Schulter-Schluss - Aktiv gegen Schulterschmerz - Ein Ratgeber für Patienten

K. Kühlwetter z M. Lehmann z A. Gokeler

SCHULTER-SCHLUSS Aktiv gegen den Schulterschmerz

K. Kühlwetter M. Lehmann A. Gokeler

Schulter-Schluss Aktiv gegen den Schulterschmerz Ein Ratgeber für Patienten

Mit 49 Abbildungen

Karin Kühlwetter Im Schecken 15 D-64342 Seeheim [email protected] Dr. med Michael Lehmann Praxisklinik 2000 Wirthstr. 11 a D-79110 Freiburg/Breisgau www.athletikum-group.de [email protected]

ISBN-10 ISBN-13

Alli Gokeler University Medical Center Groningen Center for Rehabilitation P.O. Box 30.001 NL-9700 RB Groningen [email protected]

3-7985-1671-5 Steinkopff Verlag, Darmstadt 978-3-7985-1671-7 Steinkopff Verlag, Darmstadt

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105/7231-5 4 3 2 1 0 – Gedruckt auf säurefreiem Papier

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Als mir vor einigen Jahren von meinem Hausarzt zum ersten Mal dazu geraten wurde, meine seit Monaten schmerzende und auf keine Therapie reagierende Schulter arthroskopisch operieren zu lassen, wusste ich über Erkrankungen der Schulter nur dies: Sie sind sehr schmerzhaft, verhindern erholsamen Schlaf und machen handlungsunfähig. So stimmte ich ohne langes Zögern und ohne weitere Fragen nach einer schulterspezifischen Fachqualifikation des Chirurgen der Operation zu. Ich war nur froh, dass nach meinem Monate dauernden Ärzte-Hopping mit Fehldiagnosen und erfolglosen Behandlungsversuchen nun endlich die Ursache für meine Schmerzen klar zu sein schien und Abhilfe in Aussicht stand. Dass ich mich zu schnell und unbedarft für diesen Operateur entschieden hatte, wurde mir – nach schmerzhaften Erfahrungen – erst Wochen später klar. Mehr Informationen zu meiner Erkrankung und ihrer Behandlung hätten mich vielleicht vor dieser Fehlentscheidung bewahren können.

z „Was kann man denn an der Schulter haben?“ Diese erstaunte Frage hörte ich damals immer wieder. Ganz offensichtlich herrschte zum Thema „Schulter“ eine große Unwissenheit, während über Erkrankungen und Operationen an Hüftoder Kniegelenken fast jeder etwas zu sagen wusste. Auch in den Regalen der Buchhandlungen zeigte sich dieses Informationsdefizit, denn im gewaltig angeschwollenen Angebot an Gesundheitsratgebern und populärmedizinischen Darstellungen spielten Informationen zu Schultererkrankungen allenfalls eine Nebenrolle oder kamen gar nicht vor. So lernte ich in den vielen Monaten, in denen sich meine Frozen Shoulder entwickelte, am eigenen Leib, wie komplex das Schultergelenk aufgebaut ist, wie es funktioniert und durch welche krankhaften Veränderungen das Zusammenspiel von Sehnen und Muskeln so massiv gestört werden kann, dass sich absolut nichts mehr dreht und bewegt.

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Parallel dazu musste ich außerdem die Erfahrung machen, dass man die Behandlung einer solchen Erkrankung und dabei besonders eine Operation „nicht auf die leichte Schulter nehmen“ und beides auf jeden Fall einem Schulterspezialisten überlassen sollte. Hätte ich dies vor meiner ersten, leider fehlgeschlagenen Operation gewußt, wären mir vermutlich viele Schmerzen ebenso erspart geblieben wie die zeitweilige Berufsunfähigkeit als schreibende Frau. Dass ich mit meinen negativen Erlebnissen nicht allein war, stellte ich während meines Aufenthaltes in einer Reha-Klinik fest, in der ich nach meiner zweiten – nun erfolgreichen – Schulteroperation wieder neu lernte, Schulter, Arm und Hand richtig zu bewegen, aber auch viele Leidensgenossen traf und deren Krankengeschichten hörte. Mindestens jeder Zweite berichtete von Fehldiagnosen, von schmerzhaften Umwegen durch falsche Behandlungen und von Rückschlägen durch eine erfolglose Erst-Operation. Offensichtlich hatte jeder auf der Suche nach dem fachkompetenten Arzt und einer erfolgversprechenden Therapie viele Hürden überwinden müssen. Ebenso häufig hörte ich davon, dass einige Zeit nach der Erkrankung der ersten auch die zweite Schulter behandelt werden musste. Etwa zwei Jahre nach der dann schließlich doch erfolgreichen Behandlung meiner Frozen Shoulder rechts gehörte auch ich zur Gruppe der „doppelseitig Betroffenen“, denn auch meine linke Schulter musste operiert werden. So gewann das Thema mit meiner dritten Schulter-Operation für mich neue Aktualität. Gleichwohl musste ich feststellen, dass nach wie vor auf dem Buchmarkt nur wenig zu finden war, was Schulter-Patienten dabei helfen konnte, sich über ihre Erkrankung und deren Behandlungsmöglichkeiten zu informieren. So entstand die Idee, einen Ratgeber für Schulter-Patienten zu schreiben. Diese Idee überzeugte auch meine Ko-Autoren und so entstand gemeinsam mit ihnen das Konzept dieses Buches, in dem auf der Basis anschaulich geschilderter Erlebnisse und Erfahrungen erfolgreich therapierter Patienten die häufigsten Erkrankungen der Schulter sowie zeitgemäße Formen ihrer Therapie beschrieben werden. Mit Schulter-Schluss haben wir bewusst einen Titel gewählt, der mehrere Deutungen zulässt und sowohl auf Zusammenarbeit verweist als auch auf die Hoffnung aller Schulterpatienten, dass nun endlich Schluss sei mit ihren Schulterschmerzen. Da dies nur mit kompetenter Behandlung möglich ist, die sich dadurch auszeichnet, dass Arzt, Physiotherapeut und Patienten gemein-

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sam am Heilungsprozess arbeiten, sollten sich deren unterschiedliche Kenntnisse, Erfahrungen und Sichtweisen auch in der Zusammensetzung des Autorenteams widerspiegeln. So haben Dr. med. Michael Lehmann, Orthopäde, Sportmediziner und Schulterspezialist, der Physiotherapeut Alli Gokeler und ich als Patientin gemeinsam an diesem Buch gearbeitet, das jedoch nur deshalb in der nun vorliegenden Form realisiert werden konnte, weil sich auch viele ehemalige Schulter-Patienten bereit erklärt haben, in ausführlichen Interviews ihre ganz persönliche Krankengeschichte zu erzählen. So finden Sie zu allen Krankheitsbildern sowie zu Einzelaspekten der Therapie von Schultererkrankungen jeweils zuerst die Schilderungen aus der Perspektive betroffener Patienten, die dann aus der Sicht des Arztes oder des Physiotherapeuten kommentiert und erklärt werden. Um diese unterschiedlichen Sichtweisen voneinander abzuheben, sind die Schilderungen der Patienten durchgängig hellblau unterlegt. Abbildungen zur Anatomie der Schulter finden Sie konzentriert auf den letzten Seiten des Buches und auf der hinteren Innenseite des Einbandes. Wir hoffen sehr, dass Sie als Leser vom Mehrfach-Blick auf die Erkrankungen und ihre Therapie profitieren und dass dieser Ratgeber Ihnen dabei helfen kann, z z z z

frühzeitig fachärztlichen Rat einzuholen Ihre Erkrankung besser zu verstehen sich aktiv an Ihrer Therapie zu beteiligen Ihre Therapieerfolge einschätzen zu können.

Gute Besserung und eine erfolgreiche Therapie wünschen Ihnen Karin Kühlwetter Michael Lehmann Alli Gokeler

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Inhaltsverzeichnis

1 Krankheitsbilder Welche Erkrankungen der Schulter sind häufig? z Wie erlebten Patienten ihre Schultererkrankung? z Was sind typische Beschwerden? z Welche Therapie hat den Patienten geholfen? z Wie lange dauerte ihre Behandlung? z Wie geht es den Patienten heute? z Warum entstehen die Beschwerden? z Wer hat ein erhöhtes Risiko?

z Impingement-Syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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z Kalk-Schulter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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z Verletzungen der Rotatorenmanschette . . . . . . . . . . .

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z Arthrose des AC-Gelenks . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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z Verletzungen der langen Bicepssehne . . . . . . . . . . . . .

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z Frozen Shoulder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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z Schulter-Instabilität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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z Arthrose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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. . . wenn es eng wird in der Schulter . . . wenn Kalkdepots aufreißen

. . . wenn die Schulter sich nicht mehr dreht . . . wenn das Schulter-Eckgelenk streikt . . . wenn der Biceps rebelliert

. . . wenn die Schulter einfriert

. . . wenn die Schulter auskugelt

. . . wenn der Knorpel schwindet

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Inhaltsverzeichnis

2 Untersuchungsmethoden Welche Informationen braucht der Arzt? z Welche Untersuchungsmethoden und speziellen Schulter-Tests gibt es? z Warum sollte immer geröntgt werden? z Wie sollte geröntgt werden? z Was zeigt eine Ultraschall-Untersuchung? z Was ist eine MRT? z Wann ist eine MRT sinnvoll?

z Klinische Untersuchung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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z Bildgebende Verfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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. . . Beobachten, Betasten, Bewegen

. . . Röntgen, Ultraschall, Kernspintomographie

3 Behandlungsmethoden Warum ist Bewegung wichtig? z Was ist eine „konservative“ Therapie? z Wie können Medikamente helfen? z Was bewirkt Physiotherapie? z Welche Therapiemaßnahmen gibt es außerdem? z Wann ist eine Operation sinnvoll? z Welche Operations-Methoden gibt es? z Was kann durch ein Operation korrigiert werden? z Wie läuft eine Operation an der Schulter ab? z Wie geht es nach einer Operation weiter? z Wie lange dauert die Nachbehandlung?

z Medikamente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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z Physiotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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z Physikalische Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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z Operationen an der Schulter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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z Moderne Schulterchirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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z Schulter-Endoprothese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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z Die Zeit nach einer Operation . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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. . . Schmerzen und Entzündungen lindern . . . in Bewegung bleiben

. . . Impulse durch Strom und Schall

. . . Entscheidungskriterien und Methoden . . . arthroskopische Operationen

. . . schmerzfreie Beweglichkeit zurückgewinnen . . . was Sie sollen, dürfen, können

Inhaltsverzeichnis

z

4 Physiotherapie Warum ist Physiotherapie wichtig? z Wie unterscheiden sich die Therapieformen? z Wann wird welche Therapieform angewendet? z Was passiert bei der jeweiligen Behandlung? z Worauf sollte ich als Patient achten? z Wann ist eine stationäre Reha-Behandlung sinnvoll? z Wie sollten Arzt und Physiotherapeut zusammenarbeiten? z Was wird von mir als Patient erwartet? z Welche Übungen helfen meiner Schulter?

z Lagerungshilfen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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z Wärme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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z Kälte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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z Frühfunktionelle Mobilisation . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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z Lymphdrainage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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z Schlingentisch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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. . . Überlastung vermeiden . . . Schmerzen lindern

. . . Schwellungen abbauen

. . . Verklebungen verhindern . . . Stau beseitigen

. . . aufhängen und entlasten

z Motorschiene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102

. . . programmiert bewegen

z Hydrotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104

. . . vom Wasser getragen

z Manuelle Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106

. . . Bewegung gehalten und geführt

z Krankengymnastik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108

. . . richtiges Bewegen üben

z Medizinische Trainingstherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110

. . . Muskulatur wieder aufbauen

z Ergotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113

. . . Handgriffe neu lernen

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Inhaltsverzeichnis

z Rehabilitation nach Operationen . . . . . . . . . . . . . . . . . 115

. . . ambulant oder stationär?

z Schulter-Schluss . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117

. . . Behandlungserfolg durch Kooperation

z Der aktive Patient . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119

. . . Übungen für die Schulter

5 Anhang z Was bedeutet . . . ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131

. . . Übersetzung medizinischer Fachbegriffe

z Wer sind wir? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139

. . . über die Autoren

z Wer war außerdem beteiligt? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140 Abbildungen lieferten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140 Danke für . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141 z Wo finde ich was in diesem Buch? . . . . . . . . . . . . . . . 143

. . . Sachverzeichnis

z Wie sieht es in der Schulter aus? . . . . . . . . . . . . . . . . 146

. . . Anatomie

1 Krankheitsbilder Welche Erkrankungen der Schulter sind häufig? z Wie erlebten Patienten ihre Schultererkrankung? z Was sind typische Beschwerden? z Welche Therapie hat den Patienten geholfen? z Wie lange dauerte ihre Behandlung? z Wie geht es den Patienten heute? z Warum entstehen die Beschwerden? z Wer hat ein erhöhtes Risiko?

Impingement-Syndrom . . . wenn es eng wird in der Schulter Eine Patientin berichtet . . . Die meisten Bewegungsabläufe führen wir tagtäglich völlig unbewusst aus, ohne uns weiter Gedanken darüber zu machen. Bewusst werden wir uns unserer Beweglichkeit erst dann, wenn es plötzlich „klemmt“ und ein Schmerz uns Grenzen setzt. In meinem Fall passierte das in der Anfangsphase zweimal täglich, und zwar beim An- und Ausziehen. Immer, wenn ich mit meinen Armen die gewohnte Bewegung nach hinten und oben machen wollte, um meinen BH zu schließen oder zu öffnen, durchzuckte ein Schmerz meine linke Schulter und den Oberarm und die Bewegung wurde auf halber Strecke jäh abgebremst. Damals ahnte ich noch nicht, dass diese Schmerzen und die ärgerliche, aber zunächst noch erträgliche Bewegungseinschränkung lediglich das Vorspiel waren für die negativen Überraschungen, die mir meine Schulter in der Folgezeit noch bereiten sollte. Als Ärztin kenne ich natürlich die Anatomie der Schulter und die Funktion der entsprechenden Sehnen, Bänder, Muskeln und knöchernen Strukturen. Daher vermutete ich aufgrund meiner Symptome eine Irritation der Muskulatur und verordnete mir Krankengymnastik, um diese zu behandeln. Doch obwohl ich regelmäßig und ausdauernd meine Übungen machte, verspürte ich absolut keine Besserung und musste immer häufiger zu einem Schmerzmittel greifen. Trotzdem spielte ich weiter regelmäßig Tennis, obwohl ich auch dabei immer häufiger die Schmerzbremse in meinem linken Arm zu spüren bekam. Als es Winter wurde, und ich in den alljährlichen Skiurlaub fuhr, hatten sich Schmerzen und Bewegungseinschränkungen schon so in meiner Schulter etab-

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1 Krankheitsbilder

liert, dass ich nur mit Hilfe von Voltaren meine Abfahrten schaffen konnte. Zu Beginn des neuen Jahres und in den Alltag zurück gekehrt, beschloss ich, meinen Schulterschmerzen nun doch mehr Beachtung zu schenken und genauer nach der Ursache für meine Beschwerden zu forschen. Ich suchte einen befreundeten Orthopäden auf, der meine Schulter untersuchte und zwei Röntgenaufnahmen machte. Eine Aufnahme frontal, eine leicht seitlich. Das Ergebnis war „ohne Befund“, das heißt, es war keinerlei Veränderung zu entdecken, die als ursächlich für meine Beschwerden hätte angesehen werden können. Obwohl dieses Untersuchungsergebnis hinsichtlich weiterer Therapieversuche wenig hilfreich war, beruhigte es mich zunächst einmal. Wenn der Kollege nichts finden konnte, war es wohl auch nicht so schlimm. Genau wie ich war auch er der Meinung, dass weiterhin regelmäßige Krankengymnastik hilfreich sein würde, und gegen die akuten Schmerzen spritze er mir einen „Cocktail“ aus Cortison und Schmerzmittel ins Schultergelenk. Dieser wirkte auch für einige Zeit, bis sich nach circa sechs Monaten erneut und mit zunehmender Intensität die bekannten Symptome zurück meldeten. Inzwischen war ein Jahr vergangen, seit sich die ersten Beschwerden bemerkbar gemacht hatten, und alle Therapieversuche waren ohne Erfolg geblieben, die Schmerzen wurden schlimmer. Anfangs nur bei bestimmten Bewegungen spürbar, waren sie nun auch dann präsent, wenn ich die Arme und den Schultergürtel gar nicht bewegte. So kam ich auch nachts nicht wirklich zur Ruhe und mein Bedarf an Schmerzmitteln stieg. Während das Tennisspielen noch einigermaßen gut funktionierte, weil ich als Rechtshänderin die schmerzhafte linke Schulter natürlich weniger belastete, wurde es in der Wintersaison mit dem SkiFahren und dem dabei notwendigen Stockeinsatz noch schwieriger als im Jahr zuvor. Meine linke Schulter wollte vor allem die Armbewegungen nicht mehr tolerieren, die seitlich nach oben und nach hinten gerichtet waren. Um trotzdem meinen sportlichen Spaß im Schnee zu haben, schluckte ich also wieder Voltaren oder ein anderes Schmerzmittel, obwohl die Ärztin in mir längst wusste, dass das nicht sehr vernünftig war. Das neue Jahr sollte endlich eine Wende bringen, denn durch einen Zufall hörte ich von einem Schulterspezialisten, der mir gleich von zwei Seiten empfohlen wurde. Bereits der erste Termin dort brachte Klarheit. Eine Serie von vier Röntgen-Spezialaufnahmen zeigte deutlich einen knöcheren Sporn am Schulterdach, der einen mechanischen Engpass, ein sogenanntes Impingement-Syndrom, verursachte. Kurze Zeit später wurde eine MRT gemacht, dessen Ergebnisse den Röntgenbefund bestätigten. Nun war klar, dass dieser mechanische Engpass nur operativ zu beseitigen war.

Impingement-Syndrom

Die minimal-invasiv durchgeführte Operation verlief ohne Komplikationen und ich konnte bereits einen Tag später die Klinik verlassen. Natürlich spürte ich unmittelbar nach der Operation und in den Tagen danach noch Wundheilungsschmerzen. Dagegen half mir anfänglich am besten die lokale Anwendung von Kälte, besonders auch im Zusammenhang mit ersten Bewegungsübungen bei der manuellen Therapie. Kurze Zeit später war Wärme besser, die mir als „heiße Rolle“ vom Physiotherapeuten verabreicht wurde. Obwohl meine Behandlung mit der Operation allein nicht abgeschlossen war, sondern ergänzend dazu noch einige Monate aktiver Physiotherapie nötig waren, bis ich die schmerzfreie Beweglichkeit meiner Schulter in allen Richtungen wieder erreicht hatte, haben sich Geduld und Aufwand gelohnt. Fünf Monate nach der Operation war ich wieder fit und ganz beschwerdefrei. Im Nachhinein muss ich allerdings feststellen, dass es besser gewesen wäre, schön früher einen Schulterspezialisten aufzusuchen. Ich hätte mir viele Schmerzen ersparen können. Ungefähr sieben Monate nach der Operation war ich wieder in den Winter-Bergen. Ski-Fahren ohne Schmerztabletten? Kein Problem!

Dr. Lehmann erläutert . . . Der Begriff Impingement (wörtlich übersetzt = Einklemmung) bezieht sich bei der Beschreibung von Schulterbeschwerden auf die engen Platzverhältnisse unter dem Schulterdach und auf die daraus resultierenden Bewegungseinschränkungen und Schmerzen. Der Begriff wird in der Regel nicht allein verwendet, sondern meist in Verbindung mit -Syndrom. Als Syndrom wird eine Gruppe verschiedener Symptome oder Veränderungen verstanden; so weist die Verknüpfung Impingement-Syndrom darauf hin, dass die Enge unter dem Schulterdach verschiedene Ursachen haben kann. Grundsätzlich gilt, dass ein Impingement-Syndrom auf eine mechanische Konfliktsituation zurückzuführen ist, die dadurch entsteht, dass das Platzangebot im Gleitraum zwischen Schulterdach und Rotatorenmanschette zu klein wird. Dadurch werden die Weichteile in diesem „Engpass“ gereizt, reagieren darauf mit einer Entzündung, schwellen an und verstärken dadurch die ohnehin vorhandene Engpass-Situation noch zusätzlich. Abhängig davon, warum das Platzangebot verringert ist, spricht man entweder von einem primären oder sekundären Impingement.

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1 Krankheitsbilder

z Ein primäres Impingement (auch Outlet-Impingement) besteht dann, wenn knöcherne Veränderungen die Engpass-Situation bewirken. Durch spezielle Röntgenaufnahmen (unterschiedliche Perspektiven) lassen sich solche knöchernen Veränderungen gut darstellen. z Ein sekundäres Impingement (auch Non-Outlet-Impingement) ist dann gegeben, wenn funktionelle Aspekte (z. B. eine Dysbalance des Schulterblattes oder eine Schrumpfung der Gelenkkapsel) als Ursache für eine subacromiale Entzündung anzusehen sind. Dies lässt sich durch die klinische Untersuchung nachweisen. Die Bewegungseinschränkungen und Schmerzen entwickeln sich sowohl beim primären als auch beim sekundären Impingement allmählich und nehmen im weiteren Verlauf der Erkrankung stetig zu. Wie von der Patientin beschrieben, treten die Schmerzen in der Anfangsphase meist bewegungsabhängig auf und zwar vor allem beim seitlichen Hochheben des Armes. Oft verspüren die Patienten in einem mittleren Bewegungsabschnitt einen klassischen Schmerz, der unterhalb und oberhalb dieses Abschnittes nicht entsteht. Diese Symptomatik wird als schmerzhafter Bogen oder painful arc bezeichnet. Sie erklärt sich dadurch, dass im unteren Bewegungsbereich (Abspreizung bis 70 Grad) der Platz für Oberarmkopf und Schleimbeutel noch ausreichend ist. Im mittleren Bewegungsbereich (Abspreizung 70–130 Grad) verengt sich dann der verfügbare Raum, so dass ein verdickter Schleimbeutel eingeklemmt wird. Mit zunehmender Dauer der Erkrankung nimmt das Bewegungsausmaß weiter ab und es kommt darüber hinaus zu ausgeprägten nächtlichen Schmerzen, die oft am seitlichen Oberarm verspürt werden. Auch bei nach innen und hinten gerichteten Drehbewegungen entsteht eine schmerzhafte Bremse und der sogenannte „Schürzengriff“ (beide Hände in Taillenhöhe auf dem Rücken) ist – wenn überhaupt – nur unter großen Schmerzen möglich. Die Patientin schildert das typische Krankheitsgeschehen, wie es sich bei einem primären Impingement aufgrund eines Sporns am vorderen Schulterdach entwickeln kann. Typisch ist auch das Alter der Patientin, denn knöcherne Veränderungen dieser Art bilden sich im Rahmen degenerativer Prozesse oft in der Zeit jenseits des 40sten Lebensjahres. In Verbindung mit den regelmäßigen Beanspruchungen der Schulter beim Tennisspiel sowie bei ungünstigen Belastungen im Alltag hat die mechanische Engpass-Situation letztendlich zu einer chronischen Erkrankung geführt.

Impingement-Syndrom

Der schmerzhafte Bogen Die typische Symptomatik beim Impingement

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1 Krankheitsbilder

Die Quelle des Schmerzgeschehens ist nicht der Sporn selbst, sondern die Entzündungsreaktion, die er z. B. im Schleimbeutel unter dem Schulterdach oder an der Rotatorenmanschette auslöst. Insofern war die anfängliche Eigendiagnose der Patientin (Irritation der Muskulatur) nicht grundsätzlich falsch, jedoch wenig hilfreich hinsichtlich der daraus abgeleiteten physiotherapeutischen Behandlung. Handelt es sich nämlich um ein ausgeprägtes mechanisches Engpass-Problem, besteht das Risiko, dass eine krankengymnastische Behandlung die Beschwerden noch verstärkt. So kann sich eine Entzündung der unter dem Schleimbeutel liegenden Sehnen der Rotatorenmanschette verstärken. Eine ebenfalls häufige Ursache für ein primäres Impingement ist die angeborene Form und der Neigungswinkel des knöchernen Schulterdaches. Beides kann – genetisch bedingt – von Mensch zu Mensch stark variieren und so ist es verständlich, dass auch diese Formvarianten die Größe des Gleitraumes unter dem Schulterdach beeinflussen. Beschwerden entstehen in solchen Fällen erst dann, wenn sich durch eine knöcherne oder entzündliche Volumenvermehrung das ohnehin stark begrenzte Raumangebot weiter reduziert. Bei einem sekundären Impingement kann die Engpass-Situation aufgrund der Volumenzunahme einzelner Strukturen unter dem Schulterdach entstehen, ohne dass knöcherne Veränderungen dafür primär verantwortlich sind. So kann zum Beispiel ein Schulterkopf-Hochstand wegen eines Risses der Rotatorenmanschette zu solchen Verdickungen führen oder die Rotatorenmanschette ist wegen mehr oder minder großer Kalkeinlagerungen entzündlich aufgequollen. Eine muskulär nicht kompensierte Schulterinstabilität, der Funktionsverlust der langen Bicepssehne oder eine frühere Fraktur des Oberarmkopfes können ebenfalls eine Engpass-Situation herbeiführen. Solche funktionellen Aspekte sind vor allem bei Über-Kopf-Sportlern häufig die Ursache für das Entstehen eines Impingements. Viele Patienten berichten über wellenförmige Krankheitsverläufe und verspüren im Laufe der Zeit eine deutliche Kraftreduktion. Dies kann eine Folge davon sein, dass durch den Schmerz auch die mehr oder minder intakten Muskelgruppen in ihrer Funktion gehemmt werden. Oft ist der spürbare Kraftverlust aber ein Zeichen dafür, dass bereits eine oder mehrere Sehnen gerissen sind. Wenn Sie selbst Beschwerden haben, die den hier beschriebenen ähneln, sollten Sie daher nicht zu lange warten, bis Sie sich in fachärztliche Behandlung begeben, denn oft kann durch eine früh einsetzende konservative Behandlung mit Medikamenten und Physiotherapie viel erreicht werden. Suchen Sie also so früh wie möglich einen Schulterspezialisten auf. Er wird durch verschiedene Tests und Untersuchungsmethoden feststellen können, welche Muskeln, Sehnen oder Bänder bei Ihnen betroffen sind und ob knöcherne Veränderungen vorliegen.

Impingement-Syndrom

Wenn Sie versuchen, Ihre unbehandelten Beschwerden so lange wie möglich auszuhalten, ist das tapfer, doch möglicherweise schaden Sie sich dadurch selbst. Weil sich ohne Behandlung Veränderungen entwickeln können, die nicht mehr auf eine konservative Behandlung ansprechen, kann es sein, dass Sie durch das lange Ertragen Ihrer Schmerzen die Notwendigkeit einer Operation überhaupt erst herbeiführen. Zusätzlich kann sich Ihre Duldsamkeit auch danach noch negativ auswirken, denn Studien haben gezeigt, dass sich das lange Erdulden von intensivem Schmerz vor einer Operation negativ auf das Ergebnis der Operation und die anschließende Rehabilitationszeit auswirkt. Wenn Ihre Erkrankung sich bereits in einem Spätstadium befindet und Sie bereits wissen, dass eine Operation bei Ihnen durchgeführt werden muss, sollten Sie diese also wenn möglich nicht zu lange herauszögern. Bei einer solchen Operation wird eine arthroskopische Dekompression durchgeführt. Dabei wird der Raum unter dem Schulterdach so geweitet und vergrößert, dass die volle Funktionsfähigkeit zurück gewonnen wird. Mit Hilfe motorisierter Fräsen und mit anderen schneidenden und saugenden Instrumenten wird eine sogenannte Acromioplastik durchgeführt. Das bedeutet, dass auf diese Weise zum Beispiel eine ungünstige Form des Schulterdaches korrigiert und optimiert oder dass ein knöcherner Sporn entfernt wird. Außerdem wird der entzündlich veränderte und häufig verklebte Schleimbeutel gelöst und entfernt. Schon nach kurzer Zeit, und unterstützt durch die physiotherapeutische Nachbehandlung (siehe Teil 4 Physiotherapie), bildet sich ein gesunder und neuer Schleimbeutel, der bereits nach wenigen Wochen wieder eine optimale Gleitfunktion zwischen den Muskel- und Sehnengruppen ermöglicht. Bei normalem Verlauf, intensiver physiotherapeutischer Nachbehandlung und engagiertem Bewegungstraining auch zu Hause, kann etwa vier Monate nach der Operation die volle Funktionsfähigkeit der Schulter wieder hergestellt sein.

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Kalk-Schulter . . . wenn Kalkdepots aufreißen Eine Patientin berichtet . . . Wann immer ich in der Anfangsphase meiner Erkrankung die Ansage hörte: „Cabin Crew ready for landing“ atmete ich auf, denn mein schmerzender Arm durfte ausruhen. All die selbstverständlichen Armund Handbewegungen, die zu meinem Berufsalltag „über den Wolken“ gehören, konnte ich nur noch mit zusammengebissenen Zähnen ausführen. Die Schmerzen, die in der Schulter ihren Ausgangspunkt hatten und sich über den Arm bis in die Finger der linken Hand ausdehnten, wurden immer stärker. Arzt Nr. 1, ein Orthopäde, den ich wegen meiner Schmerzen aufsuchte, diagnostizierte ein „Schulter-Arm-Syndrom“, das vermutlich mit einer Schädigung meiner Halswirbelsäule zusammenhinge. Er verordnete Krankengymnastik, doch diese half mir überhaupt nicht und die Schmerzen nahmen weiter zu. Etwa ein halbes Jahr später suchte ich Hilfe bei einem anderen Orthopäden in einer bekannten Klinik für Diagnostik. Arzt Nr. 2 untersuchte eingehend die HWS und ordnete eine MRT an. Es zeigte sich eine Verschiebung der dritten und vierten Halswirbel, so dass auch dieser Arzt die Schmerzen in Arm und Hand wenig beachtetet und lediglich als Symptom der krankhaften Veränderung an der HWS einstufte. Mit Cortison-Spritzen in die entsprechende Region der HWS und in die Schultermuskulatur versuchte er, die vermeintliche Ursache zu behandeln. Doch auch dieser Therapieversuch schlug fehl. Einerseits brachte er keine Veränderungen hinsichtlich der Schmerzen, andererseits musste ich diese Behandlung wegen einer allergischen Reaktion nach relativ kurzer Zeit abbrechen. Mittlerweile waren etwa eineinhalb Jahre vergangen, während derer ich mit stetig zunehmenden Schmerzen lebte. An mein Hobby, das Ballonfahren, war gar nicht mehr zu denken, denn dabei hätte ich zu viele kraftvolle Armbewegungen zur Seite und nach oben ausführen müssen, die meine Schulter nicht mehr akzeptierte. Ich konnte ja noch nicht einmal mehr beim Sitzen an einem Tisch die Arme angewinkelt auf die Tischplatte aufstützen. Da auch meine Berufstätigkeit immer stärker durch die Schmerzen in Mitleidenschaft gezogen wurde und ich immer häufiger nicht arbeiten konnte, konsultierte ich nun Arzt Nr. 3, ebenfalls Orthopäde. Nach dem er eine Röntgenaufnahme der Schulter gemacht hatte, diagnostizierte er eine „Kalkschulter“ und erklärte mir, dass dies durch eine Operation korrigiert werden könne. Aber – so schränkte er ein – um das Kalkdepot entfernen zu können, müsse eine Sehne durchtrennt werden und danach würde ich dann nicht mehr ausreichend

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Kraft im Arm haben. Wie sich erst sehr viel später herausstellte, war dies eine Fehlinformation, mit für mich fatalen Folgen. Aufgrund dieser Information lehnte ich nämlich eine Operation strikt ab, da ich einen Kraftverlust im Arm sowohl aus beruflichen als auch privaten Gründen nicht akzeptieren konnte. Ich versuchte es daher mit anderen Therapien. Ungefähr 20 Akupunktur-Behandlungen zeigten leider ebenso wenig Erfolg wie die mehrfach durchgeführten Röntgen-Entzündungs-Bestrahlungen. Die einzig sinnvolle Therapie in dieser Zeit war vermutlich die Krankengymnastik, die zwar keine Besserung brachte, aber wohl dafür sorgte, meine noch vorhandene Beweglichkeit zu erhalten. Frustriert und in der Hoffnung, durch eine Stoßwellentherapie, von der ich viel Gutes gehört hatte, Hilfe zu finden, ging ich zu Arzt Nr. 4, einem Professor für Orthopädie an einer Universitätsklinik. Außer einer erneuten Röntgen- und Ultraschalluntersuchung, durch die die Diagnose „Kalkschulter“ bestätigt wurde, passierte dort jedoch nichts. Einige Zeit später hörte ich zum ersten Mal von einem Schulterspezialisten, der in Bayern praktizierte; obwohl dies eine Reise von einigen hundert Kilometern bedeutete, versuchte ich auch dort, bei Arzt Nr. 5, Hilfe zu finden. Wieder wurde aber nur untersucht und nicht behandelt. Wieder wurde mir die „Kalkschulter“ als Diagnose bestätigt und zu einer Operation geraten und wieder konnte ich mich nicht dazu entschließen, denn der prognostizierte Kraftverlust wirkte nach wie vor abschreckend auf mich. So versuchte ich einige Zeit später die lange gesuchte Stoßwellentherapie bei Arzt Nr. 6, doch trotz acht Behandlungen dieser Art und parallel dazu verlaufender Krankengymnastik änderte sich nichts. Die Schmerzen blieben. Es vergingen fast drei Jahre, während derer ich mit meinen Schmerzen leben musste, denn erst, als ich eine Krebserkrankung überstanden hatte, konnte ich mich wieder intensiver um die Behandlung meiner Schulterschmerzen kümmern. Diese waren inzwischen so massiv geworden, dass ich immer häufiger für längere Zeit arbeitsunfähig war und nachts keinen erholsamen Schlaf mehr finden konnte. Über einen jungen Physiotherapeuten erfuhr ich von einem Schulterspezialisten, der seine Praxis in der Nähe hatte. Er wurde mein Arzt Nr. 7 und sollte endlich die erhoffte Hilfe bringen. Bei ihm spürte ich, dass er wirklich zuhörte und meine Probleme ernst nahm. Seine gezielten Fragen führten auch dazu, dass eine mögliche Ursache für das Entstehen der Krankheit eingegrenzt werden konnte. Möglicherweise war dies ein Verkehrsunfall, etwa eineinhalb Jahre vor dem ersten Auftreten der Schulterschmerzen, bei dem ich eine ausgeprägte Druckverletzung durch den Sicherheitsgurt erlitten hatte und mit der Schulter gegen das Fenster des PKWs geprallt war. Die weiteren Untersuchungen, die er durchführte sowie die Röntgen- und Ultraschallaufnahmen zeigten, dass die bereits bestehende Diagnose „Kalkschulter“ richtig war. Ein großes Kalkdepot in meiner Schulter war in erster Linie für die starken Schmerzen und die

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ausgeprägten Bewegungseinschränkungen verantwortlich, denn der davon ausgehende mechanische Reiz hatte über den langen Zeitraum der Erkrankung zu ausgeprägten Entzündungsreaktionen geführt und auch Sehnen und Muskelgewebe angegriffen. Einige Monate nach meiner ersten Untersuchung beim Schulterspezialisten und Arzt Nr. 7 ließ ich mich von ihm operieren, denn er konnte mir überzeugend alle Bedenken nehmen, die ich wegen des Jahre zuvor prognostizierten Kraftverlustes hatte. Sechs Monate intensiver und regelmäßiger Physiotherapie folgten, bis ich meinen Arm nach mehr als sechs leidvollen Jahren wieder uneingeschränkt, ohne Schmerzen und kraftvoll bewegen konnte. Mein Beruf und mein Hobby „über den Wolken“ – beides macht wieder Freude.

Dr. Lehmann erläutert . . . Viele Details der hier geschilderten Krankengeschichte sind typisch für eine Kalkschulter (Tendinosis calcarea). Dies betrifft sowohl das Alter der Patientin, die besondere Beanspruchung ihrer Schulter in Beruf und Sport sowie den Verlauf ihrer Erkrankung. Obwohl grundsätzlich beide Geschlechter und alle Altersstufen an einer Kalkschulter erkranken können, tritt sie als eigenständiges Krankheitsbild gehäuft bei Frauen jenseits des vierzigsten Lebensjahres auf. Wie von der Patientin beschrieben, treten die ersten Beschwerden zunächst nur bei bestimmten Bewegungen auf, zum Beispiel bei ÜberKopf-Tätigkeiten oder bei Dreh- und Abspreizbewegungen des Armes. Meist werden diese Schmerzen für eine Weile toleriert und die schmerzhaften Bewegungen nach Möglichkeit vermieden. Allerdings kommen im weiteren Verlauf der Erkrankung häufig auch Ruheschmerzen hinzu, die vor allem in der Nacht sehr quälend sein können. Verantwortlich für das Schmerzgeschehen sind Kalkablagerungen, die sich in den Sehnenansätzen der Rotatorenmanschette (besonders häufig an der Supraspinatussehne) bilden. Solche Kalkdepots haben im chronischen Stadium eine kreideartige, im akuten Stadium eine pastöse Konsistenz, die der von Zahnpasta oder angerührtem Gips ähnelt. Sie können über längere Zeit unbemerkt bleiben und erst dann schmerzhaft in Erscheinung treten, wenn das kreideartige Depot weich wird und versucht, sich aufzulösen. Dieser Vorgang wird begleitet von entzündlichen

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Reaktionen und ist daher schmerzhaft. Aus der Größe eines Depots lässt sich nicht unmittelbar auf das Ausmaß der Schmerzen schließen. Kleinere Kalkdepots können für schmerzhafte Bewegungseinschränkungen verantwortlich sein, weil durch sie entzündliche Veränderungen in dem sie umgebenden Sehnenareal hervorgerufen werden. Bei einzelnen großen Depots oder bei mehreren kleinen, die gleichzeitig in mehreren Sehnengruppen vorhanden sind, entsteht der erhebliche Dehnungsschmerz schon durch das große Verdrängungsvolumen der Kalkablagerungen. Ist gleichzeitig der Schleimbeutel entzündet, der sich zwischen Schulterdach und Rotatorenmanschette befindet, werden die Schmerzen deutlich verstärkt. Sollte darüber hinaus auch ein mechanisches Engpassproblem vorliegen (siehe Impingement-Syndrom) verschärft sich die Schmerzproblematik dramatisch, weil der entzündlich aufgequollene Schleimbeutel zusammen mit den im Volumen vermehrten Sehnenansätzen keine Ausweichmöglichkeit mehr besitzt.

Kalkdepot in der Rotatorenmanschette

Abb. 2

Abhängig davon, ob die Schmerzen plötzlich – sozusagen aus heiterem Himmel – auftreten oder aber schleichend beginnen und sich über einen längeren Zeitraum stetig verstärken, handelt es sich entweder um eine akute oder eine chronische Erkrankung.

