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.
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Indice
Prólogo Agradecimientos
V VI
CAPÍTULO 1 Situación
sociaL...................................................... 1
El anciano en la sociedad........................................... Pe'ljil de la población anciana............................. Tratamiento protésico removible: presente y futuro ........................................................... Objetivos futuros ................................................... Bibliografía...................................................................
1 2 3 4 6
Examen del paciente
7
Anamnesis ... Paciente edéntulo y parcialmente edéntulo Contraindicaciones para el tratamiento protésico Examen objetivo Examen de los tejidos edéntulos y
7
Examen de las prótesis viejas Bibliografía
Desinfección de las impresiones
23
Agentes patógenos y odontología Los microorganismos de la cavidad bucal Esterilización y desinfección Técnicas, aplicaciones y efectos Procedimiento práctico Efectos de la desinfección sobre los materiales de la impresión Efectos de los desinfectantes sobre la supe1jicie de los modelos en yeso Bibliografía
23 23 23 24 24
CAPÍTULO
CAPÍTULO 2
de los dientes remanentes
CAPÍTULO ..
7 7 9
:
9 10 11
CAPÍTULO 3
25 26 27
S
Modelos primarios y cubetas individuales L Bortolotti, G Garotti
29
Modelos primarios
29
Materiales y técnicas """""""""""""""'''''''''''''' Cubetas individuales ""'"''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''
29 30
Soporte, retención, vaciado Diseño de la cubeta individual Realización práctica Bibliografía
30 31 35 41
CAPÍTULO
6
Impresiones primarias
13
Impresiones secundarias
43
Extensión y límites del terreno protésico Extensión de las bases protésicas Finalidad y requisitos de la impresión primaria Impresión anatómica (Panorámica) Materiales Técnicas Bibliografía
13 15 18 18 19 20 22
Abordaje funcional: significado clínico Técnicas Materiales Impresión secundaria Preparación de la cubeta Registro de las impresiones: técnica
43 43 47 51 51
''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''
y materiales
"
52
r I VIII
Índice
Definición del sellado posterior (post-dam) Límites anatómicos Búsqueda individual del área del post-dam Bibliografía ~APÍTULO
55 55 55 57
7
El futuro: la impresión en un solo paso
clínicoo única El sistema Garbo@ El estado del arte La novedad El sistema ~APÍTULO
:
59
59 59 61 61
"
Modelos secundarios y bases de registro
Dimensión, forma y color de los dientes artificiales Dimensión de los dientes artificiales anteriores Selección de la dimensión del incisivo central superior Aplicaciones prácticas Forma de los dientes artificiales anteriores Selección de la forma del incisivo maxilar Color de los dientes artificiales Criterios para la selección del color dental Bibliografía
~APÍTULO
63
Modelos secundarios Encajonado de la impresión secundaria Desarrollo del modelo secundario Preparación del post-damming Bases de registro Estudio y preparación de los modelos Preparación de las placas base Los rodetes de oclusión: materiales, dimensiones, forma Bibliografía
63 63 64 65 66 66 69 71 73
9
Registro de las relaciones maxilomandibulares
"''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''
Determinación de las relaciones verticales Controles preliminares Determinación del plano de oclusión Determinación de la dimensión
vertical estática
,
Verificación de la dinámica: pruebas fonéticas.. Determinación de las relaciones horizontales Relación de oclusión ¿ Determinación práctica de la oclusión habitual Individualización de las referencias para el montaje de los dientes artificiales Registro de las relaciones sagitales El arco facial Bibliografía
,
10
91 91 92 94 98 98 98 98 100
8
L. Bortolotti, G. Garotti
~APÍTULO
~APÍTULO
75 75 75 79
80 83 84 84 84 85 87 87 89
11
Determinación de la clase edéntula L. Bortolotti,G. Garotti Transferencia de los modelos en el articulador Clasificación y elección del articulador para la prótesis removible Preparación de los modelos Montaje de los modelos en el articulador .~ Clase edéntula Clasificación de los maxilares edéntulos Planteamiento del tratamiento en base a la clase Selección de los dientes artificiale[ posteriores Bibliografía
~APÍTULO
101 101 103 105 107 107 109 112 113 113
12
Enfilado de los dientes artificiales L. Bortolotti, G. Garotti
115
Montaje de los dientes anteriores Preparación de los dientes Montaje de los dientes anterosuperiores Montaje de los dientes anteroinferiores Prueba intermedia sobre el paciente Montaje de los dientes posteriores Clasificación de los dientes posteriores Selección de los dientes posteriores Montaje de los dientes posteriores Modelado de las bases protésicas ~ Bibliografía
115 115 115 115 115 121 121 124 125 127 128
11
Índice
IX
11
Q
y
111
<:APÍTULO 13
CAPÍTULO
Transformación del cuerpo de la prótesis L. Bortolotti,G.Garotti 131
La prótesis inmediata
171
Finalidad de la prótesis inmediata Características Construcción y aplicación Fases clínicas de preparación Fases técnicas odontológicas: sistema tradicional Realización con el sistema Eclipse@ Fases clínicas de aplicación Bibliografía
171 171 172 172
Resinas para bases de protésis Características Problemas relativos a las resinas Polimerización Pasos preliminares Enmuflado Desbaste de las muflas Acrilizado Polimerización en caliente Desbaste de las muflas Acabado de las prótesis Remonta Acabado de las prótesis Bibliografía
:
131 131 132 133 133 133 135 135 136 136 136 136 139 142
~
<:APÍTULO 14
Entrega de las prótesis
143
Control de las superficies de las prótesis Superficie de la impresión Superficie lisa Superficie de oclusión Instrucciones para el paciente Motivación higiénica Motivación alimentaría Verificación de la calidad de las prótesis Valoración de la calidad Bibliografía
143 143 145 146 146 146 148 149 153 153
16
""""""""""""""'"
CAPÍTULO
17
Rebasado de las prótesis removibles
189
Rebasado de la superficie de la impresión Ejecución práctica Reconstrucción de la base protésica Bibliografía
189 189 192 195
CAPÍTULO
18
Prótesis parcial: principios generales
197
Características
197 197 198 200
"""''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''
Elfuturode la prótesis removible
155
Clasificaciones de los edéntulos patciales Componentes de la prótesis parcial Diseño del esqueleto protésico Técnica de fabricación de las prótesis parciales Impresiones El modelo modificado Registros intrabucales Enfilado de los dientes y polimerización Bibliografía
El sistema tradicional El sistema Eclipse@ El sistema Eclipse@ en la práctica clínica y de laboratorio Realización de las bases Registro endo- extrabucal EnfUado de los dientes artificiales para la prueba intermedia Pruebas intermedias sobr~ el paciente
155 155
CAPÍTULO
<:APÍTULO 15
Terminado de las prótesis Entrega al paciente Bibliografía
""""""""""""'"''''''''
157 157 161 162 166
167 169 170
175 177 179 186
201 201 202 203 204 204
19
Futuro de la prótesis parcial con el sistema eclipse@
205
Empleo práctico del sistema Preparación de las sillas Registros maxilomandibulares Pruebas intermedias ErifUado de los dientes y acabado Bibliografía
205 205 207 207 207 214
CAPÍTULO
1
Situaciónsocial
El anciano en la sociedad El levantamiento de datos estadísticos relativos a la composición de la población evidenció que, en nuestra sociedad, los individuos adultos son más numerosos que aquellos pertenecientes a los sectores en edad infantil ':(de adolescencia. Este es un dato comúnmente similar, tanto que en la Asamblea General sobre el Envejecimiento, organizada por las Naciones Unidas (Madrid, abril de 2002), se subrayó que en el mundo se está produciendo una transformación demográfica sin precedentes, debida al consistente aumento del número de sujetos ancianos. Son definidos ancianos todos aquellos que hayan cumplido 65 años de edad. En realidad, la distinción es mucho más compleja, porque muy diversas son las características de los individuos que entran en esta definición; por este motivo, se distinguieron cuatro subcategorías:
. .
Viejojoven (young old): desde los 60 a los 64 años. Medio viejo (middle old): desde los 65 a los 74 años.
. Viejo (old): desde los 75 a los 79 años. . Viejo-viejo (old old): desde los 80 años en adelante. La Organización de las Naciones Unidas (ONU) [1], en el marco de los estudios §Qbre poblaciones en el mundo, tomó en consideración la distribución de los sujetos ancianos, subdividiéndolos por procedencia, sexo, edad y formuló previsiones demográficas que son interesantes para entender cómo será la representatividad de estos individuos en los próximos años.
En las proyecciones realizadas para el futuro cercano se calculó que para el año 2050 las personas con más de 60 años en el mundo pasarán desde los actuales 600 millones a 2 millardos, con una variación porcentual del 10%al 21%. En los Estados Unidos, para el 2050, la población con más de 65 años será el doble de la actual. La situación en Europa y en Italia concuerda con las previsiones mundiales [2]: se debería pasar de los actuales 49.5 millones de personas por encima de los sesenta años en Europa (9.5 millones e¡ Italia) a 73 millones en el 2040 (16 millones en Italia), con un incremento del 17%al 32% [3] (Fig. 1). El aumento de los individuos ancianos, sobretodo en las naciones de elevado desarrollo tecnológico, se debe no sólo a la disminución de la mortalidad, debido a los progresos en el campo de la medicina, y a la mejora de las condiciones higiénicas y de alimentación, sino también a la disminución de los nacimientos, que por muchas razones ha caracterizado la segunda mitad del siglo pasado. De no ser contrarrestado, este crecimiento seguirá también en los años venideros, como se evidencia de las previsiones ISTAT,y caracterizará tanto al siglo actual como para poder definirlo «el siglo de los cabellos blancos» [4]. Entonces, la sociedad de los años futuros estará compuesta por una población que envejece [5]. El envejecimiento es un fenómeno biológico que causa modificaciones en función del tiempo. Aun siendo común en todos los individuos, se desenvuelve sin embargo con modalidades, ritmos y consecuencias extremadamente diversas' de individuo a individuo.
2
Capítulo 1
.
Situación social
LA POBLACiÓN ANCIANA EN ITALIA (OJo sobre
el total de la población; años 1981-2050)
35 30
. Pre viejo(55-59años)
25
. Viejojoven (60-64años) 20'
. Mediovíejo (65-74años) . 75 años y más
15
. 80 años y más 10
. Total de la población con más de 65 años
5
o 1981 Fig. 1: Previsión estadística del incremento demográfico de la población anciana en los próximos años.
Elaboración
1985 datos
La profesión odontológica deberá tomar en cuenta estas tendencias y características, ya que se verá modificada profundamente.
Perfil de la población anciana La población anciana, además de estar en constante crecimiento, también se encuentra en una incesante mutación, y los ancianos del mañana se parecerán muy poco a los de ayer y a los de hoy. Un estudio demográfico efectuado por el ISTAT en 1999 sobre una muestra de población europea de edad comprendida entre los 65 y 84 años [4, 3, 6, 7], evidenció que: . El 92%de los individuos examinados no se encuentra en ninguna forma de dependencia; sólo después de los 80 años, esta condición es relevante e interesa al 27,5%. . El 15,4% de las familias compuestas por una sola persona con más de 65 años~s pobre; el 16,1% de las familias se compone de dos personas. La franja de población anciana posee viviendas propias en mayor medida respecto a los jóvenes. . Los ancianos viven más y gozan de un mejor estado de salud con respecto al pasado (la edad media es
.
1991
1995
2000
2010
2050
ISTAT
de 83 años para las mujeres y 77 años para los hombres). El nivel de instrucción es más elevad8, en comparación al de las generaciones antecesoras; los ancianos están en capacidad de valerse de los nuevos medios de comunicación (aproximadamente 1 de cada 3 posee teléfono celular) y de información. El cuadro que surge de estos datos también es confirmado por los estudios de psicología que identifican en el anciano una percepción de la propia identidad con un perfil mucho más joven respecto a la edad crono lógica (y ello es confirmado también por el aumento considerable del consumo de cosméticos y fármacos para la ansiedad) [8], una predisposición por consumos conscientes (estudios, viajes, bienestar psicofísico, información), una disponibilidad a la colaboración (voluntariado, ayuda a los hijos, trabajo), una renovada disponibilidad afectiva. De estos estudios se obtiene una imagen de los ancianos como categoría de individuos con una situación económica satisfactoria, libre del condicionamiento del trabajo retributivo, que reivindican para sí un papel aún activo en el campo social y cultural. La Asamblea de Madrid, tomando en cuenta estas transformaciones e inclinaciones, estableció un plan de acción, cuyas principales prioridades son:
.
.
Capitulo 1 Situación social
3
Fig.2: Cuadro objetivo de paciente con escaso número de elementosfuncionales.
Fig. 3: Paciente anciano con escasa higiene bucal evidente.
. Favorecer la salud en el envejecimiento.
por venir: en los Estados Unidos pasarán de los 33,6 millones en el 1991 a 37,9 millones para el año 2020. El conocimiento de la disminución porcentual de los dientes perdidos, por caries o periodontopatías, ha condicionado la educación odontológica de los últimos años: en relación a ello, en muchas escuelas se han reducido las horas dedicadas a la enseñanza de prótesis removibles [12]. Las consecuencias de esta política ya son evidentes: en los Estados Unidos, una investigación realizada en los laboratorios dentales reveló que la mayor parte
.
Contribuir en el progreso del bienestar en la edad anciana.
El objetivo futuro, entonces, no es sólo promover la salud, entendida en sentido negativo como ausencia de enfermedad, sino obtener un estado de bienestar, dirigiendo el concepto anterior en sentido positivo.
Tratamiento protésico removible: presente y futuro La Organización Mundial de la Salud (OMS) [9] condl.\io estudios epidemiológicos sobre la salud dental en Europa, que demostraron como las poblaciones ancianas tienden hoya tener pocas piezas dentales funcionales (entendiendo por dientes funcionales los elementos que tienen un antagonista con el que puedan desenvolver la función masticatoria) y una salud bucal general precaria (Figs. 2 y 3). La presencia de edentulismo en Europa [10] varia desdeel 200/0-30% en Austria, Hungría, Suecia y Suiza, al 600/0-70% en
de los odontólogos no sigue los están<\ares aceptados para la ejecución de prótesis removibles. En Europa, los 2/3 de pacientes examinados tienen prótesis removibles clínicamente deterioradas, acompañadas de lesiones agudas o crónicas de la mucosa: queilítis angular, ulceraciones, hiperplasias, candidiasis, etc. (Figs. 4, 5 y 6). Investigaciones recientes indican que los ancianos en general se han hecho más atentos a la salud den-
Dinamarca, Finlandia, Gran Bretaña y Ho-
landa, diferencias estas de acuerdo con las tradiciones y aspectos culturales relativos a la postura respecto a los tratamientos dentales. En general, gracias a las mejoras en las condiciones de higiene y prevención dental, el edentulismo resulta estar disminuyendo en aproximadamente 10%para cada década [11], todavía multiplicando el número de sujetos adultos de cada grupo de edad por el porcentaje que necesita prótesis removibles maxilares o mandibulares, se obtiene que los individuos que tendrán necesidad de una o dos prótesis crecerán en los años
Fig. 4: Lesión de decúbito (ulceración) del vestíbulo, debido a la sobre extensión del escudo frontal.
.
4
Capítulo 1 Situación social
J
TI
C:I
Fig.5: Hiperplasia de mucosa grave generada por prótesis maxilares incorrectas. Eltejido neoformado está ricamente vascularizado y su extirpación conlleva a una abundante hemorragia.
Fig.6: Prótesis mal elaboradas que no muestran un correcto concepto de diseño y elaboración.
mas de inestabilidad protésica no pueden ser resueltos y ulteriores tratamientos no mejorarían la situación. La escasa calidad de artículos para prótesis removibles, que se evidencia en muchos casos, se debe tanto a la poca o nula importancia que se le da a este tipo de prótesis (Fig. 7) en la profesión odontológica, y en consecuencia es precaria la preparación científica necesaria para enfrentar los casos clínicos, como a la absoluta ausencia de instrucción y motivación que necesariamente deberían ser impartidas a lo~pacientes al entregar la prótesis. Fig.7: Paciente anciano con prótesis superior e inferior in situ: se evidencia que fueron construidas ignorando los conceptos más elementales de oclusiones aplicables a las prótesis removibles.
Objetivos futuros
tal, sobretodo si aún tienen dientes naturales, y acuden con mayor frecuencia a las consultas dentales. En los edéntulos, en cambio, se evidencia una discrepancia entre la necesidad de cuidado y la demanda: aun portando prótesis no confortables o inestables, ellos raramente recurren al odontólogo, porque hay una mala interpretación o creencia de que los proble-
Para los individuos ancianos, un buen estado de salud bucal y una capacidad masticatoria satisfactoria son importantes para una buena calidad de vida, ya que estas situaciones influyen tanto en la composición de la dieta, y las consecuentes repercusiones sobre la salud general [10, 13, 14], como en la socialización. Se pueden entonces individualizar los objetivos primarios del plan del tratamiento protésico, que deberá
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.. ... .
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PRIORIDAD DEL TRATAMIENTO PROTÉSICO
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Condiciones oclusales. Mantenimiento o restauración de la dimensión vertical de oclusión. Reestablecimiento de la estética y de la masticación. Reducción de los efectos negativos del tratamiento. Confortabilidad. Costo razonable.
Capitulo 1 .. Situación social
5
CASO CLÍNICO 1
.,.
Fig.8: Paciente portadora de prótesis removibles, inconforme por la realizacióny funcionamiento (visiónfrontal); las quejas se refirieronsobretodo a la inestabilidad y a la formación de lesiones.
Fig. 9: Mismo caso, visión sagita!. La relación de los dientes anteriores se sobrepuso como para una Clase 111 de Ackermann.
111
'f
~I
Fig. 10: Visión frontal de la misma paciente, rehabilitada con prótesiscorrectamente elaboradas: prueba intermedia. Se nota comose corrigió la interpretación errónea de la clase edéntula, con modificacióncorrecta de los valores de sobre pase vertical y horizontal (overbite y overjet). .
Fig. 11: Relaciones sagitales del mismo caso. Es indispensable un conocimiento profundo de las bases teóricas para construir prótesis confortables y de calidad.
asegurar condiciones oclusales estables, mantener o restaurar una correcta dimensión vertical de oclusión (DVO), reestablecer la estética y la funcionabilidad, minimizar los efectos negativos y las secuelas a largo plazo en los tejidos de soporte de la prótesis, dar un resultado confortable y tener un costo aceptable. Las prótesis removibles parciales o totales, si bien son indicadas para la mayor parte de los pacientes, en los ancianos pueden ofrecer una buena estética, ~ una masticación confortable y son de bajo costo. En 1995, el European College of Gerontology, en Ámsterdam (Países Bajos), estableció los principios
de una odontología menos invasiva y realizada con productos protésicos de fácil construcción y mantenimiento. Entonces, en la formulación del plan de tratamiento es necesario tomar en cuenta los objetivos y principios, algunos pertinentes a la preparación científica del operador (Figs. 8-11), otros pertinentes al tipo de paciente examinado, que pasan a través de una correcta valoración de las capacidades de cooperación, mantenimiento y económicas, para de esta forma poder programar y finalizar un proyecto «a la medida», capaz de responder a todos estos requisitos.
CAP-ÍT-üio2 , ---
Examendel paciente
Anamnesis Pacienteedéntulo y parcialmente edéntulo Los pacientes que llegan a nuestra consulta y que necesitan de un tratamiento protésico removible, total o parcial, son generalmente individuos en edad anciana, ya portadores de prótesis, a menudo distorsionadas debido a modificaciones y a rebasados por la pérdida progresiva de elementos dentales; con gran frecuencia presentan malas condiciones higiénicas de los dientes residuales, de los tejidos de soporte y de los aparatos protésicos [1]. Si los dientes perdidos nunca fueron sustituidos, los dientes remanentes no están en grado de proveer una masticación adecuada, o el paciente es portador de prótesis incompletas, desproporciopadas, que producen dolor si se someten a la carga masticatoria, se compromete el estado nutricional, debido a las restricciones dietéticas que se imponen los pacientes para superar este inconveniente [2-5]. La edad de estos sujetos conlleva frecuentemente a algunos problemas de salud general: consumen uno o más fármacos, que pueden interferir con la salud de los tejidos y la curación de las heridas; también puede presentarse una coordinación neuromuscular disminuida, que afecta los movimientos en general y los movimientos de la mandíbula y de la lengua en particular [6]. La situación antes descrita puede obstaculizar(el éxito del tratamiento protésico y, en algunos casos, constituye una verdadera contraindicación.
Contraindicaciones para el tratamiento protésico Las contraindicaciones para el tratamiento protésico se pueden clasificar en sistémicas y locales, temporales y permanentes. Las contraindicaciones sistémicas absolutas son esencialmente los estados de falta de coordinación motora grave (ej., enfermedad de Huntington o corea) . que, por ser responsables de movimientos involuntarios continuos, no permiten que la prótesis se apoye sobre el tejido subyacente y mantenga el sellado periférico; las psicosis o las demencias graves, ya que existe el peligro de que la prótesis sea tragada por el paciente. Las contraindicaciones sistémicas relativas se refieren esencialmente a los estados metabólicos descompensados (ej., diabetes) y, en consecuencia, la respuesta de los tejidos bucales a las prótesis se ve comprometida por las anomalías metabólicas presentes [7]. Si el proyecto protésico prevé la utilización de implantes, es necesario recordar que existen estados patológicos sistémicos en los que no se recomienda en absoluto el uso de dichas soluciones. Estas eventualidades comprenden, además de la diabetes y de las psicosis anteriormente citadas, coagulopatías o los tratamientos con fármacos anticoagulantes; estados de inmunosupresión; estados hipertensivos graves; patologías respiratorias crónicas con reducida capacidad pulmonar; nefropatías crónicas con reducción de la funcionalidad [8]. Los movimientos incontrolables de la lengua, debidos a trastornos neurológicos, constituyen una contra-
. 8
Capítulo 2 /O Examen del paciente
-
-. ..-
CONTRAINDICACIONES
Sistémicas.absolutas
.
..
Falta de coordinación motora grave Psicosis
.
PROTÉSICO -.PARA EL TRATAMIENTO n - --- - ~... -
Sistémicas relativas Trastornos
dismetabólicos descompensados
.
.
Locales absolutas
Locales relativas
Movimientos
Infecciones
vermiformes de la lengua
.. . .
Demenciasgraves
indicación local absoluta; estos movimientos, denominados vermiformes, impiden que la prótesis inferior se mantenga en el sitio. Las contraindicaciones relativas están constituidas por todas aquellas condiciones que no permiten tomar impresiones precisas para comenzar el tratamiento. Entre estas, se destacan la presencia de infecciones o inflamaciones de la mucosa (candidiasis, estomatitis) (Figs. 1, 2 Y3); las ulceraciones causadas por prótesis deformadas; la tuberosidad de los maxilares hipertróficos (síndrome de Kelly), que no dejan espacio suficiente en los sectores posteriores para la colocación de los dientes artificiales [9] (Fig. 4); la presencia de toros palatinos o mandibulares, que pueden obstaculizar la estabilidad protésica; los frenillos labiales superiores altos, que impiden el sellado (Fig. 5).
~
o
inflamaciones de la mucosa Ulceraciones de decúbito Síndrome de Kelly Toros palatinos o
mandibulares Frenillos altos
1 ~ Fig. 1: Cuadro objetivo referente a candidiasis bucal en paciente anciano.
., ..
1,1 "
-Fig. 2: Alteraciones irritantes de la bóveda palatina, debido a escasa higiene e infecciones bacterianas y micóticas oportunistas.
Fig. 3: Ránula: esta formación quística, de contenido seroso o mucoso, aparta la lengua durante su crecimiento e impide un correcto alojamiento de la prótesis inferior; es-necesario entonces removerla quirúrgica mente antes de emprender el tratamiento protésico.
Capitulo 2
.
Examen
del paciente
9
Examen objetivo De Van [10] afirmó: «La exigencia fundamental de los pacientes es la conservación de lo que quedó de su aparato masticatorio, más que la meticulosa restauración de lo que se perdió, ya que lo que está perdido está irremediablemente perdido».
Fig.4: Hipertrofia de la tuberosidad derecha del maxilar (síndrome de Kelly), que limita el espacio disponible para los dientes artificiales; es indispensable intervenir quirúrgicamente antes de la construcción de las prótesis.
Entonces, después de haber seguido una anamnesis cuidadosa, es necesario verificar el estado de los tejidos bucales y de los dientes residuales, si existen, de modo de poder programar eventuales intervenciones conservadoras, tratamientos endodónticos o periodontales, que de cualquier forma deben ser realizados antes de iniciar cualquier tratamiento protésico [7].
Examen de los tejidos edéntulos y de los dientes remanentes Para perfeccionar el plan de tratamiento es indispensable un examen radiográfico de los maxilares edéntulos, una radiografía panorámica (ortopantograma) y radiografías periapicales, para verificar el estado del hueso subyacente y de los dientes remanentes, si están presentes [11]. El primer objetivo del plan de tratamiento protésico tiene que identificarse con el principio de la conservación máxima de los dientes residuales y de los tejidos de soporte [12]. El examen bucal debe verificar, en especial: Fig. 5: Frenillo hipertrófico que impide diseñar correctamente el flanco vestibular anterior de la prótesis superior; es indispensable la terapia quirúrgica.
. El estado de las mucosas,para excluirla presencia
Fig.6: Hiperplasia de la mucosa de la bóveda palatina, debido a prótesis incorrectas. Antes de proceder a la construcción de la nueva prótesis es necesario esperar que se cure la lesión.
Fig. 7: Prótesis que provocó la lesión ilustrada en la figura 6. Para agilizar la curación de la lesión se debe necesariamente remover la prominencia palatina, utilizada en este caSDpara favorecer la retención (!!!) Y rebasar la prótesis con resina blanda o acondicionador de tejido.
de hiperplasias
(Fig. 6 y 7), inflamaciones, sobre-
10
Capítulo 2
.
Examen
del paciente
. Fig. 8: Leucoplasia verrugosa de la mejilla, considerada entre las lesiones precancerosas de la mucosa de la cavidad bucal. Una de las causas de la lesión, junto al humo del cigarrillo, tabaco y alcohol, también puede ser la mordida reiterada de la mejilla, debido a la mala ubicación de los dientes artificiales.
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producciones micóticas, ulceraciones; en algunas de estas situaciones, es necesario realizar un diagnóstico diferencial con algunas lesiones neoplásicas, que pueden evidenciarse como ulceraciones o vegetaciones (Fig. 8); en casos dudosos, es absolutamente indispensable realizar una biopsia para aclarar el cuadro. El estado de los reborde s residuales: consistencia, desarrollo de las tuberosidades maxilares, para evaluar la eventual necesidad de intervenir quirúrgicamente. Es fundamental la conformación de los rebordes para la elección del tipo de diente artificial a utilizar en las prótesis y, por ello, debe evaluarse meticulosamente (Figs. 9 y 10) [13]. La conformación del hueso de soporte: profundidad de la bóveda palatina, posición del proceso malar, eventual presencia de torus palatinos o mandibulares. Estas situaciones también podrían requerir una intervención quirúrgica de reducción. La presencia, localización y movilidad de los frenillos; estos elementos son muy importantes ya que, si en la prótesis no se prevé el espacio adecuado para sus movimientos, estos pueden comprometer la estabilidad (Fig. 11) [14].
Examen de las prótesis viejas .
Fig. 9: Cresta alveolar inferior poco reabsorbida. En presencia de este tipo de cresta pueden utilizarse dientes de resina o de cerámica.
El examen de las prótesis del paciente es fundamental para el éxito del tratamiento; a partir los aparatos preexistentes es posible obtener mucha información y dirigir el plan de tratamiento hacia soluciones más cónsonas con el paciente.
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Fig. 10: Cresta inferior muy reabsorbida; en estos casos, se requiere una cuidadosa selección de los dientes artificiales a utilizar, y una adecuada conformación de la superficie de las bases para favorecer la retención y la estabilidad protésica.
Fig. 11: La inserción de los frenillos debe ser correcta tanto por su amplitud como por la dirección de inserción.'
Capitulo 2
Fig. 12: Vieja prótesis inferior
incorrecta.
Antes de comenzar el trabajo, resulta apropiado tomar las impresiones de las prótesis viejas, confeccionar los modelos y conservarlos para tenerlos como punto de partida o referencia. La primera característica a evaluar es la extensión: si es consistente la discrepancia entre la base protésica que se debe realizar y la de la prótesis vieja, se aconseja seguir algunos pasos de preparación sobre esta última, antes de proceder al tratamiento definitivo (Figs. 12 y 13). Es suficiente realizar una impresión anatómica panorámica en alginato (como veremos más adelante), con la prótesis vieja en el sitio, eventualmente fijada con un poco de pasta adhesiva, hacer el modelo en yeso de Tipo III, trazar sobre el modelo la nueva extensión que se desea obtener, que debe ser intermedia respecto a la final, y llenar el espacio con resina para bases protésicas de auto curado o fotopolimerizables. La superficie basal de la prótesis es adaptada con rebasados temporales. Otra observación importante concierne al estado de los dientes artificiales y, por ende, a la dimensión verticalde oclusión que se determinó. Si los dientes están muy desgastados y se prevé restaurar la dimensión vertical más de 2 mm, en este caso también, se aconseja realizar un pasaje intermedio, adaptando primero la superficie de la impresión, como fue anteriormente descrito, para obtener estabilidad, y luego, en el laboratorio, realizar sobre las prótesis montadas en articulador un registro de la mordida oclusalintermedio entre el valor de partida y el que se quiere obtener.
.
Examen
del paciente
11
Fig. 13: Nueva prótesis correcta, construida para el mismo paciente de la figura 12. Se nota la gran diferencia entre el punto de partida y el de llegada, es necesario alcanzar gradualmente al resultado final (véase texto).
De este modo, el sistema neuromuscular del paciente estará condicionado, poco a poco, a la nueva situación y no sufrirá traumas de adaptación. Si no están particularmente desgastados, los dientes anteriores pueden servir de inspiración para la forma y, eventualmente, el color de los nuevos dientes artificiales, siempre que el paciente no desee aportar cambios que, obviamente, deben ser complacidos. .
Bibliografía [1]
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CAPÍTULO
3
Impresionesprimarias
Extensión y límites del terreno protésico En el abordaje de un paciente edéntulo es necesario evaluar, ante todo, cuáles cambios se produjeron después de la pérdida de los dientes: la primera finalidad del tratamiento protésico es la de restablecer, hasta donde sea posible, la estética y la función. La pérdida de los dientes es una condición que conlleva a cambios irreversibles, algunos de los cuales no pueden ser corregidos en su totalidad, ni siquiera con la sustitución protésica. Con la pérdida de las piezas dentales se produce la pérdida del soporte de los teji-
Fig.1: Paciente edéntula sin prótesis: es evidente la falta de soporte de los tejidos blandos periorales.
dos periorales, que debe ser compensada con el tratamiento protésico. Las prótesis deben ser construidas para que sostengan correctamente los tejidos (labios y mejillas) [1], restableciendo la estética y la dimensión vertical del tercio inferior de la cara (Figs. 1 y 2). El edentulismo compromete la función masticatoria y la fonación. Gran importancia tendrá, entonces, en la construcción de la prótesis la correcta posición de los dientes artificiales, ya sean anteriores (para una buena fonética) o posteriores (para una buena masticaciJn y distribución de las cargas oclusales) [2]. La apertura del ángulo mandibular que se produce después de un cierto período de edentulismo, se debe
Fig. 2: La misma paciente con prótesis correctas en su sitio: la relación y soporte de los labios y de las mejillas fueron adecuadamente reestablecidos.
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14
.
Capítulo 3 Impresiones primarias
nor en la medida que los alvéolo s estén más íntegros, mientras que se presentarán fluctuaciones importantes si el paciente ha padecido graves periodontopatías o si ha sufrido traumas extractivos imponentes. La conservación del hueso alveolar y la contención de la lengua son algunos de los principales motivos por los que hoy se prefiere tratar los pacientes con prótesis preextractivas o prótesis postquirúrgicas o inmediatas (véase Cap. 16).
Fig. 3: Cambios que se producen rior al edentulismo.
en el hueso mandibular,
poste-
a la pérdida de los dientes la cual será mayor cuanto más largo sea el período que el paciente no ha llevado prótesis; dicho aumento está comprendido entre los incisivos laterales y los molares. Esto se produce después de la reabsorción a través del borde posterior de la rama mandibular, y se debe al mayor trabajo a que están sometidos el músculo masetero y el pterigoideo interno [3,4] (Fig. 3). Con la desaparición de las piezas dentales se obtiene la progresiva reabsorción del hueso alveolar, cuya función es la de sostener y recubrir las raíces [5]; si el paciente no es sometido a tratamiento protésico sustitutivo, el espacio libre dejado por los dientes y por el proceso alveolar será ocupado rápidamente por la lengua que va al encuentro de los fenómenos hipertróficos. El reborde alveolar residual no es otra cosa que la expresión final de la pérdida de hueso: la pérdida es me-
Fig. 4: Relación lengua-dientes y distintos tipos de encia que se encuentran en la cavidad bucal cuando los elementos dentales aún están presentes. 1. Encía papilar; 2. Encía adherida; 3. Encía libre; 4. Mucosa alveolar; S.Unión mucogingival; 6. Músculos.
El reborde alveolar residual es recubierto por encía adherente, más o menos queratinizada, que, a través de un delgado estrato de encía de transición, forma la mucosa alveolar que reviste la superficie del vestíbulo de la boca (Figs. 4 y 5). En la submucosa gingival están presentes vasos sanguíneos y linfáticos, responsables de la elasticidad del tejido. La elasticidad es un fenómeno físico reversible por el cual los líquidos biológicos se transfieren de una zona de presión a una no comprimida, pudiendo después retomar al lugar de origen si llegan a faltar a la presión. Este fenómeno es particularmente importante para los tejidos edéntulos, porque condiciona todos los procesos clínicos que se ejecutan en la cavidad bucal: el vaciado de las impresiones, el registro de las relaciones maxilomandibulares, el mantenimiento de las
prótesisterminadas.
,
Recordando entonces las funciones sustitutivas de las prótesis removibles, podemos reconocer las partes fundamentales ya descritas por Fish [6]:
.
La superficie
de la impresión,
que calca fielmente
la forma de los tejidos sobre los cuales se apoyan las bases.
Fig. 5: Cuando faltan los dientes, la lengua se expande y ocupa el espacio residual, desaparecen la encía papilar'y la libre (véase 1 y 3, Fig. 4) Yel hueso alveolar se reabsorbe. 2. Encía adherida; 4. Mucosa alveolar; 5. Unión mucogingival; 6. Músculos.
.
Capitulo 3 Impresiones
. La superficie basilar, que reconstruye, junto a los perfiles vestibulares, palatinos y linguales de los dientes, el soporte de los tejidos suaves periorales y que contiene a la lengua. . La superficie de oclusión, que reconstruye la superficie masticatoria y, además, reestablece y mantiene, con su correcto posicionamiento, la dimensión vertical. Cada una de estas superficies es importante para el éxito del tratamiento protésico y debe entonces ser cuidadosamente evaluada y reconstruida.
primarias
15
protésica, mayor será la fuerza de retención desarrollada para mantener la prótesis en su sitio [8]. En la práctica, al construir una prótesis completa superior o inferior, debemos tomar en cuenta los límites dentro de los cuales es posible extender las bases protésicas, sin alterar el movimiento muscular funcional [9]. A continuación examinaremos todos los elementos anatómicos que se encuentran en el diseño del perímetro de las bases protésicas maxilar y mandibular [10, ll].
Maxilar superior
Extensión de las bases protésicas Las primeras prótesis removibles que fueron construidas estaban dotadas de medios auxiliares de retención, como ligas o ventosas, para garantizar la retención y la función. Desde finales del siglo XIX, gracias al avance científico que determinó significativas mejoras en los materiales dentales, se le abrió paso al concepto del aprovechamiento de las fuerzas físicas y de la buena adaptación de la base protésica a los tejidos para garantizar la estabilidad y retención. Entonces, progresivamente se abandonaron las retenciones mecánicas para dar lugar a un profundo estudio de la anatomía de los tejidos bucales, de su fisiología y de la posibilidad de preparar bases protésicas que respetaran estos principios, pero que al mismo tiempo utilizaran estas características para fines retentivos [7]. De las nuevas orientaciones nacen los estudios de Brill(1967), quien en el intento de encontrar una forma para minimizar la presión que es transmitida al hueso de soporte durante la función, responsable de la reabsorción de los rebordes, estableció los principios que influyen la estabilidad protésica: . La máxima extensión de la base, con respecto a la anatomía y fisiología. . La máxima área de contacto entre la mucosa y la base protésica. . El íntimo contacto entre base protésica y área de soporte. Por debajo de la base protésica se presentan algunos fenómenos físicos, que se manifiestan entre la base y las moléculas de saliva (adhesión) y entre las moléculas de saliva presentes debajo de la prótesis y aquellas sobre los tejidos (cohesión y efecto capilar), ayudan a la retención de la prótesis y son directamente proporcionales al área cubierta; entonces, a mayor extensión de la base
En el maxilar superior, en una visión frontal, la primera formación que se evidencia es el frenillo labial (o frenillo vestibular mediano). Se trata de una formación mucosa, no dotada por lo tanto, de movimiento activo, pero que es estirado con la contracción del músculo orbicular de la boca. El flanco vestibular de la prótesis, que se extiende en la profundidad del fómix, cuya extensión es limitada por la actividad de los músculos mímicos que actúan en este sector (músculo incisivo, músculo elevador del labio superior), debe poseer, en correspondencia con el frenillo, una incisión suficientemente amplia y profunda para contenerlo sin alterar la po~ición del labio (Figs. 6 y 7). Procediendo en dirección distal se encuentra el frenillo vestibular lateral. Contrariamente al anterior, este frenillo, a veces doble, es muy activo y contiene fibras del músculo canino, del músculo arbicular de los labios (que lo empujan hacia delante) y fibras del músculo buccinador (que lo empujan hacia atrás) (Fig. 8). En el borde lateral de la prótesis, la incisión del frenillo lateral debe ser cuidadosamente perfilada: la pared mesial debe ser vertical y la distal oblicua, para permitir la entrada al frenillo y a los músculos al contraerse, sin invalidar la estabilidad protésica [12] (Fig. 9); entonces, es más importante la correcta ejecución del abordaje funcional. Detrás del frenillo lateral se puede palpar, en la profundidad del fómix, el proceso cigomático. Esta formación ósea limita la altura del borde y puede, en los casos de gran reabsorción del hueso alveolar, ser la causa de inestabilidad protésica ya que, estando muy cerca de la cresta, impide la construcción de un borde adecuado y, por ende, el sellado de la prótesis superior.
16
Capítulo 3
.
Impresiones
primarias
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Fig. 6: Trazado que muestra, en vivo, el diseño y las estructuras limitantes del flanco frontal.
Fig. 7: Prótesis superior completa: el flanco frontal fue realizado siguiendo las indicaciones de la figura precedente.
Fig. 8: Diseño de la unión periférica individualización de los límites.
En este sector, en la parte vestibular, otra formación incide sobre la conformación de la prótesis: la apófisis coronoides de la mandíbula que, con su presencia, limita el espesor del borde protésico posterior. En la parte distal, la base protésica debe cubrir completamente la tuberosidad maxilar y debe terminar en la incisión pterigopalatina de cada lado (Fig. 10). El límite posterior palatino, en cambio, no puede ser definido en este párrafo, pero es determinado individualmente sobre cada paciente después de haber realizado la impresión secundaria. J Las fosas o foveas palatinas, incisuras paramedianas determinadas por la confluencia de los conductos de pequeñas glándulas salivales, ya no se consideran indicativas del límite posterior de la base protésica, que es fijado 2 mm sobre la parte delantera de las foveas, en cuanto se demostró que no se encuentran siempre en el
relativa al borde lateral e
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Fig. 9: Prótesis superior realizada respetando la inserción del frenillo lateral (cuya composición es de fibras del músculo buccinador y del músculo canino), aspecto particularmente importante para la estabilidad protésica.
Fig. 10: El límite lateral posterior de la prótesis superior es fijado en la incisión pterigopalatina.
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Capitulo 3 Impresiones
primarias
17
paladar blando, como erróneamente se creía, sino que se pueden encontrar en posición variable de individuo a individuo y por ello no pueden considerarse como un punto de referencia confiable.
Maxilar inferior En el maxilar inferior, sobre la línea mediana, está presente con cierta frecuencia un frenillo labial que, como en el superior, es desplazado por el músculo orbicular de la boca y debe ser adecuadamente alojado en la unión con la prótesis. El borde labial mandibular es limitado en su extensión por el músculo mentoniano y por fibras del músculo orbicular de la boca. En los casos en que el reborde esté particularmente reabsorbido, el músculo mentoniano encuentra su inserción sobre el mismo reborde, creando un notable obstáculo para la estabilidad de la prótesis mandibular [13]. En algunos pacientes, a los lados de los frenillos, son visibles los tubérculos mentonianos (o tuberosidades mentoniana (Fig. 11). Cuando están presentes, son completamente englobados en el diseño de la base protésica, ya que constituyen zona de soporte; si no se sigue este esquema y el límite de la prótesis se encuentra en los tubérculos mentonianos, se crean zonas de vascularización que determinan, además de la inestabilidad protésica, dolor y descargas paroxísticas (Fig. 12). Distal a las tuberosidades mentonianas, se encuentra el frenillo lateral que contiene fibras del músculo incisivo del labio inferior, del músculo cuadrado y del músculo buccinador. Al igual que para el maxilar superior, el abordaje funcional debe evidenciar el espacio útil para el movimiento de esta formación (Fig. 13). Posterior al frenillo lateral, se encuentra un área que se conoce como flanco óseo vestibular: es importantísimo para la estabilidad de la prótesis mandibular, porque las fuerzas de masticación inciden en ángulo recto sobre el reborde óseo, cuya amplitud resulta entonces crítica. El músculo buccinador pasa sobre el flanco óseo vestibular pero, estando sus fibras paralelas al borde de la prótesis, cuando se contrae no influyen la estabilidad protésica. Posterior al surco óseo vestibular, del lado de la mejilla, se encuentra el margen anterior del músculo mase-
Fig. 11: Arco anteroinferior que muestra la presencia de los tubérculos mentonianos: estos deben estar completamente incluidos en el diseño de la base protésica, como en el diseño.
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Fig. 12: Prótesis inferior construida
..
para el caso precedente.
Fig. 13: Misma prótesis que muestra cómo también el frenillo lateral inferior, tan importante como el superior, fue adecuadamente alojado.
18
.
Capítulo 3 Impresiones primarias
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Fig. 14: Cuadro objetivo relativo a la parte posterolateral del reborde inferior y diseño de la unión en este sector.
tero [11, 14] (Fig. 14); la base protésica debe excluir este margen, para no ser desplazado por la contracción del músculo; el diseño que resulta es una S itálica que termina sobre el triángulo retromolar. El triángulo, que representa la última parte de la arcada mandibular, está constituido principalmente por tejido conectivo, adiposo y glandular, pero contiene también estructuras particularmente importantes: Algunas fibras del tendón del músculo temporal (entran posteriormente). . El rafe pterigomandibular (entra desde arriba y perpendicularmente ). Fibras del músculo buccinador (entran por vestibular).
