@"*"/ a%r-,r, efilw"-
@*,,",ł. a'/il,;orfle/
dfr*r
*
PRoGRAN{ ĆWCZEŃ
RUCHOVryCH
@
INTERSPfiR
Tytuł oryginału:
Venen
- Flfness
Spls TREŚc|
Przekład:
Barbara Tarnas Projekt okładki:
oskar Głodowski
@
Falken Verlag GmbH and CO. KG, Munich, part of Verlagsgruppe Random House GmbH Wydanie polskie:,,lnterspar"
Przedmowa
Schorzenl a żył- choroba społeczftr Czy twoje nogi są zdrowe?. I']kład ryhy Rola układu zylnego Jak dzia|ają mechanizmy transpoftowe układu
Ę|nego
lsBN 83-8938/.-'t24
Łamanie: ''EPIGRAF" 03-734 Warszawa, ul. Targowa 66 tel.670-19-54 Ofi cyna Wydawnicza,,lNTERSPAR' 00.521 Warszawa, u|. Hoża 29131 |ok,75 tel. 626 94 62, 626 94 63 tel./fax: (022) 628 85 06 E-mai : interspar@wydawnictwo. neostrada. pl Biuro handlowe: A5" Sp. z o.o. "Grupa 90.353 ŁÓdź u|. Ki|i skiego 169a, tel./fax: (04Ą67a 37 95, 679 49 29 E-mail:
[email protected] www.grupaa5.com.pl I
'l
Druk
i
oprawa: Wojskowa Drukalnia w Łodzi
Zasada funkcjonowania pomp mięśnistawowych. Znaczenie pomp mięśnistawÓw D|aczego choroby Żyłsą tak rozpowszechnione . . Jak powstają choroby żry|, , Choroby ży| i ich pftyczyny Zniszczenie zastawek zylnych Powierzchniowe zakrzepowe zapalenie zyl . . . . . Głęboka zakrzepica Ę| koncryn dolnych Zapobieganie zakrzepiq ryl koriczyn dolnych . . .
DtagnosĘka
Ultrasonografia Fotooptyczna metoda pomiaru Kt.wawe mierzenie ciśnienia Ę|nego PleĘzmografia zamknięcia światłaąriły, Flebografia . .
Sposoby leczenia
Terapia uciskowa Dzialanie terapii uciskowej Technika zakladania opatrunku
I4 14
77
L9 2I 22 23 24
26 27
28 3L
Ą)
,
.
8 11
,
33 34 34 35 37 37 39 40
Poriczochy uciskowe Leki stosowane w chorobach żył' ' Skleroterapia. . Zabiegi operacyjne Sport a niewydolnośćŻy|na ChÓd i marsz Gimnastyka w wodzie i aquajogging Jazda na rowerze Dyscypliny sportowe z piłką Sporry siłowe Specjalne przyrządy do ćwicze . . .
GimnasĘka żyl. '
4I 42 44 4>
4/ 49 50 57 51 .
\7skazÓwki do ćwiczeri ' . ' Ćwiczenia rozciągające na toz1tzewkę Cwiczenia w pozycji |eŻącej Cwiczenia w pozycji siedzącej A Cwiczenia w pozycji siedzącej z zastosowaniem akcesoriÓw pomocniczych. A Cwiczenia w pozycji stojącej Ćuriczenia w pozycji stojącej z uŻyciem akcesoriÓw pomocniczych. Cwiczenia w chodzie .
.
Hydroterapia i sauna . .
4
.
PnzeoMowA
52 52 55
)o )o 58
69 77 83 8g 91
95
Jaburzenia krąienia Ę|nego są przyc4Iną większości Lschorzeri układu krąienia; stwierdzenie to moze wy-
wołać zdumienie, ponie:waŻ o chorobach Ęłrzadko wspomina się w mediach. Choroby te pociągają za sobą wysokie koszty |eczenia i rehabilitacji, bardzo łatv'lo przechodzą w stan chroniczny i często prowadzą do inwalidzffiIa, Mimo to dolegliwości zylne wciąż: jeszcze są traktowane jako problem kosmetyczny, a nie powazna choroba. Poza tym choroby żylt oprÓcz szpecących zmianna skÓrze, Ę|akÓw i przewlekĘch owrzodzeri podudzi, w skrajnychpr,rypadkach prowadzą do groŹnej zakrzepicy Ę|nej koriczyn dolnych, do zatkania Ży| przez nrarde skrzepy. Skrzepy mogą się okazaĆ niebezpieczne d|a zycia, jeślioderwą się od ścianek iLy| i wraz ze strumieniem krwi popłyną do płuc i tam zatkają ważne naczynia (zator)' Podczas badan pacjent.Ów z dolegliwościami żył,ptzeprowadzanych w klinice dermatologicznej uniwersytetu w Tybindze, w ktorej od dziesiątkÓw lat przywiązuje się ogfomną wagę do opieki nad pacjentami z chronicznymi schorzeniami ź:ył,juz dawno stwierdzono niekorzystny wpływ braku ruchu i niewłaŚciwych form ruchu na iyły, Dlatego wspÓlnie z Irmagrd Jtinger, pracownikiem naukowym akademii sportowej, autorzy opracowali odpowiedni program ćwiczeti ruchowych. Jest on od roku 1989 wciąŻ ulepszany, podczas mniej więcej 2000 godzin zajęc z 200 pacjentami. Jego skutecznosĆ była wielokrotnie udowadniania podczas badan klinicznych _ prowadzonych czę-
ściowo we wspÓłpracy z ministerstwem zdrowia. Pacjenci o rÓŻnym stopniu zaawansowania choroby osiągali widoczne i trwałe korzyści z takiej terapii' Autofzy ksiązki przekazują w sposÓb poglądowy i przystępny konieczną wiedzę na temat pfzyczyn powstawania chorÓb ży|, Prezentują nowoczesne metody diagnozy i terapii i pokazują, 1ak za pomocą &riczen ruchowych i za1ęĆ sportowych kaŻdy z nas moŻe wpłynąć na ochronę i poprawę funkcjonowania własnego układu zylnego. Cwiczenia są odpowiednie d|akażdej grupy wiekowej i moŻna je przeprowadzaĆ bez specjalnej wiedzy i drogich SpfzętÓw. Pacjenci, ktorzy stwierdzą u siebie pojauriające się nagle dolegliwości jak bole i opuchliznę nÓg, rozgtzanie a|bo ochłodzenie ew. zaczerwienienie lub bladośćnÓg, powinni natychmiast zwrÓcić się do |ekarza, przedstawiając mu
dokładny opis dolegliwości. .$7 okresie występowania zakrzepicy ży|nejkonczyn do|nych i pożniej w okresie dalszego |eczenia trwającego niekiedy kilka rygodni, na|eżLy ściśleprzestrze9aĆ za\ecen|ekarza, Terapię ruchową mozna rozpocząĆ w takim vrypadku najwcześniej po sześciu tygodniach i tylko za zgodą |ekarza. Przy wspÓłistniejącej chorobie serca i układu krąŻenia, przy protezach _ szczegÓlnie bioder i ud - przy nadciśnieniu,zwiększonej skłonnoścido krwawieri spowodowanych chorobą a|bo lekami i we wszystkich przypadkach, kiedy u pac'enta występują inne czynniki ryzyka, w przeszłościpowodujące kłopoty ze zdrowiem, Ćwiczenia moina przeprowadzac tylko w porozumieniu z lekarzem. Autorzy ptagną, aby książka pomogła czytelnikom naleŻycie zadbać o własne zdrowie.
