Seelische Gesundheit im Langzeitverlauf - Die Mannheimer Kohortenstudie: Ein 25-Jahres-Follow-up

Klaus Lieberz Matthias Franz Heinz Schepank Seelische Gesundheit im Langzeitverlauf – Die Mannheimer Kohortenstudie Ein 25-Jahres-Follow-up

Klaus Lieberz Matthias Franz Heinz Schepank

Seelische Gesundheit im Langzeitverlauf – Die Mannheimer Kohortenstudie Ein 25-Jahres-Follow-up Herrn Prof. Dr. med. Heinz Schepank zum 80. Geburtstag Unter Mitarbeit von: Lucie Adamek, Patricia Bielmeier, Ariane Herrmann, Marina Hiltl, Susanne Koudela, Bertram Krumm, Jürgen Reulecke, Melanie Riesenbeck, Maria Sauter, Christina Wieland

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Prof. em. Dr. Heinz Schepank Zentralinstitut für Seelische Gesundheit Quadrat J5 68159 Mannheim

Prof. Dr. med. Klaus Lieberz Zentralinstitut für Seelische Gesundheit Quadrat J5 68159 Mannheim [email protected] Univ.-Prof. Dr. med. Matthias Franz Klinisches Institut für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Heinrich-Heine-Universität Moorenstr. 5 40225 Düsseldorf

ISBN-13

978-3-642-13056-4

Springer-Verlag Berlin Heidelberg New York

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Geleitwort Feldstudien stehen vor der Aufgabe, repräsentative Aussagen über die angestrebte Untersuchungsgruppe zu ermöglichen. Um mögliche Wirk- bzw. Einflussfaktoren überhaupt und dazu möglichst statistisch relevant definieren zu können, müssen detailliert zahlreiche Variablen zur Längsschnittentwicklung wie auch zur Querschnittssituation erfasst werden. Die Auswahl möglicher Wirk- und Einflussvariablen erfolgt zum einen theoriegeleitet und muss zum anderen möglichst weitgehend das gesamte Spektrum vorstellbarer Einflussfaktoren abdecken. Die eingesetzten Untersuchungsinstrumente müssen dementsprechend jahrzehntelang gültige Aussagen ermöglichen, um im Bedarfsfall bei sich aktuell ergebenden weiteren Fragestellungen durch zusätzliche ergänzt werden zu können. Kohortenbezogene Längsschnittstudien bedürfen darüber hinaus der systematischen Einbeziehung z.  B. der Geburtsjahrgänge. Mögliche Aussagen werden sonst von vornherein entwertet, zumindest relativiert, wenn z.  B. ein Geburtsjahrgang unter der Annahme entfällt, »dieser habe bekanntlich bezüglich möglicher Ereignisse nichts erlebt«. Ab Mitte der 90er Jahre wurden erstmals systematisch Auswirkungen des Zweiten Weltkrieges und der direkten Nachkriegszeit auf die weitere Entwicklung davon betroffener Kinder und Jugendlicher beschrieben. Zentrale Bedeutung kam dabei der Untersuchung der Bedeutung der Abwesenheit des Vaters während der kindlichen Entwicklungsjahre zu. Diese Untersuchung konnte aufgrund retrospektiv erhobener Daten der Mannheimer Kohortenstudie zur Epidemiologie psychogener Erkrankungen für die im späteren Leben bestehende klinische Beeinträchtigung durchgeführt werden (Franz et al. 1999). Sowohl im Gruppenvergleich besonders günstiger und ungünstiger Langzeitverläufe als auch innerhalb eines Regressionsmodells des Langzeitverlaufes (mittleres Untersuchungsintervall: elf Jahre zwischen 1979 und 1994 bei N = 301) bestand ein statistisch bedeutsamer Zusammenhang zwischen der Abwesenheit des Vaters während der ersten sechs Lebensjahre und der psychogenen Beeinträchtigung im späteren Leben. Beim Jahrgang 1935 war der Vater in 58,4 % der Fälle über sechs Monate abwesend, beim Jahrgang 1945 in 41,2 % und beim Jahrgang 1955 nur in 11,8 % der Fälle. Meine parallel vorgelegte qualitative Untersuchung »Abwesende Väter. Folgen der Kriegskindheit in Psychoanalysen« (Radebold 2000) verdeutlichte die bis in das mittlere Erwachsenenalter anhaltenden Auswirkungen einer durch den Zweiten Weltkrieg und die direkte Nachkriegszeit beschädigten bis traumatisierten Kindheit bezüglich Entwicklungschancen, Bindungs- und Beziehungsfähigkeit sowie Identitätsbildung. Damit erwies und erweist sich die Mannheimer Kohortenstudie aufgrund ihres Untersuchungsdesigns als besonders geeignet – aus interdisziplinärer Sicht wirklich ein einmaliger Glücksfall –, bedeutsamen zeitgeschichtlichen Fragestellungen nachzugehen. Eine spätere Untersuchung anhand einer repräsentativen Stichprobe von 883 Personen im Alter von durchschnittlich 68 Jahren zeigte, dass vaterlos aufgewachsene Personen als Erwachsene durchweg über mehr psychische Probleme berichteten als Personen, die mit dem Vater aufwuchsen. Auf drei der sechs Subskalen des SCL-27 zeigten sich hochsignifikante Effekte, und zwar bei depressiven Symptomen, Symptomen der sozialen Phobie und Symptomen von Misstrauen. Auch vegetative Beschwerden wurden häufiger genannt. Diese

VI

Geleitwort

Effekte erwiesen sich auch dann noch als signifikant, wenn verschiedene konfundierende Variablen (z. B. Flucht, Ausbombung) berücksichtigt wurden. Gleichzeitig wurde die relativierende Aussage getroffen, dass ein kriegsbedingt fehlender Vater für sich allein sicherlich keine hinreichende Erklärung für die erhöhte psychische/psychosomatische Beeinträchtigung der ehemaligen Kriegskinder darstellt (Franz 2006; Franz et al. 2007). Die jetzt mit dieser Publikation vorgelegten Ergebnisse der E-Studie ermöglichen Aussagen über den Langzeitverlauf über 25 Jahre hinweg zu treffen. Erneut lässt sich für eine Teilgruppe durch zeitgeschichtliche beschädigende bis traumatisierende Einflüsse Betroffener eine lebenslange Beeinträchtigung bezüglich physischer und körperlicher Symptomatik, Beziehungen, Lebenszufriedenheit und Lebensqualität belegen. Die vorgelegten umfangreichen Untersuchungsergebnisse, ihre Interpretationen und die darauf bezogenen Schlussfolgerungen verdeutlichen mehrere wichtige Fragestellungen: Wie mehrfach betont, handelt es sich bei der untersuchten Stichprobe noch erreichter Probanden offensichtlich um eine Positivselektion. Nicht klärbar war, ob insbesondere jene erreichbar waren, die sich auf eine befriedigende, stabile Entwicklung und aktuelle Lebenssituation stützen konnten, andere dagegen aufgrund ihres Zustandes und aus Scham über eine ungenügende Lebensbewältigung sich der Teilnahme verweigerten. Möglicherweise sind zahlreiche belastete, d.  h. stark beschädigte bis traumatisierte Probanden bereits verstorben. Die derzeitige Lebenserwartung 60-jähriger Männer liegt in Deutschland bei 20,7 Jahren, d. h., zu diesem Zeitpunkt sind genau 50 % der Menschen eines Jahrganges verstorben. Aufgrund dieser Bedrohung müssen alle weiteren Untersuchungen zu beschädigenden bis traumatisierenden Einflüssen durch diesbezügliche zeitgeschichtliche Erfahrungen möglichst bald erfolgen, da sonst keine Aussagen über gerade diese Risikogruppen noch möglich sind. Aussagen zur alleinigen Variable »lang anhaltende/dauerhafte kriegsbedingte väterliche Abwesenheit« sind nicht möglich, da Betroffene in der Regel weiteren beschädigenden bis traumatisierenden zeitgeschichtlichen Einflüssen ausgesetzt waren, so Bombenangriffen/ Ausbombungen, Flucht/Vertreibung, Verlust weiterer Angehöriger – meist kombiniert und langfristig einwirkend. Selbst bei bestehenden derartigen zeitgeschichtlichen Einflüssen erweist sich eine (relativ große) Teilgruppe Betroffener als im Langzeitverlauf wie auch aktuell psychisch stabil bei bisheriger weitgehender Symptomfreiheit. Die sich damit ergebenden und für zukünftige Forschungen zentralen Fragen lauten: 5 Worauf gründet die bisher bestehende Resilienz? 5 Wird die bestehende Resilienz bis zum Lebensende stabil bleiben?

Die erste Frage bezieht sich auf vorhandene protektive Einflüsse und ebenso auf eine mögliche spezifische Abwehrstruktur und/oder spezifische Coping-Mechanismen. Zu den bekannten protektiven Einflüssen (Fooken u. Zinnecker 2007) zählen bekanntlich eine verlässliche, Sicherheit gebende Mutter-Kind-Beziehung, eine Stabilität vermittelnde Großfamilien-Situation, geeignete »Ersatzväter« (Großväter, Onkel, ältere Brüder, Stiefväter) wie auch aktive Coping-Mechanismen. Weitere Bedeutung kommt offensichtlich dem eigenen Entwicklungsalter bei den entsprechenden zeitgeschichtlichen Einflüssen zu. Kaum unter-

Geleitwort

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sucht wurde bisher die Frage, in welchem Umfang eine spezifische Abwehrstruktur (z.  B. eine Kombination von Verdrängung, Relativierung, Generalisierung und Verkehrung ins Gegenteil bei gleichzeitiger Spaltung von Inhalt und Affekt) resilienz-stabilisierend wirkt. Vermutbar (Radebold 2005, 2010) ist, dass eine größere Teilgruppe sich bisher als resilient erweisender Betroffener lediglich über eine eingeschränkte Resilienz verfügt. Anlässlich von Traumareaktivierungen bzw. Retraumatisierungen (Heuft 1999) sowie insbesondere im Zusammenhang mit erneuten Verlusten (an wichtigen Bezugspersonen, an physischen und/ oder psychischen wie auch sozialen Funktionen und erneutem Erleben des Ausgeliefertseins an eine nichtbeeinflussbare Situation) sind dann doch noch entsprechende Symptome und Verhaltensweisen erwartbar – wie zahlreiche Einzelbeobachtungen bereits belegen. Ich bin dem Autorenteam der E-Studie sowie ihren Mitarbeitern und Mitarbeiterinnen sehr dankbar, dass sie diese erneute Befragung Betroffener im Rahmen der Mannheimer Kohortenstudie durchgeführt haben, um damit gleichzeitig die Untersuchung eines über 25-jährigen Langzeitverlaufes zu ermöglichen. Aus der Perspektive derzeitiger diesbezüglicher interdisziplinärer und damit auch transdisziplinärer zeitgeschichtlicher Forschung über die durch den Zweiten Weltkrieg und die direkte Nachkriegszeit betroffenen Kinder und Jugendlichen verdeutlicht sie parallel zu den vorgelegten Untersuchungsergebnissen zentrale Fragestellungen zukünftiger Forschung. Harmut Radebold

Im Frühjahr 2010

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Vorwort Das Leben ist Veränderung. Wohl wahr. Als Zeitzeuge mit einem nunmehr längeren Überblick über einige Jahrzehnte ist freilich der (subjektive) Eindruck entstanden, dass unter dem Einfluss politischer, wirtschaftlicher und technologischer Veränderungen der Grad an Beschleunigung in der Umwälzung der Lebensverhältnisse auf unserem Planeten erheblich zugenommen hat. Dies stellt die Menschen vor große Herausforderungen. Die Schnelligkeit der Veränderungsprozesse scheint dabei nicht immer in einem gesunden Verhältnis zur Reflexion der Mittel und der Zielrichtung dieser Veränderung zu stehen. Die Gefahr, in dieser kurzlebigen Zeit kurzfristige und eigennützige Zielsetzungen überzubewerten und langfristige, insbesondere auf das soziale Zusammenleben der Menschen ausgerichtete Ziele aus dem Auge zu verlieren, scheint mir jedenfalls groß zu sein. Im Bereich der Medizin im Allgemeinen, der Psychiatrie und Psychosomatischen Medizin im Besonderen, ist das Spannungsverhältnis zwischen der Erhaltung und Wiederherstellung der Gesundheit als Wert an sich und der Kommerzialisierung der Medizin auf dem Hintergrund einer immer stärker werdenden Industrialisierung nicht kleiner geworden. Es steht außer Frage, dass der große Fortschritt der Medizin in den letzten 150 Jahren mit eben dieser Industrialisierung und der damit verbundenen naturwissenschaftlich-technischen Ausrichtung verbunden ist. Konsequenterweise ist schon der Zugang zum Medizinstudium deshalb an ein Mindestmaß naturwissenschaftlicher Qualifikation gebunden. Freilich ist es nicht immer leicht gewesen, in den letzten Jahrzehnten das notwendige Gleichgewicht zwischen diesem für die Forschung und Versorgung in der Medizin unverzichtbaren naturwissenschaftlichen Standbein und dem für die Praxis unentbehrlichen sozialwissenschaftlichen Standbein herzustellen. In dem Bemühen, auch die wissenschaftlichen Leistungen »messbar« zu machen, sind in den letzten Jahren verstärkt Kriterien herangezogen worden (Drittmitteleinwerbungen, Impact-Punkte), die eine einseitige naturwissenschaft liche Ausrichtung des medizinischen Ausbildungsganges und der damit verbundenen Lehr- und Forschungsbemühungen jedenfalls stark begünstigt haben. Die »Ideologie des Wettbewerbs« zwischen den Fakultäten liefert hierbei weitere Schubkraft. Obwohl mittlerweile in diesem Lande mehr junge Frauen als junge Männer ein Medizinstudium beginnen, sind die Fakultäten nach wie vor ein Hort männlicher Dominanz. Und nicht selten entsteht der Eindruck, dass dementsprechend die »männliche«, technologische Ausrichtung in Lehre und Forschung die »weibliche«, soziale und beziehungsorientierte Seite der Medizin mit Hilfe industrieller und wirtschaftlicher Interessen verdrängt. Das Ergebnis zeigt eine zunehmend technisierte und »entseelte« Medizin, die sich der »Angst vor dem Tod« verschrieben hat und dabei die »Ängste vor dem Leben« aus dem Blick verliert. Angesichts dieses »Zeitgeistes« scheint es einigermaßen verwegen, eine Langzeitstudie in Angriff zu nehmen und über Jahrzehnte zu verfolgen. Aber gerade dieses »Unpassende« wirkt auf uns heute reizvoll. Angesichts der auch in unserem Fach nicht zu übersehenden Modeerscheinungen war es uns besonders wichtig, einen Blick auf das zu werfen, was als Kernbestand genug Substanz hat, um auch den Stürmen des »Zeitgeistes« und der »Moden« Stand zu halten. Nun sind epidemiologische Langzeituntersuchungen allerdings nicht leicht zu realisieren. Zunächst einmal bedarf es auf der Leitungsebene solcher Projekte einer personellen Konstanz, die aus leicht nachvollziehbaren Gründen nicht immer zu realisieren ist. So rücken z.  B. tragende Mitarbeiter eines solchen Projektes mit seinem erfolgreichen

X

Vorwort

Fortschreiten in leitende Funktionen anderen Ortes auf und stehen vor Ort nicht mehr unmittelbar zur Verfügung. Andere beenden ihre Tätigkeit in der Forschung und wenden sich im ambulanten oder klinischen Bereich der unmittelbaren Krankenversorgung zu. Um ein solches Projekt dauerhaft am Leben zu erhalten, bedarf es zudem einer erheblichen Übereinstimmung hinsichtlich der Ziele, der Methoden und der Grundüberzeugungen, die das Projekt tragen. Das Ausscheiden von Mitarbeitern auf der einen Seite macht auf der anderen Seite die Einarbeitung neuer Mitarbeiter notwendig, was stets mit einem erheblichen Aufwand verbunden ist. Kurz, es ist wohl nur in ganz seltenen und glücklichen Konstellationen mit einer hinreichenden Konstanz des beteiligten Personals zu rechnen. Neben der personellen und menschlichen Komponente ist die Realisierung solcher Untersuchungen natürlich immer auch an eine entsprechende finanzielle Ausstattung gebunden. Diese war durch die lang andauernde und großzügige Unterstützung seitens der Deutschen Forschungsgemeinschaft (DFG) im Rahmen zweier Sonderforschungsbereiche über weite Strecken gewährleistet. Hinzu kam die Einbettung des Projektes in den epidemiologischen Forschungsschwerpunkt des Zentralinstituts für Seelische Gesundheit Mannheim, was erhebliche Synergieeffekte mit sich brachte. Aber nachdem wesentliche Ergebnisse der Studie erbracht schienen, war auch die weiterführende finanzielle Unterstützung nicht in dem Umfang aufrechtzuerhalten, wie es wünschenswert gewesen wäre. Schon die De-Studie musste so weitgehend »mit Bordmitteln« und unter Einsatz aller klinisch tätigen, also nicht eigens für Forschungszwecke eingestellten Mitarbeiter realisiert werden. Nur die hohe Identifikation und Begeisterung dieser Mitarbeiter mit dem Fach und den Zielen der Studie machte über damit verbundenes hohes persönliches Engagement seinerzeit die (wie sich nun zeigt: vorläufige) Beendigung des Unterfangens möglich. Eingreifende Veränderungen in den äußeren Strukturen des Zentralinstituts und nachhaltige personelle Inkonstanz ließ es im Weiteren über viele Jahre nicht möglich erscheinen, die Studie wieder aufzunehmen und fortzusetzen. Nachdem sich eine Stabilisierung der äußeren Umstände wieder eingestellt hatte, kam auch bald der Gedanke an eine Fortführung des Projektes im Sinne eines 25-Jahre-Follow-up auf. Mit Hilfe der Werner-Müller-Stiftung Mannheim gelang es, eine erste finanzielle Grundlage dafür zu legen. Neue Mitarbeiter konnten in der Folge angeworben und eingearbeitet werden. Wir waren uns bei alledem durchaus bewusst, dass es schwierig sein würde, eine ausreichende Anzahl an Probanden nochmals zur Teilnahme zu motivieren und damit auch eine Repräsentativität der Daten zu erreichen. Da die wissenschaftlichen Ergebnisse des Projektes in der Vergangenheit in zahlreichen Publikationen und Vorträgen ausführlich vorgestellt wurden, sahen wir in Verbindung mit den nunmehr zu erwartenden Einschränkungen aber auch die Möglichkeit, neben der Ergebnisdarstellung Anstöße für weiterführende Fragestellungen zu geben und auch die Umsetzung der epidemiologischen Erkenntnisse in die Versorgungsforschung mit einzubeziehen. Letztlich ist es der Ermunterung von Prof. H. Radebold zu verdanken, dass wir uns, trotz aller Probleme, nach langer Zwischenpause, nochmals auf den Weg machten. Im Rahmen des von ihm erfolgreich angestoßenen W2K-Projektes (W2 K = Weltkrieg 2 Kinder) regte er uns dazu an, unsere umfangreichen Daten zu nutzen, um über den Gesundheitszustand der mittlerweile ja auch ins Alter gekommenen Probanden Auskunft zu erlangen und dabei den Überblick über die biografische Entwicklung der Probanden zu nutzen.

Vorwort

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Mein besonderer Dank gilt sodann den Mitarbeitern des Projektes, allen voran, dem Initiator der Studie und Motor der früheren Untersuchungsabschnitte, Herrn Prof. emer. H. Schepank. Er hat es sich auch jetzt nicht nehmen lassen, in der Arbeitsgruppe aktiv tätig zu werden und somit auch die methodische Konstanz zu stützen. Er ist auch mit ins Feld gegangen und hat dabei die jüngeren Mitarbeiter angeleitet. Ohne den Schwung und die anhaltende Begeisterung dieser jungen Mitarbeiterinnen, Frau Dr. M. Hiltl und Frau P. Bielmeier, wäre die Durchführung der Studie ohnehin schwierig geworden. Ihnen gilt deshalb meine besondere Anerkennung. Nicht zuletzt bedanke ich mich bei Frau Renate Scheddin vom Springer-Verlag, die sich ohne Vorbehalte bereit erklärte, auch diesen Abschnitt der Studie in der jetzt vorliegenden Buchform der Öffentlichkeit zugänglich zu machen. Für die finanzielle Unterstützung dieser für einen wissenschaftlichen Verlag ja nicht unbedingt gewinnversprechenden Publikation sei Herrn Prof. Esser von der Heinrich-Vetter-Stiftung Mannheim gedankt. Aber dies alles wäre natürlich nicht möglich gewesen ohne die Bereitschaft unserer Probanden, die uns über lange Wegstrecken unterstützt haben, wobei erwartungsgemäß nun doch einigen »die Luft ausgegangen« ist. In diesem Sinne möchte ich diese Untersuchung auch unseren Probanden widmen. Klaus Lieberz

Mannheim, im Oktober 2010

XIII

Inhaltsverzeichnis I

Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1

1

Fragestellung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . K. Lieberz

3

2

Die Alterskohorten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 J. Reulecke

2.1 2.2 2.3

Jahrgang 1935 – Nachwuchs für das NS-Regime . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 Jahrgang 1945 – Kriegsende: geboren im totalen Chaos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 Jahrgang 1955 – Aufwachsen im »Wirtschaftswunder« und im »Kalten Krieg« . . . . . . . . . 22

3

Bisheriger Studienablauf und Ergebnisse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 K. Lieberz und M. Franz

3.1 3.2 3.3

A-Studie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 B-Studie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 D-Studie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

4

Die E-Studie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 K. Lieberz und M. Hiltl

4.1 4.2 4.2.1 4.2.2 4.3

Einleitung und Methodik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Durchführung der Interviews . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Das standardisierte, halbstrukturierte Interview . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Quantitative Forschungsinstrumente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nachbereitung der Interviews und wöchentliche Forschungskonferenzen . . . . . . . . . . . .

36 37 38 39 40

II

Ergebnisse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

41

5

Studienabbrecher . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 C. Wieland und K. Lieberz

5.1 5.2 5.2.1 5.2.2 5.2.3 5.2.4 5.2.5 5.2.6 5.2.7 5.2.8 5.3

Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Methodik (und Verweigerungsrate im jeweiligen Querschnitt von A bis E) . . . . . . . . . . . . Längsschnitt (von A bis E) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A-Studie: Aktive Verweigerer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Passive Abbrecher . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Regressionsanalyse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Querschnitt (von D nach E) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . E-Verweigerer zur Dm-Studie (Mittelgruppe) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . E-Verweigerer zur De-Studie (Extremgruppen) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Verstorbene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zusammenfassung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

6

E-Studie – »Das Zentralmassiv« (n = 86) im Querschnitt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 K. Lieberz, P. Bielmeier, M. Hiltl, H. Schepank, M. Riesenbeck, L. Adamek, C. Wieland und B. Krumm

6.1

Repräsentativität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58

44 46 46 48 50 51 52 53 53 54 55

XIV

Inhaltsverzeichnis

6.2 6.2.1 6.2.2 6.2.3 6.2.4 6.2.5 6.2.6 6.2.7 6.2.8 6.2.9

Gesundheitliches Befinden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Die Fallidentifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Psychische ICD-10-F-Diagnosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Beeinträchtigungs-Schwere-Score (BSS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hospital Anxiety and Depression Scale – Deutsche Version (HADS-D) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Der Gießener Beschwerdebogen (GBB) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Die somatischen ICD-10-Diagnosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Der Fragebogen zum Gesundheitszustand (SF-12) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fragebogen zur sozialen Unterstützung (F-SoZu) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . »Life events«: Lebensveränderungen im Intervall (D-E) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

58 58 60 62 62 64 66 68 70 73

7

Vergleich der Teilkollektive TK-E1 (n = 86) und TK-E2 (n = 41) . . . . . . . . . . . . . . . . . . K. Lieberz, P. Bielmeier, M. Hiltl, H. Schepank, M. Riesenbeck, L. Adamek, C. Wieland und B. Krumm

77

7.1 7.2 7.2.1 7.2.2 7.2.3 7.2.4 7.2.5

Repräsentativität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Klinische Parameter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hospital Anxiety and Depression Scale-Deutsche Version (HADS-D) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gießener-Beschwerdebogen (GBB): TK-E1/TK-E2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fragebogen zum Gesundheitszustand (SF-12) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fragebogen zur sozialen Unterstützung (F-SoZu) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zusammenfassung der Ergebnisse aus den psychometrischen Instrumenten der beiden Teilkollektive TK-E1 und TK-E2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

78 78 78 78 82 82 85

8

Das Gesamtkollektiv der E-Studie (TK-E3) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . K. Lieberz

87

9

Das gesundheitliche Befinden im Langzeitverlauf (TK-E1, n = 86) . . . . . . . . . . . . . P. Bielmeier und L. Adamek

91

9.1 9.2 9.3

ICD-Diagnosen: Psychische und Verhaltensstörungen im Studienverlauf . . . . . . . . . . . . . Die psychogene Beeinträchtigung (BSS) im Langzeitverlauf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . BSS-Werte im Studienverlauf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

92 92 94

10

Das Geheimnis seelischer Gesundheit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . L. Adamek, M. Hiltl und K. Lieberz

97

10.1 10.1.1 10.2 10.2.1 10.3 10.4

Stabile seelische Gesundheit: Ein Fallbeispiel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Proband 407, männlich, Jahrgang 1935 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Chronische seelische Krankheit – Ein Fallbeispiel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Proband 028, männlich, Jahrgang 1945 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Seelische Gesundheit im Langzeitverlauf – ein Extremgruppenvergleich . . . . . . . . . . . . . Zusammenfassung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

98 98 100 100 105 106

11

Jenseits individueller Gesundheit – Das Familiensystem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 K. Lieberz, P. Bielmeier, M. Hiltl und H. Schepank

11.1 11.1.1 11.1.2 11.1.3 11.2

Stabilisierung in Fürsorge – Ein Fallbeispiel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Probandin 107, Jahrgang 1955 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Genese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fazit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . »Familienbande« – Versuch einer quantitativen Erfassung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

110 110 113 118 118

XV

Inhaltsverzeichnis

11.2.1 11.2.2

Die Partner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 Kinder der Probanden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119

III

Die Kriegskinder

12

Heimat – Flucht – Vertreibung – neue Heimat: Bericht einer Probandin . . . . . 123 M. Sauter

13

Der Kriegs-Belastungs-Fragebogen (KBF) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131 M. Hiltl

13.1 13.2

KBF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132 Auswertung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133

14

Die seelische Gesundheit ehemaliger Kriegskinder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135 M. Hiltl, P. Bielmeier, B. Krumm, M. Franz, H. Schepank und K. Lieberz

14.1 14.2 14.3 14.4 14.5 14.5.1 14.5.2 14.5.3 14.5.4 14.6

Stichprobe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vorgehen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Messinstrumente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Datenauswertung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ergebnisse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Frühkindliche Gesamtbelastung und spätere seelische Gesundheit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kindliche Gesamtbelastung und spätere seelische Gesundheit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Auswirkungen von Kriegserlebnissen auf die spätere seelische Gesundheit . . . . . . . . . . . . . . Logistische Regression . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diskussion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

15

Kriegskinder – »Traumatisierung« und Gesundheit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145 K. Lieberz, M. Hiltl, S. Koudela, P. Bielmeier und B. Krumm

15.1 15.2 15.3

Einführung und Fragestellung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146 Methodik und Ergebnisse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 Zusammenfassung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149

16

Die Kriegskinder – Körperliche Erkrankungen heute . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151 P. Bielmeier, L. Adamek, B. Krumm und K. Lieberz

16.1 16.2 16.3 16.4

Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Methodik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ergebnisse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diskussion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

IV

Erweiterungen und Fortführungen

17

Die Folgen kriegsbedingter und heutiger Vaterlosigkeit für die Kinder und Familien – Das PALME-Programm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163 M. Franz

17.1

Die entwicklungspsychologische Bedeutung des Vaters aus psychoanalytischer Sicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166 Die heutige Vaterlosigkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168 Die Situation alleinerziehender Mütter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171

17.2 17.3

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121

136 137 137 138 139 139 139 139 141 141

152 154 155 157

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161

XVI

Inhaltsverzeichnis

17.3.1 17.3.2 17.3.3 17.3.4 17.3.5 17.3.6 17.3.7 17.4

Armut . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gesundheitliche Risiken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Depressivität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Suchterkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mögliche Einflussfaktoren auf die Bewältigung der Trennung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Folgen für die Kinder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Interventionsmöglichkeiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PALME – ein präventives bindungsorientiertes Elterntraining für alleinerziehende Mütter und ihre Kinder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rückblick . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

17.4.1

171 172 173 173 174 174 179 181 184

18

Biografie – nur noch für Dichter? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185 K. Lieberz, A. Herrmann und B. Krumm

18.1 18.2 18.3 18.4

Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Methodik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ergebnisse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diskussion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

186 187 189 192

V

Zusammenfassung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

197

19

Rückblick und Ausblick . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199 K. Lieberz und M. Franz

VI

Anhang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

207

Instrumente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233 Stichwortverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247

XVII

Autoren-Kurzporträts Adamek, Lucie, geb. 1987, Sozialpädagogik (Hochschule Mannheim)- und Kunststudentin (Kunstakademie Mannheim), Schwerpunkt Klinische Sozialarbeit & Kunsttherapie, Kunstdozentin für Jugendliche (Kunstverein Ludwigshafen), Studentische Hilfskraft am Zentralinstitut für Seelische Gesundheit, Projekt: Mannheimer Kohortenstudie Bielmeier, Patricia, geb. 1983, Assistenzärztin für Psychiatrie an der Klinik für Abhängiges Verhalten und Suchtmedizin des Zentralinstitutes für Seelische Gesundheit Mannheim; Wissenschaftliche Arbeitsgebiete: Epidemiologie Franz, Matthias, geb. 1955, Univ.-Prof. Dr. med., Facharzt für Psychosomatische Medizin

und Psychotherapie, Facharzt für Neurologie und Psychiatrie, Psychoanalytiker; Lehranalytiker, Gruppenlehranalytiker (DPG, DGPT, DAGG), stellvertretender Direktor des Klinischen Instituts für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie am Universitätsklinikum Düsseldorf; Vorsitzender des Instituts für Seelische Gesundheit und Prävention Düsseldorf; Delegierter der DGPT bei der AWMF. Heigl-Preisträger 2010. Hauptarbeitsgebiete und Veröffentlichungen zu: Häufigkeit, Verlauf, Ursachen und Prävention psychischer/psychosomatischer Erkrankungen, Entwicklung bindungsorientierter präventiver Interventionsprogramme für alleinerziehende Mütter (www.palme-elterntraining.de), entwicklungspsychologische Bedeutung des Vaters, Kriegsfolgeforschung, Affekt-/Emotionsforschung, Gesichtserkennung, Alexithymie Herrmann, Ariane, geb. 1981, Abitur 2000, anschließend Praktisches Jahr in der Kranken-

pflege, 2002 Vorsemester für Medizin am Rheinischen Bildungszentrum in Köln, seit Herbst 2002 Studium Humanmedizin an der Universität Heidelberg/Mannheim, seit August 2009 Medizinstudentin im Praktischen Jahr Hiltl, Marina, geb. 1983, Ärztin. Dr. med. Promotion in der Psychosomatischen Klinik am

Zentralinstitut für Seelische Gesundheit Mannheim, Medizinische Fakultät Mannheim der Universität Heidelberg, über die Beziehung von Kindheitserfahrungen, unter besonderer Berücksichtigung von Weltkriegs-II-Erlebnissen, zur seelischen Gesundheit im Erwachsenenalter. Zu diesem Thema mehrere Fachvorträge und wissenschaftliche Publikationen Krumm, Bertram, geb. 1948, Studium der Mathematik und Physik, 1975 Diplom in Mathe-

matik an der Johannes-Gutenberg-Universität in Mainz, 1977 Promotion in Mathematik über stochastische Differentialgleichungen. Seit 1976 Statistiker und Datenanalytiker in der Abteilung Biostatistik des Zentralinstituts für Seelische Gesundheit in Mannheim. Zahlreiche Zeitschriftenveröffentlichungen und Mitwirkung an Büchern über Themen aus der Erwachsenenpsychiatrie (insbesondere der Schizophrenieforschung), der Psychosomatischen Medizin, der Kinderpsychiatrie und der Neuroradiologie. Lieberz, Klaus, geb. 1946, Univ.-Prof. Dr. med., Facharzt für Psychosomatische Medizin und

Psychotherapie, Facharzt für Neurologie und Psychiatrie, Psychoanalytiker; seit 1990 Professur für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie an der Psychosomatischen Klinik des Zentralinstituts für Seelische Gesundheit Mannheim, Medizinische Fakultät Mannheim der Universität Heidelberg. Weiterbildungsermächtigter des Kompetenzzentrums für Psychoso-

XVIII

Autoren-Kurzporträts

matische Medizin Mannheim e.V.. Gutachter und Obergutachter für die KBV im Rahmen der Richtlinien-Psychotherapie. Wissenschaftliche Schwerpunkte: Epidemiologie und Versorgungsforschung, Biografieforschung, klinische Psychosomatik und Psychotherapieforschung Reulecke, Jürgen, geb. 1940, Prof. Dr. (em.), bis 2003 Professur für Neuere und Neueste Geschichte an der Universität Siegen, anschließend bis 2007 Professur für Zeitgeschichte an der Universität Gießen, dort auch bis Ende 2008 Sprecher des Sonderforschungsbereichs »Erinnerungskulturen«; 2000/2001 Fellow am Historischen Kolleg in München, Forschungsschwerpunkte: Stadt- und Urbanisierungsgeschichte seit dem 18. Jahrhundert, Geschichte von sozialen Bewegungen (bes. Arbeiterbewegung und Jugendbewegung), von Sozialpolitik und Sozialreform sowie von Generationengeschichte vom 19. zum 20. Jahrhundert Riesenbeck, Melanie, geb. 1984, USA-Aufenthalt in der 11. Klasse, Abitur 2004. Wintersemester 2004/ 2005 Vorsemester an der IFBM Köln, zum Wintersemester 2005/ 2006 Medizinstudium an der Semmelweis Universität in Budapest, Ungarn. Physikum 2007. Seit Wintersemester 2007/ 2008 Studium an der Medizinischen Fakultät Mannheim der Universität Heidelberg. Praktika in den Fachbereichen Psychiatrie, Dermatologie, Gynäkologie und Orthopädie. Sauter, Maria, geb. 1935, Probandin und Zeitzeugin im Rahmen der Mannheimer Kohorten-

studie Schepank, Heinz, geb. 1930, em. O. Univ.-Prof. Dr. med., Facharzt für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, Psychoanalytiker, 1975-1998 Lehrstuhl für Psychosomatische Medizin und Psychoanalyse an der Fakultät für Klinische Medizin Mannheim der Universität Heidelberg sowie Ärztlicher Direktor der Psychosomatischen Klinik am Zentralinstitut für Seelische Gesundheit Mannheim; Leiter der DFG-geförderten Mannheimer Kohortenstudie zur Epidemiologie psychogener Erkrankungen, Psychotherapieforschung, Zwillingsforschung Wieland, Christina, geb. 1982, Studentin der Medizin im 6. klinischen Semester an der Ruprecht- Karls- Universität Heidelberg Fakultät Mannheim.

1

Einleitung Kapitel 1

Fragestellung – 3 K. Lieberz

Kapitel 2

Die Alterskohorten – 13 J. Reulecke

Kapitel 3

Bisheriger Studienablauf und Ergebnisse – 27 K. Lieberz und M. Franz

Kapitel 4

Die E-Studie – 33 K. Lieberz und M. Hiltl

I

3

Fragestellung K. Lieberz

1

4

1

Kapitel 1 • Fragestellung

Dieses Buch soll über den Fortgang eines Projektes berichten, welches bereits Gegenstand zahlreicher Monografien und Veröffentlichungen gewesen ist. Für den mit der Studie nicht so vertrauten Leser wird ein Überblick über Konzeption und Verlauf der Untersuchung gegeben, zur Vertiefung sei insbesondere auf die früheren Monografien von Schepank (1987a, 1987b, 1990) sowie Franz, Lieberz und Schepank (2000) verwiesen. Mit der Planung dieser epidemiologischen Studie wurde 1975 unter der Leitung von H. Schepank begonnen. Worum ging es? Angesichts der spärlichen und außerordentlich widersprüchlichen Datenlage zur Häufigkeit und zum Verlauf psychogener Erkrankungen (Häfner u. Franz 2000) erschien es notwendig, diesen Fragen im Rahmen eines anspruchsvollen, methodisch gut konzipierten Projektes nachzugehen und damit eine genauere Vorstellung vom Umfang des gesundheitlichen Problems der seelischen Störungen zu gewinnen. Erst auf dieser Basis würde es möglich sein, angemessene Planungen für die weitere gesundheitliche Versorgung der betroffenen Personengruppen zu entwickeln. Die Fragen, die mit dieser Studie beantwortet werden sollten, lassen sich auf folgenden einfachen Nenner bringen: 5 Wie häufig sind – heute und hier – die psychogenen Erkrankungen in der Erwachsenenbevölkerung? 5 Wie verlaufen sie spontan, d. h. ohne Behandlung? 5 Was beeinflusst überhaupt die Entstehung dieser Erkrankungen und ihren weiteren Verlauf? Die psychogenen Erkrankungen wurden rein deskriptiv erfasst als die große Gruppe der Belastungsreaktionen (Trauer, Schreck), Psychoneurosen (Ängste, Depressionen, Zwänge), die Gruppe der somatoformen oder funktionellen psychosomatischen Störungen (Beschwerden an verschiedenen Organen ohne nachweisbare somatische Ursache, auch Sexualstörungen und Essstörungen), die ebenfalls umfangreichen Gruppen der Suchterkrankungen (Alkohol, Medikamente, illegale Drogen) und der Persönlichkeitsstörungen. Auch wenn das Projekt aufgrund der Ausbildung und Denkrichtung der Untersucher auf tiefenpsycholo-

gisch-psychoanalytischer Grundlage ruhte, wurde Wert darauf gelegt, dass der theoretische Hintergrund der Planer und Untersucher – so weit wie möglich – nicht in die deskriptive Erfassung der Krankheitsbilder und ihrer klassifikatorischen Zuordnung einfloss. In diesem Projekt sollte es also um die Häufigkeit und den Verlauf psychogener Erkrankungen gehen. Bei der epidemiologischen Erfassung der Häufigkeit von Erkrankungen ist dabei zu unterscheiden zwischen der Neuerkrankungsrate – der Inzidenz (in einem bestimmten Zeitraum) – und der Bestandsrate, der Prävalenz (in diesem Zeitraum). Es ist also zu unterscheiden zwischen der Anzahl an Personen, die im vorgegebenen Zeitraum überhaupt an der definitorisch vorgegebenen Erkrankung leiden, unabhängig vom Grad und Ausmaß der Erkrankung, und der Anzahl der Personen, die in dem vorgegebenen Zeitraum diese Erkrankung neu entwickeln. Inzidenzrate und Prävalenzrate sind aufeinander bezogen. Die Dauer einer Erkrankung ist dabei maßgebend. Sich schnell entwickelnde und kurz dauernde Erkrankungen wie z.  B. eine akute Infektionskrankheit (Typhus) können dann eine hohe Inzidenzrate aufweisen, wegen des schnellen Abklingens aber ist die Prävalenzrate über einen Zeitraum von z. B. einem Jahr eher gering. Anders bei einer eher chronisch verlaufenden Erkrankung wie z.  B. dem Diabetes mellitus: Dieser wird eine eher geringe Anzahl an Neuerkrankungen im Jahr aufweisen, wegen der geringen Abklingquote aber wird der Bestand über die Zeit weiter aufgebaut und in eine höhere Prävalenzrate münden. Um die Neuerkrankungs- oder Bestandsrate in einer Population zu erfassen, sind Felduntersuchungen notwendig. Dafür müssen die Untersucher die ausgewählten Probanden aufsuchen und an einer möglichst repräsentativen Auswahl die wahre Inzidenz bzw. Prävalenz bestimmen. Werden nur die Fälle erfasst, die im Rahmen der gesundheitlichen Versorgung in Arztpraxen, Kliniken etc. vorstellig werden, dann spricht man von administrativer Inzidenz/Prävalenz. Es ist zu erwarten, dass Erkrankungen, die in kurzer Zeit zu einem schweren, ggf. lebensbedrohlichen Verlauf Anlass geben, fast vollständig im Rahmen eines gut ausgebauten Versorgungssystems erfasst werden

Fragestellung

können (z. B. bei meldepflichtigen Erkrankungen). Administrative und wahre Inzidenz nähern sich dabei weitgehend an. Anders ist es bei Erkrankungen, die sich langsam entwickeln, nicht zu einem unmittelbar lebensbedrohlichen Zustand führen, häufig gar unerkannt bleiben oder verkannt werden. In einem solchen Fall gehen administrative und wahre Inzidenz/Prävalenz weit auseinander. Psychogene Erkrankungen gehören nun nach aller klinischen Erfahrung eher zu den sich langsam, über längere Zeiträume entwickelnden Störungsbildern, die zudem erst nach Überschreitung einer Belastungsgrenze als krankheitswertig angesehen werden können. Es durfte deshalb schon zu Beginn der Studie erwartet werden, dass mit einer höheren Prävalenzrate zu rechnen sein würde, während die Rate an Neuerkrankungen vergleichsweise niedriger ausfallen dürfte. Die Durchführung von Felduntersuchungen ist aufwändig, teuer und bedarf eines großen organisatorischen Aufwandes. Mit der Einbeziehung der Studie in den sich zu dieser Zeit am Zentralinstitut für Seelische Gesundheit Mannheim etablierenden Sonderforschungsbereich (SFB 116 und später der SFB 256) der Deutschen Forschungsgemeinschaft (DFG) waren schließlich die notwendigen Voraussetzungen gegeben, um mit der Studie zu beginnen. Im Rahmen der Pilotstudie konnte die Machbarkeit überprüft werden. Von 114 nach Zufall ausgewählten Probanden konnten seinerzeit 75 erreicht werden, 22 Personen (19,3 %) waren nicht zu erreichen, und 17 Probanden (18,5 %) verweigerten die Teilnahme an der Untersuchung. Die im Rahmen dieser Voruntersuchung gewonnenen Erfahrungen flossen in die weitere Planung ein und ließen erkennen, dass das Vorhaben realisierbar sein würde. Dabei wurde von vornherein eine Begrenzung auf eine mittlere Altersgruppe der deutschen Stadtbevölkerung von Mannheim vorgenommen. Ausgewählt wurden die Jahrgänge 1935, 1945 und 1955. Die Probanden waren zu Beginn der Untersuchung 1980 also 45, 35 und 25 Jahre alt. Warum gerade diese Festlegungen? Die Beschränkung auf die Stadtbevölkerung war deshalb ratsam, weil damit der organisatorische und finanzielle Aufwand der Studie begrenzt werden konnte. Mannheim konnte zudem als repräsentativ für eine deutsche Großstadt angesehen

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werden, so dass sich die Ergebnisse generalisieren lassen würden. Hinzu kam, dass etwa zeitgleich eine epidemiologische Untersuchung von Dilling et al. (1984) im ländlichen oberbayrischen Raum durchgeführt wurde, so dass angenommen werden konnte, dass die Ergebnisse dieser beiden Untersuchungen ein hinreichend verlässliches Bild über die Versorgungsbedürftigkeit in der deutschen Bevölkerung abgeben würde. Warum aber die Eingrenzung auf die 25- bis 45-Jährigen? Nach den seinerzeit vorliegenden Erfahrungen konnte davon ausgegangen werden, dass sich psychogene Erkrankungen ganz bevorzugt in diesem Lebensabschnitt zeigen würden. Die nunmehr jungen Erwachsenen hätten nach der zuvor durchlaufenen Pubertät ihre Kräfte in den sich nun entwickelnden »Stürmen des Lebens« zu zeigen und sich dabei zu bewähren. Unter den »Stürmen« sind allerdings keineswegs ganz besondere und außergewöhnliche Ereignisse zu verstehen. Es handelt sich dabei vielmehr um die ganz normalen und üblichen Aufgaben eines Menschen in diesen Altersabschnitten. Es geht also um die Integration in den sozialen Verband, die Erprobung und Entwicklung der Leistungstüchtigkeit im beruflichen Feld, den Aufbau einer existenziellen Grundlage auch zur Bildung eines eigenen Familienverbandes und der sich daraus ergebenden Aufgabe des Schutzes, der Ernährung und der Erziehung der weiter nachfolgenden Generation. Da die Aufgaben annähernd zeitgleich gemeistert werden müssen, kann der hier gewählte Lebensabschnitt als besonders belastend und risikoträchtig angesehen werden. Personen, die – jedenfalls nach psychoanalytischer Auffassung – nicht ausreichend ausgestattet in diese Alltagsbewährung gehen würden, wären daher besonders gefährdet, an diesen Aufgaben entweder gänzlich zu scheitern oder – vermutlich öfter – nur mit Blessuren und Verletzungen diesen Kampf zu durchstehen. Nach Abebben der Stürme könnte, jedenfalls unter den heutigen Lebensbedingungen, erwartet werden, dass die psychosozialen, belastungsabhängigen Störungen zurückgehen würden. Für die Auswahl der drei Jahrgangskohorten gab es aber noch einen weiteren Grund. Wie leicht ersichtlich, handelt es sich um eine Vorkriegs-, eine Kriegs- und eine Nachkriegskohorte. Die drei Jahrgänge waren mithin unterschiedlichen kollektiven

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Kapitel 1 • Fragestellung

Umständen ausgesetzt. Damit ergäbe sich die Möglichkeit zu prüfen, welchen Einfluss solche kollektiven Umstände auf die individuelle seelische und gesundheitliche Entwicklung der Menschen haben würden. Gerade diese Frage hat in letzter Zeit in der Diskussion um die »Kriegskinder« wieder starke Beachtung gefunden. Vor Beginn der Untersuchung war neben der Festlegung auf die weiteren Umstände (deutsche Stadtbevölkerung, Jahrgangskohorten) noch genauer zu bestimmen, wann ein untersuchter Proband als »krank« (im Sinne dieser Untersuchung) angesehen werden sollte. Für diese sog. Fallidentifikation mussten die Kriterien festgelegt werden. Dafür gibt es, wie oben schon angedeutet, für die psychogenen Erkrankungen kein einfaches und unbestrittenes Vorgehen. Folgende drei Kriterien wurden schließlich festgelegt und in der gesamten weiteren Studie über den Verlauf von nunmehr 25 Jahren beibehalten: Ein Fall von psychogener Erkrankung liegt dann vor, wenn der Proband 5 in den 7 Tagen vor der Untersuchung (zeitliches Kriterium) 5 Beschwerden zeigte, die nach der jeweils gültigen ICD-Version (International Classification of Diseases) eine klassifikatorische Zuordnung zu einer der aufgeführten Krankheitsgruppen zuließ (qualitatives Kriterium) und 5 dabei im Beeinträchtigungs-Schwere-Score (BSS) eine Beeinträchtigungsschwere von ≥ 5 Punkten (cut off point) oder mehr erreichte (quantitatives Kriterium). Diese rein deskriptive Erfassung von Beschwerden, Störungs- oder Krankheitsbildern sollte einen theoriefreien Zugang zu den Ergebnissen der Studie ermöglichen. Der Bezug zur ICD erfolgte anfangs auf die 8. Version, hat sich dann über den Gebrauch der 9. Version zur aktuellen 10. Version weiterentwickelt. Eine »Übersetzung« früherer in aktuelle Klassifikationen ist ohne größere Schwierigkeiten möglich, auch wenn mit dem Übergang zur 10. Version nicht unumstrittene Änderungen in der Grundauffassung des Systems verbunden waren (7 Übersicht).

Vergleichsmöglichkeiten für ICD-Diagnosen psychogener Erkrankungen (ICD-8 ĺ ICD-10) Neurosen, Persönlichkeitsstörungen (Psychopathien) und andere nicht psychotische psychische Störungen (300-309) ĺ relevant für die Fallkriterien: 300-307 300 Neurosen ĺ Neurotische, Belastungsund somatoforme Störungen (F40-48) 5 .0 Angstneurose ĺ F41 Andere Angststörungen 5 .1 Hysterische Neurose ĺ F44 Dissoziative Störungen (Konversionsstörung) 5 .2 Phobie ĺ F40 Phobische Störungen 5 .3 Zwangsneurose ĺ F42 Zwangsstörung 5 .4 Depressive Neurose ĺ F30-39 Affektive Störungen, außer bei Vorliegen psychotische Symptome 5 .5 Neurasthenie ĺ F45.0 Somatisierungsstörung, F45.1 undifferenzierte Somatisierungsstörung, F48.0 Neurasthenie 5 .6 Neurotisches Depersonalisationssyndrom ĺ F44 Dissoziative Störungen (Konversionsstörung), F48.1 Depersonalisations- und Derealisationssymdrom 5 .7 Hypochondrische Neurose ĺ F45.2 Hypochondrische Störung 5 .8 Andere Neurosen ĺ F48.8 Sonstige neurotische Störungen 5 .9 Nicht näher bezeichnete Neurosen ĺ F48.9 Neurotische Störung, nicht näher bezeichnet 301 Persönlichkeitsstörungen (Psychopathien, Charakterneurosen) 5 .0 Paranoide Persönlichkeit ĺ F60.0 Paranoide Persönlichkeitsstörung 5 .1 Cyclothyme (thymopathische) Persönlichkeit ĺ F34.0 Zyklothymia 5 .2 Schizoide Persönlichkeit ĺ F60.1 Schiziode Persönlichkeitsstörung 5 .3 Erregbare Persönlichkeit ĺ F60.3 Emotional instabile Persönlichkeitsst. 5 .4 Anankastische Persönlichkeit ĺ F60.5 Anankastische Persönlichkeitsst. 5 .5 Hysterische Persönlichkeit ĺ F60.4 Histrionische Persönlichkeitsstörung

Fragestellung

5 .6 Asthenische Persönlichkeit ĺ F60.7 Abhängige Persönlichkeitsstörung 5 .7 Antisoziale Persönlichkeit ĺ F60.2 Dissoziale Persönlichkeitsstörung 5 .8 Andere Persönlichkeitsstörungen ĺ F60.6 Ängstlich vermeidende Persönlichkeitsstörung, F60.8 Sonstige spezifische Persönlichkeitsstörungen, F61 Kombinierte und andere Persönlichkeitsstörungen, F68 Andere Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen 5 .9 Nicht näher bezeichnete Persönlichkeitsstörungen ĺ F60.9 Persönlichkeitsstörung, nicht näher bezeichnet, F69 Nicht näher bezeichnete Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen 302 Sexuelle Verhaltensabweichungen (»sexuelle Perversionen«) ĺ F52 Sexuelle Funktionsstörunge, nicht verursacht durch eine organische Störung oder Krankheit, F66 Psychische und Verhaltensstörung in Verbindung mit der sexuellen Entwicklung und Orientierung 5 .0 Homosexualität (keine Entsprechung in ICD-10) 5 .1 Fetischismus ĺ F65.0 Fetischismus, F65.1 Fetischistischer Transvestitismus 5 .2 Pädophilie ĺ F65.4 Pädophilie 5 .3 Transvestitismus ĺ F64 Störung der Geschlechtsidentität 5 .4 Exhibitionismus ĺ F 65.2 Exhibitionismus 5 .8 Andere sexuelle Verhaltensabweichungen ĺ F65.3 Voyeurismus, F65.5 Sadomasochismus, F65.6 Multiple Störungen der Sexualpräferenz, F65.8 Sonstige Störungen der Sexualpräferenz 5 .9 Nicht näher bezeichnete sexuelle Verhaltensabweichungen ĺ F65.9 Störung der Sexualpräferenz, nicht näher bezeichnet 303 Alkoholismus (Ausnahmen: Alkoholpsychose, akuter Alkoholrausch) ĺ F10 Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol (ohne F10.0 akuter Rausch und F10.5 psychotische Störung)

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5 .0 Episodischer Alkoholmissbrauch 5 .1 Gewohnheitsmäßiger Alkoholmissbrauch 5 .2 Chronischer Alkoholmissbrauch (Trunksucht) 5 .9 Andere und nicht näher bezeichnete Formen des Alkoholismus 304 Medikamentenabhängigkeit (Sucht und Missbrauch) ĺ F55 Schädlicher Gebrauch von nicht abhängigkeitserzeugenden Substanzen ĺ F11-F19 jeweils ohne FX.0 akuter Rausch und FX.5 psychotische Störung 5 .0 Opium, Opium-Alkaloide und deren Derivate ĺ F11 Psychische und Verhaltensstörung durch Opioide 5 .1 Synthetische Analgetika mit morphinähnlicher Wirkung 5 .2 Barbiturate (keine Entsprechungen in ICD-10) 5 .3 Andere Schlafmittel und Sedativa oder Tranquilizer ĺ F13 Psychische und Verhaltensstörung durch Sedativa oder Hypnotika 5 .4 Cocain ĺ F14 Psychische und Verhaltensstörung durch Kokain 5 .5 Haschisch, Marihuana (Cannabis sativa) ĺ F12 Psychische und Verhaltensstörung durch Cannabinoide 5 .6 Andere Stimulantien ĺ F15 Psychische und Verhaltensstörung durch andere Stimulazien, einschließlich Koffein 5 .7 Halluzinogene ĺ F16 Psychische und Verhaltensstörung durch Halluzinogene 5 .8 Andere Medikamente (und kombinierte) ĺ F17 Psychische und Verhaltensstörung durch Tabak, F18 Psychische und Verhaltensstörung durch flüchtige Lösungsmittel, F19 Psychische und Verhaltensstörung durch multiplen Substanzgebrauch und Konsum anderer psychotroper Substanzen 5 .9 Nicht näher bezeichnete Medikamente (keine Entsprechung in ICD-10) 305 Psychosomatische Störungen ĺ F45.3 Somatoforme autonome Funktionsstörung, F45.4 Anhaltende somatoforme Schmerzstö-

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Kapitel 1 • Fragestellung

rung, F59 Nicht näher bezeichnete Verhaltensauffälligkeiten bei körperlichen Störungen und Faktoren 5 .0 Haut 5 .1 Muskulatur und Skelettsystem 5 .2 Atmungsorgane 5 .3 Herz- und Kreislaufsystem 5 .4 Blut- und Lymphsystem 5 .5 Magen-Darm-Trakt 5 .6 Urogenitalsystem 5 .7 Endokrines System 5 .8 Sinnesorgane 5 .9 Andere psychosomatische Störungen 306 Besondere Symptome, die nicht anderweitig klassifiziert werden können ĺ F45.4 Anhaltende somatoforme Schmerzstörung F45.8 Sonstige somatoforme Störungen F45.9 Somatoforme Störung, nicht näher bezeichnet 5 .0 Stammeln und Stottern ĺ F98.5 Stottern (Stammeln) 5 .1 spezielle Lernstörungen ĺ F81 Umschriebene Entwicklungsstörungen schulischer Fertigkeiten 5 .2 Tick ĺ F95 Ticstörungen 5 .3 Andere psychomotorische Störungen ĺ F98.4 Stereotype Bewegungsstörungen 5 .4 Schlafstörungen ĺ F51 Nichtorganische Schlafstörungen 5 .5 Essstörungen ĺ F50 Essstörungen 5 .6 Enuresis ĺ F98.0 Nichtorganische Enuresis 5 .7 Enkopresis ĺ F98.1 Nichtorganische Enkopresis 5 .8 Kopfschmerzen ĺ F45.4 Anhaltende somatoforme Schmerzstörung 5 .9 Andere Symptome (keine Entsprechung in ICD-10) 307 Vorübergehende kurzfristige psychische Auffälligkeiten, die mit situativen Belastungen im Zusammenhang stehen ĺ F 43 Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen

Der Beeinträchtigungs-Schwere-Score (BSS, Schepank 1995) bildet das zentrale quantitative Instrument zur Einschätzung der Krankheitsschwere in der gesamten Studie. Es wurde in den verschiedenen Abschnitten der Studie ergänzt durch andere Instrumente wie z. B. das Goldberg-Cooper-Interview und auch verschiedene und wechselnde psychometrische Instrumente. Entscheidend ist, dass es sich bei diesem Instrument um eine Einschätzung des (möglichst erfahrenen Untersuchers/Experten) auf der Grundlage eines ausführlichen klinischen Interviews handelt. Es ist also ein Expertenrating, eine Fremdeinschätzung. Diese kann ergänzt werden durch Fragebögen, die der Proband selbst ausfüllt und seine subjektive Einschätzung wiedergibt. Beide Zugänge sind heute für hochwertige Studien unerlässlich. Die Ergebnisse der beiden Blickwinkel divergieren erfahrungsgemäß erheblich. Während der jeweilige Proband/Patient ganz von seiner individuellen, subjektiven Erfahrung und Wertung ausgeht und dabei in aller Regel zu einer gewissen Überbetonung seiner Beschwerden neigt, nimmt der Experte immer eine relative Einschätzung (dieser Patient/Proband im Vergleich zu anderen) vor und ebnet dabei in der Regel subjektive Überbetonungen ein. Dies ist allerdings auch mit der Gefahr verbunden, dass Beschwerden vom Untersucher entweder gar nicht erfragt oder in ihrem Ausprägungsgrad unterschätzt werden (Kunz 2005). Fremdeinschätzungen mögen deshalb auch im Rahmen des BSS und auf der Grundlage eines ausführlichen klinischen Interviews manchmal zu einer Unterschätzung des Beschwerdeausmaßes führen. Dieser Gefahr wurde im Rahmen dieses Projektes von Anfang an dadurch begegnet, dass die Untersucher einem ausführlichen und andauernden Training im Gebrauch des BSS ausgesetzt wurden und im Rahmen gemeinsamer Ratings immer wieder die Abstimmungsprozesse justiert werden konnten. Wie die Erfahrung und der Umgang mit dem BSS gezeigt haben, handelt es sich bei diesem Instrument um ein einfaches, leicht handhabbares und außerordentlich robustes klinisches Rating, welches schnell angewandt werden kann und zu sehr hohen Gütekennwerten führt (Schepank 1995). Voraussetzung ist eine möglichst gute klinische Erfahrung, eine Einführung in den Gebrauch und

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Fragestellung

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Experteneinschätzung der psychogenen Beeinträchtigung auf 3 Subskalen • körperlich

(BSS-k)

0

1

2

3

4

• psychisch

(BSS-p)

0

1

2

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• Verhalten

(BSS-s)

0

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3

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• Gesamtwert (BSS-ges)

0 - 12

hohe Interraterreliabilität (ICC .85 - .92), variable Bezugsintervalle (7 T, 1 J) 40

Fallkriterien • letzte 7 Tage • ICD-Diagnose • BSS-ges ≥ 5

30 [%] 20 10 26 %

0

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 [BSS-Summenwert] . Abb. 1.1 Der Beeinträchtigungsschwere-Score (BSS)

eine regelmäßige Anwendung und Abstimmung im Rahmen der jeweiligen Arbeitsgruppe (. Abb. 1.1). Grundsätzlich ist die Anwendung des Instrumentes aufgrund seiner deskriptiven Anlage nicht an eine bestimmte theoretische Vororientierung eines Untersuchers gebunden. In der Mannheimer Kohortenstudie handelte es sich bei den Untersuchern um tiefenpsychologisch/psychoanalytisch ausgebildete Ärzte und Psychologen mit breitem klinischen Erfahrungshintergrund (also keine Studenten oder Anfänger). Auf dieser Basis wurden die Probanden bis zur D-Studie, d. h. dem Untersuchungszeitpunkt ca. 11 Jahre nach Beginn der Studie (Franz et al. 2000) von 4 verschiedenen, erfahrenen Untersuchern gesehen und beurteilt, teils in Unkenntnis der Bewertungen des Voruntersuchers. Mit dem jetzigen Untersuchungszeitpunkt nach 25 Jahren haben also fünf verschiedene Untersucher die Probanden interviewt und ihre Eindrücke qualitativ wie auch quantitativ niedergelegt, nicht zuletzt in der BSS- Beurteilung. Im Beeinträchtigungs-Schwere-Score (BSS) werden die berichteten und erfragten Beschwerden des Probanden auf drei verschiedenen Skalen

festgehalten. Dabei werden immer nur die ganz überwiegend psychosozialer Verursachung zuzuschreibenden Symptome erfasst. Eine Skala hält dabei die psychogen verursachten körperlichen Symptome fest, also z.  B. Spannungskopfschmerzen. Kopfschmerzen infolge eines Hirntumors würden hier nicht erfasst und kodiert (sondern mittels der ICD-Kodierung). Eine weitere Skala nimmt die psychische Symptomatik (also z.  B. Ängste, Depressionen, Zwänge) auf, und in einer dritten Skala werden die sog. Charaktersymptome wie Kontaktstörungen, Arbeitsstörungen, Süchte, Promiskuität etc. festgehalten. Jede Skala erlaubt eine Einstufung des Schweregrades zwischen 0 (keine Symptomatik) und 4 (extrem ausgeprägt). Symptome werden nicht einzeln, sondern in zusammenfassender Form bewertet, also bei Vorliegen einer ängstlichdepressiven Symptomatik werden nicht Angst und Depressionsgrad gesondert geschätzt, sondern beide in einem gemeinsamen Ausprägungsgrad zusammengeführt. Dies gilt in ähnlicher Form auch für Körpersymptome. Kopfschmerzen, Obstipation und Untergewicht werden ebenso in einer einzigen Benotung zusammengefasst. Insgesamt ergibt

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1

Kapitel 1 • Fragestellung

sich auf diese Weise ein Beurteilungsspektrum zwischen 0 bis 12 Punkten, wobei »0 Punkte« heißt, dass der Proband in jeder Hinsicht beschwerdefrei ist (was selten vorkommt) und »12 Punkte« heißt, dass es sich um eine sehr schwere Erkrankung mit hoher Behandlungsbedürftigkeit bei eher ungünstiger Prognose handelt (7 Anhang). Dieses Vorgehen bedarf einiger ergänzender Bemerkungen. Es hebt auf zwei Grundannahmen ab, die zweifellos der Diskussion bedürfen. Zum einen wird bei diesem Vorgehen davon ausgegangen, dass es sich bei psychogenen Erkrankungen um Störungsbilder handelt, die auf einem Kontinuum zwischen gesund und krank anzusiedeln sind. Es geht also in aller Regel um ein »Mehr oder Weniger« und nicht um ein »Ja oder Nein«. Seelische Störungen unterscheiden sich darin von zahlreichen primär somatischen Erkrankungen, z. B. einer Infektionserkrankung wie Typhus oder Malaria, deren Vorhandensein mit den heutigen diagnostischen Mitteln zweifelsfrei geklärt werden kann. Der Versuch, seelische Störungen z. B. im Rahmen der aktuellen klassifikatorischen Bemühungen den primär somatischen Krankheiten nahe zu bringen, ist fragwürdig, da es eben in aller Regel nicht um eine kategoriale Entscheidung gehen kann, sondern vielmehr um eine dimensionale Einschätzung (mehr oder weniger). Schon damit steht unser Vorgehen in einem gewissen Spannungszustand zum aktuell gebräuchlichen klassifikatorischen Bemühen, wie es sich in den letzten Jahren unter dem starken Einfluss der amerikanischen Psychiatrie entwickelt hat. Dazu gehört auch, dass wir in unserem Vorgehen mit dem BSS nicht dem »Komorbiditätskonzept« folgen, welches, wie z.  B. im Kapitel F (Psychische Erkrankungen) in der aktuellen Version der ICD10, einzelne Symptome wie z. B. Angst, Depression, Kopfschmerz etc. gesondert erfasst und als »Komorbiditäten« scheinbar vorurteilsfrei behandelt. Wissenschaftlich gesehen scheint dieses Vorgehen durchaus angemessen, wenn man sich im Zustand des »Botanisierens« befindet und einzelne Phänomene eines Gegenstandes zunächst rein deskriptiv beschreiben will, ohne vorschnell Zusammenhänge herzustellen. Im Falle der seelischen Störungsbilder beinhaltet dieses Vorgehen allerdings eine »radikale« Löschung jahrzehntelanger klinischer Er-

fahrung und den Versuch, praktisch von vorne anfangen zu wollen. Dieses aggressive Vorgehen lässt bereits darauf schließen, dass nicht ausschließlich vernünftigen Argumenten gefolgt worden ist, sondern dass hier auch andere Interessen bedient wurden. (Es ist kein Zufall, dass zahlreiche Erstautoren des amerikanischen DSM-III/IV zwischenzeitlich wegen ihrer engen Verbindung zur pharmazeutischen Industrie in den Verdacht geraten sind, mit ihrem Vorgehen absichtlich oder unabsichtlich den Interessen dieser Industrie zu dienen.) Das von uns gewählte Vorgehen greift eher auf die langen Erfahrungen im Umgang mit primär seelisch Kranken zurück und lässt in der zusammenfassenden Beurteilung im Rahmen des BSS erkennen, dass 5 psychische/psychosomatische Symptome selten auf einer Ebene verankert sind (eine Depression ist immer ein psychisches und körperliches Geschehen), 5 es immer um ein mehr oder weniger an Ausprägung geht und 5 in nicht geringem Maße mit einem Symptomwechsel im Laufe der Zeit gerechnet werden muss. So kann eine Störung, die primär von einer ängstlichen Symptomatik mit Herz-Kreislauf-Korrelaten geprägt war, im Laufe der Zeit in einen Medikamentenabusus münden und aktuell mit einem Entzugsdelir imponieren. Aus unserer Sicht hat also sehr viel dafür gesprochen, das Vorgehen im Laufe der Jahre nicht zu verändern und trotz zwischenzeitlich auftretender Spannungen und Auseinandersetzungen um das methodische Vorgehen, welches einigen Autoren dann zwangsläufig als »nicht mehr zeitgemäß« oder altmodisch erscheint, beizubehalten. Eine andere Frage aber gilt es noch zu diskutieren, nämlich die Abgrenzung zu den somatischen Erkrankungen. Ist die Gegenüberstellung von psychogenen Erkrankungen und somatischen/somatogenen Erkrankungen wirklich sinnvoll und zeitgemäß? Es ist doch immer der Körper, der die Basis sowohl für psychische als auch körperliche Phänomene abgibt! Diese Frage ist besonders bedeutsam, weil gerade im Rahmen der jetzigen Untersuchung die Probanden der Studie ein Alter von 70, 60 und

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Fragestellung

50 Jahren erreicht hatten, also ein Alter, in dem auch in zunehmendem Maße mit dem Auftreten von primär somatischen Erkrankungen zu rechnen ist. Mag es also in einem Lebensabschnitt bis 50 Jahre noch mit hinreichender Sicherheit möglich sein, in den meisten Fällen primär seelische, psychogene Störungen von somatischen Erkrankungen zu unterscheiden, so wird das mit zunehmendem Lebensalter sicher schwieriger und muss zu einer Überprüfung des Vorgehens führen. Schepank (1995) ist diesen Fragen nachgegangen und hat dabei verdeutlicht, dass streng zwischen Ursachen und Manifestationsformen unterschieden werden muss. Psychogener bzw. somatogener Verursachung stehen psychische und somatische Manifestationsformen gegenüber. Insofern lassen sich vier verschiedene Bereiche unterscheiden: 5 psychogen-psychische Phänomene, 5 psychogen-somatische Phänomene, 5 somatogen-psychische Phänomene, 5 somatogen-somatische Phänomene. Nun gibt es freilich Krankheitsbilder, bei denen eine hinreichende ursächliche Zuordnung (noch) nicht oder nicht immer hinreichend möglich ist. Denken wir an den Bluthochdruck (Hypertonus), der in jüngeren Jahren sicherlich überwiegend »essentieller« (d. h. psychogener? – die Bedeutung genetischer Veranlagung oder eines Wechselspiels bliebe zu diskutieren) Natur ist, im Laufe der Zeit aber eine somatische Eigendynamik entwickeln und sich schließlich zu einer von den primären Ursachen unabhängigen somatischen Verlaufsgestalt ausformen kann. In jüngeren Altersstufen mag es noch mit hinreichender Sicherheit möglich sein, das überwiegend psychogene Verursachungsgeschehen zu erfassen. In höheren Altersklassen aber wird es nicht immer möglich sein, im Nachhinein zu bestimmen, wann ein Hochdruck begonnen hat, ob psychogene Einflüsse bedeutsamer gewesen sind als der gefäßschädigende Missbrauch von Nikotin oder ob eine somatogene, z. B. erblich bedingte, Hyperlipidämie zu einer Verengung des arteriellen Gefäßsystems führte. Genau vor diesen Fragen stehen wir aber in der Untersuchung älter gewordener Probanden. Im Allgemeinen werden Krankheiten je nach angenommenem Anteil psychogener Verursa-

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chung unterschieden. Es gibt also Mischformen, die eine säuberliche Trennung erschweren und deren Zuordnung stark vom aktuellen Stand der wissenschaftlichen Diskussion abhängig ist. Es gibt aber auch gerade bei den eher chronischen Krankheiten multifaktoriell bedingte Störungen, bei denen das Ursachenbündel nur schwer aufzuschnüren ist. In diesem Projekt wurde zur Vermeidung unnötiger Diskussionen deshalb durchgängig darauf verzichtet, Symptome, Störungen oder Krankheitsbilder, deren Verursachung unklar oder bis heute schwer bestimmbar ist, dem Formenkreis psychogener Störungen zuzuordnen. Dies gilt insbesondere für Erkrankungen wie den Hypertonus, das Asthma bronchiale oder die entzündlichen Darmerkrankungen. Diese wurden und werden im Rahmen dieses Projektes also zu den somatogenen Erkrankungen gerechnet und daher nicht über den BSS erfasst, sondern über eine ICD-Kodierung festgehalten. Wir haben also die besondere Problematik der Diagnostik im Alter unter Beibehaltung der bisherigen Vorgehensweise bei der Auswertung des BSS und unter Einbeziehung der Arbeit von Schneider et al. (1997) berücksichtigt. Schneider et al. fanden in ihrer Arbeit zur Adaptation des BSS für die Gerontopsychosomatik bei einer konsekutiven Stichprobe von stationär behandelten über 60-jährigen Patienten eine Linksverschiebung hin zu kleineren BSS-Werten im Vergleich zur Zufallsstichprobe der Mannheimer Kohortenstudie. Die Fallrate der geriatrischen Klientel erwies sich mit 20,1 % gegenüber 24,2 % (bei ausschließlicher Anwendung der BSS zur Fallidentifikation) der Zufallsstichprobe aus der Allgemeinbevölkerung im frühen und mittleren Erwachsenenalter (Schepank 1987b) als etwas niedriger. Zusammenfassend stellen Schneider et al. (1997), die eine eher konservative Handhabung der Rating-Regeln für über 60-Jährige empfehlen, fest, dass »der BSS als Maß für die psychogene Beeinträchtigung auch für Menschen über 60 Jahre einsetzbar« ist.

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 Damit eröffnet sich auch für die Fortsetzung des Mannheimer Kohortenprojektes eine neue Perspektive, da die erfassten Alterskohorten im Rahmen der Verlaufsstudie jetzt in die 2. Hälfte des Erwachsenenlebens eintreten. 

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Die Alterskohorten J. Reulecke

2.1

Jahrgang 1935 – Nachwuchs für das NS-Regime – 14

2.2

Jahrgang 1945 – Kriegsende: geboren im totalen Chaos – 17

2.3

Jahrgang 1955 – Aufwachsen im »Wirtschaftswunder« und im »Kalten Krieg« – 22

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2

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Kapitel 2 • Die Alterskohorten

2.1

Jahrgang 1935 – Nachwuchs für das NS-Regime

1935 gilt als das Jahr des »Dritten Reiches«, in dem nach den Turbulenzen im Zusammenhang mit der »Machtergreifung« eine Phase allmählicher Konsolidierung und innerer Stabilisierung des Regimes begann – dies sowohl in wirtschaftlicher Hinsicht nach der Weltwirtschaftskrise (nicht zuletzt aufgrund der beginnenden Aufrüstung) als auch im Bereich des politisch-gesellschaftlichen wie auch kulturellen Lebens. Zwar wurde in ständig mehr Bereichen bis weit in den Alltag hinein das autoritäre Auftreten der neuen Machthaber immer massiver spürbar, aber die mit großem propagandistischem Aufwand in Szene gesetzten Werbekampagnen mit entsprechender Inszenierung dessen, was nun »Volksgemeinschaft« genannt wurde, versöhnte nach den vorherigen Jahren voller politischer Unruhen und wirtschaftlicher Not beträchtliche Teile mit der auf Hitler konzentrierten und von diesem auch lautstark beschworenen Führerdiktatur. Die gleichzeitige Verfolgung bzw. Ausschaltung aller politischen Gegner sowie der als »rassisch minderwertig« eingestuften Bevölkerungsteile einerseits, die pathetischen Versprechungen der NS-Demagogen, neben Hitler besonders Joseph Goebbels, in Richtung Wiederherstellung der »deutschen Ehre und Größe« nach den traumatisierenden Erfahrungen bei Kriegsende durch eine entsprechende Innen- und Außenpolitik andererseits, brachten daher – Stichwort »Zuckerbrot und Peitsche« – viele Menschen dazu, in den öffentlichen Verwaltungen, im Militär, in der Wirtschaft, in den vielen neu gegründeten NS-Organisationen usw. mitzuwirken und so dem Regime wachsende Festigkeit zu verschaffen. Dass alle diese Entwicklungen erheblichen Einfluss auch auf die nationalsozialistischen Aktivitäten im Bereich der Bevölkerungs- und Familienpolitik hatten, liegt angesichts der immer unverblümter vertretenen rassistischen Zielrichtung des Regimes auf der Hand. Hier richtete sich der Blick führender Nationalsozialisten, allen voran Hitlers, auf die in diesen Jahren geborenen Kinder und deren Mütter. In seinem in gewaltigen Auflagenzahlen ständig nachgedruckten, bei Eheschließungen dann den jungen Ehepaaren oft ausgehändigten Werk

»Mein Kampf« aus dem Jahre 1925 hatte Hitler bereits die jetzt immer wieder zitierte Linie vorgegeben: Die gesamte Erziehung des Jungen sollte von vornherein auf die »nützliche Ertüchtigung seines Körpers« hinauslaufen. Dabei sollte »eiserne Abhärtung« erzielt werden, um ihn nicht zu einem, was Hitler der Schule vorwarf, mit geistiger Nahrung überfütterten Stubenhocker werden zu lassen. Das Ziel der Mädchenerziehung sah Hitler dagegen darin, »unverrückbar die kommende Mutter zu sein« und in der Ehe »dem größeren Ziele, der Vermehrung und Erhaltung der Art und Rasse«, zu dienen. Denn nicht in der »ehrbaren Spießbürgerin« und in der »tugendsamen alten Jungfer« sehe der völkische Staat sein »Menschheitsideal«, sondern »in den Weibern, die wieder Männer zur Welt zu bringen vermögen«. Auf sich bezogen hat Hitler allerdings betont, er selbst wolle und werde niemals Vater sein, was schon 1942 der deutsch-amerikanische Psychoanalytiker Erik Erikson als das Bestreben des bei der Abfassung von »Mein Kampf« 35-jährigen Hitlers deutete, sich als jugendlichen Helden zu stilisieren, der mit der traditionellen Welt der Väter gebrochen habe und als Männerbundführer die heranwachsende junge Generation in eine heldenhafte Zukunft führen wolle. Schon Anfang 1934 hatten die Nationalsozialisten damit begonnen, im genannten Sinn ein »Hilfswerk Mutter und Kind« ins Leben zu rufen; es war dem Hauptamt der NS-Volkswohlfahrt (NSV) in der NSDAP-Reichsleitung direkt unterstellt. Von vornherein wurden die Aktivitäten dieses Hilfswerks durch Plakate und Transparente, durch das Prägen von Gedenkmünzen, das Drucken von Werbepostkarten und vor allem immer wieder durch Straßensammlungen publik gemacht, so dass es trotz der vielen weiteren Aktionen auf den Straßen von der Werbung für den Eintopfsonntag bis hin zum Winterhilfswerk ständig in der Öffentlichkeit präsent war. 1935 waren es 7,3 Millionen Reichsmark, die für Zwecke des Hilfswerks ausgegeben werden konnten, ein Jahr später aber bereits über 50 und 1937 fast 80 Millionen. In einem kritischen Bericht aus Sachsen hieß es, mit der verstärkten Agitation für das »Hilfswerk Mutter und Kind« sei zudem ein ständig verschärfter Zwang zum Eintritt in die NSV verbunden gewesen. Seine Aktivitäten richteten sich in erster Linie

2.1 • Jahrgang 1935 – Nachwuchs für das NS-Regime

auf die Betreuung und Unterstützung »arischer, erbgesunder und würdiger« Familien und sollten gleichzeitig »erbbiologisch wertvolle« Heranwachsende fördern, während »asoziale, körperlich und geistig abnorme« Minderjährige ausdrücklich davon ausgeschlossen waren. Müttererholungsheime, die Kinderlandverschickung und auch die Einrichtung von Erholungsplätzen für z.  B. 1937 66  000 volks- und auslandsdeutsche Kinder wurden auf diese Weise finanziert, ebenfalls die meist vier Wochen dauernden Mütterschulungskurse. Seit Ende 1936 musste jede Braut eines SS-Mannes beweisen, dass sie einen solchen Kurs erfolgreich besucht hatte; andernfalls erhielt der Bräutigam keine Heiratserlaubnis. Gleichzeitig wurde eine Fülle von Broschüren auf den Markt geworfen, in denen in einfacher Sprache die Zeitgenossen über demographische Sachverhalte im rassistischen Sinn aufgeklärt wurden. Slogans wie »Volk ohne Jugend« und »Volk in Gefahr« wurden ständig benutzt, um zu einer höheren Gebärleistung aufzufordern. Tatsächlich stieg die Zahl der Lebendgeborenen im Deutschen Reich von im Jahre 1933 etwa 957 000 (= 14 pro 1000 Einwohner) über 1 264 000 im Jahre 1935 (= 18 pro 1000 Einwohner) auf das Maximum von über 1,4 Millionen (= 20 pro 1000 Einwohner) zu Kriegsbeginn 1939/40. Dieser Anstieg war aber nur in sehr geringem Umfang darauf zurückzuführen, dass viele Paare »dem Führer ein Kind schenken wollten« bzw. sich durch die Propaganda der NS-Familienpolitik verstärkt dazu hätten motivieren lassen, sondern auf die simple Tatsache, dass Mitte der 1930er Jahre die geburtenstärksten Jahrgänge, die es je in Deutschland gegeben hat, nämlich die zwischen 1905 und 1910 Geborenen, ins gebärfähige Alter traten: Das durchschnittliche Heiratsalter bei Männern lag um 1935/36 bei etwa 29, bei den Frauen bei etwa 26 Jahren! Doch eine solche Erklärung für den Geburtenanstieg war im NS-Regime nicht erwünscht; stattdessen pries man anlässlich der Mutterkreuzverleihungen an kinderreiche Mütter und bei den pathetischen Muttertagsreden die angeblich großen Erfolge der NS-Familienpolitik und die Bereitschaft der jungen Paare zu völkischer Tat. Was allerdings mit Bedenken angemerkt wurde, war, dass die Zahl der Ehen mit zwei Kindern immer mehr zur Norm zu werden schien und die der Familien mit deutlich größerer

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Kinderzahl, wie noch im Kaiserreich weitgehend üblich gewesen war, ständig abnahm. Werbend hieß es z. B., Dichter wie Kleist und Gellert seien jeweils das fünfte Kind unter 13 Geschwistern, Kant das vierte unter neun, Dürer das vierte von 15 usw. gewesen, was belege, dass die Zukunft der Kultur des deutschen Volkes erheblich gefährdet sei, wenn der Typus der kinderreichen Familie aussterbe. Bisher ist es im Wesentlichen um die allgemeinen Rahmenvorgaben und die darauf bezogene NS-Propaganda gegangen, wobei sich aus erfahrungsgeschichtlichem Blickwinkel die Frage stellt, wie die vom NS-Regime angesprochenen Zeitgenossen konkret mit den an sie gerichteten Forderungen umgegangen sind und welche Folgen sich daraus für die seit 1935 Geborenen, die späteren »Kriegskinder«, ergaben. Der Hinweis, dass damals die gesundheitliche Versorgung durch die medizinischen und wohlfahrtsstaatlichen Einrichtungen ebenso wie die Betreuung durch die traditionellen Fürsorgeverbände, allerdings jetzt ergänzt durch die immer aggressivere Einflussnahme der NSV mit ihren rassistischen Zielsetzungen, weitgehend zufrieden stellend waren, bezeichnet ja nur die eine Seite der Medaille. Die andere Seite bezieht sich auf die Frage nach der Art des Aufwachsens der Kinder in den konkreten Familien, nach ihren frühkindlichen Empathieerfahrungen und der Intensität der emotionalen Zuwendung. Welchen Empfehlungen folgten hier, abgesehen von den jeweiligen innerfamiliären Traditionen und Besonderheiten, die jungen Mütter und auch Väter, die zum großen Teil ja selbst die Kriegskinder des Ersten Weltkriegs waren und oft vaterlos aufgewachsen sind? Wenn nach den Empathieerfahrungen der seit 1935 geborenen Kinder gefragt wird, dann ist zunächst ein Bereich zu nennen, aus dem weit über die Kriegszeit hinaus in wohl nicht unerheblichem Ausmaß prägende Einflüsse auf deren Gefühlsleben und emotionales Verhalten ausgingen: Gemeint sind die besonders den jungen Frauen und Müttern in der NS-Zeit intensiv nahe gebrachten Verhaltensregeln und Erziehungsmaßstäbe gegenüber ihren kleinen Kindern. In den BDM-Gruppen, in den Mütterkursen der NS-Frauenschaft und der NSV mit ihrem »Hilfswerk Mutter und Kind« stand nämlich seit Mitte der 1930er Jahre unangefochten ein besonders profilierter »Ratgeber« im

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Kapitel 2 • Die Alterskohorten

Mittelpunkt all jener Unterweisungen, wie die jungen Mütter mit ihren Kindern von der Geburt an umgehen sollten. Er erreichte bis Kriegsende eine Auflage von fast 700  000 Exemplaren und wurde – mit geringen Abänderungen und Entschärfungen – mehrfach auch noch bis 1987 nachgedruckt: Johanna Haarers Bestseller aus nationalsozialistischem Geist »Die deutsche Mutter und ihr erstes Kind«. Schon vom Säuglingsalter an müsse, so hieß es dort, der Nachwuchs so erzogen werden, dass er später voll und ganz den »hohen Erwartungen« entsprach, die »der nationalsozialistische Staat an ihn stellt«. Die Bereitschaft zur Zurücknahme individueller Bedürfnisse, die uneingeschränkte Einordnung in die Gemeinschaft sowie Selbstdisziplin und Härte im Umgang mit sich selbst sollten von vornherein die Richtschnur sein. Dementsprechend wurden die Mütter aufgefordert, den emotionalen Bedürfnissen schon der ganz kleinen Kinder nicht zu weit entgegenzukommen, um sie nicht frühzeitig zu verzärteln. Wenn ein widerstrebendes oder wegen eines kleinen Schmerzes allzu sehr weinendes Kind nicht zu Ruhe und Ordnung zu bringen war, so wurde der jungen Mutter nahe gelegt – dies nur als ein Beispiel aus einer breiten Palette ähnlicher Empfehlungen –, sie solle es »gewissermaßen kaltstell(en)«, d.  h. »in einen Raum (verbringen), wo es allein sein kann und so lange nicht beachtet (wird), bis es sein Verhalten ändert«. Man glaube gar nicht, so schrieb die Ärztin und fünffache Mutter Johanna Haarer (1900–1988) selbstsicher, »wie früh und wie rasch ein Kind solches Vorgehen begreift«. Ob die Art des Aufwachsens der seit Mitte der 1930er Jahre geborenen Kinder, die übrigens noch bis weit in die 1950er und frühen 1960er Jahre hinein durchaus oft in Elternhaus und Schule nach solchen Prinzipien erzogen wurden, tatsächlich mit Haarers Ratgeberempfehlungen in unmittelbare Verbindung zu bringen ist oder ganz einfach einem allgemeinen damaligen Menschenbild entsprach, sei dahingestellt, doch war es Haarers Buch, das diese Prinzipien zugespitzt und gut lesbar der gesamten damaligen Elternschaft präsentierte. Handelte es sich bei den Handlungsanweisungen Johanna Haarers im Hinblick auf die Frage nach den damaligen frühkindlichen Empathieerfahrungen um die eher ideologische Seite des Problems, so kam es aufgrund zunehmender Alltags-

zwänge schon vor dem Krieg, erst recht aber nach Kriegsbeginn beim Heranwachsen der Kleinkinder, was die Qualität von Nähe und Geborgenheit betrifft, zu vielerlei Beeinträchtigungen, dies allerdings keineswegs in allen Familien bzw. in allen Regionen Deutschlands in gleicher Weise. So war es selbstverständlich bis zum Kriegsende für die frühkindliche Prägung von erheblicher Bedeutung, ob das Kind in Großstädten oder fernab auf dem Lande, ob es mit mehreren Geschwistern in einer großen Familie mit einem nicht zum Wehrdienst eingezogenen Vater oder als Einzelkind eines jung verheirateten Paares, bei dem der Mann sofort bei Kriegsbeginn zur Front abkommandiert wurde, aufwuchs. Doch betrafen die Folgen des Krieges immer mehr Familien: Die alltägliche Belastung der Mütter bei Abwesenheit der Ehepartner steigerte sich stetig; hinzu kamen in wachsender Zahl Verluste von Familienangehörigen und Freunden, insbesondere von jungen Vätern, Familientrennungen durch Evakuierung oder Kinderlandverschickung, die zunehmenden Fliegeralarme und Aufenthalte in Bunkern sowie die Ängste angesichts der Bombardierungen von immer mehr Städten, in der Endphase des Krieges dann auch konkrete Gewalterfahrungen bei Flucht und Vertreibung. All das könnte, wie einige neuere Studien zeigen, bei mindestens der Hälfte der kleinen Kriegskinder zu mehr oder weniger schweren psychischen und auch körperlichen, z. T. traumatischen Belastungen geführt haben, die langfristig nachwirken und oft erst im Seniorenalter deutlicher gespürt werden. Bei einem Teil der Kriegskinder könnten also zentrale Empathieerfahrungen fehlen, die dauerhafte emotionale Sicherheit vermitteln, oder sie könnten nur eingeschränkt vermittelt worden sein. Dazu gehören nicht zuletzt auch Defizite bei der »Triangulierung«, d. h. des ab dem zweiten Lebensjahr wichtigen Erlebnisses des Vorhandenseins einer Mutter und eines Vaters. Da die Todesrate bei den Soldaten, die zu den Kriegskindern des Ersten Weltkriegs gehörten, also der damals 25- bis 30-jährigen, besonders hoch war (über 50 %) und viele von ihnen kurz vor dem Krieg oder nach Kriegsbeginn gerade erst geheiratet hatten, ist die Zahl der vaterlosen Kinder von noch recht jungen Vätern und Müttern besonders groß. Zudem waren es, auch das ist bemerkenswert, besonders die

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2.2 • Jahrgang 1945 – Kriegsende: geboren im totalen Chaos

unteren Bevölkerungsschichten, die dieses Schicksal traf, wie spätere repräsentative Untersuchungen aus den frühen 1950er Jahren belegen. Neben den ideologischen Einflüssen auf das Aufwachsen der Kriegskinder und den alltäglichen, immer bedrückender werdenden Belastungen ist noch auf einige weitere Faktoren hinzuweisen, von denen Belastungen ausgingen. Zum einen war es ab Anfang 1943 – Stichwort »Stalingradniederlage« – ein rasch voranschreitender mentaler Klimawandel an der »Heimatfront«, wie in den »Meldungen aus dem Reich«, die der SS-Sicherheitsdienst sammelte, nachzulesen ist. »Bis aufs Tiefste aufgewühlt«, heißt es dort, begännen sich immer mehr »Volksgenossen ernsthaft mit den Folgen einer Niederlage« zu beschäftigen; sogar von einer »Angstpsychose« ist die Rede. Zudem klängen die Briefe von der Front keineswegs mehr durchgängig optimistisch, die Einführung einer Dienstpflicht für viele bisher nicht berufstätige Frauen stoße auf viel Widerstand, »starke Kritiksucht« mache sich breit, und es zeigten sich vor allem bei den Evakuierungen massive Probleme sowohl für die Betroffenen als auch für die Menschen in den Aufnahmeorten. Bezogen auf die Situation der Kleinkinder gab es ebenfalls viele Detailinformationen, so etwa über den zunehmenden Mangel an Arzneimitteln, an Kindernahrung und Lebertran, aber auch z. B. an Kinderbadewannen, über eine um sich greifende Ungezieferplage durch Läuse, Flöhe und Wanzen bei fehlenden Desinfektionsmitteln. Die Ausbreitung der Tuberkulose, die völlige Überlastung der Ärzte und gravierende Probleme bei der Säuglingsfürsorge waren ebenfalls Themen, die angesprochen wurden. Viel Unruhe hatte z. B. ein Erlass des Reichsinnenministeriums vom Oktober 1941 hervorgerufen, durch den die gesamte Säuglingsfürsorge von den staatlichen Gesundheitsämtern auf die NS-Volkswohlfahrt übertragen wurde. Ein Chaos war oft die Folge: Viele Amtsärzte und staatliche Fürsorgerinnen fühlten sich nun »an die Wand gedrückt«. Das Argument für die Einführung dieser Regelung lautete: Da die NSV inzwischen bis in die letzte deutsche Familie hineinkomme, sei so am besten garantiert, dass nun noch nachdrücklicher »die Ideen der nationalsozialistischen Weltanschauung in das Volk« hineingetragen würden. Doch es gab auch einen anderen Hintergrund für den Erlass: Die NSV woll-

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te auf diese Weise endlich einen breiten Einfluss in den vorwiegend katholischen Gebieten des Reiches gewinnen, denn die dortigen staatlichen Gesundheitspflegerinnen seien, so hieß es, »wegen einer ausgesprochen konfessionellen Haltung nicht mehr länger tragbar«. Viele Berichte zeigen, dass diese Maßnahme zu starkem Unmut unter der katholischen Bevölkerung und gleichzeitig zu weiteren Verschlechterungen in der medizinischen Versorgung sowie zu einem starken »Nebeneinanderherarbeiten« führte. Die Kriegskinder, so hat sich seit einigen Jahren gezeigt, stellen offenbar in unserer Gesellschaft eine sich erst im höheren Alter ihrer Generationalität bewusst werdende Erinnerungsgemeinschaft dar, die allerdings aus zwei Teilen besteht: Die um 1935 geborenen Kriegskinder waren bei Kriegsende bereits etwa zehn Jahre alt. Ihre ersten Lebensjahre hatten sie noch – anders als die wenige Jahre jüngeren – in einer ihnen weitgehend Sicherheit vermittelnden Umgebung erlebt und verfügen deshalb zumeist noch über positive Empathieerfahrungen, die aber dann bei einem beträchtlichen Teil von ihnen seit etwa 1942 von Erinnerungen an vielerlei erschreckende Erlebnisse überlagert wurden, Erinnerungen, die häufig heute noch bis in Details hinein erzählt werden können. Die seit Kriegsbeginn geborenen Kinder transportieren dagegen allenfalls nur sehr punktuelle Erinnerungsfetzen mit sich; stattdessen dominieren hier die unbewussten, oft traumatischen Prägungen (z.  T. mit psychischen Spätfolgen, die sich erst im höheren Alter zeigen): Für sie war es dann die Zeit unmittelbar nach Kriegsende mit ihren durchaus zwiespältigen Erfahrungen zwischen den äußerst erbärmlichen Lebensbedingungen und schlimmen Verlusten einerseits und den abenteuerlichen Erlebnissen in den Trümmerlandschaften, mit dem Schwarzmarkt und dem Hamstern, mit alliierten Soldaten usw. andererseits, die in ihren konkreten Erinnerungen eine maßgebliche Rolle spielen.

2.2

Jahrgang 1945 – Kriegsende: geboren im totalen Chaos

Zwar folgten nach dem offiziellen Kriegsende am 7./8. Mai 1945 (inoffiziell von Region zu Region

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Kapitel 2 • Die Alterskohorten

unterschiedlich, z.  T. schon einige Wochen früher) für viele Menschen noch grauenvolle weitere Erfahrungen – vor allem im Zusammenhang mit ihrer Flucht und Vertreibung aus den Ostgebieten, aber auch für eine große Zahl von Soldaten in den Kriegsgefangenenlagern der Alliierten, vor allem der Sowjets –, doch waren die krassen Zwänge des NS-Regimes, die verlustreichen Bodenkämpfe, die Bombardierungen, die Aufenthalte in Bunkern usw. nun vorbei. Gegen den für diesen historischen Moment aus der Rückschau oft verwendeten Begriff »Stunde 0«, also für diese immens gravierende Epochenschwelle der deutschen Geschichte, erheben Historiker allerdings Einwände: Auch wenn die äußeren Verhältnisse sich in vielen Bereichen nun radikal änderten, transportierten dennoch die meisten damaligen Menschen ihren »mentalen Rucksack« voller Prägungen, Erfahrungen, Erinnerungen und Fixierungen weiter, versuchten sich in den völlig neuen »Erfahrungsräumen« entsprechend zu orientieren und daraus Erwartungen für die Zukunft abzuleiten. Diese bezogen sich 1945 bei den allermeisten Menschen zunächst verständlicherweise auf die unmittelbare Überlebenssicherung unter den extremen Existenzbedingungen vor und dann nach der alliierten Besetzung Deutschlands, doch lassen sich bereits früh auch erste Überlegungen nachweisen, wie es nun auch allgemein weitergehen und die Zukunft gestaltet werden könnte. Zugespitzt ist diese nun beginnende Phase deshalb sogar trotz der weit verbreiteten katastrophalen Verhältnisse, der völlig offenen Zukunft, der riesigen Zahl von Kriegstoten, vor allem des Verlustes vieler Familienangehörigen, als Beginn eines »unglaublichen Frühlings« bezeichnet worden. Von einer »Stunde 0« kann man wohl am ehesten noch mit Blick auf die in diesem Jahr geborenen Kinder sprechen, da jedes Geburtsjahr – das ist eine Trivialität – für den jeweiligen Nachwuchs eine solche »Stunde« darstellt, doch auch hier trifft dieses Etikett nur bedingt zu: Denn dass zum einen jeder entstehende Mensch schon im Mutterleib gewisse Eindrücke aufnimmt und zum anderen die familiäre Einstimmung, allen voran vertreten durch die Mutter mit ihren jeweiligen Prägungen, Hoffnungen und Ängsten sowie ihrer gesamten emotionalen »Ausstattung«, dem Neugeborenen als »Gepäck« in irgendeiner Weise »aufgeladen« wird,

liegt auf der Hand! Hier sind die Kriegsendphase und das Chaos des Jahres 1945 von unverwechselbarer und z. T. extremer, lebenslang nachwirkender Bedeutung wie bei kaum einer anderen Neugeborenenkohorte. Zunächst einige statistische Befunde: Zwar sind die Datenangaben für diese unmittelbare Nachkriegszeit umständehalber allenfalls als Annäherungen zu verstehen, entsprechend ungenau und deshalb nur mit Vorsicht zu interpretieren, doch haben die Statistiker recht bald nach Kriegsende versucht, die Bevölkerungsverhältnisse der Jahre 1945/46 zu rekonstruieren – dies sowohl umgerechnet auf das spätere Gebiet der Bundesrepublik als auch für die Territorien einzelner Bundesländer, wobei sich zudem der Vergleich zu 1938 als dem letzten Friedensjahr anbot. Dabei ergaben sich für Westdeutschland und – hier als Beispiel ausgewählt – für das kurze Zeit später neu gegründete Bundesland Nordrhein-Westfalen interessante Daten zu den Jahren 1938 und 1945/46 (. Tab. 2.1). Trotz der Ungenauigkeit dieser Angaben ist doch zu erkennen, dass nach Kriegende zunächst die Zahl der Eheschließungen wie auch die Zahl der Lebendgeborenen deutlich zurückging, wobei die erhebliche Zunahme der unehelich geborenen Kinder ebenso ins Auge fällt wie die der vor der Vollendung des ersten Lebensjahres gestorbenen Säuglinge. Erst ab 1948/49 erreichten die Zahlen allmählich wieder annähernd den Vorkriegsstand. Allerdings ist auffällig, dass die Zahl der Ehescheidungen, die 1938 noch bei 31,1 auf 10  000 Ehen gelegen hatte, sich nach Kriegsende fast verdreifachte und 1950 immer noch die Zahl 67,5 erreichte, ehe sie dann im Laufe der 1950er Jahre wieder auf den Vorkriegsstand sank. Dass zu der Tatsache, dass nahezu die Hälfte der Kriegskinder vaterlos oder vaterarm aufwuchs, weil der Vater im Krieg gefallen war oder erst spät aus der Kriegsgefangenschaft, oft psychisch und physisch geschädigt, zurückkam, in vielen Fällen zusätzlich noch hinzukam, dass die Umstände des kindlichen Aufwachsens häufig infolge desolater Familienverhältnisse – Unehelichkeit, Scheidungen der Ehepartner u. Ä. – schwer belastet waren, liegt auf der Hand. Einige Sondergruppen von Kriegskindern, allen voran etwa die so genannten Besatzungskinder, also die Kinder, die aufgrund von Vergewaltigungen oder

nur flüchtigen Beziehungen mit Besatzungssoldaten entstanden waren, hatten es mit ihren Müttern oft besonders schwer, in den folgenden Jahren eine sichere Ausgangsbasis zu finden. Zudem war eine beträchtliche Zahl von Kleinkindern insbesondere bei Flucht und Vertreibung von ihren Familienangehörigen getrennt worden, was noch Jahre nach dem Krieg zu diversen Suchinitiativen führte, insbesondere des öffentlichen »Suchdienstes«. Dass ein großer Teil des um 1945 geborenen Nachwuchses die Erfahrung von Empathie und sicherer Orientierung anfangs allenfalls nur ansatzweise machen konnte, war eine der wohl psychohistorisch folgenreichsten Belastungen der nun ihren Lebensweg betretenden Kinder. Zwar beginnen deren konkrete Erinnerungen erst etwa drei Jahre später, doch waren ihre ersten Lebensjahre von Verhältnissen bestimmt, die die in der Kriegsendphase bereits akuten katastrophalen Existenzbedingungen noch übertrafen, zumal zeitweise zwei besonders kalte Winter das Leben bestimmten. Unterernährung und diverse Krankheiten wie Tuberkulose und Furunkulose waren die Folge. »Hamstern« und »Kohlenklau«, »Organisieren« und »Schwarzmarkt«, mit anderen Worten: Improvisationen auf erbärmlichstem Niveau beherrschten das Leben der Erwachsenen, wobei die allein stehenden Mütter mit ihren Kleinkindern meist besonders betroffen waren. Ungewöhnliche Überlebensstrategien, so z. B. der Versuch, in den städtischen Ruinenlandschaften Gemüse anzubauen, spielten zeitweise eine wichtige Rolle, weil die offizielle Versorgung mit Lebensmitteln aufgrund der Ausgabe von Lebensmittelkarten immer einmal wieder zusammenbrach und zudem meist zum Überleben kaum ausreichte. Auch fehlte es häufig an einigermaßen hygienischen Unterkünften, an passabler Kleidung, an Hausrat usw. Zu all diesen schwierigen Startbedingungen und Belastungen der um 1945 geborenen Kinder liegen inzwischen viele Darstellungen, Analysen und Erinnerungsberichte vor. Dass diese Verhältnisse jedoch von Region zu Region höchst unterschiedlich sein konnten und z.  B. im agrarischen Hinterland ganz anders aussahen als in den zerbombten Ruinenstädten, ist ausdrücklich anzumerken. Auf dem Land begannen die sozialen Schwierigkeiten erst mit einer gewissen Zeitverzögerung, als hier immer größere

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2.2 • Jahrgang 1945 – Kriegsende: geboren im totalen Chaos

. Tab. 2.1 Eheschließungen und Lebendgeburten in Nordrhein-Westfalen Eheschließungen 1938

405 432

116 628

pro 1 000 Einwohner

9,5

9,8

Eheschließungen 1945

?

