OP-Lagerungen für Fachpersonal

D. Aschemann (Hrsg.) OP-Lagerungen für Fachpersonal

D. Aschemann (Hrsg.)

OP-Lagerungen für Fachpersonal Mit 297 Abbildungen

123

Dirk Aschemann Maquet GmbH & Co. KG, Kehler Straße 31, 76437 Rastatt

ISBN-13 978-3-540-79316-8 Springer Medizin Verlag Heidelberg Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar. Dieses Werk ist urheberrechtlich geschützt. Die dadurch begründeten Rechte, insbesondere die der Übersetzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen, der Funksendung, der Mikroverfilmung oder der Vervielfältigung auf anderen Wegen und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Eine Vervielfältigung dieses Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch im Einzelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des Urheberrechtsgesetzes der Bundesrepublik Deutschland vom 9. September 1965 in der jeweils geltenden Fassung zulässig. Sie ist grundsätzlich vergütungspflichtig. Zuwiderhandlungen unterliegen den Strafbestimmungen des Urheberrechtsgesetzes. Springer Medizin Verlag springer.de © Springer Medizin Verlag Heidelberg 2009 Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, daß solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutzgesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürften. Produkthaftung: Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Gewähr übernommen werden. Derartige Angaben müssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literarturstellen auf ihre Richtigkeit überprüft werden. Planung: Barbara Lengricht, Berlin Projektmanagement: Ulrike Niesel, Heidelberg Copy-Editing: Michaela Mallwitz, Tairnbach Layout und Umschlaggestaltung: deblik Berlin Satz: Fotosatz-Service Köhler GmbH, Würzburg SPIN: 12181179 Gedruckt auf säurefreiem Papier

2022 – 5 4 3 2 1 0

V

Geleitwort Die täglichen Anforderungen, die an das Funktionspflegepersonal im OP gestellt werden, sind anspruchsvoll und vielfältig. Neben allen erforderlichen Kenntnissen bleibt eine qualitativ hohe Patientenbetreuung immer der Mittelpunkt unserer Arbeit. Die korrekte Lagerung eines Patienten zur Operation ist nicht unerheblich für den Erfolg eines Eingriffs und setzt umfangreiche Kenntnisse voraus – und immer ist das gesamte Operationsteam für die Durchführung gefragt. In dem vorliegenden Buch werden Technik und Patientenbetreuung in verschiedenen operativen Disziplinen hervorragend verdeutlicht. Die Patientenbetreuung erfordert neben Kenntnissen der OP-Tische, der geplanten Operation, der Lagerungshilfsmittel sowie der individuellen Einschränkung des Patienten auch das Wissen über mögliche Lagerungsschäden durch eine unkorrekte Operationslagerung. Die Kapitel Hygiene, Dokumentation oder Anwendung von HF-Strom verdeutlichen die Komplexität unseres täglichen Handelns. Zudem werden neuere bildgebende Verfahren und OP-Tischsysteme verständlich dargestellt. Unser Ziel ist es, dem Patienten Sicherheit zu geben und den Zugang zum Operationsgebiet optimal zu ermöglichen. Dabei hilft dieses Buch mit verständlichen Erklärungen und treffenden Fotos. Es kann als Nachschlagewerk ebenso genutzt werden, wie als Ergänzung der vorliegenden Lagerungsstandards der einzelnen Operationsabteilungen. Herzlichen Glückwunsch zu einem gelungenen Buch für die Pflegenden im Funktionsbereich OP. Hamburg 2008 Margret Liehn

VII

Vorwort Der Erfolg eines operativen Eingriffs wird neben einer sorgfältigen Indikationsstellung, der Wahl des richtigen Operationszeitpunktes und der präzisen Operationstechnik auch durch eine korrekte präoperative Vorbereitung und Lagerung des Patienten mitbestimmt. Wie leicht kann eine Operation unverhältnismäßig kompliziert werden, weil bei der Vorbereitung »Kleinigkeiten« vergessen wurden! Wer dies selbst erlebt hat, weiß wie wichtig die exakte präoperative Planung und die Vorbereitung einer Operation sind. Die Lagerung von Patienten ist eine gemeinsame Aufgabe von Pflegenden und Ärzten, sowohl aus der chirurgischen als auch der anästhesiologischen Fachdisziplin. Sie wird im Team durchgeführt und überwacht. Daher freue ich mich, Ihnen drei Jahre nach Veröffentlichung von »Lagerungstechniken im Operationsbereich« nun mit Hilfe ausgewiesener und kompetenter Co-Autoren ein Werk über sichere und für die Operation hilfreiche Lagerungstechniken für die verschiedenen operativen Disziplinen speziell für Pflegekräfte im OP-Bereich präsentieren zu können. Im Folgenden werden verschiedene Lagerungstechniken beschrieben, wie sie weltweit in vielen Workshops vorgestellt und im klinischen Alltag angewendet werden. Natürlich kann das Vorgehen von Klinik zu Klinik variieren, doch Ziel ist es selbstverständlich, eine Lagerung anzuwenden, die den Patienten optimal schützt und dem Chirurgen eine optimale Exposition des Operationsgebietes bietet. Um Sie bei der Erreichung dieser Ziele bestmöglich zu unterstützen, bietet Ihnen »OP-Lagerungen für Fachpersonal« einen umfassenden Überblick über die wichtigsten allgemeinen und speziellen Lagerungsvarianten sowie über Indikationen und Risiken. Bitte beachten Sie bei der Nutzung des Buches, dass 4 jede Einrichtung ihre eigenen Qualitätsstandards (QS) zu Lagerungen entwickelt hat, weswegen bei den speziellen Lagerungen in den Abschnitten »Vorbereitung« auf Mengenangaben von Lagerungshilfsmitteln wie Polsterkissen, Sicherungsgurte usw. verzichtet wird. 4 aufgrund der sehr unterschiedlichen Lagerungshilfsmittel in den einzelnen Institutionen die Lagerungen zum größten Teil mit einem Model und ohne Dekubitusprophylaxe dargestellt sind. 4 in den Abbildungen mit Model kein Röntgenschutz bei BV-Einsatz gezeigt wird, auch wenn diese Maßnahmen selbstverständlich gemäß den QS durchzuführen sind. 4 nicht alle denkbaren Risiken, sondern nur die spezifisch mit dieser Lagerung einhergehenden Risiken aufgeführt sind. An dieser Stelle möchte ich mich für die intensive und vertrauensvolle Zusammenarbeit mit Frau Barbara Lengricht, Frau Ulrike Niesel und Herrn Reinhold Michels vom Springer Verlag in Berlin und Heidelberg bedanken. Ein weiterer Dank gilt Frau Michaela Mallwitz für das externe Copy-Editoring. All meinen Kollegen und Freunden in den Operationsabteilungen weltweit, den Models Mariana Stroscherer, Ute Gerber und Martina Prüser und der Maquet GmbH & Co.KG ein herzliches Dankeschön. Ein besonderer Dank gilt meinen Freunden und Co-Autoren Dr. Axel Gänsslen und Dr. Lutz Mahlke sowie Zhou Li (Vize Präsidentin der chinesischen OP-Schwestern-Organisation und Leitende OP-Schwester im Beijing Union Medical College Hospital) und Kirsten Diehl (Fachkrankenschwester für OP-Pflege im Vinzenskrankenhaus Hannover) für die Anregungen in den letzten Monaten. Ein besonders großes Dankeschön gilt natürlich auch meinen Eltern und für viele persönliche Entbehrungen meiner Ehefrau Cornelia und unseren Zwillingen Lisa und Nils. Hildesheim/Rastatt, im September 2008 Dirk Aschemann

IX

Herausgeber und Autoren Dirk Aschemann, Hrsg.

Dr. med. Axel Gänsslen

Business Development Manager OR-Workflow & Accessories MAQUET GmbH & Co. KG Kehler Straße 31 D-76437 Rastatt

Oberarzt Unfallchirurgische Klinik Medizinische Hochschule Hannover Carl-Neuberg-Straße 1 D-30625 Hannover

Assistant Professor Theodoros Kofidis Priv.-Doz. Dr. med. Armin J. Becker Oberarzt der Urologischen Klinik Großhadern Ludwig-Maximilians-Universität (LMU) Marchioninistr. 15 D-81377 München

Dipl.-Ing. Volker Böttcher Ziehm Medical (Shanghai) Co. Ltd. Rm 06–07, 25/F Hongqiao New Tower Centre 83 Loushanguan Road Shanghai, P.R. China Post Code 200336

Senior Clinical Fellow Department Cardiac, Thoracic & Vascular Surgery Yong Loo Lin School of Medicine National University of Singapore c/o National University Hospital 5 Lower Kent Ridge Road Singapore 119074

Bernhard Kulik Senior Produktmanager OP-Tisch Systeme MAQUET GmbH & Co. KG Kehler Straße 31 D-76437 Rastatt

Priv.-Doz. Dr. med. Michael Bund

Dr. med. Johannes Leonhardt

Chefarzt, Klinik für Anästhesiologie, operative Intensivmedizin und Schmerztherapie Albert-Schweitzer-Krankenhaus Sturmbäume 8–10 D-37154 Northeim

Kinderchirurgische Klinik Medizinische Hochschule Hannover Carl-Neuberg-Straße 1 D-30625 Hannover

Dr. med. Frank Logemann Dr. Bärbel Christiansen Ständige stellvertretende Leiterin der ZE Medizinaluntersuchungsamt und Krankenhaushygiene Universitätsklinikum Schleswig-Holstein/Campus Kiel Brunswiker Str. 10 D-24105 Kiel

Dr. jur. Bernhard Debong Rechtsanwalt Kanzlei für ArztRecht Fiduciastr. 2 D-76227 Karlsruhe

Zentrum Anästhesiologie/Intensiv Medizinische Hochschule Hannover Carl-Neuberg-Straße 1 D-30625 Hannover

Dr. med. Lutz Mahlke Oberarzt Unfallchirurgische Klinik Universitätsklinikum Schleswig-Holstein/Campus Kiel Arnold-Heller-Str. 7 D-24105 Kiel

Prof. Dr. med. Hermann Müller-Vahl Neurologische Klinik mit Klinischer Neurophysiologie Medizinische Hochschule Hannover Carl-Neuberg-Straße 1 D-30625 Hannover

X

Autorenverzeichnis

Jürgen Raiser

Prof. Dr. med. Benno Ure

ERBE Elektromedizin GmbH Produktmanager HF-Chirurgie Marketing Waldhörnlestraße 17 D-72072 Tübingen

Direktor der Kinderchirurgischen Klinik Medizinische Hochschule Hannover Carl-Neuberg-Straße 1 D-30625 Hannover

Ina Welk Charly Rösinger Senior Produktmanager Zubehör MAQUET GmbH & Co. KG Kehler Straße 31 D-76437 Rastatt

Pflegerische Zentrumsleitung Klinik für Anästhesiologie und Operative Intensivmedizin Universitätsklinikum Schleswig-Holstein/Campus Kiel Schwanenweg 21 D-24105 Kiel

Dr. med. Florian Rüfer Klinik für Ophthalmologie Universitätsklinikum Schleswig-Holstein/Campus Kiel Hegewischstr. 2 D-24105 Kiel

Abbildungen und Bildbearbeitung Dirk Aschemann Armand Lang

Prof. Dr. med. Georg Scheumann Klinik für Viszeral- u. Transplantationschirurgie Medizinische Hochschule Hannover Carl-Neuberg-Straße 1 D-30625 Hannover

Prim. Doz. Dr. med. Ulf Schmidt Abteilung für Unfallchirurgie Krankenhaus der Barmherzigen Schwestern Ried Schlossberg 1 A-4910 Ried/Innkreis Österreich

Prof. Dr. med. Robert Sümpelmann Zentrum Anästhesiologie Medizinische Hochschule Hannover Carl-Neuberg-Straße 1 D-30625 Hannover

Priv.-Doz. Dr. med. Omke E. Teebken Oberarzt und Bereichsleiter Gefäßchirurgie Klinik für Herz-, Thorax-, Transplantations- und Gefäßchirurgie Medizinische Hochschule Hannover Carl-Neuberg-Straße 1 D-30625 Hannover

MAQUET GmbH & Co. KG Kehler Straße 31 D-76437 Rastatt

Walter Mayrhofer Fotostudio Mayrhofer Weingartener Straße 62 D-75045 Walzbachtal/Jöhlingen

Models Ute Gerber Martina Prüser Mariana Stroscherer

XI

Inhaltsverzeichnis 4.5 4.6 4.7

Aufbau und Technik eines chirurgischen Bildverstärkers . . . . . . . . . . . . . . . . . Anwendung . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tipps und Tricks für die tägliche Routine

32 33 35

5

Hochfrequenzchirurgie . . . . . . . . . . .

37

5.1 5.2

J. Raiser Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sicherheit für Anwender und Patient . . .

38 44

6

Technischer Geräteeinsatz . . . . . . . .

51

6.1 6.2

D. Aschemann, B. Kulik, C. Rösinger Operationstisch . . . . . . . . . . . . . . . . Lagerungszubehör und Hilfsmittel . . . .

52 60

7

Funktionsablauf im OP . . . . . . . . . . .

71

12 12

7.1 7.2 7.3

D. Aschemann, A. Gänsslen, L. Mahlke Standardschritte im Elektivprogramm . . Vorbereitungen im Notfall (Zeitdruck) . . Vorbereitungen bei offenen Frakturen . .

72 75 76

13

8

Standardlagerungen . . . . . . . . . . . .

81

8.1 8.2 8.3 8.4 8.5 8.6 8.7

D. Aschemann, A. Gänsslen, L. Mahlke Operationstischvorbereitung . . . . Rückenlage . . . . . . . . . . . . . . . . Steinschnittlage . . . . . . . . . . . . . Beach-chair-Lagerung . . . . . . . . . Bauchlage . . . . . . . . . . . . . . . . . Seitenlage . . . . . . . . . . . . . . . . . Schlussbemerkung . . . . . . . . . . .

9

Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . .

I Allgemeiner Teil 1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6

2

Psychologische Führung von Patienten R. Sümpelmann Die Situation des Patienten . . . . . . . . . Angst und Stress vor der Operation . . . Besonderheiten im Kindesalter . . . . . . Psychologische und medikamentöse Vorbereitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . Transport zum Operationsbereich . . . . Transport in den Narkosevorbereitungsraum und Umlagerung . . . . . . . . . . .

Hygienische Aspekte . . . . . . . . . . . .

2.5

3

Rechtliche Aspekte . . . . . . . . . . . . . .

2.2 2.3 2.4

3.1 3.2 3.3 3.4 3.5

4 4 6 7 8 8 11

I. Welk, B. Christiansen Richtlinien zur Verabschiedung von Hygienemaßnahmen . . . . . . . . . . Wundkontaminationsgrade . . . . . . . . Desinfektions- und Sterilisationsverfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Infektionsquellen und Übertragungswege . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zusammenfassende Betrachtungen . . .

2.1

3

15 21 23

B. Debong n Rechtliche Grundlagen . . . . . . . . . . . Interdisziplinäre Zusammenarbeit bei der Lagerung der Patienten . . . . . . Zusammenarbeit zwischen Ärzten und Pflegekräften bei der Patientenlagerung Beweislast . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dokumentation der Lagerung . . . . . . .

24

4.1 4.2 4.3 4.4

Anwendung von Röntgenstrahlung im Operationsbereich – chirurgische Bildverstärkersysteme . . . . . . . . . . . V. Böttcher Komponenten . . . . . . . . Sachverständigenprüfung Röntgenstrahlung . . . . . . Strahlenschutz . . . . . . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

26 27 28

9.1

9.3 29 . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

82 82 86 89 90 94 96

25

9.2

4

. . . . . . .

30 31 31 31

99

M. Bund, F. Logemann, H. Müller-Vahl Der Lagerungsschaden aus der Sicht des Anästhesisten . . . . . . . . . . . . . . . 100 Patientenlagerung unter Reanimationsbedingungen . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 Der Lagerungsschaden aus der Sicht des Neurologen . . . . . . . . . . . . . . . . 115

10

Dokumentation . . . . . . . . . . . . . . . .

10.1

I. Welk Optimierung des patientenbezogenen Informationstransfers . . . . . . . . . . . . 124

123

XII

Inhaltsverzeichnis

Stellenwert der Dokumentation für die pflegerischen Funktionsdienste im DRG-Zeitalter . . . . . . . . . . . . . . 10.3 Qualitätskriterien der Dokumentation 10.4 Dokumentationszeitpunkt . . . . . . . 10.5 Art der Dokumentation . . . . . . . . . 10.6 Implementierung von EDV-Systemen 10.7 Dokumentation der Lagerung . . . . . 10.8 Verantwortlichkeiten . . . . . . . . . . . 10.9 Lagerung und Qualitätssicherung . . 10.10 Zusammenfassung . . . . . . . . . . . .

15

Wirbelsäule . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

15.1 15.2

D. Aschemann, U. Schmidt Halswirbelsäule . . . . . . . . . . . . . . . . 192 Brustwirbelsäule, Lendenwirbelsäule . . 204

16

Becken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

16.1 16.2

D. Aschemann, A. Gänsslen Beckenring . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212 Azetabulum . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220

17

Obere Extremität . . . . . . . . . . . . . . .

17.1 17.2 17.3 17.4

D. Aschemann, U. Schmidt Schulter . . . . . . . . . . . Oberarm . . . . . . . . . . . Ellbogen . . . . . . . . . . . Unterarm und Hand . . .

18

Untere Extremität . . . . . . . . . . . . . . .

134 136 138 144 146

18.1 18.2 18.3 18.4 18.5

D. Aschemann, U. Schmidt Hüfte . . . . . . . . . . . . . Oberschenkel . . . . . . . Knie . . . . . . . . . . . . . . Unterschenkel . . . . . . . Fuß . . . . . . . . . . . . . .

151

19

Lagerungen auf dem Extensionstisch

19.1 19.2 19.3 19.4

D. Aschemann, U. Schmidt Extensionstisch – proximales Femur . . . Extensionstisch – Oberschenkel . . . . . . Extensionstisch – Unterschenkel . . . . . Extensionstisch – minimalinvasive Hüftendoprothetik . . . . . . . . . . . . . . . . .

10.2

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

124 124 125 125 127 127 128 128 129

II Spezieller Teil 11

Thorax- und Herzchirurgie . . . . . . . .

11.1 11.2 11.3 11.4 11.5

D. Aschemann, T. Kofidis, O.E. Teebken Mediane Thorakotomie . . . . . . . . . Bilaterale Thorakotomie . . . . . . . . . Laterale Thorakotomie . . . . . . . . . . Anterolaterale Thorakotomie . . . . . . Sonstige . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

12

Gefäßchirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . .

12.1 12.2 12.3

D. Aschemann, T. Kofidis, O.E. Teebken Hals . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152 Obere Extremität . . . . . . . . . . . . . . . 154 Untere Extremität . . . . . . . . . . . . . . . 156

13

. . . . .

Viszeral- und Transplantationschirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

133 . . . . .

. . . . .

. . . .

. . . . .

. . . .

. . . . .

. . . .

. . . . .

. . . .

. . . . .

. . . .

. . . . .

. . . .

. . . . .

. . . .

. . . . .

. . . .

. . . . .

211

227 . . . .

228 234 237 239 241

. . . . .

242 246 250 254 256 263 264 266 270 272

159

13.5

D. Aschemann, G. Scheumann Hals . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Offene Laparotomie . . . . . . . . . Laparoskopische Operationen . . . Heidelberger Lagerung (Lagerung zum Kraske-Zugang) . . . . . . . . . Flankenlagerung . . . . . . . . . . .

14

Urologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

14.1

D. Aschemann, A. Becker Lagerungstechniken in Abhängigkeit verschiedener operativer Indikationen . . 176

13.1 13.2 13.3 13.4

. . . .

191

. . . . 160 . . . . 164 . . . . 168 . . . . 170 . . . . 172

20

Arthroskopische Eingriffe . . . . . . . . .

20.1 20.2 20.3 20.4 20.5 20.6

D. Aschemann, U. Schmidt Schulter . . . . . . . . . . . Ellbogen . . . . . . . . . . . Handgelenk . . . . . . . . Hüfte . . . . . . . . . . . . . Knie . . . . . . . . . . . . . . Fuß/Sprunggelenk . . . .

21

Kinderchirurgie . . . . . . . . . . . . . . . .

21.1

J. Leonhardt, D. Aschemann, B. Ure r Diverse Lagerungen in der Kinderheilkunde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

275 . . . . . .

276 280 281 282 288 290

175 293

XIII Inhaltsverzeichnis

22

Augenheilkunde . . . . . . . . . . . . . . .

22.1

F. Rüfer, r D. Aschemann Diverse Lagerungen in der Augenheilkunde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304

303

Anhang Glossar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

308

Stichwortverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . .

311

I

I Allgemeiner Teil 1

Psychologische Führung von Patienten – 3 R. Sümpelmann

2

Hygienische Aspekte

– 11

I. Welk, B. Christiansen

3

Rechtliche Aspekte – 23 B. Debong

4

Anwendung von Röntgenstrahlung im Operationsbereich – chirurgische Bildverstärkersysteme – 29 V. Böttcher

5

Hochfrequenzchirurgie – 37 J. Raiser

6

Technischer Geräteeinsatz

– 51

D. Aschemann, B. Kulik, C. Rösinger

7

Funktionsablauf im OP

– 71

D. Aschemann, A. Gänsslen, L. Mahlke

8

Standardlagerungen – 81 D. Aschemann, A. Gänsslen, L. Mahlke

9

Komplikationen

– 99

M. Bund, F. Logemann, H. Müller-Vahl

10

Dokumentation – 123 I. Welk

1 1 Psychologische Führung von Patienten Sümpelmann

1.1

Die Situation des Patienten – 4

1.2

Angst und Stress vor der Operation – 4

1.3

Besonderheiten im Kindesalter

–6

1.3.1 Einfluss des Alters – 6 1.3.2 Einfluss der Eltern – 7

1.4

Psychologische und medikamentöse Vorbereitung – 7

1.4.1 Vortag der Operation – 7 1.4.2 Operationstag – 7

1.5

Transport zum Operationsbereich –8

1.6

Transport in den Narkosevorbereitungsraum und Umlagerung – 8

4

Kapitel 1 · Psychologische Führung von Patienten

In Kürze

1

Selbst kleine operative Eingriffe, die für das OP-Personal zum normalen, alltäglichen Routinebetrieb gehören, können bei den betroffenen Patienten zu erheblichen Angst- und Stressreaktionen führen. Die Patienten, die operiert werden sollen, müssen ihre vertraute Alltagsumgebung verlassen und sich in einen fremden Bereich mit unbekannten Gefahren und Herausforderungen begeben, den sie nicht selbst kontrollieren können und in dem sie auf fremde Hilfe angewiesen sind. In dieser Situation ist der Patient bei aller professionellen Distanz auch ein Mitmensch, dem wir unabhängig von medizinischen Herausforderungen mit Freundlichkeit, Verständnis und fachlicher Kompetenz begegnen sollten. Obwohl es sich hierbei eigentlich um eine Selbstverständlichkeit handelt, gelingt die Umsetzung im hektischen OP-Alltag nicht immer, besonders wenn es sich um schwierige Patienten, komplizierte Abläufe und ungünstige Tageszeiten handelt. Ungeschickte psychologische Verhaltensweisen werden in dieser speziellen Situation von den Patienten besonders genau registriert und können einen positiven Behandlungserfolg belasten. Durch eine gute psychologische Patientenführung wird dagegen die Patientencompliance verbessert, der perioperative Ablauf erleichtert und das medizinische Behandlungsergebnis günstig beeinflusst. Eine adäquate psychologische Führung der Patienten sollte integraler Bestandteil jeder medizinischen Behandlung sein.

1.1

Die Situation des Patienten

Patienten können relativ »gesund« zu einer Operation kommen, z. B. wenn ein junger Mensch sich bei einer sportlichen Aktivität eine Fraktur zugezogen hat und deshalb eine Osteosynthese bekommen muss. Ganz anders ist die Situation von Patienten mit Tumoren und anderen lebensbedrohlichen Erkrankungen, bei denen die Operation über den weiteren Lebensverlauf entscheiden kann. Chronisch kranke Patienten haben sich häufig lange und intensiv mit ihrer Krankheit auseinandergesetzt und im Laufe der Jahre medizinisches Expertenwissen erworben. Notfallpatienten werden plötzlich aus ihrem Lebensumfeld herausgerissen und mit lebensbedrohlichen Maßnahmen konfrontiert, ohne dass sie sich darauf vorbereiten konnten. Viele Menschen kontrollieren im Alltagsleben ein soziales oder berufliches Umfeld und müssen sich nun im Krankenhaus passiv schwer zu durchschauenden Routineabläufen unterwerfen. Eine spezielle Patientengruppe sind Kinder, deren perioperatives Angsterleben besonders stark

durch Alter und Entwicklungsstand beeinflusst wird und bei denen eine Trennung von der Bezugsperson ein besonderes Problem darstellt. Natürlich ist es im Normalfall nicht möglich, sich während der kurzen Zeit im OP mit der individuellen Lebenssituation der Patienten genauer vertraut zu machen. Trotzdem ist es aus menschlichen Gründen wichtig und aus medizinischen Gründen vernünftig, dass die individuellen Bedürfnisse der Patienten angemessen berücksichtigt werden. ! Trennung von Angehörigen und Freunden und der gewohnten Umgebung sowie Kontrollverlust stellen für fast alle Patienten vor einer Operation ein mehr oder weniger großes Problem dar.

1.2

Angst und Stress vor der Operation

Stress. Stress ist eine von emotionalen Reaktionen

begleitete Körperreaktion auf Stressoren. Stressoren sind Reize, die über Sinnesorgane zum Gehirn gelan-

5 1.2 · Angst und Stress vor der Operation

1

gen und dort Notfallreaktionen auslösen können. Zu den präoperativen Stressoren gehören z. B. Überflutung mit Lärm, Licht, Vibration, Schmerz, reale oder empfundene Gefahrensituationen, Entzug von Nahrung und Wasser, motorische Ruhigstellung oder Auskühlung in klimatisierten Vorbereitungs- oder Operationsräumen. Stressoren können ein Gefühl von Schwäche und Ausgeliefertsein verursachen. Angst. Angst ist ein ungerichtetes, schwer fassbares diffuses Gefühl von kommendem Unheil. Präoperative Angst wird – neben einer individuell unterschiedlichen Grundängstlichkeit – von einer Angst vor Kontrollverlust und einem diffusen Gefühl der Unsicherheit bestimmt. Menschen, die aufgrund ihres sozialen Rollenverständnisses eine Verpflichtung zum Bewahren von Haltung verspüren oder innerhalb ihres sozialen oder beruflichen Umfelds eine große Verantwortung haben, sind solchen Ängsten in besonderem Maße ausgesetzt. Viele Patienten machen sich schon Wochen vor einer Operation Sorgen über mögliche chirurgische oder anästhesiologische Komplikationen. Die Bedrohung der Intimsphäre durch medizinische Notwendigkeiten, postoperative Schmerzen und eine veränderte soziale Situation im Krankenhaus mit Verlust von Selbstständigkeit können weitere Themen präoperativer Angst sein. Frauen geben insgesamt häufiger präoperative Ängste an als Männer, und Patienten mittleren Lebensalters sind präoperativ ängstlicher als jüngere oder als Patienten, die älter als 60 Jahre sind. . Abb. 1.2. Indikatoren von Stress und Angst. (Nach [11])

. Abb. 1.1. Hypothetischer Zusammenhang von präoperativer Angst und postoperativem Verlauf. (Nach [11])

Männliche Patienten geben bei direkter Befragung zwar weniger Angst- und Schwächegefühle an, weisen aber bei genauer Beobachtung ausgeprägtere physiologische Stressreaktionen auf, z. B. Tachykardien und Hypertonie. Eine interessante, allerdings nicht genau geprüfte Hypothese besagt, dass Patienten, die sehr viel oder sehr wenig präoperative Angst haben, möglicherweise einen ungünstigeren postoperativen Verlauf haben (. Abb. 1.1). Indikatoren von Stress und Angst. Erkennbare äu-

ßere Zeichen von Stress und Angst sind Zittern, angespannter Muskeltonus, Schweißneigung (kalt), kalte Extremitäten, motorische Unruhe, belegte Stimme, Mundtrockenheit und Blässe (. Abb. 1.2). Oft ist die Angst den Patienten aber nicht direkt anzusehen. Sie wird verdrängt oder äußert sich in

6

1

Kapitel 1 · Psychologische Führung von Patienten

übertriebener Anpassung, Wortlosigkeit oder auch in gesteigertem Redefluss. ! 60–80% aller Patienten haben relevante präoperative Ängste.

1.3

Besonderheiten im Kindesalter

Kinder reagieren besonders empfindlich auf stressund angstauslösende Erlebnisse in der perioperativen Phase. Deshalb ist es wichtig, dass das medizinische Fachpersonal die Besonderheiten von Kindern kennt und bereit ist, sich individuell darauf einzustellen. Dies ist leichter möglich, wenn Kinder in Bereichen behandelt werden, die speziell auf sie eingerichtet sind, wie es z. B. in Kinderkliniken der Fall ist. Unangenehme Erlebnisse entstehen besonders häufig in der unmittelbaren prä- und postoperativen Phase, wenn die Kinder noch oder wieder wach sind. Die vielen technischen Geräte, die durch Mundschutz und Haube verdeckten Gesichter des OP-Personals und das künstliche Licht können zusätzliche, auch irrationale Ängste auslösen (Gespenster, böse Menschen im OP, Angst vor Verstümmelungen; . Abb. 1.3). Fast alle Kinder fürchten punktionsbedingte Schmerzen, z. B. durch Blutabnahmen, Injektionen oder beim Legen von Venenzugängen (. Abb. 1.4).

. Abb. 1.3. Kindern fällt es oft schwer, sich an der Operationsschleuse von ihren Eltern zu trennen. Sie haben Angst vor der fremdartigen Umgebung im Operationsbereich und den durch Haube und Mundschutz verhüllten Gesichtern des OP-Personals

1.3.1 Einfluss des Alters Säuglinge. Säuglinge unter 6 Monaten reagieren sel-

ten mit Abwehr auf eine Krankenhausumgebung. Auch eine Trennung von den Eltern wird kurzzeitig toleriert, wenn jemand als »Ersatzmutter« einspringt. Kleinkinder. Problematischer sind Kinder, die zwi-

schen 6 Monaten und 4–5 Jahren alt sind. Diese Kinder sind einerseits alt genug, um bedrohliche Situationen und Trennung von ihren Eltern zu erkennen, andererseits aber zu jung, um rationale Erklärungen zu verstehen. Sie können auf eine Operation und einen Krankenhausaufenthalt mit Trennungsängsten, Schlafstörungen, Albträumen, Essstörungen, Fremdeln oder Bettnässen reagieren.

. Abb. 1.4. Kinder fürchten besonders punktionsbedingte Schmerzen durch Spritzen oder Venenzugänge

7 1.4 · Psychologische und medikamentöse Vorbereitung

Schulkinder. Kinder im Schulalter kommen besser

mit der Trennung von den Eltern zurecht und können sich leichter in eine neue Umgebung einfinden. Sie haben häufig Angst vor der Verletzung ihrer körperlichen Integrität oder irrationale Vorstellungen vom Ablauf einer Operation. Jugendliche. Jugendliche in der Pubertät haben oft

Sorgen, dass ihre Intimsphäre nicht angemessen respektiert wird, z. B. bei der Umlagerung auf den OPTisch oder beim Anlegen der EKG-Elektroden.

1

rung). Die meisten, aber längst nicht alle Patienten lesen die Papiere sorgfältig durch. In einem individuellen Gespräch können dann spezielle Fragen der Patienten besprochen werden. Ziel ist der aufgeklärte Patient, der sich verantwortungsvoll für die operative Therapie entschieden hat und sie mit allen Möglichkeiten und Risiken mitträgt. Einige Kliniken haben auch zusätzlich Videodemonstrationen oder Krankenhausführungen für die Patienten vorbereitet. Medikation. Am Vorabend der Operation wird den

1.3.2 Einfluss der Eltern Die Eltern-Kind-Beziehung kann sehr vielfältig zwischen extremer Behütung und fast vollständiger Unabhängigkeit variieren. Häufig haben die Eltern wenig oder keine Erfahrungen im Umgang mit Operation und Krankenhausaufenthalt und fühlen sich unsicher und ängstlich. Andere Eltern haben selbst schlechte Erfahrungen gemacht und sorgen sich, dass es ihren Kindern genauso ergehen könnte. Besonders kleine Kinder können nicht verstehen, warum sie von den Eltern in einer kritischen Situation verlassen werden. Auch besonnenen Eltern fällt es oft schwer, ein trauriges und weinendes Kind in fremde Hände zu geben. Die Ängste der Eltern können sich auf die Kinder übertragen und deren Verhalten ungünstig beeinflussen.

1.4

Psychologische und medikamentöse Vorbereitung

1.4.1 Vortag der Operation Aufklärungsgespräch. Normalerweise werden die

Patienten in einem Aufklärungsgespräch vom Chirurgen und Anästhesisten auf die Operation vorbereitet. Dieses Gespräch sollte möglichst zeitnah zum Operationstermin (Vortag) in ruhiger und entspannter Atmosphäre stattfinden. Häufig werden dafür Aufklärungs- und Anamnesebögen verwendet, in denen den Patienten das chirurgische und anästhesiologische Vorgehen mit seinen Möglichkeiten und Risiken stufenweise vorgestellt wird (Stufenaufklä-

Patienten in der Regel ein Schlafmittel angeboten, z. B. ein Benzodiazepin.

1.4.2 Operationstag Ablauf. Der Ablauf sollte dann am nächsten Tag

auch tatsächlich in möglichst ähnlicher Form stattfinden. Falsche Versprechungen, Missverständnisse durch Mangel an Information und Kommunikation und kurzfristige Operationsplanänderungen führen zu Vertrauensverlusten und fördern Stress und Angst. Angst- und stressauslösende Situationen, z. B. Lärm, grelles Licht oder Hektik sollten auf der Station oder im OP möglichst vermieden werden. Das Gefühl von Einsamkeit und Isolation ist unmittelbar präoperativ besonders ausgeprägt, viele Patienten reagieren in dieser Phase besonders positiv auf freundliche Zuwendung und Körperkontakt (Ansprache, Handhalten usw.). Medikation. Für die Prämedikation am OP-Tag ha-

ben sich aufgrund ihrer anxiolytischen Wirkung ebenfalls Benzodiazepine durchgesetzt, z. B. Midazolam (Dormicum), die oral, rektal oder nasal verabreicht werden können. ! Perioperative Angst und Stress können durch sorgfältige Patientenaufklärung, medikamentöse Prämedikation, Vermeiden von unnötigen angstund stressauslösenden Situationen und freundlichen, patientenorientierten Umgang vermindert werden.

1

8

Kapitel 1 · Psychologische Führung von Patienten

1.5

Transport zum Operationsbereich

Die Patienten sollten so in den Operationsbereich bestellt werden, dass keine unnötigen Wartezeiten entstehen. Sie werden dann vom Transport- oder Pflegedienst zum Operationsbereich gebracht. Tipps Kindern gibt es zusätzliche Sicherheit, wenn sie von einer Bezugsperson begleitet und einen vertrauten Gegenstand (Stofftier, Kuscheldecke) mitnehmen dürfen. Dieser Gegenstand sollte sorgfältig behandelt werden und darf auf keinen Fall verloren gehen!

Ältere, kooperative, gut psychologisch und medikamentös vorbereitete Kinder verabschieden sich meistens problemlos von ihren Eltern und können in der Operationsschleuse umgelagert werden. Kindern im Vorschulalter fällt es oft viel schwerer, sich von ihren Eltern zu trennen. Dramatische Trennungsszenen sind für alle Beteiligten traumatisch und sollten unbedingt vermieden werden. In vielen Kinderkliniken dürfen die Eltern die Kinder deshalb bis zur Narkoseeinleitung begleiten, oder der Anästhesist sediert das Kind in einem ruhigen Vorraum, sodass es im Beisein der Eltern einschläft.

1.6

Transport in den Narkosevorbereitungsraum und Umlagerung

Übergabe/Übernahme des Patienten. Der spezielle Ablauf der Patientenübernahme wird durch die Organisationsstruktur des jeweiligen Krankenhauses bestimmt. Normalerweise wird der Patient von einem Mitarbeiter der Station direkt an das Anästhesieteam und den Lagerungspfleger oder an das Personal einer Holding-Area übergeben. Der Patient soll freundlich begrüßt und mit Namen angesprochen werden, wobei sich das anwesende OP-Personal ebenfalls mit Namen vorstellt. Es ist außerdem günstig, wenn der Mundschutz abgenommen wird, damit der Patient die Gesichter erkennen kann. Die Identität des Patienten und die

erforderlichen Krankenunterlagen sollten überprüft werden, solange der Stationsmitarbeiter noch anwesend ist. Die Übernahme und die anschließenden Maßnahmen sollen freundlich und ruhig erfolgen, um dem Patienten Sicherheit und Zuversicht zu vermitteln und Ängste abzubauen. Da die Entscheidung für den Eingriff bereits gefallen ist, ist es nicht notwendig, erneut auf mögliche Risiken und Unwägbarkeiten hinzuweisen. Trägt der Patient noch eine Zahnprothese, ein Hörgerät oder ein Haarteil, sollte dies diskret, z. B. im Narkoseeinleitungsraum, entfernt werden. ! Nach der Übernahme darf der Patient nicht allein gelassen werden.

Fast alle Patienten reagieren unmittelbar präoperativ positiv auf Körperkontakt und freundliche Ansprache. Für einige Patienten ist es sehr entspannend, wenn sie in ein Alltagsgespräch verwickelt werden, andere sind eher wortkarg. Auffälliger Redefluss kann auch nach Prämedikation mit Midazolam auftreten. Umlagerung. Die Umlagerung soll so erfolgen, dass

das Schamgefühl der Patienten nicht verletzt wird. Schmerzhafte Maßnahmen sind zu vermeiden! Bei frischen Frakturen kann vor der Umlagerung eine Nervenblockade gelegt werden oder auch die Narkoseeinleitung im Bett erfolgen. Bei Säuglingen und Kleinkindern wird die Narkose häufig im Operationssaal eingeleitet. Sie können am einfachsten direkt auf den Arm genommen und dorthin getragen werden. > Cave Kinder dürfen niemals ohne Betreuung auf einem Operationstisch liegen, weil sie sich blitzschnell und völlig unerwartet bewegen und auf den Boden fallen können.

Literatur 1. Börner U (2001) Psychosomatische Aspekte der Anästhesiologie. In: Kochs E, Krier C, Buzello W, Adams HA (eds) Anästhesiologie. Thieme, Stuttgart New York 2. Büttner W, Breitkopf L, Engert J, Bilz M (1989) Das Psychotrauma ambulanter und stationärer operativer Eingriffe bei Kleinkindern. Anaesthesist 38: 597–603

9 1.6 · Transport in den Narkosevorbereitungsraum und Umlagerung

3. Breitkopf L (1990) Emotionale Reaktionen von Kindern auf den Krankenhausaufenthalt. Z Kinderchir 45: 3–8 4. Bruch HP, Schwandner O (1997) Die Angst des Menschen vor der Operation. Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 32: S315–S317 5. Kallus KW (1997) Indikatoren von Angst und Streß. Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 32: S342–S347 6. Mitchell M (2003) Patient anxiety and modern elective surgery: a literature review. J Clin Nurs 12: 806–815 7. Pinkerton P (1981) Preventing Psychotrauma in childhood anaesthesia. In: Rees GJ, Gray TC (eds) Paediatric Anaesthesia. Butterworth, London

1

8. SchmittT, Madler C (1997) Indikatoren präoperativer Angst und Anxiolyse aus anästhesiologischer Sicht. Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 32: S330–S335 9. Steward DJ (2002) Preoperative evaluation and preparation for surgery. In: Gregory GA (ed) Pediatric Anesthesia. Churchill Livingstone, New York 10. Sümpelmann R, Wellendorf E, Krohn S, Strauß J (1994) Perioperatives Angsterleben von Kindern. Anästh Intensivbeh 35: 311 11 . Tolksdorf W (1997) Der präoperative Streß. Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 32: S318–S324

2 2 Hygienische Aspekte T. Welk, B. Christiansen

2.1

Richtlinien zur Verabschiedung von Hygienema6nahmen

2.2

Wundkontaminationsgrade

-12

Desinfektions- und Sterilisationsverfahren 2.3.1 Sterllltatskontrolle - 14 2.3.2 Umgang mit Sterilgut -14

-13

2.4

Infektionsquellen und Obertragungswege

-15

2.4.1

Bauliche Anforderungen

2.3

- 15

2.4.2 Hygieneanforderungen an das Personal 2.4.3 Handehyqlene

- 12

- 16

- 16

2.4.4 Desinfektion des OP-Gebietes (perioperative Hautantiseptik des Patienten)

- 19

2.4.5 Anforderungen der Hygiene an die Anasthesie im OP-Bereich 2.4.6 Saalwechsel und Patientenbegleitung in den Aufwachraum/lntensivstation

2.5

- 21

Zusammenfassende Betrachtungen

- 21

- 20

12

Kapitel 2 · Hygienische Aspekte

In Kürze Die Wundinfektion ist die häufigste postoperative nosokomiale Infektion (= Infektion mit lokalen/systemischen Infektionszeichen als Reaktion auf das Vorhandensein von Erregern oder ihrer Toxine, die im zeitlichen Zusammenhang mit einer stationären/ambulanten medizinischen Maßnahme erworben wurde, ohne dass die Infektion bereits vorher bestand) im Krankenhaus. Als auslösende und -fördernde Faktoren werden in der Literatur zahlreiche Umstände beschrieben. Es können Patient, Personal, Geräte, Instrumente, Materialien, Oberflächen und Luft Ausgangspunkte der Infektion sein. Zur Infektionsprophylaxe stehen personengebundene Maßnahmen im Vordergrund.

2

2.1

Richtlinien zur Verabschiedung von Hygienemaßnahmen

Am 1. Januar 2001 ist in Deutschland das Infektionsschutzgesetz (IfSG) in Kraft getreten und enthält zum Thema Infektionsprävention Vorgaben zur Verhinderung nosokomialer Infektionen. Gemäß § 23, Abs. 3 des Infektionsschutzgesetzes sind das Auftreten von nosokomialen Infektionen, speziellen Komplikationen und Multiresistenzen zu dokumentieren und zu bewerten. Wundinfektionen bedeuten ein behandlungsspezifisches Risiko bei operativen Eingriffen und müssen daher durch geeignete Maßnahmen minimiert werden. In rechtlichen Fragestellungen wird im Schadensfall daher auch die Vermeidbarkeit von Hygieneverstößen geprüft. Angaben zu allgemeinen und speziellen Hygienemaßnahmen finden sich in den Empfehlungen (Richtlinien für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention) der im Infektionsschutzgesetz verankerten Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention am Robert Koch-Institut (RKI). Zu diesen Empfehlungen zählen u. a. auch: 4 Empfehlungen zur Händehygiene, 4 Anforderungen der Hygiene bei Operationen und anderen invasiven Eingriffen, 4 Prävention von postoperativen Infektionen im Operationsgebiet, 4 Anforderungen der Hygiene bei der Reinigung und Desinfektion von Flächen. Nach § 36 des IfSG muss jedes Krankenhaus verbindliche Hygienepläne erstellen, in denen die kon-

kreten innerbetrieblichen Verfahren zur Infektionshygiene festgelegt werden (Berücksichtigung der verschiedenen Bereiche). Diese Hygienepläne haben den Stellenwert einer Dienstvereinbarung. Zu den weiteren Dokumentationspflichtinhalten zählen: Erfassung von postoperativen Wundinfektionen, Dokumentation der Wundkontaminationsklasse, Risikoerfassung bei Begleiterkrankungen des Patienten sowie Umfang und Dauer der Operation.

2.2

Wundkontaminationsgrade

Siehe auch Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention am Robert Koch-Institut zu Anforderungen der Hygiene bei Operationen und anderen invasiven Eingriff fen; Empfehlung zur Prävention postoperativer Infektionen im Operationsgebiet.

Wundkontaminationsgrade 4 I Aseptisch (z. B. Operationen am Gelenk ohne Zeichen einer bereits bestehenden Entzündung, geschlossene Frakturversorgung) 4 II Bedingt aseptisch (z. B. Operationen am Gastrointestinaltrakt, gynäkologische Operationen, Eingriffe im Fachbereich Zahn-, Mund-, Kieferheilkunde) 6

13 2.3 · Desinfektions- und Sterilisationsverfahren

4 III Kontaminiert (z. B. offene Verletzungen, verunreinigte Wunden, Haut- und Weichteildefekte, Eingriffe mit Eröffnung des Darms) 4 IV Septisch (z. B. Abszesschirurgie, Empyeme, Peritonitis, Operationsindikationen mit bereits präoperativ positivem Erregernachweis)

Die im operativen Bereich oftmals verwendeten Begriffe »septisch« und »aseptisch« beschreiben bereits bei der OP-Planung den Grad der Infektiosität des Patienten und haben Einfluss auf die Reihenfolge im Ablauf. So wird z. B. die endoprothetische Versorgung bei Arthrose als aseptische Operation bezeichnet und erfolgt möglichst an früher Stelle im Saal. Die Separation septischer Operationen kann bei räumlichen Möglichkeiten in speziell dafür ausgewiesenen Operationsräumen (»septischer OP«) durchgeführt werden. Im zunehmenden Fokus auf Prozessorientierung und Effektivitätssteigerung in Operationsabteilungen sowie in der interdisziplinären Nutzung von Operationssälen muss der Kontaminationsgrad in die Saalbelegung einbezogen werden. Tipps Die Planung der Operationsabfolge im jeweiligen OP erfolgt unter Beachtung des Kontaminationsgrades.

2.3

Desinfektions- und Sterilisationsverfahren

! In den OP- und Funktionsbereichen des Krankenhauses unterscheidet man desinfizierende und sterilisierende Maßnahmen. 4 Desinfektion Desinfizieren versetzt Gegenstände und Flächen in einen Zustand, in welchem von ihnen keine Infektion ausgehen kann. 4 Sterilisation Als steril bezeichnet man den Zustand der völligen Keimfreiheit (z. B. notwendig für Instrumentarium, Implantate). Bei der Sterilisation wer6

2

den Mikroorganismen, Sporen und Viren abgetötet. Die Prionenproblematik ist ein besonderer Aspekt bei der Wiederaufbereitung von Instrumenten und erfordert ggf. zusätzliche Maßnahmen.

Ein steriles Ergebnis kann mit unterschiedlichen Methoden erreicht werden. Folgende Sterilisationsmethoden sind gebräuchlich: Dampfsterilisation (Autoklavieren)

Die Dampfsterilisation ist das Standardverfahren im Krankenhaus. Hierbei werden Mikroorganismen, Bakterien, Viren, Pilze und Parasiten durch Eiweißdenaturierung und Zerstörung der Nukleinsäuren durch feuchte Hitzeeinwirkung abgetötet. 4 15 min auf 121°C bei 2 bar Druck, 4 3 min auf 134°C bei 3 bar Druck, 4 Prionen: 18 min auf 134°C bei 3 bar Druck. Gassterilisation

Bei der Gassterilisation (nur für thermolabile Gegenstände) kommt v. a. Ethylenoxid (EO) zum Einsatz. Das Procedere ist mit rund 2 h Sterilisationszeit und anschließender 8–10 h Ausgasungszeit sehr zeitaufwendig. Die Auslüftung ist zwingend notwendig, um toxische Rückstände zu eliminieren. Bei Einsatz von Formaldehyd ist diese Notwendigkeit nicht in dem Maße gegeben, allerdings arbeitet das Verfahren mit höheren Temperaturen als die EO-Sterilisation, weshalb es für viele thermolabile Materialien nicht geeignet ist. Plasmasterilisation

Ein weiteres Verfahren für thermolabile Instrumente ist die Sterilisation mittels Wasserstoffperoxidplasma, das je nach Programm nach 45–80 min Sterilisationszeit ohne Ausgasungszeit (atoxisches Verfahren) angewandt werden kann. Die Wirksamkeit des Verfahrens hängt allerdings von der Länge und dem Durchmesser von Kanälen im Inneren der Medizinprodukte ab, sodass es nicht für alle Instrumente geeignet ist. Strahlensterilisation

Bei der industriellen Sterilisation kommen ionisierende Strahlen (γ-Strahlung) oder die Elektronenstrahlsterilisation zum Einsatz. Für den Einsatz im

14

Kapitel 2 · Hygienische Aspekte

Krankenhaus- und Praxisbereich ist dieses kostenintensive Verfahren nicht praktikabel.

2 2.3.1 Sterilitätskontrolle Alle Sterilisatoren müssen regelmäßig auf ihre Wirksamkeit überprüft werden. Für die tägliche Funktionsprüfung werden Bioindikatoren (dies sind spezielle definierte Mikroorganismen) oder chemische Indikatoren (Überprüfung der Sterilisationszeit und -temperatur) dem Sterilisationsvorgang beigesetzt. Bei Inbetriebnahme eines Autoklaven wird täglich ein sog. Bowie-Dick-Test durchgeführt: dies ist eine Dichtigkeitsprüfung der Sterilisationskammer und eine Prüfung der Dampfqualität. Alle Testergebnisse müssen dokumentiert werden. Die Dokumentation beinhaltet die Prüfung und Überwachung des gesamten Aufbereitungszyklus (Chargendokumentation). Die Indikatoren zeigen das Ergebnis sowohl im Umfeld (im Sterilisator) als auch direkt an jedem aufbereiteten Produkt als sog. Behandlungsindikatoren an.

2.3.2 Umgang mit Sterilgut Es werden hohe Anforderungen an Betreiber von Medizinprodukten gestellt, wenn diese nach ihrer Verwendung aufbereitet werden müssen, um erneut am Patienten eingesetzt werden zu können, und ein keimarmer oder steriler Zustand Voraussetzung für die Anwendungssicherheit ist. Gemäß Medizinprodukte-Betreiberverordnung (MPBetreibV) wird für die Aufbereitung gefordert, dass Reinigung, Desinfektion und Sterilisation unter Berücksichtigung der Herstellervorgaben mit geeigneten, validierten Verfahren durchzuführen und in allen Prozessschritten der Erfolg der Maßnahme nachvollziehbar zu dokumentieren ist. Die Aufbereitung darf nur durch fach- und sachkundiges Personal durchgeführt werden Ein absolut keimfreies, steriles Instrumentarium ist Grundlage für eine erfolgreiche Operation. Ein elementarer Bestandteil der Bereitstellung ist die adäquate Reinigung und Aufbereitung benutzter Instrumente. Die gesamte Instrumentenaufbereitung wird zunehmend in sog. zentralen Sterilgutversor-

gungsabteilungen (ZSVA) durchgeführt. Der gesamte Zyklus von der Entsorgung bis zur erneuten Bereitstellung erfolgt als Dienstleistung nach exakten Vorgaben bei komplexen Anforderungen an das dort tätige Personal. Die Umsetzung und Einhaltung von z. B. Medizinproduktegesetz, Medizinprodukte-Betreiberverordnung, DIN-Normen, RKI und die Beachtung der Herstellerangaben sind zu gewährleisten (ohne eine schriftliche Angabe des Herstellers zur Medizinprodukteaufbereitung darf keine Aufbereitung erfolgen) und erfordern eine spezielle Personalqualifikation. Alle Einzelschritte sind im Rahmen der Qualitätssicherung lückenlos und nachvollziehbar zu dokumentieren. Zur Sicherheit erfolgen mehrere Kontrollen, z. B. Kontrolle auf Vollständigkeit, Intaktheit der Sterilgutverpackung und Zustand der Instrumente durch Sichtkontrolle, Überprüfung der Funktionalität und Nachvollziehbarkeit des Sterilisationsverfahrens durch z. B. Chargendokumentation (= Nachvollziehbarkeit des korrekten Sterilisationsprozesses). Im Falle der Beweislastumkehr bei Schadensfällen muss das Krankenhaus den Kreislauf des Aufbereitungsprozesses belegen. Die Dokumentation des Sterilisationsergebnisses erfolgt ergänzend auch durch Indikatoren, deren Farbumschlag die Ergebnisqualität belegt und eine abschließende Kontrolle durch die instrumentierende Pflegekraft beinhaltet. Die Sterilisationskontrolle und die Freigabe sind ebenfalls elementare Bestandteile der Dokumentation.

Verpackung und Lagerung von Sterilgut Verpackung

Nach der Aufbereitung werden die Instrumente vor der Sterilisation nach Packlisten oder Fotovorlagen gepackt. Das Verpackungsmaterial muss zahlreiche Anforderungen erfüllen, u. a. 4 keine Veränderung des Materials während der Sterilisation, 4 Materialdurchlässigkeit für das eingesetzte Sterilisationsverfahren, 4 Lagerungsfähigkeit, 4 Barrierefunktion gegen Eindringen von Mikroorganismen von außen, 4 Verpackung muss die Öffnung unter sterilen Kautelen ermöglichen.

15 2.4 · Infektionsquellen und Übertragungswege

Die Packlisten entbinden jedoch nicht davon, die Siebe vor jeder Operation zu kontrollieren und eine Zählkontrolle durchzuführen. Auch die Umverpackung muss auf Beschädigungen durch eine Sichtkontrolle geprüft werden (Unversehrtheit, Trockenheit, korrekte Verpackung, Beschriftung, Kennzeichnung, Indikator, Ablaufdatum). Die gebräuchlichsten Verpackungsmöglichkeiten sind: 4 Folien und Papier (z. B. für Einzelinstrumente), 4 Containersysteme (für die Aufbewahrung von Instrumenten und Sieben). ! Sterilgut, bei dem die Verpackung feucht, verstaubt, beschädigt oder geöffnet ist oder das eine fehlerhafte/unleserliche Kennzeichnung aufweist, ist generell als unsteril anzusehen.

Unter qualitätssichernden Aspekten kann eine Sterilität nur gewährleistet werden bei lückenloser Einhaltung folgender Punkte: 4 Aufbereitung, 4 Verpackung, 4 Sterilisation, 4 Transport, 4 Lagerung, 4 Anwendung. Lagerung

Die fachgerechte Lagerung von Sterilgut erfolgt entweder in der zentralen Sterilisationsversorgungseinheit (ZSVA) oder direkt in den Operationseinheiten. Die Art der Lagerung ergibt sich aus der Verpackung. Während Container problemlos gestapelt werden können, muss bei weichen Verpackungen auf die Gefahr von Perforationen geachtet werden. Zu beachten ist außerdem die ausgewiesene Dauer der Lagerfähigkeit (abhängig von der Verpackungsart). Tipps Die Lagerung sollte nach dem First-in-first-outPrinzip erfolgen, um eine Überlagerung zu vermeiden.

Die Lagerung muss staubgeschützt (Schränke mit Türen, Schubladen), temperatur- und feuchtigkeits-

2

geschützt erfolgen. Die Lagerungsflächen müssen glatt sein, um Beschädigungen zu vermeiden. Auch müssen unter arbeitsergonomischer Sicht die z. T. schweren Container in Arbeitshöhe gelagert werden. In OP-Neubaukonzepten finden zunehmend sog. Sterilflure Einzug, die eine adäquate und separierte Aufbewahrung von Sterilgut ermöglichen. ! Allgemein gilt für den Umgang mit Sterilgut: f 4 Kontrolle von Sterilisationsdatum, Ablaufdatum, Indikatorumschlag, Unversehrtheit. 4 Beim Öffnen dürfen die Verpackungsränder nicht berührt werden. 4 Bei unklarer Sterilisationslage keine Anwendung am Patienten.

2.4

Infektionsquellen q und Übertragungswege

2.4.1 Bauliche Anforderungen Siehe auch RKI-Richtlinie zur Anforderung der Hygiene an die funktionelle und bauliche Gestaltung von Krankenhauseinrichtungen. Operationsabteilungen zählen zur höchsten Reinraumklasse (Räume mit besonders hohen Anforderungen an die Keimarmut) und unterliegen strengen Anforderungen an die Raumlufttechnik. Die vorhandenen baulich-funktionellen Gegebenheiten setzen eine gezielte Ablauforganisation voraus, um jederzeit ein aus hygienischer Sicht einwandfreies Arbeiten zu gewährleisten.

Ziele der Klimatechnik im OP 4 Raumklimatisierung 4 Abführung von vorhandener Raumluft, Desinfektionsmitteldämpfen, Geruchsstoffen (z. B. bei flächenhafter Koagulation während der Operation) 4 Zufuhr keimarmer Luft (spezielle Filterung) 4 Gerichtete Luftströmung in einem definierten Bereich (z. B. OP-Tisch/OP-Decke) 4 Reduzierung/Vermeidung von zuströmender Luft aus Nebenräumen und Flurbereichen

16

2

Kapitel 2 · Hygienische Aspekte

Die Bedingungen der Raumlufttechnik (RLT) können nur greifen, wenn z. B. die Türen geschlossen sind, überfüllte Räume vermieden, regelhafte Wartung (technisch, hygienisch) erfolgt. Eine Stabilität des Raumklimas muss gewährleistet werden (Idealwerte nach DIN 19 46/4 sind bezogen auf die Saaltemperatur von 22–26°C bei einer Luftfeuchtigkeit von 30–65%). Zu den baulichen Vorgaben zählt auch die räumliche Trennung der Operationseinheiten vom übrigen Krankenhaus. Diese räumliche Ausgliederung gilt auch für das ambulante Operieren. Für den Zutritt sind spezielle Schleusenbereiche definiert, in denen das dort tätige Personal die für den OP-Bereich speziell ausgewiesene Bereichskleidung anlegen muss. Der Zugangsweg erfolgt über sog. unreine (Ablegen der Dienstkleidung) und reine Wege (Anlegen der farblich gekennzeichneten Bereichskleidung für den Operationsbereich). Vor dem Betreten der reinen Schleuse und vor dem Betreten des OP-Flurs wird eine Händedesinfektion durchgeführt. Toiletten sind im unreinen Bereich der Personalschleuse zu konzipieren. Vor dem erneuten Betreten des OP-Bereichs ist die Bereichskleidung zu wechseln und eine neue Einschleusung vorzunehmen. In neuen baulichen Konzepten werden sog. Rüsträume für die Vorbereitung der Instrumententische etabliert. Die Räume, die direkt an die OP-Säle angrenzen, müssen die gleichen strengen hygienischen und raumlufttechnischen Vorgaben erfüllen. Tipps Idealerweise sind in der Ablauforganisation Kreuzungswege zwischen rein/unrein zu trennen (Ver- und Entsorgungsströme, z. B. Wäsche, Sterilgut, Medikalprodukte, Müll).

den Keimeintrag von außen in aseptische Bereiche verringern. Zur Bereichskleidung zählen auch ein Haarschutz, der den Haarbereich vollständig umschließen soll, sowie das Tragen eines Mund-NasenSchutzes. In den OP-Bereichen werden geeignete Schuhe, die maschinell desinfizierend gereinigt werden können, zur Verfügung gestellt. Schmuck und Uhren sind ein oft diskutiertes Thema. Hier zählen nicht nur hygienische Aspekte, die gegen ein Tragen von Schmuckstücken sprechen, sondern auch strenge Auflagen der Berufsgenossenschaften und Vorgaben der Arbeitssicherheit (erhöhte Verletzungsgefahr). Die persönlichen Verhaltensregeln in einem OPBereich erfordern Disziplin im Arbeitsalltag, hier seien v. a. folgende Beispiele genannt: 4 geschlossene Türen, 4 Personenanzahl im OP-Saal beschränken, 4 Aufwirbeln von Luft vermeiden, 4 Wechsel der Schutzkleidung bei neuer Einschleusung in den OP-Bereich und nach Kontamination/Verschmutzung, 4 Mund-Nasen-Schutz muss Nase, Mund und ggf. einen Bart vollständig abdecken. ! Die Bereichskleidung darf ausschließlich in den ausgewiesenen Bereichen getragen werden und muss bei sichtbarer Verunreinigung sofort gewechselt werden (auch bei starker Transpiration).

Der Mund-Nasen-Schutz muss regelhaft gewechselt werden. Ein durchfeuchteter Mundschutz hat keinerlei Barrierefunktion mehr! Das Tragen von Schutzbrillen zum Schutz vor Kontamination (Tröpfcheninfektion) ist bei infektiösen Patienten obligat und sollte als Standard bei allen Operationen empfohlen werden.

2.4.3 Händehygiene 2.4.2 Hygieneanforderungen

an das Personal Um das nosokomiale Infektionsrisiko im Krankenhaus zu minimieren, kommen verschiedene Maßnahmen zur Anwendung. Ein Aspekt ist die Nutzung spezieller, farbig gekennzeichneter und keimarmer Bereichskleidung. Diese Bereichskleidung soll v. a.

Siehe auch Empfehlungen zur Händehygiene, Bundesgesundhbl. 43 (200): 230–233. Zielsetzung

Hände sind als Hauptüberträger von Krankenhauserregern anzusehen, da über sie vielfältige Kontakte mit kontaminierter Umgebung und Mikroorganismen anderer Menschen erfolgen.

17 2.4 · Infektionsquellen und Übertragungswege

Die hygienische Händedesinfektion 4 Ausreichend Hände-Desinfektionsmittel in die trockene hohle Hand geben, so dass alle Areale der Hände satt mit dem Präparat benetzt werden können (Abb. 1). 4 Hände-Desinfektionsmittel sorgfältig über 30 Sekunden in die Hände einreiben, dabei alle Hautpartien erfassen. 4 Besonderes Augenmerk auf Fingerkuppen und Daumen legen (Abb. 2).

1

2

Klinisch relevante Hautareale Fingerkuppen und Daumen sind klinisch besonders wichtig, da sie am häufigsten in direkten Kontakt mit Patienten und potenziell verkeimten Oberflächen kommen. An den Fingerkuppen findet sich zudem die höchste Keimdichte im Vergleich mit anderen Handpartien.

Mit freundlicher Genehmigung der Fa. Bode

Oberste Priorität haben die Vermeidung der Verbreitung pathogener Keime durch Umgebungskontamination mit den Händen, aber auch der Eigenschutz des Personals vor Infektionen. Außer dem Tragen von Schutzhandschuhen ist als wichtigste Maßnahme zur Vermeidung von nosokomialen Infektionen und als effektivste Maßnahme zum Eigenschutz die regelmäßige Händedesinfektion zu sehen. Man unterscheidet die hygienische und die chirurgische Händedesinfektion. Hygienische Händedesinfektion

Der durchzuführende Ablauf der hygienischen Händedesinfektion (7 Übersicht) ist in den oben genannten Empfehlungen beschrieben. Die trockenen Hände werden mit dem Desinfektionsmittel (Entnahme aus dem Spender ohne

Beispiele für die Anwendung der hygienischen Händedesinfektion 4 Beim Umgang mit immunsupprimierten Patienten 4 Vor invasiven Maßnahmen am Patienten (diagnostisch, therapeutisch) 4 Vor und nach Kontakt mit Wunden 4 Beim Umgang mit ableitenden Systemen (z. B. Drainagen, Kathetern) 4 Bei Kontakt mit verschiedenen Patienten 4 Nach Kontakt mit infektiösem Material und/oder infizierten Körperstellen 4 Nach Kontakt mit kontaminierten Patienten (z. B. MRSA), Gegenständen und Flächen

2

18

2

Kapitel 2 · Hygienische Aspekte

Handkontakt; Bedienung mit Ellbogen!) in der Regel 30 s (oder gemäß der vom Hersteller angegebenen Einwirkzeit) einmassiert. Dabei ist die flächige Benetzung von Hohlflächen der Hand, Handrücken, Nagelfalzen, Fingern und Zwischenräumen der Finger wichtig. Die Hände müssen über die gesamte Dauer der Einwirkzeit mit dem Desinfektionsmittel feucht gehalten werden.

Das Tragen von Schmuck an Händen und Unterarmen ist zu vermeiden, da diese Gegenstände nicht nur das Verletzungsrisiko erhöhen, sondern eine Infektionsquelle zur Verbreitung nosokomialer Infektionen darstellen. Nagellack und Kunstnägel bieten ebenfalls eine Grundlage für pathogene Mikroorganismen und sind im OP nicht zulässig! Chirurgische Händedesinfektion

> Cave Das Mischen verschiedener Desinfektionslösungen ist nicht zulässig und kann ggf. zu Hautirritationen und Wirkungsveränderungen führen. Gefordert ist der Einsatz von Einmalflaschen in den Desinfektionsmittelspendern.

Die chirurgische Händedesinfektion (7 Übersicht) setzt eine intakte Haut voraus (vermeidet eine potenzielle Keimübertragung, verhindert den leichten Eintritt bei Kontakt mit infektiösen Sekreten und Körperflüssigkeiten des Patienten und dient als Vorbereitung für die Durchführung einer Operation).

Die chirurgische Händedesinfektion 4 Armhebel mit dem Ellenbogen betätigen und Händedesinfektionsmittel aus dem Spender in die trockene hohle Hand geben (Abb. 1). 4 Hände und Unterarme bis zu den Ellenbogen mit Hände-Desinfektionsmittel sorgfältig einreiben (Abb. 2). 4 Hände gezielt behandeln. Dabei besonderes Augenmerk auf die Fingerspitzen und auf die Handflächen, insbesondere die Daumenpartien, legen (Abb. 3 u. 4). 4 Hände beim Einreiben immer über Ellenbogenniveau halten. Bei der Desinfektion der Hände gezielt die Fingerspitzen und Handflächen, insbesondere die Daumenpartien, behandeln. Studien zeigen, dass diese Areale klinisch besonders relevant sind. 4 Hände und Unterarme müssen während der Einwirkzeit von 3 Min. vollständig mit dem Hände-Desinfektionsmittel benetzt sein! Dazu kann eine mehrmalige Entnahme erforderlich sein. 4 Vor dem Anlegen der OP-Handschuhe müssen die Hände lufttrocken sein.

Präoperative Händewaschung Gemäß Robert Koch-Institut* kann bei optisch sauberen Händen die präoperative Händewaschung entfallen. Zu Dienstbeginn, spätestens aber vor Anlegen der OP-Bereichskleidung, sollten die Hände einmalig gewaschen werden. Hintergrund: alkoholische Hände-Desinfektionsmittel wirken nicht sporizid. Insbesondere zu Dienstbeginn können sich bakterielle Sporen auf den Händen befinden, die mechanisch durch das Händewaschen reduziert werden. * Prävention postoperativer Infektionen im Operationsgebiet. Empfehlung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention beim Robert Koch-Institut, Bundesgesundheitsbl – Gesundheitsforsch – Gesundheitsschutz 2007, 50:377-393.

3 1

2

Mit freundlicher Genehmigung der Fa. Bode

4

19 2.4 · Infektionsquellen und Übertragungswege

Der Ablauf der Händedesinfektion richtet sich nach dem eingesetzten Desinfektionsmittel. Für die korrekte Durchführung empfehlen sich ein Aushang der Verfahrensbeschreibung sowie eine Uhr als Zeiterinnerung für die Beachtung der Einwirkzeit. Zahlreiche Hersteller stellen eine entsprechende Anleitung als Poster zur Verfügung. Diese Anleitungen unterstützen z. B. auch die Einarbeitung neuer Mitarbeiter. Tipps Als Eigenschutz sollte nach der Beendigung des Einsatzes eine entsprechende Hautpflege genutzt werden.

2

mentiert, da alle standardisierten Vorgänge dokumentiert werden und auch im Nachhinein nachvollziehbar und transparent dargestellt werden können. Das Ausmaß der Haarentfernung sollte bei geplanten Operationen bereits auf dem Vorweg mit dem Operateur und dem Patienten besprochen werden, da besonders Bart- und Kopfhaarentfernung einen großen Eingriff in die Persönlichkeit darstellen. Eine Ausnahme bilden Augenbrauen und Augenwimpern, die nicht entfernt werden. Um das bereits benetzte und desinfizierte Hautareal zu identifizieren, werden die im OP angewendeten Desinfektionslösungen in der Regel als gefärbte Produkte angewendet. > Cave

2.4.4 Desinfektion des OP-Gebietes

(perioperative Hautantiseptik des Patienten) Zur Vorbereitung auf die Operation muss die Patientenhaut ebenfalls in die Desinfektionsmaßnahmen einbezogen werden, da die Haut mit einer Keimflora besiedelt ist. Hierfür werden Hautdesinfektionsmittel verwendet.

Präoperative Patientenvorbereitung Bereits vor der Operation, v. a. bei elektiven Eingriffen, sollten mögliche Infektionen/Infektionsherde identifiziert und möglichst vorbereitend saniert werden.

Nach der Hautdesinfektion sind ggf. feuchte Tücher unbedingt zu entfernen, da es beim Einsatz von HF-Geräten zu Verbrennungen kommen kann!

Bei der präoperativen Hautdesinfektion werden sterile Schälchen für die Desinfektionsflüssigkeit, sterile Kompressen und ein steriles Fassinstrument benutzt. Die Abfolge der Desinfektionsschritte erfolgt immer von zentral nach peripher mit jeweils einer frischen Kompresse. Dauer und Einwirkzeit richten sich nach Herstellervorgabe. Da die Desinfektionsmittel zur Hautdesinfektion oftmals auf alkoholischer Grundlage hergestellt sind, ist die Gefahr der Auskühlung durch Verdunstung (Verdunstungskälte) v. a. bei Kindern zu beachten.

Haarentfernung

Ist eine präoperative Haarentfernung für die Durchführung der Operation notwendig, erfolgt diese als Kürzung der Körperhaare oder als chemische Enthaarung (Cave: Unverträglichkeitsreaktionen). Die mechanische Haarentfernung erfolgt unmittelbar vor der Operation durch eine elektrische Schere. Ziel ist es, die Keimbesiedlung der begleitenden Mikroläsionen zu minimieren. ! Die präoperative Rasur (auch Einmalrasierer, Rasiermesser) als Standardverfahren ist obsolet.

Idealerweise wird für das präoperative Vorgehen der Haarentfernung ein Standardverfahren imple-

Antiseptik von Schleimhäuten

Bei Operationen in speziellen Fachbereichen ist eine Schleimhautdesinfektion notwendig. Hier ist v. a. ein geeignetes, nicht auf alkoholischer Basis hergestelltes Desinfektionsmittel einzusetzen. Flächen- und Wischdesinfektion

Für die Oberflächendesinfektion sind dezentrale Dosiergeräte als Entnahmequelle zu bevorzugen, da diese eine Konzentrationsstabilität der Lösung gewährleisten. In die Anwendung und den Umgang mit Desinfektionsmitteln muss das Reinigungspersonal eingewiesen werden.

20

Kapitel 2 · Hygienische Aspekte

Abdeckmaterial im OP

2

Abdeckmaterialien bei der Operation haben das Ziel, das Eindringen von Mikroorganismen in das Wundgebiet zu verhindern. Sie sind Medizinprodukte und unterliegen definierten Anforderungen an das verwendete Material. Es muss flüssigkeitsabweisend sein und gleichzeitig einer mechanischen Beanspruchung während der gesamten Operation standhalten. Textilien (Stoff) stellen in durchfeuchtetem Zustand keine effektive Keimbarriere dar, daher kommen im Textilbereich Materialien mit hydrophober (= flüssigkeitsabweisender) Funktion zum Einsatz oder im Einwegbereich beschichtete Materialien. Analog zu Abdecksystemen werden diese Materialien auch für die sterile OP-Schutzkleidung während der Operation verarbeitet, da bei den OP-Kitteln ebenfalls eine Feuchtigkeitspenetration vermieden werden muss (definierte Barrierefunktion; besonders Vorderseite und Ärmel). Zunehmend kommen sog. OP-Kits auch für die Abdecksysteme zum Einsatz. Diese inhaltlich definierten (auch individuelles Nutzerkonzept in Abstimmung mit den Herstellern möglich) Abdecksets enthalten alle auf eine bestimmte Operation abgestimmten Komponenten und bilden einen zeitsparenden Faktor in der Vor- und Nachbereitungsphase. Die Entscheidung Mehrweg- oder Einmalabdecksysteme wird unter wirtschaftlichen Aspekten getroff fen. Handschuhe

Während der Operation werden sterile Handschuhe getragen, die Patienten und Personal schützen sollen. Oftmals werden doppelte Handschuhe getragen, die zwar nicht das Verletzungsrisiko vor Schnittund Stichverletzungen vermindern, jedoch das Kontaminationsrisiko bei oberflächlicher Beschädigung des äußeren Handschuhs reduzieren. Bei allen Arbeiten, bei denen Kontakt mit kontaminierten Körperflüssigkeiten des Patienten möglich ist, oder bei Reinigungsarbeiten müssen Schutzhandschuhe getragen werden. Patienten mit Begleitinfektionen

Bei infektiösen Patienten stellt v. a. die Nachbereitung der benutzten Instrumente und Materialien eine besondere Herausforderung dar. In hausinter-

nen Hygieneplänen müssen die hierfür notwendigen, zusätzlichen Maßnahmen festgelegt werden. Der Umgang mit Sondersituationen wird durch Implementierung von sog. Hygienestandards erleichtert und ermöglicht eine lückenlose und nachvollziehbare Dokumentation. Unter Gewährleistung datenschutzrelevanter Vorgaben muss die Information über bestehende Infektionen dem an der OP beteiligten Personal kommuniziert werden. Patienten mit multiresistenten Erregern müssen auch in der gesamten perioperativen Phase isoliert werden und sind unter Umgehung des Aufwachraums in die nachsorgende Organisationseinheit zu verlegen.