ScnoRzEN|A ŻYŁ - cHoRoBA sPoŁEczNA horoby żyłna|eŻą według badan światowej organizacji zdtowia do najczęstszych schorze i zna1duią się na czele wszystkich chorÓb. Z rozmaitych studiÓw, ktÓre były przepfowadzane w ubiegłych latach wynika, ze wśrÓd połowy społeczeristwa występtlją zmiany w ż:yłach ko -
f \'l
czyn dolnych.
Vedług .
oceny ekspertÓw 25_30o/o .
ludzi cierpi na ży|aki, i
Choć za|eiy to w duzej ] } obzmienia nÓg miene od wieku, ży|aki : } powstawanie ży|akÓw poja:wiają się juz u 10% ! } pzebarwienia skÓry na podudziach na skÓze, pzede wszy. 1,0-72-latkow i u 40o/o : } wypryski stkim na podudziach 7Ę1'6-|atkÓw. Tylko po- ! } przew|ekłe owzodzenie podudzia
łowa wspomnianych wy- : (Ulcus cruis) zejpacjentÓw ma niewiel- . kie dolegliwości, ktÓre mozna zbagate|izować. Następstwa chronicznych zaburzen krąż'enia iy|nego to zastoje Ży|ne, opuchlizny, zmiany skÓrne i egzemy nÓg. .s7 roku 1990 ponad 100 000 pacjentÓw ze schorzeniami żyłtrzeba było hospita|izować, Liczby te wyglądają sucho, pomaga1ą jednak uzmysłowić sobie z punktu widzenia społeczno-medycznego rozmiar nieszczęścia osÓb dotkniętych tą chorobą, ktÓre prze1ściowoa|bo na stałe staią się inwalidami' Pacienci często nie wiedzą dobrze, na )aką metodę badania i leczenia powinni się zdecydować. Niepewne oczekiwanie ptzeszka-
Czy twoi rodzice lub dziad-
} Statystycznie co druga kobieta i co czwarty męfczyzna w drugiej
potowie życia cierpi na ży|aki. > ok. 30% dorosłych osÓb cierpi na ży|aki a|bo ich następstwa. } Ludzie zradzin, w ktÓrych występująschorzenia żył,wed|e staty. styk chorują dwa razy częściej na zapa|enia fył, owzodzenia pod. udzi i tętniaki płuc niŹ osoby nieobciążone dziedzicznie. } około 2500 pacjentÓw rocznie pzechodzi pzedwcześnie na rentę z powodu do|eg|iwościżylnycha|bo innych chorÓb ztymzwiązanych. } Wciąż jeszcze umiera wie|e osÓb na zatory płucne, najstraszniej. szą komp|ikację choroby żyłpo|egającĄ na zakrzepicy kor1czyn dolnych.
kowie chorowali na żyły (ży|aki) a|bo występowały u nich przew|ekłe owaodze. nia podudzi? Tak:
10
Nie: 0
Czy często masz bo|ące
i ciężkie nogi, a wieczorem ci puchną! Tak:15 Nie: 0
Czy masz nadwagę? Tak: 5 Nie:0
Czy broje do|eg|iwości nÓg zaostrzają się w krajach o wi|gotnym i ciepłym k|ima-
cie?
Tak: 5
Czy juf od dłuższego czasu utzymuje się u ciebie rozszerzenie Żył? Tak:
dza pod1ąc w porę konieczne leczenie i moze doprowa-
dziĆ do pogłębienia się Choroby. Dlatego autorom tej ksiązki tak wazne wydaje się przekazanie podstawowych wiadomościna temat przyczyn powstawania chorÓb iył, aby kaŻdy chory wiedział, w jaki sposÓb sam, dzięki konkret-
nym działaniom _ od zmniejszenia nadwagi przez unikanie nadmiernego wysiłku i dźwigania cięzarÓw, wybÓr odpowiednich rodzajÓw ćwicze i dyscyplin spor.towych aŻ po z
Cry twoie nogi są zdtowe? Jeślichcesz zbadac o stan swoich iył, przeprowadź następujący test. odpowiedz po kolei na pytania i podlicz punkry. Wyniki znaj
że twoje nogi są jak z oło. wiu? Tak:
10
Nie: 0
Czy w ciągu dnia długo stoisz albo siedzisz i nie możesz się w międzyczasie
ruszać? Tak:
5
Nie: 0
Czy masz słabą tkankę
łączn{ Tak:
10 10
Nie: 0
na skÓrze podudzi a|bo w okolicach kostek?
10
Nie: 0
Czy często nosisz obuwie na wysokich obcasach?
5
Tak:
Nie: 0
Czy wystąpiły już u ciebie Ży|aki?
fak:25
Nie: 0
Czy uprawiasz sporty, przy
ktÓrych szczegÓlnie trenu. jesz mięśnienÓg (co najTak: 0
Nie: 0
Nie: 5
Czy odbywasz codzienne spacery (co najmniej 30 minut)? Tak:
Czy zaŻywasz preparaty hormonalne? Tak: 5
Nie: 0
mniej dwa razy w tygodniu)? Nie: 0
Czy masz za sobą jedną albo więcej ciąż? Tak:
10
Czy masz widoczne zmiany
Tak:
Czy często masz uczucie,
Nie: 0
0
Nie: 5
Teraz pod|icz wszystkie punĘ.
Suma:
Ocena: 0 punktÓw:
Masz zdrowy System żył,nie wykazujący śladÓw zaburzeri funkcjonalnych. 0-20 punktow: Masz dobrze dzia|ająCy system żzy|,ktory na|eĘcie pełni swoją funkcję. \fłaściwytryb życia, zdrowe odzywianie, regularny ruch i zmniejszenie nadwagi na|eźry |ączyć z gimnastyką żył i systematy cznie konĘnuować.
2040 punktÓw Masz mocno zachwiany układ iry|ny i ograniczoną wydolność.opuchnięte, cięzkie jak ołow nogi mogą być pierwszymi zwiastunami chorÓb żył.optymalny sposÓb postępowania powinien być ustalony po dokładnym badaniu lekarskim. Podane wyizej za|ecenia dotyczące grupy punktÓw 0-20 odnoszą się oczywiścietakze do tej grupy i następnei. 40 punktow i więcej: Jeślidotychczas nie leczyłeŚ swego układu Ę|nego, taka wartośćpowinna cię skłonić do jak najszybszego udania się do |ekarza, ktory ma szczegÓlnie duze doświadczenie w dziedzinie |eczenia chorob żył(flebolog).