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Bei der akuten Kalkschulter entsteht das überaus heftige Schmerzgeschehen dadurch, dass bislang unbemerkt gebliebene Kalkdepots weich werden. Deren Inhalt kann sich dann in das benachbarte Gewebe ergießen und dort – oft innerhalb weniger Stunden – zu einer starken Entzündungsreaktion führen. Der betroffene Arm kann dann anschwellen, sich heiß anfühlen und so schmerzhaft sein, das er sich kaum noch bewegen lässt. Im Gegensatz dazu entwickelt sich das Krankheitsbild der chronischen Kalkschulter im Verlauf eines längeren, manchmal Jahre dauernden Zeitraums. Schmerzen und Bewegungseinschränkungen entwickeln sich in Abhängigkeit von der Größe des Kalkdepots und der begleitenden Entzündungsreaktion in der Sehne sowie aufgrund einer oft parallel bestehenden Entzündung und Verklebung des Schleimbeutels. Der typische wellenförmige oder schubweise Verlauf, bei dem Phasen mit relativ geringer Schmerzintensität immer wieder von hochakuten Schmerzattacken abgelöst werden, ist auf spontane Auflösungsversuche der Kalkdepots zurück zu führen. Verlässliche Prognosen dazu, wie sich die Symptomatik einer akuten oder chronischen Kalkschulter entwickeln wird, sind kaum möglich. Einerseits kann es zu mehrfachen Wiederholungen der bereits beschriebenen, massiv schmerzhaften Auflösungsprozesse der Kalkdepots kommen, andererseits gibt es Spontanheilungen, bei denen sich die Kalkdepots völlig zurückbilden. Warum es zu den Kalkablagerungen kommt, ist noch weitgehend ungeklärt. Es wird jedoch angenommen, dass dies entweder mit einer zu geringen Durchblutung der Sehnenansätze zusammenhängt oder mit einer parallel bestehenden Enge unter dem Schulterdach (siehe ImpingementSyndrom). Nicht nur Annahmen, sondern klare Fakten bestimmen die Diagnose. Oft geben die von den Patienten beschriebenen Symptome und die klinische Untersuchung bereits erste Hinweise auf Kalkdepots, deren Lage, Anzahl und Größe durch Röntgen- und Ultraschalldiagnostik eindeutig bestimmt werden können. Außerdem lassen sich in einer MRT mit intravenöser Kontrastmittelgabe selbst mehrere eng benachbarte Kalkdepots inklusive umliegender Entzündungsherde zweifelsfrei lokalisieren, so dass auf der Basis dieser Informationen begründete Entscheidungen für die Behandlung getroffen werden können. Bei der konservativen Therapie hat sich eine schrittweise Vorgehensweise bewährt, deren erstes Ziel es ist, die Schmerzen zu reduzieren. Dies kann sowohl mit schmerzstillenden und entzündungshemmenden Medikamenten in Tablettenform erreicht werden als auch mit Injektionen direkt ins Schultergelenk, bzw. in den entzündlich veränderten Schleimbeutel. Parallel dazu sollte mit intensiver physiotherapeutischer Behand-

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lung versucht werden, die Beweglichkeit der Schulter zu erhalten oder wieder herzustellen. Eine extrakorporale Stoßwellentherapie (ESWT) ist dann empfehlenswert, wenn sich die Beschwerden hauptsächlich auf das Verdrängungsvolumen eines großen Kalkdepots zurückführen lassen, denn dieses kann mit Hilfe der hochfrequenten Schallwellen zertrümmert werden. Wenig erfolgversprechend ist die ESWT allerdings dann, wenn auch der Schleimbeutel entzündlich verändert und/oder verklebt ist oder wenn zusätzlich zum Kalkdepot auch ein knöcherner Engpass besteht, denn beides lässt sich nicht mit Hilfe der ESWT beeinflussen. Dies erklärt, warum in dem von der Patientin beschriebenen Fall die Behandlung erfolglos bleiben musste. Wenn die konservative Behandlung über einen Zeitraum von etwa drei Monaten keine Besserung bewirkt, sollte über eine Operation nachgedacht werden. In Rahmen einer Arthroskopie ist es in der Regel problemlos möglich, die Kalkdepots zu entfernen. Sie sind entweder gut sichtbar oder können durch Punktion mit einer dünnen Kanüle lokalisiert werden. Sie werden eröffnet und entfernt, ohne dass dabei die vorhandenen Muskel- und Sehnenstrukturen verletzt werden. Darüber hinaus kann auch der entzündete Schleimbeutel entfernt oder aber ein knöcherner Engpass erweitert werden.

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Verletzungen der Rotatorenmanschette . . . wenn die Schulter sich nicht mehr dreht Eine Patientin berichtet . . . Konzentration, Spannung, Startschuss und Loslaufen! So war ich die Situation von vielen Sprintstarts gewöhnt. Dass bei diesem Start etwas Ungewöhnliches mit meinem Arm passierte, spürte ich zwar gleich – aber dass ich ihn nicht mehr bewegen konnte, wurde mir erst nach einigen Metern bewusst. Wie „tot“ hing mein Arm an mir herunter. Ein Zustand, der, wie ich später lernte, tatsächlich „Dead-Arm-Syndrom“ genannt wird und bei mir ungefähr drei Stunden anhielt bis ich langsam wieder kleinere Bewegungen machen konnte und auch wieder „Leben“ in meinem Arm spürte, allerdings ein sehr schmerzhaftes. Da dies alles an einem Samstag passiert war, suchte ich eine NotarztAmbulanz auf, um meinen Arm untersuchen zu lassen. Er wurde geröntgt – ohne Befund – und der Arzt bewegte meinen Arm, den ich ja selbst kaum bewegen konnte und stellte die Verdachtsdiagnose: Schulter-Arm-Syndrom. Mir wurde empfohlen, so bald als möglich einen Orthopäden aufzusuchen. Das klappte aber erst vier Tage später und in der Zwischenzeit überbrückte ich die schmerzhafte Zeit mit schmerzstillenden Medikamenten so gut es eben ging. Schon in diesen ersten Nächten fand ich maximal eine Stunde ununterbrochenen Schlaf, bis mich die Schmerzen wieder aufweckten. Der Orthopäde, den ich dann aufsuchte, konzentrierte sich bei seinen Untersuchungen mehr auf die Halswirbelsäule, an der er Veränderungen entdeckte, als auf die schmerzhafte Schulterregion. Erst als ich sehr deutlich erklärte, dass ich meinen Arm nicht mehr seitlich nach oben bewegen konnte, machte er eine Ultraschall-Untersuchung der Schulter. Dabei diagnostizierte er zwei Sehnenabrisse und außerdem eine Schleimbeutelentzündung, die er dann punktierte. Gegen meine Schmerzen verordnete er Ibuprofen und Diclophenac. Zu einer Behandlung der Ursachen äußerte er sich nicht. Er schien auch gar nicht daran interessiert zu sein. Es verging eine Woche, in der sich an meinen vor allem nachts sehr massiven Schmerzen nichts änderte. Trotzdem versuchte ich, so gut es eben ging, meinen Beruf als Lehr-Krankenschwester auszuüben, was vor allem bei den praktischen Arbeiten auf den Stationen nur möglich war, in dem ich Schonhaltungen einnahm und die mangelnde und schmerzhafte Beweglichkeit des Oberarmes vom Schulterblatt her kompensierte. Heben und Tragen von Lasten war nicht mehr möglich und die Verspannungsschmerzen in meinem Schultergürtel beeinträchtigten meine gesamte Körperhaltung. Da ich auch nachts keine Ruhe vor den Schmer-

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zen hatte und dadurch meine Erschöpfung immer größer wurde, suchte ich ein zweites Mal die orthopädische Gemeinschaftspraxis auf. Diesmal wurde ich von einer Ärztin untersucht, die mir dann Krankengymnastik verordnete. Auf meine Frage, ob man die Sehnenrisse denn nicht vielleicht operieren könne, antwortete sie mir, dazu sei ich mit 45 Jahren zu alt! Eine Wende zum Guten ergab sich in der physiotherapeutischen Praxis, die ich kurze Zeit später aufgesucht hatte, um dort mit fachkundiger Hilfe ein Bewegungstraining gegen meine Schmerzen und Verspannungen zu beginnen. Dort, im Wartezimmer, entdeckte ich in einer orthopädischen Patientenzeitschrift einen interessanten Artikel über Schultererkrankungen mit einem Hinweis auf einen Schulterspezialisten. Kurze Zeit später stellte ich mich in der Praxis des Schulterspezialisten vor und war in jeder Hinsicht positiv überrascht von der Art des Umgangs mit mir und meinen Problemen und von der zielgerichteten Diagnostik. Schon bald war klar, dass es sich bei meinem Problem um eine große Rotatorenmanschettenruptur handelte. Dass diese Ruptur beim Sprintstart erfolgte, wurde eher als Zufall gewertet. Vermutlich gab es bereits eine Vorschädigung durch einen ein paar Jahre zurückliegenden Autounfall, bei dem ich unter anderem auch auf die Schulter geprallt war. Erfreut hörte ich, dass es durchaus möglich sein würde, die abgerissenen Sehnen im Rahmen einer Operation wieder zu befestigen und dass ich keineswegs zu alt für eine solche Operation sei. Etwa 3 Monate nach meinem jäh unterbrochenen Sprintstart wurde ich operiert. Wegen der Sehnenrekonstruktion war eine ausschließlich arthroskopische Operation nicht möglich, daher erfolgte sie „offen“, über einen relativ kleinen Schnitt an der Vorderseite meiner Schulter. Aus der Narkose erwachte ich eingepackt in und gekühlt durch meinen CryoCuff und trug zur Stabilisierung des Armes und der Schulter ein Lagerungskissen. Bereits am ersten Tag nach der Operation wurde ich mit sehr behutsamer manueller Therapie behandelt, bei der mein Arm vorsichtig vom Therapeuten nach oben geführt wurde. Diese Behandlung setzte sich nun täglich fort, flankiert von Lymphdrainage, um die operationsbedingten Schwellungen abzubauen. Das Lagerungskissen trug ich für etwa eine Woche, dann konnte ich darauf verzichten. Während der ersten drei Wochen konnte ich zu Beginn den Arm nur passiv, mit Unterstützung des Physiotherapeuten, bewegen. Aber schon bald wurden auch aktive Bewegungsübungen möglich und bereits ab der vierten Woche hatte sich der Bewegungsradius meines Armes erheblich erweitert. Ganz früh schon – etwa ab der 1. Woche nach der Operation – trainierte ich im Wasser und später immer wieder und überall mit dem Theraband. Etwa vier Monate nach der Operation begann ich damit, meine Schulter intensiv an Trainingsgeräten zu mobilisieren. Als aktive Freizeitsportlerin an Trainingsprogramme gewöhnt, habe ich im Laufe der Zeit damit begonnen, das therapeutische Training für

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meine Schulter als „Wettkampf“ zu sehen. Inzwischen habe ich diesen Wettkampf gewonnen und die vielen Schmerzen, Bewegungseinschränkungen und schlaflosen Nächte fast vergessen. Trotzdem trainiere ich weiter. Meine Schulter soll in Bewegung bleiben.

Dr. Lehmann erläutert . . . Die Drehbewegungen (Rotationen) des Armes nach innen und außen sowie sein seitliches Abspreizen und Anheben sind nur möglich durch das Zusammenspiel der Sehnen-Muskelgruppe, die den Oberarmkopf und die Gelenkpfannne verbindet. Aufgrund dieser Funktion und weil das Aussehen der flachen Sehnen, die die Vorder-, Rück- und Oberseite des Schultergelenks umschließen, an eine Manschette erinnert, heißt diese wichtige Funktionseinheit der Schulter Rotatorenmanschette. Sie besteht aus mehreren vom Schulterblatt zum Oberarmkopf ziehenden Muskeln und ihren Sehnen und sorgt einerseits für das Zentrieren des Oberarmkopfes und die dynamische Stabilität der Schulter und ermöglicht andererseits Rotationsbewegungen des Armes. Bei Sportarten wie Tennis oder Handball beschleunigt und koordiniert sie die typischen Bewegungsabläufe beim Schlagen oder Werfen und bremst sie auch wieder ab. Entsprechend hoch sind die Zug- und Bremsbelastungen, denen sie ausgesetzt ist.

Schulterdach Rotatorenmanschette

lange Bicepssehne

Abb. 3 Rotatorenmanschette (Ansicht von der Seite)

Verletzungen der Rotatorenmanschette

Da die Rotatorenmanschette unter dem Schulterdach verläuft und daher den Gleitraum zwischen der Unterseite des Schulterdachs und dem eigentlichen Schultergelenk trennt, ist sie großen mechanischen Belastungen bei sehr begrenzten Raumverhältnissen unter dem Schulterdach ausgesetzt. Bei einer ausgeprägten Engpass-Situation (siehe Impingement) kann sie daher nachhaltig geschädigt werden. Sich stetig wiederholende mechanische Irritationen, die zum Beispiel durch einen knöchernen Sporn hervorgerufen werden, können dann zu Rissen von Sehnen oder zu Riss-Vergrößerungen führen. Parallel dazu können Verletzungen der Rotatorenmanschette aber auch entstehen, wenn die Stabilität und Belastbarkeit der ohnehin schlecht durchbluteten Sehnenansatzbereiche aufgrund natürlicher Alterungsprozesse abnimmt. Aus diesem Grund ist degenerativ verursachter Sehnenverschleiß die häufigste Ursache für Schäden an der Rotatorenmanschette. So lange es sich um kleinere Sehnendefekte handelt, werden diese von den Betroffenen oft zunächst gar nicht bemerkt. Problematisch und deutlich schmerzhaft wird die Situation in solchen Fällen erst dann, wenn es zu sogenannten Spontanrissen (ohne besondere Krafteinwirkung) oder zu Rissvergrößerungen kommt oder wenn bei jüngeren Patienten in Folge einer Verletzung ein traumatischer Riss entsteht. So ist es durchaus möglich, dass das von der Patientin beschriebene Riss-Ereignis beim Sprintstart darauf zurückzuführen ist, dass bei ihr bereits eine alters- oder unfallbedingte Vorschädigung der Rotatorenmanschette bestand, so dass die relativ geringe Krafteinwirkung ausreichend war, um eine Rissvergrößerung herbeizuführen. Risse können sowohl in Längsrichtung einer Sehne entstehen (und dann wie ein „Schlitz“ zwischen sonst verbundenen „Fasern“ aussehen) als auch quer, am Ansatzpunkt einer oder mehrerer Sehnen, wodurch diese ganz oder teilweise abreißen. Reißen mehrere Sehnen gleichzeitig ab, spricht man von einer Massenruptur. Bei einem Abriss von mindesten zwei Sehnen spüren die Patienten dann auch einen deutlichen Kraftverlust beim Heben des Armes oder in Überkopfpositionen. Je nach Alter der Patienten ist die Intensität der Zugkraft, die erforderlich ist, um die Sehnen zum Reißen zu bringen, unterschiedlich hoch. Sehnen, die durch Alterungsprozesse oder durch (ebenfalls häufig altersbedingte) Engpass-Situationen vorgeschädigt sind, können schon bei relativ geringen Krafteineinwirkungen reißen. Eine Alltagsbelastung, wie zum Beispiel das Herausheben eines Koffers aus dem Gepäcknetz, kann dann schon ausreichen. Bei jüngeren Menschen entstehen Massenrupturen meist als Folge hoher Krafteinwirkungen bei Unfällen. Sollte bei Ihnen der Verdacht bestehen, dass die Rotatorenmanschette Ursache Ihrer Schulterbeschwerden sein könnte, kann Ihr Arzt spezielle Provokationstests anwenden, mit deren Hilfe er die Funktion und die

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Schmerzhaftigkeit einzelner Sehnenabschnitte prüft. Da sich durch Röntgenuntersuchungen Sehnen nicht darstellen lassen, wird er außerdem eine Ultraschalluntersuchung durchführen und darüber hinaus eventuell auch eine Kernspin-Untersuchung anordnen (siehe Bildgebende Verfahren). Die Art der Behandlung einer Ruptur der Rotatorenmanschette ist abhängig . . . z von Art und Umfang des Risses oder der Risse z von der Anzahl und dem Zustand der beteiligten Sehnen z von der Intensität der Schmerzen z vom Ausmaß des Kraftverlustes z vom Ausmaß der Bewegungseinschränkungen z von den individuell unterschiedlichen Lebensbedingungen z von den individuell unterschiedlichen Arbeitsbedingungen z von den Ansprüchen der Patienten an die Beweglichkeit ihrer Schulter. Nicht in jedem Fall ist das prinzipiell Machbare auch sinnvoll und so sollten Sie im Gespräch mit Ihrem Arzt nach dem für Sie passenden Konzept suchen. Nicht immer muss operiert werden. Eine chirurgische Behandlung ist aber auf jeden Fall dann erforderlich, wenn größere Defekte festgestellt wurden oder wenn es sich um Massenrupturen in Folge eines Unfalls handelt. Kleinere Risse verschließen sich zwar nicht von allein, lassen sich aber biomechanisch kompensieren und müssen daher nicht unbedingt „genäht“ werden. Allerdings besteht das Risiko, dass sie sich früher oder später vergrößern und dass dann die Beschwerden weiter zunehmen. Bei kleineren Rissen oder beim isolierten Abriss einer Sehne können konservative Therapiemaßnahmen durchaus erfolgversprechend sein. Angewendet werden dann entzündungshemmende Medikamente, Injektionen unter das Schulterdach (bzw. in das eigentliche Gelenk) sowie Krankengymnastik. Führen konservative Maßnahmen nicht zum gewünschten Erfolg, sollten die Schäden an der Rotatorenmanschette im Rahmen einer Operation behoben werden. Dazu ist häufig ein arthroskopischer Eingriff ausreichend. Dabei werden (unter Kamerasicht) die ausgerissenen Sehnen-Enden mit Fäden aufgefädelt und am Knochen fixiert, der vorher mit einer kleinen Fräse etwas „angefrischt“ wurde, um so bessere Bedingungen für das Einwachsen zu schaffen. Sollte bei Ihnen eine Massenruptur vorliegen, bei der fast alle Sehnenanteile beteiligt sind, kann es sein, dass eine ausschließlich arthroskopische Operation nicht ausreicht und eine minimal-invasiv-offene Rekonstruktion erforderlich ist, um eine optimale Wiederherstellung der Funktion der Rotatorenmanschette zu erzielen.

Verletzungen der Rotatorenmanschette

Naht des Sehnenrisses in Längsrichtung (Seit-zu-Seit Rekonstruktion)

Platzieren eines Fadenankers im Knochen

Abb. 4 © Conmed Linvatec Corporation

Abb. 5 © Conmed Linvatec Corporation

Rekonstruktion der Sehnen am Knochenansatz (transossär)

Abb. 6 © Conmed Linvatec Corporation

Abb. 7 © Conmed Linvatec Corporation

Wie von der Patientin beschrieben, ist auch mit einer solchen Operation die Behandlung nicht abgeschlossen. Da die Sehne, um wieder am Knochen festwachsen zu können, in der ersten Zeit nicht aktiv belastet werden darf, ist für einige Zeit das Tragen eines Lagerungskissens erforderlich. Allerdings wird trotzdem bereits ab dem ersten Tag nach der Operation mit einer frühfunktionellen Mobilisation begonnen, bei der die Schulter passiv bewegt wird. Im weiteren Verlauf der physiotherapeutischen Behandlung wird dann nach etwa zwei bis vier Wochen mit zunehmend aktiven krankengymnastischen Übungen begonnen. Wenn etwa 80–90 Prozent der aktiven Beweglichkeit zurückgewonnen wurden (meist nach acht bis zehn Wochen), kann die Rehabilitation mit medizinischer Trainingstherapie fortgesetzt werden.

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Arthrose des AC-Gelenks . . . wenn das Schulter-Eckgelenk streikt Eine Patientin berichtet . . . Wohl jeder kennt diesen – für das Tennisspiel typischen – Bewegungsablauf beim Aufschlag. Gesteuert durch die Rotation der Schulter wird mit kraftvollem Schwung der Ball „über Kopf“ geschlagen. Diese Bewegung, die ich als begeisterte Tennisspielerin schon unzählige Male ohne Probleme ausgeführt hatte, wurde eines Tages von einem deutlich spürbaren „Knack“ und einem gleichzeitig einschießenden Schmerz an der Vorderseite der rechten Schulter gebremst. Das war im Dezember. Obwohl ich von diesem Tag an die Schmerzen nicht mehr los wurde, gelang es mir einige Monate, sie mehr oder weniger zu ignorieren. Meine Arbeit als Ärztin in meiner Praxis musste weitergehen und auf das Tennisspielen wollte ich auch nicht verzichten und so verhielt ich mich, trotz der immer spürbaren Schmerzen, weiterhin so, als sei alles ganz normal. Fünf Monate tolerierte das meine Schulter. Doch dann, an einem Tag im April, signalisierte sie mir sehr deutlich, dass ich so nicht weitermachen konnte. Sozusagen über Nacht hatten die Schmerzen derart zugenommen, dass ich die Schulter überhaupt nicht mehr bewegen konnte. Nun endlich suchte ich eine befreundete Orthopädin auf, die eine akute Schleimbeutelentzündung diagnostizierte und die Symptome mit einer Cortisonspritze behandelte. Etwa drei Tage nach dieser Behandlung war ich nahezu schmerzfrei. Zufrieden über diese Entwicklung nahm ich mein Tennistraining wieder auf, spürte aber dabei erneut, dass mit meiner Schulter etwas grundsätzlich nicht in Ordnung sein musste, denn Über-Kopf-Schläge waren kaum (bzw. gar nicht) möglich. Da ich es nun genauer wissen wollte, ließ ich (bei einem anderen Orthopäden) eine MRT der Schulter machen. Er dignostizierte ein „Impingement-Syndrom“, verordnete zunächst eine konservative Therapie und empfahl mir außerdem, für einige Wochen auf das Tennisspielen zu verzichten. Doch obwohl ich beides wochenlang konsequent durchhielt, hatte sich auch nach sechs Wochen trotz intensiver Physiotherapie und dem totalen Verzicht aufs Tennisspiel absolut nichts an der Schmerzhaftigkeit meiner Schulter geändert. So entschloss ich mich zur Operation. Aufgrund von Empfehlungen aus dem Bekannten- und Kollegenkreis entschied ich mich für einen Chirurgen, der als Oberarzt in einer Klinik an meinem Wohnort tätig ist. Die Operation wurde kurzzeitstationär durchgeführt und verlief ohne Komplikationen. Rückblickend muss ich jedoch sagen, dass Informationen und Anleitungen zur notwendigen physiotherapeutischen Nachbehandlung eher am Rande gegeben wur-

Arthrose des AC-Gelenks

den, wodurch der (falsche) Eindruck entstand, dass allein die Operation wichtig war. Am fünften Tag nach der OP spürte ich plötzlich Schmerzen an der Vorderseite der Schulter (in der Fortsetzung des Schlüsselbeins), die ich vor der Operation nicht hatte. Ich tastete selbst die schmerzende Region ab und spürte eine „Stufe“ am AC-Gelenk. Mein Operateur, den ich aufgrund der neuen Schmerzen aufsuchte, wusste die Symptomatik nicht zu deuten, er bot mir jedoch an, mir ein Lokalanästhetikum in den schmerzenden Bereich zu spritzen. Doch das wollte ich nicht. In den nächsten drei Monaten, in denen ich zwar arbeitete aber wieder auf meinen Sport verzichtete, blieben die Schmerzen in der Region des AC-Gelenks deutlich spürbar. Der Operateur, den ich daraufhin erneut aufsuchte, hatte nach wie vor keine Erklärung für meine Symptome und versuchte lediglich, mich zu beruhigen. Auch die befreundete Orthopädin, von der ich mich ebenfalls noch einmal untersuchen ließ, riet mir dazu, Ruhe zu bewahren und abzuwarten. Im Prinzip tat ich das auch, aber da ich inzwischen von meinem Physiotherapeuten die Adresse eines Schulterspezialisten erhalten hatte, den ich nun wegen der schon seit Jahren bestehenden Probleme in meiner anderen Schulter konsultierte, konnte ich dort auch die Probleme mit meiner operierten rechten Schulter ansprechen und auf diese Weise eine dritte Meinung einholen. Die Untersuchung des Schulterspezialisten bestätigte meinen Verdacht, dass mit dem AC-Gelenk etwas nicht in Ordnung war. Bei der dort deutlich spürbaren Stufe handelte es sich offensichtlich um eine Arthrose. Trotzdem wartete ich erst einmal ab, obwohl in den folgenden Monaten sowohl die arthrotischen Veränderungen am Knochen als auch die Schmerzen immer markanter wurden. So etablierte sich ein Dauerschmerz, der den Bewegungsradius meiner Schulter mehr und mehr einschränkte und vor allem am Morgen mit dem für eine Arthrose üblichen Anlaufschmerz für Probleme sorgte. Im Januar, also ein gutes Jahr nach dem ersten Schmerzereignis beim Tennis, ließ ich mich nun erneut an meiner rechten Schulter operieren. Anders als bei meiner ersten Operation, die wegen des Impingements ausschließlich arthroskopisch durchgeführt wurde, musste der Schulterspezialist wegen der Veränderungen am AC-Gelenk diesmal ein kombiniertes Verfahren anwenden und teilweise „offen“ operieren. Während der Operation zeigte sich, dass sich nach der ersten Operation Verwachsungen und Sehnenveränderungen entwickelt hatten, die er nun ebenfalls korrigierte. Die kurzzeitstationär durchgeführte Operation verlief ohne Komplikationen und aufgrund einer optimalen Versorgung mit schmerzhemmenden Medikamenten konnte ich problemlos am Tag nach der OP meine Heimreise antreten. Nach etwa drei Wochen war ich völlig schmerzfrei und dank regelmäßiger physiotherapeutischer Nachbehandlung mit Motorschiene und manueller Therapie konnte ich bereits nach einer Woche wieder meine Arbeit als Ärztin aufnehmen. Natürlich musste die Physiotherapie noch über einige Monate fortgesetzt werden, um den unein-

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geschänkten Bewegungsradius meiner Schulter wieder herzustellen, aber mit dem Tennisspielen konnte ich bereits drei Monate nach der Operation wieder beginnen. Nach vier Monaten war auch das wieder möglich: Ein kraftvoller Aufschlag – Ball über Kopf – ganz ohne Schmerzen!

Dr. Lehmann erläutert . . . Die meisten Schmerzen und Bewegungseinschränkungen der Schulter entstehen durch Veränderungen im Glenohumeral-Gelenk, dem Gelenk zwischen Schulterblatt und dem Oberarmkopf, sowie im Subacromialraum. Probleme am AC-Gelenk sind vergleichsweise selten. Auch wenn sich auf Röntgenbildern häufig Arthrosen in diesem Gelenk erkennen lassen, sind diese nur selten schmerzhaft. Wenn jedoch Schmerzen und Bewegungseinschränkungen auftreten, sind die vorab von der Patientin beschriebenen Beschwerden typisch für einen Knorpelschaden am SchulterEckgelenk. Auch wenn die Begriffe nicht identisch sind, gemeint ist damit die gleiche Erkrankung wie jene, die hier als Arthrose des AC-Gelenks vorgestellt wird. „Schulter-Eckgelenk“ ist die umgangssprachliche Bezeichnung für das kleine Gelenk an der Vorderseite der Schulter, durch welches das Schulterdach (Acromion) mit dem äußeren Ende des Schlüsselbeins (Clavicula) verbunden ist. Daher wird es in der Fachsprache Acromioclavicular-Gelenk und in der Kurzform AC-Gelenk genannt. Die Beweglichkeit dieses Gelenks ist verhältnismäßig klein und die sich berührenden Gelenkflächen sind – wie bei allen Gelenken – mit einer Knorpelschicht überzogen, zu der ein Discus gehört, der – in der Funktion ähnlich wie eine Bandscheibe oder wie der Meniskus im Kniegelenk – den Druck der Gelenkflächen abpuffert. Wenn sich diese Knorpelschicht abreibt und schließlich ganz ablöst, hat sich eine Arthrose gebildet. Diese kann entweder als alterstypische degenerative Abnutzungserscheinung entstehen oder durch wiederholt auftretende Überlastungssituationen. Eine Arthrose kann sich aber auch als Spätfolge einer kleinen und unbedeutenden Verletzung – einem sogenannten Micro- oder Bagatell-Trauma – entwickeln. (Eine ausführliche Beschreibung zum Thema Arthrose finden Sie im Kapitel „Arthrose . . . wenn der Knorpel schwindet“). Da eine Arthrose in Schüben verläuft und sich aktive und inaktive Phasen ablösen, kann es sein, dass ein im Röntgenbild deutlich erkennbarer degenerativer Verschleiss nur wenige bis keine Beschwerden verursacht. Dies gilt besonders für eine Arthrose des AC-Gelenks. Es ist aber möglich, dass eine über längere Zeit beschwerdefrei bestehende Ar-

Arthrose des AC-Gelenks

throse aufgrund äußerer Einflüsse beginnt, schmerzhafte Probleme zu bereiten. Wie von der Patientin geschildert, ist dies im hier beschriebenen Fall vermutlich auf die mechanischen Reize der ersten Operation an der Schulter zurückzuführen. Die Kapsel des AC-Gelenks und der Discus haben sich dadurch entzündlich verändert und reagieren besonders auf zunehmenden Druck mit Schmerzen. Das ist vor allem dann der Fall, wenn durch bestimmte Bewegungen eine axiale Kompression entsteht. Solche Druckverhältnisse, bei denen die Gelenkflächen parallel gegeneinander gepresst werden, (vergleichbar mit den Backen eines Schraubstocks, die sich beim Schließen gegeneinander schieben) entstehen beim AC-Gelenk zum Beispiel dann, wenn sich die Patienten in Seitenlage auf die betroffene Schulter legen oder aber den Arm der betroffenen Seite vor dem Körper zum anderen Arm bewegen wollen. Wenn Sie also bei sich selbst regelmäßig schmerzhafte Reaktionen bei ähnlichen Bewegungen spüren, ist es durchaus möglich, dass auch bei Ihnen eine Veränderung am AC-Gelenk zu den Beschwerden führt. Eine Arthrose im AC-Gelenk kann zwar isoliert auftreten, wird aber – wie auch im hier beschriebenen Fall – oft begleitet von weiteren krankhaften Veränderungen der Schulter. Häufig berichten die Patienten von nach oben in den Hals- und Nackenbereich ausstrahlenden Schmerzen, die auch Migräneattacken provozieren können. Dies führt manchmal dazu, dass zunächst die Verdachtsdiagnose „Bandscheibenvorfall im Bereich der Halswirbelsäule“ gestellt wird. Gleichwohl lässt sich aber die Arthrose des AC-Gelenks durch die klinische Untersuchung sowie mit Hilfe der Röntgendiagnostik eindeutig von Veränderungen an der Halswirbelsäule und von anderen Erkrankungen an der Schulter abgrenzen. Der von den Patienten gezeigte Schmerzpunkt direkt über dem Gelenk ist deutlich tastbar und durch Druck auf diesen Punkt lassen sich Schmerzen provozieren. Die typischen Beschwerden bei den bereits oben beschriebenen Bewegungen mit axialer Kompression sind ebenso klare Hinweise, wie die typischen Knack- oder Reibegeräusche, die durch bestimmte Bewegungen entstehen. Typisch ist auch der sogenannte AC-Bogen, ein schmerzhafter Bewegungsbereich, der beim seitlichen Anheben des Armes nach oben entsteht. Im Unterschied zum Impingement liegt dieser Bereich aber deutlich höher, nämlich bei einem Winkel von 140 bis 1808, so dass auch durch diesen Test eine eindeutige Abgrenzung zu anderen Erkrankungen der Schulter möglich ist. Der verringerte Gelenkspalt oder knöcherne Randanbauten werden durch spezielle Röntgenprojektionstechniken deutlich sichtbar. Zur weiteren Abklärung kann es aber auch erforderlich sein, eine MRT durchzuführen. Eine weitere diagnostische Maßnahme, durch die ein Schulterspezialist Ihre Beschwerden sicher lokalisieren kann, ist das Einspritzen eines Lokalanästhetikums, also eines Schmerzmittels, direkt in den Gelenkspalt. Wenn Sie danach Ihre Schulter schmerzfrei bewegen können,

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ist dies ein weiterer deutlicher Hinweis auf eine krankhafte Veränderung am AC-Gelenk. Grundsätzlich wird man auch bei der Behandlung einer Arthrose des ACGelenks zunächst versuchen, mit konservativen Maßnahmen die schmerzhaft entzündliche Situation zu verbessern. Ist die Erkrankung noch nicht zu weit fortgeschritten, können mehrere Injektionen ins Gelenk eventuell eine Besserung, zumindest aber eine Reduzierung der Schmerzen herbeiführen. Allerdings sollten Sie solche Injektionen nur von einem ausgewiesenen Schulterspezialisten durchführen lassen, da nur eine absolut exakte Platzierung zu den gewünschten Erfolgen führen kann und unsachgemäße Injektionen durchaus Schäden anrichten können. Ergänzend zur Behandlung mit Medikamenten werden auch physiotherapeutische Behandlungseinheiten verordnet. Allerdings besteht bei Beschwerden am AC-Gelenk keinerlei Chance, durch manuelle Therapie, Krankengymnastik, Krafttraining oder Elektrotherapie das Krankheitsgeschehen zu beeinflussen. Wirkungsvoll sind aber detonisierende (also die Muskelspannung verringernde) Weichteilmassagen, mit denen dann die bei AC-Gelenksarthrosen stets verkürzte Trapeziusmuskulatur (die Richtung Hals und Nacken verläuft) behandelt wird. Zu einer Operation wird man Ihnen dann raten, wenn eine konservative Behandlung keinerlei Aussicht auf Erfolg bietet oder wenn mit entsprechenden Behandlungsversuchen keine befriedigenden Ergebnisse erzielt werden konnten. Ein Ziel der Operation ist es dann, den arthrotisch verengten oder gar weitgehend nicht mehr vorhandenen Gelenksspalt wieder zu vergrößern. Dazu wird zunächst das arthrotisch veränderte Ende des Schlüsselbeins um ca. 6 mm gekürzt und die krankhaft veränderten bzw. zerstörten Discusbestandteile entfernt. Außerdem wird eine Synovectomie durchgeführt, bei der die erkrankte Synovialschicht im Gelenk, abgetragen wird. Eine solche Operation wird in der Regel in der „miniopen“-Technik durchgeführt, bei der arthroskopisch gearbeitet wird aber auch zusätzlich ein kleiner Schnitt erforderlich sein kann. Am Tag nach der kurzzeitstationär durchgeführten Operation, sollte der Arm bereits passiv bewegt werden (frühfunktionelle Mobilisation). In den ersten Wochen danach hat sich das passive Beüben der Schulter mit einer Motorschiene bewährt. Grundsätzlich müssen Sie für die Nachbehandlung – wie nach allen Operationen an der Schulter üblich – damit rechnen, dass Sie sich für 2 bis 3 Monate regelmäßig und zunächst mehrmals wöchentlich in einer physiotherapeutischen Praxis behandeln lassen müssen. Dort wird man Ihnen auch Übungen zeigen, die Sie zusätzlich zu Hause ausführen können. Wie von der Patientin beschrieben, können Sie davon ausgehen, relativ kurze Zeit nach einer Operation am AC-Gelenk wieder völlig schmerzfrei und arbeitsfähig zu sein. Die volle, uneingeschränkte Beweglichkeit stellt sich nach ca. drei Monaten wieder ein.

Verletzungen der langen Bicepssehne

Verletzungen der langen Bicepssehne . . . wenn der Biceps rebelliert Eine Patientin berichtet . . . Es ist Winter und an frostfreien Tagen die richtige Zeit, um in den Weinberg zu gehen und meine Reben zu schneiden. Nach all den Jahren, die ich als Verwaltungsangestellte am Schreibtisch verbracht habe, genieße ich nun diese Arbeit draußen in der Natur. Dies um so mehr, seit ich das gesundheitliche Malheur, das ich im letzten Sommer mit meiner Schulter erlebt habe, dank optimaler Behandlung so gut überstanden habe. Ich kann wieder Reben schneiden! Ein bis zwei Stunden am Tag darf ich meinem Arm und meiner Schulter diese Arbeit schon wieder zumuten, ohne dass sie mit Schmerzen reagieren, und das nur drei Monate nach der Operation an meiner Schulter! Mein Schulter-Malheur passierte im Früh-Sommer, bei einer Arbeit auf meinem Spargel-Acker. Dort musste ich einige lange und relativ schwere Eisenstangen verschieben, die von Gras und Unkräutern teilweise überwuchert waren. Ich zog mit einem kräftigen Ruck und ein jäher Schmerz durchzuckte meine rechte Schulter. Gleichzeitig spürte ich ganz deutlich, dass in meiner Schulter etwas abgerissen sein musste. Ich konnte nicht mehr weiter arbeiten, denn Arm und Schulter schmerzten nicht nur bei den meisten Bewegungen, ich hatte außerdem auch keine Kraft mehr im Arm. Trotz der Schmerzen war ich erst einmal geduldig und wartete etwa eine Woche ab, bis ich endlich zu meinem Hausarzt ging. Bestimmte Bewegungen waren einfach zu schmerzhaft und auch nachts wurde ich immer häufiger dadurch geweckt, dass mein Arm in eine schmerzhafte Position rutschte. Nach der Untersuchung meinte mein Hausarzt, ich hätte mir eine starke Zerrung zugezogen, er könne aber keine Anzeichen dafür finden, dass da etwas gerissen sei. Mit dieser Diagnose gab ich mich in den nächsten sechs bis sieben Wochen zufrieden, obwohl sich an meinen Schmerzen nichts änderte. Ich rieb meine Schulter regelmäßig mit einer Salbe ein, aber das nützte gar nichts. Da die Obsternte bevorstand (und damit das Tragen vieler schwerer Kisten) ging ich noch einmal zu meinem Hausarzt. Ich bat um Akupunktur-Behandlungen, weil ich mir davon eine Linderung meiner Schmerzen versprach. Diese Behandlung wollte mir mein Arzt aber erst dann verordnen, wenn meine Schulter vorher geröntgt worden sei, denn inzwischen war er sich nicht mehr sicher, dass tatsächlich nichts gerissen war. Im Verlauf dieses Gesprächs hat er mir dann einen Schulterspezialisten empfohlen, bei dem er selbst in Behandlung gewesen war. Vielleicht sei es doch das Beste, so meinte er, wenn ich auch die Röntgenuntersuchung dort machen ließe.

