Wie Pflegekrafte Patienten und ihre Familien unterstutzen : Praxisbeispiele aus der Patienten- und Familienedukation

Johanna Gossens (Hrsg.) Wie Pflegekräfte Patienten und ihre Familien unterstützen können

Johanna Gossens (Hrsg.) Wie Pflegekräfte Patienten und ihre Familien unterstützen können Praxisbeispiele aus der Patientenund Familienedukation

Mit Beiträgen von: Gudrun Adler Claudia Blecher Jenny von Borstel Margit Buchna Claudia Imbery Katharina Lex Edith Meyer Simone Rusch Ulla Skodowski Mareike Tolsdorf Dr. Angelika Zegelin-Abt

Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http: // dnb.ddb.de abrufbar. ISBN 978-3-89993-223-2

Johanna Gossens Heidewinkel 3 58540 Meinerzhagen Die Herausgeberin Johanna Gossens ist Master of Science Nursing und Vorstandsmitglied im Netzwerk für Patienten- und Familienedukation in der Pflege e. V.

© 2009 Schlütersche Verlagsgesellschaft mbH & Co. KG, Hans-Böckler-Allee 7, 30173 Hannover Alle Rechte vorbehalten. Das Werk ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der gesetzlich geregelten Fälle muss vom Verlag schriftlich genehmigt werden. Alle Angaben erfolgen ohne jegliche Verpflichtung oder Garantie des Autoren und des Verlages. Für Änderungen und Fehler, die trotz der sorgfältigen Überprüfung aller Angaben nicht völlig auszuschließen sind, kann keinerlei Verantwortung oder Haftung übernommen werden. Die im Folgenden verwendeten Personen- und Berufsbezeichnungen stehen immer gleichwertig für beide Geschlechter, auch wenn sie nur in einer Form benannt sind. Ein Markenzeichen kann warenrechtlich geschützt sein, ohne dass dieses besonders gekennzeichnet wurde. Satz: PER Medien+Marketing GmbH, Braunschweig Druck und Bindung: Druck Thiebes GmbH, Hagen

Inhalt Johanna Gossens Vorwort ..........................................................................................................

1 1.1 1.2 1.3

2 2.1 2.2 2.2.1 2.2.2 2.2.3 2.2.4 2.2.5

2.2.6

3 3.1

4 4.1 4.2 4.3 4.4

Johanna Gossens Leben mit einer chronischen Erkrankung ................................ Chronische Krankheiten – Eine Herausforderung für die Gesundheitsberufe ................................................................. Lebenswelt und chronische Erkrankung .......................................... Die Unterstützungsleistungen der Pflegenden ................................ Dr. Angelika Zegelin-Abt Gesprächsleitfäden als Grundlage für umfangreiche Information .................................................... Information strukturieren ................................................................. Gesprächsleitfaden »Orale Antibiotikatherapie« ............................ Einleitung ............................................................................................ Die Sachinformation........................................................................... Vorüberlegungen zum Informationsgespräch .................................. Überprüfbare Ziele der Information ................................................ Methodisches Vorgehen zur Anwendung des Gesprächsleitfadens ..................................................................... Literatur ............................................................................................... Anhang: Der Leitfaden ......................................................................

9

10 10 11 14

18 19 21 21 22 34 34 34 35 36

Gudrun Adler Mikroschulung: Subcutane Injektion – Implementierung auf der Station ................................................ 39 Evaluation durch eine Befragung der Stationsleitungen nach einem Jahr ................................................................................. 43 Gudrun Adler Patientenedukation bei Multipler Sklerose – Betroffene zu Experten machen .................................................. Anforderungen an Pflegeexperten in der Betreuung von MS-Patienten ............................................................................... Der Patient als Experte in eigener Sache .......................................... Multimediale Informationsvermittlung .......................................... Entwicklungen und Visionen ............................................................

44 45 47 48 48 5

Inhalt

4.5

5 5.1 5.2 5.3

Beratung nach dem internationalen Modell .................................... 49 Literatur .............................................................................................. 49

Margit Buchna Anleitungskonzept für laryngektomierte Patienten .............. Die einzelnen Stationen des Gesamtprozesses ................................ Erfahrungen mit der Umsetzung des Leitfadens ............................. Fazit .....................................................................................................

Claudia Imbery Pflegerische Beratung, Information und Schulung an einem Herzzentrum .................................................................. 6.1 Patientenedukation bei Herz-Kreislauferkrankungen .................... 6.1.1 Patientenedukation bei koronarer Herzkrankheit, akutem Koronarsyndrom und Herzinfarkt ...................................... 6.2 Patientenedukation als wichtiger Bestandteil der Behandlung von Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz ............................ 6.2.1 Wenn das Herz aus dem Takt kommt ............................................... 6.2.2 Der kardiochirurgische Patient ......................................................... 6.3 Implementierung eines Patienten-Informations-Zentrums (PIZ) am Herz-Zentrum ............................................................................... Literatur ...............................................................................................

51 54 57 58

6

7 7.1 7.2 7.3 7.3.1 7.3.2 7.3.3 7.3.4 7.3.5 7.4 7.5 7.5.1 7.5.2 7.6 7.6.1 7.6.2 6

Mareike Tolsdorf Mikroschulung »Sturzvorbeugung« ............................................. Einleitung ............................................................................................ Voraussetzungen ................................................................................. Sachanalyse ......................................................................................... Definition »Sturz« .............................................................................. Sturzbegünstigende Faktoren (Risikofaktoren) .............................. Sturzmindernde Faktoren ................................................................. Interventionen .................................................................................... Verhalten nach einem Sturz .............................................................. Zusammenstellung der Schulungsmateralien ................................. Schulungsablauf .................................................................................. Orientierungsgespräch ....................................................................... Gemeinsames Festlegen der Schulungsziele ..................................... Schulungseinheiten ............................................................................ Problem- und Ressourcenanalyse ..................................................... Individuelle Schulungsmaßnahmen..................................................

60 61 61 62 63 64 66 68 69 69 71 72 73 73 74 74 75 75 76 77 78 80 81 83

Inhalt

7.6.3 7.6.4 7.6.5 7.6.6 7.7 7.7.1 7.7.2 7.7.3 7.8

Klärung von Fragen, Vermittlung von Diensten und Informationen ............................................................................. 84 Reflexion ............................................................................................. 85 Nachgespräch ...................................................................................... 85 Evaluation ........................................................................................... 86 Fallbeispiele ........................................................................................ 87 Fallbeispiel 1, Herr Müller ................................................................. 88 Fallbeispiel 2, Frau Paul ..................................................................... 89 Fallbeispiel 3, Frau Hering ................................................................ 90 Anhang ................................................................................................ 91 Literatur/Filme.................................................................................... 107

Simone Rusch Schülereinsätze in einem Patienten-Informations-Zentrum 110 Einsatzort für Gesundheits- und Krankenpflegeschüler – Ein Konzept seit 2001 ........................................................................ 110 8.2 Der PIZ- Einsatz früher und heute .................................................... 110 8.3 Der Schülereinsatz – Ein fester Bestandteil der praktischen Ausbildung .......................................................................................... 112 8.4 Beratungsgespräche durch Schüler ................................................... 117 8.4.1 Alexander: der Experte im Umgang mit gerinnungshemmenden Mitteln ................................................................................................. 117 8.4.2 Julia: das Beratungsgespräch als Teil des praktischen Examens ... 119 8.4.3 Monika: eine neue Broschüre zum Thema »Neutropenie« .............. 119 8.5 Das PIZ als Lernort für Schüler ......................................................... 120 8 8.1

9 9.1 9.2 9.3 9.4

10 10.1 10.2 10.3

Claudia Blecher, Jenny von Borstel Synergieeffekte von Patienteninformationsund Selbsthilfekontaktstelle ........................................................ 123 Auf der Suche nach Selbsthilfe .......................................................... 124 Auf der Suche nach Kontakt .............................................................. 124 Auf der Suche nach Informationen ................................................... 125 Auf der Suche nach Zusammenarbeit ............................................... 126 Johanna Gossens Zusammenarbeit zwischen den Professionen .......................... 128 Klinische Pfade.................................................................................... 129 Kooperationen zwischen niedergelassenen Ärzten und Kliniken 135 Spezielle Handlungsfelder für Pflegende ......................................... 141 Literatur .............................................................................................. 142

Register ........................................................................................................... 143 7

Vorwort Wir erleben in Deutschland aktuell gravierende Veränderungen im Gesundheitswesen. Mit der Einführung des G-DRG-Systems wurden die Verweildauern von Patienten im Krankenhaus drastisch verkürzt. Viele Behandlungsprozesse, die vor einigen Jahren noch stationär erfolgten, werden heute unter ambulanten Bedingungen erbracht. Unterstützende ambulante Strukturen im Bereich der Krankenversorgung (SGB V) sind nicht im gleichen Maße aufgebaut worden, wie stationäre Strukturen eingeschränkt wurden. Die ambulante pflegerische Versorgung findet nach wie vor hauptsächlich im Bereich der Pflegeversicherung (SGB XI) statt. Von akut oder chronisch erkrankten Menschen wird eine deutlich höhere Übernahme von Eigenverantwortung gefordert. Zum Zeitpunkt der Entlassung aus dem Krankenhaus, oder auch in der Nachversorgung ambulanter Therapien, müssen Patienten oder deren Angehörige Tätigkeiten übernehmen, die früher durch die Gesundheitsberufe durchgeführt wurden. Dies können beispielsweise kleine Verbandswechsel, das Anlegen von Kompressionen, die subcutane Selbstinjektion von Medikamenten, die Kontrolle von Verlaufsparametern wie Blutdruck, Puls, Ausscheidung etc. und/oder die Übernahme der Medikationsverantwortung sein. Sollen die Patienten mit diesen Anforderungen nicht allein gelassen werden, müssen die Aktivitäten in der Information, Schulung und Beratung von Patienten deutlich intensiviert werden. Dies betrifft sowohl kurzfristige Therapieansätze als auch das Einbeziehen der Patienten in langfristige komplexe Therapien, die einen großen Einfluss auf das alltägliche Leben der Betroffenen haben. Die Autorinnen dieses Buches, die mehrheitlich in der direkten Patientenversorgung tätig sind, sehen hier einen Handlungsauftrag für die Pflegeberufe. In diesem Buch finden Sie Hintergrundinformationen und konkrete Beispiele für die pflegerischen Aktivitäten in diesem Feld. Vorstellbar sind eine große Anzahl weiterer Konzepte in der Begleitung von Patienten während des Prozesses des Kompetenzerwerbes. Das Ziel ist es, Patienten zu Experten im Umgang mit ihrer eigenen Erkrankung zu machen, ihnen Entscheidungsoptionen zu eröffnen und sie nicht nur zur Übernahme von Handlungsanweisungen aufzufordern. Dies verlangt eine Reflektion der Lebenssituation des Patienten und eine strukturierte an gemeinsam verhandelten Zielen ausgerichtete Planung und Umsetzung von Lerninhalten. 8

Vorwort

Wir wünschen Ihnen eine spannende Lektüre und viele Anregungen für Ihre eigene berufliche Praxis. Lüdenscheid, im April 2009

Johanna Gossens

9

1

Leben mit einer chronischen Krankheit Johanna Gossens, MScN, Klinikum Lüdenscheid, Klinische Pfade und medizinische Strategie

1.1

Chronische Krankheiten – Eine Herausforderung für die Gesundheitsberufe

Noch bis in die Mitte des 20. Jahrhunderts waren akute Infektionen die größte Herausforderung für Medizin und Pflege. Mit der breiten Verfügbarkeit von potenten Antibiotika wurden diese akuten Krankheitsgeschehen zunehmend beherrschbar. Parallel zu dieser Entwicklung stieg die Zahl der Patienten, die an chronischen Krankheiten leiden stetig an. Der Begriff der »Volkskrankheit« fand Eingang in die Umgangssprache. Er bezeichnet häufig auftretende Erkrankungen, die nicht zuletzt durch den zunehmenden Wohlstand in den westlichen Industrienationen nach dem zweiten Weltkrieg begünstigt wurden. Grundlegende Änderungen in den Ernährungs- und Bewegungsgewohnheiten der Bevölkerung, die unbegrenzte Verfügbarkeit von Genuss-/Suchtmitteln wie Alkohol und Rauchwaren verstärkten das Auftreten von Herzkreislauferkrankungen, Erkrankungen der Atemwege, des Bewegungsapparates und Stoffwechselerkrankungen. Das Zeitalter der Infektionen wurde abgelöst durch das der chronischen Erkrankungen. Während die antiinfektiösen Therapien in der Regel kurz und kurativ waren, sind die Herausforderungen in der Behandlung chronischer Erkrankungen geprägt von langen Krankheitsverläufen und dauerhaften Therapien. In vielen Fällen wird die Erkrankung den Menschen lebenslang begleiten. Andere Erkrankungen, die noch einige Jahrzehnte zuvor relativ rasch zum sicheren Tod führten, werden durch sehr komplexe Behandlungsstrategien zum Teil für lange Zeiträume beherrschbar (Tumorerkrankungen, Erkrankungen mit autoimmunologischem Hintergrund, Dystrophien etc.).

Damit ändern sich die Anforderungen an die Gesundheitsberufe grundlegend: Im Vordergrund steht nicht mehr die akute, massive Intervention, sondern eine therapeutische Begleitung des erkrankten Menschen über einen langen, oft lebenslangen Zeitraum. Nicht mehr das »Ausradieren« der Erkrankung, sondern deren Kontrolle steht im Mittelpunkt der therapeutischen Aktivitäten.

10

Lebenswelt und chronische Erkrankung

Dies spiegelt sich auch in den Gesundheitsdefinitionen wieder. Definierte die WHO 1946 Gesundheit noch als Abwesenheit von Krankheit, wurde mit der Ottawa-Charta 1986 ein entscheidender Paradigmenwechsel vollzogen. Die Gesundheitsdefinition erhält erstmalig einen Bezugsrahmen jenseits von Krankheit, als Ressource im Alltag und die Fähigkeit, Erwartungen zu erkennen, Bedürfnisse zu befriedigen und im Einklang mit der Umwelt zu leben. Eine sehr einprägsame Definition des Begriffs wurde von Gadamer verfasst. Danach ist Gesundheit verborgen und »eben nicht ein Sich-Fühlen, sondern Da-sein, In-der-Welt-Sein, Mit-den-Menschen-sein, von den eigenen Aufgaben des Lebens tätig oder freudig erfüllt sein. …ein Zustand der inneren Angemessenheit und der Übereinstimmung mit sich selbst, die man nicht durch eine andere Kontrolle überbieten kann.« (Gadamer 1993) Damit ist es auch möglich an einer chronischen Krankheit zu »leiden« und zugleich in einem hohen Maße gesund zu sein. Die Auseinandersetzung mit Krankheit findet bisher oft ohne Berücksichtigung der Person in der klassischen Systematik Ätiologie, Pathogenese, Diagnostik, Therapie und Prognose statt. Sie wird nun um die Kategorie SEIN erweitert. Krank-sein und Gesund-sein setzen jedoch zwingend einen Lebensweltbezug voraus. Die Person, ihr Erleben der Krankheit und die Umwelt der Betroffenen rücken als »Lebenswelt« in den Mittelpunkt des Geschehens. In welchen Dimensionen und Kategorien lässt sich dieser Begriff »Lebenswelt« beschreiben?

1.2

Lebenswelt und chronische Erkrankung

Zunächst einmal ist hier die persönliche Dimension zu nennen. Begriffe wie Selbstbild, Körperbild, Identität, Vorlieben, Werte, Normen und Moralvorstellungen, kognitive Fähigkeiten, praktische Fertigkeiten, besondere persönliche Merkmale etc. sind hier von Bedeutung. Sie beeinflussen direkt das Erleben der Erkrankung und die möglichen Bewältigungsstrategien. Sie werden durch die Betroffenen in sehr verschiedener Weise reflektiert und priorisiert. Daneben kennen wir auch die Dimension der Interaktionen, sowohl die Interaktionen zwischen Menschen (oft auf der Basis typischer Verhaltensmuster) als auch Interaktionen zwischen Mensch und Umwelt. Wichtige 11

Leben mit einer chronischen Krankheit

Bezugsgrößen sind familiäre und andere soziale Netze, Rollenfunktionen, Aktivitäten des (all-)täglichen Lebens, Gewohnheiten, Beruf, Freizeitgestaltung, der Bezug zu Natur, Kunst und Kultur etc. Eine dritte Dimension wird häufig vernachlässigt, die zeitliche Dimension mit den Kategorien Vergangenheit, Gegenwart und Zukunft. Die Vergangenheit ist durch Begriffe wie Biografie, eigene Geschichte und (Lebens-)Erfahrungen gekennzeichnet; die Gegenwart durch das Erleben und Empfinden der aktuellen Situation und der gerade jetzt bestehenden Bedürfnisse; die Zukunft ist geprägt durch Wünsche, Ziele, Sehnsüchte und Hoffnungen. Auch die Erkrankung wird sich in dieser Dimension verändern und die Betroffenen immer wieder mit neuen Herausforderungen konfrontieren.

Das Auftreten bzw. die Konfrontation mit der Diagnose einer chronischen Erkrankung hat Auswirkungen auf nahezu alle diese unterschiedlichen Dimensionen der Lebenswelt der Betroffenen.

Sie müssen immer wieder Anpassungen in ihrem Alltag vorzunehmen, ihre Perspektiven und Einschätzungen verändern, ihr Verhalten gegenüber den Mitmenschen modifizieren, Ziele und Wünsche überdenken und neu definieren. Dabei können die Auswirkungen sehr unterschiedlich ausfallen. Manchmal sind sie nur gering und leicht zu bewältigen. Bei anderen Patienten werden ganze Lebensplanungen über den Haufen geworfen und existenzielle Fragestellungen treten bedrohlich in das Bewusstsein. Hier spielt die Lebenswelt der Betroffenen eine deutlich größere Rolle als die zugrundeliegende medizinische Diagnose. Bei gleicher Diagnose können die erforderlichen Anpassungsleistungen sehr unterschiedlich sein. Beispiel: Diagnose »Insulinpflichtiger Diabetes« Diese Diagnose wird die Lebenssituation eines jungen Menschen, der seine berufliche Zukunft im Leistungsport sieht, anders beeinflussen, als die Lebenssituation einer 40-jährigen Verwaltungsangestellten oder eines 80jährigen, allein lebenden Rentners. Stehen für den Sportler vielleicht sein eigenes Körperbild und seine Berufsplanung im Vordergrund der Auseinandersetzung mit der Krankheit, können es für die Verwaltungsangestellte die Anpassungen im Familien- und Berufsleben sein und für den Rentner das Erlernen des notwendigen Wissens und der technischen Fähigkeiten. 12

Lebenswelt und chronische Erkrankung

Typische Fragen … des jungen Sportlers: • Welche Auswirkungen hat der Diabetes auf meine Leistungsfähigkeit (Kraft/Ausdauer) als Sportler? • Wie werden mein Trainer und meine Sportkameraden im Verein sich verhalten? • Kann ich die Trainingszeiten einhalten und mich als Leistungssportler durchsetzen? • Wie wird meine Freundin reagieren? • Behindert mich die Insulinpumpe beim Sex? … der 40-jährigen Verwaltungsangestellten: • Wie erkläre ich meinem Mann und meinen Kindern die neue Situation? • Was muss ich beim Einkaufen alles berücksichtigen? • Wie plane ich Spritz- und Essenszeiten in meinen Tagesablauf ein? • Habe ich die Veranlagung zum Diabetes vielleicht auch an meine Kinder vererbt? • Muss/sollte ich meine Kollegen und den Arbeitgeber informieren? • Welche Vor- und Nachteile hat ein Schwerbehindertenausweis für mich? … des 80-jährigen Rentners: • Was darf ich in Zukunft essen und was nicht? • Schaffe ich es, all die Informationen wirklich zu begreifen und danach zu handeln? • Was passiert, wenn ich eine schwere Unterzuckerung habe und niemand in der Wohnung ist, um mir zu helfen? • Muss ich vielleicht in ein Pflegeheim oder Betreutes Wohnen umziehen? Die Anforderungen an die medizinische Therapie sind in den genannten Fällen ähnlich, die an die pflegerische Unterstützung hingegen sehr unterschiedlich. Pflegende begleiten Patienten in ihrem Kranksein, um zusammen mit den Patienten den größtmöglichen Gestaltungsspielraum in deren alltäglichem Leben zu erreichen. Für das Erleben der Betroffenen ist dabei von entscheidender Bedeutung, ob die Erkrankung alle Lebensbereiche dominiert und das Leben sich primär an den Erfordernissen der Therapie ausrichtet, oder ob die Erkrankung ein (nun einmal nicht zu ändernder) Bestandteil der Lebenswelt ist, die Lebensplanung sich aber weiterhin primär an den Wünschen und Zielen des Betroffenen orientiert. 13

Leben mit einer chronischen Krankheit

Im ersten Fall wird die Erkrankung mit hoher Wahrscheinlichkeit als gravierende Einschränkung erlebt, der man ausgesetzt ist und vielfach ohnmächtig gegenübersteht. Die eigene Biografie zerfällt in die Zeit vor und nach der Diagnose. Im zweiten Fall hingegen wird die gelungene Integration der Erkrankung in den eigenen Lebensentwurf zu einem besonderen Merkmal der Persönlichkeit. Es zeichnet den Betroffenen aus und lässt eine Kontinuität und positive Effekte in der Selbstwahrnehmung zu. In diesen Fällen werden die Veränderungen durch die Erkrankung von den Betroffenen häufig als persönliches Wachstum und Reifungsprozess beschrieben. Im Kontakt und der Interaktion mit den Professionellen im Gesundheitswesen erleben chronisch kranke Menschen häufig eine Reduktion ihrer Person auf Symptome und Defizite, die im Zusammenhang mit der Erkrankung stehen. Abweichungen von zuvor festgelegten Normen, Erfahrungen von Hilflosigkeit und Verhaltensweisen, die einen negativen Einfluss auf die Erkrankung haben, werden genauestens dokumentiert. Die Betroffenen erhalten standardisierte Handlungsanweisungen und Therapieempfehlungen, die sie entweder übernehmen können oder nicht. Die Wünsche, Erfahrungen oder äußeren Einflüsse, die sich aus der Lebenswelt des Betroffenen ergeben und die trotz allem vorhandenen Stärken, Fähigkeiten und Kompetenzen der Menschen finden jedoch wenig Berücksichtigung.

Mit der eigentlichen Integrationsleistung, die erforderlich ist, um die Krankheit in das eigene Leben zu integrieren, werden die Betroffenen häufig allein gelassen.

Die Akzeptanz der Krankheit, die erworbenen Kompetenzen im Umgang mit der Erkrankung und die Motivation, sich mit deren Auswirkungen auseinanderzusetzen und nach Lösungen für auftretende Probleme zu suchen, sind die Basis für diese Integrationsleistung.

1.3

Die Unterstützungsleistungen der Pflegenden

Pflegende können Betroffene im Umgang mit einer chronischen Erkrankung auf vielfältige Weise unterstützen. Dabei sollten sie sich bewusst machen, dass sie in der Regel zu einem Zeitpunkt Kontakt zu Betroffenen aufnehmen, in denen deren (bislang bewährte) Alltagsstrategien im Umgang mit Gesundheit/Krankheit nicht mehr funktionieren und sich ein Anpassungs14

Die Unterstützungsleistungen der Pflegenden

bedarf ergeben hat. Ob bei der Aufnahme ins Krankenhaus, oder der Einbeziehung eines Pflegedienstes im ambulanten Setting – die Lebenswelt der Patienten ist aus den Fugen geraten. Sie benötigen Unterstützung im Ringen um ihre Gesundheit. Hier sind Pflegende eine wichtige Ressource des Patienten, entweder weil sie ihn durch Information, Schulung und Beratung im Kompetenzerwerb unterstützen, oder aber weil sie, wenn es erforderlich sein sollte, Tätigkeiten stellvertretend für ihn ausführen. Das Salutogenese-Konzept des Medizinsoziologen Aaron Antonovsky kann für die Pflegenden dabei eine Orientierung sein. Auf der Suche nach Faktoren, die Menschen gesund erhalten, benennt er als wesentlichste Einflussgröße das Kohärenzgefühl. Es beschreibt die »globale Orientierung, die ausdrückt, in welchem Ausmaß der Mensch ein durchdringendes, andauerndes und dennoch dynamisches Gefühl des Vertrauens hat, dass, 1. die Stimuli (Einflüsse), die sich im Laufe des Lebens aus der inneren und äußeren Umgebung ergeben, strukturiert, vorhersehbar und erklärbar sind; 2. einem die Ressourcen zur Verfügung stehen, um Anforderungen, die diese Stimuli stellen, zu begegnen; und 3. diese Anforderungen Herausforderungen sind, die Anstrengung und Engagement lohnen«. (Antonovsky 1997) Die Orientierungsfähigkeit (Wissen), Handlungsfähigkeit (Können) und die Motivation (Wollen) in Bezug auf die Auswirkungen der Krankheit und des Krankseins sind die Komponenten aus denen dieses Gefühl des Vertrauens, dass sich auch in der Zukunft die Dinge im Sinne des Patienten regeln lassen, entsteht. Pflegende können die Orientierungsfähigkeit der Patienten unterstützen, indem sie ihnen Informationen zu den Ursachen und Auswirkungen der Erkrankung in verständlicher Sprache zukommen lassen. Dies kann in vielfältiger Form geschehen, durch das informierende Gespräch, durch Informationsbroschüren oder den Einsatz anderer Medien (Filme, Internet, Bücher etc.). Für einzelne Patientengruppen könnten diese Informationen standardisiert werden. Checklisten und Gesprächsleitfäden helfen dabei die Inhalte der Informationsvermittlung im Vorfeld festzulegen. Die Information der Betroffenen wird zu einem geplanten Schritt im Behandlungsprozess und erfolgt nicht mehr oder weniger zufällig (siehe auch Kapitel 2). Auf die Handlungsfähigkeit der Patienten können Pflegende Einfluss nehmen, indem sie die Patienten in speziellen Tätigkeiten anleiten, z. B. in Form 15

Leben mit einer chronischen Krankheit

von Mikroschulungen zu einzelnen Pflegetechniken. Die Pflegenden verfügen über ein reichhaltiges Repertoire an Handlungsoptionen im Umgang mit Erkrankungen, an denen sie die Patienten teilhaben lassen können. Wichtig ist aber, nicht nur zu ermitteln, was Patienten erlernen müssen, um mit einer Krankheit im Alltag handlungsfähig zu bleiben, sondern auch zu reflektieren, wie sie diese Fertigkeiten weitervermitteln können.

Pflegende benötigen Kenntnisse darüber, wie Menschen lernen, über unterschiedliche Lerntypen, den Einsatz von Hilfsmitteln, die Aufbereitung von Themen in Grob- und Feinziele und das Aushandeln dieser Ziele mit den Betroffenen (siehe auch Kapitel 5 und 6).

Die dritte Komponente des Kohärenzgefühls ist die Motivation, mit der sich Betroffene den neuen Anforderungen stellen. Pflegende führen dazu viele kleine, oft mit anderen Tätigkeiten verknüpfte Beratungsgespräche. Sie reflektieren gemeinsam mit den Patienten die Situation, formulieren mit ihnen erreichbare Ziele, entwickeln mit ihnen tragfähige Problemlösungen für auftretende Probleme. Sie helfen den Patienten, neu erworbenes Wissen mit dem Alltag zu verknüpfen. Sie ermutigen die Patienten, sich auf die Herausforderungen einzulassen. Pflegende geben positive Rückmeldungen bei Teilerfolgen und trösten bei Misserfolgen. Sie beziehen das soziale Umfeld ein, vermitteln zwischen den Bedürfnissen der Patienten und Anforderungen die andere Personen stellen. Pflegende vermitteln Kontakte zwischen Betroffenen und organisieren Hilfestellungen. Diese Gespräche helfen Patienten, sich neu zu orientieren, Perspektiven zu verändern, bisherige Standpunkte zu hinterfragen, neue Erfahrungen einzuordnen und nach Strategien im Alltag zu suchen. Dies funktioniert nur auf der Basis einer partnerschaftlichen, wertschätzenden Beziehung zwischen Pflegenden und Patienten. Diese Wertschätzung erleben die Betroffenen durch das Interesse an ihren Fähigkeiten und Stärken, ihrer (Lebens-) Erfahrung und Biografie.

Patienten und Pflegende treffen sich als Experten in unterschiedlichen Feldern.

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Literatur

Niemand kennt die Lebenswelt des Patienten so gut wie er selbst; nur er kann beurteilen, ob ausgehandelte Strategien in seiner Lebenswelt funktionieren werden oder nicht. Die Pflegenden hingegen verfügen über fundiertes theoretisches Wissen und viele praktische Erfahrungen aus dem klinischen Feld. Da wo diese beiden Expertisen zusammentreffen, können genau jene individuellen Strategien für das alltägliche Leben entstehen, die den Patienten zum Experten seiner eigenen Gesundheit machen. Vielleicht ist es gerade diese Möglichkeit der Teilhabe an den Gesundheitserfahrungen unzähliger Menschen, die den Beruf der Pflegenden so einzigartig und reich macht. Um es mit den Worten Gadamers zu sagen, es ist die Teilhabe an einer »Wahrheit, die sich in der Krankheit und in der Gefährdung des Lebens und des Wohlseins verbergen will. In Wahrheit enthüllt sich, was für ein unerschütterlicher Lebenswille und was für eine nicht zu brechende Lebens- und Hoffnungskraft in jedem Menschen als seine natürliche Mitgift leben.« (Gadamer 1993)

Literatur Antonovsky, A. (1997). Salutogenese. Zur Entmystifizierung der Gesundheit. Deutsche erweiterte Herausgabe von Alexa Franke. Tübingen: dgvt-Verlag. Gadamer, H.G. (1993). Über die Verborgenheit der Gesundheit. Frankfurt: Subkamp.

17

2

Gesprächsleitfäden als Grundlage für umfangreiche Information Dr. Angelika Zegelin-Abt, Pflegewissenschaftlerin, Universität Witten/ Herdecke

Pflege ist in vielerlei Hinsicht ein Interaktionsberuf. Stellvertretend werden Handlungen übernommen, die die Menschen sonst für sich selbst in einer bestimmten Art und Weise ausgeführt hätten. Dafür sind Verständigung und Aushandeln erforderlich. Beruflich Pflegende teilen sich die Versorgung Kranker, deswegen müssen sie miteinander kommunizieren. Außerdem ist die Interaktion mit Angehörigen nötig, die Verständigung mit anderen Berufsgruppen, z. B. Ärztinnen, Physiotherapeutinnen und anderen. Die klientenbezogenen Interaktionsstrategien sind ganz unterschiedlich. Pflegende führen Alltagsgespräche, z. B. über das Wetter, das Essen, tagesaktuelle Ereignisse. Diese Alltagsgespräche sind außerordentlich wichtig, um kranken und pflegebedürftigen Menschen Normalität zu signalisieren, ihnen ihren Wert als Gesprächspartner aufzuzeigen. Oftmals gibt es auch nichts zu sagen und beruflich Pflegende stützen durch stilles Dasein, evtl. ergänzt durch Körperkontakt – vermutlich kommt dies häufig vor. Zu den zielgerichteten professionellen Interaktionen gehören Information, Schulung und Beratung.

Leider führen alle interaktiven Tätigkeiten bis heute ein »Schattendasein« in der Pflege. Sie finden nebenbei statt, eher zufällig und unstrukturiert. Sie werden nicht dokumentiert oder mit Konzepten hinterlegt. Sie bleiben beliebig und nicht nachweisbar. Aus diesem Grund werden Pflegende auch kaum als maßgebliche Informanten wahrgenommen – obwohl Interaktionen einen großen Teil pflegerischer Arbeit ausmachen.

Typisch für Pflegesituationen ist auch, dass alle Interaktionsstrategien leicht ineinander übergehen können. Aus einem Alltagsgespräch oder einer kurzen Schulung kann eine Beratung resultieren, aus einer Beratung kann 18

Information strukturieren

eine Information werden – etwa durch Übergabe einer Broschüre oder Internethinweise, aus Letzterem kann wiederum eine Schulung werden u. a. m. Im Folgenden soll es um die Strategie »Information« gehen.

Information, Mitteilungen an die Klienten, ist wohl die häufigste Interaktionsstrategie in Pflege und Medizin. Information kann mündlich in Gesprächen erfolgen. Das Gespräch kann durch Broschüren ergänzt werden – überhaupt dient schriftliches Material der Information, das Internet, alle (modernen) Medien können Informationen vermitteln. Dabei sind Informationen unterschiedlich komplex – in der Praxis wird der Güte der Information zu wenig Aufmerksamkeit gewidmet.

Von einer kurzen Mitteilung (»Morgen früh um 8:00 Uhr ist die Untersuchung, gehen Sie vorher Wasserlassen und ziehen Sie sich warm an«), über eine Information zu einem gleich durchzuführenden Darm-Reinigungseinlauf, bis hin zu einer umfassenden Information über den Umgang mit einem Schmerzpflaster liegen verschiedene Komplexitätsstufen.

2.1

Information strukturieren

Damit bei der Information nichts vergessen wird und alle Gespräche in gleich guter Qualität durchgeführt werden, hat eine Studierendengruppe des Instituts für Pflegewissenschaft der Universität Witten/Herdecke einen Gesprächsleitfaden als Beispiel vorgelegt, der im Folgenden vorgestellt wird.

Der Übergang zwischen Gesprächsleitfäden und kleinen Schulungen (Mikroschulungen) ist fließend, der hauptsächliche Unterschied liegt darin, dass am Ende einer Schulung eine Lernerfolgskontrolle (Zusammenfassung, Evaluation) stattfindet. Bei einer Information verzichtet man auf diese Überprüfung; hinzukommt, dass Schulungen in der Regel auch kleinschrittiger didaktisiert sind.

Als Beispiel wurde hier die Einnahme von oralen Antibiotika gewählt. Gesprächsleitfäden sind bei hunderten von Themen in Pflege und Medizin denkbar. 19

Gesprächsleitfäden als Grundlage für umfangreiche Information

Die Zuständigkeit für die tägliche Medikamenteneinnahme der Patienten liegt in der Grauzone zwischen Pflege und Medizin. Verordnung und Aufklärung sind Aufgabe des Arztes, das Achten auf regelhafte Einnahme liegt im Bereich der Pflege – insbesondere dort, wo ein Arzt nicht ständig präsent ist (Altenpflege, ambulante Pflege). Unsere Gesellschaft leidet an einer »Übermedikalisierung«. Dort, wo Medikamente unverzichtbar sind, sollte auf eine Unterstützung der regelhaften Einnahme geachtet werden – hier scheint noch viel Raum für Qualitätsverbesserungen zu sein. Die Wahl des Themas Antibiotika resultierte aus eigenen Erfahrungen der Studierenden. Der Umgang mit Antibiotika im Gesundheitswesen scheint ein sehr sensibles Thema zu sein. Antibiotika sind teuer, sie haben viele Nebenwirkungen, die Suche nach neuen Substanzen wird von der Forschung fokussiert. Der aufsehenerregende Bericht »Germap 2008« zeigt auf, dass durch falschen Einsatz immer mehr Resistenzen produziert werden (http:// www.bvl.bund.de, Zugriff: 1.2.2009). Kranke nehmen Medikamente nach »eigenem Gusto« ein, besonders wenn die gezielte Information unterbleibt, dies gilt nicht nur für Antibiotika. Auch viele andere Medikamente sind unwirksam, weil sie unregelmäßig genommen, unterdosiert oder zu früh abgesetzt werden – eine überaus kostenträchtige Verschwendung. Patienten lesen die Beipackzettel nicht, der Text ist unverständlich, die Medikamente werden im Verlauf mehrmals umgestellt, meistens wird nicht nur ein Medikament, sondern mehrere Substanzen genommen. Der Gesprächsleitfaden »Orale Antibiotikatherapie« soll Ordnung in die Information bringen. Pretests ergaben, dass die Gesprächsdauer zwischen fünf bis zehn Minuten liegt. Im Wesentlichen geht es um die Wirkung und die Einnahmevorschriften. Nebenwirkungen und ihre Symptome, Vorbeugung und Umgang mit Nebenwirkungen, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln werden thematisiert. Patienten müssen wissen: was ist »normal«, wann muss ich Hilfe suchen. Bei der Einnahme von Antibiotika gibt es viel zu beachten. Menschen leiden unter Magen-Darm-Beschwerden, manche Antibiotika führen zu Durchfall, andere begünstigen Pilzinfektionen. Das Hauptprodukt des folgenden 20

Gesprächsleitfaden »Orale Antibiotikatherapie«

Textes ist der Leitfaden (Checkliste), wichtig sind die Vorüberlegungen für das Gespräch. Alle vorherigen Aufzeichnungen dienen der Hinführung, u. a. wurde im Vorfeld eine kleine Befragung von Krankenhauspatienten hinsichtlich ihres Wissensstandes zu Antibiotika durchgeführt. Die Studierenden haben eine gründliche Sachanalyse erhoben. Sie haben in Datenbanken recherchiert, Lehrbücher und Beipackzettel gesichtet und zusätzliche Informationen der Pharmaindustrie verarbeitet. Sieben Experteninterviews mit Apothekern und Ärzten wurden abgerufen.

