Osteosynthese der Schenkelhalsfraktur: Ein Bildatlas

Umschlagbilder obere Reihe (li) Garden-I-Fraktur, mäßige Valgusposition (Abb. 213a im Buch, horizontal gespiegelt); (re) Dislozierte Garden-IV-Fraktur (mit ausgebrochenen Fragmenten) (Abb. 87a im Buch); (mi) Empfohlenes Standardverfahren zur Stabilisierung von nicht dislozierten (Garden-I- und -II-) und typischen, dislozierten (Garden-III- und -IV-) Schenkelhalsfrakturen: perkutane kanülierte Doppelverschraubung, die kaudale Schraube ist mit einer kleinen Zuggurtungsplatte fixiert. (Abb. 155i im Buch) untere Reihe Empfohlene Verfahren zur Stabilisierung von atypischen, dislozierten (Garden-III- und -IV-) Schenkelhalsfrakturen (Mehrfragmentfrakturen, basale, steile, schwer porotische, pathologische Frakturen), klinisch eingeführte Methoden mit erhöhter Stabilität. (li) Perkutane kanülierte Dreifachverschraubung (Abb. 162c im Buch, horizontal gespiegelt); (mi) Perkutane kanülierte Doppelverschraubung. Die in die longitudinal geschlitzte kaudale Schraube eingeschobene Platte (Lamellenschraube) erhöht die Rotationsstabilität. (Abb. 138g im Buch); (re) Freilegen des lateralen Femurs, Verankerung der Schrauben mit zwei winkelstabilen DCD (Dynamischen Collo-Diaphysären) Platten. Derzeit unsere stabilste Variante. (Abb. 228b im Buch)

Manninger Jen˝ o Bosch Ulrich Cserháti Péter Fekete Károly György Kazár † (Hrsg.)

Osteosynthese der Schenkelhalsfraktur

Ein Bildatlas

SpringerWienNewYork

Prof. em. Dr. med. Jeno˝ Manninger Zentralinstitut für Traumatologie, Budapest, Ungarn

Prof. Dr. med. Ulrich Bosch Zentrum für Orthopädische Chirurgie, Sporttraumatologie International Neuroscience Institute, Hannover, Deutschland

Dr. med. Péter Cserháti Zentralinstitut für Traumatologie, Budapest, Ungarn

Prof. Dr. med. Károly Fekete Universität Debrecen, Traumatologie und Handchirurgie, Debrecen, Ungarn

Prof. em. Dr. med. György Kazár † Zentralinstitut für Traumatologie, Budapest, Ungarn

Titel der Originalausgabe J. Manninger, P. Cserháti, K. Fekete und G. Kazár (Hrsg.) A combnyaktörés kezelése osteosynthesissel. Budapest: Medicina Könyvkiadó Rt. 2002 Aus dem Ungarischen übersetzt von Dr. med. Dagmar Merkel

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ISBN 3-211-20152-1 SpringerWienNewYork

GELEITWORT

Schenkelhalsfrakturen sind Verletzungen, die überwiegend bei älteren Menschen auftreten und eine enorme Bedeutung für das Gesundheitssystem und unsere Gesellschaft haben. Trotz deutlicher Verbesserungen im Bereich der Implantate, der operativen Technik und der Patientenbetreuung belasten hüftgelenknahe Frakturen unsere volkswirtschaftlichen Ressourcen ganz erheblich. So wird weltweit ein Anstieg der Schenkelhalsbrüche von 1,7 Millionen im Jahre 1990 auf 6,3 Millionen im Jahre 2050 erwartet. In Deutschland werden jedes Jahr mehr als 90 000 hüftgelenknahe Frakturen gezählt. Aufgrund der zunehmenden Überalterung unserer Bevölkerung wird sich diese Zahl bis zum Jahr 2050 mehr als verdoppelt haben. Die historische Entwicklung der Behandlung von Schenkelhalsfrakturen reflektiert die Entwicklung der Unfallchirurgie. Meilensteine waren zunächst die Extensionsbehandlung, das Erkennen der Bedeutung der frühen anatomischen Reposition und vor allem der wirksamen Retention. Hier hat die Entwicklung zu einer Reihe von wichtigen Osteosynthese-Implantaten und später auch zur Entwicklung der verschiedensten Formen des Gelenkersatzes geführt. Trotz der enormen technischen Fortschritte ist die Schenkelhalsfraktur nach wie vor eine Problemfraktur, die reichlich Stoff für Kontroversen bietet. Die Aufgaben reichen von der Epidemiologie, über die Osteoporoseforschung und Prävention bis hin zu Weiter- und Neuentwicklung von Implantaten, wobei es angesichts der begrenzten Ressourcen im Gesundheitswesen gilt, den Gesichtspunkt der Kosteneffizienz nicht aus dem Auge zu verlieren. Prof. Manninger und sein Schenkelhalsteam haben sich in der Behandlung dieser Problemfraktur ganz besondere Verdienste erworben. Stetige, intensivste klinische und experimentelle Forschung über mehr als 5 Jahrzehnte, teils unter schwierigen politischen und wirtschaftlichen Bedingungen, sind die Grundlage für dieses Werk.

Ziel ihrer Forschungsarbeiten war es, auch in der geschwächten Knochenstruktur des betagten Patienten eine stabile Osteosynthese mit geringstmöglicher Schädigung der Durchblutung und ohne besondere Belastung des Patienten zu erreichen. Dazu untersuchten sie die Knochenstruktur des proximalen Femurs bei Betagten, die Blutversorgung des Schenkelkopfes, die Bruchformen und die Biomechanik. Mit zahlreichen Ossovenographien konnten Manninger und sein Team sehr eindrucksvoll nachweisen, dass der gestörte intraossale Blutabfluss bei der dislozierten Schenkelhalsfraktur für die Entstehung der posttraumatischen Femurkopfnekrose von großer Bedeutung ist. Ebenso eindrucksvoll konnten sie zeigen, dass die möglichst frühe anatomische Reposition den venösen Blutabfluss wiederherstellt und damit das Risiko einer Femurkopfnekrose dramatisch abnimmt. Die sorgfältige Analyse der Verläufe von mehreren Tausend Schenkelhalsfrakturen führte zu einer ständigen Verbesserung der Operationstechnik und zur Weiter- und Neuentwicklung von Implantaten. So wurde zuletzt eine Implantatefamilie konstruiert, mit der von den unverschobenen Schenkelhalsbrüchen über dislozierte Trümmerfrakturen bis hin zu den bis in die Trochanterregion reichenden Bruchformen eine Osteosynthese von ausreichender Stabilität durchführbar ist. Der Vision und Energie von Pionieren, wie Prof. Manninger, ist es zu verdanken, dass wir heute in der Behandlung von Schenkelhalsbrüchen eine echte, kosteneffiziente Alternative zum Gelenkersatz haben. Die vorliegende Monographie spiegelt die Erfahrung wider, die Manninger während seiner langjährigen leitenden Tätigkeit am Zentralinstitut für Traumatologie und seinen Vorläufern in Budapest an einem großen Krankengut erworben und an seine Schüler weitergegeben hat. Manningers „Osteosynthese der Schenkelhalsfraktur“ ist ein sehr bedeutendes Werk von hoher wissenschaftlicher Qualität. In einer Zeit,

VI

wo die Indikation zur Endoprothese nur allzu schnell gestellt und die ursprünglichste traumatologische Osteosynthesetechnik immer weniger be-

Hannover, im Mai 2004

Geleitwort

herrscht wird, müssen die Unfallchirurgen den Verfassern danken, dass sie dieses Buch geschrieben haben.

Prof. Dr. H. Tscherne (em. Direktor der Unfallchirurgischen Klinik der Med. Hochschule Hannover)

VORWORT ZUR DEUTSCHSPRACHIGEN AUSGABE

Es ist uns eine große Freude, dass wir dem interessierten Leser schon zwei Jahre nach dem Erscheinen der ersten ungarischen Ausgabe unseres Buches auch eine deutsche Ausgabe präsentieren können. Mit diesem Werk möchten wir auch allen unseren ausländischen Freunden und Lehrern (Aufzählung der Namen im Anhang) danken die uns über den „eisernen Vorhang“ hinweg bei unseren Forschungen unterstützt und ermutigt haben. Mit besonderer Hochachtung danken wir den Herren Professoren Lorenz Böhler und Jörg Böhler (Wien) bzw. Hans Willenegger (Basel) und Harald Tscherne (Hannover). Dieses Buch wäre auch ohne den jahrzehntelangen engen Kontakt zwischen diesen Zentren und dem Zentralinstitut für Traumatologie (Budapest) kaum zustande gekommen. 1997 hat sich diese Kooperation mit der Unfallchirurgischen Klinik der Medizinischen Hochschule Hannover zur Arbeit an gemeinsamen Projekten entwickelt, die auf deutscher Seite von Herrn Prof. Ulrich Bosch geleitet wurden. Die gemeinsamen Forschungen trugen, auch dank der Unterstützung durch die Regierungen beider Länder, zahlreiche Früchte: die Standardisierung der Technik und des Instrumentariums der Osteosynthese mit zwei kanülierten Schrauben, die Einführung der Methode in Deutschland und gemeinsame Publikationen mit der Auswertung der Ergebnisse. Das motivierte die Herausgeber der ungarischen Ausgabe dazu, Herrn Prof. Bosch um seine Mitarbeit bei der Herausgabe einer deutschen Fassung zu bitten. So hält der Leser keine einfache Übersetzung eines ungarischen Buches in der Hand, sondern eine Neufassung, bei der wir bemüht waren, durch das Streichen oder Umarbeiten nicht relevanter ungarischer Aspekte den Ansprüchen des deutschen Lesers gerecht zu werden. An einigen

Budapest und Hannover, im Herbst 2004

Stellen wurde der Text auch völlig neu verfasst (z.B. auf dem Gebiet der Neuentwicklungen) oder überarbeitet und exakter gestaltet (z.B. durch Signifikanzberechnungen bei der statistischen Auswertung). Bei der deutschen Rechtschreibung haben wir uns an die Richtlinien der neuen deutschen Rechtschreibung gehalten (Duden, Deutsches Universalwörterbuch 2001, Duden, Das Wörterbuch medizinischer Fachausdrücke, 1998). Wir möchten allen unseren Dank aussprechen, die an der Vorbereitung der deutschen Ausgabe mitgewirkt haben: Dagmar Merkel für die Übersetzung und den Mitarbeitern des Springer-Verlages für die Betreuung des Buches. In Schmerz und Trauer gedenken wir unseres Mitherausgebers, Herrn Prof. György Kazár, der 2 Wochen nach dem Erscheinen der ungarischen Ausgabe unter tragischen Umständen im Alter von 85 Jahren unverhofft verstorben ist. Wir werden uns jedoch stets erinnern, mit welcher Freude unser lieber Freund und Kollege das Erscheinen des Buches begrüßt hat, das er als Krönung seines Lebenswerkes betrachtete. Wir hoffen, auch dem deutschen Leser ein nützliches Buch in die Hand zu geben. Es soll unseren Weg auf der Suche nach den Gründen für die Probleme der kopferhaltenden Osteosynthese der Schenkelhalsfraktur, nach der Ursache der Frühund Spätkomplikationen und nach ihrer Lösung beschreiben. Das Erscheinen unseres Buches fällt mit dem Zeitpunkt zusammen, da Ungarn Mitglied der Europäischen Union wurde. Wir halten das für ein glückliches Omen, zeigt doch unser Werk ein gutes Beispiel für den Erfolg der grenzüberschreitenden Zusammenarbeit. Mögen dieser Arbeit noch viele folgen, die das Schicksal unserer (Unfall)-Patienten verbessern.

Jeno˝ Manninger, Ulrich Bosch Péter Cserháti, Károly Fekete

VORWORT ZUR ERSTEN UNGARISCHEN AUFLAGE

Mit der Zusammenfassung unserer Erfahrungen und Ergebnisse aus vier Jahrzehnten mit der Versorgung von Schenkelhalsfrakturen möchten wir einen Beitrag zur Entwicklung der Chirurgie von hüftgelenknahen Frakturen leisten. Die allgemeine Entwicklung der Unfallchirurgie und der Medizintechnik ermöglichte die Konzeption unserer experimentell geprüften, dann klinisch erprobten und schließlich nachverfolgten Behandlungsprinzipien und Methoden. Die Verbesserung der Implantate und insbesondere die Entwicklung der Röntgenbildverstärker, mit denen sich feine Strukturbilder von immer besserer Qualität erstellen ließen, bildeten die Grundlage für die Verwirklichung der anspruchsvollen Technik. Unsere Arbeit basiert in erster Linie auf der Analyse von Krankengeschichten und der primären Versorgung sowie auf der Nachverfolgung von mehr als elftausend Patienten mit Schenkelhalsfrakturen, die im Zentralinstitut für Traumatologie in Budapest in einem Zeitraum von 60 Jahren behandelt wurden. Ebenso wichtig für unsere Arbeit war die experimentelle Forschung. Mit den in der Literatur diskutierten Fragen, die in engem Zusammenhang mit unserer Praxis stehen, befassen wir uns eingehender. Das Buch besteht aus 11 Kapiteln: In den ersten drei Kapiteln sind die Grundlagen zur chirurgischen Anatomie, Biomechanik, und Blutversorgung des Hüftgelenkes sowie die pathologischen Aspekte und die Diagnostik zusammengefasst. Im 4. Kapitel ist die Entwicklung bei der Versorgung von Schenkelhalsfrakturen international und in Ungarn, dabei in erster Linie die Entwicklung der Osteosynthesetechnik, dargestellt. Die Praxis im Zentralinstitut für Traumatologie (Budapest) – und in seinen Rechtsvorgängern – wird detailliert beschrieben. Die drei folgenden Kapitel (5–7) befassen sich mit einigen speziellen Fragen zur Fixation von Schenkelhalsfrakturen – biomechanische Prinzipien, Dringlichkeit, Reposition.

Im 8. Kapitel beschreiben wir die von uns vorrangig benutzten Implantate und das Instrumentarium für die perkutane, kanülierte Schraubenosteosynthese. Es folgt die Beschreibung der Standard-Operationstechnik sowie der Möglichkeiten zur Erhöhung der Stabilität der Osteosynthese. Im 9. Kapitel beschreiben wir unser Vorgehen bei nicht dislozierten (Garden-I- und -II-Frakturen) und bei atypischen (juvenilen, Stress-, pathologischen) Schenkelhalsfrakturen. Die postoperativen Maßnahmen und die Behandlung von Frühkomplikationen werden in Kapitel 10 behandelt. Im 11. Kapitel stellen wir die Ergebnisse der 3- bis 4-jährigen Nachverfolgung der in den Jahren 1993 und 1994 operierten Patienten vor. Dieses Kollektiv wurde aus mehr als 2500 kanülierten Verschraubungen ausgewählt. Die Ergebnisse aus unserer experimentellen und klinischen Forschung sowie aus unserer Entwicklung, die auf unseren Erkenntnissen und Erfahrungen aus dieser Periode aufbaut, behandeln wir anhand der Daten des internationalen SAHFE (Standardization of Hip Fracture Audit) Projektes aus den Jahren 1997 und 1998. Die Spätkomplikationen und ihre Behandlung wurden ebenfalls intensiv beforscht. Ihre Darstellung würde aber den Rahmen dieses Buches überschreiten. Deshalb ist hierfür ein weiterer Band vorgesehen. Dort werden wir auch unsere Erfahrungen mit der Diagnostik und Therapie der traumatischen und nicht traumatischen, aseptischen Femurkopfnekrose des Erwachsenen, deren Bedeutung ständig zunimmt, darstellen. Bei der Rechtschreibung der Fremdwörter haben wir uns an die Empfehlungen der „Ungarischen Medizinischen Rechtschreibung“ (Akademie Verlag, 1992) gehalten. In den einzelnen Kapiteln wird eine große Zahl von Fällen präsentiert. Wir waren bemüht, immer Röntgenaufnahmen in zwei Ebenen zu präsentieren. Aus Platzgründen haben wir aber

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nicht informative Aufnahmen an gewissen Stellen weggelassen. Aus denselben Gründen werden die axialen Aufnahmen in der Regel in vertikaler Form gezeigt. Speed (1935) hat die Schenkelhalsfraktur in erster Linie wegen der häufigen Spätkomplikationen aufgrund von Durchblutungsstörungen des Femurkopfes als ungelöste Fraktur („the unsolved fracture“) bezeichnet. Wir können auch heute noch nicht sagen, dass alle Fragen beantwortet wären. Wir können aber festhalten, dass die Nekrosenrate mit der notfallmäßigen Durchführung der Osteosynthese gesenkt werden kann und sich das Ausmaß und die Folgen der Nekrose mit der frühen Diagnose und der korrekten Therapie reduzieren lassen (Manninger et al, 1989; Manninger et al, 1993). Aufgrund neuer Erkenntnisse lässt sich mit der chirurgischen Revaskularisation auch die schon ausgebildete Femurkopfnekrose – mit Kollaps und Deformität – bei jungen Verletzten erfolgreich behandeln (Fekete et al, 1994). Die Auswertung der rund 3000 ossovenographischen Untersuchungen, die wir in einem Zeitraum von 25 Jahren während der primären Osteosynthesen vorgenommen haben, hat gezeigt, dass in 80% bis 85% der Fälle der Femurkopf nach der Fraktur vital ist, also erhalten werden könnte und dass sich der pathologisch erhöhte Druck im Femurkopf durch die Wiederherstellung des venösen Abflusses – durch intraossäre bzw. künstliche Drainage – senken lässt (Manninger et al, 1979). Die Ätiopathogenese der nicht traumatischen, avaskulären Femurkopfnekrose des Erwachsenen unterscheidet sich von der Ätiopathogenese der traumatischen Nekrose. Die Möglichkeiten der Behandlung und die Verfahren zur Verhütung schwererer Komplikationen stimmen jedoch überein. Unsere Forschungsgruppe, die sich mit den hüftnahen Femurfrakturen befasste, setzte ihre rund fünfzigjährige diagnostische und therapeutische Erfahrung der Verletztenversorgung auch bei der Behandlung der seit den Sechzigerjahren immer häufiger beobachteten, nicht traumatischen avaskulären Nekrose ein (Kazár et al, 1960; Manninger et al, 1960; Szabó et al, 1961; Manninger, 1963; Nagy et al, 1975; Fekete et al, 1992; Salacz et al,

Vorwort zur ersten ungarischen Ausgabe

1993). Im Rahmen dieser Forschungen nahmen wir in Ungarn als erste eine gefäßgestielte Knochentransplantation (Revaskularisation) vor. Gleichfalls als erste führten wir im Frühstadium der Erkrankung regelmäßig die Herddekompression („core decompression“) durch. Im 11. Kapitel streifen wir auch den Problemkreis der ökonomischen Bedeutung. Die immer häufiger auftretenden hüftnahen Femurfrakturen stellen auch eine zunehmende finanzielle Belastung des Gesundheitswesens und der Gesellschaft dar. Die entsprechende Vorbereitung der betagten Patienten auf die Operation, die sich hinziehende Behandlung auf unfallchirurgischen Abteilungen und die nachfolgende stationäre Behandlung auf internistischen oder neurologischen Abteilungen, die wegen der unzureichenden Rehabilitationsmöglichkeiten aus sozialen Gründen oft notwendig wird, erfordert eine große Bettenzahl und stellt hohe Anforderungen an das Pflegepersonal. In den vergangenen Jahrzehnten wurden in erster Linie in Skandinavien bedeutende Schritte zur Kostenreduktion unternommen. Es bestätigte sich, dass das Operationsrisiko bei der frühen Anwendung von modernen, weniger invasiven Methoden in der Regel nicht zunimmt und die Verweildauer im Krankenhaus (vor der Operation) kürzer wird. Gleichzeitig wird aufgrund der stabilen, eine frühe Mobilisierung und Belastung gestattenden Fixation der Fraktur die Rate der bei längerer Bettlägerigkeit auftretenden allgemeinen Komplikationen wesentlich reduziert. Das heißt, dass auch die stationäre Verweildauer nach der Operation kürzer wird. Es stellte sich auch heraus, dass die Organisation der effektiven häuslichen Versorgung und Rehabilitation die Notwendigkeit der sehr teuren stationären Nachbehandlung reduziert, womit eine weitere Einsparung zu erreichen ist. In Schweden sind die Kosten durch die modernen Operationsmethoden sowie durch die häusliche Fürsorge und Pflege („home care“) insgesamt auf ungefähr die Hälfte gesunken (Borgquist et al, 1991; Nilsson, 1991; Thorngren, 1991a; Thorngren, 1991b; Thorngren, 1997). Mit der Einführung dieser Methoden können auch in Ungarn die Mehrkosten durch die zunehmende Zahl der Verletzten kompensiert werden.

Vorwort zur ersten ungarischen Ausgabe

Natürlich halten wir unsere Methode nicht für die ausschließliche Lösung. Unser Ziel war es eher, in Ungarn zu einem Konsens in Bezug auf die maßgeblichen Behandlungsprinzipien zu kommen. Unsere Erfahrung aus der Analyse des umfangreichen Patientenkollektivs sowie unsere ununterbrochene experimentelle und klinische Forschungsarbeit über mehrere Jahrzehnte können unsere Standpunkte stärken. Wir müssen uns auf einen weiteren, wesentlichen Anstieg der Zahl von hüftnahen Femurfrakturen vorbereiten. Auch beim Schreiben des Buches hielten wir es für das Wichtigste, die Vorbereitungen dafür zu unterstützen. Es ist unsere Aufgabe, die betagten Patienten mit möglichst wenig Schmerzen und wenig Komplikationen jedoch mit der besten Aktivität zu heilen. Für sie und ihre Angehörigen ist die schnelle Wiederherstellung der schmerzfreien Gehfähigkeit bzw. der Fähigkeit zur Selbstversorgung das Wichtigste. Aus der Sicht des Versorgungsnetzes für Unfallverletzte und mittelbar aus der Sicht der ganzen Gesellschaft ist es aber auch nicht nebensächlich, dass dies unter optimalen strukturellen und ökonomischen Bedingungen erfolgt („optimal treatment“) (Thorngren, 1991a). Unser Buch wäre ohne das Engagement der Mitarbeiter des Zentralinstitutes für Traumatologie (Budapest), in erster Linie der sich oft nachts, unter erschwerten Bedingungen bewährenden Kollegen, Budapest, 28 Februar 2001

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Ärzten, Assistenten und Schwestern, nicht zustandegekommen. Dafür danken wir ihnen auch auf diesem Wege herzlich! Wir sind allen denen zu Dank verpflichtet, die während der rund 50 Jahre in unserem Institut, in Ungarn und im Ausland an unserer gemeinsamen Arbeit teilgenommen haben und unsere Forschungen unterstützt haben! Die lange Liste unserer Kollegen und Freunde führen wir im Anhang (nur in der ungarischen Ausgabe) auf. Unser besonderer Dank gilt den Mitarbeitern des „Medicina“ Verlages für die sorgfältige Betreuung des Buches, Herrn Prof. Dr. Tamás Salacz und Herrn Prof. Dr. Zoltán Záborszky für die Lektorarbeiten, Frau Ottó Koltai, Frau Béla Sárközi und Herrn Miklós Manninger für die Herstellung der Fotografien, Herrn András Tekus für das digitale Bildmaterial, den Sekretärinnen Frau Mirtill Kis, Frau Marianna Pál Farkas und Frau Ibolya Gál Szilágyi für die Textbearbeitung! Wir danken unseren Familien, unseren Ehefrauen und Kindern für ihre Geduld und Hilfsbereitschaft, die es uns ermöglicht haben, neben der klinischen Tätigkeit in der Unfallchirurgie den Großteil unserer Freizeit der Fertigstellung dieses Buches zu widmen! Möge das Buch möglichst vielen Kollegen helfen. Wir hoffen auch, dass wir die Therapie dieser oft problematischen Verletzung gemeinsam voranbringen können. Jeno˝ Manninger, Péter Cserháti, Károly Fekete, György Kazár†

INHALTSVERZEICHNIS

Geleitwort V Vorwort zur deutschsprachigen Ausgabe VII Vorwort zur ersten ungarischen Auflage IX Kapitel 1 Die hüftnahen Femurfrakturen. Definition, Epidemiologie, Anatomie, Biomechanik (J. Manninger, Gy. Kazár †) 7 1.1 Einleitung 7 1.2 Begriff und Häufigkeit der hüftnahen Femurfrakturen 9 1.2.1 Definition, Grundbegriffe 9 1.2.2 Die Häufigkeit der Fraktur – internationale und ungarische Angaben 10 1.2.3 Häufigkeit der Schenkelhalsfrakturen im Zentralinstitut für Traumatologie (Budapest) zwischen 1940–2002 11 1.3 Topographische und chirurgische Anatomie 12 1.4 Zusammenhang von Osteoporose, Alter und Geschlecht bei hüftnahen Femurfrakturen (I. Flóris) 22 1.5 Einige biomechanische Charakteristika des proximalen Femurs 25 1.6 Die Blutversorgung des proximalen Femurs 30 1.6.1 Die Anatomie der arteriellen Blutversorgung 30 1.6.2 Die Anatomie des Venennetzes 31 1.6.3 Die kapillare Durchblutung (A. Réffy) 34 Kapitel 2 Die Pathologie der Schenkelhalsfraktur (J. Manninger, Gy. Kazár †)

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2.1 Allgemeine Pathologie 37 2.2 Stress- und Spontanfraktur des Schenkelhalses (L. Tasnádi) 41 2.3 Die pathologische Schenkelhalsfraktur 44 2.4 Durchblutungsstörungen 44 2.5 Die intraossäre Femurkopfdrainage (P. Füles †) 48 2.6 Formen der Schenkelhalsfraktur 49 2.7 Einteilung der Frakturen: Pauwels-, Garden- und AO-Klassifikation 53 2.8 Die nicht dislozierte Schenkelhalsfraktur (Garden-I und -II) (P. Cserháti) Kapitel 3 Diagnostik (J. Manninger, K. Fekete) 3.1 Klinische Untersuchung 61 3.1.1 Anamnese 61 3.1.2 Inspektion 61

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Inhaltsverzeichnis

3.1.3 Palpation 62 3.1.4 Funktionelle Untersuchung 62 3.2 Röntgenuntersuchung, spezielle bildgebende Verfahren 62 3.2.1 Konventionelle Röntgenuntersuchungen 62 3.2.1.1 Typische Röntgenaufnahmen in zwei Ebenen (Gy. Springer †) 62 3.2.1.2 Ergänzende konventionelle Röntgenaufnahmen 66 3.2.2 Spezielle bildgebende Verfahren 67 3.2.2.1 Konventionelle Tomographie (Gy. Springer †) 67 3.2.2.2 MRT (Kernspintomographie) (J. Kenéz) 67 3.2.2.3 Szintigraphie (Zs. Kopcsányi) 72 3.2.2.4 SPECT (Single-Photon-Emissions-Computertomographie) (K. Karlinger) 72 3.2.2.5 Ossovenographie 73 3.2.2.6 DSA (Digitale Substraktions-Angiographie) (J. Kenéz) 73 3.2.2.7 Sonographie (E. Takács) 76 3.2.2.8 CT (Computertomographie) (E. Takács) 77 3.2.2.9 DLR (Digitale Lumineszenz-Radiographie) (Gy. Springer †) 77 3.2.2.10 LDF (Laser-Doppler-Flowmetrie) (Gy. Springer †) 78 3.2.2.11 RSA (Röntgen-Stereometrische Analyse) (P. Cserháti) 79 3.3 Untersuchung der Femurkopfdurchblutung (Ossovenographie) (Gy. Kazár †) 79 3.3.1 Kurze Beschreibung der Technik 79 3.3.2 Indikationen der Ossovenographie 82 3.4 Diagnostische Probleme (Empfehlungen zum Vermeiden von Fehlern und Irrtümern) 85 Kapitel 4 Historischer Rückblick (Gy. Kazár †, J. Manninger)

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4.1 Geschichte der Behandlung von Schenkelhalsfrakturen 95 4.1.1 Die Anfänge 95 4.1.2 Die Entwicklung der Osteosynthese 95 4.1.3 Die Entstehung der Gelenkersatzverfahren 98 4.1.4 Die Anfänge der operativen Versorgung von Schenkelhalsfrakturen in Ungarn 99 4.2 Die Entwicklung der Osteosynthese bei Schenkelhalsfraktur im Zentralinstitut für Traumatologie (Budapest) 99 4.2.1 Die Schenkelhalsnagelung 99 4.2.2 Zusammenfassung der Grundprinzipien aus 40 Jahren Erfahrung 109 4.2.3 Die Schraubenosteosynthese 110 4.2.4 Die perkutane kanülierte Doppelverschraubung 111 Kapitel 5 Biomechanische Aspekte der kanülierten Verschraubung 115 Experimente und Entwicklung (J. Manninger, I. Bagi, I. Flóris, T. Laczkó, P. Soltay, P. Cserháti, G. Vámos, I. Kádas) 5.1 Die Bedeutung der Dreipunktabstützung

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Inhaltsverzeichnis

5.2 Die Verstärkung des 1. Abstützpunktes – Verbesserung der Fixation im Femurkopf 117 5.2.1 Stabilitätsprobleme am Femurkopf 117 5.2.2 Modifikationen des Schraubengewindes zur Stabilitätsverbesserung 117 5.2.3 Vergleichende Ausreißproben von Schenkelhalsschrauben mit unterschiedlicher Gewindequalität und Gewindedurchmesser 118 5.2.4 Ausreißprobe der Schenkelhalsverschraubung nach Stabilisierung mit Knochenzement 121 5.2.5 Bewertung der Versuche 121 5.2.6 Untersuchungen der Rotationsstabilität von Lamellenschrauben 122 5.2.7 Verbesserung der Stabilisierung mit drei Schrauben 123 5.2.8 Verbesserung der Stabilisierung – klinische Beispiele 124 5.3 Die Verstärkung des 2. Abstützpunktes – Adam-Bogen und Calcar femorale 129 5.3.1 Stabilitätsprobleme am 2. Abstützpunkt 129 5.3.2 Die Verbesserung der Stabilisierung mit einer Kleinplatte zur Fixation beider Schraubenenden 132 5.3.3 Die Verbesserung der Stabilisierung bei Pauwels-III-Frakturen durch die Kombination von Schrauben unterschiedlicher Gewindelänge 133 5.3.4 Winkelstabile Dynamische Collo-Diaphysäre (DCD) Platten bei „fehlendem“ Adam-Bogen 135 5.4 Die Verstärkung des 3. Abstützpunktes – laterale Kortikalis 140 5.4.1 Stabilitätsprobleme am 3. Abstützpunkt – Varus- und Rotationsbewegung bzw. Redislokation 140 5.4.2 Die Verdickung der lateralen Kortikalis nach Verschraubung ohne Kleinplatte 141 5.4.3 Experimentelle Untersuchung der Effektivität der Kleinplatte 142 5.4.4 Das korrekte Einsetzen der Kleinplatte 143 5.4.5 Klinische Beispiele der Stabilisierung mit Kleinplatte 144 5.5 Bedeutung der Rotationsdislokation und Möglichkeiten zur Vermeidung 147 5.6 Die Adaptation der Fraktur mit Verkürzung des Schenkelhalses (Dynamisierung) 148 5.7 Neukonstruktionen und Konzepte für die Zukunft 152 Kapitel 6 Das Prinzip der Dringlichkeit (K. Fekete, Gy. Kazár †, J. Manninger)

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6.1 Der Zeitpunkt der Versorgung von Schenkelhalsfrakturen 159 6.2 Die Entwicklung zur Notfalloperation in Ungarn 160 6.3 Bestimmung des Operationszeitpunktes – Zusammenfassung von Studien aus Budapest 166 6.4 Die Sicherstellung der Voraussetzungen für die Notfalloperation 168 6.5 Die aktuellen Behandlungsprinzipien im Zentralinstitut für Traumatologie (Budapest) 171 6.6 Allgemeinzustand und Komorbidität des betagten Unfallpatienten 171

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Kapitel 7 Die Reposition (J. Manninger, T. Salacz, K. Fekete)

Inhaltsverzeichnis

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7.1 Einleitung 173 7.2 Die geschlossene Reposition der dislozierten Schenkelhalsfraktur 174 7.3 Die offene Reposition der dislozierten Schenkelhalsfraktur 178 7.4 Die Reposition der in Hypervalgusstellung eingekeilten Garden-I-Frakturen (P. Cserháti) 179 7.5 Häufige Repositionsfehler 183 7.6 Richtlinien zur Bewertung der Reposition (Z. Detre, P. Cserháti) 184 Kapitel 8 Die Osteosynthese (K. Fekete, J. Manninger, T. Salacz, U. Bosch)

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8.1 Vorbereitung auf die Operation 191 8.1.1 Die Vorbereitung der Notfallosteosynthese (A. Eckhardt) 191 8.1.2 Die Osteosynthese in Lokalanästhesie 193 8.1.3 Die Vorbereitung der aufgeschobenen Osteosynthese, die Extension 193 8.1.4 Algorithmus der Versorgung von Schenkelhalsfrakturen (Gy. Kazár †, P. Cserháti) 195 8.2 Implantate und Instrumentarium der kanülierten Schenkelhalsverschraubung 196 8.2.1 Die Implantate der kanülierten Verschraubung 196 8.2.2 Das Instrumentarium der kanülierten Verschraubung 198 8.3 Die Technik der perkutanen Schenkelhalsverschraubung 201 8.3.1 Einleitung 201 8.3.2 Die Technik der perkutanen Verschraubung 202 8.3.2.1 Lagerung, Desinfektion, steriles Abdecken 202 8.3.2.2 Bestimmung des Hautschnittes und Platzierung des Bohrkanals 202 8.3.2.3 Die Schritte der Operationstechnik 204 8.3.3 Häufige technische Fehler und ihre Vermeidung 211 8.4 Richtlinien zur Bewertung der Osteosynthese (J. Manninger, Z. Detre, P. Cserháti) 213 8.5 Die kanülierte Verschraubung mit Freilegung des Femurs 220 8.6 Die Technik der stabilitätserhöhenden Osteosyntheseverfahren 222 8.6.1 Einleitung 222 8.6.2 Schrauben mit 9,5 mm Gewindedurchmesser (J. Baktai) 222 8.6.3 Lamellenschraube (T. Laczkó, I. Flóris) 223 8.6.4 Kanülierte Dreifachverschraubung (T. Laczkó) 223 8.6.5 Fixation beider Schrauben mit schmalen Platten 223 8.6.6 DCD-Platten und Ansatzplatten (T. Laczkó, L. Tasnádi) 224 Kapitel 9 Die Versorgung der nicht dislozierten und der atypischen Schenkelhalsfrakturen (J. Manninger, P. Cserháti, W. Stock) 227 9.1 Die Versorgung der nicht dislozierten Schenkelhalsfrakturen

Inhaltsverzeichnis

(Garden-I und -II) 227 9.1.1 Einleitung 227 9.1.2 Die Versorgung der nicht dislozierten Schenkelhalsfrakturen im Zentralinstitut für Traumatologie (Budapest) 227 9.1.3 Ergebnisse mit der Osteosynthese von nicht dislozierten Schenkelhalsfrakturen 229 9.2 Die Schenkelhalsfrakturen bei jüngeren Erwachsenen (20–50-Jährige) 232 9.3 Die Schenkelhalsfrakturen bei Kindern und Adoleszenten (E. Hargitai, W. Stock) 233 9.4 Die Versorgung der Stressfraktur am Schenkelhals (L. Tasnádi) 242 9.5 Die Versorgung der pathologischen Schenkelhalsfrakturen 246 9.5.1 Die Versorgung der pathologischen Schenkelhalsfraktur bei Knochenzyste 246 9.5.2 Kompressionsfraktur bei Rachitis des Erwachsenen mit Osteomalazie 249 9.5.3 Schenkelhalsfraktur bei Osteoporose (Albers-Schönberg-Marmorknochenkrankheit) (K. Fekete) 249 9.5.4 Schenkelhalsfraktur bei Osteosklerose 251 9.5.5 Schenkelhalsfraktur nach Heine-Medin-Krankheit 253 9.5.6. Schenkelhalsfraktur bei Osteogenesis imperfecta (E. Hargitai) 254 9.5.7 Schenkelhalsfraktur bei Primärtumor oder Metastasen (J. Baktai) 255 Kapitel 10 Postoperative Behandlung, frühe Komplikationen (K. Fekete, J. Manninger, P. Cserháti) 259 10.1 Behandlung und Probleme in der frühen postoperativen Phase (A. Eckhardt) 259 10.1.1 Postoperative Maßnahmen 259 10.1.2 Frühe allgemeine Komplikationen, Prophylaxe und Behandlung 260 10.1.2.1 Kardiovaskuläre Probleme 260 10.1.2.2 Neurologische Probleme 260 10.1.2.3 Weitere allgemeine Komplikationen 260 10.2 Frühkomplikationen in der Operationswunde 262 10.2.1 Hämatom 262 10.2.1.1 Klinik und Diagnostik des postoperativen Hämatoms 262 10.2.1.2 Die Therapie des postoperativen Hämatoms 263 10.2.2 Wundinfektion 264 10.2.2.1 Klinik und Diagnostik der postoperativen Weichteil- und Gelenkinfektion 264 10.2.2.2 Die Therapie der postoperativen Wundinfektion 264 10.3 Mobilisierung, Nachbehandlung (Gy. Kazár†, T. Laczkó) 266 10.4 Lokale mechanische Komplikationen nach der kanülierten Verschraubung und ihre Behandlung 267 10.4.1 Redislokation 267 10.4.2 Die Migration des Implantates 269 10.4.3 Femurfrakturen nach Osteosynthese 273

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Kapitel 11 Die Behandlungsergebnisse (Gy. Kazár †, P. Cserháti, U. Bosch, G. Árva, J. Baktai, I. Bárdos, I. Czermann, K. Fekete, I. Flóris, T. Laczkó, J. Manninger, A. Melly, M. Sashegyi, Z. Szelényi, I. Varga, Zs. Vendégh, Gy. Végh) 275 11.1 Einleitung 275 11.2 Vergleich der kanülierten Verschraubung mit der Smith-PetersenNagelung 275 11.3 Score-Werte zur Analyse von Reposition und Osteosynthese 279 11.4 Analyse der Ursachen für die Redislokation 281 11.4.1 Die Bedeutung der korrekten Reposition und Osteosynthese 281 11.4.2 Die Bedeutung der Frakturmorphologie bei der Redislokation 283 11.4.2.1 Einteilung nach Garden 283 11.4.2.2 Einteilung nach Pauwels 284 11.4.2.3 Die Qualität der Bruchflächen 285 11.4.3 Der Zusammenhang von Alter (Osteoporose) und Redislokation 285 11.4.4 Erfahrungen mit der lateralen Verstärkung 286 11.5 Kanülierte Verschraubungen 1993–1994 im Vergleich zu 1997–1998 288 11.6 Die Therapie der Schenkelhalsfraktur – Osteosynthese versus Endoprothese 291 Kapitel 12 Anhang 297 12.1 Begriffe und Fachausdrücke zum Thema Schenkelhalsfraktur 297 12.2 Die leitenden Mitglieder der Forschergruppe „Schenkelhalsfrakturen“ im Zentralinstitut für Traumatologie (Budapest) 301 12.3 Die ausländischen Lehrmeister, Ratgeber und Förderer 301 12.4 Tätigkeit der Forschergruppe "Schenkelhalsfraktur" in Budapest von 1953 bis 2003 302 Literaturverzeichnis 311 Sachverzeichnis 325 Autorenverzeichnis 333

Inhaltsverzeichnis

Kapitel 1

DIE HÜFTNAHEN FEMURFRAKTUREN DEFINITION, EPIDEMIOLOGIE, ANATOMIE, BIOMECHANIK

1.1 Einleitung Ein sozioökonomisch wichtiges und an Bedeutung zunehmendes Problem unserer Tage ist die Osteoporose. Merkmal und zugleich schwerste Komplikation ihrer senilen Form ist die hüftnahe Femurfraktur, die bei den greisen Patienten infolge der vorbestehenden Krankheiten und der allgemeinen Komplikationen durch die Bettlägerigkeit zu einem beachtlichen kausalen Sterblichkeitsfaktor wurde. Das Durchschnittsalter der Bevölkerung stieg in der zweiten Hälfte des vergangenen Jahrhunderts deutlich an und parallel dazu erhöhte sich die Zahl der hüftnahen Femurfrakturen – besonders in den Industrieländern – auf ein Vielfaches. Zwar gestaltet sich die altersspezifische Inzidenz in den verschiedenen Ländern unterschiedlich, es wird jedoch weltweit ein weiteres Ansteigen auch noch für die erste Hälfte des 21. Jahrhunderts prognostiziert. In den 80er Jahren belegten diese Patienten in den skandinavischen Ländern jedes dritte bis vierte orthopädischtraumatologische Bett und verbringen jährlich insgesamt mehr Tage im Krankenhaus, als die Patienten mit bösartigen Tumoren (Thorngren, 1991a). Obwohl die Medizin und die Gesellschaft immer mehr Energie auf die Prophylaxe und wirksame Therapie der Osteoporose verwenden, wurden bisher Erfolge in erster Linie bei ihrer postmenopausalen Form erreicht (Hofeldt, 1987; Nilsson, 1991; Poór, 1992). Wir müssen also auch weiterhin mit der Zunahme der Schenkelhalsfrakturen rechnen. So bleibt die Weiterentwicklung der Therapie bzw. Operationsmethoden und Rehabilitation der Schenkelhalsfraktur auch in Zukunft eine vorrangige Aufgabe. Inzwischen sind auch die Behandlungskosten merklich angestiegen. In Schweden erreichen diese Ausgaben fast schon Summen, wie sie für so große Gruppen wie Diabetiker oder Hypertoniker ausgegeben werden (Borgquist et al, 1991;

Thorngren, 1991b). In den USA mussten 1992 für die Versorgung einer Viertel Million hüftnaher Femurfrakturen 8,7 Milliarden Dollar aufgebracht werden, und die Kosten stiegen auf ein Vielfaches, wenn es zu Komplikationen kam (Kyle et al, 1994). Diagnostik und Operation verteuerten sich gleichermaßen durch die Einführung neuer Verfahren (MRT, CT, DSA, Röntgenbildverstärker) sowie mit einer Vielzahl neuer Implantate und Instrumentarien für Endoprothesen bzw. intra- und extramedulläre Osteosynthesen. Und kann der alte Patient nach der Erstversorgung nicht in seine gewohnte Umgebung entlassen werden, so wird die meist teure stationäre Rehabilitation unumgänglich (Holmberg und Thorngren, 1988). In dieser Situation ist die richtige Behandlung, die Vermeidung von Komplikationen, die Senkung der Letalitätsrate, die schnelle, wirksame und sozioökonomisch günstige Wiederherstellung der Lebensqualität eine vorrangige soziale Aufgabe. Innerhalb der hüftnahen Femurfrakturen sind bei diesen prinzipiell gleichen Problemen zwei – grundlegend verschiedene – Gruppen zu unterscheiden: Schenkelhalsfrakturen und trochantäre Frakturen. Letztere sind durch einen schwereren Verlauf gekennzeichnet, gehen mit größerem Blutverlust, höherer Mortalitätsrate und mehr allgemeinen Komplikationen einher. Der Bruch selbst aber ist gutartig, er heilt sogar bei konservativer Behandlung (Lawton et al, 1981; Jakobssen und Stenstrom, 1984; Elmerson et al, 1986; Hedlund et al, 1987; Koval et al, 1996; Wirsing et al, 1996). Bei einer dislozierten Schenkelhalsfraktur dagegen ist die Heilung praktisch nur dann zu erhoffen, wenn es gelingt, die Stabilität operativ wiederherzustellen. Das ist bei jungen Patienten mit guter Knochensubstanz meist unproblematisch. Bis zu einem Alter von 60 Jahren ist die Osteosynthese der Schenkelhalsfraktur ein weltweit anerkanntes Verfahren. Da bei älteren Patienten die stabile Fixation in dem porotischen Knochen immer problematischer ist, wird bei

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seniler Schenkelhalsfraktur in einem Großteil der Welt eine Form des künstlichen Gelenkersatzes gewählt. Namhafte Orthopäden und Traumatologen haben aber schon vor Jahrzehnten die Feststellung formuliert: Der beste Platz für den vitalen Schenkelkopf befinde sich auf dem Schenkelhals (Dickson, 1953; Nicoll, 1963; Sarmiento, 1973). Diesem Prinzip folgend wurden in mehreren Ländern – in Ungarn außerdem auch aus ökonomischen Gründen – die Forschungsarbeiten zur Verbesserung der Stabilität der Osteosynthese intensiviert. Die zentrale Frage war dabei: Wie lässt sich auch im porotischen Knochen eine stabile Fixation erreichen? Aufgrund der umfassenden Möglichkeiten der Versicherungsgesellschaften (Kostenerstattung für Endoprothesen und gute Rehabilitation) gab es in der Mehrzahl der Industriestaaten in den vergangenen Jahrzehnten keine echten Forschungsbemühungen in Richtung auf eine biologisch wünschenswerte Therapie der Schenkelhalsfrakturen. Diese Situation hat sich jedoch mit dem Bestreben nach Kostenreduktion im Gesundheitswesen merklich geändert. Auch in der geschwächten Knochenstruktur eine stabile Osteosynthese mit geringstmöglicher Schädigung der Durchblutung und ohne Überbelastung des Patienten zu erreichen, war das Ziel unserer Forschungsarbeiten, die wir in diesem Buch vorstellen. Wir analysierten die Knochenstruktur bei Betagten und die Blutversorgung, die Bruchformen und die Biomechanik. So wurde die Konstruktion einer Implantatefamilie möglich, mit der von den unverschobenen Schenkelhalsbrüchen über dislozierte Trümmerfrakturen bis hin zu den bis in die Trochanterregion reichenden Bruchformen eine Osteosynthese von ausreichender Stabilität durchführbar ist. Unsere Ergebnisse haben wir bis zu den Achtzigerjahren hauptsächlich nach eigenen Gesichtspunkten analysiert und publiziert. 1990 haben wir uns nach dem Erscheinen des Aufrufes in der Acta Orthopedica Scandinavica dem „Multicenter Hip Fracture Study“ Programm angeschlossen (Editorial Acta Orthop Scand 1988; Thorngren et al, 1990; Thorngren, 1993; Kitamura et al, 1998; Tolo et al, 1999; Cserháti et al, 2002a; Partanen et al, 2002). Dieses Programm ist auf internationaler

Kapitel 1: Die hüftnahen Femurfrakturen

Ebene das Äquivalent zum schwedischen „Rikshöft“ Projekt, das jahrzehntelang ausgezeichnete Ergebnisse hervorbrachte. In diesem Jahr (1990) versorgten wir 754 Patienten mit frischen hüftnahen Femurfrakturen. Anhand der Standardfragebögen wurden die Parameter der Erstversorgung, die Ergebnisse der Nachuntersuchungen nach 4 Monaten sowie nach 1 und 5 Jahren computergestützt analysiert. Die Ergebnisse publizierten wir in mehreren Fachzeitschriften (Cserháti et al, 1992; Laczkó et al, 1992; Laczkó et al, 1993; Cserháti et al, 1997; Kazár et al, 1997; Cserháti et al, 2002a). 1994 erhielten zwei Mitglieder unseres Forschungsteams ein Stipendium. Sie führten die Datenanalyse in dem das Programm leitenden schwedischen Institut (Universität Lund, Orthopädische Klinik) durch. Dank der guten Zusammenarbeit nahm unsere Forschergruppe 1995 auf Einladung von Herrn Prof. Thorngren – als einzige aus den ehemaligen Ostblockstaaten – als eines der 8 Gründungsmitglieder an dem von der EU geförderten SAHFE (Standardization of Hip Fracture Audit) Programm teil (Thorngren, 1998; Parker et al, 1998c; Cserháti et al, 2002b). Die Teilnehmer des heute schon auf der Zusammenarbeit von 16 Ländern basierenden Projektes dokumentieren in einer standardisierten Datenbasis die Parameter ihrer Patienten mit hüftnahen Femurfrakturen einschließlich der Therapie. Mit Hilfe des umfangreichen Materials soll zu den heute noch sehr kontroversen Operations- und Rehabilitationsprinzipien bei Schenkelhals- bzw. pertrochantären Frakturen eine Stellungnahme möglich sein (Cserháti et al, 2002b). Auch die Parameter unserer Patienten, die wir seit 1990 mit kanülierten Schrauben versorgen, sind prospektiv nach einer adaptierten Variante dieses Programms dokumentiert. Unsere ersten Ergebnisse haben wir 1992 in Freiburg im Breisgau (Deutschland) vorgestellt. In Ungarn haben wir 1995 auf einem Symposium der Universität Debrecen mit mehreren ungarischen Abteilungen zusammen unsere Ergebnisse mitgeteilt und analysiert. Seit 1998 ist die Methode auch im Ausland eingeführt. Dabei ist unser bester Partner die Unfallchirurgische Klinik der Medizinischen Hochschule Hannover (Fekete et al, 2000b; Fekete et al, 2000c; Bosch et al, 2001; Sträuli et al, 2001; Bosch et al, 2002; Szita et al, 2002). So ist zu

Begriff und Häufigkeit der hüftnahen Femurfrakturen

hoffen, dass bald ein Vergleich unserer Angaben mit denen anderer Autoren möglich sein wird. Damit können wir einen Beitrag zur Aufstellung korrekter Prinzipien, Indikationen und Methoden bei Schenkelhalsfrakturen leisten (Kazár et al, 1993b; Fekete et al, 1997b; Fekete et al, 2002; Szita et al, 2002).

1.2 Begriff und Häufigkeit der hüftnahen Femurfrakturen 1.2.1 Definition, Grundbegriffe Die Frakturen des proximalen Femurs werden – aufgrund ihrer Häufigkeit und ihrer nicht nur medizinischen, sondern auch sozioökonomischen Bedeutung – in der angelsächsischen Fachliteratur und in der Umgangssprache kurz als „Hip Fracture“ zusammengefasst. Dieser Terminus ist ungenau, weshalb er in andere Sprachen nicht übernommen wurde. In der Fachliteratur findet man die Bezeichnungen „proximale Femurfrakturen“, „Frakturen im oberen Drittel des Femurs“ und „hüftnahe Femurfrakturen“. Die zwei großen Gruppen der hüftnahen Femurfrakturen werden in der Fachliteratur und in der unfallchirurgischen Praxis weiter differenziert. Wir unterscheiden intrakapsuläre (mediale Schenkelhals-) und extrakapsuläre (laterale Schenkelhals- bzw. basale, sowie per-, inter- und subtrochantäre) Frakturen (Abb. 1. und Abb. 2.).

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Immer mehr Forscher behaupten, dass es hinsichtlich mittlerem Alter, Osteoporosegrad und Allgemeinzustand einen Unterschied zwischen den Patientenkollektiven der zwei Bruchformen gibt (Lawton et al, 1981; Hedlund et al, 1987; Karagas et al, 1996; Mautalen et al, 1996; Fox et al, 1999; Michaelsson et al, 1999; Huang et al, 2000). Die grundlegenden Unterschiede im Krankheitsverlauf sowie bei der Therapie (Operationsmethoden) rechtfertigen jedoch ohnehin die auch in der „Internationalen statistischen Klassifikation der Krankheiten“ (International Classification of Diseases ICD) akzeptierte Unterscheidung der beiden Gruppen. Ein wesentlicher Unterschied besteht darin, dass der Blutverlust bei der intrakapsulären Fraktur gering ist, da die Bruchlinie im Ganzen oder zum größten Teil innerhalb der Gelenkkapsel verläuft, der Verletzte die Fraktur besser toleriert, sie meist sofort operiert werden kann und die frühe Letalitätsrate niedriger ist (Jakobssen und Stenstrom, 1984; Koval et al, 1996). Bei den extrakapsulären Frakturen – besonders bei Trümmerfrakturen – kann der Blutverlust durch die großen spongiösen Bruchflächen bzw. die Mitverletzung der umgebenden Gefäße sehr groß sein, was bei der Versorgung zu beachten ist. Das kann auch bei der höheren Letalitätsrate eine Rolle spielen. Der zweite deutliche Unterschied liegt darin, dass die intrakapsuläre Fraktur die Durchblutung des Schenkelkopfes stark gefährdet (Manninger, 1963). Die retinakulären Arterien und

Abb. 1. Empfehlung zur Klassifikation der hüftnahen Femurfrakturen nach Parker und Pryor (1993). Grenze zwischen Schenkelhals und Trochanter-Region (I.). Häufigste Lokalisation der Umschlagsfalte der Hüftgelenkskapsel (II.). Mediale Schenkelhalsfraktur (intrakapsulär)(1.), extrakapsuläre Frakturen (2.,3.,4.). Laterale und basale Schenkelhalsfraktur (2.), per- und intertrochantäre Fraktur (3.), subtrochantäre Fraktur (4.)

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Kapitel 1: Die hüftnahen Femurfrakturen

Abb. 2. Detaillierte Klassifikation der hüftnahen Femurfrakturen (Parker und Pryor, 1993). Die „Multicenter Hip Fracture Study“ und das SAHFE-Projekt benutzen auch diese Terminologie bzw. die 6 Codenummern

Venen der Schenkelkopfversorgung können zerreißen oder zwischen den Bruchenden eingeklemmt werden. Sind die versorgenden Gefäße erheblich verletzt oder erfolgt ihre Dekompression infolge der verzögerten Frakturreposition nicht rechtzeitig, so kann der Schenkelkopf im Ganzen oder zu einem großen Teil absterben. Die Folgen sind das Ausbleiben der Heilung oder nach erfolgter Konsolidierung die progrediente Deformität, später Destruktion des Femurkopfes und die konsekutive schwere Coxarthrose. Durch die Frakturdislokation und durch das intraartikuläre Hämatom werden vornehmlich die dünnwandigen Venen komprimiert. Der intraossäre Abfluss kann aber auch durch die Fraktur selbst behindert oder unterbrochen sein. Deshalb ist in erster Linie mit einem behinderten Abfluss, mit einer venösen Stauung im Schenkelkopf und mit einem konsekutiven intraossären Druckanstieg zu rechnen. Dies führt wiederum zur Nekrose der Osteozyten (Woodhouse, 1964; Arnoldi und Linderholm, 1969; Arnoldi et al, 1970; Arnoldi und Linderholm, 1972; Arnoldi und Linderholm, 1977). Mit der frühen Operation – Reposition – können außer der retinakulären venösen Durchblutung auch der intraossäre Abfluss verbessert und die Durchblutung wiederhergestellt werden. Bleibt bei einer extrakapsulären Fraktur der Verletzte am Leben, so kommt es in der überwiegenden Mehrzahl der Fälle zur Konsolidierung. Späte Durchblutungsschäden sind eine Seltenheit. Das wirkt sich natürlich auch auf die Behandlungstaktik aus. Ist bei der frischen medialen Schenkelhalsfraktur das Verfahren der Wahl die notfallmäßige Operation – möglichst mit Wieder-

herstellung der Schenkelkopfdurchblutung –, so ist es bei extrakapsulären Frakturen die frühe Operation – nach Ausgleich des Blutverlustes, der für den greisen Patienten fallweise einen bedrohlichen Zustand darstellt. 1.2.2 Die Häufigkeit der Fraktur – internationale und ungarische Angaben Die hüftnahe Femurfraktur ist eine charakteristische Verletzung des alten Menschen mit Osteoporose. Die Häufigkeit der Fraktur hängt also stark von der Altersverteilung der Bevölkerung ab. Dieser Zusammenhang ist exponentiell, wie wir das schon vor 40 Jahren nachgewiesen hatten, als wir die Altersund Geschlechtsverteilung von 1000 Patienten mit Schenkelhalsfraktur analysierten (Manninger et al, 1960). Dieser Trend bestätigte sich auch bei unseren späteren Studien (Kazár et al, 1997) (Abb. 3). Die internationale Fachliteratur beschäftigt sich immer intensiver mit der Epidemiologie dieser Verletzungen. Nach skandinavischen und amerikanischen Publikationen hat sich ihre Zahl in den Industrieländern zwischen 1960 und 1985 verdoppelt (Nilsson und Obrant, 1978; Zetterberg und Anderson, 1979; Schröder et al, 1988; Jarnlo et al, 1989; Lüthje et al, 1993). Dieser Trend erklärt sich teilweise daraus, dass die absolute Zahl betagter Menschen zunimmt. Es stellte sich aber auch heraus, dass die Häufigkeit innerhalb der gleichen Altersgruppe ebenfalls gestiegen ist – wahrscheinlich infolge veränderter Lebensgewohnheiten mit geringerer physischer Inanspruchnahme. In Ungarn kommt jährlich auf 500 Einwohner 1 hüftnahe Femurfraktur – 1998 wurden 18 435 hüft-

Begriff und Häufigkeit der hüftnahen Femurfrakturen

Abb. 3. Geschlechts- und altersspezifische Häufigkeit von Schenkelhalsfrakturen in der ungarischen Bevölkerung. Die Häufigkeitsverteilung von 1000 Verletzten nach dem Alter ergibt bei beiden Geschlechtern eine exponentielle Kurve. Um das 50. bzw. 60. Lebensjahr überschreitet sie das Niveau der mittleren Gefährdung (m.G.) (Manninger et al, 1960)

nahe Frakturen registriert (Huszár et al, 2000). Dies ist eine hohe Rate angesichts der Tatsache, dass das mittlere Alter bei beiden Geschlechtern unter dem europäischen Durchschnitt liegt. Bei den ungarischen Patienten mit hüftnahen Verletzungen betrug das mittlere Alter rund 78 Jahre. Nur 4–6% der Patienten mit medialen Schenkelhalsfrakturen waren jünger als 50 Jahre (Zetterberg et al, 1982; Manninger et al, 1984; Fekete et al, 2000a). Pubertäre und kindliche Schenkelhalsfrakturen kamen noch viel seltener vor, langfristig stellen aber ihre Komplikationen ein gravierendes Problem dar (Zolczer et al, 1972). Nach Angaben der internationalen Fachliteratur finden sich bei der Häufigkeit der hüftnahen Frakturen auch ethnische Unterschiede (Solomon, 1968; Levine et al, 1970; Makin, 1987; Karlsson et al, 1993). Dabei lässt sich die Tatsache, dass die Inzidenz in Japan im Allgemeinen sowie in den USA und in Südafrika unter der schwarzen Bevölkerung geringer ist, teils mit der größeren physischen Inanspruchnahme der betroffenen Volksgruppen erklären. Diese Ursache wird wohl auch dadurch bestätigt, dass die Inzidenz in Skandinavien auf dem Land niedriger ist als in den Städten (Finsen und Benum, 1987; Mannius et al, 1987; Sernbo et al, 1988; Larsson et al, 1989). Auch die Verteilung der intra- und extrakapsulären Frakturen zeigt geographische Abweichungen. In Nordeuropa kommt auf drei mediale Schenkelhals-

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Abb. 4. Häufigkeitsverteilung der Frakturen von Schenkelhals und Trochanterregion. Die Unterschiede im Verhältnis beider Frakturtypen sind deutlich, aber auch das Ansteigen der Verletztenzahl im Zentralinstitut für Traumatologie (Budapest) in den zwei Fünfjahresperioden, sowie im schwedischen Uppsala laut der Prognose für das Jahr 2000

frakturen eine trochantäre. In den USA und in Westeuropa ist das Verhältnis annähernd 1:1, während es in Südeuropa und Ungarn gerade umgekehrt ist. Dort sind 3/5 der hüftnahen Femurfrakturen extrakapsuläre Frakturen (Alffram, 1964; Melton et al, 1982; Lüthje, 1985; Rasmussen, 1990; Dretakis et al, 1992; Lee et al, 1993; Rowe et al, 1993; Kaastad et al, 1994; Hinton et al, 1995). Neuere Angaben weisen darauf hin, dass auch in den skandinavischen Ländern der Anteil der trochantären Frakturen zunimmt (Sernbo et al, 1997a; Rogmark et al, 1999) (Abb. 4). 1.2.3 Häufigkeit der Schenkelhalsfrakturen im Zentralinstitut für Traumatologie (Budapest) zwischen 1940 und 2002 Unser Institut ist seit seiner Gründung in erster Linie an der Versorgung von Verletzten in der Hauptstadt beteiligt. Da die Zahl der wöchentlichen Aufnahmetage, die Größe des Einzugsgebietes und die Bettenzahl mehrfach gewechselt haben (die Bettenzahl zwischen 150 und 363), lassen sich aus der Zahl der jährlich aufgenommenen Patienten keine epidemiologischen Schlussfolgerungen ziehen. Insgesamt ist aber über einen Zeitraum von 60 Jah-

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Kapitel 1: Die hüftnahen Femurfrakturen

ren eine starke Zunahme der Schenkelhalsfrakturen zu registrieren (Abb. 5). In der ersten Hälfte der Vierzigerjahre wurden hier im Krankenhaus der Allgemeinen Versicherungsanstalt hauptsächlich Betriebsunfälle versorgt. Nach dem 2. Weltkrieg dehnte sich die Tätigkeit mit 200 Betten auf die allgemeine Unfallversorgung aus. Dementsprechend nahm die Zahl der versorgten Schenkelhalsfrakturen zu. 1957 wurde die unfallchirurgische Station des Krankenhauses in der Péterfy-Sándor-Strasse eröffnet, was sich in dem vorübergehenden Rückgang der Verletztenanzahl widerspiegelt. Danach stieg jedoch die Zahl der Schenkelhalsfrakturen von Jahr zu Jahr wieder stetig an. Ende der Sechzigerjahre erreichte sie den heutigen Stand. Anfang der Siebzigerjahre wurden in der Hauptstadt Budapest mehrere neue Unfallabteilungen eröffnet (im Csepeler-, Johannes-, Árpád-, Uzsoki-Krankenhaus). So pendelte sich die jährliche Anzahl unserer Patienten nach einem geringen Rückgang zwischen 200 und 250 ein. Im Jahre 1978 nahm die Patientenzahl wegen des Zwangsumzuges unseres Institutes vorübergehend stark ab. Aber

schon Anfang der Achtzigerjahre wurden im Gebäude in der Baross Strasse mit 200 Betten jährlich wieder durchschnittlich 200 Verletzte mit Schenkelhalsfrakturen behandelt. Seit unserer Rückkehr in das 363-Betten-Institut versorgen wir jährlich wieder mehr als 300 Schenkelhalsfrakturen. Auch das seit 1992 modifizierte Aufnahmekonzept unseres Institutes hat daran nichts geändert.

1.3 Topographische und chirurgische Anatomie (Pernkopf, 1989; Hulth, 1956; Lanz und Wachsmuth, 1972; Szentágothai und Réthelyi, 1985; Vajda, 1989) Der gesamte Schenkelkopf sowie ein Großteil des Schenkelhalses befinden sich innerhalb der Gelenkkapsel, die am lateralen Teil des Halses eine Umschlagfalte aufweist (Capsula reflexa). Der Hals ist hier mit einer relativ dünnen Synovialhaut bedeckt. Ihr dorso-kaudaler und kranialer Anteil mit den versorgenden Gefäßen ist dicker. Der dorso-kaudale

400 350 300

Anzahl

250 200 150 100 50 0 1940

1955

1970

1985

2000

Jahr Abb. 5. Jährliche Häufigkeitsverteilung der 11792 Schenkelhalsfrakturen, die zwischen 1. Juni 1940 und 31. Dezember 2002 im Zentralinstitut für Traumatologie (Budapest) – bzw. seinen Vorläufern – behandelt wurden

Topographische und chirurgische Anatomie

a

b

Anteil ist unter dem Namen Retinaculum Weitbrechti bekannt (Hulth, 1956). Die Synovialhaut, die kranial enger und kaudal lockerer am Hals anliegt, besitzt keine Kambiumschicht, weshalb es nach einer Schenkelhalsfraktur auch keine periostale Kallusbildung gibt. Diese ist nur im extrakapsulären kaudalen Abschnitt der steilen (Pauwels-III) Frakturen zu beobachten (Abb. 6). Die Gefäße, die den Schenkelkopf und zum Teil auch den Schenkelhals versorgen, treten in das Retinakulum von distal her ein. Vorn am Schenkelhals, in der Region zwischen Linea intertrochanterica und Umschlagfalte der Kapsel, verlaufen die Arteria et Vena circumflexa femoris lateralis (seu anterior), dorsal befindet sich me-

a

b

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Abb. 6. Proximales Femurende. a. frontal und sagittal. Kranial inseriert das Retinakulum als dünne und eng anliegende Struktur (1.). Dorso-kaudal ist das Retinakulum dicker und inseriert lockerer und länger am Schenkelhals (2.). Die Crista intertrochanterica bildet dorsal die Grenze der Schenkelhalsbasis (3.). Das Tuberculum innominatum, auch Trochanter tertius genannt (Vajda, 1989) (4.), dient bei der Nagelung als Orientierungspunkt für die Einführung des Zieldrahtes. Der sagittale Querschnitt des Schenkelhalses ist im mittleren und lateralen Drittel oval. Die dorsale und kaudale Kortikalis ist dicker (5.). b. Schematische Darstellung der Topographie der retinakulären Gefäße, der Membrana synovialis und der Gelenkkapsel am Hüftgelenk (nach Arnoldi, 1994). m.s. = Membrana synovialis, c.f. = Capsula fibrosa, a.r. = A. retinacularis, v.r. V. retinacularis

dial von der Crista intertrochanterica der wichtigste Gefäßstrang, die Arteria et Vena circumflexa femoris medialis (seu posterior). Für die Blutversorgung des Schenkelkopfes spielen die Arteria et Venae capitis femoris unter normalen Umständen nur eine geringe Rolle. Nach einer Schenkelhalsfraktur kann aber ihre Bedeutung in einem Großteil der Fälle zunehmen (Abb. 7 und Abb. 8). Der Schenkelkopf hat unter normalen Verhältnissen fast die Form einer Kugel. Er ist zu zwei Dritteln hyalin überknorpelt (Menschik, 1987). Sein Durchmesser beträgt 41–53 mm, im Mittel 48 mm. Im medialen, etwas nach ventral orientierten Anteil befindet sich die knorpelfreie Fovea capitis, an

Abb. 7. Topographische Verhältnisse von Gelenksdimension, Kapselumschlag und Blutversorgung. Schematische Ansicht von a. ventral und b. dorsal. Der dicke Streifen (1.) markiert die häufigste Lokalisation von Ansatz und Umschlag der Kapsel. Die ventral eintretenden kleinen Gefäße sind die Äste der entlang der Linea intertrochanterica (2.) verlaufenden Arteria circumflexa femoris lateralis (seu anterior) (3.). Das dorsale Netz entspringt aus der medial von der Crista intertrochanterica (4.) verlaufenden Arteria circumflexa femoris medialis (seu posterior) (5.). Eine wichtige Stelle ist kranial der sog. Claffey-Punkt (6.), wo die wichtigsten Arterien in den Schenkelkopf eintreten

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Kapitel 1: Die hüftnahen Femurfrakturen

Abb. 8. Das Versorgungsgebiet der drei Hauptarterien unter physiologischen Verhältnissen (schematisch) (Parker und Pryor, 1993). Am bedeutensten ist das laterale epiphysäre System (1.), das aus den kranialen-dorsalen Retinakulumarterien entsteht. Weniger wichtig sind das untere metaphysäre Netz aus den kaudalen-dorsalen Arterien (2.) bzw. die arteriellen Äste im Ligamentum capitis femoris (3.)

welcher das in der Fovea acetabuli entspringende Ligamentum capitis femoris inseriert. Die sehr kräftige mediale Kortikalis der Femurdiaphyse setzt sich an der medialen Seite des Schenkelhalses als Adam-Bogen fort. Vom Trochanter minor zum Schenkelkopf hin verjüngt sich dieser allmählich und geht in ein System von Kompressionstrabekeln über (Abb. 9). Die Querschnittsfläche des Schenkelhalses ist zum größten Teil nicht kreisförmig, sondern nimmt nach kaudal hin immer mehr eine ovale Form an, wie das auch auf CT Serienschnitten zu sehen ist (s. Abb. 10b–e). Die Mehrzahl der Frakturen fällt in die ovale Zone, deren vertikaler Durchmesser (32–39 mm) fast 1 cm länger ist als der sagittale (25–31 mm). In der kaudalen Hälfte des Schenkelhalses zieht noch eine dickere Knochenplatte in Richtung des Schenkelkopfes, die als Calcar femorale bezeich-

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net wird. Das Calcar femorale bildet mit dem AdamBogen eine an der medio-dorsalen Schenkelhalsseite verlaufende U-förmige Rinne. Die dorsale Wand der Rinne ist das Calcar femorale. Das Calcar femorale ist eine Fortsetzung der dorsalen Kortikalis der Femurdiaphyse, die sich erst im Laufe der Ontogenese durch das appositionelle Wachstum des Trochanter minor in das Innere des Schenkelhalses verlagerte (Harty, 1957) (Abb. 10–12). In vielen Publikationen – besonders im englischen Sprachraum – werden Calcar femorale und Adam-Bogen auch nicht unterschieden, sondern zusammen als Calcar bezeichnet. In der deutschen Fachliteratur steht der Ausdruck „Schenkelsporn“ („Kalkarsporn“) nur bei der schlecht eingestauchten Schenkelhalsfraktur für das in den Schenkelkopf eingekeilte, meist spitze „Horn“ des am rotierten Schenkelhalsstumpf gebliebenen Calcar. Mit der

Abb. 9. Proximales Femurende. a. frontaler und sagittaler CT Schnitt, b. Frontalschnitt an einem Kadaverpräparat. Auf beiden Bildern der Frontalebene stellen sich Länge und Dicke des Adam-Bogens (1.) sowie seine Verbindung zu den Kompressionstrabekeln gut dar. Auf dem sagittalen CT Schnitt ist gut zu erkennen, dass neben dem Adam-Bogen (1.) die dorsale Kortikalis (2.) verdickt ist

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Abb. 10. Calcar femorale. a. Schematische Projektion in einer typischen axialen Röntgenaufnahme des Schenkelhalses, b–e. Sagittale CT-Serienschnitte eines proximalen Femurpräparates. Die CT-Schnittebenen sind in (a) mit b, c, d, e Linien markiert. Der Adam-Bogen (1.) und das Calcar femorale (2.) bilden zum Schenkelkopf hin eine Rinne. Der Trochanter minor (3.) stellt sich dorsal dar, der Trochanter major (4.) projiziert sich auf der Zeichnung hinter den Schenkelhals

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Abb. 11. Lokalisation und Verlauf des Calcar femorale. Kadaverpräparat. a. fast in der Mitte des Schenkelhalses, b. in der Nähe des AdamBogens bogenförmig aufgesägt; c, d. entsprechende CT Schnitte. Die Schemazeichnungen zeigen die Schnittebene (M). Die Fotos wurden von kaudal her aufgenommen. Dorsalseite (D), Ventralseite (V). Das Calcar femorale (1.) verläuft intraossär in der Mitte des Schenkelhalses vor dem Trochanter minor (2.), endet in der dorsomedialen Kortikalis des kranialen Schenkelhalses und vereint sich dort mit dem Adam-Bogen (hier nicht zu sehen) (a, c). In der Nähe des Adam-Bogens (b, d) zeigt sich das Calcar femorale noch dicker. Das gestreift markierte Gebiet (3.) zeigt die ideale – etwas weiter ventral gelegene – Position der kaudalen Schraube zwischen Calcar femorale und ventraler Kortikalis des Schenkelhalses. Hier erreicht man eine bessere Abstützung, als wenn man in der Mitte bohrend das Calcar femorale schädigt; e. Die Bedeutung des Calcar ist auf der postoperativen axialen Röntgenaufnahme gut demonstriert. Bei falschem Zielen kann der Spiralbohrer in dem harten Calcar brechen

Bedeutung des Calcar femorale befassten sich – schon vor 40–50 Jahren – mehrere Publikationen namhafter Autoren (Speed, 1942; Harty, 1957; Harty, 1965; Harty, 1966) (Abb. 13 und 14). Die von der Diaphyse ausgehenden beiden Knochenbalken (Adam-Bogen und Calcar femorale) vereinen sich zum Schenkelkopf hin zu einer Rinne und verstärken ähnlich den Säulen eines gotischen Gewölbes die mediale und dorsale Wand des Schenkelhalses. Diese Rinne spielt eine wichtige Rolle für

die Stabilität der Osteosynthese. Die Knochenbalken stützen hier das Implantat ab, das gleich einem zweiarmigen Hebel auf dieser Abstützung liegt. (Abb. 15). Der Adam-Bogen bildet mit der kaudalen Kontur des oberen Schambeinastes ein gleichmäßiges Gewölbe, die Shenton-Ménard-Linie, die nur bei starker Außenrotation der Extremität deformiert ist. Eine Unterbrechung dieser bogenförmigen Linie spricht für eine Schenkelhalsfraktur. Bei zweifelhafter Diagnose oder bei der Kontrolluntersuchung

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Abb. 13. Speed (1942) veranschaulichte auf der schematischen Zeichnung eines bogenförmigen Schnittpräparates die Lage des Calcar femorale

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Abb. 12. Feinfokussierte, typische axiale Röntgenaufnahme eines Kadaver-Schenkelhalspräparates. a. leicht außenrotiert, b. leicht innenrotiert. Dorsalseite (D), Ventralseite (V). Der Verlauf des Calcar femorale (1.) in Relation zum Trochanter minor (2.) stellt sich gut dar. Auch hier zeigt das gestreifte Rechteck die korrekte Position der kaudalen Schraube

nach Osteosynthese kann auch eine kleine Knickung des Bogens auf die Fraktur oder ihre Dislokation hinweisen (Abb. 16). Die Längsachse des Schenkelhalses ist um 10–15˚ (Anteversion) zur Längsachse des Femurs nach ventral geneigt (Abb. 17). Diese Anteversion entsteht während der individuellen Entwicklung eigentlich durch einen Rotationsmechanismus. Das proximale Femurende dreht sich gegenüber der Transversalachse der Femurkondylen um 10–15˚ nach ventral. Es wäre also besser, diesen Vorgang als Antetorsion zu bezeichnen. Die Mehrzahl der orthopädischen Lehrbücher benutzt aber der klinischen Praxis gemäß den Ausdruck Anteversion (Abb. 18). Die ventrale Kontur des Schenkelhalses ist leicht konvex, die dorsale konkav. Die dorsale Kontur des Schenkelkopfes überragt den hinteren unteren Teil des Schenkelhalses. Dieser dreht sich also bogenförmig leicht nach hinten (Abb. 19). Trochanter major und minor verbinden ventral die Linea intertrochanterica, dorsal die dickere Crista intertrochanterica. Beide projizieren sich ungefähr auf die Basislinie des Schenkelhalses. Die Linea intertrochanterica verläuft etwas kranialer, in Höhe der kranialen Kontur des kleinen Rollhügels und der Spitze des großen Rollhügels. Die Cris-

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Abb. 14. Calcar femorale auf den Originalabbildungen von Harty (1957). a. Links Originalzeichnung der Schnittebene (M); b. Rechts eigene Schemazeichnung der Schnittebene

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Abb. 15. Das Prinzip der Dreipunkteabstützung. a. Originalabbildung von Harty (1966). Harty: „Points of firm bony contact recommended for adequat pin fixation of subcapital fracture of femur“ (die festen Punkte des Knochens, die zur adäquaten Fixation von subkapitalen Femurfrakturen zu empfehlen sind).; b. Eigene Schemazeichnung. Die statisch wichtigsten Gebiete der Osteosynthese sind die subchondrale Zone des Femurkopfes (1.), die Rinne von Adam-Bogen und Calcar femorale (2.) sowie die laterale Kortikalis (3.). Die Reihenfolge der Nummerierung ist vertauscht, da die heutige Fachliteratur in der Regel von kranial nach kaudal vorgeht; c. Die Bedeutung der Medialisierung nach Ender (1975). Ender veranschaulichte mit seinen Federnägeln die Bedeutung der Medialisierung des Drehpunktes. Mit Verkürzung des Lastarmes nimmt die Belastung der lateralen Kortikalis auch im Falle der am Adam-Bogen abgestützten kanülierten Schraube ab

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Abb. 16. Shenton-Ménard-Linie. a. auf einer typischen a.-p. Röntgenaufnahme; b. Schemazeichnung

Abb. 17. Anteversion des Schenkelhalses entsprechend der axialen Röntgenaufnahme der Hüfte (Müller, 1957). Die Längsachsen von Schenkelhals/Schenkelkopf und Femurschaftachse umschließen im Normalfall einen Winkel von 10–15˚

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Abb. 18. Antetorsion des Schenkelhalses in Relation zur Femurkondylenachse (Lanz und Wachsmuth, 1972). Die Abbildung zeigt die Aufsicht des Femurs. Die beiden Epiphysen sind aufeinander projiziert. Die Achse des Schenkelhalses und die hintere Ebene des Kondylus umschließen einen Winkel von 12˚

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Abb. 19. Die Konturen des Schenkelhalses ; a. Schemazeichnung einer typischen axialen Röntgenaufnahme (Pannike, 1996); b. CT-Schnitte eines Kadaverpräparates. Die ventrale Kontur (1) ist konvex, die dorsale (2) konkav. Der dorsale Rand (3) des Schenkelkopfes überragt den dorso-kaudalen Teil des Schenkelhalses

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Abb. 20. Kadaverpräparat des proximalen Femurs. a. Ventralansicht; b. Dorsalansicht. Die hellen Linien markieren die Linea (1.) und die Crista (2.) intertrochanterica. Auf der Ventralansicht ist die unter dem Lig. iliofemorale befindliche ventro-kraniale Verstärkung dargestellt (3.)

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Abb. 21. Das proximale Femurende. a. Schemazeichnung; b. feinfokussierte a.-p. Röntgenaufnahme eines Kadaverpräparates. Die mit dem Adam-Bogen verschmelzenden Kompressions- (1.) und die Traktions- (2.) Trabekel sind gut zu erkennen

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Abb. 22. Das proximale Femur, Schemazeichnung. Zusammenhang von Ausdehnung des Ward-Dreiecks (1.) und Alter (Manninger und Fekete, 1982); a. bei Jüngeren, b. bei 60-70-Jährigen und c. bei 90-Jährigen

Topographische und chirurgische Anatomie

ta intertrochanterica stellt sich etwas kaudaler, als Verbindungslinie von der Mitte des kleinen Rollhügels bis zur Spitze des großen Rollhügels dar. Die Kenntnis von Position und Projektion des kleinen Rollhügels ist deshalb wichtig, weil seine Form auf den a.–p. Röntgenaufnahmen die Rotationsposition des proximalen Femurs gut anzeigt. Bei Außenrotation des Oberschenkels ist er am größten, bei Innenrotation von 15–20˚ ist nur die Spitze zu sehen. An der Ventralfläche des Schenkelhalses stellt sich unter dem Verlauf des Lig. iliofemorale (Bertini) immer sehr gut eine ventro-kraniale Verstärkung (Crista, Eminentia) dar (Abb. 20). Am Trochanter major grenzt sich lateral das sog. Tuberkulum innominatum (Trochanter tertius, Tuberositas trochanteris) (s. Abb. 6) ab. Aus der Sicht des Traumatologen ist die Bezeichnung „namenlos“ ungerecht, handelt es sich doch um einen der beständigsten Orientierungspunkte bei der früheren offenen Operation (Doppelnagelung nach Smith-Petersen). Die Einführungsstelle des Zieldrahtes wurde zwei Querfinger distal von dem ertasteten Tuberkel angegeben. Hier entspringt die Sehne des M. vastus lateralis, den wir beim retromuskulären Zugang inzidieren und etwas desinserieren, um so auch heute den dritten Abstützpunkt darstellen zu können, wenn wir zu einer offenen Osteosynthese gezwungen sind. Das proximale Femurende hat eine trabekuläre Struktur. Die wichtigsten Trabekel, die Kompressionstrabekel, verlaufen vom Adam-Bogen zur Belastungsfläche des Femurkopfes, die Traktionstrabekel bilden dagegen am kranialen Hals ein Gewölbe (Abb. 21). Wird bei der kanülierten Verschraubung die

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kraniale Schraube dorsal positioniert, so meidet sie unter der wichtigen Belastungsfläche des Femurkopfes das mittlere Hauptbündel der Kompressionstrabekel (und schwächt sie so nicht). Das Schraubenende befindet sich aus seitlicher Sicht dorsal dieser Knochenbälkchen. Bei betagten Patienten (über 80Jährigen) schädigt auch die für die bessere Stabilität ventraler eingebrachte kraniale Schraube diese wichtige Zone nicht (s. Abb. 136b). Die Schonung dieser Kompressionstrabekel bei der Operation ist sowohl aus Sicht der Stabilität als auch für die Vermeidung von Durchblutungsstörungen von großer Bedeutung. Es kommt gerade mittig unter der Belastungsfläche des Femurkopfes über diesen wichtigen Trabekeln am häufigsten zur Nekrose. Im Alter bildet sich zwischen den beiden Trabekularsystemen in der Mitte von Schenkelhals und Trochanterregion das Ward-Dreieck. Mit fortschreitendem Alter – und zunehmender Osteoporose – werden hier die Trabekel immer weniger und zum Schluss bleibt beim Greis an dieser Stelle nur Fettgewebe. So ist das kraniale Implantat im Innern des Schenkelhalses nicht abgestützt (Abb. 22 und 23). Im Schenkelkopf entstehen dagegen unter normalen Umständen keine dem Ward-Dreieck vergleichbaren Hohlräume. Auch beim Greis ist die Knochensubstanz subchondral unter der Belastungsfläche des Schenkelkopfes dichter (Abb. 24). Im Femurkopf können wir also immer mit dem Fassen der Schrauben rechnen. In Abhängigkeit von der Osteoporose kann die Stabilität einer Osteosynthese noch durch größere Schraubendurchmesser oder durch das Einbringen mehrerer Schrauben erhöht werden. Andererseits muss man aber um

Abb. 23. Das proximale Femur, Kadaverpräparate. a. 70-jähriger Mann: die Spongiosasubstanz des Schenkelkopfes ist noch dichter, der AdamBogen ist dick, im Schenkelhals wird die Spongiosasubstanz porotisch. b. 91-jährige Frau: Die Spongiosastruktur des Schenkelkopfes ist erhalten, aber porotisch, große Teile des Schenkelhalses und der Trochantergegend sind schon hohl, auch die laterale Kortikalis und der Adam-Bogen sind schmäler

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Abb. 24. Vierfache Vergrößerung der auf Abb. 23 markierten Ausschnitte des Schenkelkopfpräparates. a. 70-jähriger Mann; b. 91-jährige Frau. Die Knochenbälkchen werden mit dem Alter dünner und seltener, jedoch ohne Hohlräume zu bilden. Die Knochensubstanz an der Knochen-Knorpelgrenze bleibt bis zum Lebensende kompakt

eine genaue subchondrale Fixation bemüht sein (Rehnberg und Olerud, 1989; Olerud und Rehnberg, 1993). Im 5. Band der ungarischen Facharzthefte haben wir schon vor 18 Jahren empfohlen, beim Nageln das Implantat bis zur Kopfkontur, d.h. bis auf 3–4 mm an die Kontur heran einzutreiben. In der Praxis haben wir dann einen guten Halt gefühlt. Auch die Hammerschläge wurden dann „härter“ und der Ton höher. Man hörte ein sog. „Falsett“ (Manninger und Fekete, 1982).