. .
Fibras del músculo constrictor superior de la faringe (del lado lingual). La presencia de estas estructuras impone una limitación de la extensión protésica sobre el triángulo retromolar, cubierto sólo en un 50%por este motivo (Fig. 15). Siguiendo el análisis del lado lingual, inferiormente al triángulo retromolar, se encuentra una cresta ósea, la cresta retromilohioidea, por debajo de la cual se encuentra la fosa del mismo nombre: la prótesis no se debe extender por más de 2 mm de la cresta, en la fosa retromilohioidea. El cuerpo protésico pasa paralelamente al piso de la boca, marcado por el músculo milohioideo, hasta el área del primer premolar, zona en la cual, en muchos pacientes, hay una incisión (de Passamonti), indicando que aquí el músculo milohioideo se inserta más profundo y el cuerpo protésico puede extenderse me sial a la incisión, en sentido vertical. En la parte anterior lingual, sobre la línea media, se encuentra el frenillo lingual que debe encontrar un alojamiento idóneo para permitir el movimiento de la lengua sin dislocar la prótesis [15] (Fig. 16).
Finalidad . o,
y requisitos de la . .
ImpresIon prImarIa
Impresión anatómica (Panorámica) Siguiendo los principios anteriormente enunciados, resulta claro que, para construir una prótesis estable, se debe tener una base que no se extienda más allá de
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Fig. 15: Prótesis inferior correctamente modelada con respecto al margen anterior del músculo masetero.
Fig. 16: Límite lingual anterior: cada movimiento.
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el frenillo lingual está libre en
. .
Capitulo 3 Impresiones
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Fig.17: Impresión panorámica de una arcada superior: se evidenciacómo la extensión permite visualizartodas las particularidades anatómicas útiles para la construcción de la cubeta.
primarias
19
insoluble e irreversible, que es el alginato de calcio [17,18]. La relación entre polvo yagua es crítica para la resistencia y flexibilidad del material y, por ello, los fabricantes proveen dosificadores a los cuales es necesario atenerse escrupulosamente, so pena de la deformación de la impresión y consecuente inexactitud del modelo que de ésta se obtiene. El alginato debe entonces prepararse siguiendo algunas reglas simples: . Preparar, en la taza de mezclar, agua dosificada con la medida de dotación (Fig. 18); el agua debe ser conservada en una botella, lista para el uso y no tomada directamente del grifo, a temperatura ambiente (aproximadamente, 23° C).
. Agregaral líquidoel polvo de alginatonecesario, los rebordes residuales, en los tejidos circunstantes, y que ocupe la máxima superficie permitida, sin interferir con la función. La impresión primaria o anatómica debe suplir una visión global y amplia de estos tejidos, con evidencia de todas las estructuras anatómicas interesadas; estas estructuras serán después seleccionadas de acuerdo a su utilidad en relación al soporte protésico. La impresión primaria da una visión amplia de las estructuras adyacentes al reborde alveolar y, por ello, se puede definir como «panorámica» [9, 16] (Fig. 17). Este concepto se diferencia de aquel de las impresiones primarias de otras escuelas protésicas, que se basan sobre otros preceptos para obtener estabilidad y retención.
Materiales Para la toma de las impresiones primarias se requiere un material de fácil uso, preciso y suficientemente elástico para poder superar los socavados eventualmente presentes, sin desgarrarse; estas características son propias de los hidrocoloides irreversibles. El alginato, o hidrocoloide irreversible, pertenece a la categoría de los materiales de impresión elástica y es seguramente el producto para impresión mayormente utilizado en el campo odontológico. Se presenta en forma de polvo que contiene principalmente una o más sales del ácido algínico, más :lditivos (sulfato de calcio y fosfato trisódico) que, en presencia de agua, promueven la formación de un gel
.
medido con el dosificador de polvo (Fig. 19). El polvo es agregado al líquido, y no viceversa, porque de esta forma las partículas de polvo tienen la mayor probabilidad de contacto con el líquido. Es muy importante batir la lata del polvo antes de utilizarlo, de esta forma los componentes más pesados, que tienden a depositarse en el fondo, se mezclan al resto del polvo, en forma uniforme. Al sacar el polvo, éste no debe ser presionado dentro de la medida, porque ello aumenta el peso y la proporción que se obtiene no es más la correcta. ' Se espátula la mezcla hasta que se obtenga una consistencia gelatinosa uniforme para ser cargada sobre la cubeta. Se recomienda aplastar la mezcla sobre las paredes de la cubeta de impresión para eliminar eventuales burbujas de aire que podrían comprometer el éxito de la impresión (Fig. 20).
Una vez ejecutadas, las impresiones deben ser conservadas en un ambiente húmedo, en un recipiente que tenga en el fondo una esponja o algodón empapados de agua. Debe absolutamente evitarse la inmersión de las impresiones en agua, ya que el alginato tiende a absorber las moléculas de líquido del ambiente externo (fenómeno de inhibición); tampoco se recomienda su exposición al aire, porque el material tiende a perder agua en el ambiente (fenómeno de sinéresis). Justamente por los problemas que conlleva el material, el vaciado del modelo de las impresiones en hidrocoloide irreversible debe realizarse dentro de un corto tiempo después de retiradas las impresiones de la boca, a lo sumo dentro de dos horas siguientes a la misma.
20
Capítulo 3
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Impresiones
PREPARA(;IÓN
primarias
Técnicas
EN ALGINATO
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Para obtener una impresión panorámica se utilizan cubetas comerciales para pacientes dentados, perforadas o no, según la preferencia del técnico, bordeadas con cera de abordaje (tipo Surgident Periphery Wax, Heraeus o similares). La cera, que es muy suave, tiene una doble finalidad: Aumentar la superficie de la impresión, para obtener una ligera sobre extensión. Disminuir el trauma de la cubeta metálica sobre los tejidos edéntulos. Si están presentes sillas libres posteriores (en caso de impresiones para prótesis preextractivas o parciales) o la bóveda palatina es particularmente alta y ojival, también se aconseja colocar un poco de cera sobre la cubeta, en correspondencia con estas formaciones, para disminuir el espesor del alginato y así las probabilidades de deformación del mismo [2, 19] (Fig. 21). El material de impresión, correctamente mezclado, se coloca sobre la cubeta que es posicionada en la cavidad bucal, sobre el maxilar que se desea registrar, con el mango en correspondencia a la línea mediana del rostro, dejando coincidir el reborde edéntulo con el centro de la misma cubeta. Si están presentes algunos socavatlos, sobretodo en la zona de la tuberosidad maxilar o en la zona del frenillo labial, antes de posicionar la cubeta es aconsejable llenarlos con material de impresión, tomándolo
. .
Fig. 18: Preparación del líquido para la mezcla de alginato, que debe ser rigurosamente dosificado, utilizando la medida suministrada. Lo ideal es utilizar agua a temperatura ambiente.
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Fig. 19: Al líquido se le agrega el polvo en la proporción exacta.
- -_J Fig. 20: Mezcla y espatulado
correctos del alginato.
Fig.21: Cubeta para prótesis fija, bordada con cera para el relieve de la impresión primaria panorámica. La cera-ubicada en la zona de la bóveda palatina permite disminuir el espesor del alginato en esta área y así disminuir las posibilidades de deformaciones.
Capitulo 3
IMPRESIÓN
.
Impresiones
primarias
21
PANORÁMI(;A
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Fig.22: Particular de un arco maxilar edéntulo: arco anterior.
Fig. 23: Sección anterior de la impresión primaria del caso precedente: el mango de la cubeta está centrado respecto a la línea media y las articulaciones anatómicas están bien representadas.
Fig.24: La misma impresión: sector posterolateral. La tuberosidad del maxilar fue correctamente registrada, son visibles las inserciones de los frenillos.
Fig. 25: Arco mandibular con reborde alveolar particularmente reabsorbido; en estos casos, las impresiones deben ser realizadas con particular atención.
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rig. 26: Impresión primaria del caso precedente: el arco anterior. Enestos casos, la cera de abordaje es muy útil para disminuir el trauma de los tejidos.
Fig. 27: Impresión precedente: sector postero~ateral: lo-retromolar está completamente representado.
el triángu-
22
Capítulo 3
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Impresiones
primarias
directamente de la taza de mezcla; ello permite evitar el registro de bordes no correctos y la incorporación de burbujas de aire [20]. Para obtener el máximo control sobre las maniobras de impresión, el operador debe ubicarse a la hora 12 (detrás del paciente) durante la ejecución de la impresión maxilar, y a la hora 9 (adelante y a la derecha del paciente) para la arcada mandibular. Cuando el material para la impresión ha endurecido, la cubeta debe ser retirada de la cavidad bucal con un movimiento rápido; la impresión es cuidadosamente examinada para verificar que todas las estructuras necesarias estén correctamente registradas, que el reborde esté centrado, que no hayan burbujas grandes sobre los bordes o en la superficie interna (Figs. 22-27). En algunos casos, la cera de abordaje puede ser muy visible y sustituir, en breves espacios, al material de impresión: ello no debe constituir fuente de preocupación, si el resto del registro es correcto, por cuanto el material ha sido expresamente estudiado para adaptarse y moldearse sobre los tejidos. Si el registro es satisfactorio, se puede entregar la impresión al personal auxiliar para la desinfección; en caso contrario, es preferible repetirla hasta que se obtenga el resultado deseado: sería un gravísimo error y fuente de fracaso, iniciar la construcción protésica con impresiones primarias incorrectas [22].
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CAPÍTULO
..
Desinfección delasimpresiones
Agentes patógenos y odontología Losmicroorganismo s de la cavidad bucal La cavidad bucal es albergue de numerosos microorganismos que viven en ella como flora normal, saprofitos,parásitos o como patógenos potenciales. Algunas bacterias, como por ejemplo los meningococos, los estafilococos y los estreptococos B-hemolíticos pueden estar presentes en la flora de la cavidad bucal de algunos individuos sin que se manifieste la correlativa patología (portadores sanos); pero dichas bacterias se pueden trasmitir a otros individuos y declarar la enfermedad. Algunos virus, como por ejemplo el de la hepatitis B,pueden estar presentes por largo tiempo en la saliva de algunos sujetos, sin que éstos presenten una sintomatología evidente. En los últimos decenios han salido a relucir virus tristemente famosos como el VIH, el virus de la hepatitis C y D, que poblaron las filas de los habitantes potenciales de la cavidad bucal. Los movimientos migratorios a gran escala que se están sucediendo, y el consecuente contacto con poblaciones que viven en precarias condiciones higiénicas, han determinado la reaparición de enfermedades escasamente reportadas en la Unión Europea, tales como la tuberculosis, o consideradas erradicadas, como la poliomielitis.
Ya que estas situaciones pueden presentarse en pacientes que requieren tratamiento odontológico y pueden ser causa de infecciones cruzadas, transmisibles al personal de la clínica o de laboratorio y a los demás pacientes, es absolutamente necesario adoptar para todos los pacientes las medidas preventivas que los resguarden contra estas difusiones. La desinfección de las impresiones entra en este grupo de prevenciones. J
Esterilización
y desinfección
Se entiende por esterilización a la destrucción de los microorganismos, ya sean patógenos o no patógenos. Los agentes esterilizantes más comúnmente utilizados son:
.. ..
Calor seco (180° C por 30 minutos). Calor húmedo (134° C por 20-45 minutos). Agentes físicos (rayos - gas). Agentes químicos (alcoholes y aldehídos a 130° C por tiempo variable).
Resulta evidente que, por las modalidades de acción de tales agentes, el material empleado para las impresiones, de ser sometido a procedimiento de esterilización, se deterioraría, por lo que este procedimiento no se puede aplicar a impresiones contaminadas; se debe entonces confiar en métodos menos agresivos, aunque menos eficaces,
como la desinfección.
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Capítulo 4 Desinfección
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de las impresiones
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AGENTES DESINFECTANTES
Nivel alto
Glutaraldehído Óxido de etileno
Actúa sobre formas microbianas patógenas y las esporas Actúa sobre formas microbianas patógenas y las esporas
Nivelintermedio
Formaldehído Derivadosdel cloro Yodoformos Alcoholes Fenoles
Actúa Actúa Actúa Actúa Actúa
Nivel bajo
Sales de amonio cuaternario Fenoles simples
Ineficaces para la desinfección Ineficaces para la desinfección
La desinfección es la destrucción o inactivación sólo de los microorganismos patógenos, incluyendo las esporas y los virus. Se activa por acción de compuestos químicos, cuyo efecto bacteriostático o bactericida es en función a la concentración y al tiempo de contacto. Los agentes desinfectantes se distinguen, en función a su eficacia, en tres niveles de acciones [1]: Desinfectantes de alto nivel, comprendiendo el glutaraldehído por inmersión y el óxido de etileno, que son activos sobre todas las formas microbianas patógenas y sobre las esporas. Desinfectantes de nivel intermedio, corno el formaldehído, los derivados del cloro, los yodoformos, los alcoholes, los fenoles, que inactivan los microorganismos patógenos, pero no las esporas. Desinfectantes de bajo nivel, ineficaces para la desinfección, equiparables a los detergentes, corno las sales de amonio cuatemario y los fenoles simples.
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~ I Fig. 1: Lasimpresiones sumergidas en una solución de glutaraldehído al 2% por 10 minutos resultan desinfectadas en forma adecuada para la seguridad de los operadores y de los pacientes.
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microbianas microbianas microbianas microbianas microbianas
patógenas patógenas patógenas patógenas patógenas
Los únicos agentes desinfectantes utilizables para garantizar un procedimiento eficaz son entonces aquellos de alto nivel y, más específicarnente, el glutaraldehído por inmersión, ya que el óxido de etileno, es empleado en forma gaseosa y no es aplicable al procedimiento de estudio [2]. Un baño de glutaraldehído al 2% prolongado por 10 minutos es suficiente para garantizar una adecuada desinfección de las impresiones (Fig. 1); además, resulta más adecuado que la nebulización del producto sobre la impresión, porque garantiza que todh la superficie del material y de la cubeta sea des contaminada [3, 4].
Técnicas, aplicaciones y efectos Procedimiento práctico Es buena norma tratar las impresiones de todos los pacientes, de cualquier edad, corno potencialmente infectadas y estandarizar el procedimiento de someterlas a desinfección, una vez extraídas de la cavidad bucal. Las impresiones siempre deben ser manipuladas por el personal del consultorio, protegidos con guantes y mascarilla, para garantizar una máxima seguridad. Una vez extraídas de la cavidad bucal, las impresiones son lavadas con mucho cuidado, delicadamente, bajo un chorro de agua corriente para remover eventuales residuos de sangre y saliva (Fig. 2). Se procede entonces a la inmersión de la impresión en una solución de glutaraldehído al 2%por 10 minutos, controlando exactamente el tiempo con un reloj (Fig. 3). Transcurrido este período, las impresiones se retiran de la solución, se enjuagan delicadamente, se se-
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Capitulo 4 Desinfección
can con un soplo de aire ligero, teniendo el cuidado de no dañar las características particulares, y se envían al técnico dental para el vaciado y confección de los modelos (Fig. 4). Si el laboratorio no es contiguo al consultorio, entonces el envío debe obedecer a ciertas normas. Las impresiones se envían en un sobre sellado, como el utilizado para los instrumentales quirúrgicos, teniendo el cuidado de indicar el tipo de desinfección realizada, así como también advertir sobre la eventual presencia en el paciente de situaciones de riesgo infeccioso (Fig. 5). Obviamente que, en el laboratorio, el que manipula las impresiones debe protegerse con guantes.
PROCEDIMIENTO
25
de las impresiones
Efectos de la desinfección sobre los materiales de la impresión Un aspecto muy importante de la desinfección de las impresiones es la interacción que puede tener el desinfectante empleado con el material de la impresión. Al respecto, se realizaron innumerables estudios sobre la precisión de la reproducción de los detalles antes y después de la desinfección, para valorar eventuales cambios dimensionales o distorsiones posteriores a los procedimientos aplicados. Los estudios evidenciaron que las soluciones desinfectantes pueden alterar el volumen y la química de
DE DESINFECCIÓN
DE LAS IMPRESIONES
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Fig.2: Después de tomar la impresión, las impresiones se enjuagan delicadamente con agua corriente del grifo para eliminar los residuossuperficiales de sangre y saliva.
, J Fig.4: Transcurridoel tiempo de inmersión recomendado por el fabricante, se realiza un delicado lavado y secado con soplo de aire.
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Fig. 3: Una vez limpias, se sumergen las impresiones en la solución desinfectante cuidando que la cubeta esté completamente cubierta por el líquido.
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Fig. 5: Para tener la certeza de que las impresiones no entren en contacto con el personal no adscrito, son enviadas al laboratorio en paquetes sellados, utilizados normalmente para el instrumental quirúrgico.
26
Capítulo 4
.
Desinfección
de las impresiones
superficie de todos los materiales de impresión, modificando la estabilidad dimensional y la tensión superficial, pero no parece afectada significativamente la precisión, incluso después de 18 horas de inmersión [3]. En base a dichos estudios, se han formulado tablas que reportan los comportamientos de los varios materiales testados con respecto a la variedad de productos utilizados [5].
. Hidrocoloides
irreversibles
Los más recientes estudios aceptan la desinfección por inmersión de los alginatos, siempre que se respeten los tiempos recomendados. Se observó, de hecho, que no se produjeron alteraciones clínicamente significativas de la impresión por inmersión hasta por una hora [6-8].
. Hidrocoloides
reversible s
Por ser materiales altamente hidrofílicos, la inmersión produce la absorción del agua y modificaciones volumétricas de la impresión. En este tipo de material se admite la atomización del desinfectante sobre la superficie [9].
. Siliconas
por adición
Son materiales resistentes al baño de desinfección; no presentan distorsiones ni variaciones dimensionales significativas y, por ende, pueden ser tranquilamente sometidos a descontaminación [10, 3, 7,9].
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Siliconas por condensación
La inmersión, o la presencia de líquido sobre la superficie de la impresión, inhiben la liberación de las moléculas de agua que se forman durante el proceso de polimerización del material. Como consecuencia de este fenómeno se producen las alteraciones dimensionales de la impresión, si se sumerge en la solución desinfectante inmediatamente después de la impresión [1]. Se aconseja esperar aproximadamente media hora antes de mojar la impresión, para permitirle al material polimerizarse completamente.
. Poliéteres Como para los alginatos, también para los poliéteres se admite actualmente la desinfección por inmersión, respetando taxativamente los tiempos.
Algunos autores no admiten la inmersión, sino sólo la nebulización [3, 5, 7, 9].
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Polisulfuros
Estos materiales polimerizan por condensación, por ello valen las mismas consideraciones hechas para los silicones por condensación.
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Pasta de óxido de zinc-eugenol
Material rígido, que no sufre ninguna alteración apreciable después del procedimiento de desinfección con cualquier desinfectante, exceptuando el hipoclorito de sodio, que no puede ser utilizado [1]. La reacción del material con respecto al desinfectante condiciona también la elección en los casos de los pacientes de riesgo, en los que se auspicia una desinfección completa: los silicones por adición, son para estos pacientes los materiales de elección porque no sufren modificaciones estructurales significativas, pudiendo ser los tiempos de contacto más prolongados.
Efectos de los desinfectantes sobre la superficie de los modelos en yeso Un aspecto a menudo ignorado o stbestimado en los procesos de descontaminación es el efecto que el desinfectante puede tener sobre la superficie del modelo en yeso que se vierte en la impresión. La interacción con el modelo de yeso se determina por el aumento o disminución de la humedad del material de impresión que estuvo en contacto con el desinfectante. Todos los desinfectantes alteran la superficie química de los materiales de impresión, particularmente la tensión superficial, es decir, la capacidad de la mezcla de agua y yeso de penetrar a fondo en la infraestructura de la impresión y así incorporar un menor número de burbujas de agua [11]. Tan et al. [8, 12] demostraron que de las impresiones en alginato se obtienen mejores modelos si éstas se enjuagan y conservan en ambiente húmedo, por un periodo que va desde 10 a 60 minutos. La explicación de ello estaría basada en la evaporación del hidrocoloide en estado semisólido, que de otro modo puede retardar el endurecimiento del yeso, comprometiendo así la superficie dell1!°delo. Este fenómeno es bien conocido, tanto que tiempo atrás, cuando no se hacía la desinfección de la impre-
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Capitulo 4 Desinfección
[2]
[3]
[4]
[5]
Fig. 6: Impresión en alginato rociado de yeso de clase 111:es evidente cómo el polvo absorbió los contaminantes de superficie (saliva e hidrocoloide semisólido).
[6]
[7]
sión con alginato, ésta se espolvoreaba de yeso piedra y se dejaba decantar por aproximadamente 10 minutos, de fonna tal que el polvo pudiera absorber, además de los residuos de saliva, la parte de hidrocoloide semisólido presente en superficie (Fig. 6). La desinfección aumenta la humedad de la impresión con polisulfuro, obteniendo así mejores modelos, mientras disminuye la de siliconas por adición, porque el desinfectante interactúa con el principio activo empleado para hacer más hidrófilos estos materiales. Este fenómeno, de cualquier modo, no resulta significativo debido a la precisión de los modelos obtenidos.
Bibliografía [1] Jolmson G.H., Chellis K.D., Gordon G.E. Dimensional stabilityand details reproduction of irreversible hydrocolloid
[8]
[9]
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de las impresiones
27
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I
CAPíTtTLO - - -
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Modelosprimariosy cubetas individuales 1. Bortolotti, G. Garotti
Modelos primarios Los modelos primarios representan la reproducción en positivo de la arcada edéntula y de una parte de las áreas de la cavidad bucal que tienen relación con ella [1],obtenidas con la impresión primaria, anatómica o panorámica. El modelo primario debe entonces respetar, en su desarrollo, la amplitud de la impresión de la que deriva, y deben estar visibles todos los elementos particulares que son necesarios para la valoración de la cubeta individual [2, 3]. Las características principales, que permiten utilizar correctamente los modelos primarios, son: Borde externo del modelo de aproximadamente 7 mm. Dicho espesor es necesario para no debilitar las zonas más externas y delicadas (ej., los triángulos retromolares) que se podrían fracturar durante la elaboración.
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. Reproducción exacta de la máxima profundidad de la zona del vestíbulo, como resulta de la impresión. Este requisito se obtiene cuando se encajona la impresión para hacer el vaciado del modelo. . Zócalo de al menos 3 cm para una adecuada robustez.
Materiales y técnicas El material con el que se deben realizar los modelos primarios es el yeso de clase III (tipo Hydrocal Kerr o similares), que presenta una buena resistencia mecáni-
ca, un bajo coeficiente de expansión, una buena reproducción de los detalles superficiales y permite remover fácilmente eventuales imperfecciones superficiales pequeñas [4]. La impresión primaria en alginato debe ser vaciada en el consultorio o en el laboratorio en un corto tiempo, máximo dentro de las dos horas siguientes a su retiro de la boca, para evitar deformaciones debidas a la pérdida o absorción del agua [4, 5]. Un aspecto principal en la elabora~ión del modelo es la conservación del borde externo de la impresión, ya que éste representa la máxima profundidad del vestíbulo [2, 5, 6-9]. Para alcanzar ese fin es necesario construir un boceto con plastilina o cera de utilidad en todo el perímetro externo de la impresión, aproximadamente 3 mm por debajo del borde, manteniendo este espacio constante a lo largo de toda la periferia de la impresión (Fig. 1). El espesor del encajonado depende de la plastilina posicionada, que debe ser de aproximadamente 7-8 mm, para así garantizar una adecuada protección (Fig. 2). Alrededor del material utilizado para circundar la impresión van colocadas una o dos bandas de cera, de aproximadamente 4 cm (tipo Boxing Wax Strips-Zeta o similares), para cerrar la caja donde se vaciará el yeso (Figs. 3 y 4). Esta forma sistemática, simple y rápida, garantiza un modelo adecuadamente protegido, extendido correctamente, y con un zócalo de suficiente altura. Otros métodos de realización, que no construyen el encajonado y que realizan el vaciado 'de la impresión y el zócalo de manera arbitraria, pueden alterar los
30
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Capítulo 5 Modelos primarios y cubetas individuales
CONSTRUCCIÓN
DEL MODELO PRIMARIO
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Fig. 1: Bosquejo de la impresión primaria ejecutado con plastilina, posicionada en la parte exterior, aproximadamente a 3 mm del borde.
Fig. 2: El espesor del material debe ser aproximadamente de 7-8 mm para asegurar una buena protección.
Fig. 3: Se posicionan altas 3-4 cm.
Fig. 4: Una vez encajonada la impresión se vacia el yeso.
alrededor
de la impresión bandas de cera
detalles de las impresiones y dar lugar a modelos no fidedignos. El yeso es dosificado siguiendo las proporciones indicadas por el fabricante, se mezcla agregando siempre el polvo al líquido y «espatulándolo» al vació. El vaciado es realizado sobre la impresión ya encajonada, se posiciona sobre un vibrador a baja velocidad y se lleva el material fluido poco a poco hasta que la caja esté completamente llena. Cuando el yeso endurece, se retiran la cera y la plastilina y se libera la impresión. El modelo obtenido, después de la limpieza, está listo para la construcción de la cubeta individual.
Cubetas individuales Soporte, retención, vaciado Para diseñar la cubeta individual es necesario tener claro cuáles áreas de las respectivas arcadas deben ser comprendidas y cuáles deben ser excluidas. Cada modelo entonces es analizado buscando las áreas de soporte, de retención y de alivio [10, 11].
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La arcada maxilar
El reborde alveolar residual es el área de soporte primario que reviste la mayor importancia en el vacia-
Capitulo 5 " Modelos primarios y cubetas individuales
Fig. 5: Modelo primario de la arcada superior desarrollado correctamente; son fácil de observar las zonas de soporte (cresta alveolar, paladar), retención (rugas palatinas) y alivio (rafes, pa-
31
Fig.6: Modelo primario de la arcada inferior: es claramente visible el flanco óseo vestibular (soporte), la fosa retromilohioidea (retención), la cresta alveolar (alivio).
pilas incisivas).
do, ya que es el área donde serán aplicadas las fuerzas a la prótesis durante la función. La bóveda palatina constituye el área de soporte secundario, exceptuando la zona de la papila y del rafe que en general son zonas de alivio, sobretodo si están presentes los torus; las rugosidades palatinas representan, en cambio, una zona de retención secundaria en cuanto se oponen a la dislocación horizontal de la prótesis (Fig. 5).
. La arcada mandibular La zona de soporte primario está constituida por la superficie ósea vestibular que es la única área en la que las fuerzas aplicadas inciden perpendicularmente al plano óseo. Las tuberosidades maxilares y las fosas retromilohioideas son zonas de soporte secundario, mientras que el reborde alveolar residual no es zona de soporte; al contrario, se convierte en zona de alivio, sobretodo en los casos en que se presenta muy reabsorbido o recubierto de tejido muy móvil (Fig. 6).
Diseño de la cubeta individual El diseño de la cubeta individual se realiza sobre el modelo primario con un lápiz (se recomienda de color negro o azul para que se evidencie aun debajo de la cera o de la resina), inicialmente con trazado ligero, resaltando las áreas que deben ser circunscritas (ej., las tuberosidades) o parcialmente incluidas (ej., los triángulos retromolares).
Realización
.
práctica
Arcada maxilar
Partiendo desde la línea media, se deja el espacio necesario para fijar el frenillo central (Fig. 7), después, prosiguiendo hacia distal, se traza la línea paralela a la máxima profundidad del surco vestibular, pero a una distancia de aproximadamente 4 mm, hasta el freniHa lateral razón por la cual es necesarfo dejar un área adecuada para su movimiento: la forma correcta de la inserción sigue un curso vertical en la parte mesial y oblicuo en la parte distal (Figs. 8 y 9). Prosiguiendo hacia atrás, se pasa por la eminencia cigomática, y después siempre a una distancia de 3-4 mm se sigue el fondo del surco hasta la incisión pterigopalatina (Fig. 10). Si en esta última parte están presentes algunos frenillos, hay que proveer para estos el espacio necesario para su movimiento (Fig. 11). Las dos incisiones pterigopalatinas son unidas por una línea recta que delimita el borde posterior de la cubeta (Fig. 12). El diseño se completa con el trazado de la zona del post-damming, que se encuentra en la parte más profunda y posterior del paladar, donde está presente la máxima curvatura [12]; en esta área se quiere obtener un contacto íntimo de la cubeta con los tejidos para reducir al mínimo la deformación de los materiales resinosos
empleados
en los varios pasos de construcción
de la prótesis. , Sobre la cresta o reborde son diseñados, al final, cuatros rectángulos: dos en la zona de los primeros
32
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Capítulo 5 Modelos primarios y cubetas individuales
DISEÑO
DE LA CUBETA INDIVIDUAL
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Fig. 7: El diseño de la cubeta individual para la arcada superior; detalle del arco anterior. Se respeta la profundidad del frenillo labial.
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Figs. 8-9: Eldiseño sigue hacia distal, donde se encuentra el frenillo lateral, para el cual se prevé una adecuada incisión (tanto en el lado derecho como en el izquierdo).
Figs. 10-11: Eldiseño de la cubeta abraza completamente las tuberosidades maxilares. Eltrazado se mantiene a una distancia de aproximadamente 3 mm de la máxima profundidad del surco.
Capitulo 5
DISEÑO
.
Modelos primarios y cubetas individuales
33
DE LA CUBETA INDIVIDUAL
Fig. 12: Posteriormente, el límite de la cubeta es dado por una línea recta que une las dos fisuras pterigopalatinas.
Fig. 13: Eldiseño de la cubeta superior termina con la individualización de la zona "no aliviada", en la zona de máxima curvatura posterior del paladar y de los 4 soportes para el reposicionamiento de la cubeta en la cavidad bucal.
Arcada mandibular
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Fig. 14: En la parte anterior, el diseño de la cubeta inferior, prevé la incisión para el frenillo labial (si está presente) y el recubrimiento de los tubérculos mentonianos para que estén englobados completamente.
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Figs. 15-16: Siguiendo hacia distal, se diseña la incisión para el frenillo lateral con las mismas características de aquella de la arcada superior. ..
34
Capítulo 5
.
Modelos primarios y cubetas individuales
DISEÑO
DE LA CUBETA INDIVIDUAL
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Figs. 17-18: Detrás del frenillo lateral, se extiende la superficie ósea vestibular, incluida en el diseño, después la línea periférica termina en forma de S itálica, para dejar espacio al margen anterior del músculo masetero, terminando sobre el triángulo retromolar ocupado en su mitad anterior.
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Figs. 19-20: Del lado lingual, el trazado baja perpendicularmente al piso de la boca, hasta la fosa retromilohioidea, después sigue con una línea paralela al piso de la boca.
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Fig. 21: En la posición de premolares se puede encontrar una inserción muscular (músculo milohioideo), el cual le corresponde una incisión en la cubeta (incisión de Passamonti};el diseño de la periferia termina dejando el espacio para el frenillo lingual.
Fig. 22: Una vez trazado el contorno externo, se individualizan los espacios para los topes de reposicionamiento, que para esta arcada inferior son tres.
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Capitulo 5 Modelos primarios y cubetas individuales
molares y dos en los lados de la papila incisiva; también en estas áreas es deseable obtener un contacto directo de los tejidos con la cubeta para favorecer el reposicionamiento de ésta durante las diversas fases del remarginado funcional (Fig. 13).
. Arcada mandibular Partiendo de la línea media, si hay frenillo central, se deja el espacio adecuado para su movimiento (Fig. 14); prosiguiendo hacia distal, se pasa por debajo de la tuberosidad mentoniana, para englobarla completamente en el diseño; sigue después la máxima profundidad del vestíbulo, manteniendo una distancia de aproximadamente 3 mm, hasta el frenillo lateral, para el cual se prevé una incision con la misma forma a la diseñada en el superior (Figs. 15 y 16). Prosiguiendo hacia atrás, se encuentra la superficie ósea vestibular que es comprimida completamente, entonces se diseña una S itálica para dejar el espacio adecuado para la contracción del músculo masetero [10]. El diseño termina sobre el triángulo retromolar, que es comprimido hasta la mitad (Figs. 17 y 18). Pasando alIado lingual, se baja perpendicularmente, superando la cresta retromilohioidea, en la cavidad homónima por aproximadamente 2 mm, luego se dobla en ángulo recto hacia delante quedando paralelos al piso de la boca, siempre a una distancia de aproximadamente 3 mm hasta la zona del primer premolar (Figs. 19 y 20).
35
A nivel de los premolares pueden estar presentes algunas inserciones del músculo milohioideo, que determinan la formación de una incisión (de Passamonti) que, de existir, debe ser representada en la cubeta [11]. Se sigue posteriormente hacia adelante, hasta el frenillo lingual (Fig. 21). Si las condiciones anatómicas lo permiten, se diseñan sobre la cresta inferior tres rectángulos: dos sobre la zona de los primeros molares y uno central, que, igual que los superiores, cumplen con la finalidad de mantener un estrecho contacto entre los tejidos y la cubeta para permitirle su reposicionamiento (Fig. 22).
Realización práctica Técnica clásica Después de haber diseñado el contorno de la cubeta individual, con un lápiz rojo se individualizan y marcan eventuales socavados presentes en el interior del mismo diseño. El perímetro de la cubeta es extendido de manera de formar un surco profundo aproximadamente 0,5 mm a lo largo de la línea diseñada [13]; una vez terminado el surco, se repasa sobre el mis¡no con un lápiz negro o azul para que el surco resulte bien evidente. Este procedimiento tiene la finalidad de facilitar el acabado de la cubeta.
TÉCNICA CLÁSICA
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Fig. 23: Modelo primario superior: después de haber terminado pl diseño de la cubeta, sobre el modelo se posiciona una placa de cera de 2 mm de espesor y se recorta siguiendo los contornos trazados.
Fig. 24: Visión frontal: el recorte de la cera sigue fielmente el diseño de la cubeta. Es colocada en correspondencia a los rectángulos de reposicionamiento, en estas zonas el contacto debe ser estrecho y preciso.
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Capítulo 5 Modelos primarios y cubetas individuales TÉCNICA
CLÁSICA
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Fig.25: Visiónsagital que muestra la precisión de la adaptación de la cera al trazado. También en la zona que no se alivia se coloca la cera para obtener el máximo contacto y minimizar la distorsión de las resinas en este punto.
Fig. 26: Visión de conjunto del modelo primario inferior, sobre el cual se aplicó correctamente la cera espaciadora.
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--- - Figs. 27- 28: Arco anterior inferior, visión del lado vestibular y lingual. Lacera moldeada correctamente; es visible el tope sobre la cresta alveolar.
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Figs. 29-30: Sector posterolateral inferior, cera en posición y presencia del tope que tiene una correcta extensión y posición.
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Capitulo 5 Modelos primarios y cubetas individuales
37
Se coloca cera donde existen socavados (señalados en rojo) para poder anular el espacio retentivo (o cavidad); luego se coloca sobre el modelo una lámina de cera calibrada (tipo PTR Apex Dental o similares), con el espesor de aproximadamente 0,8-1 rnm, cortada siguiendo la línea periférica: la cera debe cubrir el área entera del diseño de la base de la cubeta. La cera entre el modelo y la cubeta garantiza el mantenimiento de un espacio idóneo para albergar el material de impresión, durante la fase de impresión secundaria, sin que éste ejerza presión sobre los tejidos. Los rectángulos de apoyo son liberados de la cera, así como también el área <41.0 aliviada» de la bóveda palatina (en esta zona la resina se apoyará directamente sobre los tejidos edéntulos) .(Figs. 23-30) y el modelo se pincela con un aislante. La resina autopolimerizable (tipo Special TrayDentsply o similares) se mezcla siguiendo las porciones indicadas por el fabricante, se aparta un poco de la mezcla y el remanente se distiende para formar una lámina con el espesor de aproximadamente 2 mm, que es apoyado sobre el modelo con una ligera presión, para que se adapte perfectamente a la superficie. Con el material remanente se realiza el mango de la cubeta individual, centrado en la posición de los dientes anteriores, suficientemente grande para poder ser empuñado, y recto, para no interferir con el labio y con los movimientos de funcionalidad [14]. En la arcada inferior, además del mango, se ejecutan dos apoyos en la posición de los primeros molares, altos hasta la mitad de la papila retromolar, y que sirven al odontólogo como apoyo para los dedos durante
el abordaje funcional, para que la cubeta se mantenga fácilmente en posición. Una vez que la resina polimeriza, la cubeta se separa del modelo. Se procede entonces al acabado con una fresa: ésta debe seguir la línea periférica del diseño trazado y debe ser ejecutada de forma que las cubetas terminadas no queden con bordes cortantes o traumatizantes para los tejidos (Figs. 31-36). Después del acabado, es aconsejable sumergir las cubetas en agua por al menos 24 horas; este procedimiento consiste en eliminar gran parte del monómero residual y de evitar posibles distorsiones debidas a la presencia de monometilmetacrilato libre.
Fig.31:Cubeta individual superior realizada con resina autopolirnerizable:el contorno se presenta correcto y la posición del mango es vertical para no interferir con los movimientos del labio durante el funcionamiento.
Fig.32: Cubeta superior, visión frontal: las características anatómicas del paciente fueron respetadas y fielmente-reproducidas.
Técnicainnovadora Las cubetas individuales pueden ser ejecutadas, ya sea en el consultorio o en el laboratorio, utilizando materiales y técnicas alternativas que contemplan el uso de resinas fotopolimerizables. Las resinas fotopolimerizables fueron introducidas en el campo odontológico a principios de los años ochenta, con el intento de obviar los numerosos inconvenientes presentados por los productos a base de PMMA[15]. Estos materiales están ampliament~ difundidos en los Estados Unidos por considerarse más seguros para el paciente y para el personal auxiliar (no entran en contacto con el monómero) y son más precisos, teniendo una contracción de polimerización más reducida [7, 9,16].
38
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Capítulo 5 Modelos primarios y cubetas individuales
Fig. 33: Cubeta superior: superficie interna. Están bien visibles los topes posteriores que permiten el correcto posicionamiento en la cavidad bucal; el espesor es uniforme y alrededor a los 2 mm:
Fig. 34: Cubeta individual inferior: visión frontal. Lostubérculos mentonianos se incluyeron en el diseño periférico.
Fig. 35: mango, molares, durante
Cubeta individual inferior: visión sagital. Además del están presentes dos soportes, en la zona de los primeros que sirven al profesional como soporte para los dedos el funcionamiento.
Fig. 36: Visión de la superficie interna de la cubeta inferior; se evidencian los topes de reposicionamiento.
Actualmente su empleo en Europa es escaso, pero va en aumento ya sea por la entrada en vigencia de normativas más severas con respecto a la seguridad del procedimiento o por los tiempos de elaboración que resultan más reducidos con respecto a la técnica clásica.
cera calibrada: el perímetro de la cera es mantenido 1 mm más hacia el interior respecto al diseño del perímetro de la cubeta. .
El producto utilizado por nosotros es un material IPN (InPeN= interpenetrating polymer network), que contiene principalmente uretano-dimetacrilato; este material, apto para la construcción de cubetas individuales, se presenta bajo forma de placas prefabricadas (Triad Custom Tray Material-Dentsply). El modelo primario es desarrollado y el perímetro de la cubeta es diseñado como en la técnica clásica. Los socavados son cubiertos con cera y sobre el área interesada es posicionada y tallada una placa de
El modelo es aislado con un gel apropiado (MRA) (Fig. 37) y la placa de material fotopolimerizable es apoyada presionando ligeramente para que la lámina se adhiera bien a la superficie del yeso (Fig. 38). Con un bisturí se elimina el exceso siguiendo la línea del contorno periférico; el cuerpo y el borde, de esta manera, resultan mucho más precisos, sin bases gruesas (Figs. 39 y 40). Con el material sobrante se modela el mango (Fig. 41) y los pilares y se colman posteriormente las zonas donde se excavaron los rectángulos y la zona no aliviada, de manera que puedan ser bien evidentes desde el lado opuesto (Fig. 42) [6].
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Capitulo 5 Modelos primarios y cubetas individuales
39
TÉCNICAINNOVADORA
Fig.37: Construcción de la cubeta individual con resinas fotopolimerizables: el modelo sobre el que se posicionó la cera es pincelada con un aislante específico.
Fig.38: Sobre el modelo se apoya y adapta una placa previamente pintada de material fotopolimerizable para cubetas.
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,,!,""-~ Fig.39: La placa de resina es recortada con un bisturí, siguiendo el diseño de la cubeta efectuado previamente; es de resaltar la extrema precisión del margen que se obtiene.
Fig.40: La resina fue completamente adaptada sobre el modelo y recortada adecuadamente.
Fig.41: Con el material excedente se modela el mango que debe ser centrado, derecho y de dimensiones adecuadas para ser manipulado.
Fig.42: Elmaterial remanente es agregado y prensado en los puntos en los cuales están presentes los topes y la zona no aliviada para que sean másevidentes. ..
40
.
Capítulo 5 Modelos primarios y cubetas individuales
TÉCNICAINNOVADORA
11'
---.
Fig.43: Sobre la superficie de la resina se pincela el líquido aislante, el exceso se elimina con un chorro de aire.
Fig. 44: Cubeta individual preparada para la polimerización.
Fig.45: Elmodelo con la cubeta es insertado en la unidad foto polimerizadora por 4 minutos.
Fig. 46: Concluida la fotopolimerización, la cubeta se separa del modelo, se retira la cera que queda sobre el lado interno, la superficie interna de la cubeta se pincela con el líquido aislante y se fotopolimeriza por 2 minutos.
Fig. 47: La cubeta completamente fotopolimeriZada se termina, operación que es muy rápida dada la precisión del tallado periférico de la resina.
Capitulo 5 .. Modelos primarios y cubetas individuales
41
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[4] Fig.48: Cubeta individual realizada con resina fotopolimerizable terminada. Sus características son similares a las obtenidas con la técnicaclásica, pero la ejecución.es notablemente más rápida.
La cubeta es pincelada con un líquido aislante, se elimina el exceso con chorro de aire (ABC) (Figs. 43 y 44) Yel modelo es introducido, con la cubeta, en la unidad de polimerizado y fotopolimerizada por 4 minutos (Fig. 45). Es importante recordar que los varios tipos de resinas fotopolimerizables presentes en el mercado son sensibles a la longitud de onda del espectro luminoso, entonces cada material es polimerizado en su propia unidad por el tiempo prescrito por el fabricante, so pena de la pérdida de las características óptimas. Transcurrido el tiempo necesario, se retira el todo de la unidad, se libera la cubeta y se elimina la cera de su superficie interna (Fig. 46); sobre dicha superficie se pincela otro líquido aislante y se polimeriza este lado por 2 minutos. Finalizada la polimerización, la cubeta puede ser terminada, paso que requiere poco tiempo dada la precisión del margen obtenido con el cuerpo (Fig. 47). Se aconseja hacer asperezas a la superficie externa con la fresa, en las proximidades al borde externo, para mejorar la adhesión del material de abordaje [17] Y cepillar con agua y jabón las superficies internas y externas para limpiar completamente la película formada por el líquido aislante, ya que eventualmente puede causar fenómenos irritantes en la cavidad bucal (Fig. 48) [18]. Siendo el material absolutamente libre de monómero, no se requiere el almacenamiento en agua por 24 horas y se pueden emplear de inmediato.