Generell ist zu fordern, dass für Gesprächsleitfäden aktuelles Wissen verarbeitet werden muss, dieser Text gibt dafür ein Beispiel. Dort wo es möglich ist, sollte evidenzbasiertes Wissen zur Grundlage gemacht werden. Die Sachanalyse nimmt daher den größten Raum in der Entwicklung von leitfadengestützter Information ein. Die Checkliste am Ende kann ein Beispiel für andere komplexe Informationsinhalte sein. Sie kann als Dokumentation Teil der Pflegeunterlagen/Patientenakte werden.

Zu wünschen ist, dass mehr Gesprächsleitfäden wie dieser entstehen – durchaus in interdisziplinärer Vorbereitung.

2.2

Gesprächsleitfaden »Orale Antibiotikatherapie«1

2.2.1 Einleitung Patientenedukation ist in der deutschen Pflege eine noch junge Aufgabe. Dabei ist es erforderlich, dass die Pflegenden die Betroffenen zur Selbstpflege anleiten und sie informieren, damit sie qualifizierte Entscheidungen treffen und autonomer handeln können. Dies ist ein integraler Bestandteil der praktischen Gesundheitsfürsorge.

1

Modularbeit Patientenedukation im Bachelor-Studiengang Pflegewissenschaft, Universität Witten/Herdecke 2004, von Katharina Lex, Edith Meyer und Ulla Skodowski

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Gesprächsleitfäden als Grundlage für umfangreiche Information

Zu unseren Aufgaben gehört es u. a. auch, Patienten zu einem selbstständigen Umgang mit ihren Medikamenten zu befähigen. Weil viele Menschen über die Einnahmevorschriften von Antibiotika und deren Nebenwirkungen nicht ausreichend informiert sind, haben wir einen Gesprächsleitfaden zur Information der Betroffenen entwickelt. Wir haben uns dabei auf Informationen über die orale Antibiotikatherapie beschränkt. Die Anleitung zur Selbstpflege beinhaltet das Wissen über Wirkung, Wechselwirkung und möglichen Nebenwirkungen der angeordneten Antibiotikatherapie. Außerdem die korrekte Einnahme, um Resistenzen zu vermeiden und den Behandlungserfolg zu sichern. Verhaltensweisen zur Vorbeugung bzw. Linderung häufig auftretender Nebenwirkungen sind ebenfalls in den Sachinformationen enthalten. Lesen Sie sich vor dem Gespräch den entsprechenden »Waschzettel« und die Sachinformationen aufmerksam durch. Damit Sie zielgenaue Informationen zu dem angeordneten Medikament geben können, haben wir eine Tabelle mit den gebräuchlichsten Antibiotikagruppen eingefügt. Die Spalte für die Handelsnamen haben wir frei gelassen, damit Sie diese für Ihre Institution individuell eintragen können. Es sind nur die häufigsten Nebenwirkungen aufgeführt; wenn es aber die Situation der Betroffenen erfordert, sollten Sie über seltene Nebenwirkungen wie Unruhe, Zittern, Schlaflosigkeit oder Neigung zu Krampfanfällen bei den entsprechenden Medikamenten ebenfalls informieren. Kopieren Sie sich für das Gespräch die letzten beiden Seiten des Leitfadens als Gedächtnishilfe und zeichnen Sie die besprochenen Aspekte ab. Wir haben einen Flyer zur Antibiotikagabe konzipiert, damit Patientinnen und Angehörige die Möglichkeit haben, das Gehörte nachzulesen. Der Flyer kann das Informationsgespräch nicht ersetzen, sondern dient der Ergänzung.

2.2.2 Die Sachinformation Definition und Wirkung von Antibiotika Antibiotika zählen zu den wichtigsten Errungenschaften der Medizin und retten in vielen Fällen Menschen das Leben, die noch vor 40 Jahren an heute eher harmlosen Infektionen gestorben wären. Der Begriff »Antibiotika« kommt aus dem Griechischen (»anti« = gegen und »bios« = das Leben). Das heißt, Antibiotika richten sich einerseits gegen das Leben, nämlich das 22

Gesprächsleitfaden »Orale Antibiotikatherapie«

von Mikroorganismen; andererseits ermöglichen sie infizierten Menschen dadurch das Überleben, indem sie die krankheitsverursachenden Mikroorganismen im Körper abtöten oder an ihrem Wachstum hindern.

Antibiotika sind also gegen Bakterien wirksame Antiinfektiva (= Arzneimittel gegen die Erreger von Infektionskrankheiten), die das Wachstum von Bakterien hemmen (Bakteriostase) oder diese abtöten (Bakterizid).

Antibiotika beeinträchtigen allerdings auch die körpereigenen notwendigen Mikroorganismen, sodass das Gleichgewicht der Darmflora beschädigt werden kann und es zu Magen-Darm-Beschwerden wie Übelkeit und Erbrechen kommen, oft auch zu Durchfällen. Ebenfalls kann das Gleichgewicht der Haut- und Schleimhautflora gestört werden, sodass sich Pilzinfektionen entwickeln können.

Antibiotika wirken nur gegen Bakterien. Da Infektionen auch durch Viren oder Pilze verursacht werden können ist es wichtig, dass der Arzt feststellt, welche Infektion vorliegt und das richtige Antibiotikum verordnet.

Resistenzbildung Durch eine zunehmende globale Resistenzentwicklung wird es immer wichtiger, die Indikationen einer Antibiotikatherapie besonders sorgfältig zu stellen. Gegen Antibiotika resistent zu sein bedeutet nicht, dass der Mensch resistent ist, sondern, dass die die Infektion verursachenden Keime nicht (natürliche Resistenz) oder nicht mehr (erworbene Resistenz) auf das Antibiotikum reagieren.

Multiresistente, also gegenüber mehreren Antibiotika unempfindliche Bakterien (z. B. MRSA) sind in Kliniken ein großes Problem. Bei Nichtbeachtung der Einnahmevorschriften und vorzeitiger Beendigung der Therapie wächst die Gefahr der Resistenzbildung. Einnahmevorschriften Patientinnen müssen bei der Einnahme von Antibiotika über folgende Vorschriften informiert werden, um die therapeutische Wirkung zu sichern: 23

Gesprächsleitfäden als Grundlage für umfangreiche Information

• Zur Ösophagitispropylaxe und zur Gewährleistung einer vollständigen Resorption sollen Antibiotika grundsätzlich mit ausreichend Flüssigkeit (ca. 200 ml, vorzugsweise Wasser) eingenommen werden. • Die vorgeschriebene Menge (Dosierung) und die vorgesehene Therapiedauer sind unbedingt einzuhalten, um einer Resistenzbildung vorzubeugen. Die Dosierung von Antibiotika wird durch Schweregrad und Art der Infektion bestimmt, durch die Sensibilität des verursachenden Erregers und durch Alter, Gewicht und Nierenfunktion des Erkrankten. • Cave: Serumkreatininanstieg. • Antibiotika müssen immer in gleichen zeitlichen Abständen eingenommen werden (alle 8 Stunden bei dreimaliger Einnahme; alle 12 Stunden bei zweimaliger Einnahme am Tag), um den biochemischen Wirkmechanismus (Bakteriostase/Bakterizidie) nicht zu unterbrechen und den Wirkungsspiegel nicht abfallen zu lassen. • Wurde die Einnahme vergessen, muss die vergessene Dosis sobald als möglich eingenommen werden. Ist der Abstand zu groß, kann bei manchen Antibiotika die doppelte Dosis eingenommen werden. In diesem Fall sollte aber unbedingt der Arzt um Rat gefragt werden. Tabletten mit Bruchrille dürfen geteilt oder zwischen zwei Esslöffeln zerkleinern werden. Kapseln oder Tabletten, bei denen keine Teilung empfohlen wird, dürfen auf keinem Fall anders als angegeben eingenommen werden. • Die Einnahmeempfehlungen des Herstellers sollen zur optimalen Resorption befolgt werden und leiten sich von den jeweiligen Antibiotikagruppen ab (siehe Tabelle 1 und Gebrauchsinformation). Die ausgesprochenen Empfehlungen erheben keinen Anspruch der Vollständigkeit. Sollten laut Gebrauchsinformation weitere Einnahmeempfehlungen für ein spezielles Antibiotikum zu beachten sein, erläutern Sie dies der entsprechenden Patientin. Nebenwirkungen Patientinnen und/oder ihre Angehörigen müssen mögliche Nebenwirkungen kennen, sodass sie zur Selbstbeobachtung in der Lage sind und erkennen, wann sie einen Arzt aufsuchen müssen. Sie sollten mündliche und schriftliche Informationen über das Verhalten zur Vermeidung von Nebenwirkungen erhalten.

Hinweise zur Diätetik bei leichten Durchfällen und gegebenenfalls Maßnahmen zur Verhütung bzw. Linderung von Genitalmykosen dürfen nicht fehlen. 24

Gesprächsleitfaden »Orale Antibiotikatherapie«

Nicht alle Nebenwirkungen sind für alle Patientinnen von Bedeutung sind. Je stärker aber die Infektionsabwehr beeinträchtigt ist, desto eher besteht die Möglichkeit, dass es zu unerwünschten Nebenwirkungen kommt, z. B. bei schweren Infektionen, bei häufigen oder hoch dosierten Antibiotikagaben oder wenn mehrere Erkrankungen zu einer allgemeinen Abwehrschwäche führen. Allergien Allergien können bei nahezu allen Antibiotika auftreten. Patienten sollten auf Zeichen von Allergien wie Konjunktivitis, Urtikaria, Rhinitis achten und entsprechend den Arzt aufsuchen. Sie müssen die Anzeichen von allergisch bedingtem Asthma oder Angioödem genau kennen. Die Medikamente sind bei Auftreten der spezifischen Symptome sofort abzusetzen und der Arzt ist aufzusuchen, gegebenenfalls auch den Notarzt zu rufen.

Falls schon einmal eine Allergie gegen ein Antibiotikum aufgetreten ist, müssen die Patienten wissen, warum sie dieses Medikament nicht wieder einnehmen darf und dass dies im Allergiepass bzw. Impfpass vermerkt werden muss. Durchfallerkrankungen Durchfälle sind die am häufigsten auftretenden Nebenwirkungen, da das Antibiotikum häufig auch schädigend auf die Darmflora wirkt.

Patienten werden über allgemeine Ernährungsrichtlinien zur Vermeidung und Linderung von Durchfällen und über ausreichende Flüssigkeitszufuhr durch stilles Wasser und Tees informiert. Bei leichten Durchfällen können Elektrolytlösungen aus der Apotheke oder isotonische Getränke für Sportler helfen, da diese Natrium und Kalium enthalten. Außerdem hilfreich: nicht zu heiße, klare Brühe. schwarzer Tee (fünf Minuten ziehen lassen). Von der Gabe von Cola- oder Saftgetränken (auch zusammen mit Salzstangen) ist aufgrund der unangemessenen Elektrolytkonzentration und des hohen Zuckeranteils abzuraten, da dies eine schnelle Zurückgewinnung von Flüssigkeit eher verhindert. Speziell bei Cola ist der Koffeingehalt zu beachten; dasselbe gilt für Kaffee. Milch und Milchprodukte können den Durchfall ebenfalls verstärken. Alkohol ist zu meiden. Die Getränke sollten nicht zu kalt und nicht zu heiß sein, da dies den Durchfall verstärken kann. 25

Gesprächsleitfäden als Grundlage für umfangreiche Information

Entgegen der häufig verbreiteten Meinung hilft Hungern nichts, da der Magen-Darm-Trakt dadurch nicht geschont wird. Empfehlenswert ist bei Durchfall eine darmschonende Diät. Bei nicht beherrschbaren Durchfällen über 24 Stunden oder zunehmender Müdigkeit oder Schwäche müssen die Patienten wissen, dass sie dringend den Arzt aufsuchen müssen. Neben der unzureichenden Resorption des Medikamentes muss auch an eine pseudomembranöse Colitis als relevante Nebenwirkung gedacht werden. Nach Abschluss der Antibiotikumeinnahme kann an eine Darmsanierung zum Aufbau der Darmflora und der Infektabwehr durch Medikamente mit Enterokokken gedacht werden. Pilzinfektionen Das Antibiotikum kann auch das natürliche Gleichgewicht der Mikroorganismen auf der Haut stören und dadurch eine Pilzinfektion, vor allem in Hautfalten und zwischen den Zehen, hervorrufen. Menschen, die aufgrund einer anderen Erkrankung wie Diabetes oder einer Abwehrschwäche zu Hautentzündungen neigen, sind besonders anfällig.

Verhalten zur Vermeidung von Pilzinfektionen: • Milde Hautpflegemittel, die den Säureschutzmantel stärken, verwenden, eventuell Essig ins Waschwasser. • Auf parfümierte Seifen und Hautcremes verzichten. Natürliche Öle wie Mandel- oder Sonnenblumenöl sind hautverträglicher und pflegender als die meisten Haut-Lotionen. • Wärme- und Feuchtigkeitsstau vermeiden, vor allem in den Hautfalten. • Keine enge scheuernde, synthetische Kleidung und Unterwäsche tragen. • Luftdurchlässige (Baumwoll-) Kleidung bevorzugen. • Auf übermäßigen Zuckergenuss verzichten, da Zucker die Entwicklung von Pilzinfektionen fördert. Bei Frauen mit einer bekannten Neigung zu Genitalmykosen empfiehlt es sich, den Arzt bereits bei der Verordnung von Antibiotika auf das Problem anzusprechen. Er könnte dann evtl. vorbeugend geeignete Arzneimittel zur Vermeidung einer Pilzinfektion verordnen. Anzeichen einer Pizinfektion im Genitalbereich: Jucken und Brennen im Intimbereich, Rötungen der Schleimhaut, manchmal Schmerzen beim Wasserlassen und Geschlechtsverkehr, eventuell verstärkter, weißlich-krümeliger Ausfluss. 26

Gesprächsleitfaden »Orale Antibiotikatherapie«

Frauen erhalten zusätzlich zu den oben genannten Informationen Hinweise zur Intimpflege: • Gründliche Hygiene nach dem Stuhlgang (immer von vorn nach hinten wischen, nicht umgekehrt). • Tragen von luftdurchlässigen (Baumwoll-) Slips. • Möglichst keine Slipeinlagen mit Kunststoffbeschichtung verwenden. • Auf ungeeignete Intimpflegemittel wie Seife, Lotionen und Deodorants sowie feuchtes Toilettenpapier verzichten. • Reinigung der Intimgegend mit klarem Wasser genügt, das Wasser kann mit Zitrone oder Essig angesäuert werden. Photosensibilität Patienten sollte direkte Sonneneinstrahlung und Solariumbesuchen meiden, da manche Antibiotika als Folge Pigmentflecken verursachen. Vor allem bei Tetracyclinen kann es zu einer Hyperpigmentierung kommen, bei Kindern zu einer Gelbfärbung der Zähne. Sonstige Nebenwirkungen Nur bei den entsprechend ausgewiesenen Nebenwirkungen sind folgende Verhaltensweisen zu beachten: • Einige Antibiotika erfordern bei längerfristiger Einnahme eine regelmäßige Blutbildkontrolle (Gefahr der Leukopenie). • Übelkeit und Erbrechen können auftreten, bei schweren Fällen sollten die Betroffenen den Arzt aufsuchen. • Bei den entsprechenden Medikamenten sollten Sie darüber informieren, dass Schwindel als Nebenwirkung auftreten kann. Vor allem ältere Patientinnen sind vor Sturzgefahr zu warnen. Auch Autofahren kann gefährlich sein. • Kopfschmerzen, Unruhezustände, Zittern und Schlafstörungen werden als Nebenwirkungen v. a. bei Gyrasehemmern genannt. • Geschmacksveränderungen können ebenfalls auf Antibiotika zurückzuführen sein.

Die aufgezeigten Nebenwirkungen erheben keinen Anspruch auf Vollständigkeit, deshalb ist es notwendig, dass Sie die Gebrauchsinformationen (»Waschzettel«) aufmerksam durchlesen und. wenn Sie es für angebracht halten, die Patientinnen auch über seltene Nebenwirkungen informieren.

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Gesprächsleitfäden als Grundlage für umfangreiche Information

Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten Wenn Patienten weitere Medikamente einnehmen, müssen sie ggf. die Wechselwirkung mit dem verordneten Antibiotikum kennen. Die wichtigsten sind hier aufgeführt: • Die Sicherheit der empfängnisverhütenden Wirkung von oralen Kontrazeptiva (»Antibaby-Pille«) ist bei gleichzeitiger Antibiotikagabe in Frage gestellt. Die Patientin sollte auf andere Verhütungsmethoden aufmerksam gemacht werden. • Bei Einnahme von Antikoagulantien (Marcumar) kann sich die Prothrombinzeit verlängern. Cave: Blutungsneigung. Kontrolle der Gerinnungsparameter ist angezeigt. • Gefahr einer Toxizitätserhöhung bei gleichzeitiger Digoxintherapie. • Wirkungsverstärkung von Diuretika und Aminoglykosiden. Kontrolle der Nierenfunktion und des Blutzuckers empfohlen! • Keine Aktivkohle! Sie verhindert die Resorption. Hinweise für die Patienten Was ist bei der Einnahme zu beachten? Um die Krankheitskeime wirkungsvoll zu bekämpfen, braucht das Antibiotikum etwas Zeit. Auch wenn eine Besserung eintritt und die Zeichen der Infektion nach Behand lungsbeginn rasch zurückgehen, muss das Medikament weiterhin in der vorgeschriebenen Menge und für die vorgeschriebene Dauer eingenommen werden. Sonst können sich die Bakterien, die nicht unschädlich gemacht wurden, wieder vermehren.

Die vorgeschriebene Menge (Dosierung) und die vorgeschriebene Dauer richten sich nach der Art der Erkrankung, bei Kindern nach dem Gewicht, aber auch nach dem Alter. Deshalb müssen Sie sich genau an die Anweisungen des Arztes halten. Wenn das Antibiotikum dreimal täglich eingenommen werden muss, soll die Einnahme gleichmäßig über den Tag verteilt stattfinden, damit die Konzentration des Medikamentes immer gleich bleibt. Wenn Sie einmal die Einnahme vergessen haben, nehmen Sie die vergessene Dosis ein, sobald Sie sich daran erinnern. Wenn der Abstand zu groß ist, kann bei manchen Antibiotika die doppelte Dosis eingenommen werden. In diesem Fall fragen Sie zur Sicherheit Ihren Arzt um Rat. Manche empfindlichen Patienten können nur mit Schwierigkeiten ganze Tabletten schlucken. Tabletten mit Bruchrille dürfen Sie ohne weiteres teilen oder zwischen zwei Esslöffeln zerkleinern. Falls es sich allerdings um Kapseln handelt oder im Beipacktext keine Teilung empfohlen wird, darf diese Arzneiform auf keinen Fall anders als angegeben eingenommen werden. 28

Gesprächsleitfaden »Orale Antibiotikatherapie«

Die Einnahmevorschrift ist von Ihrem Medikament abhängig: Manche Antibiotika müssen auf leeren Magen, d. h. eine Stunde vor oder drei Stunden nach dem Essen, eingenommen werden. Andere sollen zu den Mahlzeiten eingenommen werden. Bei einigen Medikamenten dürfen Sie keine Milch oder Milchprodukte zu sich nehmen, andere dür fen nicht mit Fruchtsäften zusammen eingenommen werden. Darüber gibt der Beipacktext genau Auskunft. Bei vielen modernen Antibiotika brauchen Sie keine Rücksicht auf die Ernährung zu nehmen. Grundsätzlich gilt: Nehmen Sie die Tablette mit viel Wasser ein, damit sie nicht in der Speiseröhre hängen bleibt, sondern sich im Magen rasch auflösen kann. Trinken Sie viel, verzichten Sie aber auf Alkohol und Kaffee da diese Getränke eher Flüssigkeit ausschwemmen. Was sind »resistente« Bakterien? »Resistenz« bedeutet, dass ein Antibiotikum nicht mehr gegen einen Krankheitserreger wirkt, weil der Keim gelernt hat, diese medizinische Waffe unschädlich zu machen. Auch alle Nachfolger dieser Bakterien sind dann resistent und die Infektionen, die von ihnen verursacht wurden, können nicht mehr mit dem bisher wirksamen Antibiotikum behandelt werden. Das kann die Folge sein, wenn Einnahmevorschriften nicht richtig beachtet oder die Medikamente nicht ausreichend lange eingenommen wurden. Resistente Bakterien können aber auch entstehen, wenn nicht das richtige Antibiotikum eingenommen wird oder wenn Antibiotika eingenommen werden, obwohl keine entsprechende Infektion vorliegt. Welche Nebenwirkungen können auftreten? Wann muss ich den Arzt verständigen? Wie bei jedem wirksamen Medikament können auch bei Antibiotika unerwünschte Nebenwirkungen auftreten. Auch wenn das selten vorkommt, sollten Sie über die wichtigsten bekannten Nebenwirkungen Bescheid wissen und im Zweifelsfall Ihren Arzt verständigen. Patienten, die an Allergien leiden, haben ein höheres Risiko, auch gegen Antibiotika überempfindlich zu reagieren. Wenn Sie plötzlich nach der Medikamenteneinnahme unter Juckreiz, Hautausschlag, Lippen- und Gesichtsschwellungen oder sogar Atemnot leiden, müssen Sie sofortige ärztliche Hilfe anfordern. Bei Medikamenten, die geschluckt werden, sind solche Reaktionen zwar selten lebensbedrohlich, rasche Gegenmaßnahmen helfen aber, dass sich die unangenehmeren Symptome erst gar nicht entwickeln. 29

Gesprächsleitfäden als Grundlage für umfangreiche Information

Wurde einmal eine Allergie gegen ein Antibiotikum festgestellt. So sollte das in Ihren Impf- oder Allergiepass eingetragen werden. Vor jeder weiteren Behandlung sollten Sie berücksichtigen, dass die gleiche unerwünschte Reaktion auch bei einem verwandten Antibiotikum auftreten könnte. Antibiotika töten krankheitserregende Bakterien ab, dabei werden häufig auch die für den Körper notwendigen Bakterien mitbekämpft. Dadurch gerät das Gleichgewicht der Darmflora durcheinander und es kann zu Magen-Darm-Beschwerden wie Übelkeit und Erbrechen kommen, oft auch zu Durchfällen. In seltenen Fällen kann sich eine chronische Darmentzündung entwickeln. Deshalb ist es bei schweren Durchfällen wichtig, ihren Arzt aufzusuchen. Bei Erbrechen und Durchfällen kann es zudem auch vorkommen, dass das Antibiotikum nicht wirkt, weil es den Körper zu schnell wieder verlässt. Auch dann fragen Sie ihren Arzt, wie sie mit der Behandlung weiter verfahren sollen. Ebenfalls kann das Gleichgewicht der Haut- und Schleimhautflora gestört werden, sodass sich eine Pilzinfektion entwickeln kann. Bei Frauen ist vor allem die empfindliche Scheidenflora anfällig dafür. Bei Menschen, die aufgrund einer anderen Erkrankung wie Diabetes oder einer Abwehrschwäche zu Hautentzündungen neigen, können bei der Antibiotikatherapie auch eher Infektionen auftreten. Mögliche Hinweise auf eine Pilzinfektion im Genitalbereich: • Jucken und Brennen im Intimbereich • Rötungen der Schleimhaut • Schmerzen beim Wasserlassen und Geschlechtsverkehr • Verstärkter evtl. weißlich-krümeliger Ausfluss Manchmal können Kopfschmerzen oder Schwindel auftreten. Sehr selten und nur in Einzelfällen kommt es zu Störungen des Gehirns unterschiedlicher Ursache wie z. B. Empfindungsstörungen, Schwindel, Müdigkeit, Schlafstörungen, Stimmungsschwankungen, Verwirrtheit, Halluzinationen. Bei manchen Antibiotika ist es daher ratsam, nicht Auto zu fahren. Was kann ich gegen unerwünschte Begleiterscheinungen tun? Ratschläge zum Thema Essen und Trinken • Viel trinken, vor allem stille Mineralwasser und Kräutertees, • Blähende, kohlensäurehaltige und zuckerhaltige Getränke (z. B. Cola) meiden 30

Gesprächsleitfaden »Orale Antibiotikatherapie«

• • • • •

Milch und Milchprodukte meiden. Kaffee und Alkohol sind ungeeignet, sie entziehen dem Körper Wasser. Kleine Portionen essen. Fetthaltige, gezuckerte und stark gewürzte Speisen meiden. Blähende und schwer verdauliche Nahrungsmittel (z. B. Kohl, Fleisch) meiden.

Allgemeine Ernährungsempfehlungen bei Durchfällen Von Cola- oder Saftgetränken (auch zusammen mit Salzstangen) ist wegen der Zusammensetzung und des hohen Zuckeranteils abzuraten, da dies eine schnelle Rückgewinnung von Flüssigkeit eher verhindert. Speziell bei Cola ist der Coffeingehalt zu beachten; dasselbe gilt für Kaffee. Milch und Milchprodukte können den Durchfall ebenfalls verstärken. Ebenso ist Alkohol zu meiden. Die Getränke sollten nicht zu kalt und nicht zu heiß sein, da dies den Durchfall verstärken kann. Entgegen der häufig verbreiteten Meinung hilft Hungern nichts, da der Magen-Darm-Trakt dadurch nicht geschont wird. Empfehlenswert ist bei Durchfall eine darmschonende Diät: • Reichlich trinken, am besten täglich zwei bis drei Liter stilles Mineralwasser (eher leicht angewärmt als eiskalt), lauwarmer Tee (z. B. Kamillen- oder Fencheltee) oder nicht zu heiße, klare Brühe, weil sie Natrium und Kalium ersetzt. Schwarzer Tee (fünf Minuten ziehen lassen) wirkt günstig. • Elektrolytlösungen aus der Apotheke oder isotonische Getränke für Sportler enthalten Natrium und Kalium. • Statt drei Hauptmahlzeiten fünf kleinere Mahlzeiten pro Tag einplanen. • Bei Durchfall bestens bewährt haben sich zerdrückte Bananen, geriebene Äpfel und Karotten als Karottensuppe. • Als langsam aufbauende Diät sind Kartoffelbrei, Haferschleim, Nudeln, gekochter Reis, Knäckebrot und ungezuckerter Zwieback geeignet. • Ungünstig wirken frisches Obst (ausgenommen Banane und geriebene Äpfel), gegrillte, frittierte oder fette und somit schwer verdauliche Speisen sowie stark gewürztes oder gebratenes Essen. • Meiden Sie blähendes Gemüse und Hülsenfrüchte. • Auf Milch und Milchprodukte verzichten. • Kein Kaffee, Alkohol und Zigaretten! • Fisch und Geflügel eignen sich besser als Fleisch vom Schwein, Rind oder Lamm. • Wenn Sie wieder Appetit bekommen haben, beginnen Sie langsam, sich wieder normal zu ernähren. 31

Gesprächsleitfäden als Grundlage für umfangreiche Information

Allgemeine Ratschläge und vorbeugende Maßnahmen zur Hautpflege • Verwenden Sie milde Hautpflegemittel, die den Säureschutzmantel stärken, eventuell kann etwas Essig im Waschwasser die Abwehr stärken. • Verzichten Sie auf parfümierte Seifen und Hautcremes. Natürliche Öle wie Mandel- oder Sonnenblumenöl sind hautverträglicher und pflegender als die meisten Haut-Lotionen und Haut-Milch. • Vermeiden Sie Wärme- und Feuchtigkeitsstau, vor allem in den Hautfalten. • Tragen Sie keine enge scheuernde, synthetische Kleidung und Unterwäsche. • Bevorzugen Sie luftdurchlässige (Baumwoll-) Kleidung. Allgemeine Empfehlungen bei Pilzerkrankungen der äußeren Geschlechtsorgane: Bei Frauen mit einer bekannten Neigung zu Scheidenpilzinfektionen empfiehlt es sich, den Arzt bereits bei der Verordnung von Antibiotika auf das Problem anzusprechen. Er könnte dann evtl. vorbeugend geeignete Arzneimittel zur Vermeidung einer Pilzinfektion verordnen. Beachten Sie bitte: • Gründliche Hygiene nach dem Stuhlgang (immer von vorn nach hinten wischen, nicht umgekehrt) vornehmen. • Wärme- und Feuchtigkeitsstau vermeiden. • Keine enge scheuernde, synthetische Kleidung und Unterwäsche tragen. • Luftdurchlässige (Baumwoll-) Kleidung bevorzugen. • Möglichst keine Slipeinlagen mit Kunststoffbeschichtung verwenden. • Auf ungeeignete Intimpflegemittel wie Seife, Lotionen und Deodorants sowie feuchtes Toilettenpapier verzichten. • Reinigung der Intimgegend mit klarem Wasser genügt, das Wasser kann mit Zitrone oder Essig angesäuert werden. • Auf übermäßigen Zuckergenuss verzichten, da Zucker die Entwicklung von Pilzinfektionen fördert. Was muss ich bei der Einnahme von anderen Medikamenten beachten? Das Antibiotikum kann die Wirkung weiterer Medikamente verstärken oder abschwächen oder selbst verstärkt oder abgeschwächt werden. Das nennt man Wechselwirkung Halten Sie in jedem Fall Rücksprache mit ihrem Arzt oder Apotheker, wenn Sie noch andere Medikamente einnehmen. Manche Antibiotika vertragen sich nicht mit anderen Medikamenten und vermindern die Aufnahme von Arzneistoffen in den Körper. Die Wirkung von Medikamenten zur Empfängnisverhütung (Antibaby-Pille) lässt während einer Antibiotikabehandlung möglicherweise nach. 32

Handelsname

Indikation (Bsp.)

Penicillin V

schwere Harnwegsinfekte

Chron. Bronchitis, atyp. Pneumonie, Nasennebenhöhlenentzündung

Harnwegs- oder Atemwegsinfekte

Harn- oder Gallenwegsinfekt (chron.) Bronchitis

Kopfschmerzen, Unruhe, Allergie, Blutbildveränderung, Photosensibilisierung, Schwindel

Allergie, Photosensibilisierung, Schwindel, Leber- u. Nierenschädigung

Allergie, Blutbildveränderung

Exanthem, Geschmacksveränderungen, Mundtrockenheit, Pilzinfektionen

Exanthem, Anaphylaxiegefahr

Nebenwirkungen

Metronidazol

Erythromycin

Cotrimoxazol

Clindamycin

Anaerobier-Infektion, Trichomonaden

Anaerobier-Infekte, z. B. Abszesse Exanthem Allergie, Photosensibilisierung, grippeartige Symptome, Blutbildveränderung, Erbrechen Legionellen-Pneumonie u. andere Atemwegsinfekte

Atemwegsinfekte, Harnwegsinfekte durch Darmbakterien

Andere Antibiotika und antimikrobiell wirksame Chemotherapeutika

Ofloxacin

Ciprofloxacin

Gyrasehemmer

Doxycyclin

Tetrazykline

Cefixim

Cefaclor

Oral-Cephalosporine

Amoxicillin

Ampicillin

Penicilline: Gruppe der Aminobenzylpenicilline

Meningokokken – Meningitis

Streptokokken – Angina

Penicillin G

Penicilline: Gruppe der Benzyl- und Oralpenicilline

Antibiotika

Tabelle 1: Übersicht über die gängigen Antibiotika.

Wechselwirkung mit Antikoagulantien

Wechselwirkg. m. Antikoagulantien, Digoxin, Theophyllin

Antikoagulantien (Wirkungsverstärkung) Digoxin

Antikoagulantien (Wirkungsverstärkung)

Kontrazeptiva Wirkung herabges.

Wechselwirkung

direkt zum Essen, hohe Alkoholunverträgl. metall. Geschmack

direkt zum Essen, nicht mit Fruchtsäften

direkt zum Essen, 2 Std. nach dem Essen, auf ausreichende Trinkmenge achten

direkt zum Essen

Nüchterneinnahme erhöht Maximalspiegel

Keine Milch, Milchprodukte, Vorsicht mit Kaffee, Tee, Cola (Cof feinwirkung verstärkt) 1 Std. vor/ 3 Std. nach d. Essen

direkt zum Essen, nicht mit Milch oder Milchprodukten

direkt zum Essen

1 Std. vor oder 3 Std. nach dem Essen

1 Std. vor/ 3 Std. nach d. Essen

Einnahme-Hinweise

Gesprächsleitfaden »Orale Antibiotikatherapie«

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Gesprächsleitfäden als Grundlage für umfangreiche Information

2.2.3 Vorüberlegung zum Informationsgespräch Beraten und informiert werden sollen Patienten, Bewohner und/oder deren Angehörige, denen eine orale Antibiotikatherapie verordnet wurde. Die Beratung gilt für den klinischen Bereich ebenso wie in Altenhilfeeinrichtungen oder in der ambulanten Pflege.

2.2.4 Überprüfbare Ziele der Information Grobziel Der Betroffene kennt Wirkung, Wechselwirkung und mögliche Nebenwirkungen von Antibiotika. Sie beachtet die Einnahmevorschriften und ist in der Lage, unerwünschte Nebenwirkungen einzuordnen und ihnen vorzubeugen. Feinziele • Der Betroffene kennt Indikation, Kontraindikation und mögliche Komplikationen ihrer Antibiotikatherapie. • Der Betroffene weiß, wie das Antibiotikum wirkt und wie es einzunehmen ist. • Der Betroffene achtet auf mögliche Wechselwirkung mit anderen Medikamenten. • Der Betroffene kennt mögliche Nebenwirkungen ihrer Antibiotikatherapie. • Der Betroffene weiß, welche Nebenwirkungen einen sofortigen Arztbesuch erforderlich machen. • Der Betroffene erkennt die Anzeichen der Nebenwirkungen. • Der Betroffene kennt Maßnahmen, möglichen Nebenwirkungen vorzubeugen. • Der Betroffene kennt Maßnahmen, Nebenwirkungen zu mildern (oder zu behandeln).

2.2.5 Methodisches Vorgehen zur Anwendung des Gesprächsleitfadens • Lesen Sie vor Beratungsbeginn den Waschzettel des betreffenden Antibiotikums und die Sachinformation des Leitfadens sorgfältig durch. • Kopieren Sie sich bitte die letzten beiden Seiten des Leitfadens. • Nehmen Sie sich zehn Minuten Zeit (Organisieren Sie sich so, dass Sie in dieser Zeit nicht gestört werden). • Passen Sie einen günstigen Zeitpunkt ab, an dem die Patientin aufnahmefähig ist. 34

Literatur

• Sorgen Sie für eine ruhige, positive Atmosphäre und ausreichend Privatheit. • Erfragen Sie zunächst das Vorwissen: • Ist schon einmal mit einem Antibiotikum behandelt worden? • Kennt die Patientin dieses Antibiotikum schon? • Sind bei dieser Patientin Allergien bekannt? • Stellen Sie der Betroffenen einen Stift und Papier zur Verfügung, um sich eventuell Fragen, die während des Gesprächs kommen, aufschreiben zu können. • Gehen Sie die Informationspunkte mit der Betroffenen durch und zeichnen das Besprochene ab. • Erfragen Sie zu den einzelnen Informationspunkten immer wieder das Vorwissen. • Stellen Sie durch gezieltes Nachfragen sicher, dass der Betroffene Sie richtig verstanden hat • Beachten Sie die kognitiven und auch sprachlichen Fähigkeiten der Betroffenen.