1.4 Zusammenhang von Osteoporose, Alter und Geschlecht bei hüftnahen Femurfrakturen Die Osteoporose wird weltweit zu einem immer größeren Problem der Volksgesundheit. Sie führt bei den betagten Patienten – bei Frauen schon im Klimakterium – zu einer zunehmenden Häufung von Knochenbrüchen. Hierbei handelt es sich um eine Stoff-

wechselveränderung, die alle Elemente des Knochengewebes betrifft. In erster Linie geht sie aber mit einer Abnahme der Spongiosasubstanz einher. Demzufolge ändert sich die Mikroarchitektur des Knochens. Auch kleineren Krafteinwirkungen kann der Knochen dann keinen Widerstand mehr leisten, ja es kann sogar zu Spontanfrakturen kommen. Zwei grundlegende Erscheinungsformen sind zu unterscheiden. Die primäre und die sekundäre (andere Erkrankungen begleitende) Osteoporose. Bei der primären Form, die bei den hüftnahen Femurfrakturen des betagten Patienten von Bedeutung ist, unterscheiden sich zwei weitere Entitäten. Die Typ I oder postmenopausale Osteoporose und die Typ II oder senile Osteoporose (Riggs und Melton, 1992; Demster und Lindsay, 1993). Die verschiedensten Risikofaktoren spielen bei der Entwicklung der Osteoporose eine eminente Rolle. Diese können eine bestehende Osteoporose verschlimmern, führen häufig aber auch selbst zum Knochenverlust (z.B. Alkoholabusus, längere Immobilisation wie Gipsverband, Fixateur externe usw.) (Lindsay, 1993; Sz˝ucs, 1995). Die klinischen Symptome der Osteoporose sind geringfügig. Die Diagnose beruht auf radiologischen und Laboruntersuchungen. Herkömmliche Standardröntgenaufnahmen sind für die frühe Diagnose nicht geeignet, weil sie erst bei einem Mineralverlust des Knochens von 30–50% diagnostisch zu verwerten sind (Singh et al, 1970). Ein genaueres Bild erhält man durch den sog. röntgenmorphometrischen Index, bei dem die Proportionen von kortikaler und totaler Knochendicke mathematisch bestimmt werden. Gebräuchlich sind so auch Metakarpus-, Femur- und Wirbeldeformitätsindex. Moderne Methoden zum Nachweis der Abnahme des Mineralgehaltes in den Knochen sind die osteodensitometrischen Verfahren. In der Praxis sind drei Formen bekannt. Die Photonen- oder Röntgenabsorptiometrie, die quantitative Computertomographie (CT) und die Ultraschall-Knochenuntersuchung (Mazess et al, 1988; Lindsay, 1993; Sz˝ucs, 1995). Die letzten zwei Verfahren haben sich wegen ihrer hohen Kosten bzw. wegen der relativ hohen Strahlenbelastung der CT in der täglichen Praxis in Ungarn nicht durchgesetzt. Das Prinzip der Photonen- oder Röntgenabsorptiometrie besteht darin, dass die Absorption eines

Zusammenhang von Osteoporose, Alter und Geschlecht bei hüftnahen Femurfrakturen

Röntgen- oder Isotopenstrahlenbündels vom Knochen und seinem Mineralgehalt abhängt. Die Verfahren eliminieren die störende Wirkung der Weichteile. Zur Reihenuntersuchung und Diagnostik der Osteoporose hat sich die Messung der Strahlenabsorption eines peripheren Knochens, meist des distalen Radius mit dem einfachen Photonen- oder Röntgen-Absorptiometer – Single Photon or X-ray Absorptiometry (SPA, SXA) – bewährt. Die Strahlenabsorption der größeren, aber in Bezug auf die Osteoporose und ihre Komplikationen kritischeren und tiefer liegenden Knochen, wie Schenkelhals und Wirbelkörper, lässt sich mit der sog. doppelten Photonen- oder Röntgen-Absorptiometrie – Dual Energy Photon or X-ray Absorptiometry (DEPA, DEXA) – messen. Es wird der Mineralgehalt des Knochens an den Knochenflächen in Strahlenrichtung in g/cm2 angegeben und als Knochendichte – Bone Mineral Density (BMD) – bezeichnet. Die daraus errechnete Größe in Gramm ist die Mineralknochenmasse – Bone Mineral Clump (BMC) – (Riggs und Melton, 1988; Mazess et al, 1988; Sz˝ucs, 1995). Da die Werte alters- und geschlechtsspezifisch sind, müssen sie mit dem Mittelwert der gleichaltrigen und gleichgeschlechtlichen Population verglichen werden. Die Abweichung wird als Standard-Abweichung (Standard Deviation SD) des Populationsmittelwertes ausgedrückt. Der höchste Mineralgehalt des Knochens wird um das 30. Lebensjahr gemessen und als Spitzenknochenmasse (peak bone mass) bezeichnet. Als osteodensitometrischen Befund erhalten wir einen Index, den Z- bzw. T-score. Der Z-score ist die Abweichung des Mineralgehaltes der Knochen bei der untersuchten Person vom Mittelwert ihrer Altersund Geschlechtsgruppe, ausgedrückt in SD. Der T-score, der ein besserer Indikator für das Frakturrisiko ist, zeigt die Abweichung von den Normalwerten der jugendlichen Population (also der Spitzenknochenmasse), gleichfalls in SD. Nach Empfehlung der WHO halten wir die Werte beim Z-score im Bereich plus 2 bis minus 1 SD, beim T-score im Bereich plus 1,5 bis minus 1 SD für normal. Liegen die Z-score Werte im Bereich Mittelwert der Alters- und Geschlechtsgruppe minus 1 bis 2fache SD, bzw. weichen die T-score Werte um minus 1,5 bis 2,5 SD von der Spitzenknochenmasse ab, so spricht man von vermindertem Mineralgehalt. Bei Werten außerhalb Mittelwert minus 2 bzw. 2,5 SD von manifester kal-

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zipenischer Osteopathie. In der täglichen Praxis wird außerdem noch die schwere Osteopenie unterschieden, wenn der T-score-Wert eine manifeste kalzipenische Osteopathie zeigt und gleichzeitig eine typische osteoporotische Fraktur vorliegt. Zur Ergänzung der densitometrischen Untersuchungen können biochemische Untersuchungen (Serumosteokalzin, Serum-knochenspezifische-alkalische-Phosphatase, Hydroxyprolin im Urin, Kalzium/Kreatinin Quotient im Urin) herangezogen werden. Diese biochemischen Untersuchungen spielen weiterhin eine sehr wichtige Rolle bei der Differentialdiagnose der verschiedenen kalzipenischen Osteopathien (Lakatos, 1994). Auch die beiden Formen der primären Osteoporose, die postmenopausale und die senile Osteoporose zeigen Unterschiede in ihren typischen Verletzungsformen (Härmä et al, 1985; Meine, 1991; Poór, 1992; Szyszkowitz und Seggl, 1995). Für die erste Form sind die Frakturen des distalen Unterarmes und der Wirbelkörper, für die zweite die senilen hüftnahen Femurfrakturen nach geringem Trauma charakteristisch. Die hüftnahen Femurfrakturen sind schon aus dem Grunde hervorzuheben, weil durch die Bettlägerigkeit schwere Komplikationen (Pneumonie, Thromboembolien, Dekubitus, Urosepsis usw.) auftreten können und die Letalitätsrate auch heute noch sehr hoch ist. Das erklärt, warum sich weltweit sowohl Unfallchirurgen als auch Osteoporoseforscher mit der Epidemiologie der Schenkelhalsfraktur befassen (Märtensson, 1963; Alffram, 1964; Solomon, 1968, Levine et al, 1970, Zetterberg und Andersson, 1979, Jensen, 1980, Lewinnek et al, 1980; Melton et al, 1982; Wallace, 1983; Falch et al, 1985; Lüthje, 1985; Jacobsen et al, 1990; Rasmussen, 1990; Rockwood und Horne, 1990; Lüthje, 1991; Martin et al, 1991; Dretakis et al, 1992; Hinton und Smith, 1993; Rowe et al, 1993; Kaastad et al, 1994; Sernbo et al, 1997a). Es ist noch nicht vollständig geklärt, welche Faktoren bei der zunehmenden Häufigkeit der Osteoporose eine Rolle spielen. Fest steht, dass die Inzidenz der hüftnahen Femurfrakturen mit fortschreitendem Alter exponentiell zunimmt. Allerdings hängt sie auch von ethnischen und geographisch-klimatischen Faktoren ab. Des Weiteren wird auch angenommen, dass diese Zunahme auch mit der Abnahme der Aktivitäten, dem bequemeren

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Kapitel 1: Die hüftnahen Femurfrakturen

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14–20 21–30 31–40 41–50 51–60 61–70 71–80 81–90 91– Abb. 25. Verteilung der Schenkelhalsfrakturen nach Frauen und Männern bei den 1940–1955 im ehemaligen Unfallkrankenhaus von Budapest (dem späteren Zentralinstitut für Traumatologie) behandelten Schenkelhalsfrakturen (1057 Fälle). Die meisten Frauen gehörten zur Altersgruppe der 71–80Jährigen, die meisten Männer zur Altersgruppe der 51–60Jährigen (Manninger et al, 1960)

Männer

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–50 50–59 60–69 70–79 80–89 90– Abb. 26. Verteilung der Schenkelhalsfrakturen nach Frauen und Männern bei den 1990 im Zentralinstitut für Traumatologie (Budapest) behandelten Schenkelhalsfrakturen (312 Fälle). Die meisten Frauen gehörten zur Altersgruppe der 80–89Jährigen, die meisten Männer zur Altersgruppe der 70–79Jährigen (Laczkó et al, 1992)

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71–80 81–90 91– 70–79 80–89 90– Abb. 27. Verteilung der Schenkelhalsfrakturen bei den über 70-Jährigen aus Abb. 25 und 26. Die Verschiebung um ein Jahrzehnt tritt noch deutlicher hervor

Leben in den Industrieländern im Zusammenhang steht. Aus neueren Studien (Lips und Cooper, 1998; Rogmark et al, 1999) geht nicht eindeutig hervor, wie lange die Zunahme der hüftnahen Femurfrakturen noch anhalten wird. Die Tendenz hängt in erster Linie von der in den einzelnen Ländern unterschiedlichen, weiteren Überalterung der Bevölkerung und dem Erfolg der Osteoporosebekämpfung ab. Einige Angaben, wie die steigende Inzidenz in den gleichaltrigen Bevölkerungsgruppen (durch das bequemere Leben?), die zunehmende Rate der pertrochantären Femurfrakturen innerhalb des Verletztenkollektivs (fortgeschrittene Osteoporose?) machen aber vorerst eine weitere Zunahme wahrscheinlich (Rogmark et al, 1999). Die hüftnahe Femurfraktur ist eine charakteristische Verletzung der Frauen. Das Verhältnis Frauen zu Männern beträgt 3–4:1. Das erklärt sich teils daraus, dass auch die Zahl der betagten Frauen ein Mehrfaches der Zahl der gleichaltrigen Männer ausmacht. Auch wurde nachgewiesen, dass die exponentielle Zunahme der Frakturen bei Frauen ungefähr 10 Jahre früher beginnt. Allerdings zeigen auch neuere Angaben, dass sich die altersspezifische Inzidenz der Schenkelhalsfrakturen bei Männern und Frauen näher kommt (Szepesi et al, 1991). Unsere eigenen Untersuchungen führten zu einem ähnlichen Ergebnis. Bei den Frauen mit Schenkelhalsfraktur, die wir zwischen 1940 und 1955 in unserem Institut behandelt hatten, war die größte Gruppe 71–80 Jahre alt. Bei den Männern lag der Spitzenwert bei den 51–60-Jährigen. Vierzig Jahre später zeigten sich diese Werte bei den Frauen 1 Dekade, bei den Männern 2 Dekaden höher (Abb. 25–27). Obwohl das mittlere Alter bei den beiden Hauptformen der Frakturen – intrakapsuläre Schenkelhalsfraktur und trochantäre Frakturen – keine ausgeprägte Abweichung zeigt, sind mehrere Autoren der Meinung, dass die trochantären Frakturen in der Regel auf einer stärkeren Osteoporose basieren. Damit erklären sie die Tatsache, dass in der überwiegenden Mehrzahl der Fälle bei ähnlichem Unfallhergang (Sturz) doch zwei verschiedene Bruchformen auftreten können (Lawton et al, 1981; Elmerson et al, 1986; Ferris et al, 1987; Wirsing et al, 1996). Derzeit gibt es weltweit Forschungsprojekte mit dem Ziel, wie man sowohl der postmenopausa-

Einige biomechanische Charakteristika des proximalen Femurs

len als auch der senilen Osteoporose vorbeugen könnte. Während im ersten Fall die Wirksamkeit der adäquaten hormonellen Behandlung auf der Hand liegt, befindet sich die Prophylaxe der senilen Osteoporose, und so auch die Verhütung von hüftnahen Femurfrakturen, noch im Stadium der Forschung. Ein aktives physisches und geistiges Leben des betagten Menschen verlangsamt die Entstehung der Osteoporose. Auch wird der physische und geistige Abbauprozess (bessere Abwehrreflexe!) verlangsamt und spielt so bei der Minderung der Frakturhäufigkeit eine wichtige Rolle (Jarnlo und Thorngren, 1993). Zusammenfassend zeigen die epidemiologischen und demographischen Daten, dass eine wirksame Prophylaxe der senilen Osteoporose noch nicht gefunden ist. So ist auch in den nächsten Jahrzehnten mit einer deutlichen Zunahme der hüftnahen Femurfrakturen zu rechnen.

1.5 Einige biomechanische Charakteristika des proximalen Femurs Schon im 19. Jahrhundert wurde der Aufbau des proximalen Femurendes nach seinem Trabekularsystem mit einem Laternenpfahl oder mit einem Kran verglichen und als Beispiel für die funktionelle Anpassung bewertet (Müller, 1957). Beim normalen Gang wirken Kräfte auf den Schenkelkopf, die das Körpergewicht um ein Mehrfaches überschreiten. Am belasteten Bein muss die Abduktorenmuskulatur das in der Mittellinie des Körpers wirkende Körpergewicht – durch die in der Mitte des Schenkelkopfes ausbalanzierte zweiarmige Hebelwirkung – mit mehrfacher Kraft ausgleichen. Als Resultat steigt der Druck auf den Schenkelkopf (Abb. 28). Beim Laufen und Springen ist die Belastung noch größer. Die trabekuläre Traktions- und Kompressionsstruktur des proximalen Femurendes hat sich dieser starken Inanspruchnahme entsprechend entwickelt. Beim Gehen trifft den Schenkelkopf nicht nur in der Frontalebene eine erhöhte Belastung. Beim Beugen und Strecken des Hüftgelenkes ändert sich die Belastungsfläche (ebenso bei Ab-Adduktion) in Relation zur Anteversion des Schenkelhal-

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ses von 10–15°. Laut Garden (1961a) nehmen die Trabekel eine einheitliche, elastischen Stäben ähnliche, im Hals nach vorn gedrehte Position ein. Die Projektion der zwei unabhängigen Trabekelsysteme in eine Ebene ist nur eine scheinbare (Abb. 29). Durch die funktionelle Anpassung ist auch die Festigkeit des Knochens nicht an allen Punkten gleich. Sie ändert sich mit fortschreitendem Alter. Bei Kindern und in der Pubertät ist noch fast der ganze Schenkelkopf und Schenkelhals kompakt. Die spongiöse Knochensubstanz und das Trabekelsystem entwickeln sich erst zum Ende der Pubertät. Mit fortschreitendem Alter vergrößert sich allmählich der Raum zwischen den Haupttrabekeln im Trochanterbereich und im Schenkelhals, es bildet sich fast eine Höhle (WardDreieck). Dagegen bleiben aber der verdickte mediale Halsteil (Adam-Bogen) sowie das Calcar femorale, das die hintere Platte der gemeinsamen Rinne bildet, auch im Alter zum Großteil erhalten. Kompakt bleibt auch ein guter Teil unter der Knorpelfläche des Schenkelkopfes (subchondrale Zone). Die laterale Kortikalis ist nicht so stark, und weiter kranial wird sie nach Abgabe der Trak-

Abb. 28. Im Einbeinstand verhält sich bei normaler Anatomie der Last-(Körpergewichts-)arm (a) zum (Muskel-) Kraftarm (b) wie 3:1. M=Muskelkraft, K=Körpergewicht, R=Kompensation der Resultierenden aus Muskelkraft und Körpergewicht, S=Schwerpunkt (Müller, 1957)

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Kapitel 1: Die hüftnahen Femurfrakturen

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Abb. 29. Röntgenbild eines Zylinders aus parallelen Drähten. a. Die Projektion der geraden Drähte aufeinander erweckt den Anschein des „Cortex“; b. Nach Drehung und Biegung der Drähte entsteht ein scheinbares Muster ähnlich dem Trabekularsystem (Garden, 1961a)

tionstrabekel allmählich noch schwächer. Deshalb ist das kranial und in Varusposition eingesetzte Implantat auch instabil. Die zweckmäßigste Einführungsstelle für Nagel oder Schraube liegt in Höhe des kleinen Trochanters. Aufgrund der schwachen lateralen Kortikalis ist aber bei betagten Patienten hier noch eine weitere Verstärkung erforderlich. Bei der früheren Smith-Petersen-Nagelung ist die laterale Kortikalis beim Vormeißeln oft gesplittert und die Nägel glitten ohne Halt heraus. Dem wollten wir mit der sog. entfernten Abstützung und dann mit der Gleitschraubenlasche vorbeugen (Abb. 30). Schon bei Einführung der kanülierten Schrauben strebten wir eine ähnliche ergänzende Stabilisierung an. Bis zur Erarbeitung eines adäquaten Verfahrens haben wir eine große Anzahl von Osteosynthesen mit nur zwei Schrauben durchgeführt.

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Abb. 30. Konzeption der entfernten Abstützung. a. Ohne Verankerung und Abstützung gleiten die SmithPetersen-Nägel heraus, die Fraktur kippt in Varus; b. Die Abstützung mit einer Schraube erwies sich als unzureichend, sie konnte vom herausgleitenden Nagel verfehlt werden; c. Die abstehende Abstützplatte verhinderte zumeist das Herausgleiten des Nagels, schützte aber nicht gegen Redislokation in Varus; d. Aus diesem Grund mussten Platte und Nagel mit einer Gleitschraube verbunden werden (Manninger et al, 1961b; Manninger und Fekete, 1982)

Bei der Analyse der ersten 100 Fälle fiel auf, dass mehrere Patienten über Monate anhaltende Schmerzen im Trochanterbereich klagten, was wir auf die kortikale Verdickung („biologische Platte“) um das kaudale Schraubenende zurückführten. Nach diesen Erfahrungen verankerten wir die kaudale Schraube routinemäßig in erster Linie bei dislozierten Frakturen und bei alten Patienten an einer kleinen Zuggurtungsplatte, die in gewissem Maße auch die Rotation verhinderte. Dieses Ansatzstück wirkt am 3. Abstützpunkt der Schenkelhalsfraktur. Über die kaudale Schraube, die ei-

Einige biomechanische Charakteristika des proximalen Femurs

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Abb. 31. Schematische Darstellung des Azetabulums. Hufeisen- oder halbmondförmiger knorpeliger Pfannenteil (Facies lunata) (1.) und Incisura acetabuli (2.), begrenzt bzw. überbrückt vom Ligamentum transversum (3.) (Müller, 1957)

Abb. 32. Caput-Collum-Diaphysen(CCD-) Winkel bei normaler Anatomie. CE=Wiberg-Winkel, mit dem die Überdachung des Femurkopfes (Maß für Dysplasie) gekennzeichnet wird, m=Zugrichtung der Abduktormuskulatur, k=Körpergewichtslinie, r=Richtung der Resultierenden (Müller, 1957)

Abb. 33. Bei Coxa valga verhält sich im Einbeinstand der Last- (Körpergewichts-)arm zum (Muskel-) Kraftarm wie 6:1. Der Muskelkraftarm ist verkürzt, die kompensierende Muskelkraftzunahme erhöht die Belastung des Schenkelkopfes. Zeichenerklärung s. Abb. 28. (Müller, 1957)

Abb. 34. Bei Coxa vara verhält sich im Einbeinstand der Last- (Körpergewichts-)arm zum (Muskel-) Kraftarm wie 2:1. Der Muskelkraftarm wird länger, die erforderliche Muskelkraft wird geringer, so nimmt die Belastung des Femurkopfes ab. Zeichenerklärung s. Abb. 28. (Müller, 1957)

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Kapitel 1: Die hüftnahen Femurfrakturen

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Abb. 35. Abhängigkeit der Druckkraft auf den Femurkopf von der Gelenksebene. a. Wirkt die Druckkraft auf die Mitte der Gelenkfläche, so ist die Verteilung gleichmäßig; b–d. Je mehr sich die Druckkraft gegen den Rand hin verschiebt, desto kleiner wird die belastbare Fläche, der Druck pro Flächeneinheit steigt (Müller, 1957)

nen am intakten Adam-Bogen abgestützten zweiarmigen Hebel darstellt, kann die Zuggurtungsplatte am längeren Hebelarm mit geringerer Kraft den Druck auf den Schenkelkopf kompensieren. Damit können auch die in der Fraktur auftretenden (redislozierenden) Scher- und Kippkräfte ausgeschaltet werden (s. Abb. 15b). Es sollten auch noch die biomechanischen Eigenheiten erwähnt werden, deren Kenntnis zur adäquaten Osteosynthese erforderlich ist, die aber auch bei der Planung von Rekonstruktionsoperationen (Osteotomien) bei Schenkelkopfnekrose oder Hüftdysplasie bzw. bei Implantation einer Endoprothese von Nutzen sind. Die knöcherne Pfanne wird vom knorpeligen Rand zu einer Halbkugel ergänzt, was die Stabilität

erhöht. In dem Kugelgelenk (Articulatio spheroidea) – als freiem Gelenk – ist die Bewegung theoretisch in jeder Richtung möglich. Eingeschränkt wird sie von den Pfannen- und Gelenkkopfproportionen, Bändern und anderen Faktoren außerhalb des Gelenkes (Szentágothai und Réthelyi, 1985). Unter dem Gelenkknorpel befindet sich überall spongiöse Knochensubstanz. Beide zusammen sichern die notwendige Elastizität. Der hufeisen- oder halbmondförmige Pfannenknorpel (Facies lunata) kann sich bei Belastung auch öffnen, wodurch die Kongruenz mit dem Kopf vollkommen wird, d.h. das Gelenk kann sich auch größeren Belastungen anpassen (Abb. 31). Auf die Belastungsfläche des gesunden Schenkelkopfes wirkt die Druckkraft fast senkrecht. Auf

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Abb. 36. Abhängigkeit der Größe der Belastungsflächen vom CCD-Winkel. Die unter normalen Verhältnissen gemessene Ausdehnung der Belastungsfläche (b) nimmt bei Coxa valga ab (a), bei Coxa vara zu (c). Die Pfannenebene ist als konstant (42˚) angenommen (Müller, 1957)

den Schenkelhals wirken auch Biege- und Scherkräfte (Pauwels 1935). Die Größe dieser Kräfte hängt in erster Linie vom Schenkelhals-DiaphysenWinkel ab. Im Zusammenhang damit auch von der Größe der Kraft- und Lastarme. Der CCD- (CaputCollum-Diaphysen-) Winkel ist zwischen 128–135˚ normal (Abb. 32) (Müller, 1957). Ist der CCD-Winkel größer (Coxa valga), so nimmt infolge der Verkürzung des Muskelkraftarmes und der gleichzeitigen Verkleinerung der Belastungsfläche der Muskelzug zu. Damit erhöht sich die Druckkraft auf den Schenkelkopf, d.h. die Belastung pro Flächeneinheit wird auch größer (Abb. 33, 35 und 36a). Ist der CCD-Winkel kleiner (Coxa vara), so wird der Muskelkraftarm länger (die Trochanterspitze entfernt sich von der Mittellinie des Körpers) und der Muskelzug – und damit auch die Druckkraft auf den Schenkelkopf – nimmt ab. Gleichzeitig vergrößert sich die Belastungsfläche, d.h. in ihrer Gesamtheit vermindert sich die Belastung pro Flächeneinheit (Abb. 34 und 36c). An der menschlichen unteren Extremität sind die Voraussetzungen, mit einem chirurgischen Eingriff – der varisierenden Osteotomie – über die Veränderung der Kraftarme den Druck auf die Belastungsfläche deutlich zu reduzieren, am ehesten

am Hüftgelenk gegeben. Auf diese Weise kann man bei Teilnekrose dem Kollabieren des Femurkopfes vorbeugen. In jüngster Zeit ist es auch möglich, die belastbare Kugelfläche des Schenkelkopfes durch Kombination von Osteotomie mit einem gefäßgestielten Knochenspan (Revaskularisationseingriff) wiederherzustellen (Fekete et al, 1994; Hankiss et al, 1997). Durch die Drehung wird die schon kollabierte Belastungszone entlastet, gleichzeitig wird sie mit einem gut durchbluteten Transplantat, bzw. mit zermahlener Spongiosa angehoben und unterstützt. Die Druckminderung verlangsamt die Progression der Arthrose deutlich bzw. kann sie ganz zum Stillstand bringen. Aus diesem Grund sind bei der Planung des chirurgischen Eingriffes die biomechanischen Kenntnisse so überaus wichtig. Der Gang ist keine einachsige Bewegung im Hüftgelenk. Bei jedem Schritt gibt es auch eine leichte Innen- und Außenrotation. Kommt es im Kugelgelenk an irgendeiner Stelle zur Inkongruenz, so werden Gelenkknorpel und Knochen geschädigt. Es beginnt eine schmerzhafte chronische Gelenkentzündung. Dieser folgt die Osteoarthrose, und dann die ausgedehnte degenerative Arthrose. Erwähnenswert ist als starkes Band das Ligamentum iliofemorale (Bertini oder Bigelow), das vor dem Hüftgelenk vom vorderen oberen Pfan-

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Kapitel 1: Die hüftnahen Femurfrakturen

nenrand zur Basis des Schenkelhalses verläuft. Es spielt eine wichtige Rolle beim Gehen und hauptsächlich beim Stehen. Durch seine starke passive Stabilisation bei leichter Hyperextension des Hüftgelenkes mindert oder übernimmt es die Muskelarbeit beim langen Stehen. Paraplegiker können mit Hilfe dieser passiven Stabilisation stehen und gehen.

1.6 Die Blutversorgung des proximalen Femurs 1.6.1 Die Anatomie der arteriellen Blutversorgung Hundert Jahre lang hielt sich die Ansicht, dass die Entstehung von Schenkelhalsfrakturen und ihrer Komplikationen in erster Linie auf der von vornherein ungenügenden und sich im Alter weiter verschlechternden Durchblutung von Schenkelkopf und -hals beruht (Cordasco, 1938). Heute sind wir der Meinung, dass eher die Verletzlichkeit der versorgenden Gefäße der entscheidende Faktor ist, was sich aus der intrakapsulären Lage eines 7 cm langen Abschnittes von Schenkelkopf und Schenkelhals ergibt. Diese Verletzlichkeit besteht schon im Kindesalter und wird noch erhöht durch das Fehlen von Anastomosen und die Un-

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Abb. 37. Verlauf der Hauptarterien im Verhältnis zum proximalen Femur (von der Medialseite der linken unteren Extremität gesehen, gezeichnet nach Angiographie bei leichter Außenrotation). Arteria femoralis communis (1.), Arteria profunda femoris (2.), Arteria circumflexa femoris medialis (3.)

durchlässigkeit der Epiphysenfuge für die Blutgefäße (Trueta, 1957). Bei der Blutversorgung des Femurkopfes ist das wichtigste Gefäß die Arteria circumflexa femoris medialis, die von der A. profunda femoris oder seltener direkt von der Arteria femoralis communis ausgeht (Abb. 37, s. auch Abb. 7). Durch seine reichhaltigen Anastomosen spielt auch das extraartikuläre Gefäßnetz eine wichtige Rolle. Dazu gehören die Arteria circumflexa

Abb. 38. Die arterielle Blutversorgung des Femurkopfes. a, b. Am Horizontalschnitt durch das Femurkopfpräparat eines 70-jährigen Mannes nach Trueta und Harrison (1953). Man kann die Aa. epiphysareae laterales (1.), die A. epiphysarea medialis (A. capitis femoris) (2.), die Aa. metaphysareae superiores (3.), die Aa. metaphysareae inferiores (4.) und den Claffey-Punkt (5.) unterscheiden; c, d. Horizontalschnitt durch ein Femurkopfpräparat von Sevitt und Thompson (1965). Auf dem Schnitt (d) stellt sich die zuerst von Judet et al. (1981) beschriebene Variation gut dar, bei der sich die Aa. metaphysareae superiores erst im Claffey-Punkt von den Aa. epiphysareae laterales (6.) trennen. In diesem Fall kann die Schenkelhalsfraktur den Versorgungsast kreuzen und auch die Blutversorgung des Halses schädigen (Nekrosegefahr!) (Manninger et al, 1979)

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Die Blutversorgung des proximalen Femurs

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Abb. 39. Bedeutung der Aa. epiphysareae laterales. An dem Schenkelhalspräparat des 40-jährigen Mannes ist die Verteilung der versorgenden Gefäße gut zu sehen; a. In der Aufsicht sind an der Knorpel-Knochengrenze mehrere Öffnungen für den Gefäßeintritt – im Mittel 4–8 – zu beobachten; b. während sich an der Unterseite nur am Kopfrand einige kleinere Gefäßeintrittsstellen befinden

femoris lateralis, die Arteriae gluteae superior und inferior, und über die Weathersby-Anastomose (s. Abb. 41b) auch die Arteria obturatoria (Weathersby, 1959). Aus diesem Grund hat der Verschluss der Hauptarterie hinsichtlich der Schenkelkopfnekrose nicht unbedingt katastrophale Folgen. Das reichhaltige extrakapsuläre Gefäßnetz erklärt aber auch die klinische Erfahrung, dass die per- und subtrochantären Frakturen in der Regel mit enormen lokalen Blutverlusten einhergehen. Die Blutversorgung des Schenkelkopfes wurde nach jahrzehntelanger Forschungsarbeit von Trueta und Harrison (1953), Sevitt und Thompson (1965) bzw. Judet und Mitarbeitern (1981) zusammengefasst (Abb. 38). Die lateralen Epiphysengefäße (die Äste der Arteria et Vena circumflexa femoris medialis), die im Normalfall den entscheidenden Anteil an der Durchblutung des Femurkopfes tragen, sind besonders verletzlich (Abb. 39, s. auch Abb. 8). Das obere Retinakulum haftet eng am Knochen, und reißt deshalb bei einer Fraktur, insbesondere bei Dislokation, sehr leicht. Bei eingekeilter Fraktur kann es eingeklemmt werden (s. Abb. 49). Es kommt vor, dass die Bruchlinie kranial dort den

Schenkelhals trifft, wo die Gefäße schon intraossär verlaufen (medial vom Claffey-Punkt), also bei der Verletzung unbedingt reißen (Claffey, 1960). Dem wurde beim Entstehen der Femurkopfnekrose besondere Bedeutung beigemessen, die klinischen Ergebnisse bestätigten diese Annahme aber nicht. Die Nekroserate bei kranial (subkapital) beginnenden Pauwels-III-Frakturen unterscheidet sich nicht wesentlich von der bei Pauwels-II-Frakturen. Einige Autoren sehen gerade günstigere Ergebnisse (Banks, 1962; Böhler, 1996). Das erklärten sie damit, dass entlang der tiefgehenden Bruchlinie das untere lockere Retinakulum und sein Gefäßnetz (Aa. metaphysareae inferiores) meist intakt bleiben und so der Großteil des Kopfes über Anastomosen eine ausreichende Durchblutung erhalten kann (s. Abb. 6 und 8). Beim Erwachsenen nimmt auch der intraossäre metaphysäre Kreislauf an der Blutversorgung des Femurkopfes teil. Er stammt zum größten Teil aus den im unteren Retinakulum verlaufenden Aa. metaphysareae inferiores (zum kleineren Teil aus den Aa. metaphysareae superiores). Die Bedeutung der intraossären Durchblutung nimmt auch in erster Linie bei der Revaskularisation nach der Verletzung zu. Die Gefäße des Ligamentum capitis femoris versorgen unter normalen Bedingungen einen unterschiedlich großen Teil des Femurkopfes. Dieser ist aber in der Regel eher klein. Bei Durchblutungsstörungen nach Verletzungen kann ihre kompensierende Rolle jedoch bedeutend sein (Hulth, 1956; Manninger, 1963; Sevitt, 1964; Forgon und Miltényi, 1970; Manninger et al, 1979). 1.6.2 Die Anatomie des Venennetzes (Pernkopf, 1989; Hulth, 1956; Manninger et al, 1979) Das venöse Blut des proximalen Femurs wird vom doppelten Vena circumflexa femoris System über die Vena femoralis profunda in die Vena femoralis communis, von den medialen epiphysären Gefäßen über die Vena obturatoria in die Vena iliaca interna abgeleitet. Eine wichtige Rolle spielen auch die dorsalen Venae glutaeae inferiores et superiores, die gleichfalls in die Vena iliaca interna münden (Abb. 40–43).

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Kapitel 1: Die hüftnahen Femurfrakturen

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Abb. 40. Intraoperative Schenkelkopf-Ossovenographie; a. axiale Röntgenaufnahme; b. Schemazeichnung (von der Medialseite der linken unteren Extremität gesehen, gezeichnet nach der Ossovenographie bei leichter Außenrotation). Dargestellt sind die Vena circumflexa femoris medialis (1.), die Vena femoralis profunda (2.) bzw. die Vena femoralis communis (3.) – letztere ist wegen der Verdünnung blasser. Die doppelte Vena glutea superior (4.) stellt sich hier dorsal dar. Auf den a.-p. Aufnahmen ist sie meist vom kranialen Kopfteil verdeckt. An der Nadelspitze ist das Kontrastmaterial auch in die Kapsel ausgetreten (5.)

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Abb. 41. Intraoperative Ossovenographieaufnahmen. In beiden Fällen gute Kopffüllung und Stauung im Kopf (1.). Die doppelte Vena circumflexa medialis (2.) und der intraossäre Durchfluss zur Metaphyse (3.) zeichnen sich eher auf Bild (b) ab. Die Vena femoralis profunda (4.) und die Vena femoralis communis (5.) kommen auf Bild (a), die Weathersby-Anastomose (6.) und die Vena obturatoria (7.) auf Bild (b) besser zur Darstellung. Die gute Ableitung ist ein deutlich positiver Befund

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Die Blutversorgung des proximalen Femurs

Abb. 42. Häufigste Form des gesamten Venennetzes des proximalen Femurs. Schemazeichnung, Summation mehrerer positiver Ossovenographien (Manninger, 1979). Die Vena capitis femoris (1.) mündet an der Stelle (2.) in die Vena obturatoria (3.), wo diese auch auf die von der Vena circumflexa femoris medialis (4.) ausgehende Weathersby-Anastomose (5.) trifft. Vena circumflexa femoris medialis et lateralis (6.) münden in der Regel in die Vena femoralis profunda (7.), hier stellen sich meist auch eine oder mehrere Venenklappen (8.) dar. Die Vena glutea superior (9.) ist oft doppelt und steht kranial über eine Anastomose mit den Gefäßen der proximalen Femurregion in Verbindung. Kaudal leiten die Venae metaphysareae inferiores (10.) das venöse Blut von Schenkelkopf und -hals in die Vena circumflexa femoris medialis. Nach dorsal verlaufen die Vena glutea suprema (11.) und Vena glutea inferior (12.), letztere steht in der Regel gleichfalls mit der Vena obturatoria in Verbindung (13.). Meist stellt sich auch die intraossäre Ableitung (14.) gut dar, d.h. der Durchfluss des Kontrastmittels durch die Fraktur zum Trochanter hin. Hauptsammelgefäß der Region ist die Vena femoralis superficialis (15.), ihre Fortsetzung die Vena femoralis communis (16.) und Vena iliaca externa (17.) sowie die Vena iliaca interna (18.).

Hulth stellte fest, dass das venöse Netz (mit paarigen Venen) am Schenkelhals eng mit dem Arteriennetz zusammen verläuft. Deshalb können wir auch mittelbare Informationen über die Arterien bekommen, wenn wir den Verlauf der Sammelgefäße

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untersuchen (Ossovenographie) (Abb. 44) (Hulth, 1956). Kann man also mit der Ossovenographie die Unversehrtheit der Venen nachweisen, so lässt sich das ohne Zweifel auch von den weniger verletzlichen Arterien annehmen.

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Abb. 43. Die venöse Ableitung im Verhältnis zum proximalen Femur; a. Auf axialen Ossovenographieaufnahmen; b. Schemazeichnung (leicht außenrotierte linke untere Extremität von medial gesehen). Vena femoralis communis (1.), Vena femoralis profunda (2.), Vena circumflexa femoris medialis (3.), paarige Vena glutea superior (4.)

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Kapitel 1: Die hüftnahen Femurfrakturen

1.6.3 Die kapillare Durchblutung

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Abb. 44. Paralleler Verlauf der Gefäße in den Retinakula an einem proximalen Femurpräparat, Originalfoto von Hulth (1956). a. Arterie und Vene des unteren Retinakulum nebeneinander. b. Gefäße des oberen Retinakulum nebeneinander.

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Im Schenkelkopf verzweigen sich die Arterien, ähnlich wie in anderen Organen, in Arteriolen, diese setzen sich in Kapillaren fort, die aus einer arteriellen und einer venösen Seite bestehen. Die intraossäre Durchblutung ist deshalb etwas Spezielles, weil die Wände der für den spongiösen Knochen charakteristischen wabenartigen Struktur steif sind und die ableitenden Gefäße sich nicht erweitern können. Diese Wände sind mit Osteoblasten „ausgekleidet“, den Zwischenraum, die Sinusoide füllen im kindlichen Femurkopf rotes Knochenmark, bei Erwachsenen zunehmend gelbes Knochenmark. Andererseits sind hier, gewissermaßen ähnlich der Leber- und Milzstruktur die „Gefäßlakunen“ ohne Adventitia zu finden, die für die Blutversorgung der Zellen im Knochengewebe verantwortlich sind (Abb. 45). Die Bedeutung der auch durch den Bruch führenden intraossären Ableitung („Durchfluss“) trat erst in den letzten Jahren in den Vordergrund (Kazár et al, 1992; Kazár und Manninger, 1993). Das Auftreten der avaskulären Nekrose hängt auch meist mit dem im Femurkopf auftretenden Druckanstieg unterschiedlichster Ätiologie zusammen: Kompression der Sinusoide infolge einer Fettstoffwechselerkrankung – Aethylismus, Gaucher-Krankheit, Steroidabusus usw. Bei dislozierter Schenkelhalsfrak-

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Abb. 45. Kapillarnetz im proximalen Femur. a. Sinusoide in einer Schemazeichnung nach Solomon (1990). Strukturen der Sinusoide: Arterie (1.), Arteriola (2.), Netz der Kapillaren ohne Adventitia (3.), Venula (4.), Vene (5.), Knochensubstanz (6.), Knochenmark (7.); b, c. Sinusoide in der Spongiosa des Schenkelkopfes, histologische Präparate in verschiedenen Vergrößerungen. Die Sinusoide stellen sich zwischen den Spongiosatrabekeln dar. Bei stärkerer Vergrößerung (c) sind die in die Trabekelhöhlen gebetteten Sinusoide noch ausgeprägter, mit fünf dünnwandigen Venulen und einer kleinen Arteriole. In der Wand der kleinen Kavernen sind die Osteoklasten rundherum als kleine Punkte zu erkennen, ähnlich zeigen sich in der Knochensubstanz die Osteozyten (Láng und Nagy, 1951). Bei einer Fraktur kommt es durch die Stauung in den nicht dehnbaren Sinusoiden zur Drucksteigerung, in Analogie zu den Faszienlogen zu einem Kompartmentsyndrom

Die Blutversorgung des proximalen Femurs

tur ist der Blutabfluss über die Venen in den Retinakula geschädigt und der intraossäre Durchfluss zur Femurmetaphyse unterbrochen. So kommt es durch die vom postkapillaren Block verursachte venöse Stauung zum Druckanstieg im Femurkopf (Arnoldi und Linderholm, 1969; Arnoldi et al, 1970; Arnoldi und Linderholm, 1972). Die Sofortreposition und -osteosynthese stellt nicht nur die Retinakulumdurchblutung

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wieder her, sondern sie ist auch deshalb wichtig, weil die spongiösen Bruchflächen bei der frischen Fraktur noch nicht geschlossen sind. So wird bei früher, guter Reposition und Adaptation auch die Ableitung des gestauten Blutes durch die Fraktur möglich. Beim Erwachsenen ist der Kreislauf von Epiphyse und Metaphyse nicht mehr isoliert, deshalb ist die intraossäre Drainage aus dem Femurkopf durch die Metaphyse möglich (s. Abb. 55 und 56).

Kapitel 2

DIE PATHOLOGIE DER SCHENKELHALSFRAKTUR

2.1 Allgemeine Pathologie Die anatomischen Besonderheiten des proximalen Femurs, die intraartikuläre bzw. intrakapsuläre Lage des Femurkopfes, die Verletzlichkeit der versorgenden Gefäße, die Antetorsion des Halses und die senile Involution erklären die charakteristische Pathologie des Bruches: Lokalisation, Richtung, Charakter, Dislokation, Durchblutungsstörung sowie die drohenden Probleme der lokalen Komplikationen. Es gehört zwar nicht im engeren Sinne zur Pathologie der Fraktur, aber auch der Allgemeinzustand des Patienten hat einen maßgeblichen Einfluss auf den Heilerfolg (Ceder et al, 1979; Molnár et al, 1979; Sartonetti et al, 1995). Begleiterkrankungen und Veränderungen, die mit dem Alter an Zahl und Schwere zunehmen, sind wegen der zu erwartenden allgemeinen Komplikationen oft von ausschlaggebender Bedeutung bei der Wahl der Operationsmethode und bei der Rehabilitation. In der Fachliteratur werden ein medialer subkapitaler und ein transzervikaler bzw. lateraler Typ unterschieden. Diese Begriffe werden aber oft nicht konsequent benutzt, was sich damit erklären lässt, dass die eindeutige Typisierung nicht immer einfach ist. Die Bruchlinie verläuft in der überwiegenden Mehrzahl der Fälle an der Grenze zwischen kranialem und mittlerem Drittel des Schenkelhalses (Klenerman und Marcuson, 1970; Parker und Pryor, 1993), dehnt sich aber durch die ausgebrochenen Fragmente oft auch nach kaudal aus. Eine Verschiebung der Bruchlinie nach kranial, ganz bis zur Kopf-Hals-Grenze („subkapitaler Typ“), kommt durch die Resorption und das Abschleifen der Bruchflächen eher in veralteten Fällen vor. Für jüngere Patienten ist dagegen das häufigere Auftreten von lateralen Frakturen charakteristisch. Der Charakter der Fraktur (glatt, gezackt, ein oder mehrere Fragmente, Trümmerzone) hat – laut Meinung anderer Autoren und auch nach unse-

ren eigenen Erfahrungen – einen großen Einfluss auf die Stabilität der Fixation, was gleichfalls bei der Wahl der Osteosynthese zu beachten ist (Scheck, 1959; Fekete et al, 1989b; Parker und Pryor, 1993) (Abb. 46). In den Fünfziger- und Sechzigerjahren konnten Reposition und Einbringen des Führungsdrahtes nur mit intraoperativen Röntgenserienaufnahmen kontrolliert werden. Da es hier noch keine Überlagerung durch das Implantat gab, ist auf diesen Aufnahmen aber gut wahrzunehmen, dass die Bruchfläche in der Mehrzahl der Fälle nicht glatt ist. Besonders kaudal und dorsal bricht ein Kortikalisfragment aus und häufig sieht man auch mehrere verschobene Fragmente. Nicht selten sind im ganzen Bruchspalt – sowohl ventral als auch kranial – Fragmente ausgebrochen (Scheck, 1959; Kazár, 1963; Fekete et al, 1989b). Diese Frakturen bezeichnen wir als Frakturen mit Trümmerzone. Ihre unblutige Reposition ist sehr problematisch. In einzelnen Fällen war es sogar nachträglich am Präparat unter direkter Kontrolle des Auges unmöglich die Bruchenden zusammenzufügen. Hier ist an den Kadaverpräparaten ein deutlicher Defekt zu sehen, da die kleinen Fragmente des praktisch zersplitterten Schenkelhalses beim Präparieren verloren gehen (Abb. 47 und 48). Im Alter führen die dorso-kaudale Kortikalisfragmentation sowie die Kompression der rarefizierten Spongiosa zum Knochendefekt. Dieser Defekt kann beim Schenkelhals ohne Periost auch nicht über die Regeneration durch Kallusbildung (Pauwels, 1935; Pugh, 1955) überbrückt werden. So kommt es in der Regel zur Konsolidierung durch ein Zusammengleiten (Dynamisierung, sliding) der Fragmente von 3–8 mm, manchmal 10–15 mm, ja sogar von 20 mm (Pugh, 1955; Manninger et al, 1961a). Diese Tatsache spielt bei der Wahl der Osteosynthese eine große Rolle. Es sei nochmals betont: die Ursache der Komplikationen liegt nicht darin, dass die

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Kapitel 2: Die Pathologie der Schenkelhalsfraktur

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Abb. 46. Hauptformen des Frakturverlaufes am Schenkelhals. Schematische Darstellung von a.-p. und axialen Röntgenaufnahmen (Fekete et al, 1989b). a, e. Glatte Bruchfläche; b, f. Gezackte Bruchfläche, seltener; c, g. In der Mehrzahl der Fälle ist wenigstens ein Fragment ausgebrochen, in der Regel kaudal und dorsal; d, h. Häufig sind auch Mehrfragment- und Trümmerfrakturen

Durchblutung des Schenkelkopfes beim betagten Patienten von vornherein unzureichend oder unterbrochen (Cordasco, 1938) ist. Auch die früher dogmatische Feststellung, dass sich das Schicksal der Schenkelhalsfraktur infolge der primären Durchblutungsstörung im Moment der Verletzung entscheidet, können wir heute nicht mehr akzeptieren (Shin und Wang, 1991). Bei den notwendigen Pflegemaßnahmen im Falle der aufgeschobenen Operation oder wegen fehlender Kooperation des betagten Patienten kann sich die anfangs geringe Dislokation verschlimmern. Die Fraktur wird instabil, da sich die Unebenheiten der Bruchflächen bei der Bewegung der Extremität abschleifen. So erleiden die den Schenkelkopf versorgenden Gefäße in unterschiedlichem Ausmaße weitere

vorübergehende oder endgültige Schäden (Forgon, 1970) (Abb. 49). Aufgrund dieser praktischen Erfahrung ist die Bedeutung der schnellen Reposition und Osteosynthese leicht einzusehen. Experimentelle und klinische Angaben deuten aber auch darauf hin, dass sich mit der Sofortoperation nicht nur die Progression der Durchblutungsstörungen verhindern lässt. Mit der frühen adäquaten Reposition kann durch die rechtzeitige Befreiung der eingeklemmten Gefäße (innerhalb von 6 Stunden) und die Adaptation der Bruchflächen die retinakuläre und metaphysäre Drainage wiederhergestellt oder verbessert werden. Das heißt, mit Ableitung der venösen Stauung, mit Senkung des intraossären Druckes kann die Durchblutung des Schen-

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Allgemeine Pathologie

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Abb. 47. Trümmerfraktur des Schenkelhalses. Präparate von zwei mit Verschraubung versorgten, später verstorbenen Patienten (die ausgebrochenen Fragmente fehlen). a. Schenkelhalsfraktur links mit ventral kleinerem Knochendefekt (nicht korrekte Reposition!); b. Dorsal sind große Fragmente ausgebrochen. Es gibt kaum knöcherne Kontaktflächen; c. Schenkelhalsfraktur rechts mit großem, auch aus der ventralen Kortikalis ausgebrochenem Fragment; d. Dorsal fehlt praktisch die ganze Halshälfte. Diese Frakturen sind in der Regel unblutig nicht zu reponieren. In schlechter Position sollten sie nicht fixiert werden, eher sollte im Interesse der Reposition das Gelenk eröffnet werden. Ist auch so keine zufrieden stellende Reposition und Adaptation (gutes Aneinanderpassen der Frakturflächen) zu erreichen, so ist die Implantation einer Endoprothese indiziert

kelkopfes in der Mehrzahl der Fälle auch wiederhergestellt werden. So lässt sich die Zahl der Spätkomplikationen bzw. ihr Schweregrad deutlich mindern (Forgon, 1970; Hertz und Poigenfürst, 1982; Pelzl, 1982; Swiontkowski et al, 1984; Barabás und Manninger, 1989; Manninger, 1989; Manninger et al, 1989; Renz et al, 1991; Manninger et al, 1993; Bonnaire et al, 1995). Das Auftreten von mechanischen Komplikationen, wie Redislokation und Schraubenausriss, hängt in erster Linie vom Schweregrad der Osteoporose ab. Ist die Trabekelsubstanz des Knochens stark atrophisch, so lässt sich die Stabilisierung der

Fraktur mit den klassischen Methoden – ein einziges Implantat – nicht erreichen (Forgon, 1967). Beim betagten Patienten ist also ein der Schenkelkopfnekrose gleichwertiges schweres Problem die Verhütung der Redislokation und Pseudarthrose. Die notwendige Stabilität ist nur mit einer Osteosynthese zu erreichen, welche die anatomischen und pathologischen Verhältnisse beachtet und die Fraktur an drei Punkten abstützt (Brittain, 1942; Garden, 1961b; Harty, 1965; Parker und Pryor, 1993). Die Knochen des Erwachsenen sind sehr fest. Sie brechen in der Regel nur bei großer Krafteinwirkung. Im Alter ist die Knochensubstanz des pro-

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Kapitel 2: Die Pathologie der Schenkelhalsfraktur

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Abb. 48. Mehrfragment- und Trümmerfrakturen des Schenkelhalses. a, b. A.-p.-Röntgenaufnahmen und schematische Darstellung einer Schenkelhalsfraktur mit mehreren Fragmenten vor (a) und nach (b) der Operation; c, d. Postoperative a.-p. (c) und axiale (d) Röntgenaufnahme und schematische Darstellung einer Trümmerfraktur

ximalen Femurs auch ohne weitere pathologische Prozesse, infolge von Atrophie und Reduktion der Trabekel so geschwächt, dass sie schon bei geringer Krafteinwirkung, beim einfachen Sturz bricht, was aber nicht als pathologische Fraktur anzusehen ist (typische Fraktur). Die Schenkelhalsfraktur ohne Sturz halten viele für eine besondere Form und bezeichnen sie

als Spontanfraktur (Jeffery, 1962; Freeman et al, 1974; Sloan und Holloway, 1981; Parker und Tremlow, 1997). Bei einem großen Teil dieser Fälle lassen sich aber in der Anamnese eine ungewohnte Dauerbelastung und über längere Zeit bestehende Hüftgelenkbeschwerden nachweisen, so dass wir diese zu den Stressfrakturen rechnen müssen (Ernest, 1964; Erne und Burckhardt, 1980; Kaltsas,

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Stress- und Spontanfraktur des Schenkelhalses

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Abb. 49. Demonstration der Abknickung des kaudalen Retinakulum an Kadaverpräparaten (Manninger, 1963). a. Wird die Schenkelhalsfraktur in Valgusposition gehalten, so ist das intakt gebliebene kaudale Retinakulum Weitbrechti gespannt und reitet auf dem Halsstumpf; b. Wird der Schenkelkopf genau in der Achse gehalten („reponiert“), so sieht man die Lockerung des Retinakulums; c. Beim Anheben des Schenkelkopfes (ursprüngliche dislozierte Frakturposition) stellen sich der große Defekt und der gespannte vordere Rand des Retinakulums gut dar

1981; Ochy und Vogt, 1985). Ähnlich kann man die pathologischen Frakturen eines durch pathologische Prozesse (Zyste, Osteomalazie, Heine-Medin-Krankheit, benigne oder maligne Tumoren, Systemerkrankungen usw.) geschwächten Schenkelhalses, die in der Regel nach einem inadäquaten Trauma auftreten, nicht als Spontanfrakturen bezeichnen. Zwei lokalen pathologischen Faktoren, dem Neigungswinkel der Fraktur (Pauwels, 1935) und dem Schweregrad der Dislokation (Garden, 1961b), wurde in den vergangenen Jahrzehnten eine so wichtige Rolle beigemessen, dass wir uns mit ihnen gesondert befassen. In diesem Abschnitt beschreiben wir die heute gebräuchlichen Einteilungen der Schenkelhalsfraktur und im Zusammenhang damit behandeln wir auch eingehender die speziellen pathologischen Aspekte der nicht dislozierten bzw. in Valgusposition eingekeilten Schenkelhalsfrakturen. Bei der Versorgung von Schenkelhalsfrakturen darf auch nicht die Rolle der übrigen, mit steigendem Alter immer häufigeren und schwerwiegenderen Begleiterkrankungen und involutiven Veränderungen vernachlässigt werden (Molnár et al,

1979; Sartonetti et al, 1995), die nach Angaben der Fachliteratur bei der Mehrzahl dieser Verletzten zu finden sind. Sie führen innerhalb eines halben oder eines Jahres bei einem erheblichen Teil der Patienten unmittelbar oder infolge von allgemeinen Komplikationen zum Tode (Laczkó et al, 1993). Auch dieses ist bei der Wahl des Eingriffes in Betracht zu ziehen.

2.2 Stress- und Spontanfraktur des Schenkelhalses Die Schenkelhalsfraktur tritt in der Regel, wie die meisten Knochenverletzungen, nach einer adäquaten äußeren Krafteinwirkung, unerwartet und plötzlich auf. Einige Patienten berichten aber bei ihrer Aufnahme und vor der Diagnosestellung über wochen- oder monatelange Beschwerden – Hüftschmerzen und Funktionsausfall (Hinken, Schwäche) – und die Röntgenaufnahmen zeigen keine frische Fraktur, ja oft stellen sich auch schon reparative Prozesse dar. Diese Verletzung bezeichnet die Fachliteratur als Stressfraktur (Ermüdungsbruch). Sie erklärt sie damit, dass die Kortikalis und die Trabekel

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Kapitel 2: Die Pathologie der Schenkelhalsfraktur

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Abb. 50. Die drei Phasen des Distraktions- (transversalen) Ermüdungsbruches des Schenkelhalses (Schemazeichnung nach Röntgenaufnahmen). a. Klaffen der kranialen Kortikalis; b. Inkomplette Fraktur; c. Komplette Fraktur

des gesunden Knochens nicht gleichzeitig, sondern bei ungewohnter wiederholter Überlastung ohne vorheriges Training nach und nach brechen, bis das zur kompletten Fraktur – und eventuell zur Dislokation (mit größeren Beschwerden) – führt. Als erster beschrieb Asal (1936) den Ermüdungsbruch des Schenkelhalses. Dann wurden über Jahre hin nur einzelne Fälle berichtet (Branch, 1944; Bingham, 1945). Drei Jahrzehnte später sah Ernest (1964) bei 13 jungen Soldaten Ermüdungsfrakturen des Schenkelhalses. Mehrere von ihnen wurden Dauerinvaliden. Jörg Böhler (1968) berichtete persönlich von seinem Besuch in USALazaretten in den Sechzigerjahren, wo er ganze Reihen von verwöhnten Jugendlichen mit Ermüdungsfrakturen des Schenkelhalses sah. Diese hatten nie Sport getrieben, wurden schon als Kinder überall hin nur mit dem Auto gefahren und kamen nach der ungewohnten Belastung der Marschübungen ins Lazarett. Seither sind zahlreiche Publikationen über mehrere Fälle erschienen (Erne und Burckhardt, 1980; Kaltsas, 1981; Menoman et al, 1981; Ochy und Vogt, 1985). Diese Verletzungsform tritt tatsächlich typisch bei jungen, an die erhöhte Inanspruchnahme nicht gewöhnten Soldaten in den ersten Ausbildungsmonaten nach langen Marschübungen mit schwerem Rucksack auf. Ähnliches wurde auch bei Athleten, Marathonläufern beschrieben (Kerr und Johnson, 1995). Es wurden auch schon Ermüdungsbrüche des Schenkelhalses nach Einsetzen einer Kniegelenkpro-

these publiziert, verursacht von der veränderten Biomechanik und der größeren Aktivität. Devas (1965) unterschied zwei verschiedene Gruppen, die sich im Anfangsstadium schwer differenzieren lassen: den transversalen und den Kompressionstyp. Die häufigeren transversalen Frakturen – später Distraktionsfraktur genannt – öffnen sich ohne Behandlung kranial und dislozieren (Abb. 50 und 51b). Die Kompressionsfrakturen verlaufen in der Regel medial, am Adam-Bogen, nahe dem Trochanter minor. Typisch ist, dass sich Progression und Regeneration der Fraktur fast gleichzeitig abspielen. Die Röntgenzeichen sind auch dementsprechend: neben der Bruchlinie stellt sich auch bald der intraossäre Kallus gut dar – anfangs als kleiner verschwommener Schatten. Darin erscheint die Bruchlinie. Der Schenkelhals kippt geringfügig in Varusposition. Als Resultat der beiden Prozesse kann die Fraktur spontan oder bei konservativer Therapie heilen. In den Fällen, bei denen die Schmerzen stärker werden, ist eine Ruhigstellung angezeigt (Erne und Burckhardt, 1980; Kaltsas, 1981; Menoman et al, 1981; Tountas und Waddell, 1986) (Abb. 51a). Klinisch können die Ermüdungsfrakturen folgendes Erscheinungsbild zeigen: (1) Negatives Röntgenbild der Hüfte in zwei Ebenen, pathologisches Szintigramm

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Stress- und Spontanfraktur des Schenkelhalses

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Abb. 51. Stressfrakturen des Schenkelhalses. a. Kompressionsfraktur; b. Distraktionsfraktur

(2) Fissur an einer Kortikalis medial: Kompressionsfraktur lateral: Distraktionsfraktur (meist mit Diastase) (3) Intraartikuläre Fraktur ohne Dislokation (4) Dislozierte Fraktur. (Die 3. und 4. Form kommt praktisch nur bei Distraktionsfrakturen vor!) Im Alter kann es auch vorkommen, dass schon Wochen oder Monate vor der diagnostizierten Fraktur Hüftgelenkschmerzen ohne konkretes Unfallereignis auftreten (Jeffery, 1962; Freeman et al, 1974; Sloan und Holloway, 1981; Parker und Tremlow, 1997). In diesem Fall kommt es infolge der Knochenatrophie ohne Sturz, bei normaler Belastung (beim Gehen) nach und nach zum kompletten Bruch. Einige Autoren bezeichnen auch diesen Bruch als Ermüdungsfraktur, in der Fachliteratur wird er aber von mehreren zur Gruppe der Spontanfrakturen gezählt, da der porotische Knochen nicht eben als gesund anzusehen ist (Jeffery, 1962; Parker und Pryor, 1993; Bucinto et al, 1997; Parker und Tremlow, 1997). Diese Erklärung ist unseres Erachtens aber nicht richtig, denn dann müsste ja ein großer Teil der hüftnahen Femurfrakturen zu den pathologischen Frakturen gerechnet werden. Im Gegensatz zu dem bekannten lateinischen Satz – „senectus ipse morbus“ – ist unseres Erachtens das Alter und die damit verbundene senile Osteoporose an sich nicht als pathologischer Prozess anzu-

sehen. Einige Autoren sprechen von einer Spontanfraktur, wenn – nach Aussage des Patienten – der Sturz nicht die Ursache, sondern die Folge des Bruches ist (auf der Basis der fortgeschrittenen Osteoporose) (Sloan und Holloway, 1981). Die Häufigkeit wird um 5% angegeben (Parker und Pryor, 1993). Der Nachweis eines solchen Mechanismus lässt sich in der Praxis aber nur sehr schwer ausführen. Die klinischen Symptome können der Röntgenmanifestation um Wochen oder Monate vorausgehen. Meist treten ungewisse, wandernde Hüftoder inguinale Schmerzen auf, die bei Belastung zunehmen. Die Bewegungseinschränkung ist nicht groß und die Hüftgelenksbewegungen schmerzen nur in der Endposition. Darin unterscheiden sie sich von der Synovitis. In der Anamnese sind in der Regel vorhergehende starke körperliche Belastungen zu finden (schwere Gartenarbeit usw.). Denkt man nicht frühzeitig an die Möglichkeit der Ermüdungsfraktur, so kann der Patient gerade wegen der zunehmenden Schmerzen stürzen und wir sehen ihn dann mit der dislozierten Fraktur wieder. Bei negativen Röntgenaufnahmen sind konventionelle Schichtaufnahmen zu erstellen. Führen auch diese zu keiner Diagnose, so wird bei bestehenden klinischen Beschwerden die Szintigraphie empfohlen, die mit 90%iger Sicherheit die Ermüdungsfraktur nachweist. Die senilen Stressfrakturen treten bei Frauen zweimal häufiger auf. In einem Drittel dieser Fälle ist bei der Diagnose der hüftnahen Fraktur auch schon eine Kompressionsfraktur der Wirbelkörper

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zu sehen. In vielen Fällen besteht auch eine gleichzeitige Varusposition des Schenkelhalses. Zusammenfassung: Als Stressfraktur bezeichnen wir den Bruch, der bei Überbelastung aber ohne konkretes Trauma nach und nach erfolgt. Für eine pathologische Fraktur halten wir alle die Verletzungen, bei denen die oft gleichfalls ohne konkretes Trauma auftretende Fraktur nachweislich Folge einer pathologischen lokalen oder systemischen Erkrankung ist. Den Begriff Spontanfraktur umgehen wir in unserer Praxis eher. Einerseits gehören viele Frakturen ohne Sturz – mit Stressmechanismus oder pathologischer Ursache – gar nicht in diese Gruppe. Andererseits lässt sich bei den offensichtlich grundlos als spontan erwähnten Verletzungen in der Regel ein vorhergehendes geringes Trauma oder eine Überbelastung nachweisen, die bei der Osteoporose des alten Patienten als adäquat bezeichnet werden können. So ist der Fall doch zu den gewöhnlichen oder zu den Ermüdungsbrüchen zu zählen. Ist aber die Schwere der Osteoporose pathologisch (überschreitet sie den dem Alter des Patienten entsprechenden Grad), so muss man von einer pathologischen Fraktur sprechen und den Patienten dementsprechend untersuchen und behandeln. Das größte Problem der hüftnahen Stressfrakturen ist die schwierige und oft zu spät gestellte Diagnose. Nicht nur eine Publikation berichtet davon, dass die Fraktur in 30–40% der analysierten Fälle beim ersten Erscheinen des Patienten nicht diagnostiziert wurde, und erst Wochen, manchmal mehrere Monate später wurde der dislozierte Bruch, im günstigeren Fall (bei geringer Dislokation) der schon im Umbau befindliche Bruch nachgewiesen (Menoman et al, 1981; Ochy und Vogt, 1985). Ersteres war eher für die betagten Patienten typisch, letzteres für die Jugendlichen mit besserer Regenerationsfähigkeit.

2.3 Die pathologische Schenkelhalsfraktur Eine Fraktur des kranken, geschädigten Knochens – meist nach inadäquatem Trauma – ist am Schenkelhals eine Seltenheit.

Kapitel 2: Die Pathologie der Schenkelhalsfraktur

Die Ursachen der pathologischen Fraktur sind zumeist: (a) Zysten (juvenile Retentionszyste oder solitäre Zyste bei Erwachsenen) (Ehlers und Grimschl, 1960; Cotta und Roche, 1984; Berentey, 1989) (b) Osteomalazie, z.B. bei Rachitis von Erwachsenen, heute sehr selten (Cotta und Roche, 1984) (c) Osteopetrose (Albers-Schönberg-Krankheit) in der Regel bei Kindern (Hasenhuttl, 1962; Cotta und Roche, 1984; Greene und Torre, 1985) (d) Osteosklerose in der Regel bei Erwachsenen (Hinkel und Beiler, 1955) (e) Zustand nach Heine-Medin-Krankheit, in der Regel Jahre später (Cotta und Roche, 1984) (f) Paget-Krankheit (Tachdjian et al, 1959; Ehlers und Grimschl, 1960) (g) Osteogenesis imperfecta (Ehlers und Grimschl, 1960) (h) Dauerbehandlung mit Steroiden, z.B. wegen rheumatoider Arthritis (Ehlers und Grimschl, 1960) (i) Osteoid-Osteom (Tachdjian et al, 1959; Ehlers und Grimschl, 1960) (j) Tumor, der sehr selten primär sein kann (Ehlers und Grimschl, 1960; Cotta und Roche, 1984). Auch wir haben in unserem 50jährigen Krankengut keinen nachweislich primären Tumor gefunden. Metastasen sind häufiger (Tachdjian et al, 1959; Ehlers und Grimschl, 1960; Poigenfürst et al, 1968; Cotta und Roche, 1984; Berentey, 1989; Mutschler et al, 1989; Friedl, 1995). In erster Linie streuen Brust-, Bronchus-, Prostata-, Schilddrüsenkrebs und Hypernephrom Metastasen in die langen Röhrenknochen, am häufigsten in das Femur.

2.4 Durchblutungsstörungen Bei der Schenkelhalsfraktur ist die Durchblutung des Schenkelkopfes in der Regel intraartikulär gestört. Extraartikulär kann das ausgedehnte Anastomosennetz auch die Verletzung größerer Gefäße kompensieren. Innerhalb der Kapsel trifft die häufigste und stärkste Verletzung durch Riss, Einklemmung oder Knickung in der Regel die Gefäße im kranialen

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Durchblutungsstörungen

Abb. 52. Das dickere dorso-kaudale Retinaculum Weitbrechti auf der Zeichnung von Parker und Pryor (1993). Bei intaktem Band unterstützt es die Reposition wie ein Scharnier (Ligamentotaxis)

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Abb. 53. Forgons (1970) Röntgenaufnahmen von einem Kadaverpräparat des Femurs mit Bariumfüllung der Gefäße. a. Übersicht; b. vierfache Vergrößerung: Abknickung der Gefäße im Frakturspalt. Die Durchblutungsstörungen sind hier – mit Sofortreposition – noch reversibel

Retinakulum. Die Gefäße des Ligamentum capitis femoris bleiben immer, die des dickeren, lockeren kaudalen Retinakulum oft intakt. Letztere sind auch bei der Reposition von Bedeutung (Abb. 52, s. auch Abb. 49). Der Riss ist irreversibel. Bleibt jedoch die Kontinuität der Gefäße erhalten, so ist die Durchblutungsstörung aufgrund der durch die Dislokation verursachten Verdrehung, Knickung oder Quetschung von Gefäßen in der frühen Phase noch reversibel (Abb. 53).

Woodhouse (1964) sah im Tierexperiment, dass die Perfusionsstörung 6 Stunden nach dem totalen Stillstand der Schenkelkopfdurchblutung (Verschluss aller versorgenden Gefäße) irreversibel wird, weil die Zellen des Knochengewebes abzusterben beginnen. Wird diese Grenze überschritten, so ist später die Wiederherstellung der Durchblutung nutzlos. Man muss in jedem Fall mit Nekrosen rechnen (Rösing und James, 1969; Forgon, 1970). In der klinischen Praxis kommt es aber fast nie zu einer totalen Ischämie, da ein Teil der

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Kapitel 2: Die Pathologie der Schenkelhalsfraktur

versorgenden Gefäße, in erster Linie die Gefäße im Ligamentum capitis femoris, auch bei ausgeprägter Dislokation in ihrer Kontinuität erhalten bleiben. Deshalb ist auch die Heilung einer mehrtägigen Schenkelhalsfraktur ohne Spätkomplikationen möglich (s. Abb. 158 und 160). Nekrosen von geringer Ausdehnung können ausheilen, nach größeren Schäden kommt es aber in der Regel zum Kollabieren des Femurkopfes oder zur Nekrose mit Pseudarthrose im Schenkelhals. Für die Entstehung der Nekrose ist nach Meinung einiger Autoren in erster Linie die Kompression der Retinakulumgefäße verantwortlich, die durch die intraartikuläre Drucksteigerung infolge des Gelenkhämatoms verursacht wird. Damit erklären sie die durch die Szintigraphie bewiesene Minderung der Schenkelkopfdurchblutung (Strömqvist et al, 1985; Wingstrand et al, 1986; Schwarz und Leixnering, 1989). Der intrakapsuläre Druck erreicht aber selbst bei einem Spannungshämatom nicht den Wert des mittleren arteriellen Druckes. Er kann also die einfließende Blutmenge höchstens mindern (Drake und Meyers, 1984; Maruenda et al, 1992). Die Venenwände sind dünner und in den Venen herrscht ein geringerer Druck. Das Gelenkhämatom kann also eher den venösen Abfluss des Blutes aus dem Schenkelkopf behindern oder gänzlich stoppen. Zahlreiche Autoren untersuchten die Änderungen des intrakapsulären Druckes bei intakter Kapsel – auch unabhängig vom Ausmaß der intra-

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kapsulären Flüssigkeitsansammlung – in verschiedenen Positionen des Beines (Soto-Hall et al, 1964; Ewerwahn und Suren, 1970; Vegter, 1987; Strömquist et al, 1988; Bonnaire et al, 1998). Bei Innenrotation und Extension zeigt der Druck den höchsten, bei Beugung und leichter Außenrotation den niedrigsten Wert. Diese Tatsache sollte – muss man die Osteosynthese z.B. wegen des Zustandes des Patienten aufschieben – bei der notwendigen Extensionsbehandlung beachtet werden! Zur Sicherung der leichten Beugestellung wird das Bein besser auf einer Braun-Schiene – und nicht auf einem Kissen – gelagert. Die Innenrotation erfolgt nur bis zur Neutralstellung. Die Reposition ist mit Röntgenaufnahmen zu kontrollieren! Die kausale Bedeutung des Hämarthros wird aber fraglich, wenn man bedenkt, dass der intrakapsuläre Druck gerade bei den stark dislozierten Frakturen mit Kapselriss nicht erhöht sein kann, während die Rate der späten Femurkopfnekrose in dieser Gruppe sowohl nach den Angaben der Fachliteratur als auch nach unseren eigenen Untersuchungen am höchsten ist (Nagy et al, 1975; Manninger et al, 1979; Drake und Meyers, 1984) (Abb. 54). Die Schädigung der Durchblutung hat auch eine intraossäre Komponente (Arnoldi und Linderholm, 1969; Arnoldi et al, 1970; Arnoldi und Linderholm, 1972; Arnoldi und Linderholm, 1977; Kazár und Manninger, 1993). In Höhe des Bruches reißt das Kapillarnetz in den Knochenkanälchen, im Schenkelkopf ist der Abfluss behindert. Die Folge

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Abb. 54. Intraoperative Ossovenographie nach Reposition von stark dislozierten Schenkelhalsfrakturen. In allen drei Fällen stellt sich das Kontrastmittel in den Geweben um das Gelenk gut dar. Es ist evident, dass durch den Riss auch der Gelenkerguss abfließen kann, d.h. eine Drucksteigerung im Gelenk unwahrscheinlich ist

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Durchblutungsstörungen

Abb. 55. Intraoperative Ossovenographie bei Überdistraktion einer Schenkelhalsfraktur. Wegen der leichten Überdistraktion bleibt nach der Reposition medial eine Diastase, deshalb fehlt hier der Durchfluss (1). In den kranialen zwei Dritteln der Fraktur stellt sich ein guter Durchfluss dar (2)

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ist ein Ansteigen des intraossären Druckes, d.h. es entsteht ein dem mikroskopischen Kompartmentsyndrom ähnliches Bild (Abb. 55). Die Bedeutung dieses Mechanismus wird dadurch unterstrichen, dass sich auch bei aseptischer, nicht traumatischer Femurkopfnekrose in praktisch allen Fällen der Druckanstieg – unterschiedlicher Ätiologie – im Femurkopf nachweisen lässt (Hungerford und Lennox, 1985; Solomon, 1990; Arnoldi, 1994; Ficat, 1997). Der mögliche Zusammenhang von intrakapsulärem und intraossärem Druckanstieg wurde an zahlreichen experimentellen und intraoperativen Humanmodellen untersucht: intrakapsuläre und intraossäre Druckmessungen, Laser-Doppler-Flussmessungen (LDF), funktionelle Stoffwechseluntersuchungen, Tc 99 Szintigraphie, Sauerstoffverbrauchmessungen (Soto-Hall et al, 1964; Arnoldi und Linderholm, 1969; Ewerwahn und Suren, 1970; Drake und Meyers, 1984; Vegter, 1987; Schwarz und Leixnering, 1989; Maruenda et al, 1997; Bonnaire et al, 1998).

Abb. 56. Intraoperative Ossovenographien 10 Minuten nach der Reposition von dislozierten Schenkelhalsfrakturen. Auch bei relativ gutem Abfluss über die V. circumflexa femoris (1) bzw. metaphysärem (2) Abfluss ist eine deutliche Kontrastmittelstauung (3) im Schenkelkopf zu sehen

Zusammenfassung: für die Entstehung der Schenkelkopfnekrose ist unseres Erachtens meistens die Störung des venösen Abflusses verantwortlich. Der arterielle Zufluss ist nur bei grober Dislokation vermindert. Diese Durchblutungsstörung ist nicht durch das intrakapsuläre Hämatom (Druckanstieg) bedingt, sondern durch den direkten Riss der Gefäße. In einem bedeutenden Anteil der Fälle bildet sich gar kein intrakapsuläres Hämatom, weil die Kapsel zerreißt. Demgegenüber sind die dünnwandigen retinakulären Venen einerseits verletzlicher, andererseits werden sie auch eher durch den intraartikulären Bluterguss bei intakt gebliebener Kapsel komprimiert. Bei den unverschobenen Frakturen ist die Kapsel unverletzt. Hier besteht sicher ein Druckanstieg durch das Hämatom. So wäre nach dem beschriebenen Mechanismus eine höhere Nekroserate zu erwarten, was aber nicht den Erfahrungen entspricht. Die Schädigung bzw. die

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Unterbrechung der intraossären Ableitung (des Abflusses durch die Fraktur) ist auch in starkem Maße für die Abnahme der venösen Ableitung verantwortlich. Das Resultat dieser beiden Fakten, der Schädigung der retinakulären und der intraossären venösen Ableitung, ist die Stauung des Blutes, d.h. der Anstieg des intraossären Druckes im Femurkopf (Abb. 56). Ist aber die Stauung infolge des erhöhten intraossären Druckes und der Ableitungssperre (das Kompartmentsyndrom) die Hauptursache der Durchblutungsschädigung – wie das die Untersuchungen von Arnoldi und Mitarbeitern (1970 und 1972) und auch unsere eigenen ossovenographischen Beobachtungen (Kazár und Manninger, 1993) bestärken – so ist die Druckminderung, die Verbesserung der Drainage durch die Sofortoperation von eminenter Bedeutung.

2.5 Die intraossäre Femurkopfdrainage Bei Serienossovenographien frischer Schenkelhalsfrakturen konnten wir schon in den Sechzigerjahren des öfteren sehen, dass das Kontrastmittel nicht durch die parallel zu den Arterien verlaufenden Venen, sondern durch die Fraktur, dann durch das distale Fragment und die Venen in der Trochanterregion in die ableitenden Venen gelangt (Manninger et al, 1979). Hulth (1956) bewertete dieses Phänomen noch als Pseudopositivität. Bei der Nachuntersuchung unserer Patienten mit Schenkelhalsfrakturen fanden wir aber, dass die späte Nekroserate bei diesen „pseudopositiven“ Fällen nicht höher war als bei denen mit Ableitung des Kontrastmittels durch die Femurkopfvenen (echter positiver Befund) (Manninger et al, 1979). Diese Beobachtungen stimmen mit der Publikation von Arnoldi aus den Siebzigerjahren überein. Er stellte fest, dass die Vitalität des Schenkelkopfes nach Fraktur nicht durch die Unterbrechung der arteriellen Blutzufuhr gefährdet ist, sondern auch durch die Unterbrechung des venösen Abflusses. Damit spielt diese auch eine Rolle bei der Entwicklung der Femurkopfnekrose (Arnoldi und Linderholm, 1969; Arnoldi et al,

Kapitel 2: Die Pathologie der Schenkelhalsfraktur

1970; Arnoldi und Linderholm, 1972; Arnoldi und Linderholm, 1977). Später erschienen die Publikationen von Hungerford und Lennox (1985) bzw. Ficat und Arlet (1997), in denen sie den Nachweis erbrachten, dass ein wesentlicher Faktor beim Auftreten von nicht traumatischen Femurkopfnekrosen die intraossäre Drucksteigerung infolge von Störungen des venösen Abflusses ist. Nach den Messungen von Strömqvist steigt der intraartikuläre Druck bei Schenkelhalsfrakturen ohne Dislokation oder in Valgusposition besonders stark an. Dieser Tatsache schrieb er eine bedeutende Rolle beim Auftreten von Femurkopfnekrosen zu (Wingstrand et al, 1986; Strömqvist et al, 1988). Vergleichen wir aber seine Angaben mit unseren ossovenographischen Untersuchungen, so ist die intraossäre Ableitung – der Abfluss durch die Fraktur – jedoch gerade bei den unverschobenen oder eingekeilten Valgusfrakturen fast normal, was wir mit dem sehr guten Kontakt der Bruchflächen erklären (Manninger et al, 1979). So haben wir aus der bekannten, statistisch gesicherten Tatsache, dass die Rate der Femurkopfnekrosen bei Garden-I- und -II-Frakturen höchstens ein Drittel der Rate bei dislozierten Frakturen ausmacht, die Schlussfolgerung gezogen, dass nicht die intraartikuläre Drucksteigerung, sondern die fehlende oder mangelhafte venöse Ableitung und die dadurch bedingte intraossäre Drucksteigerung im Femurkopf der maßgebliche Faktor dieser Komplikation ist. Deshalb lassen sich die Ergebnisse hinsichtlich Femurkopfnekrose mit der Forderung nach der frühen Femurkopfdrainage verbessern. Nach der Smith-Petersen-Doppelnagelung haben wir bei noch auf dem Operationstisch durchgeführten Ossovenographien oft gesehen, dass entlang der Nägel eine bedeutende Menge an Kontrastmittel nach lateral aus dem Knochen abfließt. Aus diesem Grund planten wir das neue Implantat, die kanülierte Schenkelhalsschraube, bewusst zur Verbesserung der Drainage zu benutzen. Die Schraube hat an der Spitze des Gewindes 4 Querlöcher, die mit der Schraubenbohrung in Verbindung stehen. Über diese Verbindung wird das gestaute Blut bzw. Serom aus dem Knochen

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Formen der Schenkelhalsfraktur

nach lateral in die Weichteile abgeleitet, von wo es mit einem Redon®Drain abgesaugt werden kann. Später haben wir zur weiteren Verbesserung der Ableitung an beiden Seiten und in ganzer Länge des Schraubenschaftes eine Einkerbung angebracht (Abb. 57).

Abb. 57. Nahaufnahmen der Schrauben mit 8 bzw. 9,5 mm Gewinde. Die Schrauben 1–4 zeigen jeweils um 90° gedreht die Position der 4 Drainagelöcher. An der 1. und 3. Schraube sind auch die vom Gewinde ausgehenden Längseinkerbungen im Schraubenschaft zu sehen. Das Gewinde der 5. Schraube hat einen Durchmesser von 9,5 mm. Die 1., 2. und 5. Schraube bestehen aus rostfreiem Stahl, die 3. und 4. aus Titan

Abb. 58. Selektive Messung der Drainageflüssigkeit durch die kanülierte Schraube (postoperative a.-p. Röntgenaufnahme)

In den Hohlraum der kanülierten Schraubenenden wurden am Ende der Operation 12–14 CH Redon®Drains geschraubt. So konnte das abfließende Blut selektiv gemessen und mit der aus der Wundhöhle abgeleiteten Blutmenge verglichen werden. In zehn Fällen führten wir Versuche durch, indem wir die auf die Schrauben platzierten Drains mit leichtem Vakuum (100 mmHg) absaugten, um eine frühe Verstopfung zu verhüten. Wir fanden, dass sich durch die Schrauben zwei bis drei Tage lang täglich im Mittel 190 ml Serum entleerten. Durch die übliche Wunddrainage waren es jedoch nur 30 ml Blut (Hungerford und Lennox, 1985; Ficat und Arlet, 1997) (Abb. 58). Záborszky und Mitarbeiter (1997) haben bei avaskulärer Femurkopfnekrose zur Herddekompression („core decompression“) kanülierte Titanschrauben in die Bohrhöhle platziert. Im Schraubenende befestigten sie Drains. Auf diese Weise erreichten sie eine gute, prolongierte Dekompression des Schenkelkopfes.

