié le besoin de diminue son engagement dans les organismes communautaires La famille le soutient dans tes ajustements de son mode de oie

Assurer le respect du régime thérapeutique

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Rédaction du plan de soins La phase de planification aboutit à la rédaction du plan de soins par l'infirmière professionnelle. Ce plan sert à communiquer l'information suivante à tous les membres de l'équipe de soins : 1. Les diagnostics infirmiers et leurs priorités. 2. Les objectifs des interventions infirmières. 3. Les interventions infirmières exprimées sous forme d'ordonnances "infirmières. 4. Les critères de résultats qui identifient le comportement escompté du client. 5. La période de temps critique à l'intérieur de laquelle chaque résultat doit être atteint. L'information donnée dans le plan de soins doit être rédigée de façon concise et systématique, afin d'en faciliter l'utilisation par le personnel affecté aux soins. De l'espace doit être réservé à l'inscription de la réaction du client aux interventions (les résultats). Le plan de soins est sujet à changement parce que l'état du client évolue, ses problèmes varient, la priorité des problèmes change, la solution des problèmes s'effectue, ou parce qu'une information supplémentaire sur l'état du client est recueillie. Au fur et à mesure que les interventions sont exécutées, les réactions du client sont évaluées et inscrites, et le plan de soins est modifié selon les besoins. Un plan de soins bien établi, continuellement à jour, est la plus grande assurance pour le client que ses problèmes seront résolus et ses besoins de base satisfaits. (L'encadré 2-2 donne un exemple de plan de soins.)

EXÉCUTION DU PLAN DE SOINS L'exécution suit la rédaction du plan de soins. L'infirmière en a la responsabilité, mais elle fait participer le client, sa famille ainsi que les autres membres de l'équipe de soins et de l'équipe de santé quand c'est nécessaire; de plus, elle en assume la coordination.  Le plan de soins sert de base à l'exécution.  Les objectifs à court, moyen et long terme servent de but à l'exécution du plan de soins.  Tout au long de l'intervention, l'infirmière évalue les réactions du client aux soins.  Des modifications au plan sont faites selon l'état, les problèmes et les réactions du client, et selon les changements de priorités nécessaires.

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L'exécution inclut toutes les interventions qui peuvent aider le client à résoudre ses problèmes et à satisfaire ses besoins. Principales catégories d'interventions Les activités du plan de soins comprennent les soins d'hygiène, les efforts pour assurer un certain confort physique et psychologique, le contrôle des fonctions respiratoires et excrétrices, l'apport et l'aide à l'ingestion d'aliments, de liquides et de substances nutritives, l'organisation de l'environnement, l'éducation en matière de santé, l'établissement d'une relation thérapeutique et une foule d'autres techniques thérapeutiques. L'infirmière détermine les mesures de soins à prendre, mesures fondées sur des données physiologiques. Cette connaissance de la physiologie doit être constamment recherchée, assimilée et appliquée. Voici un exemple clinique « Un client souffrant de bronchiectasie est exténué par des quintes répétées de toux non productive. D'habitude, on en aurait avisé le médecin, qui aurait prescrit un médicament contre la toux. Une infirmière plus autonome, utilisant ses compétences fondées sur une compréhension de la maladie, auscultera les poumons du client à l'aide d'un stéthoscope, localisera le site de la congestion, déterminera la position de drainage et aidera le client à adopter la posture qui permettra l'expectoration du mucus. Le médecin est averti et son programme médical suivi ». Toutes les interventions répondent à des objectifs précis axés sur le client. Elles sont fondées sur des principes scientifiques et sont faites avec compassion, assurance et empressement. Attribution de certaines tâches L'infirmière peut confier certaines tâches à d'autres membres de l'équipe de soins, mais elle doit connaître leurs capacités et leurs limites, choisir la personne la plus apte et surveiller son travail. Chaque membre de l'équipe de soins doit connaître tous les renseignements nécessaires au bon accomplissement de sa tâche, de façon à ce que le client en soit toujours le centre d'intérêt. De nombreuses personnes de l'équipe de soins et de l'équipe médicale prennent part aux soins du client. Afin d'en assurer la coordination et le suivi, les renseignements concernant les réactions du client aux soins et tout changement au plan doivent être transmis oralement et par écrit aux personnes

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intéressées. Une mise à jour continuelle du plan de soins est d'une importance primordiale pour assurer la coordination et la continuité des soins. Enregistrement des résultats La phase d'exécution du plan est achevée quand les interventions sont terminées et que les réactions du client ont été enregistrées. Les enregistrements sont faits de manière précise et objective ; ils doivent  être reliés aux diagnostics infirmiers,  décrire les interventions infirmières et les réactions du client, inclure tout renseignement pertinent supplémentaire L'évaluation ne peut être faite qu'à partir d'un enregistrement exact. Les informations écrites permettent d'évaluer Encadré 1-3 Étapes de la démarche de soins infirmiers Évaluation initiale a) Inclure les diagnostics infirmiers, 1. Faire l'histoire du client les objectifs, les interventions et (antécédents). les critères de résultats. 2. Effectuer l'examen physique. b) Écrire tous les 3. Interroger la famille ou renseignements de façon les proches du client 4. précise et systématique. Étudier le dossier Tenir le plan de soins à jour, de médical. 5. Formuler les manière souple, afin de répondre diagnostics' infirmiers, aux problèmes et besoins changeants du client. a) Organiser, analyser, synthétiser 6. Faire participer le client, sa famille, et résumer les ses proches ainsi que les membres de données recueillies. l'équipe médicale et de l'équipe de b) Identifier les problèmes de soins soins à tous les aspects de la du client planification. c) Identifier les caractéristiques déterminantes des problèmes Exécution de soins. 1. Mettre le plan de soins à exécution. d) Identifier les causes des 2. Coordonner les activités de l'ensemble problèmes de soins, client, famille, proches, équipes e) Établir de façon concise et médicale et de soins. précise les diagnostics 3. Enregistrer les réactions du client aux infirmiers. soins. Planification 1. Attribuer les priorités aux diagnostics infirmiers.

Évaluation 1. Recueillir les données objectives. 2. Comparer les résultats du

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2. Spécifier les objectifs. a) Déterminer les objectifs à court, moyen et long terme. b) Énoncer les objectifs en termes réalistes et mesurables. 3. Identifier les interventions infirmières convenant à l'atteinte des objectifs. 4. Établir les critères de résultats. a) S'assurer que les résultats escomptés sont réalistes et mesurables. b) Identifier les périodes critiques pour l'atteinte des résultats. 5. Rédiger le plan de soins.

comportement du client aux critères de résultats. Déterminer le degré d'atteinte des objectifs. 3. Faire participer le client, sa famille, ses proches, les équipes médicales et de soins à l'évaluation. 4. Identifier les modifications à apporter aux diagnostics infirmiers, aux objectifs, aux interventions et aux critères de résultats. 5. Continuer toutes les étapes de le démarche: évaluation initiale, planification, exécution et évaluation.

Les réactions du client aux interventions infirmières, c'està-dire de vérifier si les résultats escomptés ont été obtenus.

3. ÉVALUATION L'évaluation est le stade final de la démarche de soins infirmiers. Le plan de soins sert de base à l'évaluation; les diagnostics infirmiers, les objectifs, les interventions infirmières et les critères de résultats en fournissent les lignes directrices. L'évaluation doit répondre aux questions suivantes       

Les diagnostics infirmiers étaient-ils exacts? Le client a-t-il atteint les résultats escomptés? Le client a-t-il atteint les résultats dans le temps prévus? Les problèmes de soins du client ont-ils été résolus? Les besoins de soins du client ont-ils été satisfaits? Les interventions ont-elles été retenues, modifiées ou supprimées ? De nouveaux problèmes, pour lesquels ces interventions n'étaient pas prévues, ont-ils surgi?  Quels facteurs ont influencé la réussite ou l'échec des objectifs ?  A-t-il fallu réassigner des priorités?  Les objectifs et les critères de résultats ont -ils été changés? Les données objectives qui répondent à ces questions doivent être recueillies auprès de toutes les sources dis ponibles (le client, sa

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famille ou ses proches, les membres de l'équipe médicale ou de soins). Ces données, inscrites au dossier, doivent être recueillies à partir de l'observation directe du client. Recherche de qualité Dans la démarche de soins infirmiers, l'évaluation a toujours été la partie la plus négligée. Cependant, durant les dix dernières années, l'accent mis sur la responsabilité profes sionnelle a fait ressortir l'importance de l'évaluation des soins. Les systèmes d'évaluation de la qualité des soins comportent trois dimensions : la structure, la démarche et les résultats (voir la' figure 1-1)  Structuré: organisation à l'intérieur de laquelle le soins sont donnés.  Démarche : exécution des tâches, fonctions et activités en soins infirmiers.  Résultats: bien-être du client, résultat final des soins fournis. L'évaluation de ces trois dimensions interdépendantes est très importante car elle permet de trouver un moyen d'améliorer constamment les soins infirmiers dans une recherche de qualité.

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CHAPITRE II : EDUCATION DU CLIENT EN MATIERE DE SANTE 1. ÉDUCATION SANITAIRE ACTUELLE L'un des plus grands défis qu'ont à relever aujourd'hui les membres de la profession infirmière est de renseigner le public au sujet de la santé. À cet égard, les infirmières deviennent de plus en plus conscientes de leur rôle d'enseignantes. On considère l'éducation sanitaire comme une fonction indépendante de la pratique de l'infirmière et comme une responsabilité primordiale de sa profession.  L'éducation sanitaire est une composante essentielle des soins infirmiers; elle vise la promotion, le maintien et le rétablissement de la santé ainsi que l'adaptation aux séquelles de la maladie. L'accent mis sur le besoin d'une telle éducation au cours `des dernières années provient probablement du fait que plusieurs responsables de la santé ont cru que le public avait le droit d'exiger et de recevoir des soins de santé adéquats, y compris une partie éducative. Cela reflète aussi l'émergence d'un public mieux informé qui se pose plus de questions pertinentes quant à la santé, aux soins et aux services offerts. La culture nordaméricaine accorde beaucoup d'importance à la responsabilité de l'individu quant au maintien et à la promotion de sa propre santé. Les membres de l'équipe de soins, et particulièrement les infirmières, doivent fournir au public une éducation sanitaire adéquate. Les malades chroniques forment aujourd'hui le groupe ayant le plus besoin d'éducation sanitaire. Leur nombre ne cesse de croître. De nombreux responsables croient que ces malades sont en droit de recevoir autant d'informations que possible au sujet de leur état de santé afin qu'ils puissent participer activement à leur propre traitement. L'éducation sanitaire peut aider l'individu à s'adapter à sa maladie en l'incitant à coopérer et en lui apprenant-à-résoudre- les problèmes auxquels il doit faire face lorsqu'il est confronté à des situations-, nouvelles. Elle peut aussi prévenir la réhospitalisation, situation fréquente lorsque la personne ne sait pas comment traiter sa maladie.  Le but de l'éducation sanitaire est de renseigner les gens sur les façons de vivre le plus sainement possible, c'est-à-dire sur les efforts à faire pour demeurer en santé le plus longtemps possible.

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Tout contact entre l'infirmière et le client doit être considéré comme une occasion de lui fournir des renseignements. Le client a le droit de décider s'il désire ou non apprendre mais l'infirmière a la responsabilité de lui présenter l'information dont il a besoin pour prendre une décision, et de le motiver à apprendre.

2. RESPECT DU TRAITEMENT L'infirmière, par l'éducation du client, essaie de promouvoir le respect du traitement. L'expression habituelle « suivre un traitement » suggère que le client joue un rôle passif. Le terme « respect » indique que le client joue un rôle actif en modifiant son comportement face à sa santé. Le client doit apporter une ou plusieurs modifications à son mode de vie ; il peut avoir besoin de prendre des médicaments, de suivre un régime, de restreindre ses activités, d'observer sur lui des signes ou des symptômes de maladie, de pratiquer des règles d'hygiène particulières, d'évaluer périodiquement son état de santé et de suivre une multitude d'autres mesures thérapeutiques et préventives. Le fait que plusieurs clients ne respectent pas le traitement prescrit ne peut être ignoré ni minimisé. Le pourcentage de ceux qui respectent le traitement est généralement très faible, spécialement si celui-ci est complexe ou de longue durée. De nombreuses études ont été faites pour trouver les caractéristiques des clients non coopératifs et pour déterminer les raisons qui les poussent à ne pas respecter leur traitement mais elles ne furent pas concluantes. Aucun facteur prépondérant ne semble être la cause de cette non-coopération ; il semble plutôt qu'un grand nombre de variables interdépendantes déclenchent cet état de fait. Ce sont les suivantes :  Variables démographiques telles que l'âge, le sexe, la race, le statut économique et l'éducation.  Variables inhérentes à la maladie, comme la gravité et le type de thérapie à suivre.  Variables psychosociales comme l'intelligence, l'attitude face aux professionnels de la santé ainsi que l'acceptation ou le refus de la maladie. La connaissance seule de la santé et de sa promotion, de la maladie et de sa prévention n'est pas un stimulus suffisant pour garantir le respect intégral du traitement. Il a été toutefois prouvé que ce respect augmentait chez ceux qui avaient suivi des programmes d'enseignement et des méthodes actives. Le non-respect du traitement est un problème important et il est nécessaire d'y remédier afin que les clients puissent participer adéquatement à leur traitement et recouvrer leur pleine santé.

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Le rôle que joue l'infirmière en renseignant les clients et en les incitant à suivre leur traitement est très grand. Elle a la responsabilité de déterminer tous les facteurs qui peuvent diminuer la bonne volonté du client et d'utiliser cette information pour élaborer et instaurer un plan d'enseignement.

3. NATURE DE L'ENSEIGNEMENT ET DE L'APPRENTISSAGE Lorsqu'on définit l'apprentissage comme l'acquisition de connaissances, de comportements ou de techniques, et l'enseignement comme l'action d'aider une autre personne à apprendre, il devient évident que le processus enseignementapprentissage nécessite une participation active de la part de l'enseignant et de l'élève. Le but est d'atteindre l'objectif désiré, tel qu'un changement de comportement. L'enseignant n'apporte pas de connaissances à l'étudiant mais il aide celui-ci à les acquérir. On ignore, en général, comment s'effectue le processus d'apprentissage et comment il est modifié par la méthode d'enseignement. Si aucune théorie n'a été avancée à ce sujet, on a identifié certains principes et certaines règles. Capacité d'apprentissage Plusieurs facteurs peuvent influencer le client et son mode d'apprentissage. Les plus importants sont la capacité physique et émotive à apprendre, ainsi que le désir d'expérimenter. La capacité physique est d'une importance vitale car tant que le client n'est pas physiquement apte à apprendre, toute tentative pour lui enseigner quelque chose sera inutile et frustrante. Un client qui ressent une douleur aiguë est incapable de fixer son attention sur autre chose que sa douleur. De même, un client qui a le souffle court concentrera son énergie sur sa respiration plutôt que sur ce qu'il devra apprendre. La hiérarchie des besoins de Maslow aide à comprendre le principe de capacité physique d'apprentissage. La capacité émotive influence la motivation du client à apprendre. Tant que l'individu n'a pas accepté sa maladie et le fait qu'elle représente une menace, il ne peut être réceptif aux conseils. Si son traitement ne lui paraît pas acceptable ou qu'il entre en conflit avec son style de vie, le client peut se refuser à apprendre. Tant qu'il ne reconnaît pas ce besoin et qu'il se sent inapte à apprendre, tout effort pour le renseigner peut être déjoué. Cependant, il n'est pas toujours sage d'attendre qu'il devienne émotivement prêt à. recevoir des conseils - ce moment peut ne jamais arriver tant que des efforts ne seront pas faits par l'infirmière pour stimuler le désir d'apprendre. La maladie, ou la menace qu'elle représente, est

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habituellement accompagnée d'anxiété et de stress. L'infirmière qui connaît les réactions du client face à la maladie peut donner des explications et des instructions simples afin de faire disparaître l'anxiété et de le motiver à apprendre. Puisque l'apprentissage nécessite un changement de comportement, il naît normalement une anxiété légère qui peut motiver utilement.  On peut accroître la capacité du client en créant une atmosphère détendue et en établissant avec lui des objectifs d'apprentissage réalistes; ainsi, le client éprouvera une sensation d'accomplissement qui est elle-même une motivation à apprendre. La rétroaction sert également de motivation à l'apprentissage. Quand le client réussit, l'infirmière l'encourage; quand il échoue, elle lui apporte une critique constructive. La capacité à mettre en pratique ce qu'il a appris dépend des expériences passées du client; les expériences éducatives antérieures ou les expériences personnelles vont influencer son mode d'apprentissage. Un individu ayant peu d'éducation ne comprendra peut-être pas les instructions qui lui sont présentées, mais cela n'est pas toujours le cas. Une personne ayant eu des difficultés d'apprentissage dans le passé peut hésiter à faire de nouvelles tentatives en ce sens. Certains comportements indispensables au rétablissement d'une bonne santé nécessitent un bagage de connaissances, d'aptitudes physiques et d'attitudes positives. Si la personne n'a pas le bagage requis, l'apprentissage peut être très difficile et très lent. Ainsi, un client ignorant les bases d'une bonne alimentation ne comprendra pas les restrictions propres à un certain régime. De même, celui qui n'a pas l'habitude de prévoir sera incapable d'apprécier certains aspects de la médecine préventive et celui qui considère celle-ci sans intérêt rejettera les conseils qui lui seront donnés. Cette capacité de mise en pratique est reliée de près à la capacité émotive puisque la motivation est stimulée par l'évaluation personnelle de son besoin d'apprendre et par l'accomplissement de tâches éducatives qui sont familières, intéressantes et significatives. - Avant de commencer un programme d'enseignement, l'infirmière doit évaluer les capacités physiques et émotives d'apprentissage du client de même que son niveau de connaissance des comportements nécessaires à l'apprentissage. Ces informations deviennent la base des objectifs à atteindre, ceux-ci permettant de motiver le client à apprendre. - La participation du client à l'établissement d'objectifs acceptables par lui même et par l'infirmière encourage le client à être actif dans le processus

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d'apprentissage et à partager les responsabilités de ses progrès. Atmosphère d'apprentissage Bien qu'un enseignant ne soit pas toujours nécessaire, la plupart des clients qui tentent d'acquérir de nouveaux comportements en matière de santé auront besoin des services d'une infirmière-ressource, au moins pendant un certain temps. Leur relation pourra être formelle ou informelle, selon la méthode et les techniques d'enseignement les plus appropriées. L'infirmière facilite l'apprentissage en contrôlant les facteurs extérieurs qui en affectent l'acquisition comme la température de la pièce, l'éclairage, le niveau de bruit, etc. Le moment choisi pour l'enseignement doit être adapté aux besoins du client. Prévoir une séance lorsque le client est fatigué, lorsqu'il appréhende une procédure de diagnostic ou un traitement, ou lorsqu'il a de la visite, n'est pas une bonne façon de créer une atmosphère propice à l'enseignement. L'horaire des séances doit être déterminé en fonction des visites des membres de la famille si ces derniers sont inclus dans le plan d'enseignement. Techniques d'enseignement L'apprentissage est aussi facilité par le choix des techniques et des méthodes d'enseignement les plus appropriées aux besoins du client. Les cours magistraux et l'explication sont fréquemment utilisés, mais ils devraient être accompagnés de discussions. Celles-ci sont importantes car elles fournissent au client l'occasion d'exprimer ses sentiments et se s préoccupations, de poser des questions ou de clarifier certaines informations qu'il n'aurait pas comprises. L'enseignement en groupe est valable pour certains clients car il leur permet non seulement de recevoir l'information nécessaire mais aussi de se sécuriser grâce à la présence des autres membres du groupe. Ceux qui ont des problèmes ou des besoins d'apprentissage similaires ont l'occasion de s'identifier les uns aux autres et ainsi de recevoir un soutien moral et un encouragement. Toutefois, il est bon de savoir que tous ne se sentent pas bien au sein d'un groupe et ne peuvent donc bénéficier de telles expériences. La démonstration et la mise en pratique sont souvent essentielles, surtout lorsque des techniques doivent être acquises. L'infirmière montre d'abord le type de technique et laisse au client tout le loisir de s'exercer. Lorsqu'un équipement spécial est nécessaire tel que des seringues à insuline, des sacs à colostomie, des pansements, etc., l'infirmière doit fournir

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au client le même équipement que celui qu'il utilisera après avoir quitté l'hôpital. Le fait d'apprendre à utiliser un type d'équipement et d'avoir à en utiliser un autre dépasse les capacités de la plupart des clients. Des outils pédagogiques sont disponibles pour aider l'infirmière dans sa tâche ; ils comprennent livres, brochures, images, films, diapositives, cassettes, modèles ou instructions programmées. Ils se révèlent d'un grand service lorsqu'ils sont utilisés adéquatement. L'infirmière doit en vérifier le contenu avant de les présenter au client, afin d'être certaine qu'ils répondront à ses besoins. La répétition et le suivi sont aussi des facteurs importants à considérer, car l'apprentissage est souvent long. Le client doit avoir assez de temps pour assimiler ses connaissances et les consolider. Une seule séance d'information n'est jamais suffisante. Des sessions subséquentes sont nécessaires pour augmenter sa confiance et sa capacité à apprendre, ce qui permet aussi à l'infirmière d'évaluer les progrès du client et de prévoir des séances additionnelles, si nécessaires. Il est aussi important de s'assurer que le client n'éprouve pas de difficulté à appliquer à la maison ce qu'il a appris à l'hôpital. Aussi l'infirmière doit-elle prévoir un certain suivi du client après sa sortie du centre hospitalier.

4 . D É M A R C H E E N S E I G N E M E N T APPRENTISSAGE ET DÉMARCHE D E S O I N S I N F I R M I E R S La démarche enseignement-apprentissage est une partie intégrante de la démarche de soins infirmiers. En considérant les principes de l'enseignement et ceux de l'apprentissage. on utilise les étapes de la démarche de soins infirmiers (évaluation initiale, planification, exécution et évaluation) afin de répondre aux besoins du client et des membres de sa famille. Évaluation initiale L'évaluation initiale comprend la collecte des données concernant les besoins et la capacité d'apprentissage du client et de sa famille. Tous les facteurs, intérieurs ou extérieurs, qui affectent la capacité d'apprentissage doivent être évalués. Des guides d'évaluation peuvent être utiles pour obtenir des informations pertinentes ; si certains d'entre eux sont très vagues et concernent la santé en général, d'autres sont spécifiques à certains traitements ou à l'évolution d'une maladie. Ils servent à faciliter la collecte des données mais doivent être adaptés au client. Après avoir terminé la collecte, l'infirmière analyse les données et en fait la synthèse ; elle détermine ensuite les besoins d'apprentissage du client. Les diagnostics infirmiers

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spécifiquement reliés à ces besoins sont donc établis succinctement et servent de guide à l'infirmière pour instaurer un plan d'enseignement. Planification La planification suit la même séquence que celle de la démarche en soins infirmiers 1. Attribuer des priorités aux diagnostics infirmiers. 2. Spécifier les objectifs d'apprentissage à court, moyen et long terme. 3. Identifier les techniques d'enseignement appropriées pour atteindre les objectifs. 4. Justifier les diagnostics, les objectifs, les stratégies et les résultats escomptés, dans le plan d'enseignement. L'attribution des priorités parmi les diagnostics doit se faire en collaboration avec le client et sa famille. On doit considérer l'importance des besoins d'apprentissage du client, les besoins urgents devant être prioritaires. Ensuite, on doit identifier les objectifs d'apprentissage ainsi que les techniques d'enseignement; des études ont montré que Encadré 2-1 Exemple de plan d'enseignement a L'évaluation des besoins d'enseignement et d'apprentissage de M. Lafle4r révèle les points suivants Connaissances élémentaires des relations entre le stress et les processus physiologiques Usage de stimulants qui suractivent les sécrétions gastriques (c.à-d., café, tabac, alcool) Repas à heures irrégulières Non-respect antérieur d'un horaire régulier pour prendre des antiacides Mode de vie causant un stress excessif Diagnostic infirmier

Non-respect potentiel du traitement, relié un manque de connaissance et au mode de vie

À moyen terme: Cesser l'usage de substances qui surnactivent les sécrétions gastriques A long terme modifier son mode de vie afin de réduire les agents stressants dus à l’émotivité et à l’environnement.

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Objectifs À court terme: Respecter la médication et le régime alimentaire Stratégies d’enseignement Expliquer et discuter des sujets suivants avec le client et sa femme

Critère de résultats

Période critiqueb

Résultats

* Horaire précis pour prendre des antiacides

Prendre des antiacides q 2 h-4 h durant les périodes d'éveil

Pendant et après l’hospitalisation

Se fait expliquer les raisons justifiant la nécessité de prendre régulièrement les antiacides et les repas, et d'éviter les excitants gastriques Identifie les façons de favoriser la régularité des repas et la prise d’antiacides au travail et à la maison Fait participer son épouse à la planification des heures de repas

* Régularité des repas

* Suppression des aliments et des boissons qui causent les douleurs

* Suppression du tabac

Signes et symptômes de

Respecter l'horaire régulier pour prendre les repas.

Éviter les aliments et les boissons qui peuvent causer des douleurs Éviter les températures extrêmes pour les aliments et les boissons Éliminer le café Cesser de fumer

Pendant et après l’hospitalisation

48h

Substitue du café décaféiné au café ordinaire 2 jours après l’admission

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récurrence de l'ulcère

Identifier les signes et les symptômes de récurrence de l’ulcère

Se limite à ½ paquet de cigarettes par jour 48 h après l'admission; contacte un organisme spécialisé dans le traitement du tabagisme afin de participer au programme

identifie exactement les signes et les symptômes

a. b.

Relatif à l’exemple de plan de soins donné à l’encadrer 2-2, p.14-15. Ces périodes ne sont pas standardisées mais elles correspondent aux besoins du client.

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Encadré 2-1 Exemple de plan d'enseignement (suite) Stratégies d'enseignement

Critères de résultats

Période Critique

Résultats

Discuter de la nécessité de changer le mode de vie avec le client et sa femme

Diminuer les heures de travail Planifier des périodes de repos et de relaxation

Pendant et après l'hospitalisation

Travaille avec son épouse pour changer les .habitudes et réduire le stress: fait participer les enfants Dresse avec son épouse un programme d'activités pour la semaine et les fins de semaine, y incorpore des périodes de repos et de relaxation ; prend conscience de la flexibilité du programme

Diminuer les responsabilités face aux activités sportives des enfants en les partageant avec d'autres parents

Faire part à l'infirmière du bureau du médecin que le client a besoin d'encouragement

Diminuer la participation aux organisations communautaires en partageant les responsabilités avec les autres membres Respecter le régime thérapeutique, y compris la prise de médicaments et les changements dans le mode de vie

Première visite au médecin après le congé

L'enseignement est plus efficace lorsque les objectifs du client sont semblables à ceux de l'infirmière. L'apprentissage doit débuter par l'établissement d'objectifs appropriés à la situation et tenir compte de la capacité du client à les atteindre. Les objectifs doivent être individualisés et convenir à l'infirmière, au client et à sa famille. Cette participation du client et de ses proches facilite leur coopération dans l'implantation du plan d'enseignement.

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Les résultats escomptés des stratégies d'enseignement sont fondés sur le comportement du client. Chaque effort est fait en vue de développer des critères de résultats réalistes et mesurables. L'échéancier des résultats est clairement établi. Les critères de résultats et l'échéancier serviront de base pour évaluer l'efficacité des stratégies d'enseignement. Durant la planification, l'infirmière tiendra compte de la séquence selon laquelle les sujets seront présentés au client. Une ébauche est souvent utile pour planifier cette séquence et pour assurer que toutes les informations requises seront incluses. C'est aussi pendant cette phase que l'infirmière sélectionnera les outils pédagogiques qu'elle utilisera. Cette planification se termine par la, rédaction du plan d'enseignement. Ce plan contient les informations suivantes 1. Les diagnostics infirmiers reliés aux besoins d'apprentissage du client ainsi que les priorités accordées aux diagnostics. 2. Les objectifs de la stratégie d'enseignement. 3. La stratégie d'enseignement présentée sous forme de directives. 4. Les résultats escomptés qui identifient les comportements attendus du client. 5. L'échéancier au cours duquel les résultats devront être atteints. 6. Les réactions du client (qui devront être inscrites sur le plan). Les règles qui s'appliquent lors de la rédaction et de la révision du plan de soins s'appliquent aussi au plan d'enseignement. (Pour un exemple de plan d'enseignement, voir l'encadré 3-l. Noter qu'il n'est pas différent du plan de soins infirmiers, mais qu'il en est la suite.) Exécution En plus du client et de sa famille, les autres membres de l'équipe de santé participent à cette étape. Leurs activités sont coordonnées par l'infirmière à partir du plan d'enseignement.  Il est important d'être flexible et d'évaluer continuellement les réactions du client face à la stratégie et de modifier le plan d'enseignement, si nécessaire. Il est très souhaitable que l'infirmière utilise son imagination pour entretenir la motivation du client ; elle doit prévoir ses besoins d'apprentissage après son départ de l'hôpital. Ce n'est qu'ensuite qu'elle pourra l'aider à adapter chez lui ses connaissances. Cette phase prend fin dès que les stratégies sont complétées et lorsque les réactions du client sont enregistrées. Ces dernières permettront l'évaluation des progrès par rapport aux résultats escomptés. Évaluation

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L'évaluation sert à mesurer si les objectifs fixés ont été atteints ; elle permet aussi de répondre aux mêmes questions que celles de la démarche de soins infirmiers mais en insistant sur l'enseignement et l'apprentissage. La question - Que peut-on faire pour améliorer l'enseignement ?» demeure la plus importante. Les réponses détermineront les changements à apporter au plan d'enseignement. Il ne faut jamais supposer qu'un individu a appris quelque chose parce qu'il a reçu un enseignement. L'apprentissage ne suit pas automatiquement l'enseignement. Une série de techniques ont été utilisées pour mesurer les changements de comportement prouvant qu'il y a eu ap prentissage. Cela comprend l'observation directe du comportement en utilisant une échelle d'évaluation, une liste de pointage, des exemples concrets qui décrivent le comportement ainsi que des mesures indirectes comme les tests oraux ou écrits. L'évaluation du comportement acquis (mesure directe) est la technique la plus valable dans la plupart des cas. Toutefois elle doit être accompagnée, si possible, de mesures indirectes. Lorsqu'on utilise plusieurs techniques, la fiabilité des résultats est accrue car, seule, chacune présente une source potentielle d'erreurs. L'utilisation de telles techniques n'est que le début de l'évaluation ; elle est suivie par l'interprétation des données et par l'élaboration des jugements de valeur sur l'enseignement et l'apprentissage. Cela doit se faire périodiquement pendant et après le programme d'enseignement. L'évaluation posthospitalière de l'apprentissage est très souhaitable mais n'est pas toujours réalisable faute de temps, d'argent et de personnel. Toutefois, la coordination des efforts et les échanges d'informations entre le personnel de l'hôpital et celui du milieu communautaire rendent l'évaluation plus facile.

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Encadré 3-2 Guide de l'enseignement au client Évaluation initiale 1. Évaluer dans quelle mesure le client est prêt à s'instruire en matière de santé. a) Quels sont ses comportements et ses croyances dans ce domaine? b) Quelles sont les adaptations psychosociales qu'il doit faire? c) Est-il prêt à apprendre? Est-il capable d'apprendre à changer ses comportements ? De quelle information additionnelle à son sujet a-ton besoin ? Qu'attend-il ? 2. Formuler les diagnostics infirmiers reliés aux besoins du client en matière d'apprentissage. a) Organiser, analyser, synthétiser et résumer les données acquises. b) Identifier les problèmes d'apprentissage du client, leurs caractéristiques et leurs causes. c) Établir avec précision les diagnostics infirmiers. Planification 1. Assigner une priorité aux diagnostics. 2. Spécifier les objectifs d'apprentissage à court, moyen et long terme. 3. Identifier les stratégies d'enseignement appropriées pour atteindre les objectifs. 4. Établir les critères de résultats. 5. Rédiger le plan d'enseignement.

6. Faire participer le client, sa famille ou ses proches, l'équipe infirmière et les autres membres de l'équipe de santé à tous les aspects de la planification. Exécution 1. Mettre le plan en application. 2. Bien connaître le matériel utilisé. 3. Utiliser un langage que le client peut comprendre. 4. Utiliser les outils pédagogiques appropriés. 5. Utiliser le même équipement que celui qu'utilisera le client après son congé. 6. Encourager le client à participer activement à son apprentissage. 7. Enregistrer les réactions du client face à l'enseignement donné. Évaluation 1. Recueillir les données objectives. a) Observer le client. b) Poser des questions pour s'assurer de sa compréhension. Utiliser des échelles d'évaluation, des listes de de contrôle, des exemples anecdotiques et des tests écrits, lorsque nécessaire. 2. Comparer les' comportements atteints à ceux qui sont souhaités. Déterminer dans quelle mesure les objectifs ont

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a) Inclure les diagnostics, les objectifs, les stratégies et les critères de résultats. b) . Diviser l'information à donner d'une manière logique. c) Noter les points importants. d) Choisir les outils pédagogiques appropriés. e) Garder le plan à jour, le maintenir flexible afin de satisfaire les besoins d'apprentissage toujours' variables du client.

été atteints. 3. Faire participer le client, sa famille ou ses proches ainsi que les membres des services de santé et de soins à l'évaluation. 4. Identifier les modifications à apporter au plan d'enseignement. 5. Faire appel à des services ou à des organisations appropriés pour renforcer l'apprentissage après le congé du client. 6. Poursuivre toutes les étapes de la démarche d'enseignement: évaluation initiale, planification, exécution et évaluation.

On, doit se rappeler que l'évaluation n'est pas la dernière étape de la démarche car l'information recueillie doit être utilisée pour corriger les techniques d'enseignement de manière à améliorer les réactions du client et les résultats du plan d'enseignement Tout comme dans la démarche de soins infirmiers, les étapes de la démarche d'enseignement sont cycliques et récurrentes. Chaque étape fait progresser et est reliée aux précédentes. L'évaluation continue assure l'efficacité de la démarche et met en valeur la qualité de l'enseignement. L'encadré 3-2 fournit des données susceptibles d'aider l'infirmière à utiliser la démarche enseignement apprentissage.

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CHAPITRE III : JUGEMENT INFIRMIER DANS UN MODELE CLINIQUE TRIFOCAL Le jugement clinique dans un champ trifocal est le fondement de la pratique infirmière qui implique que l’infirmier dans une interaction de qualité avec le client, développe et mobilise une compétence au niveau de ses capacités cognitives.

1. LE MODELE CLINIQUE TRIFOCAL Une personne peut se présenter des problèmes de santé soit réels, soit potentiels. Ces problèmes de santé sont le plus souvent dans les domaines biologique, psychologique mais sont également en lien avec les domaines social et culturel. Dans les problèmes de santé réels, nous distinguons les problèmes médicaux et les réactions humaines physiologiques et psychologiques lies à la maladie, au traitement, au contexte intrinsèque et au contexte extrinsèque ainsi qu’à la croissance et au développement. Dans les problèmes de santé potentiels, nous pouvons regrouper les risques liés à la pathologie et aux traitements et ceux liés au contexte intrinsèque, au contexte extrinsèque et à la croissance et au développement.

1.1. Les domaines focaux a. Le premier domaine focal de raisonnement clinique est essentiellement les pathologies. La pathologie comme étude du développement des maladies examine notamment les causes, les symptômes, l’évolution ainsi que les lésions et les complications éventuelles des maladies. La complication est présentée comme un état pathologique survenant lors de l’évolution d’une maladie, dont il aggrave le pronostic. Une complication peut être secondaire à l’évolution spontanée de la maladie elle-même ou être la conséquence d’un traitement médical inadapté. b. Le deuxième domaine focal de raisonnement clinique se développe à partir d’un état de risque pour lequel l’évaluation se fait sur la présence de facteurs de risques qui prédisposeraient la personne à des problèmes de santé réels. Il peut s’agir de risques médicaux, tels que phlébite, hypotension orthostatique… mais également de risques de réactions humaines physiologiques, tels que risque d’escarre, de constipation, et de risques de réactions humaines psychologiques, tels que risques de peur, d’anxiété, de sentiment d’impuissance.

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c. Le troisième domaine focal de raisonnement clinique concerne les réactions humaines réelles s’exprimant par la présence de manifestations qui permettent de poser des jugements cliniques tels que escarre stade 1, constipation, peur, anxiété... En ce qui concerne les réactions psychologiques, les personnes ne les expriment pas toujours spontanément ; l’attitude et l’habiletés relationnelles de l’infirmier en dépendant. Les réactions humaines concernent non seulement l’individu, mais, aussi le groupe familial et social, puisque cette notion recouvre : - Les réactions d’un individu ou d’un groupe à des problèmes réels (réponses de restauration de la santé), comme les répercussions de la maladie sur le soi, la famille et les besoins liés aux autosoins. - Les préoccupations d’un individu ou d’un groupe sur les problèmes potentiels (réponses soutenant la santé), comme la surveillance et l’éducation des populations ou des communautés à risque dans lesquelles surgissent les besoins éducatifs : information, développement du savoir-faire, attitudes orientées vers la santé et les besoins liés aux changements comportementaux.

1.2. Fondements du modèle clinique trifocal

Problèmes de santé réels et potentiels

Problèmes médicaux : Les Pathologies

Réactions humaines physiologiques et/ou psychologiques

Risques de problèmes médicaux et risques de réactions humaines

Ce modèle clinique trifocal permet une approche systématique des problèmes de santé d’une personne. La participation de l’infirmière à l’analyse de la situation des personnes est considérable, non seulement à l’accueil mais également pendant toute la durée de la prise en soins ; dans la majorité des secteurs de soins, sa présence 24 heures sur 24 l’oblige à une évaluation globale des problèmes de santé, même si il fait appel aux autres spécialistes.

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1.3. Les exemples de problème et interventions infirmières 1.3.1. Problème médical LELO, lors de la réunion inter équipes dans le service des urgences de la Clinique Ngaliema évoque la suspicion d’une fracture du tibia droit de l’enfant META admis il y a 30’. Il s’agit ici d’un problème médical : pathologie mais l’infirmier ne posera pas le diagnostic médical. Lors que le chirurgien n’a pas encore validé la pathologie, l’infirmier collabore à la recherche diagnostique en décrivant précisément ce qu’il observe avec l’examen physique et en mobilisant ses connaissances cliniques. La description doit être précise afin d’orienter la continuité des observations par les collègues et d’orienter le raisonnement diagnostique du médecin et le choix thérapeutique. Lorsque le diagnostic est posé et que la prescription médicale est donnée, l’infirmier évalue les signes cliniques en montrant l’évolution positive ou l’exacerbation des symptômes. De ce fait, l’infirmier est censé : - Détecter et déterminer les changements significatifs de l’état du malade ; - Fournir un signal d’alarme précoce : anticiper une crise et une détérioration de l’état du malade avant que des signes explicites ne confirment le diagnostic. Bref, avoir une capacité d’observation des signes et symptômes de la pathologie et connaître le vocabulaire clinique précis lorsque le médecin a posé le diagnostic. La connaissance de ce vocabulaire et surtout la compréhension de sa signification représentent la condition indispensable pour faire une observation précise, car le sens du jugement clinique sera alors le même pour tous et la continuité du raisonnement clinique sera objectif. - Utiliser les moyens comme la pratique de l’examen physique infirmier qui comprend la perception, la palpation, la percussion et l’auscultation dans le but d’objectiver le jugement clinique. Mais également, l’observation harmonisée avec l’écoute active afin de repérer les indices cliniques les plus objectifs. - Appliquer une prescription médicale mais en connaissant son objectif pour le patient afin d’évaluer les indices d’efficacité ou de repérer les signes d’inefficacité ou d’intolérance. Cette connaissance oriente le raisonnement clinique ainsi que les prises de décisions.

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1.3.2. Les risques MBONGO, infirmier de l’équipe 1 de chirurgie orthopédique connaît Mme SITA puisqu’elle est hospitalisée depuis 5 jours. Lors des soins, il est interpellé par la quantité de sang dans le flacon de drain de redon. Il se dit qu’il donne beaucoup et fait un lien avec le résultat d’hémoglobine qui a diminué ce matin. Il pense à un risque d’anémie et informe le chirurgien de l’ensemble des données en précisant que la malade n’est pas plus pâle que d’habitude mais qu’elle dit se sentir plus fatiguée. Le chirurgien prescrit une numération formule pour le lendemain. Dans le deuxième domaine focal, l’infirmier collabore avec le médecin à la prévention des complications liées à la pathologie et aux effets secondaires des médicaments. Lorsque le risque de complication est élevé soit parce que les études de prévalence ont mis en évidence ce risque pour la population dont fait partie la personne, par exemple un risque infectieux après une chirurgie osseuse ; soit parce que la personne a un ou des facteurs renforçants personnels qui le mettent à « risque élevé » par exemple une personne diabétique dans le cas de chirurgie osseuse, le médecin prescrit des actions de prévention que l’infirmier applique avec la même collaboration que celle décrite précédemment, c’est-à-dire en évaluant régulièrement si les premiers indices, appelés « signaux d’alarme précoces » sont présents, ou en faisant le lien avec ce risque si le malade l’interpelle devant l’existence de signes . Lorsque le risque de complication est présent parce que le malade a telle pathologie qui a été diagnostiquée, le médecin ne prescrit pas toujours des actions de prévention et l’infirmier collabore en anticipant le risque, ce qui oriente ses prises de décisions. 1.3.3. Les réactions humaines LETA présente le cas de Madame NOTA à la réunion de transmissions orales et signale la présence de rougeur au niveau du sacrum. L’infirmière KALA lui demande des précisions. Il s’agit bien d’une rougeur fixée et, de plus, Madame NOTA se plaint de douleurs lors des mobilisations dans le lit. L’infirmière KALA demande à LETA d’écrire une transmission ciblée dans le dossier de Madame NOTA : cible = escarre 1 données = rougeur fixée au niveau du sacrum ; se plaint de douleurs lors des mobilisations liée à la diminution de la marche et à la perte d’appétit depuis quelques jours.

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Les réactions humaines réelles s’expriment par la présence de manifestations qui permettent de poser des jugements cliniques tels que rétention urinaire, incontinence par réduction du temps d’alerte, perte d’espoir. L’infirmier doit poser ces conclusions cliniques dès qu’il a recueilli les signes dominants, agir dans la limite des actions dont il peut prendre l’initiative et appeler le médecin dès qu’il a besoin d’une prescription. Son raisonnement doit le conduire à la question : A QUOI CELA EST-IL LIE : à la pathologie, au traitement, au contexte intrinsèque, au contexte extrinsèque, à la croissance et au développement ? Dans le cas des réactions humaines physiques, le ou les signes dominants ont été définis à partir d’études de prévalence des signes dans une population manifestant la réaction humaine considérée par exemple : retard de selles ou selles dures dans la constipation, perception de l’envie d’uriner avec besoin impérieux dans l’incontinence par réduction de temps d’alerte, rougeur qui ne disparaît pas à la pression dans l’escarre 1… Par ailleurs, les signes additionnels ne valident pas la conclusion clinique mais donnent l’intensité du problème. Ils constituent des indicateurs d’efficacité de l’action car ils doivent disparaître. S’ils persistent, ils sont parfois l’indice d’un autre problème. La recherche des facteurs d’influence dans les catégories de causes définies précédemment oriente les actions complémentaires afin d’éviter la récidive du problème ou d’en diminuer l’intensité. Les indices physiques sont en général plus fiables que les indices psychologiques car ils sont subjectifs s’exprimant par des symptômes ressentis par la personne. La conclusion clinique ne pourra être qu’une « hypothèse la plus probante » devant des indicateurs répétitifs. Il est important sur le plan de sentiments d’associer le témoignage verbal et les données recueillies par l’observation pour avoir l’assurance de pouvoir inférer l’hypothèse la plus probante.

2. PRATIQUE DU JUGEMENT CLINIQUE La personne soignée trouve les solutions à ses besoins en santé dans la qualité et une réponse contextualisée, individualisée et réactive, c’est-à-dire qui ne se laisse pas guider uniquement par une règle mais s’adapte, se réajuste à tout moment à son état clinique.

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L’infirmier est constamment en réflexe de questionnement face aux indices, signes ou symptômes qu’il perçoit lors de chaque rencontre avec la personne soignée et qui prennent un sens dans le contexte maladie - personne, ou événement - personne : c’est l’évaluation clinique. La clinique commence par l’examen de la personne qui, petit à petit, selon les indices et les signes, fait apparaître les hypothèses ou le problème. Les signes (indices de problèmes) identifiés mènent à la conclusion clinique ou diagnostic. Une condition est indispensable à la réalisation de cette démarche clinique : la qualité de la relation avec la personne soignée. Il faut un espace relationnel dans lequel il y a confiance, respect, empathie, écoute, en n’oubliant pas que ce qui est prioritaire, c’est de comprendre l’individu malade, en crise, en difficulté. Face à la complexité d’une situation, le processus de pensée se fonde sur les opérations mentales suivantes : la perception, la mémoire, le raisonnement, le jugement et la résolution de problèmes.

2.1. La perception Dans l’identification d’une situation ou d’un problème, la perception a une grande part. La perception est le point de départ de toute activité humaine. C’est la perception qui donne une signification à nos sensations olfactive, gustative, auditive, tactile et visuelle, sans oublier un « sixième sens » : l’intuition. Quel infirmier ne fait pas l’hypothèse de déshydratation au simple toucher d’un bras lors de la réalisation d’une prise de sang ? La perception est un réflexe instantané que l’infirmier doit développer.

2.2. La mémoire et le traitement des informations L’infirmier doit posséder des informations stockées issues de son expérience de vie personnelle puis professionnelle, de ses études générales puis de base et en formation continue, des lectures, conférences, réunions infirmières ou pluridisciplinaires. L’accumulation de ces données représente les connaissances devant être confrontées aux signes perçus lors de l’évaluation clinique. Le signe perçu devient l’information cible qui permet de mobiliser les connaissances de l’infirmier. Les données recueillies à l’évaluation clinique sont mises en apport avec les connaissances apprises comme normalité et un écart identifié est pris en compte comme la manifestation d’un problème hypothétique.

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2.3. Le raisonnement Dans le cadre de soins infirmier, la démarche clinique suit deux méthodes de raisonnement à savoir l’induction qui va du général au particulier, et la déduction du particulier au général. Evaluation Clinique ou Examen Clinique

Signe ou symptôme dominant

Signe ou symptôme dominant

Hypothèse d’un diagnostic

Imagination de toutes les hypothèses passibles

Recherche des signes caractéristiques de cette hypothèse

Recherche des signes supplémentaires éliminant certaines hypothèses et validant

Conclusion clinique ou diagnostic par exclusion successive

Conclusion clinique ou diagnostic

Méthode inductive

Méthode déductive

Le raisonnement clinique ou raisonnement diagnostique est une démarche systématique, qui intègre et met en lien à partir d’un examen physique et d’une écoute active les signes et symptômes recueillis, permet l’élaboration d’hypothèses de problèmes de santé réels ou potentiels et d’hypothèses de réactions physiologiques et comportementales réelles ou potentielles, cette démarche se terminant par la validation de l’hypothèse la plus probable.

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Le raisonnement clinique infirmier est fondé sur les indices recueillis dans le contexte global de la situation de chaque personne soignée : son environnement, son histoire maladie/santé, ses souhaits, ses ressources, ses croyances… Il passe par les étapes suivantes : Problème = y a-t-il un problème ? Signes présents ? Quels sont les facteurs favorisants ?

Problème = Y’a-t-il problème ?

Signes présents ? Quels sont les facteurs favorisants ? Exemple : MATA, infirmière au service de chirurgie abdominale, pose la perfusion à Monsieur LANDU qui est à la veille de son intervention chirurgicale (cholécystectomie). Mr LANDU lui parle spontanément pendant le soin : « j’ai très peur de ce qui va se passe ». En comparant cette étape au schéma, nous avons : Peur

Ce qui va se passer

Expression verbale

Le problème, dans ce cas, est validé puisque le signe dominant est immédiatement présent (expression verbale) ; le facteur favorisant est vague et demande à être clarifié avant d’agir.

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Après la pose de perfusion, MATA s’assoit à côté du malade et lui dit : « Tout à l’heure vous avez exprimé : j’ai peur de ce qui va se passer ». Souhaitez-vous me parler davantage sur la cause de cette peur ? Oui, j’ai entendu dire que les gens meurent au cours de l’intervention. MATA donne alors les informations adaptées au sujet de l’intervention et promet de le revoir vers 12h30’. Il faut par ailleurs, un raisonnement critique pour rendre la pensée plus claire, plus précise.

2.4. LE JUGEMENT Juger c’est énoncé une opinion, un avis, après avoir fait un raisonnement sur une question, une difficulté, une hypothèse de problème. Dans le jugement, la personne décide, tranche, affirme la vérité d’une pensée ; tout jugement est catégorique. Un certain nombre de facteurs influencent le jugement : ils sont liés aux connaissances, aux situations et à la personne qui juge (attitude et personnalité). En effet, le jugement clinique est à la base des soins. Il contribue à spécifier les problèmes et ainsi à limiter l’espace de recherche des solutions. Il prend en compte les aptitudes de la personne soignée à faire face, à résoudre des situations de sa vie ; il intègre aussi les problèmes du malade ainsi que l’évolution de son état, permettant ainsi le réajustement du plan de soin quotidien. Le jugement se trouve à chaque étape du raisonnement comme le montre l’exemple ci-après : « Depuis hier soi, Madame KOTA se plaint de nausées ». L’infirmière enclenche son raisonnement car la simple perception ne donne qu’une information mentale, pas la compréhension. Nausées = Perception d’un indice et début d’une évocation.

Hypothèses

= Problèmes digestifs ? = Effets secondaires de traitements ?

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= Constipation ? = Signe d’une pathologie ?

Recueil de données pour infirmer ou confirmer ses hypothèses = par exemple l’hypothèse de constipation.

Recherche de la caractéristique déterminante essentielle : date des dernières selles ? = 5 jours.

Personnalisation de la donnée : transit habituel ? = Tous les jours

JUGEMENT CLINIQUE = Constipation se manifestant par un retard de selles de 5 jours alors qu’habituellement le transit est quotidien.

Recherche d’une ballonné ? Ventre dur ?

clinique complémentaire = gaz ? Coliques ? Ventre

Eventuellement recherche de signes mineurs complémentaires = perte d’appétit ? Céphalées ?

AFFINEMENT DU JUGEMENT CLINIQUE = Constipation se manifestant par un retard de selles de 5 jours, transit habituel quotidien, se plain de coliques, ventre ballonné, perte d’appétit et nausées.

Hypothèses causales = altération de la mobilité ? secondaires de traitement ? Diminution de l’hydratation ?…

Effets

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Recueil de données complémentaires

CONCLUSION Constipation

CLINIQUE

Retard de selles depuis 5 jours Habituellement transit quotidien Ventre Ballonné, se plain de coliques Nausées et perte d’appétit depuis hier liée à la diminution de l’activité depuis sa pneumopathie et l’hydratation insuffisante (300 cc par jour)

JUGEMENT THERAPEUTIQUE Doit inclure la participation de la personne soignée si cela est possible.

2.5. La résolution du problème Elle est un processus qui se déroule dans le temps et nécessite en conséquence d’être planifiée. Il existe deux types de planification de solutions choisies : 1°/ La planification ascendante Elle part des buts à atteindre qui sont décomposés en sous objectifs qui mènent chacun au résultat. 2°/ La planification descendante L’infirmier construit préalablement un plan de solutions sur la représentation mentale, comme dans le cas de protocole, de plan de soin type, qui part du général (pour son élaboration) pour aller au singulier (pour son application). Toutefois, les deux planifications peuvent être utilisées en complémentarité, en alternance.

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CHAPITRE IV : SOINS INFIRMIERS EN CHIRURGIE DU TUBE DIGESTIF ET DE SES ANNEXES 1. INTRODUCTION Deux types d’interventions :

a. Interventions peu graves Les risques postopératoires sont très minimes. Le patient aura une préparation minimale (ex : groupe RH, TP, TCK). Il va rentrer la veille de l’intervention et sortir 3 à 4 jours plus tard.

b. Interventions plus graves Elles sont souvent effectuées sur des patients avec des tumeurs cancéreuses plus ou moins évoluées, sur des patients qui ont des terrains fragiles (défenses immunitaires basses). Parfois les patients sont maigres et dénutris. Ces patients demandent une préparation plus longue(jusqu’à 8 à 10 jours pour un cancer de l’œsophage). Il y a souvent des complications postopératoires. Au retour du bloc, le patient va passer par les soins intensifs. Les patients peuvent avoir de la radiothérapie en préopératoire donc il y aura des complications postopératoires. En chirurgie digestive (colon, rectum), on est en chirurgie septique. Ce n’est pas le cas pour l’estomac. Il peut y avoir plusieurs patients en bilan pré-greffes (cancer du foie et cirrhose).

2. LES SOINS PREOPERATOIRES Les soins préopératoires chez les patients suspectés de tumeurs cancéreuses. En médecine où ils vont avoir une série d’examens pour éliminer le diagnostic de cancer ou le confirmer.

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-

Scanner abdominal IRM si le cancer est insuffisant Echographie abdominale (à jeun) ASP (abdomen sans préparation de face) On peut voir des croissants clairs sous diaphragmatiques (présence d’air  trou dans le tube digestif (ulcère de l’estomac perforé) . On peut voir des niveaux liquidiens (occlusion). TOGD (Transi-Oeso-Gastro-Duodénal) Lavement baryté (peu utilisé).

a. Si suspicion de tumeur cancéreuse La seule façon d’en faire la preuve, c’est la biopsie soit par fibroscopie qui permet l’accès à l’œsophage, l’estomac, au duodénum, soit la colonoscopie qui explore le colon, le rectum et qui permet de faire des biopsies. Parfois la tumeur n’est pas accessible, la pièce opératoire sera envoyée en anatomo-pathologie et le diagnostic sera confirmé.

b. Si le diagnostic de cancer est retenu. Le patient va avoir une série d’examens pour dépister d’éventuelles métamorphoses. Métamorphose hépatique -

Echographie hépatique Parfois une ponction hépatique. Métamorphose pulmonaire

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Radio pulmonaire de face Visible : un lâcher de ballons Visible : des ganglions aortiques. Métamorphose cérébrale

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Scanner cérébral Métamorphose osseuse

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Radio du squelette

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Recherche des marqueurs spécifiques pour rechercher des métastases (examens sanguins). Tous les examens vont permettre de faire un bilan de l’opérabilité. Apprécier l’état général. -

Rapport poids/ taille. Le taux de protides (normale 18 mmol/litre) NFS + hémoglobine (anémie) Hématocrite basse Plus la tumeur est haut située, plus l’état général peut être touché (dénutrition).

c. Bilan de l’état pulmonaire -

Radio des poumons pour voir la qualité de la respiration (présence ou absence de bronchite chronique). EFR : elles doivent être faites à poumons séparés ?

Très souvent il y a un terrain alcoolo-tabagique dans les cancers de l’œsophage.

d. Le bilan cardiaque -

ECG Auscultation pulmonaire

e. Le bilan sanguin complet -

Groupe Rh Ionogramme Urée, créatinine Glycémie Bilan hépatique complet NFS complète (formule des blancs).

L’infirmier programme tous les examens préopératoires dans un ordre logique et dans un minimum de temps. Au terme de tous ces examens, les soins infirmiers sont des soins de confort qui visent à calmer la douleur qui peut être très intense. L’équipe assure

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des soins de confort, d’hygiène, une nutrition et une hydratation suffisante voie veineuse ou jejunostomie). Trouver avec la famille un lieu de prise en charge pour le patient (domicile avec HAD, moyen séjour, rester à l’hôpital, en médecine). La préparation qui vise à améliorer l’état général En cas de dénutrition, le patient pourra être soit perfusé (glucosé lipides, protides) soit alimenté par jejunostomie provisoire, soit alimenté par une sonde gastrique avec gavage (avec des suppléments protidiques (cancer de l’œsophage, cancer de l’estomac, cancer du pancréas). La visite stomatologique pour soigner les caries dentaires (cancer de l’œsophage). Très souvent une antibiothérapie pour traiter les surinfections bronchiques (cancer de l’œsophage). La préparation pour la kinésithérapie va apprendre au patient à tousser et cracher pour que les mouvements soient efficaces en postopératoire (encombrement bronchique fréquent en postopératoire).

-

Préparation locale Rasage très large ; Asepsie de la peau après une douche + shampooing de bétadine; A jeun ‘strict de la veille, estomac et colon vide) ; Voir cours sur les endoscopies ; Etc.

Pour les interventions plus simples (appendicite, calculs vésiculaires, éventration, occlusion du grêle sur bride) le patient rentre la veille ou en urgence, a un bilan minimum (radio pulmonaire, groupe Rh, NFS, ionogramme, TP, TCK, urée, créatinine, glycémie). En principe il y a très peu de problèmes postopératoires et le patient va sortir au bout de 4 à 8 jours. Il existe aussi des interventions graves qui ne sont pas des tumeurs cancéreuses (ex : colectomie totale avec anastomose iléo rectale).

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3. LES SOINS POSTOPERATOIRES Ils sont toujours fonctions de l’âge du patient, de la gravité du diagnostic, de la gravité de l’intervention et de l’état général.

3.1. Le retour du bloc -

-

-

-

-

Le patient revient réveillé. Mettre le patient en ½ assis surtout si le patient à jeun pour faciliter la respiration (sauf prescription médicale) et si la cicatrice est haute. Si besoin faire cracher et tousser très vite ; Installer la ou les perfusions et s’assurer qu’elles coulent dans les veines. En cas d’intervention grave, le patient aura un cathéter jugulaire ou sans clavier ; Sonde vésicale reliée à une poche : la mettre en déclive ; Regarder si le ou les pansements sont secs ; Vérifier les poches de drainage sont bien collées ; Raccorder la sonde d’aspiration gastrique aux bocaux et brancher l’aspiration murale (aspiration douce : moins 30). S’assurer immédiatement que la sonde est perméable donc qu’il y a du liquide qui arrive ; Eventuellement, si le patient est opéré de l’œsophage par voie thoracique, il y a u drain pleural qui est relié à un système clos (‘’pleurévac’’). Mettre le patient en ½ assis et ne pas écraser le drain pleural ; Si le patient à une sonde à oxygène, la raccorder ; Prendre le pouls, la tension de suite et la noter ; Lire très vite les prescriptions. 

 

Regarder quel traitement antalgique car si le patient est bien calme, cela va faciliter la respiration, l’expectoration et éviter qu’il s’agite. Regarder la prescription d’antibiotiques. Regarder la prescription d’anticoagulants.

3.2 Les risques dans les 48 premières heures Le risque hémorragique est un risque potentiel mais important en chirurgie digestive. Il y a à l’intérieur des grosses artères et des organes qui saignent facilement. Il est toujours possible qu’il y ait un problème d’hémostase.

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3.2.1 Comment se manifeste ce risque ? -

Saignements dans les bocaux d’aspiration ; Saignement dans les poches de drainage ; Saignement sous le pansement ; Saignement dans le pleurévac.

Dans les premières heures, il est normal qu’il y ait un peu de sang rouge dans les bocaux (5 heures). Le sang ne peut pas s’extérioriser (signes d’hémorragie interne) -

Pâleur ; Tension artérielle qui à tendance à descendre ; Pouls qui s’accélère ; Eventuellement le patient s’agite.

3.2.2 Conduite à tenir -

Prévenir le chirurgien ou l’anesthésiste en précisant de quoi il s’agit. Accélérer la perfusion (G5%) pour remplir le patient sauf indication contraire (grand cardiaque  risque d’OAP). Le chirurgien peut prescrire une transfusion ; Si le tableau hémorragique persiste redescendre le patient au bloc. La défaillance ventilatoire

-

Chez les patients qui ont des cicatrices hautes, chez les patients âgés, tabagiques, chez les insuffisants respiratoires ; Calmer le patient ; Kinésithérapie respiratoires tous les jours. L’infirmière prend le relais la nuit et l’après-midi ; Vérifier la prescription d’aérosols ; Vérifier la prescription d’oxygène ; Signes de dépistage : cyanose des lèvres, sueurs sur le visage, on peut observer un tirage des muscles du cou pour respirer. Prévenir le chirurgien ou l’anesthésiste

Il va prescrire les gaz du sang (parfois), une oxygénothérapie. Si c’est grave, cela peut aller jusqu’à l’intubation et la mise sous respirateur. Le patient sera en soins intensif ou en réanimation.

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3.3 Les risques après les 48 premières heures a. Risque infectieux Il est souvent à germe hospitaliser (gram négatif car ce sont les germes qui sont dans le colon du patient). Cela peut mettre en jeu le pronostic vital du patient. Ces patients ont de multiples soins pour effraction cutanée.  Le rôle de l’infirmière dans la prévention -

Respect des règles d’hygiène et d’asepsie dans les soins ; Application de la thérapeutique antibiotique.

 Le rôle de l’infirmière dans le dépistage précoce Une température à 38°C est considérée comme normale au deuxième jour. Par contre une température  à 38°C après le deuxième jour doit être signalée. Attention les gram moins donnent des hypothermies). Il peut y avoir des écoulements purulents dans les poches de drainage ou également dans les urines ou dans les sondes vésicales. Parfois il n’y aura aucun écoulement purulent.  Les différentes infections que l’on peut rencontrer Abcès de paroi (très fréquent) -

Localisé autour d’un point de la cicatrice ; Il apparaît environ vers j4 – j5 ; Une partie de la cicatrice est rouge et douloureuse ; Prévenir le chirurgien ; Conduite à tenir :  



Enlever le fil. La cicatrice va s’ouvrir un peu. Le plus va s’écouler. Le patient aura des pansements à la bétadine, parfois des irrigations à la seringue et lorsque l’infection est terminée, il y aura une suture adhésive (stéristrip) pour aider à la cicatrisation. Chez les hernies inguinales (chez les hommes), c’est très fréquent.

Abcès intra péritonéal -

Il peut être situé sur le foie, sous phrénique (sous le diaphragme (très fréquent) ;

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-

Le patient a des douleurs abdominales intenses, une fièvre oscillante et un état général altéré ; Le chirurgien prévenu peut proposer :   

un antibiotique ; une intervention pour évacuer ; l’abcès (à haut risque pour le patient).