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Ich suchte den Facharzt auf und war erstaunt, wie schnell er erkannte, was mir passiert war. Nachdem er meine Schulter betastet und bewegt hatte, mehrere Röntgenaufnahmen machen ließ und mich auch mit Ultraschall untersucht hatte, war klar, dass mich das Gefühl des Abreissens nicht getäuscht hatte. Tatsächlich waren zwei Sehnen gerissen. Die lange Biceps- und die Subscapularissehne. Damit war auch klar, dass eine weitere Behandlung ohne eine Operation nichts nützen würde. Die Sehnen mussten „geflickt“ werden. Weil der Schulterspezialist die Verletzungen der Sehnen noch genauer erkennen und lokalisieren musste, wurde ich noch zu einer Kernspinuntersuchung geschickt. Dann, Ende Oktober, endlich der Termin für die Operation. Da meine Beschwerden sich immer mehr verstärkten, war ich inzwischen so weit, dass ich mich auf diesen Tag freute. Ich war so sicher, dass nun alles besser würde. Und ich sollte Recht behalten. Die Operation, die sowohl arthroskopisch als auch offen durchgeführt wurde, war erfolgreich und mein Arzt versicherte mir, dass er alles habe „reparieren“ können. Die Schmerzen waren erträglich und schon am nächsten Tag durfte ich die Praxis-Klinik, in der ich mich hatte operieren lassen, wieder verlassen. Mir war zwar angeboten worden, meine Nachbehandlung stationär in einer Reha-Klinik zu absolvieren, aber das war mir aus familiären Gründen nicht möglich. So musste ich es mit ambulanter Physiotherapie schaffen, dass meine Schulter, die nun nicht mehr schmerzte, auch ihre volle Beweglichkeit und Belastbarkeit wieder zurück erhielt. Es kostete einige Mühe, aber mit Geduld, Durchhaltevermögen und dank der Unterstützung eines sehr guten Physiotherapeuten habe ich es geschafft. Ab und an zwickt es noch ein wenig, vor allem wenn ich auf dieser Seite liege, aber tagsüber, wenn ich an meinen Reben arbeite, geht es mir und meiner Schulter wieder wunderbar.

Verletzungen der langen Bicepssehne

Dr. Lehmann erläutert . . . Wohl kaum ein Muskel am menschlichen Körper ist so bekannt wie „der Biceps“. Seine mehr oder weniger ausgeprägte Kontur formt den Oberarm und er gilt als imposantes Symbol nicht nur männlicher Kraft. Viele Bewegungsabläufe sowie die Kraft, die für das Ergreifen, Halten und Tragen von Gegenständen erforderlich sind, basieren auf der Funktion dieses Muskels. Er ermöglicht die Beugung des Armes im Ellenbogen und unterstützt auch die Vorwärtsbewegungen des Armes. Der Biceps entspringt mit zwei sehnigen Köpfen (bizeps = lateinisch: zweiköpfig). Der kurze Kopf setzt am Rabenschnabelfortsatz des Schulterblattes an. Der lange Kopf, also die lange Biceps-Sehne, entspringt am oberen Pfannenrand und zieht sich durch das Gelenk bis in die knöcherne Führungsrinne am Oberarmkopf. Etwa 15% der Kraft des Biceps-Muskels werden von der langen Bicepssehne übertragen. Wie alle Sehnen ist auch sie sehr elastisch. Wird sie jedoch aufgrund ungünstiger Bedingungen überdehnt, kann sie am Pfannenrand abreißen oder durch Risse in Richtung des Sehnenverlaufs geschädigt werden. Die von der Patientin geschilderte Überlastungs-Situation bei ihrer landwirtschaftlichen Arbeit hat zu einer solchen Verletzung geführt. Das von ihr beschriebene deutlich spürbare Abriss-Empfinden, die bewegungsabhängigen Schmerzen und der spürbare Kraftverlust gaben bereits deutliche Hinweise auf das Verletzungsgeschehen, dessen Ausmaß durch eine gründliche klinische Untersuchung, besondere Funktionstests und verschiedene bildgebende Untersuchungen (Röntgen, Ultraschall, MRT) eindeutig festgestellt werden konnte. Wesentlich schwieriger ist eine exakte Diagnose dann, wenn die lange Biceps-Sehne nicht durch eine (vom Patienten auch gespürte und erinnerte) Überlastungssituation geschädigt wird, sondern durch mechanische Reize und Entzündungen, die in Verbindung mit anderen krankhaften Veränderungen am Schultergelenk entstehen können. So kann die Sehne aufgrund ihres komplizierten Verlaufs durch eine länger bestehende Engpass-Situation (zum Beispiel durch einen knöchernen Sporn am Schulterdach oder in der knöchernen Führungsrinne) gereizt und auch geschädigt werden. Solche (dann oft chronischen) Sehnenentzündungen oder Teilrisse der Sehne erzeugen massive Beschwerden im vorderen Teil der Schulter oder im vorderen Oberarm, die dann zusätzlich zur Problematik des Impingements das Schmerzgeschehen verstärken. Derartig betroffene Patienten haben also „Läuse und Flöhe gleichzeitig“.

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Leider wird diese Möglichkeit sowohl bei der Diagnostik als auch bei minimal-invasiven Operationen häufig übersehen, zumal auch nur ein kleiner Teil der Biceps-Sehne durch eine Arthroskopie beurteilt werden kann. Der Abschnitt in der Führungsrinne, der häufig entzündlich verändert ist, entzieht sich der arthroskopischen Sicht. Spezielle Untersuchungsverfahren, Funktionstests oder Testinjektionen sind daher ebenso nötig wie Erfahrung und ein geübtes Auge, um die Veränderungen an der Sehne zu erkennen und von anderen Erkrankungen an der Schulter abzugrenzen. Wenn Sie Beschwerden in der vorderen Schulter haben, die sich trotz bereits länger andauernder Therapie nicht bessern, sollten Sie auf jeden Fall Ihren Arzt danach fragen, ob in Ihrem Fall auch eine krankhafte Veränderung an der Biceps-Sehne in Betracht kommt. Behandelt werden Entzündungen oder Risse der langen Biceps-Sehne zunächst konservativ. Schonung ist für eine gewisse Zeit sinnvoll, Kühlung kann das Entzündungsgeschehen positiv beeinflussen und Injektionen mit entzündungshemmenden Medikamenten können dabei helfen, dass vorsichtige Bewegungen von Arm und Schulter weniger schmerzhaft sind, so dass eine gezielte krankengymnastische Therapie durchgeführt werden kann. Die konservative Behandlung stößt dann an ihre Grenzen, wenn es sich um hochgradige Entzündungen und Verklebungen handelt oder wenn die Sehne (wie im hier beschriebenen Fall) in der Richtung des Faserverlaufs ganz oder teilweise gerissen ist. Dann sollte operiert werden. Bei einer Operation können – im einfachsten Fall – ausgefaserte Sehnenbestandteile „geglättet“ werden. Ist die Sehne an ihrem Ursprung an der Pfannenlippe ausgerisssen (SLAP-Läsion) kann sie dort mit Hilfe von kleinen Implantaten wieder befestigt werden. Es kann aber auch sinnvoll sein, die Sehne zu durchtrennen (Tenotomie) und gegebenenfalls weiter unten in der Höhe der knöchernen Führungsrinne wieder anzunähen (Tenodese). Dabei macht man sich die Erkenntnis zu nutze, dass die starken Schmerzen, von denen die Patienten berichten, dann plötzlich aufhören, wenn die Sehne vollständig abreißt, weil damit die Ursache für ungünstige Zugbelastungen und Entzündungen fortfällt.

Verletzungen der langen Bicepssehne

Wenn bei Ihnen eine Erkrankung der Biceps-Sehne diagnostiziert wurde und eine Operation geplant ist, sollten Sie Ihren Arzt immer auch darüber informieren, auf welche Weise Sie Ihre Schulter nach der Operation wieder belasten müssen (Beruf) oder wollen (Sport). Diese Information kann die Wahl der Operationsmethode beeinflussen. Wie im hier geschilderten Fall kann es durchaus sein, dass ein minimal-invasiv-offener Eingriff bessere Ergebnisse verspricht als eine (prinzipiell mögliche) ausschließlich arthroskopisch durchgeführte Operation. Dies ist zum Beispiel dann der Fall, wenn die Biceps-Sehne im Zusammenhang mit weiteren Sehnenabrissen aus ihrer knöchernen Führungsrinne herausgerutscht ist. Wie nach allen Operationen, bei denen Sehnen rekonstruiert wurden, ist eine Ruhigstellung der Schulter nur in den ersten Stunden nach der Operation erforderlich. Bereits am ersten Tag nach der Operation wird die Schulter mit sanften, passiv geführten Übungen bewegt und in den folgenden Wochen intensiv mit verschiedenen Methoden der Physiotherapie behandelt, allerdings mit bestimmten Einschränkungen hinsichtlich der Belastung des Biceps. In der Regel können etwa sechs Wochen nach der Operation diese Einschränkungen aufgehoben und der kontinuierliche Muskelaufbau forciert werden.

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Frozen Shoulder . . . wenn die Schulter einfriert Eine Patientin berichtet . . . Es war Ende März, als ich zum ersten Mal diese merkwürdigen Schmerzen im Arm spürte. Einerseits zog es im Oberarm, andererseits fiel mir das Greifen schwer und auch das Schreiben am PC wurde so schmerzhaft, dass ich meine Arbeit immer häufiger unterbrechen musste. Wollte ich eine Jacke anziehen, spürte ich, dass der Arm nicht mehr so recht in die Höhe und seitwärts wollte. Hob ich ihn trotzdem irgendwie, ging das nur mit zusammengebissenen Zähnen. Wenn es auch weh tat, Sorgen machte ich mir keine. Ich hatte eine Erklärung: In den letzen Wochen hatte ich wegen der Fertigstellung eines Manuskriptes sehr intensiv mit der mouse am PC gearbeitet und daher den rechten, nun schmerzenden Arm stärker als sonst belastet. Die mouse und meine Marathonsitzungen am PC waren sicher schuld – so dachte ich damals und so war ich auch noch im Mai zuversichtlich, obgleich die Schmerzen unverändert blieben. Ab und an erzählte ich davon, doch mehr als der Kommentar „Solche Schmerzen hat in unserem Alter schließlich jeder mal“ (ich war damals 46), war von meinen Kollegen und Freunden nicht zu hören. So wartete ich weiter geduldig ab, obwohl es inzwischen nicht nur im Arm sondern auch in der Schulter weh tat. Selbst dann, wenn ich gar nichts tat, war der Schmerz präsent. Meine Nächte wurden „einseitig“, denn das Liegen auf diesem Arm wurde unmöglich. Es war Juni, als ich zum ersten Mal einen Arzt aufsuchte. Dass damit ein Ärzte-Marathon begann, der sich über viele Monate erstrecken würde, konnte ich damals nicht ahnen. Arzt Nr. 1 war ein Orthopäde mit sehr gutem Ruf als Diagnostiker und bester technischer Ausstattung. Er fragte mich nach Stürzen, Stößen oder Zerrungen, durch die Arm oder Schulter gelitten haben könnten, doch nichts dergleichen war mir passiert. Er untersuchte Arm, Schulter und Halswirbelsäule und außerdem wurde die Schulter geröntgt. Da diese Röntgenbilder keinerlei Auffälligkeiten zeigten, seine Untersuchung aber auf Veränderungen an der Halswirbelsäule hindeuteten, lautete die Verdachtsdiagnose: „Schulter-Arm-Syndrom aufgrund einer HWS-Problematik“. Das Ergebnis einer am gleichen Tag in seiner Praxis durchgeführten MRT meiner Halswirbelsäule schien seinen Verdacht zu bestätigen. Aus diesem Grund sollte als Erstes eine chiropraktische Manipulation helfen. Ich quittierte sie mit einem Schmerzensschrei und dem Gefühl, als habe man mir ein großes Messer in den Arm gestoßen. Mit einem Bündel von Verordnungen und Rezepten verließ ich die Praxis.

Frozen Shoulder

Der Juli verging mit Behandlungsterminen! Beim Physiotherapeuten: Manuelle Therapie und Massagen. Beim Arzt: Injektionen, Infusionen, Eisbehandlungen mit Flüssigstickstoff. Ich verrieb Salben und schluckte Tabletten. Eine Besserung zeigte sich jedoch nicht. Die Schmerzen blieben und wurden immer ausgeprägter. Es war August, als sich der Physiotherapeut daraufhin weigerte, meinen Arm in diesem Zustand weiter zu behandeln, bevor ihn der Orthopäde nicht noch einmal untersucht habe. Inzwischen ohnehin frustriert vom Misserfolg der Behandlung und weil der Orthopäde Urlaub machte, ging ich mit meinem MRT-Befund zu Arzt Nr. 2, ebenfalls Orthopäde und Professor an einer Klinik. Nach nochmaligem Röntgen war auch er sich sicher: „Das ist die Halswirbelsäule! Eventuell muss das operiert werden!“ Da mir dringend zu ergänzenden neurologischen Tests geraten wurde, befand ich mich kurze Zeit später in der Praxis von Arzt Nr. 3, einem Neurologen, der aufgrund seiner Untersuchungen die Diagnosen der Orthopäden jedoch nicht bestätigen konnte. Er empfahl daher eine weitere MRT, weil er die Ursache für meine Beschwerden doch in der Schulter vermutetet. Es war September, als die MRT gemacht wurde (wieder bei Arzt Nr. 1) und sich der Verdacht des Neurologen bestätigte. Veränderungen in der Schulterregion waren für die Schmerzen im Arm und in der Hand verantwortlich. „Impingement-Syndrom“ lautete die neue Diagnose von Arzt Nr. 1. Helfen sollten nun eine Reihe von Spritzen in die schmerzende Schulterregion, aber der erhoffte Erfolg stellte sich nicht ein. Statt dessen wurden die Schmerzen immer unerträglicher. Nachts durchschlafen? Ein Wunschtraum. Selbst das Liegen auf dem Rücken wurde zur Qual. Ich baute Kissenhügel, denn wenn die Schulter auf diese Weise „unterpolstert“ wurde, war es erträglicher. Auf der „guten“ Seite liegen und mit dem schlechten Arm ein Kissen umarmen half auch. Auf dem Bauch liegen und den schmerzenden Arm aus dem Bett hängen lassen . . . ich wurde immer erfinderischer, um wenigstens für eine kurze Zeit schlafen zu können. Immer häufiger jedoch blieb mir nichts als die Flucht aus dem Bett. Laufen – hin und her und hin und her – diese „Nachtwanderungen“ machten die schlaflose Zeit erträglicher, denn Schmerzmittel halfen kaum. Im Oktober wurde ich quasi einarmig. Kämmen, Zähneputzen, eine Tasse zum Mund führen, auf der Toilette sitzen und dort das tun, was man anschließend mit der rechten Hand und dem Toilettenpapier macht . . . nichts ging mehr! Der Radius meiner möglichen Bewegungen wurde immer kleiner und meine Schulter fing an, steif zu werden. Dass man diese Phase der Erkrankung „Einfrieren“ nennt, erfuhr ich erst sehr viel später. An einen Erfolg der Behandlungsmethoden des Orthopäden glaubte ich nicht mehr. So ging ich zu Arzt Nr. 4, Allgemeinmediziner und mein Hausarzt. Er erklärte mir, dass in meinem Fall wahrscheinlich

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eine Arthroskopie der Schulter sinnvoll sei und man mit dieser Operations-Methode nicht nur die Ursache für meine Schmerzen erkennen könne – sozusagen durchs „Schlüsselloch“ – sondern auch gleich eine Behandlung möglich sei. Da ich inzwischen zu allem bereit war, wenn es denn dazu beitragen würde, meine Schmerzen zu lindern, suchte ich bald darauf den mir empfohlenen Arzt Nr. 5 auf, Orthopäde und Chirurg und Chefarzt einer kleineren Klinik. Seine Untersuchung und die Begutachtung der MRTBefunde des vorherigen Orthopäden veranlassten ihn jedoch zu einer anderen Diagnose. Nicht ein Impingement-Syndrom, sondern eine „Teilruptur der Rotatorenmanschette“ und eine „Frozen Shoulder“ seien verantwortlich für meine Schmerzen und Bewegungseinschränkungen – so seine Einschätzung. „Nehmen Sie sich 14 Tage Zeit und danach sieht die Welt ganz anders aus“ lautete die optimistische Prognose des Chefarztes für die bevorstehende Operation und Nachbehandlung in seiner Klinik. Wie falsch und wie unverantwortlich beschönigend diese Aussage war, wusste ich vier Wochen nach meiner Operation. Weder die Operation noch die dreieinhalb Wochen Nachbehandlung in der Klinik mit Physiotherapie und Medikamenten hatten an meinen Schmerzen und Bewegungseinschränkungen etwas geändert. Im Gegenteil. Beides war nun schlimmer als vor der Operation. Ende November schluckte ich noch immer Unmengen Voltaren in verschiedensten Varianten, ergänzte den Kampf gegen die Schmerzen mit Tramal-Tropfen (einem sehr starken Schmerzmittel), probierte Elektrotherapie mit TENS und Iontophorese. Die beschwichtigende Aussage des Chefarztes, dass „in eine bestehende Entzündung hinein operiert“ worden sei und daher das Ergebnis der Operation nicht seinen Erwartungen entspräche, tröstete mich wenig. Nicht nur ich, auch meine hochspezialisierte Physiotherapeutin verzweifelte und wusste bald keinen Rat mehr. Trotz regelmäßiger Physiotherapie waren Bewegungen nach oben, seitwärts oder hinten fast nicht mehr möglich. Meine vormals langen Haare waren inzwischen kurz, weil so auch „einhändig“ halbwegs zu handhaben. Das Schreiben am PC war überhaupt nicht mehr möglich, inzwischen schmerzten auch die Finger und da ich den Arm nicht mehr seitwärts bewegen konnte, war auch das Schreiben mit der Hand kaum möglich. Für eine freiberuflich arbeitende Autorin denkbar schlechte Voraussetzungen und so mussten Termine abgesagt und Projekte verschoben werden. Aber nicht nur die Tage, auch die Nächte wurden immer grausamer, denn der „Ruheschmerz“ in der Schulter nahm unerbittlich zu. Keine Nacht ohne Tränen. Am Morgen zermürbt, ohne Kraft, verzweifelt – denn erholsamer Schlaf war unmöglich. Erneut bat ich meinen Hausarzt um Hilfe, und noch einmal sprach er – wenn auch vorsichtiger geworden – eine Empfehlung aus, die dazu führte, dass ich im Dezember Arzt Nr. 6 aufsuchte, einen Orthopäden

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und Sportmediziner mit Spezialisierung für Schultererkrankungen. Dort hatte ich sofort das Gefühl, ernst genommen und verstanden zu werden. Die bereits bestehende Diagnose „Frozen shoulder“ wurde bestätigt und außerdem ein „mechanisches outlet-impingement“ festgestellt, denn mehrere neu angefertigte Röntgenaufnahmen zeigten einen sogenannten „Sporn“ am Schulterdach, der dort eine Engpass-Situation verursachte. (Dieser war vom vorherigen Operateur zwar bemerkt aber bewusst nicht entfernt worden! „Sie haben da noch einen Zacken am Schulterdach, den könnte man auch noch entfernen. Aber man muss auch aufhören können mit operieren.“ So seine Begründung!) Nachdem einige Injektionen ins Schultergelenk und die Fortsetzung der Physiotherapie im Verlauf der nächsten Wochen keine Besserung brachten, entschloss ich mich im Januar, mich noch einmal operieren zu lassen. Im Februar – fast ein Jahr nach Beginn der Schmerzen – wurde die zweite arthroskopische Operation durchgeführt, bei der sich dann zusätzlich herausstellte, dass auch meine lange Bicepssehne teilweise gerissen war. Meine Schmerzen und das fast komplette „Einfrieren“ der rechten Schulter erklärten sich aus der Addition mehrerer parallel bestehender krankhafter Veränderungen. So war es nicht verwunderlich, dass mich der Schulterspezialist schon vor der Operation darauf vorbereitete, dass ich auch danach noch einige Monate Geduld und Ausdauer bei der Physiotherapie haben müsste, um meine „eingefrorene Schulter“ wieder „aufzutauen“. In der Zeit kurz nach der ambulanten Operation halfen mir dabei die vielfältigen Behandlungen in einer Reha-Klinik, später dann ambulante Physiotherapie und Übungen daheim. Etwa acht Monate später hatte ich mein Ziel erreicht. Seither kann ich wieder schreiben ohne Schmerzen.

Dr. Lehmann erläutert . . . Scheinbar ohne jeden Anlass auftretende Schmerzen in der Schulterregion und im Arm, die zunächst bewegungsabhängig auftreten und sich dann allmählich zu Dauerschmerzen entwickeln, die immer stärker werden, während die Beweglichkeit der Schulter stetig schwindet, sind typische Symptome einer Schultersteife. Da die Patienten in der Hochphase der Erkrankung weder aktiv noch passiv Bewegungen ausführen können, weil sich ihr Schultergelenk so verhält, als sei es frozen, also eingefroren, wird auch im deutschen Sprachraum immer häufiger der anschauliche Begriff Frozen Shoulder für diese Erkrankung verwendet. Man unterscheidet zwei Formen, die primäre und die sekundäre Frozen Shoulder:

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z Die primäre Frozen Shoulder, die weitaus häufiger auftritt als die sekundäre, ist eine eigenständige Erkrankung, die oft plötzlich und mit heftigen Schmerzen einsetzt und zu einer rapiden Abnahme der Beweglichkeit führt. Für das Entstehen der Symptome lassen sich keine Vor-Erkrankungen als Auslöser zuordnen. z Die sekundäre Frozen Shoulder ist seltener und entwickelt sich als Folge einer Vor-Erkrankung oder einer Verletzung (Bagatell-Trauma), welche von den Patienten manchmal gar nicht als solche erkannt bzw. später erinnert wird. Die Erkrankung verläuft in drei Phasen. An die Phase des „Einfrierens“, die – wie von der Patientin beschrieben – einige Wochen oder gar Monate dauern kann, schließt sich die „Plateau-Phase“ an, die später – bei günstigem Verlauf – von der „Auftau-Phase“ abgelöst wird. Typisch für den Beginn der Phase des Einfrierens sind die (bereits erwähnten) plötzlich auftretenden heftigen Schmerzen, die bald auch unabhängig von Bewegungen auftreten. Sie entwickeln sich zu kontinuierlich präsenten Dauerschmerzen, die vor allem nachts sehr quälend sein können. Unspezifische Entzündungen der Gelenkschleimhaut und der Kapselstrukturen führen zu Verklebungen und Verwachsungen und die Gelenkkapsel schrumpft. Parallel zu den Schmerzen wird die Beweglichkeit der Schulter und des Armes deutlich eingeschränkt, entweder als Ergebnis eines allmählichen Verlaufs mit sich stetig verstärkenden Symptomen oder als spontane Verschlechterung, die sozusagen über Nacht auftreten kann. Nach einigen Wochen oder Monaten folgt die Plateau-Phase, während der sich an den bestehenden Bewegungseinschränkungen nichts mehr ändert, die Schmerzen aber ganz allmählich nachlassen. In der nach längerer Zeit folgenden Auftau-Phase sind dann kaum noch Schmerzen spürbar und die Schulter gewinnt nach und nach ihre Beweglichkeit zurück. Wie lang die einzelnen Phasen dauern, ist jedoch sehr unterschiedlich und kann schwer vorher gesagt werden. Bei optimistischer Einschätzung rechnet man mit einer Krankheitsdauer von ein bis zwei Jahren, allerdings sind auch Fälle bekannt, in denen der beschriebene mehrphasige Prozess über 10 Jahre dauerte. Wenn Ihnen trotz dieser unklaren Prognosen dazu geraten wird, geduldig zu sein und bei erheblich eingeschränkter Lebensqualität über einen unbestimmt langen Zeitraum auf die erlösende Auftau-Phase zu warten, so sollten Sie dies nicht einfach akzeptieren, da Ihnen mit modernen therapeutischen Verfahren durchaus geholfen werden kann. Warum eine Frozen Shoulder entsteht, ist bislang noch nicht befriedigend geklärt. Die Statistik zeigt, dass Frauen deutlich häufiger betroffen sind als Männer, denn 90–95% aller Patienten mit einer Frozen Shoulder

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sind weiblich. Da die Erkrankung zumeist in dem Lebensalter auftritt, in dem bei Frauen die Meno-Pause einsetzt, wird ein Zusammenhang mit der hormonellen Umstellung vermutet. Darüber hinaus sind aber auch Zusammenhänge mit anderen hormonellen Erkrankungen (Schilddrüse; Diabetes) denkbar. Bisweilen kann sich eine Frozen Shoulder auch dann entwickeln, wenn Patienten ihre Schulter aus Angst vor schmerzhaften Bewegungen zu sehr schonen oder gar ruhig stellen, wodurch Verklebungen entstehen, die schließlich eine komplette Einsteifung der Schulter bewirken. Die von der Patientin beschriebene Entwicklung des Krankheitsbildes sowie die zunächst in die Irre laufenden Diagnosen lassen die Schwierigkeit erkennen, eine Frozen Shoulder im frühen Stadium eindeutig zu diagnostizieren. Die häufig zunächst diffusen Schmerzen können durchaus ähnlich sein wie solche, die bei einem „Schulter-Arm-Syndrom“ entstehen, das aber durch Veränderungen an der Halswirbelsäule verursacht wird. Wenn – wie im hier beschriebenen Fall – auch tatsächlich krankhafte Veränderungen an der HWS erkennbar sind, kann es also durchaus zu Fehldiagnosen und „Umwegen“ bei der Therapie kommen. Wenn Sie also bereits ähnliche Erfahrungen mit Ihrer immer steifer werdenden Schulter gemacht haben, sprechen Sie mit Ihrem Arzt oder ihrer Ärztin darüber, ob auch bei Ihnen eventuell eine Frozen Shoulder entsteht. Aufgrund der Beschreibung Ihrer Beschwerden und mit Hilfe spezieller Untersuchungstechniken wird ein Schulterspezialist das Krankheitsbild erkennen. Wichtig bei der Untersuchung Ihrer Schulter sind RöntgenSpezialaufnahmen (siehe Bildgebende Verfahren). Sie ermöglichen es dem Facharzt, das Krankheitsbild von anderen, eventuell parallel bestehenden Erkrankungen abzugrenzen und eindeutig abzuklären, ob (wie im hier beschriebenen Fall) eine mechanische Engpass-Situation besteht, die die ohnehin dramatische Schmerzsituation zusätzlich verstärkt. Abhängig vom Ergebnis wird man Ihnen entweder zu einer konservativen Therapie oder zu einer Operation raten. Die erfolgreiche Behandlung einer schmerzhaften und hartnäckigen Schultersteife ist möglich. Sie müssen sich also nicht damit abfinden. Allerdings muss bei der Behandlung immer beachtet werden, in welcher Phase der Erkrankung Sie sich gerade befinden. Die Erfahrung zeigt, dass sich in der Einfrier-Phase leider nur die Symptome, und hier auch nur die Schmerzen, beeinflussen lassen. Dazu geeignet sind sowohl schmerzstillende Medikamente sowie alle muskelentspannenden Maßnahmen. Leider gerät die bei Schultererkrankungen ansonsten immer sinnvolle manuelle Therapie in dieser Phase der Erkrankung an ihre Grenzen und selbst eine Operation wäre zu diesem Zeitpunkt wenig erfolgversprechend. So sind die von der Patientin geschilderten Erfahrungen mit den gescheiterten Behandlungs-Versuchen auch in dieser Hin-

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sicht typisch. In der Phase des Einfrierens besteht absolut keine Chance, mit Mitteln der Physiotherapie oder durch eine Arthroskopie den Schrumpfungsprozess zu stoppen und den Krankheitsverlauf zu beeeinflussen. Eine spezifische Behandlung sollte daher erst in der Plateau-Phase erfolgen. Ob dann mit konservativen Methoden behandelt oder minimal-invasiv operiert wird, hängt vom Einzelfall ab. So können eventuell zusätzliche, parallel bestehende Veränderungen im Schultergelenk (bzw. in den Strukturen, die das Gelenk umgeben) ohnehin eine Operation erforderlich machen. Wenn – wie im hier beschriebenen Fall – ein mechanisches Engpass-Problem vorliegt, sollte mit einer Operation nicht zu lange gewartet werden, da die geschrumpfte untere Kapsel (axillärer Rezessus) den Oberarmkopf nach oben unter den ohnehin mechanisch eingeengten Raum drückt. Bei der Operation wird dann einerseits der Engpass beseitigt und andererseits die in der Einfrier-Phase völlig verklebte Schleimbeutelschicht gelöst und der Gleitraum der Gelenkkapsel erweitert. Der dadurch erzielte Effekt ist vergleichbar mit dem Öffnen eines Reißverschlusses. Das vorher völlig unbewegliche Gelenk kann nach dem minimal-invasiven Eingriff – aber noch in der muskelentspannenden Narkose – frei bewegt werden. Leider bleibt den Patienten dieses wiedergewonnene Maß an Bewegungsfreiheit nach dem Aufwachen aus der Narkose nicht erhalten. Es besteht aber (trotz der natürlich zunächst spürbaren Wundschmerzen) eine deutlich verbesserte Funktion, so dass nun die Physiotherapie greifen kann, die auch nach einer solchen Operation bereits am Tag danach mit frühfunktioneller Mobilisation beginnt. Bis die ursprüngliche Funktion und uneingeschränkte Beweglichkeit der Schulter wieder hergestellt ist, wird es nach der Operation etwa sechs Monate dauern (im Einzelfall auch länger). Allerdings sind die Schmerzen schon weitaus früher verschwunden. Eine konservative Behandlung der Frozen Shoulder wird in den meisten Fällen dann erfolgversprechend sein, wenn die Röntgen-Spezialaufnahmen zeigen, dass kein mechanisches Engpass-Problem vorliegt. Die rein konservative Behandlung beginnt dann mit der Einnahme schmerzstillender und entzündungshemmender Medikamente, ergänzt durch eine Serie von Injektionen in die Gleitschicht unter dem Schulterdach und in das eigentliche Gelenk (Distensions-Infiltration). Parallel dazu wird, kontinuierlich über mehrere Monate (beginnend in der Plateau-Phase!), mit intensiver manueller Therapie und dann mit Krankengymnastik gearbeitet. Die Erfolgschancen, mit ausschließlich konservativer Therapie eine primäre Frozen Shoulder wieder vollständig aufzutauen, betragen annähernd 90%.

Schulter-Instabilität

Schulter-Instabilität . . . wenn die Schulter auskugelt Eine Patientin berichtet . . . Es ist jetzt ungefähr 10 Jahre her, dass meine rechte Schulter zum ersten Mal nicht mehr so funktionieren wollte, wie ich es gewohnt war. Ich stand unter der Dusche und bewegte mich dort ganz entspannt, als plötzlich ein starker Schmerz durch meine Schulter schoss. Von diesem Moment an waren alle weiteren Bewegungen des Armes vor Schmerzen unmöglich und ich spürte, dass sich mein Schultergelenk völlig verschoben hatte. Es war ausgekugelt! Der Arzt, den ich aufsuchte, sprach von einer „Luxation“, renkte das Gelenk wieder ein und schon bald danach nahmen die Schmerzen deutlich ab. Er versicherte mir, dass das alles ganz unproblematisch sei, ich mir weiter keine Sorgen machen müsse und schon bald wieder ganz schmerzfrei meinen Arm bewegen könne. Um meine Schultermuskulatur zu stärken, die seiner Meinung nach etwas lax war, verordnete er mir eine Serie Krankengymnastik, die ich in den nächsten 6–8 Wochen regelmäßig absolvierte. Gleichwohl konnte ich nicht verstehen, warum meine Schultermuskulatur zu schwach sein sollte, obwohl ich doch seit Jahren regelmäßig in einem Fitness-Studio trainierte. Nach etwa zwei Monaten hatte ich diese Schulter-Episode vergessen und dachte etwa drei Jahre lang nicht mehr daran. Dann passierte es wieder! Wieder war es eine völlig harmlose Alltagsbewegung. Wieder kugelte die Schulter aus! Als sich Besuch verabschiedete und ich meinen Arm hob, um ihm fröhlich nach zu winken, verließ mein Schultergelenk zum zweiten Mal seinen angestammten Platz. Diesmal war die Behandlung allerdings schwieriger als drei Jahre zuvor. Der erste Unterschied war, dass ich aufgrund der starken Schmerzen für das Einrenken eine Narkose erhielt. Aber auch als das Gelenk wieder „drin“ war, hatte ich – anders als beim ersten Mal – weiterhin extrem starke Schmerzen, so dass man daraufhin eine MRT anordnete, um abzuklären, ob durch die Luxation eventuell Bänder gerissen waren. Das Ergebnis dieser Untersuchung war zunächst „ohne Befund“. Ich erhielt – wie schon beim ersten Mal – eine Verordnung für Krankengymnastik und ging fürs Erste mit meiner schmerzenden Schulter nach Hause. Es vergingen etwa 3 bis 4 Wochen, während derer meine Schulter vor allem bei Bewegungen ständig schmerzte, was dazu führte, dass ich viele Bewegungen nur noch „aus dem Handgelenk“ machte. Als ich dann wieder die Klinik aufsuchte, weil ich mir die stetigen Schmerzen nicht erklären konnte und sie auch nicht weiter ertragen wollte, gab es Neuigkeiten. Der Professor, der jetzt zum ersten Mal meine „Ohne-Befund-

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MRT-Bilder“ betrachtete, stellte nun fest, dass doch eine Verletzung vorlag. Ein Band sei abgerissen, so sagte er mir, und das müsse durch eine Operation wieder fixiert werden. Kurze Zeit später ließ ich die Operation durchführen, bei der dann noch zusätzlich ein Bruch festgestellt wurde. Drei Verankerungen wurden in meiner Schulter gesetzt, um damit deren Knochen und Bänder zu stabilisieren. Dazu war ein großer Schnitt an meiner Schulter notwendig und ich musste drei Wochen in der Klinik bleiben. Während dieser Zeit (und später auch noch zu Hause), sollte ich ein Lagerungskissen tragen, um den Arm ruhig zu stellen. Da es aber ständig verrutschte und der Arm dann sowieso nicht den nötigen Halt bekam, trug ich es einfach nicht. Mein Arm zog daher nach unten, was ich dadurch auszugleichen versuchte, dass ich die Schulter fast bis zum Ohr hochzog. Sicher war das nicht optimal für den weiteren Heilungsprozess, aber das schien keinen meiner Ärzte und Therapeuten zu stören. Wann immer sie mich sahen, ich wurde nie auf das fehlende Kissen angesprochen. Wieder zu Hause absolvierte ich erneut manuelle Therapie und Krankengymnastik, was aber erst dann eine positive Wirkung zeigte, als ich wegen offensichtlich mangelnder Professionalität in Sachen „Schulter“ die Physiotherapie-Praxis gewechselt hatte. Problematisch war, dass die Heilung der großen Wunde nur langsam Fortschritte machte und die große äußerliche Naht sogar stellenweise wieder aufging. Dank viel Eigeninitiative und Ausdauer beim Muskelaufbautraining mit dem Theraband, dass ich zusätzlich auch im Fitness-Studio absolvierte, entwickelte sich meine Schulter in den nächsten Wochen aber dann doch zum Positiven. So konnte ich etwa dreieinhalb Monate nach der Operation endlich wieder nahezu schmerzfrei mein Auto fahren. (Dies war vorher deswegen nicht möglich gewesen, weil die Schulterbewegungen, die für das Schalten nötig sind, noch nicht wieder funktionierten.) Ich absolvierte weiter regelmäßig meine Trainingsprogramme und ein gutes halbes Jahr, nach dem meine Schulter zum zweiten Mal ausgekugelt war, funktionierte sie wieder ganz normal. Fünf Jahre hielt dieser angenehme Zustand an, dann passierte es zum dritten Mal! Wieder bei einer ganz normalen Alltagsbewegung. Wieder ging ich zu der Klinik, in der ich fünf Jahr zuvor operiert worden war. Wieder wurde die Schulter (diesmal ohne Narkose, was schrecklich war) eingerenkt. Kaum war sie dort, wo sie sein sollte, sprang sie wieder raus, obwohl ich mich gar nicht bewegt hatte. So erhielt ich eine Narkose, man renkte ein zweites Mal ein und fixierte Arm und Schulter ganz fest am Körper. Ich musste in der Klinik bleiben und am nächsten Tag wurde eine MRT gemacht, um zu kontrollieren, ob erneut etwas gerissen war. Wieder gab es Meinungsverschiedenheiten bei der Beurteilung meines Befundes. Zunächst schien alles eindeutig zu sein. Drei Ärzte waren der

Schulter-Instabilität

Meinung, dass auch bei dieser Luxation ein Band gerissen war, nun allerdings an der Vorderseite der Schulter. Es sei aber wohl kaum möglich, so meinten sie, dies durch eine Operation wieder zu befestigen. Und überhaupt ! Das sei ja auch alles gar nicht so tragisch! Fünf Tage blieb ich in der Klinik, ohne dass irgend etwas passierte, was einer Behandlung ähnelte. Ich musste lediglich eine (wieder sehr schlecht sitzende) Schlinge tragen, um den Arm ruhig zu stellen. Der Professor, der mich Jahre zuvor operiert hatte, erklärte außerdem, er habe auf den neuen MRT-Bildern (im Gegensatz zu seinen Kollegen) keinen Riss entdecken können. Aber, meine Muskulatur sei ja so hauchdünn, da sei es ja kein Wunder, wenn meine Schulter immer wieder auskugelte. Wie das möglich sein konnte, obwohl ich seit Jahren mehrmals wöchentlich trainierte, sowohl beim Schwimmen, als auch im Fitness-Studio, konnte er mir nicht erklären. Etwa vier Wochen später, die Schulter schmerzte immer noch und war nur mit äußerster Vorsicht zu bewegen, erhielt ich über meine Hausärztin die Adresse eines Schulterspezialisten. Dann ging alles sehr schnell, professionell und reibungslos. Nach meinem ersten Besuch dort folgte noch eine Kontrastmitteluntersuchung und nur eine Woche später war ich bereits operiert. Wie sich herausstellte, waren bei meiner dritten Luxation nicht nur an der Vorderseite der Schulter, sondern auch wieder an der Rückseite Bänder abgerissen. Wieder mussten Verankerungen gesetzt werden, aber diesmal war dazu keine offene Operation erforderlich. Der Schulterspezialist konnte alle Schäden im Rahmen einer Arthroskopie beheben. Die Operation wurde kurzzeit-stationär durchgeführt. Am Tag nach der Operation konnte ich wieder nach Hause. Tagsüber musste ich ein (diesmal perfekt sitzendes) Spezialkissen zur Lagerung meines Armes tragen, nachts im Bett baute ich mir mit Kissen eine Konstruktion, durch die ich den Arm optimal lagern konnte. Erfreulicherweise kümmerte sich mein Arzt diesmal auch sehr intensiv um alles, was zur Nachbehandlung gehörte. So sorgte er zum Beispiel dafür, dass ich leihweise einen Schulterstuhl zu Hause hatte, auf dem ich meinen Arm mit Hilfe der daran befestigten Motorschiene selbständig trainieren konnte. Alle übrigen physiotherapeutischen Behandlungen, bei deren Organisation er ebenfalls behilflich war, erhielt ich in einem ambulanten Reha-Zentrum. Etwa zweieinhalb Monate nach der Operation konnte ich wieder Auto fahren und auch wieder meinen Beruf ausüben. Ein halbes Jahr nach der Operation beendete ich nach Absprache mit meinem Arzt die Physiotherapie. Meiner Schulter geht es bis heute gut!