10l
Uxrło zYLNY
by zrozumieć choroby zył, konieczne jest poznanie funkcji i znaczenia ży|w organizmie cz|o.A-szczegolnej ^
wieka. Życie człowieka powiązane jest z procesami ptzemiany materii; w tfakcie tych procesÓw komÓrki zaopatrywane są w substancje odżrywcze i tlen. Czerwone krwinki pobierają t|en z płuc' substancje odżYwcze wędrują z jelita i wątroby do krwiobiegu. Na koricu tlen i substancje odżWcze są przekazylvane z naczyri krwionośnych do przyległych komorek. Zaopatrzenie wszystkich komÓrek _ rÓwnieŻ tych najodlegleszych _ następuje za pośrednictwemnaczyn krwionoŚnych, przy Czym na|eiy tu rozrÓŻnić tętnice doprowadzaiące krew i fyty odprowadzaiące krew. Zgodnie z definicją tętnice odprowadzają kreur z serca, zy|y natomiast doprowadzaią ją do serca, JeśliporÓwnamy krąienie krwi z systemem kana|izacyjnym w domu, wÓwczas tętnice wyobrażają rury dostarczające świeząwodę, żyłyzaś .s7 rury odprowadzające zużytą wodę. organizmie istnieje dodatkow o trzeci system transportowy, system naczyn limfatycznych, ktÓry wspiera układ żry|ny, transpoltując zuzyte płyny tkankowe własnymi kanałami do serca. Zasadniczym motorem w ruchu krwi jest serce. Pracuje ono jak pompa' ktÓra pobiera z płucbogatą w tlen krew i pod wysokim ciśnieniem t|oczy ją do tętnicy głÓwnej' Przez tętnicę głÓwną (aortę) i jei odgałęzienia krew tętnicza dosta1e się do gÓrnych i dolnych częścicia|a. Przez cienkie nacfyfl7a włosowate krew przedostaje się do 11
komÓrek, gdzie następuje wymiana niezbędnych dla źrycia substancji. ZakłÓcenia w wymianie substancji mogą prowadzić do cięzkich uszkodzeri komÓrek i do zaniku tkanek. Żyły doptowadzają ubogą w tlen krew wraz z produktami rozpadu metabolizmu tkankowego przez serce z powrotem do płuc _ w ten sposÓb krąŻenie się zamyka, Zgodne z potrzebami zaopatrzenie tkanek przez tętnice i najmniejsze naczy nia krwionośne wymaga niezakłÓcone go przepływu pftez zyły i naczynia włosowate z powrotem do sefca. Zaklo cony tra ns p ort p r ze szkadza nie tylko proc e s om trans portowym w samym układzie żylnym, a\e takżze w w dopływie tętnicami do najmniejszych naczyn krwionośnych skÓry i unieruchamia przez to tak konieczne d|a życia proCesy wymiany między naczniami włosowatymi a komÓrkami. Bogata w tlen krew tętnicza jest pompowana pod wysokim ciŚnieniem z serca do krwiobiegu. Poniewaz strumieri krwi tętniczej dążąc do naczyri włosowatych wykorzystuje znaczną częśĆciśnienia, w zyłach panuje juz tylko niewielkie ciśnienie, dlatego są one :uzaleznione od ciśnienia człowtęka. Siła sSąCa serca nie wystafcza, aby z powfotem transportować krew z nÓg, pokonując siłę ciązenia. Tylko w gÓrnej połowie ciałakrew Ży|na człowiekaw pozycji stojącej dopływa niemal samodzielnie z powrotem do serca. Podczas gdy przyciąganie ziemskie u osÓb w pozycji stojącej albo siedzącej w gÓrnej połowie ciała oddziałuje poz}rryvvnie na tfansport krwi zyłami, w dolnej częŚci ciała jest odwrotnie, poniewaz krew płynąc od stop w gÓrę i pokonując własny cięŻar musi być ,,pompowana". odbywa się to z trudem, od czasu bowiem, kiedy człowiek stał się istotą dwunozną' krew zy|na ma do pokonania większy odcinek, niz to było pierwotnie przewidziane ptzez naturę' 12
@serce
@tętnica płucna
@
układ włosowaty
@
zyty ptucne
@ @ @
krążenia płucnego lewy przedsionek lewa komora
serca aorta
-
g|Ówna
tętnica organizmu
@ tętnica wątrobowa @ sieć dziwna naczyti włosowatych wątroby i żył
@żyłagłÓwna do|na (D tętnice jeIita
i układ włosowaty
układu trawiennego
@żyta wrotna @tętnica nerkowa
@ sieć dziwna
tętni-
cza
@żyła nerkowa @układ naczyli
włosowatych doInych częŚci ciała
@
układ naczyri
włosowatych gÓrnych części
ciała
@żyła głÓwna gÓrna
@cr"""v
pazedsion6k
@
prawa komora
serca
Schemat krwiobiegu u człowieka
13
U ludzi dorosłych w pozycji stojącej krew zy|na płynąc od stÓp do serca musi pokonać ogromną odległośćwynosząCą przeciętnie 150 cm.