Einschleusung des Patienten in den OP Je nach technischer Ausstattung erfolgt die Umlagerung des Patienten von der unreinen (Bettseite) in die reine (OP-Tisch) Seite. Sollten Umlagerungshilfen/Schleusen eingesetzt werden, sind diese ebenfalls nach jedem Patientenkontakt sorgfältig aufzubereiten (Wischdesinfektion). Der Patient bekommt einen Haarschutz, bevor er in den Einleitungsbereich begleitet wird.

2.4.5 Anforderungen der Hygiene

an die Anästhesie im OP-Bereich Siehe auch AWMF-Leitlinie AK Krankenhaus und Praxishygiene zu »Hygieneanforderungen in Anästhesie und Intensivmedizin«. Allgemein gelten für alle Fachabteilungen die gültigen Hygieneregeln, Hygienestandards, Hygienehandbuch etc. des jeweiligen Krankenhauses.

Arbeitsplatz Anästhesie Alle medizintechnischen Geräte und Arbeitsflächen werden mindestens einer Wischdesinfektion täglich, bei Kontamination sofort, unterzogen. Vor und nach jedem Patientenkontakt ist eine hygienische Händedesinfektion durchzuführen. Narkosegeräte und Zubehör

Bei der Beatmung wird ein Bakterienfilter patientennah eingesetzt. Dieser Filter wird nach jedem Patienten gewechselt und ermöglicht den mehrfachen Einsatz der Schlauchsysteme (maximal für 1 Tag). Alle Systeme und Gebrauchsmaterialien sind

21 2.5 · Zusammenfassende Betrachtungen

gemäß Herstellerhinweis möglichst maschinell auff zubereiten. Als Absaugsysteme sollten geschlossene Systeme bevorzugt werden. Medikamente/Infusionslösungen

Der Umgang mit Medikamenten und die Vorbereitung von invasivem Zubehör für die Anästhesie sind idealerweise ebenfalls durch ein standardisiertes Procedere zu absolvieren. Alle invasiven Maßnahmen am Patienten sind unter sterilen Kautelen durchzuführen (Anlage ZVK, Regionalanästhesie etc.). Medikamente und Parenteralia dürfen erst unmittelbar vor Applikation (<1 h) vorbereitet werden. Mehrdosisflaschen (Lösungen mit Konservierungsmitteln) müssen beim Erstanbruch mit Datum und Uhrzeitangabe gekennzeichnet werden. Zur Entnahme eingesetzte Mehrfachentnahmekanülen mit Filter sollten ohne Deckel und maximal für eine Schicht eingesetzt werden.

2.4.6 Saalwechsel und Patienten-

begleitung in den Aufwachraum/ Intensivstation Die notwendige Begleitung des Patienten durch Anästhesiepersonal in den Aufwachraum/Intensivstation ist oftmals problematisch, da nicht immer die räumliche Integration in den OP-Bereich gegeben ist. Empfohlen wird das Tragen eines Schutzkittels, der bei Rückkehr in den OP abgelegt wird, sowie Händedesinfektion nach Patientenübergabe und vor Beginn der nächsten Einleitung. Der Wechsel zwischen verschiedenen aseptischen OP-Sälen ist möglich (Händedesinfektion!), der direkte Wechsel zwischen septischen und aseptischen OP-Sälen/Operationen ist jedoch untersagt! Nach septischen Operationen ist eine Neueinschleusung vorzunehmen. Hier ist das spezielle Procedere der internen Hygienepläne strikt umzusetzen.

2.5

Zusammenfassende Betrachtungen

Alle am Prozess beteiligten Personen im OP-Bereich müssen in die Notwendigkeit der Einhaltung hygienerelevanter Maßnahmen und Regeln eingewiesen werden.

2

Für alle im OP-Bereich tätigen Personen ist eine korrekte Ein- und Ausschleusung sowie das Tragen von speziell für diesen Bereich ausgewiesener Bereichskleidung obligat. Die Materialver- und Entsorgung erfolgt über getrennte Wege. Die Belieferung mit medizinischem und Apothekenbedarf erfolgt über eine sog. reine Versorgungsschleuse. Es dürfen keine Umverpackungen in den OP gebracht werden. Die Versorgung mit Sterilgut aus der Sterilisationsabteilung erfolgt über einen separaten Versorgungsweg und darf sich nicht mit kontaminierten Entsorgungsströmen kreuzen. Gemäß den gesetzlichen Vorgaben muss ein verbindlicher Hygieneplan, inklusive entsprechenden Qualitätsmanagementinstrumenten zu den durchzuführenden Reinigungs- und Desinfektionsmaßnahmen erstellt werden. Auch unter zunehmender Leistungsverdichtung, knapper werdenden Personalressourcen und Zeitdruck dürfen zeitliche Vorgaben zur Sicherung von z. B. Einwirkzeit bei Desinfektionsmaßnahmen nicht vernachlässigt werden, um das angestrebte Ziel, den Patienten und das Personal nicht zu gefährden, zu erreichen. Das Erstellen und Implementieren von Hygienestandards erleichtert die Einarbeitung und unterstützt die gesetzlichen Anforderungen an die Qualitätssicherung in Zusammenarbeit mit der Krankenhaushygiene und kann z. B. in Form von Verfahrenstafeln, Verfahrenshandbüchern, Hygienehandbüchern, Mappen etc. gestaltet werden. Das Thema Hygiene stellt einen wesentlichen Bestandteil der Aus- und Weiterbildung dar und muss allen am Operationsprozess Beteiligten im Krankenhaus vermittelt werden. Nicht zu vernachlässigen ist dabei die fachliche Unterweisung von passager anwesenden Personen, z. B. Studenten, Gästen etc.

Literatur Liehn M, Grüning S, Köhnsen N; OP- und Anästhesie-Praxishandbuch für Funktionsdienste. Springer, Berlin Heidelberg New York 2006 Richtlinien des RKI im Internet ; http://www.rki.de Zinn G-C, Tabori E, Weidenfeller P., Ambulantes OperierenPraktische Hygiene;Verlag Med. Praxis ISBN-10: 3–938999– 02–0/2006

22

2

Kapitel 2 · Hygienische Aspekte

AWMF; Arbeitskreis Krankenhaus- und Praxishygiene; HygMed 2006 (31), Heft 7,8 AWMF; Leitlinie zur Aufbereitung von Medizinprodukten in Krankenhaus und Praxis; Arbeitskreis Krankenhaus- und Praxishygiene Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Krankenhaushygiene. Antiseptische Maßnahmen vor, während und nach Operationen (1994) HygMed 19: 205–211 Empfehlung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention beim RKI, 2007 zur Prävention postoperativer Infektionen im Operationsgebiet, http:// www.rki.de Empfehlung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention; Empfehlung zur Anforderungen an die Hygiene bei der Reinigung und Desinfektion von Flächen, http://www.rki.de

Empfehlung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention; Empfehlung zur Händehygiene, http://www.rki.de Empfehlung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention; Empfehlung zur Anforderung der Krankenhaushygiene und des Arbeitsschutzes an die Hygienebekleidung und persönliche Schutzausrüstung, http://www.rki.de Mitteilung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention am RKI, 2000; 43. 644–648 zur Anforderung der Hygiene bei Operationen und anderen invasiven Eingriffen, http://www.rki.de AWMF; Leitlinie zu Hygieneanforderungen in Anästhesie und Intensivmedizin

3 3 Rechtliche Aspekte B. Debong

3.1

RechtlicheGrundlagen

- 24

3.2

lnterdisziplinare Zusammenarbeit bei der Lagerung der Patienten - 25

3.2.1

Pracperative Phase

- 25

3.2.2 Lagerung zur Operation

- 25

3.2.3 Lagerung auf dem Operationstisch 3.2.4 Lageveranderungen

- 26

- 26

3.2.5 Postoperative Phase - 26

3.3

Zusammenarbeit zwischen Arzten und Pflegekraften bei der Patientenlagerung - 26

3.4

Beweislast

3.5

Dokumentation der Lagerung

- 27 - 28

24

Kapitel 3 · Rechtliche Aspekte

In Kürze Die Lagerung eines Patienten ist anerkanntermaßen ein Bereich, in welchem entsprechend qualifizierte Pflegekräfte und operationstechnische Assistenten (OTA) auf ärztliche Anordnung tätig werden. Sie übernehmen damit ein hohes Maß an Verantwortung. Rechtlich ist die Übernahme von Verantwortung untrennbar verbunden mit dem Risiko, im Schadensfall für einen Fehler einstehen zu müssen. Dabei ist eine etwaige zivilrechtliche Haftung auf Schadensersatz grundsätzlich über eine Berufshaftpflichtversicherung abgedeckt. Eine Bestrafung z. B. wegen fahrlässiger Körperverletzung eines durch eine fehlerhafte Lagerung geschädigten Patienten ist und bleibt jedoch ein – wenn auch beherrschbares – persönliches Risiko, für das es keinen Versicherungsschutz gibt.

3

3.1

Rechtliche Grundlagen

Ein Patient ist prä-, intra- und postoperativ so zu lagern, dass lagerungsbedingte Schädigungen möglichst vermieden werden. Es ist eine gemeinsame Rechtspflicht der mit einem operativen Eingriff befassten Ärzte und der auf deren Anweisung tätig werdenden Pflegekräfte, für eine ordnungsgemäße Lagerung des Patienten zu sorgen (so auch ausdrücklich Oberlandesgericht Köln, Urteil vom 2.4.1990 – 27 U 140/88 – AHRS 0920/33). Kommt ein Patient durch eine fehlerhafte Lagerung zu Schaden (zur Art der möglichen Lagerungsschäden vgl. beispielsweise Vinz, Behandlungsfehler im Zusammenhang mit der Operationslagerung, Niedersächsisches Ärzteblatt 4/2000, 20), kann er von dem für die Lagerung zuständigen Arzt und den auf seine Weisung hiermit betrauten Pflegekräften Schadensersatz verlangen. Beim Krankenhauspatienten kommt zusätzlich eine Haftung des Krankenhausträgers, der beim stationären Regelleistungspatienten dessen Vertragspartner wird, für etwaige Lagerungsschäden in Betracht. Rechtlich stellt sich die ordnungsgemäße Lagerung des Patienten als eine Nebenpflicht aus dem Behandlungsvertrag dar. Krankenhausträger und/oder Arzt haften dem Patienten auf Ersatz des durch die Verletzung einer solchen Nebenpflicht entstandenen Schadens. Nach § 278 BGB muss vertraglich auch für sog. Erfüllungsgehilfen, hier also die mit der Lagerung betrauten bzw. in die Lagerung einbezogenen Pflegekräfte, gehaftet werden. Diese haften daneben unmittelbar für eigene schuldhafte

Fehlleistungen bei der Lagerung des Patienten gemäß §§ 823 ff. BGB. Gegenüber dem Patienten haff ten die für die ordnungsgemäße Lagerung des Patienten Verantwortlichen als Gesamtschuldner, d. h. der Patient kann von jedem der Ersatzpflichtigen Ersatz des ihm durch die fehlerhafte Lagerung entstandenen Schadens in voller Höhe verlangen und einen etwaigen Ausgleich den Beteiligten im Innenverhältnis überlassen. Kommt ein Patient wegen einer schuldhaft, d. h. vorsätzlich oder fahrlässig, fehlerhaft vorgenommenen Lagerung zu Schaden, können die hierfür verantwortlichen Ärzte und Pflegekräfte auch straff rechtlich insbesondere wegen fahrlässiger Körperverletzung gemäß § 229 Strafgesetzbuch zur Verantwortung gezogen werden. Ist mit einer besonderen Lagerungsmethode wie z. B. mit der Knie-Ellbogen-Lage (»Häschenstellung«) ein spezifisches Risiko wie z. B. das einer Dauerschädigung gedrückter Nerven verbunden, muss der Patient vor der Operation über dieses spezifische Risiko aufgeklärt werden (so Bundesgerichtshof, Urteil vom 26.2.1985 – VI ZR 124/83 – ArztRecht 1985, 214). Die Aufklärung des Patienten ist jedoch in jedem Falle eine ärztliche Aufgabe, die nicht auf Pflegende oder OTAs übertragen werden darf. Dabei ist grundsätzlich eine allgemeine Behandlungsaufklärung ausreichend, solange bei dem zu lagernden Patienten keine körperlichen Anomalien oder sonstigen Risikofaktoren bekannt sind. Wird der Patient beispielsweise während der Operation in der Lage gelagert, die für die vorgesehene Operation Standard ist, reicht im Rahmen der Auff

25 3.2 · Interdisziplinäre Zusammenarbeit bei der Lagerung der Patienten

klärung über die Narkose der Hinweis, »dass in Zusammenarbeit mit dem Operateur laufend die Lagerung auf dem Operationstisch überprüft wird, um Nervenschäden (Gefühlsstörungen und Lähmungen) durch Druck oder Zerrung möglichst zu vermeiden«, aus (so ausdrücklich Thüringer Oberlandesgericht, Urteil vom 28. 03. 2007 – 4 U 1030/04).

3.2

Interdisziplinäre Zusammenarbeit bei der Lagerung der Patienten

Bei der Operationslagerung eines Patienten arbeiten Ärzte verschiedener Fachgebiete zusammen, die einander nicht weisungsunterworfen sind, insbesondere Chirurg und Anästhesist. Dies ist der Bereich der sog. horizontalen Arbeitsteilung. Hier ist die Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs im Bereich des zivilen Haftungsrechts geprägt von dem Gedanken, dass die Gefahren des arbeitsteiligen Behandlungsgeschehens nicht zu Lasten des Patienten gehen dürfen (so z. B. BGH, Urteil vom 26.1.1999 – VI ZR 367/97 – ArztRecht 1999, 317 ff.). Zur Abgrenzung der Verantwortungsbereiche der interdisziplinär zusammenarbeitenden Ärzte greift die Rechtsprechung insbesondere zurück auf den Inhalt der Behandlungsverträge, die sich aus den Berufsordnungen der Ärztekammern ergebenden Fachgebietsgrenzen, die konkrete Rollenverteilung im Einzelfall sowie gerade in dem hier interessierenden Gebiet der Lagerung des Patienten auf berufsständische Vereinbarungen. Allen voran ist hier zu nennen die bereits am 28.8.1982 zwischen dem Berufsverband Deutscher Anästhesisten und dem Berufsverband der Deutschen Chirurgen geschlossene Vereinbarung über die Zusammenarbeit bei der operativen Patientenversorgung (ArztRecht 1983, 43 ff.). Diese Vereinbarung ist inzwischen hinsichtlich der Lagerung des Patienten auf dem Operationstisch ergänzt worden (Anästhesiologie und Intensivmedizin [1987], 28: 65). Vergleichbare Vereinbarungen bestehen auch zwischen anderen wissenschaftlichen Gesellschaften und/oder Berufsverbänden, so z. B. die Vereinbarung über die Zusammenarbeit in der operativen Gynäkologie und in der Geburtshilfe zwischen der

3

Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin und dem Berufsverband Deutscher Anästhesisten mit der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe und dem Berufsverband der Frauenärzte (Anästhesiologie und Intensivmedizin [1996], 37: 414 ff.). Derartige Vereinbarungen zwischen ärztlichen Berufsverbänden sind zwar rechtlich unverbindlich. Da die Gerichte aber wie bereits erwähnt im Zweifelsfalle zur Abgrenzung der Verantwortungsbereiche auf diese Vereinbarungen zurückgreifen, kommt ihnen gerade im Bereich der Verantwortung für die prä-, intra- und postoperative Lagerung des Patienten große praktische Bedeutung zu.

3.2.1 Präoperative Phase Für die Lagerung des Patienten zur Einleitung der Narkose und für die Überwachung bis zur operationsbedingten Lagerung ist der Anästhesist verantwortlich (so übereinstimmend die berufsständischen Vereinbarungen; vgl. statt aller: Vereinbarung des Berufsverbands Deutscher Anästhesisten und des Berufsverbands der Deutschen Chirurgen; Anästhesiologie und Intensivmedizin 28 [1987], 65). Dies ist auch sachgerecht. Der Operateur kann sich in dieser Zeit, soweit erforderlich, noch einmal mit dem Operationsteam über den Operationsablauf und das benötigte Instrumentarium verständigen.

3.2.2 Lagerung zur Operation Die Entscheidung über die Lagerung zur Operation trifft grundsätzlich der Operateur nach den Erfordernissen des operativen Vorgehens unter Berücksichtigung des anästhesiologischen Risikos (a.a.O. S. 65). Hat der Anästhesist gegen die vom Chirurgen gewünschte Lagerung Bedenken wegen der Erschwerung der Überwachung und der Aufrechterhaltung der Vitalfunktionen oder der Gefahr von Lagerungsschäden, so hat er den Chirurgen darauf hinzuweisen. Mit der Entscheidung des Chirurgen über die Lagerung verbunden ist die ärztliche und rechtliche Verantwortung dafür, dass Gründe des operativen Vorgehens die erhöhten Risiken der von

26

Kapitel 3 · Rechtliche Aspekte

ihm gewünschten Lagerung rechtfertigen (a.a.O. S. 65).

3.2.3 Lagerung auf dem

3

Operationstisch Die Durchführung der Lagerung auf dem Operationstisch fällt prinzipiell in den Aufgabenbereich des Operateurs. Pflegekräfte, die den Patienten auf dem Operationstisch lagern, handeln dabei in seinem Auftrag und unter seiner Verantwortung, gleichgültig, welcher Fachabteilung sie dienstplanmäßig zugeordnet sind. Der Operateur hat die erforderlichen Weisungen zu erteilen; er hat die Lagerung vor dem Beginn der Operation zu kontrollieren. Auf erkennbare Fehler bei der Lagerung hat jedoch der Anästhesist hinzuweisen. Der Anästhesist ist verantwortlich für die Lagerung der Extremitäten, die er für die Narkoseüberwachung sowie für die Applikation von Narkosemitteln und Infusionen benötigt. Er hat die spezifischen Sicherungsmaßnahmen zu treffen, die sich aus der Lagerung des Patienten für die Überwachung und Auff rechterhaltung der Vitalfunktionen ergeben (a.a.O. S. 65). Es ist auch üblich und richtig, dass der Anästhesist während der Operation die Lage des Patienten beobachtet und etwaige Lageveränderungen dem Operationsteam mitteilt (so BGH, Urteil vom 24.1.1984 – VI ZR 203/82 – ArztRecht 1984, 238).

3.2.4 Lageveränderungen Für die Entscheidung über planmäßige Lageveränderungen während der Operation und für die Durchführung gelten unverändert die oben aufgezeigten Grundsätze über die Aufgabenteilung bei der Lagerung des Patienten. Ergeben sich im Verlauf des Eingriffs unbeabsichtigte Lageveränderungen, die das Lagerungsrisiko erhöhen, sind der Operateur und seine Mitarbeiter für die Kontrolle verantwortlich, soweit die Lageveränderungen und andere Einwirkungen auf den Körper des Patienten vom Operateur ausgehen. Bemerkt der Anästhesist eine nicht beabsichtigte Lageveränderung oder andere Einwirkungen, die mit

Risiken für den Patienten verbunden sind, so muss er den Operateur darauf hinweisen (a.a.O. S. 65). In der bereits erwähnten Vereinbarung über die Zusammenarbeit in der operativen Gynäkologie und in der Geburtshilfe (Anästhesiologie und Intensivmedizin [1996], 37: 414 ff., 416) wird zudem ausdrücklich darauf hingewiesen, dass dem Anästhesisten die intraoperative Kontrolle hinsichtlich der Extremitäten obliegt, für deren Lagerung er verantwortlich ist.

3.2.5 Postoperative Phase Die Verantwortung für die Lagerung einschließlich der Umlagerung der Patienten nach Beendigung der Operation bis zur Beendigung der postanästhesiologischen Überwachung trägt der Anästhesist, soweit nicht besondere Umstände die Mitwirkung des Operateurs bei der Umlagerung erfordern (so z. B. Vereinbarung über die Zusammenarbeit in der operativen Gynäkologie und in der Geburtshilfe a.a.O. S. 416).

3.3

Zusammenarbeit zwischen Ärzten und Pflegekräften bei der Patientenlagerung

Pflegekräfte, die bei der Lagerung helfen, handeln im Auftrag des die jeweilige Anweisung gebenden Arztes. Dieser trägt die rechtliche Verantwortung für die Richtigkeit seiner Anordnungen (sog. Anordnungsverantwortung). Bereits das Fehlen genereller Anweisungen über die Lagerung des Patienten auf dem Operationstisch und das Fehlen von deren Kontrolle wird von der Rechtsprechung als Organisationsfehler angesehen (BGH, Urteil vom 24.1.1984 – VI ZR 203/82 – a.a.O.). Der (Chef-)Arzt muss die ordnungsgemäße Durchführung seiner Anweisungen auch kontrollieren (so Bundesgerichtshof, Urteil vom 8.3.1960 – VI ZR 45/59 – Arzthaftpflichtrechtsprechung 0500/4 zur Überwachung einer Krankenschwester, die für die Lagerung des Patienten bei der Operation mittels eines elektrischen Messers verantwortlich ist). Die auf Anordnung des Arztes mit der Lagerung des Patienten betraute Pflegekraft haftet für die

27 3.4 · Beweislast

ordnungsgemäße Durchführung der übernommenen Lagerung (sog. Durchführungsverantwortung). ! Der Arzt, der eine Pflegekraft mit der Lagerung des Patienten beauftragt, muss sich davon überzeugen, dass die Pflegekraft in der für die Lagerung anzuwendenden Technik hinreichend erfahren ist. Denn im Rahmen der sog. vertikalen Arbeitsteilung erfolgt eine »Haftungszurechnung von unten nach oben«.

Vertraglich haften Krankenhausträger und Arzt nämlich für etwaige Lagerungsfehler der Pflegekräff te nach § 278 BGB. Im Bereich der gesetzlichen Deliktshaftung bestehen zwar Entlastungsmöglichkeiten nach § 831 BGB, wenn der Nachweis geführt wird, dass bei Auswahl und Überwachung der Pflegekraft die im Verkehr erforderliche Sorgfalt beobachtet wurde. Hieran sind nach der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs aber hohe Anforderungen zu stellen. Mindestens gelegentliche ärztliche Kontrollen sind erforderlich (Urteil vom 8.3.1960 – VI ZR 45/59 – a.a.O.). Eine Pflegekraft, die eine Lagerung des Patienten auf Anweisung eines Arztes vornimmt, ist an die Anweisungen des Arztes gebunden. Führt die Pflegekraft die Anweisung ordnungsgemäß aus, haftet sie für einen etwaigen Lagerungsschaden daher nur, wenn sie pflichtwidrig eine gebotene Remonstration unterlässt oder ihr ein Übernahmeverschulden vorgehalten werden kann (vgl. dazu Urteil des Pfälzischen Oberlandesgerichts Zweibrücken vom 20.10.1998–5 U 50/97 – MedR 1999, 419).

3.4

Beweislast

Auch die Erkenntnismöglichkeiten der Gerichte sind begrenzt. Aus diesem Grunde gelingt es im zivilen Haftungsprozess nicht immer, die materielle Wahrheit festzustellen. Vielmehr entscheidet nicht selten über den Ausgang des Verfahrens, ob die jeweils beweisbelastete Partei den ihr obliegenden Beweis auch tatsächlich erbringen kann. ! Grundsätzlich gilt, dass der Patient als Anspruchsteller alle seinen Anspruch begründenden Tatsachen auch darlegen und beweisen muss.

3

Die technisch richtige Lagerungg des Patienten auf dem Operationstisch und die Beachtung der dabei zum Schutze des Patienten vor etwaigen Lagerungsschäden einzuhaltenden ärztlichen Regeln sind jedoch Maßnahmen, die dem Risikobereich des Krankenhauses und dem ärztlichen Bereich zuzuordnen sind. Sie sind vom Pflegepersonal und den verantwortlichen Ärzten voll beherrschbar. Diese sind, anders als der Patient, in der Lage, den Sachverhalt in dieser Hinsicht aufzuklären. ! Das rechtfertigt es nach Auffassung des Bundesgerichtshofs, die Beweislast dafür, dass der Patient auf dem Operationstisch ordnungsgemäß gelagert und dass dies ärztlich überprüft worden ist, dem Krankenhaus und den Ärzten aufzuerlegen (so Bundesgerichtshof, Urteil vom 24.1.1984 – VI ZR 203/82 – ArztRecht 1984, 238).

Den erforderlichen Nachweis der ordnungsgemäßen Lagerung kann die Behandlungsseite beispielsweise dadurch erbringen, dass der Patient von einer erfahrenen Pflegekraft in die richtige Position auf dem Operationstisch gebracht worden ist, ohne dass es Anzeichen gibt, die auf Abweichungen von dem aus ärztlicher Sicht Gebotenen hindeuten (vgl. dazu Eberhardt, Ärztliche Haftpflicht bei intraoperativen Lagerungsschäden, MedR 1986, 117 ff., 121). Der Ausnahmegrundsatz, wonach die Behandlungsseite den Gegenbeweis dafür führen muss, dass ein Lagerungsschaden nicht durch eine falsche Lagerung verursacht worden ist, gilt aber dann nicht (mehr), wenn der Patient eine körperliche Anomalie (z. B. Anomalie des Querfortsatzes des 7. Halswirbels) mitbringt, die ihn für den eingetretenen Schaden anfällig macht. Besteht ein solcher Risikofaktor bei einem Patienten, der von den behandelnden Ärzten vor der Operation nicht erkannt werden konnte, ist der Gefahrenbereich der (ordnungsgemäßen) Lagerung des Patienten vom Arzt nicht mehr voll beherrschbar, sodass der Patient nachweisen muss, dass die Lagerung Ursache des später eingetretenen Schadens war (so Thüringer Oberlandesgericht, Urteil vom 28.03.2007 – 4 U 1030/04; ebenso Schleswig-Holsteinisches Oberlandesgericht, Urteil vom 16.05.2003 – 4 U 139/01). Da die Behandlungsseite im Streitfall den Beweis für die ordnungsgemäße Lagerung erbringen muss, kommt insoweit auch der Dokumentation der La-

28

3

Kapitel 3 · Rechtliche Aspekte

gerung des Patienten praktisch große Bedeutung zu. Denn Dokumentationsversäumnisse gehen zu Lasten der Behandlungsseite. Im zivilen Haftungsprozess wird bei Dokumentationsmängeln vermutet, dass die nicht dokumentierte Maßnahme auch nicht erbracht worden ist. Es ist Sache der Behandlungsseite, mit anderen Beweismitteln, etwa Zeugenbeweis, nachzuweisen, dass die Maßnahme gleichwohl erbracht worden ist, der Patient also beispielsweise trotz unterbliebener Dokumentation ordnungsgemäß auf dem Operationstisch gelagert wurde. Tipps In diesem Zusammenhang empfiehlt es sich für Krankenhausträger, Operateure und Anästhesisten, schriftliche Dienstanweisungen zur Lagerung der Patienten unter Beachtung der jeweils verwendeten Operationstischmodelle, technischen Geräte, Abdeckmaterial, Desinfektionsmittel usw. zu erlassen (so zutreffend Vinz, Behandlungsfehler im Zusammenhang mit der Operationslagerung, Niedersächsisches Ärzteblatt 4/2000 S. 20 f.).

3.5

Dokumentation der Lagerung

Bestandteil der Dokumentation des Behandlungsgeschehens haben alle wesentlichen diagnostischen und therapeutischen Bewandtnisse, Gegebenheiten und Maßnahmen zu sein, und zwar in einer für den Fachmann hinreichend klaren Form, also nicht so, dass ein Laie sie sofort verstehen kann (so Laufs, Arztrecht, 5. Aufl. 1993, Randnr. 455, S. 257). Dies bedeutet, dass nicht etwa ein detaillierter Bericht darüber zu fertigen ist, wie der Patient »in concreto« gelagert worden ist. Vielmehr genügt es, die Lagerung technisch schlagwortartig zu beschreiben oder durch ein zeichnerisches Symbol zu kennzeichnen, sodass für den Fachmann erkennbar wird, nach welcher Methode gelagert und operiert worden ist (so ausdrücklich Bundesgerichtshof, Urteil vom 24.1.1984 – VI ZR 203/82 – ArztRecht 1984, 238). Der Bundesgerichtshof hat es daher bei einer Operation wegen eines Bandscheibenvorfalls für die

Lagerung der Patientin auf dem Operationstisch in der sog. Knie-Ellbogen-Lage (»Häschenstellung«) ausreichen lassen, dass diese Art der Lagerung dokumentiert worden ist. Stehe die Art der Lagerung während der Operation allgemein fest, ergebe sich die technische Durchführung der Lagerung aus den allgemein anerkannten, dabei einzuhaltenden medizinischen Regeln. Diese bräuchten nicht jedes Mal schriftlich fixiert zu werden. Anders wäre es nur, wenn im Einzelfall von der Norm abgewichen werden soll oder wenn es während der Operation zu nicht ganz unbedeutenden Korrekturen kommt. Verläuft dagegen die Operation ohne Besonderheiten, braucht über die unveränderte Lagerung des Patienten nichts aufgezeichnet zu werden (so Bundesgerichtshof, Urteil vom 24.1.1984 – VI ZR 203/82 – ArztRecht 1984, 238). Zu den Routinemaßnahmen, die keiner Dokumentation bedürfen, gehört auch die tatsächliche Durchführung der Kontrollen der korrekten Lagerung des Arms vor und während der Operation (Einstellung des Abduktionswinkels und Beobachtung des Infusionsarms) (so Bundesgerichtshof, Urteil vom 24.1.1995 – VI ZR 60/94 – ArztRecht 1996, 62). Liegen dagegen Risikofaktoren wie z. B. hochgradige Abmagerung, schwere neurologische Ausfälle, Gelenkkontrakturen, atrophische Hautkrankheiten, abnorme Schweißabsonderung, übermäßig verlängerte Operationstischlagerung infolge unverschuldeter, intraoperativer chirurgischer oder anästhesiologischer Komplikationen, langfristige, unverschuldete Kreislaufdepression oder Allergien auf Hautdesinfektionsmittel vor, ist es empfehlenswert, auf diese im Operationsbericht hinzuweisen und zu dokumentieren, wie diesen – auch bei etwaigen Auswirkungen auf die Lagerung – Rechnung getragen wurde (so Vinz, a.a.O. S. 21). Ebenso sollten Lageveränderungen während der Operation sorgfältig dokumentiert werden. Auch sollte aus der Dokumentation hervorgehen, wer an der Lagerung bzw. an dem Lagerungswechsel beteiligt war. Ebenso ist sorgfältig zu dokumentieren, ob und ggf. welche Lagerungshilfsmittel während der Narkose und Operation zum Einsatz gekommen sind (vgl. dazu Jacobs, Praxistipp zum Thema »Lagerung auf dem OP-Tisch«, Die Schwester/Der Pfleger 2008, S. 185).

4 4 Anwendung von Röntgenstrahlung im Operationsbereich – chirurgische Bildverstärkersysteme V. Böttcher

4.1

Komponenten – 30

4.2

Sachverständigenprüfung

4.3

Röntgenstrahlung – 31

4.4

Strahlenschutz – 31

4.5

Aufbau und Technik eines chirurgischen Bildverstärkers – 32

4.6

Anwendung – 33

– 31

4.6.1 Einsatz des chirurgischen Bildverstärk r ers – 34

4.7

Tipps und Tricks für die tägliche Routine – 35

30

Kapitel 4 · Anwendung von Röntgenstrahlung im Operationsbereich – chirurgische Bildverstärkersysteme

In Kürze Nach der Entdeckung der Röntgenstrahlung 1895 durch Wilhelm Conrad Röntgen dauerte es noch mehr als 50 Jahre, bis diese Technik zur Unterstützung chirurgischer Eingriffe im Operationssaal ihren Siegeszug begann. In den 1950er-Jahren ist es durch die Entwicklung vom Leuchtschirm zur Bildverstärkerröhre und durch den rasanten Fortschritt in der Kameraund Monitortechnik möglich geworden, ohne Raumabdunklung zu arbeiten. Der Generator war ein 1- oder 2-Pulsgenerator, der Bildverstärker hatte ein Sichtfeld von 15 cm Durchmesser, und das von der Kamera aufgenommene Bild war auf dem Monitor nur bei Strahlung sichtbar.

4

4.1

Komponenten

Damit sind auch die wichtigsten Komponenten eines chirurgischen Bildverstärkers (wegen der Bauform häufig auch als C-Bogen bezeichnet) genannt: 4 Generator (in der Regel ein Einkesselgenerator, Röntgenröhre und Hochspannungserzeuger in einem Gehäuse), 4 Bildverstärker, 4 Kamera, 4 Monitor.

Bildspeicher. Eine wesentliche Dosiseinsparung

brachte der Bildspeicher. Nach einem kurzen Durchleuchtungsimpuls bleibt das Bild auf dem Monitor »eingefroren«. Der Operateur hat nun Zeit, das Bild in aller Ruhe zu begutachten. Monitor. Hochauflösende, kontrastreiche Monitore erleichtern das Begutachten des Bildes. Die Einführung des 2. Monitors ermöglichte den direkten Vergleich von 2 Bildern. Bei einem heute zu beschaffenden Gerät sollten hochauflösende, nahezu alterungsfreie Flachbildmonitore zum Einsatz kommen.

Generator. Er wurde zu einem Hochfrequenzgene-

rator (fast Gleichstrom) weiterentwickelt. Dies erbrachte eine deutliche Steigerung der Strahlenhygiene. In modernen Hochleistungssystemen kommen heute im Gegensatz zu früher auch Drehanodenröhren zum Einsatz, die mit Hilfe von Pulstechniken auch bei bewegten Objekten eine hervorragende Bildqualität aufweisen.

Automatische Dosisleistungsregelung. Durch die-

se Regelung wird automatisch die optimale Dosis für das entsprechende Objekt eingestellt. Zur weiteren Dosisreduktion sollten neben der Dosisleistungsregelung eine Bewegungserkennung sowie eine Lageerkennung des Objektes erfolgen. Bildverarbeitung. Durch Filtertechniken konnte die

Bildverstärker. Die Leuchtschichten am Ein- und

Ausgang und die Verstärkung wurden erheblich verbessert. Der Durchmesser des Sichtfelds wurde auf 23 und 31 cm erhöht, damit entfallen umständliche Positionierungen.

Bildqualität trotz niedrigerer Dosis verbessert werden. Die Bildnachverarbeitung ermöglicht eine optische Verbesserung des Bildes. Kinospeicher machen es möglich, dynamische Vorgänge aus dem Bildspeicher aufzurufen und zu wiederholen, ohne erneut zu strahlen.

Kamera. Hochempfindliche alterungsfreie CCD-

Kameras mit hoher Lichtempfindlichkeit haben die Röhrenkamera abgelöst. Mittlerweile gibt es CBögen mit Halbleiterdetektoren auf dem Markt, die nicht nur den Bildverstärker, sondern auch die Kamera ersetzen.

Dokumentation. Die Direktradiographie ist weitge-

hend durch digitale Radiographie und indirekte Systeme wie z. B. Videoprinter ersetzt worden. Eine DICOM-Anbindung ermöglicht eine Dokumentation direkt im PACS-System in der Radiologie.

4

31 4.4 · Strahlenschutz

4.2

Sachverständigenprüfung

Für die Einhaltung dieser Vorschriften wurde ein Prüf- und Überwachungssystem entwickelt. Jeder chirurgische Bildverstärker wird nach der Fertigstellung beim Hersteller einer Abnahmeprüfung unterzogen. Diese Abnahmeprüfung muss in einem Protokoll dokumentiert werden. Bei der Inbetriebnahme wird diese Abnahme durch einen unabhängigen Sachverständigen geprüft. Der Betreiber der Anlage muss in regelmäßigen Abständen eine Konstanzprüfung durchführen. Alle 5 Jahre wird das Gerät erneut durch einen unabhängigen Sachverständigen überprüft. Somit ist gewährleistet, dass alle Geräte zu jeder Zeit den gesetzlichen Vorschriften entsprechen.

4.3

Parameter

Mindestanforderung

Brennflecknennwert

≤1,8 mm

Nennwert der kürzesten Schaltzeit

≤100 ms

Grenzwert der Dosis bei Direktradiographie

≤5 μGy

Grenzwert der Dosis bei digitaler Radiographie (bei einem 23-cm-BV)

≤2 μGy

Grenzwert der Dosisleistung bei Durchleuchtung (bei einem 23-cm-BV)

≤0,6 μGy/s

Grenzwert der Auflösung (einschließlich Speicherbild, bei einem 23-cm-BV)

>1,0 Lp/mm

Röntgenstrahlung

Bei der Anwendung von Röntgenstrahlen an einem Patienten unterscheidet man zwischen Nutzstrahlung und Streustrahlung. Die Nutzstrahlung durchdringt den Patienten und wird vom Körper, je nach Dichte der Organe, unterschiedlich absorbiert. Die aus dem Patienten austretende Strahlung zeichnet dann auf dem Bildverstärkereingangsschirm ein sogenanntes Strahlenrelief, das unmittelbar der Bilderzeugung dient. Ein Teil der Nutzstrahlung wird vom Patientenkörper gestreut und tritt als energieärmere Streustrahlung in alle Richtungen aus dem Körper aus. Der Anwender ist im Wesentlichen dieser Streustrahlung ausgesetzt.

4.4

. Tab. 4.1. Mindestanforderungen an chirurgische Bildverstärker (SV-RL vom 27. August 2003)

Strahlenschutz

Da Röntgenstrahlen neben dem diagnostischen Nutzen auch eine schädigende Wirkung besitzen, wurden schon sehr früh Regelungen und Gesetze zum Strahlenschutz erlassen. Das wichtigste Regelwerk zu diesem Thema ist die Röntgenverordnung (RöV). Ziel dieser Verordnung ist es, die Dosis für Patienten und medizinisches Personal so gering wie möglich zu halten. Hierzu wurden technische Mindestanforderungen für die Geräte festgelegt, die dem technisch Machbaren regelmäßig angepasst wurden. Diese Mindestanforderungen (. Tab. 4.1) und der

Wettbewerb der Hersteller chirurgischer Bildverstärker brachten in den folgenden Jahren enorme Fortschritte in der Technik und v. a. im Strahlenschutz. ! Oberstes Gebot ist es, den Anwender und die Körperteile des Patienten, die nicht untersucht werden, gegen die Streustrahlung zu schützen.

Praktische Regeln zum Strahlenschutz 4 Vermeidung von Streustrahlung – Die Strahlungszeiten so kurz wie möglich halten; die Speichertechnik ermöglicht es, ein hochwertiges Bild schon nach kurzem Durchleuchtungsimpuls auf dem Monitor »einzufrieren« – Bei bewegungsintensiven Vorgängen mit der Pulstechnik arbeiten – Nach Möglichkeit immer niedrigste Dosis anwenden (Halbdosisprogramm) – Mit der Schlitz- oder Irisblende einblenden, da die Höhe der Streustrahlung direkt vom durchstrahlten Patientenvolumen abhängig ist – Wenn möglich, auf ein kleineres Bildverstärkerformat umschalten (Lupe) – zusätzlicher Vorteil ist die Vergrößerung des Objekts 6

32

Kapitel 4 · Anwendung von Röntgenstrahlung im Operationsbereich – chirurgische Bildverstärkersysteme

– Zur Dokumentation ein gespeichertes Durchleuchtungsbild verwenden (Indirektradiographie) 4 Schutz vor Streustrahlung – Abstand ist der beste Strahlenschutz, da die Strahlung im Quadrat zum Abstand abnimmt – Strahlenschutzkleidung benutzen – Abdecken der nicht untersuchten Körperteile des Patienten

4

4.5

Aufbau und Technik eines chirurgischen Bildverstärkers

Ein moderner chirurgischer Bildverstärker besteht aus einem Fahrstativ, das mit wenig Kraftaufwand millimetergenau verfahrbar ist. Kabelabweiser an allen Rädern sind erforderlich. Eine exakte Parallelverschiebung am Operationstisch muss möglich sein. An diesem Fahrstativ ist, nach allen Seiten beweglich und drehbar, der C-Bogen mit der Strahlenquelle (Generator) und dem Bildempfänger (Bildverstärker mit Kamera oder Flachdetektor) montiert (. Abb. 4.1–4.5).

. Abb. 4.2. Bewegung quer zum Patienten

Positionieren. Eine möglichst große lichte Weite

und Eindringtiefe des C-Bogens erleichtern das Positionieren am Operationstisch. Das Positionieren ohne Strahlung sowie Hilfestellung bei Verriegelungsnagelungen ermöglichen ein Laserlichtvisier. Mit dem Bedienpult sind alle während der Operation erforderlichen Funktionen steuerbar. Eine dosisoptimierte Organautomatik erleichtert die Bedie-

. 4.3. Bewegung längs zum Patienten, kann auch durch Parallelverschiebung des ganzen Gerätes erfolgen

nung, verbessert die Bildqualität und verringert die Streustrahlung. Die Dosismesseinrichtung gibt Auff schluss über die applizierte Patientendosis. Monitorwagen. Die zweite Komponente ist der Mo-

. Abb. 4.1. Orbitalbewegung (um den Patienten)

nitorwagen. Auch er ist mit wenig Kraftaufwand zu bewegen. Der Monitorwagen beinhaltet die Bildspeicherung, die Bildverarbeitung, die beiden Monitore und die Dokumentationseinheit. Der Bildspei-

33 4.6 · Anwendung

4

cher bildet heute mit der Bildverarbeitung eine Einheit und sollte in der Lage sein, mindestens 1000 Bilder zu speichern. Die Bildverarbeitung ermöglicht es, mit verschiedenen Filtertechniken bei niedriger Dosis kontrastreiche Bilder darzustellen, die über eine Bildnachverarbeitung (z. B. elektronische Lupe, Window-Technik) optisch verbessert werden können. Gefäßchirurgie. Beim Einsatz in der Gefäßchirurgie

muss die Bildverarbeitung in der Lage sein, Subtraktionsverfahren durchzuführen. Zur Beurteilung dieser dynamischen Vorgänge steht eine Kinofunktion zur Verfügung, die mit unterschiedlichen Aufnahmegeschwindigkeiten diese Vorgänge im Speicher aufzeichnet. Moderne Geräte verfügen über Pulstechniken, die in Abhängigkeit der Kinogeschwindigkeit pulsen und damit einen weiteren Beitrag zur Dosisreduktion leisten. Dafür sollte die Speicherkapazität wenigstens 5000 Bilder betragen. Dokumentation. Zur Dokumentation stehen inte-

. Abb. 4.4. Rotation des C-Bogens

grierte Videoprinter für Thermopapier oder Folie und Videorecorder zur Verfügung. Die Übertragung von Bilddaten über eine digitale Schnittstelle (DICOM) an Laserprinter oder in ein digitales Archiv (PACS) ist heute Stand der Technik. Grundsätzlich sollte die Möglichkeit bestehen, Bilder auf digitale Datenträger (z. B. USB-Stick, CD-ROM, DVD) zu übertragen, damit sie in einem handelsüblichen PC bearbeitet werden können. Anzahl der Monitore. Für ein Operationsgerät sind

heute zwei Monitore obligatorisch. Für spezielle Anwendungen (z. B. Ambulanz), bei denen keine zwei Monitore benötigt werden, stehen Geräte zur Verfügung, die nur einen Monitor direkt auf dem Fahrstativ angeordnet haben. Die gesamte Bildverarbeitung und -speicherung ist dabei im Fahrstativ integriert.

4.6

. Abb. 4.5. Höhenverstellung

Anwendung

Chirurgische Bildverstärker werden heute in allen chirurgischen Fachdisziplinen eingesetzt. In der Ambulanz, Orthopädie, Traumatologie, Neurochirurgie, Allgemeinchirurgie, Handchirurgie, Gefäßchirurgie, Strahlentherapie und Endoskopie kann

34

4

Kapitel 4 · Anwendung von Röntgenstrahlung im Operationsbereich – chirurgische Bildverstärkersysteme

nicht mehr auf diese Geräte verzichtet werden. Immer neue Techniken erweitern ständig das Anwendungsspektrum. Mit den zunehmenden Einsatzmöglichkeiten der Geräte steigen auch die Anforderungen an das Bedienpersonal. Einige Hersteller haben das erkannt und bieten für Anwendungen bestimmter Einsatzgebiete, z. B. Notfallambulanz, Intensivstation oder Gastroenterologie, individuell angepasste Geräte an. C-Bögen der neuesten Generation sind in der Lage, einen 3-D-Scan in einem OP durchzuführen. Der dadurch gewonnene 3-D-Datensatz, vergleichbar mit einem CT-Scan, kann in bestimmten Fällen das postoperative CT ersetzen. Darüber hinaus ist es möglich, diesen 3-D-Datensatz an Navigationssysteme zu übermitteln, um in einer dreidimensionalen Umgebung navigieren zu können.

. Abb. 4.6. Intramedulläre Fixierung der Tibia a.-p.

4.6.1 Einsatz des chirurgischen

Bildverstärkers Vor jeder Operation sollte die Funktionstüchtigkeit des Geräts überprüft werden. Tipps Nach der Lagerung des Patienten sollte bei schwierigen Operationen die Positionierung des Geräts am Patienten ohne Strahlung geprobt werden. Nur so ist während der Operation ein reibungsloser Einsatz gewährleistet. Erst danach sollte das Waschen und Abdecken des Patienten erfolgen.

Ein Beispiel für spezielle Lagerungstechnik in Verbindung mit einem modernen Flachdetektor-C-Bogen ist in . Abb. 4.6 und 4.7 zu sehen. Sobald der Operateur ein Durchleuchtungsbild benötigt, wird das Gerät positioniert. Hierbei ist darauf zu achten, dass der Abstand zwischen dem Bildverstärkereingang und dem Patienten möglichst gering ist. Das verbessert nicht nur die Bildqualität, sondern leistet einen Beitrag zum Strahlenschutz. ! Durch den größeren »Brennfleck-Haut-Abstand« wird die Strahlenbelastung für den Patienten verringert.

. Abb. 4.7. Intramedulläre Fixierung der Tibia lateral

Die Positionierung ohne Strahlung wird bei modernen Geräten durch ein Laserlichtvisier unterstützt. Das Durchleuchtungsprogramm (Organautomatik) wird angewählt. Alle Personen, die sich im Raum befinden, müssen Schutzkleidung tragen. Nach dem ersten Durchleuchtungsbild kann die Bildlage am Monitor durch Spiegelung und/oder Bilddrehung eingestellt werden. Moderne Geräte erlauben eine Rotation des Bildes direkt auf dem Monitor. Diese Rotation erfolgt digital im Bildspeicher; eine zusätzliche Strahlung zur Positionskontrolle entfällt. Anschließend wird das Objekt mit der Iris- oder Schlitzblende eingeblendet. Auch für die Einblendung gilt, dass diese strahlenfrei (virtuell) durchgeführt werden sollte. Die automatische Dosisleistungsregelung (ADR) sorgt i. Allg. für ein einwandfreies Bild. Die Dosis wird in Abhängigkeit von dem Objekt optimal eingestellt. Sollten sich jedoch Implantate oder Instru-

35 4.7 · Tipps und Tricks für die tägliche Routine

mente aus Metall im Strahlengang befinden, kann die ADR nicht mehr einwandfrei regulieren. Es wird empfohlen, die Automatik-Stopp-Taste zu betätigen und das Bild manuell auszuregeln. Einige Geräte besitzen ein Programm mit der Fähigkeit, Metalle im Strahlengang bei der Regelung zu ignorieren (Metallerkennung). Ein Überstrahlen von Organen wird damit unterbunden.

4.7

Tipps und Tricks für die tägliche Routine

Die Strahlungszeiten sollten so kurz wie möglich gehalten werden. Ein kleineres BV-Format (Lupe) senkt die Strahlenbelastung und erhöht die Detailerkennbarkeit. Bilder von wichtigen Zwischenergebnissen werden zur Dokumentation abgespeichert. Bei einem Vergleich zweier Bilder (z. B. 2-EbenenBetrieb) wird ein Bild mit Hilfe der Bildwechseltaste auf den Hilfsmonitor transferiert. Im Falle einer Neupositionierung des Geräts sollte dies mit Hilfe des Laserlichtvisiers geschehen. Dabei sollte jegliche Art von Strahlung vermieden werden. Im Anschluss an den Eingriff wird das Ergebnis in allen erforderlichen Ebenen abgespeichert. Bei qualitativ hochwertigen Dokumentationen wird für die Abschlussaufnahmen der Modus »digitale Radiographie« (Schnappschuss) angewählt. Nach der Operation werden alle erforderlichen Bilder dokumentiert. Dies kann über eine DICOMSchnittstelle direkt auf einen Laserprinter oder in ein digitales Archivierungssystem (PACS) erfolgen. Weiterhin besteht bei modernen Geräten die Möglichkeit, Bilder auf digitale Speichermedien (z. B. USB-Stick, CD-ROM, DVD) abzuspeichern, die dann in jedem PC verarbeitet werden können.

Literatur 1. Richtlinie Fachkunde und Kenntnisse im Strahlenschutz für den Betrieb von Röntgeneinrichtungen in der Medizin, Zahnmedizin und bei der Anwendung von Röntgenstrahlen auf Tiere (Fachkunde nach Röntgenverordnung/ Medizin) BArbBl. 9/90, S, 67 und BArbBl. 9/91, S. 88

4

2. Verordnung über den Schutz vor Schäden durch Röntgenstrahlen (Röntgenverordnung – RöV) vom 7. Januar 1987 in der Fassung der Bekanntmachung vom 30. April 2003 (BGBl. I S. 604) 3. Richtlinie 96/29/EURATOM des Rates vom 13. Mai 1996 (»EURATOM-Grundnormen«) zur Festlegung der grundlegenden Sicherheitsnormen für den Schutz der Gesundheit der Arbeitskräfte und der Bevölkerung gegen die Gefahren durch ionisierende Strahlungen, Amtsblatt der Europäischen Gemeinschaften DE Nr. L 159 vom 29 Juni 1996, S. 1 4. Richtlinie 97/43/EURATOM des Rates vom 30. Juni 1997 (»EURATOM-Patientenschutz-Richtlinie«) über den Gesundheitsschutz von Personen gegen die Gefahren ionisierender Strahlung bei medizinischer Exposition und zur Aufhebung der Richtlinie 84/466 EURATOM, Amtsblatt der Europäischen Gemeinschaften DE Nr. L 180 vom 9. Juli 1997, S. 22 5. Richtlinie für die technische Prüfung von Röntgeneinrichtungen und genehmigungsbedürftigen Störstrahlern – Richtlinie für Sachverständigenprüfungen nach der Röntgenverordnung (SV-RL) – vom 27. August 2003 6. Richtlinie zur Durchführung der Qualitätssicherung bei Röntgeneinrichtungen zur Untersuchung oder Behandlung von Menschen nach den §§ 16 und 17 der Röntgenverordnung – Qualitätssicherungs-Richtlinie (QS-RL) – vom 20. November 2003 7. Leitlinien der Bundesärztekammer zur Qualitätssicherung in der Röntgendiagnostik, Qualitätskriterien röntgendiagnostischer Untersuchungen (Überarbeitete und ergänzte Fassung), Deutsches Ärzteblatt 92, Heft 34/35, 28. August 1995 A 2272 – A 2285 8. DIN V 6868–57 Sicherung der Bildqualität in röntgensdiagnostischen Betrieben, Teil 57: Abnahmeprüfung an Bildwiedergabegeräten 9. Richtlinie für die physikalische Strahlenschutzkontrolle zur Ermittlung der Körperdosen, Teil 1: Ermittlung der Körperdosis bei äußerer Strahlenexposition (§§ 40, 41, 42 StrlSchV; § 35 RöV) vom 08.12.2003 10. DIN 6813: 1980–07, Strahlenschutzzubehör bei medizinischer Anwendung von Röntgenstrahlen bis 300 kV; Regeln für die Herstellung und Benutzung 11. DIN EN 61331–3 Strahlenschutz in der medizinischen Röntgendiagnostik, Teil 3: Schutzkleidung und Gonadenschutz, Ausgabe Mai 2002 12. DIN 6809–7 Klinische Dosimetrie – Teil 7: Verfahren zur Dosisermittlung in der Röntgendiagnostik, Ausgabe Oktober 2003 13. Richtlinie »Ärztliche und zahnärztliche Stellen« (Richtlinie zur Strahlenschutzverordnung (StrlSchV) und Röntgenverordnung (RöV) vom 05.11.2003 (Anwendung ab dem 1. März 2004)

5 5 Hochfrequenzchirurgie J. Raiser

5.1

Grundlagen

– 38

5.1.1 Thermischer Effekt – 38 5.1.2 Einflussfaktoren auf den thermischen Effekt – 39 5.1.3 HF-chirurgische Techniken – 39

5.2

Sicherheit für Anwender und Patient – 44

5.2.1 5.2.2 5.2.3 5.2.4

Anwendung von Hochfrequenzchirur u giegeräten – 44 Allgemeine Hinweise – 44 Neutralelektrode – 44 Besondere Hinweise – 47

38

Kapitel 5 · Hochfrequenzchirurgie

In Kürze Der Einsatz der Hochfrequenzchirurgie (HF-Chirurgie) ist aus den OPSälen nicht wegzudenken: Chirurgen aller Fachrichtungen profitieren von den Vorteilen – bei offenchirurgischen Eingriffen, aber gerade auch in der minimalinvasiven Chirurgie leistet sie einen wertvollen Beitrag, um den Blutverlust zu minimieren und Gewebe gezielt thermisch zu behandeln. Moderne HF-Chirurgiegeräte vereinigen Einsatz- und Funktionsvielfalt mit größtmöglicher Sicherheit und Schonung für den Patienten durch automatische Überwachungsfunktionen. Bei allen HF-Chirurgiegeräten wird die Sicherheit aber auch durch die vorschriftsmäßige Nutzung im OP beeinflusst. Außerdem ergeben sich aus der Praxiserfahrung Tipps und Regeln, die in diesem Kapitel zusammengefasst werden. Deren Einhaltung sollte bei allen Anwendern ebenso zur Routine gehören wie das Beachten der Bedienungsanleitung.

5

5.1

Grundlagen

5.1.1 Thermischer Effekt Die Grundlage der HF-Chirurgie bildet der thermische Effekt, den elektrische Ströme im Gewebe verursachen. Die Frequenz des Wechselstroms beträgt dabei mindestens 300.000 Hz (300 kHz) – daher auch die Bezeichnung Hochfrequenzchirurgie. Mit dem erzeugten thermischen Effekt kann biologisches Gewebe gezielt und dosiert behandelt werden (. Tab. 5.1).

Elektrischer Strom kann nur durch elektrisch leitfähiges Gewebe fließen. Außerdem muss der Stromkreis geschlossen sein, d. h. Strom, der in das Gewebe abgegeben wird, muss auch wieder zum HFChirurgiegerät zurückgeführt werden. Entscheidend für den Effekt der thermischen Gewebezerstörung ist die Stromdichte an der Berührungsstelle zwischen aktiver Elektrode und Gewebe – je höher die Stromdichte, desto größer der thermische Effekt im Gewebe.

. Tab. 5.1. Thermische Effekte im Gewebe Temperatur

Effekt

Ab ca. 40°C

4 Reversible Zellschädigung, je nach Expositionsdauer

Ab ca. 49°C

4 Irreversible Zellschädigung

Ab ca. 65–70°C

4 Koagulation 4 Kollagene werden in Glukose umgewandelt, kollagenhaltiges Gewebe schrumpft, und es kommt zur Hämostase

Ab ca. 100°C

4 Dehydratation/Desikkation 4 Intra- und extrazelluläre Flüssigkeit geht vom flüssigen in den dampfförmigen Aggregatszustand über 4 Glukose kann aufgrund der Dehydratation einen Klebeeffekt zeigen. Das Koagulat schrumpft

Ab ca. 200°C

4 Karbonisation: das Gewebe verkohlt wie bei einer Verbrennung IV. Grades 4 Der postoperative Heilverlauf kann beeinträchtigt sein

39 5.1 · Grundlagen

5.1.2 Einflussfaktoren auf den

thermischen Effekt

5

! Automatische Leistungsdosierung: So viel Leistung wie nötig, so wenig wie möglich – mehr Sicherheit für Operateur und Patient!

Betriebsart. Die verschiedenen Betriebsarten –

CUT- und COAG-Modes – erzeugen unterschiedliche Gewebeeffekte und werden daher vom Operateur speziell für die jeweilige Anwendung (Schneiden, Koagulieren, Gewebedevitalisierung oder Thermofusion) ausgesucht.

Mode und Effekteinstellung. Je nach Indikation und

Form der aktiven Elektrode. Für den Hochfrequenz-

5.1.3 HF-chirurgische Techniken

generator sind es völlig verschiedene Bedingungen, ob er die Leistung beispielsweise für eine große Kugelelektrode oder für eine feine Epilationsnadel bereitstellen muss. Außerdem wird sich durch die unterschiedlichen Kontaktflächen und die damit verbundene Leistungsdichte der Gewebeeffekt unterscheiden.

gewünschtem Gewebeeffekt bieten moderne HFChirurgiegeräte unterschiedliche Schneide- und Koagulations-Modes mit speziellen Eigenschaften an.

Schnittführung. Die Schneidequalität ist abhängig

Ursprünglich spricht man von Schneiden, was immer mit der Farbe Gelb assoziert wird, und Koagulieren (Blutstillen), das mit Blau in Verbindung gebracht wird. Der thermische Effekt kann abhängig von der Applikation in vier Gruppen unterteilt werden: Schneiden, Koagulieren, Thermofusion und Devitalisierung.

von der Schnitttiefe und der Schnittgeschwindigkeit.

Schneiden

Gewebeeigenschaften. Wird die Schneideelektrode

durch Gewebe mit geringem elektrischem Widerstand geführt (z. B. Muskeln, Gefäße; . Tab. 5.2), senkt das HF-Chirurgiegerät die Ausgangsspannung stark ab. Fett- und Drüsengewebe besitzen hingegen einen höheren elektrischen Widerstand und erfordern eine höhere Leistung, um die gleiche Temperatur zu erzeugen.

Beim Schneiden wird das Gewebe mit Hilfe des Stroms getrennt. Dabei wird je nach Technik nochmals zwischen monopolarem und bipolarem Schneiden unterschieden.

Monopolares Schneiden Mit hochfrequentem Wechselstrom lässt sich jedes elektrisch leitfähige Gewebe innerhalb kürzester Zeit auf über 100°C erhitzen. Dabei entsteht hoher

Leistungsdosierung. Mittels ausgereifter Sensorik

werden verschiedene Parameter wie Strom, Spannung, Funkenintensität etc. permanent erfasst. Die Leistungsabgabe automatisch geregelter HF-Chirurgiegeräte liegt wesentlich niedriger als bei konventionellen Geräten. . Tab. 5.2. Spezifischer Widerstand von biologischem Gewebe (Frequenzbereich 300–1.000 MHz) Organ/Gewebe

Spezifischer Widerstand [Ω×m]

Blut Muskel, Niere, Herz Leber, Milz Gehirn Lunge Fett

1,6 2 3 7 10 33

. Abb. 5.1. Schneiden mit einem monopolaren Instrument

40

5

Kapitel 5 · Hochfrequenzchirurgie

Dampfdruck, der die Zellmembran explosionsartig zerreißt. Die Summe vieler kleiner Zellexplosionen ergibt einen Schnitt. Diese Funktionsweise beruht auf elektrischen Spannungen, die zwischen der aktiven Elektrode und dem Gewebe so groß sein müssen, dass elektrische Lichtbogen zünden. Führt man die Elektrode durch das Gewebe, treffen diese Lichtbogen das Gewebe wie mikroskopisch kleine Blitze überall dort, wo der Abstand zwischen aktiver Elektrode und Gewebe ausreichend klein ist. Lichtbogen entstehen allerdings erst ab einer Mindestspannung von etwa 200 Vp zwischen aktiver Elektrode und Gewebe. Erhöht man die Spannung weiter, so nehmen die Lichtbogenintensität und gleichzeitig die Koagulationstiefe beim Schneiden proportional zu. Dieser Effekt ist jedoch nicht zu beobachten, wenn die Funkenregelung zum Einsatz kommt, z. B. bei High Cut. Bei der Funkenregelung wird die Funkenintensität konstant gehalten. Auf diese Weise ist die Schnittqualität reproduzierbar, weitgehend unabhängig von Größe und Form der Schneideelektrode, von Schnittführung und -geschwindigkeit sowie von den Gewebeeigenschaften. Tipps Vorteilhaft ist die Anwendung der automatischen Funkenregelung, wenn unter Wasser oder in stark fetthaltigem Gewebe geschnitten werden muss, z. B. bei der transurethralen Resektion.

. Abb. 5.2. Monopolarer Stromkreislauf

Bipolares Schneiden Im Vergleich zum mechanischen Schnitt mit einem Skalpell bietet der hochfrequente Schnitt viele Vorteile: 4 gleichzeitige Hämostase beim Schneiden, 4 präzise Schnittführung ohne mechanischen Kraftaufwand, 4 Verminderung von Keimverschleppung, 4 Möglichkeit der endoskopischen Anwendung. ! Um den Stromkreis zu schließen, ist beim monopolaren Schneiden unbedingt eine Neutralelektrode anzulegen (7 Kap. 5.2.3, . Abb. 5.2).

Prinzipiell herrschen beim bipolaren Schneiden die gleichen physikalischen Gesetzmäßigkeiten wie beim monopolaren Schneiden. Bei der bipolaren Technik sind jedoch beide Elektroden (Aktiv- und Neutralelektrode) in einem Instrument, z. B. einer bipolaren Nadelelektrode, integriert. Dabei fließt der Strom über die eine Elektrode ins Gewebe hinein und über die andere Elektrode zurück zum HFChirurgiegerät (. Abb. 5.3). ! Mehr Sicherheit bei der bipolaren Technik: 4 Der Strom fließt nur in einem kleinen Gewebebereich zwischen den beiden Elektroden, was

41 5.1 · Grundlagen

5

. Abb. 5.4. Koagulation mit einer monopolaren Kugelelektrode . Abb. 5.3. Bipolarer Stromkreislauf am Instrument

insbesondere im Rahmen minimalinvasiver Eingriffe angewandt wird. 4 Von der bipolaren Technik profitieren auch Patienten mit Schrittmacher oder ICD. 4 Eine Neutralelektrode ist nicht notwendig.

Koagulation Ziel der Koagulation ist es, Gewebe zu denaturieren bzw. Gefäße so weit zu verengen, dass die Blutung steht. Um durchblutetes Gewebe zu koagulieren, ist eine Temperatur von etwa 70°C notwendig. Die Koagulation bietet also eine schnelle, einfach zu handhabende und effiziente Möglichkeit der Blutstillung, die in vielen Fällen eine aufwendige Gefäßligatur oder teuren Fibrinkleber ersetzen kann. Insbesondere bei konventionellen Geräten, bei denen die Temperatur sehr schnell unbeabsichtigt über 70°C steigt, entstehen unerwünschte Nebeneffekte: Beispielsweise bleibt das Gewebe an der aktiven Elektrode kleben, oder es kommt zu einer Karbonisation des Gewebes, also einer Gewebsveränderung ähnlich einer Verbrennung, welche die postoperative Rekonvaleszenz (Heilungsprozess) beeinträchtigt (. Tab. 5.1).

Monopolare Koagulation Je nach Situation stellt der Operateur unterschiedliche Anforderungen an das HF-Chirurgiegerät. Daher wurden verschiedene Koagulations-Modes ent-

wickelt, deren Intensität jeweils optimiert werden kann (. Abb. 5.4). Soft Koagulation. Die Spitzenspannung zwischen

aktiver Elektrode und Gewebe wird auf Werte < 200 Vp beschränkt. Bei diesen niedrigen Spannungswerten kann kein elektrischer Lichtbogen entstehen. Im Gegensatz zum monopolaren Schnitt, bei dem Lichtbogen zwingend notwendig sind, werden bei der Soft-Koagulation ein ungewollter Schneideeffekt und eine unerwünschte Karbonisation nahezu ausgeschlossen. Der längere Koagulationsvorgang wird bei der Soft-Koagulation kompensiert, indem die aktive Elektrode weniger verklebt und verschmutzt und daher während des Eingriffes seltener gereinigt werden muss. Forcierte Koagulation. Bei diesem Koagulationsmo-

dus (»forced coagulation«) wird mit hohen Ausgangsspannungen von bis zu 2,65 kV Vp gearbeitet. Deshalb werden in kurzer Zeit starke, oberflächige Koagulationen mit relativ kleinen aktiven Elektroden erzielt. ! Die forcierte Koagulation eignet sich für schnelles und effektives Arbeiten – allerdings mit dem Kompromiss einer stärkeren Karbonisation des Gewebes und einer oberflächigen Koagulation.

42

Kapitel 5 · Hochfrequenzchirurgie

Spray Koagulation. Hier werden sehr hohe Aus-

gangsspannungen bis zu 4 kV Vp erzielt. Diese hohen Spannungen ergeben räumlich ausgedehnte Lichtbogen, sodass eine berührungsfreie Koagulation möglich ist (»non contact coagulation«). Dieser Modus kommt insbesondere zum Einsatz, wenn die Stillung diffuser Blutungen oder eine Oberflächenkoagulation von parenchymatösem Gewebe gefordert ist.

5

Argon-Plasma-Koagulation Eine besondere Form der monopolaren berührungsfreien Koagulation stellt die Argon-Plasma-Koagulation (APC) dar (. Abb. 5.5). Bestimmte Situationen lassen sich mit den herkömmlichen monopolaren und bipolaren Koagulationsverfahren nur unzureichend bewältigen. Benötigt wird daher ein Verfahren, das großflächige Blutungs- und Tumorareale sowohl offenchirurgisch als auch endoskopisch schnell und effizient behandelt. Insbesondere bei endoskopischen Anwendungen stellen die sichtbehindernde Rauchbildung, die Karbonisation des Gewebes und ein Festkleben des koagulierten Gewebes an der Elektrode zusätzliche Herausforderungen dar. All diesen Anforderungen wird die ArgonPlasma-Koagulation am besten gerecht. ! Unter »Plasma« versteht man ein ionisiertes und damit elektrisch leitfähiges Gas.

Voraussetzung für die APC ist eine hohe Spannung (ca. 4 kV Vp) und ein entsprechend geringer Abstand zum Gewebe. Die Applikation ist prinzipiell berührungslos (»non contact coagulation«). Der Argon-Plasma-Strahl kann nicht nur geradlinig (axial) in Richtung der Sondenachse wirken, sondern auch seitlich (lateral und zirkulär). Physikalisch bedingt wendet sich der Plasmastrahl automa-

tisch Gewebe mit geringem Widerstand zu, z. B. der Blutungsstelle. Im Vergleich zum Laser ist die APC deutlich oberflächenlimitiert. Als wichtigste Vorteile der Argon-Plasma-Koagulation sind zu nennen: 4 schnelle, flächenhafte Koagulation oberflächlicher Blutungen, 4 Strom fließt automatisch zu dem noch nicht (ausreichend) koagulierten Gewebe, was zu einer lückenlosen und gleichmäßigen Koagulation führt und das Risiko einer Perforation mindert, 4 berührungslose Applikation, wodurch ein Verkleben des APC-Applikators verhindert wird, 4 geringere Rauchentwicklung und Geruchsbelästigung. Die Argon-Plasma-Koagulation findet Anwendung in vielfältigen Gebieten, insbesondere in der Laparoskopie, Gastroenterologie, Bronchoskopie und HNO. Spezielle Applikationssonden, die an den Arbeitskanal von diversen Endoskopen angepasst sind, und die geringe Rauchentwicklung begünstigen das effektive und komplikationsarme Verfahren zur Koagulation/Devitalisierung von Gewebeoberflächen.

Bipolare Koagulation Wie auch bei der monopolaren Soft-Koagulation werden bei der bipolaren Koagulation geregelte Spannungen meistens von <200 Vp eingesetzt. Die bipolare Koagulation bietet ebenso wie das bipolare Schneiden die größtmögliche Anwender- und Patientensicherheit. Zusätzlich ist eine Steigerung des Bedienkomforts möglich: Auto Start. Mit dieser Funktion besteht die Option,

ohne Fußschalter automatisch zu aktivieren. Ein Berührungssensor registriert, wenn sich das zu koagulierende Gewebe zwischen den bipolaren Elektroden befindet, und aktiviert das HF-Gerät automatisch mit einer individuell einstellbaren Verzögerungszeit.

. Abb. 5.5. Schnitt durch den APC-Applikator. Das Argongas wird zwischen Elektrode und Gewebeoberfläche ionisiert

> Cave Die Auto-Start-Funktion ist nur bei offenen Eingriffen empfehlenswert, um eine unbeabsichtigte Aktivierung auszuschließen.

43 5.1 · Grundlagen

5

Auto Stop. Diese Funktion ist sowohl bei der mono-

polaren als auch der bipolaren Koagulation verfügbar. Der HF-Generator schaltet bei Erreichen des optimalen Koagulationsergebnisses automatisch ab. Die bipolare Operationstechnik bietet im Vergleich zur monopolaren Anwendung folgende Vorteile: 4 Der Strom fließt nur zwischen den beiden Elektroden durch das Gewebe, wo der Effekt gewünscht wird. 4 Es ist keine Neutralelektrode erforderlich. 4 Die Gefahr unbeabsichtigter Verbrennungen am Patienten bei der Berührung elektrisch leitfähiger Gegenstände während der bipolaren Operation ist reduziert. 4 Es entstehen keine vagabundierenden Ströme (»Leckströme«), die nicht zur Neutralelektrode zurückfließen. 4 Verringerte elektrische Interferenz von Herzschrittmachern sowie Geräten, die neben dem Hochfrequenzchirurgiegerät am Patienten angeschlossen sind (z. B. EKG, EEG).

Devitalisierung Die Devitalisierung hat im Vergleich zum klassischen Begriff »Koagulation« nicht primär die Blutstillung zum Ziel, sondern die gezielte Zerstörung von pathologischem Gewebe. Dieser Effekt wird typischerweise mit Hilfe der Argon-Plasma-Koagulation bei der oberflächigen Tumordevitalisierung und der RF-Ablation zur interstitiellen Gewebedevitalisierung realisiert.

Thermofusion Neben den beiden klassischen Funktionen – Schneiden und Koagulieren – eröffnet in jüngster Zeit ein weiteres HF-chirurgisches Verfahren neue chirurgische Wege: die Thermofusion oder auch Gefäßversiegelung (. Abb. 5.6). Dieses Verfahren ähnelt dem der bipolaren Koagulation. Während jedoch die bipolare Koagulation insbesondere bei der Blutstillung und Devitalisierung von Gewebe zum Einsatz kommt, wird die Thermofusion gewöhnlich zum Gefäßverschluss vor geplanter Durchtrennung eingesetzt. Das zu durchtrennende Gewebe bzw. Gefäß wird mit dem bipolaren Instrument gefasst. Über das HFChirurgiegerät werden Stromform, Spannung und

.