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Dr. Lehmann erläutert . . . Die Luxation – also das Ver- oder Ausrenken – des Schultergelenks entsteht häufig durch hebelnde Bewegungen des Oberarmes in Verbindung mit einer Außendrehung. Sie kann unterschiedliche Ursachen haben und in manchen Fällen eine dauerhafte Instabilität der Schulter bewirken. z Eine traumatische Instabilität besteht, wenn sie sich in Folge einer unfallbedingten Erst-Luxation entwickelt hat. z Eine atraumatische oder habituelle Instabilität besteht dann, wenn wiederholt auftretende Luxationen darauf zurückzuführen sind, dass die Patienten angeborene schwache Bänder und eine weite Kapsel haben oder aber diese Schwäche durch Bagatell-Verletzungen mit geringer Krafteinwirkung erworben haben. Ist ein Patient zum ersten Mal von einer Luxation betroffen, ist dies oft die Folge eines Sportunfalls, denn Luxationen zählen zu den häufigsten Sportverletzungen und entstehen vor allem bei Risiko- oder Kontaktsportarten, z. B. bei Handball, Ringen oder Skifahren. Das Schultergelenk besitzt als beweglichstes Gelenk des ganzen Körpers nur eine geringe knöcherne Führung. Der große Oberarmkopf wird in der relativ kleinen, flachen und steil stehenden Gelenkpfanne hauptsächlich durch den Kapsel-Bandapparat und die Muskulatur stabilisiert. Bei einer plötzlichen und starken Krafteinwirkung auf das Schultergelenk (Zug, Druck, gebremste Wurfbewegung, durch Zusammenprall oder Aufprall) kann es daher zum Auskugeln des Gelenkkopfes aus der Pfanne kommen. Dabei verhakt sich der ausgehebelte Oberarmkopf an der Schulterpfanne. Je nach Intensität der einwirkenden Kräfte entstehen dadurch Schäden am Knorpel, an der Gelenkkapsel, den verstärkenden Bandstrukturen und am Faserknorpelring (Labrum), der die relativ kleine und flache Gelenkpfanne vertieft und vergrößert. Das Labrum erfüllt eine Art Abdichtungsring-Funktion und kann bei einer traumatischen Luxation abreißen. Das geschieht meistens im Bereich des vorderen Pfannenrandes, da die meisten Instabilitäten auch in dieser Region bestehen. Darüber hinaus wird der Kapsel-Bandapparat durch Überdehnung und Risse separat geschädigt und es können knöcherne und knorpelige Schäden an Gelenkpfanne und Oberarmkopf entstehen. Bei einer akuten Luxation handelt es sich um ein sehr schmerzhaftes Geschehen, das so schnell wie möglich ärztlich behandelt werden sollte. Die Schulter kann in der Regel weder bewegt noch belastet werden und

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sollte möglichst bald und möglichst schonend reponiert, also eingerenkt werden. Durch ein Röntgenbild kann die Fehlstellung der Gelenkkomponenten sichtbar gemacht werden. Erst danach werden weitere, eventuell nötige Behandlungsschritte geplant. Abhängig davon, wie intensiv die Schmerzen sind, kann es für kurze Zeit sinnvoll sein, die Schulter durch eine intermittierende (also zeitweilig unterbrochene) Ruhigstellung in einem speziellen Verband zu schonen. Die Dauer einer solchen Ruhigstellung verringert jedoch nicht das Risiko einer erneuten Luxation. Aufgrund solcher unfallbedingter Erst-Luxationen kann es in der Folgezeit zu weiteren Luxationen kommen. Dies hängt damit zusammen, dass schon bei der ersten Luxation sowie bei jeder weiteren die Kapsel-Bandstrukturen überdehnt werden. Leider bildet sich diese Überdehnung aber nicht (wie bei einem Gummiband) zurück, sondern bleibt bestehen. Der Kapsel-Bandapparat bleibt daher plastisch deformiert und das Gelenkvolumen ist insofern deutlich vergrößert. Ein Umstand, dem unter biomechanischen Aspekten eine weitaus größere Bedeutung zukommt als dem eigentlichen Abriss des Labrums. Die Wahrscheinlichkeit, dass es zu einem Rezidiv – also zu einem wiederholten Auftreten – kommt, ist in erster Linie vom Alter des Patienten zum Zeitpunkt der ersten Luxation abhängig. Je jünger der Patient, um so größer die Wahrscheinlichkeit, dass sich weitere Luxationen ereignen! So kann man bei einem 18-jährigen Patienten mit nahezu 100%iger Sicherheit davon ausgehen, dass es zu Wiederholungen kommt und bei einem 30-jährigen Patienten beträgt die Wahrscheinlichkeit immer noch 85%. Dementsprechend hoch ist die Chance für ältere Patienten, dass sie nach einer ersten Luxation von weiteren verschont bleiben. Der Zeitpunkt einer Operation muss in jedem Fall individuell mit dem Patienten abgesprochen werden. Eine frühzeitige operative Behandlung einer traumatischen Schulterinstabilität ist ratsam vor allem bei sportlich ambitionierten Patienten (die eventuell Risiko-Sportarten ausüben) oder wenn auf Grund des Alters die Rezidiv-Wahrscheinlichkeit noch hoch ist. Dass eine Operation zum richtigen Zeitpunkt auch dann zu befriedigenden Ergebnissen führen kann, wenn aufgrund einer angeborenen atraumatischen Instabilität mit ausgeprägt laxer Gelenkstruktur bereits extrem viele Luxationen stattgefunden haben, zeigt der zweite Patientenbericht.

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Eine Patientin berichtet . . . So lange ich denken kann, kugelten meine Schultergelenke aus. Auf der rechten Seite reichte eine kleine, völlig harmlose Bewegung dazu aus und wenn ich Lust dazu hatte, konnte ich die Luxation auch ganz bewusst herbeiführen. Einer kleiner „Knacks“ und schon war die Schulter draußen. Ein kleiner „Schubs“ und schon war sie wieder drin. Schmerzen verspürte ich dabei überhaupt nicht, denn die besondere – und von meiner Mutter vererbte – Bauweise meiner Schultergelenke ist sehr „großräumig“. Die Pfanne des Schultergelenks ist zu klein und zu wenig gewölbt und meine Bänder sind besonders dehnbar und inzwischen überdehnt. Rechts ist das besonders ausgeprägt, so dass meine Schulter auf dieser Seite fast täglich auskugelte. Links ist die Situation ähnlich, allerdings braucht es hier ein wenig mehr Kraft, zum Beispiel das Zuschlagen einer Autotür mit dem linken Arm, damit es passiert. Auf diese Weise habe ich im Verlauf meines (vor der Operation) erst 17-jährigen Lebens nicht nur Hunderte, sondern Tausende Luxationen erlebt, und meine Bänder dabei immer mehr überdehnt. Auch wenn ich keine Schmerzen hatte, wurde mir doch immer klarer, dass ich gegen dieses lästige und immer häufiger auftretende Verhalten meiner Schultern etwas tun musste. Meine Mutter, die sich in ihrer Jugend selbst wegen des gleichen Problems hatte operieren lassen, war zunächst sehr skeptisch, denn sie hatte die lange schmerzvolle Zeit nach der sehr großen Operation mit Knochentransplantation noch gut in Erinnerung und wollte mich vor diesem Martyrium bewahren. Trotzdem suchte ich einen Orthopäden auf. Nach dem er das Ausmaß meiner Schulter-Instabilität festgestellt hatte, empfahl er mir eine Operation. Bei dieser großen, offenen Operation an der Schulter wäre zusätzlich vorher eine Operation an der Hüfte erforderlich gewesen, weil (wie damals bei meiner Mutter) ein Stück Knochen aus meinem Hüftgelenk hätte entfernt werden müssen, um es dann an die Pfanne des Schultergelenks anzusetzen. Ich bat mir Bedenkzeit aus und ging zu meinem Hausarzt, der mir eine Einheit Krankengymnastik verordnete, womit meine Muskulatur gestärkt werden sollte, um dadurch weniger anfällig für das Überdehnen zu sein. Genützt hat das leider gar nichts, aber, durch die Physiotherapeutin, die mich behandelte, wurde ich auf einen Schulterspezialisten aufmerksam gemacht, von dem sie schon viel Gutes gehört hatte. Kurze Zeit später war ich dort und was er mir über die Operationsmethode erzählte, die er bei mir anwenden wollte, machte mir Mut und überzeugte auch meine skeptische Mutter. Die Operation würde ausschließlich arthroskopisch erfolgen und eine Knochentransplantation von der Hüfte in die Schulter sei auch nicht nötig. Um meinem Schultergelenk die nötige Stabilität zu geben, würde er nicht den Teil des Gelenks vergrößern, der im Verhältnis zu einem anderen zu klein war, sondern genau umgekehrt vorgehen. Die überdehnten Bänder sollten gekürzt und die Kapsel verkleinert werden.

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Ich entschloss mich bald zur Operation, die dann kurzzeitstationär durchgeführt wurde, so dass ich schon am Tag danach wieder nach Hause konnte. Meine Schulter war fixiert und gestützt durch ein Abduktionskissen, das ich vier Wochen lang tragen sollte und dann (auf eigenen Wunsch) sechs Wochen lang rund um die Uhr anhatte und nur zum Duschen, zum An- und Ausziehen und während der Physiotherapie ablegte. Etwa einen Monat lang brauchte ich auch Hilfe beim Duschen, bei der Haarpflege und beim An- und Ausziehen, denn der Arm durfte noch nicht mit seinem eigenen Gewicht nach unten ziehen. Natürlich hatte ich in dieser Zeit auch Schmerzen, denn trotz der sanften Methode war ja doch viel in meinem Gelenk verändert worden und das brauchte Zeit zum Heilen. So brauchte ich etwa sechs Wochen lang Schmerzmittel und Kühlkompressen, um erträglich über den Tag zu kommen und um nachts schlafen zu können. In den ersten zwei Wochen nach der Operation ging ich vier mal in der Woche zur Physiotherapie, wo ich mit verschiedenen Methoden behandelt wurde. Weitere dreieinhalb Monate wurde ich zweimal wöchentlich behandelt, und derzeit – etwa 5 Monate nach der Operation – gehe ich noch einmal pro Woche zur Physiotherapie. Schon lange kann ich meinen Arm und die Schulter wieder schmerzfrei bewegen und ich bin rundum zufrieden mit dem Ergebnis der Operation. Noch ein paar Monate werde ich warten und dann lasse ich auch meine linke Schulter operieren. Mein Leben ist ohne das tägliche „Knacks und Schubs“ doch angenehmer geworden.

Dr. Lehmann erläutert . . . Bei Patienten mit einer derart ausgeprägten atraumatischen Instabilität wie hier beschrieben, hat die laxe Gelenkstruktur einerseits zur Folge, dass ihre Gelenke wesentlich verletzungsanfälliger sind und schon beim Einwirken relativ geringer Kräfte aus der Balance geraten. Andererseits besteht hier der relative Vorteil, dass durch den verminderten Anpressdruck des Gelenks geringere Scher- und Friktionskräfte auftreten, wodurch die Schädigungen der knorpeligen Gelenkfläche und der Labrumstruktur bei einer Luxation vergleichsweise gering sind. Es ist zwar möglich, bei Patienten mit einer atraumatischen Instabilität für eine gewisse Zeit durch ein intensives physiotherapeutisch geführtes Stabilisationstraining eine Besserung zu erreichen, aber wie das Beispiel der Patientin zeigt, kann ein auf diese Weise vielfach luxiertes Gelenk so

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nicht langfristig stabilisiert werden. So ist auch in einem solchen Fall eine arthroskopische Behandlung erforderlich. Das Prinzip einer solchen Operation ist es, die Gelenkkapsel mit den verstärkenden Bandstrukturen in allen Richtungen auf ein Normalmaß zu kürzen, um damit das weit überdehnte und vergrößerte Kapselvolumen zu normalisieren. Wenn (wie im Fall der Patientin 1) der Faserknorpelring (Labrum) abgerissen ist, muss er außerdem auf dem Pfannenrand wieder angenäht werden. Ist das Labrum nicht mehr vorhanden, kann ein neues Labrum konstruiert und als Ansatz bzw. Ursprung für den Kapsel-Bandapparat aufgebaut werden.

Fadenplatzierung durch Labrum und Kapsel

Labrum-Kapsel-Rekonstruktion

Abb. 8 © Conmed Linvatec Corporation

Abb. 9 © Conmed Linvatec Corporation

Im Prinzip ist der Aktionsradius bei einer arthroskopischen Operation dieser Art wesentlich größerer, als er im Rahmen von offenen Operationen gegeben ist. Sie werden daher eher selten durchgeführt und sind nur dann erforderlich, wenn eine größere Verletzung der knöchernen Pfanne vorliegt. Allerdings lassen sich kleinere Abrisse dort auch arthroskopisch behandeln. Ein zusätzlicher Vorteil der arthroskopischen Operationstechnik besteht darin, dass sich auch Begleitschäden an der Rotatorenmanschette sowie häufig parallel auftretende Verletzungen am Biceps-Anker beurteilen und therapieren lassen. Im Rahmen offener Eingriffe sind derartige Verletzungen nur schwer zu analysieren und noch viel schwerer begleitend zu behandeln.

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Die Rehabilitation nach einer solchen Operation beginnt – wie von der Patientin beschrieben – mit frühfunktioneller Mobilisation. Der Arm wird allerdings für 3 bis 4 Wochen durch ein bequemes Schulterkissen geschützt und gestützt. Es dient dem Zweck, Schädigungen zu verhüten, die an der verkürzten und rekonstruierten Gelenkkapsel dadurch entstehen können, dass das Eigengewicht des sonst hängenden Armes eine zu frühzeitige Dehnung bewirkt. Vier Wochen nach der Operation ist jedoch ein freies Hängen des Armes wieder möglich. Ein frühzeitiges Beüben des Schultergelenks im Wasser (inklusive Brustschwimmen) ist hilfreich. Bereits 6 Wochen nach der Operation können Krankengymnastik und Medizinische Trainingstherapie unlimitiert, also ohne Einschränkungen hinsichtlich des Bewegungsradius, durchgeführt werden. Ein Überkopfsportler kann sich 5 bis 6 Monate nach der Operation wieder wettkampfmäßigen Höchstbelastungen aussetzen.

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Arthrose . . . wenn der Knorpel schwindet Eine Patientin berichtet . . . Als ich die ersten Schmerzen im Schultergürtel spürte, machte ich mir zunächst mehr Sorgen um meine Schüler, denen ich im Sportunterricht Hilfestellungen geben musste, als um mich selbst. Hob ich meine Arme nach vorn, so war es kaum möglich, meine Hände höher als in Augenhöhe zu halten und wenn ich gleichzeitig auch noch fest zupacken musste und der Arm in der Bewegung nach hinten gedrückt wurde, konnte ich die Schmerzen kaum ertragen. So hatte ich immer Angst, einmal ein Kind nicht mehr so halten zu können, wie es von mir als Sportlehrerin erwartet wurde. Da ich selbst ein sportlicher Mensch bin, trainiert und immer in Bewegung, konnte ich mir die zunehmenden Schmerzen lange Zeit nicht erklären und schenkte ihnen nur so viel Aufmerksamkeit, wie unbedingt nötig. Wenn es zu schlimm wurde, schluckte ich Schmerztabletten. Ich suchte zwar in regelmäßigen Abständen meinen Hausarzt auf, um meinen stetig steigenden Bedarf an Schmerzmitteln zu decken und um mir Spritzen in die schmerzende Schulterregion setzen zu lassen, aber um eine eindeutige Diagnose kümmerte sich weder mein Arzt noch ich. So blieb die eigentliche Ursache der Beschwerden weitgehend unerforscht. Heute weiß ich, dass ich damals zu viel Geduld hatte und zu wenig daran glaubte, dass man meine Krankheit kompetenter behandeln könnte. Acht Jahre plagte ich mich mit den immer stärker werdenden Schmerzen in der Schulter herum und gab mich immer wieder mit oberflächlichen Therapieversuchen verschiedener Ärzte zufrieden, bei denen lediglich die Symptome behandelt wurden. Die Schmerzen, die anfänglich nur durch bestimmte Bewegungen ausgelöst wurden, hatten sich zu Dauerschmerzen entwickelt, die nur noch durch die dauernde Einnahme von starken Schmerzmitteln auf einem Niveau zu halten waren, das mir die wichtigsten Bewegungen gerade noch ermöglichte. Nachts ließen mich die Schmerzen nicht schlafen, denn auch ganz ohne Bewegung waren sie ständig da und so ausgeprägt, dass sie nur in ganz bestimmten, genau abgezirkelten Liegepositionen und nur für sehr kurze Zeit erträglich waren. Und so gesellte sich zu der nervenaufreibenden Belastung durch die Dauerschmerzen noch die Erschöpfung durch den ständig fehlenden Schlaf. Nun endlich fasste ich den Entschluss, einen Orthopäden aufzusuchen, und erst jetzt wurde ernsthaft nach der Ursache für meine Schmerzen gesucht. Der Orthopäde machte Röntgenaufnahmen von der Schulter und diagnostizierte eine ausgeprägte Arthrose. Er riet mir zu einer Operation, bei der ein künstliches Schultergelenk eingesetzt wer-

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den sollte. Diese schwerwiegende Diagnose und die einschneidende Therapieempfehlung erschreckten mich sehr und so bat ich mir noch Bedenkzeit aus. Nun wollte ich es ganz genau wissen und suchte noch mehrere andere Orthopäden auf, um eine zweite, dritte, vierte Meinung zu hören. Da mir alle zu der empfohlenen Operation rieten, entschloss ich mich schließlich dazu, mir ein neues Schultergelenk – eine Endoprothese – einsetzen zu lassen. Ich ließ mich in einer Universitätsklinik operieren, weil ich mich dort in besten Händen glaubte. Leider gab es aber Komplikationen, so dass ich unmittelbar nach der ersten Operation ein zweites Mal operiert wurde und Arm und Schulter in Gips gelegt werden mussten. Nach weiteren zehn Tagen erfolgte dann eine dritte Operation, bei der eine anders proportionierte Schultergelenk-Prothese eingesetzt wurde. So verbrachte ich – außerplanmäßig – insgesamt sechs Wochen in der Klinik. Trotz oder wegen der dritten Operation war die Heilungsphase zunächst sehr schmerzhaft und die Beweglichkeit der Schulter noch ziemlich eingeschränkt. „Sie müssen Geduld haben“ hörte ich immer wieder von den Ärzten dort. Gegen die Schmerzen verordnete man mir Morphin-Pflaster und eine Reihe von Röntgen-Reizbestrahlungen. Drei Monate lang erhielt ich überhaupt keine Physiotherapie – was, wie ich heute weiß, ein großer Fehler war, denn Beweglichkeit kommt von Bewegung! Ich hätte es eigentlich wissen müssen. Im Laufe der Zeit richtete ich mich mit meinem neuen Schultergelenk ein, auch wenn ich nicht so zufrieden war, wie ich es mir vor der Operation erhofft hatte. Als sich jedoch die linke Schulter mit vergleichbaren Schmerzen meldete, wie dies Jahre zuvor die rechte getan hatte, ging ich gleich zu einem Schulterspezialisten, den ich in der Zwischenzeit durch einen Zufall gefunden hatte. Diesmal verlief nahezu alles ganz anders. Schon bei der ersten Untersuchung fasste ich volles Vertrauen und war trotz meiner schlechten Erfahrungen mit der anderen Schulter zuversichtlich, dass es mit der nun auch für meine linke Schulter notwendigen Endoprothese besser laufen würde. Ich hatte den Eindruck, dass alle Voruntersuchungen anders abliefen, als ich sie in der Universitätsklinik erlebt hatte. Aber auch nach der Operation, zu der ich mich bald entschlossen hatte, stellte ich deutliche Unterschiede fest. Schon am ersten Tag nach der Operation wurde vorsichtig mit Physiotherapie begonnen, die dann täglich fortgesetzt wurde. Bereits nach etwa 8 Wochen war die operierte Schulter schmerzfrei. Allerdings musste ich an der Beweglichkeit noch intensiv mit gezielter Physiotherapie weiterarbeiten. Das kostete zwar viel Geduld, Energie und Ausdauer, aber die stetigen Fortschritte, die ich beobachten konnte, spornten mich immer wieder an. Als ich das erste Mal nach langer Zeit meine Fenster selbst putzte, war ich so selbstverständlich in der Lage, die nötigen Bewegungen auszuführen, dass ich mich erst nach getaner Arbeit daran erinnerte, dass ja nur sechs Monate seit der Operation vergangen waren.

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Ich bin so froh, dass ich trotz der sehr zwiespältigen Erfahrungen mit den ersten Operationen den Mut hatte, mir auch in die linke Schulter eine Endoprothese einsetzen zu lassen. Dank der Arbeit eines Experten ist das Ergebnis diesmal perfekt. Ich kann nur sagen, dass es keinen Grund gibt, vor einer Endoprothese Angst zu haben. Wenn sie so exakt sitzt wie bei meinem linken Arm, ist sie in keiner Weise zu spüren und die Narbe an der Schulter ist relativ klein. Mein Leben ist so viel angenehmer geworden, seitdem ich meine Arme wieder schmerzfrei bewegen kann.

Dr. Lehmann erläutert . . . Eine Schulter am Morgen, nach dem Aufstehen: Nur mühsam und unter Schmerzen lässt sie sich in Bewegung bringen und erst nach dieser unangenehmen „Anlauf-Phase“ stellt sich eine annähernd schmerzfreie Beweglichkeit ein. Eine Weile bleibt dies so, bis sich die Schulter im Verlauf des Tages wieder mit Schmerzen meldet. Im Gegensatz zur Situation am Morgen scheint es jedoch nun so zu sein, dass die Schmerzen durch die Bewegung hervorgerufen werden. Es hilft nun gar nichts, sie noch mehr zu bewegen, die Schmerzen bleiben. Wenn Ihnen diese Symptome bekannt vorkommen – Anlaufschmerzen am Morgen, relative Schmerzfreiheit am Tag, dann Belastungsschmerz, der erst einmal bleibt – kann es sein, dass sich in Ihrer Schulter eine Arthrose entwickelt. Dies ist zunächst einmal eine ganz normale, durch das Altern bedingte Abnutzungserscheinung, die alle Gelenke betreffen kann und bei der sich die Knorpelfläche der Knochen abreibt. Beginnt diese degenerative Abnutzung aber (verursacht zum Beispiel durch eine übermäßige Beanspruchung) schon in jüngeren Jahren oder ist sie sehr stark ausgeprägt, gilt die Arthrose als Krankheit. Sie befällt vorwiegend die Gelenke der Wirbelsäule, der Hüften und der Knie. Die Schultergelenke sind nur bei etwa 20% der Patienten betroffen. Zeigen sich Symptome in der Schulter, spricht man von Omarthrose. Es werden zwei Formen unterschieden: z Die primäre Arthrose, die aufgrund des normalen Alterungsprozesses oder wegen einer individuellen Strukturschwäche auftritt, ohne Einwirkung zusätzlicher äußerer Ursachen. z Die sekundäre Arthrose, bei der äußere Ursachen wie Fehlbelastungen (vor allem Überbeanspruchung in Verbindung mit großem Kraftaufwand), Stoffwechselkrankheiten oder Verletzungen das Entstehen der Erkrankung gefördert haben.

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Die Erkrankung verläuft in Schüben, bei denen sich aktive Phasen der Erkrankung mit inaktiven abwechseln. In der inaktiven Phase ist das Gelenk zwar weniger belastbar, aber nicht geschwollen und nur wenig schmerzhaft. In der aktivierten Phase einer Arthrose ist das Schmerzgeschehen deutlich verstärkt (auch in Ruhe und vor allem nachts), weil dann auch die Gelenkschleimhaut entzündet ist, was sich äußerlich auch durch eine Überwärmung und angedeutete Schwellung zeigen kann. Die Entzündung entsteht, weil sich der Knorpelbelag des Knochens immer mehr abreibt, wodurch seine Oberfläche immer rauher wird, was, den Gesetzmäßigkeiten der Mechanik folgend, dann den Abriebprozess weiter verstärkt. Durch die Auflösung der Knorpelsubstanz werden außerdem Stoffe freisetzt, die den Knorpel weiter zerstören, während die Abriebpartikel eine Entzündung der Gelenkschleimhaut verursachen. Ist der Abrieb der Knorpelfläche weit fortgeschritten, können Knack- und Reibegeräusche im Schultergelenk zu hören sein, die durch die Unebenheiten der arthrotisch veränderten Gelenkflächen in Verbindung mit dem (durch den Knorpelverlust) verringerten Gelenkspalt entstehen. Schreitet die Erkrankung weiter fort, schwindet der Knorpelbelag völlig, es entstehen Stufen und Unebenheiten in den Gelenkflächen, es kommt zu knöchernen Veränderungen bis hin zur teilweisen Zerstörung von Knochensubstanz. Ist dieses Stadium erreicht, spricht man von Arthrosis deformans. Die Schilderungen der Patientin lassen den Schluss zu, dass ihre Schultern durch die besondere Beanspruchung bei der Ausübung ihres Berufes als Sportlehrerin überlastet waren und sich daher eine ausgeprägte sekundäre Omarthrose entwickelte. Typisch für das fortgeschrittene Stadium ihrer Erkrankung ist die anhaltende Schmerzhaftigkeit verbunden mit der zunehmenden Bewegungseinschränkung. Der für eine Arthrose typische, durch den Knorpelschwund oft deutlich verringerte Gelenkspalt ist in manchen Fällen schon durch eine Röntgen-Standardaufnahme zu ermitteln. Besser und genauer lassen sich die entzündlichen Weichteilveränderungen des Schleimbeutels, der Gelenkkapsel und der langen Bicepssehne allerdings durch eine Kernspin-Tomographie darstellen. Bei der Behandlung einer Omarthrose wird man zunächst immer versuchen, durch entsprechende Medikamente die Schmerzen zu reduzieren, damit die Schulter nicht durch schmerzbedingte Schonhaltungen einsteift. Dann sollte so bald als möglich versucht werden, die Ernährungsbedingungen für den Knorpel zu verbessern, um die weitere Zerstörung so lange wie möglich aufzuhalten. Dies ist mit ausschließlich konservativen Maßnahmen leider nicht zu erreichen. Hat das Schultergelenk noch eine ausreichend gute Funktion, sollte zunächst ein arthroskopisches Depridement, also eine Art „Groß-ReineMachen“ im Gelenk durchgeführt werden. Um zu erreichen, dass sich

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sowohl die Entzündung vermindert als auch der Knorpel zur Bildung von Ersatzgewebe angeregt wird, werden alle Teile, die die Entzündungen aufrecht erhalten, aus dem Gelenk entfernt. Sehneneinrisse, die rauhe Knorpeloberfläche und instabile Knorpelränder werden geglättet und die abgeriebenen Knorpelpartikel ausgespült. An der entzündlich geschrumpften Gelenkkapsel wird (wie bei einer Frozen Shoulder) die erkrankte Synovialhaut entfernt (Synovektomie) und ein Kapselrelease durchgeführt. Darüber hinaus kann mit Hilfe besonderer Techniken (Abrasion und Microfracture) das Wachstum eines Erstazknorpels (BioProthese) angeregt werden (siehe hierzu Moderne Schulterchirurgie). Wenn bei Ihnen eine fortschreitende Omarthrose diagnostiziert wurde, und die Funktion Ihrer Schulter noch ausreichend ist, sollten Sie auf jeden Fall so früh wie möglich eine solche Operation durchführen lassen und nicht unnötig lange ihre Schmerzen und Bewegungseinschränkungen ertragen. Die Erkrankung ist zwar nicht heilbar, aber durch eine fachkompetente Behandlung kann ihr Fortschreiten deutlich verlangsamt, die Schmerzhaftigkeit reduziert und die Funktion Ihres Schultergelenks wieder verbessert werden. Hilfe ist auch dann möglich, wenn – wie im hier beschriebenen Fall – die Schäden an Knorpel und Knochen bereits so ausgeprägt sind, dass mit den bisher beschriebenen Behandlungsmethoden keine Erfolge mehr erzielt werden können. Dann kann das zerstörte Gelenk durch eine Endoprothese versorgt werden. Rät man Ihnen dazu, sich einer solchen Operation zu unterziehen, können Sie davon ausgehen, dass es dafür schwerwiegende Gründe gibt, denn eine solche Empfehlung wird nicht leichtfertig ausgesprochen. Auch Sie sollten nicht leichtfertig sein und einem Gelenkersatz erst dann zustimmen, wenn Sie sich ausreichend informiert fühlen und einen wirklich fachkompetenten Operateur gefunden haben. Wie die positiven, aber auch die negativen Erfahrungen der Patientin mit den Prothetik-Operationen an beiden Schultern zeigen, ist dies für den Erfolg eines solchen Eingriffs ebenso wichtig wie die Wahl des richtigen Zeitpunktes. Die Chancen, nach einer solchen Operation die Schulter wieder in vollem Umfang und ohne Schmerzen bewegen zu können, stehen gut. Dies zeigen die Erfolgsquoten von Schulterspezialisten im In- und Ausland. Allerdings soll nicht verschwiegen werden, dass es beim Zusammentreffen ungünstiger Umstände leider auch zu Fehlschlägen kommen kann, besonders dann, wenn der jeweilige Operateur nur über geringe schulterspezifische Erfahrungen verfügt. Scheuen Sie sich daher nicht, den Arzt, der Ihnen ein Endoprothese einsetzen will, danach zu fragen, wie oft er solche Operationen, speziell an der Schulter, schon durchgeführt hat und ob es eventuell möglich ist, vor längerer Zeit operierte Patienten zu treffen, um sie nach ihrer Zufriedenheit mit dem neuen Gelenk fragen zu können. Ein Schulterspezialist, der sich der Qualität seiner Ar-

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beit sicher ist, wird auf Fragen und Bitten dieser Art nicht verstimmt reagieren und Verständnis für Ihr Informationsbedürfnis haben. Ist die Beweglichkeit der Schulter vor dem Eingriff noch halbwegs befriedigend, ist der Aufwand während der Operation deutlich geringer als bei einem schon weitgehend eingesteiften Gelenk. Verfügt der Operateur über umfangreiche Erfahrungen in der Schulterchirurgie, wird er eine für Ihr spezifisches Problem dimensionierte Prothetik exakt planen und platzieren. So wird er auch entscheiden, ob für Ihre Schulter eine Teilprothese ausreichend ist oder ob sie mit einer Totalprothese versorgt werden muss (siehe Schulter-Endoprothese).

Röntgenbild einer Schulter nach Implantierung einer Endoprothese

Abb. 10

In den meisten Kliniken, die solche Operationen durchführen, werden sie nach der Operation für einige Tage dort bleiben müssen. Allerdings gibt es hochspezialisierte Schulter-Zentren, in denen solche Operationen auch kurzzeit-stationär durchgeführt werden. Für die erste Zeit nach dem Eingriff empfiehlt sich ein drei- bis vierwöchiger Aufenthalt in einer RehaKlinik. Achten Sie bei Auswahl der Klinik aber auf jeden Fall darauf, dass man Ihnen eine kompetente schulterspezifische Therapie zusichern kann.

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1 Krankheitsbilder

Grundsätzlich müssen Sie davon ausgehen, dass die Nachbehandlung Ihrer Schulter mit dem Aufenthalt in der Reha-Klinik noch nicht abgeschlossen ist. Um die volle Beweglichkeit Ihrer Schulter zurückzugewinnen, müssen Sie noch einige Monate physiotherapeutisch behandelt werden und mit Ihrem neuen Gelenk auch aktiv trainieren. Ergänzend dazu ist es sinnvoll, nach einer solchen Operation über einige Monate ein Nahrungsergänzungsmittel, z. B. „Artrostar“, einzunehmen. Dessen Bestandteile Glucosamin und Chondroitin sind spezifische Ernährungsbausteine für den Gelenkknorpel und fördern dessen Aufbau, so dass der Regenerationsprozess nach der Operation unterstützt wird.

2 Untersuchungsmethoden Welche Informationen braucht der Arzt? z Welche Untersuchungsmethoden und speziellen Schulter-Tests gibt es? z Warum sollte immer geröntgt werden? z Wie sollte geröntgt werden? z Was zeigt eine Ultraschall-Untersuchung? z Was ist eine MRT? z Wann ist eine MRT sinnvoll?

Klinische Untersuchung . . . Beobachten, Betasten, Bewegen Vielleicht kennen Sie aus eigener Erfahrung sowohl einige der bisher geschilderten Symptome als auch Untersuchungsmethoden und Therapieversuche. Die leidvoll erlebten therapeutischen Umwege, die einige der Patienten zunächst gehen mussten, ehe ihnen wirklich geholfen wurde, sollten Sie jedoch nicht zu der Befürchtung verleiten, dass solche Irrwege bei der Diagnose und Therapie von Schultererkrankungen einfach dazugehören. Erkrankungen der Schulter lassen sich heute exakt diagnostizieren und auch eindeutig von Problemen an der Halswirbelsäule abgrenzen. Auch wenn die unterschiedlichen Erkrankungen zunächst einmal alle Schmerzen in der Schulter verursachen, erfährt der spezialisierte Arzt durch das differenzierte Erfragen Ihrer Krankengeschichte (Anamnese) Details zur spezifischen Ausprägung der Schmerzen, zu ihrer Lokalisierung, zu den Zusammenhängen, in denen sie auftreten und zu den Bewegungseinschränkungen, die mit ihnen verbunden sind. Sie sollten sich daher drauf einstellen, dass der Arzt Ihnen im Rahmen der ersten Untersuchung eine Menge Fragen stellen wird, um so viele Informationen wie irgend möglich für seine Diagnose nutzen zu können. Die folgende Liste mit möglichen Fragen soll Ihnen dabei helfen, sich auf das Gespräch mit Ihrem Arzt oder Ihrer Ärztin vorzubereiten.

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2 Untersuchungsmethoden

z Mögliche Fragen zu Ihrer Krankengeschichte z Seit wann haben Sie Schmerzen in der Schulter? z In welchem Zusammenhang traten sie erstmals auf? z Waren die Schmerzen plötzlich da oder sind sie ganz allmählich entstanden und stetig stärker geworden? z Welche Bewegungen sind besonders schmerzhaft? z Spüren Sie die Schmerzen nur bei bestimmten Bewegungen oder auch dann, wenn Sie die Schulter gar nicht bewegen? z An welcher Stelle tut es am meisten weh? Strahlen die Schmerzen aus? Wohin? z Gibt es schmerzfreie Phasen oder haben Sie Dauerschmerzen? Haben Sie Schmerzen in der Nacht? z Wie fühlen sich die Schmerzen an? Hell und stechend oder eher dumpf oder bohrend? z Auf einer Skala von 1(= schwach) bis 10 (= stark) gemessen: Wie stark sind Ihre Schmerzen? z Was haben Sie bisher gegen die Schmerzen unternommen? z Wie wurden Ihre Schmerzen bisher behandelt und mit welchem Erfolg? Welche Medikamente nehmen Sie? z Welchen Beruf üben Sie aus? z Wie werden bei Ihrer Arbeit Ihre Schultern belastet? z Gibt es andere Tätigkeiten – auch Sport – bei denen Ihre Schultern besonders beansprucht worden sind? z Erinnern Sie sich an einen Sturz, eine Prellung, eine Zerrung (eventuell länger zurückliegend) Ihrer Schulter?

Durch die klinische Untersuchung, zu der das genaue Beobachten Ihrer Körperhaltung und Bewegungsmuster sowie das sorgfältige Betasten und systematische Bewegen Ihrer Schulter gehört, erhält der Arzt weitere wichtige Hinweise zu Ihrer Erkrankung. Bei der Palpation kann er durch Betasten und das Ausüben von gezieltem Druck Veränderungen ertasten und dabei spüren, wie geschmeidig Gelenk und Muskulatur arbeiten und bei welchen Bewegungen sich eine Bremswirkung bemerkbar macht. Er kann Schmerzen gezielt provozieren und den Ausgangspunkt des Schmerzgeschehens eingrenzen. Bei der Inspektion (also der genauen Betrachtung) achtet der Arzt besonders auf die Silhouette der Schulter, auf Schonhaltungen und Schiefstellungen und auf eventuell erkennbare Muskel-Atrophien (Muskelschwund).

Klinische Untersuchung

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Um die aktive Beweglichkeit Ihrer Schulter einschätzen zu können, wird der Arzt Sie auffordern, bestimmte Bewegungen auszuführen, bei denen Sie Ihre Arme heben und senken, nach innen oder außen drehen und nach vorn und hinten schwingen. Typische Tests sind der so genannte Nackengriff (beide Hände im Nacken verschränken) sowie der Schürzengriff (Arme nach hinten und die Hände in Taillenhöhe auf dem Rücken zusammenzuführen, so als wollte man eine Schürze zubinden). An der passiven Beweglichkeit Ihrer erkrankten Schulter kann ein Schulterspezialist den Schrumpfungszustand und die Lokalisation der Gelenkkapsel erkennen. Mit Hilfe differenzierter Tests kann er das Ausmaß der vorhandenen Kraft für alle Komponenten der Rotatorenmanschette (z. B. JopeTest), inklusive der langen Bicepssehne ermitteln (Palm up Test). Darüber

Jobe-Test Wieviel Kraft zeigt die Supraspinatussehne?

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Palm-up-Test Schmerzt die Bicepssehne?

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2 Untersuchungsmethoden

hinaus kann er die Stabilität des Schultergelenks prüfen (ApprehensionTests), ein Impingement provozieren (Hawkins-Test) und Veränderungen am Schultereckgelenk (AC-Gelenk) feststellen. Durch die schiebenden und drehenden Bewegungen (Translation), die der Arzt zusätzlich zu diesen Tests ausführt, kann er erkennen, ob und wie Ihr Gelenk-Spiel beeinträchtigt ist. Grundsätzlich wird er bei allen Untersuchungen immer Ihre schmerzende Schulter mit der gesunden vergleichen.

Hawkins-Test Absichtliche Provokation einer Impingementsituation

Abb. 13

Apprehension-Test Wie stabil ist das Schultergelenk?

Abb. 14

Bildgebende Verfahren

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Bildgebende Verfahren . . . Röntgen, Ultraschall, Kernspintomographie Anamnese und klinische Untersuchung vermitteln dem Arzt bereits ein ungefähres Bild Ihrer Erkrankung und er wird eine Verdachtsdiagnose formulieren, die das weitere Vorgehen bestimmt. In den meisten Fällen wird es erforderlich sein, die vermuteten krankhaften Veränderungen, die zu den Schmerzen und Bewegungseinschränkungen führen, so differenziert wie möglich sichtbar zu machen. Abhängig davon, ob Knochen oder Weichteile dargestellt werden sollen, werden für dieses „Sichtbar-Machen“ unterschiedliche Techniken angewendet, die unter dem Oberbegriff Bildgebende Verfahren zusammengefasst werden. Bei der Diagnostik von Schultererkrankungen haben konventionelle Röntgenuntersuchungen immer noch einen hohen Stellenwert. Insbesondere knöcherne Strukturen lassen sich mit Hilfe von Röntgen-Spezial-Projektionen gut darstellen. Wird zum Beispiel in Ihrem Fall ein Impingement vermutet, ermöglichen die Röntgenbilder es Ihrem Arzt zu erkennen, ob knöchernen Veränderungen die Engpass-Problematik verursachen und wie groß diese sind.