Literatur Aventis Pharma Deutschland GmbH (Hrsg.) (2001). Antibiotika. Broschüre, Bad Soden 10/2001. Bienstein, C., Schröder, G., Braun, M. & Neander, K.-D. (Hrsg.) (1997). Dekubitus. Eine Herausforderung für Pflegende. Stuttgart: Thieme. Bundesgesetzblatt: Ausbildungs- und Prüfungsverordnung für die Berufe in der Krankenpflege (KrPflAPrV), Jahrgang 2003 Teil I , Nr. 55, Seiten 2263– 2270. Canobbio, M. M. (1998). Praxishandbuch Patientenschulung und -beratung. Wiesbaden: Ullstein Medical. Juchli, L. (1991). Krankenpflege. Praxis und Theorie der Gesundheitsförderung und Pflege Kranker. 6. Auflage. Stuttgart: Thieme. Kirschnick O. & Wald, M. (1997). Pflegeleitfaden für Krankenschwestern und -pfleger. München: Urban & Schwarzenberg. Klug-Redmann, B. (1996). Patientenschulung und -beratung. Wiesbaden: Ullstein Mosby. Laves-Arzneimittel GmbH (Hrsg.) (1998). Allergien, Darmerkrankungen und eine geschwächte Immunabwehr. Die Bedeutung der menschlichen Schleimhäute und deren Behandlung mit Colibiogen® Broschüre. Ronnenberg/Hannover 01/1998.

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Gesprächsleitfäden als Grundlage für umfangreiche Information

London, F. (2003). Informieren, Schulen, Beraten. Praxishandbuch zur pflegebezogenen Patientenedukation. Bern: Huber. Nissim, R. (1987). Naturheilkunde in der Gynäkologie. 5. Auflage. Genf: Orlanda. Pschyrembel (1998). Klinisches Wörterbuch. 258, neu bearbeitete Auflage. Berlin: De Gruyter. Sachsenmaier, B (2000). Professionelle Hautpflege. Ein Leitfaden für die Pflegepraxis. Stuttgart: Kohlhammer. Phillips, J. (2091). Dekubitus und Dekubitusprophylaxe. verstehen – verhindern – verändern. Bern: Huber. Schäffer, A., Menche, U., Bozlen, U. & Kommerell, T. (Hrsg.) (1997). Pflege Heute. Lehrbuch und Atlas für Pflegeberufe. München: Gustav Fischer. Weiser, H. (2003). 3-mal täglich. Kritische Gebrauchsinformationen zu 11.000 Arzneimitteln. Köln: Kiepenheuer & Witsch.

2.2.6 Anhang: Der Leitfaden Erfragen Sie das Vorwissen der Patientin.



Erklären Sie mit einfachen Worten, was Antibiotika sind und wie sie wirken.



Erläutern Sie kurz die Bedeutung und Folgen einer Resistenzbildung gegen Antibiotika.



Nennen Sie den Namen und die Indikation des verordneten Antibiotikums.



Weisen Sie darauf hin, die vorgeschriebene Dosierung und Therapiedauer unbedingt einzuhalten.



Erläutern Sie die Einnahmevorschriften:



Viel trinken bei der Einnahme Zeitliche Abstände einhalten Je nach Medikament nüchtern oder zum Essen einnehmen Je nach Medikament Nahrungsmittel vermeiden (Milch, Säfte, Alkohol, koffeeinhaltige Getränke) Erfragen Sie, ob weitere Medikamente eingenommen werden



Besprechen Sie ggf. Wechselwirkungen (Marcumar, Digoxin, Diuretika, Aminoglycoside, Aktivkohle, orale Kontrazeptiva)



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Gesprächsleitfaden »Orale Antibiotikatherapie«

Informieren Sie über die in Frage kommenden Nebenwirkungen (siehe Tabelle 1 und Beipackzettel)



Beschreiben Sie Anzeichen von Allergien (Hautausschlag, Juckreiz, Lippen- Gesichtsschwellung, Atemnot) und das entsprechende Verhalten beim Auftreten dieser Anzeichen.



Begründen Sie, warum es häufig zu Magen- Darmbeschwerden kommt (Übelkeit, Erbrechen, Durchfälle)



Geben Sie Ratschläge zur Ernährung bei Diarrhöen:



• Reichlich trinken, am besten täglich zwei bis drei Liter stilles Mineralwasser (eher leicht angewärmt als eiskalt), lauwarmer Tee (z. B. Kamillen- oder Fencheltee) oder nicht zu heiße, klare Brühe, weil sie Natrium und Kalium ersetzt. Schwarzer Tee, fünf Minuten ziehen lassen, wirkt günstig. • Elektrolytlösungen aus der Apotheke oder isotonische Getränke für Sportler enthalten Natrium und Kalium • Statt drei Hauptmahlzeiten fünf kleinere Mahlzeiten pro Tag einplanen. • Bei Durchfall bestens bewährt haben sich zerdrückte Bananen, geriebene Äpfel und Karotten, auch als Karottensuppe. • Als langsam aufbauende Diät sind Kartoffelbrei, Haferschleim, Nudeln und gekochter Reis ebenso wie Knäckebrot und ungezuckerter Zwieback geeignet. • Ungünstig wirken frisches Obst (ausgenommen Banane und geriebene Äpfel), gegrillte, frittierte oder fette und somit schwer verdauliche Speisen sowie stark gewürztes oder gebratenes Essen. • Meiden Sie blähendes Gemüse und Hülsenfrüchte. • Verzichten Sie auf Milch und Milchprodukte. • Meiden Sie Kaffee, Alkohol und Zigaretten. • Wenn Sie wieder Appetit bekommen haben, beginnen Sie langsam, sich wieder normal zu ernähren. Fragen Sie Frauen, ob eine Disposition zu Genitalmykosen besteht und wie sich diese äußert (Juckreiz, Brennen, Rötung der Schleimhaut, Schmerzen, evtl. weiß-krümeliger Ausfluss).



Besprechen Sie vorbeugende Maßnahmen zur Vermeidung von Pilzinfektionen im Genitalbereich:



䉴 37

Gesprächsleitfäden als Grundlage für umfangreiche Information

• Beachten Sie eine gründliche Hygiene nach dem Stuhlgang (immer von vorne nach hinten wischen, nicht umgekehrt). • Vermeiden Sie Wärme- und Feuchtigkeitsstau. • Tragen Sie keine enge scheuernde, synthetische Kleidung und Unterwäsche. • Tragen Sie luftdurchlässige (Baumwoll-) Kleidung. • Verwenden Sie möglichst keine Slipeinlagen mit Kunststoffbeschichtung. • Verzichten Sie auf ungeeignete Intimpflegemittel wie Seife, Lotionen und Deodorants sowie feuchtem Toilettenpapier. • Eine Reinigung der Intimgegend mit klarem Wasser genügt, das Wasser kann mit Zitrone oder Essig angesäuert werden. • Verzichten Sie auf übermäßigen Zuckergenuss, da Zucker die Entwicklung von Pilzinfektionen fördert. Geben Sie je nach Medikament Informationen und Verhaltensweisen zu weiteren Nebenwirkungen. (Photosensibilität, Schwindel, Kopfschmerzen, Unruhe etc.)



Zeigen Sie noch einmal auf, welche Symptome dringend einen Arztbesuch erfordern:



• Allergien, Atemnot, starke Durchfälle über 24 Stunden

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Mikroschulung: »Subcutane Injektion« – Implementierung auf der Station Gudrun Adler, Krankenhaus der Barmherzigen Brüder Trier, PIZ

Das zugrunde liegende Konzept der »Mikroschulung »Subcutane Injektion« wurde im »Netzwerk Patienten- und Familienedukation in der Pflege e.V.« entwickelt und kann auf der Internetseite des Vereins kostenlos angefordert werden (www.patientenedukation.de).

Unter einer Mikroschulung versteht man eine kleine Lerneinheit von ca. 10 bis 30 Minuten Dauer mit dem Ziel, Patienten bzw. deren Bezugspersonen zu befähigen, bestimmte Fertigkeiten eigenständig ausführen zu können.

Zu diesen Fähigkeiten gehören zum Beispiel die subcutane Injektion, das Verabreichen von Augentropfen oder das Anziehen von Kompressionsstrümpfen. Das Konzept soll Pflegende in ihrem Handeln unterstützen und dient als Grundlage zu einer systematischen, qualitätsgesicherten und pädagogischen Begleitung der Patienten und ihrer Bezugspersonen. Inhalte des Konzepts: • Theoretisches Hintergrundwissen • Sachanalyse • Erstellung von Schulungsmaterial • Beschreibung des Schulungsablaufs • Evaluation von Pflegeinterventionen Durch die Verkürzung der Verweildauern in den Krankenhäusern wird eine individuelle Schulung und Beratung immer wichtiger, um Betroffenen Hilfen in der Alltagsbewältigung zu geben. Für uns im Krankenhaus der Barmherzigen Brüder in Trier stellte sich die Frage, wie wir Mikroschulungskonzepte in den pflegerischen Alltag implementieren können. Wir suchten Antworten auf folgende Fragen: • Wie können geeignete Rahmenbedingungen (Zeit/Raum) für Patientenschulung geschaffen werden? 39

Mikroschulung: »Subcutane Injektion« – Implementierung auf der Station

• Wer schult die Patienten bzw. die Bezugspersonen (Pflegefachkräfte der Stationen oder Pflegefachkräfte aus dem Patienteninformationszentrum – PIZ)? • Welche Anforderungen werden an die schulende Pflegefachkraft gestellt? • Wie können die theoretischen Inhalte des Mikroschulungskonzepts »Subcutane Injektion« an die Mitarbeiter des Pflegedienstes vermittelt werden? • Muss weiteres Schulungs- und Informationsmaterial entwickelt werden? • Wo können wir die Dokumentation der Schulung und die Evaluation des Lernerfolges in unsere bestehende Patientendokumentation einfügen? Es wurde eine Projektgruppe gegründet mit und ein klarer Auftrag vereinbart: Umsetzung und Implementierung der »Mikroschulung »Subcutane Injektion«. Mitglieder der Gruppe waren Pflegefachkräfte des PIZ, Pflegefachkräfte der Stationen und eine Vertretung der Pflegedirektion.

Ziel der Implementierung: Alle Patienten, die nach der Entlassung eine Selbstinjektion durchführen sollen, werden von Pflegefachkräften geschult. Der Lernerfolg sollte überprüft und die Schulung dokumentiert werden.

Die Projektgruppe war sich einig, dass eine Injektionsschulung zu den Aufgaben professioneller Pflege gehört und auf den Stationen stattfinden muss. Nur in begründeten Einzelfällen sollte die Schulung im Patienteninformationszentrum durchgeführt werden. Folgende Schritte wurden eingeleitet: • Auswahl von Pilotstationen • Qualifizierung der Pflegefachkräfte in Bezug auf die Mikroschulung • Erstellung von Informations- und Schulungsmaterial • Dokumentation • Evaluation der Pilotphase • Implementierung auf allen Allgemeinpflegestationen 1. Auswahl von Pilotstationen • Auswahl von zwei Allgemeinpflegestationen, die viele Patienten in der Selbstinjektion schulen müssen (Chirurgie und Orthopädie) 40

• Probelauf über drei Monate auf den Pilotstationen mit Begleitung durch die Projektgruppe • Evaluation der Pilotphase 2. Qualifizierung der Pflegefachkräfte in Bezug auf die Mikroschulung • Informationen zur Mikroschulung an die Mitarbeiter des Pflegedienstes der Pilotstationen • Das »Mikroschulungskonzept »Subcutane Injektion« des Netzwerkes Patienten- und Familienedukation in der Pflege e.V. wurde ins Intranet eingestellt. Außerdem erhielt jede Station ein Exemplar in den Stationsordner. • Schulung der Pflegefachkräfte der Pilotstationen • Vermitteln von Grundkenntnissen der Lernpsychologie, Pflegepädagogik und Patientenedukation während einer eintägigen internen Fortbildung • Information zu den Schulungsunterlagen 3. Erstellung von Informations- und Schulungsmaterial Schriftliche Schulungsmaterialien ergänzen das Erlernte und verleihen dem Schulungsprozess Struktur. Die Schulungsinhalte werden Punkt für Punkt

Abb. 1: Schulungsmaterial Trier.

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Mikroschulung: »Subcutane Injektion« – Implementierung auf der Station

angesprochen und verdeutlichen die Lerninhalte für die Pflegefachkräfte sowie für die Patienten. Hierzu wurden ein Schulungshandbuch und ein Patientenflyer entworfen. • Zunächst wurde ein laminiertes Schulungshandbuch (Hygiene!) zum Mitführen auf dem Spritzentablett entwickelt. Darin ist der Schulungsund Beratungsprozess Schritt für Schritt anschaulich beschrieben. Die Pflegefachkraft kann am Patientenbett die Schulung in Einzelschritten durchführen. Die einzelnen Lernschritte werden durch Bildvorlagen unterstützt. • Ein Informationsflyer zur »Selbstinjektion unter die Haut« wurde entwickelt. Die Inhalte sind dem Schulungshandbuch entnommen und in laiengerechter Sprache formuliert. Der Informationsflyer dient dem Patienten bzw. der Bezugsperson während des Schulungsprozesses als Lernunterstützung und -kontrolle. Ebenso enthält er Kontaktadressen, falls nach der Entlassung noch Fragen auftreten. Dies gibt den Patienten/ Bezugspersonen Sicherheit im Umgang mit der Selbstinjektion. 4. Dokumentation In der Pilotphase wurde deutlich, dass der Dokumentation von Schulung und Beratung sowohl aus abrechnungsrelevanten Gründen wie auch aus Gründen der pflegerischen Ressourcenzuteilung eine hohe Bedeutung zukommt. Auch wenn Schulungsaktivitäten aktuell nicht erlösrelevant sind, so ist deren Dokumentation ein wichtiger Schritt zur Sicherung der Pflegequalität im Hinblick auf die Entlassung des Patienten. Es erfolgte eine Überarbeitung der Patientendokumentation mit entsprechenden Ankreuzbzw. Freitextmöglichkeiten. 5. Evaluation der Pilotphase • Rückmeldungen der Pilotstationen • Auswertung der Ergebnisse 6. Implementierung auf allen Allgemeinpflegestationen Nachdem die Pilotphase gut angenommen worden war, folgten die nächsten Schritte zur Implementierung des Konzeptes auf allen Allgemeinpflegestationen. In einem Zeitraum von einem Jahr konnte das Konzept wie folgt umgesetzt werden: • Information an den ärztlichen Dienst • Rundschreiben an die leitenden Ärzte • Information an die Stationsleitungen • Vorstellung des Konzeptes in der Konferenz der Leitenden Pflegekräfte • Information an die Mitarbeiter des Pflegedienstes 42

Evaluation durch eine Befragung der Stationsleitungen nach einem Jahr

• Erläuterung des Konzeptes durch die Projektmitglieder bei Stationsübergaben und Teamsitzungen • Schulung der Mitarbeiter des Pflegedienstes • Schulungsangebote für Mitarbeiter im Pflegedienst zum Thema Patientenedukation • Information und Schulung zum Mikroschulungskonzept »Subcutane Injektion« im Bildungsinstitut des Krankenhauses (Krankenpflegeschule, Weiterbildungen – Praxisanleitung, Intensiv und OP)

3.1

Evaluation durch eine Befragung der Stationsleitungen nach einem Jahr

Nach einem Jahr wurde mittels schriftlicher Befragung der Stationsleitungen ausgewertet, wie die Mikroschulung im Pflegealltag implementiert wurde. Die Rückmeldungen machten deutlich, dass die pflegebezogene Patientenedukation noch in der Entwicklung steht und erst allmählich in den Pflegealltag Einzug hält. Die Zeitressourcen für die Pflegemitarbeiter sind in einem Akutkrankenhaus sehr knapp und lassen nur wenig Freiraum für eine individuelle Schulung. Die Qualität der Schulungen ist sehr unterschiedlich. Der Bedarf an kontinuierlicher Schulung der Mitarbeiter besteht weiterhin. Wir sind motiviert und fest entschlossen, den eingeschlagenen Weg weiterzugehen.

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Patientenedukation bei Multipler Sklerose – Betroffene zu Experten machen Gudrun Adler, Krankenhaus der Barmherzigen Brüder Trier, PIZ

Im Zeitalter der chronischen Erkrankungen erhält der Bedarf an Patientenedukation eine immer stärkere Bedeutung für die professionelle Pflege. Die Schulung und Beratung von chronisch kranken Menschen durch Pflegeexperten ist ein wichtiger Bestandteil im Behandlungsprozess geworden. Neue, ganzheitliche Betreuungskonzepte werden entwickelt, um eine Kontinuität der Behandlung zu garantieren und Betroffene in der Krankheitsbewältigung zu unterstützen.

Multiple Sklerose (MS) ist die häufigste neurologische Erkrankung des jüngeren Erwachsenenalters und erfordert von Patienten einen lebenslangen Bewältigungsprozess. Der zentrale Ansatz der Patientenedukation bei MS ist die Stärkung der persönlichen Kompetenzen bei den Betroffenen. Dies stellt hohe Anforderungen an die betreuende Pflegefachkraft.

Die Multiple Sklerose ist die häufigste entzündliche Erkrankung des zentralen Nervensystems. Sie betrifft im Altersgipfel Patienten zwischen 20 und 35 Jahren. Da es sich um eine chronisch verlaufende Erkrankung handelt, bei der eine Heilung nicht möglich ist, ergeben sich in der Betreuung und Begleitung der Patienten besondere Probleme. Der meist schubförmige, nicht vorhersehbare Verlauf der Multiplen Sklerose erfordert von Betroffenen und deren Bezugspersonen eine ständige Adaption an die aktuelle Krankheitssituation. Sie befinden sich meist, vor allen Dingen in den ersten Monaten nach der Diagnosestellung, in einem latenten oder manifesten Angstzustand. Die zunehmende Komplexität von Diagnose und Therapie der Multiplen Sklerose (Rudick et al. 2001; Johnson et al. 1998; PRIMS Study Group 1998) hat die Betreuung von Patienten mit Multipler Sklerose grundlegend verändert. Klassische pflegerische Aspekte treten zurück zu Gunsten eines modernen, ganzheitlich orientierten »Krankheits-Management« im multidisziplinären Betreuungsteam. Trotzdem bleibt die Pflegefachkraft der zentrale Ansprechpartner für die chronisch kranken Patienten.

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Anforderungen an Pflegeexperten in der Betreuung von MS-Patienten

4.1

Anforderungen an Pflegeexperten in der Betreuung von MS-Patienten

Fachkompetenz – aktuelles Wissen über die Diagnose MS, Symptome, Krankheitsprogression, Umgang mit Schüben, Therapiemöglichkeiten und Nebenwirkungsmanagement, Kenntnisse über spezifische Pflegeprobleme; Kenntnisse über evidenzbasierte Pflege. Methodenkompetenz – aktuelles Wissen über unterschiedliche Schulungsund Lernmethoden. Kenntnisse über die methodisch-didaktische Vorbereitung einer Patientenschulung. Soziale Kompetenz – Empathie und kommunikative Fähigkeiten, Grundkenntnisse der Gesprächspsychologie. Systemische Kompetenz – Einbeziehung von Angehörigen und Bezugspersonen in den Krankheits- und Therapieprozess. Um Patienten und deren Bezugspersonen die Möglichkeit zu geben, aktiv am Behandlungsprozess teilzunehmen, müssen diese umfassend informiert, geschult und beraten werden, damit sie eigenverantwortlich überlegte Entscheidungen treffen können. Die Schulung und Beratung eines Patienten mit der Diagnose MS ist ein sehr komplexer Prozess und erfordert von den zuständigen Pflegenden ein umfassendes Wissen über das klinische Krankheitsbild der Multiplen Sklerose. Die Vermittlung von Wissen über den Verlauf der Erkrankung, der veränderten Lebenssituation durch die Diagnosestellung MS, der Auswirkungen auf die persönliche Lebensplanung, Kenntnisse von Rechten und Ansprechpartnern sowie Wissen über das Verhalten im Alltag und in Notfallsituationen sind mögliche Fragestellungen, die professionell Pflegende beantworten müssen.

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Patientenedukation bei Multipler Sklerose – Betroffene zu Experten machen

In der Beratung stehen die individuellen Probleme des Patienten im Mittelpunkt. Dies können zum Beispiel familiäre Probleme sein, die Akzeptanz, die der Patient der neuen Situation entgegenbringt, aber auch Probleme im Zusammenhang mit der Ausübung des erlernten Berufs oder mit der Wohnraumgestaltung in der häuslichen Umgebung.

In der Erstphase nach der Diagnosestellung haben die Betroffenen in der Regel nach Abklingen des akuten Schubes noch keine bleibenden körperlichen Einschränkungen. Schwerpunkte des pflegerischen Handels sind hier die Begleitung und Betreuung in der Auseinandersetzung mit der Diagnose und der Erkrankung und – falls erforderlich – die Schulung im Umgang mit der medikamentösen Injektionstherapie (Kiker et al. 1995). Die medikamentöse Langzeittherapie der Multiplen Sklerose mit Interferonen geht häufig mit starken Nebenwirkungen einher. Die Selbstinjektion löst bei den Betroffenen oft Angst und Unsicherheit aus. Hier ist es wichtig, die schulenden Anteile an den Fähigkeiten und Fertigkeiten der Betroffenen auszurichten, um langfristig eine konstruktive Mitarbeit des Patienten in der Therapie zu erreichen. Der Patient muss bestimmte Handlungsabläufe erlernen und verstehen, um eigenverantwortlich mit der Erkrankung und Therapie umzugehen. Die modernen Therapiekonzepte der Multiplen Sklerose funktionieren dauerhaft nur, wenn der Patient ein aktiver Partner im Behandlungs- und Therapieprozess ist. In den ersten Wochen und Monaten nach der Diagnosestellung wird durch ständige Selbstbeobachtung jede körperlich noch so kleine Reaktion von den Betroffenen wahrgenommen und als Symptom der Erkrankung gesehen. Dies verstärkt die Angst und die negativen Einflüsse und beeinflusst ihre Handlungsfähigkeit. Die Möglichkeit, Informationen aufzunehmen, ist durch negative Gefühle häufig gestört. Eine ablehnende Haltung gegenüber der Anleitung bzw. Beratung kann Ausdruck für ein »Nicht-wahrhaben-Wollen« der Erkrankung sein. Hier ist die beratende Pflegefachkraft aufgefordert, dem Patienten mit Verständnis zu begegnen und ihn selbst bestimmen zu lassen, was und wann er lernen bzw. annehmen will. Das Aufzeigen der eigenen Fähigkeiten und Ressourcen gibt den Betroffenen Sicherheit und kann ihnen helfen, geeignete Wege der Krankheitsbewältigung (Copingstrategien) zu finden. Die Entwicklung von individuellen Strategien richtet sich nach den charakteristischen Krankheitssymptomen, 46

Der Patient als Experte in eigener Sache

dem gesamten Krankheitsverlauf des Patienten, seiner Behandlung, seiner Biografie und seinen alltäglichen Aktivitäten. Der Fokus ist somit nicht nur auf einen Schwerpunkt gerichtet, sondern bezieht den gesamten Lebenskontext der zu beratenden Personen ein. Dabei ist die Qualität der pflegerischen Beziehung zum Patienten und den Bezugspersonen von entscheidender Bedeutung. Sie sollte auf Offenheit, Vertrauen und gegenseitiger Akzeptanz und Wertschätzung beruhen.

4.2

Der Patient als Experte in eigener Sache

Es ist entscheidend für das pflegerische Beratungsverständnis, dass der Patient im Umgang mit der Erkrankung als aktiver Partner verstanden wird und als Experte seiner Situation anerkannt ist. Auch die Bezugspersonen benötigen Hilfestellungen in dieser Situation, da sie ebenfalls betroffen sind. Sie sollten immer wieder ermutigt werden, ihr Erleben der Gesamt-

Physiotherapie

Psychotherapie

Patient/ Bezugspersonen

Ergotherapie

Soziale Beratung

DM* Arzt

PflegeExpertIn Selbsthilfegruppe

Logopädie

andere Fachbereiche

Soziales Umfeld * Disease Management

Abb. 2: Die Pflegefachkraft als Ansprechpartner und Vermittler.

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Patientenedukation bei Multipler Sklerose – Betroffene zu Experten machen

situation zu artikulieren und Fragen zu stellen. Nur so können Ängste und Unsicherheiten abgebaut werden. Daher ist es sinnvoll, die Bezugspersonen von Beginn an in den Beratungs- und Schulungsprozess mit einzubinden. Neben der beratenden und schulenden Funktion ist es die Aufgabe der Pflegefachkraft, bei Bedarf die Vernetzung mit den anderen Disziplinen und Beratungsstellen einzuleiten. Sie ist Ansprechpartner und Vermittler zwischen Arzt und Patient auf der primären Ebene und weiteren Berufsgruppen (z. B. Physio- und Ergotherapeuten, Psychologen, Sozialarbeitern) und dem sozialem Umfeld auf der sekundären Ebene (siehe Abbildung 2).

4.3

Multimediale Informationsvermittlung

Unterstützend zur Schulung und Beratung von Patienten nutzt die Pflegeexpertin das multimediale Informationsangebot (Broschüren, Flyer, Filme, Internet, Literaturangebote) für Gesundheitsinformationen zur Erkrankung Multiple Sklerose. Hier sind Qualitätskriterien für medizinische Informationen (z. B. HON-Code; Discern im Internet) zu beachten. Zu überprüfen sind die Aktualität der Inhalte, die Qualifikation der Autoren und die Quellenbelege sowie auftretende Werbung (z. B. Pharmaindustrie). Das Angebot orientiert sich an den Patientenbedürfnissen und soll verständlich und in laiengerechter Sprache gestaltet sein.

4.4

Entwicklungen und Visionen

Um sich diesen Herausforderungen zu stellen, wurden in den letzten Jahren in Deutschland MS-Schwerpunktpraxen in Kliniken und im ambulanten Bereich implementiert, die neben der ärztlichen Betreuung eine ausgebildete Pflegefachkraft, die »MS-Schwester« einsetzen. Sie fungiert als zentrale Ansprechpartnerin für die Patienten. Diese Zentren haben eine wichtige Funktion in der speziellen Betreuung und Beratung von MS-Patienten und garantieren eine Kontinuität in der Behandlung. Die »MS-Schwester« ist für die Betroffenen außerhalb der Sprechstunden über eine Telefon-Hotline zu erreichen. Dies ist gerade in der ersten Zeit nach der Diagnosestellung eine sehr wichtige Unterstützung für die Patienten und ihre Angehörigen. Das Krankenhaus der Barmherzigen Brüder Trier bietet in der neurologischen Fachabteilung seit Jahren eine spezielle MS-Sprechstunde an, in der neben dem Facharzt für Neurologie auch eine 48

Literatur

ausgebildete Pflegefachkraft eingesetzt ist, die ausschließlich MS-Patienten und deren Bezugspersonen stationär wie auch ambulant betreut. Die erste Studie zur Evaluation des Nutzens eines »MS-Schwestern-Programms« wurde in Schottland publiziert (Kiker et al. 1995). Diese Studie zeigt, dass MS-Schwestern hilfreich in der Vermittlung von Kenntnissen über die Krankheit sind und die Stimmung und die Zufriedenheit hinsichtlich einer ungewissen Zukunft verbessern. Eine andere Studie (Campion 1996) zeigt, dass durch den Einsatz von MS-Schwestern die Arztkontakte reduziert und die Anzahl der Krankenhaustage um 60 % gesenkt werden konnten.

4.5

Beratung nach dem internationalen Modell

Die Fort- und Weiterbildungsmöglichkeiten zur Spezialisierung als MSNurse sind in Deutschland sehr begrenzt, denn es gibt keine anerkannte Weiterbildung wie etwa im englischsprachigen Raum (Multiple Sclerosis Nursing international Certification Examination in USA, Kanada, Großbritannien, Niederlande/Belgien). Die Qualität der speziellen MS-Betreuung hängt wesentlich von der Aktivität einzelner MS-Schwestern und MS-Zentren sowie MS-Schwerpunktpraxen ab. Von 2003 bis 2005 wurde ein Curriculum für eine berufsbegleitende Qualifikation zur MS-Pflegefachkraft entwickelt, das in vollem Umfang den gestiegenen Anforderungen im Rahmen einer spezifischen Betreuung von MS-Patienten Rechnung getragen hat. Die Inhalte der Fortbildung orientieren sich an den Anforderungen des internationalen Examens. Dieses Konzept wurde von der Deutschen Multiplen Sklerose Gesellschaft (DMSG) aufgegriffen und 2008 erstmals als Fortbildung für Pflegefachkräfte angeboten.

Literatur Campion, K. (1996). Meeting multiple need. In: Nurse Times 24, 28–30. DGN (2004). Leitlinien der Multiple Sklerose. Würzburg. Johnson, K.P., Books, B.R., Cohen, J. A. et al. (1998). Extended use of glatiramer acetate is well tolerated and maintains its clinical effect on multiple sclerosis relapse rate and degree of diabality. Neurology 50, 701–708.

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Patientenedukation bei Multipler Sklerose – Betroffene zu Experten machen

Kiker, S.G., Young, E. & Warlow, C.P. (1995). An evaluation of o multiple sclerosis liason nurse. In: Clinical Rehabilitation 9, 219–226. Klug-Redmann, B. (1996). Patientenschulung und -beratung. Wiesbaden: Ullstein Mosby. London, F. (2003). Informieren, Schulen, Beraten. Bern: Huber. Poser, M. (2005). Leiten, lehren und beraten. Bern: Huber. PRIMS Study Group (1998). Randomised double blind placebo-controlled study of interferon beta-1a in relapsing/remitting multiple sclerosis. In: Lancet 352, 1498–1504. Rudick, R.A., Cutter, G., Baier, M et al. (2001). Use of the Multiple Sclerosis Funktional Composite to predict disability in relapsing MS. In: Neurology 56, 1324–1330. Schmidt, R M. & Hoffmann, F. A. (2006). Multiple Sklerose. München: Urban & Fischer. Steck, B. (2002). Multiple Sklerose und Familie – Psychosoziale Situation und Krankheitsverarbeitung. Freiburg: Karger. Woog, P. (1998). Chronisch Kranke pflegen. Berlin: Ullstein Medical. Zegelin-Abt, A. (2000). Neue Aufgaben für die Pflege – Patientenedukation. In: Die Schwester/Der Pfleger 01/00. Melsungen: Bibliomed.

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Anleitungskonzept für laryngektomierte Patienten Margit Buchna, Klinikum Lüdenscheid, Stationsleitung HNO

Das Klinikum Lüdenscheid ist ein Haus der Maximalversorgung mit 978 Betten und übernimmt mit 28 Fachabteilungen und Instituten die Versorgung des südwestfälischen Raums. Es ist akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Bonn und Kooperationspartner des pflegewissenschaftlichen Instituts der Universität Witten Herdecke. Die HNO-Klinik verfügt über 38 Betten und gewährleistet die Versorgung von jährlich ca. 2500 Patienten. Die Anlage eines Tracheostomas, besonders in der Kombination mit der Entfernung des Kehlkopfes, beeinflusst die gesamte Lebenssituation der Betroffenen. Die einschneidendsten Veränderungen sind die veränderte Atmung, der Verlust der Stimme, Probleme beim Schlucken, Riechen und Schmecken. Hinzu kommen die soziale Isolation, psychische Störungen, Körperbildstörungen sowie häufig Alkoholismus. In einem Gemeinschaftsprojekt des Pflegepersonals der HNO-Klinik und der Mitarbeiter des Patienten-Informations-Zentrums (PIZ) des Klinikums wurde zu diesem Thema ein Anleitungskonzept für laryngektomierte Patienten erarbeitet. Dieser Leitfaden soll dem Pflegepersonal der Station Hilfestellungen geben, eine geplante und individuell auf den Patienten abgestimmte Schulung durchzuführen. Das Projekt wurde durch Dr. Angelika Zegelin-Abt, wissenschaftliche Mitarbeiterin der Universität Witten/Herdecke, begleitet.

Der Leitfaden enthält sowohl fachspezifische Anteile, als auch methodische und didaktische Informationen. Es geht also nicht nur darum, was dem Patienten vermittelt wird, sondern auch wie es dem Patienten vermittelt werden kann. Dazu ist es notwendig, den Patienten mit seinen Fähigkeiten, seinen Strategien zur Lösung von Problemen und seinem Lernverhalten kennen zu lernen, denn die Auswahl der Methoden und Hilfsmittel sollen sich an den Fähigkeiten des Patienten und seiner Art zu lernen orientieren.

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Anleitungskonzept für laryngektomierte Patienten

Damit Patienten mit einem permanenten Tracheostoma in ihrem Alltag zurechtkommen, benötigen sie ein fundiertes Wissen, dass sie in die Lage versetzt, in konkreten Situationen Entscheidungen zu treffen. Dieses Wissen muss sich an grundlegenden Wirkmechanismen und Wechselwirkungen orientieren. Einfache Handlungsanweisungen reichen hier nicht aus. Der Anleitungsprozess, der den Patienten und die ebenfalls betroffenen Angehörigen während des gesamten Klinikaufenthalts begleitet, besteht immer aus informativen, schulenden und beratenden Anteilen. Diese sind nur selten klar zu trennen; wir finden meistens alle Anteile in unterschiedlichen Gewichtungen. Informationen, die der Patient erhält, beziehen sich auf: • die Vermittlung von Wissen über den Verlauf des Krankenhausaufenthaltes; • die veränderten anatomischen, sowie physiologischen Verhältnisse nach der Operation; • die Auswirkungen auf die persönliche Situation und die Stimmrehabilitation; • auf die Kenntnis von Rechten und Ansprechpartnern; • das Verhalten im Alltag und in Notfallsituationen. Die beratenden Anteile werden individuell auf die Probleme des Patienten abgestimmt. Unter Problemen wird hier u. a. Folgendes verstanden: • Ein Mangel an Vertrauen in die eigenen Fähigkeiten. • Der (fehlerhafte) Umgang mit körperlichen Beeinträchtigungen z. B. Komplikationen, Schmerzen oder Luftnot. • Vorbehalte gegen Medikamenteneinnahmen, z. B. Morphinpräparate bei starken Schmerzzuständen. • Die unzureichende Bewältigung von Körperbildstörungen. Das Körperbild ist ein wesentlicher Teil unseres Selbstkonzeptes und hängt eng mit unserem Selbstwertgefühl zusammen. Hieraus entstehen häufig Probleme in der Partnerschaft oder die Patienten ziehen sich aus dem öffentlichen Leben zurück. • Der (unvorbereitete) Wechsel aus dem Krankenhaus in die häusliche Umgebung. • Probleme in der Familie, der Beziehung oder auch im Zusammenhang mit der Berufsausübung.

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Die schulenden Anteile befassen sich mit der Vermittlung von speziellen Pflegetechniken. An mehreren Terminen erlernt der Patient: • das Absaugen der oberen Atemwege, • das Wechseln der Trachealkanüle und • die Pflege der Kanüle. Zu diesen Themen wurden drei Mikroschulungen erarbeitet und in den Leitfaden integriert. Sie erläutern sowohl die Vermittlung der Pflegetechniken durch die Pflegenden als auch den Einsatz von Hilfsmitteln und Checklisten, die dem Patienten das Erlernen der Techniken erleichtern.

Ziel der Schulung ist, dass der Betroffene bzw. der pflegende Angehörige ein großes Maß an Alltagskompetenz im Umgang mit dem Tracheostoma erreicht.