5.6. Schema der Thermofusion

Stromstärke optimal geregelt und das Gewebe koaguliert. Danach kann bis zu einer Arteriengröße von 7 mm Durchmesser eine zuverlässige Durchtrennung des Gewebes mit den »unterbundenen« Gefäßen durchgeführt werden. Aufgrund des zuverlässigen und effektiven Verschlusses der Gefäße können Nahtmaterial und Clips eingespart werden. Auch bei diesem Verfahren wird die Auto-Stop-Funktion eingesetzt: Bei Erreichen der optimalen Thermofusion schaltet der HFGenerator automatisch ab, und laterale thermische Schäden werden deutlich reduziert. Ist das Gefäß verschlossen, wird es in der Mitte der sichtbaren Koagulationszone mechanisch getrennt. Hierzu kann ein Instrumentenwechsel notwendig sein. Moderne HF-chirurgische Geräte bieten bereits beide Funktionen in einem Instrument: Thermofusion und Dissektion (Schneidefunktion). Durch die Kombimechanik des Instrumentenmaulteils kann zusätzlich Zeit eingespart werden. Die Thermofusion ist sowohl offenchirurgisch als auch laparoskopisch möglich. Ein geringes Verletzungsrisiko angrenzender Strukturen und eine geringe laterale Schädigung werden durch die Konstruktion des Instrumentes unterstützt – können jedoch die Erfahrung des Operateurs nicht ersetzen.

44

Kapitel 5 · Hochfrequenzchirurgie

5.2

Sicherheit für Anwender und Patient

5.2.1 Anwendung von

Hochfrequenzchirurgiegeräten

5

Neben der Gebrauchsanweisung des HF-Chirurgiegerätes, in der insbesondere Informationen zu Funktion und sachgemäßem Gebrauch enthalten sind, betreiben die meisten Hersteller durch entsprechende Literatur, Schulungen etc. weitere Aufklärung hinsichtlich der sicheren Anwendung. Jeder Anwender muss sich laut Medizinprodukte-Betreiberverordnung (MPBetreibV) mit der Bedienung, den Möglichkeiten, aber auch den Risiken der verwendeten Geräte und des Zubehörs vertraut machen. Darüber hinaus stehen diverse Angebote zur Weiterbildung zur Verfügung, um Wissen zu vertiefen und relevante Kenntnisse, Techniken und Verfahren zu erwerben.

5.2.2 Allgemeine Hinweise Ein Höchstmaß an Sicherheit ist immer dann erreicht, wenn HF-Gerät, Neutralelektrode und Anschlusskabel von einem Hersteller entwickelt und aufeinander abgestimmt wurde. Wird Zubehör und Instrumentarium unterschiedlicher Hersteller gemeinsam verwendet, sollten Kompatibilitätsbescheinigungen der jeweiligen Hersteller vorliegen bzw. angefragt werden. Grundsätzlich gilt für alle eingesetzten Geräte sowie Instrumente und Zubehör, dass das Equipment nicht beschädigt und voll funktionsfähig zu sein hat. Es empfiehlt sich eine kurze Funktionsprüfung aller Instrumente. Zur Sicherheit von Patient und Anwender sollten Kabel, Stecker und Instrumente vor jedem Einsatz auf schadhafte Stellen an der Isolation kontrolliert werden.

5.2.3 Neutralelektrode Anwendung Bei monopolaren Anwendungen der Hochfrequenzchirurgie fließt der HF-Strom vom HF-Chirurgiegerät zum Instrument, durch den Körper des Patienten

Einige grundlegende Regeln, die bereits bei der Lagerung des Patienten zu beachten sind 4 Der Patient muss trocken und isoliert gelagert werden. 4 Der Patient darf nicht mit elektrisch leitfähigen Gegenständen in Berührung kommen, beispielsweise Infusionsständern. 4 Bei langdauernden Eingriffen ist der Urin durch einen Katheder abzuleiten. 4 Nasse OP-Tischauflagen und Abdecktücher sollen – wenn möglich – durch trockene ersetzt werden. 4 Bei der Lagerung des Patienten sollte kein punktueller Haut-zu-Haut-Kontakt entstehen, etwa zwischen Finger und Oberschenkel. 4 Die Anschlusskabel zu Instrumenten oder der Neutralelektrode sind möglichst so zu führen, dass sie weder andere Leitungen noch den Patienten berühren. 4 Zu einem übersichtlichen Operationsfeld gehört auch die Ordnung auf der Instrumentenablage. Instrumente sind nicht auf oder neben dem Patienten abzulegen. 4 Die Leitungen sollten so geführt werden, dass sie für das Personal keine Behinderung darstellen. Schlaufen oder gespannte Leitungen sind zu vermeiden. 4 Vorsicht bei Desinfektionsmitteln: Der darin enthaltene Alkohol kann sich durch einen elektrischen Funken entzünden.

zur Neutralelektrode und wieder zurück zum Generator. Die Stromstärke ist dabei an jeder Stelle des geschlossenen Stromkreises gleich – also am distalen Ende des aktiven Instrumentes genauso wie an der »passiven« Neutralelektrode. Allerdings ist je nach durchströmter Querschnittsfläche die Stromdichte unterschiedlich. In der Gebrauchsanweisung zum HF-Chirurgiegerät wird ausführlich auf die Funktionen und die Anwendung der Neutralelektrode hingewiesen. Es ist wichtig, sich damit vertraut zu machen.

45 5.2 · Sicherheit für Anwender und Patient

5

Tipps Kennen Sie die Alarmtöne Ihres HF-Chirurgiegerätes? Wenn nicht, dann testen Sie in einer ungefährlichen Situation die Fehlermeldungen mit den entsprechenden Signalen. Im Ernstfall sind Sie vorbereitet und können schnell und sicher reagieren.

Falls das HF-Chirurgiegerät über ein Überwachungssystem für die Neutralelektrode verfügt, sollte es unbedingt auch angewendet werden. Für die Funktionsfähigkeit ist allerdings zu beachten, dass die Neutralelektroden für das jeweilige System geeignet, optimiert und zugelassen sind. Ein Neutralelektrodensicherheitssystem überwacht: 4 die korrekte Ausrichtung der Neutralelektrode, mit der langen Seite zum OP-Feld zur gleichmäßigen Stromverteilung, 4 den Kontakt der Elektrode zur Hautoberfläche durch Widerstandsmessung, 4 den maximal zulässigen Strom in Abhängigkeit von der Kontaktfläche. Diese Messungen erfolgen ständig und nicht nur zum Zeitpunkt des Anlegens. Schließlich gibt das Neutralelektrodensicherheitssystem ein Warnsignal, jedoch ist bei geringen Abweichungen weiterhin eine Aktivierung möglich. Bevor kritische Situationen bei großen Diskrepanzen entstehen, wird die Aktivierung jedoch unterbrochen. Bei der Verwendung von einflächigen Neutralelektroden ist zu beachten, dass lediglich die Verbindung zwischen Gerät und Neutralelektrode überwacht wird. Die oben genannten Sicherheitsmechanismen sind aufgrund der Einflächigkeit nicht möglich.

Platzierung der Neutralelektrode am Patienten Es gibt verschiedene Ausführungen an Neutralelektroden, die z. T. unterschiedliche Anforderungen an die Anwendung haben. ! Im Hinblick auf die Sicherheit sollten zweiflächige Klebeelektroden verwendet werden.

Regeln für die Applikation von Neutralelektroden 4 Die Neutralelektrode sollte möglichst nahe am Operationsfeld an einer geeigneten Stelle positioniert werden. 4 Prinzipiell sollte die Neutralelektrode mit Ausrichtung der langen Kante zum OP-Feld am Körper des Patienten angelegt werden. 4 Die gesamte Fläche der Neutralelektrode muss einen guten Hautkontakt haben, ggf. müssen dazu Haare entfernt werden. 4 Flüssigkeiten (z. B. Desinfektionsmittel) können sowohl die Klebewirkung als auch die elektrischen Eigenschaften beeinflussen. 4 Beim Umlagern des Patienten nochmals korrekten Sitz der Elektrode und Anschluss überprüfen. 4 Die Neutralelektrode darf nicht eingeschnitten oder verkleinert werden. 4 Neutralelektroden besitzen ein Verfallsdatum, nach welchem sich die Klebeeigenschaften derartig verändern können, dass die Patienten- und Anwendersicherheit nicht mehr gewährleistet werden kann. 4 Bei den meisten Neutralelektroden entspricht das Klebegel dem Kontaktgel. Ein zusätzliches Kontaktgel darf nicht verwendet werden. 4 Zur Vermeidung von Verletzungen wird die Neutralelektrode vorsichtig von der Haut abgezogen. 4 Selbstklebende Neutralelektroden sind für den Einmalgebrauch bestimmt – zur Hygiene und Sicherheit auch nur einmal verwenden.

Verschiedene biologische Gewebe haben unterschiedliche elektrische Widerstände. Dieser Widerstand ist z. B. bei Fettgewebe höher als bei Muskelgewebe (. Tab. 5.2). Um die Wärmebildung unterhalb der Neutralelektrode möglichst klein zu halten, sollte die Neutralelektrode eine ausreichend große Kontaktfläche haben und möglichst an Stellen mit geringem elektrischem Widerstand appliziert werden.

46

Kapitel 5 · Hochfrequenzchirurgie

! Ungeeignet für das Anbringen der Neutralelektrode sind 4 knochige oder unebene Oberflächen, 4 Stellen, unter denen ein Implantat liegt, 4 Körperteile mit dickeren Fettschichten, z. B. Bauch oder Gesäß.

5

Die maximale Sicherheit und der maximale Anwendungskomfort werden durch richtungsunabhängige Applikation gegeben. Mit einem äußeren, unkontaktierten Equipotenzialring ist eine universelle Platzierung der Neutralelektrode möglich. Dieser »Sicherheitsring« bewirkt eine gleichmäßige Stromverteilung auf die inneren Kontaktflächen und vermeidet somit eine Wärmekonzentration an der operationsnahen Kante (. Abb. 5.7). Aus diesem Elektrodenkonzept leitet sich ein weiterer Vorteil ab: Die Kontaktfläche ist kleiner als bei konventionellen Elektroden. Dadurch kann sie leichter und an zusätzlichen Stellen am Körper des Patienten platziert werden und ist für Kinder und Erwachsene universell einsetzbar.

Elektroden-Kontaktfläche eine Verdoppelung der Stromdichte und eine vierfache Wärmebildung zur Folge. ! 4 Qw ~ I2 × t × R bei Verdoppelung des Stroms: 4 4 Qw ~ (2 × I)2 × t × R Hier bedeuten: 4 Qw = Wärmebildung 4 I = Strom 4 t = Applikationszeit 4 R = Widerstand

Thermographiemessungen haben bestätigt, dass der HF-Strom nicht gleichmäßig zur Neutralelektrode verteilt ist, sondern dass die Stromdichte an den Ecken und Kanten, die dem aktiven Instrument zugewandt sind, höher ist (. Abb. 5.8). An diesen Stellen ist die Wärmebildung am größten. Bei chirurgischen Eingriffen, bei denen der HFStrom durch Organe oder Gefäße mit relativ kleinem Querschnitt fließt, lassen sich unerwünschte ther-

Stromdichte Wichtiger als der elektrische Widerstand ist die Stromdichte im Gewebe, also die Intensität des HFStroms pro Flächeneinheit: Die Verdoppelung des HF-Stroms hat bei konstanter wirksamer Gewebe-

. Abb. 5.7. Stromdichteverteilung. Im Gegensatz zur konventionellen Elektrode (links) entsteht beim Equipotenzialring keine erhöhte Stromdichte an der Kante zum OP-Feld

. Abb. 5.8. Wärmebildung an der Neutralelektrode ist abhängig von deren Positionierung

47 5.2 · Sicherheit für Anwender und Patient

mische Schädigungen sicher vermeiden, indem die bipolare Technik eingesetzt wird.

Verbrennung Wie bereits oben angedeutet, entsteht eine Verbrennung unter der Neutralelektrode immer dann, wenn die Stromdichte punktuell zu groß ist. Dann wird die Wärmebildung so groß, dass der thermische Effekt nicht nur wunschgemäß an der aktiven Elektrode entsteht, sondern auch an der Neutralelektrode. Bei intensiver Aktivierung breitet sich die Verbrennung der Haut weiter aus. Oft werden derartige Hautläsionen mit einer Schädigung durch den HF-Strom in Verbindung gebracht. Es gibt jedoch vielfältige Ursachen für eine Hautläsion: 4 Wärme, 4 Druck, 4 Zeit, 4 Chemie, 4 Feuchtigkeit.

schädigung des Schrittmachers nicht auszuschließen. Daher ist besondere Vorsicht geboten. Es besteht ferner auch die Möglichkeit, dass durch den applizierten HF-Strom die Funktion des Herzschrittmachers beeinträchtigt wird. Dies kann zu einem Funktionsausfall oder zu einer Umprogrammierung führen. ! Es sollte grundsätzlich immer ein Kardiologe zu Rate gezogen werden. Dieser kann zu den unterschiedlichen Typen an Schrittmachern und ICD spezielle Empfehlungen aussprechen.

Empfehlungen für den Einsatz der HF-Chirurgie bei Schrittmacherpatienten 4 4 4

Verbrennungen entstehen hauptsächlich bei einflächigen Neutralelektroden, bei welchen die Anlagequalität nicht überwacht werden kann.

4

Allergien

4 4

In seltenen Fällen bestehen Allergien gegen bestimmte Inhaltsstoffe der Neutralelektrode. Sind diese dem Patienten bereits bekannt, sollten die Bestandteile der Neutralelektrode vorab mit dem Hersteller geklärt werden. Leichte Hautirritationen treten auch bei Nichtallergikern mit empfindlicher Haut hin und wieder auf, verschwinden aber normalerweise innerhalb weniger Stunden wieder.

5

4

4

des Herstellers des Schrittmachers beachten! Stromfluss über Schrittmacher, Sonde und Herzmuskel unbedingt vermeiden! Die Neutralelektrode sollte so nah wie möglich am Operationsfeld, aber mit einem Mindestabstand von 15 cm zum Schrittmacher platziert werden. Die bipolare Anwendung ist der monopolaren vorzuziehen. Geringe Einstellungen wählen! Herzschrittmacher oder ICD, wenn möglich, vor HF-Applikation deaktivieren. Der Herzschrittmacher sollte vor, während und nach der OP auf mögliche Fehlfunktionen überwacht und untersucht werden. Eine Umprogrammierung bis hin zum totalen Funktionsverlust ist theoretisch möglich. Kurze Aktivierungsstöße sollten vermieden werden, da der ICD diese als Herzrhythmusstörungen interpretieren könnte und dann als Reaktion ein Reizsignal abgibt.

5.2.4 Besondere Hinweise Herzschrittmacher und implantierbarer Cardioverter-Defibrillator

Implantate

Eine Operation gleich welcher Art bietet für Schrittmacherträger bei kunstgerechter Ausführung nicht mehr Risiken als für Nichtschrittmacherträger. Bei Patienten mit Schrittmacherelektroden und implantierbaren Cardioverter-Defibrillatoren (ICD) ist jedoch eine Gefährdung durch eine Störung oder Be-

Implantate bestehen normalerweise aus elektrisch leitfähigem Material. Daher sollte der Strom nicht über das Implantat fließen, da durch den fehlgeleiteten HF-Strom ein unbeabsichtigter thermischer Effekt oder durch die erhöhte Stromdichte eine Verbrennung am Implantat auftreten kann.

48

Kapitel 5 · Hochfrequenzchirurgie

Schmuck und Piercings Es wird empfohlen, Schmuckstücke aus leitfähigem Material mit dem Einverständnis des Patienten immer zu entfernen. Grundsätzlich liegt keine Kontraindikation vor, sofern geltende Regeln beachtet werden.

Empfehlungen für Patienten mit Schmuck

5

4 Der Schmuck darf nicht mit der aktiven oder der neutralen Elektrode direkt in Berührung kommen. 4 Die aktive und die neutrale Elektrode dürfen nicht in unmittelbarer Nähe des geschmückten Körperteils eingesetzt werden. 4 Der geschmückte Körperteil darf sich nicht direkt zwischen der aktiven und der neutralen Elektrode befinden. 4 Der Schmuck darf nicht mit leitfähigen Materialien in Berührung kommen. 4 Sofern der Schmuck nicht entfernbar ist, sollte das Schmuckstück elektrisch isolierend abgeklebt werden.

Schwangerschaft Es sind keine Vorkommnisse, d. h. thermische Schädigungen am Embryo bzw. Fetus aufgrund von monopolarer oder bipolarer HF-Anwendung bekannt. Auf jeden Fall ist die bipolare Technik empfehlenswert und der monopolaren vorzuziehen. Ein gewisses Risiko besteht dann, wenn bei einer fortgeschrittenen Schwangerschaft eine Operation, z. B. eine laparoskopische Blinddarmoperation, durch Platzmangel erschwert ist.

Kinder und Säuglinge Bei Kindern und Säuglingen (Neonaten) mit einem Gewicht bis zu 11,4 kg kann eine Kinderneutralelektrode eingesetzt werden. > Cave Die Neutralelektrode darf sich in keinem Punkt überlappen.

Oft sind bei Kindern Oberarm oder Oberschenkel zu dünn, um die Neutralelektrode dort anzulegen. Daher kann die Neutralelektrode auch am Körper

angelegt werden. Bei Säuglingen bis zu einem Gewicht von etwa 5 kg wird empfohlen, die spezielle Neutralelektrode für Säuglinge generell am Körper anzulegen. Dabei möglichst mit niedriger HF-Leistung unter 50 W arbeiten. Moderne HF-Chirurgiegeräte bieten hierfür besondere Mechanismen, die zusätzliche Sicherheit für die Säuglinge bieten.

Gleichzeitiger Betrieb von 2 Hochfrequenzchirurgiegeräten Die Gesetzgebung macht keine klare Aussage, ob die gleichzeitige Verwendung von 2 HF-Chirurgiegeräten mit 2 separaten Neutralelektroden an einem Patienten zugelassen oder verboten ist. Es ist jedoch festgelegt, dass von einem HF-Chirurgiegerät aus nicht 2 Instrumente gleichzeitig aktiviert werden dürfen – außer es handelt sich um kontaktlose Verfahren. > Cave Bei der Anwendung von 2 Hochfrequenzchirurgiegeräten an einem Patienten erhöht sich aufgrund kurzzeitig verstärkter Leistungsabgabe die Gefahr einer unbeabsichtigten Verbrennung am Patienten.

Daher wird diese Konstellation nicht empfohlen. Allerdings wäre es möglich – sofern vom Hersteller die Voraussetzungen geschaffen wurden – dass 2 Anwender gleichzeitig mit einem HF-Chirurgiegerät arbeiten.

Störung von anderen Geräten, die am Patienten angeschlossen sind Aufgrund von elektromagnetischen Spannungsfeldern kann es gelegentlich zu Störungen zwischen den Geräten kommen, die am Patienten angeschlossen sind. Es gibt bestimmte Faktoren, die diese Störungen vermeiden: 4 verschiedene Stromnetze, 4 Abstand zwischen EKG-Elektrode und aktiver HF-Elektrode mindestens 15 cm, 4 Aktivierung des HF-Filters in der Software am Überwachungsmonitor, 4 Einbau eines Hardware-HF-Filters zwischen dem Überwachungsmonitor und dem EKG-Kabel, 4 Spannungen so gering wie möglich, niedrige Eff fekte, 4 Anschluss des Potenzialausgleichkabels.

49 5.2 · Sicherheit für Anwender und Patient

5

Entzündliche Gase oder Stoffe

Geringe Impedanz. Die Impedanz des OP-Hand-

Im Rahmen der hochfrequenten Anwendung können Funken entstehen, die einerseits erwünscht sind, beispielsweise für den Schnitt. Andererseits können sie aber auch brennbare und explosive Dämpfe und Gase, z. B. alkoholhaltige Desinfektionsmittel, entzünden.

schuhs kann durch Verschleiß, Körperflüssigkeiten oder Schweißbildung erniedrigt sein. Wenn die Widerstandsfähigkeit zu gering ist, kann die hohe Spannung ein Loch und in der Folge eine Verbrennung erzeugen. Tipps

> Cave Werden alkoholhaltige Desinfektionsmittel verwendet, muss vor der Aktivierung des HF-Chirurgiegerätes gewährleistet sein, dass sich die explosiven Dämpfe verflüchtigt haben.

Handschuhdurchschläge Zu den Berufsrisiken bei der Arbeit im OP zählen versehentliche Stromschläge bei HF-chirurgischen Eingriffen. Dies wird von der betroffenen Person meist auf ein bereits vorhandenes Loch, also eine Isolationslücke im Handschuh, zurückgeführt. Der Handschuh wird gewechselt und der Eingriff fortgesetzt. Obwohl die Begründung zutreffend und der Handschuhwechsel eine Lösung sein kann, müssen auch andere Ursachen in Betracht gezogen werden.

Eine nicht isolierte chirurgische Pinzette in Verbindung mit HF-Strom ist die häufigste Ursache eines Handschuhdurchschlags. Verwenden Sie daher immer isolierte Instrumente.

Operationshandschuhe können aufgrund der Isolationseigenschaften von Gummi als nicht leitfähig und damit als geeignetes Isolationsmedium bei der Hochfrequenzchirurgie betrachtet werden. Diese Handschuhe werden jedoch nicht zu diesem Zweck angeboten: Sie sollen einen Infektionsschutz bieten, insbesondere angesichts der Gefahr von Aids und anderer durch Blut übertragbarer pathogener Erkrankungen.

6 6 Technischer Gerateeinsatz D. Ascheman n, B. Kulik, C. Rosinger

6.1

Operationstisch

6.1.1

Einleitung

- 52

- 52

6.1.2 Histori sche Entwicklung

- 52

6.1 .3 Einteilungskriterien nach technischer Konstruktionsart 6.1.4 Einteilungskriterien nach Anwendungszweck 6.1.5 Einteilungskriterien nach chirurgischer 5chule

- 58 - 59

6.1.6 Herstellung, Herstellungskontroll e und Sicherheit

6.2

Laqerunqszubehor und Hilfsmittel

6.2.1

Polster

- 60

6.2.2 Operationstischzubeh6r

- 63

6.2.3 Exten sionstischzubeh6r

- 66

6.2.4 Spezialaggregate - 67 6.2.5 Vakuummatten - 68 6.2.6 Patienten warme system

- 69

-60

- 59

- 56

52

Kapitel 6 · Technischer Geräteeinsatz

In Kürze Mittelpunkt eines jeden Operationssaals ist der Operationstisch. An ihm bzw. an seinem Aufstellort orientiert sich die Zuordnung weiterer hochtechnischer Geräte wie z. B. Deckenstative für Anästhesie und Chirurgie, Telemedizin-Equipment, OP-Leuchten, ggf. deckengebundene Röntgenbildverstärker oder Operationsmikroskope sowie Klimadecken und Klimafelder (7 Kap. 6.1). Breitgefächert ist deshalb die Angebotspalette an mobilen und Systemoperationstischen. Durch den geschickten Einsatz geeigneter Lagerungshilfsmittel, wie z. B. SFC-Polster mit viskoelastischem Schaumkern oder Gelpolster, und der richtigen Lagerungstechnik kann das Risiko von Lagerungsschäden wirksam reduziert und auch verhindert werden. Auch wird die Assistenz erleichtert und unterstützt, oder eine patientengerechte Operationslagerung wird dadurch erst ermöglicht. In 7 Kap. 6.2 werden einige häufig verwendete Lagerungshilfsmittel vorgestellt und bestimmten Operationslagerungen zugeordnet.

6

6.1

Operationstisch

6.1.2 Historische Entwicklung

D. Aschemann

Die ersten »Operationsmöbel« aus Holz entstanden um 1840, z. T. mit kunstvoll gestalteten Details, die sich in erster Linie jedoch auf das Aussehen bezogen, z. B. gedrechselte Beine. Dennoch wurden bereits die anatomischen Knickpunkte des Menschen – Hüfte- und Kniegelenk – entsprechend berücksichtigt (. Abb. 6.1, 6.2). Die ersten mobilen Operationstische mit einer Metallkonstruktion wurden auf kleine Rollen gestellt (um 1890). Eine Vorrichtung für Trendelenburgund Reverse-Trendelenburg-Verstellung sollte für die nächsten Generationen von Operationstischen zum Standard werden. Durch die Weiterentwicklung von Operationstechniken wurden die Eingriffe spezifischer und größer und deshalb die Anforderungen an Operationstischverstellungen und Lagerungsmöglichkeiten wesentlich erweitert. Durch die Forderung nach besseren hygienischen Verhältnissen wurden alle Handräder für die intraoperativen Verstellungen an die Kopfseite verlegt, d. h. die Sterilität im eigentlichen Eingriffsbereich wurde nicht mehr durchbrochen. Der »große Heidelberger« (. Abb. 6.3) mit mehrteiliger Lagerfläche erfüllte als Universaloperationstisch alle Anforderungen, die in der Allgemeinchirurgie an einen Operationstisch gestellt wurden.

6.1.1 Einleitung Noch vor 170 Jahren wurden üblicherweise Operationen im Patientenbett durchgeführt. Asepsis stand noch nicht zur Diskussion, wohl aber die unergonomisch niedrige Arbeitshöhe und der Zugang des Chirurgen zum Operationsfeld. Die Entwicklung der ersten »Operationsmöbel« erfolgte nun parallel mit den Entwicklungen in der Chirurgie. Seit dieser Zeit ist der Operationstisch das zentrale Basiselement im Operationssaal. Auf diesem »Tisch« soll der Patient, anatomisch korrekt, zu einer Operation gelagert werden. Ein solcher Operationstisch muss den Anforderungen des Chirurgen, des Anästhesisten und des Patienten genügen. Im Wesentlichen sind dies die in . Tab. 6.1 dargestellten Eigenschaften. Im Laufe der Zeit entwickelten sich aus der sog. »Allgemeinchirurgie« verschiedene spezielle chirurgische Disziplinen mit der Folge, dass für diese Anforderungen Spezialoperationstische konstruiert und gebaut wurden.

53 6.1 · Operationstisch

6

. Tab. 6.1. Eigenschaften und Anforderungen an einen Operationstisch Parameter

Zweck

Höhenverstellung

Um die Anpassung an die Körpergröße des Chirurgen für ergonomisches Arbeiten einstellen zu können und bestmöglichen Zugang zum Operationsfeld zu gewährleisten

Neigung (Trendelenburg/ Reverse-Trendelenburg)

Um bei Crash-/Ileusintubation, Schock- oder Emboliegefahr Sofortmaßnahmen einleiten und bei Leitungsanästhesien diese steuern zu können

Kantung rechts/links

Um ggf. besseren Einblick in die Körperhöhle zu erhalten sowie für die Organverlagerung bei MIC-Eingriffen

Verstellung der einzelnen Operationslagerflächensegmente

Um die notwendigen Körperknicke anatomisch richtig vornehmen zu können und um die Extremitäten operationsgerecht zu lagern, z. B. durch Abknicken, Spreizen usw.

Operationslagerfläche röntgentransparent

Um mit dem Röntgenbildverstärker störungsfrei arbeiten zu können

SFC-Polsterung, weich und röntgentransparent (»special foam core«)

Um Dekubitusschäden zu minimieren

Fahrbarkeit

Um den Patiententransport vom Bett oder Patientenumbetter zur Anästhesievorbereitung und in den OP ohne Umlagerung problemlos durchführen zu können

. Abb. 6.1. Historische OP-Szene

. Abb. 6.3. Der »große Heidelberger« im Einsatz

. Abb. 6.2. Operationstisch aus Holz um 1840

Durch die Unterteilung in obere und untere Rückenplatte, Sitzplatte, Körperbrücke, geteilte Beinplatten (optional 4-teilige Beinplatten) sowie eine hydraulische Höhenverstellung ließen sich ideale Lagerungen bei den Eingriffen einrichten.

54

6

Kapitel 6 · Technischer Geräteeinsatz

Inzwischen hatte die Entwicklung der Röntgenbildverstärker begonnen. Die Voraussetzung für intraoperatives Durchleuchten ist, im Gegensatz zu der bisherigen Röntgentechnik, eine Operationslagerfläche, die röntgenstrahlendurchlässig ist. Bis dato wurden lediglich Röntgenfilmkassetten unter den Patienten bzw. unter den Polsterbelag geschoben und von oben belichtet. Jetzt wollte man Patient und Operationslagerfläche durchstrahlen können, um das Ergebnis dieser Durchleuchtung sofort zu erhalten. Das erste Operationstischsystem der Welt, der neue Maquet 1120, wurde 1964 auf dem Chirurgenkongress in München vorgestellt (. Abb. 6.4). Dieses Operationstischsystem, bestehend aus fest eingebauter Operationstischsäule, abnehmbarer Operationslagerfläche und Transporter, revolutionierte, zumindest in Deutschland und Europa, die Funktionsabläufe im OP-Bereich. Es wurde der »Patientenkreisverkehr« eingeführt. Die Operationslagerfläche war mit dem Transporter leichter zu verfahren als die alten und schweren mobilen Operationstische auf kleinen Rollen. Auch die hygienischen Eigenschaften dieses Operationstischsystems haben immer noch Bestand. Der »1120« ist teilweise heute noch mit sicherer Funktionalität in Betrieb. Es folgten weitere mobile Operationstische, wie der »Heidelberger 1130« (1984–2003) mit elektrohydraulischem Antrieb und mit Batteriebetrieb. Die

Lagerfläche war 8-fach unterteilt, röntgenstrahlendurchlässig und im oberen Rücken motorisch angetrieben. Der elektrohydraulische Antrieb hatte sich seit Jahren bewährt und wurde auch beim Betastar 1131 erfolgreich eingesetzt. Die Operationslagerfläche, 4/7-fach unterteilt und röntgenstrahlendurchlässig, war auch manuell längsverschiebbar und optional mit hydraulisch angetriebener Rückenplatte ausgestattet. 4 Betamaquet 1140 ist ein elektrohydraulisch angetriebenes Operationstischsystem (ab 1994) mit ortsfester und alternativ mobiler Operationstischsäule sowie 9 verschiedenen Operationslagerflächen mit manueller Verstellung. 4 Alphamaquet 1150 ist ein elektromechanisch angetriebenes Operationstischsystem (ab 1995) mit ortsfester und alternativ mobiler Operationstischsäule sowie 12 verschiedenen Operationslagerflächen mit mikroprozessorgesteuerten Antrieben.

. Abb. 6.4. Operationstischsystem Maquet 1120 von 1964

. Abb. 6.5. Alphastar

Für die Behandlung von Frakturen langer Röhrenknochen sowie für Schenkelhalsfrakturen musste ein mobiler Extensionstisch entwickelt werden. Der Operationstisch sollte es ermöglichen, die frakturierte Extremität unter Röntgenbildkontrolle zu extendieren und reponiert zu halten, um sie dann, z. B. mit einem Marknagel, zu stabilisieren. Auch sollten Schultereingriffe auf einer Spezialrückenplatte gelagert werden können. Diese Anforderungen erfüllt der mobile Spezialoperationstisch Orthostar 1420/ 1425 (ab 1985). Die Alphastar-Modellreihe (ab1997; . Abb. 6.5) wird elektrohydraulisch in allen Bewegungen angetrieben. Die Operationslagerfläche ist ab 2002 mit

55 6.1 · Operationstisch

6

. Abb. 6.6. Alphaclassic

kurzer Reverse-Rücken-, Sitz- und Beinplatte 3-teilig aufgebaut. Die kurze Reverse-Rückenplatte bietet die Möglichkeit, weitere Module, wie z. B. eine Schulterplatte, zu adaptieren. Als zusätzliche Elemente können eine Kopfplatte und auch Verlängerungssegmente angesteckt werden. Patienten werden in Normal- oder in Reverse-Orientierungg auf der Operationslagerfläche positioniert. Die 3 derzeit verfügbaren Alphastar-Varianten sind 1132.11, 1132.12 niedrige Version und 1132.13 plus. Die Plus-Variante ist für Patienten bis 450 kg Körpergewicht belastbar. Erstmals wurde 1997 bei diesen Varianten ein elektrischer Fahrantrieb optional angeboten, um die Verfahrbarkeit mit Patienten zu erleichtern. Die Classic-Modellreihe startete 1998 mit dem Betaclassic 1118.01 und wurde 1999 mit dem Alphaclassic 1118.02 erweitert (. Abb. 6.6). Die Verstellungen am Betaclassic erfolgen rein manuell und peduell. Am Alphaclassic wurde 2003 das Bedienkonzept umgestellt, und der 1118.03 war entstanden. Die Verstellungen in der Säule erfolgen elektrohydraulisch. Die Lagerfläche ist manuell bedienbar und mit Gasdruckfeder unterstützter Rücken- und Beinplatte ausgestattet. Verschiedene Varianten mit Körperbrücke oder Längsverschiebung erweitern die Modellreihe. Der Alphamaxx 1133 (ab 2001; . Abb. 6.7) verbindet die Vorteile der modularen Lagerfläche Alphamaquet 1150.30 und der Belastbarkeit vom Alphastar 1132 plus. Die Verstellungen am Alphamaxx erfolgen elektrohydraulisch in allen Bewegungen. Die Lagerfläche ist zusätzlich mit Längsverschiebung (Variante 1133.22 mit 460 mm, ab 2008)

. Abb. 6.7. Alphamaxx 1133.22

und geteilten, separat verstellbaren Beinplatten ausgestattet. Der Alphamaxx ist mit maximal 450 kg Patientengewicht belastbar. Der mobile Universaloperationstisch Betastar 1131.12 (ab 2004; . Abb. 6.8) ist in allen Bewegungen elektrohydraulisch angetrieben. Er ist mit einer neuen Operationslagerflächengeometrie ausgestattet. Die neue Schnittstelle erlaubt das Benutzen von Modulen aus den Modellreihen von Alphamaxx und Alphastar. Mit dem Magnus wurde 2005 einmal mehr ein innovatives Operationstischsystem vorgestellt, das aufgrund extremer Verstellwege, Durchleuchtbarkeit, Modularität und Polsterbeschaffenheit die neue Benchmark gesetzt hat (. Abb. 6.9). Neue Operationsmethoden und Patientenlagerungen werden auch in Zukunft neue Anforderungen an den Operationstisch stellen. Mobile Operationstische und Operationstischsysteme müssen weiterentwickelt werden, um den zu erwartenden

. Abb. 6.8. Betastar

56

6

Kapitel 6 · Technischer Geräteeinsatz

. Abb. 6.9. Magnus

Ansprüchen der Operationsteams und der Patienten zu genügen. Operationstische werden grundsätzlich wie in . Tabelle 6.2 klassifiziert.

6.1.3 Einteilungskriterien nach

technischer Konstruktionsart Bauliche Gegebenheiten Die Entwicklung der Chirurgie, der Anästhesie und neue Erkenntnisse in der Hygiene forderten bereits in den frühen 1960er-Jahren neue Funktionskonzepte für den OP-Bereich. Krankenbett und Pflegepersonal von den Stationen dürfen als Keimträger nicht in den aseptischen Bereich. Es wurde der »Umbettraum« geschaffen, der durch seine Teilung in sauber und unsauber ein Verschleppen der Keime verhindern soll (. Abb. 6.10). Die Umbetträume werden häufig mit Patientenumbettschleusen ausgestattet, um dem Pflegepersonal den Umbettvorgang zu erleichtern. Mit dieser . Tab. 6.2. Einteilungskriterien der Operationstische Technische Konstruktionsart

Anwendungszweck

Chirurgische Schule

Operationstischsystem

Universaloperationstische

»Deutsch«

Mobile Operationstische

Spezialoperationstische

»Angloamerikanisch«, »Französisch«

. Abb. 6.10. Umbettraum mit Patientenumbettschleuse Transmaquet

Anlage wird der Patient sicher in den aseptischen Teil des OP-Bereichs an das OP-Personal übergeben und so eine Keimverschleppung weitgehend verhindert. Zusätzlich wurden Patienteneinleitungs- und Ausleitungsräume für die Anästhesie sowie Waschräume für das OP-Personal – jeweils einem Operationssaal zugeordnet – geplant und eingerichtet.

Operationstischsystem Auch an den Operationstisch wurden neue Forderungen gestellt, im Wesentlichen waren es folgende Punkte: 4 Größe der Rollen: Kleine Rollen erschwerten dem Personal die Fahrbarkeit und beschädigten durch das hohe Operationstischgewicht von etwa 300 kg oft den Fußbodenbelag. 4 Operationslagerfläche: Sie sollte in ihrer ganzen Ausdehnung röntgenstrahlendurchlässig sein, um ungehindert intraoperative Röntgendurchleuchtungen zuzulassen. All diese Forderungen wurden im Jahr 1964 mit der Einführung des Operationstischsystems 1120 erfüllt. Es bestand aus einer fest im OP installierten, fast 360° drehbaren Operationstischsäule, zwei abnehmbaren röntgentransparenten Operationslagerflächen mit zwei angetriebenen Gelenken (Rücken-

57 6.1 · Operationstisch

6

und Beinplatten) sowie zwei Transportern für die Operationslagerflächen. 4 Weniger Gewicht: Die schwersten Baugruppen des Operationstischs, Fuß und Säule, mussten beim Patiententransport nicht mehr mitgefahren werden. Der Fuß entfällt ganz, die Säule ist fest im Operationssaal installiert. 4 Keine kleinen Rollen: Der Transporter hat große breite Rollen, die leicht laufen, was den Bodenbelag schont. 4 Kein störender Fuß: Die fest montierte, fast um 360° drehbare, schlanke Operationstischsäule bietet idealen Fußfreiraum. 4 Röntgentransparenz der Lagerfläche: Diese ist durch Verwendung röntgenstrahlendurchlässiger Materialien gegeben.

Mit der Erfindung des Operationstischsystems wurden nicht nur die genannten Nachteile beseitigt, sondern auch der Patientenkreisverkehrr »erfunden« (. Abb. 6.11). Im Umbettraum bzw. an der Umbettschleuse wird der Patient auf die Operationslagerfläche mit Transporter übernommen und in die Vorbereitung gefahren, wo die Narkose eingeleitet wird. Es stehen 3 Transporterversionen zur Verfügung: 4 Transporter mit starrer Ausführung, 4 Transporter mit Neigungsverstellung (Trendelenburg-/Reverse-Trendelenburg-Verstellung), 4 Transporter mit Neigungs- und Höhenverstellung.

. Abb. 6.11. Das OP-Kreislaufprinzip: 1. Umbetten auf den Operationstisch, 2. Narkose, 3. Operation, 4. Ausleitung,

5. Umbetten ins Pflegebett, 6. Cleanmaquet und zum Abstellplatz der Operationslagerflächen

58

Kapitel 6 · Technischer Geräteeinsatz

! Aus (meiner) Erfahrung sollte, z. B. bei einer zu erwartenden Notfall-/Ileusintubation, immer ein Transporter mit integrierter Einhandschnellverstellung für Trendelenburg-/Reverse-TrendelenburgVerstellung unter der Lagerfläche sein!

6

In der Vorbereitung kann bei modernen Operationstischsystemen mit der Patientenlagerung begonnen werden. Danach wird der Patient mit dem leicht fahrbaren Transporter in den OP über die dort z. B. fest eingebaute Operationstischsäule gefahren. Die Operationstischsäule wird hochgefahren und übernimmt so die Operationslagerfläche mit dem Patienten. Der Transporter wird entfernt und die Patientenlagerung kann noch spezifiziert werden. Als sichere Basis für mehr Flexibilität und Einsatzvielfalt sind 3 Varianten von Operationstischsäulen mit integriertem »override-panel« weltweit im Einsatz: 4 die stationäre Operationstischsäule, 4 die mobile Operationstischsäule sowie 4 die fahrbare Operationstischsäule. Da zu jedem Operationstischsystem zwei Operationslagerflächen und zwei Transporter gehören, kann ein derartiger Kreisverkehr (. Abb. 6.11) die Wartepausen zwischen den Operationen entscheidend verkürzen. Einige Kliniken arbeiten auch mit 3 Operationslagerflächen und 3 Transportern pro Operationstischsäule sicher, erfolgreich und effizient. Die Operationslagerflächen sind speziell entwickelt für den effektiven Einsatz in modernen Operationssälen. Zur Übernahme auf die Operationstischsäule können sie mit dem Transporter von beiden Stirnseiten angefahren werden, und die Lagerflächenorientierung wird bei der Übernahme automatisch erkannt.

Mobile Operationstische Generell gilt, dass sich mobile Operationstische aus 3 Hauptelementen zusammensetzen, wie . Tab. 6.3 zeigt. Die Verstellungen erfolgen: 4 manuell und peduell oder 4 elektrohydraulisch (batteriebetrieben) oder 4 elektromechanisch (ebenfalls batteriebetrieben).

. Tab. 6.3. Elemente des mobilen Operationstischs Basis

In Form eines stabilen Fußes mit großen Doppellaufrollen

Operationstischsäule

Mit Hub-, Kantungs- und Neigungsfunktion

Operationstischlagerfläche

In der Regel vielfach unterteilt und verstellbar

Die Ansteuerung der Bewegungen der elektrisch angetriebenen Operationstische wird, wie auch beim Operationstischsystem, über eine Kabel- bzw. eine kabellose Infrarotfernbedienung vorgenommen. Weitere Bedienelemente sind Wandbediengerät und Fußschalter, auch stehen dem Operateur sprachgesteuerte Systeme zur Verfügung. Die Verstellungen können so generell von außerhalb des sterilen Eingriffsbereichs vorgenommen werden, d. h. das Operationsteam wird in keinster Weise gestört, und die Sterilität bleibt gewahrt. ! Die mobilen Operationstische verfügen heute zusätzlich über eine Art »Notsteuerung«, das sog. »override-panel«, das in der Operationstischsäule integriert ist.

Dank des optionalen Fahrantriebs ist auch der Patientenkreisverkehr mit mobilen Operationstischen möglich. Der Bodenbelag wird durch den großen Rollendurchmesser und die Doppellaufrollen nicht mehr beschädigt, und die Stabilität ist mit einem Patientengewicht bis maximal 450 kg bei einigen Modellen gegeben. Die sichere Lagerung adipöser Patienten nimmt einen immer größeren Stellenwert ein. Zum einen kann der Patient bereits nach der Narkoseeinleitung noch im Vorbereitungsraum zur Operation fertig gelagert werden, zum anderen kann sofort nach Reinigung des Operationssaals der Operationstisch im Saal unter der Klimadecke frei positioniert und die Hautdesinfektion begonnen werden.

6.1.4 Einteilungskriterien

nach Anwendungszweck Universaloperationstische. Die Operationslagerflä-

chen bei »Universaloperationstischen« sind bis zu

59 6.1 · Operationstisch

9-fach unterteilt und können so eingerichtet werden, dass der Patient für die anstehende Operation entsprechend den Anforderungen der Chirurgen operationsgerecht gelagert werden kann. Spezialoperationstische. Die Weiterentwicklung in

der Allgemeinchirurgie durch neue Erkenntnisse und neue Operationsmethoden ließen neue chirurgische Spezialdisziplinen entstehen. In der Folge dieser Spezialisierung in der Chirurgie stellten sich andere, neue Anforderungen an den Operationstisch. Aus einem multifunktionellen Universaloperationstisch wurden Spezialoperationstische entwickelt, die den spezifischen Anforderungen der jeweiligen chirurgischen Disziplinen bei der Lagerung des Patienten entsprechen.

6.1.5 Einteilungskriterien

nach chirurgischer Schule Deutsche Lagerungsschule. 6/9-fach-Segmentie-

rung der Operationslagerfläche. Angloamerikanische Lagerungsschule. 3-fache Ba-

sissegmentierung der Operationslagerfläche mit Reverse-Lagerung (ggf. mit Verlängerungsplatten und Kopfplatte). Französische Lagerungsschule. Rumpflagerfläche

mit großer Längsverschiebung und 4-teilige Spezialbeinplatten.

6.1.6 Herstellung, Herstellungs-

kontrolle und Sicherheit Ein moderner mobiler Operationstisch oder ein modernes Operationstischsystem ist heute ohne Frage ein Hightech-Produkt mit höchstem Sicherheitsanspruch. Für Medizinprodukte wurden in Deutschland vom Gesetzgeber eigene Gesetze und Prüfvorschriften herausgegeben. Seit dem 13.06.1998 gilt in Deutschland das Medizinproduktegesetz (MPG), das nach der Richtlinie 93/42/EWG des Rates über Medizinprodukte europaweit umgesetzt werden musste.

6

! Der Operationstisch ist ein Medizinprodukt der Klasse I.

Ein Maquet-Operationstisch ist CE-konform. Der hohe Sicherheits- und Qualitätsanspruch an einen Operationstisch ist auch ein Ergebnis der Zertifizierung des Unternehmens nach DIN EN ISO 9001 bzw. EN 46001. Diverse Regelungen, Vorschriften und Normen müssen bei der Konstruktion und Fertigung erfüllt werden und dokumentiert vorliegen, z. B.: 4 AN-Prüfung (Anästhesiemittelprüfung), 4 EMV-Prüfung (elektromagnetische Verträglichkeit), 4 Prüfung der Kippstabilität (auf 5° bzw. 10° Schräge), 4 Prüfung auf Verformung (2,2-fache Sicherheit entspricht 135 kg ×2,2), 4 Prüfung auf Bruch (4-fache Sicherheit entspricht 135 kg ×4). 4 Ausführliche Angaben hierzu sind z. B. in folgenden Normen zu finden: 5 IEC 60 601–1: 1998 plus A1: 1991 plus A2: 1995, 5 IEC 60 601–2-46: 1998, 5 IEC 60 601–1-2: 1993 sowie IEC 60 601–246. In der deutschen Fassung des MPG wird außerdem auf die Verordnung über das Errichten, Betreiben und Anwenden von Medizinprodukten (Medizinprodukte-Betreiberverordnung – MPBetreibV) hingewiesen. In dieser Verordnung finden sich ausführliche Regelungen, die der Betreiber zu beachten hat, z. B.: 4 Anwendung des Geräts nach Vorgaben des Herstellers, 4 Vorliegen der Gebrauchsanweisung vor Ort, 4 Nachweis der Einweisung des Personals, 4 Führen eines Medizinproduktebuchs, 4 Meldung von Vorkommnissen, 4 Service- und Reparatur nur durch autorisiertes Fachpersonal usw. Die MPBetreibV beinhaltet im Wesentlichen Dinge, die bereits in der vorher geltenden MedGV gefordert waren.

60

Kapitel 6 · Technischer Geräteeinsatz

6.2

Lagerungszubehör und Hilfsmittel D. Aschemann, B. Kulik, C. Rösinger

6.2.1 Polster Polster mit viskoelastischem Schaumkern, Gelpolster Kopfkissen. In unterschiedlichen Größen zur Kopff

6

lagerung beim erwachsenen Patienten in Rückenlage in der prä-, peri- und postoperativen Phase.

. Abb. 6.13. Keilkissen

Unterpolsterung der Unterschenkel bei Patienten in Bauchlage (. Abb. 6.13).

Kopfringe. In unterschiedlichen Größen zur si-

cheren Kopflagerung beim kindlichen und erwachsenen Patienten in Rücken- und Seitenlage. Speziell zur Strumalagerung und zur sicheren Lagerung bei Operationen im Gesichts- oder Kopfbereich (. Abb. 8.2, 8.48–8.50).

Rollen und Halbrollen. In unterschiedlichen Größen

zur Entlastung des Plexus brachialis beim Patienten in Seitenlage; durch Unterlegen unter die Knie des Patienten wird eine entspannte, nahezu physiologische Lage im Hüft- und Kniebereich des Patienten erzielt (. Abb. 6.14, 6.15).

Spezialkopfkissen. In unterschiedlichen Größen zur

sicheren Kopflagerung in Seiten- und Bauchlage. Das Kissen hat Aussparungen für Nase und Augen des Patienten und seitliche Aussparungen für den Beatmungsschlauch (. Abb. 6.12, 8.32, 8.33). Keilkissen. In unterschiedlichen Größen erhältlich.

Durch Unterlegen eines Keilkissens bei Patienten in Rückenlage unter das Becken liegt das Bein auf dieser Seite in Innenrotation. Dadurch wird der Operationszugang zum oberen Sprunggelenk (OSG) erleichtert. Eine weitere Einsatzmöglichkeit ist die

. Abb. 6.12. Kopfkissen für die Kopflagerung in Rücken-, Seiten- und Bauchlage

Doppelkeilkissen. In Keilform ausgebildet, mit Aus-

sparung für die Halswirbelsäule und V-förmigem Ausschnitt für den Kopf. Sichere Kopf- und Schulterlagerung bei Patienten in Rückenlage. Die Schultern werden leicht angehoben und der Plexus entlastet (. Abb. 6.12, 6.15, 8.4). Polsterkissen. Zur Lagerung eines Patienten in

Bauchlage. Mit Abdominalausschnitt und durchleuchtbarem, thermomodulierbarem Spezialschaum. Herausnehmbare Polsterelemente zur indi-

. Abb. 6.14. Rollen und Halbrollen

61 6.2 · Lagerungszubehör und Hilfsmittel

6

. Abb. 6.15. Doppelkeil-, Polster- und Tunnelkissen

viduellen Anpassung an den Patienten (. Abb. 6.15, 8.30, 8.31). Tunnelkissen. Spezialpolster, U-förmig ausgebildet,

wird zwischen den Beinen des Patienten in Seitenlage zur Vermeidung von Druckstellen positioniert. Vorteil: Das Gewicht des obenliegenden Beins liegt nicht auf dem untenliegenden Bein. Der Druck auf das Fibulaköpfchen des untenliegenden Beins wird somit auf ein Minimum reduziert (. Abb. 6.15, 8.46, 8.55).

. Abb. 6.16. Spezialknielagerungskissen (Med. Hochschule Hannover)

arealen, die nicht im Operationstischpolster eingesunken sind oder unterstützt werden (. Abb. 6.17– 6.21, 8.14). Armlagerungspolster. Gewährleisten bei sachge-

mäßer Platzierung optimale Druckverteilung (. Abb. 6.16, 8.5, 8.7)

Spezialknielagerungskissen. Lagerung des gesun-

den Beins bei der Kniegelenkspiegelung, Operation am beidseits hängenden Unterschenkel. Das Kissen sorgt für eine neutrale Lage des Beins im Hüftbereich (keine Hyperextension im Hüftgelenk) und bewirkt dadurch auch eine Entlastung der Lendenwirbelsäule. Die seitlichen Erhöhungen geben ausreichend Seitenhalt (. Abb. 6.16).

Gelpolster

. Abb. 6.17. Unterarm, bei Patienten in Rücken-, Seiten- und Bauchlage

Diverse Lagerungshilfsmittel aus Spezialgel, in flacher oder speziell geformter Ausführung, bieten gute druckverteilende und polsternde Eigenschaften. Sie dienen bei sachgemäßer Anwendung der Dekubitusprophylaxe und können bis etwa 50°C erwärmt werden. Operationstischauflagen. Diese Auflagen bieten über

die gesamte Länge eine gleichmäßige Gewichtsverteilung. Sie sind universell einsetzbar (. Abb. 6.21). Universalpositionierungshilfen. In verschiedenen Größen einsetzbar zum Unterpolstern von Körper-

. Abb. 6.18. Lumbale Wirbelsäule, bei Patienten in Rückenlage

62

Kapitel 6 · Technischer Geräteeinsatz

. Abb. 6.19. Unterschenkel, bei Patienten in Rückenlage . Abb. 6.21. Übersicht über die Operationstischauflagen, Universalpositionierhilfen und Kopfringe

6

. Abb. 6.20. Ferse, bei Patienten in Rückenlage

Unterschenkel- und Fersenschutz. Gewährleisten

bei sachgemäßer Platzierung permanente Durchblutung der Fersen selbst bei langen Operationszeiten durch optimale Druckverteilung (. Abb. 6.19, 6.20, 8.16, 8.17).

. Abb. 6.22. Kopfkissen für Bauchlage

Kopfringe. In geschlossener und offener Form er-

hältlich. Schützen Kopf, Gesicht, Hals und Ohren bei jeder Art von Lagerung (. Abb. 6.21, 8.50). Kopfkissen für Bauchlage. Unterstützt den Kopf anatomisch korrekt und ermöglicht auf beiden Seiten einen Zugang für den Tubus (. Abb. 6.22, 8.32, 8.33). Kopfkissen für Rückenlage. Zur besseren Fixierung

und Lagerung des Kopfs in Rückenlage (. Abb. 6.23, 6.24, 8.3). Seitenlagerungspolster. Lagerungshilfsmittel in

Keilform mit einer Aussparung zur Entlastung des unten liegenden Arms speziell für die Seitenlage,

. Abb. 6.23. Kopfkissen für Rückenlage

63 6.2 · Lagerungszubehör und Hilfsmittel

. Abb. 6.24. Kopfkissen für Rückenlage, flach

z. B. bei Totalendoprothesen an der Hüfte (HüftTEP) (. Abb. 6.25, 8.48, 8.53). ! Die oben aufgeführten Lagerungshilfsmittel sollten in ausreichender Zahl vorhanden sein, um eine patientengerechte Lagerung bei jedem Patienten unabhängig vom Patientensitus vornehmen zu können.

6.2.2 Operationstischzubehör Befestigungsstück für Kopflagerungselemente.

Über Kreuzgriffe in 3 Gelenken verstellbar mit Gleitschienenstück zur Aufnahme verschiedener Kopflagerungselemente wie z. B. Kopfkalotte (. Abb. 6.27), Kopfplatte oder Schädelklemme. Die Feinverzahnung der Gelenke ermöglicht einen optimalen Verstellbereich (. Abb. 6.26, 8.34, 8.41).

. Abb. 6.26. Befestigungsstück

Anästhesisten. Maximale Verstellmöglichkeit in allen Ebenen, damit bei richtiger Höhenanpassung einem Plexusschaden vorgebeugt wird. Die Armauflage ist gepolstert zur Vermeidung von Paresen (N. ulnaris). Ein Haltegurt verhindert das unbeabsichtigte Verlagern des Arms (. Abb. 6.28, 8.13, 8.18, 8.19, 8.53). Armschutz. Zur sicheren Lagerung der Arme am

Körper mit L-Polster und 2 Sicherungsgurten. Der Patientenarm ist geschützt gegen das seitlich am Operationstisch stehende Operationsteam und durch unbeabsichtigtes Verlagern bei Operationstischverstellungen während der Operation. Die Adap a tion erfolgt an einer Geitschiene (. Abb. 6.29, 8.9, 8.10). Narkosebogen. Zur Abschirmung des Sterilbereichs.

Höhenverstellbar durch Adaption mit einem Radialstellkloben an einer Gleitschiene.

Armlagerungsvorrichtung. Abstützung der Arme bei

jeder Lagerung mit bestmöglichem Zugang für den

. Abb. 6.25. Seitenlagerungspolster

6

. Abb. 6.27. Einteilige Kopfkalotte

64

Kapitel 6 · Technischer Geräteeinsatz

6 . Abb. 6.28. Armlagerungsvorrichtung . Abb. 6.30. Radialstellkloben

. Abb. 6.29. Armschutz

Armfessel für Narkosebogen. Die Armfessel ist am

. Abb. 6.31. Radialstellkloben mit Einhandbedienung

Narkosebogen zu befestigen, sodass der Patientenarm (Rückenlagerung) eingehängt werden kann. Handoperationstisch. Adaption an einer seitlichen Radialstellkloben. Befestigungselement zur Auff

nahme und sicheren Befestigung von Zubehören an den Gleitschienen des Operationstischs. Ein radialer Verstellmechanismus ermöglicht die optimale Platzierung des Zubehörs (. Abb. 6.30, 6.31, 8.46. 8.48).

Gleitschiene des Operationstischs. Für Eingriffe an Arm und Hand. Durchleuchtbar und vielseitig verstellbar zur anatomisch korrekten Patientenlagerung auch bei erhöhter Rückenplatte (7 Kap. 17). Befestigungsstück Dreigelenk und Körperstützen.

Oberarmlagerungsplatte. Adaption an einer seit-

lichen Gleitschiene des Operationstischs. Für Humerusfrakturversorgung in Bauch- und Rückenlage; durchleuchtbar (. Abb.6.32, 7 Kap. 17 u. 20).

Adaption an den seitlichen Gleitschienen des Operationstischs zur Fixierung des Patienten bei jeder Lagerung. Zur anatomisch korrekten Lagerung sind verschiedene Polsterformen verfügbar, wie z. B. Rü-

65 6.2 · Lagerungszubehör und Hilfsmittel

. Abb. 6.32. Oberarmlagerungsplatte . Abb. 6.34. Befestigungsstück für Körperstützen

cken-/Gesäßstütze, Pubis-/Sakrum-/Sternumstütze und Seitenstütze (. Abb. 6.33–6.37, 8.46, 8.48, 8.54). Seitenhalter. Zur Abstützung des Körpers bei Kan-

tung des Operationstischs, an seitlicher Gleitschiene adaptier- und verschiebbar. Rückenplatte für Schulteroperationen. Rückenplatte

mit 2 seitlich abnehmbaren Polstern zur Freilagerung der zu operierenden Schulter und freien a.-p.-Durchleuchtung mit dem Bildverstärker und kopfseitige Aufnahme für Kopflagerungszubehör (7 Kap. 20). Thoraxstütze. Zur Abstützung des Oberkörpers bei

Lagerung des Patienten in sitzender Position (Beach-chair-Lagerung) an seitlicher Gleitschiene der

. Abb. 6.33. Befestigungsstück Dreigelenk für Körperstützen

. Abb. 6.35. Rücken-/Gesäßstütze

. Abb. 6.36. Pubis-/Sakrum-/Sternumstütze

6

66

Kapitel 6 · Technischer Geräteeinsatz

nahme bzw. Lagerung von Unterschenkel und Fuß. Die Druckbelastung liegt an der Fußsohle und weniger am Unterschenkel und am Fibulaköpfchen (. Abb. 8.21, 8.25, 8.26). Kniestützen. Zur Einrichtung der Knie-EllbogenLagerung. Adaption an den seitlichen Gleitschienen der nach unten abgewinkelten Streben des Rektalaggregats (7 Kap. 13). Meniskusstab. Winkelform mit Schaumstoffpolster. Abb. 6.37. Seitenstütze

6

unteren motorischen Rückenplatten adaptierbar (. Abb. 6.38, 8.29, 7 Kap. 20).

rolle, über Radialstellkloben an seitlicher Gleitschiene des Operationstischs adaptier- und höhenverstellbar. Knielagerungsaggregat, manuell. Zur Lagerung

Körpergurt. Zur Körperfixierung und Sicherung bei

jeder Lagerung, aber auch beim Patiententransport.

des Oberschenkels bei Arthroskopie und Arthrotomie bzw. Knie-TEP. Adaption an einer seitlichen Gleitschiene des Operationstischs (7 Kap. 20).

Beinhalter nach Goepel. Zur Einrichtung der Stein-

schnittlage. Der Beinhalter nach Goepel wird mit einem Kloben an einer Gleitschiene adaptiert. Die Schaumkernpolster mit Befestigungsgurt nehmen den Unterschenkel auf. In der Seitenlage kann auch der obere Patientenarm gelagert werden (. Abb. 8.23, 8.48, 8.52, 8.53).

Operationszubehörständer, fahrbar. Mit Norm-

Beinhalter mit Einhandbedienung. Gasfederunter-

Gleitschienenverlängerung. Verlängert die seitliche

stützter Beinhalter mit gepolstertem Stiefel zur Auff

Gleitschiene, z. B. am Extensionsoperationstisch, um den Beinhalter nach Goepel für das nicht zu operierende Bein adaptieren zu können (7 Kap. 19).

schienen und Drahtkörben zur Aufnahme von Lagerungshilfsmitteln und Kleinteilen.

6.2.3 Extensionstischzubehör

Gegenzugstab. Zur Lagerung des Patienten in Rü-

ckenlage bei Operationen der unteren Extremitäten. Adaption in der rechten oder linken Bohrung des Querholms am Ende der Sitzplatte der Extensionsoperationslagerfläche. Der Gegenzugstab wird auf der frakturierten Seite adaptiert und besteht aus CFK (7 Kap. 19). Extensionsholme. Zur variablen Einstellung des Längszugs bei Operationen an den unteren Extremitäten und zur Aufnahme des Zugspindelaggregats oder der Fußplattenaufnahme (7 Kap. 19).

. Abb. 6.38. Thoraxstütze

67 6.2 · Lagerungszubehör und Hilfsmittel

6

Tipps Im Standardzubehör für Extensionstische sind ein langer und ein kurzer Extensionsholm enthalten. Der kurze Extensionsholm (schwarze Abdeckkappe) kann immer auf der frakturierten Seite adaptiert werden.

Zugspindelaggregat. Einstellung des Extensions-

zugs über Handkurbel; mit Kugelgelenk zur anatomisch korrekten Ausrichtung der frakturierten Extremität (7 Kap. 19). Fußplattenaufnahme. Zur Aufnahme der nicht

frakturierten Extremität mit angelegter Fußplatte (7 Kap. 19). Rotationskippkloben. Zur Aufnahme von Fußplat-

ten (Extensionsschuhen) bei Extensionen an den unteren Extremitäten oder einer Weinberger-Handfessel bei Hand-/Armextensionen (7 Kap. 19). Rotationszugbügelkloben. Zur Aufnahme vom Ex-

. Abb. 6.39. Wirbelsäulenlagerungsaggregat

durch die Verwendung von CFK-Holmen und Spezialschaumbrücken für die optimale Abpolsterung am Thorax und Becken in Bauchlage. Der Kopf kann in Bauchlage auf einem Gelpolster, einer Kopfkalotte oder mit einer Schädelklemme sicher gelagert werden. Das Aggregat kann an jeden Maquet-Operationstisch mittels Adapter adaptiert werden (. Abb. 6.39, 8.41, 7 Kap. 15).

tensionsbügel (7 Kap. 19). Wirbelsäulenhaltegerät/Kopfextension. Zur intraFußplatte für Extensionstisch. Zur Fixierung der Füße

des Patienten an Zugspindelaggregat oder Fußplattenaufnahme, ggf. mit Rotationskippkloben; in der Breite an unterschiedliche Fußgrößen anpassbar (7 Kap. 19).

operativen Reposition und Fixierung bei Operationen an der dorsalen und ventralen Halswirbelsäule bei Patienten mit Halofixateur (. Abb. 6.40, 7 Kap. 15).

Unterschenkelgegenzugstab. Zur Lagerung des

Hüftansteckgerät für minimalinvasive Eingriffe.

frakturierten Unterschenkels mit CFK-Gegenzugstab und Horizontalführungsrohr für einen Extensionsholm (7 Kap. 19).

Das Aggregat kann mit jedem Maquet-Extensionstisch verwendet werden. Die CFK-Sitzplattenverlän-

Spezialbeinplatten für Hüftendoprothetik. Zur La-

gerung eines Patienten in Rückenlage auf dem Extensionstisch mit gutem Bildwandlerzugang zu beiden Hüften (7 Kap. 19). Zubehörständer. Zur Aufnahme von Extensions-

tischzubehör.

6.2.4 Spezialaggregate Wirbelsäulenlagerungsaggregat. Garantiert im Be-

reich Wirbelsäulenchirurgie 360° Durchleuchtung

. Abb. 6.40. Wirbelsäulenhaltegerät/Kopfextension

68

Kapitel 6 · Technischer Geräteeinsatz

gerung ermöglicht 360° Durchleuchtung im Bereich der der Hüfte und des Oberschenkels (. Abb. 6.41, 7 Kap. 19). Motorisches Knielagerungsaggregat. Das elektro-

motorisch angetriebene Knielagerungsaggregat kann vom Operateur durch einen Fußschalter angesteuert werden, sodass speziell bei Knieendoprothetik die intraoperativ notwendige Flex- und Streckbewegungen erleichtert werden ( . Abb. 6.42, 7 Kap. 20).

6

. Abb. 6.41. Hüftansteckgerät

6.2.5 Vakuummatten In unterschiedlichen Größen zur sicheren Patientenlagerung durch gute Druckverteilung (. Abb. 6.43, 8.13, 8.18, 8.47).

. Abb. 6.42. Motorisches Knielagerungsaggregat

. Abb. 6.43. Anwendungsbeispiel Vakuummatte

69 6.2 · Lagerungszubehör und Hilfsmittel

6.2.6 Patientenwärmesystem Die Grundidee. Vor dem Eingriff wird überlegt, wel-

che Körperbereiche bedeckt werden können, ohne die chirurgische Tätigkeit zu beeinträchtigen. Die Wärmezufuhr erfolgt von oben (konduktives Verfahren). Der Patient wird außerhalb des Eingriffsbzw. Sterilbereichs abgedeckt. Vielseitig verwendbare, segmentierte und speziell zugeschnittene Decken sind individuell bei jeder chirurgischen Disziplin einsetzbar (. Abb. 6.44).

. Abb. 6.44. Anwendungsbeispiel Patientenwärmesystem

6

7 7 Funktionsablauf im OP D. Aschemann, A. Gänsslen, L. Mahlke

7.1

Standardschritte im Elektivprogramm – 72

7.1.1 7.1.2 7.1.3 7.1.4 7.1.5

Patientenempfang – 72 Operationstischauswahl und Auflegen des Patienten – 73 Vorbereitung des Patienten im Narkoseeinleitungsraum – 73 Definitive Lagerung – 73 Bettvorbereitung und Maßnahmen zu z m Operationsende – 75

7.2

Vorbereitungen im Notfall (Zeitdruck) – 75

7.3

Vorbereitungen bei offenen Frakturen

– 76

72

Kapitel 7 · Funktionsablauf im OP

In Kürze In diesem Kapitel werden die wesentlichen und typischen Abläufe der Patientenlagerung vom Eintritt in den Operationstrakt bis zur definitiven Ausschleusung schrittweise erläutert. Es werden dabei sowohl die Maßnahmen bei elektiven Eingriffen als auch die Besonderheiten von Notfallsituationen dargestellt. Als Sondersituation wird das Management vor dem Hintergrund der patientengerechten Lagerung bei offenen Frakturen bzw. Verletzungen detailliert erläutert.

7.1

7

Standardschritte im Elektivprogramm

Die Vorbereitungen des Patienten auf die geplante Operation beginnen bereits zum Zeitpunkt der Indikationsstellung und der Terminplanung. Spezialimplantate bzw. spezielle Lagerungshilfen, z. B. ein HWS-Haltegerät, müssen rechtzeitig bestellt werden und zum Operationszeitpunkt verfügbar und ggf. auch sterilisiert sein. Im eigenen Vorgehen hat sich bewährt, am präoperativen Tag (wünschenswert vor der Aufklärung des Patienten) die Indikation durch den Chefarzt/ leitenden Oberarzt zu überprüfen und gemeinsam mit der diensthabenden OP-Schwester/Pfleger Hinweise auf die zu erwartende Lagerung (inkl. Lagerungshilfsmittel) bzw. zusätzlich benötigte Materialien (z. B. spezielle Implantate, BV, Iso-C-3D) zu erhalten. Weiterhin erfolgt bei Bedarf (z. B. Extremitätenoperation, paarige Organe) die Angabe der zu operierenden Seite. In moderne OP-Managementsysteme lassen sich diese Aspekte und die zu verwendenden Lagerungen einpflegen: So kann bereits bei der OP-Anmeldung die gewünschte Lagerung mit abgefordert werden. Der Patient wird 10–20 min vor dem Abruf in den Operationsbereich durch das Pflegepersonal der Normalstation prämediziert und durch den Transportdienst in den Operationsbereich transportiert oder auch aus einer Holding-Area abgerufen. Die Patientenakte mit Befunden und benötigte Röntgenbilder werden mitgeführt. Eine Körperpflege zu diesem Zeitpunkt ist normalerweise nicht nötig, da diese in der Regel bereits auf der Normalstation durch den Patienten selbst bzw. das Pflegepersonal durchgeführt wurde. Der Patient ist

mit einem Einmalslip und einem Operationshemd bekleidet.

7.1.1 Patientenempfang Nach Eintreffen in der Patientenschleuse wird der Patient vom OP-Personal in Empfang genommen. Zunächst erfolgt mündlich bzw. nach Aktenlage die einwandfreie Patientenidentifikation. Ist diese nicht zweifelsfrei möglich, muss eine Person zur Identifizierung des Patienten gerufen werden. Tipps Zur Vermeidung von Patientenverwechselungen werden die Patienten im eigenen Vorgehen mittels eines Handarmbandes mit Namen, Vornamen, Geburtsdatum und Stationszugehörigkeit markiert.

Die Protokolle über das chirurgische und anästhesiologische Aufklärungsgespräch werden vor Umlagerung auf die schriftlich dokumentierte Einwilligung des Patienten überprüft. Auch sollte anhand des Operationsplans am wachen Patienten die zu operierende Seite erneut überprüft werden. Bei nicht bewusstseinsklarem Patienten erfolgt diese Überprüfung zusammen mit dem operierenden Chirurgen. Tipps Hier hat sich im eigenen Vorgehen die Markierung der zu operierenden Seite mit einem wasserfesten Stift bereits im Rahmen der Aufklärung oder bei Aufnahme des Patienten bewährt.

73 7.1 · Standardschritte im Elektivprogramm

7.1.2 Operationstischauswahl

7

7.1.3 Vorbereitung des Patienten

und Auflegen des Patienten

im Narkoseeinleitungsraum

Entsprechend der Art der Operation sowie der präoperativ abgeklärten Besonderheiten erfolgt die Auswahl des Operationstischs sowie der benötigten Lagerungshilfsmittel. Das Patientenbett und der Operationstisch werden auf gleiche Höhe gebracht. Der Patient kann jetzt entweder selbst von seinem Bett auf den Operationstisch hinüberrutschen. Er sollte dazu nicht aufstehen müssen, da durch die Prämedikation orthostatische Probleme mit entsprechenden Folgen (z. B. Kreislaufkollaps) auftreten können. Auch sollten zur Sicherung einer schonenden Narkoseeinleitung dem Patienten durch die Umlagerung keine unnötigen Schmerzen bereitet werden. Die Umbettung kann auch mit einem Rollboard oder einer Patientenumbettanlage erfolgen (. Abb. 7.1). Diese Methode ist bei instabilen und schmerzhaften Befunden zu bevorzugen. Für beide Verfahren ist ein gut eingewiesenes Personal jedoch Grundbedingung.

Im Narkoseeinleitungsraum wird zunächst die Narkose beim Patienten durchgeführt. Parallel zur Vorbereitung des Patienten durch das Anästhesieteam erfolgt das Bereitstellen von Lagerungshilfsmitteln für die Lagerung. Nach Intubation oder Fertigstellung der Regionalanästhesie startet die Vorbereitung des Patienten auf die Operation. Bei Bedarf wird die Einmalwäsche ausgezogen (z. B. Hüftoperation). Die allgemeine Körperhygiene ist bereits auf der Normalstation vorgenommen worden. Im Narkoseeinleitungsraum ist ggf. eine Nachreinigung des Operationsgebiets indiziert. Dies geschieht immer nach Abnahme liegender Verbände oder Gipse sowie bei verschmutztem Operationsfeld bzw. bei off fenen Verletzungen. Ist eine Rasur im Bereich der Schnittführung und der Applikationsstelle der Neutralelektrode nötig, wird diese trocken und sparsam nach Unterlegen eines saugfähigen Einmaltuchs durchgeführt. Nach Austausch des saugfähigen Tuchs wird das Operationsfeld mit einer Waschlotion grob gereinigt und anschließend mit Kompressen abgetrocknet. Abschließend wird das Operationsfeld mit einer alkoholischen Desinfektionslösung eingerieben und mit einem sterilen Tuch abgedeckt. Eine benötigte Blutsperre kann jetzt angelegt werden. Dabei ist penibel darauf zu achten, dass keine Feuchtigkeitsreste darunter verbleiben. ! Die Applikation der Neutralelektrode ist erst nach Beendigung der definitiven Lagerung durchzuführen.

7.1.4 Definitive Lagerung

. Abb. 7.1. Patientenumbettanlage

Nach Einfahren in den OP wird der Operationstisch auf der Säule platziert, der Transporter aus dem Saal gefahren und die Tischpositionierung abgeschlossen (z. B. für eine Armoperation: quere Positionierung des Operationstischs im Saal). Durch die vorherige Bereitstellung von Lagerungshilfsmitteln und Zubehörteilen für eine spezielle Lagerung kann mit der Lagerung des Patienten schnellstens begonnen werden (. Abb. 7.2).

