Operationsatlas Laparoskopische Chirurgie: Indikationen - Operationsablauf - Varianten - Komplikationen Mit Single Access Surgery (German Edition)

Thomas Carus Operationsatlas Laparoskopische Chirurgie 2. Auflage

Thomas Carus

Operationsatlas Laparoskopische Chirurgie 2. Auflage

Mit 664 Abbildungen in Farbe

123

Dr. med. Thomas Carus Chefarzt Klinik für Allgemein-, Visceral- und Gefäßchirurgie Zentrum für minimal-invasive Operationen Krankenhaus Cuxhaven GmbH – RHÖN-Klinikum AG Akademisches Lehrkrankenhaus der MHH Altenwalder Chaussee 10–12 27474 Cuxhaven

ISBN 978-3-642-01706-3 Springer Medizin Verlag Heidelberg Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar. Dieses Werk ist urheberrechtlich geschützt. Die dadurch begründeten Rechte, insbesondere die der Übersetzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen, der Funksendung, der Mikroverfilmung oder der Vervielfältigung auf anderen Wegen und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Eine Vervielfältigung dieses Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch im Einzelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des Urheberrechtsgesetzes der Bundesrepublik Deutschland vom 9. September 1965 in der jeweils geltenden Fassung zulässig. Sie ist grundsätzlich vergütungspflichtig. Zuwiderhandlungen unterliegen den Strafbestimmungen des Urheberrechtsgesetzes. Springer Medizin Verlag springer.de © Springer Medizin Verlag Heidelberg 2010 Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutzgesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürften. Produkthaftung: Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Gewähr übernommen werden. Derartige Angaben müssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit überprüft werden.

Planung: Dr. Fritz Kraemer, Heidelberg Projektmanagement: Willi Bischoff, Heidelberg Einbandgestaltung: deblik Berlin Satz, Reproduktion und digitale Bearbeitung der Abbildungen: Fotosatz-Service Köhler GmbH – Reinhold Schöberl, Würzburg SPIN 12166800 Gedruckt auf säurefreiem Papier

2111/BF – 5 4 3 2 1 0

V

Geleitwort zur 2. Auflage Minimalinvasive Chirurgie hat für die Chirurgengemeinschaft und die Patienten nichts von ihrer Faszination verloren. Ein Operationsatlas, 2007 verlegt, erlebt 2009 bereits eine Neuauflage. Dies zeigt einerseits das ungebrochene hohe Interesse an den minimalinvasiven Verfahren. Zum anderen aber ist die Entwicklung in den letzten beiden Jahren so dynamisch vorangeschritten, dass der Atlas deutlich erweitert werden musste. Der Zugang zum Retroperitoneum, sei er je nach Indikation vom retroperitoneoskopisch oder transabdominell, eröffnet sich dem Operateur in HDTV-Qualität in einer Detailgenauigkeit und Bildqualität, die sich dem unbewehrten Auge nie erschließen würden. Eine weitere Minimalisierung des Zugangstraumas befindet sich in statu nascendi unter den Stichworten NOTES und Single-port-Technik. Noch ist nicht ganz klar, welchen Stellenwert die neuen Techniken bei welchen Indikationen haben werden, da erscheinen am Horizont weitere Entwicklungen. Die Speiseröhre und die Leber werden langsam in das Indikationsspektrum aufgenommen. Haptische Rückkoppelung und motorisierte Instrumente werden erforscht. Die 3D-Darstellung und intraoperative Navigation mit getrackten Instrumenten werden geprüft. Formerkennung und ganz neue Funktionen autonomer Robotik erscheinen am wissenschaftlichen Horizont. Man darf daher sicher sein; der Siegeszug der minimalinvasiven Chirurgie ist noch lange nicht beendet und es wird noch einiger kurzfristiger Neuauflagen des Operationsatlas bedürfen, bis auch die minimalinvasive Chirurgie zu den stabilen und etablierten Operationsverfahren gehört, die nicht mehr stürmisch voranstreben, sondern sich den dann langsamer werdenden technischen Entwicklungszyklen anpassen. Prof. Dr. med. H.-P. Bruch, Lübeck

VII

Vorwort und Danksagung des Autors Seit fast 20 Jahren gehören laparoskopische Operationen zu meinem chirurgischen Alltag. Die eigene chirurgische Ausbildung verlief parallel zur Weiterentwicklung der laparoskopischen Chirurgie, deren operatives Spektrum sich ständig erweiterte. Dieses Buch ist vor allem meinen früheren Chefs gewidmet, die die Vorteile der laparoskopischen Chirurgie schon früh erkannten. Persönlich möchte ich mich auf diesem Wege bei Herrn Prof. Dr. med. H.H. Gruenagel (Düsseldorf), Herrn Dr. med. D. Röhn (Oldenburg) und bei Herrn Prof. Dr. med. A.J. Coburg (Neuss) bedanken. Die Erstellung des »Operationsatlas laparoskopische Chirurgie« war ein von mir lange gehegter Wunsch, da ein solches Werk in der chirurgischen Bibliothek bisher fehlte. Die gezeigten Abbildungen entstammen alle der klinisch-chirurgischen Tätigkeit aus den Jahren 2006–2009 und stellen eine Auswahl aus über 34.000 Operationsfotos dar. Für die große Unterstützung bin ich meinen chirurgischen Teams in Mönchengladbach, Willich – und seit 2007 in Cuxhaven – sehr dankbar. Wie die Fotos zeigen, ist eine exzellente Kameraführung für die Operation und die Befunddokumentation von großer Bedeutung. Herr Dr. F. Kraemer vom Springer-Verlag begleitete mich während des gesamten Buchprojektes von der ersten Idee bis zur Umsetzung, wobei sein sympathischer Nachdruck stets zur Motivations a steigerung beitrug. In der 2. Auflage wurden neue Kapitel angefügt und vorhandene aktualisiert, wobei Kritik und Anregungen der Leser berücksichtigt wurden. Cuxhaven – im Herbst 2009 Thomas Carus

IX

Inhaltsverzeichnis 6 6.1 6.2 6.3 6.4

Operativer Zugangsweg . . . . . Zugang mit der Verress-Kanüle V Offener Zugang . . . . . . . . . . . Platzierung der Arbeitstrokare Single Access Surgery – Trokar

3 3

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5

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I Allgemeiner Teil Grundlagen der laparoskopischen Chirurgie

1 1.1 1.2

Operationsindikationen und Kontraindikationen zur Laparoskopie . . . . . . . . . Operationsindikationen . . . . . . . . . . . . . . Kontraindikationen zur Laparoskopie . . . .

2 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 2.9 2.10

Operationstechnische Besonderheiten Operationssaal . . . . . . . . . . . . . . . . . Laparoskopischer Operationsturm . . . Arbeits- und Hilfsmonitor . . . . . . . . . . Lichtquelle und Kamerasystem . . . . . . Dokumentation . . . . . . . . . . . . . . . . . Insufflation von CO2-Gas . . . . . . . . . . . Koagulationstechniken . . . . . . . . . . . Spül- und Saugersystem . . . . . . . . . . . Ultraschalldissektion . . . . . . . . . . . . . Weitere elektronische Geräte . . . . . . .

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5 5 6 6 7 7 8 8 8 9

3

Ausbildung in der laparoskopischen Chirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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3

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31

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31 32 33 34

7 7.1 7.2

Laparoskopische Nahttechniken . . . . . . . . Röderschlinge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Einzelknopfnaht – Schifferknoten . . . . . . .

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7.2.1 7.2.2

Klinische Anwendung . . . . . . . . . . . . Technik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Einzelknopfnaht – Schiebeknoten . . Klinische Anwendung . . . . . . . . . . . . Technik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fortlaufende Naht . . . . . . . . . . . . . Klinische Anwendung . . . . . . . . . . . . Technik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

7.3 7.3.1 7.3.2

7.4 7.4.1 7.4.2

7.5 7.6

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Anwendung von linearen Klammernahtgeräten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anwendung von zirkulären Klammernahtgeräten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

35 36 36 36 38 38 38 40 40 40 41 42

II Spezieller Teil – Operationen 4 4.1

Laparoskopische Instrumente . . . . . . . . . . Wieder verwendbare Instrumente . . . . . . .

4.1.1

Instrumente für die diagnostische Laparoskopie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zusätzliche Instrumente für laparoskopische Eingriffe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zusätzliche Instrumente für die laparoskopische Naht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Einmalinstrumente . . . . . . . . . . . . . . . . . Arbeitstrokare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Instrumente zur Gewebedissektion . . . . . . . . Klammernahtgeräte . . . . . . . . . . . . . . . . . . Neuwerker Standardsieb Laparoskopie . . .

4.1.2 4.1.3

4.2 4.2.1 4.2.2 4.2.3

4.3

15 16 16 20 22 23 23 23 25 26

8 8.1 8.2 8.3 8.4 8.5 8.6 8.7 8.8

9 5 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 5.6 5.6.1 5.6.2 5.6.3

Operationsvorbereitung . . . . . . . . . . Aufklärung des Patienten . . . . . . . . . . Vorbereitung des Magen-Darm-Traktes V Rasur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lagerung des Patienten . . . . . . . . . . . Platzierung von OP-Turm, Monitoren und OP-Team . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Weitere Maßnahmen . . . . . . . . . . . . .

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27 27 27 28

. . Magensonde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Blasenkatheter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Antibiotikaprophylaxe . . . . . . . . . . . . . . .

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28 28 28 28 29

9.1 9.2 9.3 9.4 9.5 9.6 9.7 9.8

Diagnostische Laparoskopie Indikation . . . . . . . . . . . . . Kontraindikationen . . . . . . Spezielle Aufklärung . . . . . Operationsvorbereitung . . . Im Operationssaal . . . . . . . Operationsablauf . . . . . . . . Tipps und Besonderheiten . Spezifische Komplikationen und deren Therapie . . . . . .

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45

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45 45 45 46 46 46 50

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51

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Laparoskopische Adhäsiolyse und Bridendurchtrennung . . . . . . . . . Indikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kontraindikationen . . . . . . . . . . . . . . Spezielle Aufklärung . . . . . . . . . . . . . Operationsvorbereitung . . . . . . . . . . . Im Operationssaal . . . . . . . . . . . . . . . Operationsablauf . . . . . . . . . . . . . . . . Tipps und Besonderheiten . . . . . . . . . Spezifische Komplikationen und deren Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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53

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53 53 53 54 54 55 57

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57

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X

Inhaltsverzeichnis

10 10.1 10.2 10.3 10.4 10.5 10.6 10.7

Laparoskopische Probeexzision und -biopsie Indikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kontraindikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . Spezielle Aufklärung . . . . . . . . . . . . . . . . Operationsvorbereitung . . . . . . . . . . . . . . Im Operationssaal . . . . . . . . . . . . . . . . . . Operationsablauf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tipps und Besonderheiten . . . . . . . . . . . .

11

Laparoskopische Therapie von Perforationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ursachen der Perforation und ihre laparoskopische Therapie . . . . . . . . . . . . .

11.1

59 59 59 59 60 60 60 63

65

11.1.1 11.1.2 11.1.3 11.1.4 11.1.5 11.1.6 11.1.7

Ulcus ventriculi oder duodeni . . . . . Entzündliche Erkrankungen . . . . . . Tumoren des Gastrointestinaltraktes Fremdkörper . . . . . . . . . . . . . . . . Intraoperative Komplikationen . . . . Iatrogene Perforation . . . . . . . . . . Bauchtrauma . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . .

65 65 66 67 68 68 68 70

11.2

Technik des laparoskopischen Verschlusses V von Perforationen . . . . . . . . . . . . . . . . . .

71

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13.2.5 13.2.6 13.2.7 13.2.8

13.3 13.3.1 13.3.2 13.3.3 13.3.4 13.3.5 13.3.6 13.3.7 13.3.8

13.4 13.4.1 13.4.2 13.4.3 13.4.4 13.4.5 13.4.6 13.4.7 13.4.8

13.5 12 12.1

Laparoskopische Eingriffe am Zwerchfell . . Laparoskopische Hiatoplastik . . . . . . . . . .

12.1.1 12.1.2 12.1.3 12.1.4 12.1.5 12.1.6

Indikation . . . . . . . . . . Kontraindikationen . . . Spezielle Aufklärung . . . Operationsvorbereitung Im Operationssaal . . . . Operationsablauf . . . . .

12.2

Paraösophageale Hiatushernie mit Upside-Down-Magen . . . . Laparoskopischer Verschluss V von Zwerchfelldefekten . . . . . Tipps und Besonderheiten . . . Spezifische Komplikationen und deren Therapie . . . . . . . .

12.3 12.4 12.5

13 13.1 13.1.1 13.1.2 13.1.3 13.1.4 13.1.5 13.1.6 13.1.7 13.1.8

13.2 13.2.1 13.2.2 13.2.3 13.2.4

73

. . . . . .

73 73 73 74 74 74 75

. . . . . . . . .

81

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83 85

. . . . . . . . .

85

Laparoskopische Eingriffe am Magen . . . . . Laparoskopische Myotomie nach Heller bei Achalasie . . . . . . . . . . . . .

87

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13.5.1 13.5.2 13.5.3 13.5.4 13.5.5 13.5.6 13.5.7 13.5.8

13.6

Indikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kontraindikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . Spezielle Aufklärung . . . . . . . . . . . . . . . . . . Operationsvorbereitung . . . . . . . . . . . . . . . Im Operationsaal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Operationsablauf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tipps und Besonderheiten . . . . . . . . . . . . . . Spezifische Komplikationen und deren Therapie Fundoplicatio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Indikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kontraindikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . Spezielle Aufklärung . . . . . . . . . . . . . . . . . . Operationsvorbereitung . . . . . . . . . . . . . . .

13.6.1 13.6.2 13.6.3 13.6.4 13.6.5 13.6.6 13.6.7 13.6.8

13.7 88 88 88 88 88 88 88 89 89 90 90 90 90 91

13.7.1 13.7.2 13.7.3 13.7.4 13.7.5 13.7.6 13.7.7 13.7.8

13.8 13.8.1 13.8.2 13.8.3 13.8.4 13.8.5

Im Operationssaal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Operationsablauf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tipps und Besonderheiten . . . . . . . . . . . . . . Spezifische Komplikationen und deren Therapie V Vagotomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Indikation und geeignetes Verfahren . . . . . . . Kontraindikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . Spezielle Aufklärung . . . . . . . . . . . . . . . . . . Operationsvorbereitung . . . . . . . . . . . . . . . Im Operationssaal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Operationsablauf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tipps und Besonderheiten . . . . . . . . . . . . . . Spezifische Komplikationen und deren Therapie Pyloroplastik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Indikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kontraindikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . Spezielle Aufklärung . . . . . . . . . . . . . . . . . . Operationsvorbereitung . . . . . . . . . . . . . . . Im Operationssaal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Operationsablauf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tipps und Besonderheiten . . . . . . . . . . . . . . Spezifische Komplikationen und deren Therapie Gastric banding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Indikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kontraindikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . Spezielle Aufklärung . . . . . . . . . . . . . . . . . . Operationsvorbereitung . . . . . . . . . . . . . . . Im Operationssaal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Operationsablauf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tipps und Besonderheiten . . . . . . . . . . . . . . Spezifische Komplikationen und deren Therapie Gastrostomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Indikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kontraindikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . Spezielle Aufklärung . . . . . . . . . . . . . . . . . . Operationsvorbereitung . . . . . . . . . . . . . . . Im Operationssaal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Operationsablauf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tipps und Besonderheiten . . . . . . . . . . . . . . Spezifische Komplikationen und deren Therapie Gastrojejunostomie . . . . . . . . . . . . . . . . . Indikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kontraindikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . Spezielle Aufklärung . . . . . . . . . . . . . . . . . . Operationsvorbereitung . . . . . . . . . . . . . . . Im Operationssaal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Operationsablauf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tipps und Besonderheiten . . . . . . . . . . . . . . Spezifische Komplikationen und deren Therapie Laparoskopische Magenresektion . . . . . . . Indikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kontraindikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . Spezielle Aufklärung . . . . . . . . . . . . . . . . . . Operationsvorbereitung . . . . . . . . . . . . . . . Im Operationssaal . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

91 91 98 98 100 101 101 101 101 101 102 102 102 103 103 103 103 103 103 104 106 106 107 107 107 107 108 108 109 117 117 117 118 118 118 118 118 119 125 125 125 125 125 125 125 126 126 131 131 132 132 132 132 133 133

XI Inhaltsverzeichnis

13.8.6 Operationsablauf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 13.8.7 Tipps und Besonderheiten . . . . . . . . . . . . . . 144 13.8.8 Spezifische Komplikationen und deren Therapie 144

14 14.1 14.2 14.3 14.4 14.5 14.6 14.6.1 14.6.2 14.6.3 14.6.4 14.6.5 14.6.6

14.7 14.8

Laparoskopische Eingriffe an der Leber Indikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kontraindikationen . . . . . . . . . . . . . . Spezielle Aufklärung . . . . . . . . . . . . . Operationsvorbereitung . . . . . . . . . . . Im Operationssaal . . . . . . . . . . . . . . . Operationsablauf . . . . . . . . . . . . . . . .

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. . . . . . Leber-PE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Blutstillung bei oberflächlichen Leberverletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . Drainage von Leberabszessen . . . . . . . . . . Drainage, Entdachung oder Entfernung von Leberzysten . . . . . . . . . . . . . . . . . . Thermoablation von Lebertumoren . . . . . . Atypische Leberteilresektion . . . . . . . . . . Tipps und Besonderheiten . . . . . . . . . .

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145

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145 145 146 146 146 147 147

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149 151 153 155

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Spezifische Komplikationen und deren Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155

15 15.1

Laparoskopische Gallenchirurgie . . . . . . . 157 Laparoskopische Cholezystektomie . . . . . . 157

15.1.1 15.1.2 15.1.3 15.1.4 15.1.5 15.1.6 15.1.7 15.1.8 15.2.1 15.2.2 15.2.3 15.2.4

Indikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kontraindikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . Spezielle Aufklärung . . . . . . . . . . . . . . . . . . Operationsvorbereitung . . . . . . . . . . . . . . . Im Operationssaal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Operationsablauf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tipps und Besonderheiten . . . . . . . . . . . . . . Spezifische Komplikationen und deren Therapie Laparoskopische Choledochusrevision . . . Indikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kontraindikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Technische Durchführung . . . . . . . . . . . . . .

157 157 157 158 158 158 166 167 168 168 168 168 169

16 16.1 16.2 16.3 16.4 16.5 16.6

Laparoskopische Eingriffe an der Milz Indikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kontraindikationen . . . . . . . . . . . . . Spezielle Aufklärung . . . . . . . . . . . . Operationsvorbereitung . . . . . . . . . . Im Operationssaal . . . . . . . . . . . . . . Operationsablauf . . . . . . . . . . . . . . .

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171

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Milz-PE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Blutstillung bei oberflächlichen Milzverletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Milzerhaltende Resektion bei gutartigen Milztumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Handassistierte laparoskopische Splenektomie . Tipps und Besonderheiten . . . . . . . . . . . .

171 171 171 172 172 173 173

15.2

16.6.1 16.6.2 16.6.3 16.6.4

16.7 16.8

17 17.1 17.2 17.3 17.4 17.5 17.6

Spezifische Komplikationen und deren Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178

. . .

179

. . . . . .

180 180 180 180 180 181

. . . . . .

. . . . . .

17.6.1 Seit-zu-Seit-Pseudozystojejun o ostomie in Stapler-Technik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17.6.2 Roux-Y-Fußpunktanastomose (Jejunojejunostomia terminolateralis) . . . . . . . 17.7 Tipps und Besonderheiten . . . . . . . . . . . .

181 182 183

17.8

Spezifische Komplikationen und deren Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183

18 18.1

Laparoskopische Eingriffe am Dünndarm . . 185 Indikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185

18.1.1 Nichtresezierende Verfahren . . . . . . . . . 18.1.2 Resezierende Verfahren . . . . . . . . . . . . 18.2 Kontraindikationen . . . . . . . . . . . . . 18.3 Spezielle Aufklärung . . . . . . . . . . . . 18.4 Operationsvorbereitung . . . . . . . . . . 18.5 Im Operationssaal . . . . . . . . . . . . . . 18.6 Operationsablauf . . . . . . . . . . . . . . . 18.6.1 Übernähung von Perforationen . . . . . . . 18.6.2 Strikturoplastik . . . . . . . . . . . . . . . . . 18.6.3 Enteroenterale Umgehungsanastomosen 18.6.4 Anlage eines doppelläufigen Ileostomas . 18.6.5 Resektion eines Meckel-Divertikels . . . . . 18.6.6 Segmentresektion bei Tumoren und Stenosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18.7 Tipps und Besonderheiten . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

185 185 185 186 186 186 187 187 188 188 189 189

. . . . . . . .

191 191

18.8

Spezifische Komplikationen und deren Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191

19 19.1 19.2 19.3 19.4 19.5 19.6 19.7 19.8

Laparoskopische Appendektomie . . . . Indikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kontraindikationen . . . . . . . . . . . . . . Spezielle Aufklärung . . . . . . . . . . . . . Operationsvorbereitung . . . . . . . . . . . Im Operationssaal . . . . . . . . . . . . . . . Operationsablauf . . . . . . . . . . . . . . . . Tipps und Besonderheiten . . . . . . . . . Spezifische Komplikationen und deren Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . .

193

. . . . . . .

. . . . . . .

193 194 194 194 194 195 199

. . .

200

. . . . . . .

20 20.1

Laparoskopische Eingriffe am Kolon . . . . . 201 Resektion von Kolonpolypen und -adenomen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202

20.1.1 20.1.2 20.1.3 20.1.4 20.1.5 20.1.6

Indikation . . . . . . . . . . Kontraindikationen . . . Spezielle Aufklärung . . . Operationsvorbereitung Im Operationssaal . . . . Operationsablauf . . . . .

173 174 175 178

Laparoskopische Eingriffe am Pankreas Indikation zur Zystojejunostomie . . . . Kontraindikationen . . . . . . . . . . . . . . Spezielle Aufklärung . . . . . . . . . . . . . Operationsvorbereitung . . . . . . . . . . . Im Operationssaal . . . . . . . . . . . . . . . Operationsablauf . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . .

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202 202 202 202 203 203

XII

Inhaltsverzeichnis

20.1.7 Tipps und Besonderheiten . . . . . . . . . . . . . . 209 20.1.8 Spezifische Komplikationen und deren Therapie 209

20.2

Ileozökalresektion und rechtsseitige Hemikolektomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209

20.2.1 20.2.2 20.2.3 20.2.4 20.2.5 20.2.6 20.2.7 20.2.8

20.4.1 20.4.2 20.4.3 20.4.4 20.4.5 20.4.6 20.4.7 20.4.8

Indikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kontraindikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . Spezielle Aufklärung . . . . . . . . . . . . . . . . . . Operationsvorbereitung . . . . . . . . . . . . . . . Im Operationssaal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Operationsablauf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tipps und Besonderheiten . . . . . . . . . . . . . . Spezifische Komplikationen und deren Therapie Transversumresektion . . . . . . . . . . . . . . . Indikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kontraindikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . Spezielle Aufklärung . . . . . . . . . . . . . . . . . . Operationsvorbereitung . . . . . . . . . . . . . . . Im Operationssaal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Operationsablauf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tipps und Besonderheiten . . . . . . . . . . . . . . Spezifische Komplikationen und deren Therapie Hemikolektomie links und Sigmaresektion . Indikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kontraindikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . Spezielle Aufklärung . . . . . . . . . . . . . . . . . . Operationsvorbereitung . . . . . . . . . . . . . . . Im Operationssaal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Operationsablauf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tipps und Besonderheiten . . . . . . . . . . . . . . Spezifische Komplikationen und deren Therapie

21 21.1

Laparoskopische Eingriffe am Rektum . . . . 241 Diskontinuitätsresektion nach Hartmann . . 242

21.1.1 21.1.2 21.1.3 21.1.4 21.1.5 21.1.6 21.1.7 21.1.8

Indikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kontraindikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . Spezielle Aufklärung . . . . . . . . . . . . . . . . . . Operationsvorbereitung . . . . . . . . . . . . . . . Im Operationssaal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Operationsablauf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tipps und Besonderheiten . . . . . . . . . . . . . . Spezifische Komplikationen und deren Therapie

21.2

Anteriore und tiefe anteriore Rektumresektion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251

20.3 20.3.1 20.3.2 20.3.3 20.3.4 20.3.5 20.3.6 20.3.7 20.3.8

20.4

Indikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kontraindikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . Spezielle Aufklärung . . . . . . . . . . . . . . . . . . Operationsvorbereitung . . . . . . . . . . . . . . . Im Operationssaal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Operationsablauf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tipps und Besonderheiten . . . . . . . . . . . . . . Spezifische Komplikationen und deren Therapie 21.3 Abdomino-perineale Rektumexstirpation . 21.3.1 Indikation und laparoskopische Technik . . . . . 21.3.2 Perinealer Operationsakt . . . . . . . . . . . . . . . 21.3.3 Tipps und Besonderheiten . . . . . . . . . . . . . . 21.2.1 21.2.2 21.2.3 21.2.4 21.2.5 21.2.6 21.2.7 21.2.8

209 209 209 210 210 211 217 217 218 218 218 218 219 219 219 221 221 222 222 223 223 223 223 224 237 239

242 242 242 243 243 244 250 251

251 251 251 252 252 253 265 265 266 266 266 266

21.4 Resektionsrektopexie . . 21.4.1 Indikation . . . . . . . . . . . 21.4.2 Operationsablauf . . . . . . 21.4.3 Tipps und Besonderheiten

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

267 267 267 271

21.5

Wiederanschluss nach einer Hartmann-Operation . . . . . . . . . . . . . . . . 271

21.5.1 21.5.2 21.5.3 21.5.4 21.5.5 21.5.6 21.5.7 21.5.8

Indikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kontraindikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . Spezielle Aufklärung . . . . . . . . . . . . . . . . . . Operationsvorbereitung . . . . . . . . . . . . . . . Im Operationssaal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Operationsablauf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tipps und Besonderheiten . . . . . . . . . . . . . . Spezifische Komplikationen und deren Therapie

21.6

Wiederanschluss nach (sub-) totaler Diskontinuitätskolektomie . . . . . . . . . . . . 280

22 22.1

Endoskopische Hernienchirurgie . . . . . . . . 283 Extraperitoneale Hernioplastik (TEPP–Verfahren) V . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283

22.1.1 22.1.2 22.1.3 22.1.4 22.1.5 22.1.6 22.1.7 22.1.8

Indikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kontraindikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . Spezielle Aufklärung . . . . . . . . . . . . . . . . . . Operationsvorbereitung . . . . . . . . . . . . . . . Im Operationssaal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Operationsablauf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tipps und Besonderheiten . . . . . . . . . . . . . . Spezifische Komplikationen und deren Therapie

22.2

Transabdominelle Hernioplastik (TAPP-Verfahren) V . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299

22.2.1 22.2.2 22.2.3 22.2.4 22.2.5

Vorraussetzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Im Operationssaal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Operationsablauf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tipps und Besonderheiten . . . . . . . . . . . . . . Spezifische Komplikationen und deren Therapie

22.3

Laparoskopische Therapie bei inkarzerierten Hernien . . . . . . . . . . . . . . . 306

22.3.1 Inkarzerierte Leisten- und Schenkelhernien . . . 22.3.2 Inkarzerierte Nabelhernien . . . . . . . . . . . . . . 22.3.3 Inkarzerierte Trokarhernien, Narbenhernien und epigastrische Hernien . . . . . . . . . . . . . .

23 23.1

283 283 284 284 284 285 295 298

299 299 300 306 306

306 308 308

Eingriffe im Retroperitoneum . . . . . . . . . . 311 Laparoskopische Nephrektomie . . . . . . . . 311

Indikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kontraindikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . Spezielle Aufklärung . . . . . . . . . . . . . . . . . . Operationsvorbereitung . . . . . . . . . . . . . . . Im Operationssaal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Operationsablauf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tipps und Besonderheiten . . . . . . . . . . . . . . Spezifische Komplikationen und deren Therapie 23.2 Retroperitoneoskopische Adrenalektomie . 23.2.1 Indikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23.2.2 Kontraindikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23.1.1 23.1.2 23.1.3 23.1.4 23.1.5 23.1.6 23.1.7 23.1.8

271 271 271 272 272 273 279 279

311 311 312 312 313 313 317 317 318 318 318

XIII Inhaltsverzeichnis

23.2.3 23.2.4 23.2.5 23.2.6 23.2.7 23.2.8

23.3 23.3.1 23.3.2 23.3.3 23.3.4 23.3.5 23.3.6 23.3.7 23.3.8

24 24.1 24.2 24.3 24.4 24.5 24.6 25 25.1

Spezielle Aufklärung . . . . . . . . . . . . . . . . . . Operationsvorbereitung . . . . . . . . . . . . . . . Im Operationssaal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Operationsablauf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tipps und Besonderheiten . . . . . . . . . . . . . . Spezifische Komplikationen und deren Therapie Iliacale Lymphknotenexstirpation . . . . . . . . Indikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kontraindikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . Spezielle Aufklärung . . . . . . . . . . . . . . . . . . Operationsvorbereitung . . . . . . . . . . . . . . . Im Operationssaal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Operationsablauf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tipps und Besonderheiten . . . . . . . . . . . . . . Spezifische Komplikationen und deren Therapie

318 318 318 318 323 323 323 323 323 323 324 324 324 326 326

SILS und NOTES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NOTES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SILS – Prinzip der Etablierung im Operationsspektrum . . . . . . . . . . . . . . Anwendung der Spezialtrokare bei der SILS-Technik . . . . . . . . . . . . . . . . . Laparoskopische Cholecystektomie in SILS-Technik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Weitere Operationen in SILS-Technik . . . . . Nachteile der SILS-Technik . . . . . . . . . . . .

327

25.6 25.7 25.8

336 338 338

340

347

Laparoskopische Entdachung riesiger Leberzysten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351

25.3.1 Operationsablauf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25.4 Komplexe laparoskopische Adhäsiolyse . . .

25.5

331

Laparoskopische Resektion eines benignen Duodenaltumors . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 346

25.2.1 Operationsablauf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

25.3

328

Spezielle laparoskopische Befunde . . . . . . 339 Proximale Magenresektion mit Ösophagogastrostomie und Pyloroplastik . . . . . . . . . 339

25.1.1 Operationsablauf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

25.2

328

Diagnostische Laparoskopie bei Verdacht V auf Mesenterialinfarkt . . . . . . . . . . . . . . . Lokale Peritonitis durch eine isolierte Transversumdivertikulitis . . . . . . . . . . . . . Resektion einer inkompletten Urachusfistel Inkarzerierte Appendix in einer indirekten Leistenhernie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

352 356 358 359 360 362

Literaturverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 363 Sachverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 365

I Allgemeiner Teil Grundlagen der laparoskopischen Chirurgie 1

Operationsindikationen und Kontraindikationen zur Laparoskopie – 3

2

Operationstechnische Besonderheiten – 5

3

Ausbildung in der laparoskopischen Chirurgie – 11

4

Laparoskopische Instrumente

5

Operationsvorbereitung

6

Operativer Zugangsweg

7

Laparoskopische Nahttechniken

– 15

– 27 – 31 – 35

2

Grundlagen der laparoskopischen Chirurgie

Die erste Laparoskopie mit Einführung eines Leiterzystoskops in die Bauchhöhle wurde im Jahre 1901 durch G. Kelling durchgeführt. Er benutzte im Tierexperiment dabei schon die Anlage eines Pneumoperitoneums zur von ihm genannten »Zölioskopie«. H.C. Jakobaeus setzte die Laparoskopie mit weiterentwickeltem Instrumentarium routinemäßig ein und publizierte im Jahre 1912 seine Erfahrungen mit der »Laparoskopie«. 1933 beschrieb C. Fervers die erste laparoskopische Bridenlösung. Zu den Pionieren der Laparoskopie in der zweiten Hälfte des letzten Jahrhunderts zählten v. a. die Gynäkologen Decker (USA), Palmer (Frankreich) sowie Semm (Kiel) und Frangenheim (Wuppertal: Geburtshelfer des in Wuppertal geborenen Autors dieses Buches). In der chirurgischen Fachwelt fanden sich nur einzelne Befürworter der Laparoskopie, während sich das Spektrum gynäkologischer laparoskopischer Eingriffe ausdehnte. So ist auch zu erklären, dass die erste laparoskopische Appendektomie durch den Gynäkologen K. Semm im Jahre 1982 erfolgte. Viele Chirurgen hielten dies für unseriös und die Methode für »unchirurgisch«. Erst nach mehreren Berichten über erfolgreiche laparoskopische Cholezystektomien (Mühe 1985, Mouret 1987, Dubois 1989 u. a.) erwachte das allgemeine Interesse der Chirurgen. Anfang der 1990er Jahre wurde in den meisten chirurgischen Kliniken Deutschlands die laparoskopische Cholezystektomie als Standardverfahren etabliert. Seit dieser Zeit hat sich das laparoskopische Operationsspektrum ständig erweitert, sodass inzwischen fast jede viszeralchirurgische Operation bis hin zur großen

Tumorchirurgie (z. B. Whipple-Operation) laparoskopisch durchgeführt wurde. Eine weite Verbreitung haben allerdings bis heute nur wenige laparoskopische Operationsverfahren gefunden. Dazu gehören neben der Cholezystektomie k die Appendektomie, die Reparation von Leistenhernien, die Adrenalektomie und ein Teil der Kolonchirurgie. Je nach Expertise des chirurgischen Teams findet sich aber auch heute noch im Vergleich der Kliniken ein Prozentsatz von 0 bis fast 100% Anteil laparoskopischer Operationen. Die Entwicklung neuer Techniken wie SILS (single incision laparoscopic surgery) oder NOTES (natural orifice transluminal endoscopic surgery) hat viele Diskussionen entfacht. Ob die Minimierung des ohnehin schon kleinen Zugangstraumas zu Vorteilen für den Patienten führt, muss in aktuellen Studien nachgewiesen werden.

Wenn laparoskopische Operationen durchgefü f hrt werden, ist eine umfassende allgemein- bzw. viszeralchirurgische Ausbildung des verantwortlichen Operateurs unabdingbare Voraussetzung. Beim Auftreten intraoperativer Schwierigkeiten oder Komplikationen (z. B. akute Blutungen, Verletzung von Organen) muss zu jedem Zeitpunkt des laparoskopischen Eingriffes sichergestellt sein, dass das Problem – notfalls nach Laparotomie – chirurgisch beherrscht und gelöst werden kann.

1 1 Operationsindikationen und Kontraindikationen zur Laparoskopie 1.1

Operationsindikationen

–3

1.2

Kontraindikationen zur Laparoskopie – 3

1.1

Operationsindikationen

Die folgende Darstellung kann nur eine Übersicht geben, da die Indikation zum laparoskopischen Vorgehen je nach chirurgischer Schule, personeller Besetzung und instrumenteller Ausstattung unterschiedlich gestellt wird. Wir unterscheiden zwischen diagnostischen und therapeutischen Laparoskopien, weiterhin dann zwischen elektiven Eingriffen und Notfalloperationen. In . Tab. 1.1 sind die Indikationen zur diagnostischen Laparoskopie dargestellt. Vor der Entscheidung zur minimal-invasiven Maßnahme stehen immer die Anamneseerhebung, die körperliche Untersuchung des Kranken, die Blut- und Urinuntersuchung und die Sonographie des Abdomens und Retroperitoneums.

. Tab. 1.1. Indikationen zur diagnostischen Laparoskopie in der Chirurgie

Erkrankung Unterbauchschmerzen Verdacht auf Adhäsionen Verdacht auf Appendizitis

Elektive Operation

Notfalloperation

Je nach erhobenem Befund werden zunächst weitere Untersuchungen (z. B. Gastroskopie, Koloskopie, Computertomographie, bei Frauen eine gynäkologische Untersuchung) durchgeführt. Die Laparoskopie steht uns sozusagen als letztes Instrument in der Diagnostik zur Verfügung. Sie vereint eine hohe Aussagekraft über den intraabdominellen Befund mit der Option zur unmittelbaren Therapie in einer Hand. In der Hand des in der Laparoskopie erfahrenen Chirurgen kann auch die notwendige Therapie bei den o. g. Erkrankungen bei einem großen Teil der Patienten laparoskopisch erfolgen. In einer eigenen Untersuchung bei über 2500 Patienten mit einem akuten Abdomen (einschließlich akuter Appendizitiden und Cholezystitiden) gelang die laparoskopische Therapie bei 72,5% der Patienten.

1.2

Kontraindikationen zur Laparoskopie

Die Durchführbarkeit der Laparoskopie ist nicht nur abhängig von der Erkrankung selber, sondern auch von 4 dem Allgemeinzustand des Patienten, 4 dem anästhesiologischen Risiko, 4 der Erfahrung des Operateurs und 4 den technischen Möglichkeiten.

Freie intraabdominelle Flüssigkeit Verdacht auf Hohlorganperforation Peritonealkarzinose Akutes Abdomen (als Oberbegriff ) Stumpfes und penetrierendes Bauchtrauma

Ein Patient mit dem Vollbild eines Dünn- und Dickdarmileus eignet sich nicht für eine diagnostische Laparoskopie, da mangels Raum kein ausreichendes Pneumoperitoneum angelegt werden kann. Bei Schwangeren muss die Indikation zur Laparoskopie – wie bei jeder operativen Maßnahme – sehr sorgsam gestellt werden. Ab dem 3. Trimenon führen wir keine laparoskopischen Eingriffe mehr bei Schwange-

4

1

Kapitel 1 · Operationsindikationen und Kontraindikationen zur Laparoskopie

ren durch. Gerinnungsstörungen stellen eine relative Kontraindikation dar und sollten vor elektiven laparoskopischen Eingriffen therapiert werden. Vor allem aus anästhesiologischer Sicht bestehen relative Kontraindikationen bei Patienten mit eingeschränkter Lungen- und Herzfunktion, da diese durch das Pneumoperitoneum noch verschlechtert werden können. Als Beispiele seien chronisch obstruktive Lungenerkrankungen, die dekompensierte Herzinsuffizienz und der frische Herzinfarkt genannt. Zusammengefasst muss bei jedem einzelnen Patienten – auch unter Berücksichtigung anästhesiologischer Risiken – entschieden werden, ob ein laparoskopischer Eingriff indiziert ist und sinnvoll erscheint. Gerade bei Noteingriffen ist eine besondere laparoskopische Erfahrung des Operateurs und seines Teams erforderlich, die nicht in jeder Klinik ganztägig (24 Stunden) gegeben ist. Dennoch eignet sich die diagnostische Laparoskopie bei gegebener Indikation zur raschen Diagnosefindung. Es obliegt dann dem verantwortungsvollen Operateur, ob die notwendige Therapie laparoskopisch oder konventionell über eine Laparotomie erfolgt. Diese Konversion sehen wir nicht als Komplikation der Laparoskopie, sondern als zielgerichtete Änderung der Operationsstrategie an. Technische Probleme wie z. B. das Versagen der Lichtquelle oder eine Bildstörung in der Kamera-Monitor-Einheit können im Einzelfall auftreten und die Durchführung eines laparoskopischen Eingriffes verhindern. Wie ein Pilot alle Systeme des Flugzeuges vor dem Flug überprüfen muss, sollten auch die Funktionen der Laparoskopieeinheit vor Beginn der Operation im Einzelnen überprüft werden! Zur Übersicht sind die Kontraindikationen zur Laparoskopie in . Tab. 1.2 zusammengefasst.

. Tab. 1.2. Kontraindikationen zur Laparoskopie in der Chirurgie

Erkrankung/ Mangel

Absolute Kontraindikation

Relative Kontraindikation

Patientenalter *

1. Lebensjahr

2.–4. Lebensjahr

Schwangerschaft *

3. Trimenon

Ileus

Vollbild des Ileus (Dünn- und Dickdarmileus)

Adhäsionen

Gerinnungsstörungen

Bekannter Verwachsungsbauch Elektive Operation

Notfalloperation

Obstruktive Lungenerkrankung

Nach anästhesiologischer Abklärung

Herzinsuffizienz

Nach anästhesiologischer Abklärung

Laparoskopische Erfahrung

Nach Einschätzung durch den Operateur

Technische Mängel

Ja

* Eigenes Vorgehen, in der Literatur keine einheitliche Aussage.

2 2 Operationstechnische Besonderheiten 2.1

Operationssaal

–5

2.2

Laparoskopischer Operationsturm – 5

2.3

Arbeits- und Hilfsmonitor – 6

2.4

Lichtquelle und Kamerasystem – 6

2.5

Dokumentation – 7

2.6

Insufflation von CO2-Gas – 7

2.7

Koagulationstechniken

2.8

Spül- und Saugersystem

2.9

Ultraschalldissektion

–8 –8

–8

2.10 Weitere elektronische Geräte

Für laparoskopische Eingriffe sind spezielle Geräte und Instrumente notwendig. Zahlreiche Firmen bieten diese Gerätschaften an, sodass in den letzten Jahren ein sehr großer Markt entstanden ist. Die Vorstellung aller Produkte würde den Rahmen dieses Buches sprengen, sodass wir uns auf die Darstellung der in der eigenen Klinik für Allgemein-, Visceral- und Gefäßchirurgie verwendeten Geräte und Instrumente der Firmen Karl Storz, tyco healthcare und Ethicon Endosurgery beschränken.

Körpergewicht der Patienten häufig über 150 kg liegt, ungeeignet. Je nach intraoperativer Lagerung der Patienten (z. B. asymmetrische Lagerung, Körperschwerpunkt nicht über der Säulenmitte) verschiebt sich das zulässige Maximalgewicht nach unten! Wir verwenden in unseren Operationssälen für laparoskopische Eingriffe Tische mit einer maximalen Belastbarkeit von 250 kg auch bei Schräg- und Kipplagen.

2.2 2.1

–9

Laparoskopischer Operationsturm

Operationssaal

Laparoskopische Operationen sollen grundsätzlich in einem voll ausgestatteten chirurgischen Operationssaal stattfinden. Es muss jederzeit gewährleistet sein, dass der Eingriff auch nach Konversion als konventionelle Operation via Laparotomie fortgeführt werden kann. Wenn Außenfenster vorhanden sind, muss die Möglichkeit zur Abdunkelung durch Rollos oder Jalousien gegeben sein, um störende Blendeinflüsse zu vermeiden. Da laparoskopisch oft in Kopf- oder Fußtieflagerung und Seitenlagerung gearbeitet wird, muss der Operationstisch dazu geeignet sein. Einige Operateure verwenden spezielle Schulter- und Seitenstützen, um die Lagerung des Patienten abzusichern. Für intraoperative Durchleuchtungen sind eine Röntgendurchlässigkeit des Tisches und die Möglichkeit zur intraoperativen Horizontalverschiebung zur Platzierung des Bildwandlers notwendig. Zu beachten ist bei der Tischwahl die von der jeweiligen Firma angegebene maximale Belastbarkeit des Tisches. Operationstische mit einer Belastbarkeitsgrenze von z. B. 135 kg sind für die laparoskopische Adipositaschirurgie, bei der das

Das Kernstück des laparoskopischen Operationssaales ist der Laparoskopieturm, auf dem die elektronischen Geräte montiert sind. Der Turm steht in der unmittelbaren Nähe des Operationstisches, da die Kabel und Schläuche der Instrumente (Kamera, Gaszufuhr, Koagulationszange, Sauger, Ultraschallschere u. a.) aus dem Sterilfeld kommend mit den Geräten auf dem Turm verbunden werden müssen. Der von uns verwendete Laparoskopieturm ist beispielhaft in . Abb. 2.1 abgebildet. Der Turm kann dabei auf Rollen oder an einer Deckenampel montiert an jeder gewünschten Position um den Patienten herum platziert werden. Im »Operation Room 1« oder OR1 der Firma Karl Storz sind sowohl der Laparoskopieturm als auch ein zusätzlicher Gerätearm und ein 2. Monitor an insgesamt 3 Deckenampeln montiert (. Abb. 2.2). Alle Geräte sind über einen zentralen Server miteinander verbunden und lassen sich voll-digital über einen einzigen Touch-screen-Monitor steuern. Dadurch kann die Bedienung der Geräte fern des Sterilfeldes erfolgen und erspart zusätzlich Zeit und Laufwege für den Springer.

6

Kapitel 2 · Operationstechnische Besonderheiten

2

. Abb. 2.1. Laparoskopieturm

2.3

. Abb. 2.2. »Operation Room« 1 mit 3 Deckenampeln

Arbeits- und Hilfsmonitor

Besonders für längere laparoskopische Eingriffe ist eine ergonomische Anordnung der Monitore anzustreben. Wir arbeiten daher grundsätzlich mit 2 Monitoren. Der Arbeitsmonitor für den Operateur wird in gerader Blickrichtung des Operateurs platziert. Der 2. Monitor – entweder an einer Deckenampel oder auf einem fahrbaren Stativ montiert – wird für den Assistenten meistens auf der gegenüberliegenden Seite platziert (. Abb. 2.3). So kann auch für ihn eine übermäßige Ermüdung durch dauernde Kopf- und Schulterdrehung vermieden werden. Im OR1 ist der am Deckenarm montierte Monitor mit einem sterilen Handgriff vom Operateur in die für ihn günstigste Position zu bringen.

. Abb. 2.3. Hilfsmonitor

2.4

Lichtquelle und Kamerasystem

Als Kameras werden heute meistens digitale Ein- oder Dreichipkameras verwendet. Bis auf den Weißabgleich zu Beginn der Operation und eine manuelle Regulierung der Schärfe im Nahbereich sind normalerweise keine Einstellungen nötig. Als Lichtquelle dienen Xenonlampen, an die das Lichtkabel angeschlossen wird. Die Lichtintensität kann manuell eingestellt werden (. Abb. 2.4)

7 2.6 · Insufflation von CO2-Gas

. Abb. 2.4. Lichtquelle und digitale Kamera

2.5

Dokumentation

Das laparoskopische Bild kann während der Operation dokumentiert werden. Die Dokumentation der erhobenen Befunde erfolgt je nach Ausstattung des Operationsturmes als direkter Farbausdruck, als digital gespeichertes Bild und/oder als Operationsvideo. Videos werden auf einem herkömmlichen Videoband (VHS oder S-VHS Recorder), auf der Festplatte eines angeschlossenen Rechners, im Krankenhausinformationssystem über einen Server oder direkt auf einer CD-ROM bzw. DVD gespeichert. Genaue Vorschriften über die Art und den Umfang der Speicherung von Operationsbildern existieren nicht. Wir dokumentieren bei jedem laparoskopischen Eingriff alle wichtigen – unauffälligen (z. B. Ausschluss einer Leistenhernie) und pathologischen – Befunde als digitales Bild, welches auf dem Dokumentationsrechner gespeichert wird. Die Bilder werden am Ende der Operation farbig ausgedruckt und in die Krankenakte geheftet. Dieses bedeutet einen großen Fortschritt im Vergleich zur konventionellen Chirurgie, bei der eine intraoperative Fotodokumentation mit großem Aufwand verbunden ist und zur Ausnahme gehört. Für die Patienten, Angehörigen und Ärzte kann der Operationsbericht durch das Bildmaterial veranschaulicht werden. Bei rechtlichen Auseinandersetzungen und gutachterlichen Fragen kommt einer guten Bilddokumentation eine zunehmend große Bedeutung zu.

2.6

gruppen favorisiert. CO2 ist ein unbrennbares Gas, das rasch resorbiert wird und relativ preiswert ist. Die Gasinsufflation erfolgt automatisch mit der Möglichkeit, den maximalen intraabdominellen Druck und die Stärke des Gasflusses zu Beginn der Operation einzustellen und ggf. intraoperativ zu verändern. Der Gasschlauch wird auf der sterilen Patientenseite an ein Trokarventil angeschlossen, auf der unsterilen Geräteseite am Insufflator. Da der Eingriff mit der Laparoskopie beginnt, wird für den Gasanschluss in der Regel der Optiktrokar gewählt. Es kommt vor, dass die Optik wiederholt beschlägt, weil das einströmende Gas den Optiktrokar kühlt und sich auf der Optik Kondenswasser niederschlägt (sog. chimney effect. Abhilfe schafft dann das Umsetzen des Gasschlauches auf einen Arbeitstrokar oder die Verwendung eines Insufflators mit vorgewärmtem Gas (z. B. »Thermoflator«). Der maximale intraabdominelle Druck wird bei unseren Patienten nach folgenden Regeln eingestellt: 4 Jugendliche und Erwachsene: 14 mmHg 4 Kinder ab dem 10. Lebensjahr: 10 mmHg 4 Kinder vor dem 10. Lebensjahr: Faustregel n mmHg entsprechend dem Alter, z. B. bei 5-jährigen Kindern 5 mmHg maximaler intraabdomineller Druck Bei besonderen Risikofaktoren wie z. B. einer COPD (chronic obstructive pulmonal disease) reduzieren wir den maximalen intraabdominellen Druck auf 10 mmHg. Auch bei einer intraoperativ deutlich erhöhten CO2-Retention wird der Druck auf 10 mmHg reduziert oder das Gas vorübergehend ganz abgelassen. Die Stärke des Gasflusses (in Litern pro Minute) kann bei Insufflatoren mit Druckbegrenzung immer auf das Maximum eingestellt werden. Bei häufigem Instrumentenwechsel mit Gasverlust wird das Pneumoperitoneum auf diese Weise in kürzestmöglicher Zeit wieder hergestellt. Die von uns verwendete Grundeinstellung des Insufflators ist in . Abb. 2.5 dargestellt.

Insufflation von CO2-Gas

Bei laparoskopischen Eingriffen wird fast ausschließlich CO2-Gas zur Bildung des Pneumoperitoneums verwendet. Die gaslose Laparoskopie mit speziellen Instrumenten zum Anheben der Bauchdecke wird nur von einzelnen Arbeits-

. Abb. 2.5. Einstellung des Gasinsufflators

2

8

Kapitel 2 · Operationstechnische Besonderheiten

wenden ein 5-mm-Instrument mit einem einfachen Ventil, welches mit einem Finger bedient werden kann (. Abb. 2.6). Je nach erforderlicher Menge des Spülflusses kommen die einfache Schwerkraftspülung mit einer Infusionsflasche am Infusionsständer und verschiedene elektronische Pumpen zur Anwendung.

2

2.9

. Abb. 2.6. Kombiniertes 5-mm-Spülsauginstrument

2.7

Koagulationstechniken

Aus Sicherheitsgründen verwenden wir bei laparoskopischen Eingriffen zur thermischen Hämostase ausschließlich bipolare Koagulation, Ultraschallscherwellen und Argon-Beamer. Wenn bei einem laparoskopischen Instrument, das zur monopolaren Koagulation benutzt wird, ein Isolationsdefekt a im Bereich des Instrumentenschaftes vorliegt, kann bei der Stromauslösung unbemerkt Gewebe verletzt werden, das dem Isolationsdefekt anliegt. Der monopolare Strom kann auch trotz Isolation auf einen naheliegenden Leiter überspringen (»kapazitve Kopplung«). Betrifft dieses z. B. eine Dünndarmschlinge, kann es zu einer lokalen Wandnekrose mit sekundärer Leckage und konsekutiver Peritonitis kommen. Eine Kontraktion der Bauchmuskulatur bei der Elektrokoagulation ist ein Zeichen eines Isolationsdefektes und bedingt eine sorgfältige Inspektion der Bauchhöhle. Diese Problematik kann durch die Verwendung einer bipolaren Koagulation sicher vermieden werden.

2.8

Spül- und Saugersystem

Für eine intraoperative Spülung der Bauchhöhle und für das Absaugen von Flüssigkeiten werden von der Industrie zahlreiche 5- und 10-mm-Instrumente angeboten. Wir ver-

. Abb. 2.7. Ligationstechniken im Vergleich

Ultraschalldissektion

Seit Einführung der Ultraschalldissektion in die laparoskopische Chirurgie sind auch Eingriffe mit ausgedehnter Präparation wie z. B. Kolonresektionen oder die Fundoplicatio deutlich einfacher durchführbar. Die Ultraschallhaken und -scheren können sowohl für die Koagulation als auch für die Durchtrennung von Gewebe benutzt werden. Ein Instrumentenwechsel zwischen Koagulationszange und Schere ist nicht mehr notwendig, von der Verwendung eines monopolaren Hakens raten wir aus oben genannten Gründen ab. Die Ultraschalldissektion mit Koagulation eignet sich unserer Erfahrung nach für Venen bis zu einem Durchmesser von maximal 5 mm Durchmesser und für Arterien bis zu einem Durchmesser von maximal 3 mm. Für größere Gefäße verwenden wir die bipolare Koagulationszange, Clips oder die Gewebeversiegelung mit LigaSure. Je nach verwendetem Produkt handelt es sich bei den Ultraschallhaken und scheren um Einmalprodukte mit entsprechenden Kosten pro Operation oder um mehrfach verwendbare Instrumente. Tipp Wenn Arterien oder größere Venen mittels Ultraschalldissektion durchtrennt werden sollen, empfehlen wir eine 3fache Applikation. Das Gefäß wird zunächst mit der Ultraschallschere an beiden Seiten der geplanten Durchtrennungsstelle koaguliert. Mit der 3. Applikation wird das Gefäß dann zwischen den beiden Koagulationsstellen durchtrennt.

9 2.10 · Weitere elektronische Geräte

2.10

Weitere elektronische Geräte

Zur laparoskopischen Dissektion von Gewebe verwenden wir neben der Ultraschalldissektion auch die bipolare LigaSure-Technik (Firma tyco healthcare). 5- oder 10-mmInstrumente sind dabei mit einem speziellen Generator verbunden. Die LigaSure-Technik kombiniert Druck und elektrische Energie bei minimaler thermischer Gewebeschädigung und reduzierter Karbonisierung im Vergleich zur reinen Elektrokoagulation. Die erreichbare Versiegelungsstärke ist vergleichbar mit mechanischen Techniken (Ligatur oder Clipverschluss). Durch das Schließen des Gerätehandgriffes wird zunächst ein Druck auf das Gefäßbzw. Gewebsbündel ausgeübt. Die erforderliche Energiemenge wird über den Widerstand des Gewebes gesteuert. Das Gerät detektiert, dass die Versiegelung vollständig erfolgt ist und beendet den Zyklus. Die Versiegelung hält nach kontrollierten Studien dem 3fachen des normalen systolischen Druckes stand. Der maximale Gefäßdurchmesser von 7 mm für die Versiegelung wird sonst nur durch Naht, Clipapplikation oder eine Klammernaht erreicht (. Abb. 2.7). Die Thermoablation oder Radiofrequenzablation zur Destruktion von Tumorgewebe ist mittels spezieller Sonden auch laparoskopisch durchführbar. Das Prinzip beruht auf der Applikation von hochfrequentem (450–500 kHz) Wechselstrom. Die dadurch verursachte Ionenbewegung erzeugt im Gewebe Reibungshitze und führt zu einer Koagulationsnekrose. Verschiedene Firmen bieten Sonden für eine laparoskopische Ultraschalluntersuchung an. Sie ermöglichen die intraoperative Abklärung unklarer Befunde, die laparoskopisch geführte Punktion von Herden und die laparoskopisch geführte Thermoablation.

2

3 3 Ausbildung in der laparoskopischen Chirurgie

Da praktisch in jeder chirurgischen Klinik laparoskopische Eingriffe durchgeführt werden, wird der junge Assistenzarzt routinemäßig laparoskopische Eingriffe kennen lernen. Hierbei wird er zunächst bei laparoskopischen Cholezystektomien assistieren und diese später unter Anleitung eines Facharztes selber durchführen. In der alten Weiterbildungsordnung zum Facharzt für Chirurgie waren laparoskopische Eingriffe nicht vorgeschrieben. Die neue Weiterbildungsordnung, die seit dem 01. Oktober 2005 in Kraft ist, unterscheidet zwischen 4 der Basisweiterbildung für die chirurgischen Facharztkompetenzen (24 Monate Ausbildung), 4 dem Facharzt für Allgemeine Chirurgie (+48 Monate Ausbildung) und 4 dem Facharzt für Viszeralchirurgie (+48 Monate Ausbildung). In den Inhalten zur Basisweiterbildung Chirurgie sind keine laparoskopischen Operationen vorgeschrieben. Die Weiterbildungsinhalte zum Gebiet Allgemeine Chirurgie beinhalten: 4 Erwerb von Kenntnissen, Erfahrungen und Fertigkeiten in ... 4 »endoskopischen, laparoskopischen (minimal-invasiven) Operationsverfahren« 4 operative Eingriffe, davon »an Bauchwand und Bauchhöhle ... mittels konventioneller, endoskopischer und interventioneller Techniken...« Das heißt zur Erlangung des »Facharztes für Allgemeine Chirurgie« muss kein laparoskopischer Eingriff nachgewiesen werden (lt. Weiterbildungsordnung der Ärztekammer Nordrhein vom 1. Oktober 2008). Folgende

Richtzahlen sind für den Facharzt für Viszeralchirurgie vorgegeben: . Tab. 3.1. Weiterbildungsinhalte zu laparoskopischen Operationen

Untersuchungs- und Behandlungsmethoden

Richtzahl

Minimal-invasive Eingriffe, davon

100

5 diagnostische Laparoskopie

25

5 laparoskopische Cholezystektomie, Hernienverschluss, Adhäsiolyse, Appendektomie, Fundoplikatio, Sigmaresektion, Zystendekompression

25

Lt. Weiterbildungsordnung der Ärztekammer Nordrhein vom 01. Oktober 2008

Es wird allgemein angenommen (7 unter http://www. camic.de), dass in Zukunft etwa 70–80% der abdominalchirurgischen Operationen minimal-invasiv durchgeführt werden. Die chirurgische Arbeitsgemeinschaft für minimal-invasive Chirurgie (CAMIC) der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie (http://www.dgch.de) hat unabhängig von der o. g. Weiterbildungsordnung ein »Ausbildungscurriculum Minimal-invasive Chirurgie« zur Erlangung der Zusatzqualifikation »Minimal-invasiver Chirurg» entwickelt. Die Dauer der Ausbildung beträgt mindestens 1 Jahr. Zum Erwerb der Zusatzqualifikation muss folgendes nachgewiesen werden (Auflistung gekürzt): 4 Teilnahme an 2 mehrtägigen Fortbildungsveranstaltungen der CAMIC, die Live-Operationen bieten und in denen einzelne Operationstechniken (Cholezystektomie, Hernioplastik, Kolonresektion, Fundoplicatio,

12

3

Kapitel 3 · Ausbildung in der laparoskopischen Chirurgie

diagnostische Laparoskopie, Appendektomie) systematisch vermittelt werden. 4 Teilnahme an einer, von der CAMIC empfohlenen Fortbildungsveranstaltung, zur Erlernung der laparoskopischen Basistechniken, z. B. mit Pelvitrainer oder am Tiermodell. 4 An autorisierten Hospitationskliniken 5 ganztägige Hospitationen 4 Die Kameraführung bei 150 laparoskopischen oder retroperitoneoskopischen oder extraperitonealen Eingriffen.

. Tab. 3.2. Richtzahlen für die Zusatzqualifikation »Minimal-invasiver Chirurg«

Operation

Richtzahl

Selbstständig ausgeführte …-Eingriffe:

150

a.) Eingriffe aus der (einfachen) Gruppe: Cholezystektomie, Adhäsiolyse, Appendektomie, Hernie (TAPP oder TEPP), Colostoma, Ileostoma, Gastrostomie

100 Mindestens 3 verschiedene Eingriffe

b.) Eingriffe aus der (schwierigen) Gruppe: Fundoplikatio, Kolonresektion, Adrenalektomie, Splenektomie, Pankreasresektion, Magenresektion, Ösophagusresektion

50 Mindestens 2 verschiedene Eingriffe

Lt. Ausbildungscurriculum der CAMIC

Weiterhin werden die verantwortliche Assistenz von 30 Eingriffen der einfachen Gruppe sowie die Vorlage von 3 ungeschnittenen Videobändern gefordert. Eine strukturierte Ausbildung in der laparoskopischen Chirurgie ist sehr wichtig, um diese moderne Operations. Abb. 3.1. Laparoskopischer Übungsplatz beim Neuwerker Nahtkurs

technik sicher und erfolgreich anzuwenden. Die Ergebnisse der laparoskopischen Operationen müssen sich an denen der konventionellen Chirurgie messen und sollten mindestens gleich gut – möglichst besser – sein. Die bei der Einführung jeder neuen Technik unvermeidbare Lernkurve kann durch eine fundierte Weiterbildung sehr flach gehalten werden. Bevor der Assistenzarzt in Weiterbildung als Operateur eingesetzt wird, sollte er ausreichende Erfahrungen bei laparoskopischen Operationen sowohl als 2. Assistent als auch an der Kamera als 1. Assistent gewonnen haben. Als Anhaltspunkt kann die alte »20er Regel« dienen: im gleichen Team bei einer bestimmten Operation jeweils 20 Einsätze als 2. und 1. Assistent, dann als Operateur. Auch wenn der Assistent bei diesem Vorgehen teilweise erst nach mehreren Monaten als Operateur tätig wird, ist es unserer Meinung nach mittel- und langfristig sicherer und damit auch erfolgreicher. Hilfreich kann auch die Übergabe von einzelnen Operationsschritten (z. B. Anlage des Pneumoperitoneums, Ausschälen der Gallenblase) in die Hand des Assistenten sein. Unsere Klinik bietet seit Jahren laparoskopische Nahtkurse an, bei denen jeweils 2 Teilnehmer an einem vollausgestatteten laparoskopischen Arbeitsplatz (. Abb. 3.1) praktisch üben. Im Pelvitrainer werden an isolierten Tierpräparaten alle wichtigen Grund- und Nahttechniken einschließlich der Anwendung von Klammernahtinstrumenten vermittelt (. Abb. 3.2). Kurstermine und -inhalte werden regelmäßig auf der Homepage http://www.nahtkurs.de aktualisiert. Für unsere Assistenzärzte, die bei den Kursen auch als Tutoren eingesetzt werden, haben wir in der Klinik einen ständigen laparoskopischen Arbeitsplatz eingerichtet. In diesem Operationsatlas haben wir neben der Darstellung der einzelnen Operationen auch einen großen

13 3 · Ausbildung in der laparoskopischen Chirurgie

b

a

Wert auf die umfassende Darstellung der Instrumente und Nahttechniken gelegt. In den folgenden Kapiteln werden zunächst die laparoskopischen Instrumente (7 Kap. 4) und die Operationsvorbereitung (7 Kap. 5) erläutert. In den 7 Kap. 6 und 7 werden dann die allgemeinen operativen Schritte zur Durchführung einer Laparoskopie sowie die laparoskopischen Naht- und Klammernahttechniken detailliert dargestellt.

. Abb. 3.2. a Nahtübung im Pelvitrainer. b Tierpräparat (Magen vom Schwein) zur Fundoplicatio

3

4 4 Laparoskopische Instrumente 4.1

Wieder verwendbare Instrumente – 16

4.1.1 Instrumente für die diagnostische Laparoskopie – 16 4.1.2 Zusätzliche Instrumente für laparoskopische Eingriffe – 20 4.1.3 Zusätzliche Instrumente für die laparoskopische Naht – 22

Bis auf spezielle Indikationen werden die meisten laparoskopischen Eingriffe mit im Durchmesser 5 oder 10 mm großen Instrumenten durchgeführt. Je nach Hersteller liegen die Schaftlängen der Instrumente bei 30–35 cm. Für die laparoskopische Adipositaschirurgie (z. B. Gastric banding oder Magenbypass) werden teilweise längere Spezialinstrumente eingesetzt. Es existieren zahlreiche Griffformen mit entsprechenden Vor- und Nachteilen. Die ständige Weiterentwicklung der Instrumente und die Zunahme der Produktvielfalt zeigen aber auch, dass das »ideale« Instrumentarium noch nicht entwickelt worden ist. Grundsätzlich unterscheiden wir zwischen wieder verwendbaren Instrumenten und Einmalinstrumenten. Einmalinstrumente sind pro Operation gerechnet in der Anschaffung relativ teuer, verursachen aber bis auf die Entsorgung im Krankenhausmüll keine weiteren Kosten. Die höheren Anschaffungskosten von wieder verwendbaren Instrumenten sind ‒ durch den oft mehrere hundertfachen Einsatz ‒ auf die einzelne Operation umgelegt nur von geringer Bedeutung. Hinzu kommen aber Material- und vor allem Personalkosten für die Säuberung, Aufbereitung und Sterilisation. Auch Reparaturen und der Ersatz von Verschleißteilen (z. B. Scherenblatt) verursachen einen finanziellen Mehraufwand. Einige Instrumente (z. B. lineare Klammernahtgeräte für den laparoskopischen Einsatz) werden von der Industrie nur als Einmalprodukte angeboten. Wieder verwendbare Instrumente existieren in diesem Bereich nicht, alternativ kommt nur die Handnaht in Frage. Diese ist technisch deutlich schwieriger und erfordert meistens mehr Zeit bei gleichzeitiger Reduktion der Materialkosten. Die Entscheidung, in welchem Maße Einmalinstrumente eingesetzt werden, muss von den Kliniken individu-

4.2

Einmalinstrumente – 23

4.2.1 Arbeitstrokare – 23 4.2.2 Instrumente zur Gewebedissektion 4.2.3 Klammernahtgeräte – 25

4.3

– 23

Neuwerker Standardsieb Laparoskopie – 26

ell getroffen werden. Wir arbeiten mit Standardsieben mit wieder verwendbaren Instrumenten (7 Kap. 4.3 »Neuwerker Standardsieb Laparoskopie«) und setzen Einmalinstrumente zur Klammernaht und zur Gewebedissektion ein. Für laparoskopische Eingriffe bei Kleinkindern bis ca. 6 Jahre verwenden wir ein spezielles laparoskopisches Kinderinstrumentarium mit einer 5 mm Optik und 3 mm Instrumenten. Die im Folgenden dargestellten Instrumente entsprechen der Auswahl, die wir nach unserer persönlichen Erfahrung aus einer Vielzahl von Produkten getroffen haben. Dies gilt sowohl für die Wahl der Maulformen und der Griffteile als auch für die Wahl des Herstellers. Uns ist bewusst, dass sich die Auswahl der Instrumente von Klinik zu Klinik unterscheidet und wir nur ein Beispiel geben können. Tipp Im alltäglichen Sprachgebrauch werden die Trokare meistens falsch bezeichnet. Für ein laparoskopisches Instrument mit einem Schaftdurchmesser von 5 mm benötigt man einen im Durchmesser 6 mm großen Trokar, für ein 10-mm-Instrument einen 11-mm-Trokar. Gewünscht und von der Operationsschwester angereicht wird aber immer ein »5-mm-Trokar« bzw. ein »10-mm-Trokar«. Da der Fehler so weit verbreitet ist und die korrekte Angabe eher verwirrend wäre, haben wir die Angabe »5- bzw. 10-mm-Trokar« konsequent beibehalten.

16

Kapitel 4 · Laparoskopische Instrumente

4.1

Wieder verwendbare Instrumente

4.1.1 Instrumente für die diagnostische

Laparoskopie Optik

4

Für die Laparoskopie werden im Allgemeinen 0°- oder 30°Optiken benutzt, wobei die Vorlieben der einzelnen Operateure unterschiedlich sind (. Abb. 4.1 bis 4.3). Während in manchen Kliniken immer 30°-Optiken zur Anwendung kommen, benutzen wir standardmäßig 0°-Optiken. Nur bei Eingriffen an Magen, Pankreas und Milz nehmen wir zur besseren Sicht über das Organ hinweg 30°-Optiken. Seit Januar 2009 kommt in unserer Klinik bei speziellen Opera-

tionen (z. B. tiefe Rektumresektion) eine neue 0–120° Optik (EndoCAMeleon, Fa. Karl Storz) zum Einsatz (. Abb. 4.3b). Sie ermöglicht eine von 0° bis 120° stufenlos verstellbare Blickrichtung. So kann z. B. das Fertigen der End-zu-End Rektumanastomose in direkter Aufsicht (ca. 90° Einstellung) verfolgt werden. An den Schraubansatz der Optik wird das sterile Lichtleitkabel (. Abb. 4.4) angeschlossen. Bei Kindern verwenden wir eine 5-mm/0°-Optik.

Verress-Nadel Die Verress-Nadel besteht aus einer scharfen Kanüle mit einem Griffstück und einer innenliegenden Obturatorhülse, die an der Spitze abgerundet ist. Auf der patientenfernen Seite befindet sich ein Ventil mit dem Anschluss für den Gasschlauch. Die Hülse überragt die Kanüle um einige Mil-

. Abb. 4.1. 10-mm-Optik

. Abb. 4.3b. Optik in 0–120°-Ausführung . Abb. 4.2. Optik in 0°-Ausführung

. Abb. 4.3a. Optik in 30°-Ausführung

. Abb. 4.4. Lichtleitkabel

17 4.1 · Wieder verwendbare Instrumente

. Abb. 4.5. Verress-Nadel

a

a

b

b

. Abb. 4.6. a Verress-Nadel mit vorgeschobener Kanüle, b Ventil und Griffstück beim Nadelvorschub

. Abb. 4.7. a Position der Nadel nach Durchdringen der Gewebsschicht; b Ventil und Griffstück bei zurückgeglittener Nadel

limeter und ist mit ihr mit einem Federmechanismus verbunden (. Abb. 4.5). Wird die Verress-Nadel am Griffstück gehalten und mit leichtem Druck auf ein Gewebe (Faszie, Peritoneum) aufgesetzt, wird die Obturatorhülse gegen den Federmechanismus zurückgedrückt. Dadurch wird die scharfe Kanüle vorgeschoben und durchschneidet das Gewebe (. Abb. 4.6a). Entsprechend des Nadelvorschubs entfernt sich das Ventil vom Griffstück, so dass eine indirekte Sichtkontrolle der Nadelposition ermöglicht wird (. Abb. 4.6b). Nach Durchdringen der Gewebsschicht schnellt die innenliegende Hülse durch den Federmechanismus wieder vor, sodass die Spitze der Verress-Nadel wieder von der abgerundeten Hülsenspitze gebildet wird (. Abb. 4.7a). Dieser »Schnappmechanismus« ist als kleiner Ruck beim Halten des Griffstückes spürbar. Wenn die Nadelspitze über die Hülse zurück geglitten ist, liegt das Ventil wieder dem Grifff stück an (. Abb. 4.7b).

und aus einer Hülse, die in die Bauchhöhle vorgeschoben wird (. Abb. 4.8) Das Ventil dient der Abdichtung des Trokars, wenn dieser nicht benutzt wird oder die Optik bzw. Instrumente aus dem Trokar herausgezogen werden. Am häufigsten werden je nach Hersteller Klappen-, Membran- oder Kugelventile benutzt. Bei Klappenventilen findet sich am Kopfstück des Trokars eine zusätzliche Taste, mit der die Ventilklappe manuell geöffnet werden kann. Wir bevorzugen grundsätzlich Klappenventile (. Abb. 4.9a und 4.9b). Beim Einführen der Optik kann das Ventil manuell geöffnet werden, bevor die Spitze der Optik daran vorbeigeschoben wird. Auf diese Weise wird das Aufsetzen der Linse mit der Möglichkeit der Beschmutzung und des mechanischen Schadens verhindert. Auch bei den Arbeitstrokaren ist die Verwendung von Klappenventilen sinnvoll. Die Möglichkeit des gezielten Öffnens erleichtert den Instrumentenwechsel, das Bergen von Material aus der Bauchhöhle (z. B. loser Clip, verlorener Gallenstein, entnommene PE) und das Einbringen von verschiedenen Operationsmateralien (z. B. Kunststofff netz bei der endoskopischen Hernienreparation, Nadel mit Faden, Clipinstrument). Wenn das Pneumoperitoneum intraoperativ abgelassen oder der Druck reduziert werden

Trokare Für laparoskopische Eingriffe werden in der Regel ein Optiktrokar für die 5- oder 10-mm-Optik und ein bis mehrere Arbeitstrokar(e) für die Instrumente verwendet. Ein Trokar besteht aus einem Kopfstück mit Ventil und Gasanschluss

4

18

Kapitel 4 · Laparoskopische Instrumente

. Abb. 4.8. 10-mm-Optiktrokar

4

a

b

. Abb. 4.9. a Klappenventil geschlossen (Blick durch die Optik), b Klappenventil geöffnet

soll, gelingt dies leicht durch einfachen Druck auf das Klappenventil (wenn der Trokar nicht mit einem Instrument besetzt ist!).

betroffene Organ in der Präparationsphase atraumatisch anzuspannen.

Saug- und Spülinstrument Taststab Der 5 mm und 10 mm Taststab sind atraumatische Instrumente, die sich hervorragend zum Palpieren und zum Abschieben bzw. Weghalten von intraabdominellem Gewebe eignen (. Abb. 4.10). Besonders bei komplexen laparoskopischen Operationen (z. B. Fundoplicatio, Kolonresektion bei Divertikulitis) verwenden wir einen Taststab, um das

. Abb. 4.10. 5-mm- und 10-mm-Taststab

Die von den verschiedenen Herstellern angebotenen laparoskopischen Sauger sind oft mit der Möglichkeit zum Spülen kombiniert. Sie unterscheiden sich vor allem im Handstück, das zur Bedienung der getrennten Saugung und Spülung dient. Wir verwenden ein 5-mm-Kombi-Instrument, bei dem das Ventil mit dem Daumen nach vorne (Spülen) oder hin-

19 4.1 · Wieder verwendbare Instrumente

a

. Abb. 4.11. Saug- und Spülinstrument

ten (Saugen) geschoben wird (. Abb. 4.11). Die 2 an das Instrument angeschlossenen sterilen Schläuche werden patientenfern an den Sauger und das Spülgerät angeschlossen. Tipp Um eine Fehlbedienung durch Verwechslung von Saugung und Spülung zu vermeiden, sollten die Schläuche standardisiert angeschlossen werden. Wir verwenden die Schläuche: Ventil nach vorne – Flussrichtung zum Patienten – Spülung Ventil nach hinten – Flussrichtung vom Patienten weg – Saugung

Punktionskanüle Die 5-mm-Punktionskanüle besteht aus einem langen Hohlstab, der an der Spitze mit einer scharfen Kanüle versehen ist und der auf der anderen Seite einen LuerLock Anschluss hat. Die Punktionskanüle dient der Probengewinnung intraabdomineller Flüssigkeit zur labochemischen, mikrobiologischen und zytopathologischen Untersuchung (. Abb. 4.12). Flüssigkeitsgefüllte Organe und Gewebe (z. B. Gallenblasenhydrops, Leberzyste) können punktiert und deren Inhalt über eine Spritze oder nach Anschließen eines Saugschlauches abgesaugt werden.

. Abb. 4.12. Punktionskanüle

b . Abb. 4.13. a Maul der atraumatischen Organfasszange b Griff der atraumatischen Organfasszange

Wichtig ist, dass der intraabdominelle Weg der scharfen Spitze der Punktionskanüle auf der gesamten Wegstrecke von der Trokarspitze bis zum Zielorgan ununterbrochen verfolgt wird, um eine unbeabsichtigte Organverletzung zu vermeiden.

Atraumatische Organfasszange Das ca. 30 mm lange Maulteil der atraumatischen Fasszange weist eine quere Riffelung auf und ermöglicht das Fassen, Bewegen und Anspannen der intraabdominellen Organe, insbesondere der Dünn- und Dickdarmschlingen. Ein Rändelrad in Griffnähe ermöglicht die freie Rotation um 360° in beiden Richtungen. Der Griff sollte arretierbar sein, um sie als Haltezange einzusetzen (. Abb. 4.13a und 4.13b).

4

20

Kapitel 4 · Laparoskopische Instrumente

4.1.2 Zusätzliche Instrumente

für laparoskopische Eingriffe Dissektor

4

Das wichtigste Instrument bei der Präparation ist der Dissektor, vergleichbar mit einem Overholt in der offenen Chirurgie. Die schmalen und gebogenen Branchen ermöglichen eine sehr präzise stumpfe Präparation (. Abb. 4.14a). Das Gewebe wird durch Spreizen der Branchen disseziert, kleine Gewebeteile können gegriffen und mit dem geschlossenen Dissektor abgezogen werden. Über ein Rändelrad in Griffnähe kann der Instrumentenschaft frei um 360° in beiden Richtungen gedreht werden. Um mit dem Dissektor millimetergenau zu arbeiten, empfehlen wir ein offenes Griffteil ohne Arretierung (. Abb. 4.14b).

a

Schere Als universell einsetzbare Schere verwenden wir ein Instrument analog zum Dissektor mit gebogenem Maul, 360° drehbarem Schaft und offenem Griff (. Abb. 4.15a und 4.15b). Tipp Dissektor und Schere sehen sich auf den ersten Blick sehr ähnlich und können von der instrumentierenden Schwester im abgedunkelten Saal leicht verwechselt werden. Um dieses zu vermeiden, sollte die Schere immer separat gelegt werden. Wir empfehlen, alle nichtschneidenen Instrumente mit dem Griff zur Schwester gerichtet auf den Instrumententisch zu legen. Nur die Schere wird um 180° gedreht platziert, so dass das Maulteil zur Schwester gerichtet ist.

a

b . Abb. 4.14. a Laparoskopischer Dissektor: Maulteil b Laparoskopischer Dissektor: offener Griff

Bipolare Koagulationszange Wie in 7 Kap. 3 ausführlich erläutert, verwenden wir bei laparoskopischen Eingriffen intrakorporal ausschließlich bipolaren Strom. Auch hierzu existieren zahlreiche, teilweise sehr unterschiedliche Modelle verschiedener Hersteller. Sie reichen von einfachen Fasszangen bis zu bipolaren Scheren und Dissektoren. Wir halten die Kombination von feinen Instrumentenmäulern und bipolarer Koagulation für ungünstig, da bei der Applikation von Strom rasch Verkrustungen und Verklebungen auftreten. Das von uns eingesetzte Modell hat 2 speziell geformte Metallbranchen in U- und Wellenform, die ineinander greifen (. Abb. 4.16a). Über den Handgriff werden die Branchen gegen Federkraft geöffnet, sodass das Gewebe zur Koagulation gefasst wer-

b . Abb. 4.15. a Laparoskopische Schere: Maulteil. b Laparoskopische Schere: offener Griff

21 4.1 · Wieder verwendbare Instrumente

den kann. Beim Lösen des Handgriffes wird das Gewebe zwischen den Branchen festgehalten (. Abb. 4.16b). Am Ende des Handgriffes befindet sich eine Öffnung, in die das sterile Stromkabel gesteckt wird. Das patientenferne Ende des Stromkabels wird vom Springer mit dem HF-Gerät verbunden. Der Fußschalter des HF-Gerätes wird in der Nähe des Operateurs platziert. Die Auslösung der bipolaren Koagulation erfolgt durch die Betätigung des Fußschalters.

a

Fasszangen

b . Abb. 4.16. a Bipolare Koagulationszange: Maulteil b Bipolare Koagulationszange: Handgriff

Tipp Die Anwendung der bipolaren Koagulation unterscheidet sich deutlich von der monopolaren Technik, da das Gewebe nicht bei der Koagulation durchtrennt wird. Mit der bipolaren Koagulationszange wird zunächst eine Nekrosezone erzeugt, die im Anschluss mit der Schere durchtrennt wird. Die Dauer der bipolaren Koagulation sollte an einer Stelle nur kurz sein, da sonst Nekroseschorf am Instrument festklebt und beim Lösen mit abgezogen wird. Wir empfehlen eine bipolare Koagulationsdauer von 1–2 Sekunden, nach der das Instrument kurz geöffnet und vor der erneuten Koagulation etwas umgesetzt wird. Wir erhalten so eine breitere, d. h. sicherere Nekrosezone bei weniger Nekroseschorf am Instrument. Der bipolare Stromfluss wird in der Regel über einen Fußschalter ausgelöst. Mancherorts erfolgt die Betätigung dieses Fußschalters nach Zuruf des Operateurs (»Strom«, »Stopp«) durch einen Assistenten oder die instrumentierende Schwester. Dies erscheint uns nicht sinnvoll, da immer längere Reaktionszeiten entstehen und das Timing nie exakt ist. Der Fußschalter sollte von demjenigen betätigt werden, der auch den bipolaren Strom einsetzt!

Je nach Operation werden eine bis mehrere Fasszangen benötigt. Der Handgriff sollte im Allgemeinen arretierbar sein, damit die Fasszange nicht durchgehend am Handgriff gehalten werden muss. Für eine leichte Handhabung ist auch der Schaft der üblichen Fasszangen mit einem Rändelrad um 360° in beiden Richtungen drehbar. Für die Mäuler der Fasszangen gibt es zahlreiche Varianten, die sich in der Kraft und Festigkeit des Fassens unterscheiden, dadurch aber auch nicht zum universellen Fassen des intraabdominellen Gewebes geeignet sind. Bei laparoskopischen Operationen verwenden wir 3 verschiedene Typen. Die Festigkeit des Fassens und die Traumatisierung des Gewebes verhalten sich proportional zueinander.

Atraumatische Fasszange (Wellenzange) Bei der Fasszange mit einer breiten und einer schmalen Branche sorgt das Wellendesign für einen guten Griff bei geringer Traumatisierung (. Abb. 4.17). Wir verwenden diese Fasszange z. B. zum Fassen des Infundibulums bei der laparoskopischen Cholezystektomie oder eines Samenstranglipoms bei der endoskopischen Hernioplastik.

. Abb. 4.17. Atraumatische Fasszange (Wellenzange): Maulteil

Scharfe Fasszange Bei der scharfen Fasszange sind die beiden Branchen treppenförmig miteinander verzahnt, was zu einem sehr starken Halt des gefassten Gewebes führt (. Abb. 4.18). Wegen der größeren Traumatisierung sollten Dünn- und Dickdarm auf keinen Fall mit einer scharfen Fasszange gefasst werden. Sie ist z. B. geeignet zum Anspannen der Gallen-

4

22

Kapitel 4 · Laparoskopische Instrumente

4 . Abb. 4.18. Scharfe Fasszange: Maulteil

blase über den Leberrand bei der laparoskopischen Cholezystektomie, zum Fassen des Mesenteriolums bei der laparoskopischen Appendektomie oder zum Bergen von Gallensteinen und Fremdkörpern (loser Clip).

. Abb. 4.20. Beispiel für einen Clipapplikator

4.1.3 Zusätzliche Instrumente für die

laparoskopische Naht

Extrascharfe Fasszange

Nadelhalter

Die extrascharfe Fasszange bietet durch jeweils 2 seitliche Zähne an den Ecken der Branchen den stärksten Gewebehalt (. Abb. 4.19). Sie wird nur bei Gewebe angewendet, welches reseziert wird, z. B. verschwielte Abszessmembranen und Zelldetritus. Peritoneal-PEs können mit der scharfen Fasszange durch einfaches Fassen und Abziehen des Gewebes leicht gewonnen werden.

Für das laparoskopische Nähen ist ein spezieller Nadelhalter empfehlenswert, da ein sicherer Nadelsitz mit einem Dissektor oder einer Fasszange nicht zu erreichen ist. Die Nadel sollte beim Schließen des Nadelhalters fest in der vorgegebenen Richtung fixiert sein. Der Handgriff muss für einen sicheren Nadelsitz arretierbar sein, damit sich die Nadel beim Durchstechen des Gewebes nicht verdreht. Zu den weiteren Eigenschaften eines guten Nadelhalters gehören auch eine geeignete Griffform und ein möglichst einfacher Mechanismus, der das Öffnen und Schließen des Nadelhalters ohne Umgreifen ermöglicht.

. Abb. 4.19. Extrascharfe Fasszange: Mauteil

a

Clipapplikator In der laparoskopischen Chirurgie werden Gefäße – anstelle von Ligaturen in der offenen Chirurgie – häufig mit Clips verschlossen. Die größte Anwendung finden Clips bei der laparoskopischen Cholezystektomie zum Verschluss des Ductus cysticus und der Arteria cystica. Auch zur Fixierung von Netzen beim endoskopischen Verschluss von Leistenoder Narbenhernien kommen Clips zum Einsatz. Beim Clipmaterial handelt es sich in der Regel um Titanclips oder resorbierbare Kunststoffclips (. Abb. 4.20).

b . Abb. 4.21. a Laparoskopischer Nadelhalter: Maulteil b Laparoskopischer Nadelhalter: Griffstück

23 4.2 · Einmalinstrumente

Wir verwenden einen sehr einfachen, aber gut funktionierenden Nadelhalter mit einer einzelnen Arretierungstaste (. Abb. 4.21a und 4.21b).

Gegennadelhalter (»Flamingo«)

Die LigaSure-Technik ist oben ausführlich beschrieben. Auch hierfür benötigen wir einen Generator und ein spezielles Instrument mit einem sterilen Kabel zum Anschluss an den Generator (. Abb. 4.27 und 4.28).

Passend zu dem Nadelhalter wird oft ein Gegennadelhalter angeboten, bei unseren Instrumenten ein 5-mm-Instrument mit schmalen Branchen ohne Arretierung. Mit entsprechender Übung gelingen die Nähte auch mit einem normalen Dissektor, sodass ein spezieller Gegennadelhalter allgemein nicht notwendig ist.

4.2

Einmalinstrumente

Aus der Vielzahl der laparoskopischen Einmalinstrumente sollen einige Instrumente kurz vorgestellt werden.

4.2.1 Arbeitstrokare Universeller Trokar für Instrumente zwischen 5 und 12 mm Durchmesser (. Abb. 4.22).

4.2.2 Instrumente zur Gewebedissektion

. Abb. 4.23. Ultraschallgenerator Typ Autosonix (Covidien)

Für die Ultraschalldissektion sind jeweils ein Generator und ein Instrument – meist Haken oder Schere – notwendig. Das Instrument wird mit einem sterilen Kabel an den Generator angeschlossen. Der Ultraschall wird mit einem Fußschalter ausgelöst (. Abb. 4.23 bis 4.26).

. Abb. 4.22. Einmaltrokar für 5–12 mm große Instrumente

. Abb. 4.24. Ultraschallgenerator Typ Harmonic (Ethicon EndoSurgery)

. Abb. 4.25. Ultraschallschere (Covidien)

4

24

Kapitel 4 · Laparoskopische Instrumente

. Abb. 4.26. Ultraschallhaken (Ethicon Endo-Surgery)

4

. Abb. 4.28. LigaSure-Atlasklemme

. Abb. 4.27. LigaSure-Generator a

b

. Abb. 4.29. a Klammernahtmagazin b Handgriff mit Auslösemechanismus (Covidien)

25 4.2 · Einmalinstrumente

4.2.3 Klammernahtgeräte

a

Die Klammernahtgeräte für den laparoskopischen Einsatz werden überwiegend von den Firmen Ethicon Endo-Surgery und Covidien produziert. Sie unterscheiden sich insbesondere in der Handhabung. Im Folgenden sind einige Beispiele dargestellt.

Lineare Stapler Verschluss von Gewebeteilen zu beiden Seiten mit gleichzeitiger Durchtrennung des Gewebes zwischen den Nahtreihen (. Abb. 4.29 und 4.30).

b . Abb. 4.30. a Klammernahtmagazin (Ethicon Endo-Surgery) b Handgriff mit Auslösemechanismus (Ethicon Endo-Surgery)

Zirkuläre Stapler Kreisförmige Verbindung zweier Gewebe mit Nahtreihen mit zentraler Ausstanzung des innerhalb der Nahtreihen liegenden Gewebes (. Abb. 4.31 und 4.32).

. Abb. 4.31. Proximate Circular Stapler (Ethicon Endo-Surgery)

. Abb. 4.32. EEA-Stapler (DST series) mit 21 bis 31 mm Durchmesser (Covidien)

4

26

Kapitel 4 · Laparoskopische Instrumente

4

. Abb. 4.33. Neuwerker Standardsieb Laparoskopie

4.3

Neuwerker Standardsieb Laparoskopie

Für Interessierte oder ggf. zum Vergleich mit den eigenen Sieben stellen wir unser »Neuwerker Standardsieb Laparoskopie« (. Abb. 4.33) in Listenform vor. Hinzu kommen einige Instrumente aus der offenen Chirurgie (Pinzetten, Schere, Roux-Haken etc.) vor allem zur Durchführung einer Bergelaparotomie und Verschluss derselben.

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

Optik (10 mm, 0°) Lichtleitkabel Verress-Kanüle (kurz, mittel, lang) Gasschlauch 5-mm-Trokar (3fach) 10-mm-Trokar (2fach) 12-mm-Trokar (1fach) Taststab (5 mm und 10 mm) Punktionskanüle Saug-Spül-Instrument Dissektor Schere Bipolare Koagulationszange Atraumatische Darmfasszange Atraumatische Fasszange (»Wellenzange«) Scharfe Fasszange Extra scharfe Fasszange Clipapplikator

5 5 Operationsvorbereitung 5.1

Aufklärung des Patienten – 27

5.5

Platzierung von OP-Turm, Monitoren und OP-Team – 28

5.2

Vorbereitung des Magen-DarmTraktes – 27

5.6

Weitere Maßnahmen

5.3

Rasur

– 27

5.4

Lagerung des Patienten – 28

5.1

Aufklärung des Patienten

Die Grundsätze der Aufklärung eines Patienten vor einem konventionellen operativen Eingriff gelten uneingeschränkt auch für laparoskopische Operationen. Wenn ein laparoskopischer Eingriff vorgesehen ist, sollte der aufklärende Arzt die konventionelle Operation als mögliche Alternative darstellen. Neben den allgemeinen und organspezifischen Komplikationen müssen auch die Besonderheiten des laparoskopischen Vorgehens besprochen werden. Der Patient muss wissen, dass eine laparoskopische Operation nicht immer durchführbar ist und intraoperativ die Entscheidung zur Konversion mit Laparotomie gestellt werden kann. Bei Operationen, die (noch) nicht zum chirurgischen Standard gehören (z. B. elektive laparoskopische Resektion von kolorektalen Karzinomen), muss der Patient darauf besonders hingewiesen werden. Nach Abwägung der Vor- und Nachteile wird sich der Patient im Allgemeinen für den laparoskopischen Eingriff entscheiden. Dennoch gibt es vereinzelt Patienten, die aus verschiedenen Gründen (z. B. negative Erfahrungen im Bekanntenkreis, negative Pressemitteilung, Empfehlung des Hausarztes zur konventionellen Operation) das laparoskopische Vorgehen ablehnen. Bleibt der Patient nach der chirurgischen Aufklärung bei seiner Meinung, führen wir die geplante Operation konventionell durch.

5.2

Vorbereitung des Magen-DarmTraktes

Die Vorbereitung des Magen-Darm-Traktes vor laparoskopischen Eingriffen wird von Klinik zu Klinik unterschiedlich

5.6.1 Magensonde – 28 5.6.2 Blasenkatheter – 28 5.6.3 Antibiotikaprophylaxe

– 28

– 29

gehandhabt. Das Spektrum reicht von Nicht-Vorbereiten über die Gabe eines rektalen Klistiers am Operationstag bis hin zur orthograden Trinklavage mit 4–5 Litern Trinklösung. Wir sind der Ansicht, dass vor allem länger dauernde und schwierige laparoskopische Eingriffe besser durchführbar sind, wenn die Dünn- und Dickdarmschlingen weitgehend leer sind. Der durch das Pneumoperitoneum geschaffene Raum ist durch das geringere Volumen der Darmschlingen größer, die Darmschlingen selber sind leichter zu bewegen. Bei einer akzidentellen oder geplanten Eröffnung des Darmlumens ist die Gefahr der Kontamination der Bauchhöhle mit Darminhalt deutlich geringer. Aus diesen Gründen geben wir den Patienten standardmäßig am Vortag der Operation ein Abführmittel zur oralen Einnahme (z. B. PrepacolKombipackung, 4 Tabletten und 30 ml Lösung). In Absprache mit den Anästhesisten können die Patienten am Vortag flüssige Kost zu sich nehmen und bis zu 2 Stunden vor der Operation klare Flüssigkeit trinken. Weitere Maßnahmen sind nicht erforderlich.

5.3

Rasur

Bei allen laparoskopischen Eingriffen muss beachtet werden, dass jederzeit die Möglichkeit zur Konversion mit Laparotomie gegeben sein muss. Um darauf vorbereitet zu sein, empfehlen wir die vollständige Rasur der unteren Hälfte des Thorax und Abdomens einschließlich beider Leistenregionen am Operationstag. Auch das sterile Abwaschen und die Abdeckung des Patienten erstrecken sich grundsätzlich auf diesen Rasurbereich. Ein nachträglich notwendiges Abwaschen im Falle einer Konversion kann so vermieden werden.

28

Kapitel 5 · Operationsvorbereitung

5.4

5

Lagerung des Patienten

Der Patient wird für laparoskopische Eingriffe, bei denen kein Zugang zum Analbereich notwendig ist, auf dem geraden Operationstisch gelagert. Für Eingriffe am linken Hemikolon und Rektum, bei denen eine transanale Anastomose oder die Rektumexstirpation geplant sind, verwenden wir den Rektumtisch mit Beinschalen. Für Eingriffe im Bereich des ösophagokardialen Überganges, des Magens, des Pankreas und des Colon transversum wird ebenfalls der Rektumtisch verwendet, da der Operateur bei diesen Operationen zwischen den Beinen des Patienten steht. Bei beiden Tischformen ist es ideal, wenn diese für eine intraoperativ notwendige Röntgendurchleuchtung horizontal verschoben werden können. Zur Anlage des Pneumoperitoneums befindet sich der Tisch in der horizontalen Lage. Je nach Eingriff wird der Tisch dann intraoperativ in verschiedene Positionen geschwenkt, z. B. für die laparoskopische Appendektomie in die Kopftieff und Linksseitenlage, für die laparoskopische Cholezystektomie in die Fußtieff und Linksseitenlage. Bei der diagnostischen Laparoskopie ist die Inspektion aller 4 Quadranten durch das entsprechende Schwenken des Tisches deutlich erleichtert. Bei einem Schwenkausmaß von maximal 20° sind für die Trendelenburg- und Antitrendelenburg-Lagerung bzw. die Seitschwenkung keine besonderen Lagerungsmittel notwendig. Manche Kliniken arbeiten mit Extremlagen über 20° Kippung und verwenden dann z. B. Schulterstützen. Wichtig für ein ungestörtes Arbeiten sowohl des Chirurgen als auch des Anästhesisten ist auch die Position der Patientenarme. Bei der endoskopischen Hernioplastik z. B. steht der Chirurg meistens auf der kontralateralen Seite mit dem Rücken zum Kopf des Patienten gewandt. Ist der kontralaterale Arm des Patienten ausgelagert, ist für eine bequeme Position des Chirurgen kein ausreichender Platz mehr vorhanden. Wir lagern bei endoskopischen Hernienoperationen den ipsilateralen Arm an. Der kontralaterale Arm wird rechtwinklig gebeugt am Narkosebügel befestigt. Auf diese Weise steht dem Chirurgen auf beiden Seiten des Patienten ausreichend Platz zur Verfügung, der Anästhesist hat gleichzeitig einen leichten Zugriff zum Infusionsarm, wenn der i.v. Zugang am kontralateralen Arm angelegt wurde (Planung und Absprache!). Diese Problematik sollte vor der Operation bedacht werden und am besten anhand von Operationsstandards festgelegt sein. Unsere Lagerungsempfehlung für die jeweilige Operation ist in den einzelnen Kapiteln des speziellen Teils angegeben.

5.5

Platzierung von OP-Turm, Monitoren und OP-Team

Von ebenso großer Bedeutung wie die richtige Patientenlagerung ist die Platzierung des OP-Teams, der Monitore und des OP-Turmes mit den laparoskopischen Geräten. Ein nachträglicher intraoperativer Wechsel ist immer mit einem erhöhten Aufwand und der Gefährdung der Sterilität des Operationsfeldes verbunden. Wenn die Positionierung vor Beginn der Operation optimal ist, muss nicht mit Kompromissen gearbeitet werden. Wir verwenden für jeden Eingriff einen bestimmten Standard, der in den einzelnen Operationskapiteln dargestellt ist.

5.6

Weitere Maßnahmen

5.6.1 Magensonde Eine Magensonde wird von den Anästhesisten routinemäßig bei Intubationsnarkosen gelegt. Chirurgisch ist sie außer zum Absaugen von Magen- bzw. Darminhalt beim Ileus und bei Eingriffen an Ösophagus und Magen nicht von großer Bedeutung. Da wir auch bei kolorektalen Eingriffen postoperativ schon am Operationstag mit der ersten oralen Flüssigkeitszufuhr beginnen, wird die Magensonde noch im Operationssaal entfernt.

5.6.2 Blasenkatheter Ein Blasenkatheter wird verwendet, wenn bei langen Operationen oder bei Eingriffen mit zu erwartenden größeren Volumenverlusten eine Bilanzierung der Flüssigkeitseinund -ausfuhr notwendig ist. Eine Sichtbehinderung bei der laparoskopischen Exploration des kleinen Beckens kann durch den Katheter vermieden werden. Von Nachteil sind aber die erhöhte Rate von Harnwegsinfekten bei transurethralem Einbringen des Blasenkatheters, die postoperativ von Patienten beklagten Beschwerden im Bereich der Harnröhre und der erhöhte Personal- und Materialaufwand. Bei unseren Patienten verzichten wir grundsätzlich auf die Verwendung eines transurethralen Blasenkatheters. Wenn der Patient zur Operation abgerufen wird, bittet ihn die zuständige Stationsschwester, die Blase noch einmal zu entleeren. Anschließend wird der Patient in den Operationstrakt eingeschleust. Wenn intraoperativ die Indikation für einen Blasenkatheter gegeben ist (z. B. Sichtbehinderung bei der Rektumanastomose) und die Blase ausreichend gefüllt ist, bringen wir unter laparoskopischer Sichtkontrolle perkutan einen suprapubischen Dauerkatheter in Punktionstechnik ein. Intraoperative Komplikationen z. B. durch eine Fehlpunktion haben wir bisher nicht beobachtet. Durch das o. g. Vorgehen konnte ein Blasenkatheter bei einem Großteil laparos-

29 5.6 · Weitere Maßnahmen

kopischer Operationen (z. B. Appendektomien, Cholezystektomien und andere Oberbaucheingriffe) gänzlich vermieden werden.

5.6.3 Antibiotikaprophylaxe Eine Antibiotikaprophylaxe ist bei der Implantation von Fremdmaterial und bei kolorektalen Eingriffen sinnvoll. Sie sollte im Allgemeinen als »Single-Shot« ca. 20 Minuten vor dem Hautschnitt, also in der Narkoseeinleitung i.v. appliziert werden. Bei lang dauernden Eingriffen wiederholen wir die Antibiotikagabe nach 3 Stunden. In den einzelnen Operationskapiteln ist eine ggf. notwendige Antibiotikaprophylaxe angegeben.

Die Antibiotikaprophylaxe hat den Zweck, die Rate an Wundheilungsstörungen und die Keimbesiedlung von implantiertem Fremdmaterial zu verringern. Sie steht nicht im Zusammenhang mit der Schwere einer vorliegenden Infektion. Zur Behandlung einer Infektion ist eine meist mehrtägige Antibiotikatherapie indiziert, die vom Operateur am Ende der Operation angeordnet werden sollte.

5

6 6 Operativer Zugangsweg 6.1

Zugang mit der Verress-Kanüle

– 31

6.2

Offener Zugang

6.3

Platzierung der Arbeitstrokare – 33

6.4

Single Access Surgery – Trokar

6.1

Zugang mit der Verress-Kanüle

– 32

– 34

Die Verress-Kanüle (Verress-Nadel) ist als wieder verwendbares Instrument oder als Einmalinstrument erhältlich und wird zur Anlage des Pneumoperitoneums benutzt. Eine scharfe, hohle Punktionsnadel umgibt eine stumpfe Hülse und wird von einem Federmechanismus hinter dieser gehalten (. Abb. 6.1). Setzt man die Verress-Kanüle mit leichtem Druck auf das Gewebe, schiebt sich die scharfe Punktionsnadel vor und durchbohrt das Gewebe (. Abb. 6.2). Beim weiteren Vorschieben folgt dann die Hülse der Nadel. Wenn die Gewebeschicht passiert ist und die freie Bauchhöhle erreicht ist, schnappt die Nadel durch den Federmechanismus wieder hinter die Hülsenspitze zurück. Durch die Technik der Blindpunktion birgt die Verwendung der Verress-Kanüle das Risiko, dass intraabdominelle Organe (z. B. Dünndarm, Dickdarm, Blase, Aorta) iatrogen verletzt werden. Vor dem Gebrauch muss sich der Operateur selber von der einwandfreien Funktion überzeugen. Er prüft, ob sich die scharfe Nadel hinter der Hülsenspitze befindet und ob der Federmechanismus regelgerecht funktioniert.

Nach steriler Abdeckung erfolgt der ca. 12–15 mm lange, quere Hautschnitt am Unterrand des Nabels. Mit 2 Backhausklemmen hebt der Assistent die Bauchdecke an. Die Verress-Kanüle wird mit einer Hand am Griffstück gehalten und vorsichtig in kranial-schräger Richtung vorgeschoben, während die andere Hand die Hülse der VerressKanüle führt. Auf diese Weise kann ein versehentlich zu tiefes Einführen der Kanüle verhindert werden. Beim Vorschieben verspürt man meistens einen Widerstand beim Durchdringen der Faszie und des Peritoneums. Das Zurückschnappen des Federmechanismus zeigt die korrekte Lage der Kanülenspitze in der freien Bauchhöhle. Vor dem Anschluss des Gasschlauches an die VerressKanüle sollten die folgenden 5 Sicherheitstests unbedingt durchgeführt werden: 1. Die Verress-Kanüle wird in allen Richtungen geschwenkt. Bei regelrechter Lage in der freien Bauchhöhle ist dieses ohne Widerstand möglich. Bei Vorliegen von Adhäsionen oder irrtümlicher Punktion einer Darmschlinge spürt man ein mechanisches Hindernis. 2. Nach Aufsetzen einer mit Kochsalzlösung gefüllten Spritze werden 2–3 ml injiziert (. Abb. 6.3). Auch dieses muss ohne Widerstand möglich sein.