51 558

pro 1 000 Einwohner

?

4,6

Eheschließungen 1946

400 399

97 002

pro 1 000 Einwohner

8,8

8,4

Lebendgeborene 1938

828 173

230 363

pro 1 000 Einwohner

19,5

19,4

davon unehelich in %

4,2

7,6

Lebendgeborene 1945

520 000

117 063

pro 1 000 Einwohner

?

10,5

davon unehelich in %

?

?

Lebendgeborene 1946

732 998

178 560

pro 1 000 Einwohner

16,1

15,5

davon unehelich in %

11,7

16,4

1938

59,8

61,6

1945

?

152,1

1946

112,2

112,0

Gestorbene Kinder unter 1 Jahr auf 1 000 Lebendgeborene

Mengen von Flüchtlingen und Heimatvertriebenen einströmten, da für viele der zerstörten städtischen Bereiche ein Zuwanderungsstopp durchgesetzt worden war. Auch wenn manche der Existenzbelastungen z.  T. noch über die Währungsreform vom Herbst 1948 hinaus bis in die 1950er Jahre hinein weiterbestanden, erlebten die in der Schlussphase des Krieges und unmittelbar nach Kriegsende gebore-

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Kapitel 2 • Die Alterskohorten

nen Kinder dennoch in ihrer Kindheit die in der Folgezeit in Richtung »Wirtschaftswunder« weisenden Veränderungen als stabilisierende und motivierende Erfahrung, zumal ihren Müttern immer wieder öffentlich bestätigt wurde, dass sie es seien, die – wenn auch mit großen Mühen und Entsagungen – für ihre Kinder eine sichere Zukunftsbasis gelegt hätten. Sowohl die damaligen sozialpolitischen Akteure, angefangen bei dem Familienminister im Kabinett Adenauer Franz-Josef Wuermeling, der die »Mutterfamilie« propagierte, bis hin zu dem häufig öffentlich auftretenden Soziologen Helmut Schelsky, als auch viele Medien wiesen den Müttern Ende der 1940er/Anfang der 1950er Jahre die entscheidende Rolle zu, wieder die mentalen Voraussetzungen für eine menschlichere Gesellschaft, für eine »Restauration« traditionaler Werte also, zu schaffen. Da die ehemals stolze und viel bewunderte männliche Welt »ihr klägliches Ende« gefunden habe, so hieß es z. B. damals in der Frauenzeitschrift »Der Regenbogen«, werde »das Matriarchat unsere Zukunft tragen … oder wir haben keine mehr«. Die für das Leben der nun heranwachsenden Kinder wichtige Entwicklungsphase der in erster Linie dem Vater zugeschriebenen »männlichen Welterschließung« verlief aus den genannten Gründen in vielen Fällen sehr viel heterogener oder widersprüchlicher als in früheren Jahrzehnten. Auf der einen Seite stand die erwähnte besondere Rollenzuweisung an die Mütter, die sie allerdings oft überfordert haben mag. Auf der anderen Seite dürfte das Männer- und Vaterbild bei den Heranwachsenden weitgehend von alten, oft autoritär auftretenden Großvätern, Großonkeln, Lehrern und Pastoren und auch von häufig kranken und deprimierten Kriegsheimkehrern bestimmt gewesen sein. Deshalb lautete z. B. ein Appell in der evangelischen Schülerzeitschrift »Jungenwacht« in der zweiten Hälfte der 1950er Jahre, die heutigen Väter brauchten von ihren Kindern Nachsicht, denn sie hätten es nach den bedrückenden Erfahrungen mit der NS-Zeit, mit Krieg, Gefangenschaft und Nachkriegsnot »schwer, Autorität zu sein«. Ein 1958 an der Universität Münster durchgeführtes Forschungsprojekt, das nach dem Verhalten der Mütter gegenüber ihren heranwachsenden Söhnen fragte (und interessanterweise weder die Frage nach den Töchtern noch die nach der Rolle der Vä-

ter stellte), kam zu dem Ergebnis, der mütterliche Erziehungsstil sei von einer »realen, nüchternen Einstellung« bestimmt: Dabei wollten die Mütter häufig »den Lebensweg ihres Jungen überwachen und sein Verhalten lenken«. Echte Eigenständigkeit werde daher dem Jungen erst spät gewährt; seine Erziehung erstrecke sich »mehr auf eine Hilfe zur äußeren Anpassung als auf eine eigentliche Erziehung zur Persönlichkeitsreife und zur sozialen Verantwortung«. Dennoch wurden bereits unmittelbar nach Kriegsende und dann im weiteren Verlauf der 1950er Jahre auch Männerbilder angeboten, die im Kontrast zu den erwähnten alltäglichen Erfahrungen der Heranwachsenden standen. Orientierungsmöglichkeiten boten zum einen die jungen alliierten Soldaten, die lässig im Jeep oder mit einer Zigarette im Mund auf einem Panzer sitzend durch die Straßen fuhren. Ein Zwiespalt tat sich dadurch für die Heranwachsenden auf, der im weiteren Verlauf der 1950er Jahre immer krasser empfunden wurde: »Lässig oder zackig« war jetzt die Alternative. Einer Erziehung zur Selbstdisziplin und zur Selbstbeherrschung, wie sie traditionell vertreten und auch in vielen der wieder entstehenden Jugendgruppen mehr oder weniger spielerisch praktiziert wurde, standen zunehmend Verhaltensformen gegenüber, die man mit Blick auf den entstehenden Elvis-Presley-Kult mit den Begriffen »entblößte Brust« und »schwingende Hüfte« charakterisiert hat. Lederhose oder Nietenhose war die Alternative, die in vielen Familien zu heftigen Auseinandersetzungen führen konnte. Daneben gab es – Stichwort »männliche Welterschließung« – selbstverständlich für die Heranwachsenden weitere Quellen, aus denen sie Informationen über die Geschlechtsrollen entnehmen konnten: Neben Artikeln in den vielen auf den Markt kommenden Jugendzeitschriften mit männlichen und weiblichen Heldengeschichten reichte das Spektrum bis zu der damals zwar als »Schund« verpönten, aber doch oft heimlich konsumierten »Heftchenliteratur«. Auch die Spielfilme, die im »Wilden Westen« spielten, und die Tarzan-Filme gehörten zu den damaligen Hilfsmitteln zur Welterschließung, wie auch die vielen damaligen Heimatfilme, die Sissi-Filme usw. Waren die dort präsentierten »Helden« auch oft in abenteuerlich-exotischen Fernen angesiedelt (zugleich aber

2.2 • Jahrgang 1945 – Kriegsende: geboren im totalen Chaos

doch phantasieanregend und insofern durchaus prägend), so gab es für recht viele heranwachsende Jungen, z. T. auch für Mädchen, in ihrer alltäglichen Umgebung zunehmend ebenfalls konkrete Vorbilder, die dann unter Umständen zu entscheidenden Weichenstellungen im Hinblick auf den weiteren Lebensweg beitrugen. Neben den allmählich in die Schulen einrückenden Nachwuchslehrern waren dies die Gruppenleiter und -leiterinnen in den in der Nachkriegszeit wieder in breiter Vielfalt auflebenden konfessionellen und freien Jugendbünden, daneben z.  T. auch in den Sportvereinen und in den Jugendgruppen aus dem Arbeiterbewegungsmilieu. Solche Gruppen mit ihren meist nur wenige Jahre älteren »Führern« und »Führerinnen« – anfangs waren das oft noch junge Menschen, die HJ- oder BDM-Erfahrung besaßen – boten insbesondere den vaterlosen Kriegkindern eine emotionale Heimat außerhalb der Familie, wo sie intensiv »kameradschaftliche« Verhaltensweisen kennen lernen und Impulse zur Selbstfindung erhalten konnten. Vor allem die jungen Witwen waren oft froh, dass ihre Söhne in solchen Gruppen junge Männer kennen lernten, die so etwas wie ein Vaterersatz zu sein versprachen. Außerdem erhielten die Jungen hier häufig Anregungen, die Grenzen ihrer sozialen Herkunft zu überschreiten und in den späten 1950er/frühen 1960er Jahren die Aufstiegschancen der Wirtschaftswunderzeit zu nutzen: Von der in dieser Zeit beginnenden »Mobilisierung der Bildungsreserven« – dem Ausbau von Abendgymnasien und Aufbauschulen, der allmählichen Öffnung der traditionellen Gymnasien auch für bisher bildungsfernere Schichten usw. – profitierten viele von ihnen. Was bei den um 1945/46 geborenen Kindern und den nachfolgenden Altersgruppen allerdings offenbar deutlich weniger als bei den einige Jahre älteren Kriegskindern ausgeprägt war, war deren Bereitschaft, die NS-Vergangenheit ihrer Elterngeneration, besonders der Väter, mit Schweigen zu übergehen. Die um 1935/40 geborenen Kinder hatten die Nöte der unmittelbaren Nachkriegszeit und die Bemühungen der Älteren, angesichts der Erbärmlichkeit der Lebensverhältnisse zu überleben, schon bewusst miterlebt. Aus Mitgefühl kam es wohl deshalb zu einer Art »Schweigekartell«: Um nicht alte Wunden wieder aufzureißen, fragten sie

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nicht nach eventuellen Verstrickungen im NS-Regime, und die Angehörigen der vorhergehenden Generation, besonders die Väter, schwiegen auch häufig aus Scham. Zu einem solchen »Kartell« waren die Jüngeren dagegen immer weniger bereit. Sie stellten dann das Gros der so genannten 68er und begannen im Lauf der 1960er Jahre immer stärker etwas zu praktizieren, was man »nachträglichen Ungehorsam« genannt hat: Diese Altersgruppe habe jetzt – so der Gießener Philosoph Odo Marquard rückblickend – die in der NS-Zeit ausgebliebene Revolte gegen den »Führer« »stellvertretend nachgeholt durch den Aufstand gegen das, was nach 1945 an die Stelle der Diktatur getreten war«. Viele Mitglieder dieser Kohorte waren es aber auch, die in den Folgejahren immer stärker die überkommenen, z.  T. noch recht autoritär-rigiden Verhaltensnormen hinter sich ließen und in vielfacher Weise liberalere und offenere Formen des Miteinanderumgehens, nicht zuletzt zwischen den Geschlechtern, zu praktizieren begannen. Insofern starteten sie in Westdeutschland (in partiell vergleichbarer Form auch in Ostdeutschland) in ihr Erwachsenenleben in einer Phase, die man – auf Westdeutschland bezogen – die »zweite Gründung der Bundesrepublik« genannt hat. Während man die um 1935/1940 geborenen Kriegskinder wohl eher als eine Art »Zwischengeneration« bezeichnen könnte – irgendwo zwischen den zugespitzt »skeptische Generation« und ebenfalls zugespitzt »68er-Generation« genannten Altersgruppen angesiedelt –, bekommt man mit den seit etwa 1945, insbesondere dann um 1950 Geborenen jene Altersgruppe in den Blick, die nach dem Ausscheiden der Vorkriegs- und Kriegskindergeneration aus dem öffentlichen Leben zur Zeit (noch) die wichtigsten Positionen in Politik und Gesellschaft besetzt. Ein Versuch, die Art ihres Wirkens und Auftretens in der Öffentlichkeit mit ihren Prägungen als Nachkriegskinder in der Zeit des Übergangs zu den Jahren des »Wirtschaftswunders« in Verbindung zu bringen, wäre wohl ein allzu spekulatives Unterfangen, doch liegt es vielleicht dennoch nahe, einmal nach den Unterschieden (oder auch Ähnlichkeiten?) zwischen ihrem Habitus und dem der fünf bis zehn Jahre älteren Kriegskinder im engeren Sinn zu fragen. Das würde hier jedoch zu weit führen.

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Kapitel 2 • Die Alterskohorten

2.3

Jahrgang 1955 – Aufwachsen im »Wirtschaftswunder« und im »Kalten Krieg«

Auch wenn der »Kalte Krieg« mit mehreren Zuspitzungen – nicht zuletzt angesichts der Verhältnisse an der deutsch-deutschen Grenze – den Zeitgenossen immer wieder vor Augen führte, wie labil die globale politisch-militärische »Großwetterlage« war: Verglichen mit den Umständen, unter denen die zehn Jahre vorher Geborenen ins Leben getreten waren, erfolgte – trotz mancher noch nicht gelöster sozialer Probleme wie etwa der nur langsam vorankommenden Integration der Flüchtlinge und Vertriebenen – das Aufwachsen der 1955 geborenen Kinder in geradezu »ruhigen Zeiten«, d. h. im Kontext jener rasanten ökonomischen Stabilisierung, die man plakativ »Wirtschaftswunder« genannt hat. Die Zahl der lebend geborenen Kinder stagnierte zwar zunächst noch und lag bis Mitte der 1950er Jahre bei etwa 16 pro 1 000 Einwohner, doch stieg sie danach deutlich an und erreichte 1963/64 mit einer Zahl von über 18 pro 1 000 Einwohner – Stichwort »Babyboom« – ein seither nicht mehr erreichtes Maximum. Auch wenn die Zahl der Familien mit mehr als zwei Kindern ständig zurückging, waren es Anfang der 1960er Jahre jene in der Mitte der 1930er Jahre geborenen geburtenstarken Jahrgänge, die in einer Zeit, in der die »Pille« noch nicht verbreitet war, diesen »Boom« bewirkten: Sie heirateten vergleichsweise früh (u. a. weil so die Chance größer war, eine Wohnung zugewiesen zu bekommen) und setzten noch relativ viele Kinder in die Welt, ehe dann anschließend ein ganz erheblicher Geburtenrückgang begann. Dass ab 1955 eine allgemeine Konsolidierung das Leben bestimmte, zeigt sich übrigens auch in der sich gegenüber 1950 nahezu halbierenden Scheidungshäufigkeit und dem deutlichen Rückgang der unehelich geborenen Kinder: von 16,4 % der Lebensgeborenen im Jahre 1946 und 9,7 im Jahre 1950 auf 6,3 zehn Jahre später (bezogen auf Westdeutschland). Schon Mitte der 1950er Jahre belegten Umfragen, dass der weit überwiegende Teil der Westdeutschen mit den in der Adenauerzeit geschaffenen wirtschaftlichen und auch politischen Verhältnissen weitestgehend zufrieden war. Die lange gehegte

Sehnsucht nach der Wiedergewinnung von Sicherheit und Geborgenheit schien sich nun zu erfüllen, und auch die Wunden, die der Krieg geschlagen hatte, begannen, wie man zunächst glaubte, immer mehr auszuheilen. Auch die Menschen in der DDR erlebten, freilich um einige Jahre verzögert, ebenfalls eine zunehmende Konsolidierung der politisch-ökonomischen Verhältnisse. Die zwischen 1950 und 1960 Geborenen wuchsen dort ebenfalls in eine mit vielen Hoffnungen verbundene Aufbauphase hinein, die bis zum Mauerbau 1961 dauerte und in der die Bereitschaft zur Akzeptanz des gesellschaftlichen Systems der DDR das Alltagsleben bestimmte, so dass man mit Blick auf diese Altersgruppe von einer »integrierten Generation« gesprochen hat. Nur ein Beispiel für den Zeitpunkt sowie für die in den Qualitäten und Quantitäten zwar unterschiedliche, aber doch in ähnliche Richtung verlaufende Entwicklung in der BRD und in der DDR: Die Lebensmittelkarten konnten im Westen bereits zu Beginn der 1950er Jahre abgeschafft werden, während diese Normalisierung in der DDR erst in mehreren Schritten in der zweiten Hälfte des Jahrzehnts erfolgte. Auch wenn die Arbeitszeit in dieser Phase weitgehender Vollbeschäftigung als Folge des zügigen Wiederaufbaus meist noch über 50 Stunden in der Woche betragen konnte (trotz der Einführung der Fünftagewoche in Westdeutschland seit 1955) und sich die alltäglichen Lebensbedingungen trotz des rasant vorangetriebenen Massenwohnungsbaus noch längere Zeit durch häusliche Enge und durch Kargheit auszeichneten, gewann jetzt die »Institution Familie« nach den eher besorgniserregenden Verhältnissen unmittelbar nach Kriegsende mit ihren hohen Scheidungsraten ihre Bedeutung als die entscheidende »Ordnungszelle« von Staat und Gesellschaft wieder zurück, wie es der damalige CDU-Familienminister Wuermeling ausgedrückt hat. Auch in der DDR wurde die Familie als die eigentliche »Keimzelle«, hier allerdings bezogen auf eine sozialistischen Gesellschaft, interpretiert, in der der Nachwuchs zu Fleiß, Zuverlässigkeit, Selbstdisziplin, Höflichkeit, Pünktlichkeit usw. erzogen werden sollte. Ähnliche Erziehungsziele bestimmten zwar auch das Familienbild in Westdeutschland, doch besaß es im Gegensatz zum Osten durchgängig deutlich konservativere Züge

2.3 • Jahrgang 1955 – Aufwachsen im »Wirtschaftswunder« und im »Kalten Krieg«

– vor allem infolge der in der Adenauerzeit intensiv beschworenen christlichen Tradition. Was der Zeitkritiker Walter Dirks schon 1950 mit Blick auf Westdeutschland vorausgesehen hatte, nämlich den Anbruch einer Epoche weitgehender Restauration im Rückgriff auf die Werte des christlichen Abendlandes, war nun – das zeigen gerade auch die vorherrschenden Erziehungsprinzipien in den Familien und das damals propagierte Frauenbild – ganz offensichtlich: Man habe, so Dirks, den alten politischen Gegensatz zwischen den Säkularisierten und den Christen wiederhergestellt und die Deutschen letztlich dazu verführt, wieder »zum Jahr 1932 zurückzukehren – unter Abzug der Nationalsozialisten und Militaristen«. Allerdings zeichnete sich trotz der breiten öffentlichen Betonung der Frau als der eigentlichen Gestalterin des Familienlebens und trotz des traditionellen Bildes vom Mann als dem normalerweise alleinigen Ernährer der Familie ein Wandel ab: In den 1950er Jahren stieg nämlich der Anteil der berufstätigen Frauen, gerade auch der Ehefrauen – oft allerdings nur als »billige Arbeitsreserve« eingestellt – deutlich an. So betrug der Anteil der berufstätigen Ehefrauen, der 1950 noch bei 12,8 % gelegen hatte, 1960 schließlich 26,8 %, wobei die Ehefrauen mit Kindern deutlich häufiger einer Erwerbstätigkeit nachgingen als diejenigen ohne Kinder. In Stellungnahmen aus konservativen Kreisen wurde jetzt der Begriff »Schlüsselkinder« zunehmend negativ besetzt, und der Begriff »Rabenmütter« für berufstätige Mütter machte die Runde, zumal auch viele Männer eigentlich noch die traditionelle Vorstellung vertraten, dass die Frau »an den Herd« gehöre und weitestgehend für die Kindererziehung zuständig sei. Sie duldeten jedoch die weibliche Berufstätigkeit, weil anfänglich oft nur auf diese Weise der Lebensunterhalt gesichert werden konnte. Mehr und mehr verspürten und unterstützten dann jedoch in der Folgezeit viele Ehemänner den Wunsch, sich als Ehepaar durch das zusätzliche Einkommen der Ehefrau in die Lage zu versetzen, eine schönere und bequemere Wohnungseinrichtung (Stichwort »Nierentisch«), jetzt auf den Markt kommende moderne Elektrogeräte für den Haushalt, sonstige größere Konsumgüter (wie z.  B. ein Fernsehgerät) und schließlich auch ein Auto anschaffen zu können sowie sich auf Rei-

2

23

seangebote der in dieser Zeit rasch expandierenden Tourismusindustrie einzulassen: Fast jeder zweite Erwachsene gab 1955 an, dass er in den Jahren vorher bereits ein oder mehrere Urlaubsreisen unternommen habe – dies zunächst in Deutschland; danach aber lagen die Ziele dann in rasch wachsendem Umfang auch im benachbarten Ausland. Das für das Aufwachsen der Kinder in den späten 1950er und auch noch in den frühen 1960er Jahren bestimmende emotionale Klima ist mit den Formeln »Familie als heile Welt« oder »Privates Heim als Fluchtburg« beschrieben worden: Bei den damaligen Familiensoziologen ebenso wie in den vielen um 1955 auf den Markt kommenden »Ratgebern für den guten Ton«, »Benimmbüchern« und »Eheratgebern« spielten entsprechende Empfehlungen eine zentrale Rolle, wobei – wie bereits in Ratgebern aus der Zeit vor dem Ersten Weltkrieg – der Ehefrau und Mutter meist ganz selbstverständlich eine Mehrfachbelastung zwischen Haushaltsarbeit, Kindererziehung, Feierabendgestaltung und »Beziehungsarbeit«, wozu auch die ausgleichende Vermittlung in Konfliktfällen zwischen dem Vater und den Kindern gehörte, zugemutet wurde. Die in der unmittelbaren Nachkriegszeit sich scheinbar anbahnende Auflösung der traditionellen ehelichen Rollen kam also zunächst einmal noch nicht zustande:

»

 Insofern tritt uns auf unzähligen Bildern immer wieder die nähende, strickende, putzende Ehefrau und Mutter entgegen, während der Mann im Sessel sitzt und Zeitung liest oder wohlgefällig die gerade von seiner Ehefrau produzierten Speisen betrachtet. (Schildt u. Siegfried 2009, S. 104) 

«

So haben Axel Schildt und Detlef Siegfried in ihrer »Deutschen Kulturgeschichte« der Zeit nach dem Zweiten Weltkrieg das sich daraus ergebende Bild beschrieben. Vor allem auf dem Lande und in den Kleinstädten, aber immer noch auch in der überwiegenden Zahl der Großstadtfamilien wurden zudem die traditionellen Familienbräuche bewusst gepflegt – dies oft auch, um über die Kleinfamilie hinaus einen »Familiengeist« zu erhalten: Hochzeiten und runde Geburtstage, Erstkommunion und Konfirmation, kirchliche Feste, allen voran das Weihnachtsfest, sowie Begräbnisse (bis hin zum

24

2

Kapitel 2 • Die Alterskohorten

festlichen »Leichenschmaus«) boten nicht nur die Möglichkeit, den Familienzusammenhalt in der näheren und weiteren Verwandtschaft zu beschwören sowie Familientraditionen an die nächste Generation weiterzugeben, sondern oft auch die Chance, die Nachbarschaft mit einzubeziehen, um Offenheit und Großzügigkeit unter Beweis zu stellen. Das Singen von damals noch allseits bekannten Volksund Wanderliedern, das Vorlesen von Geschichten und Vortragen von Gedichten spielte dabei ebenso eine Rolle wie das nachmittägliche Ausschenken von Bohnenkaffee, den man sich nach der zurück liegenden »Muckefuck«-Zeit nun ebenso wieder erlauben konnte wie nach der kargen MargarineZeit die z.  T. gewaltigen Buttercremetorten. Zum Abendessen waren es dann reichhaltige Schnitzelgerichte zu Wein und Bier, mit denen man seine erfolgreiche Teilhabe an der Wirtschaftswundergesellschaft zu dokumentieren versuchte. In der jeweiligen Kleinfamilie war es insbesondere der Sonntag, der häufig geradezu als ein familiäres Selbstbestätigungsritual zelebriert wurde und dessen z. T. strenger Ablauf, wozu meist auch der obligatorische Sonntagsspaziergang gehörte, von den Betroffenen aus der Rückschau häufig mit Belustigung, manchmal jedoch auch als bedrückendes Disziplinierungsereignis geschildert wird. Zugleich bot das Wochenende in einer Zeit, in der das Fernsehen sich noch nicht in voller Breite durchgesetzt hatte, für die Heranwachsenden die Möglichkeit zum neugierigen Hören von Rundfunksendungen für Kinder und zum Abspielen von Schallplatten, zum Lesen und Vorlesen, zum gemeinsamen Musizieren, zum Basteln und Spielen von Gesellschaftsspielen mit den Eltern in einer Weise, wie sie die 10–15 Jahre Älteren in der Kriegs- und unmittelbaren Nachkriegszeit, besonders in den Familien ohne Vater, kaum erlebt hatten und wie sie dann ein paar Jahrzehnte später infolge von mehrstündigem Fernsehkonsum oder intensiver Beschäftigung mit dem Computer ebenfalls eher nur noch selten das Aufwachsen von Kindern begleitete. Was die Erziehung der um 1955 Geborenen im Hinblick auf Ordnung, Gehorsam und Disziplin angeht, so dürften in vielen Familien allerdings noch Prinzipien geherrscht haben, die schon Johanna Haarer in den 1930er Jahren in ihrem bereits erwähnten Bestseller »Die deutsche Mutter und ihr

erstes Kind« nachdrücklich propagiert hatte, zumal die Eltern bei ihrem eigenen Aufwachsen damit in Berührung gekommen und davon zumindest z. T. geprägt worden waren. Die Prügelstrafe gehörte hier wie auch in der Schule zu den Erfahrungen, die die allermeisten Kinder noch bis in die 1960er Jahre machten: Schläge mit dem Stock, Ohrfeigen oder »Kopfnüsse« waren selbstverständliche Mittel einer Erziehung, die keinen Ungehorsam durchgehen ließ. Über die Hälfte von bei einer späteren Umfrage Befragten der Jahrgänge 1954/55 gaben folglich an, dass der Erziehungsstil ihrer Eltern sehr streng, oft nicht gerecht oder von Unbeherrschtheit geprägt gewesen sei, während nur 16 % ihn als »liebevoll, fast weich« bezeichneten. Für viele der in der Mitte und zweiten Hälfte der 1950er Jahre Geborenen hatten solche Erfahrungen zur Folge, dass sie später bei ihren eigenen Kindern eher zu einer weniger autoritären, partiell sogar antiautoritären Erziehung neigten. Dies verweist darauf, dass diese Altersgruppe, z.  T. anders ausgerichtet als die gleichaltrige »integrierte Generation« in der DDR, insgesamt wohl – ähnlich wie die um 1940 Geborenen – zu einer »Zwischengeneration« gehörten: Sie standen und stehen irgendwie ungenau zwischen zwei deutlich stärker konturierten und in der Öffentlichkeit entsprechend deutlicher wahrgenommenen Altersgruppen, mit denen sie einerseits zwar jeweils einige Ähnlichkeiten verbinden, zu denen andererseits aber auch deutlichere Unterschiede bestehen. Eine Zuschreibung wie diese verführt selbstverständlich leicht zu allzu pauschalen Verallgemeinerungen, doch lässt sich vielleicht dennoch sagen, dass die hier angesprochene Altersgruppe – geprägt bei ihrem Heranwachsen dann von dem sich deutlich wandelnden »Zeitgeist« im Laufe der 1960er Jahre und in den frühen 1970er Jahren – zwischen den deutlich profilierteren »68ern« und jener später als »Generation Golf« bezeichneten Altersgruppe steht, welche in den Jahren ab etwa 1965 geboren wurde und die aufgrund ihrer Erfahrungen als Heranwachsende im – so wird behauptet – »langweiligsten Jahrzehnt« des 20. Jahrhunderts, nämlich den 1980er Jahren, angeblich ein »Normalismus-Wahn« auszeichne. Zunächst oft als Kinder im Elternhaus und anfangs auch noch in Kindergarten und Schule mit recht autoritären Erziehungsprinzipien in Berüh-

2.3 • Jahrgang 1955 – Aufwachsen im »Wirtschaftswunder« und im »Kalten Krieg«

rung gekommen, verspürten und begriffen viele der um 1955 Geborenen in der Zeit ihres Heranwachsens die innere Zwiespältigkeit der Wirtschaftswundergesellschaft immer mehr – dies nicht zuletzt infolge des zunehmenden Fernsehkonsums (die Ausstattung mit Fernsehgeräten wuchs von Anfang der 1960er Jahre etwa 34 % der Familien auf Anfang der 1970er Jahre fast 90 %), aber auch des variantenreicher werdenden Kinoprogramms und der zunehmend kritischere Töne anschlagenden Jugendzeitschriften. Diese immer offensichtlicher werdende Zwiespältigkeit war es, welche manche ihrer älteren Geschwister, geboren durchweg in der zweiten Hälfte der 1940er Jahre, in der Zeit der Studentenrevolte um 1968 nach dem Motto »Trau keinem über 30« radikal überwinden wollten. Allenfalls Einige der um 1950 Geborenen verstanden sich in der Schülerbewegung Ende der 1960er Jahre als »Nachwuchs für die Rebellion«, während die um 1955 Geborenen in dieser kurzen, aber immens folgenreichen Auf- und Umbruchzeit noch zu jung zum öffentlichen Engagement waren. Sie fühlten sich zudem auch nicht in demselben Maße wie ihre Vorgänger herausgefordert, gegen eine in der NS-Zeit aktiv gewesene Elterngeneration auf die Straße zu gehen, da die eigenen Eltern deutlich jünger, insofern unbelastet und letztlich dann doch nicht mehr so autoritär auftraten, wie es deren Eltern getan hatten. Allerdings hatten sie in den 1960er Jahren eine zunehmende erzieherische Inkonsequenz in Familie und Schule kennen gelernt und gleichzeitig Wege gefunden, wie man sich gegen allzu massive Forderungen der Älterengeneration durchsetzen konnte. Wie schon eine Anfang der 1980er Jahre publizierte, sehr stark auf Befragungen von Zeitzeugen beruhende Studie zu den unterschiedlichen Bedingungen des Aufwachsens der – so der Titel der Studie – »Kriegskinder, Konsumkinder, Krisenkinder« seit dem Zweiten Weltkrieg festgestellt hat: Aus dem typischen Sozialisationsverlauf der um 1955/1960 Geborenen ergaben sich im Vergleich zur 10–15 Jahre älteren Altersgruppe der Kriegskinder kaum Anhaltspunkte dafür, dass sie »in ihrer familialen Sozialisation besondere psychische Deformationen erlitten hätten«. Ein relativ stabiler Familienkontext, der zwar zumeist immer noch traditionell-bürgerlich, aber kaum noch autoritär-überwältigend gewesen

25

2

sei, habe sie geprägt. Zudem seien sie zwar einerseits in noch relativ schmalen Frei- und Spielräumen aufgewachsen, die aber dennoch andererseits – mit vielen neuartigen medialen Anregungen ausgestattet – entscheidend dazu beigetragen hätten, dass letztlich ihre Entwicklung meist ohne größere Traumata und Brüche verlaufen sei. Fazit: Wenn man es zugespitzt auf einen Punkt bringen will, dann lässt sich feststellen, dass die Altersgruppe der um 1955 Geborenen vielleicht die erste im 20. Jahrhundert sein dürfte, die völlig ohne gravierende eigene Kriegs- oder Nachkriegsbedrückungen aufgewachsen ist, auch wenn möglicherweise manche ihrer Angehörigen (Stichwort »Kinder der Kriegskinder«) – wie in jüngster Zeit diskutiert wird – von der Eltern- und Großelterngeneration Teile von deren unter Umständen traumatischen Erfahrungen in irgendeiner Weise in ihren mentalen bzw. psychohistorischen Rucksack geladen bekommen haben, die sie auf ihre Art also meist unbewusst weitertransportieren, ob sie es wollen oder nicht. Die Angehörigen dieser Altersgruppe sind es, die – nachdem die meisten Kriegskinder und auch bereits viele der zur so genannten 68er-Generation Gehörenden aus dem öffentlichen Leben ausgeschieden sind – in unserer Gesellschaft zur Zeit die wichtigsten Schlüsselpositionen besetzen.

27

Bisheriger Studienablauf und Ergebnisse K. Lieberz und M. Franz

3.1

A-Studie – 28

3.2

B-Studie – 30

3.3

D-Studie – 30

3

3

28

Kapitel 3 • Bisheriger Studienablauf und Ergebnisse

3.1

A-Studie

Nach Berücksichtigung der in der Pilotstudie gewonnenen Erfahrungen wurde das weitere Untersuchungsprogramm festgelegt. Zunächst wurden nun aus dem Mannheimer Melderegister alle deutschen Männer und Frauen der interessierenden drei Jahrgangskohorten herausgezogen und zufallsmäßig dann so viele Personen kontaktiert, wie zur Auffüllung der Untersuchungsgruppen benötigt wurden. Ausgeschlossen wurden Personen mit psychotischen Störungen und gravierenden somatischen Erkrankungen oder Behinderungen (z.  B. Oligophrenie), die eine sinnvolle psychologische Untersuchung unmöglich machen. Es war vorab festgelegt worden, dass jeder Jahrgangskohorte jeweils 200 Personen, zur Hälfte Männer, zur anderen Hälfte Frauen, angehören sollten. Anschließend wurde die Hauptuntersuchung mit der sog. A-Studie begonnen. Die insgesamt 600 Probanden wurden von den Untersuchern, alles psychoanalytisch ausgebildete Ärzte und Psychologen mit langjähriger Berufserfahrung, in ihrer häuslichen Umgebung aufgesucht und befragt. Dabei ergab sich die Gelegenheit, den Probanden in seiner natürlichen Umgebung kennen zu lernen, häufig auch Ehepartner, Kinder (oder auch Haustiere) zu sehen, manchmal auch (gewollt oder ungewollt) in das Gespräch einzubeziehen. Die Interviews dauerten zwischen zwei und fünf Stunden. Zugrunde lag ihnen ein vorgegebenes Schema, welches auf tiefenpsychologischer Grundlage die Themenbereiche bestimmte, welche im Gespräch berührt und erfasst werden sollten. Dabei blieb es weitgehend dem Geschick und Taktgefühl des Untersuchers überlassen, wann er welches Thema zum Gegenstand des Gespräches machte. Dieses halbstrukturierte Vorgehen hat gegenüber einer strukturierten Erfassung von Informationen den Vorteil, dass der Interviewer zunächst einen persönlichen Zugang zum Probanden aufbauen und entwickeln kann und das Gespräch, jeweils nach dem Stand des aufgebauten Vertrauens, taktvoll, aber zielstrebig nach und nach auch intimere Informationen erfragen kann. Ergänzt wurde das Gespräch durch Einbeziehung verschiedener Fragebögen. Dabei bewährte sich zum Gesprächseinstieg zunächst ein Ausfüllen der

Beschwerdelisten von v. Zerssen (1976). Sodann wurden die in der Übersicht angeführten Themenkomplexe erfragt. Erfragte Themenkomplexe beim Gesprächseinstieg 5 Sozialdaten 5 Augenblicklicher Gesundheitszustand 5 Gesamte körperliche und psychische Gesundheits- bzw. Krankheitsanamnese 5 Ggf. Klärung der symptomauslösenden Versuchungs-und Versagungssituation (VVS) 5 Aktuelle Lebenssituation (Berufs-/Wohnsituation, Einkommen, Partnerschaft/Sexualität, Kinder, Freizeit, soziale Kontakte) 5 Biografie und eigene Lebensentwicklung (insbesondere Kindheit, Schulzeit, berufliche Entwicklung, Pubertät, Sozialverhalten, insbesondere Kontakt zum anderen Geschlecht, soziale Integration) 5 Eltern, Geschwister, andere wichtige Familienangehörige (Alter, Berufe, Erkrankungen, emotionale Beziehungen früher und jetzt) 5 Psychoanalytisch orientierte Testfragen (Traum, früheste Erinnerung, drei Wünsche)

Ein detaillierter Überblick über die im Verlauf der Untersuchung zusätzlich eingesetzten Instrumente kann unserem letzten Bericht entnommen werden (Häfner u. Franz 2000). .  Abb.  3.1 gibt ein Ablaufdiagramm des Projektes bis zur D-Studie wider. Im unmittelbaren Anschluss an das Interview diktierte der Untersucher das Klartextinterview und legte seine quantitativen Einschätzungen fest. Daran anschließend erfolgten die Dokumentation und Archivierung auch der vom jeweiligen Probanden ausgefüllten Fragebögen. Als Hauptergebnis dieser Untersuchung ließ sich eine Fallrate psychogen erkrankter Probanden von 26 % der gesamten untersuchten Bevölkerungsstichprobe feststellen. Deutlich mehr Frauen (34 %) als Männer (18 %) erfüllten die Fallkriterien. Die Angehörigen der unteren sozialen Schichten waren bei den Fällen überrepräsentiert.

29

3.1 • A-Studie

3

10 966 = alle deutschen Frauen und Männer der Jahrgänge 1935 (n = 4 102), 1945 (n = 2 725), 1955 (n = 4 139) des Mannheimer Melderegisters

von diesen wurden 1 004 zufallsgezogene Personen bis zur Auffüllung der Untersuchungsstichprobe kontaktiert Drop outs, n = 228

Verweigerer, n = 176 A-Studie 1979–1982

n = 600, repräsentative Feldstudie (Schepank 1987) Drop outs, n = 15

Verweigerer, n = 57 B-Studie 1983–1985

n = 528, Folgeuntersuchung (Schepank 1990)

aus A/B erfasste Mittelgruppe n = 292, konstant mittelgradig Beeinträchtigte Do = 37

Vw = 15

Do = 56*

aus A/B erfasste Extremgruppen n = 180, konstant sehr Gesunde, schwer Kranke Do = 27

Vw = 29

c-Studie 1988–1990 n = 240 mittelgradig Beeinträchtigte Do = 2

Vw = 29

Dm-Studie 1991–1994 n = 209 Mittelgruppe

De-Studie 1991–1992 n = 124 Extremgruppen

D-Studie 1991–1994 n = 333** für A repräsentative Querschnitterhebung (Dm + De) * 56 Probanden wurden von der Samplingprozedur für De (n = 180) aus technischen Gründen nicht erfasst. Die 180 eingeschlossenen Probanden sind jedoch repräsentativ für die Gesamtgruppe der 236 stabil gesunden bzw. schwer kranken Probanden, die nicht die Einschlusskriterien der C-Studien-Probanden (n = 292) erfüllten. Diese 56 Probanden fehlen dementsprechend auch in der Stichprobe der D-Studie. Die gesamte D-Stichprobe (De + Dm) ist repräsentativ für die Ausgangsstichprobe der A-Studie (n = 600). ** 32 der 333 Probanden der D-Studie sind nicht dem Spontanverlauf zuzuordnen, da diese Probanden im Rahmen einer Untersuchung zur Psychotherapieakzeptanz zwischen C und Dm das projektinterne Angebot einer Psychotherapie annahmen. . Abb. 3.1 Das Mannheimer Kohortenprojekt. Flussdiagramm des zeitlichen Ablaufs und der Untersuchungsschritte. (Do = Drop outs; Vw = Verweigerer)

3

30

Kapitel 3 • Bisheriger Studienablauf und Ergebnisse

3.2

B-Studie

In der zwischen 1983 und 1985 durchgeführten Folgeuntersuchung stand zunächst die Frage im Vordergrund, ob sich die Ergebnisse der Erstuntersuchung würden bestätigen lassen. Dabei wurde die Hälfte der Probanden in Kenntnis der A-Interviews von einem anderen Untersucher interviewt (= »sehend«) und die andere Hälfte der Probanden ohne Vorkenntnis des Vorinterviews wiederum von einem anderen Untersucher (= »blind«) aufgesucht. Damit sollte dem Einwand begegnet werden, dass die Untersuchungsergebnisse interessengeleitet repliziert würden. Erst nach der B-Untersuchung nahm der Zweituntersucher Einblick in die früheren Unterlagen, um nun eine Verlaufsbeurteilung vornehmen zu können. Insgesamt konnten n = 528 Probanden erreicht werden. Bei den Untersuchern handelte es sich wiederum um erfahrene psychoanalytisch ausgebildete Ärzte und Psychologen, die zudem einem andauernden Training in der Arbeitsgruppe im Umgang vor allem mit dem Hauptinstrument (dem BSS) unterlagen. Die Ergebnisse der A-Studie konnten fast punktgenau repliziert werden. Es wurden wiederum fast 26 % der untersuchten Bevölkerungsstichprobe den Fällen zugeordnet. Frauen überwogen unter den Fällen nun nicht mehr so deutlich wie in der A-Studie. Dies könnte in der größeren »Durchlässigkeit« von Frauen im Erstkontakt begründet sein, letztlich muss dies aber offen bleiben. Es zeigten sich keine Unterschiede zwischen den Fallraten bei den »sehend« und bei den »blind« untersuchten Probanden. Erste Verlaufsergebnisse waren nun darzustellen. Jeweils 11 % der Probanden hatten im Laufe der Zeit die Falleigenschaft in der einen oder der anderen Richtung gewechselt.

3.3

D-Studie

Ab 1987 wurde unter anderen Förderungsbedingungen (neuer SFB der DFG) der weitere gesundheitliche Verlauf der Probanden mit modifizierten Fragestellungen und Instrumenten festgehalten. Zunächst sollte in einer Studie anhand der Untersuchung einer in A- und B-Studie mittelgradig beeinträchtigten Teilstichprobe (Risikopopulation)

bedeutsamen Einflussfaktoren für Auslösung und Verlauf psychogener Erkrankungen nachgegangen werden. Diese Untersuchung vollzog sich in zwei Teilschritten (c-Studie und Dm-Studie). In einem weiteren Schritt (De-Studie) wurden die Extremgruppen der in A und B entweder konstant gesunden oder psychogen schwer beeinträchtigten Probanden untersucht, und die Ergebnisse der Teiluntersuchungen (Dm und De) wurden dann in der D-Studie zusammengefasst und in unserem letzten Buch ausführlich dargestellt. Insgesamt konnte mit N = 301 eine für die Ausgangsstichprobe repräsentative Anzahl an Probanden erneut für die Untersuchung gewonnen werden (. Tab. 3.1). Im Verlauf über seinerzeit mehr als zehn Jahre konnten abschließend die Hauptergebnisse der gesamten Untersuchung zusammengefasst werden: 5 Es ergibt sich eine außerordentlich hohe Konstanz von seelischer Gesundheit und psychogener Krankheit. 5 Im Querschnitt bleiben Fallrate (A: 26 %, D: 26,2 %) und mittlere klinische Beeinträchtigung (BSS-Summenwert/letztes Jahr A: 3,95, D: 4,00) in der Stichprobe der A-Studie (n = 600) und D-Studie (n = 301) nahezu gleich. 5 Im Verlauf ändert sich die mittlere Beeinträchtigung innerhalb von elf Jahren nicht (zu A: 3,86, zu D: 4,00; BSS-Summenwert für das letzte Jahr). Dabei zeigen ca. 11 % der Probanden eine Verbesserung ihres Beeinträchtigungsgrades, zu einer Verschlechterung kam es bei 14 %, während 21 % unverändert beeinträchtigt und krank bleiben. Verbesserungen und Verschlechterungen halten sich also etwa die Waage. Spontanremissionen sind kaum festzustellen. 5 Hinsichtlich der Falleigenschaft bleiben in der Verlaufsstichprobe zwei Drittel der Probanden (65,4 %) zu beiden Untersuchungszeitpunkten A und D konstant gesund (im 7-Tages-Intervall unterhalb der Fallschwelle des BSS). Sowohl zu A als auch zu D waren 13,3 % der Verlaufprobanden Fälle. Eine Verbesserung vom kranken in den gesunden Bereich (unterhalb der Fallschwelle) erreichten lediglich 8,3 % der Probanden der gesamten Verlaufsstichprobe. Vom gesunden in den kranken Bereich (ober-

31

3.3 • D-Studie

3

. Tab. 3.1 Soziodemografie, Fallrate, psychogene Beeinträchtigung (BSS in den letzten zwölf Monaten) und häufigste Beschwerden (in den letzten zwölf Monaten) in A, B, c und D (MW = Mittelwert; SD = Standardabweichung; FOB = funktionelle Oberbauchbeschwerden; FUB = funktionelle Unterbauchbeschwerden; Konzentrationstrg. = Konzentrationsstörungen; Partnerschaftskonfl. = Partnerschaftskonflikte; Fkt. Herzbeschwerden = funktionelle Herzbeschwerden) Vollerhebung

A-Studie (n = 600)

B-Studie (n = 528)

D-Studie (n = 301*) c-Studie (n = 240)

Teilstichprobe Kohorte 1935

199 (33,2 %)

173 (32,8 %)

77 (32,1 %)

126 (41,9 %)

1945

199 (33,2 %)

182 (34,4 %)

91 (37,9 %)

99 (32,9 %)

1955

202 (33,6 %)

173 (32,8 %)

72 (30,0 %)

76 (25,2 %)

Männlich

311 (51,8 %)

280 (53,0 %)

121 (50,4 %)

160 (53,2 %)

Weiblich

289 (48,2 %)

248 (47,0 %)

119 (49,6 %)

141 (46,8 %)

Sonderschule

9 (1,5 %)

8 (1,5 %)

0 (0,0 %)

3 (1,0 %)

Hauptschule

308 (51,3 %)

268 (50,8 %)

136 (56,7 %)

169 (56,1 %)

Mittlere Reife

112 (18,7)

103 (21,3 %)

45 (18,7 %)

52 (17,3 %)

(Fach-)Abitur

104 (17,3 %)

92 (17,5 %)

30 (12,5 %)

43 (14,3 %)

Sonst.

67 (11,2 %)

57 (10,9 %)

29 (12,2 %)

34 (11,3 %)

Fallrate (%)

26,0

25,8

32,5

26,3

Gesamtsummenwert

3,95 (1,92)

3,62 (1,98)

3,77 (1,49)

4,00 (1,93)

Körperlich

1,50 (0,82)

1,39 (0,87)

1,61 (0,69)

1,40 (0,80)

Psychisch

1,27 (0,82)

1,13 (0,85)

1,43 (0,67)

1,26 (0,82)

Sozialkommunikativ

1,18 (0,85)

1,11 (0,89)

1,38 (0,76)

1,35 (0,86)

innere Unruhe 41,3

innere Unruhe 41,1

depr. Verstimmungen 65,4

Schmerz Bew.-app. 54,5

Kopfschmerzen 38,7

Suchtverhalten 32,2

Schmerz Bew.-app. 55,8

depr. Verstimmungen 39,5

depr. Verstimmungen 38,0

depr. Verstimmungen 31,2

Kopfschmerzen 50,0

Kopfschmerzen 36,5

Geschlecht

Schulabschluss

BSS (MW, SD)

10 häufigste Symptome

32

Kapitel 3 • Bisheriger Studienablauf und Ergebnisse

. Tab. 3.1 Fortsetzung Vollerhebung

A-Studie (n = 600)

B-Studie (n = 528) c-Studie (n = 240)

Teilstichprobe

3

D-Studie (n = 301*)

Suchtverhalten 32,3

Erschöpfung 26,2

Erschöpfung 38,8

Suchtverhalten 35,2

FOB 31,7

Ängste 24,5

Suchtverhalten 37,1

Erschöpfung 32,9

Ängste 29,7

Kopfschmerzen 23,5

Herzschmerzen 35,8

Konzentrationsstrg. 26,6

Phobien 29,3

Konzentrationstrg. 23,5

FOB 35,8

Schlafstörungen 25,2

Konzentrationsstrg. 29,2

Zwangsgedanken 23,3

Partnerschaftskonfl. 31,3

FOB 24,2

Erschöpfung 28,8

Schlafstörungen 22,7

Phobien 30,4

Phobien 23,6

Zwangsgedanken 26,5

Zwangshandlungen 21,7

Fkt. Herzbeschwerden 28,3

Zwangsgedanken 22,2

*Ursprünglich umfasste die Stichprobe 333 Probanden. Davon haben 32 Probanden das Angebot einer Psychotherapie angenommen. Sie werden deshalb in den Ergebnissen zum Spontanverlauf nicht berücksichtigt. Die 301 Probanden der D-Studie geben somit den Spontanverlauf ohne psychotherapeutische Intervention wieder.

halb der Fallschwelle) verschlechterten sich von A nach D 13 %. 5 Frauen weisen generell eine höhere Fallrate auf. Die Fallrate bei den Frauen in den Querschnittsuntersuchungen betrug in der A-Studie 34,6 %, bei den Männern 18 %. In der D-Studie waren 30,5 % der Frauen als Fälle erkrankt gegenüber 22,5 % der Männer. Bei den Frauen der Verlaufsstichprobe waren zum Zeitpunkt D 22,7 % konstant Fälle (gegenüber nur 5 % bei den Männern) und weitere 7,8 % neu als Fälle erkrankt (gegenüber 17,5 % bei den Männern). Die Größe der Kreise in .  Abb.  3.2 ist der Anzahl der Probanden, die sich an einem bestimmten Punkt innerhalb des Diagramms befinden, proportional. Im linken unteren Bereich sind die Probanden zusammengefasst, deren psychogene Beeinträchtigung zu keinem Zeitpunkt den BSS-Summenwert von 5 überschritt (Normbereich 54,2 %). Im außerhalb dieser Normgrenzen liegenden klinisch relevanten Bereich wurden die Probanden, bei denen keine bedeutsame Veränderung der psychogenen Beeinträchtigung eintrat, mit einer Messfehlerabweichung von +/- 1 BSS-Punkt innerhalb der Diagonalen gekennzeichnet (gleich: 20,9 %).

Überschritt im Verlauf von A nach D eine Veränderung des BSS-Summenwertes den Betrag von 1, wurden die entsprechenden Probanden entweder den verschlechterten (ausserhalb des Normbereiches und oberhalb der Diagonalen: 14,3 %) oder den verbesserten (außerhalb des Normbereiches und unterhalb der Diagonalen: 10,6 %) Probanden zugeordnet. Nur 6,3 % der Probanden der Verlaufsstichprobe verbesserten sich in den Normbereich unterhalb der Schwelle eines BSS-Summenwertes von < 5. 5 Es besteht eine klare Schichtabhängigkeit. Mit sinkendem Sozialstatus nimmt die klinische Beeinträchtigung durch psychogene Erkrankungen zu. 5 Frauen der unteren sozialen Schichten haben ein besonders hohes Chronifzierungsrisiko. 5 Psychosoziale Belastungsfaktoren in Kindheit und Jugend entfalten eine langfristige pathogene Wirksamkeit. 5 Der Familienstand zeigt einen engen Zusammenhang mit der Falleigenschaft. Die zum Zeitpunkt A hochgradig psychisch Kranken waren zu einem größeren Teil geschieden oder unverheiratet geblieben. Im Langzeitverlauf korrelierte Scheidung und Ledigenstatus ein-

33

3.3 • D-Studie

[BSS 12 Mo] 12 verschlechtert 14,3 % 11

3

gleich 20,9%

10 9 8 7 D-Studie

6 5 4 3 2 1 Norm 54,2 %

0 0

1

2

3

4

verbessert 10,6 % 5 6 7 A-Studie

8

9

10 11 12 [BSS 12 Mo]

. Abb. 3.2 BSS-Summenwerte (letztes Jahr) für die Verlaufsstichprobe (n = 301) in A und D

deutig hoch mit psychischer Erkrankung. Der Familienstand kann dabei als ein Indiz für die geringere soziale Kompetenz der gesundheitlich beeinträchtigten Probanden angesehen werden. 5 Seelische Gesundheit zeigt deutliche Zusammenhänge mit dem Bildungsniveau. Ein höheres Bildungsniveau hat einen günstigen Einfluss auf den seelischen Gesundheitszustand. Dabei wird deutlich, wie Kindheitserfahrungen einschließlich der schulischen Förderung Einfluss auf die Ausbildung kommunikativer und kognitiver Kompetenzen nehmen und die Affektregulation positiv beeinflussen. Hier erworbene Defizite gehen in die weitere Lebensgestaltung ein und sind damit entscheidende Faktoren in einem zirkulären Prozess, in dem Persönlichkeitsdefizite bzw. Lebensbewältigungskompetenzen und Lebensentscheidungen ineinandergreifen. Belastende Lebensereignisse (life events) werden von psychisch Kranken häufig mitkonstelliert. Zusammenfassend lässt sich festhalten, dass nach den Ergebnissen unserer Studie davon ausgegan-

gen werden muss, dass auf dem Hintergrund belastender psychosozialer Umstände in Kindheit und Jugend sowie einer damit häufig verbundenen ungenügenden schulischen Förderung insbesondere Beeinträchtigungen im Bereich der sozialen Kompetenzen und des Leistungsverhaltens im weiteren Lebensverlauf zu nachteiligen Lebensentscheidungen (oder der Vermeidung von rechtzeitigen und notwendigen Entscheidungen) führen. Damit verbunden ist die Konstellation zahlloser (sich häufig wiederholender) ungünstiger Lebensereignisse und -umstände, die in Verbindung mit dann zumeist geringer oder nachteiliger sozialer Unterstützung die Chronifizierung einer mittlerweile eingetretenen psychischen Störung begünstigen.

35

Die E-Studie K. Lieberz und M. Hiltl

4.1

Einleitung und Methodik – 36

4.2

Durchführung der Interviews – 37

4.2.1 4.2.2

Das standardisierte, halbstrukturierte Interview – 38 Quantitative Forschungsinstrumente – 39

4.3

Nachbereitung der Interviews und wöchentliche Forschungskonferenzen – 40

4

4

36

Kapitel 4 • Die E-Studie

4.1

Einleitung und Methodik

Eingreifende Veränderungen in den äußeren Strukturen der Klinik und des Zentralinstituts sowie nachhaltige personelle Inkonstanz ließen es über viele Jahre nicht möglich erscheinen, die Studie wieder aufzunehmen und fortzusetzen. Nachdem sich eine Stabilisierung der äußeren Umstände wieder eingestellt hatte, kam auch bald der Gedanke an eine Fortführung des Projektes im Sinne eines 25-Jahre-Follow-up auf. Angesichts der langen Unterbrechung der Studie über mehr als zehn Jahre schien es allerdings fraglich, ob es noch einmal gelingen könnte, den Kontakt zu den Probanden herzustellen und genügend Probanden für die Teilnahme zu gewinnen. Es war uns klar, dass mit einer hohen Ausfallquote zu rechnen sein würde und dass wir kaum eine hinreichende Repräsentativität in Bezug auf die Ausgangsstichprobe erreichen dürften. Dennoch schien es uns gerechtfertigt, den Versuch zu unternehmen, wobei wir festlegten, dass ab einer Teilnehmerzahl von etwa 100 Probanden eine genügend große Stichprobe gegeben sein würde, um gezielte Fragestellungen anzugehen. Im Laufe des Jahres 2004 wurden die Forschungsarbeiten an dem Projekt wieder aufgenommen: Die vorhandenen Kontaktdaten zu den Probanden wurden durchforstet und aufbereitet. Zunächst wurde ein Anschreiben mit der Bitte um erneute Teilnahme an der Mannheimer Kohortenstudie an alle verfügbaren Probandenadressen gesandt. Natürlich hatten sich im Laufe der Jahre viele Telefonnummern und Adressen geändert, wobei einige Probanden mit Hilfe des Einwohnermeldeamtes dennoch erreicht werden konnten. Probanden, die nicht auf das erste Anschreiben reagierten, wurden telefonisch kontaktiert und um eine erneute Teilnahme an der Epidemiologie-Studie gebeten. Gegebenenfalls waren mehrere Anrufe nötig. Bis zum Beginn der Studie wurden uns 37 Todesfälle (21 Männer, 16 Frauen) bekannt. Die genauen Todesursachen sind nicht bekannt und hätten auch nicht mit einem angemessenen Aufwand eruiert werden können, obwohl dies natürlich von großem Interesse gewesen wäre. Zahlreiche Probanden waren postalisch nicht mehr erreichbar, da verzogen, und der neue Aufenthaltsort war nicht

in Erfahrung zu bringen. Sofern Bereitschaft bestand, wurden mit erreichbaren und entfernter wohnenden Probanden Telefoninterviews durchgeführt. Neben den Verzogenen gab es weitere zwei Gruppen von Probanden, die nicht mehr für die Studie zu gewinnen waren. Dies waren zum einen die »aktiven Verweigerer«, die nach Kontaktaufnahme eine Teilnahme verweigerten, zum anderen die »passiven Verweigerer«, die sich – obwohl postalisch erreichbar – der Kontaktaufnahme passiv entzogen und sich einfach nicht meldeten. Im Anschluss an diese Initialarbeiten wurden alle Probanden, die uns auf das erste Anschreiben hin eine Zusage hatten zukommen lassen, telefonisch kontaktiert. Ihre Teilnahmebereitschaft wurde erneut bestätigt und die Zusendung der Fragebögen angekündigt. Leider widerriefen auch einige Probanden am Telefon ihre erste Zusage. Nun wurden vorab sechs Fragebögen (MKS, SF 12, F-Sozu-22, GBB, HADS-D, KBF) zusammen mit einem zweiten Anschreiben an alle Teilnehmer versandt. Im Laufe des Sommers 2005 kamen die ersten Rückantworten, wobei mehrere Erinnerungsanrufe von Nöten waren. Durch diese Bemühungen konnten aus den Fragebögen letztlich die Daten von n = 127 Personen (Teilkollektiv E3; TK-E3) gewonnen und elektronisch gespeichert werden. Die Daten wurden zunächst mit dem Computerprogramm Excel kodiert und später in das Statistikprogramm SPSS übertragen. Von den 127 Personen waren allerdings letztlich »nur« 86 Probanden bereit zu einem ausführlichen Interview, einschließlich der Bearbeitung einiger Fragebögen (TK-E1). Es verblieben 41 Probanden (TK-E2), die sich bereit fanden, an der neuerlichen Untersuchung zumindest durch das Ausfüllen der ihnen zugesandten psychometrischen Instrumente teilzunehmen. Parallel zur Sicherung der Daten aus den standardisierten Fragebögen wurden die Vorarbeiten zu den halbstandardisierten Interviews begonnen. Es galt, neben der Ausarbeitung des Klartextschemas, die vom Interviewer im Anschluss an das Probandengespräch auszufüllenden Ratingskalen und weiteren Fragebögen festzulegen, für die Fragestellung des Projektes zu modulieren sowie zusätzlich neue Forschungsinstrumente zu generieren.

37

4.2 • Durchführung der Interviews

In einem zweiten Schritt führten die erfahrenen (Lieberz, Schepank) und die von diesen geschulten Mitarbeiter (Hiltl, Bielmeier) strukturierte, halbstandardisierte, tiefenpsychologisch orientierte Interviews im privaten Umfeld der Probanden durch, zumeist in deren Wohnung. Nach telefonischer Vereinbarung konnte das erste Interview im Oktober 2005 durchgeführt werden. Ergänzt wurden diese Gespräche auch wieder durch das Ausfüllen einiger Fragebögen seitens der Probanden bzw. der Überprüfung der Angaben in den zuvor postalisch versandten Unterlagen. Der Schwerpunkt des Gespräches lag dabei auf der Erhebung des aktuellen gesundheitlichen Befindens einschließlich des seit dem letzten Gespräch (vor etwa zehn Jahren) stattgehabten Verlaufes. Dabei wurde angesichts des mittlerweile fortgeschrittenen Alters der Probanden auch besonderer Wert auf die Erhebung etwaiger somatischer Erkrankungen gelegt. Festgehalten wurden also u. a. 5 Störungen psychischer/psychosomatischer Art, 5 somatische Erkrankungen, 5 Arztbesuche, 5 Medikamenteneinnahme, 5 Kur- und Krankenhausaufenthalte, 5 Operationen. In Erweiterung dieses eng auf den Probanden selbst bezogenen Fokus wurde darüber hinaus versucht, auch den Gesundheitszustand des Partners wie auch der Kinder zu erfassen. Dies geschah aus der Erfahrung heraus, dass der Gesundheitszustand eines Individuums sich kaum zutreffend über lange Zeiträume würde erfassen lassen, ohne sein engeres persönliches Umfeld mit in den Blick zu nehmen und dabei gewissermaßen »die Diagnose« zu erweitern und zu einer Art »Systemdiagnose« zu kommen. Wir waren uns bewusst, dass dies nicht mehr als tastende Versuche sein konnten. Allerdings schien uns ein solcher Versuch lohnenswert, da angesichts des fortgeschrittenen Alters der Probanden viel eher mit offenen und unverfälschten Angaben zu rechnen war als zu früheren Zeiten.

4

Zusammensetzung der Interviewmappe (endgültige Version) 5 Klartextschema 5 Notizblätter zur Protokollierung des Gespräches; der Klartext wurde im Anschluss an das Interview entweder diktiert oder direkt niedergeschrieben 5 Vorab verschickte Fragebögen, welche gemeinsam mit dem Probanden im Anschluss an das Interview noch einmal gesichtet wurden, um Unstimmigkeiten zu klären und fehlende Antworten zu ergänzen

Vom Interviewer auszufüllende Forschungsinstrumente (7 Anhang) 5 Beeinträchtigungs-Schwere-Score (BSS) nach Schepank (1995) 5 Änderungsfragebogen (ein speziell für die E-Studie des Mannheimer Kohortenprojektes generierter Fragebogen zur Erfassung von Veränderungen im Leben des Probanden seit dem vorangegangenen Interview) 5 ICD-Diagnoseliste für den Probanden und ICD-Diagnoseliste für den Partner des Probanden zur Erfassung von Erkrankungen nach der internationalen Klassifikation 5 SKID-Screeningfragebogen (Wittchen et al. 1997) zur groben Erfassung psychischer Auffälligkeiten 5 Auswertungsbogen zur Erfassung der Verarbeitungssicherheit von Belastungen (EVB) – erstellt im Rahmen des Projektes »Kriegskindheit« an der LMU München unter der Leitung von M. Ermann 5 Nachträglich wurde der GBB-24 hinzugefügt

4.2

Durchführung der Interviews

Zu Schulungszwecken wurden jeweils zehn bzw. elf Interviews von K. Lieberz jeweils gemeinsam mit einer jüngeren Mitarbeiterin durchgeführt. Die ers-

38

4

Kapitel 4 • Die E-Studie

ten Gespräche leitete K. Lieberz, während die Mitarbeiterin als Protokollantin fungierte. Nach sechs Interviews wurden die Rollen vertauscht und die Mitarbeiterin (Hiltl, Bielmeier) führte das Interview unter Supervision von K. Lieberz. Auf diese Weise war eine fachkundige, fundierte Anleitung der Mitarbeiter gewährleistet. Im Anschluss an die gemeinsamen Interviews gingen die derart geschulten Mitarbeiterinnen alleine ins Feld und führten die Gespräche selbstständig durch. Es war damit zu rechnen, dass die jungen Mitarbeiterinnen andere Übertragungsreaktionen auf sich ziehen und damit andere Informationen erhalten würden als die erfahrenen Interviewer. In den Nachbesprechungen wurde diesen Umständen und evtl. auftauchenden besonderen Schwierigkeiten nachgegangen. In den Jahren 2005 bis 2008 wurden insgesamt 86 Interviews durchgeführt, jeweils nach telefonischer Terminabsprache. Die Gespräche fanden im privaten Umfeld der Probanden statt, überwiegend bei den Probanden zu Hause. Außerdem wurden telefonische Interviews (insgesamt sieben) durchgeführt, wenn Probanden zwar zu einer Teilnahme an der Studie bereit waren, jedoch zwischenzeitlich aus der Umgebung von Mannheim verzogen waren. Die Interviewdauer bewegte sich überwiegend zwischen einer und zwei Stunden. Interessierten Probanden wurde am Ende des Gespräches zum Dank das Buch »Seelische Gesundheit und neurotisches Elend« (Franz et al. 2000) überreicht. Im Vorfeld eines jeden Gespräches wurden die bereits zu dem jeweiligen Probanden vorliegenden Interview-Klartexte aus dem Archiv geholt und gelesen. Auf diese Weise verschaffte sich der Interviewer ein Bild von der Person und konnte gezielt nach dem Verlauf von Erkrankungen, nach familiären, beruflichen oder sozialen Problemen fragen und individuell auf die Besonderheiten seines Gesprächspartners eingehen. Es erschien im jetzigen Studienabschnitt nicht sinnvoll, die Interviews (wie in der B-Studie) teilweise »blind« durchzuführen. Wesentliche Informationen über die Kindheitsund weitere Entwicklungsgeschichte des Probanden waren in den früheren Querschnitten bereits ausführlich erhoben und festgehalten worden. Es war daher von vornherein geplant, hier allenfalls ergänzende (oder korrigierende) Informationen

zur Vorgeschichte (z.  B. zur Kriegskindheit) zu erheben. Außerdem sollte das Schwergewicht des jetzigen Gespräches auf dem Intervall zwischen dem letzten Interview und dem jetzigen Gespräch liegen. Um dies in zeitlich angemessenem Rahmen durchzuführen, war es notwendig, die Vorgeschichte des Probanden gut zu kennen, um hier nahtlos anknüpfen zu können. Dieses Vorgehen hat sich dann im Verlauf des jetzigen Querschnitts auch sehr bewährt. Die Vorkenntnisse erleichterten den Einstieg in das Gespräch und schufen von vornherein eine Atmosphäre von Gemeinsamkeit. Auch das Alter der Probanden ließ es geraten erscheinen, die Interviewdauer nicht zu sehr auszudehnen und damit Ablehnungsreaktionen zu provozieren.

4.2.1

Das standardisierte, halbstrukturierte Interview

Nachdem die Fragebögen von den Probanden bearbeitet und ausgefüllt zurückgesandt, die Daten von den Mitarbeitern elektronisch archiviert und die ersten Interviewtermine vereinbart worden waren, wurden im Herbst 2005 die ersten Probandengespräche geführt. Um alle forschungsspezifisch interessanten Fragestellungen abzudecken, einheitliche Zielvorgaben zu schaffen und vergleichbare, aussagekräftige Datensätze zu generieren, wurde den Interviewern ein Klartextschema zur Interview-Führung an die Hand gegeben. Das Interview ist in seiner Form halbstandardisiert, strukturiert und tiefenpsychologisch orientiert. Folgende Themenbereiche sollten im Laufe des Gespräches berührt und erfragt werden: 5 soziodemografische Umstände und Veränderungen (berufliche Entwicklung, Berentungen, Auszug und Entwicklung der Kinder, Erkrankungen und/oder Todesfälle bei den Eltern/ Schwiegereltern/Geschwistern, Veränderungen im Wohnumfeld); 5 Kontakte, Zugehörigkeit zu Kirche, Vereinen, Verbänden, soziale Unterstützung und Eingebundenheit; 5 andere im Intervall festzustellende Lebensereignisse von subjektiver (oder auch objektiver) Bedeutung.

39

4.2 • Durchführung der Interviews

4

Quantitative Forschungsinstrumente

Ausgespart blieb dabei in der Regel ein nochmaliges Eingehen auf die Entwicklung des Probanden in Kindheit und Jugend sowie im weiteren Leben, da dies bereits in den Voruntersuchungen, insbesondere der A- und der B-Studie, festgehalten worden war. Allerdings wurde im Zusammenhang mit der Erfassung von Kriegserlebnissen natürlich auch die Biografie der betroffenen Probanden nochmals berührt und um die damit verbundenen Fragestellungen fokussiert ergänzt. Der im Anschluss an das Interview erstellte Klartext umfasst die in der 7 Übersicht angeführten

4.2.2

Abschnitte.

bogen dient zur Erfassung allgemeiner Probandenangaben und skizziert die Lebenssituation der befragten Person.

Klartextschema für die E-Studie 1. Vorbereitung (des Interviews durch die Mitarbeiter des Mannheimer Kohortenprojekts) 2. Allgemeine Beobachtungen (vor Ort) 3. Spezielle Umstände 4. Symptomatik 5. Auslösende Situation (Versuchungs- und Versagungssituation) 6. Gegenwärtige Lebenssituation a. Berufs- und Arbeitssituation b. Partnerschaft/Sexualität c. Kinder d. finanzielle Situation e. Freizeitverhalten f. Weitere wichtige Ereignisse und Veränderungen der Lebenssituation g. Ggf. Lebensbilanz (Dem Probanden wird eine Skala von 1 [völlige Unzufriedenheit mit dem eigenen Leben] bis 10 [höchstes Maß an Zufriedenheit) vorgegeben, auf der er spontan eine auf die eigene Person zutreffende Ziffer auswählen soll.] 7. Biografie, Kriegserlebnisse 8. Gegenübertragung 9. Analytisch-psychodynamische Gesamtinterpretation 10. Prognose 11. Zusammenfassung 12. Beurteilung der Zuverlässigkeit der Angaben auf einer Skala von 1 (kaum verlässliche Daten) bis 10 (höchste Zuverlässigkeit)

Die Probanden wurden gebeten, im Vorfeld der persönlichen Interviews sechs Fragebögen auszufüllen. Diese wurden ihnen mit einem frankierten und beschrifteten Rückantwort-Kuvert auf postalischem Wege zugesandt. Im Einzelnen handelte es sich dabei um folgende Instrumente: MKS – Mannheimer Kohortenstudie Dieser Frage-

SF-12 – Fragebogen zum Allgemeinen Gesundheitszustand Der SF-12 ist die Kurzform des SF-36. Der

Fragebogen wurde zum Einsatz im klinischen Bereich und in der epidemiologischen Forschung entwickelt. Es handelt sich um ein krankheitsübergreifendes Messinstrument zur Erfassung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität von Probanden. F-SozU-22 Das subjektive Erleben supportiver Beziehungen und der eigenen sozialen Integration ist Gegenstand dieses Fragebogens. Die wahrgenommene bzw. antizipierte Unterstützung aus dem sozialen Umfeld wird anhand einer fünfstufigen Likertskala operationalisiert. Die Probanden sollen persönliche Beziehungen zu ihnen nahe stehenden Menschen charakterisieren, ihre Aktivitäten in Vereinen oder Verbänden darstellen und ihre Alltagskontakte schildern. Der F-SozU-22 wurde aus einer 54 Items umfassenden Langform extrahiert. GBB – Gießener Beschwerdebogen Der Gießener Beschwerdebogen dient zur Erfassung körperlicher Beschwerden von Personen mit somatoformen und psychosomatischen Störungen. In seiner Langform mit 57 Items wurde er allen Probanden vorgelegt; die Kurzform mit 24 Items wurde während der laufenden Studie als Bestandteil des Interviewgespräches eingeführt. HADS-D – Hospital Anxiety and Depression ScaleDeutsche Version Es handelt sich hierbei um einen

Fragebogen zur Selbstbeurteilung von Angst und

40

Kapitel 4 • Die E-Studie

Depressivität. Die gleichwertige deutsche Adaptation der englischen HADS (Zigmond u. Snaith) umfasst 14 Items mit je einer Angst- und einer Depressivitäts-Subskala. KBF – Kriegs-Belastungs-Fragebogen Der KBF

4

wurde eigens für die Mannheimer Kohortenstudie erarbeitet. Er erfasst neben kriegsbedingten Traumatisierungen auch einschneidende Erlebnisse im späteren Leben der Probanden. – Die Erfassung von Kriegstraumata betrifft die Probanden der Jahrgänge 1935 und 1945, die in ihrer Kindheit den Zweiten Weltkrieg bzw. die unmittelbare Nachkriegszeit in Deutschland miterlebt haben.

4.3

Nachbereitung der Interviews und wöchentliche Forschungskonferenzen

Die Nachbereitung eines Interviews umfasste: 5 Ausfüllung von BSS, Änderungsfragebogen, ICD-Diagnoselisten, SKID-Screeningfragebogen und EVB, 5 Diktat bzw. Niederschrift des Klartextes, 5 Eingabe der Daten in den Computer und Archivierung des Klartextes. Um die Qualität der Erhebung, die Verlässlichkeit der Daten und die Interraterreliabilität zu gewährleisten, wurden wöchentliche Forschungskonferenzen abgehalten. An diesen nahmen K. Lieberz, H. Schepank sowie P. Bielmeier und M. Hiltl teil. Zu einem späteren Zeitpunkt wurden S. Koudela, C. Wieland, M. Riesenbeck und L. Adamek in das Projekt einbezogen. Die notwendigen statistischen Auswertungen wurden unter der fachkundigen Anleitung von B. Krumm durchgeführt. Neben der Diskussion von formalen Problemen, aktuellen Fragestellungen und weiteren Vorgehensweisen wurden alle Interviews im Team noch einmal revidiert. Die Diagnosestellung nach ICD-10 wurde für jeden Probanden überprüft und eventuell ergänzt. Die Einstufungen im BSS wurden diskutiert und teilweise nachgebessert. Die Beurteilung eines Probanden als »Fall bzw. Nicht-Fall einer psychogenen Erkrankung« anhand des BSS basiert somit auf dem Konsens der Projektmit-

arbeiter. Die Übereinstimmung in diesem Expertenrating wurde zudem durch die Festlegung von Leitlinien und Richtwerten optimiert. Die gemeinsame Erarbeitung von Problemlösestrategien beseitigte Unklarheiten und gewährleistete eine ständige Qualitätsverbesserung. Durch die gemeinsame Nachbereitung der einzelnen Interviews erscheinen die Befunde nachvollziehbar und transparent.

41

II

Ergebnisse Kapitel 5

Studienabbrecher – 43 C. Wieland und K. Lieberz

Kapitel 6

E-Studie – »Das Zentralmassiv« (n = 86) im Querschnitt – 57 K. Lieberz, P. Bielmeier, M. Hiltl, H. Schepank, M. Riesenbeck, L. Adamek, C. Wieland und B. Krumm

Kapitel 7

Vergleich der Teilkollektive TK-E1 (n = 86) und TK-E2 (n = 41) – 77 K. Lieberz, P. Bielmeier, M. Hiltl, H. Schepank, M. Riesenbeck, L. Adamek, C. Wieland und B. Krumm

Kapitel 8

Das Gesamtkollektiv der E- Studie (TK-E3) – 87 K. Lieberz

Kapitel 9

Das gesundheitliche Befinden im Langzeitverlauf (TK-E1, n = 86) – 91 P. Bielmeier und L. Adamek

Kapitel 10

Das Geheimnis seelischer Gesundheit – 97 L. Adamek, M. Hiltl und K. Lieberz

Kapitel 11

Jenseits individueller Gesundheit – Das Familiensystem – 109 K. Lieberz, P. Bielmeier, M. Hiltl und H. Schepank

43

Studienabbrecher C. Wieland und K. Lieberz

5.1

Einleitung – 44

5.2

Methodik (und Verweigerungsrate im jeweiligen Querschnitt von A bis E) – 46

5.2.1 5.2.2 5.2.3 5.2.4 5.2.5 5.2.6 5.2.7 5.2.8

Längsschnitt (von A bis E) – 46 A-Studie: Aktive Verweigerer – 48 Passive Abbrecher – 50 Regressionsanalyse – 51 Querschnitt (von D nach E) – 52 E-Verweigerer zur Dm-Studie (Mittelgruppe) – 53 E-Verweigerer zur De-Studie (Extremgruppen) – 53 Verstorbene – 54

5.3

Zusammenfassung – 55

5

5

44

Kapitel 5 • Studienabbrecher

5.1

Einleitung

Die Gewährleistung einer möglichst hohen Beteiligungsrate von Probanden einer Zufallsstichprobe ist als Gütekriterium in jeder epidemiologischen Feldstudie von wesentlicher Bedeutung. In verschiedenen Studien wurde gezeigt, dass eine Nonresponse-Rate von 30–50 % bei allgemeinen Umfragen in der Bevölkerung als normal angesehen werden kann (Goode u. Hatt attHatHatt 1968). Die höchste Verweigerungsquote wurde jeweils im Initialinterview beschrieben (DeMaio 1980). In Follow-up-Untersuchungen ist die Ausschöpfungquote höher: Häfner et al. (2000) beschreiben in unserer Mannheimer Langzeituntersuchung im Studienverlauf über fast 21 Jahre eine niedrige Verweigerungs-und Drop-out-Rate. Allgemein ist es schwierig, die Motive der expliziten Studienverweigerer zu erfahren, deshalb gibt es dazu auch nur sehr wenige Daten. Die Gründe für einen Studienabbruch in psychosomatisch epidemiologischen Untersuchungen sind noch wenig erforscht. Um einen Selektionsbias zu umgehen, ist es jedoch wichtig, ein detailliertes Bild über Gründe und eventuelle Prädiktoren einer Studienverweigerung in Follow-up-Studien zu bekommen. Einige wenige Analysen über Studienabbrecher in epidemiologischen Längsschnittstudien – vor allem bezüglich ihres soziodemografischen Hintergrundes – konnten in den USA und Skandinavien erhoben werden, weil es dort eine längere Tradition an Bevölkerungsumfragen gibt. Eine erhöhte Rate an Abbrüchen wurde unter älteren Teilnehmern gefunden (DeMaio 1980; Häfner et al. 2000; Hawkin 1975; Slymen et al. 1996). Während DeMaio (1980) keinen Unterschied im Kooperationsverhalten zwischen Männern und Frauen fand, konnten Häfner et al. (2000) im Mannheimer Kohortenprojekt eine höhere Verweigerungsrate unter den Männer beschreiben. Bezüglich des sozialen Standes konnte eine weitere Teilnahme gefunden werden, vermehrt bei Probanden mit höherem Einkommen oder sozialem Status (Slymen 1996; Fischer et al. 2001) und unter Menschen, die sich selbst als sehr gesund ansahen. Die Verweigerer sind häufiger verwitwet, geschieden oder allein lebend (Turner et al. 1970).

Bei der Betrachtung von katamnestischen Untersuchungen nach stationärer oder ambulanter Psychotherapie findet man, abhängig vom Katamnesezeitpunkt sowie ob postalisch, telefonisch oder persönlich durchgeführt, eine 37 bis 84 %ige Teilnahme (Dührssen 1972; Dämmig 1981; Ruff u. Leikert 1995). Abgesehen von diesen Faktoren ist die weitere Teilnahme stark abhängig vom Verhältnis zwischen Interviewer und Patient. Bei Interviewern, die älter sind (unabhängig von der Erfahrung), eine optimistische Grundeinstellung und eine positive Einstellung zum Fragebogen ausstrahlen, findet man eine höhere Compliance unter den Probanden, wohingegen es zu einem Anstieg der Verweigerungsrate kommt, je höher der Bildungsgrad und die soziale Distanz des Interviewers sind und je häufiger Interviews vom jeweiligen Interviewer durchgeführt werden sollen (Singer u. Glassmann 1983). Als Hauptgründe für eine Teilnahmeabsage an einer Studie wird vor allem genannt, dass der Fragebogen persönlich heikle Fragen beinhalten würde oder dass die Probanden wegen Zeitmangels nicht an der Studie teilnehmen könnten (Lundberg 2005). Welche Faktoren Einfluss auf das Teilnahmeverhalten von Probanden haben, soll im Folgenden anhand der Mannheimer Kohortenstudie im Langzeitverlauf über 25 Jahre genauer betrachtet und analysiert werden. Dafür konnten in der E-Studie die Unterlagen aller Probanden überprüft werden. So war es möglich, bei den Abbrechern nicht nur zwischen »Drop outs« und expliziten Teilnahmeverweigerern zu unterscheiden, sondern diese in genauer definierte Gruppen zu unterteilen. Die Studienverweigerer wurden eingeteilt in die aktiven Abbrecher, die eine Absage schickten, und in die passiven Abbrecher, die gar keine Reaktion zeigten, aber postalisch erreichbar waren. Zu den »Drop outs« zählten wir die Verzogenen, die nicht erreichbar waren, und diejenigen, die bereits verstorben waren. Außerdem gab es zwei Sonderfälle, die wegen Demenz und schwerer Krankheit nicht an dem Interview teilnehmen konnten.

45

5.1 • Einleitung

5

10 966 = alle deutschen Frauen und Männer der Jahrgänge 1935 (n = 4 102), 1945 (n = 2 725), 1955 (n = 4 139) des Mannheimer Melderegisters

Von diesen wurden 1 004 zufallsgezogene Personen bis zur Auffüllung der Untersuchungsstichprobe kontaktiert Drop outs, n = 228

Verweigerer, n =176

A-Studie 1979–1982 n = 600, repräsentative Feldstudie (Schepank 1987) Drop outs, n =15

Verweigerer, n = 57

B-Studie 1983–1985 n = 528, Folgeuntersuchung (Schepank 1990)

aus A/B erfasste Mittelgruppe n = 292, konstant mittelgradig Beeinträchtigte Do = 37

Vw = 15

Do = 56*

aus A/B erfasste Extremgruppen n = 180, konstant sehr Gesunde, schwer Kranke Do = 27

Vw = 29

c-Studie 1988–1990 n = 240 mittelgradig Beeinträchtigte Do = 2

Vw = 29

Dm-Studie 1991–1994 n = 209 Mittelgruppe

De-Studie 1991–1992 n = 124 Extremgruppen

D-Studie 199–1994 n = 333** für A repräsentative Querschnitterhebung (Dm+ De) Vw = 326 Do = 49

Vw = 180 Do = 147

E-Studie 2004–2008 ***n = 86 bzw. n = 127 Follow up der 600 Probanden der Anfangsstudie * 56 Probanden wurden von der Samplingprozedur für De (n = 180) aus technischen Gründen nicht erfasst. Die 180 eingeschlossenen Probanden sind jedoch repräsentativ für die Gesamtgruppe der 236 stabil gesunden bzw. schwer kranken Probanden, die nicht die Einschlusskriterien der c-Studien-Probanden (n = 292) erfüllten. Diese 56 Probanden fehlen dementsprechend auch in der Stichprobe der D-Studie. Die gesamte D-Stichprobe (De + Dm) ist repräsentativ für die Ausgangsstichprobe der A-Studie (n = 600). ** 32 der 333 Probanden der D-Studie sind nicht dem Spontanverlauf zuzuordnen, da diese Probanden i. R. einer Untersuchung zur Psychotherapieakzeptanz zwischen c und Dm das projektinterne Angebot einer Psychotherapie annahmen. *** In der E-Studie wurden alle 600 Probanden, die an der A-Studie teilgenommen haben, erneut angeschrieben. Von diesen nahmen 127 Probanden an der E-Studie teil, wobei 41 nur am schriftlichen Fragebogen teilnahmen. 86 Probanden konnten auch persönlich interviewt werden.

. Abb. 5.1 Das Mannheimer Kohortenprojekt. Flussdiagramm des zeitlichen Ablaufs und der Untersuchungsschritte, inkl. der E-Studie (Do = Drop outs; Vw = Verweigerer)

46

Kapitel 5 • Studienabbrecher

5.2

Methodik (und Verweigerungsrate im jeweiligen Querschnitt von A bis E)

A-Studie Von den 1  004 zufällig gezogenen Per-

5

sonen aus dem Mannheimer Einwohnermelderegister der Jahrgänge 1935, 1945 und 1955 nahmen 600 Probanden an den ersten Querschnittserhebungen zu Häufigkeiten und Verlauf von psychogenen Erkrankungen zwischen 1979 und 1983 teil. Das Verhältnis Frauen zu Männer betrug 1:1. Es gab eine primäre Verweigerungsrate von 22,6 %.

et al. 2000), ohne dass dabei statistische Signifikanz erreicht würde. De-Studie In dieser Querschnittserhebung wurden

die stabil seelisch Gesunden oder chronisch schwer psychogen Erkrankten ein drittes Mal untersucht. Es verweigerten eine weitere Teilnahme 27 (16,1 %) der 180 Extremgruppen-Probanden, so dass abzüglich der Drop outs noch 124 Personen an der Studie teilnahmen. Eine Übersicht über das Teilnahmeverhalten zu den verschiedenen Studien gibt .  Tab.  5.1. Die soziodemografischen Daten der aktiven Verweigerer sind in . Tab. 5.2 aufgeführt.

B-Studie In dieser zweiten Follow-up-Untersu-

chung verweigerten 57 Probanden eine weitere Teilnahme, wodurch die Verweigerungsrate jetzt 9,7 % betrug. Bei den Abbrechern handelte es sich eher um Frauen (34/23), wobei die älteren Jahrgänge überwogen. Das Ausmaß der psychogenen Beeinträchtigung hatte keine Bedeutung für das Teilnahmeverhalten (Schepank 1990). c-Studie In der c-Studie wurde die Risikoklientel mit mittelgradiger psychogener Beeinträchtigung (Werte von über 2 auf der körperlichen und/oder psychischen Ebene im Beeinträchtigungs-Schwere-Score nach Schepank, insgesamt jedoch im BSSSummenwert nicht über 6) genauer untersucht. Dabei konnten 292 Probanden aus der B-Studie angeschrieben werden, wovon allerdingst 37 nicht erreichbar waren und 15 (5,9 %) die Teilnahme explizit ablehnten. Bei diesen Abbrechern überwogen die älteren, verheirateten, der Unterschicht angehörenden und eher zwanghaft strukturierten Frauen (Franz et al. 1992). Dm-Studie Zwischen 1991 und 1994 wurde erneut

diese Risikopopulation mit mittlerer psychogener Beeinträchtigung befragt. Von diesen Probanden verweigerten 29 (12,2 %) eine weitere Teilnahme. Diese Ablehner waren eher verheiratete Männer des Jahrgangs 1945, die einen Abschluss an der Hauptschule hatten und der Unterschicht angehörten. In den BSS-Werten zeigte sich, verglichen mit den späteren Teilnehmern, bei den Abbrechern eine stärkere psychische Beeinträchtigung (Häfner

E-Studie Anders als bei den vorangegangen Stu-

dien wurden in der E-Studie nicht nur die Probanden angeschrieben, die an der letzten Studie auch teilgenommen hatten, sondern alle 600 Probanden aus der Ausgangsstichprobe (A-Studie). Dabei mussten wir nach einem Zeitraum von fast 25 Jahren und einer fast 10-jährigen Kontaktunterbrechung seit der letzten Datenerhebung von einer hohen Abbrecherrate ausgehen. Gründe dafür konnten in erster Linie das hohe Alter vor allem des Jahrgangs 1935 und die Mobilitätsfreudigkeit des jüngeren Jahrgangs 1955 sein. Die neuerliche Kontaktherstellung zu unseren Probanden ist ausführlich in  7  Kapitel  4 beschrieben. Von den 600 Probanden des Ausgangssamples waren 37 bereits verstorben, einige Probanden waren trotz der Hilfe des Einwohnermeldeamtes nicht mehr zu erreichen, und einige lehnten passiv oder aktiv eine weitere Teilnahme ab (insgesamt 473 Probanden). Alle, die zugesagt hatten, wurden zu einem späteren Zeitpunkt erneut angerufen, ihre Teilnahme wurde überprüft und die Fragebögen angekündigt.

5.2.1

Längsschnitt (von A bis E)

In der E-Studie wurden alle 600 Probanden, die in der A-Studie teilgenommen hatten, erneut angeschrieben. Insgesamt 326 Probanden verweigerten aktiv oder passiv die weitere Teilnahme. Einige von ihnen hatten an allen Studien davor teilgenommen und lehnten bei der E-Studie das erste Mal ab, an-

5

47

5.2 • Methodik (und Verweigerungsrate im jeweiligen Querschnitt von A bis E)

. Tab. 5.1 Studienabbrecher und weitere Teilnehmer zu allen Querschnitts-Zeitpunkte A-Studie

B-Studie

c-Studie

Dm-Studie

De-Studie

E-Studie

Ausgangspopulation

n = 1004

n = 600

n = 292

n = 240*

n = 180**

n = 600

Ablehner

N = 176 (22,6 %)

n = 57 (9,7 %)

n = 15 (5,9 %)

n = 29 (12,2 %)

n = 29 (16,1 %)

n = 326 (54,3 %)

Drop outs

n = 228

n = 15

n = 37

n=2

n = 27

n = 188/147

Teilnehmer

n = 600

n = 528

n = 240

n = 209

n = 124

n = 86/127

* Risikostichprobe mittelgradig psychogen beeinträchtigter Probanden ** Extremgruppenstichprobe stabil seelisch gesunder oder chronisch schwer kranker Probanden

. Tab. 5.2 Soziodemografie der aktiven Verweigerer der A- bis E-Studie

N

AStichprobe

AAblehner

BAblehner

cAblehner

D mAblehner

De Ablehner

EAblehner

600

176 von 776

57 von 600

15 von 292

29 von 240

29 von 180

326 von 600

Kohorte 1935

199 (33,2 %)

68 (38,6 %)

24 (42,1 %)

8 (53,0 %)

3 (10,4 %)

13 (44,8 %)

118 (36,2 %)

1945

199 (33,2 %)

48 (27,3 %)

14 (24,6 %)

5 (33,0 %)

15 (51,7 %)

11 (37,9 %)

108 (33,1, %)

1955

202 (33,6 %)

60 (34,1 %)

19 (33,3 %)

2 (13,0 %)

11 (37,9 %)

5 (17,2 %)

100 (30,7 %)

Männlich

311 (51,8 %)

87 (49,4 %)

23 (40,3 %)

5 (33,0 %)

18 (62,1 %)

21 (72,4 %)

170 (52,1 %)

Weiblich

289 (48,2 %)

89 (50,6 %)

34 (59,7 %)

10 (67,0 %)

11 (37,9 %)

8 (27,6 %)

156 (47,9 %)

Sonderschule

9 (1,5 %)

n. erhebbar

1 (1,8 %)

0 (0,0 %)

3 (10,4 %)

3 (10,4 %)

4 (1,2 %)

Hauptschule

308 (51,3 %)

n. erhebbar

31 (54,4 %)

13 (87,0 %)

18 (62,1 %)

18 (62,1 %)

222 (68,1 %)

Mittlere Reife

112 (18,7 %)

n. erhebbar

8 (14,0 %)

0 (0,0 %)

7 (24,1 %)

4 (13,8 %)

61 (18,7 %)

Abitur

104 (17,3 %)

n. erhebbar

9 (15,8 %)

2 (13,0 %)

0 (0,0 %)

4 (13,8 %)

37 (11,3 %)

Nicht eingestuft

67 (11,2 %)

n. erhebbar

8 (14,0 %)

0 (0,0 %)

1 (3,4 %)

0 (0,0 %)

2 (0,6 %)

Geschlecht

Schulabschluss

48

Kapitel 5 • Studienabbrecher

200

GESCHLECHT DES PROBANDEN männlich weiblich

5

Absolute Werte

150

100

50

0 Teilnehmer

nur schriftlilch

aktive Abb.

passive Abb.

verzogen verstorben Krankheit

Abbrecher . Abb. 5.2 Verweigerer, Drop outs und Teilnehmer der E-Studie, bezogen auf das Geschlecht (600 Probanden)

dere wiederum hatten schon an einer der Studien zuvor abgelehnt und konnten auch in dieser letzten Studie nicht zur Teilnahme motiviert werden. Die Aussagen und Daten über diese E-Abbrecher in der A-Studie sollen nun genauer betrachtet werden. Von den 600 Probanden die an der A-Studie teilgenommen hatten und in der E-Studie erneut angeschrieben wurden, nahmen 86 Probanden am persönlichen Interview (einschließlich psychometrischer Untersuchung) teil, 41 Probanden füllten nur die Fragebögen aus, 173 Probanden verweigerten aktiv, 153 Probanden passiv die weitere Teilnahme, 108 Probanden waren verzogen, 37 Probanden waren bereits verstorben und 2 Probanden konnten wegen Krankheit nicht an der E-Studie teilnehmen.

Die Geschlechts-und Jahrgangsverteilung der verschiedenen Gruppen kann den Abbildungen entnommen werden (. Abb. 5.2 und . Abb. 5.3).