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CAPÍTIJLO
G
Impresionessecundarias
Abordaje funcional: significado clínico Uno de los objetivos principales que se establece durante la construcción de una prótesis total es que sea un trabajo estable y retentivo. El borde de «cierre» o «sellado periférico» de la prótesis removible para su función es semejante al de una corona en prótesis fija y debe, por consiguiente, ser muy preciso: de hecho es responsable de la retención en la cavidad bucal. La cubeta de impresión individual, que llega del laboratorio, tiene un contorno periférico que sigue, más o menos paralelamente, la máxima profundidad del arco, pero no contiene ninguna información respecto a la extensión efectiva y a los espesores individuales; la retención, entonces, no se encuentra dentro de sus características. La cubeta individual se volverá retentiva sólo con el borde funcional terminado, y el borde (o unión periférica) obtenido debe ser el mismo que debe tener la prótesis acabada. De hecho, la unión periférica es la expresión de la anatomía y de la fisiología individual [1,2] y debe indicar:
. Lamáximaextensiónque se puede alcanzaren el .
arco, respetando el movimiento de los músculos mímicos que lo delimitan. El espacio necesario para el movimiento de los frenillos, sobretodo aquellos laterales, para no crear
.
obstáculos a la movilidad de los mismos y la consecuente inestabilidad protésica. Compensar la re absorción ósea de las estructuras circundantes llenando, con la diferencia de espesor, las áreas periféricas del contorno.
Por consiguiente, el borde obtenido no tiene criterios estándar de definición, sino que es particular en todos y no tienen que buscarse princiPIos de simetría, ni de repetición, ya que la historia «odontológica» del individuo en examen no necesariamente es la misma para ambas arcadas ni semejante a otras.
La tarea del clínico es entonces la de registrar exacta y correctamente las arcadas; y la del técnico dental, la de proteger estas informaciones y transferidas a la prótesis definitiva.
Técnicas El borde funcional puede ser realizado en una sola sección, según el material utilizado, o por sectores. La característica común para ambas técnicas es que deben solicitarse, con intervenciones activas (impresión activa) ejecutadas por el paciente, o pasivas (impresión pasiva) realizadas sólo por el clínico, las informaciones anatómicas que contribuyen a la obtención de la periferia de la prótesis; dicha solicitud se efectúa en un solo paso clínico con algunos materiales, o por áreas definidas con otros [3].
44
Capítulo 6
.
Impresiones secundarias
Antes de proceder con la ejecución del borde, es necesario verificar directamente en la cavidad bucal, la cubeta de impresiones individuales:
.. .
Extensión
correcta.
Espacio para la adecuada movilidad de los frenillos. Exacta colocación del mango y de los apoyos (Figs. 1-6). En caso de que alguna de estas características no sea la adecuada, es obligatorio efectuar la rectificación antes de iniciar el trabajo.
Técnica por sectores Consiste en trabajar el borde por áreas definidas, que son unidas insertando más veces la cubeta de impresiones en la boca del paciente. Esto es posible por la presencia de los topes sobre la cresta, que permiten la reposición de la cubeta de impre-
siones del mismo modo, gracias a la precisión del contacto (véase Cap. 5) y de la unión que tienen en la confrontación de la misma cresta. Los movimientos utilizados se diversifican obviamente entre los dos arcos [4, 5].
.
Arco maxilar
El arco está dividido en 4 sectores: 1 anterior, 2 laterales y la parte posterior. Área anterior: en esta se define la profundidad de la incisión del frenillo central y la máxima profundidad del surco; los movimientos empleados para delimitar este sector son: Estiramiento del labio superior hacia abajo (profundidad del frenillo) (Fig. 7). Movimiento de sonrisa forzada (Fig. 8) y del beso (Fig. 9) (activos por el paciente ) (máxima extensión del flanco frontal).
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Fig. 1: Verificación de la cubeta superior en la cavidad bucal. El espacio para el frenillo lateral derecho es el adecuado.
Fig. 2: La cubeta deja un margen suficiente para el material del borde y para el movimiento del frenillo labial.
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l-",,~, Fig. 3: El mango de la cubeta está derecho y no obstaculiza el movimiento del labio, el frenillo lateral izquierdo tiene el espacio necesario.
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Fig.4: Control de la cubeta inferior: existe espacio suficiente para el frenillo lateral derecho y para el material del borde.
.
Capitulo 6 Impresiones
Fig.5: Lacubeta abarca completamente los tubérculos mentonianos y permite el movimiento del frenillo labial.
Sectores posterolaterales: se circunscribe el espacio para el frenillo lateral, la altura de la escotadura y el espesor de la parte posterior. Los movimientos a realizar comprenden: . Estiramiento de la mejilla hacia arriba (Fig. 10), hacia fuera (Fig. 11) Y hacia abajo (Fig. 12) (espacio para el frenillo lateral, extensión de la escotadura). . Movimiento de sonrisa forzada y del beso (frenillo lateral). Movimiento de la mandíbula a la derecha y a la izquierda (define el espesor de la parte posterior limitada por la apófisis coronoidea de la mandíbula). Sector posterior: la longitud de la cubeta de impresiones se aumenta más allá del margen obtenido en ellaboratorio; esta maniobra es necesaria para tener la seguridad de que el margen del sellado posterior quede en la zona rígida, sostenida por la cubeta de impresiones, para evitar, durante el desarrollo del modelo secundario, los desplazamientos del material de impresión en este sector, algo importante para la retención de la prótesis. El alargamiento se obtiene empujando el material de remarginado contra la bóveda palatina, mientras el paciente pronuncia la letra «A».
.
. Arco mandibular El arco se divide en 6 sectores: 3 por vestibular y 3 por lingual (uno anterior y dos posterolaterales). Área vestibular anterior: es el espacio para el frenillo (si existe) y la máxima extensión de la escotadura;los movimientos utilizados son: . Estiramiento del labio inferior hacia arriba (activo y pasivo) (frenillo y escotadura).
secundarias
45
Fig. 6: Lossoportes y los mangos están correctamente conformados; el triángulo retromolar está cubierto por la mitad.
.
Movimiento de sonrisa forzada y del beso (frenillo y escotadura). Sectores posterolaterales: se individualiza el espacio para el frenillo lateral, la extensión de la base, la inserción del músculo masetero. Los movimientos necesarios son: Estiramiento de la mejilla hacia abajo, hacia fuera y hacia arriba (frenillo lateral y escotadura). Cierre de la boca (activo para el paciente) contra una fuerza ejercida por el clínico sobre los soportes de la cubeta inferior para la impre~ión (inserción del masetero). Áreas linguales: para los tres sectores se requieren los mismos movimientos activos del paciente para circunscribir el espacio del frenillo lingual y la extensión de la base: Protrusión de la lengua hacia adelante (define la extensión anterior, posterior y la inserción del frenillo ). Protrusión de la lengua hacia la derecha. (máxima extensión posterior izquierda, incisión de Passamonti). Protrusión de la lengua hacia la izquierda (máxima extensión posterior derecha, incisión de Passamonti). Levantamiento de la lengua hasta tocar la bóveda palatina (máxima extensión anterior, incisión de Passamonti).
.
.
. . .
.
Técnica en una sola sesión Esta técnica prevé la realización del borde funcional en un solo paso para cada arco.
46
Capítulo 6
.
Impresiones
secundarias
TÉCNICA POR SECTORES:
ARCO MAXILAR
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rr -Fig. 7: Funcionalización del borde de la cubeta: definición del espacio para el frenillo labial, del espesor y extensión del escudo fronta 1.
Fig. 8: Impresión activa: movimiento de sonrisa forzada.
Fig. 9: Impresión activa: movimiento del beso.
Fig. 10: Definición de la extensión y del espesor del flanco posterior superior: estiramiento hacia arriba de la mejilla.
Fig. 11: Mismo caso anterior: estiramiento hacia afuera de la mejilla.
Fig. 12: Mismo caso: estiramiento hacia abajo de la mejilla, para completar el movimiento.
Capitulo 6 .. Impresiones
Los movimientos son los anterionnente descritos, pero realizados en sucesión para cada arco para completar la periferia entera de la cubeta de impresión. Sólo algunos materiales penniten el empleo de este método: deben poseer características tales que pennitan la realización de las funciones habituales, antes que ocurra el endurecimiento o la polimerización [6, 7, 8]. Esta técnica resulta más ventajosa que la anterior, por el menor tiempo que requiere y la mayor facilidad de ejecución. Sin embargo, es menos precisa en el registro de las características particulares y no admite rectificaciones.
Introducidas en 1907 por los hennanos Green [8], fueron los primeros materiales utilizados para la determinación funcional de los flancos. La técnica original preveía la funcionalización en secciones separadas en muchos pasos que, progresivamente, fueron reducidos; incluso para 1976 en las universidades estadounidenses se aconsejaban 24 inserciones en la cavidad oral, 8 para la arcada superior y 16 para la inferior. En la actualidad la técnica ha sido simplificada y las inserciones en la cavidad bucal se limitan a 4 para el arco superior y 6 para el arco inferior. En la técnica propuesta, la modelina que se utiliza es gris en barras (tipo Compound-Kerr o similares). La modalidad de uso prevé el calentamiento de la barra sobre la llama de un mechero tipo Hanau hasta que ablande, prestando atención a que el material no se queme, ya que en tal caso perdería gran parte de sus propiedades. La pasta ablandada se coloca sobre el sector que se va a trabajar (Fig. 13), se recalienta nuevamente, para llevar todo, incluyendo al material posicionado anticipadamente, a la misma temperatura (Fig. 14), se templa en agua a 54 ac, y, por último, se carga rápidamente la cubeta en la cavidad bucal para la fu:r¡cionalización en el sector interesado. Se debe prestar particular atención a la rapidez de las maniobras, debido a que la pasta tennoplástica se enfría muy rápido y pierde su plasticidad; esto hace difícil el modelado del material, con la consecuente formación de un borde sobre extendido que no refleja las condiciones anatómicas del paciente (Figs. 15 y 16).
Losmateriales utilizados para elaborar el borde funcionaltienen que tener una característica fundamental: ser rígidos. En caso contrario, durante el desarrollo del modelo secundario, podrían producirse desplazamientosdel mismo borde, con la consecuente imprecisión del modelo obtenido y la inestabilidad de la placa base de registro, antes y en la prótesis después. Otro aspecto igualmente importante es la seguridad del material utilizado: no debe ser tóxico y no debe crear daños a las mucosas del paciente. Lasresinas autopolimerizables no son aconsejables para este fin, por el alto contenido de monómero libre queposeen (que es tóxico), o por el aumento de temperatura considerable durante la polimerización, que puede ocasionar lesiones sobre los tejidos de la cavidadbucal. A continuación analizamos los principales materialesutilizados [9, 10].
-PASTAS TERMO PLÁSTICAS
.
V~~'t;~as . Borde rígido y muy predso. . Posibilidad de rectificarsi.rnplemente de nuevo la zona interesada~ . Fácil eliminación de los excesos.
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recalentando
.
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47
Pastas termoplásticas
Materiales
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secundarias
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Desventajas Enfriamiento rápido con consecuente pérdida de plasticidad. Experiencia necesaria para controlar el tiempo de trabajo. Despegue de la pasta en las últimas maniobras, si el borde de la cubeta no está suficientemente grueso.
.
48
Capítulo 6 Impresiones
secundarias
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Fig.14: La pasta es nuevamente calentada para uniformar la temperatura.
Fig. 13: La barra de pasta termoplástica gris ha sido calentada sobre llama hasta obtener el ablandamiento; la pasta es colocada sobre el borde del área interesada.,
Figs. 15-16:Borde realizado con pasta termoplástica.
Ceras
Pasta de óxido de zinc-eugenol
Las ceras como material termoplástico son excelentes; son de color fucsia y se ablandan a 45°C (tipo Isofunctional - GC o similares). También las ceras pueden ser usadas con éxito para crear el borde funcional, como en las técnicas anteriores (Figs. 17-20).
Con este material (pasta de impresiones SSW o similares) se puede elaborar el borde en una única sesión. Se presenta en dos pastas (base y catalizador), se usan en partes iguales y en cantidades adecuadas sobre la loseta de mezclado.
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CERAS
Ventajas Borde preciso, menos rígido que la modelina.
1: Se,equiere menodiempo paro el ,eé,"~entb.
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Mayor facilidad de manipulación respecto a la modelina (el material es más plástico). Posibilidad de rectificar los errores recalentando y refuncionalizando nuevamente la parte interesada.
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Desventajas Posibilidad de recalentamiento excesivo y licuefacción del material. Mayor atención durante la ejecución del encajonado cuando se usa la espátula caliente.
.
Capitulo 6 Impresiones
Fig. 17: La cera es colocada sobre el borde posterior superior.
de la cubeta
secundarias
49
Fig. 18: El material es calentado nuevamente para rendimiento uniforme de la temperatura.
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Fig.19: La cubeta es sumergida en agua a 45° e para templar el material del borde.
Fig. 20: Borde finalizado realizado con ceras.
Los componentes deben mezclarse unifonnemente, con movimiento rotatorio, hasta que sea homogénea. La mezcla obtenida se distribuye a lo largo de toda la periferia de la cubeta de impresión, y entonces es insertada en la cavidad oral.
Antes de la inserción es aconsejable colocar sobre los labios del paciente y sobre el cutis perioral una pequeña cantidad de vaselina, para evitar que la mezcla ensucie los tejidos, puesto que el eugenol es difícil de remover y puede provocar una ligera sensación de escozor.
PASTA DE ÓXIDO DE ZINC-EUGENOL ~
l. Borderígidoy muypreciso. :. Fácilremociónde los excesos.
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Desventajas No permite laTectificación de errores, si el borde no resulta satisfactoriamente en algún punto se debe remover todo el material e iniciar de nuevo. En presencia de socavados evidentes se puede fracturar porque es frágil.
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50
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Capítulo 6
.
Impresiones
secundarias
empleado tarda aproximadamente 7-8 minutos para endurecer, y se tiene el tiempo necesario para trabajar sobre todo el borde (Fig. 21).
Resinas
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Fig. 21: Borde de un arco superior realizado con óxido de zinceugenol.
Cuando la cubeta de impresión se apoya sobre la cresta, el clínico tiene que realizar enseguida todos los movimientos de funcionabilidad necesarios para copiar las estructuras de los varios sectores: el material
fotopolimerizables
Son los materiales de última generación introducidos para el borde funcional. Por lo general están disponibles en láminas (TRIAD High Flow - Dentsply o similares), enrolladas en baITas y puestas a lo largo de todo el borde de la cubeta de impresiones que será llevada en la cavidad bucal (Figs. 22 y 23). Se realizan los movimientos de funcionamiento, se eliminan los excesos, se remodelan las partes defectuosas: la cubeta de impresiones puede ser insertada cuantas veces sea necesario hasta terminar el modelado de los bordes (Fig. 24). Una vez obtenido el resultado deseado, se fija la cubeta de impresiones todavía en su sitio y se polimeriza con una lámpara para foto curado de compuestos en varios puntos, a lo largo del perímetro (Fig. 25).
Figs. 22-23: Elmaterial fotopolimerizable ha sido enrollado en barras y colocado a lo largo del borde de la cubeta.
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RESINAS FOTOPOLIMERIZABLES
V~g;tajas Borde rígido y preciso. Posibilidad de modelar compMamente el borde antes de polimerizar. Últimos retoques caSi nulos (si se exceptúan las inserciones para los frenillos) factible con una fresa para la resina.
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Desventajas Muy rígido, por lo cual se pueden presentar problemas en los tejidos con discrepancias acentuadas. Requiere un instrumento adicional (unidad de foto curado ).
216885 Capitulo 6 " Impresiones secundarias
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Fig.24: La cubeta con la resina fotopolimerizable introducida la cavidad bucal y realizados los movimientos funcionales.
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51
La cubeta de impresiones se extrae de la boca, el borde se pincela con el líquido aislante y es puesto en la unidad de polimerización por el tiempo necesario (el tiempo utilizado por nosotros es 2 minutos) (Fig. 26). Es indispensable puntualizar que no todos los materiales fotopolimerizables son aptos para usarse en pacientes, sobretodo si están vencidos o son tóxicos si no polimerizan. Entonces, antes de aplicar esta técnica, hay que estar seguros de que el producto cumpla con los requisitos de seguridad para ser utilizado directamente en la cavidad bucal.
Impresión secundaria Preparación de la cubeta
Fig.25: Una vez obtenido el resultado deseado, el borde es polimerizadoen varios puntos con una lámpara para resina compuesta.
Fig.26: Borde elaborado con material fotopolimerizable: el acabado es mínimo, se hacen profundos los espacios de los frenillos.
Una vez terminado el borde funcional, según el material utilizado, la cubeta de impresiones puede presentar cierta cantidad de exceso de material sobre la superficie interna y externa; es necesario entonces terminar el borde y prepararse para la toma de la impresión secundaria. Los excesos de material termoplástico o de pasta zinquenólica son eliminados con un bisturí de laboratorio, el cual tiene una hoja de bisturí n. 20, ejecutando un corte a bisel interno que deje sin qlteraciones el espesor y la conformación del borde registrado (Fig. 27). Esta técnica, usada por nosotros, se diferencia de la original de Boucher y de Passamonti, que prevé la disminución de toda la unión periférica de 1-2 mm, mediante un corte horizontal [1, 3]. En la técnica original, la parte apical del borde está constituida por material elástico que puede sufrir desplazamientos durante el desarrollo del modelo; el cambio aportado por nosotros deja de una vez la parte terminal en material rígido con las características originalmente registradas, garantizando la conformación y la estabilidad del mismo borde. Después de haber removido los excesos del material utilizado para el funcionamiento, con una fresa en forma de pera para resina (Meisinger HM 251-104 o similares) se remueven también los topes, que tenían función de reposición durante la realización de la impresión, hasta obtener una superficie interna uniforme. Por último, con una fresa a fisura del diámetro de 1 mm (Meisinger) 310-104-014 o similares), se efectúan cierto número de agujeros [2, 11, 12]; estos tienen la función de disminuir la compresión del material de
52
Capítulo 6
.
Impresiones
secundarias
Con relación a la posición de los agujeros, se recomienda ejercer la descompresión en las áreas de mayor resiliencia, particularmente la correspondiente a la papilla incisiva, sobre la cresta alveolar inferior y sobre las papilas retromolares.
Registro de las impresiones: técnica y materiales
Fig. 27: Instrumental necesario para el acabado del borde periférico y para la preparación de la cubeta.
impresiones sobre los tejidos, y son extremadamente importantes para los fines del registro correcto de la impresión secundaria (Figs. 28 y 29). El diámetro de los agujeros es esencial: agujeros muy pequeños no permitirían una adecuada descarga de material, y los muy anchos provocarían una salida excesiva del material con formación de lagunas sobre la superficie de la impresión. El número de agujeros es importante y varía en relación al tipo de tejido a impresionar: tejidos móviles o fluctuantes requieren un mayor número de agujeros, viceversa, tejidos bien fumes pueden ser registrados con una cubeta que posea un número menor.
El registro de las impresiones secundarias representa el momento más crítico de esta fase, que tiene que concluir de manera óptima con los pasos anteriores, ya que el resultado que se obtiene de la impresión representa la superficie basilar de la prótesis definitiva. Los materiales que pueden ser empleados en este paso deben ser muy precisos y, al mismo tiempo, capaces de superar las irregularidades que se encuentran con cierta frecuencia en los tejidos edéntulos, por ello los elastómeros son los materiales de elección [13-16]. Con respecto a los poliéteres, es bueno subrayar que, aun siendo materiales elásticos y muy precisos, en presencia de socavados muy acentuados no permiten remover la cubeta de la cavidad bucal, con la consecuente incomodidad para el paciente y para el odontólogo. Algunos clínicos utilizan, sobretodo para el arco superior, la pasta de óxido de zinc-eugenol; ~ste material es muy preciso, pero rígido y al mismo tiempo frágil; tiende entonces a fracturarse en presencia de socavados acentuados, por lo cual no es el ideal para este fin. Entre los elastómeros, los empleados con mayor frecuencia son los polisulfuros y las siliconas por adicción.
Figs. 28-29: Cubetas superior e inferior bordeadas con pasta termoplástica, acabadas y perforadas.
Capitulo 6 ~
.
Impresiones secundarias
53
Figs.30-31:Sobre las cubetas se pincela el adhesivo; debe ser aplicado también algunos milímetros sobre la superficie externa, para garantizarque el material de la impresión cubra completamente la unión registrada.
Polisulfuros Estos materiales (Pennlastic - KeIT o similares) de uso tradicional son empleados desde hace tiempo en odontología. Antes de realizar la impresión es necesario pincelar, sobre la cubeta preparada, el adhesivo específico para evitar la separación del material polimerizado (Figs. 30
y 31).
Fig.32:Impresiónsecundaria de arco mandibular tomada con polisulfurode consistencia regular.
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La indicación adecuada es utilizar para la arcada inferior y para las sillas edéntuIas la consistencia regular (Figs. 32-35) mientras que la consistencia Light es utilizada para la arcada superior (Fig. 36) por su mejor desplazamiento sobre las superficies amplias [15-17].
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Figs.33-34-35:Detalles de la impresión del arco mandibular en un caso donde la cresta ósea está particularmente reabsorbida: las extensionesy lastécnicas tienen que ser rigurosamente aplicadas para obtener la mayor estabilidad y la retención protésica posible.
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54
Capítulo 6 '" Impresiones
secundarias
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POLISULFUROS
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Desventaja
Impresiones muy predsas. Fácil superadón de 10s socavadoS. Mayor resistenda en los espesores delgados.
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Difícil de mezclar. Tiempo de polimerización largo. Toxicidad.
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Fig. 36: Impresión secundaria de un arco superior correctamente registrado con polisulfuro de consistencia ligera.
Silicones
por adicción
Los polivinilsiloxanos (Aquasil Ultra Monophase - Densply o similares) son de reciente introducción en prótesis removibles, porque últimamente fueron modificados y ahora son suficientemente hidrófilos, idóneos para impresionar los tejidos edéntulos, que por lo general presentan siempre un cierto grado de humedad superficial [4, 6, 13]. También para estos materiales se debe usar un adhesivo antes de cargar la cubeta (Fig. 37). A los fines del buen éxito de la impresión, cualquiera que sea el material utilizado y durante todo el periodo de polimerización, es necesario seguir los mismos
Fig. 37: Impresión secundaria de arco superior tomada con polivinilsiloxano (silicónpor adicción).
movimientos de activación muscular que fueron efectuados durante la creación del borde fun~onal. De esta manera, el material de impresión se adherirá perfectamente a la junta periférica obtenida con anterioridad; en caso contrario, el material se escurre hacia abajo siguiendo la dirección de la gravedad. Cuando la impresión es extraída de la cavidad bucal, el clínico tiene que verificar que no haya burbujas, que todos los detalles anatómicos estén fielmente reproducidos, que no haya superposiciones de materiales sobre todo en la junta periférica. Si la impresión no es satisfactoria, lo recomendable es repetirla. La utilización del adhesivo previsto por los elastómeros a menudo no hace que separar el material po-
'" --SILICONES POR ADICCIÓN
[~ V~ntaj~
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Impresionesmuyprecisas
l. l.
Fácilsuperaciónde los socavados Fácil de mezclar
Notóxico . Tiempode polimer;izaciónmuybreve
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Desventajas Costo muy elevado Posibilidad de cobertura parcial del borde (mayor tensión superficial) (frecuentemente irrelevante a los fines de apreciación)
Capitulo 6 " Impresiones secundarias
limerizado y liberar la cubeta funcionarizada sea una labor cómoda para lograr un nuevo registro; además el adhesivo se compenetra con el material para bordear por lo que la eliminación del elastómero polimerizado conlleve a una deformación del material en conjunto. En muchos casos es, por lo tanto, necesario construir nuevamente la cubeta individual y repetir tanto la funcionalización como la impresión secundaria.
Definición del sellado posterior (post-damming) Límites anatómicos El límite posterior de la prótesis superior se ubica en el área entre el paladar duro y el paladar blando [1, 3, 17-20]. Laparte posterior del paladar duro está constituida por un tejido óseo (procesos horizontales de los huesos palatinos), recubiertos por mucosa muy adherida, después la pasta más blanda compuesta de sub mucosa y glándulas salivales menores. El paladar duro traspasa el paladar blando, cuya pared está formada por fibras de los músculos faringopalatinoy glosopalatino, pero sobretodo por los músculos tensores del velo del paladar, que se unen para formar la aponeurosis palatina, de los elevadores y de los músculos ácigos de la úvula (Fig. 38). Cerca de la línea media se encuentran dos incisiones, las fosas palatinas o fóveas palatinas, determinadas por la desembocadura de pequeñas glándulas mucosas. Laprótesis superior debe terminar en la parte móvil del paladar: el confín ideal es individualizado en la lí-
55
nea de máxima vibración, que se encuentra siempre en el paladar blando. La línea vibrátil es la línea ideal que indica el inicio de la parte móvil del paladar (no confundir con la parte blanda), pasa horizontalmente de una incisión pterigopalatina a la otra y se hace evidente cuando el paciente emite el sonido de la letra «A». Por largo tiempo, las fosas se han considerado un punto de hallazgo infalible para la localización del límite posterior de la prótesis; por lo tanto, la determinación de tal límite, a falta de indicaciones del clínico, podía ser elaborada también por el técnico dental sobre el modelo, trazando una línea que pasaba aproximadamente 2 mm delante de estas formaciones, línea que después se transformaba en un surco profundo de 1,5 mm sobre el modelo maestro, y podía ser transferido en negativo a la base de la prótesis. A la luz de los conocimientos actuales, se estableció que la posición de las fosas palatinas es inconstante, entonces ellas no pueden ser usadas como referencia para la línea de terminado posterior, ya que la línea vibrátil se puede encontrar delante o también detrás de estas formaciones. De paso, el sellado posterior no puede ser reconducido a una simple línea, pero el área en la cual se inicia es la de mayor repulsión de la mucosa palatina. Estas afirmaciones justifican el hecho que
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la obtención del post-damming es siempre un acto clínico y será realizad::t por el odontólogo en forma individual y p::tra cada paciente [17].
Búsqueda individual del área del postdamming Con un bruñidor doblado en T se individualizan y se señalan, con palillos sumergidos en tinta indeleble en su extremo (Color Transfer Applicator Dr. Thompson's o similares), las incisiones pterigopalatinas (Figs. 39 y 40). La técnica que nosotros perfeccionada, y que actualmente usamos, se basa en la búsqueda en la parte posterior del paladar duro de la zona en la cual empieza a hacerse evidente la repulsión de la mucosa (Fig. 41). La detección, realizada con un bruñidor de bolita de 3 rnm, se efectúa en muchos puntos que son marcados
Fig.38: Estructuras anatómicas sobresalientes de la bóveda palatina.
con la parte plana del mismo instrumen,to; la unión de los puntos da lugar a una línea sinuosa que constituye la parte anterior del post-damming (Fig. 42): esta línea
56
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Capítulo 6 Impresiones
secundarias
BÚSqUEDA
DEL ÁREA DEL POST-DAMMING
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Figs. 39-40: Localización de la incisión pterigopalatina
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en el paciente y su marca con palillos del Dr. Thompson.
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Figs.41-42: Determinación del área de inicio de la resiliencia del paladar y su marca.
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Fig.43: Diseño del área del post-damming en el paciente: el límite posterior está dado por la línea de máxima vibración.
Fig.44: Diseño del post-damming para transferirlo al laboratorio: con las estrellas son señalados los puntos en 10$cuales debe ser medida y señalada la resiliencia, de manera que el valor encontrado pueda ser transferido sobre el modelo secundario.
Capitulo 6 .. Impresiones
secundarias
57
Fig.45: El post-damming diseñado en el paciente se transfiere sobre la impresión simplemente con colocarla nuevamente en la cavidad bucal.
Fig. 46: La conformación del área del post-damming es individual y casi siempre asimétrica. '
absolutamente individual y no es aleatoria, como hacen ver otras metodologías [3, 4, 9]. Se invita después al paciente a pronunciar la letra «A»y se señala la línea vibrátil, que constituye el límite posterior de la zona del sellado [1,3, 17,20,21]. El área obtenida tiene forma similar a un par de bigotes,a menudo puede ser asimétrica y variar en cuanto a su extensión de individuo a individuo. La forma de esta área debe ser transferida fielmente al laboratorio (Fig.43). Además de la conformación y posición del sellado posterior, otro dato muy importante es la resilencia del tejido a nivel del margen posterior. Se define la resilencia sobre la línea vibrátil en zonas preestablecidas (incisión pterigopalatina, rafe, punto mediano de las dos fóveas palatinas) usando el calibrador; el valor es fácilmente cuantificable evaluando el hundimiento en milímetros del instrumento en el tejido. Los valores encontrados deben ser transcriptos sobre una hoja que lleva el dibujo del post-damming y una copia es enviada al laboratorio de manera que el técnico dental conozca dónde ubicar la zona, de acuerdo al diseño y transferida al modelo secundario (Fig. 44). Para transferir el diseño efectuado en la cavidad bucal a la impresión secundaria basta con colocar la impresión de nuevo en la boca del paciente por unos segundos, haciendo presión en el centro del paladar de modo que se adhiera bien a los tejidos, y solicitándole quepronuncie de nuevo la «A». Una vez removida la impresión de la boca, podemos observar cómo la tinta se transfiere o calca sobre la superficie de la impresión y hace mucho más legible
el diseño, en algunos casos se hace necesario repasar el diseño con el mismo palillo utilizado (marcador de Thomson) o con un pincel y tinta indeleble (Figs. 45 y 46). El diseño ejecutado se transferirá automáticamente sobre el yeso del modelo secundario, que se vaciará sobre la impresión.
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CAPÍTULO
7
Elfuturo:la impresiónenun solopaso clínicoo única
El sistema Garbo@ El estado del arte Como se describió en los capítulos anteriores, son cinco los pasos principales para llegar a la realización de impresiones secundarias correctas y crear los modelos maestros para la prótesis removible: la toma de laimpresión primaria, la fabricación del modelo primario, la fabricación de la cubeta individual, la creación del borde funcional, la toma de la impresión secundaria. Estas fases, clínica y de laboratorio, hacen que el proceso a veces sea largo y complejo, y de difícil ejecución, sobretodo para aquellos que por primera vez se acercan a la metodología de la prótesis total y todavía no han madurado una gran experiencia técnico-clínica. A cada paso le corresponde una inversión relativa a tiempos, al igual que a los materiales utilizados. El tiempo que se dedica a la elaboración de una prótesis total con requisitos de calidad es netamente superior al requerido para la prótesis fija convencional, y el beneficioeconómico no puede ser similar, ya sea por el escaso valor que los profesionales en general dan a los trabajos de prótesis removible o porque, por lo general es dirigida a un sector de la población con recursos económicos marcadamente menores, respecto a aquella en edad laboral activa. Con la idea de mejorar el confort y la estabilidad de la prótesis, muchos investigadores clínicos han estu-
diado y modificado tales fases, en cuanto se refiere a los materiales y a su aplicación. Pero poco se ha hecho para simplificar y abreviar las técnicas de trabajo, y las experiencias en este sentido pueden hasta ahora ser consideradas de escaso resultado final. Algunos estudiosos han pensado en realizar la impresión en un solo paso clínico (mono impresión) , con cubetas amplias, de manera de hacerlas ¡nás adaptadas a las conformaciones individuales de los arcos; dicha impresión es después rebajada. Los modelos realizados con estos sistemas poco tienen que ver con la precisión y las características anatómicas individuales, en la mayoría de las veces son sobreextendidas en relación a los arcos edéntulos. Como indican los estudios estadísticos, el recurso a las prótesis removibles aumentará en los próximos decenios y surgirá por eso el problema de construir productos cualitativamente válidos pero de elaboración más simple, que requieran menores tiempos para su elaboración y por ende un costo menor también para el usuario final, que es el paciente.
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[FASESDEIMP~~~~S DE CONSTRUCCIÓÑ ~~~pNpARIAS 1. 2. 3. 4. 5.
Relevancia de la impresión primaria. Confección del modelo primario. Fabricación de la cubeta individual. Creación del borde funcional. Toma de la impresión secundaria.
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60
Capítulo 7 El futuro: la impresión en un solo paso clínico SISTEMA
GARBO@
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Figs. 1-2:La elección de la cubeta a utilizar se realiza determinando distancia entre las dos tuberosidades de los maxilares.
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Fig. 3: Se localizan y señalan eventuales puntos de presión.
Fig. 4: La extensión de la cubeta en el ma~..:oes cuidadosamente controlada.
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Fig. 5: De ser necesarias rectificaciones, éstas son elaboradas antes del borde.
61
Capitulo 7 .. El futuro: la impresión en un solo paso clínico
El sistema Garbo@ se presenta entonces como una verdadera innovación en el campo específico de la toma de las impresiones para los pacientes, sean total o parcialmente edéntulos. Las cubetas individuales, originales en el diseño y en las formas, permiten registrar fácilmente los tejidos edéntulos en presencias de retenciones naturales o artificiales.
La novedad A partir de las experiencias clínicas de algunas escuelas protésicas norteamericanas y canadienses de renombre, entre ellas el Departamento de Prótesis de la Facultad de Odontología de la Universidad de Toranto, la Escuela de Odontología de la Universidad de Seattle, la Escuela de Odontología Tufts de la Universidad de Boston, y después de haber analizado un número grande de impresiones primarias anatómicas, elaboradas a diferentes pacientes, se notaron que las constantes anatómicas podían ser estandarizadas en un único diseño. De estas consideraciones, se pasó a la construcción de una serie de prototipos de cubetas de forma y dimensiones estándar, con la finalidad de poder adaptarlas en el paciente. Con estas cubetas funcionales y prácticas se obtienen en la primera cita impresiones secundarias de los arcos edéntulos de máxima precisión, exactamente iguales a aquellas obtenidas con la técnica clásica para reproducción de los detalles y las extensiones.
Fig. 6: Borde de la cubeta Garbo@ elaborado con modelina; los espesores y la conformación obtenida son sobreexpuestos en relación con aquellos que se obtienen con el método clásico.
Fig. 7: La impresión secundaria tomada con polisulfuros.
Elsistema El sistema, de invención del autor, se compone de un cierto número de cubetas para los dos arcos, de varias medidas, construidos en materiales rígidos transparentes que permiten visualizar los tejidos subyacentes y realizar las modificaciones requeridas eventualmente. Estas cubetas están diseñadas de tal forma que, en sí, resumen todas las características anatómicas evidentes que pueden encontrarse en el arco edéntulo, pero conservando la posibilidad de ser personalizadas si estas peculiaridades son diferentes de aquellas estándar. Estas cubetas están dar individuales (Figs. 1-5) consiguen eliminar las primeras tres fases de la construcción de una prótesis total, pasando directamente a la
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Fig. 8: La prótesis final está extendida correctamente, estable y retentiva como aquella realizada con el método tradicional (mismo caso de Fig.7).
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Capítulo 7
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El futuro: la impresión en un solo paso clínico
cuarta fase, es decir, a la confección del borde funcional, previa adaptación de la misma cubeta. La cubeta es adaptada al paciente mediante simples pasos, y sigue la elaboración del borde funcional con el método de costumbre; tal método se puede efectuar con todos los materiales mencionados en el capítulo anterior y con las mismas modalidades (Fig. 6). Una vez terminado el funcionamiento del borde, se prepara la cubeta para la impresión secundaria que se registra con el material seleccionado por el clínico (Fig. 7).
El sistema ya ha superado, notoriamente, una serie de pruebas aplicables sobre otros 100 casos realizados, tanto en Europa como en Norteamérica. En la actualidad la fase de la realización de los estudios clínicos se terminó con la comprobación de la superposición de los resultados con el método clásico, desde el punto de vista objetivo y subjetivo de los pacientes (Fig. 8). La rapidez de ejecución y la facilidad con que se obtienen los resultados preestablecidos califican el sistema Garbo@ como único e innovador en el campo protésico.
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El sistema Garbo@ está protegido por leyes internacionales. Su realización a nivel comercial es inminente. Mayor información y detalles a requerir directamente al autor, Dra. Lilia Bortolotti (
[email protected]).
CAPíTULO
8
Modelossecundariosy bases deregistro 1. Bortolotti, G. Garotti
Modelossecundarios
Encajonadode la impresión secundaria
Laimpresión secundaria representa la superficie de la impresión de la prótesis definitiva, y el sellado periférico es el margen de cierre de la prótesis, el cual es responsable de la retención en la cavidad bucal. Latarea del técnico dental en esta etapa resulta muy delicada, ya que debe salvaguardar las informaciones contenidas en la impresión y reproducirla fielmente en el modelo secundario [1]. Cuando las impresiones desinfectadas llegan al laboratorio, es necesario realizar el encajonado a fin de conservar el registro realizado de las estructuras anatómicas.
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El procedimiento prevé las siguientes etapas: Del lado externo de la impresión, 2 mm aproximados por debajo de la parte más alta del borde de la impresión, se marca con un lápiz indeleble una línea circunferencial, que sigue paralelamente el reborde marginal (Figs. 1 y 2). . Sobre esta línea se coloca una capa de cera pegostosa, después una barra de cera (tipo Boxing Wax Sticks - Kerr o similares), que circunda toda la periferia y perpendicularmente al borde periférico, para formar un borde externo de 1 cm aproximadamente (Figs. 3-5).
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Figs.1-2:A2 mm por debajo del borde externo de la cubeta se traza con un pincel una línea circunferencia!.
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Capítulo 8 Modelos secundarios
y bases de registro
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I Fig. 6: Alrededor de la cubeta preparada con las barritas se colocan láminas de cera que se unen entre sí.
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liente a la barra de cera antes colocada para evitar posibles espacios entre la lámina y la barra de cera periférica (Fig. 6). Para asegurarse que el encajonado sea elaborado correctamente, se puede llenar el cajón obtenido con agua: si ésta no se filtra, significa que el encajonado está bien sellado y la impresión puede ser vaciada en yeso.
Para realizar el encajonado existen otros métodos que prevén el uso de plastilina, de alginatb o de piedra pómez, pero no son tan precisos y por eso no son recomendables para ser utilizados en este paso, dada la importancia de tener un modelo secundario correcto.
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Desarrollo del modelo secundario
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Figs. 3-4-5: Sobre la línea trazada se coloca la primera barra de cera.
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Luego, la impresión con el borde en cera se apoya en una lámina, paralelamente al mesón de trabajo. Alrededor del borde de cera se adhiere verticalmente una lámina de cera para encajonar (tipo Boxing Wax Strip es - Kerr o similares), para así rodear la impresión [2, 3, 4] y se sella con una espátula ca-
El modelo secundario es desarrollado en yeso natural extraduro de clase IV (tipo Vel Mix Stone rosa - Kerr o similares). Yesos defectuosos o materiales epóxicos no son adecuados, porque su dureza no permite seguir en modo correcto todas las fases sucesivas de trabajo. El yeso es dosificado siguiendo las instrucciones del fabricante, va biselado al vacío y vertido sobre la impresión. Después de una ligera vibración manual, la impresión bloqueada sobre la lámina se posiciona sobre un vibrador a baja presión, de manera de no incorporar burbujas de aire [5]. Al finalizar las distintas fases expansivas y de trianguIado del yeso, el modelo secundario es'liberado de la impresión [1].
Capitulo 8
.
Modelos secundarios
y bases de registro
65
Fig.7: Modelo secundario superior correcto.
Fig. 8: Modelo secundario inferior elaborado correctamente.
Al realizar este paso es necesario sumergir la cubeta por algunos minutos en agua caliente, de manera que el calor produzca un aumento de plasticidad de los materiales y entonces sea más fácil exportar la cubeta sin provocar daños; el nivel de agua caliente no debe nunca tener contacto con el zócalo del modelo. La remoción debe hacerse con una tracción neta, en sentido vertical, siguiendo la dirección del mango, usando una pinza normal para yeso (Figs. 7 y 8).
te más ancha para proteger el arco anteriormente registrado; si existiesen imperfecciones más pequeñas se corrigen (rebordes o pequeñas burbujas). En la parte posterior del modelo superior debe estar visible el área del post-damming, el cual se delineó antes de la impresión. En el borde posterior del modelo, próximo a las incisiones pterigopalatinas, del rafe medio y de los puntos medios, se indicarán con lápiz las resiliencias que se reportarán en las indicaciones para el . laboratorio (Fig. 9). A lo largo de la línea vibrátil, en correspondencia a tales estructuras, se hace una perforación vertical de profundidad igual a la medida de la resiliencia en aquel punto; estas perforaciones se unen para delimitar la zona del post-darnming (Fig. 10).
Preparacióndel post-damming Una vez liberado de la cubeta, el modelo secundario se revisa cuidadosamente, el borde externo es acabado y alisado, dejando la base unos 7 mm aproximadamen-
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Fig.9: Modelo secundario superior en el cual se reportaron las medidasde la resiliencia.
Fig. 10: En correspondencia con la línea vibrátil reportada sobre el modelo, el yeso se socavó según lo indicado en las medidas realizadas.
66
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Capítulo 8 Modelos secundarios
y bases de registro ~
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Fig.11: Eltallado del post-damming se terminó empezando por la línea anterior (profundidad O)hasta la línea vibrátil (profundidad
reportada sobreel modelo).
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correctamente
preparado.
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Para delimitar correctamente el área del post-damming, se inicia desde la línea de delimitación anterior (que indica el inicio de la zona resiliente), y se hace un socavado que va de Omm sobre la línea anterior hasta la profundidad de la apertura vertical sobre la línea vibrátil (Fig. 11). De esta manera, se obtiene un área en declive que corresponde al área de sellado posterior; en esta zona de la prótesis, tendremos un contacto más estrecho con los tejidos (definido por la cantidad del socavado), que cierra la parte posterior y determina la retención de la misma prótesis [4, 6, 7] (Fig. 12). Tener un área en vez de una línea, como se ha indicado en los métodos de otros autores, presenta dos ventajas fundamentales: L, ¡: +1
Fig. 12: El área del post-damming
A nivel del post-damming no se encuentran decúbitos. Si es necesario reducir posteriormente la pró" tesis, porque la extensión posterior no es tolerada por el paciente, no se pierde el sellado que mantiene el área entera restante.
Estudio y preparación de los modelos El análisis de los modelos prevé [5, 8]:
.
Plano horizontal
.