. Abb. 6.1. Verress-Kanüle im Ruhezustand

. Abb. 6.2. Verress-Kanüle mit ausgefahrener scharfer Nadel

32

6

Kapitel 6 · Operativer Zugangsweg

. Abb. 6.3. Subumbilicale Punktion mit der Verress-Kanüle

. Abb. 6.4. »Schlürftest«

3. Bei der Aspirationsprobe durch Zug am Spritzenkolben sollten weder Luft noch Flüssigkeit zu aspirieren sein. Wäre dieses der Fall, bestünde der V.a. die Punktion einer Darmschlinge oder eines Blutgefäßes bzw. das Vorliegen einer größeren Aszitesmenge. 4. Nach Absenken der Backhausklemmen wird etwas Flüssigkeit auf das Ventil der Verress-Kanüle gegeben, sodass sich ein Tropfen bildet (. Abb. 6.4). Nach Anheben der Backhausklemmen wird der Tropfen durch den erzeugten Unterdruck mit in die Bauchhöhle gezogen, was oft mit einem schlürfenden Geräusch verbunden ist (»Schlürftest«). Ist der »Schlürftest« negativ, liegt die Spitze der Kanüle intraabdominellem Gewebe an und nicht frei in der Bauchhöhle. 5. Wenn die ersten 4 Sicherheitstests regelrecht waren, werden der Gasschlauch angeschlossen und die Gasinsufflation gestartet. Der unmittelbar nach Beginn der Insufflation gemessene intraabdominelle Druck sollte bei maximal 6 mmHg liegen und kann durch stärkeres Anheben der Bauchdecke verringert werden, wobei teilweise auch negative Drücke erzielt werden. Ein Druck über 6 mmHg spricht wiederum dafür, dass die Spitze der Kanüle nicht frei in der Bauchhöhle liegt. Hier hilft oft ein Beklopfen der Bauchdecke, wodurch sich adhärentes Fettgewebe von der Kanülenspitze löst.

peritoneums leicht verschieben und die Punktionsstelle sozusagen automatisch abdichten. Ob die Verress-Kanüle mit der durch die Blindpunktion bestehenden Gefahr einer Organverletzung überhaupt benutzt werden darf, ist immer wieder Gegenstand wissenschaftlicher Publikationen und von Vorträgen auf Kongressen. Der Trend der Empfehlungen geht zum Verzicht auf die Verress-Kanüle zugunsten des offenen Zuganges. Zahlreiche Kliniken verwenden die Verress-Kanüle routinemäßig. Wir sehen eine Kontraindikation, wenn abdominelle Voroperationen stattgefunden haben oder ein bekannter Verwachsungsbauch vorliegt. In diesen Fällen empfehlen wir primär den offenen Zugang. Bei nicht einwandfreien Sicherheitstests sollte eine wiederholte Punktion k mit der Verress-Kanüle vermieden werden und frühzeitig der offene Zugangsweg gewählt werden.

Erst wenn alle 5 Sicherheitstests unauffällig sind, wird die Gasinsufflation bis zum Erreichen des vorgewählten Druckmaximums fortgesetzt. Während der Assistent die Bauchdecke weiterhin durch Zug an den Backhausklemmen anhebt, werden die Verress-Kanüle entfernt und der 5- oder 10-mm-Optiktrokar wiederum in kranial-schräger Richtung in die Bauchhöhle eingebracht. Auch hierbei wird der Trokar mit einer Hand geführt, während die andere Hand am Schaft abgestützt wird. Zum Ende der Operation führen wir nach einem reinen Punktionszugang keine tiefen Nähte durch, da sich die Bauchdeckenschichten nach Ablassen des Pneumo-

6.2

Offener Zugang

Beim offenen Zugang wird das Peritoneum unter Sicht dargestellt und eröffnet. Folgende Arbeitsschritte sind dazu notwendig: 1. Ein ca. 15–20 mm langer, querer Hautschnitt am Unterrand des Nabels, 2. Durchtrennen des Subcutangewebes mit der Schere und Darstellen des vorderen Blattes der Rektusscheide, 3. quere Inzision des vorderen Blattes mit dem Skalpell auf einer Breite von 10–15 mm, 4. Abdrängen des (rechten oder linken) M. rectus abdominis zur Seite, 5. Anklemmen und Anheben des hinteren Blattes der Rektusscheide mit 2 Kocherklemmen (. Abb. 6.5), 6. schrittweises Eröffnen des hinteren Blattes der Rektusscheide und des Peritoneums mit der Schere, 7. Einführen des mit dem 10 mm dicken Taststab armierten Optiktrokars (. Abb. 6.6),

33 6.3 · Platzierung der Arbeitstrokare

. Abb. 6.5. Inzision des hinteren Blattes der Rektusscheide beim offenen Zugang

. Abb. 6.6. Einführen des Optiktrokars über den Taststab

8. Entfernen des Taststabes, Anschließen der Gaszufuhr und Einführen der Optik und 9. Abdichten des Trokars durch eine Spezialhülse oder durch Fasziennähte.

über einen 10-mm-Trokar insuffliert wird. Er ist aber deutlich traumatischer (scharfes Durchtrennen mehrerer Schichten) als die Punktionstechnik und erfordert zum Ende des Eingriffes tiefe Nähte zum Verschluss zumindest des vorderen Blattes der Rektusscheide, ggf. auch des Peritoneums und des hinteren Blattes der Rektusscheide. Bei sehr adipösen Patienten kann die Darstellung der Rektusscheide über einen 15–20 mm langen Hautschnitt problematisch sein und erfordert die Hand des erfahrenen Chirurgen. Kritisch anzumerken ist, dass auch der offene Zugang keine 100%ige Sicherheit gibt. Adhärente Dünndarmschlingen können bei der Eröffnung des Peritoneums oder bei der digitalen Exploration geschädigt und eröffnet werden. Auch eine Fehlplatzierung des Trokars in intraabdominellem Fettgewebe oder in Verwachsungssträngen ist möglich (. Abb. 6.7).

Wenn sich das Peritoneum aufgrund von Verwachsungen oder Vernarbungen nicht sicher darstellen läßt, ist die digitale Exploration hilfreich. Hierbei gelingt es meist, das Peritoneum mit dem Finger zu durchdringen und so die Bauchdecke von innen abzutasten. In der ertasteten günstigsten Richtung wird dann der Taststab mit dem Optiktrokar vorgeschoben. Ist auch dieses nicht möglich, empfehlen wir einen 2. offenen Zugang z. B. im linken Oberbauch. Hierüber kann dann der Optiktrokar eingebracht werden. Es folgt dann die Inspektion des ersten Zuganges von innen und das Einbringen eines 10-mm-Trokars unter Sicht. Die Optik kann dann auf die erste Position umgesetzt werden. Der offene Zugang erscheint sicherer durch die Vermeidung einer Blindpunktion und führt zu einem schnelleren Aufbau des Pneumoperitoneums, da das Gas sofort

. Abb. 6.7. Fehlplatzierung des Trokars beim offenen Zugang

6.3

Platzierung der Arbeitstrokare

Die korrekte Platzierung der Arbeitstrokare ist wichtig, um optimale Arbeitsbedingungen für den bimanuell tätigen Operateur zu schaffen. Für ein ergonomisches Arbeiten sollten die Instrumente in Verlängerung der Unterarme V-förmig auf das Operationsgebiet gerichtet sein. Die beiden Arbeitstrokare werden dazu meist auf der Gegenseite des Operationsgebietes eingebracht. Weiterhin muss darauf geachtet werden, dass die Arbeitstrokare nicht zu nahe am Optiktrokar platziert werden, da die Optik sonst die freie Beweglichkeit der Arbeitsinstrumente behindern kann. Sind Narben von vorangegangenen Operationen vorhanden, werden diese bei geeigneter Lage für die Trokarzugänge genutzt. Bei laparoskopischen Operationen, bei denen ein Bergeschnitt notwendig wird, platzieren wir einen Arbeitstrokar günstigerweise in diesem Bereich. Bei der Bergung wird die Trokarinzision dann entsprechend erweitert. Ggf. werden

6

34

Kapitel 6 · Operativer Zugangsweg

die günstigsten Trokarpositionen präoperativ mit einem wasserfesten Stift markiert. Die endgültige Position kann allerdings erst intraoperativ festgelegt werden, da sich die Markierungspunkte nach Anlage des Pneumoperitoneums noch um mehrere Zentimeter verschieben können. In den Kapiteln zu den Operationen sind die geeigneten Trokarpositionen jeweils auf einem Torsobild eingezeichnet.

6.4

6

Single Access Surgery – Trokar

Bei der Single Access Surgery oder SILS (single incision laparoscopic surgery) wird der Trokar in der Regel subumbilical platziert, da diese Position einen universellen Zugang zu allen 4 Quadranten mit kurzen Wegen ermöglicht. Um die laparoskopische Operation über nur eine einzige Inzision durchführen zu können, muss der Trokar Ventile für die Optik (5 oder 10 mm) sowie für 2 Arbeitsinstrumente (5 oder 10 mm) haben. Wir verwenden zurzeit u.a. als Spezialtrokar den Triport (Olympus), der neben dem Anschluss zur Gaszufuhr über zwei 5 mm Ventile und ein 10 mm Ventil verfügt. (. Abb. 6.8). Die genaue Handhabung ist in 7 Kapitel 24 dargestellt. Seit Mai 2009 steht uns auch der SILS-Port (Covidien) zur Verfügung, der drei universelle 5–12 mm Zugänge bietet (. Abb. 6.9).

. Abb. 6.8. Single Acess Trokar (Beispiel: Triport)

. Abb. 6.9. SILS-Port (Covidien)

7 7 Laparoskopische Nahttechniken 7.1

Röderschlinge

– 35

7.2

Einzelknopfnaht – Schifferknoten – 36

7.3

Einzelknopfnaht – Schiebeknoten – 38

7.4

Fortlaufende Naht – 40

7.5

Anwendung von linearen Klammernahtgeräten

7.6

Anwendung von zirkulären Klammernahtgeräten – 42

– 41

Röderschlinge

Wie in der konventionellen Chirurgie gehört das Beherrschen verschiedener Nahttechniken zum elementaren Rüstzeug jedes Chirurgen. Beim laparoskopischen Nähen ist eine gute Hand-Auge-Koordination besonders wichtig, da die taktile Rückkopplung deutlich eingeschränkt ist. Während in der offenen Chirurgie ein Knoten von Hand leicht durchführbar ist, muss beim laparoskopischen Knoten die Instrumenten- und Fadenführung zu jedem Zeitpunkt visuell kontrolliert werden. Im Folgenden sind die einzelnen Nahttechniken im Detail dargestellt. Die Anwendung eines extrakorporalen Knotenschiebers ist für einen geübten Laparoskopiker nicht notwendig, sodass wir auf dessen Darstellung verzichten.

7.1

. Abb. 7.1. Platzierung der Röderschlinge

. Abb. 7.2. Geschlossene Röderschlinge

Die Röderschlinge entspricht einem Lasso, das sich nur in einer Richtung zuziehen lässt. Klinische Anwendung findet die Röderschlinge zur Ligatur verschiedener Gewebsstrukturen und von Gefäßen. Wir verwenden sie dann, wenn eine ausschließliche Koagulation oder Clipapplikation zum Verschluss einer Arterie nicht sicher erscheinen. Eine Fasszange wird durch die Schlinge geführt und greift den Gefäßstumpf. Die Schlinge wird dann unter die Zangenspitze geführt und von außen mit der Schiebehülse zugezogen (. Abb. 7.1 und 7.2). Auch bei einem unsicher erscheinenden Stumpfverschluss des abgesetzten Ductus cysticus kann eine Röderschlinge um den Stumpf geschlossen werden. Alternativ kann eine Durchstechungsligatur mit intrakorporalem Knoten laparoskopisch erfolgen.

36

Kapitel 7 · Laparoskopische Nahttechniken

. Abb. 7.3. Appendix mit doppelter Röderschlingenligatur

7

In vielen Kliniken wird die laparoskopische Appendektomie mit 1–3 Röderschlingen durchgeführt. Zunächst werden 1 oder 2 Röderschlingen über die freie Appendixspitze bis zur Basis geführt und zugezogen. Eine weitere Röderschlinge kann ca. 5–10 mm oberhalb der Basis platziert werden, um den Austritt von Darminhalt beim Absetzen der Appendix zu vermeiden (. Abb. 7.3). Die Appendix wird knapp oberhalb der basisnahen Schlingen mit der Schere quer abgetrennt. Von Nachteil erscheinen uns die freien Schleimhautränder an der Basis mit der Möglichkeit der bakteriellen Kontamination der Bauchhöhle. Wie beim offenen Vorgehen kann der Stumpf durch eine laparoskopische Z-Naht versenkt werden (. Abb. 7.4). Weiterhin setzen wir die Röderschlinge regelmäßig in der endoskopischen Hernienchirurgie bei großen direkten Hernien ein, um die insuffiziente Fascia transversalis zu raffen und damit den Totraum zu verkleinern (7 Kap. 22).

7.2

Einzelknopfnaht – Schifferknoten

7.2.1 Klinische Anwendung Universelle Einzelknopfnaht: z. B. seromuskuläre Übernähung, enterale Anastomosen, Haltenaht, Markierungsfaden, Verschluss des Mesoschlitzes

7.2.2 Technik Für die laparoskopische Einzelknopfnaht wird kein spezieller Faden benötigt. Wir verwenden im Allgemeinen eine resorbierbare Naht der Stärke 3‒0 mit einer halbrunden Nadel. Zum Einführen der Nadel in die Bauchhöhle benötigen wir wegen des relativ großen Nadeldurchmessers eine Reduzierhülse (10 auf 5 mm) und einen 10-mm-Trokar. Für einen festen Griff der Nadel ist ein spezieller Nadelhalter erforderlich (7 Kap. 4).

. Abb. 7.4. Stumpfversenkung mit einer laparoskopischen Z-Naht

Tipp Zum Einführen und Herausziehen sollte der Faden niemals an der Nadel gefasst werden! Wird die Nadel gefasst, kann sie am Trokarende intrakorporal abgeschert und vom Faden getrennt werden. Das Auffinden einer losen Nadel kann sich als außerordentlich schwierig erweisen und erfordert bisweilen den Einsatz eines Bildwandlers, wenn nicht die Durchführung einer Laparotomie. Wir führen das Maul des Nadelhalters zunächst durch die Reduzierhülse. Der Faden wird ca. 3 cm hinter dem Nadelansatz gefasst und ohne Widerstand weitestmöglich in die Reduzierhülse gezogen. Der am Ende der Reduzierhülse überstehende Faden wird abgeschnitten. Daraus resultiert eine Fadenlänge von rund 15–18 cm, die für 1–3 laparoskopische Einzelknopfnähte ausreichend ist. Nach Einführen der Reduzierhülse in den 10-mm-Trokar wird der Nadelhalter intrakorporal unter Sicht vorgeschoben, bis die Nadel sichtbar wird. Sie kann dann in der gewünschten Position gefasst werden. Das Herausziehen des nadeltragenden Restfadens geschieht analog mit der Reduzierhülse durch Fassen des Restfadens ca. 3 cm hinter dem Nadelansatz und Hineinziehen in die Reduzierhülse.

Die folgenden Abbildungen (. Abb. 7.5 bis 7.8) zeigen den 1. Knoten des Schifferknotens. Für den Grundaufbau ist es wichtig, dass zunächst mit dem langen Fadenende ein »C« geformt wird (. Abb. 7.5). Die Nahtebene sollte sich senkrecht in der Bildschirmmitte befinden, um eine bestmögliche Übersicht zu erzielen. Beide Instrumente werden in umgekehrter V-Richtung zur Naht geführt und ermöglichen so eine physiologische Arbeitshaltung. Nach Formen einer einfachen Schlaufe um den Gegennadelhalter wird das kurze Fadenende mit diesem gefasst (. Abb. 7.6 und 7.7).

37 7.2 · Einzelknopfnaht – Schifferknoten

. Abb. 7.5. Grundaufbau für den Schifferknoten mit Faden-»C«

. Abb. 7.6. Formen der 1. Schlaufe

. Abb. 7.7. Fassen des kurzen Fadenendes

. Abb. 7.8. Zuziehen des 1. Knotens

Der 1. Knoten des Schifferknotens wird dann als sog. Flachknoten fest zugezogen (. Abb. 7.8). Der 2. Knoten erfolgt gleichläufig als Wiederholung der Arbeitsschritte in den . Abb. 7.5 bis 7.8, der 3. Knoten dann gegenläufig. Dazu wird der lange Faden zum linken Instrument übergeben und mit der Fadenschlaufe ein umgekehrtes C gebildet. Mit dem rechten Instrument wird dann die Fadenschlaufe unterfahren und das kurze Fadenende gefasst (analog . Abb. 7.7 spiegelbildlich). Der 4. Knoten zum Belegen der Einzelknopfnaht wird wie die ersten beiden Knoten in gleichläufiger Richtung geknüpft. Alternativ beginnt der Schifferknoten mit einem doppelten Knoten, indem die Fadenschlaufe zweimal um die linke Instrumentenspitze geführt wird. Durch Zuziehen der Naht erhält man einen doppelten Flachknoten.

Tipp 1. Gerade bei kurzen Fäden »verhakt« man sich leicht im Schloss des Gegennadelhalters bei dem Versuch, das kurze Fadenende zu fassen. Zur Vermeidung führt man beide Instrumentenspitzen simultan in Richtung des kurzen Fadenendes. Dieses verhindert auch das Herunterspringen der Fadenschlaufe vom Instrumentenschaft. 2. Das Unterfahren der Fadenschlaufe (. Abb. 7.5) mit dem freien Instrument wird erleichtert, wenn man das andere Instrument durch eine Handgelenkdrehung um seine Längsachse nach außen dreht. Dadurch richtet sich die Fadenschlaufe auf und kann leicht unterfahren werden. 3. Trotz aller Übung kommt es vor, dass sich Instrumente, Fadenschlaufe und Fadenenden »verheddern«. Statt sich mit dem Knoten abzumühen, ist es einfacher (und schneller!), die Fäden loszulassen und den Grundaufbau (das »C«) wieder herzustellen.

7

38

Kapitel 7 · Laparoskopische Nahttechniken

7.3

Einzelknopfnaht – Schiebeknoten

7.3.1 Klinische Anwendung Universelle Einzelknopfnaht bei größerer Nahtdistanz (über 1 cm) und Gewebespannung, enterale Anastomosen, Cruroraphie bei einer Hiatushernie, Fundoplicatio bei gastroösophagealem Reflux, Übernähung von Perforationen.

7.3.2 Technik

7

Der Grundaufbau mit dem »C« bleibt gleich, auch der Schiebeknoten beginnt wie der Schifferknoten mit dem 1. Knoten (. Abb. 7.9). Im Gegensatz zum Schifferknoten wird der 1. Knoten dann aber als Luftknoten belassen und nicht zugezogen. Der 2. Knoten erfolgt in gegenläufiger Richtung (. Abb. 7.10) und wird nur leicht auf dem 1. Knoten angezogen (. Abb. 7.11 und 7.12). Wird dieser Knoten zu fest angezogen, kann er später nicht mehr umspringen. Der wichtigste Schritt beim Anfertigen des Schiebeknotens ist in . Abb. 7.13 dargestellt. Das rechte Instrument hält den langen Faden senkrecht nach oben, während das linke Instrument auf der Seite des langen Fadens unterhalb des Knotens mit einem leichten Ruck zieht. Dabei springt der Knoten sicht- und fühlbar um und lässt sich anschließend leicht nach unten schieben. Während der lange Faden weiter mit rechts gespannt wird, setzt man das linke Instrument mit leicht geöffnetem Maul auf den Knoten auf (. Abb. 7.14) und schiebt diesen dann senkrecht nach unten. Die Nahtränder können so in der gewünschten Stärke angenähert werden (. Abb. 7.15). Ist der gewünschte Nahtverschluss erreicht, lässt man den Knoten durch Zug am kurzen Fadenende erneut umspringen, damit er sich nicht wieder öffnen kann (. Abb. 7.16). Zur Sicherung des Knotens folgen dann 2 zueinander gegenläufige Einzelknoten.

. Abb. 7.9. Erster Knoten des Schiebeknotens als Luftknoten

. Abb. 7.10. Vorlegen der Schlaufe für den 2. gegenläufigen Knoten

. Abb. 7.11. Anziehen des 2. Knotens

39 7.3 · Einzelknopfnaht – Schiebeknoten

. Abb. 7.12. Angezogener Schiebeknoten vor dem Umspringen

. Abb. 7.13. Umspringen des Schiebeknotens durch Zug am langen Faden unterhalb der Knoten

. Abb. 7.14. Herunterschieben der beiden Knoten

. Abb. 7.15. Adaptieren der Nahtränder durch kontrollierten Zug

. Abb. 7.16. Erneutes Umspringen der Knoten durch Zug am kurzen Fadenende

7

40

Kapitel 7 · Laparoskopische Nahttechniken

7.4

Fortlaufende Naht

a

7.4.1 Klinische Anwendung Universelle fortlaufende Naht: z. B. enterale Anastomosen, seromuskuläre Übernähung, Peritonealverschluss bei der laparoskopischen Hernioplastik (TAPP-Verfahren).

7.4.2 Technik

7

Die fortlaufende Naht beginnt mit einem Schiffer- oder Schiebeknoten. Zum Beenden der Nahtreihe wird der letzte Stich nicht durchgezogen, sondern der Faden als Schlaufe stehengelassen (. Abb. 7.17). Die Schlaufe wird dann wie das kurze Fadenende beim Schifferknoten gefasst und der erste Knoten gebildet. Es folgen dann nacheinander einzelne Knoten in gleich-, gegen- und wieder gleichläufiger Richtung. Alternativ kann die Naht auch dadurch beendet werden, dass nach dem letzten Stich ein Clip auf das gespannte Fadenende gesetzt wird.

b

. Abb. 7.17. a Offene letzte Nahtschlaufe b Nahtschlaufe als kurzes Fadenende für den 1. Knoten

41 7.5 · Anwendung von linearen Klammernahtgeräten

7.5

Anwendung von linearen Klammernahtgeräten

Lineare Klammernahtgeräte werden zur Durchtrennung von Gewebe (z. B. Appendix, Dünn- und Dickdarm, Magen, Mesenterium) verwendet. Hierzu stehen Einmalprodukte verschiedener Hersteller zur Verfügung. Die Längen der meisten Klammermagazine betragen 30, 45 oder 60 mm. Das zu durchtrennende Gewebe wird zunächst mit dem geöffneten Magazin gefasst. Nach Schließen des Magazins wird die Klammernaht über einen extrakorporalen Handgriff ausgelöst (. Abb. 7.18). Zu beiden Seiten des Gewebes werden je 2–3 Klammernahtreihen gesetzt. Die sich mit dem Auslösen der Klammernaht vorschiebende Messerklinge durchtrennt das Gewebe in der Mitte zwischen den Klammernahtreihen. Der Vorteil der linearen Klammernaht besteht neben der deutlichen Zeitersparnis darin, dass beide Ränder des durchtrennten Gewebes durch die Klammern verschlossen sind und so eine bakterielle Kontamination der Bauchhöhle weitestgehend vermieden werden kann (. Abb. 7.19). Der Handgriff kann während einerr Operation bei Bedarf mehrfach mit einem neuen Klammermagazin bestückt werden. Bei der laparoskopischen Rektumresektion sind z. B. für das Durchtrennen des Rektums meistens ein 60-mm- und ein 45-mm-Magazin notwendig.

. Abb. 7.18. Fassen des Gewebes mit dem Klammernahtmagazin

. Abb. 7.19. Durchtrenntes Gewebe nach Auslösen der Klammernaht

7

42

Kapitel 7 · Laparoskopische Nahttechniken

7.6

7

Anwendung von zirkulären Klammernahtgeräten

Zirkuläre Klammernahtgeräte werden in der laparoskopischen Chirurgie überwiegend zur End-zu-End-Anastomose im Bereich des linksseitigen Kolons und zur End-zuSeit-Anastomose am distalen Ösophagus verwendet. Das Klammernahtgerät besteht aus einem Handgriff mit einer kreisförmig angeordneten doppelten Klammerreihe (. Abb. 7.20) und einer abnehmbaren Andruckplatte (. Abb. 7.21). Die Andruckplatte wird im oralen Darmschenkel bzw. im distalen Ösophagus fixiert, sodass nur die offene Hülse der Ankerplatte herausragt. Der Handgriff wird bis zur Spitze des aboralen Schenkels vorgeschoben. Dort wird der Gerätedorn durch das Gewebe ausgedreht. Die Hülse der Andruckplatte wird nun auf den Gerätedorn gesteckt, bis sie fühlbar einrastet (. Abb. 7.22). Durch Zurückdrehen des Gerätedorns wird die Andruckplatte an den Gerätekopf herangezogen. Das Auslösen der Anastomose erfolgt durch Schließen des extrakorporalen Handgriffes. Dabei werden gleichzeitig die Klammern ausgefahren und das innenliegende Gewebe mit dem Ringmesser durchtrennt. Abschließend wird das Gerät wieder geöffnet und mitsamt der Andruckplatte herausgezogen.

. Abb. 7.20. Kopf des Handgriffs mit der doppelten Klammerreihe, dem innenliegenden Ringmesser und dem Gerätedorn (von außen nach innen)

. Abb. 7.21. Andruckplatte mit offener Hülse, Handgriff

. Abb. 7.22. Handgriff mit aufgesteckter Andruckplatte

II Spezieller Teil – Operationen 8 Diagnostische Laparoskopie

– 45

9 Laparoskopische Adhäsiolyse und Bridendurchtrennung – 53 10 Laparoskopische Probeexzision und -biopsie

– 59

11 Laparoskopische Therapie von Perforationen

– 65

12 Laparoskopische Eingriffe am Zwerchfell 13 Laparoskopische Eingriffe am Magen

– 87

14 Laparoskopische Eingriffe an der Leber 15 Laparoskopische Gallenchirurgie

– 73

– 145

– 157

16 Laparoskopische Eingriffe an der Milz

– 171

17 Laparoskopische Eingriffe am Pankreas 18 Laparoskopische Eingriffe am Dünndarm 19 Laparoskopische Appendektomie 20 Laparoskopische Eingriffe am Kolon

– 179 – 185

– 193 – 201

21 Laparoskopische Eingriffe am Rektum

– 241

22 Endoskopische Hernienchirurgie – 283 23 Eingriffe im Retroperitoneum – 311 24 SILS und NOTES

– 327

25 Spezielle laparoskopische Befunde

– 339

8 8 Diagnostische Laparoskopie 8.1

Indikation

8.2

– 45

8.5

Im Operationssaal

– 46

Kontraindikationen – 45

8.6

Operationsablauf

– 46

8.3

Spezielle Aufklärung

8.7

Tipps und Besonderheiten

8.4

Operationsvorbereitung

8.8

Spezifische Komplikationen und deren Therapie – 51

– 45 – 46

Die diagnostische Laparoskopie stellt bei allen laparoskopischen Eingriffen den ersten Schritt der Operation dar. Nur bei extraperitonealen Eingriffen wie z. B. der extraperitonealen Hernioplastik oder der retroperitonealen Adrenalektomie, die streng genommen nicht zu den laparoskopischen Eingriffen zählen, ist die Exploration der Peritonealhöhle nicht möglich.

8.1

Indikation

Die diagnostische Laparoskopie dient der Abklärung eines Krankheitsbildes, welches durch die Erhebung der Anamnese, die klinische Untersuchung, die Laboruntersuchungen (Blut und Urin) und durch bildgebende Verfahren nicht ausreichend diagnostiziert ist. Weiterhin können durch die diagnostische Laparoskopie die Differentialdiagnostik des Symptomenkomplexes »Akutes Abdomen« und ein abdominelles Staging bei Tumorerkrankungen erfolgen. Auch der Ausschluss pathologischer Befunde – insbesondere beim Bauchtrauma – ist Zweck einer diagnostischen Laparoskopie. Bei weiblichen Patienten ermöglicht die Laparoskopie nach der klinischen gynäkologischen Untersuchung die Exploration des inneren Genitale. Die diagnostische Laparoskopie ermöglicht bei inkarzerierten Nabel-, Leisten- und Schenkelhernien die Beurteilung des Inkarzerates. Dieses ist besonders vorteilhaft, wenn es nach der Narkoseeinleitung und Muskelrelaxation zu einer spontanen Reposition des Bruchinhaltes gekommen ist. In Einzelfällen kann man dabei wichtige Befunde wie z. B. eine präoperativ nicht bekannte Peritonealkarzinose entdecken, deren einziges Symptom das Auftreten

– 50

einer Hernie durch eine intraabdominelle Druckerhöhung ist. Bei Säuglingen und Kleinkindern mit einer Leistenhernie, deren klinische Untersuchung oft erschwert ist, kann eine diagnostische Laparoskopie durch eine über den Bruchsack eingeführte Optik (5 mm) erfolgen, um auch die gegenseitige Leistenregion zu inspizieren. Während der Laparoskopie können die Entnahme von Probebiopsien einschließlich der intraoperativen Schnellschnittuntersuchung und die Gewinnung intraabdomineller Flüssigkeitsproben zur histologischen, mikrobiologischen und zytologischen Untersuchung wertvolle Informationen liefern.

Die Laparoskopie vereint eine große diagnostische Aussagekraft mit der Option zur minimal-invasiven Therapie in einer Hand!

8.2

Kontraindikationen

Allgemeine Kontraindikationen zur Laparoskopie (7 Kap. 1)

8.3

Spezielle Aufklärung

Die diagnostische Laparoskopie ist eine sichere, invasive Untersuchungsmethode mit einer Letalität von unter 0,1% und einer allgemeinen Komplikationsrate von 1–5%. Neben den allgemeinen Risiken müssen die Patienten über spezielle Operationsrisiken aufgeklärt werden. Dazu gehören u. a.:

46

Kapitel 8 · Diagnostische Laparoskopie

4 4 4 4 4

Verletzung von Dünn- oder Dickdarmanteilen, Verletzung der Aorta, Vena cava oder der Iliacalgefäße, Verletzung parenchymatöser Organe (Leber, Milz), Auftreten eines Hautemphysems oder einer Gasembolie, Konversion zum konventionellen Vorgehen mit einer Laparotomie.

Zu der speziellen Aufklärung gehört wie bei jeder konventionellen Operation auch, dass sich intraoperativ die Indikation zur Erweiterung des Eingriffes (z. B. Adhäsiolyse, Dünn- oder Dickdarmresektion) ergeben kann.

8.4

Operationsvorbereitung

7 Kap. 5

8.6

Operationsablauf

Nach Anlage des Pneumoperitoneums und subumbilicalem Einbringen eines 10-mm-Optiktrokars wird die Optik (0° oder 30°) in die Bauchhöhle eingeführt. Wir betrachten zunächst den Bereich unterhalb des Optiktrokars, um eine iatrogene Gefäß- oder Darmverletzung auszuschließen. Die Optik wird dann orientierend durch alle 4 Quadranten geschwenkt. Die folgenden Abbildungen zeigen beispielhaft die laparoskopische »Blickdiagnostik«. Für die systematische Laparoskopie bringen wir zunächst unter Sicht im linken Mittel- bis Unterbauch einen 5-mm-Arbeitstrokar ein, der mit einem Taststab besetzt wird. Wir beginnen dann mit den beiden oberen Quadranten und inspizieren die Leber und Gallenblase, den Magen, die Milz und das Colon transversum (. Abb. 8.2).

Da wir routinemäßig auf einen Blasenkatheter verzichten, werden die Patienten vor dem Transport in den Operationstrakt zum Toilettengang aufgefordert.

8

8.5

Im Operationssaal

Allgemeinanästhesie, Lagerung des Patienten in Rückenlage. Eine Antibiotikagabe zur Prophylaxe ist bei der diagnostischen Laparoskopie in der Regel nicht erforderlich. Auch bei der Laparoskopie empfehlen wir das Arbeiten mit dem Hauptmonitor und dem Hilfsmonitor, die auf jeweils gegenüberliegenden Seiten des Patienten platziert werden sollten. Je nach der präoperativ gestellten Verdachtsdiagnose mit der vermuteten Erkrankung im Ober- oder Unterbauch werden die Monitore kopfwärts oder fußwärts bzw. seitlich ausgerichtet. Instrumentarium: 4 Laparoskopiesieb, 4 0°- oder 30°-Optik, 4 bipolare Koagulation, 4 ggf. Ultraschalldissektion.

. Abb. 8.1. Positionierung des OP-Teams und der Geräte

. Abb. 8.2. Diagnostische Laparoskopie: Akute Cholezystitis

47 8.6 · Operationsablauf

Nach Inspektion der Leberoberfläche heben wir den rechten Leberlappen mit dem Taststab an. Die Gallenblase und das Ligamentum hepatoduodenale kommen so gut zur Darstellung. Nach Anheben des linken Leberlappens können wir die Magenvorderwand und das Zwerchfell beurteilen (. Abb. 8.3).

. Abb. 8.3. Diagnostische Laparoskopie: Perforation eines Ulcus ventriculi

Für die Laparoskopie der beiden unteren Quadranten wird der Patient in eine Kopftieflage von 10°‒20° gebracht. Bei der Inspektion beider Leistenregionen achten wir auf Leisten- und Schenkelhernien (. Abb. 8.4) sowie auf pathologische Lymphknotenvergrößerungen.

. Abb. 8.4. Diagnostische Laparoskopie: indirekte Leistenhernie rechts

Nach Wechsel des Taststabes gegen die atraumatische Darmfasszange erfolgt die Inspektion des Ileocoecalbereiches zur Abklärung eines entzündlichen oder tumorösen Prozesses (. Abb. 8.5). Die Appendix variiert stark in ihrer Lage, lässt sich aber durch Verfolgen der Taenia libera in der Regel leicht finden.

. Abb. 8.5. Diagnostische Laparoskopie: Akute Appendizitis

8

48

Kapitel 8 · Diagnostische Laparoskopie

Mit der atraumatischen Fasszange mustern wir nun den gesamten Dünndarm, in dem wir an der Ileocoecalklappe beginnend den Dünndarm fassen und in ca. 10-cmSchritten an der Optik vorbeiziehen. Um kein Segment zu übersehen, ist dazu eine Systematik notwendig. Die Fasszange stellt die Grenze zwischen inspiziertem und nicht inspiziertem Dünndarm dar. Mit der Optik fahren wir von der Fasszange in oraler Richtung entlang des Dünndarmes weiter, solange der Dünndarm frei einsehbar ist. Dieser Punkt wird mit der Optik fixiert. Die Fasszange wird dann zu diesem Punkt am Dünndarm umgesetzt. Durch mehrfaches Wiederholen dieses Manövers können wir den gesamten Dünndarm bis zum Treitz-Band beurteilen (. Abb. 8.6). . Abb. 8.6. Diagnostische Laparoskopie: Dünndarmadhäsion im linken Oberbauch

8

Verliert man die Dünndarmschlinge aus der Sicht, sollte man von vorne am terminalen Ileum beginnen. Bei stark geblähten oder flüssigkeitsgefüllten Dünndarmschlingen muss die Lagerung des Patienten ggf. zwischenzeitlich verändert werden (Seiten- und Fußtieflagerung). Zur vollständigen Untersuchung gehört auch die Inspektion des Mesenteriums. Hier findet man häufig eine mehr oder weniger stark ausgeprägte Lymphadenitis mesenterialis (. Abb. 8.7).

. Abb. 8.7. Diagnostische Laparoskopie: Lymphadenitis mesenterialis

Nach Abschluss der Musterung des Dünndarmes befinden sich alle Dünndarmschlingen im Mittel- bis Oberbauch. Dieses ermöglicht zusammen mit der Kopftieflagerung die freie Sicht auf das kleine Becken. Wir betrachten das Colon descendens und Sigma in ihrem Verlauf (. Abb. 8.8). Nach Hochluxieren des Rektosigmoids mit dem Taststab oder der atraumatischen Fasszange kann auch das Rektum inspiziert werden.

. Abb. 8.8. Diagnostische Laparoskopie: Sigmadivertikulose

49 8.6 · Operationsablauf

Bei weiblichen Patienten kann das innere Genitale laparoskopisch sehr gut dargestellt werden. Nach der Inspektion des Uterus werden die Ovarien mit dem Taststab vorsichtig angehoben, sodass beide Adnexen vollständig beurteilt werden können (. Abb. 8.9).

. Abb. 8.9. Diagnostische Laparoskopie: Ovarzyste rechts

Bei vielen Patienten findet man in der Excavatio rectouterina (Douglas-Raum der Frau) bzw. in der Excavatio rectovesicalis des Mannes freie Flüssigkeit. Wenn eine Untersuchung dieser Flüssigkeit (z. B. Abstrich zur mikrobiologischen Untersuchung, Nachweis von Tumorzellen) indiziert ist, führen wir die lange Punktionskanüle über den 5-mm-Arbeitstrokar ein (. Abb. 8.10). Der Weg der spitzen Kanüle muss in der Bauchhöhle unter ständiger Sichtkontrolle erfolgen, um eine Verletzung von Nachbarorganen und –strukturen zu vermeiden. Mit einer sterilen Spritze werden dann einige Milliliter der Flüssigkeit aspiriert. Für eine Probeexzision (PE) oder Biopsien von intraabdominellem Gewebe verwenden wir eine scharfe Fasszange (7 Kap. 10). . Abb. 8.10. Diagnostische Laparoskopie: Aspiration von Flüssigkeit aus dem Douglas-Raum

8

50

Kapitel 8 · Diagnostische Laparoskopie

a

b

. Abb. 8.11. a Inkarzerierte Narbenhernie. b Reposition und Adhäsiolyse

8.7

8

Tipps und Besonderheiten

Platzierung des Arbeitstrokars. In den meisten Fällen ist ein 5-mm-Arbeitstrokar, der im linken Unter- bis Mittelbauch eingebracht wird, für die vollständige Exploration der Bauchhöhle mittels Taststab oder atraumatischer Fasszange ausreichend. Wenn sich therapeutische Maßnahmen (z. B. Adhäsiolyse) an die diagnostische Laparoskopie anschließen, benötigt man oft einen 2. Arbeitstrokar. Die Platzierung dieses Trokars richtet sich nach dem intraoperativen Befund. Alternativ verwenden wir für die diagnostische Laparoskopie einen subumbilical eingebrachten Single Access Trokar (z.B. Triport®), der das Einführen der Optik und zweier 5 mm Instrumente über einen Zugang ermöglicht. Verschiedene laparoskopische Operationen (z. B. Adhäsiolyse, Cholecystektomie) können ohne weitere Trokare durchgeführt werden (7 Kap. 24).

Pankreas wichtig, wenn die präoperativen bildgebenden Verfahren keine abschließende Aussage z. B. zur Tumorausdehnung und –infiltration ergeben haben. Eine gezielte Biopsie aus diesem Bereich ist unproblematisch durchführbar. Auch bei einer Pankreatitis ist die Drainage eines peripankreatischen Abszesses auf diese Weise laparoskopisch möglich. Als Zugang wählen wir das mittlere bis linke Drittel des Ligamentum gastrocolicum. Nach Einbringen eines zweiten 5-mm-Arbeitstrokars wird die große Kurvatur mit einer Fasszange angespannt. Knapp unterhalb der Arteria gastroepiploica dextra durchtrennen wir das weitgehend avaskuläre Gewebe mittels Ultraschalldissektion und schaffen ein kleines Fenster (. Abb. 8.12). Durch dieses Fenster kann die Optik zur weiteren Exploration in die Bursa omentalis vorgeschoben werden. Mithilfe eines 5-mm-Taststabes zum Anheben der Magenhinterwand können alle Bereiche vom Pankreaskopf bis zum Milzhilus und linken Zwerchfellschenkel inspiziert werden.

Unvollständige Exploration der Bauchhöhle. Bei Patienten

mit abdominellen Voroperationen oder bekannten Verwachsungen kommt es immer wieder vor, dass eine vollständige Exploration der Bauchhöhle aufgrund von ausgedehnten Adhäsionen nicht möglich ist. Wenn die Erkrankung bzw. Verdachtsdiagnose durch eine partielle Laparoskopie ausreichend geklärt ist, verzichten wir auf die Lösung aller Verwachsungen (. Abb. 8.11). Da die meisten Verwachsungen asymptomatisch sind, ist das Risiko einer Komplikation (z. B. Blutung, Darmwandverletzung) größer als der mögliche Nutzen einer laparoskopischen Adhäsiolyse (7 Kap. 9). In allen anderen Fällen mit klarer Indikation a zur Exploration der Bauchhöhle muss eine Laparotomie durchgeführt werden, wenn die Laparoskopie keine ausreichende Sicherheit gibt. Inspektion der Bursa omentalis. Vor allem bei onkolo-

gischen Fragestellungen (Magenkarzinom, Pankreaskarzinom) ist die Exploration der Magenhinterwand und des

. Abb. 8.12. Diagnostische Laparoskopie: Eröffnen der Bursa omentalis

51 8.8 · Spezifische Komplikationen und deren Therapie

Laparoskopischer Ultraschall. Die diagnostische Laparos-

Tipp

kopie kann intraoperativ durch eine laparoskopische Ultraschalluntersuchung ergänzt werden. Von der Industrie werden verschiedene Ultraschallsonden angeboten. Sie werden in der Regel über einen 10-mm-Trokar eingeführt und haben je nach Bauart einen starren oder winkelbaren Schallkopf. Ein winkelbarer Schallkopf erleichtert den guten Kontakt zu Organoberflächen. Einige Schallköpfe verfügen über einen Punktionskanal zur ultraschallgesteuerten Punktion (. Abb. 8.13).

Venöse Blutungen sind gefährlicher als arterielle Blutungen, die durch den spritzenden Blutstrahl sofort sichtbar werden. Durch den erhöhten intraabdominellen Druck während der Laparoskopie tritt kein Blut aus einer eröffneten Vene aus. Wenn der Verdacht auf eine intraoperative Gefäßverletzung besteht, reduzieren wir den intraabdominellen Druck kurzfristig auf 6 mmHg. Eine venöse Blutung ist dann leicht zu identifizieren und kann entsprechend versorgt werden.

8.8

Spezifische Komplikationen und deren Therapie

Intraoperative Blutungen. Eine Verletzung größerer Gefäße (z. B. Aorta, Aa. und Vv. Iliacae) ist bei entsprechender Sorgfalt fast ausgeschlossen. Dennoch kommt es gelegentlich zu Blutungen aus dem großen Netz oder dem Mesenterium. Wenn die Blutungsquelle eindeutig zu identifi f zieren ist und freiliegt, führen wir die Blutstillung mit bipolarer Koagulation durch. Erscheint dieses nicht sicher durchführbar, sollte zunächst ein zweiter 5-mm-Arbeitstrokar eingebracht werden. Mit der Fasszange wird das Gewebe im Bereich der Blutungsquelle angehoben, um diese besser zu exponieren. Die Blutstillung erfolgt dann mit der bipolaren Koagulationszange, mittels Ultraschalldissektion oder durch Setzen eines Clips. . Abb. 8.13. Laparoskopische Sonographiesonde (B+K Medical)

Darmwandverletzung. Die größte Gefahr einer Darm-

wandverletzung liegt in dem intraoperativen »Übersehen« einer iatrogenen Verletzung, die sich oft erst nach 2–3 Tagen durch das Auftreten einer Peritonitis bemerkbar macht. Eine aufgetretene Verletzung des Dünn- oder Dickdarms muss durch eine Übernähung oder ggf. Segmentresektion therapiert werden. Je nach der laparoskopischen Erfahrung des Operateurs kann die Übernähung vollständig laparoskopisch erfolgen (7 Kap. 7). Wenn auff grund der Größe der Verletzung eine Segmentresektion notwendig wird, ist die Laparoskopie bei der Wahl der geeigneten Position für einen Bergeschnitt hilfreich. Der Befund der Verletzung und die fertig gestellte Naht sollten bilddokumentiert werden.

8

9 9 Laparoskopische Adhäsiolyse und Bridendurchtrennung 9.1

Indikation

9.2

– 53

9.5

Im Operationssaal

– 54

Kontraindikationen – 53

9.6

Operationsablauf

– 55

9.3

Spezielle Aufklärung

9.7

Tipps und Besonderheiten

9.4

Operationsvorbereitung

9.8

Spezifische Komplikationen und deren Therapie – 57

– 53 – 54

Intraabdominelle Adhäsionen treten fast regelhaft nach Operationen und entzündlichen Erkrankungen der Bauchhöhle auf. Anzahl und Art der vorangegangenen Operationen sind aber kein sicherer Indikator für das Auftreten. Das Ausmaß der Adhäsionen und vor allem ihr Krankheitswert sind individuell sehr unterschiedlich ausgeprägt. Vor einer elektiven Adhäsiolyse stehen daher die strenge Indikationsstellung und die ausführliche Aufklärung des Patienten.

4 vorangegangenen Operationen oder Entzündungen der Bauchhöhle und 4 dem Ausschluss anderer organischer oder funktioneller Erkrankungen. ergibt die Indikation zur laparoskopischen Adhäsiolyse, die immer mit einer diagnostischen Laparoskopie verbunden ist.

9.2 9.1

– 57

Kontraindikationen

Indikation

Adhäsionen in der Bauchhöhle haben nur dann einen Krankheitswert, wenn sie Symptome verursachen. Hierzu gehören chronisch-rezidivierende abdominelle Beschwerden, krampfartige Schmerzen und Symptome der Passagestörung vom inkompletten Dünndarmileus (sog. Subileus) bis zum Vollbild des Ileus. Sie können zu weiblicher Infertilität führen und erhöhen die Dauer und das Risiko von Reoperationen. Viele betroffene Patienten suchen aufgrund der abdominellen Beschwerden in der Regel zunächst ihren Hausarzt auf oder kommen direkt in die Notaufnahme eines Krankenhauses. Nach der Routineuntersuchung (klinischer Befund, Blut- und Urinuntersuchung, Ultraschall des Abdomens) werden bei chronischen Beschwerden weitere spezielle Untersuchungen (Gastroskopie, Koloskopie, Röntgen der Magen-Darm-Passage, fraktionierte Dünndarmdarstellung nach Sellink, CT-Abdomen, MRT-Abdomen) veranlasst. Die Koinzidenz aus 4 Chronisch-rezidivierenden abdominellen Beschwerden,

Allgemeine Kontraindikationen zur Laparoskopie (7 Kap. 1). Spezielle Kontraindikation: Klinisches Vollbild des Ileus mit massiv überblähten Dünn- und Dickdarmschlingen. Der von konventionellen Voroperationen bekannte Verwachsungsbauch stellt eine relative Kontraindikation dar. Dennoch kann über einen offenen Zugang der Versuch einer Laparoskopie unternommen werden, um das Ausmaß der Verwachsungen abzuklären und ggf. doch eine laparoskopische Adhäsiolyse durchzuführen. Wir gehen regelmäßig so vor und finden häufig Patienten, bei denen die Adhäsionen lokal begrenzt sind. Hier ist die laparoskopische Adhäsiolyse gut durchführbar und erspart den Patienten eine erneute Laparotomie.

9.3

Spezielle Aufklärung

Die laparoskopische Adhäsiolyse sollte immer von einem sehr erfahrenen Operateur durchgeführt oder assistiert werden. Die Aufklärungshinweise entsprechen denen der diagnostischen Laparoskopie.

54

9

Kapitel 9 · Laparoskopische Adhäsiolyse und Bridendurchtrennung

Auf 3 Punkte sollte gesondert hingewiesen werden: 4 Patienten mit chronischen abdominellen Beschwerden haben eine besonders große Erwartungshaltung, dass der operative Eingriff zum Erfolg, also zur Beschwerdefreiheit führen wird. Sie müssen darauf hingewiesen werden, dass auch nach der laparoskopischen Adhäsiolyse Restbeschwerden oder gar unveränderte Beschwerden bestehen können. Eine Garantie zur Linderung der Beschwerden kann nicht gegeben werden. 4 Da in der Regel Verwachsungen von Dünn- oder Dickdarmschlingen zur Bauchdecke oder interenterische Verwachsungen vorliegen, besteht das Risiko einer iatrogenen Darmwandschädigung im Rahmen der Adhäsiolyse. Dieses kann zu einer Erweiterung des Eingriffes bis hin zur Laparotomie und Segmentresektion führen. Das Risiko von postoperativ neu auftretenden Verwachsungen und weiterhin bestehenden Beschwerden ist in diesen Fällen besonders hoch. 4 Je nach Ausmaß der Verwachsungen kann die Adhäsiolyse auf laparoskopischem Wege nur erschwert oder gar nicht möglich sein. Dem Operateur muss freigestellt bleiben, den Eingriff unter Belassung von Adhäsionen zu beenden oder eine Laparotomie mit offener Adhäsiolyse durchzuführen. Tipp Die intraoperative Konversion zur Laparotomie ist keine Komplikation, sondern eine zielgerichtete Änderung der operativen Strategie zur Vermeidung von Komplikationen. Als Faustregel kann gelten, dass eine Konversion dann erfolgen soll, wenn nach 30-minütiger Präparationszeit kein Operationsfortschritt erzielt werden kann.

9.4

Operationsvorbereitung

7 Kap. 5

Außer beim Ileus sollte bei der elektiven laparoskopischen Adhäsiolyse auf eine vollständige präoperative Darmentleerung geachtet werden.

9.5

Im Operationssaal

Allgemeinanästhesie, Lagerung des Patienten in Rückenlage. Eine Antibiotikagabe zur Prophylaxe von Wundheilungsstörungen ist auch bei der laparoskopischen Adhäsiolyse nicht erforderlich. Kommt es intraoperativ zu einer Verletzung der Darmwand mit Austritt von Darminhalt, erhält der Patient intraoperativ eine i.v. Single-Shot-Antibiose (z. B. 2 g Mezlocillin und 500 mg Metronidazol). Wie bei der diagnostischen Laparoskopie sollten ein Hauptmonitor und ein Hilfsmonitor auf jeweils gegenüberliegenden Seiten des Patienten verwendet werden. Auf diese Weise haben der Operateur und der Kameraassistent auch dann eine gute Sicht, wenn der Operateur die Seite wechseln muss. Instrumentarium: 4 Laparoskopiesieb 4 0°- oder 30°-Optik 4 bipolare Koagulation 4 ggf. Ultraschalldissektion

. Abb. 9.1. Positionierung des OP-Teams und der Geräte

55 9.6 · Operationsablauf

9.6

. Abb. 9.2. Laparoskopischer Blick auf intraabdominelle Adhäsionen

. Abb. 9.3. Adhäsiolyse mit der laparoskopischen Schere

Operationsablauf

Wegen der vermuteten Adhäsionen sollte die Anlage des Pneumoperitoneums grundsätzlich in der offenen Technik erfolgen. Eine Mehrfachpunktion mit der Verress-Kanüle muss auf jeden Fall vermieden werden. Auch bei der off fenen Technik droht bei mangelnder Sorgfalt die Verletzung von Darmschlingen, wenn diese an der Bauchdecke adhärent sind. Die Platzierung des Optiktrokars und der Arbeitstrokare richtet sich nach den Voroperationen und dem Verlauf alter Operationsnarben. Wenn keine mediane Laparotomienarbe vorliegt, wird der 10-mm-Optiktrokar subumbilical in offener Technik eingebracht. Ansonsten platzieren wir den Optiktrokar links oder rechts der Mittellinie in einem Bereich ohne Operationsnarben. Nach Anschließen der Gaszufuhr und Einführen der Optik (0° oder 30°) gelingt dann ein rascher Überblick über das Ausmaß der Verwachsungen (. Abb. 9.2). Eine Alternative stellt die Adhäsiolyse mittels Single Access Trokar dar, die in 7 Kapitel 24 ausführlich beschrieben ist.

Unter Sicht werden zwei 5-mm-Arbeitstrokare in die adhäsionsfreien Bereiche eingeführt. Bei ausgedehnten Verwachsungen reicht dazu manchmal der freie Raum nicht aus. In der Nähe des Optiktrokars bringen wir zunächst einen 5-mm-Arbeitstrokar ein. Mit der Schere lösen wir die Adhäsionen so weit von der Bauchdecke, dass der zweite 5-mm-Arbeitstrokar platziert werden kann. Wir führen die weitere Adhäsiolyse im Bereich von Darmschlingen bimanuell mit einem Dissektor zum Anspannen des Gewebes und der Schere ohne Verwendung einer monooder bipolaren Elektrokoagulation durch. Die Spitze des Scherenblattes sollte immer zur Bauchdecke gewendet sein, um eine tangentiale Verletzung der adhärenten Strukturen zu vermeiden (. Abb. 9.3). Wenn bei der Adhäsiolyse Blutungen entstehen, stillen wir diese mit der bipolaren Koagulationszange. Im Allgemeinen handelt es sich um eröfff nete Blutgefäße des Peritoneums oder des peritonealen Fettgewebes, sodass die bipolare Koagulation nur auf der peritonealen Seite der durchtrennten Adhäsion, nicht aber auf der Organseite notwendig ist. Größere Verwachsungsstränge, in denen sich keine Darmschlingen befinden, können auch mittels bipolarer Koagulation und anschließender scharfer Dissektion in der Koagulationszone oder mit einem linearen Klammernahtgerät durchtrennt werden. Alternativ kommen auch die Durchtrennung zwischen Clips oder die Applikation von Röderschlingen nach Durchtrennen eines Verwachsungsstranges in Frage.

9

56

Kapitel 9 · Laparoskopische Adhäsiolyse und Bridendurchtrennung

Eine häufige Ursache des isolierten Dünndarmileus sind einzelne oder mehrere Briden, die oft erst Jahre nach einer Operation symptomatisch werden. Laparoskopisch findet man sie am Übergang zwischen den oralen, deutlich überblähten Dünndarmschlingen und dem aboral der Bride liegenden »Hungerdarm«. Die Bride wird zunächst mit dem 5-mm-Taststab unterfahren und angehoben (. Abb. 9.4).

. Abb. 9.4. Unterfahren eines Bridenstranges

Nach bipolarer Koagulation wird die Bride mit der Schere durchtrennt. Es kommt zu einer sofortigen Lösung des mechanischen Hindernisses und einer Entspannung der geblähten Darmschlingen (. Abb. 9.5).

9

. Abb. 9.5. Durchtrennen der Bride mit der Schere

57 9.8 · Spezifische Komplikationen und deren Therapie

9.7

Tipps und Besonderheiten

Thermische Schäden durch Gewebedissektion. Alle stromgebundenen Verfahren zur Gewebedissektion (Elektrokoagulation, LigaSure-Versiegelung und Ultraschalldissektion) k können durch die Hitzeentwicklung zu thermischen Schäden am Gewebe führen. Solange Adhäsionen im Bereich von Dünn- oder Dickdarmschlingen durchtrennt werden müssen, sollte auf die Anwendung dieser Verfahren ganz verzichtet werden. Interenterische Adhäsionen. Neben Adhäsionen zwischen

den Darmschlingen und der vorderen Bauchdecke finden sich häufig auch interenterische Adhäsionen zwischen Dünndarmschlingen bzw. zwischen Dünn- und Dickdarm. Diese lösen wir nur, wenn präoperativ in der Röntgendiagnostik ein Passagehindernis in diesem Bereich festgestellt wurde. Adhäsionsprophylaxe. Die globale Steigerung der Lebens-

erwartung und die Zunahme der abdominellen Operationen führen zwangsläufig zum vermehrten Auftreten von Adhäsionen und deren Komplikationen. Seit Jahrzehnten werden Substanzen untersucht, die das Auftreten von Adhäsionen verhindern sollen. Bis heute ist keine sichere und effiziente medikamentöse Adhäsionsprophylaxe verfügbar. Zu den am häufigsten eingesetzten Substanzen gehören die 0,9%ige Kochsalzlösung, die Ringerlösung und die RingerLaktat-Lösung. Zur Deckung von peritonealen Läsionen wurden vor allem von Gynäkologen oxidierte Zellulose (Interceed), Hyaluronsäure mit Carboxymethylcellulose (Seprafilm) und mit Eisen (Fe3+) vernetztes Hyaluronsäuregel (Intergel) benutzt. Neuere Entwicklungen zur Adhäsionsprophylaxe sind das SprayGel und eine 4%ige IcodextrinLösung (Adept). Wir haben einige positive Erfahrungen mit Icodextrin beobachtet, das am Ende der Operation in die Bauchhöhle instilliert und nach 2–3 Stunden über eine Drainage abgelassen wird. Der erzielte Erfolg ist schwer messbar, da dazu eine Relaparoskopie mit Exploration der Bauchhöhle notwendig wäre.

Die wichtigste Maßnahme zur Prophylaxe von Adhäsionen ist die Lavage der Bauchhöhle, wenn sich intraabdominell freies Blut befindet.

9.8

Spezifische Komplikationen und deren Therapie

Eröffnung von Dünn- oder Dickdarm. Ist es zu einer Serosa-

verletzung des Darmes gekommen, sollte diese seromuskulär übernäht werden. Mit entsprechender Erfahrung des Operateurs ist dieses mit Einzelknopfnähten in laparoskopischer Naht- und Knüpftechnik möglich (7 Kap. 7). Größere Verletzungen mit Eröffnung des Darmlumens erfordern häufig eine Laparotomie und offene Übernähung. Zusätzlich sollten eine Drainage in Nähe der Naht platziert und eine antibiotische Therapie eingeleitet werden.

9

10 10 Laparoskopische Probeexzision und -biopsie 10.1 Indikation

– 59

10.5 Im Operationssaal

– 60

10.2 Kontraindikationen – 59

10.6 Operationsablauf

– 60

10.3 Spezielle Aufklärung

10.7 Tipps und Besonderheiten

– 59

10.4 Operationsvorbereitung

– 60

Die laparoskopische Probeexzision und –biopsie von intraabdominellem Gewebe sind eine Alternative zur sonographisch oder computertomographisch geführten Punktionsbiopsie. Sie bieten den Vorteil der laparoskopischen Exploration der gesamten Bauchhöhle. Die Gewebeentnahme erfolgt unter direkter Sicht, eine auftretende Blutung kann gezielt gestillt werden. Nachteilig sind die größere Invasivität der Methode und die Notwendigkeit einer Allgemeinanästhesie.

10.1

– 63

gezielt Probebiopsien entnommen oder Lymphknoten exstirpiert werden.

Die chirurgische Probeexzision und -biopsie sind – unabhängig davon, ob sie konventionell oder laparoskopisch durchgeführt werden – erst dann indiziert, wenn nichtinvasive Untersuchungsverfahren ausgeschöpft sind.

Indikation 10.2

Die Indikation zur laparoskopischen Entnahme von intraabdominellem Gewebe zwecks histologischer Untersuchung wird immer dann gestellt, wenn eine sonographisch oder computertomographisch geführte Punktion aus anatomischen Gründen (z. B. Darmschlingen als Punktionshindernis, Herde unter 1 cm Durchmesser, retroperitoneale Lage) zu risikoreich ist oder als nicht durchführbar erscheint. Störungen der Blutgerinnung stellen vielfach eine Kontraindikation zur transkutanen Punktion dar, nicht aber beim laparoskopischen Vorgehen unter Sicht. Eine weitere Indikation ist die Staging-Laparoskopie bei fortgeschrittenen Karzinomen des unteren Ösophagus, des Magens und des Pankreas. Sie ermöglicht das frühzeitige Erkennen einer Peritonealkarzinose, was im Rahmen moderner multimodaler Therapiekonzepte eine wichtige Rolle spielt (7 Kap. 10.7). Zur laparoskopisch geführten Punktion k von Leberherden, die tief im Parenchym liegen, sollte die Möglichkeit einer intraoperativen Sonographie gegeben sein. Bei pathologisch vergrößerten intraperitonealen oder retroperitonealen Lymphknoten können laparoskopisch

Kontraindikationen

Allgemeine Kontraindikationen zur Laparoskopie (7 Kap. 1). Spezielle Kontraindikation: keine.

10.3

Spezielle Aufklärung

Die Aufklärungshinweise entsprechen denen der diagnostischen Laparoskopie, wobei zusätzlich auf ein erhöhtes Blutungs- und Nachblutungsrisiko im Bereich der Punktionsstellen hingewiesen werden muss. Bei Vorliegen einer Peritonealkarzinose besteht die Gefahr einer Tumorzellverschleppung in die Trokarwunden (sog. Port-Site-Metastasen), die in der Literatur mit knapp unter 1% angegeben wird. Dieses unterscheidet sich allerdings nicht von dem Risiko der Implantationsmetastasen im Bereich der Laparotomiewunde beim konventionellen Vorgehen.

60

Kapitel 10 · Laparoskopische Probeexzision und -biopsie

10.4

Operationsvorbereitung

7 Kap. 5

10.5

Im Operationssaal

nen. Diese wird mikrobiologisch und histopathologisch untersucht. Ein Naht- oder Clipverschluss der Punktionsstelle ist im Allgemeinen nicht erforderlich. Eine Blutung aus der Punktionsstelle kann leicht mit bipolarer Koagulation gestillt werden.

Stanzbiopsien Allgemeinanästhesie, Lagerung des Patienten in Rückenlage. Eine Antibiotikagabe zur Prophylaxe von Wundheilungsstörungen ist bei der laparoskopischen Probeexzision und –biopsie nicht erforderlich. Hauptmonitor und Hilfsmonitor auf jeweils gegenüberliegenden Seiten des Patienten. Positionierung des OP-Teams und der Geräte wie bei der diagnostischen Laparoskopie. Instrumentarium: 4 Laparoskopiesieb 4 0°- oder 30°-Optik 4 bipolare Koagulation 4 ggf. Ultraschalldissektion 4 ggf. Ultraschallgerät mit laparoskopischem Schallkopf zur intraoperativen Sonographie

10.6

10

Operationsablauf

Die Anlage des Pneumoperitoneums erfolgt in der offenen Technik oder mittels Verress-Kanüle. Wie bei der diagnostischen Laparoskopie wird zunächst ein 5-mm-Arbeitstrokar im linken Unter- bis Mittelbauch eingebracht. Es folgt dann zunächst die Laparoskopie mit der systematischen Exploration der Bauchhöhle. Bei Vorliegen von Aszites entnehmen wir eine Flüssigkeitsprobe mit der langen Punktionskanüle. Die Flüssigkeit wird mikrobiologisch, histopathologisch und ggf. laborchemisch (Bestimmung intraperitonealer Tumormarker) untersucht. Ein besonderes Augenmerk wird auf die Inspektion des Peritoneums gelegt, um das Vorliegen einer Peritonealkarzinose abzuklären. Für die Entnahme von Probeexzisionen und –biopsien kommen verschiedene Techniken zur Anwendung.

Stanzbiopsien werden vor allem aus parenchymatösen Organen (Leber, Milz, Pankreas) und aus soliden Tumoren gewonnen. Sie dienen der Abklärung chronischer Erkrankungen und der Unterscheidung zwischen entzündlichen, benignen und malignen Organveränderungen. Bei diffusen Organveränderungen wird die Punktionsstelle für die Stanzbiopsie in einem laparoskopisch gut zugänglichen Bereich gewählt. Der Unterrand beider Leberlappen ist nach leichter Fußtieflagerung bei der Laparoskopie sofort sichtbar, wenn keine ausgedehnten Verwachsungen im Oberbauch vorliegen. Zur Exposition der Milz ist es bisweilen erforderlich, das Ligamentum gastrolienale und das Ligamentum splenorenale bzw. Ligamentum phrenicocolicum zu skelettieren. Zur Entnahme von Stanzbiopsien aus dem Pankreas muss zunächst die Bursa omentalis eröffnet werden (7 Kap. 8). Zur Stanzbiopsie verwenden wir ein halbautomatisches Stanzgerät mit einer langen Biopsienadel. Die Nadel wird nach einer Stichinzision transkutan unter laparoskopischer Sicht in die Bauchhöhle vorgeschoben (. Abb. 10.1).

Punktion mit der 5 mm Kanüle Zystische Strukturen können mit der 5-mm-Kanüle punktiert werden, um eine Probe der Zystenflüssigkeit zu gewin-

. Abb. 10.1. Einbringen der Biopsienadel unter laparoskopischer Sichtkontrolle

61 10.6 · Operationsablauf

Sie wird dann auf die Organoberfläche aufgesetzt und ca. 5–10 mm tief eingestochen (. Abb. 10.2). Nach Auslösen des Stanzvorganges wird die Biopsienadel aus der Bauchhöhle herausgezogen. Der gewonnene Gewebszylinder von ca. 15–20 mm Länge wird zur histologischen Untersuchung abgegeben.

. Abb. 10.2. Stanzbiopsie aus der Leber

Die fast immer auftretende Blutung aus dem Biopsiekanal steht in der Regel nach kurzer Zeit, wenn ein Präpariertupfer für 1–2 Minuten auf die Punktionsstelle gehalten wird. Bei nicht sistierender Blutung führen wir eine bipolare Koagulation der Punktionsstelle durch (. Abb. 10.3 und 10.4).

. Abb. 10.3. Bipolare Koagulation der Punktionsstelle

Tipp Sollen Stanzbiopsien aus tief im Organparenchym liegenden Tumoren gewonnen werden, muss dazu eine intraoperative Darstellung mittels Ultraschall erfolgen, da sie laparoskopisch sonst nicht zu lokalisieren sind.

. Abb. 10.4. Punktionsstelle nach bipolarer Koagulation

10

62

Kapitel 10 · Laparoskopische Probeexzision und -biopsie

Biopsien mit der scharfen Fasszange Bei Vorliegen einer Peritonealkarzinose oder anderen pathologischen Veränderungen des Peritoneums können Biopsien laparoskopisch am einfachsten mit einer scharfen Fasszange gewonnen werden. Das betreffende Gewebe wird mit der Zange gefasst und mit einem leichten Ruck ausgelöst (. Abb. 10.5). Um eine Kontamination des Trokarkanals mit der Biopsie zu vermeiden, führen wir die 5-mm-Fasszange durch eine 10-mm-Reduzierhülse ein. Die Biopsie wird unter Sicht zunächst in die Reduzierhülse gezogen und dann mit der Hülse aus dem 10-mm-Trokar extrahiert. Wenn mehrere Biopsien gewonnen werden, kann alternativ zunächst ein Bergebeutel in die Bauchhöhle eingebracht werden. Die einzelnen Gewebsstücke werden dann zunächst im Bergebeutel abgelegt. Nach Schließen des Bergebeutels wird dieser über einen Trokarzugang aus der Bauchhöhle herausgezogen.

. Abb. 10.5. Biopsie aus dem Peritoneum mit der scharfen Fasszange

Probeexzision mit der Schere oder mit Ultraschalldissektion

10

Für größere Probeexzisionen von z. B. oberflächlichen Tumoren an der Leberkapsel verwenden wir die Schere oder den Ultraschallhaken. Da wir bei laparoskopischen Eingriffen grundsätzlich auf die Applikation von monopolarem Strom verzichten, wird das Gewebe um den Tumor herum im Gesunden mit der bipolaren Fasszange koaguliert. In der Koagulationszone wird das Gewebe dann mit der Schere durchtrennt. Bei der Verwendung der Ultraschallschere wird das Gewebe gleichzeitig koaguliert und durchtrennt (. Abb. 10.6). Zur Bergung der Probeexzision wird wiederum ein Bergebeutel verwendet.

Exstirpation von Lymphknoten Die Exstirpation von pathologisch veränderten Lymphknoten im Bereich der iliacalen, mesenterialen und paraaortalen bzw. retroperitonealen Lymphknoten ist laparoskopisch unproblematisch. Präoperativ werden die betroffenen Lymphknoten durch bildgebende Verfahren lokalisiert. Durch entsprechende Lagerung des Patienten und Abdrängen der Darmschlingen werden die Lymphknoten exponiert und visualisiert. Die Präparation beginnt mit der Schere zur Inzision des Peritoneums oder mit dem Dissektor. Unter Nahsicht werden einzelne Lymphgefäße dargestellt, mit der bipolaren Fasszange koaguliert und mit der Schere durchtrennt. Größere Lymphgefäße können auch mit einem Clip verschlossen werden Wir verwenden dazu Titanclips, die bei späteren Kontrollen (CT, Sonographie) als Markierung der Entnahmestelle dienen. Nach vollständiger Freipräparation wird der Lymphknoten über eine Reduzierhülse oder im Bergebeutel aus der Bauchhöhle geborgen.

. Abb. 10.6. Probeexzision mit der Ultraschallschere

63 10.7 · Tipps und Besonderheiten

Bei großen Lymphknoten ist auch eine Probeexzision gut möglich. Die Exzisionsstelle wird vollständig bipolar koaguliert (. Abb. 10.7a,b und 10.8).

10.7

Tipps und Besonderheiten

Staging-Laparoskopie. Von den Fortschritten der Lapa-

a

b . Abb. 10.7. a Präparation eines mesenterialen Lymphknotens bei einem Jejunumkarzinom, b Entnahme der Lymphknotenbiopsie

. Abb. 10.8. Exzisionsstelle nach bipolarer Koagulation

roskopie profitieren die Patienten z. B. bei einer StagingLaparoskopie in besonderem Maße, da eine Laparotomie vermieden werden kann. Die elektive Operation bei einem Magen- oder Pankreaskarzinom beginnt heute in Kliniken mit laparoskopischer Erfahrung mit einer diagnostischen Laparoskopie. Bei V.a. eine Peritonealkarzinose können laparoskopisch Proben gewonnen und als Schnellschnitt untersucht werden. Wenn nur palliative Maßnahmen (z. B. Gastro-Jejunostomie bei inoperabler Magenausgangsstenose) indiziert sind, können auch diese laparoskopisch durchgeführt werden (7 Kap. 13).

10

11 11

Laparoskopische Therapie von Perforationen

11.1

Ursachen der Perforation und ihre laparoskopische Therapie – 65

11.1.1 11.1.2 11.1.3

Ulcus ventriculi oder duodeni – 65 Entzündliche Erkrankungen – 66 Tumoren des Gastrointestinaltraktes – 67 Fremdkörper – 68

11.1.4

Perforationen im Gastrointestinaltrakt können alle Abschnitte des Magens, Dünndarms und Dickdarms betreff fen. Pathogenetisch liegen einer Perforation meist folgende Ursachen zugrunde: 4 Ulcus ventriculi oder duodeni 4 Entzündliche Erkrankung (z. B. M. Crohn, Divertikulitis) 4 Tumor 4 Fremdkörper 4 Intraoperative Komplikation (z. B. Darmverletzung im Rahmen einer Adhäsiolyse) 4 Iatrogen (z. B. Perforation bei koloskopischer Polypabtragung) 4 Bauchtrauma (stumpf oder penetrierend) Unabhängig von der Ursache handelt es sich bei der Perforation um einen ernsten Notfall mit der dringlichen Indikation zur operativen Versorgung. Als Folge der Perforation droht vor allem die Entwicklung einer Peritonitis. Im Folgenden sollen die Möglichkeiten der laparoskopischen Therapie in Abhängigkeit von der Ursache beschrieben werden.

11.1

Ursachen der Perforation und ihre laparoskopische Therapie

11.1.1

Ulcus ventriculi oder duodeni

Die Perforation eines peptischen Ulcus ist neben der akuten Blutung eine schwerwiegende Komplikation des Ulcusleidens. Sie tritt meistens mit dem klinischen Bild eines akuten Abdomens auf und betrifft bis zu 10% der Patienten

11.1.5 11.1.6 11.1.7

Intraoperative Komplikationen Iatrogene Perforation – 68 Bauchtrauma – 70

11.2

Technik des laparoskopischen Verschlusses von Perforationen – 71

– 68

mit einem unbehandelten Ulcus. Der austretende Magenoder Duodenalinhalt führt innerhalb der ersten Stunden zunächst zu einer chemischen Peritonitis, zu der später eine bakterielle Kontamination hinzutritt (. Abb. 11.1).

Diagnostik Zur Diagnostik gehören neben der Anamneseerhebung (detaillierte Angabe über den Schmerzbeginn und den Schmerzcharakter), der klinischen Untersuchung und der Laboruntersuchung (Leukozytenzahl, CRP-Wert) die bildgebenden Verfahren. Die Sonographie zeigt allenfalls freie Flüssigkeit im Oberbauch. Richtungweisend kann hier die Röntgenuntersuchung des Abdomens (a.p. im Liegen und in Linksseitenlage) mit dem Nachweis freier Luft sein, wobei diese je nach Lage des Ulcus (z. B. an der Hinterwand) auch häufig fehlt. In diesen Fällen können die Röntgen-

. Abb. 11.1. Perforation eines präpylorischen Ulcus ventriculi

66

Kapitel 11 · Laparoskopische Therapie von Perforationen

untersuchung des Magens mit wasserlöslichem Kontrastmittel oder die Gastroskopie weitere Klärung schaffen. Die Indikation zur Operation wird jedoch immer nach dem klinischen Bild unter Berücksichtigung der erhobenen Befunde gestellt. Da differentialdiagnostisch auch eine Perforation im Bereich des Dünn- oder Dickdarms (z. B. perforierte Divertikulitis) in Betracht kommt, empfehlen wir die diagnostische Laparoskopie mit der Option zur minimal-invasiven Therapie. Die Technik der operativen Versorgung und die Entscheidung über ein konventionelles oder laparoskopisches Vorgehen richten sich nach der Lage und der Größe der Perforation. Kleine Perforationen unter 1 cm Durchmesser im freien Vorderwandbereich eignen sich gut für eine laparoskopische Übernähung, während große oder ungünstig gelegene Perforationsstellen eher konventionell versorgt werden sollten. Die Entscheidung darüber kann erst intraoperativ gefällt werden. Häufig handelt es sich um präpylorisch gelegene, kleine Perforationen, die für eine laparoskopische Versorgung gut geeignet sind.

Therapie Auch wenn ein perforiertes Ulcus ventriculi oder duodeni technisch sicher laparoskopisch zu therapieren sind, können wir beim Ulcus ventriculi (noch) keine generelle Empfehlung zur laparoskopischen Übernähung geben.

11.1.2

Entzündliche Erkrankungen

Morbus Crohn Nur wenige Patienten mit einem M. Crohn müssen auff grund einer Komplikation notfallmäßig operiert werden. Hierzu gehören die fulminante, toxische Kolitis, die massive akute Blutung und die Perforation. Eine freie Perforation tritt bei ungefähr 1–3% der Crohn-Patienten auf und betrifft meistens den Dünndarm und das rechte Hemikolon.

Therapie Therapie der Wahl ist die Resektion des betroffenen Darmabschnittes mit minimalem Resektionsausmaß (so viel wie nötig, so wenig wie möglich). Die häufigsten Notfalleingriffe sind die Ileocoecalresektion, die Dünndarmsegmentresektion und die Dickdarmsegmentresektion mit oder ohne protektivem Stoma (7 Kap. 18 und 20). Diese Operationen können bei entsprechender Erfahrung laparoskopisch oder laparoskopisch-assistiert durchgeführt werden. Im Rahmen der notfallmäßigen Laparoskopie wird zunächst das betroffene Segment dargestellt. Je nach Größe der Perforation und Ausmaß der umgebenden Entzündung (Konglomerattumor) wird über das weitere Prozedere entschieden. Eine einfache Übernähung ist wegen der ungünstigen Nahtbedingungen und der Gefahr einer postoperativen Fistel kontraindiziert.

Tipps und Besonderheiten

11

Die »klassische« Therapie beinhaltet die spindelförmige Exzision des Ulcus, um histologisch ein ggf. vorliegendes Magenkarzinom nachweisen zu können, und die anschließende Übernähung. Im Notfall stehen aber der Verschluss der Perforation und die Beherrschung der Peritonitis im Vordergrund, sodass unserer Meinung nach die vollständige Exzision des Ulcus keine direkte therapeutische Konsequenz hat. Durch die Vergrößerung des Defektes nach der Exzision ist die laparoskopische Übernähung deutlich erschwert. Wir richten uns nach der Größe der Perforation. Unter 1 cm Durchmesser erfolgt die laparoskopische Übernähung ggf. kombiniert mit einer sparsamen PE aus dem Ulcusrand. Bei größeren Perforationen nutzen wir die Laparoskopie als invasives Diagnostikum und führen die Ulcusversorgung dann gezielt offen durch. Unabhängig von der Art der Versorgung wird bei Vorliegen einer ausgedehnten Peritonitis vom Operateur die Indikation zur Reexploration und Lavage gestellt. Diese kann bei entsprechender laparoskopischer Erfahrung sowohl als 2ndLook-Laparoskopie als auch als 2nd-Look-Laparotomie erfolgen. Etwa 4 Wochen nach der Übernähung führen wir die erste gastroskopische Kontrolle mit Probebiopsien durch. Wenn ein Malignom festgestellt wird, folgt dann die Magenresektion bzw. Gastrektomie nach onkologischen Kriterien.

Erstmanifestation eines M. Crohn im Zökum. Vielfach

zeigt sich bei einem Patienten mit der Erstmanifestation eines M. Crohn im Bereich des Zökums das klinische Bild einer Appendizitis. Bei der diagnostischen Laparoskopie finden wir als einzigen pathologischen Befund eine phlegmonöse Wandentzündung des Zökums ohne Perforation bei unauffälliger Appendix (. Abb. 11.2). Da es sich hierbei nur um eine Verdachtsdiagnose handelt und keine kompli-

. Abb. 11.2. Diagnostische Laparoskopie: Erstmanifestation eines M. Crohn im Zökum

67 11.1 · Ursachen der Perforation und ihre laparoskopische Therapie

zierte Entzündung vorliegt, beschränken wir uns auf die Laparoskopie zur Diagnostik. Eine sog. Gelegenheitsappendektomie sollte unterlassen werden, da sich bekanntlich nach einer Appendektomie vom Zökum ausgehende Fisteln bilden können. Wir empfehlen die Fortführungg der vor dem Hautschnitt eingeleiteten antibiotischen Therapie und die frühzeitige postoperative Koloskopie mit Biopsieentnahme aus dem entzündeten Bereich. Auf diese Weise kann bei den betroffenen Patienten eine ausgedehnte Operation mit potenziell kompliziertem Verlauf vermieden werden.

Divertikulitis Bei kompliziertem Verlauf einer Sigmadivertikulitis kommt es bei rund einem Drittel der Patienten zu einer freien Perforation in die Bauchhöhle.

Diagnostik Die Diagnose kann präoperativ durch eine Computertomographie (CT) des Abdomens mit oraler Zufuhr oder retrograder rektaler Füllung mit einem wasserlöslichen Kontrastmittel mit hoher Sicherheit gestellt werden. Im CT ist auch besonders das Ausmaß der Peridivertikulitis darstellbar. Ist kein CT möglich, kann auch ein retrograder Kontrastmitteleinlauf die Perforation und den Weg des Kontrastmittelaustrittes zeigen. Bei Patienten, die nach dem radiologischen Nachweis von freier Luft mit dem Verdacht auf eine peptische Ulcusperforation operiert werden, zeigt sich manchmal überraschend eine perforierte Sigmadivertikulitis. Aus diesem Grunde empfehlen wir – wenn keine Kontraindikationen vorliegen – grundsätzlich die diagnostische Laparoskopie beim Verdacht auf eine Hohlorganperforation. Laparoskopisch lässt sich auch bei einer ausgedehnten Peritonitis fast immer der Ursprung der Entzündung darstellen (. Abb. 11.3). Mit Hilfe eines 5-mm-Taststabes führen wir die Exploration der Bauchhöhle zur Suche einer möglichen Perforationsstelle durch.

Therapie Beim Nachweis einer perforierten Sigmadivertikulitis stehen 3 Operationsverfahren zur Wahl, die alle laparoskopisch durchgeführt werden können (7 Kap. 20 und 21). Eine einfache Übernähung ist im Allgemeinen kontraindiziert, da der entzündliche Fokus verbleibt und die Gefahr einer frühen Nahtinsuffizienz besteht. Folgende Operationen gelten als Standardtherapie: 4 Sigmaresektion mit primärer Anastomose 4 Sigmaresektion mit primärer Anastomose und Vorschaltung eines protektiven Stomas (doppelläufiges Ileostoma oder doppelläufiges Kolostoma) 4 Sigmadiskontinuitätsresektion nach Hartmann Die Entscheidung über das geeignete Vorgehen wird intraoperativ vom Operateur gefällt und richtet sich nach dem Ausmaß der Entzündung, insbesondere der Peridivertikulitis und Peritonitis. Wie bei der peptischen Ulcusperforation legen wir bei der Erstoperation fest, ob der Patient mit einer programmierten Lavage – laparoskopisch oder konventionell – behandelt werden muss. Tipp Auch wenn die primäre Operation konventionell durchgeführt wurde, muss die Reexploration nicht zwangsläufig konventionell erfolgen. Bei geeigneten Fällen, die vom Operateur bestimmt werden (z. B. Peritonitis in den unteren beiden Quadranten), ist die 2nd-LookLaparoskopie mit der Möglichkeit zur Lavage ein für den Patienten sehr schonendes Verfahren. Das Operationstrauma wird im Vergleich zur Relaparotomie minimiert. Wenn keine ausreichende Sicht erzielt wird, kann der Operateur jederzeit ohne großen Zeitverlust konvertieren.

Die Therapie der perforierten Zökumdivertikulitis unterscheidet sich nicht wesentlich. Nach eindeutiger Diagnosestellung, für die eine diagnostische Laparoskopie sehr hilfreich ist, erfolgt die Resektion des entzündeten Darmabschnittes als Ileocoecalresektion oder rechtsseitige Hemikolektomie. Bei einer ausgedehnten Peritonitis schalten wir im Einzelfall ein doppelläufiges Ileostoma vor.

11.1.3

. Abb. 11.3. Diagnostische Laparoskopie: akute Sigmadivertikulitis

Tumoren des Gastrointestinaltraktes

Die Perforation eines Tumors des Gastrointestinaltraktes tritt im Allgemeinen nur bei lokal fortgeschrittenen Tumoren des Magens und Kolons, selten auch des Rektums auf. Sie bedeutet für den Patienten eine extrem schlechte Prognose durch die Tumorzelldissemination in die freie Bauchhöhle und ist gleichzeitig mit dem Risiko der Entwicklung einer Peritonitis verbunden.

11

68

Kapitel 11 · Laparoskopische Therapie von Perforationen

Therapeutisches Ziel müssen daher zunächst die Resektion des betroffenen Organs ‒ wenn möglich nach onkologischen Resektionsprinzipien ‒ und die ausgiebige Lavage der Bauchhöhle sein. Wegen der fehlenden Möglichkeit zur manuellen Exploration und der im Notfall meist nicht vollständigen präoperativen Diagnostik erscheint uns in diesen Fällen ein laparoskopisches Vorgehen nicht gerechtfertigt.

11.1.4

Fremdkörper

Die Fremdkörperperforation im Gastrointestinaltrakt ist eine Rarität. Es handelt sich bei den Fremdkörpern meistens um versehentlich oder unbemerkt verschluckte Nahrungsbestandteile wie Fischgräten, Geflügelknochen oder Zahnstocher bzw. Holzspieße (z. B. vom »Rollmops«). Wenn sie ohne Schädigung des Ösophagus oder Magens bis in den Dünndarm gelangt sind, verkeilen sie sich in einer Dünndarmschlinge und können dort die Darmwand perforieren. In einzelnen Fallbeschreibungen wird auch von Perforationen im Kolonrahmen oder Rektum berichtet.

Diagnostik

11

Wenn die Fremdkörper unbemerkt ingestiert wurden, werden sie erst durch die eingetretene Perforation symptomatisch. Der Patient wird mit dem klinischen Bild des akuten Abdomens vorstellig. Da die eingeleitete Routinediagnostik (Labor- und Urinuntersuchung, Abdomensonographie, ggf. Röntgenübersicht des Abdomens und Abdomen-CT) meist nicht zu einer richtungweisenden Verdachtsdiagnose führt, besteht die Indikation zur operativen Exploration. Wir führen bei diesen Patienten primär eine diagnostische Laparoskopie durch. Ein perforierter Fremdkörper ist bei der Durchmusterung der Darmschlingen (7 Kap. 8) in der Regel leicht zu identifizieren.

adhärenten Darmschlingen, Verress-Nadel- oder Trokarverletzung bei der Blindpunktion) 4 Verletzung im Rahmen einer Adhäsiolyse 4 Mechanische Darmschädigung bei der Reposition von inkarzerierten Darmanteilen Der aufmerksame Operateur wird die Verletzung unmittelbar bemerken und entsprechend übernähen. Im Rahmen einer laparoskopischen Operation entstandene Verletzungen können bei ausreichender Expertise leicht laparoskopisch übernäht werden, sodass der Eingriff trotz der eingetretenen Komplikation auch laparoskopisch fortgeführt werden kann.

In diesem Zusammenhang muss noch einmal vor der Anwendung von monopolarem Strom während einer laparoskopischen Operation gewarnt werden (7 Kap. 9.7)! Es sind mehrere Fälle bekannt, bei denen es bei der monopolaren Koagulation zu einer unbemerkten thermischen Schädigung des Dünndarms gekommen ist, die erst nach Tagen durch die eingetretene Peritonitis symptomatisch wurde. Als Ursache muss ein Isolationsdefekt am Instrumentenschaft angenommen werden. Ein intraoperatives Zeichen eines solchen Defektes ist die Kontraktion der Bauchdeckenmuskulatur während der Elektrokoagulation. Wird dieses bemerkt, muss die Bauchhöhle genauestens auf eine mögliche Darmschädigung exploriert werden. Eine solche iatrogene Komplikation darf nicht auftreten, wenn sie durch geeignete Maßnahmen (bipolare statt monopolare Koagulation) vermieden werden kann!

11.1.6

Iatrogene Perforation

Therapie Mit der Fasszange wird der Fremdkörper aus dem Perforationslumen herausgezogen und über einen Trokar geborgen. Die Perforationsstelle wird dann laparoskopisch übernäht. Bei einer älteren Perforation mit ausgedehnter Peritonitis und entzündlich verbackenen Darmschlingen ist die zielgerichtete Konversion zur Laparotomie allerdings der sicherere Weg zur Exploration und Übernähung, ggf. auch zur Segmentresektion des betroffenen Darmabschnittes.

11.1.5

Intraoperative Komplikationen

Intraoperative Verletzungen von Dünn- und Dickdarm sind selten und in der Regel gut zu beherrschen. Sie ereignen sich vor allem bei folgenden Operationsschritten: 4 Verletzung beim operativen Zugang (Laparotomie oder offener Zugang zur Laparoskopie bei an der Bauchdecke

Ursachen Sowohl bei der diagnostischen Gastroskopie und Koloskopie als auch bei der therapeutischen Endoskopie (z. B. Abtragung eines Adenoms oder Polypen) kann es zu einer iatrogenen Perforation kommen (. Abb. 11.4). Sie ereignet sich durch das Endoskop selber oder durch eine Organverletzung mit einem Instrument (z. B. endoskopische Fasszange, Elektroschlinge). Wenn die Perforation sofort bemerkt und operativ versorgt wird, ist die Entwicklung einer Peritonitis unwahrscheinlich. Der Patient ist für die Untersuchung nüchtern und bei Koloskopien durch Abführmaßnahmen vorbereitet, sodass der Magen-Darm-Trakt weitgehend leer ist.

Therapie Ist die Perforation endoskopisch eindeutig (plötzlicher Gasverlust, Sicht auf intraabdominelle Strukturen durch das

69 11.1 · Ursachen der Perforation und ihre laparoskopische Therapie

. Abb. 11.5. Laparoskopische Übernähung einer iatrogenen Sigmaperforation

. Abb. 11.4. Iatrogene Perforation der Magenhinterwand bei einer gastroskopischen PE

Endoskop) kann auf weitere Maßnahmen verzichtet werden. Wir empfehlen die umgehende diagnostische Laparoskopie zur Darstellung der Perforation. Wenn sich diese vor allem bei kleinen Perforationen nicht sicher darstellen lässt, füllen wir Flüssigkeit (Ringer- oder NaCl-Lösung) in die Bauchhöhle. Durch Luftinsufflation über eine Magensonde oder ein Darmrohr kann die jeweilige Perforationsstelle am Magen oder Colon descendens bis zum Rektum durch die aufsteigenden Luftblasen lokalisiert werden. Bei Perforationen in weiter oral gelegenen Darmabschnitten (Colon transversum, rechtes Hemikolon) muss ggf. eine intraoperative Koloskopie durchgeführt werden, um die Perforation zu finden. Kleine Perforationen können leicht laparoskopisch übernäht werden, für größere Einrisse verwenden wir ein lineares Klammernahtgerät (. Abb. 11.5).

. Abb. 11.6. Rektumperforation durch einen suprapubischen Katheter

Tipps und Besonderheiten Intraabdominelle Luft. Bei bis zu 10% der Patienten ist

nach einer Koloskopie freie intraabdominelle Luft nachweisbar. Dieses ist umso häufiger, je länger die Koloskopie dauerte und je mehr Polypen oder Adenome abgetragen wurden. Manche Endoskopiker führen nach ausgedehnten koloskopischen Maßnahmen eine routinemäßige Röntgenübersicht des Abdomens durch. Der alleinige Nachweis von freier Luft ohne ein klinisches Korrelat (abdominelle Schmerzen, Abwehrspannung, lokaler Peritonismus) bedeutet keine OP-Indikation, sondern erlaubt ein Abwarten mit regelmäßiger klinischer Kontrolle. Transkutane Punktionen. Andere Ursachen einer iatro-

genen Perforation intraabdomineller Organe sind transkutane Punktionen, die in diagnostischer (z. B. Aszitespunktion, Leber-PE) oder therapeutischer Intention (z. B. Anlage eines suprapubischen Dauerkatheters) erfolgen. Die folgenden Abbildungen (. Abb. 11.6 und 11.7) zeigen bei-

. Abb. 11.7. Leberverletzung durch eine transkutane Leber-PE

11

70

Kapitel 11 · Laparoskopische Therapie von Perforationen

spielhaft eine Rektumperforation durch einen suprapubischen Katheter und eine Leberverletzung durch eine transkutane Leber-PE. Bei beiden Patienten wurde wegen einer postinterventionell auftretenden akuten abdominellen Symptomatik die Indikation zur diagnostischen Laparoskopie gestellt. Bei dem ersten Patienten (. Abb. 11.6) wurde der Katheter unter laparoskopischer Sicht entfernt. Die Perforationsstellen in der Blasenhinterwand und in der Rektumvorderwand wurden laparoskopisch übernäht. Unter laparoskopischer Sichtkontrolle wurde dann ein neuer suprapubischer Dauerkatheter in der Blase platziert. Bei dem 2. Patienten (. Abb. 11.7) erfolgten die laparoskopische Blutstillung und Drainage.

11.1.7

Bauchtrauma

Stumpfes Bauchtrauma Beim stumpfen Bauchtrauma mit abdomineller Symptomatik kommen zunächst bildgebende diagnostische Verfahren (Sonographie, CT) zum Einsatz. Sind diese nicht richtungsweisend, besteht im Einzelfall die Indikation zur diagnostischen Laparoskopie. Durch die systematische

Exploration der Bauchhöhle kann eine Organverletzung mit ausreichender Sicherheit ausgeschlossen bzw. nachgewiesen werden. Die isolierte Perforation des MagenDarm-Traktes ist sehr selten. Ob eine solche Verletzung laparoskopisch oder konventionell versorgt werden kann, wird intraoperativ individuell entschieden.

Penetrierendes Bauchtrauma Beim penetrierenden Bauchtrauma besteht die Gefahr einer direkten Verletzung jedes intraabdominellen Organs. Da sich vor allem die Dünndarmschlingen je nach Körperposition in ihrer Lage verändern, ist der laparoskopische Ausschluss einer z. B. punktförmigen Dünndarmeröffnung nach einer Messerstich-Verletzung schwierig bzw. unsicher. Die diagnostische Laparoskopie dient nach einer potenziell penetrierenden Verletzung im Bereich der vorderen Bauchdecke der Inspektion des ventralen Peritoneums (. Abb. 11.8a und b). Wenn sich hier keinerlei Verletzung des Peritoneums findet, kann eine direkte Verletzung der intraabdominellen Organe mit großer Sicherheit ausgeschlossen werden. Bei allen unklaren Befunden ist eine explorative Laparotomie indiziert, um das Auftreten einer Peritonitis nach einer möglichen traumatischen Perforation zu vermeiden.

11

a

b

. Abb. 11.8. a Messerstich im linken Oberbauch (Suizidversuch), b Peritoneal- und oberflächliche Leberverletzung

71 11.2 · Technik des laparoskopischen Verschlusses von Perforationen

11.2

a

b . Abb. 11.9. a Perforiertes Ulcus ad pylorum. b Laparoskopische Übernähung

Technik des laparoskopischen Verschlusses von Perforationen

Für den operativen Verschluss von intraabdominellen Perforationen kommen 2 Techniken zur Anwendung. Kleinere Perforationen bis zu einem Durchmesser von 1 cm lassen sich leicht mit laparoskopischen Einzelknopff nähten verschließen (. Abb. 11.9). Um einen sicheren und festen Knotensitz zu gewährleisten, sollte die Technik des Schiebeknotens angewandt werden (7 Kap. 7). Langstreckige Perforationen werden durch eine fortlaufende Naht oder mit einem linearen Klammernahtgerät verschlossen. Bei der fortlaufenden Naht muss auf eine ausreichende Fadenspannung geachtet werden, um Nahtinsuffizienzen durch lockere Nahttaschen zu vermeiden. Sicherer und technisch einfacher ist der Perforationsverschluss mit dem linearen Klammernahtgerät. Nach Anheben der Perforationsränder werden diese mit dem linearen Klammernahtgerät unterfahren.

11

12 12

Laparoskopische Eingriffe am Zwerchfell

12.1

Laparoskopische Hiatoplastik – 73

12.1.1 12.1.2 12.1.3 12.1.4 12.1.5 12.1.6

Indikation – 73 Kontraindikationen – 73 Spezielle Aufklärung – 74 Operationsvorbereitung – 74 Im Operationssaal – 74 Operationsablauf – 75

Die laparoskopische Technik erleichtert durch die hervorragende Sicht alle operativen Eingriffe am Zwerchfell. Bei den Operationen handelt es sich in der Regel um den Verschluss von angeborenen oder erworbenen Zwerchfellhernien bzw. –defekten. Der mit Abstand häufigste Eingriff am Zwerchfell ist die laparoskopische Hiatoplastik, die meist in Kombination mit der laparoskopischen Fundoplicatio durchgeführt wird. Die präoperative Diagnostik umfasst neben den üblichen Routineuntersuchungen eine Ösophagogastroskopie ggf. mit PE-Entnahme und eine Abdomensonographie, fakultativ wird ein Abdomen-CT durchgeführt. Manche Hernien werden als Zufallsbefund bei einer Röntgenthoraxuntersuchung oder im Rahmen einer Oberbauchoperation bzw. diagnostischen Laparoskopie festgestellt.

12.1

Laparoskopische Hiatoplastik

12.1.1

Indikation

Hiatushernien werden in axiale, paraösophageale und Mischhernien unterteilt. Am häufigsten handelt es sich um eine axiale Hiatushernie mit einer Verlagerung der Kardia entlang der Längsachse des Ösophagus nach oral. Bei der selteneren paraösophagealen Hernie dreht sich die große Kurvatur anterokranial bei fixierter Kardia. Je nach Ausprägungsgrad resultiert ein Befund vom partiellen Magenvolvulus bis hin zum Upside-Down-Magen. Die Symptome der axialen Hiatushernie werden durch die meist begleitende Refluxerkrankung verursacht. Bei der paraösophagealen Hiatushernie stehen eine mehr oder

12.2

Paraösophageale Hiatushernie mit Upside-Down-Magen – 81

12.3

Laparoskopischer Verschluss von Zwerchfelldefekten – 83

12.4

Tipps und Besonderheiten

12.5

Spezifische Komplikationen und deren Therapie – 85

– 85

weniger ausgeprägte mechanische Passagestörung mit Dysphagie oder Erbrechen und vor allem postprandiale Beschwerden durch die intrathorakale Raumforderung im Vordergrund. Beim Upside-Down-Magen besteht die Gefahr der chronischen Schädigung der Magenwand bis hin zur Inkarzeration. Mehr als 80 % der axialen Hiatushernien sind asymptomatisch und stellen keine OP-Indikation dar. Der operative Hernienverschluss erfolgt in der Regel in Kombination mit einer Antirefluxoperation. Die paraösophageale Hiatushernie stellt wegen der möglichen Komplikationen eine absolute OP-Indikation dar. Tipp Saint-Trias: Rund ein Drittel der Patienten mit einer Hiatushernie hat gleichzeitig eine Cholezystolithiasis und eine Divertikulose.

Die laparoskopische Technik der Antirefluxoperation ist als 270° und 360° Fundoplicatio in 7 Kap. 13 ausführlich dargestellt.

12.1.2

Kontraindikationen

Allgemeine Kontraindikationen zur Laparoskopie (7 Kap. 1). Spezielle Kontraindikation: keine. Vorangegangene Operationen im Oberbauch können eine Operation im Bereich des Hiatus sehr erschweren, sodass die Operationsindikation auch in Bezug auf das klinische Beschwerdebild sehr sorgsam gestellt werden muss.

74

Kapitel 12 · Laparoskopische Eingriffe am Zwerchfell

12.1.3

Spezielle Aufklärung

Wie bei offenen Operationen im Bereich des Hiatus und Zwerchfells können Verletzungen der Nachbarstrukturen auftreten, deren Versorgung bisweilen auch die Konversion erfordert. Hierzu gehören: 4 Verletzung des linken Leberlappens mit akuter Blutung; operative Versorgung durch Elektrokoagulation, Argon-Beamer, Aufbringen von Hämostyptika oder Naht 4 Verletzung der Milz mit akuter Blutung; Versorgung wie bei Leberverletzungen, ggf. auch Notwendigkeit zur Splenektomie 4 Verletzung der Aorta mit akuter Blutung; meist Notfalllaparotomie mit gefäßchirurgischer Versorgung notwendig 4 Schädigung der Ösophagus- und Magenwand; Versorgung je nach Ausmaß der Schädigung von der laparo-

12.1.4

skopischen Naht bis zur konventionellen Rekonstruktion 4 Eröffnen der Pleura mit konsekutivem Pneumothorax; bei unauffälliger Beatmung und Herz-Kreislaufstabilität abwarten, da sich der Pneumothoraxx mit Ablassen des Pneumoperitoneums zurückbildet, ansonsten Thoraxdrainage 4 Eröffnen des Perikards mit Herzrhythmusstörungen; ggf. konventionelle Perikardnaht 4 Schädigung des hinteren und vorderen Vagusastes Weiterhin sollte der Patient darüber aufgeklärt werden, dass nach aktueller Studienlage bei 10–15% der Operationen intraoperative Komplikationen auftreten. Nachuntersuchungen haben einen postoperativen Reflux und ein symptomatisches Rezidiv bei bis zu 23% der Patienten gezeigt. Erneut operiert werden mussten 2–11% der Patienten.

Operationsvorbereitung

7 Kap. 5

12.1.5

12

Im Operationssaal

Allgemeinanästhesie, Lagerung des Patienten auf dem Rektumtisch mit gespreizten Beinen. Zur besseren Exposition der Oberbauchorgane wird der Operationstisch intraoperativ fußwärts gekippt und der Oberkörper leicht rekliniert (»Dachstellung«). Eine Antibiotikagabe zur Prophylaxe von Wundheilungsstörungen ist bei der Hiatoplastik nicht erforderlich. Kommt es intraoperativ zu einer Verletzung des Ösophagus oder Magens, erhält der Patient eine i.v. Single-Shot-Antibiose (z. B. 1,5 g Cefuroxim). Wichtig ist eine gute Positionierung der Monitore. Den Bildschirm für den Operateur platzieren wir hinter der linken Patientenschulter, den Hilfsmonitor hinter der rechten Schulter. Auf diese Weise schauen der Operateur und der Kameraassistent in Richtung des Operationsgebietes auf den Monitor (. Abb. 12.1). Instrumentarium: 4 Laparoskopiesieb, 4 30°-Optik, 4 bipolare Koagulation, 4 Ultraschalldissektion, 4 laparoskopische Nahtinstrumente, 4 ggf. laparoskopische Gefäßclips

. Abb. 12.1. Positionierung des OP-Teams und der Geräte bei der Hiatoplastik

75 12.1 · Laparoskopische Hiatoplastik

12.1.6

Operationsablauf

Trokarpositionen

. Abb. 12.2. Trokarpositionen bei der laparoskopischen Hiatoplastik

Alle Trokare einschließlich des Optiktrokars sollten oberhalb des Nabels eingebracht werden (. Abb. 12.2). Für den Optiktrokar (O) erfolgt die Hautinzision ca. 5 cm supraumbilical in der Mittellinie. Die Arbeitstrokare T1 bis T4 werden zu beiden Seiten der Mittellinie im Epigastrium und im Oberbauch seitlich platziert. Die Trokare werden mit folgenden Instrumenten besetzt: 4 T1 (5 mm): Dissektor oder Ultraschallschere 4 T2 (5 mm): Taststab oder Fasszange zum Anheben des linken Leberlappens 4 T3 (5 mm): Atraumatische Fasszange zum Anspannen des Magens und Anheben des Ösophagus 4 T4 (10 mm): Ultraschallschere oder Dissektor, später laparoskopischer Nadelhalter T1 und T4 sollten einen ausreichenden Abstand vom Optiktrokar haben, damit die Instrumente des Operateurs nicht mit der Optik kollidieren.

Präparation Nach Einbringen der Optik und der diagnostischen Lapaa roskopie wird der linke Leberlappen mit einem Taststab (T2) angehoben. Da dieser während der Operation leicht verrutschen kann, empfehlen wir die Verwendung einer scharfen Fasszange, deren Spitze im Zwerchfell angeklemmt wird (cave: Zwerchfellvenen!). Das sich gut anspannende Ligamentum triangulare sinistrum sollte nicht durchtrennt werden, da der linke Leberlappen sonst zu mobil ist und nicht gut angehoben werden kann (. Abb. 12.3).