74

Kapitel 7 · Funktionsablauf im OP

. Abb. 7.2. Definitive Lagerung des Patienten

. Abb. 7.4. Hautdesinfektion

. Abb. 7.3. Patientenwärmesystem

. Abb. 7.5. Übergabe der abgewaschenen Extremität

7

Die definitive Lagerung findet ihren Abschluss mit der Applikation der Neutralelektrode und der Herstellung der Verbindung mit dem HF-Chirurgiegerät, dem Anschließen der Blutsperre am Druckmanometer, dem Anbringen von selbstklebenden Abdecktüchern zur Vorbereitung des Operationsfelds; ggf. wird erneut ein saugendes Tragelaken unter die abzuwaschende Extremität x untergelegt. Der Patient ist stets mit wärmenden Tüchern oder spätestens in dieser Phase der Operationsvorbereitung mit einem Patientenwärmesystem bedeckt (. Abb. 7.3). Dabei ist das Abkleben durch den Operateur zu berücksichtigen. Durch die Vorpositionierung der OP-Lampen wird ein besseres und schnelleres Anstecken der sterilen Lampengriffe erzielt. Die Hautdesinfektion durch den Chirurgen muss hier bei hochgehaltener Extremität erfolgen (. Abb. 7.4).

. Abb. 7.6. Beendigung der sterilen Abdeckung

75 7.2 · Vorbereitungen im Notfall (Zeitdruck)

Nach der Hautdesinfektion wird das Operationsfeld von mehreren steril gekleideten Personen ordnungsgemäß abgedeckt oder eine abgewaschene Extremität an steriles Personal übergeben (. Abb. 7.5). Die Operation kann beginnen (. Abb. 7.6).

7.1.5 Bettvorbereitung und Maß-

nahmen zum Operationsende Zwischenzeitlich wird das Equipment zur postoperativen Lagerung des Patienten bereitgestellt. Die Bettenauswahl erfolgt hinsichtlich des Patientensitus. Zur Verfügung stehen Standard-, Jugend-, Kinder- oder Intensivbetten, wobei ggf. auch Beinverlängerungen, Extensionsvorrichtungen x oder spezielle Schienen anzubauen sind. Das Vorwärmen der Betten mittels einer Heizdecke ist unverzichtbarer Standard. Zum Ende der Operation erfolgt die Anlage des sterilen Verbands durch das Operationsteam, das Abkabeln vom HF-Chirurgiegerät und Lösen sonstiger Verbindungen (z. B. der Blutsperre). Die Entsorgung der Einmal- oder Mehrwegabdeckung erfolgt in den hausüblichen Behältnissen. Sofern nicht bereits intraoperativ geschehen, kann nun im Bedarfsfall das postoperative Röntgenbild angefertigt werden, um eine evtl. notwendige operative Korrektur vor der Narkoseausleitung zu ermöglichen. Der Patient wird zur Extubation aus der definitiven Lagerung zurück in die Rückenlage gelegt und die Extremitäten mit Körpergurten gesichert. Das Anlagern der Arme parallel zum Körper auf den Armlagerungsvorrichtungen hat sich in dieser Phase bewährt. Die Extubation des Patienten kann im Operationssaal oder in der Ausleitung durchgeführt werden, damit der Kreisverkehr in der Operationsabteilung aufrechterhalten wird. Gegebenenfalls kann vor der definitiven Ausschleusung des Patienten ein postoperativer Gips angelegt werden. Aus hygienischen Gründen sollte dies außerhalb des Operationssaals erfolgen. Das postoperative Umlagern in ein vorgewärmtes Bett erfolgt zusammen mit den Chirurgen und Anästhesisten in der Patientenschleuse. Das Bett wird hierzu auf Höhe des Operationstischs gefahren. Je nach Lagerung und Anästhesieform erfolgt die Umlagerung durch Gleiten auf dem Rollbrett oder auf der

7

Patientenumbettanlage, durch Drehen von der Bauchin die Rückenlage direkt in das Bett oder durch selbstständiges Hinüberrutschen des Operierten. Dabei obliegt es dem Chirurgen, auf die Sicherung der vorhandenen peripheren Zugänge, Drainagen und Thorax a drainagen zu achten, auch wenn die Umlagerung eine Teamarbeit darstellt. Der Patient wird mittig im Bett platziert und sollte nirgends an die Bettbegrenzungen anstoßen. Es werden nun eventuelle Lagerungskissen oder -schienen eingebracht und die Drainageauffangbehälter außen am Bett fixiert. Bei den frisch extubierten Patienten sollte zunächst ein gepolstertes Bettgitter angebracht und der Patient ständig beaufsichtigt werden. Danach wird der Patient entweder in den Auff wachraum oder auf die Intensivstation verbracht. In Ausnahmefällen mit Regional- oder Lokalanästhesie kann der Patient auch direkt auf die Normalstation transportiert werden.

7.2

Vorbereitungen im Notfall (Zeitdruck)

Es gibt sicher immer wieder Situationen, in denen nur sofortiges Handeln und schnellster Operationsbeginn das Leben des Patienten retten kann, so z. B. bei Massenblutungen, Kreislaufinstabilität oder Reanimationen. In diesen Situationen muss häufig improvisiert werden, da der übliche, geplante Ablauf zu zeitraubend wäre. Hier müssen Risiken gegeneinander abgewägt werden, um das Beste in der jeweiligen Situation zu erzielen. ! Grundsätzlich sollte ein mit einer Wassermatte oder Heizmatte präparierter Operationstisch in jeder Operationsabteilung immer vorbereitet sein.

Das vitale Problem der Auskühlung kann durch den Einsatz einer Heizmatte oder einer Bewegungsmatte für Operationstische zumindest gemindert werden. In jüngster Zeit haben sich hier auch Einmaldecken mit zirkulierender Heißluft auf den nicht operierten Arealen bewährt. Ebenso sollte immer eine Neutralelektrode auf dem Operationstisch zur sofortigen Applikation bereitliegen. Je nach zu erwartender Notfalloperation muss auch die mögliche intraoperative Umlagerung bedacht werden. Auch unter Zeitdruck sollte immer

76

7

Kapitel 7 · Funktionsablauf im OP

ein Mindestmaß an perioperativen Sicherungen, wie die Sicherung des Patienten gegen ein Herunterfallen vom Tisch, Vermeidung von Druckschäden etc. gewahrt bleiben. Das Management bestimmt der operierende Chirurg, der den Umfang und die Reihenfolge der chirurgischen Versorgung, auch unter Zeitdruck und in Absprache mit anderen Disziplinen (z. B. Anästhesie), festlegt. Typische Operationsvorbereitungen werden in der Regel parallel zur Diagnostik, anästhesiologischen Versorgung, Transport und Umlagerung getroffen. Unmittelbar vor Operationsbeginn erfolgt eine rasche, aber gründliche Vorbereitung des Operationsgebiets (Enthaarung, Wäsche), während sich der Chirurg seiner Händedesinfektion unterzieht. Es kommt jedoch vor, dass auf solche Maßnahmen völlig verzichtet werden muss.

7.3

Vorbereitungen bei offenen Frakturen

Der Patient, der eine offene Extremitätenfraktur hat, wird in der Regel mit liegender Schienung (z. B. Luftkammerschiene) in den OP kommen. Die Wunde ist in der Regel bereits vom Notarzt steril verbunden (. Abb. 7.7). Der Notarzt berichtet in der Notaufnahme vom Ausmaß der Verletzung, sodass die Wunde in der Notaufnahme nicht erneut abgedeckt und inspiziert werden muss (Kontaminationsgefahr). Die Narkoseeinleitung erfolgt normalerweise bereits im Reanimationsraum, spätestens jedoch nach Eintreffen des Verletzten im OP, unter Umstän-

. Abb. 7.7. Frakturschienung untere Extremitäten

den noch auf der Notfalltrage, um dem Patienten ein schmerzhaftes Umlagern zu ersparen. Es ist sinnvoll, die benötigten Materialien in einem speziellen Schrank oder in einem beweglichen Tisch zu lagern, der dann problemlos vor der Einleitungsschleuse positioniert wird. Wichtig ist, dass die Utensilien, die zur operativen Vorbereitung von geschlossenen und offenen Frakturen benötigt werden, griffbereit zur Verfügung stehen. Auf dem von uns verwandten Waschwagen (. Abb. 7.8) sind in ausreichender Menge aufbewahrt: 4 unsterile Rasierer, 4 unsterile Einmalhandschuhe, 4 unsterile, saugende Einmallaken, 4 sterile Rasierer, 4 sterile Handschuhe, 4 sterile, saugende Einmallaken, 4 sterile Handbürste, 4 sterile Bakteriologieröhrchen, 4 sterile Einmaltücher, 4 sterile Kochsalzschalen (für jede offene Fraktur eine separate Schale und Waschutensilien!), 4 Kompressen ohne Kontraststreifen, 4 Kochsalzlösung in 1-l-Flaschen (auch aus dem Wärmeschrank), 4 Waschlotion, 4 Desinfektionsmittel. Nach der Narkoseeinleitung wird die Frakturschienung entfernt, die betroffene Extremität x durch einen Assistenten, der zum Selbstschutz Einmalhandschuhe trägt, unter Längszug hochgehalten und der Sterilverband entfernt.

. Abb. 7.8. Vorbereitete Waschutensilien

77 7.3 · Vorbereitungen bei offenen Frakturen

7

Nach Abnahme des sterilen Verbands wird aus forensischen Gründen noch vor Reinigung der Wunde ein erster, steriler Wundabstrich genommen und die Wunde fotodokumentiert. Nach dem in unserer Einrichtung gültigen Protokoll wurde bereits in der Notaufnahme ein intravenöses Antibiotikum gegeben. Um heruntertropfendes Blut sowie Wasch- und Desinfektionslösungen aufzusaugen, wird ein saugfähiges Einmallaken (steril, wenn zwischendurch die Extremität abgelegt wird!) unter die verletzte Extremität gelegt. Eine ggf. notwendige Rasur der Wunde bzw. des Operationsgebiets wird möglichst sparsam, trocken oder nass mit einem sterilen Einmalrasierer durchgeführt. Dabei ist zu beachten, dass nur nach einer Trockenrasur die abgeschnittenen Haare gut mit einem Pflasterstreifen von der Haut entfernt werden können. Unter kontinuierlichem Längszug, zur Vermeidung weiterer Weichteilschäden, wird die verletzte Extremität nun von einem Assistenten, der bereits sterile Handschuhe angezogen hat, gereinigt (. Abb. 7.9). Die Extremität wird mit sterilen Kompressen und einer Kochsalzwaschlotion, die in einer sterilen Kochsalzschale angemischt wird, großzügig eingeseift. Jetzt könnte eine Nassrasur erfolgen, die jedoch aus unserer Sicht nicht anzuraten ist, da die Haarreste nicht optimal zu entfernen sind. Zur Wundreinigung erfolgt zunächst die Entfernung grober Schmutzreste. Größere Partikel werden vorsichtig aus der Wunde entfernt, anschließend

wird die Wunde mit der Handbürste von Verunreinigungen gesäubert. Dabei auftretende kleine Blutungen sind unbedeutend, da sie die Reinigung der Wunde von innen unterstützen (. Abb. 7.10). Nach einer weiteren Spülung der Extremität mit Kochsalzlösung zur Entfernung von Seifenrückständen wird die Extremität mit sterilen Kompressen abgetrocknet. Abschließend wird die Extremität um den Wundbereich, ebenso wie die Wunde selbst, mit einer alkoholischen Desinfektionslösung abgerieben (. Abb. 7.11). Ein weiterer steriler Wundabstrich kann zu diesem Zeitpunkt genommen werden. Ein dritter Abstrich folgt nach Durchführung des chirurgischen Débridements (. Abb. 7.17). Die Wunde wird dann mit sterilen Kompressen bedeckt und die verletzte Extremität in ein steriles Einmaltuch gelegt und eingewickelt. Nun erfolgt das

. Abb. 7.9. Reinigung der verletzten Extremität

. Abb. 7.11. Einreiben der Extremität mit einer alkoholischen Desinfektionslösung unter Längszug

. Abb. 7.10. Säuberung der Wunde mit der Handbürste

78

Kapitel 7 · Funktionsablauf im OP

. Abb. 7.12. Unterschieben des Rollboards

. Abb. 7.14. Herausziehen des Rollboards

7 Umlagern des Patienten, unter Längszug der verletzten Extremität, vom Transporter auf den Operationstisch unter Verwendung eines Rollboards (. Abb. 7.12–7.14). ! Praktischer Hinweis: Beim Vorliegen mehrerer off fener Frakturen ist für jede Fraktur wie oben beschrieben zu verfahren. Wichtig ist jedoch, dass die Vorbereitung immer nur für eine Verletzung durchgeführt wird und nach jeder Extremität komplett neue Reinigungsutensilien benutzt werden. Parallele Vorbereitungen können zu ungewolltem Keimaustausch zwischen den einzelnen Verletzungen führen.

Bei Frakturen mit Weichteilschaden wird auf das Anlegen einer Blutsperre, auch bei Verletzungen an

. Abb. 7.13. Umlagerung des Patienten

. Abb. 7.15. Permanente Stabilisierung der frakturierten Extremität

. Abb. 7.16. Desinfektion der frakturierten Extremität unter Längszug

79 7.3 · Vorbereitungen bei offenen Frakturen

der distalen Extremität, verzichtet. Im Anschluss an diese Maßnahmen wird der Patient in den Operationssaal gefahren. Es folgt das Anbringen von selbstklebenden Abdecktüchern zur präoperativen Hautdesinfektion. Erst jetzt erfolgen die definitive Desinfektion und Sterilabdeckung der verletzten Extremität (. Abb. 7.15–7.17). Zur Optimierung dieser Abläufe können diese Maßnahmen bei entsprechenden personellen Ressourcen in mehreren »Teams« erfolgen. Dies ist in der Regel allerdings nur in Zentren möglich. Nachteile für den Patienten wie z. B. Hypothermie und weiterer Blutverlust können so reduziert werden.

. Abb. 7.17. Der dritte sterile Wundabstrich erfolgt nach Operationsbeginn

7

8 8 Standardlagerungen D. Aschemann, A. Gänsslen, L. Mahlke

8.1

Operationstischvorbereitung

8.1.1 Allgemeines – 82

8.2

Rückenlage – 82

8.2.1 8.2.2 8.2.3 8.2.4

Kopf – 82 Schultern und Arme – 83 Rücken und Becken – 84 Beine – 85

8.3

Steinschnittlage – 86

8.3.1 Kopf, Schultern und Arme – 86 8.3.2 Rücken und Becken – 87 8.3.3 Beine – 88

8.4

Beach-chair-Lagerung

8.4.1 8.4.2 8.4.3 3 8.4.4

Kopf – 89 Schultern und Arme – 90 Rücken und Becken – 90 Beine – 90

8.5

Bauchlage

8.5.1 8.5.2 8.5.3 8.5.4

Kopf – 91 Arme – 91 Thorax und Becken – 93 Beine – 93

8.6

Seitenlage

8 6. 8. 61 8.6.2 2 8.6.3 8.6.4

Kopf – 94 S hulter und Arme – 95 Sc Thorax und d Be B cken – 95 Beine – 95

8.7

Schlussbemerkung

– 89

– 90

– 94

– 96

– 82

82

Kapitel 8 · Standardlagerungen

In Kürze Das Vermeiden von Druckstellen unter Berücksichtigung der physiologischen Gegebenheiten steht bei der Vorbereitung des Operationstischs ebenso im Vordergrund wie das nervenschonende Positionieren bei der Lagerung des Patienten. Bei länger dauernden Eingriffen oder bei Intensivpatienten mit langem Krankenhausaufenthalt werden an den genannten Stellen Voraussetzungen für die Entstehung von Dekubiti gesetzt. Die Reihenfolge der Schutz- und Lagerungsmaterialien für das Bedecken der Operationslagerfläche steht im direkten Zusammenhang mit der Pflege, der Sicherheit und dem Operationsablauf. Die bei der Vorbereitung des Operationstischs vernachlässigte Sorgfalt und auch die nicht ordentlich durchgeführte Lagerung werden sich schon während der Operation nachteilig auf den Patienten auswirken.

8

8.1

Operationstischvorbereitung

vielmehr die Freilagerung der exponierten Stellen, damit ständige Durchblutung gewährleistet ist (. Abb. 8.16, 8.17, 8.51).

8.1.1 Allgemeines Lagerflächen werden, historisch bedingt, in jedem Krankenhaus weltweit in unterschiedlicher Weise mit Abdecktüchern und Lagerungshilfsmitteln für Patienten vorbereitet, sodass hier nicht im Einzelnen auf eine Disziplin oder auf länderspezifische Aspekte eingegangen wird. Im Allgemeinen sollte der Patient während der Operation trocken und auf einer faltenfreien Unterlage gesichert und geschützt (z. B. gegen Röntgenstrahlung) liegen. Außerdem sollte er jederzeit gegen Auskühlung geschützt sein und ggf. während der Operation mit einem Patientenwärmesystem von oben gewärmt werden (konduktives Verfahren).

8.2

Rückenlage

8.2.1 Kopf Der Kopf muss in Rückenlage mit diversen Lagerungshilfsmitteln so unterpolstert sein, dass sich die Halswirbelsäule in Mittelstellung/Neutralstellung befindet (Wachzustand) und kein punktueller Druck am Hinterkopf besteht (. Abb. 8.2–8.4).

Tipps Die Anzahl zusätzlicher Tücher zwischen dem Patienten und der Auflage oder der Operationstischpolster sollte auf ein Minimum reduziert werden, da der Nutzen sonst erheblich eingeschränkt und eine Dekubitusprophylaxe nicht mehr gegeben ist (. Abb. 8.1).

! Dekubitusprophylaxe ist nicht ausschließlich großflächiges Unterpolstern mit Gellagerungshilfsmitteln oder viscoelastischem Materialien, sondern 6

. Abb. 8.1. Druckstellen durch mehrlagige Tücher und Schläuche

83 8.2 · Rückenlage

. Abb. 8.2. Geschlossener Gelkopfring

. Abb. 8.5. Richtige Armlagerung mit Polsterung (Pronation)

. Abb. 8.3. Gelkopfkissen

. Abb. 8.6. Falsche Armlagerung, Fallhand

. Abb. 8.4. Doppelkeilkissen mit Unterpolsterung der Schultern

8.2.2 Schultern und Arme Üblicherweise werden in der Allgemeinchirurgie beide Arme des Patienten ausgelagert. Auszulagernde Arme sollten bei Lagerung in Pronation bis etwa 60° abduziert, im Ellbogengelenk gebeugt und mit dem

8

Unterarm auf der Armlagerungsvorrichtung gelagert und fixiert werden. Die Unterstützung, z. B. bei kurzer Armauflage, sollte immer am Unterarm und an der Hand erfolgen. Die sog. Fallhand wird mit dieser Armlagerung vermieden (. Abb. 8.5, 8.6). Bei der Abduktion der Arme im Bereich 60–90° sollte immer ein Umlagern von Pronations- auf upinationsstellung erfolgen (Texas-Lagerung). Hier ist immer ein Unterpolstern des Handgelenks möglich (. Abb. 8.7, 8.8). Die Nerven im Bereich des Ellbogengelenks müssen druckfrei liegen. Durch Unterpolsterung der Schulter mit einem speziellen Doppelkeilkissen, Gelkissen oder einem 250/500-ml-Infusionsbeutel wird die Schulter von der Tischebene abgehoben und der Zwischenraum von Klavikula und 1. Rippe so vergrößert, dass die Gefahr einer Läsion der Nerven deutlich verringert wird. Der Ellbogen muss dabei mindestens auf das Niveau der Schulter angehoben und flektiert gelagert werden (. Abb. 8.8).

84

Kapitel 8 · Standardlagerungen

. Abb. 8.7. Richtige Armlagerung mit Polsterung (Supination)

. Abb. 8.9. Armlagerung mit einem Armschutz

Die Anlagerung der Arme (z. B. in der Herzchirurgie) ist mit einem gepolsterten Armschutz möglich. Das Operationsteam kann sich bequem gegen den Armschutz lehnen, ohne direkten Druck auf den Arm des Patienten auszuüben, wie es oft bei angelagerten Armen in Tuchschlingen oder schmalen Armfixierungen der Fall ist. Der Chirurg kann somit seine Rückenmuskulatur durch Anlehnen an dieses stabile Objekt entlasten (. Abb. 8.9, 8.10).

8

8.2.3 Rücken und Becken Hüft- und Kniegelenke sollten leicht gebeugt sein, und bei einer häufig freiliegenden LWS soll diese unterpolstert werden. Hier bietet sich ein kleiner Stapel Zellstoff, ein kleines gerolltes/gefaltetes Tuch oder ein zusätzliches kleines Gelpolster an. Der Patient bestimmt die Stärke und Lage der Unterpolsterung.

. Abb. 8.8. Kopf- und Armlagerung mit einem Doppelkeilkissen

! Faustregeln für die Armlagerung

bei Patienten in Rückenlage 4 Die Schulter ist durch Unterpolsterung von der Tischebene abgehoben. 4 Das distale Gelenk liegt höher als das proximale Gelenk: Das Ellbogengelenk liegt also höher als das Schultergelenk, das Handgelenk höher als das Ellbogengelenk.

. Abb. 8.10. Hand und Ellbogen sind geschützt

85 8.2 · Rückenlage

8

! Die Unterpolsterung wird unter der Zusatzauflage (z. B. Gelmatte) positioniert, um die homogene Zusatzauflage nicht zu unterbrechen und ihre Wirkung nicht zu mindern.

Stehen Lagerungshilfsmittel nicht zur Verfügung, ist die Lagerflächenverstellung eine andere Möglichkeit, um die nicht aufliegenden Körperregionen zu unterstützen (. Abb. 8.11–8.13).

. Abb. 8.14. Lagerung mit ergonomisch geformter SakralGelmatte

Die neuesten Gelmatten sind flach und ergonomisch so geformt (. Abb. 8.14), dass sie die nicht unterstützen Körperregionen optimal unterpolstern und dadurch eine Entlastung der exponierten Regionen bewirken. . Abb. 8.11. Lagerung ohne Lagerungshilfsmittel und gerader Operationslagerfläche

. Abb. 8.12. Lagerung ohne Lagerungshilfsmittel mit angepasster Operationslagerflächenverstellung

. Abb. 8.13. Lagerung mit Vakuummatte und Operationslagerfläche in Trendelenburg-Lagerung und Kantung links

8.2.4 Beine Die Beine sind ggf. im Kniebereich am distalen Oberschenkel mit einer Halbrolle abgepolstert. Eine andere Möglichkeit ist die Verstellung der Beinplatten im Kniebereich (. Abb. 8.12). Der Druck auf die Fersen sollte immer minimiert sein. In . Abb. 8.15 ist der Druck auf die Fersen durch Unterlegen einer Gelmatte erhöht worden. Eine Maßnahme zur erfolgreichen Dekubitusprophylaxe kann die Verwendung von kleinen Gelmatten sein, die unter den Unterschenkeln oder nur unter dem Sprunggelenk platziert werden (. Abb. 8.16, 8.17). Es muss aber bei jeder Art der Unterpolsterung eine möglichst große Auflagefläche

. Abb. 8.15. Druckerhöhung an den Fersen

86

Kapitel 8 · Standardlagerungen

der Beine gewährleistet sein. Diese Anforderungen können auch mit dem Einsatz einer Vakuummatte, wie in . Abb. 8.13 und 8.18, erfüllt werden.

8.3

Steinschnittlage

8.3.1 Kopf, Schultern und Arme

. Abb. 8.16. Druckminimierung durch Freilagerung der Fersen, spezielle Unterpolsterung im Kniebereich und seitliche Abstützung am Unterschenkel

8

Ergänzt wird die Lagerung des Kopfs in Rückenlage bei der Steinschnittlage durch das Anbringen von Schulterstützen oder besser und sicherer durch den Einsatz einer kurzen Vakuummatte. Ein Verrutschen des Patienten bei erwünschter Trendelenburg-Lagerung soll gebremst werden. Auch hier ist wieder die Lagerung des Kopfs in Mittelstellung/Neutralstellung gefordert (. Abb. 8.8, 8.19, 8.20). Wichtig sind auch die Vermeidung des Schlüsselbeintiefstands und die Druckminimierung an den Andruckpunkten, da selbst gut abgepolsterte Schulterstützen den Plexusschaden nicht verhindern können (. Abb. 8.21).

. Abb. 8.17. Druckminimierung durch Freilagerung der Fersen

. Abb. 8.18. Druckminimierung durch Freilagerung der Fersen mit einer Vakuummatte

. Abb. 8.19. Steinschnittlage mit Beinhaltern nach Goepel

87 8.3 · Steinschnittlage

8

. Abb. 8.20. Steinschnittlage mit Beinhaltern nach Goepel

. Abb. 8.22. Patient rutscht auf der Operationslagerfläche, und der Kopf liegt auf dem EKG-Kabel

8.3.2 Rücken und Becken

. Abb. 8.21. Lagerung mit Vakuummatte und Operationslagerfläche in Trendelenburg-Lagerung

! Bei länger dauernden Eingriffen oder wenn es der Patientensitus erfordert, sollte in dieser Position (. Abb. 8.21) standardmäßig eine kurze Vakuummatte Verwendung finden. Durch sie werden der Druck auf den Rücken verteilt und die Schultern entlastet.

Ist der Patient aber wie in . Abb. 8.22 gelagert, kann er in Trendelenburg-Lagerung verrutschen. Der Kopf ist ohne Lagerungshilfsmittel auf einem EKG-Kabel abgelegt. Die Entstehung von Hautschädigungen wird durch diese »Kleinigkeiten« begünstigt.

Besondere Aufmerksamkeit und Sorgfalt ist bei der Lagerung des Beckens/Sakrums geboten. Übermäßige Wärmezufuhr durch Wassermatten und punktuelle Belastung auf das Sakrum sind begünstigende Faktoren für die Entstehung von Dekubitusschäden. Eine geeignete Prophylaxe ist auch hier der Einsatz der Vakuummatte, da der Auflagedruck durch das Anmodellieren der Matte an die gesamte Rückenregion verteilt und damit auch an den exponierten Arealen reduziert werden kann. Auch eine genoppte Gelauflage kann bei dieser Art der Lagerung vom Vorteil sein, da der Auflagedruck besser verteilt wird. Ferner wird eine Drainagewirkung erzielt, damit das Gesäß nicht in Desinfektions- und Körperflüssigkeiten liegen muss. Die flach und ergonomisch geformten Gelauflagen (. Abb. 8.14, 8.19, 8.20), wie in 7 Kap. 8.2.3 beschrieben, finden auch bei der Steinschnittlage hervorragend Anwendung.

88

Kapitel 8 · Standardlagerungen

8.3.3 Beine Die Beine sind üblicherweise mit Beinhaltern nach Goepel gelagert (. Abb. 8.19, 8.23; aber auch . Abb. 8.24). Eine andere Möglichkeit ist die Lagerung mit modernen, gasdruckunterstützten Beinhaltern, an denen gut abgepolsterte Unterschenkelstiefel befestigt sind (. Abb. 8.21, 8.25, 8.26). Diese Beinhalter sind bei längeren Operationszeiten zu empfehlen, da der Druck auf den Fußsohlen und weniger an den Unterschenkeln liegt und sich eine Freilage des Fibulaköpfchens ergibt. Als weitere Variante gibt es die Lagerung der Füße in Beinhaltern mit abnehmbaren Fersenschlaufen.

8

Optimal ist die Adaption der Beinhalter in Höhe der Hüftgelenke, damit der Patient bei einem Verstellen der Beine nicht auf der Operationslagerfläche verrutscht. Fußspitze und Knie eines Beins sollten eine Achse zur gegenüberliegenden Schulter bilden. Kompartment-Syndrome am Unterschenkel nach mehrstündigen operativen Eingriffen in Steinschnittlage sind leider keine Seltenheit. Tipps Ein mehrfaches und regelmäßiges Bewegen der Beine (nicht massieren, nur etwas anheben), während der Operation durch einen Assistenten würde eine komplikationsfreie Lagerung begünstigen und auch die Gefahr einer Embolie reduzieren. Hier reicht leichter Druck an der Fußsohle aus, um für kurze Zeit den Unterschenkel zu entlasten und eine bessere Durchblutung zu fördern.

. Abb. 8.23. Komfortable Beinlagerung, Fibulaköpfchen liegt druckfrei

. Abb. 8.25. Lagerung der Beine in Spezialbeinhaltern

. Abb. 8.24. Falsche Lagerung der Beine im Beinhalter nach Goepel ohne Polsterung und Druck am Fibulaköpfchen

. Abb. 8.26. Lagerung der Beine mit abgesenkten Spezialbeinhaltern

89 8.4 · Beach-chair-Lagerung

8.4

Beach-chair-Lagerung

8

8.4.1 Kopf

Die Universaloperationslagerfläche wird vor der Übernahme des Patienten in den OP-Bereich mit dem Systembauteil »Schulterplatte« ausgerüstet. Ein zusätzliches Anbringen von Lagerungshilfsmitteln ist nicht notwendig. Der Patient liegt bereits mit Kopf und Schultern nach dem Umbetten in Position. Nach der Narkoseeinleitung wird die Operationslagerfläche so ausgerichtet, dass die zu operierende Seite in Richtung instrumentierender Schwester weist. Um eine stabile und sichere Lagerung zu unterstützen, wird das Gesäß zur Außenkante der Sitzplatte gelagert. Im Bereich der Sitzplattenholme sollten sich daher keine Stifte zur Aufnahme der Operationstischpolster befinden. Die Adaption der Operationstischpolster mit Klettverschluss ist hier die bessere Befestigungsmethode. Die Operationslagerfläche kann zusätzlich, mit der Funktion »Kantung« zur Gegenseite verfahren werden. Der Patient ist vorpositioniert, und die Operationslagerfläche kann mit dem Kabel- oder IR-Bediengerät auf Tastendruck »Beach Chair« verstellt werden, bis die endgültige halbsitzende oder sitzende Lagerung erreicht ist. Die Freilagerung der Schulter erfolgt hier durch Entfernen eines Schultersegments. Der personelle, zeitliche und körperliche Einsatz ist minimal (. Abb. 8.27).

Der Abstand zwischen der Kopfkalotte und dem kopfseitigen Ende der Operationslagerfläche wird abhängig vom Patientensitus gewählt. Kopf und HWS sind in Mittelstellung/Neutralstellung gelagert. Der Kopf sollte nicht mehr mit breiten transparenten Pflastern über die Stirn an der Kopfkalotte fixiert und somit gesichert werden. Es besteht heute die Möglichkeit, den Kopf in einem Helm mit spezieller Polsterung der HWS bequem zu lagern und mit einem gepolsterten Gurt über die Stirn zu sichern (. Abb. 8.28).

. Abb. 8.27. Beach-chair-Lagerung

. Abb. 8.28. Kopfhalterung für sitzende Lagerung

90

Kapitel 8 · Standardlagerungen

8.4.2 Schultern und Arme

8.4.4 Beine

Der Patient soll so gelagert sein, dass der Operateur durch das Entfernen des Schulterplattensegments geeigneten und freien Zugang zum Operationsgebiet hat. Anästhesieseitig kann der Arm bei Bedarf abduziert gelagert werden. Auf der Operationsseite liegt der Arm in der Regel am Körper an (. Abb. 8.27).

Die Beine sind ggf. im Kniebereich am distalen Oberschenkel mit einer Halbrolle abgepolstert. In anderen Fällen kann auch ein Keilkissen unter den Oberschenkeln positioniert werden. Der Druck auf die Fersen sollte, abhängig von der geplanten Operation, immer minimiert sein. Die Maßnahmen sind in 7 Kap. 8.2.4 beschrieben (. Abb. 8.16, 8.17, 8.27).

8.4.3 Rücken und Becken 8.5

8

Der Oberkörper liegt in dieser Position nicht mit dem gesamten Gewicht auf der Rückenplatte des Operationstischs, sondern belastet zusätzlich Becken und Oberschenkel. Es ist besondere Aufmerksamkeit der Verteilung des Auflagedrucks in diesem Bereich zu widmen. Mit einer Thoraxstütze kann der Patient noch seitlich abgestützt werden (. Abb. 8.29).

Bauchlage

Der Patient wird zunächst in Rückenlage in Narkose versetzt. Im Operationssaal werden die Armlagerungsvorrichtungen vorpositioniert und der Patient von mindestens 4 Personen auf den Bauch gedreht. Die Lagerungshilfsmittel werden untergelegt. ! Bevor der Kopf auf dem Lagerungshilfsmittel positioniert wird, muss der Thorax unterpolstert worden sein!

Der Umlagerungsvorgang kann für alle Beteiligten jedoch wesentlich schonender durchgeführt werden,

. Abb. 8.30. Operationslagerfläche mit vorpositionierten Lagerungshilfsmitteln

. Abb. 8.29. Beach-chair-Lagerung mit Thoraxstütze

. Abb. 8.31. Bauchlage

91 8.5 · Bauchlage

8

. Abb. 8.32. Kopflagerung auf Gelkopfkissen

indem ein zweiter Operationstisch mit den entsprechenden Lagerungshilfsmitteln vorbereitet ist, eine Höhendifferenz zwischen beiden Operationstischen herbeiführt und der Patient in die Bauchlage gerollt wird (. Abb. 8.30, 8.31). ! In jedem Fall ist die Abstimmung mit der Anästhesie wichtig, die vor der Durchführung der Lagerung Zugänge und Überwachungsleitungen (EKG) besonders gesichert – besser noch für den Moment der Umlagerung getrennt – haben sollte.

. Abb. 8.33. Kopflagerung auf genopptem Schaumstofff kopfkissen

8.5.1 Kopf Der Kopf muss in Bauchlage mit diversen Lagerungshilfsmitteln so gelagert sein, dass sich die Halswirbelsäule in Mittelstellung/Neutralstellung befindet (Wachzustand; . Abb. 8.32–8.34).

8.5.2 Arme Beide Arme werden im Schultergelenk etwa 30° abgesenkt und maximal 90° nach vorn geführt, im Ellbogengelenk etwa 90° gebeugt gelagert. Die Unterarme werden auf den Armlagerungsvorrichtungen abgelegt, und es muss darauf geachtet werden, dass die Ellbogen frei (bei kurzen Armauflagen) oder gut abgepolstert aufliegen. Die Oberarme des Patienten dürfen nicht an den seitlichen Operationstischkanten anliegen (. Abb. 8.35– 8.37).

. Abb. 8.34. Kopflagerung auf einteiliger Kopfkalotte

! Faustregeln für die Armlagerung

in Bauchlage 4 Das distale Gelenk des Arms liegt tiefer als das proximale Gelenk: Das Ellbogengelenk liegt also tiefer als das Schultergelenk, das Handgelenk tiefer als das Ellbogengelenk (. Abb. 8.38, 8.39).

92

Kapitel 8 · Standardlagerungen

. Abb. 8.35. Falsche Armlagerung: Arm ist zu hoch gelagert auf kurzer Armauflage und Fallhand

. Abb. 8.36. Falsche Armlagerung: Hand ist zu hoch gelagert auf kurzer Armauflage und Fallhand

8

. Abb. 8.38. Sichere Armlagerung und optimale Schalterstellung . Abb. 8.37. Falsche Armlagerung: Fallhand und ungünstige Schalterstellung

. Abb. 8.39. Nervenschonende Armlagerung und optimale Schalterstellung an der Armlagerungsvorrichtung

93 8.5 · Bauchlage

8.5.3 Thorax und Becken Der Thorax und das Becken werden durch Unterlegen von geeigneten Lagerungskissen soweit angehoben, dass der Bauch frei liegt und die Beatmung des Patienten nicht beeinträchtigt wird. Wichtig ist, dass die Leistengefäße durch das Beckenkissen nicht abgedrückt werden (V.-cava-Rückstausyndrom). Die Maße der Lagerungskissen sind abhängig vom Patientensitus (. Abb. 8.40–8.42).

. Abb. 8.42. Bauchlagerung auf 4 Spezialpollern (Med. Hochschule Hannover)

8.5.4 Beine Die Knie und Füße des Patienten werden mit diversen Lagerungshilfsmitteln vor Druckstellen geschützt gelagert (. Abb. 8.43–8.45).

. Abb. 8.40. Mehrsegmentpolsterkissen zur flexiblen Anpassung an den Patienten

. Abb. 8.43. Gelhalbrolle

. Abb. 8.44. Doppelkeilkissen und Halbrolle . Abb. 8.41. Wirbelsäulenlagerungsrahmen mit CFK-Holmen

8

94

Kapitel 8 · Standardlagerungen

. Abb. 8.45. Doppelkeilkissen und kleine Gelpolster

8.6

Seitenlage

Variante ohne Vakuummatte. Der Patient wird zu-

8

nächst in Rückenlage in Narkose versetzt. Die Armlagerungsvorrichtung auf der nicht zu operierenden Seite wird im Winkel von 90° zum Operationstisch vorpositioniert. An diese Gleitschiene erfolgt auch die Adaptierung eines Radialstellklobens mit einem Beinhalter nach Goepel für den oben liegenden Arm. Der Patient wird von mindestens 3 Personen, unter Anwendung von Kinestetik, in Seitenlage gebracht (. Abb. 8.46). Variante mit Vakuummatte. Die Vakuummatte wird

an den Körper des in Seitenlage positionierten Patienten anmodelliert und der Matte die Luft mit einem OP-Sauger oder einer Spezialpumpe entzogen. Der Patient liegt somit in einem seiner Körper-

. Abb. 8.46. Seitenlage

. Abb. 8.47. Seitenlage mit Vakuummatte

form angepassten Bett. Wird aus Sicherheitsgründen, bei zu erwartender Seitenkantung des Operationstischs, an jeder Seite eine Seitenstütze in Höhe des Sakrums und der Symphyse vor dem Absaugen angebracht, sollte diese nach Möglichkeit nicht am Patienten anliegen, sondern die Vakuummatte abstützen (. Abb. 8.47).

8.6.1 Kopf Der Kopf des Patienten wird durch Anpassung der Doppelgelenkkopfplatte oder auf einem Spezialkissen für Seitenlagerung so gelagert, dass die Wirbelsäule im Bereich der unteren HWS gerade in Neutralstellung liegt. Zusätzlich wird das untenliegende Ohr wird mit einem Gelring frei gelagert (. Abb. 8.48–8.50).

. Abb. 8.48. Lagerung des Patienten auf einem Spezialkissen für Seitenlagerung

95 8.6 · Seitenlage

8

. Abb. 8.49. Lagerung des Patienten auf einer Doppelgelenkkopfplatte

. Abb. 8.51. Seitenlage: unten liegender Arm auf Armlagerungsvorrichtung

. Abb. 8.50. Das linke Ohr wird mit einem Gelring frei gelagert

. Abb. 8.52. Seitenlage: oben liegender Arm auf einem Beinhalter nach Goepel

8.6.2 Schulter und Arme

polstert großflächig den Thorax und nimmt mit polsternder Wirkung den unten liegenden Arm und die Schulter auf (. Abb. 8.53). Das Becken wird mit 2 Körperstützen an der Symphyse (. Abb. 8.54) und am Sakrum abgestützt. Die Adaptierung der Seitenstützen erfolgt bei Operationen an den unteren Extremitäten von kopfwärts und bei lateralen Thorakotomien, retroperitonealem Zugang oder Eingriffen an der Wirbelsäule von fußwärts an den Gleitschienen der unteren Rückenplatte oder der Sitzplatte. Eine 3. Körperstütze kann an der oben liegenden Schulter angesetzt werden (. Abb. 8.49, 8.54).

Der unten liegende Arm wird leicht nach vorn gezogen und auf der Armlagerungsvorrichtung, die im Winkel von 90° zum Operationstisch steht und bis an diesen heranreicht, abgelegt. Der oben liegende Arm wird im Schultergelenk maximal 90° abduziert, dann mit dem Unterarm und leicht gebeugtem Ellbogengelenk auf den Beinhalter nach Goepel abgelegt. Beide Arme werden mit kleinen Gelmatten unterpolstert (. Abb. 8.51, 8.52).

8.6.3 Thorax und Becken 8.6.4 Beine Unter die unten liegende Thoraxseite wird zur Entlastung der Schulter eine Schaumstoff- oder Gelrolle geschoben. Das Spezialkissen für Seitenlage unter-

Zwischen den Beinen wird zur Vermeidung von Druckstellen ein Tunnelkissen positioniert. Das Ge-

96

Kapitel 8 · Standardlagerungen

. Abb. 8.55. Seitenlage: Tunnelkissen

8

. Abb. 8.53. Unterpolsterung des Thorax und entlastende Lagerung des unten liegenden Arms und der Schulter

. Abb. 8.56. Die OP-Schwester stützt sich auf dem linken Knie des Patienten ab

wicht des oben liegenden Beins belastet durch den Einsatz eines Tunnelkissens nicht die Lagerung des unten liegenden Beins. 1–2 Körpergurte dienen hier zur Bein- und Polsterfixierung (. Abb. 8.55).

8.7

. Abb. 8.54. Körperstütze an der Symphyse

Schlussbemerkung

Es sind nicht nur die Standardlagerungen, unser Lagerungs-know-how und die Lagerungshilfs f mittel, die den Patienten vor Lagerungsschäden schützen. Das Operationsteam muss mit Disziplin während der Operation die Prophylaxemaßnahmen weiter unterstützen. Oft passiert ein Abstützen auf ein Knie des Patienten völlig unbewusst. Der 86-jährige Patient auf . Abb. 8.56 und 8.57 lag in Rückenlage und hatte keine Unterpolsterung durch eine flache Kniehalbrolle, und die Fersen waren auch nicht frei gelagert. Die Operation dauerte fast 6 Stunden. Das linke

97 8.7 · Schlussbemerkung

8

Knie wurde mehrfach extrem belastet und zusätzlicher Druck auf die Ferse ausgeübt. Auch die Instrumente müssen nicht auf den Beinen liegen. Unser Ziel ist ein zufriedener Patient nach der Operation, der durch Teamarbeit während der Operation gut gepolstert, warm und trocken gelagert war (. Abb. 8.58).

. Abb. 8.57. Später stützt sich auch der Chirurg auf dem linken Knie des Patienten ab

. Abb. 8.58. Ein zufriedener Patient nach der Operation

9 9 Komplikationen M. Bund, F. Logemann, H. Müller-Vahl

9.1

Der Lagerungsschaden aus der Sicht des Anästhesisten – 100

9.1.2 9.1.3 9.1.4 9.1.5 9.1.6 9.1.7

zwischen Operateur und Anästhesist Auftreten von Lagerungsschäden – 101 Rückenlage – 106 Seitenlage – 110 Bauchlage – 111 Sitzende/halbsitzende Position – 112 Schlussbemerkung – 112

9.2

Patientenlagerung unter Reanimationsbedingungen – 113

– 100

9.2.1 Erforderliche Maßnahmen – 113 9.2.2 Lagerungsschäden nach Reanimatio onen – 115

9.3

Der Lagerungsschaden aus der Sicht des Neurologen – 115

9.3.2 9.3.3 3 9.3.4 4 9.3.5 9.3.6 9.3.7

– 115 Häufigkeit – 116 Pathophysiologie – 116 Symptomatik – 117 Diagnose und Differenzialdiagnose – 117 Therapie und Verlauf – 117 Spezielle Nervenschäden – 118

100

Kapitel 9 · Komplikationen

In Kürze Die OP-Lagerung des Patienten steht unter der gemeinsamen ärztlichen Verantwortung von Operateur und Anästhesist. In der Regel werden die initialen Lagerungsmaßnahmen am Patienten jedoch vom Pflegepersonal durchgeführt. Zur Absicherung des Pflegepersonals und zur Vermeidung zeitaufwendiger Korrekturen der Lagerung hat es sich bewährt, die eingriffsspezifischen Lagerungsstandards schriftlich festzulegen und im OPSaal in einem Logbuch für alle Beteiligten zur Verfügung zu stellen. Zusätzlich zur Kenntnis der technischen Durchführung der Lagerung (7 Kap. 6–8) ist es für das Funktionspersonal wesentlich, Lagerungskomplikationen mit möglicher Schädigung des Patienten zu kennen und zu erkennen. Deshalb wird in diesem Kapitel ausführlich auf die durch Lagerungsmaßnahmen besonders gefährdeten Strukturen (Weichteile, Gelenke, Nerven, Gefäße und Augen), potenzielle Schädigungsmechanismen bei der Lagerung und deren Vermeidung eingegangen. Ferner werden die spezifischen Komplikationen der einzelnen Lagerungen (Rückenlage, Steinschnittlage, Bauchlage etc.) erläutert.

9

9.1

Der Lagerungsschaden aus der Sicht des Anästhesisten M. Bund

9.1.1 Aufgabenverteilung zwischen

Operateur und Anästhesist Gemeinsame Verantwortung Die Lagerung des Patienten auf dem Operationstisch und deren Überwachung ist eine gemeinsame Aufgabe von Operateur und Anästhesist. Die gemeinsame Verantwortung und die Verteilung der Aufgaben ist in Vereinbarungen zwischen dem Berufsverband Deutscher Anästhesisten und dem Berufsverband Deutscher Chirurgen bzw. dem Berufsverband der Ärzte für Orthopädie geregelt [8–10]. Demnach ist der Anästhesist für die Lagerung des Patienten zur Einleitung der Narkose und für die Phase bis zum Beginn der eigentlichen Operationslagerung verantwortlich [74]. Erst nach Abschluss aller anästhesiologischen Maßnahmen wird der Patient in die Operationslage gebracht. Diese bestimmt und verantwortet der Operateur nach den Erfordernissen der jeweiligen Operation. Er überwacht die initiale Durchführung der Lagerung auf dem Operationstisch und vertritt auch intraoperative Umlagerungen.

Der Anästhesist ist intraoperativ für die Lagerung jener Körperregionen zuständig, die er für das Anästhesieverfahren unter Kontrolle haben muss, im Wesentlichen also für den Kopf und die Extremitäten, die er für Monitoring und Infusion benötigt [11]. Er sichert diese Körperteile mit geeigneten Maßnahmen so gut, dass Schäden auch dann vermieden werden, wenn die Abdeckung des Patienten eine ständige Sichtkontrolle verhindert oder die Lagerung während der Operation verändert werden muss. Der Anästhesist muss den Operateur eindringlich darauf hinweisen, wenn eine aus chirurgischer Sicht wünschenswerte Lagerung die Überwachung des Patienten erschwert oder gar die Aufrechterhaltung der Vitalfunktionen gefährdet. Gleiches gilt, wenn Lagerungsschäden durch Fehler bei der Lagerung, unbeabsichtigte Lageveränderungen im Verlauf der Operation oder durch direkte Einwirkung der Operateure drohen. Nutzen und Risiko einer bestimmten Lagerung sind kritisch gegeneinander abzuwägen. ! Prinzipiell ist eine Lagerung anzustreben, die der physiologischen Neutralstellung der Gelenke möglichst nahe kommt.

Für die Phase der unmittelbaren postoperativen Überwachung bis zur Entlassung aus dem Auff

101 9.1 · Der Lagerungsschaden aus der Sicht der Anästhesisten

wachraum trägt dann wieder der Anästhesist die Lagerungsverantwortung. Nach der interdisziplinären Vereinbarung schließt dies die Umlagerung des Patienten nach Beendigung der Operation mit ein, »soweit nicht besondere Umstände die Mitwirkung des Operateurs bei der Umlagerung erfordern« [9]. Es sind jedoch auch krankenhausspezifische Absprachen möglich, etwa die prinzipielle Mitwirkung eines Chirurgen bei der Umlagerung [68].

Aufklärung und Dokumentation Ein wesentliches Anliegen der präoperativen anästhesiologischen Visite besteht darin, potenzielle Gefahren und Risiken für den Patienten zu erkennen und Maßnahmen zu ihrer Vermeidung einzuleiten. Dies betrifft auch das Risiko von Lagerungsschäden. Anamnese, klinische Untersuchung und Röntgenbilder können Hinweise auf anatomische Varianten oder pathologische Veränderungen geben, z. B. Arthrosen, Halsrippen, Endoprothesen oder »ShuntArm«. Diese Befunde werden dokumentiert und ihre Relevanz mit dem Operateur besprochen. Sind Halsrippen bekannt, wird wegen des Risikos eines Plexusschadens auf eine Auslagerung der Arme verzichtet [65]. Bestehen neurologische Defizite oder Vorerkrankungen, sollte der präoperative Status untersucht und dokumentiert werden. Besondere Risiken können eine spezifische Aufklärung des Patienten über Lagerungsschäden erforderlich machen. Ansonsten genügt der allgemeine, in einem Aufklärungsbogen formulierte Hinweis, dass selten eine Schädigung von Nerven mit Gefühlsstörungen und Lähmungen durch Druck oder Zug bei der für die Operation erforderlichen Lagerung auftreten kann. Tipps Lagerungsprobleme werden im Vorfeld zwischen Operateur und Anästhesist abgesprochen und dem OP-Koordinator mitgeteilt. Besonderheiten und vom Standard abweichende Lagerungen werden auf dem OP-Plan vermerkt und mit dem Funktionspersonal abgesprochen.

Der Anästhesist muss die Art der operativen Lagerung auf dem Narkoseprotokoll dokumentieren. Eine detaillierte Beschreibung und die Dokumenta-

9

tion von Routinemaßnahmen zur Kontrolle der Lagerung sind bei den Standardlagerungen nicht erforderlich (BGH, Urteil v. 24.01.1984, MedR 1985 S. 221/222). Anders verhält es sich, wenn von der Norm abgewichen werden soll. Auch bei Unstimmigkeiten empfiehlt es sich, den ausdrücklichen Wunsch des Operateurs für eine bestimmte Lagerung und die Einwände des Anästhesisten dagegen festzuhalten. Infolge der sich zunehmend verschärfenden Anforderungen der Rechtsprechung werden auch die Anforderungen an die Dokumentation strenger. Im Verlauf der Operation trägt eine aufmerksame Überwachung mit wiederholter Kontrolle der relevanten Körperregionen dazu bei, unbeabsichtigte Lageveränderungen und neu aufgetretene Schädigungsmöglichkeiten (Druckpunkte, Gelenkfehlstellungen etc.) zu erkennen bzw. zu verhindern.

9.1.2 Auftreten von Lagerungsschäden Häufigkeit Bereits vor mehr als 100 Jahren wurde über »Narkoselähmungen« berichtet, wobei bald erkannt wurde, dass es sich um Schädigungen während und nicht durch die Narkose handelte [16]. Die Inzidenz von Lagerungsschäden wird mit etwa 50 pro 10.000 Narkosen angegeben, davon Nervenläsionen in 6–12 von 10.000 Narkosen [19]. Auch andere Studien [25, 53] beschreiben die Häufigkeit von Nervenschäden während Narkose mit etwa 0,1% (31/30.000 Narkosen). In absteigender Reihenfolge waren Plexus brachialis (11-mal), N. ulnaris (8-mal), N. radialis (7-mal) und N. peronaeus (5-mal) betroffen [25]. Bei gezieltem Einsatz elektrophysiologischer Untersuchungen findet sich allerdings eine deutlich höhere Inzidenz postoperativer Nervenschädigungen. Bei herzchirurgischen Eingriffen wird für den N. ulnaris die Inzidenz sensorischer oder motorischer Neuropathien mit bis zu 38% angegeben [32, 75]. Allerdings muss ein erheblicher Anteil präexistenter Dysfunktionen (bis zu 30%) sowie die Möglichkeit anderer Schädigungsmechanismen, wie Durchblutungsstörungen oder Mikroembolien, in Betracht gezogen werden [75].

102

Kapitel 9 · Komplikationen

In einer Nachuntersuchung iatrogen verursachter peripherer Nervenläsionen waren 226 von 267 Nervenschäden (85,4%) im Zusammenhang mit operativen Eingriffen entstanden [31]. Allerdings wurde in dieser Untersuchung die überwiegende Anzahl durch direkte operative Einwirkung verursacht, lagerungsbedingte Schäden ließen sich nur in 14 Fällen eruieren.

Art der Schädigung

9

Das Spektrum der Lagerungsschäden reicht von harmlosen oberflächlichen Schürfungen bis zu schweren, evtl. sogar invalidisierenden Läsionen. Vereinzelt sind letale Verläufe aufgetreten, z. B. nach einem lagerungsbedingten Kompartment-Syndrom beider Unterschenkel mit Rhabdomyolyse und späterem Multiorganversagen [45]. Risikostrukturen für Lagerungsschäden sind Haut und oberflächliche Weichteile, Gelenke und Bandapparat, Plexus brachialis und periphere Nerven, Gefäße und das Auge.

Haut und Weichteile Lange Immobilisation auf dem Operationstisch kann zu Druckschäden der Haut und darunter liegender Gewebe führen. Besonders gefährdet sind exponierte Stellen wie Fersen oder Kreuzbein. Patienten mit schlechter Trophik oder Zirkulation, z. B. bei Diabetes mellitus oder Arteriosklerose, und ältere Personen sind häufiger betroffen. Neben der lokalen Druckeinwirkung kommen meist weitere ungünstige Faktoren hinzu, v. a. eine schlechte Perfusion durch längere Hypotoniephasen oder Auskühlung. Neben einer großzügigen Polsterung exponierter Stellen (Silikongel- und Schaumstoffkissen oder gepolsterte Manschetten für die Extremitäten) kommen bei gefährdeten Patienten verformbare Silikongelmatten mit großen Auflageflächen oder mehrläufige Wassermatten, bei denen die Auflageflächen periodisch wechseln, zur Verhinderung von Drucknekrosen zur Anwendung. Wärmematten vermeiden leitungsbedingte Temperaturabfälle über den Operationstisch. Überhaupt stellt die Aufrechterhaltung der Normothermie des Patienten eine wichtige Maßnahme gegen periphere Zirkulationsstörungen und damit gegen Druckschäden der Haut dar. Der Einfluss von Hypothermie und Hypotonie wird auch durch das Vorkommen

von Ulzerationen am Hinterkopf bei Operationen mit extrakorporaler Zirkulation deutlich [39]. Mechanische Schäden an den Weichteilen oder der Muskulatur können im Rahmen operativer Maßnahmen durch Einwirkung von Operationsund Instrumententischen oder Halterungen vorkommen. Weichteile drohen immer dann zwischen Operationstisch und zusätzlich angebrachten Haltevorrichtungen eingeklemmt zu werden, wenn der Tisch intraoperativ verstellt werden muss. Dies kann z. B. geschehen, wenn Lagerungen zur Erleichterung des Wundverschlusses aufgehoben oder die Beine aus der Steinschnittlage waagrecht gestellt werden. Konstruktionsmerkmale neuerer Tische verhindern allerdings solche Komplikationen weitgehend. > Cave Intraoperative Verstellungen des OP-Tisches und die Aufhebung der Lagerung am Operationsende dürfen nur unter Sicht auf die betroffenen Körperteile erfolgen, ggf. muss die Abdeckung zur direkten Sicht entfernt werden. Besonders gefährdet sind Hand und Finger bei Verstellung der Beinstützen!

Gelenke und Bandapparat Forcierte Bewegungen am relaxierten, seiner Schutzreflexe und Schmerzreaktionen beraubten Patienten können Schäden am Gelenk- und Bandapparat nach sich ziehen. Dies gilt besonders, wenn bereits degenerative oder traumatische Veränderungen vorliegen. Im Einzelfall kann es durchaus angezeigt sein, am wachen Patienten eine Probelagerung vorzunehmen und ihn nach der Toleranz der Lagerung zu befragen. Tipps Die Probelagerung des wachen Patienten ist eine geeignete Maßnahme zur Abschätzung einer (noch) tolerablen Lagerung und zur Prophylaxe von Lagerungskomplikationen.

Auf Halterungen ausgelagerte Extremitäten sind unbedingt vor dem Herabfallen zu sichern. Umlagerungen werden vorsichtig mit einer ausreichenden Anzahl erfahrener Helfer durchgeführt.

103 9.1 · Der Lagerungsschaden aus der Sicht der Anästhesisten

Nerven Nervenschäden werden durch direkte Kompression, durch Zug oder Druck bei unphysiologischen Gelenkstellungen, in Einzelfällen auch durch zu lange applizierte Blutsperren verursacht [61]. Bei den Zugund Druckschäden spielt die nervale Minderdurchblutung (Ischämie der Vasa nervorum) eine wichtige Rolle [24]. Eine stumpfe Krafteinwirkung bei Erhalt der Nervenstruktur bedingt meist eine gute Rückbildungstendenz der sensiblen und motorischen Ausfälle, wenn die Druckschädigung bzw. Ischämie von kurzer Dauer war [75]. Gefährdet sind v. a. exponierte Nerven der oberen und unteren Extremität und der Plexus brachialis. Wird postoperativ eine Nervenläsion festgestellt, sind neben einem möglichen Lagerungsschaden auch andere Ursachen wie direkte Schädigung durch die Operation, Druckschädigung infolge Hämatom oder Ödem sowie anatomische Variationen, die eine Schädigung begünstigen können, zu eruieren. Eine Reihe von Erkrankungen prädisponiert zu Neuropathien, z. B. Alkoholabusus, Diabetes melli-

9

tus, Urämie, Vitaminmangelzustände, Malignome [71, 75, 79]. Besonders bei beidseitiger postoperativer Verlangsamung der Nervenleitfähigkeit ist eine bereits präoperativ bestehende (subklinische) Neuropathie wahrscheinlich [23]. Plexus brachialis. Der Plexus brachialis verläuft

nach seinem Austritt aus den Foramina intervertebralia der Halswirbelsäule durch die hintere Skalenuslücke und die Enge zwischen Klavikula und 1. Rippe zur Achselhöhle. Auch hier besteht durch den Humeruskopf ein Fixationspunkt. Schäden entstehen entweder durch Druck mit weiterer Einengung der physiologischen Engpässe oder durch Lagerungen, die zu einer Vergrößerung der Distanz zwischen den genannten Fixationspunkten und damit zu einer Dehnung des Plexus führen (. Abb. 9.1). Der Dehnungsmechanismus verursacht eine Mangeldurchblutung der Nervenfasern. Abhängig von der Dauer der Mangeldurchblutung werden Hypund Parästhesien, bei mehrstündiger Ischämie auch irreversible Funktionsausfälle beobachtet [45].

. Abb. 9.1. Schädigung des Plexus brachialis durch Zurückfallen des Schultergürtels

104

Kapitel 9 · Komplikationen

Mögliche Schädigungsmechanismen sind [12]: 4 zu weit medial angebrachte Schulterstützen mit Einklemmung des Plexus zwischen Klavikula und 1. Rippe, 4 Zurückfallen des Schultergürtels beim narkotisierten und relaxierten Patienten, sodass die Klavikula gegen die 1. Rippe geführt wird, 4 Hyperextension der Halswirbelsäule und Kopff drehung zur Gegenseite.

9

omalien (Halsrippe, Skalenussyndrom, Kostoklavikularsyndrom, Hyperabduktionssyndrom) im Bereich der oberen Thoraxapertur (Thoracic-outletSyndrom). Diesen Anomalien ist eine lagerungsabhängige Kompression des Gefäß-Nerven-Bündels gemeinsam [55]. ! Vermieden werden müssen v. a. ein Zurückfallen der Schultern, Oberarmabduktion >90°, starke Außenrotation des Oberarms, dorsale Extension und exzessiver Zug des Arms nach distal.

Bei Abduktion und Außenrotation des Oberarms kann der Humeruskopf wie ein Hypomochlion (Drehpunkt eines Hebels bzw. Gelenks) wirken und zu einer Dehnung des Plexus in der Axilla führen. Dehnungsbedingte Schädigungen des Plexus brachialis kommen auch nach Sternotomie und Einsetzen von Thoraxsperrern vor und betreffen überwiegend die unteren Wurzeln [23]. Besonders gefährdet für Schädigungen des Plexus brachialis sind Personen mit verschiedenen An-

N. ulnaris. Der N. ulnaris ist durch seine anatomisch exponierte Lage im Bereich des medialen Epicondylus humeri, in geringerem Umfang auch am Handgelenk, gefährdet. Der Verlauf in der flachen Rinne des Sulcus nervi ulnaris am Epicondylus medialis humeri bietet mangels Abdeckung durch Bindegewebe oder Muskulatur keinen ausreichenden Schutz vor Druckeinwirkungen [31]. Durch starke Flexion

a

b

. Abb. 9.2a, b. Exposition des N. ulnaris im Sulcus bei Pronation (a) und Supination (b)

105 9.1 · Der Lagerungsschaden aus der Sicht der Anästhesisten

des Ellbogengelenks und/oder durch Pronation des Unterarms wird die Exposition und Kompressionsgefährdung des Nervs verstärkt [3, 63]. In Supination des Unterarms besteht ein gewisser Schutz durch das Olekranon (. Abb. 9.2). Eine geringere Inzidenz von Druckschäden durch Lagerung in Supinationsstellung wurde bisher jedoch nicht nachgewiesen [63]. Schädigungen wurden auch durch im Bereich des medialen Kondylus ungünstig verlaufende Kabel oder Infusionsleitungen und durch zu weit nach distal über den Ellbogen gezogene Blutdruckmanschetten oder durch engmaschig wiederholte Blutdruckmessungen berichtet [79]. Während der Operation ist eine Abpolsterung des Ellbogens zur Vermeidung von Druckläsionen erforderlich. Ekerot empfiehlt eine sorgfältige Polsterung und eine Lagerung mit gestrecktem Ellbogen und supiniertem Unterarm, besonders bei anatomischen Varianten des N. ulnaris mit habitueller Luxation [27]. Vermieden werden sollte eine Lagerung in Pronationsstellung der Hand, eine stärkere Flexion im Ellbogengelenk und eine dichte Adduktion an den Körper des Patienten. ! Zum Schutz von Ellbogengelenk, Nerven (insbes. N. ulnaris) und Gefäßen wird bei angelagertem Arm prinzipiell ein gepolsterter »Muff« verwendet.

N. radialis. Der N. radialis zieht spiralförmig um den Humerus. Im proximalen Abschnitt ist er gefährdet, wenn die Oberarminnenseite gegen Kanten des Operationstischs oder Schienen gedrückt wird. Der Arm darf nicht über die Tischkante herunterhängen! Im mittleren bis distalen Oberarmbereich können lateral gegen den Oberarm drückende Halterungen oder Instrumententische den N. radialis komprimieren. Bügel, Retraktoren und Tischkanten müssen auf ausreichenden Abstand zum Patienten überprüft werden. Zu einer Schädigung im Bereich des Handgelenks kann es kommen, wenn Fixationsbänder zu straff angelegt werden [22]. N. medianus. Intraoperative Schädigungen des

N. medianus sind selten und meist durch ein direktes chirurgisches Trauma (z. B. im Karpaltunnelbereich) bedingt. Seitens der Anästhesie kommen am ehesten Schäden durch paravenöse Injektionen in der Ellen-

9

beuge vor [12], ein Grund, weshalb in der Anästhesie möglichst distale Gefäßzugänge gelegt werden. Nerven der unteren Extremität. Beugung und Au-

ßenrotation im Hüftgelenk führen zu einer Dehnung des N. ischiadicus. Im proximalen Unterschenkelbereich sind lateral der N. peronaeus durch seine exponierte Lage unterhalb des Fibulaköpff chens (häufig) und medial der N. saphenus unterhalb des Condylus medialis tibiae (selten) kompressionsgefährdet [65].

Gefäße Komplikationen kommen vor, wenn Gefäße an exponierten Stellen massiv komprimiert werden oder wenn extreme Lagerungen zum Abknicken von Gefäßen führen. In Bauchlage ist eine venöse Stauung der unteren Extremitäten durch Kompression der V. cava inferior bei zu weit kranial platziertem Lagerungskissen oder eine arterielle Durchblutungsstörung der Beine bei zu sehr distal in der Leistenbeuge angebrachten Lagerungshilfen möglich. Patienten mit peripherer arterieller Verschlusskrankheit sind durch Hochlagerung und/oder Abknicken der unteren Extremitäten (Steinschnittlage) ischämiegefährdet. Ein Kapillarschaden infolge langdauernder lagerungsbedingter Gewebshypoxie kann nach der Reperfusion zu einem Reperfusionsödem und zur Ausbildung eines Kompartment-Syndroms führen [46]. Lagerungsbedingte Kompartment-Syndrome wurden für Unterschenkel, Unterarm und die Schulter beschrieben [45]. Die Symptomatik kann auch erst einige Stunden postoperativ auftreten [36, 45]. Zwar lassen sich lagerungsabhängige Störungen der Durchblutung bei bestimmten Syndromen durch Provokationstests erfassen. So führt beim Thoracicoutlet-Syndrom die Rückwärtsneigung des Kopfs mit Seitwärtsdrehen des Kinns zur kranken Seite (Adson-Manöver) neben Sensibilitätsstörungen zu einer Kompression der A. subclavia mit Abschwächung des Radialispulses [55]. Ähnliche Symptome lassen sich beim Hyperabduktionssyndrom durch Hochheben des Arms über die Waagrechte auslösen. Hier würde sich die Über-Kopf-Lagerung des Patientenarms verbieten. Bei der präoperativen Routineuntersuchung werden solche Tests jedoch nicht durchgeführt und von der Rechtsprechung wegen

106

Kapitel 9 · Komplikationen

der Seltenheit etwa des Thoracic-outlet-Syndroms auch nicht gefordert [68]. Tipps Treten intraoperativ bei bestimmten Lagerungen Zweifel hinsichtlich der Extremitätendurchblutung auf, können Pulswelle und Sättigungswert der Pulsoxymetrie erste Hinweise auf eine Durchblutungsstörung der Extremität geben.

9

Blutsperren bergen in Abhängigkeit von Manschettendruck und Anwendungsdauer das Risiko ischämischer Gewebsschäden (Nervenläsion, Muskelschwäche, Rhabdomyolyse, Kompartment-Syndrom). Arterielle Gefäßverschlüsse kommen vor, die Häufigkeit tiefer Venenthrombosen ist nicht erhöht [6, 28]. Ein Manschettendruck von 100–150 mm Hg über dem systolischen Blutdruck gilt als ausreichend, die Sperrzeit sollte 2 h nicht überschreiten [76]. Shunt-Arme werden gepolstert gelagert, ohne Kompression fixiert und gegen Druckeinwirkung durch Armlagerungsschienen geschützt.

Augen Fehlender Lidschluss und gleichzeitige Abnahme der Tränenproduktion während der Narkose können am Auge zur Erosion der Hornhaut führen. Der fehlende Lidschluss erhöht auch das Risiko direkter Verletzungen der Hornhaut, z. B. durch Gesichtsmaske, Fingernägel, Katheter oder Klebetücher. Starker, länger dauernder Druck auf Orbita und Bulbus kann fatalerweise eine Visusminderung bis hin zur irreversiblen Erblindung bewirken. Bereits nach 10-minütiger Druckeinwirkung in Bauchlage wurde eine irreversible Blindheit beobachtet [22]. Ursache ist die mit der Kompression einhergehende Ischämie von N. opticus und Retina. Die Durchblutung von N. opticus und Chorioidea folgt weitgehend passiv dem arteriellen Blutdruck, Autoregulationsmechanismen sind nur gering ausgeprägt [67]. Hypotonie und Anämie können deshalb die ischämische Schädigung mit verursachen [14]. Nach Wolfe [78] können unerwartete Bradyarrhythmien aufgrund des erhöhten Augeninnendrucks ein Warnsignal sein. Obwohl eine Visusbeeinträchtigung bei verschiedenen Lagerungen beschrieben wurde, kommt

der Bauchlage mit Anwendung von Kopfhalterungen eine spezifische Rolle zu. In seltenen Fällen kann es auch durch Gesichtsmasken mit hartem Wulst bei ungünstiger Maskenhaltung zu einer Druckschädigung des N. opticus kommen. ! Zur Vermeidung dieser Schäden werden in Narkose die Augenlider verschlossen und Augapfel und gesamter Orbitabereich druckfrei gelagert. Sind die Augen während der Operation nicht zu sehen, müssen die Augenlider grundsätzlich mit Pflaster verschlossen werden.

Bei einem Visusverlust nach kardiochirurgischen Eingriffen muss auch an embolische Ereignisse mit Verschluss der A. centralis retinae gedacht werden [77].

9.1.3 Rückenlage Kopf und Hals Der Kopf des Patienten wird auf einem Kissen oder Kopfring so gelagert, dass sich die Halswirbelsäule in Mittelstellung befindet. Eine ruckartige seitliche Drehung des Kopfs beim relaxierten Patienten kann postoperativ Muskel- und Gelenkschmerzen verursachen und auch zur Irritation von Ästen des Plexus cervicalis führen. Starke Drehung des Kopfs kann zu einer Dehnung des Plexus brachialis der kontralateralen Seite führen. Bei knöchernen Erkrankungen der Halswirbelsäule (HWS) wird die im Wachzustand vom Patienten eingenommene Haltung beibehalten. Besondere Sorgfalt ist angebracht, wenn ein Patient mit einer HWS-Fraktur operiert wird. Diese Patienten kommen mit einer Haloextension in den OP. Die Intubation erfolgt fiberoptisch im Bett ohne Lageveränderung von Kopf und Halswirbelsäule. ! Eine starke Drehung der HWS führt zur Störung des Blutflusses der hirnversorgenden Arterien. Man muss davon ausgehen, dass eine Seitwärtsdrehung des Kopfs von 90° den Blutfluss in der kontralateralen A. vertebralis völlig zum Sistieren bringt [66]. Bei Vorliegen einer Karotisstenose kann die Beeinträchtigung des Kollateralflusses zu einer deletären Ischämie im Hirnstamm und Kleinhirn führen [61]. Auch der venöse Abfluss ist in der Mittelposition des Kopfs am besten.

107 9.1 · Der Lagerungsschaden aus der Sicht der Anästhesisten

In Rückenlage sind die Augen frei. Als Routinemaßnahme muss lediglich zum Schutz vor Austrocknung für den Lidschluss gesorgt werden. Zug oder Druck auf den Tubus, z. B. durch Beatmungsschläuche oder Messsensoren, müssen durch geeignete Halterungen neutralisiert werden.

Arme Prinzipiell können in Rückenlage die Arme am Körper angelagert, auf einer Armschiene ausgelagert werden, oder ein Arm wird am Narkosebügel hochgelagert. Alle Formen der Armlagerung erfordern besondere Schutzmaßnahmen für den Plexus brachialis, für den N. radialis in seinem Verlauf um den Humerus und für den N. ulnaris im medialen Ellbogenbereich. Prinzipielle Schädigungsmechanismen wurden bereits besprochen (7 Kap. 9.1.2, Nerven). Anlagerung der Arme. Zur Entlastung des Plexus

brachialis wird bei angelagertem Arm das Schlüsselbein durch ein unverrückbares Polster unter der Schulter von der 1. Rippe abgehoben. Diese Maßnahme ist besonders wichtig, wenn – z. B. bei der Verblockung von Halswirbeln – mit Heftpflasterstreifen Zug auf die Arme ausgeübt wird, da sonst eine Einklemmung des Plexus zwischen Klavikula und 1. Rippe droht. Ragt der Oberarm über die Tischkante, besteht die Gefahr einer Druckschädigung des N. radialis. Auch eine Polsterung zwischen Arm und Operationstisch hält dem Druck eines sich anlehnenden Assistenten nicht stand! Weiter distal kann der N. radialis an der Außenseite des Humerus komprimiert und geschädigt werden, wenn der angelagerte Oberarm zwischen Thorax und einer am Operationstisch befestigten Halterung eingeklemmt wird. Der N. ulnaris ist durch den Druck der Tischkante im Bereich des Epicondylus medialis humeri gefährdet, speziell bei ungenügender Fixierung des Arms, z. B. nur im Handgelenk. Das Risiko wird durch Flexion im Ellbogengelenk und Pronation des Unterarms erhöht, z. B. bei der Lagerung und Fixation der Unterarme auf dem Rumpf. Die oben genannten Risiken beruhen häufig darauf, dass der angelagerte Arm nicht genügend Platz auf dem Operationstisch findet. Sie können vermieden werden, wenn eine Verbreiterung des Tischs mit einer Haltevorrichtung aus Metall oder Kunststoff

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vorgenommen und der Arm in einer gepolsterten Manschette eingebettet wird (Armlagerungsschiene nach Aschemann, . Abb. 8.9 und 8.10). Bei Befestigung in einer Handschelle wird das Handgelenk mit Watte abgepolstert. Eine seltene Ursache für eine Druckschädigung des N. ulnaris sind an der Innenseite des Arms entlangführende Infusionsleitungen oder Kabel. Auslagerung der Arme. Bei Auslagerung des Arms

kann der Plexus brachialis durch Überstreckung des Arms im Schultergelenk geschädigt werden, da der Humeruskopf bei Abduktion über 90° wie ein Hypomochlion auf die Nervenstränge des Plexus brachialis wirkt. Tatsächlich ist die Abduktion des Oberarms über 90° die am häufigsten im Zusammenhang mit einer Plexusschädigung genannte Lagerung [48]. Aber auch das Einhalten eines Winkels unter 90° im Schultergelenk kann einen intraoperativen Plexusschaden nicht sicher verhindern, da beim narkotisierten und muskelrelaxierten Patienten durch das Zurücksinken der Schulter auf die Unterlage eine Plexuseinklemmung zwischen Schlüsselbein und 1. Rippe möglich ist (. Abb. 9.1). Wirksame prophylaktische Maßnahmen sind ein Anheben des Arms über das Niveau des Schultergelenks und das Unterpolstern der Schulter, wodurch die Distanz zwischen Schlüsselbein und 1. Rippe vergrößert wird. Das Auslagern des Arms geschieht auf einer gepolsterten Schiene. Der Oberarm wird im Schultergelenk leicht innenrotiert und maximal 90° abduziert, das Ellbogengelenk wird leicht gebeugt (etwa 150°) und die Hand supiniert. Eine leichte Drehung des Kopfs zur Seite des ausgelagerten Arms nimmt ebenfalls Zug vom Plexus brachialis. Tipps Das Zurückfallen der Schultern mit möglicher Kompression des Plexus brachialis wird durch folgende Maßnahmen verhindert: Unterpolstern der Schultern und Anheben des ausgelagerten Armes. Die distalen Gelenke (Ellbogenund Handgelenk) müssen die vertikale Höhe des Schultergelenks erreichen.