Eine besondere Bedeutung innerhalb des Anleitungsprozesses hat die Dokumentation. Wir entwarfen drei Dokumentationsbögen, um sowohl die Planung als auch die Durchführung des Anleitungsprozesses zu dokumentieren. 1. Auf dem Einschätzungsbogen werden alle benötigten Informationen über den Patienten festgehalten. Sie sind die Grundlage für die Schulungsplanung. 2. Auf dem Planungs- und Durchführungsbogen wird der gesamte Anleitungsprozess dokumentiert: mit Zeitangaben, mit den stattgefundenen Gesprächen und Fortschritten in den Mikroschulungen. 3. Auf dem Dokumentationsbogen »Pflegegespräche« werden die Gesprächsinhalte und Informationen dokumentiert, die der Patient bereits bekommen hat. So ist jederzeit ersichtlich, welche Informationen der Patient schon erhalten hat und welche Themen noch ausstehen. Gleichzeitig ist diese Art der Dokumentation auch eine Möglichkeit für das anleitende Pflegepersonal, die geleistete Arbeit innerhalb des Behandlungsprozesses darzustellen und den erforderlichen Zeitaufwand zu ermitteln. Alle Bögen sind Bestandteil der Krankenakte und können auch von anderen Berufsgruppen eingesehen werden.

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Anleitungskonzept für laryngektomierte Patienten

5.1

Die einzelnen Stationen des Gesamtprozesses

Die Pflegeperson sollte möglichst an dem präoperativen Aufklärungsgespräch durch den Arzt teilnehmen. Hier können schon durch die gezielte Beobachtung des Patienten und den Gesprächsverlauf wichtige Informationen für die spätere Schulung gewonnen werden. In einem anschließenden Orientierungsgespräch erhalten die Pflegepersonen Informationen über den Patienten, die sie für die individuelle Schulungsplanung benötigen. Das sind Informationen zum sozialen Umfeld des Patienten, zu seinen Fähigkeiten und Neigungen, zu seiner Motivation, sich mit den Folgen der Erkrankung auseinanderzusetzen, sowie seinen Ängsten und den Problemen, mit denen sich die Pflegepersonen auseinandersetzen müssen. Die sich daraus ergebenden Informationen sind die Grundlage der Schulungsplanung. In das präoperative Informationsgespräch mit dem Patienten werden nach Möglichkeit die Angehörigen mit einbezogen. Es sollte ein zwangloses, persönlich gehaltenes Gespräch sein. Die Informationen werden abhängig von dem Informationsbedürfnis und der emotionalen Reaktion vermittelt. Ziel dieses Gespräches ist es, eine erste grobe Orientierung zu schaffen, Sicherheit zu vermitteln und ein Vertrauensverhältnis zur anleitenden Pflegeperson aufzubauen. Unbedingt besprochen werden müssen: • Die postoperative Situation des Patienten und die Pflege in der Akutphase. • Der Aufenthalt auf der Intensivstation, Informationen zum Tracheostoma, zur Schleimbildung und zum Absaugen. • Eine Absprache über die weitere Verständigung/Kommunikation nach der Operation, um eine Basis für die weitere Zusammenarbeit zu legen. • Allgemeine Informationen zum geplanten Anleitungs- und Beratungsprozess, den der Patient, begleitet durch die Pflegeperson, durchläuft. Zusätzlich informiert der Logopäde über die Stimmrehabilitation. Nach diesem Gespräch sollte dem Betroffenen der grobe Ablauf des Gesamtprozesses klar sein. Hilfestellung für das anleitende Personal gibt die Checkliste zur Schulungsplanung. Diese nennt die Schulungsinhalte, die Hilfsmittel und die entsprechenden Lernziele. Mögliche Hilfsmittel sind Broschüren, Abbildungen 54

Die einzelnen Stationen des Gesamtprozesses

der Anatomie der Halsregion oder ein plastisches Modell und ein Informationsblatt der Intensivstation. Die Auswahl der Hilfsmittel sollte sich an den Fähigkeiten des Patienten und seiner Art zu lernen orientieren. Postoperativ leiten Pflegepersonen den Patienten in mehreren Sitzungen möglichst bald zur Selbstpflege des Tracheostomas an. Auch die Angehörigen sollen diese Fertigkeiten erlernen, damit sie im Notfall helfen können. Die Hemmschwelle für die Selbstversorgung, die aufgrund unangenehmer Begleiterscheinungen besteht, z. B. Husten, Schmerzen, ästhetische Probleme soll durch die Schulung und Beratung abgebaut werden. • Die Pflegepersonen vereinbaren vor jeder Schulung einen Termin mit dem Patienten. • Der einzelne Schulungsabschnitt sollte 15 Minuten nicht überschreiten, auch wenn diese Zeit nicht immer einzuhalten ist. • Zu Beginn jedes Schulungsabschnitts besprechen die Pflegepersonen mit dem Patienten anfallende Fragen aus der vorangegangenen Schulung, kontrollieren die zuvor gesetzten Lernziele und gleichen Wissensdefizite aus. • Anschauungsmaterial wird gezeigt, z. B. Kanülen und Absaugkatheter. Nach einer praktischen Vorführung bekommt der Patient Übungsmöglichkeiten oder führt beim nächsten Termin die Versorgung unter Anleitung durch. • Anschließend besprechen die Pflegepersonen, ob die gesetzten Ziele erreicht wurden. • Bei einer Überforderung des Patienten wird der Schulungsabschnitt nicht abrupt beendet, sondern ausleitend und zu einem späteren Zeitpunkt wiederholt. • Nach jeder Mikroschulung bekommt der Patient eine Rückmeldung. Sollten die Betroffenen Probleme mit der Versorgung haben, können geschulte Angehörige die Tracheostomapflege übernehmen. Grundsätzlich gilt jedoch, dass jeder tracheotomierte Patient lernen soll, die Versorgung selbst durchzuführen. Sobald der Patient seine Kanüle wechseln kann, nehmen die Angehörigen an den Mikroschulungen teil. Dazu ist eine frühzeitige verbindliche Terminabsprache erforderlich. Die Stimmrehabilitation beginnt nach abgeschlossener Wundheilung durch den Logopäden. Bei Patienten mit Schluckstörungen wird ein Schlucktraining durchgeführt.

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Anleitungskonzept für laryngektomierte Patienten

Zur Klärung von sozialrechtlichen Fragen werden Case Manager eingeschaltet. Notwendige Maßnahmen werden in die Wege geleitet, z. B. ein Antrag auf eine berufliche Rehabilitation, auf Schwerbehinderung oder auch eine Einstufung in die Pflegeversicherung. Die Case Manager unterstützen auch bei der Suche nach einem Heimplatz oder einer geeigneten Wohnmöglichkeit für obdachlose Patienten. Falls erforderlich kann in den ersten Wochen ein ambulanter Pflegedienst den Patienten in der Selbstpflege des Tracheostomas unterstützen und die Anleitung weiterführen. Die Selbsthilfegruppe für Kehlkopfoperierte berät den Patienten im Umgang mit der neuen Lebenssituation. Bereits vor der Operation stellen die Pflegepersonen einen ersten Kontakt zwischen dem Patienten und einem Rehabilitationshelfer aus der Selbsthilfegruppe her. Während des gesamten Klinikaufenthaltes steht die anleitende Pflegeperson für beratende Gespräche zur Verfügung. Oft signalisieren die Patienten einen bestehenden Gesprächsbedarf. Bei sehr zurückhaltenden Patienten werden solche Gespräche durch gezielte Fragen der Pflegenden eröffnet, z. B. »Wie fühlen Sie sich, wenn Sie in den Spiegel schauen und das Tracheostoma sehen?« oder »Wie werden Ihre Arbeitskollegen wohl reagieren, wenn Sie wiederkommen?« Hier ist ein hohes Maß an Empathie und Taktgefühl unerlässlich und ein großes Repertoire an Problemlösungsstrategien. Vor der Entlassung werden mit dem Betroffenen und den Angehörigen noch bestehende Fragen geklärt und die Situation nach der Entlassung geprüft. Patienten und Angehörigen erhalten das Angebot, bei Problemen auch nach der Entlassung telefonisch oder persönlich Kontakt mit der Station aufzunehmen. Zusätzlich bekommen die Patienten eine Liste mit den wichtigsten Adressen und Telefonnummern von Ansprechpartnern. Dies gibt den Patienten ein gewisses Sicherheitsgefühl. Für die Zeit nach dem Klinikaufenthalt verordnet der Arzt ein Erstausstattungsset. Die Einweisung in die Handhabung der Geräte erfolgt durch den Medizinprodukteberater. Nach der Entlassung zeigt sich erst, ob die durchgeführten Maßnahmen erfolgreich waren. Unabhängig davon, wie selbstständig jeder Patient bei der Entlassung ist, müssen die organisatorischen Grundlagen geschaffen worden sein, damit er in der Lage ist, in Notfällen richtig reagieren zu können.

56

Erfahrungen mit der Umsetzung des Leitfadens

5.2

Erfahrungen mit der Umsetzung des Leitfadens

Es waren verschiedene Strategien der Schulung nötig. Bei Komplikationen und Verschlechterung des Allgemeinzustandes musste die Anleitung ausgesetzt werden. Es kam auch vor, dass ein Patient die Schulung verweigerte. Das Durchschnittsalter der tracheotomierten Patienten lag bei 60 Jahren. Die häufigste Indikation waren Tumore im Kopf-Halsbereich. Die Patienten befanden sich häufig noch in einem Arbeitsverhältnis. Wenige waren auch in Pflegeheimen untergebracht. Teilweise lebten die Betroffenen ohne Angehörige in schlechten Verhältnissen oder ohne festen Wohnsitz. Einige Patienten hatten keine Hobbys, andere hingegen wanderten und reisten viel und hatten viele gesellschaftliche Aktivitäten. Die praktische Veranlagung der Patienten war meistens gut. In wenigen Fällen erschwerten komplizierte Begleiterkrankungen, z. B. Parkinson, ein schlechter Allgemeinzustand mit starken Schmerzen oder Rheuma die Anleitung. Wenige Tracheotomierte litten nach der Operation unter Verwirrtheitszuständen. Mit einer positiven Lernmotivation wollten die meisten Patienten die Pflege des Tracheostomas selbst übernehmen. Bei demenzkranken Patienten übernahmen der Pflegedienst des Heimes bzw. der ambulante Pflegedienst und die Angehörigen die Versorgung. Nicht immer konnten die Patienten, die in einer Familie lebten, mit deren Hilfe rechnen. Zum Teil waren die Ehepartner berufstätig, andere trauten sich die Tracheostomapflege nicht zu. Die meisten Patienten erlernten während des Krankenhausaufenthaltes die Pflege ihres Tracheostomas, auch wenn sie bei der Entlassung noch ängstlich und unsicher waren. Dann wurde für einen begrenzten Zeitraum zur Sicherheit ein ambulanter Pflegedienst hinzugezogen, der den Anleitungsprozess weiterführte. Die Erfahrungen mit den Schulungen zeigten, dass den Patienten durch gezielte Information und Beratung viele Ängste genommen werden konnte. Die aufsummierten Schulungszeiten waren sehr unterschiedlich, der Mittelwert lag bei 3,5 bis 4 Stunden. Aber es zeigten sich auch Probleme: Nicht immer war es möglich Termine mit den behandelnden Stationsärzten abzustimmen. Dies betrifft sowohl die Teilnahme an den Aufklärungsgesprächen wie auch den Zeitpunkt der Entlassung. Die zeitlichen Fenster für die Schulungen konnten nicht immer eingehalten werden. In wenigen Fällen erfolgte eine Entlassung des Patienten zu einem früheren Zeitpunkt als geplant. 57

Anleitungskonzept für laryngektomierte Patienten

Hinzu kam, dass die meisten Pflegedienste nicht auf die Anleitung vorbereitet waren und mit der Weiterversorgung eines Patienten mit einem Tracheostoma Schwierigkeiten hatten. Den Pflegenden der ambulanten Pflegedienste, die keine Erfahrung mit der Versorgung eines Tracheostomas hatten, boten wir eine Schulung an, die auch meistens in Anspruch genommen wurde. Ein weiteres Problem, dass sich abzeichnete, war die Unsicherheit einiger Mitarbeiter auf der Station im Hinblick auf das Führen von geplanten Beratungsgesprächen in der Pflege. Sie konnten an einem dreitägigen Seminar teilnehmen, das sich mit Gesprächsführung in der Pflege befasst und hier spezielle Fähigkeiten erwerben und vertiefen.

5.3

Fazit

Zur Evaluation wurden die Patienten vor der Entlassung gebeten, einen Fragebogen auszufüllen, um zu ermitteln ob die wesentlichen Inhalte verstanden worden sind. Weitere Fragen bezogen sich auf das Sicherheitsgefühl des Patienten und die Bewertung des gesamten Anleitungsprozesses. Die Patienten wurden in festgelegten Zeitabständen zu dem weiteren Verlauf befragt, um auftretende Probleme zu erkennen und den Schulungsprozess entsprechend anpassen zu können. Hierzu führten wir sechs Wochen nach der Entlassung ein Interview mit dem Patienten durch und sandten ihm nach 12 Wochen einen abschließenden Fragebogen zu. Zusätzlich wurde der Gesamterfolg und der Aufwand der Schulung auch aus Sicht der Pflegenden durch ein entsprechendes Protokoll bewertet. Ziel war es, sowohl die einzelnen Anleitungsprozesse auszuwerten als auch die Wirksamkeit pflegerischer Anleitung und Schulung in diesem Bereich nachzuweisen. Die Unterlagen wurden anonymisiert und getrennt von der Krankenakte aufgehoben. Mit dem Schulungsprojekt für tracheotomierte Patienten wird die Vorbereitung der Patienten auf die neue Lebenssituation geplant umgesetzt und damit auch die Qualität der Versorgung erhöht. Dies hat auch Auswirkungen auf die Zufriedenheit der Pflegenden. Die Erfahrungen mit dem Konzept zeigen, dass Patienten durch gezielte Information, Schulung und Beratung Kompetenzen erwerben, die über das bis dahin übliche Maß hinausgehen. Parallel dazu stellen die Pflegenden fest, dass sich die Beziehung zu den Patienten verändern; ihnen wird eine höhere Wertschätzung entgegengebracht. Der Pflegeberuf wird nicht mehr nur als reagierende, sondern als aktiv gestaltende Berufsgruppe wahrgenommen. Gleichzeitig wird eine 58

Fazit

Vertrauensbasis zwischen Patienten und Pflegenden aufgebaut, die über den Klinikaufenthalt hinaus besteht und bei auftretenden Problemen die Expertise der Pflegenden auch weiterhin zur Verfügung stellt. Interessierte können den Leitfaden »Anleitung zur Tracheostoma-Pflege« kostenlos unter folgender Adresse bestellen: Andreas Fahl Medizintechnik-Vertrieb GmbH August-Horch-Str. 4a 51149 Köln

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6

Pflegerische Beratung, Information und Schulung an einem Herzzentrum Claudia Imbery, Diplom-Pflegewirtin Herzzentrum Bad Krozingen, Leiterin PIZ, QM-Beauftragte

Herz-Kreislauferkrankungen zählen in den Industrieländern zur häufigsten Todesursache im Erwachsenenalter und sind eine große Herausforderung für die Gesundheitsberufe. Allein in Deutschland erleiden jährlich etwa 280.000 Menschen einen Herzinfarkt. Etwa die Hälfte der Betroffenen stirbt daran. Die Zahl der an Herzinsuffizienz erkrankten Personen hat in Europa in den letzten Jahren stetig zugenommen und wird auf über 10 Millionen geschätzt. Es besteht auch weiterhin ein Anstieg von Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz (in Deutschland ca. 200.000 Neuerkrankungen/Jahr). Gründe hierfür sind verbesserte Behandlungsmöglichkeiten bei akuten koronaren Ereignissen, die zu einer höheren Überlebensrate bei den Betroffenen führen, die wachsende Zahl von Patienten, die nach jahrelangem Bluthochdruck eine chronische Herzinsuffizienz entwickelt haben und die gestiegene Lebenserwartung. Insgesamt sind die chronischen Herz-Kreislauferkrankungen damit eine große Herausforderung für das Gesundheitswesen mit steigendem Kostenfaktor. Um den Herausforderungen in der Versorgung dieser Patientengruppe adäquat zu begegnen, darf die Beratung, Information und Schulung dieser Patientenklientel nicht weggedacht werden, sondern im Gegenteil – muss sie – eine zentrale Rolle im Behandlungsprozess spielen. Der Bedarf an strukturierter Beratung, Information und Schulung von Patienten mit Herz-Kreislauferkrankungen wächst weiter aufgrund von: • schnellen Abläufen in immer kürzeren Verweildauern, • komplexen diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen, • veränderten Patientenkollektiven mit einer Zunahme an älteren und multimorbiden Patienten und • veränderten Patientenrollen mit einem steigenden Bedürfnis nach Selbstbestimmung und Eigenverantwortung.

60

Patientenedukation bei Herz-Kreislauferkrankungen

6.1

Patientenedukation bei Herz-Kreislauferkrankungen

Die Erkrankung am Herzen erleben die Betroffenen meist als gravierenden Einschnitt – als existenzielle Bedrohung – in ihrem Lebensalltag. Nicht selten werden die Patienten, besonders bei einem Infarktgeschehen, von dem akuten Ereignis überrascht. Die Patienten und mit ihnen ihr nahes, soziales Umfeld werden aus dem gewohnten Lebensalltag gerissen. Angst, Sorgen und viele Fragen in Zusammenhang mit dem akuten Ereignis tauchen auf.

6.1.1 Patientenedukation bei koronarer Herzkrankheit, akutem Koronarsyndrom und Herzinfarkt »Das Gute daran ist doch, dass ich so weiterleben kann wie bisher, ich bekomme ja morgen vier Stents!« Ist es tatsächlich so, dass unreflektiert die bisherigen Lebensgewohnheiten weitergeführt werden können? Die Risikofaktoren für eine koronare Herzerkrankung sind bekannt: Übergewicht, falsche Ernährungsgewohnheiten und hoher Cholesterinwert wie auch Bewegungsmangel und Stress spielen eine entscheidende Rolle. Ebenso gehören Rauchen und Bluthochdruck zu den entscheidenden Risikofaktoren. Aus dieser Auflistung der wesentlichen Risikofaktoren wird deutlich, dass in den meisten Fällen zur medizinischen Intervention und Therapie eine ausführliche Information und Beratung der Betroffenen notwendig wird. Allein die medizinische Behandlung, wie z. B. die Katheteruntersuchung mit Stentimplantation, scheint hier nicht ausreichend. Um den Behandlungserfolg nicht zu gefährden, wird eine Reduzierung oder Vermeidung der bestehenden Risikofaktoren notwendig. Auf die Risikofaktoren wird im Arztgespräch und auch in der weiterführenden Betreuung durch den behandelnden Hausarzt vielfach hingewiesen. Gespräche mit Betroffenen zeigen jedoch, dass die ärztlichen Empfehlungen nicht immer konsequent umgesetzt werden können. 6.1.1.1 Beratung nach dem akuten Koronarsyndrom Herr Richter (62) ist beruflich stark eingespannt. Der Job macht ihm Freude, ist aber auch eine hohe Belastung und mit viel Verantwortung verbunden. Mit zunehmendem Alter merkt Herr Richter, dass er die beruflichen Belastungen nicht mehr so gut aushalten kann wie früher. Manchmal fühlt er sich richtig ausgebrannt. Die Familie ist der einzige Ort, an dem er auftanken kann. Als Herr Richter mit den Symptomen eines akuten Koronarsyndroms in das Herzzentrum kommt, werden in der Katheteruntersuchung Stenosen erkannt und mittels Ballondilatation und Stentimplantation 61

Pflegerische Beratung, Information und Schulung an einem Herzzentrum

erfolgreich behandelt. Am Morgen seines Entlassungstages kommt Herr Richter mit seiner Ehefrau ins Patienten-Informations-Zentrum (PIZ). Das ärztliche Entlassgespräch und die Anregung des Stationsarztes, sich im PIZ noch vertiefter informieren zu können, haben ihn dazu veranlasst. Im Gespräch werden Ernährungsgewohnheiten und die Vorgehensweise, wie Herr Richter es schaffen kann, endgültig mit dem Rauchen aufzuhören, schwerpunktartig thematisiert. Da die Ehefrau zu Hause hauptsächlich die Zubereitung der Mahlzeiten übernimmt, ist es von großem Vorteil, dass sie mit anwesend ist. Mit Informationen zur Mittelmeerkost und einer Broschüre mit entsprechenden Rezeptvorschlägen, können die Bedenken (»Das wird ja gar nicht schmecken, so ganz ohne Fett!«) schnell ausgeräumt. Schwieriger wird es, den ärztlichen Rat, mit dem Rauchen aufzuhören, umzusetzen. Herr Richter hat feste Gewohnheiten und im Kollegenkreis sind die Rauchpausen ein fest verankertes Ritual. Im gemeinsamen Beratungsgespräch wird nochmals intensiv verdeutlicht, wie wichtig es für seine Gesundheit ist, das Rauchen aufzugeben. Herr Richter erhält Kontaktadressen von Rauchentwöhnkursen im Umkreis seines Wohnortes, so kann er – wieder zu Hause – ohne Verzögerung Kontakt aufnehmen und seinen guten Vorsatz direkt weiter verfolgen. Nachdem noch zu den Themen »Bedeutung der regelmäßigen Medikamenteneinnahme« und »regelmäßige Eigenkontrolle des Blutdrucks« informiert und ein Blutdrucktagebuch ausgehändigt wurde, verlassen Herr und Frau Richter das Patienten-Informations-Zentrum.

6.2

Patientenedukation als wichtiger Bestandteil der Behandlung von Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz

Eine besondere Bedeutung nimmt die Beratung, Information und Schulung bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz ein. Wie eingangs bereits beschrieben, nimmt die Zahl dieser Patientengruppe weiter zu. Im internationalen Raum bestehen schon einige Jahre Erfahrungen mit der gezielten Beratung, Information und Schulung von Patienten mit Herzinsuffizienz durch Pflegende. In Schweden wurde die erste pflegerische Herzinsuffizienzambulanz 1990 in Linköping eröffnet. Inzwischen sind nurse-led heart failure clinics in 62

Patientenedukation in der Behandlung von Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz

den Niederlanden und Schweden fest etabliert. Die Edukationsprogramme für Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz in den von Pflegepersonen geleiteten Herzinsuffizienzambulanzen legen ihren Schwerpunkt auf körperliches Training, Medikamenten- und Symptommanagement, Gewichtskontrolle und der Unterstützung im Umgang mit der chronischen Erkrankung im Lebensalltag (Strömberg 2002). Bisherige Untersuchungen haben gezeigt, dass Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz, die eine entsprechende strukturierte Beratung, Information und Schulung von Pflegepersonen erhalten haben, das Potenzial haben • die rückfallfreie Zeit zu verringern, • Notfallhospitationen zu reduzieren, • das Selbstpflegeverhalten zu verstärken und • die Lebensqualität zu verbessern (vgl. Strömberg 2004). Für die Betroffenen kann durch eine strukturierte Beratung, Information und Schulung eine Stärkung ihrer Kompetenzen im Umgang mit der Erkrankung erzielt werden. Durch geringere Notfallhospitationen bzw. Reduzierung der Wiedereinweisungsrate können Kosten reduziert, die Lebensqualität erhöht und die Mortalitätsrate verringert werden.

6.2.1 Wenn das Herz aus dem Takt kommt Ist das »Herz aus dem Takt«, wird dies von den Betroffenen als bedrohlich erlebt. Medizinisch wird ein Zusammenhang zwischen psychischer Erregtheit und tachykarden Herzrhythmusstörungen beschrieben. Auch umgangssprachlich deuten Aussagen wie: »Mein Herz raste vor Aufregung!« auf diesen Zusammenhang hin. Die Behandlung mit einem Herzschrittmacher oder implantierten Defibrillator (ICD) bedeutet für die Betroffenen Sicherheit. Gleichzeitig können jedoch Fragen auftauchen, die die Lebenswelt der Patienten betreffen und zur Verunsicherung führen. Bleiben diese Fragen unbeantwortet, kann eine sachlich unbegründete Änderung gewohnter Lebensweisen die Folge sein (Vermeidungsverhalten). 6.2.1.1 Wie verhalte ich mich, wenn ich einen Herzschrittmacher trage? Frau Mehrens ist 61 Jahre alt. Sie hat ein gepflegtes Äußeres, ist dezent geschminkt, gut gekleidet und wirkt ausgeglichen. Ihr wurde vor vier Wochen ein Herzschrittmacher implantiert. Frau Mehrens war mit dem Eingriff sehr zufrieden, sie würde »das sofort wieder machen lassen!« Sie fühlt sich jetzt mit dem Herzschrittmacher sicherer. Die Angst wenn »das Herz aus dem Takt kommt und man merkt, dass einem schlecht wird«, hat 63

Pflegerische Beratung, Information und Schulung an einem Herzzentrum

sie nun nicht mehr. Zuhause – wieder im Alltag – tauchen aber Fragen auf, wie sie sich jetzt mit dem Herzschrittmacher verhalten sollte. Beim Besuch im Patienten-Informations-Zentrum können entscheidende Punkte geklärt werden. Im Beratungsgespräch werden ihre Fragen beantwortet, z. B.: • Darf ich an den elektronischen Diebstahlsicherungen der Kaufhäuser vorbeigehen? • Kann ich meine Mikrowelle weiterhin bedenkenlos benutzen? Frau Mehrens legt viel Wert auf ihr Äußeres. Seit der Herzschrittmacherimplantation hat sie sich keine Dauerwelle mehr machen lassen, weil sie nicht weiß, ob die Trockenhaube beim Frisör die Schrittmacherfunktion beeinflusst. Frau Mehrens erhielt die für sie notwendigen Informationen, um sich in ihrem Leben und Alltag wieder sicherer zu fühlen. An diesem Fallbeispiel wird deutlich, dass nicht immer zwingend ein Arztgespräch gesucht wird. Manche Fragen betreffen die Lebenswelt der Patienten, Verhaltensweisen und Hilfestellungen im Alltag. Da es sich nicht um medizinische Inhalte handelt, haben Patienten oftmals Hemmungen, hierzu einen Arzttermin zu vereinbaren. Als Folge können gewohnte Verhaltensweisen aufgegeben werden, mit negativen Auswirkungen auf die Lebensqualität. Gerade diese Patientengruppe profitiert häufig von der Teilnahme an einer Selbsthilfegruppe oder nimmt ein solches Angebot gern an. Die Möglichkeit des Austauschs mit anderen Betroffenen und die Teilhabe an deren Erfahrungen, können den Umgang mit der eigenen Erkrankung erleichtern.

6.2.2 Der kardiochirurgische Patient Patienten, denen ein kardiochirurgischer Eingriff bevorsteht, sehen dieser Operation oft mit Angst und Sorge entgegen. Nicht selten sind die nächsten Angehörigen ebenfalls von dieser Angst betroffen und bedürfen gleichermaßen der Begleitung in dieser für sie bedrohlichen Situation. Der operative Eingriff am Herzen, die intraoperative Abhängigkeit von medizinischen Geräten wie der Herz-Lungen-Maschine und der notwendige Aufenthalt auf der Intensivstation nach der Operation, lösen massive Ängste bei den Betroffenen aus. Darüber hinaus kann es notwendig sein, lebenslang Medikamente einnehmen zu müssen (z. B. Gerinnungshemmung mit Marcumar nach einem Herzklappenersatz). All diese Punkte können die Entscheidung zu einem Eingriff beeinflussen.

64

Patientenedukation in der Behandlung von Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz

6.2.2.1 »Ich will nicht von einem Medikament abhängig sein!« Herr Truklier (58) kommt zielstrebig ins Patienten-Informations-Zentrum und schaut sich interessiert Informationsbroschüren zu verschiedenen Themen an. Nach einiger Zeit fragt ihn die Mitarbeiterin des PIZ nach seinen Wünschen. Herr Truklier kommt direkt und konkret auf das Thema Herzklappenoperation zu sprechen. Insbesondere interessiert er sich für die Bedeutung der Marcumareinnahme und ihre Konsequenzen für seinen Lebensalltag.

Herr Truklier hat sich hierzu schon bei verschiedenen Stellen informiert z. B. bei Bekannten und im Internet. Aufgrund dieser Informationen hat er bisher eine notwendige Herzklappenoperation hinausgeschoben. Er kann sich nicht vorstellen den Rest seines Lebens »von einem Medikament abhängig zu sein«. Dies ist für ihn nicht denkbar, nein »dann sterbe ich lieber ein bisserl früher!« Herr Truklier erhält von der PIZ-Mitarbeiterin allgemeine Informationen zu Herzklappenoperationen mit biologischen oder künstlichen Klappen und wird ermutigt, hierzu ein ausführliches Gespräch mit seinem behandelnden Arzt und einem Kardiochirurgen zu suchen. Natürlich kann in diesem Gespräch keine individuelle Behandlung besprochen werden, aber allein zu hören, dass es mehrere Möglichkeiten geben kann, wirkt auf Herrn Truklier entlastend. Ein weiterer Schwerpunkt des Gesprächs ist die Bedeutung der Marcumareinnahme für den Lebensalltag. Alle Fragen können ausführlich besprochen und mit Hilfe von Informationsbroschüren vertieft werden. Herr Truklier verlässt das PIZ mit der Entscheidung noch einmal mit seinem Arzt über die Herzklappenoperation zu sprechen und vielleicht doch seinen Entschluss zu überdenken. In der Vorbereitungsphase auf einen kardiochirurgischen Eingriff kann die Beratung und Information durch Pflegende, als Ergänzung zum Arztgespräch, für Patienten und deren Angehörigen sehr hilfreich und unterstützend sein. Hilfreich sind besonders gezielte Informationen zum Aufenthalt auf der Intensivstation, der Nachbeatmung, der Möglichkeit für Angehörige, am OP-Tag Informationen zu erhalten und zu den Besuchszeiten. Unterstützend können sich die ergänzenden Informationen auf die Angstbewältigung auswirken. Durch weiterführende Erklärungen kann bei den Patienten ein verbessertes Wissen zu ihrer Erkrankung und deren Behandlung vermittelt werden, welches sich positiv auf den Umgang mit der Erkrankung auswirkt.

65

Pflegerische Beratung, Information und Schulung an einem Herzzentrum

6.3

Implementierung eines Patienten-InformationsZentrums (PIZ) am Herz-Zentrum

Das Herz-Zentrum Bad Krozingen ist ein Krankenhaus der Akutversorgung mit den Bereichen klinische und interventionelle Kardiologie, Kardiochirurgie und Angiologie. Für die stationäre Versorgung der Patienten stehen 250 Betten zur Verfügung. Die Zahl der stationären Patienten liegt bei 15.500 Patienten/Jahr, die durchschnittliche Verweildauer bei 4,5 Tagen. Im November 2007 wurde am Herz-Zentrum Bad Krozingen das erste Patienten-Informations-Zentrum (PIZ) in Baden-Württemberg eröffnet. Nach einem Jahr konnten bereits 1000 Kontakte zur individuellen Beratung, Information und Schulung durch professionelle Pflegekräfte verzeichnet werden. Die Betroffenen werden kompetent zu Fragen im Umgang mit ihrer Erkrankung beraten und informiert. Unterstützt wird die Beratung durch Informationsmaterial wie Broschüren, laiengerechte Literatur und gemeinsam mit den Betroffenen durchgeführte Internetrecherchen. So konnten beispielsweise Kontakte zu Selbsthilfegruppen vermittelt oder über Angebote von Herzsportgruppen im Heimatort informiert werden. Das PIZ am Herz-Zentrum Bad Krozingen wird wissenschaftlich begleitet vom Zentrum für angewandte Pflegeforschung, Pflegeökonomie und -wirtschaftslehre (ZEPP) der katholischen Fachhochschule Freiburg. Im Rahmen der wissenschaftlichen Begleitung werden die Kontakte zu den Nutzern im Hinblick auf ihre Fragestellungen, den Grund des Besuches und die angewandten edukativen Maßnahmen untersucht. Die Ergebnisse sind die Grundlage, um gezielt Broschürenmaterial auszuwählen, inhaltlich auf den Informationsgehalt zu überprüfen und weiteres Schulungsmaterial zu entwickeln. Abbildung 3 zeigt die prozentuale Verteilung der Fragen nach zuvor definierten Kategorien. Mehrfachnennungen sind möglich, da es vorkommt, dass ein Besucher im PIZ mehrere Fragen hat, die unterschiedlichen Kategorien zugeordnet werden müssen. Die Kategorie »Fertigkeitentraining« beinhaltet Schulungseinheiten von Patienten z. B. zur subcutanen Injektion, Blutdruckmessung, BZ-Messung oder Informationen zur Möglichkeit der Messung des INR-Wertes. In der Kategorie »Informationsanfrage« werden Informationen zum HerzZentrum nachgefragt, z. B. hinsichtlich des Zugangsweges für Patienten aus dem Ausland. Für Betroffene scheint es hilfreich zu sein, vor einem stationären Aufenthalt die Gelegenheit zur persönlichen Nachfrage bei anste66

Implementierung eines Patienten-Informations-Zentrums (PIZ) am Herz-Zentrum

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Abb. 3: Fragen der Nutzer im PIZ – nach Kategorien geordnet.

henden Fragen zu haben, die in Zusammenhang mit dem bevorstehenden Klinikaufenthalt stehen. Mit der Implementierung des PIZ wurde der Bereich der Patientenedukation am Herzzentrum fest verankert und den Bedürfnissen der Betroffenen nach ergänzenden Informationen zu ihrer Erkrankung, sowie Informationen zur Sekundärprävention und Prävention begegnet. Bei Patienten mit HerzKreislauferkrankungen ist die pflegerische Patientenedukation eine wertvolle Ergänzung zum Arzt-Patienten-Gespräch. Die Qualität in der stationären Patientenversorgung kann erhalten und verbessert und damit auch die Patientenzufriedenheit erhöht werden. Ein strukturiertes Beratungs-, Schulungs- und Informationskonzept kann insbesondere bei Patienten mit 67

Pflegerische Beratung, Information und Schulung an einem Herzzentrum

chronischer Herzinsuffizienz zu einem besseren Behandlungsergebnis und mehr Lebensqualität beitragen.

Literatur Strömberg A. (2004). Von Pflegenden geleitete Herzinsuffizienzambulanzen: Die zehnjährige Erfahrung in Schweden. Pflege 17, 2004: 237–242. Bern: Huber. Strömberg, A. (2002). Education nurses and patients to manage heart failure. European Journal of Cardiovascular Nursing 1, 2002: 33–40.

68

7

Mikroschulung »Sturzvorbeugung« Mareike Tolsdorf, BScN, freiberufliche Pflegewissenschaftlerin, wissenschaftliche Mitarbeiterin Universität Witten/Herdecke

Die Implementierung einer Mikroschulung auf einer Krankenhausstation wurde in diesem Buch bereits vorgestellt. Das dort angesprochene Thema »Subcutane Injektion« ist wohl ein klassisches Beispiel: Es geht um das Erlernen einer konkreten, begrenzten Fertigkeit. Weniger typisch ist dagegen das Mikroschulungskonzept »Sturzvorbeugung«, das als Auftragsarbeit für das Netzwerk für Patienten- und Familienedukation in der Pflege entwickelt wurde. Mikroschulungen bearbeiten normalerweise keine derart komplexen Sachverhalte.

7.1

Einleitung

Die Mikroschulung »Sturzvorbeugung« orientiert sich strukturell am »Konzept zur Erstellung von ›Mikroschulungen‹ am Beispiel der ›subcutanen Injektionen‹« des Netzwerks Patienten- und Familienedukation in der Pflege e.V., in Kooperation mit der Universität Witten/Herdecke. Bei dem Thema Sturzvorbeugung handelt es sich, im Gegensatz zur subcutanen Injektion, um einen komplexen Sachverhalt, bei dem eine Vielzahl individueller Einflussfaktoren eine Rolle spielt.