. Abb. 12.3. Anheben des linken Leberlappens

Mit der atraumatischen Fasszange (T3) wird der Fundus nach links angespannt. Nach Eingehen in die Pars flaccida des Omentum minus wird der peritoneale Überzug rechts des ösophagokardialen Überganges mit der Ultraschallschere inzidiert. Auf diese Weise wird gleichzeitig der rechte Zwerchfellschenkel dargestellt (. Abb. 12.4).

. Abb. 12.4. Darstellen des rechten Zwerchfellschenkels

12

76

Kapitel 12 · Laparoskopische Eingriffe am Zwerchfell

Das Peritoneum wird dann weiter über den Ösophagus hinweg bis zum linken Zwerchfellschenkel eingeschnitten. Nach stumpfem Abschieben des Gewebes in Richtung des Hiatus liegt der Ösophagus ventral frei (. Abb. 12.5).

. Abb. 12.5. Ventrale Freipräparation des Ösophagus

Unter laparoskopischer Sichtkontrolle wird eine großlumige Magensonde (36–40 Charrière) durch den Anästhesisten bis in den Magen vorgeschoben. Sie dient der Armierung des Ösophagus für die weitere Präparation. Die Ultraschallschere wird nun von T4 auf T1 umgesetzt. Wir heben den Ösophagus mit einem 10-mm-Taststab (T4) oder mit dem Dissektor nach ventral an. Die Magensonde gibt dabei ein gutes Widerlager und schützt vor einer Verletzung der zarten Ösophagusmuskulatur (. Abb. 12.6).

12

. Abb. 12.6. Anheben des Ösophagus

Die zirkuläre Freipräparation des Ösophagus wird nun dorsal stumpf fortgesetzt. Die Darstellung des hinteren Vagusastes gelingt meistens mühelos; er verläuft entweder direkt an der Hinterwand des Ösophagus oder nahe der Aortenvorderwand (. Abb. 12.7).

2 1

. Abb. 12.7. Dorsale Freipräparation des Ösophagus 1 Hinterer Vagusast 2 Hinterwand des Ösophagus

77 12.1 · Laparoskopische Hiatoplastik

Nach Fertigstellen der Präparation ist auch der linke Zwerchfellschenkel von dorsal gut sichtbar. Der Blick auf die Hiatushernie ist nun frei. Ein Anschlingen des Ösophagus ist unserer Erfahrung nach nicht notwendig (. Abb. 12.8a,b).

Hintere Hiatoplastik mit direkter Naht

1

a

Der Verschluss der Hiatushernie wird wie in der offenen Technik als hintere Hiatoplastik im Sinne einer Cruroraphie durchgeführt. Für die Nähte verwenden wir einen nichtresorbierbaren, geflochtenen 1er-Faden mit halbrunder Nadel (z. B. Mersilene). Der Faden wird auf ca. 30 cm Länge gekürzt und über den 10-mm-Trokar (T4) in die Bauchhöhle eingebracht. Der Operateur verwendet in der linken Hand den Dissektor oder die Flamingo-Klemme (T1) und in der rechten Hand den laparoskopischen Nadelhalter (T4).

b . Abb. 12.8. a Hiatushernie nach Freipräparation 1 linker Zwerchfellschenkel b Hinterer Vagusast (am Dissektor)

Tipp 1. Wir führen alle laparoskopischen Nähte wie in der offenen chirurgischen Technik durch. Einen Knotenschieber verwenden wir nicht, da er mit folgenden speziellen Nachteilen verbunden ist. Für jede Einzelknopfnaht muss jeweils ein mindestens 50 cm langer neuer Faden genommen werden, der neben dem größeren Materialaufwand mit einem häufigen Einund Ausführen der Nadel durch den Trokar verbunden ist. Auch das Anziehen des Knotens mit dem Knotenschieber geschieht weniger sensibel als mit den laparoskopischen Nahtinstrumenten. Bei der intrakorporalen Naht- und Knüpftechnik reicht ein 30 cm langer Faden für 3–4 Einzelknopfnähte, wobei die Nadel insgesamt nur einmal ein- und ausgeführt werden muss.

2. Zum Einbringen des benadelten Fadens sollte dieser nie an der Nadel gefasst werden, um ein versehentliches Abscheren der Nadel im Trokar oder in der Bauchhöhle zu vermeiden! Wir führen den laparoskopischen Nadelhalter durch die 10 auf 5-mm-Reduzierhülse und fassen den Faden ca. 3 cm hinter der Nadel. Der Faden wird dann mit der Nadel zusammen in die Reduzierhülse zurückgezogen. Nach Einführen der Reduzierhülse in den 10-mm-Trokar (T4) kann der Faden mit der Nadel intrakorporal durch die Hülse unter Sicht in die Bauchhöhle geführt werden.

12

78

Kapitel 12 · Laparoskopische Eingriffe am Zwerchfell

Je nach Größe der Hiatushernie wird die hintere Cruroraphie mit 3–4 Einzelknopfnähten gefertigt. Wegen der relativ großen Nahtdistanz und der Nahtspannung sollte unbedingt die Schiebeknotentechnik angewandt werden. Wir beginnen am untersten Punkt der Hiatushernie und stechen die Nadel vom linken zum rechten Zwerchfellschenkel weit dorsal des Ösophagus (. Abb. 12.9).

. Abb. 12.9. Erste Einzelknopfnaht der hinteren Hiatoplastik

Nach Vorlegen von 2 halben Schlägen in gegenläufiger Richtung wird das freie Fadenende leicht angezogen (. Abb. 12.10).

12 . Abb. 12.10. Vorlegen von 2 halben Schlägen

Durch Zug am nadeltragenden Fadenende und Gegenzug auf derselben Seite unterhalb der Knoten springen diese um (. Abb. 12.11).

. Abb. 12.11. Umspringen des Knotenpaares

79 12.1 · Laparoskopische Hiatoplastik

Das Knotenpaar lässt sich dann leicht mit dem Dissektor nach unten schieben, bis die gewünschte Nahtspannung erreicht ist (. Abb. 12.12).

. Abb. 12.12. Zuziehen des Knotens

Zum Belegen folgen noch 2 gegenläufige halbe Schläge. Mit 2–3 weiteren Einzelknopfnähten wird der Hiatus so weit eingeengt, dass zwischen dem Ösophagus und den angenäherten Zwerchfellnähten keine Lücke mehr sichtbar ist (. Abb. 12.13)

Hintere Hiatoplastik mit Netzimplantation

. Abb. 12.13. Hintere Hiatoplastik mit 3 Einzelknopfnähten

Bei sehr großen Hiatushernien mit einem Durchmesser von über 4–5 cm, bei sehr zarten Zwerchfellschenkeln und bei Rezidiven einer Hiatushernie stellt die Netzimplantation eine Alternative zur direkten Naht dar. Die Präparationsphase unterscheidet sich nicht von der des direkten Nahtverfahrens. Das Netz sollte vor der Implantation entsprechend der Herniengröße zugeschnitten werden. Das Ausmessen gelingt leicht mit dem vollständig geöffneten Dissektor. Die waagrechte und senkrechte Distanz der Hernienränder wird als Zahl der Dissektorlängen gemessen, also z. B. waagrecht 4 Längen, senkrecht 5 Längen. Als Implantat verwenden wir ein reines Polypropylenenetz in leichter bis mittelschwerer Ausführung mit einem Gewicht von 35–55 g/m2. Beim extrakorporalen Zuschnitt achten wir darauf, dass das Netz in senkrechter Richtung 1–2 Dissektorlängen länger belassen wird, in o. g. Beispiel also 4×7 Dissektorlängen. Um eine mechanische Schädigung der Ösophagushinterwand durch eine geschnittene Netzkante zu vermeiden, wird das Netz bei der Implantation am Oberrand umgeschlagen und in diesem Bereich als doppelte Netzschicht fixiert. Das Netz wird zusammengerollt über den 10-mmTrokar (T4) in die Bauchhöhle eingebracht. Nach Entfaltung des Netzes wird es auf den Rändern der Hiatushernie platziert. Zur Netzfixierung sind Einzelknopfnähte, fortlaufende Nähte oder Fixierungsclips geeignet.

12

80

Kapitel 12 · Laparoskopische Eingriffe am Zwerchfell

Wir beginnen dorsal am rechten Zwerchfellschenkel und fixieren die rechte Netzkante mit 3–4 Einzelknopfnähten oder Clips (. Abb. 12.14), wobei der Ösophagus wie bei der direkten Naht angehoben wird. In gleicher Weise folgt dann die Fixierung des Netzes am linken Zwerchfellschenkel unter leichter Spannung (. Abb. 12.15).

a

b . Abb. 12.14. a Platzierung des Netzes in der Bruchpforte b Netzfixierung am rechten Zwerchfellschenkel

12

. Abb. 12.15. Netzfixierung am linken Zwerchfellschenkel

81 12.2 · Paraösophageale Hiatushernie mit Upside-Down-Magen

Unmittelbar dorsal des Ösophagus, der weiterhin angehoben wird, schlagen wir die Netzkante nach vorne um. Die oberen Netzecken, die nun aus 2 Netzschichten bestehen, werden mit jeweils 1–2 Einzelknopfnähten an beiden Zwerchfellschenkeln fixiert (. Abb. 12.16). Der Ösophagus liegt nun in einer abgerundeten Netzmulde und wird durch das Netz nach ventral gespannt und gestreckt. Tipp

. Abb. 12.16. Fixierung der gedoppelten ventralen Netzkante

Das Anheben des Ösophagus durch die hintere Cruroraphie oder die dorsale Netzimplantation führen zu einer physiologischen Rekonstruktion. Auf diese Weise wird das Prinzip des angiomuskulären Dehn- oder Schraubverschlusses am unteren Ende des Ösophagus (nach Stelzner und Lierse 1968) wieder hergestellt. Physiologisch ist der gespannte und gestreckte terminale Ösophagus abgedichtet, während er sich bei Verkürzung und Entspannung öffnet. Eine ventrale Cruroraphie würde dieses Prinzip verhindern und ist daher kontraindiziert.

12.2

. Abb. 12.17. Blick auf den im Hiatus liegenden Upside-DownMagen

. Abb. 12.18. Reposition der thorakalen Magenanteile

Paraösophageale Hiatushernie mit Upside-Down-Magen

Bei einer paraösophagealen Hiatushernie mit einem in den Thoraxx verlagerten Magen ist der Hiatus zunächst nicht sichtbar (. Abb. 12.17). Der thorakale Magenanteil lässt sich in der Regel mit abwechselndem Zug mit 2 Fasszangen leicht reponieren (. Abb. 12.18). Durch den oft sehr kräftig ausgebildeten peritonealen Bruchsack gelingt keine vollständige Reposition, da sich die obersten Fundusanteile immer wieder in den Thorax zurückziehen. Abhilfe schafft hier die Reposition des gesamten Bruchsackes aus dem Thoraxx in das Abdomen, was teilweise mit einem erheblichen präparatorischen Aufwand verbunden ist, oder die von uns präferierte Durchtrennung des Bruchsackes in Höhe des Hiatus.

12

82

Kapitel 12 · Laparoskopische Eingriffe am Zwerchfell

Nach Anspannen des Fundus nach kaudal wird der ventrale Anteil des Bruchsackes mit der Ultraschallschere durchtrennt. Bei nachlassender Spannung muss der Fundus mehrfach nachgefasst und erneut angespannt werden. Nach vollständiger Durchtrennung der ventralen Bruchsackanteile liegen der Hiatus und die Ösophagusvorderwand frei (. Abb. 12.19).

. Abb. 12.19. Präparation im Hiatus

Hebt man nun den Ösophagus an, verwehrt der dorsale Bruchsackanteil die Sicht auf die Zwerchfellschenkel. Nach Fassen und Anspannen der Magenhinterwand nach kaudal lässt sich auch dieser Teil mit der Ultraschallschere durchtrennen (. Abb. 12.20). Erst jetzt gelingt die vollständige Reposition aller nach thorakal ziehenden Magenanteile. Die Versorgung der Hiatushernie erfolgt als direkte Naht oder mit Netzimplantation in den oben beschriebenen Techniken.

12 . Abb. 12.20. Dorsale Durchtrennung des paraösophagealen Bruchsackes

83 12.2 · Paraösophageale Hiatushernie mit Upside-Down-Magen

12.3

a

b . Abb. 12.21. a Traumatische Zwerchfellhernie, linke Flexur intrathorakal b Laparoskopischer Blick durch die Zwerchfellhernie auf den linken Lungenunterlappen

Laparoskopischer Verschluss von Zwerchfelldefekten

Extrahiatale Zwerchfellhernien sind selten und beruhen meistens auf Fehlbildungen oder traumatischen Läsionen. Sie betreffen vor allem die linke Zwerchfellhälfte. Die Operationsindikation ist dadurch gegeben, dass dem höheren intraabdominellen Druck zufolge abdominothorakale Organverlagerungen auftreten. Die operative Versorgung dieser Zwerchfelldefekte kann konventionell über einen abdominellen oder thorakalen Zugang und laparoskopisch erfolgen. Das für den Patienten am besten geeignete Verfahren muss individuell gewählt werden. Wann immer möglich, wählen wir den laparoskopischen Weg mit gutem Zugang zum linken Zwerchfell und hervorragender Übersicht. Während kongenitale Fehlbildungen einen echten Bruchsack aufweisen, fehlt dieser bei traumatischen Zwerchfellhernien. Der Blick durch die traumatische Hernie zeigt die intrathorakalen Organe (. Abb. 12.21).

12

84

Kapitel 12 · Laparoskopische Eingriffe am Zwerchfell

Ohne einen vorhandenen Bruchsack lassen sich die abdominothorakal verlagerten Organe leicht reponieren (. Abb. 12.22). Je nach Größe der Hernie erfolgt die Versorgung durch eine direkte Naht oder durch Einbringen eines Netzes.

. Abb. 12.22. Zwerchfellhernie nach Freipräparation

Bei der direkten Naht in Einzelknopftechnik müssen wegen der Spannung des Zwerchfells Schiebeknoten verwendet werden (. Abb. 12.23).

12 . Abb. 12.23. Nahtverschluss einer traumatischen Zwerchfellhernie

Das nichtresorbierbare Netz zur Abdeckung eines Zwerchfelldefektes wird mit Einzelknopfnähten oder Clips fixiert (. Abb. 12.24).

. Abb. 12.24. Netzimplantation zum Verschluss eines Zwerchfelldefektes

85 12.5 · Spezifische Komplikationen und deren Therapie

12.4

Tipps und Besonderheiten

Besondere Sorgfaltspflicht. Operationen am Zwerchfell

erfordern sowohl in der konventionellen als auch in der laparoskopischen Technik aufgrund der engen Lagebeziehung zu Ösophagus, Magen, Leber, Milz und den großen Gefäßen eine besondere Sorgfalt und große Erfahrung in beiden Techniken. Intraoperativ muss jederzeit die Möglichkeit zum – auch notfallmäßigen – Umstieg auf die off fene Technik gegeben sein. Dies erfordert die Möglichkeit zum sofortigen Zugriff auf konventionelle Instrumente im Abdomen- und Thoraxsieb. Der Grundsatz, dass laparoskopische Operationen nur durchgeführt werden sollten, wenn auch alle möglichen Komplikationen operativ beherrscht werden können, gilt hier in besonderem Maße. Fundophrenicopexie. Bei großen Zwerchfellhernien, bei

deren operativer Versorgung keine gleichzeitige Indikation zur Fundoplicatio besteht, empfehlen manche Autoren eine Fundophrenicopexie. Diese erfolgt mit mehreren Einzelknopfnähten zwischen der oberen Kante des Fundus und der linken Zwerchfellunterfläche.

12.5

Spezifische Komplikationen und deren Therapie

Verletzungen von Ösophagus und Magen. Bei der Prä-

paration kann es in seltenen Fällen zu Läsionen der Ösophagus- und Magenwand kommen. Die Hauptgefahr besteht an der Grenze zwischen dem Bruchsack und dem gastroösophagealen Übergang und im Bereich des Magens, der mit der atraumatischen Fasszange angespannt wird. Babcockklemme. Wir vermeiden bewusst die Verwendung

einer endoskopischen Babcockklemme. Mit ihrer kürzeren Kontaktfläche hat die Babcockklemme einen festeren Halt, übt aber lokal mehr Druck auf die Magenwand aus. Wirkt der Druck über eine längere Zeit an derselben Stelle ein, kann es zu einem Durchschneiden der Branchen durch die Magenwand kommen. Wir empfehlen, das zum Anspannen des Magens verwendete Instrument in kurzen Zeitabständen (maximal 5 Minuten) immer wieder umzusetzen, um eine lokale Schädigung zu vermeiden. Wenn es dennoch zu einer Läsion der Magenwand gekommen ist, kann diese leicht unter Sicht endoskopisch übernäht werden. Für längere Einrisse von über 1 cm kann alternativ ein lineares Klammernahtgerät benutzt werden. Nach Anheben der Rissränder wird diese Stelle mit dem linearen Klammernahtgerät unterfahren und verschlossen.

Läsion des terminalen Ösophagus. Bei intraoperativem

Verdacht auf eine Läsion im Bereich des terminalen Ösophagus oder des gastroösophagealen Übergangs sollte zunächst eine Blauprobe (Injektion von verdünnter Methylenblaulösung über eine Magensonde) durchgeführt werden. Der Austritt von blauer Flüssigkeit beweist eine transmurale Verletzung und zeigt die genaue Lokalisation. Je nach Größe und Lage der Verletzung muss intraoperativ entschieden werden, ob eine laparoskopische Versorgung durch Naht möglich ist. Im Zweifelsfall ist die Konversion unabdingbar. In jedem Fall empfehlen wir das Platzieren einer Zieldrainage im Nahtbereich. Verletzungen von Leber und Milz. Verletzungen im Be-

reich der Leber und Milz werden meist unmittelbar erkannt, da es sofort zu einer Blutung kommt. Je nach Ausstattung der behandelnden Klinik stehen verschiedene laparoskopische Techniken zur Blutstillung zur Verfügung: 4 bipolare Elektrokoagulation 4 monopolare Elektrokoagulation 4 Ultraschalldissektion 4 Infrarotkoagulation 4 Argon-Beamer 4 Fibrinklebung 4 lokale Hämostyptika (z. B. TachoSil) Weiterhin besteht die Möglichkeit zur laparoskopischen Übernähung blutender Läsionen. Bei größeren Blutungsquellen und hämodynamisch wirksamem Hb-Abfall, die mit o. g. Maßnahmen nicht sicher beherrschbar sind, muss die Indikation zur konventionellen Revision frühzeitig gestellt werden.

12

13 13

Laparoskopische Eingriffe am Magen

13.1

Laparoskopische Myotomie nach Heller bei Achalasie – 88

13.1.1 13.1.2 13.1.3 13.1.4 13.1.5 13.1.6 13.1.7 13.1.8

Indikation – 88 Kontraindikationen – 88 Spezielle Aufklärung – 88 Operationsvorbereitung – 88 Im Operationsaal – 88 Operationsablauf – 88 Tipps und Besonderheiten – 89 Spezifische Komplikationen und deren Therapie – 89

13.2

Fundoplicatio

13.2.1 13.2.2 13.2.3 13.2.4 13.2.5 13.2.6 13.2.7 13.2.8

Indikation – 90 Kontraindikationen – 90 Spezielle Aufklärung – 90 Operationsvorbereitung – 91 Im Operationssaal – 91 Operationsablauf – 91 Tipps und Besonderheiten – 98 Spezifische Komplikationen und deren Therapie – 98

13.3

Vagotomie

13.3.1

Indikation und geeignetes Verfahren – 101 Kontraindikationen – 101 Spezielle Aufklärung – 101 Operationsvorbereitung – 101 Im Operationssaal – 101 Operationsablauf – 102 Tipps und Besonderheiten – 102 Spezifische Komplikationen und deren Therapie – 102

13.3.2 13.3.3 13.3.4 13.3.5 13.3.6 13.3.7 13.3.8

– 90

– 100

13.4

Pyloroplastik

13.4.1 13.4.2 13.4.3 13.4.4 13.4.5 13.4.6 13.4.7 13.4.8

Indikation – 103 Kontraindikationen – 103 Spezielle Aufklärung – 103 Operationsvorbereitung – 103 Im Operationssaal – 103 Operationsablauf – 104 Tipps und Besonderheiten – 106 Spezifische Komplikationen und deren Therapie – 106

13.5

Gastric banding

13.5.1 13.5.2 13.5.3 13.5.4 13.5.5 13.5.6 13.5.7 13.5.8

Indikation – 107 Kontraindikationen – 107 Spezielle Aufklärung – 107 Operationsvorbereitung – 108 Im Operationssaal – 108 Operationsablauf – 109 Tipps und Besonderheiten – 117 Spezifische Komplikationen und deren Therapie – 117

13.6

Gastrostomie

13.6.1 13.6.2 13.6.3 13.6.4 13.6.5 13.6.6 13.6.7 13.6.8

Indikation – 118 Kontraindikationen – 118 Spezielle Aufklärung – 118 Operationsvorbereitung – 118 Im Operationssaal – 118 Operationsablauf – 119 Tipps und Besonderheiten – 125 Spezifische Komplikationen und deren Therapie – 125

13.7

Gastrojejunostomie

13.7.1 13.7.2 13.7.3 13.7.4 13.7.5 13.7.6 13.7.7 13.7.8

Indikation – 125 Kontraindikationen – 125 Spezielle Aufklärung – 125 Operationsvorbereitung – 125 Im Operationssaal – 126 Operationsablauf – 126 Tipps und Besonderheiten – 131 Spezifische Komplikationen und deren Therapie – 131

13.8

Laparoskopische Magenresektion – 132

13.8.1 13.8.2 13.8.3 13.8.4 13.8.5 13.8.6 13.8.7 13.8.8

Indikation – 132 Kontraindikationen – 132 Spezielle Aufklärung – 132 Operationsvorbereitung – 133 Im Operationssaal – 133 Operationsablauf – 133 Tipps und Besonderheiten – 144 Spezifische Komplikationen und deren Therapie – 144

– 103

– 107

– 117

– 125

88

Kapitel 13 · Laparoskopische Eingriffe am Magen

13.1

Laparoskopische Myotomie nach Heller bei Achalasie

13.1.1

Indikation

In den 70er und 80er Jahren war die pneumatische Ballondilatation das Standardverfahren zur Behandlung der ösophagealen Achalasie. Zahlreiche Studien zeigten dann die Überlegenheit der Myotomie nach Heller gegenüber der Dilatation, 1991 wurde die erste thorakoskopische Myotomie durchgeführt. Der komplikationsärmere Zugang über die Bauchhöhle und die zunehmende Erfahrung in der laparoskopischen Antireflux-Chirurgie führten dazu, dass die laparoskopische Myotomie nach Heller und die (partielle) Fundoplicatio heute als Standardverfahren gelten. Entscheidend für die Indikationsstellung ist die vollständige präoperative Diagnostik mit Ausschluß eines Malignoms als Beschwerdeursache. Folgende Symptome und Befunde sprechen für eine behandlungsbedürftige Achalasie: 4 Klinische Symptome: Dysphagie (bei fast 100 % der Patienten), Regurgitation (70 – 80%), thorakaler Schmerz (50 %), Sodbrennen (50 %) 4 Röntgen-Kontrastmittelschluck: distale Ösophagusenge mit sigmaförmiger, prästenotischer Erweiterung des Ösophagus 4 Ösophago-Gastroskopie: Ausschluß eines Malignoms 4 Ösophagus-Manometrie: Fehlende Peristaltik und fehlende Relaxation des unteren Ösophagussphinkters beim Schluckakt 4 pH-Metrie: kein Säurereflux

13.1.2

13

Kontraindikationen

Allgemeine Kontraindikationen zur Laparoskopie (7 Kap. 1). Spezielle Kontraindiaktionen: keine. Vorangegangene Operationen im Oberbauch und frühere Ballondilatationen können die Operation im Bereich des Hiatus erschweren.

weisbar, der aber in rund der Hälfte der Patienten asymptomatisch ist. Bei Auftreten eines sauren Refluxes muss zusätzlich eine medikamentöse Therapie mit Protonenpumpenhemmern durchgeführt werden. Intraoperativ können die Nachbarstrukturen im Bereich des Hiatus und Zwerchfells verletzt werden und müssen entsprechend therapiert werden (7 13.2.3)

13.1.4

Operationsvorbereitung

7 Kap. 5

13.1.5

Im Operationsaal

Die Vorbereitungen zur Operation entsprechen denen zur laparoskopischen Fundoplicatio (7 Kap. 13.2.5)

13.1.6

Operationsablauf

Die operativen Zugänge und die Präparationsphase entsprechen der laparoskopischen Fundoplicatio. (7 Kap. 13.2.6). Grundsätzlich decken wir den Bereich der Myotomie mit einer (partiellen) Fundoplicatio, wobei wir die dorsale 360° oder 270° Fundoplicatio bevorzugen.

Präparation Wie bei der Fundoplicatio mit hinterer Cruroraphie wird zunächst der distale Ösophagus zirkulär mobilisiert. Für die spätere (partielle) posteriore Fundoplicatio muss der Fundus ausreichend mobilisiert werden, damit er hinter dem Ösophagus von links nach rechts durchgezogen werden kann. Alternativ kann der Bereich der Myotomie durch eine anteriore 180° Fundoplicatio nach Dor gedeckt werden, wozu in der Regel keine Mobilisierung des Fundus notwendig ist. Liegt gleichzeitig eine Hiatushernie vor, wird diese mittels hinterer Cruroraphie versorgt (7 Kap. 12.1.6)

Myotomie nach Heller 13.1.3

Spezielle Aufklärung

Bei eindeutiger Achalasie und genauer präoperativer Diagnostik führt die Myotomie nach Heller in 80–90 % zur Beschwerdefreiheit. Eine persistierende postoperative Dysphagie erfordert die erneute vollständige Abklärung wie präoperativ. Gründe für die postoperative Dysphagie können eine zu kurze Myotomie oder eine fehlerhafte Fundoplicatio sein. Bei 10 – 30 % der Patienten ist postoperativ ein »falscher« Reflux (Stase und Fermentation von Nahrungsbestandteilen bei fehlender Entleerung des Ösophagus) nach-

Nach Beenden der Präparation ziehen wir den mobilisierten Fundus hinter dem Ösophagus von links nach rechts durch. Dieses ermöglicht eine gute Sicht auf den gastroösophagealen Übergang ohne dass der Fundus mit einer Fasszange angespannt werden muss. Der Bereich der geplanten Myotomie, der sich aboral ca. 2 – 2,5 cm zur Magenwand und oral ca. 6 cm entlang des Ösophagus erstrecken soll, ist auf diese Weise »mit einem Blick« darstellbar (. Abb. 13.1). Die Myotomie wird nun – beginnend an der Magenvorderwand – in der 11°° Position mit der Ultraschallschere durchgeführt (. Abb.13.2). Ggf. ist intermittierend ein Spreizen der Muskulatur mit dem Dissektor hilfreich, um die Gewebeschichten voneinander zu trennen.

89 13.1 · Laparoskopische Myotomie nach Heller bei Achalasie

Im Bereich der Myotomie kommt es zu einem deutlichen Auseinanderweichen der Ränder der Muskulatur (. Abb. 13.3). Die Myotomie wird in oraler Richtung ungefähr bis zum Hiatus oesophagei fortgesetzt (. Abb. 13.4).

Im Anschluss folgt die Deckung mit einer 270° oder 360° Fundoplicatio in üblicher Technik (. Abb. 13.5), wie in Kapitel 13.2.6 beschrieben. Nach Entfernen der Instrumente werden das Pneumoperitoneum abgelassen, die Trokare gezogen und die Hautinzisionen schichtweise verschlossen. Eine Drainage ist in der Regel nicht erforderlich.

13.1.7

Tipps und Besonderheiten

Wie nach der laparoskopischen Fundoplicatio führen wir am 3. oder 4. postoperativen Tag eine Röntgenkontrastdarstellung durch.

13.1.8

Spezifische Komplikationen und deren Therapie

7 Kap. 13.2.8 . Abb. 13.1. Gastroösophagealer Übergang vor der Myotomie

. Abb. 13.2. Beginn der Myotomie in 11°° Position mit der Ultraschallschere

. Abb. 13.4. Fertige Myotomie in Höhe des Hiatus

. Abb. 13.3. Auseinanderweichen der Muskulatur

. Abb. 13.5. Deckung der Myotomie mit einer 360° Fundoplicatio

13

90

13

Kapitel 13 · Laparoskopische Eingriffe am Magen

13.2

Fundoplicatio

13.2.3

13.2.1

Indikation

Die Therapieziele Symptomfreiheit und dauerhafte Ausschaltung des Refluxes lassen sich bei 70–95% der Patienten erreichen. Die Ergebnisse sind umso schlechter, je ungenauer die Diagnostik und die Indikationsstellung waren. Die Patienten müssen über die möglichen Nebenwirkungen der Fundoplicatio im Vergleich zur medikamentösen Therapie aufgeklärt werden. Hierzu gehört vor allem eine postoperative vorübergehende Dysphagie, die wir bei etwa 5% der Patienten beobachten. Als Ursache wird eine ödematöse Schwellung der Manschette angenommen. Wenn die postoperative Dysphagie nach 4 Wochen noch nicht rückläufig ist, was bis zu 10% der dysphagischen Patienten betrifft, empfehlen wir eine endoskopische Kontrolle und ggf. Bougierung. Hierdurch verschwindet die Dysphagie meist vollständig, nur im Einzelfall ist eine operative Revision erforderlich. Trotz regelrechter Indikationsstellung führt die Fundoplicatio bei bis zu 10% der operierten Patienten nicht zum gewünschten Erfolg. Neben funktionellen Störungen sind auch operationstechnische Fehler durch eine nicht korrekte Anlage der Manschette (z. B. zu tief, zu eng) oder durch eine iatrogene Vagusläsion mit möglicher konsekutiver Magendenervation für den Misserfolg verantwortlich. Wie bei offenen Operationen im Bereich des Hiatus und Zwerchfells (7 Kap. 12) können Verletzungen der Nachbarstrukturen auftreten, deren Versorgung bisweilen auch die Konversion erfordert. Hierzu gehören: 4 Verletzung des linken Leberlappens mit akuter Blutung: operative Versorgung durch Elektrokoagulation, Argon-Beamer, Aufbringen von Hämostyptika oder Naht. 4 Verletzung der Milz mit akuter Blutung: Versorgung wie bei Leberverletzungen, ggf. auch Notwendigkeit zur Splenektomie. 4 Verletzung der Aorta mit akuter Blutung: meist Notfalllaparotomie mit gefäßchirurgischer Versorgung notwendig. 4 Schädigung der Ösophagus- und Magenwand: Versorgung je nach Ausmaß der Schädigung von der laparoskopischen Naht bis zur konventionellen Rekonstruktion. 4 Eröffnen der Pleura mit konsekutivem Pneumothorax: bei unauffälliger Beatmung und Herz-Kreislaufstabilität abwarten, da sich der Pneumothorax mit Ablassen des Pneumoperitoneums zurückbildet, ansonsten Thoraxdrainage. 4 Eröffnen des Perikards mit Herzrhythmusstörungen: ggf. konventionelle Perikardnaht 4 Schädigung des hinteren und vorderen Vagusastes.

Vor der Etablierung moderner laparoskopischer Verfahren trat die Bedeutung der Antirefluxchirurgie hinter die medikamentöse Dauertherapie zurück. Bei einer adäquaten medikamentösen Behandlung lässt sich ein der operativen Therapie ebenbürtiges Ergebnis hinsichtlich der Symptome und der Rezidivhäufigkeit der Ösophagitis erzielen. Umgekehrt ist aber bei Patienten, die auf eine medikamentöse Therapie gut ansprechen, auch prinzipiell eine Antirefluxoperation sinnvoll. Während die konservative Therapie die Symptome behandelt, beseitigt die Operation mit der Rekonstruktion eines suffizienten Verschlussapparates zwischen Ösophagus und Magen die Ursache der Erkrankung. Die am häufigsten durchgeführte Antirefluxoperation ist die Fundoplicatio, die als Standardverfahren angesehen werden kann. Die Indikation zur Fundoplicatio muss unter Abwägung der Vor- und Nachteile der konservativen und operativen Therapie bei jedem Patienten individuell gestellt werden. Voraussetzung zur Indikationsstellung ist eine gute präoperative Diagnostik mit endoskopischer Diagnosesicherung und dem bioptischen Ausschluss eines Malignoms. Weiterhin sollte die Refluxerkrankung durch eine 24-Stunden-pH-Metrie und eine Durchzugsmanometrie gesichert sein. Für die operative Therapie sprechen folgende Faktoren: 4 funktionell und endoskopisch nachgewiesener Reflux, 4 chronisch rezidivierende Refluxösophagitis, 4 Massenreflux von Mageninhalt in horizontaler Körperlage, 4 junger Patient (<35 Jahre) ohne wesentliche Risikofaktoren, 4 Versagen der medikamentösen Therapie nach mindestens 6-monatiger Behandlung, 4 Nebenwirkungen durch die langfristige medikamentöse Therapie, 4 Ablehnung einer medikamentösen Dauertherapie durch den Patienten.

13.2.2

Kontraindikationen

Allgemeine Kontraindikationen zur Laparoskopie (7 Kap. 1). Spezielle Kontraindikation: keine. Vorangegangene Operationen im Oberbauch können eine Operation im Bereich des Hiatus sehr erschweren.

Spezielle Aufklärung

91 13.2 · Fundoplicatio

13.2.4

Operationsvorbereitung

7 Kap. 5

13.2.5

. Abb. 13.6. Positionierung des OP-Teams und der Geräte bei der Fundoplicatio

Im Operationssaal

Allgemeinanästhesie, Lagerung des Patienten auf dem Rektumtisch mit gespreizten Beinen. Zur besseren Exposition der Oberbauchorgane wird der Operationstisch intraoperativ fußwärts gekippt und der Oberkörper leicht rekliniert (»Dachstellung«). Eine Antibiotikagabe zur Prophylaxe von Wundheilungsstörungen ist bei der Fundoplicatio nicht erforderlich. Kommt es intraoperativ zu einer Verletzung des Ösophagus oder Magens, erhält der Patient eine i.v. SingleShot-Antibiose (z. B. 1,5 g Cefuroxim). Der Bildschirm für den Operateur wird hinter der linken Patientenschulter, der Hilfsmonitor hinter der rechten Schulter platziert. Auf diese Weise schauen der Operateur und der Kameraassistent auf den Monitor in Richtung des Operationsgebietes (. Abb. 13.6). Instrumentarium: 4 Laparoskopiesieb 4 30°-Optik 4 bipolare Koagulation 4 Ultraschalldissektion 4 laparoskopische Nahtinstrumente 4 ggf. laparoskopische Gefäßclips

13.2.6

Operationsablauf

Die operativen Zugänge und die Präparationsphase unterscheiden sich bei der 270°- und 360°-Fundoplicatio nicht voneinander, sodass diese für beide gemeinsam dargestellt werden.

Trokarpositionen

. Abb. 13.7. Trokarpositionen bei der laparoskopischen Fundoplicatio

Da die Fundoplicatio in der Regel in einer Operation mit der hinteren Hiatoplastik durchgeführt wird, verwenden wir dieselben Trokarpositionen (. Abb. 13.7). Für den Optiktrokar (O) erfolgt die Hautinzision ca. 5 cm supraumbilical in der Mittellinie. Die Arbeitstrokare T1 bis T4 werden zu beiden Seiten der Mittellinie im Epigastrium und im Oberbauch seitlich platziert. Die Trokare werden mit folgenden Instrumenten besetzt: 4 T1 (5 mm): Dissektor oder Ultraschallschere, 4 T2 (5 mm): Taststab oder Fasszange zum Anheben des linken Leberlappens, 4 T3 (5 mm): Atraumatische Fasszange zum Anspannen des Magens und Anheben des Ösophagus, 4 T4 (10 mm): Ultraschallschere oder Dissektor, später laparoskopischer Nadelhalter.

13

92

Kapitel 13 · Laparoskopische Eingriffe am Magen

T1 und T4 sollten einen ausreichenden Abstand vom Optiktrokar haben, damit die Instrumente des Operateurs nicht mit der Optik kollidieren.

Präparation Bis zur zirkulären Mobilisation des Ösophagus und dem Verschluss der Hiatushernie mittels hinterer Cruroraphie entspricht der Operationsablauf der Hiatushernienversorgung. Für die Fundoplicatio muss nun der Fundus ausreichend mobilisiert werden, damit er hinter dem Ösophagus von links nach rechts durchgezogen werden kann. Je nach Form und Größe des Magens kann der Fundus bei manchen Patienten auch ohne jegliche Mobilisation dorsal durchgezogen werden. Wir bevorzugen ein standardisiertes Vorgehen und wählen immer den Weg der weiten Mobilisation. Nach Anspannen des Omentum majus nach ventrokaudal lässt sich die gastroepiploische Gefäßscheide an der großen Kurvatur leicht identifizieren. Von dort beginnend setzen wir das Omentum majus unter Erhalt der Arkaden der Arteria gastroepiploica sinistra mittels Ultraschalldissektion ab (. Abb. 13.8a,b). Die große Kurvatur wird nachgefasst und nach kaudal angespannt (T3).

a

b . Abb. 13.8. a Anspannen des Omentum majus. b Absetzen von der großen Kurvatur

13

Setzt man die Präparation in kranialer Richtung fort, stößt man auf das Ligamentum gastrophrenicum (gastrolienale). Zur vollständigen Mobilisierung des Fundus muss auch dieses gefäßarme Ligament durchtrennt werden, was mit der Schere oder besser mit der Ultraschallschere leicht gelingt (. Abb. 13.9).

. Abb. 13.9. Durchtrennen des Ligamentum gastrophrenicum

93 13.2 · Fundoplicatio

Dorsal sind nun die Aa. gastricae breves sichtbar, die wegen einer in dieser Region sehr ungünstig zu versorgenden Blutung sehr sorgfältig skelettiert werden sollten (. Abb. 13.10). Bei geringem Gefäßdurchmesser bis maximal 3 mm benutzen wir die Ultraschalldissektion. Wir koagulieren dabei das Gefäß zweimal in einem Abstand von einigen Millimetern mit rund 50% Ultraschalldissektionsleistung. Mit der vollen Leistung wird das Gefäß dann in Mitte der beiden Koagulationszonen durchtrennt. Bei Gefäßen mit größeren Lumina setzen wir Clips zu beiden Seiten und durchtrennen sie dann zwischen den Clips.

. Abb. 13.10. Skelettieren der Aa. gastricae breves

Nach diesen Operationsschritten ist die Phase der Präparation und Mobilisierung beendet. Sofern die 40-Charrière-Magensonde für die Hiatoplastik noch nicht gelegt wurde, kann sie vom Anästhesisten unter laparoskopischer Kontrolle jetzt vorgeschoben werden. Nach erneutem Anheben des Ösophagus wird eine atraumatische Fasszange hinter dem Ösophagus von rechts nach links durchgeführt. Wir greifen damit eine möglichst weit lateral gelegene Stelle am Fundus (. Abb. 13.11) und ziehen diesen hinter dem Ösophagus von links nach rechts durch.

. Abb. 13.11. Durchzug des Fundus hinter dem Ösophagus

Überprüfung der Funduslage Zur Überprüfung der ausreichenden Mobilisation und der regelrechten Funduslage dienen 2 einfache Tests. Beim Drop-Test wird der nach dem Durchzug rechts des Ösophagus liegende Teil des Fundus nach ventral angespannt und losgelassen (. Abb. 13.12). War die Mobilisation ausreichend, wird der Fundus zwar zurücksinken, aber weiterhin rechts des Ösophagus sichtbar sein. Bei einer unzureichenden Mobilisation retrahiert sich der Fundus sofort hinter den Ösophagus.

. Abb. 13.12. Drop-Test -

13

94

Kapitel 13 · Laparoskopische Eingriffe am Magen

Der Shoeshine-Test überprüft die korrekte Lage des durchgezogenen Fundus. Dieser wird mit 2 atraumatischen Klemmen links und rechts des Ösophagus gefasst (. Abb. 13.13). Durch seitliches Hin- und Herbewegen, ähnlich dem Schuhputzen, kann man erkennen, ob der Fundus glatt durchgezogen oder torquiert ist.

Antirefluxverfahren Es folgen im Anschluss die 270°- oder 360°-Fundoplicatio, deren Technik im Folgenden beschrieben wird. Tipp Wahl des besten Antirefluxverfahrens: 360°, 270° oder Hemifundoplicatio? Zu dieser Fragestellung sind zahlreiche Studien durchgeführt und publiziert worden. Eine eindeutige Antwort konnte allerdings bis heute nicht gefunden werden, sodass auch wir mit einer Empfehlung zurückhaltend sind. Es scheint, dass die 360°-Fundoplicatio zu einer höheren Rate an früh-postoperativen Nebenwirkungen (z. B. Dysphagie, Verlust des Aufstoßens) führt, dafür aber eine bessere Antirefluxwirkung im Langzeitverlauf hat. Die 360°-Fundoplicatio ist die weltweit häufigste Antirefluxoperation und wird auch bei unseren Patienten standardmäßig durchgeführt.

360°-Fundoplicatio nach Nissen-Rosetti

13

Nach regelrechtem Drop-Test und Shoeshine-Test befindet sich der Fundus in der Ausgangslage zur Manschettenbildung. Ein nichtresorbierbarer Faden mit halbrunder Nadel (z. B. Mersilene 0er oder 1er) wird auf eine Länge von rund 30 cm gekürzt und über den 10-mm-Trokar (T4) unter laparoskopischer Sicht eingeführt. Die 360°-Manschette um den terminalen Ösophagus sollte »short and floppy« sein. Dies bedeutet, dass die Manschette ca. 2–3 cm lang und leicht zu unterfahren ist. Aus der offenen Chirurgie ist der prüfende Griff mit dem Zeigefinger und Daumen bekannt, bei dem beide Finger die Manschette umfassen und sich hinter der Manschette an den Fingerspitzen berühren. Laparoskopisch werden die prüfenden Finger durch einen 10-mm-Taststab (s. u.) ersetzt.

. Abb. 13.13. Shoeshine-Test -

95 13.2 · Fundoplicatio

. Abb. 13.14. Erste Naht der 360°-Manschette

. Abb. 13.15. Fassen des durchgezogenen Fundus mit der 1. Naht

Wir beginnen die Manschettenbildung mit der mittleren Naht. Ca. 2 cm lateral des linken Ösophagusrandes wird der Fundus gefasst und seromuskulär durchstochen (. Abb. 13.14). Der Gegenstich erfolgt an der Kuppe des durchgezogenen Fundus wiederum ca. 2 cm lateral des rechten Ösophagusrandes. Mit den beiden Fadenenden werden 2 gegenläufige Knoten für den Schiebeknoten vorgelegt (. Abb. 13.15). In der Schiebeknotentechnik lassen wir die Knoten zunächst umspringen (. Abb. 13.16a,b) und führen sie dann unter leichtem Gegenzug nach unten (. Abb. 13.17). a

b . Abb. 13.16. a Schiebeknoten: Vorlegen der beiden gegenläufigen Knoten b Schiebeknoten: Umspringen der gegenläufigen Knoten

. Abb. 13.17. Schiebeknoten: Zuziehen des doppelten Knotens

13

96

Kapitel 13 · Laparoskopische Eingriffe am Magen

Der Schiebeknoten sollte gefühlvoll zugezogen werden (. Abb. 13.18). Man erkennt die korrekte Naht daran, dass keine Lücke mehr sichtbar ist (»Luftknoten«), die Nahtränder aber noch rosig erscheinen. Wenn das Gewebe um die Naht herum weiß erscheint, ist der Knoten zu fest und kann Wandnekrosen verursachen. Zum Belegen des Schiebeknotens werden noch 2 halbe Schläge in gegenläufiger Richtung durchgeführt.

. Abb. 13.18. Zugezogener Schiebeknoten

Die 2. Naht der 360° Manschette wird ca. 1 cm kaudal der 1. Naht platziert. Wichtig ist, dass man nicht die sich anbietende Falte vor dem Ösophagus zur Naht nutzt, da dieses Vorgehen eine Stenose zur Folge hätte. Wir wählen für den seromuskulären Stich bei der 2. Naht bewusst einen Abstand von 2 cm vom linken und rechten Ösophagusrand. Auf diese Weise hat die 2. Naht nach dem Zuziehen wieder genauso viel »Luft« wie die 1. Naht. Die Naht wird wiederum in der Schiebeknotentechnik verschlossen (. Abb. 13.19).

. Abb. 13.19. Zugezogene 2. Manschettennaht

13

Die 3. Naht wird in analoger Technik ca. 1 cm kranial der 1. Naht platziert. Um die postoperative Komplikation eines Teleskopphänomens und eines Hochrutschens des Fundus (Slippage) zu vermeiden, sollte die Manschette in ihrer Lage gesichert werden. Wir nehmen dafür bei der 3. Naht zwischen den beiden Fundusanteilen den Ösophagus tangential mit der Naht mit (. Abb. 13.20).

. Abb. 13.20. Tangentiales Fassen des Ösophagus bei der 3. Manschettennaht

97 13.2 · Fundoplicatio

Nach Zuziehen der 3. Naht liegt der Oberrand der Manschette dem Ösophagus fest an und verhindert damit ein dorsales Hochrutschen von Fundusanteilen. Nach Fertigstellen der 360°-Manschette (. Abb. 13.21) wird die großlumige Magensonde wieder entfernt. Mit dem 10-mmTaststab prüfen wir die korrekte Manschettenbildung. Die Manschette sollte vom Unterrand her leicht unterfahren und angehoben werden können . Abb. 13.22). Tipp

. Abb. 13.21. Fertige 360° Manschette

Vor dem tangentialen Mitfassen des Ösophagus sollte der ventrale Ast des N. vagus identifiziert werden, um ihn zu schonen! Der Truncus vagalis anterior verläuft meist in der Mitte der Ösophagusvorderwand und ist bei der zarten Muskulatur leicht zu erkennen. Der Ramus ad fornicem oder sog. Ramus criminalis verläuft links lateral und wird bei der tangentialen Naht in der Regel nicht tangiert.

Nach Entfernen der Instrumente werden das Pneumoperitoneum in üblicher Weise abgebaut, die Trokare gezogen und die Hautinzisionen schichtweise verschlossen. Eine Drainage des Oberbauches ist in der Regel nicht erforderlich. Nach kurzfristiger Überwachung im Aufwachraum wird der Patient auf die periphere Station zurückverlegt.

. Abb. 13.22. Manschettenprüfung mit dem Taststab

270°-Hemifundoplicatio nach Toupet Die Fixierung der Teilmanschette erfolgt an beiden Seiten des Ösophagus bzw. des gastroösophagealen Überganges, wobei ein Sektor von rund 90° ventral frei bleibt. Wir legen dazu jeweils 3 Einzelknopfnähte zunächst rechts, dann links. Auch hierbei dient die großlumige Magensonde als Platzhalter und Gegenlager. Die einzelnen Stiche fassen die Ösophaguswand und den Fundus. Das Zuziehen der Nähte gelingt wieder am leichtesten in der Schiebeknotentechnik (. Abb. 13.23).

. Abb. 13.23. 270°-Fundoplicatio nach Toupet

13

98

Kapitel 13 · Laparoskopische Eingriffe am Magen

13.2.7

Tipps und Besonderheiten

Verzicht auf großlumige Magensonde. Bei einzelnen Pa-

tienten gelingt es auch nach mehrfacher Manipulation nicht, die großlumige Magensonde (40 Charrière) durch den Ösophagus vorzuschieben. Wir verzichten dann auf die Magensonde und führen die 360°-Fundoplicatio in der o. g. Technik durch. Ohne Magensonde als Platzhalter muss besonders auf einen ausreichenden Nahtabstand von mindestens 2 cm zum Ösophagusrand geachtet werden, um eine spätere Stenose zu vermeiden! Röntgenkontrastdarstellung. Auch wenn die Röntgen-

kontrastdarstellung des Ösophagus und Magens einschließlich Provokation in Kopftieflage nicht als Routinediagnostik der Refluxösophagitis empfohlen wird, zeigt sie doch ein gutes Bild des Refluxausmaßes, insbesondere des Massenrefluxes in Horizontallage. Wir führen die Röntgenkontrastdarstellung präoperativ und am 4. bis 5. postoperativen Tag durch. Die postoperative Kontrolle demonstriert rasch und einfach den Unterschied vorher – nachher und weist das erfolgreiche Aufheben des Refluxes nach.

13.2.8

Spezifische Komplikationen und deren Therapie

Läsion des Ösophagus oder Magens. Bei dem intraopera-

13

tiven Verdacht auf eine Läsion des Ösophagus oder Magens sollte zunächst eine Blauprobe mit der Injektion von Methylenblaulösung über die Magensonde erfolgen. Hiermit lassen sich auch sehr kleine Wandschäden mit Eröffnung des Lumens nachweisen. Je nach Größe des Defektes kann dieser laparoskopisch übernäht werden oder zwingt zur Konversion mit offener Versorgung der Verletzung. Intraoperativer Pneumothorax. Ein intraoperativer Pneu-

mothorax ist nur von Bedeutung, wenn kardiopulmonale Probleme auftreten. Wenn der Patient stabil ist, kann die Operation zunächst ohne Thoraxdrainage fortgesetzt werden. Nach Ablassen des Pneumoperitoneums wird sich auch der Pneumothorax rasch zurückbilden. Bei steigendem Beatmungsdruck oder schlechter Oxygenierung empfehlen wir als erste Maßnahme die Reduktion des intraabdominellen Druckes oder das vollständige Ablassen des intraabdominellen Gases. Ist dieses nicht ausreichend, legen wir intraoperativ eine Thoraxdrainage. Bei liegender Drainage kann die Operation laparoskopisch beendet werden, nur im Einzelfall wird eine Konversion zum offenen Vorgehen notwendig sein.

Manschetteninsuffizienz oder Manschettenruptur. Ein

persistierender Reflux nach der Fundoplicatio spricht für eine Manschetteninsuffizienz durch eine zu weite Erstanlage oder eine Manschettenruptur (cave: keine resorbierbaren Nähte verwenden!). Die Diagnostik entspricht der vor einer operativen Therapie. Die OP-Indikation unterscheidet sich nicht von der beim Primär-Eingriff. Die notwendige operative Revision kann bei sehr erfahrenen Operateuren laparoskopisch erfolgen, ggf. aber offen. Schädigung der Vagusinnervation. Ein Denervationssyndrom des Magens durch eine Schädigung der Vagusinnervation tritt bei bis zu 3% der Patienten auf. Eine operative Korrektur ist nicht Erfolg versprechend, sodass hier nur eine medikamentöse Therapie mit z. B. Prokinetika sinnvoll ist. Im Einzelfall kann eine Pyloroplastik (7 Kap. 13.4) bei Persistenz der Magenentleerungs-Störung sinnvoll sein.

99 13.2 · Fundoplicatio

Persistierende Dysphagie. Die persistierende Dysphagie

a

b

c . Abb. 13.24a–c. a Laparoskopische Umwandlung von 360° in 270°: Unterfahren der Manschette, b Durchtrennen mit dem linearen Klammernahtgerät, c 270° Manschette

stellt für den Patienten trotz des aufgehobenen Refluxes subjektiv das größere Problem dar, weil die orale Nahrungsauff nahme gestört wird und meistens ein deutlicher Gewichtsverlust auftritt. Als Grund liegt meist eine zu enge Manschette vor. Wenn endoskopische Bougierungsversuche, die frühestens 4 Wochen nach dem Ersteingriff vorgenommen werden sollten, erfolglos bleiben und die Stenose im Manschettenbereich gesichert ist, empfehlen wir die operative Revision mit Aufhebung oder Umwandlung der Manschette. Im eigenen und von auswärts zugewiesenem Krankengut haben wir nur persistierende Dysphagien nach 360°Fundoplicationes beobachtet. Bei der operativen Revision, die bisher immer laparoskopisch möglich war, haben wir die 360°-Manschette ventral geöffnet und eine 270°-Situation geschaffen (. Abb. 13.24a,b,c). Der Nahtbereich der Manschette ist leicht zu identifizieren, wenn bei der Voroperation nicht-resorbierbares Nahtmaterial verwendet wurde. Wir unterfahren die Manschette mit einem geöffneten Linearstapler. Durch Schließen des Staplers und Auslösen der Klammernaht wird die Manschette durchtrennt. Es resultiert eine 270° Manschette. Zusätzlich ist meistens eine Adhäsiolyse im Hiatusbereich notwendig.

13

100

Kapitel 13 · Laparoskopische Eingriffe am Magen

13.3

Vagotomie

Das gastroduodenale Ulcus wird überwiegend konservativ behandelt. Für die Entstehung eines Ulcus sind vor allem 3 Faktoren verantwortlich: 4 Peptische Genese 4 Chemisch-toxische Genese durch Therapie mit nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) 4 Infektion mit Helicobacter pylori (über 90%) Vor allem durch die heute mögliche Eradikationstherapie des Helicobacter pylori sind elektive Vagotomieverfahren in der Regel nicht indiziert. Eine Vagotomie hat das Ziel, die Säure- und Pepsinogensekretion zu verringern, um ein peptisches Ulcus zur Ausheilung zu bringen. Sie kann bei einer bakteriellen Infektion daher nicht von Nutzen sein. Folgende Vagotomieverfahren, die alle laparoskopisch durchgeführt werden können, kommen zur Anwendung: Trunkuläre oder totale Vagotomie (TV). Durchtrennung

beider Vagusstämme oberhalb der Rami hepatici und des Ramus coeliacus (. Abb. 13.25). Sie führt zu einer vagalen Denervation des Magen-Darm-Traktes bis zum Übergang vom mittleren zum linken Drittel des Colon transversum (Cannon-Böhm-Punkt). Wegen der Entleerungsstörung des Magens muss der Eingriff mit einer Drainageoperation wie z. B. einer Pyloroplastik (7 Kap. 13.4) oder Finney-Plastik kombiniert werden. Wegen der ausgeprägten Nebenwirkungen (z. B. Durchfälle, Dumping) wird die Indikation zur trunkulären Vagotomie kaum noch gestellt. Selektiv-gastrische Vagotomie (SGV). Durchtrennung

13

aller Vagusfasern zum Magen unter Schonung der Rami hepatici und des Ramus coeliacus. Sie führt bei guter Reduktion der Säuresekretion zu deutlich weniger Nebenwi n rkungen als die TV, wohl aber zu einer Entleerungsstörung des Magens, was eine Drainageoperation notwendig macht. Selektiv-proximale Vagotomie (SPV) bzw. proximal-gastrische Vagotomie (PGV). Durchtrennung der Vagusfasern

zum Fundus und Korpus unter Schonung der Rami hepatici, des Ramus coeliacus und der Rami antrales ventrales et dorsales. Wegen der erhaltenen vagalen Innervierung des Antrums ist keine Drainageoperation notwendig. Die SPV (PGV) gilt als Verfahren der Wahl, wenn eine medikamentöse Therapie nicht ausreicht. Alle genannten Verfahren können laparoskopisch erfolgreich durchgeführt werden, wobei die SPV (PGV) das anspruchsvollste Verfahren ist. Weitere Modifikationen (hintere trunkuläre Vagotomie mit vorderer Seromyotomie, hintere trunkuläre Vagotomie und vordere selektive proximale Vagotomie u. a.) sind mit relativ kleinen Patientenzahlen veröffentlicht worden.

. Abb. 13.25. Vagale Innervation des Magens. 1 vorderer Stamm; 2 hinterer Stamm; 3 Endigung des Latarjet-Astes; 4 rekurrente Zweige; 5 zöliakaler Ast; 6 Nn. hepatopylorici; 7 Latarjet-Nerven; 8 N. gastroepiploicus rechts; 9 hinterer gastraler Ast; 10 N. pyloroduodenalis (aus Schumpelick 2006)

101 13.3 · Vagotomie

13.3.1

Indikation und geeignetes Verfahren

Die Indikation zur Vagotomie ist meistens nur noch bei medikamentösem Therapieversagen und mangelhafter Compliance des Patienten gegeben.

Ohne im Einzelnen auf die o. g. Modifikationen einzugehen, ergeben sich für uns folgende Indikationen: 4 Medikamentös therapierefraktäres, unkompliziertes Ulcus duodeni: SPV (PGV) 4 Ulcus ventriculi im voroperierten Magen: TV

13.3.2

Kontraindikationen

Allgemeine Kontraindikationen zur Laparoskopie (7 Kap. 1). Spezielle Kontraindikation: Vorliegen eines gastroduodenalen Malignoms. Vorangegangene Operationen im Oberbauch können eine Operation im Bereich des Hiatus sehr erschweren.

13.3.3

Spezielle Aufklärung

Der Patient muss darüber aufgeklärt werden, dass Rezidivulcera auftreten können und Langzeitergebnisse beim laparoskopischen Vorgehen fehlen. Die weitere Aufklärung betrifft die Möglichkeit der Verletzung von Nachbarorganen und -strukturen (7 Kap. 12) und die ggf. notwendige Konversion.

13.3.4 7 Kap. 5

Operationsvorbereitung

. Abb. 13.26. Positionierung des OP-Teams und der Geräte bei der Vagotomie

13.3.5

Im Operationssaal

Allgemeinanästhesie, Lagerung des Patienten auf dem Rektumtisch mit gespreizten Beinen. Zur besseren Exposition der Oberbauchorgane wird der Operationstisch intraoperativ fußwärts gekippt und der Oberkörper leicht rekliniert (»Dachstellung«). Eine einmalige Antibiotikagabe zur Prophylaxe von Wundheilungsstörungen (z. B. 1,5 g Cefuroxim) ist bei der Vagotomie mit der ggf. notwendigen Pyloroplastik sinnvoll. Der Bildschirm für den Operateur wird hinter der linken Patientenschulter, der Hilfsmonitor hinter der rechten Schulter platziert. Auf diese Weise schauen der Operateur und der Kameraassistent in Richtung des Operationsgebietes auf den Monitor (. Abb. 13.26). Instrumentarium: 4 Laparoskopiesieb 4 30°-Optik 4 bipolare Koagulation 4 Ultraschalldissektion 4 laparoskopische Nahtinstrumente 4 ggf. laparoskopische Gefäßclips

13

102

Kapitel 13 · Laparoskopische Eingriffe am Magen

13.3.6

Operationsablauf

Trokarpositionen Die operativen Zugänge und Trokarpositionen entsprechen denen bei der Fundoplicatio und Hiatoplastik (. Abb. 13.27).

Selektiv-proximale Vagotomie (SPV) bzw. proximal-gastrische Vagotomie (PGV) Die Präparation beginnt mit der zirkulären Freipräparation des distalen Ösophagus und der Darstellung der einzelnen Vagusäste. Nach Anspannen des Magens mit der atraumatischen Fasszange (T3) nach links wird die kleine Kurvatur magenwandnah bis zum Latarjet-Ast mit seinem Krähenfuß (Ramus antralis ventralis) skelettiert. Für die Skelettierung, bei der alle im proximalen Bereich zur Magenwand ziehenden Vagusfasern durchtrennt werden sollen, empfehlen wir den Ultraschallhaken. Kleinere Blutungen können mittels bipolarer Koagulation gestillt werden, bei größeren Blutungen erscheinen Clips sicherer.

. Abb. 13.27. Trokarpositionen bei der laparoskopischen Vagotomie

Trunkuläre oder totale Vagotomie (TV) Die trunkuläre Vagotomie ist auch laparoskopisch deutlich einfacher, da die Vagusstämme schon bei der Präparation des distalen Ösophagus dargestellt werden (. Abb. 13.28). Die Stämme werden einzeln zwischen bipolar gesetzten Koagulationszonen durchtrennt. Anschließend muss die laparoskopische Drainageoperation erfolgen, bei der wir die laparoskopische Pyloroplastik präferieren (7 Kap.13.4).

13 . Abb. 13.28. Hinterer Vagusstamm am distalen Ösophagus

13.3.7

Tipps und Besonderheiten

Großlumige Magensonde. Die Armierung des Ösophagus mit einer großlumigen Magensonde (40 Charrière) erleichtert die Präparation.

13.3.8

Spezifische Komplikationen und deren Therapie

Nekrosen. Die Nekrose der kleinen Kurvatur nach der SPV

(PGV) ist eine seltene aber operationsspezifische Komplikation. Durch eine Ischämie kommt es nach 2–5 Tagen zu einer Magenwandnekrose. Diese kann durch eine Gastroskopie oder durch eine Relaparoskopie eindeutig nachgewiesen werden. Bei Bestätigung der Diagnose ist in der Regel eine Magenteilresektion notwendig, die je nach Ausmaß der Nekrose laparoskopisch oder konventionell durchgeführt werden kann. Das Resezieren der Nekrosezone mit einem tangential gesetzten linearen Stapler ist eine rasche und effiziente Methode.

103 13.4 · Pyloroplastik

13.4

Pyloroplastik

Wegen der guten Erfolge der medikamentösen Therapie ist auch die Pyloroplastik heute ein selten durchgeführtes Verfahren. Die Erweiterung des Magenausganges führt gleichzeitig zum Verlust der Pylorusfunktion und damit der physiologischen Magenentleerung.

13.4.1

Indikation

Drainageoperation zur Erweiterung des Magenausganges in Kombination mit einer totalen, trunkulären Vagotomie (TV) oder einer selektiv-gastrischen Vagotomie (SGV). Magenentleerungsstörung durch operative trunkuläre oder gastrische Vagusschädigung z. B. nach Fundoplicatio/ Cruroraphie. Entzündlich bedingte Stenosen des Pylorus und Bulbus duodeni.

13.4.2

Kontraindikationen

Allgemeine Kontraindikationen zur Laparoskopie (7 Kap. 1). Spezielle Kontraindikation: Vorliegen eines gastroduodenalen Malignoms. Akutes, kompliziertes Ulcus ventriculi sive et duodeni.

13.4.3

13.4.5

Im Operationssaal

Allgemeinanästhesie, Lagerung des Patienten auf dem Rektumtisch mit gespreizten Beinen. Zur besseren Exposition der Oberbauchorgane wird der Operationstisch intraoperativ fußwärts gekippt und der Oberkörper leicht rekliniert (»Dachstellung«). Eine einmalige Antibiotikagabe zur Prophylaxe von Wundheilungsstörungen (z. B. 1,5 g Cefuroxim) ist bei der Pyloroplastik wegen der Lumeneröffnung im Pylorus sinnvoll. Der Bildschirm für den Operateur wird hinter der linken Patientenschulter, der Hilfsmonitor hinter der rechten Schulter des Patienten platziert. Auf diese Weise schauen der Operateur und der Kameraassistent in Richtung des Operationsgebietes auf den Monitor (. Abb. 13.29). Instrumentarium: 4 Laparoskopiesieb 4 30°-Optik 4 bipolare Koagulation 4 Ultraschalldissektion 4 laparoskopische Nahtinstrumente 4 ggf. laparoskopische Gefäßclips

Spezielle Aufklärung

Eine Nahtinsuffizienz der Pyloroplastik kann bei 1–3% der Patienten mit ggf. notwendiger Reoperation auftreten. Spät ä insuff fizienzen führen häufig zur Fistelbildung mit langen konservativen Heilungsverläufen oder elektiver operativer Revision.

13.4.4

Operationsvorbereitung

7 Kap. 5

. Abb. 13.29. Positionierung des OP-Teams und der Geräte bei der Pyloroplastik

13

104

Kapitel 13 · Laparoskopische Eingriffe am Magen

13.4.6

Operationsablauf

Trokarpositionen Um einen ausreichenden Abstand der Optik vom Pylorus zu haben, wird der Optiktrokar (O) subumbilical platziert. Die Arbeitstrokare T1 und T3 werden rechts und links im Mittelbauch eingebracht, der Arbeitstrokar T2 im Epigastrium (. Abb. 13.30). Die Trokare werden mit folgenden Instrumenten besetzt: 4 T1 (5 mm): Dissektor oder Fasszange 4 T2 (5 mm): Taststab oder Fasszange zum Anheben des linken Leberlappens und Anspannen des Magens 4 T3 (10 mm): Ultraschallschere oder Dissektor, später laparoskopischer Nadelhalter T1 und T3 sollten einen ausreichenden Abstand vom Optiktrokar haben, damit die Instrumente des Operateurs nicht mit der Optik kollidieren. Tipp Wenn die Pyloroplastik im Anschluss an die TV oder SGV durchgeführt wird, können die vorhandenen Trokare ohne weiteres genutzt werden.

Präparation Wenn keine postentzündlichen oder postoperativen Verwachsungen im Oberbauch vorhanden sind, ist keine Präparation notwendig. Nach Anheben des linken Leberlappens mit einem Taststab (T2) lässt sich der Pylorus leicht identifizieren.

Pyloroplastik

13

Für die Pyloroplastik ist eine Längsinzision an der Vorderwand jeweils auf einer Länge von 3–4 cm in Richtung des Antrums und des Bulbus duodeni notwendig. Mit dem Dissektor oder einer Fasszange (T1) spannen wir den Pylorus großkurvaturseitig nach kaudal an. In Höhe des Pylorusringes wird die Magenwand mit der Ultraschallschere schrittweise eröffnet. Nachdem das Lumen eröffnet ist, wird der Mageninhalt durch das Lumen abgesaugt. Die weitere Längsinzision wird mit der Ultraschallschere durchgeführt. Kleinere Blutungen lassen sich mit der Ultraschallschere stillen. Für Blutungen, die mittels Ultraschallschere nicht sicher sistieren, verwenden wir die bipolare Elektrokoagulation.

. Abb. 13.30. Trokarpositionen bei der laparoskopischen Pyloroplastik

105 13.4 · Pyloroplastik

a

Nach vollständiger Inzision in Längsrichtung folgt der quere Nahtverschluss zur Erweiterung des Magenausganges. Wenn man den oberen und unteren Inzisionswinkel probeweise in der Mitte zusammenführt, besteht meistens eine deutliche Spannung, die beim Nahtverschluss in fortlaufender Technik problematisch sein kann. Hilfreich ist eine Einzelknopfnaht in der Mitte, die den oberen und unteren Inzisionswinkel zusammenführt (. Abb. 13.31a–d). Auf diese Weise wird der Nahtbereich in einen hinteren und vorderen Abschnitt mit sichtbar weniger Nahtspannung geteilt. Die fortlaufende Naht des hinteren Abschnittes beginnt als Einzelknopfnaht mit Schiffer- oder Schiebeknoten genau in der Mitte der Längsinzision kleinkurvaturseitig. Wir verwenden einen ca. 30 cm langen, resorbierbaren Faden der Stärke 3‒0 mit halbrunder Nadel. Nach Knüpfen der Naht wird das kurze Fadenende mit einer scharfen Fasszange (T2) nach ventral angespannt, sodass wir mit der Optik im günstigeren rechten Winkel auf den Nahtbereich schauen.

b

c

d

. Abb. 13.31. a Längsinzision des Pylorus b Mittlerer Stich zum queren Verschluss c Zuziehen der Naht in Schiebeknotentechnik d Fertige Mittelnaht

13

106

Kapitel 13 · Laparoskopische Eingriffe am Magen

Der hintere Abschnitt wird fortlaufend seromuskulär oder allschichtig bis zur Mittelnaht verschlossen (. Abb. 13.31e). In Höhe der Mittelnaht wird der Faden beim letzten Stich nicht durchgezogen, wodurch eine Fadenschlaufe entsteht. Das lange Fadenende wird dann mit dieser Schlaufe verknotet. Der Nahtverschluss des vorderen Abschnittes erfolgt analog mit einem weiteren Faden. Zur Prüfung der Nahtdichtigkeit wird vom Anästhesisten verdünnte Methylenblaulösung über die liegende Magensonde injiziert. Zum Abschluss der Operation legen wir eine Robinsonoder Easyflow-Drainage in die Nähe des Nahtbereiches als Zieldrainage. Die Drainage wird belassen, bis die Nahtdichtigkeit nachgewiesen ist (s. u.). e . Abb. 13.31. e Fortlaufende Naht bei der Pyloroplastik

13.4.7

Tipps und Besonderheiten

Kontrolle des Nahtbereichs. Wir belassen die Magensonde

und führen am 3. bis 4. postoperativen Tag eine Röntgenkontrolle des Nahtbereiches mittels Kontrastmitteldarstellung (wasserlösliches Kontrastmittel verwenden!) durch. Wenn keine Leckage nachweisbar ist, wird dem Patienten freies Trinken erlaubt. Oft zeigt sich noch eine ödematöse Schwellung mit relativer Abflussbehinderung. Bei diesen Patienten ist Trinken bei liegender Magensonde gestattet.

Komplikationsmanagement!), der klinischen Symptomatik, dem vermuteten Ausmaß der Insuffizienz und der bildgebenden Diagnostik (Sonographie: freie Flüssigkeit?). Wenn der laparoskopische Ersteingriff unkompliziert war, führen wir bei V.a. eine frühe Nahtinsuffizienz eine Relaparoskopie durch. Intraoperativ wird entschieden, ob eine laparoskopische Übernähung sinnvoll und Erfolg versprechend ist oder ob eine Konversion notwendig ist. Bei kompliziertem Ersteingriff und bei V.a. eine ausgedehnte Insuff fizienz stellen wir die Indikation zur explorativen Laparotomie.

Stenosen. Bei einer entzündlichen Magenausgangsstenose,

13

die weit in den Bulbus duodeni hineinreicht, sollte eine Erweiterungsplastik nach Finney durchgeführt werden. Postpylorisch gelegene Stenosen können unter Erhalt des Pylorus mit einer Duodenoplastik (längs spalten, quer vernähen) beseitigt werden.

Ausbildung einer chronischen Fistel. Spätinsuffizienzen

Spezifische Komplikationen und deren Therapie

führen oft nur zu geringen Symptomen und zeigen sich bisweilen nur in der Röntgenkontrolle oder bei noch liegender Drainage. Die Hauptgefahr liegt in der möglichen Ausbildung einer chronischen Fistel. Therapeutische Maßnahmen einschließlich einer ggf. notwendigen Reoperation müssen vom weiteren Verlauf abhängig gemacht werden, eine Abheilung kleiner Insuffizienzen ohne operative Therapie ist möglich.

Nahtinsuffizienz. Eine in den ersten postoperativen Tagen

Endoluminale Blutungen aus dem Nahtbereich. In selte-

auftretende frühe Nahtinsuffizienz wird in der Regel durch die klinische Symptomatik (Peritonismus, Fieber) auffällig. Durch eine Gastrografinschluck-Röntgenuntersuchung kann die Insuffizienz nachgewiesen und die Größe der Leckage quantifiziert werden. Bei liegender Zieldrainage kann alternativ auch verdünntes Methylenblau getrunken oder über die Magensonde appliziert werden. Die Blaufärbung im Drainagebeutel beweist die Insuffizienz.

nen Fällen treten postoperativ endoluminale Blutungen aus dem Nahtbereich auf, die durch einen Hb-Abfall und blutiges Erbrechen bzw. Blut in der Magensonde auffällig werden. Das Ausmaß und die Lokalisation der Blutung können durch eine Gastroskopie meistens gut beurteilt werden. Kleinere, nichtsistierende Blutungen eignen sich für endoskopische Blutstillungsmaßnahmen (z. B. Unterspritzen mit Vasokonstriktiva), wobei man im frischen Anastomosenbereich mit besonderer Sorgfalt arbeiten muss. Bei einer massiven oder rezidivierenden Blutung sollte der endoskopische Versuch der Blutstillung beendet werden. Die operative Revision ist dann unumgänglich.

13.4.8

Komplikationsmanagement bei Insuffizienz. Die thera-

peutische Konsequenz ergibt sich aus dem operativen Erstbefund (grundsätzliches Einbeziehen des Operateurs in das

107 13.5 · Gastric banding

13.5

Gastric banding

Auch in der Adipositaschirurgie sind laparoskopische Operationen zum festen Bestandteil der Behandlungsmethoden geworden. Zahlreiche Studien haben gezeigt, dass die chirurgische Therapie bei Patienten mit einem BMI (body mass index) von ≥40 kg/m2 zu einer signifikanten Erhöhung der Lebenserwartung im Vergleich zu unbehandelten Patienten führt. Eine Operation kommt in der Regel erst dann in Frage, wenn langjährige konservative Therapien (Diäten mit ärztlicher Betreuung, Ernährungsberatung, medikamentöse Therapie u.v.m.) erfolglos geblieben sind. Die laparoskopischen Eingriffe zur Behandlung der morbiden Adipositas lassen sich in 4 Gruppen unterteilen: 4 Bypassoperation: Intestinaler Bypass (z. B. Jejunoileostomie), Magenbypass. 4 Biliopankreatische Diversion, duodenale Switch-Operation 4 Restriktive Operationen (verstellbares Magenband, vertikale bandverstärkte Gastroplastik) 4 Magenverkleinerung (sleeve resection) Die Eingriffe der beiden ersten Gruppen wirken über eine Malabsorption, die je nach Art der Operation unterschiedlich stark ausgeprägt ist. Der meist rasche Gewichtsverlust geht mit einer Vielzahl von Nebenwirkungen und möglichen chirurgischen Komplikationen einher. Eine Wiederherstellung der ursprünglichen Anatomie ist nur mit großem Aufwand oder überhaupt nicht möglich. Bei den restriktiven Operationen wird die Möglichkeit der oralen Zufuhr von festerr Nahrung durch ein mechanisches Hindernis gedrosselt. Wird zu viel gegessen, treten Übelkeit oder Erbrechen auf. Dennoch sind eine Umstellung und Kontrolle der Ernährungsgewohnheiten notwendig, da die Patienten die restriktiven Maßnahmen durch einen vermehrten Verzehr von kalorienhaltigen Flüssigkeiten umgehen können. Die Implantation eines verstellbaren Magenbandes (»gastric banding«) ist die weltweit am häufigsten durchgeführte Operation zur Behandlung der morbiden Adipositas. Auch wir führen diesen Eingriff als Standardoperation durch, die im Folgenden ausführlich beschrieben wird.

13.5.1

Indikation

4 Morbide Adipositas (BMI ≥40 kg/m2). 4 Adipositas (BMI 30– 39,9 kg/m2) mit schwerwiegenden Begleiterkrankungen (z. B. Diabetes mellitus, Hypertonie, hochgradige Cox- und Gonarthrose). 4 Ausschöpfung der konservativen Behandlungsmaßnahmen ohne Erfolg einschließlich ärztlich begleiteter Diäten über mindestens 1 Jahr. 4 Ausschluss endokriner Ursachen der Adipositas.

13.5.2

Kontraindikationen

Allgemeine Kontraindikationen zur Laparoskopie (7 Kap. 1). Spezielle Kontraindikationen: mangelnde Compliance, mangelndes intellektuelles Verständnis, endogene Depression, Alkoholabhängigkeit, Drogenabhängigkeit. Relative Kontraindikation: bestehende oder in den nächsten 24 Monaten geplante Schwangerschaft Tipp Es wird immer wieder berichtet, dass die Krankenkassen die Kosten für die Implantation eines verstellbaren Magenbandes nicht übernehmen wollen. Die Patienten erscheinen dann mit einem Ablehnungsbescheid in der Sprechstunde. Der Arzt, der über spezielle Erfahrungen in der Behandlung von adipösen Patienten verfügen sollte, muss zunächst prüfen, ob der Patient für die Implantation eines Magenbandes in Frage kommt. In der eigenen Adipositassprechstunde werden den Patienten zunächst das Führen eines Ernährungstagebuches und die Begutachtung bei einem Facharzt für Innere Medizin, Orthopädie und Psychiatrie auferlegt. Wenn alle beteiligten Ärzte die restriktive Operation befürworten, erhält der Patient ein ausführliches ärztliches Gutachten zur Vorlage bei der Krankenkasse. Wir haben die Erfahrung gemacht, dass die Krankenkassen die Behandlungskosten übernehmen, wenn die o. g. Indikationen streng eingehalten werden und eine interdisziplinäre Empfehlung zur Operation vorliegt. Eine Operation auf Wunsch des selbstzahlenden Patienten wie bei kosmetischen Eingriffen kommt für uns bei fehlender medizinischer Indikation nicht in Frage!

13.5.3

Spezielle Aufklärung

Bariatrische Operationen stellen besonders hohe Anforderungen an den Operateur, da es sich bei den Patienten komorbiditätsbedingt fast ausschließlich um Hochrisiko-Patienten (ASA III) handelt. Intraoperative Komplikationen sind selten und betreff fen die im Bereich des gastroösophagealen Überganges gelegenen Nachbarstrukturen (7 Kap. 12). Besonders hervorzuheben sind: 4 Verletzung des linken Leberlappens mit akuter Blutung; operative Versorgung durch Elektrokoagulation, ArgonBeamer, Aufbringen von Hämostyptika oder Naht 4 Verletzung der Milz mit akuter Blutung; Versorgung wie bei Leberverletzungen, ggf. auch Notwendigkeit zur Splenektomie 4 Schädigung der Ösophagus- und Magenwand; Versorgung je nach Ausmaß der Schädigung von der laparoskopischen Naht bis zur konventionellen Rekonstruktion 4 Schädigung des hinteren und vorderen Vagusastes

13

108

Kapitel 13 · Laparoskopische Eingriffe am Magen

Der Patient muss darüber aufgeklärt sein, dass vor allem bei Auftreten von intraoperativen Komplikationen ggf. eine Konversion zum offenen Vorgehen notwendig sein kann. Eine Komplikation (z. B. Verletzung des Ösophagus) kann auch dazu führen, dass die geplante Implantation des verstellbaren Magenbandes nicht durchgeführt wird. Postoperativ kann es zur Dislokation des Magenbandes und einem Durchrutschen des Fundus (Slippage) kommen. In seltenen Fällen ist auch eine Penetration des Magenbandes in den Magen aufgetreten. Eine Reoperation im ersten Jahr ist bei rund 1–2% der Patienten notwendig. Bei der Aufklärung muss der Patient darauf hingewiesen werden, dass trotz des Bandes eine langfristige Ernährungsumstellung notwendigg ist. Wenn größere Bissen nicht gut gekaut werden, kann es zu einer akuten Bolusobstruktion kommen, die sich gastroskopisch meist leicht beheben lässt. Auf jeden Fall sollte der Patient bereit sein, sich im ersten Jahr regelmäßig ambulant vorzustellen, damit der Behandlungsverlauf kontrolliert und mögliche Spätkomplikationen rasch erkannt werden können.

13.5.4

Operationsvorbereitung

7 Kap. 5

Präoperativ sollte eine Ösophagogastroduodenoskopie (ÖGD) durchgeführt werden, um ein Ulcus ventriculi oder duodeni sowie andere pathologische Schleimhautveränderungen auszuschließen. Bei Vorliegen eines Ulcus beginnen wir mit der medikamentösen Therapie und verschieben die elektive Operation bis zur – endoskopisch gesicherten – Abheilung des Ulcus.

13

13.5.5

Im Operationssaal

Vor der Operation muss geprüft werden, für welche maximale Gewichtsbelastung der Operationstisch zugelassen ist und ob diese größer als das Patientengewicht ist!

Allgemeinanästhesie, Lagerung des Patienten auf dem Rektumtisch mit gespreizten Beinen. Zur besseren Exposition der Oberbauchorgane wird der Operationstisch intraoperativ fußwärts gekippt und der Oberkörper leicht rekliniert (»Dachstellung«). Eine einmalige Antibiotikagabe zur Prophylaxe von Wundheilungsstörungen (z. B. 1,5 g Cefuroxim) wird wegen der Implantation von Fremdmaterial (Magenband, Port) grundsätzlich durchgeführt. Der Bildschirm für den Operateur wird hinter der linken Patientenschulter, der Hilfsmonitor hinter der rechten

. Abb. 13.32. Positionierung des OP-Teams und der Geräte beim Gastric banding

Schulter des Patienten platziert. Auf diese Weise schauen der Operateur und der Kameraassistent in Richtung des Operationsgebietes auf den Monitor (. Abb. 13.32). Instrumentarium: 4 Laparoskopiesieb 4 30°-Optik 4 bipolare Koagulation 4 Ultraschalldissektion 4 laparoskopische Nahtinstrumente 4 ggf. laparoskopische Gefäßclips 4 ggf. spezielles Verschlussinstrument für das Magenband 4 Huber-Nadel und Ringer-Lösung zum Füllen des Bandes Implantat: 4 verstellbares Magenband 4 Portsystem Tipp Einige Chirurgen benutzen extralange laparoskopische Trokare und Instrumente.

109 13.5 · Gastric banding

13.5.6

Operationsablauf

Trokarpositionen

. Abb. 13.33. Trokarpositionen beim Gastric banding

Durch die adipösen Bauchdecken ist der Weg zum Oberbauch weit. Der Optiktrokar (O) wird etwa 5–10 cm oberhalb des Nabels platziert. Bei Vorliegen einer ausgedehnten Fettschürze wählen wir als Anhaltspunkt die Mittellinie in Höhe einer gedachten queren Verbindung zwischen den tiefsten Punkten der Rippenbögen. Die Arbeitstrokare T1 und T4 werden rechts und links im Mittelbauch eingebracht, die Arbeitstrokare T2 und T3 im Epigastrium (. Abb. 13.33). Die Trokare werden mit folgenden Instrumenten besetzt: 4 T1 (5 mm, ggf. 10 mm): Dissektor oder Fasszange, später ggf. Verschlussinstrument für das Magenband 4 T2 (5 mm): Taststab oder Fasszange zum Anheben des linken Leberlappens 4 T3 (5 mm): Atraumatische Organfasszange zum Anspannen des Magens 4 T4 (10 mm): Ultraschallschere oder Dissektor, später laparoskopischer Nadelhalter T1 und T3 sollten einen ausreichenden Abstand vom Optiktrokar haben, damit die Instrumente des Operateurs nicht mit der Optik kollidieren.

Präparation Nach Anheben des linken Leberlappens wird der Magen gefasst (T3) und nach links angespannt. Zur Platzierung des Magenbandes im Bereich des gastroösophagealen Überganges schaffen wir mit der Ultraschallschere ein etwa 1 cm breites Fenster im Fettgewebe im Bereich der Kardia kleinkurvaturseitig (. Abb. 13.34).

. Abb. 13.34. Kardianahes Eröffnen des Omentum minus

13

110

Kapitel 13 · Laparoskopische Eingriffe am Magen

Von dort aus präparieren wir mit dem Dissektor hinter der Kardia zur linken Seite bis zum Ligamentum gastrophrenicum (gastrolienale). Kleinere dorsale Gefäße werden bipolar koaguliert oder mit der Ultraschallschere durchtrennt. Um auf der linken Seite ein »Gegenfenster« zu schaffen, schlagen wir den Fundus nach rechts und spannen so das Ligamentum gastrophrenicum an (. Abb. 13.35). In Höhe des gastroösophagealen Überganges wird das Ligament magenwandnah inzidiert. Bei korrekter dorsaler Präparation gelangt man direkt hinter die Kardia (. Abb. 13.36).

. Abb. 13.35. Anspannen des Ligamentum gastrophrenicum

. Abb. 13.36. Inzision des Ligamentum gastrophrenicum

13

111 13.5 · Gastric banding

Der Fundus wird nun in seine alte Position zurückgelegt und nach links angespannt. Durch das Fenster kann man nun unter freier Sicht eine Fasszange von rechts nach links hinter der Kardia hindurch schieben (. Abb. 13.37). Die Spitze der Fasszange muss links des Magens frei sichtbar sein, da mit ihr der Katheter des Magenbandes gefasst und durchgezogen wird (. Abb. 13.38).

. Abb. 13.37. Retrokardiales Fenster

. Abb. 13.38. Unterfahren des gastroösophagealen Überganges mit der Fasszange

Verschiedene Hersteller bieten Spezialinstrumente an, mit denen der Weg hinter der Kardia stumpf getunnelt werden kann. Die Spitze der Instrumente ist winkelbar, um leichter hinter der Kardia herum nach links zu gelangen. Wir sehen darin eine Gefahr der unbeabsichtigten und vielleicht sogar unbemerkten Verletzung der Hinterwand im Bereich des terminalen Ösophagus bzw. der Kardia. Die Implantation eines Magenbandes bei unversorgter Hinterwandverletzung könnte katastrophale Folgen haben. Aus diesem Grunde verwenden wir keine winkelbaren Instrumente, sondern präparieren den gesamten Weg mit geraden Instrumenten unter Sicht. Diese Technik ist oft mühevoll, birgt aber weniger Risiken. Das Fenster und das Gegenfenster sollten möglichst klein gehalten werden, um dem Magenband nicht zu viel Bewegung und damit ein Verkippen zu ermöglichen. Da das Magenband meistens nur ventral fixiert wird (s. u.), droht als weitere Komplikation das Durchrutschen von dorsalen Magenanteilen durch das Magenband nach kranial. Zur Vermeidung sollte die dorsale Tunnelung so weit kranial erfolgen, dass man nicht in die Bursa omentalis gelangt. Diese bildet nach kranial den Recessus superior, der zwischen dem Ösophagus, der Vena cava inferior und der Area nuda der Leber liegt.

13

112

Kapitel 13 · Laparoskopische Eingriffe am Magen

Einbringen und Platzieren des Magenbandes Verstellbare Magenbänder aus Silikon werden von verschiedenen Herstellern angeboten. Die Grundkonstruktion ist bei den verschiedenen Modellen gleich: der Katheter des Magenbandes wird durch eine Bandlasche geschoben, um das Band ringförmig zu schließen. An das freie Katheterende wird ein Port angeschlossen, über den die innenliegende Kammer des Bandes mit Flüssigkeit gefüllt werden kann. Dadurch wird der Innendurchmesser konzentrisch verkleinert (. Abb. 13.39). Das sterile Magenband wird zunächst extrakorporal auf seine Funktion überprüft und probeweise geschlossen. Über den Katheter wird das Band durch abwechselnde Injektion von Ringer-Lösung und Aspiration entlüftet. Um das Magenband in die Bauchhöhle zu bringen, entfernen wir den linken 10-mm-Trokar (T4) und weiten den Trokarkanal mit einer Kornzange. Mit dem Finger dichtet der Assistent die Trokarstelle ab, damit das Pneumoperitoneum erhalten bleibt.

. Abb. 13.39. OPTEC Schwedisches verstellbares Magenband mit Schnellverschluss (SAGB Quick Close, Fa. Ethicon Endo-Surgery)

Das Magenband wird nun im Bereich der Lasche mit der Kornzange oder einer Péanklemme gefasst und durch den Trokarkanal vorsichtig in die Bauchhöhle geschoben. Wenn es innen sichtbar wird, kann die Kornzange entfernt werden (. Abb. 13.40). Mit einer atraumatischen Fasszange wird das Magenband gegriffen und Schritt für Schritt einschließlich des Katheters in die Bauchhöhle gezogen. Der Trokarkanal wird wieder mit dem 10-mm-Trokar (T4) besetzt, ggf. ist eine einengende Naht zur Luftabdichtung nötig.

13 . Abb. 13.40. Einbringen des Magenbandes (Typ Minimizer) durch einen Trokarkanal

113 13.5 · Gastric banding

Wie zum Ende der Präparationsphase werden eine atraumatische Fasszange (z. B. Wellenzange) oder der Dissektor retrokardial unter Sicht von rechts nach links geschoben, bis die freie Spitze sicher zu identifizieren ist. Das freie Katheterende wird mit der Spitze gegriffen und retrokardial nach rechts durchgezogen (. Abb. 13.41 und 13.42).

. Abb. 13.41. Greifen des Katheterendes links der Kardia

. Abb. 13.42. Durchzug des Katheters nach rechts

Der Katheter wird so weit durchgezogen, bis das Magenband rechts der Kardia sichtbar wird. Wenn ein Vormagen oder »Pouch« gebildet werden soll, wird jetzt eine spezielle Ballon-Magensonde zur Kalibrierung unter laparoskopischer Sicht in den Magen vorgeschoben (. Abb. 13.43).

. Abb. 13.43. Vorschieben der Ballon-Magensonde zur Kalibrierung des Pouches

13

114

Kapitel 13 · Laparoskopische Eingriffe am Magen

Durch den Anästhesisten wird der Ballon mit 20–25 ml Luft gefüllt, die der gewünschten Pouchgröße entsprechen. Die geblockte Magensonde wird nun so weit zurückgezogen, bis der Ballon auf den Widerstand des Hiatus oesophagei trifft, und wird dort unter leichtem Zug gehalten (. Abb. 13.44). Durch Schließen und Fixieren des Magenbandes unterhalb des Ballons wird der Pouch geschaffen.

. Abb. 13.44. Position des Ballons unterhalb des Hiatus

Nach Hochluxieren der Bandlasche auf der linken Seite wird das freie Katheterende durch die Lasche gefädelt (. Abb. 13.45).

. Abb. 13.45. Einfädeln des Katheters in die Bandlasche

13 Der Katheter wird nun Schritt für Schritt durch die Lasche gezogen, bis das Magenband die Lasche erreicht. Nach Einbringen des speziellen Verschlussinstrumentes (T1) wird der Katheter weiter angespannt, bis der Verschluss des Bandes durch die Lasche rutscht und das Band ringförmig geschlossen ist (. Abb. 13.46).

. Abb. 13.46. Verschluss des Magenbandes mit einem Verschlussinstrument

115 13.5 · Gastric banding

Der Verschlussmechanismus variiert je nach Fabrikat, teilweise ist das Schließen des Magenbandes auch ohne ein Verschlussinstrument möglich. Bei dem in diesem Beispiel gezeigten Modell (Minimizer) kann das Band in 2 Stufen geschlossen werden. Auch in der engen Stufe liegt das ungeblockte Band locker um die Kardia (. Abb. 13.47).

. Abb. 13.47. Lage des ungeblockten Magenbandes

Um eine spätere Dislokation des Magenbandes zu verhindern, wird es mit nichtresorbierbaren Nähten (z. B. Mersilene 0er) fixiert. Das gezeigte Band besitzt kranial und kaudal kleine Silikonlaschen zur Verankerung an der Ösophagus- und Magenwand (. Abb. 13.48a–c).

a

b

. Abb. 13.48. a Seromuskuläre Fixierung an der ersten Bandlasche b Intrakorporaler Schifferknoten c Seromuskuläre Fixierung an der zweiten Bandlasche

c

13

116

13

Kapitel 13 · Laparoskopische Eingriffe am Magen

. Abb. 13.49. Fertige Platzierung des ungeblockten Bandes

. Abb. 13.50. Situs nach Implantation eines verstellbaren Magenbandes

. Abb. 13.51. Naht der Magenplikatur

. Abb. 13.52. Fertige ventrale Magenplikatur

Zur sicheren Fixierung sollten mindestens 3 Laschen (2 kaudal, 1 kranial) ventral angenäht werden (. Abb. 13.49). Auf eine dorsale Fixierung kann verzichtet werden, wenn der retrokardiale Tunnel nicht zu breit präpariert ist. Das freie Katheterende wird über den linken epigastrischen 5-mm-Trokar (T3) aus der Bauchhöhle ausgeleitet und extrakorporal mit einem armierten Klemmchen gesichert. Der abschließende Überblick zeigt den linken Leberlappen über dem Band mit dem ohne Spannung zur Bauchdecke ziehenden Katheter (. Abb. 13.50). Die Operation verläuft in der Regel bluttrocken bzw. mit einem Blutverlust von wenigen Millilitern. Eine intraabdominelle Drainage ist nicht erforderlich.

gefasst und im Bereich des gastroösophagealen Überganges oberhalb des Magenbandes durch Naht fixiert (. Abb. 13.51). Naht der Magenplikatur (Magenband von Juamed). Das Zuziehen der Naht gelingt leicht in der Schiebeknotentechnik. Nach 3–4 nichtresorbierbaren Einzelknopfnähten (z. B. Mersilene 0er) ist das Magenband ventral vollständig abgedeckt (. Abb. 13.52). Fertige ventrale Magenplikatur.

Fixierung des Magenbandes mit einer Magenplikatur Die meisten Modelle der Magenbänder haben keine Fixierungslaschen und müssen in ihrer Lage durch eine Magenplikatur fixiert werden. Der Magenfundus wird unterhalb des Magenbandes mit einem seromuskulären Stich

Implantation und Konnektion der Portkammer Um das Magenband später bei Bedarf blocken oder entblocken zu können, muss die Portkammer günstig platziert werden. Sehr gut eignet sich der Bereich des linken Rippenbogens, der als knöcherne Struktur ein gutes Widerlager für die Portpunktion bietet. Über eine ca. 2 cm lange Hautinzision wird stumpf eine tiefe subkutane Tasche über den tastbaren Rippen gebildet. Das ausgeleitete Katheterende wird subkutan zu der Tasche geführt und entsprechend gekürzt. Nach Konnektion des Katheterendes mit der entlüfteten Portkammer punktieren

117 13.6 · Gastrostomie

wir diese mit der Huber-Nadel und blocken das Magenband mit 3 ml Ringer-Lösung. Die Portkammer wird dann in die Tasche versenkt und mit 1 oder 2 Nähten an der Faszie fixiert. Der Verschluss aller Hautinzisionen mit Klammern oder Nähten beendet den Eingriff. Bei unkompliziertem Operationsverlauf werden die Patienten nicht intensivmedizinisch behandelt, sondern im Aufwachraum überwacht. Am Abend des Operationstages kann schluckweise nichtkalorienhaltige Flüssigkeit getrunken werden.

auftretendes häufiges Erbrechen zu vermeiden, empfehlen wir das vollständige Entblocken des Bandes für die Zeit der Schwangerschaft. Gastroskopische Untersuchungen. Gastroskopische Un-

tersuchungen sind auch bei liegendem Magenband mit einem dünnlumigen Endoskop (z. B. Kindergastroskop) möglich. Ggf. muss das Band dazu auch entblockt werden.

13.5.8 13.5.7

Spezifische Komplikationen und deren Therapie

Tipps und Besonderheiten Dislokationen des Bandes oder Slippage des Magens.

Nachbehandlung. Die Nachbehandlung der Patienten nach

der Implantation eines verstellbaren Magenbandes ist nicht standardisiert und wird von Klinik zu Klinik unterschiedlich gehandhabt. Um die Patienten an das Magenband zu gewöhnen und um eine mechanische Belastung der Magenwand im Bandbereich zu vermeiden, empfehlen wir ab dem 7. postoperativen Tag für die ersten 4 Wochen nach der Operation Trinken in beliebiger Menge mit einer Kalorienzufuhr von maximal 1000 kcal pro Tag. Wenn die ambulante Kontrolluntersuchung nach 4 Wochen unauffällig ist, soll schrittweise auf normale feste Nahrung übergegangen werden, damit das Magenband auch als mechanisches Hindernis wirken kann. Der Patient muss das Führen eines detaillierten Ernährungstagebuches wieder aufnehmen und wird zu ambulanten Kontrollen einbestellt. Nachblocken des Magenbandes. Ein Nachblocken des Magenbandes kann ambulant durchgeführt werden. Wir stellen zunächst die Lage des Bandes und die Weite des Lumens mit einem Gastrografinschluck unter Bildwandlerdurchleuchtung dar. Der Port wird mit einer Huber-Nadel steril punktiert. Auf die Huber-Nadel setzen wir vorher eine 10-ml-Spritze, die mit maximal 7 ml Ringer-Lösung gefüllt ist. Nach der Punktion werden sich durch den Überdruck im Band die 3 ml in die Spritze entleeren, die bei der Implantation am Ende über den Port injiziert wurden. Die neue Blockung erfolgt dann mit 4–6 ml Ringer-Lösung. Weiteres Nach- oder auch Entblocken muss individuell für jeden einzelnen Patienten angepasst werden. Explantation. Wenn ein Magenband explantiert werden

soll, ist dieses in der Regel laparoskopisch möglich. Je nach Fixierungstechnik werden die Fäden an den Laschen entfernt oder die Magenplikatur aufgehoben. Statt den Verschluss des Magenbandes wieder zu öffnen, ist es am einfachsten, das Magenband ventral durchzuschneiden. Es lässt sich dann durch Zug am Katheter vollständig entfernen. Schwangerschaft. Wenn eine Schwangerschaft nach der

Implantation eines Magenbandes eintritt, muss das Magenband nicht entfernt werden. Um Komplikationen durch ggf.

Dislokationen des Bandes oder ein Slippage des Magens bedürfen einer operativen Korrektur, die laparoskopisch durchgeführt werden kann. Zur Anwendung kommen eine Reposition des Magens und Magenbandes in die ursprüngliche Position mit erneuter Nahtfixierung (nichtresorbierbares Nahtmaterial verwenden!) oder die Entfernung und ggf. Neuanlage des Magenbandes. Penetration des Magenbandes durch die Magenwand.

Eine Penetration des Magenbandes durch die Magenwand ist eine sehr seltene Komplikation. Wenn sich um das Magenband zur Außenseite hin genügend Narben- und Granulationsgewebe gebildet hat, kann das Band endoskopisch wie bei einer Fremdkörperbergung entfernt werden. Kommt es dabei zu einer Eröffnung der Magenwand oder ist die endoskopische Entfernung nicht möglich, besteht die Indikation zur operativen Entfernung. Bandundichtigkeit oder Bandruptur. Eine festgestellte

Bandundichtigkeit oder Bandruptur erfordern die operative Entfernung des Magenbandes und Implantation eines neuen Magenbandes, wenn die Komplikation zu einem Zeitpunkt auftritt, bei dem die Indikation zur chirurgischen Behandlung der morbiden Adipositas noch weiter besteht.

13.6

Gastrostomie

Eine chirurgische Gastrostomie wird angelegt, um eine gastroenterale Nahrungspassage zu ermöglichen, wenn die perkutane endoskopische Gastrostomie (PEG) nicht möglich ist. Die laparoskopische Gastrostomie ist die moderne Alternative zur konventionellen Witzel-Fistel und bietet den Patienten die Vorteile des minimal-invasiven Vorgehens.

13

118

Kapitel 13 · Laparoskopische Eingriffe am Magen

13.6.1

Indikation

4 Hochgradige – meist tumoröse – Obstruktion der Speiseröhre oder des proximalen Magens 4 Indikation zur gastroenteralen Ernährung ohne Möglichkeit zur Anlage einer PEG

13.6.2

Kontraindikationen

Allgemeine Kontraindikationen zur Laparoskopie (7 Kap. 1). Relative Kontraindikation: ausgedehnte Voroperationen im Oberbauch, bekannter Verwachsungsbauch.

13.6.3

Spezielle Aufklärung

Intraoperative Komplikationen sind selten. Die Patienten müssen vor allem über postoperative Komplikationen im Bereich der Gastrostomie aufgeklärt werden: 4 mögliche Insuffizienz im Bereich der Gastrostomie mit lokaler Peritonitis, 4 lokale Bauchdeckeninfektion im Verlauf des Gastrostomiekatheters, 4 Fehlfunktion des Katheters einschließlich Dislokation mit der Notwendigkeit zur operativen Revision.

13.6.5

Im Operationssaal

Allgemeinanästhesie, Lagerung des Patienten auf dem geraden Tisch. Zur besseren Exposition der Oberbauchorgane wird der Operationstisch intraoperativ fußwärts gekippt und der Oberkörper leicht rekliniert (»Dachstellung«). Eine einmalige Antibiotikagabe zur Prophylaxe von Wundheilungsstörungen (z. B. 1,5 g Cefuroxim) wird wegen der notwendigen Eröffnung der Magenwand grundsätzlich durchgeführt. Der Bildschirm für den Operateur wird hinter der linken Patientenschulter, der Hilfsmonitor hinter der rechten Schulter des Patienten platziert. Auf diese Weise schauen der Operateur und der Kameraassistent in Richtung des Operationsgebietes auf den Monitor (. Abb. 13.53). Instrumentarium: 4 Laparoskopiesieb 4 0°- oder 30°-Optik 4 bipolare Koagulation 4 Ultraschalldissektion 4 laparoskopische Nahtinstrumente 4 12-mm-Trokar 4 10-ml-Blockerspritze Implantat: 4 12- oder 14-Charrière-Ballonkatheter

Der Patient muss darüber aufgeklärt sein, dass vor allem beim Auftreten von intraoperativen Komplikationen ggf. eine Konversion zum offenen Vorgehen notwendig sein kann. Postoperativ wird der von uns eingesetzte Ballonkatheter für 2 Wochen als Platzhalter belassen, bevor der definitive Gastrostomiekatheter bzw. der sog. Button platziert wird.

13 13.6.4

Operationsvorbereitung

7 Kap. 5

Präoperativ sollte die Nicht-Passierbarkeit der Speiseröhre oder des proximalen Magens durch eine Ösophagogastroskopie gesichert sein. Eine Röntgendarstellung der Passage mit Gastrografin erscheint sinnvoll, um eine Obstruktion im Bereich des distalen Magens und des Duodenums auszuschließen. Der günstigste Sitz der Gastrostomie (cave: Rippenbogen, Untersuchung im Stehen, Sitzen und Liegen!) im linken Ober- bis Mittelbauch wird präoperativ mit einem wasserfesten Stift (z. B. Edding 3000) eingezeichnet. . Abb. 13.53. Positionierung des OP-Teams und der Geräte bei der Gastrostomie

119 13.6 · Gastrostomie

13.6.6

Operationsablauf

Trokarpositionen Der Optiktrokar (O) wird subumbilical platziert, um einen ausreichenden Abstand der Optik vom Magen zu haben. Der 5-mm-Arbeitstrokar (T1) wird im rechten Mittelbauch eingebracht, der 12-mm-Arbeitstrokar (T2) im Bereich der präoperativ eingezeichneten Gastrostomiemarkierung (. Abb. 13.54). Die Trokare werden mit folgenden Instrumenten besetzt: 4 T1 (5 mm): Dissektor oder Fasszange 4 T2 (12 mm): Laparoskopischer Nadelhalter, später Ultraschallschere oder Dissektor

Präparation . Abb. 13.54. Trokarpositionen bei der Gastrostomie

Wenn die Magenvorderwand im Corpusbereich gut sichtbar ist, muss keine Präparation durchgeführt werden. Bei Verwachsungen im Oberbauch werden diese zunächst mit der Schere oder der Ultraschallschere gelöst. Vor der Eröfff nung der Magenwand werden zunächst 3 seromuskuläre Einzelknopfnähte (gerade Nadel, Fadenstärke 2-0 oder 0er, nichtresorbierbar monofil) als Haltenähte dreieckförmig um die geplante Gastrostomie angelegt. Es ist empfehlenswert, auf der Haut die Ecken dieses Dreieckes um den 12-mm-Trokar mit einem sterilen Stift einzuzeichnen. Die Kantenlänge dieses gleichschenkligen Dreieckes sollte rund 3 cm betragen.