Trazado del centro de la cresta inferior rectilínea (independiente de la posición de los triángulos) (Fig. 13). Trazado del centro de la cresta curvilínea inferior (Fig. 14). . Trazado del centro de la cresta rectilínea superior (Fig. 15). Trazado del centro de la cresta curvilínea superior (Fig. 16). Demarcación de la tuberosidad maxilar, de la papila incisiva y de las primeras rugosidades en forma de arcos (Fig. 17).
. .
. .
. . .
Bases de registro Los modelos secundarios tienen que ser analizados cuidadosamente para poder construir bases de registro (compuestas por placa base y rodetes oclusales de cera) adecuadas, cuyo fin es el de permitir el registro de las relaciones maxilomandibulares del paciente; deben ser realizadas para representar totalmente las prótesis finales.
Plano sagital Demarcación de la zona de inicio de los triángulos retromolares (en el arco inferior). Trazado del perfil de las crestas superiores e inferiores (se elabora sobre el zócalo del modelo, siguiendo la parte más elevada de la cresta con un compás de Gerber) (Figs. 18 y 19).
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Plano vertical
.
Trazado por los ejes de la cresta superior e inferior (señalados sobre el plano vertical posterior del zócalo del modelo). El plano de las crestas superiores es perpendicular respecto al plano horizontal en el 92%de los casos, aproximadamente; en el remanen-
Capitulo 8
ANÁLISIS
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Modelos secundarios
y bases de registro
67
DE LOS MODELOS
Plano horizontal
Fig.13: Centro rectilíneo de la cresta inferior señalado sobre el modelo.
Fig. 14: Centro curvilíneo de la cresta inferior.
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--, Fig.15: Centro rectilíneo de la cresta superior.
Fig. 16: Centro curvilíneo de la cresta superior.
Fig. 17: Determinación sobre el modelo superior de la tuberosidad maxilar, de la papila incisiva y de las primeras rugosidad es. ..
68
Capítulo 8
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Modelos secundarios
y bases de registro
ANllISIS DE LOS MODELOS Plano sagital
Fig. 18: Sobre el zócalo del modelo inferior fueron señalados el punto de inicio del triángulo retromolar, la posición de la cresta y el inicio del centro curvilíneo de la cresta.
Fig. 19: Sobre el zócalo del modelo superior fueron señalados la posición de la cresta y el inicio del centro curvilíneo de la cresta.
Plano vertical
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Fig. 20: En la parte posterior del zócalo del modelo superior se trazaron los centros de las crestas.
te 8%, está dispuesto en dirección medial (convergente hacia el rafe palatino). Raramente se pueden encontrar también ejes de cresta en dirección vestibular (Fig. 20). El plano de las crestas inferiores se presenta orientada hacia la lengua en el 87% de los casos, aproximadamente; en el restante 13%,está orientada en dirección vestibular. El análisis correcto de la posición de la cresta facilita el montaje de los dientes artificiales en posición de carga-apoyo positivo [6] (Fig. 21). Al final del análisis es necesario determinar las eventuales posiciones particulares
del caso.
Fig. 21: Sobre el zócalo del modelo inferior, en la parte posterior, se señalaron los centros de las crestas.
Los trazados anteriormente
mencionados se elabo-
ran sobre el modelo trazando con un lápiz las prolongaciones de las líneas en posiciones visibles, incluso después de la colocación de la base [3, 4, 6, 9]. El borde externo del modelo se recubre con una capa delgada de cera de manera que se salvaguarde lo más posible; los socavados se marcan con un lápiz rojo; sobre la superficie de la impresión, con un pincel n. 8, se aplica una ligera capa de aislante, extendiéndolo en una sola dirección. Se coloca luego una resina elástica (tipo COE 80ft o similares), en pequeñas cantidades, y se introduce en
Capitulo 8 . Modelos secundarios
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y bases de registro
69
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Fig.22: La mezcla de resina autopolimerizada largode todo el sellado periférico.
es adaptada a lo
Fig. 23: Después de haber llenado el borde, la mezcla se extiende sobre la superficie restante.
los socavados existentes; de este modo la resina mantiene inalteradas las características óptimas de plasticidad [10, 11]. El material colocado en los socavados reviste importancia particular y fundamental: la resina elástica, empastada y aplicada de modo correcto, se adhiere a la resina de la placa base y hace que ésta resulte estable y retentiva. El empleo de cera en los socavados, en esta fase, no es correcto debido a que ésta queda íntimamente unida almodeloy la placa resulta inestable [2, 12].
verla del modelo una vez realizada la polimerización, que requiere aproximadamente 15-20 minutos [1,13]. La placa base así construida es la imagen de la superficie de la prótesis y la unión periférica; en ella deben resultar reproducidas fielmente todas las características anatómicas registradas, útiles para la estabilidad y retención [4, 14] (Fig. 24). Cuando la resina está completamente polimerizada, la placa base se remueve del modelo y se .termina; sería aconsejable después, igual que para la cubeta individual, mantener la placa a remojo en agua por 24 horas, para la liberación del monómero residual [15, 16,17]. Transcurrido este tiempo, se recoloca sobre el modelo y las señales trazadas, relativas a los centros de las crestas, se reportan sobre la resina, lo que constituye la orientación para la posición de los rodetes.
Preparaciónde las placas base Para la construcción de las placas base en la técnica clásica se emplea resina autopolimerizable (Special Tray- Dentsply o similares). Para obtener una menor retracción es recomendable dosificar el monómero y el polímero con las medidasespecíficas, mezclarlos agregando el polvo (polímero) al líquido (monómero) para obtener un compuesto homogéneo y no pegajoso.
Técnica clásica Lamezcla se coloca a lo largo de la unión periférica conuna ligera presión, de modo de llenar todo el espacio del borde registrado, después se extiende sobre la superficierestante (Figs. 22 y 23). Es aconsejablehacer dos pequeñas aletas externas en la resina, aproximadamente en la zona de los cuatros:haciendo presión sobre éstas será más fácil remo-
Fig. 24: Placa base superior: la superficie de impresión y el sellado representan los de la prótesis definitiva.
70
Capítulo 8
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Modelos secundarios
ELABORACIÓN
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y bases de registro
DE LAS PLACAS BASES CON RESINA
AUTOPOLIMERIZABLE
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Fig. 25: El borde externo del modelo se protege con una capa delgada de cera.
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Fig. 26: Se aísla la superficie del modelo.
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Fig. 27: La placa de resina fotopolimerizada se extiende sobre la superficie del modelo y es modelada con los instrumentos apropiados.
Fig.28: Sobre la base modelada se pincela el líquido aislante para el oxígeno.
r Fig. 29: Laplaca polimerizada se remueve suavemente del modelo haciendo palanca sobre las aletas laterales.
Capitulo 8 Modelos secundarios y bases de registro
Técnica innovadora Las bases de registro también pueden ser construidas usando resina fotopolimerizable (tipo Triad Custom Tray - Dentsply o similares), pero ya que tal material resulta más rígido que el anterior, se recomienda limitar su uso a los casos en los cuales no están presentes socavados excesivos, capaces de impedir la remoción de la placa polimerizada sobre el modelo. Los modelos deben ser siempre analizados y señalados en sus características sobresalientes, el borde externo se protege con cera y la superficie de impresión se aísla con el material separador apropiado, recomendado por el fabricante (Figs. 25 y 26). Los socavados tienen que ser llenados con resina elástica fotopolimerizada,que se apoya sobre el área interesada y se polimeriza por 40 segundos con una lámpara de fotocurado; la misma operación puede ser realizada adoptando también resinas plásticas autopolimerizadas [10, 12]. Sobre el material elástico se pincela el adhesivo específico para aseguramos la unión con la placa y sobre el modelo se adapta después una placa de resina fotopolimerizada. A diferencia de la técnica anterior, en este caso se cubre antes la superficie de la impresión para garantizar la máxima fidelidad de reproducción, mientras los excesos a la periferia se empujan en el borde para llenar perfectamente el espacio presente sobre el modelo y remarcar el registro efectuado por el odontólogo. La superficie externa se alisa después con unos instrumentos específicos, para reducir al mínimo el acabado de la placa base hecha (Fig. 27). Como para la técnica anterior, se dejan dos aletas en la región de los cuatro para retirar más fácilmente la base, al final del proceso de trabajo [14, 18, 19,20]. Sobre la superficie externa se pincela el líquido aislante para el aire y el modelo con su base se coloca en la unidad polimerizadora por 4-6 minutos, de acuerdo con el espesor de los bordes (Fig. 28). Transcurrido ese tiempo, se remueve la base del modelo, la superficie interna se pincela con el líquido aislante y se reintroduce en la unidad por otros 4-6 minutos, con la parte interna dirigida hacia el bombillo de la lámpara. Cuando el proceso de fotopolimerización finaliza, la base es terminada, se lava bajo agua corriente con jabón y cepillo para remover los residuos de la película formadapor el líquido aislante; después se recoloca sobre el modelo para la construcción del rodete de cera (Fig.29).
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Las ventajas de esta técnica respecto a la tradicional son evidentes: Mayor tiempo disponible para trabajar el material. Menor tiempo empleado para el acabado. . Mayor seguridad debida a la ausencia de monómero residual. . Menor contracción de polimerización y en consecuencia más estabilidad de las placas [21].
..
Los rodetes de oclusión: materiales, dimensiones, forma En esta fase los rodetes en cera representan la posición y la dimensión de los dientes artificiales y deben por lo tanto construirse siguiendo algunos principios importantes [22, 23]. El primer factor importantísimo es el tipo de cera para usar que debe ser dura (tipo Beauty Pink - Moyco o similares), de manera de no ser deformada por la temperatura de la cavidad bucal o por una eventual presión excesiva ejercitada en el cierre por el paciente [5, 8] (Fig. 30). La conformación es otro tanto importante: deberá tener un espesor menor (3-4 mm, aproximadamente) en la zona anterior (Fig. 31), sede de incisivos y caninos, y mayor en los sectores posteriores (10-11 mm, aproximadamente), en las áreas representadas por los premolares y molares (Fig. 32). La dimensión de la cera, entonces, puede ser ligeramente excesiva respecto a las proporciones reales de los dientes para permitir al clínico adecuar más rápidamente el rodete a las exigencias fonéticas y estéticas
Fig. 30: Superficie de impresión de la placa base fotopolimerizada.
72
.
Capítulo 8 Modelos secundarios
y bases de registro
o .... Fig. 31: Placa base superior con rodete en cera correcto en inclinación, a Itura y espesores.
Fig. 32: La parte anterior del rodete debe tener un espesor de 3-4 mm, aproximadamente.
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Fig. 33: En los sectores posteriores, el espesor de la cera es de 10-11 mm, aproximadamente.
Fig. 34: En el arco anterosuperior, la altura del rodete es de 23 mm.
1:
111
o
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Fig. 35: En las partes posterosuperiores, la altura de la cera es de 18-20 mm.
del paciente: es más fácil de hecho disminuir el espesor de la cera que agregar más material. Las partes anteriores deben poseer una inclinación sagital de 15° aproximados respecto al plan vertical para sostener adecuadamente los labios. El rodete superior debe tener una altitud, medida por la máxima profundidad del arco, de 23 mm en el sector anterior (Fig. 33) Y de 18-20 mm aproximados en los sectores posteriores (Fig. 34); el rodete inferior debe tener una altura uniforme de 18-20 mm aproximados, al mismo nivel de la mitad del triángulo retromolar (Fig.35). También en este caso, las dimensiones pueden resultar en exceso, pero, como ya se ha dicho, el material en exceso permitirá al clínico una rápida 'adecuación a las necesidades reales del paciente.
Capitulo 8 " Modelos secundarios y bases de registro
Sobre el plano sagital, el rodete inferior debe tenninar en la base del trígono retromolar, ya que éste es el límite máximo que alcanzaban los dientes naturales; si los rodetes o los dientes artificiales se montarían sobre esta fonnación anatómica, se apoyarían sobre el cojín adiposo debajo de la mucosa que no está adaptada para soportar cargas, y produciría el deslizamiento hacia delante de la base inferior en los movimientos de cierre (fenómeno delproglissement) [3,4,7,9].
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CAPiT1J:LO
9
Registrode las relaciones maxilomandibulares
Determinación de las relaciones verticales La conditio sine qua non para el registro de las relaciones intermaxilares es la estabilidad de las bases de oclusión: si falta esta propiedad es imposible comenzar el procedimiento clínico; es necesario, entonces, asegurarse de que las bases sean estables y retentivas [1-4]. . Para esta finalidad existen algunas maniobras a seguir directamente sobre el paciente, que permiten verificar este requisito esencial.
Controles preliminares Después de haber insertado en la cavidad bucal la base superior, se ejerce una presión con el índice sobre el centro del paladar para que se adhiera completamente a los tejidos (Fig. 1); después se presiona sobre la superficie oclusal del rodete de cera en la zona de los seis, primero sobre el rodete por ambos lados al mismo tiempo, después sólo de un lado, inicialmente a la derecha y después a la izquierda (Figs. 2 y 3), Y luego se ejerce una tracción vertical en la zona de los incisivos (Fig. 4). Si todas estas maniobras no desplazan la placa, significaque está estable y retentiva. Luego se remueve la base superior y se introduce la inferior; cuando ésta está bien posicionada sobre la cresta se le pide al paciente que lleve la lengua hacia
la bóveda palatina (Fig. 5): de esta manera los tejidos se asienten perfectamente en su posición y se puede proceder a realizar las maniobras de estabilidad como para la arcada superior (la tracción sobre los incisivos se realizará obviamente hacia arriba) (Figs. 6-9). Si la estabilidad y la retención son satisfactorias, se puede iniciar el registro de la relación intermaxilar. Al contrario, si estas características no son buenas es necesario buscar y corregir las causas de la inestabilidad. Se reposiciona la placa sobre el mOC\eloque se voltea: si la base cae, significa que no se debe a problemas de polimerización o de un tratamiento incorrecto de materiales. Ante esta situación se puede aún buscar obtener la estabilidad aplicando la técnica de Heidy. Este método consiste en el rebasado de la placa sobre el modelo, debiéndose llevar a cabo en el consultorio por el profesional antes del registro. El modelo secundario se aísla cuidadosamente con un medio líquido idóneo, distribuido en capas delgadas con un pincel; luego se prepara una mezcla de cantidades adecuadas de pasta de óxido de zinc-eugenol (tipo Impresión Paste - SSW o similares), de base y de catalizador, y se distribuye la mezcla sobre la superficie de la impresión de la base inestable. La placa base se coloca entonces sobre el modelo aislado ejerciendo cierta presión sobre el rodete, hasta que entre perfectamente sobre el modelo (Fig. 10). Transcurrido el tiempo necesario para el endurecimiento del material, 7-8 minutos aproximadamente, se extrae suavemente la base del modelo, haciendo palanca en más puntos (Fig. 11), se acaba eliminando los ex-
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Capítulo 9
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Registro de las relaciones
maxilomandibulares
CONTROL DE LAS BASES DE OCLUSIÓN
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Fig. 1: La base de registro superior se posiciona correctamente en la cavidad bucal.
Figs. 2-3: Lapresión mono y bilateral en la zona de los seis indica la estabilidad de la placa.
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Fig.4: La tracción sobre el rodete en la zona de los incisivos evi-
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dencia la retención.
Fig. 5: La base de registro inferior se aloja correctamente levantar la lengua.
haciendo
cesas (Fig. 12) Y se prueba nuevamente la estabilidad en la cavidad bucal, que debería resultar satisfactoria (Figs. 13 y 14).
Si aún después de este procedimient() no se obtiene la retención, es necesario repetir todos los pasos, hacer nuevamente la cubeta individual, el abordaje
Capitulo 9
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Registro de las relaciones
maxilomandibulares
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(;ONTROI.. DE I..AS BASES DE O(;I..USIÓN
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Figs. 6-7-8: Pruebas de estabilidad para la placa inferior.
Fig. 9: Prueba de retención para la base de registro mandibular.
funcional y la impresión secundaria, porque probablemente se pudo haber producido un error en los pasos preliminares. También se requiere repetir los pasos cuando se tiene una base muy estable sobre el
modelo, pero no retentiva en la cavidad bucal; en este caso, de hecho, pudo haberse producido el error en las fases que llevaron al registro de fa impresión secundaria.
78
Capítulo 9 " Registro de las relaciones maxilomandibulares
TÉCNICA DE HEmy
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...Fig. 10: La placa inestable es insertada sobre el modelo con pasta de óxido de zinc-eugenol.
Fig. 11: Para retirar la placa rebajada sobre el borde externo.
se hace palanca suavemente
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Fig. 12: Los excesos y las irregularidades turí.
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con un bis-
Fig. 13: Prueba de estabilidad en la cavidad bucal.
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Fig. 14: Placa base superior rebajada con la técnica de Heidy.
Capitulo 9 $ Registro de las relaciones maxilomandibulares
79
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Fig. 15: El rodete en cera superior jados en no más de 1 mm.
debe ser visible con labios rela-
Fig. 16: La eventual adaptación se realiza sobre toda la circunferencia del rodete con un «Occlusal Rim Inclinatop>.
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Fig. 17: Plano de Campero
Fig. 18: Plano de Fox, utilizado para la determinación del paralelismo al plano de Campero
Determinación del plano de oclusión
Sobre la elección del plano de oclusión ideal, mucho han escritos los diversos autores y muchas fueron las referencias propuestas para su detenninación [2, 5-9]. En el método descrito, el plano de Camper es utilizado como referencia, que es el plano horizontal que va desde la espina nasal (o del ala de la nariz, que se encuentra siempre sobre este plano, pero es visible externamente), al margen superior del trago (que es la correspondencia cutánea del margen superior del meato acústico externo) (Fig. 17). El plano de oclusión debe ser paralelo al plano de Camper: este paralelismo se obtiene utilizando el plano de Fox.
El registro de la relación intennaxilar comienza con la determinación de la altura individual del rodete superior. La placa base maxilar se inserta en la cavidad bucal: el rodete en cera debe estar visible por debajo de la línea del labio superior en 1 mm, aproximadam~nte (Fig.15). Si el rodete tiene una visibilidad mayor, debe reducirse a todo lo largo de su superficie oclusal, hasta la medida deseada; para esta maniobra, se aconseja emplear un instrumento que pennita rebajar completamente todo el rodete (ej., Occlusal Rim Inclinator o espátulas de mayor tamaño) (Fig. 16). Cuando se alcanza la altura deseada, se puede proceder a la detenninación del plano de oclusión.
El plano de Fax es un dispositivo compuesto por una horquilla, sobre la cual se debe apoyar la parte oclusal del rodete en cera, desde un br~o transversal, en el que se inserta la horquilla, y dos brazos sagitales, que se conectan con el precedente (Fig. 18).
80
Capítulo 9
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Registro de las relaciones
maxilomandibulares
Fig. 19: Sobre el plano frontal, el brazo horizontal Fox debe ser paralelo a la línea bipupilar.
del plano de
Cuando la base superior está insertada en la cavidad bucal y el plano de Fox sobre la superficie oclusal del rodete, el brazo transversal debe ser paralelo a la línea bipupilar (Fig. 19), mientras los dos brazos sagitales deben estar paralelos al plano de Camper, por ambos lados (Fig. 20). El rodete en cera superior entonces se va adaptando hasta obtener esta condición ideal. De esta forma el plano de oclusión individual está determinado, el rodete superior posee la información de la altura de los dientes y de la posición del plano y ya no deben modificarse y todas las adaptaciones sucesivas serán sobre el rodete inferior.
Determinación de la dimensión vertical estática
Fig. 20: Sobre el plano sagital, el paralelismo se determina con respecto al plano de Campero
de Silvermann, que las relaciona (DVR - DVO = FWS), representa el espacio libre funcional (FWS, Free Way Space), es decir, el espacio necesario de la mandíbula para los ajustes durante la función [10-12]. El espacio libre funcional es extremadamente importante para la fisiología (fonética, movimiento, etc.), que debe estar siempre presente y su medida varía desde 0,5 hasta 8-10 mm según los individuos (se realiza la medida a nivel de los cuatro) (Fig. 21). Varios autores han estudiado la determinación de la dimensión vertical, ya sea de oclusión'o de reposo, proponiendo muchos de ellos un método (Figs. 22-26). . Actualmente se considera que los criterios más utilizados son aquellos que se basan en la utilización de la DVO por ser una posición definida, que puede ser mantenida por el paciente durante todo el tiempo necesario cuando se realizan las medidas. El DVR, en cam-
Se entiende por dimensión vertical la altitud del tercio inferior del rostro medida entre dos puntos de referencia. Es necesario distinguir entre dos posiciones de la mandíbula: . La posición de reposo, en que se determina la dimensión vertical de reposo (DVR), es decir, cuando los músculos elevadores y depresores de la mandíbula se encuentran en un estado de equilibrio tónico mas no completamente relajados.
.
La posición
de oclusión
en que se define la dimen-
sión vertical de oclusión (DVO) es cuando las arcadas naturales o artificiales están en contacto entre ellas. Estas dos posiciones nunca son coincidentes; la diferencia en milímetros, que se recaba de la ecuación
Fig.21: Elespacio libre funcional se mide determinando la distancia entre los dientes a nivel de los cuatros.
Capitulo 9 " Registro de las relaciones
maxilomandibulares
81
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Fig.22: Método de McGrane para la determinación de la DVO: la
distanciaentre los dos surcosmaxilar y mandibular con arcadas en contacto es de 40 mm.
Fig. 23: Método de Sorensen: con las arcadas en contacto, el rostro se puede dividir en tres partes que son iguales entre sí:frente, nariz, labios y mentón.
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Fig.24: Método de Landa: con arcadas en contacto el plano de Frankfurt es equidistante a la tangente a la parte superior del cráneoy al gnation.
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Fig. 26: Método de Appenrodt: las distancias entre la punta de la nariz y el pogonion, medidas en condiciones de reposo y de máximaapertura, tiene una relación de 3:5.
Fig. 25: Método de Pleasure: poniendo dos triángulos con los vértices opuestos sobre la punta de la nariz y sobre el mentón, y midiendo la distancia en posición de reposo y de oclusión, la diferencia entre las dos medidas debe ser 2 mm.
bio, es considerado muy susceptible a modificaciones en relación a la capacidad del paciente por mantener la mandíbula en posición de reposo, a la posición de la cabeza con respecto al plano horizontal y, de todas formas, tal posición no puede mantenerse inalterada por largo tiempo [13-16]. De cualquier modo para un tratamiento correcto se aconseja remontarse ya sea a la posición de reposo o a la de oclusión; el DVR es útil como término de comparación para asegurarse de la existencia del FWS, en cuanto la medida de la DVR nunca puede coincidir con la de la DVO, pero debe ser mayor [17, 18]. Hoy en día la determinación de la relación vertical constituye uno de los problemas más difíciles en el tratamiento del paciente edéntulo, y todas las teorías has-
82
Capítulo 9
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Registro de las relaciones
maxilomandibulares
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Fig.27: Método de McGee: con arcadas en oclusión, la distancia entre la glabela y el punto subnásal es equivalente a la distancia entre el punto subnasal y el gnation.
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ta ahora enunciadas se basan sobre determinaciones de medias estadísticas y ninguna propone un criterio absoluto individual [3, 19-22]. Incluso los estudios electromiográficos, que tuvieron por cierto tiempo gran popularidad, no se mostraron exactos en la determinación de la dimensión vertical, porque se demostró que la posición «clínica» de reposo difiere siempre en algunos milímetros de la obtenida con la electromiografía, a causa de la diferente contracción muscular durante la medida [23, 24]. Para la determinación correcta de la dimensión vertical es indispensable, entonces, tomar en cuenta varios factores (fonética, estética), cuya armonía podrá orientar al clíiÜco sobre la posición más cercana a la ideal del paciente. El método de medida preseleccionado establece un punto de partida, susceptible de modificaciones debidas a consideraciones estéticas y dinámicas. Para la determinación de la dimensión vertical se utiliza aquí el método de McGee que establece (Fig. 27): En un individuo con arcadas dentarias en oclusión, la distancia entre la glabela (Gl, punto más sobresaliente de la parte más baja de la frente, entre las dos arcadas supramaxilares) y el punto subnasal (Sn, punto de encuentro entre la base de la nariz y el labio superior) es equivalente a la distancia entre el punto subnasal y el gnation (Gn, punto más bajo del margen inferior de la mandíbula sobre el plano sagital mediano).
En base a esta fórmula, midiendo la primera distancia GI-Sn se puede obtener el valor de la segunda Sn-Gn [19,25,26]. La puesta en práctica prevé el posicionamiento en la cavidad bucal de la base superior con el rodete anteriormente adaptado, la puesta in situ de la base inferior y la medida de estas distancias con las arcadas en oclusión. Si la medida de los dos segmentos no coincide, el rodete de cera inferior es adaptado hasta obtener el resultado deseado (Figs. 28-31). Cuando el paciente en tratamiento es portador de prótesis con una buena dimensión vertical, desde el punto de vista estético y fonético, y asintomático, tal medida puede ser utilizada para la construcción de nuevas prótesis, entonces los rodetes se pueden adaptar a tales medidas. Si las prótesis preexistentes no tienen una dimensión correcta, los dientes están desgastados, están presente queilítis angulares (índice de dimensión vertical de oclusión inadecuada) y es necesario proveer a un aumento de la DVO, según las indicaciones obtenidas de las medidas, hay que tener presente que la tolerancia a los aumentos verticales es muy limitada. El aumento de la altitud no debe ser más de 1-1,5 mm; si la discrepancia entre DVO ideal y actual es mayor de 1,5 mm es indispensable tomar en consideración un plan de tratamiento con aumentos progresiv~s hasta obtener la dimensión deseada. Las medidas realizadas con criteribs estadísticos deben ser valoradas también por criterios estéticos: si la determinación es correcta, el bermellón del labio superior debe ser visible y las relaciones entre los tejidos
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Figs. 28-29: Cuando la longitud vertical es correcta, el soporte de los tejidos peribucales es restaurado y con ello la estética del paciente.
Capitulo 9
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Registro de las relaciones
maxilomandibulares
83
Figs.30-31:Visiónfrontal de paciente en que la DVOha sido correctamente determinada: es evidente la reaparición del bermejo de los labios.
periorales deben ser correctas tomando en cuenta la edad del paciente [4,27,28]. Si la dimensión vertical es correcta, pero el sustento del labio superior no es satisfactorio, es necesario agregar cera en la parte vestibular anterior del rodete hasta alcanzar el resultado deseado. El espesor agregado vestibularmente debe después ser extraído de la parte palatina para mantener el espesor del rodete inalterado y permitir el desarrollo correcto de las pruebas fonéticas.
Verificación de la dinámica: pruebas fonéticas La corrección de la relación estática establecida se verifica durante la dinámica a través de las pruebas fonéticas; en esta fase, tal verificación resulta de todas fonnas preliminar y deberá ser mejor definida durante las pruebas intermedias, cuando se hayan montado los dientes anteriores [11, 29-33]. En estas pruebas se utilizan, en general, dos fonemas: FyS. El fonema F establece la correcta longitud del rodete superior: cuando un sujeto con dentadura natural pronuncia la letra F, el margen incisal de los incisivos maxilares roza el bermellón del labio inferior. Obviamente la situación debe ser idéntica con los rodetes. El fonema S establece si la dimensión vertical es rorrecta: pronunciando la letra S, los incisivos inferiores se desplazan hacia delante y se posicionan inme-
diatamente por debajo y detrás del margen incisal de los incisivos superiores hasta rozarlos, lo mismo debe suceder con los rodetes. La DVO establecida es muy baja si la distancia entre los incisivos, evidenciada durante esta fase, es excesiva; la DVO establecida es muy alta si los rodete s se tocan durante la fonética. El fonema S es útil también para establecer si el espacio entre la lengua, el paladar (particularmente la zona de las rugosidad es) y los incisivos superiores es adeJ cuado: si el espacio es muy estrecho la S será silbante, si el espacio en cambio es muy amplio y sutil, la S será más similar al sonido SR; en estos casos, para mejorar la fonética es indispensable modificar el espesor de la placa o el espesor y la inclinación de los rodetes.
...
REMONTADO
Consiste en el control en el articulador de las nuevas prótesis, ya utilizadas por el paciente sin dolor o molestias, al menos por un mes. La inserción en el articulador emplea llaves en yeso, realizadas sobre el paciente con las prótesis in situ, de los movimientos de protrusión y de lateralidad, de la relación de oclusión estáti~a y con el registro del arco de transferencia. En el articulador se insertan valores obtenidos con los movimientos del paciente y es realizado, de ser necesario, el desgaste y eventuales precontactos hasta obtener una situación ideal.
84
Capítulo 9
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Registro de las relaciones
maxilomandibulares
Determinación de las relaciones horizontales Relación de oclusión
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Las relaciones horizontales establecen las relaciones anteroposteriores y laterolaterales del maxilar respecto a la mandíbula. En el paciente edéntulo, en esta fase del registro, se definen sólo las relaciones estáticas, mientras que las dinámicas son controladas primero en el articulador, y después, en las prótesis terminadas y perfectamente incorporadas, sobre el paciente al realizar el remontado. Con las bases de oclusión, cuya altitud vertical ya se estableció, se debe ahora remontar la relación de oclusión propia del paciente [10, 31, 34]. Los pacientes convivieron por muchos años con un determinado tipo de relación oclusal y, si no hay síntomas o problemas específicos que requieran un plano de tratamiento gnatológico, es preferiblemente conseguir la oclusión habitual que es el esquema oclusal que los propios sectores del paciente han memorizado y que buscan alcanzar a las estructuras osteomusculares durante los movimientos de cierre [5, 23, 35].
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Para encontrar tal relación, se invita al paciente a cerrar y se acompaña, sin forzarlo, en la posición final. La experiencia de varios autores enseña que la construcción de prótesis con oclusión distinta de la habitual del paciente se convierte en un fracaso si no es precedida por un condicionamiento lento, por lo que cada variación, de ser necesaria, del esquema oclusal presente debe conllevar un tratamiento apto para reestablecer una relación idealmente correcta en tiempo adecuado.
Determinación
práctica
de la oclusión habitual
Este paso es muy importante y delicado y debe ser efectuado con calma, en ambiente tranquilo, de modo que el paciente pueda relajarse y colaborar con el odontólogo durante las varias maniobras, con total concentración.
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Fig. 32: Maniobra de Dawson.
Las bases, cuya longitud vertical ya se estableció, son colocadas en la cavidad bucal y se invita el paciente a ocluir sólo, lenta y repetidamente [1, 36, 37]. Ya a partir de este primer abordaje se puede observar si la oclusión es repetible o si el paciente tiende a no tener algún punto de referencia. Se busca después acompañar al paciente en cierre con el auxilio de algunas maniobras: La maniobra de Dawson: se realiza utilizando ambas manos y estando sentados en posición a la hora J 12 (es decir, detrás de la unidad), con el paciente recostado; los pulgares sobre el mentón, los demás dedos debajo del mentón siguen el margen inferior del cuerpo mandibular, acompañando la mandíbula hacia el maxilar [38] (Fig. 32). La maniobra de Ramfjord: se empuña la mandíbula con el pulgar doblado y apoyado al mentón, el índice apoyado sobre el cuerpo mandibular y los demás dedos debajo del mentón, acompañándo en el cierre [39] (Fig. 33). La maniobra de Guichet: se toma el mentón entre el pulgar y el índice y se acompaña la mandíbula hacia el maxilar [40] (Fig. 34). Es necesario destacar que estas maniobras no deben forzar la posición mandibular, sino sólo guiar la búsqueda de la relación habitual. Si el paciente repite la posición de cierre, es indispensable fijar el resultado obtenido de manera que el técnico dental pueda encontrarlo en el laboratorio. Con este propósito, es necesario recurrir a métodos que dejan inalterada la anatomía de los rodete s de manera que puedan ser reutilizados para otms determinaciones; no se recomiendan entonces todas las técnicas
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Capitulo 9 Registro de las relaciones maxilomandibulares
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Fig.33: Maniobra de Ramfjord.
Fig. 34: Maniobra de Guichet.
queprevean el calentamiento y la unión de las ceras de los rodetes oclusales, ya sea porque en este modo se pierde la dimensión vertical o porque las bases no pueden ser después separadas y utilizadas para el registro con el arco de transferencia. Para la fijación de la relación de oclusión se pueden utilizar dos técnicas: la de la cúspide en cera y la de las llaves en metal.
sobresaliente de la llave metálica se marcará en la cera,
Técnica de las cúspides en cera Sobre el rodete inferior se hacen dos surcos en V para cada lado, posiblemente asimétricos; sobre el rodete superior, en correspondencia de los surcos, se coloca un trozo de cera con base en alumina (tipo Aluwax o similares); se aplica vaselina sólida sobre el surco inferior, se coloca la cera aluminosa superior, se posicionan las bases en la cavidad bucal y se indica al paciente que cierre. La cera agregada sobre el rodete superior se moldeará en correspondencia con los surcos y formará unas cúspides con escotadura perfecta [3] (Figs. 35 y 36).
Técnica de las llaves en metal Se utilizan llaves en metal que son calentadas e insertadas en el rodete superior, dejando fuera del rodete sólo las partes sobresalientes (Fig. 37). En el rodete inferior, en correspondencia a las llaves, se elimina la cera en forma de rectángulo que se sustituye con la de la base de alumina (Fig. 38). Se pincela sobre la llave metálica vaselina sólida, se calienta la cera aluminosa, se ponen las bases en la cavidad bucal y se invita al paciente a cerrar, acompañándole la mandíbula. La parte
creando una intercuspidación [2](Figs. 39y 40).
,
Una vez establecida la relación de oclusión, se enfrían las bases en agua con hielo; se limpian las llaves cuidadosamente de eventuales excesos de cera y la oclusión se prueba nuevamente sin forzar. Si la posición se repite, el registro puede ser considerado válido; si en cambio el paciente no logra encontrar su posición, se establece la que se repite con mayor frecuencia y se emplea para el montaje de los . dientes superiores y de los anteroinferiores; en los sectores posteroinferiores se dejan los rodetes planos y se invita al paciente a colocar las cúspides de céntrica para así condicionar al paciente. Tales planos serán después sustituidos con los dientes artificiales una vez verificado el condiciorÜuniento.
Individualizaciónde las referencias para el montaje de los dientes artificiales En esta fase se pueden marcar sobre los rodetes en cera algunas líneas de referencia que son indispensables para que el técnico dental realice un montaje de los dientes artificiales que tome en cuenta la estética y las características individuales del paciente [2, 4, 36, 41,42]: . La línea media: debe ser marcada siguiendo la línea media del rostro; sirve al técnico dental para centrar la posición de los incisivos; el frenillo central, de hecho, a menudo es paramediano y no es una referencia importante para esta posición (Fig. 41).
86
Capítulo 9
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Registro de las relaciones
maxilomandibulares
TÉCNICAS DE FIJACIÓN
DE lA RElACIÓN
DE OCLUSIÓN
Técnicas de las cúspides en cera
Fig. 35: Surcos ejecutados sobre el rodete inferior.
Fig. 36: Cúspides obtenidas por reproducción durante las maniobras de cierre en el rodete superior.
Técnicas de las llaves en metal
Fig. 37: Llaveen metal insertada en el rodete superior.
Fig. 38: Cera con base en alumina posicionada sobre el rodete inferior.
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Fig. 39: Relación de oclusión determinado y fijado en la cavidad bucal.
Fig. 40: Reproducción de las llaves superiores en la cera colocadas inferiormente.
Capitulo 9 * Registro de las relaciones
maxilomandibulares
87
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Fig.41: Marca de la línea mediana coincidente
con la del rostro.
~ Fig.43: Línea de la cúspide del canino.
.
La línea de la sonrisa superior e inferior: es necesaria para establecer la posición de los bordes cervicales de los dientes artificiales, de manera de no tener una sonrisa «gingival» que no sería estéticamente aceptable (Fig. 42). . La línea de la cúspide del canino: se obtiene prolongando la vertical que pasa desde el ala de la nariz, y pasa por la cúspide del canino superior (Fig. 43). La línea del margen distal del canino: se localiza marcando con una espátula el rodete de cera a nivel de la comisura labial con la boca cerrada (Fig. 44).
.
Registro de las relaciones sagitales El arco facial El arco
facial, o arco de transferencia, permite registrar la posición del maxilar superior respecto al crá-
Fig. 42: Línea de la sonrisa superior.
r Fig. 44: Línea del margen distal del canino.
neo y de montar, en la misma posición, los modelos en el articulador. . En prótesis removibles a causa de la elasticidad de los tejidos se prefiere utilizar arcos, que fijan arbitraria y aproximadamente la posición de los cóndilo s mandibulares, reservando el uso de los arcos cinemáticos o individuales a los casos de prótesis fijas, combinada o a las rehabilitaciones por molestias de la articulación temporomandibular. El arco facial está compuesto por una horquilla, sobre la cual se apoya la placa base superior (no se recomienda el uso de horquillas que se clavan en el rodete superior, porque perjudican los registros efectuados), y del verdadero y propio arco que presenta un brazo transversal, con el que se conectan la horquilla y un apoyo nasal de referencia y estabilización, y dos brazos sagitales que llevan las olivas condilares y se insertan en los conductos auditivos. Algunos tipos de arcos poseen también un indicador del tercer punto que sirve para orientar el arco mismo
88
Capítulo 9
.
Registro
de las relaciones
maxilomandibulares
.
!
,
Fig. 45: Horquilla del arco adaptada para obtener un registro estable.
Fig.46: La basede registro superior es fijada a la horquilla con pastaal óxido de zinc-eugenol.
sobre distintos planos, según el punto preseleccionado; en otros arcos, en cambio, el plano de orientación está preestablecido y puede ser el plano de Camper o el plano de Frankfurt (plano que va desde el punto suborbital al margen superior def meato auditivo externo) [4].
ser necesario) el indicador del tercer punto y el soporte nasal; cuando todos los puntos de referencia están a punto, se conecta la horquilla con la articulación de registro y éste con el cuerpo del arco, cuidando apretar muy bien los tomillos, de manera que la posición obtenida no pueda ser modificada (Fig. 47). Después de haber revisado que no se hayan verificado desplazamientos de los rodete s durante el registro, se libera al paciente del arco y se envía el registro al laboratorio. J Algunos sistemas requieren el envió de todo el complejo, otros, en cambio, seguramente más prácticos, poseen sistemas de unión con el articulador y prevén el envío al laboratorio de la sola articulación de registro con la horquilla, mientras el arco permanece en el consultorio disponible para otros pacientes.
1" I
Utilización práctica
I 1:
! ....
Para poder realizar un registro correcto es necesario que la horquilla, sobre la cual se debe apoyar la base de registro, sea estable y pueda ser fácilmente sostenida por el paciente con una sola mano: es necesario entonces realizar una preparación preliminar [43]. La superficie de la horquilla se envuelve en una capa de estaño para transformar la forma «de herradura» en una superficie única; sobre el estaño se posiciona una placa de cera con base en alumina, suavizada en una olla termo estática, de manera de envolver toda la horquilla. El borde externo se fija y acaba con una espátula caliente y sobre la cera se traza la línea media (Fig. 45). El rodete en cera de la placa base superior se cubre con vaselina, mezclando una cantidad igual de base y catalizador de pasta al óxido de zinc-eugenol, la pasta se coloca a lo largo de la horquilla preparada y sobre ésta se apoya el rodete haciendo coincidir la línea media con la línea trazada sobre la cera (Fig. 46). Cuando la pasta está endurecida se puede proceder al posicionamiento del complejo placa base superior y horquilla en la cavidad bucal del paciente. Con la ayuda de un asistente se posiciona el arco sobre el rostro, dejando entrar las olivas condilares en los conductos auditivos, se ajustan adecuadamente (de
Fig.47: Arco de transferencia posicionado sobre el paciente.
CAPíTULO
10
Dimensión, forma y color delos dientes artificiales
Dimensión de los dientes artificiales anteriores Los dientes anteriores desempeñan un papel fundamental en la estética facial; la boca, junto con los ojos,es de hecho el principal componente de atracción del individuo; por consiguiente en prótesis removibles, sean totales o parciales, la elección de la forma y de la dimensión de los dientes artificiales anteriores es crucial a los fines de un buen éxito en el tratamiento protésico.
De Van [1] estableció que las variables relativas a los dientes anteriores a tornar en consideración para una buena estética en prótesis removibles son cinco: la posición, que es establecida en base a los rodetes y a las pruebas fonéticas; la proporción, es decir la elección del ancho y el largo de los incisivos que deben estar en armonía con las proporciones. del rostro; la forma, sea de los dientes y del contorno gingival; la inclinación, que es determinante para crear un efecto natural; el brillo, que es elegido individualmente con la colaboración del paciente (Fig. 1).
....-' 1
VARIABLES RELATIVAS A LOS DmNTES ANTERIORES (DE VAN, 1955)
. Posición
. .
Proporción
Altitud y longitud en armonía con el rostro
Forma
Dientes y contorno gingival
. Inclinación
.
En base a los rodetes y a las pruebas fonéticas
Brillo
Para obtener un efecto natural Selección individual con el consentimiento del paciente
Fig. 1: Paciente portadora de prótesis removibres, en la cual la forma, posición y proporción de los dientes artificiales anteriores, armonizan con los espacios somáticos.
92
Capítulo 10 . Dimensión, forma y color de los dientes artificiales
Distancia
Fig. 2: En el paciente con dentadura natural, los elementos dentales predominantes en la sonrisa son los incisivoscentrales maxilares.
Los investigadores sostienen que establecer una medida adecuada para los elementos dentales artificiales en armonía con las otras características del rostro del sujeto en examen es de gran dificultad, sobretodo en los casos en que las referencias a los dientes naturales que estaban presentes (foto, modelos, datos previos a extracciones) falten completamente. Las dimensiones de los dientes artificiales anteriores es la determinante estética más importante, en particular el ancho es más significativo con respecto a la altura; Shillimburg et al. [2] calcularon que el 37% del espacio intercanino es ocupado por los incisivos centrales, que son entonces dominantes en la sonrisa, el 31% le corresponde a los incisivos laterales y el 32% a los caninos (Fig. 2). La individualización, por lo tanto, del tamaño adecuado de los incisivos centrales superiores es fundamental para una reconstrucción estética aceptable y sobre ello se concentraron las investigaciones [3].
intercigomática
Los estudios de Berry [4] antes, de De Van [1] y House [5] sucesivamente, realizados sobre individuos de raza blanca, relacionaron el ancho del incisivo central superior con el diámetro bicigomático, expresión de la máxima amplitud del rostro (Fig. 3); entre estas dos anchuras existe una relación de 1:16. La veracidad de tal proporción fue confirmada en tiempos posteriores por otros investigadores que encontraron en la aplicación clínica un margen de error de:t 1 mm [6,7]. El diámetro bicigomático también fue relacionado con la distancia entre los dos caninos maxilares (medido entre los dos márgenes distales) con la cual existiría una proporción de 1:3,3. Ulteriores confirmaciones de estos estudios fueron realizadas en tiempos recientes con el auxilio de soportes informáticos; sin embargo, los resultados son discordante s y susceptibles de variaciones, según la muestra de población tomada para el examen y del número de personas [8, 9, 10].