Röntgen-Spezialaufnahme eines Schultergelenks

Abb. 15

Die Möglichkeiten der radiologischen Diagnostik an der Schulter werden allerdings nur dann optimal ausgeschöpft, wenn mindestens zwei Röntgenbilder angefertigt werden, die die knöcherne Struktur der Schulter aus verschiedenen Perspektiven darstellen. Grundsätzlich sollte eine Röntgenuntersuchung der Schulter immer erst nach der klinischen Untersuchung durchgeführt werden. Erst dann kann der Arzt abhängig von der Verdachtsdiag-

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2 Untersuchungsmethoden

nose entscheiden, zu welchem Detail der Schulter er ein genaues Bild benötigt und welche Spezialaufnahmen ihm die entsprechenden Ansichten liefern können. Werden solche symptom-orientierten Einstelltechniken bei der Röntgendiagnostik genutzt, kann in vielen Fällen auf weitere und meist teurere bildgebende Verfahren verzichtet werden, weil die Röntgen-Spezialaufnahmen bereits zu einer gesicherten Diagnose führen. Parallel zur Röntgendiagnostik wird in allen Fällen auch eine UltraschallUntersuchung (Sonographie) durchgeführt, weil damit auch die Weichteile dargestellt werden können. Wie bei der klinischen Untersuchung werden auch hier beide Schultergelenke betrachtet, da für die Einschätzung des Krankheitsgeschehens auch die Beurteilung der Seitendifferenzen wichtig ist. Da es sich bei der Sonographie um ein dynamisches Untersuchungsverfahren handelt, hat sie im Vergleich zu den übrigen bildgebenden Verfahren den besonderen Vorteil, dass mit ihr die Strukturen der Schulter auch in Bewegung darstellbar sind. So ist sie zum Beispiel besonders dazu geeignet, Veränderungen an der Rotatorenmanschette oder an der Bicepssehne zu erkennen und zu analysieren. Ein weiterer Vorteil der Ultraschall-Untersuchungen besteht darin, dass die Patienten keiner Strahlenbelastung ausgesetzt sind und die Untersuchungen daher ohne Bedenken auch mehrfach wiederholt werden können.

Während einer Ultraschall-Untersuchung

Abb. 16

In einigen Fällen kann es erforderlich sein, zusätzlich zu Röntgen und Ultraschall-Untersuchungen auch eine Kernspintomographie durchzuführen. Eine solche Untersuchung, die man oft auch MRT bzw. Magnet-Resonanz-Tomographie nennt, wird der Schulterspezialist vermutlich dann anordnen, wenn er auch alle Weichteilaspekte beurteilen möchte oder wenn eine Operation an Ihrer Schulter durchgeführt werden soll. Eine MRT ermöglicht sehr gute räumliche Darstellungen, weil – anders als bei den Röntgenbildern, die immer eine flächige Ansicht der Strukturen zeigen – beim MRT viele Quer- und

Bildgebende Verfahren

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Längsschnittaufnahmen angefertigt werden, die dem geschulten Betrachter in ihrer Gesamtheit eine räumliche Vorstellung vermitteln. Die Kernspinbilder entstehen (stark vereinfacht ausgedrückt) dadurch, dass die Moleküle und Atome der einzelnen Gewebe durch Magnetwellen auf unterschiedliche Weise angeregt werden. Die von Gewebe zu Gewebe unterschiedliche Reaktion wird dann durch unterschiedliche Graustufen der Bilder dargestellt.

Abb. 17 MRT-Bilder zeigen Schichtaufnahmen

Dass eine Kernspintomographie in der Praxis Ihres Orthopäden durchgeführt werden kann, ist – anders als beim Röntgen – wegen des hohen technischen Aufwandes nicht die Regel. In einigen hochspezialisierten Schulter-Zentren wird man Ihnen zwar alle Untersuchungen unter einem Dach anbieten können, aber meistens werden Sie dazu eine speziell dafür ausgestattete Praxis für Radiologie und Nuklearmedizin aufsuchen müssen. Nicht immer wird man bei einer solchen Untersuchung „in eine Röhre geschoben“, da in modernen radiologischen Praxen immer häufiger auch „offene“ Tomographen eingesetzt werden. Allerdings müssen Sie sich darauf einstellen, dass die Untersuchung deutlich länger dauert als zum Beispiel eine Röntgen-Untersuchung und dass sie außerdem mit lauten Geräuschen verbunden ist. Außerdem kann es sein, dass Ihnen vorher intravenös ein Kontrastmittel gespritzt wird, weil dadurch eine noch genauere Darstellung bestimmter Gewebestrukturen möglich ist.

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3 Behandlungsmethoden Warum ist Bewegung wichtig? z Was ist eine „konservative“ Therapie? z Wie können Medikamente helfen? z Was bewirkt Physiotherapie? z Welche Therapiemaßnahmen gibt es außerdem? z Wann ist eine Operation sinnvoll? z Welche Operations-Methoden gibt es? z Was kann durch ein Operation korrigiert werden? z Wie läuft eine Operation an der Schulter ab? z Wie geht es nach einer Operation weiter? z Wie lange dauert die Nachbehandlung?

Lassen Sie den Kopf nicht hängen Wenn Sie seit längerer Zeit an Schulterschmerzen leiden, werden Sie vermutlich bereits bemerkt haben, dass sich Ihre Körperhaltung verändert hat, denn Sie bewegen Ihren Oberkörper nur noch „gebremst“ und nehmen so genannte „Schonhaltungen“ ein. Möglicherweise hängt Ihre schmerzende Schulter (im Vergleich zur gesunden) deutlich herab oder aber Sie ziehen sie unbewusst in Richtung Ohr nach oben. Um unkontrollierte Bewegungen des schmerzenden Armes zu vermeiden, haben Sie sich vielleicht auch angewöhnt, Ihre Hand in der Hosentasche oder am Taillenbund zu „parken“ oder den Arm mit der zweiten Hand so abzustützen, als läge er in einer Schlinge. Wenn außerdem Ihre Schmerzen inzwischen so ausgeprägt sind, dass Sie deswegen auch nachts keine Ruhe finden, trägt die daraus resultierende Erschöpfung vielleicht noch dazu bei, dass Ihre asymmetrisch gewordene Körperhaltung zusätzlich erschlafft. Sie richten Ihre Wirbelssäule nicht mehr richtig auf, und man sieht Ihrer Körperhaltung an, dass Sie die Last der Schmerzen auf Ihren Schultern tragen. Darüber hinaus wird Ihr Alltag zunehmend durch Bewegungseinschränkungen erschwert. Sie können vieles nicht mehr erreichen, nicht mehr ergreifen und nicht mehr halten und fühlen sich dadurch immer häufiger handlungsunfähig. Dass Sie dann dazu neigen, „den Kopf hängen zu lassen“ (und damit auch die Schultern) ist ebenso verständlich und nachvollziehbar wie Ihr Versuch, durch ein Ruhig-Stellen des Armes zumindest die bewegungsabhängigen Schmerzereignisse zu vermeiden. Leider bewirkt Ihr Verhalten aber im Endeffekt genau das Gegenteil dessen, was Sie sich davon erhoffen. Gerade wegen der Kombination aus erschlaffter Körperhaltung, Bewegungsbeschränkung und Schonhaltung können sich nämlich in Ihrer Schulter Verklebungen in der Schleimbeutelgleitschicht und der Kapsel entwickeln oder verstärken. Dies führt dann wiederum dazu, dass Ihre Schmerzen zunehmen, während die Beweglichkeit Ih-

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3 Behandlungsmethoden

rer Schulter weiter abnimmt. Um den Teufelskreis von Bewegungshemmung und Schmerzverstärkung zu durchbrechen, sind die wichtigsten Ziele jeder Behandlung z z z z z z z

Ihre Schmerzen zu reduzieren Entzündliche Vorgänge zu stoppen Ihre Schulter in Bewegung zu halten Krankhafte Veränderungen früh zu erkennen Ein Fortschreiten der Veränderungen zu verhindern Ihre Wirbelsäule aufzurichten Die Funktion Ihrer Schulter zurück zu gewinnen

In der konservativen Therapie versucht man, diese Ziele durch den Einsatz von Medikamenten, mit Hilfe physikalischer Anwendungen und durch Physiotherapie zu erreichen. Zu einer Operation an der Schulter wird man Ihnen in der Regel erst dann raten, wenn durch die konservativen Behandlungsmethoden keine Erfolge erzielt wurden, aber die Chance besteht, durch eine Operation die Funktion Ihrer Schulter verbessern zu können.

Medikamente

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Medikamente . . . Schmerzen und Entzündungen lindern Damit Sie Ihre Schulter trotz der schmerzhaften, oft entzündlichen Veränderungen in Bewegung halten können, werden Ihnen Medikamente verordnet, die sowohl den Schmerz lindern als auch die Entzündung hemmen. Dies sind in der Regel nicht steroidale Antiphlogistika, wie zum Beispiel Voltaren® oder Ibuprofen®. Diese Tabletten haben einen hohen Wirkungsgrad, können aber – vor allem bei länger andauernder Einnahme – auch unerwünschte Nebenwirkungen mit sich bringen und insbesondere Magenprobleme verursachen. Falls Sie ohnehin einen empfindlichen Magen haben oder im Verlauf der Behandlung spüren, dass sich Magenprobleme entwickeln, sollten Sie sich von ihrem Arzt zusätzlich ein Medikament verordnen lassen, das als sogenannter „Magenschoner“ dann vor der Einnahme des Schmerzmittels geschluckt wird. Dadurch wird verhindert, dass Sie ein prinzipiell hilfreiches Schmerzmittel eventuell deshalb absetzen müssen, weil sich Magenprobleme einstellen. In der Anfangsphase, wenn die Beschwerden noch nicht sehr ausgeprägt sind, kann eventuell auch eine Behandlung mit Salben helfen, die Schmerzen zu reduzieren. Die schmerzstillenden und entzündungshemmenden Wirkstoffe sind hierbei zwar niedriger dosiert als bei ihrer Anwendung in Tablettenform, gelangen aber über die Haut direkt zum entzündlichen Geschehen. Das Einschleusen der Wirkstoffe kann durch Iontophorese verstärkt werden (siehe physikalische Therapie). Trotzdem können die in den Salben enthaltenen Wirkstoffe nicht immer bis zu tief liegenden Strukturen vordringen, die entzündet sind, so dass die positiven Effekte des Einreibens eher dadurch entstehen, dass sich über die Sensibilität der Haut ein wohltuendes Gefühl bei dieser Selbstbehandlung einstellt. Wenn Sie bei sehr starken Schmerzen eine besonders schnelle und intensive Wirkung wünschen, kann Ihnen eventuell eine Injektion helfen, bei denen Ihnen schmerzstillende und entzündungshemmende Medikamente direkt ins Schultergelenk gespritzt werden. Dies kann (abhängig davon, welche Erkrankung bei Ihnen vorliegt) entweder ein Cortisonpräparat oder ein Lokalanästhetikum sein oder eine Kombination aus beiden Präparaten. Es kann sein, dass Sie nach der Injektion dort ein deutliches Druckgefühl verspüren. Dies sollte Sie nicht beunruhigen. Es verschwindet nach kurzer Zeit wieder. Sind Dosierung und Platzierung des Medikaments optimal gewählt, kann Ihnen eine Injektion dazu verhelfen, für einige Wochen deutlich weniger Schmerzen haben. Sollten Sie nach der Spritze starke Schmerzen verspüren, müssen Sie Ihren Arzt so bald als möglich informieren und eventuell noch einmal aufsuchen. Es müsste dann dringend abgeklärt werden, ob eine Infektion vorliegt, da-

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3 Behandlungsmethoden

mit deren weitere Ausbreitung (und damit auch die Gefährdung des gesamten Gelenks) verhindert wird. Sie können das Risiko, dass sich durch die Spritze die Schmerzsituation verschlechtert, dadurch minimieren, dass Sie sich eine solche Injektion nur von Ärztinnen oder Ärzten geben lassen, die über ausreichende Erfahrung verfügen und sich mit der exakten Platzierung der Injektionen auskennen. Dies ist vor allem dann der Fall, wenn diese Ärzte auch regelmäßig arthroskopische Eingriffe an der Schulter durchführen. So wird ein Schulterspezialist auch bei der Behandlung einer Frozen Shoulder zunächst versuchen, die typischen Beschwerden durch eine Serie von Injektionen zu lindern. Dazu werden die entzündungshemmenden Medikamente direkt in die unter dem Schulterdach liegende Gleitschicht sowie in das eigentliche Schultergelenk gespritzt. Auf diese Weise werden sie exakt in die entzündeten Strukturen platziert, die durch das gleichzeitige Einbringen eines entsprechenden Flüssigkeitsvolumens auch aufgedehnt werden. Injektionen können auch bei der Behandlung einer Kalkschulter im hochakuten Stadium hilfreich sein. Dabei wird der Kalkherd direkt angespritzt, was allerdings dazu führen kann, dass die Schmerzen in den darauf folgenden Stunden stärker werden, weil die Kalkpartikel lokal abgebaut werden müssen. Bei der zunächst konservativen Behandlung eines Impingement-Syndroms werden die Medikamente direkt in den entzündlich aufgequollenen Schleimbeutel injiziert, damit sich dessen Volumen reduziert.

Physiotherapie

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Physiotherapie . . . in Bewegung bleiben „Motion is lotion!“ Ins Deutsche übersetzt – und damit leider weniger einprägsam klingend – meint dieses im amerikanischen Sprachraum übliche Motto so etwas wie: „Bewegung ist Balsam!“ Tatsächlich ist es so, dass gezielte und wohl dosierte Bewegungen unsere Gelenke „schmieren“ und so dafür sorgen, dass sie beweglich bleiben. Dies gilt auch für alle Phasen einer Schultererkrankung. Auch wenn Sie dies wissen, wird es Ihnen aber vermutlich schwerfallen, ohne fachliche Anleitung und Unterstützung ihre schmerzende Schulter so zu bewegen, dass dadurch positive Effekte erzielt werden. Deshalb wird man Ihnen parallel zum Einsatz von Medikamenten immer auch eine phsysiotherapeutische Behandlung verordnen. Anfänglich kann es nötig sein, die Bewegungsübungen dadurch zu erleichtern, dass vorab ein Schmerzmittel eingenommen wird. Stattdessen oder zusätzlich kann aber auch die schmerzlindernde Wirkung von Wärme oder Kälte dazu genutzt werden, die Bewegungsbereitschaft zu verbessern (siehe Kälte und Wärme). Die Frage, in welchen Fällen gekühlt und in welchen gewärmt werden soll, ist nicht eindeutig zu beantworten. Allgemein gilt, dass bei akuten Schmerzen Kälte günstiger wirkt und bei chronisch schwelenden Schmerzen Wärme eher angebracht ist. Muskelverspannungen, die bei einer Schultererkrankung oft den Nackenbereich betreffen, werden am besten mit milder Wärme behandelt. Wenn keine groben Schädigungen der Schulterstrukturen vorliegen, kann durch wohl dosierte Bewegungen und das Wieder – Lernen bestimmter Bewegungsabläufe häufig eine deutliche Besserung erreicht werden. Allerdings besteht bei erheblichen mechanischen Engpässen – zum Beispiel einer Knochenausziehung am Schulterdach und daraus resultierendem Impingement-Syndrom – ein deutliches Risiko, dass sich das Beschwerdebild durch krankengymnastische Techniken verstärkt. In einem solchen Fall sollte entweder ganz auf Krankengymnastik verzichtet werden, oder es muss äußerst behutsam gearbeitet werden. Im Verlauf Ihrer Therapie wird man die Übungen Ihren jeweiligen Bewegungsmöglichkeiten anpassen und versuchen, den Radius Ihrer Bewegungen allmählich wieder zu erweitern. Dabei werden sich auch die Methoden ändern sowie die Anforderungen an Ihre Aktivität. Während Sie in der Anfangsphase einer physiotherapeutischen Behandlung in der Regel geführte und gestützte Bewegungen ausführen und sich nur passiv behandeln oder beüben lassen, wird dies im Verlauf der Therapie in aktives Handeln, Üben und Trainieren übergehen.

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Physiotherapie . . . Ziele, Methoden, Hilfsmittel Überlastung vermeiden Schmerzen lindern Schwellungen abbauen Verklebungen verhindern Stau beseitigen Aufhängen und entlasten Programmiert bewegen Vom Wasser getragen Bewegung gehalten und geführt Richtiges Bewegen üben Muskulatur wieder aufbauen Handgriffe neu lernen

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Lagerungshilfen Wärme Kälte Frühf. Mobilisation Lymphdrainage Schlingentisch Motorschiene Hydrotherapie Manuelle Therapie Krankengymnastik Medizin. Trainingstherapie Ergotherapie

Welche der vielen unterschiedlichen Methoden der Physiotherapie für Ihre Behandlung in Frage kommen, ist abhängig davon, welche Ursachen hinter Ihren Beschwerden zu vermuten sind und wie weit Ihre Erkrankung bereits fortgeschritten ist. Auch das fachliche Repertoire Ihres Therapeuten und die apparative Ausstattung seiner Praxis werden die Methodenwahl beeinflussen. Ausführlichere Beschreibungen zur Anwendung und Wirkungsweise einzelner Methoden sowie Anleitungen zu Übungen für die Schulter finden Sie in Teil 4 dieses Buches, ab Seite 85.

Physikalische Therapie

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Physikalische Therapie . . . Impulse durch Strom und Schall In einigen Fällen kann es hilfreich sein, die Physiotherapie durch physikalische Anwendungen zu ergänzen, bei denen die Wirkung von Strom und Schalldruckwellen genutzt wird. Bekannt ist vor allem TENS (Abkürzung für transkutane elektrische Nervenstimulation), weil es sehr einfach in der Handhabung ist und von den Patienten selbst bedient und auch zu Hause genutzt werden kann. Dieses elektrotherapeutische Verfahren zur Behandlung von Schmerzzuständen arbeitet mit niederfrequenten Impuls- und Gleichströmen, die über kleine Hautkontakte direkt an der schmerzenden Region einwirken können. Die kleine und leichte Funktionseinheit kann vom Arzt verordnet und von Sanitätshäusern gemietet werden. Bei der Iontophorese (gelegentlich auch bezeichnet als Elektrophorese oder Ionentherapie) werden Medikamente in Form von Salben oder Lösungen mit Hilfe von galvanischem Strom durch die Haut in den Körper eingebracht. Auch dieses Verfahren wird zur Reduzierung von Schmerz- und Entzündungszuständen eingesetzt, allerdings kann dies nicht von den Patienten selbst durchgeführt werden. Die Iontophorese wird nach ärztlicher Verordnung meist in physiotherapeutischen Praxen oder Reha-Kliniken angewendet. Wenn Sie zu den Patienten gehören, bei denen bereits eine Kalkschulter diagnostiziert wurde, kann Ihnen eventuell eine extrakorporale Stoßwellentherapie (ESWT) helfen. Bei dieser Methode (bei deren Anwendung man die langjährigen Erfahrungen nutzt, die man mit ihr z. B. bei der Behandlung von Nierensteinen gemacht hat), werden kurze, gepulste Schall-Druckwellen in die Schmerzzone geleitet, um damit größere Kalkdepots zu zertrümmern. Gleichzeitig soll dadurch der Stoffwechsel in der Schmerzregion stimuliert und die Durchblutung gesteigert werden. Wird die ESWT korrekt angewendet, kann sie segensreich sein. Allerdings zeigt die Erfahrung, dass sie häufig missbraucht wird. So wird sie von einigen Ärzten auch dann eingesetzt, wenn zusätzlich zu den Kalkdepots weitere Faktoren für das Schmerzgeschehen verantwortlich sind, die aber durch eine ESWT gar nicht beeinflusst werden können. Dies ist zum Beispiel dann der Fall, wenn bei einem chronischen Verlauf der Erkrankung die Schmerzen dadurch verursacht werden, dass der entzündlich veränderte Schleimbeutel verklebt ist. Dann werden durch die ESWT zwar die vorhandenen Kalkdepots zertrümmert, aber an der Verklebung ändert sich nichts. Ähnlich unbefriedigend wird ein Therapieversuch dann ausfallen, wenn (was häufig der Fall ist) parallel zur Kalkschulter eine mechanische Engpasssituation besteht. Auch diese wird sich durch eine ESWT nicht verbessern lassen. Wenn man Ihnen eine Behandlung mit extrakorporalen Stoß-

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3 Behandlungsmethoden

wellen anbietet, sollten Sie sich vorab noch einmal genau Ihr Krankheitsbild erklären lassen und gezielt nachfragen, mit welchem Ziel die Methode angewendet werden soll. Die konservative Behandlung einer Schultererkrankung braucht Zeit und fordert von Ihnen als Patient ein hohes Maß an Geduld. Sie sollten daher nicht erstaunt sein oder die Therapie anzweifeln, wenn sich Fortschritte nur zögerlich zeigen oder wenn Sie sogar zeitweilige Rückschritte empfinden. Wie bereits vorab von den Patienten beschrieben, ist es durchaus normal, das sich die Therapie einer Schultererkrankung über mehrere Monate erstreckt. Wenn Sie allerdings nach etwa drei Monaten Behandlung mit Medikamenten und Physiotherapie keine Besserung spüren oder gar eine deutliche Verschlechterung eintritt, sollten Sie mit Ihrem Arzt klären, ob eine Operation angebracht ist.

Operationen an der Schulter

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Operationen an der Schulter . . . Entscheidungskriterien und Methoden Möglicherweise haben Sie bei der Lektüre der vorab beschriebenen Krankengeschichten einige Parallelen zu Ihren Beschwerden und zu Ihren Erfahrungen mit Behandlungsmethoden entdecken können und wissen nun auch bereits mehr über die physiologischen Zusammenhänge und Ursachen der Erkrankungen. Günstigenfalls haben Sie bereits ohne allzu große Umwege einen Arzt oder eine Ärztin gefunden, zu deren Spezialgebiet es gehört, Schultererkrankungen exakt zu diagnostizieren und zu behandeln. Vielleicht ist Ihnen nun zu einer Operation geraten worden, da bereits alle Möglichkeiten einer konservativen Therapie ausgeschöpft sind und nicht zu einer Besserung geführt haben. Es ist verständlich, wenn Sie sich zunächst nur zögerlich mit dem Gedanken an einen operativen Eingriff vertraut machen können, denn jede Operation stellt ein Risiko dar, das im Verhältnis zum erwarteten Heilungseffekt abgewogen werden muss. Vielleicht wissen Sie auch noch nicht, wer Sie operieren wird, wo solche Operationen durchgeführt werden und wie sie ablaufen und Sie sind deswegen noch unschlüssig. Sicher fragen Sie sich auch, was Sie nach der Operation erwarten wird. Nutzen Sie alle Möglichkeiten, um sich im Gespräch mit Ihrem Arzt oder mit den Physiotherapeuten Klarheit zu verschaffen. In manchen Fällen kann es auch sinnvoll sein, eine zweite ärztliche Meinung einzuholen. Nehmen Sie sich Zeit für Ihre Entscheidung. Die folgende Checkliste mit Fragen zum Thema Operation kann Ihnen vielleicht dabei helfen. Meine Schulter soll operiert werden . . . z z z z z z z z z z z

Wer operiert mich? Wo lasse ich die Operation durchführen? Wann ist der richtige Zeitpunkt? Welche Operationsmethoden gibt es? Was soll speziell bei meiner Operation gemacht werden? Wie läuft eine solche Operation ab? Wie sind die Erfolgschancen? Wie geht es nach der Operation weiter? Wie lange dauert es, bis ich wieder arbeiten kann? Wie lange dauert die Rehabilitationszeit? Was darf ich nach einer Operation und was nicht?

Grundsätzlich müssen natürlich all diese Fragen immer individuell beantwortet werden. Wir hoffen aber, dass Sie zusätzlich von einigen allgemeingültigen Informationen profitieren können.

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Spezielle Schulterchirurgie Trotz der geradezu revolutionären Entwicklung der speziellen Schulterchirurgie in den letzten Jahren sind ihre Methoden und Erfolge bei den Patienten derzeit noch relativ wenig bekannt. Während fast jeder jemanden kennt, der (arthroskopisch) am Knie operiert wurde oder dem man ein neues Hüftgelenk eingesetzt hat, hört man von Schulteroperationen vergleichsweise wenig. Dies sicher auch deshalb, weil man sich in der Vergangenheit aufgrund der äußerst komplizierten Struktur der Schulter nur selten an Operationen heranwagte. Arthroskopische Verfahren, die für Eingriffe am Knie seit mehr als zwei Jahrzehnten zum Standardrepertoire gehören, wurden in der modernen Schulterchirurgie erst viel später eingeführt. Seit Beginn der 90er Jahre hat diese jedoch Ihren Rückstand aufgeholt und sich angesichts innovativer Operationstechniken überaus erfolgreich entwickelt. Mit Hilfe der Arthroskopie ist es möglich geworden, früher nicht bekannte Verletzungsmuster zu erkennen, zu klassifizieren und zu behandeln. Daher werden Erkrankungen an der Schulter heute weitaus häufiger operativ behandelt als früher. Abhängig von Befund und Zielsetzung des Eingriffs werden unterschiedliche Operationsmethoden angewendet. Die derzeitige Standard-Methode ist die Arthroskopie (auch Gelenkspiegelung) genannt. Dafür sind nur sehr kleine Einschnitte an der Schulter nötig, durch die eine beleuchtete Optik sowie Spezialinstrumente eingeführt werden können, mit deren Hilfe die Operation quasi „durchs Schlüsselloch“ durchgeführt wird. Dieses Verfahren nennt man auch minimal-invasiv, weil die Wunden, die durch die Operation entstehen, vergleichsweise klein sind. In bestimmten Fällen kann es erforderlich sein, offen zu operieren. Dazu müssen mit einem (mehr oder weniger großen) Schnitt Weichteile und Muskulatur durchtrennt werden, um zu den krankhaften Veränderungen vorzudringen. Da der Heilungsprozess länger und die Schmerzbelastung höher ist als bei einer Arthroskopie, wird man Ihnen zu einer offenen Operation nur dann raten, wenn es dafür zwingende Gründe gibt. Darüber hinaus ist es möglich, beide Methoden, die offene und die arthroskopische Operation miteinander zu kombinieren.

Wer operiert mich?

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Wer operiert mich? Eine sichere Standardtherapie sind (arthroskopische) Operationen an der Schulter nur dann, wenn sie von Spezialisten durchgeführt werden! Sie gehören nicht zum allgemein üblichen Standardrepertoire eines jeden Orthopäden oder Chirurgen und sollten nur von Ärzten durchgeführt werden, die sich für die moderne Schulterchirurgie qualifiziert haben. Diese Spezialisten sind in der Lage, moderne gewebe- und strukturschonende Operationsverfahren anzuwenden und modernste OP-Technik optimal zu nutzen. Aufgrund Ihrer Erfahrung können sie Veränderungen der Strukturen des Schultergelenks sicher einschätzen, ohne diese Befunde über- oder unterzubewerten. Wie die leidvollen Erfahrungen der Patienten zeigen, die erst über den Umweg einer fehlgeschlagenen Erstoperation zu einem Schulterspezialisten gefunden haben, ist es aber leider nicht selbstverständlich, dass alle Ärzte, die sich Schulteroperationen zutrauen und diese auch ausführen, über die entsprechende Professionalität und Erfahrung verfügen. Wenn die chirurgischen Fähigkeiten und Erfahrungen nicht ausreichend sind, kann es passieren, dass durch nicht sachgemäß durchgeführte Arthroskopien irreparable Schäden im Schultergelenk hinterlassen werden. Bei Patienten, die die Folgen solcher nur dem Namen nach minimal-invasiven Operationen ertragen müssen, kann es dann nötig sein, mit einer zweiten Operation den angerichteten Schaden zu beheben. Um solche unnötigen Komplikationen von vornherein zu vermeiden, sollten Sie sich daher nur dort operieren lassen, wo Sie ein hohes Maß an Professionalität erwarten können. Dazu gehören Erfahrung und hervorragende chirurgische Fähigkeiten und Fertigkeiten des operierenden Arztes sowie eine zeitgemäße instrumentelle Ausstattung in der Klinik oder OP-Praxis. Sie sollten sich daher nicht scheuen, sich genauer über die für Ihre Operation in Frage kommende Klinik oder Praxis zu informieren. Fragen Sie auch danach, wie viele Operationen dieser Art – also schulterspezifische – Ihr Arzt bereits durchgeführt hat oder pro Jahr durchschnittlich ausführt. Ein renommierter Arzt wird Ihnen darüber gern Auskunft geben. Als erfahrener Schulterexperte wird er bei Ihnen spezialisierte klinische Untersuchungstechniken anwenden sowie alle notwendigen bildgebenden Informationen nutzen (siehe Teil 2). Dies versetzt ihn in die Lage, Sie bereits im Vorfeld Ihrer Operation darüber zu informieren, wie er das Ausmaß der krankhaften Veränderungen einschätzt und mit welchem therapeutischen Aufwand zu rechnen ist. Darüber hinaus wird er auch eine Prognose dazu abgeben können, wann Sie mit der funktionellen Wiederherstellung ihrer Schulter rechnen können.

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Falls Ihr behandelnder Arzt selbst kein Schulterspezialist ist, Ihnen aber zu einer Operation rät, wird er Sie sicher an entsprechend ausgebildete Kollegen überweisen können. Darüber hinaus sollten Sie aber auch Eigeninitiative entwickeln und alle sonstigen Möglichkeiten nutzen, um zu erfahren, wo Sie einen Schulterspezialisten finden können. Wie die Berichte vieler Patienten belegen, hat Ihnen oft ein Zufall oder Mundpropaganda dabei geholfen, den richtigen Arzt oder die richtige Ärztin für ihr Schulterproblem zu finden. Fragen Sie im Bekanntenkreis nach, ob jemand mit einem ähnlichen Problemen wie dem Ihren erfolgreich behandelt wurde. Langzeiterfolge sind dabei besonders interessant. Wichtig ist also, ob er oder sie auch heute noch mit dem Ergebnis der Behandlung/ der Operation zufrieden ist. Bedenken Sie jedoch bei Ihren Recherchen, dass sich die Methoden in der Orthopädie sehr schnell weiter entwickeln und dass Verfahren, die vor einigen Jahren noch als Standardmethode galten, inzwischen längst von anderen Methoden abgelöst sein können. Über solche Weiterentwicklungen sowie zu vielen Einzelaspekten von Schultererkrankungen können Sie auch im Internet zahlreiche Informationen erhalten. Schulterspezialisten führen arthroskopische Eingriffe heute weit überwiegend ambulant oder kurzzeit-stationär durch. Die Operationen finden dann in so genannten „Praxis-Kliniken“ statt, die so ausgestattet sind, dass die Patienten nach der Operation noch für 1 bis 2 Tage vor Ort unter Beobachtung bleiben können, bis sie entlassen werden. Sollte eine solche Operation bei Ihnen geplant sein, können Sie damit rechnen, dass Sie die Praxis entweder schon einige Stunden nach der Operation oder am darauf folgenden Morgen in Begleitung verlassen dürfen, nachdem die Drainageschläuche entfernt wurden. Muss bei Ihnen eine „offene“ Operation durchgeführt werden, zum Beispiel eine endoprothetische Rekonstruktion (siehe Arthrose) sollten Sie damit rechnen, dass Sie etwa 3–5 Tage in einer Klinik bleiben müssen.

Wann ist der richtige Zeitpunkt?

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Wann ist der richtige Zeitpunkt? Der Zeitpunkt einer Operation muss in jedem Fall individuell mit Ihnen abgesprochen werden. Eine allgemeingültige Regel gibt es nicht. Die Entscheidung darüber, wann der richtige Zeitpunkt gekommen ist, Ihnen zu einer Operation zu raten, wird in der Regel der Arzt treffen. Dabei wird er sowohl den Verlauf Ihrer Erkrankung berücksichtigen als auch Art und Umfang der Bewegungseinschränkungen und Schmerzen. Darüber hinaus können aber auch berufliche Notwendigkeiten oder sportliche Ambitionen die Wahl des Zeitpunktes mit beeinflussen. Vielleicht müssen Sie sich bis zur Operation noch eine Zeit lang gedulden, weil Ihr Arzt Ihnen keinen zeitnahen OP-Termin anbieten kann. Ein renommierter Arzt hat in der Regel viele Patienten mit ähnlichen Problemen und Vorbuchungen für Operationstermine von mehreren Wochen. Während dieser Wartezeit haben Sie aber die Möglichkeit, organisatorische und praktische Vorbereitungen zu treffen, denn mit der Operation wird Ihre Behandlung noch nicht abgeschlossen sein! Sie werden in der Anfangszeit Unterstützung im Alltag brauchen und auch nicht sofort wieder arbeiten und Ihren Haushalt bewältigen können. Wie lange Sie arbeitsunfähig sein werden, hängt von verschiedenen Faktoren ab, die sich nur teilweise vorhersagen lassen. Heilungsprozesse verlaufen unterschiedlich und sind auch davon abhängig, wie massiv die Schädigungen sind, die durch die Operation behoben werden müssen. Letztere zeigen sich in ihrem tatsächlichen Ausmaß manchmal erst während der Operation. Ebenso unterschiedlich sind die Anforderungen an die Funktion Ihrer Schulter, die durch Ihren Beruf, Ihr Alltagsleben oder durch sportliche Ambitionen vorgegeben sind. Was Sie in dieser Hinsicht von Ihrer Schulter erwarten, wissen Sie besser, als Ihr Arzt. Informieren Sie ihn darüber!

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3 Behandlungsmethoden

Moderne Schulterchirurgie . . . arthroskopische Operationen Eine Patientin berichtet . . . Am Tag der Operation war ich eigentlich recht gelassen. Alle Voruntersuchungen waren abgeschlossen und alle notwendigen Unterlagen waren vorhanden. Der Anästhesist hatte meine Blutwerte und ein aktuelles EKG-Protokoll und man hatte mich ausführlich über alle wesentlichen Details der Narkose und der Operation aufgeklärt. So wusste ich ziemlich genau, was in den nächsten Stunden mit mir geschehen würde. Eine arthroskopische Operation erwartete mich. Ich hatte zwar ein nervöses Grummeln im Bauch, aber Angst war das nicht. Es war eher eine Mischung aus Spannung und Hoffnung, denn von diesem Tag an sollte ja alles besser werden. Ich kam mit kleinem Gepäck. Nur die erste Nacht nach der Operation musste ich bleiben, dann durfte ich wieder nach Hause. Ich hatte mich in die OP-Praxis fahren lassen, denn mir war klar, dass es meiner Schulter am Tag nach der Operation noch nicht so gut gehen würde, dass ich selbst meinen Wagen würde fahren können. Außer meinem Übernachtungsgepäck hatte ich noch zwei wichtige Utensilien dabei, die ich mir in der Apotheke extra besorgt hatte. Ein kleiner Eimer mit Deckel und Schlauch sowie eine dazugehörige blaue Manschette für die Schulter. Das war mein CryoCuff (siehe Kälte), mit dem meine Schulter nach der Operation gekühlt werden sollte. Nach einer kurzen Wartezeit war es soweit. Ich wurde in einen kleinen Vorbereitungsraum gebeten, in dem ich mich ausziehen und dann mein hellgrünes OP-Hemdchen anziehen musste. Außerdem musste ich eine Haube aus weichem Vlies aufsetzen und darunter meine Haare verstecken. Irgendwie war das logisch, dachte ich mir, denn das Operationsfeld würde ja sehr nah am Kopf sein, und da durften keine Haare stören. Man hatte mir ja auch aufgetragen, die Haare in der Achselhöhle gründlich zu entfernen, was ich am Abend zuvor auch getan hatte. Ich lag OP-bereit auf der schmalen rollbaren Liege, als ein Pfleger zu mir kam und mir in die Vene auf dem Handrücken meines gesunden Armes einen „Zugang“ für das Narkosemittel legte. Kurz darauf kam auch mein Arzt, der noch einmal meine Schulter abtastete, sie dann mit einem Filzstift markierte und mich mit aufmunternden Worten wieder verließ. Bald danach schob mich der Pfleger in einen anderen Raum, in dem der Anästhesist schon mit dem Narkosemittel auf mich wartete. Ein halber Satz noch bei vollem Bewußtsein, dann spürte ich nichts mehr.

Moderne Schulterchirurgie

Dr. Lehmann erläutert . . . Während die Patienten bereits in der Narkose sind, müssen noch einige Vorbereitungen getroffen werden, bis die eigentliche Operation beginnt. Zunächst werden sie umgelagert. Um optimale Voraussetzungen für den Zugang zum Gelenkinnenraum der Schulter zu schaffen, werden Sie in einer bestimmten Position fixiert. Üblich ist entweder die Seitenlage oder die Beach-chair-Position. Welche Position gewählt wird, entscheidet der Operateur abhängig davon, welche Operation er durchführen will. Werden die Patienten in der Seitenlage positioniert, liegen sie auf ihrer gesunden Körperseite, während die kranke Schulter in einem genau festgelegten Winkel durch einen Gewichtsgegenzug seitlich angehoben, abgespreitzt und fixiert wird.

OP-Position: Seitenlage

Abb. 18

Bei der Beach-chair-Position, bei der die Patienten im Prinzip in der Rückenlage sind, sitzen sie jedoch mehr als sie liegen, vergleichbar mit der zurückgeneigten Sitzposition in einem Liegestuhl. Auch in dieser Position werden Schulter und Arm durch Zug mit einem Gewicht fixiert, allerdings ist in dieser Position der Zug nach vorn ausgerichtet. Erforderlich ist die dadurch erzeugte Dehnung deshalb, weil damit etwas mehr Raum im Gelenk geschaffen wird, der für die Durchführung der Operation benötigt wird.

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OP-Position: Beach-Chair

Abb. 19

Ist die Position optimal ausgerichtet, wird das Operationsgebiet großflächig desinfiziert und der Körper der Patienten mit sterilen Tüchern so weit abgedeckt, bis nur noch das Operationsfeld frei bleibt. Die Operation beginnt, in dem der Operateur zunächst zwei kleine, etwa 5 mm lange Einschnitte an der Vorder- und an der Rückseite der Schulter setzt. Über die Öffnung an der Rückseite wird nun eine sterile Flüssigkeit (ionische Kochsalzlösung) in den Gelenkinnenraum gepumpt, wodurch das Gelenk aufgefüllt und dadurch geweitet sowie gespült wird. Gleichzeitig wird eine dünne beleuchtete Optik, das Arthroskop, eingeführt. Damit kann der Arzt, der die Optik vorsichtig bewegt, den Gelenkinnenraum vollständig betrachten, denn das Arthroskop ist an eine Mikro-Videokamera angeschlossen, die die Bilder auf einen hochauflösenden Monitor überträgt.