Auch umfangreiche Themen können und sollen als Mikroschulungen vermittelt werden. Dafür liefert dieses Konzept ein Beispiel. Mikroschulungen gehören, wie der Name schon sagt, zum Bereich »Schulung« (didaktisch aufbereitet, lernzielorientiert). Der Begriff »Schulung« ist identisch mit dem der »Anleitung«. Daneben existieren die beiden großen Bereiche »Information« (Mitteilung) und »Beratung« (ergebnisoffener gemeinsamer Problemlösungsprozess). In komplexen Mikroschulungen, die eine individuelle Ausgestaltung erfordern, finden sich auch informierende und beratende Anteile (wie in diesem Beispiel).

Das Thema »Sturz« ist vielschichtig und kann sich beim einzelnen Menschen unterschiedlich darstellen. Mikroschulungen in diesem Bereich sind 69

Mikroschulung »Sturzvorbeugung«

daher nur in einem sehr geringen Maße standardisierbar. Das Sturzrisiko wird durch die Wohnsituation, Bekleidung, Bewegung, Medikamente, Grunderkrankungen und vielen anderen Faktoren beeinflusst. Die daraus resultierenden Interventionen müssen gezielt auf die individuelle Situation des Einzelnen abgestimmt werden. Theoretisch sind eine Vielzahl von Mikroschulungen notwendig, um allen Aspekten gerecht werden zu können. Daher ist diese Mikroschulung im Sinne eines richtungsweisenden Mikroschulungskonzepts zu sehen. Es ist wichtig, dass eine individuell angepasste Ausgestaltung des Konzepts an das jeweilige Setting und den/die Adressaten erfolgt. Am Ende des Konzepts befinden sich drei Fallbeispiele, die das Spektrum der Möglichkeiten verdeutlichen sollen. Durch den »Expertenstandard Sturzprophylaxe in der Pflege« des Deutschen Netzwerks für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP) liegt bereits eine evidenzbasierte Sachanalyse, d. h. eine Analyse des besten wissenschaftlichen Beweises, vor. Daher wird in diesem Konzept auf eine genaue Sachanalyse verzichtet. Genaue Kenntnisse bezüglich der Inhalte des Expertenstandards werden vorausgesetzt. Der Schwerpunkt dieses Mikroschulungskonzepts liegt auf praktischen Hilfsmitteln für die Umsetzung in Form von Checklisten, Arbeits- und Informationsblättern sowie Dokumentations-/Evaluationsbögen. Die Mikroschulung »Sturzvorbeugung« sollte von Pflegekundigen durchgeführt werden, die über Kenntnisse im Bereich der Bewegungskonzepte verfügen. Die Kompetenz der Pflegeexperten in diesem Bereich beeinflusst maßgeblich die Qualität der Umsetzung dieses Mikroschulungskonzepts in der Praxis. Nach Veröffentlichung des »Expertenstandards Sturzprophylaxe in der Pflege« des DNQP im Jahre 2006, entstanden zahlreiche Umsetzungs- und Forschungsaktivitäten. Manche Ergebnisse der letzten Jahre (z. B. zum Einsatz von Hüftprotektoren) zeigen sich mittlerweile als nicht eindeutig. Alle Altersgruppen sind gefährdet zu stürzen und sich zu verletzen. Jüngere Menschen verletzen sich jedoch meist nur geringfügig, da sie über physiologische Mechanismen verfügen, um schwere Sturzfolgen reflexartig abzuwenden. Ältere Menschen sind dagegen vermehrt von schweren Sturzfolgen, wie die gefürchtete Oberschenkelhalsfraktur, betroffen. Die Aussagen in diesem Mikroschulungskonzept beziehen sich auf den Expertenstandard des DNQP. Das Thema »Sturz« ist jedoch komplex und vielschichtig und beinhaltet mehr Ursachen als hier und im Expertenstan70

Voraussetzungen

dard aufgelistet sind. Prinzipiell kann ein Sturz überall erfolgen – das ganze Leben ist ein Sturzrisiko. Dies bedeutet jedoch keinesfalls, dass ein »ungebremster Aktionismus« erforderlich ist (z. B. alle Teppiche entfernt werden müssen). Vielmehr sollten in einem offenen Gespräch Faktoren(gruppen) angesprochen werden und behutsam individuell interveniert werden. Das Wichtigste bei allen Maßnahmen ist, trotz und gerade bei einem Sturzrisiko, die Mobilität weitmöglichst zu erhalten.

7.2

Voraussetzungen

Datum der Autorisierung: Juni 2008 Überprüfungstermin: Zweites Quartal 2010 Durchführungskompetenz: Pflegefachpersonen der Kranken- und Altenpflege mit pädagogisch didaktischen Fähigkeiten und Kenntnissen im Bereich von Bewegungskonzepten. Adressaten:

Erwachsene (ältere) Patienten/Pflegebedürftige und ihre Angehörigen/Bezugspersonen im Krankenhaus, Pflegeheim oder häuslichen Umfeld, wenn der Patient/Pflegebedürftige • bereits einen oder mehrere Stürze im letzten Jahr erlitten hat, • sich als sturzgefährdet sieht oder als solches von anderen eingeschätzt wird.

Dieses Mikroschulungskonzept richtet sich explizit an erwachsene (ältere) Personen. Zwar sind ebenso Kinder in einem besonderen Maße sturzgefährdet, jedoch spielen bei dieser Gruppe andere Faktoren eine Rolle, aus denen sich wiederum andere Interventionen ableiten. Materialien zum Thema Stürze bei Kindern sind u. a. im Internet unter www. das-sichere-haus.de und www.kindersicherheit.de zu finden.

Schulungsort Schulungsraum (z. B. im Patienten-Informations-Zentrum), »vor Ort« (z. B. Patientenzimmer auf der Station, Bewohnerzimmer/Wohnbereich in Pflegeeinrichtungen, häusliches Umfeld). Da Stürze häufig in Zusammenhang 71

Mikroschulung »Sturzvorbeugung«

mit dem Umfeld stehen, ist nach Möglichkeit die Schulung »vor Ort« vorzuziehen. Material Informationsmaterial:

Broschüren von Hilfsmittelherstellern, Wohnberatung, Unfallkassen, Krankenkassen etc. (siehe Literatur/Broschürenhinweise) Anschauungsmatermaterial: Kataloge von Hilfsmittelherstellern, Filme, evtl. kleinere Hilfsmittel, Übungsmaterialien (Gummibänder, -ball etc.) Arbeitsmaterial: Broschüren, Checklisten, Arbeitshilfen, Dokumentations-/Evaluationsbögen (siehe Anhang) Für die Einweisung im Gebrauch von Hilfsmitteln sollte der Betroffene das von ihm genutzte mitbringen, damit eine individuell abgestimmte Einweisung möglich ist. Information/Absprache Nach der schriftlichen Anordnung der Mikroschulung, spricht die schulende Pflegeperson den Termin/die Termine mit der zu schulenden Person und/oder seiner Bezugsperson ab.

7.3

Sachanalyse

Die Mikroschulung stützt sich auf die Ergebnisse des »Expertenstandards Sturzprophylaxe in der Pflege« des Deutschen Netzwerks für Qualitätssicherung in der Pflege (DNQP). Die Sachanalyse kann aus dem Standard übernommen werden. Alle schulenden Personen sollten genau über die Inhalte informiert sein. Im Folgenden werden lediglich einige wenige grundlegende Aspekte, die bei der praktischen Umsetzung der Sturzvorbeugung relevant sind, als Überblick aufgelistet. In den Arbeitshilfen im Anhang, die bei der praktischen Umsetzung helfen können, finden Sie ggf. vertiefende Aspekte. Hinweise darauf sind jeweils an der entsprechenden Stelle der Sachanalyse und der Ablaufplanung zu finden. Am Ende dieser Mikroschulung befinden sich Literaturhinweise für die Schulenden und Adressaten sowie weitere Schulungsmaterialien, z. B. in Form von Filmen.

72

Sachanalyse

7.3.1 Definition »Sturz« Ein Sturz ist »jedes Ereignis, in dessen Folge eine Person unbeabsichtigt auf dem Boden oder einer tieferen Ebene zu liegen kommt.« (Kellog International Work Group in Prevention of Falls by the Elderly, zitiert in DNQP 2006). Damit ist nicht nur das klassische »Fallen« aus dem Stand oder beim Laufen gemeint, sondern ebenso das Herausrutschen aus einem Stuhl oder das Abgleiten von der Bettkante.

7.3.2 Sturzbegünstigende Faktoren (Risikofaktoren) Faktoren, die Stürze begünstigen können, lassen sich in intrinsische Faktoren, d. h. Eigenschaften, die von der einzelnen Person abhängig sind, und extrinsische Faktoren, d. h. Dinge, die auf die jeweilige Person von außen einwirken, einteilen. Im Folgenden werden die elf wichtigsten Faktoren aus dem Expertenstandard aufgelistet (Tabelle 2). Kognitive Einschränkungen, eine Sturzvorgeschichte und jegliche Art von Bewegungseinschränkungen gelten als bedeutendste Risikofaktoren. Generell sind jedoch keine Wertigkeiten möglich. Tabelle 2: Sturzbegünstigte Faktoren (DNQP 2006).

Intrinsische Faktoren

Extrinsische Faktoren

• Bewegungsbezogene Funktionseinbußen und Funktionsbeeinträchtigungen • Sehbeeinträchtigungen • Beeinträchtigung von Kognition und Stimmung • Erkrankungen, die zur kurzzeitiger Ohnmacht führen können • Inkontinenz und Ausscheidungsverhalten • Furcht vor Stürzen • Sturzvorgeschichte

• (Keine) Verwendung von Hilfsmitteln • (Unangemessene) Schuhe und Kleidung • Medikamente • Gefahren in der Umgebung

Die einzelnen Faktoren werden noch einmal in der »Gesprächshilfe Risikofaktoren« aufgelistet (Anhang C).

73

Mikroschulung »Sturzvorbeugung«

Da die sturzbegünstigenden Faktoren jedoch viele unterschiedliche Einzelaspekte beinhalten, ist eine genaue Kenntnis des Sturzstandards hier unbedingt von Nöten. Daneben gibt es noch zahlreiche weitere, bisher nicht (ausreichend) erforschte Risikofaktoren, die sich im Gespräch mit dem Adressaten herauskristallisieren können. Pflegekräfte müssen daher sensibel und auf dem aktuellen Wissensstand sein.

Verschiedene Assessmentinstrumente versuchen das individuelle Sturzrisiko zu erfassen. Teilweise dienen die Instrumente der pflegerischen Einschätzung, teilweise aber auch der funktionalen Einschätzung. Alle vorliegenden Instrumente weisen Mängel auf, besonders hinsichtlich der Sensitivität und Spezifität, d. h. der Fähigkeit sturzgefährdete und nicht gefährdete Personen auseinanderzuhalten. Häufig wird zudem die Einschätzung auf die Abfrage von vier bis fünf Risikofaktoren beschränkt. Somit kann keines der vorliegenden Instrumente empfohlen werden.

7.3.3 Sturzmindernde Faktoren Sturzmindernde Faktoren werden im Expertenstandard des DNQP nicht explizit benannt. In der edukativen Begleitung von sturzgefährdeten Menschen und/oder ihren Bezugspersonen spielen diese Ressourcen jedoch eine Rolle. Sie können ebenfalls in intrinsische und extrinsische Faktoren aufgeteilt werden und bilden das positive Gegengewicht zu den Risikofaktoren. Beispielsweise können die Verwendung eines geeigneten Hilfsmittels oder die Freude an der Bewegung als sturzmindernde Faktoren gewertet werden. Immobilität dagegen darf niemals als sturzmindernder Faktor in Betracht gezogen werden.

7.3.4 Interventionen Einzelinterventionen leiten sich aus den jeweiligen Risikofaktoren und Ressourcen einer Person, bzw. deren Konstellationen, ab. Sie sind somit abhängig von der Person des zu Schulenden, seinem Umfeld etc. und müssen individuell zusammengestellt werden. Ebenso können sich jedoch auch Interventionsprogramme, die ein festgelegtes Spektrum an Interventionen beinhalten, positiv auf das Sturzrisiko auswirken. Sie bieten sich vor allem in Einrichtungen der Langzeitpflege (stationäre Einrichtungen) an. 74

Zusammenstellung der Schulungsmaterialien

Ein Überblick über mögliche Interventionen befindet sich im Anhang F. Teilweise ist der Nutzen der Intervention nicht eindeutig wissenschaftlich belegt. Umfassende Informationen über Einzelinterventionen und Interventionsprogramme sind dem Expertenstandard zu entnehmen.

7.3.5 Verhalten nach einem Sturz Im Expertenstandard des DNQP wird nicht auf Verhaltensweisen nach einem Sturz eingegangen. Das Verhalten nach einem Sturz wird in dieser Mikroschulung jedoch thematisiert, da ein adäquater Umgang mit/nach einem Sturz helfen kann, daraus resultierenden Sturzängsten vorzubeugen. Wissenschaftlich begründete Verhaltensregeln nach einem Sturz liegen nicht vor. Beim Aufstehen vom Boden bzw. der Hilfestellung beim Aufstehen, bietet die Kinästhetik vielfältige Möglichkeiten. Das Thema »Verhalten nach einem Sturz« ist im Anhang G als Informationsleitfaden zu finden. Dieser kann gemeinsam besprochen oder dem Adressaten mitgegeben werden. Literatur zum Thema Kinästhetik befindet sich im Literaturverzeichnis.

7.4

Zusammenstellung der Schulungsmaterialien

Es sollte ein Ordner, Mappe, Kiste o. Ä. angelegt werden, indem alle benötigten Schulungsmaterialien aufbewahrt werden. Dazu gehören eine ausreichende Anzahl von Kopien (mindestens 10) einer jeden Vorlage (Arbeitshilfen, Dokumentationsbögen etc.), eine Auswahl unterschiedlicher Broschüren, Kataloge der Hilfsmittelhersteller sowie auch Stifte, Filme, Bücher oder Hilfsmittel als Anschauungsmaterial (z. B. Hüftprotektoren). Wichtig ist es Verantwortlichkeiten für die Nachbestellung von Broschüren, Sichtung neuer Broschüren, Erstellung neuer Kopien etc. zu schaffen, um Engpässe während einer Mikroschulungssituation zu vermeiden.

75

Mikroschulung »Sturzvorbeugung«

7.5

Schulungsablauf

Tabelle 3: Termine, Inhalte und Arbeitshilfen/Dokumentationsbögen.

1. Termin: Orientierungsgespräch

2. und Folgetermine: Schulungseinheiten

Inhalte

Arbeitshilfen/ Dokumentationsbögen

Situation, Vorwissen und Haltung abklären

• Einschätzungsbogen Orientierungsgespräch*

Gemeinsames Festlegen der Schulungsziele

• Dokumentationsbogen Schulungsverlauf*

(Vertiefende) Problem- und Ressourcenanalyse (fakultativ)

• Gesprächshilfe Risikofaktoren* • Sturzanalyse* • Risikofaktoren- und Ressourcenanalyse* • Checklisten aus Broschüren

Individuelle Schulungsmaßnahmen

• • • • •

Überblick möglicher Interventionen* Broschüren, Kataloge Filme, Bücher Hilfsmittel (des Betroffenen) Informationsleitfaden Verhalten nach Sturz*

Ggf. Vermittlung weiterer Informationen, Broschüren, Dienste etc. Reflexion Letzter Termin: Nachgespräch

Abschließende Reflexion Ggf. erneute Terminabsprache

• Dokumentationsbogen Schulungsverlauf*

Evaluation

• Evaluationsbogen*

Beispiele für einen Teil der in der Tabelle 3 aufgelisteten Arbeitshilfen/ Dokumentationsbögen (*) befinden sich im Anhang. Die hier vorgegebenen Arbeitshilfen und Dokumentationsblätter sollten individuell an die zeitlichen Ressourcen und Rahmenbedingungen sowie an das Setting und den/die zu Schulenden angepasst Anwendung finden. Der Einschätzungsbogen »Orientierungsgespräch«, Dokumentationsbogen »Schulungsverlauf« und der Evaluationsbogen bilden die Grundlage. Alle Termine sollten durch dieselbe Anleiterin erfolgen.

76

Schulungsablauf

7.5.1 Orientierungsgespräch Je nach Situation kann sich die Situationsanalyse sehr umfangreich gestalten. Für das Orientierungsgespräch empfiehlt sich daher ggf. ein eigenständiger Termin. So wird es auch möglich, sich auf die individuell zusammengestellten Schulungseinheiten besser vorzubereiten. Am Orientierungsgespräch sollten nach Möglichkeit alle an der Mikroschulung Beteiligten teilnehmen: die Anleitende, die sturzgefährdete Person und/oder die Bezugsperson. Im Orientierungsgespräch und auch im weiteren Schulungsverlauf ist es zudem wichtig, der sturzgefährdeten Person und/oder ihrer Bezugsperson keine Angst vor einem Sturz zu machen, sondern im Gegenteil bestehende Ängste anzusprechen und ihnen entgegenzuwirken. 7.5.1.1 Situation, Vorwissen und Einstellung abklären Dauer: ca. 10–30 Min. Ziel: Festlegen der individuellen Bedingungen und Einstellungen.

Situation Grundlage für eine individuelle Mikroschulung ist eine genaue Kenntnis der schulenden Person über die Situation des jeweiligen sturzgefährdeten Menschen. Die Situationsbeschreibung kann erste Risikofaktoren(gruppen) und Risikokonstellationen sichtbar machen, um im weiteren Verlauf der Schulung gezielt darauf aufbauen zu können, bzw. weitere Risikofaktoren und Ressourcen erfragen zu können. Zu Anfang sollten allgemeine Fragen geklärt werden, wie: • Welche Erkrankungen liegen vor? • Welche Medikamente werden eingenommen? • In welchem Umfeld lebt der Adressat? • Wie bewegt er sich fort? • Welche Erfahrungen bezüglich Stürze wurden gemacht? • Welche Probleme/Risikofaktoren treten auf? • Welche Hilfen werden erhofft? Weitere Aspekte, wie die Schilderung vermuteter Sturzursachen, können je nach Gesprächssituation einfließen. Es sollte jedoch kein fließender Übergang in die (erste) Schulungseinheit stattfinden, sondern die Aspekte sollten nach der Festlegung der Schulungsziele im weiteren Schulungsverlauf aufgegriffen werden.

77

Mikroschulung »Sturzvorbeugung«

Ein Beispiel für einen Einschätzungsbogen im Rahmen des Orientierungsgesprächs befindet sich in Anhang A. Es handelt sich hierbei ausdrücklich um ein Beispiel, je nach Einrichtung/Umfeld/Situation (Krankenhaus, stationäre Pflegeeinrichtung, Häuslichkeit des Betroffenen etc.) sollte ein spezifischer Einschätzungsbogen erstellt werden. Nicht alle im Einschätzungsbogen angesprochenen Aspekte müssen zwingend für die jeweilige Person relevant sein. Trotz der standardisierten Bereiche/Fragen des Einschätzungsbogens sollte immer eine offene Gesprächssituation herrschen und ggf. ein Beiblatt benutzt werden, um zusätzliche Informationen festhalten zu können.

Vorwissen Um Wissenslücken schließen und Bedarfe adäquat anzusprechen zu können, muss das bereits vorhandene Wissen erfragt werden. Die zentrale Fragestellung lautet demnach: Inwieweit liegen Kenntnisse im Bereich Sturz und Sturzvorbeugung vor? Darunter fallen Fragen wie: • Wissen Sie, warum Sie gestürzt sind? • Kennen Sie mögliche Gehhilfen? • Haben Sie schon über sturzmindernde Maßnahmen nachgedacht bzw. solche umgesetzt? Einstellung Die Einstellung eines Menschen beeinflusst sowohl die Bereitschaft und Motivation sich an einer Schulung zu beteiligen, als auch die Vorstellung wie eine solche ablaufen soll und welche Ergebnisse angestrebt und erhofft werden. Dies beinhaltet Fragen wie: • Ist er offen für Veränderung oder gibt es Vorbehalte? • Ist er bereit, sich mit seiner Situation auseinanderzusetzen? • Ist er motiviert, seine Situation zu ändern? Informationen bezüglich der Haltung können nicht anhand eines Fragenkatalogs abgefragt werden, sondern sollten nach Möglichkeit im Gespräch erspürt werden.

7.5.2 Gemeinsames Festlegen der Schulungsziele Dauer: ca. 5–10 Minuten Ziel: Bestimmung der individuellen Zielsetzung 78

Schulungsablauf

Richtziel: Die sturzgefährdete Person und/oder ihre Bezugspersonen sind in der Lage, potenzielle Risikofaktoren, die zu einem Sturz führen können, zu erkennen und daraus resultierende individuelle Maßnahmen einzuleiten und umzusetzen. Neben der Vorbeugung von Stürzen kann auch das Verhalten bei und nach einem Sturz thematisiert werden. Daher kann ein weiteres Richtziel lauten: Die sturzgefährdete Person und/oder ihre Bezugsperson(en) sind in der Lage, sicher und adäquat nach einem Sturz zu reagieren und ggf. dem Gestürzten zu helfen. Gemeinsam mit der sturzgefährdeten Person und/oder der Bezugsperson werden die konkreten Zielsetzungen formuliert. Beispiele konkreter Zielsetzungen sind: Die sturzgefährdete Person: • erkennt Gefahrenquellen; • kennt ihre Ressourcen und »Schwachpunkte«; • verfügt über Taktiken, um ihr Sturzrisiko zu mindern (z. B. langsames Aufstehen); • ist sicher in der Anwendung des Hilfsmittels (Gehstock, Gehbock, Rollator etc.); • hat Sicherheit im Verhalten nach einem Sturz; • kann die täglichen Wege sturzfrei bewältigen; • kann nach einem Sturz selbstständig aufstehen. Die Bezugsperson: • erkennt Gefahrenquellen in der Umgebung; • erkennt Risikofaktoren, die in Zusammenhang mit dem Betroffenen stehen (Kleidung, Gesundheitszustand etc.); • ist in der Lage Gefahrenquellen zu beseitigen; • ist in der Lage die Umgebung sturzmindernd zu gestalten; • ist sicher bei Hilfestellungen (Aufstehen, Laufen); • hat Sicherheit im Verhalten nach einem Sturz. Die individuelle Zielsetzung und die daraus resultierenden Inhalte der Mikroschulungseinheiten können beim Thema »Sturz« sehr unterschiedlich ausfallen. Zeigt sich, dass mehrere Termine notwendig sind, werden die Richtziele gemeinsam nach Prioritäten auf mehrere Termine aufgeteilt. Stürzt jemand beispielsweise sehr häufig und scheinbar überall, kann 79

Mikroschulung »Sturzvorbeugung«

der erste Termin das Verhalten nach einem Sturz thematisieren. Neben Techniken, vom Boden aufzustehen, kann die Angst thematisiert werden. Danach können Broschüren und Checklisten mitgegeben werden, die helfen, sturzbegünstigende Faktoren im Lebensraum der sturzgefährdeten Person zu erkennen. Dies kann dann als Grundlage weiterer Schulungsinhalte, möglichst vor Ort, dienen. Die angestrebten Ziele und sich daraus ableitenden Schulungsmaßnahmen sollten in einem Dokumentationsbogen, gemeinsam mit den Terminen, vermerkt werden. Dieser Bogen kann dem Adressaten als Orientierung und Leitfaden für die Mikroschulung mitgegeben werden (Kopie). Der Dokumentationsbogen ist jedoch nicht starr zu sehen, da sich evtl. einige nötige Interventionen und somit Schulungsziele, erst bei einer genauen Problemund Ressourcenanalyse ergeben.

Ein Beispiel eines solchen Dokumentationsbogens befindet sich in Anhang B. Die letzte Spalte des Bogens dient der Ergebniskontrolle im Rahmen der Reflexion(en) und des Nachgesprächs.

7.6

Schulungseinheiten

Dauer: jeweils ca. 20–30 Minuten In jedem Fall ist hier ein kleinschrittiges Vorgehen erforderlich. Inhalte sollten nie gestaucht werden, um die zeitlichen Vorgaben zu erfüllen. Besser ist es, mehrere Schulungstermine anzubieten. Ggf. ist es sinnvoll, die Schulungseinheiten in Abständen von drei bis vier Tagen abzuhalten. In der Zeit kann dann das Gelernte im Alltag umgesetzt werden, die positiven und negativen Erfahrungen können zu Beginn des nächsten Termins besprochen werden, bei Problemen können weitere spezifische Maßnahmen erfolgen, ggf. Ziele modifiziert oder ergänzt werden. Fragen, die nicht mit der Sturzvorbeugung in direktem Zusammenhang stehen, wie Sturzfolgen, werden im Folgenden nicht explizit aufgeführt. In Einzelfällen, vor allem im Rahmen der Überprüfung auf Verletzungen nach einem Sturz (»Verhalten bei Sturz«), können diese Fragen jedoch auftreten und sollten beantwortet werden.

80

Schulungseinheiten

Die Schulungseinheiten dienen der Wissensergänzung, der Beantwortung von Fragen und der Vermittlung von Fähigkeiten und Hilfsmitteln, die den/ die Adressaten zu einer selbstständigen Problemlösung befähigen. Dabei kommen auch viele (eher) beratende und informierende Anteile vor. Der/die Schulende ergänzt das Wissen und gibt Hinweise auf mögliche Lösungsstrategien. Die Kompetenzen des/der Adressaten sollten so weit als möglich genutzt und seine Ressourcen unterstützt werden. Artikulationsvorschlag Da die Ziele und Inhalte der Schulung sehr spezifisch sind, wird an dieser Stelle der Artikulationsvorschlag (im Gegensatz zu den detaillierten Ausführungen im Mikroschulungskonzept »subkutane Injektion«) sehr allgemein gehalten. 1. 2. 3.

4.

Genaue Problemanalyse und Ressourcenbestimmung (fakultativ). Vermittlung geeigneter Strategien, Wissen, Hilfsmittel; Beantwortung offener Fragen. Ggf. Vermittlung/Hinweis zu ergänzenden Diensten, Mitgabe von Informationen, die konkrete Impulse zur Umsetzung der Sturzvorbeugung im Alltag geben. Reflexion.

Aus den Schulungseinheiten können Umsetzungsstrategien resultieren, die von der sturzgefährdeten Person und/oder ihrer Bezugsperson in ihrem jeweiligen Setting ausprobiert werden müssen. Bei Folgeterminen muss daher ggf. zu Anfang der Schulungseinheit zusätzliche Zeit eingeplant werden, um die mit der Umsetzung gemachten Erfahrung aufgreifen und ggf. im weiteren Verlauf der Schulung diesbezüglich weiter zu intervenieren zu können. Die Inhalte der Mikroschulung beruhen auf der Sachanalyse und somit größtenteils auf den Ergebnissen des »Expertenstandards Sturzprophylaxe in der Pflege« des Deutschen Netzwerk für Qualität in der Pflege (DNQP).

7.6.1 Problem- und Ressourcenanalyse Anhand einer Analyse der Risikofaktoren, Ressourcen und ggf. Stürze und/ oder Beinahe-Stürze kann, besonders wenn Unklarheiten herrschen, ein genaues Bild der Situation gezeichnet werden, auf dessen Grundlage gezielt Interventionen getroffen werden können, die das Sturzrisiko senken. 81

Mikroschulung »Sturzvorbeugung«

Die Problem- und Ressourcenanalyse ist als Ergänzung des Einschätzungsbogens zu sehen. Hier ist individuell abzuwägen, ob und in welcher Form und Ausprägung dies beim jeweiligen Adressaten nötig ist. Die Anwendung von Assessmentinstrumenten ist, wie in der Sachanalyse beschrieben, nur sehr begrenzt bzw. selten sinnvoll. Daher sollten sie, wenn angewendet, in jedem Fall immer nur Teil einer umfassenden Sturzanalyse sein.

An dieser Stelle sollten ggf. genau die Risikofaktoren analysiert werden, um gezielte Interventionen folgen zu lassen. Dies gilt vor allem, wenn die Ursachen von Stürzen oder »Beinahe«-Stürzen (teilweise) im Unklaren liegen. Da es zahlreiche Risikofaktoren in unterschiedlichsten Konstellationen gibt, kann die genaue Problemanalyse nicht anhand einer Checkliste abgefragt werden. Es muss ein offenes Gespräch geführt werden, bei dem auf Grundlage des Einschätzungsbogens (Orientierungsgespräch), die Situation und die vorhandenen Risikofaktoren gezielt bestimmt werden. Ein Leitfaden mit möglichen Risikofaktoren kann als Orientierungshilfe dienen. Mit einem Textmarker können ggf. zutreffende Punkte angestrichen werden. Keinesfalls sollte der Leitfaden chronologisch abgefragt werden, sondern nur die individuell notwendigen Punkte (vertiefend) angesprochen werden.

Im Anhang C befindet sich ein Leitfaden Risikofaktoren, der als Orientierungshilfe im Gespräch dienen kann, um möglichen Gefahrenquellen nicht zu übersehen. Ggf. können auch Checklisten aus Broschüren nützlich sein, wie beispielsweise die Sicherheitscheckliste in der Broschüre des Zentrums für Generationen und Barrierefreiheit (2007). Sturzprophylaxe. Mobil sein – dabei sein. Vorsicht Sturzgefahr!, oder die umfeldbezogene Sturz-Risiko-Einschätzung in: Stürze vermeiden – Mobilität erhalten. Schutz und Vorsorge für zu Hause und unterwegs der Firma Russka (2006).

Wenn bereits Sturzerfahrungen (evtl. mehrfach) gemacht wurden, können die Stürze gezielt analysiert und individuelle Risikofaktoren herausgearbeitet werden. Aber auch Beinahe-Stürze sollten reflektiert werden, sie können ebenso wichtige Hinweise liefern.

82

Schulungseinheiten

Im Anhang D befindet sich ein Fragebogen zur Sturzanalyse. Dieser kann ebenso Anhaltspunkte für die Analyse von Beinahe-Stürzen bieten.

Ressourcen müssen individuell »entdeckt« werden. Sie können persönliche Eigenschaften, wie Selbstvertrauen, hohe Lernbereitschaft oder gute Beweglichkeit (Intrinsische Faktoren), umfassen, oder auch Rahmenbedingungen ansprechen, wie eine ebenerdige Dusche oder ein höhenverstellbares Bett (Extrinsische Faktoren). Die aus den Gesprächen gewonnen Informationen können ggf. in einer Problem- und Ressourcenanalyse festgehalten werden, auf deren Grundlage (weitere) individuelle Maßnahmen geplant werden können.

Im Anhang E findet sich ein Dokumentationsbogen zur Problem- und Ressourcenanalyse. Dieser Bogen kann im weiteren Verlauf der Schulung zur Planung und Dokumentation der Interventionen dienen.

7.6.2 Individuelle Schulungsmaßnahmen Individuelle Schulungsmaßnahmen im Bereich Sturzvorbeugung beinhalten schulende, beratende und informierende Aspekte, beispielsweise: • das konkrete Einüben individueller Bewegungsabläufe, Hilfestellungen beim Aufstehen und Gehen, • die Beratung bezüglich der räumlichen Ausstattung, dem Umgang mit Sturzfurcht, • das Sichten von Hilfsmitteln oder Katalogen, das Besprechung einer Broschüre. Weitere mögliche Inhalte: • Sachgerechte Anwendung von Hilfsmitteln • Durchführen sicherer Transfers • Aufstehen vom Boden (allein, mit Hilfe) • Sichere Balance- und Kraftübungen • Bewegungsfähigkeit und -verhalten (Bewegungsförderung, Aktivierung) • Ausstattung und Umgebung (z. B. im Bereich Kleidung, Ab- und Zulaufsysteme, Hilfsmittel, bewegungsfördernde/nicht hinderliche Umgebung, Beleuchtung, mechanischer Schutz) 83

Mikroschulung »Sturzvorbeugung«

• • • • •

Individuelle Umsetzung möglicher Interventionen Verhalten nach einem Sturz Broschürenweitergabe Vermittlung weiterer Ansprechpartner, Hilfen und Dienstleiter Beantwortung gezielter Fragen

7.6.3 Klärung von Fragen, Vermittlung von Diensten und Informationen Neben der Schulung und Vermittlung individuell wichtiger Inhalte sollten der sturzgefährdeten Person und/oder ihrer Bezugsperson weitere Materialien und Adressen an die Hand gegeben werden. Diese können vertiefende Informationen enthalten, beispielsweise über die konkrete Gestaltung des Umfeldes, oder auch Checklisten und Analyseinstrumente (z. B. umfeldbezogene Risikoeinschätzung, Sturzprotokoll). Teilweise werden diese Materialien bereits während der Schulung ausgehändigt und mit ihnen gearbeitet. Kostenlose, aktuelle Broschüren sollten daneben zur Verfügung stehen. Es ist wichtig, sich diesbezüglich immer auf dem aktuellen Stand zu halten und nach neuen Broschüren zu suchen. Die verschiedenen Broschüren richten sich an unterschiedliche Zielgruppen und verfügen über verschiedene Inhalte. Auch der Umfang kann stark variieren. Alle Broschüren sollten daher vorab sorgfältig gesichtet werden. Die sturzgefährdete Person und/ oder ihre Bezugspersonen sollten keinesfalls mit Material überschüttet werden! Vielmehr muss eine gezielte überschaubare Auswahl getroffen werden. Nur einige wenige Broschüren eignen sich zur generellen Mitgabe (als Überblick) und auch diese sollten zielgruppenspezifisch ausgesucht werden.

Einige der angesprochenen Materialien und Broschürenhinweise finden sich im Anhang bzw. Literaturverzeichnis. Die im Literaturverzeichnis angegebenen Broschüren wurden gesichtet, jedoch nicht systematisch getestet. In Anhang H befindet sich zusätzlich ein Leitfaden zur Broschürenbewertung. Beispiele für Broschüren, die sich als Überblick für sturzgefährdete Personen in der eigenen Häuslichkeit richten: • »Aktion das sichere Haus« & Gesamtverband der Deutschen Versicherungswirtschaft e.V. (o. J.). Sicher leben auch im Alter. Sturzunfälle sind vermeidbar.

84

Schulungseinheiten

• Ärztekammer Nordrhein, Universität Bremen & Universität Hamburg (Hrsg.) ( 2007). Stürze und ihre Folgen: Risiko erkennen und vermeiden. Eine wissensbasierte Information für ältere Menschen. (sehr umfangreich) • Zentrum für Generationen und Barrierefreiheit (2007). Sturzprophylaxe. Mobil sein – dabei sein. Vorsicht Sturzgefahr!!! • Landeszentrale für Gesundheitsförderung in Rheinland-Pfalz e.V. (2006). Sturzprophylaxe durch Bewegung. (enthält u. a. zahlreiche Übungsvorschläge)

7.6.4 Reflexion Sind mehrere Schulungseinheiten nötig, sollte am Ende eines jeden Termins eine kurze Reflexion erfolgen. Anhand des Dokumentationsbogens Schulungsverlauf (Beispiel Anhang B) können die Zielerreichung fortlaufend kontrolliert und ggf. der Schulungsablauf oder die Inhalte an den Verlauf angepasst werden. Stichpunktartig sollten Erfolge und Schwierigkeiten festgehalten werden, die dann im weiteren Schulungsverlauf und im abschließenden Nachgespräch noch einmal aufgegriffen werden. Wichtig ist es, auch positive Aspekte zu formulieren und sie nicht etwa als selbstverständlich hinzunehmen, um besonders im Nachgespräch ein ausgewogenes Feedback, über das Erreichen der Schulungsziele hinaus, geben zu können. Der Adressat soll innerhalb der Reflexion zudem immer die Möglichkeit erhalten, Wünsche, Verbesserungsvorschläge, Bedürfnisse etc. zu formulieren und so aktiv Einfluss auf die individuelle Ausgestaltung der Schulungseinheiten haben.