2.6 Formen der Schenkelhalsfraktur Im Folgenden möchten wir in erster Linie an Abbildungen die Begriffe darstellen, die in der Fachliteratur und in der täglichen Praxis – oft widersprüchlich – zur Beschreibung der einzelnen Frakturformen gebräuchlich sind. Die Grenze zwischen medialen (intrakapsulären) und lateralen (extrakapsulären) Formen bildet die Umschlaglinie der Kapsel (s. Abb. 1 und 7). Viele Autoren benutzen als Synonym für intrakapsulär den Ausdruck „subkapital“ (Garden, 1964; Strange, 1969; Garden, 1971; Barnes et al, 1976; Schwarz, 1982; Cobb und Gibson, 1986; Ferris et al, 1987; Bucinto et al, 1997). Konsequent kann aber nur der Untertyp so bezeichnet werden, bei dem kein Halsstumpf am abgebrochenen Kopf bleibt. Das ist hauptsächlich in veralteten Fällen zu sehen, wenn der Patient nach der Verletzung versuchte zu gehen und sich die Bruchenden „abgeschliffen“ haben. Die Bedeutung liegt in erster Linie in der Schwierigkeit der Fixation – hier kann eine Schraube mit kürzerem Gewinde (18 mm) erforderlich werden (Abb. 59).

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Kapitel 2: Die Pathologie der Schenkelhalsfraktur

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Abb. 59. Subkapitale Schenkelhalsfraktur (als frische Fraktur sehr selten). 82-jährige Patientin mit Parkinson-Krankheit. Am Kopffragment stellt sich weder auf den primären a.-p. (a), noch auf den axialen (b) Röntgenaufnahmen ein Halsstumpf dar. Obwohl die Röntgenaufnahmen den Bruch als inveteriert zeigten, war die allein lebende Patientin nach Aussage der Angehörigen noch 24 Stunden zuvor gehfähig

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Ähnlich kontrovers zu diskutieren ist, jeden medialen Bruch als transzervikal zu bezeichnen (Gosset, 1950; Abrami und Stevens, 1964; Brown und Abrami, 1964; Cabanac et al, 1964; Catto, 1965a) (Abb. 60a). Es stimmt zwar, dass die Mehrzahl der Schenkelhalsfrakturen zwischen kranialem Halsdrittel und Umschlaglinie der Gelenkkapsel verläuft. Der Frakturverlauf kann aber aufgrund der Frakturebene und der Anzahl der Fragmente wesentlich verändert sein. Eine steile Fraktur (Pauwels-III.) endet kaudal meist extrakapsulär. Das ist hinsichtlich der Unversehrtheit des kaudalen Retinakulum – und so der Restitution der Femurkopfdurchblutung – günstig. Die

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Stabilisierung wiederum ist schwieriger. Der fehlende Adam-Bogen (der 2. Abstützpunkt) muss mit einem winkelstabilen Zusatz ersetzt werden (Abb. 60b). Die Fraktur zwischen Umschlaglinie der Gelenkkapsel und Basis des Schenkelhalses wird als laterale Schenkelhalsfraktur bezeichnet. Typisch ist der Schenkelhalsstumpf am distalen Fragment. Aus durchblutungsphysiologischer Sicht gehört er eher zu den extrakapsulären Frakturen. Durch die abwechslungsreichen anatomischen Variationen kann es jedoch manchmal zur Schädigung der versorgenden Gefäße und zur Kopfnekrose kommen. Besondere Schwierigkeiten kann

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Abb. 60. Transzervikale Schenkelhalsfraktur. a. Häufigste Form der dislozierten Fraktur (Pauwels-II); b. Fraktur mit steilem Neigungswinkel (Pauwels-III)

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Formen der Schenkelhalsfraktur

die Differenzierung der Grenzfälle verursachen, hauptsächlich bei unzureichender Qualität der Röntgenaufnahmen. Wegen ihrer Seltenheit ist ihre Bedeutung für die Praxis aber gering, sie treten in erster Linie bei Jugendlichen auf (Abb. 61). Die basale Fraktur unterscheidet sich dadurch, dass hier am distalen Fragment kein Halsstumpf mehr zu sehen ist (die Trochanteren sind aber intakt) (Abb. 62). Die Begriffe laterale und basale Fraktur werden in der Fachliteratur oft vermischt oder es werden für sie auch fälschlich die Bezeichnungen „laterobasal“ oder „basozervikal“ benutzt. Es kommen aber auch atypische Formen vor, die sich in diese Aufteilung nicht einreihen lassen. Die „gezackten“ Frakturen sind oft schwierig zu

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reponieren, aber nach guter Einrichtung sind sie durch das Ineinanderpassen, Verhaken der Fragmente stabiler als die gewöhnlichen Frakturen (Abb. 63a). Von der Reposition und Retention her gleich problematisch sind Trümmerfrakturen (Abb. 63b) oder Frakturen, die im axialen Strahlengang große ventrale bzw. dorsale „Schnäbel“ aufweisen (Abb. 63c, d). In einzelnen Fällen befindet sich kranial ein größerer Halsstumpf am Kopffragment – die Frakturlinie verläuft fast horizontal (umgekehrter Pauwels-III-Typ?) (Abb. 63e). Selten kommt es vor, dass die hoch beginnende mediale Schenkelhalsfraktur in der Trochanterregion endet (zervikotrochantäre Form). Hier besteht die gleiche Gefahr von Durchblutungsstörungen wie bei medialen Frakturen (Abb. 63f).

Abb. 61. Laterale Schenkelhalsfraktur im Adoleszentenalter. a. a.-p.; b. axiale Röntgenaufnahme. Aus beiden Richtungen stellt sich der Halsstumpf am distalen Fragment dar

Abb. 62. Basale Schenkelhalsfraktur. a. a.-p.; b. axiale Röntgenaufnahme.

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Kapitel 2: Die Pathologie der Schenkelhalsfraktur

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Abb. 63. Atypische Schenkelhalsfrakturen. a. „Gezackte“ Fraktur; b. großes Fragment aus dem Adam-Bogen und dem kaudalen Drittel des Femurkopfes ausgebrochen; c. Schon auf der a.-p. Aufnahme fällt der auf der axialen Aufnahme d. gut dargestellte ventrale Schnabel des kranialen Fragmentes auf; e. Quere Schenkelhalsfraktur; f. Zervikotrochantäre Fraktur (Kazár, 1963)

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Abb. 64. Die Bedeutung des Fraktur-Neigungswinkels auf den klassischen Zeichnungen von Pauwels (1935). Die Neigung der Fraktur wird mit dem Winkel zwischen der Ebene der Frakturfläche und der horizontalen Beckenebene bestimmt und in drei Gruppen eingeteilt: Typ I: bis 30° (a), Typ II: zwischen 30 und 50° (b), Typ III: über 50° (c). Beim Typ I kommen hauptsächlich Kompressionskräfte, beim Typ II Scherkräfte und beim Typ III Scher- und Kippkräfte zur Geltung

Einteilung der Frakturen: Pauwels-, Garden- und AO-Klassifikation

2.7 Einteilung der Frakturen: Pauwels-, Garden- und AO-Klassifikation Vor 68 Jahren, im Anfangsstadium der operativen Behandlung von Schenkelhalsfrakturen, richtete Pauwels (1935) – der auch Architekt war – die Aufmerksamkeit der Kliniker auf die Bedeutung der biomechanischen Aspekte. Seine mechanische Analyse und seine Einteilung der Frakturen waren von maßgeblicher Bedeutung (Abb. 64).

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In einigen Gebieten – besonders im deutschen Sprachraum – diente diese Klassifikation lange Zeit als Grundlage für die Indikationsstellung zur Operation. In dieser Hinsicht hat sie ihre Bedeutung heute praktisch verloren (Kazár et al, 1960; Dynan und Parker, 1998). Einerseits stellte sich klar heraus, dass sich die Bruchflächen nicht wie glatte Flächen verhalten, die fast immer vorhandenen kleineren Zacken und Fragmente können den Charakter der Wechselwirkung stark modifizieren.

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Abb. 65. Einteilung der Schenkelhalsfrakturen nach Garden (1961b) (Originalabbildungen). a. Garden-I-Valgusstellung, unvollständige Fraktur; b. Garden-II-Fraktur ohne Dislokation; c. Garden-III -Varusfraktur, die Hauptlinien der Kompressionstrabekel sind gebrochen, aber die Bruchflächen kommunizieren noch; d. Bei den Garden-IV-Frakturen sind die Kompressionstrabekel des Femurkopfes fast parallel gegeneinander verschoben, die Bruchflächen berühren einander nicht mehr

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Kapitel 2: Die Pathologie der Schenkelhalsfraktur

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Abb. 66. Originalröntgenaufnahmen der 4 Formen von Garden (1961b). a. Garden-I; b. Garden-II; c. Garden-III; d. Garden-IV

Andererseits hat sich die Stabilität der Osteosyntheseverfahren im Laufe der Jahre auch erheblich weiterentwickelt. Deshalb ist es heute nicht mehr als zeitgemäß anzusehen, wenn der Neigungswinkel die Wahl der Operationsmethode – z.B. bei Pauwels-II die Osteosynthese, bei Pauwels-III die Endoprothese – bestimmt! Fehlerhaft ist es, die Entscheidung aufgrund von Röntgenaufnahmen zu treffen, bei denen das Bein außenrotiert war. Auf diesen Aufnahmen ist am distalen Fragment meist ein steiler Winkel zu sehen, der in Wirklichkeit nicht so verläuft (Gosset, 1950; Hulth, 1961). Der Pauwels-Winkel ist heute bei zwei Problemen von Bedeutung. 1. Einige Autoren empfehlen bei steilen Pseudarthrosen des Schenkelhalses die Valgisationsosteotomie nach Pauwels, mit der sich die Konsolidierung

durch die Umwandlung der Scherkräfte in Kompressionskräfte erreichen lässt (Marti et al, 1989; Anglen, 1997). Wir führen sie in der Praxis heute nicht mehr durch. Einerseits wurde die Häufigkeit der Pseudarthrosen durch die modernen, dynamischen Implantate deutlich gesenkt. Andererseits ist mit den neuen winkelstabilen Platten eine Stabilität zu erreichen, die das große Operationstrauma der Osteotomie überflüssig macht. Drittens geht, wie in Abschnitt 1.5. beschrieben, die Valgisierung der Hüfte immer mit einer Mehrbelastung des Schenkelkopfes einher, die ungünstige Auswirkungen auf die Durchblutung nach sich zieht. 2. Die medial tief verlaufende – PauwelsIII – Fraktur ist in erster Linie deshalb problematisch, weil hier oft der ganze Adam-Bogen am proximalen Fragment bleibt oder ausbricht. In diesen

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Einteilung der Frakturen: Pauwels-, Garden- und AO-Klassifikation

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Abb. 67. Die Bedeutung der axialen Röntgenaufnahme für die Einteilung nach Garden, schematische Darstellung (Manninger et al, 1992). Aufgrund der a.-p. Aufnahmen könnten alle drei Frakturen (a, b, c) zur Gruppe ohne Dislokation gehören, aber im axialen Strahlengang ist im Fall c. die Winkelknickung (Antekurvation) und die ad-latus-Verschiebung schon so groß, dass diese Fraktur als disloziert bewertet werden muss (Garden-III?)

Fällen fehlt der 2. Abstützpunkt und aus der zweiarmigen Hebelwirkung des Implantates wird wegen mangelnder Abstützung ein einarmiger Hebel (s. Abb. 211c–g). In diesem Fall ist lateral – zur Verhütung der Revarisierung mit teilweise nach dorsal gerichteter Redislokation – eine stabilere, den collodiaphysealen Winkel haltende Fixation einzusetzen. Kaudal ist eine kanülierte Schraube mit längerem Gewinde (34 oder 44 mm), die das längere Schenkelkopffragment besser festhält, zweckmäßig. Garden (1961b und 1964) teilte die Frakturen nach der Dislokation auf den a.-p. Röntgenaufnahmen ein. Er unterschied Frakturen in Valgusposition (Garden-I), ohne Verschiebung (GardenII), mit leichter Varusverschiebung (die Bruchflächen berühren einander teilweise noch) (Garden-III) und mit vollständiger Dislokation (Garden-IV) (Abb. 65 und 66). Garden nahm an, dass beim Typ I (Valgus-Typ) die Fraktur noch nicht vollständig ist. Das kommt aber nur selten vor, z.B. bei Ermüdungsbrüchen. Viele fassen die Frakturen vom Typ Garden-I und -II als nicht dislozierte Frakturen zusammen. Dieser Praxis folgt auch die „Multicenter Hip Fracture Study“ und das SAHFE Projekt (Editorial Acta Orthop Scand, 1988; Thorngren et al, 1990; Thorngren, 1998). Als Begründung wird an-

gegeben, dass die Prognose in Bezug auf Stabilität und späte Schenkelkopfnekrose bei Frakturen vom Typ Garden-I und -II gleichermaßen günstig ist. Ähnlich werden auch Frakturen vom Typ Garden-III und -IV als dislozierte Frakturen zusammengefasst, obwohl es Autoren gibt, die diese Gruppen streng trennen und für Typ-III-Frakturen noch die Osteosynthese und für Typ-IV-Frakturen die Endoprothese empfehlen (Gosset, 1950; Hulth, 1961). Die Angaben der Fachliteratur beweisen aber keinen signifikanten Unterschied in der Nekrosehäufigkeit. Das hängt auch mit der praktischen Tatsache zusammen, dass sich der auf den Röntgenaufnahmen primär festgestellte Grad der Dislokation in Abhängigkeit von der Wartezeit vor der Operation – durch die Bewegung bei der Pflege, Lagerung – ändern (steigern) kann. Die Beurteilung kann auch wesentlich von der Qualität der Röntgenaufnahmen abhängen. Erfolgt die Aufnahme bei vorgeschriebener Innenrotation, so kann sich der bei der Einweisung stark dislozierte Bruch als Typ-III-Fraktur darstellen. Nach Loslassen des Beines kommt es aber wieder zu einer größeren Dislokation. Aufgrund dieser Unsicherheitsfaktoren halten wir eine solche Praxis bei der Wahl der Operationsmethode für nicht richtig.

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Kapitel 2: Die Pathologie der Schenkelhalsfraktur

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Problematisch ist, dass die Garden-Einteilung nur die a.-p. Röntgenaufnahmen in Betracht zieht. Nicht nur einmal haben wir aber bei Valgusposition (Garden-I) auf den axialen Aufnahmen solche groben Winkelverschiebungen gesehen, dass die Fraktur wegen ihrer Instabilität in die dislozierte Gruppe gehören würde (Garden-III). Dasselbe Problem kann auch die Abgrenzung von Typ-III- und -IV-Frakturen erschweren. Eine Fraktur, die auf den a.-p. Aufnahmen als leichte Varusposition erscheint (Garden-III), kann im axialen Strahlengang eine grobe Dislokation aufweisen. Nicht selten befindet sich der Femurkopf ganz hinter dem Schenkelhals (Garden-IV) (Manninger et al, 1992) (Abb. 67 und 68). Aus diesem Grund ist der gleichfalls von Garden (1964) beschriebene Alignment-Index – da er a.-p. und axiale Position gleichermaßen widerspiegelt – von größerem klinischen Wert. Die Mittellinie der Kompressionstrabekel und die Längsachse der Diaphyse, neben der medialen Kortikalis gemessen, umschließen einen Winkel von 160º. In der axialen Röntgenaufnahme umschließen die Mittellinie der Kompressionstrabekel und die Längsachse der Diaphyse, in der Femurmitte gemessen, einen Winkel von 180º. Die beiden Werte ergeben gemeinsam den anatomischen Garden-Alignment-Index: 160/180 (Abb. 69). Mit dem Alignment-Index lassen sich einerseits die erwähnten Grenzfallfrakturen besser beschreiben. Andererseits eignet er sich auch gut –

Abb. 68. Die Bedeutung der axialen Röntgenaufnahmen. 69-jährige Patientin. a. Auf der a.-p. Aufnahme Valgusstellung entsprechend einer Garden I Fraktur; b. auf der axialen Röntgenaufnahme stellt sich eine deutliche Antekurvation von 45º dar (Garden-I-III?). Bemerkung: der auf der a.-p. Aufnahme schon als rund imponierende Femurkopf sollte an die große Dislokation in der axialen Röntgenaufnahme denken lassen

während und nach der Operation – zur genauen Bewertung der Reposition. Der Alignment Index der in jeder Richtung unverschobenen (Garden-II) Fraktur oder in anatomischer Position reponierten Frakturen beträgt: 160/180. Sieht man einen kleineren oder größeren Winkel, so ist bei Garden-I- und -II-Frakturen die Reposition notwendig, bei Garden-III- und -IVFrakturen muss die Reposition korrigiert werden. Eine andere international verbreitete Einteilung, die besonders im deutschen Sprachgebiet Anwendung findet, ist die AO/ASIF Klassifikation (Müller et al, 1990) (Abb. 70). Das für die anderen Körperregionen gute Schema lässt sich aber nur schwer für die Hüfte adaptieren. Deshalb benutzen wir es in unserer klinischen Praxis nicht. Am proximalen Femurende (Segmentcode: 31) erhielten die pertrochantären Frakturen die Kennzeichnung „A“, die Schenkelhalsfrakturen „B“ und die intraartikulären (Schenkelkopf-) Frakturen „C“ (Abb. 71). Raaymakers unternahm den Versuch, die im angelsächsischen Sprachgebiet gebräuchliche, zusammengefasste Garden-Einteilung mit der AO/ASIF Klassifikation in Einklang zu bringen (Marti und Jacobs, 1993). Danach entsprechen bei den medialen Frakturen der Typ Garden-I und -II dem Verlauf von 31–B11, -2 bzw. -3-Frakturen, der Typ Garden-III und -IV den 31–B22,-3 sowie 31–B31,-2-3-Frakturen. Die 31–B21-(latero-basalen) Frakturen verlaufen extrakapsulär.

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Einteilung der Frakturen: Pauwels-, Garden- und AO-Klassifikation

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Abb. 69. Winkel nach Garden (1964) (Alignment-Index), schematische Darstellung. a. Mittellinie der Kompressionstrabekel und Längsachse der Diaphyse (neben der medialen Kortikalis gemessen) umschließen in der a.-p. Aufnahme einen Winkel von 160°; b. in der axialen Aufnahme, in der Femurmitte gemessen, 180°. Der anatomische Garden-Alignment-Index beträgt 160/180; c, d. Der Index eignet sich auch zur genauen intra- und postoperativen Beurteilung der Reposition: ein a.-p. Winkel von 160-180° (leichte Valgusstellung) (c) bzw. ein seitlicher Winkel von 180-160° (d) sind noch als gute Position zu bewerten

Abb. 70. Die Grundprinzipien der AO/ASIF Klassifikation (Müller, 1990). Die Bezeichnung beginnt mit dem Knochen (Femur = 3.), dann folgt das untersuchte Segment (proximales Femurende = 31.). Danach wird nach der Bruchform eingeteilt (an der Diaphyse ist die Fragmentation, an der Epiphyse die Beteiligung des Gelenkes entscheidend: extraartikuläre Fraktur = A, einfache intraartikuläre Fraktur = B, intraartikuläre Trümmerfraktur = C) Schließlich wird nach der Schwere der Fraktur in gewisse Gruppen bzw. Untergruppen eingeteilt

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Abb. 71. AO/ASIF Gruppeneinteilung der Schenkelhalsfrakturen (Müller, 1990). a. 31–B1 entspricht im Wesentlichen den Frakturen in Valgusstellung bzw. ohne Dislokation; b. 31–B2 entspricht der gering dislozierten transzervikalen Fraktur; c. 31–B3 entspricht der stärker dislozierten subkapitalen Gruppe; d. Untergruppen: 31–B11 = subkapitale Fraktur, eingekeilt, Valguswinkel ≥15° (a.-p. Alignment ≥175°). 31–B12 = 31–B11, aber Valguswinkel <15° (a.-p. Alignment <175°). Zu diesen beiden Typen kann die Fraktur auch dann gehören, wenn der dorsale Winkel (Antekurvation) <15° ist (axiales Alignment<175°). 31–B13 = Fraktur ohne Dislokation. 31–B21 = basale und laterale Fraktur. 31–B22 = transzervikale Adduktionsfraktur. 31–B23 = transzervikale steile Fraktur. 31–B31 = subkapitale gering dislozierte Fraktur. 31–B32 = dislozierte, steile subkapitale Fraktur. 31–B33 = subkapitale stark dislozierte Fraktur. d

2.8 Die nicht dislozierte Schenkelhalsfraktur (Garden-I- und -II) Linton (1944) betrachtete die unverschobenen und die dislozierten Schenkelhalsfrakturen als zwei Stadien derselben Verletzung. In den meisten Publikationen werden sie aber unterschieden und auch die „Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten“ (ICD) behandelt sie unter verschiedenen Codenummern. Das geschieht aus der Erfahrung her-

aus, dass die unverschobenen Schenkelhalsfrakturen zu einem großen Prozentsatz spontan konsolidieren, während die dislozierten Brüche ohne Eingriff nicht heilen. In unserer Praxis bezeichnen wir die GardenI (Valgus)-Frakturen als eingekeilt, die Garden-IIFrakturen als unverschoben. Im Interesse der richtigen Einteilung streben wir aber auch die Bestimmung der Garden-Alignment-Winkel an (Abb. 72). Frakturen mit Winkeln unter 160º auf den a.-p. Röntgenaufnahmen (Varusposition, Garden-

Die nicht dislozierte Schenkelhalsfraktur (Garden-I und -II)

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III) und einem größeren dorsalen Winkel (Antekurvation) im axialen Strahlengang gehen mit der Gefahr der erhöhten Instabilität und Dislokation einher. Bei Frakturen mit Winkeln über 180º auf den a.-p. Röntgenaufnahmen (Hypervalgus) und einem ventralen Winkel (Rekurvation) im axialen Strahlengang muss man wegen der Einklemmung bzw. Überdehnung der dorsalen retinakulären Gefäße in stärkerem Maße mit Durchblutungsstörungen und Nekrose des Femurkopfes rechnen (Rösing und James, 1969; Cserháti et al, 1996). Deshalb empfehlen wir in diesen Fällen eine vorsichtige Reposition (Abb. 73). Die Häufigkeit der unverschobenen Brüche wird in der Fachliteratur mit 5–40% aller medialen Schenkelhalsfrakturen angegeben. Unsere eigenen

Abb. 72. Garden-I- und -II-Frakturen. Garden-I: a. auf der a.-p. Röntgenaufnahme 170° Valguswinkel; b. auf der axialen Aufnahme dorsaler Winkel von 170° (Antekurvation). Garden-II: c. auf der a.-p. Röntgenaufnahme 160° Winkel, d. auf der axialen Aufnahme dorsaler Winkel von 160° (Antekurvation)

Analysen ergaben wiederholt eine Rate von 13–16%. Innerhalb dieser waren die Garden-I-Brüche in der Überzahl (Kazár et al, 1959; Zolczer et al, 1970; Manninger et al, 1990; Cserháti et al, 1996). Linton (1944) nahm an, dass die Garden-IFrakturen die erste Phase des gemeinsamen Verletzungsmechanismus sind, die bei einem Teil der Patienten vielleicht wegen des geringeren Traumas in diesem Stadium ohne erneute größere Dislokation verbleibt. Die Verletzungsursache ist in der Regel ein einfacher Sturz, ein Stoßen gegen die Hüfte bzw. gegen die Trochantergegend. Ein Teil der Patienten kann anfangs nach der Verletzung noch gehen und wendet sich erst bei zunehmenden Schmerzen und auftretender Gehunfähigkeit an den Arzt, manchmal erst nach Tagen oder

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Kapitel 2: Die Pathologie der Schenkelhalsfraktur

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Wochen. Es ist anzunehmen, dass die Dislokation der Garden-I- und -II-Fraktur zu dieser Zeit erfolgte. Die unverschobene Form ist als „gutartig“ zu bezeichnen, da das Ausmaß der Durchblutungsstörungen und damit die Gefahr der Femurkopfnekrose geringer ist. Sie wird im Mittel mit 10 Prozent angegeben. Da die Kapsel intakt bleibt, kann es hier tatsächlich zu einer intraartikulären Drucksteigerung kommen, deren geringe Bedeutung sich aber in der niedrigeren Nekroserate widerspiegelt (Wingstrand et al, 1986). Bei Hypervalgusfrakturen ist die starke Abknickung

Abb. 73. Grenzprobleme bei Frakturen ohne Dislokation. a. Einen a.-p. Alignmentwert von 150º bezeichnen wir schon als Varusfraktur (Garden-III). Der Adam-Bogen ist unterbrochen; b. dorsaler Winkel von 150° (Antekurvation); c. a.-p. Alignmentwert 195° (Hypervalgus). Gut dargestellt ist die Stauchung des Schenkelhalses in der Nähe des Claffey-Punktes; d. Im Falle des seltenen ventralen Winkels (Rekurvation) beträgt das axiale Alignment 190°. Ungünstig, da die wichtigen dorsalen Retinakulumgefäße gespannt sind

bzw. Stauchung der Gefäße in der Nähe des Claffey-Punktes – durch die direkte Schädigung der lateralen epiphysären Gefäße – für das häufige Auftreten von Komplikationen verantwortlich (s. Abb. 180). Die allgemeinen Parameter der Patienten mit Garden-I- und -II-Frakturen weichen von denen mit dislozierten Frakturen nicht wesentlich ab. Auch hier sind die Dominanz der Frauen (80%), der geringe, aber stetige Anstieg des mittleren Alters bzw. die hohe Rate an Begleitkrankheiten (44% bei unseren Patienten) typisch (Cserháti et al, 1996).

Kapitel 3

DIAGNOSTIK

3.1 Klinische Untersuchung 3.1.1 Anamnese Beim betagten Menschen ist die Schenkelhalsfraktur in der Regel ein Monotrauma, die Folge eines einfachen Sturzes. Es ist dabei keine Seltenheit, dass sie mit einer Fraktur der oberen Extremität (distaler Radius, proximaler Humerus) auf ähnlicher osteoporotischer Basis einhergeht. Beim jungen Menschen tritt die Schenkelhalsfraktur in der Regel nach einer großen Krafteinwirkung auf. Typisch für undislozierte Frakturen ist die erhaltene oder sich allmählich verschlechternde Gehfähigkeit bzw. die eventuelle Gehunfähigkeit nach wiederholten Stürzen. Stressfrakturen zeigen langsam zunehmende Schmerzen nach längerer oder plötzlicher ungewohnter starker Überanstrengung. An pathologische Frakturen sollte man bei typischer Anamnese (kein Unfall, bekanntes Grundleiden usw.) denken. Nach Möglichkeit sollten Zeitpunkt und Hergang des Unfallgeschehens, Gehfähigkeit, Aktivitäten vor der Verletzung (konnte der Patient außer Haus gehen, welche Hilfsmittel wurden benutzt) dokumentiert werden. Es ist auch von Nutzen die bei der Aufnahme anwesenden Angehörigen zu befragen, da es bei dem mentalen Zustand der greisen Patienten nicht selten vorkommt, dass nur die Fremdanamnese Auskunft über den Unfallhergang sowie über innere Krankheiten und Medikamenteinnahme, die bei der Entscheidung über Anästhesiemethode und Operabilität zu beachten sind, geben kann. Die Vorgeschichte in Bezug auf den Bewegungsapparat und den neurologischen Zustand, die für die Prognose der Rehabilitationsmöglichkeiten von Bedeutung sind, liefert weitere wichtige Informationen. 3.1.2 Inspektion Das Erkennen der dislozierten hüftnahen Femurfraktur ist nicht schwer. Der Patient liegt bewe-

gungslos, ist gehunfähig, die verletzte untere Extremität ist in der Regel außenrotiert und verkürzt, sog. „Leichenbein“-Position (Abb. 74). Frakturen der Trochanterregion oder des Schenkelhalses lassen sich mit der klinischen Untersuchung nicht immer unterscheiden. Die außenrotierte, verkürzte Position des Beines ist für beide Formen charakteristisch. Bei der Schenkelhalsfraktur ist sie in der Regel anfangs etwas geringgradiger ausgeprägt. Die pertrochantären Frakturen sind im allgemeinen schmerzhafter, die lokale Schwellung bzw. – bei nicht frischen Verletzungen – das Erschei-

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b Abb. 74. Beinposition nach dislozierter hüftnaher Femurfraktur. a. Aufsicht von oben; b. Blick von kaudal

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nen von Blutergüssen, Suffusionen sind häufiger. Typisch ist die starke Einschränkung der aktiven Hüftgelenksfunktionen. Besteht keine Außenrotation des Beines, sollte man an einen unverschobenen oder an einen solchen Schenkelhals- oder pertrochantären Bruch denken, bei dem sich ein ventraler Winkel, eine Rekurvation, gebildet hat (das ist auch bei der Reposition der Fraktur wichtig!). Bei Valgusfrakturen ist das Bein nicht verkürzt, ja es kann sogar etwas länger sein! 3.1.3 Palpation Eine wichtige Information kann die Lage des durch Betasten oder Kompression auslösbaren „Punctum maximum“ des Schmerzes sein. Schmerzen in der Trochantergegend sprechen in erster Linie für pertrochantäre Frakturen, Schmerzen in der Leistengegend sind für Schenkelhalsfrakturen typisch. Man darf aber auch nicht die beim betagten Patienten gleichfalls nicht seltenen, nach dem gleichen Mechanismus entstehenden Frakturen des Schambeines vergessen. In diesem Fall ist die Palpation von differentialdiagnostischem Wert, da der Patient in erster Linie über der Symphyse druckempfindlich ist. Ein Verdachtsmoment sind sog. „Stauchungs“Schmerzen bei kleinen Schlägen auf die Ferse. Es kommt auch nicht selten vor, dass die Schmerzen in den Oberschenkel und das Knie ausstrahlen. Das kann den Arzt bei oberflächlicher Untersuchung täuschen und es werden nicht die entsprechenden Röntgenaufnahmen erstellt. Natürlich dürfen auch Untersuchung und Dokumentation von Durchblutung und Innervation der Extremität nicht ausbleiben. Beim greisen Patienten sind die Arterien des Fußes oft nicht palpabel. Selten kommt es bei der starken Einwärtsdrehung auf dem Extensionstisch zu vorübergehenden Schäden des N. peroneus mit konsekutivem Ausbleiben der Dorsalextension des Fußes. In diesem Fall kann der korrekte primäre Status eine große Hilfe sein. 3.1.4 Funktionelle Untersuchung Bewegt man das Bein, so treten in der Hüfte Schmerzen auf. Hebt man das Bein an, so ist der Pa-

Kapitel 3: Diagnostik

tient unfähig, es hoch zu halten, er „lässt es fallen“ (das sollte nur sehr vorsichtig untersucht werden!). Allgemein gilt die Regel, dass zum Ausschluss einer Schenkelhalsfraktur eine Beckenübersichts-Röntgenaufnahme zu erstellen ist, insbesondere wenn ein Patient im Alter von über 40–50 Jahren – bei ungewisser Anamnese – über Schmerzen in Hüfte und Oberschenkel klagt und das gestreckte Bein nicht ohne Schmerzen vom Untersuchungstisch anheben kann (Böhler, 1996)! Patienten mit Garden-I- und -II-Frakturen sind oft noch fähig mit Belastung zu gehen, das betroffene Bein mit gestrecktem Knie, obwohl in der Regel mit Schmerzen, anzuheben. Es ist auch heute noch keine Seltenheit, dass der Patient deutlich später – oft nach Wochen – zur stationären Aufnahme kommt, weil bei der ersten Untersuchung die Fraktur übersehen wurde und er mit der Diagnose „rheumatische Beschwerden“ oder „Lumboischialgie“ behandelt wurde (Perret, 1964; Pathak et al, 1997). So werden das optimale Intervall der Versorgung und die Möglichkeit der weniger belastenden primären Osteosynthese versäumt. Wegen der langen Bettlägerigkeit kann der Patient in einen so schlechten Zustand kommen, dass eine Operation überhaupt nicht mehr möglich ist.

3.2 Röntgenuntersuchung Spezielle bildgebende Verfahren 3.2.1 Konventionelle Röntgenuntersuchungen 3.2.1.1 Typische Röntgenaufnahmen in zwei Ebenen

Bei einer frischen Fraktur sind vor der Notfalloperation in der Regel gut eingestellte a.-p. und axiale Röntgenaufnahmen zur genauen Diagnose und zur Aufstellung des Operationsplanes ausreichend (Böhler, 1963; Williams et al, 1992). Das weitere Schicksal des Patienten hängt in nicht geringem Maße auch von der Qualität dieser Röntgenaufnahmen ab. Für die korrekte Ausführung sind Radiologe und Traumatologe gleichermaßen verantwortlich, deshalb müssen beide die Technik kennen und für die korrekte Ausführung sorgen!

Röntgenuntersuchung – Spezielle bildgebende Verfahren

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Für die a.-p. Aufnahmen wird der Patient auf den Rücken gelagert und die Beine werden parallel zur Körpermittellinie 10–20° einwärts gedreht. In diesem Fall projiziert sich der kleine Trochanter auf die Diaphyse, er bildet den Rand und es stellt sich höchstens seine Spitze dar. Die Außenrotation wäre ein Fehler, da hier die anatomische Position als Valgusstellung erscheint, Pauwels-II-Frakturen den Eindruck von Pauwels-IIIFrakturen erwecken und sich der Trochanter major auf den „verkürzten“ Schenkelhals projiziert. So kann die Fraktur übersehen oder die Bruchform und die Dislokation falsch beurteilt werden (Abb. 75).

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Abb. 75. A.-p. Röntgenaufnahme des proximalen Femurendes in Abhängigkeit von den 4 Rotationseinstellungen des Beines. (Feinfokussierte Aufnahmen eines Präparates) a. Korrekte a.-p. Aufnahme: 10–20° Innenrotation des Beines, der Trochanter minor stellt sich praktisch nicht dar, der Schenkelhals dagegen in voller Länge; b. Noch brauchbare Aufnahme: Neutralstellung des Beines. Der Trochanter minor stellt sich dar, der Schenkelhals ist in dieser Projektion schon verkürzt, die Fraktur lässt sich nicht in jedem Fall gut beurteilen; c. Schlechte Aufnahme: Außenrotation, der Trochanter major projiziert sich auf den Schenkelhals, dieser ist stark verkürzt, das Bild ist kaum auszuwerten; d. Sehr schlechte Aufnahme: Bei totaler Außenrotation projiziert sich der Trochanter major auch schon auf den Schenkelkopf, der Hals ist extrem „in Valgusposition verkürzt“, die Fraktur lässt sich nicht beurteilen, die Aufnahme ist unbrauchbar. Bei solchen Aufnahmen kommt es leicht zur Fehldiagnose, die zu falscher Entscheidung und Behandlung führt

Das Einwärtsdrehen wird wegen der Schmerzen langsam durchgeführt. Es ist zweckmäßig, die gute Position mit einer Rotationsfußstütze oder einem Sandsack zu fixieren. Der Film-FokusAbstand (FF) beträgt 1 m, ein Bucky- oder Lysholm-Raster ist erforderlich. Die Kasette im Format von 24 x 30 cm ist so in Längsrichtung unter die Hüfte zu platzieren, dass ihre Mitte 3 cm kaudal von der Mitte der Geraden zwischen kranial tastbarem Punkt der Symphyse und Spina iliaca anterior superior zu liegen kommt. Diese Stelle entspricht der Mitte des Schenkelkopfes. Auf diesen Punkt sind auch die Röntgenstrahlen zu zentrieren (Abb. 76).

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Kapitel 3: Diagnostik

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Abb. 76. Die Bestimmung der Schenkelkopfmitte bei mittlerer Körpergröße. a. Schemazeichnung; b. im a.-p. Strahlengang und c. am Körper. Bei Innenrotation des Beines von 10–20° wird eine Verbindungslinie zwischen dem Tuberculum pubicum und der Spina iliaca anterior superior gezogen. Von ihrer Mitte wird eine 3 cm lange Senkrechte nach kaudal gerichtet. Der Endpunkt liegt über der Mitte des Schenkelkopfes

Bei der Erstellung der axialen Aufnahmen bleibt die Extremität in derselben Position wie bei den a.-p. Aufnahmen, sie wird nur etwas abduziert. Der Film-Fokus Abstand beträgt wieder 1 m. Die 18 x 24 cm Kasette mit Lysholm-Raster wird lateral, mit leichtem Andrücken der Weichteile über der Crista ilei und mit ihrer Längsseite parallel zur Längsachse des Schenkelhalses so angestellt (mit einem Sandsack abgestützt), dass sich der Schenkelkopf (der bei der a.-p. Aufnahme beschriebene Zentrierungspunkt) auf den Mittelpunkt der Trennlinie zwischen mittlerem und kranialem Kasetten-

drittel projeziert. Die waagerecht gestellte Röntgenröhre wird soweit in Richtung Schenkelhals gedreht, bis der Zentralstrahl mit der Längsachse des Oberschenkels einen nach kaudal offenen Winkel von 40° umschließt und genau auf die Mitte des Schenkelhalses gerichtet ist (Abb. 77). Der Patient hebt das gesunde Bein in der Hüfte gebeugt an und hält es oder legt es auf das Gehäuse des Röntgengerätes. Ist er nicht fähig das Bein anzuheben, so kann die Röhre auch im umgekehrten Verfahren von lateral kranial nach kaudal auf die Kasette zwischen den Schenkeln gerichtet werden.

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Röntgenuntersuchung – Spezielle bildgebende Verfahren

Auf den so erstellten Aufnahmen fehlt aber leicht der Schenkelkopf, weil die Kasette nicht ausreichend hochgeschoben werden kann (Abb. 78). Wird nicht senkrecht auf den Schenkelhals gezielt, so projizieren sich Trochanter major und Fe-

murkopf aufeinander und der Schenkelhals stellt sich nicht oder nur schlecht und verkürzt dar. Genauso unbrauchbar sind axiale Aufnahmen in Außenrotation des Beines (Abb. 79). Nach der Operation sind die konventionellen

Abb. 77. Schemazeichnung für die korrekte Einstellung bei der axialen Röntgenaufnahme. Der korrekte Strahlengang (1) umschließt mit der Femurlängsachse einen Winkel von 30–40°. Er verläuft entsprechend dem CCD-Winkel senkrecht zur Schenkelhalsachse und zur Kassette (2). Es lässt sich leicht eine dreieckige Schablone (3), z.B. aus Styropor, anfertigen, die an der Innenseite des Oberschenkels angelegt das freihändige Zielen – besonders bei beleibten Patienten – erleichtert

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Abb. 78. Typische axiale Aufnahme: Schemazeichnung und feinfokussierte Röntgenaufnahme eines Präparates. a, b. Bei Innenrotation von 10–20° steigt die Schenkelhalsachse der physiologischen Anteversion entsprechend nach ventral an; c, d. Bei etwas stärkerer Innenrotation bilden Längsachse von Schenkelhals und Diaphyse „eine Linie“, sie stellen sich „waagerecht“ dar. Das ist das bei der Operation gewohnte Bild, auf dem auch die Position des Zieldrahtes markiert wurde

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Kapitel 3: Diagnostik

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Abb. 79. Schlecht eingestellte axiale Aufnahme: Schemazeichnung und feinfokussierte Röntgenaufnahme eines Präparates. a, b. Es wurde nicht senkrecht auf den Schenkelhals gezielt, der Trochanter major projiziert sich auf den Schenkelkopf; c, d. Bei Außenrotation erinnert das Bild an a.-p. Aufnahmen. Verlauf der Frakturlinie und Osteosynthese können weniger gut in zwei Ebenen beurteilt werden

Röntgenaufnahmen in zwei Ebenen unerlässlich, um Reposition und Osteosynthese beurteilen zu können. Aber auch bei der Nachuntersuchung kann man nur mit ihrem Vergleich ein reales Gutachten erstellen. In unserer eigenen Praxis kontrollieren wir die Patienten regelmäßig nach Beginn der Belastung (vor ihrer Entlassung). Danach bestellen wir sie zu bestimmten Terminen (4 Monate, 1, 3 und 5 Jahre nach dem Unfallereignis) zur Nachuntersuchung ein. Bei Beschwerden ist die klinische und radiologische Untersuchung auch außer der Reihe erforderlich. Das Abschlussbild der Operation erfolgt in der Regel noch in Anästhesie. Der typischen Einstellung steht also nichts im Wege. Auch die Kontrollaufnahmen müssen in derselben Position wie die primären aufgenommen werden. Das dazu notwendige Einwärtsdrehen ist vorsichtig durchzuführen, um Schmerzen zu vermeiden. Es empfiehlt sich, das Bein vorübergehend auf einer Rotationsschiene ruhigzustellen. Ein Vergleich der Durchblutungsverhältnisse anhand der zu verschiedenen Zeitpunkten erstellten Röntgenaufnahmen kann problematisch sein. Einerseits ist es schwierig, stets die gleiche Film-

schwärzung (Nuancen) zu erreichen. Andererseits können Abweichungen bei der Einstellung, der Filmqualität oder der Exposition, Änderungen des Zustandes des Patienten (Gewichtzunahme), der Knochendichte (Osteoporose) oder gluteale Muskelatrophie zu Problemen bei der Beurteilung führen. 3.2.1.2 Ergänzende konventionelle Röntgenaufnahmen

Bei dislozierten Frakturen ist die Diagnose an Hand von guten typischen Aufnahmen eindeutig. Ist die Diagnose bei unverschobenen Brüchen zweifelhaft, so empfehlen sich weitere – in Innen- und Außenrotation erstellte – Röntgenaufnahmen. Es kann hilfreich sein, wenn auch von der Hüfte der Gegenseite Aufnahmen in zwei Ebenen erstellt werden, möglichst in ähnlicher Einstellung. Diese können auch bei Coxa vara oder valga zur Klärung des Dislokationsgrades bzw. zur Beurteilung der Reposition von Bedeutung sein. Mit einem Kasettenformat von 15 x 40 cm können auch gleichzeitige a.-p. Vergleichsbilder beider Hüften aufgenommen werden. Die konventionelle

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Röntgenuntersuchung – Spezielle bildgebende Verfahren

Beckenübersichtsaufnahme eignet sich für diesen Zweck nicht, denn wenn sie richtig eingestellt ist, dann stellen sich die Hüftgelenke nur am unteren Rande des Bildes und unvollständig dar. Besser ist dagegen eine „tief“ eingestellte Beckenübersichtsaufnahme. Manchmal können zur Klärung der Diagnose auch vergrößerte Aufnahmen von Nutzen sein. Zur genauen Strukturanalyse lassen sich auch sog. feinfokussierte Aufnahmen auf einem feinkörnigen Film mit spezieller Verstärkungsfolie erstellen. Schwierigkeiten kann in erster Linie die Diagnose der überhaupt nicht verschobenen Frakturen bereiten (Pathak et al, 1997). Bei diesen kann medial die Knickung der Shenton-Ménard-Linie oder die gestreckte bzw. gebrochene S-Form der lateralen (dorsalen) Kontur der KopfHals-Grenze auf den Bruch hinweisen (s. Abb. 73a und Abb. 179) (Pannike, 1996). Verdachtsmomente können, z.B. bei einigen Formen der Ermüdungsbrüche, eine kleine Fältelung der ventralen Kortikalis, eine Konturunterbrechung oder eine geringe Achsenabweichung sein. Auf guten Strukturbildern ist vielleicht die feine Unterbrechung des Trabekelverlaufes zu sehen. Probleme kann sowohl auf den a.-p. als auch auf den axialen Aufnahmen die Arthrose bereiten, wenn der begleitende Osteophytenkragen falsch – irrtümlich als positiver Befund – bewertet wird (s. Abb. 98). Bei weiteren Unsicherheiten müssen spezielle bildgebende Verfahren in Anspruch genommen werden. Es ist eine Grundregel, dass bei Verdacht auf eine Fraktur die Diagnose möglichst beim ersten Krankenhausaufenthalt geklärt werden muss! Vor der Notfalloperation frischer, dislozierter Frakturen reichen typische Aufnahmen in zwei Ebenen. Durchblutungsuntersuchungen oder andere bildgebende Verfahren ändern in diesem Fall nichts an den notwendigen Maßnahmen, also sollte man sie auch nicht fordern! Funktionelle Bilder (in Ab/Adduktion, Innen- und Außenrotation) sind in erster Linie zur Aufstellung des Operationsplanes bei Femurkopfnekrose (Flexions-, Extensions-, Valgisierungs-, Varisierungs-, Rotations-Osteotomie) wünschenswert.

3.2.2 Spezielle bildgebende Verfahren 3.2.2.1 Konventionelle Tomographie

Die Methode der konventionellen Schichtaufnahmen war eine bedeutende Methode der klassischen Röntgendiagnostik. Schichtaufnahmen wurden erstellt, um vermutete Abweichungen, die sich auf den Summationsaufnahmen nur schlecht oder gar nicht darstellten, nachzuweisen und genau zu lokalisieren. Eine besonders feine Bildgebung wurde durch die mit dünnen Schichten, meist mit Verwaschung (rund, oval, spiralförmig) arbeitenden Geräte möglich. Diese Technik hat im Zeitalter der modernen CT-Geräte ihre Bedeutung verloren. Wo dieses einfache Verfahren aber noch zur Verfügung steht, leistet es bei der Beurteilung der verzögerten Frakturheilung bzw. Pseudarthrose gute Dienste. Es ist ähnlich zuverlässig aber nicht so invasiv wie die Szintigraphie und SPECT. 3.2.2.2 MRT (Kernspintomographie)

Das Phänomen der kernmagnetischen Resonanz wurde von Bloch (1946) und Purcell (1946) beschrieben. Bis Ende der Siebzigerjahre, Anfang der Achtzigerjahre wurde es nur in der Hochfrequenzspektroskopie, für chemische Strukturanalysen genutzt. Inspiriert durch den Erfolg der FourierTransformation bei der Einführung der Computertomographie entwickelten Lauterburg und andere die anfangs „Zeugmatographie“ genannte MR-Bildgebung. Voraussetzung sind Atomkerne mit einem Drehimpuls, einem Spin und einem magnetischen Dipolmoment. Das sind alle Atomkerne mit ungerader Protonenzahl. In biologischen Geweben ist das häufigste Atom der Wasserstoff. Der Atomkern mit nur einem Proton eignet sich wegen seines hohen Dipolmomentes ideal für die Bildgebung. Grundlage des Verfahrens ist, dass sich diese Atome in einem starken Magnetfeld mit fast gleicher Wahrscheinlichkeit parallel oder antiparallel zur Feldstärke ausrichten und dort präzedieren, d.h. Kreiselbewegungen um die Richtung des äußeren Magnetfeldes vollführen. Diese thermodynamische Gleichgewichtsverteilung kann durch einen hochfrequenten Anregungsimpuls dann merklich gestört werden, wenn

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seine Frequenz genau mit der Präzessionsfrequenz der präzedierenden Protonen übereinstimmt. Der Atomkern gerät in einen höheren Energiezustand. Nach der Störung kehrt das System in den ursprünglichen Gleichgewichtszustand zurück, wobei ein schwaches elektromagnetisches Signal ausgestrahlt wird. Das zeitliche Abklingen des Signales wird quantitativ erfasst. Die Zeit, die das System benötigt, um die vorher bestehende Gleichgewichtsverteilung wiederherzustellen, bezeichnet man als longitudinale oder Spin-Lattice-Relaxationszeit T1. Es bestehen aber auch Wechselwirkungen innerhalb des Kernspinsystems, während des Anregungsimpulses kommen die Präzessionsbewegungen in die gleiche Phase. Nach dem Impuls stellt sich gleichfalls der vorherige Zustand wieder her (Phasenverlust). Diese Zeitkonstante bezeichnet man als transversale oder Spin-Spin-Relaxationszeit T2. Die T2 Relaxation wird von der Interferenz des Protonensignals determiniert. Um die erfassten Signale lokalisieren zu können, wird das untersuchte Objekt in Schnitte geteilt, die nacheinander zur Kernspinresonanz angeregt werden. Die ermittelten ortsgebundenen Protonensignale werden computertechnisch analysiert und mit komplizierten mathematischen Berechnungen (FourierTransformation) zu einem Bild verarbeitet. Zur Erzeugung des magnetischen Feldes können permanente oder Dauermagneten (Hufeisen- oder Stabmagneten) eingesetzt werden. Sie sind sehr schwer und ihre magnetische Feldstärke ist limitiert. Dabei sind sie aber relativ billig und es können Hufeisenmagneten mit großer Öffnung oder offene Stabmagneten konstruiert werden. Sie haben den Vorteil, dass man mit dem Patienten während der Untersuchung leicht Kontakt halten kann, die Video-Überwachung besser möglich ist, ja auch invasive Eingriffe möglich sind und eine geringere Gefahr von klaustrophobischen Reaktionen besteht. Zur Untersuchung der Extremitäten, z.B. in der Orthopädie und der Sportmedizin, ist die Anwendung von „dedizierten“ Magneten sehr einfach. In ihrer Öffnung hat nur eine Extremität Platz. Bei den Elektromagneten unterscheidet man zwei Typen: resistive (Widerstandsgeräte) und superkonduktive (supraleitende). Der Nachteil der Widerstandsgeräte besteht darin, dass ein Großteil der eingeführten elektrischen Leistung

Kapitel 3: Diagnostik

durch den elektrischen Widerstand der Spule und ferromagnetische Verluste des Magnetkernes in Wärme umgewandelt wird. Eine neuere Generation der Geräte benutzt deshalb zur Erzeugung des magnetischen Feldes bei tiefen Temperaturen (4 K) gekühlte, supraleitende Spulen. In diesen Geräten beträgt die maximale Feldstärke für humanmedizinische Untersuchungen 2 Tesla, das Zehnfache der Feldstärke von sog. Widerstandsgeräten. In letzter Zeit werden Geräte mit einer noch größeren Feldstärke mit der BOLD-Technik (Blood Oxigen Level Dependgent, 3 Tesla) zu funktionellen Untersuchungen des Gehirns eingesetzt. Für experimentelle Zwecke wurden zur Untersuchung von Präparaten auch Geräte mit Feldstärken von 6–9 Tesla bei einer Öffnung von einigen Zoll benutzt. Eine Kernspintomographie kann bei Patienten mit Implantaten aus ferromagnetischen Metallen (z.B. aus mehreren rostfreien Stahlsorten) nicht erstellt werden, da es durch ein starkes magnetisches Kraftfeld zur Erhitzung und Dislokation kommen kann. Des weiteren beeinflussen sie deutlich

Abb. 80. Artefakte im MRT. 11-jähriges Mädchen. Die Luxationsfraktur des Schenkelhalses links wurde mit einer Osteosynthese versorgt. 8 Monate nach dem Unfallereignis wurde wegen Femurkopfnekrose und Deformität eine Chiari-Osteotomie mit Kirschner-Drähten vorgenommen. Auch nach Entfernung der KirschnerDrähte wirken sich ihre im Azetabulum zurückgebliebenen Partikelchen (Pfeil) sehr störend auf die Beurteilung der MRT aus (s. Abb. 218)

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die Feldstärkenverteilung des äußeren Magnetfeldes und verzerren so das Tomogramm. Auch nach ihrer Entfernung können zurückgebliebene mikroskopische ferromagnetische Metallteilchen noch ausgedehnte Artefakte verursachen und so die Bewertung ihrer Umgebung unmöglich machen (Abb. 80). Nicht ferromagnetische Metalle (wie Gold, Silber, Amalgam, Titan) stellen sich nur als lokale Metall-Artefakte dar. Bei Patienten, denen ein Herzschrittmacher (oder ein anderes elektronisches Gerät) implantiert wurde, ist die Kernspintomographie auch nicht gestattet. Beim Herzschrittmacher können nicht nur Schäden am Gerät auftreten, die in der rechten Kammer verankerte Metallelektrode kann auch als Antenne der Radiowellen dienen. Ist sie als Schlinge zurückgebogen, so kann in ihr Strom induziert werden. Patienten, deren Extremität in einer speziellen Position ruhiggestellt ist, können nur mit entsprechend geöffneten oder offenen Magneten untersucht werden. Gipsverbände oder Kunststoffschienen stören die MRT nicht. Eine leichte Sedierung bei Patienten mit bekannter Klaustrophobie verhindert den Anfall. Die MRT stellt den Knochen selbst nicht dar, da er nicht genug Wasserstoff enthält. Sie ist aber eine ausgezeichnete Methode zur Darstellung des Knochenmarks: das rote Knochenmark mit höherem Wassergehalt gibt bei T1-gewichteten Tomogrammen mittlere („dunkle“), bei T2-gewichteten starke („helle“) Signale, das gelbe Knochenmark gibt bei T1-gewichteten Tomogrammen starke („helle“), bei T2-gewichteten schwache („dunkle“) Signale. Ist das Untersuchungsziel die Darstellung von Prozessen im Knochenmark (z.B. traumatisches Ödem, Suffusion, Ödem bei Entzündungen, Veränderungen mit Ablagerung ödematöser Zellen – „Replacement“), so ist es von Vorteil Sequenzen zu benutzen, die die

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Abb. 81. MRT zum Nachweis einer unverschobenen Fraktur. Die 67-jährige Patientin war gestürzt und hatte sich die rechte Hüfte gestoßen; a. Auf der nativen a.-p. Röntgenaufnahme finden sich keine Hinweise auf eine Fraktur; b. Auf der T1-betonten MRT-Aufnahme lässt sich dagegen ein kontrastarmer Streifen – Ödem einer unverschobenen pertrochantären Fraktur – (Pfeil) nachweisen (Aufnahme von Dr. Kinga Karlinger)

starken Signale des gelben Knochenmarkes unterdrücken (Fettsuppression), wodurch die starken Signale des Wassers zur Geltung kommen. T1-gewichtete Tomogramme sind beim Nachweis der anatomischen Einzelheiten, T2-gewichtete Tomogramme beim Nachweis von pathologischen Prozessen vorteilhafter. Die MRT ist das Verfahren der Wahl zum frühestmöglichen und am wenigsten invasiven Nachweis von frischen, nicht dislozierten Schenkelhalsfrakturen (Poulsen et al, 1996; Sernbo et al, 1997b; Pandey et al, 1998). Auf T1-betonten, coronaren Schnitten stellt sich schon in den ersten 24 Stunden nach dem Unfallereignis in der Frakturlinie und ihrer unmittelbaren Umgebung ein kontrastarmer Streifen dar. Bei der T2-Betonung kann man ein starkes Signal detektieren (Abb. 81). In Ungarn wird derzeit die MRT im Hüftbereich – da sie für die Notfalluntersuchung nur beschränkt zur Verfügung steht – in erster Linie zum frühen Nachweis von Schenkelkopfnekrosen nach Schenkelhalsfraktur bei jüngeren Patienten – bzw. zum Nachweis von nicht traumatischen avaskulären Nekrosen – eingesetzt. Es stellen sich Knochenmarködem, Stase und die definitive Nekrose dar. Bei der Untersuchung der avaskulären Nekrosen kann man durch den Nachweis der Kontrastmittelhäufung prognostische Schlussfolgerungen in Bezug auf die den Verlauf bestimmende Vitalität des Knochens ziehen. Erfolgt bei einem jüngeren Patienten (in unserer Praxis unter 50 Jahren) die Osteosynthese der Schenkelhalsfraktur mit kanülierten Schrauben aus Titan, so ist der frühe Nachweis einer Nekrose mittels MRT möglich und damit die rechtzeitige Ausführung einer Rekonstruktionsoperation (Herddekompression, Osteotomie, gefäßgestielte Kno-

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Abb. 82. Frühe MRT nach Osteosynthese einer Schenkelhalsfraktur. Der 31-jährige Patient wurde bei einem Verkehrsunfall verletzt. Sein Zustand wurde als schwerwiegend beurteilt, deshalb wurde er mit dem Rettungshubschrauber in unser Institut gebracht; a, b. Es wurden eine linksseitige Schenkelhalsfraktur Typ Garden-IV (und eine unverschobene Azetabulumfraktur) diagnostiziert; c, d. Innerhalb von 4 Stunden erfolgte die Osteosynthese: korrekte Reposition, kanülierte Titan-Schrauben; e. Drei Wochen später stellt sich auf den T1-betonten bzw. den Kontrastmittel-MRT-Aufnahmen eine gute Kopfdurchblutung dar. Der Patient lag nicht ganz symmetrisch, deshalb kommt die praktisch übereinstimmende Kontrastmittelhäufung im intakten und verletzten Kopf nur auf den nebeneinander liegenden Schnitten gut zur Darstellung. Die Titan-Schrauben stören wenig; f, g. 4,5 Jahre später ist der Patient beschwerdefrei, die Schenkelkopfkontur ist intakt. Die sich ventral der Schrauben darstellenden Zysten weisen jedoch auf die einstigen Durchblutungsstörungen hin

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b Abb. 83. Transitorische Ischämie der Hüfte auf MRT-Aufnahmen. a. Der 55-jährige Patient wurde nach der ersten MRT wegen wiederholter Schmerzen in der rechten Hüfte mit der Diagnose Nekrose zur Begutachtung eingewiesen. Aufgrund der diffusen Ausdehnung der Durchblutungsstörung diagnostizierten wir eine transitorische Ischämie; b. Nach konservativer Behandlung wurde die MRT 8 Monate später wiederholt. Es stellt sich ein seitengleicher Status dar. Der Patient war beschwerdefrei

chentransplantation), mit der sich die frühe Prothesenimplantation vermeiden lässt. Die native MRT informiert in den ersten zwei Wochen nach der primären Osteosynthese noch nicht über die Ausdehnung der Nekrose. Von der dritten Woche an weist die MRT nach Kontrastmittelgabe (Gadolinium) die Schädigung der Schenkelkopfdurchblutung nichtinvasiv und der DSA gleichwertig nach. Die Kontrastintensität des Femurkopfes bleibt hin-

ter der des distalen Femurfragmentes zurück, während bei erhaltener Durchblutung die Kontrastmittelhäufung im Kopf-Halsbereich und in der Diaphyse übereinstimmt (Abb. 82). Die MRT ist eines der spezifischsten bildgebenden Verfahren. Trotzdem gibt es auch im Hüftbereich krankhafte Veränderungen, wie die transitorische Ischämie, transitorische Osteoporose, die differentialdiagnostische Probleme

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aufwerfen. Mit Verbreitung der MRT-Geräte kommen auch in Ungarn immer mehr Fälle zur Beobachtung, bei denen das wegen anhaltender Hüftgelenksschmerzen erstellte MR-Tomogramm Durchblutungsstörungen des proximalen Femurendes nachweist. Charakteristisch ist ein diffuses Ödem, das sich nach konservativer Therapie auf den Kontrollbildern nicht mehr oder nur schwach darstellt (Abb. 83). 3.2.2.3. Szintigraphie

Die intravenöse Applikation von Radiopharmaka ist in Ungarn noch immer leichter ausführbar als die Kernspintomographie. Frische, nicht dislozierte Schenkelhalsbrüche und eventuell Stressfrakturen lassen sich aber erst etwas später und weniger spezifisch nachweisen. Zur Untersuchung des Knochensystems sind mit Technecium (99 mTc) markierte Phosphatverbindungen gebräuchlich. Sie haben den Vorteil, dass sie bei schneller Blutclearence aber geringer Hintergrund- und Nierenaktivität eine funktionelle, dynamische Darstellung geben. Sie emittieren nur Gammastrahlen mit einer physikalischen Halbwertszeit von 6 Stunden, also unter günstigen strahlenhygienischen Bedingungen. 72 Stunden nach der Verletzung stellt sich in der Bruchlinie und ihrer Umgebung eine breite, streifenförmige Aktivitätserhöhung dar (Pretter et al, 1977; Brill, 1983; Matin, 1983; Williams et al, 1992; Holder, 1993) (Abb. 84). Falsch negative Befunde können bei zur Verletzungszeit bestehender Schenkelkopfnekrose, falsch positive bei lokaler Entzündung erhoben werden. So kann z.B. ein Szintigramm wegen Bursitisbeschwerden den Eindruck einer Fraktur des Trochanter major erwecken. Aufgrund der Organisationsschwierigkeiten (Sicherstellung frischer Isotope!), der zeitlichen Grenzen und ihrer geringen Spezifität hat sich die Szintigraphie für Untersuchungen der Durchblutung nach frischer Schenkelhalsfraktur nicht durchgesetzt, obwohl sich mehrere klinische Publikationen mit dieser Möglichkeit befasst haben (Bauer et al, 1980; Strömqvist et al, 1984a; Strömqvist et al, 1984b; Strömqvist et al, 1984c; Holmberg et al, 1985). Auch wir haben sie in unserer eigenen Praxis in rund 100 Fällen durchgeführt.

Kapitel 3: Diagnostik

Die konventionelle Szintigraphie ist aber in Bezug auf den hüftnahen Femur noch von weiterer Bedeutung. Wo eine Kernspintomographie nicht möglich ist, eignet sich die Szintigraphie zum Nachweis latenter Entzündungen oder der Lockerung von Nägeln, Schrauben, Metallprothesen früherer Operationen, und zur Nachverfolgung der Progression bei aseptischer Nekrose bzw. der Ergebnisse nach Revaskularisationsoperationen (Strömqvist et al, 1983a; Strömqvist et al, 1983b; Strömqvist et al, 1987). 3.2.2.4 SPECT (Single-Photon-Emissions-Computertomographie)

Diese Methode gehört gleichfalls zum Spektrum der nuklearmedizinischen Diagnostik. Die benutzten Radiopharmaka entsprechen denen bei konventionell detektierenden Verfahren. Sie sind mit gammastrahlenden Isotopen markiert. Bei der EmissionsComputertomographie wird die Verteilung der Radiopharmaka im Organismus mit Hilfe von dreidimensionalen Schichtaufnahmen untersucht. Die Digitaltechnik ermöglicht dabei – analog zur CT– eine dreidimensionale Betrachtung von rekonstruierten Bildern. Dies ist eine große Hilfe zur genauen anatomischen Lokalisation. Mit der SPECT wird durch Messen der ausgestrahlten Energie die Anhäufung der Isotope und damit der Metabolismus der markierten Substanzen detektiert. Die Daten werden dann computergestützt digitalisiert und in Schichten aufgelöst. Bei der Untersuchung wird die Strahlung des Radiopharmakons von einer um den Patienten rotierenden Szintillationskamera registriert und gemessen. Entlang der Längsachse des Patienten wird ein Ganzkörpermuster aufgenommen und graphisch dargestellt. Der Vorteil der SPECT gegenüber konventionellen Detektorverfahren liegt in der besseren räumlichen Auflösung und Lokalisation, sowie in einer besseren Differenzierung der strahlenden Isotope vom Hintergrund, d.h. in einem besseren Kontrast. Ähnlich zu den konventionellen planaren Szintigraphien kann mit der SPECT-Methode bei frischen, nicht dislozierten Schenkelhalsfrakturen 72 Stunden nach dem Unfallereignis ein Befund er-

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Abb. 84. Szintigraphie bei der Diagnostik okkulter Schenkelhalsfrakturen. Die 60-jährige Patientin war gestürzt und hatte sich die linke Hüfte verletzt. Die Patientin blieb gehfähig, auf den nativen Röntgenaufnahmen stellte sich keine Fraktur dar. Wegen der anhaltenden Schmerzen wurde zwei Wochen nach dem Unfallereignis eine 99 mTc Szintigraphie erstellt und links die basale Schenkelhalsfraktur nachgewiesen; a. Schon auf der Ganzkörperaufnahme ist die Isotopanreicherung gut dargestellt; b. Noch besser zeigt sie sich auf den vergrößerten Bildern des Beckens in a.-p. und p.-a. Ansicht bzw. während der Spätphase (Aufnahmen von Dr. Zsuzsa Kopcsányi)

stellt werden, jedoch mit besserer Auflösung. Derzeit benutzen wir das Verfahren – wie auch die Kernspintomographie – zum Nachweis der Schenkelkopfnekrose. Es hat den Vorteil, dass ein Befund auch dann erhoben werden kann, wenn die Osteosynthese mit einem rostfreien Implantat vorgenommen wurde (Greer et al, 1983; Haerten und Hernandez, 1984; Gates, 1986) (Abb. 85). 3.2.2.5 Ossovenographie

Mit der Technik der konventionellen Durchblutungsuntersuchung des Schenkelkopfes, der Ossovenographie und ihrer heutigen Bedeutung befassen wir uns in einem gesonderten Abschnitt (3.3.). 3.2.2.6 DSA (Digitale Substraktions-Angiographie)

Das Prinzip der DSA-Technik besteht darin, dass ein computergesteuerter Röntgengenerator eine gepulste Röntgenstrahlung erzeugt und „pro Puls“ eine Aufnahme erstellt und aufgearbeitet wird. So können Serienbilder hergestellt werden. Zuerst

Abb. 85. Klinische Anwendung der SPECT. Bei dem Patienten, dessen Aufnahmen schon in Abb. 82. gezeigt waren, stellt sich bei der Untersuchung nach 2 Monaten eine gute Femurkopfdurchblutung dar. Die Metallschrauben stören die Aufnahme nicht

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Abb. 86. Klinische Anwendung der Dynamischen Substraktions- (DS) Ossovenographie I. 74-jährige Frau; a, b. Garden-IV-Schenkelhalsfraktur links; c, d. 8 Stunden nach dem Unfallereignis wurde die Osteosynthese vorgenommen; e. 4,5 Monate später erfolgte die Untersuchung wegen ausgeprägter Schenkelhalsresorption, Zusammengleiten, Varuskippung und unsicherer Beschwerden (Durchblutungsstörung? Irritation durch die Schraubenenden?); f. Auf der DS-Ossovenographie stellt sich eindeutig die erhaltene venöse Ableitung über die V. capitis femoris und V. circumflexa dar (positiver Befund) (Pfeil); g. Auf der gleichzeitigen konventionellen Aufnahme ist das praktisch nicht zu sehen. Es wurde ein Schraubenwechsel vorgenommen; h. Ein Jahr später war die Kopfkontur normal. Die Fraktur war konsolidiert. Die Patientin war beschwerdefrei

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Abb. 87. Klinische Anwendung der Dynamischen Substraktions-(DS)-Ossovenographie II. 59-jährige Patientin; a, b. Garden-IV-Schenkelhalsfraktur links; c, d. 10 Stunden nach dem Unfallereignis wurde die kanülierte Verschraubung vorgenommen. Unzureichende Reposition (Varus und Rekurvation) sowie instabile Osteosynthese (Schrauben entfernt vom Adam-Bogen, kranial und dorsal); e, f. Nach der Mobilisierung trat eine frühe Redislokation auf; g, h. Da die Patientin relativ jung war, wurde zur Entscheidungsfindung Reosteosynthese oder Prothese eine DS-Ossovenographie erstellt: deutliche Stauung im Kopf ohne Ableitung (negativer Befund). Es wurde eine Totalendoprothese eingesetzt

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wird eine Nativ-Aufnahme mit digitaler Technik erstellt und als Maske gespeichert. Dann wird dem Patienten Kontrastmittel – in diesem Fall in den Schenkelkopf – injiziert. Die Füllungsbilder werden in den Computer eingelesen und auf die invertierte Maske projiziert, d. h. sie wird subtrahiert (positives und negatives Bild löschen sich gegenseitig aus). So entsteht ein kontrastarmes Substraktionsbild, auf dem sich praktisch nur die Gefäße darstellen. Mit einem aus der Computertomographie bekannten Fensterverstärker wird es verfälschungsfrei hoch verstärkt. Da sich mit dieser Methode schon Kontrastunterschiede von nur 1% unterscheiden lassen, reicht eine geringere Kontrastmittelgabe aus. Die DSA ist bei der Ossovenographie des Schenkelkopfes besonders vorteilhaft, da sie beim Nachweis der mit konventionellen Methoden kaum darstellbaren Gefäße eine größere Spezifität des positiven oder negativen Befundes erbringt und damit die Indikation zur Operation mit größerer Sicherheit erstellt werden kann (Abb. 86 und 87). Ein weiterer großer Vorteil der DSA-Technik besteht darin, dass sich mit ihr Videoaufnahmen erstellen lassen. Die Durchblutung kann also in der Bewegung, in ihrer Dynamik untersucht werden. Nach mehrfachem Abspielen können von den wichtigsten Phasen auch Aufnahmen gefertigt werden. Mit der DSA-Technik wäre auch eine Arteriographie möglich. Dieses Verfahren ist aber unseres Erachtens – aus theoretischen und praktischen Gründen – zur Untersuchung der Schenkelkopfdurchblutung wenig geeignet. Es hat sich in Ungarn auch nicht verbreitet. Einerseits halten wir für die Duchblutungsstörungen nach Schenkelhalsfraktur in erster Linie die Behinderung des venösen Abflusses für verantwortlich. Die Arterien sind weniger verletzlich und so ist es nicht sicher, dass das arterielle Bild mit der Schwere der Durchblutungsstörung wirklich korreliert. Andererseits stellt sich wegen der zahlreichen gelenknahen Anastomosen selbst bei selektiver Arteriographie ein so kompliziertes Netz dar, dass sich die richtige Bewertung äußerst schwierig gestaltet. Nicht zuletzt gebietet auch das erhöhte Risiko des Verfahrens Zurückhaltung. Bei der Untersuchung größerer Gebiete oder längerer Abschnitte – bei denen wegen der Aus-

Kapitel 3: Diagnostik

scheidung eine mehrmalige Gabe von Kontrastmittel erforderlich wäre – ist die DS-Arteriographie mit der Seldinger-Technik zweckmäßig. Diese benutzen wir z.B. dann, wenn bei Schenkelkopfnekrose die Implantation eines gefäßgestielten Knochenspans aus der Crista ilei geplant ist und wir uns zuvor über den Verlauf und das Kaliber der für den Gefäßstiel vorgesehenen Arteria circumflexa ilei profunda informieren wollen (Salacz et al, 1993; Hankiss et al, 1997). Bei pathologischen (metastatischen) hüftnahen Femurfrakturen wurde in unserer Praxis mehrmals ein radiologisches Interventionsverfahren vorgenommen. Wir waren bemüht, mit der selektiven DS-Arteriographie und Embolisation 24 Stunden vor Resektion und Arthroplastik bzw. Osteosynthese die Blutversorgung des hüftnahen Tumors und damit den intraoperativen Blutverlust zu reduzieren (Baktai et al, 1998). 3.2.2.7 Sonographie

Die Ultraschalluntersuchung spielt bei der Diagnostik frischer Schenkelhalsfrakturen keine Rolle. Sie eignet sich jedoch zum Nachweis von intraartikulären Flüssigkeitsansammlungen – schon 2 ml Hämarthros stellen sich dar (Poulsen et al, 1996). Das kann besonders bei Frakturen vom Typ Garden-I und -II oder bei Schenkelhalsfrakturen im jugendlichen Alter von Bedeutung sein, wenn keine Möglichkeit zur frühen Operation besteht und somit die Punktion des Hämarthros indiziert ist (Wingstrand et al, 1986). Das kostengünstige, nichtinvasive Verfahren ist dagegen bei der Diagnose gewisser Frühkomplikationen unentbehrlich. Wundhämatome lassen sich hinsichtlich Lokalisation und Ausdehnung genau erfassen. Im Zweifelsfall ist auch eine sog. dynamische Nachverfolgung möglich, da die Untersuchung unbegrenzt wiederholt werden kann. Die Bewertung der Bilder ist nicht immer einfach, da sich das Hämatom unter der Faszie – sowohl kaudal- als auch dorsalwärts – weit ausdehnen kann. Tiefe Venenthrombosen, die nach hüftnahen Eingriffen klinisch oft symptomfrei verlaufen, sind mit der Farbdoppler-Sonographie leicht und zuverlässig zu diagnostizieren und zu kontrollieren.

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Röntgenuntersuchung – Spezielle bildgebende Verfahren

3.2.2.8 CT (Computertomographie)

Heutzutage hat die Computertomographie die konventionelle Tomographie praktisch ganz verdrängt. Die modernen schnellen Spiral- und Multislice-CTGeräte erstellen ausgezeichnete Strukturbilder. Es besteht auch die Möglichkeit der multiplanaren oder 3D-Darstellung. Für besondere Fragestellungen sind auch farbkodierte 3D- oder volumetrische Darstellungen des digitalen Datenblockes in beliebigen Ebenen möglich. So stellen sich auch unverschobene Frakturen unabhängig von der Frakturebene gut dar. Durch die Schnelligkeit des Verfahrens wird es in naher Zukunft auf dem ganzen Gebiet der klassischen Röntgendiagnostik vorherrschend werden. Natürlich muss der primäre Befund zielgerichtet erstellt werden. Bei der feinen CT-Darstellung wirken alle Metallimplantate, auch die aus Titan, sehr störend und auch die Software, die für die Elimination dieser Störungen entwickelt wurde, hat die in sie gesetzten Hoffnungen noch nicht voll und ganz erfüllt. In gewissen Stadien der Schenkelkopfnekrose hat die Computertomographie eine besondere Bedeutung. Auf den CT-Aufnahmen lässt sich der Winkel des nekrotischen Kreissektors im a.-p. und im axialen Strahlengang bestimmen. Die Summe

der beiden Winkel ergibt den Nekrosewinkel. Von seiner Größe machen mehrere Autoren die Wahl ihres Operationsplanes abhängig: Überschreitet die Winkelsumme der Nekrose im a.-p. und axialen Strahlengang 200° nicht, so lohnt sich die Osteotomie und die spätere Revaskularisationsoperation. Ist die Winkelsumme größer, so ist die Implantation einer Prothese indiziert (Salacz et al, 1993). 3.2.2.9 DLR (Digitale Lumineszenzradiographie)

Bei der digitalen Lumineszenzradiographie werden mit digitaler Technik Aufnahmen mit zu den konventionellen Aufnahmen analoger Exposition erstellt. Ihre Bildparameter können jedoch nachverarbeitet werden. So lassen sich Expositionsfehler ausschalten und auch separate Weichteilaufnahmen werden überflüssig. Bei feinen Fissuren kann eine Umkehrung der „Bildfarben“ (schwarzer Knochen, weiße Weichteile) von großer Hilfe sein. Eine weitere Möglichkeit ist die Erstellung kantenbetonter Bilder (Fink et al, 1996; Hofstetter und Voegeli, 1997). Dieses Verfahren ist in Ungarn noch weitgehend ungebräuchlich, wegen seiner Aussichten für die Zukunft jedoch erwähnenswert.

Abb. 88. Laser-Doppler-Flowmetrie. Der Sensor wird im Tierexperiment durch das Azetabulum ins Gelenk (1.), während der Operation vom Trochanter major (2.) her unter die subchondrale Zone des Schenkelkopfes geschoben

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Kapitel 3: Diagnostik

3.2.2.10 LDF (Laser-Doppler-Flowmetrie)

Die Lasermessung der Strömungsgeschwindigkeit nach dem Doppler-Prinzip ermöglicht die genaue Messung der Durchblutung eines Gewebes von 6 mm3 Volumen. Das Ausgangssignal ist eine Funktion von Zahl und Geschwindigkeit der das Volumen durchfließenden Erythrozyten. Von den gut durchbluteten Stellen lässt sich ein stärkeres, von den Geweben mit schlechter Kapillardurchblutung

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ein schwächeres Signal, d.h. eine geringere Spannung (gemessen in mV), ableiten. Mit diesem Verfahren kann die Durchblutung der subchondralen Knochensubstanz mit einem Sensor gemessen werden, d. h. man kann auf die Vitalität des Schenkelkopfes schließen. Der Sensor wird – während der Operation – vom Trochanter her intraosseal in den Kopf oder – unter Versuchsbedingungen – in das Gelenk geschoben. So kann auch durch den hyalinen Knorpel in der Belastungsfläche des Schenkel-

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Abb. 89. Die RSA-Technik (Selvik, 1989). a. Kalibrationstisch, markiert sind die Stellen für die Röntgenfilme bzw. die Kontrollpunkte; b. Präzisionstisch nach Hasselblad und Digitalisierung. Als klinisches Beispiel ist; c. eine mit Schrauben fixierte und d. nach einem Monat redislozierte Schenkelhalsfraktur dargestellt. Der durch die identischen Tantalkugeln bestimmte Schenkelkopf (als rigider Körper) hat sich nicht nur nach Varus verschoben sondern auch um fast 80° gedreht. Das Beispiel stammt aus der Originalmitteilung. Heute werden mit der Methode viel feinere Bewegungen registriert: Lockerung von Prothesen, Migration von Implantaten

Untersuchung der Femurkopfdurchblutung (Ossovenographie)

kopfes gemessen werden. Das Verfahren ist sehr teuer, in Ungarn hat es sich deshalb nicht verbreitet (Abb. 88.). 3.2.2.11 RSA (Röntgen-Stereometrische Analyse)

Die Methode wurde 1974 von Selvik entwickelt und 1989 ausführlich beschrieben. Sie besteht im wesentlichen darin, dass unter experimentellen oder intraoperativen Kautelen Tantal-(Ta) Kugeln mit einem Durchmesser von 0,1–1 mm an bestimmten Stellen in das Knochengewebe um das Implantat eingesetzt werden. Tantal ist gewebefreundlich und sein Röntgenschatten unterscheidet sich von dem anderer Metalle oder Artefakte. Nach der Operation und zu festgelegten Terminen der Nachuntersuchung werden von der untersuchten Region auf einem sog. Kalibriertisch, dessen Platte – als Kontrollpunkte – ähnliche Tantalkügelchen enthält, simultane Röntgenaufnahmen in zwei Ebenen erstellt. Die Aufnahmen werden mit Hilfe eines Präzisionsmesstisches nach Hasselblad digitalisiert. Dann wird unter Anwendung einer speziellen Software die Bewegung der von den im Körper befindlichen Tantalkügelchen bestimmten „rigiden Körper” in Relation zu den Referenzpunkten des Kalibrationstisches analysiert (Abb. 89). Das komplizierte und teure Verfahren schaltet praktisch die Expositionsfehler der Röntgenaufnahmen aus und ermöglicht die Nachverfolgung der Migration von fixierten Fragmenten oder Implantaten selbst über Jahre hindurch, da die Röntgenaufnahmen stets unter gleichen Umständen erstellt werden (Ragnarsson et al, 1992; Ragnarsson et al, 1993; Nilsson und Kärrholm, 1996).

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Besteht der Verdacht einer nicht verschobenen Schenkelhalsfraktur, so sollte man den Patienten bis zur sicheren Diagnosestellung nicht entlassen, sondern Vergleichsaufnahmen beider Hüften, Aufnahmen in Innen- und Aussenrotation oder – mit feinfokussierter Röntgenröhre – vergrößerte Aufnahmen erstellen lassen! Kommt man auch so nicht zu einer eindeutigen Diagnose und besteht die Möglichkeit, so sollte 24 Stunden nach dem Unfallereignis in erster Linie eine akute Kernspintomographie und 72 Stunden danach enventuell eine Szintigraphie (eventuell SPECT) durchgeführt werden. Bei Bedarf sollte man den Patienten lieber in ein Zentrum überweisen, wo diese Untersuchungsverfahren zur Verfügung stehen!

3.3 Untersuchung der Femurkopfdurchblutung (Ossovenographie) Anfang der Sechzigerjahre wurde im Zentralinstitut für Traumatologie (Budapest), die prä-, intraund postoperative Röntgenuntersuchung der Durchblutungsverhältnisse mittels Punktion des Femurkopfes und Gabe eines Kontrastmittels – die Venographie bzw. Ossovenographie – in die Praxis eingeführt. Unsere Erfahrungen teilten wir in einem methodischen Brief (1970), zahlreichen Publikationen und in einer deutschsprachigen Monographie mit (Manninger et al, 1979). 1963 besuchte H. L. Boyd unser Institut. Nach Durchsicht unserer Ossovenographien bewertete er die Methode für besser als die von ihm benutzten Isotopuntersuchungen und Angiographien.

Zusammenfassung

3.3.1 Kurze Beschreibung der Technik

Es kann nicht oft genug betont werden, wie wichtig die korrekt erstellten, typischen Röntgenaufnahmen in zwei Ebenen sind. Ohne sie sind sowohl die genaue Beurteilung der dislozierten Schenkelhalsfraktur als auch die Aufstellung des richtigen Operationsplanes schwierig und die Klassifikation (Bestimmung des Alignment Indexes und der Bruchflächenqualität) fast unmöglich!