Abb. 20 Blick durch das Arthroskop in das Innere einer Schulter

Moderne Schulterchirurgie

Über die zweite Öffnung an der Vorderseite der Schulter wird nun eine Tastsonde eingeführt, mit der der Arzt einzelne Strukturen des Gelenks überprüft. Mit Hilfe der Sonde und der (durch die Videoübertragung stark vergrößerten) Innenansichten erhält er nun einen genauen Überblick über das Krankheitsgeschehen im Gelenk sowie präzise Erkenntnisse über den Zustand und die Qualität der Gewebestrukturen. Durch diese Inspektion werden bestehende Diagnosen bestätigt und differenziert sowie gegebenenfalls krankhafte Zusatzbefunde festgestellt. Da die moderne Arthroskopie heute nicht mehr nur als diagnostisches Hilfsmittel eingesetzt wird, sondern überwiegend therapeutischen Zwecken dient, wird der Arzt direkt im Anschluss an die Inspektion mit der eigentlichen Operation fortfahren. Zu diesem Zweck wird im zweiten Zugang an der Vorderseite der Schulter die Tastsonde gegen schneidende oder fräsende oder sägende oder bohrende Instrumente ausgetauscht. Auch mit einem speziellen Laser kann während einer Arthroskopie gearbeitet werden. Mit den entsprechenden Instrumenten wird der Operateur je nach Befund (und eventuell auch über einen weiteren, also dritten Zugang) Kalkeinlagerungen und entzündetes Gewebe entfernen, Sehnen fixieren und rekonstruieren, Knochen oder Knorpel formen und glätten, Engpässe erweitern. Während diese formenden und reparierenden Arbeiten ausgeführt werden, wird das Schultergelenk ständig mit der ionischen Kochsalzlösung gespült. Auf diese Weise werden auch kleinere „Abfallprodukte“ des Eingriffs abtransportiert. Reste dieser Flüssigkeit sowie das entstehende Wundsekret werden nach Abschluss der Operation über zwei Drainage-Schläuche aus der Wunde abgeführt. Operationen dieser Art dauern im Durchschnitt etwa zwei Stunden. Die für den Einzelfall tatsächlich benötigte Zeit kann aber auch deutlich darüber oder darunter liegen. Die Patienten verlassen den Operationssaal entweder mit einem angelegten CryoCuff, einer Schultergelenksbandage oder einem Abduktionskissen. Die Drainage-Schläuche verbleiben noch im Wundgebiet und werden dann am darauf folgenden Tag entfernt.

Eine Patientin berichtet . . . Ich erwachte, als sei nur ein Augenblick vergangen, doch der CryoCuff um meine Schulter und die Schmerzen, die so ganz anders waren als vorher, signalisierten mir: Die Operation ist überstanden! Die ersten Bewegungen waren (wegen der frischen Wunden und der noch an und in mir hängenden Schläuche) naturgemäß etwas schwierig, jedoch erträglich. Schmerzmittel halfen mir in den ersten Stunden und über die Nacht. Am Morgen danach entfernte mein Arzt die doch etwas störenden Schläuche. Nachdem in der angegliederten Physiotherapie-Abteilung meine Schulter zum ersten mal ganz behutsam bewegt worden war, durfte ich in Begleitung nach Hause.

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3 Behandlungsmethoden

Arthroskopie oder minimal-invasiv offene Operation? Mittlerweile werden fast alle Schulterprobleme, wenn irgend möglich, minimal-invasiv operiert. Dies nicht zuletzt deshalb, weil der Wundschmerz durch die kleinen inneren und äußeren Wunden im Vergleich zu den weitaus größeren bei einer offenen Operation geringer ist und der Heilungsprozess schneller verläuft. Außerdem kann das Gelenk früher bewegt und belastet werden und die entstehenden Narben sind klein und kaum sichtbar. So werden mit Hilfe der Arthroskopie nicht nur degenerative oder entzündliche Erkrankungen therapiert. Darüber hinaus werden Begleitverletzungen behandelt und klassische mechanische Engpassprobleme behoben.

Abb. 21 Typische Arbeitssituation bei einer arthroskopischen Operation

In einem frühen Stadium (wenn die Bewegungseinschränkungen noch nicht zu ausgeprägt sind) lassen sich sogar Arthrosen des Schultergelenkes minimal-invasiv operieren. Dazu wird die Methode ACRA (articular cartilage regrowth arthoplasty) angewendet, die es ermöglicht, den Körper dazu anzuregen, neue Knorpelbeläge auf den freiliegenden Knochenflächen wachsen zu lassen.

Arthroskopie oder minimal-invasiv offene Operation?

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Dazu werden zunächst alle störenden und die Entzündung unterhaltenden Teile (z. B. Bicepssehnen-Einrisse, instabile Knorpelränder und freie Gelenkkörper) aus dem Gelenk entfernt, um dadurch die Entzündung zu vermindern. Um darüber hinaus zu erreichen, dass der Körper zur Bildung von Ersatzknorpel angeregt wird, wird dann die tote, oberflächliche Schicht des vom Knorpel bereits entblösten Knochens mit Spezialinstrumenten abgetragen. Dadurch wird die Blutversorgung des Knochens wieder freigelegt und das Nachwachsen eines Ersatzknorpels ermöglicht. Dabei wird der verloren gegangene Originalknorpel durch einen Faserknorpel (Bioprothese) ersetzt. Dieser wandelt sich dann im Laufe der Zeit so um, dass er dem Originalknorpel immer ähnlicher wird. Auch wenn aus dem Bereich der Schulterchirurgie noch keine Langzeitstudien zu dieser Therapie vorliegen, geben die positiven Erfahrungen an über 4000 Knie-Arthrosepatienten Anlass zur Hoffnung. Die Chancen, mit ACRA langfristig befriedigende Ergebnisse auch am Schultergelenk zu erzielen, stehen gut, zumal die Gelenkflächen in der Schulter weniger belastet werden, als im Knie. Es gibt Schultererkrankungen, bei denen es erforderlich ist, die arthroskopische Operationstechnik mit der offenen zu kombinieren. Bei einer solchen – auch mini-open genannten – Operation wird immer mit der arthroskopischen Phase der Operation begonnen. Dadurch kann sich der Operateur unter optimalen Bedingungen einen Überblick vom Ausmaß des Krankheitsgeschehens oder der Verletzung verschaffen, auch wenn er einzelne Details erst im anschließenden offenen Teil der Operation versorgen kann. Wann eine solche kombinierte Operation erfolgversprechender ist als eine ausschließlich arthroskopische, hängt von verschiedenen Faktoren ab. So können Art und Umfang der krankhaften Einzelbefunde, die für das Schmerzgeschehen und die Bewegungseinschränkungen verantwortlich sind, so gravierend sein, dass eine ausschließlich arthroskopische Operation nicht zu funktionell befriedigenden Ergebnissen führen würde. Welches Ergebnis als funktionell befriedigend empfunden wird, ist jedoch individuell unterschiedlich und abhängig davon, welche Ansprüche die Patienten an die Funktion Ihrer Schulter im Alltag haben oder welchen Sport sie auch nach der Operation wieder ohne Einschränkung ausüben wollen (siehe z. B. Verletzungen der Rotatorenmanschette). Wenn also Ihr Beruf, Ihr Alltag oder Ihr Lieblingssport mit einer besonderen Belastung Ihrer erkrankten Schulter verbunden sind, sollten Sie dies im Vorgespräch zur Operation Ihrem Arzt mitteilen. Ein erfahrener Schulterspezialist wird seinen Eingriff individuell abgestimmt planen und die jeweilige Technik allein oder in Kombination so einsetzen, dass ein optimales Ergebnis erreicht wird.

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Schulter-Endoprothese . . . schmerzfreie Beweglichkeit zurückgewinnen Eine ausschließlich offene Operation ist erforderlich bei komplexen Revisionseingriffen, zum Beispiel nach Verletzungen der Schulter durch einen Unfall oder wenn eine Endoprothese eingesetzt werden soll (siehe Arthrose). Im Vergleich zu dem inzwischen als Standard geltenden Ersatz von Hüft- oder Kniegelenken ist die Schulter-Endoprothetik (so der Fachbegriff für das Einsetzen eines künstlichen Schultergelenks) ein noch relativ junges Verfahren. Im Verlauf der letzten Jahre wurde es jedoch revolutionär verändert und weiter entwickelt, wird nun deutlich häufiger angewendet und kann zu sehr guten Ergebnissen führen. Gleichwohl gilt für die Entscheidung zu einer solchen Operation unser schon mehrfach gegebener Hinweis in besonderen Maße: Vertrauen Sie sich nur einem ausgewiesenen SchulterSpezialisten an, wenn das Einsetzen eines künstlichen Schultergelenks aufgrund einer Omarthrose oder wegen Verletzungen Ihres Schultergelenks in Folge eines Unfalls nötig wird. Ob für Ihre Schulter eine Teilprothese ausreichend sein kann oder ob sie mit einer Totalprothese versorgt werden muss – auch dies wird der Arzt mit Ihnen im Vorgespräch klären. Vergleichbar mit den oben genannten Faktoren, von denen es abhängt, ob arthroskopisch oder mini-open operiert wird, spielen auch hier sowohl persönliche als auch physiologische Aspekte eine Rolle. Ihr Alter und Ihre Ansprüche an die Beweglichkeit Ihrer Schulter müssen bei der Wahl der Prothetik also ebenso berücksichtigt werden wie die Besonderheiten Ihrer anatomischen Verhältnisse und das erkennbare Ausmaß der Knorpelzerstörung.

Teilprothese Ein Oberflächenersatz am Oberarmkopf im Röntgenbild

Abb. 22 © argomedical

Schulter-Endoprothese

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Bei einer Teilprothese wird nur ein Teil der Gelenkoberfläche durch eine Prothese ersetzt, die dann wie eine halbkugelförmige Kappe auf dem Oberarmkopf sitzt. Durch diesen Oberflächenersatz bleibt ein größerer Knochenanteil erhalten, da diese Kappe keinen Schaft hat, der in den Oberarmknochen hinein ragt. Im Unterschied dazu hat eine Totalprothese einen solchen Schaft, an dem der komplette künstliche Oberarmkopf sitzt. Aufgrund der unterschiedlichen Größen und Verankerungstechniken der beiden Prothesen lässt es sich gut nachvollziehen, dass der Operationsaufwand bei einer Totalprothese größer ist als bei einer Teilprothese.

Prinzip einer modernen Totalprothese

Abb. 23 © argomedical

Die Chancen stehen gut, dass Sie durch ein perfekt eingesetztes künstliches Schultergelenk mit optimaler postoperativer Nachbehandlung wieder die volle Beweglichkeit zurück erhalten und damit auch sportlich wieder aktiv sein zu können.

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Die Zeit nach einer Operation . . . was Sie sollen, dürfen, können Die Dauer des Heilungsprozesses nach einer Operation ist von verschiedenene Faktoren abhängig, die zum einen von der ursprünglich Erkrankung selbst und zum anderen vom Zeitpunkt sowie von Art und Umfang der durchgeführten Operation bestimmt werden. Ein zu langes Hinauszögern einer im Prinzip doch nicht zu umgehenden Operation kann dazu führen dass sich die Vorschädigungen so verstärken, dass sich Ihr späterer Heilungsprozess unnötig verlängert. Sie sollten daher nicht zu lange zögern, wenn Ihnen ein Schulterspezialist zu einer Operation geraten hat. Unmittelbar nach der Operation werden Sie nicht sofort in der Lage sein, Ihr Gelenk uneingeschränkt zu bewegen und vermutlich auch eine Art Wundschmerz verspüren. Häufig ist dieser jedoch nur in geringem Ausmaß vorhanden, weil bereits im Rahmen der Operation schmerzstillende Mittel eingebracht werden und anschließend die noch verbleibenden Symptome durch entzündungshemmende Medikamente problemlos gelindert werden können. Die Dauer der ersten Entzündungsphase hängt nicht nur vom Ausmaß der durchgeführten Maßnahmen ab, sondern auch von den individuell unterschiedlichen Möglichkeiten der Heilung und Regeneration. Da selbst nach einer einfachen diagnostischen Arthroskopie das Gelenk einige Tage Zeit braucht, um sich zu beruhigen, können Sie sich sicher vorstellen, dass nach einer arthroskopischen oder gar offenen Operation sehr viel mehr relative Ruhe und Schonung erforderlich wird, vor allem dann, wenn sich Gewebe regenerieren muss. Gleichwohl bedeutet dies nicht, dass das operierte Gelenk nun ruhiggestellt und überhaupt nicht bewegt wird.

Die Zeit nach einer Operation

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In der frühfunktionellen Mobilisation, die bereits am ersten Tag nach der Operation beginnt und dann kontinuierlich und regelmäßig fortgesetzt werden muss, wird das Gelenk zunächst passiv bewegt, im weiteren Verlauf dann zunehmend aktiv, mit Unterstützung des Therapeuten, bis Kraft und Bewegungsfähigkeit so weit zurückgekehrt sind, dass mit aktiven Übungen begonnen werden kann. Ausführliche Informationen dazu, welche physiotherapeutischen Behandlungen Sie nach einer Operation erwarten und wie sie wirken, finden Sie im Teil 4 dieses Buches. Auch wenn sich der Regenerationsprozess durch Medikamente und physikalische Therapie unterstützen lässt, benötigt das Gelenk nach einer Operation eine gewisse Zeit, um sein inneres Gleichgewicht wiederzufinden. Wie lang diese Phase dauert und wie ausgeprägt die Schmerzen sind, die Sie noch verspüren, auch wenn die äußere Wundheilung schon abgeschlossen ist, ist von Fall zu Fall unterschiedlich. Die Dauer des (auch inneren) Heilungsprozesses hängt sowohl vom Ausmaß der Vorschädigungen ab, die eine Operation nötig machten, als auch von den Details des jeweils durchgeführten Eingriffs.

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4 Physiotherapie Warum ist Physiotherapie wichtig? z Wie unterscheiden sich die Therapieformen? z Wann wird welche Therapieform angewendet? z Was passiert bei der jeweiligen Behandlung? z Worauf sollte ich als Patient achten? z Wann ist eine stationäre Reha-Behandlung sinnvoll? z Wie sollten Arzt und Physiotherapeut zusammenarbeiten? z Was wird von mir als Patient erwartet? z Welche Übungen helfen meiner Schulter?

Bleiben Sie in Bewegung! Die Schilderungen der Patienten und die fachlichen Kommentare in den vorangegangenen Teilen dieses Buches haben Ihnen bereits einen Eindruck davon vermitteln können, welche wichtige Rolle die Physiotherapie bei der Behandlung von Schultererkrankungen spielt. Sie ist ein unverzichtbarer Bestandteil der Therapie, mit vielfältigen Formen und Variationen, die in jedem Einzelfall eine individuelle Behandlung erlauben. Leider muss in diesem Zusammenhang darauf hingewiesen werden, dass die Ärzte ihre Möglichkeiten, bei einer Schultererkrankung Physiotherapie zu verordnen, sehr unterschiedlich handhaben, obwohl deren therapeutischer Nutzen unbestritten ist. Dies mag zum einen mit der Budgetierung im Gesundheitswesen zusammenhängen, zum anderen aber auch damit, dass eine intensive und patientenorientierte Zusammenarbeit zwischen Ärzten und Physiotherapeuten leider noch selten ist. Dass gerade dadurch der Behandlungserfolg entscheidend beeinflusst wird, haben die Autoren, die seit vielen Jahren bei der Behandlung ihrer Patienten intensiv zusammenarbeiten, bereits frühzeitig erkannt. Für beide ist es selbstverständlich, die jeweils notwendigen therapeutischen Maßnahmen differenziert zu beschreiben, im gemeinsamen Gespräch zu diskutieren und im Verlauf der Behandlung in regelmäßigen Abständen erneut abzustimmen. Dass dies derzeit noch eine Ausnahme ist, belegen die Berichte betroffener Patienten. So werden physiotherapeutische Behandlungen vor allem dann, wenn die Verordnung über gesetzliche Krankenversicherungen abgewickelt wird, nur zögerlich und in so geringem Umfang rezeptiert, dass sich ihr therapeutischer Effekt oft nicht in gewünschter Weise einstellen kann. Dabei wird übersehen, dass es durchaus möglich ist, durch eine frühzeitig einsetzende Reihe physiotherapeutischer Behandlungen – mit deutlich mehr als nur sechs Behandlungsintervallen – eine Operation zu vermeiden. Außerdem

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werden sich Patienten viel leichter dazu motivieren lassen, an ihrem Heilungsprozess durch eigenständiges Training mitzuwirken, wenn sie über einen längeren Zeitraum Erfahrungen mit der Technik und dem Nutzen der jeweiligen Übungen sammeln konnten. Da die Verordnungen der Ärzte immer vom Einzelfall abhängig sind, sollten Sie sich nicht scheuen, mit Ihrem Arzt über die Fortsetzung Ihrer Physiotherapie zu sprechen, wenn er dies nicht von sich aus tut und eventuell auch darüber mit Ihrer Krankenkasse verhandeln. Um Ihnen die Vielfalt physiotherapeutischer Methoden anschaulich darstellen zu können, haben wir uns auch bei diesem Themenaspekt für die „doppelte Perspektive“ entschieden. Sie finden z aus der Sicht von Patienten subjektive Schilderungen dazu, in welcher Phase ihrer Behandlung die einzelnen Therapieformen angewendet wurden, wie sie abliefen und wie sie sich „anfühlten“ z aus der Sicht des Physiotherapeuten fachliche Darstellungen zur Anwendung und Wirkung der einzelnen Methoden. Zugunsten dieser „doppelten Perspektive“ haben wir uns bei der ausführlichen Beschreibung auf diejenigen Therapieformen beschränkt, die nach unserer Einschätzung weit überwiegend angewendet werden und zu nachweisbaren Erfolgen führen. Gleichwohl bedeutet dies nicht, dass Methoden, die hier nicht beschrieben werden, im Einzelfall nicht auch zu einer Linderung der Beschwerden führen können. Eine umfassende Beschreibung auch dieser Methoden hätte jedoch den Rahmen dieses Buches gesprengt, so dass wir auch zugunsten der Übersichtlichkeit darauf verzichtet haben. Da sowohl bei der konservativen Therapie als auch bei der Nachbehandlung nach Operationen immer mehrere Therapieformen parallel angewendet werden, die aufeinander abgestimmt sind und sich in ihrer Wirkung ergänzen, ist die Reihenfolge, in der die Methoden hier vorgestellt werden, keine Rangfolge!

Lagerungshilfen

Lagerungshilfen . . . Überlastung vermeiden Eine Patientin berichtet . . . Not macht erfinderisch. Ich wurde es vor allem nachts, in meinem Bett. Immer wieder erprobte ich neue Techniken, mit denen ich versuchte, meine schmerzende Schulter für eine Weile in einer halbwegs erträglichen Position zu halten, um dann vielleicht für kurze Zeit schlafen zu können. Auf diese Weise hatten sich mit der Zeit einige Kissen unterschiedlicher Größe und Härte in meinem Bett angesammelt, die ich je nach Bedarf zum Unterpolstern, Abstützen oder Umarmen benutzte. Das Liegen auf dem Rücken funktionierte nur dann, wenn ich ein kleines Kissen unter das Schulterblatt platzierte und mit einem zweiten den Arm unterstützte. Lag ich auf der Seite (was natürlich nur auf der gesunden Seite möglich war) fixierte ich den schmerzenden Arm dadurch, dass ich mir ein größeres Kissen vor den Bauch legte und es umarmte. So konnte ich vermeiden, dass der Arm im Schlaf nach hinten weg rutschen konnte, was immer dann passierte, wenn ich ihn nur auf der Körperseite ablegte. Ab und an war es auch hilfreich, wenn ich mich ganz ohne Kissen so auf den Bauch legte, dass die seitliche Kante meiner Matratze genau in der Achselhöhle endete und ich den Arm nach unten aus dem Bett hängen ließ. Da mein Bett aber leider relativ niedrig war, funktionierte diese Übung nur beschränkt, da der Oberarm auf dem Boden auflag. Wenn ich ohnehin nicht mehr schlafen konnte, nutze ich kurzzeitig auch meinen Esstisch als Lagerungshilfe. Ein Trick, den mir meine Physiotherapeutin verraten hatte. Wenn ich mich bäuchlings mit dem Oberkörper über die Tischplatte legte und an deren Kante den Arm dann wirklich hängen lassen konnte, befreite mich dies für ein paar Minuten von den schlimmsten Schmerzen.

Der Physiotherapeut erläutert . . . Die von der Patientin beschriebenen Lagerungshilfen, die sie dazu nutzte, Arm und Schulter für eine Weile zu stabilisieren oder auch vorsichtig zu dehnen, sind streng genommen keine medizinischen Hilfsmittel. Trotzdem können sie in Situationen mit sehr starken Schmerzen dazu beitragen, ohne Nebenwirkungen den Zustand besser zu verkraften oder aber die Zeitspanne zu überbrücken, die es braucht, bis die Wirkung eines Schmerzmittels einsetzt. Wenn Sie also zu den Patienten gehören, die vor allem nachts mit erheblichen Problemen zu kämpfen haben, sollten Sie alle hier beschriebenen Möglichkeiten nutzen, um sich Linderung verschaffen.

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Wie bereits an anderer Stelle beschrieben, sollten Sie jedoch auf keinen Fall Ihre Schulter absichtlich für längere Zeit völlig ruhig stellen. Dies wäre ein großer Fehler, der dazu führen würde, dass sich Ihre Beschwerden noch verschlimmern. Abgesehen von wenigen Ausnahmen gilt sowohl für die konservative Therapie als auch für die Rehabilitation nach einer Operation die Devise: In Bewegung bleiben! Wenn es in Ihrem Fall trotzdem erforderlich ist, dass Ihre Schulter nach einer Operation stabilisiert werden muss, wird Ihr Arzt Ihnen dazu entweder eine Schultergelenkbandage, eine Abduktions-Schiene oder ein Abduktions-Kissen verordnen. Ein solches Schulterkissen ist ein von den Krankenkassen anerkanntes medizinisches Hilfsmittel, dessen Kosten in der Regel erstattet werden. Tragen müssen Sie es beispielsweise dann, wenn Ihre Gelenkkapsel rekonstruiert wurde und verhindert werden muss, dass durch das Eigengewicht des hängenden Armes eine frühzeitige Überdehnung und Schädigung eintritt. Das Tragen eines solchen Kissens ist meist nur für wenige Wochen erforderlich und wird von den Patienten überwiegend als angenehm empfunden. Es vermittelt ein Gefühl der Sicherheit und signalisiert gleichzeitig auch der Umwelt, dass Vorsicht beim Umgang mit dem Patienten geboten ist, da die sonst „unsichtbare“ Erkrankung der Schulter nun unübersehbar wird. Wie wichtig das manchmal sein kann, werden Sie nachempfinden können, wenn man Ihnen schon einmal freundschaftlich wohlmeinend auf die schmerzende Schulter geklopft hat . . . !

Ein Abduktionskissen fixiert die Schulter in optimaler Lage

Abb. 24 © Ormed

Wärme

Wärme . . . Schmerzen lindern Eine Patientin berichtet . . . „Welch eine Wohltat!“ Dieses Gefühl breitete sich immer dann in mir aus, wenn ich mit dem Rücken auf dem großen (mit einer Art Fango gefüllten) Wärmekissen lag, das mir meine Therapeutin unter den Oberkörper gelegt hatte. In der Zeit, als sich meine Schulter immer mehr dem Zustand der totalen Bewegungsunfähigkeit annäherte und meine Muskulatur durch die ständigen Schmerzen total verspannt war, lag ich oft schon vor der manuellen Therapie auf dem Wärmekissen, weil sich meine Schulter dann anschließend besser bewegen ließ. Die angenehme und entspannende Wirkung der Wärme breitete sich gleichmäßig aus und bewirkte außerdem, dass die Schmerzen in meiner Schulter etwas erträglicher wurden. Manchmal konnte ich diesen Effekt auch nach einer Behandlung genießen, wenn meine Schulter durch die Übungen etwas „aufgeregt“ reagiert hatte. Auch nach der Operation wurde ich noch mit Wärme behandelt, allerdings hatte sich sowohl die Technik als auch die Temperatur geändert, mit der mir vor den Bewegungsübungen die Wärme verabreicht wurde. Heiße Rolle hieß die Behandlung, bei der meine Schulter ganz gezielt mit feuchter Hitze betupft wurde. Auch wenn die Temperatur der Heißen Rolle sehr hoch war, konnte ich sie für den kurzen Moment des Betupfens gut ertragen.

Der Physiotherapeut erläutert . . . Die schmerzlindernde Wirkung von Wärme wird vor allem im Rahmen der konservativen Therapie von Schultererkrankungen (Ausnahme: akute Bursitis) genutzt. Wie genau die Linderung von Schmerzen durch Wärme funktioniert, ist noch nicht in allen Einzelheiten bekannt. Wahrscheinlich spielen verschiedene Wärmewirkungen dabei eine Rolle. So weiß man, dass Wärme Stoffwechselprozesse im Gewebe steigert und bewirkt, dass die Dehnbarkeit dieser Strukturen zunimmt und dass sich damit auch die Beweglichkeit der Gelenke verbessert. Besonders feuchte Wärme hilft, eine unerwünscht hohe und oft chronische Muskelspannung zu vermindern. Wärme führt außerdem zu einer Erweiterung der Blutgefäße und damit zu einer Verbesserung der Durchblutung. Dies wiederum führt zu einer besseren Versorgung des Gewebes mit Sauerstoff und Nährstoffen, mit Abwehrzellen und Antikörpern. Gleichzeitig wird auch der Abtransport von Stoffwechselprodukten positiv beein-

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flusst. Außerdem scheint Wärme schmerzhemmende Nervenfasern im zentralen Nervensystem zu aktivieren. Wie tief und intensiv diese Effekte wirken, ist abhängig von der Temperatur und von der Dauer der Anwendung. Das Temperaturempfinden aufgrund des Wärmereizes ist wiederum davon abhängig, wie die Wärme in die schmerzenden Regionen transportiert wird. Ob dies mit Hilfe von Kompressen geschieht, die auf dem Körper aufliegen, durch Wärmestrahlung von Rotlichtlampen oder aber durch das zielgerichtete Betupfen mit der Heißen Rolle wird Ihr Arzt oder Ihr Therapeut entscheiden. Eine Steigerung der Hautdurchblutung entsteht schon bei Temperaturen um 38 8C. Sollen die tiefer liegenden Muskeln stärker durchblutet werden, sind allerdings 40 8C erforderlich. Daher ist dieser Effekt schwierig zu realisieren, weil diese Anwendungstemperatur schon als schmerzhaft empfunden wird. Eine praktikable und für die Patienten erträgliche, weil nur kurzfristig und punktuell einwirkende Form der Hitzeanwendung ist die Heiße Rolle. Das ist ein feuchtes, sehr hoch erhitztes und zusammengerolltes Frottierhandtuch, dessen kurze (den Querschnitt der Rolle zeigende) Seite vom Therapeuten auf die schmerzende Schulterregion getupft wird. Im Inneren der Rolle bleibt die Hitze relativ konstant, so dass der Therapeut durch allmähliches Abrollen des Handtuchs die Hitzebehandlung mit nahezu gleichbleibend hoher Temperatur über einen längeren Zeitraum ausdehnen kann.

Abb. 25 Die Heiße Rolle macht hohe Temperaturen erträglich

Wärme

Die Heiße Rolle hat sich besonders zur Nachbehandlung nach Operationen bewährt, denn das kurzfristige Aufbringen der Hitze fördert den Lymphtransport (siehe auch Lymphdrainage) und beeinflusst damit sehr effizient den Abbau von Schwellungen im Operationsgebiet. Die sonst zu diesem Zweck eingesetzte Kältetherapie ist nur für etwa 2 bis 3 Tage nach der Operation sinnvoll. Darüber hinaus verbessert die feuchte Hitze, wenn sie vor der manuellen Therapie angewendet wird, die Bedingungen für assistierte Bewegungsübungen, da sich durch sie die nach Operationen erhöhte Muskelspannung (insbesondere der Trapeziusmuskulatur, aber auch anderer Muskelgruppen) verringern lässt.

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Kälte . . . Schwellungen abbauen Eine Patientin berichtet . . . Eine der ersten Eindrücke, nach dem Aufwachen aus der Narkose war das Gefühl: Ich bin gut gekühlt verpackt! Von den erwarteten Verbänden kaum eine Spur, denn die waren perfekt getarnt unter einer blauen Textilmanschette, die mir und meiner operierten Schulter ein Aussehen gab, das ein wenig an einen „halben“ amerikanischen Football-Spieler erinnerte. Die mit kühlendem Wasser gefüllte Manschette fühlte sich gut an – soweit man sich das unmittelbar nach einer OP vorstellen kann. Der CryoCuff – so heißt dieses Hilfsmittel – gab mir Halt. Die Kühle und der leichte Druck waren angenehm und ich hatte das Gefühl, dass die Wunden gut geschützt und abgepolstert waren. Außerdem hatte diese Bandage den Vorteil, dass ich die Hand des schmerzendes Armes in eine dafür vorgesehene Schlaufe stecken konnte, was zeitweise nötig war, um die Schmerzen etwas zu mildern oder um unkontrollierte Bewegungen des Armes zu vermeiden. Meine zweite Hand brauchte ich in regelmäßigen Abständen für den durch einen Schlauch mit der Manschette verbundenen, gut isolierten kleinen Eimer mit Schraubdeckel, der mit Wasser und Eiswürfeln gefüllt war. Durch Anheben oder Senken des kleinen Eimers konnte ich je nach Bedarf den Austausch von warmem gegen kaltes Wasser regulieren, so dass meine Schulter gleichmäßig kühl blieb. In den ersten 24 Stunden nach der Operation brauchte ich noch Hilfestellung, wenn es darum ging, durch Hochhalten des Eimers das Wasser in der Manschette wieder herunter zu kühlen, doch schon am zweiten Tag konnte ich das auch allein. Nur für den Nachschub an Eis mußte immer gesorgt sein.

Der Physiotherapeut erläutert . . . Die von der Patientin beschriebene Kälteanwendung mit dem CryoCuff ist ein wesentlicher Bestandteil der unmittelbar an eine Operation anschließenden Nachbehandlung, denn der gezielte Einsatz von Kälte ist vor allem in den ersten zwei bis drei Tagen nach einer Operation sehr wirksam. Kälte hilft dabei, Entzündungen und Schwellungen zu reduzieren und hat besonders bei akuten Schmerzen auch eine schmerzlindernde Wirkung. Daher tragen die Patienten den CryoCuff nach Operationen in der Regel konstant für mindesten 48 Stunden.

Kälte

Studien aus den USA belegen, dass die Patienten nach einer Operation unter Kältebehandlung bedeutend weniger Schmerzen haben und daher auch nachts besser schlafen können. Sie erhalten außerdem ihre Gelenkfunktion schneller zurück als ohne den Einsatz von Kälte, weil die Kühlung auch die manuelle Therapie positiv beeinflusst. Es hat sich ferner gezeigt, dass die positiven Effekte bis zu 21 Tage nach der Operation anhalten und die Kälteanwendung somit auch als Vorsorgemaßnahme zu werten ist, die verhindert, dass sich durch schmerzbedingten Bewegungsmangel nach einer Operation eine frozen shoulder entwickelt. Anders als bei der Anwendung von „steifgefrorenen“ Kühlkompressen, die auf der Schulter liegend langsam „warm tauen“, zum Verrutschen neigen und daher den Patienten während der Kühlung in seiner Mobilität einschränken, kombiniert das immer häufiger angewendete System CryoCuff auf komfortable Weise optimale Kühlung mit kontrolliertem Druck und gleichbleibender Positionierung. Außerdem hat man erkannt, dass die steifgefrorenen Kühlkompressen aus dem Eisfach durch ihren anfänglich sehr starken Kältereiz zwar kurzzeitig wie eine Lokalanästhesie wirken, aber für eine effektive und längerfristig wirkende Reduktion der Schmerzen und Schwellungen eher zu kalt sind. Das gleichmäßig kühlende System CryoCuff besteht aus einer Kühlmanschette, einer Kühlkanne für Wasser und Eiswürfel und einem Verbindungsschlauch. Die Kühlmanschette wird mit Klettverschlüssen am Körper befestigt. Nun wird die Kühlkanne hoch gehalten und über den Verbindungsschlauch füllt sich die Manschette mit dem Kühlwasser, das gleichzeitig einen Druck auf die Schulter erzeugt, dessen Intensität abhängig ist vom Höhenunterschied zwischen Kühlkanne und Manschette. Wird der Schlauch abgekoppelt, bleibt dieser Druck erhalten. Die kühlende Manschette umgreift die Schulter und gibt ihr damit gleichzeitig Schutz und Halt. Dabei liegt die Kühltemperatur des CryoCuff immer im optimalen Bereich. Der Inhalt ist also kein Eis und die Manschette kann somit kontinuierlich angewendet werden.

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Abb. 26 CryoCuff – ein bewährtes Hilfsmittel zur Kühlung © Aircast

Ein weiterer Vorteil ist, dass Kälte und Druck konstant an den richtigen Stellen einwirken und der Patient – trotz ununterbrochener Kälte-Behandlung – uneingeschränkt mobil bleibt, also auch herumlaufen kann. Hat sich das Wasser im CryoCuff erwärmt, wird er erneut mit der Kühlkanne verbunden und diese auf den Boden gestellt, so dass das Wasser in die Kühlkanne zurückfließt. Nach 1–2 Minuten hat sich das Wasser wieder abgekühlt und die Bandage kann erneut gefüllt werden. Das System kann vor einer anstehenden Operation vom Arzt verordnet und über Apotheken bezogen werden.

Frühfunktionelle Mobilisation

Frühfunktionelle Mobilisation . . . Verklebungen verhindern Eine Patientin berichtet . . . Der erste Morgen nach der Operation. Die Nacht war dank optimaler Versorgung mit Schmerzmitteln relativ gut verlaufen. Die Schläuche, mit deren Hilfe noch Wundsekret aus dem Operationsgebiet ablaufen konnte, wurden bereits entfernt und die kleinen Wunden waren mit neuen Verbänden versorgt. Ich war wieder „auf den Beinen“, trug meinen kühlenden CryoCuff und wartete auf die erste physiotherapeutische Behandlung nach der Operation. „Frühfunktionelle Mobilisation“ hatte der Arzt das genannt. Es sei zwar wichtig, so hatte er mir erklärt, dass mein Schultergelenk nach einem solchen Eingriff ein paar Tage relative Ruhe haben müsse, aber ebenso wichtig sei es, das Gelenk so bald als möglich zu bewegen. Etwas mulmig war mir schon. Ich konnte mir gar nicht vorstellen, Arm und Schulter so kurz nach der Operation schon bewegen zu können. Aber wie sich bald herausstellte, waren meine Ängste unbegründet. Ganz behutsam wurde mein Arm vom Therapeuten bewegt. Ich durfte passiv bleiben. Er hielt und führte meine Schulter und den Arm mit seinen Händen, so dass ich selbst keine Kraft aufwenden musste, um die Bewegungen durchzuführen. Außerdem begrenzte er deren Radius, denn wenn wir die sogenannte „Schmerzgrenze“ erreichten, nahm er das Ausmaß der Bewegung zurück. Auf diese Weise verspürte ich kaum Schmerzen. Trotzdem war die Behandlung anstrengend für mich, denn meine Muskulatur war extrem verspannt. Außerdem konnte ich die Angst vor möglichen Schmerzen nicht ganz aus meinem Kopf verbannen und so war die an mich gerichtete Aufforderung „ganz locker lassen“ und dem Therapeuten meinen Arm zu überlassen nur mit viel Vertrauen und großer Konzentration zu schaffen.

Der Physiotherapeut erläutert . . . In der Regel wird bereits am 1. Tag nach der Operation mit einer physiotherapeutischen Nachbehandlung begonnen, bei der das Schultergelenk passiv bewegt wird. Zweck dieser frühfunktionellen Mobilisation ist es, während des Heilungsprozesses narbige Verklebungen und eine dauerhafte Schrumpfung (Kontraktur) der Gelenkkapsel zu verhindern, die durch das Operationsgeschehen verursachten Schmerzen zu verringern und den eingeschränkten Bewegungsradius allmählich wieder zu vergrößern.

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Die Erfahrungen der Vergangenheit haben gezeigt, dass sich – entgegen früherer Einschätzungen – eine behutsame, aber zielgerichtete und durchdachte Nachbehandlung positiver auf den Heilungsprozess auswirkt als ein aggressives Verfahren. Gerade in der ersten Phase der Rehabilitation, also kurz nach einem operativen Eingriff, sollte eine Überreizung des Gewebes durch ein Zuviel an Physiotherapie vermieden werden. Bei den anfänglich passiven Bewegungen führt der Physiotherapeut gezielte Übungen am betroffenen Gelenk aus. In der akuten Phase sind das kleine, unauffällige Bewegungen. Mit ihnen soll auf schonende Weise die Funktion der Muskeln, Sehnen und Nerven und das Gelenk selbst gestärkt und die Beweglichkeit erhöht werden. Ist der Heilungsprozess schon weiter fortgeschritten, kann der Therapeut das Gelenk des Patienten bis an die Schmerzgrenze belasten, um diese Grenze ganz allmählich so weit zu verlagern, bis der Schmerz eines Tages ganz vergeht. Zusätzlich dazu werden Übungen durchgeführt, die sich auf die Muskeln konzentrieren, sie stärken und die Stabilität wieder herstellen.

Abb. 27 Behutsames Bewegen bei der frühfunktionellen Mobilisation

Lymphdrainage

Lymphdrainage . . . Stau beseitigen Eine Patientin berichtet . . . In den ersten Tagen nach der Operation, während sich der Wundschmerz langsam reduzierte und meine Schulter vom Operationsgeschehen noch angeschwollen war, gab es eine Form der Behandlung, bei der ich im Gegensatz zu allen übrigen absolut passiv bleiben durfte. Auf dem Rücken liegend, die Schulter so unterpolstert, dass ich diese Lage gut aushalten konnte, ließ ich die Manuelle Lymphdrainage an mir geschehen. Wichtig bei dieser Behandlung, die mir mein Arzt für die erste Zeit unmittelbar nach der Operation verordnet hatte, war ausschließlich das, was die Therapeutin mit ihren Händen machte, und zwar nicht nur in der Schulterregion, sondern auch an Hals und Nacken und am ganzen Oberkörper. Ganz anders aber als bei einer klassischen Massage wurde mein Körper dabei nicht „geknetet“, sondern mit sanftem Druck und in gleichmäßigem Rhythmus mit schiebenden und streichenden Handbewegungen bearbeitet. Etwa 30 Minuten dauerte diese angenehme Behandlung, die mich so entspannte, dass ich dabei manchmal einnickte.