Auch bei zunächst korrekt ausgelagertem Arm kommt es intraoperativ nicht selten zu kritischen

108

Kapitel 9 · Komplikationen

Lageveränderungen, wenn die Position dieses Arms durch Platzbedarf am Operationstisch, Anlehnen der Assistenz etc. verändert wird. Der Arm muss deshalb unbedingt durch geeignete Maßnahmen wie ein Band oder ein nichtstauendes Heftpflaster vor dem Herabfallen an der Armstütze fixiert werden, da es beim Herabfallen des relaxierten Arms zu einer Schulterluxation und/oder akuten Überdehnung des Plexus brachialis mit Funktionsverlust kommen kann. Der Arm selbst, insbesondere der mediale Ellbogenbereich, darf nicht auf der Kante der Armschiene aufliegen. Hochlagerung eines Arms. Am hochgelagerten Arm

müssen mit Polsterungen Druckschäden durch das Metallgestänge verhindert werden [65]. Auf das Schultergelenk und den Plexus brachialis darf kein Zug ausgeübt werden.

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Wirbelsäule »Rückenschmerzen« werden postoperativ von etwa 30% der Patienten angegeben, und zwar unabhängig von der Art des Narkoseverfahrens [38]. Sie beruhen hauptsächlich auf der Aufhebung der Lordosierung im Bereich von Lendenwirbelsäule und Kreuzbein auf dem harten Operationstisch mit der Folge einer Überdehnung von Bändern. Patienten mit Rückenbeschwerden sollten ihre Lagerung auf dem Operationstisch unter Angabe des schmerzhaften Bereichs und der Verbesserungsmöglichkeit durch Lagerungskissen möglichst selbst bestimmen. Umgekehrt führt die Hyperlordosierung der LWS, wie sie teilweise für abdominalchirurgische, gynäkologische und urologische Eingriffe üblich ist, ebenfalls zu postoperativen Beschwerden. Besonders bei prädisponierten Patienten mit degenerativen Veränderungen der Wirbelsäule lassen sich postoperativ Schädigungen der Wirbelgelenke mit Subluxationen, Mikrofrakturen und Hämatomen nachweisen [40]. Bei einem Patienten mit Stenose des Spinalkanals führte eine Hyperlordose während eines ausgedehnten urologischen Eingriffs zu einem spinalen Infarkt in Höhe L2/3 [4].

Untere Extremität Hüft- und Kniegelenke werden möglichst physiologisch, d. h. leicht gebeugt gelagert. Die Beine dürfen nicht übereinander liegen.

Am Fibulaköpfchen ist der exponierte N. peronaeus durch Haltestangen für Abdecktücher oder Operationstische sowie durch falsch angelegte Blutsperren gefährdet. Insbesondere beim Kippen des Tischs muss auf einen kompressionsfreien Bereich geachtet werden. Achillessehne und Ferse dürfen nicht über den Operationstisch hinausragen und werden gegen Druck gesichert.

Strumalagerung Bei Patienten mit arthrotischen Veränderungen kann eine zu starke Extension der Halswirbelsäule, wie sie zur Strumaexposition durchgeführt wird, zu Schmerzen und Blockierungen führen. Keinesfalls darf der Kopf in Extension »frei schweben«. Neben einer Hyperextension der HWS liegt das Hauptrisiko dieser Lagerung in der schlechten Zugänglichkeit und Kontrollmöglichkeit von Trachealtubus und Augen durch die Nähe von Operationsfeld und steril abgedecktem Operationsbereich [65]. Die prophylaktische Einbringung von Augensalbe und die Abdeckung beider Augen sind deshalb notwendig.

Extensionstisch Der Extensionstisch wird zur Reposition und Osteosynthese von Schenkelhals- und per-/subtrochantären Femurfrakturen benötigt. Zur Abstützung des Beckens dient ein Widerlager im Bereich des Damms. Bei männlichen Patienten muss eine Kompression der Genitalien vermieden werden [65]. Zur Kontrolle von Reposition und Osteosynthese werden Bildwandler eingesetzt. Es muss darauf geachtet werden, dass durch das Verstellen der C-Bögen keine Einklemmungen oder Druckschäden verursacht werden.

Steinschnittlage Die Steinschnittlage mit hochgelagerten, im Hüftund Kniegelenk gebeugten Beinen verursacht erhebliche respiratorische und zirkulatorische Veränderungen. Die Beweglichkeit des Zwerchfells wird eingeschränkt. Das Hochlagern der Beine bewirkt eine Autotransfusion von bis zu 600 ml Blut mit entsprechender Zunahme des intrathorakalen Blutvolumens [41]. Die Lageänderung muss deshalb bei Patienten mit Herzinsuffizienz besonders vorsichtig erfolgen. Umgekehrt stellt sich bei der Entlagerung

109 9.1 · Der Lagerungsschaden aus der Sicht der Anästhesisten

das Problem eines plötzlichen Volumenmangels mit Abnahme des venösen Rückstroms und konsekutivem Blutdruckabfall. Das Hypotonierisiko ist bei Spinal- oder Periduralanästhesie wegen der Sympathikusblockade weiter erhöht. Tipps Bei hypotoniegefährdeten Patienten wird zunächst ein Bein entlagert und der Blutdruck kontrolliert.

Die Steinschnittlage ist für die Nervenversorgung und Durchblutung der unteren Extremität problematisch, Schädigung des N. ischiadicus und beidseitiges Kompartment-Syndrom wurden beschrieben [61]. Der N. ischiadicus wird durch die Beugung und Außenrotation im Hüftgelenk gedehnt. Durch die Beinhalterung kann es lateral zu Druckschäden des N. peronaeus zwischen Halterung und Fibulaköpfchen und medial zu einer Kompression des N. saphenus zwischen Halterung und Tibia kommen [65] (. Abb. 9.3). Deshalb wird auf eine möglichst große Auflagefläche und Polsterung mittels Gelkissen geachtet. Die Beugung im Hüftgelenk muss vorsichtig und an die vorhandene Beweglichkeit angepasst erfolgen.

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Starke Flexion im Hüftgelenk kann zu venöser Abflussbehinderung, Stase und schließlich Thrombenbildung führen. Bei einem Winkel >90° kommt es zu einer arteriellen Gefäßkompression bis hin zum Verschluss der Leistengefäße. Die Beinhalterung kann im Bereich von Kniekehle und Wade eine Kompression bewirken. Besonders Patienten mit peripherer arterieller Gefäßerkrankung sind durch die Hochlagerung und das Abknicken der unteren Extremität ischämiegefährdet. Die Dehnungsschädigung des N. ischiadicus wird durch die Minderdurchblutung aggraviert. Eine beidseitige Ischämie der unteren Extremität mit Ausbildung eines Kompartment-Syndroms im Unterschenkelbereich wurde nach einer mehrstündigen gynäkologischen Operation in Steinschnittlage beschrieben [43]. Bei angelagerten Armen sind Hände und Finger des Patienten verletzungsgefährdet, wenn die Beinschienen während der Operation verstellt bzw. nach der Operation wieder zurückverlagert werden. ! Bei jeder Knickung zwischen Rumpf- und Beinsegment des Tisches muss sich der Durchführende durch direkten Blick auf den angelagerten Arm und die Hand des Patienten überzeugen, dass eine Schädigung ausgeschlossen ist.

Kopftieflage

. Abb. 9.3. Gefahr der Druckschädigung des N. peronaeus unterhalb des Fibulaköpfchens bei zu weit distal angebrachter und verkanteter Beinhalterung

Die sog. Trendelenburg-Position wird z. B. bei laparoskopischen Eingriffen und urologischen Operationen, a aber auch zur Schockbekämpfung eingesetzt. Die Kopftieflage sollte nicht so extrem durchgeführt werden, dass durch den Einbau von Schulterstützen ein Abrutschen des Patienten verhindert werden muss. Durch den Druck auf die kostoklavikuläre Enge besteht dann das Risiko einer Plexusschädigung. Ansonsten ergeben sich seitens der Lagerung keine gravierenden Unterschiede im Vergleich zur neutralen Rückenlage. Gravierender kann sich die Trendelenburg-Lagerung jedoch auswirken [22, 42] auf 4 die Respiration (Kranialverschiebung des Zwerchfells, Abnahme der funktionellen Residualkapazität und Lungen-Compliance) und 4 die Zirkulation (Zunahme der kardialen Füllungsdrücke, Anstieg des Herzzeitvolumens, bei Linksherzinsuffizienz jedoch auch Gefahr eines lagerungsbedingten Lungenödems).

110

Kapitel 9 · Komplikationen

Auch der intrakranielle Druck steigt an [36], und über die Möglichkeit von Netzhautablösungen im Zusammenhang mit der Trendelenburg-Lagerung wurde berichtet [36]. Zur Verhinderung eines Blutdruckabfalls soll die Rückverlagerung in die Neutralposition langsam und nach Korrektur einer Hypovolämie erfolgen.

9.1.4 Seitenlage Die Umlagerung des Patienten wird koordiniert mit mehreren Helfern durchgeführt und dabei auf eine achsengerechte Drehung von Kopf, Schultern, Becken und Beinen geachtet. Anschließend werden Lagerungsstützen angebracht. Während der Umlagerung werden nicht unmittelbar benötigte Zuleitungen inkl. Tubus kurzfristig diskonnektiert.

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Kopf Der Kopf wird so auf Polstern gelagert, dass die Halswirbelsäule mit der Brustwirbelsäule eine Gerade bildet (Neutralstellung). Auch Extension und Flexion werden vermieden, da eine stärkere Abweichung von der Neutralposition die gleichen Risiken für Halswirbelsäule, Plexus brachialis und zerebrale Durchblutung bietet, wie sie bereits in 7 Kap. 9.1.3 (Rückenlage) beschrieben wurden. Durch Dehnung des zervikalen Grenzstrangs kann ein Horner-Syndrom verursacht werden [35]. Das Kopfpolster darf das unten liegende Ohr nicht knicken oder quetschen. Die Augen müssen frei zugänglich und vor Druck durch Polster, Kabel, Schläuche und Ellbogen der Assistenz geschützt werden.

Schultern und Arme Die Seitenlage gefährdet den Plexus brachialis, wenn das Gewicht des Oberkörpers auf die unten liegende Schulter drückt. Zur Entlastung der Schulter und des Gefäß-Nerven-Bündels wird deshalb eine »Rolle« unter dem oberen Brustkorb kaudal der Axilla platziert. Diese Abstützrolle muss folgende Anforderungen erfüllen [45]: 4 Die Rolle muss so dick sein, dass der Thorax weit genug von der Unterlage angehoben wird, um die unten liegende Schulter zu entlasten. Leicht kompressible Materialien sind deshalb nicht geeignet.

4 Die Rolle muss so breit sein, dass der Auflagedruck auf mehrere Rippen verteilt wird. 4 Die gesamte anterior-posteriore Tiefe des Thorax muss abgestützt werden. 4 Die Rolle darf nicht hoch in der Axilla angebracht werden, da sie dann das Gefäß-NervenBündel komprimieren kann. Eine Position distal der 6. Rippe ist ungünstig für die Atemexkursion. Die Schulter wird mit dem unten liegenden Arm nach vorn gezogen, um das Schlüsselbein von der 1. Rippe wegzuführen. Wird die Seitenlagerung über 90° in Richtung Bauchlage überdreht, sollte der unten liegende Arm jedoch parallel zum Körper nach hinten gelagert werden. Hilfreich ist die Überprüfung des Radialispulses nach der Lagerung. Der obere Arm wird auf einer Stütze mit Gelpolster funktionsgerecht ausgelagert. Die Lagerung ist so einzurichten, dass der Arm möglichst waagrecht, keinesfalls kopfwärts steil vom Körper weggeführt wird. Der Plexus brachialis kann besonders durch Zug geschädigt werden, deshalb darf die Exposition des Operationsfelds nicht durch Zug am Arm erzwungen werden.

Becken und Beine Das Abknicken des Operationstischs für Nierenoperationen muss in der Weise erfolgen, dass der Drehpunkt in Höhe der Darmbeinschaufel liegt. Ein höherer Druckpunkt im Bereich der Flanke oder der unteren Rippen erhöht den intraabdominellen Druck und schränkt die Atmung ein. Selbst eine Obstruktion der V. cava inferior wurde beschrieben [36]. Die Gelenke werden in Neutralstellung (leichte Beugung) gebracht. Das unten liegende Bein muss durch geeignete Lagerung und Polsterung, z. B. Kissen zwischen beiden Knien und Sprunggelenken, gegen den Druck des oben liegenden Beins geschützt werden. Ein Polster verhindert, dass das Fibulaköpff chen und damit der N. peronaeus gegen die Tischplatte gedrückt werden kann. Beim Mann wird darauf geachtet, dass die Hoden nicht zwischen den Oberschenkeln eingeklemmt sind. Eine Behinderung der Durchblutung durch Gurte, Pflaster etc. darf nicht entstehen.

111 9.1 · Der Lagerungsschaden aus der Sicht der Anästhesisten

Tipps In Seitenlage werden Gelpolster großzügig im Bereich von Kniegelenken, Fibulaköpfchen und Sprunggelenken verwendet und die Hoden druckfrei gelagert.

9

! Bewährt hat sich die Narkoseeinleitung auf einer Trage. Erst nach Abschluss aller anästhesiologischen Maßnahmen (Anlage der Magensonde, ggf. invasives Monitoring) und Herstellung eines Steady State wird der Patient auf den OP-Tisch gedreht.

Kopf 9.1.5 Bauchlage Zahlreiche unfallchirurgische, orthopädische und neurochirurgische Operationen werden routinemäßig in Bauchlage durchgeführt. Neben den Problemen, die sich während der Umlagerung ergeben, gilt das Hauptinteresse der Lagerung von Kopf und Armen und der freien Beweglichkeit von Thorax und Abdomen.

Umlagerung Die Umlagerung des anästhesierten Patienten von der Rücken- in die Bauchlage ist eine kritische Phase. Qualität und Anzahl erfahrener Helfer bestimmen das komplikationslose Gelingen. Da beim narkotisierten und relaxierten Patienten die Schutzfunktion der Muskulatur und Bänder fehlt, sind hier Kopf, Wirbelsäule und die Extremitäten gefährdet. Anästhesiespezifische Komplikationen sind die unbeabsichtigte Diskonnektion oder Dislokation von Tubus und Infusionsleitungen und die Unterbrechung des Monitorings. In der Praxis steht der Anästhesist am Kopfende des Patienten und sichert beim Umlagern Kopf und Endotrachealtubus. Nicht unbedingt erforderliche Monitor- und Infusionsleitungen werden diskonnektiert. Eine längere Überwachungslücke darf jedoch nicht auftreten. Auch der Tubus wird kurzzeitig von der Beatmung diskonnektiert, um eine Dislokation durch Zug sicher zu vermeiden. Ein kontrolliertes und schrittweises Vorgehen ist unbedingt erforderlich. Bei kreislauf- oder beatmungsinstabilen Patienten sollte mit dem Operateur vor Beginn der Lagerungsmaßnahme die prinzipielle Durchführbarkeit besprochen werden. Bei Verletzungen der Halswirbelsäule übernimmt der Operateur den Kopf des Patienten und dessen Lagerung.

Längere Tieflagerung des Kopfs unterhalb vom Herzniveau kann zu Lidödemen oder Gesichtsschwellung, evtl. auch zu einem Anstieg des Hirndrucks führen. Der Hals muss frei bleiben, damit der venöse Abstrom aus dem Kopf nicht behindert wird. Druck auf den Karotissinus kann Herzrhythmusstörungen und Blutdruckabfall zur Folge haben. Seitwärtsdrehung des Kopfs aus der Medianstellung kann den Blutfluss in den zuführenden Hirngefäßen beeinträchtigen [66]. Dies ist dann von Bedeutung, wenn vorbestehende Karotisstenosen einen Kollateralkreislauf über den Circulus arteriosus Willisii erforderlich machen. Bei Lagerung des Kopfs in U-förmigen Kopfstützen, C-förmig ausgeschnittenen Schaumstoff ffblöcken oder Gelkopfkissen für Bauchlage müssen die Augäpfel zuverlässig vor Druck geschützt werden, um eine Visusminderung oder gar Erblindung zu verhindern. Einbringen von Augensalbe und Zukleben der Augenlider verhindern das Auftreten von Hornhauterosionen. Die korrekte, druckfreie Position der Augen muss initial und im Verlauf durch Inspektion und Abtasten der Orbita überprüft werden. Auch Infusionsleitungen und Kabel haben in der Nähe der Augen nichts zu suchen. Zusätzlich zur Pflasterfixation am Kopf des Patienten wird der Tubus so gesichert, dass auch bei einem Anlösen des Pflasters durch aus dem Mund herausfließenden Speichel eine Extubation von Tubus und Schläuchen durch Zug verhindert wird. Positionsänderungen der Kopfstützen oder ein Verdrehen des Kopfs aus der Auflage oder Halterung müssen jederzeit erkennbar sein.

Schulter und Arme Die Schultergelenke sollen nach vorn-unten hängen, die Arme werden ebenfalls nach vorn und leicht nach unten geführt und auf einer gepolsterten Schiene mit gebeugtem Ellbogengelenk gelagert. Gegebenenfalls können die Arme mit leichter Beugung an

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Kapitel 9 · Komplikationen

den Körper angelagert werden. Elevation oder starke Abduktion der Arme kann zu einer Kompression des Gefäß-Nerven-Bündels im Bereich der Skalenuslücke oder kostoklavikulären Enge führen. Auch der Humeruskopf kann bei zu starker Abduktion das Gefäß-Nerven-Bündel komprimieren.

Thorax und Abdomen

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Der in Bauchlage durch das Gewicht von Wirbelsäule und Rückenmuskulatur belastete Brustkorb behindert die Atmung ebenso wie eine eingeschränkte Beweglichkeit der Bauchwand. Das Maximum an dehnbaren Lungenabschnitten bleibt erhalten, wenn der Brustkorb von unterhalb des Jugulum bis maximal zur 6. Rippe mit einem Polster unterstützt wird. Zu weit kranial angebrachte Kissen können den Plexus zwischen Klavikula und 1. Rippe komprimieren [61]. Die Bauchwand muss unbedingt frei bleiben, da sonst durch einen erhöhten intraabdominellen Druck die Zwerchfellbeweglichkeit stark eingeschränkt wird. Es darf kein Druck auf die untere Hohlvene auftreten. Kompression der unteren Hohlvene verursacht bei Operationen an der Wirbelsäule einen höheren Blutverlust, da dann ein Umgehungskreislauf durch epidurale Venengeflechte zustande kommt.

Becken und Beine Als distale Auflagestelle des Rumpfes dienen die Darmbeinschaufeln. Zu weit unten in der Leistenbeuge liegende Lagerungskissen können zu schwerwiegenden Einschränkungen der Durchblutung der Beine führen. Bei Zweifeln an einer ausreichenden Durchblutung der unteren Extremität hilft das Palpieren der Pulse von A. poplitea, A. tibialis posterior und A. dorsalis pedis sowie die Ableitung der Plethysmographiekurve an einer Zehe. Die Genitalien müssen kontrolliert, Penis und Skrotum vor Druckschäden geschützt werden. Der Blasenkatheter ist vor Einklemmung und Zug zu bewahren. Die Beine werden so gelagert, dass der venöse Rückfluss nicht schwerkraftbedingt ausbleibt. Kompressionsstrümpfe müssen auf Verschiebungen und Einschnürungen überprüft werden. Nerven und Sehnen des Fußrückens werden durch Unterpolsterung vor Druck gegen den Operationstisch geschützt.

9.1.6 Sitzende/halbsitzende Position Die sitzende Position in der Neurochirurgie beinhaltet bekannte Risiken, v. a. die des Blutdruckabfalls und der Luftembolie, auf die an dieser Stelle nicht näher eingegangen werden soll. In abgeschwächter Tendenz können diese Probleme auch bei der Beachchair-Lagerung, die v. a. bei Schultereingriffen eingesetzt wird, auftreten. Die Aufrichtung aus der Rückenlage muss stufenweise erfolgen. Schädelhaltezwinge bzw. Kopff stütze werden sorgfältig fixiert und gegen unbeabsichtigte Verstellung gesichert. Trachealtubus und Beatmungsschläuche werden ohne Spannung befestigt und gegen Diskonnektion gesichert. Der Kopf des Patienten wird in Mittelstellung fixiert, um negative Einflüsse auf Halswirbelsäule, Plexus cervicalis und Gefäße zu vermeiden. Wird der Kopf zu stark anteflektiert, sodass sich das Kinn dem Thorax annähert, kann der venöse und lymphatische Abfluss behindert sein und der intrakranielle Druck ansteigen. Diese Position kann auch eine Überdehnung des Halsmarks mit Abnahme der spinalen Perfusion verursachen. Lagerungsbedingte Tetraplegien sind als Folge beschrieben [21]. Der Augenbulbus muss gegen Druck, die Konjunktiven vor der Austrocknung geschützt werden. Zug an der Schulter zur besseren operativen Exposition kann in Verbindung mit Extension der HWS und Drehung des Kopfs zur Gegenseite zu einer Dehnung des Plexus brachialis führen. Ein Horner-Syndrom durch Dehnung von Nervenfasern des Ganglion stellatum wurde in diesem Zusammenhang ebenfalls beschrieben [59]. Starke Flexion im Hüftgelenk und Extension im Kniegelenk führen zur Überdehnung des N. ischiadicus [36]. Bei kachektischen Patienten kann der N. ischiadicus bei fehlender Polsterung direkt durch Druck geschädigt werden [36].

9.1.7 Schlussbemerkung Aus der Kenntnis möglicher Schädigungsmechanismen und durch ein entsprechend geplantes und vorsichtiges Vorgehen bei der Lagerung sollte sich das Risiko für Lagerungsschäden deutlich reduzieren lassen. Ganz vermeidbar werden sie jedoch nie sein.

113 9.2 · Patientenlagerung unter Reanimationsbedingungen

Bei komplikationsträchtigen Lagerungen muss der mögliche Nutzen hinsichtlich des operativen Vorgehens gegen das Risiko einer Schädigung des Patienten abgewogen werden. Nach Abschluss der Lagerung werden exponierte Körperstellen (Gelenke, Nerven, Durchblutung) kritisch überprüft. Postoperativ sollte bereits im Aufwachraum eine Sensibilisierung gegenüber Lagerungsschäden bestehen, wenn Schwellungen, Schmerzen, Sensibilitäts- und Bewegungsstörungen nicht durch die Operation oder Anästhesie per se erklärbar sind. Eine exakte Diagnostik und falls möglich Therapie müssen dann unmittelbar folgen. Vermutet man eine Nervenschädigung, wird eine klinische und elektrophysiologische Untersuchung durch einen Neurologen veranlasst. Nicht ganz selten lassen sich retrospektiv anatomische Varianten oder präexistente Neuropathien als Mitverursacher eruieren [31, 55].

9.2

Patientenlagerung unter Reanimationsbedingungen F. Logemann

Reanimationspflichtige Zustände zwingen in vielen klinischen Bereichen dazu, von Routineprozeduren abzuweichen. Neben der Notaufnahme ist der operative Bereich besonders häufig davon betroffen. Die Lagerung des Patienten muss dabei die Maßnahmen zur Reanimation in allen wesentlichen Punkten unterstützen. Beispiele für chirurgische Interventionen im Rahmen der Reanimation von Patienten zeigt . Tab. 9.1.

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9.2.1 Erforderliche Maßnahmen Die individuellen Umstände sind stark variabel. Die im Folgenden genannten Situationen treten jedoch erfahrungsgemäß besonders häufig auf. Der Patient kommt im Bett unter Reanimationsbedingungen in den OP-Bereich

Je nach Situation erfolgt die Lagerung für die Notoperation im Patientenbett (akute Blutung), oder es wird, falls unbedingt erforderlich, eine Umlagerung auf den Operationstisch durchgeführt. Vorteile einer Lagerung im Bett anstatt auf dem Operationstisch sind: 4 kein Zeitverlust, 4 bessere Reanimationskontinuität, 4 geringerer Personalaufwand, 4 günstigere Platzverhältnisse bei Herzdruckmassagen, 4 geringere Manipulationen an Patient und Equipment. Diese Vorteile müssen gegen die zum Teil gravierenden Nachteile abgewogen werden, z. B.: 4 schlechteres intraoperatives Handling, 4 Einschränkungen in der Hygiene und 4 Druckstellen in den dorsalen Körperpartien (Reanimationsbrett). Weiterhin muss berücksichtigt werden, dass unter Transportbedingungen eine suffiziente Herzdruckmassage auf dem Operationstisch aus Platzgründen nicht möglich ist. Dies gilt insbesondere bei adipösen Patienten. Eine ggf. erforderliche Umlagerung auf den OP-Tisch sollte daher ausschließlich direkt im OP erfolgen.

. Tab. 9.1. Beispiele für chirurgische Interventionen im Rahmen einer Reanimation Operation

Ursächlicher Zustand

Stillung akuter Blutungen

4 Aortenläsionen 4 Polytrauma

Anschluss der Herz-Lungen-Maschine

4 4 4 4

Sectio

4 Drohender Kindstod unter Reanimation der Mutter

Revision bei Operationskomplikationen

4 Zustand nach Atemwegs-/Lungenoperation

Kardiale Probleme Lungenembolie Hypothermie Organspende

114

Kapitel 9 · Komplikationen

4 Lagerung und Fixation des Kopfs und der Extremitäten für Katheterisierungen. Tipps Unterstützend für die rasche Umlagerung ist eine einfache Umlagerungshilfe in Form eines Rollbretts, vorinstallierte Armausleger und am Tisch angebrachte Infusions- und Perfusorhalterungen. Für den Medikamenten- und Beatmungsgerätetransport sollte ein Beistellwagen bereitstehen.

. Abb. 9.4. Maschinelle Thoraxkompression

9

In letzter Zeit wird die Herzdruckmassage zunehmend durch die maschinelle Thoraxkompression (z. B. Autopulse, Fa. Zoll; . Abb. 9.4) ersetzt. Dieses brettförmige Gerät, das unter den Patientenrücken geschoben wird, arbeitet mit Hilfe eines rhythmisch komprimierenden Gurtes äußerst effektiv. Viele der zuvor beschriebenen Probleme entfallen unter seiner Verwendung. Entscheidet man sich für die Verwendung eines Operationstischs, sind idealerweise alle Materialien bereits vor Eintreffen des Patienten im Operationsbereich am Tisch angebracht, sodass hier unnötige Verzögerungen unterbleiben. ! Beim Umlagern des Patienten vom Bett auf den Operationstisch gilt: Reanimationsmaßnahmen nicht unterbrechen.

Zeitverluste durch Maßnahmen wie z. B.: 4 exakte Positionierung auf dem Operationstisch, 4 Polsterung der Extremitäten, 4 Rasur, 4 »Trockenlegen der dorsalen Körperpartien« während der Hautdesinfektion können den Erfolg der Reanimationsmaßnahmen erheblich negativ beeinflussen. Vielmehr kommt elementaren Maßnahmen ein hoher Stellenwert zu: 4 Lagerung und Fixierung von Extremitäten, an denen Blutdruck gemessen werden soll, 4 Sicherung von Infusions- und Signalleitungen und

Der Patient wird bei der ( Um-) Lagerung reanimationspflichtig

Die Ursachen für Reanimationen chirurgischer Patienten sind mannigfaltig und nur selten kalkulierbar. Die Reanimationspflichtigkeit während der Positionierung auf dem OP-Tisch stellt allerdings eine Rarität dar. Für eine adäquate Versorgung der Patienten unter diesen Bedingungen ist die Anwesenheit von ausgebildetem Personal bei der Umlagerung unverzichtbar. Es sollte in der Lage sein, kritische Zustände der Patienten zu erkennen und die erforderlichen Sofortmaßnahmen durchzuführen. Von elementarer Relevanz ist die Kenntnis der individuellen Situation des Patienten, denn davon abhängig muss auch hier rasch entschieden werden, ob die Reanimationsmaßnahmen, einschließlich operativer Komponente, im Patientenbett oder auf dem Operationstisch durchgeführt werden. Im operativen Bereich sollte die sofortige Verfügbarkeit über qualifizierte Helfer und Hilfsmittel (z. B. Brett für Herzdruckmassage im Bett, Defibrillator, mobiler Herz-Kreislauf-Monitor) im Umlagerungsbereich eine Selbstverständlichkeit sein. Die postoperative Umlagerung vom Operationstisch ins Bett stellt insbesondere für kardiozirkulatorisch instabile Patienten eine typische Gefahrenstelle dar. Tipps Daher sollte man bereits im Vorfeld für ausreichend materiale und personelle Ressourcen sorgen und den benutzten Operationstisch mit all seinen Polsterungen und anästhesiologisch/chirurgischen Besonderheiten erst abrüsten, wenn der Patient den OP-Bereich verlassen hat.

115 9.3 · Der Lagerungsschaden aus der Sicht des Neurologen

Intraoperative Reanimation

Generell ergeben sich die Anforderungen an die intraoperative Patientenlagerung aus den Spezifika der geplanten Operation. Die Lagerung wird nur extrem selten durch den Grad der perioperativen Reanimationswahrscheinlichkeit beeinflusst. Kommt es zur intraoperativen Reanimation, ändern sich allerdings die Prioritäten, sodass oftmals zwecks Optimierung der Reanimationsbedingungen die operationsadaptierte Lagerung stark variiert werden muss. ! Beim präoperativen Lagern des Patienten sollten unabgesprochene Änderungen der üblichen Lagerungstechnik, die diese Variabilität einschränken, unbedingt vermieden werden.

Die Koordination der notwendigen Maßnahmen übernimmt in der Regel der Anästhesist. Seiner Einschätzung unterliegt auch präoperativ die Entscheidung, die zur operativen Versorgung optimale Lagerung auf die maximal tolerierbare Lagerung zu reduzieren. Es erscheint in einzelnen Fällen durchaus gerechtfertigt, eine Bauch- oder Seitenlagerung des Patienten wegen erwarteter Reanimationspflichtigkeit abzulehnen, da die Herzdruckmassage de facto lediglich in Rückenlage effektiv durchgeführt werden kann. Ergibt sich in Bauchlage ein reanimationspflichtiger Zustand, sollte der Patient unverzüglich in die Rückenlage überführt werden. Alle chirurgischen Kontraindikationen können unter diesen Bedingungen nur relativen Charakter haben. Unter Umständen kann ein bereitstehender zweiter Operationstisch sehr hilfreich sein. Indem der Patient auf den parallelstehenden Operationstisch gerollt wird, ist es auch mit wenigen Hilfskräften möglich, eine rasche Umlagerung zu erreichen. Die Umlagerung aus der Seitenlage in die Rückenlage ist in den meisten Fällen unproblematisch und verzögert den Beginn der Herzdruckmassage nicht erheblich. Lediglich in der Thoraxchirurgie ergibt sich oftmals eine absolute Kontraindikation für eine derartige Umlagerung, denn am offenen Thorax ist in der Regel der direkten manuellen Kompression des Herzens der Vorzug zu geben.

9

9.2.2 Lagerungsschäden

nach Reanimationen Prinzipiell ist die Inzidenz von Lagerungsschäden bei Patienten, die sich einer Reanimation unterziehen mussten, erhöht. Während Rippen- und Sternumfrakturen durch die Herzdruckmassage verursacht sind und regelmäßig auch bei optimaler Lagerung auftreten, finden sich typische Lagerungsschäden wie Nervenläsionen, Druckschäden, Verbrennungen und Augenschäden deutlich seltener. Sie stellen oftmals das Resultat aus der relativ geringen Relevanz der Prophylaxemaßnahmen unter Reanimationsbedingungen dar. Mit Einführung der oben erwähnten maschinellen Thoraxkompression besteht die Hoffnung, dass sowohl die direkten kompressionsassoziierten Frakturen als auch andere Lagerungsschäden in Zukunft deutlich reduziert werden können. Da jeder Wiederbelebungsversuch seine eigene Dynamik hat, wird es auch nur schwer möglich sein, generelle Empfehlungen auszusprechen, wann prophylaktische Maßnahmen durchgeführt werden sollten. Dennoch sollten verantwortliche Helfer ihre sorgfältige Arbeit ausreichend dokumentieren, denn nicht selten kommt es auch nach erfolgreicher Reanimation zu rechtlichen Auseinandersetzungen, wenn Lagerungsschäden vermutet werden.

9.3

Der Lagerungsschaden aus der Sicht des Neurologen H. Müller-Vahl

9.3.1 Einführung Unter den Komplikationen infolge ärztlicher Eingriffe sind Nervenschäden gefürchtet. Sie beeinträchtigen die postoperative Rehabilitation erheblich, und in vielen Fällen führen sie zu einer anhaltenden Behinderung. Die meisten iatrogenen Nervenschäden werden unmittelbar durch operative Eingriffe hervorgerufen. Sie können aber auch Folge anderer ärztlicher Maßnahmen und so auch der Lagerung während oder nach einer Operation sein.

116

Kapitel 9 · Komplikationen

Während viele operationsbedingte Nervenschäden auch bei optimalem Vorgehen auftreten können, gelten lagerungsbedingte Nervenschäden als in der Regel vermeidbar [13, 26, 52, 53]. Die Pathogenese lagerungsbedingter Nervenläsionen ist seit langem in den Grundzügen geklärt. Ihre Prävention setzt voraus, dass die für die Lagerung verantwortlichen Ärzte und Pflegekräfte hiermit vertraut sind und solche Lagerungen erkennen, die periphere Nerven gefährden.

9.3.2 Häufigkeit

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Die Häufigkeit lagerungsbedingter Nervenschäden ist nur ungefähr bekannt. Die meisten von ihnen bilden sich rasch zurück und werden in den Krankenunterlagen oft nicht dokumentiert. In älteren retrospektiven Studien beträgt die Häufigkeit lagerungsbedingter Nervenschäden etwa 0,05–0,3% [25, 53]. Hieran hat sich mittlerweile wenig geändert. Cooper et al. [20] ermittelte 3 lagerungsbedingte Armplexuslähmungen nach 15.000 Allgemeinnarkosen. Nach totalem Hüftgelenkersatz wurden von Posta et al. [56] Nervenschäden an den Armen in einer Häufigkeit von 0,22% beobachtet. Am häufigsten betroffen sind der Armplexus, der N. ulnaris und der N. peronaeus [25]. In einem Kollektiv von insgesamt 134 Arzthaftpflichtverfahren wegen lagerungsbedingter Nervenschäden, die in den vergangenen Jahren in unserer Klinik beobachtet wurden, waren diese Nerven mit 46, 41 bzw. 29 Fällen vertreten.

9.3.3 Pathophysiologie Lagerungsbedingte Nervenschäden werden durch die Einwirkung von Druck oder Zug hervorgerufen. Sehr selten entstehen zudem bei langdauernden Operationen Nervenschäden im Rahmen eines Kompartment-Syndroms. Die Schwere des Nervenschadens nach Einwirkung von Druck ist abhängig von dessen Stärke und Dauer [49]. Kurze Einwirkung von mäßigem Druck führt zu einem innerhalb weniger Minuten reversiblen Leitungsblock, der wahrscheinlich Ausdruck einer metabolischen Störung nach Kompression in-

traneuraler Mikrogefäße ist. Hält die Druckeinwirkung länger an, kommt es zu einem intraneuralen Ödem. Der endoneurale Druck steigt an. Die Rückbildung der Lähmung nimmt einige Tage oder Wochen in Anspruch. Noch stärkere Druckeinwirkung führt zu einer histologisch nachweisbaren Schädigung der Markscheiden der Nervenfasern. Die Axone bleiben intakt (Neurapraxie nach Seddon). Großkalibrige myelinisierte Nervenfasern werden durch Druckbelastung früher und stärker geschädigt als unbemarkte Fasern. Die Regeneration der geschädigten Markscheiden nimmt einige Wochen, selten wenige Monate in Anspruch. Durch noch stärkeren Druck werden auch die Achsenzylinder geschädigt (Axonotmesis). In diesem Fall kommt es gesetzmäßig zur Waller-Degeneration, zum Untergang der Axone distal des Läsionsorts, neurophysiologisch gekennzeichnet durch das Auftreten pathologischer Spontanaktivität im Elektromyogramm. Eine Regeneration erfordert, dass die Axone vom Läsionsort nach distal vorwachsen. Dies geschieht mit einer Geschwindigkeit von etwa 1–2 mm pro Tag. Da durch lagerungsbedingte Druckeinwirkung die innere Struktur der Nerven nur wenig verändert wird, bestehen gute Bedingungen für eine erfolgreiche Regeneration. Alle physiologischen Bewegungen sind mit gewissen Dehnungsbeanspruchungen der peripheren Nerven verbunden. Hierauf sind sie durch ihre histologische Struktur gut vorbereitet. Anhaltende und übermäßige Dehnungsbeanspruchung führt indessen zu Nervenlähmungen. Bei Überschreiten einer kritischen Grenze der Dehnung kommt es zu einem Verschluss der intraneuralen Blutgefäße, zunächst der Venolen, dann auch der Arteriolen und Kapillaren. Bei stärkerer Dehnung entstehen histologisch nachweisbare Veränderungen an Markscheiden, Axonen und den Bindegewebsstrukturen. ! Das Ausmaß der Strukturschädigung hängt von der Stärke und der Dauer der Dehnung ab. Abrupte Überdehnungen werden schlecht toleriert. Die schwersten Lagerungsschäden treten auf, wenn ein Arm oder ein Bein beim Umlagern von einer Stütze herabfällt.

Die Gefahr eines lagerungsbedingten Nervenschadens nimmt mit der Operationsdauer zu. Allerdings

117 9.3 · Der Lagerungsschaden aus der Sicht des Neurologen

sind auch bei kurzen Eingriffen Lagerungsschäden nicht ausgeschlossen. So beschrieben Mitterschifff thaler et al. [48] eine schwere Armplexuslähmung nach einer Operation von nur 20 min Dauer. ! Lagerungsbedingte Nervenschäden treten bevorzugt an anatomisch begründeten Prädilektionsstellen auf. Magere Patienten sind gegenüber Druckeinwirkungen stärker gefährdet als adipöse.

Die Gefährdung in der Narkose hängt mit der Herabsetzung des Muskeltonus (zumal bei Anwendung von Muskelrelaxanzien) und der Ausschaltung der physiologischen Schutzreflexe zusammen. Wache Patienten würden nach wenigen Minuten wegen Parästhesien und Schmerzen unwillkürlich eine Haltungskorrektur vornehmen. Eine besondere Prädisposition kann durch anatomische Varianten (Beispiel: untere Armplexuslähmung bei Halsrippe) hervorgerufen werden. Die Toleranz peripherer Nerven gegen Druck oder Zug ist bei latenten oder manifesten Polyneuropathien (am häufigsten bei Diabetes mellitus oder Alkoholismus) herabgesetzt. Schließlich werden auch arterielle Hypotonie und Hypothermie als nachteilige Faktoren diskutiert. Bei der großen Mehrzahl von Patienten mit lagerungsbedingten Nervenschäden lassen sich aber keine disponierenden Faktoren nachweisen.

9.3.4 Symptomatik Als äußeres Zeichen der Druckeinwirkung ist mitunter eine Druckmarke an der Haut zu erkennen. Wenn es zu einem Druckulkus kommt, ist eine starke Schädigung der inneren Nervenstruktur und damit eine weniger günstige Prognose anzunehmen. Im Rahmen des Nervenschadens entstehen unterschiedlich ausgeprägte motorische und sensible Ausfälle sowie vegetative Funktionsstörungen, die dem Versorgungsareal des geschädigten Nervs entsprechen. Die motorischen Funktionsausfälle sind in der Regel stärker als die sensiblen. Lagerungsbedingte Kompartment-Syndrome gehen mit den klassischen lokalen klinischen Symptomen, gelegentlich auch mit den Folgen der Rhabdomyolyse (CrushNiere, Elektrolytstörung) einher.

9

9.3.5 Diagnose und Differenzial-

diagnose In aller Regel ist die Diagnose eines lagerungsbedingten Nervenschadens durch sorgfältige Anamnese sowie klinische und ggf. neurophysiologische Untersuchung verbindlich zu stellen. Es müssen in jedem Fall sowohl von den ärztlichen Maßnahmen unabhängige Schädigungsmöglichkeiten als auch andere iatrogene Ursachen erwogen werden (. Tab. 9.2). Zur Differenzialdiagnose sind gute Kenntnisse der Pathogenese und Symptomatik peripherer Nervenschäden erforderlich, da es sonst leicht zu Verwechslungen kommen kann. So sind in der Literatur wiederholt Nervenschäden nach Herzoperationen mit medianer Sternotomie als Lagerungsfolgen eingeordnet worden, weil nicht bekannt war, dass dieser operative Eingriff selbst oft unvermeidlich zu Armplexuslähmungen führt. Tipps Es ist ratsam, dass in jedem Verdachtsfall umgehend ein mit den Problemen vertrauter Neurologe zugezogen wird.

Wenn auf eine frühzeitige Aufklärung der Ursache des Nervenschadens verzichtet wird, kann dies bei offenen Fragen später im Streitfall zu Lasten der Ärzte gewertet werden.

9.3.6 Therapie und Verlauf Die Behandlung lagerungsbedingter Nervenschäden unterscheidet sich nicht von der Therapie anderer . Tab. 9.2. Differenzialdiagnose von nach Operationen festgestellten Nervenschäden Kein Kausalzusammenhang mit ärztlichen Maßnahmen

4 Schaden vorbestehend 4 Nach Operation entstanden

Kausalzusammenhang mit

4 4 4 4 4

Injektion Lagerung Operation Tourniquet Regionalanästhesie

118

Kapitel 9 · Komplikationen

Lähmungen. In der Regel ist eine konservative Therapie mit Durchführung aktiver und passiver Bewegungsübungen und mit präventiven Maßnahmen gegen Sekundärkomplikationen erforderlich. Ob eine Elektrotherapie wirksam ist, wird kontrovers beurteilt. Die Gabe sog. neurotroper Vitamine ist als wirkungslos anzusehen. Die Prognose lagerungsbedingter Nervenschäden ist generell als günstig einzustufen. In dem Krankengut von Parks [53] bildete sich die Lähmung bei 52% innerhalb von 6 Wochen und bei weiteren 40% innerhalb eines halben Jahres vollständig zurück. Nur bei 8% verblieben auch nach einem Jahr bedeutsame Ausfälle.

9.3.7 Spezielle Nervenschäden Plexus brachialis. Die Entstehung lagerungsbe-

9

dingter Armplexuslähmungen ist durch vielfältige klinische Untersuchungen und Untersuchungen an Leichen [34, 37] wissenschaftlich gut aufgeklärt: Bei Operationen in Rückenlagerung bei horizontal gestelltem Operationstisch treten die Nervenschäden am ausgelagerten Arm auf [13, 20, 64]. Das Armnervengeflecht ist in Höhe der Halswirbelsäule und der Achselhöhle fixiert. Alle Bewegungen, welche diese Fixpunkte voneinander entfernen, führen zu einer mehr oder weniger großen Dehnungsbeanspruchung des Armplexus. Der schädigende Vorgang ist in aller Regel eine Überdehnung infolge zu weiter Abduktion des Arms. Die Dehnungseinwirkung wird verstärkt, wenn der Arm gleichzeitig retrovertiert, außenrotiert und/oder supiniert wird und ebenso, wenn der Kopf zur Gegenseite gewendet wird. Besonders problematisch ist eine gleichzeitige Abduktion beider Arme. Bei den Armplexuslähmungen in Trendelenburg-Lage mit Kopftieflagerung werden verschiedene Mechanismen diskutiert. Manche Autoren nehmen an, dass Schulterstützen, die das Heruntergleiten vom Operationstisch verhindern, zu einer unmittelbaren Druckschädigung des Armplexus führen können, wenn sie zu weit medial angebracht sind. Stöhr [64] hingegen hält aus verschiedenen Gründen auch bei dieser Lagerung eine Dehnungsschädigung durch Verlagerung von Rumpf und Kopf gegen die fixierten Schultern bzw. Arme für wahrscheinlich.

In der Mehrzahl der Fälle handelt es sich um eine obere Armplexuslähmung mit Parese der Bewegungen im Schultergelenk und der Oberarmbeuger. Die sensiblen Ausfälle beschränken sich oft auf die Außenseite des Oberarms, können sich aber bis zum Daumen erstrecken. In aller Regel fehlen bedeutsame Schmerzen. Bei einer lagerungsbedingten unteren Armplexuslähmung ist stets an Anomalien im zervikothorakalen Übergangsbereich zu denken. Ein hyperplastischer Querfortsatz C7 mit von hier zur 1. Rippe führendem fibrösem Band ist wahrscheinlich gefährlicher als eine voll ausgebildete Halsrippe. > Cave Die schwersten Schäden können bei Herabfallen des Arms vom Operationstisch erfolgen, zumal sich wegen der Muskelrelaxation Zugkräfte ungebremst auf die Nerven übertragen [64].

Differenzialdiagnostisch ist es wichtig, lagerungsbedingte Armplexuslähmungen von einer postoperativ aufgetretenen neuralgischen Schultermyatrophie abzugrenzen (zeitliches Intervall zwischen Narkose und Einsetzen der neurologischen Symptomatik, heftige Schmerzen, andere Verteilung der neurologischen Ausfälle [44]). Sehr selten kann die Anlage von zentralen Venenkathetern zu Armplexusläsionen führen. N. ulnaris. Die große Häufigkeit lagerungsbedingter

Lähmungen des N. ulnaris ist Folge seiner exponierten Lage an der Rückseite des Ellenbogens (. Abb. 9.2). Der Nerv verläuft hier oberflächlich in einer Knochenrinne (Sulcus nervi ulnaris) und kann deshalb vor Einwirkungen von außen nicht ausweichen. Auch seine histologische Struktur (Verteilung der Nervenfasern auf nur wenige Faszikel, spärliches Epineurinum) wirkt sich nachteilig aus. Die Schädigung des Nervs erfolgt am häufigsten durch Druckeinwirkung von außen, etwa als Folge unzureichender Abpolsterung. Bei langdauernder starker Beugung des Ellbogengelenks kann es zu einer endogenen Kompression durch die Aponeurose des M. flexor carpi ulnaris kommen [62]. Hauptsymptome einer Ulnarisläsion sind Parästhesien und sensible Ausfälle im IV. und V. Strahl der Hand (typische Begrenzung in der Mitte des Ring-

119 9.3 · Der Lagerungsschaden aus der Sicht des Neurologen

fingers) und eine Schwäche von Hand- und Fingerbewegungen, die sich insbesondere in einer Ungeschicklichkeit äußert. Hinsichtlich der Entstehung und Vermeidbarkeit von Ulnarislähmungen in enger zeitlicher Verbindung mit einer Operation – in der Literatur als »perioperative Ulnarisparese« bezeichnet – herrschen erhebliche Meinungsunterschiede. Teilweise wird die Auffassung vertreten, perioperative Lähmungen des N. ulnaris hätten eine Sonderstellung und seien nicht vermeidbar [18, 63]. Eine sachgerechte Beurteilung setzt eine gründliche Differenzierung lagerungsbedingter Ulnarislähmungen von anders verursachten Nervenschäden mit ähnlicher Symptomatik voraus, insbesondere von vorbestehenden Ulnarislähmungen, von unteren Armplexuslähmungen (typische Folge von Herzoperationen!) sowie von postoperativ während der Bettlägerigkeit als Folge wiederholten Aufstützens auf die Ellbogen entstehenden Ulnarislähmungen [51, 69, 73]. N. peronaeus. Die besondere Anfälligkeit des N. pe-

ronaeus beruht ebenso wie diejenige des N. ulnaris auf einer exponierten oberflächlichen Lage hinter dem Fibulaköpfchen und einer nachteiligen histologischen Struktur. Im typischen Fall entsteht die Kompression 4 in Seiten- bzw. Halbseitenlage infolge unzureichender Unterpolsterung des Operationstischs, 4 in Rückenlage aus einem fehlerhaften Anbringen von Beinhaltern [64]. In Rückenlage kann der Nervenschaden auch dann infolge Druckeinwirkung auftreten, wenn die Beine stark außenrotiert gelagert werden, etwa im Rahmen der Entnahme der V. saphena magna bei Gefäßoperationen [30]. Die Läsion des N. peronaeus äußert sich in einer Lähmung der Fuß- und Zehenheber sowie der Fußaußenrandheber (Fallfuß). Die Sensibilitätsstörung ist auf dem medialen Fußrücken und an der Vorderaußenseite des distalen Unterschenkels gelegen. Lähmungen des N. peronaeus sind zu differenzieren von peronäal betonten Ischiadikusläsionen bzw. Läsionen entsprechender Äste des Plexus lumbosacralis, wie sie etwa bei Operationen in Steinschnittlagerung auftreten können (s. unten).

9

Läsionen des Plexus lumbosacralis und seiner Äste in Steinschnittlagerung Die verschiedenen Formen der Steinschnittlagerung stellen eine hinsichtlich peripherer Nervenschäden relativ problematische Lagerungsart dar. Es ist nur unvollständig aufgeklärt, wie hierbei Läsionen von Anteilen des Plexus lumbosacralis entstehen. Als pathogenetisch wirksame Mechanismen kommen Druckeinwirkung, Überdehnung wie auch Ischämie in Frage [70]. Am besten aufgeklärt sind Schäden des N. femoralis bei gynäkologischen Operationen. In Leichenversuchen wurde nachgewiesen, dass der N. femoralis durch übermäßige Flexion und Außenrotation der Beine gegen das unnachgiebige Leistenband gedrückt wird [2, 33, 57, 64]. Hieraus entstehen eine Lähmung der Kniestrecker und eine Sensibilitätsstörung an der Vorderinnenseite von Oberschenkel und Unterschenkel. In Einzelfällen wurde eine Mitbeteiligung der Hüftbeuger und des N. obturatorius nachgewiesen, was auf eine gleichzeitige Dehnungseinwirkung schließen lässt. Gelegentlich entstehen isolierte Obturatoriusläsionen [54]. Die Steinschnittlage kann zu einer Überdehnung des N. ischiadicus führen, von der bevorzugt dessen peronäaler Anteil betroffen ist [7, 17, 47]. Der N. ischiadicus ist im Bereich des Foramen ischiadicus majus und im Kniebereich fixiert und wird bei Beugung und Außenrotation im Hüftgelenk gedehnt. Dies wirkt sich besonders dann nachteilig aus, wenn gleichzeitig das Knie gestreckt ist. Schäden von Ästen des Plexus lumbosacralis müssen stets von weiter distal gelegenen Läsionen der Beinnerven differenziert werden. N. pudendus. Bei Operationen auf dem Extensions-

tisch kommt es zu einer Druckbelastung der Dammregion und damit des N. pudendus gegen den Stab des Tischs. Dies ist ein Beispiel für die Gefährdung eines Nervs, die zur Erreichung des Operationsziels in gewissem Umfang in Kauf genommen werden muss. Nach den Untersuchungen von Brumback et al. [15] sind Pudendusläsionen in etwa 10% zu erwarten. Es entstehen sensible Ausfälle am Damm und an den Genitalien sowie bei Männern eine Erektions- und Ejakulationsstörung. Prinzipien der Prävention dieses Nervenschadens sind

120

Kapitel 9 · Komplikationen

4 Verteilung der Druckbelastung auf eine möglichst große Weichteilfläche (breiter Gegenstab zwischen Genitalien und unverletztem Bein) und 4 eine Einschränkung von Dauer und Intensität der Traktion am Bein.

Kompartmentsyndrom infolge Operationslagerung

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Bei langer Operationsdauer kann es als Folge der Lagerung zu einem Kompartment-Syndrom kommen. Die meisten einschlägigen Publikationen betreffen die Steinschnittlagerung [29, 50, 60] oder die halbseitige Steinschnittlagerung [1]. Diese schwerwiegende Komplikation kommt sehr selten auch bei Operationen in Knie-Ellbogen-Lagerung [5] oder in Seitenlagerung [58] vor. Die große Mehrheit betrifft die Unterschenkel-Kompartments. Die mittlere Operationszeit betrug in den publizierten Fällen etwa 7 h. Alle Altersstufen können betroffen sein. Der für die Entwicklung des Kompartment-Syndroms entscheidende Druckanstieg in den Kompartments und der damit verbundene Abfall des arteriovenösen Druckgradienten wird zum einen durch den anhaltenden Druck als Folge des Eigengewichts verursacht. Zum anderen führt bei der Steinschnittlagerung die Hochlagerung der Beine und ggf. eine zusätzliche lagerungsbedingte Kompression von Arterien und Venen zu einer weiteren Beeinträchtigung der Durchblutung. Ein allgemeiner Blutdruckabfall während der Operation kann sich ebenso nachteilig auswirken wie eine vorbestehende Arteriosklerose. ! Im Gegensatz zu den lagerungsbedingten isolierten Nervenschäden ist die frühestmögliche Erkennung der Entwicklung eines KompartmentSyndroms im Hinblick auf die erforderliche Therapie (Fasziotomie) von entscheidender Bedeutung, um anhaltende Schäden zu verhüten.

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121 9.3 · Der Lagerungsschaden aus der Sicht des Neurologen

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Kapitel 9 · Komplikationen

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10 10

Dokumentation I. Welk

10.1

Optimierung des patientenbezogenen Informationstransfers – 124

10.2

Stellenwert der Dokumentation für die pflegerischen Funktionsdienste im DRG-Zeitalter – 124

10.3

Qualitätskriterien der Dokumentation

10.4

Dokumentationszeitpunkt – 125

10.5

Art der Dokumentation – 125

10.6

Implementierung von EDV-Systemen – 127

10.7

Dokumentation der Lagerung – 127

10.7.1 10.7.2

Intraoperative Lageveränderunge gen – 128 Einsatz von Hilfsmitteln zur Lagerrung – 128

10.8

Verantwortlichkeiten – 128

10.9

Lagerung und Qualitätssicherung

10.10

Zusammenfassung

– 129

– 124

– 128

124

Kapitel 10 · Dokumentation

In Kürze Dokumentation ist ein unverzichtbarer Bestandteil der pflegerischen und medizinischen Patientenversorgung im Krankenhaus. In der Praxis stellen sich die Auswirkungen und Vorteile der Dokumentationspflicht sehr vielschichtig dar. Unter Aspekten der Qualitätssicherung sind zusammengefasst folgende wesentliche Eckpunkte der Dokumentation zu nennen: 4 Qualitätssicherung und Qualitätskontrolle, 4 gesicherte Informationsübermittlung, Optimierung der Kommunikationsinhalte durch Informationskonzentration, 4 Nachweis erbrachter Leistung, Transparenz der Prozessabfolge und Handlungsschritte, 4 Sicherung der Patientenrechte als Bestandteil des Krankenhausvertrages, 4 Abrechnungsgrundlage, 4 haftungsrechtliche Relevanz bei Beweissicherung für Krankenhausträger, Personal und Patienten.

Definition

10

Dokumentation bedeutet eine wahrheitsgemäße Auflistung vorgenommener Maßnahmen mit Beweiskraft durch Überprüfbarkeit und Nachvollziehbarkeit auch im Nachhinein.

10.1

Optimierung des patientenbezogenen Informationstransfers

Die schriftliche Dokumentation stellt neben der mündlichen Informationsweitergabe eine wichtige Kommunikationsebene dar und dient gleichzeitig als Informationsmedium Dritten gegenüber. Alle dokumentierten Informationsinhalte machen den gesamten Prozessverlauf mit seinen Handlungsketten und Schnittstellen transparent.

10.2

Stellenwert der Dokumentation für die pflegerischen Funktionsdienste im DRG-Zeitalter

Im Spannungsfeld zwischen Medizin, Pflege und Ökonomie wird der wirtschaftliche Stellenwert der Dokumentation immer deutlicher. So wird zuneh-

mend die Leistungserfassung der Pflege in das Abrechnungssystem eingebunden werden (z. B. Personaleinsatz, Personalbindungszeiten, Materialverbrauch etc.). Es ist immens wichtig, die Dokumentation nicht nur auf die medizinische Leistung zu fokussieren, sondern den Umfang und die Art der pflegerischen Leistungen zu erfassen und die Einsatznotwendigkeit von Pflegepersonal in OP- und Anästhesiebereichen zu verdeutlichen. Die rechtliche Relevanz zeigt sich in der Bewertung der Dokumentation, die per se als richtig und wahrheitsgemäß angenommen wird. Dieser Stellenwert wird als haftungsrechtlicher Grundschutz bezeichnet. Die Aussage »Was nicht dokumentiert ist, gilt als nicht durchgeführt« basiert auf dem Grundsatz der Vollständigkeit und erklärt, warum alle relevanten medizinischen und pflegerischen Aspekte, Beobachtungen und Handlungen zu dokumentieren sind (rechtliche Aspekte 7 Kap. 3).

10.3

Qualitätskriterien der Dokumentation

Um den rechtlichen Anforderungen zu entsprechen, sind v. a. folgende Dokumentationsgrundsätze und Qualitätskriterien zu beachten:

125 10.5 · Art der Dokumentation

Vollständigkeit der Angaben (alle wichtigsten diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen), u. a. Angaben zur Lagerung im OP. Dabei kann die Formulierung auch mit Abkürzungen und in Stichworten erfolgen. Fotografische Abbildungen und Skizzen sind ebenfalls zulässig. Die Dokumentation soll eine Übersicht über den aktuellen Zustand des Patienten ermöglichen und ggf. auch die Veränderungen im Verlauf der Krankenhausbehandlung aufzeigen. Hier liegt der Fokus auf einer schnellstmöglichen Informationsgewinnung durch Dritte, um den Fortlauf der Pflegemaßnahmen und Behandlung darzustellen und zu gewährleisten. Zu diesen Dokumentationsinhalten gehören mitgeltende Unterlagen wie z. B. Laborbefunde, Untersuchungsergebnisse, Bildmaterial jeglicher Art etc. Als Schwerpunkt der vorhandenen Unterlagen sollen folgende Ableitungen zeitnah möglich sein: 4 aktueller Gesundheitszustand, 4 Krankheitsverlauf, 4 Risiken, 4 Komplikationen, Auffälligkeiten, 4 Pflegeaufwand, 4 Ergebnisse der erfolgten Behandlungsstrategie, 4 diagnostische und therapeutische Maßnahmen, 4 prognostische Hinweise, 4 Besonderheiten, z. B. Hinweis auf Patientenverfügung. Die beteiligten Personen innerhalb der Handlungskette müssen erkennbar (wer, was, wann, wie, warum) und deren Maßnahmen nachvollziehbar sein. Formelle Vorgaben an die Wortfindung und den Gebrauch von fachlichen Termini sind nicht gegeben. Sind Routinemaßnahmen als Standards hinterlegt (. Abb. 10.1), müssen diese nicht im Detail beschrieben werden. Bei Anwendung von verabschiedeten und hinterlegten Standards (Unterzeichnung durch den Krankenhausträger) genügt der Hinweis auf die Anwendung (z. B. »gemäß Lagerungsstandard MIC Galle 1). Hier müssen lediglich Abweichungen gesondert dokumentiert werden!

10

Tipps Standards stellen eine zeitsparende Vereinfachung des Dokumentationsaufwandes dar und erweisen sich zunehmend als ideales Instrument zur Einarbeitung von neuen Mitarbeitern und in der Fort- und Weiterbildung.

10.4

Dokumentationszeitpunkt

Die Dokumentation soll möglichst zeitnah erfolgen. Bei Notfällen ist es aus zeitlichen Gründen erforderlich, die Dokumentation nachträglich durchzuführen und den Umstand der zeitlichen Verzögerung aufzuführen. Die Dokumentationsleistung ist nicht delegierbar und muss eigenhändig geleistet und mit Signatur und Uhrzeit gekennzeichnet werden. ! Unter juristischen Argumentationspunkten kann nur eine lückenlose und nachvollziehbare Dokumentation im Regressfall verhindern, dass es zu einer Umkehr der Beweislast kommt, d. h. der Krankenhausträger trägt im Schadensfall die Beweispflicht für ein Nichtverschulden.

10.5

Art der Dokumentation

Bei einer Papierdokumentation dürfen Fehler nur durchgestrichen (nicht gelöscht!) werden, und die Korrektur muss lesbar erfolgen, die Art der Änderung, Datum und Namenszuordnung muss erkennbar erfolgen. Änderungen mit z. B. Tipp Ex, Aufklebern, Radierungen etc. verfälschen den Urkundencharakter. Angaben mit Bleistift sind nicht zulässig! Zunehmend finden elektronische Systeme zur Dokumentation, Datenverarbeitung und Archivierung in den Krankenhäusern Einzug. Außer der Patientenadministration finden sich jetzt sog. Krankenhausinformationssysteme (KIS) mit systemischer Vernetzung. Beim Einsatz elektronischer Datenerfassung und Datenverarbeitung haben Datenschutz und Datensicherung oberste Priorität. Folgende Sicherheitsaspekte bei EDV-Systemen müssen berücksichtigt werden: 4 Zugangskontrolle (passwortgeschützte Zugangsebenen, personengebundene Rechte),

126

Kapitel 10 · Dokumentation Lagerungsstandard

10

Einschleusen

. Abb. 10.1. Beispiel Standard zur Vorbereitung des Operationstisches. Der leere Rahmen soll den Abteilungen als Anregung dienen, hier eigene Fotos zu platzieren und den Standard visuell zu verstärken

127 10.7 · Dokumentation der Lagerung

10

4 Benutzerkontrolle (User ID, um Unbefugten den

4 automatische Datensicherung mit Detektion

Zugriff zu verwehren), Eingabekontrolle (Zeitpunkt des Login und Identifikation des Eingebenden), Übermittlungskontrolle (Nachvollziehbarkeit des Datentransfers), Speicher- und Datenträgerkontrolle (verhindert das unbefugte Lesen oder Kopieren von Informationen), Auftragsplausibilität (prüft den sachgerechten Verarbeitungsweg im System),

nachträglicher Eingaben und Änderungsversuche, leichte Auswertungsmöglichkeit (z. B. Leistungserfassung, Abrechnung, Statistik etc.), Hinterlegung von Standards (z. B. Pflegestandards, Hygienestandards etc.), Integration von Materialstandards (z. B. Medikalprodukte, Sterilgutversorgung etc.), Bestellwesen, Ver- und Entsorgungslogistik, Krankentransport, Labor- und Röntgenanforderung, Verschlankung des Formularwesens, Vernetzung mit allen Schnittstellen im Krankenhaus, ausreichend PC-Arbeitsplätze, Schulungsmaßnahmen, Begleitung vor Ort, Arbeitsergonomie, PC-Ausstattung (z. B. Barcode-Scanner, Handhelds etc.).

4 4 4

4

! Die Einhaltung der Datensicherung unterliegt einer ständigen Kontrolle gemäß den Auflagen des Datenschutzgesetzes.

Die elektronische Dokumentation ist bereits bei der Vergabe von Zugriffsrechten der Autorisationgrad definiert. In einigen Systemen ist eine Plausibilitätspüfung hinterlegt, um eine Chronologie der Abläufe im Dokumentationspfad abzufordern. Hier wird zunehmend die Dokumentationsmöglichkeit auf alle Beteiligten heruntergebrochen, es erfolgt jedoch als letzte Kontrollinstanz die Freigabe durch eine verantwortliche Person. Dieses Procedere ermöglicht z. B. die Dokumentation von ärztlichen Leistungen intraoperativ durch Pflegepersonal, da der Operateur dies während einer laufenden Operation nicht zeitnah leisten kann. Um Doppeldokumentationen und erhöhten Zeitaufwand zu vermeiden, wird in der Regel vorab ein sog. Pflichtenheft erstellt und die Dokumentationsarbeit sowie sog. Nutzer- und Anwenderprofile definiert.

10.6

Implementierung von EDV-Systemen

Um die Akzeptanz der Anwender zu unterstützen und den Einführungszeitrahmen zu verkürzen, müssen folgende Aspekte bei der Implementierung beachtet werden: 4 Bedienerfreundlichkeit für eine sichere und schnelle Orientierung (verständliche Menüführung), 4 schneller Zugriff auf Daten, 4 Zugangskontrolle durch Identifikation mit Passwörtern ermöglicht eine Nachvollziehbarkeit wer, wann, welche Daten ins System eingegeben hat,

4 4 4 4

4 4 4 4 4 4 4

10.7

Dokumentation der Lagerung

Durch Implementierung von Lagerungsstandards wird die Dokumentation vereinfacht, da nicht mehr alle durchgeführten Einzelschritte und eingesetzten Lagerungshilfsmittel aufgeführt werden müssen. Eine Dokumentationspflicht besteht dabei für folgende Punkte: 4 Abweichungen vom Standard (mit Begründung), 4 namentliche Zuordnung der an der Lagerung beteiligten Personen, 4 Platzierung der Neutralelektrode, 4 intraoperative Lageveränderungen (z. B. Umlagerung), 4 bei lang dauernden Operationen Kontrolle der durchgeführten Lagerungsmaßnahmen und Überprüfung der Platzierung von eingesetzten Lagerungshilfsmitteln.

128

10.7.1

Kapitel 10 · Dokumentation

Intraoperative Lageveränderungen

Sind intraoperativ Lageveränderungen/Umlagerungen notwendig, so müssen diese durch den »Springer« dokumentiert werden. Nach jeder Lageveränderung muss die korrekte Position des Patienten sowie die korrekte Platzierung der Lagerungshilfsmittel und der Neutralelektrode geprüft und dokumentiert werden. ! Bei längerdauernden Operationen sollte die Lagerung in regelmäßigen Abständen überprüft werden, insbesondere nach Manipulationen am Patienten, die Lageveränderungen bewirken können (z. B. Repositionsmanöver).

10.7.2

10

Einsatz von Hilfsmitteln zur Lagerung

Während der Lagerung sollte kein Körperteil des Patienten über die Begrenzung des OP-Tisches herausragen. Hier ist der Einsatz von Hilfsmittel wie z. B. Tischverlängerungen, Kopfteilverlängerungen etc. notwendig und muss ebenfalls in der Dokumentation aufgeführt werden.

10.8

Verantwortlichkeiten

Im Fokus der Prozessoptimierung und der zunehmend interdisziplinären Ausrichtung der Teams in OP und Anästhesie stellt sich wiederholt die Frage nach der Verantwortlichkeit für die durchzuführenden Lagerungsmaßnahmen. Als Grundlage, auch bei juristischen Fragestellungen, werden die zwischen den ärztlichen Berufsverbänden der Anästhesisten (BDA) und dem Berufsverband der Chirurgen (BDC) vereinbarten Absprachen in Bezug auf Zuständigkeit, Verantwortung, Vertrauensgrundsatz und Arbeitsteilung herangezogen. So liegt die ärztliche Verantwortung in der präoperativen Phase auf der bettenführenden Station und wechselt bei der Einschleusung bis zum Operationsbeginn in den Verantwortungsbereich des Anästhesisten. Bei besonderen Indikationsstellungen (z. B. instabile Frakturen) ist die Präsenz eines Operateurs bei der Einschleusung erforderlich.

Allgemein liegt das Hauptaugenmerk der Anästhesie auf dem sog. Infusionsarm sowie auf allen für die Anästhesie relevanten Körperteilen (z. B. Kopf). Die Gesamtverantwortung für alle operationsbezogenen Prozeduren liegt beim Operateur. Nach Beendigung der Operation bis zur Verlegung in den Auff wachraum oder die Intensivstation zeigt sich der Anästhesist verantwortlich. Die Rückverlegung auf die bettenführende Nachsorgeeinheit stellt sich wie präoperativ dar. ! Alle Lagerungsmaßnahmen erfolgen in Zusammenarbeit mit allen Beteiligten und in gemeinsamer Absprache. Lagerungstätigkeiten können durch den pflegerischen Funktionsdienst OP und Anästhesie im Rahmen der Durchführungsverantwortung übernommen werden. Die abschließende Kontrolle und Verantwortung übernimmt der Operateur.

10.9

Lagerung und Qualitätssicherung

Das gesamte Personal muss im Umgang mit OPTischsystemen und Zubehör sowie mit unterschiedlichen Lagerungstechniken regelmäßig geschult werden. Zur Qualitätssicherung gehören also Checklisten und Lagerungsstandards, die für alle verbindlich sind. Durch Erstellung und Implementierung von Lagerungsstandards kann der Dokumentationsund Zeitaufwand reduziert werden, da nur die Standardbezeichung sowie die verantwortlichen Durchführungspersonen und ggf. Abweichungen aufgezeichnet werden müssen. Bei der rechtlichen Beurteilung vermeintlicher Lagerungsschäden, die mitunter erst nach erheblichen Zeitintervallen formuliert werden, liegt die Beweispflicht beim Krankenhaus bzw. beim Operateur. Eine Schädigung durch unsachgemäße Lagerung wird immer als Behandlungsfehler gewertet, und der Verursacher (Krankenhaus) muss den Nachweis einer korrekten und sachgerechten Durchführung erbringen, nicht der Patient den Nachweis der Unsachgemäßheit (= Umkehr der Beweislast; 7 Kap. 3).

129 10.10 · Zusammenfassung

10.10

Zusammenfassung

Die Lagerung des Patienten in Anästhesie und OP stellt einen wesentlichen Teil des operativen Gesamtergebnisses dar. Einerseits ermöglicht die Lagerung dem Operateur einen adäquaten Zugangsweg, andererseits darf dem Patienten durch die Lagerungsmaßnahmen kein zusätzlicher Schaden zugefügt werden. Die Lagerung stellt sich sehr komplex dar, da zahlreiche Faktoren das Ergebnis beeinflussen können, z. B. Operationsindikation, Körpergewicht des Patienten, Begleiterkrankungen. Auch die Ansprüche des Operateurs führen im OP oftmals zu Diskussionen zwischen den beteiligten Fachbereichen.

10

Je nach EDV-Ausstattung des Krankenhauses kann die Dokumentation über elektronische Medien geführt werden. Die handschriftliche Dokumentation, z. B. auf Anästhesieprotokollen, ist möglich, hier ist jedoch auf den Detaillierungsgrad mit entsprechenden Zeitzuordnungen und v. a. auf die Lesbarkeit der Freitextformulierung zu achten.