Für die 1. Naht wird die gerade Nadel in einer Ecke des Dreieckes senkrecht unter laparoskopischer Sicht durch die Bauchdecke gestochen (. Abb. 13.55).

. Abb. 13.55. Senkrechtes Einstechen der geraden Nadel durch die Bauchdecke

13

120

Kapitel 13 · Laparoskopische Eingriffe am Magen

Die Nadel wird von innen mit dem Nadelhalter gefasst und vollständig in die Bauchhöhle gezogen. Die Magenwand wird mit dem Dissektor oder der Wellenzange (T1) gegriffen und angehoben. Nach dem seromuskulären Stich durch die Magenwand (. Abb. 13.56) wird die Nadel erneut mit dem Nadelhalter gegriffen und in Richtung der Bauchdecke gedreht.

. Abb. 13.56. Seromuskulärer Stich durch die Magenvorderwand

Der Ausstich der Nadel durch die Bauchdecke erfolgt parallel zum Einstich (. Abb. 13.57), sodass die Nadel außen wenige Millimeter neben dem eintretenden Faden mit einem konventionellen Nadelhalter gegriffen werden kann. Extrakorporal werden die Nadel abgetrennt (die Nadeln bei einem doppelt armierten Faden) und die Fadenenden mit einem Klemmchen armiert.

. Abb. 13.57. Ausstechen der geraden Nadel durch die Bauchdecke

13

121 13.6 · Gastrostomie

Dieses Vorgehen wird für die 2. und 3. seromuskuläre Haltenaht wiederholt (. Abb. 13.58 und 13.59).

. Abb. 13.58. 1. Haltenaht für die Gastrostomie

. Abb. 13.59. 2. und 3. Haltenaht für die Gastrostomie

Durch leichten Zug an den extrakorporal gesetzten Klemmchen wird die Magenwand dreieckförmig angespannt (. Abb. 13.60).

. Abb. 13.60. Anspannen der Magenvorderwand

13

122

Kapitel 13 · Laparoskopische Eingriffe am Magen

Die Magenvorderwand wird in der Mitte des durch die Nähte gebildeten Dreieckes mit der Ultraschallschere punktförmig eröffnet. Die Magenwand ist meistens relativ dick, sodass man mit der Fasszange (T1) mehrfach nachfassen muss, bis schließlich die Mukosa eröffnet ist. Der Blick in das Magenlumen beweist die korrekte Gastrotomie (. Abb. 13.61).

. Abb. 13.61. Blick in das Magenlumen durch die Gastrotomie

13

123 13.2 · Fundoplicatio

Einbringen des Ballonkatheters Der Ballonkatheter wird über den 12-mm-Arbeitstrokar (T2) in die Bauchhöhle vorgeschoben. Von innen wird er mit einer Fasszange gegriffen und durch die Gastrotomie in den Magen eingeführt (. Abb. 13.62). Mit der Spritze wird der Ballon mit 10 ml Luft geblockt (. Abb. 13.63), anschließend kann der Arbeitstrokar über den Katheter entfernt werden (. Abb. 13.64).

. Abb. 13.62. Einführen des Ballonkatheters in den Magen

. Abb. 13.63. Intragastral geblockter Katheter

. Abb. 13.64. Entfernen des 12-mm-Arbeitstrokars

13

124

Kapitel 13 · Laparoskopische Eingriffe am Magen

Damit sich die Magenwand mit der Gastrostomie dicht an das Peritoneum legt, werden die Haltenähte extrakorporal mit den Klemmchen angezogen (. Abb. 13.65 und . Abb. 13.60). Um diese Position zu halten, werden die Nähte unter leichter Spannung über Präpariertupfern geknüpft (. Abb. 13.67).

. Abb. 13.65. Hochziehen der Magenwand zum Peritoneum

. Abb. 13.66. Anspannen der Haltenähte

13 Anschließend wird der Ballonkatheter soweit angezogen, bis man den Widerstand des Ballons an der Bauchdecke spürt. Der Katheter selber wird mit einer Annaht an der Haut fixiert. Das abschließende Bild zeigt den Katheter inmitten der 3 fixierten Haltenähte (. Abb. 13.67). Über den freien Schenkel des Ballonkatheters prüfen wird den unbehinderten Abfluss und die Dichtigkeit der Gastrostomie mittels Blasenspritze und Ringer-Lösung.

. Abb. 13.67. Ballonkatheter und fixierte Haltenähte

125 13.7 · Gastrojejunostomie

13.6.7

Tipps und Besonderheiten

Eröffnung der Magenvorderwand. Die Eröffnung der

Magenvorderwand kann erleichtert werden, wenn der Magen über eine Magensonde mit Luft aufgefüllt wird. Nahtabstände. Es muss darauf geachtet werden, dass die

Nahtabstände an der Magenwand denen an der Haut entsprechen, um eine Verziehung und Faltenbildung zu vermeiden. Das Ein- und Ausstechen der Nadel durch die Bauchdecke sollte streng senkrecht erfolgen. Alternative Therapie. Eine Alternative zur chirurgischen

Therapie ist die durchleuchtungsgesteuerte perkutane Gastrostomie.

13.7

Eine Gastrojejunostomie wird im Allgemeinen als palliative Drainageoperation bei einer malignen Magenentleerungsstörung durchgeführt. Wenn keine zusätzliche rekonstruktive oder resezierende Maßnahme geplant ist, kann die Gastrojejunostomie laparoskopisch erfolgen. Voraussetzung ist die durch Endoskopie oder nichtinvasive Maßnahmen nachgewiesene Inkurabilität der Tumorerkrankung. Im Einzelfall kann auch bei einer komplizierten entzündlichen Magenausgangsstenose (z. B. multimorbider Patient mit einem stenosierenden Ulcus ad pylorum) die Gastrojejunostomie indiziert sein. Diese Patienten profitieren vom laparoskopischen Vorgehen mit der Minimierung des Zugangstraumas.

Nachbehandlung. Wir beginnen am 2. postoperativen Tag

mit der Gabe von Tee oder stillem Wasser über den Ballonkatheter. Eine Röntgendarstellung mit Kontrastmittel ist in der Regel nicht erforderlich. Nach 2 Wochen ist die Magenvorderwand so fest an der Bauchdecke adhärent, dass die extrakutan geknüpften Haltefäden gezogen werden können. Der Ballonkatheter kann gegen einen speziellen Ventilstutzen (z. B. Freka Button) gewechselt werden.

13.7.1

Spezifische Komplikationen und deren Therapie

Dislokation in den ersten Tagen. Bei einer in den ersten

Tagen auftretenden Dislokation des Ballonkatheters besteht die Gefahr einer Insuffizienz der Punktionsstelle mit konsekutiver Peritonitis. Die Replatzierung kann sich schwierig gestalten. Gelingt sie auch nicht in Seldinger-Technik unter Röntgenkontrolle, besteht die Indikation zur operativen Revision. Wir empfehlen hier zunächst eine diagnostische Laparoskopie. Nach Lösen einer Haltenaht kann der Ballonkatheter unter Sicht in den Magen vorgeschoben werden. Mit einer neuen Haltenaht wird die Magenwand wieder an die Bauchdecke gezogen. Später auftretende Dislokation. Eine später auftretende

Dislokation ist meistens unproblematisch, da sich schon nach rund 7 Tagen ein ausreichend stabiler Fistelkanal gebildet hat.

Indikation

4 Maligne, nichtresektable Magenausgangsstenose 4 Maligner, nichtresektabler Verschluss des Duodenums 4 Gastrojejunostomie zur temporären Entlastung einer entzündlich bedingten Magenentleerungsstörung

13.7.2 13.6.8

Gastrojejunostomie

Kontraindikationen

Allgemeine Kontraindikationen zur Laparoskopie (7 Kap. 1). Relative Kontraindikation: ausgedehnte Voroperationen im Oberbauch, bekannter Verwachsungsbauch

13.7.3

Spezielle Aufklärung

Intraoperative Komplikationen sind selten. Die Patienten müssen vor allem über postoperative Komplikationen im Bereich der Gastrojejunostomie aufgeklärt werden: 4 Mögliche Insuffizienz im Bereich der Gastrojejunostomie mit lokaler Peritonitis 4 Postoperativ weiterhin verzögerte Passage möglich (z. B. Anastomosenschwellung, Abknicken der Jejunumschlinge) Der Patient muss darüber aufgeklärt sein, dass vor allem bei Auftreten von intraoperativen Komplikationen ggf. eine Konversion zum offenen Vorgehen notwendig sein kann.

13.7.4

Operationsvorbereitung

7 Kap. 5

Eine spezielle Vorbereitung und Abführmaßnahmen sind wegen der bestehenden Stenose im oberen Gastrointestinaltrakt nicht notwendig.

13

126

Kapitel 13 · Laparoskopische Eingriffe am Magen

13.7.5

Im Operationssaal

Allgemeinanästhesie, Lagerung des Patienten auf dem Rektumtisch k mit gespreizten Beinen. Zur besseren Exposition der Oberbauchorgane wird der Operationstisch intraoperativ fußwärts gekippt und der Oberkörper leicht rekliniert (»Dachstellung«). Eine einmalige Antibiotikagabe zur Prophylaxe von Wundheilungsstörungen (z. B. 1,5 g Cefuroxim) wird wegen der notwendigen Eröffnung des Magens und des Jejunums grundsätzlich durchgeführt. Der Bildschirm für den Operateur wird hinter der linken Patientenschulter, der Hilfsmonitor hinter der rechten Schulter des Patienten platziert. Auf diese Weise schauen der Operateur und der Kameraassistent in Richtung des Operationsgebietes auf den Monitor (. Abb. 13.68). Instrumentarium: 4 Laparoskopiesieb 4 0°- oder 30°-Optik 4 bipolare Koagulation 4 Ultraschalldissektion 4 laparoskopische Nahtinstrumente 4 12-mm-Trokar 4 Endo-GIA mit 45er- oder 60er-Magazinen . Abb. 13.68. Positionierung des OP-Teams und der Geräte bei der Gastrojejunostomie

13 13.7.6

Operationsablauf

Trokarpositionen Der Optiktrokar (O) wird subumbilical platziert, um einen ausreichenden Abstand der Optik vom Magen zu haben. Ein 12-mm-Arbeitstrokar (T1) wird im rechten Mittelbauch eingebracht. Zwei 5-mm-Arbeitstrokare (T2 und T3) werden im Epigastrium und im linken Mittelbauch platziert (. Abb. 13.69). Die Trokare werden mit folgenden Instrumenten besetzt: 4 T1 (12 mm): Dissektor oder Fasszange, lineares Klammernahtgerät 4 T2 (5 mm): Atraumatische Fasszange 4 T3 (5 mm): Ultraschallschere, laparoskopischer Nadelhalter

. Abb. 13.69. Trokarpositionen bei der Gastrojejunostomie

127 13.7 · Gastrojejunostomie

Präparation Die Magenvorderwand und der tiefste Punkt der großen Kurvatur müssen sichtbar sein. Bestehende Verwachsungen werden mittels Schere oder Ultraschalldissektion durchtrennt. Von der Flexura duodenojejunalis beginnend wird das Jejunum gemustert. Eine obere, freie Jejunumschlinge mit einem möglichst langen Mesenterium wird für die Gastrojejunostomie gewählt (. Abb. 13.70). Tipp

. Abb. 13.70. Gastrojejunostomie: Wahl der geeigneten Jejunumschlinge

Bei der Gastrojejunostomie besteht grundsätzlich die Möglichkeit zur antekolischen oder zur retrokolischen Anlage. Das retrokolische Vorgehen hat den Vorteil, dass keine Braun-Fußpunktanastomose angelegt werden muss. Sie ist aber präparatorisch und nahttechnisch deutlich anspruchsvoller. Bei der antekolischen Gastrojejunostomie ist die Braun-Fußpunktanastomose indiziert, sodass 2 Anastomosen gefertigt werden müssen. Wir präferieren bei einer malignen Grunderkrankung grundsätzlich das antekolische Vorgehen, um die hochgezogene Jejunumschlinge möglichst fern vom Tumor zu platzieren. Ein fortschreitendes Tumorwachstum kann zu einer Infiltration und Passagestörung der Jejunumschlinge führen, wenn diese retrokolisch liegt. Bei gutartigen Erkrankungen, bei denen später die Auff hebung der Gastrojejunostomie geplant ist, wählen wir die retrokolische Technik.

Gastrojejunostomia laterolateralis antecolica Die ausgewählte Schlinge wird in der Nähe der geplanten Anastomose parallel zur Magenwand platziert. Das probeweise Heranführen sollte spannungsfrei und ohne Abknickung der Schlinge gelingen. Die zuführende Schlinge befindet sich am Magen rechts, die abführende Schlinge links (. Abb. 13.71). Tipp

. Abb. 13.71. Gastrojejunostomie: Lage der Jejunumschlinge am Magen

Wir wählen immer die anisoperistaltische Variante der Gastrojejunostomie, wobei der Linearstapler von rechts eingeführt wird. Dadurch befindet sich der Nahtverschluss der Staplerinsertion über der zuführenden Schlinge. Die abführende Schlinge liegt links des Nahtbereiches und hat ein geringeres Risiko der Stenosierung. Auch bei einem fortschreitenden Tumorwachstum im Bereich des Magenausganges wird die abführende Schlinge erst spät infiltriert, wenn sie anisoperistaltisch anastomosiert wurde. Wenn der Linearstapler von links eingeführt wird, ist die isoperistaltische Technik (abführende Schlinge rechts am Magen) zu bevorzugen.

13

128

Kapitel 13 · Laparoskopische Eingriffe am Magen

Mit 2‒4 seromuskulären Einzelknopfnähten (resorbierbare Naht ca. 30 cm lang, Fadenstärke 3-0, halbrunde Nadel) wird die Jejunumschlinge am tiefsten Punkt der Magenvorderwand fixiert (. Abb. 13.72 und 13.73). Bei Anwendung der Schiebeknotentechnik lässt sich die Naht trotz der großen Distanz leicht schließen und mit Gefühl anziehen. Die Jejunumschlinge wird mit der Ultraschallschere (T1) auf der rechten Seite an der Vorderwand kurzstreckig (ca. 5 mm) eröffnet. Im oberen Arbeitstrokar (T2) halten wir den Sauger bereit, um austretende Dünndarmflüssigkeit sofort abzusaugen. In gleicher Höhe wird dann die Magenwand mit der Ultraschallschere eröffnet. Um sicher zu sein, dass auch die Mukosa eröffnet ist, kann man probeweise mit dem Dissektor (T3) in den Magen hineinfahren. Der Linearstapler (45-mm- oder 60-mm-Magazinlänge) wird über den 12-mm-Trokar (T1) eingeführt. Nach Öffnen des Staplers werden die Branchen in die Öffnung des Jejunums und des Magens vorgeschoben. Die dickere, das Magazin tragende Branche ist nur unter Mühe durch die kleine Öffnung in den Magen zu bringen, sodass wir sie im Dünndarm platzieren, die schmale Branche gelangt in den Magen. Es muss darauf geachtet werden, dass sich der Stapler im antimesenterialen Bereich der Jejunumschlinge befindet, um eine Durchblutungsstörung durch die Klammernaht zu vermeiden.

. Abb. 13.72. Seromuskuläre Fixierung der zuführenden Schlinge an der Magenvorderwand

. Abb. 13.73. Fertige Fixierung der Jejunumschlinge an der Magenvorderwand

13

Nach Auslösen der Klammernahtreihe über den extrakorporalen Handgriff wird der Stapler zurückgezogen. Die Branchen werden geschlossen und der Stapler aus dem Trokar herausgezogen. Man erkennt jetzt im Anastomosenbereich eine große einlumige Öffnung. Durch diese kann die Anastomose von innen inspiziert werden (. Abb. 13.74). Kleinere Blutungen sistieren meist von alleine oder nach Auflegen eines Hämostyptikums. Spritzende arterielle Blutungen aus den Nahträndern können geclipt oder mit einer Naht versorgt werden. Eine Elektrokoagulation sollte wegen der Gefahr der thermischen Begleitschäden und Nekroseentwicklung auf jeden Fall vermieden werden.

. Abb. 13.74. Blick auf die Stapleranastomose durch die Insertionsöffnung

129 13.7 · Gastrojejunostomie

Die verbliebene Insertionsöffnung wird fortlaufend allschichtig verschlossen (resorbierbare Naht ca. 30 cm lang, Fadenstärke 3-0, halbrunde Nadel). Wir beginnen mit der optikfernen Ecknaht am Magen. Nach Fertigen dieser in Einzelknopftechnik wird das kurze Fadenende mit einer Fasszange (T2) zur Bauchdecke angespannt (. Abb. 13.75).

. Abb. 13.75. Fortlaufender Verschluss der Insertionsöffnung: Hintere Ecknaht

. Abb. 13.76. Fortlaufender Verschluss der Insertionsöffnung: Nahtende mittels Schlaufenknoten

Die fortlaufende Naht wird beim letzten Stich nicht ganz durchgezogen, sodass eine Nahtschlaufe stehen bleibt. Mit dieser Schlaufe wird das nadeltragende Fadenende dann verknüpft (. Abb. 13.76). Alternativ kann die Naht am Ende mit einem unter leichter Nahtspannung gesetzten Clip beendet werden. Bei einer großen Öffnung mit langer Nahtstreckung ist es hilfreich, eine zusätzliche Einzelknopfnaht in der Mitte der Nahtlinie zu platzieren. Dadurch kommen die Nahtränder näher zusammen und können einfacher fortlaufend genäht werden. Weitere Nähte sind nicht erforderlich. Nach der Dichtigkeitsprüfung mit Injektion von verdünnter Methylenblaulösung über die Magensonde ist die Gastrojejunostomie fertig. Bei der antekolischen Anlage folgt nun die Jejunojejunostomie als BraunFußpunktanastomose.

Braun-Fußpunktanastomose (Jejunojejunostomia laterolateralis) Die Braun-Fußpunktanastomose wird ca. 25–30 cm aboral der Gastrojejunostomie angelegt. Wir platzieren die beiden Jejunumschenkel parallel nebeneinander und fixieren sie mesenterial mit 2–4 seromuskulären Einzelknopfnähten (resorbierbare Naht ca. 30 cm lang, Fadenstärke 3-0, halbrunde Nadel) (. Abb. 13.77).

. Abb. 13.77. Braun-Fußpunktanastomose: Platzierung der ab- und zuführenden Schlinge

13

130

Kapitel 13 · Laparoskopische Eingriffe am Magen

Nach antimesenterialer, punktförmiger Eröffnung beider Jejunumschenkel werden die Branchen des Linearstaplers (45-mm- oder 60-mm-Magazinlänge) eingeführt. Mit der atraumatischen Fasszange wird die Darmwand beim Einführen gehalten und angespannt (. Abb. 13.78). Das Auslösen der Klammernahtreihe erfolgt mit dem extrakorporalen Handgriff. Der Stapler wird geöffnet und zurückgezogen, es verbleibt die relativ große, einlumige Öffnung (. Abb. 13.79). Die Insertionsöffnung kann durch eine fortlaufende Naht oder durch eine Klammernaht verschlossen werden. Zum besseren Handling legen wir zunächst eine Haltenaht im optikfernen, hinteren Nahtwinkel. Durch Anspannen der Haltenaht liegt die verbliebene Öffnung frei im Blickfeld.

. Abb. 13.78. Braun-Fußpunktanastomose: Einführen des Linearstaplers

. Abb. 13.79. Blick auf die Braun-Fußpunktanastomose durch die Insertionsöffnung

13

Die Jejunumränder werden von beiden Seiten mit der Fasszange gefasst und zusammen hochgehalten. Der Stapler (45-mm- oder 60-mm-Magazinlänge) wird möglichst knapp unterhalb der Jejunumränder tangential gesetzt und ausgelöst (. Abb. 13.80). Das Magazinmesser durchtrennt das Gewebe zwischen den Klammernahtreihen, dabei entsteht ein freier Streifen von Dünndarmgewebe, der über den 12-mm-Trokar (T1) geborgen wird.

. Abb. 13.80. Braun-Fußpunktanastomose: Verschluss der Insertionsöffnung mit dem Linearstapler

131 13.7 · Gastrojejunostomie

Zur Dichtigkeitsprüfung mit verdünnter Methylenblaulösung wird die Magensonde unter laparoskopischer Sichtkontrolle in den abführenden Schenkel vorgeschoben. Mit der atraumatischen Fasszange spannen wir den Jejunumschenkel an, damit die Magensonde leichter nach aboral gelangt. Der abschließende Blick (. Abb. 13.81) zeigt die spannungsfrei liegende, gut durchblutete Jejunumschlinge mit der Gastrojejunostomie und der Braun-Fußpunktanastomose.

. Abb. 13.81. Braun-Fußpunktanastomose

13.7.7

Tipps und Besonderheiten

13.7.8

Spezifische Komplikationen und deren Therapie

Nahttechnik. Eine gute Positionierung des Operateurs

(Lagerung des Patienten in Steinschnittlage, Operateur zwischen den Beinen) und die richtige Platzierung der Trokare sind mitentscheidend für eine gute Nahttechnik. Bei Bedarf müssen ein Trokar umgesetzt oder auch ein zusätzlicher Trokar eingebracht werden. Bei der fortlaufenden Naht muss der Faden zur Vermeidung einer Insuffizienz immer gespannt bleiben. Besonders hier ist der Operateur auf eine gute Assistenz angewiesen. Mit der atraumatischen Fasszange oder der Wellenzange wird der Faden nach dem Durchziehen gespannt, sodass der Operateur beide Instrumente für den nächsten Nahtstich frei hat. Wenn mehrere Einzelknopfnähte notwendig sind, verwenden wir einen ca. 30–40 cm langen Faden, mit dem mindestens 3–4 Nähte möglich sind. Längere Fäden sind beim laparoskopischen Nähen eher hinderlich. Alternative Therapie. Eine Alternative zur chirurgischen

Therapie ist die durchleuchtungsgesteuerte perkutane Gastrojejunostomie. Nachbehandlung. Der Patient kann bereits am 1. postope-

rativen Tag neben der Magensonde Tee oder stilles Wasser trinken. Am 3. postoperativen Tag stellen wir beide Anastomosen durch Kontrastmittelgabe (wasserlöslich!) über die Magensonde radiologisch dar. Bei einem regelrechten Befund wird die Magensonde entfernt. Bis zum Einsetzen des Stuhlganges verabreichen wir Flüssigkost, danach Schonkost.

Gastroskopie bei Anastomosenstenose. Die Gastrojejunostomie nimmt im Allgemeinen rasch ihre Passagefunktion k auf, da der intraluminale Druck im Magen bei einer obstruktiven Magenentleerungsstörung erhöht ist. Zeigt sich klinisch oder in der o. g. Röntgenkontrolle der V.a. eine Anastomosenstenose, kann ab dem 7. postoperativen Tag eine Gastroskopie durchgeführt werden. Auch eine vorsichtige gastroskopische Bougierung der Anastomose ist möglich. Operative Revision bei Anastomoseninsuffizienz. Anasto-

moseninsuffizienzen sind selten und werden entsprechend der Symptomatik und des Zeitpunktes ihres Auftretens (früh: meist operative Revision notwendig) behandelt. Besteht die Indikation zur operativen Revision, spricht nichts gegen eine diagnostische Laparoskopie zur Darstellung des Befundes. Ob die Versorgung laparoskopisch oder konventionell nach einer Laparotomie erfolgt, richtet sich nach der Art und dem Ausmaß der Insuffizienz.

13

132

Kapitel 13 · Laparoskopische Eingriffe am Magen

13.8

Laparoskopische Magenresektion

Anfang der 1990er Jahre wurde über die ersten laparoskopischen Magenresektionen, 1996 über die erste laparoskopische Gastrektomie berichtet. Die laparoskopische Magenchirurgie ist vor allem bei den klassischen Verfahren (Billroth-I, Billroth-II, radikale Gastrektomie) nicht weit verbreitet. Sie findet überwiegend in wenigen Zentren und bei einzelnen Spezialisten statt. Im Gegensatz zu den etablierten laparoskopischen Verfahren wie z. B. der Cholezystektomie oder der endoskopischen Hernienreparation ist eine Standardisierung der laparoskopischen Magenresektionen kaum möglich. Wir finden ein breites Spektrum an Operationsverfahren, bei denen der laparoskopische Anteil an der gesamten Operation zwischen fast 0% und 100% liegt. Bei dem größten Teil der Operationen handelt es sich um laparoskopisch-assistierte Verfahren oder um eine Kombination aus einem laparoskopischen und einem konventionellen Operationsteil. Eine vergleichende Bewertung der Ergebnisse aus verschiedenen Arbeitsgruppen ist aufgrund dieser Vielfalt nur schwer möglich. Nach dem aktuellen Stand der Wissenschaft kann noch keine Empfehlung zur routinemäßigen Durchführung laparoskopischer Magenresektionen gegeben werden. In unserer Klinik werden routinemäßig laparoskopisch-assistierte Magenresektionen bei chronischen Ulcera ventriculi nach erfolgloser konservativer Therapie sowie bei gastrointestinalen Stromatumoren (GIST) durchgeführt.

13

Laparoskopische Magenresektionen erfordern neben profunden Kenntnissen der konventionellen Magenchirurgie eine umfangreiche laparoskopische Erfahrung. Im Schwierigkeitsgrad liegen sie teilweise höher als laparoskopische Koloneingriffe.

13.8.1

Indikation

4 Es gelten bei benignen Erkrankungen grundsätzlich dieselben Indikationen zu resezierenden Verfahren wie beim offenen Vorgehen unter Berücksichtigung der Kontraindikationen zum laparoskopischen Vorgehen. 4 GIST, die bevorzugt im Magen und Dünndarm auftreten, können in geeigneten Fällen laparoskopisch reseziert werden. Bei GIST bis etwa 3 cm Durchmesser ist eine Magenwandresektion ausreichend, die im Sinne einer Wedge-Resektion mit einem Linearstapler laparoskopisch durchgeführt werden kann. Größere Tumoren sollten mit einer klassischen Magenresektion behandelt werden.

4 Magenkarzinom: nur im Stadium Ia (Magenfrühkarzinom, limitiert auf die Mukosa – Invasion der Lamina propria), Resektion durch eine kombinierte endoskopisch-laparoskopische Wedge-Resektion

13.8.2

Kontraindikationen

Allgemeine Kontraindikationen zur Laparoskopie, 7 Kap. 1. Relative Kontraindikation: ausgedehnte Voroperationen im Oberbauch, bekannter Verwachsungsbauch Kontraindikation beim Magenkarzinom (nach den Empfehlungen der Fachgesellschaften und den Leitlinien): alle fortgeschrittenen Magenkarzinome ≥Stadium Ib. Tipp Laparoskopische Magenresektionen und Gastrektomien sollen beim Magenkarzinom ab dem Stadium Ib oder größer zurzeit nur in kontrollierten Studien durchgeführt werden.

13.8.3

Spezielle Aufklärung

Aufgrund der in den bisher publizierten Studien insgesamt geringen Fallzahl und unzureichenden Standardisierung kann keine genaue Aussage zu der Häufigkeit intra- und postoperativer Komplikationen gemacht werden. Die Patienten müssen genau über die etablierten konventionellen Methoden, über das geplante Vorgehen und über die klinikbezogene bzw. operateurbezogene Erfahrung in der laparoskopischen Magenchirurgie aufgeklärt werden. Die eingriffspezifischen Komplikationen entsprechen denen der konventionellen Chirurgie. Dazu gehören vor allem: 4 Mögliche Insuffizienz im Bereich der Gastrojejunostomie (Billroth-II, Roux-Y) und der Gastroduodenostomie (Billroth-I) mit lokaler Peritonitis 4 Mögliche Insuffizienz im Bereich der Jejunojejunostomie (Billroth-II, Roux-Y) 4 Verletzung des linken Leberlappens mit akuter Blutung; operative Versorgung durch Elektrokoagulation, ArgonBeamer, Aufbringen von Hämostyptika oder Naht 4 Verletzung der Milz mit akuter Blutung; Versorgung wie bei Leberverletzungen, ggf. auch Notwendigkeit zur Splenektomie 4 Läsion des Pankreas mit Entwicklung einer Pankreatitis oder Pankreasfisteln und deren Folgen 4 Verletzung der Aorta mit akuter Blutung; meist Notfalllaparotomie mit gefäßchirurgischer Versorgung notwendig

133 13.8 · Laparoskopische Magenresektion

Der Patient muss darüber aufgeklärt sein, dass vor allem bei Auftreten von intraoperativen Komplikationen ggf. eine Konversion zum offenen Vorgehen notwendig sein kann.

13.8.4

Operationsvorbereitung

7 Kap. 5

13.8.5

Im Operationssaal

Allgemeinanästhesie, Lagerung des Patienten auf dem Rektumtisch mit gespreizten Beinen. Zur besseren Exposition der Oberbauchorgane wird der Operationstisch intraoperativ fußwärts gekippt und der Oberkörper leicht rekliniert (»Dachstellung«). Eine einmalige Antibiotikagabe zur Prophylaxe von Wundheilungsstörungen (z. B. 1,5 g Cefuroxim) wird wegen der notwendigen Eröffnung des Magens und des Duodenums bzw. Jejunums grundsätzlich durchgeführt. Der Bildschirm für den Operateur wird hinter der linken Patientenschulter, der Hilfsmonitor hinter der rechten Schulter des Patienten platziert. Auf diese Weise schauen der Operateur und der Kameraassistent in Richtung des Operationsgebietes auf den Monitor (. Abb. 13.82). Instrumentarium: 4 Laparoskopiesieb 4 0°- oder 30°-Optik 4 bipolare Koagulation 4 Ultraschalldissektion 4 laparoskopische Nahtinstrumente 4 12-mm-Trokar 4 Linearstapler (Magazinlänge 45 oder 60 mm)

13.8.6

. Abb. 13.82. Positionierung des OP-Teams und der Geräte bei der laparoskopischen Magenresektion

Operationsablauf

Trokarpositionen Der Optiktrokar (O) wird subumbilical platziert, um einen ausreichenden Abstand der Optik vom Magen zu haben. Ein 5-mm-Arbeitstrokar (T1) und ein 12-mm-Arbeitstrokar (T2) werden im rechten und linken Mittelbauch eingebracht. 1‒2 weitere 5-mm-Arbeitstrokare (T3 und ggf. T4) werden rechts und links im Epigastrium platziert (. Abb. 13.83). Die Trokare werden mit folgenden Instrumenten besetzt: 4 T1 (5 mm): Dissektor oder Fasszange 4 T2 (12 mm): Ultraschallschere, laparoskopischer Nadelhalter, später Linearstapler 4 T3 (5 mm): Atraumatische Fasszange, Taststab 4 T4 (5 mm): Fasszange, Taststab

. Abb. 13.83. Trokarpositionen bei der laparoskopisch-assistierten Billroth-II-Operation

13

134

Kapitel 13 · Laparoskopische Eingriffe am Magen

Laparoskopisch-assistierte Billroth-II-Operation Präparation Der linke Leberlappen wird mit dem Taststab (T3) angehoben, sodass der Blick auf die Magenvorderwand frei ist. Das Ligamentum gastrocolicum wird magenwandnah mit der Ultraschallschere durchtrennt, bis die gastroepiploische Gefäßscheide identifiziert werden kann. Die Arteria gastroepiploica sinistra muss für eine ausreichende Durchblutung des Magenstumpfes erhalten bleiben. Die Arteria gastroepiploica dextra wird abgangsnah zwischen Clips oder mit-

tels Ultraschalldissektion abgesetzt. Kleinkurvaturseitig wird das Omentum minus mit der Ultraschallschere durchtrennt. Am Oberrand des Ligamentum hepatoduodenale lassen sich die Arteria hepatica communis, die Arteria gastroduodenalis und die Arteria gastrica dextra in der Regel leicht auffinden. Die Arteria gastrica dextra wird wiederum zwischen Clips oder mittels Ultraschalldissektion durchtrennt. Bei der geplanten Billroth-II-Operation kann auf die Mobilisierung des Duodenums nach Kocher verzichtet werden.

Resektion Mit der atraumatischen Fasszange (T4) wird die große Kurvatur angehoben. Gefäßfreie Bindegewebszüge zwischen der Magenhinterwand und der Pankreaskapsel können scharf durchtrennt werden (. Abb. 13.84).

. Abb. 13.84. Freipräparation der Magenhinterwand

13 Bei nach dorsal in die Pankreaskapsel penetrierenden Ulcera sollte bei der Präparation möglichst auf eine Elektrokoagulation oder Ultraschalldissektion verzichtet werden, um eine thermische Schädigung des Pankreas mit konsekutiver Pankreatitis zu vermeiden (. Abb. 13.85).

. Abb. 13.85. Präparation am Pankreaskopf bei einem penetrierenden Ulcus ventriculi

135 13.8 · Laparoskopische Magenresektion

Mit einem Taststab wird der Magen unterfahren, um zu prüfen, ob die Hinterwand ausreichend mobilisiert ist. In Höhe der gastroepiploischen Gefäßscheide wird der Magen mit dem linearen Klammernahtgerät quer durchtrennt. Hierzu sind in der Regel zwei 60-mm-Magazine notwendig (. Abb. 13.86).

a

b . Abb. 13.86. a Absetzen des distalen Magens mit dem linearen Klammernahtgerät b Zweites Klammernahtmagazin notwendig

13

136

Kapitel 13 · Laparoskopische Eingriffe am Magen

Der aborale Magenanteil kann nun gefasst und nach rechts geschlagen werden. Hierdurch wird der präpylorische Anteil gut exponiert. Nach Durchtrennen restlicher Verwachsungen wird das Duodenum knapp unterhalb des Pylorus mit dem linearen Klammernahtgerät (60-mmMagazinlänge) durchtrennt (. Abb. 13.87).

Bergung und Rekonstruktion

13

Da für die Bergung des Resektates eine Bergeinzision von 4–6 cm notwendig ist, wird diese auch für die Rekonstruktion nach Billroth-II genutzt. Die Trokarinzision (T4) wird quer auf eine Länge von ca. 6 cm erweitert. Das Magenresektat kann darüber leicht aus der Bauchhöhle geborgen werden und wird zur histologischen Untersuchung abgegeben. Da der Zugang zur Bauchhöhle durch die Minilaparotomie sehr eng ist, beginnen wir zunächst mit der Braun-Fußpunktanastomose. Eine obere, freie Jejunumschlinge mit einem möglichst langen Mesenterium wird vor die Bauchdecke gezogen. Die laterolaterale Jejunojejunostomie mittels Handnaht oder Linearstapler wird 25–30 cm unterhalb des Scheitels dieser Schlinge angelegt. Anschließend wird die Jejunumschlinge in die Bauchhöhle reponiert. Der Magenstumpf wird mit 2 Klemmen gefasst und zur Bauchdecke gezogen. Die laterolaterale Gastrojejunostomie erfolgt nach punktförmiger Eröffnung von Magen und Jejunum mit dem Linearstapler. Die verbleibende ventrale Insertionsöffnung wird mittels Hand- oder Klammernaht verschlossen. Die Dichtigkeitsprüfung der Anastomosen wird in gewohnter Weise mit Gabe von verdünnter Methylenblaulösung über die Magensonde durchgeführt. Unter manueller Führung des Operateurs wird die Spitze der Magensonde in der abführenden Schlinge fixiert. Der Verschluss der übrigen Trokarinzisionen und der Minilaparotomie beenden den Eingriff, eine Drainage ist optional.

a

b . Abb. 13.87. a Durchtrennen des Duodenums mit dem linearen Klammernahtgerät b Duodenalstumpf

137 13.8 · Laparoskopische Magenresektion

Laparoskopische Gastrektomie beim Magenfrühkarzinom (Stadium Ia) des Magenkorpus Präparation und distale Resektion mit DI-Lymphadenektomie

. Abb. 13.88. Präparation entlang der kleinen Kurvatur in Richtung des rechten Zwerchfellschenkels. Magennah zeigen sich vergrößerte Lymphknoten

. Abb. 13.89. Darstellen des rechten Zwerchfellschenkels

. Abb. 13.90. Zirkuläre Mobilisation des distalen Ösophagus

Der linke Leberlappen wird mit dem Taststab oder einer Fasszange (T3) angehoben, sodass der Blick auf die Magenvorderwand frei ist. Die Präparation beginnt an der kleinen Kurvatur mit dem lebernahen Durchtrennen des Omentum minus mit der Ultraschallschere. Sie wird fortgesetzt, bis der rechte Zwerchfellschenkel erreicht ist. Durch die lebernahe Präparation verbleiben die perigastrischen Lymphknoten am späteren Resektat (. Abb. 13.88). Nach Darstellen des rechten Zwerchfellschenkels (. Abb. 13.89) wird der distale, intraabdominelle Ösophagus zirkulär mobilisiert (. Abb. 13.90).

13

138

Kapitel 13 · Laparoskopische Eingriffe am Magen

a

Die Präparation wird dann am gastroduodenalen Übergang fortgesetzt. Besondere Sorgfalt erfordert die dorsale Mobilisierung des Duodenums vor dem Pankreaskopf (. Abb. 13.91a). Verletzungen der Pankreaskapsel in diesem Bereich können zu Pankreasfisteln, lokalen Entzündungen und schließlich zur Duodenalstumpf-Insuffizienz führen. Die Mobilisierung des Duodenums wird direkt unterhalb des Pylorus zirkulär durchgeführt (. Abb. 13.91b). Über den Trokar T2 wird der lineare Stapler eingeführt. Nach Öffnen des Magazins (in der Regel 60 mm Magazinlänge) wird das Duodenum zwischen die Branchen genommen. Beim Schließen achten wir darauf, dass die Absetzung unmittelbar unterhalb des Pylorus und nicht zu weit aboral (cave: Verletzung der Einmündung des D. choledochus) erfolgt. (. Abb. 13.92) Die Inspektion des Duodenalstumpfes zeigt nach der Absetzung eine suffiziente Klammernaht bei guter Durchblutung (. Abb. 13.93).

b . Abb. 13.91. Mobilisieren des Duodenums. a Dorsale Präparation im Bereich des Pankreaskopfes. b Zirkuläre Mobilisation unterhalb des Pylorus

13

. Abb. 13.92. Absetzen des Duodenums mit dem linearen Stapler (Magazinlänge 60 mm)

. Abb. 13.93. Inspektion des Duodenumstumpfes

139 13.8 · Laparoskopische Magenresektion

Unter Anspannen des distalen Magens nach ventral wird das Ligamentum gastrocolicum zunächst in Richtung der Milz mit der Ultraschallschere durchtrennt. Die Präparation darf nicht zu nahe am Colon transversum erfolgen, um thermische Schäden an der Darmwand durch die Anwendung der Ultraschalldissektion zu vermeiden (. Abb. 13.94). Links im Bild neben der Resektionslinie wird dorsal der Truncus coelicacus sichtbar. Der Truncus coeliacus wird am Pankreasoberrand dargestellt (. Abb. 13.95). Nach zirkulärer Freipräparation der A. und V. gastrica sinistra werden diese zwischen PDSClips durchtrennt (. Abb. 13.96). Die Verwendung von PDS-Clips am Hauptgefäßstamm erscheint uns sicherer, da die Clips durch ihr Scharnier fester sitzen. Alternativ können auch die üblichen Titanclips verwendet werden. Die weitere Präparation erfolgt zunächst entlang der großen Kurvatur unter Durchtrennen der A. und V. gastricae breves bis zum linken Zwerchfellschenkel, dann von dorsal bis zum Hiatus oesophagei mit Darstellung beider

Zwerchfellschenkel von dorsal (. Abb. 13.97). Hier kann nun unter guter Sicht die dorsale und transhiatale Lymphadenektomie durchgeführt werden (. Abb. 13.98).

Proximale Resektion und Vorbereiten der zirkulären Stapleranastomose Das proximale Absetzen in Höhe des distalen Ösophagus erfolgt in der Regel mit dem linearen Stapler. Hierbei muss bedacht werden, wie die Andruckplatte des Zirkulärstaplers für die spätere Ösophagojejunostomie im Ösophagusstumpf platziert wird. Einige Autoren führen die mit einem Schlauch oder Band armierte Andruckplatte transoral durch den Ösophagus zur Klammernahtreihe und leiten die Hülse der Andruckplatte orthograd an dem Schlauch oder Band durch eine kleine Inzision aus dem distalen Ösophagus. Deutlich einfacher erscheint uns die retrograde Technik. Die T2-Trokarinzision wird zunächst quer als später benutzter Bergeschnitt auf eine Länge von ca. 4-5 cm erweitert. Hierüber wird die 25er Andruckplatte des Zirkulär-

. Abb. 13.94. Durchtrennen des Lig. gastrocolicum, links davon im Bild wird der Truncus coeliacus sichtbar

. Abb. 13.95. Darstellen des Truncus coeliacus am Pankreasoberrand

. Abb. 13.96. Freipräparation und Absetzen der Gefäße zwischen PDS-Clips, A. gastrica sinistra (vorne, durchtrennt) und V. gastrica sinistra (hinten, noch nicht durchtrennt)

. Abb. 13.97. Weitere Präparation von dorsal zum Hiatus oesophagei; Darstellung beider Zwerchfellschenkel

13

140

Kapitel 13 · Laparoskopische Eingriffe am Magen

. Abb. 13.98. Vollständige dorsale und transhiatale Lymphadenektomie

13

staplers in die Bauchhöhle gebracht, der Bergeschnitt wird dann wieder mit dem 12 mm Trokar besetzt und durch temporäre Nähte oder Backhausklemmen luftdicht verschlossen (. Abb. 13.99). Ohne den Ösophagus zu durchtrennen, eröffnen wir die Vorderwand des Ösophagus in Höhe der geplanten Absetzungslinie mit der Ultraschallschere (. Abb. 13.100). Die Andruckplatte des 25er Zirkulärstaplers lässt sich nun retrograd in den Ösophagus schieben, so dass die Hülse der Andruckplatte in der Öffnung sichtbar bleibt. Die dorsale Zirkumferenz des distalen Ösophagus wird dann mit einem Linearstapler, der unmittelbar unter der nach ventral gehaltenen Hülse der Andruckplatte platziert wird, abgesetzt (. Abb. 13.101). Eine ggf. neben der Hülse der Andruckplatte verbliebene Lücke kann mit 1-2 laparoskopischen Einzelknopfnähten leicht verschlossen werden (. Abb. 13.102).

. Abb. 13.99. Einbringen der 25mm Andruckplatte für die spätere Ösophagojejunostomie

. Abb. 13.100. Eröffnen der Ösophagusvorderwand

. Abb. 13.101. Retrogrades Einführen der Andruckplatte in den Ösophagus und Absetzen der dorsalen Zirkumferenz mit dem Linearstapler

. Abb. 13.102. Eine gegebenenfalls verbliebene Lücke neben der f Hülse der Andruckplatte kann mit 1–2 laparoskopischen Einzelknopfnähten verschlossen werden

141 13.8 · Laparoskopische Magenresektion

Bergung und Rekonstruktion nach Roux-Y

. Abb. 13.103. Terminolaterale Ösophagojejunostomie

Der vollständig abgesetzte Magen wird mit einer Fasszange am der oberen Klammernahtreihe armiert. Nach Ablassen des Pneumoperitoneums wird er über den Bergeschnitt aus der Bauchhöhle geborgen. Durch den Bergeschnitt wird das obere Jejunum vor die Bauchdecke gezogen. Ca. 30-40 cm aboral des Treitzschen Bandes wird das Jejunum mit einem linearen Stapler durchtrennt. Nach sparsamer Skelettierung des Mesenteriums ist die abführende Schlinge ausreichend mobil, um sie zum Ösophagus zu führen. 30 cm unterhalb der Absetzungsreihe wird die abführende Schlinge mit dem Elektrokauter antimesenterial auf einer Länge von 30 mm längs eröffnet. Der Zirkulärstapler wird durch diese Öfff nung bis zur Klammernahtreihe vorgeschoben. Durch den Bergeschnitt führen wir die abführende Schlinge mit dem Zirkulärstapler zum Ösophagus, wobei der Bergeschnitt provisorisch abgedichtet wird. Nach Wiederaufbau des Pneumoperitoneums wird der Dorn des Zirkulärstaplers nahe der Klammernaht antimesenterial aus dem Jejunum ausgeleitet. Die Hülse der Andruckplatte wird mit dem Dorn konnektiert. Extrakorporal werden der Zirkulärstapler unter laparoskopischer Kontrolle geschlossen und die terminolaterale Ösophagojejunostomie (. Abb. 13.103) gefertigt. Nach Öffnen des Gerätes wird der Stapler über den Bergeschnitt aus der Jejunumschlinge entfernt. Abschließend wird die zuführende Schlinge nach Resektion der Klammernahtreihe terminolateral mit der Jejunumöffnung per Handnaht anastomosiert Die vor die Bauchdecke gelagerten Darmanteile werden in die Bauchhöhle reponiert, der Bergeschnitt wird zweireihig fortlaufend verschossen. Nach Wiederaufbau des Pneumoperitoneums erfolgen die Lavage und das Absaugen von blutig-seröser Restflüsigkeit. Wir platzieren je eine Drainage am Duodenalstumpf und neben der Ösophagusanastomose. Der Eingriff ist damit nach Annaht der Drainagen und Verschluß der Trokarinzisionen beendet. Vor dem Kostaufbau führen wir am 3. postoperativen Tag eine Anastomosenkontrolle mittels GastrografinSchluck durch.

13

142

Kapitel 13 · Laparoskopische Eingriffe am Magen

Laparoskopische Wedge-Resektion bei einem GIST des Magenkorpus Nach Anheben des linken Leberlappens wird die Magenvorderwand dargestellt (. Abb. 13.104). Wir durchtrennen das Ligamentum gastrocolicum im Bereich des Magenkorpus mit der Ultraschallschere, um den Magen frei anheben zu können (. Abb. 13.105). Nach Armierung des tumortragenden Bereiches mit einem Faden wird die Magenwand hier zunächst oral des Tumors mit dem Linearstapler (Magazinlänge 60 mm) durchtrennt (. Abb. 13.106). Das 2. Magazin (Länge 60 mm) wird von aboral am Unterrand des Tumors platziert. Nach Auslösen des Staplers verbleibt noch eine kleine Gewebebrücke (. Abb. 13.107). Diese wird mit einem dritten Magazin durchtrennt. Die Bergung des Tumors erfolgt grundsätzlich im Bergebeutel (. Abb. 13.108). Am aufgeschnittenen Resektat prüfen wir, ob ein ausreichender Sicherheitsabstand vorliegt. Wir prüfen die Suffizienz der Klammernaht durch Injektion k von Methylenblaulösung über die intraoperativ liegende Magensonde (. Abb. 13.109). Unterhalb der Resektionslinie stellt sich der Magen unauffällig dar (. Abb. 13.110).

13

. Abb. 13.104. Darstellen des GIST großkurvaturseitig; auffällig ist die Änderung des Gefäßverlaufes an der Magenvorderwand

.Abb. 13.105. Anheben der Magenwand im Tumorbereich nach Inzision des Lig. gastrocolicum

. Abb. 13.106. Absetzen des tumortragenden Magenanteils mit dem linearen Klammernahtgerät (1. Magazin oral)

143 13.8 · Laparoskopische Magenresektion

. Abb. 13.107. Situs nach aboraler Platzierung und Auslösen der zweiten linearen Klammernaht

. Abb. 13.108. Bergung des Tumors im Bergebeutel

. Abb. 13.109. Überprüfen der Klammernahtreihen durch Injektion von Methylenblau über eine Magensonde

. Abb. 13.110. Distaler Magen aboral der Resektionslinie mit regelrechter Durchblutung

13

144

Kapitel 13 · Laparoskopische Eingriffe am Magen

13.8.7

Tipps und Besonderheiten

Laparoskopische Rekonstruktion. Die gesamte Rekonstruktion bei der Billroth-II-Operation kann auch laparoskopisch durchgeführt werden und entspricht dann der Technik der Gastrojejunostomie (7 Kap. 13.6). Da aber eine Minilaparotomie zur Resektatbergung erforderlich ist, nutzen wir diesen Zugang auch für die Rekonstruktion.

tels über die Magensonde radiologisch dar. Bei einem regelrechten Befund wird die Magensonde entfernt. Bis zum Einsetzen des Stuhlganges verabreichen wir Flüssigkost, danach Schonkost.

13.8.8

Spezifische Komplikationen und deren Therapie

Abdichtung der Nahtreihen. Einige Operateure verwenden

Auftreten einer Blutung. Die wichtigste intraoperative

spezielle Verstärkungsstreifen (z.B. Peristrip) in den Klammernahtmagazinen (. Abb. 13.111). Die Streifen werden extrakorporal an den Magazinen befestigt, das Auslösen der Klammernaht erfolgt in gewohnter Weise (. Abb. 13.112). Nach Öffnen des Magazins erkennt man die Streifen in Nahtmitte (. Abb. 13.113). Durch die Streifen soll die Rate an Nachblutungen und Insuffizienzen gesenkt werden.

Komplikation ist das Auftreten einer Blutung. Wenn eine laparoskopische Blutstillung nicht möglich ist, erfolgt die Konversion zum offenen Vorgehen. Seltene postoperative Komplikationen. Anastomosenin-

Nachbehandlung. Die Magensonde verbleibt bis zur Röntgenkontrolle. Am 3. postoperativen Tag stellen wir die Anastomose(n) durch Gabe eines wasserlöslichen Kontrastmit-

suffizienz, Duodenalstumpfinsuffizienz, Pankreasfisteln u. a. sind selten und entsprechen in ihrer Art und Häufigkeit denen bei der konventionellen Operation. Wenn eine operative Therapie der Komplikationen indiziert ist, sollte der Reeingriff im Allgemeinen konventionell durchgeführt werden.

. Abb. 13.111. Klammernahtmagazin mit Peristrip

. Abb. 13.112. Auslösen der Klammernaht

13

. Abb. 13.113. Sichtbarer Peristrip-Streifen in der Klammernaht

14 14

Laparoskopische Eingriffe an der Leber

14.1

Indikation

14.2

Kontraindikationen – 145

14.3

Spezielle Aufklärung

14.4

Operationsvorbereitung

14.5

Im Operationssaal

– 146

14.6

Operationsablauf

– 147

14.6.1 14.6.2

Leber-PE – 147 Blutstillung bei oberflächlichen Leberverletzungen – 147

– 145

14.6.3 14.6.4

– 146 – 146

Die laparoskopische Leberchirurgie hat bisher – insbesondere bei malignen Erkrankungen – keine weite Verbreitung gefunden. Das Spektrum der laparoskopisch durchführbaren Eingriffe hingegen ist groß: 4 Leber-PE 4 Blutstillung bei oberflächlichen Leberverletzungen 4 Drainage von Leberabszessen 4 Drainage, Entdachung oder Entfernung von Leberzysten 4 Thermoablation von Lebertumoren 4 Implantation eines Katheters in die A. hepatica zur Chemotherapie 4 Atypische Leberteilresektion 4 Wedge-Resektion von Lebermetastasen 4 Teilentfernung des linken Leberlappens In 7 Kap. 14.6 werden die häufigsten laparoskopischen Operationen an der Leber kurz dargestellt. Die bei konventionellen Leberresektionen notwendige große Oberbauchlaparotomie kann durch den laparoskopischen Eingriff vermieden werden. Die Patienten profitieren von der raschen und schmerzarmen Rekonvaleszenz nach der Operation. Ohne den intraoperativen Einsatz bildgebender Verfahren eignen sich nur Tumoren und Metastasen, die an der Leberoberfläche sichtbar sind, zur Ablation oder Resektion. Steht ein intraoperativer Ultraschall zur Verfügung, können auch subkapsuläre Tumoren lokalisiert und reseziert werden. Handassistierte laparoskopische Eingriffe erleichtern Segmentresektionen der Leber.

14.6.6

Drainage von Leberabszessen – 149 Drainage, Entdachung oder Entfernung von Leberzysten – 149 Thermoablation von Lebertumoren – 151 Atypische Leberteilresektion – 153

14.7

Tipps und Besonderheiten

14.8

Spezifische Komplikationen und deren Therapie – 155

14.6.5

– 155

Tipp Laparoskopische Eingriffe an der Leber sollten nur von Chirurgen durchgeführt werden, die über profunde Kenntnisse in der konventionellen Leberchirurgie verfügen. Eine umfangreiche laparoskopische Erfahrung wird vorausgesetzt.

14.1

Indikation

4 Im Allgemeinen sollte ein laparoskopischer Lebereingriff nur bei einer günstigen Lokalisation des betroff fenen Areals durchgeführt werden. 4 Es gelten bei benignen Lebererkrankungen grundsätzlich dieselben Indikationen wie beim offenen Vorgehen unter Berücksichtigung der Kontraindikationen zum laparoskopischen Vorgehen. 4 Die Indikation bei malignen Lebererkrankungen beschränkt sich derzeit auf die Resektion und Ablation von Lebermetastasen und kapselnah gelegener Tumoren.

14.2

Kontraindikationen

Allgemeine Kontraindikationen zur Laparoskopie (7 Kap. 1). Relative Kontraindikationen: ausgedehnte Voroperationen im Oberbauch, bekannter Verwachsungsbauch. Kontraindikation: primär maligne Lebertumoren (hepatozelluläres Karzinom [HCC], cholangiozelluläres Karzinom [CCC]) und große bzw. zentral gelegene T Tumoren.

Kapitel 14 · Laparoskopische Eingriffe an der Leber

Tipp Laparoskopische Leberresektionen sollen bei malignen – potenziell kurablen – Tumoren derzeit nur in kontrollierten Studien durchgeführt werden.

14.3

Die eingriffspezifischen Komplikationen entsprechen denen der konventionellen Chirurgie. Dazu gehören vor allem: 4 große intraoperative Blutverluste mit der Notwendigkeit zur Gabe von Erythrozyten-Konzentraten, 4 postoperative Infektionen sowie 4 postoperative Galleleckagen.

Spezielle Aufklärung 14.4

Aufgrund der in den bisher publizierten Studien insgesamt geringen Fallzahl kann keine genaue Aussage zu der Häufigkeit intra- und postoperativer Komplikationen gemacht werden. Die Patienten müssen genau über die etablierten konventionellen Methoden, über das geplante Vorgehen und über die klinikbezogene bzw. operateurbezogene Erfahrung in der laparoskopischen Leberchirurgie aufgeklärt werden.

14.5

14

Operationsvorbereitung

7 Kap. 5

4 Monitoring mit einem arteriellen und einem zentralvenösen Zugang. 4 Großlumiger periphervenöser Zugang zur Volumensubstitution. 4 Bereitstellen eines Cell-Savers (bei geplanter Leberresektion).

Im Operationssaal

Allgemeinanästhesie, Lagerung des Patienten auf dem geraden Tisch. Für den raschen Zugriff auf die peripheren Zugänge sollten beide Arme ausgelagert werden. Zur besseren Exposition der Leber wird der Operationstisch intraoperativ fußwärts und ggf. nach links gekippt. Eine einmalige Antibiotikagabe zur Prophylaxe von Wundheilungsstörungen (z. B. 1,5 g Cefuroxim) wird grundsätzlich durchgeführt. Der Bildschirm für den Operateur wird in Höhe der rechten Schulter des Patienten, der Hilfsmonitor auf der linken Seite platziert. Durch die gegenüber liegende Anordnung der Monitore kann auch der 1. Assistent ohne Kopff wendung arbeiten (. Abb. 14.1). Instrumentarium: 4 Laparoskopiesieb, 4 0°- oder 30°-Optik, 4 bipolare Koagulation, 4 Ultraschalldissektion, 4 laparoskopische Nahtinstrumente, 4 12-mm-Trokar, 4 ggf. Argon-Beamer, 4 Infrarot-Koagulator.

. Abb. 14.1. Positionierung des OP-Teams und der Geräte bei laparoskopischen Lebereingriffen

147 14.6 · Operationsablauf

14.6

Operationsablauf

Trokarpositionen

. Abb. 14.2. Positionierung des OP-Teams und der Geräte bei laparoskopischen Lebereingriffen: Trokarpositionen bei der laparoskopischen Resektion eines benignen Lebertumors

Der Optiktrokar (O) wird subumbilical platziert, um einen ausreichenden Abstand der Optik von der Leber zu haben. Je nach geplantem Eingriff werden 2–4 Arbeitstrokare eingebracht. Für die Resektion eines benignen, kapselnahen Tumors verwenden wir zwei 5-mm-Arbeitstrokare (T1 und T2) unterhalb des rechten Rippenbogens und einen 10-mmArbeitstrokar (T3) im linken Mittelbauch (. Abb. 14.2). Die Trokare werden mit folgenden Instrumenten besetzt: 4 T1 (5 mm): Dissektor oder Fasszange, Sauger 4 T2 (5 mm): Fasszange, Taststab 4 T3 (10 mm): bipolare Koagulationszange, Ultraschallschere, Argon-Beamer, ggf. laparoskopischer Nadelhalter

14.6.1

Leber-PE

7 Kap. 10

14.6.2

Blutstillung bei oberflächlichen Leberverletzungen

Leberverletzungen treten am häufigsten im Rahmen eines stumpfen Bauchtraumas, eines penetrierenden Bauchtraumas oder iatrogen nach transkutanen Leberpunktionen auf. Hämodynamisch instabile Patienten müssen zur Beherrschung der Blutung in der Regel notfallmäßig laparotomiert werden. Bei stabilen Patienten werden mögliche intraabdominelle Verletzungen durch bildgebende Verfahren (Abdomensonographie, CT des Abdomens) abgeklärt. Bei unklaren Befunden (z. B. Nachweis von freier Flüssigkeit ohne Nachweis einer Organverletzung) kann eine diagnostische Laparoskopie hilfreich sein. Nach der laparoskopischen Lavage der Bauchhöhle und dem Absaugen von freier Flüssigkeit bzw. Blut erfolgt die Exploration der Abdominalorgane mit der Identifizierung der Blutungsquelle. Je nach Schwere der Verletzung (. Tab. 14.1) bietet das laparoskopische Vorgehen die Option zur minimal-invasiven Therapie und Vermeidung einer Laparotomie. Dabei sind nur Verletzungen der Schweregrade I und II für eine laparoskopische Versorgung geeignet. Bei ausgedehnten oder tiefen Verletzungen erfolgt die zielgerichtete Konversion zum offenen Vorgehen.

An dieser Stelle sei noch einmal darauf hingewiesen, dass eine diagnostische Laparoskopie beim Bauchtrauma nur bei einem hämodynamisch stabilen Patienten durchgeführt werden soll!

14

148

Kapitel 14 · Laparoskopische Eingriffe an der Leber

. Tab. 14.1. Leberverletzungen: Einteilung und Therapie

Grad

Typ

Verletzungsmuster

Therapie

I

Hämatom

Subkapsulär, weniger als 10% der Oberfläche

Konservativ, ggf. diagnostische Laparoskopie

Laceration

Weniger als 1 cm tief, nicht blutend

Konservativ, ggf. diagnostische Laparoskopie

Hämatom

Subkapsulär, 10–50% der Oberfläche; intraparenchymal, weniger als 2 cm tief

Konservativ, ggf. diagnostische Laparoskopie und Blutstillung

Laceration

Kapselriss, blutend, 1–3 cm tief, weniger als 10 cm lang

Laparoskopische Blutstillung

Hämatom

Subkapsulär, über 50% der Oberfläche; intraparenchymal, mehr als 2 cm tief

Konventionelle Versorgung

Laceration

Über 3 cm tief

Konventionelle Versorgung

Hämatom

Intrahepatische Ruptur, aktiv blutend

Konventionelle Versorgung, Notfall!

Laceration

Parenchymdestruktion, 25–50% eines Leberlappens betreffend

Konventionelle Resektion

Laceration

Parenchymdestruktion, mehr als 50% eines Leberlappens betreffend

Konventionelle Resektion

Gefäße

Verletzung der Lebervenen

Konventionelle Versorgung, Notfall!

Gefäße

Ausriss der Leber

Konventionelle Versorgung, Notfall!

II

III

IV

V

VI

Einteilung der Leberverletzungen nach der American Association for the Surgery of Trauma (AAST)

Zur Blutstillung bei oberflächlichen Leberverletzungen verwenden wir meistens die bipolare Koagulationszange (. Abb. 14.3 und 14.4). Alternativ können auch der ArgonBeamer oder Kapselnähte eingesetzt werden.

14

. Abb. 14.3. Oberflächliche Leberblutung (Grad II) im Segment V

. Abb. 14.4. Laparoskopische Blutstillung mit der bipolaren Koagulationszange

149 14.6 · Operationsablauf

Zusätzlich kann eine Versiegelung der Koagulationszone mit Fibrinkleber (. Abb. 14.5) oder einem hämostyptischem Vlies (z. B. Tachosil) durchgeführt werden.

. Abb. 14.5. Laparoskopische Fibrinklebung

14.6.3

Drainage von Leberabszessen

Wenn Leberabszesse nicht interventionell entlastet werden können, besteht die Indikation zur chirurgischen Therapie. Oberflächennahe und perihepatische Abszesse können bei günstiger Lokalisation laparoskopisch eröffnet und entlastet werden (. Abb. 14.6). Die Möglichkeit zur intraoperativen Sonographie ist von Vorteil, um subkapsuläre Abszesse sicher identifizieren zu können. Nach Entnahme eines Abstriches von der Abszessflüssigkeit wird diese abgesaugt. Mit dem Sauger wird eine möglichst vollständige Dekortikation der Abszessmembran durchgeführt. Nach der Lavage der Abszesshöhle wird in diese eine Drainage eingebracht. . Abb. 14.6. Laparoskopische Entlastung eines perihepatischen Abszesses

14.6.4

. Abb. 14.7. Laparoskopische Punktion einer symptomatischen Leberzyste

Drainage, Entdachung oder Entfernung von Leberzysten

Vor der laparoskopischen Therapie symptomatischer Leberzysten muss eine Echinokokkose serologisch und CT-morphologisch ausgeschlossen werden. Wie bei der Abszessentlastung sind die günstige Lokalisation und die oberflächennahe Lage weitere Voraussetzungen für das laparoskopische Vorgehen. Nach eindeutiger laparoskopischer Lokalisation – ggf. in Kombination mit dem laparoskopischen Ultraschall – wird die Zyste mit der langen Punktionskanüle (. Abb. 14.7) punktiert. Vom Zysteninhalt entnehmen wir eine Probe zur mikrobiologischen und histologischen Untersuchung. Nach Absaugen des Zysteninhaltes fällt das Zystendach nach innen.

14

150

Kapitel 14 · Laparoskopische Eingriffe an der Leber

Zur Entdachung der Zyste heben wir das Zystendach mit einem Dissektor oder einer scharfen Fasszange an. Mit der Ultraschallschere wird ein möglichst großer Gewebedeckel exzidiert (. Abb. 14.8a,b). Nach Einbringen eines Bergebeutels kann das Resektat in diesem ohne eine Kontamination der Bauchdecke aus der Bauchhöhle entfernt werden. Eine Koagulation der Zystenwand wird oft beschrieben, ist aber unserer Meinung nach in praxi laparoskopisch nur unvollständig durchführbar. Kleinere Blutungen oder sichtbar eröffnete Gallengänge werden bipolar oder mit dem Argon-Beamer koaguliert. Zur Rezidivprophylaxe kann eine gestielte Netzplombe in die Zystenhöhle eingebracht werden. Wir verwenden alternativ ein hämostyptisches Vlies, welches großflächig auf die Zystenwand gelegt wird.

a

b . Abb. 14.8. a Laparoskopische Entdachung einer Leberzyste mit der Ultraschallschere b Eröffnete Leberzyste

14

151 14.6 · Operationsablauf

14.6.5

Thermoablation von Lebertumoren

Die Thermoablation gehört wie die Kryotherapie, die laserinduzierte Thermotherapie und die Radiofrequenzablation zu den lokal ablativen Verfahren. Sie wird überwiegend in palliativen Situationen (z. B. Lebermetastasen in beiden Leberlappen) oder bei Nichtdurchführbarkeit einer konventionellen Resektion eingesetzt. Für die laparoskopische Thermoablation ist eine spezielle Sonde notwendig, die über einen 5-mm-Arbeitstrokar oder transkutan eingeführt wird (. Abb. 14.9a,b). Bei unmittelbar subkapsulärer Lage können Metastasen unter laparoskopischer Sicht direkt punktiert werden (. Abb. 14.10). a

b . Abb. 14.9. a Transkutanes Einbringen der Thermoablationssonde – Sicht von außen b Sicht von innen

. Abb. 14.10. Punktion einer Metastase (Segment V) unter laparoskopischer Sicht

14

152

Kapitel 14 · Laparoskopische Eingriffe an der Leber

Tiefer gelegene Tumoren sollten mittels laparoskopischem Ultraschall lokalisiert und ultraschallgeführt punktiert werden. Je nach Größe und Form der Metastase sind ein oder mehrere A Ablationszyklen notwendig (. Abb. 14.11), wobei jeder Zyklus ca. 10–12 Minuten dauert. Die erzeugte Nekrosezone, die zylindrisch eine Höhe und einen Durchmesser von 3–5 cm hat, ist meistens schon makroskopisch sichtbar (. Abb. 14.12). Die Punktionsstelle ist in der Regel direkt nach Entfernen der Sonde bluttrocken, ggf. ist auch eine bipolare Koagulation notwendig.

. Abb. 14.11. Thermoablation: 2. Ablationszyklus

. Abb. 14.12. Nekrosezone nach der Thermoablation (2 Zyklen)

14

153 14.6 · Operationsablauf

14.6.6

. Abb. 14.13. Benigner Lebertumor (fokal-noduläre Hyperplasie)

Atypische Leberteilresektion

Oberflächennahe benigne Lebertumoren und Metastasen des II.‒VI. Segmentes können laparoskopisch im Sinne einer atypischen Leberteilresektion entfernt werden. Bei der peripheren Lage ist ein Pringle-Manöver nicht notwendig. Bei der diagnostischen Laparoskopie ist der präoperativ sonographisch und im CT dargestellte Tumor an der Leberoberfläche gut sichtbar (. Abb. 14.13). Die geplante Resektionslinie wird mit der bipolaren Koagulationszange markiert (. Abb. 14.14). Mit dem Ultraschallhaken erfolgt die peritumorale Exzision entlang der markierten Resektionslinie (. Abb. 14.15). Schrittweise wird der Tumor aus dem Lebergewebe geschält. Größere Lebergefäße werden dabei mit Clips verschlossen (. Abb. 14.16).

. Abb. 14.14. Markierung der Resektionslinie mit der bipolaren Koagulationszange

. Abb. 14.15. Exzision des Tumors mit dem Ultraschallhaken

. Abb. 14.16. Clipverschluss größerer Lebergefäße

14

154

Kapitel 14 · Laparoskopische Eingriffe an der Leber

Der in toto exzidierte Tumor wird in einen Bergebeutel gelegt (. Abb. 14.17). Die Resektionsfläche wird mit dem Argon-Beamer vollständig verschorft (. Abb. 14.18). Zusätzlich kann ggf. ein hämostyptisches Vlies (z. B. Tacho Comb) appliziert werden. Nach Schnitterweiterung einer Trokarinzision wird der Tumor im Bergebeutel aus der Bauchhöhle geborgen.

. Abb. 14.17. Platzierung des exzidierten Tumors im Bergebeutel

. Abb. 14.18. Koagulation der Resektionsfläche mit dem ArgonBeamer

14

155 14.8 · Spezifische Komplikationen und deren Therapie

b

a . Abb. 14.19a. Laparoskopische Handassistenz im linken Oberbauch

14.7

Tipps und Besonderheiten

. Abb. 14.19b. Handassistierte Resektion eines benignen Lebertumors (Segment II–III)

14.8

Spezifische Komplikationen und deren Therapie

Nachbehandlung. Postoperativ können die Patienten am

Abend des Operationstages Flüssigkost zu sich nehmen. Nach Einsetzen des Stuhlganges ist Schonkost erlaubt.

Postoperative Komplikationen. Postoperative Komplikationen betreffen v. a. Nachblutungen und Abszessbildungen, die meistens eine operative Therapie erfordern.

Dissektion des Lebergewebes. Während der Dissektion

des Lebergewebes sollte der zentralvenöse Druck unter 3 cm H2O liegen, um retrograde Blutungen aus dem Leberparenchym zu vermeiden. Einsatz eines Hand-Port-Systems. Bei laparoskopischen Leberteilresektionen kann der Einsatz eines Hand-PortSystems die Präparation und Resektion sehr erleichtern. Vor allem im Bereich des linken Leberlappens gelingt durch die Handassistenz ein atraumatisches Anspannen der Leber bei guter digitaler Beherrschung ggf. auftretender Blutungen (. Abb. 14.19a,b). Das Resektat kann über das HandPort-System geborgen werden, ohne dass ein Morcellement notwendig ist.

Galleleckagen. Wir platzieren routinemäßig eine Zieldrai-

nage im Operationsgebiet. Galleleckagen sind so leicht nachzuweisen und in Kombination mit der postoperativen Sonographie in ihrem Leckagevolumen einzuschätzen. Nimmt die Fördermenge über die Drainage nicht ab oder liegt sie bei über 100 ml pro Tag, besteht in der Regel die Indikation zur operativen Revision. Thermoablation. Nach einer Thermoablation wandeln sich

die Nekrosezonen langsam in Zysten um. Bildgebende Verlaufskontrollen (CT, MRT, PET) sind erst nach 4–6 Wochen aussagekräftig und sinnvoll.

14

15 15

Laparoskopische Gallenchirurgie

15.1

Laparoskopische Cholezystektomie

15.1.1 15.1.2 15.1.3 15.1.4 15.1.5 15.1.6 15.1.7 15.1.8

15.2 – 157

Indikation – 157 Kontraindikationen – 157 Spezielle Aufklärung – 157 Operationsvorbereitung – 158 Im Operationssaal – 158 Operationsablauf – 158 Tipps und Besonderheiten – 166 Spezifische Komplikationen und deren Therapie – 167

Tipp Bedingt durch die rasche Weiterentwicklung der laparoskopischen Cholecystektomie werden Cholecystektomien in einigen Kliniken auch in der NOTES- oder SILSTechnik durchgeführt (s. Kap. 24). Die laparoskopische Cholecystektomie in der seit über 20 Jahren bekannten 3- oder 4-Trokartechnik, die in diesem Kapitel beschrieben ist, wird inzwischen teilweise als„konventionelle laparoskopische Cholecystektomie“ bezeichnet. Die neuen Techniken – insbesondere die von uns bevorzugte Cholecystektomie in SILS-Technik – sind in Kapitel 24 ausführlich dargestellt.

15.1

Laparoskopische Cholezystektomie

– 168

15.2.1 15.2.2 15.2.3 15.2.4

Indikation – 168 Kontraindikationen – 168 Komplikationen – 168 Technische Durchführung – 169

15.1.1

Indikation

Die Indikation zur Cholezystektomie ist beim symptomatischen Gallensteinleiden mit sonographischem Stein- oder Sludgenachweis nach Ausschluss anderer Beschwerdeursachen (z. B. Ulcus ventriculi, Ulcus duodeni, nichtbiliäre Pankreatitis) gegeben. Weitere Indikationen sind alle Formen der Cholezystitis und die biliäre Pankreatitis. Bei Vorliegen eines asymptomatischen Gallensteinleidens ist die Indikation zur Operation nur relativ. Zahlreiche kleine Konkremente und ein junges Patientenalter sprechen eher für die elektive Operation, während bei einem großen Konkrement bei über 80-jährigen Patienten ohne Beschwerden auch ein konservatives »Beobachten« gerechtfertigt ist.

15.1.2 Die laparoskopische Cholezystektomie ist in den letzten 20 Jahren zum »Goldstandard« in der Behandlung des symptomatischen Gallensteinleidens geworden. Auch bei der Cholezystitis gelingt der laparoskopische Eingriff zu einem hohen Prozentsatz, wobei die Umsteigerate bei fortgeschrittenen Entzündungsstadien deutlich höher ist als bei der reinen Cholezystolithiasis. Im Allgemeinen kann man davon ausgehen, dass in Kliniken mit einer großen Erfahrung in laparoskopischer Chirurgie mehr als 95% aller Cholezystektomien auf laparoskopischem Wege erfolgen.

Laparoskopische Choledochusrevision

Kontraindikationen

Allgemeine Kontraindikationen zur Laparoskopie (7 Kap. 1). Relative Kontraindikationen: akute Pankreatitis, biliodigestive Fistel.

15.1.3

Spezielle Aufklärung

Die eingriffsspezifischen Komplikationen entsprechen denen der konventionellen Chirurgie. Von besonderer Bedeutung ist die Aufklärung des Patienten über eine mögliche Choledochusverletzung, die in der Literatur sowohl beim konventionellen als auch beim laparoskopischen Vorgehen mit unter 1% angegeben wird. Die möglichen Folgen einer Choledochusverletzung (z. B. Konversion und offene Re-

158

Kapitel 15 · Laparoskopische Gallenchirurgie

konstruktion, biliodigestive Anastomose) sollten dem Patienten erläutert werden. Der Patient muss darüber aufgeklärt sein, dass vor allem bei Auftreten von intraoperativen Komplikationen ggf. eine Konversion zum offenen Vorgehen notwendig sein kann, insbesondere bei unklaren anatomischen Verhältnissen.

15.1.4

Operationsvorbereitung

7 Kap. 5

4 Aktuelle Sonographie der Oberbauchorgane 4 Bei erhöhten Cholestaseparametern und V. a. eine Choledocholithiasis präoperativ ggf. Durchführung einer Magnetresonanz-Cholangiopankreatikographie (MRCP). Die Indikation zur ERCP wird bei dem bloßen Verdacht auf eine Choledocholithiasis heute eher zurückhaltend gestellt. 4 Bei nicht eindeutiger Anamnese präoperativer Ausschluss von pathologischen Veränderungen des Magens und Duodenums (Gastroskopie, ggf. Rö-MDP) 4 Bei einer sonographisch nachgewiesenen Raumforderung sollte präoperativ eine Computertomographie oder ein MRT des Abdomens durchgeführt werden

15.1.5

15

15.1.6

Operationsablauf

Trokarpositionen Der Optiktrokar (O) wird routinemäßig subumbilical platziert, bei sehr adipösen Patienten auch supraumbilical wegen des meist größeren Abstandes vom Nabel zur Gallenblase. Wir verwenden zwei 5-mm-Arbeitstrokare (T1 und T2) unterhalb des rechten Rippenbogens und einen 10mm-Arbeitstrokar (T3) im linken Mittelbauch (. Abb. 15.2). Mit entsprechender laparoskopischer Erfahrung kann die laparoskopische Cholezystektomie auch in der 3-Trokartechnik (O, T2, T3) gut durchgeführt werden. Ein 10-mmTrokar ist mindestens notwendig, wenn wir eine 10-mmClipzange für die resorbierbaren PDS-Clips verwenden. Die Trokare werden mit folgenden Instrumenten besetzt:

Im Operationssaal

Allgemeinanästhesie, Lagerung des Patienten auf dem geraden Tisch mit röntgendurchlässiger Rückenplatte. Zur besseren Exposition der Gallenblase wird der Operationstisch intraoperativ fußwärts und nach links gekippt. Eine einmalige Antibiotikagabe zur Prophylaxe von Wundheilungsstörungen ist bei der Cholezystolithiasis nicht erforderlich. Bei Patienten mit einer Cholezystitis wird in der Regel schon präoperativ eine antibiotische Therapie eingeleitet, die auch postoperativ fortgeführt werden soll. Die Dauer der postoperativen Antibiotikagabe wird je nach intraoperativem Befund vom Operateur festgelegt, in der Regel für 3–5 Tage. Der Bildschirm für den Operateur wird in Höhe der rechten Schulter des Patienten, der Hilfsmonitor auf der linken Seite platziert. Durch die gegenüber liegende Anordnung der Monitore kann auch der 2. Assistent ohne Kopff wendung arbeiten (. Abb. 15.1). Instrumentarium: 4 Laparoskopiesieb 4 0°- oder 30°-Optik 4 bipolare Koagulation 4 ggf. Ultraschalldissektion 4 Clipzange für Polydioxanon (PDS)- oder Titanclips 4 ggf. Bergebeutel

. Abb. 15.1. Positionierung des OP-Teams und der Geräte bei der laparoskopischen Cholezystektomie

. Abb. 15.2. Trokarpositionen bei der laparoskopischen Cholezystektomie

159 15.1 · Laparoskopische Cholezystektomie

4 T1 (5 mm): Scharfe Fasszange, Taststab 4 T2 (5 mm): Dissektor oder Wellenzange, bipolare Koagulationszange 4 T3 (10 mm): Dissektor, Schere, bipolare Koagulationsa zange, Clipzange Tipp In vielen chirurgischen Schulen wurden alle 3 Arbeitstrokare entlang des rechten Rippenbogens eingebracht. Die Erklärung dafür war, dass man im Falle einer (zu Beginn der laparoskopischen Ära häufiger auftretenden) Konversion zum offenen Vorgehen diese 3 Trokarinzisionen zum klassischen Rippenbogenrandschnitt verbinden konnte. Ein großer Nachteil dieses Vorgehens bestand darin, dass die Instrumente im oberen, epigastrischen Trokar nur in einer unphysiologischen Rechtwinkelstellung des rechten Handgelenkes bedient werden konnten. Die Instrumentenspitzen erreichten über diesen Zugang die Strukturen des Calot-Dreieckes nicht im gewünschten rechten Winkel sondern tangential. Wir bringen den 10-mm-Arbeitstrokar (T3) im linken Mittel- bis Oberbauch lateral der Rektusmuskulatur ein. Die Instrumente können auf diese Weise in entspannter Armhaltung geführt werden und treffen rechtwinklig auf die betreffenden Strukturen, was besonders bei der Clipapplikation günstig ist. Auch in Frankreich und in den USA wird der 3. Arbeitstrokar routinemäßig links der Mittellinie platziert.

. Abb. 15.3. Anspannen der Gallenblase

Präparation Nach Anlage des Pneumoperitoneums und subumbilicalem Einbringen eines 10-mm-Optiktrokars (O) erfolgt die orientierende diagnostische Laparoskopie. Bei unauffälligem Befund wird der Patient dann in Fußtieff und Linksseitenlagerung gebracht, um die Gallenblase besser zu exponieren. Unter Sicht werden die Arbeitstrokare (T1–T3) eingeführt. Die Gallenblase wird mit der scharfen Fasszange (T1) am höchsten Punkt gefasst und über den rechten Leberlappen hochgeschoben (. Abb. 15.3). Auf dem Corpus der Gallenblase finden sich häufig fettreiche Adhäsionen (. Abb. 15.4). Diese werden stumpf von der Gallenblase abgezogen oder scharf durchtrennt.

. Abb. 15.4. Fettreiche Adhäsionen am Corpus der Gallenblase

15

160

Kapitel 15 · Laparoskopische Gallenchirurgie

Durch weiteres Hochschieben der Gallenblase über den Leberrand spannen sich die Strukturen des CalotDreieckes gut an (. Abb. 15.5). Der Ductus cysticus und die Arteria cystica werden dargestellt und zirkulär freipräpariert (. Abb. 15.6). Von besonderer Wichtigkeit ist die eindeutige Darstellung der Einmündung des Ductus cysticus in den Ductus choledochus (. Abb. 15.7). Der Verlauf und die Kaliberstärke der Arteria cystica sind anatomisch sehr variabel. Die Arterie muss unbedingt gallenblasennah identifiziert werden, da sie oft aus dem Syphon der Arteria hepatica dextra entspringt und dann nur kurzstreckig ist. Auch aus forensischen Gründen ist hier eine exakte Foto- oder Videodokumentation sinnvoll. . Abb. 15.5. Darstellen des Calot-Dreieckes

Die Applikation von mono- oder bipolarem Strom zur Elektrokoagulation sollte bis zur eindeutigen Freipräparation von Ductus cysticus und Arteria cystica möglichst vermieden werden, um eine thermische Schädigung von Nachbarstrukturen – hier besonders des Ductus choledochus – zu vermeiden.

Der Verschluss des Ductus cysticus und der Arteria cystica erfolgt zwischen Clips. Wir verwenden resorbierbare PDS-Clips, die über einen Scharnier-Schnappmechanismus geschlossen werden. Dieser erscheint sicherer als der bei den Titanclips, da sich die PDS-Clips nur korrekt schließen lassen, wenn die Gefäßstruktur zirkulär freipräpariert ist und sich das Clipende (Scharnier) hinter dem Gefäß befindet. . Abb. 15.6. Ductus cysticus und Arteria cystica

15

. Abb. 15.7. Einmündung des Ductus cysticus in den Ductus choledochus

161 15.1 · Laparoskopische Cholezystektomie

Auf den Ductus cysticus wird zunächst ein PDS-Clip möglichst gallenblasennah gesetzt. 1 oder 2 zentrale PDSClips werden auf den Ductus cysticus vor seiner Einmündung in den Ductus choledochus platziert (. Abb. 15.8). Der Ductus cysticus wird dann mit der Schere zwischen den Clips durchtrennt (. Abb. 15.9a,b).

Bei einem sehr großkalibrigen Ductus cysticus kann es sehr erschwert oder unmöglich sein, ihn mit Clips sicher zu verschließen. Wir verwenden in diesen Fällen eine PDS-Röderschlinge, die über den Stumpf des Ductus cysticus geschoben und nahe der Einmündung in den Choledochus zugezogen wird. . Abb. 15.8. Verschluss des Ductus cysticus mit PDS-Clips

a

b . Abb. 15.9. a Peripherer Stumpf des D. cysticus b Zentraler Stumpf des D. cysticus

15

162

Kapitel 15 · Laparoskopische Gallenchirurgie

Bei der Arteria cystica beginnen wir zentral mit einem PDS-Clip, wobei darauf geachtet werden muss, dass nicht irrtümlich die Arteria hepatica dextra mit einem Clip verschlossen wird (. Abb. 15.10). Der zweite PDS-Clip wird gallenblasennah gesetzt und das Gefäß dann zwischen den Clips durchtrennt (. Abb. 15.11). Die einzelnen Operationsschritte sollten mittels Foto- oder Videodokumentation erfasst werden. Tipp Alternativ kann auf den zweiten PDS-Clip gallenblasennah verzichtet werden. Wenn die A. cystica dann über dem ersten, zentralen Clip durchtrennt wird, beweist die minimale Rückblutung aus dem gallenblasennahen Gefäßstumpf die Durchtrennung eines peripheren Endgefäßes. Kommt es hingegen zu einer arteriell spritzenden Rückblutung, ist dies ein Hinweis auf die mögliche Durchtrennung der A. hepatica dextra oder eines Seitenastes. Eine genaue Gefäßexploration ist dann notwendig.

. Abb. 15.10. Clipverschluss der Arteria cystica

. Abb. 15.11. Durchtrennen der Arteria cystica

15

163 15.1 · Laparoskopische Cholezystektomie

Exzision und Bergung Nach Durchtrennen der Gefäße wird das Infundibulum der Gallenblase gefasst und hochluxiert. Das Ausschälen der Gallenblase aus dem Gallenblasenbett erfolgt mit der Schere oder mit dem Ultraschallhaken (. Abb. 15.12). Auf die Anwendung von monopolarem Strom mittels Schere oder Haken verzichten wir grundsätzlich. Die Gallenblase sollte bei der Ausschälung immer gut angespannt sein. Die Inzision des Gallenblasenperitoneums erfolgt ca. 5 mm vom Leberrand entfernt, um eine Verletzung von Lebergewebe zu vermeiden. Kleinere Blutungen aus dem Gallenblasenbett werden bipolar oder mit dem Ultraschallhaken koaguliert (. Abb. 15.13). . Abb. 15.12. Exzision der Gallenblase

. Abb. 15.13. Bipolare Koagulation im Gallenblasenbett

15

164

Kapitel 15 · Laparoskopische Gallenchirurgie

Die Bergung der vollständig ausgelösten Gallenblase erfordert meistens eine sparsame Erweiterung der Inzision im Bereich des 10-mm-Arbeitstrokars. Wir führen dazu ein Stichskalpell unter laparoskopischer Sichtkontrolle entlang des Trokarschaftes in die Bauchhöhle ein (. Abb. 15.14). Die Gallenblase wird dann über den 10-mm-Trokar mit der scharfen Fasszange im Bereich der Clips am Infundibulum gefasst. Das Infundibulum wird in den Trokar hineingezogen, sodass die Clips innerhalb des Trokars liegen und bei der Extraktion nicht am Trokarrand abgeschert werden (. Abb. 15.15). Unter leichtem Zug an der Fasszange wird die Gallenblase dann mitsamt dem Trokar aus der Bauchhöhle geborgen (. Abb. 15.16). . Abb. 15.14. Erweiterung der Trokarinzision mit dem Stichskalpell

. Abb. 15.15. Bergung der Gallenblase über den 10-mm-Trokar

15

. Abb. 15.16. Extraktion der Gallenblase aus der Bauchhöhle

165 15.1 · Laparoskopische Cholezystektomie

Für die abschließenden Operationsschritte wird der 10-mm-Trokar wieder eingeführt und mit einer BackhausKlemme gesichert, was gleichzeitig zur luftdichten Abdichtung dient. Nach Elevation des rechten Leberlappens erfolgt die Lavage des rechten Oberbauches, bis die abgesaugte Flüssigkeit klar ist (. Abb. 15.17). Noch bestehende Blutungen im Gallenblasenbett werden bipolar koaguliert. Grundsätzlich werden noch einmal die gesetzten Clips gesichtet und deren Lage fotodokumentiert (. Abb. 15.18).

. Abb. 15.17. Spülung des rechten Oberbauches

. Abb. 15.18. Lagekontrolle der Clips an den Stümpfen des Ductus cysticus (doppelt) und der Arteria cystica (einfach)

Abschließend dokumentieren wir den Befund im Gallenblasenbett (. Abb. 15.19). Bei Bluttrockenheit wird eine 12-Charrière-Robinson-Drainage über den rechten seitlichen Trokar eingeführt und mit ihrer Spitze unter dem rechten Leberlappen vor dem Foramen Winslowii platziert. Die Drainage ist nicht obligat, erscheint uns aber für die ersten 24 postoperativen Stunden zur Kontrolle einer Nachblutung oder eines Gallelecks für sinnvoll. Die noch verbliebenen Trokare werden unter laparoskopischer Sichtkontrolle entfernt, anschließend wird das Pneumoperitoneum abgelassen. Der Eingriff wird mit Annaht der Drainage und Nahtverschluss der Trokarinzisionen beendet. . Abb. 15.19. Gallenblasenbett nach bipolarer Elektrokoagulation

15

166

Kapitel 15 · Laparoskopische Gallenchirurgie

15.1.7

Tipps und Besonderheiten

Verwendung eines Bergebeutels. Bei einer akuten Chole-

zystitis, nach Punktion bei Hydrops und bei einer unbeabsichtigten Eröffnung der Gallenblase sollte ein Bergebeutel verwendet werden, um eine bakterielle Kontamination der Bauchdecke zu vermeiden. Der Bergebeutel wird hierzu über den 10-mm-Trokar eingebracht und in der Bauchhöhle geöffnet. Nachdem die Gallenblase in dem Bergebeutel abgelegt ist, wird dieser geschlossen (. Abb. 15.20a,b). Die Verschluss-Schnur wird mit der Fasszange durch den 10-mm-Trokar nach außen gezogen. Zur Extraktion des Bergebeutels wird die Trokarinzision mit dem Stichskalpell oder digital erweitert, bis der Bergebeutel ohne größeren Widerstand extrahiert werden kann.

a . Abb. 15.20. a Platzierung der Gallenblase im Bergebeutel

Gallenblasenhydrops. Bei Vorliegen eines Hydrops der

Gallenblase besteht die Gefahr einer unbeabsichtigten Eröffnung, wenn sie mit der Fasszange gegriffen wird. Nach Setzen der Arbeitstrokare empfehlen wir die Punktion der Gallenblase mit der langen 5-mm-Kanüle (. Abb. 15.21a,b). Die Gallenblasenflüssigkeit kann dann leicht abgesaugt werden. Bei einer akuten Cholezystitis entnehmen wir aus der abgesaugten Flüssigkeit eine Abstrichprobe zur mikrobiologischen Untersuchung. Nachdem die Gallenblase entleert ist, lässt sie sich mit der Fasszange leicht fassen und über den Leberrand anspannen. Die Punktionsstelle kann ggf. auch mit einem Clip oder einer Naht verschlossen werden.

b . Abb. 15.20. b Extraktion der Gallenblase im Bergebeutel

15

a . Abb. 15.21. a Punktion der Gallenblase bei Hydrops

b . Abb. 15.21. b Absaugen der Galleflüssigkeit

167 15.1 · Laparoskopische Cholezystektomie

Iatrogene Eröffnung und Steinverlust. Trotz sorgfältiger Präparation kann intraoperativ eine Eröffnung der Gallenblase auftreten. Wenn Gallenflüssigkeit austritt, sollte diese sofort abgesaugt werden. Beim Austreten von Konkrementen ist eine Entfernung mit dem Sauger oft nicht vollständig möglich. In diesen Fällen empfehlen wir das Einbringen eines Bergebeutels. Mit dem Dissektor oder mit der atraumatischen Fasszange können die ausgetretenen Konkremente im Bergebeutel deponiert werden. Größere Konkremente sollten auf keinen Fall in der Bauchhöhle zurückgelassen werden. Intraoperative Cholangiographie. Der Wert der intraoperativen Cholangiographie wird weiterhin kontrovers beurteilt. Zahlreiche Studien haben gezeigt, dass die routinemäßige Cholangiographie nicht zu einer Verringerung der Rate an Choledochusverletzungen geführt hat. Ein Teil der Choledochusverletzungen tritt dabei erst nach der intraoperativen Cholangiographie auf. Verdacht auf Choledochuskonkrement. Bei Verdacht auf ein Choledochuskonkrement (präoperative Hyperbilirubinämie, sonographisch dargestellte Choledochuserweiterung über 7 mm) führen wir präoperativ eine MRCP durch. Nur anatomische Unklarheiten mit fehlender Möglichkeit der Darstellung der Mündung des Ductus cysticus in den Ductus choledochus ergeben für uns die Indikation zur intraoperativen Cholangiographie.

. Abb. 15.23. Intraoperative Cholangiographie: Normalbefund

recht sind, wird der Katheter durch einen leicht geschlossenen Titanclip auf dem Ductus cysticus fixiert (. Abb. 15.22). Spezielle Instrumente, die von der Industrie vielfach angeboten werden, sind unserer Meinung nach nicht erforderlich. Nach Rechtsseitenlagerung des Patienten erfolgt dann die intraoperative Cholangiographie (. Abb. 15.23).

Einführen des Cholangiographiekatheters. Für die Chol-

angiographie wird der vermutete D. cysticus möglichst gallenblasennah mit der Schere quer inzidiert. Nach Einstechen einer großlumigen Venenverweilkanüle durch die Bauchdecke lässt sich ein flexibler Katheter (z. B. ein ZVK) darüber vorschieben. Mit dem Dissektor wird der Katheter dann in den eröffneten Ductus cysticus vorgeschoben. Wenn die Aspirations- und Ablaufprobe mit NaCl-Lösung regel-

15.1.8

Spezifische Komplikationen und deren Therapie

Blutungen aus dem Gallenblasenbett. Vor allem bei der

akuten Cholezystitis können während der Freipräparation der Gallenblase hartnäckige Blutungen auftreten, die mit einer bipolaren Koagulation nur schwer zu stillen sind. Der entstehende Nekroseschorf verklebt leicht mit der Fasszange und wird bei der wiederholten Koagulation immer wieder mit abgezogen, sodass die Blutung erneut auftritt. In diesen Fällen verwenden wir lokale Hämostyptika (z. B. Tabotamp, TachoComb), die zusammengerollt über den 10mm-Arbeitstrokar eingebracht und dann mit 2 Fasszangen f auf die Blutungsstelle gelegt werden (. Abb. 15.24). Als hilfreich erweist sich besonders bei flächenhaften Blutungen die Anwendung eines Argon-Beamers oder die Applikation von Fibrinkleber bzw. Arista-Pulver. Sind größere Gefäßstümpfe im Gallenblasenbett sichtbar, können diese auch durch Applikation von Clips oder eine endoskopische Naht verschlossen werden. Verletzung des Ductus choledochus. Die intraoperative

. Abb. 15.22. Einführen des Cholangiographiekatheters in den Ductus cysticus

Verletzung des Ductus choledochus gehört zu den schwerwiegendsten intraoperativen Komplikationen. Bei punkt-

15

168

Kapitel 15 · Laparoskopische Gallenchirurgie

Tipp

. Abb. 15.24. Bluttrockenheit nach Applikation von Tachosil

förmiger Verletzung bis zur weniger als semizirkulären Vorderwandverletzung erfolgt die Rekonstruktion durch direkte Naht, ggf. mit Einbringen einer T-Drainage. Bei großer laparoskopischer Erfahrung des Operateurs kann dieses auch laparoskopisch durchgeführt werden. Eine vollständige Durchtrennung des Ductus choledochus mit oder ohne Substanzverlust erfordert im Allgemeinen eine Laparotomie mit konventioneller Anastomosierung der Choledochusstümpfe oder Anlage einer biliodigestiven Anastomose.

15.2

Laparoskopische Choledochusrevision

Bei unauffälligen Laborparametern und einem in der Abdomensonographie regelrecht erscheinenden Ductus choledochus ist eine Choledocholithiasis mit größeren Konkrementen sehr unwahrscheinlich. Die intraoperative Diagnose einer präoperativ nicht festgestellten Choledocholithiasis setzt eine routinemäßige intraoperative Cholangiographie (selten: laparoskopische Sonographie) voraus, die wir nur bei unklaren anatomischen Verhältnissen durchführen. Größere Choledochuskonkremente werden mit großer Wahrscheinlichkeit präoperativ diagnostiziert. Wenn diese nicht via ERCP zu entfernen sind, muss individuell entschieden werden, ob die Choledochussanierung laparoskopisch oder konventionell erfolgen soll.

15.2.1

Die Indikation zur laparoskopischen Choledochusrevision kann unter folgenden Bedingungen gestellt werden, wenn in der behandelnden Klinik eine große laparoskopische Erfahrung gegeben ist. 4 Keine technischen Möglichkeiten für eine ERCP. 4 Anatomische Gründe (z. B. Zustand nach Billroth-IIResektion, Magenbypass), die eine ERCP verhindern. 4 Solitäre Choledochuskonkremente zur Vermeidung einer Papillotomie.

15.2.2

15

Eine laparoskopische Choledochusrevision wird nur im Ausnahmefall notwendig sein. Wenn eine Choledocholithiasis präoperativ bekannt ist, erfolgt in der Regel zunächst die endoskopische transpapilläre Konkremententfernung im Rahmen der ERCP. Wenn keine postinterventionelle Pankreatitis auftritt, führen wir die laparoskopische Cholezystektomie 1–2 Tage nach der ERCP oder elektiv nach 4–6 Wochen durch (therapeutisches Splitting: endoskopisch o operativ laparoskopisch). Wenn im Rahmen der laparoskopischen Cholezystektomie überraschend eine Choledocholithiasis festgestellt wird, kann das therapeutische Splitting in der umgekehrten Reihenfolge erfolgen. Die laparoskopische Cholezystektomie wird wie geplant beendet und 5–7 Tage nach der Operation die ERCP mit der Choledochussanierung durchgeführt. Eine besondere Variante ist das Rendezvous-Verfahren, bei der die laparoskopische Operation und die endoskopische Gallengangsrevision simultan erfolgen.

Indikation

Kontraindikationen

4 Keine große Erfahrung in der laparoskopischen und konventionellen Gallengangchirurgie. 4 Intraoperativ unklare anatomische Verhältnisse.

15.2.3

Komplikationen

Die Komplikationsrate der laparoskopischen Choledochusrevisionen liegt in der Literatur bei etwa 5%. Dazu gehören u. a.: 4 Einriss des Ductus choledochus, 4 Perforation des Ductus choledochus, 4 Festklemmen und Via falsa des Dormiakatheters, 4 Blutungen im Ductus choledochus. Treten solche Komplikationen auf, sind in der Regel die Konversion und offene Choledochusrevision erforderlich. In den meisten Fällen muss eine T-Drainage eingelegt werden.

169 15.2 · Laparoskopische Choledochusrevision

15.2.4

Technische Durchführung

Zugang über den Ductus cysticus. Nach Inzision des Duc-

tus cysticus wird ein röntgendichter Führungsdraht unter Durchleuchtung in den Ductus choledochus vorgeschoben. Mit Dilatatoren wird der Ductus cysticus über den Führungsdraht bis zu einem Durchmesser von 5–6 mm erweitert. Konkremente bis zu dieser Größe können mit einem Dormiakörbchen gefasst und über den Ductus cysticus extrahiert werden. Der Ductus choledochus kann anschließend mit einem flexiblen Cholangioskop auf Steinfreiheit kontrolliert werden. Kleinere Konkremente können mit dem Cholangioskop durch die Papille in das Duodenum gestoßen werden. Zum Abschluss erfolgt eine Cholangiographie mit Bilddokumentation. Eine T-Drainage ist bei Steinfreiheit nicht erforderlich. Laparoskopische Choledochotomie. Wenn der Ductus cysticus ein sehr kleines Kaliber aufweist oder Konkremente mit einem Durchmesser von über 6 mm vorliegen, kann eine laparoskopische Choledochotomie durchgeführt werden. Die Konkremente werden darüber mit einem Dormiakörbchen, einem Ballonkatheter (Fogarty 5er oder 6er) oder durch Spülung aus dem Ductus choledochus entfernt. Die Überprüfung auf Steinfreiheit erfolgt wiederum mit dem Cholangioskop. Anschließend wird eine T-Drainage im Ductus choledochus platziert. Die Choledochotomie muss zu beiden Seiten der T-Drainage mit atraumatischen Einzelknopfnähten (z. B. Vicryl 4-0) verschlossen werden. Über die T-Drainage erfolgt die intraoperative Cholangiographie.

15

16 16

Laparoskopische Eingriffe an der Milz

16.1

Indikation

16.2

Kontraindikationen – 171

16.3

Spezielle Aufklärung

16.4

Operationsvorbereitung

16.5

Im Operationssaal

– 172

16.6

Operationsablauf

– 173

16.6.1 16.6.2

Milz-PE – 173 Blutstillung bei oberflächlichen Milzverletzungen – 173

– 171

16.6.3

– 171 – 172

Die laparoskopische Milzchirurgie ist ähnlich wie die Leberchirurgie im allgemein- und viszeralchirurgischen Krankengut bisher wenig verbreitet. Das Spektrum der laparoskopisch durchführbaren Eingriffe an der Milz ist vielfältig: 4 Milz-PE 4 Blutstillung bei oberflächlichen Milzverletzungen 4 Drainage von Milzabszessen 4 Drainage, Entdachung oder Entfernung von Milzzysten 4 Milzteilresektion 4 Splenektomie, handassistierte Splenektomie In 7 Kap. 16.6 werden die häufigsten laparoskopischen Operationen an der Milz kurz dargestellt. Die bei konventionellen Milzeingriffen notwendige mediane Oberbauchlaparotomie oder der Rippenbogenrandschnitt links können durch den laparoskopischen Eingriff vermieden werden. Die Patienten profitieren von der raschen und schmerzarmen Rekonvaleszenz nach der Operation. Abszesse, Tumoren und Zysten können durch die bildgebenden Verfahren (Abdomensonographie, MRT oder CT) schon präoperativ eindeutig lokalisiert werden. Eine f Handassistenz ist bei der Entfernung sehr großer Milzen hilfreich und macht gleichzeitig das Morcellement überflüssig.

16.1

16.6.4

Indikation

Es gelten bei benignen Milzerkrankungen grundsätzlich dieselben Indikationen wie beim offenen Vorgehen unter Berücksichtigung der Kontraindikationen zum laparoskopischen Vorgehen:

Milzerhaltende Resektion bei gutartigen Milztumoren – 174 Handassistierte laparoskopische Splenektomie – 175

16.7

Tipps und Besonderheiten

16.8

Spezifische Komplikationen und deren Therapie – 178

– 178

4 Folgen des Hypersplenismus (Anämie, hämorrhagische Diathese): Indikation zur Splenektomie 4 Echinococcus-Zysten: milzerhaltende Resektion oder Splenektomie 4 Hämangiome und Hamartome: milzerhaltende Resektion oder Splenektomie 4 Maligne Milztumoren und Metastasen: bei gegebener OP-Indikation meistens Splenektomie 4 Hämatologische Erkrankungen (z. B. M. Werlhof, hämolytische Anämie bei hereditärer Sphärozytose): bei Versagen der medikamentösen Therapie (Steroide) Splenektomie

16.2

Kontraindikationen

Allgemeine Kontraindikationen zur Laparoskopie (7 Kap. 1). Relative Kontraindikationen: ausgedehnte Voroperationen im Oberbauch, bekannter Verwachsungsbauch, hochgradige Splenomegalie mit einem Milzgewicht von über 500 g, Leberzirrhose mit portaler Hypertension

16.3

Spezielle Aufklärung

Die Patienten sollten über die etablierten konventionellen Methoden, über das geplante Vorgehen und über die klinikbezogene bzw. operateurbezogene Erfahrung in der laparoskopischen Milzchirurgie aufgeklärt werden. Die eingriffspezifischen Komplikationen entsprechen denen der konventionellen Chirurgie. Dazu gehören vor allem:

Kapitel 16 · Laparoskopische Eingriffe an der Milz

4 Verletzung von Pankreas (cave: postoperative Pankreasfistel), Magen und Kolon, 4 akute intraoperative Blutung, 4 Nachblutung mit der Notwendigkeit zur Gabe von Erythrozytenkonzentraten, 4 subphrenischer Abszess, 4 Pleuraerguss links, Atelektasenbildung, Pneumonie, 4 Overwhelming post splenectomy syndrome (OPSI).