7.6.5 Nachgespräch Nach der letzten Schulungseinheit sollte ein abschließendes Gespräch erfolgen. Je nach Umfang und Art der Schulungseinheiten kann es jedoch sinnvoll sein, dieses erst sieben bis zehn Tage nach der letzten Schulungseinheit durchzuführen. Teilweise können erst zu diesem Zeitpunkt Aussagen über das Greifen verschiedener Maßnahmen (z. B. Kraft- und Balanceübungen, Medikamentenänderungen) bzw. ihre Integration in den Alltag (z. B. Gewöhnung an veränderte Bewegungsabläufe, den Gebrauch von Hilfsmitteln), getroffen werden. 85

Mikroschulung »Sturzvorbeugung«

Im Nachgespräch sollen die Erfahrungen nach der Mikroschulung und der Anwendung der verschiedenen Materialien thematisiert werden und den Betroffenen und/oder Bezugspersonen noch einmal die Gelegenheit gegeben werden, offene Fragen zu stellen und Informationen zu erhalten. In jedem Fall sollte eine offene, anerkennende, positive Atmosphäre herrschen. Daneben sollte im Gespräch anhand der im Dokumentationsbogen Schulungsverlauf (Anhang B) formulierten konkreten Zielsetzungen und ggf. den Anmerkungen im Rahmen der Reflexionen überprüft werden, ob diese erreicht wurden. Wird sichtbar, dass die gesteckten Ziele nicht erreicht wurden, wird gemeinsam mit dem/den Adressaten überlegt, worin die Ursachen liegen könnten und ob es sinnvoll ist weitere Maßnahmen zu ergreifen und/oder weitere Personen (mit)einzubeziehen. Ein Grund, (vorerst) keine weiteren Maßnahmen zu ergreifen, wäre beispielsweise eine Veränderung der Mobilität (z. B. ist nach einem weiteren schweren Schlaganfall auf den Rollstuhl angewiesen und momentan nicht sturzgefährdet) oder eine Verschlechterung des Gesundheitszustandes, der eine Mikroschulung nicht möglich macht. Wurde die Zielsetzung nicht erreicht und sollen weitere Interventionen folgen, kann dies beispielsweise Maßnahmen beinhalten wie: • Wiederholung, Ergänzung oder Vertiefung einzelner Schulungsinhalte in einer weiteren Schulungseinheit, • Vermittlung weiterer/neuer Schulungsinhalte, • Gemeinsame Situationsanalyse vor Ort mit dem Patienten/Pflegebedürftigen (Patienten-, Bewohnerzimmer, eigene Häuslichkeit), • Vermittlung ergänzender professioneller Dienste wie Wohnberatung, Physiotherapie oder Sanitätsfachgeschäfte. Zuletzt sollte ggf. der Hinweis erfolgen, dass bei einer Veränderung der Sturzsituation eine erneute Mikroschulung möglich ist, dies bietet sich beispielsweise innerhalb einer stationären oder ambulanten Einrichtung der Altenhilfe oder in einem Patienten-Informations-Zentrum an. Den Abschluss des Nachgesprächs sollte eine kurze Evaluation bilden.

7.6.6 Evaluation Die Evaluation sollte ein fester Bestandteil jeder Mikroschulung sein, um das Konzept, die Inhalte und eigenen Kompetenzen überprüfen und ggf. anpassen zu können. Eine Auswertung der Evaluationsbögen sollte in der Implementierungsphase in kürzeren Abständen (ein bis zwei Jahre) erfol86

Fallbeispiele

gen, um das Angebot zu optimieren. Im späteren Verlauf ist eine Auswertung in größeren Zeitabständen (alle zwei bis drei Jahre) ausreichend. Vor allem eine abschließende Evaluation im Rahmen des Nachgesprächs bietet sich an, da somit eine repräsentative Anzahl an Daten gewonnen wird. Ein per Post zugeschickter Fragebogen zu einem späteren Zeitpunkt ermöglicht zwar wahrscheinlich weitergehende Einblicke, es ist jedoch mit einer geringeren Rücklaufquote zu rechnen. Es empfiehlt sich, den Fragebogen gemeinsam mit dem sturzgefährdeten Menschen und/oder seiner Bezugsperson im Gespräch auszufüllen, um so Rückfragen zu ermöglichen. Für jede an der Mikroschulung teilnehmende Person sollte ein eigener Evaluationsbogen genutzt werden.

Das Beispiel eines Evaluationsbogens befindet sich in Anhang I. Dieser Bogen ist nicht ausreichend, um Daten für eine umfassende Evaluation zu gewinnen, sondern bildet den abschließenden Erhebungspunkt. Des Weiteren können im Schulungsverlauf angelegte (und anonymisierte/durchnummerierte) Dokumentationsbögen für evaluative Zwecke genutzt werden, wie der Einschätzungsbogen im Rahmen des Orientierungsgesprächs (Anhang A) und der Dokumentationsbogen »Schulungsverlauf« (Anhang B). Werden keine weiteren bzw. für eine Evaluation nicht ausreichend Daten im Vorfeld gesammelt, sollte der (abschließende) Evaluationsbogen in jedem Fall umfangreicher gestaltet werden.

7.7

Fallbeispiele

Anhand der folgenden Fallbeispiele soll die individuell notwendige Handhabung dieses Mikroschulungskonzeptes verdeutlicht werden. Es wurden daher drei verschiedene Settings mit unterschiedlichen Problematiken und Ressourcen gewählt, aus denen sich unterschiedliche Interventionen ergeben. In jedem Fallbeispiel werden andere Dokumentations- und Arbeitshilfen verwendet, der Einschätzungsbogen Orientierungsgespräch, der Dokumentationsbogen Schulungsverlauf und der Evaluationsbogen sind jedoch grundlegend. Alle Fallbeispiele befassen sich mit, wenn teilweise auch sehr eingeschränkt, mobilen sturzgefährdeten Menschen. Dies stellt die größte Gruppe der 87

Mikroschulung »Sturzvorbeugung«

Adressaten dar. Jedoch können auch ausschließlich ortsfixierte Personen dazu neigen aus dem Stuhl/Rollstuhl zu gleiten oder bettlägerige Menschen sturzgefährdet sein.

7.7.1 Fallbeispiel 1, Herr Müller Setting: Adressat: Problematik:

Krankenhaus Herr Müller Der 79-jährige Herr Müller stürzte bereits zweimal auf dem Weg vom Patientenzimmer zur Toilette. Im Gespräch stellt sich heraus, dass er die Toilette häufig nicht findet und dadurch unnötig lange Wegstrecken zurücklegt. Auch das vorherige Anziehen des Bademantels bereitet ihm aufgrund einer Rheumaerkrankung Schwierigkeiten. Er benötigt dazu einige Zeit. Zudem nutzt er die vorhandenen Handläufe selten und traut sich nicht jemanden nach dem Weg zu fragen. Stattdessen bittet er häufiger um eine Urinflasche, um den Weg zur Toilette zu vermeiden, da er fürchtet, ein weiterer Sturz und seine Folgen könnten die Entlassung gefährden. Ressourcen: Herr Müller ist gewillt, möglichst selbstständig zu bleiben und durch die bevorstehende Entlassung hoch motiviert. Er ist in körperlich guter, stabiler Verfassung. Interventionen: Gemeinsam mit Herrn Müller wird der Weg abgeschritten. Dabei wird er angeleitet bewusst die Handläufe oder andere Haltepunkte zu nutzen. Fehlende Stützpunkte werden geschaffen (z. B. ein Stuhl), Stolperfallen beseitigt (z. B. loses Schuhwerk vor dem Bett), Die »Schlappen« werden durch feste, Halt gebende Hausschuhe ersetzt. Damit Herr Müller direkt, wenn er ein Bedürfnis verspürt, zur Toilette kann zieht er nach dem morgendlichen Waschen einen Hausanzug (Trainingsanzug) an, das Anziehen eines Bademantels beim Verlassen des Zimmers wird somit unnötig. Zudem wird Herrn Müller die Wichtigkeit der Mobilitätserhaltung zur Sturzvermeidung vermittelt und seine Furcht vor weiteren Stürzen thematisiert. Arbeitshilfen: Einschätzungsbogen Orientierungsgespräch, Dokumentationsbogen Schulungsverlauf, Sturzanalyse, Evaluationsbogen.

88

Fallbeispiele

7.7.2 Fallbeispiel 2, Frau Paul Setting: Adressat: Problematik:

Häusliche Umgebung Frau Paul Die 76-jährige multimorbide Frau Paul stürzt in ihrer Wohnung zunehmend häufiger bzw. kommt es zu Beinahe-Stürzen. Vor allem seit die Symptome der ParkinsonKrankheit zunehmen, fühlt sie sich häufig unsicher bei Bewegungsabläufen wie dem Aufstehen, Loslaufen oder der Bewältigung kurzer Strecken. Ihre größte Angst ist es, aus der vertrauten Umgebung ausziehen zu müssen, Ressourcen: Frau Paul macht sich bereits viele Gedanken, wie sie ihre häuslichen Wege sicherer gestalten kann. Feststehende Gegenstände, wie Schränke, Sessel etc. nutzt sie als Haltepunkte. Ideen anderer Menschen steht sie offen gegenüber. So nutzt sie beispielsweise einen Rollator, den ihre Nachbarin ihr leihweise zur Verfügung stellte. Interventionen: Aufgrund einer genauen Risikofaktoren- und Ressourcenanalyse stellt sich heraus, dass die Sturzgefahr bei Frau Paul von verschiedenen Faktoren beeinflusst wird. Nach einer Wohnungsbegehung und genauen Sturzanalyse werden u. a. Stolperfallen beseitigt, Griffe im Bad angebracht, die Medikamente überprüft und der verschreibende Arzt informiert. Ein Teppich, der durch sein Muster Frau Paul erkrankungsbedingt zum Anhalten brachte, wurde entfernt. Frau Paul wird zu allgemeinen Bewegungsübungen und speziellen Geh- und Aufstehübungen angeleitet. Zusätzlich erhält Frau Paul ein tragbares Notrufsystem, mit dem sie nach einem Sturz Hilfe rufen kann. Der Rollator, der eher Stürze bei Frau Paul begünstigt, indem er wegrollt, wird durch einen Gehbock ersetzt, in dessen Anwendung Frau Paul eingewiesen wird. Arbeitshilfen: Einschätzungsbogen Orientierungsgespräch, Dokumentationsbogen Schulungsverlauf, Gesprächshilfe Risikofaktoren, Risikofaktoren- und Ressourcenanalyse, Überblick möglicher Interventionen, Evaluationsbogen.

89

Mikroschulung »Sturzvorbeugung«

7.7.3 Fallbeispiel 3, Frau Hering Setting: Adressat: Einbezug: Problematik:

Stationäre Einrichtung der Altenhilfe Frau Hering Frau Meier (Tochter), Pflegepersonal (Wohnbereich II) Die 87-jährige Frau Hering lebt erst seit wenigen Monaten in einer stationären Pflegeeinrichtung. In ihrer Wohnung bewegte sie sich regelmäßig, vor allem im Rahmen der Hausarbeit. Seit ihrem Einzug in der Einrichtung verbringt sie die meiste Zeit im Stuhl sitzend auf ihrem Zimmer oder im Gemeinschaftsraum und sieht fern. Inzwischen benötigt sie Hilfestellung beim Laufen, da sie sich kraftlos fühlt. Teilweise wird sie auch bei Ortswechseln im Rollstuhl gefahren. Zweimal stürzte sie fast, als ihre Tochter sie begleitete. Die Kräfte in den Beinen versagten ihr. Die Tochter ist nun verunsichert, da sie große Mühe hatte, ihre Mutter nicht »fallenzulassen«. Ressourcen: Frau Hering besitzt eine sehr gute Bewegungsfähigkeit und kann gut die Balance halten. Zudem bewegt sie sich gern, früher war sie sogar Mitglied einer Wandergruppe. Sie vertraut auf die Fähigkeiten der Personen, die ihr Hilfestellungen beim Gehen leisten und bekräftigt, dass sie nicht glaube zu stürzen, es sei ja immer alles gut gegangen. Interventionen: Frau Hering wird sensibilisiert, rechtzeitig auftretende Signale der körperlichen Schwäche zu bemerken. Um die nach dem Heimeinzug weniger genutzte Muskulatur zu kräftigen, werden Frau Hering verschiedene Kraftübungen gezeigt. Mittels verschiedener Broschüren sucht sie gemeinsam mit der anleitenden Pflegefachkraft Übungen aus, die an ihre Fähigkeiten angepasst sind und die ihr gefallen. Einmal in der Woche besucht sie zusätzlich die einrichtungsinterne Gymnastikgruppe, in der neben Balance- und Bewegungsübungen auch Kraftübungen durchgeführt werden. Die Tochter wird in der Begleitung Frau Herings beim Gehen geschult. Sie lernt sie sicher zu führen, sodass sie Frau Hering bei plötzlicher Schwäche gut halten kann. Das Pflegepersonal läuft mit Frau Hering nun mehrmals täglich kürzere Strecken (zum Essen, ins Zimmer, zur Toilette etc.), ist die Tochter zu Besuch, übernimmt sie dies gern. 90

Anhang

Arbeitshilfen:

Einschätzungsbogen Orientierungsgespräch, Broschüren (Kraftübungen), Dokumentationsbogen Schulungsverlauf, Evaluationsbogen (jeweils einen für Frau Hering und ihre Tochter)

Zum letzten Fallbeispiel findet sich in Anhang J ein beispielhaft ausgefüllter Einschätzungsbogen Orientierungsgespräch und einen Dokumentationsbogen Schulungsverlauf. Weitere ausführliche Beispiele finden sich u. a. in Pierobon, A.; Funk, M. (2007).: Sturzprävention bei älteren Menschen. Mit DVD. Stuttgart: Thieme.

7.8

Anhang

A. Einschätzungsbogen »Orientierungsgespräch« Adressat:

Alter:

Anleitende(r):

Datum:

Persönliche schulungsrelevante Daten (Beruf, Hobbys, gesellschaftliche Aktivitäten etc.):

Lernmotivation, -fähigkeiten, -einschränkungen:

Erkrankungen:

Medikamente:

Einbezug von Bezugspersonen (wer, ggf. in welcher Form):

䉴 91

Mikroschulung »Sturzvorbeugung«

Umfeld momentan: Krankenhaus  Pflegeeinrichtung  Anders

Eigene Häuslichkeit 

Ggf. Umfeld zukünftig: Pflegeeinrichtung  Eigene Häuslichkeit 

Anders

Bemerkungen (z. B. Etage, Barrierefreiheit, Aufzug):

Mobilität: mobil  größtenteils mobil  eingeschränkt mobil  größtenteils ortsfixiert  größtenteils bettlägerig 

sehr eingeschränkt mobil 

Fortbewegung (wie, womit?):

Bemerkungen:

Sturzerfahrungen: Stürze, in den letzten 6 Monaten: »Beinahe-Stürze« in den letzten 4 Wochen: Bemerkungen (Setting, Ursachen, Hergang):

92

Ja , Ja ,

Mal Mal

Nein  Nein 

Anhang

Ängste und/oder Einschränkungen aufgrund der Sturzerfahrungen Ja sehr  Ja  Ja, ein wenig 

Nein 

Wenn ja, in welchen Bereichen, in welcher Form:

Individuelle Risiko- und Einflussfaktoren:

Individuelle Ressourcen:

Vorkenntnisse, Erfahrungen, Maßnahmen im Bereich Sturzvorbeugung:

Erhoffte Hilfen:

93

94

4

3

2

1

Datum/Uhrzeit

Name:

Schulungsziel(e)

Schulungsinhalte/Interventionen

B. Dokumentationsbogen »Schulungsverlauf« Notizen/Reflexion

Zielerreichung Datum Nachgespräch:

Mikroschulung »Sturzvorbeugung«

Anhang

C. Gesprächshilfe »Risikofaktoren«

Intrinsische Faktoren 1. Bewegungsbezogene Funktionseinbußen und Funktionsbeeinträchtigungen 1.1 Probleme mit der Körperbalance dem/Gleichgewicht (z. B. durch Erkrankungen, verlangsamtes Reaktionsvermögen, eingeschränkte Beweglichkeit, Sturzängste, weichen Laufuntergrund, starke Seheinschränkungen) 1.2 Gangveränderungen/eingeschränkte Bewegungsfähigkeit (z. B. Gangaufnahmeschwierigkeiten, Schrittasymetrie, ungleichmäßiges Gangbild, eingeschränkte Beweglichkeit, körperliche Schwäche, Abweichung von gewohnten Abläufen) 1.3 Erkrankungen, die mit einer veränderten Mobilität, Motorik und Sensibilität eingehen (z. B. Multiple Sklerose, Parkinson’sche Erkrankung, Apoplexie, Polyneuropathien, Osteoathritis, Krebserkrankungen, andere chronische Erkrankungen, schlechter Allgemeinzustand) 2. Sehbeeinträchtigungen (z. B. reduzierte Sehschärfe, reduzierte Kontrastwahrnehmung, Blindheit, grauer Star, ungeeignete Sehhilfen) 3. Beeinträchtigung von Kognition und Stimmung (z. B. Demenz, Depression, Delir) 4. Erkrankungen, die zur kurzzeitiger Ohnmacht führen können (z. B. Hypoglykämie, haltungsbedingte Hypotension, Herzrythmusstörungen, Transitorische Ischämische Attacke, Epilepsie) 5. Ausscheidungsverhalten (z. B. Dranginkontinenz, Nykturie, Probleme beim Toilettengang) 6. Furcht vor Stürzen 7. Sturzvorgeschichte

95

Mikroschulung »Sturzvorbeugung«

Extrinsische Faktoren 8. Verwendung von Hilfsmitteln 9.

Schuhe und Kleidung

10. Medikamente (z. B. Psychopharmaka, Sedativa/Hypnoitika, Antiarrhythmetika) 11. Gefahren in der Umgebung 11.1 Innerhalb von Räumen und Gebäuden (z. B. schlechte Beleuchtung, steile Treppen, mangelnde Haltemöglichkeiten, glatte Böden, Stolpergefahren wie Teppichkanten, herumliegende Gegenstände, Haustiere etc.) 11.2 Außerhalb von Räumen und Gebäuden (z. B. unebene Gehwege und Straßen, mangelnde Sicherheitsausstattung wie fehlende Haltemöglichkeiten und schlechte Beleuchtung, Wetterverhältnisse wie Glatteis, Schnee, etc.) D. Sturzanalyse2 1. Ort und Zeit: Wann und wo ist es passiert? (sturzauslösende/-begünstigende umgebungsbedingte Faktoren)

2. Sturzhergang: Wie und wobei ist es passiert? (sturzauslösende/-begünstigende Faktoren bezüglich Verhaltensweisen)

3. Zustand vor dem Sturz: Welche Risikofaktoren bestanden/bestehen? (körperlicher, psychischer Zustand, Kleidung)

4. Sturzmaßnahmen: Welche Maßnahmen wurden eingeleitet? (diagnostische, therapeutische, präventive Maßnahmen etc.)

2

96

In Anlehnung an den Expertenstandard Sturzprophylaxe in der Pflege des DNQP 2006

Anhang

5. Sturzfolgen: Entstanden physische oder physische Folgen? (Verletzungen, Sturzfurcht, Bewegungseinschränkungen etc.)

6. Reflexion bei häufigeren Stürzen oder Beinahestürzen: Gibt es Parallelen/Zusammenhänge?

7. Planung von Interventionen: Wie könnten zukünftige Stürze verhindert werden?

E. Risikofaktoren und Ressourcenanalyse Name: Risikofaktoren

Datum: Ressourcen

Interventionen

Bemerkungen:

97

Mikroschulung »Sturzvorbeugung«

F. Überblick möglicher Interventionen3 Inhalte empfohlener Interventionsprogramme: für zu Hause lebenden Personen • Durchführung eines Gehtrainings • Beratung/Instruktion bezüglich Gehhilfen • Überprüfung/Anpassung der Medikamente • Durchführung von Trainingsprogrammen/Gleichgewichtstraining • Behandlung orthostatischer Störungen • Gefahrenquellen in der Umgebung erkennen und modifizieren • Behandlung kardiovaskulärer Störungen/Arrhythmien

in stationären Einrichtungen • Fort- und Weiterbildungsmaßnahmen für Pflege- und Betreuungspersonal • Gehtraining und Beratung bezüglich Gehhilfen • Überprüfung/Anpassung der Medikation Einzelinterventionen4 • Modifikation von umgebungsbedingten Sturzfaktoren wie Anpassung der Beleuchtung, Schaffung von Haltemöglichkeiten (Handläufe, Griffe, Möbel etc.), Beseitigung von Stolperfallen, rutschfeste/ebene Böden, Toilettensitzerhöhung • Balance- und Kraftübungenwie Gleichgewichts- und Gangtraining, Muskelerhaltungs/-aufbautraining • Anpassung der Medikationwie Psychopharmaka (Antidepressiva, Neuroleptika, Sedativa/Hypnothika, Benzodiazepine) • Anpassung der Sehhilfe • Einsatz von Hilfsmitteln wie Gehhilfen, Hüftprotektoren, Badewanneneinstiegshilfen • Überprüfung sturzbegünstigender Freiheitseinschränkender Maßnahmen • Auswahl der Schuhe/Strümpfe nach Kriterien wie Schafthöhe, Rutschfestigkeit • Anpassung der Ernährungwie ausreichende Kalorienzufuhr, ausreichende Flüssigkeitszufuhr • Weitere Einzelinterventionen wie Herzschrittmacher bei Störungen der Herzfunktion, kognitives Verhaltenstraining 3

4

98

American Geriatric Society, British Geriatric Society and American Orthopaedic Surgeons Panel on Falls Prevention (2001): Guideline for the Prevention of Falls in Older Persons. J Am Geriatrics Soc; 49:664-72. Zitiert in DNQP 2006 DNQP (2006). Expertenstandard Sturzprophylaxe in der Pflege

Anhang

G. Informationsleitfaden »Verhalten nach einem Sturz« Ein angemessenes Verhalten nach einem Sturz trägt dazu bei, aus dem Sturzerlebnis resultierende Ängste zu vermeiden. Ruhe bewahren und vermitteln

Verletzungen? Keine oder kleinere Verletzungen • in eine angenehme, die Verletzungen berücksichtigende Position bringen • Arzt/Hilfe rufen (Notfall: 112) • Verletzungen ggf. versorgen, dabei bleiben, beruhigen

Behandlungsdürftige Verletzungen • • • •

in eine sitzende Position bringen zur Ruhe kommen lassen, beruhigen eventuelle Verletzungen versorgen auf einen Stuhl setzen

1.

Das wichtigste ist zunächst Ruhe zu bewahren und dies dem Gefallenen verbal und nonverbal zu vermitteln. Bevor hektisch Maßnahmen getroffen werden, sollte man sich dem Gefallenen zuwenden und ihn ggf. beruhigen oder trösten.

2.

Feststellen ob der Sturz Verletzungen nach sich gezogen hat. Den Gestürzten wenn möglich fragen, auf Schmerzsignale achten, vorsichtig die Gliedmaßen bewegen lassen, nach offensichtlichen Verletzungen schauen (z. B. Schürfwunden.)

Keine oder kleinere Verletzungen: Den Gefallenen in eine sitzende Position bringen. Normalität schaffen (den Schreck überwinden und durchatmen lassen, ein Glas Wasser reichen etc.) Erst wenn der Gefallene bereit ist, ihm beim Aufstehen helfen.5 Achtung: Niemals hochzerren, ggf. Hilfe (Freunde, Nachbarn etc.) holen! Beim Aufstehen die Eigenbewegung des Gefallenen unterstützen, Hilfsmittel in Greifnähe stellen. Auch wenn keine Folgen sichtbar sind, in den folgenden Tagen auf Sturzfolgen achten (Übelkeit, Erbrechen, Kopfschmerzen, als Zeichen einer 5

Hier bietet beispielsweise die Kinästhetik vielfältige individuelle Möglichkeiten, lassen Sie sich von einem/einer Pflegekundigen beraten!

99

Mikroschulung »Sturzvorbeugung«

Gehirnerschütterung; Schmerzen, die durch den »Schock« über den Sturz erst verzögert wahrgenommen werden). Bei oberflächlichen Wunden (Schürfwunden etc.) oder leichten Prellungen/ Hämatome kann wie oben angegeben verfahren werden, der Ablauf kann jedoch individuell variieren, ggf. sollte erst die Wunde versorgt werden bzw. die Prellung gekühlt. Für einen Menschen ist es wichtig als erstes wieder vom Boden auf einen Stuhl zu gelangen, ein anderer möchte zunächst seine Wunde versorgt wissen, ein Dritter benötigt erst noch etwas Zeit um sich zu beruhigen. Behandlungsbedürftige Verletzungen: Bei Verletzungen einzelner Gliedmaßen oder Verletzungen die einer medizinischen Behandlung bedürfen sollte umgehend Hilfe gerufen werden (ambulanter Pflegedienst, Hausnotruf, Hausarzt, Krankenwagen, Bereitschaftsarzt etc.) Je nach Schwere und Art der Verletzung sollte der Gefallene jedoch zuvor in eine für ihn angenehme Lage gebracht (in aufrechte Position, Kopf unterstützen, kleine Lagekorrekturen) und weitere Hilfen (z. B. Decke, Eisbeutel) angeboten werden. H. Leitfaden »Broschürenbewertung« 6 Die folgenden Aspekte und Fragen helfen Broschüren strukturiert bewerten und einordnen zu können, um gezielt den Informationsbedarf des Adressaten zu erreichen. 1.

Zielgruppe und Zielsetzung An welche Zielgruppe (Angehörige, Patienten, professionell Pflegende, ethnische Gruppen, Sehbehinderte etc.) richtet sich die Broschüre? Sind die Informationen zielgruppenspezifisch ausgerichtet? Werden die Ziele und die Zielgruppe erreicht?

2.

Alltagsbezug und -relevanz Beinhaltet die Broschüre vorwiegend medizinische Informationen oder bezieht sie sich auf alltagsrelevante Informationen (Umgang im Alltag, Verhaltensweisen etc.)? Wird der Betroffene direkt angesprochen (»Sie«)?

6

In Anlehnung an einen Auszug aus dem Studienbrief »Patientenedukation 2« des Fernlehrgangs Patientenedukation der Universität Witten/Herdecke (Autorin: Dr. Angelika Zegelin) sowie den Beurteilungskriterien für Bücher und Informationsbroschüren in Patienteninformationszentren (PIZ) aus Zegellin, A. (Hrsg.) (2007). Patienteninformationszentren als pflegerisches Handlungsfeld. Aufbau und Gestaltung. Hannover: Schlütersche.

100

Anhang

3.

Positive und angemessene Ansprache Sind die Inhalte positiv ausgerichtet und unterstützen sie eine positive Herangehensweise/Bewältigung? Sind die Sprache und ggf. Bilder angemessen (nicht diskriminierend, erschreckend, ins Lächerliche ziehend etc.)?

4.

Informationsgehalt Welcher Informationsbedarf wird bedient? Treffen die Informationen den Punkt oder wird der Leser mit Informationen »überschüttet«? Wird das gewählte Thema/der gewählte Aspekt vollständig beschrieben? Sind die Informationen neutral (z. B. Finanzierung, Autoren)?

5.

Gestaltung und Layout Ist der Umfang begrenzt oder verführt er zum »Überfliegen«? Ist die Schriftgröße auch mit Seheinschränkungen gut lesbar (12-14pt Schrift, evtl. fett gedruckt)? Ist der Druck kontrastreich? Sind das Layout und die Kapitelgliederungen übersichtlich? Sind die Gestaltungselemente (Text, Bilder, Tabellen) ausgewogen? Sind die Abbildungen/Tabellen auf Thema bezogen und werden sie ggf. erklärt?

6.

Verständlichkeit und Sprache Wird Alltagssprache benutzt und werden Fremdwörter vermieden? Werden genannte Fachbegriffe erklärt? Werden die Sachverhalte einfach erklärt? Gibt es einen »roten Faden« der dem Gedankengang des Nutzers folgt?

7.

Neuzeitliches Wissen Entspricht der Inhalt dem aktuellen Wissensstand? Werden Quellen, Literatur etc. angegeben?

8.

Weiterführende Hinweise Werden weiterführende Adressen, Broschüren, Bücher, Videos/DVD etc. empfohlen?

101

Mikroschulung »Sturzvorbeugung«

I. Fragebogen Evaluation 1. In welchen Bereichen konnten Sie Hilfe erfahren, haben etwas dazu gelernt? Wo sind Sie aufmerksamer geworden?

2.

Entsprachen die Inhalte Ihren Bedürfnissen?  Ja  Ja, zum überwiegenden Teil  Nein, eher nicht  Nein, überhaupt nicht

3.

War die Vermittlung der Inhalte für Sie angemessen?  Ja  Ja, zum überwiegenden Teil  Nein, eher nicht  Nein, überhaupt nicht

4.

War das Tempo der Schulung für Sie angemessen?  Ja  Ja, zum überwiegenden Teil  Nein, eher nicht  Nein, überhaupt nicht

5.

Wurden alle Ihre Fragen ausreichend beantwortet?  Ja  Ja, zum überwiegenden Teil  Nein, eher nicht  Nein, überhaupt nicht

6.

Haben Sie Checklisten, Broschüren oder andere Informationsmaterialien erhalten?  Ja  Nein Wenn ja, waren diese für Sie hilfreich?  Ja  Ja, zum überwiegenden Teil  Nein, eher nicht  Nein, überhaupt nicht

(Ergänzungen zu Frage 2–6) 7.

Gibt es weitere Anmerkungen (Lob, Kritikpunkte, Verbesserungsvorschläge, Hinweise)?

102

Anhang

J. Dokumentationsbögen zum Fallbeispiel 3 Einschätzungsbogen Orientierungsgespräch Adressat:

Alter:

Anleitende(r):

Datum:

Gerda Hering

87

Christel Vogel

07.07.2008

Persönliche schulungsrelevante Daten (Beruf, Hobbys, gesellschaftliche Aktivitäten etc.):

Lernmotivation, -fähigkeiten, -einschränkungen:

War früher in einer Wandergruppe

Motiviert, keine schulungsrelevanten Einschränkungen

Erkrankungen:

Medikamente:

Diabetes mellitus Typ 2 (gut eingestellt) Herzinsuffizienz (unauffällig)

nicht schulungsrelevant

Einbezug von Bezugspersonen (wer, ggf. in welcher Form):

Direkter Einbezug Gisela Meier (Tochter) Weitergabe der Informationen an das Pflegepersonal (Wohnbereich II) Umfeld momentan: Krankenhaus  Pflegeeinrichtung  ✗ Anders

Eigene Häuslichkeit 

Ggf. Umfeld zukünftig: Pflegeeinrichtung  Eigene Häuslichkeit 

Anders

Bemerkungen (z. B. Etage, Barrierefreiheit, Aufzug):

103

Mikroschulung »Sturzvorbeugung«

Mobilität: mobil  größtenteils mobil  eingeschränkt mobil  sehr eingeschränkt mobil  ✗ größtenteils ortsfixiert  größtenteils bettlägerig  Fortbewegung (wie, womit?):

Frau H. läuft z.T. kurze Strecken mit Hilfestellung durch eine Person und unter Nutzung der Handläufe/Haltepunkte. Zunehmend wird auch ein Rollstuhl für die Transfers genutzt, wenn sie sich »wackelig auf den Beinen« und »kraftlos« fühlt. Bemerkungen:

Frau H. lebte bis vor 4 Monaten zu Hause. Dort organisierte sie den Haushalt größtenteils selbst und bewegte sich dadurch viel. Dies sei ihr zwar immer schwerer gefallen, aber sie habe es gern getan. Seit ihrem Umzug verbringt sie den Tag nun meist im Zimmer oder Aufenthaltsraum sitzend und sieht fern. Sturzerfahrungen: Stürze, in den letzten 6 Monaten: »Beinahe-Stürze« in den letzten 4 Wochen:

Ja , Ja  ✗,

2

Mal Mal

Nein  ✗ Nein 

Bemerkungen (Setting, Ursachen, Hergang):

Beide Beinahe-Stürze in Begleitung der Tochter, die Mutter sei plötzlich »weggesackt«. Sie habe die Mutter am rechten Arm geführt und kaum halten können. Frau H. sagt, dass sie keine Kraft mehr in den Beinen verspürte, aber glaubte, »es noch zu schaffen«. Ein Beinahe-Sturz geschah, als die Tochter zwecks eines Toilettengangs die Badezimmertür öffnen wollte und einmal, als sie der Mutter einen Stuhl im Aufenthaltsraum zum Setzen zurechtrücken wollte. Ängste und/oder Einschränkungen aufgrund der Sturzerfahrungen Ja sehr  Ja  Ja, ein wenig 

Nein  ✗

Wenn ja, in welchen Bereichen, in welcher Form:

Anmerkung: Frau M. formuliert Ängste und Unsicherheit, die Mutter weiterhin zu begleiten, da beide Beinahe-Stürze in ihrer Gegenwart geschahen. Frau H. fühlt sich dagegen sicher, wenn ihre Tochter ihr Hilfestellungen leistet.

104

Anhang

Individuelle Risiko- und Einflussfaktoren:

Abnehmende Muskelkraft durch zunehmende Immobilität Diabetes (bisher jedoch keine Hypoglykämien) Überschätzung der eigenen Kräfte

Individuelle Ressourcen:

Gute Balance- und Bewegungsfähigkeit, Freude an der Bewegung Vertrauen in Hilfspersonen/ keine Ängste

Vorkenntnisse, Erfahrungen, Maßnahmen im Bereich Sturzvorbeugung:

Erhoffte Hilfen:

Frau H. möchte sich wieder »kraftvoller« fühlen und selbstständig kurze Wege gehen können. Frau M. wünscht sich Hilfestellung wie sie die Mutter sicher führen kann. Beide wünschen sich zukünftig auch wieder gemeinsame Unternehmungen außerhalb der Einrichtung, die sie sich momentan aufgrund der Sturzgefährdung nicht zutrauen.

105

106

08.07.2008

2

Schulungsinhalte/Interventionen

Sensibilisierung für körperliche Signale der Schwäche

Besprechung der mitgegebenen Broschüren/ Übungen, Treffen einer Auswahl von Übungen, Anleitung zur Durchführung

Gemeinsame Schulung Frau H. und Tochter, Anleitung zur Hilfestellung beim Gehen, Setzen

Schulungsziel(e)

Frau H. kann ihre Kräfte beim Laufen einschätzen

Frau H. kennt Übungen zur Stärkung der Muskelkraft und kann diese selbstständig durchführen

Frau M. fühlt sich in der Lage die Mutter sicher zu führen und bei plötzlicher Schwäche adäquat zu reagieren

Information an das Pflegepersonal (WB II): Kurze Strecken mit Frau H. bitte laufen (Tochter übernimmt dies, wenn sie da ist)

Frau M. fühlt sich sicher beim Führen der Mutter

Frau H. führt regelmäßig und mit Freude die Übungen durch, fühlt sich bereits »agiler«

Frau H. äußert den Wunsch in der Gemeinschaft zu üben. Teilnahme an Gymnastikgruppe (Mittwochs) – Information Pflegepersonal (WB II)

Frau M. bittet darum, in den nächsten Tagen vom Pflegepersonal unterstützt zu werden (Info WB II)

Frau H. kann ihre Kräfte gut einschätzen

Mitgabe von Broschüren mit verschiedenen Übungen zur Stärkung der Muskelkraft (für nächsten Termin)

Notizen/Reflexion

Zielerreichung Datum Nachgespräch: 14.07.2008

Anmerkung: Erneuter Termin für den 03. August vereinbart (Frau H. und Tochter), Überprüfung der Erfolge, ggf. erneute Anpassung der Übungen

4

3

07.07.2008

1

Datum/Uhrzeit

Name: Gerda Hering (tw. Einbezug von Frau Meier, Tochter)

Dokumentationsbogen Schulungsverlauf

Mikroschulung »Sturzvorbeugung«

Literatur/Filme

Literatur/Filme Literatur (Auswahl) Becker, C., Kron, M., Lindemann, U., Sturm, E., Eichner, B., Walter-Jung, B. & Nikolaus, T. (2003). Effectiveness of a multifaceted interventions on falls in nursing home residents. J Am Geriatr Soc 51: 306–313. Becker, C., Lindemann, U., Rißmann, U. & Warnke, A. (2006). Sturzprophylaxe. 2. Auflage. Hannover: Vincentz. Deutsche Gesellschaft für Allgemenmedizin (DEGAM) (2004). Leitlinie Nr. 4. Ältere Sturzpatienten. Düsseldorf: Omikron. Deutsches Netzwerk für Qualitätssicherung in der Pflege (2006). Expertenstandard Sturzprophylaxe in der Pflege. Osnabrück. Fillibeck, H. (2005). Sturzprophylaxe nach dem Expertenstandard – Risiken aus dem Weg räumen. In: Forum Sozialstation 134 (3): 44–47. Gemidas-QM. (2005). Beste Praxis Sturz. Version 5.0. (Kostenlos im Internet unter www.gemidas-qm.net) (richtet sich explizit an geriatrische Patienten bei einem stationären Aufenthalt) Georg, J. (2005). Alte Menschen, die das Stürzen fürchten; Pflegeassessment, -diagnose und -interventionen. Nova (9): 11–13. Gillespie, L.D., Gillespie, W.J., Robertson, M.C., Lamb, S.E., Cumming, R.G. & Rowe, B.H. (2003). Interventions for preveting falls in elderly people. Cochrane Review. The Cochrane Library, Issue 2. Oxford: Update Software Ltd. Gostynski, M., Ajdacic-Gross, V., & Heusser-Gretler, R. (2001). Demenz, Depressionen und Aktivitäten des täglichen Lebens als Risikofaktoren von Stürzen von Betagten. In: Sozial- und Präventivmedizin 46 (2): 123–130. Kamphausen, U. (2005). Prophylaxen in der Pflege. Stuttgart: Thieme. Kellnhauser, E., Schewior-Popp, S. & Sitzmannm F, (2004), Thiemes Pflege. Stuttgart: Thieme. Menche, N. (Hrsg.) (2004). Pflege heute. München: Urban und Fischer. Meyer, G., Schlömer, G. & Warnke, A. (2004). Sturz- und Frakturprävention in der Altenhilfe. Evidenz-basierte pflegerische Versorgung im Pflegealltag. Stuttgart: Kohlhammer. o.N. (2004). Im Gespräch mit Clemens Becker – Mobilität ist kein Selbstzweck. Bewegungsförderung bei alten Menschen. In: Pflegezeitschrift 57 (11). Parker, M.J., Gillespie, L.D. & Gillespie, W.J. (2006). Effectiveness of hip protectors for preventing hip fractures in elderly people: systematic review. In: BMJ 332: 571–574. Pierobon, A. & Funk, M. (2007). Sturzprävention bei älteren Menschen. Mit DVD. Stuttgart: Thieme.