Literatur Liehn M, Grüning S, Köhnsen N (2006) OP und Anästhesie: Praxishandbuch für Funktionsdienste. Springer, Berlin Heidelberg New York Middelanis I, Liehn M, Steimüller L, Döhler JR (2007) OPHandbuch. Springer, Berlin Heidelberg New York Ulrich L, Stolecki D, Grünewald M (2005) Intensivpflege und Anästhesie. Thieme, Stuttgart

II Spezieller Teil 11

Thorax- und Herzchirurgie – 133 D. Aschemann, T. Kofidis, O.E. Teebken

12

Gefäßchirurgie – 151 D. Aschemann, T. Kofidis, O.E. Teebken

13

Viszeral- und Transplantationschirurgie – 159 D. Aschemann, G. Scheumann

14

Urologie – 175 D. Aschemann, A. Becker

15

Wirbelsäule

– 191

D. Aschemann, U. Schmidt

16

Becken

– 211

D. Aschemann, A. Gänsslen

17

Obere Extremität

– 227

D. Aschemann, U. Schmidt

18

Untere Extremität – 241 D. Aschemann, U. Schmidt

19

Lagerungen auf dem Extensionstisch D. Aschemann, U. Schmidt

20

Arthroskopische Eingriffe – 275 D. Aschemann, U. Schmidt

21

Kinderchirurgie

– 293

J. Leonhardt, D. Aschemann, B. Ure

22

Augenheilkunde

– 303

F. Rüfer, D. Aschemann

– 263

11 11

Thorax- und Herzchirurgie D. Aschemann, T. Kofidis, O.E. Teebken

11.1

Mediane Thorakotomie

– 134

11.1.1

Rückenlage – 134

11.2

Bilaterale Thorakotomie

11.2.1

Rückenlage – 136

11.3

Laterale Thorakotomie

11.3.1 11.3.2

Seitenlage – 138 Modifizierte Seitenlage – 140

11.4

Anterolaterale Thorakotomie – 144

11.4.1

Rückenlage – 144

11.5

Sonstige

11.5.1 11.5.2

Modifizierte Rückenlage – 146 Rückenlage – 148

– 136

– 138

– 146

134

Kapitel 11 · Thorax- und Herzchirurgie

11.1

Mediane Thorakotomie

11.1.1

Rückenlage

. Abb. 11.1, 11.2.

Indikationen 4 Sternotomie bei Koronarchirurgie (ACVB, OPCAB), Klappenchirurgie (MKE, AKE), Chirurgie angeborener Herzfehler (ASD, VSD), Ersatz der Aorta ascendens und des Bogens (Typ-A-Dissektion) 4 Transplantationen: HTx, Herz-Lungen-Transplantation (HLuTx)

Vorbereitungen 4 Armlagerungsvorrichtungen 4 Armschutz mit Polster

Lagerung

11

4 Mobiler Operationstisch oder Universaloperationslagerfläche 4 Narkosevorbereitung und Einleitung in Rückenlage mit 2 adaptierten Armlagerungsvorrichtungen 4 Normale Positionierung der Operationslagerfläche im Saal 4 Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe an den druckgefährdeten Körperregionen während der Lagerung durchführen 4 Lagerung beider Arme am Körper mit Armschutz, Tuchschlingen, Schellen oder ähnlichen Lagerungshilfsmitteln 4 Radialisentnahme: 5 Lagerung des Arms in Supinationsstellung mit 90° Abduktion auf der Armlagerungsvorrichtung 5 Ein Armschutz kann auf dieser Seite adaptiert werden, um später ein Anlagern des Radialisarms am Körper zu vereinfachen 4 Applikation der Neutralelektrode und Anschluss an das HF-Chirurgiegerät 4 Anbringen von saugenden Tüchern oder selbstklebenden Abdecktüchern zur präoperativen Hautdesinfektion 4 Vorpositionierung der OP-Leuchten 4 Anschluss von Wassermatte/Patientenwärmesystem

Risiken 4 Allgemeine Risiken für Nervenschäden bei Rückenlage 4 N. ulnaris, N. radialis, Plexus brachialis, Olekranon, Epicondylus medialis 4 N. peronaeus, Fersen

135 11.1 · Mediane Thorakotomie

. Abb. 11.1. Rückenlage zur Sternotomie mit angelagerten Armen

. Abb. 11.2. Freibewegliche Abdeckung der Beine

11

136

Kapitel 11 · Thorax- und Herzchirurgie

11.2

Bilaterale Thorakotomie

11.2.1

Rückenlage

. Abb. 11.3, 11.4.

Indikationen 4 Bilateraler Zugang bei 5 Doppellungentransplantation (DLuTx) 5 thorakalen Verletzungen

Vorbereitungen 4 Armlagerungsvorrichtungen 4 Armschutz mit Polster 4 Polsterkissen

Lagerung

11

4 Mobiler Operationstisch oder Universaloperationslagerfläche 4 Narkosevorbereitung und Einleitung in Rückenlage mit 2 adaptierten Armlagerungsvorrichtungen 4 Normale Positionierung der Operationslagerfläche im Saal 4 Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe an den druckgefährdeten Körperregionen während der Lagerung durchführen 4 Positionierung eines Polsterkissens unter der BWS im Verlauf der Körperachse (Anhebung des Thorax) 4 Lagerung beider Arme am Körper mit Armschutz, Tuchschlingen, Schellen oder ähnlichen Lagerungshilfsmitteln 4 Applikation der Neutralelektrode und Anschluss an das HF-Chirurgiegerät 4 Anbringen von saugenden Tüchern oder selbstklebenden Abdecktüchern zur präoperativen Hautdesinfektion 4 Vorpositionierung der OP-Leuchten 4 Anschluss von Wassermatte/Patientenwärmesystem

Risiken 4 Allgemeine Risiken für Nervenschäden bei Rückenlage

137 11.2 · Bilaterale Thorakotomie

. Abb. 11.3. Rückenlage bei bilateralem Zugang, Polsterkissen unter der BWS

. Abb. 11.4. Thoraxerhöhung und tiefe Lagerung der Arme

11

138

Kapitel 11 · Thorax- und Herzchirurgie

11.3

Laterale Thorakotomie

11.3.1

Seitenlage

. Abb. 11.5, 11.6.

Indikationen 4 Lateraler Zugang bei Lungentransplantation (LuTx), Lungensegmentresektion, Lobektomie 4 Videoassistierte Thoraxchirurgie (VATS), Thorakoskopie bei Lungenbiopsie, Pleurabiopsie, Pleuraerguss, Perikarderguss, partielle Pleurektomie, Resektion peripherer Lungenrundherde und tangentiale Parenchymresektion

Vorbereitungen 4 Armlagerungsvorrichtungen 4 Gelring, Gelpolster, Beinhalter nach Goepel, Körperstützen, Radialstellkloben, Polsterkissen (normal und flach) und Keilkissen oder Tunnelkissen, Körpergurte

Lagerung

11

4 Mobiler Operationstisch oder Universaloperationslagerfläche 4 Narkosevorbereitung und Einleitung in Rückenlage mit 2 adaptierten Armlagerungsvorrichtungen 4 Normale Positionierung der Operationslagerfläche im Saal 4 Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe an den druckgefährdeten Körperregionen während der Lagerung durchführen 4 Anbringen des Radialstellklobens an der Gleitschiene der Kopfplatte, Positionierung des Beinhalters nach Goepel und Auflegen einer Gelpolstermatte 4 Auslagerung des Arms auf der nicht zu operierenden Seite in maximal 90° Abduktion 4 Umlagerung auf die gesunde Seite, Rücken liegt nahe der Operationstischkante 4 Stufenweises Aufklappen der Operationslagerfläche durch Absenken der Becken- und der Rückenplatte (Operationslagerfläche in Dachstellung) 4 Anheben der Kopfplatte und Lagerung des Kopfs auf einem Polsterkissen mit Gelring, damit das Ohr frei gelagert ist 4 Lagerung und Fixierung der Arme 4 Unten liegenden Arm nach vorn lagern, damit das Gewicht des Oberkörpers nicht direkt auf der Schulter lastet 4 Anbringen der Körperstützen an den Gleitschienen und Abstützung in Höhe des Sakrums und der Symphyse 4 Lagerung der Beine 5 1. Möglichkeit: Mit den Polsterkissen (normal und flach) und ggf. Keilkissen; Fixierung des unten liegenden Beins und der Lagerungshilfsmitteln mit Körpergurten 5 2. Möglichkeit: Mit dem Tunnelkissen

139 11.3 · Laterale Thorakotomie

11

. Abb. 11.5. Seitenlage für laterale Thorakotomien, Operationslagerfläche in Flexposition und Längsverschiebung nach kopfwärts

. Abb. 11.6. Positionierung der Lagerungshilfsmittel und Körperstützen

140

Kapitel 11 · Thorax- und Herzchirurgie

4 Applikation der Neutralelektrode und Anschluss an das HF-Chirurgiegerät 4 Anbringen von saugenden Tüchern oder selbstklebenden Abdecktüchern zur präoperativen Hautdesinfektion 4 Vorpositionierung der OP-Leuchten 4 Anschluss von Wassermatte/Patientenwärmesystem

Risiken 4 Bei zu hoch oder zu kranial gelagertem Arm können insbesondere beim Abknicken des Tisches Überdehnungen von Muskeln und Nerven um das Schultergelenk auftreten. 4 Druckschäden des Armplexus (unten liegender Arm) 4 Plexus brachialis, N. radialis, N. ulnaris, Akromion, Olekranon, Epicondylus medialis 4 N. ischiadicus, N. fibularis, N. peronaeus, Fußnerven, Trochanter major, Malleoli

11.3.2

Modifizierte Seitenlage

. Abb. 11.7, 11.8, 11.9, 11.10

Indikationen

11

4 Lateraler Zugang bei: 5 Aorta-descendens-Ersatz 5 Thorakoabdominellem Aortenersatz.

Vorbereitungen 4 Armlagerungsvorrichtungen 4 Gelring, Gelpolster, Beinhalter nach Goepel, Körperstützen, Radialstellkloben, Polsterkissen (normal und flach) und Keilkissen oder Tunnelkissen, Körpergurte

Lagerung 4 Mobiler Operationstisch oder Universaloperationslagerfläche 4 Narkosevorbereitung und Einleitung in Rückenlage mit 2 adaptierten Armlagerungsvorrichtungen 4 Normale Positionierung der Operationslagerfläche im Saal 4 Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe an den druckgefährdeten Körperregionen während der Lagerung durchführen 4 Anbringen des Radialstellklobens an der Gleitschiene der Kopfplatte, Positionierung des Beinhalters nach Goepel und Auflegen einer Gelpolstermatte 4 Auslagerung des Arms auf der nicht zu operierenden Seite in maximal 90° Abduktion 4 Umlagerung auf die gesunde Seite, Rücken liegt nahe der Operationstischkante

141 11.3 · Laterale Thorakotomie

. Abb. 11.7. Modifizierte Seitenlage für thorakoabdominellen Zugang

. Abb. 11.8. Abstützungen an der Schulter und am etwa 30–40° nach hinten gekippten Becken

11

142

11

Kapitel 11 · Thorax- und Herzchirurgie

4 Stufenweises Aufklappen der Operationslagerfläche durch Absenken der Becken- und der Rückenplatte (Operationslagerfläche in Dachstellung) 4 Anheben der Kopfplatte und Lagerung des Kopfs auf einem Polsterkissen mit Gelring, damit das Ohr frei gelagert ist 4 Lagerung und Fixierung der Arme 4 Unten liegenden Arm nach vorn lagern, damit das Gewicht des Oberkörpers nicht direkt auf der Schulter lastet 4 Thorax: 90°-Lagerung, Becken: 45°-Lagerung 4 Anbringen der Körperstützen an den Gleitschienen und Abstützung in Höhe des Sakrums und des proximalen Oberschenkels 4 Anbringen der Körperstütze an der Gleitschiene der Kopfplatte (Patientenrückseite) und Abstützung auf der oben liegenden Skapula, sodass die Skapulaspitze frei gelagert ist 4 Lagerung der Beine 5 1. Möglichkeit: Mit den Polsterkissen (normal und flach) und ggf. Keilkissen; Fixierung des unten liegenden Beins und der Lagerungshilfsmittel mit Körpergurten 5 2. Möglichkeit: Mit dem Tunnelkissen; Lagerung des oben liegendes Beins in Außenrotation 4 Applikation der Neutralelektrode und Anschluss an das HF-Chirurgiegerät 4 Anbringen von saugenden Tüchern oder selbstklebenden Abdecktüchern zur präoperativen Hautdesinfektion 4 Vorpositionierung der OP-Leuchten 4 Anschluss von Wassermatte/Patientenwärmesystem

Risiken 4 Bei zu hoch oder zu kranial gelagertem Arm können insbesondere beim Abknicken des Tisches Überdehnungen von Muskeln und Nerven um das Schultergelenk auftreten 4 Druckschäden des Armplexus (unten liegender Arm) 4 Plexus brachialis, N. radialis, N. ulnaris, Akromion, Olekranon, Epicondylus medialis 4 N. ischiadicus, N. fibularis, N. peronaeus, Fußnerven, Trochanter major, Malleoli

143 11.3 · Laterale Thorakotomie

11

. Abb. 11.9. HWS in Neutralstellung, Ohr mit Gel-Ring druckfrei abgepolstert und Schultern nach vorne gelagert und entlastet

. Abb. 11.10. Abstützung der oben liegenden Schulter, Abduktion der Arme maximal 90° und alle Gelenke in leichter FlexStellung

144

Kapitel 11 · Thorax- und Herzchirurgie

11.4

Anterolaterale Thorakotomie

11.4.1

Rückenlage

. Abb. 11.11, 11.12.

Indikationen 4 Anterolateraler Zugang bei: 5 Perikardfensterung, epikardialem Herzschrittmacher, CRT, MIDCAB und minimalinvasivem ASD

Vorbereitungen 4 Armlagerungsvorrichtungen 4 Armschutz mit Polster 4 Kleines Keilkissen

Lagerung

11

4 Mobiler Operationstisch oder Universaloperationslagerfläche 4 Narkosevorbereitung und Einleitung in Rückenlage mit 2 adaptierten Armlagerungsvorrichtungen 4 Normale Positionierung der Operationslagerfläche im Saal 4 Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe an den druckgefährdeten Körperregionen während der Lagerung durchführen 4 Minimalinvasiver ASD: Positionierung des Keilkissens unter der rechten Schulter/Thorax 4 MIDCAB: Positionierung des Keilkissens unter der linken Schulter/ Thorax 4 Lagerung beider Arme am Körper mit Armschutz, Tuchschlingen, Schellen oder ähnlichen Lagerungshilfsmitteln 4 Applikation der Neutralelektrode und Anschluss an das HF-Chirurgiegerät 4 Anbringen von saugenden Tüchern oder selbstklebenden Abdecktüchern zur präoperativen Hautdesinfektion 4 Vorpositionierung der OP-Leuchten 4 Anschluss von Wassermatte/Patientenwärmesystem

Risiken 4 Allgemeine Risiken für Nervenschäden bei Rückenlage 4 N. ulnaris, N. radialis, Plexus brachialis, Olekranon, Epicondylus medialis 4 N. peronaeus, Fersen

145 11.4 · Anterolaterale Thorakotomie

. Abb. 11.11. Rückenlage mit Keilkissen unter der rechten Schulter-/Thoraxseite

. Abb. 11.12. Rückenlage mit Keilkissen unter der linken Schulter-/Thoraxseite

11

146

Kapitel 11 · Thorax- und Herzchirurgie

11.5

Sonstige

11.5.1

Modifizierte Rückenlage

. Abb. 11.13, 11.14.

Indikationen 4 Mediastinoskopie

Vorbereitungen 4 Armlagerungsvorrichtungen 4 Armschutz mit Polster 4 Gelring, ggf. flaches Polsterkissen

Lagerung

11

4 Mobiler Operationstisch oder Universaloperationslagerfläche 4 Narkosevorbereitung und Einleitung in Rückenlage mit 2 adaptierten Armlagerungsvorrichtungen 4 Quere Positionierung der Operationslagerfläche im Saal 4 Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe an den druckgefährdeten Körperregionen während der Lagerung durchführen 4 Ggf. Unterpolsterung der Schultern mit einem flachen Polsterkissen 4 Kippen der Operationslagerfläche in Trendelenburg-Lage, Anheben der Rückenplatte um 20–30°, Absenken der Beinplatten und des Kopfteils 4 Positionierung des Kopfs auf einem Gelring, ggf. leicht zur linken Seite geneigt und rekliniert 4 Auslagerung des linken Infusionsarms anästhesieseitig auf der Armlagerungsvorrichtung 4 Lagerung des rechten Arms am Körper mit Armschutz, Tuchschlinge, Schelle oder ähnlichen Lagerungshilfsmitteln 4 Applikation der Neutralelektrode und Anschluss an das HF-Chirurgiegerät 4 Anbringen von saugenden Tüchern oder selbstklebenden Abdecktüchern zur präoperativen Hautdesinfektion 4 Vorpositionierung der OP-Leuchten 4 Patientenwärmesystem

Risiken 4 Allgemeine Risiken für Nervenschäden bei Rückenlage 4 N. ulnaris, N. radialis, Plexus brachialis, Olekranon, Epicondylus medialis 4 N. peronaeus, Fersen

147 11.5 · Sonstige

. Abb. 11.13. Rückenlage mit angehobener Rückenplatte und abgesenkter Kopfplatte

. Abb. 11.14. Positionierung der Lagerungshilfsmittel

11

148

Kapitel 11 · Thorax- und Herzchirurgie

11.5.2

Rückenlage

. Abb. 11.15, 11.16.

Indikationen 4 ICD (Defibrillator) und Herzschrittmacher

Vorbereitungen 4 Armlagerungsvorrichtungen 4 Armschutz mit Polster 4 C-Bogen und Monitorwagen, Röntgenschutz

Lagerung

11

4 Mobiler Operationstisch oder Universaloperationslagerfläche mit Röntgenschutz 4 Narkosevorbereitung und Einleitung in Rückenlage mit 2 adaptierten Armlagerungsvorrichtungen 4 Normale Positionierung der Operationslagerfläche im Saal 4 Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe an den druckgefährdeten Körperregionen während der Lagerung durchführen 4 Lagerung beider Arme am Körper mit Armschutz, Tuchschlingen, Schellen oder ähnlichen Lagerungshilfsmitteln 4 Applikation der Neutralelektrode und Anschluss an das HF-Chirurgiegerät 4 Anbringen von saugenden Tüchern oder selbstklebenden Abdecktüchern zur präoperativen Hautdesinfektion 4 Vorpositionierung der OP-Leuchten 4 Patientenwärmesystem

Risiken 4 4 4 4

Allgemeine Risiken für Nervenschäden bei Rückenlage N. ulnaris, N. radialis, Plexus brachialis, Olekranon, Epicondylus medialis N. peronaeus, Fersen Plexus brachialis, Hinterkopf

149 11.5 · Sonst ige

a Abb. 11.15.

Lagerun g zur Imp lantati on etnes Herzschrittmachers

a Abb. 11.16.

Der Kopf kann auch reklini ert und mit einem Gelring stabi l gelagert werden

11

12 12

Gefäßchirurgie D. Aschemann, T. Kofidis, O.E. Teebken

12.1

Hals

12.1.1

Rückenlage – 152

– 152

12.2

Obere Extremität

12.2.1

Rückenlage – 154

12.3

Untere Extremität – 156

12.3.1

Rückenlage – 156

– 154

152

Kapitel 12 · Gefäßchirurgie

12.1

Hals

12.1.1

Rückenlage

. Abb. 12.1, 12.2.

Indikationen 4 Eingriffe an der Karotis: 5 Kaotis-Patch, Karotisprothese, Karotis-TEA 4 Tumoroperationen an Gefäßen (Glomustumor).

Vorbereitungen 4 Armlagerungsvorrichtungen 4 Armschutz mit Polster 4 Gelring

Lagerung

12

4 Mobiler Operationstisch oder Universaloperationslagerfläche 4 Narkosevorbereitung und Einleitung in Rückenlage mit 2 adaptierten Armlagerungsvorrichtungen 4 Normale Positionierung der Operationslagerfläche im Saal 4 Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe an den druckgefährdeten Körperregionen während der Lagerung durchführen 4 Ggf. Unterpolsterung der Schultern mit einem flachen Polsterkissen 4 Kippen der Operationslagerfläche in Trendelenburg-Lage, Anheben der Rückenplatte um 20–30°, Absenken der Beinplatten und des Kopfteils per Hand 4 Positionierung des Kopfs auf einem Gelring, ggf. leicht zur Seite geneigt und rekliniert 4 Lagerung beider Arme am Körper mit Armschutz, Tuchschlingen, Schellen oder ähnlichen Lagerungshilfsmitteln oder Infusionsarm in Supinationsstellung mit maximal 90° Abduktion auf einer Armlagerungsvorrichtung 4 Applikation der Neutralelektrode und Anschluss an das HF-Chirurgiegerät 4 Anbringen von saugenden Tüchern oder selbstklebenden Abdecktüchern zur präoperativen Hautdesinfektion 4 Vorpositionierung der OP-Leuchten 4 Patientenwärmesystem

Risiken 4 4 4 4

Allgemeine Risiken für Nervenschäden bei Rückenlage N. ulnaris, N. radialis, Plexus brachialis, Olekranon, Epicondylus medialis N. peronaeus, Fersen Hinterkopf, Schultern

153 12.1 · Hals

12

. Abb. 12.1. Rückenlage mit angehobener Rückenplatte und abgesenkter Kopfplatte

. Abb. 12.2. Rückenlage mit angehobener Rückenplatte, adaptiertem Verbindungsbügel, Befestigungsstück und einteiliger Kopfkalotte

154

Kapitel 12 · Gefäßchirurgie

12.2

Obere Extremität

12.2.1

Rückenlage

. Abb. 12.3, 12.4.

Indikationen 4 Embolektomien der oberen Extremität; Shunt-Anlagen (Cimino-Shunt), Shunt-Revisionen 4 Prothesenanschlüsse, z. B. axillofemoraler Bypass

Vorbereitungen 4 Armlagerungsvorrichtungen 4 Großer Armtisch oder CFK-Ansteckplatte mit Arm-Board

Lagerung

12

4 Mobiler Operationstisch oder Universaloperationslagerfläche 4 Narkosevorbereitung und Einleitung in Rückenlage mit 2 adaptierten Armlagerungsvorrichtungen 4 Quere Positionierung der Operationslagerfläche im Saal 4 Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe an den druckgefährdeten Körperregionen während der Lagerung durchführen 4 Entfernen der Armlagerungsvorrichtung auf der Operationsseite und Befestigen des großen Armtischs an der Gleitschiene der Rückenplatte 4 Lagerung des Patienten nahe der Tischkante 4 Standardrückenlage, Lagerung des Infusionsarms auf der Armlagerungsvorrichtung 4 Applikation der Neutralelektrode und Anschluss an das HF-Chirurgiegerät 4 Anbringen von selbstklebenden Abdecktüchern zur präoperativen Hautdesinfektion 4 Vorpositionierung der OP-Leuchten 4 Patientenwärmesystem

Risiken 4 Allgemeine Risiken für Nervenschäden bei Rückenlage 4 N. ulnaris, N. radialis, Plexus brachialis, Olekranon, Epicondylus medialis 4 Hinterkopf, Schultern

155 12.2 · Obere Extremität

12

. Abb. 12.3. Rückenlage mit ausgelagertem Arm. Die Rückenplatte kann während der Operation verstellt werden, ohne die Stabilität des Armtischs zu gefährden

. Abb. 12.4. Oberkörper- und Armlagerung auf CFK-Ansteckplatte

156

Kapitel 12 · Gefäßchirurgie

12.3

Untere Extremität

12.3.1

Rückenlage

. Abb. 12.5, 12.6.

Indikationen 4 Gefäßplastiken, z. B. Profundaplastik, Patch-Plastiken 4 Prothesen, z. B. Y-Prothese 4 Aneurysmata, z. B. Bauchaortenaneurysma, Embolektomien der unteren Extremität 4 Prothesenanschlüsse, z. B. axillofemoraler Bypass

Vorbereitungen 4 Armlagerungsvorrichtungen 4 CFK-Ansteckplatte

Lagerung

12

4 Mobiler Operationstisch oder Universaloperationslagerfläche 4 Narkosevorbereitung und Einleitung in Rückenlage mit 2 adaptierten Armlagerungsvorrichtungen 4 Normale Positionierung der Operationslagerfläche im Saal 4 Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe an den druckgefährdeten Körperregionen während der Lagerung durchführen 4 Auslagerung und Polsterung beider Arme auf den Armlagerungsvorrichtungen 4 Applikation der Neutralelektrode und Anschluss an das HF-Chirurgiegerät 4 Anbringen von saugenden Tüchern oder selbstklebenden Abdecktüchern zur präoperativen Hautdesinfektion 4 Vorpositionierung der OP-Leuchten 4 Patientenwärmesystem

Risiken 4 Allgemeine Risiken für Nervenschäden bei Rückenlage 4 N. peronaeus, Fersen

157 12.3 · Untere Extremität

. Abb. 12.5. Rückenlage zur Y-Prothesenoperation mit ausgelagerten Armen

. Abb. 12.6. Lagerung der unteren Extremitäten auf einer CFK-Ansteckplatte

12

13 13

Viszeral- und Transplantationschirurgie D. Aschemann, G. Scheumann

13.1

Hals

13.1.1 13.1.2

Rückenlage – 160 Rückenlage, neurochirurgische Ko K pfstütze – 162

– 160

13.2

Offene Laparotomie

13.2.1 13.2.2

Rückenlage (mediane und quere Laparotomie, Rippenbogenrandschnitt rechts oder links) – 164 Steinschnittlage – 166

13.3

Laparoskopische Operationen

13.3.1

Rückenlage – 168

13.4

Heidelberger Lagerung (Lagerung zum Kraske-Zugang)

13.4.1

Modifizierte Bauchlage – 170

13.5

Flankenlagerung

13.5.1

Modifizierte Seitenlage – 172

– 164

– 172

– 168

– 170

160

Kapitel 13 · Viszeral- und Transplantationschirurgie

13.1

Hals

13.1.1

Rückenlage

. Abb. 13.1, 13.2, 7 Kap. 8.

Indikationen 4 Eingriffe an der Schilddrüse/Nebenschilddrüse: Schilddrüsenoperationen (z. B. Hemithyreoidektomien), Schilddrüsenoperationen bei Tumoren mit systematischen Lymphadenektomien (z. B. totale Thyreoidektomien) 4 Eingriffe am Ösophagus: Operationen am Ösophagus (z. B. Anastomosenanschlüsse bei Magenhochzug, Resektion eines Zenker-Divertikels) 4 Eingriffe an Zysten und embryonale Duplikaturen des Ösophagus: z. B. mediale oder laterale Halszysten, zervikale Ösophagusduplikatur

Vorbereitungen 4 Armlagerungsvorrichtungen 4 Gelring 4 Armschutz mit Polster

Lagerung

13

4 Mobiler Operationstisch oder Universaloperationslagerfläche 4 Narkosevorbereitung und Einleitung in Rückenlage mit 2 adaptierten Armlagerungsvorrichtungen 4 Normale Positionierung der Operationslagerfläche im Saal 4 Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe an den druckgefährdeten Körperregionen während der Lagerung durchführen 4 Ggf. Unterpolsterung der Schultern mit einem flachen Polsterkissen 4 Kippen der Operationslagerfläche in Trendelenburg-Lage, Anheben der Rückenplatte um 20–30°, Absenken der Beinplatten und des Kopfteils (per Hand) 4 Positionierung des Kopfs auf einem Gelring, ggf. leicht zur Seite geneigt und rekliniert 4 Lagerung beider Arme am Körper mit Armschutz, Tuchschlingen, Schellen oder ähnlichen Lagerungshilfsmitteln oder Infusionsarm in Supinationsstellung mit 90° Abduktion auf der Armlagerungsvorrichtung 4 Applikation der Neutralelektrode und Anschluss an das HF-Chirurgiegerät 4 Anbringen von saugenden Tüchern oder selbstklebenden Abdecktüchern zur präoperativen Hautdesinfektion 4 Vorpositionierung der OP-Leuchten 4 Patientenwärmesystem

161 13.1 · Hals

. Abb. 13.1. Rückenlage mit angehobener Rückenplatte und abgesenkter Kopfplatte

. Abb. 13.2. Der Kopf ist rekliniert und mit einem Gelring stabil gelagert

13

162

Kapitel 13 · Viszeral- und Transplantationschirurgie

13.1.2

Rückenlage, neurochirurgische Kopfstütze

. Abb. 13.3, 13.4, 7 Kap. 8.

Indikationen 4 Eingriffe an der Schilddrüse: Schilddrüsenoperationen bei Tumoren mit systematischen Lymphadenektomien, z. B. totale Thyreoidektomien und systematische Lymphadenektomien der Kompartimente 2, 3 und 4 (Mediastinum über Sternotomie) 4 Eingriffe an Zysten und embryonalen Duplikaturen des Ösophagus: Zysten und embryonale Duplikaturen des Ösophagus (z. B. mediale oder laterale Halszysten, zervikale Ösophagusduplikatur)

Vorbereitungen 4 Armlagerungsvorrichtungen 4 Armschutz mit Polster 4 Neurochirurgische Kopfstütze, Keilkissen, Blockkissen, Kniehalbrolle

Lagerung

13

4 Mobiler Operationstisch oder Universaloperationslagerfläche 4 Narkosevorbereitung und Einleitung in Rückenlage mit 2 adaptierten Armlagerungsvorrichtungen 4 Normale Positionierung der Operationslagerfläche im Saal 4 Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe an den druckgefährdeten Körperregionen während der Lagerung durchführen 4 Befestigung und Vorpositionierung der neurochirurgischen Kopfstütze am Kopfteil der Operationslagerfläche 4 Kippen der Operationslagerfläche in Trendelenburg-Lage, Verschiebung des Patienten kopfwärts, bis die Schultern mit dem oberen Rand der Operationslagerfläche abschließen 4 Anheben der Beine und Fixierung des Keil- und Blockkissens unter dem Gesäß und den Oberschenkeln 4 Anheben der Rückenplatte um 20–30°, ggf. Absenken der Beinplatten 4 Positionierung und Fixierung des Kopfs in der neurochirurgischen Kopff stütze, ggf. leicht zur Seite geneigt und rekliniert 4 Lagerung beider Arme am Körper mit Armschutz, Tuchschlingen, Schellen oder ähnlichen Lagerungshilfsmitteln oder Infusionsarm in Supinationsstellung mit 90° Abduktion auf der Armlagerungsvorrichtung 4 Applikation der Neutralelektrode am Oberarm und Anschluss an das HF-Chirurgiegerät 4 Anbringen von saugenden Tüchern oder selbstklebenden Abdecktüchern zur präoperativen Hautdesinfektion 4 Vorpositionierung der OP-Leuchten 4 Patientenwärmesystem

163 13.1 · Hals

13

. Abb. 13.3. Rückenlage mit angehobener Rückenplatte, adaptiertem Verbindungsbügel, Befestigungsstück und einteiliger Kopfkalotte

. Abb. 13.4. Der Kopf ist rekliniert und mit einer einteiligen Kopfkalotte stabil gelagert, dadurch besserer seitlicher Zugriff

164

Kapitel 13 · Viszeral- und Transplantationschirurgie

13.2

Offene Laparotomie

13.2.1

Rückenlage (mediane und quere Laparotomie, Rippenbogenrandschnitt rechts oder links)

. Abb. 13.5–13.7, 7 Kap. 8.

Indikationen

13

4 Alle Eingriffe an ventralen abdominellen Organen und der Bauchwand und bei Noteingriffen wie dem akuten Abdomen 4 Eingriffe am distalen Ösophagus, Kardia und Zwerchfell, z. B. Plastiken bei Achalasie, Fundoplikatio und Zwerchfellteilresektion 4 Eingriffe an der Leber und den Gallengängen, z. B. Hemihepatektomie rechts und links, Hepatikusgabelresektion, Lebertransplantation (Ltx) 4 Eingriffe am Magen, Duodenum, z. B. Gastrektomie, total oder subtotal, Bildung eines Magenschlauchs wegen Magenhochzug 4 Eingriffe an Pankreas, Milz, z. B. Operation nach Whipple, Milzversorgung nach Verletzung, subtotale oder totale Splenektomie 4 Eingriffe am Dünndarm, Kolon, z. B. Dünndarmteilresektion, Appendektomie, Kolonteilresektion des Colon ascendens, Colon transversum, Colon descendens und des Sigmas 4 Eingriffe an den Nebennieren, alle bilateralen Eingriffe an den Nebennieren, Adrenalektomie 4 Eingriffe an der Bauchwand/Peritoneum, z. B. Herniotomien bei Narbenhernien, bei Leistenhernien und Peritonektomien 4 Eingriffe wegen Bauchtrauma, traumatische Verletzungen aller abdominellen Organe 4 Eingriff zur Organspende 4 Eingriff zur Organtransplantation, Lebertransplantation, Nierentransplantation, Pankreas-/Nierentransplantation, Cluster-Transplantation

Vorbereitungen 4 Armlagerungsvorrichtungen

Lagerung 4 Mobiler Operationstisch oder Universaloperationslagerfläche 4 Narkosevorbereitung und Einleitung in Rückenlage mit 2 adaptierten Armlagerungsvorrichtungen 4 Normale Positionierung der Operationslagerfläche im Saal 4 Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe an den druckgefährdeten Körperregionen während der Lagerung durchführen 4 Auslagerung und Polsterung beider Arme auf den Armlagerungsvorrichtungen 4 Applikation der Neutralelektrode und Anschluss an das HF-Chirurgiegerät 4 Anbringen von saugenden Tüchern oder selbstklebenden Abdecktüchern zur präoperativen Hautdesinfektion 4 Vorpositionierung der OP-Leuchten 4 Patientenwärmesystem

165 13.2 · Offene Laparotomie

13

. Abb. 13.5. Rückenlage mit ausgelagerten Armen

. Abb. 13.6. Rückenlage mit Vakuummatte und ausgelagerten Armen

. Abb. 13.7. Patient in Reverse-Trendelenburg-Lage, mit Fußplatten abgestützt und mit »Nissen-Gurten« zusätzlich gesichert (z. B. Magenverkleinerung)

166

Kapitel 13 · Viszeral- und Transplantationschirurgie

13.2.2

Steinschnittlage

. Abb. 13.8, 13.9, 7 Kap. 8.

Indikationen 4 Eingriffe am Rektum und Anus: tiefe anteriore Rektumresektion, Rektumexstirpation, Analresektion, Beckenexenteration und Sakrumresektion 4 Eingriffe transanal mittels Spreizer (Parks, Gelpie) oder mittels BueßInstrumenten In Steinschnittlage werden bevorzugt Prozesse transanal angegangen, die sich zwischen 3 Uhr und 9 Uhr SSL, also der Rückwand und der Seitenwände des Analkanals befinden. Prozesse, die sich bei 12 Uhr SSL, also an der Analvorderwand befinden, werden bevorzugt in Heidelberger Lage (7 Kap. 13.4) gelagert (Fistelexstirpation und -spaltung, Sphinkterplastik, -raffung, Perianalthrombosespaltung, Hämorrhoidenabtragung, Abszessspaltung, transmurale Adenomabtragung, Mukosektomie und Anastomosen).

Vorbereitungen 4 Armlagerungsvorrichtungen 4 2 Beinhalter nach Goepel oder 2 gasdruckunterstützte Spezialbeinhalter und 2 Adapterstücke 4 Gelpolster 4 Kurze Vakuummatte 4 Ggf. 2 Schulterstützen

Lagerung

13

4 Mobiler Operationstisch oder Universaloperationslagerfläche 4 Narkosevorbereitung und Einleitung in Rückenlage mit 2 adaptierten Armlagerungsvorrichtungen 4 Normale oder schräge Positionierung der Operationslagerfläche im Saal 4 Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe an den druckgefährdeten Körperregionen während der Lagerung durchführen 4 Auslagerung und Polsterung beider Arme auf den Armlagerungsvorrichtungen 4 Adaption der Beinhalter nach Goepel in den vorgesehenen Adapterstücken 4 Lagerung der Beine und Abbau der Beinplatten 4 Positionierung des Beckens etwas über dem Rand der Gesäßplatte 4 Überprüfung der Beinlagerung: Absenken der noch hochgestellten Beine, bis die Oberschenkel fast waagerecht gelagert sind 4 Ggf. erneutes Lagern der Beine in dieser Phase und nach Abschluss wieder Beinhochstellung 4 Applikation der Neutralelektrode und Anschluss an das HF-Chirurgiegerät 4 Anbringen von saugenden Tüchern oder selbstklebenden Abdecktüchern zur präoperativen Hautdesinfektion 4 Vorpositionierung der OP-Leuchten 4 Patientenwärmesystem

Risiken 4 Dekubitusgefahr im Bereich des Sakrums

167 13.2 · Offene Laparotomie

. Abb. 13.8. Steinschnittlage in Trendelenburg-Lagerung mit Vakuummatte und Beinhaltern mit Einhandbedienung, gute Dekubitus- und Plexusprophylaxe

. Abb. 13.9. Lagerung mit abgesenkten Beinhaltern und Lagerung auf Vakuummatte

13

168

Kapitel 13 · Viszeral- und Transplantationschirurgie

13.3

Laparoskopische Operationen

13.3.1

Rückenlage

. Abb. 13.10, 13.11, 7 Kap. 8.

Indikationen 4 Laparoskopische Cholezystektomie, Fundoplikatio, Sigma- und Kolonresektion, Evaluation

Vorbereitungen 4 Armlagerungsvorrichtungen 4 Kurze Vakuummatte 4 Ggf. 2 Schulterstützen, Radialstellkloben und Körperstützen

Lagerung

13

4 Mobiler Operationstisch oder Universaloperationslagerfläche 4 Narkosevorbereitung und Einleitung in Rückenlage mit 2 adaptierten Armlagerungsvorrichtungen 4 Normale Positionierung der Operationslagerfläche im Saal 4 Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe an den druckgefährdeten Körperregionen während der Lagerung durchführen 4 Auslagerung und Polsterung beider Arme auf den Armlagerungsvorrichtungen 4 Spreizung der Beinplatten und Fixierung der Beine 4 Ggf. Fixierung der Schulterstützen an den Gleitschienen des Kopfteils und Abstützung beider Schultern 4 Ggf. Anbringen der Radialstellkloben beidseitig an den Gleitschienen der Grundplatte und Positionierung der Körperstützen am Becken 4 Applikation der Neutralelektrode und Anschluss an das HF-Chirurgiegerät 4 Anbringen von saugenden Tüchern oder selbstklebenden Abdecktüchern zur präoperativen Hautdesinfektion 4 Vorpositionierung der OP-Leuchten 4 Patientenwärmesystem

169 13.3 · Laparoskopische Operationen

. Abb. 13.10. Lagerung auf kurzer Vakuummatte, Kantung und Trendelenburg-Verstellung der Operationslagerfläche

. Abb. 13.11. Lagerung mit gespreizten Beinen, Kantung und Neigung der Operationslagerfläche

13

170

Kapitel 13 · Viszeral- und Transplantationschirurgie

13.4

Heidelberger Lagerung (Lagerung zum Kraske-Zugang)

13.4.1

Modifizierte Bauchlage

. Abb. 13.12, 13.13, 7 Kap. 8.

Indikationen 4 Eingriffe am Rektum und Anus: transmurale Adenomresektion, Fistelexstirpation, Plastiken und Raffungen, Beckenexenteration und Sakrumresektion. 4 Eingriffe transanal mittels Spreizern (Parks, Gelpie) oder mittels BueßInstrumenten. In Steinschnittlage werden bevorzugt Prozesse transanal angegangen, die sich zwischen 3 Uhr und 9 Uhr SSL, also der Rückwand und der Seitenwände des Analkanals, befinden (7 Kap. 13.3.3). Prozesse, die sich bei 12 Uhr SSL, also an der Analvorderwand, befinden, werden bevorzugt in Heidelberger Lage gelagert. (Fistelexstirpation und -spaltung, Sphinkterplastiken, -raffungen, Perianalthrombosespaltung, Hämorrhoidenabtragung, Abszessspaltung, transmurale Adenomabtragung, Mukosektomie und Anastomosen).

Vorbereitungen 4 4 4 4 4

Armlagerungsvorrichtungen Spezialkopflagerungskissen für Bauchlage Thorax-, Becken- und Keilkissen, Polsterrolle Ggf. Spezialpoller für Bauchlagerung Spezialbeinhalter (Rektallagerungsaggregat)

Lagerung

13

4 Mobiler Operationstisch oder Universaloperationslagerfläche 4 Narkosevorbereitung und Einleitung in Rückenlage mit 2 adaptierten Armlagerungsvorrichtungen 4 Umlagerung im Einleitungsraum auf die vorbereitete Operationslagerfläche 4 Positionierung beider Operationslagerflächen nebeneinander, wobei die vorbereitete Lagerfläche abgesenkt ist 4 Der Patient wird auf den Polsterkissen der vorbereiteten Operationslagerfläche in Bauchlage abgelegt und in den Saal gefahren 4 Ggf. schräge Positionierung der Operationslagerfläche im Saal 4 Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe an den druckgefährdeten Körperregionen während der Lagerung durchführen 4 Positionierung des Kopfs auf dem Spezialkopflagerungskissen 4 Lagerung der Arme auf den Armlagerungsvorrichtungen 4 Doppelrechtwinkellagerung und Polsterung der Knie- und Unterschenkel in den adaptierten Spezialbeinhaltern und Spreizung der Beine 4 Applikation der Neutralelektrode und Anschluss an das HF-Chirurgiegerät 4 Anbringen von selbstklebenden Abdecktüchern zur präoperativen Hautdesinfektion 4 Vorpositionierung der OP-Leuchten 4 Patientenwärmesystem

171 13.4 · Heidelberger Lagerung (Lagerung zum Kraske-Zugang)

. Abb. 13.12. Bauchlage, Beinlagerung auf 4-teiliger Beinplatte

. Abb. 13.13. Bauchlage, Beinlagerung auf Spezialaggregat

13

172

Kapitel 13 · Viszeral- und Transplantationschirurgie

13.5

Flankenlagerung

13.5.1

Modifizierte Seitenlage

. Abb. 13.14–13.16, 7 Kap. 8.

Indikationen 4 Magenhochzug 4 Nephrektomie

Vorbereitungen 4 Armlagerungsvorrichtungen 4 Gelring, Gelpolster, Beinhalter nach Goepel, Seitenstützen, Radialstellkloben, Polsterkissen (normal und flach) und Keilkissen oder Tunnelkissen, Körpergurt

Lagerung

13

4 Mobiler Operationstisch oder Universaloperationslagerfläche 4 Narkosevorbereitung und Einleitung in Rückenlage mit 2 adaptierten Armlagerungsvorrichtungen 4 Normale Positionierung der Operationslagerfläche im Saal 4 Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe an den druckgefährdeten Körperregionen während der Lagerung durchführen 4 Anbringen des Radialstellklobens an der Gleitschiene der Kopfplatte, Positionierung des Beinhalters nach Goepel und Auflegen einer Gelpolstermatte 4 Auslagerung des Arms auf der nicht zu operierenden Seite 4 Umlagerung auf die gesunde Seite, Rücken liegt nahe der Operationstischkante 4 Stufenweises Aufklappen der Operationslagerfläche durch Absenken der Becken- und der Rückenplatte (Dachstellung) 4 Anheben der Kopfplatte und Lagerung des Kopfs auf einem Polsterkissen mit Gelring, damit das Ohr frei gelagert ist 4 Lagerung und Fixierung der Arme 4 Unten liegenden Arm nach vorn lagern, damit das Gewicht des Oberkörpers nicht direkt auf der Schulter lastet 4 Thorax: 90°-Lagerung, Becken: 45°-Lagerung 4 Anbringen der Radialstellkloben an den kleinen Gleitschienen der Beinplatten und Positionierung der Körperstützen in Höhe des Kreuzbeins und der Symphyse 4 Lagerung der Beine 1. Möglichkeit: Mit Polsterkissen (normal und flach) und ggf. Keilkissen; Fixierung des unten liegenden Beins und der Lagerungshilfsmittel mit den Körpergurten 2. Möglichkeit: Lagerung der Beine mit dem Tunnelkissen; ggf. Lagerung des oben liegenden Beins in Außenrotation

173 13.5 · Flankenlagerung

13

. Abb. 13.14. Bei der Flankenlagerung liegt das Becken auf dem höchsten Punkt der in Flexstellung verfahrenen Operationslagerfläche

. Abb. 13.15. Das Becken ist 20--40° zurückgekippt, die Beine sind mit einem Tunnelkissen gelagert

. Abb. 13.16. Die Operationslagerfläche ist maximal nach kopfwärts verfahren, um optimal die Flexstellung ansteuern zu können

174

Kapitel 13 · Viszeral- und Transplantationschirurgie

4 Applikation der Neutralelektrode und Anschluss an das HF-Chirurgiegerät 4 Anbringen von saugenden Tüchern oder selbstklebenden Abdecktüchern zur präoperativen Hautdesinfektion 4 Vorpositionierung der OP-Leuchten 4 Patientenwärmesystem

13

14 14

Urologie D. Aschemann, A . Becker

14.1

Lagerungstechniken in Abhanqiqkelt verschiedener operativer Indikationen - 176

14.1.1

Steinschnittlage

- 176

14.1 .2

Flankenlagerung (90°)

14.1.3

Modifizierte Seitenlage 15° lateral

- 178

14.1.4

Modifiziert e Seit enlage 30° vent ral

14.1.5

Mod ifizierte Seitenlage 30° dorsal

14.1.6

Huckenlaqe

14.1.7

Modifizierte Ruckenlagerung

- 180 - 181 - 182

- 184

14.1.8

Bauchlage

14.1 .9

Thorakoabd ominale Position

-1 86

- 188 - 190

176

Kapitel 14 · Urologie

14.1

Lagerungstechniken in Abhängigkeit verschiedener operativer Indikationen

14.1.1

Steinschnittlage

. Abb. 14.1, 14.2, 13.8 mit Vakuummatte in Trendelenburg-Lage (7 Kap. 8).

Indikationen 4 Alle endourologischen Eingriffe: Urethrozystoskopie, transurethrale Resektionen (Blase, Prostata), Punchlithotrypsie, retrograde Darstellung desoberenHarntrakts,EinlagevonUreterschienen(Pigtail),Urethroendoskopie (mit Biopsie und Steinextraktion) 4 Penis: Totale Penektomie mit Anlage der Neourethra 4 Harnröhre: Offenchirurgische Harnröhrenplastiken, Exzision von Harnröhrendivertikeln, komplette Urethrektomie, Fistelverschluss, perineale Urethrotomie 4 Prostata: Transvesikale Adenomenukleation, radikale pelvine Prostatektomie 4 Blase: Radikale Zystektomie mit kontinenter oder inkontinenter Ersatzblase bei der Frau, Blasenelevationen bei Stressharninkontinenz, ScottSphinkterimplantation, vesikovaginaler Fistelverschluss 4 Laparoskopische (ggf. auch Roboter-assistierte) Eingriffe im kleinen Becken

Vorbereitungen 4 Armlagerungsvorrichtungen 4 2 Beinhalter nach Goepel oder 2 gasdruckunterstützte Spezialbeinhalter und Radialstellkloben 4 Kurze Vakuummatte oder ggf. 2 Schulterstützen

Lagerung

14

4 Mobiler Operationstisch oder Universaloperationslagerfläche 4 Narkosevorbereitung und Einleitung in Rückenlage mit 2 adaptierten Armlagerungsvorrichtungen 4 Normale oder schräge Positionierung der Operationslagerfläche im Saal 4 Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe an den druckgefährdeten Körperregionen während der Lagerung durchführen 4 Auslagerung und Polsterung beider Arme auf den Armlagerungsvorrichtungen 4 Adaption der Beinhalter nach Goepel mit den vorgesehenen Halterungen 4 Lagerung der Beine und Abbau der Beinplatten 4 Positionierung des Beckens etwas über dem Rand der Gesäßplatte 4 Überprüfung der Beinlagerung: Absenken der noch hochgestellten Beine, bis die Oberschenkel fast waagerecht gelagert sind 4 Ggf. erneutes Lagern der Beine in dieser Phase, nach Abschluss wieder Beinhochstellung

177 14.1 · Lagerungstechnik in Abhängigkeit verschiedener operativer Indikationen

. Abb. 14.1. Steinschnittlage mit Beinhaltern nach Goepel, auch motorisch absenkbar

. Abb. 14.2. Lagerung mit abgesenkten Beinhaltern mit Einhandbedienung und Lagerung auf Vakuummatte in Überstreckung

14

178

Kapitel 14 · Urologie

4 Applikation der Neutralelektrode und Anschluss an das HF-Chirurgiegerät 4 Anbringen von saugenden Tüchern oder selbstklebenden Abdecktüchern zur präoperativen Hautdesinfektion 4 Vorpositionierung der OP-Leuchten 4 Patientenwärmesystem

14.1.2

Flankenlagerung (90°)

. Abb. 14.3, 14.4, 7 Kap. 8.

Indikationen 4 Retroperitoneale Nierenoperationen: Perkutane Nephrostomie, Nierenund Nierenzystenpunktion ggf. mit Sklerosierung, perkutane Nephrolitholapaxie, Nierenbeckenplastik, Nephrektomie, Tumornephrektomie, partielle Nephrektomie, Pyelolithotomie, Nephrolithotomie, Adrenalektomie 4 Retroperitoneoskopische Nieren-/Nebennierenoperationen: 5 »hand assisted« laparoskopische Operationen 5 Roboter-assistierte laparoskopische Operationen

Vorbereitungen 4 Armlagerungsvorrichtungen 4 Gelring, Gelpolster, Beinhalter nach Goepel, Seitenstützen, Radialstellkloben, Polsterkissen (normal und flach) und Keilkissen oder Tunnelkissen, Körpergurt

Lagerung

14

4 Mobiler Operationstisch oder Universaloperationslagerfläche 4 Narkosevorbereitung und Einleitung in Rückenlage mit 2 adaptierten Armlagerungsvorrichtungen 4 Normale Positionierung der Operationslagerfläche im Saal 4 Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe an den druckgefährdeten Körperregionen während der Lagerung durchführen 4 Anbringen des Radialstellklobens an der Gleitschiene der Kopfplatte, Positionierung des Beinhalters nach Goepel und Auflegen einer Gelpolstermatte 4 Auslagerung des Arms auf der nicht zu operierenden Seite 4 Umlagerung auf die gesunde Seite, Rücken liegt nahe der Operationstischkante 4 Stufenweises Aufklappen der Operationslagerfläche durch Absenken der Becken- und der Rückenplatte (Dachstellung) 4 Anheben der Kopfplatte und Lagerung des Kopfs auf einem Polsterkissen mit Gelring, damit das Ohr frei gelagert ist 4 Lagerung und Fixierung der Arme 4 Unten liegenden Arm nach vorn lagern, damit das Gewicht des Oberkörpers nicht direkt auf der Schulter lastet

179 14.1 · Lagerungstechnik in Abhängigkeit verschiedener operativer Indikationen

14

. Abb. 14.3. Bei der Flankenlagerung liegt das Becken auf dem höchsten Punkt der in Flexstellung verfahrenen Operationslagerfläche

. Abb. 14.4. Positionierung der Körperstützen und anderer Lagerungshilfsmittel

180

Kapitel 14 · Urologie

4 Thorax: 90°-Lagerung, Becken: 45°-Lagerung 4 Anbringen der Radialstellkloben an den kleinen Gleitschienen der Beinplatten und Positionierung der Körperstützen in Höhe des Sakrums und der Symphyse 4 Lagerung der Beine 5 1. Möglichkeit: Mit den Polsterkissen (normal und flach) und ggf. Keilkissen 5 Fixierung des unten liegenden Beins und der Lagerungshilfsmittel mit den Körpergurten 5 2. Möglichkeit: Mit dem Tunnelkissen 5 Lagerung des oben liegenden Beins in Außenrotation 4 Applikation der Neutralelektrode und Anschluss an das HF-Chirurgiegerät 4 Anbringen von saugenden Tüchern oder selbstklebenden Abdecktüchern zur präoperativen Hautdesinfektion 4 Vorpositionierung der OP-Leuchten 4 Patientenwärmesystem

14.1.3

Modifizierte Seitenlage 15° lateral

Der Patient wird 15° nach anterior über dem Nierenlager rotiert gelagert. Die Operationstischlagerfläche ist in Flexstellung verfahren. Der obere Arm wird unterstützt gelagert. Der gesicherte Patient kann nach vorn oder hinten gekippt werden, um die Ausführung der lumbalen oder dorsalen Inzision zu erleichtern (7 Kap. 8).

Indikationen Zur dorsalen Lappeninzision, was ausreichend Darstellung kranial der Niere bietet; es ist eine Alternative zum thorakoabdominalen Zugang (7 Kap. 14.1.9).

14

Vorbereitungen 4 Armlagerungsvorrichtungen 4 Gelring, Gelpolster, Beinhalter nach Goepel, Seitenstützen, Radialstellkloben, Polsterkissen (normal und flach) und Keilkissen oder Tunnelkissen, Körpergurt

Lagerung 4 Mobiler Operationstisch oder Universaloperationslagerfläche 4 Narkosevorbereitung und Einleitung in Rückenlage mit 2 adaptierten Armlagerungsvorrichtungen 4 Normale Positionierung der Operationslagerfläche im Saal 4 Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe an den druckgefährdeten Körperregionen während der Lagerung durchführen 4 Anbringen des Radialstellklobens an der Gleitschiene der Kopfplatte, Positionierung des Beinhalters nach Goepel und Auflegen einer Gelpolstermatte

181 14.1 · Lagerungstechnik in Abhängigkeit verschiedener operativer Indikationen

4 Auslagerung des Arms auf der nicht zu operierenden Seite 4 Umlagerung mittels Keilkissen (15°) auf die gesunde Seite, die andere Seite liegt nahe der Operationstischkante 4 Lagerung und Fixierung der Arme 4 Anbringen der Radialstellkloben an den kleinen Gleitschienen der Beinplatten und Positionierung der Körperstützen in Höhe des Sakrums und der Symphyse 4 Lagerung der Beine mit den Polsterkissen (normal und flach) und ggf. Keilkissen 4 Fixierung des unten liegenden Beins und der Lagerungshilfsmittel mit den Körpergurten 4 Applikation der Neutralelektrode und Anschluss an das HF-Chirurgiegerät 4 Anbringen von saugenden Tüchern oder selbstklebenden Abdecktüchern zur präoperativen Hautdesinfektion 4 Vorpositionierung der OP-Leuchten 4 Patientenwärmesystem

14.1.4

Modifizierte Seitenlage 30° ventral

7 Kap. 8.

Indikationen 4 Die einseitige hintere Lumbotomie erlaubt nur einen begrenzten Zugang zur Niere (Nierenbeckenplastik im Kindessalter, offene Nierenbiopsie, Entfernung kleiner Nieren, zu beidseitigen Nierenoperationen, für Nierenbeckensteine, ggf. mit Koageltechnik 4 Perkutane Nephrolithotomie (PNL)

Vorbereitungen 4 Armlagerungsvorrichtungen 4 Gelring, Gelpolster, Beinhalter nach Goepel, Seitenstützen, Radialstellkloben, Polsterkissen (normal und flach) und Keilkissen oder Tunnelkissen, Körpergurt

Lagerung 4 Mobiler Operationstisch oder Universaloperationslagerfläche 4 Narkosevorbereitung und Einleitung in Rückenlage mit 2 adaptierten Armlagerungsvorrichtungen 4 Normale Positionierung der Operationslagerfläche im Saal 4 Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe an den druckgefährdeten Körperregionen während der Lagerung durchführen 4 Seitenlagerung des Arms beidseits 4 Umlagerung mittels Keilkissen (30°) auf die gesunde Seite, die andere Seite liegt nahe der Operationstischkante (der Patient liegt ventral rotiert und dem Tisch leicht überstreckt)

14

182

Kapitel 14 · Urologie

4 Lagerung und Fixierung der Arme 4 Anbringen der Radialstellkloben an den kleinen Gleitschienen der Beinplatten und Positionierung der Körperstützen in Höhe des Sakrums und der Symphyse 4 Lagerung der Beine mit den Polsterkissen (normal und flach) und ggf. Keilkissen 4 Applikation der Neutralelektrode und Anschluss an das HF-Chirurgiegerät 4 Anbringen von saugenden Tüchern oder selbstklebenden Abdecktüchern zur präoperativen Hautdesinfektion 4 Vorpositionierung der OP-Leuchten 4 Patientenwärmesystem

14.1.5

Modifizierte Seitenlage 30° dorsal

Der Patient liegt schräg auf dem Rücken. Die ipsilaterale Schulter ist um 30–40°, durch einen Keil unterstützt, aufgerichtet (7 Kap. 8).

Indikationen 4 Extra-/transperitonealer offener Zugang für die Niere durch ventrale subkostale Inzision, ggf. Nephroureterektomie (Schraubenlage) 4 Transperitoneale (Roboter-assistierte) laparoskopische Nierenoperationen, Adrenalektomie, Lymphadenektomie, Harnleiter, Nephroureterektomie und Nebennierenoperationen; Operateur steht vor dem Patienten (Variante: ggf. Seitenlage 70–45°) 4 »Hand assisted« laparoskopische Operationen (Variante: ggf. 70°-Position)

Vorbereitungen

14

4 Armlagerungsvorrichtungen 4 Gelring, Gelpolster, Beinhalter nach Goepel, Seitenstützen, Radialstellkloben, Polsterkissen (normal und flach) und Keilkissen oder Tunnelkissen, Körpergurt

Lagerung 4 Mobiler Operationstisch oder Universaloperationslagerfläche 4 Narkosevorbereitung und Einleitung in Rückenlage mit 2 adaptierten Armlagerungsvorrichtungen 4 Normale Positionierung der Operationslagerfläche im Saal 4 Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe an den druckgefährdeten Körperregionen während der Lagerung durchführen 4 Seitenlagerung des Arms beidseits 4 Umlagerung mittels Keilkissen (30°) auf die gesunde Seite 5 Die andere Seite liegt nahe der Operationstischkante 5 Der Patient liegt schräg auf dem Rücken 5 Die ipsilaterale Schulter ist um 30–40° aufgerichtet (durch einen Keil oder Sandsack abgestützt)

183 14.1 · Lagerungstechnik in Abhängigkeit verschiedener operativer Indikationen

4 Lagerung und Fixierung der Arme 4 Anbringen der Radialstellkloben an den kleinen Gleitschienen der Beinplatten und Positionierung der Körperstützen in Höhe von Sakrum, Schulter und Symphyse 4 Lagerung der Beine mit den Polsterkissen (normal und flach) und ggf. Keilkissen 4 Applikation der Neutralelektrode und Anschluss an das HF-Chirurgiegerät 4 Anbringen von saugenden Tüchern oder selbstklebenden Abdecktüchern zur präoperativen Hautdesinfektion 4 Vorpositionierung der OP-Leuchten 4 Patientenwärmesystem

14

184

Kapitel 14 · Urologie

14.1.6

Rückenlage

. Abb. 14.5, 14.6, 7 Kap. 8.

Indikationen 4 Penis: z. B. Penisdeviation (Nesbit), Hypospadiekorrektur, Epispadiekorrektur 4 Hoden: z. B. Vasektomie, Varikozelenligatur, Vasovasostomie und Epididymovasostomie, epididymale und testikuläre Spermiengewinnung (MESA und TESE), Spermatozelektomie, Epididymektomie 4 Abdominelle Eingriffe: z. B. Anlage einer suprapubischen Zystostomie, retroperitoneale Lymphadenektomie, transperitoneale Nephrektomie mit ggf. Kavotomie und Tumorthrombektomie, Intraperitonealisierung der Ureteren, Augmentation der Harnblase, Ureterozystoneostomie, Ureterresektion und -rekonstruktion, Ureterolithotomie 4 Fistelverschluss: Abdominaler und kombinierter Zugang (Variante: mit Beinen im Beinhalter, um eine kombinierte retropubische und perineale Operation zu ermöglichen, . Abb. 14.1, 14.2) 4 Inguinale Lymphknotendissektion: Beim Peniskarzinom (Variante: Der Oberschenkel sollte abduziert und nach extern rotiert werden und das Knie mit einem Kissen abgestützt sein, der Fuß wird an der gegenseitigen Wade fixiert, ohne Abb.) 4 Laparoskopische Operatione; z. B. Hodensuche, Orchiektomie, nerverhaltende endoskopische extraperitoneale Prostatektomie (EERPE), pelvine Lymphadenektomie, Lymphozelenfensterung, Varikozelenligatur

Vorbereitungen 4 Armlagerungsvorrichtungen 4 Gelpolster

Lagerung

14

4 Mobiler Operationstisch oder Universaloperationslagerfläche 4 Narkosevorbereitung und Einleitung in Rückenlage mit 2 adaptierten Armlagerungsvorrichtungen 4 Normale Positionierung der Operationslagerfläche im Saal 4 Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe an den druckgefährdeten Körperregionen während der Lagerung durchführen 4 Auslagerung beider Arme auf den Armlagerungsvorrichtungen 4 Applikation der Neutralelektrode und Anschluss an das HF-Chirurgiegerät 4 Anbringen von saugenden Tüchern oder selbstklebenden Abdecktüchern zur präoperativen Hautdesinfektion 4 Vorpositionierung der OP-Leuchten 4 Patientenwärmesystem

185 14.1 · Lagerungstechnik in Abhängigkeit verschiedener operativer Indikationen

. Abb. 14.5. Rückenlage mit ausgelagerten Armen

. Abb. 14.6. Rückenlage mit ausgelagerten Armen und gespreizten Beinen

14

186

Kapitel 14 · Urologie

14.1.7

Modifizierte Rückenlagerung

. Abb. 14.7, 14.8, 7 Kap. 8.

Indikationen 4 Niere und Ureter: Nephroureterektomie, Tumornephrektomie 4 Neuromodulation: Implantation des Neuromodulationsstimulators

Vorbereitungen 4 Armlagerungsvorrichtungen 4 Keilkissen, Radialstellkloben, Körperstützen

Lagerung 4 Mobiler Operationstisch oder Universaloperationslagerfläche 4 Narkosevorbereitung und Einleitung in Rückenlage mit 2 adaptierten Armlagerungsvorrichtungen 4 Normale Positionierung der Operationslagerfläche im Saal 4 Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe an den druckgefährdeten Körperregionen während der Lagerung durchführen 4 Auslagerung und Polsterung beider Arme auf den Armlagerungsvorrichtungen 4 Applikation der Neutralelektrode und Anschluss an das HF-Chirurgiegerät 4 Anbringen von saugenden Tüchern oder selbstklebenden Abdecktüchern zur präoperativen Hautdesinfektion 4 Vorpositionierung der OP-Leuchten 4 Patientenwärmesystem

14

187 14.1 · Lagerungstechnik in Abhängigkeit verschiedener operativer Indikationen

. Abb. 14.7. Lagerung mit Keilkissen

. Abb. 14.8. Abstützung mit einer Körperstütze auf der Gegenseite

14

188

Kapitel 14 · Urologie

14.1.8

Bauchlage

. Abb. 14. 9, 14.10, 7 Kap. 8.

Indikationen 4 Neuromodulation: Perkutane Neuromodulationstestung, Implantation der Neuromodulationselektroden 4 Dorsaler Zugang zur Niere und Nebenniere

Vorbereitungen 4 2 Armlagerungsvorrichtungen 4 Spezialkopflagerungskissen für Bauchlage 4 Polsterkissen für Bauchlagen oder Thorax-, Becken- und Keilkissen, Polsterrolle

Lagerung

14

4 Mobiler Operationstisch oder Universaloperationslagerfläche 4 Narkosevorbereitung und Einleitung in Rückenlage mit 2 adaptierten Armlagerungsvorrichtungen 4 Umlagerung im Einleitungsraum auf die vorbereitete Operationslagerfläche 4 Positionierung beider Operationslagerflächen nebeneinander, wobei die vorbereitete Operationslagerfläche abgesenkt ist 4 Der Patient wird auf den Polsterkissen der vorbereiteten Operationslagerfläche in Bauchlage abgelegt und in den Saal gefahren 4 Normale Positionierung der Operationslagerfläche im Saal 4 Positionierung des Kopfs auf dem Spezialkopflagerungskissen 4 Lagerung beider Arme auf den Armlagerungsvorrichtungen 4 Applikation der Neutralelektrode und Anschluss an das HF-Chirurgiegerät 4 Anbringen von selbstklebenden Abdecktüchern zur präoperativen Hautdesinfektion 4 Vorpositionierung der OP-Leuchten 4 Patientenwärmesystem

189 14.1 · Lagerungstechnik in Abhängigkeit verschiedener operativer Indikationen

14

. Abb. 14.9. Bauchlage mit Polsterkissen für Bauchlagen und Gelkopfkissen zur anatomisch korrekten Lagerung der HWS und des Kopfs

. Abb. 14.10. Bauchlage mit Operationslagerfläche in Flexstellung

190

Kapitel 14 · Urologie

14.1.9

Thorakoabdominale Position

Der Patient befindet sich nahe der ipsilateralen Tischkante, das Becken liegt nahezu flach auf dem Tisch. Der Thorax wird um 40° rotiert und mit Polstermaterial oder gerollten Tüchern unterlegt. Der Oberarm wird über die Brust geführt. Die unten liegende Achselhöhle wird gepolstert. Die Operationslagerfläche befindet sich in Flexstellung, der Patient ist gesichert gelagert (. Abb.13.14, 13.15, 7 Kap. 8).

Indikationen 4 Radikale Nephrektomie, Ileumaugmentation des Harnleiters, Nephroureterektomie 4 Retroperitoneale Tumoren, Lymphadenektomie

Vorbereitungen 4 2 Armlagerungsvorrichtungen 4 Spezialkopflagerungskissen für Bauchlage 4 Thorax-, Becken- und Keilkissen, Polsterrolle

Lagerung

14

4 Mobiler Operationstisch oder Universaloperationslagerfläche 4 Narkosevorbereitung und Einleitung in Rückenlage mit 2 adaptierten Armlagerungsvorrichtungen 4 Umlagerung im Einleitungsraum auf die vorbereitete Operationslagerfläche 4 Normale Positionierung der Operationslagerfläche im Saal 4 Positionierung des Kopfs auf dem Spezialkopflagerungskissen 4 Applikation der Neutralelektrode und Anschluss an das HF-Chirurgiegerät 4 Anbringen von selbstklebenden Abdecktüchern zur präoperativen Hautdesinfektion 4 Vorpositionierung der OP-Leuchten 4 Patientenwärmesystem

15 15

Wirbelsäule D. Aschemann, U. Schmidt

15.1

Halswirbelsäule

15.1.1 15.1.2 15.1.3 15.1.4 15.1.5

Rückenlage/CFK-Kopfkalotte – 192 Rückenlage/Schädelklemme – 194 Rückenlage/Wirbelsäulenhaltegerät MAQUET T554.0000 – 196 Bauchlage/CFK-Kopfkalotte – 198 Bauchlage/Wirbelsäulenhaltegerä r t/Schädelklemme – 200

– 192

15.2

Brustwirbelsäule, Lendenwirbelsäule

15.2.1 15.2.2 15.2.3

Bauchlage – 204 Seitenlage – 206 Rückenlage – 208

– 204

192

Kapitel 15 · Wirbelsäule

15.1

Halswirbelsäule

15.1.1

Rückenlage/CFK-Kopfkalotte

. Abb. 15.1, 15.2, 7 Kap. 8.

Indikationen 4 Vordere Zugänge zur oberen und unteren HWS ohne die Möglichkeit intraoperativer, externer Repositionsmaßnahmen bei: 5 Densfrakturen, Denspseudarthrosen 5 Posttraumatischen Läsionen, Fehlstellungen und Frakturen im Bereich der oberen und unteren HWS 5 Tumoren, Spondylitis, Spondylodiszitis 5 Degenerativen Veränderungen der unteren HWS

Vorbereitungen 4 Armlagerungsvorrichtungen 4 CFK-Kopfkalotte 4 Rasur im Bereich der Schnittführung und präoperative Hautreinigung

Lagerung

15

4 Mobiler Operationstisch oder Universaloperationslagerfläche 4 Narkosevorbereitung und Einleitung in Rückenlage mit 2 adaptierten Armlagerungsvorrichtungen 4 Normale Positionierung der Operationslagerfläche im Saal 4 Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe an den druckgefährdeten Körperregionen während der Lagerung durchführen 4 Befestigung und Vorpositionierung der CFK-Kopfkalotte am Kopfteil der Operationslagerfläche 4 Verschiebung des Patienten kopfwärts, bis die Schultern über dem oberen Rand der Operationslagerfläche liegen, Skapula liegt noch auf 4 Positionierung und Fixierung des Kopfs auf der CFK-Kopfkalotte 4 Lagerung beider Arme am Körper mit Armschutz oder Sicherung der Arme, ggf. mittels Pflasterfixierung 4 Applikation der Neutralelektrode und Anschluss an das HF-Chirurgiegerät 4 Anbringen von saugenden Tüchern oder selbstklebenden Abdecktüchern zur präoperativen Hautdesinfektion 4 Vorpositionierung der OP-Leuchten 4 Patientenwärmesystem

Risiken 4 Iatrogene Schäden an Augen und Weichteilen (Kopffixierung!) 4 Dislokation, Repositionsverlust 4 Armplexusschäden bei einer Armlagerung unter Zug

193 15.1 · Halswirbelsäule

. Abb. 15.1. Rückenlage auf Universaloperationslagerfläche mit CFK-Rückenplatte 1150.45 und CFK-Kopfkalotte

. Abb. 15.2. Rückenlage auf CFK-Operationslagerfläche 1150.16 mit CFK-Kopfkalotte

15

194

Kapitel 15 · Wirbelsäule

15.1.2

Rückenlage/Schädelklemme

. Abb. 15.3, 15.4, 7 Kap. 8.

Indikationen 4 Vordere Zugänge zur oberen und unteren HWS mit der Möglichkeit intraoperativer, externer Repositionsmaßnahmen bei: 5 Densfrakturen, Denspseudarthrosen 5 Posttraumatischen Läsionen, Fehlstellungen und Frakturen im Bereich der oberen und unteren HWS 5 Tumoren, Spondylitis, Spondylodiszitis

Vorbereitungen 4 4 4 4

Armlagerungsvorrichtungen Armschutz mit Polster Schädelklemme Rasur im Bereich der Schnittführung und präoperative Hautreinigung

Lagerung

15

4 Mobiler Operationstisch oder Universaloperationslagerfläche 4 Narkosevorbereitung und Einleitung in Rückenlage mit 2 adaptierten Armlagerungsvorrichtungen 4 Normale Positionierung der Operationslagerfläche im Saal 4 Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe an den druckgefährdeten Körperregionen während der Lagerung durchführen 4 Befestigung und Vorpositionierung der Schädelklemme am Kopfteil der Operationslagerfläche 4 Verschiebung des Patienten kopfwärts, bis die Schultern über dem oberen Rand der Operationslagerfläche liegen, Skapula liegt noch auf 4 Positionierung und Fixierung des Kopfs in der Schädelklemme 4 Lagerung beider Arme am Körper mit Armschutz oder Sicherung der Arme mittels Pflasterfixierung 4 Applikation der Neutralelektrode und Anschluss an das HF-Chirurgiegerät 4 Anbringen von saugenden Tüchern oder selbstklebenden Abdecktüchern zur präoperativen Hautdesinfektion 4 Vorpositionierung der OP-Leuchten 4 Patientenwärmesystem

Risiken 4 Iatrogene Schäden an der Schädelkalotte 4 Dislokation, Repositionsverlust 4 Armplexusschäden bei einer Armlagerung unter Zug

195 15.1 · Halswirbelsäule

. Abb. 15.3. Rückenlage auf Universaloperationslagerfläche mit CFK-Rückenplatte 1150.45 und CFK-Schädelklemme

. Abb. 15.4. Rückenlage auf CFK-Operationslagerfläche 1150.16 mit CFK-Schädelklemme

15

196

Kapitel 15 · Wirbelsäule

15.1.3

Rückenlage/Wirbelsäulenhaltegerät MAQUET T554.0000

. Abb. 15.5, 15.6, 7 Kap. 8.