Die Ossovenographie des Femurkopfes wird heute mit der DSA-Technik in Kurznarkose oder Lokalanästhesie durchgeführt. Bei der von Manninger et al (1979) nach Hulth (1956) und Herzog (1962) konzipierten Technik wird zuerst der Femurkopf mit der seit 30 Jahren gebräuchlichen doppelwandigen, – wegen der Verstopfungsgefahr – an der Spitze mit zwei seitlichen Öffnungen versehenen, mo-

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Kapitel 3: Diagnostik

Abb. 90. Modifizierte Lumbalnadel, schematische Darstellung. Die Spitze der Lumbalnadel wurde für die Ossovenographie mit seitlichen Öffnungen versehen, die Nadelwand wurde verdoppelt. A = 2 mm, B = 1,8 mm, C = 1,3 mm, D = 23 mm

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Abb. 91. Schemazeichnungen des korrekten Zielens (Manninger, 1963). a. Das Kopfsegment („Tortenstück“), in dem Nekrose und Kollabieren des Femurkopfes am häufigsten auftreten; b. Die Stelle des korrekten Zielens auf der Haut (1) und im Schenkelkopf (2). Der vordere Pfannenrand (3), der mit der Nadel zu meiden ist

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Abb. 92. Technische Fehler bei der Ossovenographie. a. „Arthrographie“: das Kontrastmittel gelangt nicht in den Schenkelkopf, sondern in die Gelenkhöhle, der Kopf füllt sich nicht; b. Extraartikuläre Füllung: die Nadel ist oberflächlich platziert, das Kontrastmittel wurde zwischen die Fasern des M. psoas major injiziert; c. Beckenfüllung: die Nadelspitze liegt am vorderen Pfannenrand, Knochenfüllung und venöser Abfluss stellen sich zwar dar, aber typischerweise sind die Gelenkgrenzen nicht respektiert, das Becken ist fleckig gefärbt

difizierten Lumbalkanüle perkutan punktiert (Abb. 90). Nach Desinfektion und Abdecken wird die Mitte des Schenkelkopfes bestimmt (s. Abb. 76). Dann wird die Nadel mit feinen Hammerschlägen ventral, etwas von kaudal und lateral 2 cm tief in den Femurkopf des auf dem Rücken gelagerten Patien-

ten eingeschlagen. Dabei zielen wir auf einen Punkt etwas kranial vom Zentrum des Kopfes und über der Spitze des sog. „Tortenstückes“ (Abb. 91). In den Femurkopf werden 5 ml Kontrastmittel injiziert. Die Füllung (etwa 30 Sekunden) kann mit Serienaufnahmen und Videokamera verfolgt und gespeichert werden. Danach wird der Kopf mit

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Abb. 93. Positive Dynamische Substraktions- (DS) Ossovenographie 3 Monate nach der Primäroperation. 59-jährige Patientin; a, b. Schenkelhalsfraktur vom Typ Garden-III rechts. Reposition und Osteosynthese 12 Stunden nach dem Unfallereignis. Drei Monate später Untersuchung wegen geringer Varusverschiebung und Schmerzen im Trochanterbereich; c. Konventionelle Ossovenographie; d. Die gleichzeitig erstellte DS-Ossovenographie zeigt dagegen eindeutig die Füllung des Schenkelkopfes und den guten venösen Abfluss über die Vena circumflexa und femoralis. Als Ursachen der Beschwerden wurden andere Probleme – Verdickung der lateralen Kortikalis – nachgewiesen (s. Abb. 149a, b); e, f. Fünf Jahre später normale Kopfkontur, ventral minimale Teilnekrose, die nicht in die Belastungszone fällt. Die Patientin ist beschwerdefrei

10 ml Ringer-Lösung „ausgewaschen“ – das Kontrastmittel wird verdünnt – was auch dokumentiert wird (Entleerung). Bei größerer Stauung werden nach 10 Minuten erneut kurze Aufnahmensequenzen erstellt, um den Grad der verzögerten Entleerung festzustellen. Die DSA-Technik ermöglicht auch die Darstellung einer feinen Gefäßfüllung. Auf dem Bildschirm lassen sich – durch mehrmaliges Abspielen – Füllung, Entleerung, Ableitung und eventuelle Stau-

ung in ihrer Dynamik verfolgen. Von den wichtigsten ausgewählten Momenten können auch Aufnahmen erstellt werden. So lässt sich die Zuverlässigkeit der Ossovenographie weiter steigern. Eine gute venöse Ableitung, in erster Linie über die V. circumflexa und die V. capitis femoris (s. Abb. 41 und 86) wird als positiver, keine Ableitung (s. Abb. 87) als negativer Befund gewertet. Zu beachten sind auch die Anastomosen (Weathersby, Glutealgefäße), der intraossäre Durchfluss sowie die Stauung des Kontrastmittels im

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Femurkopf, die proportional zur Schädigung der Durchblutung zunimmt. Die Methode ist bei vorschriftsmäßiger Durchführung zuverlässig. Technische Fehlerquellen ergeben sich bei falscher Nadelposition. Es ist streng zu beachten, dass das Kontrastmittel in den Femurkopf und nicht in das Gelenk, neben das Gelenk oder in das Becken injiziert wird (Abb. 92). Unter Operationskautelen durchgeführt ist die Ossovenographie ein sicheres Verfahren. Bei 2800 Untersuchungen haben wir keine Gefäßverletzungen gesehen. Im ersten Jahr wurde in einem Fall nach der Untersuchung wegen Femurkopfnekrose eine Koxitis nachgewiesen. 3.3.2 Indikationen der Ossovenographie Bei der Versorgung der frischen Schenkelhalsfraktur halten wir die Ossovenographie heute nicht mehr für angezeigt, da sie keinen Einfluss auf die Wahl der Operationsmethode hat! Nach unseren Erfahrungen ist nämlich auch nach eindeutig negativem Befund eine komplikationsfreie Heilung möglich (Manninger et al, 1979). Das erklärt sich in erster Linie dadurch, dass zum Zeitpunkt der intraoperativen Untersuchung – nach der Reposition – beim frischen Bruch noch ein reversibler Gefäßspasmus durch die Verletzung bestehen kann, der sich später löst. In diesen Fällen wäre es – besonders bei jüngeren Patienten – ein schwerer Fehler, die Ossovenographie als negativ zu befunden und deshalb die Indikation zur Implantation einer Prothese zu stellen. Derzeit ist keine Methode bekannt, mit der sich bei frischer Schenkelhalsfraktur schonend, notfallmäßig und mit großer Sicherheit die Vitalität des Schenkelkopfes feststellen ließe (als Entscheidungsgrundlage für die Frage Osteosynthese oder Prothese). MRT und Szintigraphie sind auch erst nach dem Verstreichen einer gewissen Zeitspanne – 24–72 Stunden nach dem Unfallereignis – wegweisend. Als Notfalluntersuchung würden sie auf große Schwierigkeiten stoßen. LDF ist klinisch auch nur während der Operation möglich und gleichfalls ein kostenintensives Verfahren. Die Arteriographie kann wegen der schon beschriebenen Probleme nicht durchgeführt werden.

Kapitel 3: Diagnostik

Deshalb führen wir nach unserem derzeitigen Konzept routinemäßig die Notfallosteosynthese ohne Durchblutungsuntersuchungen durch, es sei denn, andere Ursachen – Zustand des Patienten, Begleiterkrankungen, zu späte Klinikeinweisung – würden sie ausschließen. Wenn uns auch heutzutage modernere Verfahren zur Verfügung stehen, wie sie in den vorhergehenden Abschnitten beschrieben wurden, hat die späte Ossovenographie doch auch jetzt noch – besonders mit der DSA Technik – ihre Daseinsberechtigung. Titanimplantate werden in Ungarn eher nur sporadisch eingesetzt, sodass bei einem Großteil der jungen Patienten mit Schenkelhalsfraktur nach der Versorgung ein MRT nicht möglich ist. Kommt es nach der Osteosynthese zu einer Dislokation oder Pseudarthrose, so ist die Ossovenographie in DSA-Technik ein gutes Verfahren, um die Vitalität des Schenkelkopfes nachzuweisen und die Wahl der Reoperationsmethode zu treffen (s. Abb. 86 und 87). Bei Patienten unter 60 Jahren – aber besonders bei Adoleszenten und Kindern – ist es nach der Osteosynthese von großer Bedeutung, eine Durchblutungsschädigung des Schenkelkopfes frühzeitig zu erkennen und zu behandeln. Drei Monate nach der Primäroperation gibt die DSOssovenographie schon sichere Informationen (Abb. 93 und 94). Sieht man hier eine unzureichende Durchblutung, kann die Entlastungszeit verlängert werden. Bei Jugendlichen ist im Bedarfsfall die rechtzeitige Operation zur Vermeidung des Kollabierens des Femurkopfes durch Nekrose möglich (Osteotomie, präventive Revaskularisation). Erhält man kein zuverlässiges Bild und ist der Eingriff nicht dringlich, so kann die Untersuchung nach 6–12 Wochen wiederholt werden. Der Vergleich der Aufnahmen kann dann bei der Beurteilung der Vitalität des Schenkelkopfes von großem Nutzen sein. Zur Untersuchung der Schenkelkopfdurchblutung nach Implantatentferung steht heute auch schon in Ungarn die MRT zur Verfügung. Es besteht auch die Möglichkeit, die herkömmlichen Schrauben gegen Titanschrauben auszutauschen, wonach sich ein auswertbares MR-Tomogramm erstellen lässt und wir ein Bild von der Vitalität des Schenkelkopfes erhalten (Abb. 95).

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Abb. 94. Negative Dynamische Substraktions-(DS)-Ossovenographie zwei Monate nach der Primäroperation (s. auch Abb. 155). 62-jährige Patientin; a. Schenkelhalsfraktur links vom Typ Garden-I in Hypervalgus-Position (a.-p. Alignment 190°); b. Reposition und kanülierte Schraubenosteosynthese; c, d. Zwei Monate später stürzte die an Epilepsie leidende Patientin bei einem Grand-mal-Anfall erneut. In der Fraktur kam es zu einer Varus- und Rotationsdislokation; e. Die DS-Ossovenographie erwies sich als negativ, es wurde eine TEP implantiert. Die histologische Untersuchung des entfernten Femurkopfes bestätigte die Nekrose. Hätten wir bei der ersten Schraubenosteosynthese gleich eine Kleinplatte angelegt, so wäre die Redislokation wahrscheinlich nicht eingetreten.

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Abb. 95. MRT nach Titanschraubenwechsel. Der 72-jährige Patient wurde auswärts wegen Schenkelhalsfraktur rechts mit kanülierter Schraubenosteosynthese versorgt; a, b. 11 Monate später war die Fraktur in Varusstellung und mit prägnanter Verkürzung des Schenkelhalses konsolidiert. Der Patient meldete sich in unserem Institut wegen zunehmender Schmerzen. Bei der klinischen und radiologischen Untersuchung ließ sich nicht eindeutig feststellen, ob die Beschwerden nur von den infolge der Dynamisierung hervorstehenden Schraubenenden oder auch von einer beginnenden Nekrose herrührten; c. Da der auch sonst aktive Patient eine Überempfindlichkeit gegenüber Kontrastmitteln angab, entschieden wir uns trotz seines Alters für den Implantatwechsel mit kürzeren Titanschrauben, um die Möglichkeit späterer MRT-Untersuchungen zu schaffen; d. Zwei Monate nach dem Schraubenwechsel bestätigte die MRT die normale Kopfdurchblutung, der Patient war praktisch beschwerdefrei; e. Auch fünf Jahre später hatte er keine Beschwerden mehr. Die Kontur des Femurkopfes blieb erhalten

Diagnostische Probleme (Empfehlungen zum Vermeiden von Fehlern und Irrtümern)

3.4 Diagnostische Probleme (Empfehlungen zum Vermeiden von Fehlern und Irrtümern) In gewissen Fällen kann das Erkennen oder Ausschließen einer Schenkelhalsfraktur trotz gewissenhaftester Untersuchung problematisch sein. Das Übersehen oder zu späte Erkennen der Verletzung hat aber schwerwiegende Folgen für den Patienten. In immer größerer Zahl kommt es zu Anzeigen, ja zu Schadensersatzklagen. Deshalb zeigen wir im folgenden detailliert solche Fälle, bei denen diagnostische Probleme auftraten. Beim polytraumatisierten Patienten kann neben den anderen schweren Verletzungen die relativ symptomarme oder asymptomatische Schenkelhalsfraktur leicht übersehen werden. Schon aus diesem Grund ist es unerlässlich, bei Patienten mit einer Verletzung durch große Krafteinwirkung (Überfahren, Zusammenstoß, Sturz aus großer Höhe) in jedem Fall eine Beckenübersichtsaufnahme zu erstellen. Bestehen gleichzeitig eine Hüftluxation oder Fraktur der Femurdiaphyse bzw. andere knienahe Knochen- oder Bandverletzungen („dashboard injury“), so sind auch vom Femur der verletzten Seite Röntgenaufnahmen in zwei Ebenen zu erstellen, auf denen sich sowohl die proximale als auch die distale Epiphyse in voller Größe darstellt (Abb. 96)! Bei Schenkelhalsfrakturen kann es selten vorkommen, dass der Patient die Schmerzen nicht in der Hüfte oder Leiste, sondern an der Medialseite des Oberschenkels oder sogar im Kniegelenk angibt. Unterbleibt die gründliche klinische Untersuchung und werden nur Röntgenaufnahmen vom distalen Femurende und Kniegelenk erstellt, so kann die Schenkelhalsfraktur übersehen werden. Auch aus diesem Grund gab es schon Schadensersatzklagen mit Verurteilung des Arztes. In erster Linie besteht bei den nicht dislozierten Brüchen die Gefahr der Fehldiagnose und des Übersehens von Frakturen (Williams et al, 1992; Pathak et al, 1997) (Abb. 97, s. auch Abb. 138)! Es kann aber auch vorkommen, dass irrtümlich eine Schenkelhalsfraktur bei einem Patienten mit einer Unfallanamnese und Hüftschmerzen diagnostiziert wird. Die beim alten Patienten nicht seltenen

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Osteophyten als Begleitung einer Koxarthrose oder die Verkalkungen in der Kapsel können bei Projektion auf den Schenkelhals den Verdacht einer Fraktur erwecken und es wird eine überflüssige Operation vorgenommen (Abb. 98). In keinem dieser Fälle bestand die Indikation zur Sofortoperation. Man hätte also Zeit gehabt, das Vorhandensein oder Fehlen einer Fraktur mit ergänzenden Untersuchungen (mit innen- und außenrotierten, eventuell vergrößerten oder vergleichenden Aufnahmen, bei Erfolglosigkeit mit weiteren bildgebenden Verfahren) nachzuweisen. L. Böhler lehrte jahrzehntelang – und führte es auch in der Praxis durch –, dass bei Verdacht auf Schenkelhalsfraktur routinemäßig drei Röntgenaufnahmen zu erstellen sind (a.-p. innenund außenrotierte Aufnahmen und korrekte axiale Aufnahmen) (Böhler, 1996). Bei problematischen Fällen wäre es ratsam, seine Empfehlungen auch heute noch zu befolgen (Abb. 99 und 100). Es kommt vor, dass die Diagnose selbst gestellt wird, aber vom Patienten keine genaue Anamnese in Bezug auf den Zeitpunkt des Unfallereignisses erhoben werden kann. Auch in diesem Fall hilft eine Röntgenaufnahme von guter Qualität. Ein hoher Trochanterstand, eine starke Verkürzung des Schenkelhalses, abgeschliffene Bruchflächen weisen auf eine ältere (eventuell vor mehreren Wochen entstandene) Verletzung hin. In einigen älteren Fällen bleibt die Durchblutung des Femurkopffragmentes erhalten. Dann ist Monate nach der Verletzung der Schluss der proximalen Bruchfläche zu sehen (Abb. 101). Besonders problematisch kann die Beurteilung, wie alt eine geheilte oder im Heilungsprozess begriffene Fraktur vom Typ Garden-I ist, sein, wenn die Verletzung bei der ersten Untersuchung nicht mehr frisch ist (Abb. 102). Selten kommt es vor, dass bei mehreren Stürzen nacheinander mehrere hüftnahe Femurfrakturen entstehen können. Hier ist es wichtig beurteilen zu können, welche Frakturen frisch sind und welcher Stabilisierung sie bedürfen (Abb. 103). Aufmerksamkeit verdient auch die Bedeutung der Schambein-(Os pubis) Frakturen. Da sie meist durch einen identischen Mechanismus entstehen, sind auch die Symptome ähnlich. Nicht nur

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einmal wurden solche Verletzte mit dem Verdacht auf Schenkelhalsfraktur eingewiesen. Es kommt aber auch vor, dass beide Brüche gleichzeitig vorhanden sind und dies zu diagnostischen Problemen führen kann (Abb. 104). Zum Schluss möchten wir an einem traurigen, aber mehrfach lehrreichen Fall die Folgen des Über-

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sehens einer Schenkelhalsfraktur und der fehlerhaften Versorgung demonstrieren (Abb. 105). Bei Verdacht auf eine Fraktur ist die Diagnose zu klären. Alle diesbezüglichen Untersuchungen sind erforderlich. Bei problematischen und übersehenen Fällen gehört die Weiterbehandlung in die Hand des erfahrenen Facharztes.

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Abb. 96. Übersehene Schenkelhalsfraktur bei einer polytraumatisierten Patientin. Die 19-jährige Patientin wurde bei einem Motorradunfall auf dem Beifahrersitz verletzt. Das klinische Bild war vom Schockzustand, Verletzungen von Brustwand und Bauchorganen (Leber- und Milzruptur) sowie offenen Trümmerfrakturen von rechter Femurdiaphyse, Patella und Knöchel beherrscht. Diese Verletzungen wurden primär versorgt; a, b. Dabei wurde die schon auf der ersten a.-p. Aufnahme des Femurs sichtbare Schenkelhalsfraktur vom Typ Garden-III übersehen; c. Nach der Notfallversorgung trat eine schwere Insuffizienz mehrerer Organe und ein septischer Prozess an der rechten Femurdiaphyse auf. Das Bein wurde in Extension ruhiggestellt; d. So wurde die Osteosynthese mit Spongiosaschrauben erst 34 Tage nach dem Unfallereignis möglich; e. 14 Monate später bestätigte die MRT nach Schraubenentfernung die Teilnekrose des Femurkopfes, dem "Tortenstück" entsprechend. Die Patientin ging zwei Jahre lang an Krücken; f. Bei der erneuten MRT nach fünf Jahren bestätigte sich die fortgeschrittene Reparation der Nekrose; g. Die Kontur des Femurkopfes war erhalten. Die Patientin ist seither Mutter geworden und sie ist beschwerdefrei

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Abb. 97. Nicht diagnostizierte Garden-II-Schenkelhalsfraktur. Die 73-jährige Patientin war gestürzt und hatte sich die Hüfte gestoßen; a, b. An Hand der schlecht exponierten Aufnahmen in Außenrotation hielt man die Verletzung für eine Kontusion und entließ die Patientin nach Hause. Bei der Mobilisation in einem anderen Krankenhaus nahmen ihre Schmerzen zu. c, d. Auf der erneuten Aufnahme stellte sich schon eine Garden-III-Schenkelhalsfraktur dar

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Abb. 98. Falsch positive Diagnose. Die 82-jährige Patientin verletzte sich bei einem Sturz auf die rechte Hüfte; a, b. Es wurde die Diagnose einer Schenkelhalsfraktur gestellt; c. Die Patientin wurde mit einer kanülierten Schraubenosteosynthese versorgt. Auf der Röntgenaufnahme ist keine Fraktur festzustellen. Die gleichzeitige Koxarthrose mit Osteophyten täuschte den untersuchenden Arzt. (Bei fortgeschrittener Koxarthrose kommt es oft nicht am Schenkelhals sondern im Trochanterbereich zur hüftnahen Femurfraktur)

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Abb. 99. Nachweis der Schenkelhalsfraktur mit innenrotierten a.-p. Aufnahmen. Der 45-jährige Patient war von einem Baum gefallen und hatte sich die Hüfte verletzt; a. Die primäre a.-p. Aufnahme ist nicht korrekt eingestellt, sondern außenrotiert. Der Trochanter major projiziert sich auf den Schenkelhals und verdeckt die Fraktur; b. Diese stellt sich nur bei korrekt innenrotierter Extremität dar a

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Abb. 100. Nachweis der Schenkelhalsfraktur auf außenrotierter a.-p. Aufnahme. Die 82-jährige Patientin war gestürzt und hatte sich die rechte Hüfte verletzt, sie blieb danach gehfähig; a. Auf der primär korrekt innenrotierten a.-p.-Aufnahme war keine Fraktur zu sehen; b. Die Fraktur stellte sich erst auf den 2 Tage später auf Empfehlung des Radiologen ausnahmsweise in Außenrotation erstellten Aufnahmen dar. Die Fraktur wurde mit kanülierter Schraubenosteosynthese versorgt

Abb. 101. Klinischer Fall mit Sklerose der proximalen Bruchfläche (Kazár, 1963). 51-jähriger Patient; a. 10 Monate nach der Verletzung „hält“ der Schenkelhals durch den eingekeilten Calcarstumpf den in Fehlstellung (Varus) gekippten Kopf; b. 10 Jahre später ist eine straffe Pseudarthrose zu sehen. Der Schenkelkopf ist vital, die Densität ist mit der Densität der Hüfte identisch, die Bruchfläche ist geschlossen. Die Kopfkontur und das ursprüngliche Hüftgelenk sind im wesentlichen unverändert. Der Trochanter major steht extrem hoch. Die Pseudarthrose ist durch die Abschleifung des Calcar und die Anpassung des Trochanter minor entstanden. Der Patient ging die ganze Zeit mit einem Stock. Seit einem Jahr haben seine Beschwerden zugenommen. Bei einem solchen vitalen Schenkelkopf hätte sich die Fixation auch noch nach 10 Monaten gelohnt, da noch die Chance der Heilung der Pseudarthrose bestanden hat (s. Abb. 120j–e und Abb. 140)

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Abb. 102. Nicht frische Garden-I-Fraktur. Die 68-jährige Patientin hatte sich 6 Wochen vor ihrer Aufnahme durch einen Sturz die rechte Hüfte verletzt. Sie blieb gehfähig; a. In der Fachambulanz wurden die frisch erstellten Röntgenaufnahmen als negativ befundet; b, c. 6 Wochen nach dem Unfallereignis wurde die Patientin wegen zunehmender Beschwerden stationär aufgenommen; d. Die Verletzung hielt man für eine Garden-I-Fraktur und versorgte sie mit kanülierter Schraubenosteosynthese. Es stellt sich die Frage, ob die Osteosynthese nach so langer Zeit noch angezeigt ist; e. Auf der Beckenübersichtsaufnahme ist beim Vergleich mit der Gegenseite am rechten Schenkelhals eindeutig die Valgusposition zu sehen. Im axialen Strahlengang (c) stellte sich die dorsale Kippung mit dorsaler Stufe (Pfeil) dar. Kranial ist die „S“Form unterbrochen (Pfeil), sichelförmig, aber die Bruchflächen und die Ecken sind glatt. Es ist nicht ausgeschlossen, dass die Fraktur noch älter als 6 Wochen war

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Abb. 103. Doppelte Schenkelhalsfraktur. 84-jährige Patientin. Es konnte nur eine Fremdanamnese aufgenommen werden, wonach die Patientin am Tag der Aufnahme gestürzt war und sich die rechte Hüfte verletzt hatte; a, b. Auf den primären Röntgenbildern stellen sich zwei Frakturen dar, eine mediale und eine basale (Pfeile). In diesem Fall ist die basale Fraktur in Varusstellung schon teilweise verwaschen und kaudal umgebaut. So ist die mediale Fraktur die frische Fraktur; c. 4 Monate nach kanülierter Schraubenosteosynthese ist auch die mediale Fraktur konsolidiert

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Abb. 104. Gemeinsames Vorkommen von Schenkelhals- und Schambeinfraktur. Die 75-jährige Patientin war gestürzt und hatte sich die linke Hüfte verletzt. 3 Monate zuvor war sie wegen einer per-subtrochantären Fraktur rechts mit einem Jewett-Nagel versorgt worden; a. Aufgrund der primären Röntgenaufnahmen wurde eine Schambeinfraktur diagnostiziert; b, c. Bei der Nachuntersuchung nach 6 Wochen war die Patientin beschwerdefrei, es wurde ein negativer Befund erhoben. Drei Wochen später kam sie gehunfähig zur Aufnahme; d. Auf den Röntgenaufnahmen stellte sich eine veraltete Schenkelhalsfraktur mit glatten Bruchflächen dar (Pfeil). Sie wurde mit einer Hemiarthroplastik versorgt. Bei der nachträglichen gründlichen Analyse sind auf der a.-p. Kontrollaufnahme (b) trotz der Außenrotation Verdachtsmomente einer Fraktur zu erkennen: Unterbrechung der Kortikalis sowohl medial als auch lateral und Varus-Knickung des Adam-Bogens von diesem Punkt an sowie Verflachung der lateralen Kontur („S“) (Pfeile). Auch im axialen Strahlengang (c) ist eine ventrale Stufe (Pfeil) zu sehen, die den Verdacht der Fraktur hätte wecken müssen. Danach hätten weitere Untersuchungen wahrscheinlich zur Diagnose der Fraktur geführt. Sicher haben die rechtsseitige noch nicht konsolidierte per-subtrochantäre Fraktur und der Schambeinbruch die Aufmerksamkeit des erstuntersuchenden und des kontrollierenden Arztes abgelenkt. Die per-subtrochantäre Fraktur hat den Vergleich der beiden Hüften, die Schambeinfraktur hat die Beurteilung der Shenton-Ménard-Linie störend beeinflusst

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Abb. 105. Übersehene und nicht korrekt behandelte Garden-II-Fraktur. Die 60-jährige Patientin hatte sich bei einem Sturz die linke Hüfte verletzt; a, b. Aufgrund der bei der Aufnahme erstellten Röntgenaufnahmen äußerte der diensthabende Radiologe den Verdacht auf Schenkelhalsfraktur. Daraufhin wurde die Patientin weiter untersucht; c. Es wurden nur konventionelle Schichtaufnahmen erstellt, die als negativ befundet wurden. Die Verletzte wurde mobilisiert. Am Tag vor der geplanten Entlassung (5. Tag nach dem Unfallereignis) nahmen die Hüftschmerzen stark zu; d, e. Auf den Röntgenaufnahmen stellte sich schon eine dislozierte Fraktur dar (a.-p. deutliche Varusposition, axial mäßige Antekurvation). Nachträglich lässt sich auf der primären a.-p. Aufnahme (a) eine blasse intraossäre Kondensation an der Kortikalis feststellen. Der späteren Bruchlinie entsprechend ist die Trabekelstruktur an mehreren Stellen unterbrochen, besonders kranial; f, g. Bei der perkutanen Verschraubung wurde auch axial – obwohl es sich nur um eine Varusdislokation handelte – ein bedeutendes (überflüssiges) Repositionsmanöver durchgeführt. Die schablonenhafte Einwärtsdrehung (Überrotation) hatte eine Rekurvation und eine fehlerhafte Osteosynthese (Schrauben liegen dorsal) zur Folge; h, i. Es kam zur frühen Redislokation. Danach trat eine Koxitis auf, und die eingekeilte Fraktur endete mit Girdlestone-Zustand! Vier Jahre später kam die Patientin aus einem anderen Grund wieder zur Aufnahme; j. Bei der Untersuchung wegen der Beschwerden durch die Girdlestone-Position gelang es unter Bildverstärkerkontrolle, den Femur stark herabzuziehen; k. Deshalb wurde eine TEP eingesetzt; l. In der postoperativen Phase kam es wiederholt zu Prothesenluxationen; m. Es erfolgte die Reoperation (Kopfwechsel). Der septische Prozess flammte wieder auf; n. Schließlich musste die Prothese entfernt werden

Kapitel 4

HISTORISCHER RÜCKBLICK

4.1 Geschichte der Behandlung von Schenkelhalsfrakturen 4.1.1 Die Anfänge Eine korrekte Beschreibung der Frakturen des proximalen Femurs findet sich erstmals im 16. Jahrhundert von Ambroise Paré. Bis zu dieser Zeit hatte man sie für Luxationen gehalten (cit. Cordasco, 1938). Im Laufe der Jahrhunderte gab es die verschiedensten erfolglosen Behandlungsversuche. Anfang des 19. Jahrhunderts unterschied Cooper (1822) die gutartigen extrakapsulären Frakturen von den intrakapsulären, die seines Erachtens wegen der schlechten Blutversorgung des Schenkelkopfes nicht heilen. Diese Anschauung herrschte das ganze Jahrhundert hindurch, obwohl schon 1858 von Langenbeck (cit. Böhler, 1996), später Senn (1889), dann Nicolaysen (1897) bzw. Delbet (1919) versuchten, die Fraktur blutig mit Nägeln, Schrauben bzw. Fibulabolzen zu vereinen. Senn führte Tierexperimente durch. Er gehörte zu den wenigen, die behaupteten, dass auch die intrakapsuläre Fraktur heilt, wenn es gelingt sie einzurichten und in dieser Lage festzuhalten. Durch die mangelhafte Asepsis, die fehlende oder geringe Biokompatibilität und mechanische Stabilität der Implantate konnten diese Verfahren aber damals nicht von Erfolg gekrönt sein. So ist es nicht verwunderlich, dass Kocher (1896) noch Ende des 19. Jahrhunderts die Entfernung des Schenkelkopfes empfahl. Schon Anfang des 20. Jahrhunderts wurde die Frakturkonsolidierung erstmals von Whitman (1925) mit seinem Repositionsverfahren und seinem hohen Gipsverband (Brust-Becken-Bein) bei einem Teil der Fälle erreicht. Fast zur selben Zeit begannen – aber nur bei einem Teil der extrakapsulären Frakturen mit Erfolg – Codevilla (1904), dann Steinmann (1919) mit der Extensionsbehandlung mit Hilfe eines Nagels durch das distale

Femurende oder das proximale Tibiaende. Wegen der langen Ruhigstellung im Gipsverband oder im Bett (6 Monate!) verstarb die Mehrzahl der Patienten an einer interkurrenten Komplikation. 1936 fasste Hohenegg in Graz die Lage folgendermaßen zusammen: „Der Schenkelhalsbruch ist eine Verletzung älterer Leute und meist der Anfang vom Ende. Die meisten Verletzten sterben an Pneumonie, Urosepsis oder Dekubitus. Um dieses bittere Ende zu vermeiden müssen Sie trachten. die Leute aus dem Bett zu bringen“ (cit. Ehalt, 1967). 4.1.2 Die Entwicklung der Osteosynthese Einen Gegenbeweis zur Behauptung von Cooper erbrachte als erster Axhausen (cit Manninger et al, 1960). Er konnte bei der Sektion eines Falles nachweisen, dass die Fraktur trotz Totalnekrose des Femurkopfes konsolidieren kann. Im weiteren gab es Versuche zur Verbesserung der Knochenvereinigung. Den ersten großen Schritt in dieser Richtung machte 1925 Smith-Petersen mit seinem Dreilamellennagel (Smith-Petersen et al, 1931; Smith-Petersen, 1937), den er über eine Freilegung des Gelenkes einsetzte. Als Johansson (1932) die exaktere Platzierung des Nagels – mit zentraler Kanülierung und Führungsdraht – erleichterte und damit die Operation ohne Freilegung des Gelenkes auch für betagte Patienten ermöglichte, verbreitete sich das Verfahren schnell in ganz Europa. Zur gleichen Zeit modifizierte Jerusalem (cit. Manninger et al, 1960) den Nagel auf ähnliche Art, aber er legte die Kanüle in den Winkel zweier Lamellen. Felsenreich (1938) und Böhler (1996) verbesserten die Stabilität mit breiteren Lamellen bzw. mit einem vorstehenden kleinen Dorn am Nagelhals, der die Gefahr des Herausgleitens minderte (Abb. 106). Mit dem Jeschke-Gitter wurde die Möglichkeit zum Platzieren und zur Kontrolle der Lage des Führungsdrahtes verbessert (Böhler, 1996).

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Kapitel 4: Historischer Rückblick

Abb. 106. Lamellennägel. a. Abbildung des ersten Lamellennagels aus der Publikation von Smith-Petersen (1931). Der Nagel und der Kopf wurden getrennt hergestellt und nachträglich miteinander verbunden. Die Verbundstelle neigte zur Korrosion; b. die weiteren Formen waren aus einem Stück gearbeitet: (1) Nicht kanülierter Nagel, ähnlich dem Smith-PetersenNagel; (2) Kanülierter, schmaler Lamellennagel von Johannson aus dem Jahre 1932; (3) Breiter Lamellennagel von L. Böhler mit Dornen, die das Herausgleiten verhindern sollen; (4) Breiter Lamellennagel von Felsenreich; (5) Aesculap® SP-Nagel mit Gewindeende; (6) Thornton-Nagel aus Vitallium a

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Abb. 107. Verschiedene Nagel-Plattensysteme. a. kombinierte Nagel-Plattensysteme: (1) In Ungarn hergestellter (Szilágyi-) Nagel aus dem Jahre 1960; (2) Aesculap® Nagel mit Platte; (3) In der ehemaligen DDR hergestellter Nagel mit Platte; (4) Das Gleiten (Dynamisierung) gestattender Teleskopnagel von Pugh aus Vitallium; (5) Lamellennagel mit Platte von McLaughlin aus Titan oder Vitallium; (6) Winkelnagel von Jewett; b. 130°-Winkelplatte der AO (Müller et al, 1977)

Diese Methode erforderte aber Serienröntgenaufnahmen, was die Operation deutlich verlängerte. Schon 1940 verbesserte Bauer (1941) bei Pseudarthrosen die Stabilität der Osteosynthese mit zwei Nägeln. Wegen der relativ hohen Rate an Früh- und Spätkomplikationen befassten sich zahlreiche Autoren mit der Verbesserung der Implantate und OP-Techniken. Das bekannte Buch von Pauwels (1935) trug wesentlich zur Beachtung der biomechanischen Verhältnisse bei. Böhler (1996) beschrieb als Erster die Wanderpseudarthrose. Freund (1930), Trueta und Harrison

(1953), Judet und Mitarbeiter (1955), Trueta (1957), Sevitt (1964), Catto (1965a, 1965b), Judet und Mitarbeiter (1981) trugen mit der Untersuchung und Klärung der Pathologie des Bruches und der Durchblutungsverhältnisse zur Präzisierung der Diagnose bei. Brittain (1942), bzw. Küntscher und Maatz konzipierten das Prinzip der steilen Nagelung. Thornton war der erste, der 1937 kaudal ein Ansatzstück an den Nagel montierte. Nach dem gleichen Prinzip konstruierten Böhler, McLaughlin (1947) und Massie (1958) ihre La-

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Geschichte der Behandlung von Schenkelhalsfrakturen

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Abb. 108. Beispiele mit Anwendung mehrerer Implantate. a. Nägel von Nyström; b. Pins von Knowles; c. die Methode von Deyerle mit mehreren spitzgewindigen, dünnen, 3 mm Drähten und starker (winkelstabiler) Platte wurde auch mehrmals in unserem Institut eingesetzt; d. die Osteosynthese nach Forgon mit vier Schenkelhalsschrauben und winkelstabiler lateraler Zusatzplatte gestattete den Gleiteffekt

schennägel, bzw. Jewett (1941) und die Forscher der AO (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen) ihre Winkelplatten (Müller et al, 1977), die schon viel stabiler waren. Viele weitere Modifikationen dieser Nägel wurden konstruiert. Sie brachten die Behandlung der trochantären Femurfrakturen wesentlich voran (Abb. 107). Bei den Schenkelhalsfrakturen bewährten sie sich aber nicht. Durch die Verkürzung des Schenkelhalses während der Frakturkonsolidierung perforierte der lateral rigide Nagel bei betagten Patienten oft den Femurkopf. Bei jüngeren Patienten distrahierte er dagegen, im härteren Schenkelkopf gut fixiert, den Bruch. Das führte zur Pseudarthrose und dann zum Ermüdungsbruch des Nagels (s. Abb. 118). Aufgrund dieser Probleme konstruierte Pugh (1955) den Teleskopnagel mit festem Winkel, der die Dynamisierung der Fraktur gestattet (Abb. 107a). Putti (1942) war der erste, der die Verschraubung der rigiden Nagelung vorzog. Pohl (1951) konstruierte die erste Schraube („Laschenschraube“), welche die dynamische Selbstkompression der Schenkelhalsfraktur ermöglichte. Diese Methode („sliding hip screw“) wurde in den USA weiterentwickelt (Schumpelick und Jantzen, 1955). Mit Hilfe einer kleinen Kompressions-

schraube erhöhte sich die Impaktationsmöglichkeit („Richards compression screw“). Die AO flachte das kaudale Schraubenende ab und bildete das Ansatzstück kantig aus, um die Drehung zu vermeiden. So entstand die DHS („Dynamic Hip Screw“). Diese Methoden hatten den Nachteil, dass ein einziges Implantat keinen ausreichenden Schutz gegen die Rotationsdislokation gewährleistet und deshalb den Schenkelkopf nur unzureichend stabilisiert. So empfahlen mehrere Autoren die Kombination von zwei bis drei, ja mehr Nägeln, Schrauben oder pins (Nyström, 1959, Knowles, 1936). Deyerle (1980) führte mehrere dünne Schrauben durch eine dicke Platte. Forgon (1975) führte eine dynamisierende Osteosynthese mit 4 Schrauben und einem Winkelansatz durch. Er konnte damit schon sehr früh den Nachweis erbringen, dass das gemeinsame Einsetzen mehrerer Implantate, die Dynamisierung und das Prinzip der lateralen Fixation gleichermaßen wichtig sind (Abb. 108). Andere verbesserten den Halt des Implantates im Femurkopf: Rydell (1964) versah seinen Nagel mit 4 Lamellen und Feder, Hansson (1982) benutzte verschiedene Haken („hook pin“) (Abb. 109).

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Abb. 109. Unterschiedliche Implantatformen zur Verbesserung des Haltes im Femurkopf. a. doppelter Hakennagel von Hansson („hook pin“); b. Vierlamellennagel mit Federhaken nach Rydell; c. nicht kanülierte Spongiosaschraube nach von Bahr; d. kanülierte Spongiosaschraube von Rehnberg (1977)

Die Osteosyntheseverfahren durchliefen international eine gewaltige Entwicklung. 4.1.3 Die Entstehung der Gelenkersatzverfahren Infolge der hohen Komplikationsrate wurde schon in der ersten Hälfte des 20. Jahrhunderts der Gedanke aufgeworfen, den abgebrochenen Schenkelkopf zu ersetzen (Hey-Groves, 1930). Moore und Bohlmann (1943) waren die ersten, die 1940

in Baltimore (USA) nach Entfernung eines malignen Riesenzelltumors eine Stahlprothese zum Totalersatz des proximalen Femur implantierten. Die Geschwister Judet (1950) publizierten ihre Ergebnisse an 300 Patienten, die sie seit 1947 mit einer Kurzschaftprothese versorgt hatten. Thompson (1954) und Moore (1957) implantierten 1950 erstmals eine Langschaftprothese. Der mit künstlicher Pfanne ergänzte totale Hüftersatz wurde durch die Arbeiten von McKee und Wat-

Geschichte der Behandlung von Schenkelhalsfrakturen

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son-Farrar (1966) bzw. Charnley (1961; 1970b) sowie Müller (1963; 1970) zu einer Alternative der Osteosynthese. Zur besseren Fixation der Prothese benutzte Charnley (1960; 1970b) als erster Knochenzement. In den Ländern, in denen die frischen Schenkelhalsfrakturen betagter Patienten primär mit Prothesen versorgt werden, empfiehlt man in erster Linie die Hemiarthroplastik als Methode der Wahl. Das Verfahren hat – wie die Osteosynthese – zur Verhütung der bekannten Komplikationen (Luxation, Protrusion) eine große Entwicklung durchgemacht (z.B. doppelrotierende Duokopf® Prothesen mit geringer Reibung).

Bei einem Fünftel der Fälle trat eine Redislokation auf, die ohne Reoperation in der Regel zur Pseudarthrose führte. Die häufigste Komplikation waren die verschiedenen Stadien der Femurkopfnekrose, die wir übereinstimmend mit der Literatur bei einem Drittel der konsolidierten Frakturen fanden. Aus diesen Gründen begannen wir nachzuforschen, wie sich einerseits die Stabilität der Osteosynthese erhöhen ließe und welche Methoden andererseits die Vitalität des Schenkelkopfes erhalten könnten. Wir setzten uns zum Ziel, die Entstehung der Schenkelkopfnekrose zu prognostizieren, um damit die Indikation zur Osteosynthese oder Endoprothese auf eine optimale Basis zu stellen. Von den in Frage kommenden Methoden zur Untersuchung der Femurkopfdurchblutung hielten wir – nicht zuletzt wegen unserer bescheidenen finanziellen Mittel – die Ossovenographie für das beste Verfahren. Schon Mitte der Sechzigerjahre verfügten wir über Ergebnisse, die wir im Rahmen eines in Ungarn veranstalteten internationalen Traumatologenkongresses auf einem selbstorganisierten Symposium mit zahlreichen ausländischen Teilnehmern präsentierten. Mit dieser Arbeit konnten wir einen Beitrag zur Klärung einiger aktueller Probleme der Schenkelhalsfraktur leisten (Ehalt, 1968).

4.1.4 Die Anfänge der operativen Versorgung von Schenkelhalsfrakturen in Ungarn In Ungarn wurden Schenkelhalsfrakturen – Dank der Übermittlung von Lorenz Böhler, der die Methode in den USA studiert und als erster in Europa ausgeführt hatte – erstmals Mitte der Dreißigerjahre mit einem Dreilamellennagel versorgt (Monspart, Neuber, Dániel) (cit. Manninger et al, 1960). Nach Einweihung des ersten ungarischen Unfallkrankenhauses (Magdalenen-Unfallkrankenhaus) im Jahre 1940 führten die leitenden Chirurgen – Dániel, Elischer, dann ab 1945 Hedri – die Schenkelhalsnagelung schon als Routineverfahren durch. Noch vor der Gründung des Zentralinstitutes für Traumatologie im selben Haus (1956) wurde unsere Arbeitsgruppe zur Untersuchung der Schenkelhalsfrakturen (1953) aufgestellt. 1954 präsentierten wir auf der wissenschaftlichen Sitzung der Ungarischen Chirurgischen Sektion erstmals die Analyse unserer bis 1940 zurückgreifenden Sammelstatistik. 1960 publizierten wir eine umfassende Arbeit (Manninger et al, 1960) in mehreren Teilen über unsere Erfahrungen aus mehr als 1000 Fällen, die von 1940 bis 1955 in unserem Institut behandelt wurden. Diese Studie bestätigte die Ausweitung der operativen Versorgung, die Bedeutung der frühen Operation, das Ansteigen des Patientenalters und die Verbesserung der Ergebnisse, wies aber gleichzeitig auf zwei Komplikationen von eminenter Bedeutung hin.

4.2 Die Entwicklung der Osteosynthese bei Schenkelhalsfraktur im Zentralinstitut für Traumatologie (Budapest) 4.2.1 Die Schenkelhalsnagelung Dislozierte Schenkelhalsfrakturen wurden in unserem Institut seit der Eröffnung unseres Vorgängers, des Unfallkrankenhauses der Landesversicherungsanstalt (1940), bis zum Ende der Fünfzigerjahre routinemäßig mit der Nagelung nach Smith-Petersen (1931) und Johannsson (1932) versorgt (Manninger et al, 1960). Die Operation galt immer als ein großer Eingriff. Sie durfte nur von den erfahrensten Operateuren mit zwei Assistenten ausgeführt werden. Der erste Assistent stand neben dem Operateur. Der zweite stand auf einem Schemel, beugte sich von der gegenüberliegenden Seite des „Sajgo“ Ex-

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Kapitel 4: Historischer Rückblick

tensionstisches über den Patienten und hielt die Haken. Während der Operation wurden mit zwei „Kugeln“ mindestens dreimal Röntgenaufnahmen in zwei Ebenen erstellt (zur Kontrolle der Reposition, der Lage des Führungsdrahtes sowie der Nagelposition). Schon allein die normale Prozedur der Filmentwicklung von 3 Paar Aufnahmen nahm eine halbe Stunde in Anspruch, obwohl sich die Dunkelkammer neben dem Operationssaal befand. Meist mussten aber die Aufnahmen der einzelnen Phasen auch noch ein bis zweimal wiederholt werden. So konnte man im Mittel mit der Entwicklung von 4 bis 5 Aufnahmepaaren rechnen und die Operation dauerte damit anderthalb bis zwei Stunden. Jüngere Ärzte durften in der Regel nach zwei Jahren Assistenz erstmals einen Schenkelhals nageln. Vor der operativen Eröffnung erfolgte die sorgfältige Reposition auf dem Extensionstisch. Dann wurde ein Drahtgitter nach Jeschke auf die Hüfte genäht. Zeigten die Röntgenaufnahmen in zwei Ebenen eine korrekte Reposition, so wurden mit Hilfe des Gitters die Mitte des Femurkopfes und die Einschlagstelle des Nagels an der lateralen Kortikalis bestimmt und mit zwei Nadeln durch die Haut markiert (Abb. 110). Es wurde in der Regel der transmuskuläre Zu-

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gang in örtlicher Betäubung gewählt. An der lateralen Femurkortikalis wurde – der Markierungsnadel entsprechend – eine kleine Vertiefung ausgemeißelt. Mit einem Teleskopbohrer nach Kirschner wurde der Führungsdraht in der durch die Nadeln bestimmten Richtung eingetrieben. Das musste oft solange wiederholt werden, bis wir die Lage des Führungsdrahtes aus beiden Richtungen als gut befanden. Die laterale Kortikalis wurde sternförmig vorgemeißelt und danach mit Hilfe des Führungsdrahtes ein entsprechend langer Lamellennagel eingeschlagen (Abb. 111). 1949 haben wir schon etwas steiler nach Dániel genagelt (s. Abb. 110). War die Nagellage korrekt, so musste die Fraktur vor dem Wundschluss mit einem speziellen Nachschlageisen kräftig eingekeilt werden. Nach einer Hospitation bei Lorenz Böhler in Wien im Jahre 1957 stellten wir auf den Böhler-Nagel mit breiteren Lamellen und größerer Stabilität um. Wir benutzten den Böhler-Nagel über eine lange Zeit und die Redislokationsrate nahm in der Tat ab (Abb. 112). Gleichzeitig führten wir den bei J. Böhler gesehenen, etwas modifizierten retromuskulären Zugang ein, bei dem wir eine bessere Blutstillung erreichten.

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Abb. 110. Archivröntgenbilder einer Schenkelhalsnagelung. a, b. Nach der Reposition Markierung der Einschlagstelle für den Nagel mit einem Jeschke-Gitter und zwei Injektionsnadeln (Pfeile); c. Nagelung nach Dániel mit steiler Einführung

Die Entwicklung der Osteosynthese bei Schenkelhalsfraktur im Zentralinstitut für Traumatologie (Budapest)

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Abb. 111. Geheilte Fraktur nach Smith-Petersen-Nagelung. 16 Jahre nach der Operation, normale Femurkopfkontur

Die Operationsdauer verkürzte sich, als der Schnellfilmentwickler eingeführt wurde. Es gab aber auch Zeiten (kurz nach 1956), in denen die intraoperativen Röntgenaufnahmen aus Geldmangel statt auf Filmen auf Papier erstellt wurden (größere Strahlenbelastung, schlechtere Bildqualität!) und nur für die Schlussaufnahmen Filme zur Verfügung standen. Einen wirklich großen Schritt voran bedeutete 1958 und 1959 – gleichfalls aufgrund unserer Erfahrungen bei Lorenz und Jörg Böhler (Wien und Linz) – die Einführung des Müller-Bildverstärkers und des Maquet-OP-Tisches (Szabó et al, 1964). Anfangs stießen diese Geräte, die damals

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noch keinen Bildschirm besaßen und nur über die prismatischen Objektive ab und zu den Einblick in den direkten Strahlengang gestatteten, auf großen Widerstand. Die deutliche Verkürzung der Operationsdauer überzeugte aber bald. Wirklich anerkannt wurden sie nach Einführung des fahrbaren C-Bogens mit digitalem Speicher (Memoskop). Seit den Sechzigerjahren hatte auch die Anästhesiologie eine gewaltige Entwicklung durchgemacht, in den meisten Fällen wurde schon in Narkose bzw. Spinalanästhesie operiert. Eine strenge Vorschrift nach der Mobilisierung war das dreimonatige Gehen an Achselstützen,

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Abb. 112. Böhler-Nagelung bei dislozierter Schenkelhalsfraktur. a. a.-p. Röntgenaufnahme, korrekte Lage des Böhler-Lamellennagels nahe am Adamschen Bogen; b. axiale Röntgenaufnahme mit zentraler Lage des Implantates

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Kapitel 4: Historischer Rückblick

Abb. 113. Abstützung des Smith-Petersen-Nagels mit Shermann-Schraube. Im Rahmen der Dynamisierung der Fraktur (sliding) verbog der lateral austretende Nagel die Schraube

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Abb. 114. Versorgung einer Schenkelhalsfraktur mit dem Teleskopnagel nach Pugh. a. a.-p. Röntgenaufnahme nach Frakturstabilisierung, normale Schenkelhalslänge, kaudal ist der Frakturspalt noch zu erkennen; b. a.-p. Röntgenaufnahme 1 Jahr postoperativ. Konsolidierte Fraktur nach Dynamisierung mit Verkürzung des Schenkelhalses um 1 cm

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Abb. 115. Entfernte Plattenabstützung. a. frühe postoperative a.-p. Röntgenaufnahme mit korrekter Lage des Implantates; b. a.-p. Röntgenaufnahme nach Frakturheilung. Der Schenkelhals ist nach Dynamisierung der Fraktur um 5 mm verkürzt, die Nagelposition im Femurkopf ist unverändert; c. Grafik aus der Publikation unseres Verfahrens in einer deutschen Monographie (Nigst, 1964) mit der Bildunterschrift: „Methode von Manninger, um ein beschränktes Nagelgleiten zu ermöglichen“

Die Entwicklung der Osteosynthese bei Schenkelhalsfraktur im Zentralinstitut für Traumatologie (Budapest)

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Abb. 116. Ergänzungsplatten. Rechts die frühere Stützplatte (Aesculap®), die später von einer etwas breiteren selbstkonstruierten Stützplatte zum besseren Schutz gegen das Herausgleiten des Nagels abgelöst wurde

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das den betagten Patienten große Schwierigkeiten bereitete. Danach wurden Kontrollaufnahmen erstellt und diese bestimmten die allmähliche Belastung. Um das häufige Herausgleiten des Nagels – meist Redislokation – zu verhüten, platzierten wir anfangs eine Shermann-Schraube unter den Nagelkopf. Es kam aber nicht nur einmal vor, dass der herausgleitende Nagel das Implantat verbog oder auch die dünne Abstützung verfehlte (Abb. 113, s. auch Abb. 30b) (Manninger et al, 1961). Zur Lösung des Nagelgleitens wurden dynamische Nägel und Schrauben angeboten. Diese standen uns wegen der hohen Kosten nur sehr begrenzt zur Verfügung (Abb. 114). Statt der Shermann-Schraube setzten wir ab 1959 eine sog. entfernte Abstützung mit Kleinplatte (nach Manninger) ein (Manninger et al, 1961). Das Prinzip der Methode konzipierten wir nach unseren Erfahrungen und Beobachtungen bei der späten Nachuntersuchung von 1057 Fäl-

Abb. 117. Böhler-Lamellennagel in Kombination mit einer kranial davon eingebrachten Spongiosaschraube. a. a.-p. Aufname; b. axiale Aufnahme

len, die zwischen 1940 und 1955 in unserem Institut behandelt wurden. Wir hatten festgestellt, dass in der Mehrzahl der mit nur einem SmithPetersen-Nagel versorgten und gut geheilten Frakturen das Implantat im Verhältnis zur lateralen Kortikalisebene 3 bis 8 mm herausgeglitten war, ohne dass sich die Lage des Implantates im Schenkelkopf verändert hätte. Zur guten Konsolidierung der Schenkelhalsfraktur musste also die Abstützung des Nagels so erfolgen, dass dieser bei Erhalt der Stabilität ein Zusammenrücken der Fragmente von 3–8 mm (Dynamisierung) gestatte (Abb. 115). Nach unseren Erfahrungen erfolgte dieses Phänomen zum Großteil schon in den ersten postoperativen Tagen. Fixiert man den Nagel unmittelbar an der Platte, so kann es bei jungen Patienten zur Diastase in der Fraktur mit konsekutiver Verzögerung der Bruchheilung und Pseudarthrose kommen. Bei betagten Patienten ist mit der

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Kapitel 4: Historischer Rückblick

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Abb. 118. Komplikationen nach Osteosynthese von Schenkelhalsfrakturen mit Nagel-Laschenplatten-Kombinationen. a. Verzögerte Bruchheilung. 5 Monate nach Osteosynthese ist der Frakturspalt noch deutlich zu erkennen; b. Der Laschennagel perforiert den Femurkopf; c. Die Bruchfragmente klaffen, Diastase der Fraktur; d. Nagel von schlechter Qualität verbiegt sich; e. Ermüdungsbruch des Implantates

Perforation des Femurkopfes zu rechnen (Abb. 118b). In dem 1940–1955 behandelten Patientenkollektiv betrug die Rate des Herausgleitens des einzelnen Smith-Petersen-Nagels noch rund 20%. Nach Anwendung der entfernten Abstützung sank sie auf die Hälfte. Das war eine gewaltige Verbesserung, aber dennoch sahen wir auch noch Fälle, in denen der Nagel über oder seitlich neben der

Stützplatte herausglitt. Um das zu verhüten, konstruierten wir an die Kleinplatte einen kranial buchsenförmigen Ansatz und konnten so Ende der Sechzigerjahre die Komplikationsrate weiter senken (Abb. 116). Zur Erhöhung der Stabilität (in erster Linie gegen Rotation) bot sich als weitere Möglichkeit das Einsetzen von zwei Implantaten der verschiedensten Typen an. Schon Ende der Sechzigerjahre plat-

Die Entwicklung der Osteosynthese bei Schenkelhalsfraktur im Zentralinstitut für Traumatologie (Budapest)

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Abb. 119. Komplikationen nach Osteosynthese von Schenkelhalsfrakturen. Femurfraktur in Höhe der Nageleinschlagstelle. a, b. 3 Monate nach der Osteosynthese mit Böhler-Lamellennagel und Schraube erlitt der Patient durch einen Sturz eine Sekundärfraktur knapp kaudal des Trochanter minors; c. Zwei Jahre nach Verstärkung des Nagels mit einer lateralen Laschenplatte konsolidierte die Fraktur

zierten wir häufig über den Böhler-Nagel eine Spongiosaschraube (Abb. 117). Der zweite Weg zur Stabilitätserhöhung war der Einsatz sog. Laschennägel (s. Abb. 107). Diese bewährten sich aber eher zur Stabilisierung von pertrochantären Frakturen, da sie mit ihrer starren Abstützung das Schraubengleiten verhinderten. Letzteres führte bei Schenkelhalsfrakturen zu Komplikationen (Szabó et al, 1961) (Abb. 118). Selten kam es vor, dass an der Einschlagstelle des Lamellennagels später eine Diaphysenfraktur entstand. In diesen Fällen erwies sich die Ansatzplatte als sehr gutes Verfahren (Abb. 119). Bei Redislokation oder verzögerter Bruchheilung bzw. in einigen Fällen von Pseudarthrose erreichten wir mit dem Einsetzen homologer Knochentransplantate parallel zur Schraube eine bessere Konsolidierung (Manninger, 1959) (Abb. 120). Um die Redislokationsrate weiter zu senken, wurde erstmals in den Sechzigerjahren sporadisch, dann in den Siebzigerjahren regelmäßig die Osteosynthese mit zwei Smith-Petersen-Nägeln vorgenommen. Damit wurde die Rotationsstabilität erheblich erhöht. Es kam aber auch weiterhin zum Herausgleiten von Nägeln (Abb. 121). Nachdem der Nagel in einigen Fällen auch neben der Platte mit kranial buchsenförmigem Ansatz herausglitt, fixierten wir ihn an der Platte mit

einer Gleitschraube. Die Gleitschraube wurde durch die Öffnung in der Plattenmitte in die Gewindebohrung des Nagelendes eingebracht. Das Gewinde wurde am schraubenkopfnahen Ende abgeschliffen, damit es nicht in der Platte hängenbleibt. Diese Lösung war nicht nur deshalb vorteilhaft, weil wir so den Nagel beim Gleiten auf die Platte führten. Wir konnten auf diese Weise nach dem Zuggurtungsprinzip auch die Varuskippung des Nagels und des Femurkopfes sowie die Redislokation der Fraktur verhüten. Aus demselben Grund war es wichtig, den Nagel am Adam-Bogen abzustützen. So gestalteten wir aus dem einarmigen einen zweiarmigen Hebel und erreichten eine zuverlässigere Stabilität als zuvor. Ab 1983 führten wir auch die Böhler-Nagelung mit einer Gleitschraubenabstützung durch (Abb. 122). Der zweite wichtige Faktor bei der Verstärkung der lateralen Fixation war – außer der Ergänzung mit der entfernten Platte – die genauere Vorbereitung der Nageleinschlagpunkte an der lateralen Kortikalis. In den Sechzigerjahren wurde nur für den Nagelkern vorgebohrt und dann die Kortikalis den Lamellen entsprechend in drei Richtungen – „Mercedes-Stern“-förmig – aufgemeißelt. Diese mühselige, zeitraubende Prozedur wurde mit dem später konstruierten Dreilamellen-Stufenmeißel leichter, aber auch dann war es noch oft vorgekommen,

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Abb. 120. Implantation eines homologen Knochenspans bei Reoperation. a. Ein halbes Jahr nach dem Unfallereignis und der Osteosynthese einer Schenkelhalsfraktur wurde eine Defektpseudarthrose mit abgedeckelten Bruchflächen diagnostiziert; b. Versorgung mit Nagelosteosynthese und zwei Knochenspänen – einem kranialen und einem ventralen – (Pfeile); c, d. Zwei Jahre später umgebaute und knöchern ausgeheilte Pseudarthrose

Abb. 121. Osteosynthese mit zwei Smith-PetersenNägeln. a. Postoperative a.-p. Röntgenaufnahmen; b. Kontrollaufnahmen nach zwei Wochen. Die Implantate sind teils infolge der Verkürzung des Schenkelhalses (Dynamisierung), teils infolge ihrer Verschiebung im Femurkopf herausgeglitten. Aufgrund der Verschiebung im Femurkopf handelt es sich hier nicht mehr um ein primäres Zusammengleiten der Fragmente, sondern um ein Herausrutschen des Nagels und beginnende Redislokation!

Die Entwicklung der Osteosynthese bei Schenkelhalsfraktur im Zentralinstitut für Traumatologie (Budapest)

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Abb. 122. Entfernte Abstützung des Implantates. a, b. Der kaudale Smith-Petersen-Nagel „sitzt“ durch das Gleiten auf der Platte auf; c, d. dieselbe Abstützung ergänzt mit Gleitschraube; e, f. Ergänzung des Böhler-Nagels mit Gleitschraube und Platte

dass die Kortikalis beim Einschlagen des Nagels Fissuren bekam oder große Fragmente ausbrachen. Dadurch verschlechterte sich die Stabilität des Nagelendes, in einigen Fällen brach auch das Femur. Ein Nachteil war weiterhin, dass sich die an das herausragende Nagelende angepasste Platte – besonders bei schlanken Patienten – hervorwölbte, oft ernsthafte Beschwerden und Wundliegen verursachte. So musste die Platte später oft entfernt werden. Die nächste Modifikation behob diese Nachteile. Bei den neuen Smith-Petersen-Nägeln der Firma Aesculap mit zylindrischem Ende erübrigte sich das

Vormeißeln. Es wurde ein dem Zylinderdurchmesser entsprechendes (13 mm) Loch gebohrt, was mit der Fräse leicht und rissfrei gelang. So ließen sich die hervorstehenden Nagelenden auch besser versenken und auch die Gleitschraubenplatte hob sich weniger von der Femurebene ab. Andererseits erhöhte der gleichmäßige Rand an der lateralen Kortikalis auch die knöcherne Abstützung des Nagelendes. Die Vorbereitung des lateralen Eintrittpunktes wurde also einfacher, schneller und besser und es kamen seltener Fissuren oder Frakturen vor. Die Stabilität der Osteosynthese war lateral weiter

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Kapitel 4: Historischer Rückblick

erhöht worden. Das an der Femurkortikalis gefertigte große 13 mm Bohrloch schwächte aber die Festigkeit dieses Knochensegmentes. Hierdurch kam es auch weiterhin in geringer Zahl zu sekundären (meist subtrochantären) Femurfrakturen. Aus diesem Grunde wurde die Gleitschraube durchgehend mit einer stärkeren Platte abgestützt, die mit zwei Schrauben am Femur fixiert wurde. Die proximale Schraube fasste beide, die distale kürzere Schraube nur die laterale Kortikalis (Abb. 123).

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Mit diesen Modifikationen erreichten wir eine so stabile Osteosynthese, dass wir ab den Achtzigerjahren – anfangs nur bei über 80-Jährigen – die Achselstützen wegließen und die Verletzten mit dem Gehrahmen mit Belastung mobilisierten. Sobald er aufstehen konnte und es die Schmerzen der Operationswunde gestatteten, ging der Patient mit Belastung. Das war schon deshalb wichtig, da die Mehrzahl der betagten Patienten praktisch die Achselstützen gar nicht benutzen konnte und häufig trotz des Verbotes das verletzte Bein belastete.

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Abb. 123. Ergebnis des langen Entwicklungsprozesses: Osteosynthese mit zwei Smith-Petersen-Nägeln, kaudale Gleitschraube mit Platte. a, b. Garden-IV-Schenkelhalsfraktur; c, d. postoperative Röntgenaufnahmen. Gute Darstellung der versenkten zylindrischen Nagelenden und der sich von der Femurkortikalis nur gering abhebenden Platte, die mit zwei Schrauben am Femur fixiert ist; e, f. ein Jahr später nach erfolgter Dynamisierung konsolidierte Fraktur

Die Entwicklung der Osteosynthese bei Schenkelhalsfraktur im Zentralinstitut für Traumatologie (Budapest)

Die frühe Mobilisierung, ermöglicht durch die Osteosynthese und das Gehen mit Belastung, wirkte sich sowohl auf den körperlichen als auch auf den seelischen Zustand der Patienten sehr günstig aus. Die Gefahr der durch die Bettlägerigkeit bedingten Komplikationen (Pneumonie, Thrombembolie, Dekubitus, Urozystitis) nahm ab und die teils mit diesen Komplikationen zusammenhängende frühe Letalitätsrate besserte sich. Auch steht bei vielen das Gehen an Achselstützen für Invalidität, während sich die betagten Patienten beim belasteten Gehen mit der Sicherheit des Stützens auf einen Gehrahmen nicht invalide fühlen.

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(5) Dabei darf nur so viel Metall eingesetzt werden, wie zu einer zuverlässigen Osteosynthese erforderlich ist. Die Distanz zwischen Platte und Abstützung (Adam-Bogen) – Kraftarm – ist bedeutend größer, als die Distanz zwischen Femurkopfmitte und Adam-Bogen – Lastarm. Deshalb reicht in der Mehrzahl der Fälle auch eine Kleinplatte für einen ausreichenden Zuggurtungseffekt aus und es ist nicht erforderlich, eine große, stabile Platte anzusetzen, wie bei den pertrochantären Frakturen, wo die Winkelplatte (z.B. DHS) in erster Linie den ausgebrochenen Adam-Bogen ersetzen soll. (6) Das Ziel ist das Erreichen einer Stabilität, die baldmöglichst nach der Operation die Mobilisation des betagten Patienten mit Belastung ermöglicht und ihn nicht zum kaum durchführbaren Gehen an Achselstützen zwingt. Damit bietet die Osteosynthese alle Vorteile des Gelenkersatzes, aber mit einer bedeutend geringeren Operationsbelastung.

4.2.2 Zusammenfassung der Grundprinzipien aus 40 Jahren Erfahrung (1) Der Schenkelkopf muss mit zwei (oder drei) Nägeln, Schrauben fixiert werden, in erster Linie zur Erhöhung der Rotationsstabilität. (2) Die Osteosynthese muss so ausgeführt sein, dass sie bei unveränderter Stabilität ein Gleiten von 3–8 mm (Dynamisierung) gestatte, da es sonst zum Klaffen der Bruchflächen oder zur Kopfperforation kommt. (3) Das kaudale Implantat muss sich am AdamBogen abstützen. Nur so kann es – über seine zweiarmige Hebelwirkung – zuverlässig gegen eine Varusredislokation schützen. (4) Wichtig ist die Verstärkung der lateralen Kortikalis durch sicheres Ausarbeiten der Bohrung bzw. Einsetzen einer Kleinplatte.

Die Osteosynthese mit zwei Smith-PetersenNägeln mit entfernter Gleitschraubenplatte, die als Ergebnis des beschriebenen Entwicklungsprozesses konzipiert – und fast ein Jahrzehnt lang als Standardoperation durchgeführt – wurde, entsprach allen diesen Anforderungen. Das zeigte sich in erster Linie in der deutlichen Abnahme der Redislokationsrate (Tabelle 1).

Tabelle 1. Die Redislokationsrate im Spiegel eigener wiederholter Analysen (Manninger et al, 1960; Manninger et al, 1985; Manninger et al, 1989)

Jahr

Gesamtzahl der Fälle

Zahl der Redislokationen

Redislokationen %

Osteosynthese

Mobilisation

1940–55

300

60

20

Ein SP Nagel

3 Monate Achselstützen

1962

50

5

10

Ein SP Nagel + entfernte Platte

3 Monate Achselstützen

1981–83

70

2

2,9

Zwei SP Nägel + entfernte Platte

Nach einigen Tagen Belastung (Gehrahmen)

1985–87

127

4

3,1

Zwei SP Nägel + entfernte Platte + Gleitschraube

Postoperativ sofortige Belastung (Gehrahmen)

110

4.2.3 Die Schraubenosteosynthese Die Versorgung von Schenkelhalsfrakturen bei unter 50–60-Jährigen, besonders bei Adoleszenten und Kindern, erfolgte schon seit den Sechzigerjahren mit Verschraubung. Das Einschlagen der Nägel in die kompakte Knochensubstanz ist sehr schwer und geht mit besonders großer Destruktion einher. Schrauben lassen sich dagegen mit Vorbohren und Gewindeschneiden schonender einbringen. In der qualitativ guten Knochensubstanz stabilisieren sie in ausreichendem Maße. Mit dem Erscheinen der Spongiosaschrauben verbesserte sich die Stabilität weiter (Manninger et al, 1970; Manninger et al, 1985). Auch hier trifft die Regel zu, dass ein einziges Implantat nicht ausreichend gegen Rotationsredislokation schützt. Das Eindrehen mehrerer Schrauben bringt aber das Problem mit sich, dass es sehr schwierig ist, diese im engen Schenkelhals „freihändig“ parallel zu platzieren. Divergieren oder konvergieren sie jedoch, so können sie die Dynamisierung bei der Bruchheilung und die Resorption an den Fragmenten blockieren und damit die Konsolidierung der Fraktur verzögern, sogar verhindern. Um dieses Problem zu vermeiden, wurde in unserem Institut ein Parallelführer konstruiert und seit Anfang der Achtzigerjahre benutzt. Die Parallelbohrbüchse wird am zentral in den Schenkelhals eingebrachten Führungsdraht befestigt. Durch Einsätze in seine Führungen ist die Parallelität bei der Vorbereitung des Schraubenlagers – Vorbohren, Gewindeschneiden – und beim Eindrehen der Schrauben gelöst. Um den lateralen Abstützpunkt der Schraubenköpfe zu verstärken, haben wir eine sog. umgekehrte Schlüssellochplatte konstruiert, die nach dem parallelen Eindrehen der drei Spongiosaschrauben aber noch vor dem festen Verschrauben von oben auf die Schraubenköpfe gezogen wurde. Die Platte wurde distal mit einer Kortikalisschraube am Femur befestigt. So wurde durch den Zuggurtungseffekt mit der kaudalen, nahe am Adam-Bogen liegenden Spongiosaschraube die Stabilität und damit der Schutz gegen Varusredislokation zuverlässiger. Die drei Schrauben waren durch die Platte auch besser gegen Rotation geschützt (Abb. 124).

Kapitel 4: Historischer Rückblick

Das Verfahren benutzten wir in erster Linie bei der Versorgung von dislozierten Frakturen bei jüngeren Erwachsenen bzw. zur Stabilisierung von Garden-I- und -II-Frakturen. Mit mehreren Studien konnten wir nachweisen, dass die gut platzierten Schrauben in diesen Fällen eine zuverlässige Stabilität geben und keine sekundären Dislokationen auftraten (Manninger et al, 1990; Cserháti et al, 1996). Das wichtigste Ergebnis des Verfahrens im Falle von nicht dislozierten Frakturen war, dass die für die alten Patienten sehr belastende 3-wöchige Bettlägerigkeit bzw. das 3-monatige Gehen an Achselstützen als Teil der konservativen Behandlung überflüssig wurde. Ähnlich zur SmithPetersen-Nagelung bei dislozierten Frakturen können auch diese Patienten einige Tage nach der Operation mit Belastung am Stock oder Gehrahmen ohne die Gefahr einer Redislokation der Fraktur aufstehen. Unsere Methoden – die Doppelnagelung bzw. die Dreifachverschraubung – hatten also aus statischer Sicht die an eine Osteosynthese gestellten Anforderungen erfüllt. Das Vormeißeln, Einschlagen des Nagels bzw. das Anlegen des Parallelführers und das Aufsetzen der Führungen waren zeitraubend und konnten nur aus einem präzisen retromuskulären Zugang ausgeführt werden. Das hatte eine Verlängerung der Operationsdauer und eine Erhöhung der Belastung bei den alten Patienten zur Folge. Dementsprechend bedurfte es einer längeren Vorbereitung (Bereitstellung von Blutkonserven!) und oft zwang uns das zum Überschreiten der 6-StundenGrenze. Dagegen würde eine gedeckte (perkutane) Verschraubung die Methode sein, die sich auch vom biologischen Aspekt her als günstig für den Patienten erweist. Bei den bis dahin bekannten Schraubenformen sahen wir aber teils die Paralleleinführung für nicht gesichert. Auch erreichte ihre Stabilität – besonders gegen Rotation – nicht den Grad der Osteosynthese mit zwei Smith-Petersen-Nägeln, die auch dislozierte Frakturen zuverlässig fixierte. Diese Situation änderte sich grundsätzlich, als die ersten kanülierten Spongiosaschrauben erschienen, die über einen Führungsdraht sicher parallel eingedreht werden konnten.

111

Die Schraubenosteosynthese

a

c

e

b

d

f

Abb. 124. Osteosynthese mit drei Spongiosaschrauben und umgekehrter Schlüssellochplatte. 50-jährige Patientin mit aus der Vorgeschichte bekannter, ein Jahr zuvor erlittener Hemiparese links nach Verschluss der A. carotis interna. Am Tag der Aufnahme war sie gestürzt und hatte sich die rechte Hüfte gestoßen; a, b. Auf den Röntgenaufnahmen in zwei Ebenen stellt sich eine Garden-I-Fraktur in guter Position (mäßige Valgusstellung und Antekurvation) dar. Es ist aber auch ein kleines dorsales Fragment am Hals zu erkennen. Da die rechte Hüfte durch das Grundleiden einer stärkeren Belastung ausgesetzt ist, hielten wir die Operation für notwendig; c, d. Die Schenkelhalsfraktur wurde mit drei Spongiosaschrauben und einer Schlüssellochplatte stabilisiert. Die Patientin wurde rasch (nach ein paar Tagen) mobilisiert; e, f. 5 Jahre postoperativ, nach Dynamisierung mit Verkürzung des Schenkelhalses, verheilter Bruch, gute Funktion

4.2.4 Die perkutane kanülierte Doppelverschraubung Prof. C. Olerud stellte 1987 in unserem Institut eine perkutane kanülierte Doppelverschraubung des Schenkelhalses mit selbstkonstruierten Implantaten und dem dazugehörigen Instrumentarium vor (Rehnberg und Olerud, 1989; Olerud und Rehnberg, 1991; Olerud und Rehnberg, 1993; Olerud et al, 1995). Die sog. „Uppsala“-Technik – deren

Prinzipien und Ergebnisse wir detailliert aus der Habilitationsschrift von Rehnberg (1988) kennenlernten – stand der von uns entwickelten Methode mit zwei Smith-Petersen-Nägeln bzw. mit drei Spongiosaschrauben und Schlüssellochplatte in mehreren Punkten nahe. Auch hier wurden die streng parallele Führung der Implantate und die Bedeutung der Dynamisierung betont. Die neue Methode war in zwei Beziehungen ein Schritt in Richtung der schonenderen aber gleichzeitig stabileren

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Osteosynthese. Einerseits war – durch Schutzhülsen und Führungsdraht – die sichere Parallelführung der kanülierten Schrauben durch eine kleine Inzision, gedeckt möglich. Andererseits war dadurch, dass die Schrauben bis an die Knochen-Knorpel-Grenze des Femurkopfes eingebracht werden müssen, auch bei starker Osteoporose zu hoffen, dass diese in der subchondralen Zone gut halten. Im November 1990 führten wir die ersten zwei Operationen mit den schwedischen Originalimplantaten durch. Dem folgten im nächsten Jahr noch mehr als zehn Verschraubungen. Wir beurteilten die subchondrale Stabilität der Schrauben und die einfache, schnell ausführbare Technik, als sehr gut. Wir waren dabei von Anfang an bestrebt, unsere Erfahrungen aus der Entwicklung und serienmäßigen Anwendung unserer früheren Methoden auch in das neue Verfahren einzubringen. Die laterale Verankerung kam bei der schwedischen Originalmethode nicht zur Geltung. In den ersten beiden Fällen fixierten wir das laterale Schraubenende mit einer modifizierten Drittelrohrplatte. Da ihre Platzierung auf technische Schwierigkeiten stieß, konstruierten wir schließlich eine kleine Ansatzplatte mit Zuggurtungseffekt, in erster Linie um die Varuskippung zu vermeiden. Durch die viereckigen Löcher trug sie auch zu einer gewissen Rotationsstabilität bei. Zu der Platte konzipierten wir auch die perkutane Technik und das entsprechende Instrumentarium. Bis zur praktischen Einführung der Platte nahmen wir die Osteosynthese mit nur zwei Schrauben vor. In dieser Zeit sahen wir bei einem bedeutenden Anteil der so versorgten Frakturen auf den Kontrollröntgenaufnahmen nach der Mobilisation eine mäßige Varus- und Rotationsdislokation (Fekete et al, 1992). Es stellte sich auch die Notwendigkeit heraus, den neuen Schraubenschaft dem kantigen Loch der Kleinplatte anzupassen und am Ende länger abzuflachen, damit die Stabilisierung ohne Behinderung des Gleiteffektes erhalten bleibt. Wegen dieser Abflachung erhöhten wir den Durchmesser des Schraubenschaftes auf 7 mm. In diesen Schaft lassen sich auch stärkere Kompressionsschrauben einführen. Damit lässt sich auch die Migration der kanülierten Schraube nach medial zuverlässig verhindern (s. Abb. 192d). Gleichzeitig wurde das Ge-

Kapitel 4: Historischer Rückblick

winde vertieft und die Dornen am Gewindeende entfernt, um auch so das subchondrale Fassen zu verbessern. Wir modifizierten die Schrauben weiter mit Bohrungen zwischen den Gewindegängen und zwei Längseinkerbungen an der Schraubenschaftoberfläche zur besseren Ableitung (Drainage) des im Schenkelkopf gestauten Blutes (s. Abb. 57). Auch die Operationstechnik wurde wesentlich modifiziert. Bei unseren früheren offenen Osteosynthesen sahen wir – besonders bei Jugendlichen –, dass das Trokarende des Führungsdrahtes vom Knochen abrutscht und den Schenkelkopf wegkippt. Aus diesem Grunde führten wir das zuverlässigere Vorbohren mit einem 3,2-mm-Spiralbohrer ein. Zur stabileren Fixation von porotischen oder speziellen – subkapitalen bzw. steilen (Pauwels-III) sowie basalen – Formen der Schenkelhalsfraktur führten wir Schrauben mit größerem Gewindedurchmesser (9,5 mm) bzw. mit Gewindelängen von 18, 34 und 44 mm gegenüber der Standardlänge von 24 mm ein (Fekete et al, 2000b; Fekete et al, 2000c). Um die Osteosynthese jugendlicher Schenkelhalsfrakturen auch mit MRT und CT Untersuchungen nachverfolgen zu können, wurden auch Standardimplantate aus Titan angefertigt (Melly et al, 1999) (s. Abb. 189). Über unsere Modifikationen haben wir mit dem Vertreter der Herstellerfirma mehrmals verhandelt. Wir wollten erreichen, dass unsere Erfahrungen berücksichtigt werden und wir die Methode der kanülierten Verschraubung auch einführen können. Da unsere Bemühungen nicht zum Erfolg führten, wandten wir uns an das ungarische Unternehmen Sanatmetal. Diese Firma hatte schon seit Jahren zahlreiche Implantate in verlässlicher Qualität für uns hergestellt. So werden unsere Schenkelhalsschrauben in Ungarn aus kanüliertem Importstahl (Sandvik®) hergestellt. Die Mehrzahl der beschriebenen Entwicklungen haben wir vor der klinischen Erprobung im Laboratorium des Lehrstuhls für Materialkunde und Mechanische Technologie der Technischen und Wirtschaftswissenschaftlichen Universität Budapest (TWUB) an Kadaverpräparaten experimentell geprüft (s. Kapitel 5) und patentieren lassen (Patentnummer 85256 gültig bis 2007).

113

Die Schraubenosteosynthese

–

Aus der Zusammenarbeit von Ärzten und Mechanikern des Zentralinstitutes für Traumatologie (Budapest), den Mitarbeitern des Lehrstuhls für Materialkunde und Mechanische Technologie der TWUB und den Entwicklungsingenieuren der Herstellerfirma sind zahlreiche neue und wesentlich modifizierte Implantate und Instrumente entstanden. Die Forschungs- und Entwicklungsarbeiten wurden von Forschungsfonds des ungarischen Ministeriums für Gesundheitswesen und der Ungarischen Akademie der Wissenschaften auch finanziell unterstützt (s. Abschnitt 12.3.). Kurz zusammengefasst handelt es sich um die folgenden wichtigsten neuen Modelle und Modifikationen zu den Osteosynthesen mit Standardschrauben:

–

–

– –

(1) Schrauben: – Der Schaft der Schenkelhalsschraube erhielt einen Durchmesser von 7 mm, damit die notwendige Abflachung den Schaft nicht schwächt. So sind dynamische Selbstkompression und Fixation gegen Rotationsdislokation mit einer einfachen kleinen Zuggurtungsplatte möglich. – Das Schraubenende ist abgestumpft, das Gewinde reicht bis zur Schraubenspitze und ist selbstschneidend. Nicht operiert

Das gewindeferne Schraubenende ist mit einer größeren Bohrung (5 mm ø) mit metrischem Gewinde versehen. So kann der T-Handgriff die Schraube fester fixieren und auch der Halt der stärkeren Kompressionsschraube wird besser. Das intraossär gestaute Blut wird über vier Bohrungen zwischen den Gewindegängen und zwei longitudinale Einkerbungen am Schaft aus dem Femurkopf abgeleitet. So wurde die drainierende Schraube entwickelt. Das Gewinde der Schenkelhalsschraube wird in 4 Längen angeboten – 18 mm, 24 mm (Standard), 34 mm und 44 mm. Der Gewindedurchmesser beträgt 8 mm oder 9,5 mm. Die Schlitzschrauben lassen sich durch die 10/8 mm Buchsen genauer, schneller und einfacher eindrehen.

(2) Instrumentarium: – Zur Parallelführung wurden in das Instrumentarium zwei 300 mm lange Spiralbohrer (ø 3,2 mm) aufgenommen – Der neue Stufenbohrer statt der Fräse wird in zwei Längen (250 mm und 300 mm) hergestellt. – Der T-Handgriff lässt sich mit zwei 300 mm langen Gewindeschneidern (ø 8 mm und 9,5 mm) koppeln.

Kanülierte Schraube

Andere Osteosynthesen

HEP, TEP

350 300

Anzahl

250 200 150 100 50 0 1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

Jahr Abb. 125. Die Behandlung der Schenkelhalsfrakturen im Zentralinstitut für Traumatologie (Budapest) vom 1. 1. 1990 bis 31. 12. 2000.

2000

114

–

–

–

Kapitel 4: Historischer Rückblick

Mit dem neuen Parallelführer und den neuen 10/7 mm und 10/8 mm Buchsen wurde das Einsetzen der Schrauben präziser. Mit der aufsetzbaren dritten Führung für rechts oder links ist auch das Problem der präzisen Dreifachverschraubung gelöst. Mit der Weichteilschutzhülse mit Handgriff (Ø 10mm) mit dem an das Femur angepassten abgeschrägten Hülsenende und zwei kleinen Dornen zur Stabilisierung am Knochen ist die präzise Führung von Bohrern und Führungs-

–

drähten sowie der einwandfreie Gewebeschutz garantiert. Am Ende der Operation löst das neue Plattensetzinstrument das schnelle perkutane Platzieren der Kleinplatte.

So wurde es möglich, seit 1993 die überwiegende Mehrzahl der frischen Schenkelhalsfrakturen – unter Beachtung des Notfallprinzips – mit der kanülierten Doppelverschraubung zu versorgen (Abb. 125) (Cserháti et al, 1999).