5.2.2

A-Studie: Aktive Verweigerer

Die A-Studie ist für uns bezüglich der Abbrecher von besonderem Interesse, weil hier ein Datensatz mit Informationen vorliegt, in welchem alle Teilnehmer und auch die Studienabbrecher der E-Studie über 25 Jahre detailliert beschrieben sind. Es gibt nur wenige weitere Studien, in denen Studienteilnehmer und auch Studienabbrecher über ein derart langes Zeitintervall beobachtet und analy-

5.2 • Methodik (und Verweigerungsrate im jeweiligen Querschnitt von A bis E)

5

Abbrecher 1 – weiter teilgenommen 2 – nur schriftlich 3 – aktive Absager 4 – passive Abbrecher 5 – verzogen 6 – verstorben 7 – Krankheit

60

Anzahl

49

40

20

0

1 2 3 4 5 6 7

35,00

1 2 3 4 5 6

1 2 3 4 5 6

45,00

55,00

GEBURTSJAHR DES PROBANDEN . Abb. 5.3 Verweigerer, Drop outs und Teilnehmer der E-Studie, bezogen auf die Jahrgänge (600 Probanden)

siert wurden. Die soziodemografischen Merkmale der beiden Abbrechergruppen und der Verstorbenen können . Tab. 5.3 entnommen werden. Bei den aktiven Verweigerern handelt es sich um ältere verheiratete Frauen (39,3 % Jahrgang 1935). Die Absager stammen größtenteils aus der oberen Unterschicht oder unteren Mittelschicht. Sie hatten einen Hauptschulabschluss und absolvierten nach der Schule meist direkt eine Ausbildung. In den BSS-Werten (7 Tage) wiesen die aktiven Abbrecher vor allem auf der psychischen und der sozialkommunikativen Ebene einen höheren Wert (Mittelwert psychische Subskala: 1,09, sozialkommunikative Subskala: 1,06) auf als die späteren Teilnehmer (Mittelwert psychische Subskala: 0,87, sozialkommunikative Subskala: 0,88). Auf der Ebene der körperliche Beeinträchtigung war die Differenz zwischen den späteren Ablehnern und den späteren Teilnehmern der E-Studie nicht so groß. Im BSS-Summenwert (7 Tage) hatten die aktiven Abbrecher einen Durchschnittswert von 3,42 und die weiteren Teilnehmer der E-Studie einen Wert von 2,80. Die späteren Abbrecher der E-Studie

zeigten somit in der A-Studie eine psychisch stärkere Beeinträchtigung als die E-Teilnehmer (p = 0,09) (. Tab. 5.4). Von den 173 aktiven Ablehnern wurden 45 (26 %) in der A-Studie als Fall eingeteilt, davon erfüllten vier das Fallkriterium beim Cooper-Goldberg-Interview mit einer ICD-Diagnose, 13 erfüllten ein Kriterium beim Beschwerdescore mit einer ICD-Diagnose, und 28 Probanden hatten eine ICD-Diagnose, ein Kriterium beim Beschwerdescore und im Cooper-Goldberg-Interview. Bis einschließlich der Dm-Studie wurde zu allen Studienzeitpunkten das Freiburger Persönlichkeitsinventar vorgelegt. Im Mittelwertsvergleich für die Skalen des FPI-Tests (t-test für unabhängige Stichproben) zeigten sich signifikante Unterschiede (t-test) zwischen späteren Abbrechern und Teilnehmern der E-Studie auf den Skalen Geselligkeit (p = 0,02), Gehemmtheit (p = 0,03) und Extraversion (p = 0,01). Die Gruppe der späteren

Abbrecher schilderten sich zum Zeitpunkt der AStudie als ungeselliger, weniger kontaktfreudig und zurückhaltender sowie eher schüchtern, nicht sehr selbstbewusst und wenig unterhaltsam (. Abb. 5.4).

50

Kapitel 5 • Studienabbrecher

. Tab. 5.3 Soziodemografische Merkmale der aktiven E-Studienabbrecher (n = 173) (vgl. Anzahl passiver Abbrecher [153] und verstorbene Probanden [37] in der A-Studie) Aktive Abbrecher

Passive Abbrecher

Verstorbene

1935

68 (39,3 %)

50 (32,7 %)

22 (59,5 %)

1945

59 (34,1 %)

49 (32,0 %)

11 (29,7 %)

1955

46 (22,8 %)

54 (35,3 %)

4 (10,8 %)

Männlich

80 (46,2 %)

90 (58,8 %)

21 (56,8 %)

Weiblich

93 (53,7 %)

63 (41,2 %)

16 (43,2 %)

Kohorte

Geschlecht

5

Schulabschluss Sonderschule

1 (0,6 %)

3 (2,0 %)

0 (0,0 %)

Hauptschule

124 (71,7 %)

98 (64,0 %)

27 (73,0 %)

Mittlere Reife

33 (19,1 %)

28 (18,3 %)

7 (18,9 %)

Abitur

13 (7,5 %)

24 (15,7 %)

3 (8,1 %)

Fehlende Angaben

2

Schicht Unterschicht

56 (32,7 %)

66 (44,0 %)

16 (43,2 %)

Mittelschicht

106 (62,0 %)

81 (54,0 %)

20 (54,1 %)

Oberschicht

9 (5,3 %)

3 (2,0 %)

1 (2,7 %)

Fehlende Angaben

2

3

Familienstand Ledig

31 (17,9 %)

37 (24,2 %)

5 (13,5 %)

Verheiratet

128 (74,0 %)

104 (68,0 %)

26 (70,3 %)

Verwitwet

2 (1,2 %)

2 (1,3 %)

1 (2,7 %)

Geschieden

9 (5,2 %)

10 (6,5 %)

4 (10,8 %)

Fehlende Angaben

3

5.2.3

Passive Abbrecher

Bezüglich der soziodemografischen Daten waren die 153 passiven Abbrecher eher jüngere (35,3 % Jahrgang 1955), überwiegend verheiratete (68,0 %) Männer (58,8 %) aus der unteren Mittelschicht (39,3 %) und oberen Unterschicht (33,3 %), die meist in einem Angestelltenverhältnis (43,5 %) arbeiteten. 98 (64,0 %) Probanden hatten einen Hauptschulabschluss, Abitur hatten nur 15,7 %.

1

Passive Abbrecher hatten einen höheren BSSMittelwert auf der sozialkommunikativen Subskala, während die aktiven Abbrecher auf der körperlichen Ebene stärker beeinträchtigt waren. Beide Abbrechergruppen zeigten eine ähnliche psychogene Beeinträchtigung und auch in den BSS-Summenwerten in der Punktprävalenz (7 Tage) als auch im 1-Jahres-Intervall gab es keine nennenswerten Unterschiede zwischen passiven und aktiven Abbrechern.

5

51

5.2 • Methodik (und Verweigerungsrate im jeweiligen Querschnitt von A bis E)

. Tab. 5.4 Klinische Merkmale der aktiven E-Ablehner und E-Teilnehmer (t-test) BSS-Summe/letzte 7 Tage

ICD-Diagnose 7 Tage/1 Jahr

E-Ablehner

E-Teilnehmer

E-Ablehner 7d/1a

E-Teilnehmer 7d/1a

A-Studie P = 0,09

3,4 +/– 1,8

2,8+/– 1,7

53,7 %/64,0 %

38,4 %/46,5 %

B-Studie P = 0,12

3,1 +/– 1,8

2,8 +/– 1,8

55,3 %/60,4 %

48,2 %/56,5 %

Dm-Studie P = 0,99

3,6 +/– 1,5

3,6 +/– 1,4

42,1 %/47,7 %

48,8 %/48,7 %

De-Studie P = 0,07

3,5 +/– 2,3

2,2 +/– 1,7

27,7 %/36,1 %

15,6 %/16,0 %

10 Teilnehmer Abbrecher

9 8 7 6 5 4 3 2 1

M

al e ot

io n

as

La

ku lin

bi lit

itä t

ät

n sio

it

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Em

Do

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t itä ss gr e

Ag

Ne

rv

os

iv

itä

t

0

. Abb. 5.4 FPI-Mittelwerte der E-Teilnehmer und E-Abbrecher zum Zeitpunkt der A-Studie

Als Fall wurden 26,8 % eingestuft (vgl. aktive Abbrecher: 26 %). Von diesen 41 Probanden hatten die meisten (26 Probanden) eine ICD-Diagnose und zusätzlich ein Kriterium beim BSS und auch beim Cooper-Goldberg-Interview. Die passiven Abbrecher unterschieden sich bei einem Mittelwertsvergleich für die FPI-Skalen nicht wesentlich von den aktiven Abbrechern. Auch bei ihnen fanden wir, verglichen mit den weiteren Teilnehmern, signifikante Unterschiede

auf der Skala »Extraversion«. Sie zeigten sich als eher zurückhaltender, schüchterner, ungeselliger, depressiver und weniger selbstbewusste Personen.

5.2.4

Regressionsanalyse

In der binären Regressionsanalyse wollten wir noch einmal der Hypothese nachgehen, dass in der EStudie eher die Probanden eine weitere Teilnahme

52

Kapitel 5 • Studienabbrecher

. Tab. 5.5 Aktive Abbrecher vs. Teilnehmer p-Wert

5

Odds Ratio

95 % Konfidenzintervall für OR Unterer Wert

Oberer Wert

Jahrgang

0,156

0,972

0,936

1,011

Männlich/Weiblich

0,344

1,313

0,747

2,310

Abitur/Kein Abitur

0,001

0,267

0,123

0,579

Frühkindl. Belastung 6.–12. Lebensjahr

0,007

0,652

0,478

0,889

BSS-Summe 7 Tage

0,007

1,444

1,104

1,890

Fall/Nicht-Fall

0,381

0,872

0,643

1,184

aktiv oder passiv verweigern, die bereits in der AStudie psychogen höher belastet und weniger gebildet waren. Neben dem Alter, dem Geschlecht, der Falleigenschaft, der kindlichen Belastung (6.–12. Lebensjahr) und dem BSS-Summenwerte (7 Tage) ging auch der Bildungsstand in die Berechnung ein. Diese Scores wurden als Prädiktoren-Variablen herangezogen und ihr Einfluss auf das Teilnahmeverhalten in der E-Studie untersucht. Dabei fanden wir hochsignifikante Unterschiede zwischen den aktiven Abbrechern und den weiteren Teilnehmern: Hinsichtlich ihrer Schulbildung (p = 0,001), ihrer psychosozialen Risikobelastung vom 6. bis 12. Lebensjahr (p = 0,007) sowie dem BSS-Summenwert (p = 0,007) lässt sich ein bedeutsamer Einfluss auf die spätere Studienverweigerung erkennen. > Die späteren aktiven Abbrecher waren also eher weniger gebildet, hatten eine höhere kindliche Belastung zwischen ihrem 6. und 12. Lebensjahr und waren psychogen höher belastet (. Tab. 5.5). Sie sind zudem eher weiblichen Geschlechtes, und die Verweigerungsquote steigt mit dem Lebensalter.

Die passiven Abbrecher zeigten, verglichen mit den weiteren Teilnehmern zum Zeitpunkt der A-Studie, keine signifikanten Unterschiede hinsichtlich Geschlecht, Jahrgang und der Falleigenschaft. Einen geringen Einfluss auf das spätere Teilnahmeverhalten lassen der Bildungsstand (p = 0,079), die kindli-

che Belastung zwischen dem 6. und 12. Lebensjahr (p = 0,074) sowie der BSS-Summenwert (p = 0,87) erkennen.

5.2.5

Querschnitt (von D nach E)

Im Folgenden betrachten wir diejenigen Probanden, die an der D-Studie noch teilnahmen, ihre Teilnahme an der E-Studie jedoch verweigerten. 333 Probanden nahmen an der D-Studie teil, davon konnten nur 104 Probanden zur E-Studie motiviert werden. Da sich die D-Studie aus zwei Risikopopulationen zusammensetzt, die Dm-Studie mit konstant mittelgradig beeinträchtigten (n = 209) und die DeStudie (n = 124) mit konstant sehr gesunden oder schwer kranken Probanden, werden die Abbrecher in diesen unterschiedlichen Gruppen zunächst einzeln betrachtet. Aus der Dm-Studie (n = 209) nahmen 72,2 % nicht mehr an der E-Studie teil. Von diesen 151 Probanden verweigerten 75,5 % die weitere Teilnahme, und 24,5 % fielen unter die Drop outs. Aus der De-Studie nahmen 61,3 % nicht weiter an der E-Studie teil (davon: 84,2 % Verweigerer und 15,8 % Drop outs).

53

5.2 • Methodik (und Verweigerungsrate im jeweiligen Querschnitt von A bis E)

5

. Tab. 5.6 Verweigerer und Drop-outs von D nach E Dm-Studie (n = 209)

De-Studie (n = 124)

D-Studie gesamt (n = 333)

Verweigerer Aktive Abbrecher Passive Abbrecher

114 72 42

66 36 30

180 108 72

Drop outs Verzogen Verstorben

37 24 13

12 7 5

49 31 18

Summe

151

78

229

5.2.6

E-Verweigerer zur Dm-Studie (Mittelgruppe)

Die Dm-Studie (n = 209) war die Fortführungsstudie der c-Studie, an der Probanden teilnahmen, die eine konstant mittelgradige Beeinträchtigung aufwiesen. Von dieser Risikopopulation gaben dann, nach über 10-jährigem Kontaktabbruch, noch 58 Probanden eine Zusage zur E-Studie, wovon 19 jedoch nur am schriftlichen Teil mitmachten wollten. Insgesamt gab es 151 Abbrecher, wovon 72 Probanden explizit die weitere Teilnahme verweigerten und 42 keine Reaktion zeigten. 37 Probanden konnten als Drop outs angesehen werden. Bei den aktiven Verweigerern handelt es sich vornehmlich um ältere, meist aus dem Jahrgang 1945 (Jahrgang 1945: 38,0 %, Jahrgang 1955: 28,2 %), verheiratete (74,6 %) Frauen (57,7 %). Die meisten Verweigerer gehörten der oberen Unterschicht (33,8 %) oder unteren Mittelschicht (33,8 %) an. Von den aktiven Abbrechern zeigten in der Dm-Studie die meisten eine geringgradige Beeinträchtigung, auf allen drei Ebenen (körperliche, sozialkommunikativ und psychisch). Die späteren aktiven Abbrecher sind zum Zeitpunkt der D-Studie (BSS-Summe 7 d) psychisch leicht stärker beeinträchtigt als die späteren Teilnehmer. Als Fall wurden in der Dm-Studie 26,7 % der späteren aktiven E-Verweigerer, 16,7 % der passiven E-Abbrecher und verglichen dazu 11,1 % der späteren Teilnehmer eingestuft.

5.2.7

E-Verweigerer zur De-Studie (Extremgruppen)

In der De-Studie wurden all jene Probanden zusammengefasst, die im bisherigen Studienverlauf entweder stabil seelisch gesund oder chronisch schwer krank waren. Von diesen 124 Probanden der De-Studie lehnten 36 Probanden explizit eine weitere Teilnahme in der E-Studie ab, 30 Probanden zeigte keine Reaktion, und 12 fielen als Drop outs durch Unerreichbarkeit oder Tod aus der Studie heraus. Zu den späteren aktiven Abbrechern (36 Probanden) der E-Studie, die an der De-Studie jedoch noch teilgenommen hatten, gehörten vor allem ältere (50 % Jahrgang 1935), verheiratete (72,2 %) Männer und Frauen, und zwar zu gleichen Teilen. Sie kamen eher aus der unteren (47,2 %) und mittleren Mittelschicht (33,3 %). Die aktiven Abbrecher zeigten zum Zeitpunkt der De-Studie eine stärkere psychogene Beeinträchtigung als die weiteren Teilnehmer auf allen drei Ebenen des Beeinträchtigungs-SchwereScores. Die Differenz, operationalisiert mit dem BSS-Summenscore, ist jedoch mit einem p-Wert von 0,07 statistisch nicht ganz signifikant. Einen BSS-Summenwert von über 5 zeigten 27,8 % der späteren aktiven Abbrecher, verglichen mit den Teilnehmern (12,5 %) fast doppelt so viele Probanden. In dieser Extremgruppe erfüllten 27,8 % der späteren aktiven E-Verweigerern, von den passiven Abbrecher sogar 43,3 % und im Vergleich dazu nur 12,5 % der späteren E-Teilnehmer das Kriterium beim Beschwerdescore und wurden somit als Fall eingeteilt.

54

Kapitel 5 • Studienabbrecher

. Tab. 5.7 Verstorbene BSS-Werte zum Zeitpunkt der A-Studie Körperl. 7 Tage

Psych. 7 Tage

Sozialko. 7 Tage

Summe 7 Tage

Körperl. 1 Jahr

Psych. 1 Jahr

Sozialko. 1 Jahr

Summe 1 Jahr

Verstorbene

1,2+/–0,9

1,1+/–0,8

1,4+/–0,8

4,0+/–1,9

1,6+/–1,1

1,2+/–1,1

1,5+/–0,8

4,3+/– 2,0

Aktive Abb.

1,3+/–0,8

1,1+/–0,8

1,1+/–0,8

3,4+/–1,8

1,6+/–0,8

1,2+/–0,8

1,1+/–0,8

4,0+/–1,8

Passive Abb.

1,2+/–0,8

1,1+/–0,8

1,2+/–0,9

3,4+/–2,0

1,4+/–0,8

1,3+/–0,8

1,2+/–0,9

3,9+/– 2,0

5 5.2.8

Verstorbene

Zuletzt sollen noch die Probanden genauer betrachtet werden, die seit der A-Studie im Studienverlauf sicher verstorben sind (37 Probanden). Dabei wurden die Informationen ausgewertet, die diese Probanden in der A-Studie angegeben haben. Die Verstorbenen stammen größtenteils aus der Kohorte 1935 (59,5 %), sind eher männlich (56,8 %) und zum Zeitpunkt der A-Studie verheiratet (70,3 %). Sie hatten überwiegend die Hauptschule (73 %) besucht und gehörten der Mittelschicht (54,1 %) an. Als Fall eingestuft wurden nur 15 Probanden (40,5 %), eine ICD-Diagnose 300-309 erhielten immerhin 25 (67,6 %) Probanden in der A-Studie. Die Verstorbenen hatten in der A-Studie eher höhere BSS-Mittelwerte vor allem auf sozialkommunikativer Ebene, aber auch im BSS-Summenwert (. Tab. 5.7). Die psychosozialen Risikobelastungen in früher Kindheit und Kindheit und Jugend wurden im Rahmen der A-Studie mittels eines entsprechenden Expertenscores festgehalten. Hier wurden jetzt die Mittelwerte der 37 Verstorbenen mit der Restpopulation (n = 536), also den noch Lebenden aus der A-Studie in einem t-Test für unabhängige Stichproben (2-seitige Signifikanzen) verglichen. In den ersten sechs Lebensjahren zeigte sich eindrucksmäßig bei den Verstorbenen eine leicht stärkere Belastung als bei der Restpopulation (n.s.). In der Zeitspanne 6. bis 12. Lebensjahr konnte kein wesentlicher Unterschied hinsichtlich der Belastungsfaktoren (n.s.) zwischen den beiden Gruppen gefunden werden. Von den Verstorbenen waren 5,4 % in ihren ersten zwölf Lebensjahren extremen

Belastungsfaktoren ausgesetzt, während es bei der Restpopulation bis zum 6. Lebensjahr nur 0,5 % und zwischen dem 6. und 12. Lebensjahr 1,1 % waren. Eine völlig unbeschwerte Kindheit erlebten in beiden Gruppen nur sehr wenige Probanden, und zwar bis zum 6. Lebensjahr 3 (8,1 %) Verstorbene und 83 (14,7 %) Probanden der Restpopulation und zwischen dem 6. und dem 12. Lebensjahr 4 (10,8 %) Verstorbene und 88 (15,6 %) Probanden der Restpopulation. Meist bedingt durch den Krieg oder dessen Folgen (Gefangenschaft, Kriegsdienst) mussten viele Probanden ein Elternteil in ihrer Kindheit entbehren. Dabei war die Mutter bei 45,9 % der Verstorbenen (bei der Restpopulation nur bei 35,0 %) eine Zeit lang abwesend. > Es zeigte sich als statistische Tendenz, dass die Verstorbenen im Vergleich zur Restpopulation in ihrer Kindheit häufiger ohne ihre Mutter hatten auskommen (p = 0,095) müssen.

Ein meist kriegsbedingtes Vaterdefizit fand sich bei 83,8 % der Verstorbenen, aber ebenso bei 84,7 % der Restpopulation. Hinsichtlich des Fehlens des Vaters in der Kindheit lässt sich also keine Vorhersage (n.s.) über die spätere Gesundheit oder einen früheren Tod treffen. Wenn wir im Rahmen einer multiplen Analyse versuchen, dem Einfluss verschiedener Variablen auf die abhängige Variable »verstorben/nicht verstorben« nachzugehen, lässt sich kein bedeutsamer Zusammenhang darstellen.

5.3 • Zusammenfassung

5.3

Zusammenfassung

Da das Mannheimer Kohorten-Projekt viele seiner Probanden über einen Zeitraum von 25 Jahren begleitet hat und vor allem in den ersten zwei Studien, der A-Studie (1979–1982) und der B-Studie (1983-1985), ausführliche Basisdaten der Probanden gesammelt werden konnten, war es uns möglich, ein differenziertes Bild der Studienabbrecher zu erhalten und eventuelle Prädiktoren zu finden, die möglicherweise auf einen späteren Abbruch deuten könnten. Nach diesen 25 Jahren seit Studienbeginn 1979 wurden in der E-Studie alle 600 Probanden aus der Anfangsstichprobe erneut angeschrieben, unabhängig davon, ob sie bei einer der letzten Studien verweigert hatten oder nicht. Signifikante Unterschiede gab es zwischen den weiteren Teilnehmern und den aktiven Verweigerern. Demnach sind dies eher verheiratete ältere Frauen (bei den passiven Abbrechern eher jüngere Männer) die meist der Unter- bis Mittelschicht entstammen und signifikant häufiger kein Abitur haben als die weiteren Teilnehmer. Ebenso zeigen sie eine signifikant höhere psychogene Beeinträchtigung zu A, hatten zwischen ihrem 6. und 12. Lebensjahr eine signifikant höhere kindliche Belastung und erfüllten in den Querschnitten davor häufiger die Fallkriterien.

55

5

57

6

E-Studie – »Das Zentralmassiv« (n = 86) im Querschnitt K. Lieberz, P. Bielmeier, M. Hiltl, H. Schepank, M. Riesenbeck, L. Adamek, C. Wieland und B. Krumm

6.1

Repräsentativität – 58

6.2

Gesundheitliches Befinden – 58

6.2.1 6.2.2 6.2.3 6.2.4

Die Fallidentifikation – 58 Psychische ICD-10-F-Diagnosen – 60 Beeinträchtigungs-Schwere-Score (BSS) – 62 Hospital Anxiety and Depression Scale – Deutsche Version (HADS-D) – 62 Der Gießener Beschwerdebogen (GBB) – 64 Die somatischen ICD-10-Diagnosen – 66 Der Fragebogen zum Gesundheitszustand (SF-12) – 68 Fragebogen zur sozialen Unterstützung (F-SoZu) – 70 »Life events«: Lebensveränderungen im Intervall (D-E) – 73

6.2.5 6.2.6 6.2.7 6.2.8 6.2.9

58

Kapitel 6 • E-Studie – »Das Zentralmassiv« (n  =  86) im Querschnitt

6.1

Repräsentativität

Es sei zum besseren Verständnis nochmals darauf hingewiesen, dass wir hier zwischen drei verschiedenen Teilkollektiven unterscheiden müssen, die an der E-Studie teilgenommen haben: 5 TK-E 1 (n = 86): Teilnehmer der E-Studie, die sowohl zu einem Interview als auch zu schriftlichen Angaben bereit waren 5 TK-E 2 (n = 41): Teilnehmer, die nur zu schriftlicher Auskunft bereit waren 5 TK-E 3 (n = 127): gesamtes Teilkollektiv der E-Studie

6

Im bisherigen Studienverlauf bis einschließlich der D-Studie konnten ausreichend viele Probanden rekrutiert werden, so dass auch eine Repräsentativität mit dem Ausgangssample der A-Studie gewährleistet werden konnte. Es sei hier in Erinnerung gerufen, dass die Teilnehmer der A-Studie von der Planung her jeweils 200 Teilnehmer der drei Jahrgangskohorten umfassen, zur Hälfte Männer und zur anderen Hälfte Frauen. Die Fortführung der Studie nach etwa 10-jähriger Unterbrechung ohne zwischenzeitlichen Kontakt zu den Probanden ließ erwarten, dass mit einer höheren Ausfallquote zu rechnen sein würde. Es konnten 86 Probanden zur mündlichen und schriftlichen Untersuchung im Rahmen der E-Studie gewonnen werden. Über diese liegen uns also die ausführlichsten Informationen vor, und letztlich können wir in sinnvoller Weise auch nur über diese Gruppe einen Verlaufsüberblick geben. Wir wollen diese Gruppe nun zunächst gesondert unter dem Blickwinkel der Vergleichbarkeit mit dem Ausgangskollektiv (A-Studie, n = 600) betrachten. Dabei wollen wir uns auf die zentralen Variablen wie Geschlechtsverteilung, Jahrgangszugehörigkeit, Familienstand und Schulbildung beschränken (. Tab. 6.1). Im Ausgangskollektiv waren die Probanden mit jeweils etwa 33 % sehr gleichmäßig auf die drei Jahrgangskohorten verteilt. Die Verteilung der Probanden der E-Studie auf die Geburtsjahrgänge zeigt ein Überwiegen des Jahrgangs 1945 mit einem Anteil von 40,7 % der Stichprobe. Die kleinste Gruppe machen die Probanden des Jahrgangs 1955 mit einem Anteil von 24,4 % der Stichprobe aus. Dies könnte daran liegen, dass die Probanden des

Jahrgangs 1955 bei der Erstuntersuchung mit etwa 25 Jahren noch recht jung waren und eher als die älteren Probanden im Studienverlauf den Wohnort wechselten, wodurch sie für die Folgestudien, wie die aktuell durchgeführte, schwerer zu erreichen waren. Die Unterschiede zwischen den Probanden der E-Studie und der A-Studie sind insgesamt jedoch nicht signifikant. Es zeigen sich ebenfalls keine signifikanten Unterschiede in der Geschlechterverteilung der Probanden der E-Studie und der A-Studie. Es ist jedoch ein relatives stärkeres Überwiegen der männlichen (55,8 %) gegenüber den weiblichen Probanden (44,2 %) in der E-Studie als in der A-Studie zu verzeichnen. Bezüglich der Verteilung des Familienstandes der Probanden zum Zeitpunkt der A-Studie ist anzumerken, dass in der Gruppe der Probanden, die an der E-Studie teilnehmen, im Vergleich zu allen an der A-Studie teilnehmenden Probanden die Anzahl verheirateter Probanden mit 72,1 % im Vergleich zu 65,8 % etwas höher, die Anzahl lediger Probanden mit 18,6 % im Vergleich zu 24,8 % etwas geringer war. Dieser Unterschied zwischen den Probandengruppen ist jedoch ebenfalls nicht signifikant. Beim Schulabschluss zeigen die Probanden der E-Studie ein mit 38,4 % geringeren Anteil an Probanden mit regulärem Hauptschulabschluss – verglichen mit allen Probanden der A-Studie (51,3 %). Demgegenüber ist der Anteil der Probanden mit Abitur bei den Probanden der E-Studie mit 22,1 % höher als der aller Probanden der A-Studie mit 15,0 %. Bei einer Dichotomisierung der Schulbildung nach dem Erreichen bzw. Nichterreichen des Abiturs wird der Unterschied zwischen den beiden Kollektiven sehr deutlich (Chi2; p = 0,017).

6.2

Gesundheitliches Befinden

6.2.1

Die Fallidentifikation

Unser besonderes Interesse gilt natürlich der Frage, ob sich die Teilnehmer an der E-Studie hinsichtlich ihres gesundheitlichen Befindens von der Ausgangsstichprobe unterscheiden lassen würden. Deren gesundheitlicher Zustand kann nach den

6

59

6.2 • Gesundheitliches Befinden

. Tab. 6.1 Soziodemografische Daten der Probanden zu A und E A-Probanden (n = 600)

E-Probanden (n = 86)

Jahrgang

Signifikanz p-Wert n.s.

1935

199 (33,2 %)

30 (34,9 %)

1945

199 (33,2 %)

35 (40,7 %)

1955

202 (33,7 %)

21 (24,4 %)

Geschlecht

n.s.

männlich

313 (52,2 %)

48 (55,8 %)

weiblich

287 (47,8 %)

38 (44,2 %)

Familienstand

n.s.

ledig

149 (24,8 %)

16 (18,6 %)

verheiratet

395 (65,8 %)

62 (72,1 %)

verwitwet

7 (1,2 %)

0 (0,0 %)

getrennt

7 (1,2 %)

2 (2,3 %)

geschieden

38 (6,3 %)

5 (5,8 %)

keine Angabe

4 (0,7 %)

1 (1,2 %)

Schulbildung

0,017

Abitur

104 (17,3 %)

21 (24,4 %)

Kein Abitur

496 (82,7 %)

65 (75,6 %)

Kriterien dieser Studie dargestellt werden, wobei zunächst natürlich die Anzahl identifizierter Fälle und die Verteilung des Schweregrades in dieser Gruppe zur Darstellung kommen soll (. Tab. 6.2). Nur acht Probanden (9,3 %) sind in der E-Studie als Fall von psychogener Erkrankung eingestuft worden. Es sei daran erinnert, dass zum Zeitpunkt der A- wie auch der B-Studie ein Viertel der Probanden als seelisch krank beurteilt wurde. Aus diesen Zahlen wird schon ersichtlich, dass das jetzige Teilkollektiv als überdurchschnittlich gesund angesehen werden muss und deshalb eine Positivauswahl darstellt. Die . Tab. 6.3 gibt einen detaillierten Überblick über die Fallzugehörigkeit im gesamten Verlauf der Studie. Wie wir sehen, sind zwei Drittel der jetzt untersuchten Probanden in keiner der bisher durchgeführten Untersuchungsquerschnitte als Fall eingestuft worden. Mit anderen Worten:

. Tab. 6.2 Anzahl an »Fällen« zu E Häufigkeit

Prozent

kein Fall in E

78

90,7

Fall in E

8

9,3

Gesamt

86

100,0

. Tab. 6.3 Fallrate im Studienverlauf Häufigkeit

Prozent

kein Fall

57

66,3

einmal Fall

10

11,6

mehr als einmal Fall

19

22,1

gesamt

86

100,0

60

Kapitel 6 • E-Studie – »Das Zentralmassiv« (n  =  86) im Querschnitt

. Tab. 6.4 Anzahl der erhaltenen ICD-10-F-Diagnosen

6

Anzahl der ICDF-Diagnosen

Probandenzahl (n)

Prozent der Stichprobe (%)

0

35

40,7

1

27

31,4

2

17

19,8

3

5

5,8

4

0

0,0

5

1

1,2

6

1

1,2

86

100,0

Umgekehrt sind ein Drittel der Probanden im Langzeitverlauf mindestens einmal als Fall kategorisiert worden, davon wiederum die Mehrzahl (22,1 %) sogar mehrfach. Letztere dürfen wir daher als »harten Kern« derjenigen ansehen, die als chronisch psychogen krank einzuschätzen sind. Diese Zahl ist etwas höher als zum Zeitpunkt der D-Studie. Seinerzeit erwiesen sich 18 % der untersuchten Probanden als chronisch psychogen krank. Allerdings sind die Zahlen nicht direkt vergleichbar, da die chronisch Kranken in der D-Studie definitionsgemäß zu allen vorangegangenen drei Untersuchungszeitpunkten als Fall eingestuft worden waren. Legen wir diese Definition zugrunde, dann finden wir zum Zeitpunkt der E-Studie zehn Probanden (11,6 %), die dreimal oder viermal von A bis E als Fall eingeschätzt worden sind.

. Tab. 6.5 Diagnosengruppen nach ICD-10 Diagnosegruppe

Probandenzahl (n)

Prozent der Stichprobe (%)

F10-19 Psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen

13

15,1

F30-39 Affektive Störungen

9

10,5

F40-48 Neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen

26

30,2

F50-59 Verhaltenauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren

13

15,1

F60-69 Persönlichkeitsund Verhaltensstörungen

12

14,0

> Zwei Drittel der zu E untersuchten Probanden sind im Langzeitverlauf über 25 Jahre als seelisch stabil und gesund einzuschätzen.

6.2.2

Psychische ICD-10-F-Diagnosen

Etwas mehr als 40 % der Probanden sind im Sinne der aktuellen Klassifikation frei von Störungen oder Krankheiten psychischer Art. Bei insgesamt nur 2,4 % der Probanden sind fünf oder mehr F-Diagnosen gestellt worden (. Tab. 6.4). Die einzelnen Störungsbilder verteilen sich auf fünf Diagnosegruppen (.  Tab.  6.5). Die Einteilung der Diagnosegruppen ist aus dem ICD-10-Katalog übernommen (DIMDI 2006). In ihnen werden ähnliche Störungen zu Gruppen zusammengefasst. Die am häufigsten vertretene Diagnosegruppe beinhaltet die neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen (F40-48) (n = 26; 30,2 %). Die Diagnosegruppen setzen sich aus einzelnen sich ähnelnden Störungsbildern zusammen. Der .  Tab.  6.6 können die häufigsten Einzelstörungen entnommen werden. Bei der häufigsten Störung handelt es sich um die somatoforme Störung (F45) (n = 21; 24,4 %).

Geschlechtsspezifische Unterschiede Die untersuchte Stichprobe setzt sich aus 38 weiblichen (44,2 %) und 48 männlichen (55,8 %) Probanden zusammen. Frauen erhielten im Mittel 1,29 (SD = 1,23) F-Diagnosen, Männer 0,79 (SD = 1,05). Dieser Unterschied ist statistisch mit einem p-Wert von 0,05 (T-Test) knapp nicht signifikant, weist

jedoch darauf hin, dass Frauen im Trend mehr F-Diagnosen aufweisen als Männer. Für einige psychische und Verhaltensstörungen können signifikante geschlechtsspezifische Unterschiede nachgewiesen werden. Es zeigt sich, dass Frauen häufiger unter Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren (F5059) (p = 0,001) leiden als Männer. Für alle weiteren Diagnosegruppen ergeben sich keine signifikanten geschlechtsspezifischen Unterschiede. Bezüglich der einzelnen Diagnosen psychischer Störungen ergibt sich, dass Frauen signifikant häufiger unter nichtorganischen Schlafstörungen (F51) (p = 0,009) leiden und im Trend auch häufiger somatoforme Störungen (F45) (p = 0,06) aufweisen als Männer. Für alle weiteren häufigen Störungen ergeben sich keine signifikanten geschlechtsspezifischen Unterschiede.

Altersspezifische Unterschiede Zur Untersuchung alterspezifischer Unterschiede in der Häufigkeit der F-Diagnosen wurde die Stichprobe in zwei Probandengruppen geteilt. »Junge« Probanden des Jahrgangs 1955 (jünger als 60 Jahre; n = 21; 24,4 %) werden »alten« Probanden der Jahrgänge 1945 und 1935 (60 Jahre und älter; n = 65; 75,6 %) gegenübergestellt. »Junge« Probanden erhielten im Mittel 1,38 (SD = 1,36) F-Diagnosen, »alte« Probanden 0,89 (SD = 1,06). Dieser Unterschied ist statistisch nicht signifikant. Für einige psychische und Verhaltensstörungen können jedoch signifikante altersspezifische Unterschiede nachgewiesen werden. Es zeigt sich, dass »junge« Probanden unter 60 Jahren im Trend häufiger unter psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen (F10-19; p = 0,07) und unter Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen (F60-69) leiden als »alte« Probanden im Alter von 60 Jahren oder älter. Für alle anderen Diagnosegruppen ergeben sich keine signifikanten altersspezifischen Unterschiede. Bezüglich der einzelnen Diagnosen psychischer Störungen ergibt sich, dass »junge« Probanden unter 60 Jahren signifikant häufiger unter psychischen und Verhaltensstörungen durch Tabak (F17; p = 0,02) sowie spezifischen Persönlichkeitsstörungen (F60; p = 0,02) leiden als »alte« Probanden im Alter von 60 Jahren und älter. Für alle weiteren häu-

6

61

6.2 • Gesundheitliches Befinden

. Tab. 6.6 Diagnosen nach ICD-10 Diagnose

Probandenzahl (n)

Prozent der Stichprobe (%)

F45 Somatoforme Störung

21

24,4

F17 Psychische und Verhaltensstörung durch Tabak

11

12,8

F51 Nichtorganische Schlafstörungen

11

12,8

F60 Spezifische Persönlichkeitsstörungen

11

12,8

F40-42 Angst- und Zwangsstörungen

9

10,5

F10 Psychische und Verhaltensstörung durch Alkohol

4

4,7

figen Störungen ergeben sich keine signifikanten altersspezifischen Unterschiede.

Unterschiede zwischen »Fällen« und »Nicht-Fällen« Als Parameter für die seelische Beeinträchtigung der Probanden im Studienverlauf wird die Falleigenschaft herangezogen. Die aktuelle Stichprobe (n = 86) wird in zwei Gruppen geteilt. Die erste Probandengruppe setzt sich aus den Probanden zusammen, die im Studienverlauf niemals als »Fall« eingestuft wurden (»Nicht-Fälle«, NF, n = 57). Die zweite Gruppe wird von den Probanden gebildet, die im Studienverlauf mindestens einmal die Fallkriterien erfüllten (»Fälle«, F, n = 29). »Nicht-Fälle« erhielten mit im Mittel 0,68 (SD = 0,85) signifikant weniger F-Diagnosen als »Fälle« (MW: 1,66; SD = 1,40) (T-Test; p = 0,001). »Fälle« leiden häufiger unter neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen (F40-48;

62

Kapitel 6 • E-Studie – »Das Zentralmassiv« (n  =  86) im Querschnitt

. Tab. 6.7 BSS-Mittelwerte E-Studie Prävalenzzeiträume 7 Tage, 1 Jahr, Intervall (n = 86) Prävalenzzeitraum

6

BSS-Subskala körperlich

BSS-Subskala psychisch

BSS-Subskala sozialkommun.

BSS-Summe

7 Tage

1,15 (SD = 0,73)

0,67 (SD = 0,64)

0,84 (SD = 0,82)

2,65 (SD = 1,54)

1 Jahr

1,22 (SD = 0,74)

0,80 (SD = 0,75)

0,85 (SD = 0,81)

2,87 (SD = 1,69)

Intervall

1,36 (SD = 0,80)

1,09 (SD = 0,86)

1,08 (SD = 0,91)

3,53 (SD = 1,96)

p = 0,009) sowie unter Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen (F60-69, p = 0,018) als »Nicht-Fälle«. Für alle weiteren Diagnosegruppen ergeben sich keine Unterschiede zwischen »Fällen« und »NichtFällen«. Bei Ansicht der einzelnen Diagnosen psychischer Störungen zeigt sich, dass »Fälle« häufiger unter somatoformen Störungen (F45; p = 0,009) sowie spezifischen Persönlichkeitsstörungen (F60; p = 0,006) leiden und im Trend auch häufiger Angst-und Zwangsstörungen (F40-42; p = 0,056) aufweisen als »Nicht-Fälle«. Für alle weiteren häufigen Störungen ergeben sich keine Unterschiede zwischen »Fällen« und »Nicht-Fällen«.

6.2.3

Beeinträchtigungs-SchwereScore (BSS)

Zum aktuellen Zeitpunkt überschritten lediglich 9,4 % der Probanden im BSS den Schwellenwert von 5 Punkten. Legen wir einen Zeitraum von einem Jahr zugrunde, dann sind immerhin 15,1 % der Probanden klinisch bedeutsam beeinträchtigt, ein weiteres Viertel der Probanden liegt mit 4 Punkten knapp unterhalb der Fallgrenze. Wenn wir einen Blick auf den 15-Jahres-Intervall-Zeitraum werfen, dann ist ein knappes Drittel der Probanden (32,5 %) in diesem Zeitraum hinsichtlich psychogener Beeinträchtigung im klinisch bedeutsamen Rahmen anzusiedeln. Dabei sind Suchtsymptome (Alkoholabusus 10,5 %, Drogenabusus 5,8 %, Medikamentenabusus 5,8 %), Ängste (Angstattacken 5,8 %, Phobien 5,8 %, Soziale Kontaktstörung 1,2 %, besondere Ängste 9,3 %) und Zwänge (Zwangsgedanken 9,3 %, Zwänge 5,8 %) in beträchtlichem Ausmaß zu registrieren.

Zur besseren Übersicht werden in . Tab. 6.7 die BSS-Mittelwerte der verschiedenen Prävalenzzeiträume aufgeführt. Wie leicht ersichtlich, steigen mit der Dauer des Prävalenzzeitraumes auch die Mittelwerte für den BSS. Dies ist leicht verständlich, da sich mit der Erweiterung des Zeitraumes auch die Anzahl an Probanden erhöht, die zwischenzeitliche Erhöhungen (oder auch Verringerungen) der psychogenen Beeinträchtigung erfahren.

6.2.4

Hospital Anxiety and Depression Scale – Deutsche Version (HADS-D)

Der HADS-D (Herrmann et al. 1995) ist ein kurzer Selbstbeurteilungsfragebogen zur Erfassung von Angst und Depressivität in der somatischen Medizin. Er stellt die deutsche Version des bereits 1983 von Zigmond und Snaith zur Verwendung in der somatischen Medizin entwickelten HADS dar. Der Fragebogen umfasst 14 Multiple-ChoiceFagen, von denen jeweils sieben den beiden HADSD-Subskalen Angst und Depressivität zugeordnet werden. Je nach Antwort wird ein Punktwert zwischen 0 und 3 vergeben. Durch Addition der Punktwerte, die in den jeweils sieben Fragen einer Subskala erreicht werden, ergibt sich ein Rohwert für Angst bzw. Depressivität. Der Minimalwert für den Rohwert jeder Subskala beträgt also 0, der Maximalwert 21 Punkte. Für beide Subskalen gilt, dass Werte ≤ 7 als unauffällig, Werte zwischen 8 und 10 als grenzwertig und Werte ≥ 11 als auffällig anzusehen sind, wobei Werte zwischen 11 und 14 als schwere, zwischen 15 und 21 als sehr schwere Symptomatik zu bewerten sind (Herrmann et al. 1995). Nach Auswertung der Fragebögen lagen vollständige Daten von 79 Probanden (91,9 %) für

. Tab. 6.8 Rohwertverteilung HADS-D-Subskala Angst

Unauffällig

Grenzwertig

Auffällig

6

63

6.2 • Gesundheitliches Befinden

AngstRohwert

Probandenanzahl

0

7

8,9 %

1

6

7,6 %

2

9

3

. Tab. 6.9 Rohwertverteilung HADS-D-Subskala Depressivität

% der Stichprobe

Depression-Rohwert

Probandenanzahl

0

9

11,5 %

1

8

10,3 %

11,4 %

2

15

19,2 %

8

10,1 %

3

9

11,5 %

4

4

5,1 %

4

1

12,8 %

5

11

13,9 %

5

11

14,1 %

6

11

13,9 %

6

4

5,1 %

7

8

10,1 %

7

5

6,4 %

8

4

5,1 %

8

3

3,8 %

9

3

3,8 %

9

1

1,3 %

10

3

3,8 %

10

1

1,3 %

11

1

1,3 %

11

1

1,3 %

12

1

1,3 %

16

1

1,3 %

14

1

1,3 %

15

2

2,5 %

Summe

79

100,0 %

Summe

78

100,0 %

Angstsymptome und 78 Probanden (90,7 %) für depressive Symptome vor. Von sieben bzw. acht Probanden fehlen die Daten für die HADS-D oder sind nicht vollständig vorhanden. Es ergaben sich folgende Rohwertverteilungen für die beiden Subskalen Angst (.  Tab.  6.8) und Depressivität (. Tab. 6.9). 81 % der Probanden der Stichprobe weisen in der Subskala Angst im HADS-D unauffällige Werte (Rohwert zwischen 0 und 7) auf, 12,7 % werden als grenzwertig eingestuft (Rohwert zwischen 8 und 10), und 6,4 % der Probanden weisen eine auffällige Angstsymptomatik auf (Rohwert zwischen 11 und 21). Es zeigen sich in der Rohwertverteilung der Subskala Angst keine signifikanten Unterschiede zwischen Frauen (MW: 5,06; SD = 3,125) und Män-

Unauffällig

Grenzwertig

Auffällig

% der Stichprobe

nern (MW: 5,00; SD = 3,823) sowie »jungen« (1955; MW: 5,79; SD = 2,780) und »alten« (1945 und 1935; MW: 4,78; SD = 3,687) Probanden. »Fälle« weisen hingegen mit einem Mittelwert von 7,04 (SD = 3,636) hochsignifikant höhere Angst-Rohwerte auf als »Nicht-Fälle« mit einem Mittelwert von 3,92 (SD = 2,911) (T-Test; p = 0,000). 90,9 % der Probanden der Stichprobe weisen in der Subskala Depressivität im HADS-D unauffällige Werte (Rohwert zwischen 0 und 7) auf, 6,4 % werden als grenzwertig eingestuft (Rohwert zwischen 8 und 10), und 2,6 % der Probanden weisen eine auffällige depressive Symptomatik auf (Rohwert zwischen 11 und 21). Es zeigen sich in der Rohwertverteilung der Subskala Depression keine signifikanten Unterschiede zwischen Frauen (MW: 3,41; SD = 2,823)

64

Kapitel 6 • E-Studie – »Das Zentralmassiv« (n  =  86) im Querschnitt

und Männern (MW: 3,98; SD = 3,098) sowie »jungen« (1955; MW: 3,43; SD = 2,399) und »alten« (1945 und 1935; MW: 3,83; SD = 3,155) Probanden. »Fälle« weisen hingegen mit einem MW von 5,52 (SD = 3,652) hoch signifikant höhere Depressions-Rohwerte auf als »Nicht-Fälle« mit einem MW von 2,75 (SD = 1,842) (T-Test: p = 0,001). Die Angstskala der HADS korreliert mit dem BSS-Summenwert (1 Jahr) mit r = 0,445. Die Depressionsskala erreicht mit einem Korrelationskoeffizienten von r = 0,440 ähnliche Ausmaße (beide Korrelationen sind auf dem Niveau von 0,01 signifikant).

6

Zusammenfassung Für die Skalen Depressivität und Angst ergeben sich weder signifikante Unterschiede zwischen Männern und Frauen noch zwischen »alten« und »jungen« Probanden. Probanden, die im Studienverlauf jedoch mindestens einmal die Fallkriterien erfüllten, weisen signifikant höhere Depressions- und Angstwerte auf als konstante »Nicht-Fälle«.

6.2.5

Der Gießener Beschwerdebogen (GBB)

Der GBB (Brähler u. Scheer 1983) ist ein Selbstbeurteilungsbogen zur Erfassung der psychosomatischen Körperbeschwerden. Er umfasst in seiner langen Version 57 Fragen (GBB-57), in seiner kurzen Version 24 Fragen (GBB-24). In unserer Studie wurde die Langversion verwendet. Der Fragebogen wird in 5 Skalen eingeteilt: Erschöpfungsneigung (E, 6 Items), Magenbeschwerden (M, 6 Items), Gliederschmerzen (G, 6 Items), Herzbeschwerden (H, 6 Items) sowie den Gesamtwert Beschwerdedruck (B, 24 Items). Es werden je nach Antwort 0 bis 4 Punkte vergeben. Diese werden zur Auswertung addiert. Somit erhält man für die Skalen E, M, G, und H Werte von 0 bis 24, für die Skala B Werte von 0 bis 96. Je höher der Wert, desto größer ist die Klagsamkeit. Anschließend werden in Normtabellen, welche vom Alter und Geschlecht abhängig sind, der entsprechende Prozentrang und T-Wert aufgesucht.

Das Testergebnis kann auf einem Auswertungsblatt graphisch dargestellt werden. Nach Auswertung der Fragebögen lagen die Daten von 78 Probanden für den GBB-57 vor. Acht Probanden füllten den GBB gar nicht oder nur unvollständig aus. Um die Daten unserer Probanden korrekt auswerten zu können, werden sie in »junge« (Jahrgang 1955) männliche, »junge« weibliche, »alte« (Jahrgänge 1935, 1945) männliche und »alte« weibliche Probanden eingeteilt. So können die entsprechenden Prozentränge und T-Werte in den Normtabellen aufgesucht und somit die Ergebnisse unserer Probanden interpretiert werden. Zwei unserer »jungen« Männer (Prozentränge: 31, 41) weisen Prozentränge unter 50 auf, vier Probanden (Prozentränge: 82, 82, 89, 93) liegen über 80. Bei unseren »jungen« Frauen liegen sechs Probandinnen (Prozentränge: 27, 31, 36, 36, 44, 44) unter einem Prozentrang von 50, zwei Probandinnen (Prozentränge: 86, 99) haben Werte über 80. Daraus lässt sich schließen, dass die »jungen« männlichen Probanden, bis auf zwei Ausnahmen (18,2 %), eine höhere Klagsamkeit haben als der Durchschnitt der Normalbevölkerung. Bei den »jungen« weiblichen Probandinnen haben 33,3 % eine höhere Klagsamkeit als die Normalbevölkerung, 66,7 % klagen weniger als die Normalbevölkerung. Deutlich wird weiter, dass sowohl die »jungen« männlichen Probanden als auch die »jungen« weiblichen Probanden Gliederschmerzen (Männer: MW = 6,92; SD = 3,99; Frauen: MW = 7,78; SD = 6,61) als Leitbeschwerden in den Vordergrund stellen. Bei den Frauen sind außerdem die Werte für die Herzbeschwerden (MW = 5,78; SD = 5,85) höher, bei den Männern dagegen niedrig (MW = 4,00; SD = 2,99). Hierbei ist die insgesamt geringe absolute Anzahl an Probanden in den beiden Altersgruppen zu berücksichtigen. In . Tab. 6.10 sind die Werte der »alten« männlichen und »alten« weiblichen Probanden aufgelistet. 33,3 % der Männer (Prozentränge > 50) haben eine höhere Klagsamkeit als die Normalbevölkerung, 63,6 % (Prozentränge < 50) klagen weniger. Bei den Frauen weisen 28 % (Prozentrang > 50) einen höheren Beschwerdedruck auf als die Eichstichprobe der Normalbevölkerung, 64 % (Prozentrang < 50) haben niedrigere Werte als der Durch-

6

65

6.2 • Gesundheitliches Befinden

. Tab. 6.10 T-Werte und Prozentränge: »alte« Männer (n = 33) und »alte« Frauen (n = 25) »Alte« Männer

»Alte« Frauen

Beschwerdedruck

Anzahl

T-Wert

Prozentrang

Beschwerdedruck

Anzahl

T-Wert

Prozentrang

0

1

30

2

4

2

35

7

1

1

34

5

5

1

37

9

3

3

36

8

6

1

38

11

4

1

38

11

7

1

39

14

5

4

39

14

8

3

41

18

7

2

42

22

9

2

42

22

8

3

43

25

10

1

43

25

9

1

45

29

12

1

45

30

10

1

46

33

15

3

47

38

13

2

49

44

18

1

50

48

14

2

49

47

19

2

50

50

15

1

50

50

29

1

56

73

17

1

52

58

31

1

57

77

20

1

54

65

32

1

58

79

23

2

55

71

33

1

58

80

24

1

56

72

34

1

59

82

28

1

58

78

36

1

60

84

30

1

59

81

37

1

61

86

34

1

62

89

37

1

64

92

42

1

66

95

48

1

69

97

schnitt der Normalbevölkerung. Der Mittelwert des Beschwerdedrucks unserer »alten« Probanden liegt für die Männer bei 14,73 (SD = 12,52), für die Frauen bei 16,92 (SD = 11,25) Unsere Probanden haben im Vergleich zur Normalbevölkerung also durchschnittlich etwas höhere Werte für den Beschwerdedruck. Auch bei den älteren Frauen stehen die Gliederschmerzen als Leitbeschwerden (MW = 6,81; SD = 4,29) im Vordergrund. Die Männer empfinden hingegen die Erschöpfungsneigung (MW = 5,11;

SD = 6,38) und die Gliederschmerzen (MW = 4,82; SD = 4,02) als gleichermaßen störend.

Die zehn häufigsten Beschwerden . Tab. 6.11 zeigt die Mittelwerte der zehn häufigsten Beschwerden unserer Probanden, aufgeteilt nach Männern und Frauen. Man erkennt, dass bei allen Probanden (Männer und Frauen) Schmerzen im Skelettsystem im Vordergrund stehen. Bei Frauen und Männern werden Glieder- und Rückenschmerzen als sehr störend

66

Kapitel 6 • E-Studie – »Das Zentralmassiv« (n  =  86) im Querschnitt

. Tab. 6.11 Die zehn häufigsten Beschwerden Männer

6

Frauen

Frage nach

Mittelwert

SD

Frage nach

Mittelwert

SD

Gliederschmerzen

1,58

1,14

Rückenschmerzen

1,65

1,08

Rückenschmerzen

1,54

1,12

Nackenschmerzen

1,61

1,12

Schwitzen

1,23

1,05

Gliederschmerzen

1,49

1,04

Nackenschmerzen

1,23

1,05

Hitzewallungen

1,27

1,30

Müdigkeit

1,19

1,15

Geschlechtliche Untererregbarkeit

1,16

1,32

Völlegefühl

1,06

0,83

Kopfschmerzen

1,11

1,16

Schlafbedürfnis

1,00

1,27

Müdigkeit

1,06

1,17

Taubheitsgefühl

0,94

0,96

Völlegefühl

1,03

1,12

Schlafstörung

0,94

1,24

Schwitzen

1,03

1,14

Gewichtszunahme

0,85

0,95

Schlafstörung

1,00

1,21

empfunden. Männer klagen des Weiteren oft über Beschwerden, die den Schlaf betreffen (Müdigkeit, Schlafbedürfnis, Schlafstörung). Frauen beklagen sich eher über Hitzewallungen, geschlechtliche Untererregbarkeit und Kopfschmerzen.

p = 0,01). Die Korrelation zwischen körperlichem BSS-Wert (1 Jahr) und Beschwerdedruck ist etwas geringer ausgeprägt (r = 0,254; p = 0,01).

6.2.6

Gruppenspezifische Unterschiede Männer (MW = 15,55; SD = 11,78) haben keine signifikant höheren Werte für den Beschwerdedruck als Frauen (MW = 17,29; SD = 13,29). »Junge« Probanden (Jahrgang 1955; MW = 18,15; SD = 12,84) haben ebenso keine höheren Beschwerdedruckwerte als »alte« Probanden (Jahrgang 1935 und 1945; MW = 15,67; SD = 11,94). »Fälle« (BSS-Summe ≥ 5; MW = 30,70; SD = 16,05) haben ebenfalls keine höheren Werte als »Nicht-Fälle« (BSS-Summe < 5; MW = 14,19; SD = 10,34).

Korrelationen Der Beschwerdedruck des GBB korreliert mit der BSS-Summe 1Jahr (Kendall-Tau; r = 0,344;

Die somatischen ICD-10-Diagnosen

Insgesamt wurde bei 78 Probanden (90,7 % der Stichprobe) mindestens eine somatische ICD-Diagnose vergeben. Im Mittel erhielt jeder Proband 3,23 (SD = 2,274) somatische ICD-Diagnosen, das Minimum liegt bei 0, das Maximum bei zwölf Diagnosen. Der . Tab. 6.12 kann die Verteilung der Anzahl der somatischen ICD-Diagnosen entnommen werden. Die Kategorien von 9 bis 11 sind nicht besetzt. Die häufigsten Störungsbilder zeigt .  Tab.  6.13. Die Einteilung der Diagnosen ist aus dem ICD10-Katalog übernommen (DIMDI 2006). Die am

häufigsten vertretende Diagnose ist die Hypertonie (I10-15) (n = 30; 34,9 %). Es ist auffällig, dass alle dem Metabolischen Syndrom zuzurechnenden Symptome, wie beispielsweise der Diabetes mellitus Typ 2 (E11), die Hypercholesterinämie (E78.9), die arterielle Hypertonie (I10-15) und die Adipositas (E66), unter den häufigsten Diagnosen der Stichprobe vertreten sind. Ihnen kommt in der folgenden Betrachtung gruppenspezifischer Unterschiede der Diagnosehäufigkeiten besonderes Interesse zu.

Geschlechtsspezifische Unterschiede Frauen (n = 38) erhielten im Mittel 2,71 (SD = 1,90), Männer (n = 48) 3,65 (SD = 2,47) somatische ICDDiagnosen. Dieser Unterschied ist statistisch mit einem p-Wert von 0,051 (T-Test) knapp nicht signifikant, weist jedoch darauf hin, dass Frauen im Trend weniger somatische ICD-Diagnosen aufweisen als Männer. Bei der gesonderten Betrachtung der Anzahl der Diagnosen des Metabolischen Syndroms zeigen sich keine signifikanten Unterschiede zwischen Männern und Frauen. Für einzelne somatische Erkrankungen können keine signifikanten oder trendmäßigen geschlechtsspezifischen Unterschiede nachgewiesen werden.

Altersspezifische Unterschiede Wie schon bei der Untersuchung altersspezifischer Unterschiede in der Häufigkeit der F-Diagnosen wird auch bei gleicher Fragestellung für die somatischen ICD-Diagnosen die Stichprobe in »junge« und »alte« Probanden geteilt (»junge«: der Jahrgang 1955 [jünger als 60 Jahre; n = 21; 24,4 %]; »alte«: die Jahrgänge 1945 und 1935 [60 Jahre und älter; n = 65; 76,6 %]). »Junge« Probanden erhielten im Mittel mit 2,24 (SD = 1,446) Diagnosen weniger somatische ICD-Diagnosen als »alte« Probanden mit durchschnittlich 3,55 Diagnosen (SD = 2,405). Dieser Unterschied ist statistisch mit einem p-Wert von 0,004 (T-Test) signifikant. Betrachtet man nun nur die Anzahl der Diagnosen des Metabolischen Syndroms, so ergibt sich für »junge« Probanden ein Mittelwert von 0,38 Diagnosen (SD = 0,805), der ebenfalls niedriger liegt als der der »alten« Probanden mit 0,94 Diagnosen (SD = 0,882). Auch die-

6

67

6.2 • Gesundheitliches Befinden

. Tab. 6.12 Anzahl der somatischen ICD-10-Diagnosen Anzahl der somatischen ICD-Diagnosen

Probandenzahl (n)

Prozent der Stichprobe (%)

0

8

9,3

1

13

15,1

2

13

15,1

3

19

22,1

4

13

15,1

5

5

5,8

6

7

8,1

7

5

5,8

8

2

2,3

12

1

1,2

86

100,0

. Tab. 6.13 Häufigkeiten einzelner ICD-Diagnosen Diagnose

Probandenzahl (n)

Prozent der Stichprobe (%)

I10-15 Hypertonie

30

34,9

E65-68 Adipositas und sonstige Überernährung

22

25,6

I30-52 Sonstige Formen der Herzkrankheit

14

16,3

M54 Rückenschmerzen

11

12,8

M15-19 Arthrose

10

11,6

C00-97 Bösartige Neubildungen Davon: C61 Bösartige Neubildung der Prostata

10

11,6

5

5,8

E11 Diabetes mellitus Typ II

9

10,5

E78.0 Hypercholesterinämie

8

9,3

68

6

Kapitel 6 • E-Studie – »Das Zentralmassiv« (n  =  86) im Querschnitt

ser Unterschied erweist sich mit einem p-Wert von 0011 als statistisch signifikant (T-Test). Es kann für einzelne somatische ICD-Diagnose ein signifikanter altersspezifischer Unterschied nachgewiesen werden. Es zeigt sich, dass »alte« Probanden im Alter von 60 Jahren oder älter signifikant häufiger unter einer Hypertonie leiden (I10-15; p = 0,023) als »junge« Probanden unter 60 Jahren. Für alle anderen Diagnosegruppen ergeben sich keine signifikanten altersspezifischen Unterschiede, wobei hier festzuhalten ist, dass »junge« Probanden erwartungsgemäß unter allen somatischen Erkrankungen seltener leiden als »alte« Probanden.

Unterschiede zwischen »Fällen« und »Nicht-Fällen« Wie auch bei den F-Diagnosen wird als Parameter für die seelische Beeinträchtigung der Probanden im Studienverlauf die Falleigenschaft herangezogen. Die aktuelle Stichprobe (n = 86) wird wie oben in zwei Gruppen eingeteilt: »Nicht-Fälle« (NF) (n = 57) im gesamten Studienverlauf und »Fälle« (F) (n = 29), die im Studienverlauf mindestens einmal die Fallkriterien erfüllten. »Nicht-Fälle« erhielten im Mittel mit 3,00 Diagnosen (SD = 2,299) weniger somatische ICD-Diagnosen als »Fälle« mit 3,69 Diagnosen (SD = 2,396). Dieser Unterschied ist jedoch nicht statistisch signifikant. Bei ausschließlicher Betrachtung der Diagnosen des Metabolischen Syndroms zeigen sich ebenfalls keine signifikanten Unterschiede zwischen »Nicht-Fällen« (0,70 Diagnosen; SD = 0,823) und »Fällen« (1,00 Diagnose; SD = 1,000). Es lässt sich jedoch zeigen, dass »Fälle« im Trend häufiger unter einem Diabetes mellitus Typ II (E11; p = 0,056) leiden als »Nicht-Fälle«. Für alle weiteren Diagnosen ergeben sich keine signifikanten Unterschiede zwischen »Fällen« und »NichtFällen«. »Fälle« weisen mit Ausnahme der Rückenschmerzen (M54) und der Hypercholesterinämie (E78.0) für alle Diagnosen höhere Werte auf als »Nicht-Fälle«.

Korrelation der ICD-Diagnosen zum Zeitpunkt der E-Studie Für die zum Zeitpunkt der E-Studie erhaltenen ICD-Diagnosen ergibt sich für die Anzahl der

pro Proband erhaltenen somatischen und psychischen ICD-Diagnosen lediglich eine niedrige und nichtsignifikante Korrelation. Gleiches gilt für die Korrelation der Anzahl der Diagnosen des Metabolischen Syndroms und der psychischen ICD-Diagnosen. Erwartungsgemäß korreliert die Anzahl von Diagnosen des Metabolischen Syndroms mit der Gesamtanzahl der somatischen ICD-Diagnosen (r = 0,615).

6.2.7

Der Fragebogen zum Gesundheitszustand (SF-12)

Der SF-12 (Bullinger u. Kirchberger 1998) ist die deutsche Version des SF-12 Health Survey. Er stellt einen Selbstbeurteilungsfragebogen zur Erfassung des subjektiven Gesundheitszustandes dar. Der Fragebogen besteht in seiner langen Version aus 36 Multiple-Choice-Fragen (Items), in seiner kurzen Form aus zwölf Fragen. In unsere Studie wurde die Kurzversion der SF-12 verwendet. Der Fragebogen wurde allen 86 Probanden zum Ausfüllen vorgelegt. Der SF-12 wird in zwei Skalen aufgeteilt: die körperliche Summenskala und die psychische Summenskala. Zur Auswertung werden die Items umkodiert und rekalibriert, danach werden Skalenrohwerte ermittelt, indem man die Items einer Skala addiert. Zum Schluss werden diese Skalenrohwerte transformiert, so dass Werte von 0 bis 100 entstehen (Mittelwert der Normpopulation = 50; Bullinger u. Kirchberger 1998). Je höher der Wert, desto besser ist der subjektiv empfundene Gesundheitszustand. Es konnten Fragebögen von 73 Probanden (84,9 %) ausgewertet werden, 13 Probanden (15,1 %) füllten den SF-12 nicht aus. Die in der . Tab.  6.14 angeführten Werte erhielten wir für die körperliche und psychische Summenskala. In der körperliche Summenskala besteht kein signifikanter Unterschied zwischen männlichen (MW = 48,51; SD = 10,53) und weiblichen Probanden (MW = 49,46; SD = 9,23). »Junge« Probanden (1955) (MW = 54,96; SD= 7,66) weisen keine signifikant höheren Werte auf als »alte« Probanden (1935 und 1945) (MW = 48,36; SD = 10,61). Jedoch haben »Nicht-Fälle« (BSS < 5, MW = 50,20; SD=

6

69

6.2 • Gesundheitliches Befinden

. Tab. 6.14 Körperliche und psychische Summenskala im SF-12 Körperliche Summenskala

Psychische Summenskala

Rohwerte

Probandenzahl

% der Stichprobe

Rohwerte

Probandenzahl

% der Stichprobe

20,1–25,0

2

2,3

20,1–25,0

0

0,0

25,1–30,0

5

6,0

25,1–30,0

2

2,3

30,1–35,0

2

2,3

30,1–35,0

4

4,7

35,1–40,0

4

4,8

35,1–40,0

0

0.0

40,1–45,0

7

8,2

40,1–45,0

4

4,7

45,1–50,0

8

8,2

45,1–50,0

4

4,7

50,1–55,0

19

23,7

50,1–55,0

14

15,1

55,1–60,0

22

24,9

55,1–60,0

28

33,7

60,1–65,0

4

4,8

60,1–65,0

17

19,8

fehlend

13

15,1

fehlend

13

15,1

Summe

86

100

Summe

86

100

Körperliche Summenskala: 13 Probanden (15,4 %) liegen deutlich unter dem Mittelwert der Normalbevölkerung (MW = 50), 4 Probanden (4,8 %) deutlich darüber. Psychische Summenskala: 6 Probanden (7,0 %) weisen wesentlich niedrigere Werte auf als die Normpopulation (MW = 50), 17 Probanden (19,8 %) wesentlich höhere.

7,96) signifikant höhere Werte als »Fälle« (BSS ≥ 5, MW = 41,73; SD = 16,00; T-Test; p = 0,000). In der psychischen Summenskala haben männliche Probanden keine signifikant höheren Werte als (MW = 54,96; SD = 7,48) weibliche Probanden (MW = 52, 63; SD = 9,66). Es besteht kein signifikanter Unterschied zwischen »jungen« (MW = 51,00; SD = 9,34) und »alten« Probanden (MW = 54,97; SD = 8,05), aber »Nicht-Fälle« (MW = 54,69; SD = 7,23) weisen signifikant höhere Werte auf als »Fälle« (MW = 49,69; SD = 13,44; T-Test: p = 0,001).

Korrelationen Es wurden die Werte der Skala Beschwerdedruck des GBB 57 (Gießener Beschwerdebogen) mit der körperlichen und der psychischen Summenskala des SF-12 korreliert. Der Beschwerdedruck steht nur in geringem Zusammenhang mit beiden Skalen des SF-12. Außerdem wurden die BSS-Summenwerte, die körperlichen BSS-Werte und die psychi-

schen BSS-Werte (jeweils BSS-7 Tage und BSS-1 Jahr) mit den beiden SF-12-Skalen korreliert. Auch hier finden sich nur sehr geringe Zusammenhänge. . Tab. 6.15 enthält die Werte der Korrelationen.

Zusammenfassung Nach Auswertung aller Daten des SF-12 wird deutlich, dass unsere Probanden sich mehrheitlich für psychisch gesund halten, auch die körperliche Gesundheit wird als gut angegeben, jedoch sind hier die Werte etwas niedriger als bei der psychischen Summenskala. Signifikante Unterschiede zwischen Männern und Frauen sowie zwischen »jungen« und »alten« Probanden bestehen nicht. »Fälle« haben jedoch in beiden Skalen (psychisch und körperlich) hochsignifikant niedrigere Werte als »Nicht-Fälle«. »Fälle« schätzen demnach ihren psychischen und körperlichen Gesundheitszustand im Vergleich zur Normalbevölkerung als schlechter ein.

70

Kapitel 6 • E-Studie – »Das Zentralmassiv« (n  =  86) im Querschnitt

. Tab. 6.15 Korrelationen

6

Körperliche Summenskala

Psychische Summenskala

Kendalls-Tau

p

Kendalls-Tau

p

GBB 57 (Beschwerdedruck)

–0,201

0,05

–0,160

0,058

BSS 1 Jahr-Summe

–0,151

0,078

–0,207

0,058

BSS 1 Jahr (körperlich)

–0,216

0,05

/

/

BSS 1 Jahr (psychisch)

/

/

–0,227

0,05

6.2.8

Fragebogen zur sozialen Unterstützung (F-SoZu)

Wie wir auch in unseren früheren Untersuchungen bereits dargestellt haben, ist die soziale Kompetenz eines Menschen von ganz wesentlicher Bedeutung für seine spätere seelische Gesundheit. Auf dem Hintergrund der biografischen Vorerfahrungen bilden dabei die innerpsychischen Niederschläge früherer Objektbeziehungen wie auch die späterhin erfolgende schulische Ausbildung die Grundlage für die spätere Fähigkeit zur Entwicklung und Aufrechterhaltung sozialer Netzwerke und zur Organisation sozialer Unterstützung auch in Krisensituationen. Damit bilden diese Kompetenzen einen Grundpfeiler der späteren seelischen Gesundheit, und sie lassen sich nicht trennen von der Entwicklung persönlichkeitsstruktureller Eigenschaften bzw. Beeinträchtigungen. So spiegelt die sich abbildende soziale Integration eines Menschen auch immer eine wesentliche Komponente seiner seelischen Regulationsfähigkeit und damit auch Gesundheit. Im Rahmen der E-Studie kam zur Erfassung der sozialen Integration unserer Probanden der FSOZU (K 22) (Sommer u. Fydrich 1991; Fydrich et al. 1999, 2007) zum Einsatz. Der Fragebogen umfasst in seiner langen Version 54 Multiple-Choice-Fragen. In unserer Studie wurde die Kurzform mit 22 Fragen (Items) verwendet. Je nach Antwort werden Punkte von 1 bis 5 vergeben. Diese Punktzahlen werden addiert und durch die Anzahl der Fragen dividiert, wobei die Fragen 4, 8, 12 und 18 umgepolt werden müssen. Das bedeutet, dass die Punktzahl dieser Fragen von der Zahl 6 abgezogen

wird und dann in die Addition der Punktwerte der übrigen Fragen mit eingeht. Der Minimalwert beträgt 1 Punkt, der Maximalwert 5 Punkte. Je höher der Wert, desto besser die soziale Unterstützung. Der F-SoZu K-22 besteht aus 5 Skalen: emotionale Unterstützung (EU, 10 Items), praktische Unterstützung (PU, 5 Items), soziale Integration (SI, 7 Items), Verfügbarkeit einer Vertrauensperson (Vert, 2 Items) und Zufriedenheit mit sozialer Unterstützung (Zuf, 2 Items). Es gibt 4 Doppelzuordnungen der Fragen. Um einschätzen zu können, wie groß das Gesamtmaß der wahrgenommenen sozialen Unterstützung ist, werden die Skalen EU, PU und SI zu einem Gesamtwert, WasU (Wahrgenommene soziale Unterstützung), zusammengenommen. Der errechneten Punktzahl wird unter Berücksichtigung der Normtabelle ein Prozentrang zugeordnet. Prozentränge von 16 bis 84 sind als normal anzusehen, Prozentränge von 3 bis 15 und 85 bis 96 weisen eine deutliche Abweichung vom Durchschnitt auf, Prozentränge unter 3 und über 97 gelten als sehr auffällig (Fydrich et al. 2007). Nach Auswertung der Fragebögen lagen die Daten von 80 Probanden (93 %) vor. Von sechs Probanden fehlen die Daten für den F-SoZu (22). Es ergaben sich die in .  Tab.  6.16 angeführten Werte für den Gesamtwert WasU (Wahrgenommene soziale Unterstützung). 23,9 % der Probanden der Stichprobe zeigen sehr auffällige Werte für den Gesamtwert WasU im Vergleich zur Normbevölkerung, 24,6 % weichen stark vom Durchschnitt ab, 48,5 % der Probanden befinden sich im Normbereich. Es ist dabei zu bedenken, dass die Auffälligkeitshinweise unserer

71

6.2 • Gesundheitliches Befinden

. Tab. 6.16 Gesamtwertverteilung (WasU) F-SoZu K-22

Sehr auffällig

Deutliche Abweichung vom Durchschnitt

Normal

Deutliche Abweichung vom Durchschnitt

Sehr auffällig

WasU

Probandenzahl

Prozentrang

% der Stichprobe

2,50

1

1

1,2

2,55

1

2

1,2

2,91

1

7

1,2

2,95

1

8

1,2

3,09

1

13

1,2

3,27

1

18

1,2

3,41

1

23

1,2

3,55

3

29

3,5

3,64

3

31

3,5

3,73

1

36

1,2

3,82

1

42

1,2

3,95

1

49

1,2

4,00

1

52

1,2

4,05

2

55

2,3

4,09

2

56

2,3

4,14

3

59

3,5

4,18

1

63

1,2

4,27

2

68

2,3

4,32

6

71

7,0

4,36

2

72

2,3

4,45

3

78

3,5

4,50

5

81

5,8

4,55

1

84

1,2

4,59

3

85

3,5

4,68

3

91

3,5

4,73

1

92

1,2

4,77

3

94

3,5

4,82

5

96

5,8

4,86

3

97

3,5

4,91

4

98

4,7

4,95

9

99

10,5

5,00

5

99

6,3

fehlend

6

7,0

Summe

86

100,0 %

6

72

Kapitel 6 • E-Studie – »Das Zentralmassiv« (n  =  86) im Querschnitt

. Tab. 6.17 Niveau der sozialen Aktivitäten

6

Häufigkeit

Prozent

reduziert schon immer

1

1,2

reduziert verändert

8

9,3

Aktivitäten zu Hause

11

12,8

Aktivitäten auch außer Haus

66

76,7

Gesamt

86

100,0

Probanden stärker in die Richtung einer überdurchschnittlichen sozialen Integration weisen.

Gruppenspezifische Unterschiede In der Gesamtwertverteilung der Skala WasU zeigen sich keine Unterschiede zwischen Männern (MW = 4,42; SD = 0,58) und Frauen (MW = 4,31; SD = 0,62). Es bestehen auch keine Unterschiede zwischen »jungen« (1955; MW = 4,35; SD = 0,55) und »alten« Probanden (1935 und 1945; MW = 4,36; SD = 0,62). Erstaunlicherweise zeigen »Fälle« (MW = 4,42; SD = 0,57) und »Nicht-Fälle« (MW = 4,21; SD = 0,65) auch keine Unterschiede in der Gesamtwertverteilung.

Korrelationen Da die soziale Integration eher auf langfristig angelegten Fähigkeiten beruht, scheint es sinnvoller, die Beziehung zu einem längeren Prävalenzabschnitt herzustellen. So ergibt sich mit einer Korrelation zwischen BSS-1-Jahres-Summenwert und dem WasU von r = –0,406 (p = 0,01) auch ein deutlich höherer Zusammenhang als auf der 7-Tage-Ebene. Eine gute soziale Integration ist daher erwartungsgemäß mit einem niedrigen BSS-Niveau verbunden. Die zum Zeitpunkt der A-Studie durchgeführte Fremdeinschätzung der sozialen Integrationsfähigkeit korreliert nur mäßig mit dem Ergebnis zu E, was der besonderen Selektion unserer Teilstichprobe geschuldet sein könnte (r = –0,374; p = 0,001). Neben dem Fragebogen wurde die soziale Teilhabe des Probanden auch vom jeweiligen Untersucher im Anschluss an das Interview eingeschätzt und in einer entsprechenden Rating-Skala festgehalten. Dabei wurden die Freizeitgestaltung und

das allgemeine Aktivitätsniveau des Probanden eingeschätzt. Wie die . Tab.  6.17 verdeutlicht, wurde bei drei Viertel der Probanden ein gutes Aktivitätsniveau, welches über den engen häuslichen Rahmen hinausreichte, festgestellt. Ein Viertel der Probanden ließ ein eingeschränktes Aktivitätsverhalten erkennen. Diese Einschätzung geht mit den oben dargestellten Ergebnissen konform. Drei Viertel der Probanden geben häufige (wöchentliche bis tägliche) Kontakte zu Familienangehörigen an, mit denen sie nicht zusammenwohnen, zu Bekannten und auch Nachbarn oder Hausbewohnern. Arbeitskontakte spielen bei der Altersstruktur der Probanden nicht mehr eine so bedeutsame Rolle. Bis zu einem Viertel der Probanden ist in mindestens wöchentliche außerfamiliäre Aktivitäten eingebunden, wobei Sportvereine (26,8 %), kirchliche (16,3 %) oder kulturelle Vereinigungen (17,4 %) ganz im Vordergrund stehen.

Lebenszufriedenheit Am Ende eines jeden Interviews bat der Untersucher den Probanden um eine globale Einschätzung seiner subjektiven Lebenszufriedenheit. Diese wurde dann in einer Skala von 1 bis 10 (hoch) festgehalten. Für die einzelnen Ziffern sind keine genauen Beschreibungen vorgegeben. Die Probanden erhielten lediglich Informationen über die »Endpunkte«. Die Ziffer 1 entspricht überhaupt »nicht zufrieden«, die Ziffer 10 »vollkommen zufrieden«. Wir gingen dabei von der Annahme aus, dass die Bereitschaft zur nochmaligen Teilnahme an der Studie in hohem Maße von der persönlichen Lebensbilanz eines Probanden abhängig sein könnte. Vier Probanden machten keine oder keine verwertbare Aussage, so dass Daten von 82 Probanden vorliegen. Die unteren Ziffern bis einschließlich 4 sind nicht vertreten. Das Minimum liegt bei 5, das Maximum beim Maximalwert 10, der Median und Modalwert bei 8. Im Mittel ergibt sich ein Wert für die Lebenszufriedenheit der Probanden der Stichprobe von 7,71. Für Frauen ergab sich für die Lebenszufriedenheit ein Mittelwert von 7,81, sie waren somit etwas zufriedener als Männer. Dieser Unterschied war jedoch nicht signifikant. Für die Jahrgänge 1935 und 1955 ergab sich mit Mittelwerten von 7,89 und 7,90 eine fast identische

73

6.2 • Gesundheitliches Befinden

Lebenszufriedenheit. Der Jahrgang 1945 lag mit einem Mittelwert von 7,63 leicht darunter. Aber auch hier ergaben sich keine signifikanten Unterschiede zu den anderen Jahrgängen. Im Verlauf der Studie wurden von den 83 Probanden mit verwertbarer Angabe zur Lebenszufriedenheit 27 Probanden mindestens einmal als »Fall« eingestuft. Diese Probanden gaben nun im Mittel eine Lebenszufriedenheit von 7,48 an. Die restlichen 56 Probanden erfüllten im gesamten Studienverlauf niemals die Fallkriterien. Sie gaben im Mittel eine mit 7,68 eine etwas höhere Lebenszufriedenheit an. Es zeigt sich kein Zusammenhang mit der Falleigenschaft. Die Probanden der E-Studie, unterteilt nach Fallzugehörigkeit oder fehlender Falleigenschaft, unterscheiden sich nicht in Bezug auf die subjektive Lebenszufriedenheit. Auch wenn man den Verlauf von der A- bis zur E-Studie zugrunde legt und die Probanden, die im Verlauf des gesamten Projektes wenigstens einmal als Fall eingestuft wurden, denen gegenüberstellt, die nie die Fallkriterien erreichten, findet sich kein Zusammenhang mit der subjektiven Lebenszufriedenheit. Auch die Probanden der E-Studie, die im Verlauf der Studie mehrfach als Fall eingestuft worden waren, also die sicher chronisch Kranken, zeigen sich hinsichtlich ihrer subjektiven Einschätzung der Lebenszufriedenheit genauso zufrieden wie die Nicht-Fälle. Wenn wir allerdings den Zusammenhang zwischen Beeinträchtigungs-Schwere (BSS) und der Lebenszufriedenheit wählen, dann zeigt sich ein signifikanter, aber mit r = –0,225 nur schwacher korrelativer Zusammenhang zwischen diesen beiden Variablen, und zwar auch bei Berücksichtigung unterschiedlicher Prävalenzzeiträume (BSS-7 Tage, p = 0,019, BSS-1 Jahr, p = 0,011).

Zusammenfassung Es zeigt sich anhand der von den Probanden ausgewählten Werte für ihre Lebenszufriedenheit, dass es sich bei den Probanden der E-Studie um relativ zufriedene Menschen handelt (Mittelwert 7,71). Keiner der Probanden gab einen Wert unter 5 an. Es ist somit möglich, dass sich subjektiv eher zufriedene Probanden bereit erklärten, an der erneuten Follow-up-Studie teilzunehmen. Diese Aussage ist mit der Einschränkung zu bewerten, dass die

6

Lebenszufriedenheit der nicht teilnehmenden Probanden nicht erfragt werden konnte. Es ist somit möglich, dass sich auch für diese ähnliche Werte ergeben könnten. Betrachtet man die psychogene Ausgangsbelastung (BSS-7 Tage/1 Jahr-Summe) zum Zeitpunkt der A-Studie, so zeigt sich, dass die in der aktuellen Untersuchung erfragte Lebenszufriedenheit der Probanden negativ mit dieser korreliert. Das heißt, dass zum Zeitpunkt der A-Studie höher belastete Probanden nun eine geringere Lebenszufriedenheit angeben. Betrachtet man dies unter Berücksichtigung der Tatsache, dass es sich bei der untersuchten Stichprobe hinsichtlich der psychogenen Ausgangsbelastung um eine Positivselektion handelt, so ist anzunehmen, dass die Lebenszufriedenheit im Gesamtkollektiv unter der der Stichprobe liegt.

6.2.9

»Life events«: Lebensveränderungen im Intervall (D-E)

Angesichts eines Untersuchungsintervalls von etwa 15 Jahren sind natürlich erhebliche Veränderungen in den Lebensumständen im Zwischenzeitraum zu erwarten. Die Probanden des Jahrgangs 1935 waren zum Zeitpunkt der D-Untersuchung etwa 55 Jahre, zum Zeitpunkt der E-Studie mithin 70 Jahre alt. Es stände also zu erwarten, dass sie in diesem Zeitraum die Kinder in die Selbstständigkeit entlassen konnten und andererseits in verstärktem Maße mit der Versorgung und Betreuung der Eltern beschäftigt sein würden. Zugleich wäre mit einem Ausscheiden aus dem Berufsleben und den damit verbundenen finanziellen Veränderungen zu rechnen. Der Jahrgang 1945 war zum Zeitpunkt der D-Studie etwa 45 Jahre, zum Zeitpunkt der E-Studie 60 Jahre alt. Sie hätten wohl in der Generationenfolge ähnliche Aufgaben zu bewältigen, ständen mit hoher Wahrscheinlichkeit aber noch öfter im Berufsleben. Die Probanden des Jahrgangs 1955 bewegen sich mithin zwischen D- und E-Studie zwischen dem 35. und dem 50. Lebensjahr, standen also mitten im Leben. Hier wären Veränderungen anderer Art zu erwarten. Hier stände die Bewährung im Berufsleben ebenso auf der Tagesordnung wie die Sorge um die zwischenzeitlich selbst gegründete Familie,

74

Kapitel 6 • E-Studie – »Das Zentralmassiv« (n  =  86) im Querschnitt

. Tab. 6.18 Veränderungen im Beruf im Intervall

6

Häufigkeit

Prozent

keine, Tätigkeit unverändert

17

19,8

andere Tätigkeit ohne Firmenwechsel

1

1,2

andere Tätigkeit, Firmenwechsel

7

8,1

Hierarchieniveau unverändert

1

1,2

Hierarchieniveau verbessert

2

2,3

Reduzierung der Tätigkeit

11

12,8

Ausweitung der Tätigkeit

5

5,8

Wechsel in Selbstständigkeit

2

2,3

arbeitslos

4

4,7

anderes

2

2,3

nicht zutreffend

34

39,5

Gesamt

86

100,0

. Tab. 6.19 Änderung der familiären Situation – Partnerschaft/Ehe Häufigkeit

Prozent

Heirat

4

4,7

neue Partnerschaft

4

4,7

Trennung/Scheidung

2

2,3

Verwitwung

3

3,5

nicht zutreffend

73

84,9

Gesamt

86

100,0

während die Elterngeneration wohl noch keine Fürsorgeleistungen erwarten lassen dürfte. In der Tat ist zunächst festzustellen, dass 43 % der Probanden sich bereits im Ruhestand oder vorzeitigen Ruhestand befinden. Dabei handelt es sich ganz überwiegend um Angehörige der Jahrgänge 1935 und 1945. Allerdings fanden sich auch ältere Probanden, die nach dem Ausscheiden aus dem Beruf anderen Tätigkeiten, oft in reduziertem

Umfang, nachgingen. Die in der Zwischenzeit angefallenen beruflichen Veränderungen können der . Tab. 6.18 entnommen werden. Mit den Veränderungen im beruflichen Bereich sind natürlich auch Änderungen in den finanziellen Umständen eingetreten. Dabei ist zu berücksichtigen, dass Veränderungen hier nicht nur den Probanden, sondern ggf. auch den Ehepartner/ Lebenspartner betreffen können. Hier ist mit dem Ausscheiden aus dem Beruf ebenso zu rechnen wie mit einer nachfolgenden Änderung der finanziellen Umstände. Reduzierungen in der Finanzausstattung durch Berentung, Einschränkung der Tätigkeit oder Bezug von Arbeitslosengeld/Sozialhilfe berichteten 33 Probanden (38,4 %). Genauso viele Probanden hatten keine Veränderungen oder sogar Verbesserungen erfahren. Bei 25 Probanden waren Einschränkungen der zur Verfügung stehenden finanziellen Mittel beim Partner zu registrieren, während wiederum 31 Probanden hier über eine unveränderte oder gar verbesserte Situation berichten konnten. Fünf Probanden waren hinsichtlich des Familienstandes unverändert ledig, 63 Probanden (73,3 %) unverändert verheiratet, und fünf Probanden waren geschieden (5,8 %). Veränderungen der familiären Situation waren bei 13 Probanden festzustellen (.  Tab.  6.19). Während acht Probanden neue Bindungen eingegangen waren, hatten fünf Probanden Trennungserfahrungen zu verarbeiten. Kinder hatten 73 Probanden, 13 Probanden (15,1 %) blieben kinderlos. Von insgesamt 136 Kindern lebten noch 18 bei den Probanden (13,2 %). Zwei Kinder waren zwischenzeitlich verstorben. Bei 69 (80 %) Probanden war der Vater verstorben, in 20 Fällen während des Intervalls nach der D-Studie. 17 Väter waren aktuell oder zwischenzeitlich krank oder pflegebedürftig, nur ein Vater war im Heim, und nur zweimal war der Vater zum Probanden/zur Probandin gezogen. Bei 58 (67,4 %) Probanden war die Mutter verstorben, in 27 Fällen im Intervallabschnitt seit 1990. Krank oder pflegebedürftig waren in diesem Zeitabschnitt 24 Mütter. Zehn Mütter kamen in einem Heim unter, vier Mütter zogen zur Probandin/zum Probanden. Ein knappes Drittel der Probanden hatte in der Zwischenzeit auch den Verlust

6

75

6.2 • Gesundheitliches Befinden

HADS A

GBB

D

r = .445

r = .440 r = 0,344

SF-12

K P

r = –0,151 r = –0,207

BSS (1 Jahr)

r = –0,406 F-SOZU

r = –0,225

r = 0,023

LZF LE

. Abb. 6.1 Zusammenhänge zwischen psychogener Beeinträchtigung und anderen Erhebungsinstrumenten zu E (n = 86)

anderer wichtiger Bezugspersonen zu verarbeiten, am häufigsten Geschwister oder Stiefväter. Die Wohnsituation war bei 50 Probanden (58,1 %) unverändert, sechs Probanden (7,0 %) hatten sich nach Umzug eher verbessert während immerhin 25 Probanden (29,1 %) angaben, sich verschlechtert zu haben. Um das Ausmaß der Veränderungsbelastung im Intervallzeitraum abzuschätzen, haben wir einen Veränderungsscore gebildet. In diesen sind folgende Items eingegangen: 5 Ausscheiden aus dem Beruf: 1 Punkt 5 Verschlechterung Finanzlage: 1 Punkt 5 Verschlechterung Wohnsituation: 1 Punkt 5 Verlust Partnerschaft: 1 Punkt 5 Verlust Vater: 1 Punkt 5 Verlust Mutter: 1 Punkt 5 Verlust andere wichtige Person: 1 Punkt Auf diese Weise kann ein Gesamtbelastungsscore gebildet werden, der sich zwischen 0 und 7 Punkten bewegt (. Tab. 6.20). Wenn wir nun den auf diese Art gebildeten Veränderungsscore mit dem BSS-Summenwert (7 Tage/1 Jahr) korrelieren, dann finden sich keine

. Tab. 6.20 »Life events« – Veränderungsscore im Intervall Häufigkeit

Prozent

keine Veränderung

2

2,3

1,00

11

12,8

2,00

18

20,9

3,00

22

25,6

4,00

21

24,4

5,00

11

12,8

6,00

1

1,2

Gesamt

86

100,0

nennenswerten Zusammenhänge (Kendalls-Tau b = 0,002/7T bzw. b = 0,023/1J). Probanden, die in der E-Studie als Fall eingestuft wurden, weisen mit r = 0,029 keine signifikante Korrelation zwischen »Life events« (im Intervall) und Fallzugehörigkeit

auf. Ähnliches gilt auch dann, wenn wir die Probanden untersuchen, die zwischen A- und E-Studie mindestens einmal als Fall eingestuft wurden. Auch hier lässt sich kein signifkanter Zusammen-

76

Kapitel 6 • E-Studie – »Das Zentralmassiv« (n  =  86) im Querschnitt

hang darstellen (r = –0,148). Auch bei den Probanden, die im Verlauf der Studie mindestens zweimal den Fällen zugeordnet wurden, lässt sich kein Zusammenhang mit dem Veränderungsscore im Untersuchungsintervall erkennen. Es besteht auch kein Zusammenhang zwischen der Veränderungsbelastung im Intervall und der subjektiven Lebenszufriedenheit zum Zeitpunkt der E-Untersuchung.

Zusammenfassung

6

Bei den 86 Probanden, die sich in der E-Studie zu einer umfangreichen Untersuchung mit Interview und Fragebögen bereit erklärten, handelt es sich hinsichtlich Geschlecht und Bildung um ein von der Ausgangsstichprobe abweichendes Teilkollektiv. Die Ergebnisse in Bezug auf die Fallverteilung und den Schweregrad der psychogenen Beeinträchtigung machen deutlich, dass es sich um eine Positivselektion mit veringerter Fallrate und deutlich reduzierten BSS-Summenwerten gegenüber der Ausgangsstichprobe zu A handelt. Zwei Drittel dieser Teilstichprobe sind über den gesamten Studienverlauf von konstanter seelischer Gesundheit gekennzeichnet. Nur knapp 10 % sind zu E als Fall identifiziert worden. Am häufigsten werden Diagnosen des Kapitels F 40-48 (Neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen) festgestellt. Nicht-Fälle weisen im Mittel signifikant weniger F-Diagnosen als Fälle auf. Mit einem BSS-Summenwert (7 Tage) von 2,65 erreicht die E-Stichprobe eine geringe psychogene Gesamtbelastung. Die in diesem Querschnitt zusätzlich eingesetzten Instrumente weisen einen unterschiedlichen Bezug zum Beeinträchtigungsgrad im BSS (1 Jahr) auf. Im Überblick kann dies .  Abb.  6.1 entnommen werden. Wie sich zeigt, sind die Zusammenhänge insgesamt eher schwach bis mittelgradig ausgeprägt. Die größten Zusammenhänge zur aktuellen psychogenen Beeinträchtigung ergeben sich zwischen der Angst und Depressionsskala der HADS, der sozialen Integration und der Symptombelastung im GBB.

77

7

Vergleich der Teilkollektive TK-E1 (n = 86) und TK-E2 (n = 41) K. Lieberz, P. Bielmeier, M. Hiltl, H. Schepank, M. Riesenbeck, L. Adamek, C. Wieland und B. Krumm

7.1

Repräsentativität – 78

7.2

Klinische Parameter – 78

7.2.1 7.2.2 7.2.3 7.2.4 7.2.5

Hospital Anxiety and Depression Scale-Deutsche Version (HADS-D) – 78 Gießener-Beschwerdebogen (GBB): TK-E1/TK-E2 – 78 Fragebogen zum Gesundheitszustand (SF-12) – 82 Fragebogen zur sozialen Unterstützung (F-SoZu) – 82 Zusammenfassung der Ergebnisse aus den psychometrischen Instrumenten der beiden Teilkollektive TK-E1 und TK-E2 – 85

7

78

Kapitel 7 • Vergleich der Teilkollektive TK-E1 (n = 86) und TK-E2 (n = 41)

7.1

Repräsentativität

Während der eben beschriebene Teil der Probanden sich zu einer vollständigen, mündlichen und schriftlichen Untersuchung bereitfand, war ein anderer, kleinerer Teil nur zu einer schriftlichen Teilnahme und zur Ausfüllung der übersandten Fragebögen zu bewegen. Somit stellt sich die Frage, ob wir zwischen diesen beiden Teilnahmegruppen Unterschiede finden, wobei wir uns zunächst auf die soziodemografischen Kernvariablen konzentrieren wollen. Dabei zeigt sich, dass weder hinsichtlich der Altersverteilung, des Geschlechts noch hinsichtlich der Schulbildung zwischen diesen beiden Teilkollektiven siginifikante Unterschiede auszumachen sind.

7.2

Klinische Parameter

Da die beiden Gruppen der E-Studie hinsichtlich der zentralen Kriterien Fall/Nicht-Fall und BSS nicht verglichen werden können, wollen wir zunächst versuchen, die beiden Teilgruppen hinsichtlich der sich im BSS abbildenden psychogenen Beeinträchtigung in den vorangegangenen Studienabschnitten gegenüberzustellen. Dies geschieht in der Vorstellung, dass im bisherigen Verlauf möglicherweise noch eher als in einem einzelnen Querschnitt aufgezeigt werden kann, ob sich zwischen den beiden Teilgruppen hinsichtlich der Morbiditätsbelastung Unterschiede ausmachen lassen (. Tab. 7.1). Zwischen den beiden Probandengruppen finden sich nur in der B-Studie mäßig signifikante Unterschiede im Mittelwert des BSS-Summenwertes (1 Jahr) (p = 0,085). In der A- und der B-Studie sind die BSS-Summenwerte im Durchschnitt bei allen Probanden etwa gleich. Der Mittelwert des BSS-Summenwertes ist in der E-Studie (MW: 2,80; SD= 1,65) im Vergleich zu den anderen Studien etwas niedriger. . Abb. 7.1 veranschaulicht den Verlauf der Mittelwerte der BSS-Summe im Längsschnitt über alle Studien. Insgesamt lässt sich daraus schließen, dass die psychogene Beeinträchtigung in diesen beiden Teilkollektiven der E-Studie keine wesentlichen Unterschiede aufweist und beide Gruppen zusammen eine positive Selektion darstellen. Um diesen

Eindruck weiterzuverfolgen, soll nun ein vergleichender Überblick zu den eingesetzten psychometrischen Instrumenten gegeben werden.

7.2.1

Hospital Anxiety and Depression Scale-Deutsche Version (HADS-D)

Es zeigen sich bei beiden Probandengruppen ähnliche Werte (12,7 % und 12,8 %) für die Prozentzahl der Probanden, die ein Ergebnis im grenzwertigen Bereich (8–10 Punkte) erreichten. Unterschiede zeigen sich jedoch in der Anzahl der Probanden, die ein unauffälliges Ergebnis (0–7 Punkte) und ein auffälliges Ergebnis (11–21 Punkte) aufweisen. So ergaben sich für die auch am Interview teilnehmenden Probanden mehr unauffällige Ergebnisse (81 % vs. 77 %) und weniger auffällige Ergebnisse (6,4 % vs. 10,3 %). Dieser Unterschied ist jedoch nicht signifikant (. Tab. 7.2). Probanden, die auch am Interview teilnahmen, zeigen in der Depressionsskala in höherem Maße ein unauffälliges Ergebnis (0–7 Punkte; 90,9 % vs. 84,7 %). Die Prozentzahl der Probanden, die ein grenzwertiges (8–10 Punkte; 6,4 % vs. 10,3 %) sowie ein auffälliges Ergebnis haben (11–21 Punkte; 2,6 % vs. 5,1 %), liegt jedoch bei den, sich lediglich zum Ausfüllen der Fragebögen bereit erklärenden Probanden, höher. Jedoch sind auch diese Unterschiede nicht signifikant (. Tab. 7.3). Auch wenn sich keine signifikanten Unterschiede in der Verteilung der HADS-Rohwerte für die Subskalen Angst und Depression zeigen, so wird dennoch deutlich, dass Probanden, die sich zum Interview bereit erklären, häufiger unauffällige Ergebnisse erzielen.

7.2.2

Gießener-Beschwerdebogen (GBB): TK-E1/TK-E2

Der Gießener Beschwerdebogen (Brähler u. Scheer 1983) ist ein Selbstbeurteilungsfragebogen und entstand auf Grundlage der Beschwerdelisten von v. Zerssen. Er dient der Erhebung der Körperbeschwerden von Personen mit psychosomatischen und somatoformen Störungen.

7

79

7.2 • Klinische Parameter

. Tab. 7.1 Mittelwerte (MW) und Standardabweichungen (SD) der BSS-Summenwerte (1 Jahr) im Längsschnitt TK-E1

TK-E2

p-Wert

Anzahl

MW

SD

Anzahl

MW

SD

A-Studie

86

3,52

1,80

41

3,59

1,68

n.s.

B-Studie

85

3,14

1,71

40

3,45

2,17

(p = 0,085)

D-Studie

70

3,60

1,80

32

3,66

1,53

n.s.