ilt* zastawka żyIna
Rola układu żylnego Zy|y nog spełniają w procesie krążenia krwi rÓzne zadania, przy Czym wazne są jest przede wszystkim transport krwi, regu|acja krązenia krwi i wpł1nv tempefatury skÓry. Żyłyregu|ują teźl opor płynu w miejscu przejścia od najmniejszych naczyn włosowatych do większych zył. Jest to funkcja zaworu chroniącego najmniejsze naczynia skÓry, ktÓre nie mogłyby wytrzymać całkowitego ciśnienia żrył. Cały układ iy|ny rozbudowany jest w układ Żył powierzchniowych i głębokich, otoczony mięśniaminÓg. Krew żry|na płynie z układu powierzchniowego do nog przez zyły |ączące i dopływy do głębokiego układu iy|nego, a stamtąd pfzez zyłę głowną dolną z powfotem do prawej połowy sefca. l ak dzLa|aią mechanŁmy transportowe
układu Ęlnego
Krew tętnicza wypychana jest pod wysokim ciśnieniem zsefcaifa|ami, rytmicznie płynie przez tętnice do najodleglejszych częściciała, lk|ad Ży|ny natomiast nie ma podobnego wsparcia ze strony serca. Dlatego potrzebuje specjalnego Systemu pomp i urządzenia transportującego. Układ zy|ny moŻe spełniać swoją funkcję transportową przede wszystkim dzięki zastawkom zy|nvm. Zastavtki przepuszczają strumie kl.wi tylko w jednym kierunku, natomiast w przeciwnym tworzą mechaniczną zapotę, ktÓra uniemozliwia cofanie się wpompowanej do serca krwi do głębiej 14
otwarta
zamknięta
@żyła miednicowa @więzadło pachwinowo
@tyta
udowa
@zYła piszcze|owa duża
@łyty tączące
@żyła podkolanowa (za stawom)
@żyła piszcze|owa tylna
@ży|a p|szcze|owa przednia
@żyłap|szcze|owa mała
@ryty tą"'ą"" @|uk żyły gub|eto. wsj stopy
G|ęboki (Jasnoszary)
ipowier.chnlowy (ciemnoszary) układ ży|ny nÓg
l"
połozonych odcinkÓw. Kiedy system zastawek żry|nychprzestaje dzia|aĆ,.wÓwczas u człowieka w postawie stojącej zbiera się nieuchronnie w nogach więcej krwi zylnej; dochodzi do widocznego przekrwienia i podwyzszonego zylnego ciśnieniakrwi w nogach, do bolesnych obrzękow, zastojÓw zylnych, a w dhlższej perspektywie do zmian na skÓrze. Zastawki iy|ne pełnią zatem waine funkcje sterownicze i ochronne; przy uszkodzeniu układu zastawek ży|nych funkcje te zanikają, Przyczyną defektu zastawek zylnych moze byc na przykład zakrzepowatośĆ (Varikosis) albo ptzebyta zakrzepica Ży|na. \7 rzadkich przypadkach uszkodzenia zastawek zylnych występują juz od urodzenia, ale to są wyjątki. Pierwszym motofem strumienia krwi zylnej, znajdującym się za naczyniami włosowatymi, na początku układu zylnego, jest niewielka fesftka ciśnieniapocho-
dzącego z Ę|nego układu naczyniowego. Poniewaz tętnice i Ży|y CzęSto przebiegają w bliskim sąsiedztwie, fala ciśnieniatętniczego z Serca moze się prze. nieśćna zyłę: rozciągająca się tętnica uciska z zewnątz Żyłę,Zastawki zylne zape:wniają rlrch krwi Ży|nej w kierunku serca. Ta fa|a tętna działa jako drugi motof. Pompa dwufazowa - klatka piersiowa.brzuch, ktÓra ur za|eznościod oddechu powoduje ruch krwi w ży|ach, działa jako trzeci motor. GłÓwna zasada pompy polega na wahaniach ciśnienia w klatce piersiowej i w brzuchu podczas oddychania. Kiedy wdychamy powietrze, opuszcza się pfzepona i ciśnieniew brzuchu rośnie.To ciśnienie obciąza takŻe zyły brz,'tcha i miedni. cy, krew jest odpowiednio uciskana i przez zastawki zy|ne przepływa w kierunku Sefca. Poniewaz podczas wdychania ciśnieniew klatce piersiowej opada, krew Ży|na jest wsysana z brzucha do zył klatki piersiowej (,,pompa dwufazowa").
161
Podczas wydychania następują zmiany ciśnienia w klatce piersiowej i jamie brzusznej w sensie odwrotnym: dzięki zmianom ciśnienia strumie krwi przechodzi z g|ębiej połozonych żyłnog do
Żył miednicy i jamy
brzusznej, a z gornej Żyły głownej klatki piersiowej do prawej połowy serca. Siła dzia|ania oddechu na układ iylny zwiększa się przy aktywnoŚci sporto- Qłyta
@tętnica
wej, poniewai wowczas wzrasta wydajnośćpompy oddechowej. o RÓwniez serce jako czvtaĄl motor wykazuje niewielką siłę ssącą, ktÓra jednak oddziałuje na transport krwi rylko w bezpośrednim sąsiedutwie Serca. Te 4 mechanizmy tfanspoftowe same nie pokonują zylnego prądu zwrotnego, pełnią one tylko funkcję wspierającą, Transport krwi ży|nej za pomocą fa|i tętna
.
DecydująCe znaczenie mają systemy PomP, ktÓre obejmu jemy wspÓlną nazw4 pomp mięsni stawowych; stanowią one piąty, a zarazem naj.wainiejszy motor regulująry ruch krwi zylnej. Rola pomp stawowych polega na naprzemiennym zginaniu i prostowaniu poszczegolnych Stawow oraz ścięgien i mięśni.
Zasada fu nkci onowania pomp mięsnr stawowych SposÓb funkcjonowania pompy mięśniłydek moŻna przedstawić poglądowo na prostym modelu, mianowicie 17
Funkcja pompy mięśnibrzuchatych łydek Q mięśnieroz|uźnione: krgw przeplywa przez odcinek ży|ny @ mięśnienapięto: krgw zostaje wypchnięta z odcinka ży|nego w kierunku serca
n^ przykładzie działania mięśniadwugłowego ramienia: jeŚli obejmiesz mocno lewą ręką prawy mięsieri przy wprostowanym prawym ramieniu' a następnie zegniesz prawe ramię, zwiększy się wÓwczas napięCie' a obeimljąCa mięsieri dłot'r ulegnie rozciągnięciu. Przekroj mięśniadwugłowego zmienia się przy napięCiu: Sta'e się krÓtszy, pośrodku zaśgrubszy. Tę zmiennośĆ mozemy zaobserwowaĆ rÓwniez na nogach. Skurcze mięśniustępują' kiedy zost^je poruszona mięśniÓwka. Dlatego od dawna dzięki pozytywnym doświad18
czeniom klinicznym stosuje się terapię ruchową w schorzeniach zył. Krew wskutek napięcia mięśninie jest kierowana gdziekolwiek, tylko przez udroznione zastawki źly|ne wprost do serca. Jeślijednak zastawki są uszkodzone' następuie przeplyw wahadłowy, strumie krwi krązy w kÓłko, nie następuje rytmiczny odpływ. Krew, ktÓra się zasta|a albo płyniebar
Znaczelile pomp mięśnistawÓw Profesor Schmeller z Lubeki dowiÓdł na podstawie badari naukowych, ze unieruchomienie stawu skokowego prowadzi do daleko posuniętego zaniku funkcji transportu krwi Ę|nej w nodze i jednocześniedo zmnie1szenia odpĘwu tej krwi z nogi. Dzia|ania terapeutyczne polegają więc na wzmocnieniu mięśnibiorących udzia| w tfansporcie krwi, na poprawie19
niu nrchomoŚci stawu skokowego jak rÓwnieŻ na podtrzymaniu funkcji zastaułek układu zylnego. oprÓcz opisanej dokładnie pompy mięśnistawu sko. kowo-goleniowego, w transportowaniu krwi bierze udzial ca|y ,,zespÓł'' pomp mięśniowychnog. Dzięki napinaniu i roz|uźnianiu mięśnikrew Ży|na t|oczona jest w kierunku sefca. \I fazie napięcia mięśniowego następuje zwiększenie ucisku w głÓwnych żrył'ach głębokich, ktÓre są otoczone mięśniami nogi i kośćnriud i podudzi, stanowiącymi ich umocnienie. Podczas fazy rozlużnienia mięśnioprÓznione wskutek nacisku zyły znow wypełniają się od stop. Podczas skurczu mięśniatrojgłowego, najmocniejszego mięśniapodudzia, powstaje nacisk wypierajacy, zgodny z wydajnościąserca w stanie spoczynku. U człowieka zdrowego pompa mięśniłydek obniŻa przy kaidym kroku nacisk zył' w nerwach stop i nÓg. \7. ten
sposÓb między tętnicami i źryłaminastępuje spadek ciśnienia, ktÓry poprawia krąż,enie krwi w tkankach.