Kapitel 5

BIOMECHANISCHE ASPEKTE DER KANÜLIERTEN VERSCHRAUBUNG – EXPERIMENTE UND ENTWICKLUNGEN Use a minimum of material to get maximum of stability (van Vugt et al, 1993)

5.1 Die Bedeutung der Dreipunktabstützung In den Abschnitten 1.3. und 1.5. haben wir die anatomischen und biomechanischen Merkmale des proximalen Femurs behandelt, die bei der Osteosynthese die ideale Positionierung des stabilisierenden Implantates bestimmen (Dreipunktabstützung, Funktion von Adam-Bogen-Calcar femorale, subchondrale Fixation im Schenkelkopf). Im Abschnitt 4.2.2. wurden die biomechanischen Grundprinzipien zusammengefasst, die wir in Bezug auf die Konstruktion des Implantates – noch in Verbindung mit der Osteosynthese mit zwei Smith-Petersen-Nägeln – konzipiert hatten und die wir für allgemeingültig halten: – Notwendigkeit von zwei oder mehreren Implantaten – Schutz gegen Varuskippung bzw. Rotation und – gleichzeitig Sicherung der Dynamisierung. Die perkutane kanülierte Verschraubung entspricht diesen Anforderungen in vieler Hinsicht. Die für den betagten Patienten weniger belastende perkutane Technik erwies sich auch als ein biologisch günstigeres Verfahren. Bei der Analyse der Ergebnisse des ersten operierten Patientenkollektivs stellten sich aber auch einige biomechanische Probleme heraus, die ein umfassendes Engagement für Experimente und Neuentwicklungen auslösten. Die praktische Verwirklichung unserer Vorstellungen wurde erst mit dem allgemeinen Fortschritt auf dem Gebiet der Unfallchirurgie und der Medizintechnik möglich. Das immer bessere Implantatmaterial und seine Bearbeitung, aber insbesondere die Anwendung von Röntgenbildverstärkern mit immer besseren und feineren Strukturbildern waren die Basis für die technische Verwirklichung der anspruchsvolleren Osteosynthese. Der Schwund der Knochensubstanz und die Schwächung des Knochens sind am proximalen Femur nicht gleichmäßig verteilt: Die Atrophie der

Trabekel verläuft schneller und stärker als die Atrophie der Kortikalis, im Schenkelhals ist sie ausgeprägter als im Schenkelkopf (Józsa et al, 1998). Beachtet man diese Tatsache, so lässt sich feststellen, dass auch im fortgeschrittenen Stadium der Osteoporose Zonen vorhanden sind, in denen das gut platzierte Implantat stabil fixiert werden kann. Bei der richtigen Planung von Implantatform und Anwendung müssen potentielle Probleme und zu erwartende Redislokationen berücksichtigt werden. (1) Am häufigsten und ausgeprägtesten ist in der Regel die Varusdislokation, verursacht durch das Körpergewicht und den Muskelzug. Die bedeutend seltener auftretende Valgusdislokation ist typisch für die erste Phase der Verletzung – den Sturz. Sie entsteht in der Regel beim Sturz auf die Seite, durch direkte Krafteinwirkung auf den Trochanter. Der Femurkopf bleibt aber nur in einzelnen Fällen in dieser Position (Garden-I-Fraktur) (Linton, 1944). Eine sekundäre Valgus-(Re)dislokation sieht man praktisch nicht. In einem Fall trat sie nach der Reposition einer Hypervalgusfraktur ein. (2) Nach dem Sturz kommt es gleichfalls durch den Zug der Muskeln zur Antekurvation (nach dorsal offener Winkel). Die Rekurvation ist einerseits deshalb selten, weil der Schenkelhals durch seine nach ventral konvexe und nach dorsal konkave Form eher nach dorsal disloziert (Scheck, 1959; Kazár, 1963). Andererseits wirkt auch das ventral gespannte sehr starke Ligamentum iliofemorale Bertini gegen die Rekurvation. Die sekundäre Rekurvation als Redislokation nach Osteosynthese ist als literarische Seltenheit anzusehen (Flóris, 1996). (3) Nach einer Schenkelhalsfraktur wird das kraniale Fragment weder von Muskeln noch von Bändern festgehalten (das dünne und relativ lange Ligamentum capitis femoris kann die Rotation

116

Kapitel 5: Biomechanische Aspekte der kanülierten Verschraubung – Experimente und Entwicklungen

nicht verhindern). Gibt es also keine Unebenheiten an den Frakturflächen, wie z.B. Zacken an den Bruchflächen, die eine Rotation verhindern, so kann sich der Schenkelkopf – besonders bei Trümmerfrakturen – in der Pfanne frei um die Schenkelhalsachse drehen und es kommt zur Rotationsdislokation (Backmann, 1953). (ad 1) Bei der Prophylaxe der Varus-Redislokation spielt die Position des Implantates eine wichtige Rolle. Pauwels stellte fest, dass in der Bruchlinie kranial vom Implantat Distraktionskräfte, kaudal Kompressionskräfte zur Geltung kommen. Deshalb hält er die kraniale Position für günstiger (Pannike, 1996). Diesem Vorteil stehen aber überwiegend Nachteile gegenüber: Das unter die Belastungszone platzierte Implantat gefährdet stark die Durchblutung des Schenkelkopfes, was zum Anstieg der Nekroserate führt (Brodetti, 1960; Manninger et al, 1961a). Des weiteren ist in diesem Fall am ehesten damit zu rechnen, dass das Implantat kranial in der porotischen Knochensubstanz die Gelenkfläche durchschneidet („cut out“). Wird das Implantat zentral, in die Achse des Schenkelhalses platziert, so hat es dort beim betagten Patienten durch den zunehmenden Schwund der Trabekel im Gebiet des Ward-Dreiecks keinen ausreichenden Halt. Ohne Abstützung kommt aber die einarmige Hebelwirkung zur Geltung, die in Form der Kompressionskraft für die in diesem Niveau schon dünnere laterale Kortikalis eine Überlastung darstellt (die Traktionstrabekel sind hier schon nach medial abgezweigt). Wird das Implantat an den Adam-Bogen platziert, so erreicht man statt der Zweipunktabstützung eine Dreipunktabstützung und statt der einarmigen eine zweiarmige Hebelwirkung. Dadurch kann die Belastung deutlich reduziert werden. Gleichzeitig wird auch lateral die Richtung verändert, statt der Kompression kommen die Distraktionskräfte zur Geltung. Bleibt der Adam-Bogen am kaudalen Fragment intakt (in der Mehrzahl der Schenkelhalsfrakturen), so ist das Einsetzen einer dicken, steifen Platte (z.B. DHS) überflüssig. Eine kleine Zuggurtungsplatte reicht aus. Sie lässt sich auch perkutan, also viel schonender einsetzen.

Am 1. Abstützungspunkt – im kaudalen Drittel des Schenkelkopfes – ist die Voraussetzung für die gute Stabilisierung in erster Linie das präzise Eindrehen der Schraube in die subchondrale Zone. Die Stabilität lässt sich mit größerem Schraubendurchmesser oder mehreren Schrauben erhöhen. Ist der Bruchwinkel steil (Pauwels-III), so ist es zweckmäßig, kaudal eine Schraube mit längerem Gewinde einzusetzen, die im größeren kranialen Fragment besser fasst. Der Schutz gegen Varuskippung (und Rotation) kann weiter erhöht werden, indem das Implantatende besonders ausgebildet wird (s. hook pin, Rydell-Nagel). In unseren Experimenten haben wir die Rotationsstabilität der kanülierten Schraube in Anlehnung an den Lamellennagel mit einer Einschiebplatte in den longitudinal bis zur vorletzten Gewindebindung reichenden Schlitz der Schraube (Lamellenschraube) gesteigert (s. Abb. 138). (ad 2) Bei der Vermeidung der sekundären Antekurvation spielt das intakte Calcar femorale dieselbe Abstützrolle wie der Adam-Bogen in der Frontalebene. Die aus seitlicher Richtung etwas ventral platzierte kaudale Schraube liegt in der Rinne von Adam-Bogen und Calcar femorale und schützt sowohl gegen Varuskippung als auch gegen Antekurvation (s. Abb. 11). (ad 3) Sind die Bruchflächen glatt oder fragmentiert, so verhindern sie die Rotation nicht. Die Rotation kann nur durch das Einsetzen von zwei oder mehreren Implantaten verhütet werden. Zahl und Größe der Implantate sind aber nicht indifferent, weil durch sie der Knochendefekt größer und die Durchblutung in größerem Ausmaße geschädigt werden (Brodetti, 1960; Nyiri und Rupnik, 1998). Bleibt nach Platzierung der Schrauben im Bruch eine sichtbare Diastase, so ist die Impaktion – Adaptation – unbedingt notwendig. Einerseits kann die knöcherne Konsolidierung am Schenkelhals ohne Periost nicht einmal eine kleine Diastase überbrücken. Es besteht die Gefahr der Konsolidierungsstörung und der Pseudarthrose. Andererseits wird mit der frühen korrekten Adaptation der metaphysäre Durchfluss schon während der Operation wiederhergestellt (s. Abb. 55). Die Adaptation ist sehr vorsichtig auszuführen, denn eine grobe Stauchung kann den Effekt der

Die Verstärkung des 1. Abstützpunktes – Verbesserung der Fixation im Schenkelkopf

intraossären Drainage blockieren. Kommt es durch die grobe Stauchung zum Abbrechen der vorhandenen Knochenschnäbel, so wird auch die Instabilität größer. Mit schonender Adaptation wird die Anpassung der Bruchenden verbessert und das erwünschte Gleiten des Schraubenschaftes in Gang gesetzt, das später in der postoperativen Phase vollkommen wird (Dynamisierung). Zuerst behandeln wir die Stabilitätsprobleme der ossären Anteile, welche die Dreipunktabstützung sichern – Schenkelkopf, Adam-Bogen-Calcar femorale und laterale Kortikalis – bzw. die Ergebnisse der Experimente und die Entwicklungen zur Problemlösung. Mit den Fragen der Rotationsdislokation, der Adaptation und der Dynamisierung befassen wir uns ihrer Bedeutung gemäß in separaten Abschnitten. Zum Schluss präsentieren wir auch unsere derzeitigen und für die Zukunft geplanten Versuche und Entwicklungen.

5.2 Die Verstärkung des 1. Abstützpunktes – Verbesserung der Fixation im Schenkelkopf 5.2.1 Stabilitätsprobleme am Schenkelkopf Die Insuffizienz des 1. Abstützpunktes kann zwei Ursachen haben: (1) falsche Platzierung des Implantates; (2) fortgeschrittene Osteoporose. Bei der Publikation unserer Behandlungsergebnisse der ersten eintausend Schenkelhalsfrakturen aus den Jahren 1940–1955 analysierten wir in einer separaten Studie die Bedeutung der Nagelposition im Schenkelhals (Manninger et al, 1961a). Wir stellten fest, dass es ein Fehler ist, wenn das Implantat in den kranialen Anteil des Femurkopfes gerät. Aus beiden Richtungen – a.-p. und axial – bestimmten wir die Grenzen (in der Regel das äußere Drittel des Kopfes), außerhalb derer die Nagelposition als fraglich anzusehen ist und die Stabilität unzureichend wird. Wir analysierten des weiteren auch den Einfluss der Distanz zwischen kranialem Schraubenende und Femurkopfkontur. Wir fanden, dass bei einer Distanz von über 15 mm die Komplikationsrate deutlich zunimmt. Bei Distanzen zwischen 1–15 mm war die Komplikationsrate fast gleich. Bei unseren damaligen Untersuchungen gingen wir auf

117

den Zusammenhang zwischen Stabilität und Lebensalter sowie die Bedeutung der Osteoporose noch nicht ein. Das mittlere Alter unserer Patienten mit Schenkelhalsfraktur stieg aber in dem vergangenen halben Jahrhundert um 10–15 Jahre an. Durch die zunehmende Osteoporose hat sich so auch das Erreichen einer stabilen Fixation im Femurkopf zu einem wesentlich größeren Problem entwickelt. In der kompakten und homogenen Knochensubstanz von Jugendlichen hat es sicher keine schwerwiegenden Folgen, wenn die Distanz zwischen Implantatende und Femurkopfkontur 10–15 mm beträgt. Mit zunehmendem Alter werden aber die Spongiosabälkchen in der Mitte des Femurkopfes dünner. Dadurch ist auch der Halt für eine Schraube vermindert. Aus diesem Grund ist hier die Fixation mit der Standardschraube unzureichend. Schon vor 40 Jahren haben wir festgestellt, dass sich das Einschlagen des Nagels bis zur Kopfkontur günstig auf die Stabilität der Osteosynthese auswirkt (Manninger et al, 1961a). Jedoch erst nach den Untersuchungen von Rehnberg (1988) haben wir die Bedeutung der subchondralen Fixation akzeptiert und uns zu ihr bekannt. Da die subchondrale Spongiosasubstanz während der Involution des greisen Schenkelkopfes am längsten erhalten bleibt, müssen auch die Schraubenenden unter Vermeidung der Gelenkperforation hier platziert werden, um einen zuverlässigen 1. Abstützpunkt zu erreichen. 5.2.2 Modifikationen des Schraubengewindes zur Stabilitätsverbesserung Gleich zu Beginn nahmen wir mehrere kleine Modifikationen vor, um die Haltekraft der kanülierten Schraube im Schenkelkopf zu erhöhen. An der Schraubenspitze wurde die Tiefe der Gewindeschneide vermindert. Des weiteren wurde die Schraubenspitze abgestumpft, damit das erste Gewinde, gerade in der wertvollsten subchondralen Zone guten Halt findet und mit einer größeren Gewindefläche fasst. Mit den früheren spitzen Schrauben war eine genaue Fixation schwieriger, da ständig die Gefahr der Kopfperforation drohte (Sundgren und Persson, 1994; Adolphson, 1995; Olerud et al, 1995).

118

Kapitel 5: Biomechanische Aspekte der kanülierten Verschraubung – Experimente und Entwicklungen

Abb. 126. Erklärung für die Fehlbeurteilung der Schraubenlage im Schenkelkopf (Parker und Pryor, 1993). Das Schraubenende liegt außerhalb der Kopfkontur, seine Projektion erscheint aber in beiden Strahlengängen intraossär

Mit der modifizierten Schraube war diese Gefahr geringer. Das stumpfe Schraubenende konnte auch auf dem Bildschirm des Röntgengerätes besser beurteilt werden. Eine minimale Perforation ist bei dem dicken Knorpelüberzug noch kein katastrophaler Fehler. Jedoch ist die Beurteilung am Bildschirm nicht einfach und man kann sich leicht täuschen. Eine Position, die in den beiden statischen Röntgenebenen noch annehmbar erscheint, kann sich in der Diagonalebene als schwerwiegende Kopfperforation erweisen und bei Bewegungen zur Schädigung des Pfannenknorpels führen (Abb. 126). Aus diesem Grunde empfehlen wir, vor Anlegen der Kleinplatte das Bein zu drehen und auf dem Bildschirm die subchondrale Position der Schraubenenden dynamisch aus allen

Richtungen zu prüfen und bei Bedarf zu korrigieren. 5.2.3 Vergleichende Ausreißproben von Schenkelhalsschrauben mit unterschiedlicher Gewindequalität und Gewindedurchmesser Verschiedene Formen von kanülierten Schrauben wurden auf Zugbeanspruchung in Richtung der Schenkelhalsachse geprüft. Diese Kraft ist ein wichtiges Merkmal des Implantates und der Stabilität, die natürlich nicht nur von der Schraube, sondern auch von der Knochenqualität und der Art des Einsetzens bestimmt wird. Für die Untersuchungen wurden Femurköpfe aus Leichen entnommen, im mittleren Drittel des Schenkelhalses osteotomiert und bis zur Probe tief-

Tabelle 2. Parameter der kanülierten Schrauben

Typ

Kerndurchmesser (mm)

Gewindedurchmesser (mm)

Gewindelänge (mm)

Gewindezahl

Form der Schraubenspitze

Olmed

5

8

25

9

Spitzenfräse

Sanatmetal 1

5

8

24

8

Selbstschneidend

Sanatmetal 2

5

8

24

8

Gewinde bis Spitze auch gering selbstschneidend

Sanatmetal 3

6

9,5

24

8

Gewinde bis Spitze auch gering selbstschneidend

Die Verstärkung des 1. Abstützpunktes – Verbesserung der Fixation im Schenkelkopf

Abb. 127. Nahaufnahme der experimentell geprüften kanülierten Schrauben. (1) Olmed®; (2) Sanatmetal® 1; (3) Sanatmetal® 2; Das Ende der 9,5-mm-Schraube (Sanatmetal® 3) stimmt mit dem Ende der auch heute noch gebräuchlichen Schraube vom Typ Sanatmetal® 2 überein

gekühlt. Die Messungen wurden 1995 am Lehrstuhl für Materialkunde und Mechanische Technologie der Technischen und Wirtschaftswissenschaftlichen Universität Budapest (TWUB) an einer 10-Tonnen elektromechanischen Zerreißmaschine vom Typ INSTROM TTDM vorgenommen. Insgesamt wurden 12 Messungen durchgeführt. In zwei Fällen waren die Femurköpfe einer Seite und in drei Fällen beiden Seiten entnommenen. Verglichen wurden eine von Olmed® hergestellte und drei verschiedene selbstentwickelte Schrauben, hergestellt von Sanatmetal® aus rostfreiem Stahl der schwedischen Firma Sandvik® (ISO 5832-1:1987) (Abb. 127 und Tabelle 2). Die Schrauben wurden nach Vorbohren und Gewindeschneiden unter Sicht- und Tastkontrolle

119

Abb. 128. Versuchsanordnung der Ausreißprobe. Das eingespannte Präparat in der speziell konstruierten Hülse

bis zur subchondralen Kortikalis eingedreht. Danach wurden die Schenkelköpfe in eine speziell konstruierte Hülse, die Schrauben in ein Spannfutter mit Kardangelenk gespannt. Die Zuggeschwindigkeit betrug 2 mm/Minute. Die Kraft wurde als Funktion der Verschiebung registriert (Abb. 128). In Bezug auf die Ausreißkraft zeigte sich kein wesentlicher Unterschied zwischen den Schrauben mit gleichem Gewindedurchmesser aber verschiedener Form der Schraubenspitzen (Abb. 129). Zum Ausreißen der Schrauben mit größerem Gewindedurchmesser (9,5 mm) musste im Vergleich zu den Standardschrauben (Gewindedurchmesser 8 mm) fast die doppelte Kraft aufgebracht werden (Abb. 130).

120

Kapitel 5: Biomechanische Aspekte der kanülierten Verschraubung – Experimente und Entwicklungen

2500 2250

Fmax (N)

2000 1500

2020 1680

1000 500 0 Olmed

Sanatmetal 1

Sanatmetal 2

Abb. 129. Experimenteller Vergleich der Ausreißkraft bei Fixation der Schenkelhalsfraktur mit verschiedenen Implantaten mit unterschiedlichen Schraubenspitzen. Mittlere Werte für die Kraft (F max.), gemessen in Newton (N), die zum Ausreißen der Fixationen aus beiden Schenkelköpfen (Kadaverpräparate) eines 48-jährigen und eines 59-jährigen Mannes notwendig war

2500 2265

Fmax (N)

2000 1500

1340

1000 500 0 8-mm-Schraube

9,5-mm-Schraube

Abb. 130. Experimenteller Vergleich der Ausreißkraft bei Fixation mit 9,5 mm Schrauben und mit 8 mm Standardschrauben. Mittlere Werte für die Kraft (F max.), gemessen in Newton (N), die zum Ausreißen der Fixationen aus beiden Schenkelköpfen (Kadaverpräparate) eines 48-jährigen Mannes notwendig war

Abb. 131. In das Schraubenlager injizierter Knochenzement auf dem Röntgenbild und am Präparat

Die Verstärkung des 1. Abstützpunktes – Verbesserung der Fixation im Schenkelkopf

121

2500 2150

Fmax (N)

2000 1500 1000

880

500 0 Sanatmetal 1

Sanatmetal 1 + Knochenzement

5.2.4 Ausreißprobe der Schenkelhalsverschraubung nach Stabilisierung mit Knochenzement Bei diesem Test wurde bei gleicher Versuchsanordnung das Schraubenbett mit Bohren und Gewindeschneiden vorbereitet. Über einen dünnen Drain wurde 1 cm3 dünnflüssiger Knochenzement (Polymethylmetacrylat) in den Femurkopf injiziert und erst danach die Schraube eingedreht. Die Ausreißprobe wurde erst nach dem Binden des Zementes (10 Minuten) vorgenommen (Abb. 131) (Bagi et al, 1996; Dévényi et al, 1996; Soltay et al, 1998). Durch die Zementwirkung stieg die Ausreißkraft auf mehr als das Doppelte (Abb. 132). 5.2.5 Bewertung der Versuche Aus der kleinen Zahl der Proben lassen sich nur sehr vorsichtige Schlussfolgerungen ziehen: (1) Hinsichtlich der Ausreißkraft zeigten die Schraubenosteosynthesen mit Olmed®-Schrauben, Sanatmetal®-Schrauben (1) oder weiterentwickelten Sanatmetal®-Schrauben (2) keine merklichen Unterschiede. Die Form der Schraubenspitze scheint kein bedeutender Faktor zu sein. Die Erklärung liegt wahrscheinlich darin, dass zwar das Fassen des einzigen Endgewindes in der subchondralen Zone verbessert wurde, dieses sich aber durch den Halt der folgenden sieben Gewindegänge in der Spongiosa nicht messbar darstellt. Der Vorteil des abgestumpften Schraubenendes sollte also hauptsächlich in der Verhütung einer Perforation liegen.

Abb. 132. Ausreißkraft gleicher Schraubenfixation (Sanametal 1) bei standardmäßiger Implantation und ergänzt mit Palacos® Knochenzement. Mittlere Werte für die Kraft (F max.), gemessen in Newton (N), die zum Ausreißen der Fixation aus beiden Schenkelköpfen (Kadaverpräparate) eines 92-jährigen Mannes notwendig war

(2) Von größerer Bedeutung sind der größere Gewindedurchmesser und die Injektion von Knochenzement in das Schraubenbett. Aus diesem Grund empfehlen wir zur Osteosynthese bei über 80-Jährigen und bei pathologischen, den Femurkopf (auch) involvierenden Schenkelhalsfrakturen die 9,5 mm Schrauben. Das Einbringen von Knochenzement in das Bohrloch ist eine Möglichkeit bei der Primärversorgung von betagten Patienten mit schwerer Osteoporose oder bei Reoperationen nach Komplikationen (Redislokationen). Besonders hilfreich scheint dieses Verfahren, das für den Patienten keine Mehrbelastung darstellt, wenn sich an der Stelle der gelockerten Schrauben schon ein kleiner Hohlraum gebildet hat und wenn wegen des schlechten Allgemeinzustandes des Patienten die Implantation einer Endoprothese kontraindiziert ist. Der schmerzlindernde, die Pflege erleichternde Eingriff lässt sich ohne Erhöhung der Invasivität mit dieser Methode ergänzen, wodurch der Halt der Schrauben in der destruierten Schenkelkopfspongiosa zuverlässiger wird. Die Ergänzung der Osteosynthese bei Schenkelhalsfraktur mit Knochenzement wurde auch von anderen Autoren erprobt (Goodman et al. 1998). Ihre Methode unterscheidet sich aber deutlich von unserem Vorgehen, da sie in erster Linie die Auffüllung des Bruchspaltes bzw. des Defektes und die Verstärkung der medialen Schenkelhalskortikalis anstrebten. Unser Ziel beim Ein-

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Kapitel 5: Biomechanische Aspekte der kanülierten Verschraubung – Experimente und Entwicklungen

bringen von Knochenzement in das Implantatbett war dagegen die Stärkung der Spongiosafestigkeit um die Schrauben im senilen, schwer porotischen Schenkelkopf. Günstigere biologische Parameter als das Polymethylmetacrylat zeigt das von Goodman benutzte flüssige Hydroxylapatit. Gerade wegen der hohen Kosten wäre seine Anwendung in der von uns empfohlenen Weise – in kleiner Menge – zweckmäßig. In jüngster Zeit hat auch ein anderes Forschungsteam von Versuchen mit Knochenzement berichtet. Die theoretische Grundlage ist gleichfalls die Stabilitätsverbesserung durch Einbringen über das kanülierte Implantat (modifizierte, ähnlich zwischen den Gewindegängen perforierte DHS Schraube) in den Femurkopf (Kramer et al, 2000). 5.2.6 Untersuchungen der Rotationsstabilität von Lamellenschrauben Beim Vergleich von 3-Lamellennagel und Schraube ist der Nagel hinsichtlich der Rotationsstabilität, die Schraube hinsichtlich der Ausreißkraft vorteilhafter. Um diese beiden günstigen Eigenschaften zu verbinden, haben wir eine sog. La-

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mellenschraube konstruiert: Axial ist diese Schraube mit Ausnahme der letzten beiden Gewindegänge bis in die Bohrung eingeschlitzt. In den Schlitz lässt sich eine Platte einschieben. Die Maße der Lamellenschraube und die technischen Schritte des Einsetzens stimmen im Wesentlichen mit denen der 8-mm-Standardschraube überein. Nach dem Bohren und Gewindeschneiden wird mit einem Sägezahnmeißel in der lateralen Kortikalis und dann in der Spongiosa der Platz für die Platte vorbereitet. Die Platte kann mit einem Plattensetzinstrument und leichten Hammerschlägen perkutan eingetrieben werden (Abb. 133). Die Verbesserung der Rotationsstabilität wurde 1998 in Zusammenarbeit mit dem Lehrstuhl für Materialkunde und Mechanische Technologie der Technischen und Wirtschaftswissenschaftlichen Universität Budapest experimentell geprüft. Humane subkapital quer osteotomierte Femurkopfpräparate wurden in einer Einspannvorrichtung fixiert. In diese Präparate wurden Smith-Petersen-Nägel mit drei je 3 mm breiten Lamellen oder Schrauben mit einer 5 mm breiten Platte (Lamellenschrauben) vorschriftsmäßig platziert und einem Drehmoment ausgesetzt.

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Abb. 133. Die Lamellenschraube und ihr Instrumentarium. a. Der Sägezahnmeißel und die Schraube mit der eingeschobenen Platte; b. Nahaufnahme der Schraube und des Plattenendes; c. Schraube mit Plattensetzinstrument und eingeschobener Platte

Die Verstärkung des 1. Abstützpunktes – Verbesserung der Fixation im Schenkelkopf

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3,5 3

3,15

3,15

M (Nm)

2,5 2 1,5 1 0,5 0 Smith-Petersen-Nagel

5-mm-Lamellenschraube

Über Messzellen wurde das Drehmoment als elektrisches Signal in ein elektronisches Messsystem geleitet, das die Messdaten als Drehmoment-ZeitFunktion digitalisiert speicherte, aufarbeitete und präsentierte. Die Messungen wurden an paarigen Femurkopfpräparaten von Jüngeren (37- und 47-Jährigen) und Älteren (69-, 78- und 86-Jährigen) vorgenommen. Wir waren bemüht, die beiden verschiedenen Implantate bei den aufeinanderfolgenden Messungen in die Präparatepaare in gleicher Position einzubringen. Es ließ sich feststellen, dass der Rotationswiderstand einer Lamellenschraube demjenigen eines Smith-Petersen-Dreilamellennagels entspricht (Abb. 134). Das Einsetzen einer Lamellenschraube ist deshalb besonders vorteilhaft, da sich eine der Schenkelhalsnagelung vergleichbare Rotationsstabilität ohne Freilegung des Femurs erreichen lässt (s. Abb. 138). 5.2.7 Verbesserung der Stabilisierung mit drei Schrauben Ein Nachteil der bisher beschriebenen Lösungen liegt darin, dass verschiedene Implantateserien (Größenauswahl) zur Verfügung stehen müssen, will man den porotischen Schenkelkopf mit Schrauben unterschiedlicher Gewindestärke oder mit speziellen (Lamellen-) Schrauben fixieren. Einfacher wäre das Einsetzen von drei kanülierten Stan-

Abb. 134. Vergleich des Rotationswiderstandes von Smith-Petersen-Nagel und Lamellenschraube. Mittlere Werte des Widerstandes gegen Rotation von Smith-Petersen-Nägeln mit 3 je 3 mm breiten Lamellen und von Lamellenschrauben mit 5 mm breiter Platte, die in paarige Femurkopfpräparate symmetrisch implantiert wurden. Das zur Rotation der Implantate erforderliche Drehmoment (M) ist in Nm gemessen

dardschrauben. Auch hier liegt das Hauptproblem in der Sicherung der Parallelität. Hierzu konstruierten wir, ähnlich dem in Abschnitt 4.2.3. beschriebenen Verfahren mit Spongiosaschrauben (s. Abb. 124), einen Dreifach-Parallelführer und eine Vierlochplatte, die in Form eines mit der Basis nach kranial und mit der Spitze nach kaudal zeigenden gleichschenkligen Dreiecks den Zuggurtungseffekt auf die Schrauben sicherstellt (Abb. 135). Der Nachteil des Verfahrens liegt darin, dass es nur mit Freilegung der lateralen Femurkortikalis ausführbar ist. Andererseits ist die Platzierung der drei kanülierten Schrauben in dem ovalen Schenkelhals auf diese Art auch technisch nicht einfach. Nach der Analyse von Schenkelhalsquerschnittsmessungen und CT Serienschnitten halten wir eine Anordnung, bei der die Basis des Dreiecks nach ventral, die Spitze nach dorsal zeigt, für besser (Abb. 136). Neben der etwas ventral vom Adam-Bogen in der Rinne platzierten kaudalen Schraube findet auch die dorsale Schraube eine Abstützung am Calcar femorale. Mit der kranialen-ventralen Schraube kann dabei die am Schenkelhals immer vorhandene, topographisch unter dem breiten Lig. iliofemorale Bertini befindliche, cristaförmige Kortikalisverdickung ausgenutzt werden (s. Abb. 20a) (Booth et al, 1998). Wird die Kleinplatte nur an die kaudale Schraube gelegt, so ist keine größere Freilegung des Knochens erforderlich.

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Kapitel 5: Biomechanische Aspekte der kanülierten Verschraubung – Experimente und Entwicklungen

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Abb. 135. Stabilisierung mit drei kanülierten Schrauben mit Freilegung des Femurs. a. Zielgerät und kleine Hülsen zum parallelen Einsetzen der drei Schrauben; b. Platte zur Fixation der drei kanülierten Schrauben; c. Zum Vergleich: Platten zur Fixation von einer und von zwei kanülierten Schrauben

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Abb. 136. Modifizierte Position der Implantate bei perkutaner Fixation mit drei kanülierten Schrauben. a. Booth und Mitarbeiter (1998) konzipierten ein ähnliches Versuchsmodell: Schematische Darstellung der konventionellen und der modifizierten Position; b. Auf dem sagittalen Schnitt einer CT des Schenkelhalses sind die Position der kanülierten Schrauben in der Reihenfolge ihres Eindrehens (I-III) sowie die drei wichtigen Zonen der Stabilisierung markiert: 1. Adam-Bogen, 2. Calcar femorale, 3. ventro-kraniale Verdickung des Schenkelhalses

5.2.8 Verbesserung der Stabilisierung – klinische Beispiele Die Schrauben mit einem Gewindedurchmesser von 9,5 mm haben wir seit 1994 regelmässig zur Versorgung von Frakturen bei über 80-Jährigen bzw. bei Reoperationen verwendet (Abb. 137). Seit 1999 – nach Einreichen der Patentbe-

schreibung – haben wir in 9 Fällen mit der Lamellenschraube, immer kaudal, stabilisiert (Abb. 138). In einigen Fällen haben wir schon vor Jahren eine Dreifachverschraubung vorgenommen (Abb. 139 und 140). Seit 2001 benutzen wir dazu den neuen Parallelführer (s. Abschnitt 5.7. Punkt 2 und Abb. 162).

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Abb. 137. Einsetzen einer 9,5-mm-Schraube bei der Reoperation. 78-jähriger Patient; a, b. Garden-IV-Fraktur (sehr schlechte a.-p. Aufnahme); c, d. 14 Stunden nach dem Unfallereignis wurde die Fraktur mit kanülierten Schrauben versorgt. Es sind kleinere Fehler bei der Reposition (mangelhafter Zug) und bei der Osteosynthese (die kaudale Schraube liegt am AdamBogen nicht an, beide Schrauben sind kranial platziert) wahrzunehmen; e, f. 8 Monate später liegt die kaudale Schraube am Adam-Bogen, es hat sich eine Pseudarthrose mit ausgeprägter Varus-Kippung und hochgradigem Zusammengleiten gebildet. Da die DSOssovenographie einen positiven Befund zeigte, wechselten wir nach mehrmaligem Durchbohren der Pseudarthrose (mit einem Spiralbohrer) nur die vorstehenden, Beschwerden verursachenden Schrauben, kaudal gegen eine kürzere 9,5-mm-Schraube. Die jetzt am Adam-Bogen abgestützte, stärkere Schraube fasst den vitalen Schenkelkopf in dieser Position; g, h. Drei Jahre später ist die Kopfkontur intakt, der Adam-Bogen ist umgebaut, der Patient hat keine wesentlichen Beschwerden

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Kapitel 5: Biomechanische Aspekte der kanülierten Verschraubung – Experimente und Entwicklungen

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Abb. 138. Einsetzen einer Lamellenschraube. 82-jährige Patientin, sie war zu Hause gestürzt und hatte sich die linke Hüfte gestoßen, blieb aber gehfähig; a, b. Die wegen Hüftschmerzen erstellten Röntgenaufnahmen wurden auswärts als negativ beurteilt, obwohl sich im a.-p. Strahlengang die Unterbrechung des kranialen„S“ gut darstellt. Die axiale Aufnahme ist zur Beurteilung einer Fraktur unbrauchbar (sie ist nicht senkrecht auf den Schenkelhals gerichtet, der Trochanter projiziert sich auf den Kopf). Die Kontrollaufnahmen nach 10 Tagen wurden gleichfalls als negativ befundet. Der Patientin wurde die Belastung gestattet; c, d. Am dritten Tag traten starke Schmerzen, Gehunfähigkeit auf, auf den Röntgenaufnahmen stellt sich die Dislokation der Fraktur dar (Varus und Antekurvation). Die Patientin meldete sich in unserem Institut; e, f. Nach kurzer Vorbereitung erfolgte die Osteosynthese mit Lamellenschraube; g, h. Ein Jahr nach dem Unfallereignis war die Patientin beschwerdefrei, die Fraktur ist mit mäßigem Zusammengleiten konsolidiert

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Abb. 139. Kanülierte Dreifachverschraubung mit Dreilochplatte. 46-jährige Patientin mit Brustkrebs. 10 Monate zuvor Ablatio mammae links – schon damals bestanden multiple Knochenmetastasen. Eine Woche vor der Aufnahme traten Schmerzen in der linken Hüfte auf, am Aufnahmetag wurde die Patientin ohne Sturz gehunfähig; a, b. Es wurde eine pathologische Garden-III-IV-Schenkelhalsfraktur diagnostiziert; c, d. Wegen der erhöhten Instabilität wurde die Osteosynthese mit drei kanülierten Schrauben und Platte vorgenommen. Die postoperativen Aufnahmen zeigen die technischen Schwierigkeiten: Es war nicht gelungen, die Schrauben in dem metastatischen Schenkelhals parallel zu platzieren; e, f. Bei der Kontrolluntersuchung nach 4,5 Monaten konnte die Patientin an zwei Stöcken gehen, die Fraktur befand sich im Stadium der Konsolidierung – mit ausgeprägtem Zusammengleiten

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Abb. 140. Einsetzen von drei kanülierten Schrauben bei der Reoperation. 69-jährige Patientin. Wegen linksseitiger Schenkelhalsfraktur war auswärts eine Osteosynthese mit Spongiosaschrauben vorgenommen worden; a, b. 8 Monate später kam die Patientin wegen Pseudarthrose und Herausgleiten der Schrauben zur Aufnahme in unser Institut. Nach der Reposition und Schraubenentfernung wurde eine DS-Ossovenographie erstellt, der Befund war positiv; c, d. Wegen des schlechten Allgemeinzustandes der Patientin konnte jedoch nur eine perkutane (dreifache) Verschraubung vorgenommen werden. Die Positionierung der Schrauben in Form eines mit der Basis nach ventral, mit der Spitze nach dorsal gerichteten Dreiecks (s. Abb. 136b) stellt sich gut dar. Die Kleinplatte fixiert nur die kaudale Schraube; e, f. 9 Monate später ist die Pseudarthrose geheilt; g, h. Nach 3 Jahren zeigte sich eine Teilnekrose mit Abflachung im „Tortenstück“, die Patientin blieb aber beschwerdefrei

Die Verstärkung des 2. Abstützpunktes – Adam Bogen und Calcar femorale

5.3 Die Verstärkung des 2. Abstützpunktes – Adam-Bogen und Calcar femorale 5.3.1 Stabilitätsprobleme am 2. Abstützpunkt Nach dem Prinzip des zweiarmigen Hebels ist die Fixation um so stabiler, je größer der intakt gebliebene Teil des Adam-Bogens und des Calcar femorale am kaudalen Fragment ist. Befindet sich nämlich der Abstützpunkt der kaudalen Schraube, d. h. der Drehpunkt des Hebels, weiter kranial (medialer), so nimmt die Länge des Kraftarmes (die Distanz zwischen Drehpunkt und lateraler Kortikalis) zu. So reicht zum Ausgleich des auf den kurzen Lastarm drückenden Körpergewichtes, d.h. zum Ausgleich der den Femurkopf in eine Varusposition kippenden Kraft, eine kleine Zuggurtungsplatte am 3. Abstützpunkt. Aus ähnlichen Gründen sind auch die intramedullären (Ender-, Gamma-) Nägel zur Stabilisierung von pertrochantären Frakturen, durch die Medialisierung des Drehpunktes, biomechanisch günstiger als die extramedullären Implantate (DHS, 95° und 130° Winkelplatten) (s. Abb. 15c). Bei steilen (Pauwels-III) Frakturen ist der kurze kaudale Bereich des Adam-Bogens weiter vom Schenkelkopf entfernt. Der Lastarm verlängert sich, der Kraftarm ist verkürzt, so erhöht sich die Belastung des 3. Abstützpunktes (s. Abb. 211c–g). In diesem Fall kommt die steile Einführung des kaudalen Implantates infrage (Brittain, 1942; Garden, 1961b). Diese Lösung hat aber den Nachteil, dass dann neben der kraniozentralen Position der kaudalen Schraube kein Platz für die zweite (kraniale) Schraube bleibt. Weiterhin ist es ungünstig, dass die Scherkraft in Richtung Varus(re)dislokation zwar abnimmt, aber proportional dazu der Kompressionsdruck auf den ohnehin gefäßgeschädigten Femurkopf und die Bruchflächen zunimmt (s. Abb. 28, 33 und 34). Das geht mit erhöhter Nekrosegefahr einher. Ist der Adam-Bogen vollkommen vom kaudalen Fragment abgebrochen oder handelt es sich um einen Mehrfragment- oder Trümmerbruch, so kann durch das „Fehlen“ des 2. Abstützpunktes nur mit einer einarmigen Hebelwirkung gerechnet werden. Dabei nimmt die auf die laterale Kortikalis wirkende Kraft

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stark zu, was sich in erster Linie mit einem winkelstabilen Implantat kompensieren lässt. In diesem Fall käme auch die Osteosynthese mit einer DHS infrage, wie das auch in manchen ausländischen Zentren die Praxis ist. Dieses Verfahren wird aber in den Kliniken praktiziert, die prinzipiell bei allen Patienten älter als 65 Jahre bzw. 75 Jahre die Endoprothese favorisieren. Versorgen sie Patienten jünger als 60 bis 65 Jahre (neuerdings jünger als 75 Jahre) mit einer Osteosynthese, so benutzen sie dazu unabhängig von der Bruchform ein DHS-Implantat (Bonnaire, 1998). In unserer eigenen Praxis sind wir um die Weiterentwicklung der kanülierten Standardverschraubung bemüht. Zur Stabilisierung von Schenkelhalsfrakturen halten wir die Osteosynthese mit einer DHS wegen ihrer Nachteile für wenig geeignet: (1) Nach einigen Untersuchungen schädigt ein einziges großes Implantat den Schenkelkopf stärker als mehrere kleine (Brodetti, 1960; Nyíri und Rupnik, 1998). Selbst die kräftige Zweilochplatte der DHS ist bei Schenkelhalsfrakturen überdimensioniert. (2) Beim Eindrehen des großvolumigen Gewindeschneiders und der Schraube kann sich der frei bewegliche Femurkopf – ohne zusätzliche Fixation – leicht drehen und damit die Durchblutung weiter schädigen. Das nach der Originalbeschreibung im Zentrum des Schenkelhalses platzierte DHS-Implantat kann die Rotationsredislokation nicht verhüten, ja es bietet dem Femurkopf fast eine Achse zur Drehung an. Deshalb muss auch die DHSOsteosynthese kranial mit einer weiteren (Spongiosa-)Schraube ergänzt werden. (3) Bei der DHS-Osteosynthese kann die Schraube – wegen ihres größeren Gewindedurchmessers – weder nahe genug an den AdamBogen (diesen kann sie durchschneiden) noch an die Femurkopfkortikalis gebracht werden. So wird das Implantat zwangsläufig in die Mitte von Schenkelhals und Femurkopf platziert, wo es gerade bei den betagten Patienten nicht am AdamBogen anliegt und auch im Femurkopf nicht ausreichend Halt findet. Folglich kann es leicht zur Redislokation kommen.

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Abb. 141. Drei Beispiele von Frühkomplikationen nach DHS-Osteosynthese von Schenkelhalsfrakturen. Die Aufnahmen wurden auswärts während einer Studienreise erstellt. (1) 89-jährige Patientin; a. Garden-IV-Trümmerfraktur rechts; b. Primäre Versorgung mit DHS-Osteosynthese. Die Schraube befindet sich im kranialen Drittel des Schenkelkopfes; c. Nach einer Woche perforierte die Schraube den Femurkopf und es kam zur Redislokation, weswegen eine Hemiarthroplastik notwendig wurde; (2) 68-jährige Patientin; d. Die linksseitige Schenkelhalsfraktur wurde primär mit DHS-Osteosynthese versorgt. Die Schraube befindet sich in der Mitte des Schenkelkopfes, nicht subchondral; e. Nach sechs Wochen stellt sich die Redislokation dar. Es wurde eine Totalendoprothese implantiert; (3) 63-jähriger Patient; f. Die rechtsseitige Schenkelhalsfraktur wurde primär mit DHS-Osteosynthese und Spongiosaschraube versorgt. Das Gewinde der Spongiosaschraube reicht über die Fraktur ins periphere Fragment. Wegen der Diastase in der Fraktur war die Konsolidierung nicht möglich; g: Drei Monate nach dem Unfallereignis kam es zur Redislokation mit Bruch der Spongiosaschraube

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Die Verstärkung des 2. Abstützpunktes – Adam Bogen und Calcar femorale

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Abb. 142. Verankerung beider Schrauben mit je einer Kleinplatte. 80-jährige Patientin; a. Sechs Tage zuvor hatte sie in der Ukraine eine rechtsseitige Schenkelhalsfraktur vom Typ Garden-III-Pauwels-III erlitten. Die Versorgung erfolgte ohne Operation (ohne Thromboseprophylaxe). Auf Wunsch ihrer Verwandten wurde sie in unser Institut aufgenommen. Wegen des schlechten Allgemeinzustandes der Patientin entschieden wir uns, obwohl es sich nicht um eine frische Fraktur handelte, für die kanülierte Verschraubung; b, c. Beide Schraubenenden wurden mit je einer Kleinplatte fixiert, um perkutan die größtmögliche Stabilität zu erreichen. In der Fraktur blieb eine geringe Diastase, die kraniale Schraube reichte unter die Kontur des Schenkelkopfes, da sonst lateral kein Platz für die zwei Ansatzstücke geblieben wäre. 4 Tage nach der Operation trat eine Lungenembolie auf, die Patientin wurde in sehr schlechtem Zustand auf die kardiologische Intensivpflegestation verlegt. Dort wurde ihr Zustand gebessert, später konnte sie mobilisiert werden; d. 3 Monate nach der Operation konnte sie erstmals zur Nachuntersuchung erscheinen, als Ursache ihrer zunehmenden Hüftbeschwerden stellte sich außer einem ausgeprägten Schraubengleiten das Durchschneiden der kranialen Schraube dar; e. Die DS-Ossovenographie war nicht vollwertig (prägnante Stauung, metaphysäre Ableitung, das Kontrastmittel war durch die Schrauben zwischen die Weichteile geflossen); f. Mit Hinsicht auf ihre kürzlich erlittene schwere Erkrankung waren jedoch nur die Entfernung der Platten und ein Schraubenwechsel möglich. Nach dreimonatigem zufriedenstellenden Zustand und Mobilisierung spürte die Patientin plötzlich ein Knacken in der operierten Hüfte und wurde gehunfähig; g. Auf den Röntgenaufnahmen stellt sich eine Diastase in der früheren Bruchlinie ohne Redislokation dar (Pseudarthrose). Wahrscheinlich ging die Patientin bis dahin auf dem nekrotischen Femurkopf. (Nachträglich ist der Unterschied in der Densität von Femurkopf und Metaphyse auch auf der Aufnahme (f) wahrzunehmen!). Zu diesem Zeitpunkt konnte die Implantation einer Prothese – bei relativ gutem Allgemeinzustand der Patientin - schon vorgenommen werden. So war es mit der minimalinvasiven Osteosynthese und Reoperation gelungen, die betagte, schwer erkrankte Patientin am Leben zu erhalten und in einen Zustand zu bringen, der den eigentlich wegen der inveterierten Fraktur schon primär indizierten Gelenkersatz gestattete

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Kapitel 5: Biomechanische Aspekte der kanülierten Verschraubung – Experimente und Entwicklungen

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c Abb. 143. Verankerung beider Schrauben mit einer Dreiloch-Kleinplatte. 46-jährige Patientin. 8 Monate vor ihrer ersten Aufnahme Ablatio mammae rechts wegen eines Karzinoms. Danach erhielt die Patientin wegen Metastasen im I. Lendenwirbel (und in anderen Knochen) eine Bestrahlungstherapie. Am Aufnahmetag hatte sie in der linken Hüfte ein Knacken verspürt; a. Es wurde eine pathologische basale Schenkelhalsfraktur diagnostiziert, die mit DHS-Osteosynthese versorgt wurde. Die an zwei Stöcken mobilisierte Patientin hatte 3 Monate später ein ähnliches Ereignis; b. Dabei erlitt sie eine pathologische Garden-III-Schenkelhalsfraktur rechts. Aufgrund ihres Zustandes und der Frakturform versorgten wir sie mit kanülierter Schraubenosteosynthese. Beide Schraubenenden wurden mit einer Dreiloch-Kleinplatte gefasst; c. Sechs Wochen später konnte die Patientin im Gehgestell mit Belastung gehen, die Hüfte war schmerzfrei

(4) In den erwähnten Zentren erfolgt die DHSOstesynthese meist aus einem kleinen transmuskulären Zugang mit Zweilochplatte. Nach deren Meinung überschreitet die Invasivität dieser Methode nicht die Invasivität der kanülierten Verschraubung. Zur DHS-Technik gehört jedoch auch das Anlegen eines T-förmigen Zielinstruments an die laterale Femurkortikalis, das durch einen kleinen Zugang nicht eingebracht werden kann. Deshalb wird auch öfters freihändig gezielt. Wenn es dabei zur geringsten Winkelabweichung kommt, kann die Kompression der massiven Ansatzplatte an den Femurschaft mit den Kortikalisschrauben Spannungen im Femurkopf hervorrufen. Die Folge ist ein „cut out“ – ein Durchschneiden der Schraube aus dem porotischen Schenkelkopf (Abb. 141). (5) Ein Vorteil unserer Implantateserie ist, dass die Stabilität der Osteosynthese während der Operation flexibel und ohne Methodenwechsel den Anforderungen angepasst werden kann, auch wenn sich vielleicht auf den Primärbildern eine Mehrfragmentfraktur oder die Schwere der Osteoporose nicht zuverlässig beurteilen ließ. (6) Auch aus finanziellen Gründen ist es nicht ganz unerheblich, dass sich die Stabilisierung in der Mehrzahl der verschiedenen Schenkelhals(bzw. hüftnahen!) Frakturen mit einem einzigen Instrumentarium und Implantateset versorgen lässt. 5.3.2 Die Verbesserung der Stabilisierung mit einer Kleinplatte zur Fixation beider Schraubenenden Von Beginn an hatten wir uns zum Ziel gesetzt, für die hinsichtlich der Stabilität sehr heterogenen Formen der Schenkelhalsfraktur eine individuelle, aber ausreichende Fixation zu verwirklichen. Bei Garden-I-Frakturen, die in guter Position eingestaucht sind, reicht eine einfache Doppelverschraubung meist aus. Bei Garden-II-Frakturen sowie bei den häufigsten, nicht steilen Garden-IIIund -IV-Frakturen mit intaktem Adam-Bogen ergänzen wir routinemäßig mit einer kaudalen Klein-

Die Verstärkung des 2. Abstützpunktes – Adam Bogen und Calcar femorale

platte. In den Fällen mit „fehlendem“ Adam-Bogen, d.h. bei steilem Frakturlinienverlauf, bei Mehrfragment- und Trümmerfrakturen sowie bei basalen Frakturen, ist eine weitere Erhöhung der Stabilität erforderlich. Bei der Stabilisierung von Pauwels-III-Frakturen bei Hochrisikopatienten haben wir beide Schrauben mit je einer Kleinplatte verankert (Abb. 142). Bei ähnlicher Indikation wurde mehrmals eine Dreilochplatte eingesetzt, die beide Schrauben fasste. Diese Modifikation hat den großen Vorteil, dass die Platte perkutan, ohne eine Erweiterung des Zuganges eingesetzt werden kann. Durch die gleichzeitige bzw. gemeinsame Fixation beider Schraubenenden lässt sich auch ihre Parallelität besser sicherstellen und sie sind gegen Mikrobewegungen, gegen Varuskippung aber vor allem gegen Rotation geschützt. Bei dieser Technik ist das präzise parallele Eindrehen der Schrauben jedoch unerlässlich (Abb. 143).

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5.3.3 Die Verbesserung der Stabilisierung bei Pauwels-III-Frakturen durch die Kombination von Schrauben unterschiedlicher Gewindelänge Bei der Fixation von Pauwels-III-Frakturen, bei denen am Femurkopf kranial ein kleines, kaudal ein großes Halsfragment bleibt, sind vom Standard abweichende Schrauben mit kürzerem bzw. längerem Gewinde erforderlich. Kranial kann das 24 mm lange Gewinde der Standardschraube auch bei präzisem, subchondralem Einbringen der Schraube über den Bruchspalt in das kaudale Fragment hineinreichen und dadurch den Frakturspalt spreizen, was wiederum zu einer Konsolidierungsstörung führen kann. Kaudal ist es dagegen günstiger, wenn die Schraube im kranialen Fragment mit längerem Gewinde fasst. Deshalb stehen derzeit neben den Standardschrauben mit 24 mm Gewindelänge auch schon Schrauben mit kürzerem (18 mm) und längerem (34 und 44 mm) Gewinde zur Verfügung (Abb. 144 und 145).

Abb. 144. Schrauben mit unterschiedlicher Gewindelänge. 1: 18 mm, 2: 24 mm (Standard), 3: 34 mm, 4: 44 mm

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Abb. 145. Klinisches Beispiel für Schrauben mit längerem Gewinde. 67-jährige Patientin, die seit Monaten über Beschwerden in der rechten Hüfte klagte. Die konservative Behandlung zeigte keinen Erfolg. Der Hausarzt wies sie zur Röntgenuntersuchung ein; a, b. Es stellte sich eine Pseudarthrose nach basaler Stress-Schenkelhalsfraktur dar, die wahrscheinlich durch den Sporn aus Adam-Bogen und Calcar femorale über lange Zeit „stabilisiert“ war; c, d. Bei der Osteosynthese wurde der Frakturspalt vor dem Gewindeschneiden durch die Bohrungen der kanülierten Schrauben mehrmals durchbohrt, dann wurden Schrauben mit 34 mm langem Gewinde eingesetzt und mit einer doppelten DCD-Platte ergänzt. Aufgrund der hohen Instabilität wurde noch eine Kompressionsplatte angelegt. Trotzdem blieb durch das Narbengewebe eine beträchtliche Diastase bestehen; e, f. Ein halbes Jahr später war der Spalt verschwunden, bei guter Dynamisierung stellt sich die Konsolidierung der Fraktur dar. Die Patientin geht mit Belastung und ist beschwerdefrei

Die Verstärkung des 2. Abstützpunktes – Adam Bogen und Calcar femorale

5.3.4 Winkelstabile Dynamische ColloDiaphysäre (DCD)-Platten bei „fehlendem“ Adam-Bogen Fehlt der 2. Abstützpunkt, d. h. der Adam-Bogen, so wird aus dem zweiarmigen Hebel ein einarmiger und der 3. Abstützpunkt, die laterale Kortikalis, wird überlastet. Das tritt ein bei: – Mehrfragment- und Trümmerfrakturen – Pauwels-III- und basalen Frakturen – einigen pathologischen Frakturen (Metastasen im Schenkelhals) – (oft Stress-) Frakturen bei Coxa vara und – pertrochantären Frakturen. In diesen Fällen muss die fehlende Abstützung ersetzt werden. Nur mit einer ausgeprägten Verstärkung des 3. Abstützpunktes kann die starke dislozierende Kraft, die medial durch das Körpergewicht auf den einarmigen Hebel wirkt, neutralisiert werden. Zu diesem Zweck konstruierten wir eine Implantateserie mit grazilen Platten in drei Abstufungen, die sich mit den kanülierten Schrauben kombinieren lässt. Die Implantateserie hat die Vorteile, dass – sie dynamisch ist, da sie die Schenkelhalsverkürzung aufgrund der Resorption der Fragmente und das damit verbundene wünschenswerte Schraubengleiten (Dynamisierung) gestattet – sie die Schraube bei fehlendem Adam-Bogen im collodiaphysären Winkel hält – sie durch die verschiedenen Ergänzungen dem Grad der Frakturinstabilität flexibel angepasst werden kann – im Bedarfsfall mittels der kleinen Schraube auch eine Kompression in der Fraktur möglich ist (s. Abb. 192d) – das Einsetzen technisch einfach ist.

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Der Nachteil ist, dass die Platzierung der Platte nur mit Freilegung des lateralen Femurs vorgenommen werden kann. Der Grundtyp dieser Serie, die DCD-Platte, wird – nach entsprechendem Zielen und Vorfräsen – auf die kaudale Schraube platziert. Je nach gewünschtem Grad der Stabilität stehen Drei- und Fünflochplatten zur Verfügung, mit den erfahrungsgemäß notwendigen Platten-Zylinder-Winkeln von 120°, 130° und 140° (s. Abb. 192). Mit dieser Größenauswahl lassen sich auch die (nicht selten Stress-) Schenkelhalsfrakturen bei Coxa vara versorgen. Der Plattenzylinder der DCD-Platte gestattet das erwünschte Schraubengleiten während der Verkürzung der in Konsolidation befindlichen Schenkelhalsfraktur. Im Gegensatz zur DHS befindet sich der rotationssperrende 5 mm lange viereckige Abschnitt, welcher der seitlichen Abflachung der kanülierten Schraube entspricht, nicht im kranialen, sondern im kaudalen (plattennahen) Teil des Plattenzylinders (s. Abb. 192f). Mit einer Schraube, die sich in das Ende der kanülierten Schrauben eindrehen lässt, kann man in der Fraktur auch eine vorsichtige Kompression erreichen (Abb. 146). Die Stabilität lässt sich weiter erhöhen, wenn man die an der kaudalen Schraube befestigte DCDPlatte mit einer Satellitenplatte ergänzt, welche die kraniale Schraube auch – in erster Linie gegen Varuskippung – fixiert (Abb. 147, s. auch Abb. 192b, e). Bei hochgradiger Instabilität – Schenkelhalsfraktur mit Trümmerzone, doppelte Fraktur, Reoperation – gibt eine beide Schrauben fassende, doppelt winkelstabile DCD-Platte mit Ansatzplatte eine sicherere Fixation. Durch das ovale Loch in der winkelstabilen Ansatzplatte zur Fixation der kranialen Schraube – auch in 120°-, 130°und 140°-Ausführung – wird der Plattenzylinder der kaudalen DCD-Platte geschoben. (Abb. 148, s. auch Abb. 192c, e).

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Kapitel 5: Biomechanische Aspekte der kanülierten Verschraubung – Experimente und Entwicklungen

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Die Verstärkung des 2. Abstützpunktes – Adam Bogen und Calcar femorale

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Abb. 146. DCD-Platte. Kompression bei Stressfraktur und Coxa vara. 56-jährige Patientin, die drei Wochen vor ihrer Aufnahme Schwerarbeit im Garten geleistet hatte. In der linken Hüfte traten allmählich zunehmende Schmerzen auf, zwei Wochen später wurde sie gehunfähig. Der Hausarzt wies sie zur Röntgenuntersuchung ein; a, b. Es wurde eine Distraktions-Stressfraktur des Schenkelhalses bei Coxa vara diagnostiziert; c, d. Nach kurzer Vorbereitung versorgten wir die Fraktur mit kanülierter Doppelverschraubung mit Freilegung des lateralen Femurs. Die distale Schraube wurde mit einer grazilen DCDPlatte fixiert. Da uns damals Ansatzplatten mit kleinerem Winkel als 135° noch nicht zur Verfügung standen, mussten wir die Platte zurechtbiegen, um sie der Coxa vara Position anzupassen. Über die Platte erzielten wir mit einer kleinen Schraube auch eine Kompression. Die Patientin ging 9 Monate mit Belastung, anfangs mit Gehgestell, später am Stock, aber ihre Hüftbeschwerden nahmen nicht ab, sondern verstärkten sich noch; e. Auf den Kontrollaufnahmen stellen sich eine verzögerte Frakturheilung und die allmähliche Verbiegung der kaudalen Schraube dar. Es wurde eine Reoperation vorgenommen, bei der die Bruchflächen mit dem 3,2-mm-Spiralbohrer durch die Schraubenbohrungen mehrmals durchbohrt wurden; f. Die Standardschrauben wurden gegen 9,5 mm Schrauben, die Ansatzplatte gegen eine 120°-Platte gewechselt (die wir für diesen Zweck herstellen ließen) und es wurde erneut eine Kompression angelegt. Die entfernte kaudale kanülierte Schraube hatte sich dem Plattenrand entsprechend verbogen und war zum Teil gebrochen (das war einer der drei Fälle von Schraubenbruch bei 3185 Verschraubungen!); g. Sechs Monate später war die Patientin beschwerdefrei, die Konsolidierung der Fraktur stellte sich gut dar

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Kapitel 5: Biomechanische Aspekte der kanülierten Verschraubung – Experimente und Entwicklungen

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Abb. 147. DCD-Platte und Satellitenplatte. 57-jährige Patientin. Sie war an ihrem Arbeitsplatz (im Büro) gestürzt und hatte sich die linke Hüfte verletzt; a, b. Die Garden-IV-Schenkelhalsfraktur beurteilten wir als besonders instabil, da aus dem Adam-Bogen und dorsal Fragmente ausgebrochen waren (Pfeile); c, d. Wir ergänzten deshalb die kanülierte Verschraubung mit DCD- und Satellitenplatten (10 Stunden nach dem Unfallereignis). Die Patientin nahm 2 Monate später ihre Arbeit im Büro wieder auf; e. Bei der Nachkontrolle nach sechs Monaten stellt sich die Konsolidierung der Fraktur in guter Position – nach Dynamisierung – dar

Abb. 148. Doppelt winkelstabile DCD-Platte mit Ansatzplatte bei per- subtrochantärer Fraktur nach vorheriger Schenkelhalsfraktur. 82-jährige Patientin. Beweis für ihre ausgeprägte Osteoporose sind mehrere nacheinander auftretende Frakturen: Schenkelhalsfraktur links, subtrochantäre Fraktur links, Olekranonfraktur links, Fraktur des lateralen Kondylus der rechten Tibia; a, b. Am Aufnahmetag war die Patientin gestürzt, wir diagnostizierten in der rechten Hüfte in mäßiger Coxa vara Position eine Garden-II-Schenkelhalsfraktur, die wir mit kanülierter Verschraubung versorgten; c, d. Wegen der ausgeprägten Osteoporose legten wir auch eine Kleinplatte an. Die Reposition ist nicht korrekt, die Garden-II-Fraktur hat sich verschoben, der Zug ist unzureichend. 5 Wochen später fiel die Patientin zu Hause aus dem Bett und verletzte sich wieder die rechte Hüfte. Da beide Hüften schmerzten (die linke noch wegen der früheren subtrochantären Fraktur) und die Patientin auch sonst nicht mobilisiert werden konnte, wurde weitere sechs Wochen lang kein Arzt konsultiert; e. Bei der routinemäßigen Kontrolluntersuchung stellte sich die nun nicht mehr frische rechtsseitige subtrochantäre Fraktur heraus. Wegen der schlechten Knochenqualität hielten wir das Einsetzen eines neuen Implantates für zu riskant; f, g. Wir wechselten deshalb bei der Reoperation die Standardschrauben gegen 9,5-mm-Schrauben und fixierten diese mit einer doppelten DCD-Platte; h. Bei der Kontrolluntersuchung nach einem halben Jahr ist auch die subtrochantäre Fraktur konsolidiert, die Patientin ist mit Gehgestell, mit mäßigen Beschwerden gehfähig

Die Verstärkung des 2. Abstützpunktes – Adam Bogen und Calcar femorale

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Kapitel 5: Biomechanische Aspekte der kanülierten Verschraubung – Experimente und Entwicklungen

5.4 Die Verstärkung des 3. Abstützpunktes – laterale Kortikalis 5.4.1 Stabilitätsprobleme am 3. Abstützpunkt – Varus- und Rotationsbewegung bzw. Redislokation Im vorhergehenden Kapitel wurde beschrieben (Abschnitt 4.2.1.), wie wir zur kaudalen Fixation des Smith-Petersen-Nagels eine abstehende Platte konstruiert hatten. Bei der Vorbereitung der Nagelung – beim Vormeißeln – war die laterale Kortikalis nicht selten gesplittert und ihre stabilisierende Wirkung war verlorengegangen. Sie konnte die Bewegungen des Nagels sowie sein Herausgleiten aus dem Femurkopf nicht verhindern. Es kam zur Redislokation mit Varuskippung. Die entfernte Gleitschraubenabstützung hatte nur einen Zuggurtungseffekt, den Schutz gegen die Rotation stellten die Lamellen des Nagels sicher. Bei den kanülierten Spongiosaschrauben wurde von den schwedischen Autoren keine laterale Verankerung vorgenommen. Wir waren von Anfang an um eine laterale Verankerung bemüht (s. Abschnitt 4.2.4.). In einigen der ersten Fälle benutzten wir eine modifizierte Drittelrohrplatte. Wir verwarfen die Methode aber bald aufgrund der technischen Schwierigkeiten (Spannung in den Schraubenenden, größere Freilegung). Dafür konstruierten wir eine kleine Zuggurtungsplatte und das Instru-

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mentarium zu ihrer perkutanen Implantation. Um die Gefahr der Rotationsdislokation weiter zu reduzieren und gleichzeitig das erwünschte Schraubengleiten zu sichern, wurde ein Abschnitt des Schraubenendes und dementsprechend das Loch der Kleinplatte abgeplattet. Bei der Analyse der in der Zwischenzeit nur mit zwei Schrauben fixierten Frakturen wurden wir auf solche Feinheiten aufmerksam, die unsere Vorstellungen bestätigten (Fekete et al, 1992). Zur Bewertung der Stabilität wurden die postoperativen Röntgenaufnahmen mit denen der Nachkontrollen verglichen. Wir mussten feststellen, dass sich in 29 von 134 ohne laterale Fixation operierten Fällen die Position der Schrauben zueinander leicht verändert hatte. Die primäre Parallelität bestand nicht mehr. Das weist darauf hin, dass es in der Fraktur zu einer – wenn auch geringen – Varus- und Rotationsverschiebung gekommen war. Nach Einführen der Kleinplatte nahm die Zahl dieser Rotationsbewegungen deutlich ab: Bei den ersten 29 mit Kleinplatte operierten Fällen kam eine Rotationsbewegung nur zweimal zur Beobachtung. Ein weiterer Hinweis auf die Überlastung des 3. Abstützpunktes in den Fällen ohne Kleinplatte zeigte sich auch darin, dass sich in einigen Fällen die laterale Kortikalis um das Ende der kaudalen Schraube einige Monate nach der Osteosynthese verdickte.

Abb. 149. Verdickung der lateralen Kortikalis um das distale Schraubenende (s. Abb. 93). Auf dem vergrößerten Ausschnitt der a.-p. Röntgenaufnahme stellt sich der Unterschied in der Dicke der lateralen Kortikalis beim Vergleich; a. des postoperativen Zustandes mit b. dem späteren Zustand – nach 9 Monaten – gut dar. Wahrscheinlich ergaben die zu nahe stehenden Schrauben und das Fehlen der Kleinplatte eine Rotationsinstabilität, die zur Reizung der überbelasteten lateralen Kortikalis führte

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Die Verstärkung des 3. Abstützpunktes – Laterale Kortikalis

5.4.2 Die Verdickung der lateralen Kortikalis nach Verschraubung ohne Kleinplatte Mehrere der 134 oben erwähnten Patienten klagten 3–6 Monate nach der Operation über einige Wochen lang anhaltende, anfangs zunehmende, dann abklingende Schmerzen in der operierten Hüfte, besonders bei Belastung. Zunächst fanden wir dafür keine Erklärung. Bei Durchsicht der Röntgenaufnahmen der Spätkontrollen bemerkten wir jedoch – in insgesamt 12 Fällen – eine ausgeprägte Ver-

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dickung (in etwa Verdoppelung) der lateralen Kortikalis in einer Zone von 2–3 cm um das Ende der kaudalen Schraube (Abb. 149). Dieses Phänomen haben wir damit erklärt, dass die mit der Belastung einhergehenden kleinen Bewegungen der Schrauben über die Osteogenese, die Bildung von Reizkallus und später von fixierendem periostalem Kallus induziert. Der Patient verspürt solange Schmerzen, bis diese „biologische Platte“ das Ende der kaudalen Schraube stabil fixiert (Abb. 150).

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Abb. 150. Verdickung der lateralen Kortikalis in einem anderen Fall. 66-jährige Patientin; a. Sie war zu Hause gestürzt und hatte eine Garden-III-Mehrfragment-Schenkelhalsfraktur links erlitten; b, c. Primär wurde innerhalb von 6 Stunden die kanülierte Verschraubung vorgenommen. In den Wochen nach der Operation klagte die Patientin zeitweise über Hüftschmerzen, die bei Belastung zunahmen. Anderthalb Monate danach stellte sich um die kaudale Schraube eine osteolytische Veränderung dar; d. Diese war bei der Nachuntersuchung nach 2,5 Monaten noch ausgeprägter. Nach einem halben Jahr hörten die Schmerzen auf, die Verdickung der lateralen Kortikalis stellt sich gut dar; e. Bei der Kontrolluntersuchung nach einem Jahr zeigte sie keine Progression mehr

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Kapitel 5: Biomechanische Aspekte der kanülierten Verschraubung – Experimente und Entwicklungen

Diese Fälle weisen darauf hin, dass die laterale Kortikalis allein nicht in jedem Fall den an den 3. Abstützpunkt gestellten Anforderungen entspricht. Auch in den korrekt stabilisierten Frakturen treten minimale Bewegungen auf, die bei weniger stabiler Fixation ohne Kleinplatte (Osteosynthesefehler, Mehrfragment-, Trümmerfrakturen) zunehmen können. In diesem Fall hängt es von anderen Faktoren ab – Osteoporose, Alter, Belastung, Körpergewicht –, ob die Fraktur am Ende (eventuell mit „biologischer Platte“) konsolidiert oder ob es zur Redislokation kommt. Um letzteres zu verhüten, ist es notwendig – besonders bei den porotischen Knochen alter Patienten – die laterale Kortikalis zu verstärken. Ist die kaudale Schraube am Adam-Bogen abgestützt und kommt so der zweiarmige Hebeleffekt zur

Abb. 151. Photographie der Versuchsanordnung

I-II

III-IV

V-VI

Geltung, so ist diese Verstärkung in der Mehrzahl der Fälle mit einer einfachen kleinen Zuggurtungsplatte gewährleistet. Es ist nicht erforderlich, eine dickere, größere Ansatzplatte lateral einzusetzen. 5.4.3 Experimentelle Untersuchung der Effektivität der Kleinplatte Wir hielten es auch für erforderlich, die Wirkung der Kleinplatte experimentell zu prüfen. Diese Versuche führten wir 1992 am Lehrstuhl für Materialkunde und Mechanische Technologie der Technischen und Wirtschaftswissenschaftlichen Universität Budapest durch. An Kadaverpräparaten des kranialen Femurendes stellten wir Modelle einer Pauwels-II-Fraktur her, indem wir den Knochen im Winkel von 45° osteotomierten. An den Präparaten wurde eine korrekte Doppelverschraubung vorgenommen. Um Vergleiche ziehen zu können, wurde an dem Präparat einer Seite keine Platte, an dem der anderen Seite eine 2-mm-Kleinplatte angelegt. Der Diaphysenstumpf des Präparates wurde mit einem entsprechenden Einspanngerät in der TIRA Test 2300 Apparatur fixiert und dort an der Belastungsfläche einer parallel zur Femurlängsachse verlaufenden, linear zunehmenden Kraftwirkung ausgesetzt (Abb. 151). Die vergleichenden Messungen erfolgten an vier Präparatepaaren. Die Kraft wurde bis zur Verschiebung des Femurkopfes kontinuierlich grafisch dargestellt. Bei den mit einer Platte versorgten Präparaten war zur Verschiebung im

VII-VIII

3500 3000

Fmax (N)

2500 2000 1500 1000 500 0 zwei Schrauben

zwei Schrauben und Kleinplatte

Abb. 152. Experimenteller Vergleich der Stabilität bei Fixation der Schenkelhalsfrakturen mit nur zwei Schrauben und bei Ergänzung mit Kleinplatte. Die proximalen Femurpaare aus einem Kadaver sind mit römischen Zahlen und gleicher Schattierung markiert. Es ist zu sehen, dass zur Verschiebung des Femurkopfes in dem auch mit Kleinplatte fixierten Kollektiv im Mittel die anderthalbfache Kraft – F max. (N) – erforderlich war

Die Verstärkung des 3. Abstützpunktes – Laterale Kortikalis

Mittel die anderthalbfache Kraft erforderlich (Abb. 152). Der Versuch hat also bewiesen, dass die Kleinplatte die Stabilität der lateralen Kortikalis ungefähr auf das Anderthalbfache erhöht, d. h. sie bei intaktem Adam-Bogen ausreichend verstärkt.

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nungsfrei an den herausragenden Schraubenenden zu fixieren! Bei der perkutanen Technik kann das freihändige Einsetzen der Platte auch schon bei einem mitteldicken Patienten auf Schwierigkeiten stoßen. Die Manipulation in der engen Wunde führt zu einem größeren Gewebetrauma. Auch ist es schwierig, die Kleinplatte während des Bohrens, Gewindeschneidens und Ein-

5.4.4 Das korrekte Einsetzen der Kleinplatte Wie schon beschrieben, war das Ziel bei der Verschraubung die dynamisierende Zuggurtung mit dem Schutz gegen Rotation zu kombinieren. Dazu war die konventionelle Cerclage nicht geeignet. Das perkutane Anlegen an das Schraubenende wäre auch technisch sehr schwierig gewesen. Aus diesem Grunde war es erforderlich, die kleine Ergänzungsplatte weiter zu entwickeln. Das Schraubenende wurde auf einer Länge von 30 mm abgeplattet und auch das Plattenloch seitlich kantig ausgeführt. Die Abplattung der ganzen Schraubenlänge wurde bewusst unterlassen, da sonst die Gefahr der Verbiegung gerade in Höhe der Abstützung – am Adam-Bogen – zugenommen hätte. Ein noch besserer Schutz gegen die Rotation wäre es gewesen, das Schraubenende und das Plattenloch viereckig zu konstruieren. In diesem Fall wäre aber das Anliegen der Schrauben in dem rundgebohrten Loch der lateralen Kortikalis kranial und kaudal nicht kongruent gewesen (Abb. 153). Wegen der beidseitigen Abplattung wurde der Schraubenschaft um 1 mm verdickt, um seine Schwächung zu vermeiden. Die ähnliche Ausbildung von Schraubenende und Plattenloch gestattet die Dynamisierung in der notwendigen Form. Der Winkel der Kleinplatte beträgt 140°, der dünne Ansatz gestattet aber innerhalb weiter Grenzen die „Anpassung“ der Schraube an den jeweiligen collodiaphysären Winkel. Erscheint es jedoch als notwendig, z.B. bei extremer Coxa valga, eine steilere Verschraubung vorzunehmen, so lässt sich der Plattenwinkel mit der Flachzange leicht verändern. In manchen Fällen ist man dazu auch gezwungen, weil bei einem extrem schlanken Patienten die Schraubenenden tiefer versenkt werden müssen. Es ist wichtig, die Kleinplatte immer span-

Abb. 153. Ideale Positionierung der distalen Schraubenenden in der lateralen Kortikalis (schematische Darstellung). Beim Einstellen der Schrauben muss man bestrebt sein, die abgeplattete Fläche der Schraube parallel zur Femurdiaphyse zu stellen, denn so stützt sich die Wölbung des Schraubenendes gut am kranialen und kaudalen Rand des kortikalen Bohrloches!

Abb. 154. Ideale Position des distalen Schraubenendes in der lateralen Kortikalis bei doppelt fassender Dreiloch-Kleinplatte oder DCD-Platte (schematische Darstellung). Die Verbindungslinie der Schraubenenden verläuft parallel zur Achse der Femurdiaphyse

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Kapitel 5: Biomechanische Aspekte der kanülierten Verschraubung – Experimente und Entwicklungen

drehens der Kortikalisschrauben mit der Hand präzise und spannungsfrei zu halten. Deshalb ist die Verwendung eines Plattensetzinstrumentes zu empfehlen, mit dem die gewünschte Position der Platte unter Röntgenkontrolle in beiden Strahlengängen und mit Weichteilschutz eingestellt werden kann. Beim Einsatz von einigen Modifikationen – doppelt fassende Dreilochplatte oder doppelte DCDPlatte – muss man sich nicht nur bemühen, die abgeplatteten Flächen präzise parallel einzustellen. Es ist auch unerlässlich, dass die Verbindungslinie zwischen den beiden Schraubenenden präzise parallel zur Achse der Femurdiaphyse verläuft, da sich sonst die doppelt fassende Platte nicht oder nur mit Zwang, unter starker Spannung bzw. Deformierung anlegen lässt, mit allen daraus entstehenden Komplikationen (Abb. 154) (s. auch Abschnitt 5.7 Punkt 8 und Abb. 167).

5.4.5 Klinische Beispiele der Stabilisierung mit Kleinplatte Der in Abb. 94 präsentierte Fall lenkte unsere Aufmerksamkeit darauf, dass es auch bei primär unverschobenen Garden-II-Frakturen nach Versorgung mit nur zwei Schrauben vorkommen kann, dass bei einem erneuten Sturz eine Dislokation auftritt, im gegebenen Fall auch eine hochgradige Rotationsdislokation. Deshalb empfehlen wir das Anlegen der Kleinplatte nicht nur bei Garden-III-IVFrakturen, sondern auch in jedem Fall von Garden-IIFrakturen und bei Garden-I-Frakturen dann, wenn: – primär eine deutliche Antekurvation oder Varuskippung bestand und reponiert wurde – der Patient älter als 80 Jahre ist (Osteoporose) – mit wiederholtem Sturz des Patienten zu rechnen ist (Verwirrtheit, Alkoholabusus, neurologische Erkrankung, z. B. Epilepsie, ParkinsonKrankheit usw.) (Abb. 155). Mit dem nächsten Fall möchten wir die Aufmerksamkeit auf die Bedeutung der korrekten Positionierung der Schraubenenden richten. Die fehlerhafte Technik hat hier auch zum Auftreten einer tiefen Gelenkinfektion beigetragen (Abb. 156).

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Bedeutung der Rotationsdislokation und Möglichkeiten zur Vermeidung

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Abb. 155. Die präventive Wirkung der Kleinplatte bei wiederholten Stürzen einer Epileptikerin. Die 69-jährige Patientin war in einem Sozialheim während eines epileptischen Anfalls gestürzt; a, b. Sie hatte eine mediale Garden-IVSchenkelhalsfraktur rechts erlitten; c, d. 36 Stunden später stabilisierten wir die Fraktur mit kanülierter Doppelverschraubung und Kleinplatte; e, f. 3 Monate nach der ersten Fraktur stürzte die Patientin bei einem Grand mal Anfall erneut und erlitt eine Garden-I-Schenkelhalsfraktur links; g, h. Diese Fraktur versorgten wir wieder primär mit zwei kanülierten Schrauben und Kleinplatte; i, j. Auf den Aufnahmen der rechten Hüfte, die nach dem zweiten Sturz erstellt wurden, stellt sich gut dar, dass die zuvor mit Schrauben und Kleinplatte versorgte rechtsseitige Schenkelhalsfraktur bei dem erneuten Trauma nicht redislozierte, obwohl nach 3 Monaten sicher noch keine knöcherne Heilung erfolgt war. Schon die etwas stabilere Osteosynthese verhinderte die Dislokation während des epileptischen Anfalls

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Kapitel 5: Biomechanische Aspekte der kanülierten Verschraubung – Experimente und Entwicklungen

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Abb. 156. Folgen der nicht korrekten Anwendung einer doppelt fassenden Dreiloch-Kleinplatte. Bei der 64-jährigen Patientin wurde 3 Monate zuvor eine aorto-bifemorale Bypassoperation vorgenommen, später erfolgte eine Reoperation wegen septischer Komplikationen, Douglas-Abszess. Am Aufnahmetag war sie gestürzt; a, b. Sie erlitt eine Garden-III-IVFraktur mit mäßiger Varus- und ausgeprägter Antekurvationsdislokation; c, d. Wir versorgten die Fraktur mit kanülierten Schrauben. Der Operateur sah während der Operation eine ausgeprägte Osteoporose, deshalb entschied er sich nachträglich für das Anlegen einer beide Schrauben fassenden Platte. Da die Schraubenenden nicht in einer Ebene standen, gelang das Anlegen der Platte nur mit großen Schwierigkeiten – propellerförmigem Verbiegen – und großem Zeitaufwand. Nach der Operation trat Fieber auf, deswegen wurde die Wunde am 11. postoperativen Tag revidiert, wobei sich die Diagnose der oberflächlichen Infektion bestätigte. Beim Debridement wurde auch die gespannte Platte entfernt. Sechs Wochen nach der Primärosteosynthese bestanden trotz antibiotischer Therapie noch immer Subfebrilität, Entzündungssymptome; e, f. Es war eine tiefe Infektion mit Verschwinden des Gelenkspaltes aufgetreten. Später wurde eine Girdlestone-Operation vorgenommen. Für das Auftreten der Komplikation sind der noch nicht alte abdominale septische Prozess und die aus technischen Gründen sehr langdauernde Osteosynthese gleichermaßen verantwortlich zu machen

Die Adaption der Fraktur mit Verkürzung des Schenkelhalses (Dynamisierung)

5.5 Bedeutung der Rotationsdislokation und Möglichkeiten zur Vermeidung Die primäre Rotationsdislokation des Schenkelkopfes, seine Drehung um die Schenkelhalsachse, tritt in der Regel dann ein, wenn das Ineinanderhaken der Bruchflächen ausbleibt (Mehrfragment-, Trümmerfrakturen). Sie lässt sich selten mit Sicherheit nachweisen, da zumeist Varuskippung und Antekurvation das Bild beherrschen. Die sekundäre Rotationsdislokation tritt dann auf, wenn die Stabilität der Schenkelhalsfraktur nicht korrekt beurteilt wurde und zu wenige Implantate oder nicht ausreichend stabile Implantate eingesetzt wurden, um die beim Gehen auftretenden dislozierenden Kräfte zu neutralisieren. Auf den Röntgenaufnahmen stellt sich in diesem Fall eine geringere Verschiebung des Femurkopfes oder Redislokation nicht nur in Varus- und Antekurvationsrichtung dar, sondern auch eine Veränderung der Schraubenlage zu einander. Durch diese Rotation scheinen die bislang parallelen Schrauben im a.-p. Strahlengang zu konvergieren, im axialen Strahlengang zu divergieren, ja sie können sich kreuzen (s. Abb. 94, 185 und 186). Die Prinzipien der Bruchheilung haben in letzter Zeit einen deutlichen Wandel erfahren. Die Stabilisierungsverfahren, die periostale Kallusbildung induzierende Mikrobewegungen gestatten (z.B. Marknagelung), haben sich als biologisch und biomechanisch günstiger erwiesen als die nur mit primärer, angiogener Kallusbildung zur Konsolidierung führenden rigiden Osteosyntheseformen (z.B. DC-Platten). Der intrakapsuläre Schenkelhals nimmt aber eine Ausnahmestellung ein, da er nicht von Periost überzogen ist. Aus diesem Grunde kann sich hier nach einer Fraktur, abgesehen von den über die Kapsel hinausreichenden, steilen Frakturen, kein periostaler Kallus bilden und so können sich auch schon minimale Rotationsbewegungen ungünstig auswirken. Die Diagnose der primären Rotationsdislokation ist schwierig. Bei Mehrfragmentfrakturen ist die Adaptation zumeist nicht vollständig und so lässt sich auf den Standardaufnahmen nicht leicht differenzieren, in wieweit die Abweichung der beiden Hauptfragmente von der ovalen Halsform eine Folge der Dislokation der kleineren Frag-

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mente oder der Rotation ist. Bei der Beurteilung der axialen Aufnahmen ist es zweckmäßig, die meistens weniger geschädigte ventrale Kortikalis zu begutachten. Nach Kyle et al (1994) lässt sich die primäre Rotationsdislokation aufgrund der Abweichungen im Trabekelverlauf diagnostizieren. Dazu sind aber a.-p. Strukturbilder von sehr guter Qualität erforderlich, die sich aufgrund der senilen Osteoporose oft nicht erstellen lassen (Abb. 157).

Principal compressive trabeculae

Abb. 157. Diagnose der Rotationsdislokation des Schenkelkopfes aufgrund der veränderten Trabekelzeichnung (Kyle et al, 1994)

Die postoperative, sekundäre Rotationsdislokation lässt sich in der Mehrzahl der Fälle mit der Standard-Doppelverschraubung, kaudal ergänzt durch eine Kleinplatte, sicher verhindern. Bei erhöhter Instabilität (ausgeprägter Osteoporose, Mehrfragment-, Trümmerfraktur) schützen von den bisher beschriebenen Verfahren die folgenden Modifikationen (eventuell kombiniert) auch gegen Rotation: – Einsetzen von drei Schrauben – Verankerung beider Schrauben mit je einer Zweilochplatte – Fixation beider Schrauben mit einer doppelt fassenden Dreiloch-Kleinplatte – Fixation beider Schrauben mit einer doppelt fassenden Dreiloch-Kleinplatte und Fixation der kaudalen Schraube mit einer weiteren Zweilochplatte (s. Abb. 165) – Einsetzen von Schrauben mit grösserem Gewindedurchmesser (9,5 mm)

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Kapitel 5: Biomechanische Aspekte der kanülierten Verschraubung – Experimente und Entwicklungen

DCD-Platten (besonders Satellitenplatten und doppelt winkelstabile DCD-Platten und Ansatzplatte) Einsetzen von Lamellenschrauben.