E-Studie

83

2,80

1,65

0

/

/

/

4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0

86 86Probanden Probanden 41 41Probanden Probanden

A-Studie

B-Studie

D-Studie

E-Studie

. Abb. 7.1 BSS-Summenwert im Langzeitverlauf

Der GBB liegt in einer Langform mit 54 Items sowie in einer Kurzversion mit 24 Items vor. In jeder Frage wird nach dem Grad der Belästigung durch eine Körperbeschwerde gefragt (»nicht«, »kaum«, »einigermaßen«, »erheblich«, »stark«). Für jede Antwort werden Punkte von 0 bis 4 verteilt. Der Fragebogen wird auf Skalenebene ausgewertet und interpretiert. Die Skalen lauten wie folgt: Erschöpfungsneigung, Magenbeschwerden, Gliederschmerzen und Herzbeschwerden. Diese Skalen können zu einer Gesamtskala, dem Beschwerdedruck, zusammengefasst werden. Unseren Probanden wurde die Langversion, der GBB-57, vorab postalisch zugesandt – mit der Bitte, diesen auszufüllen und zurückzusenden. Die Kurzversion, der GBB-24, wurde im Rahmen des persönlichen Interviews vorgelegt. Nach Auswertung der Fragebögen der 86 Probanden lagen die Daten von 78 (90,7 %) Probanden vor. Acht Probanden (9,3 %) füllten den GBB-57 gar nicht oder nur unvollständig aus. Von den 41 Probanden, die den Fragebogen (GBB-57) bearbeiteten, füllten drei Probanden (7,3 %) diesen nur un-

vollständig aus, so dass wir die Daten von 38 Probanden (92,7 %) erhielten. Die Skalen beider Probandengruppen weisen ähnliche Mittelwerte auf. Als Leitbeschwerde können in beiden Probandengruppen die Gliederschmerzen (TK-E2: MW: 6,41; SD = 5,28; TK-E1: MW: 6,58; SD = 4,65) angesehen werden, Herzbeschwerden treten eher in den Hintergrund (TK-E2: MW: 1,54; SD = 2,56; TK-E1: MW: 2,55; SD = 3,02). Eine nach Alter und Geschlecht aufgeteilte Auswertung ergibt zwischen den beiden Teilgruppen unter Berücksichtigung der teilweise geringen absoluten Zahlen keine wesentlichen Differenzen.

Gruppenspezifische Unterschiede TK-E1: Männer (MW: 15,55; SD = 11,78) haben keine höheren Werte für den Beschwerdedruck als Frauen (MW: 17,29; SD = 13,29). »Junge« Probanden (Jahrgang 1955; MW: 18,15; SD = 12,84) lassen ebenfalls keine signifikant höheren Beschwerdedruckwerte erkennen als »alte« Probanden (Jahrgang 1935 und 1945; MW: 15,67; SD = 11,94). »Fälle« (BSS-Summe ≥ 5; MW: 30,70; SD = 16,05) haben

80

Kapitel 7 • Vergleich der Teilkollektive TK-E1 (n = 86) und TK-E2 (n = 41)

. Tab. 7.2 Vergleich der Angst-Rohwerte (TK-E1 und TK-E2) TK-E1 (79 Probanden)

7

TK-E2 (39 Probanden)

% der Stichprobe

Probandenanzahl

8,9 %

7

7,6 %

6

11,4 %

9

10,1 %

AngstRohwert

Probandenanzahl

% der Stichprobe

6

15,4 %

1

2,6 %

2

3

7,7 %

8

3

6

15,4 %

5,1 %

4

4

6

15,4 %

13,9 %

11

5

3

7,7 %

13,9 %

11

6

5

12,8 %

10,1 %

8

7

0

0,0 %

2

5,1 %

Unauffällig 81,0 %

Grenzwertig 12,7 %

0

Unauffällig 77,0 %

1

Grenzwertig 12,8 %

5,1 %

4

3,8 %

3

9

3

7,7 %

3,8 %

3

10

0

0,0 %

1,3 %

1

2

5,1 %

1,3 %

1

1

2,6 %

1,3 %

1

14

0

0,0 %

2,5 %

2

15

1

2,6 %

100,0 %

79

Summe

39

100,0 %

Auffällig 6,4 %

8

11

Auffällig 10,3 %

12

keine höheren Werte als »Nicht-Fälle« (BSS-Summe < 5; MW: 14,19; SD = 10,34) zu verzeichnen. TK-E2: Männer (MW: 11,04; SD = 11,32) weisen niedrigere Beschwerdedruckwerte auf als Frauen (MW: 19,53; SD = 11,88). Ein signifikanter Unterschied besteht jedoch nicht. »Alte« Probanden (Jahrgänge 1935 und 1945) haben mit einem Mittelwert von 10,96 (SD = 8,18) niedrigere Werte für den Beschwerdedruck als »junge« Probanden (Jahrgang 1955; MW: 22,82; SD = 8,18) (T-Test: p = 0,000). »Fälle« (MW: 23,13; SD = 11,56) weisen keine signifikant höheren Beschwerdedruckwerte auf als »Nicht-Fälle« (MW: 13,60; SD = 12,94). Für die Fallunterscheidung wurden hier die BSS-Sum-

menwerte (≥ 5 »Fall«, < 5 »Nicht-Fall«) aus der D-Studie verwendet. Der einzige Unterschied zwischen den beiden Gruppen ist demnach, dass die »alten« Probanden der Gruppe des TK-E2 signifikant niedrigere Werte aufweisen als die »jungen« Probanden dieser Gruppe, wohingegen in der Gruppe des TK-E1 kein signifikanter Unterschied zwischen »Jung« und »Alt« besteht.

Korrelationen TK-E1: Der Beschwerdedruck des GBB korre-

liert (Korrelation nach Kendall-Tau) signifikant (r = 0,344; p = 0,01; 2-seitig) mit der BSS-Summe

7

81

7.2 • Klinische Parameter

. Tab. 7.3 Vergleich der Depressions-Rohwerte (TK-E1 und TK-E2) TK-E1 (78 Probanden)

TK-E2 (39 Probanden)

% der Stichprobe

Probandenanzahl

11,5 %

9

10,3 %

8

19,2 %

15

11,5 %

Probandenanzahl

% der Stichprobe

8

20,5 %

5

12,8 %

2

3

7,7 %

9

3

6

15,4 %

12,8 %

10

4

1

2,6 %

14,1 %

11

5

4

10,3 %

5,1 %

4

6

3

7,7 %

6,4 %

5

7

3

7,7 %

3

7,7 %

3,8 %

3

DepressionsRohwert Unauffällig 90,9 %

Grenzwertig 6,4 %

0

Unauffällig 84,7 %

1

Grenzwertig 10,3 %

8

1,3 %

1

9

1

2,6 %

1,3 %

1

10

0

0,0 %

1,3 %

1

0

0,0 %

0,0 %

0

2

5,1 %

1,3 %

1

16

0

0,0 %

100,0 %

79

Summe

39

100,0 %

Auffällig 2,6 %

11

Auffällig 5,1 %

12

(1 Jahr). Die Korrelation zwischen körperlichem BSS-Wert (1 Jahr) und Beschwerdedruck ist etwas geringer ausgeprägt (r = 0,254; p = 0,01; 2-seitig). Dies ist erstaunlich, da beide Skalen auf psychosomatische Beschwerden hinzielen. TK-E2: Der Beschwerdedruck des GBB-57 korreliert (Korrelation nach Kendall-Tau) mäßig signifikant (r = 0,273; p = 0,01; 2-seitig) mit der BSSSumme (1 Jahr). Auch der körperliche BSS-Wert korreliert nur gering (r = 0,278; p = 0,01; 2-seitig) mit den Beschwerdedruckwerten des GBB-57.

Die zehn häufigsten Beschwerden Die Top-3-Beschwerden sind bei der Gruppe der 86 Probanden und der Gruppe der 41 Probanden gleich: Rückenschmerzen, Gliederschmerzen und

Nackenschmerzen. Die Männer beider Gruppen geben bis auf drei Ausnahmen die gleichen Beschwerden an. Im Vordergrund stehen Beeinträchtigungen, die das Skelettsystem betreffen, gefolgt von Schwitzen, Völlegefühl und Beschwerden, die mit dem Schlaf zu tun haben. In der Gruppe der 86 klagen die Männer außerdem über Taubheitsgefühl. Die Männer der 41 Probanden fühlen sich zusätzlich beeinträchtigt durch den Drang zum Wasserlassen und Hustenreiz. Es fällt auf, dass die Frauen durchschnittlich höhere Werte für die einzelnen Items aufweisen als die Männer. Die Klagsamkeit ist also bei den Frauen etwas höher als bei den Männern.

82

7

Kapitel 7 • Vergleich der Teilkollektive TK-E1 (n = 86) und TK-E2 (n = 41)

Zusammenfassung

Zusammenfassung

Im Vergleich der GBB-Werte beider Gruppen sieht man, dass sie in allen Skalen ähnliche Werte aufweisen. Gliederschmerzen können sowohl bei dem TK-E1 als auch bei dem TK-E2 als Leitbeschwerde angesehen werden, Herzbeschwerden treten bei allen Probanden in den Hintergrund. Auch die Untergruppen (»junge« und »alte« Männer bzw. »junge« und »alte« Frauen) haben in beiden Probandengruppen vergleichbare Beschwerdedruck-Werteverteilungen, mit einer Ausnahme: »Junge« Frauen des TK-E2 klagen überdurchschnittlich mehr als im TK-E1. Betrachtet man die gruppenspezifischen Unterschiede in den beiden Probandengruppen, kann man eine Abweichung erkennen. Im TK-E2 weisen »alte« Probanden signifikant niedrigere Werte auf als »junge« Probanden. Im TK-E1 gibt es hier keine signifikanten Unterschiede.

Alle 127 Probanden liegen mit ihren Werten für die psychische und körperliche Summenskala größtenteils um den Mittelwert der Normalbevölkerung. Im TK-E1 gibt es etwas mehr Abweichungen vom Mittelwert als im TK-E2. Signifikante gruppenspezifische Unterschiede gibt es im TK-E1 in beiden Summenskalen zwischen »Fällen« und »Nicht-Fällen«, im TK-E2 gibt es dort keine signifikanten Unterschiede. Jedoch unterscheiden sich in dieser Gruppe die Werte der körperlichen Summenskala zwischen Männern und Frauen signifikant voneinander. Die Korrelationen zwischen der psychischen bzw. körperlichen Summenskala und dem Beschwerdedruck des GBB-57 sowie der BSS-Werte sind in beiden Probandenkollektiven gering.

7.2.4 7.2.3

Fragebogen zum Gesundheitszustand (SF-12)

Nach Auswertung aller Fragebögen erhielten wir die Daten von 73 Probanden (84,9 %) in dem TKE1. 13 Probanden (15,1 %) füllten hier den Fragebogen nur unvollständig oder gar nicht aus. Im TKE2 füllten 35 (85,4 %) den SF-12 korrekt aus, von sechs Probanden (14,6 %) fehlen die Daten. Bei einem Vergleich der Werte der körperlichen Summenskala der beiden Probandengruppen kommt man zu dem Schluss, dass die Werteverteilungen in beiden Gruppen ähnlich ausfallen. In beiden Probandenkollektiven gibt es geringe Abweichungen nach unten, die meisten Probanden haben Werte um den Mittelwert. Im TK-E2 gibt es keine extrem hohen Werte, im TK-E1 weichen jedoch vier Probanden deutlich nach oben ab. In Bezug auf die psychische Summenskala des SF-12 finden wir in der Probandengruppe TK-E1 (n = 86) größere Abweichungen vom Mittelwert der Normalbevölkerung als im TK-E2. Der Großteil unserer Probanden hat jedoch mittlere Wert für die psychische Summenskala.

Fragebogen zur sozialen Unterstützung (F-SoZu)

In der Gruppe der 86 Probanden füllten 80 Probanden (93 %) den F-SoZu vollständig aus, von sechs Probanden (7 %) fehlten die Daten. Nach Auswertung der Fragebögen der 41 Probanden lagen die Daten von 34 Probanden (82,9 %) vor, sieben Probanden (17,1 %) füllten den F-SoZu gar nicht oder nur unvollständig aus. Es ergaben sich die in .  Tab.  7.4 angeführten Werte für den Gesamtwert, WasU (Wahrgenommene soziale Unterstützung). 88,1 % des TK-E1 haben eine normale (45,6 %) oder eine überdurchschnittlich große soziale Unterstützung (42,5 %), 6 % haben eine geringere soziale Unterstützung als die Normalbevölkerung. Im TK-E2 haben 72,4 % eine ähnliche (normal: 28,8 %) oder bessere (43,6 %) soziale Unterstützung im Vergleich zur Normalbevölkerung, 9,6 % erfahren eine schlechtere soziale Unterstützung.

Gruppenspezifische Unterschiede TK-E1: In der Gesamtwertverteilung der Ska-

la WasU zeigen sich keine signifikanten Unterschiede zwischen Männern (MW: 4,4; SD = 0,58) und Frauen (MW: 4,3; SD = 0,62) (T-Test: Signifikanz = 0,742). Es bestehen außerdem keine signifikanten Unterschiede zwischen »jungen« (1955;

83

7.2 • Klinische Parameter

. Tab. 7.4 WasU im Vergleich TK-E1

Sehr auffällig

Deutliche Abweichung vom Durchschnitt

Normal

Deutliche Abweichung vom Durchschnitt

TK-E2

Prozentrang

WasU

Prozent der Stichprobe

Prozent der Stichprobe

WasU

Prozentrang

1

2,50

1,2

2,4

1,27

<1

2

2,55

1,2

2,4

2,47

1

7

2,91

1,2

2,4

2,72

3

8

2,95

1,2

2,4

3,14

15

13

3,09

1,2

18

3,27

1,2

2,4

3,59

30

23

3,41

1,2

2,4

3,71

36

29

3,55

3,5

2,4

3,91

46

31

3,64

3,5

2,4

4,05

55

36

3,73

1,2

2,4

4,14

59

42

3,82

1,2

2,4

4,15

60

49

3,95

1,2

2,4

4,17

61

52

4,00

1,2

2,4

4,20

63

55

4,05

2,3

2,4

4,21

65

56

4,09

2,3

2,4

4,30

70

59

4,14

3,5

2,4

4,47

80

63

4,18

1,2

2,4

4,48

80

68

4,27

2,3

71

4,32

7,0

72

4,36

2,3

78

4,45

3,5

81

4,50

5,8

84

4,55

1,2

85

4,59

3,5

4,9

4,58

85

91

4,68

3,5

2,4

4,59

85

92

4,73

1,2

2,4

4,62

87

94

4,77

3,5

7,3

4,63

88

96

4,82

5,8

2,4

4,66

90

97

4,86

3,5

2,4

4,70

94

2,4

4,75

94

2,4

4,80

96

2,4

4,81

96

Sehr auffällig

Deutliche Abweichung vom Durchschnitt

Normal

Deutliche Abweichung vom Durchschnitt

7

84

Kapitel 7 • Vergleich der Teilkollektive TK-E1 (n = 86) und TK-E2 (n = 41)

. Tab. 7.4 Fortsetzung TK-E1

Sehr auffällig

TK-E2

Prozentrang

WasU

Prozent der Stichprobe

Prozent der Stichprobe

WasU

Prozentrang

98

4,91

4,7

2,4

4,87

98

99

4,95

10,5

4,9

4,95

99

99

5,00

6,3

7,3

5,00

99

fehlend

7,0

17,1

fehlend

Summe

100,0

100,0

Summe

Sehr auffällig

7 HADS 86 A–R= .445 D–R= .440 KS/ R = –0,151 86

PS/ R = –0,207

41

KS/ R = –0,146

SF -12

41

GBB 86

A–R = .451 D–R = .400 R = 0,344

41

R = 0,273

BSS 1 Jahr

R = –0,244

PS/ R = –0,089

86

R = –0,262 41

F-SOZU

LZF LE

. Abb. 7.2 Korrelationen zwischen psychogener Beeinträchtigung und psychometrischen Instrumenten (n = 86/n = 41)

MW: 4,3; SD = 0,55) und »alten« Probanden (1935 und 1945; MW: 4,3; SD = 0,62) (T-Test: Signifikanz = 0,743). Erstaunlicherweise zeigen »Fälle« (MW: 4,4; SD = 0,57) und »Nicht-Fälle« (MW: 4,2; SD = 0,65) (T-Test: Signifikanz = 0,305) auch keine signifikanten Unterschiede in der Gesamtwertverteilung WasU. TK-E2: Auch in der Gruppe der 41 Probanden gibt es keine signifikanten Unterschiede in der Gesamtwertverteilung der Skala WasU zwi-

schen Männern (MW: 4,1; SD = 1,11) und Frauen (MW: 4,3; SD = 0,53) (T-Test: Signifikanz = 0,029) sowie zwischen »jungen« (Jahrgang 1955: MW: 4,2; SD = 0,60) und »alten« Probanden (Jahrgänge 1935 und 1945: MW: 4,2; SD = 0,90) (T-Test: Signifikanz = 0,733). Einen signifikanten Unterschied gibt es jedoch bei den 41 Probanden im Gegensatz zu den 86 Probanden zwischen »Fällen« (MW: 3,7; SD = 0,83) und »Nicht-Fällen« (MW: 4,59; SD = 0,35) (T-Test: p = 0,006).

7

85

7.2 • Klinische Parameter

4 3,5 3 86 Probanden

2,5

41 Probanden

2 1,5 1 0,5 0 A-Studie

B-Studie

D-Studie

E-Studie

. Abb. 7.3 BSS-Summenwert (MW, 1 Jahr) im Längsschnitt

Korrelationen TK-E1: Die Skala WasU korreliert wenig mit dem

BSS-Summenwert (1Jahr) (Korrelation nach Kendall-Tau: r = –0,244; p = 0,01; 2-seitig) und sehr gering mit dem sozialkommunikativen BSS-Wert (1 Jahr) (Korrelation nach Kendall-Tau: r = –0,099; p = 0,258; 2-seitig). TK-E2: Die Korrelationen zwischen WasU und den BSS-Werten ist in der Gruppe der 41 Probanden etwas besser, jedoch auch nicht signifikant: Korrelation zwischen WasU und BSS-Summenwert (1 Jahr): r = –0,262; p = 0,93; 2-seitig (Korrelation nach Kendall-Tau). Korrelation zwischen WasU und sozialkommunikativem BSS-1Jahres-Wert: r = –0,318; p = 0,56; 2-seitig (Korrelation nach KendallTau).

Fazit Beide Probandengruppen haben eine gute wahrgenommene soziale Unterstützung, nur wenige Probanden geben eine geringe soziale Unterstützung an. Im TK-E2 schätzen viele Probanden ihre soziale Unterstützung sogar als überdurchschnittlich ein, im TK-E1 fallen mehr Probanden in den Bereich »normale« wahrgenommene soziale Unterstützung. In der Gruppe der 86 Probanden gibt es keine signifikanten gruppenspezifischen Unterschiede, bei den 41 Probanden besteht hingegen ein signifikanter Unterschied zwischen »Fällen« und »NichtFällen«.

7.2.5

Zusammenfassung der Ergebnisse aus den psychometrischen Instrumenten der beiden Teilkollektive TK-E1 und TK-E2

In den vorherigen Abschnitten wurden die Ergebnisse der einzelnen psychometrischen Instrumente (HADS, GBB-57, SF-12, F-SoZu), die wir in der E-Studie verwendet haben, ausführlich auf Unterschiede zwischen den beiden Teilkollektiven TKE1 (86 Probanden) und TK-E2 (41 Probanden) hin betrachtet. Hier wird nun noch einmal ein Überblick über alle Ergebnisse gegeben. Probanden des TK-E1 füllten die vorab verschickten Fragebögen aus und stellten sich später auch zu einem persönlichen Interview zur Verfügung. Die Probanden des TK-E2 verweigerten das Interview und füllten nur die Fragebögen aus. Im HADS gibt es weder bei den Angst-Rohwerten noch bei den Depressions-Rohwerten signifikante Unterschiede zwischen TK-E1 und TK-E2. Auch im GBB-57 haben die 127 Probanden für alle Skalen vergleichbare Ergebnisse. Die zehn häufigsten Beschwerden sind in beiden Gruppen sehr ähnlich. Die Leitbeschwerden sind bei beiden Teilkollektiven die Gliederschmerzen. Beim SF-12 haben, mit wenigen Ausnahmen, alle 127 Probanden Skalenwerte um den Mittelwert der Normalbevölkerung herum. Unterschiede zwischen den Teilgruppen bestehen darin, dass im TK-E1 in beiden Skalen signifikante Unterschiede zwischen »Fällen« und »Nicht-Fällen« bestehen, im

86

7

Kapitel 7 • Vergleich der Teilkollektive TK-E1 (n = 86) und TK-E2 (n = 41)

TK-E2 gibt es dagegen signifikante Unterschiede in der körperlichen Summenskala zwischen Frauen und Männer. Beim F-SoZu zeigte sich, dass alle 127 Probanden eine subjektiv gute soziale Unterstützung aufweisen. Die Probanden des TK-E2 tendieren sogar in Richtung einer überdurchschnittlichen sozialen Unterstützung. Im TK-E2 gibt es signifikante Unterschiede zwischen »Fällen« und »Nicht-Fällen«, im TK-E1 gab es solche Abweichungen nicht. In der .  Abb.  7.3 werden die korrelativen Zusammenhänge zwischen den verschiedenen Instrumenten bei den beiden Teilgruppen mit Bezug zum BSS-Summenwert (1 Jahr) dargestellt. Zusammenfassend kann man also sagen, dass unsere beiden Probandengruppen (TK-E1 und TK-E2) in keinem psychometrischen Instrument große Unterschiede in den Ergebnissen aufweisen. Die Zusammenhänge zwischen der klinischen Experteneinschätzung und den Ergebnissen in den psychometrischen Instrumenten sind insgesamt eher gering, allenfalls mittelgradig (HADS-Skalen) ausgeprägt. Man könnte daher die Ergebnisse aller 127 Probanden zusammen betrachten. Diese Annahme findet auch dadurch Unterstützung, dass beide Gruppen sich im Längsschnitt (frühere Studienabschnitte) hinsichtlich ihrer psychogenen Beeinträchtigung im BSS (.  Abb.  7.3) nicht unterscheiden lassen. Zur Berechnung des BSS-Summenwertes (1 Jahr) des zu E nicht interviewten Teilkollektivs TK-E2 (n = 41) haben wir die Differenzen in den Ergebnissen im BSS-Summenwert der beiden Teilgruppen über die früheren Untersuchungsabschnitte gemittelt. Auf diese Weise errechnet sich für die Untergruppe TK-E2 (n = 41) zu E ein BSS-Summenwert von 2,94 (Vergleich TK-E1; BSS-Summe 2,87).

87

Das Gesamtkollektiv der E-Studie (TK-E3) K. Lieberz

8

88

Kapitel 8 • Das Gesamtkollektiv der E-Studie (TK-E3)

4,5 4

BSS 1Jahr (Mittelwert) 127 aus E-Studie

3,5 3 2,5

BSS 1Jahr (Mittelwert) restliche Probanden der jeweiligen Studie

2 1,5 1 0,5 0 AStudie

BStudie

DStudie

EStudie

. Abb. 8.1 BSS-Summenwert (1 Jahr) TK-E3 und jeweilige Restgruppe

8

Fassen wir die beiden Gruppen zusammen, dann weist das gesamte E-Kollektiv (TK-E3) hinsichtlich der Ausgangsstichprobe (A-Studie) doch einige Unterschiede auf. Während sich hinsichtlich der Teilnahme der verschiedenen Alterskohorten kein Unterschied feststellen lässt, bleibt festzuhalten, dass die Teilnehmer zu E sowohl hinsichtlich der Geschlechterverteilung (> Männer, Nichtparam. Chi2: p = 0,03) als auch hinsichtlich des Bildungsgrades von der Ausgangsstichprobe deutlich abweichen (> Abitur, Nichtparam. Chi2: p = 0,005). Keine Unterschiede finden sich hinsichtlich der zum Zeitpunkt der A-Studie erhobenen frühkindlichen und kindlichen psychosozialen Belastung. Versuchen wir nun, die bisher dargestellten klinischen Ergebnisse auf das Gesamtkollektiv (n = 127) der E-Studie zu übertragen, dann sehen wir uns dazu berechtigt, da wir über den Langzeitverlauf der beiden Teilkollektive Informationen besitzen, die eine Hochrechnung und Übertragung ermöglichen, auch wenn die Teilgruppe TK-E2 (n = 41) nicht interviewt werden konnte und damit eine Experteneinschätzung hinsichtlich Fallstatus und BSS-Bewertung nicht vorliegt. Mit der .  Abb.  8.1 wollen wir nun den BSSSummenwert des E-Kollektivs (n = 127) den Durchschnittswerten der übrigen Probanden in der jeweiligen Studie gegenüberstellen. An der AStudie waren insgesamt 600 Probanden beteiligt, so

dass nun die 127 Probanden der E-Studie mit den anderen 473 Probanden verglichen werden. In die B-Studie konnten noch 528 Probanden einbezogen werden, so dass die Probanden der E-Studie nunmehr einer Restgruppe von 401 Probanden gegenüberstehen. In der D-Studie können wir das E-Kollektiv mit den Ergebnissen der restlichen 174 Probanden vergleichen. Für die Gesamtgruppe TK-E3 (n = 127) kommen wir auf einen errechneten BSSSummenwert (1 Jahr) von 2,90. Für die Restgruppe haben wir aus den früheren Ergebnissen den BSSSummenwert auf 3,31 hochgerechnet. Im Langzeitverlauf über 25 Jahre ergeben sich damit für das E-Kollektiv TK-E3 deutlich günstigere Beeinträchtigungswerte im BSS im Vergleich mit den übrigen Probanden. Somit kann auch für das gesamte Teilkollektiv der E-Studie (n = 127) von einer Positivselektion gesprochen werden. Damit lassen sich auch die korrelativen Beziehungen zwischen den eingesetzten psychometrischen Instrumenten und dem BSS-Summenwert darstellen. Erwartungsgemäß lassen sich kaum Unterschiede zu den Ergebnissen des Teilkollektivs TK-E1 (n = 86) ausmachen. In der .  Abb.  8.2 werden die Korrelationen zwischen der psychogenen Beeinträchtigung der E-Stichprobe und den verschiedenen eingesetzten psychometrischen Instrumenten dargestellt, soweit diese im E-Gesamtkollektiv erfasst werden

89

Das Gesamtkollektiv der E-Studie (TK-E3)

HADS A

GBB

D r = .424

r = .440

K

r = –0,118

P

r = –0,056

SF-12

r = 0,306

BSS (1 Jahr)

r = –0,224 F-SOZU

LZF LE

. Abb. 8.2 Korrelationen zwischen psychogener Beeinträchtigung und psychometrischen Instrumenten (n = 127)

konnten. Insgesamt finden wir eher schwache Zusammenhänge, insbesondere zwischen dem GBBBeschwerdedruck und dem BSS-Summenwert. Auch hier zeigen sich die stärksten Beziehungen zwischen den beiden HADS-Skalen und dem BSSSummenwert.

8

91

Das gesundheitliche Befinden im Langzeitverlauf (TK-E1, n = 86) P. Bielmeier und L. Adamek

9.1

ICD-Diagnosen: Psychische und Verhaltensstörungen im Studienverlauf – 92

9.2

Die psychogene Beeinträchtigung (BSS) im Langzeitverlauf – 92

9.3

BSS-Werte im Studienverlauf – 94

9

92

Kapitel 9 • Das gesundheitliche Befinden im Langzeitverlauf (TK-E1, n = 86)

Wir wollen uns nun der Frage zuwenden, wie sich das gesundheitliche Befinden unserer Probanden (TK-E1, n = 86) im Langzeitverlauf der Studie von A bis E verhält. Dabei soll das Hauptaugenmerk natürlich auf den für die Fallidentifikation maßgebenden Variablen liegen.

9.1

9

ICD-Diagnosen: Psychische und Verhaltensstörungen im Studienverlauf

Das ICD-Klassifikationssystem hat über den Studienverlauf mehrfach Neuerungen erfahren. Die Zuordnung einzelner psychogener Störungen verursacht meist keine Probleme. Der störungsübergreifende Vergleich von Häufigkeiten von Erkrankungsgruppen ist jedoch schwieriger, da wie oben aufgezeigt, heute andere Erkrankungen zu Gruppen zusammengefasst werden als zu Beginn der Studie. Ohne Probleme vergleichbar ist jedoch der Anteil der Probanden, die keine psychische ICD-Diagnose erhielten. In der A-Studie waren dies 49,2 % (Schepank 1987a), in der B-Studie 45,8 % (Franz et al. 2000). Ein etwas geringerer, aber doch vergleichbarer Wert zeigt sich mit 40,7 % auch für die in der E-Studie untersuchte Stichprobe. Für die cund Dm-Studie, die nur mittelgradig psychogen beeinträchtigte Probanden untersuchte, ergaben sich, wie zu erwarten war, geringere Werte. In der c-Studie blieben 30,8 % der Probanden, in der DmStudie 28,7 % der Probanden ohne psychische ICDDiagnose (Franz et al. 2000). In den Vorstudien wurden die psychischen und Verhaltensstörungen nach ICD-8 und -9 für verschiedene Prävalenzzeiträume erfasst. In .  Tab.  9.1 werden die Diagnosen psychogener Störungen für den Prävalenzzeitraum der letzten sieben Tage für die A-, B- und D-Studie aufgeführt und mit den Prävalenzen der aktuellen Erhebung verglichen. Die Daten der c-Studie finden an dieser Stelle des Verlaufvergleiches keine Erwähnung, da sie nur mittelgradig beeinträchtigte Probanden repräsentieren. Es konnten in den Vorstudien hier jeweils vier Diagnosen (zwei Hauptdiagnosen und zwei Nebendiagnosen) vergeben werden. An dieser Stelle werden all diese ohne Gewichtung berücksich-

tigt, was von den in der Einleitung angegebenen Prävalenzen möglicherweise differierende Häufigkeiten erklärt. Es folgt nun in .  Tab.  9.2 umgekehrt ein Vergleich der Prävalenzen der in der aktuellen Erhebung häufigsten einzelnen Diagnosen mit deren Prävalenz in den Vorstudien. Im Studienverlauf weisen alle Störungen Schwankungen in der Prävalenz auf. Im Vergleich der aktuellen Prävalenzen mit der Ausgangsprävalenz zum Zeitpunkt der A-Studie finden sich jedoch meist keine starken Unterschiede. Eine Ausnahme bilden hier die Nichtorganischen Schlafstörungen (F51). Kein Vergleich ist hinsichtlich des Nikotinabusus möglich, da dieser zum Zeitpunkt der AStudie nicht mittels einer ICD-Diagnose erhoben wurde.

9.2

Die psychogene Beeinträchtigung (BSS) im Langzeitverlauf

Zur Beurteilung der Ausgangsbeeinträchtigung der Probanden wird der BSS-7-Tage-Summenwert (BSS 7 d) herangezogen. Es zeigen sich Unterschiede zwischen allen Probanden der A-Studie und den Probanden der E-Studie in der Verteilung des BSS-7-Tage-Summenwertes zum Zeitpunkt der AStudie, der den seelischen Beeinträchtigungsgrad der Probanden zu Studienbeginn widerspiegelt. Es finden sich bei den E-Probanden besonders im niedrigen BSS-Bereich (0–2) größere prozentuale Anteile als bei allen Probanden der A-Studie, wohingegen Werte im hohen BSS-Bereich (ab 8) bei den Probanden der E-Studie im Gegensatz zu allen Probanden der A-Studie nicht mehr vertreten sind. Auch der Vergleich der BSS-7-Tage-Mittelwerte der Probanden, die auch an der E-Studie teilnehmen (2,80), und der restlichen an der A-Studie teilnehmenden Probanden (n = 514, BSS-MW: 3,49) zeigt signifikante Unterschiede zwischen den Gruppen (T-Test: p = 0,001). Dies bedeutet:

9

93

9.2 • Die psychogene Beeinträchtigung (BSS) im Langzeitverlauf

. Tab. 9.1 Diagnosen im Langzeitverlauf Psychogene Störung

Anzahl betroffener Probanden A-Studie

Anzahl betroffener Probanden B-Studie

Anzahl betroffener Probanden D-Studie

Anzahl betroffener Probanden E-Studie

Neurosen

94 (15,6 %)

65 (12,3 %)

29 (8,7 %)

12 (14,0 %)

Persönlichkeitsstörungen

67 (11,2 %)

125 (23,7 %)

47 (14,1 %)

12 (14,0 %)

Sexuelle Verhaltensabweichungen und -störungen

2 (0,3 %)

1 (0,2 %)

2 (0,6 %)

2 (2,3 %)

Alkoholabhängigkeit

32 (5,3 %)

39 (7,4 %)

9 (2,7 %)

4 (4,7 %)

Medikamenten- und Drogenabhängigkeit und -abusus

3 (0,5 %) Hier ohne Nikotinabusus

7 (1,3 %) Hier ohne Nikotinabusus

66 (19,8 %) Hier mit Nikotinabusus

11 (12,8 %) Hier mit Nikotinabusus

Psychosomatische Störungen/Körperliche Funktionsstörungen psychischen Ursprungs

158 (26,3 %)

126 (23,9 %)

28 (8,4 %)

21 (24,4 %)

Besondere Symptome und Syndrome, die anderweitig nicht klassifiziert sind

89 (14,8 %)

84 (15,9 %)

25 (7,5 %)

11 (12,8 %)

Psychogene Rektionen (akute Belastungsrektion und Anpassungsstörung)

2 (0,3 %)

1 (0,2 %)

12 (3,6 %)

0 (0,0 %)

. Tab. 9.2 Einzelne Diagnosen im Langzeitverlauf Diagnose

Anzahl betroffener Probanden A-Studie

Anzahl betroffener Probanden B-Studie

Anzahl betroffener Probanden D-Studie

Anzahl betroffener Probanden E-Studie

F45 Somatoforme Störung

158 (26,3 %)

126 (23,9 %)

28 (8,4 %)

21 (24,4 %)

F17 Psychische und Verhaltensstörung durch Tabak

Keine entsprechende Diagnose

Keine entsprechende Diagnose

55 (16,5 %)

11 (12,8 %)

F51 Nichtorganische Schlafstörungen

26 (4,3 %)

24 (4,5 %)

4 (1,2 %)

11 (12,8 %)

F60 Spezifische Persönlichkeitsstörungen

67 (11,2 %)

125 (23,7 %)

47 (14,1 %)

11 (12,8 %)

F40-42 Angst- und Zwangsstörungen

62 (10,3 %)

23 (4,4 %)

23 (6,9 %)

9 (10,5 %)

F10 Psychische und Verhaltensstörung durch Alkohol

32 (5,3 %)

39 (7,4 %)

9 (2,7 %)

4 (4,7 %)

94

Kapitel 9 • Das gesundheitliche Befinden im Langzeitverlauf (TK-E1, n = 86)

30%

Prozent

25%

Fallgrenze BSS 7d Summe ≥ 5

20% 15% 10% 5% 0% BSS = 0 BSS = 1 BSS = 2 BSS = 3

BSS = 4 BSS = 5 BSS = 6 BSS = 7 BSS-7-Tage-Summenwert

restliche Probanden (n=514)

BSS = 8 BSS = 9 BSS = 11

E-Probanden (n=86)

. Abb. 9.1 Vergleich der prozentualen Verteilung des BSS-7-Tage-Summenwertes der Probanden der E-Studie und der restlichen Probanden der A-Studie zum Zeitpunkt der A-Studie

9

> Probanden, die sich erneut zur Befragung in der E-Studie bereit erklärten, hatten schon zum Zeitpunkt der A-Studie eine geringere psychogene Ausgangsbelastung aufgewiesen.

Auch gibt es bei den Probanden der E-Studie einen mit 16,2 % geringeren Anteil an Probanden, die die Fallgrenze von BSS-7-Tage ≥ 5 überschritten, als bei allen Probanden der A-Studie mit 25,6 % (. Abb. 9.1). Insgesamt handelt es sich somit bei der zum Zeitpunkt der E-Studie untersuchten Stichprobe auch im Hinblick auf die psychogene Ausgangsbelastung um eine »Positivselektion« der Probanden.

9.3

BSS-Werte im Studienverlauf

Für den Vergleich der BSS-Werte im Studienverlauf werden Werte der A-, B-, D- und E-Studie herangezogen. Die in der c-Studie erhobenen Daten werden nicht berücksichtigt, da hier nur mittelgradig beeinträchtigte Probanden untersucht wurden. Die Werte der D-Studie setzen sich aus den in der Dm- und De-Studie erhobenen Daten zusammen. Von besonderer Bedeutung ist der BSS-Summenwert für den Prävalenzzeitraum der letzten sieben Tage vor dem Interview, da dieser ein Teil der Fallkriterien ist. Für alle an der jeweiligen Studie teilnehmenden Probanden sind die Mittelwerte

des BSS-7-Tage-Summenwertes im Studienverlauf recht konstant, wobei in der aktuellen Studie ein relativ geringer Wert vorliegt. Der Mittelwert lag in der A-Studie bei 3,39, in der B-Studie bei 3,21, in der D-Studie bei 3,47 und liegt in der aktuellen Erhebung bei 2,65 (. Abb. 9.2). Mit zunehmender Länge der Gesamtstudie nimmt die Anzahl der an den jeweiligen Studien teilnehmenden Probanden kontinuierlich ab. In der A-Studie betrug die Probandenanzahl n = 600, an der aktuellen Studie nehmen noch n = 86 Probanden teil. Es stellt sich die Frage, ob sich die Mittelwerte der BSS-Summenwerte der 86 noch teilnehmenden Probanden von den restlichen Probanden der jeweiligen Vorstudie unterscheiden. Für den BSS-7-Tage-Summenwert ergeben sich im gesamten Studienverlauf für die noch teilnehmenden Probanden signifikant geringere Werte. Dabei wurde der Wert für die Restgruppe zu E wiederum hochgerechnet und der Anschaulichkeit halber in die . Abb. 9.3 mit aufgenommen. Der BSS ist zu allen Studienzeitpunkten für verschiedene Prävalenzzeiträume erhoben worden. Hierbei handelt es sich um den Prävalenzzeitraum der letzten sieben Tage sowie des letzten Jahres. Außerdem gab es zum Zeitpunkt der Ersterhebung zusätzlich den Prävalenzzeitraum des bisherigen Lebens. Diesem entspricht in den Folgestudien der Prävalenzzeitraum des Intervalls zwischen den Erhebungszeitpunkten. Für den BSS-1-Jah-

9

95

9.3 • BSS-Werte im Studienverlauf

BSS-7-Tage-Summe (Mittelwert)

6 BSS 7d Summe Mittelwert

5 4 3,39

3

3,47

3,21

2,65

2 1 0 A-Studie

B-Studie

D-Studie

E-Studie

Studie . Abb. 9.2 Verlauf der Mittelwerte des BSS-7-Tage-Summenwertes aller an der jeweiligen Studie teilnehmenden Probanden

4 3,5

BSS-7-Tage 86 aus E

3 2,5

BSS-7-Tage restliche Probanden der jeweiligen Studie

2 1,5 1 0,5 0 AStudie

BStudie

DStudie

EStudie

. Abb. 9.3 Verlaufsvergleich der Mittelwerte des BSS-7-Tage-Summenwertes der Probanden der E-Studie und der restlichen an der jeweiligen Studie teilnehmenden Probanden

. Tab. 9.3 BSS-Verlaufsvergleich zwischen Probanden der E-Studie und den restlichen Probanden der jeweiligen Vorstudie für die Prävalenzzeiträume 7 Tage, 1 Jahr und Intervall/Leben BSS-Summenwert für den Prävalenzzeitraum Intervall Leben

1 Jahr

7 Tage

A-Studie

B-Studie

D-Studie

E-Studie

E-Probanden

3,4

5,49

3,87

3,53

Restliche Probanden

3,6

4,07

4,31

p-Wert

n.s.

n.s.

(0,065)

E-Probanden

3,52

3,14

3,56

2,87

Restliche Probanden

4,01

3,71

4,21

3,42

p-Wert

0,022

0,007

0,009

E-Probanden

2,8

2,76

2,94

Restliche Probanden

3,48

3,3

3,61

p-Wert

0,001

0,013

0,005

2,65

96

Kapitel 9 • Das gesundheitliche Befinden im Langzeitverlauf (TK-E1, n = 86)

res-Summenwert ergeben sich, wie auch schon für den BSS-7-Tage-Summenwert, in allen Vorstudien signifikant geringere Werte für die Probanden der aktuellen E-Studie als für die restlichen Probanden der jeweiligen Studien. Für den BSS-Intervall/Leben-Summenwert ergeben sich keine entsprechenden signifikanten Unterschiede zwischen den beiden Probandengruppen. Die einzelnen Mittelwerte sind . Tab. 9.3 zu entnehmen.

9

97

Das Geheimnis seelischer Gesundheit L. Adamek, M. Hiltl und K. Lieberz

10.1

Stabile seelische Gesundheit: Ein Fallbeispiel – 98

10.1.1

Proband 407, männlich, Jahrgang 1935 – 98

10.2

Chronische seelische Krankheit – Ein Fallbeispiel – 100

10.2.1

Proband 028, männlich, Jahrgang 1945 – 100

10.3

Seelische Gesundheit im Langzeitverlauf – ein Extremgruppenvergleich – 105

10.4

Zusammenfassung – 106

10

98

Kapitel 10 • Das Geheimnis seelischer Gesundheit

Die in der Mannheimer Kohortenstudie erfasste Zufallsstichprobe aus der Allgemeinbevölkerung deckt das gesamte Spektrum des GesundheitsKrankheits-Kontinuums ab. Stabil gesunde Probanden bestimmen den einen Pol dieses Kontinuums, chronisch kranke Probanden den anderen. So genannte Wechsler-Probanden, die im Beobachtungszeitraum von nunmehr über 25 Jahren ihre Beeinträchtigungsschwere maßgeblich geändert haben, sind dazwischen einzuordnen. Im Folgenden soll zunächst die lebensgeschichtliche Entwicklung eines Probanden aus dem Jahrgang 1935 mit über die Jahre hin stabilem seelischem Gesundheitszustand dargestellt werden. Es folgt die Biografie eines chronisch kranken Probanden. Dies geschieht auf der Grundlage der Interviews, die im Verlauf von über 25 Jahren geführt wurden, beginnend mit den Kindheitserinnerungen bis zum Zeitpunkt des E-Interviews. Dabei wurden alle vorliegenden Klartexte zur Rekonstruktion der Lebensläufe herangezogen.

10

10.1

Stabile seelische Gesundheit: Ein Fallbeispiel

M. Hiltl

10.1.1

Proband 407, männlich, Jahrgang 1935

Verlauf A bis E Im A-Interview (1981) findet der Untersucher einen sehr guten Kontakt zu dem 45-jährigen Probanden. Dieser weist eine nur geringfügige Symptomatik auf: Im Zusammenhang mit beruflichen Belastungen drei Jahre vor der A-Untersuchung, als der Proband sich für seine Mitarbeiter einsetzte und sich dabei gegen seinen Chef stellte, wird eine Herzsymptomatik mit Herzschmerzen geschildert. Es handelt sich hierbei vermutlich um funktionelle Herzbeschwerden. Ab und zu hat der Proband Sodbrennen. Des Weiteren berichtet er von Nackenund Schulterschmerzen, die mit gelegentlichen Kopfschmerzen verbunden sind. Außerdem treten immer wieder Rückenschmerzen auf. Der Proband interpretiert die Nackenschmerzen als Ursache

für eine gewisse innere Gespanntheit; einen umgekehrten kausalen Zusammenhang kann er laut Untersucher nicht akzeptieren. Innere Unruhe entsteht, wenn neue Aufgaben und Bestimmungen auf den Probanden zukommen; letztlich findet er jedoch adäquate Lösungsansätze. Auffällig ist für den Untersucher, dass der Proband »aus Überzeugung« nicht Auto fährt, und vor allem seine tiefe Religiosität, verbunden mit starkem Engagement in einer kleinen Baptistengemeinde. Der Proband arbeitet nach einer recht linear verlaufenen Berufsentwicklung als Geschäftsstellenleiter bei einer Krankenkasse. Seine Freizeit ist mit vielen Aktivitäten ausgefüllt. Die 1936 geborene Ehefrau des Probanden, zugleich seine erste Geschlechtspartnerin, ist Hausfrau. Das Paar hat zwei Söhne, die zum Zeitpunkt des A-Interviews 14 und 10 Jahre alt sind. Der Untersucher stuft den Probanden als »kerngesund« ein und erwartet diesbezüglich keine Änderung für die nächste Zukunft. Zusammenfassend stellt er fest: »Ein Leben, rund und glatt, gekennzeichnet von tiefer Religiosität und Lebenssicherheit.« Im B-Interview, das 1984 »blind« durchgeführt wird (d.  h., der Interviewer hat keine Kenntnis vom Erstinterview) scheint das Befinden des inzwischen 49 Jahre alten Probanden gegenüber dem Zeitpunkt des A-Interviews unverändert. Wiederum werden Kreuz- und Nackenschmerzen sowie gelegentliches Sodbrennen geschildert. Die einzige Krankschreibung in den letzten drei Jahren erfolgte nach einer Knieverletzung. Zuweilen steht der Proband im Beruf unter erhöhtem Stress, worauf möglicherweise auch die Kreuz- und Nackenschmerzen zurückzuführen sind. Seine Ehe bezeichnet der Proband als gut, die Entwicklung der beiden Söhne sei zufrieden stellend. Große Umbrüche hat es seit dem A-Interview im Leben des Probanden nicht gegeben, sein religiöses Engagement hat er weiter intensiviert. Der Untersucher stuft den Probanden als psychisch gesund ein und begründet dies mit einer stabilen Abwehr. Eine Einstufung als Nicht-Fall wird auch in Zukunft erwartet. Im Jahre 2006 führe ich das E-Interview, bei dem der 71-jährige Proband eine ausgezeichnete Gesundheit zu Protokoll gibt. Er ist Nichtraucher, trinkt nur selten ein wenig Wein, hat Normalge-

wicht und sieht altersentsprechend aus. Lediglich der Blutdruck sei erhöht. Der Proband berichtet rückblickend von beruflichem Stress zu Beginn der 90er Jahre. Als Rentner füllt er seine Zeit nun mit vielen verschiedenen Aktivitäten aus. Neben seinem kirchlichen Engagement ist er vielseitig interessiert. Außerdem unterstützt er seine Ehefrau, die stark unter rheumatischen Beschwerden leidet. Zu den beiden Söhnen (inzwischen 39 bzw. 35 Jahre alt) besteht guter Kontakt. Der ältere Sohn lebt mit seiner Frau und den drei kleinen Kindern im peruanischen Busch, wo er ganz im Sinne seines Vaters als Missionar tätig ist. Der jüngere Sohn hat vor einem Jahr geheiratet und ist als Gymnasiallehrer in der Region geblieben. Auf der Lebensbilanz-Skala (absolute Lebensunzufriedenheit = 0/höchste Lebenszufriedenheit = 10) gibt der Proband den Wert 9 an. Ich habe den Eindruck, dass der über viele Jahre körperlich und seelisch außerordentlich gesunde Proband weiterhin stabil bleiben und einen normalen Alterungsprozess durchlaufen wird. Er selbst glaubt trotz seiner Vitalität nicht daran, noch weitere zehn Jahre zu leben. Jedoch scheint ihn ein innerer Frieden, gleichsam eine »beruhigende Gewissheit« zu erfüllen. Seine tiefe Verwurzelung im Glauben schenkt dem Probanden Lebensinhalt und Lebensziel.

Genese Der Proband verbrachte seine ersten Lebensjahre in Ostpreußen. Er war das einzige Kind seiner Eltern, die ein Anwesen mit großem Garten, Hof und vielen Spielmöglichkeiten besaßen. Dort waren mehrere Angestellte beschäftigt. Der Vater, ein selbstständiger Kaufmann und Restaurantbesitzer, wird vom Probanden als aufrichtiger, geradliniger und ruhiger Mensch geschildert. Die Mutter war etwas lebenslustiger und temperamentvoller als der Vater. Sie half dem Vater im Geschäft, wo auch der Proband immer willkommen war. Die Eltern verstanden sich gut und verbrachten viel Zeit mit ihrem Sohn. So verlebte der Proband bis 1944 schöne und harmonische Kinderjahre. Dann jedoch bekam er die zerstörerische Wut des Krieges, der in Europa tobte, mit voller Wucht zu spüren: Der Vater wurde in den Volkssturm eingezogen, der Proband wurde mit Mutter und

10

99

10.1 • Stabile seelische Gesundheit: Ein Fallbeispiel

. Tab. 10.1 Proband 407: BSS in den letzten sieben Tagen A-Studie

B-Studie

De-Studie

E-Studie

0

3

2

0

Großmutter mütterlicherseits evakuiert. An ihrem vorläufigen Zufluchtsort, einem ostpreußischen Bauernhof, erlebte der Junge zum ersten Mal hautnah das Grauen des Krieges: Er wurde Zeuge von Tieffliegerangriffen mit Brandbombenabwurf, von Verletzungen, Verzweiflung und Tod. Panische Angst ergriff ihn. Im Spätwinter flohen der Proband, seine Mutter und seine Großmutter vor der anrückenden russischen Armee in einem Flüchtlingstreck über das Frische Haff Richtung Westen. Immer wieder wurde der Treck von Flugzeugen angegriffen, oft brachen Pferdewagen durch das tauende Eis. Die Verzweiflungsschreie der Verunglückten gingen den Flüchtlingen, die ihrer Todesangst gnadenlos ausgeliefert waren, durch Mark und Bein. »Wann sind wir dran?« – dieser Gedanke wurde zum ständigen Begleiter des Probanden. Während der Flucht, zunächst mit dem Pferdewagen, dann auf der Fähre und im Zug, gab es immerzu Beschuss. Das Kind ertrug den Anblick von toten oder verletzten Menschen und Tieren erfüllt von wahnsinniger Angst. Nach vielen dramatischen Erlebnissen war der Proband zusammen mit seiner Mutter und der Großmutter unter den letzen Flüchtenden, die den Sowjets entkamen. Die Mutter wurde auf der Flucht körperlich sehr krank. Nach dem Krieg führte die kleine Familie in Oldenburg ein armseliges Leben, wobei vorwiegend die Großmutter mit ihrer Witwenpension für den Lebensunterhalt sorgte. 1947 erfuhren sie vom Tod des Vaters, der zwischenzeitlich in sowjetische Kriegsgefangenschaft geraten war. Die täglichen Bemühungen, etwas Essbares zu ergattern, schildert der Proband in lebhaften Farben. Als Flüchtlingskind hatte er es in der Schule schwer, akzeptiert zu werden. Schließlich absolvierte er den Realschulabschluss und machte eine Ausbildung zum Krankenkassenangestellten. Im Beruf war der Proband erfolgreich und wurde an verschiedenen

100

10

Kapitel 10 • Das Geheimnis seelischer Gesundheit

Orten als Geschäftsstellenleiter tätig. Seine Frau lernte er bereits mit 20 Jahren kennen; aus der Ehe gingen zwei Söhne hervor. Obwohl sich die während der Flucht verspürte Angst und Hilflosigkeit tief in dem Probanden verankert hat, entwickelte er später niemals Panikattacken, Ängste oder Depressionen. Wenngleich er selbst diesen Umstand auf sein »Vertrauensverhältnis« zu Gott zurückführt, welches ihm Geborgenheit und Zuversicht gibt, wurde der Grundstein für seine stabile Entwicklung und spätere seelische Gesundheit wohl in der behüteten Frühkindheit gelegt. Das positiv geprägte Vaterbild des Probanden ist wegweisend für sein gesamtes Leben. Mit einer engen Beziehung zu »Gott-Vater« scheint der Proband den frühen Verlust des (menschlichen) Vaters zu kompensieren. »Rechtschaffen« und geradlinig verlaufen, spiegelt der Lebensweg des Probanden die Ideale seines Vaters wider, der den Interviewern als »korrekt, aufrichtig, gütig, ehrlich, gerade und ruhig« skizziert wird. Die Tugendhaftigkeit, die in seiner Erinnerung das Wesen des Vaters bestimmte, dient dem Probanden als Leitbild. Die konsequent gelebte Frömmigkeit ist sein Versuch, dem Vater nahe zu sein – dem menschlichen Vater durch Übernahme seiner Wesenszüge und Werte, dem göttlichen Vater durch die Zeremonie des Glaubens und die Verwirklichung christlicher Wertvorstellungen. Der Glaube gibt dem Probanden einen Halt, der durch irdisches Unglück nicht zerstört werden kann. Diese Sicherheit ermöglicht ihm ein stabiles Leben und einen inneren Frieden trotz dramatischer äußerer Umstände. Das Urvertrauen, welches der Proband nun bewusst auf »Gott« projiziert, wurde durch seine Eltern begründet. Diese waren für ihn – auch über den Tod hinaus – stabile Bezugspersonen. Das gesunde Verhältnis zu den Eltern bis zur kriegsbedingten Trennung vom Vater und die ständige Anwesenheit der Mutter, auch während der kräftezehrenden Flucht aus Ostpreußen, sind von unschätzbarem Wert hinsichtlich der weiteren, erstaunlich glatt verlaufenen Entwicklung des Probanden. Es kann gemutmaßt werden, dass zunächst die Großmutter als Vaterersatz für den Probanden diente, schließlich war sie diejenige, die in den Nachkriegsjahren notdürftig den Unterhalt

der Familie bestritt – eine typisch »väterliche« Aufgabe. Kurze Zeit nach dem Tod der Großmutter (1955 oder 1956) trat der Proband zu den Baptisten über (1958). Bis heute ist er in einer freikirchlichen evangelischen Gemeinde stark engagiert und praktiziert dort seinen festen Glauben. Die christliche Nächstenliebe des Probanden äußert sich in seinem sozialen Engagement sowie in seinen familiären Beziehungen. Seit 1966 lebte die Mutter (verstorben 1990) mit in der Wohnung des Probanden. Im Haushalt unterstützt dieser seine Ehefrau, die unter starken rheumatischen Beschwerden leidet. Er bewundert ihren Umgang mit der Krankheit. Seinen Ärger über die erhebliche Beeinträchtigung des gemeinsamen Lebens durch die Dauerschmerzen seiner Frau und über ihre krankheitsbedingte »Unfähigkeit« bei der Erledigung gewisser (Haushalts-) Pflichten projiziert der Proband auf die »unfähigen« Ärzte. Eine psychogene Genese der rheumatischen Schmerzen lässt sich erahnen. Indem der Proband die Verantwortung für das Leiden seiner Frau an »die Ärzte« delegiert, scheint er auch »das Böse« aus seinem engsten Umfeld zu eliminieren. Mit seiner Tugendhaftigkeit und der Kraft seines Glaubens im Rücken schafft er eine Bastion gegen das Übel der Welt. Ein Voruntersucher erkennt als »rigide Charakterpanzerung« jene Strategie des Probanden, die diesem ein stabiles und beschwerdefreies Leben ermöglicht.

10.2

Chronische seelische Krankheit – Ein Fallbeispiel

M. Hiltl 10.2.1

Proband 028, männlich, Jahrgang 1945

Verlauf A bis E Das A-Interview findet im Jahre 1980 in der engen, unbehaglichen Wohnung des damals 34-jährigen Probanden statt (. Tab. 10.2). Der Erstuntersucher findet jedoch einen guten Kontakt zu dem »großen, dicken und rosig aussehenden« Mann. Dieser leidet seit seinem 16. Lebensjahr unter anfallsweisem

10

101

10.2 • Chronische seelische Krankheit – Ein Fallbeispiel

. Tab. 10.2 Proband 028: BSS in den letzten sieben Tagen A-Studie

B-Studie

c-Studie

Dm-Studie

E-Studie

4

6

5

7

7

Herzrasen, diagnostiziert als »paroxysmale Tachykardie« bzw. »vegetative Dystonie«. Die Herzrhythmusstörungen treten drei- bis viermal pro Jahr für jeweils ca. eine Stunde auf. Obwohl sie in den letzten Jahren an Heftigkeit nachgelassen haben, sind die Anfälle für den Probanden noch immer mit starken Ängsten verbunden. Zudem wird der Proband seit dem Ende seiner Schulzeit mit 14 oder 15 Jahren von innerer Unruhe und Nervosität begleitet. Er berichtet über massive Schlafstörungen, die er auf seinen beruflich bedingten Stress zurückführt. Wegen seiner »Berufsverbissenheit« könne er von seinen Berufsproblemen nicht abschalten. Dies erkläre auch seine Reizbarkeit, die vor allem die Ehefrau zu spüren bekommt. Sehr starke Schweißausbrüche, deutliche Magenbeschwerden sowie geringe Kopfschmerzen werden weiterhin genannt. Seltener treten leichte Durchfälle, Sehstörungen, Erröten, Juckreiz, Druck- und Völlegefühl im Leib sowie Gleichgewichtsstörungen auf. Diese Beschwerden sind vor allem im Zusammenhang mit Stress und Nervosität zu sehen. Weitere Auffälligkeiten sind eine Neigung zu übermäßigem Essen, Geschlechtsverkehr höchstens einmal pro Monat und gelegentliches Erbrechen. Unsicherheit und Ängste in beruflicher Hinsicht bedrängen den Probanden. Die Arbeitsbelastung und der unermüdlicher Kampf um Anerkennung im Beruf gestehen dem Probanden kaum eine genussvoll erlebte Freizeit zu. Die 30-jährige Ehefrau des Probanden führt den Haushalt und kümmert sich um die gemeinsame 8-jährige Tochter. Ehekonflikte werden durch das akkurate Wesen des Probanden und seine Reizbarkeit verschärft. Der Untersucher diagnostiziert eine depressiv-zwanghafte Persönlichkeitsstruktur und erwartet für die Zukunft einen ungünstigen Verlauf. Die ICD-8-Diagnose 305.3 (psychosomatische Störung des Herz- und Kreislaufsystems) wird kodiert. Die Terminvereinbarung für das »sehend« (d. h., der Untersucher kennt das A-Interview) durch-

geführte B-Interview (1983) erweist sich, wie bereits beim Erstgespräch, als recht kompliziert. Die Beschwerden des inzwischen 38 Jahre alten, stark übergewichtigen Probanden haben sich erheblich verstärkt. Im Vordergrund der Symptomatik stehen wiederum Herzrhythmusstörungen, die durch berufliche Überforderungssituationen ausgelöst werden. Die Anfälle gehen mit Schweißausbrüchen, Schwindel, allgemeiner Unruhe und Fahrigkeit einher. Um die Symptomatik zu kaschieren, hat der Proband vielfältige Vermeidungsstrategien entwickelt. Bluthochdruck, Juckreiz, rezidivierendes Druck- und Völlegefühl im Unterbauch, nächtliche Unruhe, mit Grübeleien verbundene Schlafstörungen sowie Insuffizienzgefühle im Beruf werden weiterhin geschildert. Berufliche Anspannung und Arbeitsüberlastung wecken in dem Probanden Gefühle von Ärger und veranlassen ihn zu aggressiven Äußerungen. Gelegentlich steigern sich die Ängste des Probanden bis zu Todesängsten; Friseurbesuche lösen Panikattacken in ihm aus. Der Proband pflegt keinerlei private Kontakte, das Verhältnis zu seiner Ehefrau hat sich in den vergangenen Jahren weiter verschlechtert. In der Partnerschaft erlebt sich der Proband unzufrieden, wenig respektiert, ähnlich wie im Beruf. Große Zukunftsängste haben ihn bisher daran gehindert, seine beengten Wohnverhältnisse zu verbessern. Die dreiköpfige Familie lebt weiterhin in einer 2-Zimmer-Wohnung, wobei die 11-jährige Tochter mit den Eltern im gemeinsamen Schlafzimmer übernachtet. Mit einem BSS-Summenwert von 6 für die letzten sieben Tage erfüllt der Proband nun die Fallkriterien der Mannheimer Kohortenstudie. Vom Interviewer wird erneut die Diagnose 305.3 (psychosomatische Störung des Herz- und Kreislaufsystems) nach ICD-8 vergeben und eine Verschlimmerung der Symptomatik prognostiziert. Der Klartext des C-Interviews kann leider nicht zur Auswertung herangezogen werden. Der Proband wird hier abermals als Fall mit einem

102

10

Kapitel 10 • Das Geheimnis seelischer Gesundheit

BSS-Summenwert von 5 für die letzten sieben Tage eingestuft. Er erhält die Diagnosen 306.4 (körperliche Funktionsstörung psychischen Ursprungs des Magen-Darm-Traktes) und 307.4 (Schlafstörung) nach ICD-9. 1991 findet das D-Interview statt. Der inzwischen 46 Jahre alte Proband macht einen sympathischen, herzlichen Eindruck auf die Interviewerin. An chronischen Leiden bestehen weiterhin Hypertonie, Schlafstörungen, Colon irritabile, Reizmagen, Kopfschmerzen und Übergewicht. Von 1988 bis 1991 hat der Proband an einer Psychotherapiegruppe teilgenommen. Die beruflichen Anforderungen setzen den Probanden massiv unter Druck; seiner Angst vor Fehlern versucht er durch mehrfache Kontrolle von Ergebnissen entgegenzuwirken. Dennoch nimmt seine Versagensangst zu. Der Proband grübelt ständig über berufliche Fragestellungen nach; Konflikte in seinem Arbeitsumfeld vermeidet er. Die Ehefrau ist an chronischem Asthma erkrankt, die 19-jährige Tochter leidet vermutlich an Magersucht. Der Proband fühlt sich schuldig an der Krankheit seiner Frau. Für das Lebensglück seiner Tochter übernimmt er die Verantwortung. Inzwischen hat die Familie eine Eigentumswohnung gekauft. Der anstehende Umzug ist für den Probanden mit positiven Zukunftserwartungen verbunden. Die Interviewerin stellt bei persistierender Symptomatik jedoch eine ungünstige Prognose. Im E-Interview (2006) macht der 61-jährige, adipöse Proband einen gepflegten und sympathischen Eindruck auf mich. Er klagt über massive Schlafstörungen, die tagsüber zu Konzentrationsschwierigkeiten führen. Diese wiederum würden seiner Ansicht nach eine ständige innere Anspannung bedingen. Außerdem werden Bluthochdruck, Diabetes mellitus in milder Ausprägung sowie eine Thromboseneigung geschildert. Akut macht dem Probanden ein offener Fuß zu schaffen, der schlecht verheilt und furchtbar schmerzt. Der Proband ist weiterhin Fall einer psychogenen Erkrankung und erhält die Diagnose F60.7 nach ICD-10 (Abhängige Persönlichkeitsstörung). In den letzten Jahren sei die Arbeitsbelastung des Probanden stetig gestiegen. Einer Berentung sieht er mit Sorge entgegen, da der Beruf beinahe

seinen gesamten Lebensinhalt darstellt. Er pflegt keine Hobbys, seine sozialen Kontakte sind rar. Die Ehefrau ist weiterhin Hausfrau; nachts stört sie ihren Gatten durch ihr asthmatisch bedingtes Röcheln. Die depressive Tochter (33 Jahre) ist nach einem abgeschlossenen Jurastudium auf Jobsuche. Seine Lebenszufriedenheit drückt der Proband durch den Wert 6 aus. Bislang bewahrte ihn seine völlige Aufopferung im Beruf, die eine ständige Suche nach Bestätigung und Wertschätzung widerspiegelt, vor der andrängenden Konfrontation mit einem Gefühl innerer Leere. Eine in wenigen Jahren anstehende Berentung könnte den Probanden in ein tiefes Loch fallen lassen, wobei er möglicherweise nur durch die symbiotische, aber ebenso spannungsgeladene Beziehung zu seiner Ehefrau aufgefangen wird.

Genese Die Eltern des Probanden lernten sich in den letzten Kriegsjahren kennen und heirateten 1944. Der Vater (Jahrgang 1920) war Feinmechaniker. Er arbeitete nicht gerne, »liebte die Frauen«, war jähzornig und trank wohl übermäßig Alkohol. Bereits drei Jahre nach der Hochzeit kam es zur Scheidung. Der Proband erinnert sich nicht an seinen Vater. Dieser habe in den ersten Jahren gelegentlich ein Paket geschickt, ansonsten bestand keinerlei Kontakt. Die Mutter (Jahrgang 1923) arbeitete nach der Scheidung stundenweise als Bürokraft. Sie wird als reizbar und unausgeglichen beschrieben. Manchmal war sie überfürsorglich, dann wieder habe sie den Probanden heftig kritisiert und geschlagen. 1950 lernte die Mutter ihren zweiten Mann (Jahrgang 1905) kennen, den sie 1971 heiratete. Der Proband unterhielt stets ein ruhiges, ausgeglichenes Verhältnis zu seinem Stiefvater. Eine wichtige Rolle spielte der Großvater mütterlicherseits. Ihm gehörte das Haus, in dem der Proband und seine Mutter lebten. Der Großvater wohnte mit im Haushalt der kleinen Familie und galt als Haustyrann. Zu seinem Enkel sei er jedoch gut gewesen. Seine Kindheit verklärt der Proband als armselig, aber schön. Wenn die Mutter mittags zur Arbeit ging, war er sich selbst überlassen. Die Trümmer der zerbombten Großstadt boten den Kindern einen Abenteuerspielplatz. Wenngleich der Proband auf

10.2 • Chronische seelische Krankheit – Ein Fallbeispiel

der Straße viel mit anderen Jungen herumtollte, knüpfte er niemals richtige Freundschaften. Als 3-Jähriger überlebte der Proband nur knapp eine große Explosion in einer nahe gelegenen Chemiefabrik, bei der 260 Menschen zu Tode kamen. Das Haus, in dem seine Familie wohnte, wurde durch die Explosion stark beschädigt. Der Knabe selbst blieb unversehrt, war aber sehr verängstigt. Nach Beendigung der Volksschule arbeitete der Proband in eben dieser Chemiefabrik. Während seiner Chemielaborantenlehre wurde ihm ein übergenauer, sadistischer Vorgesetzter, der jedoch »von allen Ausbildern der Beste« gewesen sei, zur Schicksalsfigur. Seine Schikanen erlebte der Jugendliche als Bewährungsprobe, sie entfachten in ihm Ehrgeiz und trotzigen Kampfeswillen. Sich der Herausforderung stellend, versuchte er die Anerkennung jenes Mannes im Wettkampf zu erringen – wie er es als Kind auf der Straße gelernt hatte. In dieser Zeit verinnerlichte der Proband das Gefühl, sich unablässig beweisen zu müssen. Der gleichzeitig aufkeimenden Angst, den Erwartungen nicht genügen und die Anforderungen nicht erfüllen zu können, trat er durch Aufbietung seiner gesamten Kräfte für den Beruf entgegen. Nach Abschluss seiner Lehrzeit hat sich der Proband mit viel Einsatz (Wochenendarbeit, Weiterbildungskurse) hervorragend hochgearbeitet. Immer wieder betont er, dass er sich beruflich als Nicht-Akademiker mit Akademikern auf einer Ebene befindet. Dafür zahlt er jedoch einen hohen Preis: Die Firma, bei der er tätig ist, absorbiert seine gesamte Energie, für Freizeitaktivitäten und freundschaftliche Kontakte bleibt kein Raum. Leistungsdruck, Versagensängste und innere Anspannung zermürben den Probanden und spiegeln sich in einer Reihe chronischer Leiden wider. (Im GBB kreuzt er bei 57 möglichen Nennungen 16 Items als »einigermaßen«, 5 Items als »erheblich« [Druck- oder Völlegefühl im Leib, Juckreiz, starkes Schwitzen, Hustenreiz, Heißhunger] und 2 Items als »stark« [Drang zum Wasserlassen, Schlafstörungen] an. Nur 12 Beschwerden werden als »nicht vorhanden« bezeichnet, der Rest [21 Items] wird mit »kaum« bewertet. Keine Angabe bei einem Item.) Andererseits bietet der Beruf dem Probanden ein Schlachtfeld, auf dem er sich zu behaupten vermag. Auf diese Weise sichert er seinen Daseins-

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10

anspruch und erkämpft sich mühsam jenen Respekt, der für sein seelisches Überleben notwendig ist. Die pausenlosen beruflichen Herausforderungen bewahren ihn vor einem sinnentleerten Leben und unterdrücken seine depressiven Gedanken. Der 61-jährige Proband ist sich bewusst, dass er nach seiner Berentung anflutende Ängste nicht mehr durch die Beschäftigung mit beruflichen Problemen abwehren kann. Deshalb verdrängt er seinen baldigen Eintritt in den Ruhestand. Seinen ursprünglichen Ängsten und Sehnsüchten auf den Grund zu gehen würde der Proband als existenzielle Bedrohung empfinden. Würde er sich nämlich aus den ständigen Rivalitäten zurücknehmen und sich seinen Versorgungswünschen hingeben, müsste er seiner Vorstellung nach zwangsläufig enttäuscht werden. Er hat es nicht anders gelernt: Die Personen, von denen der Proband im Laufe seines Lebens abhängig war, konnten seine Versorgungswünsche niemals adäquat erfüllen: Der leibliche Vater interessierte sich nicht für ihn. Die Mutter setzte ihn einem Wechselbad zwischen Zuwendung und Ablehnung mit daraus resultierenden Schuldgefühlen aus. In der Frühphase seiner Ausbildung konnte er dem strengen, sadistischen Ausbilder kaum mit grenzenloser Leistungsbereitschaft gerecht werden und fühlte sich immer wieder zurückgewiesen. Auch seine Hingabewünsche lebt der Proband nicht aus. Er fürchtet ihre »böse Macht«. So fühlt er sich für die schwere Asthmaerkrankung seiner Frau verantwortlich. 1991 schreibt die Interviewerin: »Er (der Proband) lebt mit der unbewussten Vorstellung, dass so viel Böses in ihm ist, dass er die Frau krank gemacht hat.« Der Proband ist täglich elf Stunden für seinen Job außer Haus, in der verbleibenden Zeit grübelt er über berufliche Angelegenheiten nach. Dies hält ihn davon ab, sich seiner Frau in einem tieferen Sinne anzunehmen – und sich selbst ihr hinzugeben. Die Kontakte zu Kollegen bleiben rein beruflich. Es werden »Spontanfreundschaften« geschlossen, die jedoch niemals vertieft werden. So verbaut sich der Proband den Zugang zu mitmenschlicher Geborgenheit und vertrauensvoller Zuwendung. Allerdings vermeidet er auf diese Weise auch neuerliche Konkurrenzkämpfe, die er unweigerlich

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10

Kapitel 10 • Das Geheimnis seelischer Gesundheit

provozieren würde, für die er sich aber nicht stark genug fühlt. Die ständige Angst, minderwertig zu sein, kann er niemals ganz auflösen: Anerkennung verschafft er sich nur durch seine Leistungen, für sein eigentliches Wesen, seine Menschlichkeit, bekommt er sie nicht. In seiner Kindheit glich die Beziehung zwischen dem Probanden und seiner Mutter einem wechselseitigen Abhängigkeitsverhältnis. Der Mutter gelang es offenbar nicht, eine Balance zwischen ihrer Berufstätigkeit und der Hinwendung zu ihrem Sohn zu finden, die diesem emotionale Sicherheit gewährt hätte. Sie erlebte schuldhaft ihre Verantwortlichkeit, die in einem Schwanken zwischen Überfürsorglichkeit auf der einen sowie kritischer Strenge auf der anderen Seite resultierte. Die Zuwendung und Anerkennung der Mutter war dem Probanden nie für längere Zeit sicher. In seiner Ausbildung wird dem Probanden bewusst, dass er sich durch (besonders) gute Leistung Anerkennung »sichern« kann. Allerdings reicht der Leistungssektor alleine nicht aus, um das innere Bedürfnis nach Zuwendung zu befriedigen. Die vielen körperlichen Leiden könnten als Ausdruck der inneren Not des Probanden gewertet werden. Sie reihen ihn unter die »unvollkommenen« Menschen ein und konkretisieren seine Sehnsucht nach Zuneigung ohne eingeforderte Gegenleistung. Das unablässige Bemühen um die Würdigung seiner Leistungen und die Betonung seiner Gleichwertigkeit sind wesentliche Elemente im einsamen Existenzkampf des Probanden. Er ist in einen Teufelskreis geraten: Um seine »Unantastbarkeit« zu wahren, kann er Geselligkeit und Nähe nicht zulassen, obwohl dies seine tiefsten Bedürfnisse sind. Wie bereits erwähnt, lernten sich die Eltern des Probanden während des Krieges kennen, heirateten überstürzt und trennten sich nach kurzer Zeit wieder. Um den Lebensunterhalt für die Familie zu sichern, war die Mutter gezwungen, als Bürokraft zu arbeiten. Folglich blieb der Proband bereits als kleines Kind für lange Zeiträume sich selbst überlassen. Seine Wut über das Alleingelassenwerden – gepaart mit der Angst, die Mutter ganz zu verlieren – resultierte schließlich in der Vorstellung, dass jede aggressive Äußerung eine Beziehung unweigerlich zerstören muss. Schließlich fehlte auch der Vater als Objekt liebevoller und dosierter

Reibung, was dem Probanden einen unbefangenen und schuldgefühlsfreien Umgang mit aggressiven Strebungen erschwerte (vgl. Lieberz

2000). Seine symbiotisch geführte Ehe ähnelt der engen Mutterbindung, welche der Proband erst lockerte, als er in ihr die eigentliche Ursache für die schwere Asthmaerkrankung seiner Frau zu erkennen glaubte. Als »Ersatzlieben« nennt der Proband das Essen und den Beruf; auf diese Gebiete hat er seinen Kampf um Autonomie verlagert. Das Röcheln seiner Frau raubt dem Probanden nachts den Schlaf, Sexualität ist in der Partnerschaft tabuisiert. Die aufkeimende Aggressivität richtet der Proband gegen sich selbst, indem er sich die Schuld für die Asthmaerkrankung anlastet. Allerdings empfindet er große Angst, seine Frau zu verlieren – sie hat sich als Weggefährtin und stabile Bezugsperson erwiesen. Es ist denkbar, dass einzig die Zweisamkeit mit ihr den Probanden von der völligen Selbstzerstörung abhält. Die Tochter des Probanden hat die »Lebensaufgaben«, die ihr Vater nicht verwirklichen konnte, geschultert: Sie hat nach einer Ausbildung das Abitur nachgeholt und mit einem Jurastudium einen »akademischen Abschluss« erworben. Dabei hat sie sich auch die intimen Konflikte ihres Vaters zu Eigen gemacht. Der Druck und die Erwartungen überfordern sie; die junge Frau ist unsicher, introvertiert und gehemmt. Außerdem leidet sie unter Depressionen sowie vermutlich unter einer Essstörung (Magersucht). Vielleicht gelingt dem Probanden, was Fritz Riemann (1989) in seiner Beschreibung der depressiven Persönlichkeit, welcher der Proband in vielen Grundzügen entspricht, andeutet:

» Im Erkennen, dass er vor dem Subjektsein nicht ausweichen kann, will er nicht zugrunde gehen an einer dauernden Überforderung durch seine »Tugenden«, oder aber einen »fressenden Neid« empfinden denen gegenüber, die sich ohne Schuldgefühle und Angst vom Leben das nehmen, was sie bekommen können, kann der Gesundungsansatz liegen. 

«

10.3 • Seelische Gesundheit im Langzeitverlauf – ein Extremgruppenvergleich

10

105

. Tab. 10.3 Geschlechtsverteilung in den Extremgruppen Fall im Verlauf

Geschlecht

männlich

weiblich

Gesamt

10.3

Gesamt

nie Fall im Verlauf

mindestens 3-mal Fall im Verlauf

32

9

41

56,1 %

25,7 %

44,6 %

25

26

51

43,9 %

74,3 %

55,4 %

57

35

92

100,0 %

100,0 %

100,0 %

Seelische Gesundheit im Langzeitverlauf – ein Extremgruppenvergleich

K. Lieberz und L. Adamek

Im Langzeitverlauf über nunmehr 25 Jahre sind insgesamt 57 Probanden von den verschiedenen Untersuchern zu keinem Untersuchungszeitpunkt als »Fall« eingestuft worden. Sie zeichnen sich also durch eine bemerkenswerte stabile seelische Gesundheit aus. Eine Untersuchung dieser Kerngruppe ermöglicht Einblicke in die Bedingungen dauerhafter seelischer Gesundheit, was über einen solchen Zeitraum und mit dem hier geübten Aufwand bisher allenfalls in der Untersuchung von Vaillant (1977) möglich gewesen ist. Die Langzeituntersuchungen von Werner und Smith (1982, 1992) haben im Gegensatz zu den Untersuchungen von Vaillant und unseren hier dargestellten Untersuchungen bereits im Kindesalter begonnen und sich dann in das junge Erwachsenenalter hinein erstreckt. Zudem war die Definition von seelischer Gesundheit deutlich anders geartet und beinhaltete eher »grobe« Abweichungen in der Psychopathologie, während die hier im Mittelpunkt stehenden »stressbedingten Störungen« kaum als krankhaft angesehen wurden. Dies scheint uns allerdings kein ausreichender Ansatz, um dem Ausmaß und der Bedeutung seelischer Erkrankungen wirklich gerecht zu werden. Immerhin haben diese Untersuchungen deutlich gemacht, dass auch Kinder,

die unter schwierigen Bedingungen aufwachsen, aufgrund belegbarer protektiver Einflüsse eine erstaunlich günstige Entwicklung nehmen können, obwohl sie nach unserer Auffassung kaum ein wirklich gesundes Entwicklungsniveau erreichen, sondern zeitlebens unter deutlichen psychischen und psychosomatischen Beeinträchtigungen zu leiden haben dürften. Die Untersuchungen von Vaillant haben sich letztlich wie auch unsere Untersuchung auf eine positive Auswahl des Ausgangssamples bezogen. Als besonders bedeutsam erschien den psychoanalytisch ausgerichteten Untersuchern das Niveau der so genannten Abwehrmechanismen, also letztlich die selbstregulatorische Fähigkeit. Wir wollen deshalb nun einen Versuch machen, die Bedingungen stabiler seelischer Gesundheit in unserem Kollektiv nachzuvollziehen. Zur Gegenüberstellung soll uns die Gruppe unserer Probanden dienen, die im Langzeitverlauf über 25 Jahre mindestens zu drei Zeitpunkten als Fall nach unseren Kriterien eingestuft worden war (ICD-Diagnosen, BSS-Wert ≥ 5, 7-Tage-Prävalenzzeitraum). Wir kommen, wie die .  Tab.  10.3 verdeutlicht, dabei zu einer Gegenüberstellung von 57 gesunden und 35 chronisch kranken Probanden. Hinsichtlich der Altersverteilung finden sich zwischen beiden Gruppen keine bedeutsamen Unterschiede. Während wir bei den dauerhaft Gesunden zwischen den Geschlechtern ein beinahe ausgeglichenes Verhältnis mit einem leichten Überwiegen der Männer haben, sind bei den chronisch Kranken deutlich mehr

106

Kapitel 10 • Das Geheimnis seelischer Gesundheit

. Tab. 10.4 Psychogene Beeinträchtigung im Verlauf Fall im Verlauf

BSS (1 Jahr) Durchschnittswert

10

nie Fall

mindestens 3-mal Fall

2,702

6,714

Frauen zu registrieren. Dieser Unterschied ist sehr signifikant (Chi2, p = 0,004). Bei den Gesunden finden wir einen höheren Anteil an schulisch besser geförderten Probanden (Abitur) als in der Vergleichsgruppe, wobei der Unterschied lediglich einen Trend wiedergibt (Chi2, p = 0,08). Naturgemäß unterscheiden sich die beiden Gruppen hinsichtlich ihrer psychogenen Beeinträchtigung im BSS-Summenwert (1 Jahr) deutlich (. Tab. 10.4). Werfen wir einen Blick auf die psychosozialen Belastungen in der Kindheit, dann sind zwischen den beiden Gruppen erhebliche Unterschiede festzustellen. Über 90 % der chronisch Kranken weisen eine ausgeprägte Risikobelastung auf, was gegenüber der Vergleichsgruppe der Gesunden einen hochsignifikanten Unterschied ausmacht (Chi2, p = 0,001). Fast die Hälfte der Kranken (48 %) lässt dabei eine deutliche väterliche Psychopathologie erkennen, was – verglichen mit den Gesunden (12 %) – ebenfalls statistisch von großer Relevanz ist (Chi2, df 1, p = 0,001). Versuchen wir verschiedene Einflussgrößen in einer logistischen Regression auf ihre Bedeutsamkeit hinsichtlich des Merkmals seelische Gesundheit einzuschätzen, dann kommen wir zu dem in der . Tab. 10.5 sichtbaren Ergebnis. Von überragender Bedeutung erweist sich die kindliche Belastung (Gesamtscore, erhoben zu A). Von großem Gewicht sind zudem die Neurotizität sowie das Geschlecht des Probanden. Interessant ist auch, dass die FPI-Skala Nervosität, vom Probanden selbst ausgefüllt zum Zeitpunkt A, eine gewisse prädiktive Bedeutung erlangt.

10.4

Zusammenfassung

Männer haben in der untersuchten Teilstichprobe eine bessere seelische Gesundheit aufzuweisen als Frauen. Die entspricht nicht nur einem Selektionseffekt, sondern spiegelt auch die Ergebnisse früherer Querschnitte wider. In unserem letzten Querschnitt stellten wir in der De-Studie die Extremgruppen der bis dahin stabil Gesunden und der chronisch Kranken gegenüber. Die stabil Gesunden definierten wir wie in dieser Gegenüberstellung als die Probanden, die in der A-, B- und De-Studie Nicht-Fall waren (keine ICD-Diagnose, BSS-Summenwert [im letzten Jahr] < 5). Zu den chronisch psychogen Kranken rechneten wir seinerzeit die Probanden, die zu allen drei Untersuchungszeitpunkten Fall waren und außerdem BSSSummenwerte hatten, die immer ≥ 5 Punkte betrugen. Bei den jetzigen Berechnungen sind wir von dieser Definition etwas abgewichen und haben als »chronisch krank« die Probanden eingestuft, die im gesamten Verlauf mindestens dreimal als Fall eingestuft worden waren. Insofern hat sich zum jetzigen Studienzeitpunkt die Gruppe der nachweislich dauerhaft Gesunden verkleinert (von 76 auf 57) und die Gruppe der chronisch Kranken per Definition (von 22 auf 35) vergrößert. Angesichts der eingeschränkten Anzahl an Probanden, die noch an der E-Studie teilgenommen haben, scheint uns dies sinnvoll und gerechtfertigt, um die Kerngruppe stabil Gesunder einer Gruppe gegenüberzustellen, die die dauerhaft Kranken umfasst. Wenn wir auch hier nur die Probanden einbeziehen würden, die über den gesamten Studienverlauf teilgenommen und zu allen Zeitpunkten als Fall eingeschätzt wurden, dann wäre diese Vergleichsgruppe zu klein geworden, um noch sinnvolle Aussagen treffen zu können. Die Jahrgangskohorte, also das Alter der Probanden, spielt ebenso wie die Schulbildung keine statistisch bedeutsame Rolle. Zu beachten ist allerdings auch hier, dass wir im Gegensatz zur De-Studie nun eine Dichotomisierung nach Abitur/kein Abitur vorgenommen haben. Zu De haben wir die Schulbildung hinsichtlich eines Mindestniveaus Mittlerer Reife und mehr vs. keine Mittlere Reife eingeteilt und dabei einen deutlichen Bildungseffekt gefunden.

10

107

10.4 • Zusammenfassung

. Tab. 10.5 Seelische Gesundheit – binäre logistische Regression 95 %-Konfidenzintervall OR

Sig.

Oberer Wert

Unterer Wert

Weiblich – Männlich

5,181

0,041

1,581

19,207

Kein Abitur – Abitur

1,29

0,802

0,521

18,06

1955 – 1945 – 1935

0,974

0,608

0,893

1,057

deutliche/starke kindliche Belastung – keine/geringfügige kindliche Belastung

27,238

0,000

4,854

108,019

deutliche/extreme Neurotizität – keine/leichte Neurotizität

5,622

0,026

0,826

1,426

FPI Nervosität

1,72

0,002

1,137

1,954

Von besonderer Bedeutung erweist sich die frühkindliche und die kindliche psychosoziale Belastung, wie sie in unserer A-Studie erhoben wurde. Es zeigt sich, dass die chronisch Kranken eine hochsignifikant höhere psychosoziale Riskobelastung in beiden Altersabschnitten aufweisen als die dauerhaft Gesunden. Im Zusammenhang mit der Erhebung der kindlichen Riskobelastung hatten die Untersucher seinerzeit auch eine Einschätzung der väterlichen Psychopathologie vorgenommen. Auf diesem Score lässt sich ebenfalls ein erheblicher Unterschied zwischen den beiden Gruppen ausweisen. Von prädiktivem Wert erweist sich auch die Selbsteinschätzung der Probanden zu A im FPI, wobei insbesondere die Skala Nervosität einen bedeutsamen Einfluss erkennen lässt. Wer sich zu A als sehr nervös eingeschätzt hat, hat ein fast doppelt so hohes Risiko auf einen ungünstigen Langzeitverlauf.

109

11

Jenseits individueller Gesundheit – Das Familiensystem K. Lieberz, P. Bielmeier, M. Hiltl und H. Schepank

11.1

Stabilisierung in Fürsorge – Ein Fallbeispiel – 110

11.1.1 11.1.2 11.1.3

Probandin 107, Jahrgang 1955 – 110 Genese – 113 Fazit – 118

11.2

»Familienbande« – Versuch einer quantitativen Erfassung – 118

11.2.1 11.2.2

Die Partner – 118 Kinder der Probanden – 119

110

Kapitel 11 • Jenseits individueller Gesundheit – Das Familiensystem

11.1

Stabilisierung in Fürsorge – Ein Fallbeispiel

K. Lieberz

11

Bei der A-Untersuchung (1980, 25 Jahre) lebt die Probandin in einer einfachen Arbeitersiedlung. Der Interviewer wird vom Ehemann empfangen. Anwesend sind außerdem die beiden Kinder sowie ein Halbbruder des Ehemannes. Die Probandin ist noch auf der Arbeit, sie leitet in einem Lebensmittelgeschäft den Fleischstand. Dies gibt dem Untersucher Gelegenheit, sich zunächst mit dem Ehemann zu unterhalten. Zitat: »Er wirkt unsicher, beängstigt. (…) Auffallend sein erheblicher Zigaretten- und Bierkonsum (während des Interviews mindestens 20 Zigaretten sowie 5 Flaschen Bier). Ich erfahre, dass er Hausmann ist, während die Probandin zur Arbeit geht. Er scheint mit dieser Situation nicht glücklich, aber insgesamt wohl wenig lebenstüchtig, so dass er doch froh ist, diese Frau gefunden zu haben, die ihn weitgehend versorgt. Auffallend … auch, dass er eigentlich nie sitzt, sondern immer in der Küche steht, entweder am Waschbecken, das er als Aschenbecher benutzt, (…) oder direkt am Esstisch. Nach ca. 20 Minuten kommt die Probandin.«

11.1.1

Probandin 107, Jahrgang 1955

Weiter die Beschreibung des Erstinterviewers: »Sie entschuldigt sich, erklärt den Sachverhalt, setzt sich sofort an den Küchentisch, und wir beginnen mit dem Interview. Sie ist bei einer Größe von 162 cm und 105  kg erheblich übergewichtig. (…) Atmosphärisch erlebe ich ihr Auftauchen wie ›wenn der Chef kommt‹. Sie scheint in der Familie vorwiegend bestimmend und dominierend. (…) Probandin ausgesprochen kooperativ. Sie ist eindeutig das Oberhaupt der Familie, geht arbeiten und verwaltet das Geld, die einfacheren Hausarbeiten wie Spülen und Putzen verrichtet jedoch der Ehemann, auch das Einkaufen wird von der Probandin übernommen. Insgesamt scheint es mir fast so, als habe sie drei Kinder. (…) Fast während des ganzen Interviews ist der Ehemann anwesend, dieser stört jedoch nicht, es gibt offensichtlich zwischen dem Paar keine Geheimnisse. Gegen Ende des Inter-

views ist der Ehemann zunehmend betrunken, kann sich nur noch schwer artikulieren, lallt, wird deswegen von der Probandin auch gelegentlich zurechtgewiesen. Sie scheint sich an diesen Zustand jedoch weitgehend gewöhnt zu haben. Während des Interviews ist der Ehemann auch nochmals eine halbe Stunde abwesend, wie ich später erfahre, ist er ›auf zwei Bier trinken gegangen‹.« Von der Probandin selbst werden migräneartige Kopfschmerzen in Verbindung mit Wetterumschlag und Menstruation beschrieben. Die Menstruations- bzw. Unterleibsbeschwerden sind seit der Geburt des zweiten Kindes stärker geworden. Auftretende Übelkeit und Schwindelgefühle werden ebenfalls in Zusammenhang mit der Periode gebracht. Ferner berichtet sie über Sodbrennen. Bei Aufregungen Durchfälle. Weiterhin Grübeleien (auch wenn sie sich über ihren Mann oder die Kinder ärgere). Insgesamt wird die Probandin als »Nicht-Fall« eingestuft, die etwas stärkere Belastung auf der sozialkommunikativen Skala des BSS wird vom Untersucher wie folgt begründet: »Partnerkonflikte, leichte Reizbarkeit, charakterologische Beeinträchtigung angesichts der Partnerschaft; der Ehemann ist Hausmann, Alkoholiker, erheblich nikotinabhängig, insgesamt recht lebensuntüchtig. Die Probandin hat ihn wohl eindeutig i. S. eines Vaterersatzes geheiratet und pflegt jetzt, wie früher den Vater, den Ehemann.« Die Probandin erhält wegen ihrer Adipositas eine ICD-Diagnose. Die Lebensentwicklung der Probandin ergibt weitere Informationen zum Ehemann. Sie hat mit 16 Jahren ihren damals 17-jährigen ersten Mann heiraten (müssen). Der jetzige Mann war ein Freund ihres ersten Mannes. Dieser sei häufig mit Weibern weggegangen, habe das Geld der Probandin verpokert, habe sie geschlagen und den jetzigen Mann zu ihr geschickt, um auf sie aufzupassen. Zur damaligen Zeit habe ihr jetziger (zweiter) Mann ihr Geld gegeben, so dass sie sowie ihr Kind überhaupt etwas zum Essen gehabt hätten. Er habe ihr auch gelegentlich den Kinderwagen geschoben. Nach der Scheidung habe sie dann mit dem jetzigen Ehemann zwar zusammenleben, aber nicht heiraten wollen. Ihr jetziger Mann sei ebenfalls zuvor verheiratet gewesen. Er habe damals an sich selbst gezweifelt (seine Potenz, seine Frau habe ihn für die

Kinderlosigkeit verantwortlich gemacht). Wegen Schwangerschaft dann doch Heirat. Im Anschluss an die Geburt ging die Probandin dann »schaffen«. »Seither bin ich Familienvorstand, wir haben die Rollen gewechselt!« Der Ehemann der Probandin (+12 Jahre) war das fünfte von fünf Kindern, er wuchs ohne Mutter bei einer Tante auf. In seinem Beruf als Elektroinstallateur nie gearbeitet, war wohl mehrere Jahre Gelegenheitsarbeiter, fraglich wohl auch einige Jahre »Stadtstreicher«. Zu den Kindern berichtet die Probandin seinerzeit, dass der aus erster Ehe stammende Junge etwas stiller und wohl auch auf seine Schwester neidisch sei. Er dürfe sich ihr gegenüber aber auch nicht wehren: »Eine Frau schlägt man nicht!« Die aus der zweiten Ehe stammende Tochter sei aufgeweckt, wolle schon heute eine Frau sein, sich schminken, die Haare einrollen: »Die ist genau wie ich!« Die Zweituntersuchung (B-Studie) erfolgte 1983. Der Interviewer hat das Gespräch mit der Probandin »blind«, d.  h. ohne Vorkenntnis des Vorinterviews, geführt. Der Kollege schreibt: »Der Ehemann (…) ist fast während des ganzen Interviews zugegen, ist von sehr hagerer Gestalt. Er wirkt auf den ersten Anblick (…) wie ein ausgebrannter Alkoholiker. (…) Eine recht offensichtliche Schwierigkeit während des IVs stellt (…) der Alkoholismus des Ehemannes dar. (…) Nicht nur, dass er in der IV-Zeit praktisch mit nichts anderem beschäftigt ist als mit seiner Bierflasche (…), sondern auch sein unaufhörliches Rauchen. Er ist ständig damit beschäftigt, Bier aus der Speisekammer zu holen und in den Eisschrank zu stellen, damit sein Nachschub nicht abreißt. Er schleicht anfänglich lautlos um uns herum, beobachtet uns dabei argwöhnisch und angespannt, wenn ich ihn selbst ansehen möchte, wendet er sofort den Kopf ab und verlässt fluchtartig den Raum. Das Verhalten des Ehemannes lässt die Frage aufkommen, ob er möglicherweise an einem Eifersuchtswahn leidet, zumal die Ehefrau in letzter Zeit auch alle Kontakte sowohl zur Familie als auch zu Freunden abgebrochen hat. Aus den Antworten der Probandin entnehme ich auch mit aller Deutlichkeit, dass das Thema Alkoholismus tabu ist und hier nicht zur Diskussion stehen soll.« Zu ihrem Mann berichtet sie später, dass er vor zehn Jahren sehr viel ruhiger gewesen sei, er habe sich ihre vielen Sor-

11

111

11.1 • Stabilisierung in Fürsorge – Ein Fallbeispiel

. Tab. 11.1 Probandin 107: BSS in den letzten sieben Tagen A-Studie

B-Studie

D-Studie

E-Studie

4

6

4

5

gen und Nöte anhören können, habe ihr auch viel gegeben. Jetzt dagegen sei er nervös und launisch, und es sei eher so, dass sie die Ruhigere sei und ihn besänftigen müsse. Die Kinder werden in diesem Interview nur am Rande erwähnt, indem die Probandin auf die 3-Wünsche-Frage ausführt: »Dass die Kinder anständig bleiben!« Die Probandin hat Befürchtungen, dass die Kinder in schlechte Gesellschaft kommen, das Stehlen anfangen oder gar Terroristen werden. »Dann würde ich sie eigenhändig umbringen!« Die Probandin beschreibt auch jetzt ihre im 7-Tages-Zeitraum migräneartigen Kopfschmerzen mit Lichtempfindlichkeit und Übelkeit, weiterhin Schwindelgefühle, Reizbarkeit, innere Gespanntheit sowie Neigung zu Aggressivität, außerdem Menstruationsbeschwerden. Ferner Schlafstörungen. Der Untersucher notiert eine offensichtliche Verleugnung ihrer Hyperphagie und ihrer Adipositas. Folgende ICD-Diagnosen werden vergeben: 301.1 Zyklothyme Persönlichkeit, 306.8 Migräne, 306.5 Hyperphagie und Adipositas per magna. Die Probandin wird vom Untersucher eindeutig als »Fall« eingeschätzt, dabei wird insbesondere auch die »konfliktverleugnende und oberflächliche Abwehrhaltung« als irritierend erlebt. Zwischenzeitlich wurde die Probandin dann weitere zwei Male interviewt, wobei sie jeweils um die Fallgrenze herum eingestuft wurde, mal als »Fall«, mal als »Nicht-Fall«. 23 Jahre nach dem eben dargestellten B-Interview erfolgte dann die Untersuchung im Rahmen der E-Studie (Probandin 51 Jahre alt). Dabei stellte sich zunächst einmal heraus, dass die Probandin mittlerweile an den Stadtrand auf die grüne Wiese gezogen war und hier mit Ehemann und Kindern in einem modernisierten und erweiterten Siedlungshaus wohnt. Der Interviewer notiert Folgendes: »Die Probandin scheint (…) sich kaum verändert zu haben. Vom Gesicht

112

11

Kapitel 11 • Jenseits individueller Gesundheit – Das Familiensystem

her wirkt sie noch immer jung, mit wachen und zuweilen humorvoll blitzenden Augen, (…) schlecht bzw. gar nicht gerichtete Zähne. Im Übrigen massive Adipositas (…) vor allem im Bauch- und Hüftbereich. Die Probandin macht einen warmherzigen und ganz patenten Eindruck. Es ist eine einfache, aber keine ›schlicht gestrickte‹ Frau. Sie ist manchmal von der Aussprache her schwer zu verstehen, nuschelt ein bisschen. Nach kurzer Zeit verfällt sie in ein etwas distanzlos wirkendes Du, ohne dass ich ihr das verübele. Ich habe den Eindruck, dass wir eigentlich recht schnell eine gute und angenehme Gesprächsatmosphäre finden. Bei aller Gutmütigkeit und Nachgiebigkeit lässt die Probandin doch auch erkennen, dass sie einen klaren Standpunkt besitzt und ihre Überzeugungen durchaus zu vertreten weiß.« Zum gesundheitlichen Befinden berichtet die Probandin von ihrem seit 1999 entdeckten Diabetes mellitus. Dieser wird mit Tabletten und Langzeitinsulin behandelt. Die Einstellung sei schwer: »Wenn ich auf 180 bin, ist der Blutzucker auch auf 180!« Sie verweist darauf, dass dies Familien- bzw. Frauenschicksal sei. Bereits die Großmutter habe einen Diabetes gehabt und sei mit 58 Jahren daran gestorben, auch die Mutter habe an einem schweren Diabetes gelitten und sei letztlich mit 62 Jahren (1998) auch daran verstorben. »Das war wie ein Schlag!« Danach deutliche Verschlechterung im gesundheitlichen Befinden der Probandin und Entdeckung des Diabetes mellitus. Auf Nachfrage berichtet die Probandin weiter: Aktuelles Gewicht 118  kg bei einer Körpergröße von 1,62  m (BMI = 45). Ihr Maximalgewicht habe aber schon mal 150  kg vor etwa 15 Jahren betragen. Deutliche Verleugnungstendenzen ebenso wie in Bezug auf Beinödeme, der Beschreibung nach am ehesten als Anzeichen einer Herzinsuffizienz. Sie berichtet über Grübelzwänge und Schlafstörungen, leichte depressive Anwandlungen im Zusammenhang mit dem Gefühl von Nutzlosigkeit seit ihrer nunmehr vier Jahre währenden Arbeitslosigkeit. Die gesundheitliche Gesamteinschätzung fällt dem Untersucher schwer: »Bei einer reinen Berücksichtigung der psychogenen Symptomatik erreicht die Probandin nicht die Fallgrenze, auch wenn man unter breiteren psychosomatischen Gesichtspunkten und unter Berücksichtigung der charakterlichen Auf-

fälligkeiten und der somatischen Störungen zweifellos annehmen muss, dass die Probandin einen Fall darstellt und auch quod vitam aufgrund ihrer Charakterstörung als schwer gefährdet angesehen werden muss.« Im Konsens der Arbeitsgruppe wird die Probandin mit 5 Punkten zum Fall. Die aktuellen Diagnosen nach ICD-10 der Probandin in der E-Studie sind der 7 Übersicht zu entnehmen. ICD-Diagnosen der Probandin 5 5 5 5 5

E11: Diabetes mellitus Typ II I50.9: Herzinsuffizienz E66.0: Adipositas (BMI = 45) F51.0: Schlafstörung, Insomnie F60.7: Abhängige Persönlichkeitsstörung

Der Ehemann schweift wie früher auch in diesem Gespräch um die Probandin herum. Er kommt immer wieder in die Küche, um etwas zu trinken, diesmal allerdings nicht wie früher Bier, sondern Wasser. Der Untersucher hält fest: »Er scheint das Gespräch aus der Entfernung zu verfolgen, lässt sich insbesondere dann blicken, wenn er den Eindruck hat, dass seine Frau weint. Bei dem jetzt 63-jährigen Mann handelt es sich schon auf den ersten Blick um einen schwer kranken und deutlich vorgealterten Mann. Zu meinem Erstaunen meint die Probandin mit Hinweis auf ihren Mann, dass man ihm doch seine 63 Jahre gar nicht ansehe und er sich gut gehalten habe. (…) Ich habe dann auf den Alkohol angesprochen, was von der Probandin bis zum heutigen Tage aber bagatellisiert wird. Dies ist umso erstaunlicher, als der Ehemann 1989 wegen seiner Leberzirrhose schwer erkrankte und mit entsprechenden schweren Komplikationen monatelang mit dem Tode rang. Er wurde zweimal operiert. Die Probandin wurde zwischendurch auch vom Krankenhaus benachrichtigt, dass ihr Mann im Sterben liege. Ansonsten war sie in dieser Zeit präsent, hat für ihren Mann gekocht und ihm das Essen in die Klinik gebracht, war also in rührender Weise um ihren Mann bekümmert und besorgt. Nach der Entlassung aus der Klinik hat der Ehemann es dann wirklich geschafft, vom Alkohol und auch vom Nikotin zu lassen. Seit 1991/92 gehe es ihm deutlich besser, er habe auch wieder an Gewicht gewonnen. Bei dem Mann handelt es

113

11.1 • Stabilisierung in Fürsorge – Ein Fallbeispiel

sich jetzt um einen hageren, eher untergewichtigen, etwas eingefallen und vorgealtert wirkenden Menschen mit lückenhaftem Gebiss, also insgesamt eine traurige Gestalt. Der Ehemann erhält die in der 7 Übersicht aufgeführten ICD-10-Diagnosen. ICD-Diagnosen des Ehemanns 5 5 5 5

K74.6: Leberzirrhose (F10.2: Alkoholabhängigkeit) (F17.2: Nikotinabhängigkeit) F60.7: Abhängige Persönlichkeitsstörung

Die Abhängigkeitsstörung besteht weiterhin, auch wenn ein manifestes stoffliches Abhängigkeitsverhalten nicht mehr festzustellen ist. Es wird deshalb mit F 60.7 die Abhängige Persönlichkeitsstörung festgehalten. Allerdings ergäbe dies, wenn man nicht – wie in dieser Studie – auf intensive Gespräche über einen sehr langen Zeitraum mit entsprechender Vertextung zurückgreifen könnte, ein sehr falsches Bild von der gesamten Psychopathologie dieses Mannes. Es erschien uns deshalb sinnvoll, das frühere Suchtverhalten auch hier zu kodieren, um so den Bezug zur Krankheitsgeschichte (bei weiter währender Suchtdynamik) herzustellen und zu erhalten. An der insgesamt schlechten gesundheitlichen Verfassung und schweren Psychopathologie dieses Mannes besteht ohnehin kein Zweifel. Von großer Bedeutung ist die Veränderung der Wohnsituation. Dies hängt zusammen mit der 1974 geborenen Tochter (also 32 Jahre). Sie ist auf einem Auge blind. Sie hat auch in einer Metzgerei gelernt, hat über einige Jahre im selben Geschäft wie die Probandin gearbeitet und ist jetzt auch als Metzgereiverkäuferin tätig. Sie ist mit 18 Jahren bei den Eltern ausgezogen, wohnte aber im selben Haus in einer Wohnung auf einer anderen Etage. Sie ist verheiratet und hat eine jetzt 13-jährige Tochter. Der Schwiegersohn ist zuverlässig und arbeitsam und hat einen guten, sicheren Arbeitsplatz. Tochter und Ehemann haben das jetzige Haus angemietet und wohnen im Obergeschoss, während Probandin und Ehemann die untere Etage bewohnen. Die Probandin kann mit der eingetretenen Arbeitslosigkeit zu ihrer Freude auf die Enkeltochter aufpassen. Diese kommt auch während des Interviews mal vorbei,

11

hat einen sehr vertraulichen und anhänglichen Umgang mit ihrer Oma. Der 1971 geborene Sohn, also jetzt 35 Jahre alt, hat eine Ausbildung zum Betriebsschlosser gemacht, ist gerade in weiterführender Ausbildung zum Meister und ebenfalls in sicherer Position und in Erwartung einer leitenden Funktion. Er ist verheiratet, hat zwei Kinder, wird demnächst auch ein eigenes Haus beziehen. Auch hier bestehen enge Kontakte und offenbar auch viel Unterstützung von dieser Seite.