Risque de choc septique -

Très fréquent chez les patients cancéreux ; Fièvre à 40+C ; Chute de la tension artérielle à tendance de collapsus.

Cela peut mettre en jeu le pronostic vital du patient. Le patient est aux soins intensifs sous perfusion, antibiotiques à hautes doses, aspiration digestive, à jeun. Diagnostic fait avec des hémocultures positives. b. Lâchage de fils -

Cela va créer des fistules. S’assurer du type d’intervention que le patient a eu. Y a-t-il eu anastomose ou pas ? Le risque de lâchage de sutures est fréquent s’il s’agit du colon, chez les patients cancéreux surtout si le chirurgien n’a pas pu passer très loin de la tumeur. Signes d’alerte de lâchage

-

-

Liquide gastrique ou sécrétions de colon qui vont s’écouler dans le péritoine. Le liquide sera gris, qui va dans le péritoine, va s’extérioriser dans les poches de drainage, entre deux points de la cicatrice ou il va rester dans le péritoine (risque de péritonite). Douleurs abdominales ; Sueurs ; Fièvre (plus ou moins) ; Parfois des signes de choc septique. Le chirurgien décide soit :

-

une réintervention ; un traitement avec drainage de la fistule ;

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patient complètement à jeun, perfusé, antibiotiques, drainage de la fistule, irrigation de la fistule selon protocole.

c. Risque d’éviscération (peu fréquent) -

Toutes les sutures abdominales ont lâché (musculaires, et plans superficielles de la peau). Les viscères vont sortir par la cicatrice ; Prévenir le chirurgien ; Protéger la cicatrice par des champs stériles sur l’abdomen avec du sérum physiologique stérile (éviter le dessèchement des viscères).

d. Risque d’éventration (fréquent) -

Chez les patients obèses, opérés plusieurs fois ; Cela revient souvent dans les mois qui suivent ; Les sutures des plans profonds (muscles) ont lâché. Seuls les plans superficiels cutanés ont résisté. Les viscères sont sous la peau ; Le risque c’est que l’anse du grêle se glisse dans la brèche, se torde et donne une occlusion (c’est une urgence) ; Le chirurgien va refermer les plans profonds (cure d’éventration) ; Le patient ne devra pas porter de charge lourde après l’intervention.

3.4. Les soins à assurer tous les jours -

Aspiration digestive Voie veineuse     

Cathéter long ou jugulaire ou sous-clavier (si intervention grave) ; Voie veineuse fiable ; Reflux fait une fois par équipe ou par 24 heures. Cathéter court S’assurer que l’on est toujours dans la veine. :  Elle va rester en place entre deux jours et 8 jours. Le patient sera perfusé jusqu’à la reprise du transit.  Si le patient supporte les boissons après la reprise des gaz, la perfusion pourra être enlevée sur prescription médicale.  Les perfusions vont entrer dans le bilan des entrées.  S’assurer que la diurèse est en rapport avec la quantité perfusée.  Se rappeler que le bilan entrées/sorties doit être équilibré. Un ionogramme est fait tous les matins.

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a. La reprise du transit -

Elle se fait en principe entre 2 et 6 jours (gaz) ; La réanimation doit être très progressive ; Parfois il existe des retards pour la reprise du transit (iléus paralytique : non reprise des mouvements péristaltiques).

b. Les drainages -

Contre incision : toujours à distance de la cicatrice ; Tuyau simple ; Lames ondulées ; Redon ; Ils sont fait pour drainer les sérosités abdominales et éviter qu’elles ne stagnent dans le péritoine ; Les secrétions peuvent entrer dans le bilan des sorties ; En principe ils sont cousus à la peau ; Le drain est enlevé sur prescription ; Drainage de Mickiewicz (‘’parachute’’).

c. Le pansement de cicatrice -

Refait au bout de 24 à 48 heures ; Au bout de 3 jours il n’y a plus de pansement si tout va bien ; Les fils sont en principe enlevés vers j7 – j8, de préférence 1 sur 2 puis le lendemain le reste ; Parfois il peut y avoir une désunion de la plaie : rajouter du stéristrip ; Apprendre au patient à se lever en tenant la cicatrice ; Parfois il peut y avoir un hématome sous le pansement ; Parfois il peut y avoir une hémorragie sous le pansement.

d. Importance du lever précoce -

Eviter les escarres ; Eviter les troubles thromboemboliques, les phlébites ; Le patient est levé le lendemain sauf contre indication ; Utilisation à titre préventif d’héparines à bas poids moléculaire.

e. Modification de la façon de s’alimenter -

Transformer les aliments pour assurer une nutrition normale ; Fonction d’élimination des déchets ; Chaque fois que le chirurgien coupera le tube digestif, selon le lieu, il y aura des problèmes de nutrition ou d’élimination.

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L’œsophage L’alimentation au début semi-liquide puis peu à peu une alimentation solide. Des repas de petit volume. Pas d’alimentation dure qui pourrait éroder les cicatrices. Le patient doit avoir une dentition en excellent état. L’estomac Gastrectomie totale ou subtotale (2/3) -

-

Repas fractionnés : entre 5 et 8 repas bien répartis dans le temps ; Les protides, lipides et glucides (lents) doivent être présents dans tous les repas. Eviter au maximum les sucres rapides qui peuvent induire des hypoglycémies. Le transit étant raccourci, il faut éviter certains éléments qui peuvent entraîner de la diarrhée (ex : lait). Explique au patient qu’il va avoir une sensation désagréable (dumping syndrome), l’estomac se dilate. Le fait de s’allonger pour que ça passe. Il faut quelques semaines d’adaptation aux nouveaux régimes. Très souvent, à long terme, il va y avoir des carences en vitamines B 12 qui vont donner des anémies. Importance (+++) de la dentition et de bien mâcher les aliments.

Le grêle et le colon Le grêle -

Il sert à l’absorption des nutriments. S’il y a une résection partielle, le patient est soumis à une carence d’absorption  régime hyper calorique. Le transit est plus court  diarrhée  perte d’eau + électrolytes + nutriments.

Le colon -

Colectomie partielle (peu de problèmes) et colectomie totale (problème de diarrhée très important car c’est le colon qui absorbe l’eau  régime pauvre en résidus mais il devra éviter les légumes cuits et les fruits cuits ou crus.

Cas particulier : colostomie (anus iliaque) -

Les colostomies deviennent rares ;

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Demander si c’est temporaire ou définitif ; L’anus iliaque doit rester très vascularisé car il y a un risque de nécrose de la colostomie  tâche noire  prévenir le chirurgien ; Il y a un risque de traction de la colostomie à l’intérieur de l’abdomen ; Parfois il est intéressant de trouver une place en rééducation digestive ; Certains patients à qui on a fait une intervention palliative (œsophage, estomac) vont revenir du bloc avec une jejunostomie dans le but de les alimenter.

4. SOINS AU CLIENT QUI SUBIT UNE INTERVENTION CHIRURGICALE A L’ESTOMAC Les principaux problèmes de soins des clients subissant une opération pour un cancer de l’estomac comprennent à l’occurrence la mauvaise connaissance de la technique chirurgicale et les suites opératoires ; des complications problèmes et le non respect potentiel du régime thérapeutique. A cet effet, les objectifs principaux du client sont les suivantes : la compréhension de la technique chirurgicale et des suites opératoires ; l’absence de complications ainsi que le respect du régime thérapeutique. Pour ce faire, les objectifs de soins infirmiers sont de : fournir une aide physique et psychologique durant la période péri opératoire ; favoriser la compréhension de la technique chirurgicale et des suites opératoires, et de diminuer la possibilité de complications post-opératoires ; favoriser un respect réaliste du régime, après l’opération et après la sortie du centre hospitalier.

4.1. Soins pré opératoires Ces soins consistent à expliquer la technique chirurgicale au client et à le préparer pour ce qui l’attend après l’opération à savoir l’intubation nasogastrique et la perfusion intraveineuse devant une situation d’urgence liée à l’hémorragie, à la perforation ou à l’obstruction aiguë, si l’opération est faite sans préparation psychologique adéquate, l’infirmier qui prendra soin du client en période post-opératoire devra prévoir ses soucis, ses peurs et ses questions et être capable de lui fournir aide et explication.

4.2. Soins post opératoires 60

Les soins post-opératoires à un client ayant subi soit la résection gastrique partielle ou totale. 4.2.1. Résection gastrique partielle Les soins post-opératoires à un client ayant subit une résection gastrique partielle consistent à des interventions suivantes à savoir le positionnement, la prévention des complications pulmonaires, la surveillance de drainage du tube nasogastrique, l’hygiène nasale et buccale, la réhydratation, la nutrition, le lever ainsi que les soins de la plaie opératoire. 1°/ Le positionnement Après le réveil du client, la position de Fowler modifiée est préconisée afin d’assurer son confort et de faciliter le drainage de l’estomac. 2°/ La prévention des complications Le client opéré a tendance à prendre des respirations superficielles par crainte de la douleur causée par la plaie. C’est pourquoi, il convient d’administrer les analgésiques prescrits au client et de lui faire pratiquer les exercices respiratoires et tousser toutes les heures pendant la période postopératoire immédiate. Par ailleurs, l’infirmier doit surveiller au stéthoscope la présence de congestion pulmonaire. 3°/ La surveillance du drainage du tube nasogastrique Durant les 1ère 12 heures, l’aspect du liquide de drainage du tube nasogastrique est un peu sanguinolent et la quantité est à apprécier si excessive ou non. A la reprise du péristaltisme, le liquide peut être donné par la bouche même si le tube nasogastrique est en place. La surveillance du retour du péristaltisme est assurée en écoutant au bas de l’abdomen avec le stéthoscope et observer les signes de dissension. Par ailleurs, tout réajustement du tube nasogastrique, l’infirmier prend contact avec le chirurgien.

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4°/ L’hygiène nasale et buccale Pour assurer l’hygiène nasale, les narines sont nettoyées avec un bâtonnet humide et les tamponner avec un autre bâtonnet imbibé d’huile. Quant à la bouche, le rinçage fréquent et éponger les lèvres avec de l’eau froide de préférence que de donner des morceaux de glace qui intensifient la soif. 5°/ L’hydratation Subvenir aux besoins liquidiens constitue une nécessité. Le liquide est donné par voie parentérale afin de satisfaire les besoins nutritionnels et liquidiens et de compenser les pertes causées par les vomissements et le drainage. L’enregistrement du bilan : les ingesta et excréta Après retrait du tube nasogastrique, restreindre les liquides par voie orale pendant quelques heures, puis en débutant lentement, on donne de petites quantités d’eau qu’on augmente graduellement si elles sont bien tolérées. Les liquides froids causent habituellement de la souffrance ; un thé léger, plutôt tiède, avec du jus de citron est préférable. 6°/ La nutrition Au début, un diète légère dès que le client peut prendre 6 petits repas par jour et 120 ml de liquides entre les repas. L’augmentation du contenu de diète se réalise graduellement selon la tolérance de chaque client. Le vomissement est observé lorsque le client a pris une trop grande quantité de nourriture ou mangé trop rapidement. Egalement, cela peut indiquer la présence d’œdème le long des points de suture empêchant les liquides et la nourriture d’atteindre le tube digestif. En cas de rétention gastrique, réinstaller le tube nasogastrique et la succion. 7°/ Favoriser les déplacements Le lever est encouragé dès le premier jour post-opératoire et l’augmentation progressive des activités.

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8°/ Soins de la plaie Les pansements sont souillés de liquide séro-sanguin provenant des tubes de drainage laissés dans l’incision. Les pansements sont renforcés si c’est nécessaire. Cependant, il faut signaler un écoulement excessif. 2.4.2.2. Résection gastrique totale L’organisation des soins infirmiers pour les clients ayant subi une résection gastrique totale comprend aussi les soins infirmiers après une intervention chirurgicale thoracique puisque l’on pénètre habituellement dans la cavité thoracique. La succion nasogastrique ne draine pas beaucoup de liquide puisqu’il n’existe plus de muqueuse pour produire des secrétions, ni de réceptacle pour permettre à celles-ci de s’accumuler. Le tube nasogastrique est enlevé dès qu’on entend les bruits péristaltiques. On donne des liquides claires toutes les heures et on offre de petits repas après 2 ou 3 jours de traitement, lorsqu’il n’y a pas d’évidence d’écoulement au niveau de l’anastomose à savoir l’élévation de la température, d’œdème ou d’obstruction à savoir les régurgitations. En cas d’élévation de la température et de régurgitations, avertir le médecin. 2.4.2.3. Considérations nutritionnelles après une intervention chirurgicale à l’estomac Un client qui a subi une intervention gastrique était mal nourri avant l’opération à cause d’une intolérance alimentaire ou des examens diagnostiques pré-opératoires. La déficience protéique requiert une alimentation parentérale pendant cinq ou six jours après l’opération. L’alimentation buccale prend aussitôt que le client a faim et que le péristaltisme est revenu. Les clients qui ont eu une vagotomie tronculaire souffrent de dysphagie à cause du traumatisme à la partie inférieure de l’œsophage. Ce type de client sera plus à l’aise avec des aliments mais pendant les dix à quinze premiers jours. Pour encourager le client à manger, on lui servira des plats attrayants et appétissants dans une atmosphère agréable.

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A cause du traitement à long terme de ce client, il faut s’attendre à une perte de masse ; en effet, le client se sent vite rassasié, ce qui lui coupe l’appétit et diminue la quantité d’aliments ingérés. Après une gastrectomie partielle, environ 1/5 des individus souffrent du syndrome de chassa qui entraîne l’anorexie. L’infirmier doit insister sur les points suivants : le client doit boire avant ou entre les repas plutôt que pendant les repas ; le client doit prendre de plus petits repas mais plus fréquemment ; les plats devraient être consistants plutôt que très liquides ; le client doit éviter les glucides à petites molécules tels que le sucrose et le glucose, mais il peut consommer des liquides au niveau tolérable ; le client peut enrichir son régime de vitamines et de triglycérides à chaîne moyenne. L’infirmier doit surveiller d’autres déficiences alimentaires à savoir la malabsorption du fer organique, compensée par voie orale ou parentérale ; et le faible niveau sérique de vitamine B12 qui peut être compensé par des injections intramusculaires. 2.4.2.4. Complications post-opératoires et nursing 1°/ Le choc Il est observé surtout chez les clients très malades. Il convient d’évaluer le liquide qui s’écoule dans le pansement et dans le système de drainage, la pression artérielle le pouls et la respiration et donner le sang et les liquides au moment prescrit. Ces mesures permettent de prévenir cette complication. 2°/ L’hémorragie Pour identifier cette complication et l’endiguer, il faut : surveiller la présence de sang dans le liquide s’écoulant dans le système de drainage ; vérifier s’il y a saignement à la ligne de suture ; évaluer la pression artérielle, le pouls et la respiration ; préparer le client pour une transfusion sanguine et la commencer si cela est prescrit ; si les saignements continuent, préparer le client pour une intervention chirurgicale.

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3°/ Les complications pulmonaires Elles sont liées à une incision à la partie supérieure de l’abdomen à cause de la tendance des clients à respirer superficiellement. Il faut alors : -

ausculter pour vérifier si les bruits pulmonaires sont clairs ; encourager le client à respirer profondément et à tousser pour combattre la contraction spontanée du diaphragme ; inciter à des changements fréquents de position pour mobiliser les secrétions bronchiques ; encourager la marche, lorsque prescrit, pour augmenter les échanges respiratoires.

4°/ Thrombose et Embole Pour prévenir ces complications, l’infirmier doit : -

encourager la participation du client à des exercices augmentant la circulation ; encourager un lever précoce pour diminuer la stase veineuse ; vérifier le pansement et la bande abdominale qui peuvent entraver la circulation.

5°/ Syndrome de chasse (Duming Syndrome) C’est un ensemble de symptômes vasomoteurs et gastro-intestinaux désagréables qui se produisent après les repas chez la moitié des clients ayant subi une intervention gastro-intestinale ou une des formes de vagotomie. Dans le but de prévenir l’apparition du syndrome de chasse, l’infirmier donne des conseils au client à propos de son alimentation. le client doit s’installer en position semi-allongée pendant le repas et lui dire de se coucher après les repas pendant 20 à 30 minutes pour retarder le vidage de l’estomac ; le client ne doit pas boire en mangeant, mais une heure avant ou une heure après les repas donc lui faire prendre les liquides entre les repas ; le client peut manger des graisses mais peu de glucides, éliminer les sucrerie de l’alimentation (le sucrose et glucose à éviter) ; l’encourager à manger régulièrement, lentement et dans un environnement calme ; le client peut prendre des antispasmodiques/anticholinergiques après les repas pour diminuer l’activité gastro-intestinale d’où le vidage de l’estomac est retardé.

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6°/ Fuite du moignon duodénal (rupture du duodénum) Pour identifier cette complication et l’endiguer, l’infirmier doit : -

évaluer la douleur, l’élévation de température, l’augmentation du pouls, la rigidité abdominale et la détérioration clinique ; surveiller la présence de coloration biliaire dans le liquide drainé ; préparer un drainage chirurgical en mettant en place le matériel de drainage, pour les perfusions IV et les transfusions sanguines ; installer la succion nasogastrique ; donner les médicaments et les antibiotiques prescrits.

7°/ Carence en vitamine B12 La gastrectomie totale provoque l’arrêt complet, brusque et final de la production du « facteur intrinsèque », sécrétion gastrique requise pour l’absorption de la vitamine B12 au niveau de l’appareil digestif. Par conséquent, il faut supplier à la carence vitaminique par des injections parentérales et ce, tout au long de la vie pour éviter la déficience en B12 : Anémie pernicieuse, anémie macrocytaire et les troubles systématiques pouvant devenir grave à l’absence de tout traitement. Pour éviter cette complication, 100 à 200 mg de vitamine B12 par IM juste après la gastrectomie.

4.3. Évaluation L’évaluation infirmière du client ayant subi une intervention chirurgicale à l’estomac doit être faite à court et à long terme. L’évaluation à court terme porte sur l’absence de complications physiques et sur le comportement d’adaptation du client. 4.3.1. Evaluation à court terme Cette évaluation concerne cinq points essentiels à savoir : -

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Etat respiratoire stable : rythme respiratoire entre 14 et 20/minutes avec les bruits respiratoires clairs ; Absence d’infection, d’écoulement excessif ou d’hémorragie : signes vitaux stables, minimum de sang dans le contenu gastrique drainé après 12h’ ; Hydratation et nutrition stables : ingesta et excréta normaux ; bon drainage urinaire ; tolérance graduelle aux liquides et aux aliments légers ; maintien ou possibilité de gain de la masse ; absence du syndrome de chasse ; Augmentation quotidienne des activités et de la marche ;

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Adaptation psychologique normale : le client comprend les objectifs de la technique chirurgicale et de la période post-opératoire, il verbalise ses soucis au sujet des résultats chirurgicaux ; il utilise correctement l’aide de sa famille et de ses proches.

Elle est à : Court terme et se fait à partir -

De la vérification de température normale. Signes vitaux stables : Rythme respiratoire entre 14 et 20/minutes ; Bruits intestinaux normaux ; Absence de signes d’infection tels qu’une plaie rouge et enflammée, de l’œdème ou d’un écoulement de la plaie ; Absorption normale de nourriture et des liquides.

4.3.2. Evaluation à long terme Cette évaluation porte sur la capacité physique et psychologique du client à retourner chez lui dans la communauté. Il convient à cet effet qu’une équipe multidisciplinaire soit constituée, de l’infirmier, du médecin, du diététicien. Il est utile de fournir au client des renseignements écrits concernant les repas, les activités, les médicaments et les soins. Un plan de soins à domicile doit être élaboré comprenant les éléments suivants : -

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Nutrition et hydratation : le client est soit encore aux petits repas fréquents, soit déjà aux repas normaux. Le retour aux repas réguliers peut quelque fois prendre jusqu’à 6 mois, si une grande partie de l’estomac a été enlevée, le client requiert une alimentation par gavage ou une suralimentation parentérale ; Activités et repos : encourager un retour graduel à ses activités pouvant prendre au moins 3 mois selon les activités antérieures. Encourager le client à prendre des périodes de repos chaque jour ; Analgésiques : informer le client au sujet des analgésiques, leur usage, leur administration ; Suivi : le client doit comprendre la nécessité des soins de suivi ; Adaptation à long terme : prévoir une aide pour le client et sa famille qui doivent s’adapter à cette situation. Identifier les services communautaires pouvant les aide : Eglises, aide à domicile.

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Evaluation à long terme permet de vérifier par les questions au client s’il a bien compris les points suivants : -

Les limites imposées lors de son retour au travail ou de ses activités quotidiennes et la nécessité de prendre le repos ; La nécessite d’un suivi.

5. GASTROSTOMIE Elle consiste à pratiquer une ouverture dans l’estomac dans le but d’y administrer les liquides et les aliments. Dans certains cas, elle peut servir à une alimentation prolongée chez les personnes âgée ou débilitées.

5.1. Préparation pré opératoire A cette phase, les interventions infirmières consisteront, en dehors de préparation pré-opératoire d’une manière générale, à expliquer au client le but l’intervention afin qu’il ait une meilleure compréhension du déroulement postopératoire. Le client doit savoir que le but de l’intervention est d’éviter l’utilisation de l’œsophage et que l’on administrera directement des liquides dans son estomac par un tube en plastique ou en caoutchouc ou par une prothèse. Dans le cas où la gastrostomie est permanente, le client doit en être averti. L’acceptation de la gastrostomie est difficile auprès de client mais cette acceptation est possible si le client sait que cette intervention lui permettra de se soulager des malaises, des vomissements fréquents, d’un affaiblissement et de l’incapacité de manger.

5.2. Soins post opératoires L’intervention infirmière post-opératoire consiste à fournir au client un régime adéquat, une aide psychologique, à prendre soin des tubes et de la peau du client, et à renseigner celui-ci sur sa responsabilité dans les soins. 5.2.1. Nourriture et liquide Le premier gavage est souvent administré par le chirurgien peu après l’intervention dont la composition habituelle est de 10 % de glucose dans l’eau. La quantité est de 30 à 60 ml à la fois mais à augmenter graduellement. Le 2° JPO, un seul gavage de 180 à 240 ml tout en vérifiant si la quantité est tolérée par l’absence de fuite autour du tube. Pour éviter la

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dilatation gastrique, l’infirmier procède à la succion des secrétions gastriques et les réinstalle ensuite en y ajoutant une quantité de préparation suffisante pour atteindre le volume total désiré. On ajoute graduellement des aliments broyés aux liquides clairs jusqu’à ce que le régime soit rétabli : les aliments en pondre sont faciles à liquéfier. De plus, les fibres et résidus, semblables à ceux d’un régime normal favorisent la fonction gastrique. Eviter de donner de trop grandes quantités de lait aux clients souffrant d’une déficience en lactose. L’infirmier enregistre la quantité et la composition de chaque gavage ainsi que les réactions du client. Certains clients hument, goûtent ou mâchent de petites quantités de nourriture avant de recevoir l’alimentation par le tube afin de stimuler la sécrétion de salive et des sucs gastriques et peut donner au client l’impression de repas normal. En plus de ses effets sur la digestion, la stimulation de la salive favorise l’hygiène buccale. 5.2.2. Soins de la peau et du tube Après 5 ou 6 jours, si le tube est trop lâche, on le retire et on le remplace par un nouveau. Une bande mince du ruban adhésif est enroulée autour du tube et collée fermement à l’abdomen. Une pince hémostatique ou un bouchon de caoutchouc ferme l’extrémité du tube, immédiatement après un gavage, pour éviter l’écoulement. Le client peut aussi prévenir cet incident en se relaxant pendant quelques minutes après le gavage. L’infirmier applique une compresse, par des bandes de Montgomery ou par une ceinture abdominale. Il doit montrer au client comment changer le tube car, le client doit effectuer cette manœuvre tous les 2 ou 3 jours. Quand l’ouverture de la gastronomie est bien cicatrisée, les techniques d’asepsie ne sont plus nécessaires lors d’un changement de tube mais la propriété doit être de mise. Pendant l’hospitalisation, le client doit apprendre à se nourrir et à choisir ses aliments lui-même et l’infirmier doit évaluer les connaissances du client sur les soins à apporter au tube, la manipulation, le changement de pansements ainsi que son alimentation. Les membres de la famille doivent participer à ces activités car ils jouent un rôle important après la sortie. La peau autour de l’orifice de la gastrostomie requiert des soins spéciaux car il y a risque d’irritation ou irritation de la peau par l’action enzymatique des sucs gastriques accumulés autour du tube avec possibilité de macération, rongeur, écorchure et douleur. Pour ce faire, les lavages quotidiens

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à l’eau et au savon, les applications de pommade légère comme l’oxyde de zinc ou la vaseline préviennent l’apparition de ces problèmes. Après plusieurs semaines, le client peut enlever le tube et le réinsérer de 10 cm à 15 cm lors des gavages ; entre temps, une petite compresse de gaze tenue en place par du ruban adhésif protège l’orifice de la gastrostomie. Evaluer quotidiennement l’état de la peau afin de détecter toute dégradation, irritation ou excoriation. Encourager le client et sa famille à participer à cet examen et à l’hygiène en général. 5.2.3. Soutien psychologique La gastrostomie est une intervention qui n’est effectuée qu’en cas de maladie grave, chronique ou dans sa phase terminale ; le stress dû à la maladie affecte donc déjà le client et sa famille. Pour éviter que la gastrostomie ne soit une situation accablante, il faut discuter calmement avec le client et sa famille de ses objectifs et des soins considérables qu’elle impose. L’image corporelle d’un client ayant subi une gastrostomie change d’une manière dramatique. L’infirmier doit évaluer si la famille peut aider le client sinon doit voir à ce que celui-ci soit aidé.

6. SOINS AU CLIENT QUI SUBIT UNE INTERVENTION CHIRURGICALE DES INTESTINS 6.1. Soins infirmiers de client opéré de la peritonite 6.1.1 Définition de la péritonite C’est une inflammation de la cavité péritonéale, habituellement causée par une infection bactérienne ; les micro-organismes proviennent d’une atteinte du tube digestif, des organes génitaux internes de la femme, et, moins souvent de l’extérieur, par une blessure ou par l’extension de l’inflammation d’un organe extra-péritonéal comme le rein. L’inflammation et l’ileus sont les conséquences directes de cette infection.

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6.1.2. Traitement et intervention infirmière Les objectifs du traitement sont de déterminer et l’éliminer la cause de la péritonite, de corriger le déséquilibre hydro électrolytique, de combattre l’infection, et de veiller à ce que le client soit le plus à l’aise possible. a). En pré opératoire 1°/ Prévenir l’hypovolémie, l’état de choc et l’insuffisance rénale du fait qu’il y a souvent une perte de liquides et électrolytes. En plus, l’accumulation du liquide dans la cavité abdominale exerce une pression contre le diaphragme diminue la fonction ventilatoire. De ce fait, il faut : -

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Remplacer les liquides, les colloïdes et des électrolytes ; Un enregistrement précis des ingesta et des excreta, incluant les vomissements ; Déterminer la pression veineuse centrale car une élévation de la pression de 15 cm et plus indique une surcharge circulatoire. l’intubation intestinale et la succion qui aident à soulager la distension abdominale et favorise la fonction intestinale l’oxygénation par canule nasale ou par masque améliore la fonction respiratoire mais parfois une assistance respiratoire l’enregistrement du débit urinaire l’évaluation adéquate de la douleur est importante : la description de la nature de la douleur, de sa localisation, de son irradiation dans l’abdomen aide à déterminer la source du trouble d’où la nécessité de la supprimer l’administration des antibiotiques puissants après des cultures du liquide péritonéal le suivi régulier des paramètres vitaux.

b). Intervention chirurgicale L’intervention chirurgicale peut rétablir le fonctionnement du tube digestif. Ce rétablissement requiert la libération des adhérences, le drainage des abcès, la résection du tissu nécrotique et l’assurance de la continuité du tractus intestinal. La résection et l’anastomose peuvent être nécessaires. L’opération accompagnée du maintien de l’équilibre nutritionnel et liquide, peut aider le client à se rétablir.

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c). Soins post opératoires Il est nécessaire en cette période d’assure une surveillance fréquente et consciencieuse de l’activité cardiaque, la PVC, de la respiration, de l’absorption de liquides et du débit urinaire. On insère souvent des drains durant l’intervention, et il est essentiel que l’infirmière observe et enregistre la nature du liquide qui s’en écoule. Le déplacement du client avec soins pour prévenir le délogement accidentel des drains. d). Evaluation Les signes d’amélioration de l’état du client sont : une baisse de la température et de la fréquence du pouls, un ramollissement de l’abdomen, le retour du péristaltisme, et le passage de gaz et de selles. On peut ensuite donner par voie orale de la nourriture et des liquides en augmentant progressivement les quantités et en réduisant les liquides parentéraux Demander au client de signaler toute plainte concernant la sensibilité ou la douleur d’une région de l’abdomen car il faut à ; tout prix surveiller les complication les plus courantes à savoir l’éviscération de la plaie et la formation d’un abcès.

7. SOINS DE CLIENT SOUFFRANT DE LA HERNIE ABDOMINALE C’est la protubérance d’un viscère à travers la paroi de la cavité dans la quelle il se trouve par un orifice dans la paroi abdominale.

7.1. Traitement et intervention infirmière Les objectifs infirmières sont : -

détecter les hernies et adresser les clients à un médecin préparer le client à l’opération ou si l’opération est peu appropriée ou inacceptable, enseigner au client comment soigner sa hernie apprendre au client à détecter les signes d’incarcération ou d’étranglement de la hernie.

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7.1.1 Réduction mécanique Afin d’empêcher la masse de saillir, le client peut porter un bandage herniaire : un coussinet fait de tissu ferme placé sur la hernie et maintenu en place par une ceinture. Néanmoins, ce bandage crée plus de problèmes qu’il n’en résout. Risque d’irritation de la peau et des lésions dues aux frictions constantes et si non ajusté, peut causer l’étranglement herniaire. Ce bandage herniaire est recommandé pur les enfants en bas âge avant d’effectuer l’opération ou pou la rémission d’autres problèmes comme une bronchite ou d’une éruption causée par les couches. Aussi pour les adultes ayant une maladie sous-jacente devant être traitée ou lorsqu’un client a porté un bandage herniaire durant les années, qu’il est terrifié par l’hôpital et ne veut pas se sépare de son bandage. On peut utiliser la manœuvre de VALSALVA pour vérifier l’efficacité du bandage herniaire.

7.1.2 Réduction chirurgicale L’intervention consiste à réséquer le sac herniaire après dissection des tissus environnants, à replacer son contenu dans la cavité abdominale et à ligaturer le col. Lorsqu’un étranglement survient, l’opération se complique d’une obstruction et d’une lésion à l’intestin. a) Soins préopératoires En cas de l’hernie étranglée ou incarcérée, la préparation se fera comme pour toute intervention urgente. Dans tout le cas, l’herniorraphie est la plupart de temps différée. Le client peut être motivé par le fait q’une hernie non réparée peut empirer et qu’il peut même avoir de la difficulté à faire son travail à cause de son état. Une étape importante de l’évaluation infirmière est de déterminer si le client à une infection des voies respiratoires supérieures, une toux chronique due à un excès de tabac, ou des éternuements dus à une allergie. Dans ce cas, l’intervention peut être remise à un moment plus propice à cause de l’affaiblissement de plaie après l’intervention.

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b) Soins post opératoires -

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Le lever doit être précoce, le jour même de l’intervention ou le lendemain Les désirs du client, après une anesthésie locale ou rachidienne déterminent le régime alimentaire. Si l’anesthésie générale, attendre le retour du péristaltisme. Un cathétérisme urinaire est réalisé si les autres moyens n’ont pas eu de succès pour prévenir la distension de la vessie car la rétention vésicale est courante durant la période post opératoire Un œdème du scrotum peut suivre la réparation de la hernie dans ce cas, le client sera peu disposé à bouger. L’infirmier peut lui venir en aide en élevant le scrotum avec une serviette enroulée et en y plaçant des sacs de glace de façon intermittente. Soulager la douleur par les narcotiques et prévenir l’épididymite par des antibiotiques. Un suspensoir ou un support athlétique procure au client support et confort

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Si le client tousse ou éternue après l’opération, on lui demande de soutenir le siège de l’incision avec la main afin de le protéger et de diminuer la douleur.

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Après une réparation herniaire plus étendue surtout ombilicale, on peut utiliser la succion nasogastrique pour prévenir la distension, les vomissements et la tension. Administrer des cathartiques doux pour prévenir l’effort durant la défection.

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2.7.1.3. Education du client Après la herniorraphie, il est indispensable d’expliquer au client la nécessité de ne pas soulever des poids lourds, pendant deux mois mais les activités de tous les jours aident à la réparation de la hernie. Dans tous les cas, l’infirmier peut revoir les principes de la mécanique corporelle avec le client, afin de prévenir les mouvements dangereux. 2.7.1.4. Evaluation A court terme, l’évaluation peut se faire par la vérification des points suivants : retour du péristaltisme, le débit urinaire normal, la diminution de l’enflure scrotum, l’absence d’infection, le soulagement de la douleur et élimination fécale sans efforts. A long terme, il convient de vérifier si le client a bien compris les restrictions qui lui sont imposées.

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8. SOINS AU CLIENT OPÉRÉ D’UNE COLITE ULCEREUSE (RECTOCOLITE HEMORRAGIQUE) C’est une maladie ulcérative et inflammatoire du côlon et du rectum d’une cause inconnue. Le traitement chirurgical tend à éliminer les symptômes à la source, par la résection des segments malades de l’intestin et le maintien de la fonction intestinale au moyen d’une iléostomie permanente.

8.1. Traitement chirurgical et soins infirmiers En cas de colite ulcéreuse, les indications pour une opération sont les suivantes : -

aucune amélioration et une détérioration continue de l’état du client des saignements importants, une perforation, un rétrécissement et tout signe de développement d’un carcinome. L’intervention de choix est la colectomie totale et iléostomie.

8.1.1. Soins préopératoires Avant l’intervention, une période de préparation est indispensable et consiste à : -

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une perfusion intensive d’éléments de remplacement : liquide, sang, solutions protéinées une antibiothérapie et si le client a reçu un traitement stéroïdien pendant une longue période, il doit se poursuivre durant la phase chirurgicale, puis diminution graduelle évaluer la possibilité d’une insuffisance adrenalienne en prenant note du pouls, de la pression artérielle, du débit urinaire, de l’apparence générale et de la réaction du client l’instauration d’un régime pauvre en résidus, servi en petits repas fréquents d’autres interventions préopératoires en général pour l’opération au niveau de l’abdomen l’iléostomie doit être expliquée au client. Il doit avoir une bonne idée de son opération et savoir à quoi s’attendre en période post-opératoire. Aussi, encourager le client à porter le dispositif à iléostomie un jour ou deux avant l’opération cela l’aidera à s’ajuster en période postopératoire. Il est indispensable à comprendre qu’il est difficile d’accepter une iléostomie, le client a besoin de tout le soutien possible. Il nécessaire de l’aider à envisager l’iléostomie comme un défi à relever. Si le client accepte ce traitement avec courage, il peut réussir à mener une vie normale et active. L’objectif principal de l’infirmier est d’essayer de susciter chez le

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client une attitude appropriée à la situation, une attitude positive face à l’iléostomie afin de transmettre une vision optimiste au client. Les anciens clients avec iléostomie peuvent être une excellente source de soutien pour le client. 8.1.2. Soins postopératoires L’ouverture de l’intestin grêle sur l’abdomen libère continuellement le contenu liquide de l’intestin grêle suite à l’absence de contrôle sphinctérien. Dans ce cas, il faut dès que l’intervention est terminée : -

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placer sur la peau autour de l’iléostomie un sac de plastique temporaire, à surface adhésive que l’on presse fermement. Le liquide qui s’écoule de l’iléostomie est ainsi gardé hors de contact avec la peau, recueilli et mesuré lorsque le sac est plein. Lorsque l’iléostomie est guérie, on ajuste un appareil permanent, tenu en place sur la peau par du ciment (substance adhésive spéciale). Il faut contrôler la taille de l’orifice après 3 semaines, lorsque l’œdème a disparu. Trois après, alors que la masse du client s’est stabilisée et que la taille de l’orifice a diminué et pris une forme stable, on peut enfin choisir le genre de dispositif qui convient le mieux, ainsi que la taille appropriée.

Suite à la perte de beaucoup de liquides et de nourriture au début de la période post-opératoire, la mesure des liquides ingérés, du débit urinaire et des selles s’avère utile afin de faciliter l’estimation des besoins liquides du client. On donne des liquides, une diète hypercalorique et pauvre en résidus jusqu’à ce que le client se soit adapté à son nouveau fonctionnement digestif.

9. SOINS D’UN CLIENT AYANT SUBI UNE ILEOSTOMIE C’est une intervention préconisée le plus souvent en cas de la colite ulcéreuse lorsqu’il n’y a aucune amélioration et en cas de détérioration continue de l’état du client, des saignements importants, une perforation, un rétrécissement et devant tout signe de développement d’un carcinome.

9.1. Soins préopératoires Avant l’intervention : Période de préparation physique du client qui consiste en : - une perfusion intensive d’éléments de remplacement tels que les liquides, le sang, les solutions protéinées ;

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- un traitement stéroïdien si le client l’a reçu pendant une longue période de temps et doit le poursuivre durant la phase chirurgicale et diminuer graduellement ; - une évaluation de l’insuffisance adrénalienne en prenant note du pouls, de la pression artérielle, du débit urinaire, de l’apparence générale et de la réaction du client ; - une soumission du client au régime pauvre en résidus, servi en petits repas fréquents. Préparation psychologique consiste à l’explication à l’aide de brochures, des modèles anatomiques et de discussion de l’intervention. Encourager le client à porter les dispositifs à iléostomie un ou deux jours avant l’opération. Soutenir le client afin qu’il accepte l’intervention en essayant de le susciter à avoir une attitude positive appropriée, une vision optimiste de l’iléostomie.

9.2. Soins postopératoires L’ouverture de l’intestin grêle sur l’abdomen libère continuellement le contenu liquide de l’intestin grêle, car elle ne possède pas de contrôle sphinctérien. Dès que l’intervention est terminée, on place sur la peau autour de l’iléostomie un sac de plastique temporaire, à surface adhésive, que l’on presse fermement. Lorsque l’iléostomie est guérie, on ajuste un appareil permanent tenu en place sur la peau par une substance adhésive spéciale. 9.2.1. Facteurs psychologiques Plusieurs problèmes psychologiques guettent le client avec iléostomie en ce que : -

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le client doit s’occuper plusieurs fois par jour de l’iléostomie du fait que l’orifice est situé dans la partie inférieure de l’abdomen. De ce fait, il pense que tout le monde est au courant de la présence de l’iléostomie ; le client peut se montrer incrédule, refuse son état, le rejette manifeste de la colère, puis accepte son état ; les soucis du client concernant son image corporelle le poussent à poser des questions sur les relations familiales, la sexualité, la capacité d’être enceinte et d’accoucher normalement ; le client a besoin de savoir qu’une personne le comprend et prend soin de lui.

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A cet effet, en tant qu’infirmier, toute forme d’enseignement ne sera pas efficace tant que le client n’aura pas accepté le traitement qu’il a subi. L’infirmier doit se montrer amical et éviter de porter les jugements et cette manifestation d’intérêt aidera à gagner la confiance du client. Donc, il faut une bonne relation infirmière – client pour satisfaire les besoins de dépendance du client. 9.2.2. Education et réadaptation du client ayant subi une iléostomie a) Problèmes de réadaptation du client -

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Le client ne peut acquérir des habitudes régulières d’élimination car le contenu de l’iléon est liquide et est continuellement libéré. D’où l’utilité de porter jour et nuit un dispositif ; Pour que le client mène des activités normales, sans peur des pertes ou des odeurs, quelques jours après l’opération, les dispositions particulières sont prises : mesure du diamètre de l’ouverture avec une carte à mesurer afin de disposer l’anneau de montage du dispositif permanent ; Au début, l’iléostomie peut être bruyante suite au passage de gaz à cause de l’œdème une légère obstruction des tissus et s’atténue après. C’est pourquoi, le client doit avoir une diète pauvre en résidus, composés de fruits et des légumes égouttés. Plus tard, il y a peu de restrictions diététiques sauf les aliments très fibreux ou difficilement digestibles comme le céleri céréales à grains entiers, haricots, maïs et noix. Les boissons appropriées aident à maintenir l’équilibre électrolytique une consommation accrue d’eau ou de liquide n’augmente pas la quantité de selles puisque l’excès d’eau est excrété dans l’urine. Si les selles sont trop sèches, augmenter la consommation de sel ; L’excoriation de la peau autour de l’iléostomie : le liquide drainé par l’iléostomie renferme les enzymes qui irritent rapidement la peau et également le changement du dispositif. Pour éviter ce problème, saupoudrer légèrement la peau entourant l’iléostomie avec la NYSTATINE pour prévenir l’irritation et la croissance bactérienne ; Les fuites sont également observées mais pour pallier à cela un horaire régulier est établi pour le changement de dispositif.

b) Enlèvement du dispositif -

S’asseoir ou se tenir debout, dans une position confortable ; Remplir un contenant du solvant prescrit. Appliquer quelques gouttes du solvant, avec un compte goutte, entre l’anneau du dispositif et la peau. Ne pas tirer sur le dispositif. Pendant que le solvant agit, le dispositif se décolle.

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c) Nettoyage de la peau -

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Utiliser un tampon de coton imbibé de solvant Humecter la peau autour de l’iléostomie. Pendant le nettoyage, recouvrir l’orifice avec un gaz ou insérer délicatement un tampon vaginal pour absorber l’écoulement, puis nettoyer la peau. Ne pas frictionner, car les solvants sont irritants. Laver la peau avec un tissu non rugueux imbibé d’eau tiède et d’un savon doux ou prendre un bain ou une douche avant de mettre en place le dispositif propre, selon la préférence du client, il peut prendre une douche avant de l’enlever un ruban micro pore appliqué autour de l’anneau le garde étanche durant le bain.

d) Mise en place du dispositif -

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A l’absence d’irritation, le sac de plastique est appliqué directement sur la peau après avoir enlevé la couverture de surface adhésive du sac et presser fermement pendant 30 secondes. En cas d’irritation de la peau, nettoyer la peau assèche la peau saupoudrer de NYSTATINE, humidifier l’anneau de Karaya et l’appliquer lorsqu’il est collant. Presser l’anneau adhésif du sac contre l’anneau de Karaya pour faciliter la cicatrisation de la peau pendant que le dispositif est en place. La durée de garde de dispositif scellé dépend de la localisation de l’orifice et de la structure de son corps. La durée normale est de 2 à 4 jours, le sac est vidé toutes les 4 à 6 heures ou en même temps que le client vide sa vessie. Le sac peut être vidé par l’extrémité qui est habituellement fermée par un élastique ou une pince conçue à cet effet. Le nettoyage et l’aération du dispositif se font selon les indications du fabricant.

10. SOINS DU CLIENT AYANT SUBI UNE ILEOSTOMIE CONTINENTE (SAC DE KOCK) Une variété intéressante de l’iléostomie incontinente traditionnelle a été trouvée vers la fin des années 60 par NILS KOCK chirurgien suédois, on l’appelle iléostomie continente. Elle est plus indiquée en cas de colite ulcéreuse chronique et de polypose rectocolique ou familiale et aux clients ayant déjà subi une iléostomie traditionnelle pour une colite ulcéreuse.

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10.1. Adaptation physiologique La quantité de selles sortant de l’iléostomie est d’environ 1000 ml/24h. Pour contenir ce volume, on fabrique un réceptacle capable de contenir 500 ml de liquide, destiné à être vidé trois fois par jour. La méthode de KOCK consiste à fendre un segment intestinal du côté opposé au mésentère et à plier deux fois le segment fendu ainsi l’activité motrice des différentes parties du sac se neutralise elle-même. Grâce à une valvule de raccord, la pression crée par les fèces remplissant le sac oblige la valvule à se fermer ce qui empêche l’écoulement fécal par l’ouverture.

10.2. Soins infirmiers et éducation du client a) La préparation préopératoire est la même que pourra les clients subissant une iléostomie traditionnelle. L’enseignement préopératoire comprend les éléments suivants : le soin des drains, la nature de l’écoulement, la nécessité d’une intubation nasogastrique, les liquides parentaux ainsi que le méchage périnéal et des soins appropriés à chaque situation. b) Après l’opération - Un cathéter sort de l’iléostomie et est fixé à un système de succion fermé. Le drainage est maintenu à peu près deux semaines. - L’irrigation du cathéter à l’aide d’une seringue se réalise toutes les deux heures afin stérile doucement 20 à 30 ml et le liquide s’écoule par gravité ;    

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la succussion nasogastrique facilite la guérison et soulage la pression sur la suture en empêchant une accumulation du contenu gastrique ; les liquides par voie parentérale sont donnés pendant 4 à 5 jours ; Les gorgées de liquides clairs sont offertes au client ; La surveillance de la présence de nausées et de distension abdominale est nécessaire signale l’obstruction, le médecin doit être averti ; Encourager le lever précoce ; Le méchage rectal doit être enlevé à la fin de la 1 ère semaine la réalisation de la technique doit être précédée de l’administration d’un sédatif 1 h avant et humectation une journée avant les pansements du périnée. Après l’enlèvement de la mèche, l’irrigation du périnée doit être faite 2 ou 3 fois par jour jusqu’à la guérison ; Entre 10 et 14e jour, le processus de cicatrisation est avancée le cathéter de l’orifice de l’iléostomie est enlevé. A partir de ce

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moment, l’apprentissage du client à s’occuper du drainage du réservoir est nécessaire. Le matériel nécessaire comprend : un cathéter, des papiersmouchoirs, un lubrifiant hydrosoluble, des carrées de gaz, une seringue, une solution d’irrigation dans un bocal et un bassin réiniforme. La technique consiste à : lubrifier le cathéter et l’insérer doucement à 5 cm jusqu’à la résistance de la valvule. En pressant doucement le tube entre habituellement dans le réservoir ; en cas de résistance, injecter dans le cathéter 20 ml d’air ou d’eau rempli dans une seringue qui permet l’entrer dans le sac ; l’extrémité extérieure du cathéter est placé dans un bassin de drainage placé plus bas que l’ouverture pour que la gravité facilite l’écoulement. Plus tard, ce drainage se fera dans la cuvette des toilettes de produit de drainage peut être le gaz, les fèces ; après drainage, le cathéter est enlevé et un nettoyage doux de la région de l’ouverture avec de l’eau tiède ; après l’asséchage, une compresse absorbante est posée sur l’iléostomie et fixer avec un ruban adhésif hypoallergique. Au début, le drainage est fait toutes les 3 heures et il est augmenté graduellement la période de temps entre les irrigations pour le faire trois/jour. En cas de selles épaisses, l’eau est injectée pour les délier et les ramollir. Sachez que l’alimentation affecte la consistance des fèces. La sensation de pression dans le réservoir détermine la fréquence du drainage ; La quantité de drainage est de 60 à 8 ml au début puis le réservoir aura une contenance de 500 à 1000 ml.

10.3. Education du client pour les soins à domicile Le conjoint et les membres de la famille doivent être au courant des adaptations nécessaires à effectuer quand le client retourne à la maison. Le matériel nécessaire pour le drainage de réservoir doit être disponible l’infirmier doit encourager le client à faire preuve d’initiative lorsqu’il a des problèmes de drainage et se rappeler de l’enseignement reçu.

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11. SOINS AU CLIENT QUI A UNE COLOSTOMIE La colostomie est une intervention chirurgicale qui consiste à former ou à amener une portion du colon à la surface de l’abdomen créant ainsi une ouverture permanente ou temporaire en cas d’un processus inflammatoire ou obstructif de la partie inférieure du tube digestif, d’une interruption congénitale ou traumatique du tube digestif et/ou d’un cancer du rectum ou du colon sigmoïde quand l’anastomose n’est pas possible dans le but de fournir un orifice d’émission des produits de déchet de l’intestin.

11.1. Problèmes du client et diagnostics infirmiers Les principaux problèmes de soins du client faisant face à une colostomie à cause d’un cancer rectal comprennent : -

l’anxiété reliée à l’opération imminente et la connaissance insuffisante des techniques chirurgicale et des suites opératoires ; les complications liées à l’opération ; le non respect éventuel du régime thérapeutique parce que le client n’accepte pas son état.

11.2. Planification et intervention Les principaux objectifs du client sont la capacité de s’adapter au stress de l’opération imminente, l’absence de complications et le respect de régime thérapeutique. 11.2.1. Education du client Avant l’opération, il est utile de faire comprendre le client la description schématique du fonctionnement de la partie inférieure du tube digestif, soit d’organiser une rencontre avec un autre client qui a une colostomie et la discussion sur l’intervention chirurgicale représentant l’occasion appropriée pour exprimer la peur et les craintes. Toutefois, la préparation psychologique doit êt

12. SOINS DU CLIENT QUI SUBIT L’APPENDICECTOMIE Les objectifs de soins infirmiers pour le client qui doit subir une appendicectomie sont les suivants : réduire l‘anxiété ou le stress précédant l’opération en fournissant des informations au client sur la période périopératoire ; apporter’ un soulagement physique pendant la période périopératoire ;

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12.1 Préparation préopératoire La préparation doit être soigneuse en procédant à une perfusion intraveineuse pour rétablir le débit urinaire et remplacer la perte de liquide. La prescription de l’Aspirine pour abaisser la température et des antibiotiques pour prévenir l’infection s’avère utile. En cas de probabilité d’ileus paralytique, une sonde nasogastrique doit être placée. On demande au client d’uriner avant le rasage. D’habitude, le lavement n’est pas nécessaire mis en cas de nécessité, il doit être léger et donné lentement.

12.2 Soins infirmiers postopératoires a) Appendicectomie sans drainage Aussitôt que le client s’éveille, on doit le placer en position de Fowler. L’alimentation liquidienne commence dès que le client peut la tolérer, à moins qu’il ne soit déshydraté ou on administre par la voie veineuse. Si l’état du client le permet, on peut lui donner à manger le jour même de l’intervention. Si pas de forte douleur, le client peut quitter l’hôpital 48 heures plutard. Les points de suture sont enlevés entre le 5è et 7è jour l’opération.

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b) Appendicectomie avec drainage -

installer le client en position de Fowler dès son réveil ; instituer un traitement pour la péritonite ; surveiller le client dans le but de déceler des signes d’obstruction ; intestinale ou d’hémorragie secondaire. Toute augmentation de la température et du nombre de globules blancs ainsi que l’accélération du pouls doivent faire penser à une infection.

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c) Evaluation L’évaluation à court terme se fait à partir de la vérification des éléments suivants : -

Température normale ; Signes vitaux stables ; Rythme respiratoire entre 14/min et 20/min Les bruits intestinaux normaux ; Absence des signes d’infection Absorption normale de nourriture et de liquide.

13. SOINS AU CLIENT QUI SUBIT UNE INTERVENTION CHIRURGICALE AU RECTUM 13.1 Préparation préopératoire Les clients qui doivent subir une opération chirurgicale au rectum sont habituellement anxieux, nerveux et irritables. L’infirmier doit se préoccuper des problèmes psychologiques du client car il a besoin d’un besoin spécial d’intimité. Le périnée est souvent rasé avant l’opération tout en variant selon la nature de l’intervention. Une irrigation de la partie basse de l’intestin doit être faite au moins 2h avant l’opération. Le nettoyage de la région doit être minutieuse que possible.

13.2 Soins infirmiers postopératoires Après une opération au rectum, le client peut présenter les problèmes suivants : des complications possibles tels que la douleur, des difficultés lors de miction, des hémorragies et un non respect potentiel du régime thérapeutique. a. Absence des complications Pendant les 24 premières heures après l’opération, il peut y avoir spasmes douloureux du sphincter et des muscles. Le soulagement est important par l’usage des analgésiques. Après 24h, des agents anesthésiques topiques peuvent être utiles pour soulager l’irritation locale et l’endolorissement. La miction peut être un problème pour le client à cause de la présence d’un spasme réflexe du sphincter, à la sortie de la vessie et de la contraction de certains muscles à cause de l’appréhension et de la douleur. Les méthodes naturelles de miction volontaire peuvent être utilisées avant le cathétérisme.

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Après une hémorroïdectomie, une hémorragie peut provenir des veines qui ont été coupées. Si on insère un tube dans le sphincter après l’opération, des traces de sang sont apparentes sur les pansements. Il convient de rechercher les signes d’hémorragie interne.L’hygiène de la région anale est importante pour le confort du client. On l’obtient par un léger nettoyage à l’eau chaude et un séchage avec du coton absorbant. Le client doit éviter de frotter la région périanale avec du papier hygiénique. Pour soulager les malaises et la douleur, on utilise de la chaleur humide sous forme de compresses ou bains de siège, 3 ou 4 fois par jour, surtout après élimination. La chaleur humide soulage et relaxe les spasmes du sphincter. Un sac à glace sur la tête ou le cœur prévient la sensation de faiblesse ressentie par les clients durant le bain de siège. L’application de la vaseline autour de la région anale lorsque les compresses humides sont utilisées de façon continue pour prévenir la macération de la peau. La position ventrale, à intervalles réguliers facilite le drainage déclive du liquide de l’œdème. Les suppositoires contenant des anesthésiques, des astringents, des antiseptiques, des tranquillisants, des anti-nauséeux, et même des bronchodilatateurs sont utiles. Le client peut avoir peur de la douleur au point de ne pas réagir au signal de défécation, ce qui entraîne la constipation. On évite habituellement les cathartiques. Il est préférable d’avoir une selle ferme plutôt que plusieurs selles liquides ou molles. L’administration d’un lavement d’eau savonneuse à lk’aide d’un cathéter bien lubrifié, s’il n’y a aucune défécation durant les trois jours qui suivent l’opération. On offre habituellement au client la nourriture qu’il préfère. Le client peut adopter toute position confortable : le décubitus ventral ou la position couchée sur le coté avec un oreiller entre les genoux, est confortable pour ces clients. Un anneau de mousse augmente le confort en position assise. Le lever doit être précoce après l’opération. b. Education du client Avant la sortie, le client doit savoir comment prendre un bain de siège et comment vérifier la température de l’eau. Les bains de siège peuvent se faire dans un baignoire, 3 ou 4 fois par jour ou à l’aide d’un bassin ou d’un récipient contenant assez d’eau pour couvrir le périnée.

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14. SOINS AU CLIENT QUI SUBIT UNE INTERVENTION CHIRURGICALE DES AFFECTIONS DU FOIE ET VOIES BILIAIRES 14.1 Lobectomie hépatique Il s’agit d’une exérèse complète du siège primaire. Certains chirurgiens, comptant sur la capacité de régénération des cellules hépatiques, résèquent avec succès 90% du foie. Pour une lobectomie droite ou une lobectomie droite étendue du foie, une incision thoraco-abdominale. Pour une lobectomie gauche, on pratique une incision abdominale importante. a. Evaluation et préparation préopératoire L’évaluation de besoins physiques, affectifs, nutritionnels et liquidiens du client qu’on prépare pour l’opération. Le client doit subir un certain nombre des examens de laboratoire et de radiologie. Les études spécifiques comprennent la scintigraphie, la biopsie hépatique, la cholangiographie, l’artériographie hépatique sélective, la biopsie percutanée à l’aiguille, la péritonéoscopie, l’échographie et tomodensitométrie et les dosages sanguins, particulièrement ceux de la phosphatase alcaline sérique et l’acide glutamooxaloacétique. Il est nécessaire de préparer l’intestin en administrant des cathartiques, en faisant des irrigations du colon et en donnant des antibiotiques intestinaux. b. Soins infirmiers postopératoires Il existe des problèmes liés à l’atteinte cardio-pulmonaire, à la circulation générale et porte, au dérèglement respiratoire et hépatique. Pour prévenir une chute brutale de la glycémie, une perfusion de glucose à 10% pendant les premières 48h. Cette chute du glucose sanguin est le résultat de la diminution de la gluconéogenèse. La synthèse des protéines et le métabolisme des lipides sont aussi altérés et nécessitent une perfusion d’albumine. Si le client perd beaucoup de sang, des transfusions sanguines et des liquides par voie intraveineuse. Une surveillance attentive pendant 2 ou 3 premiers jours.

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14.2 Soins en chirurgie des voies biliaires En cas de pathologies comme de colique hépatique et la cholécystite nécessite des interventions chirurgicales à savoir la cholécystectomie, la cholédochostomie, la cholécystostomie. -

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La cholécystectomie est une opération qui consiste à faire l’ablation de la vésicule biliaire, après ligature du canal et de l’artère cystique en cas de cholécystites aiguës et chroniques. La cholédochostomie est une opération qui consiste à inciser le canal de cholédoque afin d ‘en retirer les calculs. La cholécystostomie est une intervention pratiquée quand l’état de client empêche une opération plus importante ou quand une inflammation aiguë cache le système biliaire.

a. Soins préopératoires En plus des examens radiologiques de la vésicule biliaire, on fait une radiographie pulmonaire, un électrocardiogramme et des examens des fonctions hépatiques examens des pigments, examens des protéines, temps de prothrombine, phosphatase alcaline, les transaminases, le cholestérol. La vitamine K est donnée si le taux de prothrombine est faible ; La transfusion sanguine est donnée si le taux de prothrombine est trop bas avant l’opération pour lui fournir des éléments nécessaires de coagulation. Si le client a subi un déséquilibre alimentaire, il est nécessaire de lui fournir du glucose et des suppléments d’hydrolysats de protéines par IV ce qui aidera à la cicatrisation de la plaie et la prévention de lésion hépatique. La préparation pour une opération de la vésicule biliaire est la même que pour une laparotomie haute. La veille de l’opération, on donne au client toutes les explications et les recommandations concernant les changements de position et la respiration profonde. L’incision étant située assez haut, le client est souvent peu disposé à bouger et à se retourner. La pneumonie et l’atélectasie sont deux complications possibles pouvant être évitées par les changements de position et les respirations profondes. b. Soins postopératoires Au réveil du client, on le place en position de Fowler basse. On donne les liquides par voie intraveineuse. Une succion nasogastrique est faite pour prévenir la distension abdominale ; Hydratation orale doit commencer au bout de 24h et donner des aliments mous après le retour du péristaltisme intestinal ;

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Les analgésiques sont donnés selon la prescription en vue de diminuer la douleur qui limiterait la respiration normale ; Encourager le client à se tourner et à respirer profondément à intervalles fréquents. Drainage En cas de cholécystostomie ou cholédochostomie, on doit relier immédiatement le tube à une bouteille ou à un sac à drainage. De plus, on attachera le tube au pansement ou au drap de dessous et on laissera assez de jeu pour que le client puisse remuer sans se déplacer. Il convient à ce que le client soit soulevé ou retourné avec soin pour ne pas déplacer les tubes. Après une cholécystectomie, on place un drain de Penrose dans la vésicule biliaire et on fait sortir par l’ouverture de la plaie. Le drainage du sang, des liquides sérosanguins et de la bile est absorbés par les pansements que l’on doit changer dès que nécessaire. Après une cholécystostomie, on place un drain dans la vésicule et on fixe par une suture en cordon de bourse. Le drain est relié à un système de drainage par gravité et à bouteille ou à sac. Dans une cholédochostomie, après qu’on a exploré et dilaté le canal biliaire, et qu’on en a extrait les calculs, on place le drain de Kehr dans le canal de cholédoque pour drainer la bile jusqu’à ce que l’œdème disparaisse. Ce drain est relié à un système de drainage par gravité.

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Surveillance étroite de : Toute indication de l’infection ; De passage de la bile dans la cavité abdominale ; L’obstruction du drainage biliaire ; La couleur de la sclérotique ; Noter et signaler toute douleur au quadrant abdominal supérieur droit, toute nausée et tout vomissement, tout écoulement de bile autour du drain de Kehr, toute selle claire et tout changement dans les signes vitaux.

La bile peut continuer à s’écouler dans le tube de drainage en quantité assez importante pendant une certaine période, ce qui nécessite de fréquents changements de pansements et des soins pour protèger la peau irritée. L’application de pâtes d’oxyde de Zinc, d’aluminium, de vaseline empêchent la bile à digérer la peau. Dans le but d’éviter une perte totale de la bile, on doit placer le tube de drainage ou le collecteur au dessus du niveau de l’abdomen pour que la bile s’écoule seulement sous l’effet d’une pression dans les canaux. On doit mesurer

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et noter la quantité de bile recueillie toutes les 24h ainsi que la couleur et l’aspect. Au bout de plusieurs jours de drainage, on doit pincer le tube pendant 1h avant et après chaque repas, afin de permettre à la bile de s’écouler dans le duodénum pour aider la digestion. Entre le 7è et 14è jour, on enlève les drains de la vésicule biliaire ou du canal cholédoque. La diète de clients doit être pauvre en lipides et riche en glucides et protéines. Les aliments entraînent des nausées ce qui permet au client de les refuser. Le lever doit être précoce

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CHAPITRE V : SOINS INFIRMIERS EN CHIRURGIE DES AFFECTIONS RENALES 1. NURGING EN CAS D’ABLATION D’UN CALCUL RENAL L’intervention chirurgicale est nécessaire si le calcul cause une obstruction, une douleur sans rémission, une infection qui ne peut être soignée ou une dégradation progressive du rein. On fait également une opération pour corriger une anomalie anatomique du rein afin d’améliorer le drainage de l’urine. L’ablation d’un calcul situé dans le rein peut se faire par une néphrolithotomie (simple incision dans le rein ne fonctionne pas à cause d’une hydronéphrose ou d’une infection. On retire les calculs du bassinet par une pyélolithotomie, ceux de l’uretère, par une urétérolithotomie et ceux de la vessie, par une cystolithotomie. Certains calculs vésicaux peuvent être broyés à l’aide d’une pince introduite dans la vessie par l’urètre ; c’est la lithotritie. Pour enlever des calculs nombreux logés dans le bassinet ou dans les branches du bassinet, on fait une opération extracorporelle, ce qui permet de mieux observer et de retirer tous les fragments de calculs par irrigation. Ablation d’un calcul par néphrostomie partielle. La néphrostomie partielle repose sur la dextérité du radiologue et sur celle de l’urologue à extraire les calculs rénaux sans faire appel à une opération majeure. On réalise une néphrostomie percutanée et on introduit un néphroscope par l’incision percutanée jusqu’au parenchyme rénal. Après avoir extrait le calcul, le tube qui a servi pour la néphrostomie percutanée est maintenu en place jusqu’à ce que l’on soit assuré que l’uretère n’est pas obstrué par un œdème ou par des caillots sanguins. Les complications les plus fréquentes comprennent l’hémorragie, l’infection et l’épanchement urinaire. Une très petite incision suffit pour extraire le calcul ; l’hospitalisation est très courte et la morbidité postopératoire minime. Une fois que l’on a retiré le tube, l’incision néphrostomique se referme spontanément.