Die echte Rotation des Schenkelkopfes darf nicht mit dem Drehen während der Reposition der dislozierten Schenkelhalsfraktur verwechselt werden, bei der die „Leichenbein“ Position in der Regel durch Einwärtsdrehen der Extremität um die Längsachse des Femur behoben wird (die Antekurvation auf den axialen Aufnahmen)! In diesem Fall wird das kaudale Fragment dem kranialen angepasst und es gibt keinen Rotationsmechanismus um die Schenkelhalsachse: Der Schenkelhalsstumpf dreht sich nicht, sondern kippt eher nach medial und dorsal. Die ungenügende Innenrotation stellt sich im axialen Strahlengang durch eine verbliebene Antekurvation und dorsale ad-latus-Verschiebung dar. Das kaudale Fragment, der Schenkelhalsstumpf befindet sich weiter ventral. Auf die häufiger vorkommende vermehrte Innenrotation weist dagegen eine Rekurvation und ventrale ad- latus-Verschiebung hin. Der Schenkelhalsstumpf befindet sich weiter dorsal. Das sind grobe Repositionsfehler. Infolge der fehlenden Adaptation droht die Redislokation. Durch die Spannung der dorsalen Kapselgefäße bei Rekurvation steigt die Gefahr der Durchblutungsstörungen (s. Abschnitt 7.2).

5.6 Die Adaptation der Fraktur mit Verkürzung des Schenkelhalses (Dynamisierung) Schon Linton (1944) hatte darauf hingewiesen, dass das Herausgleiten des Nagels eine sehr häufige Komplikation der Osteosynthese ist. Anfangs sahen die Unfallchirurgen die Ursache des Herausgleitens in dem schrägen Verlauf des Nagelkanals und der auf den Schenkelkopf wirkenden Kraft. Sie waren bestrebt, das Herausgleiten durch die unmittelbare Abstützung zu verhindern: Mit senkrecht auf den Nagel in die laterale Kortikalis eingedrehter Schraube, mit an den Nagel angelegter Platte (kombinierter Nagel) und sogar mit Implantaten mit festem Winkel (Jewett-Nagel, AO 130° Winkelplatte). Die Implantate glitten nicht mehr

heraus, dafür kam es häufiger vor, dass das Implantat den Femurkopf nach zentral perforierte oder im Bruchspalt eine Diastase verblieb und es zu einer Pseudarthrose kam. Böhler (1996) war der erste, der schon in der Auflage seines Buches aus den Dreißigerjahren darauf hinwies, dass die Knochenheilung auch hier – wie bei den Frakturen im allgemeinen – mit Knochenverlust, d.h. mit einer Verkürzung des Schenkelhalses um 3–10 mm einhergeht. Seinen eigenen Nagel konstruierte er auch so, dass er erst nach einem gewissen Gleiten in der lateralen Kortikalis steckenbleibt. Andere Autoren – Pohl (1951), Pugh (1955), Schumpelik und Jantzen (1955) – publizierten schon in den Fünfzigerjahren „Teleskopsysteme“, die mit dynamischen Implantaten ein gewisses Gleiten gestatteten (Dynamisierung). Aus diesem Grunde führte auch unsere Arbeitsgruppe die Abstützung mit einer abstehenden Platte ein, die später mit einer Gleitschraube ergänzt wurde (Manninger et al, 1961b). Bei unseren ersten Analysen fanden auch wir bei der großen Mehrzahl unserer konsolidierten Fälle eine Verkürzung des Schenkelhalses um 3–8 mm. Soweit glitt auch das kaudale Nagelende aus dem Femur heraus, ohne dass sich die Position des kranialen Endes im Schenkelkopf verändert hätte. 1960 wiesen wir anhand unserer Analyse von 1000 Fällen darauf hin, dass innerhalb der ersten zwei Wochen ein vorteilhaftes primäres Gleiten auftritt, das die Adaptation der Fragmente verbessert und die Konsolidierung unterstützt (Manninger et al, 1961b). Von diesem erwünschten Gleiten unterscheidet sich das sekundäre Nagelgleiten, bei dem das Implantat infolge der instabilen Osteosynthese auch aus dem Schenkelkopf gleitet und eine Redislokation erfolgt. Die minimale Bewegung zwischen Knochen und Nagel löst eine Gewebereaktion, eine Resorption und Regeneration, aus. Bei korrekt stabilisierten Frakturen kommt die Regeneration besonders zur Geltung. Während der Heilung kann sich eine gut sichtbare knöcherne Hülle um das Implantat bilden. Ist jedoch die Verankerung des Implantates im Knochen nicht ausreichend, z. B. infolge einer Trümmerfraktur oder Ausbrechen der lateralen Kortikalis beim Einschlagen des Nagels, so bleibt die Regeneration aus. Der Nagel lockert

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Die Adaption der Fraktur mit Verkürzung des Schenkelhalses (Dynamisierung)

sich in dem verbreiterten Implantatebett und gleitet bis zur Frakturlinie heraus. Es kommt zur Redislokation. Das unmittelbare Durchschneiden des Nagels („cut out“) haben wir nur selten gesehen, z.B. bei erneutem Sturz oder Fehlposition des Nagels im kranialen, ventralen Drittel des Schenkelkopfes. Bei der Untersuchung von Sektionspräparaten frischer, seniler Schenkelhalsfrakturen haben wir in der Mehrzahl der Fälle die Beobach-

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tung gemacht, dass aus dem Schenkelhals Fragmente ausgebrochen waren und sich die Bruchflächen selbst offen, unter Sichtkontrolle nicht genau adaptieren ließen (s. Abb. 47). Auch auf den mit zwei Röntgen-„Kugeln“ aufgenommenen intraoperativen Serienröntgenaufnahmen der Fünfzigerjahre stellte sich in zwei Dritteln der Fälle wenigstens ein ausgebrochenes Fragment dar. Die dünnen Zieldrähte verdeckten diese nicht so, wie der Nagel oder die Schrauben. Natürlich spielt beim

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Abb. 158. Mit ausgeprägter Dynamisierung geheilte Schenkelhalsfraktur. 73-jährige Patientin. 10 Tage vor ihrer Aufnahme war sie gestürzt und hatte sich die rechte Hüfte gestoßen. In der Fachambulanz wurde keine Fraktur diagnostiziert. Die Patientin blieb gehfähig, aber ihre Schmerzen nahmen zu, das Bein wurde kürzer; a, b. Auf den wiederholten Röntgenaufnahmen stellte sich eine in schlechter Position verkeilte subkapitale Garden-IV-Fraktur dar. Die Patientin wurde in unser Institut eingewiesen; c, d. 8 Stunden nach der Aufnahme versorgten wir sie mit kanülierter Schraubenosteosynthese. Korrekte Reposition und Osteosynthese. Ein kleiner Fehler ist nur, dass die Schrauben im axialen Strahlengang divergieren; e. Schon 5 Tage nach der Operation, auf den nach der Mobilisierung erstellten Röntgenbildern lässt sich die starke Halsverkürzung, die dem Defekt der gestauchten Fraktur entspricht, und das Hervorstehen der Schrauben um 5 mm, ohne dass sich ihre Position im Kopf geändert hätte, gut wahrnehmen (Dynamisierung); f. 3 Jahre später ist die Fraktur mit ausgeprägtem Schraubengleiten – von mehr als 10 mm – ohne klinische oder radiologische Anzeichen einer Nekrose (normale Schenkelkopfkontur) geheilt

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Kapitel 5: Biomechanische Aspekte der kanülierten Verschraubung – Experimente und Entwicklungen

Nichterreichen der vollständigen Reposition auch die Zerbröckelung und Stauchung der osteoporotischen, weichen Spongiosa eine Rolle. Ein Teil der kleineren Fragmente kann im Anfangsstadium der Spongiosaregeneration auch resorbiert werden. Das ist dann besonders ausgeprägt, wenn die Osteosynthese instabil ist. Das Schraubengleiten (Dynamisierung) durch den „Schluss“ des von Fragmenten und Stauchung verursachten Defektes, mit Verschwinden der nach der Reposition verbliebenen Diastase, d.h. durch die Adaptation der Fraktur, stellt sich in geringerem Maße meist schon auf den Kontrollröntgenaufnahmen nach der Mobilisierung und vor der Entlassung dar. Die Resorption der Fragmente, die Verkürzung des Schenkelhalses, also das weitere Schraubengleiten – die „verzögerte Dynamisierung“ – kann sich als Teil des normalen Konsolidierungsprozesses bis zum Ende des 3. Monats fortsetzen. Es sei betont, charakteristisch für dieses Gleiten ist die unveränderte Schraubenposition im Femurkopf (Abb. 158). Ein nicht seltener Repositionsfehler ist das Zurückbleiben einer leichten Valgusstellung. Der Bruchspalt ist kaudal (medial) breiter, leicht klaffend. Nach unseren Erfahrungen schließt sich diese Diastase in der Regel durch den Muskeltonus schon unmittelbar nach der Operation schnell, aber besonders mit Beginn der Belastung.

Um jedoch die intraossäre Drainage so früh wie möglich in Gang zu bringen, konstruierten wir eigens dafür ein Instrument, einen sogenannten Adapter. Diesen Adapter schieben wir nach Beenden der Extension, aber vor Anlegen der Kleinplatte, über die herausragenden Schraubenenden bis zur Kortikalis vor, um dann mit leichten Schlägen schon während der Operation die Diastase zu beheben (Abb. 159). Auf diese Weise wird einerseits eine frühe gute Adaptation der Fraktur erreicht, andererseits kann man sich mit beginnendem Schraubengleiten davon überzeugen, dass dem Gleiten kein Hindernis im Wege steht (blockierende Kleinplatte!). Es sei betont, dass die Adaptation nicht der groben Stauchung der Bruchflächen gleichzusetzen ist: Wir hatten uns zum Schutz der Femurkopfdurchblutung schon seit Jahren davor gehütet, die in den Dreißigerjahren von L. Böhler empfohlenen aber später widerrufenen „20 kräftigen Hammerschläge“ auszuführen. Die Verkürzung des Schenkelhalses (bis zu 10 mm) ist also in der Regel nicht schädlich, tritt in den ersten Wochen regelmäßig ein und ist als natürliches und günstiges Zeichen der Bruchheilung anzusehen. Die dem Prozess folgende Bewegung der Schrauben nach distal lässt sich in den mit Kleinplatte versorgten Fällen gut nachverfolgen und mit mm-Genauigkeit messen. Bei Frakturen in Valgusstellung und ohne Dislo-

Abb. 159. Der Adapter für das Beheben der Diastase während der Operation

151

Die Adaption der Fraktur mit Verkürzung des Schenkelhalses (Dynamisierung)

kation – Garden-I- und -II – bleibt das Schraubengleiten oft aus, da hier meist keine Stauchung erfolgte und auch keine Knochenfragmente vorhanden sind. In den Fällen mit „Trümmerzone“ kann dagegen das Schraubengleiten ausnahmsweise mehr als einen Zentimeter betragen, was ohne andere Bewegungen – Varus, Antekurvation, Rotation – noch nicht als Redisloka-

tion zählt und auch keinen erneuten operativen Eingriff erfordert (Abb. 160). Nach der Operation von dislozierten Schenkelhalsfrakturen sollte das Ausbleiben des Gleitens mit besonderer Aufmerksamkeit nachverfolgt werden, da es ein Vorzeichen von Diastase im Bruchspalt, Pseudarthrose oder Kopfperforation sein kann (s. Abb. 237).

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e

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f

Abb. 160. Hochgradiges Schraubengleiten bei Mehrfragment-Schenkelhalsfraktur. 79-jährige Patientin, die sich bei einem Sturz in der Wohnung die linke Hüfte verletzte; a, b. Es stellt sich eine Garden-IV-Schenkelhalsfraktur dar, mit mehreren Fragmenten am Adam-Bogen und der dorsalen Kortikalis. (Diese erscheinen weniger auf den primären, innenrotierten Aufnahmen, sondern eher auf den Kontrollaufnahmen. Auf der schlechten primären Aufnahme ist auch die Pauwels-IIIFrakturebene nicht gut zu sehen!); c, d. Durch die verzögerte Einlieferung wurde die kanülierte Schraubenosteosynthese 24 Stunden nach dem Unfallereignis vorgenommen. Die kaudale Schraube wurde aufgrund der instabilen Fraktur mit einer kleinen DC-Platte fixiert. Die Fixation erfolgte bei etwas zu starkem Längszug in mäßiger Valgusposition und Antekurvation (eigentlich keine falsche, ja durch den Defekt eine günstige Position). Bei der Nachkontrolle nach sechs Wochen ist schon ein ausgeprägtes – etwa 8 mm – Vorstehen der Schrauben (Dynamisierung) aufgrund der Verkürzung durch den Schenkelhalsdefekt zu sehen; e, f. Ein Jahr nach dem Unfallereignis war die Fraktur mit weiterer deutlicher – insgesamt 15 mm – Dynamisierung konsolidiert. Die mit einer Einlage korrigierte Verkürzung des Beines verursachte der Patienten keine wesentlichen Beschwerden, sie ging mit einem Stock

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Kapitel 5: Biomechanische Aspekte der kanülierten Verschraubung – Experimente und Entwicklungen

5.7 Neukonstruktionen und Konzepte für die Zukunft Unsere Pläne zur Weiterentwicklung, besonders auf dem Gebiet der Stabilitätserhöhung, ergeben sich aus den Problemen, die hinsichtlich der Behandlungsprinzipien, der Methoden, sowie der Implantate und der Instrumente auftreten. Einige davon (1.–5.) wurden in diesem Kapitel schon erwähnt und sind seitdem noch weiterentwickelt. Bei anderen Methoden und Instrumenten (6.–10.) haben wir erst die Prototypen angefertigt und mit der klinischen Erprobung begonnen. (1) Schlitzschrauben mit Verlängerungsinstrument. Bei Anwendung einiger Stabilisierungsverfahren (Dreifachverschraubung, doppelt fassende Kleinplatte, doppelte DCD-Platte und Satellitenplatte) ist die Parallelität der Schrauben unverzichtbar. Können doch die Schrauben schon bei der geringsten Abweichung an den Platten hängenbleiben. Um die Präzision des Parallelzielens zu verbessern, haben wir ein Verlängerungsinstrument mit einem Durchmesser von 8 mm und einer Länge von 290 mm konstruiert, dessen Federn in die neu gebildete Nut der kanülierten Schlitzschraube passen. Dadurch kann die Operation ohne Buchsenwechsel beendet werden. Durch dieses Hilfsmittel wird die Technik vereinfacht und verkürzt (der 6. Schritt fällt weg). Das ist sowohl

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b

beim parallelen Eindrehen als auch beim Weichteilschutz von Vorteil (Abb. 161). Mit experimentellen Rotationsuntersuchungen an humanen Femurköpfen (im Laboratorium der TWUB) haben wir festgestellt, dass bei jungen kompakten Knochen das Dreifache des zum Eindrehen notwendigen Drehmomentes, bei senilen spongiösen Knochen das Sechsfache des Drehmomentes erforderlich ist, um die geschlitzten Enden der relativ dünnwandigen Schrauben zu deformieren. Nach diesen beruhigenden Ergebnissen begannen wir mit der klinischen Erprobung. Die Schlitzschrauben mit der neuen Verlängerung haben wir in ca. 40 Fällen eingesetzt. Wir sahen in keinem Fall eine Verformung der Schraube. Mit den Schlitzschrauben wurde auch das Festdrehen der Schrauben einfacher, schneller und noch sicherer (Abb. 162). (2) Neuer Parallelführer auch mit drittem Führungszylinder für die dritte Schraube. Die zwei Zylinder des neuen Parallelführers sind zur besseren Parallelführung etwas enger. Der Achsenabstand beträgt unverändert 18 mm. Zur Dreifachverschraubung lässt sich an der rechten oder linken Seite einfach ein dritter Führungszylinder anschrauben. Der Abstand der dritten Führung zu den ersten beiden Führungen beträgt jeweils 14 mm. So lässt sich bei Bedarf mit der Zusatzführung auch für die Zweifachverschraubung ein Abstand von 14 mm einstellen (Abb. 163).

Abb. 161. Die Schlitzschraube mit Instrumentarium. a. Es ist gut zu erkennen, dass die Feder der Verlängerung in die Nut der kanülierten Schraube passt. Da der Durchmesser der Verlängerung auch nur 8 mm beträgt, kann sie durch die 10/8-mm-Buchse ohne Wechsel des Parallelführers eingebracht werden; b. Instrumentarium: 1. Handgriff mit Schnellkupplung; 2. passende 290 mm lange 8-mm-Verlängerung; 3. Schlitzschraube; 4. langer Schraubenfixierer

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Neukonstruktionen und Konzepte für die Zukunft

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Abb. 162. Einsetzen von drei Schlitzschrauben. 88-jährige Patientin; a, b. Garden-IV-Schenkelhalsfraktur rechts; c, d. Die Fraktur wurde mit drei kanülierten Schlitzschrauben versorgt. Bei der Operation gingen wir nach der Technik von Abschnitt 8.6.4. vor und erreichten eine tadellose parallele Position

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b

(3) Antepositionsführung für die kaudale Schraube, auch für die Dreifachverschraubung. Mit dem Einsetzen des neuen Parallelführers und dem Anlegen nur einer Platte für beide Schrauben gelang es, die Stabilität zu erhöhen. In Erprobung ist auch das Anlegen einer gemeinsamen Platte an alle drei Schrauben – in rechter und linker Ausführung. In Abb. 136 ist die neue Dreieckposition dargestellt, die wir aufgrund unserer Schenkelhalspräparate und unserer CTSerienaufnahmen bestimmen konnten. Auf den CT-Schnitten der Abb. 10 und der Abb. 136b stellt sich gut dar, dass die Rinne von Calcar femo-

Abb. 163. Der neue Parallelführer für die Doppel- und Dreifachverschraubung. Der neue Parallelführer mit genaueren Bohrungen. Geeignet auch für die verbesserte, dreieckige Schraubenlage – rechts oder links; a. seitliche Ansicht; b. Aufsicht

rale und Adam-Bogen etwas ventral von der Längsachse des Schenkelhalses verläuft. Nach Messungen auf sagittalen CT-Serienschnitten befindet sich die Mittellinie der Rinne im Durchschnitt 3 mm ventral von der Mittellinie des Schenkelhalses. In der Praxis sind unsere Versuche, die erste Bohrstelle etwas ventraler zu positionieren, oft gescheitert. Der Bohrer rutsch von der harten und konvexen Knochenfläche sehr leicht nach ventral ab. Wir entwickelten deshalb für das Vorbohren in fixierter Anteposition zu der Weichteilschutzhülse mit Handgriff eine Bohrbuchse mit zwei Bohrungen und Handgriff. In der Mitte der Bohrbuchse befindet sich eine 2 mm-

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Kapitel 5: Biomechanische Aspekte der kanülierten Verschraubung – Experimente und Entwicklungen

Bohrung. Durch diese Bohrung wird ein spitzer, kurzer 2-mm-Kirschner-Draht einige mm in die Kortikalis eingebohrt. Die Bohrbuchse ist dabei im axialen Strahlengang auf die Mitte des Knochenschattens platziert. Dieser Draht fixiert die Bohrbuchse gegen das Abgleiten. Die andere Bohrung der Bohrbuchse hat einen Durch-

messer von 3,2 mm für den 3,2-mm-Spiralbohrer. Sie befindet sich 3 mm vom Mittelpunkt entfernt auf der dem Handgriff gegenüberliegenden Seite. Zeigt der Griff der Bohrbuchse senkrecht nach unten, so wird die Vorbohrung für den Führungsdraht genau 3 mm ventral vom Mittelpunkt platziert. Damit ist die Bohrung für die Anteposi-

Abb. 164. Zweiloch-Bohrbuchse mit Handgriff zur Anteposition der kaudalen Schraube. In der Mitte befindet sich eine Bohrung zur präliminären Fixation der Bohrbuchse mit einem feingespitzten 2-mm-Kirschner-Draht. Die größere Bohrung ist für den langen 3,2 mm Spiralbohrer

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c

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Abb. 165. Gleichzeitiges Einsetzen einer Dreiloch- und einer Zweiloch-Kleinplatte. 62-jährige Patientin. Mehrere Wochen vor ihrer Aufnahme klagte sie über Schmerzen in der rechten Hüfte. Am Aufnahmetag war sie gestürzt und wurde gehunfähig; a, b. Auf den Röntgenaufnahmen stellte sich eine dislozierte Stressfraktur (nach Bruchflächen und Anamnese) mit großen Fragmenten dar. Auch nach wiederholten Versuchen blieben Repositionsmängel: mäßige Varuskippung und Überrotation, was sich vermutlich wegen der Fragmente nicht gut beurteilen und korrigieren ließ; c, d. Wegen der erheblichen Instabilität sind beide Schrauben mit einer gemeinsamen Dreilochplatte, die kaudale Schraube mit einer weiteren Zweiloch-Kleinplatte verankert

Neukonstruktionen und Konzepte für die Zukunft

tion sichergestellt und ohne Abrutschgefahr einfach und genau 3 mm nach ventral verlagert. Natürlich muss das Anliegen des Bohrers am Adam-Bogen im sagittalen Strahlengang kontrolliert werden. Die Schraube verläuft dann in der Rinne zwischen Calcar femorale und AdamBogen (Abb. 164). (4) Gleichzeitiges Anlegen einer schmalen 2-mm-Dreilochplatte und einer schmalen 2-mm-Zweilochplatte. Das ist eine weitere einfache Möglichkeit zur Steigerung der Stabilität gegen Rotation und Varuskippung. Dabei wird die Stabilität im 3. Abstützpunkt der wichtigeren kaudalen Schraube noch erhöht (Abb. 165). (5) Schmale 4,5-mm-Platte. Eine schmale 4,5 mm dicke Platte – ähnlich der Kompressionsplatte der AO – hatten wir schon

a

c

155

serienmäßig eingesetzt (s. Abb. 160 und Abb. 183). In einigen Fällen sahen wir jedoch die Perforation des Femurkopfes infolge der Blockierung durch die Platte. Deshalb setzten wir diese Platte nicht weiter ein. Bei der späteren genauen Analyse dieser Fälle stellte sich heraus, dass die Blockierung auf die zu stark angezogenen Kompressionsschrauben zurückzuführen war. In den Fällen, bei denen diese blockierende Wirkung nicht eintrat, erwiesen sich die Ergebnisse mit der 4,5-mm-Platte als sehr gut (s. Tabelle 18). Die Ergebnisse waren sogar deutlich besser als nach dem Einsetzen von anderen dünnen Platten. Daraufhin ließen wir die Platten nicht mit Kompressionslöchern sondern mit runden Löchern herstellen. So benutzen wir diese Platte jetzt wieder als einfaches stabilitätserhöhendes Implantat (Abb. 166a, b).

b

d

Abb. 166. Verbesserung der lateralen Fixation. Schmale 4,5-mm Platte ohne Kompressionslöcher zur besseren Fixierung eines oder beider Schraubenenden; a. Aufsicht einer Zweilochplatte für die kaudale Schraube und einer Vierlochplatte für beide Schrauben; b. Seitenansicht einer Vierlochplatte mit eingeführten Schrauben. Die massivere „Nockenplatte“ ist eine einfache mäßig invasive und winkelstabile Platte besonders für betagte Patienten; c. Aufsicht; d. Seitenansicht mit eingeführten Schrauben

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Kapitel 5: Biomechanische Aspekte der kanülierten Verschraubung – Experimente und Entwicklungen

(6) Nockenplatte. Ein ähnliches aber einfacheres Winkelhalten wie mit den DCD Platten lässt sich schonender mit einer im Winkel von 120°, 130° oder 140° durchbohrten dickeren Nockenplatte als Ansatzplatte erreichen. Die massive Platte wurde so konstruiert, dass sich über den herausstehenden Schraubenenden eine weitere Verdickung in Form einer Nocke befindet. Die Nockenplatte ist mäßig winkelstabil, ohne dass wir eine so große Bohrung (11 mm Ø) wie für den DCD-Plattenzylinder vorbereiten müssten. Die Nockenplatte gibt es in der Ausführung für eine oder beide Schrauben. In beiden Platten befinden sich runde Löcher für die Köpfe der Kortikalisschrauben – also keine Kompressionslöcher. So ist es gelungen, die mäßig winkelstabile und rotationssperrende Fixation der Schraube mit einer Methode zu verbessern, die einfacher und weniger invasiv ist als die DCD-Platte. Das ist besonders bei den betagten Patienten von Vorteil (Abb. 166c, d). (7) Das weiterentwickelte Instrumentarium für die DCD-Platten. Der neue Spezialparallelführer für die 140°DCD-Platten kann durch Anschrauben von 10° oder 20° Keilen auch im Winkel von 130° oder 120° leicht an den Femurschaft angelegt werden. Die beiden parallelen Führungen wurden von den ursprünglichen 7 mm auf einen Durchmesser von 10 mm aufgebohrt. Das ermöglicht das Einsetzen von 7/10-mm-Buchsen und damit eine längere exaktere Führung des Bohrers (s. Abb. 196a). Statt der bisherigen 11-mm-Fräse zur Ausbildung des Lagers für die DCD-Plattenzylinder benutzen wir einen Kronenbohrer, der vom Schaft der eingedrehten Schraube gut geführt wird. So lässt sich das Lager des DCD-Platten-

zylinders bei fixierter Fraktur schneller, genauer und besser vorbereiten (s. Abb. 196b). (8) Paralleleinstellung der abgeflachten Schraubenenden mit 2 Hülsen. Die Fixation beider Schraubenenden mit einer Platte oder das Anlegen der DCD-Doppelplatte war oft sehr problematisch. Es bereitete Schwierigkeiten, die abgeflachten Schraubenenden in der tiefen Wunde exakt parallel auszurichten. Nach mehreren Versuchen ist es gelungen, die Parallelität mit zwei Metallhülsen einfach und gut einzustellen. Bei beiden Hülsen ist das eine Ende analog dem T-Schlüssel ausgebildet, nur ist die Bohrung 2 cm tiefer. Am anderen Ende der Hülse befindet sich je ein querer Schlitz – entsprechend der Abflachung des T-Schlüssels bzw. der Schrauben. In den einen Schlitz ist eine 5-cm-Metallplatte so verzapft, dass sie sich um 90° drehen lässt. Sie kann so nach kleinen Rotationskorrekturen in den Schlitz der anderen Hülse eingeschoben werden. Nach diesem Manöver lässt sich die gemeinsame Platte oder die DCD-Doppelplatte – auch in der tiefen Wunde – leicht auf die beiden genau parallel liegenden Schraubenenden schieben (Abb. 167). (9) Neues Instrument zum Vormeißeln für die Lamellenschraube. Anfangs wurde der Platz für die Platte der Lamellenschraube – nach Vorbohren und Gewindeschneiden für die Schraube – mit einem kanülierten Meißel vorbereitet. Der Meißel wurde über den Führungsdraht mit Hammerschlägen eingetrieben. In der Praxis stellte sich heraus, dass der Femurkopf dabei ohne ausreichende Fixation, nur mit dem Führungsdraht gehalten, aber sehr leicht kippt. Deshalb konstruierten wir zum Vormeißeln einen Sägezahnmeißel ähnlich der Lamellenplatte, den wir an Präparaten ausprobierten. Er wird in den Längs-

Abb. 167. Die zwei Hülsen zur Paralleleinstellung der abgeflachten Schraubenenden

Neukonstruktionen und Konzepte für die Zukunft

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Abb. 168. Doppelte Lamellenschraube. Eine gemeinsame Platte erhöht auch die Stabilität der kranialen Schraube wesentlich

schlitz der Lamellenschraube eingesetzt und dann vorsichtig eingeschlagen. Auf diese Weise lässt sich das Plattenlager nach dem endgültigen Eindrehen der Schraube bei fixiertem Femurkopf ohne Gefährdung des Repositionsergebnisses vorbereiten. So ist das Einführen der Platte in den Schlitz der kanülierten Schraube auch perkutan einfach und schnell ausführbar (s. Abb. 133a). (10) Doppelte Lamellenschraube. Die stabilisierende Wirkung der kranialen Schraube kann erhöht werden, indem man die beiden, mit den Schlitzen einander gegenübergestellten Schrauben mit einer Platte verbindet. Diese Platte übermittelt auch die Abstützung des Adam-Bogens von der kaudalen Schraube auf die kraniale Schraube. So erhält auch die kraniale Schraube am bisher fehlenden 2. Abstützpunkt eine ausgezeichnete Abstützung. Die zwei dünnen Platten des neuen Modells reichen auch in den Femurkopf. So wird auch das Kopffragment bedeutend besser gegen Rotation stabilisiert (Abb. 168).

Zusammenfassung Den heutigen Stand unserer Implantateentwicklung können wir folgendermaßen zusammenfassen. Ausgangspunkt ist die Standarddoppelverschraubung mit kleiner Zuggurtungsplatte. Die kanülierten Spongiosaschrauben haben einen Gewindedurchmesser von 8 oder 9,5 mm. Es gibt je 4 Varianten mit einer Gewindelänge von 18, 24, 34 oder 44 mm. Der Durchmesser des Schaftes beträgt immer 7 mm und hat eine 30 mm lange Abflachung auf 6 mm. Mit diesen Standard-

schrauben lassen sich fast alle weiterentwickelten Instrumente und Implantate kombinieren. Zur Stabilitätserhöhung und technischen Erleichterung stehen folgende neue und verbesserte Ergänzungen zur Verfügung: (a) Die Schlitzschraube, mit der Verlängerung ist das Eindrehen der Schraube leichter und der 6. Operationsschritt kann ausgelassen werden. (b) Dreifachverschraubung mit verbessertem Parallelführer. (c) Die Bohrbuchse mit zwei Bohrungen gestattet die genaue Anteposition der kaudalen Schraube zu Beginn des Bohrens. Dadurch ist die optimale Schraubenposition in der Rinne von Adam-Bogen und Calcar femorale garantiert. (d) Schmale 2-mm-Platte mit 3 Löchern zur Fixation von 2 Schraubenenden, ergänzt mit einer Zweilochplatte für die kaudale Schraube. (e) Schmale 4,5-mm-Platte zum festeren Schraubenhalt, mit guter Dynamisierung – mit einem oder mit zwei abgeflachten Löchern zum Fassen der kanülierten Schrauben und mit zwei runden Löchern für die Kortikalisschrauben. (f) Das Einsetzen der Lamellenschraube wurde mit einem neuen Sägezahnmeißel zum Vormeißeln vereinfacht. Nach dem Eindrehen der Schraube wird der Meißel in den longitudinalen Schlitz der Schraube geführt. Dabei bleibt der Femurkopf durch die Schraube gegen Kippung gesichert. Die Lamellenschraube gibt eine zuverlässige Rotationsstabilität. (g) Die doppelte Lamellenschraube hat die wichtige Rotationsstabilität der Osteosynthese weiter erhöht.

158

Kapitel 5: Biomechanische Aspekte der kanülierten Verschraubung – Experimente und Entwicklungen

(h) Mit der „Nockenplatte“ lässt sich das Winkelhalten der Osteosynthese ohne größere Invasivität verbessern. (i) Mit den drei Versionen der winkelstabilen Dynamischen-Collo-Diaphysären (DCD) Platten (DCD-Platte, Satellitenplatte, doppelt winkelstabile Platte) lässt sich die Osteosynthese mit einer zunehmenden Winkelstabilität durchführen (s. Abb. 146–148).

Die Entwicklungen und Pläne beruhten auf unseren vieljährigen Forschungen, Beobachtungen und Ergebnissen. Wir waren immer bestrebt, außer Verfeinerungen und sicheren Lösungen auch die Technik zu vereinfachen, zeit- und materialsparende Verfahren zu finden, um so die Versorgung der Verletzten zu verbessern und die Arbeit der Chirurgen zu erleichtern und zu verkürzen.

Kapitel 6

DAS PRINZIP DER DRINGLICHKEIT

6.1 Der Zeitpunkt der Versorgung von Schenkelhalsfrakturen In der chirurgischen Lehre und Praxis sind im Gegensatz zur klassischen orthopädischen Denkart die Diagnose des Notfalles und die sofortige Operation von grundlegender Wichtigkeit. So sind die chirurgischen Wurzeln der Unfallchirurgie bis zum heutigen Tage von Bedeutung, zeigen sich doch hier diese Aspekte als besonders unentbehrlich. Die in der ersten Stunde („golden hour“), ja in der ersten halben Stunde vorgenommenen oder versäumten Eingriffe bestimmen das Überleben und die spätere Lebensqualität des Schwerverletzten mit Polytrauma, Schädel-Hirn-Trauma, Thoraxtrauma oder Bauchtrauma. Ein allgemeines Prinzip ist auch die Vorrangigkeit der Versorgung von Luxationsfrakturen sowie offenen Frakturen und Frakturen unter geschädigten Weichteilen. Die Versorgung des geschlossenen Monotraumas einer Extremität wird dagegen in vielen Ländern nicht von den Unfallchirurgen, sondern von den weniger mit der Notfallversorgung belasteten Orthopäden vorgenommen. In den letzten 20 bis 30 Jahren tauchten jedoch neue Aspekte auf. Diese bestätigten die Vorteile der Notfallversorgung auch beim geschlossenen Monotrauma, besonders bei den Schenkelhalsfrakturen. (1) Es wurde deutlich, dass wir die meist betagten Patienten umso früher mobilisieren können, je früher wir die belastungsstabile Osteosynthese durchführen. Mit der frühen Mobilisierung steigen aber die Chancen, die oft lebensbedrohlichen Komplikationen der längeren Immobilisation zu vermeiden. (2) Mit der Entwicklung der Osteosyntheseverfahren nahm die Rate einzelner Komplikationen (Kopfperforation, Redislokation, Pseudarthrose)

deutlich ab. Die Zahl der Femurkopfnekrosen ging aber nicht wesentlich zurück. Das beweist, dass das Auftreten von Kopfnekrosen in erster Linie nicht von der Operationsmethode, sondern auch von anderen Faktoren abhängt. Im Abschnitt 2.4 haben wir gezeigt, dass die Kopfdurchblutung nach Fraktur hauptsächlich durch den Stau des venösen und intraossären Blutabflusses gestört ist. In Tierexperimenten konnte nachgewiesen werden, dass die ischämischen Schäden in den Knochenzellen 6 Stunden nach der kompletten Unterbrechung der Durchblutung schon irreversibel waren und die Zellen absterben. Mit der Notfalloperation binnen 6 Stunden können die Abknickung und die Kompression der noch nicht gerissenen intrakapsulären Gefäße behoben werden. Mit der Adaptation der Bruchflächen und mit der Wahl des entsprechenden Implantates können wir die intraossäre Drainage verbessern. Vor der Notfalloperation hat sich auf den Bruchflächen noch keine Fibrinschicht gebildet. So können wir auch mit einem stärkeren Blutabfluss durch die Fraktur, mit der Dekompression des Schenkelkopfes rechnen. Hiermit lässt sich in einem Großteil der Fälle das Absterben des Schenkelkopfes verhindern bzw. Schwere und Ausdehnung der Nekrose mindern. Damit werden der lange Leidensweg des Patienten und die sekundäre, bedeutend größere Operation, die Implantation einer Prothese, vermieden (Manninger et al, 1985; Manninger et al, 1989; Manninger et al, 1993). Man sollte auch daran denken, dass sich die frische Fraktur in der Regel leichter und erfolgreicher reponieren lässt. Des weiteren hat es die Entwicklung der Anästhesie möglich gemacht, immer mehr Hochrisikopatienten früh, sogar notfallmäßig zu operieren.

160

6.2 Die Entwicklung zur Notfalloperation in Ungarn Als die operative Stabilisierung der Schenkelhalsfraktur verwirklicht wurde, stellte sich die erste große Frage, in wieweit die Operation bei den immer älteren, an relevanten Vorerkrankungen leidenden Patienten durchführbar ist. Die Erfahrung hat gezeigt, dass die Operation nicht nur in Hinsicht auf die Wiederherstellung der Funktion günstiger ist. Auch in Bezug auf die Überlebenschancen und die Verhütung von Komplikationen ist sie eindeutig besser als die konservative Behandlung. Relativ selten sind die Patienten in so schlechtem Allgemeinzustand, dass die operative Versorgung kontraindiziert wäre (Linton, 1944; Carlquist, 1947). Mit einem schonenden, kleineren Eingriff lässt sich auch die Zahl dieser Patienten weiter reduzieren. Bei der nächsten kontroversen Diskussion ging es darum, in wieweit diese Patienten einer Vorbereitung bedürfen und wann der günstigste Zeitpunkt für die Operation ist. Im Zentralinstitut für Traumatologie (Budapest) wurde in den Fünfzigerjahren auf einer Station nach den Prinzipien von L. Böhler nach einer kurzen Vorbereitung von nur einigen Tagen operiert. Auf einer anderen Station wurde die Operation nach gründlicher Untersuchung und Vorbereitung nach 1 bis 2 Wochen vorgenommen. Unsere erste retrospektive Studie nach der Analyse von tausend Schenkelhalsfrakturen bewies eindeutig den Vorteil der frühen Operation (Manninger et al, 1960). Schon zuvor wurde in internationalen Publikationen die Frage aufgeworfen, ob die Operation am Unfalltag oder die innerhalb von 24 Stunden günstiger für den Patienten sei (Bosworth und Fielding, 1953; Stewart, 1955; Stephens und Schenk, 1959). Durch diese Arbeiten angespornt führten wir in unserem Institut in Budapest 1964 die erste Notfallosteosynthese durch. 1968 erschien unsere erste Publikation über 22 frühe Osteosynthesen, zum Teil bei pertrochantären Femurfrakturen (Fekete et al, 1968). Zur Regel wurde das Verfahren in den Siebzigerjahren. Seit 1970 dokumentieren wir das Zeitintervall zwischen Unfallereignis und Operation. Mit der Analyse von mehr als 2600 Fällen einer 5-Jah-

Kapitel 6: Das Prinzip der Dringlichkeit

res-Periode (1971–1975) konnten wir nachweisen, dass bei Schenkelhalsfrakturen die Operation binnen 24 Stunden und bei pertrochantären Frakturen die frühe Operation binnen 1 bis 2 Tagen die Rate der schweren Komplikationen bzw. die Letalitätsrate deutlich senkt (Fekete et al, 1978; Józsa et al, 1979) (Abb. 169). Die Frage der Sofortoperation ist seither ein ständiges Diskussionsthema der Literatur. Im Allgemeinen wird die Operation binnen 24 Stunden in Bezug auf Letalität, Komplikationen und Klinikaufenthalt als günstig angesehen (McGoey und Evans, 1960; Brown und Abrami, 1964; Berentey et al, 1972; Pankovich, 1975; Manninger et al, 1985; Kroczek et al, 1988; Fekete et al, 1989a; Manninger, 1989; Dolk, 1990; Braun et al, 1991; Raaymakers und Marti, 1991; Bredahl et al, 1992; Parker und Pryor, 1992; Plietker et al, 1992; Elmerson et al, 1994; Bonnaire et al, 1995; Zuckerman et al, 1995). Eine Kontroverse besteht heute zwischen den Anhängern der sofortigen und der binnen 1 Tages vorgenommenen Operation. Hier stoßen die Ansichten von Chirurg („aussitôt brisé, aussitôt opéré“) und Anästhesist („urgent but not emergency procedure“) aufeinander (Laburthe-Tolra und Courtillot, 1982; Dodds, 1988). Das entscheidende Argument für die sofortige Operation beruht auf den Besonderheiten der Schenkelkopfdurchblutung. Aus den experimentellen und klinischen Untersuchungen von Woodhouse (1964), Rösing und James (1969) bzw. Arnoldi und Mitarbeiter (Arnoldi und Linderholm, 1969; Arnoldi et al, 1970; Arnoldi und Linderholm, 1972; Arnoldi und Linderholm, 1977) wissen wir, dass sich das Absterben der Knochenzellen nach mehrstündiger Ischämie mit der Wiederherstellung der Durchblutung, d.h. mit der Sofortreposition und -stabilisierung, vermeiden lässt. Die eventuelle Bedeutung der Notfalloperation bei der Verhütung der Schenkelkopfnekrose haben auch wir früh (Manninger et al, 1965) zur Diskussion gestellt. Forgon (1970) plädierte aufgrund von Literaturangaben sowie eigener experimenteller und autoptischer Erfahrungen entschieden für die Sofortosteosynthese der Schenkelhalsfraktur, um die Schenkelkopfnekrose zu vermeiden. In einer anderen Studie analysierten wir die

161

Die Entwicklung zur Notfalloperation in Ungarn

Operation binnen 24 h

aufgeschobene Operation

12% 10% 8% 6% 4% 2% 0%

Pneumonie Pneumonie

kardiale Insuffizienz kardiale

Thromboembolie Thrombo-

Insuffizienz

embolie

nur Thrombose nur Thrombose

postoperative postoperative Wundsepsis Wundsepsis

Sepsis aus anderen Sepsis aus Ursachen

Dekubitus Dekubitus

anderen Ursachen

a

Letalitätsrate Operation binnen 24 Stunden

aufgeschobene Operation

60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% -49

50-59

60-64

65-69

70-74

75-79

80-84

85-89

90-

Alter in Jahren b

Abb. 169. Einfluss der Operation innerhalb von 24 Stunden auf die Komplikationsrate und Letalitätsrate. 1971–75 wurden 2612 hüftnahe Femurfrakturen aufgenommen, davon wurden 2055 operativ behandelt. 76 der 689 binnen 24 Stunden Operierten und 310 der 1348 aufgeschoben Operierten verstarben; a. Häufigkeitsverteilung der oft mehrfachen Komplikationen bei den Verstorbenen (Fekete et al, 1978); b. Letalitätsrate in den einzelnen Altersgruppen nach dringlicher und aufgeschobener Operation bei 792 Schenkelhalsfrakturen. Beide Grafiken zeigen den günstigen Einfluss der frühen Operation (Józsa et al, 1979)

162

Kapitel 6: Das Prinzip der Dringlichkeit

nach Operationen binnen 24 h 23 7

nach aufgeschobener Operation 24 Teilnekrose

Teilnekrose

2 31

Totalnekrose

Totalnekrose Nekrose+Pseudarthrose

Nekrose+Pseudarthrose 7

119

123

normaler Femurkopf

normaler Femurkopf

a

b

Teilnekrose

Totalnekrose

Nekrose +Pseudarthrose aufgeschobene Operation

Operation binnen 24 h 20 18 16

Anzahl

14 12 10 8 6 4 2 0 1

2

3

6-10

1

2

3

6-10

Jahre nach der Operation c Abb. 170. Häufigkeitsverteilung von verschiedenen Stadien der Femurkopfnekrose bei 740 dislozierten Schenkelhalsfrakturen, die zwischen 1972 und 1977 operativ versorgt wurden (Manninger et al, 1985). Die Konsolidierung konnte nach einem Jahr nur bei 336 Patienten sicher festgestellt werden. Die restlichen Patienten waren entweder verstorben oder nicht mehr auffindbar. 155 Patienten waren innerhalb von 24 Stunden nach dem Trauma, 181 Fälle nach mehr als 24 Stunden operiert worden; a, b. Rate aller Femurkopfnekrosen in den zwei Kollektiven. Der Unterschied ist signifikant (Mantel-Haenszel-Test, p < 0,01); c. Zahl der bei den einzelnen Nachkontrollen (1, 2, 3 bzw. 6 bis 10 Jahre nach der Operation) bekannt gewordenen Komplikationen in den zwei Kollektiven

Spätergebnisse der 6-Jahres-Periode von 1972 bis 1977. Hier konnten wir erstmals nachweisen, dass nach der innerhalb von 24 Stunden vorgenommenen Operation die Rate der verschiedenen Stadien der Schenkelkopfnekrosen signifi-

kant niedriger war als nach der aufgeschobenen Operation (bei der zwischen Unfallereignis und Operation mehr als 24 Stunden vergangen waren) (Manninger et al, 1985) (Abb. 170). Die Zahlen zeigten, dass nach der aufgescho-

163

Die Entwicklung zur Notfalloperation in Ungarn

geheilt 35

Nekrose

34

30

30 27

Anzahl

25

32

26

20 15 10 5

5

0 binnen 6 h

6-24 h

nach 24 h

geheilt

Nekrose

100 92

Anzahl

80 60

57

58

40 23

20 0 binnen 6 h

Abb. 171. Häufigkeitsverteilung von Femurkopfnekrosen im Stadium 3–4 bei den dislozierten Schenkelhalsfrakturen, die 1981–1983 operiert wurden (Manninger et al, 1989). Von den nach 3 bis 6 Jahren nachuntersuchten 154 Patienten waren 39 binnen 6 Stunden, 53 zwischen 6 und 24 Stunden und 62 nach mehr als 24 Stunden operiert worden. Die Rate der schweren Femurkopfnekrosen war nach den Operationen binnen 6 Stunden signifikant niedriger als nach den Operationen innerhalb von 6 bis 24 Stunden bzw. später (Mantel-Haenszel Test, p < 0,001)

nach 6 h

benen Operation mehr und schwerere Komplikationen auftraten, in der Mehrzahl der Fälle schon in den ersten zwei Jahren. Die insgesamt geringere Zahl der auch leichteren Schenkelkopf-(Teil-) Nekrosen nach den binnen 24 Stunden vorgenommenen Operationen wurde in erster Linie bei den Spätkontrollen beobachtet. Anfang der Achtzigerjahre erschienen auch in der internationalen Literatur Publikationen, die anhand einer kleinen Fallzahl die günstige Wirkung von sofortiger Reposition und Notfalloperation nachwiesen (Hertz und Poigenfürst, 1982; Pelzl, 1982). Die tierexperimentelle Bestimmung der 6Stunden-Grenze für die Ischämie von Woodhouse (1964) bzw. Rösing und James (1969) brachte uns auf die Idee, unser Patientengut weiter zu unterteilen. Wir verglichen die Häufigkeit von schweren Femurkopfnekrosen bei Patientenkollektiven, bei denen die Operation binnen 6 Stunden, zwischen 6 und 24 Stunden und nach mehr als 24 Stunden vorgenommen wurde. Mit dieser Zielset-

Abb. 172. Häufigkeitsverteilung von Femurkopfnekrose im Stadium 3-4 bei der Nachuntersuchung der dislozierten Schenkelhalsfrakturen nach 3 bis 6 Jahren (Manninger et al, 1993). 115 Patienten wurden 1981–1983 und 1985–1987 binnen 6 Stunden, gleichfalls 115 Patienten wurden 1981–1983 nach mehr als 6 Stunden nach dem Trauma operiert. Die Rate der schweren Femurkopfnekrosen war nach den Operationen binnen 6 Stunden signifikant niedriger als nach den späteren Operationen (Mantel-Haenszel Test, p < 0,001)

zung wurden in einer prospektiven Studie 494 dislozierte Schenkelhalsfrakturen analysiert. Die Operationen wurden 1981 bis 1983 vorgenommen, das Schicksal der Patienten wurde 3 bis 6 Jahre (1987–1988) nachverfolgt. Nach den Operationen binnen 6 Stunden war die Häufigkeit von Femurkopfnekrosen im Stadium 3–4 signifikant geringer (Manninger et al, 1989) (Abb. 171). Im Interesse des besseren Vergleichs kontrollierten wir nach 3 bis 4 Jahren auch unsere Patienten, die 1985 bis 1987 binnen 6 Stunden nach der Schenkelhalsfraktur zur Operation kamen (76 Fälle). Wir verglichen nun die Spätergebnisse der insgesamt 115 Sofortoperationen (1981–83 = 39 Fälle, 1985–88 = 76 Fälle) mit den Spätergebnissen der 115 Schenkelhalsfrakturen, die 1981 bis 1983 nach mehr als 6 Stunden operiert wurden (s. Abb. 171): 53 Fälle binnen 6 bis 24 Stunden und 62 Fälle nach 24 Stunden). Die Spätergebnisse der binnen 6 Stunden vorgenommenen Osteosynthese erwiesen sich wieder als deutlich besser (Manninger et al, 1993) (Abb. 172).

164

Kapitel 6: Das Prinzip der Dringlichkeit

Tabelle 3. Spätergebnisse in Abhängigkeit vom Zeitintervall zwischen Unfallereignis und Operation bei 165 frischen Schenkelhalsfrakturen, die 1990 mit zwei Smith-Petersen-Nägeln versorgt wurden (Cserháti et al, 1997)

Binnen 6 Stunden operiert

nach mehr als 6 Stunden operiert

61

104

34 (55,7%)

34 (32,7%)

p < 0,01

zu Hause leben:

27

21

p = 0,110

Reoperation mit Prothese

1

5

p = 0,098

N nach 5 Jahren leben:

1990 meldeten wir uns für das in der Acta Orthopedica Scandinavica propagierte „Multicenter Hip Fracture Study“ Projekt. Im Rahmen dieses Projektes dokumentierten wir auf Standardfragebögen bei allen frischen hüftnahen Femurfrakturen des Jahres die klinischen Parameter, die Therapiemaßnahmen sowie die Ergebnisse der Nachkontrolle nach 4 Monaten, 1 Jahr und 5 Jahren (Editorial Acta Orthop Scand, 1988; Cserháti et al, 1992; Laczkó et al, 1992; Laczkó et al, 1993; Cserháti et al, 1997; Kazár et al, 1997; Cserháti et al, 2002a). Zur Aufnahme kamen 754 hüftnahe Femurfrakturen, 312 davon waren Schenkelhalsfrakturen. Zum größten Teil wurden die frischen, dislozierten Schenkelhalsfrakturen (165 Fälle) mit der Osteosynthese mit zwei Smith-Petersen-Nägeln versorgt. Etwas mehr als ein Drittel von ihnen (61 Fälle = 36,7%), d.h. ein Fünftel aller Fälle (19,6%), wurde binnen 6 Stunden nach dem Unfallereignis operiert (Tabelle 3).

Signifikanz χ2 -Test

Die Auswertung zeigte auch, dass die Verfasser der internationalen Standardfragebögen in erster Linie das funktionelle Ergebnis und weniger den anatomischen Status (Schenkelkopfnekrose) vor Augen hatten. Hierzu sei bemerkt, dass das Kollektiv der binnen 6 Stunden Operierten nicht nur im Hinblick auf Überleben und Rate an Reoperationen, sondern auch hinsichtlich Gebrauchs von Hilfsmitteln, Verkehrstüchtigkeit und Beschwerden bessere Ergebnisse zeigte (Cserháti et al, 1997). Das kann zum Teil jedoch damit zusammenhängen, dass sich diese Verletzten zum Zeitpunkt der Aufnahme in einem besseren Allgemeinzustand befanden: Unter ihnen befanden sich weniger Patienten mit Polymorbidität, es handelte sich zumeist um aktive Menschen, die sich auf der Straße verletzt hatten und schnell in die Klinik eingeliefert wurden. 1997 und 1998 analysierten wir die Parameter der 489 Patienten, die wir 1993 und 1994 mit der perkutanen kanülierten Doppelverschraubung

Abb. 173. Häufigkeitsverteilung in Abhängigkeit vom Zeitintervall zwischen Trauma und Operation bei 489 Patienten, die 1993–1994 mit perkutaner, kanülierter Doppelverschraubung versorgt wurden. a. Anteil der Garden-I- und -II-Frakturen. Der Unterschied ist im Gesamtkollektiv nicht signifikant (χ2-Test, p = 0,0586). Vergleicht man aber die früh (binnen 6 Stunden bzw. 6 bis 12 Stunden) Operierten mit den nach 24 Stunden Versorgten, so ist der Unterschied signifikant (χ2-Test in beiden Fällen ist p < 0,05); b. Die Häufigkeit der bei der Aufnahme diagnostizierten Begleiterkrankungen war in dem Kollektiv der binnen 6 Stunden Operierten signifikant niedriger (χ2-Test, p < 0,05); c. Noch Lebende, Verstorbene und unbekanntes Schicksal 3 bis 4 Jahre nach dem Trauma. Die Überlebensrate der binnen 6 Stunden operierten Patienten ist signifikant besser (χ2-Test, p < 0,01); d. Allgemeine Komplikationen durch Bettlägerigkeit nach der Operation (Dekubitus, Urozystitis, Thromboembolie, Pneumonie). Der Unterschied ist nicht signifikant (χ2-Test, p = 0,603); e. Lokale Frühkomplikationen (Hämatom, Wundinfektion). Der Unterschied ist nicht signifikant (χ2-Test, p = 0,914); f. Mit Redislokation bzw. Adaptation (Varuskippung, ausgeprägte Halsresorption und Dynamisierung) konsolidierte Frakturen. Der Unterschied zwischen den binnen 6 Stunden und den später operierten Patienten ist signifikant (Redislokation: χ2-Test, p = 0,0562, Fisher’s exact test, p < 0,05, Adaptation: χ2-Test, p < 0,001); g. Rate der Femurkopfnekrose bei den nach 3 bis 4 Jahren noch lebenden Patienten. Der Unterschied zwischen den binnen 6 Stunden und den später operierten Patienten ist nicht signifikant (χ2-Test, p = 0,788, bei Ausschluss der Garden-I-II-Frakturen p = 0,06)

165

Die Entwicklung zur Notfalloperation in Ungarn

Garden-III und -IV

Garden-I und -II

Rate der Begleiterkrankungen

160

90%

140

80%

142

120

70%

Anzahl

116

60%

100 80

50%

84

40%

60

65

30%

40

41

20

16

12

20% 10%

13

0%

0 binnen 6 h

6-12 h

12-24 h

binnen 6 h

nach 24 h

a

6-12 h

12-24 h

nach 24 h

b

am Leben

verstorben

Rate der allg. Komplikationen

Schicksal unbekannt

100

20%

97

90

18%

80

16%

Anzahl

70 60 50

57

14%

67

66

12%

56

10%

40

8%

38

30

32

32

6%

20

4%

19

10

10

7

2%

8

0 binnen 6 h

6-12 h

12-24 h

0%

nach 24 h

c

binnen 6 h

6-12 h

12-24 h

nach 24 h

d

Rate der lokalen Frühkomplikationen

Adaptation

Redislokation

25%

6% 5%

20%

4%

15%

3% 10%

2% 5%

1%

0%

0% binnen 6 h

6-12 h

12-24 h

binnen 6 h

nach 24 h

e

f

g geheilt

Nekrose

60 50

53

51

53

Anzahl

40 30 26 20 14

13

10

6

6 0 binnen 6 h

g

6-12 h

12-24 h

nach 24 h

6-12 h

12-24 h

nach 24 h

166

versorgt hatten. Die Auswertung erfolgte mit unserer selbstentwickelten VisualdBase® Software, gestützt auf die Fragebögen der „Multicenter Hip Fracture Study“. Ein Fünftel der Patienten (96 Fälle = 19,6%) konnten wir binnen 6 Stunden operieren. Diese Patienten zeigten bei der Nachkontrolle nach 3 bis 4 Jahren hinsichtlich Femurkopfnekrosen und Überleben deutlich bessere Ergebnisse. Sie waren bei der Aufnahme in etwas besserem Zustand, was sich in der geringeren Häufigkeit von Begleiterkrankungen widerspiegelt. Andererseits haben wir die Garden-I- und -II-Frakturen mit besserer Prognose hinsichtlich Schenkelkopfnekrose und Letalität meist aufgeschoben versorgt. Ihr Anteil an den Sofortoperationen war daher geringer (Fekete et al, 2000b; Fekete et al, 2000c) (Abb. 173). Die Gegner der Sofortoperation führen in der Regel zwei Argumente an: Einerseits ist ihres Erachtens gerade bei den betagten Patienten mit hoher Polymorbidität eine gründliche Untersuchung und Vorbereitung notwendig. Andererseits hat der oft ungünstige Zeitpunkt der Operation (Übermüdung im Nachtdienst, weniger geübter Operateur) auch Auswirkungen auf die Qualität der Osteosynthese und die Häufung von lokalen Komplikationen. Bei unserer Studie stellte es sich heraus, dass die Sofortoperation weder zu einer Zunahme der lokalen noch der allgemeinen Komplikationen führte. Dagegen fanden wir bei den binnen 6 Stunden Operierten deutlich weniger Redislokationen. Es kam auch in mehreren Fällen trotz mäßiger Varuskippung und Rotation sowie ausgeprägter Dynamisierung während der Mobilisierung durch die Adaptation zur knöchernen Heilung. Das weist darauf hin, dass wir auch unter ungünstigen biomechanischen Bedingungen (z.B. geringe Verschlechterung des Repositionsergebnisses wegen nicht am Adam-Bogen anliegender Schraube) eher mit der Konsolidierung der Fraktur rechnen können, wenn wir die Durchblutung des Schenkelkopfes bewahren. In vorhergehenden Studien waren wir anhand der Daten zu ähnlichen Schlussfolgerungen gekommen (Fekete et al, 1989a; Manninger et al, 1989). In Abb. 173 stellt sich gut dar, dass die Letalitätsrate und die Frühkomplikationsrate durch Immobilisation zunehmen. Auch das Auftreten von

Kapitel 6: Das Prinzip der Dringlichkeit

Redislokationen wird immer häufiger, je länger die Operation nach dem Unfallereignis aufgeschoben wird. Deshalb sollte die Operation, auch wenn die 6-Stunden-Grenze vielleicht schon überschritten ist, so bald als möglich (binnen 12 Stunden) vorgenommen werden! Bei Frakturen im Kindesalter und in der Pubertät durchdringen die Gefäße nicht die Epiphysenfuge. Hier ist die Durchblutung des Femurkopfes besonders gefährdet. Für diese Fälle ist die Notwendigkeit der Sofortoperation weltweit unbestritten (Ratliff, 1962; Böhler, 1981; Fornaro et al, 1982; Niethardt, 1982; Rüter und Krenczer, 1982; Barabás und Manninger, 1989; Schlickewei und Paul, 1993; Canale und Tolo, 1995). Zusammenfassend können wir feststellen, dass wir die (binnen 6 Stunden vorgenommene) Notfalloperation laut Fachliteratur und eigener Erfahrungen bei der Schenkelhalsfraktur zur Senkung der Letalität und der allgemeinen Komplikationen, aber auch zur Verhütung der Femurkopfnekrose für notwendig halten und diese auch durchführen. Unsere statistisch belegten Prinzipien übten einen gewissen Einfluss auf die ungarische Praxis aus. Dieser Einfluss dehnte sich nach der gemeinsamen wissenschaftlichen Sitzung 1987 in Sopron (Manninger, 1989) auch auf die österreichischen Kollegen aus, ja heute beruft man sich auch in anderen Ländern auf unseren Standpunkt (Marti und Jacobs, 1993; Parker und Pryor, 1993; Kyle et al, 1994).

6.3 Bestimmung des Operationszeitpunktes – Zusammenfassung von Studien aus Budapest Schon bei unseren ersten Untersuchungen stellten wir fest, dass sich eine lange Vorbereitung der Patienten mit Schenkelhalsfraktur ungünstig auf die Letalitätsrate und das Auftreten von allgemeinmedizinischen Komplikationen auswirkt (Manninger et al, 1960). Später konnten wir nachweisen, dass sowohl bei der Schenkelhalsfraktur, als auch bei pertrochantären Frakturen der Anteil der Verstorbenen und der allgemeinen Komplikationen (besonders Thrombembolie, Dekubitus, Pneumonie) nach binnen 24

Bestimmung des Operationszeitpunktes – Zusammenfassung von Studien aus Budapest

Stunden vorgenommenen Operationen deutlich geringer war als nach späteren Operationen (Fekete et al, 1978; Fekete et al, 1989a). Bei den binnen 24 Stunden Operierten war freilich die Rate der Begleiterkrankungen etwas niedriger. Verglich man jedoch Kollektive mit gleichem Allgemeinzustand, so blieb der Unterschied in der Letalität noch immer deutlich (Molnár et al, 1979; Fekete et al, 1989a). Es sei bemerkt, dass wir bei Garden-I- und -II-Frakturen die Operation in der Regel nicht für dringend befanden. Der Anteil der Garden-I- und -II-Frakturen ist so gerade in dem später operierten Kollektiv höher (Manninger et al, 1989; Fekete et al, 2000b; Fekete et al, 2000c). Den Ausdruck „Primäroperation“ benutzen wir heute nicht mehr, da er zu Missverständnissen führen kann. In der Orthopädie versteht man unter Primäroperation in der Regel die Versorgung binnen 24 Stunden. Kommt der Patient aber außerhalb der normalen Arbeitszeit zur Aufnahme, so wird er in der Regel erst am nächsten Tag operiert. Wir führen dagegen seit den Achtzigerjahren vier Fünftel der Primäroperationen binnen 12 Stunden nach dem Unfallereignis durch (Manninger et al, 1985). Unsere Analysen bestätigten, dass die Angst vor einer Zunahme der lokalen Komplikationen unbegründet ist. Hinsichtlich Repositionsqualität oder Hämatom- und Infektionsrate fanden wir keinen Unterschied zwischen den nach unterschiedlichen Zeitintervallen operierten Patienten (Fekete et al, 1989a; Fekete et al, 2000b; Fekete et al, 2000c). Dagegen waren die Ergebnisse hinsichtlich der Letalität und der allgemeinen Frühkomplikationen als Folge der Immobilisation, sowie hinsichtlich der Redislokationen und der späteren Heilung mit Adaptation nach den binnen 6 Stunden vorgenommenen Operationen am günstigsten. Mit der Länge des Zeitintervalls zwischen Unfallereignis und Operation wurden diese Parameter zunehmend schlechter (Fekete et al, 1989a; Fekete et al, 2000b; Fekete et al, 2000c). Auch bei der Analyse der Spätergebnisse konnte die günstige Wirkung der dringlichen Operation auf die Sterberate nachgewiesen werden (Cserháti et al, 1997). Unsere klinischen Erfahrungen bestätigten wiederholt eindeutig die Feststellung aus Tierexperimenten, dass die Ischämie des Femurkopfes 6 Stunden nach dem Gefäßverschluss noch reversibel ist. Gelingt es mit der Reposition innerhalb von 6 Stun-

167

den die Durchblutung der nicht gerissenen Gefäße wiederherzustellen, so ist die Rate an Femurkopfnekrosen signifikant niedriger (Manninger et al, 1989; Manninger et al, 1993). Bei frischen dislozierten Schenkelhalsfrakturen ist die Unterbrechung der Femurkopfdurchblutung laut der Isotopen- und Ossovenographie-Befunde in der Regel nicht komplett. Wir hatten also vorausgesetzt, dass die Nekroserate des Femurkopfes auch durch die Wiederherstellung der Durchblutung binnen 12 bzw. binnen 24 Stunden reduziert werden kann. Hier zeigten sich jedoch keine signifikanten Unterschiede (Manninger et al, 1985; Manninger, 1989). Bei den innerhalb von 6 Stunden vorgenommenen Operationen konnten wir bei den Kontrolluntersuchungen auch eine bessere Funktion feststellen (Cserháti et al, 1997). Vorteile der Notfalloperation hinsichtlich des Allgemeinzustandes des Patienten sind: – In dieser Phase sind die Muskeln noch schlaff, die Dislokation selbst ist geringer. Die Reposition erfolgt schonender und leichter. Bei der Aufnahme der Patienten überwiegen noch die Garden-III-Frakturen. Bei langer Pflegedauer, Bewegung im Bett, inkorrekter Extensionsbehandlung kann sich die Dislokation vergrößern. Es werden dann häufiger Garden-IV-Frakturen beobachtet (Weller, 1964; Manninger et al, 1992). – Die bald nach dem Unfallereignis vorgenommene Operation belastet den Patienten auch psychisch weniger. Verwirrungszustände bessern sich nach der Stabilisierung meist schnell. – Der Patient kann schon am Tag nach der Operation mobilisiert werden. Komplikationen durch die Bettlägerigkeit wird vorgebeugt (Berentey et al, 1972). – Der Klinikaufenthalt verkürzt sich, die Rehabilitation kann früher begonnen werden. Vorteile der Notfalloperation innerhalb der reversiblen Phase hinsichtlich der Vermeidung der Femurkopfnekrose sind: – Die Kompression, Einklemmung, Abknickung, Torsion der Gefäße wird behoben. – Bei intakter Kapsel nimmt der intraartikuläre Druck nach korrekter Reposition ab. Die Kompression der Gefäße wird reduziert. (Durch die

168

–

–

Kapitel 6: Das Prinzip der Dringlichkeit

Notfalloperation werden die Punktion und das Absaugen des Hämarthros aus dem Gelenk überflüssig.) Durch die adaptierten Spongiosaflächen kann – wie man es in der Regel bei eingekeilten Frakturen sieht – das im Femurkopf gestaute Blut intraossär abfließen (Kazár und Manninger, 1993). Nach der Notfalloperation kann das entsprechend konstruierte Implantat die frühe Drainage weiter verbessern.

Die Notfalloperation weist gerade für den betagten Patienten deutliche Vorteile auf: – Die starken Schmerzen hören früher auf. – sich lange hinziehende Vorbereitungszeit mit Extension wird vermieden. – Durch die frühe Mobilisierung kommt es nicht zum Hospitalismus. – Die Rate der gefährlichen Früh- und Spätkomplikationen ist niedriger und damit nimmt auch die Sterblichkeitsrate ab. Heute bestreitet bei akuter eitriger Appendizitis niemand mehr die absolute (vitale) Indikation zur Sofortoperation. Für den betagten Patienten können wir aus den aufgeführten Gründen die Sofortosteosynthese gleichfalls als lebensrettend bezeichnen. Schließlich hat die notfallmäßige Osteosynthese auch finanzielle Vorteile: – Es sind weniger primäre Endoprothesen notwendig. – Die Dauer des Klinikaufenthaltes verkürzt sich. – Die Vorbereitung verkürzt sich. – Die Zahl der – meist sehr teuren – weiteren Therapien und Operationen durch allgemeine und lokale Komplikationen nimmt ab. – Die Patienten können mobil in besserem Allgemeinzustand nach Hause oder in eine Rehabilitations-Einrichtung entlassen werden. Sie belasten ihre aktiven, berufstätigen Familienmitglieder weniger (Pflege).

6.4 Die Sicherstellung der Voraussetzungen für die Notfalloperation Die Notfalloperation hat sowohl personelle als auch materielle Voraussetzungen, die rund um die Uhr erfüllt sein müssen, damit eine Klinik oder eine Sta-

tion diese Aufgaben einwandfrei erfüllen kann. Da die Ressourcen begrenzt sind, können wir mit einer adäquaten Organisation, dem Ausnutzen der vorhandenen Mittel, den größten Beitrag zu einer optimalen Krankenversorgung leisten. Wir haben uns zum Ziel gesetzt, in Ungarn jedem Patienten unabhängig vom Zeitpunkt und Ort des Unfallgeschehens die unter den gegebenen Umständen bestmögliche Versorgung zukommen zu lassen. Mit Rücksicht darauf, dass wir nicht in jeder Kleinstadt eine niveauvolle Nonstop-Versorgung bieten können, lässt sich das nur mit der Organisation von Versorgungseinheiten und Transportmöglichkeiten verwirklichen. Die Gefährdung des Patienten besteht nicht nur in der Verzögerung der Operation, sondern auch in einer Operation ohne die notwendige Ausrüstung und Erfahrung: „bad results of nailing are results of bad nailing“ (Lloyd, 1938). Es ist nicht zweckmäßig diese Patienten dort zu operieren, wo nur tagsüber die Voraussetzungen der Notfallversorgung erfüllt sind. Im Bereitschaftsdienst eingelieferte Patienten werden dann von vornherein 1 Tag (an Wochenenden 2 bis 3 Tage) später operiert. Aber auch in großen Kliniken und Abteilungen, die zur Rund-um-die-UhrVersorgung auch bei starkem Patientenaufkommen ausgerüstet sind, kommt die Schenkelhalsfraktur nicht immer innerhalb von 6 Stunden zur Operation. Oft erreicht der Patient, besonders ein allein zu Hause lebender Hochbetagter, in dieser Zeit nicht einmal den Hausarzt. Häufig verzögert sich die Stellung der Diagnose. Die Fraktur wird übersehen, und tagelang als Prellung behandelt. Werden in eine Klinik gleichzeitig viele Schwerverletzte eingeliefert, so wird in der Regel die Operation der Schenkelhalsfraktur auf einen späteren Zeitpunkt verschoben. Die Notfallosteosynthese kann aber auch infolge des schlechten Allgemeinzustandes des Verunfallten nicht vorgenommen werden. Unsere klinischen Erfahrungen haben jedoch in einigen Fällen gezeigt, dass die sofortige Stabilisierung die Schmerzen behebt und damit zur überraschenden Besserung des Allgemeinzustandes beiträgt. Auch in Ungarn ist von Seiten des schlecht bezahlten und überlasteten Personals ein großer Widerstand gegen die 24-Stunden-Bereitschaft zu

169

Die Sicherstellung der Voraussetzungen für die Notfalloperation

verzeichnen. Die Probleme der Organisation zeigen sich darin, dass es auch im Zentralinstitut für Traumatologie (Budapest) aus der Perspektive von 30 Jahren nicht langfristig gelungen ist, den Anteil der innerhalb von 6 Stunden operierten Patienten zu erhöhen (Tabelle 4). Bei der Analyse der klinischen Ergebnisse zeigte sich, dass von 1972 bis 1990 der Anteil der innerhalb von 6 Stunden Operierten stetig zunahm. Am Ende dieser Periode wurde ein Viertel aller Schenkelhalsfrakturen innerhalb von 6 Stunden operiert. Nach 1990 ging aber der Anteil der Sofortoperationen zurück, obwohl die Zahl der innerhalb von 24 Stunden Versorgten noch zunahm. 1998 sank die Rate der binnen 6 Stunden operierten Patienten unter das Niveau von 1972 auf ein Siebentel aller Fälle. Die Gründe dieser ungünstigen Tendenz sind komplex: – 1992 wurde die Organisation des Aufnahmedienstes in Budapest geändert. Seither werden in das Zentralinstitut mehr Fälle aus den Vorstädten verspätet eingeliefert.

–

–

–

Die Zahlen reflektieren die immer größer werdenden Probleme des Gesundheitswesens in den letzten Jahren. Aus Mangel an Fachpersonal wird die Versorgung der Schwerverletzten immer schwieriger, so fehlt auch die Kapazität für die Notfalloperation der Schenkelhalsfrakturen. Die Tatsache, dass immer weniger Schenkelhalsfrakturen primär mit einer Endoprothese versorgt werden, erhöhte in erster Linie auch die Zahl der verspäteten Operationen. Sicher hatte diese Tendenz auch personelle Ursachen. Ende der Achtzigerjahre wurden die führenden Mitglieder der Forschungsgruppe, die sich mit den hüftnahen Femurfrakturen beschäftigte, emeritiert. So verlor das Thema in der täglichen Praxis an Gewicht.

In einer Studie der Jahre 1981 bis 1983 untersuchten wir auch, wie viele Patienten innerhalb von 6 Stunden zur Aufnahme kamen und wie viele von ihnen auch innerhalb von 6 Stunden operiert werden konnten. Mehr als die Hälfte der 491 mit Osteosynthese versorgten Schenkelhals-

Tabelle 4. Häufigkeitsverteilung der Osteosynthesen binnen 6 Stunden und binnen 24 Stunden nach dem Unfall bzw. des primären Gelenkersatzes in verschiedenen Zeitperioden

Periode

Gesamtzahl der Fälle

Anteil der binnen 6 Stunden Operierten an der Gesamtzahl der Schenkelhalsfrakturen

Anteil der binnen 6 Stunden Operierten ohne Garden-I- und -II-Frakturen

Anteil der binnen 24 Stunden Operierten an der Gesamtzahl der Schenkelhalsfrakturen

Zahl und Anteil der Primärprothesen

1972–77

740

14,9%

(keine Angaben)

37,7%

0

1981–83

592

16,2%

18%

54,8%

17 (2,9%)

1985–87

862

19,1%

21,9%

(keine Angaben)

(keine Angaben)

1990

312

22,8%

25,9%

(keine Angaben)

75 (24%)

1993–94*

596

15,7%

17,1%

62,6%

64 (10,7%)

1997–98**

261

13%

13,5%

68,6%

13 (5%)

* Krankengut aus zwei ganzen Jahren ** Krankengut eines Jahres im Rahmen des SAHFE Projektes vom 1. Oktober 1997 bis 30. September 1998 In der zweiten Spalte ist der Anteil an der Gesamtzahl der Schenkelhalsfrakturen in der gegebenen Periode dargestellt. In der dritten Spalte wurden die Garden-I- und -II-Frakturen ausgeschlossen. Einen Teil von ihnen versorgten wir bis zu den Achtzigerjahren konservativ. Aber auch danach wurden sie nicht notfallmäßig versorgt (mit Ausnahme der Hypervalgusfrakturen), sondern nur wenn es freie Kapazitäten im Bereitschaftsdienst gab.

170

Kapitel 6: Das Prinzip der Dringlichkeit

frakturen wurde innerhalb von 6 Stunden nach dem Unfallereignis aufgenommen (256 Patienten = 52,1%), ein Viertel kam 6 bis 24 Stunden nach dem Unfallereignis (126 Fälle = 25,7%), ein Fünftel nach mehr als 24 Stunden (109 Fälle = 22,2%). Von den 256 innerhalb von 6 Stunden aufgenommenen Verletzten konnten wir rund zwei Fünftel (96 Fälle = 37,5%) innerhalb von 6 Stunden, fast die Hälfte (116 Fälle = 45,3%) nach 6 bis 24 Stunden und ein Sechstel (44 Fälle = 17,2 %) erst nach mehr als 24 Stunden (eventuell nach mehreren Tagen) operieren (Manninger et al, 1989) (Abb. 174). Grundlegend können wir bei den innerhalb von 6 Stunden aufgenommenen, aber erst nach 6 bis 24 Stunden operierten Verletzten – ein Viertel aller Fälle (116 von 491 Fällen = 23,7%) – eine Aufschiebung aus Kapazitätsgründen annehmen. Da die Patienten noch am Unfalltag operiert wurden, ist es kaum wahrscheinlich, dass die Osteosynthese wegen ihres schlechten Allgemeinzustandes verschoben wurde. Das ist nur bei den 44 Patienten, einem Zehntel aller Fälle (44/491 = 9%), anzunehmen, die nach mehr als 24 Stunden operiert wurden. Zusammenfassend können wir feststellen: Die Ursache für die Verzögerung der Operation war in der Hälfte der Fälle die verspätete Klinikeinweisung, bei einem weiteren Viertel die fehlende Kapazität und nur bei einem Zehntel aller Schenkelhalsfrakturen der schlechte Zustand des Patienten. Hat man die Vorteile der Sofortoperation – sowohl für den Patienten als auch für den Kosten-

116

träger (die Versicherung) – eingesehen, so muss man ihre Voraussetzungen für möglichst alle betagten Patienten schaffen. Wir stehen deshalb vor den folgenden Aufgaben: – Im Kreise der Erstversorgenden (in der Regel die Hausärzte) ist Aufklärungsarbeit vorrangig. Wir müssen erreichen, dass der gehunfähige, betagte Patient nach einem Sturz so schnell wie möglich in ein Krankenhaus, möglichst auf die unfallchirurgische Abteilung eingewiesen wird, damit die Diagnose einer Schenkelhalsfraktur mit Röntgenaufnahmen abgeklärt werden kann. – Der Zeitverlust bei der Einlieferung muss reduziert werden (mehr Rettungseinheiten, bessere Organisation). – Mit dem Nachweis der Vorteile der Notfalloperation muss die Akzeptanz dieser Anschauung beim Kostenträger (der Krankenversicherung) und bei den Versorgenden erreicht werden. Dazu ist Überzeugungsarbeit bei den Versicherungsgesellschaften sowie bei den Ärzten und dem Pflegepersonal notwendig. Es müssen die positive Grundhaltung und das praktische Interesse mit realem Honorar für Überstunden und Sicherstellung der Ruhepausen geweckt werden. – Auf den versorgenden Stationen muss die 24Stunden-Bereitschaft sichergestellt sein. Erforderlich sind rund um die Uhr erfahrene Fachärzte und routiniertes Fachpersonal, Bildwandler und Extensionstisch in guter Qualität, komplette, vorbereitete Instrumenten- und Implantatesets. – Ein schonendes, schnelles, minimalinvasives Verfahren soll angewendet und propagiert werden, das den Patienten wenig belastet und deshalb keiner größeren Vorbereitung bedarf. – Auch die Hochrisikopatienten müssen trotz der begrenzten Kapazität an den Vorteilen der Notfallversorgung teilhaben. Dazu sind die Verbreitung und Anwendung von regionalen Anästhesieverfahren notwendig.

Abb. 174. Häufigkeitsverteilung der 256 binnen 6 Stunden aufgenommenen Schenkelhalsfrakturen nach dem Zeitintervall zwischen Unfall und Operation (Manninger et al, 1989)

Die letzten Voraussetzungen werden von der perkutanen kanülierten Doppelverschraubung ausnahmslos erfüllt. Wir haben deshalb die

44 96 binnen 6 h 6-24 h nach 24 h

Allgemeinzustand und Komorbidität des betagten Unfallpatienten

Hoffnung, dass sich die Vorteile dieser Methode nicht nur in der Abnahme der Frühkomplikationen zeigen werden. Durch die in zunehmender Anzahl notfallmäßig durchgeführte, kopferhaltende Osteosynthese erwarten wir auch eine Reduktion der Spätkomplikationen.

6.5 Die aktuellen Behandlungen im Zentralinstitut für Traumatologie (Budapest) Die Osteosynthese der Schenkelhalsfraktur ist, sofern keine Kontraindikation besteht, eine Notfalloperation. Sie sollte nach Möglichkeit innerhalb von 6 Stunden nach dem Unfallereignis vorgenommen werden. Das bezieht sich nicht auf die in mäßiger Valgusposition eingestauchten bzw. die nicht dislozierten Frakturen (Garden-Iund -II). Bei diesen ist die Gefahr der Ischämie gering. Besteht keine Dislokation, so kann die Operation ein bis zwei Tage aufgeschoben werden. Natürlich wird die Operation sofort dringend, wenn man eine Dislokation bemerkt! In Hypervalgusposition eingestauchte Garden-I-Frakturen (a.-p. Alignment > 190°) sollten auch notfallmäßig operiert werden, um die Einklemmung der versorgenden Blutgefäße zu lösen. Ist die Operation innerhalb von 6 Stunden aufgrund des schlechten Zustandes des Patienten, der verspäteten Diagnosestellung, des langsamen Transportes oder des Kapazitätsmangels infolge anderer Notfälle nicht möglich, so sollte im Interesse der Reduktion von Sterberate und Frühkomplikationen sowie der frühen Mobilisierung möglichst innerhalb von 12 Stunden (aber auch noch innerhalb von 24 bzw. 48 Stunden) die Osteosynthese vorgenommen werden. Kann die Osteosynthese auch innerhalb von 48 Stunden nach dem Unfallereignis nicht vorgenommen werden, so ist bei über 65-Jährigen mit hochgradiger Osteoporose bzw. stark dislozierter Fraktur der Gelenkersatz indiziert. War die Notfallosteosynthese aufgrund des schlechten Allgemeinzustandes des Patienten nicht möglich und konnte sein Zustand mit der internistischen Therapie nicht wesentlich verbessert werden (Hochrisikopatienten), so ist die Implantation einer Endoprothese sicher auch kontraindiziert. In

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diesem Fall empfehlen wir zur Erleichterung der Pflege die minimalinvasive Stabilisierung mit der perkutanen Doppelverschraubung, eventuell in Lokalanästhesie. Bessert sich später der Zustand des Patienten und kommt es zur Redislokation oder Kopfnekrose mit Beschwerden, so ist die Prothesenimplantation als Zweiteingriff meist schon möglich (Cserháti et al, 2000). Bei tagealten Frakturen (Aufnahme mehrere Tage nach dem Unfallereignis) ist in der Regel der Gelenkersatz das Verfahren der Wahl, wenn es der Zustand des betagten Patienten gestattet. Es ist oft schwierig, den Zeitpunkt der Fraktur aufgrund der Anamnese zu bestimmen. Korrekter ist es, sich auf die Röntgenaufnahmen zu stützen. Hochgradige Schenkelhalsresorption, das gelenkartige „Ineinanderpassen“ der Frakturenden oder die Abschleifung der Bruchflächen können unseren Verdacht auf eine ältere Fraktur bestätigen. Im Zweifelsfalle sollte man die Wahl des Verfahrens umsichtig überdenken. Zu beachten sind das Alter des Patienten, sein Allgemeinzustand, die Frakturmorphologie, der Grad der Verschiebung, andere Erkrankungen des Hüftgelenkes. Bei jüngeren Patienten kann notfalls – unter 50 Jahren in jedem Fall! – die Vitalität des Femurkopfes mit der Ossovenographie oder Kernspintomographie untersucht werden (s. Abb. 187). Hervorzuheben ist, dass mehrere Tage zuvor diagnostizierte, während der Vorbereitung oder konservativen Behandlung dislozierte Garden-I- und -II-Frakturen keine inveterierten Frakturen sind!

6.6 Allgemeinzustand und Komorbidität des betagten Unfallpatienten Während bei der elektiven Operation einer chronischen Erkrankung die umfassende Untersuchung und sorgfältige Vorbereitung Grundvoraussetzung für die Anästhesie sind, stehen bei der Notfalloperation die Lebensgefahr und die Verhütung schwerer Komplikationen an erster Stelle. So ist vor der Operation nur die schnelle Feststellung eventueller absoluter Kontraindikationen möglich. In zunehmendem Maße wird die Auffassung akzeptiert, dass die Osteosynthese der Schenkelhalsfraktur zu den Notfalloperationen gehört.