11.1.2

Genese

Die Probandin wurde 1955 in ärmlichste Arbeiterverhältnisse hineingeboren. Die Eheschließung der Eltern erfolgte gegen den Widerstand der Großeltern mütterlicherseits, die Vorbehalte gegenüber dem Schwiegersohn hatten. Es muss offenbleiben, ob diese Vorbehalte sozialen Unterschieden zwischen den beiden Familien zuzuschreiben sind. Die Großeltern mütterlicherseits haben (Großvater ist Schiffsbaumeister) die Wahl ihrer Tochter jedenfalls missbilligt, wohl, weil der Schwiegersohn ein Kind aus einer vielköpfigen Kinderschar einer proletarischen Familie war, die unter sehr ärmlichen Verhältnissen zu leben hatte. Möglicherweise aber erkannten die Großeltern auch früh die mangelnde Festigkeit dieses Mannes, konnten ihre Tochter aber auch durch Androhung von Enterbung und Verstoßung nicht von der Wahl abbringen. Jedenfalls brach die Mutter in jungen Jahren (18-jährig) im Protest aus der Familie aus und nahm die Ausstoßung auf sich. Die Mutter fand dann nach der Heirat 1951 Unterschlupf in der Familie ihres Mannes (24-jährig). Dort lebten sie über fast zehn Jahre in engem Familienverbund mit zeitweise bis zu 13 Personen (Onkel und Tanten, Nichten und Neffen der Probandin), wohl unter der Führung der Großmutter väterlicherseits. Da beide Eltern auch nach der Geburt der Probandin weiter arbeiteten, wurde die Probandin in der Obhut der Oma groß. Dies gestaltete sich insofern schwierig, als zwischen Oma und Mutter ein sehr angespanntes Verhältnis bestand. Mutter sei von der Oma väterlicherseits nicht nur bevormundet, sondern gelegentlich auch geschlagen worden. Hier mögen sich die

114

11

Kapitel 11 • Jenseits individueller Gesundheit – Das Familiensystem

Zwiespältigkeiten der Mutter in der Wiederholung einer spannungsreichen »Mutterübertragung« (auf die Großmutter väterlicherseits) niedergeschlagen haben. Die Probandin selbst scheint die Oma als »Mutter« angesehen und erlebt zu haben. Sie habe die Oma sehr gern gehabt, die habe aus allem etwas kochen können. Die Mutter (*1933) wurde als zweieiiger Zwilling geboren. Die Probandin meint, dass sie (Probandin) viel Ähnlichkeit mit der Zwillingsschwester der Mutter habe, die gleiche Stimme, auch eine gewisse Reizbarkeit. Bei gleicher Größe habe diese auch Übergewicht, darüber hinaus ausgeprägten Bluthochdruck, Diabetes, verschiedene Herz-, Leber- und Nierenerkrankungen. Es liegt nahe, dass die Probandin für die Mutter in die Rolle einer kleinen (Zwillings-)Schwester geriet, einerseits mit sehr enger, andererseits wohl auch rivalisierender Beziehung. Die Mutter selbst hat bis ins Alter eine Unabhängigkeitshaltung gelebt, obwohl sie nach Aussagen der Probandin seit dem 22. Lebensjahr an einem Diabetes mellitus litt, in dessen Gefolge auch fast erblindete und 1988 ein Bein amputiert bekommen musste. Dennoch sei sie bis fünf Jahre vor ihrem Tod »immer schaffen« gegangen, habe allein gelebt und sich bis zu ihrem Tod selbst versorgt. Vater (*1927), von Beruf Spengler. Widersprüchliches Vaterbild. Einerseits: Entwicklung einer deutlichen Vateridealisierung: er sei ein sehr fleißiger Mensch gewesen, habe »36 Stunden am Tag« geschafft, um Geld zu verdienen. Er habe damals nicht nur die Ehefrau, sondern auch seine Mutter sowie seine Geschwister ernährt. Vater habe im Wesen etwas an sich gehabt, das allen Menschen gefallen habe, das die Menschen anzog. Er sei stattlich gewesen, über 1,80 m groß, breites Kreuz, schmale Hüften, ein »Traummann«. Mutter sei jedoch genauso hübsch gewesen. Andererseits: Er sei außerordentlich schlank gewesen, ruhig, oft großzügig, ein »gutmütiger Trottel«. Er habe schon früh an Magengeschwüren gelitten. Er hatte bereits mit 28 Jahren einen »Magendurchbruch«, war mit 32 Jahren arbeitsunfähig und verstarb 1972 (Probandin 17-jährig) früh. Zuletzt gelitten unter: Diabetes, Leberzirrhose, Magenbeschwerden. Den sich aufdrängenden Alkoholismus des Vaters lässt die Probandin nicht zu.

Mit der Frühberentung des Vaters seien die Eltern aus der Großfamilie ausgezogen, hätten eine eigene Wohnung bezogen. Die Hintergründe dieser Entscheidung bleiben unklar. Es kann an die bevorstehende Einschulung der Probandin gedacht werden. Die Frühberentung des Vaters hätte hier neue Möglichkeiten eröffnet. Er hätte sich jetzt um die Tochter kümmern können, was allerdings angesichts seiner gesundheitlichen Verfassung eine zweifelhafte Entscheidung gewesen wäre. Dies umso mehr, wenn man annimmt, dass die väterliche Erkrankung im Zusammenhang mit einem massiven Alkoholabusus gestanden haben könnte. Es darf auch angenommen werden, dass die Spannungen zwischen der Großmutter väterlicherseits und der Mutter im Laufe der Jahre so weit eskalierten, dass die Mutter hier einen weiteren »Befreiungsschlag« vornahm, um sich aus den einengenden Verhältnissen zu befreien. Gleichwohl muss die Mutter zu diesem Zeitpunkt ja bereits die Abhängigkeit und Krankheit ihres Mannes erfasst haben. Vielleicht war die Frühberentung des Mannes dann ein willkommener Anlass, den Bruch zu vollziehen. Allerdings war diese Entscheidung der Mutter entscheidend von ihren eigenen Unabhängigkeitsbedürfnissen bestimmt. Diese wurden durch die wirtschaftliche Notlage unterstützt, das Verhalten der Mutter »erzwungen«. Damit konnte kaschiert werden, dass diese Entscheidung jedenfalls auf dem Rücken der Tochter ausgetragen wurde und für diese mit dem Verlust des »Mutterersatzes Oma« verbunden war. Neben den anhaltenden Reibereien mit der Großmutter väterlicherseits dürfte zu der Entscheidung auch das von der Probandin dem Vater zugeschriebene Gefühl der Ausbeutung durch die eigene Familie von Bedeutung gewesen sein. Der Vater sei dann drei Jahre lang »Hausmann« gewesen, ehe er völlig pflegebedürftig wurde und von der Probandin bis zum Tod versorgt wurde. Die Probandin begann nach eigenen Angaben mit acht Jahren den Haushalt zu führen, pflegte später auch den kranken Vater, während die Mutter ganztags als kaufmännische Angestellte berufstätig war. Es habe oft zu wenig Geld in der Familie gegeben, so dass die Probandin neben der Pflege des Vaters auch schon Geld mitverdient habe, indem sie Zeitungen ausgetragen oder geputzt habe, meistens in

11.1 • Stabilisierung in Fürsorge – Ein Fallbeispiel

den ganz frühen Morgenstunden, wenn die Mutter noch zu Hause sein konnte. Die Probandin scheint sich früh als Vaters Kind und Vaters Liebling erlebt zu haben, sie zeigt sich jedenfalls sehr auf den Vater fixiert. Kurz vor dem Tod des Vaters bringt die Probandin ihr erstes Kind zur Welt, ein Geschenk für den sterbenskranken Vater, vielleicht auch ein Ersatz und zugleich eine hoffnungsfrohe Abwehr ihrer empfundenen Trauer angesichts der schweren Erkrankung und des nahen Todes des Vaters. Bruder (–2), von Beruf Bauschlosser. Sei ein Schaffer, sehr fleißig. Früher viel Krach, Neid. Der jüngere Bruder wird in seinem Wesen dem Vater ähnlich beschrieben. Er sei leicht zu beeinflussen, auch ein Trottel, wenn man es richtig anstelle, könne man ihn ausnehmen bis zum letzten Hemd. Er ist verheiratet, keine Kinder. Auch er leidet an Magengeschwüren und starkem Übergewicht sowie Kontaktstörungen. Kein Alkohol, kein Nikotin. Mit dem Auszug aus der Großfamilie und der Trennung von Mutter-Oma war für die Probandin ein großer Bruch verbunden. In der Folge sah sie sich selbst aus dem Haus »vertrieben« und in eine neue, fordernde Umwelt geworfen. Ein abhängiger, geliebter, aber schwacher, kranker und machtloser Vater bedurfte in der Folgezeit eher ihrer Unterstützung und Hilfe, als dass er ihr Orientierung und Entwicklungsmöglichkeiten hätte bieten können. Die Rückbesinnung auf die »Oma« war aufgrund der großen Entfernung (Umzug ans andere Ende der Stadt) und der Spannungen zwischen Oma und realer Mutter nicht möglich. Sie hatte die »Flucht nach vorn« anzutreten, sich in ihr Schicksal zu fügen und »das Beste draus zu machen«. So scheint sie zunehmend Versorgungsaufgaben übernommen zu haben, sei es, um die stark belastete Mutter zu unterstützen und sich als deren »Stellvertretung« zu etablieren, sei es, um in ödipaler Konkurrenz zur Mutter-Schwester deren Stelle beim gutmütigen und herzlichen, wenn auch hilflosen Vater einzunehmen. Bei alledem dürften untergründige Verlustängste starke Kräfte mobilisiert haben, um nach der Oma-Mutter nicht auch noch die (real wenig anwesende) Mutter-Schwester und den (real anwesenden) zunehmend kranken Vater zu verlieren. Auch Schuldgefühle mögen sich hier Geltung verschafft haben, insofern, als die Probandin die Konkurrenzsituation zwischen Oma und Mutter

115

11

natürlich gespürt und schuldhaft auf sich bezogen haben mag (Schuld am Verlust), so dass in ihrem sich später entwickelnden altruistischen Fürsorgeverhalten auch ein Wiedergutmachungswunsch Pate gestanden haben könnte. Die Mutter selbst scheint eine Opferhaltung entwickelt zu haben und ihre aus unbefriedigten Versorgungswünschen resultierenden Autonomiestrebungen und Befreiungsschläge als »Rausschmiss« verstanden zu haben. Dies brachte einerseits die Vermeidung späterer Abhängigkeiten (Partnerwahl, Beruf) mit sich, andererseits die stets unterschwellig laufende »Drohung« der Verstoßung bei Auflehnung und Artikulation der Enttäuschung. Damit verbunden war aber auch eine »phallische«, stramme Haltung im Bedürfnis, es den Eltern zeigen und beweisen zu wollen und eine »Rehabilitation« und späte Anerkennung zu erlangen. In Identifikation mit dem Aggressor (Mutter-Schwester) hat die Probandin das Ablehnungsschicksal übernommen und dabei das mütterliche Protestverhalten übersehen. Das hohe Enttäuschungspotenzial der Probandin (Lieberz 1988; Dührssen u. Lieberz 1999; Lieberz 2000) brach sich dann Bahn, als sie 15-jährig schwanger wurde und damit aus dem Familienverband ausscherte. Die 16-jährig erfolgte Heirat konnte nur mit Zustimmung der jeweiligen Eltern erfolgen. Ohne nennenswerte Schul- und Berufsausbildung hatte die Probandin damit wiederum eine Abhängigkeitssituation geschaffen, die sich durch die Bindung an einen ebenfalls unreifen und statusniedrigen Partner noch verstärkte und in der Folgezeit zuspitzte. Bezeichnenderweise aber hat die Probandin in der nun einsetzenden Notsituation keine Hilfe bei der Mutter-Schwester gesucht, sondern sich wiederum vorschnell an ein sich vermeintlich hilfreich zeigendes, aber auf Dauer enttäuschendes Objekt gebunden und diese Bindung durch ein weiteres Kind gefestigt. In der Folge erwies sich der Ehemann als der oben bereits ausführlich beschriebene schwere Alkoholiker, der beständig von der Unterstützung und dem Halt der Probandin abhängig blieb, freilich zum Preis der Unterwerfung und Depotenzierung. In dieser objektiv sicher ungünstigen Partnerwahl allerdings manifestieren sich auch die stabilisierenden Funktionen für die Probandin. Zwar ist sie hinsichtlich

116

11

Kapitel 11 • Jenseits individueller Gesundheit – Das Familiensystem

ihrer eigenen Versorgungs- und Anlehnungsbedürfnisse in eine defizitäre Situation geraten. Sie hat diese negative Bilanz aber über lange Strecken kompensieren können durch einen narzisstischen Zugewinn an Geltung und Macht – sie war die Sonne, die alles zusammenhielt (wie Oma-Mutter) und um die sich alle drehten. Verschiedene Strebungen aufseiten der Probandin dürften diese Konstellation begünstigt und unterhalten haben. Da sind zum einen tief sitzende Verlustängste, gespeist aus der Identifikation mit der Mutter-Schwester und deren »Rausschmisstrauma«, ein Hinweis auf ein sich möglicherweise über Generationen ziehendes »Frauenschicksal«. Auffälligerweise ist von den Männern in den verschiedenen Generationen kaum die Rede, sie fungieren als Erfüllungsgehilfen, Erzeuger, enttäuschend in ihren Versorgungs- und/oder Schutzfunktionen und deshalb randständig, abhängig und entmachtet. Der sich in Rivalität mit der Zwillingsschwester manifestierende Enttäuschungsprotest und Autonomiekampf der Mutter ist in erster Linie die Geschichte einer missglückten Mutter-Tochter-Beziehung. Dem »Rauswurf« folgt sodann die Reinszenierung dieses Unabhängigkeitskampfes in der Beziehung zur »Schwiegermutter«. Ein weiterer Ausbruch, einerseits begünstigt durch die männliche Schwäche, andererseits erschwert durch die mangelnde Unterstützung eines potenten Partners und auf Kosten des eigenen Kindes, welches wohl in einer Schwesterübertragung »geopfert« wird. Diese Verlustängste werden verstärkt durch die Unsicherheit der frühen Bindung infolge des Kampfes zwischen Oma-Mutter und MutterSchwester, der letztlich mit einer Vertreibung aus dem mütterlichen Paradies und einer harten Landung im Reich der Not, der Krankheit und des Überlebenskampfes endet. Die sich unter diesen Umständen etablierende Angstbindung im Sinne Bowlbys (1951, 1960, 1969) wird begleitet von zwei bedeutsamen Einflüssen: der Identifikation mit der Oma-Mutter als versorgender Mittelpunkt des kindlichen Kosmos sowie eines starken, in Unterschichten ja häufig anzutreffenden »Familialismus« (Wirsching u. Stierlin 1982), nicht selten eben auch einhergehend mit einem Matriachat, welches solidarische Unterstützung des entwerteten Mannes ebenso beinhaltet wie seine potenzielle Entmach-

tung. Es ist dieses Wechselspiel von Befriedigung narzisstischer Bedürfnisse in der Versorgung der Angehörigen in Verbindung mit einem Rollentausch und einem Defizit hinsichtlich eigener Anlehnungs- und Versorgungswünsche, welches für die Probandin bezeichnend ist. Die Unabhängigkeitshaltung der Mutter-Schwester hat diese Einstellungen der Probandin ebenso verstärkt wie die »pseudoödipale« Konkurrenz mit der Mutter. Die sich später in der rührenden Versorgung des todkranken Ehemannes spiegelnde Vaterbindung lässt unschwer die Wiederholung des Themas erkennen, wie auch die Ambivalenz dieser Hinwendung an ein sehnsüchtig idealisiertes und gleichwohl immer wieder enttäuschendes Objekt, dessen Aufgabe jedoch in dem Schutz vor der untergründig wirkenden Verlassenheitsangst und Verstoßungsfurcht liegt. Versuchen wir nun, dieses komplexe Beziehungsgeflecht zwischen der Probandin und ihrem Mann quantitativ darzustellen, könnte uns als erster Zugang über die Beschreibungen der Untersucher der BSS dienen. Da es sich hier nur um einen Versuch handelt, diese systemische Verbindung hinsichtlich ihrer gesundheitlichen Ausprägungen nahe zu bringen, wollen wir uns auf das Profil aus der E-Studie beschränken. Beide Partner erreichen bei einer Beschränkung auf die aktuelle psychogene Symptomatik mit einiger Mühe die Fallgrenze, was die Schwere der Psychopathologie auf beiden Seiten kaum widergeben dürfte. Auch die Einbeziehung von ICD-Diagnosen führt nicht recht weiter. Es ist wohl unstrittig, dass die Probandin in dieser Partnerschaft der »gesündere« und stabilere Part ist, gleichwohl bringt sie (nicht nur, weil sie besser untersucht wurde) mehr ICD-Diagnosen mit als der Ehemann. Es lässt sich erkennen, dass hier ohne eine Berücksichtigung sowohl der seelischen als auch der körperlichen und sozialen Seite des gesamten Krankheitsbildes keine befriedigende Abbildung der Situation möglich ist. Der BSS bedarf gewissermaßen einer Erweiterung in Richtung globaler Gesundheiteinschätzung. In Anlehnung an den im psychiatrischen Bereich gut eingeführten GAF soll dies hier versucht werden (. Tab. 11.2). Eine Modifikation ist auch notwendig, da nicht allein die psychiatrische/psychopathologische Perspektive eingefangen werden soll, sondern

eben die Funktionsfähigkeit der betreffenden Person unter Berücksichtigung aller gesundheitlichen Ebenen (bio-psycho-sozial). Allerdings wird auch hierbei deutlich, dass es schwer ist, die Realität abzubilden, wenn man sich auf den Prävalenzzeitraum 7 Tage oder ein Jahr bezieht. Damit wird der aktuelle Stand im gesundheitlichen Befinden der Partner erfasst. Beide haben eine Stabilisierung auf geringem Niveau erfahren. Die Probandin arbeitet nicht mehr, sie hat mit Hilfe ihrer Tochter eine deutliche Verbesserung im sozialen Umfeld erfahren (Wohnsituation, Enkeltochter). Ihre zentrale Rolle im Familienverband hat sie zweifelsohne beibehalten, sie scheint jetzt den von ihr gewährten Kredit einzufordern und auch die Rückzahlung (Vater Staat, Kinder) zu erhalten. Ihre Versorgungsbedürfnisse finden damit eine bessere Berücksichtigung, ihre Verausgabungstendenz hat sie damit reduziert. Gleichwohl ist sie »unschuldig arbeitslos«, wird auch mit hoher Wahrscheinlichkeit keine Arbeit mehr finden (und unbewusst auch keine mehr wollen), sie hat sich auf niedrigem Niveau arrangiert. Sie ist ja auch gewohnt, sich zu bescheiden, so dass ihre ungestillten (kindlich maßlosen) Versorgungswünsche weiter fortwirken und die Symptomatik (Adipositas) unterhalten. Mit dem Tod der Mutter ist hier sogar eine symptomatische Verschlechterung mit der Manifestierung des Diabetes mellitus zu verzeichnen. Im Sinne einer Versuchungs-Versagungs-Situation (VVS) dürfte der Tod der Mutter verstanden werden als Verlust eines ambivalent besetzten (schwesterlichen) Objektes, das im Konkurrenzkampf Halt und Orientierung vermittelte, im Tod nun aber auch die Erlaubnis beinhaltet, weniger selbstschädigend und selbstausbeuterisch vorzugehen und sich von der überzogenen Arbeitshaltung zu distanzieren. Insofern darf dieser Verlust auch als Versuchungssituation für nun stärker durchbrechende orale Versorgungsimpulse bei geringer werdender Abwehrhaltung verstanden werden. Suchtdynamik und Suchtsymptomatik bestehen mithin weiter fort. Eine Beschwichtigung ihrer beständigen Verlustängste erfuhr sie zweifellos durch die anhaltende Stabilisierung des Ehemannes, der es in einer bemerkenswerten Kraftanstrengung schaffte, nach einer lebensbedrohlichen Krise seine stofflichen

11

117

11.1 • Stabilisierung in Fürsorge – Ein Fallbeispiel

. Tab. 11.2 GAF (Global Assessment of Functioning Scale: gesundheitliche Gesamteinschätzung unter Berücksichtigung psychischer, körperlicher und sozialer Beschwerden, Störungen, Krankheiten – modifiziert) Einschätzung des Untersuchers Probandin

Partner

50

40

Behandlungsbeginn

50

40

III. Der max. GAF (im Intervall)

50

10

I. Die letzten 7 Tage II. Der max. GAF (über mind. 1 Woche) während des letzten Jahres vor

Skalierung (Zwischenstufen sind möglich): 90 = gute Leistungsfähigkeit auf allen Gebieten 80 = höchstens leichte Beeinträchtigung 70 = leichte Beeinträchtigung 60 = mäßig ausgeprägte Störung 50 = ernsthafte Beeinträchtigung 40 = starke Beeinträchtigung in mehreren Bereichen (noch keine Hospitalisierung erforderlich) 30 = Leistungsunfähigkeit in fast allen Bereichen (zeitweise Hospitalisierung notwendig) 20 = Selbstgefährdung infolge psychosozialer oder somatischer Hilflosigkeit 10 = anhaltende Unfähigkeit zu autonomer Lebensführung (dauerhafte Hospitalisierung)

Abhängigkeiten aufzugeben. Auch dieser lebt nun auf niedrigem, aber stabilem Niveau in geschützter Umgebung, ohne dass zwischenzeitliche Hospitalisierungen notwendig geworden wären oder anstehen. Erst wenn man dessen Vorgeschichte weiter zurückverfolgt, wird die Schwere seiner Erkrankung auch im Vergleich mit der Probandin deutlich. Einen stabilisierenden Einfluss auf das Befinden beider Partner dürfte die (bisher) erstaunlich erfreuliche Entwicklung beider Kinder gehabt haben. Inwieweit hier Idealisierungstendenzen der Probandin den Einblick verstellen, ist schwer zu ermessen. Eine augenscheinlich misslungene Entwicklung kann aber in jedem Fall ausgeschlossen werden. Beide Kinder haben in Identifikation mit

Kapitel 11 • Jenseits individueller Gesundheit – Das Familiensystem

118

. Tab. 11.3 Aktueller Familienstand Häufigkeit

Prozent

ledig

5

5,8

verheiratet

63

73,3

geschieden

5

5,8

anderes

13

15,1

Gesamt

86

100,0

Einbeziehung seiner Angehörigen (Großeltern, Eltern, Partner, Kinder) in die Betrachtung und die Annahme, dass erst in diesem sowohl vertikal wie auch horizontal gespannten Netz die Pathologie einer Gruppe sichtbar wird.

11.2

»Familienbande« – Versuch einer quantitativen Erfassung

P. Bielmeier, M. Hiltl, H. Schepank und K. Lieberz . Tab. 11.4 Anzahl der erfassten ICD-Diagnosen beim Partner

11

Anzahl der ICD-10-Diagnosen der Partner

Anzahl der Partner (n)

Prozentzahl der Partner

0

19

24,4 %

1

16

20,5 %

2

15

19,2 %

3

18

23,1 %

4

5

6,4 %

5

4

5,1 %

7

1

1,3 %

Summe

78

100,0 %

der »strammen Haltung« der Mutter Halt und Orientierung gefunden, ihre soziale Integration betrieben und sogar den Aufstiegswünschen und in Delegation von der Großmutter transferierten Rehabilitationsbemühungen entsprochen. Dabei scheint eine glückliche Partnerwahl hilfreich gewesen zu sein. Wie weit diese Entwicklungen tragen, lässt sich freilich noch nicht beurteilen.

11.1.3

Fazit

Dieses eindrucksvolle Fallbeispiel soll verdeutlichen, dass eine hinreichende Vorstellung von der Pathologie eines Menschen nur möglich ist, wenn man sein Schicksal über die Jahre verfolgen kann und dabei die Gestaltung seines Lebensraumes berücksichtigt. Dazu gehören in erster Linie die

11.2.1

Die Partner

Im Rahmen der E-Studie konnten bei 15 Probanden (17,4 %) Angehörige in unterschiedlichem Maße in die Untersuchung einbezogen werden. Die ganz überwiegende Anzahl der Probanden war aktuell verheiratet, nur 10 Probanden (11,6 %) waren entweder ledig oder geschieden. Bei einem Vergleich mit der Ausgangsstichprobe (N = 600) zeigt sich, dass seinerzeit angesichts der Altersstruktur ein wesentlich höherer Anteil der Probanden ledig (24,8 %) und zwei Drittel verheiratet waren. Eine Veränderung des Familienstandes hat sich im Intervall seit der D-Studie in 15,1 % der Probanden ergeben. Dabei sind knapp 10 % Bindungen eingegangen, und knapp 6 % hatten Trennungen zu verarbeiten (. Tab. 11.3). Die Probanden wurden nicht nur zu ihrem eigenen Gesundheitszustand befragt, sondern gaben auch Auskunft über Erkrankungen ihrer Partner, sofern Partner vorhanden waren. Häufig ergab sich auch die Möglichkeit, den Partner persönlich kennen zu lernen und für kurze Zeit zu sprechen. Es konnten Daten von 78 Partnern erhoben werden, acht Probanden hatten zur Zeit des Interviews keinen Partner. Die Erkrankungen der Partner wurden wie die der Probanden nach dem ICD-10Katalog dokumentiert. Für die Partner wird der allgemeine Gesundheitszustand untersucht, psychische und körperliche Erkrankungen werden nicht getrennt voneinander betrachtet. Insgesamt erhielten die Partner der Probanden im Mittel 1,88 ICD-Diagnosen (SD = 1,57). Der Minimalwert liegt bei 0, der Maximalwert bei 7 Diagnosen. Die Verteilung der Diagnosenanzahl kann

. Tab. 11.4 entnommen werden. Die Kategorie 6 ist nicht besetzt. Es sind am ehesten somatische Störungen festgehalten worden. Diagnosen des Metabolischen Syndroms überwiegen auch bei den Partnern der Probanden. In einigen Fällen (9 %), wie dem oben ausführlich beschriebenen Fallbeispiel, war es möglich, einen Einblick in den psychischen/psychosomatischen Befindlichkeitsstatus des Partners zu erlangen und eine eindeutige Diagnose aus dem F-Kapitel der ICD zuzuordnen (. Tab. 11.5). Partner von Probanden, die im Studienverlauf niemals als Fall eingestuft worden waren, erhielten im Mittel 1,74 ICD-10-Diagnosen (SD = 1,60). 24 (30,8 %) Partner von Probanden, die im Studienverlauf mindestens einmal die Fallkriterien erfüllt hatten, erhielten durchschnittlich 2,21 ICD-10Diagnosen (SD = 1,47). Der Unterschied in der durchschnittlichen ICD-10-Diagnosenanzahl der Partner ist statistisch nicht signifikant. Dies zeigt, dass die Falleigenschaft der Probanden keinen signifikanten Einfluss auf die Gesundheit der Partner hat, wobei bedacht werden muss, dass wir nicht direkt die Partner untersuchten, sondern uns lediglich auf die Angaben stützen, die die Probanden über sie machten.

11.2.2

Kinder der Probanden

Kinder hatten 73 Probanden, 13 Probanden (15,1 %) blieben kinderlos. Von insgesamt 136 Kindern lebten noch 18 bei den Probanden. Zwei Kinder waren zwischenzeitlich verstorben. In den letzten 15 Jahren waren bei insgesamt 23 Probanden Kinder ausgezogen. 35 Probanden hatten derweil insgesamt 92 Enkelkinder, 51 Probanden hatten allerdings (noch) keine Enkelkinder. Im Mittel haben unsere Probanden 1,58 Kinder (SD = 1,05). Die maximale Kinderanzahl pro Proband liegt bei 6 Kindern. Die Verteilung der Kinderanzahl pro Proband kann . Tab. 11.6 entnommen werden. Probanden des Jahrgangs 1935 haben im Mittel 1,77 Kinder, 1945 geborene Probanden im Mittel 1,63 Kinder, Probanden des Jahrgangs 1955 im Mittel 1,71 Kinder. Hinsichtlich der Verteilung der Kinderanzahl in den drei Jahrgängen ergeben sich keine signifikanten Unterschiede.

11

119

11.2 • »Familienbande« – Versuch einer quantitativen Erfassung

. Tab. 11.5 Art der ICD-Diagnosen bei den Partnern Diagnose

Anzahl der Partner (n)

Prozentzahl der Partner

I10-15 Hypertonie

19

24,4 %

E65-68 Adipositas und sonstige Überernährung

8

10,3 %

I20-25 Ischämische Herzkrankheiten

8

10,3 %

F40-48 Neurotische, Belastungs- und Somatoforme Störungen

7

9,0 %

E78.0 Hypercholesterinämie

6

7,7 %

M54 Rückenschmerzen

6

7,7 %

E10-14 Diabetes mellitus

5

6,4 %

G40-47 Episodische und paroxysomale Krankheiten des Nervensystems

5

6,4 %

. Tab. 11.6 Anzahl der Kinder Kinderanzahl

Häufigkeit

Prozent

0

13

15,1 %

1

26

30,2 %

2

36

41,9 %

3

8

9,3 %

4

2

2,3 %

5

0

0,0 %

6

1

1,2 %

Summe

86

100,0 %

120

Kapitel 11 • Jenseits individueller Gesundheit – Das Familiensystem

. Tab. 11.7 Auffälligkeitssignal bei Kindern

11

Dimension der Auffälligkeit

Auffällig

Unauffällig

Körperlich

19 (14,4 %)

111 (84,1 %)

Psychisch

8 (6,1 %)

122 (92,4 %)

Sozialkommunikativ

45 (34,1 %)

85 (64,4 %)

In mindestens einer Dimension auffällig

59 (44,7 %)

73 (55,3 %)

Ein nicht unbeträchtlicher Teil der Probanden (knapp 40 %) machte sich Sorgen wegen seines(r) Kindes(r). Bei sieben Probanden (8,1 %) bezog sich diese Sorge auf die gesundheitliche Situation eines Kindes, bei 15 Probanden (17,4 %) auf die berufliche Situation des Kindes. 18 Probanden (20,9 %) sorgten sich um die persönliche Beziehung zum Kind. Sorgen wegen des Schwiegersohnes/der Schwiegertochter machten sich 8 Probanden (9,3 %), und um die Enkelkinder waren weitere 5 Probanden in Sorge. Die Einschätzung der Auffälligkeit der Kinder der Probanden erfolgte in Anlehnung an den Beschwerdescore nach Schepank. Auch hier wurden die Kategorien körperliche, psychische und sozialkommunikative Beeinträchtigung bewertet, wobei jedoch aufgrund der Erhebung über Dritte (Probanden) nur abgewogen wurde, ob Auffälligkeiten vorliegen oder nicht (verschlüsselt mit 1 für »auffällig« und 0 für »unauffällig«). Außerdem wurden die Auffälligkeiten ohne Bezug zur angenommenen Verursachung erfasst. Es wurde ein Summenwert gebildet. Der Maximalwert für »Auffälligkeit der Kinder« beträgt 3 Punkte, der Minimalwert 0 Punkte für gänzlich unauffällige Kinder. Die Häufigkeit von Auffälligkeiten dieser Kinder in den oben beschriebenen Dimensionen (körperlich, psychisch, sozialkommunikativ) können . Tab. 11.7 entnommen werden. Einige Kinder sind in mehreren Dimensionen auffällig. Von 130 erfassbaren Kindern zeigten 72 (55,4 %) keinerlei Auffälligkeiten. Bei 58 Kindern wurden Auffälligkeitssignale festgehalten. Davon

wiesen 46 (35,4 %) nur auf einer Dimension Beeinträchtigungen auf. Als sehr auffällig wurden insgesamt 12 Kinder (9,2 %) eingeschätzt. Bezüglich der einzelnen erhobenen Dimensionen (körperlich, psychisch und sozialkommunikativ) ergaben sich zwischen Kindern von »Fällen« und »NichtFällen« keine signifikanten Unterschiede. Es zeigte sich ein Trend dahingehend, dass Kinder von »Fällen« sozialkommunikativ auffälliger waren als Kinder von konstanten »Nicht-Fällen« (Chi2-Test: p = 0,087), wobei 45,9 % der Kinder von »Fällen« und nur 30,1 % der Kinder von »Nicht-Fällen« als sozialkommunikativ auffällig eingestuft wurden. Der Vergleich der Mittelwerte des Summenwertes der drei Dimensionen ergab mit für Kinder von »Fällen« im Mittel 0,97 (SD = 1,69) Punkten und für Kinder von »Nicht-Fällen« durchschnittlich 0,76 (SD = 2,32) Punkten keinen signifikanten Unterschied zwischen den Gruppen. Dies bedeutet, dass Kinder von »Fällen« zwar tendenziell eher Auffälligkeiten im sozialkommunikativen Bereich zeigen als Kinder von »NichtFällen«, insgesamt jedoch keine Unterschiede zwischen den Gruppen festgestellt werden können. Dennoch sollte bei der Bewertung dieser Ergebnisse nicht außer Acht gelassen werden, dass es sich hier um einen im ursprünglichen Untersuchungsplan nicht enthaltenen Versuch handelt, Eindrücke vom Gesundheitszustand der nahen Angehörigen unserer Propanden zu bekommen. Immerhin kann angesichts des Alters unserer Probanden eine Entwicklung der Kinder bis ins Erwachsenenalter hinein überblickt werden, so dass trotz des sicher unzureichenden Vorgehens zumindest ein erster Eindruck gewonnen werden.

121

III

Die Kriegskinder Kapitel 12

Heimat – Flucht – Vertreibung – neue Heimat: Bericht einer Probandin – 123 M. Sauter

Kapitel 13

Der Kriegs-Belastungs-Fragebogen (KBF) – 131 M. Hiltl

Kapitel 14

Die seelische Gesundheit ehemaliger Kriegskinder – 135 M. Hiltl, P. Bielmeier, B. Krumm, M. Franz, H. Schepank und K. Lieberz

Kapitel 15

Kriegskinder: »Traumatisierung« und Gesundheit – 145 K. Lieberz, M. Hiltl, S. Koudela, P. Bielmeier und B. Krumm

Kapitel 16

Die Kriegskinder – körperliche Erkrankungen heute – 151 P. Bielmeier, L. Adamek, B. Krumm und K. Lieberz

123

12

Heimat – Flucht – Vertreibung – neue Heimat: Bericht einer Probandin M. Sauter

124

12

Kapitel 12 • Heimat – Flucht – Vertreibung – neue Heimat: Bericht einer Probandin

Man schrieb das Jahr 1944, also war der Krieg mit seinen furchtbaren und verheerenden Folgen noch lange nicht zu Ende. Wir lebten in einem kleinen sauberen Dorf in Oberschlesien. Schlegenberg, so hieß unser Ort, lag in einer kleinen Mulde, umgeben von fruchtbaren Feldern, kleinen Hügeln und herrlichem Wald! Es war ein friedliches kleines Dorf mit ca. 130 Einwohnern, fast wie eine riesengroße Familie anmutend. Jeder kannte jeden im Dorf, vom kleinsten Säugling bis zum ältesten Greis. Es gab große Familien mit 16, 8, 6 und weniger Kindern. So eine große Familie mit 8 Kindern waren wir. Wir hatten einen schönen schmucken Hof. Mein Vater war gelernter Maurer, musste dann aber den Hof übernehmen, weil der ältere Bruder im Ersten Weltkrieg gefallen war. Mein Großvater setzte sich in den »Altenteil«, und so sattelte unser Vater auf den Landwirt um. Meine Mutter war die Tochter eines Zimmermannes aus dem nahe gelegenen Gläsen. Auch für sie war es eine schwere Aufgabe, zumal sie von auswärts war. Sie hatte vielen kritischen Bemerkungen und Blicken zu trotzen, ob sie auch wirklich eine tüchtige Bauersfrau werden würde. Und sie wurde es, war beliebt bei allen und half mit Rat und Tat, wo geholfen werden musste! Wenn ich auch damals knapp zehn Jahre alt war, erlebte ich alles, was im Familienkreis, auf dem Hof und im Dorf vor sich ging, sehr deutlich. Es gab sehr viel Arbeit auf dem Hof, und jede Hand wurde gebraucht. Der älteste von uns acht Geschwistern war schon in der Lehre, als Elektriker bei einem biederen Meister in Leobschütz. Unser Dorf war zu Leobschütz eingemeindet, lag aber doch 4 Kilometer entfernt. Er musste also jeden Morgen mit dem Fahrrad weg. Die drei Kleinsten wurden noch behütet und verwöhnt, zumal ein Zwillingspärchen dabei war und der Kleinste sowieso der erklärte Liebling der Familie war. Wir anderen vier, zwei Buben und zwei Mädchen, gingen zur Schule. Es war so eine richtige Dorfschule vom alten Schlag. Vom ersten bis achten Jahr war alles in einer großen Klasse untergebracht. Der Lehrer musste da schon manches Mal hart durchgreifen, wollte er stets Ruhe und Ordnung um sich haben. Oft flog ein nasser Schwamm oder ein Rohrstöckchen durch die Luft, um den jeweiligen Übeltäter zu treffen. In der gro-

ßen Pause konnten wir Schüler uns dann auf dem nebenan gelegenen großen Sportplatz austoben. Der Schulgarten war dann immer ein verlockendes Abenteuer und Anziehungspunkt. Man versuchte, angefangen von den Erdbeeren im Frühjahr bis zu den Weintrauben im Herbst, möglichst von allem zu kosten, denn die Sachen aus Lehrers Garten waren für uns Kinder natürlich viel, viel besser als die eigenen daheim. Etwas störend bei diesem Unternehmen waren da immer die vielen Bienenstöcke. Wurde man dabei ertappt, so wetzte man diese Scharte meistens gleich wieder aus, indem man dem Lehrer ein »Schlachtfestpaket« übergab. Im Sommer wurde dann viel Unterricht eingebüßt, weil die Klasse geschlossen mit dem Lehrer Kräuter sammeln ging. Für die Soldaten im Krieg, hieß es, damit sie im Winter Tee zum Trinken haben. Immer wieder wurde man daran erinnert, denn auf dem Dorfplatz war ein großes Kriegerdenkmal, das mussten wir Schüler pflegen und in Ordnung halten. Im Herbst und Winter wurden dann viele Wollsachen für die Soldaten im Krieg angefertigt: Socken, Schals, Pulswärmer u.  v.  a. Wir waren stolz darauf. Aber unser Stolz verwandelte sich gar bald in Furcht und Angst, als die ersten Bombenangriffe stattfanden. Täglich gab es damals 1944 von Juli an Fliegeralarm. Genau am 20. Juli fiel die erste Bombe bei uns, ganz nahe im Wald, wo deutsche Soldaten in ihren weißen Drillich-Anzügen übten. Voller Freude zählten wir Kleineren die »Silbervögel« am Himmel. Fassungslos waren wir erst dann, als die kleinen Silberpunkte sich dann in einen roten Feuerball verwandelten. Die nahe gelegene FLAK verstand ihre Arbeit. Ein großes Gaudi war es für uns Kinder, wenn ballenweise silbernes Lametta vom Himmel fiel, ebenso die unsinnigen Flugblätter. Alles wurde hübsch ordnungsgemäß gesammelt und musste beim Bürgermeister abgeliefert werden. Allmählich verstanden wir Kleineren auch, dass es kein lustiges Vergnügen war. Die meisten Väter wurden dann gegen Ende des Jahres einberufen, Söhne und die älteren Brüder waren sowieso schon fort. Auch unser Vater musste an die Front. Das Weihnachtsfest 1944 war dann doch etwas traurig. Eine Todesnachricht löste die andere ab.

Heimat – Flucht – Vertreibung – neue Heimat: Bericht einer Probandin

Wir bangten um das Leben unseres Vaters, zumal unsere Mutter jetzt alles alleine versorgen musste. Der älteste Bruder musste zum Arbeitslager der HJ. Wir anderen Kinder halfen unserer Mutter, so gut wir konnten. Fremde Hilfe in Form von gefangenen Russen, Ukrainern, die im Dorf in einem bewachten Lager waren, wollte unsere Mutter nicht in Anspruch nehmen. Wie wurden diese Menschen oft behandelt! Wir Kinder gingen oft an diesem Haus mit den vergitterten Fenstern und Türen vorbei, nur um diesen Frauen und Männern zuzuwinken, und jedes Mal war es wie ein Geschenk, wenn zurückgelächelt, zurückgewinkt wurde. Durch unser Dorf führte eine breite Betonstraße, die so genannte Heeresstraße, die Adolf Hitler hatte bauen lassen. Auf dieser Straße kamen dann auch Ende des Jahres kleine und große Trecks vorbei. Im Januar und Februar 1945 wurde der Strom immer größer, und im März wurde er endlos. Von weit her hörte man schon die Front, das Stakkato der Maschinengewehre, das Dröhnen der Stalinorgeln. Genau am 16. März 1945 schlugen dann die ersten Granaten im Dorf ein. Fluchtartig verließen wir alle das Dorf, nachdem das Nötigste für Menschen und Tiere auf zwei Bauernfuhrwerke verladen war. Angstvoll rollte der Treck an Leobschütz vorbei, wo russische Tiefflieger einen Bombenteppich über die Stadt ausbreiteten. Als wir gegen Abend in Roben Halt machten, glaubte man, die Sonne gehe auf. Die Stadt lag zu 95 % in Schutt und Asche. Heimlich schlichen sich zwei der älteren Geschwister am nächsten Morgen mit dem Fahrrad weg, um daheim die vielen zurückgelassenen Tiere zu versorgen, sie loszubinden, so dass sie ihre Nahrung selbst finden könnten. Unsere Mutter stand furchtbare Ängste aus, bis sie schließlich in unserem Quartier eintrafen. Nach Aussage der beiden waren in unserem Dorf schon die Angehörigen einer SS-Einheit und hausten fürchterlich. Sie hatten alle Gehöfte durchsucht und alles Wertvolle gestohlen, was in der Eile nicht vergraben oder mitgenommen werden konnte. In aller Frühe ging es dann weiter, um möglichst viele Kilometer zurückzulegen, denn wir rollten praktisch vor der Front her. Vorbei an Kreuzendorf, Jägerndorf, Troppau bis nach MährischOstrau und Triebau.

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Jeden Abend versuchten wir dann, Quartiere für Menschen und Tiere zu bekommen. Die Pferde und Kühe, die die Wagen zogen, waren dann sehr erschöpft und brauchten etwas Ruhe. Auch für uns Einwohner von Schlegenberg war die Ruhepause über Nacht sehr erforderlich, denn da bestand die Möglichkeit, endlich warmes Essen zu kochen. Es wurde zusätzlich sehr mühevoll für Mensch und Tier, da viele von vorbeirollenden, heruntergekommenen russischen Ponywagen ihrer Zugtiere beraubt wurden. Ratlos standen dann die Betroffenen auf der Straße, aber sie wurden niemals zurückgelassen. Es war eine Selbstverständlichkeit, dass sie mit ihrem Hab und Gut auf andere Wagen verladen wurden. Hier in Triebau waren wir einige Tage, und wieder kam die Front bedrohlich näher. Die ersten russisch-mongolischen Soldaten mit Panzerfahrzeugen kreuzten auf. Tagsüber konnten wir dann noch ein schauriges Schauspiel erleben. Auf einem nahe gelegenen Militärflugplatz versuchten deutsche Flieger, sich mit ihren Maschinen noch in Sicherheit zu bringen, andere flogen mit ihren Jagdflugzeugen hoch in die Luft und ließen sich dann im Sturzflug auf die Erde zurasen! Es war fürchterlich anzusehen, sie zogen den Selbstmord, den Freitod, vor, um ja nicht den Russen in die Hände zu fallen. Inzwischen hatte Hitler kapituliert; es hieß, er sei tot und der Krieg sei zu Ende. Nun forderte man uns auf, schnellstens in unser Dorf zurückzugehen, sonst würde man uns Beine machen. Als Zeichen dafür steckten die russischen Soldaten den ganzen Ort an. Wohl oder übel machten wir uns voll banger Hoffnung auf den Rückweg, nachdem die Russen in diesem Ort ein entsetzliches Massaker vollzogen hatten. Ob es nun alte Greise oder junge Burschen waren, alle wurden brutal mit deren Pistolen zugerichtet. Die Frauen und Mädchen waren Freiwild. Dies alles taten sie, weil ein Vorposten, zwei Unteroffiziere und ein Offizier, nicht aus diesem Dorf zurückgekehrt waren. Tatsächlich waren diese drei Soldaten ins erste Haus am Ortseingang gegangen. Es war das Gehöft des Bürgermeisters. Also, dieser Bürgermeister erschoss seine sechs Kinder, seine Frau, zündete das große Gehöft an, dann erschoss er sich selbst. Wir Kinder waren ja immer im Dorf unterwegs, deshalb bekamen wir sehr viel

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Kapitel 12 • Heimat – Flucht – Vertreibung – neue Heimat: Bericht einer Probandin

mit. Als wir die Rauchwolke sahen, alarmierten wir die umliegenden Bauernhöfe; die Männer konnten gerade noch die Tiere aus den Ställen jagen, aber die waren teilweise schon am Brennen. Sie rannten über die Äcker davon, es war schaurig. Jetzt kam ein großer Konvoi russisches Militär ins Dorf gefahren. Von da an ging alles ganz schnell. Als die Russen die Flüchtlingswagen sahen, befahlen sie uns, den Ort zu verlassen und wieder nach Hause zu gehen. Sie zündeten den ganzen Ort an. Nun also rollten wir wieder dieselbe Strecke zurück. Aber was bot sich da unseren Augen! Die Städte und Dörfer waren ausgebrannt, zerschossen, leer! Die Felder und Wiesen waren übersät mit toten oder verhungernden Tieren. Kistenweise lagen alle Sorten Munition, zerstörte Panzer, Autos und abgestürzte Flugzeuge herum. Und wieder rollten wir an Leobschütz vorbei, da blieb kein Auge trocken. Was wir sahen, musste schon zu Tränen rühren; nur ausgebrannte Häuserfassaden, aus den Kellern drang hie und da noch Rauch von langsam verglimmenden Kohlen. Wir waren schon fast mutlos geworden, als unser Dorf in Sicht kam. Wie war unsere Freude groß, als festgestellt wurde: Das Dorf ist ja noch ganz!! Bis auf kleine Granateinschüsse und ein abgebranntes Wohnhaus war das Dorf verschont geblieben. Also hielten wir am Pfingstsamstag wieder Einzug in unseren Höfen. Nun sah jeder zu, schnellstens sein Gehöft zu erreichen. Die Freude über die Heimkehr ließ alles leichter ertragen, denn in Haus und Hof war ziemlich gehaust worden. Mit Schaufeln, Besen und Spaten gingen wir daran, das Wohngebäude zu säubern. Aus der großen Speisekammer hatte man einen Hühnerstall gemacht. Der Küchenboden war nicht mehr zu erkennen. Die Keller waren Lazarett gewesen, blutverschmierte Matratzen und Verbandsmaterial zeugten davon. Bis es dann Abend wurde, hatten wir gottlob wieder alles sauber. Nun begann eine sorgenvolle Zeit für jeden um das tägliche Brot. Das Getreide von den Speichern war geplündert worde, was noch zusammengekratzt werden konnte, musste gut überlegt eingeteilt werden. Aber unsere Mutter meisterte auch diese Situation! Wie muss sie es doch schwer gehabt haben, ganz ohne männlichen Beistand. Unser 13-jähriger Bruder war dann doch eine kleine Hilfe

für sie. Die Felder mussten ja wieder in Ordnung gebracht und die versäumte Feldarbeit nachgeholt werden. Da wir ja noch die vier Kühe besaßen, die die Treckwagen gezogen hatten, ging die Feldarbeit gut voran. Auch waren die Kühe wichtig für unsere Nahrung. So hatten wir täglich frische Milch, und Mutter konnte Butter, Quark und Käse machen. Eines Tages kam dann auch unser ältester Bruder heim, er hatte sich mit einem gleichaltrigen Freund vom Arbeitslager durchgeschlagen. Wie war da die Freude groß, als auch kurze Zeit später ein Onkel aus Leobschütz bei uns eintraf. Er hatte der Gefangenschaft entkommen können. Nachdem er festgestellt hatte, wie Leobschütz und seine Wohnung aussah, die Familie fort war, wohnte er bei uns zu Hause. Eines Tages kam dann auch der Großvater aus Gläsen, um unserer Mutter die traurige Nachricht vom Tode unseres Vaters zu bringen. Ein Schulkamerad der Mutter war mit unserem Vater zusammen in einer Kompanie gewesen. Er sagte, dass unser Vater bei Troppau gefallen sei, er selbst habe ihn begraben. Wir trösteten die Mutter, so gut es eben ging. Aber was vermag Trost, wenn der geliebte Mann und Vater nicht mehr heimkehrt? – Sie konnte und durfte nicht den Kopf hängen lassen, denn plündernde, hungernde Russen machten das Dorf unsicher. Wir versteckten alles, was entbehrt werden konnte, auf dem Stallboden im Stroh. Sogar das Brot, gebacken aus etwas Mehl und grob geschrotetem Getreide, wurde versteckt. Aber wenn die Russen an uns acht Kinder sahen, wie viele hungrige Münder zu stopfen seien, winkten sie ab und verließen den Hof. Es mag dann so im Juli gewesen sein, da rückten plötzlich ausgesiedelte Polen mit ihren Habseligkeiten im Dorf ein. Sie nisteten sich in jedem Gehöft ein und taten, als wären sie die Besitzer. Jeder Obstbaum, und wenn er nur zehn Äpfel trug, musste geteilt werden. Wehe, wir Kinder pflückten uns heimlich etwas vom Obst ab, so machte die Polin einen fürchterlichen Krach. Sie lebte in unserem Haus mit ihrem 6-jährigen Sohn und der alten Mutter. Sie hatte sich in der guten Wohnstube breitgemacht. Sie kontrollierte alles und jeden auf dem Hof. Das war für uns natürlich sehr ärgerlich und

Heimat – Flucht – Vertreibung – neue Heimat: Bericht einer Probandin

deprimierend. Aber auch das ertrugen wir, man hatte Schlimmeres erlebt. So ging der Sommer dann seinem Ende entgegen, das Getreide wurde geerntet. Langsam sickerte das Gerücht durch, wir müssten das Dorf verlassen, aber man wollte es nicht glauben. Der Glaube daran wurde uns dann aber gelehrt. In der Nacht vom 30. zum 31. August 1945 hämmerte dann ein Pole, bewaffnet mit einer Maschinenpistole, an die Haustür. Nachdem nun mein Onkel geöffnet hatte, hieß es, anziehen, etwas zu Essen mitnehmen, eventuell warme Decken und raus aus dem Haus. Es ging alles so schnell, dass wir dann auch dementsprechend gekleidet waren. Alles Unentbehrliche war ja im Stroh versteckt. Die Einwohner des Dorfes wurden auf dem Dorfplatz wie Vieh zusammengetrieben und auf das Schärfste bewacht. Dann marschierten alle in Reihen zu je sechs auf der Straße in Richtung Leobschütz. Es war kurz nach Mitternacht, als wir unser geliebtes Dorf, die Heimat das letzte Mal sahen. In der Stadt angekommen, wurden wir in einer leer stehenden Fabrik untergebracht. Die ersten zwei Tage konnten wir noch von den mitgebrachten Sachen den Hunger stillen, aber dann wurde es ernst! Die bewachenden Polen wussten auch nichts von Nahrungszuteilung. So wurde dann schnellstens eine Küche eingerichtet. Wir Kinder durften aus dem Lager heraus, um essbare Sachen aus den umliegenden Feldern und Gärten zu sammeln. Kräuter für den Tee, Kartoffeln, Steckrüben, Mohrrüben usw., alles, was irgendwie essbar war, schleppten wir heran. Fast täglich mussten wir auf dem großen Hof antreten, ob auch wirklich noch alle da waren. Währenddessen wurde von den wenigen Habseligkeiten, die wir mitgebracht hatten, von den Polen das entwendet, was ihnen brauchbar erschien. Was musste mein Großvater durchmachen, als man ihm die guten Lederschuhe auszog und die goldene Uhr mit Kette und Münzen aus der Weste nahm. Jeder, der sich dem widersetzte, wurde mit dem Gewehrkolben traktiert. Unser Onkel, der im Lager mit den anderen Männern für Ordnung sorgte, musste eine schreckliche Arbeit tun. Im Keller der Fabrik war ein tiefer Brunnen, in den er hinabsteigen musste, nachdem man festgestellt hatte, dass ein Verwesungsgeruch

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aufstieg. Mit viel Mühe, Schweiß und fürchterlicher Übelkeit förderte er einen toten Soldaten zu tage. Wir sagten, es sei ein deutscher Soldat, die Polen behaupteten, es sei ein Pole. So wurde das Tauziehen schließlich mit einer gemeinsamen Beerdigung beendet. Jeder Tag brachte freudige und auch traurige Überraschungen So kam auch eines Tages unser ältester Bruder aus dem Dorf zu uns an den Stacheldrahtzaun, um uns die warmen Federbetten und Decken und etwas zu essen zu bringen. Auch die Leobschützer, die von unserem Lager erfahren hatten, brachten oft essbare Dinge. Unser Bruder war mit den Männern, die nicht zu alt waren, und den jungen Burschen für die anfallende Arbeit im Dorf ausgesucht worden, sie mussten zurückbleiben. So vergingen sechs grässliche Wochen, und eines Tages wurden dann auch die Leobschützer zusammengetrieben. Wir marschierten dann zum Bahnhof und wurden dann in einen aus Viehwaggons bestehenden Güterzug gepfercht. 70 bis 80 Personen waren in jedem Waggon. Als Reiseproviant gab es pro Kopf eine dünne Scheibe Brot. In einem Waggon fuhr eine Wachmannschaft bewaffneter Polen und Russen mit. Auch in diesen drei Wochen erlebten wir furchtbare Stunden. Verhungerte und erfrorene Menschen wurden immer ausgeladen, wenn der Zug anhielt. Die Männer schaufelten dann immer große Massengräber. Wir waren sehr erschüttert, als auch unser Großvater dabei war; es war zwischen Neisse und Görlitz, irgendwo auf freier Strecke. Ich stand mit unserer Mutter und einer Tante vor diesem Erdloch. Wie Ölsardinen lagen alle da. Großvater wurde die Jacke über Kopf und Oberkörper gelegt. So wurden sie zugescharrt wie Tiere, kein Zeichen oder Kreuz, dass hier Menschen begraben wurden. Um nicht zu verhungern, suchten wir alles Essbare auf Feldern: Kartoffeln, Rüben und im Wald Eicheln, Nüsse und Kastanien. Vom Heizer der Lokomotive wurde dann etwas glühende Kohle erbettelt, und in diesem Feuer wurden die Sachen geröstet. Das Heizungswasser der Lokomotive wurde für den Durst erbettelt. Viele bekamen Typhus. Er breitete sich wie eine Seuche aus. Immer wieder mussten Massengräber geschaufelt werden. Der inzwischen gefallene Schnee musste für den Durst

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Kapitel 12 • Heimat – Flucht – Vertreibung – neue Heimat: Bericht einer Probandin

und die Reinigung herhalten. Oft hielt der Zug stundenlang, und die Waggontüren wurden nicht aufgemacht. Wenn die Menschen dann klopften, schossen die Bewacher mit ihren Maschinenpistolen an die Wagen. Tagtäglich holten sich die Bewacher Frauen und Mädchen aus den Waggons, sie wurden vergewaltigt und schlimm misshandelt. Wir Kinder deckten unsere Mutter mit unseren Körpern zu – wir hatten entsetzliche Angst um sie. Als dann nach diesen fürchterlichen drei Wochen der Zug Görlitz erreichte, verließen die Polen den Zug, denn nun war man aus dem Machtbereich der Polen heraus. Als einige Männer den Waggon der Bewacher öffneten, mussten sie feststellen, dass ein voller Waggon mit Brot, verdorben und verschimmelt, vorhanden war. Die Leute hätten also nicht verhungern brauchen. Wir fuhren dann noch bis Zittau und wurden in einer riesigen Schokoladenfabrik untergebracht. Gott sei dank wurde es etwas besser. Wenn auch nicht viel, aber täglich gab es warmes Essen. Massenweise starben die Leute an Ruhr und Typhus. Auch unsere Familie blieb nicht verschont. Ein Bruder, der während der Güterzugreise erkrankt war, erholte sich bald wieder im Lager. Dann erkrankten zwei Schwestern meines Vaters, die eine war Mutter von sechs Kindern. Beide sahen wir nicht mehr, nachdem sie ins nächstgelegene Krankenhaus gebracht worden waren. Überhaupt kamen wenige ins Lager zurück. Meine Mutter nahm sich der Kinder der verstorbenen Tante an. Auch mich hatte es erwischt. Wie war ich dann froh, als ich nach einigen Wochen aus dem Krankenhaus durfte. Da das große Lager aufgelöst wurde, kamen wir dann in ein kleines Fabrikgebäude. Es ging nun schon auf Weihnachten zu, und es war eine traurige Zeit, wenn man an Heiligabend dachte. Vom Lager aus ging unsere Mutter zu einer Postdirektorsfamilie, um beim Großputz zu helfen. Als Belohnung bekam sie dann einen Eimer Kartoffelbrei, einen halben Eimer Pferdegulasch und für jedes Kind einen Apfel und einige Weihnachtsplätzchen. Für unsere Mutter war es sicher die schönste Weihnachtsfreude, die sie uns Kindern bereiten konnte.

Aber die anderen Lagerinsassen neideten es uns sehr und zogen über unsere Mutter her. Wenn sie gewusst hätten, dass unsere Mutter zu dieser Zeit schon todkrank war, wären sie vielleicht nicht so hässlich zu ihr gewesen. Der Lagerleiter wollte unsere Mutter unbedingt ins Krankenhaus einweisen lassen, nachdem er ihr versichert hatte, wir Kinder würden gut in einem Heim untergebracht. Aber davon wollte unsere Mutter nichts wissen. Sie sagte immer nur: »Ich verlasse meine Kinder nicht, und wenn ich nochmal so viele hätte.« Dann, nach Weihnachten, mussten wir dieses Lager räumen, weil etliche große Wasserrohrbrüche entstanden waren. Wir wurden dann in Personenwaggons verladen, und der Zug rollte gegen Naumburg an der Saale zu, eine Domstadt in Sachsen-Anhalt. In einer kleinen Holzbaracke waren wir für einige Tage untergebracht. Von da aus musste unsere Mutter auf Anordnung des Lagerleiters endlich ins Krankenhaus, dann, zwei Wochen später, am 19. Januar, starb sie. Wir größeren Kinder wurden dann von einer Schwester abgeholt, damit wir bei der Beerdigung unserer Mutter das letzte Geleit geben konnten. Nun hatten wir den letzten Halt verloren. Wir wurden vom Lager aus in verschiedene Pflegestellen verteilt. Von da an gab es kein Familienleben mehr für uns Geschwister, denn nach und nach waren wir dann in alle Himmelsrichtungen wie vom Winde verweht. Die Kinder der verstorbenen Tante hatten inzwischen ihren Vater wiedergefunden und verließen Naumburg, um nach Plön in Holstein zu siedeln. Meine drei jüngsten Geschwister wurden, nachdem sie mehrere Pflegestellen gewechselt hatten, vom Kinderheim aus mit einem Kindertransport der Caritas nach Westdeutschland geschleust. Eine Schwester und ein Bruder holte sich ein Onkel, ein Bruder unserer Mutter, nach Mecklenburg. Er hatte sich dort als Neu-Bauer angesiedelt, und es fehlte ihm an Arbeitskräften. Ein anderer Bruder kam über das Jugendamt in die Bäckerlehre. Ich selbst kam zu einer Lehrerfamilie als Pflegetochter. Sie waren bereits pensioniert und besaßen drei große Grundstücke mit großen Gärten. Da gab es immer genügend zu tun. Eine große Bienenzucht gehörte ebenfalls dazu. Ich wurde nicht wie eine Pflegetochter, sondern eher wie eine Magd behan-

Heimat – Flucht – Vertreibung – neue Heimat: Bericht einer Probandin

delt. Freizeit nach der Schule, auch wenn die Hausaufgaben fertig waren, gab es nicht. In allen drei Grundstücken musste ich das Unkraut beseitigen, Obst pflücken und vieles mehr. Natürlich hatte ich immer Hunger, also wurde beim Obstpflücken auch gegessen. Zur Strafe musste ich mich jedes Mal waschen und sauber anziehen, es ging zum Vormund. Die Pflegemutter jammerte nur wegen des Naschens, aber der Vormund schüttelte nur den Kopf über so viel Geiz. Ich besuchte die 4. Volksschulklasse noch einmal, da wir Kinder durch die Flucht und Vertreibung ein ganzes Jahr ohne Schulunterricht gewesen waren. Hier also blieb ich von 1946 bis 1950, bis ich die Abschlussprüfung der Volksschule hatte. Auf Anraten der Schulleitung sollte ich das Gymnasium besuchen, aber ich sträubte mich sehr dagegen. Ich wollte und musste mein Brot selbst verdienen, um erst einmal etwas bessere Kleidung anzuschaffen. Was hatte ich alles an Gespött von meinen Mitschülerinnen über mich ergehen lassen müssen, wenn ich in Holzschuhen oder alten, abgetragenen Sachen in die Schule kam. Lediglich zum Schulabschluss bekam ich ein neues Kleid. Ich hatte schwer zu kämpfen, bis ich von meinen Pflegeeltern fort durfte. Ich bekam einen Arbeitsplatz in einer Schokoladenfabrik und musste alle Abteilungen durchmachen, um eine Facharbeiterin zu werden. Inzwischen war meine ältere Schwester aus Mecklenburg nach Naumburg zurückgekehrt, und wir beide wohnten dann gemeinsam in einem möblierten Zimmer mit Küchenbenutzung. Zweimal in der Woche besuchte ich die Berufsschule. Aber da war es manchmal nicht auszuhalten vor lauter FDJ- und »Nationale-Front«-Parolen. Wer nicht als 15-Jährige in der FDJ war, bekam es sehr schwergemacht. Mich störte es trotzdem nicht so, denn ich war in der katholischen Jugendgruppe und hatte selbst eine Froh-Schar-Gruppe zu betreuen. Das machte mir großen Spaß. Wenn etwas veranstaltet wurde, mussten wir uns oft Störungen von Seiten der FDJ gefallen lassen. Wollte man gerade zum Gottesdienst, standen einem FDJler gegenüber, um mit Drohungen den Besuch der Kirche zu verhindern. Aber genauso fanatisch, wie sie ihrem FDJ-Glauben nachgingen, waren wir es in unseren Gruppen.

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Zu dieser Zeit wurden nach und nach alle größeren und kleineren Betriebe und Fabriken in volkseigene Betriebe überführt. Es gab nur wenige Privatbesitzer, und diesen versuchte man den Boden unter den Füßen wegzuziehen, indem man Aufträge und Materialkäufe verhinderte. So erging es auch meinem Chef. Er musste viele entlassen, darunter war dann auch ich, denn ich war ja noch keine Fachkraft. Nun ging der Rummel erst richtig los. Das Arbeitsamt hatte viele Lehrstellen parat, als Maurer-, Schlosser-, Dreher-Lehrling. Aber von diesen Berufen wollte ich als Mädchen natürlich nichts wissen. Ich stand in Postverbindung mit den jüngeren Geschwistern in Westdeutschland. Auf Anraten ihrerseits verließ ich dann Naumburg, nachdem ich mit meinem Amtsvormund alles besprochen hatte. Er hatte mir sofort seine Einwilligung gegeben, er war eben noch ein klar denkender Mensch. Hoffentlich hat man es ihm damals nicht angekreidet, dass er meine Flucht befürwortet hatte. Es würde mir wirklich leid tun. So packte ich also das Nötigste in eine kleine Einkaufstasche und fuhr in Etappen nach Berlin. Um nicht aufzufallen, besuchte ich erst eine Tante in Magdeburg und blieb dort einige Tage. Dann ging es nach Berlin. Was hatte ich entsetzliche Angst, als ich den Ostsektor von Berlin verlassen wollte. Immer musste man mit einem Agenten rechnen, und in der U-Bahn wimmelte es von »Vopos«. In meinem Abteil führten Volkspolizisten ein Ehepaar ab, bevor der Zug Westberliner Gebiet erreichen konnte. Wie zitterten mir da die Knie. Endlich war es geschafft, ich befand mich im Westsektor von Berlin. Bei Bekannten konnte ich übernachten. Am nächsten Morgen meldete ich mich dann im Aufnahmelager, es dauerte fast den ganzen Tag, bis ich an die Reihe kam. Endlose Schlangen von Flüchtlingen, ganze Familien mit Kind und Kegel warteten auf Abfertigung. Endlich war es so weit, ein voller Omnibus, besetzt mit jungen Mädchen in meinem Alter, rollte dem Quartier entgegen. Wir wurden in ein Kloster gebracht, um in sicherer Obhut zu sein. Es war ja auch wirklich richtig so, denn das Durchschnittsalter war 16 Jahre. Viele der Mädchen hatten Einwände deswegen, aber schließlich sahen sie es ein, dass es nur zu ihrem Besten war.

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Kapitel 12 • Heimat – Flucht – Vertreibung – neue Heimat: Bericht einer Probandin

Ich fühlte mich wohl dort, bei den Schwestern »Zum Guten Hirten«. Im Kloster selbst gab es viele Beschäftigungsmöglichkeiten: Wäscherei, Bäckerei, Küche, Kindergarten und viele mehr. So nach und nach bekamen wir dann die ersten Laufzettel. Das heißt, man musste sehr viele Untersuchungen, Verhöre und Kontrollen durchlaufen, bis man schließlich den Flugschein nach Westdeutschland bekam. Ich war vom 13. Februar bis 6. April 1953 in Berlin und wurde dann nach Frankfurt geflogen, von da aus kamen wir junge Mädchen in ein Mädchenheim nach Gießen. Hier gingen die Untersuchungen von Neuem los. Das Aufnahmelager Gießen war überfüllt mit Flüchtlingen, daher wurden wir in das Lager in Weinsberg befördert. Hier endlich löste sich dann die Schar der Mädchen auf. Die meisten von uns hatten inzwischen eine Arbeitsstelle und eine Unterkunft gefunden. Ich startete nach Mannheim, wo ich in einem Geschäftshaushalt als Hausgehilfin eingestellt wurde. Von hier aus konnte ich mit Hilfe meiner Arbeitgeber endlich wieder engere Beziehungen zu meinen Geschwistern, die schon etliche Jahre in Westdeutschland lebten, aufnehmen. Die drei jüngsten, ein älterer Bruder und ich waren nun wieder etwas näher zusammen. Inzwischen war auch der älteste Bruder aus Polen ausgesiedelt worden, und er hatte sich in Plön/Holstein niedergelassen. Die ältere Schwester und ein Bruder, der bei den »Vopos« seinen Wehrdienst ableisten musste, waren jetzt noch in der Ostzone. Wir anderen Geschwister redeten ihnen zu, doch auch nach Westdeutschland zu kommen. Der Bruder überlegte es sich nicht lange, es war auch das Sicherste für ihn. Er wurde oft über seine Angehörigen in Westdeutschland ausgefragt, überhaupt erschwerte man ihm seine Dienstzeit! Die Schwester hatte sich neue Möbel gekauft, sie wollte nicht darauf verzichten, außerdem war sie als Seelsorgehelferin in einer Diaspora-Gemeinde tätig. Sie blieb also drüben in der Ostzone. Erst 1961, als es wirklich zu spät war, wäre sie gerne nach Westdeutschland übergesiedelt. Aber nun war die Grenzmauer in Berlin und damit die gesamte Grenze stark bewacht. Nur Rentner und Invaliden bekamen eine Erlaubnis für eine Besuchsreise nach Westdeutschland.

Nachdem ich sieben Jahre in besagtem Geschäftshaushalt gearbeitet hatte, kündigte ich, um zu meinem zukünftigen Mann zu ziehen. Ich war in diesen Jahren in einer katholischen Mädchengruppe unserer Pfarrgemeinde, wo ich meinen Mann bei einer Veranstaltung kennen gelernt hatte. Im Mai 1960 war dann die Hochzeit in bescheidenem, kleinem Kreis. Mein Mann und ich waren beide elternlos und hatten alles allein zu meistern. Wir bekamen 1961 und 1962 zwei gesunde Mädchen, an denen wir unsere Freude hatten. Inzwischen gehören drei Enkelsöhne zur Familie, es sind liebe Jungen, die uns sehr ans Herz gewachsen sind! Wir sind dankbar für jedes neue Lebensjahr, das wir gesund bleiben. Wir haben in den vergangenen fast 50 Jahren viele Höhen und Tiefen erlebt, aber gottlob alles durchgestanden! Unsere Töchter und wir haben uns gegenseitig immer geholfen, wo wir nur konnten, es ist bis heute so geblieben! So ein gutes, liebevolles Verhältnis zwischen Kindern und Eltern ist in der heutigen Zeit nur noch selten anzutreffen!

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Der Kriegs-BelastungsFragebogen (KBF) M. Hiltl

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Auswertung – 133

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Kapitel 13 • Der Kriegs-Belastungs-Fragebogen (KBF)

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KBF

Wesentliche Bedeutung im Hinblick auf die Kriegskinderforschung im Rahmen der Mannheimer Kohortenstudie hat der Kriegs-Belastungs-Fragebogen (KBF). Es handelt sich hierbei um ein speziell für die Zwecke der Mannheimer Kohortenstudie konzipiertes Selbstauskunfts-Instrument auf der Basis der »Diagnoseskala der Posttraumatischen Belastungsstörung (PDS)«, der deutschsprachigen Form der »Posttraumatic Stress Diagnostic Scale« von Foa (1995). Im ersten Teil dieses Selbstauskunfts-Instrumentes werden kriegsbedingte Kindheitserlebnisse der Probanden erfasst, bewertet und in ihrer Dimension abgeschätzt. Nach einer rein quantitativen Angabe der persönlichen Kriegserfahrungen werden diese nach ihrem subjektiv empfundenen Schweregrad gewichtet. Das »schlimmste Erlebnis« wird hinsichtlich seiner Dynamik und der innerpsychischen Auswirkungen besonders beleuchtet. Der zweite Teil des Fragebogens befasst sich mit traumatischen Erlebnissen im späteren Leben der Probanden. Analog dem ersten Teil werden diese zunächst in dichotomen Fragen (Antwortmöglichkeiten »ja« oder »nein«) quantitativ erfasst. Das wiederum »schlimmste Ereignis« wird anhand seiner Erlebnisdimensionen genauer charakterisiert. Schließlich wird im letzten Teil des KBF konkret nach posttraumatischen Belastungen in Folge von Kriegserlebnissen oder anderen schwerwiegenden Ereignissen gefragt. Mögliche posttraumatische Beschwerden sollen von den Probanden in einer vierstufigen Skala entsprechend ihrer Ausprägung eingeordnet werden. Im Rahmen der vorliegenden Arbeit wurde der erste Teil des KBF hinsichtlich Anzahl, Verteilung und Art der Kriegserlebnisse innerhalb der Teilstichprobe ausgewertet und in Beziehung zur späteren seelischen Gesundheit der Probanden gesetzt. Nachfolgend wird der bearbeitete Abschnitt daher detailliert dargestellt. Auf der ersten Seite des Fragebogens sollen von den Probanden Name, Geschlecht, Geburtsdatum, Alter sowie das aktuelle Datum bei der Ausfüllung des KBF vermerkt werden.

Die folgende Anweisung für die Probanden lautet: 5 Haben Sie während der Kriegsjahre 1939– 1945 oder in der unmittelbaren Nachkriegszeit eines oder mehrere der folgenden kriegsbedingten Ereignisse selber erlebt. Bitte

kreuzen Sie JA an, wenn dies der Fall, und NEIN, wenn dies nicht der Fall war. Als Antwortmöglichkeiten sind dem Probanden jeweils ein Kästchen mit »nein« und ein Kästchen mit »ja« zum Ankreuzen vorgegeben. Im Einzelnen werden folgende Kriegsereignisse erfasst: 1. Luftangriffe mit Bombardierungen a. ungeschützt b. im Bunker oder Keller c. mit Verlust/Tod von Angehörigen d. mit Erlebnis von Tod anderer e. mit Erlebnis von Verletzungen/Verstümmelungen 2. Direkte Kampfhandlungen a. mit Verlust/Tod von Angehörigen b. mit Erlebnis von Tod anderer c. mit Erlebnis von Verletzungen/Verstümmelungen 3. Tieffliegerangriffe mit Beschuss a. mit Verlust/Tod von Angehörigen b. mit Erlebnis von Tod anderer c. mit Erlebnis von Verletzungen/Verstümmelungen 4. Evakuierung/Kinderlandverschickung a. mit Angehörigen (Mutter, Geschwister etc.) b. alleine, ohne Angehörige c. zu Verwandten 5. Ausbombung a. mit teilweisem Verlust von Wohnung/Haus b. mit vollständigem Verlust von Wohnung/ Haus c. mit Verlust/Tod von Angehörigen d. mit Erlebnis von Tod anderer e. mit Erlebnis von Verletzungen/Verstümmelung

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13.2 • Auswertung

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6. Flucht/Vertreibung a. ohne Gewalteinwirkung b. mit Gewalteinwirkung (z. B. Beschuss) c. mit Verlust/Tod von Angehörigen d. mit Erlebnis von Tod anderer e. mit Erlebnis von Verletzungen/Verstümmelung

14. Spätere Belastungen durch Verstrickung von Angehörigen ins NS-System (höhere Funktion in Partei, SA, SS usw.)

7. Zeugenschaft von sexueller Vergewaltigung a. von Angehörigen b. von Nichtangehörigen

Die Variable 8a. (= kriegsbedingter Tod des Vaters) wurde beim Auszählen weggelassen, da alle Probanden des Jahrgangs 1935, die diese Variable mit »ja« beantwortet haben, auch eine Trennung vom Vater (Variable 9a.) angaben. Durch das Übergehen von 8a. bei der Auszählung wurde eine doppelte Erfassung dieses Kriegstraumas vermieden. Für zwei Probanden aus dem Jahrgang 1945 (Originalangaben: Variable 8a.: »ja« – Variable 9a.: »nein«) wurde nachträglich eine Trennung vom Vater angegeben und auf diese Weise der kriegsbedingte Tod des Vaters erfasst. Variable 8c. (= kriegsbedingter Tod eines Geschwisters) und Variable 9c. (= kriegsbedingte Trennung von Geschwistern): Eine Probandin hat den kriegsbedingten Tod des Bruders 1944 und schließlich eine Trennung vom Bruder (1944–2005 = Zeitpunkt der Befragung) angegeben. Variable 9c. wurde in »nein« umkodiert, um eine doppelte Wertung zu vermeiden. Die einzelnen Unterpunkte aller binären Merkmale wurden von 1a. bis 14 durchgezählt. Jede mit »ja« beantwortete Frage wurde mit einem Punkt gewertet, die verneinten Aussagen wurden nicht gezählt (»0 Punkte«). Auf diese Weise sind pro Proband höchstens 43 einzelne Nennungen im Kriegsbelastungs-Teil des KBF möglich. Die kriegsbedingte Trennung vom Vater (Variable 9a.) und somit auch der kriegsbedingte Tod des Vaters wurden separat ausgewertet. Ohne Berücksichtigung der Angaben zur Abwesenheit des Vaters reduziert sich die maximale Summe der Kriegserlebnisse auf 42 pro Proband (KBF 7 Anhang).

8. Kriegsbedingter Tod von Angehörigen a. Vater (z. B. gefallen, Lagerhaft) wann? 19_____ b. Mutter (z. B. Luftangriff ) wann? 19_____ c. Geschwister wann? 19_____ 9. Kriegsbedingte Trennung von Angehörigen a. von Vater (z. B. Soldat, Gefangenschaft) b. von Mutter (z. B. Evakuierung, Vertreibung) c. von Geschwistern (z. B. Evakuierung, Vertreibung) d. von anderen engen Angehörigen 10. Dauer dieser Trennung a. Vater (von 19.. bis 19..) b. Mutter (von 19.. bis 19..) c. Geschwister (von 19.. bis 19..) 11. Mangelernährung/Hunger 12. Kriegsbedingte Krankheit/Verletzung von Angehörigen a. Vater b. Mutter c. Geschwister d. andere enge Angehörige 13. Politische Verfolgung durch NS-Regime (z. B. KZ, Haft) a. selbst Opfer gewesen b. Mutter c. Vater d. Geschwister e. andere enge Angehörige

13.2

Auswertung

135

14

Die seelische Gesundheit ehemaliger Kriegskinder M. Hiltl, P. Bielmeier, B. Krumm, M. Franz, H. Schepank und K. Lieberz

14.1

Stichprobe – 136

14.2

Vorgehen – 137

14.3

Messinstrumente – 137

14.4

Datenauswertung – 138

14.5

Ergebnisse – 139

14.5.1 14.5.2 14.5.3 14.5.4

Frühkindliche Gesamtbelastung und spätere seelische Gesundheit – 139 Kindliche Gesamtbelastung und spätere seelische Gesundheit – 139 Auswirkungen von Kriegserlebnissen auf die spätere seelische Gesundheit – 139 Logistische Regression – 141

14.6

Diskussion – 141

136

Kapitel 14 • Die seelische Gesundheit ehemaliger Kriegskinder

In der vorliegenden Arbeit wird die frühkindliche und weitere kindliche Gesamtbelastung von 50 »Kriegskindern« der seelischen Gesundheit im Erwachsenenalter gegenübergestellt. Besondere Beachtung finden dabei mögliche Folgen von kriegsbedingten Erfahrungen für das psychische Wohlbefinden im späteren Leben. Der Datenschatz der Mannheimer Kohortenstudie ermöglicht die Korrelation sowohl von kriegsassoziierten als auch von zeitgeschichtlich unabhängigen Kindheitserfahrungen mit dem seelischen Gesundheitszustand der Probanden im fortgeschrittenen Lebensalter. In diesem Beitrag werden die Daten von 50 Probanden der Kriegskindergeneration im Hinblick auf folgende Fragestellungen vorgestellt: 1. Steht die globale Belastung in Kindheit und Jugend in einem statistisch bedeutsamen Zusammenhang mit der psychosozialen Beeinträchtigung im Erwachsenenalter? 2. Ist darüber hinaus ein zusätzlicher Effekt kriegsbedingter Traumatisierungen auf die seelische Gesundheit im späteren Leben messbar?

14

Die zugehörigen Hypothesen werden überprüft: 5 H 1: Seelisch stabil gesunde und psychosomatisch erkrankte Probanden unterscheiden sich hinsichtlich der erlittenen Gesamtbelastung in der Frühkindheit und weiteren Kindheit. 5 H 2: Zusätzlich wirken sich kriegsbedingte Erlebnisse in der Kindheit nachteilig auf das seelische Wohlbefinden im Erwachsenenalter aus.

14.1

Stichprobe

Die vorliegende Arbeit berücksichtigt die Daten von 50 Probanden, die im Rahmen der Mannheimer Kohortenstudie zuletzt zwischen Herbst 2005 und Frühjahr 2007 befragt wurden. Für die Teilstichprobe gelten dieselben Ausschlusskriterien, die bereits für die von 1979 bis 1982 durchgeführte A-Studie festgelegt worden waren. Dabei handelt es sich um psychotische Störungen und gravierende primär somatische Erkrankungen, die eine sinnvolle psychologische Untersuchung unmöglich

machen (Franz et al. 2000). Angesichts der speziellen Fragestellung nach den gesundheitlichen Auswirkungen kindlicher Kriegserfahrungen wurden für die Teilstichprobe nur Probanden der Geburtsjahrgänge 1935 (n = 26; 20 Frauen, 16 Männer) und 1945 (n = 24; 14 Frauen, 10 Männer) erfasst. Diese hatten den Zweiten Weltkrieg bzw. die unmittelbare Nachkriegszeit persönlich miterlebt. Dabei wurden diejenigen Probanden in die Teilstichprobe aufgenommen, deren Daten zu Beginn der Auswertung bereits vollständig vorlagen. Außer Geburtsjahrgang und Geschlecht waren keine weiteren Probandenmerkmale zum Zeitpunkt der Stichprobenbildung bekannt. Die Einteilung der Probanden in »Fälle« und »Nicht-Fälle« einer seelischen Erkrankung erfolgte gemäß des Vorgehens in früheren Studienabschnitten. Ausgehend von einem bio-psycho-sozialen Ansatz werden als psychosomatische Störungen Belastungsreaktionen, Psychoneurosen, somatoforme Erkrankungen, Persönlichkeitsstörungen sowie Suchterkrankungen definiert. Als reaktive Anpassungsstörungen sind sie Ausdruck einer konflikthaft situationsbezogenen und persönlichkeitsspezifischen Erlebnisverarbeitung. Die Vergabe einer entsprechenden Diagnose nach ICD-10, Abschnitt F (DIMDI 2006) ist Voraussetzung für die Einstufung eines Probanden als »Fall einer psychosomatischen Erkrankung«. Die Fallkriterien sind vollständig erfüllt, sobald der Proband eine ICD-10-Diagnose aus dem Abschnitt F erhalten und im BeeinträchtigungsSchwere-Score (BSS) nach Schepank (1995) für die letzten sieben Tage insgesamt mindestens fünf Punkte erreicht hat. In der folgenden Auswertung sind diejenigen Probanden, die zu mindestens einem Untersuchungszeitpunkt die Fallgrenze überschritten haben (n = 17, d. h. 34,0 %), als »Fälle« den restlichen 33 seelisch stabil gesunden Probanden (»Nicht-Fälle«; 66,0 %) gegenübergestellt. Somatisch bedingte Leiden, wie etwa kardiovaskuläre Erkrankungen, werden hier nicht berücksichtigt. Allerdings sind die körperlichen Beschwerden der Probanden im Datensatz der Mannheimer Kohortenstudie sorgfältig dokumentiert.

14.3 • Messinstrumente

14.2

Vorgehen

Für die E-Untersuchung des Mannheimer Kohortenprojektes wurden die vorhandenen Kontaktdaten aufbereitet und mit Hilfe des Einwohnermeldeamtes aktualisiert. Alle erreichbaren Probanden wurden schriftlich sowie telefonisch um eine erneute Teilnahme an der Studie gebeten. Die Teilnehmer erhielten zunächst per Post verschiedene Fragebögen zu Persönlichkeitsmerkmalen, soziodemografischen und klinischen Variablen, darunter auch den »KriegsBelastungs-Fragebogen (KBF)« zur Erfassung biografischer Details und traumatischer Lebensereignisse. In einem zweiten Schritt führten die erfahrenen (Schepank, Lieberz) und die von diesen geschulten Projektmitarbeiter (Hiltl, Bielmeier) strukturierte, halbstandardisierte, tiefenpsychologisch orientierte Interviews im privaten Umfeld der Probanden durch, zumeist in deren Wohnung. Direkt im Anschluss an ein Gespräch schrieb der jeweilige Interviewer den Interview-Klartext nieder und nahm die Einstufung des Probanden in diversen Expertenratings vor. Dabei erfolgte die Punktevergabe im BSS auf Grundlage des persönlichen Interviews. In regelmäßigen Forschungskonferenzen wurden die vorläufigen Beurteilungen im Team diskutiert und ggf. revidiert, bevor die vervollständigten Daten endgültig archiviert wurden. Die Übereinstimmung in den Expertenratings wurde durch die Festlegung von Leitlinien und Richtwerten optimiert. Die Beurteilung spiegelt einen Konsens der Arbeitsgruppe wider.

14.3

Messinstrumente

Die globalen Belastungsscores für die Lebensjahre 1 bis 6 und 6 bis 12 entstammen dem Datensatz der A-Studie: Die Interviewer erstellten eine Gesamtbeurteilung der frühkindlichen und weiteren kindlichen Entwicklungsbedingungen des jeweiligen Probanden unter Beachtung der zu jener Zeit und an jenem Ort üblichen kollektiven Lebensverhältnisse (Schepank 1987a). Neben äußeren Fakten (z.  B. Belastung durch Geschwister, psychopathologische Auffälligkeiten der Eltern oder Elternde-

137

14

fizite) wurden auch innere Belastungen (z.  B. Benachteiligung, Demütigung, Gefährdung) berücksichtigt (Tress 1986a). Die Gewichtung erfolgte auf einer fünfstufigen Skala (keine, geringe, deutliche, starke, extreme Belastungsfaktoren). Zur detaillierten Erfassung kriegsassoziierter Lebensereignisse wurde der Kriegs-BelastungsFragebogen (KBF) in das Mannheimer Kohortenprojekt eingeführt. Das anlässlich der E-Studie erarbeitete Instrument basiert auf der Diagnoseskala der Posttraumatischen Belastungsstörung (PDS), der deutschsprachigen Form der Posttraumatic Stress Diagnostic Scale von Foa (Foa 1995; Foa et al. 1996; Ehlers et al. 1996). Der KBF registriert sowohl kriegsbedingte Kindheitserfahrungen als auch Traumatisierungen im späteren Leben und ermöglicht es, den Folgen von Kriegserlebnissen für die spätere seelische Gesundheit gesondert von den Auswirkungen kriegsunabhängiger Entwicklungsbedingungen nachzuspüren. In der vorliegenden Arbeit wurde der erste Abschnitt des KBF ausgewertet. Dieser spiegelt Anzahl, Art und Verteilung persönlicher Kriegserlebnisse unter den Probanden wider. Einzelne Kriegsgeschehnisse werden in 13 Themenkomplexen (Luftangriffe, Kampfhandlungen, Beschuss, Evakuierung, Ausbombung, Flucht, Vergewaltigung, Todeserfahrungen, Trennungen, Hunger, Krankheit, Verfolgung, politische Verstrickung) abgefragt (7  Anhang). Laut Vorgabe wird das jeweilige Kriegsereignis bei persönlicher Betroffenheit mit »ja« versus »nein« angekreuzt. Insgesamt sind 44 Unterpunkte aufgeführt. Bei der Auswertung verringert sich die maximale Summe der Nennungen jedoch auf 42, da eine kriegsbedingte Abwesenheit des Vaters durch Trennung oder Tod gesondert erfasst wird. Diese Vorgehensweise wurde gewählt, um die doppelte Gewichtung des Items »Abwesenheit des Vaters in der Frühgenese« zu verhindern: Ein Vaterdefizit wurde bereits zum Zeitpunkt der A-Studie ermittelt und bei der Bewertung der frühkindlichen beziehungsweise weiteren kindlichen Globalbelastung berücksichtigt. Als Maß für die Beeinträchtigungsschwere aufgrund einer seelischen Erkrankung wurde der BSS (Schepank 1995; Schneider et al. 1997) als hochreliables, standardisiertes Fremdrating in der Mannheimer Kohortenstudie eingesetzt. Eine gründliche und persönliche Diagnostik einschließlich einer

138

Kapitel 14 • Die seelische Gesundheit ehemaliger Kriegskinder

biografischen Anamnese wird vorausgesetzt. Alle erfassbaren psychosomatischen Symptome eines Probanden werden entsprechend ihrer effektiven Auswirkung in drei Subskalen (körperlich; psychisch; sozialkommunikativ) gewichtet. Auf jeder Subskala können bis zu vier Punkte, insgesamt maximal zwölf Punkte vergeben werden. Die Höhe der Punktwerte auf den einzelnen Subskalen spiegelt die Schwere der Symptomatik wider, ihre Summe aller Punktwerte entspricht dem Gesamt-BSS. Als Zeitkriterium für die Falldefinition wurde in der Mannheimer Kohortenstudie die Punktprävalenz, d. h. die durchschnittliche Beeinträchtigung in den vergangenen sieben Tagen, festgelegt. Die besondere Problematik der Diagnostik im Alter wurde unter Beibehaltung der bisherigen Vorgehensweise bei der Auswertung des BSS und unter Einbeziehung der Arbeit von Schneider et al. (1997) berücksichtigt. Dabei flossen in den BSS ausschließlich die psychischen und psychosomatischen Beeinträchtigungen der Probanden ein, während somatische Erkrankungen über die ICD-10 zusätzlich erfasst wurden.

14.4

14

Datenauswertung

Die quantitativen Daten wurden mit dem Statistikprogramm SPSS ausgewertet. Signifikante Häufigkeitsunterschiede hinsichtlich der Ausprägung eines Merkmals bei seelisch gesunden und psychosomatisch erkrankten Probanden stellen sich mit Hilfe der Chi²-Statistik nach Pearson dar. Der Mann-Whitney-U-Test als nichtparametrischer Rangsummentest dient bei zumindest ordinalskalierten Merkmalen zur Prüfung auf signifikante Abweichungen der Median-Werte. Für jedes Ergebnis wird ein p-Wert angegeben. Dabei wird als Signifikanzniveau ein α = 5 % bzw. ein p = 0,05 gefordert. Die abschließend durchgeführte logistische Regressionsanalyse erlaubt Vorhersagen über den Einfluss mehrerer unabhängiger Variablen auf eine abhängige Variable. Das Verfahren kommt bei dichotomen Zielvariablen (hier: »Nicht-Fall oder Fall einer seelischen Erkrankung«) zur Anwendung. Als Näherung für das relative Risiko wird die Odds Ratio angegeben.