1.1. Dissolution du calcul L’utilisation de solutions chimiques (substances alcalinisantes ou acidifiantes etc.) pour dissoudre le calcul peut remplacer l’opération chez les clients non sensibles ou chez ceux dont les calculs se dissolvent aisément

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(calculs d’infection). Habituellement, on fait une néphrostomie percutanée et on laisse la solution chaude s’écouler sur le calcul de façon continue. La solution ressort soit par l’uretère, soit par le tube à néphrostomie. Durant toute l’opération, on contrôle la pression à l’intérieur du bassinet. Education du client et prévention de la lithiase urinaire. Du fait que la présence d’un premier calcul laisse présager que d’autres se formeront par la suite, on doit informer le client et l’encourager à suivre un régime alimentaire préventif. L’un des aspects de la prévention est le maintien d’un apport important de liquides, car les calculs ont tendance à se former lorsque l’urine est trop concentrée. Une personne qui a tendance à avoir des calculs devrait boire suffisamment pour être capable d’émettre de 3 L à 4 L d’urine toutes les 24H ; Cette même personne devrait suivre le régime alimentaire prescrit et devrait également éviter les augmentations brusques de la température externe qui peuvent diminuer le volume d’urine émise. Les occupations et les sports qui font suer énormément peuvent entraîner une déshydratation temporaire ; le client boit alors davantage. Il prend des liquides en quantités suffisantes le soir pour éviter que l’urine ne se concentre trop durant la nuit. On fait des cultures d’urine chaque mois ou tous les deux mois durant la première année et périodiquement par la suite. On soigne vigoureusement l’infection rénale récurrente. Puisque les immobilisations prolongées ralentissent le débit urinaire et altèrent le métabolisme du calcium, on doit encourager le client à marcher le plutôt possible. L’absorption excessive de vitamines (surtout la vitamine D) et de minéraux est déconseillée. On assure aussi l’alcalinisation de l’urine. Pour les lithiases cystiniques, un régime alimentaire hypoprotéique est prescrit, et les urines sont alcalinisées par un bicarbonate de sodium. L’administration de la pénicillamine permet de réduire la quantité de cystine dans l’urine. Pour les calculs d’oxalate, on maintient la dilution de l’urine et on réduit l’apport en oxalates. Les clients doit éviter la consommation des légumes verts et feuillus, des haricots, du céleri, des betteraves, de la rhubarde, du chocolat, du thé, du café et des arachides.

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1.2. Evaluation Résultats escomptés a. Le client est soulagé : -

Il a excrété le calcul dans son urine. Il urine sans difficulté. Il émet une urine ne contenant pas de globules rouges. Il commence à marcher progressivement.

b. Le client n’a aucune infection : -

Il ne fait pas de fièvre. Il émet une urine claire. Il signale rapidement l’apparition de fièvre, de frissons, de douleurs latérales et d’hématurie.

c. Le client se conforme au programme thérapeutique : -

Il boit la quantité de liquide prescrite. Il émet une urine diluée. Il prend les médicaments qui empêchent la formation de calculs.

2 DIALYSE La dialyse est la diffusion de molécules en solution à travers une membrane semi-perméable. Ces molécules se diffusent du milieu le plus concentré vers le milieu le moins concentré. Les liquides traversent la membrane semi-perméable par osmose, c’est-à-dire grâce à la pression externe qui s’exerce sur la membrane. Si le traitement médicale, on a recours à la dialyse pour retirer les déchets de l’organisme. Le but de la dialyse pour retirer les déchets de l’organisme. Le but de la dialyse est de maintenir le malade en vie et dans un certain état la mesure du possible, revenir à la normale. Les deux méthodes de dialyse utilisées sont l’hémodialyse et la dialyse péritonéale. Si on fait appel à la dialyse pour les cas d’insuffisance rénale, on l’utilise également pour traiter l’œdème rebelle, le coma hépatique, l’hyperkaliémie, l’hypertension et l’urémie. La dialyse aiguë est recommandée pour les taux élevés de potassium sérique qui ne cessent d’augmenter, pour la surcharge liquidienne (ou l’œdème pulmonaire imminent), l’acidose prononcée, la péricardite et la confusion mentale grave.

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En cas d’insuffisance rénale, les raisons principales de l’utilisation de la dialyse chronique sont les nausées et les vomissements accompagnés d’anorexie, de confusion mentale, d’hyperkaliémie chronique, de surcharge liquidienne (malgré l’utilisation de diurétiques et la restriction liquidienne) et une absence générale de bien-être.

2.1. Dialyse peritoneale. Dans ce mode de dialyse, le péritoine, qui a une surface d’environ 22 000cm2, est utilisé comme membrane à diffusion. On introduit, à intervalles réguliers, dans la cavité péritonéale une solution dialysante stérile (le dialysat). L’urée est extraite à une fréquence de 15ml/min à 20 ml/min, alors que l’extraction de la créatinine est plus lente. La dialyse péritonéale dure 36h à 48h alors que l’hémodialyse ne dure que 6h à 8h. La dialyse péritonéale peut être intermittente (plusieurs fois par semaine, chacune d’une durée de 6h à 48h) ou continue. La dialyse péritonéale sert substitut à la fonction rénale en cas d’insuffisance rénale. Le péritoine joue le rôle de membrane dialysante. a. Objectifs : -

l’élimination de l’organisme des substances toxiques et des déchets du métabolisme. Le rétablissement de l’équilibre électrolytique. Le retrait de l’excès de liquide. La régularisation de l’équilibre liquidien. Le contrôle de la pression artérielle. Le contrôle de l’insuffisance cardiaque graves et rebelle, lorsque les diurétiques ne permettent plus l’élimination de l’eau et du sodium.

b. Rôle de l’infirmière -

Préparer le client, des points de vue physique et psychologique Veiller à ce que le consentement opératoire soit signé. Peser le client avant la dialyse, puis toutes les 24h (de préférence avec une balance dotée d’un dispositif permettant au client de rester au lit). Prendre les signes vitaux (température, pouls, respiration et pression artérielle) avant la dialyse. Demander au client de vider sa vessie. Aider le médecin à insérer le cathéter à pression veineuse centrale, si c’est nécessaire. La surveillance par ECG peut aussi être utilisée. Passer les tubes à la solution dialysante. Installer confortablement client en décubitus dorsal.

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Voici un résumé de la méthode d’introduction d’un cathéter péritonéal temporaire (trocart), faite par le médecin en suivant les règles de l’asepsie.

L’abdomen est désinfecté et drapé, comme pour une opération ; une anesthésie locale de la peau et des tissus sous-cutanés est pratiquée. Une petite incision est faite sur la ligne médiane de l’abdomen, 3cm à 10 cm sous l’ombilic. Le trocart muni d’un stylet est inséré par l’incision. On demander au client de soulever sa tête de l’oreiller, après l’introduction du trocart dans la cavité péritonéale. Lorsque le péritoine est traversé, le trocart est poussé vers le côté gauche du bassin. Le stylet est retiré et on insère le cathéter par le trocart. On fait couler la solution dialysante dans le cathéter pendant qu’on le met en position. Après le retrait du trocart, on referme souvent la peau avec une suture en bourse. On enveloppe le cathéter d’un pansement stérile. Relier le cathéter au dispositif d’administration, lui-même branché au réservoir de solution à dialyse (réchauffé à la température du corps, 37°C). Ajouter au dialysat réchauffé des médicaments (héparine, potassium, antibiotique, etc). Permettre à la solution dialysante de s’écouler sans restriction dans la cavité péritonéale, ce qui prend 5min à 10 min. (Si la douleur survient, ralentir la perfusion). Veiller à ce que la solution demeure dans la cavité péritonéale durant toute la période prévue (de 15min à 4h). Enlever la pince du tube de drainage. Le drainage peut durer environ 10min à 30min, bien que le temps puisse varier d’un client à un autre. A la fin de cette période, préparer la solution dialysante pour la prochaine perfusion. Si le liquide ne s’écoule pas correctement, déplacer le client sur un côté puis sur l’autre en soutenant le cathéter, ou lever légèrement la tête du lit. Ne jamais pousser sur le cathéter et s’assurer qu’il est efficace. Vérifier si la pince est desserrée, si les tubes sont noués et s’ils contiennent de l’air. Lorsque l’écoulement cesse d’être régulier et que la majeure partie du dialysat est récupérée, pincer le tube de drainage et introduire une solution dialysante fraîche en observant une asepsie stricte. Vérifier la pression artérielle et le pouls toutes les 15min pendant la première filtration, et toutes les heures par la suite. Surveiller la fréquence cardiaque pour reconnaître les signes d’arythmie. Vérifier la température corporelle toutes les 4h, surtout après le retrait du cathéter. Répéter le procédé jusqu’à ce que la composition chimique du sang soit à peu près celle du sang normal. Le temps moyen est de 36h à 48h. Selon l’état du client est grave, on ôte habituellement le cathéter au bout de 48h à 72h et on insère un nouveau trocart lors du traitement suivant. Tenir un relevé exact du bilan hydrique du client pendant la dialyse.

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Connaître la quantité de liquide perdue ou gagnée à la fin de chaque filtration ; vérifier l’état des pansements et les peser avec une balance de précision, si la perte est significative. La quantité du liquide de retour doit être approximativement la même ou légèrement supérieure ou légèrement inférieure à la quantité injectée, selon l’état du client. Veiller au confort du client pendant la dialyse. Frictionner fréquemment le dos et masser les points de pression. Tourner le client sur un côté puis sur l’autre. Soulever de temps en temps la tête du lit. Si l’état du client le permet, le faire asseoir durant de brefs instants. Cela n’est possible que si l’implantation du cathéter a été effectuée chirurgicalement. Avec le trocart, le client doit rester allongé. Observer les facteurs suivants : Difficultés respiratoires Ralentir l’écoulement du dialysat S’assurer que la tubulure n’est pas tortillée Eviter que l’air ne pénètre dans la cavité péritonéale en maintenant la chambre compte-gouttes remplie aux trois quarts de sa capacité Elever la tête du lit ; encourager le client à tousser et à faire des exercices respiratoires Changer la position du client Douleur abdominale Fuites Changer fréquemment les pansements entourant le trocart ; prendre soin de ne pas déloger le cathéter. Utiliser des rideaux de plastique stérile, pour prévenir la contamination Garder à jour un relevé des points suivants : L’heure exacte du début et de la fin de chaque filtration, ainsi que de chaque drainage La quantité et le type de solution perfusée et drainée Le bilan hydrique (cumulatif) Le nombre filtrations Les médicaments ajoutés au dialysat La masse du client avant et après la dialyse et la masse quotidienne Le niveau de conscience du client au début, pendant et à la fin du traitement L’évaluation des signes vitaux et de l’état général du client. Raison Le soutien de l’infirmière et ses explications sur le déroulement de la dialyse péritonéale, adressées au client ainsi qu’à sa famille, permettent au client de poser des questions, d’exprimer ses sentiments et de recevoir des soins physiques adéquats.

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La masse du client au début du traitement est un point de référence. La pesée quotidienne aide à évaluer les pertes liquidiennes. Les signes vitaux du début de la dialyse permettront la comparaison en cas de changements. Si la vessie est vide, les risques de perforation de la vessie seront moindres lors de l’introduction du trocart dans le péritoine. On mesure la pression veineuse centrale pour évaluer les variations du volume liquidien. Des arythmies cardiaques peuvent se produire à cause des changements de potassium sérique et de la stimulation du nerf vague. On rince abondamment les tubes pour éviter que l’air ne pénètre dans la cavité péritonéale. L’air cause un malaise abdominal et rend le drainage difficile. 3. a) La préparation de la peau diminue ou élimine les bactéries qui se trouvent à sa surface et, par le fait même, diminue les risques de contamination et d’infection. b) La ligne médiane est peu vascularisée. c) La pression abdominale ainsi créée permet au trocart de pénétrer plus facilement et de ne pas blesser les viscères abdominaux. d) Cette mesure empêche l’épiploon d’adhérer au cathéter, ce qui peut gêner sa mise en place et obstruer son ouverture. e) On fixe le cathéter à la peau pour éviter qu’il ne glisse dans l’abdomen. On chauffe la solution à 37° C pour procurer du confort au client et lui éviter toute douleur abdominale. La chaleur force les vaisseaux du péritoine à se dilater et augmente le coefficient d’épuration de l’urée. L’héparine empêche la formation de caillons qui pourraient boucher le cathéter. On ajouter du chlorure de potassium si nécessaire, sauf en cas d’hyperkaliémie, et des antibiotiques lorsqu’il y a une péritonite. L’écoulement doit être régulier. Dans le cas contraire, il faut replacer le cathéter, dont la pointe peut être enfoncée dans l’épiploon ou obstruée par un caillot. Le rinçage du cathéter peut être efficace. Pour réussir à enlever le potassium, l’urée et les autres déchets, la solution doit demeurer dans la cavité péritonéale durant le temps exigé (période d’équilibre). Le gradient de concentration transmembranaire maximal a lieu dans les cinq à dix premières minutes pour les petites molécules comme celles de l’urée et de la créatinine. Le drainage de l’abdomen se fait grâce à l’effet de siphon du système clos. Le drainage par gravité se produit très rapidement et on peut alors observer le liquide s’écouler régulièrement jaunâtre. Si le drainage du liquide cesse ou que celui-ci commence à s’égoutter lentement avant que la plus grande partie de la solution ne soit sortie, c’est peut-être un signe que l’extrémité du cathéter est enfoncée dans l’épiploon. Le changement de position du client peut être efficace (il peut être nécessaire que le médecin remette en place le cathéter). Pousser sur le cathéter peut introduire des bactéries dans la cavité péritonéale.

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Une baise de la pression artérielle peut indiquer une perte excessive de liquide causée par la concentration en glucose de la solution dialysante. Une variation des signes vitaux peut annoncer un choc cardio-vasculaire ou une hyperhydratation. Les infections se manifestent habituellement lorsque la dialyse est terminée La durée de la dialyse dépend de la gravité de la maladie, de la taille et de la masse du client. Des complications peuvent survenir si le client perd trop de liquide à cause du drainage péritonéal (collapsus circulatoire, hypotension, déshydratation, choc et mort). On peut ne pas voir de grandes pertes liquidiennes autour du cathéter si on ne surveille pas soigneusement les pansements. Les séances de dialyse sont longues et fatigantes pour le client. 35. a) Elles peuvent être causées par la pression du liquide dans la cavité péritonéale qui repousse le diaphragme vers le haut et empêche le client de prendre des respirations profondes. (3) En cas de difficultés respiratoires graves, on doit drainer immédiatement le liquide de la cavité péritonéale et appeler le médecin. b) La douleur peut être due à un dialysat qui n’est pas à la température du corps, au drainage incomplet, à l’irritation chimique, à l’irritation due au cathéter, à la péritonite ou à la pression de l’air sur le diaphragme qui provoque une douleur à l’épaule. c) Les fuites autour du cathéter prédisposent à la péritonite. c) Rôle de l’infirmière Complications 1. Péritonite Surveiller les nausées, les vomissements, l’anoreux, la douleur abdominale, la sensibilité, la rigidité des tissus et l’opacité du liquide draine Faire une numération des globules blancs et des cultures microbiennes, à partir d’échantillons du liquide drainé. 2. Saignement 3. Constipation 4. Faible taux d’albumine sérique. Raison -

La péritonite est la complication la plus fréquente. On ajoute des antibiotiques au dialysat et on les donne aussi par voie systémique. Un petit saignement autour du cathéter n’est pas alarmant, à moins qu’il ne persiste. Pendant les premières filtrations, le saignement des tissus

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sous-cutanés donne souvent un retour de dialyse légèrement sanguinolent. On peut ajouter de petites quantités d’héparine au dialysat pour éviter l’obstruction du cathéter. On demande l’hématocrite à partir du liquide draine afin de déterminer l’importance du saignement L’inactivité, l’alimentation réduite, les composés phosphatés et la présence de liquide dans l’abdomen peuvent causer la constipation Chaque filtration entraîne la perte de petites quantités d’albumine. L’œdème peut se produire en même temps que l’hypotension.

Grâce à un dispositif permanent qui permet d’accéder à la cavité péritonéale (cathéter en silastic implantable par chirurgie), à des machines à dialyse péritonéale en circuit fermé automatisées et à des sacs de plastique contenant le dialysat, cette méthode peut être employée à la maison pour le traitement à long terme de l’insuffisance rénale.

2.2. Hemodialyse L’hémodialyse est un traitement par lequel les toxines urémiques et les déchets sont retirés du sang. On destine ce type de thérapie aux personnes qui sont gravement malades et qui requièrent une dialyse à court terme (quelques jours à quelques semaines) ou à celles qui sont atteintes d’insuffisance rénale au stade ultime et qui nécessitent une thérapie à long terme. Une membrane synthétique semi-perméable remplace les glomérules et les tubules. Pour les clients atteints d’insuffisance rénale chronique, l’hémodialyse procure une espérance de vie et de réadaptation acceptables. Cependant, l’hémodialyse ne peut guérir la maladie rénale et ne peut compenser les pertes relatives aux fonctions endocriniennes et métaboliques des reins. Le client doit poursuivre l’hémodialyse toute sa vie (en général chaque séance dure 4h et doit se répéter trois fois par semaine ou jusqu’à ce que le client subisse avec dialyse chronique lorsque ce traitement leur est indispensable. En cas d’insuffisance rénale au stade ultime, l’hémodialyse exige : (1) que l’on ait un accès immédiat à la circulation sanguine du client, (2) que le dialyseur à membrane semi-perméable (rein artificiel) soit disponible et (3) que le bain de dialysat soit approprié. a. Accès à la circulation sanguine du client On accède à la circulation sanguine du client grâce à un pontage artérioveineux (tube externe en silastic branché à une artère et à une veine adjacentes), à une fistule (dispositif interne qui permet d’accéder aux propres

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vaisseaux du client) ou à une greffe (dispositif interne qui fait appel à un matériau étranger). b. Pontage artérioveineux. On peut installer un pontage artérioveineux là où une artère et une veine sont proches l’une de l’autre. Généralement, on place le tube en silastic dans l’artère radiale et la veine adjacente, mais on peut aussi l’installer au niveau de la cheville. Cette méthode était auparavant utilisée pour la dialyse chronique, mais aujourd’hui on ne l’utilise que temporairement (lorsque le client attend que la fistule ou le greffon soit traiter l’insuffisance rénale aiguë. L’utilisation des cathéters fémoral et sous-clavier a grandement réduit l’usage du pontage artérioveineux. Dans le pontage, le tube qui relie l’artère à la veine est à découvert et est lui-même relié à un tube de raccord ; ces tubes constituent un circuit fermé pour la circulation sanguine entre deux dialyses. Au cours d’une séance de dialyse, on ôte le tube de raccord et on insère le tube qui provient de l’artère dans tube branché au rein artificiel. Le tube qui sort du rein artificiel est quant à lui relié au segment veineux du court-circuit. Le sang peut ainsi passer du système vasculaire du client vers le système de filtration du rein artificiel, puis retourner dans la veine. C’est une pompe qui fait circuler le sang à un débit qui varie de 200ml/min à 300ml/min, selon la taille du client, l’était des vaisseaux sanguins qu’on utilise et l’état général de son système vasculaire. On nettoie le pontage avant chaque séance de dialyse avec une solution antiseptique, après quoi on applique un pansement sec stérile qu’on fixe par un bandage de gaze extensible. On demande au client de regarder plusieurs fois par jour son pontage pour détecter l’apparition de caillots et d’éviter de porter le pontage a été pratiqué. Alors que ce dispositif permet d’accéder en tout temps à la circulation sanguine du client, il n’a qu’une durée limitée à cause du risque d’infection et de coagulation. Le raccord du pontage peut se détacher, ce qui peut entraîner une hémorragie et même le mort. Il représente également pour le client un rappel de son incapacité. c. Fistule. On construit chirurgicalement la fistule en anastomosant l’artère et la veine, soit côte, soit bout à bout. Il faut attendre de deux à six semaines avant que la fistule ne soit utilisable. C’est un temps suffisant pour que la cicatrisation se fasse et pour que le segment veineux de la fistule se dilate.

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Il est nécessaire que la dilatation se produise afin de pouvoir placer deux grosses aiguilles creuses de calibre 14 ou 16. On insère ces aiguilles dans le vaisseau pour que l’écoulement s’effectue adéquatement vers le dialyseur. On se sert du segment artériel de la fistule pour retransfuser le sang dialysé. La fistule a grandement contribué à diminuer l’incidence des problèmes d’infection et de coagulation. d. Greffe. Le greffon est soit une portion d’artère carotide de bovin, soit du matériau Gore-Tex (hétérogreffe), soit encore un morceau de cordon ombilical que l’on suture aux propres vaisseaux du client. Cette méthode permet d’avoir un segment tout préparé et d’y insérer les aiguilles à dialyse. On l’utilise généralement lorsque les vaisseaux du malade ne peuvent pas se prêter à la construction d’une fistule.

On installe le greffon dans l’avant-bras, le bras ou la cuisse. Les personnes, nécessitent souvent le recours à la greffe pour bénéficier de l’hémodialyse. Les clients subissant des ponctions veineuses trois fois par semaine avec de grosses aiguilles creuses ne peuvent souvent plus accepter de « se faire piquer » même si on utilise de la lidocaïne (xylocaîne) pour anesthésier la région. Dans ce cas, le client peut préférer la dialyse péritonéale. e. Principes de la dialyse L’hémodialyse a pour objectifs d’extraire du sang les substances azotées toxiques et d’enlever l’excès d’eau. grâce à une pompe, on fait passer le sang héparinisé du client contre la membrane semi-perméable du rein artificiel alors que le dialysat coule de l’autre côté de cette même membrane. Les toxines et les déchets du sang traversent la membrane par diffusion et passent d’un milieu de concentration plus faible, le dialysat. Le sang et le dialysat ne se mêlent jamais. Celui-ci est constitué de tous les électrolytes importants dans des concentrations extra-cellulaires idéales. Les électrolytes du sang ne se perdent pas grâce à l’ajustement adéquat des concentrations du bain de dialyse. (Les pores de la membrane semi-perméable sont trop fins pour permettre aux globules rouges et aux protéines de passer). Le surplus d’eau quitte le sang par osmose. Celle-ci est contrôlée par la création du gradient de pression désiré (ultrafiltration). On maintient le système tampon du corps en ajoutant des acétates qui se diffusent du bain de dialyse au sang du client et qui se transforment en bicarbonates par métabolisme. Le sang

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purifié retourne à l’organisme par une veine. A la fin d’une séance de dialyse, la plus grande partie des déchets toxiques a été enlevée, l’équilibre hydroélectrolytique est restauré et le système tampon est reconstitué.

Durant la dialyse, on surveille constamment le client, la membrane dialysante et le bain de dialyse pour détecter la moindre complication qui pourrait survenir : hépatite, embolie gazeuse, ultrafiltration insuffisante ou excessive, fuite sanguine, infection, problèmes avec le pontage ou la fistule, etc. dans l’unité de dialyse, l’infirmière joue un rôle important de surveillance et d’aide vis-à-vis du client ; elle doit sans cesse mener à bien un programme d’évaluation et d’éducation du client. f. Membranes dialysantes (dialyseurs) et bain de dialyse. Des développement sans précédent se sont produit dans le domaine des dialyseurs et de la technologie donnée des dialyseurs appartiennent à l’un des types suivants : dialyseurs en bobine, en plaques et à fibres creuses. g. Soins du client durant l’hémodialyse à long terme Le client sous hémodialyse doit suivre avec rigueur le régime diététique optimal, sinon il subit les effets de l’urémie (dépérissement, apport nutritionnel insuffisant, perte de saveur des plats du régime, perte de nutriments durant la dialyse et maladies concomitantes). Le régime que doit suivre habituellement le client comprend un ajustement o u une réduction des protéines, du sodium, du potassium et des liquides. Les protéines devront être de bonne qualité et comprendre tous les acides aminés (oeufs, viande, lait, poisson) pour prévenir une mauvaise utilisation des protéines, maintenir le bilan azoté positif et remplacer les acides aminés perdus par la dialyse. On ajoute des vitamines et des sels minéraux si les tissus ont perdu beaucoup de nutriments et d’électrolytes solubles dans l’eau pendant la dialyse. Dès que les séances de dialyse ont débuté, l’état clinique du client s’améliore de telle manière qu’on peut diminuer les restrictions. Les reins excrètent bien des médicaments soit complètement, soit en partie. Les clients qui prennent des médicaments (glucosides cardiotoniques, antibiotiques, antiarythmiques, antihypertenseurs) exigent un contrôle strict afin d’assurer que les taux sanguins et tissulaires de ces médicaments soient maintenus sans qu’il y ait intoxication. On doit penser à ce type d’information lorsque le client demande : « Est-ce que je peux prendre ce médicament pour le mal de tête ? ».

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h. Complications Bien que l’hémodialyse puisse prolonger la vie indéfiniment, elle ne peut stopper la progression de la maladie rénale, ni même complètement contrôler l’urémie. le client est sujet à un grand nombre de problèmes et de complications. L’artériosclérose est une cause importante de décès parmi les clients qui subissent une hémodialyse chronique. Les perturbations du métabolisme des lipides (hypertriglycéridémie) sont amplifiées par l’hémodialyse. L’insuffisance cardiaque, la coronaropathie et la douleur angineuse, l’accident vasculaire cérébral et l’insuffisance vasculaire périphérique peuvent handicaper le client. L’anémie et la fatigue contribuent à réduire le bien-être physique et émotionnel, l’énergie et l’intérêt. Les ulcères gastriques et d’autres problèmes d’ordre digestif surviennent à cause du stress physiologique causé par la maladie chronique, les médicaments, etc. Le déséquilibre du métabolisme du calcium conduit à l’ostéodystrophie du responsable de la douteur osseuse et de fractures. Les autres problèmes comprennent la surcharge liquidienne associée à l’insuffisance cardiaque, à la malnutrition et au syndrome du déséquilibre provenant d’un changement hydro-électrolytique rapide. On a déjà maintenu en vie durant de nombreuses années des clients n’ayant virtuellement plus de fonction rénale, grâce à l’hémodialyse intermittente. Pour certains, le succès d’une transplantation rénale pourrait éliminer la nécessité d’une hémodialyse à long terme. i. Considérations psychologiques Les personnes qui doivent suivre un traitement d’hémodialyse à long terme sont confrontées à de graves problèmes. Il est quelque peu démoralisant d’avoir à manger des plats sans saveur (régime sans sodium ni potassium), à supporter une soif constante et à mener un style de vie compliqué. En général, l’état médical du client est imprévisible et sa vie compromise par des problèmes financiers, des difficultés à garder un emploi, une certaine importance et une diminution des désirs sexuels, un état dépressif dû à l’état de malade chronique et la peur de mourir. Les jeunes clients se demandent s’ils pourront se marier, avoir des enfants ou s’ils ne représentent pas un fardeau trop lourd pour leur famille.

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Le temps accordé à la dialyse perturbe le style de vie de la famille : les activités sociales sont moindres et les conflits, les frustrations, la culpabilité et la dépression s’installent, Fréquemment, on considère le client comme un marginal dont les jours sont comptés. Il peut être difficile pour lui, son conjoint et sa famille d’exprimer de la colère ou des sentiments négatifs. L’infirmière peut les aider en leur faisant comprendre que les sentiments de colère et de consternation sont naturels dans cette situation. Elle leur fournira des conseils et des informations concernant les ressources disponibles pour les aider, car la famille devra prendre des décisions quant au traitement.

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CHAPITRE VI : SOINS INFIRMIERS EN CHIRURGIE THORACIQUE En chirurgie thoracique, plusieurs interventions sont réalisées par l’abord dit de thoracotomie afin de faciliter l’accès aux organes du thorax notamment les poumons, les bronches. Il est cependant nécessaire dans le cadre du nursing de comprendre les types d’interventions chirurgicales réalisées en chirurgie thoracique afin d’organiser les interventions infirmières.

1. TYPES D’INTERVENTIONS EN CHIRURGIE THORACIQUE. Par l’abord de thoracotomie, les interventions suivantes sont utilisées en chirurgie thoracique à savoir :

1.1. Lobectomie. Lorsque seul un secteur du poumon est atteint, une lobectomie est réalisée c’est-à-dire l’ablation d’un lobe du poumon. Elle est faite pour un cancer broncho-pulmonaire, une bulle géante d’emphysème, une tumeur bénigne, une métastase, la bronchiectasie et les infections fongiques. Après l’ablation du lobe atteint, les lobes sains sont regonflés. On laisse souvent deux tubes thoraciques pour le drainage. Le tube supérieur fait sortir l’air et le tube inférieur laisse s’écouler le liquide.

1.2. Pneumonectomie C’est l’ablation d’un poumon entier, pratiquée dans les cas de cancer quand il est impossible d’enlever la lésion par une autre méthode, de tuberculose extensive unilatérale, des abcès pulmonaires multiples ou la bronchiectasie. L’ablation du poumon droit est plus dangereuse que celle du poumon gauche parce qu’il est beaucoup plus vascularisé ; son ablation impose donc un stress physiologique plus grand. 1.3. Segmentectomie C’est la résection d’un segment dans certaines lésions affectant un seul segment du poumon.

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1.4. Résection cunéiforme C’est la résection d’une petite lésion bien délimitée. Elle peut se faire sans tenir compte des plans inter segmentaires. Cette technique est utilisée pour les biopsies pulmonaires et pour l’excision de petits nodules périphériques.

1.5. Résection bronchographique C’est l’excision seulement d’une bronche lobaire avec une partie de la bronche droite ou de la bronche gauche. La bronche distale est anastomosée à la bronche proximale ou la trachée.

2. EVALUATION PREOPERATOIRE. Un client qui subit une intervention chirurgicale thoracique nécessite une évaluation initiale et un traitement très méticuleux. Les opérations thoraciques ne sont pas seulement grandes en étendue mais elles se compliquent de troubles ventilatoires obstructifs. Ces interventions ont une plus grande portée et présentent une marge de sécurité plus faible. Néanmoins, les méthodes modernes d’anesthésie, l’habilité chirurgicale et soins post-opératoires intensifs ont rendu possibles les interventions thoraciques plus importantes.

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Les objectifs de soins préopératoires sont : de s’assurer que le client possède une réserve fonctionnelle suffisante pour survivre à l’opération. de s’assurer que le client est dans les meilleures conditions possibles pour l’opération. Pour ce faire, il faut une évaluation diagnostique et l’évaluation infirmière pour arriver à déterminer les problèmes du client et les diagnostics infirmiers.

2.1. Evaluation diagnostique. Afin de déterminer l’état du client et pour évaluer les forces et ses faiblesses, une série de tests préopératoires est nécessaire. L’évaluation initiale commence par l’histoire du client et son examen physique.

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Les bases de l’évaluation préopératoire : -

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Déterminer si le client présente un risque chirurgical significatif en évaluant l’apparence générale du client, son comportement et son état mental. Prendre la décision de réaliser une résection pulmonaire en évaluant l’état cardio – vasculaire et la réserve pulmonaire du client. Les examens de la fonction pulmonaire surtout le volume pulmonaire et la capacité vitale sont faits pour déterminer si la résection envisagée laissera suffisamment de tissu pulmonaire fonctionnel. L’analyse de gaz du sang artériel permet d’avoir l’image plus complète de la capacité fonctionnelle des poumons c’est-à-dire déterminer la présence d’hypoxémie et hypercapnie. Pour déterminer si le client devant subir une pneumonie sera capable de supporter l’ablation complète d’un poumon, les tests de tolérance à l’exercice sont réalisés. Les examens demandés comprennent : une radiographie pulmonaire, un ECG pour l’artériosclérose du cœur et les problèmes de conduction, l’analyse de l’azote uréique sanguin et de la créatinine sérique pour la fonction rénale, l’hyperglycémie provoquée ou le glucose sanguin pour le diabète ainsi que l’évaluation des électrolytes sanguins, des protéines sériques et du volume sanguin.

2.2. Evaluation infirmière L’auscultation pulmonaire donne une idée de l’intensité des bruits respiratoires : les râles, les ronchis, les sifflements et l’hypersonance ainsi que la diminution du mouvement diaphragmatique. L’évaluation infirmière renseignements suivants : -

peut

également

comprendre

les

Les signes et les symptômes présents : toux, expectoration (quantité), hémoptysie, douleur thoracique, dyspnée ; Consommation du tabac, durée et quantité ; La tolérance cardio – pulmonaire du client au repos, pendant le repas, pendant le bain ou la marche ; Le rythme respiratoire, le degré d’effort entraînant la dyspnée ; D’autres problèmes médicaux, allergies L’âge physiologique du client : approche générale, acuité mentale, comportement, état nutritionnel ; Les goûts et les aversions.

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3. SOINS STANDARDISES EN CHIRURGIE THORACIQUE 3.1 Les problèmes du client et diagnostics infirmiers. -

Les problèmes du client sont connus à partir des manifestations cliniques ainsi que l’évaluation initiale. D’une manière générale, les problèmes rencontrés sont les suivants :    

Les problèmes respiratoires liés à une atteinte de la fonction pulmonaire et à une diminution de la capacité pulmonaire à cause de la résection de la tumeur. La douleur et l’inconfort dus à une incision douloureuse, à des bandages protecteurs, à la toux et à la présence des tubes thoraciques. L’handicap musculo–squelettique causée par l’intervention chirurgicale. L’anxiété reliée au résultat de l’opération, à la peur de la récurrence de la maladie et à la possibilité de changements permanents du mode de vie.

3.2. Soins infirmiers préopératoires Ces soins infirmiers s’orientent à l’amélioration de la ventilation et de la fonction respiratoire, à l’enseignement préopératoire et le soutien psychologique au client. 3.2.1. Amélioration de la ventilation et de la fonction respiratoire. Il convient au cours de cette phase d’améliorer la ventilation alvéolaire et de réduire les secrétions autant que possible. Pour ce faire les mesures suivantes sont prises : Interdiction de fumer du fait que la fumée est un irritant bronchial L’absorption de liquides et l’humidification pour détacher des sécrétions ; L’utilisation de broncho-dilatateurs pour soulager les bronchospasmes ; Le drainage postural et la percussion thoracique pour l’expulsion des sécrétions. - La mesure de la quantité d’expectoration afin de vérifier leur diminution chez les sujets avec beaucoup d’expectorations. - L’administration de médicaments antimicrobiens contre l’infection. -

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3.2.2. L’enseignement préopératoire du client. Le client doit être informé par l’infirmier de ce qui l’attend pendant la phase postopératoire : des tubes thoraciques et les bouteilles de drainage, l’administration de l’O2 et de fois l’utilisation d’un respirateur. L ‘importance des changements de position fréquents pour le drainage des sécrétions pulmonaires doit être expliquée. Par ailleurs, pendant la phase postopératoire, le client devra se soumettre à un horaire de périodes de toux pour expulser les sécrétions. Il convient donc le lui expliquer ainsi que la technique de la toux, en l’avertissant que c’est une période désagréable. Il faut lui enseigner comment placer ses mains, un oreiller ou une serviette pliée sur l’incision pour la protéger. a. La technique de la toux. -

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Asseoir le client, les genoux fléchis et le corps légèrement penché vers l’avant. Tenir l’incision avec les mains, plus tard le client pourra soutenir lui – même la région douloureuse d’une pression ferme des mains ou avec un oreiller, ou encore, avec une couverture roulée pendant qu’il toussera. Demander au client de faire trois petites respirations suivies d’une inspiration profonde en inhalant lentement et également), par le nez. Demander au client de contacter (resserrer) l’abdomen et de tousser deux fois avec force, la bouche ouverte et la langue sortie. Si le client est incapable de s’asseoir, l’aider à s’allonger sur le coté, les hanches et les genoux fléchis.

b. La technique du souffle bruyant.

Le souffle bruyant est l’expulsion de l’air par la glotte grande ouverte. Cette technique peut aider le client dont le volume expiratoire est diminué ou le client qui refuse de tousser à cause d’une trop forte douleur, -

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Montrer au client comment faire une inspiration diaphragmatique profonde et comment expirer très fort, en un souffle rapide, clair et bruyant. Entraîner le client à expirer par petits souffles, puis à progresser vers un seul souffle fort et bruyant. Ce type d’expiration forcée accroît l’expansion pulmonaire et aide au gonflement alvéolaire.

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c. Autres informations -

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Expliquer au client et à sa famille l’utilité des tubes qui sont en place après l’opération ce qui empêcherait le client de parler mais qu’ils ne soient pas inquiétés. Expliquer au client qu’il doit s’attendre à avoir plusieurs perfusions intraveineuses, des cathéters intrathoraciques et une sonde vésicale et lui dire l’utilité et la durée d’utilisation de ces tubes pour le rassurer. Apprendre au client la respiration profonde, comment tousser, comment souffler dans un spiromètre à stimulation ou dans un respirateur à pression positive intermittente avant l’opération. Renforcer la relation d’aide avec le client et sa famille.

4.3.2.3. Le soutien psychologique D’une manière générale, on alloue plusieurs jours pour la période préopératoire ce qui permet à l’infirmier de parler avec son client. Il faut écouter le client pour évaluer son attitude au sujet de sa maladie et du traitement proposé. Il convient d’aider le client à surmonter plusieurs de ses craintes notamment la crainte d’une hémorragie à cause des crachats sanguinolents, la peur de la mort à cause de la toux chronique et douleur thoracique en mobilisant toutes ses fonctions intellectuelles pour s’adapter au stress de l’intervention chirurgicale et sur la solidité de sa plaie et répondre honnêtement aux questions concernant la douleur et l’inconfort. Le traitement et le contrôle de la douleur doit commencer avant l’opération en informant le client et que lui-même peut surmonter bien des problèmes post – opératoires en suivant certaines procédures de routine telles que la respiration profonde, la toux, l’expectoration et le changement fréquent de position.

4. PLANIFICATION ET INTERVENTION EN POSTOPERATOIRE. Quelque soit la technique chirurgicale, certains objectifs et certains problèmes sont communs à tous les clients ayant subi une intervention thoracique. Après l’opération, l’objectif principal de l’infirmier est de rétablir aussi rapidement que possible une fonction cardio – pulmonaire normale chez le client. Les objectifs du client sont l’amélioration de la respiration, le soulagement de la douleur et de l’inconfort, l’absence de l’handicap à l’épaule et au bras affectés, le soulagement de l’anxiété.

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4.1. Maintien du passage de l’air Les moyens possibles pour maintenir le passage de l’air dans les respiratoires sont : -

La succion des sécrétions de l’arbre trachéobronchique avant d’enlever le tube endotrachéal. Faire la succion de toutes les sécrétions jusqu’à ce qu le client puisse tousser et cracher. Il convient de savoir que les clients qui ont subi une thoracotomie ont toujours de grandes quantités de sécrétions endotrachéales à cause du traumatisme de l’opération, de la diminution de la ventilation pulmonaire et de l’altération du réflexe de toux. Les sécrétions excessives occasionnent une obstruction des voies respiratoires en provoquant l’absorption de l’air alvéolaire et l’affaiblissement du poumon et par la suite, une atélectasie, une pneumonie ou un e insuffisance respiratoire.

Donner l’O2 humidifié à la plupart des clients thoracotomisés à cause de l’hypoxémie secondaire au shunt normal. Le mécanisme de ventilation est modifié à cause de la douleur et des pansements du coté opéré. La ventilation mécanique est utilisée jusqu’à ce que le client puisse respirer adéquatement par lui-même. L’analyse des gaz du sang artériel ainsi que l’évaluation clinique sont des paramètres qui permettent de déterminer la nécessité d’un respirateur.

4.2. Surveillance infirmière Les paramètres à surveiller sont la pression sanguine, le pouls et la respiration toutes les 15 minutes ou plus souvent si nécessaire. L’observation de la coloration du client ainsi que le caractère et la profondeur de sa respiration permet d’évaluer le remplissage pulmonaire. La fréquence et le rythme cardiaque sont surveillés par l’auscultation et l’électrocardiographie car les arythmies importantes sont fréquentes après les interventions chirurgicales cardiaques et thoraciques, surtout entre le 2ème et le 6ème jour, après l’opération et plus fréquentes chez les personnes âgées de plus de 50 ans et chez ceux qui ont subi une pneumonectomie. En cas de nécessité, les mesures régulatrices du rythme sont à prendre. Un cathéter artériel en place facilite la mesure fréquente des gaz sanguins, des électrolytes sériques, de l’hémoglobine, de l’hématocrite et de la pression artérielle. La surveillance de la PVC permet de déceler rapidement l’hypovolémie.

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4.3. La technique de toux Le client devra tousser au moins toutes les heures pendant les premières 24 heures et quand ce sera nécessaire après. Faire la percussion thoracique en même temps que la toux de routine jusqu’à ce que les poumons soient clairs. Après avoir aidé le client à tousser, il faut écouter les deux poumons antérieurement et postérieurement à l’aide de stéthoscope pour savoir s’il y a des changements dans les bruits respiratoires. La diminution des bruits peut être le signe d’affaissement ou d’une hypoventilation alvéolaires. Le spiromètre de stimulation peut aider le client à prendre des inspirations profondes et soutenues. L’aérosolthérapie réduira l’épaisseur des sécrétions.

4.4. Contrôle de la douleur Il convient de savoir qu’après une thoracotomie, la douleur peut être intense, selon le type d’incision, la réaction du client à la douleur et sa capacité à y faire face. La douleur peut entraîner des complications postopératoires si elle empêche le client de respirer profondément et de tousser ou si elle limite davantage les mouvements de la cage thoracique, diminuant ainsi la ventilation. Les petites doses IV de narcotiques pour soulager la douleur tout en permettant au client de participer à la respiration profonde, à la toux et aux efforts de déplacement.

4.5. Position du client Mettre le malade en position demi – assise en élevant le lit à un angle de 30° à 40° s’il est conscient et que sa pression artérielle est stable. Cela facilite une meilleure ventilation et permet à l’air résiduel d’atteindre la portion supérieure de l’espace pleural d’où il peut sortir par le tube thoracique supérieur. La concertation entre le médecin et l’infirmier pour une meilleure position à prendre par client s’avère nécessaire. Toutefois, le client ayant une réserve respiratoire limitée ne peut se coucher sur le côté intact au risque de diminuer la ventilation du côté opéré. Par ailleurs, il convient de varier la position, de couchée à semi – assise car le maintien d’une seule position favorise la rétention des sécrétions dans la partie déclive des poumons. Après une pneumonectomie, le côté opéré devrait être déclive pour que le liquide pleural reste au dessus du niveau de moignon bronchique.

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a. Technique pour tourner le client sur le coté - Demander au client de plier les genoux et de pendre appui sur les pieds ; - Demander au client de tourner ses épaules et hanches vers l’autre coté du lit en même temps qu’il pousse avec ses pieds ; - Poser le bras du client sur la poitrine dans la direction où il doit être tourné, et lui demander d’agripper la ridelle avec sa main ; - Tourner le client en roulant « tout d’une pièce » pour éviter une torsion de la poitrine et étirement de l’incision qui seraient douloureux. b. Le lever A l’absence de maladie cardiaque ou de limitation de la réserve cardiovasculaire, le client peut sortir au lit le lendemain soir de l’opération selon l’ordonnance. Les tubes de drainage bien fixés, l’activité n’a pas besoin d’être restreinte. En premier lieu, faire faire les exercices posturaux et respiratoires pour produire une meilleure ventilation pulmonaire, pour rétablir le mouvement et le tonus musculaire dans la ceinture scapulaire et dans le tronc, et pour maintenir une posture normale.

4.6. Liquides et nutrition Pendant l’opération ou immédiatement après, le client reçoit une transfusion sanguine suivie d’une perfusion intraveineuse jusqu’à ce que le volume sanguin soit réévalué avec un débit lent de 10 ml/h et l’attention doit être portée à l’œdème pulmonaire causé par une perfusion trop importante, un danger réel.

4.7. Drainage thoracique Le mécanisme de la respiration normale est basé sur le principe de la pression négative c’est-à-dire que la pression dans cavité thoracique est plus basse que la pression de l’air extérieur, amenant l’air à se précipiter à l’intérieur de la cavité thoracique pendant l’inspiration. La thoracotomie conduit à une perte de pression négative qui peut entraîner l’affaissement des poumons et aussi l’accumulation d’air, de liquide ou d’autres substances dans la cage thoracique gêne la fonction cardiopulmonaire. Ces substances peuvent être : de la fibrine ; des liquides (séreux, sanguins, pus ou chyle) et des gaz (air en provenance des poumons, de l’arbre trachéobronchique ou de l’œsophage). D’ou le vide doit être fait dans le thorax pour rétablir la pression négative après l’opération.

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Pour ce faire, la mise en place de tubes thoraciques dans l’espace inter pleural s’avère indispensable avec pour rôle d’enlever l’air résiduel et de drainer le liquide de l’espace inter pleural et de l’espace médiastinal. Cela permet le poumon restant ou la portion du poumon à se regonfler. 4.7.1. Principes du drainage thoracique On peut distinguer trois types de système de drainage thoracique : a. Le système de drainage à une bouteille L’extrémité du tube de drainage venant du client trempe dans l’eau, ce qui permet l’écoulement de l’air et des liquides de l’espace pleural mais empêche l’air de retourner dans le thorax. Le fonctionnement du drainage dépend de la gravité, de la mécanique de la respiration et de la succion par vide contrôlé. Le tube venant du client est immergé à l’environ 2,5 cm sous le niveau contenu dans la bouteille. Une soupape permet à l’air qui s’écoule des poumons de s’échapper. Quand le client respire, le niveau de l’eau varie ; il monte si le client inspire et descend si le client expire. Par ailleurs, la présence de bulles à l’extrémité du tube de drainage indique soit une fuite d’air des poumons ou des autres tissus, soit une fuite dans le système de drainage. b. Le système de drainage à deux bouteilles Ce système est composé de la même bouteille scellée sous eau que le drainage à une bouteille avec, en plus, une autre bouteille pour recueillir le liquide. Le drainage se fait de la même façon que dans le premier mais les liquides drainés n’augmentent pas le volume d’eau dans la bouteille scellée. Un drainage efficace dépend de la gravité ou de la succion ajoutée au système. Pour créer la succion, on branche la source de vide à l’évent de la bouteille scellée sous eau. L’intensité de la succion est réglée par la jauge murale s’il y en a. c. Le système de drainage à trois bouteilles. Ici, la 3e bouteille est ajoutée pour contrôler la succion. On détermine la force de la succion grâce à la profondeur d’immersion du tube d’évent.

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Par exemple, une immersion de 10 cm correspond à une succion d’eau de 10 cm appliquée au client. Ce système à 3 bouteilles dépend de la gravité ou de la succion. La force de succion de ce système est contrôlée par la bouteillemanomètre négative dans tout le système de drainage fermé. La bouteille-manomètre règle la quantité de vide à l’intérieur du système. Cette bouteille contient trois tubes : (1) un tube court, au-dessus du niveau d’eau, vient de manomètre, ce qui indique que le système fonctionne parfaitement. Le drainage thoracique est réalisé dans les buts de : -

évacuer les solides, les liquides et les gaz de l’espace inter pleural ou de la cage thoracique et de l’espace médiastinal faciliter la réexpansion du poumon et redonner une fonction cardiorespiratoire normale après une opération, un traumatisme ou une maladie.

4.7.2. Soins au client soumis à un drainage thoracique scellé sous-eau Dans les interventions intra-thoraciques, on utilise un tube de drainage intra pleural. Une suture maintient un ou deux cathéters dans l’espace pleural. Ces cathéters sont reliés à un système de drainage. Après la mise du drain thoracique, l’infirmier : attache le tube de drainage qui provient de l’espace intra pleural à la tubulure qui conduit au long tube dont l’extrémité se trouve sous eau (solution saline normale) ; pose du ruban adhésif aux endroits où les tubes sont reliés. Parfois, certains branchements tiennent sans ruban : le tube doit être à environ 2,5 cm sous le niveau de l’eau le petit tube est ouvert à l’air ambiant indique le niveau initial de liquide, à l’aide de ruban adhésif à l’extérieur de la bouteille de drainage ; indique toutes les heures ou chaque jour, l’augmentation du niveau et la rapidité avec laquelle le liquide est recueilli dans la bouteille de drainage. Ces données servent de base pour le calcul du volume de sang à remplacer, si le liquide est du sang, surtout en post-opératoire immédiat ; doit faire le mieux pour que le tube ne se coude ou n’entrave les mouvements du client car la torsion, les boucles ou une compression du tube de drainage peuvent produire un reflux et retourner le produit dans la cavité pleurale ou empêcher le drainage de l’espace inter pleural ; doit encourager le client à s’installer confortablement et favoriser un bon alignement corporel. Lorsque le client est en position latérale, placer une

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serviette roulée sous le tube pour éviter que le corps ne le comprime. Le changement fréquent de position est indispensable ; doit faire faire des exercices d’amplitude de mouvement au bras et à l’épaule du côté atteint. Ceci aide à éviter l’ankylose de l’épaule et à réduire la douleur postopératoire ; doit exercer une légère compression descendante sur le tube en direction de la bouteille de drainage toutes les heures. Ceci prévient l’obstruction du tube par des caillots sanguins ou de la fibrine ; doit s’assurer que la fluctuation du niveau du liquide dans le long tube de verre est toujours présente car elle démontre qu’il existe une communication entre la cavité pleurale et la bouteille de drainage d’où efficacité du système. Si absente, le poumons s’est regonflé, le tube bouché, une bouche déclive ou mauvais fonctionnement de la succion ; doit surveiller les fuites d’air dans le système de drainage qui provoquent la formation constante de bulles d’air dans la bouteille scellée sous eau ; doit observer et noter immédiatement tout signe de respiration rapide et superficielle, de cyanose, de compression du thorax, d’emphysème souscutanée ou d’hémorragie => nécessité d’une intervention chirurgicale ; doit encourager le client à respirer profondément et à tousser souvent servant ainsi à élever la pression intra pleurale, à évacuer les sécrétions, à vider l’espace inter pleural d’où une ré expansion du poumon ; doit stabiliser les bouteilles de drainage sur le sol ou sur un support spécial ; doit placer les bouteilles de drainage au-dessus du niveau du thorax lors de transport sur une civière ceci prévient tout reflux du liquide dans l’espace pleural ; au retrait du tube de drainage : demander au client de faire la manœuvre de VALSALVA expiration forcée avec la glotte fermée en retenant sa respiration le tube est pincé et enlevé rapidement un petit pansement

4.8. Complication des interventions chirurgicales aux thorax. Les complications survenant après une intervention chirurgicale au thorax comprennent les hémorragies, les arythmies et les complications cardiaques la pneumonie, l’atélectasie causée par la rétention des sécrétions, par la fermeture ou les blocages des voies respiratoires et par l’altération du surfactant, l’insuffisance respiratoire, une fuite d’air persistante et une fuite broncho-pulmonaire, une insuffisance rénale, l’œdème pulmonaire et une distension gastrique.

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Toutes ces complications peuvent augmenter les risques d’infarctus du myocarde ou d’insuffisance cardiaque. L’infection de l’espace laisse par une résection pulmonaire peut survenir de quelques semaines.

4.9. La réadaptation Elle commence avant l’opération et objectif est d’aider le client à retrouver une capacité fonctionnelle la plus grande possible. Une grande partie des minuscules de la ceinture scapulaire ayant été sectionnée pendant la thoracotomie, les exercices musculaires destinés à rétablir le fonctionnement s’avèrent indispensables. Les exercices et l’entraînement respiratoires d’améliorer l’efficacité de la fonction pulmonaire.

4.10. Sortie du client et enseignement Lorsque la sortie du client est planifiée, l’enseignement s’avère indispensable. Pendant ce faire, le client droit. 1°/ Etre conscient que : -

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Pendant un certain temps, il subsistera une douleur intercostale qui pourra être soulagée par des analgésiques oraux et par une application locale de chaleur. Pendant les trois semaines qui suivent la thoracotomie, la faiblesse et la fatigue sont courantes et qu’il faut alterner la marche ou les autres activités avec de fréquentes petites périodes de repos

2°/ Continuer les exercices de la respiration pendant le 1 ères semaines passées à la maison 3°/ s’exercer à un bon alignement corporel, de préférence devant un grand miroir 4°/ Pratique les exercices appris à l’hôpital : les mouvements du bras et de l’épaule doivent être faits plusieurs fois par jour pour éviter l’ankylose de l’épaule 5°/ Eviter de soulever des objets de plus de 10Kg avant la guérison complète ; les muscle thoraciques peuvent demeurer faibles de 3 à 6 mois après l’opération 6°/ Marcher à un pas modéré, puis augmenter peu à peu le temps et la distance. Etre persistant 7°/Arrêter immédiatement toute activité qui cause fatigue anormale, qui rend la respiration plus courte ou qui engendre de douleur

8°/ Se tenir loin de tous les irritants pulmonaires (fumée, vapeurs pulmonaire de l’air) 9°/ Etre fidèle aux rendez-vous avec le chirurgien ou l’hôpital.

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CHAPITRE V : SOINS INFIRMIERS EN CHIRURGIE DU SYSTEME LOCOMOTEUR 1. DEMARCHE DE SOINS INFIRMIERS CLIENTS DEVANT SUBIR UNE OPERATION ORTHOPEDIQUE 1.1. Collecte de données Pour mieux préparer les clients à l'intervention chirurgicale, l'infirmier recueille les données sur les antécédents du client et procédé à l'examen physique. Evaluer la déshydratation préopératoire pour prévenir la stase urinaire les infections des voies urinaires et la formation des calculs favorisées par l'immobilité, en examinent la peau, les muqueuses du client. Prendre les signes vitaux, la mesure de délit et la densité urinaires et vérifier les résultats des épreuves de laboratoire vérifier si le client prend les corticostéroïdes car il est très important d'en poursuivre le traitement conformément à l'ordonnance médicale afin de maintenir le taux sérique de cortisone et éviter ainsi l’insuffisance surrênalienne. Noter les médiations en cours du client comme les anticoagulants, les médicaments pour les troubles cardio-vasculaires, l'insuline et en faire part à l'équipe médicale. Identifier toute infection avant une chirurgie orthopédique élective car la propagation de l'infection peut compromettre la guérison et même provoquer une ostéomyélite entraînant un risque d'incapacité permanent. Vérifier si le client ne souffre pas d'un rhume, d'un lacées dentaire, d'une infection urinaire ou autre infection apparue dans les deux semaines précédentes.

1.2. Analyse et interprétation des données Selon les données recueillies, les principaux diagnostics infirmiers sont le risque de diminution de l'irrigation tissulaire périphérique relié à une tuméfaction, l'altération de la mobilité physique reliée à la douleur, la difficulté à participer aux soins reliée à une perte d'autonomie et la perturbation de l'image corporelle et du concept de soi reliée à l’altération de la mobilité physique.

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1.3. Planification et exécution Les objectifs de soins sont le soulagement de la douleur; le maintien de l'irrigation tissulaire; participation aux soins; amélioration de la mobilité et l'amélioration de concept de soi. Pour atteindre les objectifs de soins, les interventions infirmières s'articulent en cinq points. Soulagement de la douleur Il convient à cette période préopératoire, de soulager la douleur et les spasmes musculaires par l'immobilisation d'un cas fracturé ou d'une articulation enflammée, par l’élévation d'un membre tuméfié et par l'application de sacs de glace conformément à l'ordonnance médicale. L’administration des analgésiques régulièrement pour atteindre un soulagement optimal. Utiliser aussi des méthodes douces: distraction, massages et la musicothérapie.

2. SOINS INFIRMIERS AU CLIENT EN ÉLONGATION 2.1. Elongation C’est l’application d’une force de traction sur une partie du corps en vue de minimiser les spasmes musculaires, à réduire, aligner et immobiliser les fractures, à atténuer les difformités et à augmenter l’espace entre les surfaces d’une articulation. Cette force de traction doit être suffisamment grande et être appliquée dans la bonne direction pour obtenir le maximum d’effets thérapeutiques.

2.2. Types d’élongation -

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Sur le plan, de la direction : L’élongation droite ou extension, la force de traction s’exerce selon la ligne de prolongement du membre par exemple l’extension de BUCK et l’élongation pelvienne L’élongation par suspension équilibrée, le membre est soulever du lit, cela permet au client de se mouvoir quelque peu, sans que le vecteur force résultant ne soit modifié.

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Sur le plan de l’application L’élongation cutanée, la traction est réalisée à la peau L’élongation transosseuse, la traction est directement à l’os L’élongation manuelle, la traction est réalisée avec les mains de manière temporaire par exemple lors d’un plâtrage.

2.3. Principes de l’efficacité de l’élongation Lorsque la force de traction est appliquée, il convient de tenir compte de la contre-traction, force agissant en direction opposée à 3° loi de Newton : « Toute action entraîne une réaction de force égale et de direction opposée. » En général, la masse corporelle du client joue le rôle de la réaction et l’on doit orienter le plan du lit selon l’angle qui fournira la contre-traction désirée. Il est indispensable de maintenir le vecteur force résultant. Pour ce faire Le client sous élongation doit demeurer au milieu du lit avec le corps bien aligné Les masses doivent pendre librement et ne jamais reposer sur le lit ou sur le plancher Les cordes doivent toujours être tendues Les nœuds des cordes ou l’appuie pied ne doivent jamais toucher la poulie ou le montant du lit Le vecteur force résultant doit toujours être dans le prolongement du grand axe de l’os Aider le client à garder sa position pour que l’élongation soit efficace.

2.4. Soins spécifiques 2.4.1. Evaluation initiale Il est indispensable de renseigner le client sur le déroulement de l’opération s’il est conscient, sur l’objectif du traitement et sur ce qu’on attend de lui, cela aura un effet de diminuer son appréhension car l’équipement fait peur et l’élongation est une expérience effrayante. Prévoir une planche à mettre sous le matelas pour maintenir celui ferme ainsi, que le dispositif destiné à minimiser la formation d’escarres de décubitus à installer sur le lit avant le début de l’élongation.

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2.4.2. Planification et intervention Les objectifs pour le client sont les suivants : le maintien d’une élongation efficace, l’adaptation psychologique à l’élongation, l’absence de lésions cutanées et de faiblesse musculaire et maintien de l’amplitude de mouvements normale ainsi que l’absence de problèmes touchant les autres systèmes, en fin, le respect du régime thérapeutique. 1. Elongation cutanée Elle est obtenue grâce à une masse qui tire sur du ruban de traction, du caoutchouc mousse ou du matériau de plastique fixe sur la peau. La force de traction exercée sur la peau se transmet aux structures locomotrices. Cette force ne peut excéder 2 ou 3kg sur une partie du corps, car la force ne doit pas dépasser le seuil de résistance de la peau. Ce type est un moyen temporaire seulement chez l’adulte en cas d’une fracture de la hanche, fracture du corps du fémur. L’extension de BUCK et l’élongation de RUSSEL sont couramment utilisées. L’élongation cutanée peut irriter la peau et provoquer une pression sur les nerfs périphériques et aussi entraîner les difficultés circulatoires, c’est pourquoi, il est recommandé en cas de : a) Compression de la peau et des nerfs - Ne pas entraver la circulation par le ruban de traction mais il doit être suffisamment serré - Palper quotidiennement la région soutenue par le ruban de traction pour détecter les points de pression et examiner plusieurs fois par jour la zone située sur le tendon d’Achille car la pression à ce niveau est fréquente - Eviter de comprimer le nerf sciatique poplité externe juste au-dessous du genou ou le nerf cubital à la zone qui entoure le coude. b) La circulation Après l’application du dispositif d’élongation, examiner durant quelques minutes le pied pour détecter les difficultés circulatoires puis toutes les2 heures. - Vérifier le pouls périphérique ainsi que la coloration et la température des doigts ou des orteils - Evaluer la présence de sensations anormales en réalisant la dorsiflexion du pied, les mouvements du pied et l’inversion du pied

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- Enlever le bandage entourant la jambe et examiner la peau 3x 1j en étant aidé par un autre infirmier qui soutiendra le membre en bonne position. Pour l’efficacité de la traction, il faut : - vérifier que le bandage de traction ne glisse pas, qu’il ne fait pas de faux plis et qu’une contre-traction correcte est maintenue - maintenir une position adéquate pour conserver la jambe en position neutre - le client ne doit pas se trouver sur le côté au risque à ce qu’un fragment osseux puisse frotter contre l’autre. - installer un appuie-pied pour éviter le pied tombant - soins particuliers au niveau du dos - Vérifier la sensibilité du mollet et le signe de Homans - encourager le client à faire les exercices actifs avec le pied toutes les heures 2. Elongation transosseuse Dans cette élongation, la force de traction est appliquée directement à l’os. Elle est plus courante dans le cas de fracture du fémur, de l’humérus, du tibia et de la colonne cervicale. La force de traction est appliquée aux os à l’aide d’une broche métallique comme la broche de KIRSCHNER et le clou ou la broche de STEINMANN insérée dans l’os se trouvant en aval de la fracture pour l’élongation d’une de la colonne cervicale, on fixe un étrier de CRUTCHFIELD ou de GARDNER-WELLS au crâne. L’insertion de la broche se fait sous asepsie chirurgicale. Après l’insertion, on attache la broche à une étrier ou à un compas de traction. Les extrémités de la tige avec du liège pour que le client ne se blesse pas. Les masses sont suspendues à l’étrier grâce à un système de corde et poulie. Cette élongation est souvent équilibrée, l’attelle de THOMAS avec les attaches de PAERSON sert à maintenir le membre atteint et il faut installer le client dans un lit doté d’une tringle.

2.5. Soins appropriés 1° Siège d’insertion de la broche En général, il est recouvert d’un pansement stérile. Par la suite, les soins consistent à nettoyer la plaie deux fois par jour avec la bétadine, à appliquer un onguent antibiotique. Examiner le siège d’insertion chaque jour pour noter l’aspect, l’odeur ou d’autres signes d’inflammation et d’infection.

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2° Circulation -

Inspecter la peau pour y déceler des signes d’insuffisance circulatoire Evaluer l’état neurovasculaire de la jambe immobilisée au moins toutes les 2 heures au début, puis plusieurs fois par jour par la suite.