Distancia
interpupilar
La proporción entre esta medida (Fig. 4) Yel ancho del incisivo maxilar fue estudiada por Ceiario y Latta [11], quienes determinaron la proporción de 1:6,6en los individuos de raza blanca y de 1:7 en los de raza negra.
Selección de la dimensión del incisivo central superior Para definir las dimensiones del incisivo central maxilar se pueden utilizar diversas referencias. La distancia intercigomática (Berry, 1905). . La distancia interpupilar (Cesario y Latta, 1984). . La distancia interalar (Scott, 1952). . La distancia intercomisural (Silverman, 1967). . La distancia intercantal (Lombardi, 1973; Levin, 1978).
.
Fig. 3: El diámetro bicigomático expresa la relqción del ancho máxima del rostro; el ancho del incisivo maxilar es 1:16 del valor medido.
Capitulo 10 . Dimensión, forma y color de los dientes artificiales
93
Fig.4: Larelación entre la medida de la distancia interpupilar y la longitud del incisivo central superior es de 1:6,6.
Fig. 5: La distancia interalar corresponde a la distancia entre las dos cúspides de los caninos maxilares.
Distancia interalar
la distancia entre los caninos, medida entre las caras distales (Fig. 7), hallando una correspondencia entre éstos con márgenes de error de :!:4 mm.
(nasal)
Scott [12] fue el primero en establecer la correlación de la distancia entre las alas de la nariz y la distancia entre los caninos (medida de cúspide a cúspide) (Fig.5). Talproporción fue después estudiada y utilizada por otros autores; las búsquedas permitieron la construcción de un dispositivo de medida, con el cual es posible detenninar la distancia interalar y reportarla sobre el rodete de cera; antes de enfilar los dientes [13]. Gerber [14] estudió la relación entre la base (distancia interalar) y la raíz de la nariz con el diámetro de los incisivos centrales y laterales, demostrando una proporción directa entre estas dimensiones (Fig. 6).
Distancia intercomisural Tomando los estudios de Willis, Silverman [15] relacionóla distancia entre las dos comisuras labiales y
Fig. 6: La relación entre base y raíz de la nariz es equivalente a la relación entre las proporciones de los incisivos centrales y laterales superiores.
Distancia intercantal La determinación de la anchura del incisivo central superior con este sistema prevé la aplicación en odontología de la proporción áurea. Dicha regla, conocida y aplicada desde hace tiempo en geonfetría (teorema de Euclide), en el arte (Leonardo da Vinci) , en filosofía (Keplero) y en arquitectura (Le Corbusier) fue tomada en consideración para la elección de las dimensiones de los dientes artificiales por Levin [16], quien aplicó los conceptos siguiendo las teorías de Lombardi [17]. La regla aplicada para la determinación de la dimensión de los dientes demuestra que los incisivos centrales superiores están en proporción áurea con los laterales y los caninos con los premolares.
Fig. 7: La medida de la distancia intercomisural corresponde a la medida entre los márgenes distales de los caninos superiores.
94
Capítulo 10
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Dimensión, fonna y color de los dientes artificiales
~
-- Fig. 8: La distancia intercantal permanece constante después de los diez años de edad sin variaciones relativas a sexo y raza.
Fig. 9: Elindicador lateral de la plantilla apoyada sobre el cigoma indica el ancho del incisivocentral maxilar.
Otros autores, más recientemente, relacionaron el ancho de los incisivos con la distancia intercantal a través de la proporción áurea [18, 19]. Los dos ángulos de los ojos son definidos cantos; la distancia entre los ángulos internos (o cantos mediales), que parece permanecer invariable después de los diez años de edad, deberia corresponder a un valor comprendido entre los 28 y los 35 mm sin variaciones respecto al sexo y a la raza (Fig. 8). Los estudios evidenciaron que existe una relación entre la distancia intercantal y las dimensiones de los seis dientes anteriores superiores que corresponde a 1:1,35; además, tal distancia y la medida del incisivo maxilar están entre ellos en proporción armónica o áurea según la siguiente fórmula:
Distancia
t 11
CIW
= (ICD/2) x 0,618
donde CIW = Central Incisor Width (ancho del incisivo central) ICD = Inter Canthal Distance (distancia intercantal) 0,618 = Constante matemática de la proporción áurea
Aplicaciones prácticas Hoy en día, los métodos más utilizados entre los descritos son relativos a la proporción con el diámetro bicigomático y con la distancia intercantal. En el mercado se encuentran algunos dispositivos que permiten la aplicación de estos sistemas en forma relativamente simple [20].
bicigomática
La determinación práctica de las dimensiones del incisivo central superior respecto a la distancia bicigomática se realiza a través del indicador facial, que permite recavar tales medidas sin ejecutar operaciones matemáticas [21]. El instrumento consiste en una lámina de plástico sobre la cual fueron hechas dos orificios para los ojos, una para la nariz y una para los labios; además, dos indicadores, uno lateral en correspondenCJia con el cigoma izquierdo y uno inferior en correspondencia con el mentón, que pueden deslizarse en determinados espacios milimetrados. La plantilla es aplicada sobre el rostro del paciente, dejando pasar la nariz y los labios en los espacios realizados, de manera que las pupilas estén alineadas con los orificios para los ojos y que la línea media vertical del dispositivo, marcada con un surco, coincida con la línea media del rostro. El indicador lateral se desplaza en la fisura lateral hasta obtener contacto con el cigoma (Fig. 9), el indicador central inferior hasta hacer contacto con el mentón (Fig. 10): sobre la ranura se leerá el valor en milímetros obtenido, que corresponde al largo (se lee en la fisura vertical) y al ancho (en la ranura horizontal) del incisivo maxilar en armonía con las dimensiones del rostro del sujeto. De esta manera, se determinan las dimensiones del incisivo central superior. Sobre la guía de formas de dientes artificiales que se pretenden utilizar se debe escoger el juego de dientes cuyo incisivo central superior tenga la medida correspondiente.
Capitulo 10 Dimensión, forma y color de los dientes artificiales
95
Fig.10: El indicador inferior apoyado debajo del mentón da la medidadel largo del incisivo central superior.
Fig. 11: Compás utilizado para la determinación de la anchura del incisivo maxilar según la proporción áurea.
Distancia intercantal
Apoyando el compás sobre una regla se pueden leer el ancho en milímetros y buscar, entonces, el juego de dientes correspondientes a esas medidas. Además, junto al compás se suministra un bloc de papel milimetrado, cada hoja con un ancho definido del incisivo maxilar, con variación de 0,5 mm entre una y la otra; en éste están marcadas una serie de líneas paralelas (Fig. 14). Si se apoya la base del registro sobre la rejilla con la medida del incisivo seleccionado, haciendo coincidir la línea media de la nariz con la línea ext~rna del papel milimetrado, reportando todas las demás líneas del papel, se puede obtener la vista en perspectiva (como si viéramos la sonrisa del paciente en una foto) de todos los dientes de la hemiarcada hasta el cuatro.
Para la determinación del tamaño del incisivo central superior, utilizando este método, se emplea un compás de tres brazos que se abren manteniendo una relación de proporción áurea entre ellos (tipo Compasso Golden Section - Smile Line o similares) (Fig. 11). Se marca sobre el paciente el punto medio de la raíz de la nariz; colocando uno de los dos brazos externos del compás sobre la marca efectuada y el otro sobre el ángulo interno del ojo, aSÍ, se obtiene la medida de la sumatoria de los dos incisivos, central y lateral; el brazo intermedio y el colocado sobre la raíz de la nariz definiránel espacio ocupado por el incisivo central superior(Figs. 12y 13).
---
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Fig.12: El compás apoyado sobre el punto medio de la raíz de la nariz y sobre el canto interno del ojo expresa la medida de la anchuratotal de los dos incisivos superiores (central y lateral) de unlado.
Fig. 13: Verificación de la medida obtenida.
96
Capítulo 10
.
Dimensión,
forma y color de los dientes artificiales
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Fig. 14: Sobre las rejillas de coordinación de la medida correspondiente al incisivocentral maxilar se pueden controlar también los diámetros de los demás dientes anterosuperiores.
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Forma de los dientes artificiales anteriores
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Algunos autores afuman que no existe regla alguna que pueda aplicarse de manera eficaz para establecer forma, dimensiones y posición de los dientes artificiales anteriores, y que el odontólogo y el técnico dental tienen la máxima libertad artística y pueden demostrar su sentido estético. Hoy en día, esta teoría resulta en gran parte superada y la mayor parte de los investigadores están de acuerdo en sostener que el odontólogo y el técnico dental, construyendo una prótesis, deben reconstruir la integridad del rostro; deben remplazar una parte visible y funcional que se perdió, inspirándose en la naturaleza y, por ende, en las características que estaban presentes [22 y 23]. Es entonces primordial obtener fotos de los pacientes de periodos previos a la etapa edéntula o modelos en yeso que muestren la situación avanzada. A este propósito, la construcción de prótesis inmediatas reviste siempre mayor importancia, porque los elementos dentales presentes, aun cuando estén destinados a la extracción, representan datos ciertos para la forma, el color y las dimensiones a elegir de los dientes artificiales. Cuando no es posible obtener las informaciones necesarias se debe recurrir a la aplicación de métodos estandarizados para alcanzar una determinación más correcta. Actualmente, la teoría más acreditada para la determinación de la forma del diente artificial anterior es la
de Williams [24, 25]. El autor estudió la forma de los dientes incisivos maxilares en numerosos sujetos humanos y en simios antropomorfos, estableciendo una clasificación de las tres formas principales (cuadrada, ovalada, triangular) y las varias combinaciones entre éstas. Inspirándose en esta clasificación y en los conocimientos técnicos odontológicos, Williams ideó una serie de dientes (Trubyte) que armonizan con las comparaciones realizadas al natural. En colaboración con otros autores, estableció que la forma del diente puede semejarse a la forma del rostro (Figs. 15-20) y ordenó la forma de los dientes en relación a las formas de los rostros resumiéndolas en tablas de fácil consulta y empleo. Otro gran estudioso, J. P. Frush [26] formuló la «teoría dentogénica», también basada más sobre criterios artísticos que sobre criterios científicos, que tuvo en el pasado, gran aceptación, siendo considerada como válida aún en algunas partes. Las afirmaciones de Frush se refieren a la importancia que tienen el sexo, la edad y la personalidad del sujeto en la elección y adaptación de los dientes artificiales anteriores. Lombardi [17] profundizó estas teorías y sugirió una disposición y una forma de tipificar las varias categorías de sujetos: formas redondeadas y
.
,
FORMA Y DJSPOSIClON DE LOS DIENTES ANTERIORES (LOMBARDI, 1973)
. . .
Sexo masculino
Forma cuadrada
Sexo femenino
Disposición derecha Forma redondeada Disposición inclinada
Personas jóvenes
Márgenes incisales lineales Bordes cervicales cubiertos
Personas ancianas Márgenes incisal~s irregulares Bordes cervicales descubiertos
Capitulo 10
RELACIÓN
.
Dimensión,
fonna y color de los dientes artificiales
ENTRE FORMA DEL ROSTRO Y DEL INCISIVO
MAXILAR
Figs.15-16:Paciente con rostro cuadrado, sobre el que se combinan incisivoscentrales maxilares de forma cuadrada.
Figs.17-18:Para formas de rostros redondos, se escogen formas redondas de dientes incisivoscentrales superiores.
Figs.19-20:Un rostro triangular requiere una forma de dientes artificiales triangulares.
97
98
Capítulo 10
.
Dimensión,
forma y color de los dientes artificiales
Color de los dientes artificiales La luz que detennina el color de los objetos está constituida por radiaciones electromagnéticas. El ojo humano es sensible sólo a la parte del espectro luminoso que comprende la longitud de onda desde 380 hasta 750 nm. La composición de la luz es entonces la distribución de las longitudes de ondas visibles, que varían enonnemente según la hora del día (en la mañana prevalece el componente azul, al mediodía el rojo), de la localización geográfica, de la humedad, de la contaminación atmosférica. La detenninación del color de los dientes debería
Fig. 21: El indicador facial, empleado para la determinación de los diámetros del incisivo central maxilar, es útil también para establecer el tipo de perfil del paciente.
Selección de la forma del incisivo maxilar El indicador facial, con el que se detenninaron las dimensiones del incisivo central superior, resulta de gran utilidad también para establecer la fonna. Sobre el dispositivo están presentes numerosos surcos verticales, pares y simétricos, paralelos a la línea media. Cuando el indicador está apoyado sobre el rostro del paciente, las líneas verticales penniten establecer la fonna del rostro, gracias a la delineación del contorno del rostro con respecto a los surcos (véanse Figs. 9 y 10). El indicador también es útil, observando al paciente en el plano sagital, para establecer el perfil (Fig. 21) que debe annonizar con el perfil del diente; algunos tipos de dientes artificiales penniten escoger entre dientes con perfil chato o convexo. Algunos autores sostienen que se puede detenninar la fonna del incisivo maxilar directamente sobre el modelo superior: apoyando un papel de acetato sobre el modelo y siguiendo el borde de la cresta edéntula con un pincel se obtiene la fonna del incisivo a utilizar. En nuestro criterio, este método no es recomendable para un resultado de calidad: la elección de la fonna y de las dimensiones del diente artificial debe ser ejecutada en el consultorio por el clínico observando las características del paciente y utilizando métodos que den resultados ciertos y de probado valor científico.
por ello ser siempre realizada utilizando una luz artificial constante [27]. El color posee ciertas características fundamentales que contribuyen también a la definición exacta del color en los dientes artificiales: El color, que expresa la longitud de onda del cual se habla (ej., amarillo, verde, rojo).
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Figs. 22-23: Guía de colores de distintos fabricantes.
.
Capitulo 10 Dimensión, fonna y color de los dientes artificiales
Criterios para la selección del color dental
ID2 -52.1
bl)
Fig.24: Ejemplo de comunicación al laboratorio te en presencia de elementos naturales.
99
del color del dien-
. El croma, que expresa la saturación del color (ej., en el tono del rojo, el carmín o el amaranto tienen cromas distintos). . El valor, o brillo, que determina la cantidad de gris, es decir, si el color es más o menos «apagado». Para la determinación del color del diente, las casas comerciales introdujeron en el mercado las «guías de colores», que son una estandarización de los colores presentes al natural y reproducidos posteriormente en los dientes fabricados (Figs. 22 y 23); estas escalas ayudan a seleccionar el color base que más se asemeja al color del diente natural, pero no son suficientes para las caracterizaciones estéticas [28]. En prótesis totales, la importancia del color es relativa si la reconstrucción concierne a ambas arcadas, en cambio es fundamental si la arcada antagonista presenta dientes naturales o en prótesis parciales (Fig. 24). Si existen elementos naturales, el color de los dientes artificiales debe armonizar necesariamente con éstos para no crear contraste antiestético.
En prótesis totales, cuando no existen datos de referencia, se armoniza el color de los dientes con el color del cabello y de la piel: para personas de cabello claro y/o piel clara se escogerán dientes claros; para personas con piel o cabello oscuro se optará por colores más oscuros. En esta elección también tiene un papel importante la edad y el sexo. El color debe ser siempre elegido de común acuerdo con el paciente. Si éste desea un color más claro de la propuesta es necesario complacerlo para obtener el resultado por él deseado. Una vez determinado el color, para verificar el contraste, la muestra seleccionada se apoya sobre el rostro del paciente cerca del ala de la nariz, delante de la cavidad bucal y en la cavidad bucal con el borde cervical cubierto por el labio superior. El paciente debe dar su aprobación. Cuando el color ha sido seleccionado, es posible obtener una buena estética jugando con los cromas: el color es el del incisivo central, para el incisivo lateral se puede seleccionar el croma inmediatamente más claro, mientras que para el canino, el croma es más oscuro. Si hay dientes naturales, es necesario motivar y sensibilizar al paciente acerca de la necesidad de armonizar el color de los dientes artificiales con el color de los dientes presentes, de manera de que no se note ninguna diferencia entre los dos grupos. Un aspecto muy descuidado, pero importantísimo a los fines estéticos, es la determinación del color de los tejidos edéntulos para reproducir fielmente la enCÍa. Existen escalas de colores relativas a las resinas para paladares, que pueden ser utilizadas por el profesional para la escogencia del color (Fig. 25).
Fig. 26: Determinación del color de la encía para aplicarlo a la Fig.25: Guía de colores utilizadas para los tejidos blandos.
prótesis removible.
100
Capítulo 10
.
Dimensión,
forma y color de los dientes artificiales
La muestra del color debe apoyarse sobre la cresta alveolar edéntula para verificar la exactitud de la selección realizada (Fig. 26). Este paso es particularmente importante si se trata de pacientes de otras etnias; una prótesis removible en donde el color de la encía artificial está en marcado contraste con el del rostro y de las mucosas resulta particularmente poco estético.
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CA~í~ULO- 1.L
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--
-
Determinaciónde la clase edéntula 1. Bortolotti, G. Garotti
Transferencia de los modelos en el articulador
.
El articulador es un instrumento que permite la fácil y simple visualización de la relación interarcada, una vez que los modelos, provistos de los varios registros, sean montados en él. El articulador debe reproducir las articulaciones temporomandibulares en sus principales componentes: cabezas condilares y las cavidades glenoideas (Fig. 1-4). Otras características fundamentales del medio mecánico son: . En la estática: el mantenimiento inalterado de las relaciones entre las arcadas dentarias.
En la dinámica: la reproducción lo más fiel posible de los distintos movimientos. Estos requisitos están presentes en los instrumentos de precisión construidos según los principios generales, que están sujetos a las indicaciones de las escuelas gnatológicas más importantes. El concepto científico de base es la transferencia correcta al medio mecánico (articulador) de los principales valores del sistema estomatognáticoJ registrados sobre el paciente. Por consiguiente, mientras más se utiliza un articulador apropiado y preciso, el producto protésico construido en su interior resultará más preparado individualmente para el paciente individual [1-4]. Generalmente, los articuladores deben poseer las siguientes características:
Fig.1:Imagen radiográfica de la articulación temporomandibular (ATM).
Fig. 2: Representación esquemática de la ATMen todos sus componentes.
102
Capítulo 11 .. Detenninación
de la clase edéntula
1
Figs. 3-4:Articulaciones temporomandibulares artificiales reproducidas en los articuladores.
.
Dos ramas (o brazos) libre en su empleo, pero no modificables en su estructura. La rama superior está anclada en la parte superior y se conecta directamente con las cabezas condilares artificiales; la rama inferior crea el plano de apoyo para el instrumento y es, en consecuencia, rigida y anclada solidamente a la pared posterior (rama ascendente). Se encuentran en el mercado instrumentos con las partes inferiores removibles, pero su complejidad de uso reduce notablemente su empleo y consiguiente difusión. Las dos ramas del articulador tienen dispositivos o guías para montar fácil y solidamente los modelos. La construcción de estos articuladores particulares depende principalmente de las indicaciones de los diferentes autores (ej., articulador SAM de Slaviceck y otros, articulador Condylator de Gerber, articulador Denar de Guichet y otros).
Fig. 5: Articulador: son visibles las dos ramas, el vástago vertical, la platina incisal.
.
.
Un vástago vertical milimetrada con un punto cero, que permita mantener en paralelo las dos ramas del articulador, y apoya correctamente las dos ramas al centro de la platina (guía incisiva). Existen instrumentos mecánicos que invierten el concepto. La palanca vertical es incorporada en la rama inferior y la platina para la guía incisiva en la rama superior. Las guías anteriores pueden presentarse con un plano de 0° sobre el cual se preparan, utilizando resina autopolimerizable (tipo Dura Lay o similares), guías incisivas programadas. En otros casos, el fabricante prevé la realización de guías anteriores programadas y preparadas en resina o en metal con varias inclinaciones (ej., 10°,20°,30°, etc.) (Fig. 5). La reproducción, lo más fidedigna posible, de la cavidad glenoidea (Figs. 6 y 7) en cuyo interior actúa la cabeza condilar (Figs. 8 y 9), mantiene más sus
Figs. 6-7: Cavidad glenoidea reproducida de manera distinta en dos articuladores distintos.
.
Capitulo 11 Determinación
103
de la clase edéntula
Figs.8.9: Cóndilos artificiales.
.
.
relaciones estáticas que la ejecución de los distintos movimientos, con determinación correcta e individual del ángulo de la eminencia, y del ángulo de Bennett, y posibilidad de reproducción del movimiento de retrusiva [5-7] (Figs. 10 y 11). El asa de cierre terminal (arbitrario o medio, o individual), es el punto de partida fijo para el comienzo estático inicial [3, 8-10]. Un medio de soporte que permita incorporar fácilmente los registros estáticos provenientes del empleo correcto sobre el paciente de un arco de transferencia o facial [11]. La simplicidad de hacer más clínico individualmente el medio mecánico en base a los registros de los movimientos, realizado por pacientes, con ceras de posición o con otros tipos de instrumentos o materiales (llaves laterales en yeso tipo Contura o similares; utilización de injertos para el registro del arco
.
gótico O extrabucal, tipo accesorio de McGrane o similares). Centradores de posición que den la seguridad de reinsertar correctamente en el articulador los modelos, cambiando el medio mecánico (relación clínica-laboratorio), sin alterar la relación y los valores anteriormente registrados.
Clasificación y elección del articulador para la prótesis re movible Basándose sobre las propiedades mecánicas antes descritas, los articuladores fueron subdivididos siguiendo distintos criterios, para individualizar mejor las características y realizar una selección según las exigencias [12, 13].
I
m- --Fig.10:Dispositivopara la regulación del ángulo de la eminencia yde Bennett.
Fig. 11: Algunos articuladores utilizan distintos aditamentos para los diferentes valores de los ángulos.
104
Capítulo 11 .. Detenninación
de la clase edéntula
.'
Fig. 12: Articuladores
Clasificación
.
de Clase 1.
general
Clase I
Comprende los instrumentos que tienen sólo el movimiento de apertura y cierre; en algunos casos carecen de vástago vertical. En esta categoría entran también los instrumentos para el reposicionamiento de los modelos de las hemiarcadas (Fig. 12).
.
I
'
í:
I \"
1,'
Iri
Clase II
Entran en esta clase los articulado res de valor medio, que tienen movimientos horizontales y verticales pero que no simulan la dinámica de la articulación temporomandibular. No son homologados para aceptar arcos de transferencia o facial, y posicionan los modelos según planos orbitales preconstituidos por el fabricante. Los valores medios incorporados corresponden al ángulo de la eminencia fijo a 40° y al ángulo de Bennett a 15° (Fig. 13).
.
Fig. 13: Articulador de Clase 11.
empleo correcto de los medios de soporte permite mantener inalterada en el articulador la posición de la horquilla, como ha sido registrada sobre el paciente, ya sea que se haya utilizado como referencia el plano de Frankfurt, o el plano de Camper (ej., arcos de retransferencia universales, arcos faciales multiuso y similares); en este modo de proceder, el arco, después del registro, puede permanecer en el consultorio odontológico para otros usos, mientras al laboratorio se envían sólo las horquillas con el registro de oclusión (Fig. 14). Los movimientos hacia delante pueden ser programados desde 0° hasta 60° (ángulo de la 'eminencia) y los movimientos laterales desde 0° hasta 25° (ángulo de Bennett); en general, los ángulos son definidos por marcas distantes entre ellas en un grado, en otros casos el fabricante fija la distancia entre los marcas en 5°. Los articuladores de Clase III incorporan fácilmente los registros de los movimientos mandibulares que hayan sido realizados con ceras (de varios colores), ye-
Clase III
Pertenecen a esta clase III los articuladores semiajustables o parcialmente ajustables, que reproducen los movimientos de apertura y cierre, simulando los movimientos hacia delante (en algunos casos hacia atrás) y laterales. A veces, gracias a dispositivos particulares, definen la tipología individual del recorrido que cumple el cóndilo durante el movimiento. Aceptan arcos de transferencia y faciales, y sólo algunos, los arcos pantográficos. La transferencia de la horquilla de registro de la posición del maxilar respecto al cráneo es fácil y se efectúa a través de medios específicos de soporte. El
Fig. 14: Articulador
de Clase 111.
Capitulo 11 " Determinación de la clase edéntula
sos o instrumentos intrabucales. El vástago vertical es milimetrada y la mayoría de las veces se presenta con un preciso y marcado punto cero, que permite mantener inalterado la relación paralela entre las ramas del articulador.
. Clase IV Comprende los articuladores individuales que incorporan el registro de llaves de cierre individual registrado sobre el paciente. Son construidos para recibir, y después simular, los registros pantográficos de los movimientos: movimientos de protrusión y retrusión, de lateralidad de trabajo o laterotrusión, de lateralidad de balance o mediotrusión, movimientos inherentes a la lateralidad (ej., movimiento progresivo en sus distintos componentes, movimiento inmediato, etc.). Estos articuladores dan la posibilidad de regular sobre el medio mecánico la distancia intercondilar individual; las cabezas condilares son modificables y se tiene también un amplio margen de ajuste individual de las fosas glenoideas aquí reproducidas. Los instrumentos de Clase IV fueron asociados, en tiempos recientes, a la sistematización relativa de la utilización de métodos de investigación con soporte informático; la reproducción individual de las relaciones maxilomandibulares se obtiene con menoscabo pero con la facilidad y simplicidad de uso en la preparación de los productos protésicos de varios tipos. Los datos de la investigación demuestran cómo las bases de registro que se apoyan sobre los tejidos edéntulos, solidamente unidos a los distintos juegos/ insertados empleados para este fin, se mueven sobre
105
las crestas durante los movimientos mandibulares, por causa de las distintas resiliencias de la mucosa; esto permite que no se logre obtener para el mismo paciente registros sobrepuestos [14-16]. Si se consideran estos datos y las informaciones relativas a los articuladores, es fácil intuir que en prótesis totales y/o parciales se prefiere el uso de articuladores de Clase III.
Clasificación en base a la estructura mecánica
.
Articuladores de tipo ARCON (ARticulador CONdyle)
Este tipo de articulador tiene los cóndilos situados en la parte inferior y son indicados como articulado res gnatológicos (Fig. 15).
.
Articuladores
de tipo NO ARCON
Este tipo de articulador tiene los cóndilos situados en la parte superior y son definidos también como instrumentos no gnatológicos (Fig. 16 y 17).
Otras clasificaciones
.
.
Oclusores
Entran en este tipo los articuladores de valor medio, sin posibilidad de reproducir los movimientos, no ajustables (véanse Figs. 12 y 13).
.
Articuladores
de valor medio
Comprenden los articuladores con posibilidad de reproducir parcialmente los movimientos y que son semiajustables (véase Fig. 14).
.
Articuladores
de valor individual
Son aquellos dispositivos con una amplia posibilidad de reproducir completamente el movimiento y son completamente ajustables.
Preparaciónde los modelos Fig.15: Articulador de tipo ARCONcon los cóndilos en la rama inferior.
Antes de montarse en el articulador, los modelos secundarios deben ser adecuadamente pr~parados, para obtener, posteriormente los puntos de referencia para
106
Capítulo 11
.
Determinación
de la clase edéntula
Fig. 16: Articulador de tipo NONARCONque presenta las fosas glenoideas en la rama inferior y los cóndilos en la superior.
remontarlos en la misma posición, una vez retirados de la mufla al finalizar las fases de acrilizado. Tal preparación, denominada split cast, consiste en realizar una serie de ranuras, incisiones u otros tipos de anclaje que permitan una fácil inserción y remoción entre los modelos y la base del articulador [17-19]. Existen distintos métodos de preparación de los modelos: algunos más precisos, que permiten la fabricación del zócalo del modelo, con paredes convergentes pero asimétricas, y el posterior encaje en el yeso (Fig. 18); otras que consisten en ejecutar ranuras triangulares en la periferia de la base del zócalo del modelo (Fig. 19), en las cuales se coloca el yeso de fijación al articulador (Fig. 20). Las ranuras deben prepararse con una inclinación de las paredes de 70° aproximadamente y desde el borde del modelo deben alcanzar el zócalo. Si las ranuras son preparadas muy abiertas o muy cerradas se pierde la relación de precisión entre el modelo y la base del articulador.
Fig. 17: Detalle de la cavidad glenoidea CON.
del articulador
Fig. 18: Split cast con ranuras en el zócalo de los modelos y penetración sucesiva del yeso.
Una vez preparados, los modelos se fijan en el articulador manteniendo las arcadas en la misma posición determinada por los registros.
r
Fig. 19: Marca preparada
en el zócalo del modelo.
NON AR-
Fig. 20: Split cast con ranuras en los modelos.
Capitulo 11 . Detenninación de la clase edéntula
Montaje de los modelos en el articulador El articulador se prepara de manera tal que permita sólo los movimientos de apertura y cierre (bloqueo de rotación en ejes de cierre arbitrario: articuladores de Clase III); la palanca vertical se bloquea al punto cero y cae en el centro de la guía incisiva anterior; los soportes metálicos de los modelos se insertan correctamente y se fijanfirmemente sobre las ramas del mismo articulador.
Técnica La horquilla del arco facial, sobre la que se apoya y bloquea con pasta de óxido de zn-eugenol a la base del registro superior, se coloca en posición correcta respecto al articulador (algunos articuladores proveen para éste el uso del arco, otros utilizan un mecanismo de soporte apropiado) (Fig. 21). Es importante que la horquilla sea sostenida en la posición en la que se encuentra, por un soporte expreso asegurado a la rama inferior (generalmente suplido por las casas fabricantes de los articuladores), para evitar imprecisiones durante la fijación del modelo superior. Sobre la base de registro se coloca el modelo secundario preparado, debidamente aislado con vaselina sólida o aislantes específicos yeso-yeso (Fig. 22). Se coloca una pequeña cantidad de yeso de fraguado rápido para fijación (tipo Mounting Stone - Whip Mix o similares), respetando las proporciones sugeridas; el yeso, que debe ser cremoso, se coloca sobre el modelo, haciéndolo penetrar en las ranuras, y sobre la base superior del articulador que está colocada en la rama superior. Después se baja la rama superior y se une el modelo a la parte superior del articulador, ejerciendo una ligera presión. Esta presión se mantiene hasta que el yeso comienza la primera fase de fraguado, entonces se remueven los excesos y se hace el acabado del zócalo de fijación. Cuando el yeso ha terminado la fase de endurecimiento, la horquilla, el mecanismo de soporte y el soporte del modelo son removidos: el modelo superior, con la base de registro incorporada, está ahora firmemente fijada al articulador (Fig. 23). Se voltea el articulador, la superficie oclusal del rodete superior es controlado y se limpian los eventuales residuos de yeso y sobre ésta se apoya la base inferior, de manera que los rodetes superior e inferior presenten el máximo contacto entre los dos planos horizontales,
107
de acuerdo con el resultado del registro realizado por el profesional. El modelo inferior se coloca correctamente sobre la placa base y se fija firmemente al superior, con dispositivos para fijación sobre los respectivos zócalos (Figs. 24-26). En este paso es muy importante controlar que no haya precontactos en las zonas posteriores de los modelos (áreas retrotuberales superiores y retrotriangulares inferiores). Cerrando el articulador, el borde incisal debe alcanzar la punta del asta vertical. También el modelo inferior se aplica yeso como en el superior. Cuando se ha endurecido el yeso, es posible girar de nuevo el articulador, pulir y quitar el dispositivo de bloqueo de los modelos (Fig. 27). La situación espacial de las bases de registro montadas en articulador es la misma que se tiene en la cavidad bucal del paciente; esta condición permite planificar el tratamiento del caso de forma correcta [3, 20].
Clase edéntula La clase edéntula, como fue estudiada y descrita por Ackermann [15,21], es: . la expresión legible en la relación interarcada de la situación del cóndilo en la articulación temporomandibular. En la estática y en la dinámica, la posición y situación de los dientes naturales ha condicionado en el tiempo y modelado la conformación y posición del cóndilo; esta condición permanece también después que los dientes se han perdido [22]. Analizando en los tres planos del espacio, la relación de los modelos edéntulos en el articulador, se puede remontar con cierta seguridad a la correcta determinación de la clase edéntula y formular, en consecuencia, un plan de tratamiento idóneo [7, 15, 17, 18]. El reconocimiento de la clase edéntula es importantísimo a los fines de un buen resultado del tratamiento en cuanto a que a cada clase corresponde determinados valores a plantear en el articulador y en el montaje de los dientes; el no tener en cuenta esta situación y montar los dientes en una relación distinta significa alejarse de la posición adquirida por eLpaciente con la consiguiente dificultad, de parte del mismo paciente, de la incorporación de los trabajos protésicos.
108
.
Capítulo 11 Determinación
de la clase edéntula
INSERCIÓN
DE LOS MODELOS EN EL ARTICULADOR
11 l'
Fig.21: Posicionamiento de la horquilla del arco de transferencia sobre el articulador.
Fig. 22: El modelo superior con el registro se posicionó sobre la horquilla; si esta última no es sostenida por los dispositivos apropiados, el peso del modelo puede provocar desplazamiento de su posición.
1, l' 1:
11
Fig.23: Elmodelo superior fue montado en el articulador.
. Fig. 24: Los dos modelos son fijados con un bloqueo entre los zócalos respectivos.
"
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Figs. 25-26: También el modelo inferior es fijado al articulador {volteado}con yeso.
Fig. 27: Elcaso montado en el articulador: las arcadas conservan entre sí la misma relación registrada sobre el paciente.
Capitulo 11
. . . -----
.
Determinación
de la clase edéntula
109
~CLASE I
-,
Valores 1. Plano de oclusión 2. Sobremordida vertical u overbite Sobremordida horizontal 1.1overjet 3. Dimensión de dientes anteroinferiores 4. TIpo de dientes artificiales posteriores 5. Curvas de von Spee y Wilson 6. Ángulo de la eminencia Ángulo de Bennett 7. Oclusión estática y dinámica 8. Modelado de la superficie p1.1lida
.. .. .. ..
Valores dinámicos programados Inclinado, sube distalmente 2mm 2mm
. .
Oclusiónbilateralbalanceada Convexosuperior,cóncavainferior
.
Amplitud media
Medianamente cuspideos Medianamente acentuadas Comprendido entre + 20°y + 40°
+15°
No muy acentuada
Clasificación de los maxilares edéntulos Las búsquedas de Ackermann, retornadas después por otros autores, se pueden resumir en la descripción de tres clases principales.
. Clase 1
.
Plano sagital.
La papila
incisiva
cae perpendicu-
larmente en el surco vestibular inferior; la posición de las crestas, en los sectores lateroposteriores, se presenta paralela. La distancia interrebordes generalmente está comprendida entre 36 y 44 mm (Fig. 28). . Plano horizontal. La papila incisiva se presenta generalmente bien desarrollada y visible; las rugosidaswa palatinas son simétricas; los centros de las crestas superiores e inferiores son bien visibles y
Figs. 29-30: Posición de las crestas típicas de Clase 1.
Fig. 28: Relación entre los modelos de acuerdo con una Clase I de Ackermann: la proyección de la papila incisivacae en el surco vestibular inferior.
los triángulos son regulares; los arcos anteriores son redondeados y regulares (Figs. 29 y 30).
110
Capítulo 11
.
Determinación
de la clase edéntula
- -- - - - -- --
. - -. CLASE 11, MODIFICACIÓN
L~: I
i
I
.. .. .. .. +15° .. Acentuada
Valores 1. Plano de oclusión 2. Sobremordida vertical u overbite 3. 4. 5. 6.
Tipo de dientes artificiales posteriores Curvas de von Spee y Wilson Ángulo de la eminencia, Ángulo de Bennett 7. Oclusión estática y dinámica 8. Tallado de la superficie lisa
Comprendido
.
3. Dimensióndientes anteroinferiores 4. Tipo de dientes artificiales posteriores
5. Curvas de von Spee y Wilson I , 6. Angulo de la eminencia Ángulo de Bennett 7. Oclusión estática y dinámica 8. Tallado de la superficie lisa
11
entre + 40° y + 60°
Oclusión balanceada bilateral Convexo superior, cóncava inferior
CLASE 11, MODIFICACIÓN
Valores 1. Plano de oclusión 2. Sobremordida vertical u overbite Sobremordida horizontal u overjet I
l
Valores dbJámicos programados Muy inclinado, sube distalmente 3-4 mm 3-4 mm Dientes estrechos (diámetro mesiodistal) Cúspides muy altas, fosas profundas Muy acentuadas
Sobremordidahorizontalu overjet Dimensión de dientes anteroinferiores
- -
-
1
_~1
2
.. .. . ..
Valores dinámicos programados Muy inclinado, sube distalmente 3-4 mm Casi ausente
.
Oclusión balanceada bilateral Convexo superior, cóncava inferior
Dientes estrechos
contactos A,B, C Muy acentuadas Comprendido
. +15°
.
(diámetro mesiodistal)
Cúspides muy altas, fosas profundas, creación de
entre + 40° y + 60°
.
. Acentuada
I1 11
-
'11
11
.
Plano vertical. Los centros de las crestas superiores son desplazados hacia la línea media respecto a los inferiores; el eje de la cresta superior se dirige perpendicularmente hacia abajo, mientras el inferior puede estar inclinado hacia lingual.
.
Clase 11
.
Plano sagital. La papila incisiva cae más adelante con respecto al reborde inferior; la posición de las crestas, en los sectores lateroposteriores, puede ser convergente hacia distal, con la consiguiente estrecha cercanía de la tuberosidad y del triángulo retromolar; la cresta inferior sube en repecho, el área del primer molar puede ser profunda y reabsorbida. La distancia interrebordes está generalmente comprendida entre 36 y 40 mm (Fig. 31).
..
Fig. 31: Clase 11de Ackermann: en el surco vestibular inferior.
la papila incisiva cae mesialmente
Capitulo 11 . Determinación de la clase edéntula
. ¡¡¡. '" ,":,"'¡¡¡¡
111
sede de grandes reabsorciones; el arco anterosuperior es amplio. El inferior es restringido, a menudo se presenta muy restringido en la zona de los caninos que resultan por ende difícil de posicionar respecto a los superiores (Figs. 32 y 33). Plano vertical. Los centros de las crestas superiores son vestibularizados respecto a los inferiores; los inferiores son rectos y casi perpendiculares, a veces pueden también estar orientados hacia vestibular.
!"
Las características anatómicas no son útiles para diferenciar entre sí las dos subclases: la 1° y la 2° división. La determinación de las dos variantes, que difieren entre sí también en el tratamiento, es meramente clínica y debe realizarse en el momento de los registros maxilomandibulares con las pruebas dinámicas (controles fonéticos sobre el paciente ) (véase Cap. 9).
.
. Figs. 32-33: Reproducción de crestas típicas de la Clase 11.
. Plano horizontal. La papila incisiva está perfectamente localizada; las primeras rugosidades palatinas son poco visibles y a menudo asimétricas; los centros de las crestas superiores son más pronunciados respecto a los inferiores que son poco identificables, a menudo constituidos por tejido flácida, y
- - ---
.
Clase III Plano sagital. La papila incisiva cae sobre la cresta inferior o detrás de ella; los sectores posteriores presentan posiciones de las crestas lineares y paralelas, a veces puede haber convergencia hacia mesial, con el consiguiente espacio dista) amplio, que requiere una cuidadosa colocación de los dientes artificiales posteriores. La distancia interrebordes puede variar de los 28-36 mm en los bruxómanos (Clases III adquiridas), hasta 36-40 mm (Clases III verdaderas) (Fig. 34). Plano horizontal. El maxilar se presenta reabsorbido, sea en el arco anterior o en los sectores posteriores; las tuberosidades generalmente son esca-
CLASE 111
Valores 1. Plano de oclusión 2. Sobremordida vertical u overbite Sobremordida horizontal u overjet 3. Dimensión dientes anteroinferiores 4. Tipo de dientes artificiales posteriores 5. Curvas de van Spee y Wilson 6. Ángulo de la eminencia Ángulo de Bennett 7. Oclusión estática y dinámica 8. Tallado de la superficie lisa
.. .. .. .
Valores dinámicos programados Chato Omm
Omm Dientes largos (diámetro mesiodistal) Cúspides bajas, fosas poco profundas
Poco acentuadas Comprendido
. +15° . .
entre + 0° y + 20°
Oclusiónbalanceada unilateral Cóncavasuperior e inferior
112
.
Capítulo 11 Determinación
de la clase edéntula
modelos hayan sido correctamente montados en el articulador, desmontar las bases de registro y determinar sobre el plano sagital el punto en el que cae la proyección de la papila incisiva; el plano sagital es el plano más importante para valorar la clase edéntula. La individualización de la clase edéntula pennite programar la solución del caso, estableciendo los valores a plantear: 1. 2. 3. 4.
s Fig. 34: Clase 111de Ackermann: inferior.
la papila
incisiva cae sobre
la cresta
5.
.
samente representadas; los centros de las crestas son fácilmente localizables; la arcada mandibular presenta un arco anterior amplio, mientras que en los sectores posteriores, las crestas pueden estar reabsorbidas, pero no flojas o fluctuantes; los triángulos retromandibulares pueden ser poco evidentes y prosiguen la dirección de la cresta (Figs. 35 y 36). Plano vertical.
Los centros de las crestas
7. 8.
superiores
están más desplazados hacia el centro del paladar, los centros de las crestas inferiores son más vestibularizados; el eje de la cresta inferior tiene una inclinación hacia lingual.
Planteamiento del tratamiento en base a la clase Desde el punto de vista práctico, para reconocer el tipo de clase edéntula es necesario, después de que los
Figs. 35-36: Aspecto de crestas características
6.
La posición e inclinación del plano de oclusión. La relación entre los dientes anteriores. La dimensión de los dientes artificiales inferiores. La forma oclusal y la relación de los dientes artificiales posteriores. Las curvas de compensación sobre el plano frontal o el sagital. Los valores del ángulo de la eminencia articular y de Bennett. La oclusión más idónea a adoptar, desde el punto de vista estático y dinámico. El tipo de tallado de la superficie lisa (siempre obviamente indicativo y variable en relación a las características del paciente en tratamiento).
de la Clase 111.
Los valores a plantear en el plan de tratamiento de cada clase particular pueden reasumirse en tablas de fácil consulta [7, 15, 18]. J Entonces, después de haber formulado el diagnóstico del tipo de clase edéntula y haber planteado sobre el articulador los valores relativos a la eminencia articular y al ángulo de Bennett [5], se reponen las bases de oclusión montadas in situ y se comienza el montaje de los dientes anteriores, siguiendo las reglas relativas al plan de tratamiento elegido.
.
Capitulo 11 Determinación
Fig.37: Cresta móvil y poco sostenida: en este caso deben utilizarsedientes posteriores en resina con anatomía oclusal poco pronunciada.
de la clase edéntula
113
Fig.38: Cresta bien sostenida sobre la cual se pueden utilizar también dientes en cerámica y con anatomía oclusal compleja. ''Lo
confiere un óptimo soporte a las cargas oclusales, sea en la estática (contacto en máxima intercuspidación) o en la dinámica durante la trituración de la comida [14]. La anatomía oclusal de dichos dientes es pronunciada, con contactos puntiformes y el material constituyente puede ser cerámica con alta proporción de caolín, cerámica integral o de inyección, material InPeN o aleación preciosa de tipo III (anatomía oclusal).