Der Physiotherapeut erläutert . . . Die manuelle Lymphdrainage ist eine besondere Massagetechnik. Mit ihr verfügt der Therapeut über eine wirksame Methode, um völlig unterschiedliche physiologische Funktionen des menschlichen Körpers zu beeinflussen. Daher kann die Lymphdrainage für die Behandlung von Schmerz- und Schwellungszuständen verschiedenster Ursache eingesetzt werden. Wie von der Patientin beschrieben, hat sie sich besonders bei der Behandlung von lymphostatischen Ödemen bewährt. Solche Ödeme (also Schwellungen der Weichteile durch Flüssigkeitsansammlung im Gewebe, wie sie nach Verletzungen oder Operationen auftreten) entstehen dadurch, dass ein Teil der feinen Kapillaren des Blut- oder Lymphsystems beschädigt oder zerstört wurden. Um die dadurch gestörte Zirkulation der Lymphe im Körper zu aktivieren und zu verbessern, wird die manuelle Lymphdrainage angewendet. Dabei schiebt der Therapeut mit pumpenden Griffen die Ödemflüssigkeit in Regionen mit intaktem Lymphabfluss, wo sie abtransportiert werden kann.

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Diese entödematisierende Wirkung, die unter anderem durch die Frequenzsteigerung der Lymphmotorik erzielt wird, tritt nicht nur in den konkret behandelten sondern auch in korrespondierenden Körperregionen und benachbarten Lymphbahnen auf. So führt zum Beispiel die Behandlung der rechten Schulter auch zu einer Anregung der Lymphmotorik in der linken Schulter. Diese „Fernstimulation“ wird daher bei der manuellen Lymphdrainage bewusst eingesetzt. Sie sollten sich also nicht wundern, wenn bei einer solchen Behandlung auch Körperregionen bearbeitet werden, die weit ab von Ihrer angeschwollenen Problemzone liegen. Generell gilt, dass bei der Behandlung von lymphostatischen Ödemen besonders auf die Stärke des Massagedruckes geachtet werden muss, da ein zu starker Druck das Ödem auch vergrößern kann. Parallel zur oben beschriebenen Wirkungsweise hat die manuelle Lymphdrainage aber auch einen positiven Einfluss auf die Skelettmuskulatur. Wenn dort der Stoffwechsel unter Sauerstoffmangel abläuft, fällt vermehrt Milchsäure an, was zu einer unerwünscht starken Muskelspannung führt (Hypertonus). Die manuelle Lymphdrainage sorgt in einem solchen Fall für den raschen Abtransport der Milchsäure und bewirkt somit schnell und schmerzlos eine Regeneration der angegriffenen Muskelfasern.

Schlingentisch

Schlingentisch . . . aufhängen und entlasten Eine Patientin berichtet . . . Als ich zum ersten Mal auf einem Schlingentisch lag, war meine Skepsis gegenüber dieser Konstruktion ziemlich groß. Ich konnte mir überhaupt nicht vorstellen, wieso es mir helfen sollte, wenn mein schmerzender Arm aufgehängt wurde. Doch gleich nach der ersten Behandlung war ich begeistert und schon bald liebte ich den Schlingentisch so sehr, dass ich ihn am liebsten ins heimische Schlafzimmer importiert hätte. Er ermöglichte mir eine Lage, die für lange Zeit meine „Traum-Position“ war. Auf dem Rücken liegend, passiv, die kranke Schulter mit einem Kissen leicht unterstützt, der dazugehörige Arm angehoben und gehalten in Schlingen aus Stoff, die über mir mit Seilen und Karabinerhaken in einer unter der Decke hängenden Gitterkonstruktion befestigt waren. Diese „Mensch-Mechanik-Konstruktion“, die auf unbeteiligte Beobachter wohl eher beklemmend und einengend wirkt, erzeugte bei mir trotz der „Fesselung“ das genau gegenteilige Gefühl: Freiheit! Ich konnte meine schmerzende Schulter „abgeben“ an die Schlingen. Unabhängig davon, ob ich auf der Seite lag und die Therapeutin an meiner Schulter arbeitete oder ob ich auf dem Rücken lag: Die Zugkräfte, die auf mein Schultergelenk einwirkten, befreiten es von seiner Enge und bescherten mir eine nahezu schmerzfreie Zeit, so lange ich aufgehängt war. Ruhig liegen und den entlastenden Zug genießen, oder mit dem aufgehängten Arm sanft pendeln, beides tat mir so gut, dass meine Therapeutin bald dazu überging, mich zusätzlich zur manuellen Therapie vor oder nach ihrer Behandlung ein Weile „hängen zu lassen“. So wurde in der kurzen Zeit zwischen meinen beiden Operationen und in der Rehabilitationszeit danach, der Schlingentisch zu meinem therapeutischen Lieblingsplatz.

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Der Physiotherapeut erläutert . . . Sowohl in der akuten Phase einer Schultererkrankung als auch besonders nach einer Schulteroperation haben die meisten Patienten Probleme damit, auf dem Rücken zu liegen. Gleichzeitig ist es aber auch schwierig, in Seitenlage den Arm so auf den Körper abzulegen und zu stabilisieren, dass er nicht abrutscht (siehe Lagerungshilfen). Da die Patienten diese Probleme nicht nur nachts haben, sondern auch dann, wenn sie liegend mit manueller Therapie behandelt werden, ist der Schlingentisch ein optimales Hilfsmittel. Ähnlich wie bei der Hydrotherapie ergibt sich auch im Schlingentisch der für die Patienten entlastende Effekt, dass das Gewicht des Armes von den Schlingen getragen wird und dadurch hubfreie oder hubarme Bewegungen möglich sind. Daher wird er sowohl im Rahmen der konservativen Therapie als auch bei der frühfunktionellen Mobilisation nach Operationen eingesetzt.

Abb. 28. Hubarmes Bewegen im Schlingentisch

Schlingentisch

Die Lage der Patienten auf dem Massagetisch, die Auswahl der Aufhängepunkte, die Zugbelastung und die sich daraus ergebende Größe des Winkels, in dem der Arm angehoben wird, muss individuell ausgerichtet und im Verlauf der Behandlung entsprechend der Schmerzsituation und dem Heilungsfortschritt angepasst werden. Wenn der Arm der Patienten in Seitenlage durch die Schlingen gehalten wird (eine Schlinge umgreift den Oberarm, eine zweite die Hand) kann der Therapeut oder die Therapeutin gut an der Rückseite des Schultergelenks bzw. am Schulterblatt arbeiten. Liegen die Patienten – wie oben beschrieben – in Rückenlage, können sie auch ohne Unterstützung und ohne ununterbrochene Anwesenheit des Therapeuten selbständig kleine Bewegungen ausführen und damit an der Mobilisierung ihres Schultergelenks mitwirken. Die entlastende und damit auch schmerzlindernde Wirkung der Fixierung im Schlingentisch wird von den meisten Patienten sehr geschätzt und kann dadurch noch verstärkt werden, dass gleichzeitig eine Wärmekompresse unter die Schulterblätter gelegt wird.

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Motorschiene . . . programmiert bewegen Eine Patientin berichtet . . . Zu den ersten Bewegungs-Übungen nach der Operation gehörte auch das „Be-Üben“ meines noch schwachen Armes auf dem „Schulterstuhl“. Ein Be-Üben war das deshalb, weil ich selbst nichts tun musste, während mein Arm und das Schultergelenk bewegt wurden. Zu diesem Zweck lag die Unterseite meines Armes von der Achselhöhle bis zu den Fingern auf einer beweglichen, leicht angewinkelten Kunsstoffschiene mit Metall-Gelenken, die von einem kleinen Elektromotor angetrieben wurde. „Schulterstuhl“ nannten die Patienten dieses Gerät deshalb, weil die Motorschiene – so die Fachbezeichnung – Bestandteil eines Stuhles war, auf den man sich während der Behandlung setzte. Die Bewegungen nach oben, unten und seitwärts, die die Schiene mit meinem Arm ausführte, ergaben in ihrem Verlauf etwa die Form einer Acht. Für das tägliche Beüben auf dem Schulterstuhl brauchte ich nur meine Chipkarte in die Steuerungseinheit zu stecken und mein etwa zehn Minuten dauerndes Bewegungsprogramm begann.

Der Physiotherapeut erläutert . . . Im Rahmen der frühfunktionellen Mobilisation in der ersten Phase nach einer Operation gehört das möglichst tägliche Be-Üben mit der Motorschiene zum Standard, da das Gelenk schmerzfrei durchbewegt werden muss (um Verklebungen und Verwachsungen zu vermeiden), gleichzeitig aber so wenig wie möglich belastet werden soll. Während dies bei der manuellen Therapie nur mit der Assistenz eines Therapeuten geschehen kann, übernimmt die Motorschiene das systematische Be-Üben sozusagen „automatisch“. Trotzdem kann auf die Fach kompetenz eines Therapeuten nicht ganz verzichtet werden. Vor Beginn der ersten Übungseinheit muss er unter Berücksichtigung der individuell unterschiedlichen Bewegungsmöglichkeiten und -erfordernisse der Patienten die Chip-Karten programmieren, mit denen Bewegungsradius, Ablauf und Dauer der Übungseinheiten gesteuert werden. Nach dem kontrollierten Probelauf (und eventuell erforderlichen Änderungen) und einer kurzen Einweisung in die Handhabung können

Motorschiene

die Patienten in der Regel den Schulterstuhl ab der zweiten Einheit selbständig bedienen. Im weiteren Verlauf des Heilungsprozesses und mit zunehmender Beweglichkeit der Schulter muss die Programmierung der Motorschiene stetig den sich ändernden Bedingungen angepasst werden. Ein großer Vorteil dieser Geräte ist die Möglichkeit, sie auch außerhalb einer physiotherapeutischen Praxis einsetzen zu können. Sie können damit also auch zu Hause üben. Falls Ihr behandelnder Arzt nicht von sich aus in dieser Richtung aktiv wird, sollten Sie ihn darum bitten, dass er Ihnen eine Motorschiene als therapeutisch notwendiges Hilfsmittel verordnet. Diese wird Ihnen dann leihweise für einige Wochen überlassen (Modalitäten mit Ihrer Krankenkasse klären oder direkt beim Hersteller anfragen).

Abb. 29 Kontrollierte Bewegung ohne Kraftaufwand durch die Motorschiene © Ormed

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Hydrotherapie . . . vom Wasser getragen Eine Patientin berichtet . . . Schon wenige Tage nach meiner arthroskopisch durchgeführten Operation durfte ich ins Wasser. Bewegungsbad stand auf meinem Behandlungsprogramm. Meine kleinen Operationswunden hatte man mit einem wasserfesten Verband gut abgedeckt und so konnte ich mich unbesorgt im angenehm warmen Thermalwasser bewegen. Einerseits angeleitet von einer Physiotherapeutin am Beckenrand, andererseits aber auch allein und so, wie es mir am angenehmsten war. Die Therapiezeit unter Anleitung begann und endete meist damit, dass ich mich im Wasser, das mir knapp bis zur Schulter reichte, zurück legen musste und dabei rückwärts laufend das Becken durchquerte. Das machte nicht nur Spaß, sondern war auch sehr angenehm, weil sich dabei die Arme – vom Wasser getragen – automatisch vor dem Körper nach oben bewegten und ich so auch den „kranken“ Arm ohne große Anstrengung oder Schmerzen auf dieser Höhe halten konnte. Eine Position, die mir auf dem Trockenen erst viel später möglich war. Auch bei den anderen Übungen, die sich im Schwierigkeitsgrad allmählich steigerten, ging es meistens darum, meinen durch Schmerzen und Schwellungen noch immer „beladenen“ und stetig nach unten ziehenden Arm in alle Richtungen zu bewegen, und zwar ohne dabei die Schulter bis zu den Ohren hoch zu ziehen. „Ausweichbewegung“ nennen die Therapeuten das, und diese Bewegungen musste ich mir wieder abgewöhnen. Nach etwa einer Woche kamen dann noch Übungen hinzu, bei denen ich die Arme gegen den Widerstand des Wassers bewegen musste und manchmal wurde dieses sanfte „Krafttraining“ noch dadurch verschärft, dass ich die Bewegungen mit verschiedenen Schwimmgeräten ausführen musste. Bei meinen Badezeiten ohne Therapeutin versuchte ich nach einer Weile auch Brust- und Rückenschwimmen, wobei ich mich allerdings noch längere Zeit überwiegend einarmig im Wasser fortbewegte. Aber nach und nach spürte ich, dass ich mich normalen Schwimmbewegungen zumindest annähern konnte.

Hydrotherapie

Der Physiotherapeut erläutert . . . Ein großer Vorteil von Bewegungsübungen im Wasser ist die weitaus geringere Belastung für das Schultergelenk und für die Muskulatur, da aufgrund der Auftriebskraft des Wassers ein hubfreies oder hubarmes Üben ohne große muskuläre Kraftanforderung möglich ist. Ein zweiter, wichtiger Vorteil ist die schmerzlindernde und die Muskelentspannung unterstützende Wirkung, die durch das warme Wasser erzielt wird. Eine Temperatur von 32–34 8C ist ideal. Viele positive Erfahrungen haben gezeigt, dass die Bewegungstherapie im Wasser schon kurz nach einer Operation möglich und sinnvoll ist und damit nicht 10–12 Tage gewartet werden muss, bis die Wundheilung abgeschlossen und die Fäden gezogen sind. Dies gilt besonders für arthroskopisch durchgeführte Operationen, da hier die Operationswunden ohnehin sehr klein sind und in der Regel schnell verheilen. Besonders dann, wenn die Rehabilitation nach einer Operation mit dem Aufenthalt in einer Reha-Klinik beginnt, sollten so früh wie möglich Übungen im Bewegungsbad in das Therapiekonzept einbezogen werden. Am Anfang sollten die Übungen im Rahmen einer kontrollierten Einzeltherapie durchgeführt werden, um sowohl Ausweichbewegungen korrigieren als auch Überlastungen vermeiden zu können. Später kann das Training in einer Gruppe erfolgen.

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Manuelle Therapie . . . Bewegung gehalten und geführt Eine Patientin berichtet . . . In der Zeit zwischen meinen beiden Schulteroperationen sowie besonders im Anschluss an meine zweite Operation gehörte Physiotherapie zu meinem täglichen Programm. Da der Bewegungsradius meiner erkrankten Schulter bei „fast Null“ angekommen war, die Muskulatur des gesamten Schultergürtels inzwischen chronisch verkürzt und verspannt war und ich auch kaum noch Kraft für selbständig auszuführende Bewegungen hatte, wurde ich mit Manueller Therapie behandelt. Damit versuchte meine Physiotherapeutin auf vielfältige Weise, mit ihren „helfenden Händen“ meine eingefrorene Schulter beim Auftauen zu unterstützen und die Schmerzen zu verringern. Eine Form der Behandlung ist mir in besonders guter Erinnerung, weil ich mich währenddessen auf wunderbare Weise von den Schmerzen erlöst fühlte. Während ich auf dem Rücken lag und mein ausgestreckter Arm in einem für mich optimalen Winkel von der Therapeutin angehoben wurde, zog sie behutsam an ihm und führte dabei gleichzeitig kleine Schüttel-Bewegungen aus. Die Wirkung war so fantastisch, dass ich am liebsten meine Physiotherapie auf diese Übung beschränkt hätte und mich besonders nachts, wenn ich vor Schmerzen keinen Schlaf finden konnte, nach Händen sehnte, die zogen und schüttelten.

Manuelle Therapie

Der Physiotherapeut erläutert . . . Mit Hilfe der Manuellen Therapie lassen sich Funktionsstörungen der Gelenke in den Extremitäten (Schulter-, Ellenbogen-, Hand- und Fingergelenke, Hüft-, Knie-, Sprung-, Fuß- und Zehengelenke) und der Wirbelsäule sowohl diagnostizieren als auch behandeln. Wie von der Patientin geschildert, erfolgt bei der Manuellen Therapie die Behandlung hauptsächlich durch gezielten und – je nach Gelenk unterschiedlich starken – Zug (Traktion) sowie durch schiebendes Gegeneinanderbewegen der jeweiligen Gelenkflächen (translatorisches Gleiten). Durch beide Methoden können Bewegungseinschränkungen der Gelenke gelöst und eine Linderung der Schmerzen erreicht werden. Neuere Studien haben ergeben, dass eine zeitlich begrenzte Anwendung der manuellen Therapie als effektive Ergänzung aller sonstigen therapeutischen Maßnahmen zu werten ist. Dies betrifft vor allem auch die Behandlung krankhafter Veränderungen des Schultergelenks und der das Gelenk umgebenden Strukturen (Kapsel, Bänder, Sehnen, Muskeln). Besonders wichtig ist die Manuelle Therapie auch im Rahmen der Frühfunktionellen Mobilisation.

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Krankengymnastik . . . richtiges Bewegen üben Eine Patientin berichtet . . . „Hinten unten!“ Diese Aufforderung bestimmte meinen Alltag während der vielen Monate meiner physiotherapeutischen Behandlung. So oft hatte ich diese Worte gehört! Meistens wurden sie davon begleitet, dass meine Therapeutin ihre Hand auf meine Schulter legte oder aber leicht an meinem Schulterblatt „zupfte“, weil das überall hin wollte, nur eben nicht nach „hinten unten“. Oft war ich geradezu verzweifelt, weil ich spürte – oder zu spüren glaubte – dass mein Schulterblatt doch „hinten unten“ sei – was es aber dann doch nicht war! „Ausweichbewegungen“ nannte meine Therapeutin das, und die sollten nicht sein. So musste ich üben, meine Arme nach vorne und zur Seite anzuheben und mich gleichzeitig darauf zu konzentrieren, mein Schulterblatt so weit „hinten unten“ zu lassen, wie es die jeweilige Bewegung im Prinzip zuließ. Ich konnte selbst kaum glauben, wieviel Konzentration und Anstrengung mich diese Übungen kosteten und es war manchmal nicht leicht, trotzdem weiter zu machen und nicht die Geduld zu verlieren. Meine Therapeutin war äußerst kreativ und sorgte durch unterschiedlichste Aufgaben, vielerlei Zubehör und verschiedenste Positionen für Abwechslung. Ich übte an der Sprossenwand, mit einem kleinen Wurfball, mit einem großen Pezzi-Ball, an einem Trainingsgerät mit Seilzügen, mit dem Theraband. Ich tat das im Sitzen, im Stehen, im Laufen. Im Liegen auf der Seite, auf dem Rücken, auf dem Bauch. Oft vor dem Spiegel, damit ich meine Bewegungen nicht nur spüren sondern auch sehen konnte. Manchmal unterstützt von der Therapeutin, im Laufe der Zeit aber immer häufiger ohne ihre Hilfe. Ihr Einfallsreichtum war schier unerschöpflich und trotz vieler Durststrecken und depressiver Löcher, die ich überwinden musste, gelang es ihr auf wunderbare Weise immer wieder, mich bei der (Trainings-)Stange zu halten. Belohnt wurde ich durch die allmählich zunehmende Beweglichkeit meiner Schulter. Nach einigen Monaten des unermüdlichen Übens spürte ich dies nicht nur im Alltag, sondern es war auch bei der Kontrollbewegung vor dem Spiegel gut sichtbar. Wenn ich beide Arme über den Kopf anheben musste, näherte sich die Höhe des „kranken“ Armes der des gesunden immer mehr an und meine Schulter blieb immer öfter „hinten unten“.

Krankengymnastik

Der Physiotherapeut erläutert . . . Krankengymnastische Übungen sind ein fester Bestandteil der Therapie von Schultererkrankungen. Dies gilt sowohl für eine ausschließlich konservative Therapie als auch besonders für die Rehabilitation nach einer Operation. Ziel der Krankengymnastik ist es, durch aktive und passive Bewegungsübungen Beweglichkeit, Kraft, Ausdauer und Koordination zu reaktivieren und zu steigern. Um diese Effekte tatsächlich erzielen zu können, ist es erforderlich, dass die Patienten die Übungen regelmäßig, in der Anfangsphase täglich durchführen. Besonders für die Nachbehandlung im Anschluss an eine Operation gilt, dass in der ersten Zeit auf tägliches Üben nicht verzichtet werden kann. Eine wichtige Aufgabe der Therapeuten besteht dann auch darin, die Patienten zu dieser aktiven Mitarbeit zu motivieren. Das systematische Erlernen von Übungen (mit Hilfen und Korrekturen des Therapeuten) sollte die Patienten nach einer gewissen Zeit in die Lage versetzen, einige der notwendigen Übungen auch zu Hause durchzuführen. Übungen zur Gelenkmobilisierung sollten von den Patienten selbstständig, also aktiv durchgeführt werden, so weit dies möglich, sinnvoll oder (im Fall einer vorangegangenen Operation) erlaubt ist. Dadurch soll die Versorgung des Gelenks mit Nährstoffen sicher gestellt und der vorhandene Bewegungsradius aufrecht erhalten und wieder erweitert werden. Sollte es für die Patienten zu schmerzhaft sein oder ihnen noch die Kraft fehlen, die Übungen allein durchzuführen, werden sie dabei vom Therapeuten unterstützt. Grundsätzlich ist darauf zu achten, dass bei allen Übungen bis an die Schmerzgrenze heran gearbeitet wird, jedoch nicht (oder nur minimal) darüber hinaus. Als Regel gilt:

z Die Intensität eventuell auftretender Schmerzen, darf (auf einer Skala von 1 = kein Schmerz bis 10 = unerträglicher Schmerz) 3 nicht übersteigen! z Auftretende Schmerzen dürfen nicht stechend sein! z Leichte Schmerzen dürfen bis maximal drei Stunden nach der Physiotherapie spürbar sein, nicht länger!

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Medizinische Trainingstherapie . . . Muskulatur wieder aufbauen Eine Patientin berichtet . . . In der Reha-Klinik wurde ich sportlich, zumindest für die Zeit meines Aufenthaltes dort. Zusätzlich zu all meinen Schulter-Behandlungen, musste ich auch den Rest meines Körpers systematisch bewegen. Trainingstherapie“ stand als täglicher Programmpunkt auf meinem Behandlungsplan. Ohne feste Behandlungszeiten, also im Prinzip so, wie ich es mir selbst aussuchte, konnte ich die verschiedensten Trainingsgeräte nutzen. Natürlich war mir das eine oder andere ebenso empfohlen worden wie seine für mich richtigen Einstellungen und die Dauer meiner Trainingseinheiten, aber meine relative Wahl-Freiheit trug dazu bei, dass ich Spass an der Bewegung bekam. So lief ich mit Begeisterung auf dem Laufband, anstatt mich lustlos auf dem Fahrrad-Ergometer abzustrampeln. Natürlich gab es Mit-Patienten, die sehr viel häufiger, systematischer und ernsthafter trainierten und dabei auch intensiv betreut wurden. Einer von ihnen – ein ohnehin schon sehr sportlich aussehender junger Mann – war, wie ich nach einer Weile erfuhr, Bobfahrer und Gewinner einer olympischen Goldmedaille und gerade an einem Bandscheibenvorfall operiert worden. Dass sein Trainingsprogramm völlig anders war als unseres, war also nicht verwunderlich.

Der Physiotherapeut erläutert . . . Koordinationstraining, Belastbarkeitstraining und Ausgleichstraining sind die drei Säulen der Medizinischen Trainingstherapie, die als physiotherapeutisch spezialisierte Weiterentwicklung aus dem Fitnesstraining entstanden ist. Sie beinhaltet eine Vielzahl von Trainingsmethoden und Rehabilitationsgeräten, die von Physiotherapeuten entwickelt wurden. Da der Mensch mit Kraft allein wenig anfangen kann, wird ihm im Koordinationstraining verdeutlicht, wozu er die Kraft braucht und mit welchen Bewegungen er sie wie am besten umsetzen kann. Mit dem Einsatz einer Vielzahl von Geräten und Übungen kann erreicht werden, dass der Körper nicht nur kräftig, sondern auch geschmeidig und mit schnellen Reflexen ausgestattet wird, was auch dazu beiträgt, Verletzungen vorzubeugen. Wenn die akuten Beschwerden abgeklungen sind, sorgt ein Belastbarkeitstraining für die Kräftigung des Gewebes und eine Zunah-

Medizinische Trainingstherapie

me der Belastungsfähigkeit fast aller Strukturen des Bewegungsapparates. Ein Ausgleichstraining ist dann wichtig, wenn es darum geht, nur solche Muskeln zu trainieren, die die Funktion anderer, schwer geschädigter Muskeln mit übernehmen sollen. Dies kann im Rahmen einer konservativen Therapie zum Beispiel dann sinnvoll sein, wenn man weiß, welche Muskeln durch Überlastung Beschwerden verursachen. Werden dann gezielt andere Muskeln trainiert, kann das die ungünstige Belastungssituation deutlich verbessern.

Abb. 30 Kraft- und Belastbarkeitstraining an Geräten

Bei der Therapie von Schultererkrankungen wird die Medizinische Trainingstherapie in allen Phasen des Rehabilitationsprozesses eingesetzt, allerdings mit unterschiedlichen Zielen und mit unterschiedlicher Intensität. Wie von der Patientin beschrieben – aber in der Regel stärker reglementiert – werden im Rahmen der Nachbehandlung von Operationen in der ersten Phase einzelne Geräte für ein sanftes Belastungs- oder Ausgleichstraining genutzt. Wenn das Trainingsprogramm deutlich strukturiert und zielgerichtet ist, werden dadurch fast alle Strukturen des Bewegungsapparates positiv beeinflusst. Außerdem wird durch feste Vor-

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gaben und eine intensive Betreuung auch das Risiko verringert, dass durch falsch durchgeführte Übungen Verletzungen entstehen. Ein solches Training, das die übrigen Therapieformen begleitet, die sich ganz auf die erkrankte Schulter konzentrieren, hat darüber hinaus meist den positiven Nebeneffekt, dass die Konzentration der Patienten für eine Weile vom schmerzhaften Schultergeschehen abgelenkt und ihnen ein angenehmeres Körpergefühl vermittelt wird. Zweck und Ziel der medizinischen Trainingstherapie ändern sich im weiteren Verlauf des Heilungsprozesses und mit zunehmender Beweglichkeit der Schulter. In den ersten Phasen des Rehabilitationsprozesses geht es bei allen Patienten darum, das Bewegungsausmaß des Schultergelenks wieder herzustellen, die Muskulatur, die die Schulter kontrolliert, wieder aufzubauen sowie Kraft und Kraftausdauer zurückzugewinnen. Bei sportlich aktiven Patienten sind im Verlauf der Therapie weitere Aspekte wichtig. Da es in der Regel ihr Ziel ist, ihre sportlichen Leistungen wieder auf ein höchst mögliches Niveau zu bringen, sollte bei Beginn der Reha-Maßnahme ein individuell auf den Patienten zugeschnittenes Programm erstellt werden. Ziel des Trainingsprogramms wird es sein, die wiedererlangten Fähigkeiten auf ein stetig steigendes Niveau zu bringen und komplexe Bewegungs- und Reaktionsmuster wieder neu einzuschleifen. Außerdem muss erreicht werden, dass die Patienten ihre Ängste Schritt für Schritt überwinden können und sie den Fähigkeiten ihrer ehemals schmerzhaft erkrankten oder verletzten Schulter wieder vertrauen. Nur wenn das gelingt, können die Patienten ihren Sport bald wieder uneingeschränkt ausüben.

Ergotherapie

Ergotherapie . . . Handgriffe neu lernen Eine Patientin berichtet . . . Nach meinen beiden Operationen wegen einer frozen shoulder hatte ich zwei große Probleme gleichzeitig. Einerseits konnte ich nach der langen Phase des „Eingefroren-Seins“ Arm und Schulter kaum aus eigener Kraft bewegen und selbst die einfachsten Alltags-Handgriffe wollten überhaupt nicht mehr gelingen. Andererseits fehlte mir der Mut, die Bewegungsabläufe überhaupt zu versuchen. Daher wurde mir in der RehaKlinik, parallel zu all den übrigen physiotherapeutischen Behandlungen auch Ergotherapie verordnet. Millimeterweise wurde ich mit Hilfe unterschiedlichster Alltagsgegenstände besonders an die „kleinen“ Bewegungen wieder heran geführt und lernte Tricks und Hilfsmittel kennen, mit denen ich mir in der damaligen Übergangsphase (meine Schulter „taute auf“) den Alltag erleichtern konnte. Bei den Übungen wurde mein Arm anfangs noch in einer Schlinge gehalten und die Tischplatte vor mir war schräg nach oben angekippt, wie bei einem Zeichentisch. Im Verlauf der Behandlung wurde der Neigungswinkel des Tisches, auf dem ich zum Beispiel Gegenstände hin und her oder von mir weg schieben sollte, allmählich flacher und die Zugkraft, die meinen Arm unterstützte, immer geringer eingestellt. Auf diese Weise lernte ich, meiner ganz langsam zurück kehrenden Muskelkraft und Bewegungsfähigkeit zu trauen und auch vor möglichen Schmerzen hatte ich weniger Angst.

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Der Physiotherapeut erläutert . . . Mit Hilfe der Ergotherapie lernen die Patienten behutsam und vorsichtig wieder Bewegungsabläufe durchzuführen, die sie ohne Therapie überhaupt nicht oder nur mit großen Schmerzen ausführen konnten. Voraussetzung dafür, dass ein solcher Lernprozess auch gelingt, ist ein individuell geplantes Trainingskonzept. Dazu müssen zunächst die Restfunktionen und Ausweichbewegungen der Patienten beobachtet und analysiert werden. Ziel der Ergotherapie ist es dann, Restfunktionen zu erhalten bzw. gestörte oder fehlende Funktionen deutlich zu verbessern oder wieder herzustellen. Dabei kommt dem Training der Feinmotorik eine besondere Bedeutung zu. In bestimmten Fällen kann es auch erforderlich sein, mit den Patienten die Nutzung von Hilfsmitteln zu trainieren. Im fortgeschrittenen Verlauf der Therapie werden die Übungen und Bewegungsabläufe dann immer komplexer. Ob in Ihrem Fall zusätzlich zu den übrigen hier beschriebenen Therapiemaßnahmen auch eine Ergotherapie erforderlich sein könnte, sollten Sie im Gespräch mit ihrem Arzt oder Therapeuten klären.

Rehabilitation nach Operationen

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Rehabilitation nach Operationen . . . ambulant oder stationär? Die Operation einer erkrankten Schulter und die anschließende physiotherapeutische Behandlung erfolgt mit dem Ziel, die aktive, schmerzfreie und funktionelle Beweglichkeit des Schultergelenks wieder herzustellen und zu stabilisieren und eine möglichst optimale Belastbarkeit des betroffenen Armes in allen Lebensbereichen zu erreichen. Sollten trotz Operation bestimmte Defizite erhalten bleiben, müssen Ersatzfunktionen erlernt und trainiert werden, um damit auch eine möglichst große Unabhängigkeit von Hilfspersonen und Hilfsmitteln zu erzielen. Um diese Ziele zu erreichen, können unterschiedliche Wege eingeschlagen werden, deren Richtungen vorrangig durch die Erkrankung selbst vorgegeben werden, zusätzlich aber auch von allen sonstigen individuell unterschiedlichen Bedingungen und Befindlichkeiten der Patienten abhängen. So lässt sich auch die Frage, ob die erste Phase der Rehabilitationsbehandlung nach einer Schulter-Operation ambulant oder stationär durchgeführt werden sollte, nicht allgemeingültig beantworten. Grundsätzlich gilt jedoch, dass nur durch eine Operation, aber ohne systematische physiotherapeutische Nachbehandlung das angestrebte Ziel nicht erreicht wird. Sollte bei Ihnen eine Operation geplant sein, sollten Sie also immer mit einer mehrere Monate dauernden Nachbehandlung rechnen (und diese auch einfordern!), an der Sie selbst motiviert, aktiv, geduldig und ausdauernd mitwirken müssen, um Ihre Schulter wieder in Bewegung zu bringen. Wie bereits in Teil 3 beschrieben, werden Operationen an der Schulter derzeit weit überwiegend arthroskopisch durchgeführt. In der Regel verlassen die Patienten die Klinik am Tag nach der Operation. Bei aufwändigeren Operationen (zum Beispiel Gelenk-Ersatz) kann auch ein längerer stationärer Aufenthalt erforderlich sein. Bei der Entscheidung, ob die Patienten nun nach Hause entlassen werden oder in eine Reha-Klinik, sollten neben der Schwere der Vorerkrankung immer auch die persönlichen Verhältnisse berücksichtigt werden. So ist es in einigen Fällen sicherlich möglich, dass die Patienten zumindest Teile ihres Alltags schon kurz nach der Operation relativ gut allein bewältigen können. Dies ist vor allem dann der Fall, wenn der Verlust der Bewegungseinschränkungen vor der Operation nicht sehr ausgeprägt war und wenn sie zu Hause auch auf familiäre Unterstützung hoffen können. Sollte Ihre familiäre Situation so aussehen, dass Ihnen in den ersten Tagen bei der Körperpflege und beim Anziehen geholfen werden kann, Sie auch sonst versorgt und zur Physiotherapie gefahren werden, haben Sie günstige Voraussetzungen dafür, Ihre Nachbehandlung ausschließlich ambulant zu-

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absolvieren. In diesem Fall müssen Sie aber mehrere Details Ihrer Rehabilitationszeit selbst voraus planen. So werden Sie vermutlich für einige Wochen ihrem Beruf nicht nachgehen können und eventuell zunächst nicht in der Lage sein, selbst ein Auto zu fahren. Sie müssen also klären, wer Sie zu Ihren Behandlungsterminen fahren wird. Dafür müssen Sie in jedem Fall schon einige Wochen vor Ihrer Operation Behandlungs-Termine in der Praxis Ihres Physiotherapeuten ausmachen (auch wenn Sie noch gar keine Verordnung dafür haben) und zwar beginnend mit dem zweiten Tag nach der Operation. Am ersten Tag wird man in der Regel die frühfunktionelle Mobilisation noch in der Klinik durchführen, in der Sie operiert wurden. Sagen Sie bei der Terminabsprache, dass Sie an der Schulter operiert werden und erkundigen Sie sich, ob es in der Praxis Therapeutinnen oder Therapeuten gibt, die in der Behandlung von Schultererkrankungen besonders erfahren sind (spezielle Weiterbildung). Bitten Sie dann darum, auch von diesen behandelt zu werden. In der ersten Zeit brauchen Sie mehrere Termine pro Woche, im Einzelfall kann auch eine tägliche Behandlung nötig sein. Wenn man Ihnen keine Termine unmittelbar nach ihrem Operationstermin anbieten kann, suchen Sie sich eine andere Praxis. Diese Mühe sollte Ihnen Ihre Schulter wert sein, zumal Sie die Praxis in den nächsten Monaten oft aufsuchen müssen. Wenn Sie einen sehr ausgeprägten Vorbefund haben, die Operation eventuell auch offen durchgeführt werden muss oder wenn Sie allein leben und auf keinerlei Unterstützung im Alltag hoffen können, wäre ein stationärer Aufenthalt in einer Reha-Klinik für die Dauer von 3–4 Wochen sinnvoll. Sprechen Sie also Ihren Arzt auf jeden Fall auf diese Möglichkeit an. Er wird Sie beraten und kennt auch entsprechend spezialisierte Kliniken. Für die Aufnahme dort brauchen sie dann seine Einweisung in ein „Krankenhaus“. Es ist auch sinnvoll, sich schon im Vorfeld bei der Krankenkasse über alle Modalitäten, die in einem solchen Fall bedacht werden müssen, zu informieren.

„Schulter-Schluss“

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„Schulter-Schluss“ . . . Behandlungserfolg durch Kooperation Alle in diesem Buch beschriebenen Krankheitsbilder und Behandlungsmethoden haben eine Gemeinsamkeit: Die positiven Ergebnisse wurden erreicht durch intensive Zusammenarbeit. Ärzte und Physiotherapeuten müssen bei der Behandlung von Schultererkrankungen auf besondere Weise kooperieren und ihre Patienten zu aktiver Mitarbeit motivieren und anleiten. Passive Patienten können nicht mit einem Behandlungserfolg rechnen, weil sie die medizinische Betreuung lediglich einfordern und erwarten, dass sie geheilt werden, ohne selbst an ihrer Rehabilitation mitzuwirken. Aktive Patienten verhalten sich anders, weil sie in der Regel besser über ihre Erkrankung informiert sind. Können die Patienten wesentliche Aspekte ihrer Erkrankung verstehen, werden sie auch die Notwendigkeit bestimmter Behandlungsschritte akzeptieren und zur aktiven Mitarbeit bereit sein. Voraussetzung dafür ist die Bereitschaft und der Wille von Ärzten und Physiotherapeuten, Kommunikation als unverzichtbaren Bestandteil ihrer therapeutischen Arbeit zu betrachten. Nur dann werden sie ihre Patienten so gut wie möglich über ihre Erkrankung informieren, ihnen den Zweck einzelner Behandlungsschritte erklären und Fragen der Patienten geduldig beantworten. Genau so wichtig wie die Kommunikation mit den Patienten ist aber auch die Kommunikation über die Patienten und ihre Erkrankung sowie die Dokumentation der Behandlung und ihres Verlaufs. Zu Beginn einer Behandlung, wenn die Patienten zum ersten Mal die Physiotherapie-Praxis aufsuchen, ist dies besonders wichtig. In dieser Situation sind schriftliche Zusatzinformationen des Arztes an den Therapeuten hilfreich (Details zum Befund, zu empfohlenen Einzelmaßnahmen usw.) die den Kurztext ergänzen, der üblicherweise auf der Verordnung (Rezept) steht, die die Patienten mitbringen. Handelt es sich bei der Therapie um eine Nachbehandlung nach erfolgter Operation, wird der Operationsbericht in der Regel entsprechende Angaben enthalten. Er ist daher eine wichtige Informationsquelle für die Physiotherapeuten. Diese sind zwar aufgrund ihrer Fachkompetenz durchaus in der Lage, die Problemsituation der Patienten zu erkennen, brauchen aber dennoch weitere Informationen, um ihre Behandlung exakt auf den jeweiligen Fall abzustimmen. Ein engagierter Arzt wird immer eine intensive Kooperation mit den weiterbehandelnden Therapeuten und Therapeutinnen anstreben, da durch ihre Arbeit der Erfolg seiner Arbeit (Operation) langfristig gesichert und den Patienten effektiv geholfen wird. Sollte der Impuls für einen Informati-

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onsaustausch nicht vom Arzt oder der Ärztin ausgehen oder ein besonderer Informationsbedarf bestehen, sollten die Physiotherapeuten ihrerseits das Gespräch suchen. Leserinnen und Leser dieses Buches haben (wenn sie Schulterpatienten sind) bereits eine Menge dafür getan, informierte und daraus folgend auch aktive Patienten zu werden. Damit Ihre Behandlung im „Schulter-Schluss“ zu einem positiven Ergebnis führt, müssen Sie aber auch selbst dafür Sorge tragen, dass Ihr behandelnder Arzt und Ihr Therapeut alles von Ihnen erfährt, was für die Einschätzung des bisherigen Therapieerfolgs und für den Fortgang der Behandlung wichtig ist. Machen Sie sich Notizen, wenn Ihnen Veränderungen auffallen und berichten Sie davon. Scheuen Sie sich auch nicht, immer wieder nachzufragen, wenn Ihnen etwas unklar ist oder Sie sich Sorgen machen. Wenn ein wirklich vertrauensvolles Verhältnis zwischen Ihnen, Ihrem Arzt und Ihrem Therapeuten besteht, wird man auf Ihre Fragen eingehen und Ihnen Mut machen. Auch Sie werden es schaffen, Ihre Schulter wieder schmerzfrei und uneingeschränkt bewegen zu können. Verlieren Sie nicht die Geduld!