3° Pression Surveiller la rougeur et les lésions cutanées sur certains points de pression en particulier la tubérosité ischiatique, le creux poplité, le tendon d’Achille et le talon. 4° Position -

Le pied doit demeurer en position neutre et signaler toute rotation vers l’intérieur ou l’extérieur Installer le dispositif orthopédique pour maintenir le pied en position neutre : appuie-pied Encourager le client à faire des exercices de flexion-extension du pied Il faut s’assurer que les cordes sont bien dans la gorge des poulies et que les masses pendent librement, aussi le client n’a pas glissé vers le pied du lit, si les cordes sont nouées solidement

5° Masses Les masses suspendues au début sont suffisantes pour empêcher les spasmes musculaires. Les masses exigées pour l’élongation afin d’assurer les effets thérapeutiques varient entre 7 Kg à 15 Kg. Après que les muscles se soient détendus, la masse responsable de l’élongation est diminuée pour éviter l’espacement de trop des os et pour accélérer la guérison. Ne jamais enlever les masses sauf en présence d’une situation qui met la vie du client en danger 6° Soins de la peau Les soins préventifs des escarres de décubitus doivent être assurés : dos, talon doivent avoir une attention particulière. L’installation d’une tringle avec suspension d’un trapèze aide le client à se mouvoir dans le lit et facilite l’utilisation du bassin de lit.

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7° Exercices Ont pour effet de maintenir la force et le tonus musculaire et favoriser la circulation. Les exercices actifs souvent autorisés comprennent la traction sur le trapèze, la flexion et l’extension des pieds ainsi que les exercices d’amplitude de mouvement et de résistance des articulations saines. Les membres immobilisés bénéficient des exercices isométriques. Les exercices réalisés avec le quadriceps crural et les muscles fessiers favorisent le renforcement de ces muscles, qui jouent un rôle important pour la marche. Pour éviter la thrombophlébite : bas élastiques, faibles doses d’héparine par voie sous-cutanée ou 600 mg d’aspirine 2 x/j. 8° Retrait de la broche La broche est retirée en pinçant le tissu du siège d’insertion, cela a pour effet de briser le tissu fibreux qui s’est formé entre la peau et le périoste d’où la dépression causée par la contraction du tissu fibreux est levée. 9. Elongation par suspension équilibrée -

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Les interventions infirmières. Après l’installation du dispositif, examiner fréquemment l’état neurovasculaire veiller à ce que les cordes et les poulies demeurent libres et que l’élongation de la jambe se réalise en sécurité, car la traiton doit être continue pour que l’élongation soit efficace veiller à ce que la peau autour du bandage de traiton ne soit pas irritée surveiller la compression possible par l’élingue au niveau du creux poplité et des autres points courants encourager le client à faire des exercices actifs avec les pieds et utiliser un appuie-pieds si nécessaire encourager tout exercice destiné à réduire au maximum la mauvaise condition physique causée par l’immobilisation encourager le client à participer à ses soins pour lui éviter la dépression et l’ennui qui surviennent fréquemment durant les semaines que dure le traitement.

3. RECONSTRUCTION D’UNE ARTICULATION Il s’agit de reconstruire une articulation avec des pièces de métal et de polyéthylène dense (arthroplastie) ou encore la fusion osseuse en vue d’éliminer l’articulation et il en résulte une perte de mouvement pour permettre d’obtenir une articulation stable et non douloureuse (arthrodèse) ou encore le

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retrait des pièces implantées dans la cavité cotyloïde et dans le fémur après l’échec de l’arthroplastie totale de la hanche (opération de GIRDIESTONE). L’intervention est choisie en fonction du problème diagnostiqué, de l’état de santé physique du client, des conséquences du problème articulaire sur son mode de vie et de son âge. Il convient de savoir que les clients âgés de moins de 60 ans ne subiront pas le remplacement total de la hanche à cause de la durée limitée de la prothèse.

3.1. Remplacement articulaire total L’articulation au complet est remplacée lorsque la douleur et l’incapacité articulaire sont graves. L’intervention est réalisée pour sauver le membre souffrant d’une interruption de la circulation et d’une nécrose avasculaire subséquente. Les articulations plus fréquemment remplacées sont celles de la hanche, du genou, l’épaule et les doigts. La plupart des pièces de remplacement d’une articulation sont faites de métal ou de polyéthylène dense. Le ciment est un liant de la matière osseuse dont les propriétés sont semblables à celles de la substance osseuse. La désagrégation du ciment se réalise après 5 à 15 ans. Le remplacement total peut durer environ 10 à 15 ans mais la maladie préexistante et l’activité physique excessive peuvent diminuer la longévité de la prothèse. Aussi, l’infection représente un problème majeur car aucun moyen sûr ne peut sauver l’articulation une fois que la prothèse est infectée. 3.1.1. Remplacement total de la hanche Cette intervention est réservée aux personnes ayant plus de 60 ans qui souffrent constamment et dont l’articulation de la hanche est irréversiblement endommagée notamment en cas d’arthrite, complications des fractures du col du fémur, échec d’une reconstruction précédente (ostéotomie, arthroplastie de la cavité cotyloïde, remplacement de la tête fémorale). Les implants sont pour la plupart constitués d’une pièce fémorale métallique se terminant par une tête sphérique qui s’adapte à la cavité cotyloïde en plastique. Ces pièces sont collées à l’os par du méthyl méthacrylate (ciment).

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L’intervention est généralement élective c’est-à-dire non urgente et l’évaluation et les soins préopératoires visent à s’assurer que le client soit dans le meilleur état possible avant l’intervention. Toute infection survenue 2 à 4 semaines avant l’intervention entraîne l’ajournement de l’intervention ou l’instauration d’une antibiothérapie afin d’éviter le développement d’un foyer infectieux. a) Planification et intervention préopératoires Les objectifs du client devant subir cette intervention sont de comprendre ce qu’on attend de l’opération de l’hospitalisation et de la rééducation, de modifier l’environnement dans la maison pour bien vivre sa convalescence, d’être dans un état physiologique optimal pour l’opération, de s’exercer avant l’opération à rejeter ses secrétions pulmonaires, à faire des exercices musculaires, à adopter une bonne position, à se retourner dans son lit et à se déplacer, car ces activités seront nécessaires après l’intervention et enfin, de respecter le régime thérapeutique. Pour atteindre ces objectifs, l’infirmier doit réaliser les interventions suivantes : 1° Au sujet de l’intervention -

Lorsque la décision est prise pour le remplacement total de la hanche, l’infirmier doit réaliser un entrevue avec le client. L’infirmier doit lui apporter toute l’information qu’il demande et qu’il arrive à entretenir de bonnes relations avec l’infirmier.

Le client sera interdit de gravir les marches d’un escalier et de se pencher durant les trois premiers mois après l’intervention et restreindre au maximum ses activités durant les trois mois suivants. 2° Evaluation L’examen préopératoire complet en mettant l’accent sur les fonctions cardio-vasculaire, respiratoire, rénale hépatique surtout comme l’intervention est réalisée chez les personnes âgées. Prendre des mesures nécessaires pour prévenir l’embolie pulmonaire qui est la cause plus fréquente de la mortalité post opératoire. La détermination de groupe sanguin d’épreuve de compatibilité croisée au cas où une transfusion sanguine serait nécessaire.

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Déceler le moindre signe d’infection par le test inflammatoire. Examiner les paramètres physiologiques du client ainsi que l’état neurovasculaire des membres inférieurs avant l’intervention. Ces données vont être, comparées aux mêmes données en post opératoire pour déceler toute déficience et tout changement, car il peut se produire une paralysie nerveuse durant l’opération. Puis, l’absence du pouls périphérique après l’intervention peut représenter un problème. 3° Education du client -

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Apprendre le client à faire les exercices de toux et de respiration profonde pour prévenir les complications pulmonaires relatives à l’âge du client, à une maladie pulmonaire préexistante, à une anesthesie profonde, à l’activité réduite au minimum et aux analgésiques. Si possible apprendre le client à utiliser le spiromètre de stimulation. Apprendre le client à faire des contractions isométriques du mollet et des exercices avec le pied et la cheville pour prévenir la thomboplébite. Apprendre au client à placer sa jambe en abdication afin de prévenir la luxation de la prothèse ; des oreilles pour caler ou deux à trois oreilles entre les jambes. Conscientiser le client de son rôle dans le maintien de l’abduction. Lui expliquer et lui montrer pourquoi l’angle de flexion de sa hanche ne doit pas dépasser 45° à 60° Apprendre au client comment renforcer ses membres supérieurs et faire travailler ses quadriceps et ses muscles fessiers. Entraîner le client à marcher avec des béquilles ou avec un cadre de marche sans porter la masse de son corps sur un membre handicapé. Apprendre aussi au client à passer du lit à la chaise roulante sans fléchir sa hanche au delà des limites prescrites ; utiliser pour ce faire, une chaise roulante qui s’incline à moitié ainsi que l’étrier et le trapèze du lit. Apprendre comment se servir du bassin de lit : il devra fléchir la hanche et le genou non atteints et s’aider du trapèze pour placer le bassin sous le siège, sans s’appuyer sur la hanche opérée.

4° Prévention de l’infection -

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Les soins préopératoires intéressent la peau pour réduire les risques d’infection : lavage quotidien de la peau avec un savon germicide et un nettoyage méticuleux, non traumatisant à la veille de l’intervention et répété juste avant celle-ci. Administration des antibiotiques à forte dose juste avant ou pendant l’intervention. Identifier et soigner les infections subséquentes.

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b) Planification et intervention post-opératoire Après le remplacement total de la hanche, les principaux problèmes auxquels il faut s’attendre comprennent la douleur relative à l’opération, les problèmes d’homéostasie et d’infection causés par l’opération et l’inactivité, la luxation de la prothèse et la diminution de la mobilité. 1° Au sujet de l’intervention

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Après l’intervention, il faut : Munir le lit d’un matelas ferme et d’un cadre avec trapèze. Prévoir plusieurs oreillers pour le bien-être et la prise en position adéquate du client.

2° Position du client -

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Le client se reposera à plat sur le lit avec le membre opéré maintenu en abduction soit par une attelle d’abduction, soit par des oreilles afin d’éviter la luxation de la prothèse. Le client ne peut être retourné que sur les ordres du chirurgien : en premier lieu, le client sera retourné seulement d’un angle de 45 ° sur le côté non opéré de telle manière que la hanche demeure en abduction complète et que toute la jambe soit soutenue par des oreillers. Après familiarisation avec la routine de retournement, encourager le client à participer au retournement en utilisant le trapèze. Apprendre le client à ne pas fléchir ou mettre en abduction la hanche opérée. Ne pas élever la tête du lit à plus de 45 ° pour éviter la flexion exagérée de la hanche.

3° Exercices Le client commence une série d’exercices particuliers le lendemain de l’opération sous la responsabilité du physiothérapeute. 4° Lever Au 2ème jour après l’opération, aider le client à se lever avec l’attelle d’abduction ou les oreillers maintenus entre les jambes. Lorsque le client est hors du lit, maintenir la hanche en extension maximale. Pour aider le client, lui apprendre à pivoter sur un membre non opéré, alors qu’il soutient l’autre. Faire asseoir sur un fauteuil un client affaibli ou une personne âgée. Le client doit être invité à participer activement.

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Faire le lever pour de courtes périodes plutôt que de le laisser assis longtemps. Au début, le client peut seulement se tenir debout. Lorsqu’il est prêt à se déplacer, lui apprendre à servir d’un ambulateur : le client avance l’ambulateur, puis avance le membre atteint tout en faisant porter la majeure partie de sa masse sur ses mains. Après la maîtrise de cette technique, lui apprendre à utiliser les béquilles selon la technique de marche à trois temps ce qui signifie qu’il avance la jambe saine, puis simultanément le membre atteint et les deux béquilles ensemble. 5° Education du client -

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Apprendre au client pourquoi il doit maintenir sa hanche constamment en abduction et d’éviter de se pencher. Le client doit se rappeler qu’il peut mettre un oreiller entre ses jambes lorsqu’il repose en supination ou en décubitus latéral ou encore lorsqu’il se retourne  Evite la luxation de la hanche, permet la guérison des tissus mous. Le client ne doit pas : dormir sur côté qui a été opéré jusqu’à ce qu’il soit autorisé à le faire par le chirurgien croiser les jambes (jamais) Le client doit garder la jambe opérée surélevée lorsqu’il est assis.

c) Les complications post-opératoires 1° Luxation de la prothèse de la hanche Les indices de luxation comprennent le raccourcissement du membre, l’incapacité de bouger, le désalignement, la rotation anormale et le malaise contant. Cette luxation est prévenue par les soins pré et post-opératoires adéquats. 2° Douleur En post-opératoire immédiate, elle est contrôlée par l’administration des narcotiques. Dès le 2e – 3e jour, la douleur a, en règle générale, assez diminué. Donner les analgésiques 30 minutes avant les exercices. L’œdème sera surveillé ainsi que la quantité du liquide drainé afin de réduire le malaise causé par la pression. Mettre le sac à glace sur la région opérée pour diminuer l’œdème et le saignement. La mise d’un drain de Redon

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pendant l’intervention évite l’accumulation du liquide et la formation d’hématome. La quantité de liquide de drainage le 1er jour est de 200 à 500 ml ; après 48h, le liquide est diminué à 30 ml ou moins et l’appareil de succion peut alors enlever. 3° Thrombophlébite Réduire son incidence grâce à l’aspirine et à de faibles doses d’héparine ou de warfarine. Les mesures préventives autres consistent à faire faire les exercices des jambes et chevilles, ports de bas élastique et s’assurer d’une hydratation adéquate. 4° Hématome Evaluer la circulation du membre opéré en notant le degré de sensibilité, les pouls, la coloration et la température de la jambe. 5° Infection 6° Température -

L’augmentation de la température dans les 1ère 48h est en relation avec l’atélectasie ou d’autres problèmes respiratoires. L’augmentation de la température quelques jours après est un signe d’infection urinaire. La poussée fébrile associée à la phlébite survient durant la 2 e ou la 3e semaine.

3.1.2. Remplacement de l'articulation du genou par une prothèse totale Il est indiqué chez les patients présentant des douleurs aiguës et une incapacité fonctionnelle reliées à l'altération des surfaces articulaires notamment par l'arthrite, ou l'hémophilie. A cet effet, l'utilisation d'une prothèse charnière ou semi charnière néanmoins, il stabiliser l'articulation si les ligaments sont faibles. Néanmoins, il existe une grande variété de prothèses facilitent au client une articulation fonctionnelle.

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a) Soins post-opératoire Les interventions infirmières après cette opération se résument de manière suivante: placer un bandage compressif autour du genou appliquer des sacs à glace pour réduire d'oèdeme et les saignements Evaluer les signes neuro-vasculaires de la jambe encourager la flexion affective du pied pour prévenir la thrombo phlébite, la paralysie du nerf peronies proximal pour évacuer les liquides accumulés indispensable. En effet, au cours des 5 heures après l'opération, le volume s’avère indispensable. En effet, autours des 8 heures après l'opération, le volume des écoulements est d'environ 200 ml et atteint 25 ml 48 heures après l'opération et l'ablation sera réaliser par les chirurgien. la mobilisation passive et active est réalisée avec l'aide de Kiné si la flexion du genou n'est pas satisfaisante après deux semaines la manipulation délicate du genou sous ALG doit être faite. le client doit se lever dès le lendemain de l'opération. A cette occasion, le genou est habituellement protégé par un appareil de contention et doit être surélevé sur un, tabouret quand le client est en position assise. Un ou deux jours après l'opération, le client doit commencer progressivement à se déplacer en utilisant une aide à la motricité et en respectant les limites de la mise en charge établies par le chirurgien.

4. SOINS INFIRMIER AUX CLIENTS PORTEURS D'UN FIXATEUR EXTERNE Les fixateurs externes sont utilisés pour le traitement des fractures ouvertes avec lésions des tissus nous et pour soutenir les fragments comminutives. Indiquées en cas de traitement des fractures multiples de l'humérus, de l'avant-bras, du fémur, du tibia et du basin. Le fixateur externe est composé de broches que l'on insère dans les fragments osseux après les avoir alignés. Les broches sont maintenues e place au moyens d'attaches reliées à un cadre fixe. Ces appareils favorisent le bien être du client car ils permettent une plus grande mobilité des articulations adjacentes non atteintes et évitent les complications dues à l'immobilité et réduisent la durée d'hospitalisation. Les interventions infirmières se résument par les actions suivantes:

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a. Avant la pose de fixateur externe La préparation psychologique du client e st d'une importance capitale du fait que l'aspect de fixateur est impressionnent et pour rassurer le client en lui expliquant que l'appareil ne cause pratiquement pas de malaise et que cela lui permettra de retrouver sa mobilité le plus rapidement possible. Inciter le client à participer aux soins qu'exigent cet appareil pour l'aider à mieux accepter.

b. Après la pose de fixation externe -

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surélever la jambe atteinte du client pour faciliter la résorption de l'œdème et/ou le prévenir. vérifier fréquemment l'état neurovasculaire du membre atteint Examiner le siège de la lésion et les points d’insertion des broches pour vérifier la position des broches et dépister les signes d'infection: rougeur, écoulement, sensibilité, douleur. Néanmoins, il est normal d'observer un écoulement séreux aux points d'insertion des broches. Ne jamais ajouter soi - même les pinces du cadre du F.E. Faire les soins de broches en désinfectant régulièrement les points d'insertion et le fixation doit rester toujours propre. le client doit effectuer les exercices isométriques et autres exercices actifs dans les limites imposées par les lésions tissulaires recouvrir les extrémités externes du broches avec des bouchons de liège pour éviter les blessures après la résorption de la tuméfaction, le déplacement du client est autorisé en respectant les limites imposées.

c. Retrait des broches (F.E) Il se réalise après guérison du tissu mou et stabilité de la fracture par la mise en place d'un plâtre ou d'une orthèse moulée jusqu'à la formation d'un cal osseux.

5. SOINS INFIRMIERS AUX CLIENTS SUBISSANT UNE OPERATION ORTHOPEDIQUE La chirurgie orthopédique vise généralement le rétablissement de la mobilité et de la stabilité, le soulagement de la douleur et la correction des incapacités dans les troubles musculo-squelettiques.

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6. NURSING SELON LES SIEGES DES FRATURES Pour soigner un client atteint d'une fracture, l'infirmière doit connaître l'étende de la fracture, l'objectif thérapeutique; le traitement à appliquer pour atteindre cet objectif, ainsi que les soins requis pendant la convalescence. L’objectif général consiste à redonner un fonctionnement aussi normal que possible à la région atteinte. Un traumatisme osseux peut varier d'une simple fracture linéaire à un écrasement sérieux. Le type et la localisation structures environnantes, déterminent le programme thérapeutique.

6.1. Fractures de la clavicule La fracture de la clavicule est fréquente et elle se produit à la suite d'une chute sur le bras étendu ou d'un coup appliqué directement sur l'épaule. La clavicule retient l'épaule vers le haut, vers l'extérieur et vers l'arrière du thorax. Ainsi, lorsque cet os subit une fracture, il faut maintenir l'épaule en position normale grâce à une réduction non chirurgicale et une immobilisation à l'aide d'attelles externes comme la ceinture claviculaire, l'écharpe, le bandage en huit ou l'attelle en T. Plus de 80% des fractures se produisent aux tiers moyens et proximal de la clavicule; on utilise alors un bandage en huit ou une sangle claviculaire disponible dans le commerce pour tirer les épaules vers l'arrière et les soutenir. Lorsqu'on utilise la sangle claviculaire, il faut protéger les aisselles avec du rembourrage pour prévenir la compression qui lésait le plexus brachial et l'artère axillaire. Il ne doit y avoir aucune gêne circulatoire ou détérioration de la fonction nerveuse dans les deux bras. Lorsque la fracture se produit au niveau du tiers distal de la clavicule et qu'il n'y a pas de déplacement ou de rupture ligamentaire, on utilise une écharpe pour restreindre l'utilisation du bras. Lorsque ce type de fracture est accompagné d'une rupture du ligament coracoclaviculaire, il se produit un déplacement et la cicatrisation est plus difficile. La réduction chirurgicale et la fixation interne avec la broche de Kirscher sont alors recommandées. Il est nécessaire d'immobiliser l'épaule avec

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une bande velpeau ou un spica de l'épaule pour maintenir la réduction et alignement. Les complications d'une fracture de la clavicule comprennent le traumatisme des nerfs du plexus brachial et de la.

6.2. Fractures des côtes Les fractures simples des côtes sont courantes et se consolident habituellement très bien, sans perte de fonction. Toutefois, elles rendent la respiration douloureuse. C'est pourquoi le client a tendance à diminuer son amplitude respiratoire et à éviter de tousser. Cela entraîne la rétention des sécrétions trachéobronchiques, la diminution de la ventilation pulmonaire, et une prédisposition à la pneumonie et à l'atélectasie. Un blocage des nerfs intercostaux avec de la prochaine diminue la douleur et permet une toux productive. Habituellement, on ne bande pas le thorax pour immobiliser une fracture de côte, car l'expansion thoracique en est gênée et il peut en résulter des complications respiratoires telles que la pneumonie et l'atélectasie. La douleur associée à ce type de fracture diminue beaucoup au bout de trois ou quatre jours et la guérison se produit en six semaines. D'autres problèmes sérieux peuvent découler des fractures des côtes. Des fractures multiples des côtes peuvent causer le volet thoracique, tandis que les fractures graves peuvent perforer le poumon et laisser échapper dans la cavité pleurale de l'aire (pneumothorax) ou du sang (hémothorax).

6.3. Fractures du membre supérieur 6.3.1. Fractures des cols l'humérus Les fractures survenant à la partie supérieure de l'humérus touchent soit au col chirurgical, soit au col anatomique. La fracture la plus fréquente du bras et de l’épaule est celle du col chirurgical de l'humérus. Une telle fracture se produit souvent lors d'une chute où le bras demeure étendu devant soi ( fracture engrenée). Le client se présente à l'urgence en soutenant de l'autre main le bras traumatisé pendant à son côté. Ce type de fracture est fréquent chez la femme âgée. Il est essentiel de faire un examen neurovasculaire du membre blessé pour évaluer sérieusement l'étendue de la blessure.

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Dans toutes les fractures du bras, l'immobilité amène la limitation du mouvement et une raideur de l'épaule. C'est pourquoi les exercices du pendule doivent commencer aussitôt que le client peut les tolérer. (Dans le pendule, ou exercices de circumduction, le client doit se pencher vers l'avant et faire des mouvements d'abduction et de rotation à son bras atteint). Les mouvements précoces de l'articulation ne devraient pas déplacer les fragments osseux, si le mouvement respecte le seuil de la douleur. Lorsqu'il y a déplacement des fragments osseux, le traitement consiste à faire une réduction à peau fermée ( sous surveillance radiographique), une réduction chirurgicale, ou à remplacer la tête de l'humérus par une prothèse. il est nécessaire que le membre ait été immobilisé durant une certaine période avant que l'on e commence les exercices. Education du client Lorsque la fracture n'est pas déplacée, il faut commencer tôt les exercices de mouvement actif de l'articulation de l'épaule pour prévenir la limitation du mouvement et la raideur de l'épaule. La guérison peut prendre de six à huit semaines et le client doit éviter toute activité vigoureuse comme le tennis durant une autre période de quatre semaines. 6.3.2. Fractures du corps de l'humérus Les fractures du corps (ou diaphyse) de l'humérus sont le plus souvent causées (1) par un choc direct qui provoque une fracture transverse, oblique ou comminutive ou (2) par une torsion indirecte qui donne naissance à une fracture siphoïde. Le nerf radial peut être affecté, car il passe dans la gouttière radiale, adjacente au lieu du corps de l'humérus. IL est essentiel de faire une évaluation initiale de l'état neurovasculaire pour identifier une lésion du nerf et pour la soigner. Très souvent, la masse même du bras permet de corriger le déplacement, si bien que l'intervention chirurgicale n'est pas nécessaire. Si l'accident a provoqué un raccourcissement du corps de l'humérus, on plâtre le bras sans le soutenir; la masse du plâtre maintenu en position déclive suffira à exercer une force de traction continue le long du grand axe du bras. On recommande au client de dormir en position assise afin de maintenir continuellement la force de traction. Le client doit commencer des

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exercices des doigts aussitôt que le plâtre a été appliqué, alors que les exercices de mouvements pendulaires permettent à l'épaule de demeurer fonctionnelle et préviennent les adhérences de la capsule articulaire. Lorsque le plâtre a été enlevé, on applique une écharpe et le client commence des exercices pour l'épaule, le coude et le poignet. Avec ce type de traitement, la guérison prend environ dix semaines. Les problèmes produits par ce mode de traitement comprennent l'espacement excessif des fragments osseux, causé par un plâtre trop lourd, et l'angulation de la fracture, causée par un excès de mouvements. Pour ce type de fracture, on peut utiliser une orthèse fonctionnelle. Durant une semaine, on immobilise le bras dans un plâtre pendant, puis on applique une manche en thermoplastique fermée par des bandes Velcro autour du bras. Dès que la tuméfaction diminue, on resserre davantage le velcro pour maintenir une pression uniforme et stabiliser la fracture. L'orthèse fonctionnelle permet l'utilisation active des muscles et les mouvements de l'épaule et du coude, tout en favorisant la consolidation des fragments osseux. Le cal qui se forme est important on peut enlever l'orthèse après neuf semaines environ. On utilise des dispositifs de fixation externe dans le cas de fractures ouvertures du corps de l'humérus. La réduction chirurgicale est nécessaire en présence de paralysie nerveuse ou de fracture spontanée. 6.3.3. Fractures supracondyliennes de l'humérus ( au-dessus du coude) Ce type de fractures se produit tout près du nerf médian et de l’artère brachiale. Ainsi, la complication la plus sérieuse d’une fracture supra condylienne est la contracture de Volkmann qui résulte de la compression et des lésions de l’artère brachiale. La tuméfaction antébrachiale peut entraîner la compression neurovasculaire. Le traitement de ce genre de fracture est très variable. Lorsque c’est possible, on aligne les fragments osseux par manipulation sous anesthésie générale. Après la réduction, un plâtre long du bras. Une fenêtre peut être pratiquée au niveau de la fosse antécubitale (fosse olécrânienne) ou on peut utiliser une attelle postérieure, ce qui permettra au tissu d’enfler sans qu’il ait compression neurovasculaire. En cas de blessures plus graves, on applique un dispositif d’élongation transosseuse avec le bras suspendu au-dessus du visage ou avec le bras de côté. L’élongation se fait grâce à une tige de Kirchner passant au travers de l’olécrane. Ces méthodes permettent de maintenir l’élongation et la réduction

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de fracture, de minimiser l’œdème, et d’améliorer la circulation, ce qui réduit le risque d contracture de Volkmann. On remplace l’élongation par un plâtre long du bras et, après huit semaines, le plâtre est lui-même remplacé par une attelle. Le client commence alors à faire des exercices d’amplitude de mouvement avec son coude, mais on remet l’attelle en place après chaque séance d’exercices. La guérison peut prendre environ12 semaines. Parfois, il s’avère nécessaire de faire une réduction chirurgicale et une fixation à l’aide de broches ou de vis. Une des tâches importantes de l’infirmière consiste à vérifier l’état de la circulation dans l’avant-bras et dans la main. -

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Observer si la main enfle, si la peau bleuit et si les ongles blanchissent et vérifier a température de a peau en la comparant avec celle du membre sain. Evaluer l’amplitude du pouls radial. S’il s’affaiblit ou s’il disparaît, on doit en avertir immédiatement le chirurgien, car il peut en résulter une ischémie irréversible. La fasciotomie peut devenir nécessaire. Evaluer l’existence de paresthésies (sensations de picotements ou de brûlures) à la main, car cela peut être un signe de lésion d’un nerf ou d’une ischémie imminente. Les soins doivent être exécutés rapidement pour rétablir la circulation avant qu’il ne soit trop tard. Encourager le client à bouger ses doigts fréquemment.

6.3.4. Fractures de l’olécrane (coude) Les fractures inter condyliennes au niveau de l’olécrane sont causées par des accidents de la circulation, une chute sur le coude ou avec le coude fléchi, ou un coup direct. Si la fracture n’est pas accompagnée de déplacement, on plâtre le bras avec le coude replié à n angle de 45° à 90° ou on le soutient avec un pansement élastique et une écharpe. Lorsqu’il y a déplacement des fragments osseux, on fait une réduction chirurgicale et une fixation interne. Parfois, on existe les fragments osseux. On applique une attelle plâtrée. Ce type de fracture peut s’accompagner d’une lésion du nerf médian, radial ou cubital. On évalue l’existence de paresthésies et les signes d’une circulation anormale dan l’avant –bras et dans la main. Le client peut commencer à faire des exercices graduels environ une semaine après par fixation interne et quatre semaines après la réduction par

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traitement orthopédique. Le mouvement accélère la guérison des articulations en forçant le liquide synovial à se déplacer. Les exercices actifs avec le coude doivent commencer au moment prescrit, puisque les fractures du coude entraînent souvent une limitation des mouvements si on n’effectue pas un programme intensif de réadaptation. 6.3.5. Fractures du radius et du cubitus. a. Tête et col du radius Ce type de fracture se produit fréquemment lors d’une chute sur la main à plat avec le coude en extension. Si du sang s’est accumulé dans l’articulation du coude (hémarthrose), on en fait la succion pour diminuer la douleur et pour accélérer la reprise du mouvement. On utilise une écharpe pour immobiliser l’avant bras. En cas de déplacement, on fait une réduction chirurgicale avec excision de la tête du radius si nécessaire. On immobilise ensuite l’avant-bras avec un plâtre et une écharpe. On encouragera le client à suivre un programme de mouvements actifs du coude et de l’avant-bras. b. Corps du radius t du cubitus Ces fractures de l’avant-bras sont fréquentes chez les enfants et assez courantes chez les adultes. Le radius ou le cubitus, ou les deux os à la fois, peuvent subir une fracture à tous les niveaux. L’avant –bras a pour unique fonction la pronation et la supination ; on doit préserver ces mouvements en rétablissant une bonne position et un bon alignement anatomique. Le cubitus possède un apport sanguin assez pauvre et, malheureusement, une non consolidation de cette fracture survient de temps à autre. Une fracture sans déplacement se….. par réduction manuelle suivie de l’application d’un plâtre long du bras. Celui-ci englobe tout le bras jusqu’au pli proximal de la paume de la main. On peut incorporer une bouche en broche dans le plâtre, près du coude, à l’intérieur de laquelle passe une écharpe empêchant le plâtre d fléchir sur l’avant-bras. L’immobilisation dure environ 12 semaines. Durant les six dernières semaines, on utilise une orthèse fonctionnelle de l’avant-bras pour permettre au lient de mouvoir son poignet t son coude. Après avoir posé le plâtre, on évalue la circulation et l’amplitude de mouvement de la main. On surélève la main pour minimiser l’œdème. On

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encourage le client à exécuter fréquemment des mouvements de flexion et d’extension des doigts pour réduire l’œdème. Il est essentiel de mouvoir activement l’épaule. En cas de déplacement, on fait souvent une réduction chirurgicale avec fixation interne en placent une plaque de compression avec des vis ou en insérant d’autres dispositifs de fixation (clou intra médullaire, tiges, broches avec plâtre). On immobilise l’avant bras dans une attelle plâtrée ou dans un plâtre jusqu’à ce que la cicatrisation soit évidente. 6.3.6. Fracture du poignet et de la main a. Fractures du poignet. La fracture de la partie distale du radius (fracture de Pouteau-Colles) est fréquente et survient généralement à la suite d’une chute sur la main à plat. Elle se produit chez les personnes âgées qui souffrent d’ostéoporose. Le traitement consiste habituellement à faire une réduction par traitement orthopédique et à immobiliser avec un plâtre ou à installer un plâtre avec broches. Si la fracture est très grave, un dispositif d’élongation peut être utilisé pour maintenir la longueur de l’avant-bras. Il est aussi possible d’insérer une broche de Kirchner dans les fragments osseux distaux pour maintenir la réduction. Après cette réduction, on surélève le poignet t l’avant-bras durant 48h. On surveille l’apparition de l’œdème des doigts (causé par le mauvais retour veineux et lymphatique) et on le soigne rapidement. Il faut enlever au plus le nerf médian pour en évaluer le fonctionnement (en piquant l’index avec le pouce pour la motricité). Les mouvements actifs des doigts, de l’épaule et du coude restent essentiels. Pour réduire l’œdème et prévenir le raidissement, on apprend au client à exécuter les exercices de doigts suivants : Lever la main au – dessus du niveau du cœur. Etendre les doigts, les fléchir, maintenir et relâcher (Répéter au moins 10 fois toutes les demi-heures pendant la journée). Utiliser la main pour les activités quotidiennes Faire des exercices actifs avec l’épaule et le code

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b. Fractures de la main Les accidents qui concernent la main sont toujours un problème très complexe et l’on doit recourir à la chirurgie reconstructrice. L’objectif du traitement vise toujours à rétablir le fonctionnement maximum de la main. En cas de fracture non déplacée au niveau d’une phalange distale, on immobilise le doigt endommagé contre le doigt voisin afin de soulager la douleur et pour protéger l’extrémité du doigt contre un autre accident. Des bandages analogues à ceux qu’utilise le boxeur sont efficaces pour les blessures qui peuvent causer un œdème. On réduit les fractures ouvertes avec des broches de Kirchner.

6.4. Fracture du membre inférieur Le traitement des fractures du membre inférieur a pour objectif : (1) d’obtenir une consolidation adéquat avec un alignement normal et une longueur maximale, sans angulation ou rotation, (2) de restaurer la puissance musculaire et la mouvement articulaire et (3) de rétablir l’état ambulatoire comme il était avant l’accident. 6.4.1. Soins infirmières spéciaux pour la rééducation. -

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Il faut éviter de laisser le membre fracturé en position déclire pendant trop longtemps, car l’œdème est un problème fréquent qui accompagne tous les traumatismes des membres inférieurs. On encourage le client à exercer régulièrement toutes les rticulation qui ne mobilisent pas les fragments osseux. Il faut soulever le membre de temps à autre, lorque le client peut marcher, afin de réduire les risques de réapparition de l’œdème. Il est préférable que le client s’étende lorsqu’il élève le membre atteint. Le port d’un bas élatique après le retrait du plâtre soutien la circulation veineuse et réduit l’œdème.

Comme presque toutes les fractures du membres inférieur exigent l’utilisation de béquilles, d’un ambulateur ou d’une canne durant la convalescence, le centre hospitalier doit possèder des dispositifs orthopédiques ajustables.

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6.4.2. Fracture du fémur Il y a différents sièges d’une fracture du fémur lorsque la fracture affecte la tête, le col u la région trochantérienne du fémur, il y a fracture de la hanche. a. Fractures de la hanche On costate une forte incidence des fractures de la hanche chez les gens âgés à cause de l’ostéoporose et des chutes provoquées par une faiblesse du quadriceps de même que par la fragilité caractéristique de la vieillesse et de la vie sédentaire. Il faut également tenir compte qu’à cet âge, on assiste à une diminution de la circulation artérielle cérébrale ischémie transitoire, anémie, embolie, maladies cardio-vasculaires, effets des médicaments). Le traitement t les soins infirmiers se compliquent souvent de maladies associées (troubles cardio-vasculaires, respiratoires, rénaux et endocriniens). Les fractures de la hanche sont la cause la plus fréquente de décès dû à un traumatisme chez les personnes âgées de plus de 75 ans; elles se produisent plus fraquement chez la femme et souvent lors d’un accident insignifiant. La fracture de la hanche est considérée par le client et par sa famille comme une situation ctastrophique qui aura un effet négatif sur le mode de vie du client. 1. Objectif de soins L’objectif majeur du traitement vise à rétablir aussitôt que possible le rôle actif que jouait le client dans la société. L’immobilité prolongée a des conséquences désastreuses chez la personne âgée. De plus, on constate qu’à cet âge des problèmes d’ordre médical peuvent coexister. Ceux-ci doivent aussi être traités.

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Les objectifs de soins infirmiers sont les suivants : Favoriser la guérison de la fracture Prévenir les problèmes médicaux secondaires Prévenir la dépendance du client aux points de vue physique, psychologique et social. Mettre le client sur pied dès que possible. Rétablir la fonction ambulatoire de l’articulation de la hanche, si le client pouvait encore marcher avant l’accident.

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2. Soins préopératoires On pratique l’intervention chirurgicale aussitôt que possible après l’accident. L’objectif est de s’assurer que le client est dans un état favorable. Le traitement des fractures déplacées du col du fémur et considéré comme une urgence élective ; la réduction et la fixation interne sont faites entre 12 h et 24 h après l’accident. Cela a pour but de minimiser les effets de la diminution de l’apport sanguin t du développement d’un nécrose vasculaire. On peut appliquer une élongation cutanée temporaire selon la technique de l’extension de Buck afin de diminuer la douleur ou on peut utiliser des sacs de sable pour contrôler la rotation vers l’extérieur. Durant la période préopératoire, on doit évaluer si le client est orienté dans le temps et l’espace et s’il reconnaît les gens. Beaucoup de ces personnes âgées sont confuses non seulement à cause d’une maladie systémique sousjacente. La confusion peut être provoquée par une légère ischémie cérébrale. L’examen des jambes peut relever la présence d’on œdème causé par l’insuffisance cardiaque congestive et la disparition des poules périphériques entraînée par l’artériosclérose. La fonte musculaire peut être évidente. De plus, on évalue la déshydratation, qui est fréquente chez les personnes âgées. On encourage le client à mouvoir toutes ses articulations, sauf celles de la hanche et du genou ainsi qu’à faire des exercices de respiration profonde et de toux pour que la ventilation pulmonaire soit adéquate. Pour prévenir la thromboembolie, on administre des anticoagulants, comme l’héparine à faible dose par voie sous-cutanée, la warfarine, le dextran de faible masse molaire et l’aspirine, à partir du moment de l’admission jusqu’à ce que la personne puisse se déplacer facilement. 3. Traitement chirurgical L’objectif du traitement chirurgical pour une fracture de la hanche est de réaliser une fixation satisfaisante pour que l’immobilisation ne dure pas trop longtemps et pour éviter les complications médicales secondaires. L’opération consiste à (1) réduire la fracture et à faire une fixation interne ou à (2) remplacer la tête du fémur par une prothèse.

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Après l’anesthésie générale ou rachidienne, on réduit la fracture du col fémur sous image radiographique amplifiée. On fixe la fracture avec des clous, un plaque, des broches multiples ou des dispositifs avec vis compressives. Le dispositif de fixation est choisi en fonction de l’endroit fracturé et des préférences du chirurgien. Une réduction adéquate st importante pour assurer la guérison (meilleur est la fixation, plus rapide sera la guérison). On installe une prothèse pour remplacer la tête du fémur lorsqu’on ne peut pas réduire la fracture d’une façon satisfaisante ou lorsque les clous ne peuvent pas être fixés adéquatement. Certains orthopédistes prêtèrent cette méthode, car la non –consolidation et la nécrose vasculaire de la tête fémorale sont des complications fréquentes lorsqu’on pratique la fixation interne. Il semble cependant qu’avec la prothèse, le taux de morbidité (infection et luxation de la prothèse) et le taux de mortalité sont plus élevés qu’avec la réduction par fixation interne. On préfère généralement tenter de sauver la hanche plutôt que d’installer une prothèse. Le remplacement total de la hanche se fait chez des clients sélectionnés qui ne peuvent être soignés avec grande satisfaction. 4. Soins postopératoires Les soins postopératoires immédiats sont semblables à ceux des autres clients ayant subi une intervention chirurgicale majeure. Il faut cependant prêter plus d’attention à la prévention des problèmes médicaux secondaires et au rétablissement précoce de la mobilité du client afin que le fonctionnement autonome puisse être assuré. Durant les premières 24 h à 48 h, on fait tout pour atténuer la douleur et pour prévenir les complications respiratoires. On encourage le client à faire des activités au lit. Un oreiller placé entre les jambes maintient l’alignement et procure le soutien nécessaire pour tourner le client. Des flexions des pieds doivent s’effectuer toutes les heures (exercices de contraction des mollets). On administre des antibiotiques. On surveille l’hydratation, la nutrition en général et les excréta. 5. Retournement On retourne le client sur le membre non blessé en utilisant la méthode suivante :

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On place un oreiller entre les jambes pour garder le membre atteint en position d’abduction. On tire ensuite très lentement le client sur côté. Lorsque la douleur initiale s’est atténuée et que l’incision est guérie, on tourne le client de la même manière sur la hanche blessée. 6. Exercice Il est aussi très important que le client fasse le plus d’exercices possible en s’aidant du trapèze suspendu au-dessus de son lit. En plus d’utiliser le trapèze, le client doit continuer à faire des exercices avec les triceps et avec les épaules afin de mieux se préparer à la marche. Dès le second ou le troisième jour après l’opération, le client se sent généralement mieux et il peut s’asseoir dans un fauteuil avec de l’aide. Dès le troisième jour, il peut commencer à marcher, mais avec l’aide de quelqu’un. La masse qu’il a l’autorisation de faire porter sur le membre atteint dépend de la stabilité de la réduction et de la localisation de la stabilité de la réduction et de la localisation de la fracture. C’est le médecin qui fixe cette masse et le délai au bout duquel le client pourra supporter toute sa masse avec le membre fracturé. Les physiothérapeutes travaillent avec le client pour qu’il puisse marcher et qu’il utilise les béquilles ou l’ambulateur d’une manière sûre. Il faut compter de 10 jours à trois semaines après la réduction pour que le client puisse quitter le centre hospitalier. Il sera peut-être nécessaire de réaliser quelques modifications à la maison pour que le convalescent puisse utiliser les béquilles ou l’ambulateur d’une manière sûre et qu’il puisse continuer à se soigner. Selon les manifestations cliniques et l’évaluation initiale de l’infirmière, le client âgé dont la hanche est fracturée fait face à certains problèmes que les interventions de l’infirmière doivent aider à résoudre. 7. Interventions de l’infirmière Encourager le client à décrire le type et la localisation de la douleur. Manipuler doucement le membre blessé. Utiliser les techniques adéquates pour changer le client de position. Trouver la bonne position pour le bien être du client. Appliquer l’extension de Buck ou stabiliser la fracture avec des sacs de sable jusqu’à la fixation chirurgicale. Instaurer des mesures qui modifient l’expérience de la douleur. Donner des analgésiques en fonction de l’état du

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client. Evaluer les réactions du client aux médicaments. Rassurer le client en lui disant que le malaise diminuera après la réduction et la fixation.

Tension émotionnelle reliée à la blessure, à la dépendance et à l’intervention chirurgicale. Encourager le client à exprimer ses soucis et à discuter des conséquences de la fracture de la hanche. Reconnaître et encourager l’utilisation des mécanismes d’adaptation. Faire participer les proches du client et les services d’aide lorsque la situation l’exige : contacter les services sociaux si nécessaire. Expliquer au client le traitement envisagé pour favoriser une attitude positive face à la rééducation. Enseigner les exercices suivant : amplitude de mouvement, exercices respiratoires, exercices isométriques et contraction des mollets. S’assurer que le client est dans le meilleur état possible avant l’opération : Coordonner les tests d’évaluation des systèmes cardio-vasculaire, pulmonaire, rénal et hématologique. Eviter d’épuiser la réserve cardiaque en administrant lentement les liquides par voie intraveineuse. Encourager le client à suivre un régime alimentaire équilibré et riche en protéines et en vitamine C. Encourager le client à poser de questions à propos des son opération. Expliquer au client les routines et les procédés. Encourager le client à participer aux activités quotidiennes en fonction de ses capacités. Evaluer l’état du client avant sa blessure. Possibilité de développement d’une confusion mentale reliée à une maladie systémique sous-jacente ou à un milieu étranger : encourager le client à utiliser ses lunettes et son appareil acoustique. Effectuer des activités et fournir des objectifs favorisant l’orientation (identification des personnes et de l’heure, horloge, calendrier, télévision et photographies). Réduire au minimum le nombre de personnes qui travaillent avec le client. Encourager à participer à des conversations. Encourager le client à participer à son hygiène et à son alimentation.

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Problèmes possibles reliées à l’immobilité. Lesions cutanées: - Changer fréquemment la position du client pour soulager les régions comprimées. - Employer un matelas à gonflement alternatif ou un matelas de caoutchouc mousse pour minimiser le risque d’escarres de décubitus. Inspecter et masser fréquemment les régions comprimées au niveau des proéminences osseuses (talon, sacrum, épaules, coudes). - Placer une peau de mouton sous les jambes. Garder la peau sèche pour prévenir les lésions. Stase veineuse et thromboembolie - Surélever le pied du lit de 30° si possible, pour favoriser le drainage veineux. Enseigner des exercices pour les mollets en encourager le client à les faire. 8. Principaux problèmes du client et intervention de l'infirmier Encourager le client à porter des bas élastiques, sauf si c’est contreindiqué. Examiner les jambes pour détecter les signes de thrombophlébite. Administrer les anticoagulants à faibles doses qui ont été prescrits. a) Période pré opératoire Problèmes respiratoires Ausculter les poumons pour déceler les bruits respiratoires adventices ou la diminution des bruits respiratoires. (La pneumonie est une cause fréquente de décès chez les personnes âgées). Encourager le client à faire des exercices respiratoires. Encourager le client à boire. Problème des voies urinaires. Eviter le cathéter à demeure et les cathétérismes pour réduire les risques d’infection. Encourager le client à utiliser le basin de lit ou l’urinal pour réduire la stase urinaire. Encourager le client à boire beaucoup de liquides, mais en respectent les limites cardio-rénales. Surveiller la coloration, l’odeur et le volume de l’urine émise.

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b) Période post opératoire Les problèmes préopératoires peuvent persister durant la période postopératoire et les soins infirmières permettent de la résoudre. 1. La douleur et l’inconfort reliés à l’opération et aux lésions des tissus mous. Soulager la douleur. Encourager le client à prendre des analgésiques et à suivre des stratégies destinées à soulager la douleur. Evaluer les réactions du client aux mesures destinées à atténue la douleur. Changer fréquemment la position du client, soutenir le membre blessé. Placer des oreillers entre les jambes pour soutenir le membre blessé. 2. Perte de l’autonomie reliée au besoin d’aide pour réaliser les auto-soins. Evaluer l’aide nécessaire au client pour son hygiène, son alimentation et ses mouvements. Fournir l’aide nécessaire au client très rapidement pour réduire se frustration d’être dépendant. Encourager le client à participer le plus possible en bâtissant avec lui un horaire de soins. Encourager le client à participer à ses soins si son état le permet. Féliciter le client pour ses efforts et ses accomplissements. 3. Possibilité de mauvaise cicatrisation de la fracture ou de la plaie Etablir le niveau d’indépendance qui favorise la guérison de la fracture. Planifier avec le client et sa famille l’aide requise après l’hospitalisation. Esquisser un plan de soins anticipé. Modifier ce plan avec le client pour qu’il puisse y participer. Encourager le client à participer aux changements de position. Entraîner le client à : contracter ses mollets. Faire des exercices isométriques avec les quadriceps et les muscles fessiers. Respirer profondément et à tousser. Encourager le client à prendre beaucoup de protéines et de vitamines. Rappeler au client qu’il doit garder les jambes en adduction grâce à un oreiller ou rester en jambe pour favoriser. Surélever la jambe pour favoriser le drainage veineux. Faire porter des bas élastiques pour réduire l’œdème en aidant la circulation veineuse. Evaluer l’état neurovasculaire du membre blessé. Surveiller l’état neurovasculaire du membre blessé. Surveiller le drainage de la plaie. La quantité recueillie doit diminuer au cours des premières 24 h à 48 h. Surveiller les signes vitaux pour détecter toute anomalie. Surveiller la cicatrisation de la

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plaie. Surveiller les signes vitaux pour détecter toute anomalie. Surveiller la cicatrisation de la plaie. 4. Immobilisation reliée à la fixation interne et à la fracture. Encourager le client à bouger pour diminuer les effets de l’alitement. Assurer les ajustements. Assurer les ajustements cardio-vasculaires lorsque le client est assis avant qu’il ne se déplace. Aider le client à se mettre dans le fauteuil roulant plusieurs fois par jour aussitôt que possible (habituellement 24 à 72 h après l’opération). Faire observer les limites du support de la masse par la jambe que le médecin a prescrites qui sont reliées à la stabilité de la réduction (aucun support ou support partiel). Faire des exercices avec les muscles fessiers et les quadriceps. Faire des dorsi-flexions avec les pieds fléchir et étendre les genoux pour éviter les contractures. Renforcer les membres supérieurs. Collaborer avec le physiothérapeute pour la progression des activités. Superviser l’utilisation des dispositifs orthopédiques. Revoir avec le client les conditions de sécurité à respecter lorsqu’il utilise des dispositifs orthopédiques. Evaluer si le client se sert des dispositifs orthopédiques d’une manière sûre. Vérifier que le client marche en respectant les limites prescrites pour le support de la masse. Evaluer le niveau de mobilité du client avant qu’il n’obtienne son congé. Planifier avec le client et sa famille les modifications requises pour les soins post-hospitaliers, reliées à l’immobilité résiduelle. 5. Problèmes possible entraînés par l’immobilité. Lésions cutanées, stases veineuses et thromboembolie, problèmes respiratoires. Problèmes des voies urinaires. c) Problèmes à long terme reliés à l’opération et à la fracture Infection Evaluer la persistance d’un malaise modéré à la hanche, d’une température légèrement au-dessus de la normale et d’un taux de sédimentation élevé 2 à 3 mois après l’hospitalisation. Demander une évaluation radiologique de la hanche.

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Non-consolidation et nécrose vasculaire. Evaluer la persistance des malaises et la limitation de l’amplitude de mouvement. Demander une évaluation radiologique de la hanche. Défaillance du dispositif de fixation interne Evaluer l’existence d’un désalignement, d’une difformité, d’un malaise croissant et de diminution de l’amplitude de mouvement. Demander une évaluation radiologique de la hanche. d) Fractures du corps du fémur Chez l’adulte, il faut une force considérable pour casser le corps du fémur. La plupart du temps, ce type de fracture se produit chez le jeune homme qui a sui un accident de la circulation ou qui est tombé d’une certaine hauteur. On peut fréquemment observer en même temps les problèmes associés aux lésions multiples. 1. Evaluation initiale La cuisse est grosse, déformée et sensible. La fracture peut être transverse, oblique, siphoïde ou comminutive. Le client est souvent en état de choc imminent, car la perte de deux à trois unités de sang à travers les tissus est fréquente. On doit examiner l’état neurovasculaire du membre et en particulier la circulation au niveau du pied. (Vérifier les pouls poplité et pédieux ainsi que le remplissage des capillaires des orteils). Il peut également coexister une luxation de la hanche et du genou. 2. Soins Le traitement commence par une élongation cutanée pour immobiliser la fracture afin d’éviter que les tissus mous ne soient endommagés davantage. En général, on applique un dispositif d’élongation transosseuse (élongation par suspension avec élingues) durant une certaine période pour obtenir l’éloignement des fragments osseux avant la fixation interne ou pour réussir la réduction et l’immobilisation de fracture avant la pose d’un plâtre avec attelles. Pour préserver la puissance musculaire, le client doit exécuter régulièrement des exercices avec la jambe, le pied et les orteils La diminution de la mobilité du genou est une complication fréquente après une fracture du corps du fémur. Il faut donc commencer le plus tôt possible à faire exécuter des exercices avec le quadriceps. Dès qu’il est guéri, le client doit faire des exercices

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actifs et passifs avec le genou. Pour se préparer à la marche, le client doit faire des exercices destinés à augmenter graduellement la puissance des membres supérieurs. Une surveillance continue de l’état neurovasculaire est nécessaire. La fixation interne est habituellement effectuée de 7 à 10 jours après l’accident. On insère une tige de Kuntscher, de Scheneider ou de Sampson à l’intérieur du canal médullaire, ce qui accélérera la reprise des mouvements. Les exercices actifs sont importants pour améliorer la circulation et accroître les charges électriques au siège de la fracture, ce qui favorise la guérison. Il est aussi possible d’utiliser deux plaques de compression mais celles-ci doivent être stabilisées par un spica ou un plâtre. De plus, ces plaques doivent être enlevées ; l’ostéoporose peut alors créer un problème. Pour les fractures médiane et distale du corps du fémur, on utilise souvent le plâtre avec ateliers. Deux à quatre semaines après l’accident, lorsque la douleur et la tuméfaction ont disparu, on cesse l’élongation transosseuse et on installe un plâtre avec attelles. Le client commence par appuyer une masse minimale sur le membre atteint et progresse ensuite jusqu’à lui faire porter toute sa masse. La marche accélère la cicatrisation. Le plâtre avec attelles se porte durant 12 à 14 semaines. c) Fractures du tibia et du péroné La fracture la plus fréquente qui se produit au-dessous du genou est celle qui touche le tiers inférieur (distal) du tibia. 1. Soins On soigne la plupart des fractures fermées du tibia en faisant une réduction par traitement orthopédique et une immobilisation initiale grâce à un plâtre long de la jambe. Au bout de 7 à 10 jours, le client peut marcher normalement, ce qui diminue l’œdème, augmente la circulation et abaisse considérablement les risques de déplacement de fragments osseux, car le plâtre exerce une influence sur la distribution des forces au niveau de la fracture. Au bout de trois à quatre semaines, on change le plâtre long pour un plâtre court qui permet alors au genou de bouger. La guérison peut prendre de 16 à 24 semaines. On soigne les fractures ouvertes et comminutives grâce à l’élongation ( en utilisant l’attelle de Thomas ou le cadre de Böhler) ou à un dispositif de fixation externe. La technique des broches avec plâtre s’utilise lorsque la réduction est difficile à maintenir. Durant six semaines, aucune masse ne doit

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être supportée par le membre. Dans certains cas, on préfère installer des clous de Lottes et des plaques de compression. Comme pour toutes les fractures du membre inférieur, il est nécessaire de surélever la jambe pour réduire l’œdème et de poursuivre l’évaluation neurovasculaire. Il faut détecter rapidement l’apparition du syndrome du compartiment antérieur et le traiter dès que possible, sinon la déficience fonctionnelle peut devenir permanente. d) Fractures de la colonne dorsale et lombaire Les traumatisme des vertèbres de la colonnes dorsale et lombaire peuvent affecter (1) le corps vertébral, (2) la lame et l’apophyse articulaire et (3) les apophyses épineuses ou transverses. On associe des déficits neurologiques à environ 5% ou moins des fractures de la colonne causées par des blessures indirectes comme le port d’objet trop lourd, la contraction soudaine d’un muscle ou un mouvement qui dépasse les limites physiologiques. Ce sont les vertèbres D12 et L2 qui sont les plus vulnérables aux fractures. L’évaluation la plus importante consiste à déterminer si la moelle épinoière a subi un dommage et si la fracture est stable ou non. Pendant ce temps, l’immobilisation est essentielle. Si l’on constate un trouble neurologique, il faut décomprimer immédiatement la moelle épinière en faisant une laminectomie suivie d’une fusion. En cas de fracture vertébrale stable, seule la structure antérieure de la colonne (corps vertébraux et disques intervertébraux) ou la structure postérieur (arc neural, apophyses articulaires et ligaments) s’est rompue. Les fractures instables se produisent dans le cas de luxations et la rupture touche alors à la fois les portions antérieures et postérieures de la colonne. Les fractures stables de la colonne (causées par la flexion, l’extension, la compression axiale, les courbures latérales ou l’étirement) se traitent d’une façon conservatrice. Le client reste alité jusqu’à ce que la douleur disparaisse (de quelques jours à deux ou trois semaines). On prescrit un corset lorsque le client commence à se déplacer et à reprendre ses activités. On peut conseiller des exercices de flexion du dos (comme les exerces de Williams) pour amplifier la flexion de la colonne vertébrale et pour renforcer les muscles dorsaux et abdominaux. Dans les cas de fracture instable de la colonne, le client doit rester au repos complet au lit jusqu’à ce que l’on ait fait la réduction chirurgicale et la fixation grâce à une arthrodèse et à l'implantation de la tige de Harrington. Le

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client peut commencer à marcher aussitôt après l’opération avec l’aide d’un support externe comme un corset ou un plâtre. Le traitement conservateur en un repos strict au lit pendant 12 semaines avec un alignement adéquat. Il faut s’étendre à voir apparaître les problèmes associés à l’immobilité. L’éducation du client doit porter sur une posture correcte, des mouvements respectant la mécanique corporelle et, lorsque la guérison est suffisamment avancée, sur des exercices pour renforcer le dos. e) Fractures du bassin 1. Evaluation initiale Le traitement vise à soigner les lésions à la vessie, au rectum, aux intestins et aux autres organes abdominaux. L’urine du client est analysée afin de détecter la présence de sang, qui indiquerait une lésion des voies urinaires. Si l’on soupçonne une telle lésion, on complète l’évaluation par un cystourétrogramme et un urogramme intraveineux. On examine également l’abdomen et on fait un lavage péritonéal pour détecter les signes d’une hémorragie intra abdominale. On note les pouls périphériques des deux membres intérieurs, car leur absence peut signifier que l’artère iliaque ou l’une de ses branches a été endommagée. La manipulation du client se fera avec prudence afin de ne pas aggraver le choc. Le traitement des fractures passe après celui de l’hémorragie et des blessures intra abdominales, thoraciques et crâniennes. Dès que l’état du client est stabilisé, on s’occupe des fractures du bassin. On maintient une évaluation continue des autres systèmes. On maintien une évaluation continue d autres systèmes. L’Iléus paralytique peut survenir, à cause de la fracture du bassin et de l’immobilité. La plupart des fractures du basin guérissent rapidement, car les os iliaques sont constitués en grande partie par de l’os spongieux dont la vascularisation est riche. 2. Soins Le traitement n’exige pas d’opération mais un repos au lit avec élongation transosseuse à l’aide d’une élingue pelvienne ou avec un double spica de la hanche, afin d’immobiliser la fracture. Le type d’immobilisation dépend du siège de la fracture et de la stabilité résultante de la ceinture pelvienne. Pour beaucoup de personnes qui souffrent de fractures du sacrum et du bassin sans rupture de la ceinture pelvienne.

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Le repos au lit est le seul traitement nécessaire. Pour donner plus de stabilité, on place une planche sous le matelas. On retourne le client tout d’une pièce. Pour les fractures qui atteignent la ceinture pelvienne et celles qui touchent aux régions supportant la masse corporelle, on fait une élongation transosseuse pour réduire le déplacement et on place le client sur le côté avec un spica ou un fixateur externe. Lorsque les deux côtés du basin ont subi des fractures, on utilise une élingue pelvienne pour immobiliser le bassin d’un seul tenant, ce qui permet au client de bouger le reste de son corps en souffrant au client de bouger le reste de son corps en souffrant moins. Cette élingue permet au bassin de moins peser sur le matelas. L’élingue peut être repliée sous les fesses afin que le client puisse utiliser le basin de lit. (Quelques orthopédistes acceptent que l’élingue soit relâchée pendant certains soins infirmiers lorsque l’état du client le permet). Comme les soins de la peau restent un problème, on peut placer une peau de mouton sous les mains entre l’élignue et les fesses pour donner les soins nécessaires. Si la symphyse pubienne s’est séparée, on doit appliquer une force de compression en croisant les cordes reliant les extrémités de l’élingue aux masses. On ajoute l’élingue pelvienne pour qu’elle exerce une progression d’un côté vers l’autre afin de corriger la séparation des os. Puisque l’élingue exerce une pression sur la région trochantérienne, le client peut souffrir d’escarres dans cette région. Lorsqu’il s’agit d’une fracture de la cavité cotyloïde, il est généralement nécessaire de faire une réduction chirurgicale et une fixation à l’aide de plusieurs vis ou d’établir une élongation transosseuse latérale directe en insérant une grosse vis trochantérienne à l’intérieur de la tête du fémur. Durant la période d’immobilité, les exercices (flexion des jambes, exercices respiratoires, amplitude de mouvement et renforcement musculaire), les bas élastiques et l’élévation du pied du lit permettent de lutter contre les effets de l’alitement prolongé. Lorsque la cicatrisation osseuse a eu lieu, le client commence à marcher en utilisant généralement des béquilles.

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7. NURSING EN CAS D’AMPUTATION L’amputation d’un membre devient souvent nécessaire à la suite d’une maladie vasculaire périphérique, d’une blessure, (écrasement, brûlure, gelure, brûlure électrique), d’une malformation congénitale ou d’une tumeur maligne. Parmi toutes ces causes, la maladie vasculaire entraîne la majorité des amputations ces membres inférieurs.

7.1. Aspects psychologiques, L’amputation force l’individu à faire d’énormes efforts pour s’adapter. L’adaptation du client à l’amputation dépend non seulement d son état physique et de la possibilité d’utiliser une prothèse mais aussi de la perception qu’il a de son handicap. La modification de l’image corporelle doit être intégré sans perte de l’estime de soi. Une amputation amène un handicap physique permanent qui a des effets certains sur les plans physiologique, psychologique et social. Le client doit accepter ses limites de façon réaliste. Le médecin, les infirmières, le prothésiste et les physiothérapeutes collaborent tous pour aider le client à apporter les changements nécessaires dans son mode de vie, en dérangeant le moins possible ses activité quotidienne.

7.2. Evaluation initiale Avant l’opération, il faut évaluer l’état de la circulation du membre grâce à des examens physiques (coloration, température, pouls palpables, réactions au changement de position) et à l’artériographie. Pour évaluer la circulation artérielle, on peut utiliser un appareil à effet Doppler. On doit également évaluer l’état circulatoire du membre sain. S’il y a une infection ou une gagèrent, on fait des cultures et tous les efforts sont orientés vers le traitement de l’affection. On évalue l’état nutritionnel et, lorsque cela s’avère nécessaire, on d’autres problèmes comme la déshydratation, l’anémie, l’insuffisance cardiaque et le diabète sucré, on le soigne afin qu’il soit dans le meilleur état possible avant l’opération. L’état psychologique du client affecte directement sa réaction à l’amputation et à la rééducation. La victime d’une amputation traumatique est souvent un jeune homme qui a subi un accident de la circulation. Il lui faudra généralement une longue période pour accepter cette perte permanente. Les réactions sont imprévisibles et peuvent varier de l’hostilité franche et amène à l’euphorie. Les amputations thérapeutiques à la suite de longues maladies peuvent soulager le client de la douleur, de l’incapacité et de la dépendance.