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Eine unserer ersten Feststellungen war, dass die Defensivmedizin mit längerer Vorbereitungszeit, neben der Abnahme der operationsfähigen Fälle, zum Anstieg der Sterbe- und Komplikationsrate, besonders der Thrombembolien und septischen Komplikationen sowie des Wundliegens führte (Manninger et al, 1960; Molnár et al, 1979). Obwohl nach unseren früheren und neuesten Untersuchungen kaum ein Zehntel der betagten Patienten gesund ist (Molnár et al, 1979; Fekete et al, 2000b; Fekete et al, 2000c) und rund die Hälfte an mehreren schweren Alterskrankheiten leidet, bedeutet die Operation innerhalb einiger Stunden nach dem Trauma eine deutlich geringere Belastung, besonders bei moderner, schonender, schneller Technik. Macht man sich diese Tatsachen klar, so müssen Chirurg und Anästhesist ihre Standpunkte abstimmen und über die Dringlichkeit, die Anästhesiemethode, das Operationsverfahren bzw. bei Kontraindikationen über die Verschiebung der Operation, die kürzere oder längere Vorbereitung des Patienten entscheiden. Die notwendigen Maßnahmen bei frischer Schenkelhalsfraktur sind also: (1) Schnelle Beurteilung des Zustandes: Aufnahme der Anamnese (das ist bei alleinstehenden, etwas senilen, betagten Patienten manchmal auch mit Fremdanamnese nicht ganz einfach). Sorgfältige klinische Untersuchung. Schnelle Laborbefunde, EKG, Thoraxröntgenaufnahme (zweckmäßig zusammen mit den Röntgenaufnahmen der Hüfte in zwei Ebenen). (2) Ausschließen der absoluten Kontraindikationen der Notfallosteosynthese: – akuter Herzinfarkt, – Lungenödem. In der Fachliteratur sind als absolute Kontraindikationen auch erwähnt:

Kapitel 6: Das Prinzip der Dringlichkeit

– –

Hochgradige kardiale Dekompensation, Schwerer Diabetes mellitus (nicht eingestellter oder entgleister Diabetes), – Obstruktive Lungenerkrankungen, – Schwere Blutgerinnungsstörungen. Wir sind jedoch der Meinung, dass mit der nicht invasiven, perkutanen Schraubenosteosynthese auch in der Mehrzahl dieser Fälle die Operation nach kurzer Vorbereitung möglich sein sollte. Besteht keine absolute Kontraindikation, so entscheiden Chirurg und Anästhesist gemeinsam über die schonendste Anästhesiemethode, das notwendige, aber den Patienten am wenigsten belastende Operationsverfahren. Es ist zweckmäßig, wenn sich der Chirurg schon nach der Erstellung der Röntgenaufnahmen der Frakturmorphologie gemäß entscheidet, ob er mit geschlossener (perkutaner) Technik oder seltener mit Freilegung des lateralen Femurs (z.B. bei DCD-Platten) vorgehen möchte. Für die offene Technik sollte man sich vorschriftsmäßig auf eine Transfusion vorbereiten. Wirklich problematisch wird die Entscheidung bei Erkrankungen, die keine absolute Kontraindikation darstellen aber die Möglichkeiten einer Narkose fraglich erscheinen lassen (dekompensierte Leberzirrhose mit Aszites, grobe Thoraxund Wirbelsäulendeformitäten usw.). Die korrekte Lokalanästhesie wäre hier die geringste Belastung (s. Abschnitt 8.1.2). In diesen Fällen ist besonderes Gewicht auf die sorgfältige psychische Vorbereitung des Patienten zu legen. Die schonende schnelle Operation kann durch die Behebung der Beschwerden manchmal zu einer überraschenden Besserung des physischen und psychischen Zustandes führen, manchmal eher als die tagelange Vorbereitung des Patienten auf die Operation.

Kapitel 7

DIE REPOSITION

7.1 Einleitung Die wichtigsten Elemente der kopferhaltenden chirurgischen Versorgung von Schenkelhalsfrakturen sind die sorgfältige klinische und radiologische Untersuchung (Analyse der Frakturmorphologie), die korrekte Reposition, die präzise Osteosynthese und die richtige Rehabilitation (baldmöglichste Mobilisierung mit Belastung). Auch wir stimmen den Autoren zu, die dabei die besondere Bedeutung der Reposition hervorheben (Parker und Pryor, 1993). Nach Pannike (1996) entscheidet die Qualität der Reposition über Erfolg oder Misserfolg der Osteosynthese. Die Repositionsfehler kann auch das Implantatdesign nicht ausgleichen (s. Abb. 211 und 212). Er stellte auch fest, dass der Gelenkersatz – wie schon der Name sagt – ein Ersatzverfahren ist. Der Trend der Entwicklung geht in Richtung kopferhaltende Osteosyntheseverfahren. Aber gerade hier wird es zu Problemen kommen, da ein Großteil der Repositionserfahrungen schon in Vergessenheit geraten ist und die junge Chirurgengeneration die korrekte geschlossene Reposition nicht mehr gelernt hat. Bei der sofortigen und frühen Versorgung ist die Reposition in der Mehrzahl der Fälle leichter als bei nicht frischen Frakturen. Der Tonus der Muskulatur ist noch nicht erhöht, das kaudale Fragment hat sich noch nicht so stark verschoben, die Weichteile sind noch nicht so geschwollen und der Verletzte befindet sich auch noch in einem besseren psychischen Zustand (Weller, 1964). Die geschlossene Reposition der nicht frischen Frakturen, besonders nach 1 bis 2 Wochen, gelingt selten. Bei jüngeren Patienten ist dann die offene Reposition indiziert. Bei betagten Patienten in gutem Allgemeinzustand kommt der Gelenkersatz infrage. Bei Hochrisikopatienten ist die Minimalosteosynthese zur Erleichterung der Pflege in Erwägung zu ziehen (Cserháti et al, 2000).

Die Qualität der Reposition und die Stabilität der reponierten Fraktur hängen auch stark von der Frakturform ab. Deshalb müssen vor der Operation die Röntgenaufnahmen sorgfältig analysiert werden, um die Repositionsmanöver korrekt durchzuführen und die entsprechenden Implantate zu wählen. Gezackte und schnabelförmige Frakturen können durch die Dislokation leicht verhaken. Es ist schwieriger sie einzurichten, aber nach korrekter Reposition sind sie stabil (Szabó et al, 1961b; Fekete et al, 1989b). Hierbei ist es besonders wichtig, das Repositionsmanöver von der Abduktion an schonend durchzuführen, um die zur guten Stabilität beitragenden Knochenspitzen und -schnäbel nicht abzubrechen! Bei den übrigen Bruchformen – glatte Bruchfläche, ein oder mehrere Fragmente, Trümmerzone – ist die Einrichtung wesentlich leichter. Dafür sind die korrekte Beurteilung der Reposition und die Retention umso schwieriger. Bei glatten Frakturen und bei den häufigsten Frakturen mit einem (meist dorsokaudal) ausgebrochenen Fragment ist die Gefahr der Überrotation (falsche, übertriebene Innenrotation des Beines) geringer, da die ventrale (mediale) Kortikalis gegen das Abrutschen stützt. Bei Mehrfragmentfrakturen mit Trümmerzone kann die Instabilität ausgeprägt sein (auch in Rotation!). Bei diesen Frakturen ist auf die Vermeidung der Überrotation zu achten! Die anatomische Reposition ist infolge des Defektes oft überhaupt nicht möglich. In diesem Fall schließen wir einen Kompromiss und forcieren die anatomische Reposition nicht. Wir streben nicht an, eine mäßige Valgusposition (bis 180°) oder eine Antekurvation (bis 160°) unbedingt zu beheben. Während der Osteosynthese wird aber eine schonende Impaktion zur besseren Adaptation der Bruchflächen vorgenommen. Die notwendige Stabilität kann mit der Wahl der entsprechenden Implantate erreicht werden. Bei korrekter Stabilisierung resorbieren

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sich die Fragmente nicht, sondern tragen gleich einer autologen Spongiosaplastik zum knöchernen Frakturumbau bei. Der Pauwels-Winkel ist – hinsichtlich der Reposition – von geringerer Bedeutung. Bei Pauwels-III-Frakturen droht nicht nur das Abgleiten, sondern auch die Valguskippung. Das lässt sich verhindern, indem man bei der Osteosynthese die kraniale Schraube zuerst einbringt. Da sich der Großteil des Adam-Bogens am kranialen Fragment befindet, ist wegen des fehlenden oder insuffizienten 2. Abstützpunktes die Verstärkung der lateralen Kortikalis mit einer winkelstabilen Platte notwendig. Die nach der Garden-Klassifikation im a.-p. Strahlengang in Valgusposition stehenden oder nicht dislozierten Frakturen (Typ I und II) bedürfen in der Regel keiner Reposition, nur bei einem Valguswinkel von über 190°. Die ursprüngliche Garden-Klassifikation hat aber den Nachteil, dass sie nur die a.-p. Röntgenaufnahmen in Betracht zieht. Es kommt jedoch nicht selten vor, dass die im a.-p. Strahlengang als gut beurteilten Frakturen im axialen Strahlengang eine deutliche Antekurvation (unter 160°) aufweisen, die der Reposition bedarf. Diese Frakturen sollten – wegen ihrer Instabilität – nicht zu den Garden-Ioder -II-Frakturen gerechnet werden (Manninger et al, 1992). Bei einem ventralen Winkel (Rekurvation) sind die dorsalen retinakulären Gefäße angespannt (Durchblutungsstörung!). Hier ist die Reposition in jedem Fall sinnvoll. Der Unterschied zwischen Garden-IIIund Garden-IV-Frakturen besteht darin, dass bei Garden-IV-Frakturen die Bruchflächen vollständig voneinander gelöst sind. Orientiert man sich nur an den a.-p. Aufnahmen, täuscht manchmal die Projektion des kranialen Fragmentes auf das kaudale. Die Fragmente scheinen gut zu stehen. (Die Fraktur erscheint als GardenIII-Fraktur.) Im axialen Strahlengang stellt sich aber dar, dass sich das kaudale Fragment komplett hinter dem kranialen Fragment befindet und nach einigen Tagen auch hochgradig nach kranial verschoben ist. Auf den axialen Aufnahmen sind noch die seltenen schräg verlaufenden Frakturen von Bedeu-

Kapitel 7: Die Reposition

tung, besonders wenn die Bruchebene von ventrokaudal nach dorsokranial verläuft (s. Abb. 63d). Der am kaudalen Fragment verbleibende Sporn kann sich an dem den Femurkopf tragenden Fragment nicht abstützen und die Diaphyse rutscht nach dorsal ab, „fällt also nach hinten“.

7.2 Die geschlossene Reposition der dislozierten Schenkelhalsfraktur Bei Spinalanästhesie wird der Verletzte erst nach Eintreten der Anästhesie auf den Extensionstisch gelagert. Unter ständiger Bildschirmkontrolle nimmt der Operateur die Reposition schonend vor, indem er das verletzte Bein mit der Hand führt. Erst nach erfolgter Reposition wird das Bein in den Fußhalter des Extensionstisches eingespannt. Der Vorteil des Extensionstisches liegt darin, dass das Bein in der reponierten Stellung fixiert und für die Dauer der Operation auch festgehalten werden kann. Erfahrungsgemäß birgt der Einsatz des Extensionstisches aber auch Gefahren, wenn nicht zuerst schonend von Hand reponiert wird. Ist das Bein nämlich schon fixiert, so ist das Einrichten der unter Zug stehenden Fraktur infolge der Muskelspannung oft nur mit großem Krafteinsatz zu erzwingen (Pannike, 1996). Mit diesem Manöver werden aber einerseits die noch intakten Retinakulumgefäße gefährdet. Andererseits misslingt der Repositionsversuch auch oft. Ähnlich verhält es sich, wenn während der Operation eine nachträgliche Korrektur oder erneute Reposition erforderlich wird. In diesem Fall ist es besser, das Bein erneut in die Hand zu nehmen und die Reposition mit vorsichtiger Abduktion zu beginnen. Bei Epiduralanästhesie muss das Bein wegen des erhaltenen Muskeltonus gut fixiert werden, da eventuelle Muskelzuckungen die Fraktur leicht redislozieren können. In Allgemeinnarkose oder Spinalanästhesie kann es durch die vollkommene Erschlaffung der Muskulatur schon bei leichtem Zug zur Diastase oder Kopfkippung kommen. Nach Überdistraktion ist es aber oft äußerst schwierig, die Fraktur erneut zu reponieren! Ähnlich darf man an einem schlaffen, gelähmten Bein bei Heine-Medin-Krankheit, He-

Die geschlossene Reposition der dislozierten Schenkelhalsfraktur

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miplegie oder anderen Krankheiten nicht stark ziehen. Auch hier kann man sehr leicht eine Überdistraktion oder andere Dislokation verursachen (Abb. 175). Wichtig ist auch die Reihenfolge der Manipulationen beim Repositionsmanöver. Das Bein wird zuerst ohne jeden Zug vorsichtig abduziert (1), dann dem Grad der Außenrotation entsprechend einwärts gedreht (2). Aus der abduzierten und leicht außenrotierten Stellung ist es einfach, die Fragmente durch Einwärtsdrehen aufeinanderzusetzen. Bei umgekehrter Reihenfolge gelingt es selten, die vor der Abduktion innenrotierten und nebeneinander stehenden oder ineinander verhakten Fragmente schonend einzurichten. Die Reposition kann besonders dann problematisch werden, wenn die Zacken und Spitzen der Bruchfläche ein Hindernis bilden oder die Beurteilung durch mehrere Fragmente erschwert ist. Die dritte Manipulation, der Zug (3), wird auch unter Röntgenkontrolle ausgeführt. Bei frischen Frakturen ist ein Zug oft nicht erforderlich, da sich die Adduktionsfraktur oftmals schon durch die Abduktion korrigiert (Ravasz, 1958). Bleiben doch eine Varusfehlstellung oder eine Verkürzung bestehen, so lässt sich das mit verstärkter Abduktion bzw. vorsichtigem Zug am im Extensionstisch eingespannten Bein beheben. Dabei ist die Manipulation auf dem Bildschirm zu verfolgen, damit es nicht zur Überdistraktion kommt. Besteht bei Garden-

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Abb. 175. Repositionsfehler bei Lähmung nach Heine-MedinKrankheit. a. 68-jährige Patientin. Garden-IV-Schenkelhalsfraktur rechts. Grazile Femurdiaphyse; b. Schon ein geringer Zug am gelähmten Bein führte zur Hypervalgusposition und leichter ad latus Dislokation

IV-Frakturen ein starkes Zusammengleiten der Fragmente, so wird gleichzeitig mit der Abduktion ein leichter Zug ausgeübt. Abduktion (und Zug) beheben die Varusdislokation, die Innenrotation um die Längsachse des Beines behebt die Antekurvation. Mit sorgfältiger Analyse auf dem Bildschirm wird die Varusdislokation im sagittalen Strahlengang, die Antekurvation im axialen Strahlengang kontrolliert. In erster Linie ist die übertriebene Innenrotation zu vermeiden! In diesem Fall würde der kaudale Halsstumpf nach dorsal kippen. Das stellt sich im axialen Strahlengang als ad latus Dislokation und nach ventral offener Winkel (Rekurvation) dar. Eine mäßige Form ist noch zu tolerieren. Eine größere Überrotation ist aber ungünstig, da die Spannung oder der Riss des dorsalen Retinakulum die Gefahr der avaskulären Nekrose erhöht. Besonders bei Trümmerfrakturen wird dieser Fehler häufig gemacht, da sich die erreichte Position durch die gekippten Fragmente dorsal schwer beurteilen lässt (Abb. 176). Selten sieht man auch bei dislozierten Frakturen, dass das Bein nicht außenrotiert ist. In diesem Fall sollte man aufgrund der klinischen Zeichen daran denken, dass in der Fraktur keine Außenrotationsverschiebung, also keine Antekurvation besteht. Die Innenrotation sollte also nicht automatisch erfolgen, da sie in diesen Fällen zur Überrotation führt (s. Abb. 105f, g).

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Kapitel 7: Die Reposition

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b

c Abb. 176. Klinische Beispiele für die Grade der Überrotation. a. Geringe Überrotation mit ventraler Stufe (ventraler Pfeil) von Kortikalisbreite und mäßiger Rekurvation; b. Mittlere Überrotation mit größerer ventraler Stufe. Bei der Beurteilung stört das große aus der dorsalen Kortikalis ausgebrochene Fragment (dorsaler Pfeil); c. Starke Überrotation mit ventraler Stufe von 1 cm (die Lage des dorsal ausgebrochenen Fragmentes täuscht!)

Steht der Fuß in Neutralstellung oder in mäßiger Innenrotation, so kann es sich um eine selten vorkommende Dislokation mit ventralem Winkel, also Rekurvation handeln. Diese lässt sich mit Außenrotation beheben. In der außenrotierten Zwangsstellung sind aber die Einstellung des axialen Strahlenganges und auch die Operation selbst nicht einfach. (Zielen von dorsal nach ventral!) Es kann hilfreich sein, zuerst – kranial oder ventral von der vorgesehenen Schraubenlage – einen separaten Kirschner-Draht durch die Fraktur in den Femurkopf einzubringen. Der Draht fixiert die korrekte Reposition in Außenrotation. Anschließend kann das Bein – ohne die Gefahr der Überrotation – bis zur horizontalen Lage des Schenkelhalses einwärts gedreht werden. Es folgt die typische Operation. Zum Schluss wird der Draht entfernt. Große Probleme können sich ergeben, wenn sich der Femurkopf auch um die Achse des Schenkelhalses gedreht hat. Es handelt sich dabei um die seltene echte Rotationsdislokation des Femurkopfes (und der Schenkelhalsfraktur). Nicht nur die Diagnose ist schwierig (s. Abschnitt 5.5), sondern auch die Reposition. Durch die hochgradigen Schäden, die zur Rotationsdislokation führten, kann sich der abgebrochene Femurkopf praktisch frei im Gelenk bewegen. Das sieht man be-

sonders gut auf dem Extensionstisch bei offenem Gelenk. Das kraniale Fragment – von Pannike sehr treffend als „äußerst mobiles Kopffragment“ bezeichnet – dreht sich und kippt schon bei leichtem Zug wie ein „Stehaufmännchen“. Mit geschlossenem Repositionsmanöver lässt sich das Fragment nicht lenken. Das Einrichten gelingt meist nur mit Freilegen der Fraktur, was bei jüngeren Patienten unbedingt anzustreben ist. Pannike (1996) empfiehlt im Interesse der Reposition die Entfernung des hinderlichen Knochensporns oder der -zacken. Diese Meinung teilen wir nicht, da wir die Adaptation für wichtig halten. Die Prognose ist bei hochgradiger Rotationsdislokation infolge der Knochen- und Gefäßschäden ab ovo schlecht. Bei gesicherter Diagnose einer Rotationsdislokation sollte man bei älteren Patienten den primären Gelenkersatz in Erwägung ziehen. Bei instabilen Frakturen (mit großen Fragmenten, Trümmerzone), bei adipösen Patienten oder bei den seltenen im axialen Strahlengang nach ventral und kaudal abfallenden Schrägfrakturen kann es vorkommen, dass sich das kaudale Fragment auf dem Operationstisch bei Rückenlage des Patienten durch das Gewicht des Beines nach dorsal verschiebt, praktisch „herunterfällt“ (Abb. 177). Diese Dislokation kann man – vor der 2. Manipulation – beheben, indem man den Trochanter-

Die geschlossene Reposition der dislozierten Schenkelhalsfraktur

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Abb. 177. Intraoperative axiale Röntgenaufnahme eines nach dorsal „herabgefallenen“ kaudalen Fragmentes.

bereich mit der Hand anhebt und abstützt. Erfolgt danach die Innenrotation, so bleiben die sich verhakenden Fragmente meist in dieser Lage. Disloziert das kaudale Fragment doch wieder nach dorsal, so ist nach Anheben und Innenrotation des Beines der Trochanterbereich auf einer fest gewickelten, armdicken Rolle aus Kompressen oder Handtüchern, eventuell auf einem kleinen Sandsack oder einer am Extensionstisch befestigten gepolsterten Stütze (im Notfall einem Krückstock) zu lagern, um das kaudale Fragment in Position zu halten. Bei einem schlanken Patienten empfiehlt sich auch unter die andere Seite eine ähnliche – etwas kleinere Stütze – zu platzieren, da das Becken leicht zur gesunden Seite abkippen kann. Dieses Manöver kann um so eher erforderlich werden, da wir bei frischer Schenkelhalsfraktur derzeit bei der Mehrzahl der Fälle keinen Zug anwenden, das Becken also nicht horizontal gespannt fixiert ist. (In gewissem Maße wird das Becken stabilisiert, wenn wir auch das gesunde Bein symmetrisch zur verletzten Seite abduzieren und innenrotieren.) Manchmal gelingt es auch so nicht, die Fragmente zu retinieren. Die ad latus Dislokation lässt sich dann nur aus einer kleinen Freilegung der Fraktur durch instrumentelles Anheben des Trochanterbereichs (mit Knochenhaken) beheben. Es kann vorkommen, dass man das kaudale Fragment auch während der Osteosynthese ununterbrochen halten muss, bis das Repositionsergebnis durch das Einbohren der zwei Führungsdrähte fixiert ist. Gelingt bei jüngeren Erwachsenen – und besonders bei Adoleszenten und Kindern – die exakte Einrichtung mit den beschriebenen Manövern

nicht, so muss die Fraktur mit Freilegung des Gelenkes reponiert werden. Eine Fraktur in Fehlstellung (Überdistraktion, Überrotation, ad latus Verschiebung von mehr als 0,5 cm, Varuskippung von mehr als 10° usw.) darf auf keinen Fall mit der Osteosynthese fixiert werden! Bei jüngeren Patienten stellt die Freilegung der Fraktur kein größeres Risiko dar, während die unzureichende Reposition später zu schwerwiegenden Komplikationen führt. Forcierte Repositionsmanöver – wie z.B. die von Leadbetter (1933) empfohlene rechtwinklige Beugung – sind zu vermeiden, da sie das Retinakulum und die darin verlaufenden Blutgefäße weiter schädigen können! Nach einem erfolglosen Repositionsversuch sollte das Bein vorsichtig wieder außenrotiert, die Abduktion gemindert und das Repositionsmanöver von Anfang an wiederholt werden! Die Beurteilung des Repositionsergebnisses hängt auch stark von der Einstellungsqualität des Bildverstärkers ab. Von entscheidender Bedeutung sind das korrekte Zentrieren und die innenrotierte Position im sagittalen Strahlengang sowie der senkrecht zur Schenkelhalsachse ausgerichtete axiale Strahlengang. Nur so kann der Schenkelhals in voller Länge erfasst werden. Die Fraktur stellt sich in der Regel bei Innenrotation des Kniegelenkes von 10° bis 20° gut dar. Am Schenkelhals findet sich oft ein dorsal (oder dorsokaudal) ausgebrochenes kleines Fragment. In diesem Fall lässt sich die Stellung im dorsalen Bereich des Bruchspaltes auch auf korrekten axialen Aufnahmen oft kaum bewerten. Das dorsale Fragment kann sich auch verschieben oder kippen, was die exakte Beurteilung der ad latus Dislokation endgültig unmöglich macht. In die-

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sem Fall ist es besser, das Repositionsergebnis an der Ventralfläche des Schenkelhalses zu kontrollieren: dort sollte kein Niveauunterschied, keine Stufenbildung oder ventraler Winkel (Rekurvation) bestehen (s. Abb. 176c). Ein kleiner nach dorsal offener Winkel (Antekurvation bis 160°) ist – besonders bei dorsalem Knochendefekt – besser, als die auf Kosten der forcierten Innenrotation erreichte exakte Reposition, da er einen besseren Kontakt der Bruchflächen – ohne Diastase – ermöglicht (Szabó et al, 1961b). Bewegen sich beim Auswärts- und Einwärtsdrehen des Beines in dieser Position Femurkopf und -hals auf dem Bildschirm erkennbar gemeinsam, sollte dieses Ergebnis belassen werden, auch wenn es nicht gelungen war, den Winkel exakt zu korrigieren (s. Abb. 239)!

7.3 Die offene Reposition der dislozierten Schenkelhalsfraktur Gelingt die korrekte Reposition mit zwei oder drei vorsichtigen geschlossenen Versuchen nicht, so sollte man sich lieber zur offenen Reposition entschließen, ehe man mit weiteren Manipulationen selbst die Durchblutung des Femurkopfes gefährdet! Zum Glück ist das bei den betagten Patienten, welche die Mehrzahl ausmachen, selten notwendig. Bei ihnen können die Frakturenden infolge der proportional mit der Osteoporose zunehmenden Impaktion und des Ausbrechens eines oder mehrerer Fragmente meist leicht bewegt werden. Es kommt in erster Linie bei den gezackten Bruchflächen jüngerer Patienten vor, dass sie sich auf die beschriebene Weise nicht einrichten lassen. Bei großem ventralem Sporn reicht es manchmal, über einen lateralen Zugang – bei schlanken Patienten durch einen kurzen Hautschnitt – ein Raspatorium an der Ventralseite des Schenkelhalses bis zur Fraktur vorzuschieben und dann durch Druck auf den Knochensporn den Femurkopf in die gewünschte Position zu kippen und mit einem Kirschner-Draht zu fixieren. Der posterolaterale Zugang (nach Gibson bzw. Kocher) wurde nur in den Kliniken vorgenommen, in denen gleichzeitig mit der Osteosyn-

Kapitel 7: Die Reposition

these ein muskelgestieltes Knochentransplantat eingepflanzt wurde. Traditionell erfolgt die Freilegung des Schenkelhalses aus dem ventralen Zugang nach SmithPetersen (Smith-Petersen et al, 1931; Parker, 1993; Marti und Jacobs, 1993). Aus einem 10 cm langen Längsschnitt im kranioventralen Drittel des Oberschenkels entlang der Spina iliaca anterior superior erreicht man lateral vom M. rectus femoris die ventrale Seite der Gelenkkapsel. Die Gelenkkapsel wird in „T“-Form gespalten, mit Haltefäden fixiert und mit Elevatoren auseinandergehalten. So liegt das Gelenk offen vor uns. Die Fraktur kann mit dem Raspatorium und schonender Manipulation eingerichtet werden. Der Vorteil des ventralen Zugangs liegt darin, dass die wichtigen Blutgefäße im dorsalen Retinakulum nicht geschädigt werden. Dieser Zugang hat aber den Nachteil, dass man die Osteosynthese nicht aus demselben Zugang vornehmen kann. Wir benutzen ihn deshalb heute in erster Linie bei Revaskularisationsoperationen für die Implantation des gefäßgestielten Knochenspans in den Femurkopf. Weiter verbreitet ist der (modifizierte) anterolaterale Zugang nach Watson-Jones. Mit diesem Zugang lassen sich auch die Implantate einbringen (Abb. 178). In der Originalbeschreibung befand sich die Mitte des Hautschnittes über der Spitze des Trochanter major. Von hier wurde der Schnitt je 7 cm lang nach kaudal gerade und kranial bogenförmig zur Spina iliaca anterior superior geführt. Wir bevorzugen heute eine gerade Schnittführung. Die Fascia lata spalten wir dorsal vom Muskelbauch des M. tensor fasciae latae in derselben Verlaufsrichtung wie der Hautschnitt. Kranial kommt der Ansatz des M. gluteus medius, kaudal der Muskelbauch des M. vastus lateralis ins Gesichtsfeld. Die in der Nähe der Kapsel ansetzenden Fasern des M. gluteus medius werden mit dem Elektroskalpell abgelöst. Die Sehne des sich darunter darstellenden M. gluteus minimus wird 1 cm von der Trochanterspitze zwischen Haltefäden durchtrennt. In Höhe des Trochanter minor werden Elevatoren medial vom Schenkelhals sowie in den ventralen Rand des Acetabulum bzw. dorsal hinter den Schenkelhals geschoben und die Kapsel dargestellt. Die Kapsel wird „T“-förmig inzidiert und so die Fraktur freigelegt.

Die Reposition der in Hypervalgusstellung eingekeilten Garden-I-Frakturen

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Abb. 178. Der antero-laterale Zugang des Schenkelhalses (Marti und Jacobs,1993). a. Schnittführung; b. Spaltung der Fascia lata. Durchtrennen der Fasern des M. tensor fasciae latae und Ablösen des M. gluteus medius mit dem Elektroskalpell; c. Dargestellt sind der Trochanter major und der Ansatz des M. gluteus minimus. Er wird zwischen Haltefäden gespalten, um die Gelenkkapsel darzustellen; d. Platzierung der Elevatoren: 1. kaudal, 2. kranial vom Schenkelhals, 3. in den ventralen Pfannenrand. Die Gelenkkapsel wird in Form eines umgekehrten „T“ eröffnet, um die Fraktur darzustellen

7.4 Die Reposition der in Hypervalgusstellung eingekeilten Garden-I-Frakturen Bei der Mehrzahl der reinen Garden-I- und -IIFrakturen ist keine Reposition erforderlich. Lowell (1981) publizierte seine Beobachtungen der radiologischen Zeichen, die auf eine Verschiebung oder Kippung der Fragmente, also auf die Notwendigkeit der Reposition hinweisen (Abb. 179). Wird die Hypervalgusdislokation nicht reponiert (a.-p. Alignment > 190°), so besteht eine erhöhte Gefahr der avaskulären Nekrose nach der Konsolidation der Fraktur, da die am ClaffeyPunkt eintretenden retinakulären Blutgefäße abgeknickt und eingeklemmt sind (Garden, 1971; Cserháti et al, 1996) (Abb. 180). Deshalb sollte diese Frakturform – der Empfehlung von Lamare (1986) entsprechend – als Notfall behandelt werden. Ähnlich den anderen dislozierten Frakturen sollten die Reposition und Stabilisierung innerhalb von 6

Stunden nach dem Trauma zur Minderung der Nekrosegefahr vorgenommen werden (Abb. 181)! Das Einrichten bei Garden-I-Hypervalgusfrakturen unterscheidet sich von dem in Abschnitt 7.2. beschriebenen Repositionsmanöver. Es ist von grundlegender Bedeutung, dass das Bein nicht abduziert werden darf! Mit der Abduktion würde in diesem Fall der gefährliche Valguswinkel noch vergrößert werden! Meist reicht die leichte Innenrotation bei gestrecktem Bein schon aus. Mit diesem Manöver wird nicht nur die oft begleitende Antekurvation behoben, sondern auch die Valgusdislokation reduziert. Sollte sich die Dislokation doch nicht ausreichend reponieren lassen, wird das Bein ohne Zug schonend adduziert, indem man in der Leistengegend direkt – mit der Faust oder einem von kranio-lateral umgelegten zusammengerollten Tuch – gegenhält. Im a.-p. Strahlengang streben wir nicht die

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Abb. 179. Änderung der Konturen von Femurkopf und Femurhals bei verschiedenen Bruchformen (ergänzte Schemazeichnung nach Lowell, 1981). a, b. Die Konturen des unverletzten Schenkelhalses zeigen im a.-p. und im axialen Strahlengang eine „S“-Form, die der Konvexität des Kopfes und des Kopf-Hals-Übergangs entspricht. Diese Kontur verändert sich auch bei Drehung des Femurs um die Schaftachse oder die Achse des Schenkelhalses nicht; c, d. Demgegenüber stellt sich bei Valguskippung nach Schenkelhalsfraktur im a.-p. Strahlengang eine kaudale Streckung und kraniale sichelförmige Knickung des „S“ dar. Im axialen Strahlengang ist das „S“ ventral gestreckt und dorsal geknickt; e, f. Bei Varusdislokation oder Rekurvation kommt die Deformität des „S“ umgekehrt zur Darstellung

exakte anatomische Reposition an. Das Belassen einer Valgusstellung von 180° bildet keine Gefahr für die Femurkopfdurchblutung. Hinsichtlich der Stabilität ist es sogar günstiger (Szabó et al, 1961b). Das auf den a.-p. Röntgenaufnahmen oft zu beobachtende mediale Klaffen von 2 bis 3 mm schließt sich in den meisten Fällen durch den Muskeltonus schon bald nach der Operation (Abb. 182). Im Interesse der sofortigen intraossären Drainage erscheint es aber zweckmäßig, auch solche kleinen Diastasen noch während der Operation nach Beenden des Zuges mit schonender Adaptation der Frakturenden zu beheben. Es kommt auch vor, dass die

Hypervalgusstellung mit einem ventralen Winkel, also mit einer Rekurvation einhergeht. Die Rekurvation wird wie bei den dislozierten Frakturen beschrieben mit einem Außenrotationsmanöver korrigiert. Da kranial an der Impaktionsstelle ein Defekt am Femurkopf bleiben kann, besteht während der Osteosynthese die Gefahr der Redislokation in die ursprüngliche Hypervalgusposition. Um dieser Redislokation vorzubeugen, ist es zweckmäßig, ausnahmsweise nach dem Vorbohren zuerst die kraniale Schraube in den Femurkopf einzusetzen (s. Abschnitt 8.3.2.3).

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Die Reposition der in Hypervalgusstellung eingekeilten Garden-I-Frakturen

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Abb. 180. Klinisches Beispiel einer Femurkopfnekrose nach Konsolidierung einer nicht reponierten, spät stabilisierten Hypervalgusfraktur. Die 46-jährige Patientin war am Tag vor ihrer Aufnahme gestürzt und hatte sich die rechte Hüfte gestoßen. Sie blieb gehfähig und meldete sich erst am nächsten Tag wegen ihrer Hüftschmerzen zur Röntgenaufnahme in unserem Institut; a, b. Im a.-p. Strahlengang Hypervalgusfehlstellung (Alignment 190°), im axialen Strahlengang keine Dislokation; c, d. Stabilisierung mit kanülierten Schrauben ohne Reposition. Die Hypervalgusfehlstellung und die deutliche mediale ad latus Dislokation bestehen unverändert. Es stellt sich sogar eine Zunahme der Stauchung des Schenkelhalses in der Nähe des Claffey-Punktes dar; e, f. 8 Monate später wurde wegen zunehmender Hüftbeschwerden ein Schraubenwechsel vorgenommen. Die „Perforation“ der kranialen Schraube war aber nicht Folge eines technischen Fehlers. Die Ursache war das Kollabieren des Femurkopfes im klassischen, kranial gelegenen Kopfsegment, dem „Tortenstück“. Das Segment stellt sich im axialen Strahlengang ventral dar. Aufgrund der Progression (s. Abb. 186c) wurde 2 Monate später die Implantation einer zementfreien Totalendoprothese notwendig

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Abb. 181. Klinisches Beispiel der erfolgreichen Reposition einer Hypervalgusfraktur. Die 64-jährige Patientin war beim Aussteigen aus der Straßenbahn gestürzt; a, b. Linksseitige Garden-I-Hypervalgusfraktur (a.-p. Alignment 200°) ohne Dislokation im axialen Strahlengang. Im a.-p. Strahlengang stellen sich das kleine aus dem Adam-Bogen ausgebrochene Fragment und die deutliche mediale ad latus Dislokation (Pfeile) gut dar; c, d. 10 Stunden nach dem Unfallereignis wurde die kanülierte Verschraubung vorgenommen. Die geschlossene Reposition reduzierte den Valguswinkel auf 180° und behob auch die mediale ad latus Dislokation. Die Patientin wurde am 5. postoperativen Tag nach Hause entlassen. Bei der Nachkontrolle nach 3 Monaten war sie beschwerdefrei; e, f. Auch 3 Jahre später hatte sie keine Beschwerden. Die Röntgenaufnahmen zeigten keinen Hinweis auf eine Nekrose

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Häufige Repositionsfehler

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Abb. 182. Überdistraktion bei Garden-I-Fraktur. a. Nach der Reposition der Valgusfraktur blieb eine mediale (kaudale) Diastase (geringe Überdistraktion); b. Diese schließt sich in der Regel mit dem zurückkehrenden Muskeltonus oder während der Mobilisierung

7.5 Häufige Repositionsfehler Ein Großteil der Repositionsfehler beruht auf einer mangelhaften Einstellung der verletzten Extremität und/oder des C-Bogens mit Röntgenbildverstärker. Die nicht korrekte Einstellung führt zu Irrtümern bei der Beurteilung der Aufnahmen. Nicht korrekte Einstellungen sind: – Bei den sagittalen Röntgenaufnahmen war die Röntgenröhre nicht senkrecht eingestellt, – Der sagittale Strahlengang wurde nicht auf den Schenkelhals zentriert, – Bei den axialen Aufnahmen war der Strahlengang nicht senkrecht zur Schenkelhalsachse eingestellt (der Schenkelhals stellt sich nicht ausreichend dar, der Schatten des Trochanter major projiziert sich auf den Femurkopf), – Falsche Lagerung (gekipptes Becken, störende Dammstütze), – Nicht ausreichend innenrotiertes Bein. Es gibt auch andere, von der Einstellung unabhängige technische Probleme, welche die korrekte Beurteilung der Reposition anhand der Röntgenaufnahmen erschweren:

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Hochgradige Osteoporose, Mehrfragmentfraktur, Trümmerzone, Operation bei Kontraktur oder Amputation des Beines, Stark adipöser Patient (dicke Extremitäten, überdeckende Weichteile – Hüfte, Bauchwand usw.), Verwendung eines nicht perfekten Bildverstärkers.

Vor der Operation sollte der Operateur die Einstellung des C-Bogens immer selbst kontrollieren und bei Bedarf korrigieren! Mängel bzw. Fehler der Reposition im sagittalen Strahlengang: – Eine Varus- oder deutliche Valgusfehlstellung bleibt bestehen (a.-p. Alignment unter 160° oder über 180°), – Überdistraktion der Fraktur: in leichteren Fällen ein mediales Klaffen und laterale ad latus Dislokation des kaudalen Fragmentes, – In schweren Fällen ist der Bruchspalt komplett verbreitert, es kommt zu einer gefährlichen Diastase,

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Kapitel 7: Die Reposition

Die Überdistraktion führt oft zur Hypervalgusstellung, Viel seltener ist der Zug zu schwach. Das stellt sich in der Varusstellung, dem lateralen Klaffen der Fraktur (mediale Impaktion) und der medialen ad latus Dislokation des kaudalen Fragmentes dar.

Mängel bzw. Fehler der Reposition im axialen Strahlengang: – Das Einrichten des bei der primären Außenrotation des Beines erscheinenden nach dorsal offenen Winkels (Antekurvation) wird übertrieben. Durch die übertriebene Einwärtsdrehung (Überrotation) des Beines (des kaudalen Fragmentes) zeigt die Achse von Femurkopf und -hals einen ventral offenen Winkel (Rekurvation). Meist kommt es auch gleichzeitig zur dorsalen Stufe. (Das ist der häufigste Fehler!) – Seltener kommt es vor, dass die Innenrotation nicht zufriedenstellend ist. Korrigiert der Chirurg die primäre Außenrotation des Beines nicht ausreichend, so bleiben die Antekurvation und die ventrale Stufe erhalten. – Infolge der Bruchform (Trümmerzone oder zum Abgleiten neigende Schrägfraktur) oder des Gewichtes der Extremität (korpulenter Patient) rutscht das distale Fragment nach dorsal ab.

7.6 Richtlinien zur Bewertung der Reposition Unsere Arbeitsgruppe hatte sich schon bei den ersten Analysen – der Auswertung unserer von 1940 bis 1955 behandelten Patienten mit Schenkelhalsfrakturen – mit der Qualität der Reposition befasst (Szabó et al, 1961b). Wir bestimmten die Kriterien der guten, der zufriedenstellenden und der fehlerhaften Reposition. Des weiteren analysierten wir den Zusammenhang zwischen Reposition und Früh- sowie Spätkomplikationen. Unsere damaligen Feststellungen sind auch heute noch zutreffend. Die Einführung der kanülierten Verschraubung brachte eine große Veränderung in unsere Praxis. Um die verfahrenspezifischen Pro-

bleme von den Problemen durch fehlerhafte Ausführung der operativen Technik trennen zu können, haben wir von Anfang an eine prospektive Dokumentation angelegt. Es wurden die klinischen Parameter der versorgten Patienten dokumentiert und anhand der primären und der postoperativen Röntgenaufnahmen die Qualität von Reposition und Osteosynthese analysiert und dann den Ergebnissen der Nachkontrollen gegenübergestellt. Im Laufe dieser Arbeit entwickelten sich in den ersten Jahren die Kriterien und Grenzwerte, nach denen wir die Ausführung der kanülierten Verschraubung beurteilen und auch bis zu einem gewissen Grade die eventuellen Probleme prognostizieren konnten (Johansson et al, 1986; Cserháti et al, 1999). Die unten beschriebene detaillierte Analyse haben wir in erster Linie für den wissenschaftlichen Vergleich erstellt. Unsere Grundprinzipien lassen sich aber auch in der täglichen Praxis gut verwerten. Zur genaueren Beurteilung haben wir vier Kategorien aufgestellt, nach denen wir die erreichte Reposition bewerten: 1 = gut, 2 = akzeptabel, 3 = fehlerhaft, 4 = schlecht (Tabelle 5.). Bei der Winkelbestimmung sind wir von den normalen Garden-Alignmentwerten (im a.-p. Strahlengang 160°, darüber Valgus, darunter Varus, im axialen Strahlengang 180°, darunter Antekurvation, darüber Rekurvation) mit einer Fehlergrenze von ± 5° ausgegangen. Der Wert der Analyse erhöht sich, wenn man die Fälle ausschließt, die sich aufgrund fehlender Angaben oder schlecht eingestellter oder exponierter Röntgenaufnahmen nicht bewerten lassen. Das sind: – – –

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Wegen verwaschener Konturen nicht auswertbare Röntgenaufnahme, Unterbelichtete Röntgenaufnahmen mit schwachem Kontrast, Schlecht zentrierte a.-p. Röntgenaufnahme (auf der a.-p. Beckenaufnahme fehlen wesentliche Strukturen oder sind nicht dargestellt), A.-p. und axiale Röntgenaufnahmen bei stark außenrotiertem Bein, Schlecht zentrierte axiale Aufnahme, die Spitze des Trochanter major projiziert sich auf den Femurkopf.

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Richtlinien zur Bewertung der Reposition

Wir präsentieren zu jeder Gruppe klinische Beispiele. (Für den besseren Vergleich sind alle Rönt-

genaufnahmen als linksseitig abgebildet.) (Abb. 183–186)

Tabelle 5. Richtlinien zur Bewertung der Reposition: 1 = gut, 2 = akzeptabel, 3 = fehlerhaft, 4 = schlecht

a.-p. Strahlengang

axialer Strahlengang

1. – anatomische Reposition (Abb. 183a, c) – Valgus bis 180°

– anatomische Reposition (Abb. 183b, d) – Antekurvation bis 170°

2. – Valgus 180°–190° (Abb. 184a, b) – Varus bis 150° – zu starker oder ungenügender Zug mit ad latus Dislokation von höchstens Kortikalisbreite (Abb. 184c, d) – Inkomplettes (mediales) Klaffen des Bruchspaltes bis 3 mm

– Antekurvation 170°–160° (Abb. 184e) – Rekurvation bis 190° (Abb. 184f) – zu starke oder ungenügende Rotation mit ad latus Dislokation von höchstens einem Viertel Knochenbreite (Abb. 184g)

3. – Valgus 190°–200° (Abb. 185a–c) – Varus 150°–140° (Abb. 185d, e) – zu starker oder ungenügender Zug mit ad latus Dislokation zwischen Kortikalisbreite und 5 mm (Abb. 185f, g) – komplette Diastase von höchstens 2 mm (Abb. 185h, i)

– Antekurvation 160°–150° (Abb. 185j) – Rekurvation 190°– 200° (Abb. 185k) – zu starke oder ungenügende Rotation mit ad latus Dislokation von einem Viertel bis einem Drittel Knochenbreite (Abb. 185l)

4. – Valgus über 200° (Abb. 186a–c) – Varus unter 140° (Abb. 186d) – zu starker oder ungenügender Zug mit ad latus Dislokation von mehr als 5 mm (Abb. 186e, f) – Komplette Diastase von mehr als 2 mm.

– Antekurvation unter 150° (Abb. 186g) – Rekurvation über 200° (Abb. 186h) – zu starke oder ungenügende Rotation mit ad latus Dislokation von mehr als einem Drittel Knochenbreite.

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Abb. 183. Klinisches Beispiel für die Bewertung der Reposition als „gut“. a, b. Garden-IV-Schenkelhalsfraktur; c, d. In beiden Ebenen anatomische Reposition. Im axialen Strahlengang stellt sich auch ein kleines dorsales Fragment der Kortikalis gut dar (Pfeil)

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Abb. 184. Sechs klinische Beispiele für die Bewertung der Reposition als „akzeptabel“. (1) a. Hypervalgusfraktur (a.-p. Alignment 200°). Das Fragment aus dem Adam-Bogen, das die Beurteilung der deutlichen medialen ad latus Dislokation erschwert, stellt sich gut dar (s. Abb. 181). Die Operation erfolgte 10 Stunden nach dem Trauma; b. Kontrollaufnahme nach 3 Jahren: nach der erfolgreichen Reposition (a.-p. Alignment 180°) gibt es keine Hinweise auf eine Nekrose. Die Patientin ist beschwerdefrei; (2) c. Mäßige Überdistraktion um Kortikalisbreite, mediales Klaffen von Kortikalisbreite (Pfeil); (3) d. Mäßig unzureichender Längszug (von Kortikalisbreite), medial eher Stauchung (Pfeil); (4) e. Mäßige Antekurvation (axial: Alignment 160°); (5) f. Mäßige Rekurvation (axial: Alignment 190°); (6) g. Mäßige Überrotation, ventral ad latus Dislokation von einem Viertel Knochenbreite. Dorsal stört ein größeres Kortikalisfragment die Beurteilung

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Abb. 185. Sieben klinische Beispiele für die Bewertung der Reposition als „fehlerhaft“. (1) a. Primär deutliche Hypervalgusdislokation (a.-p. Alignment 200°); b. Die Reposition ist nur ein Teilerfolg (a.-p. Alignment 195°); c. Kontrolle nach einem halben Jahr: deutliche Halsresorption und Dynamisierung. (Das weitere Schicksal ist unbekannt); (2) d. Stabilisierung bei 140° Varusfehlstellung, aus dem Adam-Bogen ist ein Fragment ausgebrochen; e. Nach einem Jahr Konsolidierung (Adaptation) mit mäßiger Zunahme der Varusfehlstellung, deutlicher Dynamisierung und Beinverkürzung (Beschwerden!); (3) f. Stabilisierung in Hypervalgusfehlstellung (a.-p. Alignment 200°) und deutlich unzureichendem Längszug; g. Nach 6 Wochen Varus und Rotationsdislokation; (4) h. Auch sonst fehlerhafte Osteosynthese bei deutlicher Diastase; i. In der vierten postoperativen Woche deutliche Varuskippung, Redislokation (s. Abb. 211a, b); (5) j. Wegen unzureichender Innenrotation blieb eine Antekurvation von 150°; (6) k. In Abb. 105 dargestellter Fall. Primär bestand keine Dislokation. Übersehene, später in erster Linie in Varusposition dislozierte Fraktur. Bei der fehlerhaften Reposition dominiert die ausgeprägte Rekurvation durch Überrotation (axial: Alignment > 200°); (7) l. Die Mehrfragmentfraktur wurde in deutlicher Überrotation stabilisiert

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Abb. 186. Fünf klinische Beispiele für die Bewertung der Reposition als „schlecht“. (1) a. Primär Hypervalgus (a.-p. Alignment 200°) und ausgeprägte ad latus Dislokation; b. Die Dislokation wurde während der Operation nicht eingerichtet, ja die Impaktion in der Nähe des Claffey-Punktes stellt sich noch verstärkt dar; c. Nach einem Jahr ist der Femurkopf kollabiert (s. Abb. 180); (2) d. Stabilisierung in extremer Varusfehlstellung – Reoperation; (3) e. Extremer Längszug, Hypervalgus, ad latus Dislokation (wahrscheinlich hat das große Fragment aus dem Adam-Bogen den Operateur getäuscht); f. Redislokation nach einer Woche; (4) g. Extreme Antekurvation (axial: Alignment 120°) – der Schenkelhals ist praktisch an die Knorpelfläche des Femurkopfes geschraubt. Die ventrale Schraube perforierte den Femurkopf (s. Abb. 212c–h); (5) h. Ähnliches „Ergebnis“ bei Rekurvation; In allen 5 Fällen wurde die Implantation einer Hemiendoprothese notwendig.

Kapitel 8

DIE OSTEOSYNTHESE

8.1 Vorbereitung auf die Operation 8.1.1 Die Vorbereitung der Notfallosteosynthese Im Interesse der Notfallosteosynthese sollte die Operationsvorbereitung so kurz wie möglich sein. Mit Ausnahme der offensichtlichen absoluten Kontraindikationen und der veralteten Frakturen sind alle Patienten mit Schenkelhalsfraktur als Notfall zu untersuchen. Das bezieht sich auch auf die Fälle, bei denen zwischen Trauma und Aufnahme schon mehr als 6 Stunden verstrichen sind. So lassen sich die Patienten sehr schnell in folgende Gruppen einteilen: Patienten, die sofort operiert werden können; Patienten, die einer kurzen Vorbereitung bedürfen und Patienten, die nach internistischer Therapie (Behandlung der Blutdruckprobleme, der Exsikkose usw.) aufgeschoben operiert werden können. Mit effektiver Organisation können wir sehr viel dazu beitragen, dass nach der Aufnahme der betagten Patienten nicht viel Zeit verloren geht. Bei der ersten Untersuchung lässt sich meist schon die klinische Diagnose der Schenkelhalsfraktur (der hüftnahen Femurfraktur) stellen. Es ist zweckmäßig, noch in der Ambulanz Proben für die routinemäßigen Laborbefunde zu entnehmen. Die Untersuchung weiterer Parameter ist nur bei entsprechender Anamnese indiziert (z.B. Herz- und Leberenzyme usw.). In den meisten Fällen folgt die Röntgenuntersuchung. Hier sollte man außer den Aufnahmen von Hüfte/Becken (eventuell auch anderer Extremitäten) gleichzeitig eine a.-p. Thoraxaufnahme erstellen lassen. Chirurg und Anästhesist können dann anhand der grundlegenden internistischen Parameter einschließlich des EKG entscheiden, ob der Patient narkose- und operationsfähig ist. Wenn notwendig, werden weitere diagnostische und therapeutische Maßnahmen beschlossen. Zu entscheiden sind auch die Anästhesieart und die Thromboseprophylaxe. Meist wird schon vor der Operation mit der

medikamentösen Thromboembolieprophylaxe begonnen. Eventuell ist die – selten notwendige – präventive Gabe von Antibiotika indiziert. Nach der Analyse der Röntgenaufnahmen muss sich der Chirurg entscheiden, ob er die Operation perkutan oder mit Freilegung des lateralen Femurs (z.B. mit DCD-Platte zur Stabilitätserhöhung) vornehmen möchte. Bei der perkutanen Osteosynthese ist eine Transfusion meist nicht erforderlich. Eine Ausnahme bilden die Fälle, in denen schon bei der Aufnahme eine Anämie bestand. Bei der offenen Osteosynthese sind aber in der Regel mindestens zwei Einheiten blutgruppengleiche oder gekreuzte Erythrozytenkonzentrate bereitzustellen. Mit der schnellen Wahl der Osteosynthesemethode und der sofortigen Durchführung der als notwendig befundenen hämatologischen Untersuchung lässt sich ein späterer Zeitverlust vermeiden. Es folgt die Aufklärung des Patienten – bei fehlender Urteilsfähigkeit die Aufklärung der Angehörigen – über die Diagnose, den Zustand des Patienten und die von uns als notwendig erachtete Behandlung. Die Gründe für die Notwendigkeit der Operation und die Vorteile der Notfalloperation (frühe Mobilisierung, Vermeidung von Komplikationen infolge der Bettlägerigkeit, Verhütung der Femurkopfnekrose usw.) müssen verständlich dargelegt werden. Wir müssen auch auf die allgemeinen Risikofaktoren einer Operation und die Möglichkeit eventueller Komplikationen sowie die Art der Rehabilitation eingehen. In erster Linie sollten wir bestrebt sein, dem betagten Patienten seine Lage klarzulegen, ihn zu beruhigen und zur Kooperation bei der Behandlung zu gewinnen! Ist der Patient vernachlässigt und ungepflegt, so sollte die Reinigung vorsichtig und schmerzfrei erfolgen. In diesem Fall empfiehlt es sich, gleichzeitig mit dem Rasieren außerhalb des Operationssaales das Operationsgebiet auch gesondert zu desinfizieren. Bei Inkontinenz und Desorientierung empfiehlt sich ein Blasenkatheter, der einen Tag nach der Operation entfernt wird.

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8.1.2 Die Osteosynthese in Lokalanästhesie In den Fünfziger- und Sechzigerjahren wurde die Mehrzahl der Patienten mit Schenkelhalsfrakturen im Zentralinstitut für Traumatologie (Budapest) in Lokalanästhesie operiert. Die Patienten tolerierten die Freilegung, die durch das Fehlen eines Bildverstärkers langdauernde Operation und auch die erhöhte Belastung bei der Nagelung (das Hämmern!) recht gut. Seit der Verbreitung der vom Anästhesisten vorgenommenen Spinalanästhesie konnten sich die jungen Chirurgen keine Erfahrungen mehr auf dem Gebiet der Lokalanästhesie aneignen. Ihre, eventuell schlechten Erfahrungen durch die nur sporadische Ausführung haben die Beurteilung dieses Verfahrens weiter diskreditiert. Derzeit benutzen wir die Lokalanästhesie selten: (1) Bei der Notfalloperation von Patienten, bei denen die Allgemeinanästhesie kontraindiziert ist, (2) Bei der aufgeschobenen Operation von Hochrisikopatienten, bei denen eine größere Operation auch nach der längeren Vorbereitung nicht möglich wurde (Cserháti et al, 2000). Ein wichtiger Teil der Einleitung der Lokalanästhesie ist die schmerzfreie Lagerung. Diese lässt sich erreichen, indem man noch im Bett, aber schon im Vorraum des Operationssaales, nach entsprechender Desinfektion und sterilem Abdecken zuerst die Fraktur durch Punktion des Gelenkes betäubt. (Heute erfolgt die Einleitung der Spinalanästhesie unter denselben Kautelen.) Günstiger ist ein fahrbarer modularer Operationstisch, auf den der Patient gleich in der Ambulanz gelagert und so in den OP gefahren wird. So wird die Punktion des Gelenkes unter besseren hygienischen Bedingungen, notfalls unter Röntgenkontrolle, sicherer sein. Die Punktion führen wir nach der in Abschnitt 3.3.1 beschriebenen Technik aus, mit dem Unterschied, dass wir hier nicht auf die Mitte des Femurkopfes, sondern auf die Fraktur zielen. Es ist besonders darauf zu achten, dass man mit der langen Kanüle kein großes Blutgefäß verletzt. Es empfiehlt sich deshalb, den Puls der A. femoralis

Kapitel 8: Die Osteosynthese

communis zu palpieren und die Nadel lateral von der Arterie beginnend leicht nach medial gerichtet einzustechen. Da sich die Arterie in der Inguinalregion lateral von der Vene befindet, lässt sich die Verletzung der Vene so sicher vermeiden. Wenn man eine ausreichend lange Kanüle wählt und den Pfannenrand meidet, wird man bei korrektem Zielen in das Gelenk und oft in die Fraktur gelangen. In diesem Fall kann man in der Regel den Hämarthros aspirieren und so das Betäubungsmittel sicher gut platzieren. Als Betäubungsmittel benutzen wir in der Regel Lidocain®. Für die Betäubung des Gelenkes eignet sich die 2%ige Lösung besser, da wir den Wirkstoff in den engen Spalt mit der Hälfte des Volumens einbringen können: 50–100 mg (2,5 bis 5 ml). Nach einigen Minuten überzeugen wir uns mit vorsichtigem Bewegen des Beines, ob die gewünschte Wirkung eingetreten ist. Wenn ja, so wird der Operationstisch zum Extensionstisch ummontiert, die Fraktur wird vorsichtig reponiert und der Fuß in der Fußhalterung fixiert. Nach der Desinfektion und dem sterilen Abdecken des Operationsfeldes folgt der zweite Schritt der Anästhesie, die Infiltration des perkutanen Zugangs. Dabei sind das Gewicht des Patienten und die Maximaldosis des ausgewählten Anästhetikums zu beachten. Diese beträgt bei einem durchschnittlichen Körpergewicht von 70 kg 200 mg Lidocain. Nachdem wir in die Fraktur schon 50 bis 100 mg appliziert haben, dürfen also höchstens weitere 100 – 150 mg injiziert werden. Hier ist eine 1%ige Lidocainlösung (10 bis 15 ml) zweckmäßig. Bei dicken Weichteilen empfiehlt sich die weitere Verdünnung (0,5%), um eine bessere Verteilung zu erreichen. In der Kombination mit Epinephrin kann auch eine größere Dosis injiziert werden. Das Epinephrin verhindert durch seine gefäßverengende Wirkung das schnelle „Auswaschen“ des Anästhetikums aus dem Operationsgebiet. So werden auch die kardiovaskulären Nebenwirkungen verhütet. Ist die Gabe eines Anästhetikums mit Langzeitwirkung geplant, z. B. Bupivacain (Marcain®), so ist die notwendige Dosis in Abhängigkeit von der Verdünnung (0,25% oder 0,5%) zu errechnen. (Die maximale Dosis beträgt 175 mg, es dürfen also insgesamt höchstens 70 oder 35 ml gegeben werden.) Die Wirksamkeit der Anästhesie lässt sich erhöhen, indem man das Anästhetikum nur in die zuvor unter

Vorbereitung auf die Operation

Röntgenkontrolle bestimmten „Weichteiltunnel“ entlang der vorgesehenen Schraubenplatzierung konzentriert. Nach der Anästhesie von Haut und Subkutis werden alle Gewebeschichten infiltriert – auch das Periost – da dieses sehr reichhaltig innerviert ist. Natürlich werden die Prämedikation, der Flüssigkeitsersatz, das Sedieren während der Operation und bei Bedarf die Monitorkontrolle des Patienten vom Anästhesisten überwacht! Unseres Erachtens lässt sich die perkutane kanülierte Verschraubung mit schonender Vorbereitung (Bohren, Gewindeschneiden) eher in guter Lokalanästhesie vornehmen als die einstige Nagelung (trans- oder retromuskulärer Zugang, Hämmern!). Die Lokalanästhesie erweitert die Kapazität des im Bereitschaftsdienst meist überlasteten Anästhesisten und ermöglicht damit mehr Patienten die Vorteile der Notfalloperation. 8.1.3 Die Vorbereitung der aufgeschobenen Osteosynthese, die Extension Vor allem anderen sind bei aufgeschobener Operation die Schmerzen zu stillen. Neben der medikamentösen Therapie ist die Extensionsbehandlung über die Tuberositas tibiae zur Schmerzbekämpfung entscheidend. Damit werden größere Dislokationen behoben, das Bein ruhiggestellt und damit das Krepitieren der Bruchflächen gemindert. Eine gute Wirkung lässt sich aber nur mit korrekter Technik und ständiger Überwachung erreichen! Früher wurde der Zug mit Kirschner-Drähten vorgenommen. Da sie sich im Knochen drehten, zu lokalen Reizungen und manchmal zu Sekretion führten, benutzen wir heute bevorzugt die dickeren Steinmann-Nägel. Sie werden in einem RotationsExtensionsbügel fixiert. Nach der Prämedikation wird der Patient möglichst wenig bewegt. Im Bett wird bei Rückenlage der Unterschenkel vorsichtig angehoben und ein langes schmales Kissen daruntergeschoben! Am Fuß gefasst wird das Bein vorsichtig bis zur Neutralstellung nach innen gedreht. Die erreichte Position soll der Assistent bis zum Ende des Eingriffs fixieren. Unter Operationskautelen, nach Desinfektion und Abdecken mit sterilen Tüchern werden an der vorgesehenen Einschlag-

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stelle des Nagels – einen Querfinger dorsal von der Tuberositas tibiae – alle Schichten (auch das Periost) mit 1%iger Lidocainlösung infiltriert. Mit dem Skalpell wird eine Stichinzision nach kraniokaudal vorgenommen. Dann wird der Nagel durch die Weichteile bis zum Knochen geschoben und durch den Knochen in beiden Ebenen senkrecht zur Längsachse des Beines, bzw. der Tibia von lateral nach medial geschlagen. Auf der Gegenseite öffnen wir dem Nagel durch eine Stichinzision auf der Vorwölbung der Nagelspitze wieder den Weg. Nach dem Verband legen wir den Bügel an und lagern den Patienten schonend in das zur Extension vorbereitete Bett um. Die Lagerung des Beines sollte der Chirurg vornehmen oder kontrollieren. Die Einstellung der mäßigen Abduktion und des Längszuges, die Drehung des Beines in die Neutralstellung sind so diffizile Aufgaben wie die Reposition vor der Operation! Ober- und Unterschenkel werden auf eine Braun-Schiene gelagert. Die Schiene umwickeln wir zuvor so mit Binden, dass wir eine Mulde für die Unterschenkelmuskulatur bilden! Es sollte auf die richtige Größe der Braun-Schiene geachtet werden, damit es nicht zum Dekubitus am Tuber ischii kommt! Am häufigsten wird die Umgebung des Tuber ischii durch den proximalen Metallrand irritiert, deshalb sollte dieser auch gepolstert werden! Die Braun-Schiene wird in mäßiger Abduktion von etwa 20° am Bett befestigt. Die Aufhängung der Extension sollte in der Verlängerung der Femurlängsachse erfolgen. Das Bein wird allmählich mit Gewichten bis zu 1/10 des Körpergewichtes belastet. Die Fixation des Fußes in Neutralstellung erfolgt in einer weichen Textillasche unter senkrechtem Zug mit geringem Gewicht. So werden die schmerzhaften Rotationsbewegungen ausgeschaltet. Gegen das unverletzte Bein fixieren wir am Bettrand – bei Streckstellung des Beines – eine starre Platte, damit der Patient sich auch aktiv gegen den Zug stützen kann. Das Fußende des Bettes und der Oberkörper des Patienten werden leicht angehoben (etwa 20°), um auch das Herabrutschen zu verhüten. Am Schienenende werden die Bindengänge aufgeschnitten und mit Leukoplast beidseitig befestigt, um die Ferse (die so frei hängt) vor dem Wundliegen zu schützen. Die erreichte Position wird anhand von Röntgenaufnahmen in zwei Ebenen kontrolliert. Es

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Kapitel 8: Die Osteosynthese

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b Abb. 187. Algorithmus der Versorgung von dislozierten Schenkelhalsfrakturen im Zentralinstitut für Traumatologie (Budapest). a. Bei frischer Schenkelhalsfraktur. Die häufigste Form der (Standard-) Versorgung ist mit fett gedruckten Linien markiert; b. Bei veralteter Schenkelhalsfraktur

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Vorbereitung auf die Operation

wird die Reposition einer gröberen Dislokation angestrebt. Man hüte sich aber vor einer zu starken Distraktion! Die Extension ist bei den täglichen Visiten sorgfältig zu kontrollieren und bei Bedarf zu korrigieren! Entfernt wird sie vor der Osteosynthese im Operationssaal unter Anästhesie! Der Sinn der allgemeinen Vorbereitung besteht in erster Linie darin, die Ursachen der bei der Aufnahme festgestellten Kontraindikationen in enger Zusammenarbeit von internistischem Konsiliararzt, Anästhesiologen und Chirurgen so schnell als möglich zu beseitigen. In dieser Phase ist auch Zeit für weitere Maßnahmen, die zum Erfolg der Operation beitragen: lokale Hautdesinfektion, Behandlung von Wunden, Dekubitus (Epithelisation oder wenigstens Reinigung), Herdsuche (bakteriologischer Urinbefund, Kontrolle von Zähnen, Nasennebenhöhlen, Sonographie des Abdomens usw.). Die perkutane kanülierte Verschraubung ist nur bei sehr schwerwiegenden Kontraindikationen primär nicht möglich. Oft ist dann auch die internistische Vorbereitung erfolglos. So nehmen wir bei Hochrisikopatienten in erster Linie eine Operation zur Erleichterung der Pflege und zur Schmerzlinderung vor. Von den 1990 aufgenommenen 312 Patienten mit Schenkelhalsfrakturen – als wir die Mehrzahl der dislozierten Frakturen noch mit der offenen Smith-Petersen-Nagelung versorgten – konnten wir 18 Patienten (5,8%) wegen ihres schlechten Allgemeinzustandes zunächst nicht operieren. Die Hälfte dieser Patienten verstarb noch im Krankenhaus, weitere 8 Patienten starben innerhalb von vier Monaten und nach einem Jahr lebte nur noch einer dieser Patienten (Cserháti et al, 1992; Laczkó et al, 1992; Laczkó et al, 1993). Von den 1993 und 1994 aufgenommenen 596 Patienten mit Schenkelhalsfrakturen befanden sich 34 (5,7%) in so schlechtem Zustand, dass wir die kanülierte Verschraubung notfallmäßig in Lokalanästhesie oder nach erfolgloser internistischer Therapie nur zur Erleichterung der Pflege vornahmen. Noch im Krankenhaus verstarben 4 Patienten, weitere 9 Patienten starben innerhalb eines Jahres. Das Schicksal von 4 Patienten ist unbekannt. 17 Patienten – die Hälfte der Fälle

– lebte aber ein Jahr nach dem Unfallereignis noch. 7 Patienten lebten noch nach drei Jahren (Cserháti et al, 2000; Fekete et al, 2000a; Fekete et al, 2002). Diese Erfahrungen zeigen, dass das minimalinvasive Verfahren besonders vorteilhaft zur Pflegeerleichterung ist. Da die unbehandelte dislozierte Schenkelhalsfraktur bei einem Hochrisikopatienten fast sicher zum Tode führt, ist das Risiko einer kanülierten Verschraubung gerechtfertigt. Charakteristisch für die Besserung ist, dass wir bei zwei der 17 Überlebenden später wegen Redislokation bzw. Pseudarthrose eine erfolgreiche Arthroplastik vornahmen. Diese Patienten waren bei der Nachkontrolle nach 3 Jahren noch am Leben (s. Abb. 210e–i). Wir haben mehrmals die Erfahrung gemacht – und anfangs waren wir sehr überrascht –, dass nur schwer oder fast gar nicht einstellbare internistische Erkrankungen (Hypertonie, Diabetes mellitus) nach der Stabilisierung der Fraktur, mit Ausschalten der Schmerzen eine rapide Besserung zeigten. Auch das ist bei der Prüfung der Operationsfähigkeit in Betracht zu ziehen. 8.1.4 Algorithmus der Versorgung von Schenkelhalsfrakturen Das Therapiemanagement bei Schenkelhalsfrakturen wird von mehreren Faktoren deutlich beeinflusst. Bei Patienten unter 60 Jahren werden kopferhaltende Verfahren umso mehr angestrebt, je jünger der Patient ist. Im Notfall legen wir zur Reposition das Hüftgelenk frei und setzen Titanschrauben ein. Bei veralteten Frakturen nehmen wir die Untersuchung der Schenkelkopfdurchblutung (DS-Ossovenographie, SPECT, MRT) vor. Zeigt die Untersuchung keine Perfusion (negativer Befund), so kommt bei Patienten zwischen 50 und 60 Jahren die Implantation einer Totalendoprothese infrage. Unter 50 Jahren ist auch bei negativem Befund eher die Osteosynthese möglichst mit Titanimplantaten zu empfehlen. Der Patient sollte aber in kürzeren Abständen nachuntersucht werden. Bei Beschwerden oder Verdacht auf Nekrose kann zur Rettung des Femurkopfes eine Revaskularisationsoperation vorgenommen werden.

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Die Versorgung von Garden-I- und -IIFrakturen ist hinsichtlich der Femurkopfdurchblutung nur bei Hypervalgusposition dringlich. Bei den betagten Patienten ist jedoch auch die schnelle Mobilisierung ein wichtiger Gesichtspunkt. Die Standardoperation ist die Doppelverschraubung. Diese ergänzen wir mit einer Kleinplatte, wenn eine hochgradige Osteoporose vorliegt (über 80-Jährige) oder die Kooperation des Patienten nicht sichergestellt ist (Verwirrung, neurologische Krankheiten, Alkoholismus usw.) (s. Abschnitt 9.1). Selten kommt in den nicht dislozierten Fällen auch ein ausgebrochenes – jedoch gut passendes – Fragment oder eine steile (Pauwels-III-)Fraktur vor. Aufgrund ihrer Instabilität mit der Gefahr der Redislokation ist in diesen Fällen auch das Einsetzen von winkelstabilen DCDPlatten zu empfehlen. Im Folgenden präsentieren wir das im Zentralinstitut für Traumatologie (Budapest) erarbeitete Schema zur Versorgung von dislozierten (Garden-III- und -IV-) Schenkelhalsfrakturen. Die entsprechenden diagnostischen und operativen Möglichkeiten sind vorausgesetzt (Abb. 187). Die chirurgischen Kontraindikationen der Osteosynthese sind in der Abbildung nicht aufgeführt. Diese sind: – Gleichzeitige schwere Hüftgelenkerkrankungen (pcP, avaskuläre Nekrose, Koxarthrose), – Selbst offen erfolgloser Versuch der Reposition und Adaptation (Trümmerfraktur, hochgradige primäre Rotationsdislokation). Die Indikationen für die Verfahren zur Stabilitätserhöhung sind in Kap. 5 ausführlich beschrieben.

Kapitel 8: Die Osteosynthese

(3) Durchmesser der kanülierten Schraubenbohrung: 2,2 mm. (4) Durchmesser des Schraubenschaftes, bei allen Varianten gleich: 7 mm; Gewindedurchmesser: 8 mm (Standard) oder 9,5 mm. (5) Gewindelänge: 18 mm, 24 mm (Standard), 34 mm, 44 mm; Typ: Spongiosaschraube; Steigung: 120°. An den letzten beiden Gewindegängen ist eine gewindeschneidende Kante ausgebildet. Kerndurchmesser: 5 mm (Abb. 189). (6) Das gewindeferne Schaftende ist beidseitig auf einer Länge von 30 mm abgeflacht. Hier beträgt der minimale Durchmesser 6 mm. (7) In der Bohrung des Schaftendes befindet sich ein 5 mm weites, 23 mm langes metrisches Gewinde. In diesem wird das Gewinde des langen T-Schlüssels beim Eindrehen und Entfernen der Schrauben fixiert. Hier drehen wir auch die Kompressionsschraube ein, wenn wir eine DCD-Platte einsetzen. (8) Beide Seiten des Schraubenschaftes sind longitudinal vom Gewinde bis zur Abflachung 0,5 mm tief eingekerbt, um das gestaute und drucksteigernde Blut aus dem Femurkopf besser abzuleiten. (9) Zur weiteren Verbesserung des Drainageeffektes befinden sich in Spitzennähe zwischen dem Gewinde vier seitliche Öffnungen mit einem

8.2 Implantate und Instrumentarium der kanülierten Schenkelhalsverschraubung 8.2.1 Die Implantate der kanülierten Verschraubung (1) Material der Schrauben: rostfreier Stahl (Sandvik®, ISO 5832-1:1987, Comp D.) oder Titan (TI6AL4V ELI ISO 5832-3:1996). (2) Schraubenlänge: von 7,5 cm bis 14,5 cm in 5 mm Schritten (Abb. 188).

Abb. 188. Standardschraubenset im Überblick

Implantate und Instrumentarium der kanülierten Schenkelhalsverschraubung

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Abb. 189. Schraubenserie mit verschiedenen Gewindelängen und unterschiedlichem Gewindedurchmesser. Gewindelängen: 1: 18 mm, 2 und 5: 24 mm (Standard), 3: 34 mm, 4: 44 mm. Gewindedurchmesser: 1–4: 8 mm, 5: 9,5 mm

Durchmesser von 1 mm, die jeweils einen Winkel von 90° umschließen (s. Abb. 57). Der besseren Blutableitung dienen also bei zwei Schrauben insgesamt 10 Öffnungen (je 4 seitliche und je 1 am Schraubenende) und 6 Gänge (die beiden Kanülen und je 2 Längseinkerbungen). Die seitlichen Öffnungen mindern die Schraubenfestigkeit nicht. Einerseits sind sie versetzt angebracht, andererseits ist das spitzennahe Schraubengewinde weniger Belastung ausgesetzt als das schaftnahe Gewinde. Im Zentralinstitut für Traumatologie (Budapest) wurden insgesamt mehr als 6000 kanülierte Schrauben implantiert. Nur in drei Fällen sahen wir einen Schraubenbruch. Dieser trat in jedem Fall nach fehlerhafter Versorgung einer veralteten Stressfraktur auf. (10) Für die jüngeren Patienten mit Schenkelhalsfraktur werden Schrauben aus Titan verwendet. Ihre Maße und ihre Form entsprechen den Schrauben aus rostfreiem Stahl mit dem Gewindedurchmesser von 8 mm bzw. 9,5 mm und der Gewindelänge von 24 mm. Diese Schrauben können längere Zeit im Organismus des Patienten verbleiben, da das Material gewebefreundlich ist. Die Titanimplantate haben auch den Vorteil, dass sie die bei Verdacht auf avaskuläre Nekrose eventuell notwendige Kernspintomographie oder Computertomographie weniger stören. (11) Bei der Standardschraube (8 mm Ø) beträgt die

auf das abgeflachte Schaftende gerichtete Oberfläche der 9 Schraubengänge insgesamt 2,76 cm2, bei der 9,5 mm Schraube beträgt sie 3,84 cm2. Die dickere Schraube verfügt also über eine fast 40% größere spongiosafassende Fläche. (12) Bei betagten Patienten werden die Schrauben in der Regel nach Konsolidierung der Fraktur nicht entfernt. Ein solcher Zweiteingriff kann aufgrund von Komplikationen erforderlich werden. Bei jungen Patienten ist die Entfernung der ursprünglichen Schraube ohne rückwärts schneidendes Gewinde oft mit großen Problemen verbunden, da das in die laterale Kortikalis geschnittene Gewinde sklerosiert (Abb. 190). Heute sind auch die zwei schaftnahen Gewindegänge mit einer longitudinalen Schneide versehen. Die Schrauben lassen sich so ohne Schwierigkeiten entfernen, da sie das alte Gewinde in der lateralen Kortikalis beim Herausdrehen zurück schneiden. Die gewindeschneidende Nut befindet sich in einer Linie mit der Längskerbe am Gewindeschaft und betrifft nur das Gewinde. Der Schaft wird nicht geschwächt (Abb. 191). (13) Die Platten zur Verankerung von einer, zwei oder drei Schrauben sind in Abb. 135b. und c. dargestellt. Sie werden mit StandardKortikalisschrauben an der Femurdiaphyse fixiert.

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Kapitel 8: Die Osteosynthese

Abb. 190. Deformation der Schraube beim Entfernen. Bei einem jungen Patienten wurde die Titanschraube ohne rückwärts schneidendes Gewinde anderthalb Jahre nach der Frakturheilung entfernt. Die Deformation des Schraubenschaftes ist ein Hinweis auf die Schwierigkeiten beim Entfernen der Schraube

Abb. 191. Vorwärts und rückwärts schneidendes Gewinde. 9,5-mm-Titanschraube. An den zwei spitzennahen Gewinden stellen sich die vorwärts schneidenden, an den zwei schaftnahen Gewinden die rückwärts schneidenden Nute gut dar (Pfeile)

(14) Die Lamellenschraube (die an einer Seite longitudinal geschlitzte Schraube mit eingeschobener Platte) in Längen zwischen 70 und 120 mm in 5 mm Schritten ist in Abb. 133 dargestellt. (15) Die Schlitzschrauben sind in Abb. 161 dargestellt. (Sie werden in der gleichen Größenauswahl wie die Standardschrauben hergestellt.) (16) Die DCD-Platten und die kranialen winkelstabilen Ansatzplatten zur Fixation der kranialen Schraube stehen mit drei Winkeln (120°, 130° und 140°) und in zwei Längen, 3- bzw. 5-Lochplatten, zur Verfügung (Abb. 192a, c, e). Die Satellitenplatten sind nur in einer Größe erforderlich (Abb. 192b). Der Schaft der DCD-Platten ist als LC-Platte („limited contact“) ausgebildet. Der rotationssperrende kantige Abschnitt

des Plattenzylinders ist 5 mm lang und befindet sich – im Gegensatz zur DHS – winkelnah (Abb. 192f). Die Kompressionsschraube steht in zwei Größen (15 mm und 28 mm) zur Verfügung (Abb. 192d). Mit dieser Schraube kann durch die DCD-Platte eine Kompression der Fraktur erreicht werden, ähnlich wie bei der DHS. Besteht die Gefahr der seltenen kranialen Schraubenmigration, so lässt sich diese mit der Schraube sicher vermeiden. 8.2.2 Das Instrumentarium der kanülierten Verschraubung Zur Operation sind außer dem gewöhnlichen Knocheninstrumentarium drei größere Gruppen eines Spezialinstrumentariums erforderlich:

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Implantate und Instrumentarium der kanülierten Schenkelhalsverschraubung

a

b

c

Abb. 192. DCD-Platten und Kompressionsschrauben. a. 140°-DCD-Platte zur Fixation mit 3 Kortikalisschrauben; b. 140°-DCD-Platte ergänzt um die Satellitenplatte, die die kraniale Schraube hinsichtlich Kippung und Rotation stabilisiert; c. 140°-DCD-Ansatzplatte mit kranialer winkelstabiler 140°-DCDAnsatzplatte; d. 15 mm lange kanülierte Kompressionsschraube; e. Verschiedene Grade der Stabilitätserhöhung: 1: Doppelverschraubung mit Standard-Kleinplatte, 2: Beide Schrauben fassende Kleinplatte, 3: DCD-Platte mit einer zweiten Schraube, 4: DCD-Platte mit Satellitenplatte, 5. Doppelt winkelstabile DCD-Platte mit Ansatzplatte; f. Schemaschnitt durch eine DCD-Platte. Der rotationssperrende kantige Teil befindet sich winkelnah d

e

f

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Kapitel 8: Die Osteosynthese

Abb. 193. Standardinstrumentarium im Überblick (Fekete et al, 2000b; Fekete et al, 2000c).

(1) Die langen Instrumente der perkutanen Standardtechnik, (2) Die Hülsen und Buchsen zum Weichteilschutz, (3) Die Instrumente, die der stabilitätserhöhenden Ergänzung dienen. Die langen Standardinstrumente sowie die Hülsen und die Buchsen befinden sich in einem Standardset (Abb. 193), auf das die Teflonplatte mit den Serien der kanülierten 8-mm- und 9,5mm-Schrauben sowie der 4,5-mm-Kortikalisschrauben (s. Abb. 188) auch aufgesetzt werden kann. Die zur Stabilitätserhöhung notwendigen ergänzenden Instrumente sind einzeln verpackt.

Abb. 194. Die wichtigsten langen Instrumente (Fekete et al, 2000b; Fekete et al, 2000c). (1) Handgriff, gekoppelt mit Gewindeschneider 9,5 mm; (2) Gewindeschneider 8 mm; (3) Stufenbohrer 300 mm; (4) Stufenbohrer 250 mm; (5) Schraubenfixierer für langen T-Schlüssel; (6) langer T-Schlüssel

(ad 1) Die langen Instrumente der perkutanen Standardtechnik (1) Spiralbohrer, Länge: 300 mm, Ø 3,2 mm, (2) Kirschner-Draht, Länge: 250 mm, Ø 2,0 mm, (3) kanülierter Stufenbohrer, Länge: 250 mm und 300 mm, Ø 7/5 mm, (4) kanülierter Gewindeschneider, Länge: 300 mm, Gewindedurchmesser: 8 mm bzw. 9,5 mm, (5) Gewindeschneider für Kortikalisschrauben: Länge: 250 mm, Ø 4,5 mm, (6) Handgriff zur Schnellkopplung mit den Gewindeschneidern, (7) Langer T-Schlüssel Ø 10 mm und Schraubenfixierer zum Eindrehen der kanülierten Schraube,

Abb. 195. Stufenbohrer, Instrumente zum Weichteilschutz (Fekete et al, 2000b; Fekete et al, 2000c). (1) Stufenbohrer; (2) Plattensetzinstrument mit Zuggurtungsplatte und Bohrbuchse mit Gewindeeinsatz bzw. 3,2 mm Bohrbuchse; (3) Parallelführer mit eingeschobenen 10/7 Buchsen und Bohrbuchsen

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Die Technik der perkutanen Schenkelhalsverschraubung

a

b

Abb. 196. Spezialparallelführer und Kronenbohrer für DCD-Platten. a. 140°-Spezialparallelführer mit 10º und 20º Keilen in zwei weiteren Winkeln einstellbar (120°, 130°); b. Kronenbohrer zur Präparation des Lagers für den DCD-Plattenzylinder

(8) Kanülierter Längenmesser Ø 7 mm für die kanülierte Schraube, (9) Längenmesser für die Kortikalisschraube, (10) Schraubenzieher für die Kortikalisschrauben (Abb. 194). (ad 2) Weichteilschutzhülsen und Buchsen (1) Weichteilschutzhülse mit Handgriff (Ø 10 mm) mit dem an das Femur angepassten abgeschrägten Hülsenende und zwei kleinen Dornen zur Stabilisierung am Knochen, (2) Parallelführer (Ø 10 mm). Kranial doppeltes Loch, so dass die Vorbereitung der Schraubenlager im Abstand von 14 mm oder 18 mm erfolgen kann, (3) Plattensetzinstrument mit Handgriff und Gewindeeinsatz zur Fixierung der Kleinplatte sowie mit 3,2-mm-Buchse (blaue Markierung) zum Zentrieren der Bohrung durch das Plattenloch, (4) 10/7-mm-Buchsen sowie 7/3,2-mm- und 7/2-mmBohrbuchsen (rote Markierung) für die Spiralbzw. Stufenbohrer und zum Einführen des Führungsdrahtes, (5) 10/8-mm-Buchse für den 8-mm-Gewindeschneider (ohne Markierung) (Abb. 195). (ad 3) Instrumente zur stabilitätserhöhenden Ergänzung (1) Neuer Parallelführer zur Dreifachverschraubung (s. Abschnitt 5.7 Punkt 2) (s. Abb. 163). (2) Spezialparallelführer für die DCD-Platten und Ansatzplatten, mit kleinen Keilen in drei Stufen einstellbar (120°, 130°, 140°) (Abb. 196a).

(3) Kronenbohrer zur Ausbildung des Lagers für die DCD-Platte (Abb. 196b). (4) Kanülierter Adapter zur Behebung der Diastase (s. Abb. 159). (5) Handgriff zur Schnellkopplung mit der 8-mm Ø 290-mm-Verlängerung mit dem zugehörigen Schraubenfixierer zum Eindrehen der Schlitzschraube (s. Abschnitt 5.7 Punkt 1 und Abb. 161). (6) Sägezahnmeißel und Setzinstrument für die Lamellenschraube (s. Abschnitt 5.7 Punkt 9 und Abb. 133).