107

Mikroschulung »Sturzvorbeugung«

Runge, M. & Rehfeld, G. (2001). Mobil bleiben – Pflege bei Gehstörungen und Sturzgefahr. Hannover: Schlütersche. Schwendimann, R. (2000). Sturzprävention im Akutspital. Eine Literaturübersicht. In: Pflege 13 (3): 169–179. Tideiksaar, R. (2008). Stürze und Sturzprävention für PflegeassistentInnen. Bern: Huber. Tideiksaar, R. (2008). Stürze und Sturzprävention. Assessment – Prävention – Management. 2. Auflage. Bern: Huber. Tinetti, M.E. (2003). Preventing falls in elderly persons. In: NEJM 348: 42– 49. WHO (Hrsg.) (2004). What are the main risk factors for falls amongst older people and what are the most effective interventions to prevent these falls? Health Evidence Network (HEN) Zegelin, A. (2005). Der Prozess des Bettlägerigwerdens. Bern: Hans Huber. Ziganek-Soehlke, F. (2008). STUBS – Sturzprophylaxe durch Bewegungsschulung. München: Pflaum.

Ausführliche Literaturhinweise sind dem Expertenstandard Sturzprophylaxe zu entnehmen.

Kostenfreie Broschüren (eine Auswahl) Die genannten Broschüren richten sich mit unterschiedlichen Inhalten und Umfang an unterschiedliche Zielgruppen. Nicht immer geht dies aus dem Titel hervor. Daher wird in der folgenden Auflistung am Ende in Klammern ggf. Besonderheiten erwähnt.

Aktion das sichere Haus, Gesamtverband der Deutschen Versicherungswirtschaft e.V. (o. J.). Sicher leben auch im Alter. Sturzunfälle sind vermeidbar. Zu beziehen unter www.das-sichere-haus.de (richtet sich vor allem an Menschen die selbstständig leben und ihre Angehörigen) Ärztekammer Nordrhein (Hrsg.) 2006). Gesund und mobil im Alter. Förderung von Sicherheit, Selbständigkeit und Mobilität – Prävention von Sturz und sturzbedingter Verletzung. Zu beziehen unter www.aekno.de Barmer Eratzkasse (o. J.). Wohnraumanpassung – Wer trägt die Kosten? DEGAM (2004). Ältere Sturzpatienten. Informationen für ältere Menschen und ihre Angehörigen. Patienteninformation 4. (Internetressource: http://www. degam.de/leitlinien/sturz_patinfo.pdf) 108

Literatur/Filme

gesundheitsinformation.de, IQWiG (2006). Vorbeugung: Wie kann man ältere Menschen vor Stürzen schützen? Zu beziehen unter www.gesundheitsinformation.de Hamburg Münchener Krankenkasse (o. J.). Sturzverhütung. Frakturen wirkungsvoll vermeiden. Herzzentrum Bad Krozingen (o. J.). Stürze lassen sich vermeiden! Kontakt über das Patienten-Informations-Zentrum [email protected] (Flyer der sich explizit an Patienten im Krankenhaus richtet). Landeszentrale für Gesundheitsförderung in Rheinland-Pfalz e.V. (2006). Sturzprophylaxe durch Bewegung. Materialien zur Gesundheitsförderung, LZG Schriftenreihe Nr. 121. Russka (2006). Stürze vermeiden – Mobilität erhalten. Schutz und Vorsorge für zu Hause und unterwegs. (Größtenteils Hilfsmittelkatalog, daneben einige Checklisten) Stiftung Deutsche Schlaganfallhilfe (2003). Wieder zu Hause. Verein »Ein Schritt ins Alter« (2005). Mobil sein – dabei sein! Sicher mit dem Rad unterwegs. (Österreich) Zu beziehen unter www.schrittinsalter.at Verein »Ein Schritt ins Alter« (2005). Mobil sein – dabei sein! Sicher zu Fuß unterwegs. (Österreich) Zu beziehen unter www.schrittinsalter.at Zentrum für Generationen und Barrierefreiheit (2007). Mobil sein – dabei sein. Sicher mit dem Bus fahren. Tipps für ältere Busfahrgäste. (Österreich) Zu beziehen unter www.zgb.at Zentrum für Generationen und Barrierefreiheit (2007). Sturzprophylaxe. Mobil sein – dabei sein. Vorsicht Sturzgefahr!!! (Österreich) Zu beziehen unter www.zgb.at Gegen eine geringe Schutzgebühr ist des Weiteren folgende Broschüre erhältlich: Ärztekammer Nordrhein, Universität Bremen, Universität Hamburg (Hrsg.) (2007). Stürze und ihre Folgen: Risiko erkennen und vermeiden. Eine wissensbasierte Information für ältere Menschen. Zu beziehen unter www. aekno.de

Filme Asmussen-Clausen, M. (2006). Fortbewegen statt Heben. DVD. Frankfurt am Main: Mabuse. Filmhaus Wiesbaden GmbH (2007). Sturz-Präventions-Schule, DVD. Maietta, L. & Hatch, F. (1993). Kinästhetik in der Häuslichen Pflege – Teil 1+2. AVA Film. Duisburg: Schrader.

109

8

Schülereinsätze in einem Patienten-Informations-Zentrum Simone Rusch, Klinikum Lüdenscheid, Patienten-Informations-Zentrum »Einen jungen Menschen zu unterrichten bedeutet nicht, einen Eimer zu füllen, sondern ein Feuer zu entfachen.« (Aristoteles)

8.1

Einsatzort für Gesundheits- und Krankenpflegeschüler – Ein Konzept seit 2001

Mit der Eröffnung des Patienten-Informations-Zentrums (PIZ) am Klinikum Lüdenscheid im Frühjahr 1999 etablierte sich nicht nur ein neuer Arbeitsplatz für examinierte Pflegende. Auch für die Gesundheits- und Gesundheits- und Krankenpflegeschüler aus Lüdenscheid wurde ein spezialisiertes pflegerisches Feld eröffnet. Im Spätsommer 2001 erhielten die ersten Gesundheits- und Krankenpflegeschüler die Möglichkeit, einen 14-tägigen Praxiseinsatz im PIZ zu absolvieren (acht Arbeitstage). Dieser war den Schülern des Oberkurses vorbehalten und galt als sogenannter »Wahleinsatz«. Schüler konnten nun den Wunsch äußern, im PIZ eingesetzt zu werden. Häufig waren die geforderten Pflichtstunden in den einzelnen Fachgebieten erfüllt und der Einsatz im PIZ war ein Zusatzangebot für die Gesundheits- und Krankenpflegeschüler. Im ersten Jahr der praktischen Einsätze im PIZ wurde dieses Angebot sechs Schülern gemacht. Auch ich zählte zu diesen Schülern und mein erster Kontakt zur pflegerischen Beratung in der Praxis veränderte die Haltung zu meinem Beruf nachhaltig. Nach einigen Jahren kehrte ich ins PIZ zurück, diesmal als examinierte Pflegende und machte das Feld der Patientenberatung zu meinem Hauptberufsfeld.

8.2

Der PIZ-Einsatz früher und heute

Das Anleitungskonzept für die Gesundheits- und Krankenpflegeschüler im Jahr 2001 sah vor, dass der Großteil der theoretischen Ausbildung abgeschlossen war und bestimmte Kenntnisse vorausgesetzt werden konnten. Somit war der Einsatz gut planbar: 110

Der PIZ-Einsatz früher und heute

Der erste Tag Am ersten Tag wurden zusammen mit den Schülern die gegenseitigen Erwartungen an den Einsatz geklärt und Ziele formuliert. Im weiteren Verlauf des Tages wurde den Schülern das PIZ gezeigt. Sie erhielten Informationen zu den verfügbaren Medien. In einem Lehrgespräch wurden die theoretischen Grundlagen zur Patientenedukation erläutert. Ein weiterer Punkt war die Klärung des Begriffs der Alltagskompetenz als Ziel von Aktivitäten im Bereich der Patientenedukation in der Pflege. Objektive und subjektive Definitionen von Gesundheit und Krankheit wurden diskutiert, das Modell der Salutogenese vorgestellt und Gespräche über das eigene Pflegeverständnis geführt. Vieles war in dieser Form für die meisten Schüler völlig neu. Der zweite Tag Als Lernaufgabe erhielten die Schüler die Aufgabe, eine Informationsbroschüre für Patienten zu entwickeln. Primäres Ziel war es dabei nicht, dass die Broschüre innerhalb des Einsatzes fertig wurde, sondern dass die Schüler während des Prozesses der Erstellung Erfahrungen machten, die in diesem Arbeitsbereich wichtig sind: • Die Durchführung der Informationssuche in verschiedenen Medien (Bücher, Broschüren, Internet) • Die Beurteilung der Qualität von Gesundheitsinformationen (afgis-Kriterien, äzq-Kriterien, Selbstkontrolle im Netz etc.) • Die Verwendung einer laiengerechten Sprache • Die Kenntnis von Auswirkungen der Erkrankung auf den Alltag und die Möglichkeiten der Betroffenen, in ihrem Alltag Einfluss auf die Erkrankung zu nehmen • Die kritische Auseinandersetzung mit dem Begriff »Compliance«

Zusammen mit den Mitarbeitern des PIZ wurde das Thema der Broschüre besprochen und eventuell eingegrenzt. Es folgte eine erste begleitete Suche zum Thema im Internet. Im Anschluss daran wurde das gesammelte Material gesichtet. Häufig trafen die Schüler eine Absprache mit der entsprechenden Abteilung/Station, ob es von deren Seite ein Interesse an einer solchen Broschüre gab. Die Mitarbeiter des PIZ begleiteten die inhaltliche Auseinandersetzung mit dem gewählten Thema durch Erklärungen und Anregungen zur Konkretisierung des gewählten Themas. Der dritte Tag Am dritten Tag wurde gemeinsam eine Gliederung der Broschüre erstellt. Falls erforderlich, erhielten die Schüler weitere Hilfestellungen im Umgang 111

Schülereinsätze in einem Patienten-Informations-Zentrum

mit dem PC und der Verschriftlichung der gesammelten Materialien. Begleitet wurde diese Phase des Einsatzes immer wieder mit reflektierenden Gesprächen über die Beratung von Patienten. Des Weiteren wurde den Schülern das Konzept der Mikroschulung vorgestellt. Vierter bis siebter Tag In den folgenden Tagen wurde mit Hilfestellungen an der Broschüre gearbeitet und Fortschritte oder Probleme besprochen. Die nachfolgenden Aktivitäten beziehen sich auf den gesamten Einsatz und sind nicht festen Tagen zugeordnet, sondern ergaben sich aus der jeweiligen Situation: • Teilnehmende Beobachtung an Schulungen, die von den PIZ-Mitarbeiterinnen in dieser Zeit durchgeführt werden. • Beobachtung von Beratungsgesprächen, die von den Mitarbeiterinnen geführt werden, mit anschließender gemeinsamer Reflexion.

Aus diesen Beobachtungen ergaben sich viele Fragen: • Wie ermittle ich einen Informations-, Schulungs- oder Beratungsbedarf? • Welche weiterführenden Schulungs- und Beratungsangebote gibt es innerhalb der Klinik und in der Region? • Gibt es Grundprinzipien in Beratungsgesprächen? • Welchen Stellenwert hat die Patientenautonomie? • Mit welchen methodischen Hilfsmitteln können Beratungsgespräche gestaltet werden? Letzter Tag Der PIZ Einsatz endete immer mit einem gemeinsamen Abschlussgespräch. Zusammen wurde eine Lernzielkontrolle durchgeführt und besprochen, ob sich mit dem PIZ-Einsatz das eigene Pflegeverständnis verändert hat.

8.3

Der Schülereinsatz – Ein fester Bestandteil der praktischen Ausbildung

Mit der Erneuerung des Curriculums zur pflegerischen Ausbildung hat sich seit 2001 viel verändert. Inzwischen ist der Einsatz im PatientenInformations-Zentrum zum Regelfall geworden und fester Bestandteil der praktischen Ausbildung. Somit stieg die Zahl der eingesetzten Schüler im Jahr 2006 bereits auf 26 Gesundheits- und Krankenpflegeschüler an. Eine weitere Besonderheit ist, dass bereits Schüler aus dem Unter- und Mittelkurs ihren Einsatz im PIZ absolvieren. Aus diesem Grund musste man sich 112

Der Schülereinsatz – Ein fester Bestandteil der praktischen Ausbildung

auch grundsätzlich mit angepassten Lernangeboten an die Schüler wenden, die aufgrund ihres Ausbildungsstandes ganz unterschiedliche theoretische Kenntnisse besitzen. Die Gesundheits- und Krankenpflegeschüler kommen heute zum Teil mit konkreten Vorstellungen ins PIZ und äußern eigene Wünsche zur Erarbeitung von Themen während ihres Einsatzes.Auch heute führen wir mit unseren Schülern ein Erstgespräch, um gegenseitige Wünsche und Erwartungen klären zu können. In diesem Erstgespräch erhalten die Schüler eine Übersicht über die Hintergründe der Entstehung des PIZ und die Aufgaben von pflegerischer Beratung. Eine häufig diskutierte Frage während des Erstgesprächs ist, ob die Beratung unserer Besucher eine pflegerische Tätigkeit ist. Die Antworten der Schüler sind immer wieder überraschend, spiegeln jedoch die Meinung vieler Kollegen wider. Für die einen ist die pflegerische Beratung fester Bestandteil ihres Berufsbildes. Sie assoziieren mit ihrem Berufsbild häufig Charaktereigenschaften wie Zuhören können, einfühlend zu sein oder Patienten zu trösten. Einige definieren Pflege als Tätigkeiten, die man mit den »Händen macht«; dazu gehören beispielsweise die Körperpflege, der Verbandswechsel oder das Messen von Vitalwerten. Beraterische Tätigkeiten sprechen diese Schüler vornehmlich anderen Berufsgruppen zu, beispielsweise den Medizinern, Psychologen oder auch Seelsorgern. Trotz der Novellierung des Krankenpflegegesetzes, in dem gerade die kommunikativen Kompetenzen einen höheren Anteil erhielten, fällt es vielen Auszubildenden schwer, die theoretisch erlernten Modelle in die Praxis umzusetzen. Doch woher soll die praktische Erfahrung auch kommen? Anders als die rein manuellen Fähig- und Fertigkeiten der Pflege werden beraterische Kompetenzen kaum geschult, noch wird auf kommunikative Defizite explizit aufmerksam gemacht. Auch erntet man von vielen Kollegen noch ungläubige Blicke, wenn man am Morgen ein Gespräch der Ganzkörperwäsche vorzieht. Die Beratung als pflegerische Aufgabe wird von vielen (noch) nicht als solche erkannt. Wenn ein Gespräch überhaupt stattfindet, wird es meist mit anderen pflegerischen Tätigkeiten kombiniert (»Das Gespräch bei der Grundpflege«).

113

Schülereinsätze in einem Patienten-Informations-Zentrum

Beratung wird vielmehr als Aufgabe definiert, die so »nebenbei« stattfindet; eine geplante, an die Bedürfnisse angepasste Beratung von Patienten und Angehörigen ist für viele Gesundheits- und Krankenpflegeschüler eine neue Erfahrung.

Aus diesen Gründen entscheiden sich viele Auszubildende in einem ersten Schritt, ihre kommunikativen Kompetenzen zu vertiefen und zu erweitern und erst in einem zweiten Schritt, das Gelernte mit dem Feld der Beratung zu verknüpfen. Viele grundlegende Inhalte zum Thema Kommunikation erfahren die Schüler in der theoretischen Ausbildung. Meine Erfahrung ist jedoch, dass der praktische Bezug zu den verschiedenen Theorien fehlt. So fällt es vielen Schülern schwer, beispielsweise das kommunikative Modell von Schulz von Thun in die Praxis umzusetzen und Störungen in der Kommunikation zwischen Berufsgruppen aus dem Gesundheitswesen und deren Patienten zu erkennen. Häufig werden Anteile aus dem nonverbalen Bereich als wichtiger angesehen: »Wie gehe ich auf meine Patienten zu?« – »Wie finde ich heraus, wie viel Nähe die Patienten zulassen?« – »Wie wecke ich das Interesse meiner Patienten und schaffe Vertrauen?« Dies sind Fragen, die Schüler beschäftigen, denn geübt werden diese Bereiche in der Praxis meist nicht. Rollenspiele, die darauf abzielen, diese Dinge zu lernen, funktionieren in der Theorie gut, jedoch ist die Reaktion von Patienten in der Realität anders als im Klassenzimmer. Jemand, der noch nie mit einer niederschmetternden Diagnose konfrontiert wurde, kann die Emotionen nicht »nachspielen«. Für die Patienten sind dies reale Emotionen und selbst für Pflegende ist der Umgang mit Gefühlen wie Wut, Angst, Verdrängung oder Tränen eine Herausforderung. Unsere Schüler sind immer wieder tief beeindruckt, wenn sie im PIZ Gespräche beobachten, in denen die Betroffenen sehr offen über ihre Ängste, Nöte und Gefühle sprechen. Die Schüler erleben das PIZ als einen Ort, an dem kommunikative Fähig- und Fertigkeiten beobachtet, geübt und gefestigt werden können. Deutlich wird dies am Beispiel von Frau B.: Nach telefonischer Kontaktaufnahme mit den Mitarbeitern des PIZ bat Frau B. um ein persönliches Gespräch. Noch am gleichen Nachmittag kam sie zu uns in das PatientenInformations-Zentrum. Sie sah erschöpft aus und war sichtlich nervös. 114

Der Schülereinsatz – Ein fester Bestandteil der praktischen Ausbildung

Zusammen mit unseren Krankenpflegeschülern setzten wir uns an einen Tisch, und ich forderte Frau B. auf, mir zu erzählen, warum sie uns aufsuchte. Frau B. berichtete, dass bei ihrem Mann seit kurzem ein Diabetes mellitus festgestellt worden war und er mit Insulin eingestellt worden sei. Frau B. hatte viele Fragen, zum Beispiel welche Folgen die Zuckerkrankheit ihres Mannes haben könne oder warum ihr Hausarzt empfehle, in regelmäßigen Abständen den Langzeitzucker zu messen. Außerdem wusste sie nicht, was »Langzeitzucker« überhaupt bedeutet. Frau B. erzählte, dass sie aus lauter Angst um ihren Mann ihm fast alle Lebensmittel vorenthält, die er bisher gern aß. So kochte sie nur noch selten Kartoffeln und verbot ihrem Mann das Frühstücksbrötchen mit Honig. Im Gespräch bemerkte ich, dass Frau B. oft mit den Tränen kämpfte und auf die Frage nach ihrer persönlichen Belastung brach sie in Tränen aus. Sie erzählte, dass sie seit 56 Jahren verheiratet sei und sie große Angst habe, dass ihr Mann an der Zuckerkrankheit sterben würde. Sie sah es als ihre Aufgabe an, ihren Mann zu schützen. Des Weiteren erzählte sie, dass ihr Mann häufig in seinem Männerstammtisch »über die Stränge schlägt« und alles isst, was in der Stammkneipe angeboten werde. Dieser Zustand war für sie unerträglich. Nachdem ich Frau B. aufmerksam zugehört hatte, und die Tränen getrocknet waren, erklärte ich ihr die Ursachen der Zuckerkrankheit und welche Lebensmittel überhaupt Einfluss auf den Blutzucker haben. Des Weiteren erklärte ich ihr den Sinn, den Langzeitblutzucker zu messen. Zusammen erstellten wir eine Liste mit Fragen, die beim nächsten Termin mit dem Hausarzt geklärt werden sollten. So ließ die Insulintherapie vielleicht höhere Gaben des schnell wirksamen Insulins zu. Außerdem ermutigte ich Frau B., den Hausarzt nach einer Diabetikerschulung zu fragen, damit sie und ihr Mann im Umgang mit der Erkrankung sicherer werden würden. Dabei ermutigte ich Frau B., offen mit ihrem Mann über ihre Ängste zu sprechen und ihn in ihre Überlegungen einzubeziehen. Ich stellte Frau B. ein Informationspaket zusammen, in dem sie alle besprochenen Themen noch einmal nachlesen konnte. Um ihr schnelle Hilfe anbieten zu können, vereinbarte ich für das Ehepaar B. ein Gespräch mit einer Ernährungsberaterin aus unserer Klinik. Des Weiteren wies ich Frau B. auf die Selbsthilfegruppe für Diabetiker und deren Angehörige hin, damit gerade sie offen über ihre Ängste sprechen konnte. Außerdem erhielt sie den Hinweis, sich jederzeit im PIZ melden zu 115

Schülereinsätze in einem Patienten-Informations-Zentrum

können. Frau B. bedankte sich und verabschiedete sich mit den Worten: »Ich glaube, mein Mann wird mir noch sehr lange erhalten bleiben. Ich danke Ihnen sehr für diese Erkenntnis.« Im Anschluss an dieses Gespräch reflektierte ich mit den Krankenpflegeschülern das Gespräch. Gemeinsam erarbeiteten wir die Schwerpunkte des Gespräches, bewerteten die nonverbalen und verbalen Signale und Schlüsselwörter. Die Schüler erwiesen sich als gute Beobachter und stellten mir ihre notierten Fragen. Beispielsweise konnten wir bei der Sichtung der Informationsmaterialien besprechen, aus welchen Gründen bestimmte Broschüren herausgegeben werden und andere nicht. So erhielt Frau B. ausschließlich Informationen zum Typ-2-Diabetes und Broschüren, die leicht verständlich geschrieben waren und mit vielen Tabellen arbeiteten. Der Hintergrund: Frau B. hatte im Gespräch erzählt, dass sie früher schon ungern gelesen habe. Außerdem benutzte sie viele Vokabeln aus dem visuellen Bereich (»das sehe ich ein…« – »ich sehe deutlich...« – »ich habe klare Vorstellungen«). Diese Bewertung war für die Schüler völlig neu. Auch die Informationen über weitere Beratungsangebote (Selbsthilfegruppe) in unserer Region kannten die Schüler bis dahin nicht und schauten sich im Anschluss an das Gespräch die regionalen Angebote genauer an. Diese Form der Beratung, da waren sich die Schüler einig, hatten sie bis dahin auf den Stationen noch nie erlebt. Im Gespräch bemerkte ich, dass Frau B.’s Tränen die Gesundheits- und Krankenpflegeschüler sehr berührt hatten. Dies begründeten sie damit, dass sie die Hilflosigkeit von Frau B. bemerkt hätten, jedoch nicht gewusst hätten, wie sie darauf adäquat reagieren sollten. Im Laufe ihres PIZ-Einsatzes beobachteten die Gesundheits- und Krankenpflegeschüler noch weitere Gespräche und bekamen richtig Spaß an der Analyse des Gespräches und übernahmen sogar eigene Gespräche, beispielsweise zur Thromboseprophylaxe im häuslichen Alltag. Dass Schüler grundsätzlich in der Lage sind, eigenständig Beratungsgespräche zu führen, verdeutlichen die folgenden Beispiele.

116

Beratungsgespräche durch Schüler

8.4

Beratungsgespräche durch Schüler

8.4.1 Alexander: der Experte im Umgang mit gerinnungshemmenden Mitteln Alexander ist Schüler unserer Krankenpflegeschule und absolviert seinen PIZ-Einsatz im Mittelkurs. Schon im Erstgespräch interessiert er sich sehr für das Feld der pflegerischen Beratung, kann sich jedoch noch keine konkreten Vorstellungen darüber machen, was Pflegeberatung konkret bedeutet. Als gemeinsamen Schwerpunkt legen wir fest, dass er in den ersten Tagen an allen Beratungsgesprächen als aktiver Zuhörer und Beobachter teilnehmen wird. Dabei legen wir die Schwerpunkte der Beobachtung auf die nonverbalen Anteile. Außerdem setzt sich Alexander mit der Theorie der Pflegeberatung auseinander. Alexander erweist sich in der Folge als guter Beobachter, der auch auch kleine Gesten und Veränderungen in der Mimik der Besucher im PIZ wahrnimmt und das Gesehene gut reflektiert. Inzwischen ist sein Mut gewachsen und er hilft Patienten bei der Internetrecherche und gibt Broschüren heraus. In der zweiten Woche seines PIZ-Einsatzes ruft die gefäßchirurgische Abteilung unseres Hauses an und fragt nach Informationsmaterial zum Thema »Antikoagulantien im Alltag«. Folgender Fall: Herr K., Mitte 40, wurde in einer Klinik am Herzen operiert und bekam eine Thrombose im Unterschenkel, die jedoch erst spät erkannt wurde. Sein gesundheitlicher Zustand ließ eine weitere Operation zu diesem Zeitpunkt nicht zu. Es entwickelten sich Hautnekrosen, die in unserer Klinik chirurgisch behandelt wurden. Jetzt folgt die Einstellung mit Antikoagulantien, zu denen Herr K. aber noch viele Fragen hat. Alexander kennt die Station aus seinem letzten Praxiseinsatz und entscheidet sich, den Patienten zu besuchen, um die Fragen zu konkretisieren. Nach einer halben Stunde kehrt er ins PIZ zurück und beginnt sofort mit der Recherche im Internet. Alexander wird zum Experten im Thema »Umgang mit gerinnungshemmenden Medikamenten im Alltag«. Er liest die Richtlinien der kardiologischen und chirurgischen Fachgesellschaften und die Literatur, die im PIZ vorhanden ist. Herr K. stellt Alexander aber auch vor Herausforderungen, denn er ist begeisterter Tauchsportler und seine größte Angst ist es, aufgrund der verordneten Medikamente sein Hobby nicht mehr ausführen zu dürfen. Alexander sucht Herrn K. Adressen von Tauchmedizinern in unserer Region 117

Schülereinsätze in einem Patienten-Informations-Zentrum

heraus. Außerdem findet er Berichte im »Ärzteblatt«, die diese Thematik behandeln. Nach gemeinsamer Sichtung der Informationen planen wir das Beratungsgespräch mit Herrn K., bevor wir am nächsten Tag auf die Station gehen. Unsere Planung enthält folgende Aspekte: • Einstieg in das Gespräch • Ermittlung des Vorwissens • Gestaltung des Gespräches (Sitzposition, Beachtung nonverbaler Signale etc.) • Auswahl des Informationsangebotes (Broschüren, Flyer, etc.) • Möglichkeiten der Evaluation des Gespräches Im Gespräch tauschen wir die Rollen: Alexander gestaltet und ich beobachte. Herr K. ist damit einverstanden und Alexander weiß, dass er in schwierigen Situationen auf Hilfe zurückgreifen zu können. Anfangs sieht man ihm seine Nervosität an. Alexander kann nur schwer die geplanten Inhalte umsetzen. Ich unterstütze die Situation, indem ich Alexander einen Stuhl gebe, um ihm zu signalisieren, dass er sich zu Herrn K. an das Bett setzen soll und damit scheint das Eis gebrochen zu sein. Alexander fragt, welche Informationen Herr K. schon von den Ärzten erhalten habe und Herr K. erzählt, dass er wisse, dass sein Blut dünner würde und worauf er achten solle (regelmäßige Laborkontrollen, regelmäßige Arztbesuche, etc.). Herr K. endet mit den Worten: »So viel kann ich da gar nicht machen.« Alexander erklärt Herrn K. nun kurz die Wirkung des Medikamentes und worauf Herr K. achten kann: beispielsweise die Beobachtung der Haut auf Einblutungen. Er gibt ihm Hinweise zur Ernährung und zur Vermeidung von Verletzungen bei der Rasur und Mundpflege. Außerdem stellt Alexander Herrn K. die Möglichkeit der Selbsttestung vor und informiert ihn über die Möglichkeit, an einer Schulung teilzunehmen, um nach stabiler Einstellung die Blutwerte selbstständig zu bestimmen. Herr K. hört zum ersten Mal von dieser Möglichkeit und ist begeistert. Er freut sich auch über die Adressen der Tauchmediziner und will am liebsten direkt einen Termin vereinbaren. Alexander überreicht zum Schluss die Informationsmaterialien und verabschiedet sich von Herrn K. Er gibt ihm noch einen Flyer des PIZ und weist ihn darauf hin, dass er sich jederzeit bei uns melden könne. 118

Beratungsgespräche durch Schüler

Im Anschluss reflektieren wir die Situation. Alexander beschreibt, dass er sich am Anfang noch unsicher war, jedoch durch die gute Vorbereitung des Gespräches immer mehr an Sicherheit gewann. Ihm ist bewusst geworden, dass es Herrn K. nicht darum ging, medizinische Informationen zu erhalten, sondern Tipps, wie er selbst die Veränderungen im Alltag bewältigen kann. Bei erneuter Nachfrage auf der Station erhalten wir die Information, dass Herr K. an der Schulung für die Selbsttestung teilnahm und die Kontrollen zu Hause selbstständig durchführt.

8.4.2 Julia: das Beratungsgespräch als Teil des praktischen Examens Schülerin Julia absolviert ihren PIZ Einsatz zum Ende des ersten Ausbildungsjahres. Sie nimmt an vielen Gesprächen und Schulungen teil und befasst sich ausgiebig mit der Literatur zum Thema Patientenedukation. Während ihres PIZ Einsatzes führt sie aber keine selbstständigen Beratungen durch. Nach ihrem PIZ Einsatz kommt sie regelmäßig zu Besuch, um im PIZ zu lernen oder im Internet zu recherchieren. Zwei Jahre später, kurz vor ihrem praktischen Examen, ist sie wieder im Patienten-Informations-Zentrum und erzählt mir von ihrem Vorhaben, ein Beratungsgespräch in ihre praktische Prüfung zu integrieren. Im PIZ sucht sie entsprechende Informationsbroschüren, die sie der Patientin aushändigen will. Selbst die Prüfer sind anschließend von diesem Gespräch beeindruckt. Nach bestandener Prüfung erzählt mir Julia, dass sie es sich ohne den PIZ-Einsatz nicht zugetraut hätte, dieses Beratungsgespräch in ihre Prüfung zu führen. Inzwischen arbeitet Julia als examinierte Kollegin im Klinikum Lüdenscheid und nutzt das PIZ weiterhin regelmäßig, um für »ihre« Patienten Informationsmaterial zu erhalten.

8.4.3 Monika: eine neue Broschüre zum Thema »Neutropenie« Monika, Schülerin des Oberkurses, beobachtet im PIZ eine Mikroschulung zur subcutanen Injektion. Dabei handelt es sich um ein Präparat zur Stärkung des Immunsystems bei Chemotherapie. Bei der gemeinsamen Sichtung des vorhandenen Informationsmaterials empfindet sie die Informationen als zu kompliziert und entschließt sich, eine eigene Broschüre zum Thema Neutropenie zu verfassen. Zusätzlich entwickelt sie einen Handzettel, der 119

Schülereinsätze in einem Patienten-Informations-Zentrum

Schritt für Schritt die Zubereitung des Medikamentes beschreibt. Mit einer Digitalkamera fotografiert sie die einzelnen Szenen und beschreibt die einzelnen Schritte. Nach Fertigstellung des Materials stellt sie ihre Broschüre und den Handzettel der Oberärztin der Onkologie vor. Nach ein paar Tagen sucht die Ärztin Monika im PIZ auf und überreicht ihr das Informationsmaterial mit den Worten: »Ein dickes Lob für die engagierte Schülerin.« Noch heute verwenden wir Monikas Broschüre und Handzettel zur Schulung.