Auf dieseWeise kann die Einflussstärke einzelner Variablen (Risikofaktoren) auf die Zielgröße (seelische Gesundheit versus psychosomatische Erkrankung) analysiert werden: Ist der als Odds Ratio errechnete Wert größer als 1, so wirkt der Einflussfaktor risikoerhöhend. Liegt ein Wert kleiner als 1 vor, dann ist das Risiko für eine Erkrankung verringert. Beträgt die Odds Ratio genau 1, besteht kein Zusammenhang. Die Repräsentativität der Teilstichprobe wurde getrennt nach Jahrgängen überprüft. Dabei wurden die Probanden der Teilstichprobe den restlichen, in der A-Studie der Mannheimer Kohortenuntersuchung erfassten Probanden des jeweiligen Jahrgangs (Jahrgang 1935: 173 Vergleichsprobanden; Jahrgang 1945: 175 Vergleichsprobanden) gegenübergestellt. Beide Jahrgänge insgesamt sind wiederum repräsentativ für die Allgemeinbevölkerung der entsprechenden Altersstufe (Schepank 1987a; Franz et al. 2000). Im Chi²-Test bestätigte sich auch die Repräsentativität der Teilstichprobe im Hinblick auf die Geschlechterverteilung, die frühkindliche sowie die weitere kindliche Gesamtbelastung: Weder Frauen noch Männer sind überrepräsentiert (Jahrgang 1935: p = 0,425; Jahrgang 1945: p = 0,460). In den Lebensjahren 1 bis 6 (Jahrgang 1935: p = 0,909; Jahrgang 1945: p = 0,484) und 6 bis 12 (Jahrgang 1935: p = 0,352; Jahrgang 1945: p = 0,852) waren die Probanden ebenso stark belastet wie der Durchschnitt ihrer Altersgenossen. Hinsichtlich der Schulbildung zeichnet sich für den Jahrgang 1935 ein Unterschied zwischen den Stichproben-Probanden und den Vergleichsprobanden im Chi²-Test als Trend in Richtung einer besseren Schulbildung bei den Stichproben-Probanden ab (p = 0,063). Die 1945 geborenen Probanden der Teilstichprobe erweisen sich hinsichtlich der Schulbildung als repräsentativ für den gesamten Jahrgang 1945 (p = 0,605).

139

14.5 • Ergebnisse

14.5

Ergebnisse

14.5.1

Frühkindliche Gesamtbelastung und spätere seelische Gesundheit

Die Probanden der Teilstichprobe erlitten in ihrer Frühkindheit (1.–6. Lebensjahr) keine, geringe, deutliche oder starke Belastungen. Eine extreme frühkindliche Gesamtbelastung wurde nicht gefunden. Bei zwei Probanden fehlen die Angaben zu diesem Score. Alle psychosomatisch erkrankten Probanden waren in den ersten sechs Lebensjahren zumindest geringen Belastungsfaktoren ausgesetzt und erlebten in keinem Fall eine völlig unbeschwerte Frühkindheit. Der Zusammenhang zwischen frühkindlicher Gesamtbelastung und seelischer Gesundheit im Erwachsenenalter ist statistisch signifikant (Chi²-Test: p = 0,016). Werden keine bis geringe Belastungsfaktoren (71,0 % der Nicht-Fälle, 29,4 % der Fälle) einerseits und deutliche bis starke Belastungsfaktoren (29,0 % der Nicht-Fälle, 70,6 % der Fälle) andererseits zusammengefasst und die beiden Gruppen einander gegenübergestellt, so zeigt sich der überzufällige Zusammenhang zwischen frühkindlicher Gesamtbelastung und späterer seelischer Gesundheit besonders deutlich (Chi²-Test: p = 0,006).

14.5.2

Kindliche Gesamtbelastung und spätere seelische Gesundheit

In der weiteren Kindheit (6.–12. Lebensjahr) waren die untersuchten Probanden wiederum keinen bis starken Belastungsfaktoren ausgesetzt. Eine Extrembelastung wurde auch hier nicht gefunden. Bei zwei Probanden liegen keine Angaben vor. Der Zusammenhang zwischen einer erhöhten kindlichen Gesamtbelastung und dem Auftreten einer psychosomatischen Störung im Erwachsenenalter ist statistisch hochsignifikant. Für die entsprechende Vier-Felder-Tafel liefert der Chi²-Test einen p-Wert < 0,001.Werden auch hier keine bis geringe Belastungsfaktoren auf der einen und deutliche bis starke Belastungsfaktoren auf der anderen Seite gebündelt, so tritt diese Beziehung noch deutlicher hervor (Chi²-Test: p < 0,001; . Abb. 14.1).

14

Während die seelisch stabil gesunden Probanden zu 58,1 % eine allenfalls gering belastete Kindheit erlebten, trifft dies lediglich auf einen einzigen psychosomatisch erkrankten Probanden (entspricht 5,9 % der Fälle) zu. Alle anderen Probanden, die zumindest zeitweise die Fallgrenze überschritten haben, waren in der Latenz- bzw. Adoleszenzzeit deutlichen oder gar starken Belastungsfaktoren ausgesetzt. Allerdings gilt dies auch für 41,9 % der gesunden Probanden.

14.5.3

Auswirkungen von Kriegserlebnissen auf die spätere seelische Gesundheit

Bedingt durch den Krieg oder dessen Nachwirkungen (z.  B. Kriegsdienst, Gefangenschaft) mussten 41,2 % der im Erwachsenenalter psychosomatisch erkrankten und 45,2 % der seelisch stabil gesunden Probanden ihren Vater in der Frühgenese entbehren. Dieses Schicksal teilen 17 Probanden aus dem Jahrgang 1935 und vier Probanden aus dem Jahrgang 1945. Bei acht Probanden (16,0 % der Teilstichprobe) stand letztlich der Tod des Vaters im Zusammenhang mit dem Kriegsgeschehen. Der Chi²-Test errechnet mit den verfügbaren Daten keinen statistisch signifikanten Zusammenhang zwischen einer kriegsbedingten Abwesenheit des Vaters und der seelischen Gesundheit im späteren Leben (Jahrgang 1935: p = 0,694; Jahrgang 1945: p = 0,840; beide Jahrgänge gesamt: p = 0,790). Für die Variable »kriegsbedingte Abwesenheit des Vaters« betragen die Effektstärke 0,07 und die Power des Tests 8,0 %. Das Testergebnis ist nicht signifikant, da der Unterschied zwischen seelisch stabil gesunden und psychosomatisch erkrankten Probanden (gemessen in Effektstärke mit 0,07) sehr klein ist. Im Folgenden wurde die kriegsbedingte Abwesenheit des Vaters aus dem KBF herausgerechnet. Während der Kriegsjahre und in der unmittelbaren Nachkriegszeit machten die Probanden sehr unterschiedliche Erfahrungen. Einzelne Kriegstraumata sind im Chi²-Test nicht statistisch signifikant mit der späteren seelischen Gesundheit korreliert. Die häufigsten Erlebnisse waren

140

Kapitel 14 • Die seelische Gesundheit ehemaliger Kriegskinder

100 Nicht-Fälle = seelisch stabil gesunde Probanden

94,1 % der Fälle

Falleigenschaft - Anzahl der Fälle bzw. Nichtfälle (%)

Fälle = psychosomatisch erkrankte Probanden

80

60

58,1 % der Nichtfälle

41,9 % der Nichtfälle 40

20 5,9 % der Fälle 0 Keine bis geringe kindliche Gesamtbelastung

Deutliche bis starke kindliche Gesamtbelastung

. Abb. 14.1 Vergleich von kindlicher Gesamtbelastung und Falleigenschaft im Erwachsenenalter (p < 0,001)

14

5 Luftangriffe mit Bombardierungen im Bunker oder Keller (24 Nennungen), 5 Mangelernährung/Hunger (21 Nennungen), 5 Evakuierung/Kinderlandverschickung mit Angehörigen (17 Nennungen) und 5 kriegsbedingte Krankheit/Verletzung des Vaters (12 Nennungen, p = 0,055). Alle 1935 geborenen Probanden gaben im KBF mindestens ein kriegsbedingtes Ereignis an. Hingegen berichteten elf Probanden aus dem Jahrgang 1945 keinerlei Erlebnis im Zusammenhang mit dem Krieg. Durchschnittlich erlebten die 1935 geborenen Probanden 6,6 kriegsbedingte Geschehnisse, während von den 1945 geborenen Probanden im Mittel ein Item im KBF angekreuzt wurde. Bei den im späteren Leben seelisch gesund gebliebenen Probanden (n = 33) ergibt sich (ohne Be-

rücksichtigung eines möglichen kriegsbedingten Vaterdefizits) eine durchschnittliche Anzahl von 4,1 Kriegserlebnissen (SD = 4,1; 0–16 Erlebnisse; Median = 3) gegenüber 3,5 kriegsbedingten Erfahrungen (SD = 3,6; 0–11 Erlebnisse; Median = 2) bei denjenigen Probanden (n = 17), die zu mindestens einem Untersuchungszeitpunkt die Fallkriterien der Mannheimer Kohortenstudie erfüllten. Der Unterschied ist nicht statistisch signifikant. Der Mann-Whitney-U-Test ergibt p = 0,788. Die Effektstärke beträgt hier 0,16, die Power des Tests beträgt 7,0 %. Aus diesem sehr geringen Unterschied zwischen seelisch erkrankten und stabil gesunden Probanden ergibt sich kein signifikantes Testergebnis. Selbst wenn die kriegsbedingte Abwesenheit des Vaters in die Auswertung der Kriegserlebnisse einbezogen wird, so zeigt sich keine Korrelation

mit der späteren seelischen Gesundheit. Dann liefert der Mann-Whitney-U-Test p = 0,971.

14.5.4

14.6

. Tab. 14.1 Logistische Regression Einflussgrößen

Signifikanz / p-Wert

Odds Ratio

95,0 %-Konfidenzintervall für Odds Ratio

Geburtsjahrgang

0,342

1,1

0,898–1,365

Geschlecht

0,525

1,6

0,369–7,067

Bildung 1

0,284

0,3

0,041–2,547

Bildung 2

0,327

0,3

0,033–3,116

Bildung 3

0,527

–

–

Frühkindliche Belastung

0,068

3,8

0,906–16,200

Kindliche Belastung

0,839

1,1

0,347–3,689

Kriegserlebnisse

0,785

1,0

0,769–1,416

Logistische Regression

Zur Einschätzung des Voraussagewertes einzelner Variablen für den seelischen Gesundheitszustand im Erwachsenenalter wurde eine logistische Regressionsanalyse durchgeführt. Als Einflussvariablen wurden soziodemografische Daten (Jahrgang, Geschlecht, Schulbildung) und Genesedaten (frühkindliche und weitere kindliche Gesamtbelastung, Summe der Kriegserlebnisse) ausgewählt. Bei der abhängigen Variablen handelt es sich um eine dichotome Zielgröße: »Nicht-Fall versus Fall einer seelischen Erkrankung«. Um valide Ergebnisse errechnen zu können, war es nötig, eine Dummy-Kodierung für die Variable »Schulbildung« vorzunehmen. Dafür wurden die innerhalb der Teilstichprobe genannten Bildungsarten in drei Gruppen eingeteilt: Hauptschulabschluss oder weniger (Bildung 1), Realschule, Mittlere Reife und Sonstiges (Bildung 2), Abitur (Bildung 3). 48 Probanden wurden in die Regressionsanalyse aufgenommen, zwei seelisch gesunde Probanden wurden bei der Rechenprozedur aufgrund fehlender Daten durch das Statistikprogramm ausgeschlossen. Obwohl einzig die frühkindliche Gesamtbelastung einen Zusammenhang mit der späteren seelischen Gesundheit als statistischen Trend (p = 0,068) erkennen lässt, werden interessante Beziehungen abgebildet (. Tab. 14.1).

Diskussion

In die vorliegende Arbeit wurden die Daten von 26 Probanden aus dem Geburtsjahrgang 1935 und von 24 Probanden aus dem Geburtsjahrgang 1945 einbezogen. Die Teilstichprobe ist für die jeweilige Jahrgangskohorte hinsichtlich der Geschlechterverteilung, der frühkindlichen und weiteren kindlichen Gesamtbelastung repräsentativ. Obwohl die 50 Probanden der Teilstichprobe aus dem Gesamtkollektiv der E-Studie ohne Kenntnis ihres seelischen Gesundheitszustandes, diesbezüglich also zufällig ausgewählt wurden, konnte

14

141

14.6 • Diskussion

eine Positivselektion nicht vermieden werden: Vergleicht man die Fallraten in der Teilstichprobe zu den einzelnen Untersuchungszeitpunkten mit den Fallraten im Gesamtkollektiv, so wird erkennbar, dass die in der Teilstichprobe erfassten Probanden immer gesünder waren als der Durchschnitt aller Probanden. Diese positive Selektion lässt sich darauf zurückführen, dass gesündere Probanden, die ihr Leben zumindest subjektiv erfolgreich gemeistert haben, offensichtlich eher bereit sind, sich in einer Bevölkerungsstudie zu präsentieren. Der frühere Tod besonders belasteter Probanden spielt womöglich auch eine Rolle. Zudem könnten Schamgefühle seelisch erkrankte Probanden von einer weiteren Studienteilnahme abhalten. Im Langzeitverlauf erfüllten 34,0 % der untersuchten Probanden (n = 17) zumindest zeitweise die Fallkriterien der Mannheimer Kohortenstudie. Diese Zahl ist gering, verglichen mit den Erhebungen von Wittchen und Jacobi (2005), die das Lebenszeitrisiko für eine psychische Störung mit etwa 50 % angeben, wobei Ausmaß und Folgen jedoch stark variieren. Darüber hinaus ist der Anteil an Abiturienten mit 20 % in der Teilstichprobe rund doppelt so hoch wie im Gesamtkollektiv der beiden Jahrgänge (n = 398) zum Zeitpunkt der A-Untersuchung

142

Kapitel 14 • Die seelische Gesundheit ehemaliger Kriegskinder

Summe der Kriegserlebnisse

16

12

8

4

0 Nicht-Fälle

Fälle

. Abb. 14.2 Anzahl der Kriegserlebnisse bei seelisch stabil gesunden Probanden (Nicht-Fälle: SD = 4,1; Median = 3) und bei psychosomatisch erkrankten Probanden (Fälle: SD = 3,6; Median = 2). Median, Interquartilbereich, Extremfälle und Ausreißer der Variablen (Summe der Kriegserlebnisse pro Proband) werden angezeigt (p = 0,788)

14

(10,3 %). Wie schon in früheren Abschnitten mehrfach dargelegt wurde, liegt die Schlussfolgerung nahe, dass langfristig vergleichsweise gesündere und besser gebildete Probanden eher für eine fortlaufende, aufwändige und intime Befragung wie die Mannheimer Kohortenstudie zu gewinnen sind. In Ergänzung zu den bisherigen Untersuchungsergebnissen (Tress 1986a,b; Schepank 1987a; Lieberz et al. 1998; Franz et al. 2000; Hiltl et al. 2008) unterstreicht die vorliegende Arbeit die Bedeutung psychosozialer Belastungen in der Frühgenese für die spätere seelische Gesundheit. Im Erwachsenenalter psychosomatisch erkrankte Probanden waren in den ersten sechs Lebensjahren überzufällig stärker belastet als seelisch stabil gesunde Personen. In den Lebensjahren 6 bis 12 waren die psychosomatisch erkrankten Probanden hochsignifikant häufiger deutlichen bis starken Belastungsfaktoren ausgesetzt. Jedoch wäre es leichtfertig, den Umkehrschluss zu ziehen, dass in einem emotional und psychosozial schwierigen Milieu aufwachsenden Kindern eine gesunde seelische Entwicklung verwehrt bleibt. Schließlich erlebten auch 29,0 % der seelisch stabil gesunden Probanden eine deutlich bis stark belastete Frühkindheit. 41,9 % der gesunden Probanden waren in den Lebensjahren 6 bis 12 mindestens deutlichen Belastungsfaktoren ausgesetzt.

Mit Hilfe des Kriegs-Belastungs-Fragebogens (KBF) wurden die Probanden erstmals in der EStudie explizit zu Kriegserfahrungen befragt. Häufig berichtet wurde die kriegsbedingte Abwesenheit des Vaters in den frühen Entwicklungsjahren. Ein statistisch bedeutsamer Zusammenhang zwischen einer kriegsbedingten Trennung vom Vater und der Ausprägung einer psychosomatischen Störung im Erwachsenenalter ist anhand der untersuchten Daten nicht erkennbar. Auf den ersten Blick steht dieser Befund im Widerspruch zu den Ergebnissen von Franz et al. (1999, 2007) und Brähler et al. (2004). Die Vergleichbarkeit der Studien ist jedoch aus methodischen Gründen nicht gegeben: Im KBF wurden kürzer dauernde Trennungen vom Vater, eine Abwesenheit des Vaters über viele Jahre sowie der kriegsbedingte Tod des Vaters gleichermaßen berücksichtigt. Dieses Vorgehen stellt den ausschlaggebenden Unterschied zur Auswertung der Daten von 125 Probanden des Geburtsjahrgangs 1935 durch Franz et al. (1999) im Rahmen der Mannheimer Kohortenstudie dar: Franz et al. fanden einen statistisch bedeutsamen Zusammenhang zwischen dem bereits in der A-Studie definierten »Vaterdefizitscore« und der psychosozialen Beeinträchtigung im späteren Leben. Dabei wurde für die Abwesenheit des Vaters ein zeitliches Kriterium von mehr als sechs Monaten innerhalb der ersten sechs Lebensjahre gefordert. In den »Vaterdefizitscore« wurde eine körperliche Abwesenheit des Vaters unabhängig von deren Ursache ebenso einbezogen wie eine emotionale Vernachlässigung des Probanden durch den Vater. Brähler et al. (2004) stellten zusammenfassend fest, dass die Folgen dauernder väterlicher Abwesenheit nachgewiesen werden konnten, während eine vorübergehende Abwesenheit des Vaters keine so deutliche Auswirkung zeigt. Pesonen et al. (2007), die auf der Grundlage der Helsinki Birth Cohort Study 1 658 Probanden der Geburtsjahrgänge 1934 bis 1944 hinsichtlich depressiver Symptome im späteren Erwachsenenalter untersuchten, fanden wiederum keine signifikanten Differenzen zwischen Probanden, die in ihrer Kindheit den zum Kriegsdienst einberufenen Vater hatten entbehren müssen, und denjenigen, die eine solche Trennung nicht erlebt hatten. Das Fehlen des Vaters in den frühen Entwicklungsjahren stellt offenbar per se

14.6 • Diskussion

keinen direkt monokausal gerichteten Einflussfaktor auf die psychosoziale Beeinträchtigung im Erwachsenenalter dar (Breier et al. 1988), kann jedoch im Zusammenspiel mit anderen Variablen eine seelische Störung bedingen (Lieberz 1990; Brähler et al. 2004). Bei der Auswertung einzelner Kriegserlebnisse zeigt sich in keinem Fall ein statistisch relevanter Zusammenhang mit der Ausprägung einer psychosomatischen Störung im Erwachsenenalter. Das Item »Mangelernährung/ Hunger« wurde von den seelisch stabil gesunden Probanden sogar vergleichsweise öfter angegeben. Die vierthäufigste Nennung (»Erlebnis der kriegsbedingten Krankheit/Verletzung des Vaters«) ist als statistischer Trend positiv mit einer psychosozialen Beeinträchtigung im späteren Leben korreliert. Dies scheint umso erstaunlicher, da eine kriegsbedingte Trennung und der kriegsbedingte Tod des Vaters ja in keinem erkennbaren Zusammenhang mit der späteren seelischen Gesundheit stehen. Womöglich ist es für ein Kind im Einzelfall schwerer zu verkraften, den Vater als schwach und verletzbar zu erleben, als »einer überfordernden Konfrontation mit dem idealisierten Bild des gefallenen Vaters ausgesetzt« (Franz et al. 2004) zu sein. Diese Deutung kongruiert mit den Überlegungen von Tress (1986a, b). Wie zu erwarten, hatten die 1935 geborenen Probanden deutlich mehr Kriegserlebnisse als die 1945 geborenen Probanden. Auf der anderen Seite erkrankten Letztere im Laufe ihres Lebens prozentual häufiger an seelischen Störungen. 27,9 % der Probanden aus dem Jahrgang 1935 und 41,7 % der Probanden aus dem Jahrgang 1945 überschritten zu mindestens einem Zeitpunkt der Mannheimer Kohortenstudie die Fallschwelle. Interessant ist die Tatsache, dass die 1935 geborenen, seelisch stabil gesunden Probanden durchschnittlich geringfügig mehr Kriegserfahrungen nannten als ihre psychosomatisch erkrankten Altersgenossen (6,6 vs. 6,4 Kriegserlebnisse), während die 1945 geborenen, seelisch stabil gesunden Probanden durchschnittlich weniger kriegsassoziierte Ereignisse erlebten als die psychosomatisch erkrankten Probanden aus dem Jahrgang 1945 (0,6 vs. 1,5 Kriegserlebnisse). Für weiterführende Aussagen sollte eine differenzierte Erhebung angestrebt werden, wobei die individuelle Bedeutung der

143

14

Kriegsbelastungen für jeden einzelnen Probanden berücksichtigt werden muss. So fordern Lüscher und Heuft (2007), gestützt auf das AmbivalenzKonzept zum psychodynamischen Verständnis psychosomatischer Reaktionen, gerade auch angesichts der im späteren Leben symptomfreien Angehörigen der Kriegskindergeneration interdisziplinäre Untersuchungen zur Rolle von kindlichen Kriegserfahrungen im späteren Lebensverlauf und deren gesellschaftlichen Auswirkungen. Insgesamt ist die Anzahl der Kriegserlebnisse in der Teilstichprobe bei seelisch stabil gesunden und psychosomatisch erkrankten Probanden nicht statistisch signifikant unterschiedlich. Dieses Ergebnis legt nahe, dass Kriegstraumata – rein quantitativ betrachtet – keinen zusätzlichen Effekt auf die spätere seelische Gesundheit ausüben. Die zentrale Frage, warum kriegsbeschädigte Kinder trotz dramatischer Lebenserfahrungen gesunde Erwachsene werden können, lässt sich nicht alleine unter Berücksichtigung von Risiko- bzw. Pathogenesefaktoren beantworten. Verschiedenste Einflüsse wirken modulierend auf die Genese eines Kindes und können eben auch als so genannte Protektions- bzw. Schutzfaktoren wirksam werden. Einzelne Schutzfaktoren wurden in zahlreichen Studien herausgearbeitet (Lieberz 1988; Beutel 1989; Dornes 1997). Die Einzelanalysen folgen direkt der jeweiligen Fragestellung und liefern differenzierte Ergebnisse. Dass innerhalb der logistischen Regressionsanalyse im Vergleich zu den Einzelanalysen keine signifikanten Prädiktoren identifiziert werden konnten, ist der relativ kleinen Probandenanzahl geschuldet sowie der Tatsache, dass die Variablen naturgemäß nicht ideal unabhängig sind. Dem berechneten Modell zufolge besteht zwischen der frühkindlichen Gesamtbelastung und der seelischen Gesundheit im Erwachsenenalter ein eindrücklicher Zusammenhang: Von Stufe zu Stufe der frühkindlichen Globalbelastung (keine – geringe – deutliche – starke Belastungsfaktoren) erhöht sich das Risiko für eine psychosomatische Erkrankung im Erwachsenenalter um den Faktor 3,8. Der Einfluss der kindlichen Globalbelastung auf die spätere seelische Gesundheit zeigt sich in der logistischen Regressionsanalyse nicht.

144

14

Kapitel 14 • Die seelische Gesundheit ehemaliger Kriegskinder

Die Diskrepanz zwischen Einzelanalyse und Regressionsmodell lässt sich durch die enge Korrelation von frühkindlicher und kindlicher Gesamtbelastung erklären: Werden beide Variablen in die logistische Regressionsanalyse aufgenommen, so wird der Effekt der kindlichen Gesamtbelastung auf die Responsevariable nicht erkennbar. Übereinstimmend ergeben sowohl Einzelanalyse als auch Regressionsmodell keinen Zusammenhang zwischen der Anzahl an Kriegserlebnissen und der späteren seelischen Gesundheit. Weniger einzelne, klar abgrenzbare Kriegstraumatisierungen, sondern vielmehr innerfamiliäre Prozesse und psychosoziale Verstrickungen – verantwortet durch Kriegsgeschehnisse oder aber durch andere Auslöser – scheinen wegbereitend für eine seelische Erkrankung zu sein. Weder der Geburtsjahrgang noch das Geschlecht lassen Rückschlüsse auf das seelische Wohlbefinden zu. Jedoch haben dem Regressionsmodell zufolge Männer gegenüber Frauen das 1,6-fach höhere Risiko, psychosomatisch zu erkranken. Dieses Ergebnis sollte mit Vorsicht interpretiert werden: Da der Zusammenhang nicht signifikant und die Stichprobe relativ klein ist, handelt es sich wahrscheinlich um eine zufällige Verteilung zugunsten der Frauen. Des Weiteren ist die Schulbildung nicht statistisch bedeutsam mit dem seelischen Gesundheitszustand im Erwachsenenalter assoziiert. Unsere Daten untermauern die weitreichende Bedeutung der gesamten psychosozialen Lebensumwelt während der Frühgenese, die durch Kriegserlebnisse natürlich mitgestaltet wird. Die enorme psychische Belastung durch das Miterleben von Kriegsgräuel ist evident. Daneben dürfen nichtöffentliche, in ihrer Grausamkeit oft subtile und umso zerstörerischere Angriffe auf Leib und Seele eines Kindes nicht übersehen werden. Das Zusammenspiel von Pathogenese- und Schutzfaktoren hat über die Generierung von Bewältigungsstrategien und Kompetenzen Einfluss auf die gesamte Persönlichkeits- und Lebensentwicklung eines Menschen. So gelingt es manchen Kindern trotz widriger Lebensumstände; zu gesunden Erwachsenen heranzureifen, während andere auf Dauer geschädigt werden.

145

Kriegskinder – »Traumatisierung« und Gesundheit K. Lieberz, M. Hiltl, S. Koudela, P. Bielmeier und B. Krumm

15.1

Einführung und Fragestellung – 146

15.2

Methodik und Ergebnisse – 147

15.3

Zusammenfassung – 149

15

15

146

Kapitel 15 • Kriegskinder – »Traumatisierung« und Gesundheit

15.1

Einführung und Fragestellung

In der A-Studie wurde kein Einfluss kollektiver Erfahrungen auf die seelische Gesundheit nachgewiesen. Anders ausgedrückt: Es konnte kein Unterschied in der seelischen Gesundheit im Zusammenhang mit der jeweiligen Kohortenzugehörigkeit gefunden werden (Schepank 1987). Insofern stehen die Ergebnisse der soeben dargestellten Untersuchung in Übereinstimmung mit diesen bereits früher dargestellten Eindrücken aus dem Projekt. Sie gehen freilich auch darüber hinaus, da hier ausdrücklich die Kriegserlebnisse in die Analyse einbezogen wurden. Angesichts der kleinen Anzahl erfasster Probanden der Kriegsjahrgänge ist freilich nicht auszuschließen, dass bei einer vollständigen Erfassung der Ausgangsstichprobe bedeutsame Zusammenhänge zwischen Kriegserlebnissen und späterer seelischer Gesundheit hätten gefunden werden können. Wir möchten deshalb nicht den Anspruch erheben, einen solchen Effekt aufgrund unserer Daten ausschließen zu können. Dazu ist nicht nur die Zahl der Probanden zu gering. Wir haben zudem nur eine rein quantitative Auswertung vorgenommen, was bei einer stärker individuell ausgerichteten, qualitativen Untersuchung also keinesfalls einen solchen Zusammenhang im Einzelfall ausschließt. Weitere Fragen lassen sich hier zwanglos anschließen. Es ist ein wesentliches Ergebnis dieser Studie, dass auf dem Boden ungünstiger Kindheitsbelastungen die kindliche Entwicklung Beeinträchtigungen erfahren und die spätere Kompetenz im Bereich sozialer Beziehungsgestaltung wie auch im Bereich ausreichender Belastbarkeit und Leistungsfähigkeit leiden kann (Franz et al. 2000; Lieberz et al. 1998). Dazu gehört nicht nur, dass im späteren Leben wichtige Entscheidungen aufgeschoben oder vermieden werden, dazu gehört auch, dass nicht so selten nachteilige Entscheidungen getroffen werden, z. B. hinsichtlich Partner- oder Berufswahl. Erfahrene Kliniker haben zudem früh den Eindruck gewonnen, dass viele ihrer Patienten im Erwachsenenalter nicht nur eine Vielzahl aversiver Lebensereignisse zufällig erfahren und daran scheitern, wie es ein allfälliges und aktuell wieder sehr in Mode gekommenes »Stresskonzept« nahe legen würde, sondern dass sie diese belastenden Er-

eignisse häufig selbst konstellieren. Das frühe Unglück scheint sich aufgrund einer inneren »selbstschädigenden« Kraft zu perpetuieren (Dührssen u. Lieberz 1999). Demnach wäre es also nicht nur »Zufall« oder »Schicksal«, es bestände ein unterschwellig wirkender negativer Selbstverstärkungsmechanismus. Der Betreffende wäre in Gefahr, sich selbst zu schaden, weil er z. B. wichtige Dinge »übersieht«, Gefahren falsch einschätzt oder sich unnötigen Risiken aussetzt. Gerade Personen, die in früher Kindheit vielfachen traumatisierenden Umständen ausgesetzt waren, entwickeln nicht selten eine fatale »Unterwerfungsneigung«, sie fügen sich in ihr Schicksal und versuchen allenfalls noch, das Beste aus der Not zu machen. Dazu gehört manchmal auch die Entwicklung einer Art »Opfermentalität«. Diese kann mit einer narzisstischen Selbsterhöhung (Bin besser als die anderen, bin der Gute) verbunden sein. Sie kann auch mit einem überhöhten Wiedergutmachungsanspruch (oft an die Allgemeinheit) einhergehen, in der subjektiven (durchaus nachvollziehbaren) Annahme, dass das Leben dem Betroffenen etwas schuldig geblieben ist. Eine derartige Opferhaltung ist im therapeutischen Kontext immer auch mit einem Appell an den »Helfer« verbunden, was leicht zu narzisstischen Kollusionen (hier »ohnmächtiges« Opfer – dort »allmächtiger« Helfer) und damit zu ungünstigen Therapieverläufen führen kann. Diese zumeist sehr subtilen und nur im klinischen Kontext nachweisbaren Zusammenhänge werfen natürlich die Frage auf, ob sich auch in einer nichtausgewählten Stichprobe aus der Allgemeinbevölkerung solche (depressiven) »Pechvögel« finden, die gewissermaßen von einem Unglück in das andere stolpern oder die das »Unglück gepachtet« zu haben scheinen. Im Zusammenhang mit der Frage nach der Bedeutung belastender Kriegserfahrungen für die spätere psychische wie auch körperliche Gesundheit, würde dies die Frage aufwerfen, ob sich zwischen frühen Kriegsbelastungen und späterer »Unglücksneigung« ein Zusammenhang finden lässt. Mit Hilfe des KBF/PDS wollen wir uns in dieser Studie auch der Frage zuwenden, ob unabhängig von früheren Kriegserlebnissen im späteren Leben schwere traumatische Erfahrungen gemacht wurden und ob diese ggf. in einem Zusammenhang

147

15.2 • Methodik und Ergebnisse

15

Fallrate im Verlauf Nicht repräsentativ

60

Fallrate (%)

50 40 30 20

32,5 26

25,8

18

22

Gesamtkollektiv

12

14

10

Teilstichprobe 26,3

8

0 A-Studie

B-Studie

c-Studie

D-Studie

E-Studie

. Abb. 15.1 Fallrate im Verlauf

zum festgestellten Gesundheitszustand des Probanden stehen. Dabei kann auch der Frage nach Übereinstimmung zwischen dem zentralen Instrument dieser epidemiologischen Untersuchung, dem BSS, und einem traumabezogenen Belastungsscore wie dem PDS (Foa 1995; Foa et al. 1996) nachgegangen werden. Diese Fragen sollen nun an demselben Teilkollektiv von 50 Probanden der Jahrgänge 1935 und 1945 im Weiteren verfolgt werden. Dabei ließen sich folgende Hypothesen bilden: 5 H0 = Es besteht kein Zusammenhang zwischen Kriegserfahrungen und späteren Traumatisierungen. 5 H0 = Schwere spätere Traumata haben keinen nachweisbaren Einfluss auf die seelische Gesundheit. 5 H0 = Es besteht kein Zusammenhang zwischen BSS-Score und PDS-Score.

15.2

Methodik und Ergebnisse

Wie bereits im vorhergehenden Kapitel beschrieben, setzt sich die Stichprobe aus 26 Probanden des Jahrgangs 1935 und 24 Probanden des Jahrgangs 1945 zusammen. Zwei Drittel der Probanden waren zu keinem Zeitpunkt der Studie als krank anzusehen, ein Drittel der Probanden überschritt im Laufe der Studie zumindest einmal die »Fallgrenze«. Insgesamt kann die Teilstichprobe nicht als repräsentativ für das Gesamtkollektiv (A-Studie)

angesehen werden. Insbesondere die Teilnehmer des Jahrgangs 1935 waren überdurchschnittlich gebildet (Abitur), was nicht zuletzt auch mit dem höheren Anteil an Männern in dieser Gruppe zusammenhängen dürfte. Auch die seelische Gesundheit über den gesamten Studienverlauf, dargestellt im BSS, erweist sich in dieser Teilstichprobe als deutlich günstiger. Die Fallrate hat sich in allen Studienabschnitten deutlich unterhalb des Ergebnisses für das Gesamtkollektiv bewegt (. Abb. 15.1). Hervorzuheben ist allerdings im Zusammenhang mit den hier interessierenden Fragestellungen nochmals, dass hinsichtlich der frühkindlichen und kindlichen Gesamtbelastung, wie sie in der A-Studie in umfangreicher und sorgfältiger Weise erhoben worden war, kein Unterschied zwischen dem Teilkollektiv und der gesamten A-Stichprobe besteht. Zur Untersuchung der eingangs formulierten Fragen wurde in der E-Studie mit dem KBF ein Instrument eingesetzt, welches in Anlehnung an die Methodik von Foa (1995; Foa et al. 1996) um Kriegsereignisse erweitert wurde. Wie sich zeigt, wurden am häufigsten Luftangriffe und Mangelernährung/Hunger angegeben. Die Ergebnisse können im Einzelnen .  Tab.  15.1 entnommen werden. Es wurden zwischen 0 und 16 Kriegserlebnisse angegeben. Zur weiteren Bearbeitung unserer Fragestellungen konnte die Anzahl der Kriegstraumata entweder ordinal eingeteilt in 0, 1 bis 4, 5 bis 8, 9 …. oder zur weiteren Vereinfachung dichotomisiert (ja/nein) werden.

148

Kapitel 15 • Kriegskinder – »Traumatisierung« und Gesundheit

tischer Zusammenhang zwischen diesen zeitlich

. Tab. 15.1 Kriegsbedingte Ereignisse

15

Art des kriegsbedingten Ereignisses

Anzahl der Nennungen (Prozent der Probanden)

Luftangriffe mit Bombardierungen im Bunker oder Keller

24 (48 %)

Mangelernährung/Hunger

21 (42 %)

Evakuierung/Kinderlandverschickung mit Angehörigen

17 (34 %)

Kriegsbedingte Krankheit/Verletzung des Vaters

12 (24 %)

Luftangriffe mit Bombardierungen – ungeschützt

9 (18 %)

Flucht/Vertreibung ohne Gewalteinwirkung

9 (18 %)

Ausbombung mit vollständigem Verlust von Wohnung/Haus

8 (16 %)

Kriegsbedingte Trennung von Geschwistern

8 (16 %)

Luftangriffe mit Bombardierungen mit Erlebnis von Tod anderer

7 (14 %)

Kriegsbedingte Trennung von anderen engen Angehörigen (außer Vater, Mutter, Geschwistern)

7 (14 %)

Für die weiteren Fragestellungen wurde dann der Duktus des ursprünglichen Instrumentes (PDS) aufgenommen. Dabei werden die Probanden danach gefragt, ob sie im späteren Leben, also nach dem Zweiten Weltkrieg, bestimmten schweren traumatisierenden Erlebnissen ausgesetzt waren und ob sie in der Folge Beschwerden entwickelten, die heute häufig mit Bezug auf die aktuellen Klassifikationssysteme als direkte Traumafolgen angesehen werden (7 Anhang). Die Punktwerte im KBF- bzw. PDS-Score zu den später im Leben erfahrenen traumatischen Ereignissen rangieren zwischen 0 und 43 Punkten. Auch hier wurden Kategorien gebildet mit 0, 1 bis 10, 11 bis … Punkten oder dichotomisiert. Versuchen wir nun zunächst der Frage eines Zusammenhanges zwischen der Belastung mit Kriegserfahrungen und später im Leben aufgetretenen traumatischen Ereignissen nachzugehen. Wie .  Tab.  15.2 deutlich macht, lässt sich kein statis-

voneinander geschiedenen Ereignismöglichkeiten herstellen. Zwischen der Anzahl von Kriegserlebnissen und dem Auftreten späterer Traumatisierungen (ja/nein) besteht kein Zusammenhang. Dies ist unabhängig davon, ob nach Dichotomisierung oder Ordinalskalierung ausgewertet wird. Wenn wir die im späteren Leben erfahrenen Traumatisierungen (in dichotomisierter Form: ja/ nein), also unabhängig von der Art des Traumas, in Beziehung setzen zur Falleigenschaft der Probanden, so lässt sich ein signifikanter Zusammenhang herstellen. Probanden, die angeben, im späteren Leben mindestens einer schweren Traumatisierung ausgesetzt gewesen zu sein, sind in überzufälliger Weise »Fälle« (Kendall’s tau-b, p = 0,037). Die Richtung dieses Zusammenhanges muss dabei offen bleiben. Ob also die Traumatisierung sich auf seelische Gesundheit (Fall) auswirkt oder »Fälle« sich z.  B. eher in Gefahr begeben (z.  B. Risikoverhalten), ist hiernach nicht zu entscheiden. Besonders eindrucksvoll wird dieser Zusammenhang, wenn man eine Traumatisierung mit dem Trauma-Score (PDS) zusammenbringt (p = 0,001). Es sei daran erinnert, dass die jetzt hier vorgenommenen Beurteilungen der Krankheitsschwere eines Probanden in verschiedener Hinsicht divergieren. Die mit der BSS-Beurteilung verknüpfte Fallidentifikation beruht auf einer Experten-/ Fremdeinschätzung nach ggf. mehrstündigem (und hier im Laufe des Projektes mehrfach wiederholtem) Interview, während der PDS-Score eine Selbsteinschätzung des Probanden widerspiegelt. Dabei sollen laut Anweisung die erhobenen Symptome in einem engen zeitlichen Zusammenhang mit einem der im Fragebogen aufgeführten Ereignisse stehen. Die Falleinstufung gibt damit eine Langzeitbeurteilung wider, während der PDS-Score einer Momentaufnahme entspricht und nicht die dauerhafte Einschätzung des Probanden über die Jahre festhält. Es ist daher natürlich von Interesse, inwieweit beide Einschätzungen miteinander verbunden sind, d. h., ob die Falleigenschaft im Sinne des Projektes mit der subjektiven Einschätzung des Probanden im PDS-Score nach erfolgtem Trauma korrespondiert. Zwischen diesen beiden Beurteilungen besteht kein signifikanter Zusammenhang.

15

149

15.3 • Zusammenfassung

. Tab. 15.2 Zusammenhang Trauma im Krieg und Trauma im späteren Leben Trauma im späteren Leben ja Trauma im Krieg

ja

16

41,0 %

23

59,0 %

nein

3

27,3 %

8

72,7 %

> Von insgesamt 40 Probanden liegen Daten vor. Davon zeigten 22 Probanden auf dem Trauma-Score keine Belastung, von diesen waren 5 dennoch als »Fall« eingestuft worden. 18 Probanden wiesen mindestens einen Punkt auf dem PDS-Score, von diesen waren 10 als gesund im Sinne der Studie (Nicht-Fall) und 8 als Fall eingestuft worden.

Beim Versuch der Erfassung einer kumulierten Belastung im Sinne der Zusammenfassung von Kriegserlebnis (ja/nein) und späterem Trauma (ja/ nein) und der Verbindung zur »Falleigenschaft« lässt sich zwar eine Tendenz ablesen, die Wahrscheinlichkeit eines auf dem 5 %-Niveau gesicherten Zusammenhanges ist jedoch nicht gegeben. Von insgesamt 50 erfassten Probanden zeigten 16 eine Traumabelastung, von diesen war die Hälfte als »Fall«, die andere Hälfte als »Nicht-Fall« eingestuft worden. Andererseits wiesen 34 Probanden keine Traumabelastung auf. Von diesen waren 25 als Nicht-Fall, aber immerhin 9 Probanden als »Fall« eingestuft worden (Chi2, p = 0,121).

15.3

nein

Zusammenfassung

Zunächst soll noch einmal betont werden, dass die hier untersuchte Stichprobe von 50 Probanden der Jahrgänge 1935 und 1945 nicht für das Ausgangskollektiv der Studie als repräsentativ angesehen werden kann. Es haben sich eher gesündere und gebildetere (männliche) Probanden an der Weiterführung der Studie beteiligt und sind hier entsprechend stärker berücksichtigt. Es besteht hinsichtlich der Belastung mit frühkindlichen und kindlichen psychosozialen Risikofaktoren kein Unterschied zur Ausgangsstichprobe (A-Studie). Hatten wir im vorigen Abschnitt deutlich gemacht, dass

zwischen Kriegserlebnissen und Falleigenschaft bei dieser Teilstichprobe kein nachweisbarer Zusammenhang auszumachen ist, so ist nun Folgendes hervorzuheben: > Auch zwischen einer etwaigen späteren Traumatisierung durch schwere Schicksalschläge und dem Vorliegen einer seelischen Störung im Sinne dieser Studie ist kein Zusammenhang festzustellen.

Einschränkend wollen wir auch hier angesichts der kleinen Probandenzahl darauf hinweisen, dass etwaige Zusammenhänge bei einer größeren Anzahl von Probanden und einer besseren Repräsentativität (und damit verbundener höherer statistischer Power) nicht ausgeschlossen werden können. Trauma-Score (PDS) und Falleigenschaft gehen nicht Hand in Hand. Es darf angenommen werden, dass in den sehr ausführlichen und mehrfach durchgeführten Befragungen Kriegserlebnisse wie auch schwere Traumata anderer Art im späteren Leben erfasst und in die Bewertung eingespeist wurden, soweit es sich nicht um Traumata handelte, die im Zwischenzeitraum seit der letzten Erhebung erfolgten. Ausdrücklich wurden allerdings Kriegserlebnisse und spätere Schicksalsschläge erst jetzt in der E-Studie mittels Fragebogen erfragt und im Interview ggf. weiter vertiefend erfasst. Setzt man die über ein ausführliches klinisches Interview erhobene Experteneinschätzung als »Goldstandard« fest, dann bestehen doch Zweifel an der Validität der Ergebnisse aus dem PDS-Score. Der Fragebogen wirkt mit der vorgenommenen zeitlichen und direktiven Herstellung eines Zusammenhanges zwischen Trauma und psychopathologischer Belastung sehr suggestiv. Zudem werden Langzeitfolgen ungeprüft angenommen, was der Eichung anhand der Beeinträchtigungsschwere im BSS im Langzeitverlauf nicht entspricht.

150

Kapitel 15 • Kriegskinder – »Traumatisierung« und Gesundheit

Es lässt sich auch nicht feststellen, dass Probanden, die schwere Kriegserlebnisse zu verarbeiten hatten, dadurch eine Art Vulnerabilität erlangt hätten, die sie bei neuerlicher schwerer Traumatisierung im späteren Leben in einer Art »negativer Boosterung« (Impfeffekt) besonders empfindlich würde reagieren lassen. > Zwischen der hier erhobenen kumulierten Traumabelastung aus Kriegszeit und späterer Lebenszeit und der späteren Falleigenschaft besteht jedenfalls kein eindeutiger Zusammenhang.

Wie bereits dargestellt, sind die methodisch bedingten Limitierungen in unserem Vorgehen zu berücksichtigen. Immerhin scheint es nach unseren Ergebnissen ratsam zu sein, keine vorschnellen Zusammenhänge zwischen einem etwaigen »Trauma« und der späteren Psychopathologie herzustellen. Derartige, einem Stressmodell entnommene Konstruktionen scheinen doch etwas oberflächlich und reduktionistisch. Sie verstellen eher den Blick für die komplexen Zusammenhänge in der Entstehung und Aufrechterhaltung psychogener Störungen, als dass sie – von Einzelfällen in Extremsituationen abgesehen – wirklich hilfreich sein könnten.

15

151

Die Kriegskinder – Körperliche Erkrankungen heute P. Bielmeier, L. Adamek, B. Krumm und K. Lieberz

16.1

Einführung – 152

16.2

Methodik – 154

16.3

Ergebnisse – 155

16.4

Diskussion – 157

16

16

152

Kapitel 16 • Die Kriegskinder – Körperliche Erkrankungen heute

16.1

Einführung

Wie in den vorangegangenen Abschnitten dargelegt wurde, hat sich zwischen einer rein quantitativ erfassten frühkindlichen/kindlichen Belastung mit Kriegserlebnissen und dem psychischen/psychosomatischen Gesundheitszustand der Probanden kein nachweisbarer Zusammenhang belegen lassen. Auf die Limitierungen unseres Vorgehens wurde bereits mehrfach eingegangen, so dass diese hier nicht wiederholt werden müssen. Natürlich gilt unser Interesse aber nicht nur dem seelischen Gesundheitszustand unserer Probanden, sondern in einem wahrhaft psychosomatischen Sinne dem Gesundheitszustand im Allgemeinen. Dies umfasst also auch solche Krankheitsbilder, die gemeinhin als somatische Störungen angesehen werden. Besondere Aufmerksamkeit genießen dabei natürlich die »großen Killer«, d. h. die Krankheitsbilder, die in heutiger Zeit in besonderem Maße mit der Mortalität verbunden sind: Dies sind die Erkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems (Stichwort: Koronare Herzkrankheit, KHK) und die Neoplasien. Beide sind in hohem Maße mit dem zunehmenden Durchschnittsalter in der Bevölkerung verknüpft. Allerdings dürfen zwischen den beiden Gruppen auch erhebliche Unterschiede hinsichtlich der Pathogenese angenommen werden. Herz-KreislaufErkrankungen sind in besonderer Weise mit den jeweiligen Lebensbedingungen in einer Gesellschaft verknüpft, sie sind weitgehend verhaltensabhängig. So hat z. B. das Ess- oder Bewegungsverhalten nachhaltigen Einfluss auf die Entwicklung solcher Störungen. Die Bedeutung genetischer Belastungen tritt dabei, bis auf Ausnahmen, eher in den Hintergrund. Das Ess- und Bewegungsverhalten ist eng mit der Emotionsregulierung eines Menschen verbunden. Dies gilt besonders auch dann, wenn »Genussgifte« den Verhaltensstil prägen und der dauerhafte Konsum insbesondere von Nikotin zusätzlichen steuerenden Einfluss gewinnt. In diesem Sinne werden Herz-Kreislauf-Erkrankungen häufig mit der Stressbelastung eines Menschen und seinen dysfunktionalen Bewältigungsversuchen verbunden. Neoplasien lassen sich, von einigen Ausnahmen abgesehen – wie z.  B. den Kehlkopf- oder Lungenkarzinomen bei chronischem Nikotinab-

usus – weniger in einen direkten Zusammenhang mit dem Lebensstil eines Menschen bringen. Zwar werden hier psychoimmunologische Einflüsse diskutiert, aber bei den meisten Krebserkrankungen dürften die ursächlichen Einflussfaktoren weniger vom Verhalten eines Menschen abhängig sein. In verschiedenen epidemiologischen Studien wurden ischämische Herzerkrankungen und deren Risikofaktoren untersucht. Unter den bedeutendsten Studien sind die Framingham Heart Study (FHS) und das WHO-MONICA-Projekt zu nennen. In beiden Studien wurde auch der Zusammenhang der Erkrankungen mit psychosozialen Faktoren untersucht (Haynes 1978a,b; Wulsin et al. 2005; Ladwig et al. 2005). Jedoch war dies eher ein Randgebiet des Forschungsinteresses dieser Studien. Dabei wurde beispielsweise in der FHS der seelische Gesundheitszustand der Probanden, wie in vielen anderen Studien auch, allein durch Fragebögen erhoben (Balog et al. 2003; Dong et al. 2004; Felitti 2002; Haynes 1978a; Wulsin et al. 2005). Bei der MONICA-Studie handelt es sich um eine aus mehreren Querschnittsuntersuchungen zusammengesetzte Studie (Keil 2005) mit oben genannten Konsequenzen für die Aussagekraft bezüglich des Langzeitverlaufs. Die »Richtung« der Beeinflussung ist jedoch unklar, da es sich meist um Querschnittsuntersuchungen und damit Momentaufnahmen des Gesundheitszustandes handelt. Sie lassen keine Rückschlüsse auf kausale Zusammenhänge oder den Langzeitverlauf zu. Die Adverse Childhood Experiences Study (ACES) untersuchte retrospektiv den Einfluss traumatisierender kindlicher Belastungsfaktoren auf den körperlichen und seelischen Gesundheitszustand im Erwachsenenalter (Felitti 2002; Dong et al. 2004). Besonders auffällig war, dass durch das Gesundheitsverhalten der Probanden beeinflussbare Erkrankungen, wie beispielsweise die Adipositas, bei stärker belasteten Probanden häufiger auftraten (Felitti 2002). Unser Interesse soll nun vornehmlich auf der Erfassung somatischer Erkrankungen bei den beiden beschriebenen Teilkollektiven von Kriegskindern liegen. Diese sind ja jetzt in ein Alter gekommen, in dem mit dem Auftreten deutlicher somatischer Beschwerden zu rechnen ist. Wir haben bereits darauf hingewiesen, dass die Teilnehmer an

16.1 • Einführung

der E-Studie eine Positivselektion hinsichtlich Bildungsstand und seelischer Gesundheit darstellen. Es ist also nicht auszuschließen, dass die besonders mit somatischen Erkrankungen behafteten Probanden entweder schon verstorben sind (was allerdings nur einen kleinen Teil beträfe) oder aber die weitere Teilnahme an der Studie verweigerten. Wir möchten uns also hier beschränken auf eine Darstellung von Art und Häufigkeit somatischer Erkrankungen bei der bereits dargestellten Teilstichprobe von 50 Probanden der Jahrgänge 1935 und 1945.

Dabei wollen wir auch der Frage nachgehen, ob sich zwischen der Anzahl an Kriegserlebnissen im KBF und dem körperlichen Gesundheitszustand ein Zusammenhang aufzeigen lässt. Dies geschieht in der Annahme, dass die Kriegserfahrungen mit einem etwaigen traumatisierenden Einfluss zu einem dauerhaften dysregulatorischen Einfluss auf das Affektleben und – in der Folge davon – zu dysfunktionalen und insbesondere das Herz-Kreislauf-System belastenden Verhaltensweisen beigetragen haben könnten. Allerdings wollen wir auch davon ausgehen, dass derartige Kriegserfahrungen eingebettet sind in die jeweiligen individuellen frühkindlichen und kindlichen Erlebnishintergründe und insofern eher einen verstärkenden und weniger einen verursachenden pathogenetischen Faktor darstellen könnten. Es stellt sich somit auch die Frage nach einem etwaigen Zusammenhang zwischen seelischem und körperlichem Gesundheitszustand zum jetzigen Zeitpunkt. Bei der Untersuchung der Probanden wurde keine körperliche Untersuchung vorgenommen. Dies hätte dem eigentlichen Anliegen unserer Studie, nämlich der Erfassung des psychischen-psychosomatischen Befindens der Probanden, im Wege gestanden. Es hätte nicht nur den Aufwand der Studie in unvertretbarer Weise erhöht, es hätte mit hoher Wahrscheinlichkeit vor allem auch dazu geführt, dass die Bereitschaft der sich nunmehr ja schon in fortgeschrittenem Alter befindenden Probanden zur Teilnahme an der Studie erheblich beeinträchtigt worden wäre. Wir hielten dieses Vorgehen deshalb für vertretbar, weil wir davon ausgingen, dass die Probanden in diesen Altersgruppen sicherlich kaum ohne ärztliche Betreuung sein würden und auch ohne größere Scheu über etwaige zwischenzeitlich aufgetretene Erkran-

153

16

kungen, Operationen, Kuren oder die notwendige Einnahme von Medikamenten berichten würden. Eine gewisse Einschränkung der Validität der Ergebnisse ist daher aber nicht auszuschließen. Wie oben bereits beschrieben, war das Vorgehen in dieser Studie davon geleitet, dass wir zu Beginn eines jeden Interviews immer das gesundheitliche Befinden des Probanden im Allgemeinen in den Blick nahmen. Dabei ergab es sich dann

in der Regel sehr schnell, dass die Probanden auf etwaige in den letzten Jahren aufgetretene gesundheitliche Störungen, Arztbesuche, Behandlungsmaßnahmen, Krankenhausaufenthalte zu sprechen kamen. Die Erfahrung zeigte, dass die nunmehr älteren Probanden den Einstieg in das Gespräch gerne über die Darlegung körperlicher Erkrankungen wählten. Die seelischen Störungen wurden dann im weiteren Verlaufe des Gespräches (meist mit sehr viel mehr Mühe) vertiefend erfasst. Das am Ende des Gespräches vorgenommene Besprechen der Angaben des Probanden in den zuvor verschickten Fragebögen diente dann der Überprüfung und ggf. der erweiterten Befragung. Es wurde also am Anfang und am Ende des Gespräches das gesundheitliche Befinden in den Mittelpunkt des Gespräches gerückt. Auf diese Weise wurde gesichert, dass keine Beschwerden, Erkrankungen etc. übersehen oder »vergessen« worden waren. Immerhin war damit zu rechnen, dass insbesondere bei einigen schambesetzten Krankheitsbildern (Prostataleiden, Impotenz nach Operation) genauere Angaben und Einzelheiten erst nach Aufbau und Herstellung eines vertrauensvollen Verhältnisses preisgegeben würden. Der Untersucher hielt seine Eindrücke unmittelbar nach dem Gespräch schriftlich fest und stellte sie dann in der sich anschließenden Forschungskonferenz zur Diskussion. Psychische und psychosomatische Störungen fanden dabei Eingang in die BSS-Bewertung, körperliche Krankheitsbilder wurden über die gültige ICD-10-Klassifikation erfasst. Erkrankungen, die als primär somatogen betrachtet und somit im BSS nicht berücksichtigt wurden, waren z. B. 5 Diabetes Mellitus, 5 Hypertonie, 5 chronisch entzündliche Darmerkrankungen.

154

Kapitel 16 • Die Kriegskinder – Körperliche Erkrankungen heute

Suchtverhalten fand natürlich Eingang in den BSS. So trafen wir beispielsweise folgende Vereinbarungen: Adipositas wurde in der Dimension »körperliche Beeinträchtigung (kö)« des BSS gewichtet: 5 BMI = 25–30 → 1 Punkt in kö wird vergeben 5 BMI > 30 → 2 Punkte in kö werden vergeben Für Nikotinabusus wurde 1 Punkt in der Dimension »sozialkommunikative Beeinträchtigung (soko)« vergeben. Natürlich gab es auch Fälle, in denen sowohl Punkte in den BSS eingingen als auch eine zusätzliche ICD-Klassifikation außerhalb des F-Kapitels notwendig wurde. So wäre z. B. bei einer chronisch obstruktiven Lungenerkrankung oder gar einem Lungenkarzinom bei anhaltendem Nikotinmissbrauch zu verfahren (ICD-10 F17.2 und J44, C34). Somit ergeben sich die folgenden Fragestellungen: In welchem Zusammenhang stehen seelische Beeinträchtigung und körperliche Beschwerden in höherem Lebensalter? Welchen Einfluss haben Kriegserlebnisse auf die Ausbildung späterer somatischer Erkrankungen, insbesondere auf Erkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems? Die zugehörigen Hypothesen lassen sich dabei wie folgt formulieren: 5 H0 = Es besteht im Langzeitverlauf kein Zusammenhang zwischen initialer psychogener Beeinträchtigung und dem späteren körperlichen Gesundheitszustand der untersuchten Probanden. 5 H0 = Es besteht kein Zusammenhang zwischen Kriegserlebnissen und dem späteren Auftreten von Herz-Kreislauf-Erkrankungen bzw. zugehörigen Risikofaktoren (Metabolisches Syndrom, METS).

16 16.2

Methodik

Die hier dargestellte Stichprobe (n = 50) setzt sich aus 26 männlichen (52 %) und 24 weiblichen Probanden (48 %) der Jahrgänge 1935 (n = 26, 52 %) und 1945 (n = 24, 48 %) zusammen. Die Probanden der Stichprobe waren zum Zeitpunkt der Erhebung also etwa 60 bzw. 70 Jahre alt. Bei diesen Probanden handelt es sich um dieselbe Teilpopulation, die in

den vorigen Kapiteln bereits vorgestellt wurde. Die Beschränkung auf die beiden älteren Jahrgangskohorten geschieht in der Vorstellung, dass hier körperliche Beeinträchtigungen vermutlich deutlicher in Erscheinung treten. Für die Einstufung eines Probanden als »Fall« von psychogener Erkrankung mussten die schon früher angelegten Kriterien erfüllt werden. Die durchgeführten Interviews bilden die Grundlage für die Experteneinschätzung. Eine besondere Herausforderung stellt sich bei der Unterscheidung zwischen »psychogenen Störungen« und »somatogenen somatischen Krankheiten« gerade im höheren Lebensalter (Schneider et al. 1997). Es wurde dabei sehr konservativ verfahren. Auch Krankheitsbilder, bei denen psychosoziale pathogenetische Einflüsse angenommen werden, z.  B. die Hypertonie, wurden als primär somatogene Erkrankungen über die ICD-Diagnosen erfasst und führten nicht zu einer Erhöhung des Punktwertes im BSS. Die Dokumentation und Auswertung der erhobenen Daten erfolgte mit dem Statistikprogramm SPSS 16.0. Die Repräsentativität wurde mittels Chi2-Test analysiert. Bei besonders kleinen erwarteten Häufigkeiten wurde anstelle des asymptotischen der exakte p-Wert angegeben. Wie für die Berechnungen zur Repräsentativität der Stichprobe wurde auch der Verlaufsvergleich für den BSS-7-Tage-Summenwert jeweils nur für die Probanden der Jahrgänge 1935 und 1945 berechnet. Hierfür wie auch für alle anderen Mittelwertvergleiche wurde der t-Test für unabhängige Stichproben angewandt. Für jedes erhaltene Ergebnis wird der entsprechende p-Wert angegeben. Das Signifikanzniveau liegt bei α = 5 % bzw. p = 0,05. Zur Abbildung von Trends wird auf Werte von α ≤ 10 % bzw. p ≤ 0,1 hingewiesen. Die abschließend durchgeführte logistische Regressionsanalyse erlaubt Vorhersagen über den Einfluss mehrerer unabhängiger Variablen auf eine abhängige Variable. Das Verfahren kommt bei dichotomen Zielvariablen (hier: »Nicht-Fall oder Fall einer seelischen/ somatischen Erkrankung«) zur Anwendung. Als Näherung für das relative Risiko wird die Odds Ratio angegeben. Auf diese Weise kann die Einflussstärke einzelner Variablen (Risikofaktoren) auf die

Zielgröße (somatische Erkrankung) analysiert werden: Ist der als Odds Ratio errechnete Wert größer als 1, so wirkt der Einflussfaktor risikoerhöhend. Liegt ein Wert kleiner als 1 vor, dann ist das Risiko für eine Erkrankung verringert. Beträgt die Odds Ratio genau 1, besteht kein Zusammenhang.

16.3

Ergebnisse

Es ergeben sich keine signifikanten Unterschiede zwischen den Probanden dieser Stichprobe (n = 50) und allen an der A-Studie teilnehmenden Probanden der entsprechenden Jahrgänge (n = 398) bezüglich der Geschlechterverteilung (Chi2-Test; p = 0,944) und des Familienstandes (Chi2-Test; p = 0,412). Allerdings weisen die Probanden der Teilstichprobe ein höheres Bildungsniveau auf. Es kann insofern nicht davon ausgegangen werden, dass die Stichprobe in allen Merkmale repräsentativ für das Ausgangskollektiv ist. Bezüglich der Verteilung des BSS-Summenwertes für die letzten 7 Tage (BSS-7-Tage-Summenwert) in der A-Studie unterscheiden sich die Probanden der Stichprobe vom Ausgangskollektiv signifikant (Chi2-Test; p = 0,017) und sind somit hinsichtlich der psychogenen Ausgangsbeeinträchtigung nicht repräsentativ für das Ausgangskollektiv. Die Ausgangsbelastung der Probanden der Stichprobe war geringer als die des gesamten Ausgangskollektives der Probanden der Jahrgänge 1935 und 1945. Für die A-Studie betrug der Mittelwert für die Probanden der Stichprobe 2,82 (SD = 1,76), für die restlichen Probanden 3,47 (SD = 1,86) (T-Test; p = 0,17). In der B-Studie lagen der Mittelwert für die Probanden der Stichprobe bei 2,73 (SD = 1,62), für die restlichen Probanden bei 3,42 (SD = 2,06) (T-Test; p = 0,01). Auch in der D-Studie lag der Mittelwert der Probanden der Stichprobe mit 3,05 (SD = 1,73) unter dem der restlichen Probanden mit 3,66 (SD = 2,01) (T-Test; p = 0,041). Auf der Basis von n = 50 Probanden wurden insgesamt 206 ICD-Diagnosen vergeben, wobei die Diagnosenanzahl zwischen 0 und 12 lag. Mithin wurden im Durchschnitt 4,12 ICD-Diagnosen pro Proband vergeben. Mehrheitlich bewegt sich die Anzahl der Diagnosen zwischen 1 und 4.

16

155

16.3 • Ergebnisse

. Tab. 16.1 Anzahl der in E erhaltenen somatischen Diagnosen nach ICD-10 Diagnosenanzahl

Häufigkeit

Prozent

0

5

10,0

1

8

16,0

2

7

14,0

3

10

20,0

4

6

12,0

5

2

4,0

7

3

6,0

12

1

2,0

Gesamt

50

100

Die Kategorien 6 und 8–11 waren nicht besetzt.

.  Tab.  16.1 gibt den Blick auf die somatischen Diagnosen nach ICD frei. Es wurden insgesamt 119 somatische Diagnosen (außerhalb des F-Kapitels der ICD-10) vergeben, im Durchschnitt also 2,38 Diagnosen pro Proband. Auch hier bewegt sich die Anzahl der Diagnosen vor allem zwischen 1 bis 4. Die häufigsten somatischen Diagnosen können . Tab. 16.2 entnommen werden. Wie sich zeigt, stehen Erkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems wie z. B. die Hypertonie, Stoffwechselstörungen wie die Adipositas und Erkrankungen des Muskel-SkelettSystems und Bindegewebes im Vordergrund. Bei Letzteren sind allerdings nicht, wie man vielleicht erwarten könnte, z. B. Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises bevorzugt zu registrieren. Es ist vielmehr von eher komplexen Störungsbildern auszugehen, bei denen auch ein erheblicher Anteil an somatoformen Einflüssen angenommen werden kann. Diese wurden freilich, angesichts des Alters der Probanden bei unsicherer Einschätzung seitens des Untersuchers, im Zweifelsfall eher einer somatischen Störung zugeordnet als einer psychischen. Dies könnte ggf. zu einer Unterschätzung der psychosomatischen Krankheitsbelastung bei den Probanden geführt haben. Auch muss in nicht unerheblichem Ausmaß mit Komorbiditäten gerechnet werden, z.  B. zwischen einer Hypertonie und

156

Kapitel 16 • Die Kriegskinder – Körperliche Erkrankungen heute

. Tab. 16.2 Somatische Diagnosen nach ICD-10 ICD-10-Diagnosegruppe

Probanden, n = 50 (% der Stichprobe)

Vergleichsstudie (Quelle für Vergleichsprävalenz)

Vergleichsprävalenz

1.

I10–15 – Hypertonie (Hochdruckkrankheit)

21 (42 %)

Bundesgesundheitssurvey (BGS) (Thefeld 2000)

60–69 J: m 70,6 %; w 72,0 % 70–79 J: m 72,9 %; w 73,5 %

2.

E66 – Adipositas

13 (26 %)

Bundesgesundheitssurvey (Thefeld 2000)

60–69 J: m 27,5 %; w 35,4 % 70–79 J: m 18,7 %; w 31,1 %

3.

E78.0 – Hypercholesterinämie

7 (14 %)

Bundesgesundheitssurvey (Thefeld 2000)

60–69 J: m 44,3 %; w 64,8 % 70–79 J: m 44,6 %; w 56,5 %

M15–19 – Arthrose

7 (14 %)

Bundesgesundheitssurvey (Schneider 2005)

60–69 J: 53,4 % 70–79 J: 50,0 %

E11 – Diabetes mellitus Typ II

6 (12 %)

Bundesgesundheitssurvey (Thefeld 1999)

60–69 J: m 12,9 %; w 11,4 % 70–79 J: m 13,0 %; w 19,4 %

M54 – Rückenschmerzen

6 (12 %)

(Kröner-Herwig et al. 2007)

Punktprävalenz: 30–40 % (keine Altersbeschränkung)

4.

. Tab. 16.3 Diagnosen bei »Nicht-Fällen« und »Fällen«

16

»Nicht-Fälle« (n = 33)

»Fälle« (n = 17)

p-Wert (T-Test)

Anzahl der somatischen ICDDiagnosen

2,85 (SD = 2,50)

4,53 (SD = 2,375)

0,026

Anzahl der Diagnosen des Metabolischen Syndroms

0,79 (SD = 0,78)

1,35 (SD = 1,05)

0,063

Anzahl der Diagnosen von psychischen und Verhaltensstörungen

0,52 (SD = 0,75)

1,06 (SD = 0,74)

0,021

einer Adipositas im Sinne eines mehr oder weniger ausgeprägten Metabolischen Syndroms. Als Kennwert für die psychogene Beeinträchtigung der Probanden im Langzeitverlauf wird die Falleigenschaft herangezogen. Die aktuelle Stichprobe wird in zwei Gruppen geteilt. Zur ersten Probandengruppe zählen die Probanden, die im gesamten Studienverlauf niemals als »Fall« eingestuft wurden (n = 33). Die zweite Gruppe setzt sich aus den Probanden zusammen, die im Studienverlauf mindestens einmal als »Fall« eingestuft wurden (n = 17). Es zeigen sich sowohl bei den somatischen, als auch bei den psychischen Diagnosen signifikant mehr Diagnosen bei »Fällen« als bei »Nicht-Fäl-

len«. Der Vergleich der Mittelwerte der Anzahl der erhaltenen Diagnosen des Metabolischen Syndroms zeigt zwar keine signifikanten Unterschiede zwischen den »Fällen« und »Nicht-Fällen«, der pWert von 0,063 (T-Test) weist jedoch auf den Trend hin, dass »Fälle« auch mehr Diagnosen des Metabolischen Syndroms aufweisen als »Nicht-Fälle« (. Tab. 16.3). Wir werden uns im Folgenden auf das so genannte Metabolische Syndrom konzentrieren. Zu diesem Zweck wollen wir die Diagnosen Hypertonie, Diabetes mellitus, Adipositas, Hypercholesterinämie und Koronare Herzkrankheit zusammenfassen. Probanden, die mindestens zwei dieser Diagnosen erhalten haben, wollen wir als Risikogrup-

16

157

16.4 • Diskussion

. Tab. 16.4 Metabolisches Syndrom bei »Nicht-Fällen« und »Fällen« Probanden, die von A bis E mindestens einmal als Fall eingestuft wurden Nicht-Fälle 2 oder mehr ICD-Diagnosen des Metabolischen Syndroms

Fälle

nicht Risikogruppe METS

27

81,8 %

10

58,8 %

Risikogruppe METS

6

18,2 %

7

41,2 %

pe Metabolisches Syndrom (METS) zusammen-

fassen. Insgesamt sind 13 Probanden (26 %) dieser Risikogruppe zuzuordnen. . Tab. 16.4 weist nun die Anzahl der Probanden aus, die im Verlaufe der gesamten Studie (von A bis E) mindestens einmal die Fallkriterien erfüllten und zudem der Hochrisikogruppe METS zugeordnet werden können. Wie sich auch hier zeigt, sind Fälle in etwas höherem Umfang mit einem METS behaftet. Auch wenn das Ergebnis keine statistische Signifikanz erlangt (Chi2, p = 0,079), zeichnet sich doch ein bedeutsamer Trend ab. Die Falleigenschaft in Rahmen unseres Projektes ist freilich nur eine von verschiedenen Variablen, die aus psychosomatischer Sicht mit einer Risikobelastung für das Auftreten eines METS verbunden werden kann. Natürlich bedarf es der Berücksichtigung eines Alters- wie auch eines Geschlechtseffektes. Ein sich später im Leben manifestierendes Risikoverhalten (z.  B. dysfunktionales Ess- und Bewegungsverhalten) könnte nach der bisher vorliegenden Datenlage aber auch mit psychosozialen belastenden Einflüssen in Kindheit und Jugend zusammenhängen. Zusätzliche Belastungen könnten sich aus der Erfahrung zeitgeschichtlicher ängstigender Einflüsse ergeben, im Falle unserer hier ausgewählten Probanden also aus entsprechenden Kriegserfahrungen. Einschränkungen in der Dateninterpretation ergeben sich hier natürlich aus der kleinen Anzahl jeweils betroffener Probanden. Auf der Ebene von einzelnen Kriegserlebnissen haben allein die Erfahrung einer Kinderlandverschickung (p = 0,045) sowie die Erfahrung eines kriegsbedingt verletzten/behinderten Vater (p = 0,078) einen belegbaren Einfluss auf das Vorhandensein eines späteren Metabolischen Syndroms. Kriegserlebnisse insgesamt stehen in

keinem nachweisbaren Zusammenhang zum Auftreten eines Metabolischen Syndroms. Um die Bedeutung einzelner Einflussfaktoren nicht überzubetonen, haben wir im Rahmen einer Regressionsanalyse verschiedene Variable in die Berechnung einbezogen, um den Einfluss auf das Vorliegen eines späteren Metabolischen Syndroms besser abschätzen zu können. Dabei haben wir neben dem Alter und dem Geschlecht auch die Schulbildung als Marker für die soziale Schichtzugehörigkeit sowie den Zigarettenkonsum (zum Zeitpunkt der A-Studie), die Kriegserlebnisse und die frühkindliche/kindliche psychosoziale Belastung in die Analyse einbezogen. Wie .  Tab.  16.5 zeigt, sind keine wirklich überzeugenden Zusammenhänge auszumachen. Die Falleigenschaft deutet auf eine statistisch bedeutsame, aber geringfügige Verbindung zum Auftreten eines späteren METS. Das Alter lässt seine Spuren erkennen, ohne eine statistisch signifikante Bedeutung zu erlangen. Es ließe sich ein überwältigender Einfluss früher Sozialisationsfaktoren herauslesen – allerdings gilt auch hier die Einschränkung, dass die statistische Wahrscheinlichkeit, mit der im Rahmen des hier aufgestellten multimodalen Modells ein solcher Zusammenhang belegt werden kann, nicht ausreichend ist. Kriegserlebnisse sind jedenfalls in ihrer hier erfassten quantitativen Ausprägung nicht von Bedeutung für das Auftreten eines METS.

16.4

Diskussion

Der Langzeitverlauf des BSS-7-Tage-Summenwertes zeigt, dass die Probanden der Stichprobe in den Vorstudien durchschnittlich signifikant geringer psychogen beeinträchtigt waren als die restlichen

158

Kapitel 16 • Die Kriegskinder – Körperliche Erkrankungen heute

. Tab. 16.5 Somatische Diagnosen – Logistische Regression 95 %-Konfidenzintervall

16

OR

p

männlich – weiblich

unterer Wert

oberer Wert

0,27

Abitur – kein Abitur

0,194

0,196

0,038

2,159

0,323

0,021

14,387

kein Fall – Fall im Verlauf

0,155

0,078

0,015

1,129

1935 – 1945 – 1955

3,186

0,253

0,123

13,077

Nichtraucher – Raucher

0,701

0,683

0,099

3,209

keine/geringfügige frühkindliche Belastung – deutliche/starke frühkindliche Belastung

11,78

0,115

0,177

104,605

keine/geringfügige kindliche Belastung – deutliche/starke kindliche Belastung

0,203

0,326

0,022

17,164

keine Kriegserlebnisse/Kriegserlebnisse

0,593

0,618

0,623

1,062

Probanden der jeweiligen Studie. Dies bedeutet, dass es sich bei der Stichprobe um eine »Positivauswahl« psychogen eher gering beeinträchtigter Probanden handelt, was sich teilweise auch in – im Vergleich zu anderen Studien – geringeren Prävalenzraten einiger psychischer Störungen in der Stichprobe zeigt. Dies sollte bei der Bewertung der Ergebnisse beachtet werden, da sich hieraus moderierende Effekte ergeben können. In Gegenüberstellung zu einer unselektierten Stichprobe der Allgemeinbevölkerung ergibt sich dadurch eventuell eine Unterschätzung der Prävalenzraten für psychogene und somatogene Erkrankungen. Insgesamt wurde bei 26 Probanden (52 % der Stichprobe) eine ICD-10-Diagnose einer psychischen oder Verhaltensstörung vergeben. Die Vergabe einer ICD-Diagnose ist nicht mit einer Einordnung des Probanden als »Fall« gleichzusetzen. Zwischen ICD-Diagnosenvergabe und Fallidentifikation besteht ein erheblicher Unterschied (aktuell wurden nur vier Probanden [8 %] als »Fall« eingestuft). Daher ist ein Vergleich mit anderen Studien nur bedingt möglich. Während in dieser Studie häufiger ICD-Diagnosen vergeben wurden als beispielsweise in der Untersuchung von Wittchen und Jacobi (2005) mit 27 %, liegt die Fallrate deutlich unter diesen Werten. Der hier verwendete Terminus »psychogene Störungen« fasst verschiedene Gruppen von Stö-

rungsbildern zusammen, die in heutigen Klassifikationssystemen (wie z. B. der ICD-10) gesondert aufgeführt werden. Neuere epidemiologische Studien beziehen sich deshalb oft auf spezifische, entsprechend klassifizierte Störungen. Dieses Vorgehen ist aus klinischer und epidemiologischer Sicht zweifelhaft, da die zu den »psychogenen Störungen« gerechneten Krankheitsbilder im Langzeitverlauf eine hohe Komorbidität und Fluktuation aufweisen und daher häufig ineinander übergehen (Franz et al. 2000). So kann sich z. B. eine primär bestehende Angstsymptomatik durch nachfolgenden Medikamentenabusus zu einer Suchterkrankung auch mit körperlichen Folgeerscheinungen auswachsen. Studien, die sich einzelnen Störungen zuwenden und deren Häufigkeit aufzeigen, sind deshalb immer Momentaufnahmen. Sie liefern keinen Blick auf den gesamten individuellen Krankheitsverlauf und sind insofern von begrenztem Wert. »Nicht-Fälle« sind sowohl psychisch als auch körperlich gesünder als »Fälle«. Diese weisen im Trend häufiger Krankheiten des Metabolischen Syndroms auf als »Nicht-Fälle«. Das weist darauf hin, dass ein Zusammenhang zwischen psychischer Störung im Langzeitverlauf und damit verbundenen pathogenen Verhaltensmustern und dem späteren körperlichen Gesundheitszustand besteht. Als Limitierung der Ergebnisse sind verschiedene Faktoren anzusehen:

16.4 • Diskussion

5 Probanden, die im Studienverlauf konstant »Fall« waren, sind durch die »Positivauswahl« der Stichprobe möglicherweise unterrepräsentiert, so dass sich für eine unselektierte Stichprobe aus der Allgemeinbevölkerung eher noch stärkere Zusammenhänge ergeben würden. 5 Es ist anzumerken, dass sich die »Fälle« und »Nicht-Fälle« zum Zeitpunkt der A-Studie sowohl bezüglich des Vorhandenseins als auch der Anzahl von primärorganischen Erkrankungen nicht signifikant unterschieden (Vorhandensein: Chi2-Test p = 0,442; Anzahl: T-Test p = 0,566). 5 Es ist nicht auszuschließen, dass im weiteren Studienverlauf körperliche Erkrankungen vorlagen, die erst jetzt erfasst wurden. Allerdings ist keiner der Probanden, die zum Zeitpunkt der E-Studie die Fallkriterien erfüllten, zum ersten Mal als »Fall« eingestuft worden. Bei allen lag somit eine im Verlauf vorbestehende psychogene Störung vor. Es ist daher unwahrscheinlich, dass die körperlichen Erkrankungen den psychischen Störungen vorausgegangen sind. (Der BSS-Summenwert für den Prävalenzzeitraum eines Jahres zum Zeitpunkt der A-Studie korreliert mit der Anzahl der in der E-Studie erhaltenen Diagnosen des Metabolischen Syndroms auf dem 5 %-Signifikanzniveau; Pearsons r = 0,323.) 5 Es ist zu beachten, dass zur Erfassung körperlicher Erkrankungen keine körperlichen oder apparativen Untersuchungen vorgenommen wurden, weil dies wahrscheinlich die Bereitschaft zur Teilnahme an einer Untersuchung, die sich vornehmlich dem Verlauf seelischer Störungen widmet, beeinträchtigt hätte. Die Dokumentation körperlicher Störungen basiert auf den im Interview gemachten Angaben der Probanden. Somit wäre es denkbar, dass unter den »Nicht-Fällen« ein gewisser Anteil nicht diagnostizierter körperlicher Störungen vorliegt oder dass »Fälle« klagsamer sind und deshalb mehr Erkrankungen angeben. Dies ist jedoch unwahrscheinlich, da die Probanden weitgehend bereitwillig über ihre körperlichen Krankheiten berichten (was nicht immer für psychische Störungen gilt) und auch ärztliche

159

16

Untersuchungsergebnisse oder Krankenhausaufenthalte mitteilen. Dies gilt umso mehr, als dass mit zunehmendem Alter die körperliche Befindlichkeit mehr Aufmerksamkeit erzwingt und jeder Proband (oder dessen Partner) in regelmäßiger ärztlicher Betreuung war. Gleichwohl schließt dies nicht aus, dass bestimmte Erkrankungen (wie z. B. eine Hypertonie) eher eine Unterschätzung erfahren haben, da sie sich nicht unmittelbar bemerkbar machen (Hahn et al. 2007). Unsere Untersuchung unterscheidet sich von den meisten der großen epidemiologischen Studien (MONICA-Projekt etc.) und vielen anderen zum Zusammenhang zwischen psychischen Störungen und körperlichen Erkrankungen durchgeführten Studien darin, dass es sich um eine Langzeitstudie über mittlerweile 25 Jahre hinweg handelt. Im Gegensatz zu den erwähnten anderen Untersuchungen erfolgte die Einschätzung der seelischen Beeinträchtigung der Probanden im Langzeitverlauf mehrfach in mehrstündigen Interviews durch psychologisch bzw. medizinisch erfahrene Experten. Insofern konnte ein wesentlich tieferer Einblick in die psychosoziale Situation der Untersuchten gewonnen werden als in einfachen Fragebogengestützten Studien. Unsere Ergebnisse unterstützen den von Dong et al. (2004) skizzierten pathogenetischen Ablauf. Dieser nimmt bei der Entwicklung ischämischer Herzerkrankungen eine »Reaktionskette« an, ausgehend von erhöhter psychosozialer Belastung in Kindheit und Jugend über die Entwicklung psychischer Auffälligkeiten und damit verbundenem stressregulativem Risikoverhalten (Rauchen, Fehlernährung, Bewegungsmangel etc.) bis hin zu der Entwicklung ischämischer Herzerkrankungen. Auch im Rahmen der MKS wurden bereits in früheren Untersuchungen Zusammenhänge zwischen biografisch vermittelten psychosozialen Belastungsfaktoren und der Entwicklung späterer psychogener Erkrankungen nachgewiesen (Franz 2000; Schepank 1987).

160

Kapitel 16 • Die Kriegskinder – Körperliche Erkrankungen heute

> Kriegserlebnissen in Kindheit und Jugend kommt nach unseren Untersuchungsergebnissen dabei allerdings keine hervorgehobene Bedeutung in der Genese von Herz-Kreislauf-Erkrankungen zu.

Psychogene Störungen könnten demnach ganz allgemein als prädiktive »Warnzeichen« für dysfunktionale Verhaltensmuster und körperliche Erkrankungen im höheren Lebensalter angesehen werden. Psychogene Erkrankungen sollten daher im Idealfall auch im Sinne einer »Primärprävention« körperlicher »Folgeerkrankungen« ausreichend therapiert werden, bevor potenziell gesundheitsschädigendes Verhalten die somatische Endstrecke psychogener Störungen bahnt und bestimmt. Das Metabolische Syndrom ist an dieser Stelle besonders hervorzuheben, da die Patienten zu dessen Entstehung häufig durch eigene pathogene Verhaltensmuster beitragen und eine Verhaltensmodifikation das Auftreten der Störung bzw. ihrer verschiedenen Risikofaktoren verhindern oder aufschieben könnte. > In jedem Falle sollten psychisch auffällige Patienten hinsichtlich gesundheitsschädigenden Verhaltens besonders intensiv beobachtet werden, da bei ihnen häufiger mit Compliance-Problemen zu rechnen ist.

16

Liegen schon körperliche Erkrankungen bei Patienten mit psychischen Störungen vor, sollte im Sinne der »Sekundärprävention« besonders auf die Einhaltung ärztlicher Anweisungen und Umsetzung von Vorschlägen zur Verhaltensänderung geachtet werden. Diese gestufte Prävention ist unter der Betrachtung der Ergebnisse der Interheart-Studie (Yusuf et al. 2004) besonders relevant. Hier wurden Risikofaktoren eines ersten akuten Myokardinfarktes untersucht, und es zeigte sich, dass neun potenziell modifizierbare Risikofaktoren 90 % des PAR (population attributable risk) ausmachen, die wichtigsten waren Rauchen und Dyslipidämien. Knowler et al. (2002) konnten für die Prävention der Entstehung des Diabetes mellitus Typ 2 bei Patienten mit erhöhten Blutglukosewerten zeigen, dass eine Lebensstiländerung bessere Ergebnisse bewirkt als die Behandlung mit Metformin. Dies zeigt, dass durch Verhaltensmodifikation bei Patienten schwere Erkrankungen vermieden werden könnten.

> Patienten, die durch eine psychische Störung in ihren Möglichkeiten ihr Verhalten zu ändern eingeschränkt sind, benötigen hier besondere Aufmerksamkeit und Hilfestellungen, denn sie stellen eine gefährdete Risikogruppe dar.

Erfahrungsgemäß ist bei Patienten und auch Ärzten dabei häufig mit Widerständen zu rechnen, da eine solche Herangehensweise beiderseits mit erheblichen Anstrengungen verbunden ist. Häufig werden die subjektiv empfundenen wie auch die objektiven Kosten von Patienten oft als zu hoch angesehen (Lifestyle-Änderung ist aufwändiger als Medikamenteneinnahme und Metformin ist zum Teil billiger als Olivenöl). Auch erscheint eine zusätzliche ärztliche Qualifikation in der psychosomatischen Grundversorgung hierfür hilfreich.

161

Erweiterungen und Fortführungen Kapitel 17

Die Folgen kriegsbedingter und heutiger Vaterlosigkeit für die Kinder und Familien – Das PALME-Programm – 163 M. Franz

Kapitel 18

Biografie – nur noch für Dichter? – 185 K. Lieberz, A. Herrmann und B. Krumm

IV

163

17

Die Folgen kriegsbedingter und heutiger Vaterlosigkeit für die Kinder und Familien – Das PALME-Programm M. Franz

17.1

Die entwicklungspsychologische Bedeutung des Vaters aus psychoanalytischer Sicht – 166

17.2

Die heutige Vaterlosigkeit – 168

17.3

Die Situation alleinerziehender Mütter – 171

17.3.1 17.3.2 17.3.3 17.3.4 17.3.5 17.3.6 17.3.7

Armut – 171 Gesundheitliche Risiken – 172 Depressivität – 173 Suchterkrankungen – 173 Mögliche Einflussfaktoren auf die Bewältigung der Trennung – 174 Folgen für die Kinder – 174 Interventionsmöglichkeiten – 179

17.4

PALME – ein präventives bindungsorientiertes Elterntraining für alleinerziehende Mütter und ihre Kinder – 181

17.4.1

Rückblick – 184

164

17

Kapitel 17 • Die Folgen kriegsbedingter und heutiger Vaterlosigkeit für die Kinder und Familien

Ein zentraler Befund der Mannheimer Kohortenstudie zur Epidemiologie psychogener Erkrankungen (Schepank 1987, 1990; Franz et al. 2000) besteht in der hohen Langzeitstabilität der psychogenen Gesamtbeeinträchtigung durch körperliche, psychische und sozialkommunikative Beschwerden. Dabei kann die Manifestationsebene der einzelnen Beschwerden im Verlauf durchaus wechseln.1 Gruppenstatistisch fanden wir keine Hinweise auf einen positiven Langzeitspontanverlauf psychogener Erkrankungen. Ein schlechter Langzeitverlauf wurde innerhalb statistischer Modelle u.  a. vor allem durch ein schlechtes Ausgangsniveau, Persönlichkeitsmerkmale, Belastungen während der kindlichen Entwicklung und auch eine länger dauernde Trennung vom Vater vorhergesagt (Franz et al. 1999a). Dies betraf besonders die Kriegsjahrgänge der 1935 und 1945 geborenen Probanden, deren Väter zu einem erschreckend hohen Anteil in den ersten Lebensjahren der damaligen Kinder nicht bei den Familien waren. Sowohl im Gruppenvergleich günstiger und ungünstiger Langzeitverläufe als auch innerhalb eines Regressionsmodells des Langzeitverlaufs bestand ein statistisch bedeutsamer Zusammenhang auch zwischen einer Abwesenheit des Vaters während der prägungssensiblen ersten sechs kindlichen Entwicklungsjahre und der psychogenen Beeinträchtigung im späteren Leben noch etwa 50 Jahre später (Franz et al. 1999b). Die hiervon scheinbar abweichenden Ergebnisse der Untersuchungen von Hiltl et al. (2009a, b) sind erklärbar durch Selektionseffekte und unterschiedliche unabhängige Variablen. Die 1999 untersuchte deutlich größere Stichprobe der D-Studie (alle Jahrgänge 1935, 1945 und 1955; N = 301) und das hier verwendete Item (»Fehlen des Vaters von mehr als sechs Monaten in den ersten sechs Lebensjahren des Kindes/Probanden«) für die Untersuchung der Zusammenhänge mit späterer psychischer/psychosomatischer Beeinträchtigung erbrachten einen statistisch signifikanten Zusammenhang. Diese signifikante Assoziation früher (vor allem kriegs1

Die Korrelationskoeffizienten betrugen für die körperliche Subskala des BSS von t1 nach t3 r = 0,27, für die psychische Subskala r = 0,42 und für die sozialkommunikative Subskala r = 0,43; die BSS-Gesamtwerte zu t1 und t3 waren mit r = 0,55 angesichts des langen Untersuchungsintervalls hoch korreliert.

bedingter) Vaterlosigkeit und späterer Beeinträchtigung im Erwachsenenalter wurde auch an einer großen repräsentativen Bevölkerungsstichprobe repliziert (Franz et al. 2007). Demgegenüber waren die deutlich kleineren Teilstichproben (n = 26 bzw. n = 50) von Hiltl et al. (2009a, b) auch hinsichtlich des relativen Fehlens stärker beeinträchtigter Probanden verzerrt, so dass Assoziationen zwischen dem Fehlen des Vaters in der (Früh-)Kindheit und späterer psychogener Beeinträchtigung schwerer nachweisbar wurden. Darüber hinaus beinhaltet zum einen die von Hiltl zum Zeitpunkt der E-Studie verwendete unabhängige KBF-Variable (»Kriegsbedingte Abwesenheit des Vaters«) sowohl kürzer andauernde Trennungen vom Vater, eine Abwesenheit des Vaters über viele Jahre als auch den kriegsbedingten Tod des Vaters. Zum anderen wurde von Hiltl et al. (2009a, b) im Gegensatz zu der von Franz et al. (1999) verwendeten unabhängigen Kindheitsvariable aus der A-Studie (»Fehlen des Vaters von mehr als sechs Monaten in den ersten sechs Lebensjahren des Kindes/Probanden«) das ebenfalls in der A-Studie erhobene »globale Vaterdefizit« ausschließlich für die Jahrgänge 1935 und 1945 ausgewertet. Insofern sind diese unterschiedlichen Befunde in erster Linie methodisch bedingt. Infolge der zivilisatorischen Katastrophe der Nazidiktatur und des Zweiten Weltkrieges war in unserer Verlaufsstichprobe bei einem großen Anteil der Probanden der Vater in den frühen prägungssensiblen Entwicklungsjahren abwesend (Jahrgang 1935: 58,4 %, 1945: 41,2 %). Aufgrund dieses jahrzehntelang verleugneten, dramatischen, kollektiv erlittenen Kriegstraumas und auch der nachfolgenden außergewöhnlich langen, bis heute andauernden Friedensperiode in Deutschland konnten sich die kriegsbedingten psychohistorischen Langzeiteffekte mittels sozialempirischer Forschungsmethoden überhaupt erst zur Darstellung bringen lassen. Auch der Effekt der kriegsbedingten Vaterlosigkeit auf die psychogene Beeinträchtigung im Erwachsenenalter konnte mittels der Mannheimer Kohortenstudie anhand der Verlaufsdaten der Probanden der D-Studie erstmals in Deutschland statistisch belegt werden. Das Risiko z.  B. eines Probanden des Jahrganges 1935, die Fallschwelle des BSS-Summenwertes auf Dauer zu

Die Folgen kriegsbedingter und heutiger Vaterlosigkeit für die Kinder und Familien

überschreiten, war um mehr als das Doppelte erhöht, wenn der Vater in den ersten sechs Lebensjahren mehr als sechs Monate lang nicht präsent war. Statistisch zeigte sich bei den Probanden, bei denen der Vater nicht präsent war, noch zu t3 eine signifikant stärkere psychogene Beeinträchtigung als bei den Kriegskindern, die konstant über einen Vater verfügten. Ebenso wie die anfänglich durch die Mannheimer Kohortenstudie beschriebene hohe Prävalenz psychogener Erkrankungen in der Allgemeinbevölkerung wurde auch dieser zentrale Befund, der Zusammenhang frühkindlich erlittener Kriegsfolgen – speziell der Vaterlosigkeit – mit psychischen/psychosomatischen Erkrankungen im Erwachsenenalter, in Deutschland lange kollektiv verleugnet und in Frage gestellt. Diese Abwehrreaktion ist wegen des Umfanges der Katastrophe und des mit ihr verknüpften Leidens, der Schuld und der Verantwortung aus heutiger Sicht in Ansätzen nachvollziehbar. Daher führte unsere Arbeitsgruppe zusammen mit der Gruppe um Brähler (Brähler et al. 2004) eine epidemiologische Replikationsstudie an einer repräsentativen Stichprobe ehemaliger deutscher Kriegskinder durch (Franz et al. 2007). Diese Untersuchung ging erneut der Frage nach, inwieweit sich Langzeitfolgen kriegsbedingter Vaterlosigkeit noch heute bei den ehemalig betroffenen Kriegskindern feststellen lassen. 883 Personen einer repräsentativen Stichprobe von durchschnittlich 68 Jahren wurden untersucht. Und tatsächlich berichteten – diesmal sogar noch 60 Jahre später – vaterlos aufgewachsene Kriegskinder als Erwachsene wiederum von signifikant stärker ausgeprägten psychischen Problemen als die ehemaligen Kriegskinder, welche mit dem Vater aufgewachsen waren. Besonders depressive Beschwerden, soziale Ängste und Misstrauen wurden von den vaterlos aufgewachsenen Kriegskindern häufiger genannt als von denen, deren Väter bei den Familien gewesen waren. Das heißt, dass insbesondere beziehungsregulative Fähigkeiten wie Emotionalität, Bindungssicherheit und Vertrauen bei den vaterlos aufgewachsenen Kriegskindern in besonderer Weise beeinträchtigt waren – und sind. Diese Effekte waren auch dann noch signifikant, wenn verschiedene konfundierende Variablen (z.  B. Flucht, Ausbombung) berücksichtigt wur-

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den. Diese Ergebnisse bestätigten die Resultate der Mannheimer Kohortenstudie, und sie belegen, dass ein Aufwachsen ohne Vater lebenslange psychische Folgen haben kann. Mittlerweile liegen eine Fülle von historischen (Ewers et al. 2006), soziologischen (Grundmann et al. 2009) und klinischen Untersuchungen (Radebold 2000; Janus 2006; Böwing et al. 2007) sowie Fallberichten Betroffener (Bode 2009) vor, welche diese Zusammenhänge ebenfalls eindrucksvoll bestätigen. Allerdings stellt der kriegsbedingt fehlende Vater für sich allein noch keine alleinig hinreichende Erklärung für die erhöhten psychischen/psychosomatischen Beeinträchtigungen der ehemaligen Kriegskinder dar (Franz 2006; Hiltl et al. 2009a, b). Natürlich vermittelt sich das Fehlen des Vaters auch der Mutter. Diese wird nach dem Verlust ihres Ehemannes und Partners sowie nach dem Verlust ihrer sozialen Absicherung unter Kriegs- und Nachkriegsbedingungen zumeist psychisch belasteter oder auch depressiver die Beziehung zu ihrem Kind gestalten als eine Mutter, die gemeinsam mit ihrem Mann die anstehenden Nöte bewältigen konnte. Dementsprechend fand sich in den Mannheimer Daten ebenfalls ein Schichteinfluss auf die bei den Kriegskindern bestehende psychische/psychosomatische Beeinträchtigung. Dies ist möglicherweise einerseits Ausdruck des bekannten Schichtgradienten, also des Einflusses des sozioökonomischen Status auf den seelischen Gesundheitszustand, andererseits erscheint es aber auch durchaus denkbar, dass das kriegsbedingte Fehlen des Vaters zu schlechteren Start- und sozialen Entwicklungsbedingungen der hiervon betroffenen Kriegskinder führte. Radebold (2000, 2004) hat in mehreren Beiträgen den historischen und psychoanalytischen Hintergrund unserer epidemiologischen Befunde erhellt. Allein schon die in die Millionen gehenden Zahlen der toten, vermissten und kriegsgefangenen Männer verdeutlichen in bedrückender Weise, warum die Kriegsfolgen über Jahrzehnte hinweg in ihrer traumatischen Qualität kollektiv verdrängt und hinsichtlich der Fakten verleugnet wurden – vielleicht verleugnet werden mussten. In Folge des Zweiten Weltkrieges starben fast 5 Millionen deutsche Soldaten – über sechs Jahre hinweg im Mittel jeden Tag 2 500 –, darunter auch viele Väter. Millionen zurückkehrender Kriegsgefangener wa-

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Kapitel 17 • Die Folgen kriegsbedingter und heutiger Vaterlosigkeit für die Kinder und Familien

ren häufig so schwer traumatisiert, dass sie in ihren Familien über Jahre hinweg Fremde blieben oder sich trennten. Für zahlreiche Kinder der Kriegsund Nachkriegszeit in Deutschland bedeutete dies eine Kindheit ohne Vater. Ungezählte andere hatten eine gestörte Beziehung zu einem kriegstraumatisierten Vater. Dies ist bis heute in vielen psychotherapeutischen Behandlungen der Kriegskindergeneration ein leidvolles und zuvor jahrzehntelang verdrängtes zentrales Thema. Die psychischen Folgen dieser in Kriegsfolge gesetzten Traumatisierungen wurden in Deutschland nach dem Krieg jahrzehntelang nicht systematisch erforscht. Erst die Mannheimer Kohortenstudie erbrachte als ein wesentliches Ergebnis, dass die »Kinder des Krieges« der Geburtsjahrgänge 1935 und 1945, denen in den ersten sechs Lebensjahren der Kontakt zum Vater fehlte, noch über 50 Jahre später ein deutlich höheres Risiko für psychische/psychosomatische Störungen aufwiesen als die Kriegskinder derselben Jahrgänge, welche aber einen konstanten Kontakt zum Vater hatten (Franz et al. 1999a, b, 2007). Weitere Entwurzelungserfahrungen wie Bombardierung, Kinderlandverschickung, Flucht, Lagerhaft, Vertreibung führten bei zahlreichen Kriegskindern zu einer kumulativen Traumatisierung in den prägungssensiblen frühen Entwicklungsjahren. Die erlittenen Verluste konnten in einer Vielzahl der Fälle nicht betrauert werden. Die deutsche »Heldenmutter« oder »Kriegerwitwe« zeigte in der Öffentlichkeit keine Trauer, sondern ergab sich häufig schweigend in ihre Rolle. In einer Vielzahl der Fälle erfolgten ein sozialer Rückzug und eine alexithyme Erstarrung der familiären Beziehungsmuster, die ihrerseits zu der anhaltenden depressiven Disposition der vaterlos aufgewachsenen Kriegskinder beitrugen. Insbesondere zahlreiche Jungen litten unter einem abwesenden Vater wie auch unter einem idealisierten Vaterbild – mit schwarzem Trauerstreifen über einer Ecke auf dem Wohnzimmerschrank – oder gerieten durch Parentifizierung aufgrund der Bedürftigkeit der Mutter in eine überfordernde familiäre Position, deren Zentrum von einer depressiven Mutter mit latenten und vom Kind verinnerlichten Schuldzuweisungen beherrscht wurde. Dies führte gerade bei vielen betroffenen, oft unvollständig triangulierten Männern zu einer funktionalen Identität, die während

der Aufbaujahre des Nachkriegswirtschaftswunders eine scheinbar reibungslose Anpassung im Sinne einer Pseudonormalität (während des Kalten Krieges aber wenigstens auf Seiten der »Gewinner«) erlaubte, im Umgang mit familiären Beziehungskrisen und emotionalen Konflikten jedoch häufig keine einfühlungsfähige Partnerschaftlichkeit ermöglichte. Die tiefe Enttäuschung an den operativ kompetenten, aber emotional distanten Männern und Vätern trug mit einiger Wahrscheinlichkeit in Deutschland zum Entstehen der Frauenbewegung wie auch zu der ideologisch organisierten Vatersuche der 68er-Bewegung bei.