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Ces clients ont eu du temps pour réfléchir à leur état et pour parvenir à accepter l’amputation.

7.3. Problèmes du client et diagnostics infirmiers Les problèmes du client comprennent : la dégradation de l’image corporelle entraînée par l’amputation ;les complications possibles à la suite de l’opération ; la perte de l’autonomie causée par la maladie ou l’amputation ; et le non–respect possible du régime thérapeutique relié à un manque de compréhension.

7.4. Planification et intervention Les principaux objectifs du client sont les suivants : -

Accepter la modification de son image corporelle. Ne pas avoir de complication associée à l’amputation. Retrouver son autonomie Respecter le régime thérapeutique.

Preparation psychologique. On ne doit pas négliger la préparation psychologique. Le fait de savoir ce qui l’attend peut réduire l’anxiété du client. On peut entretenir l’optimisme et la motivation du client en l’aidant à se rendre compte que l’amputation est la première étape vers son rétablissement et qu’il lui sera alors possible d’affecter ses activités quotidiennes et de devenir autonome. Lorsque l’amputation s’avère nécessaire à la suite d’un accident, il est difficile de préparer psychologiquement le client. Pour l’aider à accepter la perte de son membre, on doit adopter une approche réaliste et l’aider à participer à ses soins et à des activités de rééducation. Durant toute la période d rééducation, on doit aider l’amputé afin qu’il apprenne à vivre sans son membre perdu. L’infirmière doit accepter les frustrations qu’il peut être dépressif et renfermé. La participation active du client à ses propres soins et à l’établissement d’objectifs réalistes peut améliorer son état psychologique. Il faut aussi compter sur l’aide et l’acceptation de la famille pour arriver à ces fins.

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7.5. Amputations du membre inférieur 7.5.1. Niveau d’amputation Les amputations sont généralement effectuées en rabattant un lambeau de tissus mous pour recouvrir l’extrémité de l’os. Deux facteurs déterminent le niveau d’amputation : la circulation dans le membre et les conditions requises pour le port d’un membre artificiel (prothèse). En général, on tente de préserver la plus grande partie du membre possible et de conserver le genou intact. Presque tous les niveaux d’amputation permettent l’ajustement d’une prothèse. La dépense d’énergie et les demandes cardio-vasculaires reliées à l’utilisation d’une prothèse pour marcher augmentent d’autant plus que le niveau de l’amputation est élevé. 7.5.2. Prothèse Quelques clients peuvent être sélectionnés pour porter une prothèse. Dans ce cas, le médecin discutera avec le client des possibilités d’en utiliser une. Les clients qui ne peuvent pas porter de prothèse sont ceux qui souffrent d’infection, d’une maladie des vaisseaux périphériques. Les autres raisons qui empêchent la marche avec une prothèse comprennent le diabète sucré, la maladie cardiaque, l’accident vasculaire cérébral, l’artériosclérose oblitérante et l’âge avancé. 7.5.3. Conditionnement physique préopératoire. Si l’amputation n’est pas urgente, il faut faire des efforts pour renforcer les membres supérieurs ainsi que le tronc et les muscles abdominaux. Les muscles extenseurs du bras et les muscles abaisseurs de l’épaule doivent particulièrement être renforcés car ils ont un rôle important à jouer dans la marche avec béquilles. Le client peut étendre et fléchir les bras en tenant des masses. Il peut aussi faire des tractions avec les bras, en position ventrale, et se soulever en s’appuyant sur la paume des mains, en position assise, ce qui renforcera les triceps. En plus de renforcer les muscles de ses bras, le client doit s’entraîner à marcher avec des béquilles afin d’être mieux préparé à le faire après l’opération.

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7.5.4. Soins postopératoires Durant les premières 24 h, spécialement chez es personnes âgées, une situation semblable à un état vraiment compte que sa jambe a été amputée. La prise de conscience peut lui donner un choc, même s’il savait avant l’intervention qu’on pratiquerait une amputation. A cause du traumatisme psychologique, il est important d’accepter le sentiment de frustration et le comportement du client, et de l’aider à modifier son image de soi après l’amputation ; cet ajustement demande beaucoup de temps. 7.5.5. Complications possibles Après n’importe quelle intervention chirurgicale, l’infirmière doit veiller au rétablissement de l’homéostasie et à la prévention des problèmes relatifs à l’anesthésie et à l’immobilité. Elle doit évaluer la fonction respiratoire et encourager le client à tousser et à respirer profondément, rétablir l’équilibre liquidien et nutritionnel et surveiller la fonction excrétoire. Le plan de soins comprend aussi les changements de position et les soins d’hygiène générale. La douleur au niveau de l’incision chirurgicale peut être soulagé. Les amputés ressentent souvent le phénomène du membre fantôme, et peuvent alors décrire des douleurs survenant dans la partie amputée du membre. Ces douleurs existent réellement et le client ainsi que l’infirmière doivent les accepter. Ces sensations anormales disparaîtront éventuellement mais elles inquiétant néanmoins le client. La hologenèse de ce phénomène demeure inconnue. Cependant, l’incidence du membre fantôme diminue si le client reste actif. Le membre fantôme survient de deux à trois mois après l’opération, surtout chez ceux qui ont été amputé au dessus du genou. Si l’amputé est une personne âgée et affaiblie, et qu’elle souffre du diabète ou de l’artériosclérose, des soins particuliers lui seront donnés pour éviter que le moignon ne s’infecte. Ce type de client souffre fréquemment d’incontinence urinaire et fécale qui souille le pansement et la partie, du membre restante. Dans ce cas, on nettoie celle-ci à l’eau et au savon. Une feuille de plastique fixée par un ruban adhésif autour du membre peut le protéger des souillures. 7.5.6. Bandages des moignons Pour soigner les moignons, on utilise soit un bandage légèrement compressif, soit un bandage rigide, chacun d’eux demandant un traitement différent.

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a. Bandage légèrement compressif Immédiatement après l’opération, on enveloppe le moignon avec un bandage lâche. Le problème qu’il faut craindre le plus est l’hémorragie massive causée par une ligature qui se relâche. On doit donc surveiller tout signe ou symptôme de saignement. Il est nécessaire de surveiller les signes vitaux et d’observer fréquemment le drainage par succion. Immédiatement après l’opération, le saignement peut survenir lentement ou prendre la forme d’une hémorragie massive causée par le relâchement d’une ligature. On dispose près du lit un grand garrot qu’on utilisera si nécessaire. Prévenir rapidement le chirurgien si un saignement, excessif se produit. Selon les préférences du chirurgien, on placera le membre restant en extension ou en élévation pour une brève période après l’opération.

Dans le cas d’une élévation, on soulève le pied du lit. -

Pour éviter une contraction de flexion au niveau de la hache, on évite de placer un oreiller sous le membre amputé. La contracture de l’articulation voisine du moignon demeure une complication courante.

Parfois, si l’amputation est faite à cause d’une infection, on opère selon la méthode de la guillotine sans tenter de suturer la peau. Pour prévenir la rétraction de la peau, on fait une élongation et la cicatrisation peut éventuellement se produire. Les principes concernant les soins infirmières du client sous élongation s’appliquent dans ce cas. b. Bandage rigide Immédiatement après l’opération, on fait un bandage plâtré rigide et on l’équipe pour recevoir une extension (pilon) et un pied artificiel. On recouvre le moignon d’une stockait stérile après l’amputation. On place des coussins feutrés aux endroits sensibles à la pression. En commençant à la partie distale, l’orthopédiste enveloppe le moignon de bandages élastiques imprégnés de plâtre de Paris, en maintenant une pression ferme et égale. Il prend soin de ne pas comprimer le circulation. Cette technique du pansement rigide s’emploie pour créer une emboîture afin d’ajuster une prothèse immédiatement après l’amputation. Ce type de pansement réduit l’œdème, minimise la douleur lors des mouvements et améliorer la cicatrisation de la plaie et la maturation du moignon. Il contribue à faire commencer la rééducation du client plus tôt. Dès que le bandage plâtré est sec, on applique la prothèse constituée d’une

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extension et d’un pied artificiel. La prothèse constituée d’une extension et d’un pied artificiel. La longueur de l’extension varie selon chaque individu. Le point le plus important est que le moignon demeurer dans sa gaine plâtrée et ce, pendant la durée complète de l’hospitalisation du client. Si, par malheur, le plâtre tombe, le moignon doit être immédiatement enroulé dans un bandage élastique compressif. Il faut aussitôt avertir l’orthopédiste, de sorte qu’un autre plâtre puisse être mis en place, sinon un œdème excessif se développera très vite et retardera la réadaptation. On surveille l’apparition de toute complication, y compris la douleur croissante ressentie au niveau du moignon, l’hématome, l’odeur émanant du plâtre, l’infection et la nécrose du moignon. Si le client se plant d’une douleur continue aiguë, c’est probablement à cause d’une pression anormale sur la proéminence osseuse. On y remédie en fendant le plâtre ou en le remplaçant par un autre. Naturellement, il faut en avertir le chirurgien. Il faut expliquer au client qu’il peut ressentir durant un certain temps la présence du pied amputé et que cette sensation l’aidera à diriger le pied artificiel lorsqu’il s’entraînera à sa servir de sa prothèse. Dès qu’il sent prêt, le client peut se tenir debout entre des basses parallèles ou se lever grâce à une table basculaire pour poser le pied sur le sol avec le minimum de support de la masse corporelle. Il faut éviter une pression excessive qui pourrait entraver la guérison de la plaie. A ce moment, le prothésiste aligne la prothèse. On permet au client de toucher le sol avec son pied artificiel au bout d’une période qui dépend de son âge, de sa condition physique et de l‘état de son autre pied, etc. Le bandage rigide est nécessaire mais il se peut que le support de la masse de son corps ne soit pas toujours réalisable. Les amputés qui souffrent d’une maladie débilitante, d’un diabète grave ou d’une maladie des vaisseaux périphériques doivent attendre plus longtemps avant de commencer ce genre d’activité. Le fait de commencer tôt à prendre appui sur sa prothèse entraîne peu de douleur. En fait, ces clients ne se plaignent pas d’une douleur grave ni du malaise du membre fantôme comparativement à ceux qui ont subi un traitement plus conventionnel. Généralement, des opiacés légers suffisent pour soulager de la douleur durant la période post-opératoire immédiate.

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Le client doit en général se tenir debout entre les barres parallèles deux fois par jour. Lorsque son endurance augmente, il commence à marcher en s’aidant des barres mais il ne doit pas s’appuyer totalement sur son membre amputé. Lorsque le client retrouve son équilibre, il peut commencer à utiliser les béquilles mais l’appui complet sur le membre amputé ne sera autorisé que lorsque la prothèse permanente sera ajustée. On laisse en place le plâtre d’origine pour durée de 10 à 14 jours à moins que la température corporelle augmente, que la douleur s’aggrave, que le plâtre devienne trop durée analogue. On en profite pour prendre des mesures afin d’ajuster la prothèse définitive. On fait un plâtre léger ou on applique un bandage de tension pour limiter l’œdème pendant que le client ne porte pas sa prothèse permanente. L’entraînement à a marche se continue sous la supervision d’un physiothérapeute jusqu’à ce que le clients e sente prêt à marcher seul. Le prothésiste ajuste la prothèse selon les variations que subit le moignon durant les six premiers mois qui suivent l’opération. 7.5.7. Rééducation Pour réussir la rééducation d’un amputé, il faut que tous les membres de l’équipe de rééducation mettent leurs efforts en commun. Le chirurgien, l’infirmière, le psychiatre, le prothésiste, le phytothérapeute et l’ergothérapeute travailleront de concert pour que l’ajustement du client à la prothèse se fasse d’une manière satisfaisante. Les cliniques spécialisées en traitement orthopédique ont amélioré la condition des amputés. Avec l’aide d’une orientation professionnelle et d’un entraînement approprié, beaucoup de personnes amputées peuvent retourner sur le marché du travail. Avant la pose d’une prothèse, des soins efficaces sont importants pour qu’elle s’ajuste bien. Les problèmes majeurs qui peuvent retarder l’ajustement de la prothèse sont : (1) les déformations par flexion, (2) la non-abduction de la hanche. Ces déformations peuvent être évitées. Après les premières 24 h à 48 h suivant une amputation du membre inférieur et selon les prescriptions médicales, on incite le client à se tourner d’un côté et de l’autre, et à se coucher sur le ventre pour étirer ses muscles fléchisseurs et prévenir la contracture de flexion de la hanche. On peut placer un oreiller sous l’abdomen et le moignon ; le bout du pied sain dépasse le bord du matelas. Lorsque le client est en décubitus ventral, il rapproche ses jambes pour prévenir les déformations par abduction. Le client doit savoir pourquoi il doit bouger son moignon.

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On doit examiner quotidiennement l’état du membre qui n’a pas été amputé et il faut éviter que les draps n’exercent une pression sur le pied. Pendant la convalescence, alors quels muscles du moignon s’ajustent d’eux-mêmes, il se produit souvent des crispations et des spasmes. On atténue ces malaises en appliquant de la chaleur, en changeant le client de position ou en plaçant un léger sac de sable sur la cuisse pour contrer l’action du psoasilliaque. Les exercices d’amplitude de mouvement sont commencés très tôt, car les difformités dues aux contractures apparaissent rapidement. Pour les amputations au-dessous du genou, on effectue ces exercices avec la hanche et le genou, tandis que pour les amputations au-dessus du genou, on les fait avec la hanche. Parfois, les clients utilisent un trapèze suspendu pour changer de position au lit. Tout en permettant au client de changer de position, cela renforce également les biceps. Cette paire de muscles n’est pas aussi nécessaire pour la marche avec béquilles que ne le sont les triceps. Pour renforcer ceux-ci, on demande au client d’appuyer la paume des mains sur le lit et pousser pour se soulever. Sous la surveillance du physiothérapeute, le client fait d’autres exercices, comme l’hyper extension du moignon, qui aident à renforcer les muscles, à augmenter la circulation, à réduire l’œdème et à prévenir l’atrophie. Lorsque le client se lève, il ne doit pas oublier de maintenir une bonne posture. Avant de pouvoir quitter le centre hospitalier, le client doit être capable de se tenir relativement bien en équilibre sur une jambe et de marcher avec des béquilles. Plusieurs semaines ou plusieurs mis peuvent s’écouler avant que le client ne reçoive sa prothèse. Voici des exercices qui permettent de développer l’équilibre : Se lever d’une chaise et se tenir debout Se lever sur ses orteils en se tenant à une chaise Plier le (s) genou (x) en se tenant à une chaise. But : Le but du bandage est de rétrécir et de modeler le moignon pour u ajuster une jambe artificielle. Problèmes : un bandage mal fait causera les problèmes suivants : une compression du moignon un retard de la cicatrisation des lésions cutanées ; la formation de plis ou de tissu adipeux à la partie distale

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Principes de base : le bandage est appliqué avant le lever du client après une période de cubitus. Il est porté continuellement et refait lorsque la tension a disparu. On doit appliquer la pression grâce à une tension modérée sur tout le moignon et éviter de produire un effet semblable à celui d’un garrot à a partie proximale. Il garde le moignon en hyper extension pendant l’application du bandage. 5.7.5.8. Technique pour l’application du bandage -

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Commencer tous verticaux sur la surface antérieur du moignon, juste sous le ligament inguinal, passer le bandage sur le bout distal du moignon jusqu’au pli fessier. Le client participe en retenant les tours en place. Faire deux tours additionnels sur les parties médianes et latérales du moignon. Retenir les tours verticaux par plusieurs tours obliques. Pour retenir les tours verticaux, les tours obliques débutent sur le côté latéral, passent par la partie postérieure et se terminent sur le côté médian. Lorsque les tours verticaux sont solidement maintenus, amener le bandage au bas et autour du moignon et remonter en utilisant des tours sur la partie distale du moignon ; la pression doit s’exercer vers le haut et en s’éloignant de la partie distale. Ne pas faire de tours qui ne soient pas obliques, car les tours horizontaux entravent la circulation. Débuter le spica de la hanche à la partie médiane antérieur du moignon et l’amener latéralement sur la surface antérieure du moignon, dans la région inguinale. Le spica de la hanche retient la bandage et couvre le haut des tissus de l’aine ainsi que le surfaces latérales de la hanche, éliminant ainsi la formation de saillies dans cette région. Retourner autour du moignon en faisant une figure en 8, et amener le bandage encore une fois autour du basin. Finir le bandage en faisant des tours obliques sur le moignon. Attacher le bandage avec des épingles de sûreté à la surface latérale ou antérieur du moignon. Attacher la fin du bandage ainsi que le croisement du spica à la hanche. Se tenir en équilibre sur une jambe sans support. Sautiller sur un pied en se tenant à une chaise.

L’infirmière se tient derrière le client et le retient par la taille pendant qu’il apprend à exécuter ces exercices. Le client doit apprendre à avoir une démarche normale lorsqu’il marche avec des béquilles. Le moignon doit bouger d’avant en arrière lors de la marche avec béquilles ; il ne doit pas demeurer en flexion, ce qui pourrait entraîner une difformité permanente.

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7.5.9. Conditionnement du moignon Après la guérison de la plaie, l4infirmier demande au chirurgien de quelle façon il vaut que le moignon sou bandé. Elle peut ensuite enseigner au client ou à un membre de sa famille la méthode adéquate pour le bandage. Il faut modeler le moignon pour qu’une prothèse puisse s’y ajuster correctement. (Toutefois, l’infirmière doit se rappeler que ce ne sont pas tous les clients qui pourront porter une prothèse). Le rétrécissement et le modelage du moignon en forme conique, pour permettre de prendre des mensurations exactes ainsi que pour assurer un confort maximal et un ajustement de ma prothèse, s’obtiennent par l’application de bandages, d’un rétrécisseur élastique, d’un attelle pneumatique ou en appliquant un plâtre aussitôt après l’intervention. Les bandages supportent les tissus mous et réduisent la formation d’œdème lorsque e moignon est en position déclive. Il faut appliquer le bandage de façon que les muscles qui restent nécessaires au fonctionnement de la prothèse, soient aussi fermes que possible. Les muscles devenus inutiles vont s’atrophier. Un mauvais bandage élastique engendre des problèmes circulatoires et un modelage imparfait. Pour « durcir » le moignon et le préparer à recevoir la prothèse, le médecin prescrit habituellement des exercices de conditionnement du mignon. On demande au client de pousser avec son moignon dans un oreiller mou; il augmente progressivement sa résistance en poussant dans un oreiller plus ferme, puis contre une surface dure. On lui enseigne à masser son membre de façon à mobiliser la cicatrice, à diminuer la sensibilité et à augmenter la vascularisation. On commence habituellement les massages dès que la cicatrisation a commencé et c’est le physiothérapeute qui s’en occupe au tout début. Amputés ne pouvant marcher. Les problèmes que l’on rencontre le plus fréquemment dans la réadaptation des amputés sont l’obésité, L’insuffisance circulatoire et l’hypertension, qui augmente à l’effort. Lorsqu’un client ne peut utiliser une prothèse, on doit l’aider à retrouver son autonomie en lui apprenant à se servir d’un fauteuil roulant. On recommande un fauteuil roulant conçu pour amputés aux personnes ayant perdu une ou les deux jambes ; à cause de la diminution de la masse à l’avant, un fauteuil roulant ordinaire risque de renverser en arrière lorsqu’un amputé l’utilise. Dans les fauteuils spéciaux, l’issue arrière a été reculé de 5 cm pour distribuer la masse d’une manière adéquate.

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Education du client. Une hygiène soignée de la peau est essentielle pour prévenir l’irritation, l’infection et l’apparition de lésion. Il faut laver et sécher doucement le moignon au moins deux fois par jour. On examine la peau pour y déceler les zones de pression, la présence d’eczéma et de cloques. Habituellement, on coiffe le moignon d’une chaussette pour absorber la transpiration et éviter que la peau ne soit directement en contact avec l’emboîture de la prothèse. Cette chaussette sera changée tous les jours. De plus, elle doit être bien ajustée, pour éviter que des plis n’irritent la peau. L’emboîture de la prothèse est lavée avec un savon doux, on la rince ensuite et on la sèche avec un linge propre. On avertit le client de ne pas mettre la prothèse avant que l’emboîture ne soit complètement sèche.

7.6. Amputations du membre supérieur La perte d’un membre supérieur, à cause de la fonction hautement spécialisée de celui-ci, est plus pénible que la perte d’un membre inférieur. Les raisons majeures de l’amputation d’un bras comprennent des traumatismes graves (lésions aiguës, brûlures électriques, gelures), les tumeurs malignes, l’infection (Gangrène gazeuse, ostéomyélite chronique) et les malformations congénitales. Si le temps le permet (et ce n’est pas le cas avec un traumatisme grave), le client est capable de se renseigner sur les prothèses et sur les dispositifs destinés à aider l’amputé à rester autonome. Malgré tous, le client à besoin d’un soutien psychologique destiné à l’aider à s’adapter aux changements qu’il devra effectuer dans son mode de vie. L’objectif de l’opération est de conserver le plus long possible du membre, tous en enrayant le processus pathologique. Après l’opération, on met un bandage plâtré rigide auquel il est possible d’adapter une prothèse temporaire ou on fait un bandage compressif. Généralement, on fait un drainage de succion pour éliminer l’hématome et pour mieux rapprocher les tissus. Au début, on peut surélever le moignon pour prévenir l’œdème. Des exercices du moignon (contractions musculaires et mobilisation des articulations) débutent dès que le client peut les tolérer, afin de raffermir le tonus musculaire et de mobiliser les articulations. Le physiothérapeute supervise habituellement ces exercices. Il faut exercer les muscles des deux épaules, car un amputé du membre supérieur utilise ses deux épaules pour faire fonctionner sa prothèse. Le client qui a subi une amputation au-dessus du coude, ou une désarticulation de l’épaule, peut présenter une déformation

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posturale causée par la perte de la masse du membre amputé. Ainsi, les exercices de posture seront bénéfiques. Habituellement, on examine la plaie et on retire les points de suture 7 à 10 jours après l’opération. Si le client porte un pansement rigide, on lui met une nouvelle emboîture en plâtre munie d’une prothèse temporaire. Ce traitement permet au client de s’entraîner à porter une prothèse en attendant qu’on lui ajuste une prothèse permanente. S’il porte un pansement compressif, on renveloppe le moignon trois ou quatre fois par jour pour maintenir une tension adéquate capable de réduire l’œdème et de modeler le moignon afin que la prothèse puisse s’y adapter. Le moignon reste toujours bandé, sauf lors du bain et d’exercices. L’ajustement de la prothèse dépend d niveau de l’amputation, de l’âge du client, de la force de l’articulation voisine du moignon et de son amplitude de mouvement. Education du client : On apprend au client à exécuter ses activités quotidiennes avec un seul bras. Un trapèze suspendu l’aidera à sortir du lit. L’ergothérapeute lui enseigne à manger, à faire sa toilette, etc. Un amputé du membre supérieur doit porter un maillot de corps en coton pour éviter que le harnais ne touche à la peau et pour mieux absorber la transpiration. Le prothésiste lui apprend à nettoyer les parties lavables de son harnais. On examine périodiquement la prothèse pour déceler les problèmes possibles. Complications Les complications de l’amputation du membre supérieur comprennent la formation d’un névrome d’amputation (tumeur des cellules de l’extrémité des nerfs endommagés) et les problèmes de peau. Ces derniers sont causés par une dermatite de contact qui survient par la faute d’irritant dans les pièces de la prothèse, par le manque de ventilation ou par une mauvaise hygiène cutanée. Il peut se produire une contracture du moignon ou des problèmes reliés à la forme du moignon. L’infection, la nécrose des bords cutanés et le membre fantôme constituent les autres complications. Les problèmes psychologiques (dénégation, retrait) sont influencés par le type de soutien que le client reçoit de la part de l’équipe de rééducation et par la rapidité avec laquelle on lui a appris à fonctionner avec un seul bras. Pour pouvoir sentir qu’il maîtrise son handicap, le client doit connaître tous les dispositifs et prothèses disponibles. Le client n’est pas complètement rééduqué tant qu’il n’a pas reçu une prothèse et qu’il n’a pas appris à l’utiliser. Cet entraînement se fait dans une unité ou un centre de rééducation spécialisé.

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CHAPITRE VIII : SOINS INFIRMIERS EN CHIRURGIE DU SYSTEME NERVEUX 1. TECHNIQUES CHIRURGICALES La craniotomie est l'ouverture de la boîte crânienne qui permet d'avoir accès aux structures intracrâniennes. On l’utilise pour retirer une tumeur, pour diminuer la pression intracrânienne, pour évacuer un caillot sanguin et pour réprimer une hémorragie. On ouvre le crâne n pratiquant un volet osseux qui, après l'opération, est replacé et maintenu en place par des sutures périodiques ou des fils métalliques. En général, on utilise deux techniques: Celle au-dessus de la tente du cervelet (craniotomie sus-tentorielle) dans le compartiment sus-tentoriel; Celle sous la tente du cervelet dans le compartiment sous-tentoriel (fosse postérieure). Les structures intracrâniennes peuvent être atteintes par des trous de trépan, qui sont des ouvertures circulaires faites dans le crânes, soit avec une perceuse à main, soit avec un craniotome automatique ( muni d'un dispositif qui arrête la percuse dès que l'os est traversé). On fait des trous de trépan dans un but de diagnostic ou d'exploration. On peut les utiliser pour déterminer la pression intracrânienne, de même que la taille et la position des ventricules. Ils promettent aussi d'évacuer un hématome ou un abcès intracrânien, de faire un volet osseux et d'avoir accès aux ventricules pour faire un décompression, une ventriculographie ou pour effectuer des techniques de dérivation. Les autres techniques de chirurgie crânienne incluent la craniectomie (excision d'une portion du crâne) et la cranio-plastie (réfection d'un défaut du crâne au moyen d'une prothèse métallique ou de matière plastique).

2. EVALUATION PREOPERATOIRE Afin d'évaluer adéquatement l'état postopératoire du client, il faut connaître son été de santé (signe et symptômes de la maladie) avant l'opération. Il faut évaluer son état de conscience et son niveau de réaction, et noter la présence de tout déficit neurologique. On doit faire des observations sur la paralysie, les troubles visuels, les altérations de la personnalité ou de l'élocution ainsi que sur les troubles vésicaux et intestinaux. On peut évaluer la paralysie de la main par une poignée de main. On devra apporter une attention particulière au mouvement des jambes si le client ne marche pas.

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S'il y a une paralysie des membres, on doit installer des rouleaux trochantériens aux deux membres, on doit installer des rouleaux trochantériens aux deux membres et appuyer les pieds contre une planche au pied du lit. Les clients ayant des problèmes d'élocution, une baisse de la vue et une perte de l’ouïe mettent à l'épreuve l'ingéniosité de l'infirmière. Si le client est aphasique, on peut utiliser du matériel pour écrire, des cartes avec des mots ou des images illustrant le bassin de lit, un verre d'eau, une couverture, etc., pour l'aider à communiquer. Si le lien test capable de marche, on doit l'encourager à le faire calmement et sans hâte. La préparation du client sur la plan émotionnel est tout aussi importante; il faut l'informer de ce à qui il doit s’attendre après l'opération. L'imposant pansement qui entourera sa tête après l'opération peut modifier son ouïe temporairement. Il aura de la difficulté à voir si ses yeux sont tuméfiés. S'il a une sonde endotrachéale, ou s'il a subi une trachéotomie, il sera incapable de parler. Par conséquent, il faut établir d'autres moyens de communication avant l'opération. Parfois, le lient ne se rend pas compte qu'il est sur le point de subir une intervention chirurgicale. De l'encouragement et une attention à ses besoins contribuait à accroître la confiance du client. Quel que soit le degré de conscience du client, la famille doit être prise en considération et encouragé, ca elle cotait la gravité d'une opération intracrânienne.

2.1. Préparation immédiate à l'opération On rase le cuir chevelu, juste avant l'opération, afin de ne pas laisser le temps à une abrasion superficielle ( causée par le rasage) de s'infecter. La plupart des clients sont très affectés par cette altération de leur image corporelle. Cependant, ils acceptent bon gré mal gré cette situation lorsqu'on les informe que leur tête sera recouverte de bandages immédiatement après l'opération. On donne du Diazépam au client qui manifeste trop d'anxiété avant l'opération; on donne de la phénytoïne aux clients qui présentent des risques d'épilepsie postopératoire. Les autres mesures préopératoires anticipées comprennent l'administration de stéroïdes ( s'il y a risque de déficience) des injections intraveineuses d'agents hyper osmotiques afin de réduire le volume de liquide céphalo-rachidien et l'installation d'une sonde à demeure pour évaluer le volume urinaire pendant l'intervention qui entraîne une déshydratation.

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2.2. Problèmes du client et diagnostics infirmiers A partir des problèmes cliniques, des antécédents du client et de l'évaluation, les problèmes postopératoires les plus importants du client comprennent : une détérioration de l'état neurologique reliée à l'intervention intracrânienne; une privation sensorielle reliée à une baisse de l'ouïe causée par le pansement entourant la tête; une baisse de la vue due à la tuméfaction des yeux ; une incapacité de parler à cause de al sonde endotrachéale ( dans certains cas); une altération de l'équilibre hydro-électrique reliée à une déficience métabolique et hormonale possible.

3. PLANIFICATION ET INTERVENTION 3.1. Objectifs Les principaux objectifs du client après une opération intracrânienne comprennent: 3.1.1. Equilibre hydro-électrolytique Un déséquilibre électrolytique particulièrement dans le cas du sodium, peut contribuer à la formation d'un œdème cérébral postopératoire. On observe une rétention de sodium chez les clients pendant la phase postopératoire immédiate. On évalue le taux d'électrolyte sériques et urinaires, l'azote urémique sanguin,, le glucose sanguin, la masse et l'état clinique du client. On mesure les injecta et les excréta pour évaluer les pertes encourues à cause de la fièvre, de la respiration et du drainage ventriculaire et rachidien. On peut devoir réduire l'apport de liquides. Le régime hydrique postopératoire est calculé sur une base individuelle, et le volume ainsi que la composition des liquides ingérés sont ajustés quotidiennement en fonction des taux d'électrolytes mesurés. Il faut éviter scrupuleusement un apport liquidien trop élevé.

3.2. Mesures de soutien L'infirmière doit vérifier la position du client, changer ses pansements et supprimer la céphalée. 3.2.1. Position postopératoire. L'élévation de la tête permet un meilleur drainage veineux. Il faut éviter une rotation extrême de la tête, car cela augmente la pression intracrânienne. Après une opération sus-tentorielle, on place le client sur le côté (le côté non opéré si on a enlevé une grosse lésion), avec un oreiller sous la tête.

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La tête du lit doit être surélevée de 15° à 45°, selon l'importance de la pression intracrânienne et les recommandations du neurochirurgien. (Habituellement, on garde le client dans la même position que pendant l'opération). Après une opération à la fosse postérieur ( sous-tentorelle); le client doit rester en position horizontal sur le côté, la tête appuyée sur un petit oreiller ferme. On peut le retourner sur l'autre côté, mais sa tête ne doit pas être fléchie sur sa poitrine. Lorsqu'on tourne le client, son corps doit être déplacé en bloc afin d'éviter que la plie ne s'ouvre ou que les sutures ne se rompent. On change la position du client toutes les 2 h et on nettoie la peau fréquemment. Si la position est changée trop souvent, l'équipement de surveillance intracrânienne peut être endommagé. Afin de faciliter le déplacement du client, on utilise une alèse, qui va de la tête jusqu'à la mi-cuisse. 3.2.2. Pansements Les pansements sont souvent tachés de sang durant la période postopératoire immédiate. Il est donc important de renforcer la pansement avec des gazes stériles, dans le but d'éviter la contamination et l'infection. (Le sang est un excellent milieu de culture pour les bactéries). Si le pansement est fortement taché de sang ou déplacé, on dit le signaler immédiatement. On place souvent un drain dans la plaie de la craniotomie, pour en faciliter le drainage. Le liquide céphalo-rachidien peut s'écouler par la plaie, surtout après une intervention sous-occipitale. Cette complication est dangereuse, surtout à cause de la possibilité d'une méningite. On doit signaler sur-le-champ tout écoulement soudain de liquide d'une plaie crânienne ou rachidienne. Les clients ayant subi une intervention sous-occipitale ont parfois des pansements résistants, faits d'emplâtres adhésifs, afin de prévenir les mouvements de la tête et du cou. 3.2.3. Suppression de la céphalée Le client aura mal à la tête après la craniotomie: cela est attribué à l'étirement ou à l'irritation des nerfs du cuir chevelu, qui surviennent pendant l'opération. Une administration parentérale de codéine est habituellement suffisante pour soulager la céphalée. On donne des anticonvulsivants (diazépam, phénytoïne) aux clients qui ont subi une craniotomie sus-tentorielle à cause du fort risque d'épilepsie qui suit ce genre d'opération.

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3.3. Complications postopératoires. Les complications qui peuvent survenir, quelques heures après l'intervention chirurgicale, sont l'hémorragie intracrânienne, l’œdème cérébral et l'intoxication par l'eau. -

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une chute de la pression artérielle, un pouls et une respiration rapides, de la pâleur et un corps froid sont les manifestations d'un choc hypovolémique après une longue intervention. La transfusion sanguine est le meilleur traitement de ce type de choc. Inversement, une augmentation de la pression artérielle et une diminution du pouls accompagnée d'insuffisance respiratoire peuvent signifier une augmentation de la pression intracrânienne.

En plus des complications immédiates postopératoires, d'autres complications peuvent survenir pendant les deux premières semaines, ou plus tard, et mettre en danger la guérison du client. Parmi les plus importantes, il y a l'infection pulmonaire, les escarres de décubitus, l'infraction urinaire et la thrombophlébite. On peut éviter la plupart de ces complications par de fréquents changements de position, par la succion rhino-pharyngienne, par l'observation et l'auscultation pour déceler des complications pulmonaires, et par des soins apportés à la peau et à la vessie, tels que ceux à donner aux clients souffrant d'un accident vasculaire cérébral. Un état de mal épileptique (crise épileptiques prolongées, sans reprises de conscience entre les crises) peut survenir, après la craniotomie, comme conséquence, d'une lésion intracrânienne. Du phénobarbital intraveineux, de la phénytoïne (Dilantin) ou du diazépam (valium) peuvent soulager les crises, mais l'anesthésie générale est parfois nécessaire pour les arrêter.

3.4. Réadaptation et enseignement au client La convalescence du client en neurochirurgie dépend de l'étendue du traumatisme et du succès du traitement poursuivi. Lorsqu'on enlève avec succès une tumeur bénigne, il est très agréable d'aider le client dans sa guérison. De bons soins infirmiers éliminent les complications indésirables et permettent de mettre l'accent sur la rééducation des fonctions. En aidant le client à exercer graduellement ses bras et ses jambes, à se lever du lit et à s'alimenter, l'infirmière l'incite à s'aider lui-même. Faire tout à la place du client retarde sa réadaptation. Cependant, on doit accompagner celui-ci lorsqu'il marche, parce qu'il peut avoir des étourdissements ou des évanouissements.

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Une collaboration très étroite entre l'infirmière et le physiothérapeute aide le client à atteindre un bon fonctionnement musculaire. S'il est aphasique, le client devra sans doute réapprendre à parler. Cela devient donc un projet à longue échéance nécessitant beaucoup de temps, beaucoup de patience et un encouragement continu de la part de l'infirmière.

4. OBJECTIFS, INTERVENTIONS ET JUSTIFICATION DES SOINS 4.1. Soins préopératoires Objectif : 1. -

Déterminer l‘endroit précis de la lésion (caillot, tumeur, anévrisme). Aider le client qui doit passer des épreuves diagnostiques et des examens neurologiques fréquents. Evaluer et noter les symptômes et les signes, en phase préopératoire, dans le but de pouvoir les comparer, en phase postopératoire. Soutenir le client ayant des déficiences sensorielles et motrices. Bien mettre en position les membres paralysés afin de prévenir les déformations par contracture. Familiariser le client aveugle avec son environnement. Le personnel doit s’annoncer en entrant dans la chambre afin d’aider le client à comprendre les stimuli d’entrée. Aider le client à assumer un rôle actif dans ses soins. Aider le client aphasique à communiquer, en utilisant des cartes imagées, du matériel pour écrire, des gestes, etc. Protéger la personne confuse. Supprimer les stimuli environnants troublants. Garder le client orienté dans le temps et dans l’espace, placer un calendrier mural et une horloge dans son champ de vision. Renseigner et encourager le client et sa famille au sujet de l’opération à venir. Laver les cheveux avec un shampooing bactéricide, raser la région opératoire juste avant l’opération. Noter et signaler s’il y a des signes d’infection du cuire chevelu. Donner des lavements seulement sur prescription, l’effort de la défécation augmente la pression intracrânienne. Administrer les médicaments et les traitements selon la prescription. Des stéroïdes, pour diminuer l’œdème cérébral. Des anticonvulsivants, pour prévenir les crises d’épilepsie. Une sonde rachidienne à demeure reliée à un robinet d’arrêt, pour réduire l’œdème cérébral. Pendant cette opération, on peut arrêter et repartir le drainage lombaire

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Une sonde urétro-vésicale à demeure, pour évaluer le volume urinaire pendant la période de déshydratation. On peut faire les trous de trépan dans l’os pariétal, juste avant l’opération de la fosse postérieur pour facilite l’introduction de la canule ventriculaire afin d’effectuer le drainage du liquide céphalo-rachidien.

4.2. Soins postopératoires 4.2.1. Objectifs -

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Surveiller les complications dangereuses pour la vie : l’augmentation de la pression intracrânienne due à l’œdème et à l’hémorragie. Améliorer l’état fonctionnel du client. Etablir des échanges respiratoires adéquats et une bonne oxygénation pour éliminer l’hypercapnie systémique et l’hypoxie qui augmentent l’œdème cérébral Garder le client en position de Sims ou en position latérale pour faciliter les échanges respiratoires. Employer avec précaution la succion trachéopharyngée pour enlever les sécrétions. La succion peut augmenter la pression intracrânienne. Faire des études des gaz sanguins artériels pour déterminer l’efficacité de la respiration. Surveiller l’ouverture des yeux (spontanée, au soin, à la douleur) et la réaction des pupilles à la lumière. Elever la tête du lit de 30,5 cm après que le client est conscient pour faciliter le drainage veineux de l’encéphale. Ne rien donner par la bouche au client tant qu’il ne montre pas un réflexe de la toux et de la déglutition.

2. Evaluer le niveau de réaction du client Réaction aux ordres -

Répond immédiatement et correctement aux questions. Peut exécuter une manœuvre complexe. Réagit à des ordres simples A une réaction retardée ou inégale Réagit seulement à une voix forte. Ne réagit pas.

Evaluation des réflexes moteurs rachidiens (pincement du tendon d’Achille, du ras ou de toute autre partie du corps). -

Retrait rapide et réfléchi. Mouvement flasque ou inutile des membres

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Grimace Élimination involontaire Pas de réaction

Observation d’activité spontanée du client -

Communication verbale ou autre. Changements de position (fréquence) Façon de respirer Haut-le-cœur et vomissements Agitation, contractions, tremblements convulsions.

Garder le client à une température normale pendant la période postopératoire, car on peut perdre le contrôle de la température dans certains états neurologiques, une température élevées augmente les demandes métaboliques de l’encéphale.

5. SOINS AU CLIENT ATTEINT DE TRAUMATISMES CRANIENS Les traumatismes crâniens englobent les traumatismes du cuir chevelu, de boîte crânienne et du contenu intracrânien. Ils comptent parmi les troubles neurologiques les plus fréquents et les plus graves ; ils ont atteint des proportions épidémiques, en raison des accidents de la circulation. Des études révèlent que 70% des personnes blessées dans des accidents d’automobile subissent un traumatisme crânien et que ce sont les jeunes hommes de 15 à 24 ans qui sont le plus souvent atteints. Lorsqu’une personne a subi un traumatisme crânien, il faut d’abord et avant tout déterminer si l’encéphale a été touché. L’encéphale meurt lorsque l’apport sanguin est interrompu pendant quelques minutes et les neurones lésés ne se régénèrent pas. Les traumatismes de la colonne cervicale accompagnent souvent les traumatismes crâniens. L’état de choc peut aussi être consécutif à d’autres blessures corporelles. Su une personne a subi un traumatisme crânien et qu’elle doit être transportée au centre hospitalier, ion doit la placer sur une planche ou un brancard, la tête et le cou bien alignés avec l’axe du corps. On doit exercer une légère traction sur la tête.

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5.1. Lésion du cuir chevelu En raison du grand nombre de vaisseaux sanguins qui le sillonnent, le cuir chevelu peut saigner abondamment par suite d’une lésion, ce qui peut provoquer un état de choc. Les plaies du cuir chevelu sont aussi une porte ouverte aux infections intracrâniennes. Le traumatisme peut causer une abrasion, une confusion, une lacération ou une avulsion. Une injection de procaïne facilite le nettoyage et le traitement de la plaie. On irrigue la région pour enlever les matières étrangères et minimiser les risques d’infection avant la fermeture de la plaie. Si le client est inconscient et en état de choc, on soigne ce type de plaie et tout dernier lieu, sauf pour arrêter l’hémorragie et appliquer un bandage stérile.

5.2. Fractures du crâne Une fracture du crâne est toujours un cas de neurochirurgie, car la fracture en elle-même est moins importante que la lésion cervicale qu’elle peut dissimuler. Pour cette raison, chaque client ayant subi un traumatisme crânien, même si celui-ci semble bénin, devrait demeurer sous observation constante pendant plusieurs jours. Dans le cas d’enfoncement localisé du crâne, on doit surveiller la pression intracrânienne, car elle risque d’augmenter. Chez tous les clients qui ont subi une fracture du crâne, on doit soupçonner une lésion cérébrale, jusqu’à preuve du contraire, car un traumatisme crânien peut dissimuler d’autres lésions graves. 5.2.1. Evaluation diagnostique Par un examen physique rapide et une évaluation de l’état neurologique permettent de déceler les lésions cérébrales les plus évidentes. Par contre, pour déceler les anomalies moins apparentes, on recourt à la tomographie assistée par ordinateur. Cette méthode permet de détecter le moindre changement survenu dans les tissus mous en fonction du degré d’absorption des rayons X. Elle permet de déterminer, de façon sûre et précise, la présence, la nature, la localisation et l’étendue de la lésion, et de déceler un œdème cérébral, une hémorragie sous hématome intracérébral ou extracérébral, une hémorragie sous-arachnoïdienne ou intraventriculaire et un changement traumatique ultérieur (infarctus, hydrocéphalie). Si on ne dispose pas d’un tomographe, on peut recourir à l’angiographie cérébrale pour déceler un hématome sus-tentoriel, extracérébral ou intracérébral ou une contusion cérébrale. On doit pendre des radiographies latérales et antéro-postérieures du crâne.

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5.2.2. Traitement En général, une fracture crânienne sans embarrure ne requiert pas d’intervention chirurgicale, mais le client doit être placé sous observation. Toutefois, dans les cas d’embarrure, l’opération est indiquée. On rase le cuir chevelu, on le notoire bien et on expose la fracture. On élève les fragments osseux et on débride la région. On referme la dure-mère dès que possible, ainsi que la blessure. Les brèches importantes pourront être corrigées plus tard au moyen de plaques de métal ou de polyélène. Si la blessure est propre et si la dure-mère est intacte, on peut remettre en place les fragments surélevés, et éviter ainsi la cranioplastie. On débride les plaies pénétrantes afin d’en extraire les corps étrangers et les tissus nécrosés, et contrôler l’hémorragie. On commence immédiatement l’antibiothérapie et on se prépare à faire des transfusions sanguines en cas de nécessité. Les fractures de la base du crâne sont plus graves, car elles sont habituellement ouvertes (au niveau des sinus de la face ou de l’oreille moyenne ou externe) et causent parfois des infections intracrâniennes. On doit garder le rhino-pharynx et l’oreille externe propres et appliquer un tampon de coton stérile dans l’oreille pour absorber les écoulements. 5.2.3. Lésions de l’encéphale De graves lésions de l’encéphale peuvent survenir à la suite de coups ou de blessures à la tête, avec ou sans fracture du crâne. On parle de commotion cérébrale lorsqu’il n’y a pas de dommage visible ni de trouble neurologique persistant. L’ébranlement du cerveau peut être si léger qu’il ne provoque qu’un étourdissement et des points devant les yeux (on dit, dans le conscience d’une durée très étoiles) ou une perte totale de conscience d’une durée très limitée. Si le tissu cérébral du lobe frontal est touché, le client peut avoir un comportement irrationnel bizarre, alors qu’une rupture des tissus du lobe temporel peut entraîner une amnésie ou une désorientation temporaire. Si l’amnésie subsiste, c’est que la commotion est grave. Le traitement de la commotion consiste à observer chez le client les signes de céphalées, d’étourdissements et d’instabilité nerveuse (syndrome post-commotionnel). Pour atténuer ces problèmes, on doit fournir au client certaines explications sur son état et l’encourager. La contusion cérébrale est une lésion cérébrale lus grave, étant donné qu’elle comporte des risques d’hémorragie superficielle. Le client demeure inconscient durant une longue période.

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5.2.4. Hémorragies épidurale, sous-durale et cérébrale Les lésions les plus graves sont causées par des hématomes qui se développent dans la voûte crânienne. L’hématome peut être épidural, sousdural ou cérébral, selon sa localisation. Les signes et symptômes d’une ischémie cérébrale résultant de la compression d’un caillot varient selon la vitesse à laquelle les régions vitales sont envahies par ce dernier. En règle générale, un petit hématome qui se développe rapidement peut être fatal, alors que le client peut s’adapter à un hématome plus important qui se développe lentement. 5.2.5. Hématome épidural (hémorragie ou hématome extra dural) Un traumatisme crânien peut causer une hémorragie au niveau de l’espace épidural (extra-dural). Elle peut être provoquée par la rupture de l’artère méningée moyenne, située entre la dure-mère et le crâne ; ce type d’hémorragie exerce une pression sur l’encéphale. On doit considérer l’hématome épidural comme un cas d’extrême urgence, car un déficit neurologique important ou même un arrêt respiratoire peut se produire en quelques minutes. Le traitements à pratiquer des ouvertures dans la boîte crânienne (trous de trépan),à extraire le caillot et à arrêter le saignement. 5.2.6. Hématome sous-dural Il n’est pas rare que, avec ou sans blessure, une hémorragie survienne à la surface de l’encéphale, sous la dure-mère. Une hémorragie sousdurale a le plus souvent une origine veineuse et le sang se répand sur la surface de l’encéphale. Un hématome sous-dural peut être soit aigu, subaigu ou chronique, selon le calibre du vaisseau atteint et la quantité de sang présente. Le client est habituellement comateux et ses signes cliniques sont semblables à ceux de l’hématome épidural. Une élévation de la pression artérielle avec un ralentissement du pouls et de respiration indique que l’hématome se développe rapidement. Le taux de mortalité est élevé dans les cas d’hématome sous-dural aigu, ca celui-ci s’accompagne souvent d’une contusion et d’une lacération corticale, ainsi que d’une lésion du tronc cérébral. Si le client peut être transporté rapidement au centre hospitalier, on pratique immédiatement une craniotomie pour ouvrir la dure-mère et permettre ainsi l’extraction du caillot sous-dural solidifié. Le succès de l’intervention dépend aussi du contrôle de la pression intracrânienne et de la

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surveillance étroite de la fonction respiratoire. (L’hématome sous-dural chronique ressemble à d’autres états et on peut le confondre avec un accident vasculaire cérébral. De fait, on l’a surnommé «le grand imitateur ». L’hémorragie est moins abondante et il y a compression du contenu intracrânien. Le sang qui circule à l’intérieur de l’encéphale change de consistance en l’espace de deux à quatre jours et devient plus épais et plus foncé. En quelques semaines, le caillot se rompt et il a la couleur et la consistance de l’huile à moteur. Finalement, il se produit une calcification ou une ossification du caillot. L’encéphale s’adapte à l’invasion de ce corps étranger et les signes cliniques et les symptômes du client varient. Il peut éprouver, par moments, une céphalée intense et présenter des signes neurologiques en foyer alternants, des troubles de la personnalité, une détérioration mentale et des convulsions en foyer. Malheureusement, le client risque de passer pour un « névrosé » ou un « psychotique », si la véritable cause des symptômes échappe au médecin. Le traitement de l’hématome sous-dural chronique consiste à extraire le caillot par succion ou irrigation. Pour ce faire, on pratique un certain nombre de trous de trépan, ou une craniotomie, dans laquelle on ouvre la dure-mère et on évacue le sang, ainsi que les membranes, si nécessaire. 5.2.7. Hématome cérébral Les hémorragies cérébrales surviennent le plus souvent chez les personnes âgées, à la suite d’une chute. Dans le cas de lésions cérébrales graves, des hémorragies dispersés peuvent survenir sous forme de pétéchies ou de gros hématome du parenchyme. Es signes et les symptômes neurologiques peuvent être masqués par le coma et la confusion. On peut pratiquer une craniotomie pour extraire le caillot, mais le taux de mortalité est élevé. 5.3. Approche générale 5.3.1. Evaluation initiale Dès que le client est admis à l’urgence, on fait un examen initial pour évaluer la gravité de la lésion et la fonction cérébrale et pour avoir un aperçu du pronostic. Cette évaluation peut être faussée si le client est sous l’influence de l’alcool ou de médicaments, car ses réactions peuvent être altérées. On peut risquer de passer outre un traumatisme crânien, en raison de traumatismes graves dans d’autres régions du corps.

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D’où l’importance des observations suivantes : -

Le client ouvre-t-il les yeux ? En réaction à quel stimulus ? Dit-il des mots compréhensibles ? Répond-il aux ordres ? Bouge-t-il ses membres également des deux côtés ? Les pupilles sont-elles symétriques ? Réagissent-elles à la lumière ? Saigne-t-il des yeux ? Des oreilles ? Du nez ? De la bouche ? A-t-il des ecchymoses derrière l’oreille, sur l’apophyse mastoïde (Signe de Battle) ? Présente-t-il des signes neurologiques en foyer (pupille fixe d’un côté, hémiparésie) ? Présente-t-il des signes d’une pression intracrânienne élevée (diminution du niveau de conscience, bradycardie, respirations irrégulières

Tous les témoins de l’accident doivent être interrogés. On doit leur poser les questions suivantes : -

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Quelle est la cause de l’accident ? Un projecteur ? Un coup sur la tête ? Une chute ? Quelles étaient la direction et la force du coup ? Le client a-t-il perdu conscience ? Si oui, pendant combien de temps ? Pouvait-on réveiller le client (une amnésie et une perte de conscience consécutive à un traumatisme crânien indiquent généralement une lésion cérébrale importante). Des convulsions sont-elles produites ?

5.4. Surveillance des signes vitaux Bien que la diminution du niveau de conscience du client soit l’indication la plus sûre d’un danger imminent, on doit surveiller les signes vitaux à l’intervalles réguliers, afin d’évaluer l’état intracrânien. -

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Une augmentation rapide de la pression intracrânienne, se manifeste par un ralentissement du pouls et de la respiration et par une augmentation rapide de la pression artérielle et de la température. Si la compression cérébrale se fait sentir sur la circulation cérébrale, les signes vitaux tendent à s’inverser : le pouls et la respiration s’accélèrent et la pression artérielle chute. Une fluctuation trop rapide des signes vitaux est de mauvaise augure. Une augmentation subite de la température est inquiétante, car l’hyperthermie augmente les demandes métaboliques de l’encéphale.

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Cependant, une température de 38, 5° C est assez fréquente à la suite d’un traumatisme crânien. On doit rechercher la présence d’une infection (thorax, voies urinaires, plaies) si la fièvre persiste. Si l’encéphale lésé montre un œdème, on peut s’attendre à une augmentation de la pression intracrânienne. Dans un tel cas, un traitement énergique s’impose : éviter l’hypoxie ; administrer du mannitol, afin d’obtenir une déshydratation par osmose ; assurer une hyper ventilation ;administrer des stéroïdes ; relever la tête du client lorsqu’il est au lit ; surveiller la pression intracrânienne ; et, si nécessaire, pratique une intervention neurochirurgicale. Si toutes ces mesures échouent, on administre une forte dose de barbituriques (pentobarbital) afin de réduire l’œdème cérébral. Le traitement aux barbituriques exige une surveillance constante de la part du personnel infirmier.

5.5. Problèmes du client et diagnostics infirmiers Les problèmes du client comprennent une mauvaise perméabilité des voies respiratoires, une ventilation et une oxygénation cérébrales inadéquates, en rapport avec l’hypoxie ; des troubles nutritionnels, la perte de l’intégrité de la peau et la perte de la mobilité causés par les troubles de la conscience ; des soins personnels déficients, en raison de la perte de conscience et des troubles neurologiques ; et des troubles mentaux provoqués par le traumatisme crânien.

5.6. Planification et intervention 5.6.1. Objectifs -

Rétablir la perméabilité des voies respiratoires supérieures et assurer une ventilation et une oxygénation cérébrale adéquates. Rétablir l’état nutritionnel. Maintenir l’intégrité de la peau. Améliorer la mobilité. Amener le client à participer à ses soins. Améliorer l’état mental.

a) Rétablissement d’une ventilation adéquate L’un des objectifs les plus important dans les cas de traumatismes crâniens est de rétablir et de maintenir la perméabilité des voies respiratoires. L’encéphale est extrêmement sensible à l’hypoxie et un déficit neurologique peut s’aggraver si le client est hypoxique. Le traitement vise à assurer une bonne oxygénation du sang afin de préserver la fonction cérébrale. Une obstruction des voies respiratoires cause une rétention du CO2 et une

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hypoventilation, lesquelles produisent un engorgement cérébral et font augmenter la pression intracrânienne. Les mesures thérapeutiques visant à assurer un échange d’air adéquat et comprennent les points suivants : Monitorage des gaz artériels afin de déterminer si la ventilation est adéquate (On doit maintenir les gaz artériels dan les limites de la normales pour assurer un débit sanguin adéquat). Recours à l’intubation endotrachéale et à la ventilation assistée pour traiter l’hypoxie. Utilisation de bonnes méthodes de succion. (Les sécrétions pulmonaires déclenchent la toux et l’effort, ce qui augmente la pression intracrânienne). Surveillance de signes d’aspiration et d’insuffisance respiratoire. Installation du client inconscient en décubitus ventral ou légèrement sur le côté, la tête du lit surélevée d’environ 30° pour faire baisser la pression veineuse intracrânienne. b) Evaluation du niveau de réaction Il est aussi important de faire évaluation constante du niveau de réaction, car des changements irréversibles se produisent rapidement. Cette priorité, traitée en détail aux pages 1176 et 1181, comprend les étapes suivantes : -

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Evaluation de l’orientation du client, des ses réactions aux stimuli auditifs et la douleur, et de sa réaction aux commandements. Evaluation des ses réactions motrices aux stimuli (des réactions anormales entraîner un pronostic sombré). Observation de la présence ou de l’absence de paralysie et de réactions spontanées. Surveillance des changements, aussi subtils soient-ils, dans le niveau de réaction. (La détérioration de l’état du client peut être provoquée par le développement d’un hématome intracrânien ou par un engorgement ou un œdème cérébral). Surveillance de tout signe neurologique de localisation.

Enregistrement des observations neurologiques (Echelle de coma de Glasgow). Pour obtenir une évaluation simple et objective de l’état neurologique du client, on peut recourir à une fiche d’observation des signes vitaux neurologiques.

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c) Evaluation continue -

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Evaluer si le client ouvre les yeux. Evaluer le diamètre des pupilles et leur réaction à la lumière. Une pupille dilatée qui réagit mal peut indiquer la présence d’un hématome qui exerce une pression sur le nerf crânien III, par suite du déplacement de l’encéphale. Si les deux pupilles demeurent fixes et dilatées, il faut soupçonner une blessure très grave et un dommage intrinsèque de la portion supérieur du tronc cérébral. Evaluer les réponses verbales.

d) Fonction motrice On examine fréquemment la fonction motrice en observant les mouvements spontanés du client, en lui demandent d’élever et d’abaisser les membres et en comparant la force de préhension de ses mains. Noter s’il bouge un membre davantage que l’autre. Déterminer s’il bouge un membre davantage que l’autre. Déterminer aussi sa capacité à parler et noter la qualité de son langage. e) Ecoulement du liquide céphalo-rachidien Les yeux, les oreilles, le nez et la bouche doivent être examinés avec soin. -

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Pour déterminer si l’otorrhée ou la rhinorrhée est de nature céphalorachidienne, on éponge le liquide avec une gaze stérile. Si l’écoulement ne contient que du sang, une tache rouge apparaîtra sur la gaze, mais s’il contient aussi du liquide céphalo-rachidien, un halo clair et humide se formera autour de la tache de sang. On peut aussi différencier le liquide céphalo-rachidien du simple mucus au moyen du Destrostix (utilisé aussi pour mesurer le glucose). Si l’indicateur tourne au bleu, c’est qu’il y a du glucose. Or, le liquide céphalo-rachidien contient du glucose, alors que le mucus n’en contient pas. L’écoulement de liquide céphalo-rachidien du nez ou des oreilles indique une fracture de la base du crâne. Si le client est conscient, ont doit l’avertir de ne pas éternuer et de ne pas se moucher. On peut appliquer un tampon de coton stérile contre l’oreille ou sous les narines pour recueillir le liquide qui s’écoule. On surélève généralement la tête d’environ 30° pour faire baisser la pression intracrânienne et faire cesser l’écoulement. Cependant, quelques neurochirurgiens préfèrent que le client soit à plat. Une otorrhée ou une rhinorhée persistante requiert généralement une intervention chirurgicale. Il faut aussi considérer que l’écoulement de liquide céphalo-rachidien peut

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masquer les signes cliniques habituels d’un hématome qui se développe, en empêchant la compression cérébrale. f) Liquides et électrolytes Une lésion cérébrale peut entraîner des dérèglements métaboliques et hormonaux. -

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On effectue des analyses des électrolytes sanguins et urinaires et des analyses d’osmolarité, car les traumatises crâniens peuvent être accompagnés de trouble de la régulation du sodium. La rétention de sodium peu durer plusieurs jours et se transformer en natriurèse. On doit surveiller les signes de léthargie, de confusion et de convulsions, que peut causer un déséquilibre électrolytique. Les troubles endocriniens sont évalués en mesurant les concentrations sériques des électrolytes, la glycémie, ainsi que les ingesta et les excréta. On fait régulièrement des analyses d’urine pour mesurer le taux de glucose et d’acétone. On pèse le client chaque jour, surtout s’il présente un trouble hypothalamique ou si l’on soupçonne le développement du diabète insipide.

g) Traitement nutritionnel. Après trois à quatre jours d’un traitement liquidien parental, on peut commercer l’alimentation par sonde nasogastrique. De petites quantités d’aliment s administrées fréquemment diminuent les risques de diarrhée et de vomissements. En surélevant la tête du lit et en faisant la succion du contenu stomacal avant de nourrir le client (Pour s’assurer qu’il ne reste pas de nourriture dans l’estomac), on peut éviter la distension la régurgitation et la pneumonie par aspiration. h) Agitation L’agitation peut être causée par l’hypoxie, la fièvre la douleur ou une vessie pleine. Elle peut indiquer une lésion cérébrale, mais elle peut aussi annoncer que le client reprend conscience. (Une certaine agitation peut être bénéfique). -

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S’assurer que les voies respiratoires sont libres et que la vessie n’est pas distendue. On doit aussi s’assurer que les bandages et les plâtres ne serrent pas. Il n’est pas conseillé de calmer l’agitation avec des opiacés et des narcotiques, car ces substances inhibent la respiration, contractent les pupilles et altèrent le niveau de réaction du client. Cependant, on peut

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administrer de faibles doses d’hydrate de chloral, de par aldéhyde ou de tranquillisants. Pour éviter que le client ne se blesse et ne débranche les tubes, on matelasse les ridelles et on met des moufles au client. On doit éviter les contentions, car tout effort peut faire augmenter la pression intracrânienne. Lubrifier la peau avec de l’huile ou une lotion émolliente pour prévenir l’irritation que peut provoquer le frottement contre les draps. Si l’incontinence est un problème, on peut installer un condom urinaire chez l’homme). Puisque l’utilisation prolonge d’un cathéter à demeure entraîne inévitablement une infection, on peut faire des cathétérismes à intervalles réguliers.

i) Complications Les traumatismes crâniens qui causent un coma sont fatals chez environs 30% à 50% des clients. Les complications qui font suite à ces traumatismes comprennent la paralysie de certains nerfs (anosmie, anomalies du mouvement extra-oculaire), des déficits neurologiques en foyer (aphasie, pertes de mémoire, épilepsie post-traumatique), une pneumonie, de l’œdème cérébral, une infection et des complications vasculaires. Les effets posttraumatiques dépendent généralement de la gravité du traumatisme et comprennent une céphalée, des étourdissements et du vertige, une instabilité ou une irritabilité émotionnelle, une lésion cérébrale, des névroses et des psychoses. j) Crises convulsives Les crises convulsives qui font suite à un traumatisme crânien (épilepsie post-traumatique) peuvent être dues à une meurtrissure du cortex ou être associées à une hémorragie intracrânienne. La pression intracrânienne peut augmenter considérablement pendant les convulsions. Pour contrôler la crise, on administre du diazépam (valium) par voie intraveineuse. Lors que le client est calmé, on lui administre de la phénytoïne (Dolantin). k) Rééducation On recourt à des techniques de rééducation telles que des exercices musculaires, une mise en position adéquate pour prévenir les contractures, des soins de la peau adéquats pour prévenir les escarres de décubitus et un programme d’exercices progressifs. On rétablit, chez le client qui reprend conscience, les notions de temps de lieu et de personnes. Un éclairage adéquat peut prévenir les hallucinations visuelles.