Selección de los dientes artificiales posteriores La selección de los dientes posteriores está influendada por la clase edéntula y por el estado de las crestas. Utilizar el diente artificial más idóneo significa preservar el hueso alveolar por más tiempo, ya que se evitan traumas debidos a cargas excesivas [20, 22]. En general, la dimensión de los dientes posteriores es deducible por las tablas de combinación que son anexadas para las distintas dimensiones de los dientes anteriores, pero deben tomarse en consideración algunos principios antes de efectuar la elección definitiva. . Crestas muy delgadas, movibles yfluctuantes (Fig. 37) no permiten utilizar dientes en cuya cara oclusal se reproducen morfologías primarias y secundarias. Tal conformación, de hecho, aumenta notablemente la carga-apoyo sobre las crestas y no puede entonces ser utilizada cuando el cuadro clínico presenta fuertes reabsorciones. La tipología del diente a utilizar en estos casos debe poseer una anatomía no pronunciada y debe estar constituto por PMMA (PoliMetacrilato de Metilo, resina convencional), DCL (Double Cross Linked, material entre cruzado, resina cuyas moléculas son enlazadas por doble unión cruzada) o InPeN (Inter Penetrate Network polymers, polímeros que constituyen una red entrecruzada). . Crestas bien sostenidas (Fig. 38), en cambio, pueden procesarse con un tipo de diente posterior que presenta características morfológicas pronunciadas. El empleo de este tipo de diente artificial
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Capitulo 11 " Determinación de la clase edéntula
.
.
Clase III
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Plano sagital. La papila incisiva cae sobre la cresta inferior o detrás de ella; los sectores posteriores presentan posiciones de las crestas lineares y paralelas, a veces puede haber convergencia hacia mesial, con el consiguiente espacio distttl amplio, que requiere una cuidadosa colocación de los dientes artificiales posteriores. La distancia interrebordes puede variar de los 28-36 mm en los bruxómanos (Clases III adquiridas), hasta 36-40 mm (Clases III verdaderas) (Fig. 34). Plano horizontal. El maxilar se presenta reabsorbido, sea en el arco anterior o en los sectores posteriores; las tuberosidades generalmente son esca-
Figs.32-33: Reproducción de crestas típicas de la Clase 11.
l- -Valores 1. Plano de oclusión 2. Sobremordida vertical u overbite Sobremordida horizontal u overjet 3. Dimensión dientes anteroinferiores 4. Tipo de dientes artificiales posteriores 5. CUlVasde von Spee y Wilson 6. Ángulo de la eminencia Ángulo de Bennett 7. Oclusión estática y dinámica 8. Tallado de la superficie lisa
sede de grandes reabsorciones; el arco anterosuperior es amplio. El inferior es restringido, a menudo se presenta muy restringido en la zona de los caninos que resultan por ende difícil de posicionar respecto a los superiores (Figs. 32 y 33). Plano vertical. Los centros de las crestas superiores son vestibularizados respecto a los inferiores; los inferiores son rectos y casi perpendiculares, a veces pueden también estar orientados hacia vestibular.
Las características anatómicas no son útiles para diferenciar entre sí las dos subclases: la 1° y la 2° división. La determinación de las dos variantes, que difieren entre sí también en el tratamiento, es meramente clínica y debe realizarse en el momento de los registros maxilomandibulares con las pruebas dinámicas (controles fonéticos sobre el paciente ) (véase Cap. 9).
J'
. Plano horizontal. La papila incisiva está perfectamente localizada; las primeras rugosidades palatinas son poco visibles y a menudo asimétricas; los centros de las crestas superiores son más pronunciados respecto a los inferiores que son poco identificables, a menudo constituidos por tejido flácido, y
111
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CLASE III
.. ... .. . ..
Valores dinámicos programados Chato Omm
Omm Dientes largos (diámetro mesiodistal) Cúspides bajas, fosas poco profundas
Poco acentuadas Comprendido entre + 0° y + 20° + 15°
Oclusión balanceada unilateral
Cóncavasuperior e inferior
112
.
Capítulo 11 Determinación
de la clase edéntula
modelos hayan sido correctamente montados en el articulador, desmontar las bases de registro y determinar sobre el plano sagital el punto en el que cae la proyección de la papila incisiva; el plano sagital es el plano más importante para valorar la clase edéntula. La individualización de la clase edéntula permite programar la solución del caso, estableciendo los valores a plantear: 1. 2. 3. 4. Fig. 34: Clase 111de Ackermann: inferior.
la papila
incisiva cae sobre la cresta
5.
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samente representadas; los centros de las crestas son fácilmente localizables; la arcada mandibular presenta un arco anterior amplio, mientras que en los sectores posteriores, las crestas pueden estar reabsorbidas, pero no flojas o fluctuantes; los triángulos retromandibulares pueden ser poco evidentes y prosiguen la dirección de la cresta (Figs. 35 y 36). Plano vertical.
Los centros
6. 7. 8.
La posición e inclinación del plano de oclusión. La relación entre los dientes anteriores. La dimensión de los dientes artificiales inferiores. La forma oclusal y la relación de los dientes artificiales posteriores. Las curvas de compensación sobre el plano frontal o el sagital. Los valores del ángulo de la eminencia articular y de Bennett. La oclusión más idónea a adoptar, desde el punto de vista estático y dinámico. El tipo de tallado de la superficie lisa (siempre obviamente indicativo y variable en relación a las características del paciente en tratamiento).
de las crestas superiores
están más desplazados hacia el centro del paladar, los centros de las crestas inferiores son más vestibularizados; el eje de la cresta inferior tiene una inclinación hacia lingual.
Planteamiento del tratamiento en base a la clase Desde el punto de vista práctico, para reconocer el tipo de clase edéntula es necesario, después de que los
I ~
Figs. 35-36: Aspecto de crestas características
de la Clase 111.
Los valores a plantear en el plan de tratamiento de cada clase particular pueden reasumirse en tablas de fácil consulta
[7, 15, 18].
,
Entonces, después de haber formulado el diagnóstico del tipo de clase edéntula y haber planteado sobre el articulador los valores relativos a la eminencia articular y al ángulo de Bennett [5], se reponen las bases de oclusión montadas in situ y se comienza el montaje de los dientes anteriores, siguiendo las reglas relativas al plan de tratamiento elegido.
.
Capitulo 11 DeteffiÚnación de la clase edéntula
Fig.37: Cresta móvil y poco sostenida: en este caso deben utilizarsedientes posteriores en resina con anatomía oclusal poco pronunciada.
Fig.38: Cresta bien sostenída sobre la cual se pueden utilizar tambíén dientes en cerámica y con anatomía oclusal compleja.
confiere un óptimo soporte a las cargas oclusales, sea en la estática (contacto en máxima intercuspidación) o en la dinámica durante la trituración de la comida [14]. La anatomía oclusal de dichos dientes es pronunciada, con contactos puntiformes y el material constituyente puede ser cerámica con alta proporción de caolín, cerámica integral o de inyección, material InPeN o aleación preciosa de tipo III (anatomía oclusal).
Selección de los dientes artificiales posteriores La selección de los dientes posteriores está iníluendada por la clase edéntula y por el estado de las crestas. Utilizar el diente artificial más idóneo significa preservar el hueso alveolar por más tiempo, ya que se evitan traumas debidos a cargas excesivas [20, 22]. En general, la dimensión de los dientes posteriores es deducible por las tablas de combinación que son anexadas para las distintas dimensiones de los dientes anteriores, pero deben tomarse en consideración algunos principios antes de efectuar la elección definitiva. . Crestas muy delgadas, movibles y.ftuctuantes (Fig. 37) no permiten utilizar dientes en cuya cara oclusal se reproducen morfologías primarias y secundarias. Tal conformación, de hecho, aumenta notablemente la carga-apoyo sobre las crestas y no puede entonces ser utilizada cuando el cuadro clínico presenta fuertes reabsorciones. La tipología del diente a utilizar en estos casos debe poseer una anatomía no pronunciada y debe estar constituto por PMMA (PoliMetacrilato de Metilo, resina convencional), DCL(Double Cross Linked, material entrecruzado, resina cuyas moléculas son enlazadas por doble unión cruzada) o InPeN (Inter Penetrate Network polymers, polímeros que constituyen una red entrecruzada). . Crestas bien sostenidas (Fig. 38), en cambio, pueden procesarse con un tipo de diente posterior que presenta características morfológicas pronunciadas. El empleo de este tipo de diente artificial
113
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CAPíTULO
12
Enfiladode los dientes artificiales 1. Bortolotti, G. Garotti
se protésica acnlica, y evita eventuales separaciones cuando la prótesis es sometida a las fuerzas masticatorias transversales o en el acto de la masticación de los alimentos.
Montaje de los dientes anteriores Preparación de los dientes Los dientes escogidos para la resolución del caso (anteriores, posterosuperiores e inferiores), antes de ser utilizados, deben prepararse adecuadamente para aumentar la unión entre el diente y la resina de la base protésica [1-4]. La preparación consiste en crear, con una fresa de carburo de tungsteno con fonna tronco cónica invertida, un escalón cervical que va desde la parte palatina o lingual del margen mesial al margen distal del diente (Figs. 1 y 2). Esta preparación, antes mencionada, aumenta la retención mecánica entre el diente artificial y la ba-
Montaje de los dientes anterosuperiores
Fig.1: Losdientes artificiales deben ser preparados taje.
Fig. 2: La preparación se realiza en el talón con una fresa troncocónica invertida.
antes del mon-
El enftlado de los dientes artificiales debe reflejar, lo más cerca posible, la situación de los dientes naturales, ya que de esta fonna la relación cdn los tejidos blandos, con los cuales entran en contacto, resulta más armonioso y equilibrado [5-9]. En realidad, en los pacientes edéntulos, la posición final de los dientes artificiales anteriores, aun estando en equilibrio con los dientes circundantes, puede no coincidir con aquella de los dientes naturales: ello
116
.
Capítulo 12 Enfilado de los dientes artificiales
1: I
Fig. 3: La cera del rodete se remueve para dar lugar al diente artificial.
Fig.4: Sobre el talón del diente se coloca cera blanda para facilitar el posicionamiento.
1: '1" i" I
,
depende de los cambios suscitados en las crestas por causa de las distintas reabsorciones y de la calidad y comportamiento de los tejidos blandos [10]. Los primeros en ser posicionados son los dientes anterosuperiores; su situación es guiada por las líneas de referencia presentes sobre el rodete y por los valores sugeridos por la definición de la clase edéntula. El enfilado se realiza quitando la cera del rodete de registro para dar lugar al diente artificial (Fig. 3); de ello resulta claro que mientras mejor sea el registro, más fácil será el posicionamiento de los dientes artificiales; mayores son las informaciones que el rodete de cera contiene, y además el técnico dental podrá acercarse a la realidad del paciente [1, 11-15]. El posicionamiento de los dientes en su sitio se realiza colocando cera en la base o talón del diente (tipo Boxing Wax Sticks - Kerr o similares) (Fig. 4) para facilitar la colocación, utilizando seguidamente ceras más consistentes para la construcción y modelaje de las papilas y de la superficie lisas (tipo Beauty Pink - Moyco o similares).
Técnica Como guía de consulta y mejor comprensión, los pasos que se siguen en el laboratorio serán descritos «paso a paso».
. Incisivo central:se coloca con el margen central coincidente con la línea media, el cuello a nivel de la línea de la sonrisa y el margen incisal que desciende respecto al margen del rodete de cera, en el valor en
. .
milímetros que se desea conferir a la sobremordida vertical. Este siempre debe ser colocado, en sentido anteroposterior, delante de la papila incisiva y de la cresta residual (Figs. 5 y 6). Canino: se posiciona en el área determinada por las líneas que pasan por el ala de la nariz (cúspide) y comisura (margen distal) (Figs. 7 y 8). Incisivo lateral: se posiciona en el espacio restante (Fig. 9). .
Es importante no sólo la posición sino también la disposición, es decir, las inclinaciones o las rotaciones que se le pueden conferir a los dientes artificiales de manera de poder personalizarlas y obtener una prótesis más estética y natural. En esta fase es necesario prestar especial cuidado a la creación del punto de contacto entre diente y diente. El espacio interproximal hacia el cuello puede modelarse en cera, según la edad del paciente: en forma menos profunda para los pacientes jóvenes, o más acentuada con el descubrimiento de la zona cervical del diente artificial para los pacientes ancianos. El espacio interdental hacia el margen incisal puede ayudar a crear las proyecciones entre los dientes artificiales que permiten obtener efectos más naturales en las prótesis. El tallado de la parte anterior y de los flancos laterales se ejecuta siguiendo reglas precisas (págs. 13-14). La cera rosada estética, considerada como una de los factores fundamentales para la satisfacción del paciente, será luego valorada por el profesional durante las pruebas intermedias.
Capitulo 12 .. Enfilado de los dientes artificiales
MONTAJE DE DIENTES
Fig.5: El primer diente que se monta es el incisivo central superior.
O_,
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117
ANTERIORES
Fig. 6: Los dos incisivos centrales fueron posicionados las indicaciones del rodete y de la clase edéntula.
siguiendo
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Fig.7: Montaje del canino superior; sobre el borde del modelo son visibles las prolongaciones de los ejes de cresta que confirman la exactitud de la posición.
Fig. 8: Caninos superiores derecho e izquierdo en posición correcta.
1"
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fig. 9: Los incisivos laterales se montan en el espacio remanente.
Fig. 10: En la arcada inferior se montan primero Tosdos incisivos centrales.
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s 118
.
Capítulo 12 Enfilado de los dientes artificiales
MON'L\.JE DE DIENTES
ANTERIORES
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Figs. 11-12:A continuación son montados los dos caninos.
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Fig. 13: Los incisivos laterales inferiores son montados cio remanente.
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Fig. 15: Sobremordida vertical y horizontal mente para el caso en tratamiento.
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Fig. 14: Montaje del grupo anterior terminado.
111
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correcta-
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Fig. 16: Para tener una mejor idea de la estética se montan también los cuatro primeros premolares.
cv
Capitulo 12
Los dientes artificiales inferiores se colocan después de los superiores. Técnica . Incisivos centrales: son los primeros en ser posicionados. Mientras que su inclinación puede variar, lo que no puede variar absolutamente es su punto de origen, es decir, aquel sobre el que se posiciona la base del diente: dicho punto se encuentra siempre sobre el centro curvilíneo de la cresta (Fig. 10). . Caninos inferiores: se colocan en relación al superior, manteniendo la sobremordida vertical obtenida en el posicionamiento de los centrales inferiores; esta situación, que varía de clase a clase, es fundamental para el correcto desarrollo de las sucesivas fases de montaje. En general, el canino inferior se coloca recto sobre su eje, con los planos inclinados hacia mesial y hacia distal teniendo la misma inclinación respecto al plano horizontal. El margen mesial, además, contribuye a delimitar el área de Pound, útil para la orientación de los dientes artificiales posteroinferiores (Figs. 11 y 12). . Incisivos laterales: son posicionados en el espacio restante y pueden asumir distintas inclinaciones y rotaciones que contribuyen a mejorar sensiblemente la estética de la prótesis (Fig. 13). También en la arcada inferior, el montaje puede ser personalizado confiriéndole a los dientes artificiales rotaciones e inclinaciones (Figs. 14 y 15).
Es oportuno recordar que, finalizado el montaje de los anteriores, los únicos dientes en contacto, en la posición estática, serán los cuatros; en prótesis totales de hecho, el grupo anterior no debe tener relaciones, para evitar el desalojo de las prótesis en las excursiones protusivas y laterales. En las Clases 11de la 2a División, debido a fuertes discrepancias entre las arcadas (la superior más amplia, la inferior más estrecha), es frecuente tener que eliminar la cúspide palatina del primer premolar superior para obtener al mismo tiempo una relación de oclusión y estética correctas [16]. Terminado el montaje de los sectores anteriores, se termina de modelar en cera la base, las papilas interdentales, los cuellos; en las partes posteriores se dejan los flancos con las llaves de oclusión previamente registradas en el consultorio sobre el paciente. Las bases montadas en el articulador se envían entonces al consultorio, para la prueba intermedia (Figs. 17 y 18).
, Prueba intermedia sobre el paciente La prueba intermedia es importantísima para verificar la exactitud de los registros maxilomandibulares realizados; rectificar eventuales errores concernientes a la estética o las relaciones oclusales antes de finalizar el montaje y la sucesiva polimerización de la prótesis [7, 8, 12, 17-19].
"
Figs. 17-18: Las bases con los dientes anteriores
119
Para presentarle al paciente una mejor idea del resultado estético, se posicionan también los primeros premolares superiores e inferiores que estarán en relación de oclusión dictados por las clases [1] (Fig. 16).
Montaje de los dientes anteroinferiores
..
Enfilado de los dientes artificiales
~
montados
son transferidas
al consultorio
en un articulador.
'
120
Capítulo 12
.
Enfilado de los dientes artificiales
CASO CLÍNICO 1
Fig. 19: Base de registro superior: están presentes oclusión.
las llaves de
Las bases en resina con los dientes anteriores montados (Figs. 19 y 20) son lavadas e insertadas en la cavidad bucal; con el paciente relajado, el profesional debe prever, a través de maniobras oportunas, que las bases se alojen perfectamente y que los músculos mímicos y masticatorios no estén contraídos. Se le pide al paciente cerrar lentamente llevando las arcadas en contacto (representado por la relación de los cuartos y por las llaves de oclusión), sin ejercer presión excesiva, que podría provocar desplazamiento no deseados. Se verifica la relación estática de oclusión: debe ser repetible e iguales en la cavidad bucal y en el articulador (caso clínico 1 y 2). Si el paciente no repite la relación o si existen discrepancias, es necesario remover los primeros premolares superiores e inferiores y restaurar los rodetes en cera en el punto en que se encontraban los dientes artificiales retirados; en el sector posteroinferior se elimina la cera a base de alumina sustituida con cera nueva.
Figs. 21-22-23: Prueba intermedia: verificación de la relaciónestática.
Fig. 20: Placa base inferior con las escotaduras de las llaves superiores.
Capitulo 12
CASO CLÍNICO 1
~
u1-~",,-
LL~ Fig.24: Verificación de la sobremordida vertical y horizontal:
vista frontal.
.
Enfilado de los dientes artificiales
121
Es necesario verificar que los caninos y los otros dien'J tes anteriores no estén en contacto y conserven la justa relación de sobremordida vertical y horizontal (Figs. 24 y 25, caso clínico 1; Figs. 28 y 29, caso clínico 2). En caso de que se verifiquen contactos, manteniendo inalterada la posición de los dientes anterosuperiores, se desplazarán los caninos y, de ser necesario, los demás dientes anteroinferiores, hasta obtener una relación correcta. Se repite entonces el registro guiando la mandíbula del paciente en cierre y se verifica el resultado obtenido. En el laboratorio, será necesario retirar el modelo inferior del articulador y, fijándolos nuevamente a la rama inferior, remontarlo en la nueva relación de máxima intercuspidación obtenida. En caso de no ser posible conseguir una relación de oclusión repetible, se debe considerar válida la posición que más frecuentemente se repite por el paciente en el arco de cierre. En estos casos es indispensable pasar a través de un plan de tratamiento intermedio, creando en ellaboratorio un montaje completo de todos los dientes posterosuperiores, mientras inferiormente quedarán sólo los seis anteriores y, en el sector posterior, dos rodetes de cera, que serán luego transformados en resina, sobre cuya superficie oclusal se imprimirán las escotaduras de las vertientes de las cúspides céntricas de los dientes superiores. Este tipo de tratamiento es necesario para condicionar el paciente a una oclusión re¡Jetible. Si la relación de oclusión resulta correcta, se realizan los controles fonéticos, solicitándole al paciente pronunciar los fonemas o palabras que contienen las letras s, f, t, r, p, que son las consonantes críticas, y que, si son pronunciadas correctamente, confirman el posicionamiento ideal de los dientes artificiales anteriores [11,20, 21].
Montaje de los dientes posteriores Clasificación de los dientes posteriores Los dientes artificiales posteriores se subdividen, siguiendo la clasificación de Costa, en tres tipos de articulado [22].
.
Fig. 25: Vista sagital.
.
Acoplamiento articular de trituración (ej., dientes Centrimatic): el diente superior tiene una superficie oclusal plana, el diente inferior tiene una cúspide cortante. Acoplamiento
articular
de atrición
(abrasión)
(ej.,
dientes de Sears): el diente superior presenta sobre la superficie oclusal un canal, el diente inferior una conformación de hoja estrecha.
"
I I 122
Capítulo 12
.
Enfilado de los dientes artificiales
CASO CLÍNICO
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Figs. 26-27: Prueba intermedia: las llaves superiores entran perfectamente en las escotaduras inferiores
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L Figs. 28-29: Verificación de la sobremordida
.
vertical.
Acoplamiento articular mixto (ej., Bioblend Posteriors - Dentsply, Orthotip Posteriors - Ivoclar), cuya conformación oclusal permite quebrar y triturar mejor los alimentos. Originariamente fabricados en cerámica, hoy en día disponibles también en materiales de distinta formulación (PMMA, DCL, InPeN). En relación a la conformación oclusal, los dientes artificiales posteriores de articulado mixto se pueden clasificar en base al ángulo cuspídeo en tres formas principales [18, 19,23-25].
. Dientes no anatómicos: tiene escasa o nula relevancia de la punta de las cúspides (ángulocuspídeo a 0°).
. .
Dientes semianatómicos: tiene relevancia media de la punta de las cúspides (ángulo cuspídeo a 20°) (Fig. 30). Dientes anatómicos:
presentan cúspides bien evi-
dentes, con ángulo cuspídeo a 30°ó 33°(Fig. 31).
Ángulo cuspídeo: es definido por el vértice de la cúspide mesiovestibular del sexto inferior respecto a un plano horizontal. Según los estudios de Frenchette [26], la mejor masticación se obtiene con los dientes a 30°; estos dientes, durante el acto masticatorio, determinan una presión menor sobre el ápice de la cresta y mayor sobre los vertientes laterales, la presión resultante es igualmente distribuida sobre ambas crestas, superior e inferior. Los dientes a 20° determinan una presión máxima sobre una cresta intermedia sobre el antagonista, mientras que aquellos a 0° determinan la presión máxima sólo sobre una cresta. Ya que los dientes anatómicos o semianatómicos son aquellos que determinan una mejor masticación y mejor distribución de la carga, se recomienda utilizar esta tipología de dientes posteriores.
Capitulo 12 & Enfilado de los dientes artificiales
Fig. 30: Dientes artificiales semianatómicos a 23°.
con ángulo cuspídeo
En cambio, en base al ángulo cuspideo se distinguen, las tres formas descritas a continuación: Dientes geométricos: conformados por tres distintos tipos de masticación: normal, baja y cruzada (según Strack) [27]. . Dientes condilares: desarrollan una cúspide mesiopalatina superior que se dispone hacia una amplia fosa inferior fuerte (teoria condilar de Gerber) [21]. Dientes gnatológicos: los de última generación presentan tanto la morfología primaria como la secundaria Slaviceck, Poltz y colaboradores [28,29] (Fig.32).
.
.
Ángulo cuspídeo: es dado por la relación que se da entre la cima de la cúspide mesiovestibular del sexto inferior y el sexto superior antagonista en oclusión respecto al plano horizontal (Strack). Entre estos tipos de dientes, los dientes gnatológicos registran la mejor relación oclusal y desarrollan, en
Fig. 31: Dientes anatómicos
123
con ángulo cuspídeo en 33°.
consecuencia, la mejor eficacia masticatoria, creando contactos puntiformes, denominados A, B, C, entre las cúspides superiores y las fosas inferiores:
.
.
Contacto
A: se verifica entre el plano inclinado
de
la cúspide mesiovestibular superior, en su vertiente palatina, con la cúspide mesiovestibular inferior, en su vertiente vestibular.
Contacto B: se produce entre la cúspide mesiopalatina superior en su vertiente vestibular y la cúspide centrovestibular inferior en su vertiente lingual. Contacto C: se produce entre la cú~ide mesiopalatina superior en su vertiente palatina y la cúspide distolingual inferior en su vertiente vestibular. La orientación del sexto superior respecto al antagonista inferior, dependiente del plano de tratamiento en base al tipo de clase, puede aumentar o disminuir estos contactos creando, si es posicionado corre~tamente, vectores de fuerzas que estabilizan a para la prótesis [15, 30, 31] (Figs. 33 y 34).
.
---Fig.32: Dientes gnatológicos
de Slaviceck.
Figs. 33-34: Relaciones y contactos de los dientes posteriores anatómicos.
124
Capítulo 12 .. Enfilado de los dientes artificiales
Fig. 36: Cresta mandibular reabsorbida.
Fig. 35: Cresta inferior normal.
Algunos factores concurren a definir, de manera óptima, la elección de los dientes posteriores:
.
La conformación
y dimensión
de las crestas
.
Fig. 37: Cresta inferior fluctuante.
Selección de los dientes posteriores La selección de los dientes posteriores, por lo que concierne tanto la tipología como el material constitutivo, depende principalmente del plano de tratamiento establecido para las clases edéntulas singulares.
L
. .
.
--
,~:CRITERIOSDE ELECCIÓNDE LOSDIENTESARTIFICIALESPO-;TERIORi~ - -Dientes anatómicos
y gnatológicos
Dientes semianatómicos
-
-
.. .. .
Dientes no anatómicos
(cen-
tro, ejes, posición). . La tipología de las crestas: - Normales: tejido bien vascularizado, resiliencia óptima (Fig. 35). - Reabsorbidas: hueso alveolar prácticamente desaparecido, ausencia de tejido removible (Fig. 36). - Fluctuantes: presencia relevante de tejido móvil sobre el hueso alveolar residual (Fig. 37). La relación recíproca entre las crestas de las dos arcadas: - Paralelo. - Convergente. - Divergente. En general, los dientes posteriores pueden ser seleccionados de la siguiente manera: . Los dientes anatómicos y gnatológicos comerciales en cerámica (cuarzo, feldespato, caolín y fundente) están indicados para pacientes edéntulos con cres-
..
Clase 1 Clase 11,la División Clase 11,2a División (algunos casos) Clase 11,2a División
Clase 11,la División (máxima intercuspidación de difícil interpretación) Clase III (bruxómanos) No utilizable
Capitulo 12 G Enfilado de los dientes artificiales
.. .
FACTORES DE ELECCIÓN DE LOS DIENTES POSTERIORES
--- -
Confonnación
y dimensión
~
de las crestas
Tipología
- Nonnales - Reabsorbidas - Fluctuantes Relación entre crestas y arcadas -
Paralelo
-
Convergente Divergente
tas bien formadas, cuyas relaciones maxilomandibulares hayan estado correctamente definidas, con reproducción precisa de la oclusión estática (Clase 1, Clase 11 1a División; algunos casos de Clase II2a División). . Los dientes semianatómicos fabricados en PMMA y en materiales compuestos (DCL, InPeN) se prefieren en situaciones anatomofisiológicas más desfavorabh~s: crestas fluctuantes, dimensiones verticales disminuidas con relación maxilomandibulares de difícil interpretación (Clase 112a División; Clase 111aDivisión con dificultad de definición de la máxima intercuspidación; Clase III en pacientes bruxómanos) [13-15,32,33]. Los dientes no anatómicos se consideran no utilizables, a la luz de los estudios que ponen como base fundamental el equilibrio entre las tres determinantes de la oclusión (articulación temporomandibular, sistema neuromuscular, arcadas dentarias artificiales).
.
Montaje de los dientes posteriores El montaje de los dientes posteriores se refiere al registro del plano de oclusión individual. Tenninadas las pruebas intennedias sobre el paciente, las bases de prueba reingresan en el laboratorio montadas en el articulador.
Técnica La metodología tradicional prevé, en primer lugar, el montaje de los dientes posteroinferiores; paso preliminar es la restauración de los rodetes de oclusión removiendo las llaves y remodelándolos, de manera de obtener el contacto correcto (Fig. 38). Es buena regla recubrir los sectores lateroposteriores en cera con papel de estaño.
125
El articulador, en esta fase, se programa para cumplir movimientos de apertura y cierre a bisagra; los movimientos de protrusión y lateralidad no son realizados en el momento. Debido a que el primer premolar está presente, se posiciona el segundo premolar inferior, con el margen cervical ligeramente vestibularizado, las cúspides vestibulares y linguales en contacto con el plano de oclusión superior. Sobre el plano sagital, los planos inclinados mesial y distal de las cúspides del quinto inferior deben tener la misma inclinación. Se posiciona entonces el primer molar inferior, cuyo margen cervical debe resultar ligeramente vestibularizado y las cúspides vestibulares más altas respecto al plano oclusal, mientras las linguales son más bajas; sobre el plano sagital, el diente debe tener una inclinación mesial más o menos acentuada según la profundidad de la curva de von Spee, prevista para la clase del caso en tratamiento (Figs. 39-41). El segundo molar inferior se monta con una inclinación que sigue la del primer molar; este elemento se inserta sólo si existe el espacio suficiente antes del comienzo del triángulo retromolar (que debe estar marcado sobre el modelo) (Fig. 42); su presencia más allá de este límite conlleva al deslizamiento hacia delante de la prótesis inferior. . En el enfilado de los dientes artificiales posteroinferiores, el técnico dental debe considerar todas las reglas relativas a las zonas útiles para el montaje, de manera que no se creen obstáculos al movimiento de la lengua (Fig. 43). Pound descubrió un área útil, que lleva su nombre, definida por la línea que va desde el margen mesial del canino inferior hasta la parte interna del triángulo retromolar; en esta área, los dientes posteriores pueden colocarse sin peligro de interferencias. Culminada esta fase, se procede a la consolidación de la hemiarcada con cera dura. A continuación se posicionan los dientes superiores, primero el sexto, en contacto de máxima intercuspidación (Figs. 44 y 45), después el quinto, al cual se le otorga la función de empalme de la hemiarcada (Fig. 46).
El enfilado de los dientes superiores debe realizarse con el articulador abierto: en este modo contactan fácilmente con las superficies oclusales de los inferiores sin necesidad de ajustes ulteriores.
126
Capítulo 12 .. Enfilado de los dientes artificiales
MONTAJE DE LOS DIENTES
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POSTERIORES
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Fig. 38: Los rodetes posteriores
Fig. 39: La cera del rodete inferior se retiró para dar lugar a los dientes.
fueron restaurados.
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Figs. 40-41: Los dientes artificiales posteroinferiores
son montados
en secuencia.
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Fig.42: Elmontaje de los dientes mandibulares posteriores debe terminar al comienzo del triángulo retromolar.
Fig. 43: Representación esquemática de la correcta posición del diente posterior, en equilibrio entre la mejilla y la lengua (Bortolotti,
1999).
Capitulo 12
MONTAJE DE LOS DIENTES
POSTERIORES
.
Enfilado de los dientes artificiales
127
El montaje se tennina posicionando los dientes del otro lado siguiendo las mismas reglas, buscando obtener una relación bilateral lo más similar y simétrica posible [6, 18,20,22,23,25,31,32,34-37,39].
Modelado de las bases protésicas
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Fig.44: Posicionamiento
del sexto superior.
Siguiendo los estudios miológicos profundos efectuados por algunas escuelas odontológicas americanas y europeas, se detenninó que la superficie lisa representa una valiosa ayuda para la estabilidad de la base protésica. El modelado de la superficie lisa asume entonces no sólo un valor estético importante, sino también funcional, porque pennite una mejor estabilización de las prótesis, en annonía con la función de los músculos que con ellas toman relación. La superficie lisa de la prótesis puede subdividirse topográficamente en escudo frontal superior e inferior y flancos laterales posterosuperiores e inferiores.
.
l Fig.45: Visión del lado palatino de la correcta intercuspidación de los sexto.
Escudo frontal superior
Se determina el ecuador máximo del diente incisivo central superior sobre el plano sagital, se apoya sobre ésta área una regla flexible y se lleva en contacto con el surco vestibular; de este modo se delimita el área que debe rellenarse con cera para el caso en tratamiento. En general, se realiza un modelado convexo cuyo ecuador no debe ser nunca superior al ecuador del diente incisivo central axial y al dorso externo de la prótesis. En algunos casos, puede requerirse un control clínico para la verificación de la relación entre el escudo y el labio superior.
. Escudo
Fig.46: El segundo premolar superior es el diente de empalme que se monta en el espacio remanente.
frontal inferior
El mismo proceso de trabajo anterionnente descrito se realiza para la superficie lisa frontal inferior. El modelado en este caso será cóncavo ayudando así a la restauración del surco labio-mentoniano. El modelado de los cuellos se realiza con una espátula (tipo instrumento de Gerber o similares), teniendo una inclinación hacia el margen incisal ?e los dientes de aproximadamente 45°.
128
Capítulo 12
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Enfilado de los dientes artificiales
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Fig. 47: En los pacientes ancianos, el modelado del escudo frontal es más acentuado, los cuellos de los dientes artificiales son descubiertos.
Fig. 48: En los individuos jóvenes, el modelado zonas cervicales menos descubiertas.
La diferencia de profundidad de los cuellos está determinada por la edad del paciente: más descubiertos en los pacientes ancianos (Fig. 47), más cubiertos en los jóvenes (Fig. 48).
Fundamentalmente, para la correcta conformación de la superficie lisa, es la unión entre los escudos y los flancos; en muchos casos tal unión coincide con la posición del frenillo lateral, en cuyo modelado deberá tomarse en consideración para no crear un obstáculo al movimiento [5, 7, 8, 13, 19].
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1
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Flanco lateral
superior
Se evidencia la volurinosidad (abombado) del primer molar y con una regla flexible se determina la relación entre este diente y el surco. Tomando en consideración la presencia de los frenillos, se modela en forma convexa el área de los premolares, aumentando la curvatura en la zona del primer molar; el modelado no debe resultar ni en exceso ni en defecto, obteniéndose un equilibrio y una relación óptima con la musculatura de la mejilla. Este tipo de modelado permite la restauración del área cigomática.
.
Flanco lateral
inferior
Se controla la disposición de los dientes posteriores y el impedimento que tienen respecto al límite vestibular del área útil. En caso de que los dientes posteriores, por exigencias funcionales, hayan sido posicionados en el límite de la línea externa de esta zona, el modelado debe ser lo menos invasivo posible y cóncava para permitir el apoyo estabilizante del músculo buccinador. Si los elementos artificiales se disponen con el surco longitudinal coincidente con el centro de la cresta, el perfil de la superficie lisa, aun manteniendo una forma cóncava, debe ser un obstáculo que iguala el del ecuador del primer molar.
es más suave y las
.
Bibliografía [1] AA.VV.Executive Set Up Brochure. Quintess. Odontotee. 2003; 20 (3bis): 257-90. [2] Cunningham J.L. Bond strength of denture teeth to acrylic bases. J. Dent. 1993; 21: 274-80. [3] Schneider RL., Curtis E.R, Clancy J.M.S. Tensile bond strength of acrylic resin denture teeth to a microwave or heat processed denture base. J. Prosthet. Dent. 2002;88: 145-50. [4] Zuckerman G.R A reliable method for securing anterior denture teeth in denture bases. J. Prosthet. Dent. 2003; 89 (6): 603-7. [5] Brunton PA Guidelines to lip position in the construction of complete dentures. Quintessence Int. 1994; 25 (2): 121-4. [6] Erlich J., Gazit E. Relationship of the maxillary central incisors and canines to the incisive papilla. J. Oral Rehabil. 1975; 2: 309-12. [7] Lombardi RE. A method for the classification of errors in dental esthetics. J. Prosthet. Dent. 1974; 32 (5): 50113. [8] Martone A.L. Effects of complete dentutes on facial esthetics. J. Prosthet. Dent. 1964; 14 (2): 231-55.
CAPÍTULO - ----t a
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Transformacióndel cuerpo de la prótesis 1. Bortolotti, G. Garotti
Resinas para bases de prótesis Características Las resinas comúnmente utilizadas para las bases de prótesis pertenecen a los grupos de los polímeros (spec 12ADA, ISO 1561); éstas se subdividen en tres grupos: . 1: Termopolimerizables (definidas también de termocurado ). . 11:Autopolimerizables (definidas también de autocurado). III: Termoplásticos.
.
Están compuestas por un líquido, el monómero, y por un polvo, el polímero, que mezclados determinan la formación de una pasta que se utiliza para la construcción de las bases [1, 2].
Resinas termopolimerizables De colmado. El monómero y el polímero se mezclan en proporciones medias de 2,5:1 en peso. Como para los demás materiales bicomponentes, el polvo se agrega gradualmente al líquido para favorecer el máximo contacto de las partículas. Después de la mezcla, debe haber un periodo de reposo (tiempo de formación de lafase plástica), durante el cual la mezcla debe permanecer cubierta para no dejar evaporar el monómero y que el volumen disminuya del 50/0-6%[4]. Si las proporciones no han sido respetadas o si se evapora el monómero se verifica la formación de porosidades granulares.
La mezcla se coloca en exceso en un molde de yeso aislado adecuadamente, se interpone una lámina de polietileno, se cierra la mufla por primera vez para retirar los excesos que sobresalen, se cierra y aplica presión. De inyección. La resina es premezclada y conservada en dispositivos apropiados que son conectados a la mufla. La resina entra a presión a través de un canal de colado. La polimerización empieza desde el punto más lejano al canal, de manera que la contracción de la J polimerización pueda estar compensada por la inyección del nuevo material. Después del rellenado o la inyección, las muflas se sumergen en agua caliente siguiendo uno de los siguientes sistemas sugeridos:
.
Las muflas se sumergen por 7 horas en agua a 70° C, después 3 horas a 100° C.
.
Las muflas se colocan en un recipiente
.
que es llevada a ebullición, por 1 hora, y luego enfriadas lentamente. Las muflas se sumergen en agua a 74° C por 3 horas, después a 100° C por 30 minutos y luego se deja enfriar.
con agua fria
En cada uno de estos sistemas, el monómero no alcanza jamás la temperatura de ebullición (100,3° C) y por ello no se forman porosidades [5]. El enfriamiento debe producirse lentamente, ya que el alto coeficiente de dilatación térmica de la resina, con un enfriamiento muy rápido, daria lugar a deformaciones de la prótesis terminada [6-8].
132
.
Capítulo 13 Transformación
del cuerpo de la prótesis
RESEÑA 1853 representa una etapa crucial para el odontólogo: la vulcanita, material que abrió el camino a los más modernos polímeros, fue utilizada para construir bases protésicas. Antes del descubrimiento de la goma natural (C. Goodyear Jr., 1839) y de su transformación en un producto más duro y resistente, la vulcanita (N. Goodyear, 1851), y los dientes faltantes, generalmente en porcelana, venían anclados en un soporte (porcelana, metales o madera) y eran colocados en la cavidad bucal conectados a los dientes residuales, a través de uniones metálicas o se mantenían in situ por ligas extendidas desde la arcada superior a la inferior. Con la aparición de la vulcanita, las prótesis se construían adaptando una lámina del material sobre el modelo de la arcada, ejerciendo una presión; sobre la base se insertaban los dientes artificiales. Sin embargo, los primerós productos eran muy pesados y embarazosos, el trabajo era complejo y extremadamente susceptible a la presión y a la temperatura, los grandes reticulados (entrecruzamientos) hacían al material extremadamente difícil de colorear (el color natural era gris oscuro), poroso y sujeto a sucesivas colonizaciones bacterianas, por ello escasamente higiénico.
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Se ha demostrado que, mientras más elevada es la temperatura de polimerización, mayor es la compenetración del monómero de la base protésica con el polímero de los dientes artificiales, sobretodo los construidos en InPeN; este fenómeno permite una mayor retención del diente en la base protésica [9].
HISTÓRICA Para obviar los inconvenientes de la vulcanita, en 1869 fue introducido el celuloide, derivado de la celulosa de las plantas, menos costoso, de más fácil elaboración, con un color más similar a la encía, aunque también después de un tiempo se verificaba un cambio de color hacia el verde. Los estudios y las búsquedas continuaron: en 1901, el Dr. Rühm produjo un polímero del ácido acnlico sólido y transparente, del cual derivaron después el plexiglás (1931), la bakelita, el PVC (1932) y en 1936 un PMMA, la vernonite, que parecía tener mejores características que las precedentes. El comienzo de la Segunda Guerra Mundial produjo un incremento de los estudios en este sector y una mayor difusión del empleo práctico de estos materiaJes, tanto que se calcula que en 1946 el 95% de las bases protésicas fueron construidas en PMMA, que polimerizaba en caliente. Sólo después de la guerra se logró sintetizar un producto que polimerizaba a temperatura ambiente, descubrimiento que abrió el camino a nuevos aspectos de tratamiento no sólo en prótesis, sino también en odontología conservadora [1-3].
Problemas relativos a las resinas En las bases protésicas, sean polimertzadas en caliente o en frio, permanece cierta cantidad de monómero libre que varía entre 0,20/0-0,5% en las termopolimerizables y hasta 30/0-5% más en las autopolimerizables.
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Resina autopolimerizable La mezcla se trabaja de la misma forma que las resinas termopolimerizables. En la mayor parte de este tipo de resinas, el tiempo de trabajo es muy breve, por lo que la inserción tempestiva en la cámara de moldeo y el posicionamiento rápido bajo presión impide a elevaciones o deformaciones, debidos a una escasa compresión del material parcialmente endurecido. Especial cuidado requiere el tiempo de empacado del material en donde por lo general y después de los primeros 7 minutos aproximadamente, actúa el catalizador. Por lo tanto en estos tipos de resinas es necesario intervenir dentro de los primeros 7-10 minutos para obtener un buen producto final. Las muflas deben permanecer bajo presión media a temperatura ambiente por aproximadamente 2 horas y medias o durante toda la noche.
Si la polimerización no ha sido realizada correctamente, estos porcentajes pueden ser mucho mayores [10-13]. La presencia de monómero residual es la causa principal de los fenómenos irritantes que se producen en la mucosa bucal [6, 14] (Figs. 1 y 2). Si las prótesis se conservan en baño de agua por unas 24 horas antes de la entrega, el monómero residual presente en la superficie se libera en el agua y aparentemente este fenómeno podría llevamos a pensar que existe una eliminación del agente irritante [10, 15]. Se ha observado que, en cambio, en la cavidad bucal, la exposición a las distintas temperaturas de los alimentos y los cambios del pH determinan una corrosión de la resina superficial y la exposición de los estratos más internos que contienen otro monómero libre con la consiguiente persisteñcia de la flogosis [10, 16-18].
Capitulo 13 ~ Transformación
Monómero no unido (polimerización en caliente y en frío)
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/
del cuerpo de la prótesis
133
Flogosis de las mucosas
Polimerización no adecuada
Supraposiciones bacterianas y nicóticas
Exposición a pH y temperaturas distintas
Fenómenos alérgicos
Fig.1: Consecuencias derivadas por la presencia de monómero residual.