8.5

Das PIZ als Lernort für Schüler

Die Mitarbeiter im PIZ sind in der glücklichen Situation, die Gesundheitsund Krankenpflegeschüler während ihres Einsatzes intensiv betreuen zu können. Maximal zwei Schüler werden zeitgleich eingesetzt und können so in einer 1:1-Betreuung begleitet werden. Dies sorgt dafür, dass die Schüler einen besonders intensiven Einblick in das Feld der Beratung bekommen. Zusätzlich erfahren die Mitarbeiter im PIZ Unterstützung durch die Praxisanleiter im Haus. Lernangebote werden gemeinsam erarbeitet, der Verlauf des Einsatzes im PIZ wird gemeinsam besprochen. Das PIZ gibt den Krankenpflegeschülern eine Möglichkeit, losgelöst vom stationären Alltag, über ihre Erfahrungen zu berichten und sich auszutauschen. Häufig ergeben sich daraus Lehrgespräche, die auf den Stationen nicht mehr leistbar sind. Die enge Betreuung durch eine Bezugsperson empfinden die Schüler als echten Luxus und im Verlauf des Einsatzes trauen sich Schüler zu, offen über Themen zu sprechen, die häufig tabuisiert werden. Dazu gehören Themen wie Tod und Sterben, Ekel, Schamgefühle oder Gewalt in der Pflege. Häufig sind die Mitarbeiter über den PIZ-Einsatz hinaus Vertrauenspersonen für die Schüler, die sich im PIZ Rat und Hilfe in schwierigen Situationen holen. Aber auch das PIZ als Institution zieht positive Aspekte aus den Schülereinsätzen. Durch die hohe Frequentierung sind die Schüler optimale Multiplikatoren für das Feld der pflegerischen Beratung. Nach dem Einsatz weisen gerade Pflegeschüler die Patienten auf das Informationszentrum hin und sensibilisieren ihre Kolleginnen auf der Station immer wieder für Beratungsthemen. 120

Das PIZ als Lernort für Schüler

Inzwischen ist das PIZ auch anderen Pflegeschulen bekannt. So besuchen uns häufig Schulklassen aus anderen Krankenhäusern, um unsere Arbeit kennen zu lernen. Auch unsere Schüler nehmen an diesen Besuchen teil und können sich aktiv mit Schülern anderer Schulen austauschen. In diesen Momenten wird ihnen bewusst, dass der Einsatz im PIZ schon etwas »Besonderes« ist. Bei einem dieser Besuche inspirierte unsere Arbeit eine Schülerin sogar dazu, eine Facharbeit über pflegerische Beratung in Beratungszentren zu verfassen. In ihrer Freizeit hospitierte sie einen Tag im PIZ und interviewte uns zu unserer Arbeit. Anhand dieser Beispiele wird deutlich, dass der Einsatz von Krankenpflegeschülern in einem pflegerischen Beratungszentrum durchaus sinnvoll ist. Ziel unserer Arbeit ist, Schülern zu zeigen, wie wichtig die pflegerische Beratung von Betroffenen und ihren Angehörigen ist. Außerdem schätzen unsere Schüler die aktive Einbeziehung in unsere Arbeit und fühlen sich während ihres Einsatzes als wirkliches Teammitglied. Durch die methodischdidaktischen Kenntnisse der PIZ-Mitarbeiter können die Auszubildenden einen positiven Nutzen ihres Einsatzes spüren. Wir bezeichnen dies gern als »Lernen mit ganzem Körpereinsatz«. Geprägt hat diesen Begriff eine Schülerin im zweiten Semester, die häufig im Patientenkontakt gebremst werden musste. Ihre Bemühungen waren gut gemeint, jedoch hielt sie häufig die Regeln der Proxemik (Distanz zueinander) nicht ein. So trat sie fast »Nasenspitze an Nasenspitze« an unsere Besucher heran, die teilweise sehr irritiert waren, weil jemand in ihre persönliche Zone eindrang. Wir führten mit dieser Schülerin eine Übung durch, in der sie erfuhr, wie sie selbst reagiert, wenn ihre persönlichen Grenzen ignoriert werden. Mit einem Seil sollte sie zunächst ihre persönliche Grenze markieren. In einem zweiten Schritt wurde sie damit konfrontiert, dass diese ganz persönliche Grenze immer wieder durchbrochen wurde, weil wir die Position des Seils immer wieder veränderten. Diese Übung erfolgte, ohne miteinander zu sprechen. Nach fünf Minuten merkte die Schülerin, wie Zorn in ihr hochstieg und sie trat einen Schritt zurück, als wir ihr zu nahe traten. Natürlich erfolgte diese Übung mit Zustimmung der Schülerin. Nach dieser Übung drang sie nie wieder in die persönliche Zone der Besucher ein. Sie empfand diese Übung als ihr persönliches »Highlight« während ihres Einsatzes. Besonders wichtig war und ist es, während des PIZ-Einsatzes eine empathische Haltung für die vielen Beratungssituationen in der beruflichen Praxis der Pflege zu entwickeln. Die Haltung der Empathie ist im PIZ nicht bloße Theorie, sondern kann jederzeit beobachtet und wahrgenommen 121

Schülereinsätze in einem Patienten-Informations-Zentrum

Abb. 4: Lernen mit ganzem Körpereinsatz.

werden. Den häufigen Einwand, dass im stationären Alltag keine Zeit für empathische Beratung ist, können wir insofern widerlegen, als dass auch PIZ-Mitarbeiterinnen tageweise in der stationären Praxis eingesetzt werden und sie die Beratung dort immer wieder in ihr pflegerisches Handeln integrieren. Beratung ist nicht eine Frage der Zeit, sondern primär eine Frage der Einstellung. Damit zukünftig das Feld der Beratung einen festen Platz in der praktischen Arbeit findet, hoffen wir in jedem unserer Schüler ein Feuer zu entfachen.

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9

Synergieeffekte von Patienteninformations- und Selbsthilfekontaktstelle Jenny von Bostel, Sozialarbeiterin, Bereich Selbsthilfe Claudia Blecher, Gesundheitswissenschaftlerin BSc, Bereich Gesundheit/Pflege Bürgerinformation Gesundheit und Selbsthilfekontaktstelle im Kreis Gütersloh (BIGS)

Die »Bürgerinformation Gesundheit und Selbsthilfekontaktstelle« im Kreis Gütersloh (BIGS) wurde 2001 in den Räumlichkeiten der Stadtbibliothek Gütersloh eröffnet. Sie versteht sich als unabhängige, fachkompetente Anlaufstelle zu Fragen der Gesundheit, Selbsthilfe und Pflege für alle Bürgerinnen und Bürger sowie Experten der Stadt und des Kreises Gütersloh. Im Bereich Gesundheit/Pflege stellt die BIGS Informationen zu zahlreichen Krankheits- und Gesundheitsthemen in Form von Büchern, Broschüren und visuellen Medien (CD-Rom und Videos) zur Verfügung. Auch die individuelle Zusammenstellung von Infopaketen ist möglich. Die BIGS versteht sich als Wegweiser im Gesundheitssystem, verweist im Bedarfsfall zu Einrichtungen wie der Pflege- oder Suchtberatung, hilft bei der Suche nach einem Facharzt oder einer geeigneten Pflegeeinrichtung. Zudem ist die BIGS Selbsthilfekontaktstelle, d. h. Interessierte werden in die über 250 im Kreis Gütersloh zurzeit bestehenden Selbsthilfegruppen vermittelt. Die BIGS steht auch den Gruppen selbst als Ansprechpartner und Anlaufstelle zur Verfügung und unterstützt beispielsweise bei der Durchführung von Projekten, der Öffentlichkeitsarbeit, der Neugründung einer Gruppe oder bei gruppeninternen Konflikten. Außerdem wird der Selbsthilfegedanke in der Öffentlichkeit z. B. durch die Organisation von Selbsthilfetagen und Gesamttreffen der Selbsthilfegruppen gefördert. An mehreren Aktionssamstagen im Jahr haben verschiedene Gruppen die Möglichkeit, sich in den Räumlichkeiten der BIGS bzw. der Stadtbibliothek interessierten Bürgern zu präsentieren. Die BIGS organisiert regelmäßige Abendveranstaltungen zu gesundheitsbezogenen Themen. Etwa einmal im Monat werden den Bürgerinnen und Bürgern kostenfreie Informationsabende zu verschiedenen Themen, wie z. B. Arthrose, Patientenverfügungen, Impfungen im Kindesalter oder Krebserkrankungen, angeboten. 123

Synergieeffekte von Patienteninformations- und Selbsthilfekontaktstelle

Die Besonderheit des Aufgabenkonzeptes der BIGS liegt in ihrer parallelen Funktion sowohl als Patienteninformationsstelle als auch als Selbsthilfekontaktstelle. Daraus ergeben sich im Beratungsalltag häufig Synergieeffekte. Zu verschiedenen Themenbereichen von Gesundheit und Krankheit werden beispielweise Informationen in Form von Büchern und Broschüren und gleichzeitig Kontaktinformationen zu betreffenden Selbsthilfegruppen angefragt.

Um das erfolgreiche Ineinandergreifen beider Bereiche in einer Einrichtung aufzuzeigen, sollen im Folgenden Beispiele aus der BIGS-Praxis dargestellt werden.

9.1

Auf der Suche nach Selbsthilfe

Frau S. leidet an einer Kombination der Multiplen Chemikalien-Sensitivität (MCS) und dem chronischen Erschöpfungssyndrom (CFS). Sie war längere Zeit in Süddeutschland, wo sie von einem Facharzt betreut wurde. Bei diesem bleibt sie weiter in Behandlung, jedoch empfahl er ihr einen Facharzt als Ansprechpartner vor Ort und die Teilnahme an einer Selbsthilfegruppe. Frau S. wandte sich an die BIGS. Hier konnten für sie Umweltmediziner in Gütersloh und der näheren Umgebung per Internetdatenbank recherchiert werden. Im gleichen Beratungsgespräch erhielt Frau S. die Kontaktdaten für eine in der Region bestehende MCS/CFS-Selbsthilfegruppe.

9.2

Auf der Suche nach Kontakt

Der Bruder von Frau M. ist an der altersabhängigen Makuladegeneration erkrankt. Frau M. erfuhr aus einer regionalen Zeitungen von der Neugründung einer Selbsthilfegruppe zum Thema Makuladegeneration und kam in die BIGS, um die Kontaktdaten zu erfragen. Während des Gesprächs stellte sich heraus, dass sie sehr interessiert an Informationen über die Erkrankung ihres Bruders war. Frau M. konnte sofort mehrere Informationsbroschüren über Vorbeugung und Behandlung der altersabhängigen Makuladegeneration mitnehmen. Oft werden in der BIGS auch Fragen zu Leben und Umgang mit einer bestimmten Erkrankung gestellt, z. B. Tipps zur Erleichterung der Begleit124

Auf der Suche nach Informationen

erscheinungen bei Chemotherapie oder zur Ernährung bei Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises. Dabei hat es sich bereits in vielen Fällen als sehr wertvoll herausgestellt, zusätzlich zu den in der BIGS vorhandenen Informationsmaterialien und Recherchen im Internet, die betroffenen Personen an die entsprechende Selbsthilfegruppe und deren weit gefächertes Erfahrungswissen in der Krankheitsbewältigung sowie der Vermeidung von Folgeerkrankungen weitervermitteln zu können. Auch die Gruppen selbst bzw. die Mitglieder nutzen die BIGS sowohl als Patienteninformationsstelle als auch in ihrer Funktion als Selbsthilfekontaktstelle. So holten bereits einige aktive Selbsthilfegruppenmitglieder beim Auftreten einer weiteren Erkrankung Informationen sowohl über ihr neues Krankheitsbild als auch über Selbsthilfegruppen ein.

9.3

Auf der Suche nach Informationen

Frau H., Mitglied der Deutschen Dystonie-Gesellschaft (DDG), entschloss sich 2006 zur Gründung einer regionalen Dystonie-Selbsthilfegruppe. Gemeinsam mit der BIGS und unterstützt durch die DDG wurde die Gruppe im Rahmen eines Informationsabends mit Vorführung eines Filmbeitrages zum Thema Dystonie aus Sicht eines Betroffenen ins Leben gerufen. Die sehr engagierte Gruppe besteht noch immer, sodass ein intensiver Kontakt mit der BIGS besteht. Als bei Frau H. familiäre Probleme auftraten, wandte sie sich auch diesbezüglich an die BIGS und konnte aufgrund der Doppelfunktion der BIGS sowohl in eine Angehörigengruppe »Sucht« als auch zu den Suchtberatungsstellen im Kreis Gütersloh vermittelt werden und zudem Informationsmaterialien zur Suchtproblematik erhalten. Die Informationsvermittlung für Bürgerinnen und Bürger zu verschiedensten Themen von Gesundheit, Krankheit und Pflege gehört zu den originären Aufgaben der BIGS. Dies wird durch eine mit Büchern, Broschüren, Videos und CD-Roms ausgestattete umfangreiche Präsenzmediothek ermöglicht, aber auch durch regelmäßige Abendveranstaltungen. Auch hierbei zeigen sich die Vorteile der Vernetzung mit dem Bereich der Selbsthilfe: Viele Selbsthilfegruppen treten mit konkreten Themen- und Referentenvorschlägen an die BIGS heran. So hat die Gruppe bei gleichzeitiger Gesundheits-/ Krankheitsinformation aller interessierten Bürgerinnen und Bürger zudem die Möglichkeit, auf sich und ihre Arbeit aufmerksam zu machen und sich vorzustellen. Auch werden als Auftakt zu einer Selbsthilfegruppenneugründung oftmals Informationsveranstaltungen organisiert. Auf diese Weise 125

Synergieeffekte von Patienteninformations- und Selbsthilfekontaktstelle

wird auf das betreffende Thema aufmerksam gemacht und um Mitglieder geworben. Umgekehrt stehen auch die monatlichen, von der BIGS und einzelnen Selbsthilfegruppen veranstalteten Aktionssamstage nicht nur im Zeichen der Öffentlichkeitsarbeit der Gruppe, sondern der Information über das betreffende Krankheitsbild. So konnten sich z. B. bei dem Aktionssamstag anlässlich des zehnjährigen Bestehens der Schlaganfall-Selbsthilfegruppe im Frühjahr 2008 interessierte Bürgerinnen und Bürger nicht nur über die Arbeit der Selbsthilfegruppe und das Krankheitsbild informieren, sondern sogar mithilfe des Testkoffers der Stiftung Deutsche Schlaganfall-Hilfe ihr eigenes Schlaganfallrisiko bestimmen lassen. Aus einem ursprünglich im Bereich Gesundheit/Pflege angesiedelten Projekt der BIGS entstand 2003 eine neue Selbsthilfegruppe: Gemeinsam mit der Psychosozialen Krebsberatungsstelle der AWO bot die BIGS eine Patientenschulung mit dem Titel »Ich habe Krebs – Was kann ich tun?« an, bei der den Teilnehmern an sechs Terminen Strategien zur Krankheitsbewältigung vermittelt wurden. Nach Ablauf der Schulung hatten viele der Teilnehmer großes Interesse an weiteren Treffen, sodass mit Unterstützung der BIGS eine neue Krebs-Selbsthilfegruppe entstand, die noch heute sehr erfolgreich besteht. Ende 2003 organisierte die BIGS für die Gruppe ein Seminar unter dem Titel »Sicher fühlen« zur Selbstuntersuchung der Brust. In Kooperation mit der Gruppe »Angehörige von Demenzerkrankten« wurde 2006 die Vorführung des Filmes »Iris« in einem regionalen Gütersloher Kino organisiert, um eine breite Öffentlichkeit auf das Thema aufmerksam zu machen. Infolge dieser Veranstaltung konnte die BIGS vermehrte Anfragen im Bereich »Pflege und Demenz« verzeichnen. Auch bei einzelnen engagierten Bürgerinnen und Bürgern aus der Selbsthilfe ist das Ineinandergreifen von Gesundheit, Pflege und Selbsthilfegedanken vorhanden.

9.4

Auf der Suche nach Zusammenarbeit

Frau G. pflegte über zehn Jahre lang ihre Mutter zu Hause. Ihre diesbezüglichen Erfahrungen und Erlebnisse waren Anlass, einen Gesprächskreis für pflegende Angehörige ins Leben zu rufen. Außerdem entstand eine »Kartei der Hilfe«, um einen bestehenden Hilfebedarf in der Pflegesituation 126

Auf der Suche nach Zusammenarbeit

abzudecken, der zu der Zeit nicht durch Fachpersonen gestillt wurde. So entstand das »GenerationenNetzwerk« als gemeinnütziger eingetragener Verein, der kranke und behinderte Menschen jeden Alters sowie ältere Menschen dabei unterstützen will, so lange wie möglich zu Hause zu leben. Durch persönliche Kontakte und gemeinsame Erlebnisse wird der Einsamkeit entgegengewirkt und damit die Lebensqualität erhöht. Das Soziale Büro des GenerationenNetzwerkes nimmt außerdem die offizielle Funktion der Pflegeberatung für die Stadt Halle wahr. Frau G. ist zudem in der Gesundheits- und Pflegekonferenz des Kreises Gütersloh vertreten. Auf diesen Ebenen besteht eine sehr enge Zusammenarbeit mit der BIGS.

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Zusammenarbeit zwischen den Professionen Johanna Gossens, MScN, Klinikum Lüdenscheid, Klinische Pfade und medizinische Strategie

Die Zusammenarbeit der Berufsgruppen im deutschen Gesundheitswesen hat sich in den letzten Jahren stark verändert. Durch die Einführung des G-DRG-Systems verkürzten sich die Verweildauern in den klinischen Strukturen drastisch. Viele Anteile des Behandlungsprozesses werden in den präoder poststationären Bereich verschoben, manche Behandlungen gänzlich ambulant erbracht. Parallel dazu entstehen neue Strategien in der Behandlung von chronisch kranken Menschen in Form von Disease-ManagementProgrammen und Hausarzt-Modellen. Komplexe therapeutische Prozesse werden durch integrierte Versorgungen gesteuert. Der Mangel an ärztlichem Nachwuchs forciert die aktuelle Debatte um die Neuordnung der Tätigkeitsfelder in den Gesundheitsberufen. Der nächste Pflegenotstand ist schon absehbar. Aufgrund der demografischen Entwicklung wird der Kostendruck auf das System auch in den nächsten Jahrzehnten weiter ansteigen.

Kurzum: Das ganze System des Gesundheitswesens ist in Bewegung geraten und selbst die Professionellen haben Mühe sich zu orientieren.

Eine Vielzahl von Schnittstellen ist entstanden und damit auch ein Bedarf nach Orientierung und Koordination. Gerade im Hinblick auf diese Fragmentierung der Gesundheitssicherung mahnt der Sachverständigenrat im Gesundheitswesen (SVR) eine größere Beteiligung der Patienten und eine stärkere Einbindung der Pflegeberufe zur Koordinierung und Sicherstellung der Kontinuität an (SVR-Gutachten 2003, Bd. 2). Neue Arbeitsfelder mit hoher Expertise im Schnittstellenmanagement entstehen, um Einbrüchen an den Übergängen zwischen den Versorgungssegmenten vorzubeugen, z. B. im Case- oder Entlassungsmanagement. Die meisten dieser Konzepte zielen primär auf die Sicherstellung der Versorgung, unterstützen den Kompetenzerwerb jedoch kaum. Die Folge ist eine Kostenverschiebung zwischen klinischen und ambulanten Leistungsträgern, nicht jedoch eine Kosteneinsparung im Gesamtsystem durch eine verstärkte Übernahme von Eigenverantwortung/-initiative durch die Betroffenen. 128

Klinische Pfade

Es fehlen Strukturkonzepte, die die Entwicklung einer, den Alltag fokussierenden Selbstpflegekompetenz unterstützen, die die Potenziale an Eigeninitiative der Patienten/Angehörigen einbeziehen und zeitgleich die günstige Gelegenheit des stationären Aufenthaltes nutzen. Vergleichbare Entwicklungen im amerikanischen und australischen Health-Care-System haben zum Auf- und Ausbau komplementärer Dienste, insbesondere zu mehr Aktivitäten in der Kompetenzentwicklung bei den Betroffenen geführt. In beiden Ländern hat sich das Handlungsfeld der pflegegestützten Patientenedukation etabliert. Doch an welchen Punkten muss die Patientenedukation in den Gesamtprozess einfließen und wie kann eine Zusammenarbeit der Berufsgruppen in der Praxis gestaltet werden? Diese Frage lässt sich leichter beantworten, wenn man sich von der berufsspezifischen Perspektiven löst und den Prozess, den der Patient bei seiner Behandlung durchläuft, in den Mittelpunkt der Betrachtung stellt. Soll dieser Behandlungsprozess eine hohe Qualität besitzen und kosteneffizient sein, so müssen die einzelnen Berufsgruppen ihre spezifischen Anteile dazu beitragen. Der Einsatz klinischer Behandlungspfade ist eine Möglichkeit dies strukturiert und geplant zu tun.

10.1 Klinische Pfade Klinische Pfade definieren die einzelnen Schritte des Versorgungsprozesses, die zugeordneten Verantwortlichkeiten und Zeitpunkte der Durchführung der Aktivitäten. Sie beschreiben die komplikationslose Behandlung einer bestimmten Erkrankung von der stationären Aufnahme bis zur Entlassung. Sie beziehen auch die prä- und ggf. postationären Anteile mit ein.

Es geht darum, in einem interdisziplinären Austausch Antworten auf folgende Fragen zu finden: • Welche einzelnen Aktivitäten gehören zu einem qualitativ hochwertigen und kosteneffizienten Prozess der Behandlung einer bestimmten Erkrankung? Dies betrifft sowohl die Diagnostik, Interventionen, Parameter in der Verlaufskontrolle und Medikationen als auch Gesprächssituationen (z. B. die Pflegeanamnese oder das präoperative Aufklärungsgespräch), 129

Zusammenarbeit zwischen den Professionen

das Einbeziehen von Experten (z. B. Case Manager), die Definition von Informationsinhalten, Schulungs- und Beratungserfordernissen. Einige Schritte werden dabei immer erforderlich sein, andere werden nur in einem bestimmten Prozentsatz der Fälle notwendig werden. Diese Schritte sind optional und müssen entsprechend gekennzeichnet und durch Kriterien hinterlegt werden. • Wann sollen diese Schritte erfolgen? Hier ist es wichtig, Wechselbeziehungen zwischen den einzelnen Schritten zu erkennen. Manche Tätigkeiten können erst erfolgen, wenn andere Schritte bereits durchgeführt wurden. Auf der anderen Seite sind einzelne Aktivitäten erst möglich, wenn der Heilungsprozess fortgeschritten ist. Gerade im Hinblick auf Schulungsaktivitäten müssen die zeitlichen Fenster eingeplant werden. • Wer ist für die Durchführung dieser Schritte verantwortlich? • Wie soll die Dokumentation erfolgen? Die Erarbeitung von klinischen Pfaden bietet die Möglichkeit, Informationsund Beratungsangebote interdisziplinär neu zu strukturieren und auch die Zeiten außerhalb des Klinikaufenthaltes mit einzubeziehen. Es können angepasste Informationsmaterialien (Handzettel oder Broschüren) entwickelt werden, die zur Orientierung der Patienten beitragen. Auf den Seiten 131–134 das Beispiel einer Information für Patienten, die zur Koronarangiografie in der Klinik aufgenommen werden. Sie enthalten sowohl Informationen zu den anatomisch/physiologischen Grundlagen, zu der medizinischen Behandlung, der pflegerischen Versorgung und zum Ablauf des Klinikaufenthaltes, als auch zu Besonderheiten, die nach dem Krankenhausaufenthalt in der häuslichen Umgebung beachtet werden sollten. Sie richten sich direkt an den Patienten, sind in einer allgemein verständlichen Sprache verfasst und durch Bilder veranschaulicht.

Im Klinikum Lüdenscheid sind in den letzten Jahren mehr als 50 solcher Pfade entstanden. Sie tragen zur Klärung der Prozesse bei, erleichtern die Zusammenarbeit zwischen den Mitarbeitern verschiedenen Berufsgruppen und tragen zur Sicherung der Behandlungsqualität bei, besonders vor dem Hintergrund häufiger Wechsel der Mitarbeiter. Gleichzeitig beziehen sie die Patienten durch eine transparente Information in die Prozesse ein.

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Klinische Pfade

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Zusammenarbeit zwischen den Professionen

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Klinische Pfade

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Zusammenarbeit zwischen den Professionen

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Kooperationen zwischen niedergelassenen Ärzten und Kliniken

Der Einsatz von klinischen Pfaden eignet sich besonders für kleinere operative Eingriffe, die bei einer großen Anzahl von Patienten durchgeführt werden. Bei sehr langen oder aufwändigen Prozessen ist es sinnvoll, die niedergelassenen Ärzte und ambulanten Pflegedienste in den fachlichen Austausch einzubeziehen.

10.2 Kooperationen zwischen niedergelassenen Ärzten und Kliniken An der Grenze zwischen ambulanter und stationärer Versorgung kommt es immer wieder zu Schnittstellenproblemen. Ungeklärte Zuständigkeiten, nicht eindeutig definierte Aufgabenverteilungen und mangelnde Kommunikation führen zu Defiziten in der Information der Patienten, zu einem ansteigenden »Patiententourismus«, langen Wartezeiten in den Klinikambulanzen und einer berechtigten Unzufriedenheit bei allen Beteiligten. Um diese Probleme abzustellen, sind wir mit den niedergelassenen Ärzten in einen fachlichen Dialog getreten, um über den kompletten Behandlungsprozess, von der Indikationsstellung bis nach Abschluss der ggf. erforderlichen Rehabilitation, einen Konsens guter Versorgungsqualität herbeizuführen.

Besonders große operative Eingriffe in der Endoprothetik und Tumorchirurgie müssen im ambulanten Bereich aufwändig vorbereitet werden. Der eigentliche Klinikaufenthalt befasst sich zunehmend nur noch mit dem operativen Kerngeschäft. Die präoperative Diagnostik wird heute in der Regel ambulant oder prästationär in den Klinikambulanzen erbracht.

Beispielhaft wird hier der Prozess rund um die Implantation einer Knieendoprothese beschrieben. Ziele der Kooperation sind: 1. Definition und Standardisierung der erforderlichen Diagnostik und Maßnahmen 2. Festlegung der Zuständigkeiten 3. Minimierung von Schnittstellenproblemen zwischen den einzelnen Phasen des Behandlungsprozesses 4. Einbeziehen der Patienten durch eine strukturierte Information, Schulung und Beratung

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Zusammenarbeit zwischen den Professionen

Ambulante Phase: Leistungerbringer: Niedergelassene Orthopäden/Klinikambulanz Zielsetzungen: Gesicherte Indikationsstellung; vorbereitende Maßnahmen, die im ambulanten Bereich erbracht werden können

Die gesicherte OP-Indikation und der OP-Entscheid ergeben sich aus dem röntgenologischen Befund des Kniegelenkes (Röntgen des Knies in zwei Ebenen) und der Beurteilung der individuellen Patientensituation: • Fortgeschrittene Arthrose • Versagen anderer Therapieformen • Schmerzsituation • Einschränkungen der Funktionalität und der Lebensqualität Ab dem Zeitpunkt des OP-Entscheids sollten einige Maßnahmen koordiniert werden: • Patienten mit internistischen Begleiterkrankungen sollten vor der OP ihren Internisten/Hausarzt konsultieren, damit aktuelle medikamentöse Therapien (KHK, Diabetes etc.) möglichst optimal eingestellt sind; ggf. eine Gewichtsreduktion • Überweisung zur Eigenblutspende (falls gewünscht) • Spezielle Röntgenaufnahmen: Patella axial 60/90 Grad, Langaufnahme 18/48 • Überweisung in die ambulante Sprechstunde der Klinik (Vorbefunde mitgeben) • Festlegung und Planung der OP • Verordnung der Unterarmgehstützen • Anmeldung zum »Schulungstag für Patienten« (siehe unten) • Festlegen des prästationären und des Aufnahmetermins • 1–2 Wochen vor der OP gerinnungshemmende Medikamente (Marcumar®, ASS®, Ibuprofen) sowie Antidiabetika (Metformin, Glimepirid, Glibenclamid) durch andere Medikamente ersetzen • Blutgruppenbestimmung und aktuelles Labor (kleines Blutbild, Gerinnung, Elektrolyte) abnehmen. Die routinemäßige Durchführung von EKG und Röntgen-Thorax ist nicht erforderlich. Diese werden ggf. direkt durch den Anästhesisten initiiert. • Einweisung in die Klinik

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Kooperationen zwischen niedergelassenen Ärzten und Kliniken

Schulungstag: Leistungserbringer: Klinik Zielsetzung: Information, Schulung, Beratung der Patienten

Im vierwöchigen Rhythmus bietet die Klinik einen präoperativen Schulungstag für Patienten und jeweils einen Angehörigen an. Es finden drei Vorträge (medizinische Versorgung, Physiotherapie-Rehabilitation und Alltagsbewältigung) mit anschließender Diskussion statt sowie eine Gangschule mit den Unterarmgehstützen und, falls gewünscht, ein Besuch auf der Station. Die Teilnehmer haben so die Möglichkeit, schon im Vorfeld Kontakte zum Behandlungsteam zu knüpfen und anstehende Fragen zu klären. Prästationärer Vorstellungstermin: Leistungserbringer: Klinikambulanz Zielsetzung: Aufklärung, OP-Vorbereitung, Anästhesievorstellung; max. 5 Tage vor OP

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Letzte Befundkontrolle vor OP OP-Aufklärung und Einwilligung des Patienten Anästhesieaufklärung und Einwilligung des Patienten (Bitte Röntgenbilder, Labor und ggf. internistische Vorbefunde mitbringen)

Klinikaufenthalt: Leistungserbringer: Klinik Zielsetzung: Operation und postoperative Stabilisierung Entlasskriterien: komplikationslose Wundverhältnisse, freie Mobilität auf Stationsebene mit Unterarmgehstützen bei schmerzorientierter Belastung; geplante Verweildauer 12–14 Tage gemäß internem, klinischem Behandlungspfad

• OP • postoperative Akutversorgung (Pflege, Schmerztherapie, Wundbehandlung, Physiotherapie) • Schulungsmaßnahmen (Trainingsprogramm, s.c.-Selbstinjektion, Selbstpflege) • Einleitung der ambulanten oder stationären Rehabilitation (AHB-Antrag) • Sicherung der nachstationären Weiterversorgung bis zum Beginn der AHB (inkl. Heilmittelverordnung und ggf. Verordnung Behandlungspflege) 137

Zusammenarbeit zwischen den Professionen

Nachstationäre Phase: Leistungserbringer: niedergelassene Orthopäden Zielsetzung: postakute medizinische Weiterversorgung bis zur AHB; max. 5 Tage

• Medikamentenverordnung (Thromboseprohpylaxe) • ggf. Wundkontrolle, Fäden entfernen • tägl. physiotherapeutische Weiterbehandlung in der Klinik bis zum AHBAntritt Rehabilitation: Leistungserbringer: ambulante oder stationäre Reha-Klinik Zielsetzung: Wiederherstellung einer normalen Alltagsfunktionalität • diverse Therapieformen entsprechend der Richtlinien der BAR (Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation)

Nach der Reha sollte eine Wiedervorstellung beim niedergelassenen Orthopäden erfolgen und drei Monate nach der OP eine Abschlussuntersuchung in der Klinikambulanz Eine Broschüre enthält Informationen zum Gesamtprozess, Checklisten für die Patienten, Listen mit Ansprechpartnern etc. Durch die gezielte Planung und Strukturierung der Behandlungsprozesse, finden auch die anleitenden und beratenden Anteile ihre Berücksichtigung. Sie werden zumeist im Verantwortungsbereich der allgemeinen Pflege angesiedelt. Gerade in sehr komplexen Prozessen haben sich spezielle Arbeitfelder für Pflegende entwickelt, die einen hohen Beratungs- und Koordinationsaufwand beinhalten. Ein Beispiel hierfür ist die Pflegeexpertin für Brustpflege in der Behandlung und Begleitung von Patientinnen, die an Brustkrebs erkrankt sind. Sie verfügt über spezielle Weiterbildungen, hat eine hohe beraterische Expertise und ist an der Hilfsmittelversorgung beteiligt. Diese Expertin wird gezielt in die klinischen Pfade eingebunden.

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Kooperationen zwischen niedergelassenen Ärzten und Kliniken

Abb. 5: Beispiel einer umfassenden Patienteninformationsbroschüre.

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Zusammenarbeit zwischen den Professionen

Abb. 6: Inhaltsverzeichnis der Broschüre.

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Spezielle Handlungsfelder für Pflegende

10.3 Spezielle Handlungsfelder für Pflegende Neben dem zuvor genannten Beispiel haben sich viele weitere spezielle Handlungsfelder für Pflegende entwickelt. Einige, z. B. die Stomatherapeuten oder die Diabetesassistenten, sind schon seit langem in den Kliniken implementiert, andere gibt es erst seit kurzer Zeit oder sie sind gerade in der Entwicklung. Wir kennen Experten im Case- und Entlassungsmanagement, in der Versorgung chronischer Wunden, in der Inkontinenzberatung, im Schmerzmanagement, im Ernährungsdienst (PEG), in der onkologischen Pflege und der palliativpflegerischen Betreuung. Noch in der Entwicklung befindliche Spezialisierungen finden wir in der Begleitung und Betreuung von MSErkrankten (siehe auch Kapitel 4) oder den Atmungstherapeuten. All diesen Arbeitsfeldern ist gemein, dass sie einerseits Tätigkeiten ausführen, die zu einer Entlastung des ärztlichen Dienstes beitragen, z. B. durch die Anwendung strukturierter Assessmentverfahren, bei der Hilfsmittelversorgung oder durch die Übernahme von zuvor definierten Tätigkeiten, andererseits aber auch dem hohen Informations-, Anleitungs- und Beratungsbedarf dieser Patienten nachkommen. Die aktive Mitarbeit der Patienten bzw. der Angehörigen ist häufig die Basis der Langzeitbetreuung dieser Patientenkollektive. Dazu werden gezielt Kompetenzen bei den Patienten aufgebaut und die Alltagssituation zusammen mit ihnen bewertet. Die Expertenstandards des Deutschen Netzwerkes für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP) legen Kriterien für die Prozess-, Struktur- und Ergebnisqualität fest. Diese Entwicklung ist nicht nur aus berufspolitischer Perspektive zu begrüßen. Sie entspricht auch den Zielvorgaben im Gutachten des Sachverständigenrats zur Kooperation und Zusammenarbeit im Gesundheitswesen (2007) und wird in einer Studie des Deutschen Krankenhaus Instituts (2008) für die Neuordnung der Tätigkeiten im Gesundheitswesen empfohlen.

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Zusammenarbeit zwischen den Professionen

Literatur Offermann, M. & Bergmann, K.O. (2008). Neuordnung von Aufgaben des Ärztlichen Dienstes. Studie des Deutschen Krankenhaus Instituts. Düsseldorf: DKI SVR (2003). Finanzierung, Nutzerorientierung und Qualität. Bd. 2 »Qualität und Versorgungsstrukturen«. Baden-Baden: Nomos. Download: www.SVRGesundheit.de Wienke, A. & Janke, K. (2007). Gutachten des Sachverständigenrates zur Kooperation und Verantwortung im Gesundheitswesen. Die Kernaussagen zur Zusammenarbeit von ärztlichen und nicht-ärztlichen Gesundheitsberufen. Düsseldorf. AWMF

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Register Akzeptanz 14 Allergien 25 Anleitungskonzept 110 Antibiotika 22, 33 Antibiotikagabe 22 Aufklärungsgespräch 54

Handlungsfähigkeit 15 Handlungsfelder für Pflegende 141 Hausarzt-Modelle 128 Herz-Kreislauferkrankungen 60 Herzinsuffizienz 62 Herzschrittmacher 63

Beratung 114 Beratungsgespräch 117, 119 BIGS 123 Broschüren 108

Individuelle Schulungsmaßnahmen 83 Information 19 –, -(s)flyer 42 –, -(s)gespräch 54 Intrinsische Faktoren 95

Chronische Krankheiten 10 Copingstrategien 46 Diabetesassistent 141 Dimension 11 Disease-Management-Programme 128 Dokumentationsbogen 53 Durchfallerkrankungen 25 Durchführungsbogen 53 Einnahmevorschriften 23 Einschätzungsbogen 53 Einzelinterventionen 74 Entlassungsmanagement 128 Evaluation 86 Experte 47 Expertenstandard Sturzprophylaxe in der Pflege 70 Extrinsische Faktoren 96 Fachkompetenz 45 G-DRG-System 8, 128 Gesprächsleitfäden 18, 21 Gesundheit 11

Klinische Pfade 129 Kohärenzgefühl 16 Kooperationen 135 Koronarsyndrom 61 Krankheit 11 Lebensplanung 13 Lebenswelt 11, 17 Leitfaden 51 Lernort 120 Methodenkompetenz 45 Mikroschulung 19, 39, 69 Motivation 15 MS-Pflegefachkraft 49 MS-Schwester 48 Multiple Sclerosis Nursing international Certification Examination 49 Multiple Sklerose 44 Nachgespräch 85 Nebenwirkungen 24 Neutropenie 119 143

Register

Orale Antibiotikatherapie 20 f. Orientierungsfähigkeit 15 Orientierungsgespräch 54, 91, 103 Patienten-Informations-Zentrum 66, 110 Patientenedukation 21, 61, 67, 129 Photosensibilität 27 Pilzinfektionen 26 Problem- und Ressourcenanalyse 82 Reflexion 85 Resistenzbildung 23 Ressourcen 83 –, -analyse 97 Risikofaktoren 95, 97 Sachinformation 22 Salutogenese-Konzept 15 Schülereinsatz 110, 112 Schulungseinheiten 80 Schulungshandbuch 41

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Schulungsmaterialien 75 Schulungsplanung 54 Schulungsverlauf 94, 106 Selbsthilfe 124 Selbsthilfekontaktstelle 123 Selbstpflege 22 Soziale Kompetenz 45 Stomatherapeut 141 Sturz 69 –, -analyse 96 –, -begünstigende Faktoren 73 –, -mindernde Faktoren 74 –, -vorbeugung 69 subcutane Injektion 39 Systemische Kompetenz 45 Tracheostoma 51 Übermedikalisierung 20 Unterstützungsleistungen 14 Verhalten nach einem Sturz 75