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l) Etat de choc Bien que l’état de choc soit rarement la conséquence d’un traumatisme crânien, se produit souvent chez le client qui a subi d’autres blessures. Les fractures des membres et des vertèbres, les plaies thoraciques, la rupture d’organes internes, etc. peuvent être des causes extracrâniennes d’un état de choc chez les polytraumatisés. Puisque l’état de choc est un danger de mort imminente, son traitement immédiat devient prioritaire. -

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On ne doit jamais placer un client qui a subi une lésion cérébrale et qui est en état de choc avec la tête en position déclive, afin de ne pas augmenter les risques d’œdème et d’hémorragie cérébrale. On peut élever les membres pour augmenter le retour veineux. On traite l’état de choc par des transfusions de plasma ou de sang entier. (Le plasma et le sang on tendance à rester dans le compartiment intramusculaire, alors que les cristalloïdes peuvent traverser la barrière hémato-encéphalique lésée, chez le client qui présente une contusion, une lacération ou une hémorragie cérébrale). On installe un cathéter à demeure afin de mesurer la diurèse horaire et de déterminer si la perfusion est adéquate. On prend note des ingesta et des excréta. On doit surveiller la pression veineuse centrale pour déterminer les quantités adéquates de liquides. On peut garder le client légèrement déshydraté pour diminuer le volume de liquide extra-cellulaire.

m) Education du client et de sa famille On encourage le client à poursuivre son programme de rééducation après avoir quitté le centre hospitalier, car son état peut continuer à s’améliorer pendant trois ans, et même davantage. La disparition des céphalées est un signe de guérison très fiable. Pour assurer le bien-être de la tête durant le sommeil, on peut ajouter un second oreiller ou un appui-dos. Comme les convulsions post-traumatiques sont fréquentes, on peut prescrire des anticovulsivantes pendant un ou deux ans. On encourage le client à reprendre graduellement ses activités. En cas de lésions cérébrales, les membres de la famille doivent comprendre et s’efforcer de s’adapter aux accès de colère, de pleurs, etc., et ils doivent évaluer avec réalisme les capacités du client. Il est difficile de comprendre et d’accepter es changement de comportement chez un être qu’on aime. On doit aider la famille, que ce soit au travail ou dans les relations avec autrui et lui laisser le temps de s’adapter à la situation.

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Si le client quitte le centre hospitalier peu de temps après son accident, on demande à la famille d’observer certains signes et d’avertir le médecin ou la clinique ou encore de ramener le client en urgence s’il présente l’un ou l’autre de ces signes : difficulté à rester éveillé et à parler, confusion, céphalées intenses, vomissements, variations de pouls, dilatation inégale des pupilles ou faiblesse d’un côté du corps.

5.7. Evaluation Le Client réussit à : Atteindre et maintenir la perméabilité des voies respiratoires supérieures ainsi qu’une ventilation et une oxygénation adéquates. Obtient les résultats suivants : Gaz artériels dans les limites de la normale ; Bruits vésiculaires normaux ; Tousse pour éliminer les sécrétions. Retrouver et conserver un état nutritionnel adéquat. A moins de 50 mL de matières résiduelles dans l’estomac avant chaque gavage ; Ne présente aucune distension stomacale et ne vomit pas ; A des ingesta et des excréta liquidiens équilibrés et dans les limites de la normale ; Maigrit très peu. Retrouver et conserver une peau saine. Ne présente aucun signe de dégradation de la peau ou d’escarres de décubitus. -

Montrer une amélioration de la mobilité Sui les directives sur le changement de position au lit ; Ne souffre pas de contractures, de rotation externe de la hanche ou de flexion plantaire ; Ne présente aucune raideur articulaire lors de exercices passifs d’amplitude de mouvement.

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Participer à ses soins S’efforce de se soigner et de participer aux activités quotidiennes au fur et à mesure que le niveau de réaction s’améliore et que la confusion s’estompe. -

Montrer que son état mental s’améliore Est moins confus ; Manifeste de l’inquiétude au sujet de son comportement durant la période d’inconscience ; Fait des exercices pour améliorer sa mémoire ; Planifie avec réalisme son retour au travail ; Comprend l’importance de prendre quotidiennement de la phénytoïne.

SOINS AU CLIENT QUI SUBIT UNE OPÉRATION INTRACRANIENNE 6. LÉSIONS DE LA MOELLE ÉPINIÈRE Les lésions de la moelle épinière sont très fréquentes. La moitié de ces lésions sont causée par des accidents de la route, alors que la plupart des autres se produisent lors d’un chute, d’un accident de travail ou au cours de la pratique d’un sport, ou sont causées par un arme à feu. Les deux tiers des victimes sont âgées de 30 ans ou moins. Ce type de blessure est souvent accompagné d’autres lésions et de complications médicales. Les traumatismes de la moelle épinière surviennent le plus souvent au niveau de la 5 ème, de la 6ème et de la 7ème vertèbre cervicale, de la 12ème vertèbre dorsale et de la 1er vertèbre lombaire, en raison de la mobilité accrue de la colonne vertébrale dans ces régions. Immédiatement après l’accident (contusion ou déchirement) les fibres nerveuses commencent à enfler et à se désintégrer. La circulation sanguine vers la matière grise de la moelle est restreinte. Non seulement le système vasculaire de la moelle est atteint, mais il semble qu’un processus pathogène est responsable de la dégradation progressive de la lésion de la moelle. Une série de réactions se succèdent, provoquant une ischémie, une hypoxie, de ‘œdème et des lésions hémorragiques, lesquels, à leur tour, causent la destruction de la myéline et des axones. On a cru pendant longtemps que ces réactions secondaires étaient en grande partie responsables de la dégénérescence de la moelle au niveau de la lésion, mais il semble, aujourd’hui qu’elles seraient réversibles quatre à six heures après l’accident. Ainsi, si la moelle n’a pas subi de lésions irréparables,

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ont doit instituer un traitement précoce, pour empêcher que la lésion partielle ne devienne totale et permanente. La dexaméthasone agit comme antiinflammatoire ; le mannitol diminue l’œdème et le dextran empêche la pression artérielle de descendre trop rapidement et améliorer la circulation capillaire. On étudie actuellement l’efficacité des techniques par le froid ou de la perfusion hypothermique de la région lésée pour contrer les forces auto thermique de la région lésée pour contrer les forces autodestructrices qui font suite à ce type de lésion. L’utilisation de stéroïdes à fortes doses pour maintenir l’intégrité vasculaire de la moelle, à la suite d’une lésion aiguë, s’avère très prometteuse, selon certains chercheurs.

6.1. Soins d’urgence Les premiers soins donnés au blessé sur les lieux de l’accident sont critiques, car une erreur de manipulation peut causer d’autres lésions et un grave déficit neurologique. Chez toute personne qui a subi un traumatisme à la tête et au cou, on doit soupçonner une lésion de la moelle épinière, jusqu’à preuve du contraire. Sur les lieux de l’accident, on doit immobiliser la victime à l’aide d’une planche dorsale, en plaçant la tête et le cou dans une position neutre pour éviter qu’une blessure légère ne s’aggrave. Un des membres de l’équipe de sauveteurs se charge de tenir la tête de l’accidenté pour prévenir toute flexion, rotation ou extension. IL faut placer ses mains de chaque côté de la tête du blessé pour maintenir la traction et l’alignement, lorsqu’on l’immobilise sur une planche dorsale ou qu’on lui installe un collier cervical. Il faut au moins quatre personnes pour transférer le blessé sur la planche, en vue de son transport au centre hospitalier. Tout mouvement de torsion peut causer un dommage irréversible à la moelle épinière, car un fragment de vertèbre peut couper, écraser ou sectionner complètement la moelle. Il est préférable de diriger le blessé vers un centre régional spécialisé en traumatismes, où des spécialistes pourront intervenir pour tenter de contrecarrer les effets destructeurs qui peuvent se produire dans les quelques heures qui suivent l’accident.

6.2. Transfert du client Pendant son séjour aux services d’urgence et de radiologie, on place le client sur une planche. Son déplacement sur un lit pose à l’infirmière un problème bien précis : Le client doit toujours demeurent en position d’extension. Aucune partie de son corps ne doit subir de torsion et on ne doit jamais l’autoriser à s’asseoir.

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Au début, le client devrait être installé sur un cadre de Stryker. Plus tard, si aucune lésion médullaire n’a été diagnostiqué, on peut le transféré, sans danger, dans un lit conventionnel. Toutefois, si le client a réellement subi une lésion de la moelle épinière et qu’on ne dispose pas de cadre de Stryker, on doit le placer sur une planche recouverte d’un matelas ferme. Pour transférer le client de la planche au cadre de Stryker, on doit procéder de la manière suivante : Placer la planche directement sur la partie postérieure du cadre Détacher les courroies de la planche, sauf celles qui maintiennent la tête en place Placer une couverture enroulée entre les jambes Mettre ne place la partie antérieure du cadre et bien attacher les courroies. Retourner le cadre de manière que le client soit en position de décubitus ventral Détacher les courroies et enlever la partie postérieure du cadre. Défaire avec soin les courroies qui retiennent la tête puis enlever la planche de transfert.

6.3. Evaluation et manifestations cliniques Les conséquences d’une lésion à la moelle épinière dépendent de l’endroit où est survenu la lésion. Il se produit une perte sensorielle totale et une paralysie motrice au-dessous du niveau de la lésion, une perte de contrôle de la défécation et de la miction ( en général une rétention urinaire et une distension vésicale), une perte de la sudation et du tonus vaso-moteur audessous du niveau de la blessure, et une forte réduction de la pression artérielle, à cause d'un manque de résistance vasculaire périphérique. Si le client est conscient, il se plaindra probablement d’une douleur locale aiguë qui peut irradier le long du nerf atteint. Souvent, il exprimera sa peur d’avoir une fracture du cou ou du dos. On procède régulièrement à des examens neurologiques, en portant une attention toute spéciale à la fonction distale correspondant au niveau de la blessure. Il faut noter tout signe d’amélioration ou de détérioration. 6.3.1. Fonction respiratoire -

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On doit évaluer la respiration, car on observe fréquemment des problèmes respiratoires chez e client qui a sui une lésion de la colonne cervicale ; ces problèmes sont peut-être causés par une paralysie des muscles intercostaux et abdominaux. (L’innervation du diaphragme est assurée en grande partie par le segment C-4, par le biais du nerf phrénique). On évalue la force avec laquelle le client tousse.

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On mesure la capacité vitale qui sert d’indicateur de l’insuffisance respiratoire. On commence une oxygénation par voie nasale, pour maintenir la pression partielle en oxygène élevée, surtout en présence d’une atteinte des voies respiratoires On stimule électriquement les nerfs phréniques pour faire contracter le diaphragme, chez les clients atteints d’une paralysie respiratoire associée à une quadriplégie. Si l’intubation endotrachéale s’avère nécessaire, on doit l’effectuer en veillent à ne pas repousser la tête vers l’arrière.

6.3.2. Fonction sensori-motrice (Le niveau de la lésion de la moelle épinière correspond au segment le plus bas de la moelle épinière, sans atteinte des fonctions sensori-motrices). -

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On évalue, dès que possible, les changements sensori-moteurs survenus audessous du niveau de la lésion. On doit noter les résultats de ces observations, afin de pouvoir déterminer, avec exactitude, si l’état neurologique du client s’aggrave ou s’améliore. On évalue la capacité motrice en demandant au client d’écarter les doigts, de serrer la main de l’examinateur, et de bouger les orteils ou de tourner les pieds. On évalue la sensibilité en pinçant la peau ou en la piquant avec une épingle, en commençant au niveau de l’épaule et en descendant le long des deux côtés de membres supérieurs. On demande au client d’indiquer les régions où il ressent la sensation. On note également la présence ou l’absence de sudation, car celle-ci ne devrait pas se produire au niveau des régions paralysées. Un œdème de la moelle épinière peut se produire lorsque la lésion est grave et il peut compromettre sérieusement la fonction médullaire. C’est pourquoi il faut constamment observer l’apparition de toute perte sensorimotrice et de tout symptôme qui indiquerait une aggravation de l’état neurologique.

Au moindre signe de changement, il faut aviser immédiatement le médecin. Il peut être impossible de déterminer, dans les premières heures de l’accident, si la moelle a été sectionnées, car les signes et les symptômes d’une section sont analogues à ceux d’un œdème de la moelle.

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Choc spinal Il est important de déterminer si le client est en état de choc spinal 6.3.3. Fonction vésicale Immédiatement après une lésion de a moelle épinière, la vessie devient atonique et ne eut se contracter. Cette vessie devient atonique et ne peut se contracter. Cette hyperextension vésicale peut endommager les voies urinaires. Le traitement consiste à effectuer des cathétérismes à intervalles réguliers, pour prévenir l’hyperextension vésicale et l’infection, dans certains cas, on doit installer un cathéter à demeure. 6.3.4. Fonction gastrique On effectue un intubation et une succion gastrique pour restreindre la distension de l’estomac et prévenir les vomissements et l’aspiration. 6.3.5. Fonction sexuelle La plupart des clients qui ont subi une lésion de la moelle épinière ont des inquiétudes face à leur vie sexuelle. Le personnel médical doit laisser le client exprimer ses craintes et l’assurer, ainsi que son conjoint, que leur vie sexuelle n’est pas terminée (voir plus loin). 6.3.6. Traitement définitif Le traitement d’une lésion de la colonne cervicale requiert l’immobilisation, la réduction précoce et la stabilisation. 6.3.6.1. Elongation cervicale Pour réduire la luxation des fractures et maintenir en alignement les vertèbres cervicales brisées, on utilise certains dispositifs d’élongation osseuse comme le plâtre ou le corset avec halo et l’étrier. Certains clients doivent subir une réduction ouverte (intervention chirurgicale). Mais, dans ce cas maintenir la réduction.

aussi, on doit prendre certaines mesures pour

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a) Elongation avec halo L’élongation avec halo, employée dans les cas de lésion de la colonne cervicale, offre certains avantages par rapport à l’élongation avec étrier. Non seulement ces dispositifs sont relativement simples à appliquer et confortables pour le client, mais la durée de l’hospitalisation est considérablement réduite. Les dispositifs destinés à l’élongation avec halo sont constitués d’un anneau e acier inoxydable qui s’adapte autour de la tête et que l’on fixe au crâne au moyen de quatre vis d’ancrage. L’ensemble est rattaché à un plâtre moulé au corps ou à un corset de plastique, qui en répartit la masse autour de la poitrine. Le client peut ressentir une légère céphalée ou un faible malaise au niveau des vis d’ancrage durant les premiers jours. Au début, le client se plaint de l’apparence assez bizarre de ce dispositif, mais il ne tarde pas à l’apprécier à cause du bien-être qu’il lui procure au niveau du cou. Il peut se sentir « en cage » et se plaindre du bruit causé par le choc d’un objet quelconque sur le carcan métallique, mais on doit le rassurer en lui disant qu’il s’y habituera peu à peu. On rase le cuire chevelu autour des vis d’ancrage pour faciliter l’évaluation et prévenir l’infection. On nettoie quotidiennement ces régions et on surveille l’apparition de rougeur, d’écoulement et de douleur. On doit toujours avoir un tournevis à portée de la main, au cas où les vis du cadre auraient besoin d’être resserrées. Si l’une des vis d’ancrage se détache, il faut stabiliser la tête du client dans une position neutre, pendant qu’une autre personne avertit le neurochirurgien. b) Elongation avec étrier Il existe toute une variété d’étriers à traction osseuse comme les étriers de Crutchfied, de Barton et de Vinken, que l’on doit ancrer dans le crâne. On les fixe généralement dans la table externe de la boîte crânienne, dans des trous pratiqués, sous anesthésie locale, au moyen d’une perceuse spéciale. L’étrier de Gardner-Wells s’applique directement ( ne requiert aucun trou), et les pointes d’ancrage sont serrées à la main jusqu’à la profondeur désirée. Toutes ces opérations s’effectuent généralement en salle d’urgence, sous anesthésie locale. Pour exercer la traction, on utilise des masses, dont la masse totale dépend de la taille de la tête du client et de l’ampleur du déplacement. (De nouveaux modèles d’étriers ont té conçus pour éviter les problèmes de décrochage dus à une masse excessive, etc.) La force de traction s’exerce le long de l’axe longitudinal des corps vertébraux, alors que le cou est en position neutre. Puis, on augmente graduellement la traction en ajoutant d’autres

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masses. Au fur et à mesure que la traction augmente, les espaces situés entre les disques intervertébraux s’élargissent et les vertèbres reprennent alors leur position. La réduction a généralement lieu lorsque l’alignement a été effectué correctement. Lorsque toutes les fractures ont été réduites (comme le démontrent les radiographies cervicales et l’examen neurologique), on enlève progressivement les masses, jusqu’à ce que la masse requise pour maintenir l’alignement soit obtenue. Les masses doivent pendre dans le vide, de manière à ne pas entraver la traction. Le client est placé sur un cadre de Stryker. Certains neurochirurgiens ne préconisent pas l’utilisation du lit CircOlectric dans les cas de lésion de la moelle épinière, car la pression exercée sur la fracture est trop forte lorsqu’on retourne le client en position verticale. On doit surveiller les signes d’infection, y compris l’écoulement autour des pointes d’ancrage. On examine périodiquement l’arrière du crâne pour y déceler des signes de pression et on peut faire des massages en prenant soin de ne pas bouger le cou.

7. NURSING AU CLIENT QUI SUBIT UNE LAMINECTOMIE CERVICALE L’intervention chirurgicale s’avère nécessaire pour décomprimer la moelle épinière ou réduire une fracture ou une luxation cervicale, lorsqu’on ne peut traiter le client par l’élongation ou que des fragments osseux sont déplacés ou, encore, que la blessure risque de causer d’autres lésions. Une laminectomie peut être indiquée dans le cas d’une lésion neurologique ascendante, lorsqu’on soupçonne un hématome épidural ou lorsqu’une plaie pénétrante nécessite un débridement chirurgical. On peut également pratiquer une opération pour mieux observer et explorer la moelle. La pression artérielle chute et toutes les parties du corps situé audessous du niveau de la lésion perdent toute motricité et toute sensibilité. Quant aux lésions de la moelle aux niveaux cervical et thoracique supérieur, elles entraînent une paralysie des principaux muscles respiratoires accessoires et des problèmes respiratoires : diminution de la capacité vitale, rétention des sécrétions, augmentation de la pression partielle en dioxyde de carbone et diminution de la pression partielle en oxygène, hypoxie, insuffisance respiratoire et œdème pulmonaire. Les réflexes qui amorcent les fonctions vésicale et intestinale sont également atteints.

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La distension intestinale et l’iléus paralytique causés par la disparition des réflexes peuvent être soignés par décompression intestinale. Le client ne transpire plus dans les régions paralysées, car l’activité du système sympathique est inhibée. C’est pourquoi il faut surveiller attentivement une augmentation brutale de la température. -

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On soutien et on maintient le système de défense jusqu’à ce que le choc spinal s’apaise et que le système se soit rétabli du traumatisme (trois à six semaines). On doit surveiller tout particulièrement le système respiratoire. La pression intra thoracique risque d’être insuffisante pour permettre au client de tousser efficacement. On recourt à la physiothérapie thoracique pour permettre l’élimination des sécrétions pulmonaires. Pendant le choc spinal et les périodes d’immobilisation subséquentes, on examine le client pour rechercher des signes de thrombose veineuse, car l’embolie pulmonaire est une des causes principales de décès dans les premières semaines qui suivant l’accident. On peut commencer à administrer de faible dose d’héparine par voie sous cutanée.

Habituellement, la période aiguë du choc est temporaire, mais certains effets peuvent durer plus longtemps. Si le client ne sen remet pas complètement, le pronostic est incertain.

7.1. Prévention des escarres de décubitus Comme le client doit rester immobilier pendant un certain temps, les escarres de décubitus demeurent omniprésentes représentent un danger. Dans les régions où les tissus subissent une pression continue et où le circulation et de périphérique s'effectue mal par suite du choc spinal et de l'immobilisation, les escarres de décubitus peuvent se développer en six heures. -

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Pour prévenir les escarres de décubitus et empêcher que le sang et le liquide interstitiel ne s'accumulent dans les régions déclives, on doit tourner le client fréquemment. Il est essentiel d'examiner fréquemment la peau et de noter toute rougeur au-dessus des zones particulièrement sensibles. Eviter les vêtements serrés et les tissus qui n'absorbent pas l'humidité. On doit laver régulièrement la peau du client avec un savon doux, bien la rincer et la sécher en la tamponnant. Comment tourner un client sous élongation, avec étrier de Crutchfield (le client n'étant pas sur cadre de Stryker).

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Si on utilise un étrier de Crutchfield et que le client n'est pas sur cadre de Stryker, on doit obtenir l'autorisation du médecin avant de tourner le client. La tête du client ne doit jamais être fléchir, ni vers l'avant, ni sur les côtés, et elle doit en tout temps être gardée en ligne droite avec l'axe de la colonne cervicale.

7.2. Pour tourner le client L'infirmier qui soutien la tête donne les ordres pendant le changement de position. Placer un oreiller notre les jambe du client pour empêcher que la jambe supérieure ne glisse en avant et que cela n'ébranle la tête du client. Placer un oreiller longitudinalement sur la poitrine et poser le bras supérieur dessus. L’oreiller empêche l'épaule de fléchir et de tirer sur le cou lorsqu'on retourne le client. Trois personnes doivent tourner le client " comme un billot" e s'assurant que l'épaule tourne en même temps que la tête et le cou. Une infirmière soutient la tête; une deuxième, les épaules; et la troisième, les hanches et les jambes. Au moment où on tourne le client, on doit faire suivre la traction pour la garder en ligne droite avec la colonne cervicale. On doit adapter en ligne droite avec la colonne cervicale. On doit adapter la position du client, de sorte que la traction, la tête du client et la colonne cervicale soient bien alignées. Pendant que l'infirmière soutient encore la tête en position latérale, on place un petit oreiller sous la tête afin de maintenir l'alignement cervical. Les acromions, les trochanters, les ischions, les épines iliaques, les genoux et les talons sont des zones particulièrement sensibles. On doit appliquer sur ces régions une crème émolliente afin de les garder douces et bien lubrifiées et les masser doucement dans un mouvement circulatoire. La literie du client doit toujours être sèche. Le client doit connaître les dangers que représentent les escarres de décubitus et accepter d'assumer une part de responsabilité afin de les prévenir.

7.3. Position Le client doit en tout temps être parfaitement aligné. On doit habituellement le tourner toutes les deux heures. S'il n'est pas maintenu sur un cadre de Stryker, il ne faut jamais le tourner sans l'autorisation du médecin.

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On place les pieds contre une planche matelassée afin de prévenir le pied tombant. IL doit y avoir un espace entre le bout du matelas et la planche pour permettre la suspension libre des talons. Un morceau de bois placé à un bout du matelas empêche celui-ci de pousser contre la planche de bois. On applique des rouleaux trochanteriens, de la crête iliaque jusqu'à mi-cuisse, le long des deux jambes, afin de prévenir la rotation externe de la hanche.

7.4. Exercices Les membres s'atrophient s'ils ne sont pas utilisés. Pour prévenir cette complication, le médecin peut prescrire une série d'exercices passifs d'amplitude de mouvement que le client pourra commencer 48 h à 72 h après le traumatisme. Ces exercices préservent le mouvement de l'articulation et stimulent la circulation. Une articulation immobilisée trop longtemps devient rigide, à cause de la contracture du tendon et de la capsule. On doit faire bouger les orteils, les métatarse, les chevilles, les genoux et les hanches au moins quatre fois et, idéalement, cinq fois par jour. Ces exercices peuvent prévenir plusieurs complications.

7 5. Complications Les complications pulmonaires, y compris une atélectasie suivie d'une pneumonie causée par une diminution de la ventilation, une toux inefficace, des sécrétions excessives, la succion des sécrétions et du contenu abdominal, etc.., Sont considérées comme des causes fréquentes de décès. Il peut également se produire des complications rénales et vésicales (infections, calcification, insuffisance rénale), ainsi qu'une exagération des réflexes autonomes.

7.6. Marche Après une période d'immobilisation complète (au moyen d'un dispositif en halo ou d'un étrier), dont la durée dépend de la gravité de la lésion et de son mécanisme, on peut permettre au client de se redresser progressivement. Le client doit porter un appareil orthopédique pour réduire le mouvement d sa colonne vertébrale et favoriser la cicatrisation des os. Les appareils orthopédiques les plus couramment employés sont une orthèse à deux pans soutenant le menton et la base de l'occiput, et munie d'une rallonge thoracique. Dans le cas d'une fracture cervicale sans déficit neurologique, une réduction par élongation, suivi d'une période d'immobilisation de 16 semaines, permet de rétablir la fonction cervicale chez la majorité des clients.

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8. HERNIE OU RUPTURE D'UN DISQUE INTERVERTEBRAL Le disque intervertébral est une plaque cartilagineuse qui forme un coussin entre les corps vertébraux. Une capsule entoure ce cartilage. Une substance gélatineuse ou pulpeuse en forme de boule à l'intérieur du disque constitue le noyau pulpeux. Dans une hernie d'un disque intervertébral (rupture du disque), le noyau pulpeux du disque fait irruption dans l'anneau fibreux qui entoure le disque, ce qui entraîne la compression du nerf. Cette protrusion ou rupture du noyau pulpeux est généralement précédée de transformations qui entraînent la dégénérescence. L'apparition de craquelures s'étendant dans l'anneau périphérique diminue la résistance à la hernie du noyau. A la suite d'une blessure (chute, accident et stresse mineurs à répétition, comme le soulèvement d'objets), le cartilage peut subir une lésion. Chez la majorité des clients, les symptômes immédiats provoqués par la blessure sont de courte durée et ceux qui ont causés par une lésion du disque n'apparaissent pas avant des mois et même des années. Puis, avec la dégénérescence du disque, la capsule est repoussée dans le canal rachidien, ou bien, elle peut se rompre et permettre au noyau pulpeux d'être expulsé à son tour contre le cul-de-sac dural ou contre un nerf rachidien, jusqu'à ce qu'il fasse saillie d ans la colonne vertébrale. Cette suite de processus cause de la douleur, en raison de la pression exercée dans la région de distribution du nerf atteint. Si la pression persiste, le nerf dégénère et des changements surviennent dans la sensibilité et l'action réflexe.

8.1. Evaluation initiale 8.1.1. Manifestations cliniques Une hernie discale douloureuse peut survenir n'importe où dans la colonne vertébrale: niveau cervical; thoracique (cas rare) ou lombaire. Les manifestations cliniques dépendent de la localisation, de la vitesse d'évolution (cas aigu ou cas chronique) et des effets sur les structures environnantes. Une hernie discale cervicale siège généralement au niveau des espaces situés entre C5 et C6 et entre C6 et C7. La douleur et la raideur se font sentir au cou, au-dessus des épaules et dans la région scapulaire. Parfois, le client peut interpréter ces signes comme des symptômes d'un trouble cardiaque ou d'une bursite. La douleur peut aussi se propager dans les membres supérieurs et dans la tête, et s'accompagner d'une paresthésie et d'un engourdissement. Une myélographie cervicale permet, en général, de confirmer le diagnostic. La majorité des hernies discales lombaires siègent sur les disquesL4-L5 ou L5-S1. Ce type de hernie cause des douleurs lombaires basses

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accompagnées de troubles sensori-moteurs. Le client se plaint de spasmes musculaires et la douleur irradient dans une hanche, puis dans la jambe (sciatique). La douleur s'aggrave lorsque le client effectue des mouvements qui font augmenter la pression du liquide rachidien (flexion, redressement, effort comme durant l'éternuement ou la toux); elle s'apaise lorsque le client se repose. Le client présente généralement une déformation posturale, car la douleur gêne le fonctionnement normal de la moelle épinière. Si le client repose sur le dos et tente de lever la jambe en la maintenant droit, la douleur irradie dans la jambe, car ce mouvement cause l'étirement du nerf sciatique. D'autres signes comprennent la faiblesse musculaire, une diminution des réflexes tendineux et une perte sensorielle. 8.1.2. Evaluation diagnostique Un myélogramme permet habituellement de mettre en évidence la zone de compression et de localiser la hernie discale. De nouvelles substances hydrosolubles (métrizamide) permettent aux clients de mieux tolérer la myélographie. On peut également faire une tomographie assistée par ordinateur. On effectue un examen neurologique pour déterminer si les réflexes, la sensibilité et la motricité sont normaux, malgré la pression exercée sur la racine du nerf. L'électromyographie permet de localiser avec précision les racines des nerfs rachidiens qui sont touchées. Les soins infirmiers sont similaires à ceux prodigués dans le cas de douleurs lombaires.

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CHAPITRE IX : SOINS INFIRMIERS EN CHIRURGIE DU SYSTEME CARDIOVASCULAIRE Les progrès continus de la technologie associés à ceux du diagnostic, de l’anesthésie et de la chirurgie ont rendu possibles certaines opérations destinées à corriger plusieurs cardiopathies congénitales et tant d’autres interventions surtout dans les pays d’Europe, d’Amérique. Néanmoins, dans nos pays en développement, il se pose de problème d’équipement et quelques cas sont observés de manière disparate.

A. CONSIDERATIONS CHIRURGICALES Il existe plusieurs techniques cardio-vasculaires à savoir la circulation extra-corporelle, la valvulotomie, la réparation de la valvule mitrale, le remplacement de la valvule aortique, réparation ou remplacement de la valvule tricuspide, l’ablation des tumeurs cardiaques, la réparation de l’aorte ascendante, la péricardectomie, l’anevrismectomie du ventricule gauche, l’ablation des foyers d’arythmies et le traitement chirurgicale de la maladie coronarienne.

1. Circulation extra-corporelle On pratique plusieurs interventions cardiaques pendant que le client est placé en dérivation cardio-pulmonaire partielle ou totale. Cette technique est utilisée lorsque l’opération exige une visualisation directe à travers une incision du cœur. Dans ce cas, on relie le client à un appareil cœur-poumon artificiel.

2. Commissurotomie mitrale (valvulotomie) C’est une intervention qui consiste à réparer la sténose mitrale soit à cœur ouvert ce qui exige une dérivation cardio-pulmonaire, soit par thoracotomie antéro latérale avec petite incision dans l’oreillette gauche sans dérivation cardio-pulmonaire.

3. Remplacement ou réparation de la valvule mitrale C’est une intervention qui consiste à réparer la valvule mitrale après une sternotomie médiane ou encore la pose d’une valvule artificielle (prothèse).

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4. Remplacement de la valvule aortique Se fait par la sternotomie médiane avec circulation extracorporelle totale l’intervention est suivie d’un traitement anticoagulant pour éviter la thrombophlébite.

5. Péricardectomie C’est l’ablation du péricarde fibreux lorsqu’une inflammation ou une infection du péricarde empêche les contractions ou le remplissage du cœur.

6. Anevrismectomie du ventricule gauche C’est l’ablation de la portion dilatée de la paroi ventriculaire. 7. Traitement chirurgicale de la maladie coronarienne L’intervention chirurgicale n’a que l’effet de réduire l’angine et augmenter la tolérance à l’effort et se réalise -

par revascularisation du myocarde = pontage aorto-coronarien par angioplastie coronarienne transluminale percutanée. Il s’agit d’insérer un cathéter à ballonnet dans l’artère malade et réduire la sténose en gonflant le ballonnet sous pression contrôlée.

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B. SOINS STANDARDISES EN CHIRURGIE CARDIOVASCULAIRE

Figure 4-9 Dispositif d'assistance ventriculaire gauche. Les variations dans l'auriculogramme et l'étude de la biopsie de l'endomyocarde permettent de détecter très tôt le rejet et de l'éviter.

C. SOINS PÉRIOPÉRATOIRES Le cardiaque qui doit subir une opération a les mêmes besoins et demande les mêmes soins que tout autre client qui se fait opérer. Ces soins sont décrits aux chapitres 16 à 18. Mais, comme une intervention chirurgicale au coeur fait énormément peur, on doit prêter beaucoup plus d'attention au client et à sa famille, et on doit les renseigner davantage. Le type d'opération et les risques de complications postopératoires exigent que l'évaluation, la surveillance et les soins physiques soient plus intensifs.

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Bien qu'une opération au coeur comporte les mêmes risques que toute autre opération, la crainte qu'on ressent devant cette intervention est exagérée par l'importance qu'on donne au coeur et par la prise de conscience du risque de mort. De plus, il est rare qu'on rencontre une personne ayant subi une opération au coeur et on se demande également dans quelle mesure la personne a pris part à la décision d'être traitée médicalement ou chirurgicalement. L'infirmière doit aider le client à lutter contre sa crainte afin que l'anxiété diminue. Cet appui émotionnel doit commencer avant l'hospitalisation et se continuer jusqu'à la convalescence. Il faut évaluer les soins physiques en fonction du temps. Avant l'opération, on doit déterminer dans quelle mesure le client est prêt à subir l'intervention et on doit identifier les lignes directrices qui serviront de référence durant la phase postopératoire. Immédiatement après l'opération, on transporte le client à la salle de réveil ou à l'unité de soins intensifs où l'on peut évaluer la fonction cardiaque de façon continue et commencer rapidement le traitement. L'évaluation se poursuit durant la phase de réadaptation. d c'est à ce moment que l'on enseigne au client à faire sa propre évaluation pour décider de ses activités et parfou des changements à apporter à sa médication. Soins préopératoires La phase préopératoire débute avant que le client ne soit hospitalisé. On veille à contrôler les maladies dont il souffre et à maintenir au maximum la fonction cardiaque. On s'intéresse donc au diabète, à l'hypertension, à la bronchopneumopathie chronique obstructive et aux autres maladies respiratoires, ainsi qu'aux troubles rénaux et hépatiques. On identifie toutes les autres sources d'infections (parodontolyse, lésions cutanées et ulcères de stase) et on ici traite. On contrôle l'insuffisance cardiaque, les arythmies ci les déséquilibres hydro-électrolytiques pour favoriser la fonction cardiaque. On prend en considération l'anxiété causée par l'attente de l'hospitalisation et de l'opération, ci on prescrit un tranquillisant à action légère pour diminuer l'augmentation du rythme cardiaque qui peut aggraver l'état du coeur. Information au client Le rôle que l'infirmière doit tenir auprès du client et de sa famille et qui commence avant l'hospitalisation est de les préparer émotivement et de les informer. Ce rôle consiste à établir un bon rapport, à répondre aux questions, à être attentive aux craintes et aux soucis du client, à éclaircir toute interprétation erronée et à expliquer ce qui va arriver. L'information que l'on doit donner au client est basée sur l'évaluation de ses besoins en ce qui concerne l'hospitalisation, l'intervention chirurgicale (les

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soins préopératoires la durée de l'opération, l'état dans lequel il va se trouver après, les visites qu'il pourra recevoir à l'unité de soins intensifs) et la période de convalescence (la durée de l'hospitalisation, le moment où il pourra reprendre ses activités, etc.). On doit également lui expliquer tout changement qu'on apporte aussi bien au traitement médical qu'à la préparation préopératoire. On demande au client d'éviter de prendre de l'aspirine et tout médicament à base d'aspirine pendant une période d'au moins neuf jours avant l'opération. L'aspirine diminue le phénomène d'agglutination et peut donc prédisposer le client aux hémorragies durant l'opération. Le traitement anticoagulant est généralement arrêté de cinq à sept jours avant l'intervention ; on encourage le client à cesser ou à réduire la consommation de tabac quelques semaines avant l'opération. S'il est traité par la digitaline, on lui prescrit une préparation à action brève et parfois on cesse même le traitement de 36 h à 48 h auparavant. Il peut continuer à prendre des antiarythmiques, des nitrates et du propranolol jusqu'à minuit la veille de l'opération. Évaluation initiale Pour une cardiopathie non aiguë, l'hospitalisation se fait seulement de un à deux jours avant l'opération. On complète l’évasion médicale préopératoire avant l'entrée au centre hospitalier. À ce moment, on fait une nouvelle entrevue pour connaître les antécédents immédiats, un examen physique une radiographie thoracique, un électrocardiogramme, un dosage des électrolytes sériques, des tests de coagulation, une détermination du groupe sanguin et une épreuve de compatibilité croisée. Toutes ces données permettent d'identifier existence d'autres maladies et d'autres troubles cardiaques possibles. L'intervention infirmière est centrée tout –d’abord sur l'évaluation de base, sur l'information à fournir au client et elle consiste à continuer sa préparation émotionnelle et physique. On doit faire une évaluation préopératoire minutieuse et approfondie, car les données serviront de guide pour les paraisons postopératoires. L'histoire du client comprend évaluation sociale des rôles de la famille ainsi que des cris d'aide et une description du degré de fonctionnement habituel du client ainsi que de ses activités spécifiques. Ce d'informations aide à planifier les soins et le programme de réadaptation. Lorsque la période d'hospitalisation préopératoire est de très courte durée, l'information que l'on donne au client et à sa famille est plus efficace. L'anxiété augmente avec le processus de l'admission et l'urgence de l'opération. À moins que l'infirmière n'ait rencontré le client avant l'hospitalisation, elle dispose de peu de temps pour établir une relation qui lui permette de l'informer. À ce stade, elle ne peut que renforcer la relation d'aide établie avec le client et sa famille et augmenter

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leurs connaissances. On oriente l’information en fonction des questions posées par le client, mais sans fournir trop de détails, ce qui augmenterait l’anxiété. On peut lui faire visiter l'unité de soins intensifs ou la salle de réveil, ou bien encore les deux (dans certains centres hospitaliers, on commence par la salle de réveil). Ainsi, lorsque l'opéré se réveille, il n'est pas dépaysé. On explique au client et à sa famille l'utilité des tubes qui sont en place après l'opération. La plupart des opérés doivent rester rattachés à des tubes ou doivent continuer à être ventilés mécaniquement durant les 6 h à 24h qui suivent l’intervention. On les prévient que cela les empêchera de parler, mais qu'ils n'ont pas à s'inquiéter, car le personnel est entraîné à utiliser d'autres moyens de communication. Le client doit s'attendre à avoir plusieurs perfusions intraveineuses, des cathéters intrathoraciques et une sonde vésicale. Il faut lui expliquer l'utilité et la durée d'utilisation de :,s tubes pour le rassurer. On doit également répondre aux autres questions portant sur les soins postopératoires et sur les processus qu'on doit utiliser. Ainsi, le client doit savoir respirer profondément, tousser, souffler dans un spiromètre à stimulation ou dans un respirateur à pression positive intermittente ; avant l’opération, on doit l'entraîner à faire des exercices avec les pieds. À ce moment, les questions que posent les membres de la famille portent sur la durée de l'intervention ; ils veulent savoir qui leur annoncera les résultats de l'opération et à quel moment, où ils doivent attendre durant l'intervention, quels sont leurs droits en ce qui concerne les visites dans l'unité de soins intensifs, de quelle manière ils peuvent aider le client avant l'intervention ainsi que dans l'unité de soiins intensifs. Aide psychosociale La communication et l'information maintiennent le client dans un état d'anxiété acceptable, ce qui l'aide à s'adapter au stress et aux malaises postopératoires. Même s'il montre des signes d'anxiété, le client conserve sa capacité d'écouter et d'apprendre. C'est donc par l'évaluation du degré d'anxiété que commence toute évaluation préopératoire. Si le client montre peu d'anxiété, c'est qu'il fait preuve de dénégation et il est nécessaire qu'il se reprenne en main. Dans le cas contraire, il faut tout faire pour diminuer son anxiété. Il faut également identifier ses peurs et faire son possible pour les diminuer. Les peurs qu'ont la plupart des clients sont les suivantes 1. Peur de l'inconnu. Il est difficile pour le client d'exprimer ce genre de peur. N'ayant pas déjà été opéré pour le coeur, le client ne peut identifier un aspect particulier responsable de sa peur. Dans ce cas, ses craintes et son anxiété sont générales. On peut intervenir en comparant cette expérience avec ses expériences passées. On peut lui décrire ce qu'il ressentira. S'il a déjà subi un cathétérisme

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cardiaque, on peut établir des similitudes et des différences entre celui-ci et l'opération du coeur. On peut aussi l'encourager à parler de ses mauvaises expériences. 2. Peur de la douleur. Le client peut exprimer facilement sa peur de la douleur et son incapacité de la supporter, mais il peut aussi l'exprimer indirectement en posant des questions sur la douleur, sur les médicaments contre la douleur et sur le réveil après l'opération. Il faut l'encourager à en parler et faire des comparaisons avec ses expériences passées ; il faut l'informer sur la sédation préopératoire, l'anesthésie et les analgésiques, le rassurer en lui faisant comprendre que la peur de souffrir est toute naturelle. Il doit admettre qu'il ressentira un peu de douleur, mais qu'il sera étroitement surveillé et qu'il pourra la supporter grâce aux médicaments, aux changements de position et à la relaxation. 3. Peur du changement de l'image corporelle Beaucoup de clients ont peur d'être marqués par les cicatrices laissées par l'opération. Cette peur est exagérée par la publicité erronée et par le manque d'informations. Le client parle ouvertement de cette crainte ou l'exprime indirectement par le souci de conserver l'amour des autres, ou en mettant l'accent sur la douleur postopératoire. Il faut en discuter avec lui et corriger ses fausses conceptions. Il faut le rassurer en lui disant que les membres de l'équipe de santé lui décriront avec précision les incisions et le processus de cicatrisation. 4. Peur de mourir. Bien des clients expriment leur peur de mourir. Ils laissent percevoir leur souci en posant des questions sur l'opération et sur la phase postopératoire, en demandant qui va s'occuper de leur famille le jour de l'opération, en pleurant en présence des membres de leur famille ou en leur demandant d'attendre à la maison le jour de l'opération. Il faut rassurer ceux qui expriment leur peur de mourir en leur disant que c'est une peur naturelle. Il faut mettre l'accent sur les soins postopératoires et leur répéter les informations jusqu'à ce qu'ils soient persuadés de survivre à l'opération. Pour ceux qui laissent seulement percevoir leurs soucis malgré les efforts que l'on fait pour les encourager à parler de leur peur, il faut les forcer à s'exprimer (Avez-vous peur de ne pas passer au travers de l'opération? Beaucoup de personnes qui doivent être opérées pour le coeur pensent à la possibilité de mourir.). Dès que le client a pu exprimer sa peur, on peut l'aider. En allégeant l'anxiété exagérée, la préparation émotionnelle du client à

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l'opération diminue les risques de complications postopératoires, facilite l'induction de l'anesthésie et renforce l'engagement du client dans les soins postopératoires et la convalescence. Préparation physique La préparation physique du client comprend généralement des douches ou des lavages chirurgicaux avec une solution antiseptique. On lui donne des médicaments pour qu'il puisse dormir la veille de l'opération et des sédatifs avant son départ pour la salle d'opération. À de rares exceptions près, les équipes de chirurgie cardiaque donnent un traitement prophylactique par les antibiotiques, que l'on commence durant la phase préopératoire. Les clients dont l'état exige une opération d'urgence doivent subir une cinéangiographie et l'intervention dans les heures qui suivent. Puisque ces clients et leur famille n'ont pas eu la chance d'être informés et préparés émotivement, c'est après l'opération qu'on intervient d'une façon particulière afin de leur venir en aide. Soins opératoires La plupart des interventions débutent par une sternotomie médiane et, à cause des complications possibles associées à ces opérations, on suit l'opéré par monitorage continu. Avant de commencer, on met en place les électrodes, les cathéters et les sondes à demeure pour faciliter l'évaluation de l'état du client ainsi qu'un éventuel changement de traitement. De plus, on procède à l'intubation et on commence la ventilation assistée. On donne des perfusions intraveineuses pour l'administration des liquides, des médicaments et des composés sanguins. Avant de refermer le thorax, on évacue l'air et on fait un drainage grâce à des tubes thoraciques placés dans le médiastin et le thorax. On implante les électrodes du stimulateur cardiaque sur la surface de l'oreillette droite et parfois du ventricule droit. Après l'opération, ces électrodes servent à stimuler le coeur et à surveiller les arythmies grâce à une dérivation auriculaire. On laisse en place la plupart des sondes à demeure afin de permettre une surveillance et un traitement continus durant la période postopératoire immédiate. En plus d'aider au cours de l'opération, de l'anesthésie et du maintien des dispositifs de soutien extra-corporel, les infirmières sont responsables du confort et de la sécurité de l'opéré. Elles doivent aussi apporter un appui émotionnel au client (et à sa famille), le changer de position, voir aux soins de la peau et de la plaie.

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Les complications possibles durant les phases opératoire et postopératoire comprennent les arythmies, les hémorragies, l'infarctus du myocarde, les accidents vasculaires cérébraux, l'embolisation, l'insuffisance de certains organes à la suite du choc opératoire, la formation d'embolies et les réactions indésirables aux divers médicaments. Une évaluation avisée de ces complications est de la plus haute importance pour les éviter ou en détecter les symptômes, et pour commencer rapidement le traitement. Soins postopératoires La période postopératoire immédiate chez un client ayant subi une intervention cardio-vasculaire présente de nombreux défis à l'équipe de santé. On place le client en position de décubitus dorsal et on l'envoie à l'unité de soins intensifs. On fixe tous les raccords des cathéters et des tubes. On fait une première évaluation postopératoire et on la note au dossier. L'infirmière prévoit les besoins du client et planifie les soins infirmiers en conséquence. En planifiant les soins, on doit tenir compte des points fondamentaux postopératoires qui suivent  Pourvoir à l'oxygénation adéquate des tissus;  Évaluer le débit cardiaque ;  Maintenir l'équilibre hydro-électrolytique ;  Soulager la douleur ;  Maintenir une circulation cérébrale adéquate;  Surveiller les complications possibles. Tous les tissus corporels ont besoin d'un apport adéquat d'oxygène et de nutriments pour survivre. Pour parvenir à cette fin après une opération, on peut maintenir l'intubation endotrachéale et la ventilation assistée de 8 h à 48 h, selon les résultats des déterminations des gaz artériels. Les études ont montré qu'on pouvait enlever les tubes dans les 6 h qui suivent l'opération, à condition que l'état du client soit stable. Ce détubage réduit l'anxiété du client quant à sa capacité de communiquer avec le personnel. Le réveil peut se faire de une à deux heures après l'opération. Si tel n'est pas le cas, on doit tenir compte des éventualités suivantes : (1) effets prolongés des médicaments ou des anesthésiques, (2) embolie, (3) hypoxie et (4) souffrance cérébrale antérieure. L'infirmière doit vérifier et maintenir la perméabilité de la sonde endotrachéale : (1) en utilisant le mécanisme de soupir du ventilateur mécanique, ou en utilisant un ventilateur manuel à 100 % d'oxygène, avant et après les succions; (2) en pratiquant des succions fréquentes afin d'éviter l'accumulation des sécrétions ; (3) en examinant et en rapportant les résultats des déterminations des gaz sanguins, qui sont comparés aux données de base.

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Puisque des voies respiratoires libres améliorent l'échange gazeux 02CO2, il faut veiller à ce que la sonde endotrachéale soit bien fixée, pour empêcher qu'elle ne glisse dans la bronche souche droite et qu'elle n'obstrue les voies respiratoires. De plus, il est essentiel de faire des succions fréquentes pour éliminer les sécrétions et les bouchons muqueux. Les changements fréquents de position permettent aussi une meilleure ventilation pulmonaire et améliorent l'irrigation, en donnant aux poumons la possibilité de se dilater davantage. Lorsque l'état du client se stabilise, la position doit être changée toutes les 2 h environ, et l'infirmière doit écouter les murmures vésiculaires pour déceler toute présence de respiration sifflante et d'accumulation de liquide dans les poumons. On incite le client à prendre des respirations.

Figure : Soins postopératoires en chirurgie cardio-vasculaire

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Profonde et à tousser, pour ouvrir les sacs alvéolaires et procurer une augmentation de l'irrigation. On supporte l’incision, en appuyant les mains de chaque côté de la plaie, lorsque le client tousse et respire profondément, à intervalles réguliers. Lorsque le client a des haut-le-coeur ou « haute » contre ventilateur, il est prêt à être détubé. D'autres indications qui nécessitent le détubage sont le volume courant adéquat, la tolérance d'oxygène humidifié à la chaleur et des résultats de gaz artériels adéquats. Le détubage est effectué dès que l'état de l'opéré est stable. Ce qui signifie que les pressions du client ne doivent pas varier au-delà de 20 % des valeurs préopératoires et qu'elles doivent être suffisamment élevées pour maintenir la circulation périphérique, ce qui est vérifié par le débit urinaire, à condition que ne se produisent pas d'arythmies dangereuses. Durant ce temps, l'infirmière aide au processus de sevrage et, par la suite, au retrait de la sonde. Soins postopératoires en chirurgie cardiaque A Diagnostic infirmier: Possibilité d'une ventilation et d'une irrigation inadéquates reliées au traumatisme d'une opération importante du thorax. Objectif du client: Ventilation, irrigation et oxygénation des tissus adéquates. Rôles de l'infirmière: 1. Pourvoir à l'oxygénation des tissus et évaluer la fonction respiratoire. a) Utiliser la ventilation assistée ou contrôlée. L'aide respiratoire est donnée dans les premières 24 h pour assurer le passage de l'air en cas d'arrêt cardiaque, pour réduire le travail du coeur et pour maintenir une ventilation efficace. (1) Évaluer la ventilation par l'état clinique du client, par la mesure directe du volume courant et des gaz artériels. (2) Vérifier la mise en place de la sonde endotrachéale. (3)Ausculter la poitrine pour détecter les murmures vésiculaires. Des crépitations sont le signe d'une congestion pulmonaire; le pneumothorax est caractérisé par une diminution du nombre de murmures vésiculaires ou par leur absence. (4) Analyser les gaz artériels (voir à la page 376) dans l'heure qui suit l'opération et selon les besoins par la suite. Donner un sédatif approprié au client pour qu'il supporte la sonde endotrachéale et qu'il s'adapte aux sensations de la ventilation.

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(6) Pratiquer la physiothérapie du thorax pour celui qui souffre de congestion pulmonaire afin d'éviter la rétention des sécrétions et l'atélectasie. a) Examiner la radiographie du thorax et ausculter la poitrine pour localiser les zones problématiques b) Employer des techniques percussion et de vibration pour permettre l'expectoration des sécrétions. (c) Encourager le client à tousser, à respirer profondément et à se tourner pour maintenir le passage de l'air, pour prévenir l'atélectasie et pour faciliter l'expansion des poumons. (7) Faire une succion soignée des sécrétions trachéobronchiques. La succion prolongée entraîne l'hypoxie et parfois l'arrêt cardiaque. (8) Diminuer la quantité de liquides (selon les demandes) pour quelques jours seulement. Il y a danger de congestion pulmonaire à la suite d'une introduction excessive de liquides. (9)Prendre une radiographie thoracique, immédiatement après l'opération et quelques fours plus, tard, pour évaluer l'état des poumons et détecter I'atel pour déterminer la taille et la forme du coeur, pour confirmer l'emplacement de ligne centrale, de la sonde endotrache et des drains thoraciques. Évaluation Résultats escomptés: Ventilation, irrigation et oxygénation tissulaire adéquates. a) voies respiratoires libres b) gaz artériels dans les limites c) sonde endotrachéale normales d) Murmures vésiculaires clairs. e) Respirations en synchronisation avec le ventilateur. f) Succion adéquate des sécrétions trachéo-bronchiques. g) Bonne couleur de la peau et des muqueuses h) Bonne température de la peau. i) Acuité mentale correcte par rapport à la quantité de sédatifs et d'analgésiques reçue

B. DIAGNOSTIC INFIRMIER: Détérioration du débit cardiaque reliée à la perte de sang et à la fonction du myocarde compromise. Objectif du client: Rétablissement du débit cardiaque

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Rôles de l'infirmière: Surveiller l'état cardio-vasculaire pour déterminer l'efficacité du débit cardiaque par monitorage hémodynamique. Faire des lectures en série de pression sanguine et de la pression artérielle de la fréquence cardiaque, de la pression veineuse centrale, de la pression auriculaire gauche ou de l'artère pulmonaire à l'aide de modules de surveillance. Évaluer les lectures obtenues en fonction de l'état du client et les noter. a) Prendre la pression artérielle toutes les 15-min jusqu'à ce qu'elle redevienne stable. La pression artérielle est l'un des plus importants paramètres physiologiques qui doivent être suivis. - Faire une mesure directe (par ligne artérielle, transducteur) ; c'est la plus exacte. - La vaso-constriction extrême qui suit la circulation extra-corporelle empêche ce prendre la pression artérielle par auscultation. b) Ausculter le coeur afin de découvrir les signes de tamponade cardiaque (bruits cardiaques distants et assourdis), de frottement précordie (péricardite), d'arythmies. c) Vérifier les pouls périphériques (pédieux. tibial, radial, brachial, poplité, fémoral et carotidien), pour une vérification supplémentaire de l'action cardiaque. d) Prendre la pression auriculaire gauche et la' pression cap are pulmonaire pour déterminer le volume ventriculaire gauche de fin de diastole et pour évaluer le débit' cardiaque. - Des hausses de pression peuvent indiquer l'insuffisance cardiaque globale et l'oedème pulmonaire, e) Lire la pression' veineuse centrale chaque heure pour connaître le volume sanguin, le tonus vasculaire et l'efficacité du coeur à pomper. (1) Une pression veineuse centrale élevée peut être causée par l'hypervolémie, l'insuffisance cardiaque, la tamponade cardiaque. Le ventilateur peut augmenter la pression veineuse centrale. (2) Si la baisse de pression sanguine est due au volume sanguin faible, la pression veineuse centrale montrera une' baisse correspondante. (3) Les variations de valeurs sont plus importantes que les lectures isolées f) Surveiller le moniteur cardiaque. Les arythmies surviennent fréquemment après l'opération du coeur. (1), Les contractions ventriculaires prématurées se produisent le plus souvent à la suite du remplacement d'une valvule G d'un pontage

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coronarien. On rétablit l'arythmie par la stimulation, la lidocaîne et le potassium. (2) L'ischémie, l'hypoxie, un déséquilibre en potassium sérique, un oedème, un écoulement sanguin, des déséquilibres acido-basiques ou électrolytiques, l'intoxication par la digitaline et l'insuffisance du' myocarde accompagnent les arythmies. (3). Surveiller les autres paramètres en corrélation' avec l'information que fournit le moniteur. Un taux faible de potassium sérique peut déclencher des arythmies ventriculaires. g) Surveiller quotidiennement les enzymes cardiaques. Leur augmentation peut être un signe d'infarctus du myocarde, h) Surveiller le débat urinaires toutes les demi-heures ou toutes les heures (sonde à demeure) Le débit urinaire est un indice du débit cardiaque et de l'irrigation rénale. i) Autres évaluations. 1) Observer la muqueuse buccale, les lits unguéaux, les lèvres, les lobes des oreilles et les extrémités pour déceler les signes de cyanose ou un teint bistré, symptômes d'un débit cardiaque faible. (2) La peau froide et morte est un signe de diminution du débit cardiaque. Prendre la température et noter la coloration des extrémités. (3) Prendre note de la turgescence et du tonus des veines superficielles des pieds; évaluer les pouls pédieux et fémoral. (4) La turgescence des veines du cou et des veines de la face dorsale de la main, lorsqu'elle est élevée au-dessus du niveau du coeur peut révéler des changements dans les demandes ou une diminution de la capacité cardiaque. (5) Prendre la température. Évaluation Résultats escomptés: Rétablissement du débit cardiaque suivants sont stables dans les limites normales : a) Pression artérielle: b) Bruits cardiaques; c) Pouls périphériques d) Pression capillaire, pulmonaire' e) Pression veineuse centrale f) Rythme et; fréquence cardiaques g) Enzymes cardiaques; h) Débit urinaire

Les paramètres

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C. DIAGNOSTIC INFIRMIER: Développement latent d un déséquilibre hydro-électrolytique en liaison -avec une détérioration du volume sanguin. Objectif du client: Équilibre hydro-électrolytique. Rôles de l'infirmière: 1. Maintenir l'équilibre hydro-électrolytique Un voIume sanguin adéquat est nécessaire à l'activité cellulaire acidose métabolique et le déséquilibre électrolytique peuvent, survenir apies l utilisation de la pompe à oxygène. a) Limiter les entrées de liquides pour éviter la surcharge b) Noter les entrées et les sorties de liquides. C'est un moyen de déterminer le bilan hydrique positif ou négatif, ainsi que les besoins en' liquide du client. (1) Les liquides administrés par voie intraveineuse (y compris les solutions introduites par les voies artérielles et veineuses) font partie des entrées. (2) Évaluer l'état d'hydratation du client, la pression capillaire pulmonaire, la pression auriculaire gauche et la pression veineuse centrale, la masse, les taux d'électrolytes, l'hématocrite, la turgescence, des veines du cou, l'oedème tissulaire, la taille du foie et les murmures vésiculaires. (3) Noter le débit urinaire toutes; les demi-heures ou toutes les heures. (4) Mesurer le drainage postopératoire du thorax - il ne doit pas dépasser 200 mL/h pendant les premières 4'h à 6 h. (a) Surveiller l'arrêt soudain du drainage thoracique causé par des tubes tortillés ou bloqués. (b) soins de drainage scelle sous l'eau. (1) Etre vigilant aux variations d'électrolytes sériques concentrations particulières des électrolytes est nécessaire aux liquides extra cellulaires et intracellulaires pour maintenir la vie a) Hypokaliémie (faible taux de potassium) (1) Peut être causée par un apport nutritionnel insuffisant, les diurétiques, les vomissements, un drainage nasogastrique excessif, le stress de l’intervention chirurgicale

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(2) Les effets d'une baisse de potassium sont les arythmies, I, 'intoxication par la digitaline, l'alcalose métabolique, l'affaiblissement du myocarde et l'arrêt cardiaque. (3) Surveiller, les changements particuliers de l’electrocardirrgramme. (4) Administrer un produit de suppléance du potassium par voie intraveineuse, selon les directives. (b) Hyperka1iémie (taux élevé de potassium) (1) Peut être causée par un apport nutritionnel excessif, la destruction des globules rouge à l'intérieur de la pompe, l'acidose, l'insuffisance rénale, la nécrose tissulaire et l'insuffisance cortico-surrénalienne. (2) Les effets d'une augmentation de potassium sont la confusion mentale, l’agitation, les nausées, les faiblesses et la paresthésie des extrémités.' (3) Etre prête à administrer une résine pour échange ionique ou du sulfonate de polystyrène sodique (Kayexalate) qui lie le potassium, ou administrer du bicarbonate de sodium: ou de l'insuline et du glucose par voie intraveineuse pour; ramener le potassium, du liquide extra-cellulaire dans la cellule. c) Hyporratrémie (faible taux de sodium) (1) Peut être causée par une diminution totale du sodium corporel ou par une augmentation de l'apport hydrique qui entraîne la dilution du sodium. (2) Évaluer les signes de faiblesses de fatigue, de confusion, de convulsions et de coma. d) Hypocalcémie (faible taux de calcium) (1) Peut être causée par l'alcalose (qui réduit la quantité de Cal' dans le liquide extra-cellulaire) et par les transfusions sanguines multiples (2) Les symptômes sont l’engourdissement et le picotement des doigts des orteils, des oreilles et du nez, le spasme carpe-pédal, les crampes musculaires et la tétanie. (3) Donner un traitement substitutif selon les indications. e) Hypercalcémie (taux élevé de; calcium) (1) Peut causer des arythmies semblables à celles d'une intoxication par la digitaline. (2) Evaluer les signes d’intoxication par la digitaline. (3) commencer le traitement selon la prescription. L’hypercalcémie peut conduire à l’asystole et à la mort.

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Évaluation Résultats escomptés Rétablir l'équilibre hydto-électrolytique a) Électrolytes dans des limites normales. b) pH sanguin entre 7 35 et 7.45. c) Équilibre entre les entrées et les sorties de liquides. d) Evaluation des paramètres négatifs responsables de la surcharge liquidienne et de la déshydratation

D. DIAGNOSTIC INFIRMIER Douleur relative au traumatisme opératoire et à l'irritation pleurale causée par les tubes thoraciques Objectif du client: Soulagement de la douleur Rôles de l'infirmière: Soulager la douleur causée par la sternotomie et par l’irritation pleurale due aux tubes a) Noter la nature, le type, la localisation et la durée de la douleur. La douleur et l’anxiété augmentent la fréquence douleur causée pari incision de a douleur angineuse c) Surveiller I agitation et appréhension pouvant être causées par l’hypoxie ou un débit cardiaque faible. Les analgésiques et les sédatifs sont impuissants à soulager ces problèmes d) Administrer les médicaments : aussi souvent qu'ils sont prescrits pour réduire la douleur et pour aider le client à accomplir avec suc ces les exercices respiratoires et les toux d'expectoration. (1) Rassurer le client en lui disant que le personnel comprend que le tira terrent est douloureux et qu’il est normal d’être en colère (2) Permettre au client de parler de ce au' il vit. Evaluation Résultats escomptés : Soulagement de la douleur. a) Administrateur les analgésiques selon la prescription. b) Après l’administration des analgésiques : l’agitation et la douleur diminuent ; les signes vitaux se stabilisent le client peut mieux participer aux exercices respiratoires et à la tous d’expectoration. c) Le client souffre moins de jour en jour.

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E. DIAGNOSTIC INFIRMIER Modification latente de la conscience, lié à l’hypoxie. Objectif du client : stabilité de l’état neurologique. Rôles de l'infirmière: Évaluer l'état neurologique. L'encéphale est dépendant d'un apport continu de sang oxygéné et il ne fonctionne que grâce à une irrigation adéquate et continue du coeur. a) La diminution de l'irrigation ou les micro-emboles (poussières de l'air) produisent des dommages au système nerveux central après l'opération. b) Observer l'apparition des symptômes de l'hypoxie: agitation, céphalées, confusion, dyspnée, hypotension et cyanose. c) Évaluer à chaque heure l'état neurologique en fonction: (1) du degré de réactivité; (2) des réactions aux ordres et aux stimuli douloureux ; (3) du diamètre des pupilles et de leur réaction à la lumière; (4) du mouvement des extrémités, de la capacité de préhension. d) Traiter les convulsions postopératoires. Évaluation Résultats escomptés: Stabiliser l'état neurologique. a) Réponses appropriées aux ordres et aux stimuli douloureux. b) Notions du temps, de l'espace et des personnes. c) Pupilles identiques et réagissant à la lumière. d) Mouvements des extrémités sur commande. e) Préhension puissante.