Dlaczego choroby
fozpowszechnione
Ęl sątak
Na podstawie przekazÓw i rysunkÓw staroĘtnych wiemy, ze dolegliwości kurczowe u ludzi występowały juŻ przed tysiącami |ati juźr' wÓwczas podejmowano prÓby ich |eczenia. Na jednym z reliefÓw greckich z roku 400 p.n'e. znajduje się np. przedstawienie zylakÓw goleni u Greka, ktÓry w podzięce za uzdrowienie ufundował bogom zachowaną do dziśtablicę' Z innych anq,cznych rysunkow i przekazÓw doryczących medycyny arabskiej znamy proby leczenia za
pomocą opasek ucisko-
Zastawki ży|ne: przejmują ważną funkcję zastawek zaworowych i są warunkiem funkcjonowania wymienionych ponizej mechanizmÓw transportowych. 1. Pompy mięśnistawowych: mechanizmy służącedo transportu podczas ruchÓw ciała, wskutek zewnętrznego działania pompy mięśni
2.
nażyty.
Fa|a tętna: przeniesienie nacisku z rozciągĄącej się tętnicy na biernie zwężające się zyły.
3. oddychanie: dzięki uza|eŹnionemu od oddychania ruchowi przepo. ny krew jest pompowana do serca (,,pompa dwufazowa").
4. Nacisk krwi włośniczkowej: kiedy krew tętnicza znajdzie się w ukła. dzie ży|nym, posiada jeszcze nieduŹą siłę ucisku pochodzącą od serca.
5. Funkcja ssąca serca: wskutek skurczu mięśnia serca następuje ssa-
nie w układzie ży|nym, p|zez co krew żylna z łatwościązostaje wessana do serca.
20l
wych, uzynvanych do dziŚ w ulepszonej formie. GłÓwną pf zy C,ąr ną występow ania Ę lakÓw jest przede wszystkim
wyprostowana postawa
człowieka podczas choclze. nia i związane z tym zmiany Pompy stawowe i mięśniowe podczas biegania w przepł1nvie krwi. \fpły* aktywne x Pompa ssąca pod więzadłem siły ciąŻenia na transpoft pachwinowym krwi zylnej z nog do serca m Pompa mięśniuda zdaje się być decydującym x Pompa stawu kolanowego Pompa mięśniłydki czynnikiem wywołującym ffix Pompa stawu skokowego :
ży|aki u człowieka..$7 całym Świecie z:wienęcym, nawet
ffi
Pompa mięśnipa|cÓw i pode-
szew
21
wśrÓd tak duzych zwierząt jak żyraĘ i strusie, nie sporyka się schorzenia' ktÓre przypominałoby żry|aki u człowieka.
Jak powstaią choroby żył
V
przeciwieristwie do bardzo silnie umięśnionychtętnic, zyły są rnczyniami o cienkich ściankachi niewielu mięŚniach.
Podczas gdy ży|y głębokie są otoczone ,,płaszczem,, z kościi mięśninog, Żyły powierzchniowe znajdu1ą się bezpośrednio pod skorą i podtrzymu1e je tylko od spodu mocna włÓknista powłoka powięzi. Dlatego zyły powierzchniowe są szczegÓ|nie naraŻone na obciąienia związane z wrodzoną słabościąa|bo ze zmianami spowodowanymi wiekiem, brakiem rr:chu i podwyzszonym ciśnieniem żry|nym. U kobiet zmiany hormonalne, szczegÓlnie w okresie ciąŻy, prowadzą do znacznej rozciąg|iwościŻył i utraĘ ich spręzystoŚci. Podczas długotrwałej praq siedzącej albo stania bez nrchu, wskutek bezczynnościpompy mięśnistawowych łydek dochodzi do zastoin na podudziach.
PrzekrÓj żyty przy zwiększającym się nacisku krwi od wewnętrz.
22
Nadwaga, brak ruchu i silny ucisk, np. wskutek dŻwigania cięzarÓw, prowadzą do uszkodze ' zastawek zylnychur Ęłach powierzchniowych. Zaburzenia w ptzepływie krwi żylnej są przyczyną widocznych gołym okiem (zastoiny, obrzęki) i pod mikroskopem zmian skory i naczyn krwionośnychskÓry,
szczegÓlnie w okolicy kostek. Chroniczne zastoiny źry|ne dotyczą nie tylko samej skÓry, a|e takż.e tkanek podskÓrnych, okolic w poblizu Ścięgien Achillesa i torebek stawowych stawÓw skokowo-goleniowych' a nawet samej struktury kostne j. ogtaniczona zdolnośĆwypompowywania ży|nego połąCzona z zastoiną w tkankach moze zatem prowadziĆ do zmniejszenia nrchomości stawÓw skokowych. Koricowym stadium jest w najgorszym przypadku sropa opaclająca. To ograniczente ruchu w stawie skokowo-goleniowym wskutek zmniejszonej ruchliwościi zbyt słabego funkcjonowania pompy mięśniowejprowadzi do ograniczenia wydajnościpompy mięśniabrzuchatego łydek: i tak zaCzyna się błędne koło. oprocz zaniku funkcji pomp mięśniowych i dolegliwościzwiązanych z chorobami żry| człowiekowi na d|uż'szą metę gfozi często niezdolnośĆ zawodowa i inwalidztwo.