Der aktive Patient

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Der aktive Patient . . . Übungen für die Schulter Durch therapeutische Bewegungsübungen können Sie Ihre Schultermuskulatur gezielt trainieren, dadurch viel für eine bessere Stabilisierung des Gelenks tun und gleichzeitig erreichen, dass ein schmerzfreier Bewegungsradius zumindest erhalten bleibt oder nach und nach wieder größer wird. Wenn Sie sich noch nicht oder nicht mehr in Behandlung befinden, können Ihnen die hier vorgestellten Übungen dabei helfen, schmerzhafte Bewegungseinschränkungen zu reduzieren, Ihre Muskulatur zu kräftigen und die Beweglichkeit Ihrer Schulter zu verbessern. Die Übungen sind so konzipiert, dass Sie sie problemlos in Ihrer häuslichen Umgebung durchführen können und dazu keine aufwändigen Trainingsgeräte benötigen. Für einige der hier vorgestellten Übungen ist jedoch entweder ein Stock (z. B. Besenstiel) oder ein Theraband als Hilfsmittel erforderlich. Therabänder können Sie in Sanitätshäusern oder Sportfachgeschäften kaufen. Die verschiedenen Farben, in denen die Bänder angeboten werden, kennzeichnen deren unterschiedliche Festigkeit. Diese spürt man beim Training mit den Bändern sofort, weil der Kraftaufwand, den man benötigt, um sie zu dehnen, sehr unterschiedlich ist. Meistens ist es so, dass in der Anfangsphase mit einem weniger festen Band (z. B. Gelb) trainiert wird und man später, mit fortschreitendem Kraftzuwachs, auf ein festeres Band umsteigt. In der Regel wird Ihnen Ihr Facharzt sagen, mit welcher Farbe Sie beginnen sollten. Wenn Sie sich bereits in physiotherapeutischer Behandlung befinden, werden Sie vermutlich ohnehin schon Übungen mit diesem Hilfsmittel kennen. Falls dies nicht zutrifft, wird man Ihnen aber auch dort bei der richtigen Auswahl der Stärke behilflich sein können.

Auf jeden Fall sollten Sie mit Ihrer Therapeutin oder Ihrem Therapeuten abklären, ob und wenn ja welche der hier vorgeschlagenen Übungen in der derzeitigen Phase Ihrer Therapie für Sie geeignet sind.

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Wenn Sie die hier vorgeschlagenen Übungen durchführen, sollten Sie auf folgende Grundregeln achten:

z Die Übungen dürfen nie stechende Schmerzen auslösen! z Schmerzen, die bei den Übungen auftreten, sollten nie über einen Wert von 5 hinausgehen, wenn man von einer Bewertung der Schmerzintensität auf einer Skala von 0 (= kein Schmerz) bis 10 (= unerträglicher Schmerz) ausgeht. z Sind die entstehenden Schmerzen stechend, oder stärker als 5, sollten Sie sie auf jeden Fall abbrechen und zukünftig weglassen. z Ebenfalls weglassen sollten Sie Übungen, die Schmerzen auslösen, die nach spätestens drei Stunden noch nicht wieder verschwunden sind.

Der aktive Patient

z Übungen zur Verbesserung der Beweglichkeit Übung 1 Schulterkreisen

Setzen Sie sich aufrecht auf einen Stuhl und stellen Sie die Füße schulterbreit fest auf den Boden. Winkeln Sie Ihre Arme an und drücken Sie die Spitzen Ihrer Daumen gegen die Schultern. Kreisen Sie nun mit den Ellenbogen. z 10-mal vorwärts und 10-mal rückwärts.

Übung 2 Pendeln

Beugen Sie aus dem Stand Ihren Oberkörper nach vorn und lassen Sie Ihren (durch die Schulterbeschwerden belasteten) Arm nach unten hängen. Lassen Sie Ihren Arm nun so pendeln, dass Sie entweder kreisende Bewegungen damit ausführen oder ihn in Form der Ziffer Acht bewegen. z Ein Übungsintervall sollte minimal 2 Minuten, maximal 5 Minuten dauern und dreimal wiederholt werden. Optimal wäre es, wenn Sie diese Übungsintervalle 3- bis 5-mal täglich durchführen würden und zwar gleichmäßig über den Tag verteilt.

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Übung 3 Flexion in Rückenlage

Legen Sie sich auf den Rücken und halten Sie mit beiden Händen einen Stock fest. Der Abstand Ihrer Hände sollte ungefähr so weit sein, dass er dem Abstand Ihrer Schultern entspricht. Versuchen Sie nun mit gleichmäßigen und kontrollierten Bewegungen (und den Stock mit beiden Händen haltend) Ihre Arme so weit wie möglich in Richtung Kopf und dann wieder zurück in Richtung Bauch zu bewegen. Dabei können die Arme in der Anfangsphase des Trainings noch leicht gebeugt sein, da dies zunächst einfacher ist. Mit zunehmender Beweglichkeit sollten Sie aber dazu übergehen, die Arme ausgestreckt nach oben zu bewegen. z Wiederholen Sie diesen Bewegungsablauf 10-mal.

Übung 4 Flexion im Stand Stellen Sie sich mit nicht ganz gestrecktem, auf Brusthöhe angehobenem Arm frontal so vor eine Wand, dass Ihre Handfläche an der Wand anliegen kann. Klettern Sie nun mit den Fingern dieser Hand so weit wie möglich an der Wand nach oben und wieder zurück. Achten Sie besonders darauf, dass die Bewegung nur aus dem Schultergelenk heraus ausgeführt wird und Sie nicht den ganzen Schultergürtel dabei anheben. z Wiederholen Sie diesen Bewegungsablauf 10-mal.

Der aktive Patient

Übung 5 Abduktion

Halten Sie einen Stock mit beiden Händen vor Ihrem Körper, so wie bei Übung 3 bereits beschrieben. Bringen Sie nun den ausgestreckten Arm auf der erkrankten Körperseite dadurch seitlich nach oben, indem Sie ihn mit Hilfe des gehaltenen Stockes noch oben drücken. z Wiederholen Sie diesen Bewegungsablauf 10-mal.

Übung 6 Außenrotation

Beugen Sie den Arm Ihrer erkrankten Seite in einem Winkel von 90 Grad. Fassen Sie das Ende des Stockes und drehen Sie Ihren Arm so weit wie möglich nach außen. z Wiederholen Sie diesen Bewegungsablauf 10-mal.

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Übung 7 Innenrotation

Lassen Sie beide Arme entspannt hängen. Greifen Sie nun hinter Ihrem Rücken mit der Hand der gesunden Seite nach dem Handgelenk der erkrankten Seite und ziehen Sie vorsichtig den Arm hinter den Rücken, so weit es möglich ist. Sie können diese Übung dadurch vereinfachen, dass Sie nicht am Handgelenk ziehen sondern zunächst ein Handtuch mit beiden Händen hinter dem Rücken fassen und den erkrankten Arm so in der Zugposition festhalten. z Wiederholen Sie die Zug-Bewegungen 10-mal.

z Übungen zur Kräftigung der Muskulatur Bevor Sie mit den Kräftigungsübungen beginnen, sollten Sie entweder bereits die Übungen zur Verbesserung der Beweglichkeit durchgeführt haben oder aber auf andere Weise Ihre Muskulatur etwa 10 Minuten lang aufwärmen. Achten Sie darauf, die Übungen ruhig, kontrolliert und exakt auszuführen, denn mit falsch ausgeführten Übungen riskieren Sie Verletzungen. Beginnen Sie mit einfachen Übungen, denn auch diese haben einen Trainingseffekt. Achten Sie darauf, dass das Theraband wirklich gut befestigt ist. Konzentrieren Sie sich bei der rückführenden Bewegung mit dem Band darauf, dass Sie auch diese Bewegung kontrolliert ausführen, damit das Band den Arm nicht ruckartig zurückzieht.

z Grundhaltung Sie können die Übungen im Stehen, aber auch im Sitzen ausführen. Die Grundhaltung, die Sie dazu einnehmen müssen, ist in beiden Fällen gleich: Stellen Sie zunächst Ihre Füße parallel und hüftweit auseinander. Beugen Sie Ihr Becken leicht nach vorne und unten. Schieben Sie Ihr Brustbein nach vorne oben. Schauen Sie nun geradeaus.

Der aktive Patient

Übung 8 Adduktion Machen Sie an einem Ende des Therabandes einen Knoten und legen Sie das geknotete Ende über die Oberkante einer Zimmertür. Schließen Sie die Tür, so dass sich das Band dadurch fest einklemmt. Drehen Sie sich zur Seite und nehmen Sie die Grundhaltung ein. Ihre erkrankte Schulter befindet sich parallel zur Tür. Wickeln Sie nun das freie Ende des Therabandes um Ihre Hand und gehen Sie soweit von der Tür weg, dass bei seitlich abgespreiztem und gestrecktem Arm das Band nicht gedehnt ist und der Arm sich auf halber Schulterhöhe befindet. Dehnen Sie nun mit gestrecktem Arm das Theraband zum Körper hin, und zwar so, dass Ihre Hand bis hinunter auf die Höhe des Hüftgelenks gelangt. Führen Sie den gestreckten Arm langsam und kontrolliert wieder zurück. z Wiederholen Sie diesen Bewegungsablauf 15 mal, machen die übliche Pause und wiederholen das Intervall noch zweimal.

Übung 9 Biceps Curl

Stellen Sie sich mit beiden Füßen auf das eine Ende des Therabandes und nehmen Sie Ihre Grundhaltung ein. Wickeln Sie das freie Ende des Therabandes um ihre Hand, winkeln Sie Ihren Arm an und drücken Sie den Ellenbogen fest gegen Ihren Körper. Das Band ist nun gespannt, aber nicht gedehnt. Dehnen Sie nun das Theraband, indem Sie Ihren Unterarm nach oben heranziehen. Führen Sie den Unterarm nun langsam und kontrolliert wieder in die Ausgangsposition zurück. z Auch für diese Übung gilt: Drei Intervalle mit je 15 Wiederholungen und kurzen Pausen.

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Übung 10 und 11 Außen- und Innenrotation Knoten Sie ein Theraband so an einen stabilen Haltepunkt (Türklinke, Treppengeländer o. ä.), dass sich dieser etwa in Höhe Ihres Ellenbogens befindet. Wickeln Sie das unbefestigte Ende des Therabandes um Ihre Hand, winkeln Sie den Unterarm so an, dass er mit dem Oberarm einen Winkel von 908 bildet und stellen oder setzen Sie sich so neben den Befestigungspunkt, dass das Band bei minimaler Dehnung waagerecht verläuft. Richten Sie Ihren Blick nach vorn und achten Sie darauf, dass Sie den Oberarm so in der Senkrechten halten, dass er auch während der Bewegungen am Oberkörper anliegt! Um zu kontrollieren, dass Sie den Arm nicht versehentlich abspreizen, können Sie ein Blatt Papier mit dem Ellenbogen am Körper festhalten. Alternativ können Sie auch ein kleines Kissen oder ein zusammengelegtes Handtuch nutzen, um dadurch die Position Ihres Oberarms zu stabilisieren. Die Erfahrung zeigt, dass diese Hilfsmittel oft auch dazu beitragen, die Übung schmerzfrei durchzuführen. Bei der Übung 10 Außenrotation befindet sich Ihre gesunde Schulter neben dem Befestigungspunkt des Therabandes, das vor Ihrem Körper verläuft! Drehen Sie Ihren Unterarm zunächst etwas nach innen, in Richtung Körpermitte. Aus dieser Position heraus drehen Sie nun Ihren Unterarm um die Achse des Oberarms langsam nach außen (wobei Sie das Theraband dehnen) und führen dann den Arm kontrolliert wieder in die Ausgangsposition zurück.

z Wiederholen Sie diesen Bewegungsablauf 15-mal hintereinander.

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Für die Übung 11 Innenrotation müssen Sie sich umdrehen und mit der kranken Schulter neben dem Befestigungspunkt stehen, während das Band neben Ihrem Körper gespannt ist. Das gedehnte Theraband verbindet Ihren Unterarm, der nun leicht nach außen gerichtet ist, mit dem Befestigungspunkt. Da die Muskeln, die die Innenrotation ausführen fast zweimal so stark sind wie die Muskeln, die die Außenrotation ermöglichen, benötigt man für das Training der Innenrotation eine größere Vorspannung des Therabandes. Erhöhen Sie also für diese Übung die Vorspannung des Bandes dadurch, dass Sie sich weiter vom Befestigungspunkt des Bandes entfernen.

Dehnen Sie nun das Band und drehen Sie dabei den Unterarm langsam um die Achse des Oberarmes nach innen, in Richtung Körpermitte und führen Sie dann den Arm kontrolliert wieder in die Ausgangsposition zurück. z Wiederholen Sie diesen Bewegungsablauf 15-mal. Führen Sie dann wieder Übung 10 aus. z Jedes Übungsintervall (je 15 Bewegungen) sollten Sie 3-mal wiederholen. Zwischen den Intervallen machen Sie mindestens eine halbe Minute Pause.

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Übung 12 Rudern

Stellen Sie sich in der oben beschriebenen Grundhaltung mit hüftbreit gespreizten Beinen vor eine geschlossene Tür, an deren Klinke Sie ein Theraband so befestigt haben, dass zwei gleich lange Enden herunterhängen. Umwickeln Sie mit dem Band Ihre Hände so, dass es minimal gespannt ist, wenn sich Ihre ausgestreckten Arme in einem Winkel von etwa 458 in Richtung Tür befinden. Richten Sie Ihren Blick geradeaus auf die Tür. Dehnen Sie nun das Band dadurch, dass Sie Ihre ausgestreckten Arme von vorne am Oberkörper vorbei nach hinten ziehen. Achten Sie dabei auf die Bewegung Ihres Schultergürtels. Die Schulterblätter müssen sich aufeinander zu bewegen, wenn Sie das Theraband nach hinten unten dehnen. Bewegen Sie dann die Arme langsam und kontrolliert wieder nach vorn zurück und ziehen Sie erneut. z Wiederholen Sie diesen Bewegungsablauf 15-mal. Machen Sie jeweils eine halbe Minute Pause und wiederholen Sie das Übungsintervall zweimal.

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Was bedeutet . . .?

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Was bedeutet . . .? . . . Übersetzung medizinischer Fachbegriffe A AC-Gelenk Kurzform für Acromioclavicular-Gelenk, auch Schulter-Eckgelenk genannt. ACRA Abkürzung für articular cartilage regrowth arthroplasty; ein Verfahren, das es ermöglicht, den Körper dazu anzuregen, neue Knorpelbeläge auf (durch Arthrose) freiliegenden Knochenflächen wachsen zu lassen. Acromion Schulterblatthöhe, knöcherner Teil des Schulterdachs. Acromioplastik Operationstechnik, bei der ein knöcherner Engpass am Schulterdach beseitigt wird. Antiphlogistika Entzündungshemmende Medikamente Arthrose Abnutzungserscheinung an Gelenken, bei der sich – zumeist infolge des ganz normalen Alterungsprozesses – die Knorpelfläche der Knochen abreibt. Ist der Knorpelschwund sehr ausgeprägt oder beginnen solche Prozesse schon in jungen Jahren, gilt die Arthrose als Krankheit. Arthrosis deformans Weit fortgeschrittenes Stadium der Arthrose, bei der die Knorpelschicht nicht mehr vorhanden ist, Stufen und Unebenheiten auf den Gelenkflächen entstanden sind und die Knochensubstanz teilweise zerstört ist. Arthroskopie Betrachtung des Gelenkinnenraums mit Hilfe einer beleuchteten MicroOptik – dem Arthroskop – an das an eine Mikro-Videokamera angeschlossen ist. (Häufig auch als Gelenkspiegelung bezeichnet.) Das Arthroskop, das unter Narkose in das Gelenk eingeführt wird, kann vom Arzt vorsichtig bewegt werden, so dass er damit den Gelenkinnenraum vollständig betrachten kann. Das ursprünglich nur zu diagnostischen Zwecken eingesetzte Verfahren wird inzwischen weit überwiegend für minimal-invasive Operationen genutzt, bei denen über weitere Zugänge zusätzlich kleinste Operationsinstrumente eingeführt werden. Aus diesem Grund wird der Begriff heute in der Regel als Bezeichnung für das Operationsverfahren verwendet.

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Atrophie Schwund oder Rückbildung eines Muskels (oder eines Organs), meist verursacht durch unzureichende Versorgung oder mangelndes Training. Auftau-Phase Letzte und dritte Phase einer Frozen Shoulder, bei der die Beweglichkeit des Schultergelenks langsam zurückkehrt. Axiale Kompression Druckverhältnisse, bei denen die Gelenkflächen parallel gegeneinander gepresst werden, vergleichbar mit den Backen eines Schraubstocks, die sich beim Schließen gegeneinander schieben. B Beach-Chair-Position Lagerung des Patienten bei einer Schulteroperation, bei der er in eine sitzende Position gebracht wird, die dem bequemen Sitzen in einem Liegestuhl ähnelt. Biceps Zweiköpfiger Oberarmmuskel Bicepssehne Der lange Kopf des Biceps-Muskels, der am oberen Pfannenrand entspringt und sich durch das Schultergelenk bis in die knöcherne Führungsrinne am Oberarmkopf zieht. Bursa Schleimbeutel Bursitis Schleimbeutelentzündung C Clavikula Schlüsselbein CryoCuff Wörtlich „Kälte-Manschette“. Handelsbezeichnung eines Kühlaggregats, das bei der Nachbehandlung von Operationen an Gelenken eingesetzt wird. D Dekompression Druckentlastung

Was bedeutet . . .?

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Debridement Eine Art „Groß-Reine-Machen“ im Gelenk im Rahmen einer Arthroskopie. Sehneneinrisse, rauhe Knorpeloberflächen usw. werden geglättet und ausgespült. Auf diese Weise werden alle Teile, die eine Entzündung im Gelenk aufrechterhalten könnten, entfernt. E Einfrier-Phase Erste Phase bei einer Frozen Shoulder, mit heftigen, bald bewegungsunabhängigen Schmerzen, die besonders nachts sehr quälend sein können. In dieser Phase entwickeln sich Verklebungen und Verwachsungen und die Gelenkkapsel schrumpft. Endoprothese Prothese (Ersatzstück), welche in den Körper eingesetzt wird, z. B. ein künstliches Schultergelenk. ESWT Abkürzung für die Extrakorporale Stoßwellen-Therapie. Dabei werden kurze, gepulste Schall-Druckwellen in die Schmerzzone geleitet mit dem Ziel, dort befindliche Kalkdepots zu zertrümmern, den Stoffwechsel zu stimulieren und die Durchblutung zu steigern. F Fadenanker Kleines Implantat mit einer Fadenarmierung, das bei bestimmten Schulteroperationen in den Knochen eingebracht wird, um abgerissene Sehnen oder Bandstrukturen rekonstruieren zu können. Frozen Shoulder Wörtlich übersetzt „eingefrorene Schulter“, auch Schultersteife genannt. Langwierige Erkrankung, die in drei Phasen verläuft und zu einer völligen Einsteifung des Schultergelenks führen kann. Die primäre Frozen Shoulder setzt oft plötzlich und mit heftigen Schmerzen ein, ohne dass sich Auslöser zuordnen lassen. Die seltener auftretende sekundäre Frozen Shoulder entwickelt sich als Folge von Vorerkrankungen/Verletzungen. I Impingement (Impingement-Syndrom) Die wörtliche Übersetzung „Einklemmung“ weist auf enge Platzverhältnisse hin. Beim Impingement-Syndrom ist dies ein Engpass unter dem Schulterdach, wodurch der Gleitraum zwischen Schulterdach und Rotatorenmanschette zu klein wird. Die Ursachen dafür sind sehr unterschiedlich, führen aber im Ergebnis immer zu Schmerzen und Bewegungseinschränkungen.

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Iontophorese Ein elektrotherapeutisches Verfahren (gelegentlich auch bezeichnet als Elektrophorese oder Ionentherapie) bei dem mit galvanischem Strom Medikamente (Salben oder Lösungen) durch die Haut in den Körper eingeschleust werden. K Kalkschulter Erkrankung, die durch Kalkablagerungen in den Sehnenansätzen der Rotatorenmanschette entsteht und im akuten Stadium zu entzündlichen Reaktionen und schmerzhaften Bewegungseinschränkungen führt. Kernspintomographie Bildgebendes Verfahren ohne Strahlenbelastung, bei dem mit Hilfe von Magnetwellen die Moleküle und Atome der einzelnen Gewebe auf unterschiedliche Weise angeregt werden, was auf den entstehenden Bildern durch unterschiedliche Graustufen sichtbar wird. Ergänzend zum Röntgenbild lassen sich auch alle Weichteilstrukturen sehr differenziert darstellen. Bei der Untersuchung, die von Fall zu Fall auch durch eine Kontrastmittelgabe ergänzt wird, entstehen viele Längs- und Querschnitt-Aufnahmen, die in ihrer Gesamt einen räumlichen Eindruck vermitteln (siehe auch MRT). Klinische Untersuchung Untersuchung des Patienten durch Betrachten, Betasten, Bewegen und Beobachten. Konservative Therapie Behandlung von Erkrankungen durch den Einsatz von Medikamenten und mit Hilfe physikalischer oder physiotherapeutischer Maßnahmen. L Labrum Gelenklippe, die die relativ flache Pfanne des Schultergelenks vertieft und vergrößert. Läsion Schädigung; Verletzung Lokalanästhetikum Medikament zur Betäubung von Schmerzen, das in die Schmerzregion injiziert wird. Luxation Verrenkung; Gelenkverletzung, durch die die gelenkbildenden Knochen aus ihrer ursprünglichen Position gebracht werden. Häufig verbunden mit überdehnten oder auch gerissenen Bandstrukturen.

Was bedeutet . . .?

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M Manuelle Therapie Methode, bei der die Physiotherapeuten durch gezielten (und je nach Gelenk unterschiedlich starken) Zug am erkrankten Gelenk, sowie durch schiebende Gegeneinanderbewegung der Gelenkflächen versuchen, Bewegungseinschränkungen der Gelenke zu lösen und eine Linderung der Schmerzen zu erreichen. minimal-invasiv Operations-Methode, bei dem nur sehr kleine Einschnitte erforderlich sind, da sie arthroskopisch oder seltener auch offen (mini-open) durchgeführt werden. Entsprechend klein sind die dabei entstehenden Wunden. mini-open Minimal-invasiv offener Zugang bei einer Schulter-Operation, ohne die traumatisierende Ablösung von Sehnen oder Muskeln. Motorschiene Trainingsgerät mit Elektromotor in der Form eines Stuhls mit beweglicher „Armlehne“. Mit diesem auch „Schulterstuhl“ genannten Gerät wird im Rahmen der frühfunktionellen Mobilisation nach Operationen die operierte Schulter gleichmäßig bewegt, ohne dass der Patient dazu Kraft aufwenden muss. Dauer und Ausmaß der Bewegungen werden durch individuell programmierbare Chipkarten gesteuert. MRT Abkürzung für Magnet-Resonanz-Tomographie, siehe auch Kernspintomographie (KST). Weitere – aus dem englischsprachigen Raum stammende – Abkürzung für das gleiche Verfahren sind NMR (nuclear magnetic resonanz) und MRI (magnetic resonanz image). O Omarthrose Arthrose, bei der das Schultergelenk betroffen ist. P Palpation Untersuchungsmethode, bei der durch Betasten Veränderungen aufgespürt werden. Painful arc Typische Schmerz-Symptomatik beim Impingement, die beim seitlichen Abspreizen und Anheben des Armes nach oben auftritt. Der im Deutschen als „schmerzhafter Bogen“ bezeichnete Bereich liegt etwa bei einem Abspreizwinkel von 70–130 Grad.

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Plateau-Phase Zweite Phase einer Frozen Shoulder, mit ausgeprägten Bewegungseinschränkungen aber ganz langsam nachlassenden Schmerzen. R Rekonstruktion Wiederherstellende Operation nach Verletzungen (Risse, Brüche usw.). Kann arthroskopisch oder offen erfolgen. Reponieren Das Einrenken nach einer Luxation. Röntgen-Spezialaufnahmen Mehrere Röntgenaufnahmen aus unterschiedlichen Perspektiven, die erst aufgrund der Verdachtsdiagnose (also nach der klinischen Untersuchung) angefertigt werden und somit symptomorientierte Einstelltechniken der Röntgendiagnostik optimal nutzen. Rotatorenmanschette Sehnen-Muskelgruppe, die den Oberarmkopf in der Gelenkpfanne zentriert und die Vorder-Rück- und Oberseite des Schultergelenks in der Art einer Manschette umschließt. Durch das Zusammenspiel dieser Sehnen-Muskelgruppe werden die Drehbewegungen, sowie das Anheben und Abspreizen des Armes möglich. Ruptur Zerreißung S Schulter-Arm-Syndrom Bezeichnung für Schmerzen bzw. schmerzhafte Bewegungseinschränkungen im Bereich des Halses, des Schultergürtels und der Arme, häufig aufgrund degenerativer Veränderungen an der Halswirbelsäule. Schulter-Instabilität Erkrankung, die dazu führt, dass das Schultergelenk sich wiederholt ausrenkt (auskugelt). Die mangelnde Stabilität des Gelenks kann angeboren sein oder durch bestimmte Verletzungen hervorgerufen werden (siehe auch Luxation) Seitenlage Begriff, mit dem (im Zusammenhang mit der Therapie von Schultererkrankungen), eine der üblichen Positionen bei einer Operation an der Schulter beschrieben wird. Skapula Schulterblatt

Was bedeutet . . .?

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Sonographie Bildgebendes Untersuchungsverfahren mittels Ultraschallwellen, mit dem insbesonders Veränderungen der Weichteile dargestellt werden können. Im Gegensatz zur Röntgen-Untersuchung ohne jegliche Strahlenbelastung und auch in der Bewegung anwendbar. Stoßwellentherapie Siehe ESWT Subacromialraum Raum unter dem Schulterdach. Supraspinatus Muskel, der am Schulterblatt entspringt und zur Rotatorenmanschette gehört und unterhalb des Acromion zum Oberarm verläuft. Synovektomie Operative Entfernung der entzündlich veränderten Gelenkschleimhaut. Synovitis Entzündung der Gelenkschleimhaut. T Tendinosis calcarea Kalkeinlagerung in einer Sehne; Fachbegriff für Kalkschulter. Tenotomie Das Durchtrennen einer Sehne. TENS Abkürzung für die „Transkutane Elektrische Nervenstimulation“, die zur Behandlung von Schmerzzuständen eingesetzt wird. Bei diesem elektrotherapeutischen Verfahren wirken niederfrequente Impuls- und Gleichströme über kleine Hautkontakte direkt auf die schmerzende Region ein. traumatisch Durch eine Verletzung entstanden. U Ultraschall Siehe Sonographie

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Wer sind wir?

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Wer sind wir? . . . über die Autoren Karin Kühlwetter, Jahrgang 1952, lebt in der Nähe von Darmstadt. Sie ist freie Autorin und arbeitete als Germanistin und Berufspädagogin mit dem Arbeitsschwerpunkt Mediendidaktik zunächst in Lehre und Forschung im Schul- und Hochschuldienst. Parallel dazu hat sie als Autorin und langjährige freie Mitarbeiterin der Redaktion Schulfernsehen des Hessischen Rundfunks in Frankfurt zahlreiche Sendereihen und Begleitmaterialien konzipiert. Seit 1992 befasst sie sich – ausgehend von der Mitarbeit in einem Forschungsprojekt der TU-Darmstadt zur ärztlichen Fortbildung – intensiv mit der Vermittlung und Präsentation medizinischer Themen. Das Thema Schulter-Erkrankungen weckte erstmals 1998 ihr Interesse, als ihre „Karriere“ als mehrfach betroffene, dreimal operierte und langwierig aber erfolgreich therapierte Schulterpatientin begann.

Dr. med. Michael Lehmann, Jahrgang 1962, lebt in Freiburg. Er ist Facharzt für Orthopädie und Sportmedizin. Seine Arbeitsschwerpunkte sind Spezielle Schulterchirurgie, Arthroskopische Sporttraumatologie, rekonstruktive Gelenkchirurgie und Arthroskopische Hüftchirurgie. Nach seiner Facharztausbildung in der Schweiz und weiterer Spezialisierung in den USA hat er in sporttraumatologischen Zentren in Stuttgart und Frankfurt praktiziert. Seit 2000 ist er leitender Arzt der AthletikumGroup in Hofheim bei Frankfurt. Er praktiziert außerdem in Freiburg (Praxis Klinik 2000) und ist konsiliarisch für die AlphaKlinik in München tätig. Er kooperiert mit Spitzensportverbänden und behandelt Breiten-, Freizeitund Leistungssportler. Parallel dazu zählen aber auch viele ältere Patienten zu seinem Klientel. Aufgrund seiner umfangreichen Erfahrungen mit der Schultergelenks-Endoprothetik wird er von der Deutschen Arthrose-Hilfe e. V. als Spezialist empfohlen.

Alli Gokeler, Jahrgang 1967, lebt in Groningen/NL. Seit seinem Studium an der „Academie voor Fysiotherapie“, das er als Diplom-Physiotherapeut abschloss, hat er mit besonderer Spezialisierung für die konservative und postoperative Behandlung von Schultererkrankungen in Lehre und Praxis, vielfältige Berufserfahrungen gesammelt. Nach einem fünfjährigen Arbeitsaufenthalt als Physiotherapeut in den USA arbeitete er mehrere Jahre in Deutschland, in enger Kooperation mit Dr. Lehmann. Seit Juli 2001 widmet er sich seinen vielen Schulterpatienten in seiner eigenen Physiotherapie-Praxis in Groningen und arbeitet parallel dazu seit 2002 an seiner Habilitation an der Universität von Groningen.

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Wer war außerdem beteiligt? Abbildungen lieferten . . . Abb. Abb. Abb. Abb. Abb. Abb. Abb. Abb. Abb. Abb. Abb. Abb. Abb. Abb. Abb. Abb. Abb. Abb. Abb. Abb. Abb. Abb.

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Zeichnung, Karin Kühlwetter Röntgenbild, Praxis Dr. Dehos Grafik, Rose Baumann Grafiken, Conmed Linvatec Corporation Röntgenbild, Patient Fotos, Thomas Böhm Röntgenbild, Patient Foto, Thomas Böhm MRT, Patient Zeichnung, Karin Kühlwetter Zeichnung, Karin Kühlwetter Arthroskopiefotos, Michael Lehmann Foto, Karin Kühlwetter Röntgenbild, argomedical Grafik, argomedical Foto, Ormed Foto, Thomas Böhm Foto u. Grafik, Aircast Foto, Thomas Böhm Zeichnung, Karin Kühlwetter Foto, Ormed Foto, Thomas Böhm

Übungsteil 13 Fotos, Thomas Böhm Anatomie Umschlag Rückseite

6 Grafiken, Rose Baumann Portraitfoto ML, Thomas Böhm Portraitfoto KK, Mareike Gotter Portraitfoto AG, privat

Umschlag Vorderseite Titel-Foto, Karin Kühlwetter

Danke für. . .

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Danke für. . . . . . die Zeit und das Vertrauen der Schulterpatientinnen, deren Krankengeschichten ich aufschreiben durfte. . . . Geduld und Nachsicht, die meine Freundin Angelika Büdinger als kritische „Testleserin“ und Ratgeberin immer wieder für mich aufbrachte. . . . viel Arbeit, die Professor Dr. Herbert Fenger investierte, als er das fertige Manuskript akribisch-kritisch Korrektur las. . . . die unkonventionelle und schnelle Bereitstellung von Abbildungen durch Dr. med. Mahr und Dr. med. Devos aus Darmstadt. . . . ihren Einsatz vor der Kamera. Geduldige Fotomodelle waren Frau Wolf vom Athletikum in Hofheim sowie Klaus Erdmann und Arno Büdinger. Für das Titelfoto posierten Martin, Simone und Dirk von der Physiotherapie-Praxis „TheReSport“ in Bickenbach. Ich danke Frau Dr. med. G. Volkert und ihrer Assistentin Frau P. Elster für das Vertrauen in meine Ideen, ihre interessierte Offenheit und ein professionelles und umsichtiges Lektorat in freundlich-kreativer Arbeitsatmosphäre. Karin Kühlwetter

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Wo finde ich was in diesem Buch?

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Wo finde ich was in diesem Buch? . . . Sachverzeichnis A

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Abspreizung 4, 10, 16 Alter 4, 10, 17, 35, 41 Anlaufschmerzen 48 Arthrose AC-Gelenk 20, 22 Arthrose 46, 48 Arthroskopie 13, 19, 70, 74, 77 f. Auftau-Phase 34 Ausgleichstraining 112 Auskugeln, -renken 37, 39, 40 Ausweichbewegung 104, 108

Gelenkschleimhaut 49 Gelenkspalt 23, 24, 49 Gelenkspiegelung 70, siehe auch Arthroskopie Geräusche, Knack- u. Reibe- 23, 49

B Behandlungserfolg 117 Belastbarkeitstraining 111 Beweglichkeit 34, 55, 61, 89, 96, 119 Bewegungsbad 104 Bewegungseinschränkungen 11, 49, 73, 107 Bewegungsübungen 65, 91, 105, 119 f Bicepssehne 25, 27 C CryoCuff 92 D Dauerschmerzen 33f, 46, 54 Druckgefühl 63 E Einfrier-Phase 34, 35 Einrenken 37, 40, 50 Einsteifung 35 Engpass-Situation 3, 4, 16, 27, 35, 36, 67 Entzündung 6, 27 f, 34, 49, 92 Ergotherapie 113 f Ersatzknorpel 50, 79 F Frozen Shoulder

30, 33 f., 64

H Halswirbelsäule 8, 23, 35 Heilungsprozess 73, 82, 95 f, 103, 112 Heiße Rolle 90 Hormonelle Erkrankungen 35 I Impingement, -Syndrom 1, 3, 27, 64, 65 Injektionen 12, 19, 24, 28, 36, 63 Instabilität 37–40 Iontophorese 67 K Kalkdepots 10, 12, 13, 67 Kalkschulter 8, 10, 64, 67 Kälte 65, 92 Kernspintomographie 58 Knochen, -substanz 48, 49 Knorpelfläche 48, 49 Knorpelschwund 49 Komplikationen 71 Kooperation 117 Koordinationstraining 110 Kraftverlust 6, 18, 27 Krankengeschichte 53f Krankengymnastik 108f Krankenkasse, -versicherung 85, 103, 116 Kühlung 28, 93 Künstliches Schultergelenk siehe Prothese Kurzzeit-stationär 24, 72

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L Lagerungshilfen, -kissen Lymphdrainage 97

S 19, 87

M Manuelle Therapie 24, 35, 100, 106 f Medikamente 6, 12, 19, 28, 35, 49, 82 Medizinische Trainingstherapie 110 f Menopause 34 Minimal-invasiv 70 Mobilisation 83, 95, 100, 102, 107 MRT 58 Muskelschwund 54 Muskelverspannungen 65 N Nachbehandlung 24, 51, 115 Nahrungsergänzungsmittel 52 Narben 78 Narkose 24 O Offene Operation 70 Omarthrose 48 Operation 7, 19, 24, 28, 44, 69 f, 82, 115 Operationsbericht 117 P Physikalische Therapie 67 f Physiotherapie 65 f, 85 f Plateau-Phase 34 Professionalität 71 Prothese 50 f, 80 f Punktion 13 R Rehabilitation 111, 115, 117 Reha-Klinik 51, 105, 115 f Risiko 69 Riss 17 f Röntgen 57 f Rotatorenmanschette 6, 14, 16 Rotlicht 90 Ruhigstellung 29, 35, 41

Salben 63 Schleimbeutel 4, 6, 7, 11, 64 Schlingentisch 99 Schlüsselbein 22, 24 Schmerzgrenze 96, 109 Schmerzmittel 23, 63, siehe auch Medikamente Schonhaltung 49, 54, 61 Schulter-Arm-Syndrom 8, 35 Schulterchirurgie 70, 71 Schulterdach 3, 6, 16, 22, 27 Schulter-Eckgelenk 20, 22 Schulter-Instabilität 37 Schulterkissen 45, 88 Schulterspezialist, -experte 50, 71, 79 Schultersteife siehe Frozen Shoulder Schulterstuhl 102 Schwellung 49, 91, 92 Sehnenentzündung 27 Sehnenverschleiß 16 Seitenlage 75 Sonographie 58 Sporn 4, 16, 27 Spritzen siehe Injektionen Stoßwellentherapie 67 T Tabletten siehe Medikamente Teilprothese 51, 80 TENS 67 Theraband 119 f Totalprothese 51, 80, 81 Trainingstherapie 110 U Überwärmung 49 Ultraschall 58 Untersuchungsmethoden 53 f V Verklebungen 34, 38, 61, 95 Verordnungen 86 Verschleiß 22

Wo finde ich was in diesem Buch? W

Z

Wärme 65, 89 Wunden 78 Wundschmerz 78, 83

Zusammenarbeit 85

z

145

Wie sieht es in der Schulter aus? . . . Anatomie z Gelenkkapsel und AC-Gelenk Längsschnitt, Ansicht von vorn z Rotatorenmanschette Die tiefliegende Sehnen-Muskelgruppe, die den Oberarmkopf mit der Gelenkpfanne verbindet. Ansicht von der Seite z Gleitraum unter dem Schulterdach Querschnitt durch die Muskeln der Rotatorenmanschette und durch die Schleimbeutel, Sicht in die Gelenkpfanne ohne Oberarmkopf. Ansicht von der Seite z Oberflächliche Schultermuskulatur Ansicht von vorn und von hinten z Knöcherne Struktur der Schulter Ansicht von vorn und von hinten

Gelenkkapsel und AC-Gelenk Längsschnitt, Ansicht von vorn

Rotatorenmanschette Die tiefliegende Sehnen-Muskelgruppe, die den Oberarmkopf mit der Gelenkpfanne verbindet. Ansicht von der Seite

Gleitraum unter dem Schulterdach Querschnitt durch die Muskeln der Rotatorenmanschette und durch die Schleimbeutel, Sicht in die Gelenkpfanne ohne Oberarmkopf. Ansicht von der Seite

Oberflächliche Schultermuskulatur Ansicht von vorn

Knöcherne Struktur der Schulter Ansicht von vorn

Humeroskapulargelenk