16.4

Operationsvorbereitung

7 Kap. 5

4 Monitoring mit einem arteriellen Zugang. 4 Großlumiger periphervenöser Zugang zur Volumensubstitution.

Der Patient muss darüber aufgeklärt sein, dass vor allem bei Auftreten von intraoperativen Komplikationen ggf. eine Konversion zum offenen Vorgehen notwendig sein kann.

16.5

16

Im Operationssaal

Allgemeinanästhesie, Lagerung des Patienten auf dem geraden Tisch mit Rechtskippung und Absenkung des Oberkörpers (Dachstellung). Für den raschen Zugriff auf die peripheren Zugänge sollte der rechte Arm, ggf. auch beide Arme ausgelagert werden. Eine komplette Rechtsseitenlagerung erscheint uns nicht sinnvoll, da sie eine rasche Notfalllaparotomie im Falle einer akuten Blutung erschwert. Eine einmalige Antibiotikagabe zur Prophylaxe von Wundheilungsstörungen (z. B. 1,5 g Cefuroxim) wird grundsätzlich durchgeführt. Der Bildschirm für den Operateur wird in Höhe der linken Schulter des Patienten, der Hilfsmonitor auf der rechten Seite platziert. Durch die gegenüber liegende Anordnung der Monitore können auch der 1. und 2. Assistent ohne Kopfwendung arbeiten (. Abb. 16.1). Instrumentarium: 4 Laparoskopiesieb 4 30°-Optik 4 bipolare Koagulation 4 Ultraschalldissektion 4 Linearstapler 4 12-mm-Trokar 4 ggf. Clips 4 Argon-Beamer 4 Infrarot-Koagulator

. Abb. 16.1. Positionierung des OP-Teams und der Geräte bei laparoskopischen Milzeingriffen

173 16.6 · Operationsablauf

16.6

Operationsablauf

Trokarpositionen bei der laparoskopischen Splenektomie oder milzerhaltenden Resektion

. Abb. 16.2. Trokarpositionen bei der laparoskopischen Splenektomie oder milzerhaltenden Resektion

Der Optiktrokar (O) wird subumbilical platziert, um einen ausreichenden Abstand der Optik von der Milz zu haben. Zwei 5-mm-Arbeitstrokare (T1 und T2) werden im rechten Oberbauch und im Epigastrium eingebracht, ein 12-mmArbeitstrokar (T3) im linken Mittelbauch (. Abb. 16.2). Die Trokare werden mit folgenden Instrumenten besetzt: 4 T1 (5 mm): Fasszange oder Dissektor 4 T2 (5 mm): Atraumatische Fasszange, Taststab 4 T3 (10 mm): Dissektor, bipolare Koagulationszange, Ultraschallschere, Argon-Beamer, Sauger; später Linearstapler oder Clipzange, ggf. laparoskopischer Nadelhalter

Trokarpositionen bei der handassistierten laparoskopischen Splenektomie Der Optiktrokar (O) wird subumbilical platziert, um einen ausreichenden Abstand der Optik von der Milz und vom Hand-Port zu haben. Der Hand-Port wird über eine Minilaparotomie (7–8 cm) im oberen Epigastrium eingebracht, ein 12-mm-Arbeitstrokar (T1) im linken Mittelbauch (. Abb. 16.3). In diesem Trokar werden folgende Instrumente benutzt: 4 T1 (12 mm) Dissektor, Schere, bipolare Koagulationszange, Ultraschallschere, Sauger; später Linearstapler oder Clipzange

16.6.1 . Abb. 16.3. Trokarpositionen bei der handassistierten laparoskopischen Splenektomie

Milz-PE

7 Kap. 10

16.6.2

Blutstillung bei oberflächlichen Milzverletzungen

Milzverletzungen treten wie Leberverletzungen am häufigsten im Rahmen eines stumpfen oder penetrierenden Bauchtraumas auf. Hämodynamisch instabile Patienten müssen zur Beherrschung der Blutung in der Regel notfallmäßig laparotomiert werden. Bei stabilen Patienten werden mögliche intraabdominelle Verletzungen durch bildgebende Verfahren (Abdomensonographie, CT des Abdomens) abgeklärt. Bei unklaren Befunden (z. B. Nachweis von freier Flüssigkeit ohne Nachweis einer Organverletzung) kann eine diagnostische Laparoskopie (7 Kap. 8) hilfreich sein. Nach der laparoskopischen Lavage der Bauchhöhle und

16

174

Kapitel 16 · Laparoskopische Eingriffe an der Milz

dem Absaugen von freier Flüssigkeit bzw. Blut erfolgt die Exploration der Abdominalorgane mit der Identifizierung der Blutungsquelle. Je nach Schwere der Verletzung bietet das laparoskopische Vorgehen die Option zur minimalinvasiven Therapie mit Vermeidung einer Laparotomie. Zur Blutstillung bei oberflächlichen Milzverletzungen verwenden wir meistens die bipolare Koagulationszange. Alternativ können auch der Argon-Beamer oder Kapselnähte eingesetzt werden. Zusätzlich kann eine Versiegelung der Koagulationszone mit Fibrinkleber, Arista-Pulver oder einem hämostyptischen Vlies (z. B. TachoComb) durchgeführt werden.

16.6.3

Milzerhaltende Resektion bei gutartigen Milztumoren

Auch bei der milzerhaltenden Resektion sollte die Milz zunächst mobilisiert werden, um sie im Falle einer Blutung hochluxieren zu können. Mit der Ultraschallschere werden nacheinander die Ligamenta splenocolicum, splenorenale und phrenicolienale durchtrennt. Durch eine milznahe Präparation können Verletzungen des Kolons und des Pankreasschwanzes vermieden werden. Im Anschluss wird die Bursa omentalis milznah eröffnet. In kranialer Richtung wird dann das Ligamentum gastrosplenicum mittels Ultraschalldissektion skelettiert. Am Oberrand des Ligamentes durchtrennen wir die Arteriae und Venae gastricae breves nach bipolarer Koagulation oder zwischen Clips. Der Weg zum Milzhilus ist nun frei. Die Arteria und Vena lienalis werden am Oberrand des Pankreas dargestellt und bis zu ihrer Aufzweigung in die Segmentgefäße präpariert (. Abb. 16.4).

16

. Abb. 16.4. Darstellen der Segmentgefäße im Milzhilus

Je nach Lokalisation des pathologischen Befundes werden die versorgenden Gefäßäste zwischen Clips durchtrennt. Da es sich hierbei um Endarterien handelt, entstehen nicht mehr durchblutete Parenchymsegmente. Die Durchblutungsgrenze demarkiert sich rasch und wird makroskopisch deutlich sichtbar (. Abb. 16.5).

. Abb. 16.5. Demarkierung des nicht mehr durchbluteten Milzparenchyms

175 16.6 · Operationsablauf

Für die Durchtrennung des Milzparenchyms verwenden wir den Argon-Beamer mit der Möglichkeit zum Schneiden und bzw. oder Koagulieren (. Abb. 16.6). Das Resektat wird in einen Bergebeutel gelegt und nach sparsamer Erweiterung der linken Trokarinzision (T3) aus der Bauchhöhle geborgen. Die Resektionsfläche wird vollständig koaguliert und ggf. mit einem hämostyptischen Schwamm versiegelt. Bei Bluttrockenheit platzieren wir eine Robinson-Drainage in der Bursa omentalis.

. Abb. 16.6. Durchtrennen des Milzparenchyms mit Argon-Beamer

16.6.4

a

b . Abb. 16.7. a Hautinzision (Handschuhgröße in cm) b Ringfolie mit Grundplatte

Handassistierte laparoskopische Splenektomie

Wir führen die elektive Splenektomie in der Regel handassistiert mit einem speziellen Hand-Port-System durch. Über eine Minilaparotomie im oberen Epigastrium, deren Länge in cm ungefähr der Handschuhgröße des Operateurs entspricht, wird das Hand-Port-System eingebracht. Die linke Hand des Operateurs kann so in die Bauchhöhle geschoben werden (. Abb. 16.7a–c). Unter Fingerführung von innen wird der Optiktrokar subumbilical platziert. Für die weitere Operation und den späteren Einsatz des Linearstaplers wird lediglich ein 12-mm-Arbeitstrokar im linken Mittelbauch benötigt.

c . Abb. 16.7. c Einführen der linken Hand über den Hand-Port

16

176

Kapitel 16 · Laparoskopische Eingriffe an der Milz

Mit der linken Hand wird die Milz umfasst und aus ihrer Loge hochluxiert. Wie bei der rein laparoskopischen Operation werden nun die Ligamenta splenocolicum, splenorenale und phrenicolienale mit der Ultraschallschere durchtrennt (. Abb. 16.8). Durch Nachfassen mit der Hand erreicht man immer eine ausreichende Anspannung des Gewebes, wodurch die Präparation erleichtert wird. Das Kolon und der Pankreasschwanz können dabei mit den Fingern von der Milz distanziert werden. Nach Skelettieren des Ligamentum gastrosplenicum wird der Fundus nach rechts angespannt. Die Arteriae und Venae gastricae breves werden über einen Finger angehoben und nach bipolarer Koagulation oder zwischen Clips durchtrennt. . Abb. 16.8. Skelettieren der lateralen Ligamente der Milz unter Handassistenz

Der Milzhilus wird von kaudal mit dem linken Daumen und von kranial mit dem linken Zeigefinger umfahren. Mit den Fingerspitzen wird eine schmale Lücke hinter dem Hilus geschaffen, wobei darauf geachtet wird, dass der Pankreasschwanz dorsal liegt. Über den Arbeitstrokar (T1) wird der Linearstapler eingeführt. Nach Öffnen der Branchen wird der Hilus unter Fingerführung auf das Staplermagazin (45 mm Magazinlänge, 2,5 mm Klammerhöhe) geladen (. Abb. 16.9). Mit der rechten Hand wird der Stapler extrakorporal geschlossen und die Klammernaht ausgelöst. Nach Öffnen des Gerätes sind der Hilus durchtrennt und die Milz vollständig frei.

. Abb. 16.9. Durchtrennen des Milzhilus mit dem Linearstapler

16

Die Milz wird in toto mit der linken Hand über den Hand-Port geborgen, ohne dass ein intraabdominelles Morcellement notwendig ist. Der Pathologe erhält ein vollständiges Resektat mit erhaltener Anatomie (. Abb. 16.10).

. Abb. 16.10. Bergung der Milz über das Hand-Port-System

177 16.6 · Operationsablauf

Nach Wiedereinführen der linken Hand und Aufbau des Pneumoperitoneums erfolgt die Lavage des linken Oberbauches, bis die abgesaugte Flüssigkeit vollkommen klar ist. Bei Bluttrockenheit legen wir routinemäßig eine 20-Charrière-Robinson-Drainage in die Milzloge, die postoperativ für 2–3 Tage belassen wird (. Abb. 16.11).

. Abb. 16.11. Milzloge nach der handassistierten Splenektomie

Die Trokarinzisionen und die Minilaparotomie werden schichtweise mit Nähten verschlossen, der Hautverschluss erfolgt z. B. mit Klammern. Das kosmetische Ergebnis ist auch beim handassistierten Vorgehen sehr gut (. Abb. 16.12).

. Abb. 16.12. Operationsnarben nach der handassistierten Splenektomie

16

178

Kapitel 16 · Laparoskopische Eingriffe an der Milz

16.7

Tipps und Besonderheiten

16.8

Spezifische Komplikationen und deren Therapie

Nachbehandlung. Postoperativ können die Patienten am

Abend des Operationstages Flüssigkost zu sich nehmen. Nach Einsetzen des Stuhlganges ist Schonkost erlaubt.

Nachblutungen. Postoperative Komplikationen betreffen

v. a. Nachblutungen, die meistens eine operative Therapie erfordern.

Verletzung der Arteria lienalis. Intraoperative Blutungen

sind bei den o. g. Verfahren selten. Eine Verletzung der Arteria lienalis kann zu einer so starken Blutung führen, dass eine sofortige Laparotomie notwendig wird. Aus diesem Grunde sollte immer ein Laparotomiesieb mit Gefäßklemmen im Operationssaal zur Verfügung stehen. Beim handassistierten Vorgehen kann der Milzhilus zur Beherrschung der Blutung mit den Fingern komprimiert werden, sodass eine Laparotomie vermieden werden kann. Blutung aus dem Milzparenchym. Eine Blutung aus dem

Milzparenchym vor Durchtrennung des Milzhilus führt zu einer starken Blutung, die die laparoskopische Sicht sofort erschwert. Der Versuch der laparoskopischen Blutstillung am Milzparenchym führt in der Regel nicht zur raschen Bluttrockenheit. Nur wenn die Durchtrennung des Milzhilus ohne zeitliche Verzögerung möglich ist, darf der Eingriff laparoskopisch fortgesetzt werden. Im Zweifelsfall ist zur Vermeidung eines unnötigen Blutverlustes und der damit verbundenen Gefährdung des Patienten die sofortige Laparotomie indiziert.

16

Pankreasfisteln. Wir platzieren routinemäßig eine Zieldrainage im Operationsgebiet. Nachblutungen und Pankreasfisteln (gräulich-trübes Sekret in der Drainage) sind meistens leicht erkennbar und in Kombination mit der postoperativen Sonographie oder CT-Untersuchung in ihrer Schwere abzuschätzen. Peritonitis. Das Auftreten einer Peritonitis lenkt den Ver-

dacht auf eine Pankreasfistel, einen Abszess in der Milzloge oder eine übersehene Kolonläsion. Die klinische Symptomatik (Peritonismus, erhöhte Entzündungsparameter, sonographischer Nachweis freier Flüssigkeit) ergibt die Indikation zur operativen Revision. Wir führen in diesen Fällen zunächst eine diagnostische Laparoskopie durch und entscheiden intraoperativ über das geeignete Vorgehen. Respiratorische Störungen. Bei rund 10% der Patienten

kommt es postoperativ zu einer respiratorischen Störung mit der Bildung von Atelektasen, eines linksseitigen Pleuraergusses oder einer linksseitigen Pneumonie. Zur Prophylaxe ist eine intensive physiotherapeutische Betreuung mit Frühmobilisation und Atemgymnastik notwendig. Der zunehmende Einsatz laparoskopischer Verfahren konnte die Rate der postoperativen respirativen Störungen senken.

17 17

Laparoskopische Eingriffe am Pankreas

17.1

Indikation zur Zystojejunostomie

– 180

17.2

Kontraindikationen – 180

17.3

Spezielle Aufklärung

17.4

Operationsvorbereitung

17.5

Im Operationssaal

17.6

Operationsablauf

17.6.1

Seit-zu-Seit-Pseudozystojejun o ostomie in Stapler-Technik – 181 Roux-Y-Fußpunktanastomose (Jejunojejunostomia terminolateralis) – 182

17.6.2

– 181

– 180 17.7

Tipps und Besonderheiten

17.8

Spezifische Komplikationen und deren Therapie – 183

– 183

– 180

– 180

Laparoskopische Operationen am Pankreas stellen die höchsten Anforderungen an den Chirurgen. Auch wenn alle Verfahren der Pankreaschirurgie bis zur Whipple-Operation bereits laparoskopisch durchgeführt worden sind, ist ihre Verbreitung in Deutschland auf wenige spezialisierte Kliniken beschränkt. In diesem Zusammenhang sei auf die geforderten Mindestmengen bei Pankreasoperationen pro Jahr und Klinik hingewiesen. Laut Vereinbarung des gemeinsamen Bundesausschusses gemäß § 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 3 SGB V für nach § 108 SGB V zugelassene Krankenhäuser (Mindestmengenvereinbarung) vom 20. Dezember 2005, in Kraft getreten am 20. Dezember 2005 in der Neufassung vom 21. März 2006, in Kraft getreten am 21. März 2006, gelten folgende Vereinbarungen für die Pankreaschirurgie (siehe http://www.dimdi.de/static/de/klassi/prozeduren/ops301): Komplexe Eingriffe am Organsystem Pankreas (jährliche Mindestmenge pro Krankenhaus): 10 4 Innere Drainage des Pankreas inkl. Drainage von Pankreaszysten und Pankreaspseudozysten (5-523.2 Pankreatojejunostomie, 5-523.x Sonstige) 4 Partielle Resektion des Pankreas (5-524.0 linksseitige Resektion, 5-524.1 OP nach Whipple, 5-524.2 Pankreaskopfresektion pyloruserhaltend, 5-524.3 Pankreaskopff resektion duodenumerhaltend, 5-524.x Sonstige) 4 (Totale) Pankreatektomie (5-525.0 mit Teilresektion des Magens, 5-525.1 pyloruserhaltend, 5-525.2 duodenumerhaltend, 5-525.3 Entfernung eines Pankreastransplantates, 5-525.4 Pankreatektomie postmortal zur Transplantation, 5-525.x Sonstige) Partielle linksseitige Pankreasresektionen sind bei entsprechender Erfahrung laparoskopisch sicher durchführbar.

Neben der »konventionellen« laparoskopischen Resektion in 3-4 Trokartechnik sind linksseitige Pankreasresektionen bei geeigneten Patienten auch in der SILS-Technik möglich. Die geforderten Mindestmengen werden – auch unter Berücksichtigung der konventionellen Verfahren – in kleineren und mittelgroßen Krankenhäusern oft nicht erreicht, sodass die Pankreaschirurgie überwiegend in Universitätsklinken und Krankenhäusern der höchsten Versorgungsstufe stattfindet. Der Anteil an laparoskopischen Pankreaseingriffen ist derzeit zahlenmäßig noch sehr gering. In diesem Kapitel beschränken wir uns auf die laparoskopische Therapie von symptomatischen Pankreaspseudozysten als ein nichtresezierendes Verfahren. Pankreaspseudozysten besitzen keine Epithelauskleidung. Sie haben eine Pseudokapsel aus chronisch entzündlichem, fibrotischem Gewebe. Als Ursachen kommen in Betracht: 4 alkoholinduzierte Pankreatitis (75%) 4 biliäre Pankreatitis (10%) 4 posttraumatische Pankreatitis (5%) 4 andere Ursachen (10%) Die Pankreaspseudozyten sind intra- oder extrahepatisch lokalisiert. Bis zur Ausreifung einer anastomosefähigen Pseudozystenwand vergehen in der Regel mindestens 6 Wochen. Therapeutisch kommen folgende Verfahren zur Anwendung: 4 Externe Drainage 4 Interne Drainage 5 Zystogastrostomie 5 Zystoduodenostomie 5 Zystojejunostomie

180

Kapitel 17 · Laparoskopische Eingriffe am Pankreas

17.1

Indikation zur Zystojejunostomie 17.3

4 Symptomatische Pankreaspseudozyste 4 Über 3 Monate bestehende Pankreaspseudozyste mit einem Durchmesser von mindestens 5–6 cm

17.2

Kontraindikationen

Allgemeine Kontraindikationen zur Laparoskopie (7 Kap. 1). Relative Kontraindikationen: ausgedehnte Voroperationen im Oberbauch, bekannter Verwachsungsbauch. Kontraindikation: akute Pankreatitis, wenn nötig externe Drainage.

Spezielle Aufklärung

Die Patienten sollten über die etablierten konventionellen Methoden, über das geplante Vorgehen und über die klinikbezogene bzw. operateurbezogene Erfahrung in der laparoskopischen Pankreaschirurgie aufgeklärt werden. Die eingriffspezifischen Komplikationen entsprechen denen der konventionellen Chirurgie. Dazu gehören vor allem: 4 postoperative Pankreasfisteln, 4 Verletzungen des Magens und des Kolons, 4 akute intraoperative Blutungen, 4 Nachblutungen mit der Notwendigkeit zur Gabe von Erythrozytenkonzentraten, 4 subphrenischer Abszess, 4 Pleuraerguss links, Atelektasenbildung sowie Pneumonie. Der Patient muss darüber aufgeklärt sein, dass vor allem bei Auftreten von intraoperativen Komplikationen ggf. eine Konversion zum offenen Vorgehen notwendig sein kann.

17.4

Operationsvorbereitung

7 Kap. 5

17.5

17

Im Operationssaal

Allgemeinanästhesie, Lagerung des Patienten auf dem geraden Tisch oder auf dem Rektumtisch mit gespreizten Beinen mit Absenkung des Oberkörpers (Dachstellung) zur besseren Exposition des Pankreas. Eine einmalige Antibiotikagabe zur Prophylaxe von Wundheilungsstörungen (z. B. 1,5 g Cefuroxim) wird grundsätzlich durchgeführt. Der Bildschirm für den Operateur wird in Höhe der linken Schulter des Patienten, der Hilfsmonitor auf der rechten Seite platziert. Durch die gegenüber liegende Anordnung der Monitore können auch der 1. und 2. Assistent ohne Kopfwendung arbeiten (. Abb. 17.1). Instrumentarium: 4 Laparoskopiesieb 4 30°-Optik 4 bipolare Koagulation 4 Ultraschalldissektion 4 Linearstapler 4 12-mm-Trokar

. Abb. 17.1. Positionierung des OP-Teams und der Geräte bei der laparoskopischen Pankreaspseudozysto-Jejunostomie

181 17.6 · Operationsverlauf

17.6

Operationsablauf

Trokarpositionen Der Optiktrokar (O) wird subumbilical platziert, um einen ausreichenden Abstand der Optik vom Pankreas zu haben. Zwei 5-mm-Arbeitstrokare (T1 und T2) werden im rechten Oberbauch und im Epigastrium eingebracht, ein 12-mmArbeitstrokar (T3) im linken Mittelbauch (. Abb. 17.2). Die Trokare werden mit folgenden Instrumenten besetzt: 4 T1 (5 mm): Fasszange oder Dissektor 4 T2 (5 mm): Taststab, atraumatische Fasszange, Punktionskanüle 4 T3 (12 mm): Bipolare Koagulationszange, Ultraschallschere, Sauger; später Linearstapler, laparoskopischer Nadelhalter

Präparation Nach Eröffnen der Bursa omentalis mit der Ultraschallschere und Hochluxieren des Magens ist der Blick auf das Pankreas frei. Die Pseudozyste ist in der Regel sofort zu erkennen. Zur inneren Drainage wird eine Roux-Y-förmige Jejunumschlinge verwendet. Die obere freie Jejunumschlinge wird ca. 25 cm unterhalb des Treitz-Bandes mit der atraumatischen Fasszange angespannt. Auf der Kuppe der Schlinge wird der Dünndarm mit dem Dissektor darmwandnah unterfahren. Über den 12-mm-Trokar (T3) wird ein Linearstapler (45 mm oder 60 mm Magazinlänge) eingeführt. Nach Öffnen des Staplers schieben wir die untere Branche durch die Öfff nung im Mesenterium, sodass beide Branchen den Dünndarm umfassen. Durch Auslösen der Klammernaht wird der Dünndarm zwischen den Klammernahtreihen durchtrennt. Tipp Da es laparoskopisch nicht immer leicht ist, die zuführende Schlinge von der abführenden Schlinge zu unterscheiden, empfehlen wir die Markierung der zuführenden Schlinge mit einer Naht oder einem Clip am Mesenterium. Wenn die Markierung bei der Fußpunktanastomose an der freien Schlinge sichtbar ist, sind die Schlingen nicht vertauscht worden.

17.6.1

. Abb. 17.2. Trokarpositionen bei der laparoskopischen Pankreaspseudozysto-Jejunostomie

bierbare Naht, ca. 30 cm lang, Fadenstärke 3-0, halbrunde Nadel) fixieren wir die Jejunumschlinge am Rand der Pseudozystenwand. Bei Anwendung der Schiebeknotentechnik lässt sich die Naht leicht schließen und mit Gefühl anziehen, ohne dass die Pseudozystenwand einreißt. Um ein Auslaufen von Pankreassekret in die freie Bauchhöhle zu verhindern, wird die Pseudozyste mit der langen Punktionskanüle (T3) punktiert (. Abb. 17.3). Eine Probe der abgesaugten Flüssigkeit wird als Abstrich zur mikrobiologischen Untersuchung gegeben. Für die Seit-zu-Seit-Anastomose wird die Punktionsstelle an der Pseudozyste mit dem Dissektor etwas erweitert. Das Jejunum wird in gleicher Höhe antimesenterial mit der Ultraschallschere (T3) kurzstreckig (ca. 5 mm) inzidiert. Im oberen Arbeitstrokar (T2) halten wir den Sauger bereit, um austretende Dünndarmflüssigkeit sofort abzusaugen. Der Linearstapler (möglichst 60 mm oder 80 mm Magazinlänge) wird mit den Branchen in die beiden Öfff nungen eingeführt und geschlossen.

Seit-zu-Seit-Pseudozystojejun o ostomie in Stapler-Technik

Das Colon transversum wird mit der atraumatischen Fasszange zur Bauchdecke gespannt. Mit der Ultraschallschere präparieren wir einen ca. 2 cm langen Mesoschlitz, durch den die abführende Jejunumschlinge hochgeschoben wird. Die Schlinge wird parallel zum Pankreaskörper mit der freien Klammernahtreihe nach links an die Pseudozyste gelegt. Mit 2–3 seromuskulären Einzelknopfnähten (resor-

. Abb. 17.3. Punktion der Pankreaspseudozyste

17

182

Kapitel 17 · Laparoskopische Eingriffe am Pankreas

Nach Auslösen der Klammernahtreihe über den extrakorporalen Handgriff wird der Stapler zurückgezogen. Die Branchen werden geschlossen und der Stapler aus dem Trokar herausgezogen. Man erkennt jetzt im Anastomosenbereich die nun einlumige Insertionsöffnung. Durch diese kann die Anastomose von innen inspiziert werden. Auf die Anwendung der Elektrokoagulation zur Blutstillung sollte verzichtet werden. Kleinere Blutungen sistieren meist von alleine oder nach Auflegen eines Hämostyptikums, nichtsistierende Blutungen werden übernäht oder mit einem Clip verschlossen. Die verbliebene Insertionsöffnung wird fortlaufend allschichtig verschlossen (resorbierbare Naht ca. 30 cm lang, Fadenstärke 3-0, halbrunde Nadel). Wir beginnen mit der optikfernen Ecknaht an der Pseudozyste. Nach Fertigen dieser in Einzelknopftechnik wird das kurze Fadenende mit einer Fasszange (T2) zur Bauchdecke angespannt. Die fortlaufende Naht wird beim letzten Stich nicht ganz durchgezogen, sodass eine Nahtschlaufe stehen bleibt. Mit dieser Schlaufe wird das nadeltragende Fadenende dann verknüpft. Alternativ kann die Naht am Ende mit einem unter leichter Nahtspannung gesetzten Clip beendet werden. Bei einer großen Öffnung mit langer Nahtstrecke ist es hilfreich, eine zusätzliche Einzelknopfnaht in der Mitte der Nahtlinie zu platzieren. Dadurch kommen die Nahtränder näher zusammen und können einfacher fortlaufend genäht werden. Weitere Nähte sind nicht erforderlich. Bei einer sehr dünnen Pseudozystenwand besteht die Gefahr, dass Pankreassekret aus den Stichkanälen austritt. Wir empfehlen die Auflage eines hämostyptischen Schwämmchens zur Abdichtung der Nahtstellen. Zur Bildung der Roux-Y-Passage folgt nun die Jejunostomie.

17

17.6.2

Roux-Y-Fußpunktanastomose (Jejunojejunostomia terminolateralis)

Die Roux-Y-Fußpunktanastomose wird ca. 25–30 cm aboral der Pseudozystojejunostomie angelegt. Wir platzieren den freien zuführenden Jejunumschenkel parallel zum Jejunum und fixieren beide Dünndarmanteile mesenterial mit 2–4 seromuskulären Einzelknopfnähten (resorbierbare Naht ca. 30 cm lang, Fadenstärke 3-0, halbrunde Nadel). Nach antimesenterialer, punktförmiger Eröffnung beider Jejunumschenkel werden die Branchen des Linearstaplers (45 mm oder 60 mm Magazinlänge) eingeführt. Mit der atraumatischen Fasszange wird die Darmwand beim Einführen gehalten und angespannt. Das Auslösen der Klammernahtreihe erfolgt mit dem extrakorporalen Handgriff. Der Stapler wird geöffnet und zurückgezogen und es verbleibt eine einlumige Öffnung. Die Insertionsöffnung kann durch eine fortlaufende Naht oder durch eine weitere Klammernaht verschlossen werden. Zum besseren Handling legen wir zunächst eine Haltenaht im optikfernen, hinteren Nahtwinkel. Durch Anspannen der Haltenaht liegt die verbliebene Öffnung frei im Blickfeld. Die Jejunumränder werden von beiden Seiten mit der Fasszange gefasst und zusammen hochgehalten. Der Stapler (45 mm oder 60 mm Magazinlänge) wird möglichst knapp unterhalb der Jejunumränder tangential gesetzt und ausgelöst. Das Magazinmesser durchtrennt das Gewebe zwischen den Klammernahtreihen. Dabei entsteht ein freier Streifen von Dünndarmgewebe, der über den 12-mmTrokar (T3) geborgen wird.

183 17.8 · Spezifische Komplikationen und deren Therapie

17.7

Tipps und Besonderheiten

Fortlaufende Naht. Bei der fortlaufenden Naht muss der

Faden zur Vermeidung einer Insuffizienz immer gespannt bleiben. Hier ist der Operateur auf eine gute Assistenz angewiesen. Mit der atraumatischen Fasszange oder der Wellenzange wird der Faden nach dem Durchziehen gespannt, sodass der Operateur beide Instrumente für den nächsten Nahtstich frei hat. Alternative Minilaparotomie. Die laparoskopische Ferti-

gung beider Anastomosen erfordert eine große Erfahrung und ist zeitaufwendig. Als Alternative wird zunächst die obere freie Jejunumschlinge über eine ca. 3 cm lange Minilaparotomie vor die Bauchdecke gezogen (. Abb. 17.4). Die Durchtrennung des Jejunums und die Roux-Y-Fußpunktanastomose können dann extrakorporal konventionell genäht werden. Nach der Zurückverlagerung des Dünndarms in die Bauchhöhle werden die Minilaparotomie verschlossen und das Pneumoperitoneum wieder aufgebaut. Es folgt dann die laparoskopische Pseudozystojejunostomie in der oben beschriebenen Technik.

. Abb. 17.4. Vorziehen der Jejunumschlinge über eine Minilaparotomie

17.8

Spezifische Komplikationen und deren Therapie

Pseudozystojejunostomie-Insuffizienz. Eine Insuffizienz Nachbehandlung. Der Patient kann ab dem 1. postopera-

tiven Tag frei trinken. Ab dem 3. postoperativen Tag verabreichen wir Flüssigkost, nach Einsetzen des Stuhlganges Schonkost. Prävention von Pankreasfisteln. Zur Prävention von Pank-

reasfisteln verabreichen wir eine Woche lang ein synthetisches Somatostatinanalogon (Octreotid) in der Dosierung 100 Pg s.c. oder i.v. 3-mal täglich. Die erste Gabe erfolgt 1–2 Stunden präoperativ.

der Pseudozystojejunostomie führt zu einem Austritt von Pankreassekret und von Dünndarminhalt mit konsekutiver Peritonitis. Ein erstes Zeichen dieser Insuffizienz ist das Auftreten von gräulich-trüber Flüssigkeit in der Drainage. Entscheidend für den weiteren Verlauf ist die zeitgerechte Entscheidung über die geeignete Therapie. Wir bestimmen die Konzentration der Amylase und Lipase in der Drainageflüssigkeit. Wenn die Enzymkonzentrationen am 3. und 4. postoperativen Tag in der Drainageflüssigkeit höher sind als die Konzentrationen im Serum, liegt in der Regel eine Pankreasfistel vor. Das Ausmaß der peripankreatischen Entzündung und von ggf. entstandenen Nekrosen lässt sich gut im Abdomen-CT beurteilen. Ob eine interventionelle Drainage, ein konservatives Abwarten oder eine chirurgische Intervention indiziert sind, muss individuell entschieden werden.

17

18 18

Laparoskopische Eingriffe am Dünndarm

18.1

Indikation

18.1.2

Verfahren – 185 Resezierende Verfahren – 185

18.2

Kontraindikationen – 185

18.3

Spezielle Aufklärung

18.4

Operationsvorbereitung

18.5

Im Operationssaal

– 186

18.7

Tipps und Besonderheiten

18.6

Operationsablauf

– 187

18.8

18.6.1

Übernähung von Perforationen – 187

Spezifische Komplikationen und deren Therapie – 191

18.1

Indikation

– 185

– 186

18.6.2 18.6.3 18.6.4 18.6.5 18.6.6

– 186

Segmentale Dünndarmerkrankungen, die chirurgisch therapiert werden müssen, sind selten. Die systematische, makroskopische Revision des Dünndarmes erfolgt meistens im Rahmen einer diagnostischen Laparoskopie (7 Kap. 8). Bis auf die retroperitonealen Anteile des Duodenums ist der gesamte Dünndarm ab dem Treitz-Band zu beurteilen. Die häufigsten pathologischen Befunde, die während der Laparoskopie erhoben werden, sind Adhäsionen und Briden sowie ein Meckel-Divertikel. Dünndarmtumoren, die erst bei der Laparoskopie entdeckt werden, sind extrem selten. Elektive Dünndarmsegmentresektionen sind beim konventionellen Vorgehen unproblematisch, da eine kleine Laparotomie von 4–5 cm ausreichend ist, um das betroffene Segment vor die Bauchdecke zu ziehen. Im Vergleich dazu ist auch bei der laparoskopischen Dünndarmresektion eine Bergeinzision von 2–3 cm Länge erforderlich, um das Resektat aus der Bauchhöhle zu bergen. Der Vorteil des laparoskopischen Vorgehens liegt hierbei nicht in der Technik der Resektion und Anastomosierung. Wir favorisieren den laparoskopischen Eingriff aus folgenden Gründen: 4 diagnostische Laparoskopie der gesamten Bauchhöhle möglich 4 Abklärung von Nebenbefunden (z. B. Hernien, Divertikulitis, Adhäsionen) 4 Mitbeurteilung des inneren Genitale bei weiblichen Patienten 4 günstig bei Vorliegen von Adhäsionen 4 geringe Traumatisierung der intraabdominellen Organe 4 Wahl des besten Zuganges zur Bergung oder Konversion

Strikturoplastik – 188 Enteroenterale Umgehungsanastomosen – 188 Anlage eines doppelläufigen Ileostomas – 189 Resektion eines Meckel-Divertikels Segmentresektion bei Tumoren und Stenosen – 191

– 189

– 191

Laparoskopische Eingriffe am Dünndarm lassen sich in 2 Gruppen unterteilen:

18.1.1 4 4 4 4 4 4 4

Nichtresezierende Verfahren

Adhäsiolyse (7 Kap. 9) Bridolyse (7 Kap. 9) Übernähung von Perforationen Strikturoplastik Gastroenterale Umgehungsanastomosen (7 Kap. 13) Enteroenterale Umgehungsanastomosen Anlage eines doppelläufigen Ileostomas

18.1.2

Resezierende Verfahren

4 Resektion eines Meckel-Divertikels 4 Segmentresektion bei Tumoren und Stenosen 4 Dünndarmteilresektion bei Ischämie oder hämorrhagischer Infarzierung

18.2

Kontraindikationen

Allgemeine Kontraindikationen zur Laparoskopie (7 Kap. 1). Relative Kontraindikationen: ausgedehnte abdominelle Voroperationen im Oberbauch, bekannter Verwachsungsbauch

186

Kapitel 18 · Laparoskopische Eingriffe am Dünndarm

18.3

Spezielle Aufklärung

Die Patienten müssen über die etablierten konventionellen Methoden, über das geplante Vorgehen und über die klinikbezogene bzw. operateurbezogene Erfahrung in der laparoskopischen Dünndarmchirurgie aufgeklärt werden. Es sollte das Einverständnis vorliegen, dass eine Erweiterung des Eingriffes je nach Befund einschließlich einer ausgedehnten Adhäsiolyse durchgeführt werden kann. Die eingriffspezifischen Komplikationen sind selten und entsprechen denen der konventionellen Chirurgie. Dazu gehören vor allem: 4 postoperative Anastomoseninsuffizienz, 4 intraoperative Blutung, 4 interenterischer Schlingenabszess (gedeckte Insuffizienz).

18.5

18.4

Operationsvorbereitung

7 Kap. 5

Tipp Bei der elektiven Anlage eines doppelläufigen Ileostomas sollte der günstigste Platz des Stomas auf der Bauchdecke im Stehen, Sitzen und Liegen mit einem wasserfesten Stift markiert werden. Für den Patienten gibt es fast nichts Unangenehmeres als ein sich wegen des ungünstigen Stomasitzes ständig lösender Stomabeutel!

Im Operationssaal

Allgemeinanästhesie, Lagerung des Patienten auf dem geraden Operationstisch in Neutrallage. Je nach Lokalisation des betroffenen Dünndarmabschnittes wird der Tisch intraoperativ entsprechend gekippt. Eine einmalige Antibiotikagabe zur Prophylaxe von Wundheilungsstörungen (z. B. 1,5 g Cefuroxim und 500 mg Metronidazol i.v.) wird wegen der möglichen Eröffnung des Dünndarmes grundsätzlich durchgeführt. Der Bildschirm für den Operateur wird wie bei der diagnostischen Laparoskopie auf der rechten Seite des Patienten platziert, der Hilfsmonitor auf der linken Seite. Durch die gegenüber liegende Anordnung der Monitore können der Operateur und die Assistenten auch bei einem ggf. notwendigen Seitenwechsel ohne Kopfwendung arbeiten (. Abb. 18.1). Instrumentarium: 4 Laparoskopiesieb, 4 0°- oder 30°-Optik, 4 bipolare Koagulation, 4 ggf. Ultraschalldissektion, 4 Linearstapler und 4 12-mm-Trokar.

18

Der Patient muss darüber aufgeklärt sein, dass besonders bei Auftreten von intraoperativen Komplikationen ggf. eine Konversion zum offenen Vorgehen notwendig sein kann.

. Abb. 18.1. Positionierung des OP-Teams und der Geräte bei laparoskopischen Eingriffen am Dünndarm

187 18.6 · Operationsablauf

18.6

Operationsablauf

Trokarpositionen Da wir grundsätzlich mit der diagnostischen Laparoskopie beginnen, führen wir den Optiktrokar (O) subumbilical und einen 5-mm-Arbeitstrokar (T1) im linken Unterbauch ein. Weitere 5-mm-Arbeitstrokare werden je nach Befund platziert, ein 12-mm-Arbeitstrokar (T2), wenn ein Linearstapler verwendet wird (. Abb. 18.2).

. Abb. 18.2. Trokarpositionen bei laparoskopischen Eingriffen am Dünndarm, Beispiel: Resektion eines Meckel-Divertikels

18.6.1

Übernähung von Perforationen

Dünndarmperforationen treten überwiegend durch Verletzungen von außen auf. Hierzu gehören das penetrierende Bauchtrauma und iatrogene Verletzungen, die im Rahmen von transkutanen Punktionen oder Drainagen auftreten (. Abb. 18.3).

. Abb. 18.3. Fehlplatzierung eines suprapubischen Dauerkatheters mit Durchspießung einer Dünndarmschlinge

. Abb. 18.4. Laparoskopische Übernähung der Dünndarmperforation

Wenn die Verletzung eindeutig ist und keine anderen Verletzungen wahrscheinlich sind, können die Perforationsstellen laparoskopisch übernäht werden (. Abb. 18.4). Bei einer penetrierenden Bauchverletzung sind Mehrfachverletzungen der Dünndarmschlingen möglich, sodass eine sichere laparoskopische Beurteilung schwierig ist. Nach Eintritt einer Peritonitis mit freier Flüssigkeit und Fibrinbelägen sollte eine explorative Laparotomie erfolgen, damit keine Verletzung übersehen wird. Verletzungen von innen durch Fremdkörper im Gastrointestinaltrakt sind relativ selten. Am bekanntesten sind Durchspießungen der Dünndarmwand durch spitze Nahrungsbestandteile (z. B. Fischgräte, Zahnstocher). Da die Verletzung nicht sofort zu klinischen Symptomen führt, bildet sich zunächst eine lokale Peritonitis oder ein Schlingenabszess. Bei der diagnostischen Laparoskopie kann dieser Bereich meistens gut dargestellt und beurteilt werden. Je nach dem Ausmaß der Entzündung wird die Verletzung laparoskopisch oder konventionell therapiert.

18

188

Kapitel 18 · Laparoskopische Eingriffe am Dünndarm

18.6.2

Strikturoplastik

Beim M. Crohn und anderen chronischen Entzündungen des Dünndarms können sich entzündliche Stenosen entwickeln. Während bei langstreckigen Stenosen Segmentresektionen notwendig sind, können kurzstreckige Stenosen mit einer Strikturoplastik behoben werden. Beide Verfahren sind laparoskopisch durchführbar. Präoperativ wird der Nachweis der Stenosen mittels Kontrastmittelpassage (Magen-Darm-Passage, fraktionierte Dünndarmdarstellung nach Sellink) erbracht. Die Strikturoplastik erfolgt nach dem Prinzip »längs eröffnen, quer verschließen«. Nach der laparoskopischen Darstellung des kurzstreckig stenosierten Segmentes wird der Dünndarm mit der Schere oder der Ultraschallschere längs über der Striktur eröffnet. Der Sauger wird unmittelbar bereitgehalten, um austretenden Dünndarminhalt abzusaugen. Mit einer atraumatischen Fasszange wird dann der orale Schenkel gefasst und angespannt. Die Inzision der Darmwand sollte oral und aboral jeweils 2–3 cm weit geführt werden. Für den queren Verschluss legen wir zunächst eine Mittelnaht in Einzelknopftechnik an, durch die sich die Nahtränder einander nähern. Der weitere Verschluss erfolgt mit ein oder 2 fortlaufenden Nähten. Alternativ kann ein Linearstapler verwendet werden. Der Stapler (45 mm oder 60 mm Magazinlänge) wird möglichst knapp unterhalb der Nahtränder quer gesetzt und ausgelöst. Das Magazinmesser durchtrennt das Gewebe zwischen den Klammernahtreihen. Der schmale Streifen von Dünndarmgewebe, der durch den Stapler abgetrennt wird, wird über den 12-mm-Trokar geborgen.

18.6.3

18

Enteroenterale Umgehungsanastomosen

Bei fortgeschrittenem Tumorwachstum oder nichtresektablen Verwachsungskonglomeraten besteht die Möglichkeit zur inneren Umgehung durch eine Jejunojejunostomie bzw. Jejunoileostomie oder durch eine Verbindung zwischen Dünn- und Dickdarm (z. B. Ileotransversostomie, Jejunoascendostomie). Laparoskopisch wird die innere Umgehung in der bei der Braun-Fußpunktanastomose beschriebenen Technik durchgeführt (7 Kap. 13.6). Die oral des zu umgehenden Dünndarmabschnittes gelegene Dünndarmschlinge wird parallel an den aboral gelegenen Dünn- bzw. Dickdarm gelegt und mesenterial mit Einzelknopfnähten fixiert. Nach punktförmiger, antimesenterialer Inzision beider Darmschenkel wird die Seit-zu-Seit-Anastomose mit dem Linearstapler (45 mm oder 60 mm Magazinlänge) gefertigt (. Abb. 18.5). Die resultierende Insertionsöffnung verschließen wir mit einer fortlaufenden Naht oder mit einem weiteren Klammernahtmagazin.

. Abb. 18.5. Laparoskopische Jejunojejunostomie mit dem Linearstapler

189 18.6 · Operationsablauf

18.6.4

Anlage eines doppelläufigen Ileostomas

Die laparoskopisch-assistierte Anlage eines doppelläufigen Ileostomas bietet gegenüber der konventionellen Technik die Vorteile der leichteren Wahl der geeigneten Schlinge und die Möglichkeit zur Mobilisierung des Ileums einschließlich einer ggf. notwendigen Adhäsiolyse. Die gewählte Schlinge wird darmwandnah mit einem Dissektor unterfahren und angezügelt. Im Bereich der präoperativ durchgeführten Stomamarkierung wird dieser Zügel vor die Bauchdecke geleitet, sodass die Schlinge daran hochgezogen werden kann. Die Einnaht des Stomas erfolgt in der konventionellen Technik mit Prominenz des zuführenden Schenkels.

18.6.5

Resektion eines Meckel-Divertikels

Ein im Rahmen der diagnostischen Laparoskopie entdecktes Meckel-Divertikel wird grundsätzlich reseziert. Bei der systematischen Revision des Dünndarmes wird ein MeckelDivertikel meist mit seinem meckeleigenen Mesenteriolum dargestellt. Mit der Fasszange greifen wir die Spitze des Divertikels und spannen es an (. Abb. 18.6).

. Abb. 18.6. Meckel-Divertikel

18

190

Kapitel 18 · Laparoskopische Eingriffe am Dünndarm

Das Mesenteriolum wird nach bipolarer Koagulation mit der Schere durchtrennt (. Abb. 18.7). Anschließend wird das Meckel-Divertikel mit dem Linearstapler quer zur Dünndarmachse basisnah abgesetzt (. Abb. 18.8). Eine Übernähung der Klammernaht ist nicht notwendig. Kleinere Blutungen aus dem Nahtrand sistieren meist von alleine. Verbleibt eine arterielle Blutung, übernähen wir diese mit einer Einzelknopfnaht. Wegen der Gefahr einer thermischen Schädigung der Darmwand sollte auf die elektrische Koagulation verzichtet werden. Die Bergung des Resektates erfolgt über den 12-mm-Trokar oder im Bergebeutel.

. Abb. 18.7. Durchtrennen des meckeleigenen Mesenteriolums

a

b . Abb. 18.8. a Absetzen des Meckel-Divertikels mit dem Linearstapler b Klammernaht im Bereich der Absetzung

18

191 18.8 · Spezifische Komplikationen und deren Therapie

18.6.6

Segmentresektion bei Tumoren und Stenosen

Bei der diagnostischen Laparoskopie wird das betroffene Segment lokalisiert. Um vor allem bei malignen Veränderungen eine Tumoraussaat in die Bauchhöhle zu vermeiden, wird das Dünndarmsegment geschlossen abgesetzt. Hierzu unterfahren wir den Dünndarm jeweils ca. 5 cm oral und aboral des Tumors darmwandnah mit dem Dissektor. Durch die geschaffenen Lücken im Mesenterium wird jeweils ein geöffneter Linearstapler (45 mm oder 60 mm Magazinlänge) eingeführt, der den Dünndarm umfasst. Durch das Auslösen der Klammernaht wird der Dünndarm zu beiden Seiten der Nahtreihen durchtrennt. Die verbleibende Gewebebrücke des Mesenteriums wird mit der Ultraschallschere skelettiert oder mit einem weiteren Klammernahtmagazin abgesetzt. Das Resektat wird bis zur Bergung in einen Bergebeutel gelegt. Für die funktionelle End-zu-End-Anastomose legen wir beide Dünndarmenden parallel aneinander, wobei die freien Enden auf derselben Seite liegen. Die Darmschenkel werden mit 2 mesenterialen Einzelknopfnähten aneinander fixiert. Mit der Schere werden dann die oberen Ecken der Klammernähte reseziert, sodass jeweils eine Öffnung von rund 5 mm Durchmesser geschaffen wird. In diese Öfff nungen führen wir einen Linearstapler (45 mm oder 60 mm Magazinlänge) ein. Nach Auslösen der Seit-zuSeit-Anastomose wird der Stapler geöffnet und aus dem Insertionslumen herausgezogen. Der Verschluss der Inser-

18.7

Tipps und Besonderheiten

tionsöffnung erfolgt mittels fortlaufender Naht oder mit dem Linearstapler (60 mm oder 80 mm Magazinlänge). Abschließend wird der Bergebeutel mit dem resezierten Dünndarmsegment aus der Bauchhöhle gezogen. Bei gutartigen Stenosen kann auf die Schritte der geschlossenen Absetzung des pathologisch veränderten Segmentes verzichtet werden. Wir beginnen mit der antimesenterialen, punktförmigen Eröffnung beider Dünndarmschenkel jeweils rund 5 cm oral und aboral der Stenose. Wie zuvor wird in diese Öffnungen der Linearstapler (45 mm oder 60 mm Magazinlänge) eingeführt. Nach Auslösen der Seit-zu-Seit-Anastomose wird der Stapler geöffnet und aus dem Insertionslumen herausgezogen. Das Absetzen des pathologisch veränderten Dünndarmsegmentes erfolgt mit einem Linearstapler (60 mm oder 80 mm Magazinlänge) unter Mitnahme der Insertionsöffnung. Der entstehende Anastomosendurchmesser ist mit ca. 30–40 mm ausreichend weit. Tipp Die oben beschriebenen Verfahren sind laparoskopisch leicht durchführbar. Wegen der 3–4 benutzten Klammernahtmagazine ist das laparoskopische Vorgehen verhältnismäßig teuer, ohne die Operationszeit signifikant zu verkürzen. Alternativ empfehlen wir daher nach der diagnostischen Laparoskopie eine Minilaparotomie von 3–4 cm Länge, durch die das pathologisch veränderte Dünndarmsegment hervorgezogen wird. Die Resektion und Anastomosierung wird in konventioneller Nahttechnik von Hand durchgeführt.

reichen wir Flüssigkost, nach Einsetzen des Stuhlganges Schonkost.

Fortlaufende Naht. Bei der fortlaufenden Naht muss der

Faden zur Vermeidung einer Insuffizienz immer gespannt bleiben. Hier ist der Operateur auf eine gute Assistenz angewiesen. Mit der atraumatischen Fasszange oder der Wellenzange wird der Faden nach dem Durchziehen gespannt, sodass der Operateur beide Instrumente für den nächsten Nahtstich frei hat. Morbus Crohn. Bei Vorliegen eines M. Crohn sollte auf die

Anwendung von Staplern verzichten werden, da es in diesem Bereich zu Entzündungen und Fisteln kommen kann. Statt der aufwendigen Handnaht empfehlen wir die Minilapaa rotomie und konventionelle Dünndarmsegmentresektion. Nachbehandlung. Der Patient kann ab dem 1. postoperati-

ven Tag frei trinken. Ab dem 2. postoperativen Tag verab-

18.8

Spezifische Komplikationen und deren Therapie

Anastomoseninsuffizienzen. Eine Anastomoseninsuffi-

zienz oder das Auftreten einer Peritonitis machen eine operative Revision erforderlich. Während Fisteln und Anastomoseninsuffizienzen im Bereich des Kolons unter einer konservativen Therapie oft zur Ausheilung kommen, ist dies im Dünndarmbereich durch die große Flüssigkeitsmenge im Darmlumen unwahrscheinlich. Eine diagnostische Laparoskopie ist bei der Lokalisation der Komplikation hilfreich, die Therapie erfolgt je nach Schwere des Befundes laparoskopisch oder konventionell über eine Minilaparotomie.

18

19 19

Laparoskopische Appendektomie

19.1

Indikation

19.2

– 193

19.5

Im Operationssaal

– 194

Kontraindikationen – 194

19.6

Operationsablauf

– 195

19.3

Spezielle Aufklärung

19.7

Tipps und Besonderheiten

19.4

Operationsvorbereitung

19.8

Spezifische Komplikationen und deren Therapie – 200

– 194 – 194

Obwohl die laparoskopische Appendektomie in Kliniken mit einer großen laparoskopischen Erfahrung routinemäßig durchgeführt wird, wird deren Anerkennung als Standardeingriff selbst auf minimal-invasiv orientierten Kongressen seit nunmehr fast 30 Jahren (Erstbeschreibung 1980 durch Prof. Semm, Kiel) diskutiert. Als Argumente gegen die Durchführung der laparoskopischen Appendektomie werden u. a. eine erhöhte postoperative Abszessrate, vermehrte Reinterventionen, eine verlängerte Operationszeit und höhere Kosten angeführt. Nach der Erfahrung des Autors und seiner Arbeitsgruppe mit inzwischen über 2000 laparoskopischen Appendektomien können die Ressentiments gegen die laparoskopische Appendektomie nicht nachvollzogen werden. Der klinische Verdacht auf eine Appendizitis bleibt eine Verdachtsdiagnose, bis er operativ verifiziert wird. Gerade diese operative Abklärung erfolgt am sichersten durch eine diagnostische Laparoskopie. Wir sehen folgende Vorteile bei der laparoskopischen Appendektomie: 4 rasche Diagnosestellung, 4 Abklärung von Differenzialdiagnosen, 4 Beurteilung des inneren Genitale der Frau, 4 Vermeidung unnötiger Laparotomien, 4 sicherer Stumpfverschluss bei Verwendung des Linearstaplers, 4 minimale intraabdominelle Traumatisierung, 4 hervorragendes kosmetisches Ergebnis, 4 Anwendbarkeit in allen Entzündungsstadien

– 199

Tipp Der Wert des minimalen Zugangstraumas und des kosmetischen Ergebnisses wird bei der laparoskopischen Appendektomie immer wieder bezweifelt. Viele Chirurgen verdeutlichen mit nur wenig distanzierten Fingerspitzen die Schnittlänge bei der konventionellen Appendektomie. In einer klinischen Studie, die auf dem Deutschen Chirurgenkongress 2004 in Berlin vorgestellt wurde, haben wir die Länge der konventionellen Appendektomienarbe untersucht. Erfasst wurden Patienten, bei denen im Laufe des Lebens eine konventionelle Appendektomie durchgeführt wurde. Die Auswertung erfolgte sowohl nach der Dekade der Appendektomie (1920–2000) als auch nach der Lebensdekade zum Zeitpunkt der Appendektomie (0–10 bis >80 Jahre). Die durchschnittliche Länge der Appendektomienarbe betrug in dem untersuchten Patientengut 9,2 cm. Eine Beurteilung dieses Ergebnisses bleibt dem Leser überlassen. Aktuelle Publikationen geben bei mittelgroßen bis großen laparoskopischen Eingriffen eine durchschnittliche Länge der Bergeinzisionen von 2–3 cm (Splenektomie) bis 5 cm (Kolonresektion) an.

19.1

Indikation

Bei Verdacht auf eine Appendizitis unabhängig vom vermuteten Entzündungsstadium.

194

Kapitel 19 · Laparoskopische Appendektomie

19.2

Kontraindikationen

Allgemeine Kontraindikationen zur Laparoskopie (7 Kap. 1). Relative Kontraindikationen: ausgedehnte abdominelle Voroperationen im Unterbauch, bekannter Verwachsungsbauch

19.3

Spezielle Aufklärung

Die eingriffspezifischen Komplikationen sind selten und entsprechen denen der konventionellen Chirurgie. Dazu gehören insbesondere: 4 postoperative Stumpfinsuffizienz mit Unterbauchperitonitis 4 intraoperative Blutung

19.5

19.4

Operationsvorbereitung

7 Kap. 5

Da die Indikation zur Operation im Regelfall notfallmäßig bzw. dringlich gestellt wird, ist keine spezielle Vorbereitung der Patienten möglich.

Im Operationssaal

Allgemeinanästhesie, Lagerung des Patienten auf dem geraden Operationstisch in Neutrallage. Bei Bestätigung der Diagnose einer Appendizitis wird der Tisch intraoperativ kopftief und nach links gekippt. Eine einmalige Antibiotikagabe zur Prophylaxe von Wundheilungsstörungen (z. B. 1,5 g Cefuroxim und 500 mg Metronidazol i.v.) wird grundsätzlich durchgeführt. Der Bildschirm für den Operateur wird wie bei der diagnostischen Laparoskopie auf der rechten Seite des Patienten platziert, der Hilfsmonitor auf der linken Seite. Durch die gegenüber liegende Anordnung der Monitore können der Operateur und der Assistent ohne Kopfwendung arbeiten (. Abb. 19.1). Instrumentarium: 4 Laparoskopiesieb 4 0°- oder 30°-Optik 4 bipolare Koagulation 4 Linearstapler und 4 12-mm-Trokar

19

Der Patient muss darüber aufgeklärt sein, dass vor allem bei Auftreten von intraoperativen Komplikationen ggf. eine Konversion zum offenen Vorgehen notwendig sein kann.

. Abb. 19.1. Positionierung des OP-Teams und der Geräte bei der laparoskopischen Appendektomie

195 19.6 · Operationsablauf

19.6

Operationsablauf

Trokarpositionen Da wir grundsätzlich mit der diagnostischen Laparoskopie beginnen, führen wir den Optiktrokar (O) subumbilical und einen 5-mm-Arbeitstrokar (T1) im linken Unterbauch ein. Bei Bestätigung der Verdachtsdiagnose wird ein 12-mm-Arbeitstrokar (T2) im rechten Unterbauch platziert (. Abb. 19.2). Die Trokare werden mit folgenden Instrumenten besetzt: 4 T1 (5 mm): Taststab, atraumatische Fasszange, Dissektor, bipolare Koagulationszange und Schere 4 T2 (12 mm): Fasszange, Linearstapler . Abb. 19.2. Trokarpositionen bei der laparoskopischen Appendektomie

Laparoskopie und Präparation Nach Anlage des Pneumoperitoneums erfolgt die orientierende diagnostische Laparoskopie. Zur genauen Exploration von Dünn- und Dickdarm und der Beckenorgane wird ein 5-mm-Arbeitstrokar unter Sicht im linken Unterbauch eingebracht. Freie Flüssigkeit wird zunächst abgesaugt, bei Vorliegen einer Peritonitis ist eine Abstrichentnahme zur mikrobiologischen Untersuchung obligat. Außer bei einer fortgeschrittenen Appendizitis (ulcero-phlegmonös, gangränös oder perforiert) gehört die Revision des Dünndarmes zur Suche eines Meckel-Divertikels zur vollständigen Exploration (7 Kap. 8). Bei gegebener Indikation zur Appendektomie wird der 12-mm-Arbeitstrokar im rechten Unterbauch unter Sicht eingebracht. Mit dem Taststab schieben wir die Dünndarmschlingen oder das Zökum zur Seite, bis die Spitze der Appendix sichtbar wird. Das Mesenteriolum wird spitzennah gefasst (T2) und zur Bauchdecke hochluxiert (. Abb. 19.3). Tipp Die Appendix sollte bei der Präparation nicht mit der Fasszange gegriffen werden, um eine Fragmentation und den möglichen Austritt von Darminhalt zu vermeiden. Wir fassen immer das Mesenteriolum und spannen damit die Appendix indirekt an. . Abb. 19.3. Fassen und Anspannen des Mesenteriolums

19

196

Kapitel 19 · Laparoskopische Appendektomie

Die Skelettierung des Mesenteriolums beginnt etwa in der Mitte zwischen Appendixspitze und –basis. Nach der Inzision des peritonealen Überzuges wird die Arteria appendicularis mit dem Dissektor freipräpariert und umfahren (. Abb. 19.4). Wir verschließen das Gefäß durch mehrfache Koagulation mit der bipolaren Fasszange. Die bipolare Fasszange wird nach der jeweils 1–2 Sekunden langen Koagulation etwas umgesetzt, um eine mehr als 5 Millimeter lange Koagulationszone zu erreichen (. Abb. 19.5a,b). Bei der Durchtrennung der Arterie mit der Schere achten wir darauf, den Schnitt am oberen, distalen Ende der Koagulationszone zu setzen (. Abb. 19.6a,b). Kommt es zu einer Blutung, ist der proximale Stumpf lang genug, um einen Clip zu setzen. Bei einer kaliberstarken Arterie kann alternativ primär ein Clip zum Gefäßverschluss verwendet werden.

19

. Abb. 19.4. Freipräparation der Arteria appendicularis mit dem Dissektor

. Abb. 19.5. a Bipolare Koagulation der Arteria appendicularis

. Abb. 19.5. b Breite Koagulationszone durch Umsetzen der bipolaren Zange

. Abb. 19.6. a Durchtrennen der Arteria appendicularis in der Koagulationszone

. Abb. 19.6. b Erneute bipolare Koagulation bei einer kaliberstarken Aterie

197 19.6 · Operationsablauf

Die weitere Skelettierung erfolgt dann dicht entlang der Appendix (. Abb. 19.7). Die im Bereich der Appendixbasis sichtbaren Gefäßarkaden müssen erhalten bleiben, da sie für die arterielle Blutversorgung des Zökalpols wichtig sind. Die früher vereinzelt beschriebenen Zökalpolnekrosen ühren wir auf eine unsachgemäße Anwendung von Kogulationsstrom zurück. In der oben beschriebenen Technik sind bei unseren Patienten in keinem Fall Durchblutungsstörungen des Zökalpols aufgetreten.

. Abb. 19.7. Weg g der Skelettierung g durch das Mesenteriolum

Absetzung und Bergung der Appendix Nachdem die Basis der Appendix zirkulär freipräpariert ist, wird das Mesenteriolum mit einer 2. Fasszange von links (T1) gefasst. Wir halten die Appendix in Richtung des rechten oberen Quadranten, sodass der von rechts (T2) eingeführte Linearstapler (30 mm Magazinlänge) im rechten Winkel auf die Appendix trifft (. Abb. 19.8a und b). Nach Öffnen des Staplers wird die Appendix basisnah aufgenommen. Nach Schließen des Handgriffes wird die Klammernaht ausgelöst, die gleichzeitig das Gewebe zwischen den Nahtreihen durchtrennt (. Abb. 19.9). Die Appendix kann nach Öffnen der Staplerbranchen vom Zökum abgehoben werden, der Stapler wird geschlossen und über den Trokar wieder aus der Bauchhöhle entfernt. a

b . Abb. 19.8. a Anspannen der skelettierten Appendix b Platzieren des Linearstaplers

. Abb. 19.9. Nach Absetzen der Appendix mit dem Linearstapler

19

198

Kapitel 19 · Laparoskopische Appendektomie

Die Inspektion der Appendix und des Zökalpols zeigt auf beiden Seiten suffiziente Klammernahtreihen. Die Klammernaht am Zökum sollte – auch aus forensischen Gründen – fotodokumentiert werden (. Abb. 19.10).

Tipp Da das Klammernahtmagazin mit 30 mm in der Regel länger ist als der Durchmesser der Appendix, werden einige Klammern ohne Gewebekontakt im Magazin geschlossen. Es kann vorkommen, dass einzelne Klammern nach dem Öffnen der Staplerbranchen aus dem Magazin in die freie Bauchhöhle fallen. Die Klammern sollten vollständig geborgen werden. Statt eines Dissektors verwenden wir hierzu den 5-mm-Sauger, mit dem die Klammern mühelos entfernt werden können. Um das Herausfallen der Klammern zu vermeiden, sollte der Stapler vor seiner Anwendung mit geöffneten Branchen in Flüssigkeit getaucht werden. Durch die Adhäsionskräfte verbleiben die losen Klammern im Magazin.

Die abgesetzte Appendix wird von rechts (T2) an der Klammernaht gefasst und in den 12-mm-Trokar hineingezogen, wenn dieses ohne großen Zug möglich ist. In allen anderen Fällen und bei einem fortgeschrittenen Entzündungsstadium (ulcero-phlegmonöse, gangränöse oder perforierte Appendizitis) verwenden wir einen Bergebeutel. Der Bergebeutel wird über den 12-mm-Trokar eingebracht und intrakorporal geöffnet (. Abb. 19.11).

. Abb. 19.10. Lineare Klammernaht am Zökum

. Abb. 19.11. Intrakorporal geöffneter Bergebeutel

Die Appendix wird in den Bergebeutel gelegt, dann der Beutel an der Tabakbeutelschnur geschlossen. Der Bergebeutel wird zusammen mit dem 12-mm-Trokar aus der Bauchhöhle gezogen (. Abb. 19.12). Die Trokarinzision muss dazu ggf. mit dem Finger stumpf erweitert werden. Alle Instrumente, die über den 12-mm-Trokar benutzt wurden, und der 12-mm-Trokar werden – wie beim konventionellen Vorgehen – als kontaminiert angesehen und separat abgelegt. Die Appendix wird grundsätzlich zur histologischen Untersuchung abgegeben.

19 . Abb. 19.12. Bergung der Appendix im Bergebeutel

199 19.7 · Tipps und Besonderheiten

Außer bei Vorliegen einer Mehrquadrantenperitonitis verzichten wir immer auf eine Lavage der Bauchhöhle. Freie Flüssigkeit und frische Fibrinbeläge können meist vollständig mit dem Sauger entfernt werden. Die Einlage einer intraabdominellen Drainage ist fakultativ und wird in der Literatur nicht generell empfohlen. Wir verwenden eine 12-Charrière-Robinson-Drainage, deren Spitze im DouglasRaum bzw. beim Mann in der Excavatio rectovesicalis platziert wird (. Abb. 19.13). Die Drainage wird je nach geförderter Flüssigkeitsmenge am 1. oder 2. postoperativen Tag entfernt. Vorher führen wir zum Ausschluss eines Flüssigkeitsverhaltes eine Sonographie des Abdomens durch und dokumentieren den postoperativen Sonobefund. . Abb. 19.13. Robinson-Drainage im Douglas-Raum

19.7

Tipps und Besonderheiten

Gangränöse Appendizitis mit Begleitentzündung des Mesenteriolums. Bei einer gangränösen Appendizitis mit

einer starken Begleitentzündung des Mesenteriolums ist es oft schwierig, das Mesenteriolum mit der Fasszange zu greifen und anzuspannen. In diesen Fällen verwenden wir die Double-Stapler-Technik. Das Mesenteriolum wird basisnah mit dem Taststab oder dem Dissektor stumpf gefenstert. Durch dieses Fenster wird das erste Staplermagazin eingeführt und die Appendix primär abgesetzt (. Abb. 19.14). Mit einem 2. Staplermagazin wird dann das Mesenteriolum ohne weitere Präparation durchtrennt (. Abb. 19.15). Die Bergung erfolgt im Bergebeutel. Wenn die Appendix sehr zart und nur geringgradig entzündlich verändert ist, kann sie zusammen mit dem Mesenteriolum mit dem Linearstapler abgesetzt werden, ohne dass eine Präparation notwendig ist.

. Abb. 19.14. Double-Stapler-Technik: Absetzen der Appendix (1. Magazin)

Fortgeschrittene Appendizitiden. Ein Übergreifen der Entzündung auf den Zökalpol kommt bei fortgeschrittenen Appendizitiden häufig vor. Da die Klammernaht in einem entzündungsfreien Wandbereich liegen soll, muss der Zökalpol teilreseziert werden. Der Stapler wird so tief am Zökalpol platziert, bis sich die Branchen ohne größeren Widerstand schließen lassen. Wegen der längeren Strecke sind meistens mehrere oder längere Klammernahtmagazine (z. B. 60 mm) notwendig. Es muss darauf geachtet werden, dass durch die Klammernähte keine Stenose im Bereich der Ileozökalklappe auftritt. Wenn die Entzündung weit auf das Zökum übergreift und auch die Ileozökalklappe mit einbezieht, besteht die Indikation zur Ileozökalresektion. Appendizitis mit Mehrquadrantenperitonitis. Bei einer komplizierten Appendizitis mit einer Mehrquadrantenperitonitis führen wir eine programmierte Revision als

. Abb. 19.15. Double-Stapler-Technik: Absetzen des Mesenteriolums (2. Magazin)

19

200

Kapitel 19 · Laparoskopische Appendektomie

2nd-Look-Laparoskopie am 2. postoperativen Tag durch. Die Bauchhöhle wird laparoskopisch mit mehreren Litern Ringer-Lösung lavagiert, bis die abgesaugte Flüssigkeit klar erscheint. Noch vorhandene Fibrinbeläge werden mit dem Dissektor oder Sauger möglichst vollständig entfernt. Auch der gesamte Dünndarm wird inspiziert. Durch das Lösen von frischen Verwachsungen kann die Bildung von Schlingenabszessen vermieden werden. Weiterhin wird überprüft, ob der Appendixstumpf sicher verschlossen ist. Der Operateur legt je nach intraabdominellem Befund fest, ob weitere programmierte Revisionen indiziert sind. Obligat ist ein erneuter Abstrich aus der Bauchhöhle bei jeder Revision. Durch dieses Vorgehen konnte das Auftreten von intraabdominellen Abszessen nach einer laparoskopischen Appendektomie auch bei fortgeschrittener Entzündung vollständig vermieden werden. Übernähung des Appendixstumpfes. Alternativ zum Linearstapler kann der Appendixstumpf auch mit einer oder 2 Röderschlingen verschlossen werden. In der Hand des Erfahrenen kann dieses Verfahren als sicher angesehen werden. Wir sehen aber einen eindeutigen Nachteil darin, dass die Schleimhautränder freiliegen und so eine bakterielle Kontamination der Bauchhöhle stattfindet. Wir empfehlen die Übernähung des Appendixstumpfes mit einer laparoskopischen Z-Naht. Tipp Der sichere Verschluss des Appendixstumpfes ist seit Jahren ein Thema wissenschaftlicher Diskussionen. Laparoskopisch bestehen hierbei 3 Möglichkeiten: 1. Absetzen der Appendix mit dem linearen Klammernahtgerät 2. Absetzen der Appendix über einer bzw. zwischen 2 Röderschlingen 3. Ligatur des Appendixstumpfes und Versenken mit einer laparoskopischen Z-Naht Die Verwendung eines linearen Klammernahtgerätes stellt die einfachste und sicherste Methode dar, wobei sie durch die Kosten des Einmalmaterials auch die teuerste ist. Mit einem einzigen Handgriff wird das Gewebe zwischen zwei 3-fachen Klammernahtreihen durchtrennt. Der Vorteil der Klammernahttechnik liegt unserer Meinung nach besonders darin, dass zu keinem Zeitpunkt freie Schleimhautränder mit obligatorischer Keimbesiedlung mit der freien Bauchhöhle in Kontakt kommen.

19

Nachbehandlung. Der Patient kann am Operationstag frei

trinken. Ab dem 1. postoperativen Tag verabreichen wir Flüssigkost, nach Einsetzen des Stuhlganges Schonkost.

19.8

Spezifische Komplikationen und deren Therapie

Insuffizienz des Appendixstumpfes. Eine Insuffizienz des

Appendixstumpfes kann zu einer postoperativen Peritonitis führen. Neben der klinischen Symptomatik (Peritonismus, Fieber, Anstieg der Entzündungsparameter, Darmatonie u. a.) kann in der Sonographie des Abdomens häufig ein Flüssigkeitsverhalt festgestellt werden. Eine Abszessbildung lässt sich am sichersten mit einer CT des Abdomens (Flüssigkeit mit Lufteinschlüssen) diagnostizieren. Bei bestehendem Verdacht sehen wir die Indikation zur Relaparoskopie. Beim Nachweis einer Stumpfinsuffizienz erfolgt eine Übernähung oder Nachresektion mit dem Linearstapler. Ein Abszess wird abgesaugt und drainiert. Nachblutung. Die Gefahr einer Nachblutung ist bei der

laparoskopischen Appendektomie in der oben beschriebenen Technik sehr selten. Sie tritt entweder im Bereich einer Trokarinzision oder aus dem Stumpf der Arteria appendicularis auf. Bei signifikantem Hämoglobinabfall und sonographischem Nachweis von freier Flüssigkeit empfehlen wir die laparoskopische Revision. Ein Hämatom lässt sich mit abwechselnder Spülsaugung relativ leicht entfernen. Eine arterielle Blutungsquelle wird in der Regel rasch entdeckt und kann mit Clips oder einer Übernähung verschlossen werden. Wenn keine Blutungsquelle sichtbar ist, reduzieren wir den intraabdominellen Druck auf 6 mmHg, um auch venöse Blutungsquellen nachzuweisen.

20 20

Laparoskopische Eingriffe am Kolon

20.1

Resektion von Kolonpolypen und -adenomen – 202

20.1.2 20.1.3 20.1.4 20.1.5 20.1.6 20.1.7 20.1.8

– 202 Kontraindikationen – 202 Spezielle Aufklärung – 202 Operationsvorbereitung – 202 Im Operationssaal – 203 Operationsablauf – 203 Tipps und Besonderheiten – 209 Spezifische Komplikationen und deren Therapie – 209

20.2

Ileozökalresektion und rechtsseitige Hemikolektomie – 209

20.2.1 20.2.2 20.2.3 20.2.4 20.2.5 20.2.6 20.2.7 20.2.8

Indikation – 209 Kontraindikationen – 209 Spezielle Aufklärung – 209 Operationsvorbereitung – 210 Im Operationssaal – 210 Operationsablauf – 211 Tipps und Besonderheiten – 217 Spezifische Komplikationen und deren Therapie – 217

Die laparoskopische Kolonchirurgie hat seit ihrer Erstbeschreibung 1991 in den letzten Jahren eine ständig zunehmende Verbreitung erfahren. Die Hauptindikation war und ist die rezidivierende Sigmadivertikulitis, die laparoskopische Sigmaresektion wird inzwischen in zahlreichen Kliniken routinemäßig durchgeführt. Die laparoskopische Resektion kolorektaler Karzinome wird bis heute kontrovers diskutiert. In zahlreichen Studien konnte gezeigt werden, dass die onkologischen Kriterien wie das zentrale Absetzen der versorgenden Gefäße, die systemische Lymphknotendissektion und ein ausreichender oraler und aboraler Sicherheitsabstand bei der laparoskopischen Vorgehensweise erfüllt werden können. Ausreichende, evidenzbasierte Langzeitergebnisse in Bezug auf die Überlebens- und Rezidivraten stehen noch aus und sind derzeit die wichtigste Fragestellung in randomisierten Studien. Aus diesem Grunde sollten laparoskopische onkologische Resektionen mit kurativer Intention zum jetzigen Zeitpunkt nur in Kliniken mit besonderer laparoskopischer Erfahrung unter Studienbedingungen durchgeführt werden. Die Ein-

20.3

Transversumresektion

– 218

20.3.1 20.3.2 20.3.3 20.3.4 20.3.5 20.3.6 20.3.7 20.3.8

Indikation – 218 Kontraindikationen – 218 Spezielle Aufklärung – 218 Operationsvorbereitung – 219 Im Operationssaal – 219 Operationsablauf – 219 Tipps und Besonderheiten – 221 Spezifische Komplikationen und deren Therapie – 221

20.4

Hemikolektomie links und Sigmaresektion – 222

20.4.1 20.4.2 20.4.3 20.4.4 20.4.5 20.4.6 20.4.7 20.4.8

Indikation – 222 Kontraindikationen – 223 Spezielle Aufklärung – 223 Operationsvorbereitung – 223 Im Operationssaal – 223 Operationsablauf – 224 Tipps und Besonderheiten – 237 Spezifische Komplikationen und deren Therapie – 239

haltung der Leitlinien (7 Kasten) bei kolorektalen Erkrankungen ist unabdingbare Voraussetzung. Die Patienten müssen über die o. g. Problematik aufgeklärt werden und dem laparoskopischen Vorgehen ausdrücklich zustimmen.

S3-Leitlinie »Kolorektales Karzinom« (Schmiegel W et al. Z Gastroenterol 2008; 46:1-73). »Die Ergebnisse der laparoskopischen Tumorresektion sind derzeit wegen fehlender onkologischer Langzeitergebnisse nicht abschließend zu beurteilen, sodass dieses Verfahren nur im Rahmen von qualifizierten Studien mit langfristiger Verlaufsbeobachtung zur Anwendung kommen sollte. Empfehlungsgrad: A, Evidenzstärke 2a, mehrheitliche Zustimmung. Auch bezüglich der Vorteile nach laparoskopischen Resektionen sind keine überzeugende Vorteile erkennbar. Empfehlungsgrad: A, Evidenzstärke 1b, mehrheitliche Zustimmung.«

202

20

Kapitel 20 · Laparoskopische Eingriffe am Kolon

20.1

Resektion von Kolonpolypen und -adenomen

Die Resektion von Kolonpolypen und -adenomen erfolgt in der Regel koloskopisch. Tumoren, die ungünstig lokalisiert sind, breitbasig wachsen oder einen Durchmesser von 3 cm oder mehr aufweisen, bedürfen meist der chirurgischen Resektion. Während früher eine mittelgroße bis große Laparotomie mit anschließender offener Resektion notwendig war, profitiert der Patient heute von laparoskopischen oder laparoskopisch-assistierten Eingriffen. Bei koloskopisch nicht abtragbaren Polypen und Adenomen stellt sich oft das Problem der intraoperativen Tumorlokalisation. Gerade beim laparoskopischen Vorgehen ist die Möglichkeit zur Palpation kleiner oder flacher Tumoren schwierig oder unmöglich. Die klassischen Verfahren wie die Tuschemarkierung oder die intraoperative simultane Koloskopie sind nicht immer hilfreich. Die Tuschemarkierung ist durch Unter- oder Überfärbung des betroffenen Kolonabschnittes im Einzelfall unsicher. Eine intraoperative simultane Koloskopie erfordert ein 2. Team, welches unter der sterilen Abdeckung agiert. Durch die notwendige Luftinsufflation wird das laparoskopische Handling erschwert. Wir stellen in diesem Kapitel ein modernes Verfahren vor, bei dem die Tumoren nach präoperativer Markierung mit röntgendichten Metallclips intraoperativ mit dem Bildwandler lokalisiert werden können. Die eindeutige Lokalisierung ermöglicht in den meisten Fällen das laparoskopische Vorgehen.

20.1.1

Indikation

Koloskopisch nicht abtragbare Kolonadenome und -polypen.

20.1.2

Kontraindikationen

Allgemeine Kontraindikationen zur Laparoskopie (7 Kap. 1). Histologischer Nachweis einer malignen Entartung in den koloskopisch gewonnenen Gewebeproben. Relative Kontraindikation: ausgedehnte abdominelle Voroperationen, bekannter Verwachsungsbauch.

20.1.3

Spezielle Aufklärung

Als laparoskopische Operationsverfahren kommen bei benignen Tumoren die Vollwandexzision oder die Segmentresektion in Betracht. Intraoperative Komplikationen sind selten. Die Patienten müssen vor allem über postoperative Komplikationen im Bereich der Darmnaht bzw.Anastomose aufgeklärt werden: 4 mögliche Insuffizienz mit lokaler oder generalisierter Peritonitis, 4 Nachresektion nach onkologischen Kriterien, wenn die intraoperative Schnellschnittuntersuchung oder die postoperative histologische Untersuchung eine maligne Entartung ergeben haben. Der Patient muss darüber aufgeklärt sein, dass vor allem beim Auftreten von intraoperativen Komplikationen ggf. eine Konversion zum offenen Vorgehen notwendig sein kann. Bei rund 10% der im Durchmesser über 3 cm großen Adenome besteht das Risiko einer malignen Entartung, sodass eine intraoperative Schnellschnittuntersuchung durchgeführt werden sollte. Ergibt die Schnellschnittuntersuchung einen Malignitätsnachweis, muss eine Darmresektion nach onkologischen Kriterien – laparoskopisch oder konventionell – durchgeführt werden.

20.1.4

Operationsvorbereitung

7 Kap. 5

Präoperativ werden das Adenom oder der Polyp koloskopisch mit mindestens zwei Metallclips markiert. Der orale Clip wird am oralen Tumorrand, der aborale Clip entsprechend am Tumorunterrand platziert. Die koloskopische Clipmarkierung sollte maximal 72 Stunden vor der geplanten Operation erfolgen, da sich die Clips nach dieser Zeit lösen können und nach aboral wandern. Wenn die Clipmarkierung mehr als 48 Stunden vor der Operation erfolgte, wird am Operationstag morgens eine Röntgenabdomenübersicht zur Lagekontrolle der Clips gefertigt. Wenn keine Clips zu lokalisieren sind, müssen die Koloskopie und Clipmarkierung wiederholt werden. Die präoperativen Abführmaßnahmen sind auf jeden Fall notwendig, da eine intraoperative Kolotomie notwendig ist. Wenn die Koloskopie am Vortag erfolgte, ist ein rektales Klysma am Operationstag ausreichend.

20

20.1 · Resektion von Kolonpolypen und -adenomen

20.1.5

. Abb. 20.1. Positionierung des OP-Teams und der Geräte bei der laparoskopischen Resektion von Kolonpolypen und -adenomen (Beispiel: Kolonpolyp im linken Hemikolon)

Im Operationssaal

Allgemeinanästhesie, Lagerung des Patienten auf dem geraden Tisch oder auf dem Rektumtisch, wenn der Tumor im Sigma oder Rektum (ggf. transanale Stapleranastomose notwendig) lokalisiert ist. Eine einmalige Antibiotikagabe zur Prophylaxe von Wundheilungsstörungen (z. B. 1,5 g Cefuroxim und 500 mg Metronidazol) wird wegen der notwendigen Eröffnung des Dickdarms grundsätzlich durchgeführt. Der Bildschirm für den Operateur wird auf der Seite des Tumors, der Hilfsmonitor auf der gegenüber liegenden Seite platziert. Auf diese Weise ist die Sicht auf den Monitor für den Operateur und den Kameraassistenten ohne größere Kopfwendung möglich (. Abb. 20.1). Instrumentarium: 4 Laparoskopiesieb 4 0°- oder 30°-Optik 4 Clipzange 4 bipolare Koagulation 4 Ultraschalldissektion 4 laparoskopische Nahtinstrumente 4 ggf. 12-mm-Trokar bei Anwendung eines linearen Staplers 4 Bergebeutel

20.1.6

Operationsablauf

Die Operation beginnt grundsätzlich als diagnostische Laparoskopie mit einem Optiktrokar und 2 Arbeitstrokaren. Es folgt dann zunächst die Durchleuchtung mit dem C-Bogen zur Lokalisation des betroffenen Darmabschnittes. Tipp Beim Einschleusen des Patienten und bei der Wahl des Operationstisches muss darauf geachtet werden, dass die Durchleuchtung des gesamten Abdomens möglich ist. Ideal sind Operationstische, die in entsprechendem Umfang horizontal in beiden Richtungen verschieblich sind. Die Benutzung einer Röntgenschürze ist für den Operateur, den 1. Assistenten und die Operationsschwester notwendig.

204

20

Kapitel 20 · Laparoskopische Eingriffe am Kolon

Trokarpositionen Der Optiktrokar (O) wird subumbilical platziert. Je nach vermutetem Sitz des Tumors werden 2 Arbeitstrokare auf der linken oder rechten Seite eingebracht (. Abb. 20.2). Wir wählen einen 5-mm-Arbeitstrokar (T1) und einen 10- bis 12-mm-Arbeitstrokar (T2). Der 10- bis 12-mm-Trokar ist notwendig, um die Clipzange und halbrunde Standardnadeln/Linearstapler benutzen zu können.

. Abb. 20.2. Trokarpositionen bei der laparoskopischen Resektion eines linksseitigen Kolonpolypen

Bildwandlergestützte Tumorlokalisation Nach der diagnostischen Laparoskopie und dem Einbringen der Arbeitstrokare wird der steril bezogene C-Bogen über das Abdomen gefahren. Bei der Durchleuchtung lassen sich die intraluminalen Clips in der Regel rasch auffinden. 2 Fasszangen werden simultan unter Bildwandlerkontrolle zu diesem Bereich geführt (. Abb. 20.3 und 20.4).

. Abb. 20.3. Röntgendarstellung der intraluminalen Clips

. Abb. 20.4. Laparoskopische Platzierung der Fasszangen

20

20.1 · Resektion von Kolonpolypen und -adenomen

Der Darmabschnitt, in dem die intraluminalen Clips vermutet werden, wird unter Röntgendurchleuchtung mit den Fasszangen gegriffen und bewegt (Technik »touch and move«). Wenn sich die intraluminalen Clips mitbewegen, ist der tumortragende Darmabschnitt eindeutig identifiziert (. Abb. 20.5 und 20.6).

. Abb. 20.5. Bewegung der intraluminalen Clips unter Durchleuchtung (»touch and move«)

. Abb. 20.6. Simultanes laparoskopisches Manöver

206

20

Kapitel 20 · Laparoskopische Eingriffe am Kolon

In Höhe der intraluminalen Clips wird nun mit der Clipzange (T2) ein extraluminaler Gegenclip an der Darmwand platziert (. Abb. 20.7 und 20.8). Der C-Bogen kann dann entfernt werden.

. Abb. 20.7. Platzieren eines extraluminalen Gegenclips unter Durchleuchtung

. Abb. 20.8. Laparoskopische Platzierung eines extraluminalen Gegenclips

20

20.1 · Resektion von Kolonpolypen und -adenomen

Vollwandexzision eines gutartigen Kolonadenoms Im Bereich des extraluminalen Gegenclips wird die Kolonvorderwand mit der Ultraschallschere eröffnet (. Abb. 20.9). Das Kolonadenom ist mit den intraluminalen Markierungsclips sicher zu identifizieren (. Abb. 20.10). Wenn es im Bereich der Vorderwand gelegen ist, führen wir mit der Ultraschallschere eine Vollwandexzision mit einem Sicherheitsabstand von rund 5 mm von den Tumorrändern durch (. Abb. 20.11). Das Resektat wird im Bergebeutel (T2) aus der Bauchhöhle gezogen. Bei einem Tumordurchmesser ab 3 cm oder einem makroskopischen Karzinomverdacht geben wir das Resektat zur histologischen Schnellschnittuntersuchung. . Abb. 20.9. Kolotomie mit der Ultraschallschere

. Abb. 20.10. Darstellung der intraluminalen Markierungsclips

. Abb. 20.11. Laparoskopische Vollwandexzision des Kolonadenoms

208

20

Kapitel 20 · Laparoskopische Eingriffe am Kolon

Laparoskopischer Nahtverschluss der Kolotomie Nach einer Vollwandexzision verbleibt in der Regel ein Defekt in der Kolonvorderwand von bis zu 5 cm Durchmesser. Für den laparoskopischen Nahtverschluss sind sowohl Hand- als auch Klammernähte geeignet. Beide Techniken erfordern eine große laparoskopische Erfahrung. Wir beginnen – ähnlich wie bei der Pyloroplastik (7 Kap. 13.3) – mit einer Mittelnaht, die als Schiebeknoten geschlossen wird (. Abb. 20.12).

. Abb. 20.12. Laparoskopischer Verschluss der Kolotomie – Mittelnaht

Technisch deutlich einfacher als eine fortlaufende Naht ist die Anwendung von 2 linearen Klammernahtmagazinen in der so genannten Triangulationstechnik. Die Mittelnaht wird mit dem Dissektor senkrecht nach oben gezogen. Der lineare Stapler (z. B. 45 mm Magazinlänge) wird unter der Mittelnaht zum hinteren Ende der Kolotomie vorgeschoben. Beim Schließen des Magazins werden die Darmränder gefasst und zusammengeführt (. Abb. 20.13). Ein weiterer 5-mm-Arbeitstrokar muss ggf. eingebracht werden, um den hinteren Nahtwinkel sicher in das Magazin zu ziehen.

. Abb. 20.13. Verschluss der Kolotomie in der Triangulationstechnik: hintere Klammernahtreihe

Mit einem 2. Magazin wird dann die vordere Hälfte gefasst und durch Auslösen der Klammernaht verschlossen. Den vollständigen Verschluss der Kolotomie in der beschriebenen Technik zeigt . Abb. 20.14.

. Abb. 20.14. Fertiger Verschluss der Kolotomie in der Triangulationstechnik: vordere und hintere Klammernahtreihe

209 20.2 · Ileozökalresektion und rechtsseitige Hemikolektomie

20.1.7

Tipps und Besonderheiten

Kolonadenome an der Hinterwand. Wenn die Kolon-

adenome breitbasig an der Hinterwand lokalisiert sind, ist eine Vollwandexzision in der o. g. Technik meistens nicht durchführbar. Die Inzision des Mesenteriums kann zu Blutungen oder – nach Blutstillung – zu einer Durchblutungsstörung des betroffenen Darmsegmentes führen. In diesen Fällen nehmen wir eine sparsame Kolonsegmentresektion vor. Hierzu erfolgt ein ca. 4–5 cm langer Bergeschnitt. Das Kolon wird vor die Bauchdecke gezogen und mit Darmklemmen in dieser Position gesichert. Unter Sicht erfolgt die Segmentresektion mit einem Sicherheitsabstand von 1–2 cm zu allen Seiten. Nach der End-zu-End-Anastomosierung wird der Darmschenkel in die Bauchhöhle zurückverlagert. Eine rein laparoskopische Resektion mit intraabdomineller Anastomose erscheint uns nicht sinnvoll, da die zur Bergung des Resektates notwendige Minilaparotomie nur unwesentlich kleiner ist als der Bergeschnitt.

20.2

Ileozökalresektion und rechtsseitige Hemikolektomie

Rechtsseitige Kolonresektionen sind rein laparoskopisch anspruchsvoller als linksseitige, da eine intraabdominelle Anastomosierung ohne die Verwendung eines transanal eingeführten Zirkulärstaplers erschwert ist. Als Regeleingriff sehen wir daher die laparoskopisch-assistierte Resektion, bei der die Anastomose über einen Bergeschnitt extraabdominell erfolgt. Die gesamte Präparation und Resektion können nach onkologischen Kriterien laparoskopisch durchgeführt werden.

20.2.1

Indikation

4 Koloskopisch nicht abtragbare Zökumadenome und -polypen. 4 Rezidivierende oder komplizierte Zökumdivertiku k litis. 4 Entzündliche Zökumstenose. 4 Karzinome des Zökums und des Colon ascendens. 4 Zustand nach (Z.n.) Appendektomie mit Nachweis eines Appendixkarzinoids (Durchmesser über 1 cm oder basisnah gelegen). 4 Z.n. koloskopischer Abtragung eines maligne entarteten Zökumadenoms je nach T-Stadium und Tumorgrading.

Nachbehandlung. Wie bei den elektiven Kolonresektionen

kann der Patient am Operationstag frei trinken. Bei guter Peristaltik erlauben wir ab dem 1. postoperativen Tag Flüssigkost, nach dem Einsetzen des Stuhlganges dann Schonkost bzw. leichte Vollkost.

20.1.8

Spezifische Komplikationen und deren Therapie

Postoperative Komplikationen. Sowohl intra- als auch

f postoperative Komplikationen (z. B. Blutung, Nahtinsuffizienz) werden meistens chirurgisch therapiert. Die Art der Versorgung (Drainage, Laparoskopie, Übernähung oder Kolonteilresektion) richtet sich nach dem intraabdominellen Befund und der klinischen Symptomatik.

20.2.2

Kontraindikationen

Allgemeine Kontraindikationen zur Laparoskopie (7 Kap. 1). Relative Kontraindikation: ausgedehnte abdominelle Voroperationen, bekannter Verwachsungsbauch Tipp Bei der Resektion von Karzinomen des rechten Hemikolons in kurativer Absicht kann nach der aktuellen Studienlage noch keine generelle Empfehlung zur laparoskopischen Operation gegeben werden. Es muss sichergestellt sein, dass die Kriterien einer adäquaten onkologischen Resektion (z. B. stammnahes Absetzen der versorgenden Blutgefäße, No-TouchIsolation-Technik) auch laparoskopisch umgesetzt werden. Von entscheidender Bedeutung ist hierbei die Expertise des Operateurs in der laparoskopischen Kolonchirurgie.

20.2.3

Spezielle Aufklärung

Das Ausmaß der geplanten Resektion ist in der Regel präoperativ klar und unterscheidet sich bei benignen und malignen Erkrankungen. Der Patient muss darüber aufgeklärt sein, dass die laparoskopische Hemikolektomie rechts beim Kolonkarzinom noch keinen Regeleingriff darstellt. Im Zweifel sollte der konventionellen Operation der Vorzug gegeben werden.

20

210

20

Kapitel 20 · Laparoskopische Eingriffe am Kolon

Unabhängig von der Art des Operationsverfahrens umfasst die Aufklärung v. a. intra- und postoperative Komplikationen: 4 mögliche Insuffizienz mit lokaler oder generalisierter Peritonitis und deren Behandlung (Reoperation, Nachresektion, Anlage eines Ileostomas), 4 Blutung und Nachblutung mit der Notwendigkeit zur Gabe von Fremdblut, operative Revision, 4 Verletzung des rechten Ureters, der V. cava inferior und der Iliacalgefäße, 4 ggf. Erweiterung des geplanten Eingriffes (z. B. zusätzliche Dünndarmresektion).

kann. Bei malignen Tumoren ist je nach histologischem Befund eine postoperative Chemotherapie indiziert.

20.2.4

Operationsvorbereitung

7 Kap. 5

Weitere spezielle Maßnahmen sind nicht notwendig. Die leitliniengerechte präoperative Diagnostik (Ultraschall des Abdomens, Röntgenthorax, Koloskopie mit histologischer Sicherung der Tumordignität, CEA-Bestimmung im Serum) wird vorausgesetzt.

Der Patient muss darüber aufgeklärt sein, dass insbesondere beim Auftreten von intraoperativen Komplikationen ggf. eine Konversion zum offenen Vorgehen notwendig sein

20.2.5

Im Operationssaal

Allgemeinanästhesie, Lagerung des Patienten auf dem geraden Tisch. Eine einmalige Antibiotikagabe zur Prophylaxe von Wundheilungsstörungen (z. B. 1,5 g Cefuroxim und 500 mg Metronidazol) wird wegen der notwendigen Durchtrennung des Dünn- und Dickdarms und der potenziellen Keimverschleppung grundsätzlich durchgeführt. Der Bildschirm für den Operateur wird auf der rechten Seite des Patienten, der Hilfsmonitor auf der gegenüber liegenden linken Seite platziert. Auf diese Weise ist die Sicht auf den Monitor für den Operateur und das übrige Operationsteam ohne größere Kopfwendung möglich (. Abb. 20.15). Instrumentarium: 4 Laparoskopiesieb 4 0°- oder 30°-Optik 4 Clipzange 4 bipolare Koagulation 4 Ultraschalldissektion 4 12-mm-Trokar bei Anwendung eines linearen Staplers 4 ggf. LigaSure-Atlasklemme 4 Ringfolie zur Bauchdeckenprotektion

. Abb. 20.15. Positionierung des OP-Teams bei der laparoskopischen Hemikolektomie rechts

211 20.2 · Ileozökalresektion und rechtsseitige Hemikolektomie

20.2.6

. Abb. 20.16. Entnahme von freier peritonealer Flüssigkeit zur CEABestimmung

Operationsablauf

Die Operation beginnt grundsätzlich als diagnostische Laparoskopie mit einem subumbilicalen Optiktrokar und einem 5-mm-Arbeitstrokar, der im linken Unterbauch unter Sicht eingebracht wird. Bei der Spiegelung wird entschieden, ob die laparoskopische Resektion möglich erscheint. Bei Vorliegen eines Karzinoms erfolgt zunächst die Inspektion des Peritoneums zur Abklärung einer möglichen Peritonealkarzinose und beider Leberlappen zur Suche nach oberflächlichen Lebermetastasen. Die Untersuchung der einzelnen Quadranten erfolgt mit der atraumatischen Darmfasszange (T1) und wird durch entsprechende Lageveränderungen (kopftief, fußtief, links und rechts gekippt) erleichtert. Aus auffälligen Bezirken werden Probebiopsien entnommen und zur histologischen Schnellschnittuntersuchung gegeben, wenn sich daraus eine Konsequenz für die chirurgische Therapie ergibt. Wir untersuchen bei kolorektalen Karzinomen zusätzlich die CEA-Konzentration in der peritonealen Flüssigkeit. Bei fast allen Patienten findet man zumindest einige Milliliter Flüssigkeit im Unterbauch oder perihepatisch. Mit der langen Punktionskanüle aspirieren wir diese Flüssigkeit zur CEA-Bestimmung (. Abb. 20.16). Wenn der Zugang zum rechten Hemikolon durch Verwachsungen z. B. nach einer früheren Appendektomie verwehrt ist, wird eine laparoskopische Adhäsiolyse durchgeführt. Für die laparoskopische Hemikolektomie rechts platzieren wir dann die übrigen Trokare.

Trokarpositionen

. Abb. 20.17. Trokarpositionen bei der laparoskopischen Hemikolektomie rechts

Nach dem bereits platzierten subumbilicalen Optiktrokar (O) und dem 5-mm-Arbeitstrokar (T1) im linken Unterbauch sind zwei weitere Trokare notwendig. Ein 5-mmArbeitstrokar (T2) wird im rechten Mittelbauch im Bereich der späteren Bergeinzision eingebracht, ein 12-mmArbeitstrokar (T3) im linken Mittelbauch (. Abb. 20.17). Die Trokare werden mit folgenden Instrumenten besetzt: 4 T1 (5 mm): Atraumatische Fasszange, Taststab, Dissektor 4 T2 (5 mm): Atraumatische Fasszange zum Anspannen des Mesokolons 4 T3 (12 mm): Ultraschallschere oder Dissektor, bipolare Fasszange, Klammernahtgerät

20

212

20

Kapitel 20 · Laparoskopische Eingriffe am Kolon

Rechtsseitige Hemikolektomie nach onkologischen Kriterien Präparation und Resektion Das Ausmaß der notwendigen Präparation und Resektion unterscheidet sich beim laparoskopischen Vorgehen nicht von der konventionellen Resektion (. Abb. 20.18). Regeloperation ist die Hemikolektomie rechts mit radikulärer Entfernung des Lymphabflussgebietes der A. colica dextra und der A. ileocolica. Große Tumoren im rechten Hemikolon sind laparoskopisch in der Regel sichtbar. Sie sollten weder mit dem Taststab palpiert noch mit einer Fasszange gegriffen werden (No-Touch-Isolation-Technik).

. Abb. 20.18. Resektionsausmaß: Hemikolektomie rechts (aus Siewert 2006)

213 20.2 · Ileozökalresektion und rechtsseitige Hemikolektomie

Mit der atraumatischen Fasszange (T2) wird das Mesokolon im Bereich des Zökums gefasst und zur Bauchdecke angespannt. Nach Anspannen des terminalen Ileums ist der Gefäßstrang aus A. und V. ileocolica leicht zu identifizieren (. Abb. 20.19). Nach stammnahem Eröffnen des Mesenteriums mit der Ultraschallschere werden A. und V. ileocolica zirkulär freipräpariert. Die Gefäße werden zwischen Titanclips oder mit der Ultraschallschere bzw. der LigaSureAtlasklemme durchtrennt (. Abb. 20.20). Das Mesenterium wird dann mit der Ultraschallschere in senkrechter Richtung zum terminalen Ileum skelettiert. Mit dem linearen Klammernahtgerät (Magazinlänge 45 oder 60 mm) setzen wir das Ileum ca. 3–5 cm vor der Ileozökalklappe ab (. Abb. 20.21a,b). . Abb. 20.19. Stamm der A. und V. ileocolica

. Abb. 20.20. Absetzen der A. und V. ileocolica

a . Abb. 20.21. a Unterfahren des terminalen Ileums

b . Abb. 20.21. b Absetzen des terminalen Ileums mit dem linearen Klammernahtgerät

20

214

20

Kapitel 20 · Laparoskopische Eingriffe am Kolon

Da die Spannung des Mesokolons nach Absetzen der A. und V. ileocolica nachlässt, wird die Fasszange in aboraler Richtung umgesetzt und das Mesokolon in Höhe des Colon ascendens angespannt. Das Mesokolon wird mit der Ultraschallschere am tiefsten Punkt skelettiert, bis man die meist kräftig ausgebildete A. und V. colica dextra erreicht (. Abb. 20.22). Beide Gefäße werden abgangsnah zirkulär freipräpariert und zwischen Titanclips oder mit der LigaSure-Atlasklemme durchtrennt (. Abb. 20.23). Die Durchtrennung der Gefäße mit der Ultraschallschere erscheint uns zu unsicher. Der Gefäßstamm kann ggf. auch mit einer Röderschlinge oder mit einer Durchstechungsligatur gesichert werden. Tipp Bei einem Tumorsitz im Bereich des Zökums und Colon ascendens ist die Hemikolektomie rechts der Eingriff der Wahl. Befindet sich der Tumor im Bereich der rechten Flexur und im rechten Drittel des Colon transversum, müssen auch die A. und V. colica media im Sinne der erweiterten Hemikolektomie rechts abgesetzt werden. Die aborale Resektionslinie wird entsprechend der Gefäßversorgung im rechten oder mittleren Transversumdrittel festgelegt.

. Abb. 20.22. Präparation von A. und V. colica dextra

. Abb. 20.23. Absetzen von A. und V. colica dextra

215 20.2 · Ileozökalresektion und rechtsseitige Hemikolektomie

In Höhe der geplanten aboralen Absetzungslinie fenstern wir das Mesokolon transversum unmittelbar unter dem Darm. Mit dem linearen Klammernahtgerät (60 mm Magazinlänge) wird das Colon transversum quer abgesetzt (. Abb. 20.24a,b). Je nach Breite des Darmes sind dafür ein oder 2 Magazine notwendig.

a

b . Abb. 20.24. a Absetzen des Colon transversum mit dem linearen Klammernahtgerät b Oraler und aboraler Stumpf des Colon transversum

Die verbliebene Brücke des Mesokolons zum Stamm der A. und V. colica dextra lässt sich mit der Ultraschallschere mühelos durchtrennen. Das Mesokolon sollte dabei immer gut angespannt bleiben, um das dorsal liegende Duodenum nicht versehentlich zu verletzen (. Abb. 20.25).

. Abb. 20.25. Darstellen des Duodenums bei der Skelettierung des Mesokolons

20

216

20

Kapitel 20 · Laparoskopische Eingriffe am Kolon

Das rechte Hemikolon ist zu diesem Zeitpunkt nur noch im Bereich der rechten Flexur und an den seitlichen peritonealen Adhäsionen fixiert. Wir schlagen das gesamte rechte Hemikolon nach medial und beginnen mit der lateralen Mobilisation im Bereich des Zökalpols (. Abb. 20.26). Auch hierbei sollte der Darm mit der atraumatischen Fasszange gut angespannt werden, um eine ausreichende Distanz vom rechten Ureter zu haben. Die Mobilisation lässt sich leicht mit der Ultraschallschere oder der LigaSureAtlasklemme durchführen (. Abb. 20.27). Nach Durchtrennen der letzten Verwachsungen im Bereich der rechten Flexur ist das gesamte rechte Hemikolon frei.