Choroby r.yl i ich prryczyny Pojęcie ,,chroniczna niewydolrrośćĘł,, oznacza zanik funkcji transportowania krwi w układzie zy|nym: krew przestaje być transportowana z powrotem stosownie do zaPotrzebowania. \7 rezultacie rozwija się chroniczny zastoi zv|ny.występuią bÓle, uczucie napięcia i cięzaru' Noga obrzmiewa, dokucza nieprzyjemne ciepło a|bo zimno' NiektÓre osoby nie mogą znieścdługiego siedzenia, np. podczas jazdy samochodem. Pojawia się dtęcząca potrzeba rozruszania nog. Dopoki na skÓrze nie widać śladowuszkodzeri, chroniczna niewydolnoścży|na znajduje się, według Vidmera, w stadium pierwszym. Chroniczny zastoj żly|ny _ wskutek ktÓrego składniki kr.wi (białka) są wtłaczane do tkanek i 23
Pierwszorzędne czyn niki ryzyka: } skłonnościgenetyczne } płeć (kobiety wskutek wpływu hormonÓw mają większe sktonnoścido chorÓb zył) } ciąże Drugorzęd ne czyn n iki ryzyka: F nadwaga ) palenie tytoniu ) brak ruchu } czynniki zewnętrzne, jak rodzaj pracy (,,zawody stojące'' a|bo ciężka praca fizyczna)' a|e tak. że długotn,vałe zajęcia siedzące (urzędnicy)
za|egają w nich z powodu ograniczonego transportu - w}'wołuje chro-
niczne stany zapalne: skÓra staje się twarda (zwłÓknien ie) i zabarwia .W
nabtązowo. tkankach za|e gają produkty r ozpa. du czerwonych krwinek (hemosyderyn^), zwiększa się ilośćpigmentu (cząstki barwnikowe). Zanikają na drobnie j
j
s
ze
naczynia krwionośne
skÓry, naczy nia włosowate, ktÓre rozprowadza1ą
w
skÓrze krew tętniczą. To pogarsza dodatkowo w znacznej mierze już' i tak zmniejszone wskutek braku transportu zaopaffzenie skory w krew. Jeślinie mozna zapewniĆ przemiany spoczynkowej komÓrek, komÓrki zanika1ą: powstaje bardzo powoli gojąca się rana (martwica), najczęściej w okolicy kostek bocznych i przyśrodkowych goleni.
Ztńszczetńe zastawek żvlnvch Przyczyny piefwotne go tozszerzenia zył uwatunkowanego konst}Ąuc'ą, mÓwiąc potocznie ,,iy|akÓw,,, nie są jeszcze całkowicie znane. Tłumaczy się je między innymi zmianami w ścianachzył. Przejściowe zakłÓcenia odpływu żylnego przy jednoczesnym roz|użnieniu tkanki łącznej spowodowanym hormonami sprawiają, ie ciąza staje się szczegolnie krytycznym okresem, w ktÓrym zwiększa się ryzyko powstawania zylakow' Coraz większy ucisk w Żyłach 24
nÓg połączony z napię- : ciem oddechu (podczas ' podnoszenia|ub dżwiga- : nia cięiarÓw) są rowniez :
odpowiedzialne za
po-
: Stadlum
1: skłonnośćdo opuch|izn,
wstawanie zy|akouł,Roz- . widoczne zarysy żyłna nodze przebarwienia i stwardszerzenie zył skÓry doty- : Stadium 2:
w się za-
czy takze odcinkÓw,
nienia skÓry
: Stadium 3: ciężkie uszkodzenia
połączone z pzew|ekłym ktorych znajdują : skÓry stawki. Płatki zastawek . owzodzeniem pududzi albo po jego wyleczeniu rozchy|ają się, zastawka : stanem powoli się rozluź.nia i krew zyIna płynie z powrotem w kierunku nÓg. ZakłÓcona jest wÓwczas funkcja zastawek zylnych jako wentyla, stają się one niewydolne.
Jeślipowrotfa|i krwi ulega zakłÓceniu, z:większa się niebezpieczenstwo powstawania skrzepÓw na ścianachnaczyn. Znane są katastrofalne skutki skrzepÓw na odcinkach żyłdotkniętych tą ptzypadłością.Najpierw skrzepy zatyk^ją żyłygłębokie i bloku)a _ * za|eżnościod zasięgu i kształtu _ dopły'w krwi do seca. Podczas pierwszych dni i tygodni po powstaniu skrzepy najczęściej same się rozpuszczają, jednak nie do kori. ca. Pozostałe resztki na d|uzszą metę zak|Ócają przep|yw krwi zylnej do serca. P o żniej zmiana stru ktury skrzepÓw w zyłach prowa,Jzi do częściowego } ży|akowatośćpierwotna, czy|i albo całkowitego uszkowidoczne do|egIiwości zy|akÓw bez rozpoznanych pzyczyn dzenia samych zastawek } zabuzenia układu Źy|nego wskutek pzebytej zakzepicy
jako tak zwany syndrom poza-
krzepowy
zylnych. Przepływ krwi
w nogach po
przebytej zakr zepicy char aktery zuje się zwiększonym opo25
rem, jaki stawiają pozostałościskrzepu , oraz zaburzeniem funkcji niewydolnych albo nie zamykających się zastawek. Postępujące zmiany w układzie zy|nym i na skÓrze lekar ze nazywa ą,,syndromem poza|
Powierzchniowe zal
@
@
żyła gtęboka zyła tącząca z uszkodzo. nymi zastawkami żyInymi
@żyłapowierzchniowa @ skÓra chora ży|a łącząca. Krew z żyły głębokie| naciska na skÓrę. Następstwem mogą być stany zapa|ne i owrzodzenia.
26
Głęboka zat
Ęl kot'rcz5m
dolnych
Pod określeniem zakrzepicy rozumie się powstawanie skrzepÓw. Jeśliw głębokiej zyle utworzy się skrzep, mÓwimy wÓwczas o głębokiej zakrzepicy nÓg, Znane są ttzy istotne czynniki wywołując e zakrzepicę: 1. uszkodzenie ścian naczyn 2, podułyższona skłonnośćdo zulęź:en naczyil 3, zak|ocenia w przepłpvie krwi Choć zakrzepica moze się rozwijać we wszystkich zyłach u człowieka, jednak blisko 900/o przypadkÓw dotyczy ży| konczyn dolnych. .s7 początkowej fazie powstawania głębokiej zakrzepiqr żyłskrzep jest tylko luŹno przyczepiony do ścianyĘły.
Jeślidojdzie do oderwania czopu, mÓwi się o zatorze czo. powym' co tłumaczymy jako ..wędrująCy czop krwi,,' Z układu żyłgłębokich w nogach Czop zostaie popchnięĘ wraz z p|ynącą krwią w kierunku sefca' Tu moze on staĆ się przyczyną tętniaka płuc, ktÓrego się wszyscy obauliają i ktory w skrajnym przypadku konczy się śmiercią.Jeśliskrzepy pozostają w naczyniach, wÓwCzas rosną i w ciągu dni i tygodni zatykają powoli ściany żył'Żyły są zatkane, a strumieri krwi ptzerwany. \7 ukladzie Żyłgłębokich powstają wskutek tego najczęściejnieodwracalne szkody. Poniewaz około 80_90o/o krwi zylnej przep|ywa przez głęboki układ ży| g|ownych, uszkodzenie naczyn a|bo zanik zastawek zylnych może wywołać chroniczne schorzenie, tak zwany syndrom pozakrzepowy z cięzkimi zaburzeniami całego układu żylnego oraz innych częścinog _ przede wszystkim skÓry' SzczegÓlnie kobiety |eżące po porodzie są naruŻone na ryzyko powstania skrzepu' Brak ruchu mięśninÓg prowadzi wskutek para|iźn pompy mięśnistawowych łydek do znaczne9o spowolnienia przepłyvru krwi w naczyniach
l"
żzy|nych nog, a to powoduje powstawanie skrzepow, Zabiegi medy Czt|e, ktÓre powodują dłuż.sze unieruchomienie nogi' np. lezenie w gipsie, swanają szczegÓ|ne ryzyko tworzenia się skrzepÓw i trzeba temu skutecznie przeciwdziaLaĆ. Poniewaz głęboka zakrzepica nÓg moze się objawiać nie dośćcharakterystycznymi dolegliwościami, czasem trudno jest ją w porę rozpoznaĆ. Sygnały alarmowe to najczęściejciągnący bÓl w nogach, zaczerwienienie albo ptzebarwienie skÓry, zwiększenie objętości nogi albo bÓle łydki lub stopy' kt re nie są wywołane przeciązeniem lub pfzetfenowaniem mięśni.