Indikationen 4 Vordere Zugänge zur oberen und unteren HWS mit der Möglichkeit intraoperativer, externer Repositionsmaßnahmen bei: 5 Densfrakturen, Denspseudarthrosen 5 Posttraumatischen Läsionen, Fehlstellungen und Frakturen im Bereich der oberen und unteren HWS 5 Tumoren, Spondylitis, Spondylodiszitis

Vorbereitungen 4 4 4 4 4

Armlagerungsvorrichtungen Armschutz mit Polster Wirbelsäulenhaltegerät T544.0000 Gelpolster Rasur im Bereich der Schnittführung und präoperative Hautreinigung

Lagerung

15

4 Mobiler Operationstisch oder Universaloperationslagerfläche 4 Narkosevorbereitung und Einleitung in Rückenlage mit 2 adaptierten Armlagerungsvorrichtungen 4 Befestigung von Bauteil 5 (spezieller Adapter mit 4 kugelgelagerten, kurzen Stäben) am bereits angelegten Haloring 4 Normale Positionierung der Operationslagerfläche im Saal 4 Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe an den druckgefährdeten Körperregionen während der Lagerung durchführen 4 Befestigung von Bauteil 1 (Adapter) an den Gleitschienen der Kopfplatte 4 Verbindung von Bauteil 2 (Ausziehholm) und Bauteil 3 (fahrbares Fußteil) und Befestigung an Bauteil 1 (Adapter) 4 Befestigung Bauteil 4 (Zugspindelaggregat) an Bauteil 2 (Ausziehholm) 4 Verschiebung des Patienten kopfwärts, bis die Schultern über dem oberen Rand der Operationslagerfläche liegen, Skapula liegt noch auf 4 Befestigung Bauteil 5 (spezieller Adapter) am Bauteil 4 (Zugspindelaggregat) 4 Lagerung beider Arme am Körper mit Armschutz und Sicherung der Arme mittels Pflasterfixierung 4 Ggf. Montage einer strahlendurchlässigen, höhenverstellbaren Nackenstütze (Hypomochlion) an Bauteil 2 (Ausziehholm) zur intraoperativen Reposition und Lagerung 4 Positionierung des Bildwandlers 4 Applikation der Neutralelektrode und Anschluss an das HF-Chirurgiegerät 4 Anbringen von saugenden Tüchern oder selbstklebenden Abdecktüchern zur präoperativen Hautdesinfektion 4 Vorpositionierung der OP-Leuchten 4 Patientenwärmesystem

197 15.1 · Halswirbelsäule

. Abb. 15.5. Der Kopf ist im »Wilde«-Haloring sicher fixiert und mit einem Adapter an der Zugspindel befestigt

. Abb. 15.6. Das Hypomochlion wird zur Unterstützung der HWS unter dem zu operierenden Wirbelkörper positioniert

15

198

Kapitel 15 · Wirbelsäule

Risiken 4 Durch den Haloring bedingte Schäden an Kopf und Schädelkalotte 4 Dislokation, Repositionsverlust 4 Armplexusschäden bei einer Armlagerung unter Zug

15.1.4

Bauchlage/CFK-Kopfkalotte

. Abb. 15.7, 15.8., 7 Kap. 8.

Indikationen 4 Hintere Zugänge zur oberen und unteren HWS ohne die Möglichkeit intraoperativer, externer Repositionsmaßnahmen bei: 5 Pseudarthrosen im Bereich der oberen HWS 5 Posttraumatischen Läsionen, Frakturen und Fehlstellungen am okzipitozervikalen Übergang und an der oberen und unteren HWS 5 Tumoren

Vorbereitungen 4 4 4 4 4 4 4

Armlagerungsvorrichtungen Armschutz mit Polster Thorax-, Becken- und Keilkissen, Polsterrolle Spezialpoller für Bauchlagerung CFK-Kopfkalotte Gelpolster Rasur im Bereich der Schnittführung und präoperative Hautreinigung

Lagerung

15

4 Mobiler Operationstisch oder Universaloperationslagerfläche 4 Narkosevorbereitung und Einleitung in Rückenlage mit 2 adaptierten Armlagerungsvorrichtungen 4 Umlagerung im Einleitungsraum auf die vorbereitete Operationslagerfläche 4 Positionierung beider Operationslagerflächen nebeneinander, wobei die vorbereitete Operationslagerfläche abgesenkt ist 4 Der Patient wird auf den Polsterkissen der vorbereiteten Operationslagerfläche in Bauchlage abgelegt und in den Saal gefahren 4 Normale Positionierung der Operationslagerfläche im Saal 4 Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe an den druckgefährdeten Körperregionen während der Lagerung durchführen 4 Positionierung des Kopfs auf dem Spezialkopflagerungskissen 4 Freilagerung der Axillae bei den Thoraxpollern und Abschluss der Beckenpoller mit der Crista iliaca anterior superior 4 Lagerung beider Arme auf den Armlagerungsvorrichtungen 4 Applikation der Neutralelektrode und Anschluss an das HF-Chirurgiegerät 4 Anbringen von selbstklebenden Abdecktüchern zur präoperativen Hautdesinfektion

199 15.1 · Halswirbelsäule

. Abb. 15.7. Bauchlage auf Universaloperationslagerfläche mit CFK-Rückenplatte 1150.45 und CFK-Kopfkalotte

. Abb. 15.8. CFK-Kopfkalotte mit Gelpolster für guten Lagerungskomfort

15

200

Kapitel 15 · Wirbelsäule

4 Vorpositionierung der OP-Leuchten 4 Patientenwärmesystem

Risiken 4 Iatrogene Schäden an Augen und Weichteilen (Kopffixierung!) 4 Dislokation, Repositionsverlust

15.1.5

Bauchlage/Wirbelsäulenhaltegerät/ Schädelklemme

. Abb. 15.9, 15.10, 15.11, 15.12, 7 Kap. 8.

Indikationen 4 Hintere Zugänge zur oberen und unteren HWS mit der Möglichkeit intraoperativer, externer Repositionsmaßnahmen bei: 5 Pseudarthrosen der oberen HWS 5 Posttraumatischen Läsionen, Frakturen und Fehlstellungen am okzipitozervikalen Übergang und an der oberen und unteren HWS 5 Tumoren

Vorbereitungen 4 4 4 4 4 4 4

Armlagerungsvorrichtungen Armschutz mit Polster Thorax-, Becken- und Keilkissen, Polsterrolle Ggf. Spezialpoller für Bauchlagerung Wirbelsäulenhaltegerät oder Schädelklemme Gelpolster Rasur im Bereich der Schnittführung und präoperative Hautreinigung

Lagerung

15

4 Mobiler Operationstisch oder Universaloperationslagerfläche 4 Narkosevorbereitung und Einleitung in Rückenlage mit 2 adaptierten Armlagerungsvorrichtungen 4 Umlagerung im Einleitungsraum auf die vorbereitete Operationslagerfläche 4 Positionierung beider Operationslagerflächen nebeneinander, wobei die vorbereitete Operationslagerfläche abgesenkt ist 4 Der Patient wird auf den Polsterkissen der vorbereiteten Operationslagerfläche in Bauchlage abgelegt und in den Saal gefahren 4 Normale Positionierung der Operationslagerfläche im Saal 4 Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe an den druckgefährdeten Körperregionen während der Lagerung durchführen 4 Befestigung von Bauteil 5 (spezieller Adapter mit 4 kugelgelagerten, kurzen Stäben) am bereits angelegten Haloring 4 Befestigung von Bauteil 1 (Adapter) an den Gleitschienen der Kopfplatte 4 Verbindung von Bauteil 2 (Ausziehholm) und Bauteil 3 (fahrbares Fußteil) und Befestigung an Bauteil 1 (Adapter)

201 15.1 · Halswirbelsäule

. Abb. 15.9. Der Kopf ist im »Wilde« Haloring sicher fixiert und mit einem Adapter an der Zugspindel befestigt

. Abb. 15.10. Sichere Verstellungen direkt am Halo-Ring und am Rotationskippkloben des Zugspindelaggregats möglich

15

202

Kapitel 15 · Wirbelsäule

4 Befestigung Bauteil 4 (Zugspindelaggregat) an Bauteil 2 (Ausziehholm) 4 Befestigung Bauteil 5 (spezieller Adapter) am Bauteil 4 (Zugspindelaggregat) 4 Lagerung beider Arme am Körper mit Armschutz und Sicherung der Arme mittels Pflasterfixierung 4 Freilagerung der Axillae bei den Thoraxpollern und Abschluss der Beckenpoller mit der Crista iliaca anterior superior 4 Positionierung des Bildwandlers 4 Applikation der Neutralelektrode und Anschluss an das HF-Chirurgiegerät 4 Anbringen von selbstklebenden Abdecktüchern zur präoperativen Hautdesinfektion 4 Vorpositionierung der OP-Leuchten 4 Patientenwärmesystem

Risiken 4 Iatrogene Schäden an der Schädelkalotte 4 Durch den Haloring bedingte Schäden am Kopf und an der Schädelkalotte 4 Dislokation, Repositionsverlust

15

203 15.1 · Halswirbelsäule

15

. Abb. 15.11. Der ap Bildwandler wird nur bei Gebrauch während der Operation vom Operateur über das OP-Feld geschwenkt

. Abb. 15.12. Wirbelsäulenhaltegerät am MAQUET 1120 mit einem Bechterew-Patienten in Bauchlage und einen Bildverstärker (BV) für jede Durchleuchtungsebene

204

Kapitel 15 · Wirbelsäule

15.2

Brustwirbelsäule, Lendenwirbelsäule

15.2.1

Bauchlage

. Abb. 15.13, 15.14, 7 Kap. 8.

Indikationen 4 Hintere Zugänge zur BWS und LWS sowie (Kosto)transversektomie zur Operation von: 5 Posttraumatischen Läsionen, Frakturen und Fehlstellungen im Bereich der BWS und LWS 5 Tumoren, Spondylitis, Spondylodiszitis 5 Skoliosen 5 Spondylolisthese

Vorbereitungen 4 4 4 4

Armlagerungsvorrichtungen Spezialkopflagerungskissen für Bauchlage Polsterkissen für Bauchlagen oder Wirbelsäulenansteckgerät Rasur im Bereich der Schnittführung und präoperative Hautreinigung

Lagerung

15

4 Mobiler Operationstisch oder Universaloperationslagerfläche 4 Narkosevorbereitung und Einleitung in Rückenlage mit 2 adaptierten Armlagerungsvorrichtungen 4 Umlagerung im Einleitungsraum auf die vorbereitete Operationslagerfläche 4 Positionierung beider Operationslagerflächen nebeneinander, wobei die vorbereitete Lagerfläche abgesenkt ist 4 Der Patient wird auf den Polsterkissen der vorbereiteten Operationslagerfläche in Bauchlage abgelegt und in den Saal gefahren 4 Normale Positionierung der Operationslagerfläche im Saal 4 Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe an den druckgefährdeten Körperregionen während der Lagerung durchführen 4 Positionierung des Kopfs auf dem Spezialkopflagerungskissen 4 Freilagerung der Axillae bei den Thoraxpollern und Abschluss der Beckenpoller mit der Crista iliaca anterior superior 4 Lagerung beider Arme auf den Armlagerungsvorrichtungen 4 Positionierung des Bildwandlers 4 Applikation der Neutralelektrode und Anschluss an das HF-Chirurgiegerät 4 Anbringen von selbstklebenden Abdecktüchern zur präoperativen Hautdesinfektion 4 Vorpositionierung der OP-Leuchten 4 Patientenwärmesystem

Risiken 4 Iatrogene Schäden an Augen und Kopfweichteilen 4 Intraoperativer Verlust der erzielten Lagerung (sekundäre Dislokation)

205 15.2 · Brustwirbelsäule, Lendenwirbelsäule

15

. Abb. 15.13. Bauchlage auf modularer Magnus-Lagerfläche

. Abb. 15.14. Durch Bauchlagerung auf einem Wirbelsäulenansteckgerät mit CFK-Holmen (»Jackson Frame«) ist der 360°-BVEinsatz problemlos möglich

206

Kapitel 15 · Wirbelsäule

15.2.2

Seitenlage

. Abb. 15.15, 15.16, 7 Kap. 8.

Indikationen 4 Thorakotomie, thorakolumbale Zugänge, Lumbotomie, thorakoskopische Verfahren zur Operation von: 5 Posttraumatischen Läsionen, Frakturen und Fehlstellungen im Bereich der BWS und LWS 5 Tumoren, Spondylitis, Spondylodiszitis 5 Skoliosen 5 Spondylolisthese

Vorbereitungen 4 Armlagerungsvorrichtungen 4 Gelring, Gelpolster, Beinhalter nach Goepel, Seitenstützen, Radialstellkloben, Polsterkissen (normal und flach) und Keilkissen oder Tunnelkissen, Körpergurt 4 Rasur im Bereich der Schnittführung und präoperative Hautreinigung

Lagerung

15

4 Mobiler Operationstisch, Universaloperationslagerfläche oder CFKOperationslagerfläche 4 Narkosevorbereitung und Einleitung in Rückenlage mit 2 adaptierten Armlagerungsvorrichtungen 4 Normale Positionierung der Operationslagerfläche im Saal 4 Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe an den druckgefährdeten Körperregionen während der Lagerung durchführen 4 Anbringen der Radialstellkloben an der Gleitschiene der Kopfplatte, Positionierung des Beinhalters nach Goepel 4 Auslagerung des Arms auf der nicht zu operierenden Seite 4 Umlagerung auf die gesunde Seite 4 Unten liegenden Arm nach vorn lagern, damit das Gewicht des Oberkörpers nicht direkt auf der Schulter lastet 4 Anbringen der Radialstellkloben an den Gleitschienen der Beinplatten/ Kopfplatte und Positionierung der Körperstützen in Höhe des Sakrums, der Symphyse und der Skapula, Skapulaspitze bleibt frei gelagert 4 Lagerung der Beine 1. Möglichkeit: Mit den Polsterkissen (normal und flach) und ggf. Keilkissen; Fixierung des unten liegenden Beins und der Lagerungshilfsmittel mit den Körpergurten 2. Möglichkeit: Mit dem Tunnelkissen 4 Positionierung des Bildwandlers 4 Applikation der Neutralelektrode und Anschluss an das HF-Chirurgiegerät 4 Anbringen von saugenden Tüchern oder selbstklebenden Abdecktüchern zur präoperativen Hautdesinfektion

207 15.2 · Brustwirbelsäule, Lendenwirbelsäule

15

. Abb. 15.15. Seitenlage auf CFK-Operationslagerfläche 1150.16 mit 2 CFK-Zubehöradaptern

. Abb. 15.16. Seitenlage auf Universaloperationslagerfläche mit Seitenlagerungskissen für die anatomische Lagerung des unten liegenden Arms

208

Kapitel 15 · Wirbelsäule

4 Vorpositionierung der OP-Leuchten 4 Patientenwärmesystem

Risiken 4 Intraoperativer Verlust der erzielten Lagerung (sekundäre Dislokation)

15.2.3

Rückenlage

. Abb. 15.17, 15.18, 7 Kap. 8.

Indikationen 4 Vordere Zugänge zum zervikothorakalen Übergang und zur oberen Brustwirbelsäule, Thorakotomie, transperitonealer Zugang 4 Lumbotomie zur Operation von: 5 Posttraumatischen Läsionen, Frakturen und Fehlstellungen im Bereich der BWS, LWS und im lumbosakralen Übergang 5 Tumoren, Spondylitis, Spondylodiszitis 5 Skoliosen 5 Spondylolisthese

Vorbereitungen 4 Armlagerungsvorrichtungen 4 Rasur im Bereich der Schnittführung und präoperative Hautreinigung

Lagerung

15

4 Mobiler Operationstisch, Universaloperationslagerfläche oder CFKOperationslagerfläche 4 Narkosevorbereitung und Einleitung in Rückenlage mit 2 adaptierten Armlagerungsvorrichtungen 4 Normale Positionierung der Operationslagerfläche im Saal 4 Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe an den druckgefährdeten Körperregionen während der Lagerung durchführen 4 Lagerung beider Arme in Abduktionsstellung auf den Armlagerungsvorrichtungen 4 Applikation der Neutralelektrode und Anschluss an das HF-Chirurgiegerät 4 Anbringen von saugenden Tüchern oder selbstklebenden Abdecktüchern zur präoperativen Hautdesinfektion 4 Vorpositionierung der OP-Leuchten 4 Patientenwärmesystem

209 15.2 · Brustwirbelsäule, Lendenwirbelsäule

15

. Abb. 15.17. Rückenlage auf CFK-Operationslagerfläche 1150.16 mit Armlagerung in maximal 90° Abduktion bei Eingriffen in Höhe der LWS

. Abb. 15.18. Rückenlage auf CFK-Operationslagerfläche 1150.16 (360°-BV-Einsatz)

16 16

Becken D. Aschemann, A. Gänsslen

16.1

Beckenring

16.1.1 16.1.2 16.1.3

Rückenlage – 212 Seitenlage – 214 Bauchlage – 216

– 212

16.2

Azetabulum

16.2.1 16.2.2 16.2.3

Rückenlage – 220 Seitenlage – 222 Bauchlage – 224

– 220

212

Kapitel 16 · Becken

16.1

Beckenring

16.1.1

Rückenlage

. Abb. 16.1–16.3, 7 Kap. 8.

Indikationen 4 Zugänge zum vorderen Beckenring (Symphyse, oberer Schambeinast): 5 Pfannenstiel-Zugang 5 Modifizierter Stoppa-Zugang 5 Ilioinguinaler Zugang 5 Infraumbilikaler Längszugang 4 Zugänge zum hinteren Beckenring (Ilium, Iliosakralgelenk, bestimmte Sakrumfrakturen): 5 Anterior-lateraler Zugang (1. Fenster des ilioinguinalen Zugangs) 5 Perkutane Zugänge 4 Operationen: 5 Frakturen am vorderen Beckenring, Ilium, Iliosakralgelenk sowie bestimmter Sakrumfrakturen sowie posttraumatische Fehlstellungen dieser Regionen 5 Tumoren, Osteomyelitis, Psoassenkungsabszesse, Ossifikationen 5 Tamponade pelviner Blutungen 5 Anlage der Beckenzwinge 5 Perkutane Sakrumosteosynthese

Vorbereitungen 4 Armlagerungsvorrichtungen 4 Ggf. Tischverlängerung (bei 1120) 4 Rasur im Bereich der Schnittführung und präoperative Hautreinigung

Lagerung

16

4 Mobiler Operationstisch, CFK-Operationslagerfläche oder Universaloperationslagerfläche 4 Narkosevorbereitung und Einleitung in Rückenlage mit 2 adaptierten Armlagerungsvorrichtungen 4 Normale Positionierung der Operationslagerfläche im Saal 4 Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe an den druckgefährdeten Körperregionen während der Lagerung durchführen 4 Lagerung beider Arme in Abduktionsstellung auf den Armlagerungsvorrichtungen 4 Applikation der Neutralelektrode und Anschluss an das HF-Chirurgiegerät 4 Anbringen von saugenden Tüchern oder selbstklebenden Abdecktüchern zur präoperativen Hautdesinfektion 4 Vorpositionierung der OP-Leuchten 4 Patientenwärmesystem

213 16.1 · Beckenring

16

. Abb. 16.1. Rückenlage auf Universaloperationslagerfläche mit CFK-Rückenplatte 1150.45 und abgestützter Verlängerungsplatte

. Abb. 16.2. Rückenlage auf CFK-Operationslagerfläche 1150.16 mit BV-Einsatz

. Abb. 16.3. BV-Einsatz nach Anlegen eines Beckenfixateurs (Inlet/Outlet)

214

Kapitel 16 · Becken

4 Kontrolle der Durchleuchtbarkeit im a.-p.-Strahlengang, Inlet- und Outlet- sowie Ala- und Obturatorstrahlengang, abhängig von der zugrunde liegenden Pathologie 4 Ggf. Unterpolsterung der Lendenregion bei perkutanen Sakrumosteosynthesen

16.1.2

Seitenlage

. Abb. 16.4, 16.5, 16.12, 7 Kap. 8.

Indikationen 4 Laterale, anterolaterale und hintere Zugänge zum Ilium und Iliosakralgelenk 4 Operationen: 5 Frakturen des Os ilium sowie des Iliosakralgelenks 5 Tumoren, Osteomyelitis, Ossifikationen 5 Selten: perkutane Verschraubung des Iliosakralgelenks oder Sakrumfrakturen

Vorbereitungen 4 Armlagerungsvorrichtungen 4 Gelring, Gelpolster, Beinhalter nach Goepel, Seitenstützen, Radialstellkloben, Polsterkissen (normal und flach) und Keilkissen oder Tunnelkissen, Körpergurt 4 Rasur im Bereich der Schnittführung und präoperative Hautreinigung

Lagerung

16

4 Mobiler Operationstisch, CFK-Operationslagerfläche oder Universaloperationslagerfläche 4 Narkosevorbereitung und Einleitung in Rückenlage mit 2 adaptierten Armlagerungsvorrichtungen 4 Normale Positionierung der Operationslagerfläche im Saal 4 Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe an den druckgefährdeten Körperregionen während der Lagerung durchführen 4 Anbringen der Radialstellkloben an der Gleitschiene der Kopfplatte, Positionierung des Beinhalters nach Goepel 4 Auslagerung des Arms auf der nicht zu operierenden Seite 4 Umlagerung auf die gesunde Seite 4 Unten liegenden Arm nach vorn lagern, damit das Gewicht des Oberkörpers nicht direkt auf der Schulter lastet 4 Anbringen der Radialstellkloben an den Gleitschienen der Beinplatten/ Kopfplatte und Positionierung der Körperstützen in Höhe des Sakrums, der Symphyse und der Skapula (in einzelnen Fällen muss von dieser Lokalisation dieser Stützen abgewichen werden, um eine optimale Durchleuchtung der zu operierenden Region zu gewährleisten, z. B. Positionierung der Körperstützen am Sternum sowie am thorakolumbalen Übergang bei notwendiger Darstellung des hinteren Beckenrings oder des Azetabulums)

215 16.1 · Beckenring

16

. Abb. 16.4. Seitenlage auf CFK-Operationslagerfläche 1150.16 mit 2 CFK-Zubehöradaptern und Seitenlagerungskissen für die anatomische Lagerung des unten liegenden Arms

. Abb. 16.5. Seitenlage auf Universaloperationslagerfläche mit Vakuummatte

216

Kapitel 16 · Becken

4 Lagerung der Beine 5 1. Möglichkeit: Mit den Polsterkissen (normal und flach) und ggf. Keilkissen; Fixierung des unten liegenden Beins und der Lagerungshilfsmittel mit den Körpergurten 5 2. Möglichkeit: Mit dem Tunnelkissen 4 Applikation der Neutralelektrode und Anschluss an das HF-Chirurgiegerät 4 Anbringen von saugenden Tüchern oder selbstklebenden Abdecktüchern zur präoperativen Hautdesinfektion 4 Vorpositionierung der OP-Leuchten 4 Patientenwärmesystem 4 Kontrolle der Durchleuchtbarkeit im a.-p.-Strahlengang, Inlet- und Outlet- sowie Ala- und Obturatorstrahlengang, abhängig von der zugrunde liegenden Pathologie

16.1.3

Bauchlage

. Abb. 16.6–16.9, 7 Kap. 8.

Indikationen 4 Zugänge zum Os sacrum, Iliosakralgelenk und lumbosakralen Übergang bei: 5 Frakturen des Sakrums und des Iliosakralgelenks 5 Lumbosakralen Ausbruchverletzungen 5 Sakralen Tumoren 5 Freilegung der Sakralnerven und des N. ischiadicus

Vorbereitungen 4 Armlagerungsvorrichtungen 4 Spezialkopflagerungskissen für Bauchlage 4 Polsterkissen für Bauchlage oder Thorax-, Becken- und Keilkissen, Polsterrolle 4 Rasur im Bereich der Schnittführung und präoperative Hautreinigung

Lagerung

16

4 Mobiler Operationstisch, CFK-Operationslagerfläche oder Universaloperationslagerfläche 4 Narkosevorbereitung und Einleitung in Rückenlage mit 2 adaptierten Armlagerungsvorrichtungen 4 Umlagerung im Einleitungsraum auf die vorbereitete Operationslagerfläche 4 Positionierung beider Operationslagerflächen nebeneinander, wobei die vorbereitete Lagerfläche abgesenkt ist 4 Der Patient wird auf den Polsterkissen der vorbereiteten Operationslagerfläche in Bauchlage abgelegt und in den Saal gefahren 4 Normale Positionierung der Operationslagerfläche im Saal

217 16.1 · Beckenring

. Abb. 16.6. Bauchlage auf Alphamaxx 1133.22 mit CFK-Rückenplatte 1132.45 für 360°-BV-Einsatz

. Abb. 16.7. Bauchlage auf Universaloperationslagerfläche 1150.30 mit Pollern (MHH) und BV-Einsatz

16

218

Kapitel 16 · Becken

4 Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe an den druckgefährdeten Körperregionen während der Lagerung durchführen 4 Positionierung des Kopfs auf dem Spezialkopflagerungskissen 4 Lagerung beider Arme auf den Armlagerungsvorrichtungen 4 Applikation der Neutralelektrode und Anschluss an das HF-Chirurgiegerät 4 Anbringen von selbstklebenden Abdecktüchern zur präoperativen Hautdesinfektion 4 Vorpositionierung der OP-Leuchten 4 Patientenwärmesystem 4 Kontrolle der Durchleuchtbarkeit im a.-p.-Strahlengang, Inlet- und Outlet- sowie Ala- und Obturatorstrahlengang, abhängig von der zugrunde liegenden Pathologie

16

219 16.1 · Beckenring

. Abb. 16.8. Bauchlage auf CFK-Operationslagerfläche 1150.16 mit CFK-Kopfplatte für 360° BV-Einsatz

. Abb. 16.9. Bauchlage auf Universaloperationslagerfläche 1150.30 mit Armlagerung in maximal 90° Abduktion

16

220

Kapitel 16 · Becken

16.2

Azetabulum

16.2.1

Rückenlage

. Abb. 16.10, 16.11, 7 Kap. 8.

Indikationen 4 Operative Versorgung von Azetabulumfrakturen und anteriorer Hüftgelenkspathologien durch folgende Zugänge: 5 Ilioinguinaler Zugang 5 Smith-Peterson-Zugang 5 Erweiterter Pfannenstiel-Zugang 5 Modifizierter Stoppa-Zugang

Vorbereitungen 4 Armlagerungsvorrichtungen 4 Rasur im Bereich der Schnittführung und präoperative Hautreinigung

Lagerung

16

4 Mobiler Operationstisch, CFK-Operationslagerfläche oder Universaloperationslagerfläche 4 Narkosevorbereitung und Einleitung in Rückenlage mit 2 adaptierten Armlagerungsvorrichtungen 4 Normale Positionierung der Operationslagerfläche im Saal 4 Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe an den druckgefährdeten Körperregionen während der Lagerung durchführen 4 Lagerung beider Arme in Abduktionsstellung auf den Armlagerungsvorrichtungen 4 Applikation der Neutralelektrode und Anschluss an das HF-Chirurgiegerät 4 Anbringen von saugenden Tüchern oder selbstklebenden Abdecktüchern zur präoperativen Hautdesinfektion 4 Vorpositionierung der OP-Leuchten 4 Patientenwärmesystem 4 Kontrolle der Durchleuchtbarkeit im a.-p.-Strahlengang, Inlet- und Outlet- sowie Ala- und Obturatorstrahlengang, abhängig von der zugrunde liegenden Pathologie

221 16.2 · Azetabulum

16

. Abb. 16.10. Rückenlage auf Universaloperationslagerfläche mit CFK-Rückenplatte 1150.45 und abgestützter Verlängerungsplatte. Der Einsatz des ISO-C-3D ist auch bei der Rückenlage problemlos möglich

. Abb. 16.11. Rückenlage auf CFK-Operationslagerfläche 1150.16 mit BV-Einsatz

222

Kapitel 16 · Becken

16.2.2

Seitenlage

7 Abb. 16.12, 16.13, 16.4, 7 Kap. 8.

Indikationen 4 Operative Versorgung von Azetabulumfrakturen durch folgende Zugänge: 5 Kocher-Langenbeck-Zugang 5 Kombinierte ventrale/dorsale Zugänge 5 Erweiterte Zugänge 4 Therapie eines glutealen Kompartmentsyndroms 4 Neurolyse des N. ischiadicus

Vorbereitungen 4 Armlagerungsvorrichtungen 4 Gelring, Gelpolster, Beinhalter nach Goepel, Seitenstützen, Radialstellkloben, Polsterkissen (normal und flach) und Keilkissen oder Tunnelkissen, Körpergurt 4 Rasur im Bereich der Schnittführung und präoperative Hautreinigung

Lagerung

16

4 Mobiler Operationstisch, CFK-Operationslagerfläche oder Universaloperationslagerfläche 4 Narkosevorbereitung und Einleitung in Rückenlage mit 2 adaptierten Armlagerungsvorrichtungen 4 Normale Positionierung der Operationslagerfläche im Saal 4 Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe an den druckgefährdeten Körperregionen während der Lagerung durchführen 4 Anbringen der Radialstellkloben an der Gleitschiene der Kopfplatte, Positionierung des Beinhalters nach Goepel 4 Auslagerung des Arms auf der nicht zu operierenden Seite 4 Umlagerung auf die gesunde Seite 4 Unten liegenden Arm nach vorn lagern, damit das Gewicht des Oberkörpers nicht direkt auf der Schulter lastet 4 Anbringen der Radialstellkloben an den Gleitschienen der Beinplatten/ Kopfplatte und Positionierung der Körperstützen in Höhe des Sakrums, der Symphyse und der Skapula (in einzelnen Fällen muss von dieser Lokalisation dieser Stützen abgewichen werden, um eine optimale Durchleuchtung der zu operierenden Region zu gewährleisten, z. B. Positionierung der Körperstützen am Sternum sowie am thorakolumbalen Übergang bei notwendiger Darstellung des hinteren Beckenrings oder des Azetabulums) 4 Lagerung der Beine 5 1. Möglichkeit: Mit den Polsterkissen (normal und flach) und ggf. Keilkissen; Fixierung des unten liegenden Beins und der Lagerungshilfsmittel mit den Körpergurten 5 2. Möglichkeit: Mit dem Tunnelkissen 4 Applikation der Neutralelektrode und Anschluss an das HF-Chirurgiegerät

223 16.2 · Azetabulum

16

. Abb. 16.12. Seitenlage auf Universaloperationslagerfläche mit Seitenlagerungskissen und Operationslagerfläche in Flexposition für eine neutrale Wirbelsäulenstellung

. Abb. 16.13. Seitenlage auf Universaloperationslagerfläche mit Vakuummatte

224

Kapitel 16 · Becken

4 Anbringen von saugenden Tüchern oder selbstklebenden Abdecktüchern zur präoperativen Hautdesinfektion 4 Vorpositionierung der OP-Leuchten 4 Patientenwärmesystem 4 Kontrolle der Durchleuchtbarkeit im a.-p.-Strahlengang, Inlet- und Outlet- sowie Ala- und Obturatorstrahlengang, abhängig von der zugrunde liegenden Pathologie

16.2.3

Bauchlage

. Abb. 16.14, 16.15, 16.6, 16.7, 7 Kap. 8.

Indikationen 4 Operative Versorgung von Azetabulumfrakturen durch Kocher-Langenbeck-Zugang

Vorbereitungen 4 Armlagerungsvorrichtungen 4 Spezialkopflagerungskissen für Bauchlage 4 Polsterkissen für Bauchlage oder Thorax-, Becken- und Keilkissen, Polsterrolle 4 Rasur im Bereich der Schnittführung und präoperative Hautreinigung

Lagerung

16

4 Mobiler Operationstisch, CFK-Operationslagerfläche oder Universaloperationslagerfläche 4 Narkosevorbereitung und Einleitung in Rückenlage mit 2 adaptierten Armlagerungsvorrichtungen 4 Umlagerung im Einleitungsraum auf die vorbereitete Operationslagerfläche 4 Positionierung beider Operationslagerflächen nebeneinander, wobei die vorbereitete Lagerfläche abgesenkt ist 4 Der Patient wird auf den Polsterkissen der vorbereiteten Operationslagerfläche in Bauchlage abgelegt und in den Saal gefahren 4 Normale Positionierung der Operationslagerfläche im Saal 4 Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe an den druckgefährdeten Körperregionen während der Lagerung durchführen 4 Positionierung des Kopfs auf dem Spezialkopflagerungskissen 4 Lagerung beider Arme auf den Armlagerungsvorrichtungen 4 Applikation der Neutralelektrode und Anschluss an das HF-Chirurgiegerät 4 Anbringen von selbstklebenden Abdecktüchern zur präoperativen Hautdesinfektion 4 Vorpositionierung der OP-Leuchten 4 Patientenwärmesystem 4 Kontrolle der Durchleuchtbarkeit im a.-p.-Strahlengang, Inlet- und Outlet- sowie Ala- und Obturatorstrahlengang, abhängig von der zugrunde liegenden Pathologie

225 16.2 · Azetabulum

. Abb. 16.14. Bauchlage auf CFK-Operationslagerfläche 1150.16 mit CFK-Kopfplatte für 360°-BV-Einsatz

. Abb. 16.15. Bauchlage auf Universaloperationslagerfläche 1150.30 mit Armlagerung in maximal 90° Abduktion

16

17 17

Obere Extremität D. Aschemann, U. Schmidt

17.1

Schulter

17.1.1 17.1.2 17.1.3

Rückenlage – 228 Beach-chair-Lagerung Bauchlage – 232

– 228

172

Oberarm

17.2.1 17.2.2

Rückenlage – 234 Bauchlage – 236

17.3

Ellbogen

17.3.1 17.3.2

Rückenlage – 237 Bauchlage – 238

17.4

Unterarm und Hand – 239

17.4.1

Rückenlage – 239

– 230

– 234

– 237

228

Kapitel 17 · Obere Extremität

17.1

Schulter

17.1.1

Rückenlage

. Abb. 17.1–17.3, 7 Kap. 8.

Indikationen 4 Vorderer, axillärer, transdeltoidaler Zugang zum Schultergelenk 4 Zugänge zur Klavikula und zum Akromioklavikulargelenk bei Frakturen, Pseudarthrosen, posttraumatischen Fehlstellungen, Luxationen, Instabilitäten, Tumoren, Entzündungen und Bizepssehnenruptur

Vorbereitungen 4 4 4 4

Armlagerungsvorrichtungen Entfernen des Gilchrist-Verbands Gelring Rasur im Bereich der Schnittführung und präoperative Hautreinigung

Lagerung

17

4 Mobiler Operationstisch oder Universaloperationslagerfläche mit Röntgenschutz, Klavikula bleibt durchleuchtbar 4 Narkosevorbereitung und Einleitung in Rückenlage mit 2 adaptierten Armlagerungsvorrichtungen 4 Quere Positionierung der Operationslagerfläche im Saal 4 Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe an den druckgefährdeten Körperregionen während der Lagerung durchführen 4 Kippen der Operationslagerfläche in Trendelenburg-Lage, Anheben der Rückenplatte um 20°–30°, Absenken der Beinplatten und des Kopfteils per Hand 4 Positionierung des Kopfs auf einem Gelring, ggf. leicht zur Gegenseite gedreht und rekliniert 4 Lagerung des Infusionsarms auf einer Armlagerungsvorrichtung 4 Unterpolsterung der Schultern mit einem Lagerungshilfsmittel, dadurch Anhebung des Operationsgebiets oder des zu operierenden Gelenks 4 Arm auf der zu operierenden Seite kann frei beweglich abgedeckt und mit einem Armschutz am Körper angelagert oder auf der Armlagerungsvorrichtung abgelegt werden 4 Applikation der Neutralelektrode und Anschluss an das HF-Chirurgiegerät 4 Anbringen von selbstklebenden Abdecktüchern zur präoperativen Hautdesinfektion 4 Vorpositionierung der OP-Leuchten 4 Patientenwärmesystem

229 17.1 · Schulter

17

. Abb. 17.1. Rückenlage mit angelagerten Armen (Armschutz mit Polster)

. Abb. 17.2. Rückenlage auf 3-Segment-Schulterplatte, Kopflagerung auf einteiliger Kopfkalotte, Möglichkeit zur Durchleuchtung gut

. Abb. 17.3. Rückenlage auf CFK-Rückenplatte mit adaptierter CFK-Kopfkalotte, Möglichkeit zur Durchleuchtung optimal

230

Kapitel 17 · Obere Extremität

17.1.2

Beach-chair-Lagerung

. Abb. 17.4, 17.5, 7 Kap. 8.

Indikationen 4 Vorderer sowie transdeltoidaler (»delta split«) Zugang zum Schultergelenk und zum proximalen Humerus 4 Zugänge zur Klavikula und zum Akromioklavikulargelenk bei Frakturen, Pseudarthrosen, posttraumatischen Fehlstellungen, Luxationen, Instabilitäten, Tumoren, Entzündungen, Bizepssehnenruptur, Arthrose, Impingement-Syndrom und Rotatorenmanschettenläsion

Vorbereitungen 4 Armlagerungsvorrichtungen 4 Entfernen des Gilchrist-Verbands 4 Rasur im Bereich der Schnittführung und präoperative Hautreinigung

Lagerung

17

4 Mobiler Operationstisch oder Universaloperationslagerfläche mit Schulterplatte 4 Narkosevorbereitung und Einleitung in Rückenlage mit 2 adaptierten Armlagerungsvorrichtungen 4 Quere Positionierung der Operationslagerfläche im Saal 4 Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe an den druckgefährdeten Körperregionen während der Lagerung durchführen 4 Schultern des Patienten schließen am oberen Operationstischrand ab 4 Operationstisch wird stufenweise in die halbsitzende Position (= Beachchair-, BC-Position) gebracht 4 Anheben der Rückenplatte und Kopftiefbewegung der gesamten Operationslagerfläche erfolgt im Wechsel, bis die endgültige Lagerung erreicht ist 4 Positionierung des Kopfs auf einem Gelring und Fixierung mit transparentem Pflaster quer über die Stirn oder mit Kopfhalterung für Schulteroperation (U-förmiger Helm) 4 Lagerung des Infusionsarms auf einer Armlagerungsvorrichtung 4 Arm auf der zu operierenden Seite wird frei beweglich abgedeckt und mit einem Armschutz am Körper angelagert oder auf einer Armlagerungsvorrichtung abgelegt 4 Applikation der Neutralelektrode und Anschluss an das HF-Chirurgiegerät 4 Adaptieren der Thoraxstütze an der Gleitschiene der Schulterplatte 4 Anbringen von selbstklebenden Abdecktüchern zur präoperativen Hautdesinfektion 4 Vorpositionierung der OP-Leuchten 4 Patientenwärmesystem

Risiken 4 Iatrogene Schäden an Augen und Weichteilen (Kopffixierung!), bei Pflaster- oder Folienfixierung 4 Sekundäre Dislokation

231 17.1 · Schulter

17

. Abb. 17.4. BC-Lagerung auf Spezialschulterplatte mit Helm, zur sicheren Lagerung des Kopfs. Das Entfernen eines Segments bietet freien Zugang zur hinteren Schulter

. Abb. 17.5. BC-Lagerung auf Spezialschulterplatte mit Helm, Thoraxstütze zur sicheren Lagerung des Oberkörpers

232

Kapitel 17 · Obere Extremität

17.1.3

Bauchlage

. Abb. 17.6, 17.7, 7 Kap. 8.

Indikationen 4 Hinterer und transakromialer Zugang zum Schultergelenk 4 Zugänge zur Skapula bei Luxationen, Frakturen, posttraumatischen Fehlstellungen, Instabilitäten, Tumoren, Rotatorenmanschettenläsionen

Vorbereitungen 4 Armlagerungsvorrichtungen 4 Spezialkopflagerungskissen für Bauchlage 4 Polsterkissen für Bauchlage oder Thorax-, Becken- und Keilkissen, Polsterrolle 4 Rasur im Bereich der Schnittführung und präoperative Hautreinigung

Lagerung 4 Mobiler Operationstisch oder Universaloperationslagerfläche 4 Narkosevorbereitung und Einleitung in Rückenlage mit 2 adaptierten Armlagerungsvorrichtungen 4 Umlagerung im Einleitungsraum auf die vorbereitete Operationslagerfläche 4 Positionierung beider Operationslagerflächen nebeneinander, wobei die vorbereitete Lagerfläche abgesenkt ist 4 Der Patient wird auf den Polsterkissen der vorbereiteten Operationslagerfläche in Bauchlage abgelegt und in den Saal gefahren 4 Quere Positionierung der Operationslagerfläche im Saal 4 Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe an den druckgefährdeten Körperregionen während der Lagerung durchführen 4 Positionierung des Kopfs auf dem Spezialkopflagerungskissen 4 Lagerung beider Arme auf den Armlagerungsvorrichtungen 4 Applikation der Neutralelektrode und Anschluss an das HF-Chirurgiegerät 4 Anbringen von selbstklebenden Abdecktüchern zur präoperativen Hautdesinfektion 4 Vorpositionierung der OP-Leuchten 4 Patientenwärmesystem

17

233 17.1 · Schulter

. Abb. 17.6. Bauchlage mit kleinem Armtisch/Oberarmtisch

. Abb. 17.7. Das distale Gelenk ist tiefer gelagert als das proximale Gelenk

17

234

Kapitel 17 · Obere Extremität

17.2

Oberarm

17.2.1

Rückenlage

. Abb. 17.8–17.10, 7 Kap. 8.

Indikationen 4 Erweiterte vordere Zugänge zum Schultergelenk 4 Vorderer, medialer und lateraler Zugang zum Humerus bei Frakturen, Pseudarthrosen, posttraumatischen Fehlstellungen, Tumoren, Entzündungen, Nervenläsionen

Vorbereitungen 4 Armlagerungsvorrichtungen 4 Entfernen des Gilchrist-Verbands 4 Rasur im Bereich der Schnittführung und präoperative Hautreinigung

Lagerung 4 Mobiler Operationstisch oder Universaloperationslagerfläche mit Röntgenschutz 4 Narkosevorbereitung und Einleitung in Rückenlage mit 2 adaptierten Armlagerungsvorrichtungen 4 Quere Positionierung der Operationslagerfläche im Saal 4 Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe an den druckgefährdeten Körperregionen während der Lagerung durchführen 4 Standardrückenlage, Infusionsarm wird ausgelagert 4 Entfernen der Armlagerungsvorrichtung und Befestigen des großen Armtischs an der Gleitschiene der Rückenplatte 4 Lagerung des Patienten nahe der Tischkante 4 Applikation der Neutralelektrode und Anschluss an das HF-Chirurgiegerät 4 Anbringen von selbstklebenden Abdecktüchern zur präoperativen Hautdesinfektion 4 Vorpositionierung der OP-Leuchten 4 Patientenwärmesystem

17

235 17.2 · Oberarm

. Abb. 17.9. Durchleuchtungsmöglichkeit von 360°, Armlagerung bei maximal 90° Abduktion in Supinationsstellung

. Abb. 17.10. Operationsszene

17

236

Kapitel 17 · Obere Extremität

17.2.2

Bauchlage

. Abb. 17.6, 17.7, 7 Kap. 8.

Indikationen 4 Hinterer Zugang zum Humerus bei Frakturen, Pseudarthrosen, posttraumatischen Fehlstellungen, Tumoren, Entzündungen, Nervenläsionen

Vorbereitungen 4 4 4 4 4 4

Armlagerungsvorrichtungen Spezialkopflagerungskissen für Bauchlage Thorax-, Becken- und Keilkissen, Polsterrolle Kleiner Armtisch, Röntgenschutz, C-Bogen (ggf. G-Bogen) im Saal Gilchrist-Verband entfernen Rasur im Bereich der Schnittführung und präoperative Hautreinigung

Lagerung

17

4 Mobiler Operationstisch oder Universaloperationslagerfläche 4 Narkosevorbereitung und Einleitung in Rückenlage mit 2 adaptierten Armlagerungsvorrichtungen 4 Umlagerung im Einleitungsraum auf die vorbereitete Operationslagerfläche, mit Röntgenschutz 4 Positionierung beider Operationslagerflächen nebeneinander, wobei die vorbereitete Lagerfläche abgesenkt ist 4 Der Patient wird auf den Polsterkissen der vorbereiteten Operationslagerfläche in Bauchlage abgelegt und in den Saal gefahren 4 Quere Positionierung der Operationslagerfläche im Saal 4 Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe an den druckgefährdeten Körperregionen während der Lagerung durchführen 4 Positionierung des Kopfs auf dem Spezialkopflagerungskissen 4 Lagerung des Infusionsarms auf der Armlagerungsvorrichtung 4 Lagerung des Patienten nahe der Tischkante, bis verletzter/frakturierter Arm in der Ellenbeuge über der Tischkante des kleinen Armtischs mit dem Unterarm senkrecht nach unten hängt 4 Applikation der Neutralelektrode und Anschluss an das HF-Chirurgiegerät 4 Anbringen von selbstklebenden Abdecktüchern zur präoperativen Hautdesinfektion 4 Vorpositionierung der OP-Leuchten 4 Patientenwärmesystem

237 17.3 · Ellbogen

17.3

Ellbogen

17.3.1

Rückenlage

. Abb. 17.8–17.10, 7 Kap. 8.

Indikationen 4 Laterale, mediale, vordere und hintere Zugänge zum Ellbogengelenk bei Frakturen, posttraumatischen Fehlstellungen, freien Gelenkkörpern, Entzündungen, Arthrose, Arthrofibrose, Weichteilläsionen, Nervenläsionen, Kontrakturen

Vorbereitungen 4 4 4 4 4

Armlagerungsvorrichtungen Entfernen des Gilchrist-Verbands Großer Armtisch Rasur im Bereich der Schnittführung und präoperative Hautreinigung Anlegen einer Blutsperre

Lagerung 4 Mobiler Operationstisch oder Universaloperationslagerfläche mit Röntgenschutz 4 Narkosevorbereitung und Einleitung in Rückenlage mit 2 adaptierten Armlagerungsvorrichtungen 4 Quere Positionierung der Operationslagerfläche im Saal 4 Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe an den druckgefährdeten Körperregionen während der Lagerung durchführen 4 Standardrückenlage, Infusionsarm wird ausgelagert 4 1. Armtisch: Entfernen der Armlagerungsvorrichtung und Befestigen des großen Armtischs an der Gleitschiene der Rückenplatte 4 Lagerung des Patienten nahe der Tischkante 4 Applikation der Neutralelektrode und Anschluss an das HF-Chirurgiegerät 4 Anschließen der Druckluftvorrichtung der Blutsperre 4 Anbringen von selbstklebenden Abdecktüchern zur präoperativen Hautdesinfektion 4 Vorpositionierung der OP-Leuchten 4 Patientenwärmesystem

17

238

Kapitel 17 · Obere Extremität

17.3.2

Bauchlage

. Abb. 17.6, 17.7, 7 Kap. 8.

Indikationen 4 Hintere Zugänge zum Ellbogengelenk bei Frakturen, posttraumatischen Fehlstellungen, freien Gelenkkörpern, Entzündungen, Arthrose, Arthrofibrose, Weichteilläsionen, Nervenläsionen, Kontrakturen

Vorbereitungen 4 Armlagerungsvorrichtungen 4 Spezialkopflagerungskissen, Thorax-, Becken- und Keilkissen, Rolle, kleiner Armtisch, Röntgenschutz, C-Bogen (ggf. G-Bogen) im Saal 4 Gilchrist-Verband entfernen 4 Rasur im Bereich der Schnittführung und präoperative Hautreinigung 4 Anlegen einer Blutsperre

Lagerung

17

4 Mobiler Operationstisch oder Universaloperationslagerfläche 4 Narkosevorbereitung und Einleitung in Rückenlage mit 2 adaptierten Armlagerungsvorrichtungen 4 Umlagerung im Einleitungsraum auf die vorbereitete Operationslagerfläche, mit Röntgenschutz 4 Positionierung beider Operationslagerflächen nebeneinander, wobei die vorbereitete Lagerfläche abgesenkt ist 4 Der Patient wird auf den Polsterkissen der vorbereiteten Operationslagerfläche in Bauchlage abgelegt und in den Saal gefahren 4 Quere Positionierung der Operationslagerfläche im Saal 4 Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe an den druckgefährdeten Körperregionen während der Lagerung durchführen 4 Positionierung des Kopfs auf dem Spezialkopflagerungskissen 4 Lagerung des Infusionsarms auf der Armlagerungsvorrichtung 4 Lagerung des Patienten nahe der Tischkante, bis verletzter/frakturierter Arm in der Ellenbeuge über der Tischkante des kleinen Armtischs mit dem Unterarm senkrecht nach unten hängt 4 Applikation der Neutralelektrode und Anschluss an das HF-Chirurgiegerät 4 Anschließen der Druckluftvorrichtung der Blutsperre 4 Anbringen von selbstklebenden Abdecktüchern zur präoperativen Hautdesinfektion 4 Vorpositionierung der OP-Leuchten 4 Patientenwärmesystem

239 17.4 · Unterarm und Hand

17.4

Unterarm und Hand

17.4.1

Rückenlage

. Abb. 17.8–17.10, 7 Kap. 8.

Indikationen 4 Vordere, dorsale und dorsolaterale Zugänge zum Unterarm 4 Dorsale und palmare Zugänge zum Handgelenk und zur Hand 4 Zugänge zu Daumen und Langfinger bei Frakturen, posttraumatischen Fehlstellungen, Pseudarthrosen, Luxationen, Entzündungen, Arthrose, Weichteilläsionen, Nervenläsionen, Kontrakturen, Tumoren, Eingriffen an Sehnen, Sehnenscheiden, Karpaltunnel

Vorbereitungen 4 4 4 4 4

Armlagerungsvorrichtungen Schienung der Extremität entfernen Großer Armtisch Rasur im Bereich der Schnittführung und präoperative Hautreinigung Anlegen einer Blutsperre

Lagerung 4 Mobiler Operationstisch oder Universaloperationslagerfläche mit Röntgenschutz 4 Narkosevorbereitung und Einleitung in Rückenlage mit 2 adaptierten Armlagerungsvorrichtungen 4 Quere Positionierung der Operationslagerfläche im Saal 4 Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe an den druckgefährdeten Körperregionen während der Lagerung durchführen 4 Standardrückenlage, Infusionsarm wird ausgelagert 4 Entfernen der Armlagerungsvorrichtung und Befestigen des großen Armtischs an der Gleitschiene der Rückenplatte 4 Lagerung des Patienten nahe der Tischkante 4 Applikation der Neutralelektrode und Anschluss an das HF-Chirurgiegerät 4 Anschließen der Druckluftvorrichtung der Blutsperre 4 Anbringen von selbstklebenden Abdecktüchern zur präoperativen Hautdesinfektion 4 Vorpositionierung der OP-Leuchten 4 Patientenwärmesystem

17

18 18

Untere Extremität D. Aschemann, U. Schmidt

18.1

Hüfte

18.1.1 18.1.2

Rückenlage – 242 Seitenlage – 244

– 242

18.2

Oberschenkel

18.2.1 18.2.2 18.2.3

Rückenlage – 245 Modifizierte Rückenlage Seitenlage – 248

18.3

Knie

18.4.1 18.4.2

Rückenlage – 250 Bauchlage – 252

18.4

Unterschenkel – 254

18.4.1

Rückenlage – 254

18.5

Fuß

18.5 5.1 18.5.2 18.5.3

Rückenlage – 256 Seitenlage – 258 Bauchlage – 260

– 246

– 250

– 256

– 246

242

Kapitel 18 · Untere Extremität

18.1

Hüfte

18.1.1

Rückenlage

. Abb. 18.1, 18.2, 16.2, 7 Kap. 8.

Indikationen 4 Vordere, anterolaterale und laterale Zugänge zum Hüftgelenk: 5 Koxarthrose, Hüftkopffrakturen, Schenkelhalsfrakturen, Koxitis, TEP-Lockerung, Hüftkopfnekrose und Tumoren

Vorbereitungen 4 Armlagerungsvorrichtungen 4 Rasur im Bereich der Schnittführung und präoperative Hautreinigung

Lagerung 4 Mobiler Operationstisch oder Universaloperationslagerfläche 4 Narkosevorbereitung und Einleitung in Rückenlage mit 2 adaptierten Armlagerungsvorrichtungen 4 Normale Positionierung der Operationslagerfläche im Saal 4 Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe an den druckgefährdeten Körperregionen während der Lagerung durchführen 4 Lagerung beider Arme in Abduktionsstellung auf den Armlagerungsvorrichtungen 4 Applikation der Neutralelektrode und Anschluss an das HF-Chirurgiegerät 4 Anbringen von saugenden Tüchern oder selbstklebenden Abdecktüchern zur präoperativen Hautdesinfektion 4 Vorpositionierung der OP-Leuchten 4 Patientenwärmesystem

Risiken 4 Sekundäre Dislokation

18

243 18.1 · Hüfte

18

. Abb. 18.1. Rückenlage auf CFK-Operationslagerfläche 1150.16 für 360°-BV-Einsatz

. Abb. 18.2. Rückenlage auf Operationsextensionslagerfläche (1150.20) mit Spezialbeinplatten für optimales Durchleuchten der Hüfte

244

Kapitel 18 · Untere Extremität

18.1.2

Seitenlage

. Abb. 18.3, 18.4, 16.12, 7 Kap. 8.

Indikationen 4 Anterolaterale, laterale und dorsale Zugänge zum Hüftgelenk bei Koxarthrose, Schenkelhalsfrakturen, Koxitis, TEP-Lockerung, Resektionsarthroplastik, Tumoren

Vorbereitungen 4 Armlagerungsvorrichtungen 4 Rasur im Bereich der Schnittführung und präoperative Hautreinigung 4 Gelring, Gelpolster, Beinhalter nach Goepel, Seitenstützen, Radialstellkloben, Polsterkissen (normal und flach) und Keilkissen oder Tunnelkissen, Körpergurt

Lagerung

18

4 Mobiler Operationstisch oder Universaloperationslagerfläche 4 Narkosevorbereitung und Einleitung in Rückenlage mit 2 adaptierten Armlagerungsvorrichtungen 4 Normale Positionierung der Operationslagerfläche im Saal 4 Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe an den druckgefährdeten Körperregionen während der Lagerung durchführen 4 Anbringen der Radialstellkloben an der Gleitschiene der Kopfplatte, Positionierung des Beinhalters nach Goepel und Auflegen einer Gelpolstermatte 4 Auslagerung des Arms auf der nicht zu operierenden Seite 4 Umlagerung auf die gesunde Seite 4 Unten liegenden Arm nach vorn lagern, damit das Gewicht des Oberkörpers nicht direkt auf der Schulter lastet 4 Anbringen der Körperstützen an den Gleitschienen und Abstützung in Höhe des Sakrums und der Symphyse 4 Lagerung der Beine 5 1. Möglichkeit: Mit den Polsterkissen (normal und flach) und ggf. Keilkissen; Fixierung des unten liegenden Beins und der Lagerungshilfsmittel mit den Körpergurten 5 2. Möglichkeit: Mit dem Tunnelkissen 4 Applikation der Neutralelektrode und Anschluss an das HF-Chirurgiegerät 4 Anbringen von saugenden Tüchern oder selbstklebenden Abdecktüchern zur präoperativen Hautdesinfektion 4 Vorpositionierung der OP-Leuchten 4 Patientenwärmesystem

Risiken 4 Sekundäre Dislokation 4 Schädigung des N. peronaeus des unten liegenden Beins

245 18.1 · Hüfte

18

. Abb. 18.3. Seitenlage auf CFK-Operationslagerfläche 1150.16 mit 2 CFK-Zubehör-Adaptern und Seitenlagerungskissen für die anatomische Lagerung des unten liegenden Arms

. Abb. 18.4. Seitenlage auf Universaloperationslagerfläche mit Vakuummatte

246

Kapitel 18 · Untere Extremität

18.2

Oberschenkel

18.2.1

Rückenlage

. Abb. 18.2, 16.2, 7 Kap. 8.

Indikationen 4 Vordere, laterale und mediale Zugänge zum Femur bei Frakturen, posttraumatischen Fehlstellungen, Osteitis, Tumoren

Vorbereitungen 4 Armlagerungsvorrichtungen 4 Rasur im Bereich der Schnittführung und präoperative Hautreinigung

Lagerung 4 Mobiler Operationstisch oder Universaloperationslagerfläche 4 Narkosevorbereitung und Einleitung in Rückenlage mit 2 adaptierten Armlagerungsvorrichtungen 4 Normale Positionierung der Operationslagerfläche im Saal 4 Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe an den druckgefährdeten Körperregionen während der Lagerung durchführen 4 Lagerung beider Arme in Abduktionsstellung auf den Armlagerungsvorrichtungen 4 Applikation der Neutralelektrode und Anschluss an das HF-Chirurgiegerät 4 Anbringen von saugenden Tüchern oder selbstklebenden Abdecktüchern zur präoperativen Hautdesinfektion 4 Vorpositionierung der OP-Leuchten 4 Patientenwärmesystem

Risiken 4 Sekundäre Dislokation

18.2.2

ModifizierteRückenlage

. Abb. 18.5, 18.6, 7 Kap. 8.

Indikationen

18

4 Gedeckte und offene Osteosyntheseverfahren am Femur, die eine intraoperative Durchleuchtung im seitlichen Strahlengang erforderlich machen

Vorbereitungen 4 Armlagerungsvorrichtungen 4 Rasur im Bereich der Schnittführung und präoperative Hautreinigung 4 Narkosebügel, Beinhalter nach Goepel, Radialstellkloben, Gelpolster, Gleitschienenverbindungsstück

247 18.2 · Oberschenkel

18

. Abb. 18.5. Rückenlage mit ausgelagertem Bein auf Beinhalter nach Goepel und Lagerung des linken Arms am Narkosebogen (BV-Einsatz beim Durchschwenken)

. Abb. 18.6. Lagerung des frakturierten Beins auf einer Beinplatte mit BV-Einsatz

248

Kapitel 18 · Untere Extremität

Lagerung 4 Mobiler Operationstisch oder Universaloperationslagerfläche 4 Narkosevorbereitung und Einleitung in Rückenlage mit 2 adaptierten Armlagerungsvorrichtungen 4 Normale Positionierung der Operationslagerfläche im Saal 4 Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe an den druckgefährdeten Körperregionen während der Lagerung durchführen 4 Anbringen des Radialstellklobens an die Gleitschiene der Kopfplatte auf der nicht zu operierenden Seite und Fixierung des Narkosebügels 4 Lagerung der Arme 5 Auf der gesunden Seite: In Abduktionsstellung auf der Armlagerungsvorrichtung 5 Auf der zu operierenden Seite: Mit Klettschlaufen am Narkosebügel über dem Thorax 4 Anbringen des Gleitschienenverbindungsstücks an den kurzen Gleitschienen der Grundplatte auf der nicht zu operierenden Seite (Lagerfläche 1120) 4 Fixierung des Radialstellklobens und des Beinhalters nach Goepel 4 Lagerung des gesunden Beins auf dem Beinhalter nach Goepel 4 Applikation der Neutralelektrode und Anschluss an das HF-Chirurgiegerät 4 Anbringen von saugenden Tüchern oder selbstklebenden Abdecktüchern zur präoperativen Hautdesinfektion 4 Vorpositionierung der OP-Leuchten 4 Patientenwärmesystem

Risiken 4 Sekundäre Dislokation 4 Nervenschäden (N. pudendus)

18.2.3

Seitenlage

. Abb. 18.7, 18.8, 16.4, 16.5, 16.12, 7 Kap. 8.

Indikationen 4 Lateraler Zugang zum Femur bei Frakturen, posttraumatischen Fehlstellungen, Osteitis, Tumoren

Vorbereitungen

18

4 Armlagerungsvorrichtungen 4 Rasur im Bereich der Schnittführung und präoperative Hautreinigung 4 Gelring, Gelpolster, Beinhalter nach Goepel, Seitenstützen, Radialstellkloben, Polsterkissen (normal und flach) und Keilkissen oder Tunnelkissen, Körpergurt

249 18.2 · Oberschenkel

18

. Abb. 18.7. Seitenlage auf CFK-Operationslagerfläche 1150.16 mit 2 CFK-Zubehör-Adaptern und Seitenlagerungskissen für die anatomische Lagerung des unten liegenden Arms

. Abb. 18.8. Seitenlage auf Universaloperationslagerfläche mit Vakuummatte

250

Kapitel 18 · Untere Extremität

Lagerung 4 Mobiler Operationstisch oder Universaloperationslagerfläche 4 Narkosevorbereitung und Einleitung in Rückenlage mit 2 adaptierten Armlagerungsvorrichtungen 4 Normale Positionierung der Operationslagerfläche im Saal 4 Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe an den druckgefährdeten Körperregionen während der Lagerung durchführen 4 Anbringen der Radialstellkloben an der Gleitschiene der Kopfplatte, Positionierung des Beinhalters nach Goepel 4 Auslagerung des Arms auf der nicht zu operierenden Seite 4 Umlagerung auf die gesunde Seite 4 Unten liegenden Arm nach vorn lagern, damit das Gewicht des Oberkörpers nicht direkt auf der Schulter lastet 4 Anbringen der Körperstützen an den Gleitschienen und Abstützung in Höhe des Sakrums und der Symphyse 4 Lagerung der Beine 5 1. Möglichkeit: Mit den Polsterkissen (normal und flach) und ggf. Keilkissen; Fixierung des unten liegenden Beins und der Lagerungshilfsmittel mit den Körpergurten 5 2. Möglichkeit: Mit dem Tunnelkissen 4 Applikation der Neutralelektrode und Anschluss an das HF-Chirurgiegerät 4 Anbringen von saugenden Tüchern oder selbstklebenden Abdecktüchern zur präoperativen Hautdesinfektion 4 Vorpositionierung der OP-Leuchten 4 Patientenwärmesystem

Risiken 4 Schädigung des N. peronaeus des unten liegenden Beins

18.3

Knie

18.3.1

Rückenlage

. Abb. 18.9–18.11, 7 Kap. 8.

Indikationen

18

4 Laterale, mediale, posteromediale, para- und transpatellare Zugänge zum Kniegelenk bei: 5 Gonarthrose, Frakturen, posttraumatischen Fehlstellungen, Infekt, TEP-Lockerung, Synovitis, Tumoren, Bandverletzungen, Arthrofibrose

Vorbereitungen 4 Armlagerungsvorrichtungen 4 Rasur im Bereich der Schnittführung und präoperative Hautreinigung 4 Anlegen einer Blutsperre

251 18.3 · Knie

. Abb. 18.9. Beinlagerung auf geteilten CFK-Beinplatten mit Einzelverstellung

. Abb. 18.10. Beinlagerung auf einteiligem CFK-Modul 1150.45

. Abb. 18.11. Beinlagerung auf CFK-Operationslagerfläche 1150.16

18

252

Kapitel 18 · Untere Extremität

Lagerung 4 Mobiler Operationstisch oder Universaloperationslagerfläche 4 Narkosevorbereitung und Einleitung in Rückenlage mit 2 adaptierten Armlagerungsvorrichtungen 4 Normale Positionierung der Operationslagerfläche im Saal 4 Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe an den druckgefährdeten Körperregionen während der Lagerung durchführen 4 Lagerung beider Arme in Abduktionsstellung auf den Armlagerungsvorrichtungen 4 Applikation der Neutralelektrode und Anschluss an das HF-Chirurgiegerät 4 Anschließen der Druckluftvorrichtung der Blutsperre 4 Anbringen von saugenden Tüchern oder selbstklebenden Abdecktüchern zur präoperativen Hautdesinfektion 4 Vorpositionierung der OP-Leuchten 4 Patientenwärmesystem

18.3.2

Bauchlage

. Abb. 18.12, 18.13, 7 Kap. 8.

Indikationen 4 Hintere Zugänge zum Kniegelenk bei: 5 Bandverletzungen, Tumoren, Gefäß- und Nervenläsionen

Vorbereitungen 4 Armlagerungsvorrichtungen 4 Rasur im Bereich der Schnittführung und präoperative Hautreinigung 4 Anlegen einer Blutsperre

Lagerung

18

4 Mobiler Operationstisch oder Universaloperationslagerfläche 4 Narkosevorbereitung und Einleitung in Rückenlage mit 2 adaptierten Armlagerungsvorrichtungen 4 Umlagerung im Einleitungsraum auf die vorbereitete Operationslagerfläche 4 Positionierung beider Operationslagerflächen nebeneinander, wobei die vorbereitete Lagerfläche abgesenkt ist 4 Der Patient wird auf den Polsterkissen der vorbereiteten Operationslagerfläche in Bauchlage abgelegt und in den Saal gefahren 4 Normale Positionierung der Operationslagerfläche im Saal 4 Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe an den druckgefährdeten Körperregionen während der Lagerung durchführen 4 Positionierung des Kopfs auf dem Spezialkopflagerungskissen 4 Lagerung beider Arme auf den Armlagerungsvorrichtungen 4 Applikation der Neutralelektrode und Anschluss an das HF-Chirurgiegerät

253 18.3 · Knie

. Abb. 18.12. Bauchlage auf Universaloperationslagerfläche 1150.30 mit Armlagerung in maximal 90° Abduktion

. Abb. 18.13. Bauchlage auf CFK-Operationslagerfläche 1150.16 mit CFK-Kopfplatte für 360°-BV-Einsatz

18

254

Kapitel 18 · Untere Extremität

4 Anschließen der Druckluftvorrichtung der Blutsperre 4 Anbringen von selbstklebenden Abdecktüchern zur präoperativen Hautdesinfektion 4 Vorpositionierung der OP-Leuchten 4 Patientenwärmesystem

18.4

Unterschenkel

18.4.1

Rückenlage

. Abb. 18.9–18.11, 18.14, 18.15, 7 Kap. 8.

Indikationen 4 Zugänge zur Tibia und zur Fibula 4 Laterale, vordere und mediale Zugänge zum Tibiakopf bei: 5 Frakturen, Fehlstellungen, Pseudarthrosen, Weichteilverletzungen, Osteitis, Tumoren, Fibulaentnahme

Vorbereitungen 4 Armlagerungsvorrichtungen 4 Rasur im Bereich der Schnittführung und präoperative Hautreinigung 4 Anlegen einer Blutsperre

Lagerung

18

4 Mobiler Operationstisch oder Universaloperationslagerfläche 4 Narkosevorbereitung und Einleitung in Rückenlage mit 2 adaptierten Armlagerungsvorrichtungen 4 Normale Positionierung der Operationslagerfläche im Saal 4 Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe an den druckgefährdeten Körperregionen während der Lagerung durchführen 4 Lagerung beider Arme in Abduktionsstellung auf den Armlagerungsvorrichtungen 4 Applikation der Neutralelektrode und Anschluss an das HF-Chirurgiegerät 4 Anschließen der Druckluftvorrichtung der Blutsperre 4 Anbringen von saugenden Tüchern oder selbstklebenden Abdecktüchern zur präoperativen Hautdesinfektion 4 Vorpositionierung der OP-Leuchten 4 Patientenwärmesystem 4 Ggf. Absenken der gegenseitigen Beinplatte bei Versorgungen, die eine seitliche Durchleuchtung im proximalen Unterschenkelbereich erforderlich machen

255 18.4 · Unterschenkel

. Abb. 18.14. Minimalinvasive Operation am Unterschenkel mit BV in a.-p.-Position

. Abb. 18.15. Seitliche Durchleuchtung des Unterschenkels mit abgesenktem linkem Bein

18

256

Kapitel 18 · Untere Extremität

18.5

Fuß

18.5.1

Rückenlage

. Abb. 18.9, 18.16–18.18, 7 Kap. 8.

Indikationen 4 Vordere, anterolaterale, mediale und posteromediale Zugänge zum oberen Sprunggelenk 4 Zugang zum Innenknöchel und Außenknöchel 4 Laterale und mediale Zugänge zum unteren Sprunggelenk 4 Vordere, mediale und plantare Zugänge zum Mittefuß und zu den Zehen bei: 5 Frakturen, posttraumatischen, angeborenen und erworbenen Fehlstellungen, Arthrose, Synovitis, osteochondralen Läsionen, Weichteilläsionen, Tumoren

Vorbereitungen 4 4 4 4

Armlagerungsvorrichtungen Keilkissen, Körperstütze Rasur im Bereich der Schnittführung und präoperative Hautreinigung Anlegen einer Blutsperre

Lagerung 4 Mobiler Operationstisch oder Universaloperationslagerfläche 4 Narkosevorbereitung und Einleitung in Rückenlage mit 2 adaptierten Armlagerungsvorrichtungen 4 Normale Positionierung der Operationslagerfläche im Saal 4 Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe an den druckgefährdeten Körperregionen während der Lagerung durchführen 4 Lagerung beider Arme in Abduktionsstellung auf den Armlagerungsvorrichtungen 4 Applikation der Neutralelektrode und Anschluss an das HF-Chirurgiegerät 4 Anschließen der Druckluftvorrichtung der Blutsperre 4 Anbringen von saugenden Tüchern oder selbstklebenden Abdecktüchern zur präoperativen Hautdesinfektion 4 Vorpositionierung der OP-Leuchten 4 Patientenwärmesystem

18

257 18.5 · Fuß

. Abb. 18.16. Optimale Durchleuchtungsmöglichkeit im seitlichen Strahlengang durch abgesenkte Beinplatte

. Abb. 18.17. Körperstütze bei Keilkissenunterpolsterung des Beckens auf der Gegenseite

. Abb. 18.18. Präoperative Hautdesinfektion und zusätzlicher Nässeschutz auch während der Operation

18

258

Kapitel 18 · Untere Extremität

18.5.2

Seitenlage

. Abb. 18.19–18.21, 7 Kap. 8.

Indikationen 4 Zugänge zu Fibula und Achillessehne 4 Laterale Zugänge zu Kalkaneus und unterem Sprunggelenk 4 Mediale und posteromediale Zugänge zu Kalkaneus und unterem Sprunggelenk bei: 5 Frakturen, posttraumatischen, angeborenen und erworbenen Fehlstellungen, Arthrose, Synovitis, osteochondralen Läsionen, Tumoren, Weichteilläsionen

Vorbereitungen 4 Armlagerungsvorrichtungen 4 Gelring, Gelpolster, Beinhalter nach Goepel, Seitenstützen, Radialstellkloben, Polsterkissen (normal und flach) und Keilkissen oder Tunnelkissen, Körpergurt 4 Rasur im Bereich der Schnittführung und präoperative Hautreinigung 4 Anlegen einer Blutsperre

Lagerung

18

4 Mobiler Operationstisch oder Universaloperationslagerfläche 4 Narkosevorbereitung und Einleitung in Rückenlage mit 2 adaptierten Armlagerungsvorrichtungen 4 Normale Positionierung der Operationslagerfläche im Saal 4 Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe an den druckgefährdeten Körperregionen während der Lagerung durchführen 4 Anbringen der Radialstellkloben an der Gleitschiene der Kopfplatte, Positionierung des Beinhalters nach Goepel und Auflegen einer Gelpolstermatte 4 Auslagerung des Arms auf der nicht zu operierenden Seite 4 Umlagerung auf die gesunde Seite 4 Unten liegenden Arm nach vorn lagern, damit das Gewicht des Oberkörpers nicht direkt auf der Schulter lastet 4 Anbringen der Radialstellkloben an den Gleitschienen der Rückenplatte und Positionierung der Körperstützen in Höhe des Kreuzbeins und der Symphyse 4 Lagerung der Beine 5 1. Möglichkeit: Mit den Polsterkissen (normal und flach) und ggf. Keilkissen; Fixierung des unten liegenden Beins und der Lagerungshilfsmittel mit den Körpergurten 5 2. Möglichkeit: Mit dem Tunnelkissen 4 Applikation der Neutralelektrode und Anschluss an das HF-Chirurgiegerät 4 Anschließen der Druckluftvorrichtung der Blutsperre 4 Anbringen von saugenden Tüchern oder selbstklebenden Abdecktüchern zur präoperativen Hautdesinfektion 4 Vorpositionierung der OP-Leuchten 4 Patientenwärmesystem

259 18.5 · Fuß

18

. Abb. 18.19. Beinlagerung auf einteiligem CFK-Modul 1150.45 mit Polsterkissen

. Abb. 18.20. Seitenlage auf CFK-Operationslagerfläche 1150.16 mit CFK-Zubehöradapter und Seitenlagerungskissen für die anatomische Lagerung des unten liegenden Arms

. Abb. 18.21. Stabile Lagerung des Fußes; optimaler Zugang für den Operateur und BV-Einsatz von der Gegenseite in beiden Ebenen

260

Kapitel 18 · Untere Extremität

18.5.3

Bauchlage

. Abb. 18.22, 18.23, 7 Kap. 8.