Polimerización
Pasos preliminares
Fig.2:Síndrome irritante del monómero residual, surgido después de la inserción de prótesis total realizada con resina en frío.
Además la liberación de monómero provoca absorción de agua, que favorece el desarrollo de colonias de microorganismos, especialmente Candida albicans, sobre la superficie de la prótesis, provocando o manteniendo a su vez, la inflamación de la mucosa subyacente [19, 20]. Menos frecuente es la manifestación de casos de hipersensibilidad al monómero. Por sí mismo el MMA es un antígeno incompleto (apteno); en algunos individuos puede unirse a componentes proteicos de la mucosa bucal, formando así un antígeno completo que da lugar a fenómenos alérgicos [21]. También las moléculas de formaldehído, que se liberan de la oxidación del MMA libre, pueden producir fenómenos análogos [14].
Antes de realizar la polimerización de las prótesis es necesario cumplir algunos pasos, los cuales permiten reducir al mínimo las imprecisiones de las resinas. Se prepara entonces una guía de remonta que sirve para controlar los movimientos que pueden haber experimentado los dientes artificiales, durante el acrilizado de las bases. La guía de remonta se construye para catla arcada, utilizando una platina de montaje de los modelos en el articulador, sobre la cual se coloca un montículo de yeso lo suficientemente alto como para que haga contacto con la prótesis montada en cera de la arcada antagonista. Los dientes se pincelan con un aislante y el espacio entre la platina y las superficies oclusales de la prótesis en cera se llena con yeso para impresiones (tipo Snow White - Kerr o similares) hasta que al bajar la rama superior del articulado hagan contacto (Figs. 3 y 4). Se obtiene así la posición exacta de los dientes artificiales, al igual como fueron montados en cera; al finalizar la polimerización, la guía de remonta servirá para controlar si se verificaron movimientos: de hecho debe reposicionarse perfectamente; si ello no ocurre es necesario retocar las cúspides de los dientes hasta que se obtenga el alojamiento correcto y el consiguiente contacto del eje vertical (mantenida al punto cero), sobre la platina incisiva del articulador puesta a 0° [22, 23].
Enmuflado Después de haber terminado el tallado de la parte anterior de la cera y de los flancos protésicos, se remueven los modelos del yeso de montaje.
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1 134
Capítulo 13
.
Transformación
del cuerpo de la prótesis
Fig. 3: Llave de yeso preparado para controlar los eventuales movimientos de los dientes artificiales después de la polimerización.
Fig.4: Superficie oclusal de la llave, obtenida con yeso puesto en contacto con los dientes montados en cera.
Las llaves de montaje anterionnente preparadas y/o las paredes convergentes son protegidas con una lámina de estaño o con silicona. Los componentes mecánicos de las muflas deben estar limpios (tomillos, pernos, etc.), y deben tener un contacto preciso entre la superficie de la base y la contramufla; las muflas tipo Hanau facilitan la operación. La base de la mufla se llena con un yeso Clase III y sobre este se aloja el zócalo del modelo superior e inferior de la prótesis encerada; la consistencia del yeso debe ser cremosa para pennitir el alojamiento correcto del modelo que debe sumergirse hasta el borde externo (Figs.5-7). Se procede entonces al acabado tratando de crear una superficie lisa y unifonne en toda la periferia del molde.
Finalizado el endurecimiento del yeso, se pincela toda la superficie con un aislante yeso-yeso, distribuido en una sola dirección.
Fig. 5: Verificación de las dimensiones del modelo secundario respecto a la mufla antes de la preparación.
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7J'-~! '""\ Fig. 6: Laconsistencia cremosa del yeso permite un correcto posicionamiento del modelo.
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Fig. 7: Modelo secundario con prótesis superior in situ insertado correctamente en el molde.
Capitulo 13
Transformación
del cuerpo de la prótesis
135
-
Figs.8-9: Después del desbaste, 105moldes contienen
los modelos secundarios de las prótesis.
Sobre los dientes artificiales se coloca una mezcla blanda de yeso Clase IV que debe penetrar completamente en los espacios interdentales e intersticiales; en este paso no se aconseja el uso de silicona. Cuando este primer estrato de yeso comienza su fraguado inicial, eliminándose el agua, se inserta la contramufla y se continúan agregando capas estratificadas de yeso Clase 11. Al finalizar esta operación, la mufla se coloca bajo presión hasta el completo endurecimiento del yeso de la contramufla [24-26].
Desbastede las muflas Las muflas se sumergen en agua caliente a 100° C por un tiempo inferior a 10 minutos,luego se abren con una maniobra rápida, utilizando un cuchillo de yeso interpuesto entre la base y la contramufla.
En este punto se realiza la eliminación completa de la cera residual con agua hirviendo y con vaporizadores apropiados, cuidando no provocar desplazamiento de los dientes artificiales (Figs. 8-10). Después de esta fase, se dejan enfriar completamente las muflas a temperatura ambiente. Culminado el enfriamiento, se aplica una capa de aislante evitando llegar muy cerca de los dientes artificiales. . En este momento, los dientes artificiales no deben ser sometidos a ningún tipo de preparación y no deben ser removidos del molde.
Acrilizado Se mide la cantidad de monómero y se pesa el polímero necesarios para la construcción de la prótesis (siguiendo las indicaciones del fabricante; en algunos casos las cantidades vienen predosificadas, por ej., Lucitone 199). Los monómeros deben siempre enfriarse antes de su empleo para mejorar la fluidez de la masa que se obtiene al mezclar con el polímero. Los monómeros deben ser siempre enfriados antes de su empleo pára mejorar la fluidez de la masa que se obtiene mezclándolos con el polímero.
Fig.10: Losdientes artificiales, después del desbaste, permanecen en la contramufla en la posición en la que fueron montados.
Se prepara entonces la mezcla vertiendo la cantidad entera de monómero en un frasco provisto de tapa y después de algunos segundos se vierte el polímero teniendo cuidando de que todas las partes del polvo estén completamente humectadas por el líquido.
136
Capítulo 13
.
Transformación
del cuerpo de la prótesis
La mezcla se deja reposar en el frasco cubierto por 30-60 segundos, después se mezcla rápidamente con una espátula adecuada y con un movimiento circular. Posteriormente se recoge la masa sobre la pared del recipiente, se eliminan eventuales residuos de resina que no hayan sido bien mezclados y después de 3-7 minutos (el tiempo depende del tipo de resina y de la temperatura ambiente) la resina está en estado «plástico» para insertarse en la contramufla, ejerciendo una ligera presión de la masa en el área de los talones de los dientes artificiales. Sobre la superficie en contacto con el molde se aplica una lámina de polietileno húmeda y se coloca la contramufla, presionando con las manos, después se pone la mufla en una prensa durante unos 10 minutos. La presión debe ser lenta y constante, hasta obtener el cierre completo de la mufla y la salida de la resina en exceso. Transcurrido el tiempo necesario, la mufla se reabre y la lámina de polietileno se retira, así como también los eventuales excesos aún presentes; se controla que la forma de la prótesis en resina presente todos los detalles (de ser necesario se pueden unir pequeñísimas cantidades de resina) y se procede al cierre definitivo de la base sobre la contramufla bajo la prensa. En caso de que las muflas no estén provistas de una prensa, se aconseja colocada en una prensa corriente con la presión adecuada.
Polimerización en caliente Las muftas provistas de prensas se sumergen en agua fría y se eleva la temperatura a 70° C por 30 minutos; en esta fase, el peróxido de benzoílo forma una cadena de unión lineal entre los polímeros. Se lleva entonces a ebullición por 1 hora y 30 minutos y durante este tiempo comienzan a formarse, en la resina, uniones cruzadas tridimensionales, que permiten a los copolímeros entremezclarse y combinarse de manera uniforme, polimerizando una cantidad mayor de monómero. Transcurrido este tiempo, las muftas se sumergen en agua tibia (40°-60° C) por 30 minutos. Antes de comenzar las fases de desenmuflado, las muftas deben enfriarse completamente en la forma anteriormente indicada [2, 5-8, 11,27].
Está absolutamente contraindicado utilizar chorros de agua fría después de la polimerización para obtener un enfriamiento más rápido.
Desenmuflado Se libera y se coloca la mufla en la prensa de desenmuftado; con un punzón apropiado se bloquea la parte superior y con un cuchillo para yeso se ejerce una ligera presión en el punto de unión entre la base y la contramufla: de esta forma, la parte metálica de la contramufla se desprende dejando en estrecho contacto las partes en yeso en la base de la mufla. Se remueve la base de la mufla y el yeso utilizando pinzas específicas, seguetas enroscadas o martillos neumáticos. La base del molde se retira fácilmente, dejando el modelo intacto; con la misma facilidad se remueve también la parte del yeso de la contramufla. El yeso Clase IV que queda sobre los dientes se retira con una espátula para cera grande con mango de madera, haciendo punto de apoyo en distal de los dientes molares. Si el vaciado del yeso fue realizado correctamente, los residuos en los espacios interdentales, proximales y sobre la superficie de los dientes son mínimos.
Acabado de las prótesis Remonta Cuando las superficies de oclusión hayan sido perfectamente pulidas, los modelos sobre los cuales aún están alojadas las prótesis se posicionan sobre los modelos del articulador. Utilizando las llaves de remonta superiores e inferiores anteriormente preparados, se controla que no se hayan producido realces durante las fases de acrilizado. Al finalizar esta primera verificación, se ponen en contacto las superficies oclusales superiores e inferiores, rotando el articulador e insertando papel de articular de distintos colores para controlar las relaciones estáticas y dinámicas. El primer control es el dinámico: se utilizan papel de articular negro para los movimientos de protrusiva (Figs. 11-13), papel de articular azul para la lateralidad en trabajo (laterotrusión) derecha (Figs. J4 y 15),papel de articular verde para la lateralidad en el lado izquierda de trabajo (Figs. 16 y 17).
Capitulo 13
CONTROLES
DINÁMICOS
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Transformación
del cuerpo de la prótesis
137
DE LA PRÓTESIS
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Figs. 11-12-13: Control del movimiento de protrusiva con las prótesis polimerizadas aún sobre los modelos.
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Fig.14: Primera verificación del movimiento de lateralidad derecha:lado en trabajo (derecho).
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Fig. 15: lateralidad derecha: lado de balanceo (izquierdo).
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Fig.16: Movimiento de lateralidad izquierda: lado de balanceo (derecho).
Fig. 17: lateralidad izquierda: lado de trabajo (izquierdo).
138
Capítulo 13
.
Transformación
del cuerpo de la prótesis
CONTROLES
ESTÁTICOS
DE LA PRÓTESIS
Figs. 18-19-20: Contacto céntricos estáticos.
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Como los movimientos laterales son combinados, el papel de articular azul y verde marcarán en el movimiento lateral las cúspides homónimas (vestibulares sobre vestibulares) del lado de trabajo y las cúspides antagonistas (mesiopalatina superior sobre vestibular inferior) del lado de balanceo. Concluidos los controles dinámicos, que dependen principalmente del tipo de oclusión adoptada en el caso en tratamiento, se pasa a la verificación de los contactos estáticos (papel de articular) (Figs. 18-20). En esta fase, el articulador realiza un movimiento puro de bisagra en apertura y cierre.
Balanceo de los contactos Si se realiza, por ejemplo, una oclusión balanceada bilateral y en el lado de trabajo derecho se tienen múltiples contactos de las cúspides homónimas, pero ausencia de contactos en el lado de balanceo entre las cúspides disímiles, es necesario intervenir rebajando los planos inclinados de los dientes inferiores en las vertientes distales de las cúspides vestibulares. Esta intervención se efectúa con fresas de corindón, realizando un movimiento en una sola dirección y se obtiene la posibilidad de obtener la oclusión de contacto en el lado de balanceo de la cúspide mesiopalatina superior y vestibular inferior.
Si en cambio, siempre en lateralidad del lado derecho de trabajo, se tienen fuertes contactos de las cúspides disímiles en el lado de balanceo y ausencia de las cúspides homónimas, se debe intervenir ~ebajando el plano inclinado de la cúspide vestibular inferior en su vertiente lingual. Después de esta intervención, en el caso en que aún no haya contactos múltiples sobre el lado de trabajo, se puede rebajar la vertiente hacia vestibular de la cúspide mesiopalatina superior, prestando máxima atención a no tocar la punta de la cúspide. Estas indicaciones son de carácter general, ya que las intervenciones deben realizarse en base a la morfología oclusal de los dientes artificiales utilizados. Si en el movimiento de protrusión se tienen contactos solo en el arco anterior, pero no en los sectores posteriores, se requiere intervenir rebajando los márgenes incisales de los incisivos inferiores con una inclinación hacia vestibular. En caso de que se tengan contactos en los sectores posteriores pero ausentes en el arco anterior, es necesario retocar los planos hacia mesial de las cúspides vestibulares inferiores y los planos inclinados hacia distal de las cúspides vestibulares supe,riores, dando siempre preferencia a la arcada inferior que tiene una menor relevancia estét~ca.
Capitulo 13
" Transformación
del cuerpo de la prótesis
139
CONSEJOS PRÁCTICOS PARA EL BALANCEO DE LOS CONTACTOS Situación
Movimientos
.
. Lateralidad
.
.
. . . .
Protrusiva
Corrección
Lado de trabajo: contactos múltipIes, cúspides homónimas Lado de balanceo: ausencia de contactos Lado de trabajo: ausencia de contactos
. .
Lado de balanceo: fuertes contactos, cúspides disímiles Contacto en el arco anterior, ausentes en los sectores posteriores Contactos en los sectores posteriores, ausentes en el arco anterior
--- Acabado de las prótesis Terminadas las fases de ajuste de la oclusión, las prótesis se remueven de los modelos secundarios sin efectuar presiones o ejecutar movimientos de palanca entre bases y yeso; los modelos deben entonces seccionarse y fracturarse en partes pequeñas. La sección del modelo permite liberar la base protésica sin dañada: si este procedimiento no se realiza y el modelo no es destruido, cualquier movimiento realizado para remover la prótesis produce la distorsión con consiguiente daño irreversible y pérdida de la estabilidad y la retención. Lasuperficie interna de la prótesis se presenta completamente pulida (Figs. 21-26), la superficie lisa puede mostrar microporosidades en algunos puntos, que se remueven con fresas metálicas de tamaño mediano con forma de pera, prestando atención a no dañar las dimensiones y la forma del borde periférico, que debe permanecer en forma perfecta al registro realizado por el profesional durante la realización de las impresiones secundarias. Se controlan los frenillos centrales, laterales y accesorios y se acaban a mano con raspadores específicos de varias formas y dimensiones (Fig. 27).
.
.
Desgaste de los planos inclinados en los verlientes distales de las cúspides vestibulares de los dientes inferiores Desgaste de los planos inclinados en los vertientes linguales de las cúspi
Desgaste de los márgenes incisa. les de los incisivos inferiores hacia vestibular Desgaste de los planos inclinados en las verlientes mesiales de las cúspides vestibulares de los dientes .inferiores y en los vertientes distales de las cúspides vestibulares de los dientes superiores
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El acabado resulta simplificado por el tallado de la parte anterior y flancos laterales anteriorh1ente realizados de manera correcta. El pulido se realiza en un tomo de mesa, previa protección de los dientes con silicona o cinta adhesiva. Los varios tipos de cepillos o pastas permiten obtener una buena brillantez del cuerpo protésico sin alterar la forma; es reglamentario evitar el uso excesivo de piedra pómez y no ejercer una presión fuerte (Figs. 28-31). El pulido de los dientes y de los espacios interdentales e intersticiales se efectúa con una pieza de mano con movimientos de giros variable con cepillitos y pastas (Figs. 32 y 33). Las prótesis entonces se limpian en agua tibia utilizando cepillos rígidos (Figs. 34 y 35). El empleo de lacas y de productos similares para el pulido no obtiene los mismos resultados que la metodología clásica. La superficie de la impresión no debe nunca, por ningún motivo, ser retocada, pulida o modificada en el laboratorio. Los eventuales retoques, si son necesarios, serán realizados en la parte clínica, durante las pruebas de control durante la entrega de las prótesis.
140
Capítulo 13
.
Transformación
del cuerpo de la prótesis
A~ABADO
DE LAS SUPERFI~IES
DE LAS PRÓTESIS
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L Figs. 21-22-23: Superficie de la impresión completa superior: la unión periférica no debe ser nunca tocada en laboratorio.
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Figs. 24-25-26:Superficie interna inferior. Lasuperficie interior debe dejarse como sale de la mufla y no debe ser nunca pulida.
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Fig. 27: Escudo frontal con incisión del frenillo acabado y pulido correctamente.
Capitulo 13
ACABADO DE LAS SUPERFICIES
..
Transformación
141
del cuerpo de la prótesis
DE LAS PRÓTESIS
LFigs.28-29-30-31:Pulido del cuerpo protésico con cepillos, gomas y pastas de abrasividad decreciente.
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Figs. 32-33: Espacios interdentales
e intersticiales
pulidos con cepillos y pastas.
Figs. 34-35: Prótesis superior e inferior listas para la entrega.
CAPÍTULO
14
--
-
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Entregadelasprótesis
Controlde las superficies de las prótesis
La primera superficie a controlar es la superficie de la impresión y, con ella, también el borde o sellado periférico [2].
Superficie de la impresión
.
Antes de la entrega definitiva, las prótesis son cuidadosamente controladas para evitar que eventuales modificaciones acontecidas durante la polimerización puedan determinar inestabilidad o puntos de presión excesiva [1]. Estos controles, aun requiriendo cierto tiempo, reducen mayormente la aparición de lesiones en los tejidos blandos y facilitan entonces la inserción de la prótesis y la adaptación sucesiva.
Control del sellado
Es empleada una pasta muy consistente (tipo Sorenson's Paste - Dento Profile Scale Co. o similares) (Fig. 1). Puede ser distribuida sobre todo el sellado periférico o por sectores, como en el borde funcibnal, a lo largo del perímetro de la prótesis que luego se introduce en la cavidad bucal. Se repiten entonces los movimientos activos y pasivos realizados durante la copia funcional de esa área. Si se verificaron deformaciones o imprecisiones, la pasta se retira; se marcan entonces con un lápiz las áreas que quedaron descubiertas - que de todas formas no deben ser muy extensas - (Fig. 2) y se retocan con una fresa en forma de pera para resina (tipo HM 104251 Meisinger o similares) o con una piedra de corindón, cuidando de no retirar mucho material (Fig. 3). El control en los sectores retocados se repite hasta que la pasta distribuida no sea desplazada más.
. Fig.1:Pasta de Sorenson utilizada para el control del sellado periférico.Suconsistencia particularmente viscosaes ideal para este fin.
Control de la superficie
interna
Se emplea una pasta más fluida que la anterior (tipo PIP, Pressure Indicator Paste - Mizzy o similares). Para este fin, existen en el comercio también productos bicomponentes a base de silicona~ tales productos, ideales para prótesis fijas, no pueden ser utilizadas
144
Capítulo 14
.
Entrega de las prótesis
CONTROL DE LA SUPERFICIE Sellado
DE LA IMPRESIÓN
periférico
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Fig. 2: La pasta se coloca en correspondencia con la zona que interfiere con los movimientos funcionales; tales zonas son marcadas con un lápiz suave.
Superficie
Fig. 4: La superficie de la impresión es controlada con PIPque se extiende sobre toda la parte interna de la prótesis.
Fig. 3: Laszonas marcadas con el lápiz se desgastan con la fresa.
interna
Fig. 5: La distribución del material debe verificarse en una única dirección para evitar acumulación.
-, .,.
Fig. 6: La superficie recubierta de pasta es rociada con rociador de silicona para evitar que ésta se pegue a los tejidos cuando la prótesis es reposicionada.
Fig. 7: Los puntos en los cuales la resina es puesta'a descubierto se marcan con un lápiz suave y retocados con la fresa.
.
Capitulo 14 Entrega de las prótesis
con éxito en prótesis removibles, porque su alta hidrofobicidad puede no permitir marcar exactamente las zonas de compresión. La pasta se distribuye con un pincel sobre la superficie de la impresión hasta recubrirla completamente (Fig.4). Para el éxito del procedimiento es indispensable secar antes de efectuar la prótesis, después extender la pasta en una única dirección para no crear acumulaciones (Fig. 5). . La superficie se rocía con un líquido a base de silicona (Silicon Emulsion Mizzy o similares) (Fig. 6) para evitar que la pasta se pegue a los tejidos, creando falsas zonas de presión; la prótesis se posiciona después en la cavidad bucal, alojándola correctamente. En los puntos de compresión excesiva se elimina el material poniendo al descubierto la resina; es suficiente en este punto marcar con un lápiz las áreas descubiertas y retocarlas con la fresa (Fig. 7). La operación será después repetida hasta que se evidencien zonas descubiertas.
145
I!I
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Superficie lisa La revisión de las partes externas de la prótesis debe realizarse, sobre todo, en la forma, que no debe obstaculizar los movimientos musculares (músculos mímicos, músculos masticatorios, lengua) y/o generar un obstáculo excesivo. Los investigadores afirman que esta superficie debe ser expresión de la acción y función de las estructuras adyacentes implicadas. De los estudios realizados, de hecho, resulta que la prótesis cuya superficie lisa se moldea en forma correcta permite una eficiencia masticatoria mayor respecto a otras con distinto contorno [3, 4] (Figs. 8-10). En los sujetos con crestas escasamente representadas, el correcto desarrollo de la superficie lisa ayuda tanto a la estabilidad como a la retención protésica. La parte lisa de la prótesis debe sostener adecuadamente los tejidos blandos, labios y mejillas, de manera de conferir un buen aspecto estético, permitiendo sobre la resina modelada el mismo aspecto del hueso y de los dientes que se perdieron. La verificación de la conformación de la superficie lisa es entonces de gran importancia a los fines del éxito del tratamiento protésico; ella puede ser realizada usando material a base de silicona (tipo Fit Checker - GC o similares) sobre esa parte, posicionando las prótesis en la cavidad bucal e invitando al paciente a
..-
j
,
L Figs. 8-9-10: Tallado inadecaudo de la superficie lisa, sea por la forma (cóncava en vez de convexa) como por el espesor.
realizar movimientos funcionales hasta que se haya producido el endurecimiento. Si durante el control la resina resulta descubierta en algunas partes, resulta necesario intervenir disminuyendo tales áreas [5].
146
Capítulo 14
.
Entrega de las prótesis
Figs. 11-12: La superficie de oclusión se controla en estática verificando la ausencia de puntos de contactos prematuros y la correcta intercuspidación.
Superficie de oclusión El control de la superficie de oclusión, en esta primera fase, se limita a la estática (Figs. 11 y 12). Se controla, una vez más, la relación de oclusión para verificar la cualidad de repetición. Con el papel de articular se valoran los contactos de las cúspides: esto es especialmente importante, ya que la resiliencia del tejido podria hacer que existan leves discrepancias entre la situación verificada en el articulador, después de la polimerización, y la de la cavidad bucal. Los eventuales contactos prematuros deben removerse sin dañar la estructura del diente, utilizando preferentemente una goma o una piedra de corindón. La parte retocada es entonces pulida con una goma de grano fino y, eventualmente, pasta seca (tipo Opal - Renfert o similares). Los controles dinámicos son realizados en tiempos sucesivos cuando y siempre que se realice el remontado.
Instrucciones para el paciente Motivación higiénica En el ámbito odontológico se acostumbra entregar a los pacientes las prótesis no provistas de instrucciones, quienes se ven en la obligación de tener que ma-
nejarlas sin conocimiento de causa sobre su correcto empleo y mantenimiento [6-10]. Seria ideal darles, en la cita de entrega, o mejor incluso antes de comenzar el tratamiento, un manual de instrucciones con toda la información necesaria para la gestión y mantenimiento de los productos protésicos (Fig. 13). Una de las creencias que con mayor fr~cuencia tienen los pacientes edéntulos es que, habiendo perdido todos los elementos dentales, el uso del cepillo dental no se necesita más y que las prótesis y el tejido pueden permanecer sin cuidado. En el acto de entrega, el profesional o la higienista debe entonces suministrarle al paciente las instrucciones precisas sobre los medios y modos de limpieza. La placa bacteriana, de hecho, se deposita tanto sobre los tejidos bucales como sobre las superficies protésicas, y su remoción con cepillos apropiados es obligatoria a los fines de evitar infecciones. La prótesis va cepillada con jabón neutro, usando un recipiente con agua para evitar rupturas o daños de la prótesis, como consecuencia de caídas accidentales (Figs. 14 y 15). Los tejidos bucales pueden limpiarse con gasas impregnadas en colutorio diluido, o con cepillos suaves, de manera de poder eliminar la placa superficial (Fig. 16). Durante la semana, la prótesis se debe sumergir en agua con compresas a base de oxígeno, ~or aproximadamente 20 minutos: esta operación sirve para impedir la colonización de bacterias anaeróbicas [11].
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Capitulo 14 Entrega de las prótesis
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Médico cirujano Especialista en Odontoestomatología
Roma. Calle:
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INSTRUCCIONES PARA PACIENTES PORTADORES DE PRÓTESIS TOTALES
Fig.13: Manual contentivo de las instrucciones sobre la realización de las prótesis para ser entregado a los pacientes en ocasión del tratamiento.
147
148
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Capítulo 14 Entrega de las prótesis
Figs. 14-15: Cepillado correcto de las superficies protésicas para la remoción de la placa bacteriana.
Fig. 16: La placa debe ser removida también de las superficies de las mucosas bucales y de las crestas edéntulas.
Otra interrogante que ocurre con frecuencia es si la prótesis debe ser mantenida en la cavidad bucal durante la noche. El paciente debe ser instruido sobre el hecho que la prótesis debe ser removida antes del descanso nocturno, para evitar su ingestión o inhalación accidental, y conservada en su contenedor, envuelta en una servilleta humedecida. El uso continuado durante todo el día de los productos protésicos puede conllevar a una reabsorción ósea, con la pérdida de la dimensión vertical y la consiguiente necesidad de rebasados más frecuentes. Es absolutamente desaconsejable mantener la prótesis sumergida en agua, por la absorción excesiva del líquido por parte de las resinas y de la consiguiente colonización microbiana; o en seco, a causa de la des-
hidratación y el consiguiente agrietamiento de los materiales acnlicos. Una ulterior interrogante es la concerniente al uso de pastas adhesivas. Las prótesis correctamente realizadas no necesitan adhesivos para permanecer in situ. Sin embargo, se puede recomendar al paciente utilizar estos productos, en ocasiones particulares, si desea sentir mayor seguridad de la retención y confort psicológico. La utilización del adhesivo para mantener estables las prótesis no retentivas es absolutamen~ desaconsejable para evitar los efectos deletéreos sobre los tejidos de soporte [12]; el uso de adhesivos para prótesis conduce además a sobreinfecciones bacterianas o micóticas. Muy importante es también la motivación de los pacientes a los controles periódicos, para evidenciar problemas ya sea en los tejidos o en las prótesis. Las prótesis removibles necesitan readaptaciones periódicas (rebasados) y de reconstrucciones cada 1012 años, por el uso de los dientes artificiales y de la porosidad de las resinas. Si intervienen fenómenos dolorosos debidos a incongruencias o puntos de presión, el paciente debe motivarse a recurrir inmediatamente al odontólogo; eventuales autorevisiones no deben aconsejarse, porque pueden determinar daños irreparables a los aparatos existentes.
Motivación alimentaria El paciente edéntulo, a quien se le entregan las prótesis nuevas, debe ser instruido sobre el hecho que en los primeros tiempos la alimentación podría resultar difícil.
.
Capitulo 14 Entrega de las prótesis
Los pacientes no motivados en este sentido, para obviar el problema, pueden cambiar la composición de la dieta introduciendo casi exclusivamente carbohidratos en forma semisólida, o pueden quitarse las prótesis para comer [1, 13, 14]. En uno u otro caso, se producen desequilibrios metabólicos debidos a la carencia alimenticia o a los problemas digestivos causados por el bolo no completamente masticado [7, 8, 15, 16]. Es oportuno suministrar al paciente una tabla dietética en la que se recomiende la alimentación a seguir para el momento inmediato a la entrega de la prótesis (Tab. 1). Esto permite que pueda haber una adaptación adecuada a los nuevos productos y que no se perturbe el
equilibriometabólico.
.
La dieta recomendada contempla una alimentación líquida o semilíquida para los primeros días, seguida por la introducción de alimentos que requieren una alimentación siempre más compleja hasta llegar a una alimentación normal [17-20]. De este modo, se obtiene una correcta introducción del alimento, sea desde el punto de vista calórico como de la composición, importantísima para las personas ancianas. Los estudios conducidos por distintos autores concuerdan en afumar que, siguiendo las indicaciones dietéticas, no sólo se obtiene una adaptación más rápida a las nuevas prótesis, sino que disminuye también el surgimiento de daño a los tejidos.
Verificación de la calidad de las prótesis Antes de entregar los productos protésicos al paciente es necesario tener claro cuáles son los requisitos que deben ser verificados, una vez insertadas las prótesis en la cavidad bucal [3, 4, 21]. Se deberá, de hecho, verificar la calidad de las prótesis, por ser la expresión de las capacidades del profesional y del técnico de haber escogido los criterios diagnósticos, terapéuticos y rehabilitado res más apropiados al caso. El control de calidad es un paso fundamental, en cuanto pone los operadores al reparo de eventuales problemas legales que puedan surgir con el paciente [22]. El técnico dental es responsable, en efecto, de la certificación con la que declara que las prótesis entregadas al profesional fueron realizadas con arte, empleando materiales aprobados y siguiendo la prescripción que fue dada; el odontólogo, en cambio, responde en primera persona ante el paciente de la adecuación y del resultado alcanzado con la aplicación del producto. Resulta entonces muy clara la dificultad de juzgar, inequívocamente, en ausencia de criterios.preestablecidos, cuál es el grado cualitativo logrado y si éste es suficiente para garantizar al paciente de un lado, y al profesional y técnico dental por el otro.
TABLA 1: PROPUESTA DE ALIMENTACIÓN PARA LOS NUEVOS PORTADORES DE PRÓTESIS
.
.
Primer
día
Desayuno Almuerzo Cena Segundo y tercer día Desayuno Almuerzo Cena
. Cuarto, quinto y sexto día Desayuno Almuerzo Cena . Séptimo, octavo, noveno y décimo día Desayuno Almuerzo Cena
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. .
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149
Alimentos que requieren sólo deglución Bebidas dulces (café, té, leche. ..) Sustancias líquidas (sopas) Sustancias liquidas (sopas, batidos) Elementos para deglutir semisólidos Bebidas dulces, batidos Sustancias semisólidas (semolina, cremas, batidos, frutas cocidas) Sopa con fideos, verduras trituradas, fruta triturada o cocida Alimentos que requieren masticación mínima Café, leche, té con galletas Pasta suave, carne molida, verduras cocidas, fruta cocida o fresca triturada Carne o pescado triturados con verduras cocidas Alimentos normales
Bebidas dulces y galletas Pasta, carne o pescado en trozos, verdura cruda o cocida Carne, pescado, huevos, verduras, pan cuadrado o similares
150
.
Capítulo 14 Entrega de las prótesis
ESTÉTICA,
CONFORMACIÓN
Y ESTABILIDAD
PROTÉSICA
Fig. 17: La forma y el color de los dientes anteriores están en armonía con el rostro del paciente.
t
Figs. 18-19: La sobremordida
vertical y la horizontal
realizadas son adecuadas
y sostienen correctamente
los tejidos peribucales.
" a
Figs. 20-21: La presión mono y bilateral de la prótesis maxilar en la zona de los seis no produce dislocación.
.
Capitulo 14 Entrega de las prótesis
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151
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Fig.22: Los dientes posteriores inferiores dejan un espacio adecuado para la lengua.
Figs. 23-24: La relación de los dientes posteriores es correcta y estable por ambos lados.
Fig.25: La tracción en sentido vertical sobre los incisivosno produce desajuste en la prótesis maxilar.
Fig. 26: Prótesis maxilar correctamente ejecutada.
Fig.27: Prótesis mandibular construida con respecto a la anátomo fisiología.
152
Capítulo 14. Entrega de las prótesis
TABLA 2: VALORACIÓN CUALITATIVA DE LAS PRÓTESIS REMOVIBLES
Determinantes 1. Estética: forma y color de los dientes anteriores
2. Sobremordida vertical y horizontal
3. Prótesis maxilares: ¿la presión sobre ambos lados en las zonas posteriores produce dolor? 4. Prótesis mandibulares: ¿la presión sobre ambos lados en las zonas posteriores produce dolor? 5. Prótesis maxilar: ¿la presión mono o bilateral en las zonas posteriores produce dislocación? 6. Prótesis mandibular: ¿la presión mono o bilateral en las zonas posteriores produce dislocación? 7. Conformación prótesis inferior lado lingual 8. Verificación relación de oclusión
9. Prótesis maxilar: ¿la tracción sobre los incisivos produce movimiento? 10. Prótesis mandibular: ¿la tracción sobre los incisivos produce movimiento? 11. Prótesis maxilar: límites anatómicos - Línea vibrátil Incisión pterigopalatina derecha - Incisión pterigopalatina izquierda - Unión periférica refleja los límites anatómicos - Superficie lisa suple soporte adecuado 12. Prótesis mandibular: límites anatómicos Mitad trígono retromolar derecho Mitad trígono retromolar izquierdo Fosa retromilohioidea derecha Fosa retromilohioidea izquierda Unión periférica conforme a la anatomía Superficie lingual conforme a la anatomía 13. Dientes posteriores mandibulares
Puntaje conseguido 39 puntos 38-24 puntos 23-13 puntos
Calidad Prótesis Prótesis Prótesis
Puntaje 3 Adecuados 2 Parcialmente adecuados 1 Inadecuados 3 Adecuados 2 Uno solo es adecuado 1 Inadecuados 3 No 2 Sí, poco 1 Sí, mucho 3 No 2 Sí, poco 1 Sí, mucho 3 No 2 Sí, poco 1 Sí, mucho 3 No 2 Sí, poco 1 Sí, mucho 3 La lengua no cubre los dientes posteriores 1 La lengua cubre los dientes posteriores 3 Relación de dientes posteriores correcto y estables 2 Intercuspidación no correcta o sin buena estabilidad 1 Relación no correcta e inestable 3 No , 2 Sí, poco 1 Sí, mucho 3 No 2 Sí, poco 1 Sí, mucho 3 Sí a todas las preguntas 2 Sí de una a tres preguntas 1 Ninguna pregunta es satisfactoria
3 Sí a todas las preguntas 2 Sí de una a tres preguntas 1 Ninguna pregunta es satisfactoria
3 Posicionados en cresta por ambos lados 2 Posicionados en cresta de un solo lado 1 Son de obstáculo a la lengua o a la mejilla
de la prótesis óptima, responde a los requisitos de calidad a ser mejorada en algunos aspectos no adecuadas que no responden a los requisitos mínimos de'calidad
Capitulo 14. Entrega de las prótesis
153
Valoración de la calidad
[7]
Bortolotti L. Istruzioni per i portatori di protesi totale. RIS 2001; 1: 45-8.
Algunos autores han propuesto distintas tablas en las cuales, tomando en consideración determinados aspectos de la conformación protésica (Figs. 17-27 a pág. 150 Y 151), se han establecido puntajes relativos a los diversos aspectos de la ejecución [22-25]. Sumando los puntajes, se obtiene un total que traduce la calidad en «cantidad», obteniendo así un valor que individualiza la categoría a la cual pertenecen las prótesis examinadas y permite una valoración objetiva, cuantificable y repetible. Las tablas propuestas por la escuela japonesa y americana fueron reelaboradas por nosotros para adaptarlas a nuestro medio y son presentadas en la Tabla 2 [26]. . Las tablas de valoración representan un óptimo instrumento, tanto para el odontólogo como para el técnico dental, para considerar también la misma habilidad y capacidad profesional, permitiendo entender las lagunas de preparación y entonces solicitar una profundización de los puntos carentes. Representan, además, un valioso escudo de defensa para no incurrir en eventuales procedimientos legales incoados por pacientes insatisfechos.
[8]
Bortolotti L. Motivazione del paziente portatore di protesi totale. Prevenz. e Assist. Dent. 2003; 1: 15-19. Bumett C.A., Calwell E., Clifford T.J. Effect ofverbal and written education ondenture wearing and cleansing habits. Eur. J. Prosthodont. Rest. Dent. 1993; 2: 79-83 . Swoope C.C. Identification and management of emotional patients. J. Prosthet. Dent. 1972; 27: 30-40. Kinyon T.J., Schwartz RS., Burgess D.V.,Bradley D.V.Jr. Employ of warmed solution for quicker disinfection of dentures.lnt. J. Prosthodont. 1989; 2: 518-23. Kapur K.K. Clinical evaluation of denture adhesives. J. Prosthet. Dent. 1967; 18: 550-8. Hildebrandt H.G., Dominguez L. et al. Functional units, chewing, swallowing food avoidance among the elderly. J. Prosthet. Dent. 1997; 77: 588-95. Shinkai RS.A., Hatch J.P. et al. Dietary intake in edentulous subjects with good and poor quality complete denture. J. Prosthet. Dent. 2002; 87 (5): 490-8. Barone J.v. Nutrition of edentulous patients. J. Prosthet. Dent. 1965; 15 (5): 805-9.
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CAPÍTULO
15
El futurodela prótesisremovible
El sistema tradicional
bles: el sistema Eclipse@ ha alcanzado finalmente estos objetivos [1, 2, 3].
El PMMA ha monopolizado el mercado de los materiales para bases protésicas desde la mitad del siglo pasado. Su gran éxito en este largo tiempo, se debe a la facilidad de uso y al bajo costo; ello presenta, sin embargo, diversos puntos negativos: La presencia de monómero residual.
El sistema Eclipse@
.. ..
La absorción
de agua.
La contracción por polimerización. La toxicidad.
Estos inconvenientes representan un serio obstáculo, tanto para la precisión del producto protésico como para la seguridad de los pacientes, de los operadores y de los ambientes de trabajo. De la formulación original, el material ha sufrido algunos cambios positivos que, sin embargo, no han logrado obviar los problemas intrínsecos encontrados en su empleo. La elaboración del PMMA implica numerosos pasos, entre los cuales el empleo de las muflas, que son difícilmente controlables en cada aspecto y pueden, si no son ejecutados correctamente, aumentar las características negativas, provocar alteraciones y desplazamientos capaces de invalidar el resultado final. Junto con las exigencias siempre mayores de prótesis parciales o totales removibles, debido al incremento de la población adulta, se han desarrollado estudios siempre más profundos para poner a la disposición un material capaz de dar resultados cualitativamente más válidos, pero al mismo tiempo más seguros y controla-
El sistema Eclipse@ es un sistema de resinas para prótesis recientemente introducido al mercado. Está compuesto por una serie de productos e ins6 trumentos que, gracias a su peculiar formulación y a las características de trabajo, modifican radicalmente la técnica de ejecución de las prótesis totales y parciales, modificando entonces las intervenciones del profesional y del técnico dental. El sistema de materiales está compuesto por tres resinas: Una más consistente para las bases protésicas (Base Plate). Una para fijar los dientes artificiales a la base (Set Up). Una para completar la superficie lisa (Contour).
. . . . . .
.
El equipo para la elaboración comprende: Un horno para el calentamiento de los modelos y de los materiales (conditioning oven). Una unidad fotopolimerizadora que combina la luz y el calor para la polimerización de las resinas del sistema (processing unit). Una espátula eléctrica para el modelado de las resinas (electric spatula). Una pistola de aire para el acabado o los retoques (aire gun).
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156
Capítulo 15 ., El futuro de la prótesis rernovible
-~ VENTAJAS DEL SISTEMA ECLIPSE@
~--
.. .
. .
Elevada maleabilidad de los materiales Intervalo de elaboración largo Mayor precisión del producto relativo a las bases y a la posición de los dientes Mayor comodidad para el paciente Reducción del tiempo de ejecución de las prótesis en el consultorio y en el laboratorio
Las características más sobresalientes de este sistema es la maleabilidad de los.materiales que lo componen que, aun siendo de base resinosa, en la práctica son manipulados como ceras y permiten, por ende, gran facilidad de trabajo por un largo intervalo de tiempo. El origen de este sistema es el resultado final de muchísimos intentos por parte de empresas del sector de crear alternativas en el campo de los «fotopolimerizables», considerado por todas más seguro y preciso [2-5]; estas investigaciones son las mismas que condujeron a la producción de los materiales para cubetas y para rebasados que fueron descritos en los capítulos anteriores y que son empleados con éxito desde hace tiempo. El empleo del sistema en la práctica cotidiana permite obtener numerosas ventajas. La base de registro es la base de la prótesis definitiva ya polimerizada. Desde el punto de vista clínico, ello constituye una notable ventaja porque ya en la cita para el registro es posible controlar la estabili-
.
Fig. 1: Materiales e instrumentos relacionados con el uso de las resinas para prótesis convencionales.
. .
.
dad y la retención final; ello es ventajoso también para el paciente que siente inmediatamente una gran comodidad de la base, con resultado psicológico positivo a los fines de la aceptación final del producto protésico [6-8]. El material tiene un peso específico menor respecto al PMMA. Esta característica determina en el paciente la sensación de menor molestia y de mejor adaptación. Todas las resinas que componen el sistema están privadas de monómero libre. Ellas son a base de uretanos y son completamente polimerizadas en la unidad fotopolimerizadora, con la combinación de luz de una longitud de onda específica y temperatura óptima. La ausencia de monómero conlleva a una menor contracción de polimerización (el 3%del volumen contra el 70/0-8%del PMMA) con la consiguiente mayor precisión de los resultados obtenidos, ya sea el concerniente a las bases o a la posición de los dientes montados [9-11]. El tiempo empleado para la ejecución de la prótesis, tanto en la clínica como en el laboratorio, es netamente menor. En el laboratorio se opera un cambio radical del método de trabajo: la ausencia de muflas permite un mayor control de los sistemas operativos y un ahorro de tiempo que, para ciertos tipos de prótesis, puede llegar hasta dI 50% con la consiguiente mejor gestión de los costos y de la organización del trabajo. En la clínica, la simplicidad de las pruebas intennedias y de las eventuales reparaciones reducen los tiempos de la cita de verificación del montaje, y el hecho de tener ya una base protésica definitiva re-
Fig. 2: Materiales e instrumentos del nuevo sistema Eclipse@.
Capitulo 15
Fig. 3: Modelo secundario sobre el cual fueron realizados las preparaciones del post-damming, según las indicaciones del profesional. y el análisis de las crestas.
duce muchísimo los tiempos para la entrega de las prótesis, sobretodo las citas sucesivas del paciente para los retoques [2, 7, 8]. El sistema puede ser utilizado con éxito para la construcción de prótesis removibles totales o parciales, prótesis preextracción, prótesis móviles provisionales, mordida o placas de desoclusión o contención, aparatos ortodóntico [2, 4, 12, 13] (Figs. 1 y 2).