17.1

Die entwicklungspsychologische Bedeutung des Vaters aus psychoanalytischer Sicht

Diese Überlegungen zur biografischen Langzeitwirkung des fehlenden Vaters werden gestützt durch moderne psychoanalytische und entwicklungspsychologische Konzepte zur Bedeutung des Vaters für die kindliche Entwicklung (Abelin 1971, 1975). Zunächst allerdings erschien der Vater (in der Anfangszeit der Psychoanalyse in der triebtheoretischen Konzeption der ödipalen Phase Sigmund Freuds) als eher bedrohlicher Rivale und distantes Autoritätsmodell. Insbesondere der Junge stand diesem Vaterbild als einer zumindest latent gewaltbereiten (»kastrierenden«) Autorität gegenüber, die den Verzicht auf die Mutter und eine trotzige Unterordnung als Voraussetzung der späteren Identifikation mit dem Vater erzwang. Der Vater steht in dieser Sichtweise eher nicht auf der Seite des Jungen, sondern ihm potenziell feindselig gegenüber. Auch das Vaterbild Paul Federns im Anschluss an den Ersten Weltkrieg, im Entwurf der von ihm erstmals begrifflich so angesprochenen »vaterlosen Gesellschaft«, stellt sich alles andere als positiv dar. Der Vater wurde hier nach den Vernichtungsexzessen des Ersten Weltkrieges und dem erzwungenen Rücktritt des Kaisers auch auf gesellschaftlicher Ebene als erbarmungslose, menschenverachtende militärische Autoritätsmaschine konzipiert, deren Sturz und Verlust die Gesellschaft als Ganzes im Sinne eines antiautoritären sozialisti-

17.1 • Die entwicklungspsychologische Bedeutung des Vaters aus psychoanalytischer Sicht

schen Entwicklungsprojektes voranbringen würde. Allerdings sah Federn die idealisierende Führerbedürftigkeit und narzisstische Unmündigkeit vieler Deutscher nach dem Ersten Weltkrieg mit Skepsis. Mit Melanie Klein blicken wir – auch was den Vater angeht – wiederum eher in aversive archaische Abgründe. Der Phallus des Vaters fusioniert im kindlichen Erleben aus Sicht Melanie Kleins im Inneren der Mutter mit ihr zu einem auf sich selbst zentrierten, triebhaft erregten Großobjekt. Diese Formation steht gewissermaßen in der Nachfolge der »bösen Brust«, also ebenfalls für stark ängstigende, katastrophische Aspekte des frühkindlichen Phantasielebens, die für das Kind mit stark aggressiven Affektspannungen und dysregulierten Ausstoßungserfahrungen einhergehen. Erst mit Winnicott kommt es zu einer an den kindlichen Entwicklungsbedürfnissen orientierten Relativierung der aversiven väterlichen Attribute. Der Vater erscheint im Lichte der auf beide Eltern gerichteten Bindungswünsche des Kindes nun zumindest als »fördernder Umweltfaktor«. Greenacre geht über diese Sichtweise noch hinaus und betont die Wichtigkeit des Vaters in der Übungsphase des Kleinkindes, welchem er eine Progression gegen den Sog des symbiotischen Mutterbildes ermöglicht. Bei Mahler (1975) schließlich mildert der Vater die Wirksamkeit ambivalenter Aspekte des Mutterbildes in der Wiederannäherungskrise. Er erspart dem Kind so destrukturierende Spaltungsprozesse und ermöglicht ihm eine progressive Entwicklung und Strukturbildung. Heute lassen sich aus entwicklungspsychologischer Sicht vier Entwicklungsschritte beschreiben, bei denen die emotionale Präsenz eines fürsorglichen und empathischen Vaters für die Entwicklung des Kindes von großer Bedeutung ist. Direkt nach der Geburt kann der Vater die Mutter dabei unterstützen, eine sichere Bindung zum Säugling herzustellen, indem er die Mutter entlastet. Dies gelingt ihm dann besonders gut, wenn er sich mit den wechselseitig ablaufenden zyklischen Einfühlungsprozessen der Mutter-Kind-Dyade und den dahinter stehenden Spiegelungsbedürfnissen von Baby und Mutter identifizieren kann. Wenn er sich ausgeschlossen oder entwertet fühlt, wenn er das Kind z.  B. unbewusst als Rivalen erlebt oder kindlich eifersüchtig auf die Bindung und

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Zuwendung der Mutter zum Baby reagiert, wird es dieser schwerer fallen, eine entspannte, auf das Erleben des Kindes zentrierte Wahrnehmungs- und Einfühlungsfähigkeit zu entwickeln. Darüber hinaus wird der Vater schon sehr früh und bereits vom Säugling als von der Mutter unabhängige und besondere Person wahrgenommen. In empirischen Untersuchungen ließ sich belegen, dass Väter von Anfang an einen von Müttern unterschiedlichen Interaktionsstil mit ihren Kindern realisieren (Lieberz 1990). Sie betonen eher motorisch-spielerische und stimulativ-explorative Aspekte in ihrer Beziehung zum Kind, während in der Beziehungsgestaltung der Mutter eher körperliche Nähe und feinfühlige Zentrierung auf affektive Prozesse wichtig sind (Russel u. Saebel 1997). Diese separative Funktion des Vaters unterstützt die dann folgende Entwicklung der Autonomie des Kindes, wenn es im Alter von 1 bis 2 Jahren beginnt, sich von der Mutter zu lösen. Die durch die Reifung der körperlichen Funktionen und mentalen Fähigkeiten zwangsläufig verstärkten Trennungsbestrebungen und die in diesem Zusammenhang auftretenden Ängste des Kindes kann der Vater moderieren und mildern, wenn er sich seinem Kind als tragfähige Beziehungsalternative vermittelt, innerhalb welcher das Kind seine Selbstständigkeit weiter in die Umwelt hinein entwickeln kann. Der Vater kann dem Kind gewissermaßen demonstrieren, dass es möglich ist, die Mutter sowohl zu lieben, d. h. abhängig von ihr zu sein, als auch sich angstfrei von ihr zu trennen, also auch unabhängig von ihr zu sein. Er kann dem Kind die Lebensfähigkeit einer anderen Beziehung als der zur Mutter erfahrbar machen und die Dyade in eine Welt vielfältiger Beziehungsmöglichkeiten erweitern. Diese Triangulierung bewirkt bei dem Kind einen weiteren Rückgang archaischer Phantasien und Ängste und trägt zu einer Reifung einer realitätsgerechteren Aggressionsverarbeitung bei. Sie hilft dem Kind, sich von seiner Allmacht zu verabschieden, ohne in den Horror traumatischdyadischer Abhängigkeit oder dysregulierter Ausgestoßenheit zu versinken. In der familiären Wirklichkeit ist der Vater hochwillkommen, wenn er der Mutter, die in der Wiederannäherungsphase gegen Ende des zweiten Lebensjahres auch manchmal überfordert ist von der gleichzeitigen frustrations-

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Kapitel 17 • Die Folgen kriegsbedingter und heutiger Vaterlosigkeit für die Kinder und Familien

bedingten Adressierung kindlicher Verzweiflung und kindlichen Hasses, das Kind entlastend »abnehmen« kann und mit ihm explorativ die Dinge übt, die ihm noch nicht in der erwünschten Perfektion gelingen wollen. Schließlich kann der Vater in den späteren Entwicklungsstadien die Entwicklung der sexuellen Identität des Kindes ebenfalls nachhaltig fördern. Hierzu trägt das zwischen Töchtern und Söhnen stärker nach geschlechtstypischen Rollen differenzierende Verhalten von Vätern bei (Siegal 1987). Bei der Bewältigung dieses im Alter zwischen etwa 3 und 6 Jahren anstehenden Reifungsschrittes ist der Vater als emotional präsente männliche Identifikationsfigur und als Liebespartner der Mutter für die Entwicklung einer stabilen selbstbewussten sexuellen Identität des Jungen von prägender Bedeutung. Insofern ist die Präsenz eines emotional verfügbaren Vaters für Jungen in dieser Phase von besonderer Wichtigkeit. Aber auch für die Entwicklung und Festigung der sexuellen Identität des Mädchens ist in dieser Phase der spielerischen Erprobung späterer weiblicher Kompetenzen die kindgerechte Begleitung und Wertschätzung durch den Vater sehr wichtig. Insgesamt wirkt sich ein intensives väterliches Engagement bereits bei Vorschulkindern positiv auf soziale und kognitive Kompetenzen wie Empathie und späteren Schulerfolg sowie auf die Verinnerlichung moralischer Standards aus (Fthenakis 1999). Gerade für Jungen aber sind die unbewusst eingeschriebenen Bilder vom eigenen Vater identitätsbildend. Für sie bleiben der Vater und seine Art, mit Belastungen und Herausforderungen umzugehen, lebenslang unbewusst referenziell bei der Bewältigung späterer eigener Schwellen- und Krisensituationen, Verluste und auch von Krankheiten und Sterben.

17

17.2

Die heutige Vaterlosigkeit

Aufgrund dieser Zusammenhänge kann die Abwesenheit des Vaters die Entwicklung vor allem von Jungen negativ beeinflussen (Franz u. Lensche 2003). Ausgehend von den Befunden der Mannheimer Kohortenstudie zur lebenslangen Wirksamkeit väterlicher Psychopathologie (Tress 1986a, b) so-

wie eines früh erlittenen Vaterverlustes, gewann die Frage nach den Folgen der heutigen, vor allem trennungsbedingten Vaterlosigkeit zunehmend an Interesse. Neben der Kleinfamilie – bestehend aus zwei oder drei Kindern, der Mutter, die sich in den ersten Jahren vorwiegend den Kindern widmet, und einem Vater der als wirtschaftlicher Versorger einer Berufstätigkeit nachgeht – haben sich in den letzten Jahrzehnten mit der Flexibilisierung unserer Lebensverhältisse auch andere Familienformen entwickelt. Diese reichen von den unverheiratet mit ihren Kindern zusammenlebenden Elternpaaren über die Patchworkfamilien bis hin zu den Alleinerziehenden. Bestimmte soziale Benachteiligungen und Familienkonstellationen sind bei schwindendem Zusammenhalt in einer kompetitiven Leistungsgesellschaft jedoch auch mit Risiken nicht zuletzt für die Kinder verbunden. Bei einer großen Anzahl alleinerziehender Mütter bewirken die mit diesem Familienstatus einhergehenden psychosozialen Belastungen eine strukturelle Überforderung, die zusammen mit dem Fehlen des anderen Elternteils bei den betroffenen Kindern zu langfristig wirksamen Entwicklungsrisiken führen können. Von Bedeutung sind hier u. a. 5 das Alter des Kindes zum Zeitpunkt der Trennung, 5 die Dauer der Abwesenheit des Vaters, 5 die Verfügbarkeit von »Ersatzvätern« und 5 das Andauern destruktiver Konflikte der Eltern. Die natürlich nicht bei allen Kindern aus Ein-Eltern-Familien, aber im gruppenstatistischen Mittel doch erkennbare beeinträchtigte soziale Entwicklung, vermehrte psychische oder emotionale Belastungen, Verhaltensauffälligkeiten, häufigeres delinquentes Verhalten oder auch geringere Schulleistungen von Kindern aus Ein-Eltern-Familien sind belegt (Hetherington et al. 1985; Chase-Lansdale et al. 1995; McLanahan 1999; Sadowski et al. 1999; Lipman et al. 2002; Gilman et al. 2003; Ringback Weitoft et al. 2003; Franz et al. 2003; Hagen u. Kurth 2007; Walser u. Killias 2009). Belastungsverstärkend wirkt eine negativ erlebte Beziehung des Kindes zur Mutter (O’Connor et al. 1998) wie zum

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17.2 • Die heutige Vaterlosigkeit

Vater (Schmidt-Denter u. Beelmann 1997; Amato 1999; Amato u. Booth 2000a, b). Das Ausmaß elterlicher Konflikte vor und nach einer Trennung gehört dabei zu den gut gesicherten Einflussfaktoren auf das kindliche Wohlbefinden (Amato u. Keith 1991; Cherlin et al. 1998; Amato u. Booth 2000a, b). Die Gruppe der alleinerziehenden Mütter stellt heute eine schnell wachsende, inzwischen große Minderheit dar, die aufgrund ihrer besonderen Lebenssituation häufig einer ganzen Anzahl verschiedener Belastungen ausgesetzt und dabei nicht selten auch allein gelassen wird. Diese Belastungen müssen natürlich nicht immer krisenhafter Art sein. Oft sind sie auch nach Überwindung der akuten Trennungssituation jedoch über einen längeren Zeitraum wirksam und teilen sich dann über die betroffenen Mütter auch deren Kindern und schließlich wieder der Gesellschaft mit. Vor dem Hintergrund der lange unterschätzten entwicklungspsychologischen Bedeutsamkeit des Vaters erscheint das strukturelle Vaterdefizit in unserer heutigen Gesellschaft als problematisch. Bereits in Zwei-Eltern-Familien sind Väter über weite Bereiche der frühkindlichen Entwicklung nur wenig präsent. Sehr viele Väter sind berufsbedingt abwesend, nur etwa 18 % nehmen derzeit die gesetzliche Elternzeit in Anspruch, die meisten davon jedoch lediglich die zwei Monate, die zur Erlangung der Vollauszahlung des Elterngeldes erforderlich sind. Trotz öffentlich eingeforderter und propagierter neuer Rollenleitbilder versorgen und betreuen Väter ihre Kindern seltener als die Mütter (Werneck 1998). Allerdings scheint sich der zeitliche Anteil heutiger Väter an der Gesamtbetreuungszeit ihrer Kinder im Generationenvergleich in den letzten Jahrzehnten doch etwas erhöht zu haben (Pleck 1997). Nach einer Erhebung des Bundesfamilienministeriums an über 5 400 Haushalten widmen sich die zumeist voll berufstätigen Väter ihren Kindern täglich knapp 1¼  Stunden, Mütter 2¾  Stunden (Bundesministerium für Familien, Senioren, Frauen und Jugend 2003). Das eklatante Fehlen männlicher Bezugspersonen in Kindergärten und Grundschulen ist in diesem Zusammenhang bedeutungsvoll und für die Identitätsbildung besonders der Jungen alleinerziehender Mütter sicherlich oft problematisch. Schließlich bewirken tendenziell väterfeindliche Umgangs- und Sorge-

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rechtsregelungen oder väterlicher Rückzug nach Scheidung2 bei einer Vielzahl von Kindern ein spürbares Vaterdefizit. Zahlreiche vaterlos aufwachsende Jungen entwickeln sich so ohne ein reales, emotional präsentes männliches Identifikationsmodell. Auch eine noch so einfühlsame alleinerziehende weibliche Bezugsperson oder Mutter kann einem heranwachsenden Jungen nicht vermitteln, wie es sich eines Tages anfühlen könnte, ein auch sexuell selbstbewusster und beziehungsfähiger Mann zu sein. Wenn sie es – z. B. beim Fehlen des Vaters – doch versucht, kann es durchaus sein, dass der Junge ängstlich reagiert. Wenn dann auch in KiTas oder Grundschulen implizit weibliche Erziehungsziele und Rollenbilder vermittelt werden, können latente (Kastrations-) Ängste bei den betreffenden Jungen durchaus zu einem provokant wirkenden Hilferuf nach einer väterlichen Bezugsperson bzw. einem demonstrativen »Macho«-Verhalten eskalieren, welches dann seinerseits kontraproduktive erzieherische Maßnahmen oder das Ettikett einer »hyperkinetischen Störung« nach sich ziehen kann, wenn nicht verstanden wird, worum es eigentlich geht: um die ängstlich überkompensierende Absicherung der als bedroht erlebten männlichen Identität des kleinen Jungen. Das Erfahrungsdefizit an realer Männlichkeit und emotional präsenter Väterlichkeit führt nicht nur zu einer Verunsicherung besonders der betroffenen Jungen, sondern trägt sicherlich auch zu dem großen kommerziellen Erfolg medial vermittelter, häufig destruktiver Männerbilder bei. Dieses männliche Identifikationsdefizit und die unterliegende Vatersehnsucht werden von medialen Kunstprodukten, beispielsweise Kinofilmen wie »Matrix«, »Terminator« oder »Star Wars« (für die ganz Kleinen »Nemo«), mit großem kommerziellen Erfolg vermarktet. In diesen epischen – sicherlich auch psychoanalytisch beratenen – Erfolgsstreifen geht es stereotyp darum, dass ein kleiner vaterloser Junge von weisen, hyperphallisch bewaffneten und technisch brillanten Ersatzvätern zu einem großen, starken Mann herangebildet wird. In den ge2

Derzeit sind in Deutschland bei etwa 200 000 Scheidungen pro Jahr in mehr als der Hälfte der Fälle minderjährige Kinder mitbetroffen.

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Kapitel 17 • Die Folgen kriegsbedingter und heutiger Vaterlosigkeit für die Kinder und Familien

meinsamen Gegnern – allgegenwärtige, parasitäre oder umfassend bedrohliche und weltvernichtende Maschinenwelten – sind unschwer die allmächtigen Verfolger paranoider kleinkindlicher Ängste wiederzuerkennen (im Filmtitel »Matrix« sogar direkt ausgesprochen). Diese Ängste entspringen aus psychoanalytischer Sicht häufig einer als bedrohlich erlebten oder auch phantasierten hilflosen Abhängigkeit von einer – unempathischen oder depressiven, vielleicht auch überforderten oder misshandelnden – »maschinenhaften« Bezugsperson der frühen Kinderjahre, zu der sich dem Kind keine triangulierende Alternative vermittelte. Diesen archaischen (maternal-dyadischen) Mächten bietet der Junge im Film nun schließlich die männliche Stirn und siegt mit der Hilfe des idealisierten väterlichen Mentors, der ihn für diese Aufgabe zuvor mit den Insignien phallischer Macht (Laserschwerter und ähnliche Instrumente) ausgestattet hat. Die auf den ersehnten Vater gerichteten Entwicklungs- und Bindungswünsche zahlreicher vaterloser Kinder sind hier ebenso unschwer zu identifizieren. Als mediale Platzhalter und kommerziell genutzte Projektionsfiguren bedienen diese Helden persistierende, noch auf einen früher abwesenden, aber als stark und fürsorglich ersehnten Vater bezogene kindliche Bindungswünsche und stehen zur illusionären Massentriangulierung gewinnbringend zur Verfügung. Befriedigt werden diese auf reale Interaktion gerichteten kindlichen Bedürfnisse durch derartige Medienprodukte sicherlich nicht – mit möglicherweise fatalen Folgen nicht zuletzt auch für das resultierende latente Frauenbild vieler Jungen. Breite Bevölkerungsschichten erkennen als tiefenpsychologisch angezieltes »Marktsegment« ihre eigenen dyadischen Ängste und ihre Vaterbedürftigkeit in solchen Medienprodukten wieder, ohne dieses bewusst (und damit auch leidvoll) registieren zu müssen. Es ist empfehlenswert, sich diese Filme, welche die unbewussten Beziehungsphantasien vieler unserer männlichen Patienten im Alltag widerspiegeln, auch einmal unter dem Aspekt der Triangulierungskonflikte vaterlos aufgewachsener Jungen anzuschauen. Es ist allerdings auch beschämend mit anzusehen, wie aus dem kollektiv verdrängten Leid vieler solcher Jungen auch noch per illusionärer Manipulation verwertender Gewinn gezogen wird.

Zusätzlich zu dem transgenerational tradierten kollektiv-kriegstraumatischen und dem strukturellen Vaterdefizit unserer heutigen Gesellschaft ist also die wachsende Gruppe der alleinerziehenden Mütter und ihrer Kinder von dem Fehlen des Partners und Vaters in besonderer Weise betroffen. In Deutschland wächst die Anzahl von EinEltern-Familien, wie in den meisten westlichen Industrieländern, seit Jahrzehnten kontinuierlich. Der Anteil der Alleinerziehenden an allen Familien mit Kindern stieg in Deutschland in den letzten Jahrzehnten von 8 % 1970 über 13 % 1985 auf etwa 26 % 2004 (Jesse u. Sander 1999; Statistisches Jahrbuch BRD 2005). 2004 lebten etwa 2,3 Millionen Alleinerziehende mit Kindern unter 18 Jahren (ca. 81 % sind Mütter) in Deutschland. Das Thema der konflikthaft gescheiterten Liebesbeziehung dominiert: 39,4 % der alleinerziehenden Mütter sind geschieden, 14,6 % leben getrennt, 39,9 % sind ledig (Stegmann 1997; Statistisches Jahrbuch BRD 2005). 21,7 % (3,2 Millionen) aller Kinder unter 18 Jahren wuchsen 2004 in Deutschland in einer Ein-Eltern-Familie auf. In urbanen Zentren und sozialen Brennpunkten liegen diese Raten zum Teil erheblich höher. Aufgrund einer formal deutlich restriktiveren Definition des Statusmerkmals »alleinerziehend« sanken diese Angaben des Statistischen Bundesamtes scheinbar ab 2006. Neuere Studien zeigen, dass der Alleinerziehendenstatus mit Risiken für die Mütter aber auch für die Kinder assoziiert ist (Franz 2005). Alleinerziehende Mütter haben ein stark erhöhtes Armutsrisiko, leiden häufiger unter sozialer Randständigkeit, biografischen Brüchen oder einer beeinträchtigten Bildungs- und Berufsentwicklung. Dies und die latente Konfrontation mit den eigenen Konfliktbeiträgen, Schuldgefühlen und Selbstzweifeln führen zu höheren gesundheitlichen und psychosomatischen Belastungen. Nicht alle alleinerziehenden Mütter sind in dieser Weise beeinträchtigt, viele kommen mit ihrer Situation gut zurecht oder sogar auch besser, wenn zuvor Gewalt oder Alkohol die Elternbeziehung prägten. Nach Brand und Hammer (2002) sind allerdings lediglich 35,3 % der Alleinerziehenden mit ihrer Lebenssituation zufrieden. Etwa zwei Drittel leiden unter verschiedenen Problemlagen wie

17.3 • Die Situation alleinerziehender Mütter

5 Unzufriedenheit mit der beruflichen Situation (22,3 %), 5 belastete Familiensituationen (21,3 %), 5 Schwierigkeiten in der Kleinkindbetreuung (12,8 %) oder 5 sozialer Isolation (8,3 %). Für eine große Anzahl der alleinerziehenden Mütter stellen die geschilderten Risikokonstellationen eine Überforderung dar, die zusammen mit dem Fehlen des Vaters bei den betroffenen Kindern zu Entwicklungsstörungen und Verhaltensauffälligkeiten bis sogar ins Erwachsenenalter hinein beitragen kann. Welche Auswirkungen haben nun das Fehlen der Väter, Trennung oder Scheidung auf die Lebenssituation, auf die körperliche und seelische Gesundheit alleinerziehenden Mütter und ihrer Kinder? Da die gesundheitliche Lage und Entwicklungsrisiken von Kindern stark von der Lebenssituation ihrer Mütter abhängig ist (Egle u. Hardt 2005), sollen zunächst im Überblick Befunde zur sozioökonomischen und psychosozialen Belastungen alleinerziehender Mütter vorgestellt werden.

17.3

Die Situation alleinerziehender Mütter

17.3.1

Armut

Alleinerziehende Mütter sind mehrfachen Belastungen ausgesetzt. Zwar kommen viele dieser Mütter mit ihrer Situation gut zurecht (Napp-Peters 1985; Neubauer 1988; Schwarz u. Gödde 1999; Wagner-Winterhager 1988), die Resultate dieser zumeist älteren Studien sollten aber nicht Anlass zu einer gelegentlich immer noch anzutreffenden Idealisierung des Alleinerziehendenstatus geben. Die soziale Wirklichkeit sieht für eine große Anzahl alleinerziehender Frauen anders aus. Zahlreiche Studien belegen das stark erhöhte Armutsrisiko in dieser Gruppe. Armut und ein erniedrigter Sozialstatus sind bei alleinerziehenden deutlich häufiger als bei verheiratenen Müttern (Weitzman 1985; Frick et al. 1990; Kraas u. Sailer-Fliege 1995; Napp-Peters 1995; Stegmann 1997).

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Ein-Eltern-Haushalte sind nach den Daten des bundesweit repräsentativen sozioökonomischen Panel (SOEP) von allen untersuchten Haushaltstypen am stärksten von Armut betroffen. So erbrachte das SOEP für diese Haushalte eine auf 42,4 % (alte Bundesländer) bzw. 35,5 % (neue Bundesländer) gewachsene Einkommensarmutsquote. Alleinerziehendenhaushalte verfügen nach diesen Ergebnissen lediglich über 64 % des mittleren Haushaltseinkommens von Zwei-Eltern-Familien (Himmelreicher et al. 1997). Nach Palentien et al. (1999) leben 40 % der Alleinerziehendenhaushalte in relativer Armut, unterhalb der Hälfte des Äquivalenzeinkommens. Der entsprechende Prozentsatz aller Haushalte in Deutschland liegt bei rund 10 %. Laut Mikrozensus 1996 verfügten ca. zwei Drittel aller Alleinerziehenden (bei einer mittleren Haushaltsgröße von 2,4 Personen) über ein Haushaltsnettoeinkommen von weniger als 3 000 DM, bei Ehepaaren mit Kindern (mittlere Haushaltsgröße 3,7 Personen) betrug dieser Anteil nur ein Sechstel (Andreß u. Lohmann 2000; Schneider et al. 2001). Daher überrascht der hohe Anteil von Sozialhilfeempfängerinnen unter den alleinerziehenden Müttern nicht. Die weiblichen Alleinerziehenden mit Kindern unter 18 Jahren machten Ende 1998 22,4 % aller Sozialhilfeempfänger aus. Der Sozialhilfestatistik zufolge (zit. in Helfferich et al. 2003) bezogen 27,1 % aller alleinerziehenden Frauen 1999 Sozialhilfe, wobei dieser Anteil mit der Anzahl der Kinder noch deutlich höher steigt. In einer aktuellen Zusammenstellung des Robert-Koch-Institutes Berlin (Helfferich et al. 2003) weisen die berücksichtigten Armutsindikatoren in die gleiche Richtung. Kampmann et al. (1996) untersuchten die Verlaufsdynamik der Einkommensreduktion nach einer Trennung oder Scheidung auf der Grundlage eines standardisierten Einkommensindikators. Nach dieser Studie verschlechtert sich die finanzielle Lage von Frauen im ersten Jahr nach der Trennung/Scheidung und ist auch vier Jahre später nicht wesentlich gebessert. Eine starke Einkommensreduktion alleinerziehender Mütter im ersten Jahr nach Trennung oder Scheidung berichteten auch bereits Burkhauser et al. (1991).

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Kapitel 17 • Die Folgen kriegsbedingter und heutiger Vaterlosigkeit für die Kinder und Familien

In einer eigenen Untersuchung (»Düsseldorfer Alleinerziehendenstudie«, Franz u. Lensche 2003; Franz et al. 2003) an einer Komplettkohorte von über 5 000 5- bis 7-jährigen Schulneulingen betrug der Anteil der Kinder in Ein-Eltern-Familien 18 %. Der sozioökonomische Status der alleinerziehenden Mütter war im Vergleich zur Kontrollgruppe der verheirateten Mütter in allen Statusindikatoren signifikant erniedrigt. Sie verfügten eher über niedrigere Bildungsabschlüsse, arbeiteten doppelt so häufig vollzeitig wie verheiratete Mütter und gaben trotzdem ein wesentlich geringeres monatliches Haushaltsnettoeinkommen an. Der Anteil der Mütter, die ein monatliches Gesamthaushaltsnettoeinkommen von pauschal über 5  000 (damals noch) DM angaben, betrug bei den Alleinerziehenden 2,3 %, in der Kontrollgruppe 26,6 %. Auch das nach OECD (Bundesministerium für Arbeit und Sozialordnung 2001) korrigierte NettoPro-Kopf-Einkommen für jedes Haushaltsmitglied zeigte eine stärkere Gewichtung in den unteren Einkommenskategorien bei den alleinerziehenden Müttern. Entsprechend war die subjektive Einkommenszufriedenheit der alleinerziehenden Mütter signifikant geringer, die Sozialhilferate gegenüber der Kontrollgruppe um mehr als das Zehnfache massiv erhöht.

17.3.2

17

Gesundheitliche Risiken

Studien zur gesundheitlichen Situation alleinerziehender Mütter stammen zumeist aus dem angelsächsischen und skandinavischen Raum. Generell wurde in den meisten Studien bei alleinerziehenden Müttern zum Teil unabhängig vom sozioökonomischen Status ein erhöhtes Risiko für verschiedene – auch körperliche – Erkrankungen gefunden. Dazu zählen beispielsweise kardiovaskuläre Erkrankungen (Higgins et al. 2006; Young et al. 2005), chronische Erkrankungen und allgemeine Befindlichkeitsstörungen (Benzeval 1998; Curtis u. Pennock 2006; Helfferich et al. 2003; Sperlich u. Collatz 2006; Westin u. Westerling 2006). Dies gilt auch in Ländern mit sehr unterschiedlichen Sozialleistungen für alleinerziehende Mütter (Wider u. Bodenmann 1995; Sarfati u. Scott 2001). Nach Gove und Shin (1989) und Ringback Weitoft et al. (2000)

besteht bei Geschiedenen und getrennt lebenden Personen ein erhöhtes Risiko für körperliche, aber auch psychische Erkrankungen, Suizid, Unfälle, Alkoholismus. Ringback Weitoft et al. (2000) fanden an einer großen schwedischen Stichprobe sogar ein um 70 % erhöhtes Mortalitätsrisiko für Alleinerziehende auch nach Berücksichtigung des sozioökonomischen Status und vorher bestehender Erkrankungen. Die erhöhte Sterblichkeit alleinerziehender Mütter stand in Verbindung mit einem erhöhten Suizidrisiko, Gewalteinwirkung und Alkoholproblemen. In großen epidemiologischen Studien in Großbritannien (Shouls et al. 1999) blieben alleinerziehende Mütter im Vergleich zu verheirateten Frauen über größere Zeiträume zeitstabil gesundheitlich beeinträchtigter trotz zwischenzeitlicher deutlicher politischer und ökonomischer Veränderungen. Whitehead et al. (2000) fanden in Großbritannien und Schweden einen etwa gleich großen Unterschied in der Selbsteinschätzung der Gesundheitssituation und im Auftreten von chronischen Erkrankungen zum Nachteil der alleinerziehenden im Vergleich zu verheirateten Müttern, obwohl die politischen und sozialen Rahmenbedingungen in beiden Ländern sehr unterschiedlich sind. In Großbritannien lebten etwa 58 % der Alleinerziehenden in Armut, in Schweden dagegen nur ca. 10 %. Dies spricht dafür, dass neben dem sozioökonomischen Status auch andere Faktoren das Erkrankungsrisiko Alleinerziehender beeinflussen. Saul und Payne (1999) befragten in einer epidemiologischen Studie in Großbritannien über 16  000 Personen zu gesundheitlichen Beeinträchtigungen und ihrer soziökonomischen Situation. Es zeigte sich, dass der sozioökonomische Status und der Ein-Eltern-Status am höchsten mit psychosomatischen Erkrankungen korreliert waren. Auf der Datengrundlage des Bundesgesundheitssurveys 1998 errechneten Helfferich et al. (2003) eine signifikant höhere Belastung alleinerziehender Mütter durch allgemeine Befindlichkeitsstörungen, Schmerzen und verschiedene vorwiegend chronische Erkrankungen wie Bronchitis, Nierenerkrankungen, Leberentzündungen. Die subjektive Einschätzung ihres Gesundheitszustandes und der gesundheitsbezogenen Lebensqualität war dementsprechend in der Gruppe der alleinerziehenden Mütter signifikant schlechter. McIntyre et al. (2003)

173

17.3 • Die Situation alleinerziehender Mütter

wiesen auf die schlechte Ernährungslage armer alleinerziehender Mütter hin.

17.3.3

Depressivität

Nach einer konflikthaften Partnertrennung kommt es gehäuft zu Stimmungseinbrüchen (Berman u. Turk 1981; Walters 1993). Eine erhöhte Beeinträchtigung durch Depressivität und Ängste bei Alleinerziehenden wurden in kulturell und wirtschaftlich sehr unterschiedlichen Ländern wie Kanada (Lipman 1997; Cairney et al. 2003), den USA (Gove u. Shin 1989; Walters 1993), Großbritannien (Blaxter 1990; Brown u. Moran 1997; Baker u. North 1999), China (Cheung u. Liu 1997), Puerto Rico (Burgos et al. 1995), Deutschland (Franz u. Lensche 2003; Franz et al. 2003) und Schweden (Ringback Weitoft et al. 2000) gefunden. Verschiedene Autoren beschreiben eine starke Assoziation von Depressivität und Alleinerziehendenstatus im Vergleich zu verheirateten Personen, auch noch nach Berücksichtigung psychosozialer Ressourcen, Sozialstatus und Selektionseinflüssen (Cotten 1999; Ringback Weitoft et al. 2000). So untersuchten Cairney et al. (2003) in einer Sekundäranalyse des 1994–1995 durchgeführten kanadischen National Population Health Survey (N = 2 921) den Einfluss von Kindheitsbelastungen, chronischen und aktuellen Stressoren und sozialer Unterstützung auf das Ausmaß der Depressivität bei alleinerziehenden Müttern. Die Prävalenz depressiver Störungen war bei den Alleinerziehenden doppelt so hoch wie in der Kontrollgruppe verheirateter Mütter. Ebenso gaben die Alleinerziehenden erhöhte Kennwerte für adverse Kindheitsbelastungen, chronische und aktuell belastende Stressoren sowie eine verringerte soziale Unterstützung an, so dass sich innerhalb von Regressionsmodellen ca. 40 % der erhöhten Depressionsbelastung der alleinerziehenden Mütter auf diese Einflussfaktoren zurückführen ließ. Auch noch nach zusätzlicher Kontrolle des Sozialstatus und des Alters war die erhöhte Depressivität mit dem Alleinerziehendenstatus assoziiert. Targosz et al. (2003) untersuchten 5 281 Frauen der Zufallsstichprobe des British National Survey of Psychiatric Morbidity auf das Vorkommen depressiver Störungen und sozialer Benachteiligung.

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Alleinerziehende Mütter wurden verglichen mit anderen Müttern und Frauen, welche nicht in elterliche Sorgefunktionen eingebunden waren. Die Häufigkeit depressiver Episoden betrug bei den alleinerziehenden Müttern 7 % und war damit dreifach erhöht gegenüber den anderen Gruppen. In dieser – allerdings von Laieninterviewern durchgeführten – Untersuchung war nach statistischer Kontrolle sozialer Ressourcen das Depressionsrisiko Alleinerziehender nicht spezifisch erhöht. In der Düsseldorfer Alleinerziehendenstudie (Franz u. Lensche 2003; Franz et al. 2003) war die mittlere psychische/psychosomatische Gesamtbeeinträchtigung der alleinerziehenden Mütter im Vergleich zur Kontrollgruppe ebenfalls statistisch signifikant erhöht. Dies galt insbesondere für die Depressivität, die bei den alleinerziehenden Müttern auch in dieser Untersuchung stark ausgeprägt war. Besonders hohe Belastungswerte zeigten alleinerziehende Mütter ohne weitere Unterstützungsperson für ihr Kind, jüngere sowie arme alleinerziehende Mütter. Nach Kontrolle möglicher Einflussfaktoren war der spezifische Zusammenhang von erhöhten Belastungswerten mit dem Familienstatus der Mütter insgesamt nur schwach (Franz et al. 2003).

17.3.4

Suchterkrankungen

Suchterkrankungen können in belastend erlebten Lebensituationen auch als selbstschädigendes Bewältigungsverhalten verstanden werden. Daher ist es nicht überraschend, dass in verschiedenen epidemiologischen Untersuchungen ein bei alleinerziehenden Müttern erhöhtes Risiko für Suchterkrankungen beschrieben wurde. Dies gilt beispielsweise für Alkoholmissbrauch (Ringback Weitoft et al. 2000) und Nikotinabhängigkeit. In der Stichprobe des Mikrozensus 1999 (Helfferich et al. 2003) war der Anteil regelmäßig rauchender Mütter bei den alleinerziehenden mit 45,6 % doppelt so hoch wie bei den verheirateten Müttern (23,6 %). Siahpush et al. (2002) untersuchten die Häufigkeit der Nikotinabhängigkeit an einer großen epidemiologischen australischen Stichprobe und den möglichen Einfluss sozioökonomischer Faktoren (n = 1 184 alleinerziehende Mütter mit mindestens

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Kapitel 17 • Die Folgen kriegsbedingter und heutiger Vaterlosigkeit für die Kinder und Familien

einem Kind unter 15 Jahren). Insgesamt 46,3 % der alleinerziehenden Mütter rauchten, wobei insbesondere die jüngeren, schlechter ausgebildeten und ärmeren von ihnen betroffen waren. Doch auch nach Kontrolle dieser Einflüsse bestand ein starker spezifischer Effekt des Alleinerziehendenstatus. Die alleinerziehenden Mütter hatten im Vergleich zu verheirateten Müttern ein 2,4-fach erhöhtes Risiko zu rauchen und im Vergleich mit allein lebenden Frauen ein zweifach erhöhtes Risiko. In einer vom Umfang allerdings nicht vergleichbaren deutschen Erhebung (Franke et al. 2001; Fragebogenerhebung, auswertbarer Rücklauf: 25,8 %, N = 850) zur Prävalenz von Abhängigkeitserkrankungen bei Frauen waren unter den Frauen mit einem hohen Alkoholkonsum alleinerziehende Mütter mit 57,9 % deutlich überrepräsentiert gegenüber Frauen, die mit ihrem Kind und einem Partner zusammenlebten (36,8 %). Es ist davon auszugehen, das sich die gesundheitsgefährdenden Einwirkungen des Rauchens auch den mit im Haushalt lebenden Kindern oder auch bereits vorgeburtlich vermitteln.

17.3.5

17

Mögliche Einflussfaktoren auf die Bewältigung der Trennung

Wenngleich die im Mittel stärkere gesundheitliche Beeinträchtigung Alleinerziehender in zahlreichen Untersuchungen belegt ist, ist die Frage, welche Faktoren auf den Gesundheitszustand und die psychosoziale Beeinträchtigung Alleinerziehender in positiver oder negativer Weise Einfluss nehmen, kaum geklärt. Zahlreiche Variablen sind mit dem Trennungskonflikt selbst assoziiert und können sich in vielfältiger Weise auf den Gesundheitszustand und die psychosoziale Beeinträchtigung von Alleinerziehenden auswirken. Hierzu zählen das Ausmaß der Konflikte mit dem Ex-Partner vor und nach der Trennung oder Verhaltensauffälligkeiten der Kinder im Gefolge der Trennung (Wallerstein u. Kelly 1980; Hetherington et al. 1985; Berman u. Turk 1981; Propst et al. 1986). Auch die andauernde Konfrontation mit eigenen Konfliktbeiträgen z.  B. hinsichtlich der Partnerwahl, Selbstzweifel und – oft nicht artikulierbare – Schuldgefühle dem Kind gegenüber bewirken zusammen mit den wirt-

schaftlichen Unsicherheiten häufig eine deutlich überdurchschnittliche psychische und psychosomatische Belastung vieler alleinerziehender Mütter. Eine bessere Ausbildung, ein gesichertes Arbeitsverhältnis sowie umfangreiche und qualitativ zufrieden stellende supportive Netz werden als protektive Faktoren für geringere Depressivität und Ängste und wichtig für ein besseres Wohlbefinden Alleinerziehender beschrieben (Propst et al. 1986; Whitehead et al. 2000; Berman u. Turk 1981; Plummer u. Koch-Hattem 1986; Nestmann u. Stiehler 1998). Funktionelle und emotional supportive soziale Netze sind für alleinerziehende Mütter zur Bewältigung der geschilderten Mehrfachbelastungen von besonderer Wichtigkeit. Allerdings sind sowohl die quantitativen Kennwerte als auch die qualitativ wahrgenommene Güte des sozialen Netzes bei alleinerziehenden Müttern im Vergleich zu denen verheirateter Mütter schlechter ausgeprägt (Helfferich et al. 2003). Andere Autoren berichten hierzu differenzierend von einer teilweise widersprüchlichen Befundlage, je nachdem, in welcher Phase sich Alleinerziehende nach einer Trennung und dem hiermit oft einhergehenden Abbruch sozialer Beziehungen bzw. deren später folgenden Wiederaufbau befinden (Nestmann u. Stiehler 1998). Die im Alltag gelebte intime, wechselseitige Vertrauens- und Liebesbeziehung, die sich zahlreiche Alleinerziehende wünschen, kann im Erleben der Betroffenen aber weder durch Support der Herkunftsfamilie noch durch Freunde und Bekannte substituiert werden (ebd.). Bislang wenig untersucht sind Persönlichkeitsfaktoren, die auf Seiten Alleinerziehender eine konflikthafte Partnerwahl, Partnerbeziehung oder eine Trennung begünstigen. Die kindliche Erfahrung elterlicher Konflikte oder Trennung erhöht jedoch die Wahrscheinlichkeit eigener späterer Beziehungskonflikte oder Trennung/Scheidung.

17.3.6

Folgen für die Kinder

Aufgrund der geschilderten Mehrfachbelastungen sind 30–40 % der alleinerziehenden Mütter in ihrer emotionalen Zuwendungsfähigkeit ihren Kindern gegenüber beeinträchtigt und oft selbst unterstützungsbedürftig. Die durch die erhöhte ökonomi-

17.3 • Die Situation alleinerziehender Mütter

sche, psychosoziale und gesundheitliche Belastung alleinerziehender Mütter gegebene chronische Überforderung kann sich zahlreichen Studien zufolge negativ auf die Entwicklung, das Wohlbefinden und das Verhalten betroffener Kinder bis in das Erwachsenenalter auswirken (Hetherington et al. 1985; Morash u. Rucker 1989; McLanahan 1999; Amato 1994, 2000, 2001). Bekannte Risikofaktoren für die spätere Entwicklung eines Kindes sind häufig mit einer psychischen und sozialen Überforderung oder gesundheitlichen Beeinträchtigungen ihrer Mütter verknüpft. Hierzu zählen 5 psychische Störungen der Mutter (Bromet et al. 1998; Egle u. Hoffmann 1997; Tress et al. 1989), 5 schwere körperliche Erkrankungen der Mutter (Dührssen 1984; Egle u. Hoffmann 1997; Werner u. Smith 1992), 5 chronische elterliche Disharmonie (Werner u. Smith 1992; Sadowski et al. 1999; Gilman et al. 2003; Amato u. Booth 2001), 5 unkompensierte berufsbedingte Abwesenheit der Mutter im ersten Lebensjahr (Baydar u. Brooks-Gunn 1991), 5 emotionale Ablehnung und Unerwünschtheit des Kindes (Amendt u. Schwarz 1992; Matejcek 1991; Kubicka 1995), 5 jugendliches Alter der Mutter (Fergusson et al. 1994; Lieberz u. Schwarz 1987), 5 niedrige Schulbildung der Mutter (Lieberz u. Schwarz 1987; Werner u. Smith 1992). Die vorliegenden Untersuchungen weisen insgesamt darauf hin, dass Einflüsse, welche Mütter in ihrer mütterlichen Fürsorge und Bindungsfähigkeit bzw. -bereitschaft beeinträchtigen können, zu einem erhöhten gesundheitlichen Entwicklungsrisiko des Kindes beitragen. Von besonderer Bedeutung erscheint in diesem Zusammenhang aus psychosomatischer und bindungstheoretischer Sicht die erhöhte Depressivität vieler alleinerziehender Mütter, weil diese eine suboptimale Versorgung der Kinder bewirken kann. Ganz allgemein kann eine stärker ausgeprägte maternale Depressivität die Wahrnehmung kindlicher Bedürftigkeitssignale und Einfühlung in diese einschränken. Zahlreiche Studien belegen eine bei depressiv beeinträchtigten Mütter herabgesetzte

175

17

Qualität der intuitiven elterlichen Einfühlung und Zuwendung (Brody u. Forehand 1988; Murray et al. 1993; Simons u. Johnson 1996; Lipman et al. 2002; Forehand et al. 2002; McLearn et al. 2006). Eine länger andauernde mütterliche Depressivität bewirkt eine mimische Verarmung des Gesichtes, das dem Kind daraufhin nicht mehr in seiner wichtigen Funktion als interaktiver, teilnehmender Spiegel und zur Affektmarkierung zur Verfügung steht (Field 1994; Jonsson et al. 2001; Fonagy et al. 2004. Depressive Störungen gehen darüber hinaus mit weiteren emotionalen Beeinträchtigungen einher. Bei Depressiven wurden beispielsweise ein verringertes Interesse an sozialer Interaktion und eine selektiv reduzierte Wahrnehmung und Erkennung emotional positiver Reize beschrieben (Bradley et al. 1997; McCabe u. Toman 2000; Eizenman et al. 2003). Depressive zeigen im Gegensatz zu Gesunden keine inhibierte Reaktivität auf emotional aversive Signale (Hill u. Dutton 1989; McCabe u. Gotlib 1995; Nunn et al. 1997). Bezogen auf die Erkennung von affektexpressiver Gesichtsmimik wurde, hierzu passend, bei klinisch depressiven Patienten eine verminderte Leistungsfähigkeit bei der Erkennung emotional positiver Gesichtsmimik gefunden (Archer et al. 1992; George et al. 1998; Suslow et al. 2001). In einer Untersuchung an depressiven Patienten wiesen Mandal und Bhattacharya (1985) nach, dass diese im Vergleich zu gesunden Kontrollen eine schlechtere Erkennung affektexpressiver Mimik zeigen. Innerhalb der Gruppe der depressiv erkrankten Patienten wurde aversive Gesichtsmimik (Trauer, Wut, Angst) besser erkannt als die positiven Affekte (Freude). Diese Befunde sprechen dafür, dass intuitive elterliche Empathie, welche essenziell wichtig für eine zuverlässige und angemessene externe Stressregulation (und damit auch für die Gehirnentwicklung; vgl. auch Newport et al. 2002) des Kindes durch die Mutter sind, bei auf Dauer depressiven Müttern beeinträchtigt sein können. Eine stärker ausgeprägte mütterliche Depressivität kann daher die elterlichen Zuwendungsfunktionen und die feinfühlige Wahrnehmung von kindlichen Bedürftigkeitssignalen einschränken. Darüber hinaus könnte die selektive Sensitivität depressiver Mütter für emotional aversive Informationen und Gesichtsmimik die kleinkindliche mimische Affektexpression gerade-

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17

Kapitel 17 • Die Folgen kriegsbedingter und heutiger Vaterlosigkeit für die Kinder und Familien

zu auf den Ausdruck von Trauer oder Angst hin konditionieren, um dem Kind so wenigstens auf diesem Wege die Nähe und Aufmerksamkeit der (depressiven) Bindungsperson zu gewährleisten. Passend hierzu wurden bei Kleinkindern depressiver Mütter in elektrophysiologischen Studien nicht nur EEG-Veränderungen im Frontalhirnbereich, sondern auch eine vermehrte negative mimische Affektexpression gefunden (Dawsen et al. 1997). Daher stellt der Befund einer bei alleinerziehenden Müttern im Durchschnitt erhöhten Depressivität einen bedeutsamen Risikofaktor auch für die Entwicklung der betroffenen Kinder dar (Murray et al. 1999). Überspitzt könnte man formulieren, dass sich das Kind an einer anhaltenden Depression der Mütter »anstecken« kann, wenn es die Depressivität der Mutter schuldhaft verinnerlicht und in einer parentifizierenden Rollenumkehr versucht, die Mutter zu »therapieren«, dabei aber auf die Entwicklung seiner eigenen Emotionalität, Identität und Autonomie verzichten muss. Die Wahrscheinlichkeit einer solchen interaktionell vermittelten »Infektion« oder Internalisierung der mütterlichen Depression steigt mit einiger Wahrscheinlichkeit bei Fehlen einer alternativen (triangulierenden) Bezugsperson. Nach elterlicher Trennung sind Kinder alleinerziehender Müttern häufig weiteren Risiken ausgesetzt: 5 verschlechterte sozioökonomische Lage und Wohnsituation (McLanahan u. Booth 1989; Franz u. Lensche 2003; Franz et al. 2003; Helfferich et al. 2003), 5 erhöhte perinatale Mortalität (Forssas et al. 1999), 5 somatische Erkrankungen (Williams 1990), 5 Lern- und Kommunikationsprobleme (Hogan et al. 1997), 5 aggressive Verhaltensstörungen (besonders bei Jungen), 5 Verminderung des kindlichen Selbstwertgefühls und Nachlassen der schulischen Leistungen (Hetherington et al. 1985; McLanahan 1999; Amato 1999), 5 Schulabbruch, 5 Arbeitslosigkeit,

5 eine erhöhte Wahrscheinlichkeit für Frühschwangerschaften (bei Mädchen aus Ein-Eltern-Familien) (McLanahan 1999). Belastungsverstärkend wirkt eine negativ erlebte Mutter-Kind-Beziehung (O’Connor et al. 1998) oder eine negativ erlebte Beziehung zum Vater (Schmidt-Denter u. Beelmann 1997; Amato 1999; Amato u. Booth 2000a). Das Ausmaß elterlicher Konflikte vor und nach einer Trennung gehört dabei zu den gut gesicherten Einflussfaktoren auf das kindliche Wohlbefinden (Amato u. Keith 1991; Cherlin et al. 1998; Amato u. Booth 2000a). Heute vorliegende Studien lassen mittlerweile eine altersbezogene Einschätzungen möglicher Entwicklungsrisiken von Trennungs- bzw. Scheidungskindern zu, die im Folgenden dargestellt werden.

Vorschulalter Clarke-Stewart et al. (2000) untersuchten bei 170 alleinerziehenden Müttern die Auswirkungen elterlicher Trennung auf 3-jährige Kleinkinder. Kinder aus Zwei-Eltern-Familien wurden hinsichtlich ihrer kognitiven und sozialen Fähigkeiten, Bindungssicherheit und Problemverhalten deutlich besser eingeschätzt als die Kinder alleinerziehender Mütter. Nach statistischer Kontrolle des mütterlichen Bildungsstandes und des Familieneinkommens waren diese Gruppenunterschiede jedoch nicht mehr bedeutsam. Thrane et al. (2005) untersuchten an über 5 000 dänischen Kindern die Häufigkeit der Klinikaufenthalte während der ersten beiden Lebensjahre. Die höchste Hospitalisierungsrate aufgrund kindlicher Infektionserkrankungen fanden die Autoren bei Kindern von alleinerziehenden Müttern mit niedriger Schulbildung. In der Düsseldorfer Alleinerziehendenstudie, die an Müttern von Kindern im Vorschulalter von 5 bis 6 Jahren durchgeführt wurde, war die Ausprägung von Depressivität aller Mütter hoch positiv mit Verhaltensauffälligkeiten ihrer Kinder korreliert (Franz u. Lensche 2003; Franz et al. 2003). Die Jungen alleinerziehender Mütter zeigten signifikant stärker ausgeprägte Verhaltensstörungen als die Jungen aus Zwei-Eltern-Familien. In einer Teilstichprobe (n = 60) von Kindern alleinerziehender Mütter, denen ein Angebot zu einer gruppen-

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17.3 • Die Situation alleinerziehender Mütter

therapeutischen Intervention unterbreitet wurde, waren 83 % der Jungen und 57 % der Mädchen – also ein ungewöhnlich hoher Anteil – unsicher gebunden (GEV, nach Gloger-Tippelt u. König 2003). Dieser Befund wird von einer Untersuchung zum Bindungsverhalten alleinerziehender Mütter gestützt, in welcher Gaffney et al. (2000) ebenfalls einen gehäuft unsicheren Bindungsstil bei alleinerziehenden Müttern beschrieben. Ein unsicheres Bindungsmuster wiederum stellt einen empirisch belegten Risikofaktor für die weitere kindliche Entwicklung dar.

Schulalter Zahlreiche Untersuchungen belegen den im Mittel beeinträchtigten Schulerfolg von Kindern aus EinEltern-Familien. Lipman et al. (2002) untersuchten anhand der Daten des kanadischen National Longitudinal Survey of Children and Youth (1994– 1995) Kinder von alleinerziehenden Müttern und aus Zwei-Eltern-Familien im Grundschulalter zwischen 6 und 11 Jahren (n = 9  398). Wiederum zeigten die Kinder alleinerziehender Mütter eine beeinträchtigte soziale Entwicklung, psychische Verhaltensauffälligkeiten und geringere Schulleistungen. Die Assoziation mit dem Familienstatus war jedoch abgeschwächt, wenn andere Risikofaktoren wie das Haushaltseinkommen berücksichtigt wurden. Mütterliche Depressivität und adverse Haltung dem Kind gegenüber standen in engem Zusammenhang mit einer beeinträchtigten kindlichen Entwicklung. Im Rahmen der Kölner Längsschnittstudie (Schmidt-Denter 2000) wurden 46 von ursprünglich 60 Kindern im Alter zwischen 4 und 10 Jahren ab 1990 nach Trennung der Eltern über sechs Jahre hinweg viermal untersucht. Wenngleich die Stichprobe klein und nicht repräsentativ war, ist diese Studie aufgrund der langen Verlaufsbeobachtung und der differenzierten Untersuchungsmethodik wertvoll. 48 % der Kinder wurden einem kontinuierlich hochbelasteten Verlaufstyp zugeordnet. Eine schlechte Beziehung zum Vater, ein bestrafender Erziehungsstil der Mutter, ein geringes Alter der Kinder (5 Jahre) zum Zeitpunkt der Trennung und Sorgerechtskonflikte waren bei ihnen häufig. 34 % der Kinder erreichten nach initialer Hochbelastung im Verlauf eine deutliche Besserung.

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Eine intensive Kommunikation mit Mutter und Geschwistern sowie ein positiv verstärkender mütterlicher Erziehungsstil waren mit diesem Cluster assoziiert. Lediglich 18 % der Scheidungskinder waren zu keinem Zeitpunkt wesentlich beeinträchtigt. Diese Kinder verfügten über eine positive Beziehung zur Mutter und zum Vater, es bestanden keine sorgerechtlichen Konflikte zwischen den Eltern, der mütterliche Erziehungsstil war nicht bestrafend-entwertend, und die Kinder dieses Verlaufstyps waren zum Zeitpunkt der Trennung älter (9 Jahre). Als wesentliche Risikofaktoren für die kindliche Entwicklung nach elterlicher Trennung konnten in dieser Studie eine erhöhte Komplexität der familiären Strukturen, elterliche Konflikte sowie ein geringes Alter der betroffenen Kinder identifiziert werden. McDougall et al. (2004) zeigten an einer großen kanadischen Bevölkerungsstichprobe mit fast 23 000 Kindern, dass Kinder aus Ein-Eltern-Familien zwischen 6 und 11 Jahren signifikant stärker in ihrer aktiven motorischen Entfaltung beeinträchtigt waren als Kinder aus Zwei-Eltern-Familien. Ähnliche Befunde berichten Hesketh et al. (2006) für eine australische Stichprobe von etwa 2  500 Kindern.

Kinder und Jugendliche In einer umfassenden schwedischen Untersuchung an über einer Million Kindern und Jugendlichen wurde bei den Kindern aus Ein-Eltern-Familien ein mehrfach erhöhtes Risiko für verschiedene Erkrankungen und Verhaltensauffälligkeiten gefunden. Ringback Weitoft et al. (2003) fanden in dieser zwischen 1991 und 1998 durchgeführten Studie bei Kindern Alleinerziehender ein 2- bis 4-fach erhöhtes Risiko für psychische Erkrankungen, suizidales Verhalten, Unfälle, Suchterkrankungen (auch nach statistischer Kontrolle des Sozialstatus) sowie für eine psychische Erkrankung der Eltern. In einer Stichprobe von fast 2  500 Kindern und Jugendlichen zwischen 4 und 17 Jahren fanden Zwaanswijk et al. (2005) ebenfalls eine erhöhte Rate von durch Allgemeinärzte diagnostizierten psychischen Auffälligkeiten bei Kindern aus Ein-Eltern-Familien.

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Kapitel 17 • Die Folgen kriegsbedingter und heutiger Vaterlosigkeit für die Kinder und Familien

Hagen und Kurth (2007) untersuchten auf der Datenbasis der KiGGS-Studie3 des Robert-KochInstitutes in Deutschland Kinder zwischen 3 und 10 Jahren, die entweder bei beiden Eltern oder bei ihren alleinerziehenden Müttern lebten. Es zeigte sich, dass die Kinder alleinerziehender Mütter durchweg auffälligere Werte in psychosozialen Belastungsindikatoren aufwiesen als die Kinder aus Zwei-Eltern-Familien. Dies galt beispielsweise für Verhaltensauffälligkeiten, emotionale Probleme und hyperaktives Verhalten besonders der Jungen (bei Jungen alleinerziehender Mütter mit etwa 20 % doppelt so häufig angegeben wie bei Kindern aus Zwei-Eltern-Familien). Auch Übergewicht und sportliche Inaktivität waren bei den Kindern der alleinerziehenden Mütter deutlich häufiger, wie auch Probleme mit Freunden oder in KiTa und Grundschule.

Adoleszenz und junges Erwachsenenalter

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Bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen aus Ein-Eltern-Familien fand Amato in verschiedenen groß angelegten epidemiologischen Untersuchungen ebenfalls Hinweise auf negative Langzeitwirkungen. Diese erreichten im Mittel schlechtere Bildungsabschlüsse und niedrigere Einkommen (Amato u. Keith 1991). Ihre Partnerbeziehungen schilderten sie als instabiler und konflikthafter, sie waren von einer erhöhten Scheidungsrate betroffen (Amato u. Booth 1991; Amato 1996). Ihre Beziehungen zu den Eltern waren belasteter (Amato et al. 1995; Amato 2005), ihre allgemeine Lebenszufriedenheit war geringer im Vergleich zu Erwachsenen, die als Kinder aus harmonischen und konflikthaften Elternehen stammten. In einem Strukturgleichungsmodell identifiziert Amato drei zentrale Konsequenzen der elterlichen Trennung: 5 den geringeren Schulerfolg, 5 konflikthaftere Partnerbeziehungen und 5 eine schlechtere Beziehung zu den Eltern auch im jungen Erwachsenenalter.

3

An dieser Studie nahmen in Deutschland zwischen Mai 2003 und Mai 2006 17 641 Jungen und Mädchen im Alter von 0 bis 17 Jahren und deren Eltern teil.

Diese Faktoren sagten innerhalb des Modells in hohem Grade die bei den Scheidungskindern verringerte Lebenszufriedenheit voraus. Bemerkenswerterweise berichtet Kirby (2002) aufgrund seiner Untersuchung einer repräsentativen Stichprobe US-amerikanischer Jugendlicher – ganz in Analogie zur erhöhten Prävalenz der Nikotinabhängigkeit alleinerziehender Mütter – eine bei Jugendlichen nach elterlicher Trennung signifikant erhöhte Wahrscheinlichkeit, ebenfalls mit dem Rauchen zu beginnen. Das Erleben der elterlichen Trennung und deren Folgen sind in Abhängigkeit von den jeweiligen Umständen für einige Kinder aber belastender als für andere. Amato und Booth (2000b) haben in einer Langzeitverlaufsuntersuchung gezeigt, dass insbesondere das Ausmaß der elterlichen Konflikte im Vorfeld der Trennung einen Einfluss auf die Langzeitentwicklung der betroffenen Kinder hat. Führt die Trennung zur Beendigung einer (z. B. durch chronische Ehekonflikte, Drogen oder Gewalt) belasteten Familiensituation, stellt eine stabilisierte und supportive Ein-ElternFamilie für das Kind die bessere Entwicklungsumgebung dar. Kommt es hingegen in einer äußerlich relativ konfliktarmen, aber latent unglücklichen Elternbeziehung zu einer Trennung, beispielsweise weil ein Elternteil sich persönlich von einem attraktiveren Partner eine größere Zufriedenheit verspricht, kann ein trennungsbedingter Übergang in eine vom Kind belastender erlebte familiäre Situation durchaus zu größeren Anpassungs- und Entwicklungsproblemen führen. Auch ein hohes Ausmaß elterlicher Konflikte nach der Trennung (z. B. wegen Unterhaltszahlungen, Besuchsregelungen, Sorgerechts- oder Erziehungsfragen) trägt zu langfristigen psychischen Beeinträchtigungen der betroffenen Kinder und Jugendlichen bei (Amato u. Booth 2000b). Bauman et al. (2006) untersuchten den Einfluss eines niedrigen sozioökonomischen Status, ethnischer Zugehörigkeit und des familiären Ein-ElternStatus auf die kindliche Gesundheit an fast 58 000 Kindern unter 18 Jahren. Der Ein-Eltern-Status hatte einen eigenen risikoerhöhenden Effekt auf die Gesundheit der jeweiligen Kinder – unabhängig vom Versicherungsstatus der Familie. In einer kriminalsoziologischen Untersuchung des Kriminologischen Institutes Zürich an 5  200

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17.3 • Die Situation alleinerziehender Mütter

Jugendlichen des Kanton St. Gallen im Alter von etwa 15 Jahren konnten Walser und Killias (2009) deutliche Zusammenhänge mit dem Familienstatus und der angegebenen Delinquenz nachweisen. So genannte Patchworkfamilien wiesen in allen untersuchten Kategorien (u. a. Ladendiebstahl, Körperverletzung und Drogenverkauf ) die höchsten Delikthäufigkeiten auf, gefolgt von den Kindern aus Ein-Eltern-Familien und mit deutlichem Abstand von Kindern aus Zwei-Eltern-Familien.

Erwachsenenalter In einer kasuistischen Langzeitverlaufsstudie an Scheidungskindern konnten Wallerstein et al. (2002) deren Entwicklung nach der elterlichen Trennung im Kindesalter bis ins Erwachsenenalter verfolgen. Diese Autoren beschreiben ebenfalls spätere Beziehungskonflikte und eine allgemein verringerte Lebenszufriedenheit in der von ihnen über 25 Jahre hinweg untersuchten Gruppe von Trennungskindern. Die weiter bestehenden seelischen Beeinträchtigungen und Verwundungen waren dabei häufig durchaus subtil, hinter einer Fassade angepassten sozialen Funktionierens im emotionalen Bereich aber bei entsprechend differenzierter qualitativer Diagnostik fassbar. In einer epidemiologischen Untersuchung konnten auch Sadowski et al. (1999) zeigen, dass elterliche Trennung zu einem erhöhten Risiko für depressive Erkrankungen im späteren Leben beiträgt. Eine eindrucksvolle Längsschnittstudie hierzu legten Gilman et al. (2003) vor. Sie untersuchten mehr als 1  000 Erwachsene, deren Mütter bereits vor der Geburt und sieben Jahre nach der Geburt der Studienteilnehmer hinsichtlich der familiären Kohäsion und des sozioökonomischen Status befragt worden waren. Die Studienteilnehmer selbst wurden für die Altersspanne zwischen 18 und 39 Jahren in strukturierten Interviews auf depressive Erkrankungen hin untersucht. Elterliche Trennung war noch Jahrzehnte später mit einem erhöhten Depressionsrisiko verbunden, unabhängig davon, ob die Mutter erneut geheiratet hatte oder nicht. Besonders stark waren diese Effekte unter den Bedingungen eines ausgeprägten und andauernden elterlichen Trennungskonfliktes (Lebenszeitprävalenz Depression für die als Kinder hiervon betroffenen Erwachsenen über 40 %, etwa doppelt so

17

hoch wie bei Kindern aus Zwei-Eltern-Familien). Darüber hinaus war ein erniedrigter sozioökonomischer Status der Eltern ebenfalls ein signifikanter Langzeitprädiktor für eine spätere depressive Erkrankung im Erwachsenenalter. Friedman et al. (1995) fanden in einer Langzeitstudie zu Prädiktoren der Langlebigkeit eine verringerte Lebenserwartung von Erwachsenen aus Scheidungsfamilien. Negative Langzeitauswirkungen auf den sozialen Erfolg, Beziehungsstabilität und gesundheitsgefährdendes Verhalten erwachsener 32-jähriger ehemaliger Scheidungskinder fanden Huurre et al. (2006) in einer Langzeitverlaufsstudie (N = 1471). Besonders bei den Frauen fanden sich auch vermehrte psychische und Beziehungsprobleme im Vergleich zu nicht von elterlicher Scheidung betroffenen Personen. Thompson et al. (2008) konnten in einer sehr großen epidemiologischen US-amerikanischen Stichprobe auch nach Kontrolle potenziell konfundierender Variablen eine deutlich erhöhte Rate von Alkoholproblemen bei erwachsenen Personen nachweisen, die als Kinder oder Jugendliche eine elterliche Trennung erlebten.

17.3.7

Interventionsmöglichkeiten

Die Mehrzahl der vorliegenden Studien belegt konsistent die überdurchschnittliche psychosoziale und gesundheitliche Belastung alleinerziehender Mütter und ihrer Kinder. Dabei tragen zu einer langfristig wirksamen Risikoerhöhung auch für die Entwicklung der Kinder alleinerziehender Mütter folgende Faktoren bei: 5 niedriger sozioökonomischer Status (Armut, schlechtere Schul-/Ausbildung), 5 fehlende soziale Unterstützung der Mutter, 5 konflikthafte Beziehung zum Vater des Kindes, 5 fehlende alternative Bezugsperson für das Kind bzw. die Kinder, 5 schlechterer Gesundheitszustand der Mutter, 5 erhöhte psychische Beeinträchtigung der Mutter (Depressivität, Suchterkrankungen). Je nach Ausprägung dieser nicht immer für den Alleinerziehendenstatus spezifischen Einflussfaktoren (Kelly 2000; McMunn et al. 2001) lassen sich

180

Kapitel 17 • Die Folgen kriegsbedingter und heutiger Vaterlosigkeit für die Kinder und Familien

in verschiedenen Studien Langzeiteffekte auch bei den später erwachsenen Kindern aus Trennungsfamilien nachweisen. Diese erstrecken sich auf 5 den schulischen und sozioökonomischen Erfolg (geringer), 5 die Qualität der späteren Partnerschaft (konflikthafter, häufigere Trennungen), 5 die Beziehung zu den Eltern (stärker beeinträchtigt), 5 die Lebenszufriedenheit (geringer) und 5 die seelische Gesundheit (stärker beeinträchtigt). Diese Effekte sind zwar nicht sehr stark, denn die Risiken werden durch zahlreiche intervenierende, kompensatorisch wirkende Einflüsse moderiert. Vielen Kindern aus Trennungsfamilien gelingt deshalb auch eine erfolgreiche Entwicklung. Aufgrund der großen und zunehmenden Häufigkeit elterlicher Trennung kommt diesen Zusammenhängen nichtsdestoweniger eine hohe gesellschaftliche Bedeutsamkeit zu (Amato 1999, 2005). Insofern bieten die genannten Einflussfaktoren auch sozialpolitische Ansatzpunkte zu einer langfristig wirksamen Prävention der Folgen elterlicher Konflikte und Trennung. Generell ist es wünschenswert, frühzeitig bereits dem Entstehen chronisch unglücklicher Elternbeziehungen entgegenzuwirken und Beziehungskompetenzen möglichst früh zu stärken. Denkbare Maßnahmen sind in der 7 Übersicht aufgeführt. Was könnte helfen?

17

5 Förderung des emotionalen Lernens und der Aggressionsbewältigung bereits im Kindergarten- und Grundschulalter 5 Qualifiziertere Ausbildung und bessere Bezahlung der Erzieher/-innen (dringend notwendig) 5 Stärkere Präsenz qualifizierter männlicher Erzieher und Lehrer in Kindergärten und Grundschulen 5 Entwicklungspsychologisch und bindungstheoretisch fundierte Information junger Eltern (»Elternschule«, »Elterntrainings«)

5 Routinemäßige Screenings zur Identifikation besonders belasteter alleinerziehender Mütter bereits während der Schwangerschaft, in Geburtskliniken, bei kinderärztlichen Routineuntersuchungen, in Kindergärten und bei der Einschulung 5 Einübung eines erwachsenen Interessenausgleiches und konstruktiven Konfliktverhaltens 5 Thematisierung kindlicher Entwicklungsbedürfnisse und der Langzeitverantwortung der Elternschaft in der Schule (»Beziehungslehre«)

Im Trennungsfall sollten sich Eltern im Interesse des Kindes beraten lassen (Whiteside u. Becker 2000), entsprechende Angebote existieren. Derartige Beratungen sind in anderen bindungskritischen Zusammenhängen – z.  B. der Schwangerschaftsunterbrechung – sogar gesetzlich verpflichtend. Das elterliche Sorgerecht sollte im Scheidungsfall nach Möglichkeit beiden Eltern zugesprochen werden. Verbleibt das Kind nach der Trennung bei der Mutter, sollte der Vater – wenn keine Gegengründe (wie z. B. Gewalthandlungen) bestehen – ein Umgangsrecht erhalten und auch intensiv wahrnehmen. Spezielle niedrigschwellige Beratungs- und Hilfsangebote sollten stark belasteten Alleinerziehenden (Franz 2009; Franz et al. 2009, 2010; www. palme-elterntraining.de) und ihren Kindern (Fthenakis 1995) aktiv unterbreitet und ggf. mit materiellen Unterstützungsleistungen verknüpft werden. Diese Mütter und ihre Kinder könnten bereits in Kindergärten, im Rahmen kinderärztlicher Routineuntersuchungen oder in der Schuleignungsuntersuchung identifiziert werden und spezielle Beratungs- und Unterstützungsangebote erhalten. Unterstützungsprogramme für besonders belastete alleinerziehende Mütter sollten auf die Besserung einer bestehenden Depression oder Suchtproblematik und die Förderung der Elternkompetenzen abzielen.

17.4 • PALME – ein präventives bindungsorientiertes Elterntraining für alleinerziehende

17.4

PALME – ein präventives bindungsorientiertes Elterntraining für alleinerziehende Mütter und ihre Kinder

Abschließend sollen anhand eines Beispiels modellhaft Möglichkeiten zur Intervention aufgezeigt werden. Fast 40 % der alleinerziehenden Mütter der Düsseldorfer Alleinerziehendenstudie äußerten auf Befragen einen Unterstützungs- und Hilfewunsch. Dieser reichte von psychologischer Erziehungsberatung, finanzieller Beratung, rechtlicher Beratung bis hin zu Psychotherapie. Die allermeisten Mütter waren jedoch nicht in entsprechende Unterstützungsangebote eingebunden. Häufiger Hintergrund ist, dass zahlreiche alleinerziehende Mütter überlastet oder demoralisiert und deshalb zur aktiven Suche und Inanspruchnahme von Hilfsangeboten nicht immer in der Lage sind. Deshalb sollten Hilfsangebote, die auf diese Bevölkerungsgruppe abzielen, im jeweiligen Sozialraum angeboten werden. Angesichts der demografischen Trends, der erhöhten psychosozialen Belastungen alleinerziehender Mütter und ihrer Kinder, der großen Anzahl der Kinder, die eine Trennung ihrer Eltern während ihrer Kindheit oder Jugend erleben oder die von vorneherein bei einem Elternteil aufwachsen, sowie der hiermit verbundenen Langzeiteffekte, erscheint unter Präventionsgesichtspunkten eine möglichst frühe spezifische Unterstützung besonders belasteter alleinerziehender Mütter als sinnvolle Maßnahme. Die Anzahl vorliegender Studien zu therapeutischen Hilfen und Prävention in diesem Bereich ist jedoch trotz dieses Bedarfes sehr gering. Eine Meta-Analyse (Barlow u. Coren 2004) zu ElternTraining-Programmen belegt anhand von 20 Studien positive Effekte auf Depression, Angst und Selbstwert der Mütter. Fünf dieser Programme hatten zumindest einen kurzfristigen positiven Effekt auf die Kinder (Barlow u. Parsons 2003). O’Halloran und Carr (2000) identifizierten für eine qualitative Meta-Analyse neun Studien zu Interventionen nach Scheidung oder Trennung. In sechs dieser Studien fokussierten die Interventionen überwiegend auf die Kinder, zwei verglichen kindzentrierte

181

17

mit Eltern-Kind-Interventionen, und eine Studie verglich eine alleinige elternzentrierte Intervention mit einer Eltern-Kind-zentrierten. Die Effektstärken der Studien variierten stark, die geringe Anzahl der Studien ließ eine Analyse hinsichtlich wirksamerer oder weniger wirksamer Interventionen nicht zu. Wolchik et al. (2002) randomisierten mehr als 200 Mütter, die ein Kind im Alter zwischen 9 und 12 Jahren hatten und sich von ihrem Partner scheiden ließen, in eine von drei Bedingungen: 1. Kontrolle, 2. elf Gruppensitzungen und zwei Einzelgespräche für die Mütter, 3. wie zwei plus elf Gruppensitzungen für die Kinder. Dabei zeigte sich sechs Jahre später ein deutlicher Effekt bei den Kindern der Interventionsgruppen, die nun 15- bis 18-Jährigen zeigten weniger psychische Symptome und hatten weniger psychische Erkrankungen, tranken weniger Alkohol, nahmen weniger Drogen zu sich als die Kinder und Jugendlichen der Kontrollgruppe. Der Effekt trat in etwa gleichem Maße bei den Kindern der Gruppen 2 und 3 auf, so dass eine indirekte über die MutterKind-Beziehungen vermittelte Wirkung anzunehmen ist. Das Programm für die Mütter enthielt u. a. Elemente, die die Qualität der Beziehung zu den Kindern verbessern halfen, aber auch Elemente, die auf einen effektiven Gehorsam zielten. Lipman und Boyle (2005) bzw. Lipman et al. (2007) identifizierten als wichtigen Wirkfaktor eines Elterntrainings für alleinerziehende Mütter eine ausgeprägte Gruppenkohäsion, berichteten aber gleichwohl von einer nur geringen Reichweite und Effektivität eines auf soziale Unterstützung und Erziehung ausgelegten zehnwöchigen Programms. Ebenfalls nur relativ schwache Effekte eines neunwöchigen Elterntrainings (STEPP) für alleinerziehende Mütter hyperaktiver Kindern berichten Chacko et al. (2008). In Deutschland existierte bislang kein speziell für alleinerziehende Mütter und ihre Kinder entwickeltes präventives Elterntraining. Aufgrund ihrer Problem- und Bedarfslagen benötigen viele alleinerziehende Mütter jedoch ein besonders für ihre konkrete Lebenssituation zugeschnittenes Hilfsangebot.

182

17

Kapitel 17 • Die Folgen kriegsbedingter und heutiger Vaterlosigkeit für die Kinder und Familien

Auf der Datengrundlage der Düsseldorfer Alleinerziehendenstudie wurde vor diesem Hintergrund das entsprechende Elterntraining PALME (Franz et al. 2009; www.palme-elterntraining. de) zur Unterstützung alleinerziehender Mütter mit Kindern im Vorschulalter in jahrelanger interdisziplinärer Zusammenarbeit konzeptionell entwickelt, erfolgreich erprobt und nach wissenschaftlicher Evaluation in zahlreichen Kindergärten verschiedener Städte bundesweit eingeführt. PALME steht für »Präventives Elterntraining für alleinerziehende Mütter geleitet von ErzieherInnen«. Es handelt sich um ein zielgruppenspezifisches Unterstützungsprogramm für die wachsende Gruppe alleinerziehender Mütter und ihrer Kinder. PALME ermöglicht dieser Gruppe bundesweit erstmalig den niedrigschwelligen Zugang zu einem bindungsorientierten und emotionszentrierten präventiven Unterstützungsangebot. Dieses Gruppenprogramm ist gewissermaßen ein »Kind« der Mannheimer Kohortenstudie, eine anwendungsbezogene Intervention, entwickelt auch auf deren Datengrundlage, da die biografische Fernwirkung der Vaterlosigkeit bei den Mannheimer Kriegskindern Anlass zur Erforschung der Folgen heutiger Vaterlosigkeit in den Alleinerziehendenfamilien war. Aufgrund der wachsenden Bedeutung dieser Familienform wird deren spezieller Unterstützungsbedarf auch zunehmend als gesellschaftspolitische Aufgabe begriffen. Vor dem Hintergrund dieses Handlungsbedarfes wurde die Evaluation von PALME seit 2005 mit Mitteln des Bundesministeriums für Bildung und Forschung (BMBF) im Förderschwerpunkt »Prävention für den Menschen« gefördert und in Kooperation der HeinrichHeine-Universität Düsseldorf und den PartnerKommunen Neuss und Hilden erstmals realisiert. In seiner theoretischen Fundierung ist das Konzept von PALME gruppal interaktionell-psychodynamisch orientiert. Bindungstheoretische Aspekte und die Entwicklung emotionaler Kompetenzen werden dabei mit besonderer Gewichtung integriert. Über selbstwertstabilisierende Interventionen und eine gezielte Verringerung bestehender psychischer Beeinträchtigungen (Remoralisierung, Empowerment) sollen die emotionalen und intuitiven Elternkompetenzen der Mütter gestärkt und

damit mittelbar auch eine Entlastung der betroffenen Kinder erreicht werden. Das strukturierte Gruppenprogramm richtet sich aufgrund seines präventiven Ansatzes an alleinerziehende Mütter mit Kindern in Kindertagesstätten. Es umfasst 20 thematisch-inhaltlich aufeinander aufbauende Gruppensitzungen, die sich in vier Module gliedern (7 Übersicht). Die vier Module der PALME-Sitzungen 5 Biografie/emotionales Selbstbild der Mütter 5 Einfühlung in die kindlichen Bindungs-/ Entwicklungsbedürfnisse und Affekte 5 Familiäre Gesamtsituation/Trennung von Paarkonflikt und Elternverantwortung 5 Finden neuer Lösungen/Entwicklung sozialer Kompetenzen auf Verhaltensebene

In jeder Gruppensitzung werden passend zum jeweiligen Modul und Themenschwerpunkt relevante Informationen gegeben, um den Müttern eine verbesserte Situationskontrolle zu ermöglichen. In den Gruppensitzungen selbst werden anhand von gruppendynamischen Rollenspielen, Kleingruppenarbeit und emotionszentrierten sowie affektmobilisierenden Übungseinheiten typische Konflikte der alleinerziehenden Mütter thematisiert und bearbeitet. Hauptziel hierbei ist die Trennung der gemeinsamen Elternverantwortung für das Kind von der Ebene des Paarkonfliktes und der Perspektivenwechsel zugunsten des Kindes. Schließlich werden in kindgerechten Mutter-Kind-Übungen für zu Hause (z. B. körper- und emotionszentrierte Übungen, gemeinsame kreative Aktivitäten) die mütterliche Einfühlung und Beziehungsaufnahme zum Kind vertieft. Ein Angebot zur Betreuung der Kinder der alleinerziehenden Mütter und Supervision für die GruppenleiterInnen begleiten die Durchführung der Gruppe. Zentrale Ziele des PALME-Elterntrainings 5 Besserung evtl. bestehender Selbstwertprobleme, Schuldgefühle und Depressivität

17.4 • PALME – ein präventives bindungsorientiertes Elterntraining für alleinerziehende

5 Verbesserte und differenziertere Wahrnehmung der kindlichen Affekte und Bedürfnisse 5 Stärkung der intuitiven Elternfunktionen (Feinfühligkeit) 5 Bindungsorientierte Stabilisierung der Mutter-Kind-Beziehung 5 Bearbeitung unbewusster Delegationen (z. B. Parentifizierung des Kindes) 5 Einübung sozialer und elterlicher Kompetenzen auf Verhaltensebene

Geleitet werden die PALME-Gruppen der alleinerziehenden Mütter von einem weiblich/männlichen Leiterpaar. Dieses Leitungspaar stellt ein wesentliches Merkmal der PALME-Gruppen dar, da hierdurch den teilnehmenden Müttern die Möglichkeit von korrektiven Erfahrungen hinsichtlich ihres Männer- und auch (elterlichen) Beziehungsbildes ermöglicht wird und ein Modell einer funktionalen Mann-Frau-Beziehung zur Verfügung gestellt wird. Dies ist für viele teilnehmende alleinerziehende Mütter von Bedeutung, da nicht nur die eigene Partnerbeziehung, sondern häufig auch die Beziehung der eigenen Eltern hochkonflikthaft erinnert wird. Für die Durchführung der PALME-Gruppen werden hierfür geeignete Erzieherinnen und Erzieher in mehrtägigen Schulungen auf der Grundlage eines Curriculums als MultiplikatorInnen qualifiziert. Die Schulung umfasst neben theoretischen Kenntnissen (beispielsweise zur Bindungstheorie, Entwicklungspsychologie oder Gruppendynamik) auch die detaillierte Vermittlung des umfangreichen PALME-Manuals, das mittlerweile als Buchveröffentlichung vorliegt (Franz 2009). Es handelt sich um ein hochstrukturiertes und didaktisch aufbereitetes Manual, das den geschulten MultiplikatorInnen die Durchführung der PALME-Gruppen ermöglicht. Innerhalb eines kontrollierten, randomisierten und varianzanalytisch evaluierten Forschungsdesigns konnte mittlerweile die positive Wirksamkeit dieses Elterntrainings auf die seelische Belastung sowie die emotionalen Kompetenzen der teilnehmenden alleinerziehenden Mütter nachgewiesen werden (Franz et al. 2009, 2010). Im Urteil der Er-

183

17

zieherInnen in den jeweiligen Kindertagesstätten nahmen die Verhaltensauffälligkeiten der Kinder der an PALME teilnehmenden Mütter im Vergleich zur Wartekontrollgruppe ab. Diese Effekte waren weitgehend zeitstabil noch bis zu einem Jahr nach Beendigung der Gruppenintervention nachweisbar. Die teilnehmenden Mütter selbst waren mit diesem Elterntraining sehr zufrieden. Sie gaben an, ihr Kind besser verstehen und sich auch besser in das emotionale Erleben ihrer Kinder einfühlen zu können. Darüber hinaus sank besonders die Depressivität der teilnehmenden Mütter von einem Wert, der einer starken klinischen Beeinträchtigung entsprach, herab bis fast in den Normalbereich. Dies ist deshalb von besonderer Bedeutung, da sich die Depressivität einer Mutter, wenn sie über einen längeren Zeitraum hinweg besteht, dem Kind unausweichlich mitteilt und – wie dargestellt – das Risiko der Entwicklung von Verhaltens- und Leistungsstörungen des Kindes erhöht. Es wird im Sinne eines prospektiv zu prüfenden Modells angenommen, dass durch das PALMEProgramm zunächst die Depressivität der Mütter abnimmt. Hierdurch wird wahrscheinlich ein Rückgang der depressionstypisch eingeschränkten, dysfunktionalen Affektregulation und Affektwahrnehmung möglich, wodurch die mütterlichen emotionalen und empathischen Elternkompetenzen gestärkt werden könnten. Dieses könnte sich in der Folge positiv auf die Mutter-Kind-Beziehung auswirken. Diese Annahme wird durch entsprechende subjektive Einschätzungen der teilnehmenden Mütter gestützt. Eine hierdurch mögliche verbesserte Abstimmung innerhalb der Mutter-Kind-Beziehung könnte schließlich auch den beobachteten Rückgang der kindlichen Verhaltensauffälligkeiten erklären. In eigenen Untersuchungen konnte der starke Zusammenhang zwischen mütterlicher Depressivität und kindlichen Verhaltensauffälligkeiten belegt werden (Franz u. Lensche 2003; Franz et al. 2003). PALME ist insgesamt ein Beispiel für ein wirksames Elterntraining, das speziell für alleinerziehende Mütter und ihre Kinder entwickelt wurde. Es zeigt, dass derartige Unterstützungsprogramme bei dieser besonders unterstützungsbedürftigen Bevölkerungsgruppe emotionales Lernen und konstruktive Veränderungen im Alltag erfolgreich fördern

184

Kapitel 17 • Die Folgen kriegsbedingter und heutiger Vaterlosigkeit für die Kinder und Familien

können. Mittlerweile wurden aufgrund der ermutigenden Resultate PALME-Gruppen in zahlreichen weiteren Kommunen erprobt und fest etabliert. Eine Implementierung innerhalb der bundesweit vorhandenen Mehrgenerationenhäuser ist vom Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend (BMFSFJ) beabsichtigt. Zahlreiche Erzieher wurden in Schulungen zu Gruppenleitern qualifiziert. Die bemerkenswerten Effekte, die diese Berufsgruppe mit Hilfe des PALME-Elterntrainings erzielen konnten, zeigen, welches professionelle Potenzial hier nutzbar ist. Dabei ist PALME ein äußerst ökonomisches, niedrigschwelliges Verfahren, das von den Müttern sehr gut angenommen wird. Im deutschsprachigen Raum stellt es ein bisher einzigartiges Angebot für die Zielgruppe der alleinerziehenden Mütter dar. Daher scheint es sinnvoll, PALME-Gruppen im Regelangebot der kommunalen psychosozialen Versorgung, in Beratungsstellen oder psychotherapeutischen Praxen anzubieten.

17.4.1

17

Rückblick

Letztlich ist das Elterntraining PALME selbst ein »Kind« der Mannheimer Kohortenstudie. Die – bedingt durch das kollektiv erlittene und lange verleugnete Trauma des Krieges – auch für die Forscher manchmal schmerzhafte Entdeckung der lebenslangen Wirksamkeit kindlicher Vaterlosigkeit in den Daten der Mannheimer Kohortenstudie eröffnete den Blick auf die heutige, zumeist trennungsbedingte Vaterlosigkeit und ihre ebenfalls lebenslang prägenden Folgen für die betroffenen Kinder. Dies trifft auf eine Gesellschaft, in der das väterliche Element einer spürbaren Schwächung und stellenweise sogar Entwertung ausgesetzt ist. Männlich dominierte Funktionseliten und die von ihnen ausgehenden, auch medial vermittelten suggestiven Entwicklungs- oder besser: Karrierephantasien (männliche Identität durch Leistung oder Sieg über die Konkurrenten) stellen keinen wirklichen Ersatz für die von den Kindern und besonders den heranwachsenden Jungen dringend benötigte emotionale Präsenz des Vaters und männlicher Vorbilder dar. Dies gilt aber auch für das heutige Erziehungsmatriarchat der frühen Kinderjahre.

Begünstigt wird dies durch eine Gesellschaft, die die Einfühlung in die Entwicklungsbedürfnisse nach Bindung, Spiegelung und Ermutigung ihrer auffällig werdenden Kinder erschwert und im Gegenteil auch noch über psychopharmakologische Scheinlösungen kommerziell von den Folgen profitieren möchte. Ein Widerspruch, der nicht nur weiterer wissenschaftlicher Aufarbeitung, sondern auch einer wachsenden gesellschaftlichen Sensibilität für die dargestellten Zusammenhänge bedarf.

185

Biografie – nur noch für Dichter? K. Lieberz, A. Herrmann und B. Krumm

18.1

Einleitung – 186

18.2

Methodik – 187

18.3

Ergebnisse – 189

18.4

Diskussion – 192

18

18

186

Kapitel 18 • Biografie – nur noch für Dichter?

18.1

Einleitung

Die Entwicklung und Darstellung von Charakteren ist seit jeher ein besonderes Anliegen der Dichter. Denken wir z. B. an den aktuell durch eine neuerliche Verfilmung wieder in Erinnerung gerufenen großen Roman »Die Buddenbrooks« von Thomas Mann. Hier wird in einem Zeitraum von 40 Jahren ein zeitgeschichtliches Panaroma aufgezeigt und der Aufstieg und Verfall einer Familie über vier Generationen dargelegt. Dabei ist es selbstverständlich, dass ein Verständnis der Charaktere nur auf dem zeitgeschichtlichen und generationsübergreifenden familiären Hintergrund und seiner intimen Kenntnis möglich ist. Da die verschiedenen auf psychoanalytischer Grundlage zur Anwendung kommenden Verfahren auf einer Krankheitstheorie fundieren, die entwicklungsorientiert angelegt ist, ist es auch für den Psychoanalytiker und Tiefenpsychologen seit jeher ein besonderes Anliegen, sich der Biografie seines Patienten ausführlich zuzuwenden (Bowlby 1975; Fonagy 2003; Fonagy et al. 2004; Freud 1923; Hartmann 1964; Jacobson 1973; Kohut 1973; Stern 2000). Die überragende Bedeutung biografischer Erfahrungen für die seelische Entwicklung und Gesundheit wird auch durch die in diesem Buch dargelegten Ergebnisse erneut unterstrichen. Es ist dabei eine alte Erfahrung, dass es nicht bei allen Patienten schon zu Beginn einer Behandlung möglich ist, die wesentlichen persönlichkeitsprägenden Einflüsse zu erkennen und in den aktuellen Kontext einzustellen. Gleichwohl bleibt es ein unveränderliches Gebot in der Psychoanalyse und der Psychosomatischen Medizin, dass erst die jeweils individuelle Lebens- und Handlungsgeschichte den Patienten zu einem Subjekt macht. Und in diesem Sinne spricht Viktor von Weizsäcker (1955) von der Psychosomatik als der Einführung des Subjektes in die Medizin. Neuerdings sind in der Medizin im Allgemeinen, aber auch im Bereich der Psychiatrie und Psychosomatischen Medizin unverkennbar Tendenzen zu erkennen, die das Subjekthafte des Patienten eher als störend erleben lassen. Es ist unvereinbar mit der zunehmenden Industrialisierung der Medizin, welche Normierungen in Diagnostik und Therapie erzwingt. Ausdruck des störenden Subjekthaften

im psychiatrischen Bereich sind beispielsweise die neuen Klassifikationssysteme (DSM-IV-R, ICD10). Unter Aussparung der ätiologischen Komplexität wird zunächst versucht, über die deskriptiv erfassbare Oberfläche und ihre Vernetzung die tiefer liegenden Zusammenhänge zu erfassen. Die Biografie allerdings, die Geschichte des Patienten, das, was alles zusammenbringt und zusammenfügt und dem Geschehen erst »einen Sinn gibt«, wird ausgespart. Dabei gerät die Vorläufigkeit dieses Instrumentariums immer weiter in den Hintergrund, das Instrument gewinnt ein Eigenleben, eine oberflächliche, an Symptomen orientierte Sicht (»störungsspezifisch«) und auf schnelle Verwertbarkeit ausgerichtete Behandlungsweise lässt die industrialisierten Vorgehensweisen deutlich werden. Hinzu kommt ein »gesunder« Erwerbssinn, der auf die ständige Kreierung »neuer Diagnosen« (z. B. »Verbitterungsstörung«) und deren zielgerichteter Behandlung ausgerichtet ist. Angesichts des gewaltigen Umfangs psychischen Leids in der Bevölkerung stellte sich von früh an die Aufgabe, das Versorgungssystem vor »Überlastung« zu schützen, die finanziellen Ressourcen gezielt und möglichst erfolgversprechend einzusetzen. Dazu gehört die schwierige Aufgabe, krankheitswertige und behandlungsbedürftige Störungen von allgemeinen Lebensproblemen und Lebensschwierigkeiten abzugrenzen. Bekanntlich haben wir in Deutschland auf dem Hintergrund ungewöhnlich günstiger historischer Bedingungen nach dem Zweiten Weltkrieg ein außerordentlich breites und weltweit wohl einmaliges psychotherapeutisches Versorgungssystem aufgebaut und mit der sog. Richtlinien-Psychotherapie versucht, sowohl den Interessen der Kranken als auch den Interessen der zahlenden Allgemeinheit Rechnung zu tragen (Bell u. Rüger 2007; Bowe 2008; Dahm 2008; Kächele u. Strauß 2008; Rüger et al. 2005; Schulz et al. 2008; Lieberz et al. 2009). Psychotherapeutische Behandlungen im Rahmen der Psychotherapie-Richtlinien bedürfen vor ihrem Beginn einer Befürwortung seitens der Kostenträger (Gesetzliche Krankenversicherungen). Zugelassen sind psychoanalytische (analytische Psychotherapie, tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie) und verhaltenstherapeutische Verfahren. Die Befürwortung wird im Sinne einer

187

18.2 • Methodik

Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitsüberprüfung mit einer Begutachtung des vom Therapeuten einzureichenden Antragsberichtes verbunden. Auf dieser Grundlage werden dann in Abhängigkeit vom beantragten Therapieverfahren festgelegte Stundenkontingente genehmigt. Nach Ablauf des zugesagten Leistungsvolumens ist zur Fortführung der Behandlung eine weitere Begutachtung durch ausgewiesene Experten vorgesehen. In den Berichten wird ausdrücklich auch die Darstellung des biografischen Hintergrundes des Patienten und die Verbindung zum Krankheitsbild gefordert. Im Weiteren soll es allein um die psychoanalytisch begründeten Behandlungsverfahren gehen. Rüger et al. (1996) haben sich bereits ausführlich damit beschäftigt, welche biografischen Informationen im Rahmen der Berichterstattung im Bereich der Richtlinien-Psychotherapie Erwähnung finden oder eben nicht in den Berichten der Therapeuten zu finden sind. Allerdings haben sich seit dieser Zeit die gesellschaftlichen Rahmenbedingungen ganz wesentlich verändert. Nicht nur wurde mit der deutschen Wiedervereinigung eine Angleichung west- und ostdeutscher Bedingungen psychotherapeutischer Versorgung unter dem Mantel der Richtlinien-Psychotherapie vollzogen. Dies bedurfte naturgemäß eines ausreichenden zeitlichen Rahmens, um eine hinreichende Gewährleistung für annäherungsweise ähnliche Vorgehensweisen auf beiden Seiten zu entwickeln. Hinzu trat schließlich mit der Einführung des sog. Psychotherapeutengesetzes (PsychThG 1998) nicht nur ein weiterer Heilberuf (»Psychologische Psychotherapeuten«), sondern auch die »Geburt« eines neuen »eigenständigen Verfahrens« (tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie). Dieses war allerdings weniger fachlich-inhaltlichen Gesichtspunkten geschuldet als vielmehr der Notwendigkeit, die große Anzahl an Psychologen in die Versorgung zu integrieren, die keine abgeschlossene psychoanalytische Weiterbildung aufzuweisen hatten, gleichwohl tiefenpsychologisch orientiert waren und entsprechend arbeiten wollten. Angesichts dieser ganz erheblichen Umbrüche in der Versorgungslandschaft erschien es uns deshalb wichtig und interessant, zu sehen, welche biografischen Informationen hier und heute von den Therapeuten in ihren Antragsberichten gegeben

18

oder eben nicht gegeben werden und mit welchem biografischen Informationsstand in die Behandlungen gegangen wird. Folgenden Fragen wollen wir daher im Weiteren nachgehen: 5 Wie häufig sind »harte Fakten« den biografischen Angaben im Rahmen des psychodynamischen Zweiges der Richtlinien-Psychotherapie zu entnehmen? 5 Gibt es Unterschiede zwischen Erst- und Umwandlungsanträgen? 5 Gibt es Unterschiede zwischen Anträgen zu einer tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie und einer analytischen Psychotherapie? Folgende Null-Hypothesen lassen sich in Bezug auf diese Fragestellungen formulieren: 5 H0 = Es gibt keinen Unterschied hinsichtlich des Informationsgehaltes zu biografischen Fakten zwischen Erst- und Umwandlungsanträgen. 5 H0 = Es gibt keinen Unterschied zwischen den Anträgen zu einer tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie und einer analytischen Psychotherapie. 5 H0 = Es gibt keinen Unterschied hinsichtlich des Informationsgehaltes zu biografischen Fakten zwischen Obergutachten und Normalgutachten.