F. AUTRES ROLES DE L'INFIRMIERE 1. Donner des médicaments selon les directives thérapeutiques: vasodilatateurs des artères coronaires, antibiotiques, analgésiques, anticoagulants (dans les cas de prothèses valvulaires). 2. Rassurer, donner la notion du temps et de l'espace. Être attentive aux besoins du client pour éviter le délire postcardiotomie (page 516). Complications après l'intervention

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Diagnostic infirmier: Développement latent des complications relatives à une opération thoracique étendue. Objectif du client: Absence de toute complication. Rôles de l'infirmière: 1. Hypovolémie (diminution du volume sanguin) a) La pression veineuse centrale basse est un signe d'hypoyolémie. b) Évaluer l'hypotension artérielle, la pression veineuse centrale, l'augmentation de la fréquence cardiaque et les pressions auriculaire gauche et capillaire pulmonaire basses. c) Se préparer à administrer du sang et des solutions par voie intraveineuse. 2. Saignement persistant. Les causes de l'hémorragie sont: l'incision du coeur, la fragilité tissulaire, les traumatismes, les défauts de coagulation; les troubles de la coagulation sont transitoires après la circulation extra-corporelle; cependant, il peut y avoir une importante déficience plaquettaire, a) Surveiller le drainage rapide et continu du sang. Surveiller la pression veineuse centrale et la pression auriculaire gauche. b) Traitement: sulfate de protamine, vitamine K ou composés sanguins. c) Se préparer à un retour éventuel en salle d'opération si l'hémorragie persiste depuis 4 h à 6 h-(perte de 300 mL/h). 3. Tamponade cardiaque. Elle est causée par un saignement dans le sac fibreux péricardique ou par l'accumulation des liquides dans le sac; il y a alors compression du coeur, ce qui empêche le remplissage normal des ventricules. a) Repérer les signes de tamponade; hypotension artérielle, augmentation de la pression veineuse centrale et de la pression auriculaire gauche; bruits cardiaques assourdis, pouls faible et filant, turgescence des veines du cou et chute du débit urinaire. b) Vérifier si le drainage thoracique diminue; cela indiquerait que le liquide s'accumule ailleurs. c) Se préparer pour la péricardiocentèse. 4. Insuffisance cardiaque (syndrome du débit faible). Elle est responsable d'une diminution de la distribution du sang aux différents organes.

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Surveiller la baisse de pression artérielle moyenne, l'augmentation des pressions de remplissage (pression veineuse centrale, pression capillaire pulmonaire, pression auriculaire gauche) et l'augmentation du nombre de tachycardies; le client peut montrer des signes de fatigue et d'agitation, ses extrémités sont froides et bleutées, les veines se dilatent, la respiration est laborieuse; il y a oedème tissulaire et ascite. 5. Infarctus du myocarde a) Les symptômes peuvent être masqués par les malaises habituels de la phase postopératoire. (1) Surveiller la diminution du débit cardiaque, alors que le volume du sang circulant et la pression de remplissage sont normaux. (2) Faire une série d'électrocardiogrammes et d'analyses d'isoenzymes pour déterminer l'étendue de la lésion causée par l'infarctus. (3) Différencier ta douleur causée par l'infarctus de celle qui est due à l'incision chirurgicale. b) Le traitement est différent selon l'individu. Le degré d'activité postopératoire doit être réduit pour permettre au coeur de se cicatriser. 6. Insuffisance rénale. Le débit urinaire varie en fonction du débit cardiaque, du volume sanguin, de l'état d'hydratation et de l'état des reins. a) Une lésion rénale peut être causée par une irrigation déficiente, une hémolyse, un débit cardiaque faible avant et après une opération à cœur ouvert: utiliser des vaso-presseurs pour augmenter la pression sanguine. b) Mesurer le volume urinaire ; s'il est inférieur à 20 mL/h, c'est un signe de déficience rénale. c) Faire des, épreuves de densité pour déterminer la capacité des reins de concentrer l'urine dans les tubules rénaux. d) Surveiller les taux d'azote uréique-et de créatinine sérique, de même que les taux d'électrolytes urinaires et sériques. e) Donner des diurétiques' à action rapide ou des médicaments inotropes (dopamine, dobutamine) pour augmenter le débit cardiaque et le débit sanguin rénal. f) Préparer le client pour une dialyse péritonéale ou une hémodialyse si cela est indiqué (l'insuffisance rénale peut déclencher des arythmies graves). 7. Hypotension, Elle peut être causée par la contractilité cardiaque inadéquate et une réduction du volume sanguin, ou par la ventilation assistée (lorsque le

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client «combat» le respirateur ou lorsqu'on utilise la pression positive en fin d'expiration). Tout cela entraîne une réduction du débit cardiaque. a) Surveiller les signes vitaux, la pression auriculaire gauche, la pression veineuse centrale et la pression artérielle. b) Surveiller le drainage thoracique. L'hypotension peut être causée par-un saignement excessif. Donner du sang, selon les indications, pour maintenir la pression auriculaire gauche à un niveau qui procure un volume sanguin apte à assurer une bonne irrigation des tissus. 8. Èmbolie. Elle peut résulter d'une lésion de l'intima des vaisseaux,' du délogement d'un caillot à partir d'une valvule lésée, d'une stase veineuse aggravée par certaines arythmies, du détachement de thrombi muraux et des problèmes de coagulation, a) Les sièges d'embolie les plus fréquents sont les poumons, les artères coronaires, le mésentère, les extrémités, les reins, la rate et l'encéphale. b) Selon les sièges, les symptômes de l'embolie sont les suivants: (1) Douleur médio-abdominale ou médio-dorsale. (2) Douleur, absence de pouls, pâleur, engourdissement, froideur des extrémités. (3) Douleur thoracique et détresse respiratoire avec embolie pulmonaire ou infarctus du myocarde. (4) Faiblesse musculaire unilatérale, changements pupillaires comme dans l'accident vasculaire cérébral. c) Mettre en oeuvre les mesures préventives: bas antiemboliques ; éviter les pressions au niveau du creux poplité (éviter de croiser les jambes et d'élever les genoux), faire exécuter des exercices passifs et actifs. 9. Délire postcardiotomie. Peut apparaître après une brève période de lucidité. a) Les troubles psychiques sont plus fréquents après une opération du cœur accompagnée de la circulation extra-corporelle qu'après une opération générale. b) Les signes et les symptômes comprennent le délire (perte de l'orientation, de la mémoire, des fonctions intellectuelles et du jugement), des déformations temporaires de la perception, des hallucinations visuelles et auditives, une perte de l'orientation et des délires paranoïdes. c) Les syndromes sont reliés au manque de sommeil, à l'augmentation des sensations, à la perte de notion du jour et de la nuit, à l'incapacité prolongée de parler à cause de l'intubation endotrachéale, à l'âge, à l'état cardiaque avant l'opération, etc.

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d) Soins infirmiers (1) Aider le client à garder la notion du temps et de l'espace; expliquer au client les processus qui vont suivre et lui faire comprendre que l'on compte sur sa coopération. Donner des explications répétées sur ce qui lui arrive. (2) Lui rappeler ce qu'il a vu avant l'opération, s'il a visité l'unité de soins intensifs avant l'intervention (3) Encourager la famille à venir lui rendre visite à intervalles réguliers. Cela aide le client à retrouver le sens des réalités. (4) Planifier les soins afin qu'il y ait des périodes de repos concordant avec la nuit et que le sommeil soit ininterrompu. (5) Favoriser la mobilité dès que possible. (6) Maintenir une ambiance aussi calme que possible. Prévenir les blessures corporelles. (7) Rassurer le client et la famille en leur disant que les troubles psychiatriques qui font suite à une intervention chirurgicale au coeur sont généralement temporaires. (8) Transférer le client hors de l'unité de soins intensifs dès que possible. (9) Permettre au client de « discuter» des événements de cette période. Cela l'aide à mieux accepter cette expérience. 10.

Syndrome postpéricardiotomie. Ensemble de symptômes qui se manifestent après un traumatisme au coeur et au péricarde, et après un infarctus du myocarde.

a) Les causes sont incertaines: anticorps anticardiaques, étiologie virale, etc. b) Manifestations: fièvre, malaises, arthralgies, cyspnée, épanchement péricardique, épanchement pleural, frottements. c) Le traitement est symptomatique (repos au lit, aspirine), car la condition est limitée à la maladie, mais la récurrence est fréquente. 11. Syndrome postperfusion a) Signes et symptômes: fièvre, splénomégalie, lymphocytose. b) Faire une hémoculture. Ce syndrome peut imiter l'endocardite bactérienne ou l'hépatite. c) Le traitement est symptomatique, car le syndrome est limité à la maladie. d) Rassurer le client en lui disant qu'il s'agit seulement d'un revers temporaire. 12. Complications fébriles. Elles sont probablement causées par une réaction de l'organisme aux lésions tissulaires ou à l'accumulation de sang et de sérum dans les espaces pleural et péricardique.

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a) Contrôler la température excessive en utilisant un matelas hypothermique. b) Surveiller les signes d'atélectasie, d'épanchement pleural ou de pneumonie si la fièvre persiste. c) Surveiller les signes d'infection des voies urinaires et d'infection de la plaie. d) Si la fièvre persiste, penser à la possibilité d'endocardite infectieuse. 13. Hépatite Évaluation Résultats escomptés: Absence de complications. a) Les paramètres suivants sont stables dans des limites normales: (1) Pression veineuse centrale; (2) Pression artérielle; (3) Fréquence et rythme cardiaques ; (4) Pression capillaire pulmonaire; (5) Bruits cardiaques; (6) Débit urinaire et densité spécifique; (7) Pouls périphériques; (8) Fréquence, volume, rythme et effort respiratoires; (9) Enzymes cardiaques; (10) Électrolytes sériques; (11) Température; (12) Numération globulaire, b) Le saignement provenant de la région opératoire diminue d'une façon appropriée. c) L'état neurologique est stable (voir le diagnostic infirmier à la section E). d) Les échanges avec la famille sont pertinents. e) L'activité augmente progressivement. Evaluer le débit cardiaque Dans l'évaluation de l'état cardiaque du client, l'infirmière observe le débit cardiaque par des examens cliniques et des analyses de routine. Elle observe la pression sanguine, le rythme cardiaque, la pression veineuse centrale, la pression artérielle et la pression auriculaire gauche sur les modules de contrôle, et elle les enregistre. Le cathéter de Swan -Ganz. (page 489) introduit dans l'artère pulmonaire donne la pression de

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remplissage du ventricule gauche en mesurant la pression artérielle pulmonaire et la pression capillaire pulmonaire. En fin de diastole et avant que la systole suivante ne se produise, le lit vasculaire pulmonaire, l'oreillette gauche et le ventricule gauche fonctionnent pendant quelque temps comme une cavité unique. Les variations qui se produisent dans le coeur gauche se reflètent donc dans la pression pulmonaire moyenne et dans la pression capillaire pulmonaire moyenne. Afin de prévenir toute infection, on devra maintenir les régions de cathétérisme dans un état de stérilité absolue. Comme la fonction cardiaque est reliée à la fonction rénale, on doit mesurer et enregistrer le débit urinaire. Si le débit urinaire diminue à moins de 30 mL/h, cela peut indiquer une diminution du débit cardiaque. De plus, on évalue la densité relative de l'urine (normalement de 1,010 à -; 1,025), comme pour l'osmolalité de l'urine. La déshydrata se manifeste par un faible débit urinaire et une densité élevée, alors que l'hyperhydratation se manifeste par un débit urinaire élevé et une baisse de la densité. La croissance et le fonctionnement des cellules corporelles dépendent du débit cardiaque adéquat pour assurer un apport continu de sang oxygéné et pour répondre aux demandes changeantes des organes et de toutes les parties du corps. Puisque les muqueuses buccales, les lits des ongles et les lobes des oreilles comportent un vaste réseau capillaire, on les observe pour détecter la présence de cyanose ou un teint bistré, signes possibles d'une diminution de l'activité cardiaque. Une peau moite ou sèche indique respectivement la vasodilatation ou la vaso-constriction. La turgescence des veines du cou ou de la face dorsale de la main, lorsqu'elle est élevée au niveau du coeur, est un signe de changement dans les demandes ou d'une diminution de la capacité cardiaque. Lorsque le débit cardiaque diminue, la peau devient froide, moite, cyanosée ou marbrée. On doit palper régulièrement les pouls périphériques (pédieux, tibial, radial), comme vérification supplémentaire d'embolies. Si ces pouls sont absents, à cause de cathétérisme récent aux extrémités, on palpe les pouls carotidien, brachial, poplité ou fémoral. Les irrégularités de l'activité cardiaque sont aussi des indicateurs de la fonction cardiaque. Les irrégularités de la fonction cardiaque peuvent se produire lorsqu'il existe une diminution de l'irrigation cardiaque. Les arythmies les plus communes, se produisant en période postopératoire, sont la bradycardie, la tachycardie et les battements ectopiques. L'observation continue du moniteur cardiaque, pour déceler des signes éventuels d'arythmies, est essentielle aux soins du client et à la surveillance de son état cardiaque.

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Maintenir l'équilibre hydro-électrolytique Une circulation sanguine d'un volume adéquat est nécessaire au bon fonctionnement cellulaire. De ce fait, on doit évaluer rapidement les ingesta et les excreta, et l'on commence rapidement un traitement substitutif lorsqu'on utilise une feuille d'apports et de pertes pour déterminer le bilan hydrique positif ou négatif. La masse corporelle totale d'un adulte est composée de 50 % à 70 % de liquide. Tout ce qui perturbe le volume ou la composition hydrique peut avoir des effets marqués sur l'homéostasie. On doit inscrire dans les apports tous les liquides intraveineux, incluant les solutions administrées pour nettoyer les cathéters artériels et veineux, de même que celles administrées par le tube nasogastrique. On peut surveiller l'état hydrique du client à l'aide de plusieurs paramètres : lectures de la pression artérielle pulmonaire, de la pression auriculaire gauche et de la pression veineuse centrale (page 491), masse, niveaux électrolytiques, taux d'hématocrite, turgescence des veines du cou, oedème tissulaire, mesure du volume hépatique et auscultation des murmures vésiculaires (râles, sifflements). On utilise les drains thoraciques comme voie d'évacuation du sang et de l'air de la cavité pleurale. Au début, le liquide drainé se compose habituellement de sang et il est abondant, mais il diminue graduellement. Les drains doivent être fermement fixés aux points de raccordement et à la peau ; le récipient collecteur est convenablement placé à un niveau plus bas que le thorax. On doit comprimer les drains, à intervalles réguliers, afin de maintenir un bon fonctionnement. Pour faciliter le drainage sanguin ou liquidien et pour prévenir l'infiltration, on tourne le client d'un côté et de l'autre ou du côté à la position de décubitus dorsal, puis à la position semi-Fowler. Le contrôle du drainage thoracique en période postopératoire est essentiel. L'écoulement sanguin par le drain ne doit pas dépasser 200 mL/h durant les premières 4 h à 6 h. L'arrêt soudain de l'écoulement peut être dû au pincement ou au blocage des drains thoraciques. On trouve des électrolytes à la fois dans les liquides extra-cellulaires et intracellulaires. Pour maintenir la vie, une concentration spécifique est nécessaire dans ces deux espaces. L'infirmière doit savoir reconnaître tout changement électrolytique sérique et le signaler immédiatement, avant de commencer les traitements prescrits. L'augmentation ou la diminution critique des taux de potassium, de sodium ou de calcium est extrêmement importante. L'hypokaliémie (diminution du taux de potassium) peut être causée par un apport nutritionnel inadéquat, les diurétiques, les vomissements, la diarrhée, un drainage nasogastrique excessif, le stress dû à l'opération - l'augmentation de la sécrétion d'aldostérone conduit à la diminution des ions potassium (K+) et à l'augmentation des ions sodium (Na-). Le client doit être

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surveillé attentivement lorsque le taux de potassium sérique augmente ou diminue (taux normal = 3.5 mEq/L à 5,0 mEq/L). Certains chirurgiens en cardiologie croient qu'il est important de maintenir le taux de potassium égal ou supérieur à 4,5 mEq/L afin d'éviter les arythmies postopératoires. Les effets d'une diminution de potassium sont l'intoxication par la digitaline, les arythmies, l'alcalose métabolique, l'affaiblissement du myocarde et l'arrêt cardiaque. Un changement spécifique possible à l'électrocardiogramme est la présence d'une ortie U plus haute que 1 mm. (L'onde U est la déflexion positive après l'onde T.) D'autres signes sont le bloc auriculoventriculaire, une onde T aplatie ou inversée, et une diminution du voltage. On administre un produit de suppléance .e potassium par voie intraveineuse, selon une fréquence x dépassant pas 15 mEq/h à 20 mEq/h (de 40 mEq à : mEq dilués dans 1000 mL de solution intraveineuse peut aussi donner une concentration plus élevée par :.m cathéter central plutôt que par un cathéter périphérique mais la surveillance doit être plus étroite). L'hyperkaliémie (augmentation du taux de potassium) peut être causée par un apport nutritionnel excessif de destruction des globules rouges, l'acidose, l'insuffisance rénale, la nécrose tissulaire et l'insuffisance corticosurrérslienne. Les effets d'une augmentation de potassium son: la confusion mentale, l'agitation, les nausées, les faiblesses et la paresthésie des extrémités. Les changements électrocardiographiques spécifiques de l'hyperkaliémie sont: uneonde T pointue, une augmentation de l'amplitude complexe QRS élargi et un intervalle Q-T prolongé. L'infirmière doit être prête à administrer une résine pour échange ionique, du sulfonate de polystyrène sodique (Kayexala:r qui lie le potassium, ou administrer du bicarbonate . sodium ou de l'insuline diluée dans du glucose par voie intraveineuse, pour ramener le potassium du liquide extra cellulaire dans la cellule. L'hypernatrémie (augmentation du taux de sodium et l'hyponatrémie (diminution du taux de sodium) peuvent apparaître après une intervention chirurgicale cardiaque: cependant, c'est l'hyponatrémie qui est la plus courante L'hyponatrémie est due à la diminution totale du sodium corporel ou à l'augmentation de l'apport hydrique caus4m la dilution du sodium corporel. On doit surveiller chez r client toutes les valeurs sodiques anormales (normales Na+ = 135 mEq/L à 145 mEq/L). On remplace le sodium, selon la prescription médicale, lorsqu'il y a perte rée corporelle. Les diurétiques sont administrés lorsque diminution du sodium est due à l'augmentation de l'apport hydrique. On doit observer chez le client les symptôme d'hyponatrémie qui sont : faiblesse, fatigue, confusion convulsions et coma. L'hypocalcémie (diminution du taux de calcium) causée par : (1) l'alcalose, qui réduit la quantité de C dans le liquide extra-cellulaire, et (2) les transfusions sanguines multiples. Lorsqu'on donne une grande quantité sang

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citrate, le taux de Ca2+ ionisé diminue et certains citrates lient le calcium. On fait la détermination du taux calcium pour voir s'il se situe dans les limites normales (Ca2+ = 9,0 mg/100 mL à 11,5 mg/100 mL). Les symptômes d'une diminution du taux de calcium sont les suivants: 1 engourdissement et picotement des doigts, des orteils oreilles et du nez ; (2) spasme carpo-pédal ; (3) crampes musculaires et tétanie. Un traitement substitutif est indiqué immédiatement. L'hypercalcémie (augmentation du taux de calcium cause des arythmies ressemblant à celles d'une intoxication par la digitaline. Le calcium favorise l'action de la digitaline L'infirmière doit être attentive aux moindres signes d'intoxication par la digitaline et commencer immédiatement le traitement de l'hypercalcémie, car elle peut conduire i l'asvstole et à la mort. Soulager la douleur La douleur intense peut ne pas apparaître dans la région immédiate de la blessure, mais plutôt dans une région diffuse. Les clients, après une intervention cardiaque, resientent une douleur causée par la rupture des nerfs intercostaux, le long de l'incision, et par l'irritation de la plèvre par les cathéters thoraciques. Il est essentiel d'écouter et d'observer le client qui pourra donner des informations verbales ou non verbales sur sa douleur. L'infirmière doit noter avec précision la nature, le type, la localisation et la durée de la douleur. (On doit faire une différence entre la douleur due à l'incision et la douleur angineuse.) On administre au client des analgésiques, aussi souvent qu'ils sont prescrits, afin de réduire l'intensité de la douleur et de l'aider à accomplir avec succès les exercices respiratoires et la toux d'expectoration. Si de tels soins ne sont pas donnés, la vie du client est en danger. La douleur engendre une tension qui stimule la libération d'adrénaline par le système nerveux central et qui provoque la constriction alvéolaire. Certains narcotiques ont un effet dépresseur sur le système respiratoire. Le sulfate de morphine soulage l'anxiété et la douleur, et il prédispose au sommeil, ce qui diminue le métabolisme et le besoin d'oxygène. On doit noter au dossier du client tout effet de soulagement de l'anxiété et de la douleur après l'administration de narcotiques. Maintenir une circulation cérébrale adéquate L'encéphale a besoin d'un apport continu de sang oxygéné. Il ne peut faire des réserves d'oxygène et il dépend entièrement d'une irrigation continue du coeur. Il est donc important d'observer le client pour déceler tout symptôme d'hypoxie agitation, céphalée, confusion, dyspnée, hypotension et

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cyanose. On contrôle toutes les heures l'état neurologique du client : niveau de conscience, réponses aux ordres verbaux, réaction à la douleur, diamètre des pupilles et leur réaction à la lumière, mouvement des extrémités, capacité de préhension, présence de pouls pédieux et poplité, chaleur et coloration des extrémités. Tout changement dans l'état du client est noté et rapporté immédiatement au chirurgien, puisque cela peut être le début d'une complication postopératoire. Complications possibles après une intervention chirurgicale cardiovasculaire Hypovolémie L’hypovolémie peut être le résultat d'une perte de sang au cours de l'opération chirurgicale et, même si le sang est remplacé jusqu'à 10% de la quantité normale, la perte du volume liquidien extra-cellulaire est plus difficile à évaluer. Les soins infirmiers comprennent l'observation des signes d'hypovolémie: hypotension artérielle et chute de la pression veineuse centrale, avec accélération du pouls. L'infirmière doit pouvoir administrer des transfusions sanguines, pour maintenir un équilibre adéquat, et des solutions additionnelles, pour remplacer le déficit électrolytique et protéique. Saignement persistant. L'hémorragie est le résultat d'une fragilité tissulaire, d'un traumatisme tissulaire ou d'un défaut de coagulation mal connu. Il est donc important de mesurer adéquatement toute perte sanguine. Les traitements appropriés sont l'administration de sulfate de protamine, de vitamine K et de composés du sang (plasma frais surgelé, plaquettes ou facteurs sanguins spécifiques). On transfuse jusqu'à ce que la pression veineuse atteigne de 12 cm à 15 cm d'eau ou jusqu'à ce que la pression auriculaire atteigne de 10 mm Hg à 14 mm Hg. Pendant ce temps, on fait les préparations nécessaires en vue d'un retour éventuel au bloc opératoire. Tamponade cardiaque. La tamponade cardiaque est causée par une hémorragie interne, dans le sac fibreux péricardique, ou par l'accumulation de liquides qui comprime le coeur et gêne le remplissage des ventricules. Les soins infirmiers incluent l'observation des signes de tamponade (se manifestant par de l'hypotension artérielle, accompagnée de l'augmentation de la pression auriculaire gauche), des bruits cardiaques assourdis, un pouls faible et filant, la turgescence des veines du cou et la chute du débit urinaire. La

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diminution du drainage thoracique doit faire penser que le liquide s'accumule ailleurs. On fait une radiographie thoracique pour évaluer l'accumulation de liquides au niveau du médiastin. Après s'être assurée du bon fonctionnement des tubes et après avoir vérifié s'ils ne sont pas obstrués ou pincés, l'infirmière prépare le client pour la péricardiocentèse Insuffisance cardiaque. L'insuffisance cardiaque résulte de l'augmentation de la pression hydrostatique créée par le refoulement sanguin dans les vaisseaux (page 531) ; le liquide est alors poussé à l'extérieur dans les espaces extracellulaires. Les soins infirmiers comprennent l'observation des signes d'insuffisance cardiaque: (1) une chute significative de la pression artérielle, (2) une augmentation de la pression veineuse et (3) une tachycardie croissante. Le client peut montrer des signes d'agitation, de malaises, de cyanose périphérique, de distension veineuse, de respiration laborieuse, d'oedème tissulaire et d'ascite. Un traitement rapide, à base de diurétiques et de digitaline, est souvent nécessaire pour prévenir une insuffisance aiguë. Infarctus du myocarde. En phase postopératoire, l'infarctus du myocarde est toujours possible. Cependant, les symptômes peuvent être masqués par les malaises habituels que connaît le client en phase postopératoire. On peut penser que le client souffre d'infarctus s'il se produit une chute de la pression artérielle en présence d'un volume du sang circulant et d'une pression veineuse normaux. On peut utiliser des vaso-dilatateurs (nitroglycérine) pour inhiber le spasme. Une série d'électrocardiogrammes permet de déterminer la gravité de la situation. Une évaluation attentive de la douleur est importante pour décider si elle provient ou non de l'incision, et on administre des médicaments au client, avec précaution. Le choc, s'il est présent, est traité selon la prescription médicale. Il peut être nécessaire de réduire les activités du client pour donner au coeur le temps de guérir. En plus de la nitroglycérine. on peut utiliser d'autres médicaments comme la phentolamine (Regitine), le camyslate de trimétaphan (Arfonad) et l e nitroprussiate. Insuffisance rénale. Un faible débit cardiaque avant et après une intervention à coeur ouvert, peut causer un dérèglement rénal. De plus les altérations subies par les cellules sanguines, durant la circulation extra-corporelle, entraînent l'hémolyse des globules rouges. Cela conduit à l'accumulation de substances toxiques dues à l'incapacité des reins d'excréter leurs produits de déchets. L'utilisation d'agents vasopresseurs pour augmenter la pression sanguine, peut conduire à la

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diminution du débit sanguin rénal. Les soins infirmiers consistent à prendre la mesure adéquate du débit urinaire. Une quantité inférieure à 20 mL/h indique une hvpovolémie. On procède à des épreuves de densité, pour déterminer la capacité des reins de concentrer l'urine dans les tubules rénaux. Pour augmenter le débit cardiaque et le débit sanguin rénal, on administre des diurétiques à action rapide ou des médicaments inotropes (digitaline, isoprotérénol). L'infirmière doit surveiller les taux d'azote uréique et de créatinine sérique, de même que les électrolytes urinaires et sériques. Il peut être nécessaire de restreindre les liquides et de limiter l'utilisation des médicaments habituellement excrétés par les reins. On prépare le client pour une dialyse péritonéale ou une hémodialyse si cela est indiqué. Hypotension. L'hypotension peut être causée par la contractilité cardiaque et le volume sanguin inadéquats, et par la ventilation assistée, lorsque le client « lutte » contre le respirateur ou lorsqu'on utilise la pression positive en fin d'expiration, ce qui entraîne une diminution du débit cardiaque. Le volume du sang circulant peut diminuer lorsqu'on cesse la circulation extra-corporelle. Habituellement, lorsque le sang se réchauffe, il se produit une vasodilatation et on administre un remplacement liquidien pour procurer un volume sanguin adéquat. Les soins infirmiers incluent la surveillance des signes vitaux, c'est-à-dire la pression auriculaire, la pression veineuse centrale et la pression artérielle. L'enregistrement de la quantité du drainage est essentiel, puisque l'hypotension peut survenir lors d'un drainage thoracique excessif. L'infirmière pourra alors donner du sang, selon les indications, pour maintenir la pression auriculaire gauche à un niveau qui procure un volume du sang circulant adéquat pour assurer une bonne irrigation des tissus. Les symptômes d'oedème pulmonaire seront présents s'il y a augmentation de la pression auriculaire gauche. La tâche de l'infirmière est d'évaluer la pression auriculaire gauche du client et d'aider au traitement du syndrome de débit cardiaque diminué. On tente de maintenir la pression sanguine du client à un niveau souhaitable, en déterminant avec précision les doses et la fréquence des vasopresseurs administrés. Embolie. Les sites les plus courants d'embolie sont les poumons, les artères coronaires, le mésentère, les extrémités, les reins, la rate et l'encéphale. Les embolies résultent de lésions situées sur la tunique interne des vaisseaux sanguins, du détachement d'un caillot d'une valvule lésée, d'une stase veineuse aggravée par certaines arythmies, du détachement d'un thrombus mural et des problèmes de coagulation. L'embolie gazeuse peut être causée par la, circulation extracorporelle. Les soins infirmiers comprennent la mise en oeuvre

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précoce de mesures préventives: II) mettre des bas anti-emboliques, (2) éviter de croiser les jambes, (3) éviter d'élever la partie du lit au niveau e creux poplité, (4) éviter de placer des oreillers au niveau de l'espace poplité et (5) commencer des exercices passifs suivis d'exercices actifs, pour promouvoir la circulation et prévenir la perte de tonus musculaire. Les symptômes d'embolie varient selon les localisation On doit surveiller les suivants : (1) douleur à la partie médio-abdominale et médio-dorsale ; (2) douleur, absence de pouls, pâleur, engourdissement et froideur des extrémités; (3) douleur thoracique et détresse respiratoire avec embolie pulmonaire ou infarctus du myocarde et (4) faiblesse musculaire unilatérale, changements pupillaires comme dans l'accident vasculaire cérébral. Syndrome postperfusion. Le syndrome postperfusion ou syndrome postpéricardiotomie se produit chez environ 10 % à 40 % des opérés cardiaques. On ne connaît pas avec précision son étiologie. La cause la plus fréquente paraît être un traumatisme accompagné de sang résiduel dans le sac fibreux péricardique et se produisant à la suite de l'opération. Ce syndrome est caractérisé par de la fièvre des douleurs péricardique et pleurale, une dyspnée, un épanchement pleural, un frottement péricardique et de l'arthralgie. Ces signes et ces symptômes peuvent être combinés. On observe une leucocytose en même temps qu'une augmentation de la vitesse de sédimentation. Ces symptômes apparaissent fréquemment après que le client a quitté l'hôpital. On doit différencier ce syndrome des autres complications postopératoires (douleurs dues à l'incision, infarctus. embolie pulmonaire, endocardite bactérienne, pneumonie ou atélectasie). Le traitement dépend de l'importance des symptômes. Les salicylates et le repos au lit amènent généralement une amélioration rapide; quant aux autres symptômes, on les soigne au fur et à mesure qu'ils apparaissent. Psychose. La psychose peut être causée par l'anxiété, la privation de sommeil, l'augmentation des sensations et la confusion entre le jour et la nuit lorsque le client perd la notion du temps. On a découvert que le client qui n'a pas eu la chance d'exprimer son angoisse, en phase préopératoire est plus susceptible de psychose postopératoire. La psychose peut survenir en phase postopératoire à la suite d'une brève période de lucidité. Les signes caractéristiques de la psychose comprennent : (1) une déviation temporaire des perceptions, (2) des hallucinations visuelles et auditives et (3) une désorientation ainsi qu'un délire paranoïde. L'infirmière doit être attentive aux signes de dénégation et donner au

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client l'occasion d'exprimer ses émotions durant la phase préopératoire. L'explication de toutes les opérations et de ce que l'on attend du client aide à obtenir sa coopération et à accélérer ses progrès. Lorsque cela est possible, la continuité des soins est souhaitable; une figure familière et un personnel infirmier ayant la même approche se révéleront avantageux et amélioreront les soins donnés au client. Un plan de soins bien structuré et individualisé servira de ligne directrice pour aider l'équipe d'infirmières à coordonner ses efforts visant au bien-être émotionnel du client.

G. EMBOLECTOMIE C’est une intervention qui consiste à réaliser l’ablation d’un caillot (enlever un caillot) soit à partir d’une laparotomie ou d’une manière rétrograde par les artères fémorales au moyen de la succion ou d’un cathéter de Fogarty.

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En pré-opératoire : le client doit rester au lit, les jambes légèrement inclinées à 15° vers le bas. La partie malade doit rester à la température de la pièce et être protégée des blessures. On place de ridelles rembourrées, des oreilles entre les jambes et des arceaux pour soutenir le drap afin qu’il ne touche pas aux extrémités ; administrer les anticoagulants comme HEPARINE et PAPAVERINE pour soulager la douleur qui accompagne le spasme vasomoteur ; encourager le client à mouvoir sa jambe afin de stimuler la circulation et de prévenir la stase ; l’infirmier collabore avec le chirurgien pour choisir le type d’activité appropriée à chaque client ; l’administration d’anticoagulants continue afin de prévenir la thrombose de l’artère opérée et de diminuer le développement de thrombus à l’endroit de l’embole ; vérifier constamment si la plaie chirurgicale ne présente pas de saignements lors de l’administration d’anticoagulants.

H. VEINES VARIQUEUSES Ce sont des veines superficielles tortueuses et anormalement dilatées dues à l’insuffisance des valvules veineuses.

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.1. Evaluation Pour évaluer les veines variqueuses on utilise deux épreuves : -

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l’épreuve de BRODIE-TRENDELEMBURG pour mettre en évidence le reflux sanguin par les valvules déficientes des veines superficielles et leurs ramifications. Le malade couché sur le dos, on élève la jambe atteinte afin de vider les veines. On applique le tourniquet à la partie supérieure de la cuisse pour oblitérer les veines et on demande au client de se mettre debout. En cas de déficiences, le sang s’écoule dans les veines superficielles à partir des veines profondes ; l’épreuve de PERTHES indique si le système veineux plus profond et les veines communicantes sont encore efficaces. On applique le tourniquet juste au dessus de genou et on demande au client de marcher. Si les varices disparaissent c’est que les vaisseaux sont efficaces si le contraire c’est le signe d’insuffisance ou d’obstruction ; velocimètre à effet Doppler ultrasonore, la phlébographie et la pléthysmographie. Traitement chirurgical des varices Il consiste à l’éveinage. Soins infirmiers post opératoires

Après l’intervention, on maintient continuellement en place une compression élastique de la jambe pour environ une semaine. Il est nécessaire de faire des exercices, des mouvements des jambes et d’élévation des pieds, de 24 h à 48 h après l’opération. On devrait commencer à marcher et il est contre indiqué de rester debout et de s’asseoir. Les analgésiques aident le client à remuer les extrémités. L’inspection de bandages est faite pour les signes de saignement en particulier au niveau de l’aine. Des sensations de piqûres d’épingles ou d’aiguilles ou une hypersensibilité au toucher peuvent être un signe de blessure temporaire ou permanente d’un nerf, survenue durant l’opération, car la veine saphène et le nerf saphène sont proches l’un de l’autre.

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Après la sortie, le client doit porter des supports élastiques pendant longtemps et on planifie un soutien adéquat. Les exercices des jambes sont nécessaires et la mise au point d’un plan individuel de traitement se fera en collaboration avec le médecin et le client.

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CHAPITRE X : SOINS INFIRMIERS EN CHIRURGIE DES AFFECTIONS DES GLANDES ENDOCRINES ET EXOCRINES Dans ce chapitre, nous nous intéresserons aux chirurgies les plus fréquentes en rapport avec quelques glandes endocrines à l’occurrence la glande thyroïde, le pancréas ainsi que l’hypophyse qui constituent les organes les plus affectés.

1. NURSING EN CHIRURGIE DES AFFECTIONS DE LA THYROÏDE Les troubles de la thyroïde qui amènent à une intervention chirurgie comprennent l’hyperthyroïdie ou la maladie de BASEDOW ainsi que les tumeurs thyroïdiennes à l’occurrence le cancer de la thyroïde. Ces deux affections poussent le chirurgien à réaliser une thyroïdectomie totale ou partielle ou subtotale. Cette thyroïdectomie est une intervention qui consiste à l’ablation de tous les tissus thyroïdiens, de ½ ou 5/6 du tissu thyroïdien.

1.1. Soins préopératoires Au cours de cette période, le client subit un certain nombre de préparation afin que l’intervention chirurgicale se réalise dans les meilleures conditions ainsi les suites opératoires : -

Le client doit suivre un traitement médicamenteux approprié pour retrouver un taux d’hormones thyroïdiennes et un taux de métabolisme normaux, et pour réduire le risque de crise thyréotoxicose et le risque d’hémorragie après l’opération.

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L’ergothérapie est souvent recommandée du fait qu’il favorise le repos et la relaxation suite à l’anxiété du client ;

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La visite des hyperthyroïdiens est tendue à cause de sa nervosité, de son agitation et de sa perte d’efficacité. De ce fait, si les visites de la famille et des amis semblent le perturber, il est préférable de limiter les visites durant la période préopératoire ; Sur le plan du régime alimentaire, il faut un apport quotidien en kilojoules (calories ++) à cause de l’activité métabolique accrue et l’épuisement rapide de réserves en glycogène.

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L’alimentation doit être rapide en glucides et en protéines. Une supplémentation de chlorure de thiamine et de l’acide ascorbique est nécessaire. Le thé, le café, le cola et autres stimulants doivent être supprimés. Le client doit subit des épreuves diagnostiques et il convient d’expliquer au client le but des épreuves et des préparatifs préopératoires afin de réduire son anxiété. L’infirmier doit faire un effort tout spécial afin d’assurer au client une bonne nuit de repos avant l’opération ; L’enseignement préopératoire est indispensable. De ce fait, l’infirmier doit montrer au client comment soutenir son cou avec ses mains pour prévenir la tension au niveau de l’incision : le fait d’élever les coudes et de placer les mains derrière le cou assure un support et cause moins de tension et d’étirement aux muscles du cou. L’infirmier doit s’efforcer de gagner la confiance totale du client et lui épargner les tracs et l’anxiété.

1.2. Soins post-opératoires Pour garantir à l’opéré les soins de qualité, les mesures et interventions suivantes sont nécessaires : -

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La position : La position la plus confortable est la position semiFOWLER, et il est important de changer la position du client avec soin et veiller au soutien de la tête afin de ne pas exercer de tension au niveau des points de suture. La douleur : Elle doit être calmée par les narcotiques sur prescriptions médicales. L’oxygénation : Dans les premières heures, pour faciliter la prescription, le client doit recevoir l’oxygène. L’infirmier doit prévenir son appréhension et lui dire que l’oxygène l’aidera à respirer et à se sentir moins fatigué. L’hydratation : Le client doit recevoir des liquides par voie intraveineuse et il peut commencer à boire de l’au dès que les nausées disparaissent. Toutefois, les difficultés d’avaler peuvent être observées mais les liquides froids et la glace seront plus faciles à prendre que d’autres liquides. Souvent, le client préfère un régime de consistance molle à une diète liquide. Le pansement : Il doit être vérifié et renforcé en cas de nécessité. Il convient de déceler tout signe de saignement lorsque le client est en position dorsale suite aux mouvements réalisés sur le côté et à la partie antérieure et postérieure du cou. L’ablation du fils habituellement le 2e jour au ½ et totale au 5e jour. Les signes vitaux : Il est indispensable de vérifier le pouls et la pression artérielle pour détecter tout signe d’hémorragie interne.

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Les plaintes du client : L’infirmier doit écouter les plaintes du client en rapport avec une sensation de pression ou de gêne au point de l’incision pouvant suggérer une hémorragie et doivent être rapportés sans délai. La communication : Le client doit moins parler mais lorsqu’il parle, l’infirmier doit noter tout changement de la voix pouvant être le signe d’une atteinte du nerf récurrent situé derrière la thyroïde, voisin de la trachée. La respiration : L’observance de la respiration doit être systématique car les difficultés respiratoires peuvent apparaître en post-opératoire avec l’apparition de cyanose et de la respiration bruyante correspondant à un œdème de la glotte ou une atteinte du nerf récurrent. Dans ce cas, l’introduction d’une canule à trachéotomie s’avère nécessaire. Le lever : Le lever doit se faire dès le premier jour post-opératoire. Régime alimentaire : En vue d’obtenir un gain de la perte de masse, un régime alimentaire bien équilibré et hyper énergétique est conseillé.

1.3. Complications à observer L’hémorragie, l’œdème de la glotte et l’atteinte du nerf récurrent représentent des complications déjà évoquées. Par ailleurs, on peut noter une hyperirritabilité des nerfs, accompagnée de spasmes de la main et des pieds et de contractures musculaires, en bref la TETANLIE suite à un déséquilibre du métabolisme du calcium dû à l’atteinte ou l’excision de glandes parathyroïdes lors de l’intervention chirurgicale. L’administration de gluconate de calcium soulage habituellement.

1.4. Enseignement au client L’enseignement de l’infirmier au client s’avère indispensable et il est très important d’associer sa famille. Les explications doivent être données au client et sa famille sur : -

l’importance du repos car le client ne peut reprendre complètement ses activités et ses responsabilités que lorsque la thyréotoxicose est enrayée. l’importance de la relaxation et d’une bonne alimentation, ainsi que des instructions spécifiques sur les visites médicales dans le suivi.

2. NURSING EN CHIRURGIE DES AFFECTIONS DU PANCRÉAS Les pathologies fréquemment rencontrées sont les pancréatites aiguë et chronique ainsi que les tumeurs pancréatiques. Si pour les deux premières, le traitement chirurgical s’apparente aux pathologies du foie, mais la dernière recourt à une intervention chirurgicale. Certains chirurgiens ne font qu’une

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dérivation entéro-biliaire pour éliminer l’ictère et apporter un certain soulagement. D’autre, par contre, pratiquent une pancréato-duodénectomie. Toutefois, le premier type d’intervention est réalisé fréquemment ; le chirurgien fait le plus souvent la dérivation en anastomosant le jéjunum à la vésicule biliaire en cas du cancer de pancréas : CHOLECYSTO-JEJUNOSTOMIE ou opération de WHIPPLE.

2.1 Objectifs des soins infirmiers et interventions Faciliter les échanges respiratoires après une longue intervention chirurgicale : -

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Maintenir le client sous respirateur jusqu’à ce qu’il réagisse normalement. Administrer l’oxygène et enregistrer la PO2 et le pH artériels. Administrer la RPPI tel que requis. Surveiller le tube endotrachéal ou la canule à trachéotomie. Détecter les signes défavorables indiquant un collapsus vasculaire périphérique, une hémorragie ou d’autres complications. Surveiller intensivement les signes vitaux pour les premières 48 heures à 72 heures ; température, pouls, respiration, pression artérielle et pression veineuse centrale. Pour l’hypotension, assurer l’administration de sang total et d’albumine ; reconnaître les signes d’incompatibilité tels que frissons soudains, urticaire, céphalée, nausées, vomissements. Si ces signes surviennent, cesser la transfusion et avertir le chirurgien. Evaluer la fonction rénale ; l’insuffisance rénale représente une complication postopératoire fréquente. Soulager la douleur et l’inconfort du client. Maintenir un enregistrement horaire du débit urinaire. Calculer les ingesta. Administrer du chlorhydrate de péthidine (Demerol) afin d’élever le seuil de la douleur. La morphine s’administre rarement, car elle déprime la respiration. Aider le client à adopter des positions confortables ; des changements fréquents de position éliminent les complications pulmonaires et vasculaires.

Surmonter la carence en prothrombine et aider à prévenir l’hémorragie postopératoire et l’insuffisance rénale. -

Continuer l’administration de vitamine K, selon la prescription (commencée avant l’opération), jusqu’au retour à l’alimentation orale. Prévenir les complications thoraciques et contribuer au drainage abdominal. Faire asseoir le client, le premier jour après l’opération ;

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offrir des inhalations de vapeur et favoriser les exercices des jambes. Détecter les signes fâcheux révélés par les examens de laboratoire :

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Hémoconcentration : noter une augmentation de l’hématocrite, comme 45 % → 50 % → 55 % → 60 %. Cela indique une perte importance de plasma ; être prêt à administrer de l’albumine sérique. Abaissement du taux de calcium sanguin : observer les variations des taux de calcium sanguin ; s’ils diminuent, avoir du gluconate de calcium disponible pour administration intraveineuse quotidienne. Procurer une décomposition adéquate du segment du canal afférent

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Vérifier le drainage adéquat du tube en T ; Prévenir les enroulements du tube. Prévenir la dilatation du jéjunum (qui exercerait une pression sur les anastomoses) et la pression sous diaphragmatique. Assurer la succion du tube de Levin ; garder la succion nasogastrique en place jusqu’au retour de la fonction gastro-intestinale. Maintenir le confort du client intubé et prévenir l’irritation de la muqueuse et de la peau. Aider le client lorsqu’il reçoit des soins pour nettoyer et rafraîchir sa bouche. Appliquer du lubrifiant au niveau des narines. Lui fournir une inhalothérapie pour augmenter l’humidité. Réduire la possibilité d’infection et de formation d’abcès. Administrer les antibiotiques selon la prescription. Maintenir une technique aseptique lors de la manipulation des pansements et du drainage et lors de la succion des sécrétions pulmonaires par le tube endotrachéal ou par la trachéotomie. Maintenir les besoins nutritionnels de l’organisme et l’homéostasie. Veiller à remplacer les liquides et les électrolytes lorsque l’évaluation indique qu’il y a perte. Prévenir les complications gastro-intestinales majeures. Occlusion intestinale partielle ; cela peut entraîner une augmentation de la pression à l’intérieur de la lumière et faire céder un point faible de l’anastomose pancréatico-jéjunale. Défendre l’alimentation orale jusqu’au retour de la fonction gastrointestinale. Evaluer les bruits intestinaux et la distension abdominale. Fuite pancréatique qui, à son tour, peut promouvoir un lieu paralytique et éventuellement produire une occlusion intestinale partielle.

Evaluer le besoin d’insuline du client. 237

Noter tout signe et tout symptôme suggérant un diabète sucré (rare sans l’ablation du pancréas) : irritabilité, démangeaisons cutanées, vision embrouillée, hyperglycémie.

Détecter les signes précoces des autres complications : Infection : abcès sous diaphragmatique, abcès de la plaie, péritonite. Continuer à surveiller les signes vitaux jusqu’à ce que la plaie commence à se cicatriser et qu’il ait été déterminé que toutes anastomoses sont solides et perméables. Hémorragie : due aux pertes de suc pancréatique activé et à la digestion des artères voisines. Vérifier la présence de sang dans les selles. Reconnaître les variations des signes vitaux indiquant une hémorragie. Ictère : observer la couleur de la sclérotique ; les démangeaisons peuvent être un signe d’ictère. Graisses non digérées : Observer les selles ; un aspect mousseux et peu coloré peut indiquer des graisses non digérées. Des tablettes d’enzymes pancréatiques s’avèrent alors nécessaires pour aider à la digestion des graisses. Préparer le client à la convalescence et à la compréhension des activités après sa sortie du centre hospitalier, y compris l’importance des visites de suivi. -

Discuter du rôle du pancréas par rapport à l’insuline et à la digestion intestinale et du besoin possible de traitement continu. Si un traitement de chimiothérapie (cancer) s’avère nécessaire après l’opération, insister sur sa nécessité et ses effets. Rappeler au client de prendre de petits repas fréquents au début. Encourager la famille à soutenir le client. Enseigner à la famille à reconnaître les signes fâcheux qu’il faut signaler s’ils surviennent.

3. LA PROSTATECTOMIE 3.1. Evaluation initiale préopératoire Avant de réaliser une prostatectomie, il est indispensable que l’état de santé génital du client évalué et assurer une fonction rénale optimale. A cet effet, l’étude de la fonction rénale est entreprise pour déterminer l’atteinte rénale.

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Par ailleurs, l’intervention chirurgicale doit se réaliser avant le développement d’une rétention et d’une infection urinaire aiguë, bref avant que les voies urinaires ne soient endommagées. En cas d’azotémie ou de rétention urinaire, une sonde à demeure s’avère indispensable pour décomprimer la vessie progressivement perdant plusieurs, il en est de même si le client est âgé et hypertendu. A cet effet, au cours des premiers jours qui suivent l’installation d’un drainage vésicale, la pression artérielle peut varier et la fonction rénale, diminuer. En cas d’intolérance de sonde urétrale, un drainage par cystostomie est utilisée. Si le client a diminué son apport liquidien à cause de la pollakiurie, attention à d’évaluer l’état d’hydratation. En cas d’AZOTEMIE et si la réserve cardiaque le permet une hydratation abondante de 2,5 à 3 l/j est encouragée afin de la réduire. Le bilan des ingesta et des excréta est calculé et le client est pesé tous les jours. -

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L’examen hématologique complet doit être réalisé car la principale complication post-opératoire est l’hémorragie. L’infirmier doit aussi se renseigner sur le monde de vie du client avant sa maladie : l’activité, le lever au lit seul ou pas , circulation avec aide ou pas pour permettre après l’opération une reprise de activités adaptée au client. Faire le lavement avec l’intervention afin de prévenir l’effort à la défécation qui est responsable des hémorragies post-opératoires.

3.2. Problèmes du client et diagnostics infirmiers L’évaluation initiale permet d’identifier les principaux problèmes du client qui subit une prostatectomie à savoir une connaissance insuffisante des techniques chirurgicales et du suivi postopératoire, l’application possible de complication et un non respect éventuel du régime thérapeutique.

3.3. Planification et intervention post-opératoire Les objectif visés par le client sont orientés à : -

la compréhension de la technique chirurgicale et du suivi post-opératoire l’absence de complications telles que les hémorragies, l’obstruction de la sonde, la douleur, l’infection et la thrombo-embolie le respect du régime thérapeutique. Pour atteindre ces objectifs, les interventions suivantes s’avèrent nécessaire :

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Il convient d’expliquer au client la technique chirurgicale en tenant de l’approche à utiliser par le chirurgien et le suivi post-opératoire L’hémorragie Les dangers immédiats d’une prostatectomie sont l’hémorragie et choc. Cette hémorragie provenant de la cavité prostatique forme les caillots gênant ou bloquant le jet urinaire. Normalement, le liquide de drainage est dose ou rouge et s’éclaircit environ 24h après l’opération. S’il y a un saignement rouge vif avec accroissement de viscosité et de nombre de caillots, s’il s’agit d’une hémorragie artérielle qui mérite une suture ou une coagulation trans-urétrale des vaisseaux incisés. S’il y a un saignement plus foncé et plus liquide, il s’agit de l’hémorragie veineuse devant être contrôlée par une traction sur la sonde jusqu’à ce que le ballonnet exercice une pression sur la fosse prostatique. Blocage de la sonde -

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Normalement, après la prostatectomie, on draine la vessie par gravité au moyen d’un système collecteur en circuit fermé. Un système à trois vois permet le nettoyage de la vessie et évite la formation de caillots. Le tube de drainage est fixer sur la face interne de la cuisse rasée pour éviter une tension sur la sonde à 3 voie et une sonde cystostomie est installée, fixée à l’abdomen. Il convient de ré expliquer au client le rôle de la sonde et de lui faire comprendre que son envie d’uriner est liée par la présence de la sonde et par des spasmes vésicaux  recommander de ne pas tirer sur la sonde car il y a risque d’hémorragie

Formation de caillots  obstruction de la sonde  rétention urinaire. En cas de blocage de la sonde. Pour prévenir ce blocage, on donne au client la FUROSEMIDE (LASIX) qui accélère, la diurèse post-opératoire permettant à la sonde rester béante. Si blocage -

Surveiller et palper l’abdomen du client, le blocage est reconnu par une vessie distendue, de gonflement caractéristique au dessus du pubis.

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Vérifier le sac de drainage, le pansement et le siège de l’incision pour identifier tout saignement. Prendre la TA, le pouls, la fréquence respiratoire et les comparer à ceux de la période pré opératoire pour identifier l’existence ou de l’hypotension. Observer la coloration des téguments, la présence d’agitation de sueurs froides Accompagné de douleurs abdominales : vérifier la tubulure irriguer le système à la sonde avec 50ml du liquide à la fois, retrouver la même quantité du liquide dans le sac de drainage, supprimer l’obstruction et administrer un analgésique. Enregistrer les ingesta et les excreta y compris le liquide utilisé pour l’irrigation -

Douleur Après l’intervention, le client garde le lit pendant 24hdonner les analgésiques tout en évaluant sa pression artérielle lorsque le client peut se déplacer, on l’encourage à marcher le client ne droit pas s’asseoir, longtemps car la position assise augmente la pression intra-abdominale et les risques d’hémorragie. Pour éviter les efforts à défécation, le client consommera du jus et des émollients fécaux. La consommation de liquides voie orale ou par Iv en quantité suffisante est nécessaire sauf contre-indication. En cas de nécessité d’un lavement, toutes précautions doivent être prises pour éviter une perforation rectale. En cas d’une prostatectomie périnéale. -

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Le premier pansement soit être réalisé par l’urologie, puis le prochain, l’infirmier. Une technique aseptique est de rigueur car risque important de contamination. Les pansements sont maintenus en place par un bandage en T à double extrémité ou par un suspensoir rembourré. Ne pas utiliser le thermomètre rectal, les tubes rectaux ni lavements. Après, l’ablation de sature, utiliser la lampe infrarouge pour accélérer la guérison, pendant ce soir, protéger les scrotum de la lumière par une serviette. Des bains de siege activent la aussi la cicatrisation.

Infection et thrombose. Les thromboses des veines profondes et l’embolie pulmonaire sont observées auprès du client prostatectomisé sauf après la prostatectomie transurétrale. A ce sujet, le médecin prescrira des faibles doses d’héparine à titre préventif.

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Retrait de la sonde. Il est réalisé lorsque l’urine s’éclaircit. Après le retrait de la sonde, un écoulement d'urine par la plaie peut se produire durant quelques jours. La sonde de cystostomie est retirée avant ou après la sonde urétrale. L’incontinence urinaire peut s’observer après le retrait de la sonde urétrale. Pour ce faire, il est nécessaire d’expliquer au client cet état disparaîtra sans séquelles. Réadaptation et éducation du client. Le manque de contrôle vésical par le client après le retrait de la sonde amène souvent au découragement voire aux signes de la dépression. A cet effet, les exercices périnéaux aident le client à contrôler son sphincter et continuer tant que le contrôle sphincter n’est pas obtenu ; Le client doit contracter les muscles du périnée en serrant les deux fesses l’une contre l’autre en gardant cette position et en relâchant. Cet exercice est fait de 10 à 20 x par heure soit debout soit assis. Le client doit essayer d’arrêter le jet urinaire tout de suite après le début de la miction en admettant pendant quelques secondes puis continuer à uriner. Pour éviter l’incontinence urinaire, recommander au client d’aller uriner dès qu’il en sert le besoin. Faire savoir au client que la rééducation du sphincter est progressive, le problème peut durer un an et passera. Pendant le processus de guérison de 6 à 8 semaines, le client doit éviter Les efforts comme l’effort de défécation, de soulèvement d’objets lourds au risque d’augmenter la pression veineuse et entraîner l’hématurie. Les exercices violents et les longs voyages en automobile favorisant l’apparition d’hémorragie. Recommander : -

De boire beaucoup de liquides pour empêcher la déshydratation De signaler tout saignement ou toute diminution de la taille du jet urinaire.

L’activité sexuelle reprend au bout de 6 à 8 semaines tout en sachant qu’il y aura une éjaculation rétrograde suite aux changements anatomique de l’urètre postérieur. Parfois, après une prostatectomie, périnéale. L’impuissance s’observe suite au dommage inévitable du nerf honteux interne et elle est parfaite après une prostatectomie radiale en cas de cancer.

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4. SOINS INFIRMIERS ADAPTES A LA CHIRURGIE DE SEINS Dans le cadre de la chirurgie de seins, plusieurs pathologies sont rencontrées surtout tumorales. En dehors de l’infection du sein notamment la mastite et l’abcès mammaire, il est observé les kystes et tumeurs du sein comme les adénofibromes, et, également le cancer du sein qui demandent un traitement chirurgical. A l’heure actuelle, différents types sont d’usage à savoir : -

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d’interventions chirurgicales

L’excès simple ou tumorectomie suivie de radiothérapie des tissus restants et des ganglions axillaires. Quadrantectomie qui est la résection du quadrant atteint du sein généralement le quadrant latéro-supérieur avec curage des ganglions lymphatiques axillaires et radiothérapie du tissu mammaire résiduel. Mastectomie radicale : Ablation du sein entier, des ganglions lymphatiques axillaires et des muscles pectoraux. Mastectomie radicale étendue : c’est une mastectomie radicale avec ablation d’autres ganglions lymphatiques (para sternaux).

En cas de cancer du sein, la préparation de la cliente, sur le plan émotionnel débute aussitôt qu’elle apprend la nécessité de l’hospitalisation et de la biopsie, et la possibilité d’une intervention chirurgicale. L’infirmier a une place de premier choix pour préparer la cliente à l’opération en faisant appel aux principes de santé mentale.

4.1. SOINS PREOPERATOIRES EN CAS DE MASTECTOMIE Avant qu’une cliente subisse l’intervention, il convient : -

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D’effectuer la vérification des besoins physiques et nutritionnels de la cliente. Encas d’une intervention radicale, il faut avoir à sa disposition des quantités de sang de remplacement du fait que cette intervention entraîne des pertes importantes de liquide et de sang. Réaliser la préparation de routine propre à toute intervention la préparation de la peau doit prévoir une incision maximale.

Dans la mesure où la mastectomie est accompagnée d’une greffe la région où l’on prélève la peau, en général la partie antérieure de la cuisse doit être rasée et nettoyée.

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La préparation psychologique a son pesant d’or car il ne faut, en aucun cas qu’une cliente se rende au bloc opératoire persuadé de subir une simple incision pour l’excision de la tumeur, et en revienne après avoir subi une mastectomie radicale. Il faut accorder une grande importance au facteur émotionnel et prodiguer avant tout soutien et réconfort. Lors de l’admission de cliente pour une tumeur douteuse du sein, la plupart a une crainte réelle du cancer. La peur vient aussi du choc émotionnel causé par la possibilité de perdre un sein. Il faut admettre qu’une mastectomie est une menace importante au sentiment de féminité. C’est pourquoi l’infirmier doit toujours être prêt à l’écouter et à réconforter la cliente. Il doit mettre l’accent sur le fait que perdre un sein n’est rien à côté de perdre la vie. Souligner le fait qu’il existe des prothèses qui permettent de s’habiller aussi élégamment qu’avant l’intervention. Les questions posées peuvent aussi être liées à la sexualité et à l’amour du mari c’est-à-dire la peur d’être rejetée, l’incapacité de jouer le rôle d’épouse. Pour ce faire, il convient à ce que le conjoint assiste à la préparation à l’intervention afin de lui apporter son soutient et se montrer plus compréhensif envers sa femme. Il convient de signaler qu’une bonne relation affective » adoucira les effets de l’intervention, réduira les risques de complications et aidera la cliente à se réajuster à sa nouvelle image.

4.2. Soins post-opératoires en cas de mastectomie 4.2.1. Soins de la plaie. Chez plusieurs clientes, on introduit un drain dans la plaie au niveau de l’aisselle. Ce drain est reliée à un appareil de succion et se termine dans la bouteille de drainage (drain de Redon par exemple). Grâce à ce système, tout liquide séreux ou sanguin accumulé est très vite aspiré et les lambeaux de peau sont maintenus bord à bord sur le thorax. Certains chirurgiens préconisent le retrait du pansement très tôt après l’opération et recourent au système de succion portatif à la place. Les pansements qui recouvrent la pluie et la région où la greffe a été prise sont chargés à la demande du chirurgien.

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Quand on change les pansements, il convient d’expliquer à la cliente la nature de l’incision, son aspect et les changements graduels qu’elle va subir. Par ailleurs, la cliente doit savoir qu’elle aura une perte de sensibilité de la région opérée parce que les nerfs ont été sectionnés mais que l’on doit malgré tout laver et sécher la plaie doucement pour éviter une lésion. Il faut aussi décrire les signes d’irritation et d’infection possibles afin que la cliente sache les découvrir et les signaler. Un massage doux au beurre de cacao, de l’incision guérie permet d’accroître l’élasticité de la peau et de favoriser la cicatrisation. Pendant le pansement, la position de FOWLER est plus courante. Le bras, s’il est libre, doit être soulevé et chaque articulation placée à un niveau supérieur à l’articulation proximale. L’effet de gravité favorise l’écoulement du liquide par la voie lymphatique et les veines. L’élévation du bras permet d’éviter le lymphoedème qui peut se former après l’opération et qui est du à l’obstruction des voies circulatoires et lymphatiques. Le drain est enlevé quand l’écoulement a considérablement diminué. 4.2.2. Le lever Il faut faire le lever de la vente le premier ou le deuxième jour qui suit l’opération. Ce bras du côté peut être maintenu en écharpe pour éviter toute tension sur la plaie. S’il faut aider la cliente, il convient de la soutenir du côté non lésé. 4.2.3. Le régime alimentaire Le régime alimentaire doit être normal sauf en cas de nausées. Néanmoins, proscrire chez la cliente de manger et de boire trois heures avant et après le traitement radiothérapie qui est plus souvent suivi afin de détruire les cellules cancéreuses ayant échappé à la mastectomie. 4.2.4. Les aspects psychosociaux Quelques semaines après l’intervention, la cliente ressent les effets de la mastectomie sur le plan psychique. Les questions les plus courantes concernent la nécessité du drainage la persistance de l’enflure du bras, les réactions du mari devant la difformité, la possibilité de porter un maillot de bain ordinaire, une blouse singlet, de conduire une automobile. Surtout, le vrai souci sexuel de la femme est la peur d’être rejetée par son mari ou son partenaire sexuel, la cliente des voit mutilée et repoussante.

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Pour ce faire, l’infirmier doit prendre le temps de parler avec la cliente et de l’écouter chaque fois qu’elle en exprime le désir. Il faut répondre avec empathie et encourager les partenaires à se parler de leurs soucis respectifs assurant ainsi une meilleure compréhension. La cliente a besoin de quelqu’un à qui se confier. Parfois, la cliente refuse de regarder le siège de l’incision ne pas la forcer à regarder sa poitrine mais essayer d’amener la cliente à accepter en lui dessinant son incision sur une feuille de papier. Plus tard, à l’occasion d’un pansement, la cliente peut demander à voir sa poitrine. L’infirmier doit s’y prendre être à l’écoute et respecter toute résistance de la part de la cliente.

4.2.5. Les vêtements a. Au centre hospitalier La cliente doit porter habituellement la chemise d’hôpital ou la chemise de nuit avec de larges manches, à cause de gros pansements et du système de drainage. b. A domicile Encourager à la cliente de porter les vêtements normaux mais plus amples et le soutien – gorge en y mettant du coton en guise de prothèse temporaire. Au début, la cliente évitera les vêtements à boutons et à fermeture éclair suite à la difficulté de manipuler les boutons. Plus tard après les exercices, ces vêtements peuvent être utilisés. c. Les prothèses Il faut que la plaie soit guérie avant de recommander une sorte de prothèse. Lorsqu’une prothèse est prescrite, on doit observer ses effets sur le siège de l’incision. Le choix de prothèse se fait en fonction de la personne.