Zapobieganie zakfzepiq
konczyn dolnych
Ęl
.W.
celu ochrony przed głęboką zakrzepicą stosuje się dziśca|y szereg zabiegÓw. Dzia|ania te podejmują wszyscy, ktÓrzy chcą skutecznie z:wa|czac owe trzy czynniki powodująCe powstawa-
W przypad ku wspÓłistniejących kurczy zył, pa|enia tytoniu i przyy mowania pigułek antykoncepcyjnych na|eży byc szczegÓlnie ostrożnym. N iebezpiecze stwo zakrzepicy rośnie także zatrwaiająco wśrÓd młodych kobiet! Pzy do|eg|iwościach ży|nych na|eży na ten problem zwrÓcić uwagę |ekaza ginekologa!
nie skrzepÓw: wazny jest tu przede wszystkim wystarczająco szybki prze-
pływ krwi w układzie zylnym. Dzięki wcześnie rozpoczętej gimnasĘce rehabilitacyinei po zabiegach operacyjnych mozna skutecznie przeciw-
działac powstawaniu
skrzepÓw. Dlatego dziś wkrÓtce po operacji rozpoczyna się uaktywnianie mechanizmÓw transportosrych w nogach przez specjalny program ćwic zen girnnastycznych.
28
U pacjentow zagtoŻonych zakrzepicą stosuje
się wspomagająco
chy przeciwzakrzepo-
ucisko.
zmniejszenie przekroju zył i przyspieszenie dzięki temu przepływu krwi. we; ich celem jest
:
oprÓcz ł
terapii ruchowej prclnczo-
we albo opaski
|
:
} Jeś|isiedzisz dłuższy czas bez
ruchu, w miarę mozliwościułÓz wysoko nogi. Ó > StaĘ się unikać długiego stania' RÓb przerwy połączone z odcią. I żeniem nog a|bo staraj się co : godzinę przezki|ka minut gimna-
:
s
:
Zapobiega się w ten spo- : sÓb przektwieniu i po- : } wstawaniu skrzepÓw' Przęz po<Jawanie od- : powiednich lekÓw moŻ- ł }
na takie wpłynąć na
:
stykowaĆ żyły. ubrania, ktore nie ograniczają swobodnego oddechu. Nośbuty na niskich obcasach oraz postaĘ się o dobre wkład-
} Nośwygodne
ki.
PozbądŹ się nadwagi, aby odciązyć stawy i krwiobieg.
krzepliwość krwi, wÓwczas niebezpieczerisfwo tworzenia się skrzepÓw będzie znacznie mniejsze. Do najbardziej znanych śroclkÓw stosowanych w klinikach za|icza się heparynę w zastf zykach jak rowniez grupę substancji, ktÓre na długi okres zmieniają krzepliwośćkrwi. Potriewaz wspomniane wyzej środkiwykazują szereg dziai mogą niebezpiecznie zmieniaĆ lub wzmacniaĆ działanie, na|ezy je stosować ściślewedług wskazÓwek |ekarza. SzczegÓlnie pacjenci po przebytej zakrzepicy albo
ła ubocznych
ze stwierdzonym uszkodzeniem ścianzył powinni zapobiegac chorobie, poniewaz uszkodzona powierzchnia ścian żył'ur znacznie większym stopniu jest podatna na t:worzenie się skrzepÓw niz powierzchnia zdrowa. \raŻną rolę w ćwiczeniu zył odgrywa terupia ruchowa.
.Vfszystkie
zabiegi terapeutyczne muszą byc dokładnie omÓwione z |ekarzem' Przy podejrzeniu ostrei zakrzepicy zy| na|eŻy natychmiast wezwać |ekarza'
I 1
I
29
Nowoczesne metody |eczenia pomra|aiądziś usunąć albo rozpuścić niebezpieczny skrzep, oczywiściepod kontrolą |ekarza. Jednak takie działanie ko c4r się sukcesem tylko wÓwczas, kiedy juz w pierwszych godzinach po wystąpieniu zakrzepu nastąpi interwencja lekarska. Dlatego tak waŻne jest szybkie dzia|anie.
DnoruosrYKA
skład układu żrylnego wchodzi układ powierzchnio-
wy i głęboki, jednak przy zwykłych oględzinach
widoczne są tylko te zmiany, ktÓre zachodzą bezpośrednio pod skÓrą. Za|iczają się do nich np' ,,pajączki zy|ne,,, Ę|aki czy wypryski' Do dalszej diagnozy lekarz wykorzystuje specjalne metody badawcze i przyrządy _ badanie z ich zastosowaniem jest całkowicie bezpieczne i bezbolesne. RozwÓj techniki w ostatnich latach przyczyni| się do wprowadzenia wielu ulepszeri w tef dziedzinie. Do bardziei znanychbadan wydolności na|eŻy na przykład Ćuriczenle ilV|f,szowe z opasĘ na nodze. Po wykonaniu tego badania moina wysnuć pierwsze wnioski na temat wydolnościukładu żrylnego, Jeże|i przyk|adowo zawiązując opaskę e|astyczną pod kolanem spowodujemy zatamowanie przepływu krwi, to przy sprawnym układzie Ął glębokich nagromadzona krew rozejdzie się podczas chodzenia, ponieważ' układ ten działa jako pomocniczy krwiobieg. JeŚli jednak układ żyl głębokich iest niedrozny, to mimo ruchÓw mięśnikrew nie odpłynie ani Ę|ami g|ębokimi, ani powierzchniowymi, ktÓre celowo zostały podwiązane, Ten powierzchniowy zastoj Ży|ny będzie się powiększać i tym samym wyrażnie wskazywać na niewydolność zył przy transporcie krwi. Mozliwości badawcze w ostatnich |atach poszerzy|y się w znacznym stopniu dzięki wykorzystaniu osiągnięć techniki. 30
l.'