8.3 Die Technik der perkutanen Schenkelhalsverschraubung 8.3.1 Einleitung Der große Vorteil der Methode für den Patienten besteht darin, dass die Schrauben perkutan, durch eine kleine Stichinzision präzise platziert werden können. Auch der Chirurg ist mittels der langen Instrumente nicht gezwungen im direkten Strahlengang zu operieren. Nachteilig ist dagegen, dass man die Schraubenlage nur mittelbar – auf dem Bildschirm und über die Instrumente – verfolgen kann. Die perkutane kanülierte Schenkelhalsverschraubung weicht allerdings deutlich von der Technik der übrigen geschlossenen unfallchirurgischen Eingriffe ab (Fixation mit Kirschner-Drähten bei Frakturen am proximalen

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Humerus oder in Handgelenknähe, Fixateur externe am Unterschenkel usw.)! Wir müssen durch einen bedeutend dickeren Weichteilmantel mit längeren und stärkeren Instrumenten manipulieren. Ein Teil der Instrumente verfügt auch über ein Gewinde oder einen Bohrkopf. Ohne Schutz könnten die Gewebe von diesen Instrumenten aufgewickelt und traumatisiert werden, was sich in der kleinen Wunde auch nur schwer beurteilen lässt. Der geringere Personalbedarf und die reduzierte Personalbelastung können sich aber auch zum Nachteil der Methode auswirken. Der Chirurg operiert alleine – oft nachts, eventuell ohne die entsprechende Erfahrung – und kann so leichter Fehler machen, die zu mechanischen Komplikationen (Perforation, Redislokation) führen. Die längere Operationsdauer, die erhöhte Traumatisierung der Gewebe können Hämatome oder Infektionen nach sich ziehen. Diese Gefahren lassen sich mit einem gut eingestellten C-Bogen deutlich mindern. In einem kleinen Teil der Fälle ist aber doch eine Freilegung des Knochens erforderlich. Zur Stabilitätserhöhung, beim Einsetzen mehrerer oder größerer Implantate oder aus intraoperativen technischen Gründen. In diesem Fall geht die erzwungene perkutane Technik mit einer größeren Traumatisierung der Gewebe, mit der Gefahr von Hämatomen und Infektion einher. Schonender ist in diesem Fall eine größere Eröffnung mit atraumatischem Präparieren und sorgfältiger Blutstillung. 8.3.2 Die Technik der perkutanen Verschraubung 8.3.2.1 Lagerung, Desinfektion, steriles Abdecken

In Rückenlage wird das gesunde Bein im Fußhalter des Extensionstisches fixiert. Das verletzte Bein wird erst nach der Reposition fixiert! Zum Gegenzug wird mit einem, möglichst strahlentransparenten Stab das Becken gestützt. Der Gegenzugstab („Poller“) wird gepolstert so in die Leiste der gesunden Seite platziert, dass er nicht auf die Genitalien bzw. den Blasenkatheter drückt. Das Becken soll sich in Horizontallage befinden, im Bedarfsfall muß es auf der Gegenseite mit kleinen

Kapitel 8: Die Osteosynthese

Polstern abgestützt werden. Der Arm der gesunden Seite wird auf einer Armstütze ausgelagert. Der Arm auf der betroffenen Seite wird, im Schultergelenk 90° antevertiert und im Ellenbogengelenk 90° gebeugt in einer Tuchschlinge über dem Kopf des Patienten aufgehängt, damit er die Bewegung des axialen Bildverstärkers nicht behindert (Abb. 197). Die beiden Bildverstärker (sagittal und axial) werden präzise eingestellt und dann möglichst nicht mehr bewegt. Bei adipösen Patienten wird die schürzenförmig auf die Leiste reichende Bauchdecke mit langen und breiten Leukoplaststreifen nach kranial gezogen. Es werden auch alle störenden Gegenstände (Textilien, Katheter), welche die Bildqualität stören könnten, aus dem Strahlengang entfernt. Die Reposition der Fraktur erfolgt wie beschrieben manuell. Danach wird das Bein in der Fußhalterung am Extensionstisch fixiert. Nach dem Desinfizieren der Haut werden die Stoff- oder Einwegtücher bzw. Einwegfolien zum Abdecken an einem parallel zum Rumpf des Patienten befindlichen Rahmen und über dem Operationsgebiet am sagittalen Bildverstärker befestigt! Auch das verletzte Bein sollte im Ganzen abgedeckt werden, damit der Pfleger die während der Operation vielleicht notwendigen Korrektionen ohne Gefährdung der Sterilität unter den sterilen Tüchern vornehmen kann! Zur perkutanen Verschraubung reicht es, ein ungefähr 15 cm x 10 cm großes Gebiet an der Lateralseite des Oberschenkels frei zu lassen. Um dieses herum werden die Ecken und Ränder der Tücher oder Folie mit Haltenähten oder mit Klebestreifen fixiert! Zwischen sagittalem Bildverstärker und Ventralseite des Oberschenkels bilden wir eine lockere Vertiefung in der Abdeckung, um später das Zielen ungehindert durchführen zu können! 8.3.2.2 Bestimmung des Hautschnittes und Platzierung des Bohrkanals.

Zur perkutanen Technik sind in der Regel zwei Stichinzisionen von 2–3 cm oder ein 4–5 cm langer Hautschnitt ausreichend. Die Inzisionsstelle ist zu Beginn der Operation genau zu bestimmen! Die spätere Korrektur eines schlecht angelegten Hautschnittes ist nicht nur ästhetisch unvorteilhaft. Ein

Die Technik der perkutanen Schenkelhalsverschraubung

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a

b

viel größeres Problem ist die Traumatisierung der Weichteile durch grobe Manipulationen durch einen falschen oder unzureichenden Hautschnitt. Aufgrund der unterschiedlich großen Patienten, der unterschiedlichen Dicke des Weichteilmantels sowie möglicher anatomischer Varianten des Femurhalses (Coxa vara oder valga) ist allerdings die Markierung des korrekten Hautschnittes innerhalb der Abdeckung nicht immer einfach. Zur Erleichterung haben wir das folgende Verfahren konzipiert. Im sagittalen Strahlengang erhalten wir durch die retrograde Bestimmung des 3. Abstützpunktes gleichsam die Lokalisation der Hautinzision am lateralen Oberschenkel. Unter Ausnutzung der beschriebenen Mulde in den Abdecktüchern legen wir einen Kirschner-Draht an die Ventralseite der Schenkelhalsregion. Die Projektion des proximalen Drahtendes sollte dabei auf das untere Drittel des queren Kopfdurchmes-

Abb. 197. Lagerung und Reposition. a. Lagerung zur Osteosynthese der Schenkelhalsfraktur; b. Manuelle Reposition (Fekete et al, 2000b; Fekete et al, 2000c)

sers treffen (1. Punkt) und die Mitte an der inneren Kortikalis des Adam-Bogens anliegen (2. Punkt). So erhält man retrograd dort den 3. Abstützpunkt, wo die Projektion des Drahtes die laterale Femurkortikalis kreuzt, d.h. die Stelle des Bohrlochs an der lateralen Femurkortikalis (Abb. 198a). Die Projektion des distalen Drahtendes markiert die Mitte des Hautschnittes an der Lateralseite des Oberschenkels (Abb. 198c, d). Aufgrund der dicken Weichteilschutzhülsen und der Buchsen muss die Inzision von diesem Punkt aus in beide Richtungen geführt werden. Besonders für einen weniger geübten Operateur kann es eine Hilfe sein, wenn er nach der Reposition einen Kirschner-Draht in der Linie der 3 Abstützpunkte auf dem Monitor befestigt (aufklebt). Wird der C-Bogen danach nicht mehr bewegt, so muss man beim Einbohren des ersten Führungsdrahtes nur der Silhouette des aufgeklebten Drahtes folgen.

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Kapitel 8: Die Osteosynthese

Im axialen Strahlengang wird mit Hilfe eines lateral an den Oberschenkel angelegten KirschnerDrahtes die Lage von Femurkopf, -hals und -diaphyse bestimmt. Die Projektion des Drahtes auf die Achse des Schenkelhalses markiert axial die Stelle des ersten Bohrens und an der Haut die Linie der Inzision (Abb. 198b–d). Nach der Hautinzision werden die Fascia lata und die Faszie des M. vastus lateralis in ähnlicher Länge, aber etwas weiter kranial gespalten. Mit einem schmalen Raspatorium präpariert man stumpf zwischen den Fasern des M. vastus late-

a

ralis einen schrägen „Tunnel“ für die Weichteilschutzhülse. 8.3.2.3 Die Schritte der Operationstechnik

(1) Der Schlüssel zur korrekten Osteosynthese ist das Platzieren des ersten, kaudalen Führungsdrahtes. Durch den Weichteiltunnel wird die 10mm-Weichteilschutzhülse mit Handgriff mit eingeschobener rot markierter 7-mm-Buchse und 3,2mm-Bohrbuchse bis zu dem vorher bestimmten Punkt an der lateralen Femurkortikalis eingescho-

b

c

d

Abb. 198. Retrograde Bestimmung der Höhe der Hautinzision und der Einbohrstelle am Knochen anhand der drei Abstützpunkte (Fekete et al, 2000b; Fekete et al, 2000c). a. Ein Kirschner-Draht wird so auf die Haut ventral über den Schenkelhals gelegt, dass seine Projektion im sagittalen (p.-a.) Strahlengang durch den 1. und 2. Abstützpunkt verläuft und so retrograd die Bohrstelle an der lateralen Kortikalis (den 3. Abstützpunkt) zeigt; b. Im axialen Strahlengang gibt der an die Lateralseite gelegte Kirschner-Draht die Ebene des Bohrens an. c, d. Die Projektion des ventralen Drahtes zeigt an der Lateralseite des Oberschenkels den Mittelpunkt der Inzision, der laterale Draht markiert die Schnittlinie

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Die Technik der perkutanen Schenkelhalsverschraubung

ben. Die abgeschrägte Fläche der Weichteilschutzhülse soll parallel zur Knochenfläche liegen. Die korrekte Position wird auf dem Bildschirm in beiden Ebenen kontrolliert. Im sagittalen Strahlengang liegt die Eintrittsstelle in der Regel 1–1,5 cm kaudal von der Spitze des Trochanter minor. Im axialen Strahlengang sollte sich die Spitze der Bohrbuchse etwas ventral von der Mittellinie des Femurs befinden. Liegen Hals und Diaphyse nicht auf einer Horizontalen, sondern umschließen sie nach der Reposition einen ventralen Winkel, so sollte man lateral unbedingt etwas weiter ventral beginnen, um durch die Halsmitte bohren zu können. Der Bohrer sollte in der Mitte der vom Adam-Bogen und Calcar femorale gebildeten Rinne geführt werden und das Calcar femorale meiden (s. Abb. 11 und Abb. 136). Die Weichteilschutzhülse wird mit Hilfe ihrer zwei kleinen randständigen Dornen am Femur fixiert. Durch die Bohrbuchse wird mit dem 300 mm langen 3,2-mm-Spiralbohrer für den Führungsdraht vorgebohrt. Das Vorbohren ist erforderlich, da der dünne Führungsdraht mit Trokarspitze die dicke und harte laterale Kortikalis des Femurs nur schwer durchdringt und von den stärkeren Trabekeln im Schenkelhals leicht abgelenkt werden kann. Das Bohren erfolgt sehr steil zur Femurkortikalis, steiler als der mittlere Caput-Collum-DiaphysenWinkel (130°) ausmacht. In der Regel wird im Winkel von etwa 140° zur lateralen Femurkortikalis gebohrt. Deshalb sollte der Bohrer zu Beginn, bis die Kortikalis angebohrt ist, nur mit leichtem Druck

aufgesetzt werden, da er sonst von der konvexen Fläche leicht abrutschen könnte. Bei harter Kortikalis sollte man mit dem Bohren fast senkrecht zur Kortikalis beginnen und den Bohrer erst dann in die korrekte Position bringen, wenn er schon den Knochen „gefasst“ hat. Nach dem Durchbohren der Kortikalis wird der Bohrer entlang einer gedachten Tangente am Adam-Bogen bis auf 1 cm an die Kontur des Femurkopfes geführt. In der nicht vorgebohrten Zone wird später der Führungsdraht fixiert. Zur Vermeidung von hohen Temperaturen sollte mit niedriger Drehzahl gebohrt werden (Abb. 199)! Oft ist es selbst mit dem 3,2-mm-Bohrer schwer, die Ablenkung durch die Trabekel zu vermeiden. In diesem Fall kann die gewünschte Richtung durch Bohren mit niedriger Drehzahl ohne Vorschub gehalten werden. Es ist wichtig, die laterale Kortikalis an der korrekten Stelle zu durchbohren, d. h. am Schnittpunkt der lateralen Kortikalis mit der Linie durch die drei Abstützpunkte. Bei einer nachträglichen Korrektur könnte der lange, 3,2-mm-Bohrer leicht verbogen werden und sogar abbrechen. Sollte doch eine Richtungsänderung notwendig werden, so ist das immer durch schrittweises Zurückziehen des Bohrers und Bohren mit niedriger Drehzahl ohne Vorschub vorzunehmen! Erst danach wird vorsichtig weitergebohrt. Hat man sich von der korrekten Lage des Bohrkanals überzeugt, so wird der Bohrer entfernt und bei unveränderter Lage der Weichteilschutzhülse die 3,2-mm-Bohrbuchse gegen die 2-mm-Bohr-

3,2-mm-Spiralbohrer

10–15 mm

Abb. 199. OP-Technik (1). Die Führung des Spiralbohrers in den Femurkopf (Fekete et al, 2000b; Fekete et al, 2000c)

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Kapitel 8: Die Osteosynthese

buchse (rote Markierung) ausgetauscht. Durch diese schiebt man den 250 mm langen 2-mm-Führungsdraht mit Trokarspitze und treibt ihn mit leichten Hammerschlägen bis an die KnochenKnorpel-Grenze des Femurkopfes ein. Nach Entfernen der 2-mm-Bohrbuchse wird durch die 10/7-mm-Buchse der kanülierte Messstab auf dem Führungsdraht bis zur lateralen Kortikalis vorgeschoben. Der Messstab zeigt 5 mm mehr an, als der tatsächliche Abstand zwischen lateraler Kortikalis und Femurkopfkontur beträgt. Diese Differenz ist erforderlich, um beim Eindrehen der Schraube ein zu frühes Auftreffen des Schraubenschlüssels auf die laterale Kortikalis zu vermeiden. Ansonst wäre die erwünschte subchondrale Positionierung der Schraube nicht möglich. Addiert man bei der Standardmethode weitere 5 mm zu dem abgelesenen Wert, so erhält man die erforderliche Schraubenlänge für die Fixation einer Kleinplatte. (2) Durch die 10/7-mm-Buchse wird der kanülierte 250 mm lange 7/5-mm-Stufenbohrer auf den Führungsdraht geschoben. Mit niedriger Drehzahl wird zuerst die laterale Kortikalis vorsichtig durchbohrt. Dann bohrt man am Adam-Bogen entlang bis zur Fraktur (Abb. 200). Dabei sollte der Führungsdraht beobachtet werden. Wird der Stufenbohrer nicht präzise in die Richtung des Führungsdrahtes gelenkt, so kann er diesen verbiegen oder in das Gelenk schieben. Es kommt auch nicht selten vor, dass sich der Draht dann im Bohrer verklemmt und mit ihm zusammen herauskommt. Bemerkt man also eine Vor-

wärtsbewegung oder Verbiegung des Drahtes, so muss der Stufenbohrer sofort zurückgezogen oder seine Lage korrigiert werden! Bleibt der Stufenbohrer im Knochen stecken, so sollte man ihn langsam vor- und zurückdrehen und nicht den Knochen durch stärkeren Druck und höhere Drehzahlen thermisch schädigen und/oder den reponierten Femurkopf verschieben! (3) Die Lage des zweiten – kranialen – Führungsdrahtes wird mit dem Parallelführer vorbereitet. Dazu wird die Weichteilschutzhülse mit Handgriff entfernt und der Parallelführer mit der (rot markierten) 10/7-mm-Buchse in der kaudalen Führung auf den Stufenbohrer platziert und bis zur Haut vorgeschoben. In der Regel wird ein Lochabstand von 18 mm gewählt. Durch die proximale Führung wird die zweite 10/7-mm-Buchse mit innen liegender 3,2-mm-Bohrbuchse bis zur lateralen Kortikalis vorgeschoben. Bei der Standardtechnik wird die kraniale Bohrung in der Mitte des Schenkelhalses platziert. Mit dem 3,2-mm-Spiralbohrer wird für den Führungsdraht der kranialen Schraube gleichfalls bis auf 1 cm an die Kopfkontur vorgebohrt (Abb. 201). Operiert man aus einem Hautschnitt, so muss dieser etwas verlängert werden, damit man die kranialen Bohrbuchsen auch bis zur Kortikalis einschieben kann. Bei zwei Inzisionen ergibt die Spitze der Bohrbuchse die Mitte des kranialen Hautschnittes und ihre Achse die Richtung des zweiten Weichteiltunnels.

Führungsdraht

250 mm kanülierter Stufenbohrer

Abb. 200. OP-Technik (2). Die Führung des Stufenbohrers kaudal bis zur Fraktur (Fekete et al, 2000b; Fekete et al, 2000c)

207

Die Technik der perkutanen Schenkelhalsverschraubung

Eine engere Platzierung der Schrauben, d.h. die Wahl des 14 mm Lochabstandes am Parallelführer, ist nur selten, bei sehr kleinwüchsigen Patienten mit grazilen Knochen erforderlich.

frakturen oder bei steilen Frakturen (Pauwels-III) besteht allerdings die Gefahr der Redislokation. Hier ist es zweckmäßig, zuerst die kraniale Schraube zu platzieren!

(4) Der zweite – kraniale – 250 mm lange 2mm-Führungsdraht wird nach dem Tausch der Bohrbuchsen mit leichten Hammerschlägen bis zur Knochen-Knorpel-Grenze eingeschlagen (Abb. 202). Nach Entfernen der 2-mm-Bohrbuchse wird der kanülierte Messstab bis zur lateralen Kortikalis geschoben. Kranial entspricht die Schraubenlänge immer der gemessenen Länge! Danach wird mit dem zweiten, 300 mm langen Stufenbohrer vorsichtig bis auf 5 mm an die Femurkopfkontur gebohrt (Abb. 203). Kranial benutzen wir einen längeren Stufenbohrer, um einen Kontakt des Spannfutters mit dem erst bis zur Fraktur eingebohrten kaudalen Bohrer zu vermeiden. Bei steilen Frakturen (Pauwels-III) und bei harter Knochensubstanz sollte man den Druck auf den Bohrer besonders vorsichtig dosieren, da das massive Instrument den Femurkopf dislozieren kann! Unter Belassen des zweiten, kranialen Stufenbohrers kann die Vorbereitung des kaudalen Schraubenlagers ohne Gefahr der Femurkopfdislokation fortgesetzt werden. Bei Hypervalgus-

(5) Das Bohrfutter wird auf den kaudalen Stufenbohrer umgesetzt und dieser wird bis auf 5 mm an die Femurkopfkontur vorgebohrt. Danach wird er zusammen mit der rot markierten 10/7-mm-Buchse entfernt. Durch die 10/8-mmBuchse (ohne Markierung) wird der mit dem Handgriff gekoppelte kanülierte 8-mm-Gewindeschneider manuell bis auf 5 mm an die Kopfkontur eingedreht (Abb. 204). (6) Nach Herausdrehen des Gewindeschneiders wird der Parallelführer gegen die 10-mm-Weichteilschutzhülse mit Handgriff ausgetauscht. Durch diese wird die mit dem Schraubenfixierer am langen T-Schlüssel fixierte kanülierte Schraube bis zur Knochen-Knorpel-Grenze des Femurkopfes eingedreht (Abb. 205). Benutzt man eine Schlitzschraube, so muss der Parallelführer nicht gegen die Weichteilschutzhülse ausgetauscht werden. In diesem Fall wird der 6. Schritt ausgelassen. Die Schraube wird mit der 290-mm-Verlängerung (Ø 8-mm) und dem längeren Schraubenfixierer an den Handgriff gekoppelt

3,2-mm-Spiralbohrer

3,2-mm-Bohrbuchse Führungsdraht 7-mm-Bohrbuchse Stufenbohrer Parallelführer

7-mm-Bohrbuchse Abb. 201. OP-Technik (3). Vorbohren kranial durch den Parallelführer (Fekete et al, 2000b; Fekete et al, 2000c)

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Kapitel 8: Die Osteosynthese

Führungsdraht

Kanülierter Stufenbohrer

Abb. 202. OP-Technik (4a). Die Führung des zweiten Führungsdrahtes (Fekete et al, 2000b; Fekete et al. 2000c)

Führungsdraht

Kanülierter Stufenbohrer

Abb. 203. OP-Technik (4b). Die Führung des kranialen Stufenbohrers in den Femurkopf (Fekete et al, 2000b; Fekete et al, 2000c)

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Die Technik der perkutanen Schenkelhalsverschraubung

Führungsdraht Stufenbohrer

8-mmGewindeschneider

Abb. 204. OP-Technik (5). Gewindeschneiden kaudal (Fekete et al, 2000b; Fekete et al, 2000c)

Kanülierte Schraube

10-mm-Weichteilschutzhülse

Abb. 205. OP-Technik (6). Eindrehen der kaudalen Schraube (Fekete et al, 2000b; Fekete et al, 2000c)

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und kann durch den Parallelführer bis zur Femurkopfkortikalis eingedreht werden (s. Abb. 161 und 162). Das bedeutet nicht nur eine Vereinfachung der Technik und einen besseren Weichteilschutz (weniger Instrumentenbewegung in der Wunde), sondern auch eine Verbesserung der Osteosynthesequalität durch die bessere Parallelführung der Schrauben. Bei Einsetzen einer Schlitzschraube muss das Gewindeschneiden bei jüngeren Patienten in jedem Fall erfolgen, damit das geschlitzte Schraubenende bzw. seine Verbindung mit der Feder der Verlängerung nicht überlastet wird. Der Parallelführer wird so bis zum kompletten Eindrehen beider Schenkelhalsschrauben belassen und erst vor dem Anlegen der Kleinplatte entfernt. Auf den T-Schlüssel oder Handgriff sollte bei jeder Drehbewegung ein kontinuierlicher leichter Druck ausgeübt werden! Am Ende des Eindrehens muss der T-Schlüssel bzw. der Handgriff horizontal, d.h. parallel zur Femurdiaphyse stehen! Einerseits lässt sich so der beste Kontakt (Abstützung!) zwischen dem kranialen und dem kaudalen Rand der Bohrlöcher in der lateralen Kortikalis und den konvexen Vierteln der abgeflachten Schraubenenden erreichen. Andererseits ist nur so das spannungsfreie Anlegen der Kleinplatte möglich. (7) Durch die Weichteilschutzhülse mit Handgriff und die 10/7-mm-Buchse wird der kraniale Stufenbohrer entfernt. Anschließend wird durch die 10/8-mm-Buchse auch kranial der Gewindeschneider mit dem Handgriff gekoppelt eingedreht. Bei betagten Patienten mit porotischen Knochen kann dieser Schritt ausgelassen werden. Nach Entfernen des Gewindeschneiders und der 10/8-mm-Buchse wird auch die kraniale Schraube bis zur Knochen-Knorpel-Grenze eingedreht (Abb. 206). Der Griff des langen T-Schlüssels soll am Schluss des Eindrehens ebenfalls parallel zur Femurdiaphyse stehen! Jetzt besteht die Gelegenheit, die Lage der Schrauben zu kontrollieren und notfalls zu korrigieren. Die Bildverstärker werden auf den Femurkopf zentriert. Mit Innen- und Außenrotation des im Fußhalter fixierten Beines (durch den OP-Pfleger) überzeugen wir uns von der subchondralen Lage der

Kapitel 8: Die Osteosynthese

Schrauben. Es wird auch kontrolliert, dass keine Schraube die Femurkopfkortikalis perforiert. Sehen wir in der Fraktur eine geringe Diastase, so kann diese nach Beheben des Längszuges und Entfernen des Parallelführers mit leichten Schlägen auf den über Führungsdraht und Schraube bis zur lateralen Kortikalis vorgeschobenen Adapter behoben werden. (8) Nach Entfernen der Weichteilschutzhülse wird die mit dem Gewindeeinsatz am Plattensetzinstrument fixierte Kleinplatte senkrecht zum Knochen leicht nach proximal gleitend auf das Ende der kaudalen Schraube geschoben. In das Plattensetzinstrument wird die blau markierte 3,2-mmBohrbuchse geschoben. Die Spitze der Bohrbuchse soll sich zentral im Loch der Kleinplatte befinden. Mit dem 300 mm langen 3,2-mm-Spiralbohrer wird für die plattenhaltende Kortikalisschraube vorgebohrt. Dabei wird die Kleinplatte leicht an den Femurschaft gedrückt und das Plattensetzinstrument etwas nach kranial gehalten. Man sollte darauf achten, dass sich die Platte nicht am Ende der kanülierten Schraube verklemmt. Der Bohrer und die Bohrbuchse werden entfernt. Der Längenmesser für die Kortikalisschraube wird am gegenseitigen Rand des Bohrloches eingehakt. Die korrekte Schraubenlänge wird am Rand des auf den Knochen gedrückten Plattensetzinstrumentes auf der Skala abgelesen. Nach dem Gewindeschneiden wird eine 4,5mm-Kortikalisschraube eingedreht. Alternativ können auch selbstschneidende Schrauben eingedreht werden. Bevor die Kortikalisschraube endgültig angezogen wird, lösen wir den Gewindeverschluss des Plattensetzinstrumentes und lassen es nach distal von der Platte gleiten und entfernen es. Danach wird die Schraube festgedreht (Abb. 207). Bei Bedarf kann der 140°-Winkel der Kleinplatte mit einer Flachzange verändert werden (um z.B. bei einem sehr schlanken Patienten eine kürzere Schraube einsetzen zu können). Um ein Verklemmen der kanülierten Schraube im Längsloch der Kleinplatte zu vermeiden, muss der abstehende Teil der Kleinplatte ungefähr senkrecht zur Längsachse der Schenkelhalsschraube stehen.

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Die Technik der perkutanen Schenkelhalsverschraubung

Abb. 206. OP-Technik (7). Eindrehen der kranialen Schraube (Fekete et al, 2000b; Fekete et al, 2000c)

Kleine Zuggurtungsplatte

Abb. 207. OP-Technik (8). Fixation der Kleinplatte mit dem Plattensetzinstrument (Fekete et al, 2000b; Fekete et al., 2000c)

Neben die Schraubenenden wird heute in jedem Fall eine Redon-Drainage (Ch. 14) platziert. Das ist wichtig, da die modifizierte kanülierte Schraube das Blut aus dem Femurkopf gut ableitet und so die erhöhte Gefahr eines subfaszialen Hämatoms besteht. Die Fascia lata wird mit resorbierbaren Fäden (z.B. USP 0) verschlossen. Nach der Hautnaht wird nur ein Pflasterverband angelegt. Wir legen keinen Kompressionsverband an den Oberschenkel, da dieser zu Stauungen im venösen Gefäßsystem führen könnte.

8.3.3 Häufige technische Fehler und ihre Vermeidung Die Repositionsfehler wurden in Abschnitt 7.5. besprochen. Hier behandeln wir nur die Probleme bei der Osteosynthese. Die Empfehlungen basieren auf unseren Erfahrungen und Fehlern mit dieser Technik. – Nicht korrekt platzierte Hautinzision. Ursachen: Verschiebung der Weichteile bei starker Innenrotation oder Unterpolsterung

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Kapitel 8: Die Osteosynthese

des Oberschenkels bzw. unterlassene Markierung der Inzisionsstelle vor Beginn der Operation. Lösung: Verlängerung der Hautinzision, eventuell Wahl eines neuen Zugangs. Bruch des 3,2-mm-Spiralbohrers. Der gebrochene Bohrer muss entfernt werden, da er die Platzierung der Schrauben stören kann. Lösung: Die Kortikalis wird mit dem Stufenbohrer an der Stelle der späteren Schraubenlage durchbohrt. Durch den 7-mm-Bohrkanal kann der abgebrochene Bohrer mit einer dünnen Gefäßklemme gefasst und entfernt werden. Probleme mit dem 7-mm-Stufenbohrer. Verklemmen, Perforation des Adam-Bogens oder des Femurkopfes (eventuell des Azetabulums). Bei zu tiefem Bohren im Foveabereich kann die Femurkopfdurchblutung durch die Traumatisierung der Gefäße des Lig. capitis femoris weiter verschlechtert werden. Eine größere Gefahr besteht aber darin, dass es später zur Schraubenwanderung durch den Bohrkanal in das Gelenk oder kleine Becken kommen kann. Lösung: Bemerkt man den Fehler, so sollte eine 9,5-mm-Schraube eingesetzt werden. Unzureichender Weichteilschutz. Benutzt man Stufenbohrer, aber besonders Gewindeschneider und Schrauben ohne Weichteilschutzhülse, so kann man an der Faszie, der Muskulatur und den Gefäßen hängenbleiben, diese aufwickeln und herausreißen. So verursacht man große Gewebeschäden, Defekte und Blutungen, deren Folge frühe Wundkomplikationen, wie Hämatome, Fasziennekrose und Infektion, sein können. Nicht korrekte Schraubenlage: • Nicht parallel ausgerichtete Schrauben: Ist die Konvergenz oder Divergenz ausgeprägt, so können die Schrauben die zur Konsolidierung der Fraktur notwendige Verkürzung (Adaptation) blockieren. Diastase und Pseudarthrose können die Folge sein. • Die kaudale Schraube liegt nicht am AdamBogen an oder destruiert das Calcar: Gefahr der Redislokation mit hochgradiger Varus- oder Dorsalkippung.

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• Die Schrauben liegen im axialen Strahlengang ventral oder dorsal, im a.-p. Strahlengang im kranialen Drittel des Femurkopfes: Erhöhte Gefahr der Redislokation und des Ausschneidens („cut out“) der Schrauben. • Übertriebene Varisierung oder Valgisierung der Schrauben: Besonders die Varisierung ist gefährlich, da die Gefahr der zunehmenden Varuskippung und damit der Redislokation besteht. • Der Abstand der Schrauben ist zu groß oder zu klein. Ein zu kleiner Abstand ist problematisch, da dann die Rotationsstabilität reduziert ist und die Gefahr der Redislokation zunimmt. Bei zu großem Abstand der Schrauben kann die kraniale Schraube, im kranialen Drittel des Femurkopfes platziert sein und so die versorgenden Blutgefäße schädigen. Lösung: In allen beschriebenen Fällen sollte die Schraubenlage noch während der Primärosteosynthese korrigiert werden, es sei denn, die Korrektur führt zu übergroßen Verlusten in der Spongiosa des Femurkopfes. Die Schraubenlänge ist nicht korrekt: Eine zu kurze Schraube kann nicht bis in die subchondrale Zone eingedreht werden. Die Stabilität der Osteosynthese ist reduziert. Die Gefahr der Redislokation nimmt zu. Zu lange Schrauben können während der Dynamisierung die Weichteile stärker irritieren und zu Beschwerden führen. Der Patient kann auf der betroffenen Seite nicht liegen, bei Bewegungen hat er Schmerzen. Lösung: Schraubenwechsel. Fehler beim Anlegen der Kleinplatte. Ist die Kleinplatte nicht senkrecht zur Schraubenachse angelegt oder steht sie unter Spannung, so kann die verklemmte kaudale Schenkelhalsschraube den Femurkopf perforieren oder bei jüngeren Patienten zur Diastase und zur Pseudarthrose führen. Lösung: Die Kleinplatte kann mit der Flachzange zurechtgebogen und in der korrekten Position angelegt werden.

Richtlinien zur Bewertung der Osteosynthese

8.4 Richtlinien zur Bewertung der Osteosynthese Unsere Arbeitsgruppe hat sich schon bei den ersten Analysen von 1000 Schenkelhalsfrakturen, die zwischen 1940 und 1955 in unserem Institut behandelt wurden, damit beschäftigt, wie sich die Implantatlage auf die frühen und späten Komplikationen auswirkt (Manninger et al, 1961b). In dem seither vergangenen halben Jahrhundert führte aber die Osteoporose, die sich mit steigendem Durchschnittsalter der Bevölkerung zu einer Volkskrankheit entwickelt hat, zu großen Veränderungen der Knochenqualität des proximalen Femurs. Die Trabekularsubstanz im Femurkopf und besonders im Schenkelhals ist vermindert, zum Teil sogar verschwunden (Forgon, 1967). Aber auch die Kortikalis, in erster Linie lateral, ist geschwächt. Aus diesem Grund wurden einerseits bedeutsame Entwicklungen auf dem Gebiet der Osteosynthese erforderlich: Einsetzen von drei oder mehreren Implantaten; Lokalisation der Areale im Schenkelhals und -kopf, die eine Knochensubstanz für einen ausreichenden Implantatehalt aufweisen; Verstärkung der lateralen Kortikalis usw. Andererseits bedurften auch unsere vor 50 Jahren formulierten Feststellungen, die wir damals aufgrund unserer Erfahrungen und Beobachtungen an noch bedeutend jüngeren Patienten gemacht hatten, einer Revision. Die regelmäßige Nachverfolgung der frühen und

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späten Ergebnisse unseres neuen Verfahrens, der kanülierten Verschraubung, machte es möglich, auch die heutige Bedeutung der Osteosynthesequalität zu analysieren. Die Tabelle 6 stellt eine Ergänzung dessen dar, was wir im Abschnitt 7.6 über die Bewertung der Reposition geschrieben haben. Wir haben gleichfalls vier Kategorien aufgestellt: 1 = gut, 2 = akzeptabel, 3 = fehlerhaft, 4 = schlecht. Auch hier sollte beachtet werden, dass technisch schlechte oder nicht korrekt eingestellte Röntgenaufnahmen von der Bewertung auszuschließen sind. Bei unseren Vergleichen für wissenschaftliche Zwecke haben wir die folgenden Parameter benutzt, um die Osteosynthesetechnik zu beurteilen (in Klammern die zu analysierende Röntgenaufnahme) (Johansson et al, 1986; Cserháti et al, 1999): Zur Demonstration der einzelnen Gruppen zeigen wir einige klinische Beispiele. Für den besseren Vergleich sind alle Röntgenaufnahmen als Aufnahmen der linken Seite dargestellt. In der Mehrzahl der fehlerhaften Fälle zeigt sich sehr gut, dass sich die nicht korrekte Lage der Schrauben aus der nicht korrekten Reposition ergibt. Die Qualität der Reposition ist also tatsächlich von entscheidendem Einfluss auf das Ergebnis der Osteosynthese (s. Abschnitt 7.1) (Abb. 209 bis Abb. 212).

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Kapitel 8: Die Osteosynthese

SAD (Screw-Adam’s arch Distance): Abstand zwischen kaudaler Schraube und AdamBogen (a.-p.), SDAA (Screw-Diaphyseal Axis Angle): Winkel zwischen kaudaler Schraube und Femurschaftachse (a.-p.), SCD (Screw-Contour Distance): Abstand zwischen Schraubenende (in erster Linie der kaudalen Schraube) und Femurkopfkontur (a.-p.), CDS (Convergency or Divergency of the two Screws): Unterschied zwischen kaudalem und kranialem Abstand der beiden Schraubenenden (a.-p.),

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SSD (Screw-Screw Distance): In der Mitte gemessener Abstand der beiden Schraubenachsen (a.-p.) CDH-LTD (Caudal Drill Hole-Lesser Trochanter Distance): Abstand der beiden Ebenen, die – senkrecht zur Femurschaftachse – durch die Mitte der kaudalen Bohrung und durch die Mitte des Trochanter minor gezogen sind (a.-p.) SSA (Screw-Screw Angle): Von den beiden Schraubenachsen umschlossener Winkel, normal 0° (axial) (Abb. 208).

b

Abb. 208. Schemazeichnung der Parameter für die Bewertung der Osteosynthese (Abk. s. Text). a. 1: SAD; 2: SDAA; 3: SCD; 4: CDS; 5: SSD; 6: CDH-LTD; b. 7:SSA (an stark divergierenden Schrauben demonstriert)

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Richtlinien zur Bewertung der Osteosynthese

Tabelle 6. Richtlinien zur Bewertung der Osteosynthese: 1 = gut, 2 = akzeptabel, 3 = fehlerhaft, 4 = schlecht

a.-p. (sagittaler) Strahlengang SAD bis 1 mm SDAA 135°–145° SCD bis 1 mm CDS bis 2 mm SSD 17 bis 20 mm CDH-LTD 5 bis 15 mm Die kaudale Schraube liegt im kaudalen Drittel des Femurkopfes – Die kraniale Schraube befindet sich an der Grenze von kranialem und mittlerem Drittel des Femurkopfes (Abb. 209a–f).

axialer Strahlengang

1. – – – – – – –

– Beide Schrauben befinden sich im mittleren Drittel des Femurkopfes oder an der Grenze von mittlerem und dorsalem Drittel – SSA 0°–5°.

2. – SAD 2 bis 3 mm (Abb. 210a) – SDAA 130°–134° oder 146°–150° (mit Ausnahme von Coxa vara und valga! (Abb. 210b) – SCD 2 bis 3 mm (Abb. 210a) – CDS 3 bis 4 mm – SSD 21 bis 22 mm oder 16 bis 14 mm (ausgenommen Fälle mit 14-mm-Parallelführer) (Abb. 210c) – CDH–LTD 0 bis 4 mm oder 16 bis 20 mm (Abb. 210b) – Kaudale Schraube an der Grenze von mittlerem und kaudalem Drittel des Femurkopfes – Kraniale Schraube im kranialen Drittel des Femurkopfes, nahe der Grenze von kranialem und mittlerem Drittel – Geringe Perforation: das Schraubenende befindet sich in der nicht belasteten Zone und überragt nicht die Knorpeldicke des Femurkopfes (Abb. 210e–i).

– Schraubenlage im dorsalen Drittel des Femurkopfes, nahe der Grenze von mittlerem und dorsalem Drittel oder von vetralem und mittlerem Drittel – SSA 6°–10° (Abb. 210d)

3. – – – – – –

– Schraubenlage im dorsalen Drittel des Femurkopfes, nahe der Kopfkontur, oder im ventralen Drittel, nahe der Grenze zwischen ventralem und mittlerem Drittel (Abb. 211i) – SSA 11° bis 15°.

4. – – – – – – –

– Schraubenlage im ventralen Drittel des Femurkopfes, nahe der Kopfkontur (Abb. 212c–h) – SSA über 15°.

SAD 4 bis 5 mm (Abb. 211a, b) SDAA 125° bis 129° oder 151°–155° SCD 4 bis 5 mm (Abb. 211a, b) CDS 5 bis 6 mm SSD 23 bis 24 mm oder 13 bis 12 mm CDH–LTD –5 bis 0 mm oder 21 bis 25 mm (Abb. 211a–b, c–g) – Kaudale Schraube im mittleren Drittel des Femurkopfes (Abb. 211a, b) – Kraniale Schraube in der Mitte des kranialen Drittels des Femurkopfes – Deutliche Perforation: das Schraubenende befindet sich in der Belastungszone und/oder überragt die Knorpeldicke des Femurkopfes (Abb. 211h). SAD mehr als 5 mm (Abb. 212a, b) SDAA unter 125° oder über 155° SCD mehr als 5 mm (Abb. 212a, b) CDS mehr als 6 mm SSD mehr als 24 mm oder weniger als 12 mm CDH–LTD weniger als –5 mm oder mehr als 25 mm Kaudale Schraube im mittleren Drittel des Femurkopfes, nahe der Grenze von kranialem und mittlerem Drittel (Abb. 212a, b) – Kraniale Schraube im kranialen Drittel des Femurkopfes, nahe der Kopfkontur.

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Kapitel 8: Die Osteosynthese

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Abb. 209. Klinisches Beispiel für die Bewertung der Osteosynthese als „gut“. Die 75-jährige Patientin war zu Hause gestürzt; a, b. Sie erlitt eine Garden-IV-Schenkelhalsfraktur; c, d. 8 Stunden nach dem Trauma nahmen wir die kanülierte Verschraubung vor. Minimale (vorteilhafte) Valgisierung und Antekurvation. Die Osteosynthese entspricht in beiden Ebenen nach der Tabelle der Bewertung „gut“; e, f. Drei Jahre später stellt sich die Fraktur nach geringer Dynamisierung geheilt dar. Anzeichen einer Nekrose sind nicht zu bemerken

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Abb. 210. Fünf klinische Beispiele für die Bewertung der Osteosynthese als „akzeptabel“. (1) a. Der 65-jährige Patient hatte eine Garden-III-Schenkelhalsfraktur erlitten. Nach der korrekten Reposition befinden sich die beiden Schrauben etwas weit von der Femurkopfkontur entfernt, die kaudale Schraube liegt auch nicht korrekt am Adam-Bogen an (SCD und SAD je 3 mm); (2) b. Dieser Fall wurde schon in Abb. 86 gezeigt. Mehrere Parameter führten zu der steilen Schraubenlage – SAD: 3 mm, CDH-LTD: 20 mm, SDAA: 150°. Wegen späterer Beschwerden wurde ein Schraubenwechsel vorgenommen, erst danach konsolidierte die Fraktur; (3) c. Dieser Fall wurde in Abb. 93 und 149 gezeigt. Der Schraubenabstand (SSD) betrug nur 14 mm. Zusammen mit dem Fehlen der Kleinplatte konnte das die Ursache der verminderten Rotationsstabilität sein. Darauf ist wahrscheinlich auch die Verdickung der lateralen Kortikalis zurückzuführen; (4) d. Dieser Fall wurde in Abb. 158 gezeigt. Die Fixation erfolgte hier mit axial divergierenden Schrauben (SSA: 10°); (5) e, f. 82-jährige Patientin mit einer zwei Tage alten Garden-IV-Fraktur. Da eine schwere kardiale Dekompensation bestand und die Patientin verwirrt war, wurde die Fixation mit kanülierten Schrauben vorgenommen; g, h. Auf der postoperativen a.-p. Aufnahme bemerkten wir, dass die kaudale Schraube in der nicht belasteten Zone den Schenkelkopf perforiert. Nach Abwägen der Situation (Schraubenlage-Hochrisikopatientin) nahmen wir keinen Schraubenwechsel vor. Der internistische Zustand der Patientin besserte sich, sie konnte mobilisiert werden; i. Acht Monate später hatte sich wegen Totalnekrose des Femurkopfes eine Wander-Pseudarthrose gebildet. Die Lage der kaudalen Schraube hatte sich in den acht Monaten nicht verändert. Der Zustand der Patientin hatte sich so gebessert, dass wir die Hemiendoprothese einsetzen konnten

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Abb. 211. Vier klinische Beispiele für die Bewertung der Osteosynthese als „fehlerhaft“. (1) a. Dieser Fall wurde in Abb. 185h, i. gezeigt. Die Fehler der Osteosynthese: Die kaudale Schraube befindet sich entfernt vom Adam-Bogen und von der Femurkopfkontur (SAD: 4 mm, SCD: 4 mm), die Schrauben wurden in Varusfehlstellung eingedreht (CDH-LTD: 3 mm); b. Diese Fehler führten zusammen mit der belassenen Diastase zur Redislokation; (2) c, d. Der 81-jährige Patient erlitt eine Schenkelhalsfraktur vom Typ Garden-IV und Pauwels-III; e, f. Die Fraktur wurde nur mit zwei kanülierten Schrauben stabilisiert. Außer der Überdistraktion und der Valgusfehlstellung besteht der Hauptfehler nicht darin, dass die Schrauben hoch eingesetzt wurden (CDH-LTD: 5 mm), sondern in der Fehlbeurteilung der Stabilität; g. Sechs Wochen später stellt sich die Redislokation dar. Damals standen uns noch keine DCD-Platten zur Verfügung. Es wäre aber korrekt gewesen, die Schrauben steiler einzudrehen und wenigstens eine doppelt fassende Kleinplatte anzulegen; (3) h. Es handelt sich um eine Schenkelhalsfraktur an einem infolge von Heine-Medin-Krankheit deformierten Bein. Reposition und Stabilisierung waren nicht korrekt: Es stellte sich erst auf den postoperativen Röntgenaufnahmen dar, dass das Ende der kaudalen Schraube deutlich (etwa 3 mm) über die Kontur des Femurkopfes hinausragt. Sofortiger Schraubenwechsel; (4) i. Dieser Fall wurde in Abb. 105 gezeigt. Infolge der Überrotation befinden sich die Schrauben im dorsalen Drittel des Femurkopfes. Das konnte auch ein Grund für die Redislokation gewesen sein

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Abb. 212. Zwei klinische Beispiele für die Bewertung der Osteosynthese als „schlecht“. (1) a, b. Dieser Fall wurde in Abb. 87 gezeigt. Die groben Repositionsfehler führten auch zur Insuffizienz der Osteosynthese. Da die Schrauben wegen der forcierten Überrotation nicht weiter eingedreht werden konnten, liegen sie weit entfernt vom Adam-Bogen und von der Kopfkontur (SAD: 8 mm, SCD: 15 mm), extrem dorsal und kranial; (2) c, d. Dieser Fall wurde in Abb. 186g gezeigt. Die Fixation der Garden-IV-Schenkelhalsfraktur erfolgte bei extremer Antekurvation (axialer Alignment-Index 120°); e, f. Die Schrauben wurden zwangsläufig sehr ventral platziert; g, h. Folge war das „cut out“. Es wurde eine Hemiendoprothese eingesetzt

8.5 Die kanülierte Verschraubung mit Freilegung des Femurs Die kanülierte Verschraubung mit Freilegung der lateralen Femurkortikalis wählen wir, wenn wir uns aufgrund der präoperativen Analyse der Röntgenaufnahmen für ein Osteosyntheseverfahren mit erhöhter Stabilität entscheiden (3 Schrauben mit Platte oder DCD Platten und Ansatzplatten). Für diese Freilegung benutzen wir den ursprünglich von J. Böhler vorgestellten und von uns modifizierten retromuskulären Zugang – ähnlich wie bei der Osteosynthese mit DHS. Die Hautinzision verläuft gerade von der Spitze des Trochanter major nach kaudal, beim Einsetzen von drei Schrauben in einer Länge von 8 cm bis 10 cm, bei DCD-Platte in einer Länge von 10 cm bis 12 cm. Das subkutane Fettgewebe wird bis zur Fascia lata in voller Länge scharf durchtrennt, die blutenden Gefäße werden koaguliert. Die Fascia lata wird möglichst unter Schonung der Muskelfasern des M. tensor fasciae latae in Längsrichtung gespalten. Die

Faszie des M. vastus lateralis wird – 2 cm kaudal vom Tuberculum innominatum – dorso-ventral mit einem kurzen Schnitt gespalten. Der Schnitt wird dorsal nahe dem Ursprung des Septum intermusculare parallel zum Femur (in Form eines liegenden „L“) weitergeführt. Kranial nehmen wir den Faszienlappen auf einen Haltefaden. Kaudal werden die an der Faszie (dem gebliebenen Rand des Septum intermusculare) bzw. dem Femur entspringenden Muskelfasern stumpf gerade so weit abgeschoben, wie zum Einsetzen der Implantate erforderlich ist. Dabei sollte ein überflüssiges Denudieren des Knochens vermieden werden. Die das Septum perforierenden Blutgefäße sind sorgsam zu koagulieren. Da der Eingriff praktisch immer unter Röntgenkontrolle vorgenommen wird, erfolgt die Reposition gedeckt. Einige Schulen haben früher – vor allem in der Schweiz – die Reposition immer am offenen Gelenk mit Freilegung der Fraktur vorgenommen und die Schrauben unter Sichtkontrolle platziert. Die Verfechter dieser Methode hielten die Eröffnung der Gelenkkapsel für wichtig, um das

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intraartikuläre Hämatom zu entleeren. Wir halten das jedoch nach unseren ossovenographischen Befunden und Drainageuntersuchungen für überflüssig. Einerseits gibt es in der Literatur kontroverse Ansichten über die Bedeutung der intraartikulären Drucksteigerung beim Pathomechanismus der avaskulären Nekrose (Soto-Hall et al, 1964; Arnoldi et al, 1970; Ewerwahn und Suren, 1970; Nagy et al, 1975; Drake und Meyers, 1984; Wingstrand et al, 1986; Vegter, 1987; Kazár und Manninger, 1993; Maruenda et al, 1997; Bonnaire et al, 1998). Andererseits kann sich der Hämar-

thros auch spontan durch die gerissene Kapsel in die umliegenden Gewebe bzw. während der Osteosynthese durch den Knochenkanal entleeren. Mit dem Einsatz moderner Bildverstärker lässt sich die Reposition in der Mehrzahl der Fälle geschlossen vornehmen. Es ist überflüssig, das Gelenk freizulegen, was für den betagten Patienten auch bei anatomischer Präparation eine größere Belastung wäre. Nach der Stabilisierung der Fraktur erfolgt der Wundschluss über einer neben das Implantat platzierten Redon-Drainage. Die Faszie des M. vastus lateralis, die Fascia lata, dann die Subkutis

222

bzw. die Haut werden mit Einzelknopfnähten verschlossen. Bei sehr beleibten Patienten kann beim Schließen der Weichteilwunden das Einlegen eines weiteren, epifaszial gelegenen Drains erforderlich werden. Die Operation wird bis zum Ende unter Sichtkontrolle vorgenommen. Ein Vorteil ist die Möglichkeit der sorgfältigen Blutstillung. Nachteile sind dagegen, dass in der größeren Wunde mehr Gewebe traumatisiert wird und stärkere postoperative Schmerzen auftreten können. Auch ist infolge der längeren Operationsdauer die Gefahr der Kontamination und der septischen Komplikationen erhöht. Deshalb sollte man die Osteosynthese mit Freilegung des Femurs nur bei entsprechender Indikation vornehmen!

8.6 Die Technik der stabilitätserhöhenden Osteosyntheseverfahren 8.6.1 Einleitung Die in Abschnitt 8.3.2.3 beschriebene Standardtechnik eignet sich zur Versorgung bei der Mehrzahl der frischen dislozierten Schenkelhalsfrakturen (70–80%) und praktisch aller nicht dislozierten (Garden-I- und -II)-Frakturen. Eine Ausnahme bilden die Fälle, bei denen schon primär nur eine Arthroplastik infrage kommt (gleichzeitige hochgradige Koxarthrose, aseptische Nekrose, pcP, extreme Mehrfragment-Frakturen und Trümmerbrüche, die sich auch offen nicht reponieren und adaptieren lassen). Eine erhöhte Stabilität der Osteosynthese ist dann erforderlich, wenn biomechanische Besonderheiten und eine Instabilität vorliegen. Auch bei Reosteosynthesen wird in der Regel eine stabilere Fixation vorgenommen. Es ist natürlich ideal, wenn man sich schon vor Beginn der Operation für das passende Osteosyntheseverfahren entscheiden kann. Die Flexibilität des Systems ermöglicht es jedoch, die Osteosyntheseform auch noch während der Operation den auftretenden Problemen anzupassen. So kann bei hochgradiger Osteoporose von den Standardschrauben zu den 9,5-mm-Schrauben oder Lamellenschrauben gewechselt werden.

Kapitel 8: Die Osteosynthese

Zusammenfassung der Indikationen für eine Stabilitätserhöhung: – Hochgradige Osteoporose, – Coxa vara, – Stressfraktur, – Pathologische Frakturen (Zyste, Tumor, Metastasen), – Komplett ausgebrochener Adam-Bogen und/oder Calcar femorale, – Mehrfragmentfraktur, Trümmerfraktur, – Steiler Bruchwinkel (Pauwels-III), – Laterale, basale Schenkelhalsfraktur, – Reosteosynthese wegen Schraubenmigration (Herausrutschen, Perforation des Femurkopfes), – Reosteosynthese wegen Redislokation der Fraktur. In den letzen beiden Fällen sollte man sich vor der Reosteosynthese von der Vitalität des Femurkopfes mit Hilfe der DS-Ossovenographie, SPECT oder – bei Titanimplantaten – MRT überzeugen. Eine Instabilität besteht immer bei Insuffizienz eines Abstützpunktes – bzw. nicht selten bei einer Kombination von Unzulänglichkeiten oder Fehlern. Die technische Verfahrensweise der möglichen, klinisch eingeführten Methoden beschreiben wir in der in Abschnitt 5.2 und 5.3 dargestellten Reihenfolge. Einige Verfahren (Knochenzement oder Schrauben mit längerem Gewinde) bedürfen keiner gesonderten Beschreibung, da hier keine speziellen Instrumente erforderlich sind. 8.6.2 Schrauben mit 9,5 mm Gewindedurchmesser Die Operation unterscheidet sich nur insofern von der Standardtechnik, als dass man hier schon beim 5. Schritt den Parallelführer entfernen muss. Der an den Handgriff gekoppelte 9,5-mmGewindeschneider kann unter Schonung der Gewebe nur durch die 10-mm-Weichteilschutzhülse eingedreht werden. Danach gibt es beim Eindrehen der kaudalen Schraube, beim kranialen Gewindeschneiden und Eindrehen der zweiten Schraube keine wesentlichen Abweichungen von der Standardtechnik. Da der Schaftdurchmesser dieser Schraube auch 7 mm beträgt, sind weitere Ergän-

Die Technik der stabilitäserhöhenden Osteosyntheseverfahren

zungen (Kleinplatte oder DCD-Platte mit Ansatzplatten) ebenso möglich, wie bei den 8-mm-Standardschrauben. 8.6.3 Lamellenschraube Unsere experimentellen Ergebnisse und die ersten klinischen Erfahrungen zeigen, dass die Lamellenschraube besonders vorteilhaft ist, da sich mit ihr eine wesentliche Steigerung der Rotationsstabilität ohne größere Freilegung des Knochens, perkutan erreichen lässt. Die Operation wird bis zum 7. Schritt nach der Beschreibung in Abschnitt 8.3.2.3 vorgenommen. Die kaudale Schraube wird so eingedreht, dass ihr longitudinaler Schlitz in der Endstellung nach kranial zeigt. In den Schlitz wird der im Setzinstrument fixierte Sägezahnmeißel (s. Abb. 133a und Abschnitt 5.7 Punkt 9) mit der Schneide nach kranial eingeschoben. Mit vorsichtigen Schlägen wird in der lateralen Kortikalis das Plattenlager vorbereitet. Mit demselben Setzinstrument wird die Platte bis zum Anschlag in die Schraube geschoben (s. Abb. 133c). Es wird eine Platte gewählt, die 1,5 cm kürzer ist als die Schraube, damit die Dynamisierung nicht gesperrt wird. Die kraniale Schraube wird nach der Standardmethode eingedreht. Danach wird die Kleinplatte wie beschrieben an das Ende der kaudalen Schraube platziert. 8.6.4 Kanülierte Dreifachverschraubung Heute verwenden wir die drei Schrauben nur in der modifizierten Anordnung meist als perkutane Osteosynthese (s. Abb. 136, 140 und 162). Das Lager der kaudalen und der kranialen Schraube wird nach der Standardtechnik (s. Abschnitt 8.3.2.3) mit dem 18-mm-Parallelführer vorbereitet. Die kraniale Schraube wird aber nicht dorsal, sondern ventral unter die kraniale Verdickung der Kortikalis platziert. Die Position der dritten (mittleren-dorsalen) Schraube erhält man, indem man auf den neuen Parallelführer (s. Abb. 163) den dritten Zylinder rechts oder links aufsetzt (s. Abschnitt 5.7 Punkt 2). In diese schieben wir die 10/7-mm-Buchse (rote Markierung). Durch diese werden nahe der dorsalen Kortikalis des Schenkelhalses Vorboh-

223

ren, Einbringen des Führungsdrahtes und Stufenbohren vorgenommen. Nach dem Austausch gegen die 10/8-mm-Buchse erfolgen Gewindeschneiden und Eindrehen der Schlitzschraube. Der neue Dreifach-Parallelführer wird derzeit serienmäßig erprobt. Mit seinem Einsetzen wird die Technik einfacher und präziser. 8.6.5 Fixation beider Schrauben mit schmalen Platten Wird an die Enden der beiden Schrauben je eine Kleinplatte (s. Abb. 142) platziert, so kommt die Standardtechnik zur Anwendung. Man muss sich nur vergegenwärtigen, dass auch kranial zur abgelesenen Länge 5 mm addiert werden müssen. Wichtig ist auch, dass die beiden Schrauben nicht in einer Ebene liegen, da sonst das Anlegen der kranialen Platte durch die kaudale Schraube behindert wäre. Wie schon beschrieben sollte sich die kaudale Schraube ventraler befinden. Benutzt man jedoch eine beide Schrauben fassende Dreilochplatte (s. Abb. 143 und Abb. 154), müssen die Enden der streng parallel platzierten Schrauben in einer Ebene, in der Ebene der Femurdiaphyse, liegen. Nur so lässt sich die Platte spannungsfrei anlegen (s. Abb. 156). Ein weiterer wichtiger Aspekt ist, dass bei dieser Technik die Schraubenlänge gerade umgekehrt gewählt werden muss. Die kraniale Schraube befindet sich im Zugloch der Platte, weshalb sie 5 mm länger als abgelesen zu wählen ist. Die kaudale Schraube wird dann nicht von der Platte abstehen, wenn sie in der abgelesenen Länge eingedreht wird. Die Operation kann aus einem kleinen Zugang von 5 bis 6 cm vorgenommen werden. Es ist aber auch eine perkutane Osteosynthese mit zwei kleinen Inzisionen von 2 bis 3 cm möglich. Die Platte wird ähnlich der Zweilochplatte mit dem kaudalen Loch in das Plattensetzinstrument eingespannt. Das Anlegen erfolgt im weiteren wie bei der Standardtechnik beschrieben. Das Anwenden der Schlitzschrauben und des neuen Parallelführers (s. Abschnitt 5.7, Punkt 2 und Punkt 8) erleichtert die präzise Parallelführung der Schrauben.

224

8.6.6 DCD-Platten und Ansatzplatten Die DCD-Platte für die kaudale Schraube kommt dann zur Anwendung, wenn die fehlende Abstützung am Adam-Bogen nicht mit erhöhter Rotationsinstabilität einhergeht (PauwelsIII- oder basale Frakturen) bzw. bei erwünschter Kompression (Stressfrakturen). Die Ergänzung mit der Satellitenplatte wird bei instabileren Schenkelhalsfrakturen mit Ausbruch des Adam-Bogens vorgenommen. Die doppelt winkelstabile DCD-Platte und die Ansatzplatten setzen wir bei Frakturen mit hochgradiger Instabilität ein (Trümmerzone, pathologische Frakturen, bis zum Trochanter minor reichende Pauwels-III-Frakturen, Reoperationen). Die grazileren DCD-Platten entsprechen dem Prinzip von Willenegger „Man sollte nicht mehr und keine größeren Implantate einsetzen, nur eben so viel, wie zur Stabilität unbedingt erforderlich sind“. Auch bei der Osteosynthese mit Freilegung des lateralen Femurs ist die Platzierung der kaudalen Schraube der Schlüssel zum Erfolg. Hierbei ist aber in erster Linie der durch die Ansatzplatte bestimmte Winkel richtungsweisend. In diesem Fall wird deshalb die Schraubenlage nicht retrograd, sondern dem Implantat entsprechend anterograd bestimmt. Das präzise Zielen erfolgt mit dem DCD-Parallelführer, der an die Lateralseite des Femur angelegt und mit Keilen von 10° und 20° (s. Abb. 196a) in den gewünschten Winkel eingestellt wird. Durch den DCD-Parallelführer werden die Standardbuchsen und -instrumente eingeschoben. Das Lager der kaudalen Schraube wird nach der Standardtechnik vorbereitet. Beim Anlegen einer DCD-Platte wählen wir immer Schrauben in der abgelesenen Länge! Die Schraube soll also genau bis zum Niveau der lateralen Kortikalis reichen. Wäre die Schraube länger, so würde die Grenze des abgeflachten Schraubenabschnitts während der Dynamisierung bald im Rand der kaudal im DCDPlattenzylinder ausgebildeten rotationssperrenden, kantigen Bohrung steckenbleiben. Eine zu kurze Schraube wiederum kann hier mit ihrem Ende blockiert sein: Sie erreicht beim Einsetzen nicht den kaudalen, kantigen Abschnitt des DCD-Plattenzylinders und kann sich nach der frühen Adaptation

Kapitel 8: Die Osteosynthese

der Fraktur frei im Ansatz drehen. Während der ausgeprägten Dynamisierung von Trümmerfrakturen kann die schon verdrehte Schraube nicht in den kantigen Zylinderteil gleiten, sondern bleibt an seinem Rand hängen (s. Abb. 192f). In beiden Fällen kann es zur Kopfperforation oder zur Diastase in der Fraktur kommen (s. Abb. 237). Deshalb muss man sich beim Einsetzen einer DCD-Platte immer davon überzeugen, ob das abgeflachte Schraubenende gut in den kantigen Teil des Plattenzylinders passt, d.h. bis zum Niveau der Femurkortikalis reicht! Nach dem Gewindeschneiden wird der DCD-Parallelführer entfernt und die 11-mm-Lochfräse auf den Führungsdraht geschoben. Die Fräse wird mit niedriger Drehzahl eingeführt. Ein Rand an der Fräse gestattet automatisch nur die Bildung einer Vertiefung in der Größe des Zylinders. Mit dem neuen Kronenbohrer wird dieser Schritt einfacher und sicherer, da die Schraube den Bohrer führt (s. Abschnitt 5.7 Punkt 7 und Abb. 196b). Nach Entfernen der Fräse wird die Schraube so eingedreht, dass der Griff des T-Schlüssels parallel zur Femurlängsachse steht. So lässt sich die winkelstabile Platte leicht aufschieben und mit Kortikalisschrauben am Femur fixieren. Wenn es erforderlich ist, kann man mit der Kompressionsschraube, die in zwei Längen zur Verfügung steht, eine vorsichtige Adaptation und Kompression ausüben. Das Einsetzen der kranialen Schraube erfolgt nach der Standardtechnik. Auch beim Einsetzen einer Satellitenplatte ist die präzise Parallelführung im Abstand von 18 mm notwendig, weil die Platte nur so spannungsfrei auf das herausragende Ende der kaudalen Schraube geschoben werden kann. Nach der obigen Beschreibung wird das Lager der kaudalen DCDPlatte vorbereitet, die kaudale kanülierte Schraube eingedreht und die Platte angepasst. Nach dem Entfernen der Platte wird mittels der rot markierten 10/7-mm-Buchse der Parallelführer am Schraubenende befestigt. Nach der Standardtechnik wird das Lager für die kraniale Schraube vorbereitet. Bei der Bestimmung der Schraubenlänge werden 5 mm addiert und die Schraube wird eingedreht. Danach wird zuerst die Satellitenplatte auf die kraniale Schraube geschoben. Durch das distale Loch der Satellitenplatte wird die DCD-Platte auf die kau-

Die Technik der stabilitäserhöhenden Osteosyntheseverfahren

dale Schraube geschoben. Die DCD-Platte wird mit Kortikalisschrauben fixiert. Mit der Kombination einer DCD-Platte mit einer kranialen Ansatzplatte lässt sich die größte doppelte Winkelstabilität erwarten, die wir derzeit mit der kanülierten Verschraubung erreichen können. Wie oben beschrieben wird das Lager der kaudalen DCD-Platte vorbereitet. Dann wird die kaudale Schraube platziert und das Lager der kranialen Schraube unter strengem Einhalten der Parallelität vorbereitet. Auch kranial muss eine Schraube in der Länge gewählt werden, dass sie genau bis zur lateralen Femurkortikalis reicht. Beim Eindrehen der Schraube ist zu beachten, dass die beiden Schraubenenden in ei-

225

ner Ebene zur Achse der Femurdiaphyse stehen müssen, da wir sonst die doppelte Platte nicht an das Femur anlegen können. Auch muss die Abflachung der Schraubenenden eine Ebene bilden. Das kann mit einem neuen Spezialinstrument genau eingestellt werden (s. Abschnitt 5.7 Punkt 8.). Natürlich muss auch kranial das Lager für den Plattenzylinder vorbereitet werden. Auf die kraniale Schraube wird die DCD-Ansatzplatte bis zum Anschlag aufgeschoben. Durch ihr distales Loch wird die DCD-5-Loch-Platte auf die kaudale Schraube geschoben und mit Kortikalisschrauben fixiert. Mit dieser doppelt winkelstabilen Methode lässt sich derzeit die größte extramedulläre Stabilität erreichen.

Kapitel 9

DIE VERSORGUNG DER NICHT DISLOZIERTEN UND DER ATYPISCHEN SCHENKELHALSFRAKTUREN

9.1 Die Versorgung der nicht dislozierten Schenkelhalsfrakturen (Garden-I und -II) 9.1.1 Einleitung In der Literatur finden sich bis in unsere Tage kontroverse Ansichten über die Versorgung der in Valgusstellung eingekeilten und der nicht dislozierten (Garden-I- und -II)-Schenkelhalsfrakturen. Die Meinung der Autoren reflektiert in der Regel ihre Prinzipien bei der Behandlung der dislozierten Schenkelhalsfraktur: Wo primär eher die Osteosynthese gewählt wird (Skandinavien, Ungarn, seit kurzem in einigen Zentren der USA), dort wird dieses Verfahren auch bei den nicht dislozierten Frakturen gewählt (Phillips und Christie, 1988; Doran et al, 1989; Nilsson et al, 1989a; Manninger et al, 1990; Sernbo et al, 1990; Parker et al, 1991b; Strömqvist et al, 1992; Kyle et al, 1994). Wo hingegen die dislozierte Fraktur über einem Alter von 60 – 70 Jahren mit einer Endoprothese versorgt wird, dort werden die nicht dislozierten Frakturen eher konservativ behandelt (Riedl et al, 1989; Braun et al, 1991; Raaymakers und Marti, 1991; van Vugt, 1991; Berwarth und Schlickewei, 1992; Hui et al, 1994). Im Allgemeinen herrscht jedoch Übereinstimmung in der Frage, dass derzeit keine klinischen oder radiologischen Parameter (Alter, Osteoporosegrad, Frakturmorphologie) bekannt sind, nach denen sich die sekundäre Dislokation sicher prognostizieren und damit die Indikation zur Operation selektiv bestimmen ließe. Auch unsere eigenen Erfahrungen haben bestätigt, dass nicht nur die Garden-I-Frakturen mit primär größerem axialem Winkel bei der konservativen Behandlung dislozieren können. Wir sahen auch Dislokationen bei Garden-I-Frakturen, die sich in beiden Ebenen in guter Position darstellten (Abb. 213) (Zolczer et al, 1970). Bei der konservativen Behandlung hängt die Häufigkeit der Dislokation vom Zeitpunkt

der Mobilisierung ab. Einige Anhänger der frühen Mobilisierung und Belastung fanden eine Dislokationsrate von 50% (!) (Otremski et al, 1990; Hvaal et al, 1992). Auch wir fanden einen Anstieg der Dislokationsrate in den Jahren, in denen wir die konservativ behandelten Patienten früher aufstehen ließen (Cserháti et al, 1996). Verlängert man jedoch die Immobilisationsphase, so kommen häufiger – nicht selten fatale – Komplikationen der Bettlägerigkeit zur Beobachtung. Der Großteil der betagten Patienten ist aber infolge ihres physischen und/oder geistigen Zustandes gar nicht in der Lage, auf Dauer ohne Belastung zu gehen. Die Auswirkungen der sekundären Dislokation auf die Durchblutung des Femurkopfes stimmen jedoch bei der konservativen Behandlung mit denen der primären Dislokation überein. Mit der korrekt ausgeführten, modernen Osteosynthese verursachen wir keine Dislokation. Eine stärkere Antekurvation bzw. Hypervalgusposition läßt sich jedoch nur operativ korrigieren. Mit der Korrektur der Antekurvation lässt sich die sekundäre Dislokation, mit der Korrektur der Hypervalgusstellung die avaskuläre Femurkopfnekrose vermeiden. 9.1.2 Die Versorgung der nicht dislozierten Schenkelhalsfrakturen im Zentralinstitut für Traumatologie (Budapest) Schon bei unseren ersten Studien, der Analyse von 1000 zwischen 1940 und 1955 behandelten Schenkelhalsfrakturen, haben wir uns auch mit der Frage der eingekeilten Schenkelhalsfraktur beschäftigt (Kazár et al, 1959). Damals dominierte bei unserer Versorgungstaktik die konservative Behandlung. Sahen wir aber eine Antekurvation von mehr als 20° und bewerteten wir die Fraktur als instabil, so haben wir die Osteosynthese mit der Nagelung vorgenommen. Die anfangs in einigen Fällen praktizierte Ruhigstellung im Beckengips bzw. die Extension über den Zinkleimverband hat-

228

a

c

Kapitel 9: Die Versorgung der nicht dislozierten und der atypischen Schenkelhalsfrakturen

b

d

ten wir schnell wieder aufgegeben, da diese Verfahren mehr Nachteile als Vorteile aufwiesen. Die Fraktur war nicht zuverlässig stabilisiert, Pflege und Hygiene waren erschwert und die Gefahr des Dekubitus war groß. In den Sechziger- und Siebzigerjahren leiteten wir die konservative Therapie mit einer zwei- bis dreiwöchigen Immobilisierung ein. Das verletzte Bein wurde hochgelagert, der Fuß in einer einstellbaren Schlinge zum Schutz gegen Rotatition in Position aufgehängt. Im Bett wurden Bewegungsübungen durchgeführt. Nach Abklingen der Schmerzen wurde an die Bettkante mobilisiert, der Patient durfte aufstehen und gehen. Bis zum Ende des dritten Monats wurde das Gehen nur ohne Belastung an zwei Achselstützen gestattet. Danach war eine Teilbelastung gestattet. Kontrollrönt-

Abb. 213. Frühe Dislokation einer Garden-I-Fraktur. a, b. Radiologisch stabil wirkende Garden-IFraktur (Alignment-Index: a.-p. 170°, axial 160°); c, d. Dislokation bei Beginn der Mobilisierung innerhalb von 2 Wochen im Krankenhaus

genaufnahmen wurden zu Beginn der Mobilisierung, vor der Entlassung, in der 6., 12. und 24. Woche (in der Regel 5 mal) erstellt. Auch bei noch so vorsichtiger Therapie sahen wir in 24 % der Fälle Dislokationen, die eine Operation erforderlich machten (Zolczer et al, 1970). Aufgrund dieser Tatsache begannen wir Anfang der Achtzigerjahre in zunehmender Anzahl, zu Ende des Jahrzehnts in der Mehrzahl der Fälle, auch die nicht dislozierten Schenkelhalsfrakturen primär mit einer Osteosynthese zu versorgen. Die Fixation erfolgte zum größten Teil mit drei Spongiosaschrauben, die wir lateral an einer umgekehrten Schlüssellochplatte nach dem Zuggurtungsprinzip verankerten (s. Abb. 124). Zum parallelen Eintreiben der Schrauben konstruierten wir auch einen Parallelführer.

Die Versorgung der nicht dislozierten Schenkelhalsfrakturen (Garden-I- und -II)

Die während der Observation dislozierten, bis dahin konservativ behandelten Schenkelhalsfrakturen haben wir – wie die primären Garden-III- und -IV-Frakturen – in der Regel mit zwei Smith-Petersen-Nägeln versorgt (s. Abb. 123). Seit der Einführung der perkutanen kanülierten Doppelverschraubung im Jahre 1990 haben wir diese zur Fixation der Garden-I- und -IIFrakturen benutzt. Die Methode wurde bald zum Standardverfahren. Die Operation nehmen wir so früh als möglich vor, um den drohenden Komplikationen der langen Bettlägerigkeit vorzubeugen. Es kommt aber nicht selten vor, dass die Operation dieser Patienten wegen unserer beschränkten Kapazität im Nachtdienst und an Sonn- und Feiertagen um Tage verschoben wird. Bei Frakturen in Hypervalgusposition streben wir die Reposition und Osteosynthese innerhalb von 6 Stunden an (s. Abb. 180 und 181). Bei den nicht dislozierten Frakturen haben wir die kleine Zuggurtungsplatte anfangs nur bei individuellen Indikationen angelegt. Diese waren: – Mehrfragmentfrakturen, – steile – Pauwels-III – Frakturen, – Garden-II-Frakturen, – nach der Reposition einer deutlichen Antekurvation (axialer Alignment-Index < 160°) oder Hypervalgusstellung (a.-p. Alignment-Index > 190°), – ausgeprägte Osteoporose, – erhöhte Gefahr des wiederholten Sturzes (Verwirrung, Morbus sacer, Parkinsonismus, Alkoholismus) (s. Abb. 94). Derzeit setzen wir die Kleinplatte bei über 80-Jährigen regelmäßig auch bei nicht dislozierten Frakturen ein. Bei korrekter Technik erhöht sich das Operationstrauma nur minimal. Der größte Teil der Patienten in gutem Allgemeinzustand kann am Tag nach der Operation aufstehen. Nach zwei bis drei Tagen gehen die Patienten im Gehgestell mit Belastung. Nach vier bis fünf Tagen können sie nach Hause in ihre gewohnte Umgebung entlassen werden. In diesem Fall erfolgt das Fädenziehen ambulant in der zweiten Woche. Röntgenkontrollaufnahmen werden nach der Mobilisierung (vor der Entlassung), 4 Monate und, wenn der Patient beschwerdefrei ist, 1 Jahr, 3 Jahre und 5 Jahre nach dem Trauma erstellt.

229

9.1.3 Ergebnisse mit der Osteosynthese von nicht dislozierten Schenkelhalsfrakturen 1993–94 analysierten wir die Dokumentation von 247 Patienten, die 1985–90 mit Garden-I- und -IIFrakturen in unserem Institut versorgt worden waren (Cserháti et al, 1996). 1985-88 dominierte noch die konservative Behandlung, 1989-90 bevorzugten wir die operative Versorgung (Freilegung des Femur und Spongiosaschraube mit Schlüssellochplatte) (Abb. 214). Zwischen den beiden Patientenkollektiven gab es keinen signifikanten Unterschied in Hinsicht auf mittleres Alter, Geschlechtsverteilung, Vorkommen von Begleiterkrankungen und Häufigkeit von Garden-I- oder -II-Frakturen. Die Osteosynthese konnte im Mittel am 4. Tag (4 Stunden bis 11 Tage) nach dem Unfallereignis vorgenommen werden. Trotz der Verzögerung des Operationszeitpunktes konnten die operierten Patienten im Mittel 10 Tage nach ihrer Aufnahme mit Belastung im Gehgestell gehen. Bei den konservativ Behandelten erreichten wir das im Mittel erst am 17. Tag, und nur an Achselstützen mit Teilbelastung. Rund zwei Drittel der Operierten (62%) konnten wir mit Belastung mobilisiert entlassen. Bei den konservativ Behandelten war es ein Viertel (24%). Der mittlere Klinikaufenthalt betrug bei den Operierten 17 Tage, bei den konservativ Behandelten 23 Tage. Alle diese Unterschiede waren signifikant zu Gunsten des operierten Kollektivs (Cserháti et al, 1996). Von den nicht operierten Patienten verstarben im Krankenhaus 4 Schwerverletzte infolge ihres Grundleidens. Weitere 6 Patienten (4,9%) verstarben zwischen dem 10. und 21. Tag an Lungenembolie, Sepsis nach Infektion der Harnwege bzw. Pneumonie. Von den operierten Patienten verstarben zwei (1,6%) primär, einer von ihnen infolge einer postoperativen Gelenkinfektion. In einem weiteren Fall kam es zu einer oberflächlichen Wundinfektion. In zwei Fällen musste ein Hämatom evakuiert werden. In einem Fall war ein Schraubenwechsel wegen Perforation des Femurkopfes erforderlich. In dem mit Osteosynthese versorgten Kollektiv sahen wir keine sekundäre Dislokation, die

230

Kapitel 9: Die Versorgung der nicht dislozierten und der atypischen Schenkelhalsfrakturen

konservativ

operiert

40 35

36

35

Anzahl

30 25

30

29

27

25

20 17

15

18

10 5

10

9

7

4

0 1985

1986

1987

1988

1989

1990

Abb. 214. Jährliche Häufigkeitsverteilung von 122 konservativ und 125 operativ versorgten Schenkelhalsfrakturen aus den Jahren 1985 bis 1990.

einen Zweiteingriff erforderlich gemacht hätte. In einem Fall konsolidierte die Fraktur in Varusfehlstellung (a.-p. Alignment-Index 140°). Bei einem Fünftel der konservativ Behandelten (24/122 = 19,7%) trat eine Dislokation ein. 1986-1988 begannen wir die Mobilisierung der konservativ behandelten Patienten im Mittel 19 Tage nach der Aufnahme. Die Rate der Sekundärdislokationen betrug 16%. 1989–1990 begannen wir mit der Mobilisierung im Mittel am 13. Tag. Danach sahen wir einen Anstieg der Dislokationsrate auf 30%. 3 bis 7 Jahre nach dem Unfallereignis suchten wir die Patienten mit den Fragebögen der „Multicenter Hip Fracture Study“ auf. Nach dem Schicksal der nicht Antwortenden erkundigten wir uns beim Zentralamt des Innenministeriums für Datenverwaltung, Registration und Wahlen. So bekamen wir sichere Informationen über das Schicksal von drei Viertel der 247 Patienten (184/247 = 74,5%). 101 Patienten – 39 konservativ und 62 operativ behandelte Fälle – lebten zum Zeitpunkt der Studie noch (101/247 = 40,9%). Da wir die Mehrzahl der Operationen in den späteren Jahren vorgenommen hatten, erscheint es uns als korrekt nicht die Gesamtletalität, sondern die 1-Jahres-Letalität zu ver-

gleichen. Die 4 moribunden Patienten abgerechnet verstarben sowohl in dem konservativ (10,6%) als auch in dem operativ (10,4%) behandelten Kollektiv je 13 Patienten. Ähnlich bestand bei den Überlebenden kein signifikanter Unterschied im Gebrauch von Hilfsmitteln, bzw. der Gehfähigkeit und der Beschwerden. Bei der Untersuchung der 101 überlebenden Patienten fanden wir insgesamt 15 Femurkopfnekrosen (14,9%). In 4 Fällen handelte es sich um Teilnekrosen, in den übrigen Fällen war eine Prothese implantiert worden. Von den 30 Patienten mit Hypervalgusfrakturen (a.-p. Alignment-Index > 190°) lebten zur Zeit der Kontrolluntersuchung noch 15. Bei ihnen kam es in 9 Fällen (60%) zur Femurkopfnekrose. 3 Fälle traten nach konservativer Behandlung auf. 2 Patienten waren anfangs konservativ behandelt, aber dann wegen Dislokation später operiert worden. In 4 Fällen trat die Nekrose nach primärer Osteosynthese auf. Die Nekroserate bei den Überlebenden war also in erster Linie frakturspezifisch. Sie war nach den primären Hypervalgusfrakturen deutlich höher als nach den anderen nicht dislozierten Frakturen (Tabelle 7).

Die Versorgung der nicht dislozierten Schenkelhalsfrakturen (Garden-I- und -II)

Tabelle 7. Häufigkeit von Femurkopfnekrosen Stadium III–IV bei Hypervalgusfrakturen im Vergleich zu den übrigen Garden-Iund -II-Frakturen. Der Unterschied ist signifikant (Fisher´s exact test, p < 0,001).

N nach 3 bis 9 Jahren nachuntersucht Kopfnekrosen Stadium III–IV bei den Nachuntersuchten

Hypervalgusfrakturen

Übrige Garden-Iund -II-Frakturen

30

217

15 (100%)

86 (100%)

9 (60%)

6 (7%)

Von den 24 anfangs konservativ behandelten, später wegen Dislokation doch operierten Patienten lebten zum Zeitpunkt der Kontrolluntersuchung nur noch 6 Patienten (24%). Bei 2 von ihnen fanden wir eine Femurkopfnekrose. Raaymakers und Mitarbeiter (1991; 1993) sind zwar der Meinung, dass die sekundäre Dislokation nach längerem Liegen (und die Zwangsoperation) die Lebenschancen des Patienten nicht verschlechtert. Die obigen Zahlen bestärken aber unsere gegenteilige Meinung. 1991–1992 haben wir in erster Linie die perkutane, kanülierte Doppelverschraubung vorgenommen (Abb. 215).

231

Wir verglichen die Ergebnisse der Osteosynthese mit Freilegung des Femurs sowie mit 3 Spongiosaschrauben und Schlüssellochplatte aus den Jahren 1988–1990 mit den Ergebnissen der perkutanen, kanülierten Verschraubung der Jahre 1991–1992. Dabei konnten wir feststellen, dass sich nach dem neuen Verfahren die Operationsdauer fast auf die Hälfte, der Transfusionsbedarf auf ein Viertel, der Klinikaufenthalt im Mittel um 4 Tage reduzierte. Diese Studien bestätigen unser Prinzip, auch die Garden-I- und -II-Frakturen mit einer Osteosynthese zu versorgen. So erreichen wir die Stabilität, mit welcher der betagte Patient früh, sicher, mit Gehgestell und Belastung mobilisiert werden kann. Wir vermeiden die frühen Komplikationen der Bettlägerigkeit, das monatelange, sehr qualvolle Gehen an Achsel- oder Unterarmgehstützen und das Auftreten von Sekundärdislokationen. Die minimalinvasive kanülierte Verschraubung eignet sich für diesen Zweck besonders gut, da wir die erwähnten Vorteile mit einer weit geringeren operativen Belastung als bei anderen Osteosyntheseformen erreichen können (Rzesacz et al, 1995). Auch aus ökonomischer Sicht halten wir die operative Versorgung für besser, da der Klinikaufenthalt kürzer ist, Röntgenkontrollen seltener notwendig sind und lokale und allgemeine Komplikationen – deren Behandlung oft sehr teuer ist – seltener auftreten.

Spongiosaschrauben mit Schlüssellochplatte kanülierte Verschraubung andere Osteosynthesen

80 70

78

Anzahl

60 53

50 40 30 24

20 10

14 0

6

0 1989-90