8.4.2.6. Exercices au bras Au bout de 24 heures, faire faire les exercices avec le bras du côté lésé en augmentant les activités chaque jour : la cliente commence par se laver les dents seule, puis le visage, ensuite, se peigner avec la main du côté de la plaie. Ne pas inciter à faire des exercices comme « grimper au mur avec les doigts » prolonge indûment le non emploi du bras et entraîne des contractures. En cas de greffe ou incision sous tension, limiter les exercices et les effectuer progressivement.

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Programme d’exercices Lymphoedème et exercice : L’œdème du bras représente une complication qui se rencontre parfois chez une femme ayant subi une mastectomie radicale surtout si les vaisseaux lymphatiques sont incapables d’assurer le retour de la lymphe dans la circulation générale. Il apparaît souvent après l’intervention (œdème post chirurgical) ou alors plusieurs mois ou années après (œdème chirurgical secondaire). En cas de lymphoedème marqué, on lui élèvera le bras mais non en adduction parce que la position est inconfortable et fait une pression sur l’aisselle. Le bras étant gardé près du corps, le coude est soulevé sur un oreiller de façon qu’elle soit plus haute que le coude. Pas de bandes élastiques car elles gênent la formation d’un système de drainage lymphatique collatéral gardé. Etant donné qu’un œdème chirurgical secondaire peut survenir, il faut insister auprès de la cliente : d’éviter les coupures, contusions, piqûres d’insectes, brûlures, blessures aux cuticules ou des ongles incarnés, détergents puissants, travailler près de buissons épineux, creuser dans le jardin, tenir une cigarette, avancer la main dans un four chaud, prise du sang ou injection, brassard de sphygmomanomètre, porter les bijoux ou une montre, porter de sacs lourds à la main et au bras du coté opéré. Même les soins de manucure peuvent entraîner une infection, qui à son tour, peut produire un lymphoedème. Faire protéger la main et le bras du côté opéré, aussi contre le soleil intense et appliquer une crème à la lanoline plusieurs fois sur la main.

5. SOINS INFIRMIERS ADAPTES A LA CHIRURGIE DES ORGANES GENITAUX DE L'HOMME Chez l’homme, plusieurs organes font partie de l’appareil reproducteur et des voies urinaires. Lorsqu’une anomalie apparaît dans l’un de ces organes, des troubles fonctionnels peuvent se produire tant de l’appareil reproducteur que de voies urinaires.

5.1. Les interventions chirurgicales les plus courantes 5.1.1. Au niveau de la prostate Il existe quatre interventions chirurgicales pour lobes hypertrophiés de la prostate.

l’ablation des

La prostatectomie transuréthrale qui est l’ablation du tissu prostatique à l’aide d’un resectoscope introduit par l’urètre. Elle a l ‘avantage d’être l’intervention plus sûre pour les clients à risque et que les périodes d’hospitalisation et de convalescence plus courtes. La détection des

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signes d’hémorragie à partir de la coloration des urines et des symptômes du rétrécissement de l’urètre à savoir la dysurie, les efforts à la miction, jet urinaire faible constitue un apport infirmier capital. La prostatectomie sus pubienne transvésicale permet l’ablation de la prostate par une incision abdominale et elle est utilisée quelle que soit la grosseur de la prostate. L’apport infirmier se résume par la détection des signes d’hémorragie et de choc ainsi que le maintien de l’asepsie autour du tube sus – pubien. La prostatectomie périnéale est l’ablation de la prostate par la voie périnéale, utilisée en cas de contre – indication des autres approches. L’apport infirmier permettra de diminuer le risque de contamination de la plaie périnéale en post-opératoire. La prostatectomie retro-pubienne pré-vésicale se réalise par la pratique d’une incision abdominale basse et on rejoint la prostate entre la symphyse pubienne et la vessie. La détection de signes d’hémorragie et la prévention de l’infection à l’espace retro-pubien sont les apports infirmiers nécessaires.

5.2. Au niveau des testicules et des structures adjacentes -

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L’orchidopexie est la pratique qui consiste à une incision au dessus du canal inguinal pour faire descendre ou bien fixer le testicule jusqu’au scrotum en cas de cryptorchidie. L’orchidectomie qui est l’ablation chirurgicale de l’épididyme pratiquée en cas d’inflammation récidivant ou chronique de l’épididyme. L’orchidetomie qui est l’ablation chirurgicale des testicules par voie inguinale et ligature du cordon spermatique ainsi l’ablation rectoperitonéale des ganglions lymphatiques en cas de cancer de testicules. Cure d’hydrocèle ou varicocèle. La vasectomie qui est la ligature et la section du canal déférent avec ou sans ablation d’une portion de celui-ci.

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CHAPITRE XI : SOINS INFIRMIERS EN CHIRURGIE PLASTIQUE ET RECONSTRUCTIVE Le terme « plastique » vient d’un mot grec signifiant « façonner, modeler ». En chirurgie reconstructive, le « modelage » consiste à transplanter ou à déplacer des tissus. On emploie souvent les termes plastique et reconstructive l’un pour l’autre. La chirurgie plastique et la chirurgie reconstructive consistent à réparer les malformations et les anomalies extra-viscérales, qu’elles soient congénitales ou acquises. Elles permettent aussi de restituer une fonction et de prévenir toute autre perte de fonction. La chirurgie plastique a occasionnellement un but esthétique et cosmétique ; elle se pratique sur différentes parties du corps et sur différentes structures, comme les structures osseuses, les structures cartilagineuses, les structures du tissu graisseux, les structures de l’aponévrose, des muqueuses, des nerfs et des muscles, et les structures cutanées. On peut faire des incrustations et des transplantations osseuses dans les cas de difformité et de désunion; on peut transférer des muscles ; on peut refaire et réparer un nerf ; et on peut remplacer le cartilage. On peut, finalement, reconstruire les tissus cutanés autour du cou et du visage ; cela constitue ce qu’on appelle habituellement la chirurgie esthétique.

1 GREFFES. On peut transplanter du tissu vivant d’une partie du corps sur une autre partie du corps, ou d’une personne à une autre personne. Un greffon est une portion de tissu complètement séparée de son siège original et normal, et transférée en une ou plusieurs étapes, pour corriger une anomalie. Le transfert, ou transplantation, d’un greffon sur la même personne est appelé autogreffe ; la transplantation d’une portion de tissu provenant d’une autre personne est appelée allogreffe. L’autogreffe, est permanente, une fois qu’elle est en place. L’allogreffe, sauf dans le cas de jumeaux identiques, est temporaire et ne dure que quelques

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jours ou quelques semaines. On peut constituer des banques de certains tissus de transplantation, comme la cornée, les os, le fascia et le collagène. Dans certains cas, on peut utiliser des greffons d’origine animale (xénogreffe). Implants alloplastiques. Les implants alloplastiques sont des matériaux biologiquement inertes destinés à remplacer ou à grossir les tissus mous ou les formations osseuses déformées. En chirurgie plastique, on utilise des substances inertes depuis longtemps. Ces matériaux ne doivent pas irriter les tissus du receveur, ni varier en forme et en consistance. D’un autre côté, la substance doit correspondre qualitativement à la partie remplacée, être capable de remplir la fonction appropriée, et assurer une belle apparence. Il est fascinant de constater, dans l’histoire de la chirurgie plastique, la variété de substances utilisées (métal, ivoire, os inertes bouillis, caoutchouc et cire). Récemment, on a utilisé le silicone et des matériaux de plastique inerte, comme le Teflon et le Dacron, qui sa sent avérés très satisfaisants. Avant de prélever un greffon, la région donneuse est rasée et nettoyée avec un germicide. Pour assurer un plus grand succès de la greffe, le siège à recouvrir doit être exempt de toute infection ou croûtes, puisque les greffes ne prennent ou ne croissent que sur des surfaces propres et des tissus en « granulation ».

1.1. Types de Greffons Les greffons sont généralement classés en greffons de peau libre et en greffons pédiculés. Les greffons de peau libre sont complètement séparés de la Zone donneuse, ce qui signifie l’interruption complète de l’apport sanguin. Ainsi, la survie du greffon dépend de la vascularisation de la Zone receveuse. Les greffons pédiculés sont attachés à la Zone donneuse ou à un siège de transfert intermédiaires ; ils ont leur propre apport sanguin et, par conséquent ne dépendent pas de la Zone receveuse pour survivre. Les greffons de peau libre ; sont généralement des greffons de peau partielle ou de peau totale, alors, que les greffons pédiculés sont habituellement de peau totale. La peau partielle peut être mince, d’épaisseur moyenne ou épaisse. Grâce à la microchirurgie, on peut maintenant utiliser la technique du lambeau libre. On peut prend un lambeau composite complètement indépendant de la zone donneuse et on relie à la Zone receveuse par l’anastomose des artères et des veines.

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On prélève le greffon à l’aide d’un des instruments suivants : lame de rasoir, couteau à greffe, ou dermatome manuel ou mécanique. On obtient la peau par succion ou en la faisant adhérer à un tambour. L’habileté du chirurgien, la nature de la Zone donneuse et la précision des instruments sont autant de facteurs dont il fa ut tenir compte lorsqu’on prélève u n greffon correspondant à un besoin particulier.

1.2 Application du Greffon Le greffon, une fois appliqué sur la Zone receveuse, peut ou non être saturé en place et peut ou ne non être recouvert d’un pansement. Il peut aussi être incisé et étiré, dans le but de recouvrir une plus grande surface. La dimension et l’épaisseur exactes du greffon, et l’état de la Zone receveuse sont autant de facteurs qui déterminent la qualité de la prise d’un greffon. Si on utilise des pansements, la couche primaire comprend souvent une simple couche de gaze fine imprégnée d’onguent pour qu’elle ne colle pas. Le tout est recouvert de plusieurs épaisseurs de gaze coupées à l’exacte dimension de la région : Par-dessus le tout, on applique des pansements ouatés qu’on entoure d’un pansement pour assurer une pression.

1.3 Conditions requises pour une prise satisfaisante Pour assurer la survie d’un greffon et la réussite d’une greffe, il faut que certaines conditions soient remplies : (1) la Zone receveuse doit être bien vascularisée,

(2) le greffon doit être complètement en contact avec la Zone receveuse, (3) on doit assurer l’immobilisation, et (4) la Zone dot être exempte d’infection. S’il y a présence d’infection de la plaie avant l’application d’un greffon, on applique localement des pansements humides imbibés de solution saline, on administre des antibiotiques locaux et systématiques, et on débride délicatement la plaie. Ces quelques soins peuvent assurer une Zone receveuse adéquate faite de tissu de granulation propre. Si on respecte les conditions mentionnées ci-dessus, le pansement peut rester en place sans manipulation pendant 5 à 7 jours. Dans le cas contraire, on change le pansement dans les 24 h à 48 h suivant l’intervention et on vérifie la greffe. On nettoie délicatement toute accumulation de liquide, de pus, de sang ou de sérum, et on débride les tissus nécrosés avant de refaire le pansement.

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1.4 Zone donneuse Critères de sélection. Le choix de la Zone donneuse est fonction de plusieurs critères : (1) obtenir une harmonie de couleur aussi parfaite que possible en fonction de la dimension de la greffe désirée ; (2) assortir la texture et la pilosité des Zones ; (3) prélever le greffon le plus épais possible, sans toutefois compromettre le processus de guérison de la Zone donneuse et (4) considérer l’effet esthétique de la Zone donneuse lors de la guérison, en prélevant le greffon sur une région peu apparente. 1.4.1. Soins de la Zone donneuse. Les soins méticuleux de la Zone donneuse sont tout aussi importants que ceux de la Zone receveuse. Généralement, on place une fine gaze non adhérente directement sur la zone donneuse. Un pansement de gaze absorbant recouvre la première gaze, et le tout est recouvert d’un pansement compressif. On vérifie le pansement au bout de 24 h, pour voir si le sang qui a suinté a été absorbé. Si le suintement a cessé, on enlève le pansement recouvrant la couche non adhérente. S’il persiste, on applique un autre pansement pendant encore 24 h. Pendant le processus d’épithélisation, le pansement non adhérent se sépare et est progressivement réduit par le chirurgien, lors des vérifications quotidiennes du processus de guérison.

2 TRANSPLANTATIONS. On effectue, depuis des années des transplantations des reins, des poumons, du foie et du cœur avec plus ou moins de succès. A chaque transplantation, le receveur réagit au nouveau tissu comme à un corps étranger ; les greffes agissent comme un anticorps. La réaction auto-immune de l’organisme n’est pas entièrement comprise, mais on tente d’éviter ces réactions par l’administration de médicaments immunosuppresseurs, lesquels s’avèrent efficaces.

2.1. Evaluation. Comme pour toute autre forme de traitement, il est important de considérer le client comme in individu à part entière et d’examiner ses problèmes dans leur ensemble. En plus d’identifier les problèmes du client, d’autres aspects de son cas doivent être considérés. Sa difformité est-elle une menace à sa situation et à sa sécurité dans ses rapports quotidiens avec autrui ? Cette différente nuit-elle à ses relations interpersonnelles? Les changements de

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personnalité sont-ils disproportionnés par rapport à l’importance ou à la nature de son problème physique ? La réaction émotionnelle du client face à son défigurement ou à son anomalie peut être très significative et doit être comprise, si le processus de réparation doit se faire progressivement. Une adolescente peut se sentir menacée, si elle ne « ressemble » pas à la plupart des autres filles. Des cicatrices chez un jeune homme peuvent l’amener à se considérer comme « inférieur » aux autres membres de sa classe. De tels sentiments affectent la personnalité et, par surcroît, le niveau d’accomplissement et d’ajustement face aux expériences significatives de la vie. Se sentant isolée et menacée, cette personne peut se révolter contre sa famille, ses amis et la société. Certains individus attribuent à leur Les transplantations de fascia peuvent être effectuées à plusieurs fins. On prélève généralement du fascia lata de la cuisse, qu’on utilise pour des sutures, pour les réparations de hernies et pour le remplacement de tendons. La transplantation de cartilage peut être immédiate et directe, le cartilage étant pris d’une côte et transféré au nez. Les greffons osseux exigent une technique aseptique rigoureuse et une fixation rigide sur le nouveau siège. On peut les prélever sur la crête du tibia, la crête supérieure de l’os.

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CHAPITRE XII : SOINS INFIRMIERS AUX BRULES L’infirmière peut jouer un rôle actif dans la prévention des incendies et des brûlures si elle profite des occasions qui lui sont offertes pour enseigner et promouvoir les mesures de sécurité. Les quatre principaux objectifs relatifs aux brûlures sont les suivants : -

La prévention. L’établissement de mesures salvatrices pour les grands brûlés. La prévention des handicaps et de la défiguration par l’institution précoce de traitements spécifiques à chaque cas. La réalisation de l’individu par la chirurgie constructive et par des programmes de réadaptation.

1. SOINS D’URGENCE 1.1. Soins préhospitaliers. En attendant l’ambulance, on étend la victime par terre sans même essayer de lui enlever ses vêtements. Les surfaces brûlées exposées à l’air et à la contamination sont couvertes de lignes aussi propres que possible. On prévient la perte de chaleur corporelle en couvrant la victime avec une bonne couverture. Durant le trajet du lieu de l’accident au centre hospitalier, on doit veiller à ce que la victime reste couverte. a) Prévention du choc. Il est impératif de prévenir le choc chez une personne ayant subi de graves brûlures. Le médecin peut commencer le traitement liquidien par voie intraveineuse, si on ne peut atteindre l’hôpital dans l’heure qui suit. Dans les cas exceptionnels où l’équipe de soins est retardée considérablement, on peut donner à la victime, si elle est consciente, des liquides à boire, dans la mesure où elle peut le tolérer. On ajoute une cuillerée à thé de sel et une demi- cuillerée à thé de bicarbonate de sodium à un litre d’eau (le sel assure l’apport en sodium et le bicarbonate de sodium aide à combattre l’acidose). Dans des circonstances normales, on ne doit rien donner par la bouche et le client doit être placé de manière qu’il ne puisse pas avaler ses vomissures, car la nausée et le vomissement se produisent souvent par suite d’un iléus paralytique causé par le stress.

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C’est généralement un spécialiste en soins d’urgence, un ambulancier ou un pompier qui prend les mesures nécessaires pour refroidir la blessure, libérer les voies respiratoires, fournir l’oxygène et même installer la perfusion intraveineuse. La victime est transportée directement à l’hôpital ; en général, on n’administre aucun analgésique avant d’avoir évalué l’état de la victime. Étapes de la physiopathologie des brûlures. On divise en trois étapes la physiopathologie et le traitement des brûlures. Bien que ces étapes se chevauchent plus ou moins, on peut généralement les distinguer.

1.2 Étapes des soins aux brûlés I. Depuis le moment de l’accident jusqu’au rétablissement de l’équilibre hydrique avec comme priorités les soins d’urgence, prévention du choc, prévention e la détresse respiratoire, évaluation des plaies et traitement initial, détection et traitement des lésions coexistantes. II. Du début de diurèse jusqu’à la fin de la cicatrisation avec comme priorités les soins et fermeture des plaies, prévention et traitement des complications, y compris de l’infection, soutien nutritionnel. III. De la fin de cicatrisation jusqu’au rétablissement optimal du fonctionnement physique et psychosocial. Priorités consistent en la prévention des cicatrices et des contractures, rééducation physique ergothérapie et réadaptation professionnelle, réadaptation fonctionnelle et chirurgie reconstructive, conseils d’ordre psychosocial. 1.2.1 Etape I a) Evaluation initiale L’état général et l’état de santé du brûlé, son âge approximatif ainsi que le lieu et les circonstances de l’accident sont des facteurs importants qui peuvent amener à modifier le traitement. Les risques de décès sont plus élevés chez le vieillard et le jeune enfant que chez le jeune adulte, compte tenu du même pourcentage de brûlure. Le cas d’un homme de 69 ans très affaibli qui s ‘endort avec sa cigarette allumée et qui met le feu à sa chaise présente une physiopathologie et une chance de survie différentes de celles d’un homme de 38 ans dont les vêtements ont pris feu en brûlant des feuilles mortes. Il faut considérer, dans la planification des soins, les traumatismes associés ainsi que les maladies endocriniennes ou pulmonaires préexistantes, les allergies, les maladies métaboliques, des antécédents de toxicomanie ou la limitation du mouvement des articulations, qui peuvent aggraver le problème.

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L’infirmière doit essayer d’obtenir le maximum d’informations sur le client, avec l’aide de sa famille et de ses amis, y compris sa masse et son état de santé, avant l’accident. Le lieu de l’accident et les mesures de premiers soins qui ont été prises constituent d’autres renseignements utiles. Étendue de la surface brûlée ‘(règle des neuf). Pour déterminer le pourcentage de la surface corporelle totale qui a été brûlé, on divise le corps en multiples de 9 (règle des neuf, figure). On doit réévaluer l’étendu des brûlures la 2ème et la 3ème journée, parce que les démarcations ne sont généralement pas claires avant ce moment –là. Profondeur de la brûlure. Il est souvent difficile, lors de l’examen initial, de déterminer la profondeur d’une brûlure. Dans ce cas, le médecin se fonde sur son jugement et en évalue la profondeur ultérieurement en se basant sur les faits, c’est- à- dire que si la plaie s’est cicatrisée, c’est qu’il s’agissait d’une brûlure superficielle. Il est toutefois utile de classer les brûlures par degrés, pour pouvoir les décrire et les identifier. Les brûlures du premier degré ne sont pas considérées comme des brûlures graves, à moins qu’elles ne s’étendent à tout coup le corps. Les régions atteintes sont rouges et douloureuses. Les brûlures du deuxième degré sot des brûlures associées à la formation de phlyctènes (vésicules), dans lesquelles on constate une destruction des couches superficielles de la peau, mais où les couches profondes demeurent intactes. Les clients présentant de grandes surfaces brûlées au deuxième degré doivent être hospitalisés. Les cellules profondes non atteintes permettront la cicatrisation de l’épiderme. Les brûlures du troisième degré impliquent la destruction de toute l’épaisseur de la peau et souvent des tissus adipeux et des muscles sous-jacents, et même, dans certains cas de l’os. Il est important de transporter la victime à l’hôpital le plus rapidement possible. Pour déterminer la profondeur d’une brûlure, il est important de connaître : (1) l’agent causal (flamme, liquide bouillant, etc.) ; (2) la durée de l’exposition ; et (3) l’épaisseur de la peau. Une hématurie et un taux élevé d’hémoglobine dans le plasma sont l’indice d’une brûlure profonde.

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Pronostic de survie. Ce sont les enfants et les jeunes adultes âgés de 5 et 40 ans qui présentent le meilleur pronostic de survie aux brûlures. Dans ce groupe d’âge, les clients présentant des brûlures qui couvrent 60% du corps ont une chance de survie de 50%. Une brûlure ouvrant plus de 20% du corps met la vie en danger. Le pronostic dépend de la profondeur et de l’étendue des brûlures mais aussi de l’âge et de l’état de santé du client. Les problèmes les plus fréquents sont le choc, l’infection, la détresse respiratoire, les troubles cardiovasculaires et rénaux, le déséquilibre hydroélectrolytique, les troubles d’équilibre thermique et les troubles psychiatriques. Ces difficultés peuvent survenir simultanément ou consécutivement. Il est donc nécessaire d’envisager un traitement d’ensemble pour tous les systèmes, et non de se limiter à un seul système. b) Problèmes rencontrés en cas de brûlures 1° Fonction respiratoire. Dès les premières minutes, on doit examiner la fonction respiratoire et rétablir la perméabilité de voies respiratoires. Bon nombre de brûlés souffrent de troubles respiratoires concomitants. Voici les critères indiquant la possibilité d’un trouble respiratoire : (1) l’incendie a eu lieu dans un endroit clos ; (2) brûlures au visage, au cou et autour de la bouche ; (3) poils des narines roussis ; (4) enrouement, voix changée, toux sèche, crachats contenant de la suie ; (5) crachats sanguinolents couvertes de cloques. L’évaluation de la poitrine comprend une auscultation visant à déceler, dans les bruits vésiculaires, un bruit striduleux et comporte aussi une radiographie. 2° circulation. On doit aussi rapidement évaluer la fonction respiratoire. Il faut surveiller fréquemment la pouls apical et la pression artérielle. Il faut s’attendre à une tachycardie et à une légère hypotension chez le brûlé qui n’a pas encore reçu de soins. Le débit urinaire est généralement un excellent critère pour déterminer l’état circulatoire ; on doit l’évaluer toutes les heures. On doit aussi

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évaluer périodiquement la densité relative de l’urine, son pH ainsi que sa concentration en glucose, en acétone, en protéines et en hémoglobine. Pour déceler les risques d’hypovolémie et le de choc, on mesure la pression veineuse centrale. 3° Température. L’hypothermie accompagne fréquemment les brûlures étendues, car la victime a perdu le système thermorégulateur localisé dans les capillaires cutanés détruits. On doit prendre la température rectale toutes les heures, durant un certain temps, puis espacer à deux ou quatre fois par tour de garde. 4° Fonction gastro-intestinale. Puisque le système nerveux sympathique réagit à la blessure causée par la brûlure, la motilité gastrique diminue et peut causer un iléus paralytique. Lorsqu’on évalue le péristaltisme régulièrement, il est plus facile de savoir à quel moment la fonction digestive s ‘est rétablie et à partir de quel moment le client peut commencer à s’alimenter. 5° Résultats de laboratoire. La réaction au stress peut également causer une hyperglycémie, que l’on peut vérifier par des analyses périodiques du sang. Les autres tests de laboratoire qu’il est important d’obtenir dès l’arrivée d’un brûlé à l’urgence comprennent les électrolytes sériques, l’azote uréique du sang ; le taux de créatinine et la numération globulaire. 6° Douleur. En général, les victimes de brûlures du deuxième degré souffrent énormément. Il est important que l’infirmière puisse distinguer les symptômes de la douleur de ceux de l’hypoxie. L’agitation et l’anxiété peuvent être causées par une respiration de Kussmaul. On doit s’assurer que le client s » ventile bien avant de lui administrer des analgésiques. c) Planification et intervention Objectifs : -

Maintenir la perméabilité des voies respiratoires et assurer une ventilation adéquate et une bonne oxygénation tissulaire. Rétablir l’équilibre hydro – électrolytique et assurer la perfusion des organes vitaux.

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Éviter toute invasion d’agents pathogènes. Soulager la douleur et l’anxiété. Rétablir une température normale. Prévenir la distension de l’estomac et les vomissements. Déceler et soigner les lésions et les maladies associées aux brûlures. Éviter toute complication possible ou en diminuer le risque.

1°) Soins immédiats Dès que le client est admis au centre hospitalier, on lui enlève ses vêtements avec précaution, on note sa masse et sa taille et on le place sur ou entre des draps stériles. Étant donné que le client est habituellement effrayé et qu’il peut être en état de choc émotionnel, le personnel doit l’encouragement et lui donner toutes les explications désirées. Si le client exprime le désir de voir un prêtre, on doit en faire venir un. Les techniques d’asepsie doivent être rigoureusement suivies. Le personnel doit porter un masque, un bonnet et une blouse ; si la région brûlée nécessite d’être touché le port de gants stériles est obligatoire. Le médecin que l’état général der la victime, examine la brûlure, détermine les priorités et supervise le plan de soins propre à l’individu, en se séparant bien le traitement systématique des soins destinés à la région brûlée. Préparation de la chambre. La préparation du lit d’un brûlé consiste à recouvrir complètement le matelas d’un drap en plastique recouvert par la suite d’un drap stérile. Pardessus le drap, on place une feuille stérile de Microdon (3M), pour empêcher les plaies d’adhérer au drap lorsqu’elles suintent. Des bonnets, des blouses et des gants stériles, ainsi que des masques jetables sont disponibles pour l’entourage du client. Il est nécessaire d’avoir dans la chambre l’équipement suivant : un plateau à perfusion avec cathéters à pression veineuse centrale ainsi que des liquides (c’est – à dire du Plasma et une solution de lactate Ringer), des seringues, un nécessaire à drainage urinaire, un plateau à phlébotomie (veinotomie), un appareil de succion et le matériel pour l’oxygénothérapie, des paquets de draps stériles et arceau de lit. C’est la technique particulière à suivre pour soigner la plaie qui détermine les autres besoins.

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Dans certains hôpitaux, on installe les clients brûlés gravement au tronc dans des lits circulaires et on les retourne, de la position de décubitus ventral au décubitus dorsal, toutes les trois heures. On peut utiliser aussi le lit Stryker, selon les besoins du client. De plus, un matelas de liquide ou un matelas avec une surface en forme de contenant d’œufs peut être utile. Soins de la fonction respiratoire Le traitement immédiat consiste à rétablir la perméabilité des voies respiratoires, possiblement par succès l’oropharynx, suivie de l’administration d’oxygène. Une telle concentration d’oxygène est rarement disponible dans une situation d’urgence ; toutefois, on administre de l’oxygène avec le masque ou la canule nasale. Dans la plupart des cas, l’air inspiré est humidifié et on encourage le client à tousser pour qu’on puisse faire succion des secrétions. Dans les situations plus graves, on doit retirer les secrétions par succion bronchique et administrer des bronchodilateurs et des agents mucolytiques. -

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Lorsqu’il y a présence d’œdème oropharyngé, il peut être nécessaire d’intuber la victime. Pour prévenir l’atélectasie, on doit aussi, dans certains cas, administrer une pression positive continue ou recourir à la ventilation mécanique. On analyse les gaz artériels (l’emploi du cathéter de Swan-Ganz peut s’avérer nécessaire pour surveiller la pression capillaire pulmonaire) et on vérifie le débit urinaire.

Les spécialistes ne s’entendent pas sur le choix des antibiotiques à administrer. Pour déterminer le type d’antibiotique nécessaire, on analyse les expectorations en recourant à la coloration de Gram. Si les bactéries sont à Gram positif et si les neutrophiles sont nombreux, on administre de l’ampicilline ou des antibiotiques résistant à la pénicilline. En général, on ne donne pas de stéroïdes, car les inconvénients surpassent les avantages. Les techniques d’asepsie seront suivies rigoureusement pour tous les soins administrés au niveau de la trachée. Traitement du dérèglement liquidien (échange plasma – liquide interstitiel) et du choc Après avoir maîtrisé les difficultés respiratoires, il importe en second lieu de remplacer la perte liquidienne et de prévenir un choc irréversible. Il se

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produit, dans le cas de brûlures étendues (plus de 20% de la surface corporelle), un déséquilibre systématique dangereux du bilan hydrique. Ce dérèglement débute par la perte de liquide causée par l’exsudation et l’évaporation à la surface de la brûlure, ce qui produit une diminution du liquide circulant dans l’organisme. L’épanchement du liquide dans les quatre à six heures qui suivent ; la perte liquidienne se poursuit pendant 48 h après la brûlure. Il en résulte une hémoconcentration, c’est – à dire une augmentation relative du rapport entre les globules rouges et le plasma. Il en résulte aussi des effets cumulatifs comme une augmentation de l’hématocrite, une circulation moins efficace et une baisse de la pression artérielle. En plus des signes d’agitation et de désorientation, les signes vitaux peuvent révéler une augmentation de la fréquence cardiaque (tachycardie). L’infirmière doit immédiatement un pouls supérieur à 110 battements par minute, car une telle fréquence signifie que le cœur tente de compenser la diminution du volume sanguin. Le client souvent très soif, à cause de la déshydratation cellulaire généralisée. Le choc est alors imminent et le client est gravement malade.

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Changements hydro- électrolytique qui surviennent dans les premières 48 h suivant une brûlure grave. Phase d’accumulation de liquide (phase de choc). Plasma – liquide interstitiel (œdème de la région brûlée). Observation 1. désydratation généralisée 2. réduction du volume sanguin

3. diminution de la diurèse

4. excès de potassium

5. déficit en sodium

6. Acidose

7. Hémoconcentration

Explication Le plasma sort des capillaires endommagés Dû à la perte de plasma, à la baisse de la pression artérielle et à la diminution du débit cardiaque. Secondaire à : la perte liquidienne, la diminution du flux sanguin au rein. La rétention d’eau et de sodium causée par l’augmentation de l’activité des surrénales. L’Hémolyse des globules rouges causant une hémoglobinurie et une myonécrose ou myoglobinurie. Un traumatisme cellulaire important provoque la libération de K+ dans le liquide extra-cellulaire (normalement la plus grande partie du K+ est intracellulaire). Une grande quantité de Na+ est perdue dans le liquide et l’exsudat, et par son déplacement vers les cellules (normalement la plus grande partie du Na+ est extracellulaire) Une perte d’ions bicarbonate métabolique (déficit en bicarbonate) accompagne une perte de sodium. Il y a une perte des composants liquides du (hématocrite élevé) sang dans l’espace extra-cellulaire.

Source: N.M. Metheny et W.D. Snively. Nurses Handbook of Fluid Balance, Philadelphia, J.B Lippincott.

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C’est pourquoi il est nécessaire de donner immédiatement les soins suivants : -

-

-

Mise en place d’une voie intraveineuse au moyen d’un cathéter à demeure, installé de préférence dans une région non brûlée. Prélèvement sanguins en vue des examens suivants : hématocrite, gaz artériels, électrolytes, détermination du groupe sanguin et épreuve de comptabilité croisée. On doit surveiller ces paramètres de très près lors de la période de réanimation. Installation d’un cathéter urinaire à demeure pour surveiller, toutes les heures, le volume et la densité relative de l’urine. on note la quantité d’urine recueillie dès le début, car elle peut permettre de déterminer l’importance de la fonction rénale. on doit noter dans le dossier une diurèse inférieure à 30ml par heure (10ml chez les enfants) On note les signes vitaux à intervalles réguliers :les températures supérieures à 38,3°C ou inférieures à 36°C doivent être notées dans le dossier.

Remplacement des liquides Il est nécessaire de calculer les besoins en liquide pour les 1ères 24H en évaluant l’étendue des brûlures du client. Il s’agit de faire de combinaisons de liquides appropriés : des colloïdes comme le sang complet,du plasma et succédanés du plasma et des électrolytes comme du sérum physiologique, solution de Ringer-lactate et la solution de Hartmann. 1.2.2 Etape II Soins locaux de la brûlure Il est essentiel de planifier consciencieusement le traitement de la surface brûlée. Pour enlever la peau morte, on doit suivre rigoureusement les mesures d’asepsie. on rase peau saine qui borde la plaie, afin d’éviter la contamination par les follicules pileux. On photographie toutes les régions brûlées avant d’instituer un traitement et on insère les photographies au dossier. L’infection est la principale cause de décès chez les grands brûlés qui ont survécu durant quelques jours après l’accident. Cette infection débute dans la zone brûlée et se propage dans la circulation sanguine. À cause des risques d’infection, on fait des cultures de tissus brûlés au moment de l’admission au centre hospitalier, puis deux fois par semaine, afin de surveiller l’invasion des plaies par des micro-organismes servant à l’hydrothérapie doit être recouvert d’une doublure de plastique, afin de prévenir l’infection croisée.

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Quelques-unes des bactéries toujours présentes dans l’atmosphère contaminent la plaie. Ces bactéries (les staphylocoques, proteus, pseudomonas, Escherichia Coli et l’entérobactérie Klebsiella) trouvent, dans la plaie, les conditions idéales de croissance. Durant le processus de cicatrisation ou lors de la préparation de la peau pour une greffe, on doit protéger la plaie contre toute infection. On a tenté diverses approches, au cours des années, pour faire face à ces problèmes : exposition des plaies, pansements occlusifs, chimiothérapie topique et excision. Toutes ces méthodes comportent des avantages et des inconvénients Nettoyage des plaies. Le nettoyage des plaies est une étape essentielle. Dans de nombreux hôpitaux, les soins consistent notamment à immerger la victime dans un bain savonneux contenant des électrolytes et des agents germicides. On peut utiliser une petite piscine dans laquelle le client peut se déplacer, une simple baignoire ou un bain tourbillon. L’agitation de l’eau du bain tourbillon permet un meilleur nettoyage et un massage tissulaire en douceur. On maintient la température de l’eau à 37,8°C et celle de la chambre entre 26,6°C et 29,4°C. Durant le bain, on encourage le client à faire le plus d’exercices possible. L’hydrothérapie fournit des conditions excellentes pour agiter les membres et nettoyer le corps au complet. Lorsque le client sort de l’eau, on débarrasse des lambeaux de peau qui adhèrent encore, à l’aide d’un jet d’eau ou sous une douche. Lorsque les croûtes formées par les brûlures du second degré se ramollissent et font place à une peau rosée, on commence un programme d’activités physiques pour conditionner les muscles et stimuler la circulation. Après une semaine ou deux, les tissus brûlés ont tendance à se séparer des tissus sains. On sépare les escarres du tissu vivant sous-jacent (débridement), ce qui apparaître une plaie granuleuse, douloureuse et sanglante. On applique des pansements physiologiques jusqu’à ce que la plaie soit prête pour l’autogreffe. On recourt fréquemment aux séances quotidiennes d’hydrothérapie pour préparer les zones brûlées

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Autres agents topiques Le mélange providone-iode est une préparation topique vendue dans le commerce sous forme d’une crème brune hydrosoluble, ayant une teneur en iode de 1%. On ne possède pas suffisamment de connaissances sur les effets de ce produit pour pouvoir recommander son les effets de ce produit pour pouvoir recommander son utilisation. Le sulfate de gentamicine est un aminoside bactéricide offert en crème (concentration de 0,1%) et employé comme agent topique. Il est efficace court terme, sur de petites régions infectées. On doit toutefois l’utiliser avec prudence et en surveiller les effets, car quelques cas de surinfection causée par des souches bactériennes résistantes ont déjà été relevés. Greffes cutanées L’épithélium peut se régénérer spontanément sur une période allant de 10 jours à plusieurs semaines ou même quelques mois, dans les cas de brûlures ne touchant pas toute l’épaisseur de l’épiderme et du derme (1 er degré et 2e degré). Dans le cas de brûlures du 3e degré ayant plus de 2 cm de diamètre ou de brûlures du 2e degré très profondes, qui prendraient de nombreuses semaines à se cicatriser, les greffes cutanées s’avèrent souvent nécessaire. Lorsque la blessure est nettoyée et que les escarres sont enlevées quotidiennement, une asie de tissu de granulation se forme peu à peu et c’est ce tissu qui servira de base vasculaire pour le greffon. Pour de petites surfaces brûlées, comme les mains, il existe une méthode plus agressive pour fermer les plaies : le traitement par excision. Soutien nutritionnel Dès que les fonctions gastro-intestinales sont rétablies, le soutient nutritionnels s’impose. On préfère l’alimentation par voie orale, car bon nombre de brûlés sont capables de boire et de manger. Chez les clients dont les brûlures sont étendues, on choisit le gavage afin d’assurer un minimum de kilojoules chaque jour. Dans ce cas, on peut offrir au client un repas et des collations à haute teneur en protéines et en kilojoules, comme supplément alimentaire. Les boisons riches en protéines sont un excellent supplément alimentaire. On commence à donner des aliments plus consistants vers la fin de la première semaine, lorsque le client les tolère mieux. La réponse catabolique du corps est énorme, comme l’indique la dépense énergétique quotidienne (de 20.000 kJ à 25.000 KJ). Ainsi, pour combler ses besoins nutritionnels, le client doit recevoir un apport nutritionnel équivalent. Il a besoin de 3g de protéines

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par kilogramme de masse corporelle. De plus, 20% des kilojoules doivent être sous forme de lipide et le reste===glucides. La perte de masse est le changement le plus évident chez le client qui se rétablit de brûlures graves. Les réserves de tissu adipeux ont été épuisées durant le rétablissement, des liquides ont été perdus et l’apport énergétique a pu être restreint. Même si le client a peu ou pas d’appétit et même s’il est encore faible, l’infirmière doit trouver des moyens pour améliorer son appétit, afin d’augmenter la résistance à l’infection et à la maladie. Le troisième où le quatrième jour, on lui offre des aliments solides ou semi solides et, à mesure qu’il les tolère, on augmente la quantité. Le personnel infirmier doit tenter par tous les moyens d’augmenter l’apport énergétique à 24.000 KJ par jour, en encourageant le client à manger, en satisfaisant ses goûts et en lui offrant des collations à haute teneur en vitamines et en protéines. En règle générale, on lui permet de manger à volonté ce qu’il aime, aussi souvent qu’il le désire, et ensuite on l’encourage à manger plus. Un client pesant 70 kg dont les brûlures couvrent 50% de la surface corporelle doit recevoir un apport énergétique d’au moins 16800 KJ par jour maintenir sa masse. Position appropriée et mobilisation Afin de prévenir la pneumonie, de contrôler l’œdème et de prévenir les escarres de décubitus et les contractures, il est essentiel que le client fasse des respirations profondes, se tourne fréquemment et soit installé dans une position adéquate, modifiée selon ses besoins. On commence à faire lever le client aussitôt que possible et selon ses capacités. Dès le premier jour d’hospitalisation, le client doit faire des exercices d’amplitude de mouvements passifs et actifs, et les poursuivre après la greffe, si son état le permet. Réaction psychosociale Durant tout le traitement, le client vit une expérience douloureuse et profondément déprimante. Depuis le moment de l’accident, son mode de vie a changé à tel point qu’il est passé de l’état autonome à l’état de dépendance, dans un milieu étrange et apeurant, où l’activité physique est limitée, où la douleur est omniprésente et où il a l’impression d’être entre la vie et la mort ; il gît là, sans ressource, sous la dépendance totale d’individus et d’appareils qui lui sont complètement étrangers.

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Dans une telle situation, la communication est de la plus haute importance. On doit fournir au client des explications claires et les répéter souvent, afin qu’il se sente mieux intégré à la démarche et qu’il comprenne que ce car l’on fait, c’est pour lui et avec lui. L’une des principales responsabilités de l’infirmière est d’observer constamment les réactions psychosociales du client. 1.2.3. Réadaptation - étape III Après la fermeture de la plaie, celle-ci peut subir certaines transformations pendant un an ou plus. Au cours de cette période, le client fait de sérieux efforts pour prévenir les contractures et les cicatrices hypertrophiques. Pour obtenir les meilleurs résultats possibles, tant au point de vue fonctionnel qu’esthétique, i lest recommandé de porter des vêtements élastiques et des attelles et de faire des exercices sous la surveillance d’un physiatre, d’un phytothérapeute et d’un ergothérapeute. Lorsque le client est suffisamment rétabli, la majorité des séances de réadaptation se déroulent en clinique externe ou dans un centre de réadaptation. a)Evaluation initiale Durant l’étape de la réadaptation, le client peut éprouver des sensations inhabituelles, comme des engourdissements, des picotements, des raidissements, des démangeaisons, une grande sensibilité à la chaleur et de la fatigue. On doit rassurer le client en lui expliquant que ces sensations ne sont pas handicapantes et qu’elles disparaîtront avec le temps. Avant que le client n’obtienne son congé, on doit lui donner, ainsi qu’à la famille, des instructions sur les soin général des régions cicatrisées ainsi qu’une marche à suivre, relativement aux exercices physiques et à la pose des attelles. On encourage le client à envisager le retour au travail, aux études et aux activités régulières. b) Problèmes du client et diagnostics infirmiers Les problèmes les plus importants qui surgissent durant l’étape finale de la guérison comprennent : la réduction de la dépendance émotionnelle et physique ; un resserrement et un dessèchement de la peau ; des démangeaisons ; un faible degré de tolérance et d’endurance ; de la douleur lors des exercices ; de petites plaies ouvertes ; des contractures de flexion ; le manque de connaissance du client et de sa famille en ce qui concerne les soins post hospitaliers ; des cicatrices hypertrophiques et de la dépression.

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c) Réadaptation La réadaptation a pour but de réintégrer le client à la société ; pour ce faire, on doit mettre tout en œuvre pour qu’il se sente le mieux possible, tant du point de vue affectif et esthétique que fonctionnel. Pendant cette période, le soutien moral est capital pour le client. Lorsqu’on commence les exercices passifs, puis les exercices actifs, on doit s’assurer que l’infirmière, le phytothérapeute et l’ergothérapeute travaille en équipe, avec des objectifs communs. Les activités de réadaptation peuvent avoir lieu dans un service spécial. On transfère le client dans cette unité lorsqu’il est capable d’assumer de plus en plus la responsabilité de ses soins. Cela est fait progressivement, avec une évaluation quotidienne de ses progrès.Les pansements doivent encore être changés, et on porte une attention spéciale aux régions cicatrisées, puisque les tissus sont encore très sensibles. On cousine les régions les plus exposées aux blessures et on applique des crèmes ou des lotions lubrifiantes pour ramollir les croûtes On pose des attelles, ou autres moyens fonctionnels, aux extrémités pour prévenir les contractures afin de prévenir des dommages aux nerfs et aux vaisseaux sanguins. A ce stade de la guérison, on tente d’établir un bilan azoté positif ou un anabolisme pour favoriser la cicatrisation. On atteint ce bilent par un régime hyper énergétique et hyperprotidique. Les activités de la vie quotidienne et les principes de réadaptation qui s’appliquent ici. Si des interventions de chirurgie reconstructive sont nécessaires, on doit les appliquer.

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BIBLIOGRAPHIE -

Kazier, B. et G. Erb (1983) Soins infirmiers. Une approche globale, Montréal éditions du Renouveau pédagogique ; Orsini, P. (1980) Manuel de l’aide en chirurgie, 3ème édition, Paris, Masson ; Byers, V. (1978) l’infirmier et l’abservation, Saint-hyacisithe, Edisen ; Riopelle, L. et L, Leduc-Lalonde (1982) Individualisation des soins infirmiers, Montréal, Mc Graw-Hill ; Rullière, R. et D. Safran (1984) ABC de soins intentifs cardiologiques, 3ème édition Paris, Masson ; Cham pault, G. (1982) l’opéré obdominal, Paris, Masson ; Jungers, P et J. Zingraff (1984) l’essentiel de l’hémodialyse, 2ème édition Paris, Masson ; Maillard, G. F et D. Montandon (1983) chirurgie de Sein-Plasties et reconstruction, Paris, Masson ; Bouvier, G., J. pleines et J.C Giroux (1978) le nursing en neurologie et en neurochirurgie, Saint-Hyacinthe, Edisem ; Patel, A et F. Honnart (1983) l’opéré orthopédique, Paris, Masson ; Darragon, T Réanimation, 3ème édition, Paris, Masson ; Baughman D.C et J.C Hackley (1996) Guide soins infirmiers médecine et chirurgie, Lippin Cott-Raven, De Boek Université ; Capernito L.J (1992) Plan de soins et dossier infirmier Diagnostics infirmiers et problèmes traités en collaboration Lippincolt-Raven, De Boeck université ; AugustinP., et Suddarth (1985) Soins infirmiers en médecine chirurgie, 2ème édition, Montréal, Edition du Rénouveau pédagogique ; www.infirmiers.web.

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TABLE DES MATIERES INTRODUCTION .............................................................................................3 CHAPITRE I : LA DEMARCHE DE SOINS INFIRMIERS. .......................................5 1. ÉVALUATION INITIALE................................................................................ 5 2. PLANIFICATION ........................................................................................ 10 EXÉCUTION DU PLAN DE SOINS ................................................................... 17 3. ÉVALUATION ............................................................................................ 20 CHAPITRE II : EDUCATION DU CLIENT EN MATIERE DE SANTE ......................23 1. ÉDUCATION SANITAIRE ACTUELLE ........................................................... 23 2. RESPECT DU TRAITEMENT ....................................................................... 24 3. NATURE DE L'ENSEIGNEMENT ET DE L'APPRENTISSAGE .......................... 25 4. DÉ MARCHE E N SE IGN EME N T APPRENTISSAGE ET DÉMARCHE DE SOINS INFIRMIERS .................................................................................. 28 CHAPITRE III : JUGEMENT INFIRMIER DANS UN MODELE CLINIQUE TRIFOCAL ....................................................................................................................37 1.1. Les domaines focaux........................................................................ 37 1.2. Fondements du modèle clinique trifocal .......................................... 38 1.3. Les exemples de problème et interventions infirmières................... 39 1.3.1. Problème médical ................................................................................39 1.3.2. Les risques ............................................................................................40 1.3.3. Les réactions humaines ........................................................................40

2.1. La perception ................................................................................... 42 2.2. La mémoire et le traitement des informations ................................ 42 2.3. Le raisonnement .............................................................................. 43 2.4. LE JUGEMENT ................................................................................. 45 2.5. La résolution du problème ............................................................... 47 CHAPITRE IV : SOINS INFIRMIERS EN CHIRURGIE DU TUBE DIGESTIF ET DE SES ANNEXES .....................................................................................................49 a. Interventions peu graves .................................................................... 49 b. Interventions plus graves .................................................................... 49 a. Si suspicion de tumeur cancéreuse ..................................................... 50 b. Si le diagnostic de cancer est retenu. ................................................. 50 c. Bilan de l’état pulmonaire ................................................................... 51 d. Le bilan cardiaque............................................................................... 51 e. Le bilan sanguin complet .................................................................... 51 3.1. Le retour du bloc .............................................................................. 53 273

3.2 Les risques dans les 48 premières heures ......................................... 53 3.2.1 Comment se manifeste ce risque ? .......................................................54 3.2.2 Conduite à tenir.....................................................................................54

3.3 Les risques après les 48 premières heures ........................................ 55 a. Risque infectieux ........................................................................................55 b. Lâchage de fils ............................................................................................56 c. Risque d’éviscération (peu fréquent) .........................................................57 d. Risque d’éventration (fréquent) .................................................................57

3.4. Les soins à assurer tous les jours ..................................................... 57 a. La reprise du transit ....................................................................................58 b. Les drainages ..............................................................................................58 c. Le pansement de cicatrice ..........................................................................58 d. Importance du lever précoce .....................................................................58 e. Modification de la façon de s’alimenter .....................................................58

4.1. Soins pré opératoires ....................................................................... 60 4.2. Soins post opératoires ..................................................................... 60 4.2.1. Résection gastrique partielle ................................................................61 2.4.2.2. Résection gastrique totale.................................................................63 2.4.2.3. Considérations nutritionnelles après une intervention chirurgicale à l’estomac ........................................................................................................63 2.4.2.4. Complications post-opératoires et nursing .......................................64

4.3. Évaluation ........................................................................................ 66 4.3.1. Evaluation à court terme ......................................................................66 4.3.2. Evaluation à long terme .......................................................................67

5.1. Préparation pré opératoire .............................................................. 68 5.2. Soins post opératoires ..................................................................... 68 5.2.1. Nourriture et liquide ............................................................................68 5.2.2. Soins de la peau et du tube ..................................................................69 5.2.3. Soutien psychologique .........................................................................70

6.1. Soins infirmiers de client opéré de la peritonite .............................. 70 6.1.1 Définition de la péritonite .....................................................................70 6.1.2. Traitement et intervention infirmière ..................................................71

7.1. Traitement et intervention infirmière .............................................. 72 7.1.1 Réduction mécanique............................................................................73 7.1.2 Réduction chirurgicale ...........................................................................73 2.7.1.3. Education du client ............................................................................74 2.7.1.4. Evaluation..........................................................................................74

8.1. Traitement chirurgical et soins infirmiers ........................................ 75 8.1.1. Soins préopératoires ............................................................................75 8.1.2. Soins postopératoires...........................................................................76

9.1. Soins préopératoires ........................................................................ 76 9.2. Soins postopératoires ...................................................................... 77 9.2.1. Facteurs psychologiques ......................................................................77

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9.2.2. Education et réadaptation du client ayant subi une iléostomie ...........78

10.1. Adaptation physiologique .............................................................. 80 10.2. Soins infirmiers et éducation du client ........................................... 80 a) La préparation préopératoire est la même que pourra les clients subissant une iléostomie traditionnelle. ........................................................................80 b) Après l’opération .......................................................................................80

10.3. Education du client pour les soins à domicile ................................ 81 11.1. Problèmes du client et diagnostics infirmiers ................................ 82 11.2. Planification et intervention .......................................................... 82 11.2.1. Education du client .............................................................................82

12.1 Préparation préopératoire .............................................................. 83 12.2 Soins infirmiers postopératoires ..................................................... 83 a) Appendicectomie sans drainage ................................................................83 b) Appendicectomie avec drainage ................................................................83 c) Evaluation ...................................................................................................84

13.1 Préparation préopératoire .............................................................. 84 13.2 Soins infirmiers postopératoires ..................................................... 84 a. Absence des complications ........................................................................84 b. Education du client .....................................................................................85

14.1 Lobectomie hépatique ................................................................... 86 a. Evaluation et préparation préopératoire ...................................................86 b. Soins infirmiers postopératoires ................................................................86

14.2 Soins en chirurgie des voies biliaires .............................................. 87 a. Soins préopératoires ..................................................................................87 b. Soins postopératoires ................................................................................87

CHAPITRE V : SOINS INFIRMIERS EN CHIRURGIE DES AFFECTIONS RENALES 91 1.1. Dissolution du calcul ........................................................................ 91 1.2. Evaluation ........................................................................................ 93 a. Le client est soulagé : .................................................................................93 b. Le client n’a aucune infection :...................................................................93 c. Le client se conforme au programme thérapeutique : ...............................93

2.1. Dialyse peritoneale. ........................................................................ 94 a. Objectifs :...................................................................................................94 b. Rôle de l’infirmière ....................................................................................94 c) Rôle de l’infirmière .....................................................................................98

2.2. Hemodialyse .................................................................................... 99 a. Accès à la circulation sanguine du client ....................................................99 b. Pontage artérioveineux. ...........................................................................100 c. Fistule. ......................................................................................................100 d. Greffe. ......................................................................................................101 e. Principes de la dialyse ..............................................................................101 f. Membranes dialysantes (dialyseurs) et bain de dialyse. ...........................102

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g. Soins du client durant l’hémodialyse à long terme ..................................102 h. Complications ...........................................................................................103 i. Considérations psychologiques .................................................................103

CHAPITRE VI : SOINS INFIRMIERS EN CHIRURGIE THORACIQUE ................. 105 1.1. Lobectomie. ................................................................................... 105 1.2. Pneumonectomie ........................................................................... 105 1.3. Segmentectomie ............................................................................ 105 1.4. Résection cunéiforme .................................................................... 106 1.5. Résection bronchographique ......................................................... 106 2.1. Evaluation diagnostique. ............................................................... 106 2.2. Evaluation infirmière ..................................................................... 107 3.1 Les problèmes du client et diagnostics infirmiers. .......................... 108 3.2. Soins infirmiers préopératoires ...................................................... 108 3.2.1. Amélioration de la ventilation et de la fonction respiratoire. ............108 3.2.2. L’enseignement préopératoire du client. ...........................................109 4.3.2.3. Le soutien psychologique ................................................................110

4.1. Maintien du passage de l’air ......................................................... 111 4.2. Surveillance infirmière ................................................................... 111 4.3. La technique de toux...................................................................... 112 4.4. Contrôle de la douleur ................................................................... 112 4.5. Position du client ........................................................................... 112 a. Technique pour tourner le client sur le coté ............................................113 b. Le lever .....................................................................................................113

4.6. Liquides et nutrition ....................................................................... 113 4.7. Drainage thoracique ...................................................................... 113 4.7.1. Principes du drainage thoracique .......................................................114 4.7.2. Soins au client soumis à un drainage thoracique scellé sous-eau ......115

4.8. Complication des interventions chirurgicales aux thorax. ............. 116 4.9. La réadaptation ............................................................................. 117 4.10. Sortie du client et enseignement ................................................. 117 CHAPITRE V : SOINS INFIRMIERS EN CHIRURGIE DU SYSTEME LOCOMOTEUR .................................................................................................................. 119 1.1. Collecte de données ....................................................................... 119 1.2. Analyse et interprétation des données ......................................... 119 1.3. Planification et exécution .............................................................. 120 2.1. Elongation...................................................................................... 120 2.2. Types d’élongation ........................................................................ 120 2.3. Principes de l’efficacité de l’élongation ......................................... 121 2.4. Soins spécifiques ............................................................................ 121 276

2.4.1. Evaluation initiale ...............................................................................121 2.4.2. Planification et intervention ...............................................................122

2.5. Soins appropriés ............................................................................ 123 1° Siège d’insertion de la broche ..................................................................123 2° Circulation ................................................................................................124 3° Pression ....................................................................................................124 4° Position ....................................................................................................124 5° Masses .....................................................................................................124 6° Soins de la peau .......................................................................................124 7° Exercices ..................................................................................................125 8° Retrait de la broche .................................................................................125 9. Elongation par suspension équilibrée ......................................................125

3.1. Remplacement articulaire total ..................................................... 126 3.1.1. Remplacement total de la hanche......................................................126 3.1.2. Remplacement de l'articulation du genou par une prothèse totale .131

a. Avant la pose de fixateur externe ..................................................... 133 b. Après la pose de fixation externe ..................................................... 133 c. Retrait des broches (F.E) ................................................................... 133 6.1. Fractures de la clavicule ................................................................ 134 6.2. Fractures des côtes ........................................................................ 135 6.3. Fractures du membre supérieur .................................................... 135 6.3.1. Fractures des cols l'humérus ..............................................................135 6.3.2. Fractures du corps de l'humérus ........................................................136 6.3.3. Fractures supracondyliennes de l'humérus ( au-dessus du coude) ....137 6.3.4. Fractures de l’olécrane (coude) ..........................................................138 6.3.5. Fractures du radius et du cubitus. ......................................................139 6.3.6. Fracture du poignet et de la main .....................................................140

6.4. Fracture du membre inférieur ....................................................... 141 6.4.1. Soins infirmières spéciaux pour la rééducation. .................................141 6.4.2. Fracture du fémur ..............................................................................142

7.1. Aspects psychologiques, ................................................................ 155 7.2. Evaluation initiale .......................................................................... 155 7.3. Problèmes du client et diagnostics infirmiers ................................ 156 7.4. Planification et intervention .......................................................... 156 7.5. Amputations du membre inférieur ................................................ 157 7.5.1. Niveau d’amputation..........................................................................157 7.5.2. Prothèse .............................................................................................157 7.5.3. Conditionnement physique préopératoire. ........................................157 7.5.4. Soins postopératoires.........................................................................158 7.5.5. Complications possibles .....................................................................158 7.5.6. Bandages des moignons .....................................................................158 7.5.7. Rééducation .......................................................................................161 5.7.5.8. Technique pour l’application du bandage ......................................163

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7.5.9. Conditionnement du moignon ...........................................................164

7.6. Amputations du membre supérieur ............................................... 165 CHAPITRE VIII : SOINS INFIRMIERS EN CHIRURGIE DU SYSTEME NERVEUX .................................................................................................................. 167 2.1. Préparation immédiate à l'opération ............................................ 168 2.2. Problèmes du client et diagnostics infirmiers ................................ 169 3.1. Objectifs ......................................................................................... 169 3.1.1. Equilibre hydro-électrolytique ...........................................................169

3.2. Mesures de soutien ........................................................................ 169 3.2.1. Position postopératoire. .....................................................................169 3.2.2. Pansements ........................................................................................170 3.2.3. Suppression de la céphalée ................................................................170

3.3. Complications postopératoires. ..................................................... 171 3.4. Réadaptation et enseignement au client ....................................... 171 4.1. Soins préopératoires ...................................................................... 172 4.2. Soins postopératoires .................................................................... 173 4.2.1. Objectifs .............................................................................................173

5.1. Lésion du cuir chevelu .................................................................... 175 5.2. Fractures du crâne ......................................................................... 175 5.2.1. Evaluation diagnostique .....................................................................175 5.2.2. Traitement ..........................................................................................176 5.2.3. Lésions de l’encéphale .......................................................................176 5.2.4. Hémorragies épidurale, sous-durale et cérébrale ..............................177 5.2.5. Hématome épidural (hémorragie ou hématome extra dural) ...........177 5.2.6. Hématome sous-dural .......................................................................177 5.2.7. Hématome cérébral ...........................................................................178 5.3. Approche générale ................................................................................178

5.4. Surveillance des signes vitaux ........................................................ 179 5.5. Problèmes du client et diagnostics infirmiers ................................ 180 5.6. Planification et intervention .......................................................... 180 5.6.1. Objectifs .............................................................................................180

5.7. Evaluation ...................................................................................... 186 6.1. Soins d’urgence ............................................................................. 188 6.2. Transfert du client.......................................................................... 188 6.3. Evaluation et manifestations cliniques .......................................... 189 6.3.1. Fonction respiratoire ..........................................................................189 6.3.2. Fonction sensori-motrice ...................................................................190 Choc spinal ...................................................................................................191 6.3.3. Fonction vésicale ................................................................................191 6.3.4. Fonction gastrique ..............................................................................191 6.3.5. Fonction sexuelle................................................................................191

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6.3.6. Traitement définitif ............................................................................191 a) Elongation avec halo ................................................................................192 b) Elongation avec étrier ..............................................................................192

7.1. Prévention des escarres de décubitus ............................................ 194 7.2. Pour tourner le client ..................................................................... 195 7.3. Position .......................................................................................... 195 7.4. Exercices ........................................................................................ 196 7 5. Complications ................................................................................ 196 7.6. Marche .......................................................................................... 196 8.1. Evaluation initiale .......................................................................... 197 8.1.1. Manifestations cliniques ....................................................................197 8.1.2. Evaluation diagnostique ....................................................................198

CHAPITRE IX : SOINS INFIRMIERS EN CHIRURGIE DU SYSTEME CARDIOVASCULAIRE .................................................................................. 199 1. Circulation extra-corporelle .............................................................. 199 2. Commissurotomie mitrale (valvulotomie) ........................................ 199 3. Remplacement ou réparation de la valvule mitrale ......................... 199 4. Remplacement de la valvule aortique .............................................. 200 5. Péricardectomie ................................................................................ 200 6. Anevrismectomie du ventricule gauche ............................................ 200 7. Traitement chirurgicale de la maladie coronarienne ....................... 200 C. SOINS PÉRIOPÉRATOIRES ...................................................................... 201 B. DIAGNOSTIC INFIRMIER: ............................................................................... 210 C. DIAGNOSTIC INFIRMIER:............................................................................... 213 D. DIAGNOSTIC INFIRMIER ............................................................................... 215 E. DIAGNOSTIC INFIRMIER ................................................................................ 216 F. AUTRES ROLES DE L'INFIRMIERE ..................................................................... 216 G. EMBOLECTOMIE......................................................................................... 230 H. VEINES VARIQUEUSES.................................................................................. 230 .1. Evaluation ........................................................................................ 231 CHAPITRE X : SOINS INFIRMIERS EN CHIRURGIE DES AFFECTIONS DES GLANDES ENDOCRINES ET EXOCRINES ....................................................... 233 1.1. Soins préopératoires ...................................................................... 233 1.2. Soins post-opératoires ................................................................... 234 1.3. Complications à observer .............................................................. 235 1.4. Enseignement au client.................................................................. 235 2.1 Objectifs des soins infirmiers et interventions ................................ 236 3.1. Evaluation initiale préopératoire ................................................... 238 279

3.2. Problèmes du client et diagnostics infirmiers ................................ 239 3.3. Planification et intervention post-opératoire ................................ 239 4.2. Soins post-opératoires en cas de mastectomie ............................. 244 4.2.1. Soins de la plaie. .................................................................................244 4.2.2. Le lever ...............................................................................................245 4.2.3. Le régime alimentaire ........................................................................245 4.2.4. Les aspects psychosociaux .................................................................245 4.2.5. Les vêtements ....................................................................................246 8.4.2.6. Exercices au bras .............................................................................246

5.1. Les interventions chirurgicales les plus courantes ......................... 247 5.1.1. Au niveau de la prostate ....................................................................247

5.2. Au niveau des testicules et des structures adjacentes ................... 248 CHAPITRE XI : SOINS INFIRMIERS EN CHIRURGIE PLASTIQUE ET RECONSTRUCTIVE ...................................................................................... 249 1.1. Types de Greffons .......................................................................... 250 1.2 Application du Greffon ................................................................... 251 1.3 Conditions requises pour une prise satisfaisante ............................ 251 1.4 Zone donneuse................................................................................ 252 1.4.1. Soins de la Zone donneuse. ................................................................252

2.1. Evaluation. ..................................................................................... 252 CHAPITRE XII : SOINS INFIRMIERS AUX BRULES......................................... 255 1.1. Soins préhospitaliers. ..................................................................... 255 a) Prévention du choc. .................................................................................255

1.2 Étapes des soins aux brûlés ............................................................ 256 1.2.1 Etape I .................................................................................................256 1.2.2 Etape II ................................................................................................264 1.2.3. Réadaptation - étape III ......................................................................268

BIBLIOGRAPHIE .......................................................................................... 271 TABLE DES MATIERES ................................................................................. 273

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