Bergung und Anastomosierung Für die spätere extrakorporale Anastomose armieren wir das Ileum und das Colon transversum mit atraumatischen Fasszangen (T1 und T3). Nach Ablassen des Pneumoperitoneums wird der Arbeitstrokar T2 entfernt. Die Bergeinzision von rund 6 cm Länge wird als rechtsseitiger Pararektalschnitt angelegt. Nach Eröffnen des Peritoneums legen wir eine Ringfolie zur Protektion der Bauchdecke in die Bergeinzision. Durch die Ringfolie wird das Resektat gegriffen und kommt ex situ. Nach Abgabe des Resektates wird es längs eröffnet, um die Sicherheitsabstände zu prüfen. Die armierten Darmschenkel werden nun vor die Bauchdecke luxiert. Je nach chirurgischer Schule werden für die Ileotransversostomie unterschiedliche Techniken durchgeführt. Wir wählen in der Regel die End-zu-SeitAnastomose als Handnaht. Die Taenia libera des Colon transversum wird unmittelbar aboral der queren Klammernaht mit einer gebogenen Darmklemme tangential ausgeklemmt. Die in der Darmklemme liegende Darmwand wird mit dem Elektrokauter auf einer Länge von rund 3 cm längs eröffnet. Nach Ausklemmen des Ileums mit einer weiteren Darmklemme resezieren wir die Klammernaht am Ileum. Die Anastomose erfolgt in fortlaufender, allschichtiger Handnaht mit jeweils einem resorbierbaren Faden der Stärke 3-0 für die Hinterwand und die Vorderwand (. Abb. 20.28a und b). Nach Zurückverlagern der Darmschlingen in die Bauchhöhle wird die Bergeinzision schichtweise verschlossen. Eine subkutane Redon-Drainage verwenden wir routinemäßig, der Hautverschluss erfolgt mit Klammern.

. Abb. 20.26. Mobilisieren des Zökalpols

. Abb. 20.27. Auslösen des rechten Hemikolons aus den seitlichen Verwachsungen

217 20.2 · Ileozökalresektion und rechtsseitige Hemikolektomie

Abschließend wird das Pneumoperitoneum erneut aufgebaut. Nach Inspektion der Anastomosenregion wird restliches Blut abgesaugt. Das Einbringen einer RobinsonDrainage in die Anastomosenregion ist fakultativ. Das Entfernen der restlichen Trokare und der Verschluss der Trokarinzisionen beenden den Eingriff.

b

a . Abb. 20.28. a Anastomosenhinterwand

20.2.7

Tipps und Besonderheiten

Karzinom im Bereich der rechten Flexur. Die erweiterte Hemikolektomie rechts bei einem Karzinom im Bereich der rechten Flexur unterscheidet sich von der oben beschriebenen Technik darin, dass auch die A. und V. colica media abgangsnah freipräpariert und zwischen Titanclips durchtrennt werden. Die aborale Resektionslinie am Colon transversum wird am Übergang vom mittleren zum linken Transversumdrittel festgelegt. Gutartige Erkrankungen des Zökums. Bei gutartigen

Erkrankungen im Bereich des Zökums ist eine Ileozökalresektion ausreichend. A. und V. colica dextra werden in der Regel aus operationstechnischen Gründen zwischen Titanclips durchtrennt. Die aborale Resektionslinie befindet sich im mittleren Colon ascendens, sodass auf die Mobilisierung der rechten Flexur verzichtet werden kann. Postoperative intensivmedizinische Behandlung. Eine postoperative intensivmedizinische Behandlung ist in der Regel nicht erforderlich. Der Volumenbedarf ist bei dem kleinen Zugangstrauma und dem geringen Blutverlust, der in unserem Krankengut bei durchschnittlich unter 50 ml

. Abb. 20.28. b Anastomosenvorderwand

liegt, äußerst gering. Die präoperative Anlage eines zentralen Venenkatheters ist aus chirurgischer Sicht nicht erforderlich. Nachbehandlung. Nach einer rechtsseitigen Hemikol-

ektomie können die Patienten am Abend des Operationstages frei trinken. Bei guter Peristaltik erlauben wir ab dem 1. postoperativen Tag Flüssigkost, nach dem Einsetzen des Stuhlganges dann Schonkost bzw. leichte Vollkost.

20.2.8

Spezifische Komplikationen und deren Therapie

Schwerwiegende intraoperative Komplikationen. Als

schwerwiegende intraoperative Komplikationen können sehr selten eine Verletzung größerer Gefäße, des rechten Ureters oder des Duodenums auftreten. Diese erfordern in der Regel eine sofortige Laparotomie und die konventionelle Versorgung. Postoperative Komplikationen. Intra- und postoperative Komplikationen (z. B. Blutung, Nahtinsuffizienz) und deren Therapie unterscheiden sich nicht von denen beim konventionellen Vorgehen.

20

218

20

Kapitel 20 · Laparoskopische Eingriffe am Kolon

20.3

Transversumresektion

Bei malignen Tumoren im Bereich des Colon transversum ist der Sitz des Tumors von großer Bedeutung für das notwendige Resektionsausmaß. Nur wenn sich der Tumor in der Mitte des Colon transversum befindet, ist die reine Transversumresektion mit abgangsnaher Absetzung der A. und V. colica media und der radikalen Lymphknotendissektion ausreichend (. Abb. 20.29). Diese – seltenen Fälle – sind für ein laparoskopisches oder laparoskopischassistiertes Vorgehen geeignet. Wenn die malignen Tumoren flexurnah lokalisiert sind, ist eine erweiterte Hemikolektomie links bzw. rechts indiziert. Bei gutartigen Tumoren oder bei einer palliativen Indikationsstellung ist eine Transversumsegmentresektion ausreichend, die laparoskopisch unproblematisch durchgeführt werden kann. Wir empfehlen die laparoskopisch-assistierte Resektion mit extrakorporaler Anastomose aus o. g. Gründen nur bei benignen Tumoren, palliativer Indikationsstellung und bei Karzinomen im mittleren Transversumdrittel. Alle anderen malignen Transversumtumoren mit kurativer Intention sollten konventionell reseziert werden.

. Abb. 20.29. Resektionsausmaß bei der Transversumresektion: Lokalisation des Tumors im mittleren Transversumdrittel (aus Siewert 2006)

Tipp Die genaue Lokalisation des Tumors ist vor allem im Colon transversum präoperativ unsicher, sodass eine Festlegung auf das rechte, mittlere oder linke Transversumdrittel nicht möglich ist. Wir empfehlen daher die koloskopische Clipmarkierung des oralen und aboralen Tumorrandes mit intraoperativer Durchleuchtung wie in 7 Kap. 20.1 beschrieben.

20.3.1

Indikation

4 Koloskopisch nicht abtragbare Transversumadenome und –polypen. 4 Entzündliche Transversumstenose. 4 Karzinome des Colon transversum, Tumorsitz im mittleren Transversumdrittel! 4 Z.n. koloskopischer Abtragung eines maligne entarteten Transversumadenoms im mittleren Transversumdrittel je nach T-Stadium und Tumorgrading.

20.3.2

. Abb. 20.29. (Zeichnung) Resektionsausmaß bei der Transversumresektion: Lokalisation des Tumors im mittleren Transversumdrittel

Kontraindikationen

Allgemeine Kontraindikationen zur Laparoskopie (7 Kap. 1). Relative Kontraindikation: ausgedehnte abdominelle Voroperationen, bekannter Verwachsungsbauch.

Bei der Resektion von Karzinomen des Colon transversum in kurativer Absicht kann nach der aktuellen Studienlage noch keine generelle Empfehlung zur laparoskopischen Operation gegeben werden (7 Kap. 20.2).

20.3.3

Spezielle Aufklärung

Das Ausmaß der geplanten Resektion ist in der Regel bei einem malignen Transversumtumor nicht eindeutig festgelegt. Der Patient muss darüber aufgeklärt sein, dass die geplante laparoskopische Transversumresektion je nach intraoperativem Befund zur konventionellen erweiterten Hemikolektomie rechts bzw. links erweitert werden muss. Im Zweifel sollte primär das offene Vorgehen gewählt werden. Unabhängig von der Art des Operationsverfahrens umfasst die Aufklärung v. a. die intra- und postoperativen Komplikationen bei Kolonresektionen: 4 mögliche Insuffizienz mit lokaler oder generalisierter Peritonitis und deren Behandlung (Reoperation, Nachresektion, Anlage eines Ileostomas oder Aszendostomas),

219 20.3 · Transversumresektion

4 Blutung und Nachblutung mit der Notwendigkeit zur Gabe von Fremdblut, operative Revision, 4 Verletzung des Pankreas mit konsekutiver Pankreatitis, 4 ggf. Erweiterung des geplanten Eingriffes (z. B. zusätzliche Dünndarmresektion). Der Patient muss darüber aufgeklärt sein, dass vor allem beim Auftreten von intraoperativen Komplikationen ggf. eine Konversion zum offenen Vorgehen notwendig sein kann. Bei malignen Tumoren ist je nach histologischem Befund eine postoperative Chemotherapie indiziert.

20.3.5

20.3.4

Operationsvorbereitung

7 Kap. 5

Koloskopische Clipmarkierung des Tumors am oralen und aboralen Rand. Weitere spezielle Maßnahmen sind nicht notwendig. Die leitliniengerechte präoperative Diagnostik (Ultraschall des Abdomens, Röntgenthorax, Koloskopie mit histologischer Sicherung der Tumordignität, CEA-Bestimmung im Serum) wird vorausgesetzt.

Im Operationssaal

Allgemeinanästhesie, Lagerung des Patienten auf dem Rektumtisch mit gespreizten Beinen. Eine einmalige Antibiotikagabe zur Prophylaxe von Wundheilungsstörungen (z. B. 1,5 g Cefuroxim und 500 mg Metronidazol) wird wegen der notwendigen Durchtrennung des Dickdarms und der potenziellen Keimverschleppung grundsätzlich durchgeführt. Der Bildschirm für den Operateur wird über dem Kopf des Patienten, der Hilfsmonitor auf der rechten Seite des Patienten platziert. Auf diese Weise ist die Sicht auf den Monitor für den Operateur und das übrige Operationsteam ohne größere Kopfwendung möglich (. Abb. 20.30). Instrumentarium: 4 Laparoskopiesieb 4 0°- oder 30°-Optik 4 Clipzange 4 bipolare Koagulation 4 Ultraschalldissektion 4 Ringfolie zur Bauchdeckenprotektion . Abb. 20.30. Positionierung des OP-Teams bei der laparoskopischen Transversumresektion

20.3.6

Operationsablauf

Wir beginnen die Operation als diagnostische Laparoskopie mit dem Einbringen eines subumbilicalen Optiktrokars (O) und eines 5-mm-Arbeitstrokars (T1), der im rechten Mittelbauch unter Sicht eingebracht wird. Wenn der Tumor nicht sichtbar ist, stellen wir die im Bereich des Tumors gesetzten endoluminalen Clips unter Durchleuchtung mit dem Bildwandler dar. Weiterhin dient die Spiegelung der Inspektion des Peritoneums zur Abklärung einer möglichen Peritonealkarzinose und beider Leberlappen zur Suche nach oberflächlichen Lebermetastasen. Aus auffälligen Bezirken werden Probebiopsien entnommen und zur histo-

logischen Schnellschnittuntersuchung gegeben, wenn sich daraus eine Konsequenz für die chirurgische Therapie ergibt. Bei kolorektalen Karzinomen untersuchen wir zusätzlich die CEA-Konzentration in der peritonealen Flüssigkeit. Bei fast allen Patienten findet man zumindest einige Milliliter Flüssigkeit im Unterbauch oder perihepatisch. Mit der langen Punktionskanüle aspirieren wir diese Flüssigkeit zur CEA-Bestimmung.

20

220

20

Kapitel 20 · Laparoskopische Eingriffe am Kolon

Trokarpositionen Wenn der Zugang zum Colon transversum durch Verwachsungen z. B. nach einer früheren konventionellen Cholezystektomie verwehrt ist, wird eine laparoskopische Adhäsiolyse durchgeführt. Bei Bestätigung der Indikation zur laparoskopischen Transversumresektion platzieren wir einen weiteren 5-mm-Arbeitstrokar (T2) im linken Mittelbauch (. Abb. 20.31). Die Trokare werden mit folgenden Instrumenten besetzt: 4 T1 (5 mm): Atraumatische Fasszange, Taststab, Dissektor 4 T2 (5 mm): Ultraschallschere oder Dissektor, bipolare Fasszange, ggf. Austausch des 5-mm-Trokars gegen einen 10-mm-Trokar zur Verwendung der Clipzange . Abb. 20.31. Trokarpositionen bei der laparoskopischen Transversumresektion

Transversumresektion (Tumorsitz im mittleren Transversumdrittel) nach onkologischen Kriterien Präparation Zur Exposition des Colon transversum muss zunächst das Omentum majus nach kranial geschlagen werden. Mit der atraumatischen Fasszange (T1) wird das Mesokolon im Bereich des mittleren Transversums gefasst und zur Bauchdecke angespannt. Der Gefäßstrang der A. und V. colica media ist in der Regel leicht zu identifizieren (. Abb. 20.32a). Nach stammnahem Eröffnen des Mesokolons mit der Ultraschallschere werden A. und V. colica media zirkulär freipräpariert. Die Gefäße werden zwischen Titanclips oder der LigaSure- Atlasklemme durchtrennt (. Abb. 20.32b). Die Durchtrennung der Gefäße allein mit der Ultraschallschere erscheint uns nicht immer sicher genug. Alternativ kann der Gefäßstamm auch mit einer Röderschlinge oder mit einer Durchstechungsligatur gesichert werden. Das Mesokolon transversum wird dann mit der Ultraschallschere v-förmig zu beiden Seiten in Richtung der geplanten oralen und aboralen Resektionslinie skelettiert. Zur vollständigen Mobilisierung des Colon transversum wird das Omentum majus nach unten geschlagen und angespannt. Mit der Ultraschallschere durchtrennen wir das Ligamentum gastrocolicum von der rechten bis zur linken Flexur.

. Abb. 20.32a. Stamm der A. und V. colica media

. Abb. 20.32b. Absetzen der A. und V. colica media

221 20.3 · Transversumresektion

Bergung, Resektion und Anastomosierung Nach einer ca. 5 cm langen, medianen Bergeinzision im Oberbauch wird eine Ringfolie zur Protektion der Bauchdecke eingebracht. Durch die Ringfolie wird das Colon transversum gegriffen und vor die Bauchdecke luxiert. Nach Festlegen der Resektionslinien mit einem Abstand von mindestens 5 cm zu beiden Seiten des Tumors wird das Colon transversum zwischen Darmklemmen abgesetzt. Das Resektat wird längs eröffnet, um die Sicherheitsabstände zu prüfen. Die End-zu-End-Aszendo-Deszendostomie erfolgt in fortlaufender, allschichtiger Handnaht mit jeweils einem resorbierbaren Faden der Stärke 3–0 für die Hinter-

20.3.7

Tipps und Besonderheiten

Mobilisierung beider Flexuren. Wenn im Rahmen der Laparoskopie die Indikation zur erweiterten Hemikolektomie rechts bzw. links gestellt wird, führen wir eine laparoskopische Mobilisierung beider Flexuren durch. Dadurch kann die Laparotomie für die konventionelle Resektion deutlich kleiner angelegt werden.

wand und die Vorderwand. Nach Zurückverlagern der Darmschlingen in die Bauchhöhle wird die Bergeinzision schichtweise verschlossen. Eine subkutane Redon-Drainage verwenden wir routinemäßig, der Hautverschluss erfolgt mit Klammern. Abschließend wird das Pneumoperitoneum erneut aufgebaut. Nach Inspektion der Anastomosenregion wird restliches Blut abgesaugt. Das Einbringen einer RobinsonDrainage in die Anastomosenregion ist fakultativ. Das Entfernen der restlichen Trokare und der Verschluss der Trokarinzisionen beenden den Eingriff.

20.3.8

Spezifische Komplikationen und deren Therapie

Schwerwiegende intraoperative Komplikationen. Als

schwerwiegende intraoperative Komplikationen können sehr selten eine Verletzung größerer Gefäße oder des Pankreas auftreten. Eine massive Blutung erfordert in der Regel eine sofortige Laparotomie und die konventionelle Versorgung.

Gutartige Erkrankungen des Colon transversum. Bei gut-

artigen Erkrankungen im Bereich des Colon transversum ist eine sparsame Skelettierung des Mesokolons im Sinne einer Kolonsegmentresektion ausreichend, ggf. müssen auch zusätzlich die linke und/oder rechte Flexur mobilisiert werden. Nachbehandlung. Nach einer laparoskopischen Transver-

sumresektion können die Patienten am Abend des Operationstages frei trinken. Bei guter Peristaltik erlauben wir ab dem 1. postoperativen Tag Flüssigkost, nach dem Einsetzen des Stuhlganges dann Schonkost bzw. leichte Vollkost.

Postoperative Komplikationen. Intra- und postoperative Komplikationen (z. B. Blutung, Nahtinsuffizienz) und deren Therapie unterscheiden sich nicht von denen beim konventionellen Vorgehen.

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222

20

Kapitel 20 · Laparoskopische Eingriffe am Kolon

20.4

Hemikolektomie links und Sigmaresektion

Die linksseitigen Kolonresektionen werden vor allem bei gutartigen Erkrankungen immer häufiger laparoskopisch durchgeführt. Alle Operationsschritte können auf laparoskopischem Weg erfolgen, für die Anastomose werden in der Regel transanal eingeführte Zirkulärstapler verwendet. Der häufigste laparoskopische Koloneingriff ist die laparoskopische Sigmaresektion bei der rezidivierenden Divertikulitis, wobei auch hier in den randomisierten Studien bisher nur wenige signifikante Vorteile (z. B. geringerer Blutverlust, geringerer postoperativer Analgetikabedarf, bessere Kosmetik) nachgewiesen werden konnten. Karzinome des linken Hemikolons sollten nur in Kliniken mit ausgewiesener Expertise und möglichst unter Studienbedingungen laparoskopisch operiert werden. Bei entsprechender Erfahrung sind die Hemikolektomie links, die erweiterte Hemikolektomie links und die Sigmaresektion laparoskopisch auch nach onkologischen Kriterien sicher und komplikationsarm durchführbar. Tipp Regeleingriffe bei Karzinomen des linken Hemikolons 4 Karzinome der linken Kolonflexur: erweiterte Hemikolektomie links mit Entfernung der Lymphabflussgebiete von A. colica media und A. mesenterica inferior. Alternativ ist die abgangsnahe Ligatur der A. colica sinistra bei Erhalt des Stammes der A. mesenterica inferior möglich (. Abb 20.33a). 4 Karzinome des Colon descendens und des proximalen Sigma: Hemikolektomie links mit radikulärer Unterbindung der A. mesenterica inferior. Die distale Resektionslinie liegt im oberen Rektumdrittel, die Rekonstruktion erfolgt in der Regel als Transversorektostomie (. Abb 20.33b). 4 Karzinome des mittleren und distalen Sigma: Sigmaresektion mit radikulärer Unterbindung der A. mesenterica inferior oder Unterbindung distal des Abganges der A. colica sinistra. Die V. mesenterica inferior soll am Pankreasunterrand durchtrennt werden. Die distale Resektionslinie liegt im oberen Rektumdrittel, die Rekonstruktion erfolgt als Deszendorektostomie.

20.4.1 4 4 4 4

. Abb. 20.33a. Resektionsausmaß bei der erweiterten Hemikolektomie links: Lokalisation des Tumors an der linken Kolonflexur (aus Siewert 2006)

Indikation

Koloskopisch nicht abtragbare Adenome und -polypen Rezidivierende oder komplizierte Sigmadivertikulitis Entzündliche Deszendens- und Sigmastenose Endometriose

. Abb. 20.33b. Resektionsausmaß bei der erweiterten Hemikolektomie links: Lokalisation des Tumors im Colon descendens oder proximalen Sigma (aus Siewert 2006)

223 20.4 · Hemikolektomie links und Sigmaresektion

4 Sigma elongatum mit »Slow-Transit-Constipation« 4 Karzinome des Colon descendens und des Sigma 4 Z.n. koloskopischer Abtragung eines maligne entarteten Adenoms je nach T-Stadium und Tumorgrading

20.4.2

Kontraindikationen

Allgemeine Kontraindikationen zur Laparoskopie (7 Kap. 1). Relative Kontraindikation: ausgedehnte abdominelle Voroperationen, bekannter Verwachsungsbauch.

Bei der Resektion von Karzinomen des linken Hemikolons in kurativer Absicht kann nach der aktuellen Studienlage noch keine generelle Empfehlung zur laparoskopischen Operation gegeben werden. Es muss sichergestellt sein, dass die Kriterien einer adäquaten onkologischen Resektion (z. B. stammnahes Absetzen der versorgenden Blutgefäße, No-Touch-IsolationTechnik) auch laparoskopisch umgesetzt werden. Von entscheidender Bedeutung ist hierbei die Erfahrung des Operateurs in der laparoskopischen Kolonchirurgie.

20.4.4

Operationsvorbereitung

7 Kap. 5

20.4.3

Spezielle Aufklärung

Der Patient muss darüber aufgeklärt sein, dass die laparoskopische Hemikolektomie links bzw. die laparoskopische Sigmaresektion beim Kolonkarzinom in kurativer Intention noch keinen Regeleingriff darstellen. Im Zweifel sollte der konventionellen Operation der Vorzug gegeben werden. Unabhängig von der Art des Operationsverfahrens umfasst die Aufklärung v. a. intra- und postoperative Komplikationen: 4 mögliche Insuffizienz mit lokaler oder generalisierter Peritonitis und deren Behandlung (Reoperation, Nachresektion, Diskontinuitätsresektion, Anlage eines Ileostomas), 4 Blutung und Nachblutung mit der Notwendigkeit zur Gabe von Fremdblut, operative Revision, 4 Verletzung des linken Ureters, der Iliacalgefäße, des inneren Genitales der Frau und der Harnblase, 4 ggf. Erweiterung des geplanten Eingriffes (z. B. zusätzliche Dünndarmresektion). Der Patient muss darüber aufgeklärt sein, dass vor allem beim Auftreten von intraoperativen Komplikationen ggf. eine Konversion zum offenen Vorgehen notwendig sein kann. Bei malignen Tumoren ist je nach histologischem Befund eine postoperative Chemotherapie indiziert.

Zur Diagnostik der Sigmadivertikulitis wird ein CT mit retrograder Kontrastmittelfüllung des Darmes durchgeführt. Ein Kolonkontrasteinlauf kann bei der Beurteilung des Divertikelbesatzes hilfreich sein.

Einzeichnen eines möglichen Stomasitzes Bei allen linksseitigen kolorektalen Resektionen markieren wir präoperativ die für den Patienten günstigste Stelle für ein ggf. notwendiges Kolostoma bzw. Ileostoma. Hierzu wählen wir einen Bereich der Bauchdecke möglichst ohne viele Falten oder Fettwülste. Die korrekte Lage wird beim Patienten im Liegen, Sitzen und Stehen kontrolliert, wobei individuelle Faktoren wie z.B. die Traghöhe des Hosen- oder Rockbundes berücksichtigt werden sollten. Die Markierung erfolgt mit einem wasserfesten Stift (z.B. Edding 3000). Die Wahl des Stomasitzes beim relaxierten Patienten erst während der Operation führt häufig zu einer ungünstigen Lage mit entsprechender Belastung für den Patienten. Weitere spezielle Maßnahmen sind nicht notwendig. Die leitliniengerechte präoperative Diagnostik (Ultraschall des Abdomens, Röntgenthorax, Koloskopie mit histologischer Sicherung der Tumordignität, CEA-Bestimmung im Serum) wird vorausgesetzt. Wir führen routinemäßig eine präoperative Rektosigmoidoskopie durch, um einen pathologischen Befund im Bereich der späteren Anastomosenregion auszuschließen.

20.4.5

Im Operationssaal

Allgemeinanästhesie, Lagerung des Patienten auf dem Rektumtisch mit gespreizten Beinen. Für die transanale Stapleranastomose werden die Beine hochgefahren und in den Hüftgelenken rechtwinklig gebeugt (Steinschnittlagerung). Eine einmalige Antibiotikagabe zur Prophylaxe von Wundheilungsstörungen (z. B. 1,5 g Cefuroxim und 500 mg Metronidazol) wird wegen der notwendigen Durchtrennung des Dickdarms und der potenziellen Keimverschleppung grundsätzlich durchgeführt. Der Bildschirm für den Operateur wird auf der linken Seite des Patienten, der Hilfsmonitor im Bereich der rechten Patientenschulter platziert. Auf diese Weise ist die Sicht auf den Monitor für den Operateur und das übrige Operationsteam ohne größere Kopfwendung möglich (. Abb. 20.34). Der 2. Assistent steht zwischen den Beinen des Patienten und blickt auf den Hilfsmonitor.

20

224

Kapitel 20 · Laparoskopische Eingriffe am Kolon

20

. Abb. 20.34. Positionierung des OP-Teams bei der laparoskopischen Sigmaresektion

. Abb. 20.35. Trokarpositionen bei der laparoskopischen Sigmaresektion

Instrumentarium: 4 Laparoskopiesieb 4 0°- oder 30°-Optik 4 Clipzange 4 bipolare Koagulation 4 Ultraschalldissektion 4 12-mm-Trokar für die Anwendung eines linearen Staplers 4 Zirkulärstapler 4 Ringfolie zur Bauchdeckenprotektion bei Karzinomen des linken Hemikolons

Wir untersuchen bei kolorektalen Karzinomen zusätzlich die CEA-Konzentration in der peritonealen Flüssigkeit. Bei fast allen Patienten findet man zumindest einige Milliliter Flüssigkeit im Unterbauch oder perihepatisch. Mit der langen Punktionskanüle aspirieren wir diese Flüssigkeit zur CEA-Bestimmung. Wenn der Zugang zum linken Hemikolon durch Verwachsungen verwehrt ist, wird eine laparoskopische Adhäsiolyse durchgeführt. Für die laparoskopische Sigmaresektion platzieren wir dann die übrigen Trokare.

Trokarpositionen 20.4.6

Operationsablauf

Die Operation beginnt grundsätzlich als diagnostische Laparoskopie mit dem Einbringen eines subumbilicalen Optiktrokars und eines 5-mm-Arbeitstrokars, der im linken Unterbauch unter Sicht eingebracht wird. Bei der Spiegelung wird entschieden, ob die laparoskopische Resektion möglich ist. Bei Vorliegen eines Karzinoms erfolgt zunächst die Inspektion des Peritoneums zur Abklärung einer möglichen Peritonealkarzinose und beider Leberlappen zur Suche nach sichtbaren Lebermetastasen. Die Untersuchung der einzelnen Quadranten erfolgt mit der atraumatischen Darmfasszange (T1) und wird durch entsprechende Lageveränderungen (kopftief, fußtief, links und rechts gekippt) erleichtert. Aus auffälligen Bezirken werden Probebiopsien entnommen und zur histologischen Schnellschnittuntersuchung gegeben, wenn sich daraus eine Konsequenz in der chirurgischen Therapie ergibt.

Nach dem bereits platzierten subumbilicalen Optiktrokar (O) und dem 5-mm-Arbeitstrokar (T1) im rechten Mittelbauch sind 2 weitere Trokare notwendig. Ein 5-mm-Arbeitstrokar (T2) wird im linken Mittelbauch im Bereich der späteren Bergeinzision eingebracht, ein 12-mm-Arbeitstrokar (T3) im rechten Unterbauch (. Abb. 20.35). Die Trokare werden mit folgenden Instrumenten besetzt: 4 T1 (5 mm): Atraumatische Fasszange, Taststab, Dissektor 4 T2 (5 mm): Atraumatische Fasszange zum Anspannen des Mesokolons und des Sigma 4 T3 (12 mm): Ultraschallschere oder Dissektor, Clipzange, bipolare Fasszange, Klammernahtgerät

Hinweis: Die laparoskopische Sigmaresektion ist bei entsprechender Empfehlung auch in SILS-Technik mit einem Spezialtrokar am Nabel und ggf. einem Arbeitstrokar (T3) für den linearen Stapler durchführbar (7 Kapitel 24).

225 20.4 · Hemikolektomie links und Sigmaresektion

Sigmaresektion bei rezidivierender Sigmadivertikulitis Präparation

. Abb. 20.36. Durchtrennen der postentzündlichen Sigmaadhäsionen

. Abb. 20.37. Mobilisierung des linken Hemikolons

. Abb. 20.38. Mobilisieren der linken Kolonflexur

Das Ausmaß der notwendigen Präparation und Resektion unterscheidet sich beim laparoskopischen Vorgehen nicht von dem der konventionellen Resektion. Wichtig ist die Resektion k der sog. Hochdruckzone, sodass die aborale Resektionslinie k im oberen Rektumdrittel, also 10–15 cm ab ano liegen sollte. Bei einer rezidivierenden Sigmadivertikulitis bestehen meist postentzündliche Verwachsungen des Sigma zur linken Leiste, zur linken Iliacalregion, zur Harnblase und bei weiblichen Patienten zur linken Adnexe. Mit der atraumatischen Fasszange (T1) spannen wir das Sigma nach medial an. Die links-seitlichen Verwachsungen werden mit der Ultraschallschere durchtrennt (. Abb. 20.36). Nach Fußtieff und Rechtsseitenlagerung des Patienten mobilisieren wir das Sigma und Colon descendens entlang der parakolischen Rinne in der gefäßfreien Schicht bis zur linken Flexur (. Abb. 20.37). Eine vollständige Mobilisierung der linken Flexur ist unserer Meinung nach nicht grundsätzlich notwendig. Das Ausmaß der Mobilisierung richtet sich nach der Verteilung der Divertikel und nach der Länge des linken Hemikolons. Einige Autoren empfehlen die Mobilisierung der linken Flexur von medial, während wir diese von lateral durchführen. Bei der Durchtrennung des Ligamentum phrenicocolicum ist der untere Pol der Milz sichtbar und kann sicher geschont werden (. Abb. 20.38). Durch weiteres Medialisieren der linken Flexur wird dann das linke Drittel des Ligamentum gastrocolicum mit der Ultraschallschere durchtrennt.

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Kapitel 20 · Laparoskopische Eingriffe am Kolon

Nach ausreichender Mobilisierung des linken Hemikolons wird der Patient unter Beibehaltung der Rechtseitenlagerung kopftief gelagert. Mit der atraumatischen Fasszange (T2) wird das Mesosigma gefasst und zur Bauchdecke angespannt. Der Verlauf des A. mesenterica inferior ist als schräg verlaufender, fettreicher Gewebestrang sichtbar (. Abb. 20.39). Wir eröffnen das Retroperitoneum in Höhe der Iliacalgabel mit der Ultraschallschere und führen die Skelettierung parallel zur Aorta bis zum Abgang der A. mesenterica inferior fort (. Abb. 20.40).

. Abb. 20.39. Anspannen des Mesosigma

. Abb. 20.40. Eröffnen des Retroperitoneums

227 20.4 · Hemikolektomie links und Sigmaresektion

Die A. mesenterica inferior wird mit dem Dissektor stammnah zirkulär freipräpariert (. Abb. 20.41). Wir setzen mit der Clipzange (T3) zwei Titanclips zentral und einen Titanclip ca. 1 cm oberhalb (. Abb. 20.42). Das Gefäß wird mit der Schere durchtrennt. Unmittelbar dahinter wird die V. mesenterica inferior sichtbar (. Abb. 20.43). Nach zirkulärer Freipräparation wird sie zwischen Titanclips oder mit der Ultraschallschere durchtrennt (. Abb. 20.44).

. Abb. 20.41. Zirkuläre Präparation der A. mesenterica inferior

. Abb. 20.42. Verschluss der A. mesenterica inferior mit Titanclips

. Abb. 20.43. Zirkuläre Präparation der V. mesenterica inferior

. Abb. 20.44. Durchtrennen der V. mesenterica inferior

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Kapitel 20 · Laparoskopische Eingriffe am Kolon

Durch die entstandene Lücke im Mesosigma ist der linke Ureter in seinem Verlauf mit der Überkreuzung der linken A. iliaca communis zu identifizieren (. Abb. 20.45).

. Abb. 20.45. Darstellen des linken Ureters

229 20.4 · Hemikolektomie links und Sigmaresektion

Zur weiteren Präparation wird das Rektosigmoid mit der Fasszange (T2) hochluxiert und angespannt. Verwachsungen zur Blase oder bei weiblichen Patienten zur linken Adnexe müssen ggf. vorher gelöst werden. Von der Iliacalgabel beginnend inzidieren wir das Retroperitoneum auf der rechten Seite in Richtung des Beckenbodens (. Abb. 20.46). Die Präparation erfolgt wie bei der Resektion von Rektumkarzinomen als totale mesorektale Exzision (TME), da wir hier in einer gefäßfreien Schicht präparieren. Die TME wird aber nur bis in Höhe der geplanten aboralen Resektionslinie im oberen Rektumdrittel durchgeführt (. Abb. 20.47). Regelhaft stößt man auf die A. rectalis superior, die zwischen Clips oder mit der Ultraschallschere durchtrennt wird (. Abb. 20.48). . Abb. 20.46. Eröffnen des Retroperitoneums nach distal auf der rechten Seite

. Abb. 20.47. Totale mesorektale Exzision (TME) bis zum oberen Rektumdrittel

. Abb. 20.48. Darstellen der A. rectalis superior

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Kapitel 20 · Laparoskopische Eingriffe am Kolon

Im Bereich des oberen Rektumdrittels ist der dorsale Fettkörper meistens kräftig ausgebildet. Er wird quer durchtrennt, bis die dorsale Rektumwand sichtbar ist (. Abb. 20.49). Das Rektosigmoid wird nun nach rechts geschlagen. Analog zur rechten Seite wird das Retroperitoneum auf der linken Seite in Richtung des Beckenbodens mit der Ultraschallschere eröffnet (. Abb. 20.50). Es resultiert der zirkulär freie Rektumschlauch, der probeweise mit dem Taststab (T3) unterfahren wird (. Abb. 20.51).

. Abb. 20.49. Präparation der Rektumhinterwand

. Abb. 20.50. Eröffnen des Retroperitoneums nach distal auf der linken Seite

. Abb. 20.51. Rektumschlauch nach der zirkulären Präparation

231 20.4 · Hemikolektomie links und Sigmaresektion

Resektion Mit dem linearen Stapler, der von rechts über den 12-mm-Trokar eingeführt wird (T3), wird das Rektum quer abgesetzt. Je nach Breite des Rektums sind ein 60-mmMagazin oder mehrere 45-mm- bzw. 60-mm-Magazine notwendig (. Abb. 20.52). Nach Hochschlagen des abgesetzten Rektosigmoids ist der Rektumstumpf sichtbar (. Abb. 20.53). Hilfreich ist besonders im engen Männerbecken die Verwendung eines winkelbaren Linearstaplers. Hiermit kann das Rektum ausreichend tief im rechten Winkel abgesetzt werden.

. Abb. 20.52. Queres Absetzen des Rektums mit dem linearen Klammernahtgerät

. Abb. 20.53. Rektumstumpf

Der divertikelfreie Bereich des Colon descendens wird probeweise zum Rektumstumpf geführt, was ohne Spannung möglich sein sollte. Gelingt dies nicht, ist eine weitere bzw. vollständige Mobilisierung der linken Flexur notwendig. Wir markieren die geplante orale Resektionslinie mit 2 Titanclips (. Abb. 20.54). Für die Bergung setzen wir eine scharfe Fasszange an das Ende des abgesetzten Rektosigmoids.

. Abb. 20.54. Markierung der oralen Resektionslinie mit Titanclips

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Kapitel 20 · Laparoskopische Eingriffe am Kolon

Bergung Nach Ablassen des Pneumoperitoneums wird die linke Trokarinzision (T2) auf eine Länge von rund 4–5 cm erweitert. Die Minilaparotomie erfolgt als pararektaler Zugang. Das Rektosigmoid wird mit der Fasszange zur Bergeinzision geführt und kann von außen mit einer Kornzange gefasst werden. Es wird vor die Bauchdecke luxiert, bis die Markierungsclips sichtbar sind (. Abb. 20.55). Der Kolonschenkel wird mit einer weichen Darmklemme in seiner Position gesichert. In Höhe der Markierungsclips wird die ggf. verbliebene Mesobrücke durchtrennt. Nach Setzen der Tabakbeutelklemme wird das divertikeltragende Sigma über der Klemme reseziert und zur histologischen Untersuchung abgegeben. Wir legen die Tabakbeutelnaht mit den geraden Nadeln des doppelt armierten Fadens vor und entfernen die Tabakbeutelklemme. Die Andruckplatte des Zirkulärstaplers wird in den Darm eingeführt und durch Knüpfen der Naht um den Dorn der Andruckplatte fixiert (. Abb. 20.56a,b). Nach Zurückverlagerung des Darmschenkels in die Bauchhöhle wird die Bergeinzision schichtweise verschlossen und das Pneumoperitoneum wieder aufgebaut. Fakultativ kann eine Redondrainage beim Verschluss der Bergeinzision eingebracht werden.

. Abb. 20.55. Hervorluxieren des Rektosigmoids

a

b . Abb. 20.56. a Vorlegen der Tabakbeutelnaht b Fixierung der Andruckplatte des Zirkulärstaplers

233 20.4 · Hemikolektomie links und Sigmaresektion

End-zu-End-Anastomose mit dem Zirkulärstapler Um einer späteren Stenosierung vorzubeugen, sollte der Durchmesser der zirkulären Klammernaht besonders bei der Divertikulitis mindestens 29–31 mm betragen. Durch den 2. Assistenten wird der Rektumstumpf transanal bis zum Durchmesser des gewählten Staplers bougiert (. Abb. 20.57). Nach transanalem Vorschieben des Zirkulärstaplers wird der Gerätedorn in der Nähe der Klammernaht ausgedreht (. Abb. 20.58).

. Abb. 20.57. Transanales Bougieren des Rektumstumpfes

. Abb. 20.58. Penetration des Rektumstumpfes mit dem Gerätedorn nahe der Klammernahtreihe

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Kapitel 20 · Laparoskopische Eingriffe am Kolon

Der Dorn der Andruckplatte wird mit dem Zirkulärstapler konnektiert (. Abb. 20.59a). Es muss darauf geachtet werden, dass der orale Darmschenkel nicht verdreht ist. Nach Schließen des Gerätes wird die Klammernahtanastomose von außen mit dem Handgriff ausgelöst (. Abb. 20.59b). Der Stapler wird geöffnet und transanal entfernt. Die Anastomosenringe werden auf ihre Vollständigkeit überprüft und mit der Andruckplatte zur histologischen Untersuchung gegeben. Zur Prüfung der Anastomosendichtigkeit wird das kleine Becken mit Flüssigkeit gefüllt. Über ein transanales Darmrohr wird mit der Blasenspritze Luft insuffliert. Bei fehlendem Aufsteigen von Luftblasen ist von einer primären Dichtigkeit der Anastomose auszugehen. Nach Absaugen von Flüssigkeitsresten platzieren wir eine Robinson-Drainage, die von rechts (T3) eingebracht und mit ihrer Spitze in die Nähe der Anastomose gelegt wird. Eine bessere Perspektive auf die Anastomose erreicht man durch Verwendung einer Optik mit schwenkbarer Linse (Endo CAMeleon, Fa. Karl Storz). Bei der Konnektion kann die gesamte Darmwand beider Stümpfe in 90° Auff sicht kontrolliert werden (. Abb. 20.60a). Auch der 90° Blick auf die fertiggestellte Anastomose erleichtert die optische Kontrolle deutlich (. Abb. 2.60b).

. Abb. 20.59a. Konnektion der Andruckplatte mit dem Zirkulärstapler

. Abb. 20.59b. End-zu-End-Deszendorektostomie

. Abb. 20.60a. Konnektion der Andruckplatte mit dem Zirkulostapler in 90° Aufsicht

. Abb. 20.60b. End-zu-End Deszendorektoskopie in der 90° Aufsicht (Optik: Endo CAMeleon)

235 20.4 · Hemikolektomie links und Sigmaresektion

Linksseitige Hemikolektomie bei einem Karzinom des Colon descendens oder Sigmas In diesem Kapitel werden ausschließlich die Unterschiede zum Vorgehen bei der Divertikulitis dargestellt.

Präparation und Resektion

. Abb. 20.61. Abgangsnahe Präparation der A. mesenterica inferior

Die Operationsschritte bei der laparoskopischen Resektion eines linksseitigen Kolonkarzinoms unterscheiden sich vom o. g. Vorgehen vor allem in ihrer Reihenfolge. Wie in der offenen Chirurgie wird zunächst die A. mesenterica inferior abgangsnah zwischen Clips abgesetzt (. Abb. 20.61). Die V. mesenterica inferior, die links lateral verläuft, wird bis zum Unterrand des Pankreas dargestellt und mit der Ultraschallschere oder zwischen Clips durchtrennt (. Abb. 20.62). Ohne das tumortragende Darmsegment zu mobilisieren, legen wir die orale Resektionslinie im Bereich der linken Flexur fest. Die linke Kolonflexur muss vollständig mobilisiert werden. Um eine intraluminale Tumorzellverschleppung zu vermeiden, wird das Colon mit dem Linearstapler verschlossen und durchtrennt. Dazu schaffen wir mit dem Dissektor oder dem Taststab eine kleine Lücke im Mesenterium direkt unter der Darmwand (. Abb. 20.63). Eine Branche des Linearstaplers (Magazinlänge 60 mm) wird in diese Lücke eingeführt, sodass der Stapler das Darmsegment umgreift. Nach Auslösen der Klammernaht ist das Kolon quer durchtrennt (. Abb. 20.64).

. Abb. 20.62. Absetzen der V. mesenterica inferior

. Abb. 20.63. Mesolücke zum Einführen des Linearstaplers

. Abb. 20.64. Durchtrennen des Darms mit dem Linearstapler

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Kapitel 20 · Laparoskopische Eingriffe am Kolon

Wir setzen die Skelettierung des Mesosigmas mit der Ultraschallschere entlang der Aorta nach kaudal fort. Auf diese Weise gelingt en bloc die Lymphadenektomie des Lymphabflussgebietes. Die Iliacalgabel wird freipräpariert, wobei sorgfältig auf die Schonung der hypogastrischen Nerven geachtet werden muss. Sie sollte frei, aber nicht »blank« sein (. Abb. 20.65).

. Abb. 20.65. Freipräparation der Iliacalgabel

Das oral abgesetzte linke Hemikolon wird nach medial geschlagen und aus den seitlichen Adhäsionen gelöst. Die Präparation wird distal bis zum oberen Rektumdrittel fortgesetzt. Im Bereich der Iliacalgabel muss das Retroperitoneum zu beiden Seiten des Rektosigmoids eröffnet werden. Beide Ureteren werden dabei in ihrem Verlauf dargestellt. Das linke Hemikolon wird dann in Höhe des oberen Rektumdrittels mit dem Linearstapler (Magazinlänge 60 mm und zusätzlich ein 45 oder 60-mm-Magazin je nach Bedarf) quer abgesetzt (. Abb. 20.66). Vor der Bergung führen wir das Colon transversum probeweise zum Rektumstumpf, was ohne Spannung möglich sein muss. Gelingt dies nicht, muss die Mobilisierung nach oral fortgesetzt werden. . Abb. 20.66. Durchtrennen des Rektums bei der laparoskopischen Hemikolektomie links

Bergung Das Colon transversum und das abgesetzte linke Hemikolon werden jeweils mit einer Fasszange armiert. Nach Ablassen des Pneumoperitoneums wird die linke Trokarinzision (T2) – je nach dem maximalen Tumordurchmesser – auf eine Länge von rund 4‒6 cm erweitert. Die Minilaparotomie erfolgt als pararektaler Zugang. Zur Protektion der Bauchdecke platzieren wir eine Ringfolie in der Bergeinzision. Das linke Hemikolon wird mit der Fasszange zur Bergeinzision geführt. Es kann von außen durch die Ringfolie mit einer Kornzange gefasst und aus der Bauchhöhle herausgezogen werden. Es wird vom Springer eröffnet, um den oralen und aboralen Sicherheitsabstand zu überprüfen. Nach Entfernen der Ringfolie wird das Colon transversum mit der Fasszange zur Bergeinzision geführt und vor die Bauchdecke luxiert. Die Tabakbeutelklemme wird unmittelbar oral der Klammernahtreihe gesetzt. Nach Resek-

tion der Klammernaht über der Tabakbeutelklemme legen wir die Tabakbeutelnaht mit den geraden Nadeln des doppelt armierten Fadens vor und entfernen die Tabakbeutelklemme. Die Andruckplatte des Zirkulärstaplers wird in den Darm eingeführt und durch Knüpfen der Naht um den Dorn der Andruckplatte fixiert. Nach Zurückverlagerung des Darmschenkels in die Bauchhöhle wird die Bergeinzision schichtweise verschlossen und das Pneumoperitoneum wieder aufgebaut.

Transversorektostomie Vor der Anastomose spülen wir den Rektumstumpf mehrmals mit einer tumoriziden Lösung (z. B. Betaisodona). Anschließend wird der Rektumstumpf transanal bis zum Durchmesser des gewählten Staplers bougiert. Die Endzu-End-Anastomose mit dem Zirkulärstapler entspricht dem o. g. Vorgehen.

237 20.4 · Hemikolektomie links und Sigmaresektion

20.4.7

Tipps und Besonderheiten

Hauptgefäßstämme mit Lymphabflussgebieten. Wäh-

rend sich das laparoskopische Resektionsausmaß bei der Divertikulitis nach dem makroskopischen Befund und der Länge des Kolons richtet, müssen bei der laparoskopischen Resektion eines Karzinoms in kurativer Intention die Hauptgefäßstämme mit ihren Lymphabflussgebieten berücksichtigt werden. Bei der palliativen Resektion eines stenosierenden Sigmakarzinoms ist eine Segmentresektion mit einem oralen und aboralen Sicherheitsabstand von jeweils 5 cm und dem Absetzen der versorgenden Arkadengefäße ausreichend. Interdisziplinäre Tumorkonferenz. Wenn die histologische

Untersuchung eines koloskopisch entfernten Polypen oder Adenoms einen Malignitätsnachweis ergeben hat, sollte das weitere Procedere bei dem Patienten in einer interdisziplinären Tumorkonferenz besprochen werden. Bei kleinen T1 Tumoren mit niedrigem Grading (G1) und fehlender Lymphangiosis (L0) kann im Einzelfall auf eine Nachresektion verzichtet werden. Bei allen anderen Tumoren sehen wir die Indikation zur Sigmaresektion bzw. Hemikolektomie links nach onkologischen Kriterien. Wir empfehlen hierzu die präoperative Clipmarkierung der Abtragungsstelle und die intraoperative Röntgendurchleuchtung zur exakten Lokalisation (7 Kap. 20.1). Die Resektion nach onkologischen Kriterien kann in der oben beschriebenen Technik laparoskopisch durchgeführt werden.

. Abb. 20.67. Bestimmung der Kolontransitzeit bei der Slow-TransitConstipation: pathologische Verlängerung

Slow-Transit-Constipation. Die chronische, konservativ

therapierefraktäre Koprostase geht häufig mit einem deutlich elongiertem Sigma einher. Bevor die Indikation zur Sigmaresektion gestellt wird, sollte eine Slow-TransitConstipation eindeutig nachgewiesen werden. Ein einfaches Verfahren ist die Bestimmung der Kolontransitzeit mit speziellen Markertabletten, die jeweils 10 röntgendichte Marker enthalten und über 6 Tage eingenommen werden. Am 7. Tag werden eine Röntgenabdomenübersicht gefertigt und die noch im Darm verbliebenen Marker gezählt (. Abb. 20.67). Mehr als 40 Marker im Darm bedeuten bereits eine pathologisch verlängerte Kolontransitzeit, bei 50–60 Markern stellen wir die Indikation zur Operation. Bei der postoperativen Bestimmung der Kolontransitzeit lässt sich deren Normalisierung nachweisen (. Abb. 20.68). Fortgeschrittene Divertikulitis. Bei einer fortgeschrittenen Divertikulitis (≥Hinchey-Stadium I) stößt man nicht selten auf einen entzündlichen Konglomerattumor, der an der linken Beckenwand adhärent ist. Die sichere Darstellung der anatomischen Strukturen kann auf laparoskopischem Wege sehr erschwert oder unmöglich sein. In diesen Fällen ist in der Regel keine Konversion zum offenen Vorgehen notwendig, wenn ein Hand-Port-System zur laparoskopischen Handassistenz zur Verfügung steht. Über eine

. Abb. 20.68. Postoperative Bestimmung der Kolontransitzeit: Normalbefund

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Kapitel 20 · Laparoskopische Eingriffe am Kolon

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a

b

c

d

. Abb. 20.69. a Hand-Port: Einbringen der Ringfolie c Hand-Port: Montage des Hand-Ports

. Abb. 20.69. b Hand-Port: Montage der Grundplatte d Hand-Port: Einführen der Hand

ca. 7–8 cm große Bergeinzision (entsprechend der Handschuhgröße des Operateurs) in der Medianlinie des Unterbauches wird das Hand-Port-System eingebracht (. Abb. 20.69a–d). Eine Hand des Operateurs kann intraabdominell mittels Digitoklastie und direktem Anspannen des Sigmas die Mobilisation erleichtern (. Abb. 20.70a,b). Die Ber-

gung des Sigmas erfolgt dann über das Hand-Port-System (. Abb. 20.71).

a . Abb. 20.70. a Intraabdominelle Handassistenz

Postoperative intensivmedizinische Behandlung. Eine

postoperative intensivmedizinische Behandlung ist bei den laparoskopischen linksseitigen Kolonresektionen in

b . Abb. 20.70. b Handassistierte Mobilisierung der linken Flexur

239 20.4 · Hemikolektomie links und Sigmaresektion

20.4.8

Spezifische Komplikationen und deren Therapie

Insuffizienz der Anastomose. Wird bei der Dichtigkeits-

prüfung eine Anastomosenleckage (Aufsteigen von Luftblasen) festgestellt, bestehen verschiedene Möglichkeiten, die je nach Größe und Lage der Insuffizienz eingesetzt werden. Bei einer sehr kleinen und gut zugänglichen Insuffizienz ist die Übernähung ausreichend, ggf. kombiniert mit der Vorschaltung eines doppelläufigen Ileo- oder Kolostomas. Am sichersten und daher unsere Empfehlung sind das Auflösen der Anastomose und die vollständige Neuanlage mit erneuter Dichtigkeitsprüfung. . Abb. 20.71. Bergung des Sigmas über das Hand-Port-System

der Regel nicht erforderlich. Der Volumenbedarf ist bei dem kleinen Zugangstrauma und dem geringen Blutverlust, der unserer Erfahrung nach bei unter 50 ml liegt, äußerst gering. Die präoperative Anlage eines zentralen Venenkatheters ist aus chirurgischer Sicht ebensowenig erforderlich wie ein Blasenkatheter. Nachbehandlung. Nach einer linksseitigen laparoskopi-

schen Kolonresektion können die Patienten am Abend des Operationstages frei trinken. Bei guter Peristaltik erlauben wir ab dem 1. postoperativen Tag Flüssigkost, nach dem Einsetzen des Stuhlganges dann Schonkost bzw. leichte Vollkost.

Schwerwiegende intraoperative Komplikationen. Als

schwerwiegende intraoperative Komplikationen können sehr selten (in der Literatur jeweils unter 1%) eine Verletzung größerer Gefäße, des linken Ureters und der Harnblase auftreten. Diese erfordern in der Regel eine sofortige Laparotomie und die konventionelle Versorgung, eine Verletzung der Harnblase kann bei entsprechender Erfahrung des Operateurs laparoskopisch übernäht werden. Postoperative Komplikationen. Intra- und postoperative Komplikationen (z. B. Blutung, Anastomoseninsuffizienz) und deren Therapie unterscheiden sich nicht von denen beim konventionellen Vorgehen. Die postoperative Entscheidung über ein konservatives (z. B. bei Spätinsuffizienz ohne klinische Symptomatik) oder ein operatives Vorgehen (z. B. bei Frühinsuffizienz mit septischem Krankheitsbild) muss individuell gestellt werden. Interventionelle Verfahren (z. B. CT-gesteuerte Drainage) ergänzen das therapeutische Spektrum.

20

21 21

Laparoskopische Eingriffe am Rektum

21.1

Diskontinuitätsresektion nach Hartmann – 242

21.3

Abdomino-perineale Rektumexstirpation – 266

21.1.1 21.1.2 21.1.3 21.1.4 21.1.5 21.1.6 21.1.7 21.1.8

Indikation – 242 Kontraindikationen – 242 Spezielle Aufklärung – 242 Operationsvorbereitung – 243 Im Operationssaal – 243 Operationsablauf – 244 Tipps und Besonderheiten – 250 Spezifische Komplikationen und deren Therapie – 251

21.3.1 21.3.2 21.3.3

Indikation und laparoskopische Technik – 266 Perinealer Operationsakt – 266 Tipps und Besonderheiten – 266

21.4

Resektionsrektopexie

21.4.1 21.4.2 21.4.3

Indikation – 267 Operationsablauf – 267 Tipps und Besonderheiten

– 267

– 271

21.2

Anteriore und tiefe anteriore Rektumresektion – 251

21.5

Wiederanschluss nach einer Hartmann-Operation – 271

21.2.1 21.2.2 21.2.3 21.2.4 21.2.5 21.2.6 21.2.7 21.2.8

Indikation – 251 Kontraindikationen – 251 Spezielle Aufklärung – 251 Operationsvorbereitung – 252 Im Operationssaal – 252 Operationsablauf – 253 Tipps und Besonderheiten – 265 Spezifische Komplikationen und deren Therapie – 265

21.5.1 21.5.2 21.5.3 21.5.4 21.5.5 21.5.6 21.5.7 21.5.8

Indikation – 271 Kontraindikationen – 271 Spezielle Aufklärung – 271 Operationsvorbereitung – 272 Im Operationssaal – 272 Operationsablauf – 273 Tipps und Besonderheiten – 279 Spezifische Komplikationen und deren Therapie – 279

21.6

Wiederanschluss nach (sub-) totaler Diskontinuitätskolektomie – 280

Chirurgische Eingriffe am Rektum stellen höchste Ansprüche an den Operateur. Während bei gutartigen Erkrankungen der Erhalt der natürlichen Darmpassage und die Kontinenz im Vordergrund stehen, ist beim Rektumkarzinom die Resektion des Tumors en bloc mit seiner regionalen Gefäßversorgung bei einer möglichst geringen lokoregionären Rezidivrate von entscheidender Bedeutung. Bei Karzinomen im mittleren und unteren Rektumdrittel ist die totale mesorektale Exzision (TME) obligat für eine kurative Operation. Nur bei kleinen Tumoren (T1) mit günstigem Grading (G1) und dem Ausschluss eines lokoregionären Lymphknotenbefalls durch bildgebende Verfahren (Endosonographie, CT) erscheint die lokale Exzision ausreichend zu sein.

Interdisziplinäre Leitlinie der Deutschen Krebsgesellschaft und ihrer Arbeitsgemeinschaften, der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie und der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (Stand 10.09.2004) Nr. 032/012 »Rektumkarzinom«: »Die chirurgische Therapie des Rektumkarzinoms sollte nur durch den Chirurgen mit spezieller Ausbildung und Erfahrung, insbesondere mit der TME erfolgen. Dies gilt ganz besonders für die Behandlung der Karzinome des mittleren und unteren Rektumdrittels. Eine kurative Therapie des Rektumkarzinoms erfolgt in der Regel durch Resektion des Tumors im Gesunden und partielle oder totale En-Bloc-Entfernung des Mesorektums und des regionären Lymphabflussgebietes.«

242

21

Kapitel 21 · Laparoskopische Eingriffe am Rektum

Die klassischen resezierenden Operationsverfahren sind die: 4 anteriore Rektumresektion bei Karzinomen des oberen Rektumdrittels, 4 tiefe anteriore Rektumresektion bei Karzinomen des mittleren und teilweise des unteren Rektumdrittels, 4 abdomino-perineale Rektumexstirpation bei Karzinomen des unteren Rektumdrittels, 4 intersphinktäre (abdomino-perineale) Rektumresektion.

Anastomosierung mit Vorschaltung eines protektiven Ileooder Kolostomas der Vorzug gegeben wurde. Wir setzen die laparoskopische Hartmann-Operation bei gegebener Indikation häufiger ein, da auch die laparoskopische Reanastomosierung (7 Kap. 21.4) in den meisten Fällen problemlos laparoskopisch durchführbar ist. Dies gilt sowohl für die komplizierte Divertikulitis als auch für das stenosierende Rektumkarzinom im Ileus.

Die Rolle der laparoskopischen Chirurgie beim Rektumkarzinom ist bislang unklar. Zahlreiche Publikationen zeigen, dass die resezierenden Operationsverfahren auf laparoskopischem Wege nach denselben onkologischen Kriterien durchführbar sind wie die konventionellen Operationen. Bei der Rezidivrate, der Rate an Anastomoseninsuffizienzen und an Reoperationen konnten bisher keine entscheidenden Vorteile gezeigt werden. Aus diesem Grunde wird die laparoskopische Resektion von Rektumkarzinomen kontrovers diskutiert. Ausreichende, evidenzbasierte Langzeitergebnisse in Bezug auf die Überlebensund Rezidivraten stehen wie bei der Therapie des Kolonkarzinoms noch aus und sind zurzeit die Fragestellung in randomisierten Studien. Eine allgemeine Empfehlung zur laparoskopischen Resektion von Rektumkarzinomen kann zum jetzigen Zeitpunkt besonders für Tumoren des mittleren und unteren Rektumdrittels nicht gegeben werden!

21.1.1

4 Komplizierte Divertikulitis des Sigmas und des Rektosigmoids 4 Rektumperforation mit ausgedehnter, lokaler Peritonitis 4 Stenosierendes Rektumkarzinom im oberen und mittleren Rektumdrittel im Ileus 4 Rektumkarzinom bei kritischem Allgemeinzustand des Patienten

21.1.2

21.1

Diskontinuitätsresektion nach Hartmann

Die Diskontinuitätsresektion geht auf die Erstbeschreibung von Hartmann (1921) zur Behandlung des Rektumkarzinoms zurück. Später wurde dieses Verfahren vor allem bei der komplizierten Divertikulitis eingesetzt, wenn der Lokalbefund oder der kritische Allgemeinzustand des Patienten eine Kontraindikation zur primären Anastomosierung darstellten. In den letzten Jahren wurde die Diskontinuitätsresektion wieder zur Ausnahme, da der primären

Kontraindikationen

Allgemeine Kontraindikationen zur Laparoskopie (7 Kap. 1). Relative Kontraindikation: ausgedehnte abdominelle Voroperationen und bekannter Verwachsungsbauch.

21.1.3 Laparoskopische Resektionen beim Rektumkarzinom in kurativer Intention sollten zum jetzigen Zeitpunkt nur in Kliniken mit besonderer laparoskopischer Erfahrung unter Studienbedingungen durchgeführt werden. Die Einhaltung der Leitlinien der Therapie des Rektumkarzinoms einschließlich der neoadjuvanten Radiochemotherapie bei T3- und T4-Tumoren sind unserer Meinung nach unabdingbare Voraussetzung für eine laparoskopische Operation. Die Patienten müssen über die o. g. Problematik aufgeklärt werden und dem laparoskopischen Vorgehen ausdrücklich zustimmen.

Indikation

Spezielle Aufklärung

Spezielle postoperative Komplikationen sind selten, da keine intraabdominelle Anastomosierung erfolgt. Eine Insuffizienz des Rektumstumpfes ist klinisch meistens von untergeordneter Bedeutung, da sie sich in der Regel peranal drainiert. Problematisch ist das Auftreten eines Abszesses im Douglas-Raum bzw. in der Excavatio rectovesicalis. Dieser kann chirurgisch via Laparoskopie, Laparotomie, transanal oder radiologisch CT-gesteuert drainiert werden. Folgender Aufklärungshinweis ist beim Rektumkarzinom notwendig: 4 Eine Nachresektion und ggf. konventionelle Rektumexstirpation sind erforderlich, wenn die intraoperative Schnellschnittuntersuchung keine tumorfreien Resektionsränder ergeben hat Der Patient muss darüber aufgeklärt sein, dass vor allem beim Auftreten von intraoperativen Komplikationen ggf. eine Konversion zum offenen Vorgehen notwendig sein kann. Intraoperativ führen wir bei der Resektion von Karzinomen im unteren Drittel des Rektums eine Schnellschnittuntersuchung des aboralen Resektionsrandes durch, um einen ausreichenden Sicherheitsabstand (1 cm im unteren Rektumdrittel beim frischen, nicht aufgespannten Resektat) zu gewährleisten. Ggf. sind eine Nachresektion oder eine Rektumexstirpation notwendig.

243 21.1 · Diskontinuitätsresektion nach Hartmann

Besonders bei einer komplizierten Divertikulitis und dem Vorliegen einer Peritonitis umfasst die Aufklärung folgende Komplikationen: 4 mögliche Insuffizienz des Rektumstumpfes mit lokaler oder generalisierter Peritonitis und deren Behandlung (Drainage, Reoperation, Nachresektion), 4 Blutung und Nachblutung mit der Notwendigkeit zur Gabe von Fremdblut sowie operative Revision, 4 Verletzung des linken Ureters, der Iliacalgefäße, des inneren Genitales der Frau und der Harnblase und 4 Schädigung der Nn. hypogastrici mit Blasen- und Sexualstörungen 4 ggf. Erweiterung des geplanten Eingriffes (z. B. zusätzliche Dünndarmresektion). Der Patient muss darüber aufgeklärt sein, dass besonders beim Auftreten von intraoperativen Komplikationen ggf. eine Konversion zum offenen Vorgehen notwendig sein kann. Bei malignen Tumoren ist je nach histologischem Befund eine postoperative Chemotherapie indiziert.

21.1.5

21.1.4

Operationsvorbereitung

7 Kap. 5

Wenn möglich, sollte im Rahmen der üblichen Diagnostik präoperativ auch eine Rektoskopie durch den Operateur erfolgen. Dieser beurteilt die Schleimhautverhältnisse im unteren und mittleren Rektumdrittel bezüglich der distalen Resektionslinie. Tipp Bei allen Resektionen im Bereich des linken Hemikolons und Rektums sollte die beste Position für einen ggf. notwendigen Anus praeter präoperativ auf der Haut eingezeichnet werden. Wir überprüfen die gewählte Position im Stehen, Liegen und Sitzen. Individuelle Faktoren des Patienten (z. B. normale Höhe des Hosenbundes) sollten mit berücksichtigt werden.

Im Operationssaal

Allgemeinanästhesie, Lagerung des Patienten auf dem Rektumtisch mit gespreizten Beinen. Eine einmalige Antibiotikagabe zur Prophylaxe von Wundheilungsstörungen (z. B. 1,5 g Cefuroxim und 500 mg Metronidazol) wird wegen der notwendigen Durchtrennung des Dickdarms und der potenziellen Keimverschleppung grundsätzlich durchgeführt. Der Bildschirm für den Operateur wird auf der linken Seite des Patienten, der Hilfsmonitor im Bereich der rechten Patientenschulter platziert. Auf diese Weise ist die Sicht auf die Monitore für das gesamte Operationsteam ohne größere Kopfwendung möglich (. Abb. 21.1). Der 2. Assistent steht zwischen den Beinen des Patienten und blickt auf den Hilfsmonitor. Instrumentarium: 4 Laparoskopiesieb 4 0°- oder 30°-Optik 4 Clipzange 4 bipolare Koagulation 4 Ultraschalldissektion 4 12-mm-Trokar für die Anwendung eines linearen Staplers 4 Bergebeutel 4 Ringfolie zur Bauchdeckenprotektion bei kolorektalen Karzinomen

. Abb. 21.1. Positionierung des OP-Teams und der Geräte bei der laparoskopischen Diskontinuitätsresektion nach Hartmann

21

244

Kapitel 21 · Laparoskopische Eingriffe am Rektum

21.1.6

21

Operationsablauf

Die Operation beginnt grundsätzlich als diagnostische Laparoskopie mit einem subumbilicalen 10-mm-Optiktrokar (O) und einem 5-mm-Arbeitstrokar (T1), der im rechten Mittelbauch unter Sicht eingebracht wird. Bei einem nachgewiesenen Karzinom erfolgt insbesondere die Inspektion des Peritoneums zur Abklärung einer möglichen Peritonealkarzinose und beider Leberlappen zur Suche nach sichtbaren Lebermetastasen. Wir untersuchen bei kolorektalen Karzinomen zusätzlich die CEA-Konzentration in der peritonealen Flüssigkeit. Bei fast allen Patienten findet man zumindest einige Milliliter Flüssigkeit im Unterbauch oder perihepatisch. Mit der langen Punktionskanüle aspirieren wir diese Flüssigkeit zur CEA-Bestimmung. Wenn eine Peritonitis vorliegt, sollte zunächst eine Abstrichuntersuchung aus der Bauchhöhle zur Erregerbestimmung und Resistenzprüfung durchgeführt werden. Mit der langen Punktionskanüle oder mit dem Sauger wird etwas Flüssigkeit zur Untersuchung gewonnen. Auch Fibrinbeläge eignen sich zur Abstrichuntersuchung. Für eine systematische Revision der Bauchhöhle ist ein 2. Arbeitstrokar notwendig, den wir im rechten Unterbauch einbringen (T2). Da mit großer Wahrscheinlichkeit im Laufe der Operation ein Linearstapler zum Einsatz kommt, wählen wir primär einen 12-mm-Arbeitstrokar. Verwachsungen, die den Zugang zum linken Hemikolon behindern, müssen laparoskopisch durchtrennt werden.

Trokarpositionen Die Platzierung des Optiktrokars (O) und der Arbeitstrokare ist in . Abb. 21.2 dargestellt. Ein weiterer Arbeitstrokar (T3) wird ggf. im Bereich der präoperativ eingezeichneten Stomamarkierung platziert (. Abb. 21.2). Die Trokare werden mit folgenden Instrumenten besetzt: 4 T1 (5 mm): Dissektor, atraumatische Fasszange, Taststab 4 T2 (12 mm): Atraumatische Fasszange, Taststab, Sauger, Ultraschallschere, bipolare Fasszange, Klammernahtgerät 4 T3 (5 mm): Atraumatische Fasszange

. Abb. 21.2. Trokarpositionen bei der laparoskopischen Diskontinuitätsresektion nach Hartmann

245 21.1 · Diskontinuitätsresektion nach Hartmann

Perforierte Sigmadivertikulitis mit Unterbauchperitonitis Präparation

. Abb. 21.3. Freie Flüssigkeit bei der perforierten Sigmadivertikulitis

Während der Laparoskopie kann eine perforierte Sigmadivertikulitis meistens rasch festgestellt werden, wenn diese nicht schon präoperativ durch einen Kontrasteinlauf mit einem wasserlöslichen Kontrastmittel oder durch ein CT diagnostiziert wurde. Nach der Entnahme eines Abstriches werden die freie Flüssigkeit und Fibrinbeläge mit dem Sauger möglichst vollständig entfernt (. Abb. 21.3). Nur bei einer Mehrquadrantenperitonitis führen wir zu diesem Zeitpunkt eine ausgiebige Lavage der Bauchhöhle durch. Wenn Teile des großen Netzes oder Dünndarmschlingen zu einem entzündlichen Konglomerat mit dem Sigma verbacken sind, lösen wir sie vorsichtig mit einem 5- oder 10-mm-Taststab (T2). Die stumpfe Adhäsiolyse ist leicht möglich, wenn die Entzündung nicht älter als 24 bis 48 Stunden ist (. Abb. 21.4). Bei einer perforierten Sigmadivertikulitis bestehen häufig auch entzündliche Verwachsungen zur linken Leiste, zur linken Iliacalregion, zur Harnblase und bei weiblichen Patienten zur linken Adnexe. Mit der atraumatischen Fasszange (T1) spannen wir das Sigma nach medial an. Die links-seitlichen Verwachsungen werden stumpf oder mit der Ultraschallschere durchtrennt (. Abb. 21.5a,b).

. Abb. 21.4. Adhäsiolyse des entzündlichen Konglomerates

. Abb. 21.5. a Fibrinbeläge im Bereich des Sigmas

. Abb. 21.5. b Stumpfe Mobilisierung des Sigmas

21

246

21

Kapitel 21 · Laparoskopische Eingriffe am Rektum

Nach Kopftieflagerung des Patienten wird das Mesosigma mit einer atraumatischen Fasszange gefasst und angehoben, um das Rektosigmoid nach kranial zu strecken (. Abb. 21.6). Ziel der Resektion ist die Entfernung des entzündeten Sigmaabschnittes unter Mitnahme der Hochdruckzone im Rektosigmoid.

. Abb. 21.6. Anspannen des Rektosigmoids

247 21.1 · Diskontinuitätsresektion nach Hartmann

Die A. mesenterica inferior ist in ihrem Verlauf in der Regel als schräg verlaufender, fettreicher Gewebestrang sichtbar. Wir eröffnen das Retroperitoneum in Höhe der Iliacalgabel mit der Ultraschallschere und führen die Skelettierung parallel zur Aorta bis zum Abgang der A. mesenterica inferior fort (. Abb. 21.7). Das Absetzen des Gefäßes erfolgt nach der zirkulären Freipräparation stammnah oder distal des Abganges der A. colica sinistra. Wir setzen mit der Clipzange (T3) 2 Titanclips zentral und einen Titanclip ca. 1 cm oberhalb (. Abb. 21.8). Das Gefäß wird mit der Schere durchtrennt. Die dahinter liegende V. mesenterica inferior wird in gleicher Höhe zwischen Titanclips oder mit der Ultraschallschere durchtrennt (. Abb. 21.9). . Abb. 21.7. Zentrale Freipräparation der A. mesenterica inferior und der A. colica sinistra

. Abb. 21.8. Durchtrennen der A. mesenterica inferior zwischen Titanclips

. Abb. 21.9. Durchtrennen der V. mesenterica inferior

21

248

21

Kapitel 21 · Laparoskopische Eingriffe am Rektum

Durch das entstandene Fenster im Mesosigma ist der linke Ureter in seinem Verlauf gut zu erkennen. Von der Iliacalgabel beginnend inzidieren wir das Retroperitoneum auf der rechten Seite parallel zum Rektosigmoid, bis wir einen entzündungsfreien Bereich im oberen bis mittleren Rektumdrittel erreichen (. Abb. 21.10). In gleicher Weise wird das Retroperitoneum auf der linken Seite inzidiert (. Abb. 21.11). Nach weiterem Hochluxieren des Rektosigmoids erfolgt die TME bis in Höhe der geplanten aboralen Resektionslinie (. Abb. 21.12).

. Abb. 21.10. Eröffnen des Retroperitoneums nach distal auf der rechten Seite

. Abb. 21.11. Eröffnen des Retroperitoneums nach distal auf der linken Seite

. Abb. 21.12. TME bis zum oberen Rektumdrittel

249 21.1 · Diskontinuitätsresektion nach Hartmann

Resektion Dorsal wird das Fettgewebe mit der Ultraschallschere quer durchtrennt, bis die Rektumwand sichtbar ist. Mit dem Taststab (T2) überprüfen wir, ob das Rektum zirkulär frei ist. Das quere Absetzen des Rektums erfolgt mit dem linearen Stapler, der von rechts über den 12-mm-Trokar (T2) eingeführt wird (. Abb. 21.13). Je nach Breite des Rektums sind ein 60-mm-Magazin oder mehrere 45-mm bzw. 60-mm-Magazine notwendig.

. Abb. 21.13. Queres Absetzen des Rektums mit dem linearen Klammernahtgerät

Tipp Je nach Ausmaß und Lokalisation der Divertikel ist die Entzündung teilweise auf das mittlere Sigma beschränkt. Dennoch sollte man bei der Resektion die Hochdruckzone mitnehmen und keinen zu langen Rektumstumpf belassen. Wenn später eine Reanastomosierung durchgeführt wird, kann es aufgrund von Verwachsungen und Knickbildungen sehr aufwendig sein, den Rektumstumpf freizupräparieren. Bei einer belassenen Stumpflänge von ca. 10–12 cm ab ano ist das transanale Vorschieben des Zirkulärstaplers hingegen in der Regel unproblematisch. Die Durchblutung des Rektumstumpfes, die für die unkomplizierte Heilung der Anastomose von besonderer Bedeutung ist, ist bei kurzen Stumpflängen über die A. rectalis media aus der A. iliaca interna und die A. rectalis inferior aus der A. pudenda interna gewährleistet. Hilfreich für die Reanastomosierung ist die Armierung der Spitze des Rektumstumpfes mit einem nichtresorbierbaren Faden, der das Identifizieren des Rektumstumpfes vor allem bei Verwachsungen im Bereich des Beckenbodens erleichtert.

Bergung und Anlage des endständigen Anus praeter Das Rektosigmoid wird nach kranial hochgeschlagen, wobei noch verbliebene Stränge des Mesosigmas mit der Ultraschallschere durchtrennt werden. Die Mobilisierung in Richtung der linken Flexur wird so weit fortgesetzt, bis wir einen ausreichend langen Abschnitt des Colon descendens spannungsfrei zur Bauchdecke im Bereich des geplanten Stomas führen können. Tipp Auch wenn einige Autoren grundsätzlich die Mobilisierung der linken Flexur fordern, halten wir dieses bei der Diskontinuitätsresektion nach Hartmann nicht für sinnvoll. Bis zur Reanastomosierung, die im Allgemeinen nach 2–3 Monaten durchgeführt wird, können sich Verwachsungen bilden, die eine erneute Mobilisierung bzw. Adhäsiolyse erforderlich machen. Wenn auf die primäre Mobilisierung der linken Flexur verzichtet wird, treffen wir bei der Reanastomosierung auf ein frisches Operationsgebiet mit klaren anatomischen Verhältnissen.

21

250

21

Kapitel 21 · Laparoskopische Eingriffe am Rektum

Nach Ablassen des Pneumoperitoneums wird die linke Trokarinzision (T3) auf eine Länge von rund 4–5 cm erweitert. Die Minilaparotomie erfolgt als pararektaler Zugang. Das Rektosigmoid wird mit der Fasszange zur Bergeinzision geführt und kann von außen mit einer Kornzange gefasst werden (. Abb. 21.14). Es wird vor die Bauchdecke luxiert, bis das Colon descendens mit seinem entzündungsfreien Bereich sichtbar ist. Der Kolonschenkel wird mit einer weichen Darmklemme in seiner Position gesichert. Das Sigma wird darüber scharf abgesetzt und zur histologischen Untersuchung abgegeben. Unterhalb der Darmklemme fixieren wir den Darm mit je einer seromuskulären Einzelknopfnaht in den 4 Quadranten der Faszieninzision. Nach Abnahme der Darmklemme wird das Stoma mit allschichtigen, resorbierbaren Einzelknopfnähten (z. B. Vicryl rapid 3-0) in die Haut eingenäht. Je nach Länge der Bergeinzision wird diese zu beiden Seiten des Stomas mit Hautnähten eingeengt. Die Durchgängigkeit des Stomas sollte durch den Operateur mit einem Tupfer oder einem Finger kontrolliert werden. Zur abschließenden Laparoskopie wird das Pneumoperitoneum noch einmal aufgebaut. Wir lavagieren das kleine Becken, bis die abgesaugte Flüssigkeit vollkommen klar erscheint. Eine Robinson-Drainage wird von rechts (T2) eingebracht und mit ihrer Spitze in der Nähe des Rektumstumpfes platziert. Das Ablassen des Pneumoperitoneums und das Entfernen der Trokare mit Nahtverschluss der Trokarinzisionen beenden den Eingriff. Im Operationssaal wird ein Stomabeutel aufgeklebt.

. Abb. 21.14. Ausleiten des Rektosigmoids durch die Bergeinzision

Die Diskontinuitätsresektion stellt beim histologisch gesicherten Rektumkarzinom eine Ausnahme dar. Sie kommt dann zur Anwendung, wenn Gründe gegen eine primäre Anastomosierung vorliegen. Hierzu gehören z. B. die Ope-

ration im Ileus, die anale Inkontinenz oder die Operation des alten und multimorbiden Patienten. Alternativ ist eine primäre Anastomosierung mit vorgeschaltetem protektiven Ileo- oder Kolostoma möglich. Das stammnahe Absetzen der Gefäße und die kraniale Mobilisierung entsprechen dem o. g. Vorgehen. Die V. mesenterica inferior sollte am Unterrand des Pankreas abgesetzt werden. Um eine intraluminale Tumorzellverschleppung zu vermeiden, durchtrennen wir das Colon descendens bzw. das obere Sigma mit dem linearen Stapler vor der Präparation im kleinen Becken. Die TME sollte bis zum unteren Rektumdrittel erfolgen (7 Kap. 21.2). Bei der Bergung des Resektates verwenden wir immer eine Ringfolie zur Protektion der Bauchdecke. Das Resektat wird Karzinomen im unteren Rektumdrittel zur intraoperativen Schnellschnittuntersuchung gegeben, um einen ausreichenden aboralen Sicherheitsabstand mit tumorfreien Resektionsrändern nachzuweisen.

Tipps und Besonderheiten

Postoperative intensivmedizinische Behandlung. Eine

Karzinom des Rektosigmoids und Rektumkarzinom im oberen und mittleren Drittel

21.1.7

Zentraler Venenkatheter. Die präoperative Anlage eines

zentralen Venenkatheters ist aus chirurgischer Sicht nicht notwendig.

postoperative intensivmedizinische Behandlung ist auch bei der laparoskopischen Diskontinuitätsresektion nicht grundsätzlich erforderlich. Der intraoperative Blutverlust beträgt unserer Erfahrung nach durchschnittlich unter 100 ml.

Konglomerattumor. Bei einem entzündlichen Konglome-

rattumor, der an der linken Beckenwand adhärent ist, kann die Verwendung eines Hand-Port-Systems hilfreich sein (7 Kap. 20.4). Mehrquadrantenperitonitis. Bei einer Mehrquadranten-

peritonitis wird ggf. vom Operateur die Indikation zur 2nd-Look-Laparoskopie im Sinne einer programmierten Lavage gestellt.

Nachbehandlung. Nach einer Diskontinuitätsresektion

können die Patienten am Abend des Operationstages frei trinken. Bei guter Peristaltik erlauben wir ab dem 1. postoperativen Tag Flüssigkost, nach dem Einsetzen des Stuhlganges dann leichte Vollkost.

251 21.2 · Anteriore und tiefe anteriore Rektumresektion

21.1.8

Spezifische Komplikationen und deren Therapie

gungen der Aganglionose mit einer Slow-Transit-Constipation und die sog. Outlet-Obstruction.

Schwerwiegende intraoperative Komplikationen. Als

schwerwiegende intraoperative Komplikationen können sehr selten (in der Literatur jeweils unter 1%) eine Verletzung größerer Gefäße, des linken Ureters und der Harnblase auftreten. Diese erfordern in der Regel eine sofortige Laparotomie und die konventionelle Versorgung, eine Verletzung der Harnblase kann bei entsprechender Erfahrung des Operateurs laparoskopisch übernäht werden. Postoperative Komplikationen. Intra- und postoperative Komplikationen (z. B. Blutung, Verletzung von Nachbarstrukturen) und deren Therapie unterscheiden sich nicht von denen bei der laparoskopischen Sigma- und Rektumresektion mit primärer Anastomose. Nachresektion. Wenn die intraoperative Schnellschnitt-

untersuchung keinen ausreichenden aboralen Sicherheitsabstand ergeben hat, ist eine tiefere Nachresektion erforderlich. Die Präparation des Rektumstumpfes wird so weit ausgedehnt, dass eine ca. 2–3 cm lange Rektummanschette mit dem Linearstapler abgesetzt werden kann. Das Nachresektat wird wiederum zur intraoperativen Schnellschnittuntersuchung gegeben.

Bei der Resektion von Rektumkarzinomen in kurativer Absicht kann nach der aktuellen Studienlage keine generelle Empfehlung zur laparoskopischen Operation gegeben werden. Es muss sichergestellt sein, dass die Kriterien einer adäquaten onkologischen Resektion (z. B. stammnahes Absetzen der versorgenden Blutgefäße, TME) auch laparoskopisch umgesetzt werden. Von entscheidender Bedeutung ist hierbei die Expertise des Operateurs in der laparoskopischen Rektumchirurgie.

21.2.1

4 Endoskopisch nicht abtragbare Rektumadenome und -polypen 4 Aganglionose mit Slow-Transit-Constipation 4 Outlet-Obstruction 4 Rektumkarzinome 4 Z.n. koloskopischer Abtragung eines maligne entarteten Adenoms je nach T-Stadium und Tumorgrading

21.2.2 21.2

Anteriore und tiefe anteriore Rektumresektion

Die chirurgische Therapie des Rektumkarzinoms stellt besonders hohe Ansprüche an den Operateur. Im mittleren (6–12 cm ab ano) und im unteren (<6 cm ab ano) Rektumdrittel ist eine spezielle Ausbildung und Erfahrung in der Technik der TME erforderlich. Die laparoskopische Technik bei der anterioren und tiefen anterioren Rektumresektion ermöglicht dem erfahrenen Laparoskopiker die Operation bei hervorragenden Sichtverhältnissen mit einem minimalen Zugangstrauma. Alle von der konventionellen Operation bekannten Operationsschritte können auf laparoskopischem Weg erfolgen, für die Anastomose werden routinemäßig transanal eingeführte Zirkulärstapler verwendet. Unabhängig von der Wahl des operativen Verfahrens muss die Indikation zur präoperativen (neoadjuvanten) Radiochemotherapie berücksichtigt werden. Sie betrifft alle T4-Tumoren (jedes N-Stadium, M0) und die Tumoren des mittleren und unteren Rektumdrittels (T1-3, N1-2, M0). Auch bei extraperitoneal und v.a. ventral gelegene T3-Tumoren ist die neoadjuvante Radiochemotherapie sinnvoll. Bei benignen Erkrankungen ist die Indikation zur anterioren und tiefen anterioren Rektumresektion eher selten zu stellen. Sie betrifft v. a. große Adenome und Polypen, die endoskopisch nicht abtragbar sind, verschiedene Ausprä-

Indikation

Kontraindikationen

Allgemeine Kontraindikationen zur Laparoskopie (7 Kap. 1). Relative Kontraindikation: ausgedehnte abdominelle Voroperationen, bekannter Verwachsungsbauch

21.2.3

Spezielle Aufklärung

Der Patient muss darüber aufgeklärt sein, dass laparoskopische Rektumresektionen beim Rektumkarzinom in kurativer Intention keinen Regeleingriff darstellen. Im Zweifel sollte der konventionellen Operation der Vorzug gegeben werden. Unabhängig von der Art des Operationsverfahrens umfasst die Aufklärung v. a. intra- und postoperative Komplikationen: 4 Mögliche Anastomoseninsuffizienz mit lokaler oder generalisierter Peritonitis und deren Behandlung (Reoperation, Nachresektion, Diskontinuitätsresektion, Anlage eines Ileostomas). 4 Blutung und Nachblutung mit der Notwendigkeit zur Gabe von Fremdblut, operative Revision. 4 Verletzung des linken Ureters, der Iliacalgefäße, des inneren Genitales der Frau und der Harnblase. 4 Verletzung des Plexus hypogastricus mit Potenzstörungen (Impotentia coeundi) und Harnblasenentleerungsstörungen.

21

252

21

Kapitel 21 · Laparoskopische Eingriffe am Rektum

4 Ggf. Erweiterung des geplanten Eingriffes (z. B. konventionelle multiviszerale Resektion) 4 Temporäre oder dauerhafte Inkontinenz 4 Häufiger, dünnflüssiger Stuhlgang Der Patient muss darüber aufgeklärt sein, dass bei tiefen Anastomosen (<6 cm ab ano) ggf. ein protektives Ileo- oder Kolostoma angelegt wird. Beim Auftreten von intraoperativen Komplikationen kann eine Konversion zum offenen Vorgehen notwendig sein. Die Nachbehandlung beim Rektumkarzinom (Nachsorge, Chemotherapie, Bestrahlung) ist abhängig vom histologischen Befund.

21.2.5

21.2.4

Operationsvorbereitung

7 Kap. 5

Weitere spezielle Maßnahmen sind nicht notwendig. Die leitliniengerechte präoperative Diagnostik (Ultraschall und CT des Abdomens, Röntgenthorax, Koloskopie mit histologischer Sicherung der Tumordignität, Endosonographie, CEA-Bestimmung im Serum) wird vorausgesetzt. Wir führen routinemäßig eine präoperative Rektoskopie durch, um einen pathologischen Befund im Bereich der späteren Anastomosenregion auszuschließen. Bei den gutartigen Rektumerkrankungen führen wir ggf. zusätzlich einen Kontrasteinlauf, ein Defäkogramm und eine Bestimmung der Kolontransitzeit durch.

Im Operationssaal

Allgemeinanästhesie, Lagerung des Patienten auf dem Rektumtisch mit gespreizten Beinen. Für die transanale Stapleranastomose werden die Beine hochgefahren und in den Hüftgelenken rechtwinklig gebeugt (Steinschnittlagerung). Eine einmalige Antibiotikagabe zur Prophylaxe von Wundheilungsstörungen (z. B. 1,5 g Cefuroxim und 500 mg Metronidazol) wird wegen der notwendigen Durchtrennung des Rektums und der potenziellen Keimverschleppung grundsätzlich durchgeführt. Der Patient erhält präoperativ bei Operationen am unteren Rektumdrittel einen transurethralen Blasenkatheter. Der Bildschirm für den Operateur wird auf der linken Seite des Patienten, der Hilfsmonitor im Bereich der rechten Patientenschulter platziert. Auf diese Weise ist die Sicht auf den Monitor für den Operateur und das übrige Operationsteam ohne größere Kopfwendung möglich (. Abb. 21.15). Der 2. Assistent steht zwischen den Beinen des Patienten und blickt auf den Hilfsmonitor. Instrumentarium: 4 Laparoskopiesieb 4 0°-Optik 4 Clipzange 4 bipolare Koagulation 4 Ultraschalldissektion 4 12-mm-Trokar für die Anwendung eines linearen Staplers 4 Zirkulärstapler 4 Ringfolie zur Bauchdeckenprotektion beim Rektumkarzinom

. Abb. 21.15. Positionierung des OP-Teams bei der laparoskopischen Rektumresektion

Tipp Wir halten die grundsätzliche Anlage eines transurethralen Blasenkatheters nicht für sinnvoll. Die Schichtendifferenzierung vor allem bei der ventralen Präparation ist bei leicht gefüllter Harnblase einfacher. Bei zunehmender Blasenfüllung bringen wir unter laparoskopischer Sicht einen suprapubischen Blasenkatheter ein.

253 21.2 · Anteriore und tiefe anteriore Rektumresektion

21.2.6

Operationsablauf

Die Operation beginnt grundsätzlich als diagnostische Laparoskopie mit dem Einbringen eines subumbilicalen Optiktrokars und eines 5-mm-Arbeitstrokars, der im rechten Mittelbauch (T1) unter Sicht eingebracht wird. Bei der Spiegelung wird entschieden, ob die laparoskopische Resektion grundsätzlich möglich ist. Bei Vorliegen eines Karzinoms erfolgt zunächst die Inspektion des Peritoneums zur Abklärung einer möglichen Peritonealkarzinose und beider Leberlappen zur Suche nach sichtbaren Lebermetastasen. Aus auffälligen Bezirken werden Probebiopsien entnommen und zur histologischen Schnellschnittuntersuchung gegeben, wenn sich daraus eine Konsequenz für die chirurgische Therapie ergibt. Wenn der Zugang zum Rektum durch Verwachsungen verwehrt ist, wird eine laparoskopische Adhäsiolyse durchgeführt. Für die laparoskopische Rektumresektion platzieren wir dann die übrigen Trokare.

Trokarpositionen

. Abb. 21.16. Trokarpositionen bei der laparoskopischen Rektumresektion

Die Trokarpositionen und die verwendeten Instrumente entsprechen denen bei der laparoskopischen Sigmaresektion (. Abb. 21.16). Die Trokare werden mit folgenden Instrumenten besetzt: 4 T1 (5 mm): Atraumatische Fasszange, Taststab, Dissektor 4 T2 (5 mm): Atraumatische Fasszange zum Anspannen des Mesorektums und des Rektums 4 T3 (12 mm): Ultraschallschere oder Dissektor, Clipzange, bipolare Fasszange, Klammernahtgerät

Tiefe anteriore Rektumresektion bei histologisch gesichertem Rektumkarzinom Präparation Tipp Das Ausmaß der notwendigen Präparation und Resektion unterscheidet sich beim laparoskopischen Vorgehen nicht von der konventionellen Resektion. Ein wichtiger Schritt ist die Absetzung der A. mesenterica inferior distal des Abganges der A. colica sinistra und der V. mesenterica inferior am Unterrand des Pankreas. Je nach Durchblutungssituation müssen außer dem Rektum und dem Rektosigmoid auch das obere Sigma und ggf. untere Colon descendens reseziert werden.

21

254

21

Kapitel 21 · Laparoskopische Eingriffe am Rektum

Nach Kopftieff und Rechtseitenlagerung des Patienten wird das Mesosigma mit der atraumatischen Fasszange (T2) gefasst und zur Bauchdecke angespannt. Die A. mesenterica inferior ist in der Regel als schräg verlaufender, fettreicher Gewebsstrang sichtbar (. Abb. 21.17). Wir eröffnen das Retroperitoneum in Höhe der Iliacalgabel mit der Ultraschallschere und führen die Skelettierung parallel zur Aorta bis zum Abgang der A. mesenterica inferior fort (. Abb. 21.18).

. Abb. 21.17. Anspannen des Mesosigma

. Abb. 21.18. Abgangsnahe Darstellung der A. mesenterica inferior

255 21.2 · Anteriore und tiefe anteriore Rektumresektion

Wenige Millimeter oberhalb findet man in der Regel den Abgang der A. colica sinistra. Die A. mesenterica inferior wird mit dem Dissektor unmittelbar distal dieses Abganges zirkulär freipräpariert (. Abb. 21.19). Wir setzen mit der Clipzange (T3) 2 Titanclips proximal und einen Titanclip distal (. Abb. 21.20). Das Gefäß wird mit der Schere durchtrennt. Unmittelbar dahinter wird die V. mesenterica inferior sichtbar, die bis in Höhe des Unterrandes des Pankreas dargestellt wird. Nach zirkulärer Freipräparation durchtrennen wir sie zwischen Titanclips oder mit der Ultraschallschere (. Abb. 21.21).

. Abb. 21.19. Zirkuläre Präparation der A. mesenterica inferior distal des Abganges der A. colica sinistra

. Abb. 21.20. Verschluss der A. mesenterica inferior mit Titanclips

. Abb. 21.21. Durchtrennen der V. mesenterica inferior

21

256

21

Kapitel 21 · Laparoskopische Eingriffe am Rektum

Um eine intraluminale Tumorzellverschleppung zu vermeiden, legen wir die orale Resektionslinie im Bereich des oberen Sigma bzw. unteren Colon descendens fest und durchtrennen den Darm mit einem Stapler. Mit dem Dissektor oder dem Taststab wird eine kleine Lücke am Ansatz des Mesenteriums geschaffen (. Abb. 21.22). Durch diese Lücke wird der Linearstapler (Magazinlänge 60 mm) eingeführt, sodass die Staplerbranchen das Darmsegment umgreifen (. Abb. 21.23). Das Kolon ist nach Auslösen der Klammernaht quer durchtrennt. Nach Durchtrennen noch verbliebener Anteile des Mesosigma kann das obere Sigma bzw. untere Colon descendens nach medial und kranial geschlagen werden. Wir führen es probeweise zum kleinen Becken und prüfen, ob eine ausreichende Länge für eine spannungsfreie Anastomosierung gegeben ist. Ggf. führen wir dann mit der Ultraschallschere auch die Mobilisierung der linken Flexur von lateral durch.

. Abb. 21.22. Mesolücke am unteren Colon descendens

. Abb. 21.23. Durchtrennen des Darms mit dem Linearstapler

257 21.2 · Anteriore und tiefe anteriore Rektumresektion

TME Nach Anspannen des Rektosigmoids wird das Beckenbodenperitoneum zu beiden Seiten des Rektums mit der Ultraschallschere eröffnet (. Abb. 21.24). Beide Ureteren werden dargestellt und liegen jeweils lateral der peritonealen Inzision (. Abb. 21.25). In Höhe der peritonealen Umschlagsfalte wird das Peritoneum über dem Rektum quer eröffnet, wodurch die lateralen Inzisionen miteinander verbunden werden (. Abb. 21.26). Das Rektum lässt sich nun leicht strecken und wird nach ventral angespannt. Mit der Ultraschallschere erfolgt die dorsale und bilaterale Präparation ä unter Mitnahme des gesamten Mesorektums (. Abb. 21.27).

. Abb. 21.24. Eröffnen des Beckenbodenperitoneums parallel zum Rektum

. Abb. 21.25. Darstellen des linken Ureters lateral der peritonealen Inzision

. Abb. 21.26. Lyraförmige Umschneidung der peritonealen Umschlagsfalte

. Abb. 21.27. Dorsale und bilaterale Präparation unter Mitnahme des Mesorektums

21

258

21

Kapitel 21 · Laparoskopische Eingriffe am Rektum

Die gefäßarme, spinnennetzartige Schicht dorsal des Mesorektums lässt sich in der Regel mühelos bis zur Steißbeinspitze durchtrennen (. Abb. 21.28). Die Nn. hypogastrici liegen hinter dieser Schicht und werden subtil geschont (. Abb. 21.29). Unterhalb der Steißbeinspitze endet das Mesorektum. Das Rektum verläuft hier nach anterokaudal in den Levatorentrichter.

. Abb. 21.28. Kaudale Präparation der Steißbeinspitze

. Abb. 21.29. Schonung der Nn. hypogastrici

259 21.2 · Anteriore und tiefe anteriore Rektumresektion

Das Rektum wird nach der dorsalen Freipräparation nach kranial über das Promontorium angespannt (. Abb. 21.30). Die anteriore Präparation wird entlang der Denonvilliers-Faszie (. Abb. 21.31a,b) durchgeführt. Bleibt man exakt in dieser Schicht, werden die Samenbläschen und die Prostata beim Mann geschont. Bei Frauen muss sehr subtil präpariert werden, um eine Verletzung der Scheidenhinterwand zu vermeiden. Nach Fertigstellung der Präparation ist das Rektum im mesorektumfreien Bereich zirkulär mobilisiert (. Abb. 21.32).

. Abb. 21.30. Anspannen des Rektums für die ventrale Präparation

. Abb. 21.31. a Präparation entlang der Denonvilliers-Faszie

. Abb. 21.32. Zirkuläre Mobilisation des Rektums im mesorektumfreien Bereich

. Abb. 21.31. b Schemazeichnung der TME (aus Schumpelick 2006)

21

260

Kapitel 21 · Laparoskopische Eingriffe am Rektum

Resektion

21

Mit dem linearen Stapler, der von rechts über den 12-mmTrokar eingeführt wird (T3), wird das Rektum quer abgesetzt. Je nach Breite des Rektums sind ein 60-mm-Magazin oder mehrere 45-mm-bzw. 60-mm-Magazine notwendig (. Abb. 21.33). Nach Hochschlagen des abgesetzten Rektosigmoids ist der Rektumstumpf in der Tiefe sichtbar (. Abb. 21.34). Der Colon descendens bzw. obere Sigma wird probeweise zum Rektumstumpf geführt, was ohne Spannung möglich sein sollte. Gelingt dies nicht, ist eine weitere Mobilisierung der linken Flexur und des Colon transversum notwendig.

. Abb. 21.33. Queres Absetzen des Rektums mit dem linearen Klammernahtgerät

. Abb. 21.34. Rektumstumpf

261 21.2 · Anteriore und tiefe anteriore Rektumresektion

Bergung

. Abb. 21.35. Protektion der Bergeinzision mit einer Ringfolie

. Abb. 21.36. Intaktes Mesorektum am Resektat – makroskopische Kontrolle

. Abb. 21.37. Kontrolle des distalen Sicherheitsabstandes am aufgeschnittenen Resektat

Das Colon descendens bzw. obere Sigma und das abgesetzte Rektum werden jeweils mit einer Fasszange (T1 und T3) armiert. Nach Ablassen des Pneumoperitoneums wird die linke Trokarinzision (T2) – je nach maximalem Tumordurchmesser – auf eine Länge von rund 4–6 cm erweitert. Die Minilaparotomie erfolgt als pararektaler Zugang. Zur Protektion der Bauchdecke platzieren wir eine Ringfolie in der Bergeinzision (. Abb. 21.35). Das Rektum wird mit der Fasszange zur Bergeinzision geführt. Es kann von außen durch die Ringfolie mit einer Kornzange gefasst und aus der Bauchhöhle herausgezogen werden. Wir überprüfen zunächst makroskopisch die Unversehrtheit des Mesorektums (. Abb. 21.36). Das Resektat wird dann längs eröffnet und auf einen ausreichenden distalen Sicherheitsabstand kontrolliert (. Abb. 21.37). Der Sicherheitsabstand sollte im mittleren und unteren Rektumdrittel mehr als 2 cm in situ (über 1 cm am frischen nicht ausgespannten Resektat) betragen. Wir geben das Resektat bei Tumoren im unteren Rektumdrittel routinemäßig zur intraoperativen Schnellschnittuntersuchung, um den tumorfreien Resektionsrand auch mikroskopisch zu bestätigen.

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262

Kapitel 21 · Laparoskopische Eingriffe am Rektum

Rekonstruktion Deszendorektostomie bzw. Sigmoidorektostomie mit dem Zirkulärstapler

21

Tipp Neben der klassischen End-zu-End-Anastomose mit dem Zirkulärstapler wird in der letzten Zeit zunehmend die Bildung eines Colon-J-Pouches empfohlen. Wir führen die Pouchanastomosen überwiegend bei der (sub-) totalen Kolektomie mit einem Ileumpouch durch. Bei kolorektalen Anastomosen verwenden wir weiterhin die End-zu-End-Technik.

Nach Entfernen der Ringfolie wird das Colon descendens bzw. obere Sigma mit der Fasszange zur Bergeinzision geführt und vor die Bauchdecke luxiert. Die Tabakbeutelklemme wird unmittelbar oral der Klammernahtreihe gesetzt. Nach Resektion der Klammernaht über der Tabakbeutelklemme legen wir die Tabakbeutelnaht mit den geraden Nadeln des doppelt armierten Fadens vor und entfernen die Tabakbeutelklemme. Die Andruckplatte des Zirkulärstaplers wird in den Darm eingeführt und durch Knüpfen der Naht um den Dorn der Andruckplatte fixiert (. Abb. 21.38). Nach Zurückverlagerung des Darmschenkels in die Bauchhöhle wird die Bergeinzision schichtweise verschlossen und das Pneumoperitoneum wieder aufgebaut. . Abb. 21.38. Oraler Darmschenkel mit der Andruckplatte für die Stapleranastomose

263 21.2 · Anteriore und tiefe anteriore Rektumresektion

End-zu-End-Anastomose mit dem Zirkulärstapler Vor der Anastomose wird das kleine Becken auf Bluttrockenheit kontrolliert. In der Übersicht wird das Ergebnis der TME dokumentiert (. Abb. 21.39). Durch den 2. Assistenten wird der Rektumstumpf transanal bis zum Durchmesser des gewählten Staplers bougiert (. Abb. 21.41). Vor der Anastomose spülen wir den Rektumstumpf mehrmals mit einer tumoriziden Lösung (z. B. Betaisodona). Nach transanalem Vorschieben des Zirkulärstaplers wird der Gerätedorn in der Nähe der Klammernaht ausgedreht (. Abb. 21.42). Der Gerätedorn wird dekonnektiert und über den 12-mm-Trokar (T3) geborgen (. Abb. 21.40). Tipp . Abb. 21.39. Zustand nach vollständiger TME

Bevor der Zirkulärstapler transanal eingeführt wird, armieren wir die Spitze des Gerätedorns mit einem Faden, der ca. 1 cm oberhalb der Spitze des Dorns verknotet wird. Der Faden ermöglicht, dass der Dorn intrakorporal sicher am Faden gegriffen und extrahiert werden kann. Wird der Dorn direkt gefasst, kann es passieren, dass er aus der Fasszange springt. Wenn er dabei zwischen die Dünndarmschlingen rutscht, kann sich das Wiederfinden des Dornes sehr schwierig gestalten. Die meisten neueren Staplermodelle haben einen festen Dorn am Handstück und eine Hülse an der Andruckplatte zur Aufnahme des Dorns. Dadurch entfällt der Schritt der Bergung des Gerätedorns.

. Abb. 21.40. Transanales Bougieren des Rektumstumpfes

. Abb. 21.41. Ausdrehen des Gerätedorns in Nähe der linearen Klammernaht

.

21.42. Bergung des Gerätedorns

21

264

21

Kapitel 21 · Laparoskopische Eingriffe am Rektum

Der Dorn der Andruckplatte wird mit dem Zirkulärstapler konnektiert (. Abb. 21.43). Es muss darauf geachtet werden, dass der orale Darmschenkel nicht verdreht ist und die Taenia libera ventral liegt. Nach Schließen des Gerätes wird die Klammernahtanastomose von außen mit dem Handgriff ausgelöst (. Abb. 21.44). Der Stapler wird geöffnet und transanal entfernt. Die Anastomosenringe werden auf ihre Vollständigkeit überprüft und mit der Andruckplatte zur histologischen Untersuchung gegeben. Zur Prüfung der Anastomosendichtigkeit wird das kleine Becken mit Flüssigkeit gefüllt. Über ein transanales Darmrohr wird ‒ bei Anastomosen <6 cm ab ano direkt mit der Blasenspritze – Luft insuffliert. Bei fehlendem Aufsteigen von Luftblasen ist von einer primären Dichtigkeit der Anastomose auszugehen. Nach Absaugen von Flüssigkeitsresten platzieren wir eine Robinson-Drainage, die von rechts (T3) eingebracht und mit ihrer Spitze in die Nähe der Anastomose gelegt wird.