Indikationen 4 Posterolaterale und dorsale Zugänge im Rückfußbereich 4 Weichteilverletzungen, insbesondere Achillessehnenrupturen

Vorbereitungen 4 Armlagerungsvorrichtungen 4 Rasur im Bereich der Schnittführung und präoperative Hautreinigung 4 Anlegen einer Blutsperre

Lagerung 4 Mobiler Operationstisch oder Universaloperationslagerfläche 4 Narkosevorbereitung und Einleitung in Rückenlage mit 2 adaptierten Armlagerungsvorrichtungen 4 Umlagerung im Einleitungsraum auf die vorbereitete Operationslagerfläche 4 Positionierung beider Operationslagerflächen nebeneinander, wobei die vorbereitete Lagerfläche abgesenkt ist 4 Der Patient wird auf den Polsterkissen der vorbereiteten Operationslagerfläche in Bauchlage abgelegt und in den Saal gefahren 4 Normale Positionierung der Operationslagerfläche im Saal 4 Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe an den druckgefährdeten Körperregionen während der Lagerung durchführen 4 Positionierung des Kopfs auf dem Spezialkopflagerungskissen 4 Lagerung beider Arme auf den Armlagerungsvorrichtungen 4 Applikation der Neutralelektrode und Anschluss an das HF-Chirurgiegerät 4 Anschließen der Druckluftvorrichtung der Blutsperre 4 Anbringen von selbstklebenden Abdecktüchern zur präoperativen Hautdesinfektion 4 Vorpositionierung der OP-Leuchten 4 Patientenwärmesystem

18

261 18.5 · Fuß

. Abb. 18.22. Bauchlage auf Universaloperationslagerfläche 1150.30 mit Armlagerung in maximal 90° Abduktion

. Abb. 18.23. BV-Einsatz in a.-p.-Position, C-Arm mit bunten Griffen zur besseren Kommunikation zwischen Operateur und Bediener

18

19 19

Lagerungen auf dem Extensionstisch Aschemann, U. Schmidt

19.1

Extensionstisch – proximales Femur – 264

19.1.1

Rückenlage – 264

19.2

Extensionstisch – Oberschenkel – 266

19.2.1

Rückenlage – 266

19.3

Extensionstisch – Unterschenkel – 270

19.3.1

Rückenlage – 270

19.4

Extensionstisch – minimalinvasive Hüftendoprothetik – 272

19.4.1

Rückenlage – 272

264

Kapitel 19 · Lagerungen auf dem Extensionstisch

19.1

Extensionstisch – proximales Femur

19.1.1

Rückenlage

. Abb. 19.1, 19.2, 7 Kap. 8.

Indikationen 4 Osteosynthesen am proximalen Femur, die eine Extension und eine

Durchleuchtung in 2 Ebenen erforderlich machen 4 Umstellungsosteotomie am proximalen Femur

Vorbereitungen 4 4 4 4

Armlagerungsvorrichtungen Extensionstischzubehör Rasur im Bereich der Schnittführung und präoperative Hautreinigung G-Bogen, alternativ 1 oder 2 C-Bögen

Lagerung 4 Universaloperationslagerfläche für Traumatologie und Orthopädie (Ex-

tensionstisch) 4 Narkosevorbereitung und Einleitung in Rückenlage mit 2 adaptierten

Armlagerungsvorrichtungen 4 Ggf. diagonale Positionierung der Operationslagerfläche im Saal 4 Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe an den druckgefährdeten Körper4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

19

4 4 4

regionen während der Lagerung durchführen Längsverschiebung der Operationslagerfläche nach fußwärts (1150.20) Extensionsholme V-förmig nach fußwärts schwenken Gegenzugstab auf der zu behandelnden Seite einstecken Langen Ausziehholm in den Extensionsholm auf der nicht zu operierenden Seite einstecken Kurzen Ausziehholm in den Extensionsholm der zu operierenden Seite einstecken Fußplattenaufnahme adaptieren Zugspindelaggregat adaptieren Rotationskippkloben am Zugspindelaggregat adaptieren Doppelkeilkissen auflegen Adaptieren der Armlagerungsvorrichtung an den Gleitschienen der unteren Rückenplatte auf der nicht zu operierenden Seite Narkosebogen mit einem Radialstellkloben an der Gleitschiene der oberen Rückenplatte auf der linken Seite adaptieren Narkosebogenverlängerungen adaptieren und ggf. 2 Armfesseln einhängen Anlegen der Fußplatten vor der Umlagerung des Patienten Umlagerung des Patienten vom Einleitungstisch in Rückenlage auf die vorbereitete Operationslagerfläche Adaptieren der angelegten Fußplatten unter ständigem Längszug der Beine an den Rotationskippkloben am Zugspindelaggregat und der Fußplattenaufnahme

265 19.1 · Extensionstisch – proximales Femur

. Abb. 19.1. Operationslagerfläche 1150.20 mit Fußplattenadaption beider Beine

. Abb. 19.2. Präoperative Hautdesinfektion, G-Bogeneinsatz z. B. bei DHS-Operation

19

266

Kapitel 19 · Lagerungen auf dem Extensionstisch

4 4 4 4

Lagerung der Arme Reposition der Fraktur unter Bildwandlereinsatz und Lagerung der Beine Prüfen aller Schraub- und Klemmverbindungen Applikation der Neutralelektrode und Anschluss an das HF-Chirurgiegerät 4 Anbringen von selbstklebenden Abdecktüchern zur präoperativen Hautdesinfektion 4 Vorpositionierung der OP-Leuchten 4 Patientenwärmesystem

Risiken 4 Sekundäre Dislokation 4 Nervenschäden (N. pudendus)

19.2

Extensionstisch – Oberschenkel

19.2.1

Rückenlage

. Abb. 19.3–19.6, 7 Kap. 8.

Indikationen 4 Osteosynthesen am proximalen Femur unter Extension 4 Antegrade Marknagelung 4 Antegrade Markraumaufbohrung

Vorbereitungen 4 2 Armlagerungsvorrichtungen 4 Extensionstischzubehör 4 Rasur im Bereich der Schnittführung und präoperative Hautreinigung

Lagerung 4 Universaloperationslagerfläche für Traumatologie und Orthopädie (Ex-

tensionstisch) 4 Narkosevorbereitung und Einleitung in Rückenlage mit 2 adaptierten

Armlagerungsvorrichtungen 4 Ggf. diagonale Positionierung der Operationslagerfläche im Saal 4 Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe an den druckgefährdeten Körper-

19

regionen während der Lagerung durchführen Längsverschiebung der Operationslagerfläche nach fußwärts (1150.20) Extensionsholm auf der zu operierenden Seite nach fußwärts schwenken Gegenzugstab auf der zu behandelnden Seite einstecken Kurzen Ausziehholm in den Extensionsholm der zu operierenden Seite einstecken 4 Zugspindelaggregat adaptieren 4 Rotationszugbügelkloben am Zugspindelaggregat adaptieren 4 Doppelkeilkissen auflegen 4 4 4 4

267 19.2 · Extensionstisch – Oberschenkel

19

. Abb. 19.3. Operationslagerfläche 1150.20 mit Fußplattenadaption, das gesunde Bein ist auf einem Beinhalter nach Goepel ausgelagert

. Abb. 19.4. Operationslagerfläche 1150.20 mit Zugbügeladaption und Thoraxabstützung

268

Kapitel 19 · Lagerungen auf dem Extensionstisch

4 Adaptieren der Armlagerungsvorrichtung an den Gleitschienen der

unteren Rückenplatte auf der nicht zu operierenden Seite 4 Adaptieren der Gleitschienenverlängerung an der Gleitschiene der Sitz-

platte 4 Beinhalter nach Goepel an der Gleitschienenverlängerung mit einem

Radialstellkloben adaptieren 4 Narkosebogen mit einem Radialstellkloben an der Gleitschiene der

oberen Rückenplatte auf der linken Seite adaptieren 4 Narkosebogenverlängerungen adaptieren und ggf. 2 Armfesseln ein-

hängen 4 Anlegen des Zugbügels vor der Umlagerung des Patienten 4 Umlagerung des Patienten vom Einleitungstisch in Rückenlage auf die

vorbereitete Operationslagerfläche 4 Adaptieren des angelegten Zugbügels am Rotationszugbügelkloben unter

ständigem Längszug des Beins Gesundes Bein im Beinhalter nach Goepel lagern Lagerung der Arme Reposition der Fraktur unter Bildwandlereinsatz Zur Stabilisierung des Patienten ggf. Thorax seitlich abstützen Prüfen aller Schraub- und Klemmverbindungen Applikation der Neutralelektrode und Anschluss an das HF-Chirurgiegerät 4 Anbringen von selbstklebenden Abdecktüchern zur präoperativen Hautdesinfektion 4 Vorpositionierung der OP-Leuchten 4 Patientenwärmesystem 4 4 4 4 4 4

Risiken 4 Iatrogene Schäden durch die Steinmann-Nagel-Insertion 4 Druckschäden 4 Kompartmentsyndrom bei Überdistraktion

19

269 19.2 · Extensionstisch – Oberschenkel

19

. Abb. 19.5. Operationslagerfläche 1150.20 mit Fußplattenadaption, das gesunde Bein ist auf einer Spezialabstützung nach unten gelagert

. Abb. 19.6. Lagerung des rechten Arms am Anästhesie-Bogen und Abstützung des Thorax mit einer Körperstütze

270

Kapitel 19 · Lagerungen auf dem Extensionstisch

19.3

Extensionstisch – Unterschenkel

19.3.1

Rückenlage

. Abb. 19.7, 19.8, 7 Kap. 8.

Indikationen 4 Osteosynthesen an der Tibia, z. B. Marknagelung 4 Markraumaufbohrung

Vorbereitungen 4 2 Armlagerungsvorrichtungen 4 Rasur im Bereich der Schnittführung und präoperative Hautreinigung

Lagerung 4 Universaloperationslagerfläche für Traumatologie und Orthopädie (Ex-

tensionstisch) 4 Narkosevorbereitung und Einleitung in Rückenlage mit 2 adaptierten

Armlagerungsvorrichtungen 4 Ggf. diagonale Positionierung der Operationslagerfläche im Saal 4 Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe an den druckgefährdeten Körper-

regionen während der Lagerung durchführen 4 Längsverschiebung der Operationslagerfläche nach fußwärts (1150.20) 4 Unterschenkelgegenzugstab auf der zu operierenden Seite an der Sitz-

platte adaptieren 4 Aggregat am unteren Radialgelenk entriegeln und nach fußwärts absen-

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

19

4 4 4

ken, damit nach der Lagerung das Knie im a.-p.-Strahlengang besser durchleuchtet werden kann Sicherungshebel wieder arretieren Kurzen Ausziehholm in den Extensionsholm des Aggregats einstecken Zugspindelaggregat adaptieren Rotationszugbügelkloben am Zugspindelaggregat adaptieren Doppelkeilkissen auflegen Adaptieren der Armlagerungsvorrichtung an den Gleitschienen der unteren Rückenplatte auf der nicht zu operierenden Seite Adaptieren der Gleitschienenverlängerung an der Gleitschiene der Sitzplatte Beinhalter nach Goepel an der Gleitschienenverlängerung mit einem Radialstellkloben adaptieren Narkosebogen mit einem Radialstellkloben an der Gleitschiene der oberen Rückenplatte auf der nicht zu operierenden Seite adaptieren Narkosebogenverlängerungen adaptieren und ggf. 2 Armfesseln einhängen Anlegen des Zugbügels vor der Umlagerung des Patienten Umlagerung des Patienten vom Einleitungstisch in Rückenlage auf die vorbereitete Operationslagerfläche Adaptieren des angelegten Zugbügels am Rotationszugbügelkloben unter ständigem Längszug des Beins

271 19.3 · Extensionstisch – Unterschenkel

19

. Abb. 19.7. Operationslagerfläche 1150.20 mit Unterschenkelgegenzugaggregat und Zugbügeladaption, das gesunde Bein ist auf einem Beinhalter nach Goepel ausgelagert

. Abb. 19.8. Der Unterschenkelgegenzugstab ist nach unten abgesenkt und optimiert die a.-p.-Durchleuchtung

272

Kapitel 19 · Lagerungen auf dem Extensionstisch

4 4 4 4 4

Gesundes Bein im Beinhalter nach Goepel lagern Lagerung der Arme Reposition der Fraktur unter Bildwandlereinsatz Prüfen aller Schraub- und Klemmverbindungen Applikation der Neutralelektrode und Anschluss an das HF-Chirurgiegerät 4 Anbringen von selbstklebenden Abdecktüchern zur präoperativen Hautdesinfektion 4 Vorpositionierung der OP-Leuchten 4 Patientenwärmesystem

Risiken 4 Iatrogene Schäden durch die Steinmann-Nagel-Insertion 4 Druckschäden 4 Kompartment-Syndrom bei Überdistraktion

19.4

Extensionstisch – minimalinvasive Hüftendoprothetik

19.4.1

Rückenlage

. Abb. 19.9, 19.10, 7 Kap. 8.

Indikationen 4 Minimalinvasiver vorderer Zugang zum Hüftgelenk (TEP)

Vorbereitungen 4 Armlagerungsvorrichtungen 4 Extensionstischzubehör 4 Hüftansteckgerät, ggf. mit CFK Sitzplattenverlängerung und Gegenzug-

stab 4 Rasur im Bereich der Schnittführung und präoperative Hautreinigung

Lagerung 4 Universaloperationslagerfläche für Traumatologie und Orthopädie (Ex-

tensionstisch) 4 Narkosevorbereitung und Einleitung in Rückenlage mit 2 adaptierten

Armlagerungsvorrichtungen 4 Ggf. diagonale Positionierung der Operationslagerfläche im Saal 4 Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe an den druckgefährdeten Körper-

regionen während der Lagerung durchführen

19

4 Längsverschiebung der Operationslagerfläche nach fußwärts (1150.20) 4 Extensionsholme V-förmig nach fußwärts schwenken 4 Gegenzugstab auf der zu behandelnden Seite einstecken oder ggf. CFK

Sitzplatte mit Gegenzugstab adaptieren 4 Ausziehholm in den Extensionsholm auf der nicht zu operierenden Seite

einstecken

273 19.4 · Extensionstisch – minimalinvasive Hüftdoprothetik

. Abb. 19.9. Hüftansteckgerät in horizontale Ausrichtung, frei beweglich in allen Richtungen

. Abb. 19.10. Vor dem Absenken des Holms Bremse des Extensionsschlittens lösen

19

274

Kapitel 19 · Lagerungen auf dem Extensionstisch

4 Fußplattenaufnahme oder Zugspindelaggregat adaptieren 4 Hüftansteckgerät am Gelenk mit Sterngriffschraube auf der zu behan-

delnden Seite adaptieren und Funktionen überprüfen 4 Doppelkeilkissen auflegen 4 Adaptieren der Armlagerungsvorrichtung an den Gleitschienen der

unteren Rückenplatte auf der nicht zu operierenden Seite 4 Narkosebogen mit einem Radialstellkloben an der Gleitschiene der

oberen Rückenplatte auf der nicht zu operierenden Seite adaptieren 4 Narkosebogenverlängerungen adaptieren und ggf. 2 Armfesseln ein-

hängen 4 Anlegen der Fußplatten vor der Umlagerung des Patienten 4 Umlagerung des Patienten vom Einleitungstisch in Rückenlage auf die

vorbereitete Operationslagerfläche 4 Adaptieren der angelegten Fußplatten an den Rotationskippkloben am

Zugspindelaggregat und der Fußplattenaufnahme Lagerung der Arme Lagerung der Beine Prüfen aller Schraub- und Klemmverbindungen Applikation der Neutralelektrode und Anschluss an das HF-Chirurgiegerät 4 Anbringen von selbstklebenden Abdecktüchern zur präoperativen Hautdesinfektion 4 Vorpositionierung der OP-Leuchten 4 Patientenwärmesystem 4 4 4 4

19

20 20

Arthroskopische Eingriffe D. Aschemann, U. Schmidt

20.1

Schulter

20.1.1 20.1.2

Beach-chair-Lagerung Seitenlage – 278

– 276

20.2

Ellbogen

20.2.1 20.2.2

Rückenlage mit kleinem Armtisch h – 280 Bauchlage mit kleinem Armtisch – 280

20.3

Handgelenk

20.3.1

Rückenlage, Unterarm im Aushan ng an 3 Fingerfängern und Gegenzug am Oberarm – 281

20.4

Hüfte

20.4.1 20.4.2

Rückenlage auf dem Extensionstiisch mit Hüftansteckgerät – 282 Rückenlage auf dem Extensionsti tisch ohne Traktion – 286

20.5

Knie

20.5 5.1

Rückenlage – 288

20.6

Fuß/Sprunggelenk

20.6.1

Rückenlage – 290

– 276

– 280

– 281

– 282

– 288

– 290

276

Kapitel 20 · Arthroskopische Eingriffe

20.1

Schulter

20.1.1

Beach-chair-Lagerung

. Abb. 20.1, 20.2, 7 Kap. 8.

Indikationen 4 Diagnostische und therapeutische arthroskopische Eingriffe am Schultergelenk, z. B. bei: 5 Impingement-Syndrom, Rotatorenmanschettenruptur, Tendinosis calcarea, Schulterinstabilität, Arthrose/Osteolyse des Akromioklavikulargelenks, Arthrolyse, Synovitis

Vorbereitungen 4 4 4 4

Armlagerungsvorrichtungen Kopfkalotte Entfernen des Gilchrist-Verbands Rasur im Bereich der Schnittführung und präoperative Hautreinigung

Lagerung 4 Mobiler Operationstisch oder Universaloperationslagerfläche mit Schulterplatte 4 Narkosevorbereitung und Einleitung in Rückenlage mit 2 adaptierten Armlagerungsvorrichtungen 4 Quere Positionierung der Operationslagerfläche im Saal 4 Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe an den druckgefährdeten Körperregionen während der Lagerung durchführen 4 Schultern des Patienten schließen am oberen Operationstischrand ab 4 Operationstisch wird stufenweise in die halbsitzende (Beach-chair-, BC-) Position gebracht 4 Anheben der Rückenplatte und Kopftiefbewegung der gesamten Operationslagerfläche erfolgt im Wechsel, bis die endgültige Lagerung erreicht ist 4 Positionierung des Kopfs auf einer Kopfkalotte und Fixierung mit transparentem Pflaster quer über die Stirn oder mit Kopfhalterung für Schulteroperation (U-förmiger Helm) 4 Lagerung des Infusionsarms auf einer Armlagerungsvorrichtung 4 Arm auf der zu operierenden Seite wird frei beweglich abgedeckt und am Körper angelagert oder auf der Armlagerungsvorrichtung abgelegt 4 Adaptieren der Thoraxstütze an der Gleitschiene der Schulterplatte 4 Ggf. Applikation der Neutralelektrode und Anschluss an das HF-Chirurgiegerät 4 Anbringen von selbstklebenden Abdecktüchern zur präoperativen Hautdesinfektion 4 Vorpositionierung der OP-Leuchten ohne Inbetriebnahme 4 Patientenwärmesystem

20

Risiken 4 Nervenschäden (Plexus brachialis) 4 Sekundäre Dislokation

277 20.1 · Schulter

20

. Abb. 20.1. BC-Lagerung auf Spezialschulterplatte mit Helm, zur sicheren Lagerung des Kopfs. Das Entfernen eines Segments bietet freien Zugang zur hinteren Schulter

. Abb. 20.2. BC-Lagerung auf Spezialschulterplatte mit Helm, Thoraxstütze zur sicheren Lagerung des Oberkörpers

278

Kapitel 20 · Arthroskopische Eingriffe

20.1.2

Seitenlage

. Abb. 20.3, 20.4, 7 Kap. 8.

Indikationen 4 Diagnostische und therapeutische arthroskopische Eingriffe am Schultergelenk, z. B. bei: 5 Impingement-Syndrom, Rotatorenmanschettenruptur, Tendinosis calcarea, Schulterinstabilität, Arthrose/Osteolyse des Akromioklavikulargelenks, Arthrolyse, Synovitis

Vorbereitungen 4 Armlagerungsvorrichtungen 4 Gelring, Gelpolster, Beinhalter nach Goepel, Seitenstützen, Radialstellkloben, Polsterkissen (normal und flach) und Keilkissen oder Tunnelkissen, Körpergurt 4 Galgen zur Armextension 4 Rasur im Bereich der Schnittführung und präoperative Hautreinigung

Lagerung

20

4 Mobiler Operationstisch oder Universaloperationslagerfläche 4 Narkosevorbereitung und Einleitung in Rückenlage mit 2 adaptierten Armlagerungsvorrichtungen 4 Quere Positionierung der Operationslagerfläche im Saal 4 Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe an den druckgefährdeten Körperregionen während der Lagerung durchführen 4 Lagerung der Arme: 5 1. Möglichkeit: Anbringen des Radialstellklobens an der Gleitschiene der Kopfplatte und Positionierung des Beinhalters nach Goepel 5 2. Möglichkeit: Anbringen eines Galgens zum Aufhängen des zu operierenden Arms mit Gegengewicht (Extension) am Fußende der Operationslagerfläche 5 Auslagerung des Arms auf der nicht zu operierenden Seite 4 Umlagerung auf die gesunde Seite 4 Unten liegenden Arm nach vorn lagern, damit das Gewicht des Oberkörpers nicht direkt auf der Schulter lastet 4 Anbringen der Körperstützen an den Gleitschienen und Abstützung in Höhe des Sakrums und der Symphyse 4 Lagerung der Beine: 5 1. Möglichkeit: Mit den Polsterkissen (normal und flach) und ggf. Keilkissen; Fixierung des unten liegenden Beins und der Lagerungshilfsmittel mit den Körpergurten 5 2. Möglichkeit: Mit dem Tunnelkissen 4 Ggf. Applikation der Neutralelektrode und Anschluss an das HF-Chirurgiegerät 4 Anbringen von saugenden Tüchern oder selbstklebenden Abdecktüchern zur präoperativen Hautdesinfektion 4 Vorpositionierung der OP-Leuchten ohne Inbetriebnahme 4 Patientenwärmesystem

279 20.1 · Schulter

. Abb. 20.3. Seitenlage mit Armextension

. Abb. 20.4. Armextension (Galgen) ist schwenkbar und höhenverstellbar

20

280

Kapitel 20 · Arthroskopische Eingriffe

20.2

Ellbogen

20.2.1

Rückenlage mit kleinem Armtisch

. Abb. 17.8, 17.9, jedoch mit kleinem Armtisch, 7 Kap. 8.

Indikationen 4 Diagnostische und therapeutische arthroskopische Eingriffe am Ellbogengelenk bei: 5 Freien Gelenkkörpern, Synovialerkrankungen, Knorpelläsionen, Bewegungseinschränkungen (Arthrolyse), Infektionen

Vorbereitungen 4 4 4 4

Armlagerungsvorrichtungen Kleiner Armtisch Blutsperre Rasur im Bereich der Schnittführung und präoperative Hautreinigung

Lagerung 4 Mobiler Operationstisch oder Universaloperationslagerfläche mit Röntgenschutz 4 Narkosevorbereitung und Einleitung in Rückenlage mit 2 adaptierten Armlagerungsvorrichtungen 4 Quere Positionierung der Operationslagerfläche im Saal 4 Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe an den druckgefährdeten Körperregionen während der Lagerung durchführen 4 Standardrückenlage, Infusionsarm wird ausgelagert 4 Entfernen der Armlagerungsvorrichtung und Befestigen des kleinen Armtischs an der Gleitschiene der Rückenplatte 4 Applikation der Neutralelektrode und Anschluss an das HF-Chirurgiegerät 4 Anbringen von selbstklebenden Abdecktüchern zur präoperativen Hautdesinfektion 4 Vorpositionierung der OP-Leuchten 4 Patientenwärmesystem

20.2.2

Bauchlage mit kleinem Armtisch

. Abb. 17.6, 17.7, 7 Kap. 8.

Indikationen

20

4 Diagnostische und therapeutische arthroskopische Eingriffe am Ellbogengelenk bei: 5 Freien Gelenkkörpern, Synovialerkrankungen, Knorpelläsionen, Bewegungseinschränkungen (Arthrolyse), Infektionen

281 20.3 · Handgelenk

Vorbereitungen 4 4 4 4 4

Armlagerungsvorrichtungen Spezialkopflagerungskissen für Bauchlage Kleiner Armtisch Blutsperre Polsterkissen für Bauchlage oder Thorax-, Becken- und Keilkissen, Polsterrolle 4 Rasur im Bereich der Schnittführung und präoperative Hautreinigung

Lagerung 4 Mobiler Operationstisch oder Universaloperationslagerfläche 4 Narkosevorbereitung und Einleitung in Rückenlage mit 2 adaptierten Armlagerungsvorrichtungen 4 Umlagerung im Einleitungsraum auf die vorbereitete Operationslagerfläche 4 Positionierung beider Operationslagerflächen nebeneinander, wobei die vorbereitete Lagerfläche abgesenkt ist 4 Der Patient wird auf den Polsterkissen der vorbereiteten Operationslagerfläche in Bauchlage abgelegt und in den Saal gefahren 4 Quere Positionierung der Operationslagerfläche im Saal 4 Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe an den druckgefährdeten Körperregionen während der Lagerung durchführen 4 Positionierung des Kopfs auf dem Spezialkopflagerungskissen 4 Lagerung beider Arme auf den Armlagerungsvorrichtungen 4 Applikation der Neutralelektrode und Anschluss an das HF-Chirurgiegerät 4 Anbringen von selbstklebenden Abdecktüchern zur präoperativen Hautdesinfektion 4 Vorpositionierung der OP-Leuchten 4 Patientenwärmesystem

20.3

Handgelenk

20.3.1

Rückenlage, Unterarm im Aushang an 3 Fingerfängern und Gegenzug am Oberarm

7 Kap. 8 (ohne . Abb.).

Indikationen 4 Diagnostische und therapeutische arthroskopische Eingriffe am Handgelenk bei: 5 Knorpelschäden, Arthrose, Bandverletzungen, Diskus-(TFCC-) Verletzungen 4 Arthroskopisch assistierte Operationen bei Frakturen

Vorbereitungen 4 Armlagerungsvorrichtungen 4 Blutsperre 4 Rasur im Bereich der Schnittführung und präoperative Hautreinigung

20

282

Kapitel 20 · Arthroskopische Eingriffe

Lagerung 4 Mobiler Operationstisch oder Universaloperationslagerfläche mit Röntgenschutz 4 Narkosevorbereitung und Einleitung in Rückenlage mit 2 adaptierten Armlagerungsvorrichtungen 4 Quere Positionierung der Operationslagerfläche im Saal 4 Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe an den druckgefährdeten Körperregionen während der Lagerung durchführen 4 Standardrückenlage, Infusionsarm wird ausgelagert 4 Lagerung des Patienten nahe der Tischkante 4 Entfernen der Armlagerungsvorrichtung und Positionierung des Haltegeräts oder des Galgens für den Aushang des Arms an 3 Fingern mit Fingerfangschlingen (»Mädchenfänger« oder »Chinese traction«) oder mit Weinberger-Handfessel 4 Der aufgehängte Arm ist max. 90° in Abduktion und im Ellbogengelenk 90° gebeugt 4 Der Gegenzug erfolgt mit Gewichten am horizontalen Oberarm mit ca. 4–4,5 kg, je nach Patientensitus 4 Applikation der Neutralelektrode und Anschluss an das HF-Chirurgiegerät 4 Anbringen von selbstklebenden Abdecktüchern zur präoperativen Hautdesinfektion 4 Vorpositionierung der OP-Leuchten 4 Patientenwärmesystem

20.4

Hüfte

20.4.1

Rückenlage auf dem Extensionstisch mit Hüftansteckgerät

. Abb. 20.5–20.8, 7 Kap. 8.

Indikationen 4 Diagnostische und therapeutische arthroskopische Eingriffe am Hüftgelenk: 5 Freie Gelenkkörper, Labrumläsionen, Ruptur des Lig. capitis femoris, Knorpelschäden, synoviale Erkrankungen, Hüftdysplasie, femoroazetabuläres Impingement, akut septische Arthritis

Vorbereitungen

20

4 Armlagerungsvorrichtungen 4 Extensionstischzubehör 4 Hüftansteckgerät, ggf. mit CFK-Sitzplattenverlängerung und Gegenzugstab 4 Rasur im Bereich der Schnittführung und präoperative Hautreinigung 4 1 C-Bogen

283 20.4 · Hüfte

. Abb. 20.5. Hüftansteckgerät in horizontale Ausrichtung, frei beweglich in allen Richtungen

. Abb. 20.6. Vor dem Absenken des Holms Bremse des Extensionsschlittens lösen

20

284

Kapitel 20 · Arthroskopische Eingriffe

Lagerung 4 Universaloperationslagerfläche für Traumatologie und Orthopädie (Extensionstisch) 4 Narkosevorbereitung und Einleitung in Rückenlage mit 2 adaptierten Armlagerungsvorrichtungen 4 Ggf. diagonale Positionierung der Operationslagerfläche im Saal 4 Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe an den druckgefährdeten Körperregionen während der Lagerung durchführen 4 Längsverschiebung der Operationslagerfläche nach fußwärts (1150.20) 4 Extensionsholme V-förmig nach fußwärts schwenken 4 Gegenzugstab auf der zu behandelnden Seite einstecken oder ggf. CFKSitzplatte mit Gegenzugstab adaptieren 4 Ausziehholm in den Extensionsholm auf der nicht zu operierenden Seite einstecken 4 Fußplattenaufnahme oder Zugspindelaggregat adaptieren 4 Hüftansteckgerät am Gelenk mit Sterngriffschraube auf der zu behandelnden Seite adaptieren und Funktionen überprüfen 4 Doppelkeilkissen auflegen 4 Adaptieren der Armlagerungsvorrichtung an den Gleitschienen der unteren Rückenplatte auf der nicht zu operierenden Seite 4 Narkosebogen mit einem Radialstellkloben an der Gleitschiene der oberen Rückenplatte auf der (linken) Seite adaptieren 4 Narkosebogenverlängerungen adaptieren und ggf. 2 Armfesseln einhängen 4 Anlegen der Fußplatten vor der Umlagerung des Patienten 4 Umlagerung des Patienten vom Einleitungstisch in Rückenlage auf die vorbereitete Operationslagerfläche 4 Adaptieren der angelegten Fußplatten an den Rotationskippkloben am Zugspindelaggregat und der Fußplattenaufnahme 4 Lagerung der Arme 4 Lagerung der Beine 4 Prüfen aller Schraub- und Klemmverbindungen 4 Applikation der Neutralelektrode und Anschluss an das HF-Chirurgiegerät 4 Anbringen von selbstklebenden Abdecktüchern zur präoperativen Hautdesinfektion 4 Vorpositionierung der OP-Leuchten 4 Patientenwärmesystem

Risiken 4 Nervenschäden (N. pudendus)

20

285 20.4 · Hüfte

. Abb. 20.7. Extensionsholm am Hüftansteckgerät abgesenkt, Fuß/Bein in Außenrotation

. Abb. 20.8. CFK Sitzplattenverlängerung mit seitlich angestecktem Hypomochlion zur 360° Durchleuchtung

20

286

Kapitel 20 · Arthroskopische Eingriffe

20.4.2

Rückenlage auf dem Extensionstisch ohne Traktion

. Abb. 20.9, 7 Kap. 8.

Indikationen 4 Diagnostische und therapeutische arthroskopische Eingriffe am Hüftgelenk: 5 Freie Gelenkkörper, Labrumläsionen, Rupturen des Lig. capitis femoris, Knorpelschäden, synoviale Erkrankungen, Hüftdysplasie, femoroazetabuläres Impingement, akut septische Arthritis

Vorbereitungen 4 2 Armlagerungsvorrichtungen 4 Extensionstischzubehör 4 Rasur im Bereich der Schnittführung und präoperative Hautreinigung

Lagerung

20

4 Universaloperationslagerfläche für Traumatologie und Orthopädie (Extensionstisch) 4 Narkosevorbereitung und Einleitung in Rückenlage mit 2 adaptierten Armlagerungsvorrichtungen 4 Ggf. diagonale Positionierung der Operationslagerfläche im Saal 4 Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe an den druckgefährdeten Körperregionen während der Lagerung durchführen 4 Längsverschiebung der Operationslagerfläche nach fußwärts (1150.20) 4 Extensionsholm auf der zu operierenden Seite nach fußwärts schwenken 4 Gegenzugstab auf der zu behandelnden Seite einstecken 4 Spezialkloben zur Aufnahme einer Extensionstischbeinplatte am Extensionsholm adaptieren und eine Beinplatte einstecken und sichern 4 Das Gelenk am Extensionsholm bleibt zur Ab- und Adduktion während der Operation geöffnet 4 Doppelkeilkissen auflegen 4 Adaptieren der Armlagerungsvorrichtung an den Gleitschienen der unteren Rückenplatte auf der nicht zu operierenden Seite 4 Adaptieren der Gleitschienenverlängerung an der Gleitschiene der Sitzplatte 4 Beinhalter nach Goepel an der Gleitschienenverlängerung mit einem Radialstellkloben adaptieren 4 Narkosebogen mit einem Radialstellkloben an der Gleitschiene der oberen Rückenplatte auf der rechten Seite adaptieren 4 Narkosebogenverlängerungen adaptieren und ggf. 2 Armfesseln einhängen 4 Anlegen der Fußplatten vor der Umlagerung des Patienten 4 Umlagerung des Patienten vom Einleitungstisch in Rückenlage auf die vorbereitete Operationslagerfläche 4 Adaptieren der angelegten Fußplatten an den Rotationskippkloben am Zugspindelaggregat

287 20.4 · Hüfte

. Abb. 20.9. Freibewegliche Beinplatte, ohne Traktion am zu operierenden Bein

20

288

Kapitel 20 · Arthroskopische Eingriffe

4 4 4 4 4

Nicht zu operierendes Bein im Beinhalter nach Goepel lagern Lagerung der Arme Zur Stabilisierung des Patienten ggf. Thorax seitlich abstützen Prüfen aller Schraub- und Klemmverbindungen Applikation der Neutralelektrode und Anschluss an das HF-Chirurgiegerät 4 Anbringen von selbstklebenden Abdecktüchern zur präoperativen Hautdesinfektion 4 Vorpositionierung der OP-Leuchten 4 Patientenwärmesystem

Risiken 4 Nervenschäden (N. pudendus)

20.5

Knie

20.5.1

Rückenlage

. Abb. 20.10, 20.11, 6.42, 7 Kap. 8.

Indikationen 4 Diagnostische und therapeutische arthroskopische Eingriffe bei: 5 Bandverletzungen, Meniskusläsionen, Knorpelschäden, Arthrose, freien Gelenkkörpern, Synovitis, Frakturen, Osteochondrosis dissecans

Vorbereitungen 4 Armlagerungsvorrichtungen 4 Blutsperre, Polsterwatte, elastische Binden, Gummilochtuch, Kniehalter, Speziallagerungskissen 4 Rasur im Bereich der Schnittführung und präoperative Hautreinigung 4 Anlegen einer Blutsperre

Lagerung 4 4 4 4 4 4 4

20

4

Mobiler Operationstisch oder Universaloperationslagerfläche Narkoseeinleitung in Rückenlage, Unterpolsterung der Schultern Normale Positionierung der Operationslagerfläche im Saal Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe an den druckgefährdeten Körperregionen während der Lagerung durchführen Lagerung beider Arme auf den Armlagerungsvorrichtungen in 45° Abduktionsstellung Anbringen des Kniehalters mit Radialstellkloben an der kleinen Gleitschiene der Beinplatte auf der Operationsseite Fixierung des Oberschenkels im Kniehalter, ggf. im motorbetriebenen Knieaggregat (. Abb. 6.42) Lagerung des nicht zu operierenden Beins auf dem Speziallagerungskissen (MHH), Abduktion des Beins und Abklappen der Beinplatte

289 20.5 · Knie

20

. Abb. 20.10. Abklappen oder Abnehmen des unteren Segments der Beinplatte und Fixierung des Oberschenkels in einem Kniehalter. Polsterung am Oberschenkel gegen den Druck des Kniehalters erfolgt gleichzeitig durch die angelegte Blutsperre

. Abb. 20.11. Präoperative Hautdesinfektion bis zum Gummilochtuch. Absenken und Abduzieren des gesunden Beins und Unterpolsterung des Oberschenkels mit Speziellagerungskissen (MHH) gegen Hyperextension im Hüftgelenk

290

Kapitel 20 · Arthroskopische Eingriffe

4 Ggf. Applikation der Neutralelektrode und Anschluss an das HF-Chirurgiegerät 4 Anschließen der Druckluftvorrichtung der Blutsperre 4 Präoperative Hautdesinfektion bis zum Gummilochtuch 4 Vorpositionierung der OP-Leuchten ohne Inbetriebnahme 4 Patientenwärmesystem

Risiken 4 Dislokation im Beinhalter 4 N.-femoralis-Schaden bei Hyperextension der gegenseitigen Hüfte, deshalb Lagerungskissen (schwarz) unter gegenseitigem Oberschenkel

20.6

Fuß/Sprunggelenk

20.6.1

Rückenlage

. Abb. 20.12, 20.13, 7 Kap. 8.

Indikationen 4 Diagnostische und therapeutische arthroskopische Eingriffe am oberen Sprunggelenk bei: 5 Impingement-Syndrom, freien Gelenkkörpern, Knorpelläsionen, osteochondralen Läsionen, Osteochondrosis dissecans, Osteophyten, Vernarbungen, Infektionen

Vorbereitungen 4 Armlagerungsvorrichtungen 4 Rasur im Bereich der Schnittführung und präoperative Hautreinigung 4 1–2 Blutsperren, Polsterwatte, elastische Binden, Gummilochtuch, Kniehalter, Speziallagerungskissen

Lagerung 4 4 4 4

20

Mobiler Operationstisch oder Universaloperationslagerfläche Narkoseeinleitung in Rückenlage, Unterpolsterung der Schultern Normale Positionierung der Operationslagerfläche im Saal Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe an den druckgefährdeten Körperregionen während der Lagerung durchführen 4 Lagerung beider Arme in 45° Abduktionsstellung auf den Armlagerungsvorrichtungen 4 Anlegen der Blutsperren: 5 1. Möglichkeit: Nur am Unterschenkel, hier Polsterung und Sperrung 5 2. Möglichkeit: Am Oberschenkel zur Sperrung und am Unterschenkel zur Polsterung 5 3. Möglichkeit: Nur am Oberschenkel zur Sperrung und freie Lagerung des Beins

291 20.6 · Fuß/Sprunggelenk

20

. Abb. 20.12. Rückenlage auf Universaloperationslagerfläche mit 4-teiligen Beinplatten

. Abb. 20.13. Adaption des Kniehalters an der Gleitschiene des etwa 30° abgesenkten unteren Segments der Beinplatte; eine Blutsperre ist am Unterschenkel angelegt

292

Kapitel 20 · Arthroskopische Eingriffe

4 Absenken der Beinplatte auf der Operationsseite um etwa 30° und Anbringen des Kniehalters mit Radialstellkloben an der Gleitschiene der Beinplatte in erhöhter Position mittig am Unterschenkel, sodass das zu operierende Bein möglichst in waagerechter Position liegt 4 Fixierung des Unterschenkels im Kniehalter 4 Lagerung des nicht zu operierenden Beins auf dem Speziallagerungskissen, Abduktion des Beins und Abklappen der Beinplatte 4 Ggf. Applikation der Neutralelektrode und Anschluss an das HF-Chirurgiegerät 4 Anschließen der Druckluftvorrichtung der Blutsperre 4 Präoperative Hautdesinfektion bis zum Gummilochtuch 4 Vorpositionierung der OP-Leuchten ohne Inbetriebnahme 4 Patientenwärmesystem

Risiken 4 Arthroskopiebedingte Nervenläsionen 4 Druckschaden durch die Blutsperre

20

21 21

Kinderchirurgie J. Leonhardt, D. Aschemann, B. Ure

21.1

Diverse Lagerungen in der Kinderheilkunde

21.1.1 21.1.2 21.1.3 21.1.4

Rückenlage – 294 Bauchlage – 296 Seitenlage – 298 Steinschnittlage – 300

– 294

294

21

Kapitel 21 · Kinderchirurgie

Während sich die operative Lagerung großer Jugendlicher im Wesentlichen nicht von der Lagerung erwachsener Patienten unterscheidet, gibt es bei Säuglingen, Neugeborenen und v. a. kleinen Frühgeborenen wichtige Besonderheiten. Temperatur. So sollte die Temperatur im Operationssaal über 25°C betragen und der Patient sowohl mit einer Wärmematte als auch mit einer Wärmelampe vor und nach dem Eingriff gewärmt werden, da eine Auskühlung unbedingt zu verhindern ist. Zum Schutz vor Verbrennung ist eine Temperatursonde auf der Körperoberfläche des Patienten obligat. Eine Stoffmütze schützt zusätzlich vor einer Wärmeabgabe über den Kopf. Arm- und Beinlagerung. Eine Auslagerung der Arme erübrigt sich bei kleineren Kindern. Die Arme werden direkt am Körper gelagert und mit einer Kompresse fixiert. Unter Knie und Füße werden kleine Schaumstoffkissen zur Polsterung der unteren Extremitäten gelegt. Bei Säuglingen wird anstelle des Gurtes ein Pflasterstreifen für die Fixierung der Beine benutzt. Formen der Lagerung. Prinzipiell sind folgende Lagerungen zu unterschei-

den: Rücken-, Bauch-, Seit-, Steinschnitt- und spezielle Lagerungen, z. B. bei minimalinvasiven Eingriffen, bei denen der Operateur am Fußende oder zwischen den gespreizten Beinen des Patienten steht. Die »Prone-Position« mit Unterlagerung des Beckens ist für die Korrektur der Analatresie vorgesehen.

21.1

Diverse Lagerungen in der Kinderheilkunde

21.1.1

Rückenlage

. Abb. 21.1-21.3, 7 Kap. 8.

Indikationen 4 Alle offenen und minimalinvasiven Eingriffe an intraabdominellen und thorakalen Organen bei: 5 Angeborenen Fehlbildungen (z. B. Gastroschisis, Omphalozele, Zwerchfellhernie) 5 Noteingriffen (z. B. Volvolus, nekrotisierende Enterokolitis, Traumata) 5 Onkologischen Erkrankungen (z. B. Wilms-Tumor, Hepatoblastom, Neuroblastom) 5 urologischen Eingriffen 5 Trichterbrustkorrektur 5 Portkatheteranlage 5 Eingriffen am Hals (Halszyste, Tracheostoma, Lymphangioma colli)

Vorbereitungen 4 Polster für Knie, Füße und unter das Gesäß (bei Hernie/Hodenhochstand) 4 Unterlagerung des Abdomens wichtig bei Laparotomien, nicht bei laparoskopischen Eingriffen

21.1 · Diverse Lagerungen in der Kinderheilkunde

. Abb. 21.1. Säugling mit Gallengangatresie, Unterpolsterung des Rückens für optimale Exposition

. Abb. 21.2. Laparoskopischer Eingriff beim Säugling ohne Unterpolsterung des Thorax

. Abb. 21.3. Unterlagerung der Beine und Füße

21

296

21

Kapitel 21 · Kinderchirurgie

4 Wärmematte, Wärmelampe 4 Armlagerungsvorrichtung nur bei älteren Kindern

Lagerung 4 4 4 4 4 4 4 4 4

Kinderoperationstisch in Neutralposition Röntgenunterlage je nach Eingriff Wärmematte und -lampe anschließen, Temperatursonde aufbringen Narkosevorbereitung und Einleitung in Rückenlage Auslagerung und Polsterung der Arme bei älteren Kindern Abduktion der Arme nach lateral (90°) bei Trichterbrustoperation Polsterung der Füße, Knie und Becken bzw. Abdomen je nach Eingriff Applikation der Neutralelektrode, Anschluss an das HF-Gerät Fixierung der Beine mit Körpergurt bei älteren, mit Pflasterstreifen bei jüngeren Kindern 4 Anbringen von Kompressen zum Schutz der Elektrode bei Desinfektion 4 Vorpositionierung der Operationslampen 4 Spreizen der Beine, Trendelenburg-Position des Kopfs je nach Eingriff

Risiken 4 Plexusschaden bei Überstrecken der ausgelagerten Arme 4 Lagerungsschäden durch fehlende oder ungenügende Abpolsterung 4 Verbrennung bei fehlendem Nässeschutz der Neutralelektrode

21.1.2

Bauchlage

. Abb. 21.4, 21.5, 7 Kap. 8.

Indikationen 4 Alle Eingriffe an der Haut und des tieferen Weichteilgewebes an Rücken, Gesäß und Rückseite der Beine (Abszess, Hämangiome, Tumoren, Steißbeinteratom) 4 Bei der Analatresie sind die Beine steril mobil, eine sterile Tuchrolle wird unter das Becken geschoben (»Prone-Position«); bei der hohen Form der Analatresie ist ein Umlagern von Rücken- zu Bauchlage intraoperativ nötig

Vorbereitungen 4 Polster für Gesicht, Genitalbereich, Knie, Füße und unter dem Becken (bei Analatresie) 4 Wärmematte, Wärmelampe – Armlagerungsvorrichtung nur bei älteren Kindern

Lagerung 4 4 4 4

Kinderoperationstisch in Neutralposition Wärmematte und Lampe anschließen, Temperatursonde aufbringen Narkosevorbereitung und Einleitung in Rückenlage Umlagerung in Bauchlage im Operationsraum, bei älteren Kindern evtl. mit 2 Operationstischen (s. Erwachsene)

21.1 · Diverse Lagerungen in der Kinderheilkunde

. Abb. 21.4. Bauchlage mit ausgelagerten Armen

. Abb. 21.5. Unterpolsterung von Thorax, Becken, Oberschenkel (distal) und Füßen mit Halbrollen

21

298

21

Kapitel 21 · Kinderchirurgie

4 Auslagerung und Polsterung der Arme bei älteren Kindern 4 Polsterung von Gesicht (Gelring), Genitalbereich, Füße, Knie und Becken bzw. Abdomen je nach Eingriff 4 Applikation der Neutralelektrode, Anschluss an das HF-Gerät 4 Fixierung der Beine mit Körpergurt bei älteren, mit Pflasterstreifen bei jüngeren Kindern 4 Anbringen von Kompressen zum Schutz der Elektrode bei Desinfektion 4 Vorpositionierung der Operationslampen

Risiken 4 Lagerungsschäden durch fehlende oder ungenügende Abpolsterung (v. a. Gesicht und Genitalbereich) 4 Verbrennung bei fehlendem Nässeschutz der Neutralelektrode

21.1.3

Seitenlage

. Abb. 21.6–21.8, 7 Kap. 8. Seitenlage auf der gesunden Seite, Linksseitenlage

bei der Ösophagusatresie obligat.

Indikationen 4 Angeborene Fehlbildungen des Ösophagus (z. B. Ösophagusatresie, -duplikaturen) 4 Offene und minimalinvasive Lungeneingriffe (z. B. Lungensequester, Bronchiektasen, Tumoren)

Vorbereitungen 4 4 4 4

Gelkissen/Sandsäcke, evtl. Keilkissen Gelpolster für die Beine Polsterung der Beine und Füße Wärmematte, Wärmelampe

Lagerung 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

Kinderoperationstisch in Neutralposition Wärmematte und Lampe anschließen, Temperatursonde aufbringen Narkosevorbereitung und Einleitung in Rückenlage Umlagerung in Seitenlage im Operationsraum Oben liegender Arm wird nach kranial gelagert, gepolstert und mit einer Tuchschlinge am Anästhesiebügel fixiert, bei Säuglingen wird der Arm mit Pflastern auf dem Kopf liegend fixiert Bei größeren Kindern Zug am unten liegenden Arm ausüben, damit das Körpergewicht nicht direkt auf der Schulter lastet, und auslagern Stabilisierung des Körpers mit Sand- oder Gelsack, evtl. Keilkissen Fixierung des unten liegenden Beins mit Körpergurt bei älteren, mit Pflasterstreifen bei jüngeren Kindern Polsterung der druckgefährdeten Körperstellen Applikation der Neutralelektrode, Anschluss an das HF-Gerät Anbringen von Kompressen zum Schutz der Elektrode bei Desinfektion Vorpositionierung der Operationslampen

21.1 · Diverse Lagerungen in der Kinderheilkunde

. Abb. 21.6. Modifizierte Seitenlage für thorakoskopische Eingriffe mit Unterpolsterung des Rückens

. Abb. 21.7. Unterpolsterung der Beine

. Abb. 21.8. Seitenlage für thorakoskopische Unterlappenresektion

21

300

21

Kapitel 21 · Kinderchirurgie

Risiken 4 Lagerungsschäden durch fehlende oder ungenügende Abpolsterung 4 Plexusschäden bei Überstrecken des ausgelagerten Arms 4 Verbrennung bei fehlendem Nässeschutz der Neutralelektrode

21.1.4

Steinschnittlage

. Abb. 21.9, 21.10, 7 Kap. 8.

Indikationen Rektoskopien, Zystoskopien sowie Eingriffe am Anorektum (z. B. Abszesse, Perianalvenenthrombose, Ureterunterspritzung bei vesikoureteralem Reflux).

Vorbereitungen 4 2 Beinhalter, Polster für die Beine 4 Wärmematte, Wärmelampe 4 Armlagerungsvorrichtung nur bei älteren Kindern

Lagerung 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

Kinderoperationstisch in Neutralposition Wärmematte und -lampe anschließen, Temperatursonde aufbringen Narkosevorbereitung und Einleitung in Rückenlage Auslagerung und Polsterung der Arme bei älteren Kindern Adaptation der Beinhalter mit den vorgesehenen Halterungen Lagerung der Beine und Abbau der Beinplatten Bei Säuglingen können die Beine an Schlingen oder am Anästhesiebügel aufgehängt werden Positionierung des Beckens knapp über den Rand der Gesäßplatte Absenken der noch hochgestellten Beine, bis die Oberschenkel fast waagerecht sind Polsterung der druckgefährdeten Körperstellen (v. a. Fibula) Vorpositionierung der Operationslampen

Risiken 4 Lagerungsschäden durch fehlende oder ungenügende Abpolsterung 4 Verbrennung bei fehlendem Nässeschutz der Neutralelektrode

21.1 · Diverse Lagerungen in der Kinderheilkunde

. Abb. 21.9. Auslagern der Beine im rechten Winkel

. Abb. 21.10. Seitenansicht der Lagerung, z. B. Zystoskopie, mit abpolsterten Beinhaltern

21

22 22

Augenheilkunde F. Rüfer, D. Aschemann

22.1

Diverse Lagerungen in der Augenheilkunde

22.1.1

Rückenlage – 304

– 304

304

22

Kapitel 22 · Augenheilkunde

Operationen an den Augen erfolgen in Rückenlage. Viele Eingriffe werden in Lokalanästhesie vorgenommen. Wenn mit scharfen Instrumenten am oder im Bulbus operiert wird, können kleinste Kopfbewegungen zu schwerwiegenden Schäden an der Linse, der Netzhaut oder Hornhaut führen. Damit die Patienten möglichst ruhig liegen, muss auf eine möglichst bequeme Lagerung geachtet werden. Der Kopf sollte waagerecht so im Gelring liegen, dass das einfallende Licht des Operationsmikroskopes genau senkrecht in das Auge fällt und dadurch ein optimaler Rotlichtreflex entsteht (. Abb. 22.1–22.3). Der Rotlichtreflex ist insbesondere bei Kataraktoperationen wichtig, um die Linsenkapsel sichtbar zu machen. In Ausnahmefällen werden auch leicht seitlich geneigte Kopflagerungen benötigt, um bei plastisch chirurgischen Eingriffen im Lidbereich Hautlappen an der Wange präparieren zu können oder um freie Hauttransplantate hinter dem Ohr zu gewinnen. Bei Operationen in Vollnarkose ist zusätzlich eine Armlagerung notwendig (7 Kap. 8).

22.1

Diverse Lagerungen in der Augenheilkunde

22.1.1

Rückenlage

Indikationen 4 Alle Operationen im Bereich der Augenlider (Traumata, Ektropium- und Entropiumoperationen, Tumorexzisionen, Lidplastiken) 4 Tränenwegschirurgie, eindellende Eingriffe an der Sklera bei Netzhautablösungen (Plombenaufnähungen, Cerclage) 4 Kryokoagulationen 4 Schieloperationen an den Augenmuskeln 4 Eingriffe an der Hornhaut (z. B. Hornhauttransplantationen, bei Amnionaufnähungen, refraktive Laserchirurgie, Hornhautperforationen) 4 Kataraktoperationen 4 Operationen im Glaskörper (Vitrektomien)

Vorbereitungen 4 Bei SFC-Polstern mit visoelastischem Schaumkern keine Gelmatte auff legen 4 Bei PUR-Polstern Gelmatte auflegen 4 Stoffunterlage 4 Zudecke 4 Kniehalbrolle 4 Körpergurt 4 Narkosebügel

Lagerung 4 Mobiler Operationstisch oder Universaloperationslagerfläche mit verstellbarer Kopfstütze/Kopfkalotte oder kleiner Kopfplatte mit Gelring

22.1 · Diverse Lagerungen in der Augenheilkunde

22

. Abb. 22.1. Kopf optimal auf Kopfkalotte mit Einhandbedienung positioniert und niedrige Operationstischhöhe eingestellt

. Abb. 22.2. Kopf optimal auf Kopfkalotte mit Dreigelenkbefestigungsstück positioniert und niedrige Operationstischhöhe eingestellt, für bequemes Sitzen des Chirurgen am Patientenkopf

. Abb. 22.3. Kopflagerung unter dem Operationsmikroskop

306

22

Kapitel 22 · Augenheilkunde

4 Narkosevorbereitung und Einleitung in Rückenlage mit einer adaptierten Armlagerungsvorrichtung 4 Normale Positionierung der Operationslagerfläche im Saal 4 Bauchgurt 4 Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe an druckgefährdeten Körperregionen während der Lagerung durchführen, Lagerung optimal und physiologisch ausführen 4 Bei Lokalanästhesie auf Wunsch Kniehalbrolle so positionieren, dass sie nicht direkt in die Kniekehle drückt, ggf. distaler Oberschenkel 4 Positionierung des Kopfes waagerecht auf einem Gelring oder in einer Kopfkalotte, bei plastischer Chirurgie im Wangen- oder Ohrbereich ggf. leicht zur Seite geneigt 4 Patientenwärmesystem 4 Vorpositionierung der OP-Leuchten oder des Operationsmikroskops

Risiken 4 Lagerungsschäden durch fehlende oder ungenügende Abpolsterung 4 Schäden durch unwillkürliche Kopfbewegungen des Patienten bei unbequemer Lage

Anhang Glossar

– 308

Stichwortverzeichnis – 311

308

Anhang

Glossar ACVB. aortokoronarer Venenbypass Adapter. Verbindung zwischen inkompatiblen Ste-

ckern und Buchsen, die einen korrekten Anschluss von HF-Instrumentarium und das Schließen des Stromkreises ermöglicht AKE. Aortenklappenersatz aktive Elektrode. HF-chirurgisches Instrument, über das bei Berührung mit dem Gewebe HF-Strom in den Patienten fließt ASD. Atriumseptumdefekt Ausgangsleistung bzw. Ausgangsspannung. Leistung bzw. Spannung, die vom Hochfrequenzchirurgiegerät produziert wird BC-Lagerung. Beach-chair-Lagerung BDA. Berufsverband deutscher Anästhesisten BDC. Berufsverband der deutschen Chirurgen bipolare Chirurgie. HF-chirurgisches Verfahren, bei dem aktive und neutrale Elektrode in einem Instrument integriert sind CFK. kohlenstofffaserverstärkter Kunststoff; (Carbon = Kohlenstoff) CRT. »cardiac resynchronization therapy« (kardiale Resynchronisationstherapie) DHS. dynamische Hüftschraube DIN. Deutsches Institut für Normung distal. lateinisch distare = sich entfernen; in der Anatomie eine Lage- und Richtungsbezeichnung; Bedeutung: »vom Körperstamm nach außen gerichtet« oder »von der Körpermitte weg gerichtet« DLuTx. Doppellungentransplantation DRG. »Diagnosis Related Groups« (diagnosebezogene Fallgruppen) Durchschlag. Isolationsausfall eines nicht leitfähigen Materials (z. B. Gummihandschuh), der von der Hochspannungsausgabe des Stromgenerators ausgelöst werden kann EDV. elektronische Datenverarbeitung Elektrochirurgie. Synonym für HF-Chirurgie; Einsatz von hochfrequentem elektrischem Strom an biologischem Gewebe mit dem Ziel einer gewünschten chirurgischen Wirkung Elektrode. Leiter, der HF-Strom überträgt oder empfängt, z. B. aktive Elektrode, Neutralelektrode

Endoskop. Röhren- oder schlauchartiges Instru-

ment zur minimalinvasiven Untersuchung von Körperhöhlen und Organen EO. Ethylenoxid Frequenz. Häufigkeit der Zyklen pro Sekunde, in denen sich die Stromrichtung ändert; Maßeinheit: Hertz [Hz] Funke. Entladung von elektrischem Strom, insbesondere bei Schneidevorgängen Generator. Gerät oder Gerätebauteil, das einen niederfrequenten Wechselstrom in einen hochfrequenten HF-chirurgischen Strom umwandelt Handheld. kleiner, mobiler Computer (auch als Personal Digital Assistant = PDA) bezeichnet Hertz. Maßeinheit der Frequenz, also die Anzahl der Zyklen pro Sekunde [Abkürzung: Hz, 1000 Hz = 1 kHz] HF-Gerät. Hochfrequenzgerät zur Elektrokauterisation HLuTx. Herz-Lungen-Transplantation Hochfrequenz. zur Entstehung des thermischen Eff fekts in der HF-Chirurgie eingesetzt, beträgt seine Frequenz mindestens 300 kHz [Abkürzung: HF, englisch »radiofrequency« (RF)] HTx. Herztransplantation hydrophob. wasserabweisend Hypomochlion. Drehpunkt eines Hebels bzw. Gelenks ICD. implantierbarer Kardioverter-Defibrillator (ICD); Gerät, das wie ein Herzschrittmacher implantiert wird; wurde ursprünglich entwickelt (Michel Mirowski 1980), um den plötzlichen Herztod infolge Kammerflimmerns durch eine Schockabgabe mit hoher Energie (10–40 J) abzuwenden IFSG. Infektionsschutzgesetz (früher AICD) Impedanz. elektrischer Widerstand eines Materials gegen den Stromfluss, also die Leitfähigkeit eines Materials IR-Gerät. Infrarotgerät (Fernbedienung) KIS. Klinisches Informationssystem Koagulation. HF-chirurgische Koagulation = Kombination aus Proteindenaturierung, Vasokonstriktion und Desikkation, die gemeinsam zur Blutstillung (Hämostase) führen

309 Glossar

Läsion. lateinisch laesio; Schädigung, Verletzung

SFC. »special foam core« (viskoelastisches Polster-

oder Störung einer anatomischen Struktur oder physiologischen Funktion Leistung. Energie, die pro Sekunde erzeugt wird [Maßeinheit: Watt, Abkürzung: W] Login. Benutzeranmeldung Ltx. Lebertransplantation LuTx. Lungentransplantation MESA. mikrochirurgische epididymale Spermienaspiration (Verfahren aus der Reproduktionsmedizin) MHH. Medizinische Hochschule Hannover MIC. minimalinvasive Chirurgie MIDCAB. »minimally invasive direct coronary artery bypass« (minimalinvasive direkte koronararterielle Bypassoperation) MKE. Mitralklappenersatz monopolare Chirurgie. HF-chirurgisches Verfahren, bei dem die aktive Elektrode am OP-Feld eingesetzt wird und der Stromkreis durch eine Neutralelektrode geschlossen wird MPBetreibV. Medizinprodukte-Betreiberverordnung MPG. Medizinproduktegesetz Neutralelektrode. leitfähige Fläche, die während einer monopolaren Anwendung am Patienten mittels Haftgel befestigt wird, um den HF-Strom wieder aufzunehmen; sie führt den Strom zum HF-Chirurgiegerät zurück, um den Stromkreis zu schließen OPCAB. »off pump coronary artery bypass« (Bypassoperation ohne Einsatz der Herz-Lungen-Maschine) Passwort. Kennwort PC. Personal Computer (Einzelplatzrechner) PNL. perkutane Nephrolithotomie Procedere. Vorgehensweise RKI. Robert Koch-Institut RLT. Raumlufttechnik Schneiden. HF-chirurgischer Effekt, bei dem die intrazelluläre Flüssigkeit verdampft und die Zellwände platzen

material) Spannung. Maßeinheit: Volt [Abkürzung: V] Spitzenspannung. wird in Vp angegeben und be-

schreibt die maximale Spannung einer Spannungskurve von Null (0) ausgehend in positiver oder negativer Richtung zum Maximalwert SSL. Steinschnittlage; die genaue Lokalisierung einer Läsion im Genital-/Analbereich wird analog dem Ziffernblatt angegeben, wobei immer Rückenlage zugrunde gelegt wird (»3 Uhr SSL«) Strom. Zahl der Elektronen, die sich in einer Sekunde an einem bestimmten Punkt vorbeibewegen [Maßeinheit: Ampère, Abkürzung: A] Stromdichte. Stromflussmenge pro Querschnittsfläche; je größer die Stromdichte, desto größer ist die erzeugte Wärme TEA. Thrombendarteriektomie TEP. Totalendoprothese (vollständiger Gelenkersatz) TESE. testikuläre Spermienextraktion (Verfahren aus der Reproduktionsmedizin) TFCC. »triangular fibrocartilage complex« (ulnokarpaler Bandkomplex) User ID. Anmeldename VATS. »video assisted thoracoscopic surgery« (videoassistierte Thoraxchirurgie) Verbrennung unter Neutralelektrode. Hautverbrennung infolge zu hoher Wärmeentwicklung durch übermäßige Stromdichte unter oder an der Neutralelektrode Volt. Einheit der elektrischen Spannung [Abkürzung: V] VSD. Ventrikelseptumdefekt Widerstand. Leitfähigkeit eines Materials; Maßeinheit: Ohm [Abkürzung: Ω] ZSVA. Zentrale Sterilgutversorgungsabteilung

311

A–E

Stichwortverzeichnis A Abduktion 83 – des Arms 118 Alarmtöne 45 Alphaclassic 55 Alphamaquet 1150 54 Alphamaxx 55 Alphastar 55 Angst 5 Angsterleben, perioperatives 4 Anordnungsverantwortung 26 Antrieb, elektrohydraulischer 54 Applikation der Neutralelektrode 73 Arbeitsteilung – horizontale 25 – vertikale 27 Argon-Plasma-Koagulation (APC) 42 Armlagerung 107 – Anlagerung 107 – Auslagerung 107 – falsche 92 – Hochlagerung 108 – nervenschonende 92 Armlagerungsvorrichtung 83 Armschutz 63, 64, 84 aseptisch 12 – bedingt 12 Aufklärung 101 Aufklärungsgespräch 7 Augenheilkunde 304 Auskühlung 75 Ausnahmegrundsatz 27 Azetabulum 220

B Bauchaortenaneurysma 156 Bauchlage 81, 99, 188, 204, 216, 224, 232, 236, 238, 252, 260, 296 – CFK-Kopfkalotte 198 – mit kleinem Armtisch 280 – modifizierte 170 – Schädelklemme 200 – Wirbelsäulenhaltegerät 200 Beach-chair-Lagerung 81, 230, 276 Becken 212 Beckenring 212 Befestigungsstück Dreigelenk 65 Beinhalter nach Goepel 66, 88, 94 Bereichskleidung 16 Betamaquet 1140 54 Betastar 55 Beweislast, Umkehr der 125 Bezugsperson 4 Bildverstärker, chirurgischer 30 Blutsperre 106 Bowie-Dick-Test 14 Brennfleck-Haut-Abstand 34 Brustwirbelsäule, Lendenwirbel säule 204 Bypass, axillofemoraler 156

C C-Bogen 30 Cardioverter-Defibrillator, implantierbarer 47 CCD-Kamera 30

D 3-D-Datensatz 34 3-D-Scan 34

Defibrillator 114 Dekubitusprophylaxe 82 Densfraktur 194 Desinfektion 13 Desinfektionsmittel 18 Devitalisierung 43 DICOM-Anbindung 30 Dokumentation 27, 28, 33, 101, 124 Dokumentationspflicht 124, 127 Dokumentationspflichtinhalte 12 Doppelkeilkissen 60, 83 Doppellungentransplantation (DLuTx) 136 Dosisleistungsregelung (ADR), automatische 30, 34 DRG-Zeitalter 124 Druckminimierung 86 Druckstelle 82 Durchführungsverantwortung 27

E Effekt, thermischer 38 Einschleusen 20, 126 Einteilungskriterien der Operationstische 56 Elektivprogramm 72 Ellbogen 237, 280 Ellbogengelenk 105 Eltern-Kind-Beziehung 7 Embolektomien 154 Extensionstisch 54, 108 – minimalinvasive Hüftendoprothetik 272 – Oberschenkel 266 – proximaler Femur 264 – Unterschenkel 270 Extremität – obere 154, 228 – untere 108, 156 Extremitätenfraktur, offene 76

312

Anhang

F Fallhand 83 Fasziotomie 120 Fibulaköpfchen 88 First-in-first-out- Prinzip 15 Flachdetektor 32 Flankenlagerung 172 – 90° 178 Fraktur – offene 76 – operativen Vorbereitung 76 Freilagerung 82 Fuß 256

G Gefäßchirurgie 152 Gelmatte 85 Gelpolster 61

H Hals 152, 160 Halswirbelsäule 192 Händedesinfektion 16, 17 – chirurgische 17, 18 – hygienische 17 Handgelenk 281 Handschuhdurchschläge 49 Hautdesinfektion 19, 74 – präoperative 289 Heidelberger Lagerung 166, 170 Heidelberger 1130 54 Herzdruckmassage 114 Herzschrittmacher 47 HF-Chirurgie bei Schrittmacherpatienten 47 HF-Gerät 44 Hochfrequenzchirurgie (HF-Chirurgie) 38 Horner-Syndrom 110

Hüftansteckgerät 68, 273, 283 – für minimalinvasive Eingriffe 67 Hüfte 242, 282 Hygienestandard 20, 21, 127

I Implantat 47 Infektionsrisiko, nosokomiale 16 Infektionsschutzgesetz (IfSG) 12 Instrumentenaufbereitung 14 Intimsphäre 5

J Jackson Frame 205 Jugendliche 7

K Karbonisation 41 Karotis 152 Kinderchirurgie 294 Klappenchirurgie 134 Kleinkinder 6 Knie 250, 288 Knielagerungsaggregat, motorisches 68 Koagulation 41 – bipolare 42 – forcierte 41 – monopolare 41 – soft 41 Kompartment-Syndrom 105, 109, 120 Kopfkalotte, einteilige 63, 91 Kopfkissen für Bauchlage 62 Kopftieflage 109 Koronarchirurgie 134 Körpergurt 66 Körperverletzung, fahrlässige 24

Krankenhausinformationssysteme (KIS) 125 Kraske-Zugang 170 Kreisverkehr 58 Kreuzungsweg 16

L Lagerung 15, 100, 128 – definitive 74 – typische Abläufe der 72 – unter Reanimationsbedingungen 113 Lagerungsschäden 24, 96, 101, 102 Lagerungsstandard 126 – schriftlich 100 Lageveränderung – intraoperative 128 – planmäßige 26 – unbeabsichtigte 26 Laparotomie, offene 164 Läsionen des Plexus lumbosacralis 119 Lungentransplantation (LuTx) 138

M Magnus 56 Maquet 1120 54 Mediastinoskopie 146 Medikation 7 Medizinprodukte-Betreiberverordnung (MPBetreibV) 44, 59 Medizinproduktegesetz (MPG) 59 Mehrweg- oder Einmalabdecksysteme 20

N N. femoralis 119 N. ischiadicus 109

313 Stichwortverzeichnis

N. medianus 105 N. peronaeus 110, 119 N. pudendus 119 N. radialis 105 N. ulnaris 104, 118 Narkoseeinleitungsraum 73 Narkoseprotokoll 101 Nerven 103 Nervenschäden – lagerungsbedingte 116 – operationsbedingte 116 Neutralelektrode 44, 127 Neutralstellung, physiologische 100 Nierenoperation, retroperitoneale 178 Nutzstrahlung 31

O Oberarm 234 Oberschenkel 246 OP-Kreislaufprinzip 57 Operation – laparoskopische 168 – minimalinvasive 255 Operationsbereich 8 Operationsende 75 Operationslagerung (7 Lagerung) Operationsmikroskop 305 Operationsschleuse 8 Operationstisch 53 – mobil 58 Operationstischhöhe 305 Operationstischsäule 58 – fahrbare 58 – mobile 58 – stationäre 58 Operationstischsystem 54 Organtransplantation 164 Ösophagus 160

P PACS-System 30 Pathogenese 117 Pathophysiologie 116 Patientenempfang 72 Patientenführung, psychologische 4 Patientenlagerung (s. Lagerung) Patientenumbettanlage 73 Patientenumbettschleuse 56 Patientenvorbereitung, präoperative 19 Patientenwärmesystem 69, 74 – konduktives Verfahren 69 Pflegestandards 127 Plexus brachialis 103, 107, 110, 118 Position – sitzende/halbsitzende 99 – thorakoabdominale 190 Prämedikation 7 Probelagerung 102 Pronation 83 Pubis-/Sakrum-/Sternumstütze 65 Pulsoxymetrie 106

Q Qualitätssicherung 128

R Radialstellkloben 64 Radiographie (Schnappschuss), digitale 35 Rasur 77 Raumlufttechnik (RLT) 16 Reanimation 113 – intraoperative 115 Reanimationsbrett 113 Regeln für die Applikation von Neutralelektroden 45

F–S

Rektum 166 Richtlinie 93/42/EWG 59 Risikofaktor 28 RKI-Richtlinie 15 Rollboard 78 Röntgenstrahlung 30 Röntgenverordnung (RöV) 31 Rücken-/Gesäßstütze 65 Rückenlage 81, 99, 134, 136, 144, 152, 154, 156, 160, 168, 184, 208, 212, 220, 228, 234, 237, 239, 242, 246, 250, 254, 256, 264, 266, 270, 272, 281, 288, 290, 294, 304 – auf dem Extensionstisch mit Hüftansteckgerät 282 – auf dem Extensionstisch ohne Traktion 286 – CFK-Kopfkalotte 192 – mit kleinem Armtisch 280 – modifizierte 146, 186, 246 – mediane und quere Laparotomie, Rippenbogenrandschnitt 164 – neurochirurgische Kopfstütze 162 – Schädelklemme 194 – Wirbelsäulenhaltegerät 196

S Sachverständigenprüfung 31 Säuglinge 6 Schädigung, lagerungsbedingt 24 Schamgefühl 8 Schaumkern, viskoelastischer 60 Schilddrüsenoperationen 160 Schmerzen, punktionsbedingte 6 Schneiden – bipolares 40 – monopolares 39 Schulter 228, 276 Seitenlage 81, 99, 138, 206, 214, 222, 244, 248, 258, 278, 298 – 15° lateral, modifizierte 180 – 30° dorsal, modifizierte 182 – 30° ventral, modifizierte 181 – modifizierte 140, 172

314

Anhang

Seitenlagerungspolster 63 septisch 13 Shunt-Anlage 154 Shunt-Arm 106 Sprunggelenk 290 Steady State 111 Steinschnittlage 81, 87, 108, 119, 166, 176, 300 Stellen, exponierte 105 Sterilisation 13 – Dampff (Autoklavieren) 13 – Gas- 13 – Plasma- 13 – Strahlen- 13 Stress 4 Stressoren 4 Streustrahlung 31 Stromdichte 46, 47 Strumalagerung 108 Stufenaufklärung 7 Supination 84

T Thermofusion 43 Thoracic-outlet-Syndrom 106 Thorakotomie – anterolaterale 144 – bilaterale 136 – laterale 138 – mediane 134 Thoraxkompression, maschinelle 114 Thoraxstütze 66, 90 Thyreoidektomien 162 Trendelenburg-Lagerung 85, 87, 109 Tunnelkissen 61

U Übergabe/Übernahme des Patienten 8 Umbettraum 56 Umbettung 73 Umlagern 8, 111 – postoperatives 75 – des Patienten 78 Unterarm und Hand 239 Unterschenkel 254 Unterschenkel- und Fersenschutz 62 Urologie 176

V Vakuummatte 68, 86, 94 Verbrennung 47 Verpackung 14 Verstellung, intraoperative 102 Viszeral- und Transplantationschirurgie 160 Vorbereitungen im Notfall (Zeitdruck) 75

W Wilhelm Conrad Röntgen 30 Wirbelsäule 108, 192 Wirbelsäulenansteckgerät 205 Wirbelsäulenhaltegerät/Kopfextension 67 Wirbelsäulenlagerungsaggregat 67 Wirbelsäulenlagerungsrahmen 93 Wundabstrich, steriler 77 Wundinfektionen 12

Y Y Prothese 156 Y-

Z Zugbügeladaption 271 Zusammenarbeit, interdisziplinäre 25