El sistema Eclipse@ en la práctica clínica y de laboratorio El sistema es aplicado a partir de los modelos secundarios; los pasos relativos a las impresiones preli-
El futuro de la prótesis removible
Fig. 4: Modelo inferior con los trazados de las crestas.
157
relativos a las marchas
minares, a los modelos primarios, a la construcción de la cubeta individual, al abordaje funcional, a la impresión y la elaboración del modelo secundario, deben ser ejecutados cuidadosa y correctamente como se describe en los capítulos relacionados. Sobre los modelos secundarios se realiza el postdamming siguiendo las indicaciones del profesional, se marcan con el lápiz el centro de la cresta, la papila incisiva, la base del triángulo retromolar (Figs. 3 y 4) Y se aplica un líquido termosensibie; se di~tribuye sobre toda la superficie un aislante específico (Al Cote) yel modelo se calienta en el horno específico o en otro dispositivo, hasta que no se obtenga el viraje del color del líquido termosensible, que funciona a 50° C aproximadamente (Fig. 5).
Realización de las bases Cuando el modelo ha alcanzado la temperatura, ideal para la elaboración del material, se puede comenzar la construcción de las bases protésicas definitivas, sobre las cuales serán aplicados los rodetes de cera para el registro de las relaciones maxilomandibulares: Sobre el modelo caliente se aplica la resina Base Plate en la forma adecuada (según se trate de un modelo superior o inferior, existe una cantidad relativa de resina ya previamente dosificada para placa o para arco) (Figs. 6 y 7). La resina se extiende sobre toda la superficie de la impresión, evitando llenar completamente el borde periférico (Fig. 8), para que no haya defectos en esta parte tan delicada e importante (esta operación
. .
Fig.5: Losmodelos fueron calentados hasta el cambio de color de líquido separador.
~
158
Capítulo 15
..
El futuro de la prótesis removible
BASES DE REGISTRO
Figs. 6-7: Aplicación, sobre los modelos aislados y calentados,
del material Base Plate de forma específica para la arcada en
" Fig. 8: Adaptación del material en la unión periférica del modelo.
Figs. 9-10: Las bases fueron modeladas dejando los excesos en la periferia, son entonces pinceladas con el líquido barrera para el oxígeno.
Fig. 11: Los modelos con las placas modeladas son introducidos uno a la vez en la unidad fotopolimerizadora por el tiempo establecido.
Capitulo 15
.
El futuro de la prótesis removible
159
BASES DE REGISTRO
Figs.12-13:Bases protésicas definitivas polimerizadas listas para el acabado.
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Figs. 14-15-16: Acabado sobre el modelo de las bases protésicas,
el espesorde losexcesosperiféricosdebeserreducidoal mínimo para reducir los tiempos de terminado, una vez que las bases son liberadasdel modelo, y para limitar la sucesivaproducción de polvo.
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Figs. 17-18: Sobre las bases protésicas se reportan las líneas del análisis de los modelos, útiles para el reposicionamiento de los rodetes.
.. ~
160
.
Capítulo 15 El futuro de la prótesis removible
BASES DE REGISTRO
Figs. 19-20: Rodetes de cera construidos según los criterios clásicos, posicionados sobre las bases.
Fig. 21: Lasbases protésicas se retiran rompiendo el modelo.
Fig. 22: Base protésica superior después de retiraqa del modelo.
Fig. 23: Base protésica superior completamente acabada.
Fig. 24: Base protésica inferior retirada del modelo.
Fig. 25: Base protésica inferior completamente
acabada.
Capitulo 15
.
es especialmentemente fácil debido a la maleabilidad del producto). Es recomendable eliminar todo el material excedente en la parte periférica del modelo para facilitar el acabado, sin cortarlo ni trasportarlo. Cuando el modelado de la placa es satisfactorio, tanto la elaboración del borde como el espesor de la superficie que debe ser delgada, se distribuye sobre toda la superficie un líquido-barrera para el aire (air barrier coating) (Figs. 9 y 10) y la placa; aún sobre el modelo, se coloca en la unidad fotopolimerizadora el tiempo necesario, siguiendo las indicaciones del fabricante (10 minutos, Menú 1) (Figs. 11-13).
. Una vez que el modelo y la placa polimerizada
ha-
yan alcanzado la temperatura ambiente, se puede iniciar el acabado de la base, siempre sobre el modelo (Figs. 14-16), y la construcción del rodete de cera siguiendo los principios descritos en el capítulo relativo (Figs. 17-20).
. Se libera entonces
la base protésica
con el rode-
te, rompiendo el modelo maestro (Fig. 21) para no crear distorsiones y se pule la unión periférica (Figs. 22-25).
Registro endo- extrabucal Las bases que llegan al consultorio con los rodetes de cera son las bases protésicas definitivas, el profesional puede entonces probar la estabilidad y retención (Fig. 26). En esta consulta se puede también verificar, con el material apropiado, la adecuación de la superficie de
T
.
El futuro de la prótesis removible
161
Á Fig. 26: Las bases protésicas con los rodetes se introducen en la cavidad bucal y se prueba la estabilidad con las maniobras clásicas.
la impresión a manera de quitar eventuales puntos de presión (Figs. 27 y 28). Se puede entonces proceder, como de costumbre, al registro de las relaciones verticales (Fig. 29), horizontales (Fig. 30) y sagitales con el arco facial, a la definición de las líneas para el montaje de los dientes, a la elección de la forma y del color para los dientes artificiales anteriores. De la casuística desarrollada con este material, emerge que justo en esta consulta el paciente expresa apreciaciones acerca de la estabilidad~xcelente de las bases, debido a la exactitud del procedimiento de impresión, a la precisión del material y a la escasísima contracción de polimerización [14, 15]. Lo liviano del producto, que da la sensación de una molestia menor en la cavidad bucal, es igualmente apreciado por el paciente.
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Figs.27-28:Lacomprobación de la superficie de la impresión, de las bases definitivas, se hace en ese momento.
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162
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Capítulo 15 El futuro de la prótesis removible
Fig. 29: Registro endobucal: búsqueda de la correcta dimensión vertical de oclusión.
Fig. 30: Determinación de la relación de oclusión.
Enfilado de los dientes artificiales para la prueba intermedia Las bases protésicas con los rodetes que regresan al laboratorio son montadas en el articulador, se define la clase edéntula y se posicionan los dientes artificiales para las pruebas intermedias. Estos pasos, precisamente por la diversidad de los materiales empleados, son realizados recorriendo vías completamente distintas de las utilizadas hasta el momento. Las varias fases por nosotros reelaboradas, respecto al protocolo suministrado por la casa fabricante [7, 16], es actualmente utilizado en los Estados Unidos para adecuar las prestaciones del material al iter protésico europeo [17].
Técnica Los pasos fundamentales se pueden resumir como se explica a continuación. Preparación de modelos de remonta: se coloca silicona en el interior de las bases protésicas a lo largo del recorrido de la cresta edéntula y, eventualmente, en los socavados muy acentuados: se encajonan las bases protésicas y en su interior se vacía yeso Clase IV (Figs. 31-36). Montaje de los modelos en el articulador:" según la práctica común (Fig. 37). Definición de la clase edéntula: se alivian las bases de los modelos como se describió en el capítulo concerniente (Fig. 38). Creaciones de llaves o mascarillas para el montaje de los dientes que reproducen las informaciones presentes en los rodetes de cera (Fig. 39): se requiere COllS-
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truir una mascarilla anterior superior que reproduce la inclinación anterior del rodete superior (sobremordida horizontal) y las líneas para el montaje de los dientes (Fig. 40); una mascarilla anterior inferior, para la posición correcta de los incisivos inferiores; una mascarilla total inferior, que reproduce todo el plano oclusal superior registrado sobre el paciente, en armonía con el plano de Camper (Fig. 41). Remoción de toda la cera presente sobre las bases: se emplea un chorro de vapor. Ella constituye un contaminante que inhibe la polimeriza~ión completa del material. Preparación de los dientes artificiales: se utilizan las fresas indicadas después de la elección para la definición del caso (Fig. 42). Posicionamiento en el articulador de la base superior y de la mascarilla total inferior (Fig. 43). Posicionamiento de la resina Set Up sobre el centro de la cresta superior, previo un breve calentamiento para hacerla más moldeable. Esta resina provee el sustento para el montaje de los dientes artificiales (Fig. 44). Montaje de los dientes anterosuperiores: se utiliza la mascarilla anterior superior que provee el valor de la sobremordida horizontal establecido sobre el paciente en base a la fonética y al correcto sustento del labio superior. La sobremordida vertical, en cambio, debe ser colocado en relación a la clase edéntula (Figs. 45-50). Montaje de los dientes posteriores: debe seguir los anteriores, entonces en el orden el cuatro, el quinto, el sexto y, si el espacio es suficiente, el séptimo (Fig.51).
. Fijacióndel montajecon ContourResin:la resina en el propio envase se aplica y se modela con la espátula eléctrica.
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Capitulo 15 El futuro de la prótesis removible
ENFILADO
DE LOS DIENTES
163
ARTIFI~IALES
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Fig.31: Preparación de los modelos, empleando silicona en las crestasy en los socavados.
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Fig. 32: Encajonado de la base protésica con cera pegostosa.
Figs.33-34:Encajonado de las bases superiores e inferiores terminado y listo para el desarrollo del modelo de remonta.
Figs.35-36:Modelos de remonta superior e inferior con las bases de registro relativas.
''..fig. 37: Modelos de remonta montados en articulador, siguiendo lasindicacionesdel registro de las relaciones maxilomandibulares realizadassobre el paciente.
Fig.38: Visualización de la relación sagital para la definición de la clase edéntula del paciente.
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164
Capítulo 15
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El futuro de la prótesis removible
ENFILADO
DE LOS DIENTES
ARTIFICIALES
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--Fig. 39: Profundización de los surcos marcados sobre los rodetes relativos a la línea de la sonrisa y a la posición de los caninos obtenidos sobre el paciente, las líneas verticales se reportan también sobre el zócalo del modelo.
Fig. 40: Mascarilla anterosuperior
realizada en silicona.
Fig. 41: Mascarilla-total inferior que es construida reflejando la posición del plano de Camper registrado sobre el paciente.
Fig. 42: Diente artificial preparado montaje..
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" Fig. 43: Posicionamiento en el articulador de la base protésica superior liberada de la cera y de la mascarilla total.
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Fig.44: Sobre la base, en correspondencia con la cresta, se pone el material Set Up para el montaje de los dientes.
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J Fig. 45: Posicionamiento del incisivo central superior siguiendo las indicaciones de la mascarilla anterosuperior.
Fig. 46: Comprobación plano frontal.
de la posición del incisivo maxilar sobre el
Capitulo 15 .. El futuro de la prótesis removible
ENFILADO
DE LOS DIENTES
165
ARTIFICIALES
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Fig. 47: Visión frontal de los incisivos centrales superiores dos correctamente.
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Fig. 48: El segundo diente a ser colocado es el canino superior, siempre con el auxilio de la mascarilla.
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Fig. 50: Montaje de los elementos frontales maxilares concluido.
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--8 Fig.51: Montaje de los dientes posterosuperiores realizado según la indicación del plano de la mascarilla total.
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Fig. 52: Posicionamiento de la resina Set Up sobre el centro de la cresta inferior. 1""
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J Fig. 53: Montaje de los incisivos centrales mascarilla anteroinferior.
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Fig. 54: Posicionamiento
del canino inferior.
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Capítulo 15 El futuro de la prótesis removible
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Posicionamiento de la resina Set Up sobre el centro de la cresta inferior (Fig. 52). . Montaje de los seis dientes anteroinferiores: se utiliza la mascarilla frontal inferior, y se procede a la fijación con resina Contour (Figs. 53 y 54). Construcción de los dos bloques posteriores inferiores en Set Up: son llevados en contacto con los dientes posterosuperiores, de modo que se marquen las escotaduras de las cúspides. Las bases protésicas así preparadas pueden regresar al consultorio para la prueba intermedia. Se retiran de los modelos y se conservan en la nevera en sus respectivos sobres que las protegen de la luz.
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El envío al consultorio debe realizarse en tiempo breve y en contenedores con hielo sintético y siempre en bolsas cerradas, para evitar que la exposición prolongada a fuentes luminosas pueda producir una polimerización parcial.
Pruebas intermedias sobre el paciente Antes de terminar las prótesis, se debe verificar la adecuación del montaje de los dientes artificiales, como lo establecen las normas de la buena praxis. Las bases son posicionadas en la cavidad bucal y se controla el soporte de los tejidos, la estética frontal, la fonética, la oclusión (Figs. 55-58). Si es necesario desplazar un diente frontal, es suficiente mojar la parte con agua caliente y empujar el diente en la posición deseada, haciendo presión en la zona del cuello. Si en cambio la relación de oclusión es diferente de la registrada en la consulta anterior se tiene la posibilidad de rectificar de manera simple y rápida: de hecho, es suficiente sumergir las partes posteroinferiores, que llevan los bloques oclusales en Set Up, en una olla termoestática con agua a 43° C, de manera que se suavicen ligeramente, se reposiciona la base en la cavidad
Figs.55-56: Control en la cavidad bucal de la relación de oclusión; los bloques de mordida posteriores llevan las escotaduras de lascúspides superiores para el control oclusal (en este caso fueron posicionados los cuatros sólo por exigencias estéticas del paciente, serán colocados inmediatamente después de la prueba y reposicionados de último). lI1i
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'I'!o Fig. 57: Control de la sobremordida
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Fig. 58: Controles fonéticos.
Capitulo 15 El futuro de la prótesis removible
bucal y se guía el paciente en oclusión: la nueva situación de las cúspides se estampará sobre los bloques inferiores. Se retiran entonces las bases, se enfrían, posiblemente con hielo, por algunos minutos, se reposicionan y se le pide al paciente nuevamente ocluir para controlar la posición. Una vez terminados los controles, utilizando siempre bolsas cerradas y contenedores con hielo, se procede al envío al laboratorio, que ejecutará el montaje de los dientes posteroinferiores y la polimerización final.
Terminadode las prótesis El montaje de los dientes posteriores se realiza en secuencia distinta respecto a la recomendada para el método tradicional, ya que fue distinto el montaje que precede a la prueba intermedia.
Técnica El primer molar es el primer diente posteroinferior a ser posicionado y debe ser alojado correctamente en contacto con el superior (Fig. 59); sigue después, si el espacio es suficiente, el segundo molar (Fig. 60), entonces el segundo premolar (Fig. 61) y, por último, el primer premolar que es, por ello, el diente de empalme para llenar el espacio remanente (Figs. 62 y 63). Toda la superficie de la base protésica es entonces re cubierta con un delgado estrato de resina Contour, que servirá también para construir la superficie lisa y la encía papilar artificial (Fig. 64). Antes de ejecutar el modelado con los instrumentos usuales, se recomienda poner las bases en la nevera por algunos minutos de manera tal que la resina recobre una consistencia moldeable (Fig. 65). Para glasear la superficie, una vez terminada, se puede pasar la pistola de aire caliente (air gun) sobre la superficie lisa.
MONTAJE DE LOS DIENTES
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POSTERIORES
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Fig. 59: Montaje del primer molar inferior en llave de oclusión con el superior.
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Fig. 60: Posicionamiento del segundo molar inferior.
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Fig. 61: Montaje del segundo premolar mandibular.
Fig. 62: Posicionamiento todo el espacio residual.
del primer premolar
que debe ocupar
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Capítulo 15
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El futuro de la prótesis removible
MONTAJE
DE LOS DIENTES
POSTERIORES
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Fig. 63: Montaje de los dientes artificiales mandibulares do.
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Fig. 64: Construcción de la superficie lisa con resina Contour.
conclui-
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Fig. 65: Modelado de las papilas gingivales.
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Figs. 66-67: Elespacio entre la base y el modelo se sella con gel.
Figs. 68-69: Una vez concluida oclusales.
la polimerización,
las prótesis, aun sobre los modelos, se montan
en el articulador
para los controles
Capitulo 15
Sobre la prótesis y sobre los dientes se distribuye el líquido-barrera para aire, el complejo modelo-prótesis se calienta en el horno a 55° e por al menos una hora. Se pincela el aislante (MRA) sobre la franja protésica y el espacio entre el modelo y unión periférica se protege con un gel indicado (Figs. 66 y 67). El modelo con las prótesis se introduce en la unidad de polimerización y se fotopolimeriza por 6 minutos (Menú 2). La prótesis y el modelo se montan nuevamente en el articulador para los controles oclusales requeridos para el caso en tratamiento (Figs. 68 y 69). Si previamente se fabricó una llave de oclusión es posible verificar que los dientes artificiales no hayan sufrido desplazamientos y hayan quedado en la misma posición en la que fueron montados; este resultado óptimo se debe a la escasísima contracción de la polimerización que estos materiales poseen [14, 18].
..
El futuro de la prótesis removible
169
El modelo entonces se retira y la prótesis se cepilla bajo el agua corriente para remover la película que forma el líquido barrera, después pulida, de ser necesario, y acabada como de costumbre. Entrega
al paciente
La última cita, en la cual las prótesis son probadas y entregadas al paciente, requiere un tiempo menor respecto a las prótesis tradicionales: la superficie de impresión ha sido ya comprobada y sólo será necesario revisar la superficie lisa y la oclusión. También el control de la superficie de oclusión resulta mucho más rápido por la buena posición de los dientes y los ajustes oclusales no son casi nunca necesarios o, de todas formas, son de menor proporción (Figs. 70-73). El comportamiento del material en el tiempo, con respecto a la placa bacteriana y respecto
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Figs.70-71: Comprobación de la relación oclusal en la cavidad bucal.
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Fig. 72: Control de la sobre mordida vertical y horizontal.
Fig. 73: Control estético y fonético.
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170
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Capítulo 15 El futuro de la prótesis removible
a la estabilidad cromática, es similar al de las resinas convencionales [5, 19,20,21]. Las adaptaciones en el tiempo de la superficie de la impresión y las eventuales reparaciones pueden ser realizadas con resinas Eclipse o convencionales, saliendo a relucir también la gran versatilidad y facilidad de uso de este nuevo material.
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CAP:tTtJ~O
16
La prótesis inmediata
Finalidad de la prótesis inmediata El estilo de vida de los nuevos ancianos, que conduce en general a una vida social intensa y activa, impone la necesidad de adoptar tratamientos protésicos que no comprometan la estética y la función, incluso por periodos de tiempos limitados; es necesario entonces estudiar y utilizar métodos sustitutivo s que satisfagan este tipo de demandas [1]. Este problema es particularmente percibido cuando la situación dental está extremadamente comprometida y los elementos presentes están todos destinados a la extracción; en estos casos, la prótesis inmediata representa la solución ideal para sustituir los dientes que deben ser extraídos sin dejar transcurrir el tiempo entre la fase quirúrgica y la protésica [2, 3].
El producto protésico de hecho es construido antes de las extracciones y es aplicado en la misma cita en la cual los dientes son extraídos. Esta fase de tratamiento es común tanto en los casos en que la prótesis removible completa será el resultado final como en aquellos casos en que se optará por una rehabilitación con implantes, entonces para el profesional es fundamental conocer sus peculiaridades y las limitaciones.
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Características Las ventajas de este tratamiento son innumerables y ampliamente documentadas [3, 4, 5]: Conservación de la estética: las relaciones entre los tejidos blandos peribucales (labios, mejillas, mentón), si son corregidos, se mantienen inalterados; la forma, el color y la disposición de los dientes naturales pueden ser reproducidos exactamente en la prótesis [6].
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\ PRÓTESIS INMEDIATA
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v~~taj~ Conservación de la estética Conservación de la función masticato;ria y fonética Conservación de la dimensión vertical de la cara Conservación del hueso alveolar Protección de la herida quirúrgica Prevención del eosanc'l:l.amientode la lengua
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Desventajas
TIempolargo de realización Costo más elevado
172
Capítulo 16
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La prótesis inmediata
Fig. 1: Paciente que necesita prótesis inmediata antes del tratamiento.
Fig. 2: Ladimensión vertical, que era correcta, se mantuvo inalterada; se conservan las relaciones entre los tejidos peribucales.
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Conservación de la función masticatoria y fonética: sustituyendo inmediatamente los dientes extraídos no se altera la emisión de los sonidos y la capacidad masticatoria, aunque sea parcialmente disminuida, de toda forma se conserva. Conservación de la dimensión vertical de la cara: la altitud de la prótesis es establecida en base a los valores presentes en el sujeto; las relaciones presentes se mantienen si la situación está en equilibrio; en caso contrario, representan de todas formas un punto de partida cierto sobre el cual se instaurarán las modificaciones necesarias (Figs. 1 y 2). Conservación del hueso alveolar: estudios longitudinales efectuados por varios autores [7-14] han demostrado que en los pacientes tratados con prótesis provisionales el hueso alveolar, que existe en función de la presencia de los dientes y que se reabsorbe completamente después de la pérdida de estos, se mantiene por mucho más tiempo y se determina una conformación de la cresta mucho más favorable para la protesización. Protección de la herida quirúrgica provocada por las extracciones [15, 16]. Prevención del ensanchamiento de la lengua que se verifica cada vez que falten sus línútes naturales [17]. Las desventajas son pocas, pero deben de todas formas ser consideradas, sobretodo en base a la disponibilidad económica y a la capacidad de cooperación del paciente; ellas se resumen en: Proceso a largo plazo, que requiere distintas citas en cuanto la superficie de la impresión es adaptada periódicamente a las remodelaciones del hueso.
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Costo más elevado: la prótesis inmediata es una prótesis de intervención rápida, que no posee los requisitos de precisión de las prótesis definitivas y por ende es sustituida una vez verificada la curación completa.
Construcción y aplicacióp Fases clínicas de preparación Antes de realizar una prótesis inmediata se debe llevar a cabo una valoración cuidadosa de los dientes remanentes a través del examen clínico y las radiografías. El examen clínico deberá valorar el compromiso cariogénico y/o periodontal de los elementos dentales a través de sondas, exploradores y escavadores (Figs. 3y4). Las radiografías periapicales mostrarán la cantidad de hueso alveolar residual, la presencia de bolsas periodontales y compromisos focales (Figs. 5 y 6). Una radiografía panorámica puede ser útil para excluir la presencia de dientes incluidos o de patologías en el hueso maxilar o mandibular. Si algún diente está aún sano en lo que concierne a los tejidos duros y aún posee suficiente hueso (4-5 mm) se puede realizar el tratamiento endodóntico y la eliminación de la corona hasta aproximadamente 1 mm sobre el margen gingival, para prepararlo como base de la prótesis (prótesis apoyadas o sobredentadura) [18] (Fig. 7).
Capitulo 16 " La prótesis inmediata
173
Figs. 3-4: Examen objetivo de paciente candidato a la prótesis inmediata: es evidente como algunos elementos posteriores presentan fractura corono-radicular; el sondeo indica la presencia de bolsas profundas.
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Figs. 5-6: El examen radiográfico
del mismo caso muestra que los elementos
dentales presentes
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son irrecuperables.
en número igual en las dos hemiarcadas, para no crear vasculaciones. La construcción de una sobredentadura, es decir, de una prótesis apoyada sobre pilares naturales, presenta innumerables ventajas: La conservación de las raíces implica también la conservación del hueso alveolar de soporte. La presencia de la raíz conserva la presencia del ligamento alveolar, en el cual son localizados los propioceptores que envían al cerebro las informaciones concernientes a la posición recíproca de las arcadas, el ajuste en el espacio, la discriminación de los objetos entre los dientes y la fuerza aplicada durante la masticación. Una mayor retención de la prótesis. Si se decide entonces para este tipo de solución, se deberán programar las intervenciones necesarias a realizar antes y durante la consulta de aplicación de la prótesis [19, 20].
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Fig.7: Paciente en que las raices de los caninos, priodontalmente sanas, fueron tratadas endodónticamente y utilizadas como apoyo para la prótesis inmediata.
Los dientes conservados deben de todas forma,es~ tar en posición ventajosa (por ej., 3 ó 4 ó 5), no estar apiñados (ya que sería difícil para la higiene) y siempre
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Capítulo 16
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La prótesis inmediata
Si el tratamiento con prótesis preextractiva ha sido programado para ambas arcadas, no está indicado realizar la sustitución protésica de todos los elementos al mismo tiempo porque se crearía una condición altamente desestabilizadora desde el punto de vista funcional. Cuando no hay indicaciones o urgencias específicas, se toma en cuenta primero la arcada maxilar, que es la arcada fija y funge de arcada guía; se observa que la prótesis sea incorporada y no produzca dolor o daños a la encía (el tiempo necesario es de 1 ó 2 meses, aproximadamente), entonces se procede en la arcada mandibular. Una vez establecido el plan de tratamiento (Figs. 8 y 9) son tomadas las impresiones panorámicas (véase Cap. 4) de las arcadas en el estado en que se encuentran y el registro de la relación de oclusión [21]. La fase de las impresiones puede resultar particularmente delicada, sobretodo si están presentes
dientes con movilidad muy acentuada. En este caso, para no arriesgarse a realizar extracciones durante los pasos preliminares, es aconsejable fijarlos con compuestos aplicados sobre la superficie palatina o lingual (de este modo el técnico puede visualizar la forma y las dimensiones de los dientes) y tomar las impresiones con un material elástico como el alginato, que permite retirar la impresión de la cavidad bucal sin problemas. Si están presentes espacios edéntulos, la colocación de una pequeña cantidad de cera de alivio sobre la cubeta, en correspondencia de esta zona, permite disminuir la cantidad de material de impresión y prevenir la deformación que se produce cuando el espesor supera los 6-7 mm [22]. Si están presentes dientes residuales que sirven de tope oclusal y mantienen entonces una dimensión vertical de oclusión estable y repetible, la reproducción de la posición de las arcadas se obtiene a través de la eje-
CASO CLÍNICO 1
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Fig. 8: Visión frontal de paciente con elementos de la arcada superior destinados a la extracción.
Fig. 9: Proyección sagital del mismo caso: es evidente el aumento de la sobremordida horizontal, debido a la extrema movilidad de los elementos dentales presentes.
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Figs. 10-11: Mismo caso: los dientes posteriores mantienen una dimensión vertical sustancial mente correcta que puede ser repetida en las prótesis inmediatas.
Capitulo 16
cución de dos llaves de oclusión lateral en yeso (Figs. 10 y 11). Si en cambio están presentes sillas edéntulas muy extensas o no existen más elementos dentales en oclusión, el técnico construirá sobre los modelos obtenidos dos bases en resina con rodetes oclusales en cera dura, que servirán al profesional para determinar, en la cita que antecede a las extracciones, la exacta relación maxilomandibular del paciente. En base a esta relación será posible montar los modelos en el articulador y se construirá la prótesis inmediata [1]. Otros datos de relevancia son el color dental, importante sobretodo si la prótesis se opondrá a una arcada natural que no será sustituida, y el de los tejidos blandos (encía). En este caso será tarea del profesional motivar estéticamente al paciente cada vez que haya demandas específicas que conlleven a una discrepancia muy evidente con el color original [6].
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La prótesis inmediata
175
Fases técnicas odontológicas: sistema tradicional Las impresiones son encajonadas con plastilina o cera y vaciadas para obtener modelos de yeso, para lo cual se indica obtener un duplicado para tener siempre a la mano las referencias iniciales. Si, como se ha mencionado anteriormente, los espacios edéntulos son muy extensos o no hay elementos dentales en contacto que mantengan una dimensión vertical, se deben preparar las bases de registro en resina auto o fotopolimerizadora con rodetes en cera dura. Estas bases son útiles al profesional para registrar las relaciones maxilomandibulares, de manera que los modelos puedan ser montados correctamente en el articulador (Figs. 12-15). Una vez preparado el caso, se puede comenzar a trabajar sobre el modelo de la arcada interesada para construir la prótesis inmediata.
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Figs.12-13-14-15:Modelos de las arcadas montados en el articulador en la misma relación en que se encuentran en la cavidad bucal.
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Capítulo 16 La prótesis inmediata
FASES'ITÉC'NICA-ODONTOLÓGICAS:
Fig. 16: Prótesis inmediatas modelada en cera: fue corregida la sobremordida horizontal excesiva, pero se mantuvo el diastema de acuerdo con el paciente.
Se analizan los modelos, se observan eventuales socavados para aliviarlos y permitir el alojamiento de la prótesis y se diseña el reborde periférico. Si los dientes anteriores están presentes en la arcada, se miden con un vemier y se estudia la forma, para poder escoger los dientes artificiales correspondientes [23]. La medida se toma desde el margen incisal a la unión amelocementaria, porque el margen cervical es poco indicador, sobretodo si el diente está echado y parodontalmente comprometido. Es aconsejable eliminar los elementos dentales presente uno a la vez, remplazándolos inmediatamente con los dientes artificiales correspondientes que se fijan con cera al modelo. Este procedimiento tiene la ventaja de no perder todas las referencias de una vez y de permitir el montaje de los dientes artificiales, de ser posible, en la misma posición en que se encuentran los elementos naturales,
Figs. 17-18: Prótesis polimerizadas.
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SIS'l'EMATRADl.GIONAL
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Relevado de radiografías panorámicas Elección del color de los dientes artificiales Vaciado de los modelos en yeso y duplicados Preparación de bases de registro en resina (en caso de edéntulos extensos) Diseño del sellado periférico Elección del color y de la forma de los dientes artificiales Encerado de la prótesis Acrilizado de la prótesis Controles oclusales en el articulador Acabado y pulido
situación que es la más favorable para la adaptación del paciente al producto protésico [23, 24]. Si la posición de los elementos dentales está cambiada por procesos patológicos, se corrige buscando restablecer la configuración original (Fig. 16). Las eliminaciones y las sustituciones son llevadas a cabo por orden, partiendo del grupo anterior (incisivo, canino y lateral), pasando después a los elementos posteriores (primer premolar, segundo premolar, primer molar y segundo molar, si el espacio es supciente). La eliminación del diente de yeso se realiza cortando la corona a 1 mm aproximadamente de la unión amelocementaría y redondeando «en forma de rodilla» la parte de yeso residual para que no queden ángulos agudos. Esta técnica da la posibilidad al profesional de tener a disposición un espacio mayor para alojar la prótesis. Por el mismo motivo, la franja debe mantenerse muy delgada: el espesor máximo no debe superar los 2 mm [24].
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Capitulo 16 La prótesis inmediata
Con la finalidad de mejorar la adaptación al producto protésico, el modelado de las rugosidades en forma de arco sobre la superficie palatina lisa puede revestir un papel de particular importancia. Muchos pacientes, de hecho, sienten «menos extraña» una prótesis cuya superficie palatina es áspera en vez de lisa. La presencia de las rugosidades, además, contribuye a la estimulación de las papilas gustativas linguales, que favorece la percepción de los sabores. Una vez concluido el modelado, la prótesis se acriliza y, antes de retirarla del modelo, se controlan en el articulador los contactos con los dientes antagonistas (algunos autores recomiendan realizar un balance de oclusión bilateral) [15]. La prótesis es entonces terminada y pulida (Figs. 17 y 18). En la fase de acabado es muy importante alisar completamente la superficie interna para que no queden asperezas, que podrian transformarse en puntos de presión sobre los alvéolos con dientes recién extraídos.
Realización con el sistema Eclipse@ Las prótesis inmediatas pueden ser ventajosamente realizadas con resinas del sistema Eclipse@. La metodología es común al sistema tradicional hasta el montaje de los modelos en el articulador, que debe hacerse realizando correctamente todos los pasos.
Técnica Son tomadas las impresiones primarias panorámicas del caso (Figs. 19-22), se elaboran los modelos conservando las informaciones que contienen las impresiones; el modelo de trabajo se duplica para tener siempre presente la situación real (Figs. 23 y 24) y se diseña la unión periférica de la prótesis (Figs. 25-28), se escogen los dientes artificiales de forma y color similares a los naturales a extraer (Fig. 29). Los modelos se montan en el articulador, se establece un plano ideal y, de ser necesario, las arcadas se adaptan a las referencias establecidas (Figs. 30-36).
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Figs. 21-22: Impresiones panorámicas del caso realizadas en alginato.
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en la arcada superior.
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Capítulo 16 " La prótesis inmediata
Fig. 23: Modelo superior y su duplicado desarrollado para no perder las referencias.
Fig. 24: Modelo inferior.
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Figs. 25-26-27: Trazado de la unión periférica de la prótesis, realizado respetando las inserciones de los frenillos.
Para reproducir la situación presente es necesario construir una llave o mascarilla anterior que refleje la posición recíproca de las arcadas y la disposición de los elementos dentales presentes (Fig. 37).
Si la situación debe ser modificada es necesario realizar primero un modelado correcto en cera y luego realizar la mascarilla sobre la posición rectificada.
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Capitulo 16 La prótesis inmediata
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Fig. 28: Límite posterior trazado sobre el modelo, podrá ser modificado sobre el paciente.
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Los elementos dentales de la arcada sobre la cual se debe construir la prótesis son eliminados, fresándolos hasta a 1 mm aproximadamente del margen cervical (Fig. 38), la preparación es después redondeada y alisada con papel de lija (Figs. 39 y 40). El modelo es marcado con el líquido termosensible y calentado hasta el cambio del color; sobre la cresta se posiciona la resina Base Plate de la forma relativa a la arcada y se extiende con los dedos hasta modelar completamente la base (Figs. 41 y 42). El modelo con la base realizada se introduce en la unidad fotopolimerizadora por el tiempo necesario (Menú 1). Una vez polimerizada, la base se finaliza sobre el modelo (Fig. 43) sobre la cresta se aplica una cierta cantidad de resina Set Up (Fig. 44), los dientes son adecuadamente preparados y posicionados con el auxilio de la mascarilla (Figs. 45-55). De esta forma, en la nueva prótesis se repiten, si son correctas, las relaciones preexistentes rectificadas por el laboratorio. Concluido el montaje de los dientes, la superficie lisa se modela aplicando resina Contour; si se requiere, se modelan también las rugas palatinas. La prótesis sobre el modelo se prepara para la polimerización (véase Cap. 15) y luego se polimeriza. El modelo es entonces seccionado, la prótesis liberada, acabada y pulida como de costumbre (Figs. 56-60).
Fases clínicas de aplicación La cita para la inserción de la prótesis es particularmente crítica: el paciente está ansioso por el núme-
Fig. 29: Fueron seleccionados los dientes artificiales de la forma y el color similar a los dientes presentes.
ro de extracciones que deberá afrontar, por la nueva condición que se perfila y por el resultado de la estética. Es necesario, entonces, predisponer de un ambiente tranquilo, relajado, sin elementos de molestia e interrupciones inoportunas. Si las extracciones son en número relevante es bueno proceder en dos momentos sucesivos y cercanos, por ejemplo, en dos mañanas consecuti\las: en la primera, se prevea la extracción de los elementos posteriores de derecha a izquierda; en la cita sucesiva, se extraen los anteriores y se inserta la prótesis. Si los dientes para extraer son en número menor (hasta a 5-7) se pueden realizar todas las extracciones al mismo tiempo. Algunos autores recomiendan realizar al mismo tiempo las extracciones, la alveolectomía y la remodelación del hueso [2, 5], otros en cambio consideran necesario limitar el trauma quirúrgico al mínimo indispensable [17, 21]; este último es la orientación que seguimos en estas situaciones. Después de haber realizado las extracciones, los alvéolos pueden rellenarse con material que estimule la curación ósea (tipo Biocoral, Perioss o similares), o con material que favorece la formación_del coágulo, por ejemplo, esponjas de colágeno o fibrina (tipo Spongostan o similares), entonces se suturan con puntos distanciados o con sutura continua según las costumbres del profesional. La prótesis se coloca en la cavidad I:mcal y se observa para comprobar si hay discrepancias, que serán corregidas antes del rebasado.
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Capítulo 16
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La prótesis inmediata
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Fig. 30: Visualización del plano para establecer si se deben aportar modificaciones a la situación presente.
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Fig. 31: Los dientes superiores posteriores de derecha deben ser reducidos en lo largo para recrear un plano armónico.
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Fig.34: También el canino y el primer premolar de izquierda deben ser ligeramente retocados.
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SISTEMA
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La prótesis inmediata
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LFig.37: Mascarillaanterior que reproduce la relación de sobremordida vertical-sobremordida horizontal.
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Fig. 38: Los dientes son eliminados del modelo.
i Fig.39: Laparte fresada es acabada con papel de lija.
Fig. 40: Modelo superior listo para la construcción inmediata.
de la prótesis
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Fig.41: El material de Placa Base correspondiente a la arcada es posicionado y modelado sobre el modelo caliente.
Fig. 42: Base superior completamente
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Fig. 43: La base polimerizada
es acabada sobre el modelo.
modelada.
Fig. 44: En correspondencia a la cresta se posiciona el material para enfilado SetUp. ..
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Capítulo 16
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La prótesis inmediata
SISTEMA
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Fig.45: La mascarilla da el espacio y la inclinación exacta para los dientes artificiales. ~
Fig.46: Mascarilla posicionada sobre el modelo inferior.
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Fig. 48: Montaje del grupo anterior: visión frontal.
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Fig5.51-52: Montaje de los dientes posteriores.
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Capitulo 16
SISTEMA
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Figs.53-54:Laposición de los dientes posteriores fue obtenida también en base a los planos ideales construidos en la arcada antagonista.
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Fig. 55: Montaje terminado.
Fig. 56: Prótesis polimerizada: superficie de la impresión. El interior de la prótesis debe ser liso para no producir zonas de presión sobre los alvéolos.
Fig.57: Superficie lisa y de oclusión. El modelado de las rugosidades palatinas contribuye a una mejor percepción de los sabores.
Fig. 58: El escudo frontal presenta la incisión del frenillo central. El espesor de la resina se mantiene delgado.
Figs.59-60:Launión periférica de la prótesis tiene espesores aleatorios (que serán completados con el material de rebasado), pero contiene lasescotaduras para los frenillos modelados correctamente.
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Capítulo 16 La prótesis inmediata
La adaptación de la superficie interna de la prótesis a la nueva confonnación de la cresta se realiza a través del rebasado con acondicionadores de tejidos, es decir, con resinas resilientes [25-28] (Figs. 61 y 6265). Estos materiales tienen la capacidad de adaptarse progresivamente a los cambios que se suceden en la cresta alveolar después de las cargas aplicadas y a la remodelación ósea [22, 29]. Las resinas resilientes conservan estas características hasta que sean viscosas, en general una semana aproximadamente, después mantienen la condición adquirida por otras dos semanas, entonces se ponen granulosas y poco elásticas y son sustituidas con otro material similar o con rebasados permanentes. Dadas estas propiedades, las resinas resilientes encuentran una aplicación ideal en la prótesis inmediata, en la cual por un largo periodo la cresta se remodela y la superficie de la impresión debe continuamente adaptarse a estos cambios para mantener la estabilidad protésica (Figs. 66 y 67).
Un problema relativo al empleo de estos materiales es su compenetración con el material de la base protésica, para lo cual la remoción se convierte particularmente difícil y compleja, entonces la aplicación debe
Fig. 61: Prótesis inmediata
rebasada
con resina resiliente.
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Figs. 62-63-64-65: Prótesis inmediata (véase Figs. 8-11).
superior en la cavidad bucal; fueron sustancial mente mantenidas las relaciones preexistentes
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Capitulo 16 La prótesis inmediata
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-- -Fig. 66: Prótesis inmediata construida con el sistema Eclipse@rebasada con resina resiliente.
Fig. 67: Prótesis aplicada inmediatamente después de las extracciones.
ser precedida por el aislamiento perfecto con vaselina sólida de la superficie lisa y de los dientes artificiales, para evitar la adhesión del material, ya que después es muy difícil removerlas de la base; la remoción es efectuada también con el auxilio de fresas para plásticos. A este propósito, un aspecto extremadamente interesante de la resina Eclipse@ es el hecho que no hay unión entre el material resiliente y la base, porque no contiene monómero libre: el material se adhiere, pero es fácilmente despegado haciendo palanca con una espátula para removerlo gradualmente, dejando la superficie de la prótesis inalterada, con gran ahorro de tiempo en el sillón dental. Al momento de dar de alta, el paciente debe ser advertido en cuanto a no quitarse absolutamente la prótesis, ya que ello podría producir un aumento del edema postquirúrgico y la imposibilidad de reinsertarla. No debe ingerir alimentos sólidos y calientes, y debe aplicar hielo por 15 minutos cada hora, durante la fase posterior a la extracción inmediata [5, 16]. Las sucesivas visitas al consultorio son después de 24 horas desde la aplicación de la prótesis para comprobar el estado de los alvéolos, eliminar eventuales irritaciones, controlar la oclusión, y después de 48 horas para sustituir completamente el material resiliente que se impregnó de sangre y restos que lo hacen maloliente. Después de una semana, el paciente es controlado y el material resiliente es nuevamente sustituido; deben ser impartidas instrucciones para el mantenimiento higiénico de la prótesis, que ahora puede ser retirada de noche y después de las comidas para su limpieza. La sustitución del material resiliente se realiza cada 3 semanas por todo el tiempo necesario para permitir
la curación de las extracciones y la remodelación del hueso alveolar. En un estudio, Watt [30] estableció que el 400Á!de las remodelaciones de la cresta alveolar maxilar se verifica dentro de los primeros 30 días después de las extracciones, después de los 3 meses el 65% ya se ha verificado, después de seis meses el 80% del hueso se ha modificado; el 1000Á! del cambio se verifica aproximadamente dentro los 30 meses. Desde el punto de vista histológico, el estudio anterior encuentra justificación en el proce¿o reparador de los tejidos implicados, que se verifica según el siguiente esquema: 30 minutos hasta 24 horas después de las extracciones: formación de coágulo primario. 1 a 3 días: organización del coágulo con sustitución del mismo por tejido conectivo. 1 a 8 semanas: sustitución del conectivo de la parte del hueso inmaduro. ga semana a 10°meses: reabsorción del hueso inmaduro y sustitución con hueso maduro. Epitelización y curación de la superficie (simultáneamente a las otras fases).
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INSTRUCCIONES
PARA EL PACIENTE
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No quitarse la prótesis. No ingerir alimentos sólidos y calientes. Aplicar hielo cada hora por 15 minutos, durante el primer periodo después de las extracciones.
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Capítulo 16 La prótesis inmediata
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FASES mSTOLÓGICAS
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DEL PROCESO REPARADOR TISULAR
Formación del coágulo primario Sustitución del coágulo con tejido conectivo Sustitución del conectivo con hueso inmaduro Reabsorción del hueso inmaduro y sustitución con hueso maduro Epitelización y curación de la superficie en el momento de las otras fases
A la luz de estos datos se puede decidir realizar rebasados con acondicionadores de los tejidos hasta 6 meses después de las extracciones, y entonces colocar un rebasado definitivo que liberará temporalmente al paciente de los controles seguidos. La sustitución de la prótesis inmediata con la definitiva (realizada esta vez lege artis), que debe ser siempre realizada, no deberá hacerse antes del año de las extracciones.
30 minutos 24 horas después de la extracción 1-3 días ¡a-sasemanas ga semanas - 10° meses
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