. Abb. 21.43. Konnektion der Andruckplatte mit dem Zirkulärstapler

. Abb. 21.44. End-zu-End-Deszendorektostomie

265 21.2 · Anteriore und tiefe anteriore Rektumresektion

21.2.7

Tipps und Besonderheiten

21.2.8

Spezifische Komplikationen und deren Therapie

Zentraler Venenkatheter. Die präoperative Anlage eines

zentralen Venenkatheters ist aus chirurgischer Sicht nicht erforderlich. Protektives Ileo- oder Transversostoma. Bei tiefen Anas-

tomosen <6 cm ab ano ist die Anlage eines protektiven Ileooder Transversostomas empfehlenswert, die laparoskopisch unproblematisch möglich ist (7 Kap. 20.5). Diskontinuitätsresektion. Bei einer schon präoperativ

bestehenden analen Inkontinenz und beim betagten, multimorbiden Patienten führen wir eine Diskontinuitätsresektion durch. Das Resektionsausmaß unterscheidet sich dabei nicht von der oben beschriebenen Technik. Postoperative intensivmedizinische Behandlung. Eine postoperative intensivmedizinische Behandlung ist auch bei den laparoskopischen Rektumresektionen nicht zwingend erforderlich. Der Volumenbedarf ist bei dem kleinen Zugangstrauma und dem geringen Blutverlust, der in unserem Krankengut bei durchschnittlich unter 100 ml liegt, äußerst gering. Nachbehandlung. Nach einer anterioren und tiefen ante-

rioren laparoskopischen Rektumresektion können die Patienten am Abend des Operationstages frei trinken. Bei guter Peristaltik erlauben wir ab dem 1. postoperativen Tag Flüssigkost, nach dem Einsetzen des Stuhlganges dann Schonkost bzw. leichte Vollkost.

Insuffizienz der Anastomose. Wird bei der Dichtigkeits-

prüfung eine Anastomosenleckage (Aufsteigen von Luftblasen) festgestellt, bestehen verschiedene Möglichkeiten, die je nach Größe und Lage der Insuffizienz eingesetzt werden. Bei einer sehr kleinen und gut zugänglichen Insuffizienz ist die Übernähung ausreichend, ggf. kombiniert mit der Vorschaltung eines doppelläufigen Ileo- oder Kolostomas. Am sichersten und daher unsere Empfehlung sind die Auflösung der Anastomose und die vollständige Neuanlage mit erneuter Dichtigkeitsprüfung. Intraoperative Komplikationen. Als schwerwiegende in-

traoperative Komplikationen können sehr selten (in der Literatur jeweils unter 1%) eine Verletzung größerer Gefäße, der Ureteren, der Harnblase und der Scheidenhinterwand bei der Frau auftreten. Diese erfordern in der Regel eine sofortige Laparotomie und die konventionelle Versorgung. Eine Verletzung der Harnblase oder der Scheidenhinterwand kann bei entsprechender Erfahrung des Operateurs laparoskopisch übernäht werden. Postoperative Komplikationen. Intra- und postoperative Komplikationen (z. B. Blutung, Anastomoseninsuffizienz) und deren Therapie unterscheiden sich nicht von denen beim konventionellen Vorgehen. Die postoperative Entscheidung über ein konservatives (z. B. bei Spätinsuffizienz ohne klinische Symptomatik) oder ein operatives Vorgehen (z. B. bei Frühinsuffizienz mit septischem Krankheitsbild) muss individuell gestellt werden. Interventionelle Verfahren (z. B. CT-gesteuerte Drainage) ergänzen das therapeutische Spektrum. Nachresektion. Wenn bei der intraoperativen Schnell-

schnittuntersuchung kein ausreichender Sicherheitsabstand nachgewiesen wurde, ist eine Nachresektion erforderlich. Bei ausreichend langem Rektumstumpf kann mit dem Linearstapler eine Rektummanschette reseziert werden, die wiederum zur intraoperativen Schnellschnittuntersuchung gegeben wird. Ansonsten ist die abdomino-perineale Exstirpation indiziert.

21

266

21

Kapitel 21 · Laparoskopische Eingriffe am Rektum

21.3

Abdomino-perineale Rektumexstirpation

21.3.1

Indikation und laparoskopische Technik

auf. Die Sakralhöhle wird mehrfach lavagiert, bis die abgesaugte Flüssigkeit vollkommen klar erscheint. Auf einen Verschluss des Beckenbodenperitoneums verzichten wir und platzieren eine Robinson-Drainage im kleinen Becken.

Anlage des endständigen Anus praeter Die Indikation zur abdomino-perinealen Rektumexstirpation wird zunehmend seltener gestellt. Sie kommt vor allem bei ausgedehnten Karzinomen im unteren Rektumdrittel und bei fortgeschrittenen Analkarzinomen zur Anwendung. Sehr selten wird sie bei einer ausgedehnten Proctocolitis ulcerosa mit Sphinkterzerstörung durchgeführt. Bei den Karzinomen entspricht der wesentliche Teil der Operation der oben dargestellten anterioren bzw. tiefen anterioren Rektumresektion. Der gesamte Eingriff ist laparoskopisch sicher durchführbar. Im Vergleich zum konventionellen Vorgehen ist v. a. die Präparation am Beckenboden durch die gute Sicht und die optische Vergrößerung laparoskopisch besser möglich. Die abdominelle Mobilisation sollte bis zum mesorektumfreien Bereich des Rektums vor der Steißbeinspitze zirkulär erfolgt sein, bevor der Operateur zum perinealen Operationsakt wechselt. Ein simultanes Arbeiten mit 2 Teams ist ggf. auch möglich, was aber unserer Ansicht nach außer einer allenfalls geringen Verkürzung der Operationszeit keine wesentlichen Vorteile bringt.

Nach Ablassen des Pneumoperitoneums wird die linke Trokarinzision (T3) auf eine Länge von rund 4–5 cm erweitert. Die Minilaparotomie erfolgt als pararektaler Zugang. Das Colon descendens bzw. obere Sigma wird mit der Fasszange zur Bergeinzision geführt und kann von außen mit einer Kornzange gefasst werden. In Höhe des Faszienniveaus fixieren wir den Darm mit je einer seromuskulären Einzelknopfnaht in den vier Quadranten. Nach knapper Resektion der Klammernaht wird das Stoma mit allschichtigen, resorbierbaren Einzelknopfnähten (z. B. Vicryl rapid 3-0) in die Haut eingenäht. Je nach Länge der Bergeinzision wird diese zu beiden Seiten des Stomas mit Hautnähten eingeengt. Die Durchgängigkeit des Stomas sollte durch den Operateur mit einem Tupfer oder einem Finger kontrolliert werden. Im Operationssaal wird ein Stomabeutel aufgeklebt.

21.3.3

Tipps und Besonderheiten

Endständiges Kolostoma. Die Aufklärung, Operations-

21.3.2

Perinealer Operationsakt

Wir umschneiden den After längs-ovalär und verschließen ihn mit kräftigen Einzelknopfnähten. Der Stumpf wird zunächst elektrochirurgisch aus dem Fettgewebe mobilisiert. Nachdem das Ligamentum anococcygeum dorsal abgesetzt ist, lässt sich der Stumpf gut strecken. Zu beiden Seiten werden die Verbindungen zu den Levatoren mit dem Elektromesser oder der Ultraschallschere durchtrennt. Ventral erfolgt die Präparation mit der Schere oder mit dem Elektromesser entlang dem Spatium rectovaginalis bzw. rectourethralis. Bei den abdomino-perinealen Rektumexstirpationen sollte präoperativ ein transurethraler Katheter gelegt werden, der die Identifikation der Urethra beim perinealen Operationsakt erleichtert und deren Verletzung vermeiden hilft. Nach dem vollständigen zirkulären Auslösen lässt sich das Rektumresektat perineal herausziehen. Hilfreich ist das perineale Einführen einer Kornzange dorsal des Rektum unter laparoskopischer Sicht (. Abb. 21.45). Hiermit kann das Resektat gefasst und perineal extrahiert werden. Die Sakralhöhle wird schichtweise verschlossen. Wir verwenden eine tiefe und eine subkutane Redon-Drainage, die lateral ausgeleitet werden. Die Haut wird mit Klammern oder Nähten verschlossen. Nach dem perinealen Wundverschluss bauen wir das Pneumoperitoneum bei noch liegenden Trokaren erneut

risiken und Komplikation entsprechen denen der anterioren Rektumresektion (7 Kap. 21.2). Der Patient sollte bei einem endständigen Kolostoma darüber aufgeklärt werden, dass es im Laufe des Lebens bei einem großen Teil der Patienten zur Entwicklung einer parastomalen Hernie kommt, die ggf. operativ therapiert werden muss.

. Abb. 21.45. Perineal eingeführte Kornzange zur Bergung des Resektates

267 21.4 · Resektionsrektopexie

. Abb. 21.46. Sigma elongatum im Kolonkontrasteinlauf

21.4

Resektionsrektopexie

21.4.1

Indikation

Die Indikation zur Resektionsrektopexie (syn. Rektopexie und Sigmaresektion) wird bei schweren funktionellen Störungen gestellt, die durch eine Invagination der gesamten Rektumwand in das Rektumlumen bedingt sind. Als Folge zeigt sich ein Rektumprolaps durch den Sphinkter nach außen. Die Ursachen des Rektumprolapses sind bis heute nicht endgültig geklärt. Neben einer Beckenbodeninsuffizienz werden eine zu lockere Aufhängung des Rektums und ein großer Kaliberunterschied zwischen Sigma und Rektum diskutiert. Wir beobachten bei den betroffenen Patienten häufig ein stark elongiertes Sigma mit mehreren Darmschlingen im kleinen Becken (. Abb. 21.46). Zur präoperativen Diagnostik gehören neben der Rekto- und Koloskopie auch die Videodefäkographie mit Kontrastmittel bzw. die MRR Defäkographie. Die Ziele der Operation sind die Anhebung und Streckung des Rektums sowie ggf. die Aufhebung einer pathologischen Sigma elongation.

21.4.2

Operationsablauf

Die laparoskopische Resektionsrektopexie entspricht bei der Position des OP-Teams und der Geräte, bei den Trokarzugängen, der Präparation und der Resektion der laparoskopischen Sigmaresektion (7 Kap. 20.4). Die laterale Mobilisierung des überlangen Sigmas wird nur in Höhe der Iliacalregion durchgeführt. Wir achten darauf, dass die seitliche peritoneale Aufhängung des Colon descendens und des Sigmas erhalten bleibt, um ein späteres Absinken in das kleine Becken zu verhindern (. Abb. 21.47).

. Abb. 21.47. Erhalt der seitlichen peritonealen Aufhängung des oberen Sigma

21

268

21

Kapitel 21 · Laparoskopische Eingriffe am Rektum

Nach Eröffnen des Beckenbodenperitoneums zu beiden Seiten und Skelettieren des oberen Mesorektums wird das Rektum nach oben gestreckt. In der gestreckten Position legen wir die untere Resektionslinie fest (. Abb. 21.48a). Das Rektum wird in diesem Bereich mit dem linearen Stapler (Magazinlänge 60 mm, ggf. weiteres Magazin mit 45 mm) quer abgesetzt (. Abb. 21.48b). Zur Festlegung der Höhe der Rektopexie wird der freie Rektumstumpf (. Abb. 21.49a) mit einer Faßzange gestreckt (. Abb. 21.49b). Tipp Die Rektopexie ist technisch am freien Rektumstumpf einfacher durchführbar, wenn das voluminöse Sigma nicht in das kleine Becken drängt. Aus diesem Grunde führen wir das Absetzen des Rektosigmoids vor der Rektopexie durch.

. Abb. 21.48a. Festlegen der Resektionslinie am gestreckten Rektum

. Abb. 21.48b. Queres Absetzen des Rektums mit dem Linearstapler

. Abb. 21.49a. Freier Rektumstumpf mit zusätzlicher ventraler Rektozele

. Abb. 21.49b. Gestreckter Rektumstumpf mit aufgehobener Rektozele

269 21.4 · Resektionsrektopexie

Zur Rektopexie wird der Rektumstumpf mit jeweils 2 nichtresorbierbaren Einzelknopfnähten (z. B. Mersilene 0er) in der gestreckten Position an den Rändern des inzidierten Peritoneums links und rechts fixiert (. Abb. 21.50). Nach Fertigstellung der Nähte ist das Rektum in der neuen Position elastisch fixiert (. Abb. 21.51).

. Abb. 21.50. Rektopexie mit nichtresorbierbaren Einzelknopfnähten

. Abb. 21.51. Fixierter Rektumstumpf in der neuen gestreckten Position

Colon descendens und Sigma werden zum Rektumstumpf geführt, um die proximale Resektionslinie festzulegen. Die Länge sollte so gewählt werden, dass der Darm in einem weichen s-förmigen Bogen zum Rektumstumpf zieht. Die geeignete Stelle wird mit 2 Titanclips markiert (. Abb. 21.52).

. Abb. 21.52. Markierung der proximalen Resektionslinie mit Titanclips

21

270

21

Kapitel 21 · Laparoskopische Eingriffe am Rektum

Die Bergung des Rektosigmoids mit extrakorporaler Resektion und Einbringen der Andruckplatte erfolgt analog zur laparoskopischen Sigmaresektion. Auch die End-zuEnd-Deszendorektostomie wird in gleicher Weise gefertigt (. Abb. 21.53 und 21.54). Die Dichtigkeitsprobe mit transanaler Insufflation von Luft über ein Darmrohr und das optionale Einbringen einer Robinson-Drainage in das kleine Becken beenden den laparoskopischen Eingriff.

. Abb. 21.53. Transanales Vorschieben des Zirkularstaplers

. Abb. 21.54. End-zu-End-Deszendorektostomie

Ein postoperativer Kolonkontrasteinlauf mit wasserlöslichem Kontrastmittel, den wir nicht routinemäßig durchführen, zeigt die postoperativ regelgerechte Lage des linken Hemikolons mit unauffälliger Anastomose und einem gestrecktem Rektum (. Abb. 21.55).

. Abb. 21.55. Postoperative Röntgenkontrolle nach der Resektionsrektopexie

271 21.5 · Wiederanschluss nach einer Hartmann-Operation

21.4.3

Tipps und Besonderheiten

Operative Therapie des Rektumprolapses. Zur operativen

Therapie des Rektumprolapses existieren zahlreiche Verfahren, die abdominal oder perineal durchgeführt werden. Bei den abdominalen Verfahren hat sich in den letzten Jahren das laparoskopische Vorgehen durchgesetzt. Netzimplantate. Einige Arbeitsgruppen verwenden statt

der nichtresorbierbaren Fixierungsnähte Netzimplantate. Es werden resorbierbare und nichtresorbierbare Netze verwendet, die semizirkulär von dorsal oder ventral am Rektum und am Sakrum fixiert werden. Sigmaresektion. Die Sigmaresektion kann fast immer

empfohlen werden, da nach der Mobilisierung und Streckung des Rektums eine zusätzliche »Überlänge« des Sigmas entsteht. Diese kann zu einem siphonartigen Abknicken mit verstärkter Obstipationsneigung und einer Outlet-Obstruction führen. Nachbehandlung. Die postoperative Behandlung entspricht der nach einer laparoskopischen Sigma- oder Rektumresektion mit freier Trinkmenge am Operationstag und raschem Kostaufbau.

21.5

Wiederanschluss nach einer Hartmann-Operation

Eine Diskontinuitätsresektion erfolgt im Allgemeinen mit der Option, später einen Wiederanschluss des oralen Darmschenkels an den Rektum- oder Sigmastumpf durchzuführen. Die Reanastomosierung entspricht in ihrem Schweregrad einer kolorektalen Resektion mit Anastomose – zusätzlich erschwert durch die vorangegangene Operation. Wie bei den elektiven kolorektalen Resektionen ermöglicht das laparoskopische Vorgehen eine deutliche Reduktion des Zugangstraumas. Wir führen die Reanastomosierung unabhängig von der Art des Primäreingriffs – auch nach konventioneller Voroperation – laparoskopisch durch. Eine Konversion zum offenen Vorgehen ist unserer Erfahrung nach bei ca. 10‒15% der Patienten aufgrund von ausgedehnten Verwachsungen notwendig.

21.5.1

Indikation

Die Indikation zur elektiven Wiederanschlussoperation nach einer Sigma- oder Rektum-Diskontinuitätsresektion wird in der Regel 2 bis 3 Monate nach der Operation gestellt.

21.5.2

Kontraindikationen

Allgemeine Kontraindikationen zur Laparoskopie (7 Kap. 1). Relative Kontraindikationen sind ausgedehnte Verwachsungen nach einer Peritonitis. Da diese präoperativ nicht sicher beurteilt werden können, beginnen wir den Eingriff zunächst grundsätzlich laparoskopisch in der unten beschriebenen Technik. Während der Laparoskopie zeigt sich dann, ob die Verwachsungen zur Konversion zwingen. Ein spezieller Fall liegt dann vor, wenn die Diskontinuitätsresektion über eine mediane Laparotomie erfolgt ist und sich postoperativ eine große Narbenhernie entwickelt hat. Hier kann es sinnvoller sein, die Reanastomosierung konventionell über die Laparotomie durchzuführen. Beim Verschluss der Laparotomie wird dann gleichzeitig die Narbenhernie versorgt. Eine parastomale Hernie stellt keine Kontraindikation dar, da wir immer mit dem Auslösen des Stomas beginnen und so die Hernie mitverschließen können. Patientenbezogene Kontraindikationen sind u. a. ein sehr reduzierter Allgemeinzustand (ASA-Klassifikation III‒IV) und die anale Inkontinenz.

21.5.3

Spezielle Aufklärung

Die Aufklärung sollte neben den allgemeinen Operationsrisiken v. a. intra- und postoperative Komplikationen umfassen: 4 Mögliche Insuffizienz mit lokaler oder generalisierter Peritonitis und deren Behandlung (Reoperation, erneutes Aufheben der Kontinuität mit Anlage eines Stomas). 4 Bei einer komplizierten Reanastomosierung muss ggf. ein protektives Stoma vorgeschaltet werden, sodass das Ziel für den Patienten, wieder stomafrei zu sein, primär nicht erreicht wird. 4 Blutung und Nachblutung mit der Notwendigkeit zur Gabe von Fremdblut und operativer Revision. 4 Verletzung des linken Ureters, der Iliacalgefäße, des inneren Genitales der Frau und der Harnblase 4 Ggf. Erweiterung des geplanten Eingriffes, ausgedehnte Adhäsiolyse mit der Gefahr von Dünn- und Dickdarmverletzungen. Der Patient muss darüber aufgeklärt sein, dass besonders beim Auftreten von intraoperativen Komplikationen eine Konversion zum offenen Vorgehen notwendig sein kann.

21

272

Kapitel 21 · Laparoskopische Eingriffe am Rektum

21.5.4

Operationsvorbereitung

7 Kap. 5

21

Präoperativ führen wir eine Koloskopie über das endständige Stoma durch, um im Restkolon pathologische Befunde (z. B. Divertikel, Ulcera, Tumoren) auszuschließen. Ist dies wegen einer engen Stomaöffnung oder wegen Stenosen nicht möglich, erfolgt alternativ ein retrograder Kolonkontrasteinlauf mit wasserlöslichem Kontrastmittel. Wird ein Bariumeinlauf durchgeführt, muss präoperativ durch eine Röntgenaufnahme des Abdomens ausgeschlossen werden, dass sich noch Barium im Kolon befindet. In diesem Fall sollte die Operation verschoben werden, bis kein Barium mehr nachweisbar ist. Wichtig ist die präoperative Endoskopie des Rektumstumpfes zum Ausschluss von Stenosen, Divertikeln oder einer noch bestehenden Entzündung. Auch hier kommt alternativ eine Kontrastdarstellung zur Anwendung (. Abb. 21.56). Je nach Befund sind weitere Maßnahmen (z. B. Bougierung, Nachresektion) vor oder während der Reanastomosierung notwendig.

21.5.5

. Abb. 21.56. Präoperative Röntgendarstellung des proximalen Kolons und des Rektumstumpfes

Im Operationssaal

Allgemeinanästhesie, Lagerung des Patienten auf dem Rektumtisch mit gespreizten Beinen. Für die transanale Stapleranastomose werden die Beine hochgefahren und in den Hüftgelenken rechtwinklig gebeugt (Steinschnittlagerung) Eine einmalige Antibiotikagabe zur Prophylaxe von Wundheilungsstörungen (z. B. 1,5 g Cefuroxim und 500 mg Metronidazol) wird grundsätzlich durchgeführt. Eine Katheterisierung ist nicht erforderlich. Der Bildschirm für den Operateur wird auf der linken Seite des Patienten, der Hilfsmonitor im Bereich der rechten Patientenschulter platziert. Auf diese Weise ist die Sicht auf die Monitore für den Operateur und das übrige Operationsteam ohne größere Kopfwendung möglich (. Abb. 21.57). Der 2. Assistent steht zwischen den Beinen des Patienten und blickt auf den Hilfsmonitor. Instrumentarium: 4 Grundsieb 4 Laparoskopiesieb 4 Tabakbeutelklemme und -naht 4 0°- oder 30°-Optik 4 bipolare Koagulation 4 Ultraschalldissektion 4 Zirkulärstapler

. Abb. 21.57. Positionierung des OP-Teams bei der laparoskopischen Reanastomosierung (Zu Beginn der Operation Operateur und 1. Assistent in umgekehrter Position)

273 21.5 · Wiederanschluss nach einer Hartmann-Operation

21.5.6

Operationsablauf

Unabhängig von der Art der Voroperation beginnen wir immer mit der Präparation am Anus praeter (. Abb. 21.58). Zur Desinfektion des Operationsgebietes wird der Stomabeutel im Operationssaal unmittelbar vor dem Abwaschen entfernt. Wenn sich noch viel Flüssigkeit im Stomabeutel befindet, sollte ein Assistent mit einem sterilen Einmalsauger bereitstehen, um den ggf. austretenden Darminhalt sofort abzusaugen.

. Abb. 21.58. Z.n. konventioneller Hartmann-Operation wegen einer perforierten Divertikulitis

Das Deszendostoma wird mit einem schmalen Hautrand quer-ovalär umschnitten und mit dem Elektromesser aus dem Subkutangewebe gelöst (. Abb. 21.59). Zum besseren Anspannen setzen wir Kocherklemmen an die Haut-DarmRänder und können so den Darmschenkel beim Auslösen in jede Richtung anspannen. Das Fettgewebe wird mit 1–2 Roux-Haken nach außen gezogen.

. Abb. 21.59. Zirkulär ausgelöstes Deszendostoma

In der gut angespannten Gewebeschicht gelangt man mit dem Elektrokauter oder der Schere rasch auf die Faszie. Ab diesem Moment wird kein monopolarer Strom mehr verwendet, um eine thermische oder direkte Schädigung der Darmwand zu vermeiden. Der Darmschenkel wird mit der Schere zirkulär aus der Faszienöffnung gelöst. Beim weiteren Hervorluxieren werden häufig intraabdominelle Verwachsungsstränge oder adhärente Teile des großen Netzes sichtbar. Nach Durchtrennen dieser Stränge zwischen Ligaturen kann der Darmschenkel im Allgemeinen ca. 15–20 cm hervorgezogen werden (. Abb. 21.60).

. Abb. 21.60. Colon descendens nach der Mobilisation

21

274

21

Kapitel 21 · Laparoskopische Eingriffe am Rektum

Eine Tabakbeutelklemme wird ca. 3–5 cm unterhalb des ehemaligen Stomas quer angesetzt. Der freie Teil wird über der Klemme reseziert und zur histologischen Untersuchung abgegeben. Nach Vorlegen der Tabakbeutelnaht entfernen wir die Klemme und armieren die Darmränder mit Allis-Klemmen. Die meistens verwendete, im Durchmesser 31 mm große Andruckplatte des Zirkulärstaplers wird in das Darmlumen eingeführt und durch Knüpfen der vorgelegten Tabakbeutelnaht fixiert. Die Darmwand sollte im Bereich der Andruckplatte frei von Divertikeln oder größeren Appendices epiploicae sein. Einzelne Divertikel können dabei mit einer Naht an die Andruckplatte herangezogen werden, sodass sie bei der späteren Klammernaht mit wegfallen (. Abb. 21.61). . Abb. 21.61. Darmschenkel mit der 31er-Andruckplatte des Zirkulärstaplers

Bei regelgerechter Durchblutung des Darmschenkels wird dieser in die Bauchhöhle reponiert. Die gut zugängliche Minilaparotomie wird für die digitale Exploration der Bauchhöhle genutzt (. Abb. 21.62).

. Abb. 21.62. Offener Zugang nach der Reposition des Darmschenkels

275 21.5 · Wiederanschluss nach einer Hartmann-Operation

Mit der einen Hand des Operateurs können einzelne intraabdominelle Verwachsungen digital gelöst und eine freie Stelle im Nabelbereich aufgesucht werden. Hier erfolgt nach einer kleinen Hautinzision im Bereich der alten Narbe das Einbringen des 10-mm-Optiktrokars unter manueller Führung von innen (. Abb. 21.63a,b).

a

b . Abb. 21.63. a Hautinzision unter digitaler Führung b Einbringen des 10-mm-Trokars

Eine Verletzung ggf. adhärenter Darmschlingen kann auf diese Weise mit Sicherheit vermieden werden. Nach schichtweisem Verschluss der Minilaparotomie werden die Gaszufuhr angeschlossen und das Pneumoperitoneum auff gebaut (. Abb. 21.64). Der Operateur wechselt jetzt zur rechten Seite.

. Abb. 21.64. Gasinsufflation nach Verschluss der Minilaparotomie

21

276

21

Kapitel 21 · Laparoskopische Eingriffe am Rektum

Die laparoskopische Sichtkontrolle des alten Stomasitzes von innen zeigt einen regelrechten Verschluss des Peritoneums ohne verbliebene Verwachsungen (. Abb. 21.65). Unter Sicht werden 2 Arbeitstrokare für die weitere Präparation in einem verwachsungsfreien Bereich eingebracht – vorzugsweise ein 12-mm-Trokar im rechten Unterbauch und ein 5-mm-Arbeitstrokar rechts-seitlich auf Nabelhöhe (. Abb. 21.66). Nach Kopftieflagerung des Patienten finden sich im Bereich des Blasendaches einige adhärente Dünndarmschlingen, die den Zugang zum kleinen Becken verwehren (. Abb. 21.67).

. Abb. 21.65. Kontrolle des ehemaligen Stomasitzes von innen

. Abb. 21.66. Trokarpositionen bei der laparoskopischen Reanastomosierung

. Abb. 21.67. Unterbauchadhäsionen

277 21.5 · Wiederanschluss nach einer Hartmann-Operation

Mit der atraumatischen Darmfasszange werden die Dünndarmschlingen angespannt und mit der Schere vom Blasendach gelöst. Auch Verwachsungen zwischen den Schlingen lassen sich meistens leicht durchtrennen (. Abb. 21.68). Die gut gefüllte Harnblase ist bei der Adhäsiolyse hilfreich, da die Organgrenzen leichter darstellbar sind. Je nach Füllung der Blase bringen wir im weiteren Verlauf transkutan einen suprapubischen Dauerkatheter ein, wodurch der Zugang zum kleinen Becken erleichtert wird.

. Abb. 21.68. Laparoskopische Adhäsiolyse im Unterbauch

Es handelt sich in der Regel um gefäßfreie Adhäsionen, die mit der Schere durchtrennt werden können. Auf jede Art einer elektrischen Koagulation – monopolar, bipolar oder mit Ultraschalltechnik – sollte verzichtet werden, um eine thermische Schädigung der Darmwand zu vermeiden!

Nach vollständiger Adhäsiolyse ist der Blick auf den Beckenboden frei. Der Rektumstumpf ist oft nicht abzugrenzen, sodass wir zunächst transanal einen Bougierungsstab einführen. Lässt sich der Stab entsprechend des Befundes der präoperativen Rektoskopie bis zur Spitze des Rektumstumpfes vorschieben, sind keine weiteren Maßnahmen erforderlich (. Abb. 21.69). Die ansonsten notwendige Freipräparation der Spitze des Rektumstumpfes ist oft sehr aufwendig, insbesondere bei fehlender Markierung oder zu lang gelassenem Stumpf bei der Primäroperation (. Abb. 21.70).

. Abb. 21.69. Rektumstumpf mit vorgeschobenem Bougierungsstab

. Abb. 21.70. Beckenboden mit narbiger Verwachsungszone nach der Freipräparation, Rektumstumpf nicht abgrenzbar

21

278

21

Kapitel 21 · Laparoskopische Eingriffe am Rektum

Der 31er Zirkulärstapler wird transanal bis zur Spitze des Rektumstumpfes vorgeschoben. In der Mitte des Rektumstumpfes wird der Einwegdorn des Staplers ausgedreht (. Abb. 21.71).

. Abb. 21.71. Einwegdorn des Zirkulärstaplers in der Mitte des Rektumstumpfes

Nach Entfernen des Einwegdornes über den 12-mmTrokar wird die Andruckplatte mit dem Stapler konnektiert (. Abb. 21.72).

. Abb. 21.72. Konnektion von Andruckplatte und Zirkulärstapler

Der Zirkulärstapler wird in üblicher Weise geschlossen und die Klammernaht ausgelöst. Nach Öffnen des Staplers wird dieser mitsamt der Andruckplatte transanal entfernt. Beide Anastomosenringe werden auf ihre Vollständigkeit geprüft und zur histologischen Untersuchung abgegeben. Die Anastomosenkontrolle erfolgt nach Füllen des kleinen Beckens mit Spülflüssigkeit durch Insufflation von Luft über ein Darmrohr (7 Kap. 20.4). Nach Absaugen von Restflüssigkeit erfolgt der abschließende Blick auf die Anastomose (. Abb. 21.73). Eine intraabdominelle Drainage ist optional.

. Abb. 21.73. Deszendorektostomie

279 21.5 · Wiederanschluss nach einer Hartmann-Operation

Die postoperative Röntgenkontrolle mit wasserlöslichem Kontrastmittel, die wir nicht routinemäßig durchführen, zeigt den regelrechten Verlauf von Kolon und Rektum mit einer unauffälligen Anastomose (. Abb. 21.74).

. Abb. 21.74. Postoperative Röntgenkontrolle der Deszendorektostomie

21.5.7

Tipps und Besonderheiten

Konversion zum offenen Vorgehen. Schon bei der Mobili-

sation des Darmschenkels wird man erkennen, ob ausgedehnte Verwachsungen im Unterbauch bestehen. Unserer Erfahrung nach findet man auch nach einer perforierten Sigmadivertikulitis mit ausgedehnter Peritonitis oft erstaunlich wenige Adhäsionen im Bereich des kleinen Beckens. Wenn es unter manueller Führung ohne Schwierigkeiten gelingt, den Optiktrokar einzuführen, sollte man zumindest eine diagnostische Laparoskopie durchführen, um das Ausmaß der Verwachsungen abzuklären. Ist auch dieses nicht möglich, wird im Allgemeinen die Laparotomie als Verlängerung der linksseitigen Minilaparotomie oder als mediane Unterbauchlaparotomie notwendig. Betreffen die Adhäsionen nur die unteren beiden Quadranten, führen wir vor dem Umstieg zunächst die vollständige laparoskopische Mobilisierung der linken Flexur durch. Die anschließende Laparotomie kann dann auf den Unterbauch beschränkt werden.

21.5.8

Spezifische Komplikationen und deren Therapie

Insuffizienz der Anastomose. Wird bei der Dichtigkeits-

prüfung eine Anastomosenleckage (Aufsteigen von Luftblasen) festgestellt, bestehen verschiedene Möglichkeiten, die je nach Größe und Lage der Insuffizienz eingesetzt werden. Bei einer sehr kleinen und gut zugänglichen Insuf-

fizienz ist die Übernähung ausreichend, ggf. kombiniert mit der Vorschaltung eines doppelläufigen Ileo- oder Kolostomas. Am sichersten und daher unsere Empfehlung sind die Auflösung der Anastomose und die vollständige Neuanlage mit erneuter Dichtigkeitsprüfung. Verletzung der Ureteren. Nach entzündlichen Prozessen

im Unterbauch und Voroperationen sind die Ureteren in ihrem Verlauf nicht immer gut sichtbar. Präoperativ führen wir routinemäßig eine Sonographie des Abdomens und der Niere, der ableitenden Harnwege und der Harnblase durch, um eine Ureterstenose mit Harnstauung auszuschließen. Bei einem pathologischen Befund muss dieser präoperativ abgeklärt werden (i.v. Urogramm, Ureterozystoskopie, CT). Intraoperativ ist bei o. g. Vorgehen bis auf die Adhäsiolyse keine Präparation im Bereich der Ureteren notwendig. Kommt es dennoch zu einer Verletzung, sind im Allgemeinen die Konversion und Nahtrekonstruktion mit zusätzlicher Schienung erforderlich. Auch das Einbringen eines Blasenkatheters ist dann obligat. Verletzung der Harnblase. Eine Verletzung der Harnblase

tritt sehr selten auf. Die Hauptgefahr besteht bei einer ausgedehnten Adhäsiolyse in einer narbigen Verwachsungsschwiele. Eine Läsion der Harnblase muss durch Naht verschlossen werden, was – je nach Erfahrung des Operateurs – laparoskopisch oder nach Konversion offen durchgeführt wird. Ein Blasenkatheter wird zum Nahtschutz für rund eine Woche eingebracht.

21

280

Kapitel 21 · Laparoskopische Eingriffe am Rektum

21.6

21

Wiederanschluss nach (sub-) totaler Diskontinuitätskolektomie

Der operative Wiederanschluss eines endständigen Ileostomas kann wie die Auflösung der Hartmann-Situation laparoskopisch erfolgen. Wir beginnen analog mit dem Auslösen des Ileostomas aus der Bauchdecke. Ist eine Pouchbildung geplant, erfolgt diese einschließlich des Einbringens der Andruckplatte (25 oder 28 mm Durchmesser) vor der Bauchdecke. Der vorbereitete Ileumschenkel wird dann in die Bauchhöhle reponiert, der weitere Operationsablauf entspricht weitgehend dem in 7 Kap. 21.5 beschriebenen Vorgehen (. Abb. 21.75 bis . Abb. 21.80).

. Abb. 21.75. Z.n. subtotaler Diskontinuitätskolektomie bei nekrotisierender Kolitis mit einem endständigen Ileostoma

. Abb. 21.76. Zirkulär ausgelöstes Ileostoma

. Abb. 21.77. Bildung des Ileum-J-Pouches

. Abb. 21.78. Ileumpouch mit der eingebrachten Andruckplatte

281 21.6 · Wiederanschluss nach (sub-) totaler Diskontinuitätskolektomie

. Abb. 21.79. Ileumpouch-rektale Anastomose

. Abb. 21.80. Postoperative Röntgenkontrolle der Ileumpouchrektalen Anastomose

21

22 22

Endoskopische Hernienchirurgie

22.1

Extraperitoneale Hernioplastik (TEPP–Verfahren) – 283

22.1.2 22.1.3 22.1.4 22.1.5 22.1.6 22.1.7 22.1.8

– 283 Kontraindikationen – 283 Spezielle Aufklärung – 284 Operationsvorbereitung – 284 Im Operationssaal – 284 Operationsablauf – 285 Tipps und Besonderheiten – 295 Spezifische Komplikationen und deren Therapie – 298

22.2

Transabdominelle Hernioplastik (TAPP-Verfahren) – 299

22.2.1 22.2.2

Vorraussetzungen – 299 Im Operationssaal – 299

22.1

Extraperitoneale Hernioplastik (TEPP–Verfahren)

Beim extraperitonealen Zugang zur betroffenen Leistenregion werden sowohl die Instrumente als auch das Netzimplantat in der Schicht zwischen dem Peritoneum und der Rückfläche der Rektusmuskulatur eingebracht. Um einen ausreichenden Arbeitsraum zu gewinnen, muss der extraperitoneale Raum zunächst durch Separation der Schichten geschaffen werden. Wir verwenden im Allgemeinen die Dissektionsmethode mit dem Ballontrokar, die unten ausführlich beschrieben wird. Alternativ kann auch ein Tupfer mit langer Klemme eingesetzt werden, der die lockeren bindegewebigen Verbindungen zwischen dem Peritoneum und der Rektusmuskulatur löst.

22.1.1

Indikation

Die Indikation zur extraperitonealen Hernioplastik kann grundsätzlich bei jeder nachgewiesenen Leisten- oder Schenkelhernie gestellt werden. Dabei erscheinen 2 Indikationen besonders sinnvoll. Bei Vorliegen einer beidseitigen Leisten- oder Schenkelhernie ist das operative Zugangstrauma im Vergleich zum konventionellen Verfahren mit 2 Leistenschnitten minimal. Durch den Wegfall der Leisteneröffnung und des späteren mehrschichtigen Nahtverschlusses können in der Regel deutlich kürzere Operationszeiten erzielt werden. Bei Rezidivhernien wird viel-

22.2.3 22.2.4 22.2.5

Operationsablauf – 300 Tipps und Besonderheiten – 306 Spezifische Komplikationen und deren Therapie – 306

22.3

Laparoskopische Therapie bei inkarzerierten Hernien

22.3.1

Inkarzerierte Leisten- und Schenkelhernien – 306 Inkarzerierte Nabelhernien – 308 Inkarzerierte Trokarhernien, Narbenhernien und epigastrische Hernien – 308

22.3.2 22.3.3

– 306

fach die Implantation eines Kunststoffnetzes empfohlen. Hier erscheint die endoskopische Hernioplastik vor allem nach einer konventionellen Voroperation als günstig, da der Zugang zur Bruchpforte dann über einen bisher nicht von der Voroperation betroffenen Bereich erfolgt, somit also optimale anatomische Bedingungen angetroffen werden. Auch die endoskopische Versorgung von Rezidivhernien nach endoskopischer Voroperation ist unserer Erfahrung nach ebenfalls unproblematisch.

22.1.2

Kontraindikationen

Allgemeine Kontraindikationen zur Laparoskopie (7 Kap. 1). Relative Kontraindikationen sind ausgedehnte oder wiederholte Voroperationen im Unterbauch, weil Vernarbungen die Schaffung des extraperitonealen Raumes verhindern können. Die Kontraindikation zur endoskopischen Hernioplastik ist bei verschiedenen Patientengruppen (z. B. Alter <18–25 Jahre, junge Frauen mit Kinderwunsch) immer wieder diskutiert worden. Veröffentlichungen aus Kliniken, die besonders große Erfahrungen mit der endoskopischen Hernioplastik haben, ergeben keine Kontraindikationen bei o. g. Patientengruppen. In unserer Klinik haben wir die untere Altersgrenze bei 20 Jahren festgelegt, wobei auch hier im Einzelfall jüngere Patienten (z. B. Leistungssportler, Patienten mit Wunsch zur raschen, uneingeschränkten körperlichen Aktivität) endoskopisch operiert werden.

284

Kapitel 22 · Endoskopische Hernienchirurgie

22.1.3

22

Spezielle Aufklärung

Die endoskopische Hernioplastik ist ein sicheres Operationsverfahren mit einer geringen Komplikationsrate. Das Spektrum der möglichen Komplikationen unterscheidet sich nicht wesentlich von dem der konventionellen Verfahren. Neben den allgemeinen Operationsrisiken müssen die Patienten über spezielle Operationsrisiken aufgeklärt werden. Dazu gehören u. a.: 4 Verletzung der Samenstranggefäße und des Ductus deferens beim Mann, 4 Postoperative Hodenatrophie beim Mann, 4 Verletzung des Bruchinhaltes, z. B. von Dünn- oder Dickdarm, 4 Verletzung der Iliacalgefäße, 4 Verletzung der Harnblase, 4 postoperative Hämatome, 4 postoperative Neuralgien, 4 Auftreten von Hernienrezidiven und 4 Konversion zum konventionellen Vorgehen. Das wichtigste Qualitätsmerkmal bei der operativen Versorgung von Leisten- und Schenkelhernien ist die Rate an Hernienrezidiven. Große Übersichtsstudien geben bei der konventionellen Hernienversorgung ohne Netzimplantation eine Rezidivrate von 5–10% an, teilweise auch höher. Wird ein Netz zur Abdeckung der Bruchpforte verwendet,

22.1.5

sinkt die Rezidivrate auf 1–3%. Dabei spielt es keine signifikante Rolle, ob das Netz konventionell oder endoskopisch implantiert wurde. Weitere Vorteile der endoskopischen Hernienversorgung sind das gute kosmetische Ergebnis und die frühe Vollbelastbarkeit ab dem 7. postoperativen Tag. Der Patient muss darüber aufgeklärt sein, dass vor allem beim Auftreten von intraoperativen Komplikationen ggf. ein transabdominelles Vorgehen (TAPP) oder eine Konversion zum offenen Vorgehen einschließlich einer Laparotomie notwendig sein kann.

22.1.4

Operationsvorbereitung

7 Kap. 5

Da wir routinemäßig auf einen Blasenkatheter verzichten, werden die Patienten vor dem Transport in den Operationstrakt zum Toilettengang aufgefordert. Tipp Bei Leistenhernien sollte die zu operierende Seite mit einem nicht abwaschbaren Stift markiert werden, um eine Verwechslung der Seite auszuschließen. Wir verwenden einen schwarzen Filzstift und zeichnen ein Kreuz auf den proximalen Oberschenkel der betroffenen Seite.

Im Operationssaal

Allgemeinanästhesie, Lagerung des Patienten in Rückenlage. Der Arm der kontralateralen Seite angelagert, bei beidseitigem auch der ipsilaterale Arm angelagert bzw. am Narkosebügel über Kopf eleviert. Eine einmalige i.v. Antibiotikagabe (z. B. 1,5 g Cefuroxim) zur Prophylaxe von Wundheilungsstörungen wird wegen der Implantation von Fremdmaterial grundsätzlich vor dem Hautschnitt durchgeführt. Der Bildschirm für den Operateur wird am Fußende auf der Seite der Hernie platziert, der Hilfsmonitor auf der gegenüber liegenden Patientenseite. Auf diese Weise ist die Sicht auf die Monitore für den Operateur und den Kameraassistenten ohne größere Kopfwendung möglich (. Abb. 22.1). Instrumentarium: 4 Laparoskopiesieb 4 0°- oder 30°-Optik 4 bipolare Koagulation 4 ggf. Röderschlinge

. Abb. 22.1. Positionierung des OP-Teams und der Geräte bei der endoskopischen extraperitonealen Hernioplastik rechts (TEPP-Verfahren)

285 22.1 · Extraperitoneale Hernioplastik (TEPP-Verfahren)

22.1.6

Operationsablauf

Der Operationsablauf ist für einen männlichen Patienten beschrieben, Unterschiede bei weiblichen Patienten sind besonders vermerkt. Nach subumbilicalem Hautschnitt und Inzision des Subkutangewebes wird die vordere Rektusscheide mit Langenbeck-Haken stumpf freipräpariert (. Abb. 22.2). Die Faszie wird quer mit dem Skalpell von der Mittellinie in lateraler Richtung zur betroffenen Seite, bei beidseitigen Hernien zur Seite der größeren Hernie, eröffnet (. Abb. 22.3). Der nun sichtbare Musculus rectus abdominis wird mit einem Langenbeck-Haken angehoben (. Abb. 22.4). Ein angefeuchteter Präpariertupfer wird in der Schicht zwischen dem Peritoneum und der Rückseite der Rektusmuskulatur bis zur Symphyse vorgeschoben. In gleicher Richtung wird dann der Dissektionsballon vorgeschoben. Nach Einführen der Optik in den Ballontrokar erfolgt die Dissektion des extraperitonealen Raumes durch manuelle Insufflation von Luft mit der Ballonpumpe (. Abb. 22.5). Die schrittweise Dissektion lässt sich auf dem Monitor

kontrollieren. Es sollte sichergestellt sein, dass sich der Ballon eindeutig unter der Rektusmuskulatur und unter den epigastrischen Gefäßen befindet (. Abb. 22.6).

. Abb. 22.2. Freipräparation der vorderen Rektusscheide

. Abb. 22.3. Quere Inzision der vorderen Rektusscheide

. Abb. 22.4. Anheben des M. rectus abdominis mit einem Langenbeck-Haken

. Abb. 22.5. Ballondissektion des extraperitonealen Raumes: Sicht von außen

. Abb. 22.6. Ballondissektion des extraperitonealen Raumes – endoskopische Sicht

22

286

Kapitel 22 · Endoskopische Hernienchirurgie

Eine direkte Leistenhernie ist dabei in der Regel durch die invertierte Transversalisfaszie schon durch den Ballon sichtbar (. Abb. 22.7). Die Ballondissektion wird so lange fortgeführt, bis der Ballon einen Durchmesser von rund 10–15 cm erreicht hat, was von außen mit der Hand als Vorwölbung gut tastbar ist.

22

. Abb. 22.7. Direkte Leistenhernie – invertierte Fascia transversalis

Nach Ablassen der insufflierten Luft wird der Ballontrokar gegen einen 10-mm-Stahltrokar (O) ausgewechselt, der über einen 10-mm-Taststab in den extraperitonealen Raum geführt wird. Wir sichern den 10-mm-Trokar mit einer Annaht an der Faszie und den Hauträndern zur späteren Luftabdichtung und Sicherung gegen ein versehentliches Herausziehen. Ein spezieller Abdichttrokar, der von einigen Firmen angeboten wird, ist unserer Erfahrung nach nicht erforderlich. Nach Einführen der Optik und Anschließen der Gaszufuhr wird der extraperitoneale Raum mit CO2 gefüllt (. Abb. 22.8). Der Patient wird nun in eine Kopftieflage von 10–20° gebracht, um die Leistenregion besser zu exponieren. Der erste 5-mm-Arbeitstrokar (T1) wird unter Sichtkontrolle in der Mitte der gedachten Linie zwischen Nabel und Symphyse eingebracht.

. Abb. 22.8. Extraperitonealer Raum nach der Gasinsufflation

Die Präparation beginnt bewusst nicht im Bereich der Hernie, sondern lateral, um dort Raum für den 2. Arbeitstrokar zu schaffen. Ohne einen ausreichenden seitlichen Raum könnte z. B. ein Einriss im Peritoneum das extraperitoneale Vorgehen durch fehlende Sicht verhindern. Mit der Schere wird das Peritoneum in der gefäßfreien, spinnennetzartigen Schicht bis oberhalb der Spina iliaca anterior superior von der Bauchdecke abgeschoben. Kleinere Blutungen aus Muskelästen können leicht mit der bipolaren Fasszange koaguliert werden (. Abb. 22.9).

. Abb. 22.9. Laterale Dissektion

287 22.1 · Extraperitoneale Hernioplastik (TEPP-Verfahren)

Oberhalb der Spina wird dann der zweite 5-mm-Arbeitstrokar (T2) unter Sicht in der sog. Rendezvous-Technik eingeführt. Die Scherenspitze wird dazu durch die Muskulatur nach außen gedrückt. Über der tastbaren Scherenspitze erfolgt eine kleine Hautinzision, sodass der Scherenschaft nach außen geschoben werden kann. Der zweite 5-mm-Arbeitstrokar wird auf den Scherenschaft geschoben und durch Zurückziehen der Schere unter Sicht in den extraperitonealen Raum gebracht (. Abb. 22.10).

. Abb. 22.10. Einführen des 2. Arbeitstrokars – Rendezvous-Technik

Die Trokarpositionen sind in . Abb. 22.11 für die endoskopische Operation einer rechtsseitigen Leistenhernie dargestellt. Bei einer linksseitigen Leistenhernie wird der 5-mm-Arbeitstrokar (T2) spiegelbildlich auf der linken Seite eingebracht.

. Abb. 22.11. Trokarpositionen bei der endoskopischen Hernienoperation auf der rechten Seite

Präparation bei indirekten Leistenhernien Bei einer indirekten Leistenhernie reicht der Bruchsack unterschiedlich weit in den inneren Leistenring hinein. Das distale Ende ist in der Regel nicht sofort zu erkennen. Oft wird der Bruchsack auf seinem Weg auch von einem Samenstranglipom begleitet (. Abb. 22.12).

. Abb. 22.12. Indirekte Leistenhernie links vor der Präparation

22

288

22

Kapitel 22 · Endoskopische Hernienchirurgie

Lateral des rechtseitigen Bruchsackes wird die Kante des Peritoneums dargestellt. Wir fassen den Bruchsack in diesem Bereich und spannen ihn nach kranial an (. Abb. 22.13). In stumpfer und teilweiser scharfer Technik werden die dorsal liegenden Samenstranggebilde vom Bruchsack abgeschoben (. Abb. 22.14). Bei einem weit in den inneren Leistenring hineinreichenden Bruchsack verwenden wir einen Dissektor und eine Fasszange, um den Bruchsack Schritt für Schritt nach innen zu ziehen. Die Spitze des Bruchsackes ist deutlich an ihrem bogenförmigen Verlauf zu erkennen (. Abb. 22.15). Die gefäßfreie Schicht zwischen dem Bruchsack und den Samenstranggebilden kann leicht mit der Schere durchtrennt werden (. Abb. 22.16). Die Präparation wird nach dorsal fortgesetzt, bis die horizontale Kante des Peritoneums ca. 5 cm vom inneren Leistenring entfernt ist (. Abb. 22.17).

. Abb. 22.13. Anspannen des indirekten Bruchsackes rechts

. Abb. 22.14. Abschieben der Samenstranggebilde nach dorsal

. Abb. 22.15. Präparation bis zur Spitze des Bruchsackes

. Abb. 22.16. Scharfes Absetzen des Bruchsackes von den Samenstranggebilden

. Abb. 22.17. Vollständige laterale Präparation mit weit dorsal liegendem Peritoneum

289 22.1 · Extraperitoneale Hernioplastik (TEPP-Verfahren)

Ein Samenstranglipom wird wie der indirekte Bruchsack von der Spitze nach dorsal präpariert (. Abb. 22.18). Es muss in der Regel nicht reseziert werden sondern sinkt zum Peritoneum zurück.

. Abb. 22.18. Samenstranglipom

Präparation bei direkten Leistenhernien Direkte Leistenhernien haben keinen peritonealen Bruchsack. Je nach Größe der Bruchpforte wölbt sich die insuffiziente Transversalisfaszie nach außen, was beim Patienten besonders im Stehen deutlich sichtbar ist (. Abb. 22.19).

. Abb. 22.19. Klinisches Bild einer direkten Leistenhernie

Eine direkte Hernie ist oft schon während der Ballondissektion sichtbar. Die Fascia transversalis wird invertiert, da fettreiche Adhäsionen durch den Ballon nach unten gezogen werden und die Fascia transversalis mitziehen. Die invertierte Fascia transversalis wird beim Blick durch den Ballon deutlich sichtbar (. Abb. 22.20). Nach Insufflation des extraperitonealen Raumes erkennt man medial der epigastrischen Gefäße entweder eine Bruchlücke oder einen meist fettreichen Strang, der an der invertierten Fascia transversalis adhärent ist.

. Abb. 22.20. Invertierte Fascia transversalis bei der Ballondissektion

22

290

22

Kapitel 22 · Endoskopische Hernienchirurgie

Nach Entfernen des Ballontrokars und Aufbau des extraperitonealen Luftraumes ist die Transversalisfaszie an den Adhäsionen fixiert (. Abb. 22.21). Mit wenigen Scherenschlägen lassen sich diese Adhäsionen durchtrennen, sodass das Fettgewebe nach dorsal zurücksinkt und die Fascia transversalis durch den extraperitonealen Überdruck wieder nach außen umschlägt. Der Blick auf die Bruchpforte ist frei (. Abb. 22.22).

. Abb. 22.21. Endoskopische Sicht auf die durch Adhäsionen fixierte Fascia transversalis

. Abb. 22.22. Direkte Bruchpforte mit nach außen gewölbter Fascia transversalis

Das präperitoneale Fett wird so weit nach dorsal abgeschoben, bis der Schambeinast bis zur Mitte der Symphyse sichtbar ist. Zum Abschluss der Präparation ist die gesamte Leistenregion von Peritoneum befreit. Anatomisch zeigt sich das typische umgekehrte »V«, welches lateral aus den Testiculargefäßen und medial aus dem Ductus deferens (Ligamentum rotundum bei der Frau) gebildet wird (. Abb. 22.23).

. Abb. 22.23. Situs der Leistenregion nach Fertigstellen der Präparation

291 22.1 · Extraperitoneale Hernioplastik (TEPP-Verfahren)

Vorgehen bei einer großen direkten Bruchpforte

. Abb. 22.24. Einführen der Röderschlinge

. Abb. 22.25. Fassen und Invertieren der Fascia transversalis

Eine große direkte Bruchpforte mit einer weit nach außen gewölbten Fascia transversalis führt zu einer großen Bruchhöhle. Da wir das Netzimplantat bei der extraperitonealen Methode nicht durch Nähte oder Klammern fixieren, besteht bei Bruchpforten mit einem Durchmesser von über 3 cm die Gefahr, dass das Netz später teilweise in die Bruchhöhle hineinrutscht (sog. Bulging). Klinisch würde dieses dem Bild einer Rezidivhernie entsprechen. Weiterhin füllt sich die verbliebene Bruchhöhle fast regelhaft mit seröser Flüssigkeit im Sinne einer Pseudohernie. Ein solches Serom kann über längere Zeit persistieren und muss ggf. abpunktiert werden. Zur Vermeidung empfehlen wir die Raffung der Fascia transversalis mit gleichzeitiger Verkleinerung der Bruchhöhle. Wir führen über den mittleren Arbeitstrokar (T1) eine Röderschlinge in den extraperitonealen Raum ein. Eine scharfe Fasszange (T2) wird mit ihrer Spitze durch die Schlinge geführt (. Abb. 22.24). Die tiefste Stelle der in der Bruchhöhle liegenden Fascia transversalis wird mit der Fasszange gegriffen und nach innen gezogen (. Abb. 22.25).

22

292

22

Kapitel 22 · Endoskopische Hernienchirurgie

Bei sehr tiefen Bruchhöhlen kann die Fascia transversalis manuell von außen nach innen gedrückt werden. Durch Zuziehen der Röderschlinge über dem gefassten Gewebezipfel wird die Fascia transversalis stark gerafft (. Abb. 22.26). Nach Entfernen der Röderschlinge zeigt sich der Bereich der Fascia transversalis nun plan ohne erkennbare Bruchhöhle (. Abb. 22.27). Das Netz kann sich nicht mehr nach außen vorwölben, eine Serombildung ist ohne verbliebene Bruchhöhle weitgehend ausgeschlossen.

. Abb. 22.26. Invertieren und Raffen der Fascia transversalis mit der Röderschlinge

. Abb. 22.27. Plane Rückfläche für die Netzimplantation

293 22.1 · Extraperitoneale Hernioplastik (TEPP-Verfahren)

Einbringen und Platzieren des Kunststoffnetzes

a

b

c . Abb. 22.28. a Einbringen des zusammengerollten Netzes über den Optiktrokar b Zusammengerolltes Netzimplantat im extraperitonealen Raum c Ausrollen des Netzimplantates mit Dissektor und Wellenzange

Vor Einbringen des Netzimplantates muss sorgfältig auf Bluttrockenheit geachtet werden. Kleinere Blutreste werden zunächst mit dem Sauger entfernt. Wir reduzieren dann vorübergehend den extraperitonealen Druck auf 6 mmHg, um auch venöse Blutungen sicher feststellen zu können, die dann bipolar koaguliert werden. Der Druck wird anschließend wieder auf den Standardwert 14 mmHg erhöht. Für das Einbringen des Netzimplantates werden von verschiedenen Chirurgen unterschiedliche Vorgehensweisen empfohlen. Nachdem sich die OP-Schwester und der Operateur frische Handschuhe angezogen haben, wird ein nichtresorbierbares Netz angenommen. Wir rollen das ca. 10×15 cm2 große Netz in Längsrichtung eng zusammen und fassen es an der Spitze mit einer scharfen Fasszange. Das zusammengerollte Netz wird nach vorübergehender Entfernung der Optik »blind« über den 10-mm-Optiktrokar (O) am Nabel eingebracht. Nach Wechsel der Fasszange gegen die Optik lässt sich das Netzimplantat leicht auffinden (. Abb. 22.28a,b,c).

22

294

Kapitel 22 · Endoskopische Hernienchirurgie

Mit dem Dissektor und einer atraumatischen Fasszange wird das Implantat tapetenartig in der betroffenen Leistenregion entrollt. Zu achten ist dabei auf eine sichere Abdeckung der direkten, indirekten und der Schenkelbruchpforte (. Abb. 22.29).

22

. Abb. 22.29. Endgültige Lage des implantierten Kunststoffnetzes

Die Unterkante des Netzes muss immer kaudal der Unterkante des Peritoneums liegen, um ein Hindurchrutschen des Peritoneums unter dem Netz im Sinne eines indirekten Rezidivs zu verhindern. Bei regelrechter Netzlage wird dann die CO2-Zufuhr abgestellt. Durch Öffnen eines Trokarventils wird das verbliebene Gas fraktioniert unter optischer Kontrolle abgelassen. Auf diese Weise verkleinert sich der extraperitoneale Raum, bis das Peritoneum flächig dem Netz anliegt (. Abb. 22.30). Abschließend werden die Trokare entfernt, die subumbilicale Faszienlücke mit einer tiefen Naht und die Hautinzisionen mit Einzelknopfnähten verschlossen. Tipp Von der Industrie wird eine Vielzahl von Kunststoffnetzen für die endoskopische Hernienversorgung angeboten. Nach der aktuellen Studienlage und den eigenen Erfahrungen favorisieren wir ein leichtes Netz mit einem Gewicht von 30–35 g/m². Das Netz sollte nichtresorbierbar und mittel- bis großporig sein. Von einigen Autoren werden für das Einbringen des Netzes spezielle Falttechniken oder das Befeuchten des Implantates empfohlen. Wir rollen das Netz möglichst eng zusammen und schieben es mit einer Fasszange durch den Optiktrokar, was immer rasch und problemlos gelingt. Ein seitlicher 10-mm-Arbeitstrokar zum Einbringen des Netzes ist in der o. g. Technik nicht erforderlich.

. Abb. 22.30. Ablassen des Gases aus dem extraperitonealen Raum

295 22.1 · Extraperitoneale Hernioplastik (TEPP-Verfahren)

22.1.7

Tipps und Besonderheiten

Nachbehandlung. Vor der Entlassung aus der stationären

Behandlung führen wir bei allen Patienten eine sonographische Kontrolle zur Dokumentation der regelrechten Netzlage und zum Ausschluss eines Hämatoms oder Seroms durch. Am 7. postoperativen Tag erfolgt eine ambulante Abschlusskontrolle. Bei regelrechtem Befund ist ab diesem Zeitpunkt die körperliche Vollbelastung möglich. Beidseitige Leistenhernien. Wir beginnen die Präparation

im Allgemeinen auf der Seite der größeren bzw. der vermutlich schwerer zu operierenden Hernie (z. B. durch Voroperationen). Nach Abschluss der Präparation dieser Seite wechseln der Operateur und der Assistent ihre Position. Ein zusätzliches Einbringen von einem weiteren 5-mm-Arbeitstrokar ist normalerweise nicht notwendig (. Abb. 22.31). Nachdem auch die 2. Seite fertig präpariert ist, werden beide Netze zusammengerollt simultan über den Optiktrokar in den extraperitonealen Raum eingebracht (. Abb. 22.32). Die Platzierung und das Ablassen des Gases erfolgen analog zur einseitigen Hernioplastik.

. Abb. 22.32. Simultanes Einbringen beider Netze über den Optiktrokar

dem Kunststoffnetz – welche primär erwünscht waren – oft sehr erschwert oder nicht möglich. In diesen Fällen führen wir dann den 10-mm-Optiktrokar durch das Peritoneum in die Bauchhöhle und versorgen die Rezidivhernie in der TAPP-Technik (7 Kap. 22.2).

Rezidivhernien. Die Operation von Rezidivhernien unter-

Schenkelhernien. Die vollständige Befreiung der Leisten-

scheidet sich grundsätzlich nicht von der primären endoskopischen Hernioplastik. Bei der Präparation muss teilweise mit Verwachsungen gerechnet werden, vor allem nach vorangegangener konventioneller Operation einer indirekten Leistenhernie. Wenn die primäre Hernienversorgung endoskopisch in der TEPP-Technik durchgeführt wurde, ist die Ballondissektion beim Rezidiveingriff durch ausgeprägte Verwachsungen zwischen dem Peritoneum und

region vom Peritoneum beinhaltet auch die Freipräparation der Schenkelpforte. Hier findet sich öfter als erwartet eine kleine Bruchlücke mit einem irreponiblen Fettzipfel (. Abb. 22.33). Nach Reposition des Fettzipfels wird die Schenkelpforte mit dem Kunststoffnetz in einem Zuge mit abgedeckt.

. Abb. 22.33. Schenkelhernie

. Abb. 22.31. Trokarpositionen bei der beidseitigen TEPP

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296

Kapitel 22 · Endoskopische Hernienchirurgie

Konversion zum offenen Vorgehen. Eine Konversion zum

22

offenen Vorgehen ist nur im sehr seltenen Ausnahmefall notwendig. Dies beträfe z. B. einen Patienten mit Voroperationen im Unterbauch und ausgedehnten Verwachsungen, bei dem weder eine Ballondissektion des extraperitonealen Raumes noch ein laparoskopisches, transabdominelles Vorgehen möglich wären. In diesem Fall führen wir eine konventionelle Hernienversorgung nach Shouldice bzw. Lichtenstein durch. Bereitet lediglich das Schaffen oder Auff rechterhalten des extraperitonealen Raumes Schwierigkeiten, wechseln wir wie oben beschrieben intraoperativ zur TAPP-Technik. Drainage. Wenn weder während der Präparationsphase

noch bei der Prüfung auf Bluttrockenheit nennenswerte Blutungen aufgetreten sind, legen wir keine Drainage in den extraperitonealen Raum. Bei aufwendiger Präparation und mehrfach notwendiger Blutstillung während der Präparation kommt im Einzelfall eine 12-Charrière-Robinson-

Drainage zum Einsatz, die über den seitlichen 5-mmArbeitstrokar eingeführt und am Unterrand des Netzes platziert wird (. Abb. 22.34). Nach sonographischem Ausschluss eines Flüssigkeitsverhaltes entfernen wir die Drainage am 2. postoperativen Tag. Sehr große direkte Bruchpforte. Bei einer sehr großen

direkten Bruchpforte mit einem Durchmesser von über 5 cm ist es oft nicht möglich, eine ausreichende Raffung der Transversalisfaszie mit einer oder mehreren Röderschlingen zu erzielen. Um die Gefahr des späteren »Bulgings« zu vermeiden, fixieren wird das Kunststoffnetz mit einzelnen Titanclips am Rand der Bruchpforte. Da die ehemalige Bruchhöhle dadurch nicht verkleinert wird, ist eine postoperative Serombildung teilweise nicht zu vermeiden. Skrotalhernie. Bei Skrotalhernien ist die Reposition des

. Abb. 22.34. Einbringen einer Drainage über den seitlichen Arbeitstrokar

Bruchinhaltes durch die breite Bruchpforte oft schon manuell von außen möglich. Bei langjährigem Bestehen bereitet aber die vollständige Präparation des weit in das Skrotalfach reichenden indirekten Bruchsackes große Schwierigkeiten, da sich hier häufig flächenhafte Verwachsungen zwischen dem indirekten Bruchsack und den Samenstranggebilden ausgebildet haben. Um eine Verletzung insbesondere der Testiculargefäße zu vermeiden, verzichten wir auf die vollständige Entfernung des Bruchsackes aus dem Skrotalfach. Nach Anspannen des indirekten Bruchsackes und weitestmöglicher Präparation nach distal wird der Bruchsack von ventral beginnend senkrecht mit der Schere durchtrennt (. Abb. 22.35). Dorsal müssen vor den letzten Scherenschlägen die Samenstranggebilde abgeschoben werden. Die Ränder des Bruchsackes werden zu beiden Seiten bipolar koaguliert. Nach vollständiger Durchtrennung des Bruchsackes sinkt der kaudale Anteil in das Skrotalfach zurück (. Abb. 22.36). Der kraniale Anteil wird weit nach dorsal von den Samenstranggebilden abpräpariert.

. Abb. 22.35. Ventrale Durchtrennung des indirekten Bruchsackes bei einer großen Skrotalhernie

. Abb. 22.36. Vollständige Durchtrennung des indirekten Bruchsakkes in Höhe des inneren Leistenringes

297 22.1 · Extraperitoneale Hernioplastik (TEPP-Verfahren)

Vasoresektion zur gewünschten Sterilisation. Bei entspre-

chendem Patientenwunsch und zeitgerechter Aufklärung kann die beidseitige Vasoresektion zur Sterilisation im Rahmen der endoskopischen Hernioplastik – sowohl extraperitoneal als auch transabdominell leicht mit durchgeführt werden. Nach der vollständigen Präparation der Leistenregion ist der Ductus deferens eindeutig sichtbar. Er wird hochluxiert und auf einer Strecke von ca. 3–4 cm zirkulär freipräpariert (. Abb. 22.37). Mit der bipolaren Koagulationszange setzen wir eine Koagulationszone im Abstand von mindestens 3 cm (. Abb. 22.38).

Im Bereich der beiden Koagulationszonen setzen wir jeweils einen Titanclip (. Abb. 22.39). Das ca. 3 cm lange Segment zwischen den Clips wird mit der Schere reseziert und geborgen (. Abb. 22.40). Beide Stümpfe des Ductus deferens liegen mehrere Zentimeter voneinander entfernt, der Befund wird fotodokumentiert (. Abb. 22.41). Auf der Gegenseite erfolgt die Vasoresektion in gleicher Weise mit bipolarer Koagulation, Clipverschluss und Resektion eines ca. 3 cm langen Segmentes (. Abb. 22.42). Beide resezierten Segmente werden zur histologischen Untersuchung gegeben, die Nachkontrollen zum Nachweis eines spermienfreien Ejakulates erfolgen beim Urologen.

. Abb. 22.37. Freipräparation des rechten Ductus deferens

. Abb. 22.38. Proximale und distale bipolare Koagulation des Ductus deferens

. Abb. 22.39. Proximaler und distaler Clipverschluss des Ductus deferens

. Abb. 22.40. Resektion eines ca. 3 cm langen Segmentes des Ductus deferens

22

298

Kapitel 22 · Endoskopische Hernienchirurgie

22

. Abb. 22.41. Fotodokumentation beider Stümpfe des Ductus deferens

22.1.8

Spezifische Komplikationen und deren Therapie

Intraoperative Blutungen. Wie bei allen Leistenopera-

tionen besteht grundsätzlich die Gefahr einer Verletzung der A. und V. iliaca communis, externa oder interna. Eine Verletzung dieser großen Gefäße führt in der Regel zu starken Blutungen, die endoskopisch allein aufgrund mangelnder Übersicht praktisch nicht zu beherrschen sind. In einem solchen Fall muss die notfallmäßige Konversion zur offenen Versorgung erfolgen. Bis zum Hautschnitt sollte die Leistenregion nach Entfernen der Trokare manuell komprimiert werden. Kleinere venöse Blutungen stehen im Allgemeinen nach mehrminütiger Kompression, kleine Arterienäste können mit bipolarer Koagulation oder mit Clips verschlossen werden. Verletzung oder Durchtrennung des Ductus deferens.

Eine Rekonstruktion iatrogen geschädigter Strukturen ist grundsätzlich indiziert. Eine partielle oder vollständige Durchtrennung des Ductus deferens erfordert die Rekonstruktion durch Naht. Je nach Erfahrung des Operateurs kann diese endoskopisch oder nach Konversion zum offenen Vorgehen erfolgen.

. Abb. 22.42. Analoges Vorgehen auf der linken Seite

Verletzungen der Harnblase. Bei der medialen Präparation

und bei Vorliegen von Blasendivertikeln kann es zu einer Verletzung der Harnblase kommen. Es handelt sich dabei in der Regel um eine punkt- oder rissförmige Eröffnung der Blasenhinterwand bzw. Seitenwand. Bei entsprechender laparoskopischer Erfahrung kann eine solche Verletzung endoskopisch mit Einzelknopfnähten oder fortlaufend übernäht werden. Zur Entlastung der Harnblase und Protektion der Naht wird intraoperativ ein suprapubischer oder transurethraler Dauerkatheter eingebracht, der mindestens eine Woche belassen wird. Vor der Entfernung des Katheters führen wir eine Röntgenkontrastmitteldarstellung der Blase durch. Frührezidive. Ein Frührezidiv der Leistenhernie in den

ersten postoperativen Tagen ist mit großer Wahrscheinlichkeit durch eine Dislokation bzw. primäre Fehlplatzierung des Netzes bedingt. Wir empfehlen die operative Revision über den alten extraperitonealen Zugangsweg. Das Netz kann zu diesem frühen Zeitpunkt entweder replatziert (und ggf. mit Staplern fixiert) oder gegen ein neues, ggf. größeres Netz ausgetauscht werden.

299 22.2 · Transabdominelle Hernioplastik (TAPP-Verfahren)

22.2

Transabdominelle Hernioplastik (TAPP-Verfahren)

Die transabdominelle Hernioplastik unterscheidet sich von dem extraperitonealen Verfahren durch den Zugang zur Leistenregion. Beim TAPP-Verfahren wird das Peritoneum im Bereich der betroffenen Leiste laparoskopisch inzidiert und nach innen geschlagen. Die weitere Präparation und die Netzplatzierung entsprechen weitgehend dem TEPP-Verfahren. Zum Ende der Operation wird die Inzision des Peritoneums wieder verschlossen.

22.2.2

22.2.1

Vorraussetzungen

Die Indikation, Kontraindikationen, spezielle Aufklärung und die Operationsvorbereitung entsprechen denen der extraperitonealen Hernioplastik (TEPP-Verfahren).

Im Operationssaal

Allgemeinanästhesie, Lagerung des Patienten in Rückenlage. Eine einmalige i.v. Antibiotikagabe (z. B. 1,5 g Cefuroxim) zur Prophylaxe von Wundheilungsstörungen wird wegen der Implantation von Fremdmaterial grundsätzlich vor dem Hautschnitt durchgeführt. Der Bildschirm für den Operateur wird am Fußende auf der Seite der Hernie, der Hilfsmonitor auf der gegenüber liegenden Patientenseite platziert. Auf diese Weise ist die Sicht auf die Monitore für den Operateur und den Kameraassistenten ohne größere Kopfwendung möglich . Abb. 22.43). Instrumentarium: 4 Laparoskopiesieb 4 30°-Optik 4 bipolare Koagulation 4 Ultraschallschere 4 Hernienstapler . Abb. 22.43. Positionierung des OP-Teams und der Geräte bei der transabdominellen Hernioplastik rechts (TAPP-Verfahren)

22

300

Kapitel 22 · Endoskopische Hernienchirurgie

22.2.3

22

Operationsablauf

Der Operationsablauf ist für einen männlichen Patienten beschrieben, Unterschiede bei weiblichen Patienten sind besonders vermerkt. Der Eingriff beginnt als diagnostische Laparoskopie mit Einbringen eines subumbiliacalen Optiktrokars (O). Nach Kopftieflagerung f des Patienten werden beide Leistenregionen inspiziert, ggf. ist zunächst eine Adhäsiolyse notwendig. Eine direkte Leistenhernie ist als Vorwölbung des Peritoneums nach außen im Bereich der insuffizienten Transversalisfaszie zu erkennen (. Abb. 22.44), bei einer indirekten Leistenhernie liegt eine peritoneale Taschenbildung lateral der epigastrischen Gefäße vor (. Abb. 22.45). . Abb. 22.44. Direkte Leistenhernie rechts – laparoskopische Sicht

. Abb. 22.45. Indirekte Leistenhernie rechts – laparoskopische Sicht

Trokarpositionen Die Arbeitstrokare (T1 und T2) werden links und rechts im Mittelbauch eingebracht (. Abb. 22.46). Wenn ein 10-mmStapler verwendet wird, muss einer der beiden Trokare ein 5- bis 12-mm-Trokar sein. Die Trokare werden mit folgenden Instrumenten besetzt: 4 T1 (5 mm) Dissektor oder Fasszange 4 T2 (5–12 mm) Schere, Ultraschallschere, Fasszange, Hernienstapler

. Abb. 22.46. Trokarpositionen bei der transabdominellen Hernioplastik rechts (TAPP-Verfahren)

301 22.2 · Transabdominelle Hernioplastik (TAPP-Verfahren)

Präparation am Beispiel der indirekten Leistenhernie rechts

. Abb. 22.47. Inzision des Peritoneums lateral der Leistenhernie

Das Peritoneum wird von lateral beginnend bogenförmig über die Hernie hinweg eröffnet. Wenn eine Schere benutzt wird, müssen kleinere Blutungen aus den peritonealen Gefäßen koaguliert werden. Wir verwenden eine Ultraschallschere, bei der die Durchtrennung des Gewebes und die Koagulation gleichzeitig erfolgen (. Abb. 22.47). Der dorsale Anteil des Peritoneums wird von den Samenstranggebilden nach dorsal abgeschoben (. Abb. 22.48). Bei einem großen Bruchsack ist es hilfreich, diesen weit nach innen zu ziehen, sodass sich die gefäßfreie Schicht zwischen dem Peritoneum und den Samenstranggebilden gut anspannt (. Abb. 22.49). Wenn alle peritonealen Verbindungen durchtrennt sind, liegt der innere Leistenring frei (. Abb. 22.50).

. Abb. 22.48. Abschieben des Peritoneums von den Samenstranggebilden

. Abb. 22.49. Inversion des Bruchsackes

. Abb. 22.50. Darstellung des inneren Leistenringes

22

302

22

Kapitel 22 · Endoskopische Hernienchirurgie

Nach medial wird die Präparation fortgesetzt, bis der Schambeinast freiliegt. Zwischen dem Schambeinast und den iliacalen Gefäßen liegt die Schenkelpforte, aus der ggf. adhärentes Fettgewebe reponiert wird (. Abb. 22.51). Nach Beenden der Präparation ist das Peritoneum aus der gesamten Leistenregion abgeschoben. Der Situs entspricht dem der extraperitonealen Präparation. a

. Abb. 22.51. Mediale Präparation mit Darstellen des Schambeinastes

Einbringen und Platzieren des Kunststoffnetzes Vor dem Einbringen des Netzimplantates muss sorgfältig auf Bluttrockenheit geachtet werden. Durch eine vorübergehende Reduktion des intraperitonealen Druckes auf 6 mmHg können auch venöse Blutungen erkannt und ggf. bipolar koaguliert werden. Der Druck wird anschließend wieder auf den Standardwert von 14 mmHg erhöht. Da die freipräparierte Fläche zu allen Seiten durch das Peritoneum begrenzt ist, muss die benötigte Größe des Netzimplantates zunächst ausgemessen werden. Wir benutzen einen Dissektor und messen, wie oft das geöffnete Maul des Dissektors in waagerechter und in senkrechter Richtung nebeneinander passt (. Abb. 22.52). Nachdem sich die OP-Schwester und der Operateur frische Handschuhe angezogen haben, wird das nichtresorbierbare Netz extrakorporal mit dem Dissektor ausgemessen und in der entsprechenden Größe zugeschnitten (. Abb. 22.53).

. Abb. 22.52. Ausmessen der erforderlichen Netzgröße mit dem geöffneten Dissektor

. Abb. 22.53. Extrakorporales Ausmessen des nichtresorbierbaren Netzes

303 22.2 · Transabdominelle Hernioplastik (TAPP-Verfahren)

Wir rollen das Netz in Längsrichtung eng zusammen und fassen es an der Spitze mit einer scharfen Fasszange. Das zusammengerollte Netz wird über den seitlichen Trokar (T2) in die Leiste vorgeschoben (. Abb. 22.54). Das Netz wird ausgerollt und bedeckt die freipräparierte Leistenregion (. Abb. 22.55). Wir fixieren das Netz mit ca. 4–6 Staplern am Ligamentum Cooperi (. Abb. 22.56) und an der vorderen Bauchdecke (. Abb. 22.57).

. Abb. 22.54. Einbringen des zusammengerollten Netzimplantates

. Abb. 22.55. Abdeckung der rechten Leistenregion durch das nichtresorbierbare Netz

. Abb. 22.56. Staplerfixierung des Netzes am Ligamentum Cooperi (Lig. iliopectineum)

. Abb. 22.57. Staplerfixierung des Netzes an der vorderen Bauchdecke

22

304

Kapitel 22 · Endoskopische Hernienchirurgie

Bei der ventralen Fixierung ist ein manueller Gegendruck von außen gegen die tastbare Staplerspitze hilfreich. . Abb. 22.58 zeigt das fixierte Netz in der rechten Leiste vor dem Verschluß des Peritoneums.

22

. Abb. 22.58. Fixiertes Netz in der rechten Leiste

Nach Ablassen des intraperitonealen Druckes wird das nach dorsal abgeschobene Peritoneum mittels fortlaufender endoskopischer Naht verschlossen. Hierzu bereiten wir extrakorporal einen PDS-Faden der Stärke 3-0 mit einer Schlaufe an einem Ende vor (. Abb. 22.59).

. Abb. 22.59. PDS-Naht (3-0) mit einer Schlaufe

305 22.2 · Transabdominelle Hernioplastik (TAPP-Verfahren)

Wir beginnen die Naht des Peritoneums lateral (. Abb. 22.60) und durchstechen mit der Nadel die vorbereitete Schlaufe. Dadurch kann die fortlaufende Naht später von lateral zugezogen werden. Das andere Ende der Naht wird durch einen Knoten mit der letzten Nahtschlaufe oder mit einem Clip auf dem gespannten Faden gesichert. Es resultiert ein vollständiger Verschluß des Peritoneums mit Abdeckung des implantierten Netzes (. Abb. 22.61).

. Abb. 22.60. Beginn des peritonealen Nahteinschlusses lateral

. Abb. 22.61. Vollständiger Verschluß des Peritoneums

22

306

Kapitel 22 · Endoskopische Hernienchirurgie

22.2.4

Tipps und Besonderheiten

22.3

Laparoskopische Therapie bei inkarzerierten Hernien

Nachbehandlung. Vor der Entlassung aus der stationären

22

Behandlung führen wir bei allen Patienten eine sonographische Kontrolle zur Dokumentation der regelrechten Netzlage und zum Ausschluss eines größeren Hämatoms durch. Am 7. postoperativen Tag erfolgt eine ambulante Abschlusskontrolle. Bei regelrechtem Befund ist ab diesem Zeitpunkt die körperliche Vollbelastung möglich. Beidseitige Leistenhernien. Die Präparation der 2. Seite

erfolgt analog zur ersten Seite. Zusätzliche Trokare sind nicht notwendig. Schenkelhernien. Die Präparation beim TAPP-Verfahren

schließt immer die Schenkelpforte mit ein, sodass der Bruchinhalt aus der Schenkelpforte reponiert wird. Wie bei der extraperitonealen Hernioplastik deckt das implantierte Netz neben der indirekten und direkten Bruchpforte auch die Schenkelpforte ab. Konversion zum offenen Vorgehen. Eine Konversion zum

offenen Vorgehen (Versorgung nach Shouldice oder Lichtenstein) ist nur im sehr seltenen Ausnahmefall (z. B. Verwachsungsbauch nach Voroperationen) notwendig. Sehr große direkte Bruchpforte und Skrotalhernien. An-

ders als bei der extraperitonealen Hernioplastik spielt die Größe der Hernie beim TAPP-Verfahren (fast) keine Rolle, da das gesamte Peritoneum aus der Leistenregion reponiert und das implantierte Netz mit dem Stapler fixiert wird. Ggf. kann eine sich weit nach außen vorwölbende Transversalisfaszie mit einer Röderschlinge (7 Kap. 22.1.6) gerafft werden.

22.2.5

Spezifische Komplikationen und deren Therapie

Bei der Inkarzeration von Hernien handelt es sich immer um eine Notfallsituation mit einer absoluten Operationsindikation. Die Gefahr einer Inkarzeration besteht v. a. bei: 4 Leistenhernien, 4 Schenkelhernien, 4 Nabelhernien, 4 Trokarhernien, 4 Narbenhernien, 4 epigastrischen Hernien. Als Inkarzerat finden sich dabei überwiegend: 4 Dünndarm, 4 Anteile des Omentum majus, 4 Ovar, 4 Appendix epiploica des Sigma, 4 Appendix, 4 Dickdarm. Bei einer länger bestehenden Inkarzeration besteht die Gefahr einer ischämiebedingten Gewebsnekrose, die bei der Beteiligung von Dünn- oder Dickdarm zu einer Peritonitis führen kann. Das primäre Therapieziel ist die möglichst rasche Beseitigung der Inkarzeration, bevor eine Nekrose eintritt. Beim konventionellen Zugang zur inkarzerierten Hernie besteht die Gefahr, dass das Inkarzerat nicht beurteilt werden kann, wenn bei der Narkoseeinleitung oder der späteren Manipulation eine spontane Reposition eintritt. Im Zweifelsfall bestand die Indikation zur sog. Herniolaparotomie, um das Inkarzerat sicher darzustellen. Wir führen bei einer inkarzerierten Hernie grundsätzlich eine diagnostische Laparoskopie im Sinne einer invasiven Diagnostik durch. Sie dient der Beurteilung des Inkarzerates und – wenn möglich – auch dessen Reposition. Das Vorgehen bei den verschiedenen Hernien und die Rolle der Laparoskopie sind im Folgenden kurz beschrieben.

Darmverletzung. Die möglichen Komplikationen entspre-

chen denen bei der extraperitonealen Hernioplastik. Beim transabdominellen Vorgehen besteht die Möglichkeit, dass Dünn- oder Dickdarm verletzt werden. Bei einer Eröffnung des Darmlumens mit einer potenziellen Kontamination der Bauchhöhle steht der Nahtverschluss der Darmverletzung, der bei entsprechender Erfahrung des Operateurs laparoskopisch erfolgen kann, im Vordergrund. Auf die Implantation des Netzimplantates sollte verzichtet werden, die Hernioplastik muss zu einem späteren Zeitpunkt durchgeführt werden.

22.3.1

Inkarzerierte Leistenund Schenkelhernien

Die Diagnose einer inkarzerierten Leisten- und Schenkelhernie ist bei der klinischen und sonographischen Untersuchung meistens eindeutig zu stellen. Bei einer nur kurze Zeit bestehenden Inkarzeration kann ein einmaliger (!) Repositionsversuch durch einen erfahrenen(!) Chirurgen unternommen werden.

307 22.3 · Laparoskopische Therapie bei inkarzerierten Hernien

. Abb. 22.62. Inkarzerierte Appendix epiploica – Leistenhernie links

. Abb. 22.63. Inkarzerierte Appendix – Leistenhernie rechts

. Abb. 22.64. Inkarzerierte Dünndarmschlinge – Leistenhernie rechts

. Abb. 22.65. Inkarzerierte Dünndarmschlinge nach der Reposition

Bei der diagnostischen Laparoskopie wird die Bruchpforte von innen inspiziert. Ein nicht reponierter Bruchinhalt kann sofort diagnostiziert werden, z. B. eine inkarzerierte Appendix epiploica, die Appendix vermiformis oder eine Dünndarmschlinge (. Abb. 22.62–22.64). Durch vorsichtigen Zug mit der atraumatischen Fasszange versuchen wir, das Inkarzerat zu reponieren. Das Leistenband wird ggf. über der Bruchpforte etwas eingekerbt, um diese zu erweitern. Die Reposition kann durch gleichzeitigen manuellen Druck von außen unterstützt werden. Bei der Inspektion des reponierten Bruchinhaltes achten wir darauf, ob eine ausreichende Durchblutung vorliegt oder sich schon Nekrosen entwickelt haben. Bei einer ausreichend frühen Reposition findet man oft nur eine Schnürfurche mit einer hämorrhagischen Stauung des ehemaligen Bruchinhaltes (. Abb. 22.65). Bildet sich die Stauung rasch zurück, muss nicht mit der Ausbildung einer Nekrose gerechnet werden.

Die Versorgung der Leisten- oder Schenkelhernie kann wie bei der elektiven Hernioplastik endoskopisch im TAPP- oder TEPP-Verfahren erfolgen. Wenn eine Nekrose des Bruchinhaltes aufgetreten ist, besteht die Indikation zur Resektion des betroffenen Gewebes, die je nach Befund laparoskopisch oder konventionell durchgefführt wird. Wegen der Gefahr einer bakteriellen Kontamination der Bruchpforte verwenden wir kein Kunststoffnetz zur Abdeckung der Bruchpforte. Die Hernie wird in der konventionellen Nahttechnik nach Shouldice versorgt, ggf. bei einer manifesten Infektion in der Bruchpforte (z. B. durch eine Darmnekrose mit Perforation in den Bruchsack) auch zweizeitig nach 6–8 Wochen (. Abb. 22.66).

22

308

Kapitel 22 · Endoskopische Hernienchirurgie

kann, oft ursächlich für die eingetretene Inkarzeration. Immer wieder haben wir bei der Laparoskopie pathologische Befunde erheben können (z. B. eine inkarzerierte Nabelhernie als klinische Erstmanifestation einer Peritonealkarzinose), die präoperativ nicht bekannt waren und ohne die Laparoskopie zu diesem Zeitpunkt nicht diagnostiziert worden wären (. Abb. 22.67). Aus pathologisch veränderten intraabdominellen Bereichen können laparoskopisch Gewebeproben entnommen werden. Bei unaufffälligem intraabdominellem Befund werden die Optik und der Trokar entfernt. Der Verschluss der Nabelhernie erfolgt Stoß auf Stoß mit nichtresorbierbaren Einzelknopfnähten.

22

. Abb. 22.66. Inkarzerierte Appendix im Bruchsack: konventionelle Hernienversorgung ohne Netzimplantation

22.3.2

Inkarzerierte Nabelhernien

22.3.3

Inkarzerierte Trokarhernien, Narbenhernien und epigastrische Hernien

Nach subumbilicalem Hautschnitt oder linkslateraler Umschneidung des Nabels wird das Inkarzerat offen freipräpariert. Zur Reposition muss die Bruchpforte in der Regel etwas erweitert werden, bei Vorliegen einer Nekrose erfolgt die Resektion des Inkarzerates. Dünn- oder Dickdarmnekrosen erfordern eine Segmentresektion im Gesunden mit End-zu-End-Anastomosierung. Als sog. Herniolaparoskopie führen wir dann einen 10-mm-Optiktrokar über die Bruchpforte ein und dichten diese mit einer Naht luftdicht ab. Nach Anschließen der Gaszufuhr erfolgt die diagnostische Laparoskopie. Beim Erwachsenen ist eine intraabdominelle Druckerhöhung, die z. B. durch einen Aszites bei chronischer Hepatopathie oder durch ein stenosierendes Tumorleiden bedingt sein

Zur Beurteilung des inkarzerierten Bruchinhaltes führen wir zunächst eine diagnostische Laparoskopie mit offenem subumbilicalem Zugang durch. Bei nabelnahen Hernien bringen wir den Optiktrokar mit entsprechender Entfernung von der Hernie ein. Zur Inspektion der Bauchdecke sollte eine 30°-Optik verwendet werden. Mit einer Fasszange und der Schere, die über zwei 5-mm-Arbeitstrokare eingeführt werden, wird das Inkarzerat schrittweise aus der Bruchpforte gelöst und reponiert (. Abb. 22.68 und 22.69). Wenn eine Nekrose des Inkarzerates aufgetreten ist, besteht die Indikation zur Resektion des betroffenen Gewebes. Je nach Befund wird die Hernie laparoskopisch durch eine intraabdominelle Netzabdeckung (. Abb. 22.70), durch eine direkte Naht oder konventionell mit offener Darstellung der Bruchpforte verschlossen.

. Abb. 22.67. Peritonealkarzinose als Zufallsbefund bei der Herniolaparoskopie

. Abb. 22.68. Laparoskopische Reposition einer inkarzerierten Narbenhernie

309 22.3 · Laparoskopische Therapie bei inkarzerierten Hernien

. Abb. 22.69. Bruchpforte einer Narbenhernie – laparoskopische Sicht nach Reposition des Bruchinhaltes

. Abb. 22.70. Verschluss einer epigastrischen Hernie mit intraabdomineller Netzabdeckung

Dem aufmerksamen Leser wird aufgefallen sein, dass ein eigenes Kapitel zur laparoskopischen Therapie von Narben- und Bauchwandhernien fehlt, obwohl diese in zahlreichen Publikationen dargestellt wurde. Wir sind von der generellen elektiven Indikation nicht überzeugt und führen sie nur bei kleinen Trokarhernien und kleinen epigastrischen Hernien durch. Das Verfahren erscheint elegant und ist technisch ohne größere Probleme durchführbar. Als ungünstig sehen wir die großflächige Implantation eines Kunststoffnetzes ohne peritoneale Bedeckung wegen der Gefahr der Bildung intraabdomineller Adhäsionen. Wir präferieren die Technik nach Abrahamson als Umklappplastik der vorderen Faszie mit Onlay-Verstärkung durch ein nichtresorbierbares Netz. Auf diese Weise wird die Bauchhöhle nicht eröffnet, was die Verletzungsrate intraabdomineller Strukturen und die postoperative Adhäsionsbildung deutlich verringert.

22

23 23

Eingriffe im Retroperitoneum

23.1

Laparoskopische Nephrektomie – 311

23.1.1 23.1.2 23.1.3 23.1.4 23.1.5 23.1.6 23.1.7 23.1.8

Indikation – 311 Kontraindikationen – 311 Spezielle Aufklärung – 312 Operationsvorbereitung – 312 Im Operationssaal – 313 Operationsablauf – 313 Tipps und Besonderheiten – 317 Spezifische Komplikationen und deren Therapie – 317

23.2

Retroperitoneoskopische Adrenalektomie – 318

23.2.1 23.2.2 23.2.3 23.2.4

Indikation – 318 Kontraindikationen – 318 Spezielle Aufklärung – 318 Operationsvorbereitung – 318

Die Bauchhöhle (Cavitas abdominalis) wird anatomisch in den Bauchraum (Cavitas peritonealis) und den Extraperitonealraum (Spatium extraperitoneale) unterteilt. Der Extraperitonealraum besteht aus dem retropubischen, dem subperitonealen und dem retroperitonealen Raum (syn. Retroperitoneum). Im Retroperitoneum befinden sich die sekundär retroperitoneal gelegenen Anteile des Duodenums, Pankreas und des Colon ascendens und descendens. Primär retroperitoneal liegen die Nieren mit den Nierenbecken und Ureteren, die Nebennieren und die großen Gefäße bzw. Nerven (. Abb. 23.1). Da die Operationen an den sekundär retroperitonealen Organen in den vorigen Kapiteln beschrieben wurden, beschränken wir uns im Folgenden auf die Operationen an den Nieren, Nebennieren und den retroperitonealen Gefäßen. Je nach Struktur der Klinik und des Operationsspektrums der Operateure werden diese Eingriffe von Allgemein-/ Visceralchirurgen, endokrinen Chirurgen und Urologen durchgeführt.

23.1

Laparoskopische Nephrektomie

Die minimal-invasiven Verfahren haben in den letzten Jahren auch bei Eingriffen an den Nieren zunehmend an Bedeutung gewonnen. Als Verfahren kommen die hier be-

23.2.5 23.2.6 23.2.7 23.2.8

Im Operationssaal – 318 Operationsablauf – 318 Tipps und Besonderheiten – 323 Spezifische Komplikationen und deren Therapie – 323

23.3

Iliacale Lymphknotenexstirpation – 323

23.3.1 23.3.2 23.3.3 23.3.4 23.3.5 23.3.6 23.3.7 23.3.8

Indikation – 323 Kontraindikationen – 323 Spezielle Aufklärung – 323 Operationsvorbereitung – 324 Im Operationssaal – 324 Operationsablauf – 324 Tipps und Besonderheiten – 326 Spezifische Komplikationen und deren Therapie – 326

schriebene laparoskopische transabdominale Nephrektomie oder die retroperitoneoskopische Nephrektomie zur Anwendung.

23.1.1

Indikation

Die Indikation zur Nephrektomie kann grundsätzlich bei jeder symptomatischen, funktionslosen Niere gestellt werden. Symptome sind z.B. die Hämaturie, rezidivierende Infektionen, die Nephrolithiasis und die Hydronephrose. Weitere Indikationen bei benignen Erkrankungen können ein renaler arterieller Hypertonus oder chronische Schmerzen sein. Auch Nierenzellkarzinome, deren Größe ca. 5 – 6 cm nicht überschreitet, können laparoskopisch operiert werden.

23.1.2

Kontraindikationen

Allgemeine Kontraindikationen zur Laparoskopie, 7 Kap. 1. Relative Kontraindikationen zur Nephrektomie sind gegeben, wenn die Möglichkeit zur Teilnephrektomie besteht. Große Nierentumoren > 6 cm, Lymphknotenmetastasen oder der Einbruch des Tumors in die Nierenvene erfordern meistens das offen-chirurgische Vorgehen.

312

Kapitel 23 · Eingriffe im Retroperitoneum

23

. Abb. Abb 23.1. 23 1 Anatomische Übersicht des Retroperitoneums (Spatium retroperitoneale)

23.1.3

Spezielle Aufklärung

Die eingriffsspezifischen Komplikationen entsprechen denen der konventionellen Chirurgie. Der Patient sollte besonders darüber aufgeklärt werden, dass in ca. 1 % der Operationen schwere Blutungen auftreten können. In der Literatur wird dabei ein Blutverlust von über 1 l mit rund 7 % angegeben, der in der Häufigkeit bei Tumoreinbruch in die großen Venen noch deutlich ansteigen kann. Neben den allgemeinen Operationsrisiken müssen die Patienten über spezielle Operationsrisiken aufgeklärt werden. Dazu gehören u.a.: 4 Verletzung der Leber 4 Verletzung der Milz mit ggf. notwendiger Splenektomie 4 Verletzung z.B. von Dünn- oder Dickdarm 4 Verletzung des Pankreasschwanzes mit Ausbildung einer Pankreasfistel

4 Postoperative Hämatome 4 Mortalität durch Blutungen, Infektionen oder Arrhythmien rund 2 % 4 Konversion zum konventionellen Vorgehen Der Patient muss darüber aufgeklärt sein, dass vor allem beim Auftreten von intraoperativen Komplikationen ggf. eine Konversion zum offenen Vorgehen einschließlich einer Laparotomie notwendig sein kann.

23.1.4

Operationsvorbereitung

7 Kap. 5

Weitere Maßnahmen zur Vorbereitung der Operation sind nicht erforderlich, fakultativ wird ein Dauerkatheter gelegt.

313 23.1 · Laparoskopische Nephrektomie

Tipp Auch bei Nierenoperationen sollte die zu operierende Seite mit einem nicht abwaschbaren Stift markiert werden, um eine Verwechslung der Seite auszuschließen. Wir verwenden einen schwarzen Filzstift und zeichnen ein Kreuz auf die betroffenen Seite.

23.1.5

. Abb. 23.2. Positionierung des OP-Teams und der Geräte bei der laparoskopischen Nephrektomie links

Im Operationssaal

Allgemeinanästhesie, Lagerung des Patienten in leichter Seitenlagerung (betroffene Seite oben) mit ventralen und dorsalen Fixierungsstützen. Eine einmalige i.v. Antibiotikagabe (z.B. 1,5 g Cefuroxim) zur Prophylaxe von Wundheilungsstörungen wird fakultativ vor dem Hautschnitt durchgeführt. Der Bildschirm für den kontralateral stehenden Operateur wird ipsilateral seitlich hinter dem Patienten platziert, der Hilfsmonitor auf der gegenüber liegenden Patientenseitet. Auf diese Weise ist die Sicht auf die Monitore für den Operateur und den Kameraassistenten ohne größere Kopff wendung möglich (. Abb. 23.2). Instrumentarium: 4 Laparoskopie-Sieb 4 0° oder 30° Optik 4 bipolare Koagulation 4 Ultraschalldissektion 4 Clipzange für Polydioxanon (PDS)- oder Titanclips 4 Bergebeutel.

23.1.6

Operationsablauf

Im Folgenden ist eine laparoskopische Nephrektomie links bei einer weiblichen Patientin mit einer funktionslosen Schrumpfniere beschrieben. Die Operation beginnt grundsätzlich als diagnostische Laparoskopie mit einem subumbilicalen 10-mm-Optiktrokar (O) und einem 5-mm-Arbeitstrokar (T1), der in der Mittellinie oder im rechten Oberbauch unter Sicht eingebracht wird. Mit der atraumatischen Faßzange untersuchen wir vor allem bei malignen Tumoren, ob eine Infiltration der Nachbarorgane vorliegt.

Trokarpositionen

. Abb. 23.3. Trokarpositionen bei der laparoskopischen Nephrektomie links

Die Platzierung des Optiktrokars (O) und der Arbeitstrokare ist in . Abb. 23.3 dargestellt. Die Trokare werden mit folgenden Instrumenten besetzt: T1 (5 mm): Dissektor, atraumatische Faßzange, Taststab T2 (12 mm): Dissektor, Sauger, Ultraschallschere, bipolare Fasszange, Klammernahtgerät, Bergebeutel Ggf. T3 (5 mm): atraumatische Fasszange oder Taststab zur Retraktion der Nachbarorgane

23

314

Kapitel 23 · Eingriffe im Retroperitoneum

Präparation Das linke Hemikolon wird durch eine laterokolische Inzision des Peritoneums mit der Ultraschallschere mobilisiert und nach medial geschlagen. Durch die leichte Seitenlagerung der Patientin gelingt dieser Schritt in der Regel sehr leicht, da das linke Hemikolon der Schwerkraft folgend nach medial sinkt (. Abb. 23.4 und 23.5).

23

. Abb. 23.4. Colon descendens mit seitlichen Adhäsionen

. Abb. 23.5. Laterokolische Mobilisierung mit der Ultraschallschere

Von kaudal nach kranial erfolgt dann die Darstellung des linken Ureters und des Nierenbeckens (. Abb. 23.6).

. Abb. 23.6. Darstellung des linken Nierenbeckens mit dem freipräparierten linken Ureter. 1, linker Ureter

315 23.1 · Laparoskopische Nephrektomie

Vom unteren Nierenpol ausgehend wird die Niere kaudal/ lateral mobilisiert und hochluxiert. Unterhalb des linken Ureters erkennt man die linke Vena ovarica, die erhalten wird (. Abb. 23.7).

. Abb. 23.7. Mobilisierung der linken Niere von kaudal und lateral. 1, linke V. ovarica

Resektion und Bergung Bei der Präparation des linken Nierenhilus zeigt sich bei dieser Patientin eine untere Polarterie, die zwischen Titanclips durchtrennt wird (. Abb. 23.8). Da bei einer Verletzung ein großer Blutverlust droht, wird die linke Nierenvene subtil mit dem Dissektor freipräpariert und unterfahren (. Abb. 23.9). Am sichersten erscheint uns bei dem meist relativ breiten Gefäß die Absetzung mit dem linearen Klammernahtgerät (2,5 oder 3,5 mm Magazin) (. Abb. 23.10).

. Abb. 23.8. Präparation des linken Nierenhilus mit Durchtrennen einer unteren Polarterie, links im Bild ist die linke Vena renalis sichtbar. 1, linke V. renalis

. Abb. 23.9. Freipräparation der linken Vena renalis

. Abb. 23.10. Durchtrennen der linken Vena renalis mit dem linearen Klammernahtgerät

23

316

Kapitel 23 · Eingriffe im Retroperitoneum

Die Schicht zwischen der linken Nebenniere und der Fettkapsel des oberen Nierenpols lässt sich mit der Ultraschallschere leicht durchtrennen. Die linke Niere ist nun vollständig mobilisiert und hängt nur noch am linken Ureter (. Abb. 23.11).

23

. Abb. 23.11. Vollständig mobilisierte linke Niere mit dem linken Ureter

Der linke Ureter wird mit dem linearen Klammernahtgerät (2,5 oder 3,5 mm Magazin) durchtrennt (. Abb. 23.12).

. Abb. 23.12. Durchtrennen des linken Ureters mit dem linearen Klammernahtgerät

Zur Bergung der linken Niere schieben wir einen Bergebeutel durch den 12 mm Trokar in die Bauchhöhle. Nach Platzierung der linken Niere im Bergebeutel wird dieser geschlossen, der Verschlussdraht wird durch den Trokar vor die Bauchhöhle gezogen und angeklemmt (. Abb. 23.13).

. Abb. 23.13. Bergung der linken Niere im Bergebeutel

317 23.1 · Laparoskopische Nephrektomie

Vorgehen bei der retroperitoneoskopischen Adrenalektomie (s.u.).

23.1.8

Spezifische Komplikationen und deren Therapie

Intraoperative Blutungen

. Abb. 23.14. Linke Niere im Bergebeutel vor der Bauchdecke, erweiterte T2-Bergeinzision

Nach Entfernen des 12 mm Trokars (T2) wird die Trokarinzision je nach Resektatgröße auf 3 – 5 cm Länge erweitert. Der Bergebeutel lässt sich dann ohne große Kraft aus der Bauchhöhle ziehen (. Abb. 23.14). Das Einbringen einer Robinsondrainage ist fakultativ. Nach Entfernen der Trokare erfolgen eine tiefe Fasziennaht am Nabel sowie der schichtweise Nahtverschluß der Bergeinzision. Die Hautinzisionen werden mit EinzelknopfNähten verschlossen. Tipp Je nach betroffener Seite »drohen« besondere Gefahren. Rechts ist der Nierengefäßstiel deutlich kürzer als links. Bei der Präparation der rechten Nierenvene ist besondere Vorsicht geboten, um eine (blutreiche!) Verletzung der V. cave zu vermeiden. Auf der linken Seite ist die Versorgung der Gefäße meist unproblematisch. Bei der Mobilisierung der linken Niere ist vor allem medial und kranial eine vorsichtige Präparation wichtig, um eine Verletzung des Pankreasschwanzes oder des unteren Milzpols zu vermeiden.

23.1.7

Eine Verletzung der großen Gefäße (Vena cava, Aorta, V. renalis) führt in der Regel zu starken Blutungen, die endoskopisch allein aufgrund mangelnder Übersicht praktisch nicht zu beherrschen sind. In einem solchen Fall muss die notfallmäßige Konversion zur offenen Versorgung erfolgen. Bis zum Hautschnitt sollte die betroffene Region nach Entfernen der Trokare manuell komprimiert werden. Kleinere venöse Blutungen stehen im Allgemeinen nach kurzer Kompression, kleine Arterienäste können mit bipolarer Koagulation, mit der Ultraschallschere oder mit Clips verschlossen werden.