18.2

Methodik

Im Rahmen des im Jahre 2007 gestarteten MARSProjektes (Mannheimer Richtlinien-Psychotherapie-Studie) wird versucht, die Informationen der Therapeuten an den Gutachter in verschiedenen Bereichen standardisiert auszuwerten. Zu diesem Zweck wurde ein Dokumentationssystem entwickelt, welches die in den eingereichten Erst- und Umwandlungsberichten enthaltenen Informationen aufnimmt. Diese Berichte wurden dem Erstautor als Gutachter und Obergutachter im Richtlinienverfahren zugestellt. Berichte zu Kurzzeittherapien und Fortführungsanträgen wurden hier ausgespart, da sie ihre eigenen Probleme haben. Das Dokumentationssystem beinhaltet die in der 7 Übersicht angeführten Module.

188

Kapitel 18 • Biografie – nur noch für Dichter?

Module des Dokumentationssystems 5 Soziodemografische Basisdaten des Patienten 5 Klinische Daten (Symptomatik; Suizidalität; somatische Erkrankungen; Vorbehandlungen; ICD-Diagnosen) 5 Angaben zum Therapeuten (Geschlecht; Grundberuf – Arzt/Psychologe; Fachqualifikation Facharzt/Zusatzbezeichnung oder als Psychologischer Psychotherapeut tiefenpsychologisch fundierte/analytische Psychotherapie; Wohnort). Die Therapeuten wurden nicht weiter gekennzeichnet, da es ausdrücklich nicht Ziel des Projektes ist, die einzelnen Therapeuten zu bewerten. 5 Familiengeschichte/Biografie (Risiko-Index nach Dührssen u. Lieberz [1999]) 5 Bewertung durch den Gutachter (GKLKriterienliste [Rudolf et al. 2002; Rudolf u. Jacobsen 2002]; Kostenübernahme; GAF; BSS [Schepank 1995; Lange u. Heuft 2002])

18

Im jetzigen Zusammenhang wollen wir uns dabei auf die Erfassung der Daten zur Biografie des Patienten beschränken. In das Modul Familiengeschichte/Biografie sind in Anlehnung an den von Dührssen und Lieberz (1999) beschriebenen Risiko-Index nur Daten aufgenommen worden, die auch im Rückblick in der Regel mit hinreichender Sicherheit erhoben werden können (»harte Daten«). Dazu gehören psychosoziale Risikofaktoren wie Geburtsstatus, Alter der Eltern, Anzahl der Geschwister, geschwisterlicher Altersabstand, Elternverluste, elterliche Erkrankungen, Ersatzpersonen, Heimaufenthalte etc. Ausgewertet wurden 300 Berichte, die dem Erstautor zugesandt wurden. Es wurden 150 konsekutiv zur Oberbegutachtung eingegangene Berichte und 150 zufällig ausgewählte Erstantrags- und Umwandlungsberichte hinsichtlich ihres Informationsgehaltes zu psychosozialen biografischen Risikovariablen untersucht. Dafür wurden zunächst die »missing data« erfasst, also die Angaben, die bei den zu dokumentierenden Items die Antwort »unbekannt« oder »nicht abklärbar« erhielten. Bei dieser Art von fehlenden Daten handelt es sich um fehlende Angaben in den Berichten

der Therapeuten. Weitere Lücken in unserer Dokumentation können sich auch aus einer fehlenden Kompatibilität von Angaben in den Therapeutenberichten mit unserem Bewertungssystem ergeben. Die Betrachtung im Folgenden bezieht sich insgesamt lediglich auf die 256 Fälle (106 Obergutachten und 150 Kontrollgutachten) mit Erstanträgen oder Umwandlungsanträgen. Es handelt sich um 61 Männer (23,8 %) und 195 Frauen (76,2 %) mit einem Altersdurchschnitt von 41,9 Jahren bei einer Altersspanne zwischen 20 und 81 Jahren. Wir ordneten die Angaben zunächst folgenden übergeordneten biografischen Themenbereichen zu: Eltern, Geschwister, Großeltern, »andere Bezugspersonen« und Familienatmosphäre. Das Thema »Eltern« umfasst 17 Fragestellungen, die hier als Beispiel aufgeführt werden sollen (7 Übersicht). 17 Fragestellungen zum Thema »Eltern« 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

5 5

5 5 5

Geburtsstatus Patient Alter des Vaters bei Geburt Alter der Mutter bei Geburt Trennungen (> 6 Mon.) oder Verlust des Vaters bis zum 15. Lebensjahr Trennungen (> 6 Mon.) oder Verlust der Mutter bis zum 15. Lebensjahr Kurzzeitige Trennungen (1–6 Mon.) vom Vater bis zum 15. Lebensjahr Kurzzeitige Trennungen (1–6 Mon.) von der Mutter bis zum 15. Lebensjahr Vater: Schulbildung des Vaters Vater: Zuletzt ausgeübter Beruf des Vaters (vor Berentung) Vater: Chronische Krankheiten oder Behinderungen des Vaters bis zum 15. Lebensjahr Vater: Schwere seelische Erkrankung des Vaters bis zum 15. Lebensjahr Vater: Suizid, Suizidversuch(e) oder Suiziddrohungen des Vaters bis zum 15. Lebensjahr Mutter: Schulbildung der Mutter Mutter: Zuletzt ausgeübter Beruf der Mutter (vor Berentung) Mutter: Chronische Krankheiten oder Behinderung der Mutter bis zum 15. Lebensjahr

189

18.3 • Ergebnisse

5 Mutter: Schwere seelische Erkrankungen der Mutter bis zum 15. Lebensjahr 5 Mutter: Suizid, Suizidversuch(e) oder Suiziddrohungen der Mutter bis zum 15. Lebensjahr

Das Thema »Geschwister« enthält vier Items. Vier Fragestellungen zum Thema »Geschwister« 5 Altersabstand zum nächstjüngeren Geschwister 5 Altersabstand zum nächstälteren Geschwister 5 Anzahl der Geschwister 5 Anzahl der Stiefgeschwister

Zum Thema »Großeltern« werden lediglich zwei Items erhoben. Zwei Fragestellungen zum Thema »Großelterngeneration« 5 Vater: Verlust des Vaters/der Mutter 5 Mutter: Verlust des Vaters/der Mutter

»Wichtige andere Personen (außer Eltern)« meint z.  B. Großeltern, Geschwister, Onkel, Kusine etc. Diesem Fragenkomplex sind im Dokumentationssystem fünf Fragen gewidmet. Fünf Fragestellungen zum Thema »Andere Bezugspersonen (außer Eltern)« 5 Verlust einer anderen wichtigen Bezugsperson bis zum 15. Lebensjahr? 5 Andere wichtige Bezugsperson (nicht Eltern!) chronisch krank oder behindert? 5 Andere wichtige Bezugsperson schwere seelische Erkrankung? 5 Geschwister oder wichtige Bezugsperson Suizidversuch(e)/-drohungen? 5 Ersatzperson für Mutter oder Vater?

18

Weitere zehn Fragestellungen umreißen die gekennzeichnete Familienatmosphäre. Zehn Fragestellungen zum Thema »Familienatmosphäre« 5 Häufigkeit der Umzüge bis zum 15. Lebensjahr 5 Eigene chronische Krankheit oder Behinderung bis zum 15. Lebensjahr? 5 Heimaufenthalt/Internat 5 Familienatmosphäre belastet (bis 15. Lebensjahr)? 5 Belastung durch Armut (dauerhaft) 5 Belastung durch Streit (dauerhaft) 5 Belastung durch Gewalt/Missbrauch (regelmäßig/dauerhaft) 5 Belastung durch Vernachlässigung/Verwahrlosung (dauerhaft) 5 Belastung durch Verwöhnung (dauerhaft) 5 Belastung durch Krankheit (dauerhaft)

18.3

Ergebnisse

Wenn man alle Fragestellungen betrachtet, so waren diese im Mittel in 51,4 von 256 Fällen nicht abklärbar. Stets beantwortet wurde die Frage nach »Heimaufenthalten«, am wenigsten abklärbar blieb die Frage nach »Elternverlusten des Vaters« (. Tab. 18.1). Fragen zu den Eltern waren bei durchschnittlich 57,8 von 256 Fällen mit »unbekannt« zu beantworten, dabei wurden mit Ausnahme von jeweils 5 von 256 Fällen die Fragestellungen »Trennungen vom Vater« und »Trennungen von der Mutter« am häufigsten beantwortet, die Fragestellung zur »Schulbildung der Mutter« mit 199 Fällen am seltensten. Fragen zu den Geschwistern waren nur bei durchschnittlich 12 von 256 Fällen mit »unbekannt« zu beantworten. Hierbei wurde die Frage nach der »Anzahl der Geschwister und Stiefgeschwister« mit Ausnahme von 5 Fällen am häufigsten, die Frage nach dem »Altersabstand zum nächstälteren Geschwister« mit nur 22 Fällen am häufigsten nicht beantwortet.

190

Kapitel 18 • Biografie – nur noch für Dichter?

. Tab. 18.1 Fehlende Angaben zu folgenden Themenbereichen Fragestellungen

absolute Häufigkeit an unbekannten Daten/Range

Mittelwert

Min.

Max.

alle

0

236

51,3

Eltern

5

199

57,8

Geschwister

5

22

12,0

Großeltern

215

236

225,5

Familienatmosphäre

0

117

42,9

Bezugsperson (nicht Eltern)

1

12

8,6

. Tab. 18.2 Themenkomplex Eltern: Umfang fehlender Angaben Fragestellungen

Häufigkeit

Prozent

0

11

4,3

1

31

12,1

2

52

20,3

3

50

19,5

4

33

12,9

5

25

9,8

6

17

6,6

7

12

4,7

8

5

2,0

9

9

3,5

10

4

1,6

11

1

0,4

12

3

1,2

15

2

0,8

16

1

0,4

Gesamt

256

100,0

18 Die beiden Fragestellungen zu den Großeltern blieben mit Abstand am häufigsten nicht abklärbar, ein »Elternverlust des Vaters« war dabei mit 236

von 256 Fällen noch etwas seltener eruierbar als ein »Elternverlust der Mutter« mit 215 von 256 Fällen. Fragen zu anderen Bezugspersonen (außer den Eltern) waren sogar nur bei durchschnittlich 8,6 von 256 Fällen mit »unbekannt« zu beantworten (hierbei wurde die Frage nach »Ersatzpersonen für Mutter oder Vater« mit Ausnahme von einem Fall am häufigsten, die Frage nach der »Suizidalität von anderen wichtigen Bezugspersonen« mit lediglich 12 Fällen noch am häufigsten nicht beantwortet). Fragen zur Familienatmosphäre waren bei durchschnittlich 42,9 Fällen von 256 mit »unbekannt« zu beantworten, dabei wurde die Frage nach »Heimaufenthalten« stets beantwortet, die Fragestellung »Belastung der Familie durch Armut« mit 117 Fällen am seltensten. Die Tabelle zum Themenkomplex Eltern soll den Umfang verdeutlichen, in dem einzelne Fragestellungen nicht erfasst worden sind. Die Angaben sind dabei wie folgt zu lesen: Nur in 4,3 % der Berichte waren alle 17 Fragestellungen dokumentiert, in keinem der Berichte ließ sich keine einzige der 17 Fragestellungen beantworten. In knapp zwei Drittel der Fälle waren zwischen 1 und 4 Fragestellungen lückenhaft und deshalb nicht auswertbar (. Tab. 18.2). Die Kategorien 13, 14 und 17 sind leer. Beim Themenkomplex Geschwister ist eine fast lückenlose Dokumentation möglich. Auch biografische Belastungen aus dem Themenkomplex Andere Bezugspersonen sind in hohem Ausmaße erfassbar. Die beiden Items mit Bezug zur Großelterngeneration sind in fast 97 % der Berichte

ohne Antwort geblieben, während das Thema Familienatmosphäre wiederum eine differenzierte Beantwortung zulässt. Wie .  Tab.  18.3 zeigt, sind fast 80 % der Berichte vollständig auswertbar. Die Kategorie 7 ist nicht besetzt. Bricht man die fehlenden Angaben auf die Ebene der einzelnen Items herunter, dann liegt eine Anzahl von über 50 % oder gar über 75 % von Fällen mit unbekannter Datenlage bei folgenden Fragestellungen vor: Verlust eines Elternteils des Vaters bis zum 15. Lebensjahr, also Großelterngeneration väterlicherseits (236 Fälle, 92,2 %), oder der Mutter, also Großelterngeneration mütterlicherseits (215 Fälle, 84,0 %), sowie Schulbildung des Vaters (171 Fälle, 66,8 %) oder der Mutter (199 Fälle, 77,7 %). Eine Anzahl von immerhin 25 % bis 50 % solcher Fälle von »missing data« lag bei folgenden Fragestellungen vor: Geburtsstatus des Patienten (101 Fälle, 39,5 %), Alter des Vaters bei Geburt (91 Fälle, 35,5 %), Alter der Mutter bei Geburt (81 Fälle, 31,6 %), Häufigkeit der Umzüge bis zum 15. Lebensjahr (65 Fälle, 25,4 %), zuletzt ausgeübter Beruf des Vaters (77 Fälle, 30,1 %), zuletzt ausgeübter Beruf der Mutter (77 Fälle, 30,1 %), (allgemein) belastete Familienatmosphäre bis zum 15. Lebensjahr (63 Fälle, 24,6 %), Belastung durch (dauerhafte) Vernachlässigung/Verwahrlosung (86 Fälle, 33,6 %) sowie (dauerhafte) familiäre Belastung durch Armut (117 Fälle, 45,7 %). Bei einigen Fragestellungen waren die Angaben relativ vollständig, beispielsweise zum Altersabstand zwischen Geschwistern (6,2 % bei jüngeren, 8,6 % bei älteren Geschwistern), zu kurzzeitigen Trennungen von Vater (7,8 %) oder Mutter (5,9 %), zu chronischen Krankheiten oder Behinderungen (11,3 %) oder Suiziden/Suizidversuchen/-drohungen (12,1 %) des Vaters, zu schweren seelischen Erkrankungen von Vater (13,7 %) oder Mutter (6,6 %), zur familiären Belastung durch Streit (9,4 %) sowie zur Belastung durch regelmäßige Gewalt oder Missbrauch (6,6 %). Die übrigen Fragestellungen, u.  a. mit Angaben zum Verlust eines Elternteils oder chronischen Krankheiten in der Familie, wiesen lediglich in 0–5 % der Fälle unbekannte Daten auf, so dass diese Angaben deutlich zur Vollständigkeit der Biografie beitragen konnten. Weiterhin wurden eine vergleichende Untersuchung zwischen Erstanträgen und Umwand-

18

191

18.3 • Ergebnisse

. Tab. 18.3 Themenkomplex Familienatmosphäre: Umfang fehlender Angaben Fragestellungen

Häufigkeit

Prozent

0

52

20,3

1

82

32,0

2

65

25,4

3

36

14,1

4

12

4,7

5

3

1,2

6

1

0,4

8

5

2,0

Gesamt

256

100,0

lungsanträgen vorgenommen. Wie die Ergebnisse in .  Tab.  18.4 zeigen, sind tatsächlich kaum Unterschiede feststellbar. Bei einigen Fragestellungen waren Tendenzen einer lückenhafteren Darstellung von biografischen Fakten bei Umwandlungsanträgen zu sehen, z.  B. zum Thema Geburtsstatus, Altersabstand zwischen Geschwistern, Belastung der Familienatmosphäre allgemein oder – im Speziellen – durch Armut, Streit oder Vernachlässigung. Auch Fragestellungen, die ja allgemein als besonders lückenhaft beschrieben wurden, wie beispielsweise zum Elternverlust von Vater oder Mutter oder auch zum Beruf des Vaters sowie zur Schulbildung der Mutter, wiesen solche Tendenzen auf. Was den Beruf der Mutter betrifft, so konnten wir sogar signifikant häufiger eine unbekannte Datenlage bei Umwandlungsanträgen feststellen als bei Erstanträgen (p = 0,03). Hingegen findet ihr seelischer Gesundheitszustand signifikant häufiger eine Berücksichtigung bei Umwandlungsanträgen als bei Erstanträgen (p = 0,03). Im Vergleich zwischen Anträgen für tiefenpsychologisch fundierte und analytische Psychotherapie (244 Fälle) waren keine signifikanten Unterschiede festzustellen. Der Informationsgehalt bei Anträgen für analytische Psychotherapie war zwar tendenziell größer als bei Anträgen für tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie, jedoch selten signifikant. Die Fragestellungen zum Geburtsstatus

192

Kapitel 18 • Biografie – nur noch für Dichter?

. Tab. 18.4 Fehlende Angaben im Vergleich von Erst-(EA) und Umwandlungsanträgen (UWA) Thema

Anteil der Items mit unbekannter Datenlage Mittelwerte in %

Im Vergleich (t-Test)

Erstanträge

UWA

Erstanträge

UWA

T

p

Eltern

22,4

22,6

2,96

2,70

0,110

0,913

Geschwister

3,4

5,1

0,52

0,62

0,635

0,526

Großeltern

84,9

89,8

0,55

0,46

1,457

0,147

Familienatmosphäre

15,3

17,5

1,67

1,39

1,094

0,276

Andere Bezugsperson (z. B. Großeltern)

3,8

3,1

0,77

0,57

–0,382

0,703

des Patienten sowie dem Alter von Vater und Mutter bei Geburt fanden bei analytischen Anträgen weniger Berücksichtigung als bei tiefenpsychologischen Anträgen (. Tab. 18.5). Weiterhin wurde die Menge an unbekannten Daten im Vergleich zwischen Anträgen zur Oberbegutachtung und Anträgen im Normalverfahren (. Tab. 18.6). . Tab. 18.6 zeigt, dass im Mittel signifikant mehr unbekannte Daten zu den Themen »Eltern«, »Familienatmosphäre« und »andere Bezugsperson« bei Obergutachten vorliegen als bei Kontrollgutachten; beim Thema »Geschwister« ist es tendenziell eher umgekehrt.

18.4

18

Standardabweichung (vom absoluten Wert)

Diskussion

Die hier vorgelegten Ergebnisse sind mit einigen Vorbehalten zu interpretieren. Hierzu gehört zunächst einmal die Tatsache, dass die Angaben zum Patienten nur einer indirekten Auswertung aufgrund der zur Begutachtung eingereichten Therapeutenberichte unterlagen. Eine unmittelbare Untersuchung der Patienten konnte im Rahmen des Verfahrens nicht durchgeführt werden, worunter die Validität der Angaben naturgemäß gelitten haben könnte. Insbesondere lässt sich auf diese Weise auch nicht ermitteln, ob fehlende Angaben vom Therapeuten nicht erhoben wurden, nicht für wichtig erachtet wurden oder im Rahmen des

Richtlinien-Verfahrens der erzwungenen Verdichtung der Informationen zum Opfer gefallen sind. Es ist zu hoffen, dass mehr Informationen vor Behandlungsbeginn erhoben wurden, als berichtet worden sind. Allerdings ist auch in einem solchen Fall der Mangel an basalen faktischen Informationen gravierend, lässt er doch darauf schließen, was den Therapeuten wichtig und mitteilenswert erscheint, um das Verständnis für den Patienten beim Gutachter zu fördern. Zu bedenken ist an dieser Stelle freilich auch, dass die retrospektive Erhebung von biografischen Daten immer mit einigen Fragezeichen versehen werden muss, sei es aus Gründen fehlender oder verzerrter Erinnerung oder aufgrund des Schutzbedürfnisses des Patienten vor Beginn einer Behandlung. Eine weitere Einschränkung betrifft die Repräsentativität der herangezogenen Berichte. Aufgrund der Tatsache, dass die Berichte seitens der Krankenkassen an die Gutachter weitergeleitet werden, hat der Gutachter keinen Einfluss auf die Verteilung. Es ist deshalb nicht zu gewährleisten, dass die hier auf der Basis der herangezogenen Berichte vorgestellten Ergebnisse und Schlussfolgerungen auch für andere Gutachter gelten. Ein weiterer Einwand lässt sich bezüglich der hier erfassten biografischen Daten machen. Es gibt nicht wenige Therapeuten, die den Informationswert äußerer faktischer Lebensumstände in ihrer Bedeutung für das Verständnis der inneren psychischen Entwicklung eines Menschen eher als gering

18

193

18.4 • Diskussion

. Tab. 18.5 Fehlende Angaben im Vergleich von Anträgen zu tiefenpsychologisch fundierter (TFP) und analytischer Psychotherapie (AP) Thema

Anteil der Items mit unbekannter Datenlage Mittelwerte in %

Standardabweichung (vom absoluten Wert)

Im Vergleich (t-Test)

TFP

PSA

TFP

PSA

T

p

Eltern

22,6

23,0

2,84

2,71

–0,157

0,876

Geschwister

5,2

3,4

0,61

0,53

0,811

0,419

Großeltern

89,1

84,3

0,47

0,58

1,087

0,281

Familienatmosphäre

16,8

16,7

1,46

1,74

0,046

0,964

Andere Bezugsperson (z. B. Großeltern)

3,5

3,1

0,69

0,50

0,223

0,824

. Tab. 18.6 Fehlende Angaben im Vergleich von Obergutachten (OG) und Kontrollgutachten (KG) Thema

Anteil der Items mit unbekannter Datenlage Mittelwerte in %

Standardabweichung (vom absoluten Wert)

Im Vergleich (t-Test)

OG

KG

OG

KG

T

p

Eltern

25,7

20,3

2,33

2,33

2,498

0,013

Geschwister

3,8

5,3

0,49

0,64

–0,879

0,380

Großeltern

88,2

88,0

0,49

0,50

0,066

0,947

Familienatmosphäre

22,1

13,0

1,78

1,12

4,640

0,000

Andere Bezugsperson (z. B. Großeltern)

4,9

2,3

0,83

0,47

1,483

0,140

erachten. Dabei wird dann so argumentiert, dass uns z. B. die Information über den Verlust eines Elternteils in frühen Lebensjahren wenig sagt, wenn wir uns nicht über die vorangehende Beziehung des Patienten zu diesem Elternteil und seine innerpsychischen Repräsentanzen ein Bild gemacht haben. Es wird dann also folgerichtig retrospektiv mehr über diese Repräsentanzen »fabuliert«, ohne dass diese »Vermutungen« auch nur ansatzweise an der nachprüfbaren »Realität« aufgehängt würden. Diese Auseinandersetzungen verfolgen uns nun seit den Anfängen der Psychoanalyse und Freuds Entdeckung, dass die Schilderungen seiner Patienten nicht unbedingt der objektiv nachprüfbaren Realität standhielten. Realität und kindli-

che Phantasie müssen nicht Hand in Hand gehen. Bekanntlich führte dies zu dem »Kunstgriff«, der Phantasiewelt des kleinen Menschen gegenüber den vermeintlichen, erinnerten Realitäten Vorrang für die seelische Entwicklung einzuräumen. Wie ambivalent Freud selbst dem von ihm herbeigeführten »Kunstgriff« gegenüberstand, hat Grubrich-Simitis (1998) dargestellt. Die zwischenzeitlich erarbeitete empirische Datenlage lässt erahnen, dass kein Gegensatz zwischen Realität und Phantasie bzw. Verarbeitung faktischer Umstände durch ein gegebenes Kind bestehen muss. So sei an die auch in diesem Buch dargestellten Ergebnisse der Mannheimer Kohortenstudie erinnert, aus denen deutlich wird, dass aus den faktisch erhebbaren

194

Kapitel 18 • Biografie – nur noch für Dichter?

frühkindlichen und kindlichen Belastungen eines Menschen in hohem Maße auf das Ausmaß seiner späteren Psychopathologie geschlossen werden kann (Schepank 1987, 1990; Tress 1986a, b; Franz et al. 2000; Lieberz et al. 1998; Hiltl et al. 2009b). Es sei in diesem Zusammenhang auch auf die Untersuchungen der Berliner Arbeitsgruppe um A. Dührssen verwiesen, die in engem Zusammenhang mit der Entwicklung des hier genutzten Instrumentes des Risiko-Indexes die besondere psychosoziale Risikobelastung unserer Patienten im Vergleich zu gesunden Vergleichsgruppen deutlich machten (Dührssen 1984; Dührssen u. Lieberz 1999; Lieberz u. Schwarz 1987; Lieberz 1990). Wird auf der einen Seite der kindlichen Phantasiewelt die entscheidende Bedeutung für die weitere gesundheitliche Entwicklung des Menschen zugewiesen, dann finden wir auf der anderen Seite heute nicht wenige Therapeuten, die in einseitiger Weise an »realen Ereignissen« im Sinne eines »Traumamodells« Orientierung suchen. Einseitig meint dabei, dass unter Vernachlässigung der wissenschaftlichen Datenlage einzelne Lebensereignisse aktueller oder frühkindlicher Art als »Ursache« eines heutigen »Übels« dargestellt werden. Hier ist dann von inneren Verarbeitungsprozessen nur noch selten die Rede. Insgesamt könnten wir mit der Informationsdichte durchaus zufrieden sein. Wenn wir allerdings den Blick stärker auf einzelne Items richten, dann wird doch deutlich, dass das Interesse der Behandler stärker auf Fakten ausgerichtet werden kann und muss. Der Geburtsstatus des Pa-

18

tienten ist in ca. 40 % der Fälle unklar, das Alter der Eltern ist in einem Drittel der Fälle unbekannt, ebenso die berufliche Situation des Vaters bzw. der Mutter. Daraus leitet sich auch ab, dass den Berichten in 45 % der Fälle nicht zu entnehmen war, ob die Primärfamilie mit anhaltender und dauerhafter Armut zu kämpfen hatte. Wie sich zeigt, variiert das Ausmaß an Informationen zur Biografie stark in Abhängigkeit vom Bezug zur Generation. Das höchste Ausmaß an Informationen bzw. die geringsten Informationsausfälle finden sich in Bezug auf die Geschwister, hier kann sogar hinsichtlich der wenigen harten Fakten, die erfasst worden sind, von einer sehr guten Informationsdichte gesprochen werden. Die wenigsten

Informationen finden sich – erwartungsgemäß – in Bezug auf die Großelterngeneration. Das Ausmaß nicht erfassbarer Informationen hierzu ist allerdings erschreckend. Dies ist freilich nicht allein fehlenden Angaben in den Berichten geschuldet. Auch der Transfer in das Dokumentationssystem war mit einigen Informationsausfällen verbunden, da manchmal die notwendige Klarheit in den Angaben fehlte, d. h., es wurden zwar Informationen gegeben, diese konnten den Vorgaben des Dokumentationssystems aber nicht zugeordnet werden. Nicht ganz unerwartet ist sicherlich das Ergebnis zur biografischen Informationsdichte bei Berichten, die zur Oberbegutachtung führen, und solchen, die das normale Antragsverfahren durchlaufen. Es ist allerdings auch ein guter Hinweis darauf, dass das Gutachterverfahren seiner Funktion als Qualitätssicherungsinstrument offenbar in objektivierbarer Weise gerecht wird. Anträge, die zur Oberbegutachtung führen, weisen demnach deutliche Qualitätsmängel auf. Die Annahme, dass die Informationsdichte sich mit der Anzahl an durchgeführten therapeutischen Sitzungen verbessern würde, hat sich nicht bewahrheitet. Es besteht zwischen Erst- und Umwandlungsanträgen in Hinsicht auf die gegebenen biografischen Informationen kein bedeutsamer Unterschied. Dies ist einigermaßen überraschend, könnte man doch angesichts der beschnittenen diagnostischen Leistungsmöglichkeiten zum Erhebungszeitpunkt (Stichwort: probatorische Sitzungen) erwarten, dass im Rahmen einer Kurzzeittherapie fehlende biografische Informationen erhoben werden und die Bewertungslage des Therapeuten entsprechend verbessern. Da wir ein ähnliches Ergebnis in Bezug auf die diagnostischen Informationen finden (Stichworte: Symptomatik, ICD-Diagnosen), machen diese Ergebnisse nachdenklich und lassen am Wert umstandslos zu realisierender kurzzeittherapeutischer Sitzungen zweifeln (Lieberz et al. 2010). Auch die Annahme, dass psychoanalytische Therapeuten gegenüber tiefenpsychologisch ausgebildeten Therapeuten ein größeres Gewicht auf die letztlich biografisch ableitbare Psychodynamik des Patienten legen würden, lässt sich mit den vorliegenden Daten nicht bestätigen. Die Ergebnisse variieren hier stark und zeigen mal einen besseren

18.4 • Diskussion

Informationsstand im tiefenpsychologischen, mal einen im analytischen Bereich. Eine generelle Tendenz zugunsten oder zulasten des einen oder des anderen Vorgehens ist jedenfalls nicht erkennbar. Versuchen wir diese Ergebnisse zusammenzufassen, dann lässt sich zunächst wohl das fast gänzliche Fehlen einer Drei-Generationen-Perspektive in den Berichten der Therapeuten konstatieren (Rüger et al. 1996). Dies dürfte zum Teil dem Gutachterverfahren selbst zuzuschreiben sein, welches zu einer Beschränkung aller Informationen auf doch sehr kurzem Raum zwingt. Es dürften allerdings auch zeittypische Begünstigungen zu diesem Informationsverlust beitragen. So ist in den letzten Jahren auch im psychodynamisch-psychotherapeutischen Bereich die Tendenz zu einer zunehmenden Strukturierung von Angaben festzustellen, unter Außer-Acht-Lassen subjekthafter Informationen und wohl auch unter dem Druck konkurrierender Verfahren. Es sei an dieser Stelle nur auf die aktuellen Klassifikationssysteme oder die jedenfalls im wissenschaftlichen Bereich festzustellende Tendenz zu Fragebögen, Manualen (und Leitlinien) hingewiesen. Der Therapeut bewegt sich also in einem Spannungsfeld zwischen möglichst knapper, strukturierter Darstellung unter Orientierung an aktuellen Vorgaben und einem Erhalt der Subjekthaftigkeit des Patienten, die eine Ableitung der psychodynamischen Grundlagen der aktuellen Symptombildung unter Rückgriff auf die individuelle Biografie notwendig macht. Dies scheint (zunehmend?) zu einem Verlust des Subjektes in der Psychosomatischen Medizin und Psychotherapie zu führen und damit selbst in diesem Bereich der Medizin der »Industrialisierung« Vorschub zu leisten. So ist den Berichten auch unter Nutzung der an sich hilfreichen Rückgriffe auf die Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik (OPD) eine Schematisierung zu entnehmen, die unter Nutzung von »Computerbausteinen« manchmal, wenn auch in Einzelfällen, zu einem Missbrauch Anlass gibt (Schreiben der Antragsberichte durch Schreibbüros). Das Fehlen der generationenübergreifenden Perspektive hat aber auch beträchtliche Auswirkungen auf den therapeutischen Prozess. Es lässt die Gefahr wachsen, dass der Therapeut (und auch der Patient) kein hinreichendes Verständnis für die

195

18

Aufwuchsbedingungen der eigenen Eltern mehr gewinnt und dieses fehlende Verständnis eine Vorwurfshaltung den Eltern gegenüber begünstigt, die aus Eltern gerne Täter werden lässt (Schlösser u. Höhfeld 1998). Insofern werden Tendenzen befördert, die im Zweifelsfall zur Unterstreichung der Schwere der Psychopathologie die primären Verursachungsfaktoren in immer frühere Lebensabschnitte verschieben, ohne dabei immer in ausreichendem Maße die Folgen für den Behandlungsplan und die Behandlungsführung zu reflektieren. In einem hohen Maße wird auch auf einseitige und höchst reduktionistische Modellvorstellungen zurückgegriffen, die dann nur noch wenig psychodynamischen Gehalt besitzen. Hierzu gehört dann auch, dass Verwöhnungseffekte in der Biografie kaum noch hinreichend Erwähnung finden, obwohl wir doch aktuell und in unseren westlichen Ländern in einer bisher in der Geschichte der Menschheit beispiellosen Verwöhnkultur leben. Das Fehlen von biografischen Informationen bei der gleichzeitigen Tendenz zur Schematisierung der psychodynamischen Darstellung lässt jedenfalls die faktengestützte Ableitung der Psychodynamik zu kurz kommen. Küchenhoff (1996) beschreibt zu Recht, dass wir uns bei der Erfassung der Biografie eines Menschen immer zwischen Fakten und Konstruktion bewegen. Ein gesundes Gleichgewicht dabei zu erhalten scheint nicht einfach zu sein.

197

Zusammenfassung Kapitel 19

Rückblick und Ausblick – 199 K. Lieberz und M. Franz

V

199

Rückblick und Ausblick K. Lieberz und M. Franz

19

200

19

Kapitel 19 • Rückblick und Ausblick

Mit diesem Bericht geht ein 35 Jahre währendes Forschungsprojekt zuende. An der Konzeption und Realisierung sind drei Forschergenerationen beteiligt. Das Projekt wurde mit einem Personaleinsatz von ca. 75 Mannjahren und einem Kostenvolumen von mehreren Millionen € durchgeführt. Davon wurde etwa ein Drittel im Rahmen von zwei Sonderforschungsbereichen (SFB 116 und 258) der Deutschen Forschungsgemeinschaft (DFG) aufgebracht, der restliche Betrag als personelle und sachliche Grundausstattungsmittel. Der hier dargestellte letzte Abschnitt des Projektes konnte dank der Unterstützung der Werner-Müller-Stiftung und der Heinrich-Vetter-Stiftung realisiert werden. Das Projekt »hat seinen publizistischen Niederschlag aus den verschiedenen Projektentwicklungsstufen und Spezialfragen mit neun Monografien, über 50 Originalarbeiten, drei Habilitationsschriften und ca. 20 medizinischen Dissertationen gefunden und ist in über 100 Vorträgen vor Fachgremien im Inund Ausland diskutiert worden« (Schepank et al. 2000). Die Ergebnisse haben Resonanz nicht nur in der Fachwelt gefunden, sie haben auch nicht unwesentlich dazu beigetragen, dass im politischen Raum die psychotherapeutische Versorgung der Bevölkerung in Deutschland durch gesetzgeberische Maßnahmen (PsychThG 1998) erheblich ausgeweitet und verbessert werden konnte. Mit der A-Studie (1979–1982) wurde ein erstes und seinerzeit durchaus überraschendes Ergebnis dieser Untersuchung präsentiert: Ein Viertel der erwachsenen Stadtbevölkerung in Deutschland musste als psychogen erheblich beeinträchtigt und aus Expertensicht als behandlungsbedürftig eingestuft werden. Dieses zunächst auch umstrittene Ergebnis konnte in der drei Jahre später durchgeführten BStudie (1983–1985) jedoch repliziert werden. Aufgrund der vielfach von uns dargestellten ausgefeilten Methodik und der hohen Erfahrung der beteiligten Untersucher darf heute angenommen werden, dass dieses erschreckende Ausmaß an Morbidität eher noch eine leichte Unterschätzung beinhaltet. Es lässt sich nämlich bei aller Sorgfalt im Vorgehen nicht vermeiden, dass bestimmte, schambesetzte Störungsbilder wie z.  B. sexuelle Dysfunktionen oder Suchterkrankungen im Erstkontakt auch von erfahrenen Untersuchern allenfalls erahnt, keinesfalls aber gesichert verifiziert werden können. Wie

die jetzige E-Studie (2004–2008) verdeutlicht, ist im Verlaufe einer solchen Langzeituntersuchung zu berücksichtigen, dass sich mit zunehmender Zeitdauer die Ausgangsstichprobe schrittweise verkleinert und es dabei offenbar unvermeidlich zu einer Positivselektion kommt. Im Laufe der Jahre fallen vor allem psychogen stärker beeinträchtigte Probanden mit geringerer Bildung heraus. Die dennoch über Jahre bis zur D-Studie (1991–1994) gleich gebliebene Fallrate bei nach und nach immer stärker zur Wirkung kommender Positivselektion ist wohl ein Indiz dafür, dass die weiter teilnehmenden Probanden im Laufe der Untersuchung ein zunehmendes Vertrauen entwickelten und sich in ihrer Innenbefindlichkeit weiter öffneten. Auch die jetzigen Untersuchungsergebnisse der E-Studie bestätigen zudem die zu erwartende Annahme, dass bei einer Vergrößerung des Prävalenzzeitraumes (z. B. auf ein Jahr) naturgemäß die Fallrate zunimmt und insgesamt bis zu einem Drittel der Teilnehmer unter bestimmten Umständen hinsichtlich der seelischen Gesundheit als gefährdet angesehen werden muss. Dies deckt sich auch mit anderen inzwischen vorliegenden epidemiologischen Untersuchungen zur Prävalenz psychischer Störungen in der Allgemeinbevölkerung (Wittchen et al. 1999; Jacobi et al. 2004). Die als repräsentativ für die Ausgangsstichprobe anzusehenden Ergebnisse der D-Studie haben seinerzeit weitere Einblicke gegeben. Damals beschrieben wir das Resultat unserer Untersuchung so:

» Betrachtet man innerhalb eines Verlaufsdiagramms A-D die intraindividuellen Veränderungen der psychogenen Beeinträchtigung (BSS jeweils für das letzte Jahr; nicht zu verwechseln mit der Falleigenschaft [ICD-Diagnose + BSS-Summenwert letzte sieben Tage]), so zeigt sich, dass im klinisch nicht primär relevanten Normbereich (BSS-Summenwert < 5) 54,2 % der Probanden verbleiben. Legt man eine Messungenauigkeit des BSS-Summenwertes von +/−1 Punkt zugrunde, sind unverändert beeinträchtigt 20,9 % der gesamten Verlaufsstichprobe und verschlechtert 14,3 %. Lediglich 10,6 % der Probanden der Gesamtverlaufsstichprobe haben sich im Langzeitverlauf verbessert. Darin enthalten sind die nur 6,3 % der

Rückblick und Ausblick

Probanden der Verlaufsstichprobe, die sich in den Normbereich bis unterhalb der Schwelle eines BSS-Summenwertes von < 5 verbesserten. (Franz et al. 2009) 

«

Bei einer Betrachtung des engeren Störungsbildes zeigten sich zwischen A und D deutliche Verschiebungen in der diagnostischen Einordnung. Dies dürfte wohl auch der oben beschriebenen Tatsache geschuldet sein, dass die Teilnehmer im Laufe der Jahre von verschiedenen gut ausgebildeten Untersuchern untersucht und beurteilt werden konnten und im Laufe der Zeit ihre Scheu vor einer stärkeren Offenbarung des Innenlebens verringerten. Von den Probanden, die zu D die Fallkriterien erreichten, waren 25 % zu A als neurotisch krank (ICD-8 300) eingestuft worden, elf Jahre später nur noch 9 % (ICD-9 300). Zu A wurde bei ebenfalls 25 % der Probanden eine Persönlichkeitsstörung inklusive Suchterkrankungen (ICD-8 301-304) diagnostiziert, nach elf Jahren war dieser Anteil auf 34 % gestiegen (ICD-9 301-305). Somatoforme psychosomatische Störungen (ICD-8 305,306) bestanden bei 50 % zu A und nur noch bei 16 % der Probanden zu D (ICD-9 306, 307). Wir interpretierten diese Ergebnisse seinerzeit als »einen weiteren Hinweis« auf die bekannte Tendenz zur Symptomverschiebung und die dadurch bedingte hohe Verlaufsvariabilität psychogener Erkrankungen mit einer Akzentuierung und zunehmenden Manifestation persönlichkeitsstruktureller Störungsanteile. Betrachten wir die diagnostischen Einordnungen weitere zehn Jahre und eine ICD-Version später, dann werden in der E-Studie Fälle (mindestens ein Mal Fall im Verlauf) gegenüber Nicht-Fällen (niemals Fall im Verlauf) signifikant häufiger in die diagnostische Kategorie »Neurotische-, Belastungs-und somatoforme Störungen« (ICD-10 F4048, 48,3 % vs. 21,1 %) und Persönlichkeitsstörung (ICD-10 F60-69, 27,6 % vs. 7 %) eingeordnet. In anderen diagnostischen F-Kategorien waren keine wesentlichen Unterschiede mehr auszumachen. Auch unter Berücksichtigung des Selektionseffektes unterstreichen diese Ergebnisse in der Tat die Veränderungen in der Verlaufsgestalt psychogener Störungen. Mit anderen Worten:

201

19

> Klassifikatorische Einordnungen nach den aktuellen Systemen ICD-10/DSM-IV sind nicht mehr als Momentaufnahmen. Sie werden den Veränderungen im Langzeitverlauf nicht gerecht. Die aktuellen Klassifikationssysteme können daher das gesundheitliche Problem der Gruppe der psychogenen Störungen nicht in angemessener Weise wiedergeben, und sie verführen daher auch zu unangemessenen Therapiestrategien!

Die Ergebnisse sprechen jedenfalls bis zur D-Studie für eine hohe Zeitstabilität der quantitativen psychogenen Beeinträchtigung (bei hoher symptomatologischer intraindividueller Verlaufsvariabilität). Der integrative Ansatz des BSS ermöglicht die Zusammenführung der verschiedenen Manifestationsebenen psychogener Beschwerden. Die BSSSummenwerte in der Verlaufsstichprobe wie auch die Fallrate blieben über den Zeitraum von A bis D nahezu gleich. Ein verändertes Gesamtbild ergibt sich mit der jetzigen E-Studie. Dies ist der positiven Selektion der Probanden geschuldet, die sich auch jetzt, nach 25 Jahren, noch einmal zu einer Teilnahme an der Studie entschließen konnten. Diese Gruppe (n = 127) hat über den gesamten Studienverlauf hin eine deutlich geringere psychogene Beeinträchtigung aufzuweisen als die »Restgruppe«. Dabei könnte freilich auch eine Rolle spielen, dass die niedrige psychogene Beeinträchtigung und Fallrate zu E einen zusätzlichen »Alterseffekt« beinhaltet. Zumindest entspräche dies der theoretischen Annahme, dass psychogene Störungen eine altersgebundene Häufung erkennen lassen und das Ausmaß psychogener Beeinträchtigung mit dem Einlaufen in den »ruhigeren Hafen des Alters« nachlässt. Der Extremgruppenvergleich zwischen den dauerhaft seelisch Gesunden und den chronisch psychogen Kranken hatte schon zu D wesentliche Ergebnisse gebracht. Zunächst zeigte sich ein erheblicher Einfluss des Geschlechtes. Männer fanden sich im Langzeitverlauf deutlich häufiger unter den gesunden als unter den kranken Probanden. Hinzu kam ein deutlicher Bildungseffekt (als Marker für die soziale Schichtzugehörigkeit). Je besser die Bildung, desto besser die dauerhafte seelische Gesundheit. Nicht unabhängig vom Bildungsniveau

202

Kapitel 19 • Rückblick und Ausblick

zeigten sich auch bedeutsame Unterschiede in verschiedenen Ich-Funktionen und der Gestaltung der Objektbeziehungen. Wahrnehmung, Gedächtnis, Konzentration und Aufmerksamkeit, Abstraktionsvermögen und kommunikative sprachgebundene Fähigkeiten erwiesen sich bei den Gesunden deutlich ausgereifter als bei den Kranken. Diese Ergebnisse weisen in eine ähnliche Richtung wie bei Vaillant (1977). Letztlich sind die selbstregulatorischen Fähigkeiten eines Menschen angesprochen, seine Möglichkeit, mit auftauchenden Lebensereignissen, Konflikten oder auch Krankheiten möglichst angemessen und selbstschützend umzugehen. Hierzu gehört auch die Fähigkeit eines Menschen, auf seinem individuellen biografischen Hintergrund ein unterstützendes soziales Netz zu knüpfen und zu unterhalten. Berührt sind hiervon die Konzepte »Life events«, »Social support« und »Coping«, welche letztlich kaum voneinander getrennt diskutiert werden können (Manz 1990). Wir haben den Einfluss dieser Wirkmechanismen bereits zum Zeitpunkt der B-Studie ausführlich dargelegt und diskutiert. Seinerzeit wurde ausgeführt, dass die Variable »belastende Lebensereignisse im letzten Jahr« sowohl für die Gesamtstichprobe als auch für die nach Supportstruktur (gut/schlecht) getrennten Substichproben einen signifikanten Einfluss auf die abhängige Variable »psychogene Beeinträchtigung« hat. Die Bedeutung auftretender belastender Lebensereignisse stand in deutlichem Zusammenhang insbesondere mit einer schlechten Supportstruktur, wobei dann ein ungünstiges Coping-Verhalten keine weitere Aufklärung zu leisten vermochte. > Sehr deutlich wurde also die Bedeutung der Variable Support in ihrer Pufferwirkung für die psychische Gesundheit.

19

Der biografische Hintergrund dieser Sekundärentwicklungen wies erhebliche Unterschiede zwischen den Gesunden und den Kranken auf, wobei sich die Kranken insgesamt als deutlich belasteter darstellten. Wir interpretierten die im Rahmen der DStudie erhobenen Ergebnisse der Extremgruppenanalyse dahingehend, dass sich die dauerhaft psychogen stark beeinträchtigten Probanden von den Gesunden zunächst einmal durch eine weit-

aus belastendere Entwicklung in Kindheit und Jugend auszeichnen. Dabei besteht ein eindeutiger Zusammenhang zum Geschlecht und zur sozialen Herkunft. Frauen aus den unteren sozialen Schichten (Unterschicht) haben ein besonders hohes Erkrankungsrisiko und Chronifizierungsrisiko. Dabei darf von einer »sozialen Vererbung« gesprochen werden. Wie in unserem Fallbeispiel (7  Abschn.  11.1) beschrieben, erzwingen ungünstige soziale Aufwuchsbedingungen »raue Bewältigungsstrategien«, autoritäre, auf »Unterwerfung« zielende Erziehungsmethoden (Lieberz 1990) und ein Leben »von der Hand in den Mund«. Im ungünstigen Fall ist das Resultat allerdings kein robuster, durch schwierige Lebensumstände geformter, willensstarker und durchsetzungsfähiger Mensch, sondern ein früh gebrochenes, ängstliches (evtl. aggressiv überkompensierendes), eher unsicher gebundenes und abhängiges Menschenkind auf der stetigen Suche nach elterlichem Schutz. Es gehört freilich zu der widersprüchlichen Dynamik derartiger Entwicklungsverläufe, dass in der Folge (sehr häufig in ständiger Wiederholung) Abhängigkeitssituationen konstelliert werden, ohne hinsichtlich Ich-Funktionen, Objektbeziehungsgestaltung und »Kulturtechniken« ein ausreichendes Rüstzeug mitzubringen. Bei sodann nur selten ausbleibenden aversiven Situationen und Konflikten sind die Fähigkeiten zur vorteilhaften Bewältigung unterentwickelt. Die soziale Kompetenz der Betroffenen ist dabei ebenso beeinträchtigt wie die Leistungsfähigkeit. Nicht selten werden deshalb nachteilige (oder keine) Lebensentscheidungen getroffen, die durch die Lücken und Mängel des sozialen Netzes nicht genügend aufgefangen werden können. Die nun im Rahmen der E-Studie erneut durchgeführte Extremgruppenuntersuchung bestätigt zunächst einmal die überragende Bedeutung der (frühkindlichen) und kindlichen psychosozialen Belastung für die spätere seelische Gesundheit. Eine interessante Ergänzung wird mit dem Hinweis auf die väterliche Psychopathologie eingebracht. Dieser Befund ist im Rahmen unserer Studie nicht neu, bedarf aber einer gesonderten Betrachtung. Tress (1986a) hat im Rahmen unserer Kohortenstudie die besondere Bedeutung einer positiv erlebten Beziehung zu einem Erwachsenen als wichtige Konstituente späterer seelischer Gesundheit belegt.

Rückblick und Ausblick

Er stellte aus der Grundgesamtheit der 600 Probanden zwei Gruppen von jeweils 20 Probanden gegenüber. Diese Probanden wiesen hohe Belastungswerte für Kindheit und Jugend auf, die eine Gruppe war relativ gesund, die andere nach den Kriterien dieser Studie ziemlich krank. Fünf Kindheitsfaktoren erwiesen sich als trennscharfe Kriterien: Von überragender Bedeutung für die spätere Gesundheit erwies sich der Faktor »zuverlässige frühkindliche Bezugsperson«. Weitere bedeutsame Einflüsse gingen von den folgenden Variablen aus: Altersabstände zum nächsten Geschwister von unter einem Jahr traten häufiger in der Gruppe der Kranken auf, und Einzelkinder (bzw. großer Altersabstand von > 6 Jahren) fanden sich eher unter den Gesunden. Die Psychopathologie des Vaters erwies sich als starker Risikomarker für spätere gesundheitliche Auffälligkeiten, was den Autor zusammenfassend zu dem Schluss brachte, dass es besser für die Gesundheit sein könne, ohne Vater aufzuwachsen, als mit einem schwer gestörten Vater (Sucht, Verwahrlosung, Gewalttätigkeit, Kriminalität, Persönlichkeitsstörung). Franz et al. (1999b, 2000) haben auf der Basis der bis zur D-Studie vorliegenden Untersuchung auf die besondere Bedeutung einer länger andauernden väterlichen Abwesenheit in frühen Entwicklungsjahren (erste sechs Lebensjahre) für die spätere seelische Gesundheit aufmerksam gemacht. In Folge des Zweiten Weltkrieges war in unserer Verlaufsstichprobe bei einem großen Anteil (n = 122) der Probanden der Vater in den frühen prägungssensiblen Entwicklungsjahren abwesend (Jahrgang 1935: 58,4 %, 1945: 41,2 %, 1955: 11,8 %). Es ließ sich ein deutlicher biografischer Langzeiteffekt des fehlenden Vaters auf die späterhin festzustellende psychogene Beeinträchtigung im Erwachsenenalter herausfinden. Die in den ersten sechs Jahren vaterlos aufgewachsenen Kriegskinder wiesen ein halbes Jahrhundert später immer noch eine stärkere psychogene Belastung auf als die Kriegskinder, welche auf einen anwesenden Vater zurückgreifen konnten. Die enorme biografische Reichweite des fehlenden bzw. anwesenden Vaters wurde in Bezug auf den Zweiten Weltkrieg in Deutschland erstmals anhand der Daten der Mannheimer Kohortenstudie wahrscheinlich gemacht. Nachdem auch dieser Befund unserer Studie – ähnlich wie auch die

203

19

hohen allgemeinen Prävalenzraten der A-Studie – zunächst kontrovers aufgenommen worden war, konnten die Zusammenhänge in weiteren repräsentativen Bevölkerungsstudien sogar für ein Verlaufsintervall von mehr als 60 Jahren belegt werden (Franz et al. 2007). Die im Rahmen unserer E-Studie durchgeführte Untersuchung eines Teilkollektivs von Kriegskindern (n = 50) lässt allerdings einschränkend erkennen, dass die väterliche Abwesenheit in den weiteren Kontext zusätzlich einwirkender Variablen gestellt werden muss. Mit den Ergebnissen unserer Langzeituntersuchung rückt das väterliche Element so oder so stark in den Vordergrund. Ob der Vater über lange und wichtige Entwicklungsphasen des Kindes abwesend ist oder ob besondere psychopathologische Auffälligkeiten die Entwicklung des Kindes eher behindern als fördern: Ein Vaterdefizit lässt über die Generationen reichende Folgewirkungen erkennen. Sei es die Tatsache, dass »vaterlose« Töchter dazu neigen, in ihrem späteren Erwachsenenleben Beziehungen zum anderen Geschlecht eher »aufzukündigen« und als alleinerziehende Mütter die Vaterlosigkeit an ihre Kinder weiterzureichen. Oder sei es die Tatsache, dass Jungen nach allen vorliegenden Untersuchungen im Kindesalter eine weitaus höhere (administrative) Prävalenz hinsichtlich psychischer Störungen oder Verhaltensstörungen zeigen, aber im Erwachsenenalter im Versorgungssystem dann nur eine untergeordnete Rolle spielen. Aus »auffälligen Jungen« werden allerdings nicht immer »unauffällige Väter«, und diese weisen kein sehr stark ausgeprägtes Hilfesuchverhalten in Krisensituationen auf. Auf diesem Wege könnte sich die väterliche Psychopathologie, unbeeinflusst von einem hervorragend ausgebauten psychotherapeutischen Versorgungssystem, nahezu ungehindert in die nächste Männer-Generation fortpflanzen. Es sind – wie u. a. die Ergebnisse aus der MARS-Studie aufzeigen – dann die Töchter, die unter diesen Einflüssen (zumeist still) leiden und bei den sich später realisierenden Beziehungsschwierigkeiten mit dem anderen Geschlecht ggf. eher sich anbietende Hilfsmöglichkeiten nutzen (Lieberz et al. 2009, 2010). Allerdings bliebe unter solchen Bedingungen der Einfluss auf die »väterliche/männliche« Psychopathologie begrenzt, was die Frage aufwirft, ob unser

204

19

Kapitel 19 • Rückblick und Ausblick

psychotherapeutisches Versorgungssystem ausreichende und angemessene Angebote insbesondere für die Männer aus unteren sozialen Schichten bereit hält. Dies leitet zwanglos über zu einem weiteren Fragenkomplex, den wir in die E-Studie eingebracht haben, wohlwissend, dass dies nicht mehr als eine Anregung für die Zukunft sein kann: die Erweiterung des Gesundheitsbegriffes im Bereich seelischer Störungen über das Individuum hinaus unter Einbeziehung der nächsten Angehörigen. Obwohl dieser Blickwinkel nicht neu ist und seit Jahrzehnten von psychoanalytischer, kinderpsychiatrischer und später familientherapeutischer Seite immer wieder vertreten worden ist, war es zunächst auch im Rahmen unserer Kohortenstudie nicht möglich, ihn angemessen in der Konzeption und Durchführung der Studie zu berücksichtigen. Es ist deshalb nicht verwunderlich, dass der Versuch einer nachträglichen Quantifizierung seelischer Störungen, auch über die Generationen hinweg, in der E-Studie wenig ergiebig geblieben ist. Dies ändert freilich nichts an der durch unser Fallbeispiel (7  Abschn.  11.1) nochmals verdeutlichten Notwendigkeit zur Erweiterung unserer Konzepte. Diese Umsetzung ist im Rahmen der PALME-Studie in beispielhafter und präventiv angelegter Weise gelungen, was zu weiteren Anstrengungen in dieser Richtung ermutigen sollte. Freilich ist es auch für die Forscher leichter und karrierefördernder, sich auf einzelne Störungen eines einzelnen Patienten zu konzentrieren und, dem jeweiligen Zeitgeist folgend, aktuell im Labor oder im MRT röhrenförmige Ausschnitte des Krankheitsgeschehens zu verfolgen und psychophysiologische Korrelate zu »Ursachen« – z. B. »der Depression« – hochzuschreiben. Dass eine depressive Reaktion eine normale Reaktion auf eine »unnormale« Situation darstellen kann oder dass eine maternale Depression auch als eine sozial vermittelte »Infektionskrankheit« verstanden werden kann, an der sich das betroffene Kind sozusagen »ansteckt« (Gilman et al. 2003; Sadowski et al. 1999), gerät dann zugunsten der »depressiven Synapse« (kommerziell elegant verwertbar) in den Hintergrund. Wie Riemann (1975) bereits verdeutlichte, steht »das Zwischenmenschliche« in einer »schizoiden – die Bindungslosigkeit fördernden – Gesellschaft« allerdings nicht hoch

im Kurs, und es ist eigentlich nicht weiter verwunderlich, dass solche Gesellschaften auch eine »schizoide Forschung« und »schizoide Psychotherapieansätze« fördern. Zweifelhaft erscheinen uns in diesem Zusammenhang auch neuere Tendenzen, das »Stressmodell« in Form eines »Traumamodells« über Gebühr auszuweiten und komplexe psychogenetische Geschehnisse auf einzelne »traumatische Erfahrungen« und ihren Niederschlag »auf der Festplatte« zu reduzieren. Die verlockende Vereinfachung solcher Vorstellungen folgt letztlich einem Krankheitsmodell des 19. Jahrhunderts und dem seinerzeit beispielhaften Siegeszug der Infektiologie in der Medizin. Der Gedanke des »Ein Keim/eine Krankheit« scheint sich dann in den Vorstellungen von »Ein Gen/eine Krankheit« am Ende des 20. Jahrhunderts wiederzufinden und ist nun auch im Bereich der Psychosomatischen Medizin und Psychiatrie angelangt. »Ein Trauma/eine Krankheit« – solche Vorstellungen lassen wenig Raum für komplexe Abläufe und sind in ihrer Fixierung auf äußere Ereignisse wenig geeignet, dem inneren Vorstellungsraum und Phantasiebereich des Menschen, seiner Fähigkeit und besonderen Begabung zur Bewältigung auch aversiver Umstände die notwendige Aufmerksamkeit zu schenken. Die im Rahmen der E-Studie durchgeführten Untersuchungen an »den Kriegskindern« lassen bei allen notwendigen methodischen Vorbehalten erkennen, dass eine skeptische Zurückhaltung angesichts vorschneller Zusammenhangskonstruktionen mit nicht so selten angewandten fragwürdigen Methoden (PDSFragebogen) sicherlich angebracht ist. Einen weiteren wichtigen Themenbereich haben wir in der E-Studie auch nur ansatzweise aufgreifen können. Der Zusammenhang zwischen dem menschlichen Verhalten, damit ggf. verbundenen seelischen Störungen und somatischen Erkrankungen. Der bereits vorliegenden Erfahrung und Erkenntnis folgend, haben wir versucht, uns dabei auf das »Metabolische Syndrom« zu konzentrieren, welches unzweifelhaft in weiten Bereichen verhaltensabhängig ist. Die geringe Fallzahl und positive Auswahl der Probanden in der E-Studie haben zwar die Aufzeigung überzeugender Zusammenhänge nicht ermöglicht, aber doch erkennen lassen, dass seelische Störungen im Langzeitverlauf

Rückblick und Ausblick

mit den verschiedenen somatischen Anteilen des Syndroms zusammenhängen. Besonders wichtig scheint uns dabei die therapeutische Konsequenz. Die rechtzeitige Erkennung und angemessene Begleitung seelisch beeinträchtigter Menschen ist deshalb von überragender Bedeutung, weil ihr häufig »unvernünftig« wirkendes selbstschädigendes Verhalten nicht nur somatische Folgeerkrankungen begünstigt, sondern auch jede ärztliche Behandlung durch mangelhafte »Compliance« unterläuft. Schulungsprogramme für eine große Anzahl von Patienten sind deshalb nicht unbedingt weiterführend, es kommt eher darauf an, die besondere Risikogruppe von Patienten mit wenig kooperativen Verhaltensmustern frühzeitig, d. h. vor Auftreten ernster somatischer Störungen, in der ärztlichen Praxis herauszufiltern und besonderen Behandlungsprogrammen zuzuführen. Dies bedarf allerdings einer verbesserten Ausbildung der Ärzte, einer Veränderung in der Ausrichtung der »psychosomatischen Grundversorgung« und einer damit verbundenen, präventive Leistungen fördernden Vergütungsstruktur. Insgesamt dürfen mehrere Generationen von Forschern stolz auf die Ergebnisse und Anregungen zurückblicken, die die Mannheimer Kohortenstudie mit sich gebracht hat. Die Ergebnisse haben im »politischen Tagesgeschäft« nicht immer nur »Freu(n)de« hervorgebracht, aber letztlich zählt das, was auf Dauer Bestand hat.

205

19

207

Anhang Instrumente – 209 Literatur – 233 Stichwortverzeichnis – 247

VI

209

Instrumente

210

Instrumente

1.1

BSS-Rating

Proband Nr.: Rater: Patient/Klient (Name o. Chiffre-Nr.): Punktprävalenz = (letzte 7 Tage) (ggf. anderer Prävalenzabschnitt): Auflistung erfasster Symptome:

Datum:

1. Körperlicher Beeinträchtigungsgrad (0-4): gar nicht

geringfügig

deutlich

stark

extrem

0

1

2

3

4

2. Psychischer Beeinträchtigungsgrad (0-4): gar nicht

geringfügig

deutlich

stark

extrem

0

1

2

3

4

stark

extrem

3

4

3. Sozialkommunikativer Beeinträchtigungsgrad (0-4): gar nicht

geringfügig

0

1

deutlich

2

Summe:

1.1 • BSS-Rating

211

212

Instrumente

1.1 • BSS-Rating

213

214

Instrumente

215

1.1 • BSS-Rating

1.1.1

Rater-ICD

Proband

Chiffre.........

RaterIn

...........................

Klassifikation nach ICD-10: Intervall - Partner – 1. ☐ ☐☐. ☐☐ – 2. ☐ ☐☐. ☐☐ – 3. ☐ ☐☐. ☐☐ – 4. ☐ ☐☐. ☐☐ – 5. ☐ ☐☐. ☐☐ – 6. ☐ ☐☐. ☐☐

Datum

...........................

216

Instrumente

1.1.2

Rater-ICD

Proband

Chiffre...........

RaterIn

...........................

Klassifikation nach ICD-10 : Intervall - Proband – 1. ☐ ☐☐. ☐☐ – 2. ☐ ☐☐. ☐☐ – 3. ☐ ☐☐. ☐☐ – 4. ☐ ☐☐. ☐☐ – 5. ☐ ☐☐. ☐☐ – 6. ☐ ☐☐. ☐☐

Datum

...........................

217

1.2 • KBF

1.2

KBF

Name: Geburtsdatum: Heutiges Datum:

Geschlecht: m/w Alter:

218

Instrumente

Haben Sie während der Kriegsjahre eines der folgenden Ereignisse entweder persönlich oder als Zeuge erlebt. Bitte kreuzen Sie JA an, wenn dies der Fall, und NEIN, wenn dies nicht der Fall war.

1. Luftangriffe (Keller oder Bunkeraufenthalte)

JA

NEIN

2. Evakuierung a. mit Angehörigen (Mutter, Geschwister etc.) b. ohne Angehörige c. zu Verwandten d. in fremde Umgebung e. Kinderlandverschickung

JA ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

NEIN

3. Ausbombung a. mit teilweisem Verlust von Wohnung/Haus b. mit vollständigem Verlust von Wohnung/Haus

JA ☐ ☐

NEIN

4. Flucht /Vertreibung a. mit Gewalteinwirkung (z.B Beschuß) b. ohne Gewalteinwirkung c. mit Verlust/Tod von Angehörigen d. ohne Verlust/Tod von Angehörigen e. mit Zeugenschaft von Gewalteinwirkung f. ohne Zeigenschaft von Gewalteinwirkung g. mit Erlebnis von Tod (Menschen, Tiere) h. mit Erlebnis von Verletzungen/Verstümmelung

JA ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

NEIN

5. Tieffliegerangriffe

JA

NEIN

6. Vergewaltigung a. Zeugenschaft der Vergewaltigung von Angehörigen b. von Nichtangehörigen

JA ☐ ☐

NEIN

7. Kriegsbedingter Tod von Angehörigen (Vater gefallen, Mutter bei Bombenangriff verloren etc.)

JA

NEIN

8. Kriegsbedingte Abwesenheit (Vater Soldat, Gefangenschaft, Geschwister evakuiert etc) a. Vater b. Mutter c. Geschwister, sonstige enge Angehörige

JA ☐ ☐ ☐

NEIN

9. Dauer der Abwesenheit a. Vater b. Vater c. Mutter d. Mutter

JA NEIN ☐ < als 1 Jahr ☐ > als 1 Jahr ☐ < als 1 Jahr ☐ > als 1 Jahr

1.2 • KBF

219

10. Mangelernährung/Hunger

JA

NEIN

11. Krankheiten/Verletzungen von Angehörigen (Kriegsverletzung Vater, Behinderung Bruder, Lähmung Mutter usw.)

JA

NEIN

12. Politische Verfolgung von Angehörigen (KZ, Lagerhaft)

JA

NEIN

13. Spätere Belastungen durch Verstrickung von Angehörigen ins NS – System (höhere Funktion in Partei, SA, SS usw.)

JA

NEIN

JA JA JA JA JA JA JA

NEIN NEIN NEIN NEIN NEIN NEIN NEIN

1. Schwerer Unfall, Feuer oder Explosion (z. B. Arbeitsunfall, Autounfall, Eisenbahn- oder Flugzeugunglück usw.)

JA

NEIN

2. Naturkatastrophe (z. B. Orkan, Flutkatastrophe, Erdbeben)

JA

NEIN

3. Gewalttätiger Angriff durch jemanden aus dem Familien – oder Bekanntenkreis (z. B. körperlich angegriffen, ausgeraubt, angeschossen usw.)

JA

NEIN

4. Gewalttätiger Angriff durch fremde Person

JA

NEIN

5. Sexueller Angriff durch jemanden aus dem Familien – oder Bekanntenkreis (Vergewaltigung, versuchte Vergewaltigung)

JA

NEIN

6. Sexueller Angriff durch fremde Person

JA

NEIN

7. Kampfeinsatz im Krieg

JA

NEIN

8. Gefangenschaft (z. B. Strafgefangener, Kriegsgefangener, Geißel)

JA

NEIN

9. Folter

JA

NEIN

Welches dieser Erlebnisse war für Sie persönlich am schlimmsten? Nr.: ________

Während des schlimmsten Erlebnisses Wurden Sie körperlich verletzt Wurde jemand anders körperlich verletzt Dachten Sie, dass Ihr Leben in Gefahr ist Dachten Sie, dass das Leben einer anderen Person in Gefahr war Fühlten Sie sich hilflos Hatten Sie starke Angst oder waren Sie voller Entsetzen Ist jemand ums Leben gekommen Hatten Sie später noch mal schwerwiegende Erlebnisse folgender Art:

220

Instrumente

10. Lebensbedrohliche Krankheit

JA NEIN

11. Anderes traumatisches Erlebnis

JA NEIN

Bitte beschreiben Sie dieses Ereignis: _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________

1.2 • KBF

221

Im Folgenden finden Sie eine Reihe von Problemen, die Menschen manchmal nach traumatischen Ereignissen haben. Bitte lesen Sie sich jedes der Probleme sorgfältig durch. Wenn Sie im Zeitraum von einem halben Jahr bis 1 Jahr nach einem der oben erwähnten kriegsbedingten oder späteren Ereignisse unter derartigen Beschwerden gelitten haben, dann kreuzen Sie bitte an, wie stark Sie von diesem Problem betroffen waren. Dabei bedeutet 0 = überhaupt nicht 1 = einmal pro Woche oder seltener/manchmal 2 = 2 bis 4 mal pro Woche/die Hälfte der Zeit 3 = 5 mal oder öfter pro Woche/fast immer

Hatten Sie belastende Gedanken oder Erinnerungen an das Erlebnis, die ungewollt auftraten und Ihnen durch den Kopf gingen, obwohl Sie nicht daran denken wollten?

0123

Hatten Sie schlechte Träume oder Albträume über das Erlebnis?

0123

War es, als würden Sie das Ereignis plötzlich noch einmal Durchleben, oder handelten oder fühlten Sie so, als würde es wieder passieren?

0123

Belastete es Sie, wenn Sie an das Erlebnis erinnert wurden? (Fühlten Sie sich z. B. ängstlich, traurig, ärgerlich, schuldig?)

0123

Hatten Sie körperliche Reaktionen (z. B. Schweißausbruch oder Herzklopfen), wenn Sie an das Erlebnis erinnert wurden?

0123

Haben Sie sich bemüht, nicht an das Erlebnis zu denken, nicht darüber zu reden, oder damit verbundene Gefühle zu unterdrücken?

0123

Haben Sie sich bemüht, Aktivitäten, Menschen oder Orte zu meiden, die Sie an das Erlebnis erinnerten?

0123

Konnten Sie einen wichtigen Bestandteil des Erlebnisses nicht erinnern?

0123

Hatten Sie deutlich weniger Interesse an Aktivitäten, die vor dem Erlebnis für Sie wichtig waren, oder haben Sie sie deutlich seltener unternommen?

0123

Fühlten Sie sich Menschen in Ihrer Umgebung gegenüber entfremdet oder isoliert?

0123

222

Instrumente

Fühlten Sie sich abgestumpft oder taub (z. B. nicht weinen zu können oder sich unfähig fühlen, liebevolle Gefühle zu erleben)?

0123

Hatten Sie das Gefühl, dass sich Ihre Zukunftspläne und Hoffnungen nicht erfüllen werden (z. B. dass Sie im Beruf keinen Erfolg haben, nie heiraten, keine Kinder haben werden)?

0123

Hatten Sie Schwierigkeiten, ein- oder durchzuschlafen?

0123

Waren Sie reizbar oder hatten Sie Wutausbrüche?

0123

Hatten Sie Schwierigkeiten, sich zu konzentrieren (z. B. während eines Gespräches in Gedanken abschweifen, ver-gessen, was Sie gerade gelesen haben)?

0123

Waren Sie übermäßig wachsam (z. B. nachprüfen, wer in Ihrer Nähe ist; sich unwohl fühlen, wenn Sie mit dem Rücken zur Tür sitzen)?

0123

Waren Sie nervös oder schreckhaft (z. B. wenn jemand hinter Ihnen geht)?

0123

1.2 • KBF

223

224

Instrumente

1.3

Familiengenese (MARS-Projekt)

Patienten-Chiffre

1.3.1

☐ ☐☐ ☐☐ ☐☐

A. Die folgenden Fragen beziehen sich unmittelbar auf den Patienten

1. Geburtsstatus 1 ☐ ehelich gezeugt und ehelich geboren 2 ☐ nichtehelich gezeugt und/oder nichtehelich geboren 8 ☐ nicht bekannt 2. Alter des Vaters bei Geburt? 1 ☐ unter 20 Jahre alt. 2 ☐ zwischen 21 und 45 Jahre alt 3 ☐ über 45 Jahre alt 8 ☐ nicht abklärbar 3. Alter der Mutter bei Geburt? 1 ☐ unter 20 Jahre alt 2 ☐ zwischen 21 und 40 Jahre alt 3 ☐ über 40 Jahre alt 8 ☐ nicht abklärbar 4. Wie groß ist der Altersabstand zum nächstjüngeren Geschwister? 1 ☐ eineinhalb Jahre oder weniger 2 ☐ mehr als eineinhalb Jahre 8 ☐ nicht bekannt 0 ☐ keine jüngeren Geschwister 5. Wie groß ist der Altersabstand zum nächstälteren Geschwister? 1 ☐ eineinhalb Jahre oder weniger 2 ☐ mehr als eineinhalb Jahre 8 ☐ nicht bekannt 0 ☐ keine älteren Geschwister 6. Anzahl der Geschwister? ☐☐ 88 ☐ unklar 7. Anzahl der Stiefgeschwister/Halbgeschwister? ☐☐ 88 ☐ unklar 8. Häufigkeit der Umzüge bis zum 15. Lebensjahr? 1 ☐ 0-3 mal 2 ☐ mehr als 3 mal 8 ☐ unbekannt

1.3 • Familiengenese (MARS-Projekt)

225

9. Ein- oder mehrmalige Trennungen ( > 6 Mon.) oder Verlust des Vaters bis zum 15. Lebensjahr? 0 ☐ nein 1 ☐ ja 8 ☐ unbekannt Wenn ja, wodurch? 1 ☐ durch Trennung infolge Krankheit oder Krieg 2 ☐ durch Trennung bzw. Scheidung der Eltern 3 ☐ durch Tod 4 ☐ andere Gründe 8 ☐ unbekannt 10. Ein- oder mehrmalige Trennungen ( > 6 Mon.) oder Verlust der Mutter bis zum 15. Lebensjahr? 0 ☐ nein 1 ☐ ja 8 ☐ unbekannt Wenn ja, wodurch? 1 ☐ durch Trennung infolge Krankheit oder Krieg 2 ☐ durch Trennung bzw. Scheidung der Eltern 3 ☐ durch Tod 4 ☐ andere Gründe 8 ☐ unbekannt 11. Verlust einer anderen wichtigen Bezugsperson bis zum 15. Lebensjahr? 0 ☐ nein 1 ☐ ja 8 ☐ unbekannt Wenn ja, wen? ............................................................................................................................................................................... 12. Kurzzeitige Trennungen (1 – 6 Mon.) vom Vater bis zum 15. Lebensjahr? 0 ☐ nein 1 ☐ einmalig 2 ☐ wiederholt 8 ☐ unbekannt 13. Kurzzeitige Trennungen (1–6 Mon.) von der Mutter bis zum 15. Lebensjahr? 0 ☐ nein 1 ☐ einmalig 2 ☐ wiederholt 8 ☐ unbekannt

226

Instrumente

13.1 Eigene chronische Krankheit oder Behinderung bis zum 15. Lebensjahr? 0 ☐ nein 1 ☐ ja 8 ☐ unbekannt

1.3.2

B. Die folgenden Fragen beziehen sich auf den Vater

14. Verlust der Mutter/des Vaters bis zum 15. Lebensjahr ? 0 ☐ nein, weder Mutter noch Vater 1 ☐ ja, seine Mutter 2 ☐ ja, seinen Vater 3 ☐ ja, beide 8 ☐ unbekannt Wenn ja, wodurch? 1 ☐ durch Trennung/Scheidung/Krankheit/Krieg etc. 2 ☐ durch Tod 8 ☐ unbekannt 15. Schulbildung des Vaters? 1 ☐ Sonderschule 2 ☐ Volksschule/Hauptschule ohne Abschluss 3 ☐ Volksschule/Hauptschule mit Abschluss 4 ☐ Mittlere Reife 5 ☐ Abitur/Fachabitur 8 ☐ unbekannt 16. Zuletzt ausgeübter Beruf des Vater (vor Berentung)? 0 ☐ keinen Beruf 1 ☐ selbstständig bzw. freischaffend 2 ☐ leitender Angestellter bzw. leitender Beamter 3 ☐ Angestellter bzw. Beamter 4 ☐ Facharbeiter 5 ☐ Arbeiter 6 ☐ Hausmann 7 ☐ Frühberentung 9 ☐ Soldat 8 ☐ unbekannt 17. Chronische Krankheiten oder Behinderungen des Vaters bis zum 15. Lebensjahr ? 0 ☐ nein 1 ☐ ja 8 ☐ unbekannt

1.3 • Familiengenese (MARS-Projekt)

227

Wenn ja, welche Krankheit/Behinderung: ............................................................................................................................................................................... ICD-10-Diagnose 1 ICD-10-Diagnose 2

☐ ☐☐☐☐ ☐ ☐☐☐☐

18. Schwere seelische Erkrankung (auch Sucht) des Vater bis zum 15. Lebensjahr ? 0 ☐ nein 1 ☐ ja 8 ☐ unbekannt Wenn ja, welche Erkrankung: ............................................................................................................................................................................... ICD-10-Diagnose 1 ICD-10-Diagnose 2

☐ ☐☐☐☐ ☐ ☐☐☐☐

19. Suizid oder Suizidversuche(e) oder Suiziddrohungen des Vaters bis zum 15. Lebensjahr ? 0 ☐ nein 1 ☐ ja 8 ☐ unbekannt

1.3.3

C. Die folgenden Fragen beziehen sich auf die Mutter

20. Verlust der Mutter/des Vaters bis zum 15. Lebensjahr? 0 ☐ nein, weder Mutter noch Vater 1 ☐ ja, ihre Mutter 2 ☐ ja, ihren Vater 3 ☐ ja, beide 8 ☐ unbekannt Wenn ja, wodurch? 1 ☐ durch Trennung/Scheidung/Krankheit/Krieg etc. 2 ☐ durch Tod 3 ☐ andere Gründe 8 ☐ unbekannt 21. Schulbildung der Mutter? 1 ☐ Sonderschule 2 ☐ Volksschule/Hauptschule ohne Abschluss 3 ☐ Volksschule/Hauptschule mit Abschluss 4 ☐ Mittlere Reife 5 ☐ Abitur/Fachabitur 8 ☐ unbekannt

228

Instrumente

22. Zuletzt ausgeübter Beruf der Mutter (vor Berentung)? 0 ☐ keinen Beruf 1 ☐ selbstständig bzw. freischaffend 2 ☐ leitende Angestellte bzw. leitende Beamtin 3 ☐ Angestellte bzw. Beamtin 4 ☐ Facharbeiterin 5 ☐ Arbeiterin 6 ☐ Hausfrau 7 ☐ Frühberentung 8 ☐ unbekannt 23. Chronische Krankheiten oder Behinderungen der Mutter bis zum 15. Lebensjahr? 0 ☐ nein 1 ☐ ja 8 ☐ unbekannt Falls ja, welche Krankheit oder Behinderung? ............................................................................................................................................................................... ICD-10-Diagnose 1 ICD-10-Diagnose 2

☐ ☐☐☐☐ ☐ ☐☐☐☐

24. Schwere seelische Erkrankungen (auch Sucht) der Mutter bis zum 15. Lebensjahr ? 0 ☐ nein 1 ☐ ja 8 ☐ unbekannt Wenn ja, welche Erkrankung: ............................................................................................................................................................................... ICD-10-Diagnose 1 ICD-10-Diagnose 2

☐ ☐☐☐☐ ☐ ☐☐☐☐

25. Suizid oder Suizidversuch(e) oder Suiziddrohungen der Mutter bis zum 15. Lebensjahr ? 0 ☐ nein 1 ☐ ja 8 ☐ unbekannt

1.3 • Familiengenese (MARS-Projekt)

1.3.4

229

D. Die folgenden Fragen beziehen sich auf andere Bezugspersonen (nicht auf die Eltern)

26. War bis zum 15. Lebensjahr eines der Geschwister oder eine andere wichtige Bezugsperson (nicht Eltern!) chronisch krank oder körperlich behindert? 0 ☐ nein 1 ☐ ja 8 ☐ unbekannt Wenn ja, wer und welche Krankheit/Behinderung? ............................................................................................................................................................................... ICD-10-Diagnose 1 ICD-10-Diagnose 2

☐ ☐☐☐☐ ☐ ☐☐☐☐

27. Litt bis zum 15. Lebensjahr eines der Geschwister oder eine andere wichtige Bezugsperson unter einer schweren seelischen Erkrankung? 0 ☐ nein 1 ☐ ja 8 ☐ unbekannt Wenn ja, welche Erkrankung: ............................................................................................................................................................................... ICD-10-Diagnose 1 ICD-10-Diagnose 2

☐ ☐☐☐☐ ☐ ☐☐☐☐

28. Hat eines der Geschwister oder eine andere wichtige Bezugsperson bis zum 15. Lebensjahr einen Suizid oder Selbsttötungsversuch unternommen oder damit gedroht? 0 ☐ nein 1 ☐ ja 8 ☐ unbekannt

230

Instrumente

1.3.5

E. Die folgenden Fragen beziehen sich auf Elternersatzpersonen

29.1 Bis zum 15. Lebensjahr mit einer Ersatzperson für Mutter oder Vater aufgewachsen? 0 ☐ nein 1 ☐ ja 8 ☐ unbekannt Falls ja: 29.2 Mit einer Ersatzperson für Vater/Mutter aufgewachsen, weil ☐ Vater oder Mutter verstorben sind ☐ Vater oder Mutter längere Zeit krank waren ☐ die Eltern sich trennten oder scheiden ließen ☐ weil beide Eltern (bzw. alleinerziehendes Elternteil) berufstätig war(en) ☐ anderer Grund ☐ der Grund ist nicht bekannt 29.3 Wer war(en) die Elternersatzperson(en)? (mehrere Antworten möglich) ☐ Stiefvater/Stiefmutter ☐ Pflegevater/Pflegemutter ☐ Adoptivvater/Adoptivmutter ☐ Großvater/Großmutter ☐ andere Ersatzpersonen 30. Heimaufenthalt/Internat 0 ☐ nein 1 ☐ ja 8 ☐ unbekannt

1.3.6

F. Die folgenden Fragen beziehen sich auf die Familie

31. Familienatmosphäre (0–15. Lebensjahr) belastet 0 ☐ nein 1 ☐ ja 8 ☐ nicht abklärbar 32. Familienatmosphäre gekennzeichnet durch Armut (dauerhaft) 0 ☐ nein 1 ☐ ja 8 ☐ nicht abklärbar Streit (dauerhaft) 0 ☐ nein 1 ☐ ja 8 ☐ nicht abklärbar

1.3 • Familiengenese (MARS-Projekt)

Gewalt/Missbrauch (regelmäßig/dauerhaft) 0 ☐ nein 1 ☐ ja 8 ☐ nicht abklärbar Vernachlässigung/Verwahrlosung (dauerhaft) 0 ☐ nein 1 ☐ ja 8 ☐ nicht abklärbar Verwöhnung (dauerhaft) 0 ☐ nein 1 ☐ ja 8 ☐ nicht abklärbar Krankheit 0 ☐ nein 1 ☐ ja 8 ☐ nicht abklärbar Sonstiges 0 ☐ nein 1 ☐ ja 8 ☐ nicht abklärbar

231

233

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Stichwortverzeichnis

248

Stichwortverzeichnis

A Abhängigkeitserkrankungen 174 Abhängigkeitsverhältnis 104 Abhärtung 14 Abwehrmechanismen 105 Abwesenheit des Vaters 139 Adipositas 67 Adverse Childhood Experiences Study (ACES) 152 Affektexpression 175 Affektregulation 33 Aggressionsverarbeitung 167 Aggressivität 104 Aktivitätsverhalten 72 Alkoholiker 110 Alkoholismus 7 Alkoholkonsum 174 Alleinerziehende 170 Alleinerziehendenstatus 170 Altersabstand 191 Altersverteilung 78 Alterungsprozess 99 Angst 62 Angstattacken 62 Arbeitslosengeld 74 Arbeitslosigkeit 176 Armutsrisiko 170 Asthma 102 Asthma bronchiale 11 A-Studie 28 Auffälligkeitssignal 120 Ausbombung 132 Ausfallquote 58 Ausgangsbelastung 94 Ausgangsniveau 164 Ausgangssample 58 Ausgangsstichprobe 30, 146 Autonomie 104 Autorität 166

B Beeinträchtigungs-Schwere-Score (BSS) 8, 136 Befindlichkeitsstatus 119 Belastungsfaktoren 139, 142 Belastungsreaktionen 4 Berufsleben 73 Beschwerdedruck 64 Bevölkerungsstichprobe 28, 164 Bewegungsmangel 159 Bier 110 Bildung 76

Bildungsniveau 33, 201 Bindung 167 Bindungsmuster 177 Bindungssicherheit 165 Bindungsstil 177 Bindungstheorie 183 Biografie 39, 185 Brandbombenabwurf 99 BSS-7-Tage-Summenwert 92 BSS-Bereich 92 BSS-Beurteilung 148 BSS-Mittelwerte 54 BSS-Summenwert 30, 32, 201

C Charakterneurosen 6 Charakterpanzerung 100 Charakterstörung 112 Chronifzierungsrisiko 32 chronisch obstruktive Lungenerkrankung 154 chronische Krankheiten 11 Colon irritabile 102 Cooper-Goldberg-Interview 51

D Delegation 118 Depressivität 62 Diabetes 112 Diagnosegruppen 60 Diagnosenvergabe 158 Dichotomisierung 148 Diktatur 21 dimensionale Einschätzung 10 Dokumentation 28, 188 Drei-Generationen-Perspektive 195 Drittes Reich 14 Drogen 178 Drogenverkauf 179 Druck- und Völlegefühl 101 DSM-III/IV 10

E Eheschließungen 19 Eichstichprobe 64 Ein-Eltern-Haushalte 171

Eltern- und Großelterngeneration 25 Elterndefizite 137 Elterntraining 183 Emotionsregulierung 152 Empathie 15–17, 168 Enkelkinder 119 Entwicklungsniveau 105 Entwicklungspsychologie 183 entzündliche Darmerkrankungen 11 Erinnerungen 18 Erkrankungsgruppen 92 Erkrankungsrisiko 172 Erröten 101 Erschöpfungsneigung 64 Erstanträge 188 Erster Weltkrieg 15, 23 Ersterhebung 94 Ertüchtigung 14 Erziehungsstil 20, 24, 177 Evakuierung 16, 132 Existenzkampf 104 Expertenrating 8 Extraversion 49 Extremgruppen 30, 46, 53 Extremgruppenanalyse 202 Extremgruppenvergleich 201

F Fälle 61 Falleigenschaft 32 Fallidentifikation 6 Fallkriterien 28 Fallrate 28 Fallschwelle 30 Familialismus 116 Familienangehörige 72 Familienatmosphäre 191 Familienpolitik 14 Familienstand 32 Familienverband 5, 117 FDJ 129 Fehlernährung 159 Felduntersuchungen 4 finanzielle Veränderungen 73 Flucht 133 Forschungsinstrumente 37, 39 Fragebogen 28 Framingham Heart Study (FHS) 152 Frauenbewegung 166 Fremdeinschätzung 8

249

Stichwortverzeichnis

Frieden 99 Frömmigkeit 100 Frühgenese 142 Frühkindheit 100 Fürsorgeleistungen 74

G

GAF 7 Global Assessment of Functioning Scale 117 Geburtsstatus 191 Gehemmtheit 49 Gehirnentwicklung 175 Generation, 68er 25 Gesamtkollektiv 73, 87, 248 Gesamtwert 82 geschlechtliche Untererregbarkeit 66 Geschlechtsrollen 20 Geschlechtsverteilung 48, 58 Geselligkeit 49 Gesundheits-Krankheits-Kontinuum 98 Gewalt 178 Glauben 99 Gleichgewichtsstörungen 101 Gliederschmerzen 64 Global Assessment of Functioning Scale, GAF 117 Großelterngeneration 191 Großfamilie 115 Großstadt 5 Gruppendynamik 183 Gutachter 192

H Hamstern 17, 19 Hauptdiagnosen 92 Hausmann 114 Herkunftsfamilie 174 Herzbeschwerden 64 Herzrhythmusstörungen 101 Hingabewünsche 103 Hitzewallungen 66 Hospitalisierung 117 Hospitalisierungsrate 176 Hunger 133 Hustenreiz 81 Hypercholesterinämie 67 hyperkinetische Störung 169

I ICD-10 10 ICD-Diagnose 49 ICD-Diagnoselisten 40 ICD-Klassifikationssystem 92 ICD-Kodierung 9 Identifikationsdefizit 169 Identifikationsfigur 168 Identität 168 Impotenz 153 Industrialisierung 186 Innere Unruhe 98 Insuffizienzgefühle 101 Integration 5 Integrationsfähigkeit 72 Internalisierung 176 Intervall – 1-Jahres-Intervall 50 – 15-Jahres-Intervall 62 Interviewer 28 Interviewmappe 37 Inzidenz 4

J Jahrgangskohorten 28 Jahrgangsverteilung 48 Jahrgangszugehörigkeit 58 Juckreiz 101

K Kampfhandlungen 132 KBF 7 Kriegs-Belastungs-Fragebogen 132 Kinderlandverschickung 15, 132 Kinderlosigkeit 111 Kindheitserinnerungen 98 kindlichen Belastung 52 Klagsamkeit 64 Klartextinterview 28 Klartextschema 37–39 Kleinfamilie 24 Kleinkind 16, 17 Kleinkindbetreuung 171 Kohortenstudie 9 Kommunikation 177 Komorbiditätskonzept 10 Konkurrenz 116 Kontrollgutachten 188 Konzentrationsschwierigkeiten 102

A–M

Koronare Herzkrankheit 152 Körperverletzung 179 Krankenhausaufenthalte 153 Krankheitsbild 187 Krankheitstheorie 186 Kriegs-Belastungs-Fragebogen (KBF) 132, 137, 142 Kriegsende 18 Kriegserfahrungen 132 Kriegsheimkehrer 20 Kriegskinder 6, 25, 136, 145, 151, 203 Kriegstote 18 Kriegstraumata 143 Kur 153 Kurzzeittherapie 194

L Ladendiebstahl 179 Langzeitinsulin 112 Langzeitspontanverlauf 164 Langzeitstabilität 164 Lebendgeburten 19 Lebensbilanz 72 Lebensereignisse 33 Lebenspartner 74 Lebensstil 152 Lebensstiländerung 160 Lebensunterhalt 99 Lebenszufriedenheit 72 Leberzirrhose 112 Leistungsdruck 103 Leistungsfähigkeit 202 Leitbild 100 life events 33 Life events 75 Lifestyle-Änderung 160 logistische Regression 107 Luftangriffe 132 Lungenkarzinom 154

M Magenbeschwerden 64 Magengeschwüre 114 Magersucht 102 Mangelernährung 133 Manifestationsebene 164 Manifestationsformen 11 Männerbilder 169 MARS-Projekt 187 Massengräber 127 Matriachat 116

250

Stichwortverzeichnis

Medikamente 153 Medikamentenabhängigkeit 7 Melderegister 28 Menstruationsbeschwerden 110 Metabolisches Syndrom 67, 154, 204 Metformin 160 Mimik 175 Missbrauch 191 Mittelschicht 53 Morbiditätsbelastung 78 Mortalität 152 Mortalitätsrisiko 172 Müdigkeit 66 Müttererholungsheim 15 Mutter-Kind-Dyade 167 Mutterübertragung 114 Myokardinfarkt 160

N Nachbarn 72 Nachbereitung 40 Nachkriegszeit 18 Nackenschmerzen 98 Nebendiagnosen 92 Neoplasien 152 Neuerkrankung 4 Nicht-Fälle 61 Nikotinabhängigkeit 173 Nikotinabusus 92 Normtabellen 64 NS-Frauenschaft 15 NS-Propaganda 15 NS-System 133

Partnerbeziehung 174 Patchworkfamilien 168 Pathogenesefaktoren 144 PDS-Score 148 Persönlichkeitsdefizite 33 Persönlichkeitsstörung 102 Persönlichkeitsstörungen 4, 201 Persönlichkeitsstruktur 101 Phobien 62 Pilotstudie 28 Positivauswahl 59 Positivselektion 73, 200 Posttraumatic Stress Diagnostic Scale 137 posttraumatische Belastungen 132 Posttraumatische Belastungsstörung 137 Potenz 110 Prägung 16 Prävalenz 4 Prävalenzzeitraum 200 Prävalenzzeiträume 62, 92 Primärprävention 160 Prügelstrafe 24 psychogene Erkrankungen 4 Psychoneurosen 4 Psychopathien 6 Psychopathologie 106 psychosomatische Grundversorgung 160, 205 Psychosomatische Medizin 186 psychosoziale Riskobelastung 107 Psychotherapeutengesetz (PsychThG) 187 psychotherapeutisches Versorgungssystem 204 psychotrope Substanzen 61 Pubertät 5 Punktprävalenz 50

O Obergutachten 188 Objektbeziehung 70 Operation 153 Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik (OPD) 195 Opferhaltung 115 Opfermentalität 146 Ordinalskalierung 148

P Paarkonflikt 182 PALME 181, 204 Parentifizierung 166 paroxysmale Tachykardie 101

Q Querschnitt 30

R Rauchen 111 Religiosität 98 Replikationsstudie 165 Repräsentanzen 193 Restpopulation 54 Richtlinien-Psychotherapie 186 Richtlinienverfahren 187 Risiko-Index 188

Risikopopulation 30 Risikoverhalten 148, 159 Rohwert 62 Rollenspiel 182 Rückenschmerzen 98 Ruhestand 74 Ruhr 128

S Säugling 167 Scheidung 32, 102 Scheidungen 18 Scheidungskinder 177 Scheidungsrate 178 Schlafbedürfnis 66 Schlafstörungen 61, 66 Schulabbruch 176 Schulbildung 78, 191 Schulleistungen 177 Schutzfaktoren 143, 144 Schwarzmarkt 17, 19 Schweißausbrüche 101 Schwesterübertragung 116 Schwitzen 81 seelische Störungen 4 Sekundärprävention 160 Selbstbeurteilungsfragebogen 62, 68 Selbstbild 182 Selbstdisziplin 22 Selbstverstärkungsmechanismus 146 Selektionseffekte 164 Seuche 127 sexuelle Perversionen 7 Skalenrohwerte 68 SKID-Screeningfragebogen 37, 40 Sodbrennen 98 somatische Störungen 152, 205 somatoforme Schmerzstörung 8 somatoforme Störungen 6, 201 Sorgerechtsregelungen 169 Sozialdaten 28 soziale Integration 70 soziale Kompetenz 33, 202 soziale Netzwerke 70 soziale Unterstützung 70 soziales Netz 202 Sozialhilfe 74, 171 Sozialstatus 32, 173 Sozialverhalten 28 soziodemografische Daten 141 Soziodemografische Merkmale 50 sozioökonomischer Status 165, 172 Spontanremission 30

251

Stichwortverzeichnis

Spontanverlauf 32 Stadtbevölkerung 5 Störungsbilder 60 Stress 101 Stressregulation 175 Studienabbrecher 44, 47, 48, 50, 55 Studienabschnitte 78 Studienteilnehmer 48 Subskala 62 Suchtdynamik 113 Suchterkrankungen 4 Suchtverhalten 113 Suizidalität 190 Suizidrisiko 172 Summenskala 68

T Teilkollektiv 58, 59, 76 Teilstichprobe 30 Thromboseneigung 102 Tieffliegerangriffe 99, 132 Traumamodell 194 Trauma-Score 148 traumatische Lebensereignisse 137 traumatisierende Umstände 146 Traumatisierung 147, 148 Trennungserfahrungen 74 Triangulierung 16, 167 Triangulierungskonflikte 170 Tugendhaftigkeit 100 Typhus 128 Überfürsorglichkeit 104 Übergewicht 102 Übertragungsreaktionen 38

U Umzug 191 Unterhaltszahlungen 178 Unterleibsbeschwerden 110 Unterstützungsprogramme 180 Unterwerfungsneigung 146

V Vaterbild 100 Vaterdefizit 203 Vateridealisierung 114 Vaterlosigkeit 163–165, 168, 182, 184, 203

Vatersehnsucht 169 vegetative Dystonie 101 Veränderungsbelastung 75 Veränderungsscore 75 Verausgabungstendenz 117 Verhaltensauffälligkeiten 171 Verhaltensmodifikation 160 Verhaltensstörung 158 Verhaltensstörungen 62 Verlaufsbeurteilung 30 Verlaufsergebnisse 30 Verlustangst 116 Vernachlässigung 191 Versagensängste 103 Versorgungswünsche 103 Verstorbene 49 Versuchungs-Versagungs-Situation 117 Vertreibung 133 Verwahrlosung 191 Verwöhnkultur 195 Verwöhnungseffekt 195 Vitalität 99 Völlegefühl 81 Vulnerabilität 150

W Währungsreform 19 Werte 100 Wertvorstellungen 100 WHO-MONICA-Projekt 152 Wiedergutmachungswunsch 115 Wirtschaftswunder 22

Z Zigaretten 110 Zwangsgedanken 62 Zwischengeneration 21

M–Z