Verletzungen der Milz Verletzungen der Milz betreffen in der Regel kleine Einrisse am unteren Milzpol durch den Zug am Lig. splenocolicum bei der Mobilisierung der linken Flexur oder beim Freipräparieren des oberen Nierenpols links. Zunächst sollte der Versuch der Blutstillung durch Kompression mit anschließender bipolarer Koagulation unternommen werden. Bei nicht sistierender Blutung kommen lokal-hämostyptische Maßnahmen wie das Auflegen von TachoSil (. Abb. 23.15) oder das Besprühen mit Arista in Frage. Alternativ verwenden wir den Argon-Beamer. Führt auch dieses nicht zur Bluttrockenheit ist die konventionelle Versorgung notwendig, die je nach Befund bis zur Splenektomie ausgedehnt werden muss.

Tipps und Besonderheiten

Nachbehandlung Vor der Entlassung aus der stationären Behandlung führen wir bei allen Patienten eine sonographische Kontrolle der Nierenloge zum Ausschluss eines Flüssigkeitverhaltes durch. Die Entlassung erfolgt ab dem 4. postoperativen Tag. Bei regelrechtem Verlauf ist eine zunehmende körperliche Belastung ab dem 7. postoperativen Tag möglich.

Retroperitoneoskopische Nephrektomie Der Zugang ist für die Entfernung von kleinen, organbegrenzten Nierentumoren möglich. Er entspricht dem

. Abb. 23.15. Versorgung einer Verletzung am unteren Milzpol mit TachoSil

23

318

Kapitel 23 · Eingriffe im Retroperitoneum

23.2

Retroperitoneoskopische Adrenalektomie

23.2.4

Operationsvorbereitung

7 Kap. 5

23

Die erste laparoskopische Adrenalektomie wurde Anfang der 90er Jahre durchgeführt. Für die Adrenalektomie hat sich in den letzten Jahren v.a. der retroperitoneoskopische Zugang etabliert, den wir auch präferieren. Alternativ kommen weiterhin der laparoskopische transabdominale oder der konventionelle Zugang über eine Laparotomie zur Anwendung.

23.2.1

Indikation

Die Adrenalektomie ist bei allen hormonproduzierenden Tumoren oder bei Nebennierentumoren von 3 – 6 cm Größe indiziert. Kleinere, nicht-hormonproduzierende Tumoren sollten regelmäßig sonographisch oder radiologisch auf ein Größenwachstum kontrolliert werden. Größere Tumoren werden in der Regel auch wegen des mit der Größe zunehmenden Entartungsrisikos konventionell reseziert.

23.2.2

Kontraindikationen

Allgemeine Kontraindikationen zur Laparoskopie, 7 Kap. 1. Relative Kontraindikationen zur Adrenalektomie: keine erfolgte Bestimmung der Hormonaktivität, große Tumoren > 6 cm. Präoperativ sollte ein Phäochromozytom ausgeschlossen werden, da dieses vor der Präparation und Entfernung mit Alpha-Blockern vorbehandelt werden muss. Weitere Kontraindikationen sind lokal infiltrierende Nebennierentumoren oder vorangegangene Nephrektomie (links oder rechts) bzw. Splenektomie.

23.2.3

Spezielle Aufklärung

Die eingriffsspezifischen Komplikationen entsprechen denen der konventionellen Chirurgie. Der Patient sollte besonders darüber aufgeklärt werden, dass – wie bei der Nephrektomie – in ca. 1 % der Operationen schwere Blutungen auftreten können. Neben den allgemeinen Operationsrisiken müssen die Patienten über spezielle Operationsrisiken aufgeklärt werden. Dazu gehören v.a.: 4 Verletzung der V. cava und V. renalis rechts 4 Verletzung der V. renalis links 4 Verletzung des Pankreasschwanzes mit Ausbildung einer Pankreasfistel 4 Postoperative Hämatome Der Patient muss darüber aufgeklärt sein, dass vor allem beim Auftreten von intraoperativen Komplikationen ggf. eine Konversion zum offenen Vorgehen einschließlich einer Laparotomie notwendig sein kann.

Weitere Maßnahmen zur Vorbereitung der Operation sind nicht erforderlich, fakultativ wird ein Dauerkatheter gelegt. Tipp Besonders bei Operationen in Bauchlage wie bei der retroperitoneoskopischen Adrenalektomie sollte die zu operierende Seite mit einem nicht abwaschbaren Stift markiert werden, um eine Verwechslung der Seite auszuschließen. Wir verwenden einen schwarzen Filzstift und zeichnen ein Kreuz auf die betroffenen Seite am Rücken.

23.2.5

Im Operationssaal

Allgemeinanästhesie, Lagerung des Patienten in Bauchlage auf Lagerungskissen bzw. einer Vakuummatratze mit Auff klappen des Operationstisches (»Dachstellung«). Eine einmalige i.v. Antibiotikagabe (z.B. 1,5 g Cefuroxim) zur Prophylaxe von Wundheilungsstörungen wird fakultativ vor dem Hautschnitt durchgeführt. Der Bildschirm für den ipsilateral stehenden Operateur wird an der ipsilateralen Schulter des Patienten platziert, der Hilfsmonitor an der kontralateralen Schulter des Patienten. Auf diese Weise ist die Sicht auf die Monitore für den Operateur und den Kameraassistenten ohne größere Kopff wendung möglich (. Abb. 23.2). Instrumentarium: 4 Laparoskopie-Sieb 4 0° oder 30° Optik 4 bipolare Koagulation 4 Ultraschalldissektion 4 Clipzange für Polydioxanon (PDS)- oder Titanclips 4 Bergebeutel.

23.2.6

Operationsablauf

Im Folgenden ist eine retroperitoneoskopische Adrenalektomie links bei einem männlichen Patienten mit einem hormoninaktiven Tumor von ca. 3 cm Größe beschrieben. Die Operation beginnt mit der Schaffung eines retroperitonealen Raumes auf der betroffenen Seite. Am Unterrand der 12. Rippe wird eine quere Hautinzision von ca. 15 mm Länge gesetzt. Nach Inzision der dorsalen Faszie wird die Muskulatur stumpf gespreizt. Nach Durchdringen der Gerotaschen Faszie wird mit dem Finger zunächst ein kleiner Raum dorsal der linken Niere geschaffen. Mit einem feuchten Präpariertupfer wird dieser Raum horizontal fächerförmig dorsal der linken Niere erweitert. Alternativ

319 23.2 · Retroperitoneoskopische Adrenalektomie

. Abb. 23.16. Positionierung des OP-Teams und der Geräte bei der retroperitoneoskopischen Adrenalektomie links, Patient in Bauchlage!

kann für diesen Schritt ein Dissektionsballon benutzt werden, so dass die Erweiterung des retroperitonealen Raumes wie bei der extraperitonealen Hernienreparation unter Kamerasicht erfolgen kann (. Abb. 23.17). Über die erste Hautinzision führen wir einen 10 mm Optiktrokar ein und schließen die Gaszufuhr an. Unter Kamerasicht werden am Unterrand der 12. Rippe jeweils ca. 2 – 3 cm lateral und medial des Optiktrokars (O) zwei 5-mmArbeitstrokare (T1 und T2) eingeführt.

. Abb. 23.17. Erweiterung des retroperitonealen Raumes mit dem Dissektionsballon auf der linken Seite: Blick auf die dorsale Fettkapsel der linken Niere

23

320

Kapitel 23 · Eingriffe im Retroperitoneum

Trokarpositionen Die Platzierung des Optiktrokars (O) und der Arbeitstrokare ist in . Abb. 23.18 dargestellt. Die Trokare werden mit folgenden Instrumenten besetzt: T1 (5 mm): Dissektor, atraumatische Fasszange, Taststab T2 (5 mm): Dissektor, Sauger, Ultraschallschere, bipolare Fasszange, Clipzange

23

. Abb. 23.18. Trokarpositionen bei der retroperitoneoskopischen Adrenalektomie links

Präparation Die Präparation beginnt dorsal der linken Niere entlang der Fettkapsel in Richtung des oberen Nierenpols. In der fast gefäßfreien Schicht ist dieses in der Regel stumpf mittels Taststab oder Dissektor möglich, kleinere Blutungen werden bipolar oder mittels Ultraschalldissektion gestillt (. Abb. 23.19).

. Abb. 23.19. Dorsale Präparation in Richtung des oberen Nierenpols

Nach Erreichen des oberen Nierenpols wird das Fettgewebe zwischen der Niere und der Nebenniere stumpf disseziert (. Abb. 23.20).

. Abb. 23.20. Dissektion des Fettgewebes am oberen Nierenpol links

321 23.2 · Retroperitoneoskopische Adrenalektomie

Kranial-medial stößt man dann auf die Nebenniere. Man erkennt sie leicht an der im Vergleich zum umgebenden Fettgewebe intensiveren, dunkel-gelben Färbung des Parenchyms, Bei Vorliegen eines Tumors ab ca. 2 cm Größe zeigt sich auch eine deutliche Vorwölbung des Parenchyms (. Abb. 23.21).

. Abb. 23.21. Nebennierentumor links, Durchmesser ca. 3 cm

Durch vorsichtiges Hochluxieren der Nebenniere lässt sich medial die Nebennierenvene darstellen und zirkulär freipräparieren (. Abb. 23.22). Die Präparation der Nebennierenvene sollte v.a. auf der rechten Seite sehr subtil erfolgen, da sie direkt in die V. cava inferior mündet. Eine Verletzung der V. cava durch zu starken Zug an der Nebennierenvene kann zu starken und laparoskopisch schwer stillbaren Blutungen führen. Tritt eine solche Blutung dennoch auf, sollte die Vene im verletzten Bereich zunächst mit einem Tupfer oder einer eingebrachten Kompresse komprimiert werden.

. Abb. 23.22. Freipräparation der linken Nebennierenvene

Die linke Nebennierenvene wird nach zentral und nahe der Nebenniere mit Titan-Clips verschlossen (. Abb. 23.23).

. Abb. 23.23. Verschluss der linken Nebennierenvene zwischen Titan-Clips

23

322

Kapitel 23 · Eingriffe im Retroperitoneum

Die meist relativ zarte Nebennierenarterie wird zentral mit einem Titan-Clip verschlossen und darüber abgesetzt (. Abb. 23.24).

23

. Abb. 23.24. Verschluss der linken Nebennierenarterie mit einem Titan-Clip

Bergung Die noch verbliebenen fettreichen Adhäsionen werden stumpf oder mit der Ultraschallschere durchtrennt. Zur Bergung führen wir einen Bergebeutel über den Optiktrokar ein, wozu die Optik vorübergehend entfernt wird. Die vollständig mobilisierte Nebenniere wird in den Bergebeutel gelegt (. Abb. 23.25). Nach Schließen des Bergebeutels wird der Verschlussdraht zunächst über einen der 5-mm Arbeitstrokare vor die Haut geleitet. Da die Bergung wegen der Resektatgröße über die Inzision des Optiktrokars erfolgen muss, werden alle Trokare entfernt und der Verschlussdraht mit dem Finger aus dieser Inzision herausgezogen. Unter vorsichtigem Zug wird dann der Bergebeutel mit der Nebenniere aus dem Retroperitoneum entfernt.

. Abb. 23.25. Platzierung der linken Nebenniere im Bergebeutel

. Abb. 23.26 zeigt die vollständige linke Nebenniere mit der typischen Vorwölbung des Parenchyms durch den Tumor. Nach Inzision der Nebenniere stellt sich der kugelige Tumor eindeutig dar (. Abb. 23.27). Eine Drainage des Retroperitoneums ist in der Regel nicht erforderlich. Die Operation endet mit dem schichtweisen Nahtverschluss der Trokarinzisionen.

. Abb. 23.26. Resektat: linke Nebenniere

323 23.3 · Iliacale Lymphknotenexstirpation

23.3

. Abb. 23.27. Nebennierentumor links

23.2.7

Tipps und Besonderheiten

Nachbehandlung Vor der Entlassung aus der stationären Behandlung führen wir bei allen Patienten eine sonographische Kontrolle des Retroperitoneums zum Ausschluss eines Flüssigkeitverhaltes durch. Die Entlassung erfolgt ab dem 3. postoperativen Tag. Bei regelrechtem Verlauf ist eine zunehmende körperliche Belastung ab dem 7. postoperativen Tag möglich.

Laparoskopische transabdominale Adrenalektomie Der laparoskopische transabdominale Zugang ermöglicht die gleichzeitige Inspektion der Organe der Bauchhöhle. Der operative Auwand zur Darstellung der Nebenniere(n) ist deutlich größer, da das linke bzw. rechte Hemikolon einschließlich der Flexur(en) mobilisiert werden muss. Weiterhin müssen je nach Lage und Größe der Nebenniere ggf. Magen, Milz, Pankreas oder Leber retrahiert werden. Der operative Aufwand und die Operationsdauer sind dadurch höher/länger als beim retroperitonealen Zugang. Die Präparation selbst entspricht in ihren Arbeitsschritten dem konventionellen Vorgehen.

23.2.8

Spezifische Komplikationen und deren Therapie

Intraoperative Blutungen Wie oben beschrieben sollten akzidentell auftretende venöse Blutungen zunächst komprimiert werden. Bei normaler Gerinnung führt eine mehrminütige Kompression bei nicht zu großen Verletzungen zur Bluttrockenheit. Bei Nicht-Sistieren der Blutung ist eine Versorgung mit Clips oder Naht erforderlich, welches aber nur sehr selten erforderlich sein wird.

Iliacale Lymphknotenexstirpation

Im Rahmen der bildgebenden Diagnostik (Sonographie, CT, MRT) fallen nicht selten über 1 cm große, pathologisch vergrößerte inguinale und iliacale Lymphknoten auf. Im Einzelfall sind zur weiteren Abklärung – v.a. bei Verdacht auf eine maligne Erkrankung – Probebiopsien oder Lymphknoten-Exstirpationen zur histopathologischen Abklärung notwendig. Während die inguinalen Lymphknoten über einen konventionellen Schnitt leicht zugänglich sind, entziehen sich die iliacalen Lymphknoten durch ihre retroperitoneale Lage – außer im Rahmen einer Laparotomie – diesem Zugang. Laparoskopisch ergibt sich eine hervorragende Möglichkeit zur Exploration und Probenentnahme bzw. Exstirpation.

23.3.1

Indikation

Pathologisch vergrößerte iliacale Lymphknoten zur histopathologischen Abklärung.

23.3.2

Kontraindikationen

Allgemeine Kontraindikationen zur Laparoskopie, 7 Kap. 1. Relative Kontraindikationen: V.a. Infiltration der iliacalen Gefäße oder Nachbarorgane.

23.3.3

Spezielle Aufklärung

Der Patient sollte darüber aufgeklärt werden, dass sehr selten (unter 1 %) schwere Blutungen auftreten können, die eine sofortige Laparotomie mit ggf. notwendiger Fremdblutgabe erforderlich machen. Zu den speziellen Operationsrisiken gehören v.a.: 4 Verletzung der A. und V. iliaca communis, interna und externa 4 Verletzung oder Durchtrennung des Ductus deferens beim Mann 4 Verletzung des Ureters 4 Verletzung der Harnblase 4 Postoperative Hämatome 4 Postoperative Lymphfistel Der Patient muss darüber aufgeklärt sein, dass vor allem beim Auftreten von intraoperativen Komplikationen ggf. eine Konversion zum offenen Vorgehen einschließlich einer Laparotomie notwendig sein kann.

23

324

Kapitel 23 · Eingriffe im Retroperitoneum

23.3.4

Operationsvorbereitung

7 Kap. 5

Weitere Maßnahmen zur Vorbereitung der Operation sind nicht erforderlich.

23.3.5

23

Im Operationssaal

Allgemeinanästhesie, Lagerung des Patienten in Rückenlage. Der Bildschirm für den Operateur wird am Fußende mittig oder auf der Seite der pathologisch vergrößerten iliacalen Lymphknoten platziert, der Hilfsmonitor auf der gegenüber liegenden Patientenseite. Auf diese Weise ist die Sicht auf die Monitore für den Operateur und den Kameraassistenten ohne größere Kopfwendung möglich (. Abb. 23.28). Instrumentarium: 4 Laparoskopie-Sieb 4 0° oder 30° Optik 4 bipolare Koagulation 4 Ultraschalldissektion 4 Ggf. Clipzange für Polydioxanon (PDS)- oder Titanclips 4 Bergebeutel.

23.3.6

. Abb. 23.28. Positionierung des OP-Teams und der Geräte bei der iliacalen Lymphknoten-Exstirpation rechts

Operationsablauf

Die Operation beginnt mit der diagnostischen Laparoskopie über einen subumbilical eingebrachten 10 mm Optiktrokar. Nach Kopftieflagerung und ggf. leichter Seitlagerung erfolgt die Inspektion der Iliacalregion. Erscheint die laparoskopische Operation möglich, bringen wir einen 5 mm und einen 5 oder 10 mm Arbeitstrokar im linken und rechten Unterbauch ein (. Abb. 23.29). Die Trokare werden mit folgenden Instrumenten besetzt: T1 (5 mm): atraumatische Fasszange, Dissektor T2 (10 mm): Dissektor, Schere, bipolare Koagulationszange, Ultraschallschere (Bergebeutel)

. Abb. 23.29. Trokarpositionen bei der laparoskopischen iliacalen Lymphknoten-Exstirpation rechts

325 23.3 · Iliacale Lymphknotenexstirpation

Präparation Auf der linken Seite ist der direkte Blick auf die Iliakalregion häufig durch Sigmaadhäsionen verwehrt (. Abb. 23.30).

. Abb. 23.30. Blick in die linke Leiste mit Sigmaadhäsionen

Nach vollständiger Mobilisierung des Sigmas im Iliacalbereich wird das Peritoneum quer inzidiert. Wie bei der TAPP-Operation (7 Kapitel 22.2) wird das Peritoneum nach dorsal abgeschoben. Man erkennt jetzt das iliacale Fett mit einem deutlich vergrößerten Lymphknoten (. Abb. 23.31).

. Abb. 23.31. Patholoisch vergrößerter Lymphknoten im iliacalen Fettgewebe links. 1, pathologisch vergrößerter iliacaler Lymphknoten

Der Lymphknoten wird schrittweise von den Iliacalgefäßen abpräpariert (. Abb. 23.32). Wichtig ist dabei die Berücksichtigung kleiner Lymph- und Blutgefäße, die koaguliert werden sollten.

. Abb. 23.32. Abpräparation des Lymphknotens von den iliacalen Gefäßen

23

326

Kapitel 23 · Eingriffe im Retroperitoneum

Der vollständig ausgelöste Lymphknoten wird dann in einen Bergebeutel gelegt und zur histopathologischen Untersuchung gegeben. . Abb. 23.33 zeigt in Bildmitte A. und V. iliaca externa nach der Lymphknoten-Exstirpation links. Eine Drainage der Bauchhöhle ist in der Regel nicht erforderlich. Die Operation endet mit dem schichtweisen Nahtverschluss der Trokarinzisionen.

23

23.3.7

Tipps und Besonderheiten

Nachbehandlung Vor der Entlassung aus der stationären Behandlung führen wir bei allen Patienten eine sonographische Kontrolle des Retroperitoneums zum Ausschluss eines Flüssigkeitverhaltes durch. Die Entlassung erfolgt ab dem 2. postoperativen Tag. Bei regelrechtem Verlauf ist eine zunehmende körperliche Belastung ab dem 7. postoperativen Tag möglich.

23.3.8

Spezifische Komplikationen und deren Therapie

Intraoperative Blutungen Kleinere venöse Blutungen werden kurz komprimiert oder bipolar koaguliert. Arterielle Blutungen bis ca. 4 – 5 mm Gefäßdurchmesser können sicher mit Clips versorgt werden. Bei großen Blutverlusten durch Verletzung der A. und V. iliaca ist eine Laparotomie unumgänglich.

. Abb. 23.33. Linke Leiste nach iliacaler LK-Exstirpation

24 24

SILS und NOTES

24.1

NOTES

24.2

SILS – Prinzip der Etablierung im Operationsspektrum – 328

24.3

Anwendung der Spezialtrokare bei der SILS-Technik – 331

24.4

Laparoskopische Cholecystektomie in SILS-Technik – 336

24.5

Weitere Operationen in SILS-Technik

24.6

Nachteile der SILS-Technik – 338

– 328

– 338

Nachdem in den letzten Jahren fast jede Operation aus dem bauch- und thoraxchirurgischen Bereich erfolgreich minimal-invasiv durchgeführt wurde, konzentriert sich das aktuelle Interesse auf die weitere Minimierung des Zugangstraumas im Sinne einer (fast) narbenfreien Chirurgie. Das Bild einer 72 jährigen Patientin, bei der wir vor 3 Monaten eine Pankreaslinksresektion über nur einen Trokar durchgeführt haben, macht dieses Interesse deutlich und nachvollziehbar (. Abb. 24.1). Für die herkömmlichen laparoskopischen Eingriffe sind in der Regel 2 – 4, vereinzelt auch mehr mit bis zu 9 bei der laparoskopischen Aortenchirurgie, Trokarzugänge von jeweils 5 – 15 mm Länge notwendig. Berücksichtigt man für jede Trokarinzision noch eine um etwa 2 – 3 mm größere Netto-Schnittlänge, so summiert sich der Gesamt-

schnitt für eine laparoskopische Cholecystektomie in 4Trokar-Technik (10, 10, 5 und 5 mm Trokare plus ca. 10 mm für die Bergung) auf rund 5 cm. Jede einzelne Inzision birgt das Risiko einer Blutung bzw. Nachblutung, einer intraabdominellen Verletzung und der späteren Narbenhernien- und Verwachsungsbildung (. Abb. 24.2). Auch das kosmetische Ergebnis wird mit jedem zusätzlich Schnitt schlechter. Zwei neue Verfahren wurden in der letzten Zeit entwickelt, um das Zugangstrauma bei minimal-invasiven Operationen zu minimieren. Hierzu gehören zum einen die Eingriffe mit Zugang über natürliche Körperöffnungen, die im Allgemeinen mit NOTES (natural orifice transluminal endoscopic surgery) bezeichnet werden. Die andere Gruppe umfasst Eingriffe über einen einzelnen Trokar.

. Abb. 24.1. Narbenfreie Bauchdecke 3 Monate nach laparoskopischer Pankreaslinksresektion über einen subumbilicalen Trokar

. Abb. 24.2. Trokarhernie nach laparoskopischer Cholecystektomie

328

24

Kapitel 24 · SILS und NOTES

Hier finden sich in der Literatur und Vortragswelt zahlreiche Abkürzungen und Wortschöpfungen. Beispiele sind: SILS single-incision laparoscopic surgery SPA single-port access OPUS one-port umbilical surgery TUES transumbilical endoscopic surgery LESS laparo-endoscopic single site E-NOTES embryonic NOTES (Anmerkung: gemeint ist der Nabelzugang!) S-PORTAL single portal laparoskopie

Eingriff wird dann noch teilweise ein weiterer 5-mm Arbeitstrokar durch die Bauchdecke eingeführt. Hier stellt sich für den Autor der Sinn des transvaginalen Zuganges in Frage, da doch in der SILS-Technik mit nur einem subumbilicalem Trokar sehr gute Ergebnisse zu erzielen sind. Wir haben die NOTES-Eingriffe in unserer Klinik nicht eingeführt und sehen darin nach der aktuellen Studienlage – insbesondere auch im angloamerikanischen Sprachraum – keinen Bedarf für unsere Patienten.

Weitere werden sicher folgen, im deutschen Sprachraum könnte man sich vielleicht noch folgende Abkürzungen vorstellen: z.B. ETOP Ein-Trokar-Operation MOTROLA Mono-Trokar-Laparoskopie

24.2

Am gebräuchlichsten und für uns am griffigsten ist zurzeit der Begriff SILS, weshalb wir uns im Folgenden auf die Verwendung von NOTES und SILS beschränken.

24.1

NOTES

Bei NOTES erfolgt der Zugang zur Bauchhöhle über natürliche Körperöffnungen wie z.B. Mund, Vagina, Harnblase oder Rektum, um Narben an der Körperoberfläche zu vermeiden. Es ist kritisch anzumerken, dass dazu Inzisionen an gesunden Organen notwendig sind, die eigentlich nicht zum Operationsgebiet gehören – z.B. die Vagina bei einer Cholecystektomie. Für die NOTES-Eingriffe sind spezielle flexible Laparoskope und Instrumente erforderlich, die sich teilweise noch im Entwicklungsstadium befinden. Nachdem zunächst im Tierversuch verschiedene NOTES-Eingriffe erfolgreich durchgeführt wurden (z.B. Cholecystektomie, Appendektomie, Tubenligatur, Hysterektomie), wurden diese Operationen auch bei Patienten durchgeführt. Eine valide Datenlage zur Beurteilung der möglichen Vor- und Nachteile liegt zurzeit noch nicht vor, zu einem »Durchbruch« der NOTES-Technik oder gar Ablösung der »konventionellen« laparoskopischen Chirurgie ist es aktuell sicherlich nicht gekommen. Bei zunehmender Verbreitung der NOTES-Technik außerhalb kontrollierter Studien ist zu befürchten, dass es durch die o.g. Inzisionen an eigentlich unbeteiligten Organen zu einem neuen Spektrum an Komplikationen kommen wird. In Deutschland wird daher von den Fachgesellschaften die Teilnahme an Studien und das Einbringen der eigenen Patienten in das D-NOTES Register (erreichbar über www.dgav.de/notes/) empfohlen. Einige Autoren verwenden Hybrid-Verfahren, bei denen zunächst eine 5-mm Optik über einen transumbilicalen Trokar eingebracht wird, mit der dann der transvaginale Zugang unter laparoskopischer Kontrolle erfolgt. Je nach

SILS – Prinzip der Etablierung im Operationsspektrum

SILS-Eingriffe sind als laparoskopische Operationen über einen einzigen Zugang definiert. Die zunehmende Erfahrung der laparoskopischen Operateure und die Weiterentwicklung führten fast automatisch zur Ein-Trokar Operation. Diese Entwicklung sei am Beispiel der fast 20-jährigen Erfahrung des Autors in der laparoskopischen Gallenchirurgie aufgezeigt. Seit Einführung der laparoskopischen Cholecystektomie in Deutschland Mitte bis Ende der 80er Jahre wurden in der Regel 4 Trokare verwendet (. Abb. 24.3). Die Platzierung der 3 Arbeitstrokare entlang des rechten Rippenbogens verfolgte den Sinn, im Falle einer – damals noch häufigeren – Konversion diese Inzisionen zum herkömmlichen Rippenbogenrandschnitt rechts verbinden zu können. Die Bergung erfolgte über einen extragroßen Trokar rechts lateral (20 mm Durchmesser), der sowohl beim Einbringen als auch postoperativ nicht unproblematisch war. Nach einigen Jahren erkannte man, dass die rechtslaterale Bergung keine Vorteile brachte und die Bergung über den subumbilicalen Schnitt leicht möglich war. Die Arbeits-

. Abb. 24.3. Laparoskopische Cholecystektomie in 4-Trokar-Technik, 20 mm Trokar zur Bergung (1990)

329 24.2 · SILS – Prinzip der Etablierung im Operationsspektrum

. Abb. 24.4. Laparoskopische Cholecystektomie in 4-Trokar-Technik, Bergung durch 10 mm Trokar (1994)

. Abb. 24.6. Laparoskopische Cholecystektomie in 3-Trokar-Technik (2006)

. Abb. 24.5. Laparoskopische Cholecystektomie in 4-Trokar-Technik, Umsetzen des 10 mm Arbeitstrokares in den linken Oberbauch (1996)

trokare wurden aus o.g. Grund weiterhin entlang des rechten Rippenbogens platziert (. Abb. 24.4). Die Positionierung des 10-mm Arbeitstrokars für den Clip-Applikator im rechten Oberbauch erschien uns nicht optimal. Die Haltung der rechten Hand beim Clip-Auslösen war mit der notwendigen Palmarflexion unter Innenrotation für den Operateur sehr unphysiologisch, die Platzierung der Clips im rechten Winkel auf dem D. cysticus oder der A. cystica war zusätzlich erschwert. Durch die Umsetzung des 10-mm Arbeitstrokars in den linken Oberbauch konnten diese beiden Probleme vollständig gelöst werden (. Abb. 24.5). Die Sorge über eine evtl. notwendige Konversion über einen Rippenbogenrandschnitt rechts bestand zu diesem Zeitpunkt nicht mehr, der Anteil an laparoskopischen Cholecystektomien betrug in unserer Klinik damals schon über 95 %. Mit zunehmender Erfahrung verzichteten wir ab 2006 bei den meisten Patienten auf den 3. Arbeitstrokar, der nur noch bei sehr großen Gallenblasen oder fortgeschrittener Entzündung notwendig war. Dieses war unserer Meinung nach der erste Schritt zur SILS-Technik, bei der wir ebenfalls mit der Optik und nur zwei weiteren Instrumenten arbeiten (. Abb. 24.6).

24

330

Kapitel 24 · SILS und NOTES

Seit 2008 führen wir einen großen Teil der laparoskopischen Cholecystektomien in der SILS-Technik über eine ca. 15–20 mm lange subumbilicale Inzision durch (. Abb. 24.7). Dieses wurde erst durch die Entwicklung der single-access Spezialtrokare ermöglicht, deren Verwendung im Folgenden beschrieben ist. Das kosmetische Ergebnis ist hervorragend (. Abb. 24.8).

24

. Abb. Abb 24.7. SILS SILS: LLaparoskopische k i h Ch Cholecystektomie l k i in i 1-TrokarT k Technik (2008)

. Abb. 24.8. Subumbilicale Inzision nach SILS-Cholecystektomie

331 24.3 · Anwendung der Spezialtrokare bei der SILS-Technik

24.3

Anwendung der Spezialtrokare bei der SILS-Technik

Seit 2008 ist der TriPort in Deutschland erhältlich, der von Olympus vertrieben wird. 2009 kam der SILS-Port von Covidien dazu, so dass uns jetzt zwei in der Anwendung unterschiedliche Systeme zur Verfügung stehen.

Einsatz des TriPort

. Abb. 24.9. Subumbilicale Hautinzision für den Einsatz des TriPortSystems

. Abb. 24.10. Einführen des TriPort mit dem Handgriff

. Abb. 24.11. Entfernen des Handgriffes, Schlauchfolie des TriPort in situ

Eine 15 mm lange subumbilicale Hautinzision ist für das Einführen des TriPort-Systems ausreichend (. Abb. 24.9). Nach offenem Zugang zum Peritoneum wird der flexible Schlauchfolienteil des Systems mit dem Handgriff in die Bauchhöhle geschoben (. Abb. 24.10). Nach Extraktion des Handgriffes liegt die Schlauchfolie zu großen Teilen in der Bauchhöhle (. Abb. 24.11).

24

332

Kapitel 24 · SILS und NOTES

Am unteren Ende der Schlauchfolie befindet sich ein Gummiring, der durch Zug an der Schlauchfolie von außen an das Peritoneum herangezogen wird (. Abb. 24.12). Unter weiterem Zug an der Schlauchfolie wird der TriPort zur Bauchdecke geführt (. Abb 24.13).

24 . Abb. 24.12. Anspannen der Schlauchfolie des TriPort

. Abb. 24.13. Platzierung des TriPort auf der Bauchdecke

Unter leichtem Zug wird der Triport so gegen den inneren Gummiring gespannt. Die Position wird durch Montage eines geteilten Halteringes gesichert (. Abb. 24.14). Der überstehende Schlauchfolienteil kann abgeschnitten werden.

. Abb. 24.14. Fixierung des TriPort mit dem geteilten Haltering

333 24.3 · Anwendung der Spezialtrokare bei der SILS-Technik

. Abb. 24.15 zeigt das fertig montierte TriPort-System vor Anschließen der Gaszufuhr. Der TriPort verfügt über einen 10-mm und zwei 5-mm Trokarkanäle mit aufgesetzten Ventilen. Durch die flexible Schlauchfolie anstelle eines festen Trokarschaftes können sowohl gerade als auch gebogene Instrumente eingesetzt werden. Wir verwenden das TriPort-System routinemäßig mit einer gebogenen 5-mm Fasszange im linken Trokarkanal. Für den rechten Trokarkanal nehmen wir gerade Standardinstrumente (Dissektor, Schere, Ultraschallhaken, 5-mm Clip-Applikator). Wenn eine 5-mm Optik benutzt wird, können auch die 10-mm PDS-Clips verwendet werden.

. Abb. 24.15. Fertig montiertes TriPort-System

Einsatz des SILS-Port Eine ca. 20 mm lange subumbilicale Hautinzision ist für das Einführen des SILS-Port notwendig (. Abb. 24.16). Die vordere Rektusscheide wird dargestellt und quer eröffnet (. Abb. 24.17 a und b).

. Abb. 24.16. Subumbilicale Hautinzision für den Einsatz des SILSPort

. Abb. 24.17a. Darstellen der vorderen Rektusscheide zur queren Inzision

. Abb. 24.17b. Offener Zugang zum Peritoneum

24

334

Kapitel 24 · SILS und NOTES

Die Form des SILS-Port ähnelt einer breiten, kurzen Hantel (. Abb. 24.18a). Zum Einbringen in die Bauchhöhle wird das untere Ende des SILS-Port mit einer geraden Darmklemme gefasst und komprimiert (. Abb. 24.18b). Der SILS-Port wird darüber in die Bauchhöhle vorgeschoben und verankert sich automatisch durch seine vorgegebene Form (. Abb. 24.18c). Da der SILS-Port über keine eingebauten Ventile verfügt, müssen die drei Öffnungen mit 5- oder 10-mm Ventilhülsen besetzt werden. Sie eignen sich für den Einsatz von geraden Standardinstrumenten oder von Instrumenten, deren Spitze intraabdominal ausgefahren wird.

24 . Abb. 24.18a. Hantelförmiger SILS-Port, vorne sichtbar ist das obere Ende mit dem Gasanschluss

. Abb. 24.18b. Fassen des SILS-Port am unteren Ende mit einer geraden Darmklemme

. Abb. 24.18c. Fertig platzierter SILS-Port

335 24.3 · Anwendung der Spezialtrokare bei der SILS-Technik

Wir verwenden den SILS-Port routinemäßig mit einer gebogenen 5-mm Fasszange im linken Trokarkanal mit einer flexiblen 5-mm Trokarhülse (. Abb. 24.19 a und b). Für den rechten Trokarkanal nehmen wir gerade Standardinstrumente (Dissektor, Schere, Ultraschallhaken, 5-mm Clip-Applikator). Wenn eine 5-mm Optik benutzt wird, können auch die 10-mm PDS-Clips verwendet werden.

. Abb. 24.19a. Speziell gebogene Fasszange für SILS (Fasszange nach CARUS, Fa. Karl Storz)

. Abb. 24.19b. Flexible 5-mm Trokarhülse für den Einsatz von gebogenen Instrumenten im SILS-Port

24

336

Kapitel 24 · SILS und NOTES

24.4

Laparoskopische Präparation Cholecystektomie in SILS-Technik Die Präparation unterscheidet sich nicht von der herkömm-

Die Indikation, Kontraindikationen, die spezielle Vorbereitung und die Vorbereitung des Patienten für die Operation unterscheiden sich nicht von der »konventionellen« laparoskopischen Cholecystektomie. TIPP

24

Bei SILS-Operationen ist – anders als bei NOTES-Eingriff fen – meiner Meinung nach keine weitergehende Auff klärung als bei »konventionellen« laparoskopischen Eingriffen notwendig. Der SILS-Eingriff beginnt mit der diagnostischen Laparoskopie über einen etwas größeren Trokar. Treten während der Präparation Schwierigkeiten auf, können jederzeit ohne Verfahrenswechsel ein oder mehrere Zusatztrokare unter laparoskopischer Sicht eingebracht werden. Auch bei der »konventionellen« laparoskopischen Operation wird der Patient darüber aufgeklärt. Die Indikation zur ggf. notwendigen Konversion zum offenen Vorgehen entspricht ebenfalls der herkömmlichen Operation und wird dem Patienten im Aufklärungsgespräch mitgeteilt. Besondere Risiken oder Komplikationsmöglichkeiten bestehen bei SILS-Eingriffen nicht. Anders verhält es sich bei der NOTES. Da mindestens ein weiteres Organ, welches nicht zum eigentlichen Operationsgebiet gehört, eröffnet wird, muss der Patient über die dadurch entstehen Risiken und Komplikationsmöglichkeiten besonders aufgeklärt werden.

Im Operationssaal sind folgende Änderungen und Ergänzungen zu berücksichtigen: Lagerung des Patienten auf dem Rektumtisch mit gespreizten Beinen. Der Operateur steht zwischen den Beinen des Patienten. Der Bildschirm für den Operateur wird über dem Kopf des Patienten platziert. Instrumentarium: 4 Laparoskopie-Sieb 4 30° oder 45° Optik mit 10 oder 5 mm Durchmesser 4 Gebogene oder intraabdominal an der Spitze bogenförmig ausfahrbare Fasszange 4 bipolare Koagulation 4 Ultraschalldissektion 4 5 mm Clipzange für Titanclips beim TriPort, bei Verwendung einer 5 mm Optik auch Einsatz einer 10 mm Clipzange für PDS Clips möglich 4 Bergebeutel.

lichen Technik. Wichtig ist die Möglichkeit zur intraabdominalen Angulation, um das zu präparierende Gewebe ausreichend distanzieren zu können. Dieses gelingt durch den Einsatz einer gebogenen Fasszange oder einer im Abdomen bogenförmig ausfahrbaren Fasszange. In . Abb. 24.20 ist der Moment des parallelen Einbringes der beiden Arbeitsinstrumente dargestellt. Man erkennt deutlich die Angulation an der Spitze der einen Fasszange. Nach Fassen der Gallenblase wird sie durch Rotation der gebogenen Spitze nach ventral angespannt (. Abb. 24.21). Die Präparation untescheidet sich dann nicht von der »konventiollen« laparoskopischen Cholecystektomie (. Abb. 24.22 und 24.23).

. Abb. 24.20. SILS-Cholecystektomie: Paralleles Einbringen des gebogenen und des geraden Instrumentes

. Abb. 24.21. SILS-Cholecystektomie: Anspannen der Gallenblase nach ventral durch Rotation der gebogenen Fasszange (im Bild nur sichtbare Spitze)

337 24.4 · Laparoskopische Cholecystektomie in SILS-Technik

. Abb. 24.22. SILS-Cholecystektomie: Präparation des Calot’schen Dreieckes

. Abb. 24.23. SILS-Cholecystektomie: Durchtrennen des Ductus cysticus zwischen Titanclips

Bergung Nach vollständiger Auslösung der Gallenblase aus dem Gallenblasenbett und entsprechender Blutstillung wird ein Standard-Bergebeutel eingebracht, in den die Gallenblase gelegt wird (. Abb. 24.24).

. Abb. 24.24. SILS-Cholecystektomie: Gallenblase im Bergebeutel

24

338

Kapitel 24 · SILS und NOTES

Für die Bergung wird der Verschlussdraht des Bergebeutels über den TriPort bzw. SILS-Port vor die Bauchdecke gezogen (. Abb. 24.25). Der Bergebeutel wird dann zusammen mit dem TriPort bzw. SILS-Port aus der subumbilicalen Inzision entfernt (. Abb. 24.26). Die Operation endet mit dem schichtweisen Nahtverschluss der subumbilicalen Trokarinzision. Die Nachbehandlung entspricht der nach »konventioneller« laparoskopischer Cholecystektomie.

24

24.5

Weitere Operationen in SILS-Technik

Die Einführung der SILS-Technik beginnt gerade in einer langsam zunehmenden Zahl von Kliniken. Wie bei der Entwicklung der laparoskopischen Chirurgie ist die SILS-Cholecystectomie die Operation, mit der die meisten Operateure starten. Wegen der operativ sehr anspruchsvollen Technik schreitet die Ausweitung des Operationsspektrums noch langsam voran. In unserer Klinik wurden im Jahr 2009 folgende Operationen bei geeigneten Patienten in der SILS-Technik durchgeführt: SILS-Cholecystectomie SILS-Fundoplicatio SILS-Adhäsiolyse SILS-Pankreas-Linksresektion SILS-Transversum-Resektion SILS-Sigmaresektion SILS-Rektumresektion SILS-Appendektomie SILS-TAPP Mit zunehmender Erfahrung wird das Spektrum noch breiter werden. Die endoskopische Versorgung von Leistenhernien im TEPP-Verfahren erscheint uns derzeit eher ungünstig, da der Spezialtrokar schwierig vor dem Peritoneum zu platzieren ist. In der TAPP-Technik ist die Anwendung der SILS-Methode unproblematisch.

24.6

Nachteile der SILS-Technik

Durch den Einsatz des Spezialtrokars entstehen bei der SILS-Technik höhere direkte Kosten. Die erfolgreiche Durchführung einer SILS-Operation erfordert vom Operateur eine große Erfahrung in der herkömmlichen laparoskopischen Chirurgie. Zusätzlich sollten Übungskurse (s. z.B. unter www.nahtkurs.de) oder Möglichkeiten zur Hospitation genutzt werden.

. Abb. 24.25. SILS-Cholecystektomie: Ausleiten des Verschlussdrahtes des Bergebeutels über den SILS-Port

. Abb. 24.26. SILS-Cholecystektomie: Entfernen des Bergebeutels über die subumbilicale Inzision

25 25 Spezielle laparoskopische Befunde 25.1

Proximale Magenresektion mit Ösophagogastrostomie und Pyloroplastik – 339

25.1.1 Operationsablauf – 340

25.2

Laparoskopische Resektion eines benignen Duodenaltumors – 346

25.2.1 Operationsablauf

25.3

25.4

Komplexe laparoskopische Adhäsiolyse – 356

25.5

Diagnostische Laparoskopie bei Verdacht auf Mesenterialinfarkt – 358

25.6

Lokale Peritonitis durch eine isolierte Transversumdivertikulitis – 359

25.7

Resektion einer inkompletten Urachusfistel – 360

25.8

Inkarzerierte Appendix in einer indirekten Leistenhernie – 362

– 347

Laparoskopische Entdachung riesiger Leberzysten – 351

25.3.1 Operationsablauf – 352

Je öfter die Laparoskopie als Standardverfahren eingesetzt wird, desto häufiger finden wir intraoperativ Überraschungsbefunde und Besonderheiten. Mit zunehmender Erfahrung in der laparoskopischen Chirurgie kann die Indikation zum primär minimal-invasiven Vorgehen weiter gestellt werden. Auch bei Krankheitsbildern mit schwierigen anatomischen Verhältnissen wie z. B. Duodenaltumoren oder mit komplexer Ausprägung bei z. B. riesigen Leberzysten profitieren die Patienten vom minimalen Zugangstrauma bei gleichzeitig hervorragender laparoskopischen Visualisierung des Situs. In diesem Kapitel sollen einzelne besondere Befunde beispielhaft gewürdigt werden. Es handelt sich dabei um Einzelfälle, deren laparoskopische Therapie eine anspruchsvolle Herausforderung darstellt.

25.1

ganges festgestellt. Aus dem Tumor wurden gastroskopisch mehrere PEs entnommen, deren histopathologische Untersuchung keine Malignität ergab. Zusätzlich erfolgte eine endoskopische Clipmarkierung, um eine ggf. intraoperative Tumordarstellung mittels Röntgen-Bildwandler zu ermöglichen. Die Vorbereitung des Patienten sowie die Positionierung des OP-Teams und der Geräte entsprachen denen bei der laparoskopischen Magenresektion (7 Kap. 13). Als operative Zugänge wählten wir folgende Trokarpositionen (. Abb. 25.1). Besonderes Instrumentarium: 4 Endo-GIA mit 45er- oder 60er-Magazinen 4 25er Zirkulärstapler

Proximale Magenresektion g mit Ösophagogastrostomie und Pyloroplastik

Die sog. Wedge-Resektion kann bei gutartigen Magentumoren und entsprechender Erfahrung als laparoskopisches Standardverfahren angesehen werden. Wenn die Tumoren kardia- oder pylorusnah lokalisiert sind, scheidet eine Wedge-Resektion als chirurgische Therapie aus, da keine Resektion mit ausreichendem Sicherheitsabstand unter Erhalt der physiologischen Passage möglich ist. Bei diesen Tumoren besteht die Indikation zur proximalen bzw. distalen Magenresektion und Rekonstruktion der Passage. Bei einem 38-jährigen Patienten wurde ein im Durchmesser bis 4 cm großer gastrointestinaler Stromatumor (GIST) unmittelbar unterhalb des ösophagokardialen Über-

. Abb. 25.1. Trokarpositionen bei der proximalen Magenresektion

340

Kapitel 25 · Spezielle laparoskopische Befunde

Nach subumbilicalem Einbringen des Optiktrokars (O) wurden zwei 12-mm-Arbeitstrokare (T1 und T4) im rechten und linken Mittelbauch platziert. Zwei 5-mm-Arbeitstrokare (T2 und T3) wurden rechts und links im Epigastrium eingebracht. Die Trokare wurden mit folgenden Instrumenten besetzt: 4 T1 (12 mm): Ultraschallschere, lineares Klammernahtgerät, später Erweiterung der Inzision für den Zirkulärstapler 4 T2 und T3 (jeweils 5 mm): atraumatische Fasszangen, 5-mm-Taststab 4 T4 (12 mm): Ultraschallschere, lineares Klammernahtgerät, laparoskopischer Nadelhalter

25

25.1.1 Operationsablauf Die initiale diagnostische Laparoskopie ergibt keinen weiteren pathologischen Befund. Nach Anheben des linken Leberlappens ist der Tumor im Bereich der Kardia als Vorwölbung der Magenwand deutlich sichtbar (. Abb. 25.2). Mit der atraumatischen Fasszange wird der Magen nach links gespannt (. Abb. 25.3). Mit der Ultraschallschere werden das Omentum minus skelettiert (. Abb. 25.4) und die kleine Kurvatur freipräpariert (. Abb. 25.5). Es folgen die Skelettierung der großen Kurvatur (. Abb. 25.6) und das Durchtrennen des Ligamentum gastrolienale (. Abb. 25.7). Nach der Präparation von dorsal (. Abb. 25.8) lässt sich der Ösophagus gut mobilisieren, bis der ösophagokardiale Übergang zirkulär dargestellt ist (. Abb. 25.9). . Abb. 25.2. GIST im ösophagokardialen Übergang

. Abb. 25.3. Anspannen des Magenkorpus nach links

. Abb. 25.4. Skelettieren des Omentum minus

341 25.1 · Proximale Magenresektion mit Ösophagogastrostomie und Pyloroplastik

. Abb. 25.5. Darstellen der kleinen Kurvatur mit dem sich vorwölbenden Tumor

. Abb. 25.6. Skelettieren der großen Kurvatur

. Abb. 25.7. Durchtrennen des Ligamentum gastrolienale

. Abb. 25.8. Dorsale Präparation des Ösophagus

. Abb. 25.9. Operationssitus nach der zirkulären Präparation des ösophagokardialen Überganges

25

342

25

Kapitel 25 · Spezielle laparoskopische Befunde

Für die spätere Ösophagogastrostomie wird zunächst die Andruckplatte des 25er Zirkulärstaplers nach Erweiterung der Trokarinzision (T1) in die Bauchhöhle eingebracht (. Abb. 25.10). Der distale Ösophagus wird mit der Ultraschallschere an der Vorderseite quer eröffnet (. Abb. 25.11). Durch diese Öffnung lässt sich die Andruckplatte leicht retrograd einführen (. Abb. 25.12). Der dorsale Anteil des eröffneten Ösophagus wird mit dem linearen Klammernahtgerät unterfahren (. Abb. 25.13). Die Klammernaht wird unmittelbar unterhalb des Dornes der Andruckplatte platziert. Dadurch wird der Ösophagus vollständig abgetrennt, wobei die Insertionsöffnung auf ein Minimum verkleinert wird (. Abb. 25.14). Mit einer Röderschlinge wird die Ösophaguswand um den Dorn der Andruckplatte herumgerafft (. Abb. 25.15).

. Abb. 25.10. Andruckplatte des Zirkulärstaplers im Oberbauch

. Abb. 25.11. Queres Eröffnen des distalen Ösophagus

343 25.1 · Proximale Magenresektion mit Ösophagogastrostomie und Pyloroplastik

. Abb. 25.12. Retrogrades Einführen der Andruckplatte

. Abb. 25.13. Umfahren der dorsalen Ösophaguswand mit dem Linearstapler

. Abb. 25.14. Vollständiges Absetzen des distalen Ösophagus unter dem Dorn der Andruckplatte

. Abb. 25.15. Raffung der Ösophaguswand mit einer Röderschlinge

25

344

Kapitel 25 · Spezielle laparoskopische Befunde

Aboral des Tumors wird der Magen mit 2 linearen Klammernahtmagazinen quer abgesetzt (. Abb. 25.16a bis c). Nach Eröffnung des geborgenen Magenresektates ist der clipmarkierte Tumor mit einem ausreichenden oralen und aboralen Sicherheitsabstand deutlich sichtbar (. Abb. 25.17).

. Abb. 25.16. a Queres Durchtrennen des Magenkorpus mit dem linearen Klammernahtgerät – 1. Magazin

25

. Abb. 25.16. b Durchtrennen des Magenkorpus – 2. Magazin

. Abb. 25.16. c Distaler Magenstumpf und proximales Resektat

. Abb. 25.17. Clipmarkierter GIST am eröffneten Resektat

345 25.1 · Proximale Magenresektion mit Ösophagogastrostomie und Pyloroplastik

. Abb. 25.18. Längspylorotomie mit der Ultraschallschere

Das quere Absetzen des distalen Ösophagus mit der geplanten Ösophagogastrostomie erfordert eine Pyloroplastik, um einer späteren Magenentleerungsstörung vorzubeugen. Die Längseröffnung des Pylorus (. Abb. 25.18) ermöglicht gleichzeitig das Einführen des Zirkulärstaplers für die proximale Anastomose (. Abb. 25.19). Der Stapler wird durch den distalen Magen nach proximal bis zur Absetzungslinie hochgeführt. Der Einmaldorn des Staplers wird im Bereich der kleinen Kurvatur durch die Magenwand ausgedreht und geborgen. Anschließend wird der Dorn der Andruckplatte mit dem Stapler konnektiert (. Abb. 25.20). Nach Schließen des Staplers wird die Anastomose durch extrakorporales Betätigen des Handgriffes gefertigt. Der geöffnete Stapler wird zusammen mit der Andruckplatte aus dem Pylorus gezogen (. Abb. 25.21). Die Pylorotomie wird mit einer fortlaufenden laparoskopischen Naht quer verschlossen (. Abb. 25.22).

. Abb. 25.19. Einführen des Zirkulärstaplers über die Pylorotomie

. Abb. 25.20. Konnektion des Zirkulärstaplers mit der Andruckplatte

. Abb. 25.21. Entfernen des ausgelösten Staplers und der Andruckplatte über den Pylorus

. Abb. 25.22. Querer Verschluss der Pylorotomie in fortlaufender Nahttechnik

25

346

Kapitel 25 · Spezielle laparoskopische Befunde

Der abschließende Blick in den linken Oberbauch zeigt die terminoterminale Ösophagogastrostomie (. Abb. 25.23).

. Abb. 25.23. Terminoterminale Ösophagogastrostomie

25

25.2

Laparoskopische Resektion eines benignen Duodenaltumors

Duodenaltumoren in der Pars horizontalis duodeni sind sehr selten. Durch ihre retroperitoneale Lage ist die Resektion solcher Tumoren technisch anspruchsvoll. Das laparoskopische Vorgehen ist durch die eingeschränkte bis fehlende Möglichkeit der intraoperativen Lokalisation durch direkte Palpation zusätzlich erschwert. Bei einem 24-jährigen Patienten waren wiederholt Blutungen im oberen Gastrointestinaltrakt aufgefallen. Endoskopisch konnte als Ursache ein polypoider Tumor in der Pars horizontalis duodeni diagnostiziert werden. Die histopathologische Untersuchung der entnommenen PEs ergab keinen Hinweis auf Malignität. Zur ggf. intraoperativen Tumordarstellung mittels Röntgenbildwandler wurde der Tumor am oralen und aboralen Rand mit Metallclips markiert. Die Vorbereitung des Patienten sowie die Positionierung des OP-Teams und der Geräte entsprachen denen bei der laparoskopischen Magenresektion (7 Kap. 13). Als operative Zugänge wählten wir folgende Trokarpositionen (. Abb. 25.24). Besonderes Instrumentarium: 4 Endo-GIA mit 45er- oder 60er-Magazinen Nach subumbilicalem Einbringen des Optiktrokars (O) wurden 2 Arbeitstrokare (T1 und T2) im rechten und linken Mittelbauch platziert. Ein weiterer 5-mm-Arbeitstrokar (T3) wurde im Epigastrium eingebracht. Die Trokare wurden mit folgenden Instrumenten besetzt: 4 T1 (5 mm): Dissektor, atraumatische Fasszange 4 T2 (12 mm): Ultraschallschere, lineares Klammernahtgerät, laparoskopischer Nadelhalter 4 T3 (12 mm): atraumatische Fasszange, 5-mm-Taststab

. Abb. 25.24. Trokarpositionen bei der laparoskopischen Resektion eines Duodenaltumors

347 25.2 · Laparoskopische Resektion eines benignen Duodenaltumors

25.2.1 Operationsablauf Die initiale diagnostische Laparoskopie ergibt keinen weiteren pathologischen Befund. Um zu entscheiden, ob die Präparation des Duodenums besser von rechts oder von links erfolgen soll, wird der Tumorsitz zunächst mit dem Röntgenbildwandler dargestellt. Da sich der Tumor links der Mittellinie darstellt, wird die Präparation im Bereich der Flexura duodenojejunalis begonnen. Durch partielles Skelettieren des Mesocolon transversum lässt sich das Duodenum aus dem Retroperitoneum mobilisieren (. Abb. 25.25). Nach erneuter Röntgenkontrolle wird der Tumorsitz durch einen extraluminalen Gegenclip markiert (. Abb. 25.26). . Abb. 25.25. Mobilisieren des Duodenums aus dem Retroperitoneum

. Abb. 25.26. Extraluminaler Gegenclip im Bereich des Tumors (simultane Röntgenkontrolle)

25

348

Kapitel 25 · Spezielle laparoskopische Befunde

Das Duodenum wird antimesenterial mit der Ultraschallschere längs eröffnet (. Abb. 25.27). Der bei Berührung leicht blutende Tumor ist nun im Bereich der Hinterwand sichtbar (. Abb. 25.28). Mit der Fasszange wird der Tumor gegriffen und durch die Öffnung hervorluxiert (. Abb. 25.29). Unter Verwendung von zwei linearen Klammernahtmagazinen kann der Tumor im Gesunden abgesetzt werden (. Abb. 25.30a,b). Der Tumor wird im Bergebeutel aus der Bauchhöhle geborgen (. Abb. 25.31).

25

. Abb. 25.27. Längseröffnen des Duodenums mit der Ultraschallschere

. Abb. 25.28. Clipmarkierter Tumor im Bereich der Duodenalhinterwand

. Abb. 25.29. Hervorluxieren des Tumors aus dem Duodenallumen

349 25.2 · Laparoskopische Resektion eines benignen Duodenaltumors

. Abb. 25.30. a Absetzen des Tumors mit dem linearen Klammernahtgerät – 1. Magazin

. Abb. 25.31. Bergung des Duodenaltumors im Bergebeutel

. Abb. 25.30. b Absetzen des Tumors – 2. Magazin

25

350

Kapitel 25 · Spezielle laparoskopische Befunde

Zum queren Verschluss der Duodenotomie platzieren wir zunächst eine Mittelnaht sowie jeweils eine Ecknaht kranial und kaudal (. Abb. 25.32). In der sog. Triangulationstechnik wird die Duodenotomie mit zwei linearen Klammernahtmagazinen quer verschlossen (. Abb. 25.33). Die abschließende Inspektion zeigt einen spannungsfreien Verschluss der beiden gut durchbluteten Nahtränder (. Abb. 25.34).

25

. Abb. 25.32. Querer Verschluss der Duodenotomie – Mittelnaht

. Abb. 25.33. Querer Verschluss der Duodenotomie mit dem linearen Klammernahtgerät

. Abb. 25.34. Abschluss der Duodenalnaht

351 25.3 · Laparoskopische Entdachung riesiger Leberzysten

25.3

Laparoskopische Entdachung riesiger Leberzysten

Die Entdachung von symptomatischen Leberzysten ist laparoskopisch gut durchführbar, wenn diese von ventral leicht zugänglich sind und oberflächennah liegen. Auch riesige Leberzysten mit einem Durchmesser von über 15 cm können laparoskopisch therapiert werden, indem zunächst das Volumen durch Absaugen der Zystenflüssigkeit verkleinert wird. Bei einer 81-jährigen Patientin bestanden symptomatische Leberzysten, die in der letzten Zeit an Größe zugenommen hatten und zunehmend Schmerzen bereiteten. In den bildgebenden Verfahren (Sono und CT) und serologisch konnte ein Echinococcusbefall mit großer Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen werden. Wir stellten die Indikation zur laparoskopischen Zystenentdachung, wobei der größte Zystendurchmesser ca. 20 cm betrug. Die Vorbereitung der Patientin sowie die Positionierung des OP-Teams und der Geräte entsprachen denen bei der laparoskopischen Fundoplicatio (7 Kap. 13). Als operative Zugänge wählten wir folgende Trokarpositionen (. Abb. 25.35). Besonderes Instrumentarium: 4 LigaSure-Atlasklemme 4 Endo-Gia mit 45er-Magazinen Nach subumbilicalem Einbringen des Optiktrokars (O) wurden zwei Arbeitstrokare (T1 und T2) im rechten und linken Mittelbauch platziert. Ein weiterer 5-mm-Arbeitstrokar (T3) wurde im Epigastrium eingebracht. Die Trokare wurden mit folgenden Instrumenten besetzt: 4 T1 (5 mm): Dissektor, atraumatische Fasszange 4 T2 (12 mm): Ultraschallschere, bipolare Koagulationszange, LigaSure-Atlasklemme 4 T3 (12 mm): atraumatische Fasszange, 5-mm-Taststab

. Abb. 25.35. Trokarpositionen bei der laparoskopischen Entdachung von Leberzysten

25

352

Kapitel 25 · Spezielle laparoskopische Befunde

25.3.1 Operationsablauf Da die großen Leberzysten die Bauchdecke auch im Liegen deutlich vorwölben, wird der offene Zugang zur Vermeidung einer versehentlichen Punktion der Leberzysten gewählt (. Abb. 25.36). Nach Einbringen der Arbeitstrokare wird die größte Zyste punktiert (. Abb. 25.37).

25

. Abb. 25.36. Vorwölbung der Bauchdecke im rechten Oberbauch bei relaxierter Patientin

. Abb. 25.37. Laparoskopische Punktion der größten Leberzyste

353 25.3 · Laparoskopische Entdachung riesiger Leberzysten

Die Zystenflüssigkeit wird so weit wie möglich abgesaugt, wobei eine Probe zur zytopathologischen Untersuchung gegeben wird. Durch das Absaugen sinkt die Zystenwand deutlich nach innen. Sie wird gefasst und knapp neben dem unauffälligen Leberparenchym eröffnet (. Abb. 25.38). Man erkennt im Inneren der Zyste eine größere Menge von an der Wand haftendem Detritus, der mit dem Sauger abgeschoben und schrittweise abgesaugt wird (. Abb. 25.39). Die Zystenwand wird entlang des Leberrandes mit der Ultraschallschere durchtrennt, um die Zyste zu entdachen (. Abb. 25.40).

. Abb. 25.38. Eröffnen der Leberzyste mit der Ultraschallschere

. Abb. 25.39. Zelldetritus im Zysteninneren

. Abb. 25.40. Ventrale Entdachung der Leberzyste

25

354

Kapitel 25 · Spezielle laparoskopische Befunde

An einigen Rändern ist die Zystenwand fest mit dem gesunden Leberparenchym verwachsen und weist mehrere gekammerte Anteile auf. Zur Resektion verwenden wir in diesen Bereichen die LigaSure-Atlasklemme. Diese Technik führt zu einer flächigen Koagulationszone, die mit dem Skalpell der LigaSure-Atlasklemme in der Mitte durchtrennt wird (. Abb. 25.41). Alternativ verwenden wir auch das lineare Klammernahtgerät, mit dem das Gewebe zwischen den Klammernahtreihen durchtrennt wird (. Abb. 25.42a bis c).

. Abb. 25.41. Durchtrennen des Zystenrandes am Leberparenchym mit der LigaSure-Atlasklemme

25

. Abb. 25.42. a Durchtrennen des Zystenrandes mit dem linearen Klammernahtgerät

. Abb. 25.42. b Freier Zystenrand und Zystenrand am Leberparenchym nach der Durchtrennung

. Abb. 25.42. c Absetzen der Leberzyste mit einem schmalen Leberparenchymsaum

355 25.3 · Laparoskopische Entdachung riesiger Leberzysten

Nach vollständiger Entdachung der Leberzysten wird der resezierte Zystendeckel in einen Bergebeutel gelegt und mit diesem aus der Bauchhöhle extrahiert (. Abb. 25.43). Kleinere Blutungen aus der lebernahen Zystenrückwand werden bipolar koaguliert. Eine vollständige Resektion der Zystenrückwand wird von uns nicht angestrebt, um eine große Wundfläche an der Leber zu vermeiden.

. Abb. 25.43. Bergung des Zystenresektates im Bergebeutel

In . Abb. 25.44 ist das sehr große entdachte Areal im Bereich der Lebersegmente III–VI gut zu erkennen. Bei Bluttrockenheit platzieren wir dort eine Zieldrainage. Es folgen die ausgiebige Lavage der Bauchhöhle und das Einbringen einer Robinson-Drainage in den Unterbauch. Durch das Einbringen der Drainagen über die Trokarinzisionen wird das gesamte Zugangstrauma auf ein absolutes Minimum reduziert (. Abb. 25.45).

. Abb. 25.44. Entdachungsareal (Lebersegmente III–VI)

. Abb. 25.45. Drainageausleitung über die Trokarinzisionen

25

356

Kapitel 25 · Spezielle laparoskopische Befunde

25.4

25

Komplexe laparoskopische Adhäsiolyse

Der bekannte Verwachsungsbauch stellt dann eine Indikation zur operativen Therapie dar, wenn chronisch rezidivierende Symptome einer Passageobstruktion vorliegen. Die präoperative Diagnostik (z. B. Röntgen-MDP mit Kontrastmittel, CT) ergibt häufig keine richtungsweisenden Befunde. Auch wenn häufiger eine Konversion zum offenen Vorgehen notwendig sein kann, beginnen wir die elektive Adhäsiolyse immer mit einer diagnostischen Laparoskopie. Bei sehr sorgfältiger scharfer Präparation gelingt in den meisten Fällen das Ablösen der an der Bauchdecke adhärenten Dünndarmschlingen. Durch den so geschaffenen Platz kann dann auch die schrittweise Revision des Dünndarmes einschließlich der Durchtrennung interenterischer Adhäsionen erfolgen. Die einzelnen Operationsschritte sind exemplarisch in den folgenden Abbildungen dargestellt. Nach dem grundsätzlich (!) offenen Zugang erkennt man die flächenhaften Verwachsungen zur Bauchdecke (. Abb. 25.46). Je nach der Lokalisation der Verwachsungen wird in einem adhäsionsfreien Bereich ein 5-mm-Arbeitstrokar unter Sicht eingebracht. Zur Adhäsiolyse verwenden wir grundsätzlich die laparoskopische Schere, um eine lokale thermische Schädigung durch HF-Strom oder Ultraschalldissektion zu vermeiden. Schrittweise lassen sich die einzelnen Dünndarmschlingen scharf von der Bauchdecke lösen (. Abb. 25.47a bis c).

. Abb. 25.46. Verwachsungsbauch: Flächenhafte Adhäsionen zur Bauchdecke

. Abb. 25.47. a Scharfes Lösen der Verwachsungen

. Abb. 25.47. b Schrittweises Ablösen adhärenter Dünndarmschlingen

. Abb. 25.47. c Derbe Adhäsionen in alten Narbenbereichen

357 25.4 · Komplexe laparoskopische Adhäsiolyse

Bei jetzt guter Übersicht können die Dünndarmschlingen inspiziert werden. Hierbei zeigen sich häufig Kalibersprünge und interenterische Adhäsionen (. Abb. 25.48 und 25.49). Auch diese – fast immer avaskulären – Verwachsungen werden mit der laparoskopischen Schere durchtrennt (. Abb. 25.50). Beim Auftreten kleinerer Blutungen verwenden wir die bipolare Koagulationszange zur Blutstillung. In der o. g. Technik werden Passagehindernisse und die »Fesselung« einzelner Dünndarmschlingen weitgehend atraumatisch aufgehoben (. Abb. 25.51), sodass auch das Risiko erneuter Verwachsungen im Vergleich zum offenen Vorgehen verringert wird.

. Abb. 25.48. Kalibersprünge im Dünndarm durch Passagehindernisse

. Abb. 25.49. Interenterische Adhäsionen

. Abb. 25.50. Durchtrennen interenterischer Adhäsionen mit der Schere

. Abb. 25.51. Aufheben der »Fesselung« einzelner Dünndarmschlingen

25

358

Kapitel 25 · Spezielle laparoskopische Befunde

25.5

25

Diagnostische Laparoskopie bei Verdacht auf Mesenterialinfarkt

Bei einem klinischen Verdacht auf das Vorliegen eines Mesenterialinfarktes ist die rasche und sichere Abklärung von entscheidender Bedeutung. Die diagnostische Laparoskopie ermöglicht eine gute Visualisierung des Dünn- und Dickdarmes. Je nach Befund führen wir sekundär eine explorative Laparotomie durch. Bei einer 78-jährigen Patientin mit einer Tachyarrhythmia absoluta bestand das klinische Bild eines mehrere Stunden alten Mesenterialinfarktes. Bei der diagnostischen Laparoskopie war sofort eine hämorrhagisch infarzierte Dünndarmschlinge sichtbar (. Abb. 25.52). Bei der weiteren Inspektion konnten wir ein Konglomerat von infarzierten Dünndarmschlingen darstellen (. Abb. 25.53). Nach einer medianen Laparotomie von 10 cm Länge wurde das Konglomerat vor die Bauchdecke luxiert (. Abb. 25.54). Oral und aboral des Konglomerates zeigte sich regelrecht durchbluteter Dünndarm (. Abb. 25.55). Nach der Resektion von ca. 100 cm des betroffenen Jejunums erfolgte die Jejunojejunostomie im Gesunden. Der postoperative Verlauf war unkompliziert.

. Abb. 25.52. Diagnostische Laparoskopie: hämorrhagisch infarzierte Dünndarmschlinge

. Abb. 25.53. Konglomerat infarzierter Jejunumschlingen

. Abb. 25.54. Hervorluxieren des Konglomerates über eine mediane Laparotomie

. Abb. 25.55. Darstellen der Grenze zum regelrecht durchbluteten Dünndarm

359 25.6 · Lokale Peritonitis durch eine isolierte Transversumdivertikulitis

25.6

. Abb. 25.56. Fettreiche Adhäsion des Colon transversum an der Bauchdecke

. Abb. 25.57. Abschieben des entzündlichen Tumors

. Abb. 25.58. Gedeckt perforierte, solitäre Transversumdivertikulitis

Lokale Peritonitis durch eine isolierte Transversumdivertikulitis

Bei einer lokal begrenzten Peritonitis ist die klinische Diagnosestellung oft unsicher. Auch bildgebende Verfahren lassen nicht immer eine Identifizierung des betroffenen Organs zu. In diesen Fällen stellen wir die Indikation zur diagnostischen Laparoskopie mit der Option zur minimalinvasiven Therapie. Ein 33-jähriger Patient wurde mit lokalem Peritonismus im rechten Mittelbauch und erhöhten Entzündungsparametern bei ansonsten gutem Allgemeinzustand vorstellig. Die Abdomensonographie ergab unauffällige Oberbauchorgane. Im Bereich des Schmerzmaximums ließ sich direkt unter der Bauchdecke eine unklare Raumforderung nachweisen. Bei intakter Faszie konnte eine Bauchwandhernie ausgeschlossen werden. Die diagnostische Laparoskopie zeigte zunächst eine fettreiche Adhäsion des Colon transversum an der Bauchdecke (. Abb. 25.56). Nach stumpfem Abschieben des entzündlichen Tumors kam eine gedeckte Perforation eines solitären Transversumdivertikels zum Vorschein (. Abb. 25.57 und 25.58).

25

360

Kapitel 25 · Spezielle laparoskopische Befunde

Mit dem linearen Klammernahtgerät wurde das Divertikel tangential abgetragen (. Abb. 25.59). Für die vollständige Abtragung waren insgesamt 3 Klammernahtmagazine notwendig (. Abb. 25.60).

. Abb. 25.59. Tangentiales Abtragen des Divertikels mit dem linearen Klammernahtgerät

25

. Abb. 25.60. Vollständige Abtragung des Divertikels mit 3 Klammernahtmagazinen

25.7

Resektion einer inkompletten Urachusfistel

Ein putride nässender Nabel mit sichtbarem Porus lenkt den Verdacht auf einen Ductus omphaloentericus oder eine inkomplette Urachusfistel. Bei einer 20-jährigen Patientin mit dieser Symptomatik (. Abb. 25.61) wählten wir die primäre Laparoskopie zur diagnostischen Abklärung.

. Abb. 25.61. Putride nässender Nabel mit Porus am Unterrand

361 25.7 · Resektion einer imkompletten Urachusfistel

Über die Öffnung am Unterrand des Nabels injizierten wir Methylenblaulösung. Laparoskopisch zeigte sich der Farbstoff entlang der Bauchdecke in Richtung der Harnblase. Das blau angefärbte Gewebe und das umgebende Peritoneum wurden mit der Ultraschallschere reseziert (. Abb. 25.62). Der Fistelgang endete blind ca. 3 cm kranial des Blasendaches und wurde dort quer abgesetzt (. Abb. 25.63). Der Blick zur Bauchdecke in Richtung des Unterbauches zeigt die vollständige Resektion der inkompletten Urachusfistel (. Abb. 25.64). Das Resektat wurde im Bergebeutel aus der Bauchhöhle extrahiert (. Abb. 25.65). Über die exzidierte äußere Fistelöffnung am Nabel wurde eine Robinson-Drainage in die Bauchhöhle eingebracht (. Abb. 25.66). . Abb. 25.62. Resektion des Fistelgewebes mit der Ultraschallschere

. Abb. 25.63. Absetzen der inkompletten Urachusfistel oberhalb des Blasendaches

. Abb. 25.64. Resektionsfläche an der Bauchdecke

. Abb. 25.65. Bergung der Urachusfistel im Bergebeutel

. Abb. 25.66. Drainage der Bauchhöhle über die exzidierte äußere Fistelöffnung

25

362

Kapitel 25 · Spezielle laparoskopische Befunde

25.8

25

Inkarzerierte Appendix in einer indirekten Leistenhernie

Bei inkarzerierten Leistenhernien führen wir eine diagnostische Laparoskopie durch, um das Inkarzerat beurteilen zu können. Eine 58-jährige Patientin wurde mit dem klinisch eindeutigen Bild einer inkarzerierten rechtsseitigen Leistenhernie laparoskopiert. Beim Blick in die rechte Leiste wurde die Appendix als Inkarzerat sichtbar (. Abb. 25.67). Da eine Reposition durch vorsichtigen Zug unter manuellem Gegendruck von außen nicht möglich war, wurde die Appendix zunächst basisnah mit dem linearen Klammernahtgerät abgesetzt (. Abb. 25.68a und b). Bei der weiteren Präparation kam es zu einer Fragmentation der Appendix (. Abb. 25.69). Der intraabdominelle Anteil wurde im Bergebeutel geborgen, der extraabdominelle Anteil dann über einen Leistenschnitt freigelegt (. Abb. 25.70). Die Versorgung der Leistenhernie erfolgte konventionell nach Shouldice.

. Abb. 25.67. Inkarzerierte Leistenhernie rechts

. Abb. 25.68. a Basisnahes Absetzen der Appendix mit dem linearen Klammernahtgerät

. Abb. 25.68. b Inkarzerierte Appendix nach dem Absetzen

. Abb. 25.69. Intraabdomineller Anteil der in der Bruchpforte fragmentierten Appendix

. Abb. 25.70. Offene Freilegung des extraabdominellen Anteils und konventionelle Herniotomie

363

Literaturverzeichnis Bei der Komplexität der in diesem Operationsatlas abgehandelten Themen erschien es uns nicht sinnvoll, alle relevanten Beiträge aus chirurgischen Fachzeitschriften in das Literaturverzeichnis aufzunehmen. Alleine zum Thema »laparoskopische Kolonchirurgie« finden sich in der Literatur mehrere Hundert wichtige Publikationen, deren Auff zählung und kritische Diskussion den Rahmen dieses Werkes gesprengt hätten. Aus diesem Grunde haben wir uns auf die Angabe der wichtigsten Lehrbücher beschränkt, die sich inhaltlich mit der laparoskopischen Chirurgie auseinandersetzen. Als weitere Quelle diente die sehr umfangreiche und ständig aktualisierte Homepage www.websurg.com. Weiterhin wurden bei den einzelnen Themen grundsätzlich die aktuellen Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie (www.dgch.de), die Empfehlung der Deutschen Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie (www.dgav.de) und der Chirurgischen Arbeitsgemeinschaft für minimalinvasive Chirurgie (www.camic.de) berücksichtigt.

Lehrbücher – in chronologischer Reihenfolge nach dem Erscheinungsjahr: Laparoskopische Chirurgie/hrsg. von F. Götz, A. Pier, E. Schippers, V. Schumpelick; Georg Thieme Verlag Stuttgart, 1991 (ISBN 3-13766801-8) Chirurgische Operationslehre Band 7 Teil 2 – Minimal-invasive Chirurgie: video-laparoskopische und video-thorakoskopische Chirurgie/hrsg. von K. Kremer, W. Lierse, W. Platzer, H.W. Schreiber, S. Weller; Georg Thieme Verlag Stuttgart, 1995 (ISBN 3-13-126901-4) Chirurgische Operationen – Lightfaden/Th. Carus – 2. Auflage; Gustav Fischer Verlag Ulm 1998 (ISBN 3-437-51311-7) Minimal Invasive Chirurgie Band 1/hrsg. von F. Köckerling, R. Bittner, I. Gastinger, H. Lippert – 1. Auflage – Hannover; Science Med Dr. Sperber, 2003 (ISBN 3-9807862-2-6) Tips and Techniques in Laparoscopic Surgery/JL Dulucq; SpringerVerlag Berlin Heidelberg 2005 (ISBN 3-540-20902-6) Praxis der Viszeralchirurgie – Gastroenterologische Chirurgie/V. Schumpelick (Bandherausgeber); Springer-Verlag Berlin Heidelberg, 2006 (ISBN 3-540-29040-7) Praxis der Viszeralchirurgie – Onkologische Chirurgie/JR Siewert (Bandherausgeber) – 2. Auflage; Springer Medizin Verlag Heidelberg, 2006 (ISBN 3-540-21914-5) Mastery of Endoscopic and Laparoscopic Surgery/hrsg. NJ Soper, LL Swanström, WS Eubanks – Third Edition – Wolters Kluver/ Lippincott Williams & Wilkins 2009 (ISBN 978-0-7817-7198-6)

365

Sachverzeichnis A Abdichtung der Nahtreihen 144 Adhäsiolyse 5, 356 – diagnostische Laparoskopie 356 – laparoskopische 53, 356 – Passageobstruktion 356 – Verwachsungsbauch 356 Adhäsionen, intraabdominelle 53–57 – Adhäsionsprophylaxe 56 – Briden 56 – interenterische Verwachsungen 54 – laparoskopische Adhäsiolyse 53 – Routineuntersuchung 53 – Symptome 53 – Verwachsungsbauch 53 Adipositaschirurgie 107 – Malabsorption 107 – restriktive Operationen Adrenalektomie, retroperitoneoskopische 318 akutes Abdomen 3, 68 – Diverkulitis 67 – Fremdkörperperforation 68 Anastomosendichtigkeit 234, 264 Antibiotikaprophylaxe 29 Anus praeter 243, 249, 266 Appendektomie 195 – Antibiotikagabe 196 – Bergebeutel 198 – diagnostische Laparoskopie 195 – Double-Stapler-Technik 199 – Drainage 199 – fortgeschrittene Appendizitis 197 – Schnittlänge 195 – Second-Look-Laparoskopie 200 – Skelettierung 197 – Zökalnekrosen 206 Arbeitstrokare (7 auch Trokarplatzierung) 18, 23, 33 atraumatische Fasszange 21 Aufklärung, Patient 27 – Komplikationen 27 – Konversion 27 – Laparotomie 27 axiale Hiatushernie 73

B Bauchtrauma 70 – penetrierendes 70 – stumpfes 70 Billroth-II-Operation 131 Blasenkatheter 28 – suprapubischer Dauerkatheter 28 – transurethraler 28 Braun-Fußpunktanastomose 130–132

C Cholezystektomie 157–167, 328 – Antibiotikagabe 158 – Arteria cystica 160 – Bergebeutel 166 – Bergung 163 – Calot-Dreieck 160 – Cholangiographie, intraoperative 167 – Choledochusverletzung 157 – Ductus choledochus 160 – Ductus cysticus 160 – Gallenblasenbett 165 – Hydrops 166 – Konversion 157 – Laparoskopische in SILS-Technik 336 – PDS-Röderschlinge 158 – Präparation 159 Cholezystolithiasis 157 – Pankreatitis, biliäre 157 Clipapplikator 22 Clipmarkierung 202, 218, 237, 344, 348 – Duodenaltumoren 344 – Hemikolektomie 237 – Kolonadenome 202 – Transversumresektion 218 Cruroraphie 77, 92

D Deszendorektostomie 262, 270, 278 diagnostische Laparoskopie 3, 16, 45, 66, 147, 203, 211, 219, 223, 244, 253, 300, 306, 340, 356, 358

– Adhäsiolyse 356 – Appendektomie 195 – Hemikolektomie, links 223 – Hemikolektomie, rechts 211 – Hernien, inkarzerierte 306, 308 – Indikation 3, 45 – Instrumente 16 – Kolonadenome 203 – Leberverletzungen 147 – Magenresektion 340 – Mesenterialinfarkt 358 – Rektumkarzinom 244 – Rektumresektion 253 – spezielle Aufklärung 45 – TAPP-Verfahren 300 – Transversumdiverkulitis 359 – Transversumresektion 219 – Urachusfistel 360 DI-Lymphadenektomie 137 Diskontinuitätskolektomie 280 Diskontinuitätsresektion, Hartmann (7 auch Hartmann-Operation) 242 – Wiederanschluss 271 Dissektor 19, 20 Dissektionsballon 319 Divertikulitis (7 auch Perforationen, akutes Abdomen) 67 – Sigmadivertikulitis, perforierte 67 – Zökumdivertikulitis, perforierte 67 D-NOTES Register 328 Dokumentation 7 – Digitalfoto 7 – Farbausdruck 7 – Krankenakte 7 – Operationsvideo 7 Ductus choledochus 167, 168 – Cholangiographie, intraoperative 167 – Choledocholithiasis 168 – Choledochusrevision 168 – TT Drainage 168 – Verletzung 167 Dünndarm 186–193 – Adhäsionen 185 – Bauchverletzungen 187 – Briden 185 – Dünndarmerkrankungen 185 – Fremdkörper 187 – Ileostoma 185, 191 – Meckel-Divertikel 185, 191 – Perforationen 187

A–D

366

Sachverzeichnis

Dünndarm – Segmentresektionen 185, 193 – Strikturoplastik 190 – Umgehungsanastomosen 185, 190 Duodenaltumoren 344 – Clipmarkierung 344, 348 – Duodenotomie 350 – intraoperative Lokalisation 344 – laparoskopische Resektion 344 – Triangulationstechnik 350 Duodenalstumpf 138 Dysphagie 90 – persistierende 98 – postoperative 88

E Einmalinstrumente 15, 23 – Arbeitstrokare 23 – LigaSure-Technik 23 – Ultraschalldissektion 23 – Ultraschallgenerator 23 Ein-Trokar -Operation 328 Einzelkopfnaht 36, 38 Entzündliche Erkrankungen 66 – Morbus Crohn 66 extrascharfe Fasszange 22

F Fasszangen 21 – nach Carus 335 fortlaufende Naht 208 – Kolotomie 208 Fundophrenicopexie 85 Fundoplicatio 88, 90 – Drop-Test 93 – Dysphagie (7 auch Dysphagie, persistierende) 90, 98 – Hemifundoplicatio 94, 97 – hintere Cruroraphie 92 – Indikation 90 – konservative Therapie 90 – Manschettenprüfung 97 – nach Dor 88 – präoperative Diagnostik 90 – Präparation 92 – Shoeshine-Test 94

G Gasinsufflation 7 – CO2-Gas 7 – Druckbegrenzung 7 – Insufflator 7 – maximaler, intraabdomineller Druck 7 – Thermoflator 7 Gastrektomie, laparoskopische 132 – beim Magenfrühkarzinom 137 Gastric banding 107–117 – Fixierung 116 – Indikation 107 – Kalibrierung 113 – Nachbehandlung 117 – Nachblocken 117 – Operationstisch 108 – Portkammer 116 – Schwangerschaft 107 – Slippage 108 – Verschlussmechanismus 115 – verstellbare Magenbänder 111 gastrointestinale Stromatumoren (7 GIST) 132, 339 Gastrojejunostomie 125–128 – Indikation 125 – Nahttechnik 132 – Präparation 127 – Stapleranastomose 128 Gastrostomie 117–125 – Ballonkatheter 123 – Dislokation 125 – Indikation 117 – Nachbehandlung 125 – Präparation 119 Gerotasche Faszie 318 GIST 133, 134, 339, 340, 342

H Hand-Port 173, 175, 238 – Bergung 239 – Montage 238 – Ringfolie 238 – Sigmaresektion 238 – Splenektomie (s. auch Milz) 173 – System 237 Hartmann-Operation (7 auch Kolonkarzinom) 242, 244, 249, 271 – Anus praeter 243, 249 – Bergung 249

– – – – – – – – –

CEA 244 diagnostische Laparoskopie 244 Indikation 242 Minilaparotomie 250 Peritonealkarzinose 244 Peritonitis 244 Reanastomosierung 249 Rektumkarzinom 241 Sigmadiverkulitis, perforierte 245, 273 – Wiederanschluss 271 Hemifundoplicatio 94, 97 Hemikolektomie, links (7 auch Sigmaresektion) 222 – Anastomosendichtigkeit 234 – Bergung 232, 236 – Clipmarkierung 237 – diagnostische Laparoskopie 223 – Divertikulitis 237 – Hand-Port-System 237 – Hauptgefäßstämme 237 – Karzinome 222 – Kolontransitzeit 237 – Konglomerattumor 237 – Lymphabflussgebiete 237 – präoperative Diagnostik 223 – Resektion 231 – Slow-Transit -Constipation 237 – Tabakbeutelklemme 231 – Transversorektostomie 236 – Zirkulärstapler 222, 233, 236 Hemikolektomie, rechts 209–216 – A. ileocolica 213, 214 – Bergeinzision 216 – Colon transversum 215 – diagnostische Laparoskopie 211 – Ileotransversostomie 216 – Indikation 209 – Mesokolon transversum 215 – Resektionsausmaß 212 – V. ileocolica 213 Hernien, inkarzerierte 306 – Bruchinhalt 307 – diagnostische Laparoskopie 306, 308 – epigastrische Hernien 308 – hämorrhagische Stauung 307 – Nabelhernien 308 – Narbenhernien 308 – Reposition 306 – TAPP-Verfahren 308 – TEPP-Verfahren 308 – Trokarhernien 308 Hernioplastik, endoskopische 283 – Altersgrenze 283 – Ballontrokar 283

367 Sachverzeichnis

– extraperitonealer Zugang 283 – Konversion 284 – Rektusmuskulatur 283 – Rezidivhernien 283, 284 – Rezidivrate 284 – TAPP-Verfahren 299 – TEPP-Verfahren 283 – Vollbelastbarkeit 284 Hernioplastik, transabdominelle (7 auch TAPP-Verfahren) 299 Hiatoplastik, laparoskopische 73–80 – Armierung, Ösophagus 76 – axiale Hiatushernie 73 – Cruroraphie 77 – hinterer Vagusast 76 – Netzimplantation 79 – Schiebeknotentechnik 78 Hiatushernien 73–81, 85 – axiale 73 – Fundophrenicopexie 85 – OP-Indikation 73 – paraösophageale 81 – Saint-Trias 73 – Upside-Down-Magen 81 hinterer Vagusast 76 Hybrid-Verfahren 328

I Ileostoma 185, 191 Ileotransversostomie (7 auch Hemikolektomie) 216 Ileozökalresektion 209 – Indikation 209 Iliacale Lymphknotenexstirpation 323 inkarzerierte Appendix 362 Instrumente, laparoskopische 15–26 – Arbeitstrokare 18 – atraumatische Organfasszange 19 – Clipapplikator 22 – diagnostische Laparoskopie 16 – Dissektor 19, 20 – Einmalinstrumente 15 – extrascharfe Fasszange 22 – Fußschalter 21 – Gegennadelhalter 23 – Griffformen 15 – HF-Gerät 21 – Klappenventil 18 – Koagulationszange, bipolare 20 – Lichtleitkabel 16 – Maulformen 15 – Nadelhalter 22

– – – – – – – – – – – –

Neuwerker Standardsieb 26 Optiken, 0°, 30° 16 Optiktrokare 17 Overholt 19 Punktionskanüle 19 Saug- und Spülinstrument 18 Schere 20 scharfe Fasszange 21 Spülgerät 18 Standardsiebe 15 Taststab 18 Verress-Nadel (s. auch Verress-Kanüle) 16, 17 – wiederverwendbare 15

J Jejunojejunostomie 358

K Klammernaht 208 – Kolotomie 208 Klammernahtgeräte 25 – lineare Stapler 25 – zirkuläre Stapler 25 Klammernahttechnik 41 – Ankerplatte 42 – Einmaldorn 42 – End-zu-End-Anastomose 42 – Handgriff 41 – Klammermagazine 41 – lineare Klammernahtgeräte 41 – Ringmesser 42 – zirkuläre Klammernahtgeräte 42 Koagulation, elektrische 8, 20, 277 – bipolar 8, 20 – monopolar 8 – Isolationsdefekt 8 Kolonadenome 202–209, 251 – Abführmaßnahmen 202 – Bildwandlerkontrolle 204 – Clipmarkierung 202 – diagnostische Laparoskopie 203 – Durchleuchtung 203 – extraluminale Gegenclips 206 – intraluminale Clips 204 – Kolotomie, intraoperative 202 – Schnellschnittuntersuchung 202, 207 – Segmentresektion 202, 209 – Tumorlokalisation 204

D–K

– Vollwandexzision 202, 207 Kolonchirugie 201 – Sigmaresektion 201 Kolonkarzinome 201, 209, 218, 222, 235, 242 – CEA-Bestimmung 211 – Clipmarkierung 218 – Colon descendens 222, 235 – Colon transversum 218 – Hartmann-Operation 242 – Hemikolektomie, erweiterte 218 – Hemikolektomie, links 222, 235 – Hemikolektomie, rechts 209 – Ileozökalresektion 209 – Kolonflexur, links, 222 – präoperative Diagnostik 210 – rechte Flexur 217 – Sigma 222, 235 – Sigmaresektion 201, 222 – Transversumresektion 220 Kolonpolypen (7 auch Kolonadenome) 202 Kolonresektion 201 – Anus praeter 243 – Peritonitis 244 Kolontransitzeit 237 kolorektale Karzinome 201 – laparoskopische Resektion 201 – Lymphknotendissektion 201 – onkologische Kriterien 201 – Sicherheitsabstand 201 Kolotomie 202, 208 – fortlaufende Naht 208 – intraoperative 202 – Klammernaht 208 – Nahtverschluss 208 – Triangualtionstechnik 208 Konglomerattumor 237, 250 Kontraindikationen, allgemein (7 auch Laparoskopie) 3, 4 – Gerinnungsstörungen 4 – Herzinsuffizienz – Ileus 3 – Lungenerkrankung 4 – Schwangerschaft 3 Konversion 4, 27, 157, 284 – Aufklärung, Patient 27 – Cholezystektomie 157 – Hernioplastik, endoskopische 284

368

Sachverzeichnis

L Lagerung, Patient 28 – Antitrendelenburg-Lagerung 28 – Operationstisch, gerade 28 – Patientenarme 28 – Rektumtisch mit Beinschalen 28 – Röntgendurchleuchtung 28 – Seitschwenkung 28 – Trendelenburg-Lagerung 28 Laparoskopie 2–4, 46, 200 – anästhesiologische Abklärung 4 – Kontraindikationen 4 – Konversion 4 – Noteingriffe 4 – Second-Look (2nd-Look) 200 – systematische 46, 47 – technische Probleme 4 Laparoskopieturm 5 Leberabszesse 149 – Entdachung 149 Leberprobeexzision 145, 147 Leberresektionen 145 Leberteilresektionen 153 Leberverletzungen 147, 148 – Blutstillung 147 – diagnostische Laparoskopie 147 Leberzysten 145, 149, 351 – Entdachung, laparoskopische 351 – Punktion, laparoskopische 352 – Zystenflüssigkeit 353 – Zystenwand 353 Leistenhernie 287, 306, 362 – beidseitige 297, 306 – direkte 291 – indirekte 287, 362 – inkarzerierte Appendix 362 Leistenring, innerer 287, 298, 301 Lichtquelle 6 Ligamentum gastrocolicum 139 LigaSure-Technik (7 auch Einmalinstrumente) 8, 9, 23 Linearstapler 260, 268 Lymphknotenextirpation 326 – iliacale 323

M Magenfrühkarzinom 132 – laparoskopische Gastrektomie beim 137 Magenkarzinom 132, 133

Magenresektion 132, 339 – Billroth-II-Operation 131 – diagnostische Laparoskopie 340 – gastrointestinaler Stromatumor (7 GIST) 339 – GIST 133, 134, 339 – Indikation 133 – laparoskopische 132–144 – Magenkarzinom 133 – Ösophagogastrostomie 340 – Pyloroplastik 343 – Pylorotomie 343 – Rekonstruktion 133, 144 – Ulcera ventriculi 133 – Wedge-Resektion 134, 339 Magensonde 28 Meckel-Divertikel 185, 191 Mesenterialinfarkt 358 – diagnostische Laparoskopie 358 – explorative Laparotomie 358 – Jejunojejunostomie 358 Milz 171 – milzerhaltende Resektion 174 – Milzerkrankungen 171 – Milzverletzungen 173 – Splenektomie (7 auch Hand-Port) 171 – Verletzungen 317 Minilaparotomie 250, 275 Monitore 6 – Arbeitsmonitor 6 – Hilfsmonitor 6 Myotomie bei Achalasie 88 – nach Heller 88

N Nahttechniken 35–38 – Einzelkopfnaht 36, 38 – extrakorporaler Knotenschieber 35 – Flachknoten 37 – fortlaufende Naht 40 – Nadelhalter 36 – Röderschlinge 35, 36 – Schiebeknoten 38, 39 – Schifferknoten 36 Nahttechniken (7 auch Weiterbildung) 12 – Klammernahttechnik 13 – Pelvitrainer 13 Nahtverschluss 208 – Kolotomie 208

Narbenfreie Chirurgie 327 Nephrektomie, laparoskopische 311, 313 – retroperitoneoskopische 311 – transabdominale 311 Netzimplantation 79, 295, 296, 303, 304 – TEPP-Verfahren 295 – TAPP-Verfahren 303 Nebennieren 311, 320, 321, 322 Nebennierenarterie 322 Nebennierenvene 321 Nebennierentumore 318 Nieren 311 Nierengefäßstiel 317 Nierenhilus 315 Nierenpol, oberer 320 Nierentumoren 311, 317 Nierenvene 315 NOTES 2, 327, 328 NOTES-Technik 328

O Operationssaal 5 – Operation Room 1 5 Operationstisch 5 – Gastric banding 108 – intraoperative Durchleuchtung 5 – Lagerung 5 – maximale Belastbarkeit operativer Zugang 31, 32 – Aspirationsprobe 32 – offener Zugang 32 – Schlürftest 32 – Sicherheitstests 31 – Verress-Kanüle 31 Optiken 16 Optiktrokare 17, 33 OP-Turm, Platzierung 26 Ösophagojejunostomie 141 Ösophagus, Armierung 76 Ösophagusspinkter 88 Outlet-Obstruction 251

P Pankreas 179 – Pankreaspseudozyste 179 – Zystojejunostomie 179 Pankreaslinksresektion 327

369 Sachverzeichnis

Pankreaspseudozyste 179, 181 – innere Drainage 181 – Pseudocystojejunostomie 181 paraösophageale Hiatushernie 81 Perforationen 65–69 – diagnostische Laparoskopie 66 – Divertikulitis 67 – freie intraabdominelle Luft 67, 69 – Fremdkörper 65, 68 – Hohlorganperforation 67 – Iatrogene 65, 68, 69 – Koloskopie, intraoperative 69 – laparoskopische Übernähung 66 – Ulcus ventriculi o. duodeni 65 Peristrip 144 Phäochromozytom 318 Pneumoperitoneum 31 Probeexzision, laparoskopische 59 – Indikation 59 – Leber 145 – Peritonealkarzinose 59 – Staging-Laparoskopie 59, 63 – Stanzbiopsien 60 Punktionskanüle 19 Pylorus 138 Pyloroplastik 102, 103, 343

R Radiofrequenzablation 9 Reanastomosierung 249, 272 Rektum 241–273 Rektumexstirpation 266 – Analkarzinom 266 – Anus praeter 266 – Indikation 266 – Kolostoma 266 – Proctocolitis 266 Rektumkarzinom 241–256 – A. mesenterica inferior 253, 255 – Bergung 250 – diagnostische Laparoskopie 244 – Diskontinuitätsresektion 250 – Leitlinie 241 – Lebermetastasen 253 – Peritonealkarzinose 253 – Resektion (7 auch Diskontinuitätsresektion) 242, 250, 251 – Radiochemotherapie 251 – Schnellschnittuntersuchung 250, 253 – TME 257 – Tumorzellverschleppung 256 – V. mesenterica inferior 255

Rektumprolaps 267, 271 – Resektionsrektopexie 267 Rektumresektion 251 – A. mesenterica inferior 253 – Adenome 251 – Anastomosendichtigkeit 264 – Anastomoseninsuffizienz 265 – Anastomosenringe 264 – anteriore 251 – Bergung 261 – Deszendorektostomie 262 – diagnostische Laparoskopie 253 – Diskontinuitätsresektion 265 – Indikation 251 – Linearstapler 260 – Polypen 251 – Outlet-Obstruction 251 – Rektumsstumpf 260 – Sigmoidorektostomie 262 – Slow-Transit -Constipation 251 – tiefe anteriore 251 – Zirkulärstapler 251, 262, 263 Rektumsstumpf 260, 272, 277 Rektusmuskulatur 283, 285 Resektionsrektopexie 267 – Bergung 270 – Dichtigkeitsprobe 270 – Indikation 267 – Rektumprolaps 267 – Sigma elongatum 267 – Videodefäkographie 267 Retroperitoneum 311 Rezidivhernien 283, 284, 297 Rippenbogenrandschnitt 328 Röderschlinge 35, 36, 200

S Saug- und Spülinstrument 18 scharfe Fasszange 21 Schenkelhernien 297, 306 Schiebeknotentechnik 78 Schnellschnittuntersuchung (7 auch Kolonadenome) 202, 207, 250, 253 Schrumpfniere 313 Second-Look-Laparoskopie (7 auch Laparoskopie) 200 Sigma elongatum 267 Sigmadivertikulitis 201, 245 – CT 245 – Hochdruckzone 249 – Kontrasteinlauf 245 – Mehrquadrantenperitonitis 250

– Rektumstumpf 249 Sigmaresektion (7 auch Kolonchirugie) 201, 222, 271 – A. iliaca communis 228 – A. mesenterica inferior 226, 227 – A. rectalis superior 229 – Anastomosendichtigkeit 234 – Bergung 232, 236 – Clipmarkierung 237 – diagnostische Laparoskopie 223 – Divertikulitis 237 – Flexur, Mobilisierung 225 – Hand-Port-Systeme 237 – Hartmann-Operation (7 auch Diskontinuitätsresektion) 242 – Hauptgefäßstämme 237 – Hochdruckzone 225, 249 – Karzinome 222 – Kolontransitzeit 237, 268 – Konglomerattumor 237, 250 – laparoskopische Resektion 201 – Ligamentum gastrocolicum 225 – Ligamentum phrenicocolicum 225 – Lymphabflussgebiete 237 – Mehrquadrantenperitonitis 250 – präoperative Diagnostik 223 – Resektion 231 – Slow-Transit -Constipation 237 – Tabakbeutelklemme 232 – TME 229 – Ureter 228 – V. mesenterica inferior 227 – Zirkulärstapler 222, 233, 236 Sigmoidorektostomie 262 SILS 2, 327, 328 SILS-Cholecystektomie 336 SILS-Port 331, 333, 334, 338 SILS-Technik 329, 336 single-access Spezialtrokare 330 Skrotalhernien 298, 306 Slow-Transit -Constipation 237, 251 – Kolontransitzeit 237 Splenektomie (7 Milz; 7 Hand-Port) 171, 173 Spülung, intraoperative 8 Strikturoplastik 190

T Tabakbeutelklemme 231, 274 TAPP-Verfahren 210 – Bruchsack 301 – Darmverletzung 306

L–T

370

Sachverzeichnis

TAPP-Verfahren – diagnostische Laparoskopie 300 – Hernienstapler 304 – innerer Leistenring 301 – Konversion 306 – Leistenhernien, beidseitige 306 – Netzimplantat 303 – Samenstranggebilde 301 – Schenkelpforte 302 – Skrotalhernien 306 – Verschluss, Peritoneum 305 – Vollbelastung 306 Taststab 18 TEPP-Verfahren 283–298 – Bulging 293 – direkte Bruchpforte 291 – direkte Leistenhernie 286 – Dissektionsballon 285 – epigastrische Gefäße 285 – Frührezidive 298 – indirekte Leistenhernien 287 – innerer Leistenring 287, 298 – Komplikationen 298 – Konversion 298 – laterale Dissektion 286 – Netzimplantat, Einbringen 295 – Raffung, Fascia transversalis 293 – Rektusmuskulatur 285 – Samenstranggebilde 290 – Samenstranglipom 287 – Schenkelhernien 297 – Serom 293 – Skrotalhernien 298 – sonographische Kontrolle 297 – Transversalisfaszie 292 – Vasoresektion 297 – Vollbelastung 297 – vordere Rektusscheide 285 Thermoablation 145 – Lebertumoren 151 Thermoablation 9 TME (totale mesorektale Exzision) 229, 241, 257 Transversumdiverkulitis 359 – diagnostische Laparoskopie 359 – laparoskopische Resektion 359 Transversumresektion 218 – A. colica media 218, 220 – Bergung 221 – Clipmarkierung 218 – diagnostische Laparoskopie 219 – Flexuren, Mobilisierung 221 – Indikation 218 – Ligamentum gastrocolicum 220 – Mesokolon transversum 220

– Segmentresektion 218 – Tansversumadenome 218 – V. colica media 218, 220 Triangulationstechnik 208, 350 – Kolotomie 208 TriPort 331, 333, 338 Trokarplatzierung 33 – Arbeitstrokare 33 – Optiktrokar 33 Truncus coeliacus 139 Tumorlokalisation, intraoperative 202 – Koloskopie, simultane 202 – Metallclips 202 – Palpation 202 – Tuschemarkierung 202

U Übernähung, laparoskopische (7 auch Adhäsionen) 66 Ultraschalldissektion (7 auch Einmalinstrumente) 8, 23 Ultraschalluntersuchung, laparoskopische 9 Umgehungsanastomosen 185, 190 Umspringen, Schiebeknoten (7 auch Nahttechniken) 39 Upside-Down-Magen 81 Urachusfistel 360 – diagnostische Laparoskopie 360 – laparoskopische Resektion 361 Ureter 314

V Vagotomie 100 – Pyloroplastik 102 – selektiv-gastrische 100 – selektiv-proximale 102 – totale oder trunkuläre 100, 102 Vasoresektion 297 – endoskopisch 297 – TEPP 297 Vena cava, Verletzung 317, 318 Vena iliaca 326 Vena cava inferior 321 Vena renalis, Verletzung 318 Verress-Kanüle (7 laparoskopische Instrumente) 16, 17, 31 Videodefäkographie 267

Vollwandexzision (7 auch Kolonadenome) 202, 207 Vorbereitung, Patient 27 – Abführmittel 27 – Rasur 27 – Trinklavage 27

W Wedge-Resektion 134, 339 Weiterbildung 12 – Arbeitsplatz, laparoskopischer 12 – Assistenz 12 – Fortbildungsveranstaltung 12 – Hospitationen 12 – Kameraführung 12 – Lernkurve 12 – Nahtkurse, laparoskopische 12 – Nahttechniken 12 – Pelvitrainer 12 – 20er Regel 12 Weiterbildungsordnung 11 – allgemeine Chirugie 11 – Ausbildungscurriculum 11 – Basisweiterbildung 11 – CAMIC 11 – Minimal-invasiver Chirurg 11 – Viszeralchirugie 11 Wiederanschluss 271, 280 – Hartmann-Operation 271 – Reanastomosierung 272 – Diskontinuitätskolektomie 280

Z Zirkulärstapler (7 auch Klammernahtgeräte) 222, 233, 236, 251, 262, 263, 274, 278, 340 Zwerchfelldefekte 83 – Zwerchfellhernien, traumatische 83