Iultrasonografia Badanie dopplerowskie fali ciągłei wykorzystuje fale dŹwiękowe - znane w naturze z Systemow nawigacyjnych nietoperzy - do obserwacji przepływu krwi w iyłach, Zaletą metody jest to, że ucho ludzkie nie odbiera wysyłanych i odbieranych fal dŹwiękowych jako dokuczliwych. Informacie zwrotne sąbardzo wazne i wedle potrzeb wykorzystuje się je do dalszej ana|izy. UltradŹwiękowe sondy bada:wcze, ktÓre są bardzo małe, bo zaledwie wielkości długopisu, wysyłają fa|e dżv'ltękowe do tkanki, gdzie porusza1ące się krwinkiodbi1ają fale jak echo. Mierząc odstęp Czasu między wysłaniem a odebraniem fal za pomocą 1ed-
nei sondy, moŻna stwierdzić, z )aką prędkościąporuszaią się krwinki, na ktÓre natrafiają fa|e clżwiękowe. Aby ułatwiĆ przedostanie się fal do skÓry i ze skory' w mieiscu przyłoŻenia sondy uirya się odpowiedniego zelu. Dzięki Badanie ultrasonograficzne nogi
32
specjalnym technikom badania mozna szczegÓłowo prześledziĆkierunek przepłpvu krwi w żyłachi ocenić, czy np. krew z głębokich zył nie płynie w kierunku przeciwnym do naturalnego' w stronę zył powierzchniowych, Znaczenie ultrasonografii w diagnostyce chorÓb iLył' jest bardzo duie i dlatego USG jest jedną z podstawowych metod badania czynności układu zylnego.
FotoopĘc
ztua fiIetoda
pomiaru
Za skomplikowanie brzmiącą nazwąi fotopletyzmogra-
fia, kryje się lr ządzenie znacznie
u
łatwia ące dia gno zow aj
nie. Metoda ta opiera się na niebezpośrednim pomiarze przy uiyciu f.al świetlnych i pozwlala stwierdzić sprawność układu zylnego w odprowadzaniu krwi przy normalnym obciązeniu. \V tym celu do podudzia przypina się głowkę pomiarowąurządzenia, ktÓra emituje do skory fale Świetlne o określonych długościachi tym Samym mierzy stopieri wypełnienia tkanki krwią ży|ną. Podczas podnoszenia i opuszczania stopy pacjenta ruchy mięśniłydek pfzepompowują krew zylną, a urządzenie rejestruje zmniejszającą się objętośĆkrwi. Vyniki badania są cały czas zapisywane' co umozliwia ich poŹniejszą wnikliwłą ana|izę. Zarowno ilośĆprzepompowanej krwi, jak i czas potrzebny na ponowne napełnienie się układtr żry|nego informują o ewentualnym nieprawidłowym odpływie żylnym |ub zaburzeniach czynności zastawek. Moina to stwierdziĆ w ciągu zaledwie kilku minut. Połączenie tej metody z zastosowaniem wcześniejwspomnianych opasek uciskowych moze na przyk|ad pomÓc w zbadaniu wydolności czynnościowej układu iył głębokich przed operacją usunięcia zylakow. Jeśliw momencie zatamowania powierzchniowego odpływu kr:wi przez założenie opaski uciskowej odpływ 33
kr.wi zylnej działa sprawnie' mozna wnioskowaĆ, ze za. bieg operacyjny układu zył powierzchniowych przyniesie pacjentowi korzyści. Jeżrc|i jeclnak podczas |>adania odpływ krwi z konczyny zostaje zatamowany, świaclczyto o niewydolności układu zył głębokich, ktÓra z reguły uniemozliwia usunięcie iył powierzchniowych. Nalezy wtedy wykonać dodatkowe badania takie jak flebografia czy ultrasonografia duplexscan (badanie dwuobrazowe).
Krvawe mierzenie ciśnieniaĘ|nego Ktwawa metoda mierzenia ciśnienia Ży|nego, z:wana rÓwnież' dynamometrią żył,polega poclobnie jak fotop|etyzmografia na pomiarze odpłpr.u zylnego. Podczas badania nakłuwa się małą Ży|kę na przedzie Stopy i mierzy się zmiany w ciśnieniukrwi - dlatego mowa o ,,krwawej'' metodzie. Radanie to clostarcza wielu waŻnych informacii na temat wydolności czynnościowej układu żylnego i stosuje się je, podobnie jak fotopletyzmografię, przed operacjami. Nieprzyjemne uczucie związane z niewielkim nakłuciem igłą rekompenstlje duza dokładnośćpomiaru, co szczegÓlnie |iczy się przed i po wykonaniu zabiegÓw operacyjnych.
Pletyzmo gtafra zamknięcia światła zyty Pletyzmografii zamknięcia światłaiyły przypisuje się szczegÓlnie duze znaczenie kliniczne w badaniu czynnościukładtr zylnego, szczegÓ|nie wÓwczas, kiedy mozliwe jest wystąpienie zaktzepicy lub przy jej początkach. Ta metoda wykorzystuje rozciągliwośĆukładu zylnego spowodowanego powiększonym przypływem krwi przy rÓwnoczesnym tymczasowym zablokowaniu jej odplywu. 34
Podczas badania pacjent |eży płasko z
lekko uniesionymi
nogami, a do jego ły-
dek przymocowuje się po obu stronach paski pomiarowe, ktÓre słuz4 do mierzenia zmian obwodu
nogi. Na podudzia
Sonda i miernik w fotopletyzmografii
zakłada się mankiety, ktÓre przypominają wyg|ądem zwykłe mankiety aparutl do mierzenia ciśnieniatętniczego. Samo załozenie mankietÓw nie utnrdnia przepływu krwi tętnicze| ani iy|nej. Do badania mankiet iest napompowany (ciśnienie 80 mm Hg) i w ten sposÓb blokuje odpł1-w krwi zylnej z nogi, Krew tętnicza, będąca pod ciśnieniem, nada| jednak napływa do koriczyny, az do momentu osiągnięcia maksymalnego stopnia wypełnienia całego układu naczyniowego przewodzącego krew w nodze. \X/ ptzypadku utrud. niet'r
w przepływie krwi w układzie iylnym krew powoli
napły-wa do konczyny i objętośćnogi zwiększa się znacznie wolniej, niŻ ma to miejsce w spfawnym trkładzie . Przy
nagłym zmniejszaniu ciśnieniaw mankiecie w prawidłowym układzie zaobserwować mozna gwałtowne opr znienie układu zylnego nogi jak i zmniejszenie obwodu
podudzia. \7 przypadku zakrzepicy układu przewodzących zył głębokich w okolicach podudzia odpłpv krwi zostaje z reguły zatamowany, o Czym świadczy bardzo powolne zmniejszanie się obwodu nogi. Dzięki szybkości (ok. 15 minut) i dokładnośCipleryzmografia jest jedną z najczęściejwykorzystywanych metod przy nieinutazyjnej (,,niekrwawej") diagnostyc
e zakrze
picy
.
35
Flebogrzffa Flebografia polega na wykonaniu prześwietlenia nogi przy jednoczesnym podaniu zawierającego jod środkacieniującego o kontraściedodatnim, Za pomocą małej igły .$7 sprawwstrzykuie się go powoli w przednią częśćstopy. nym układzie Ży|nym środekzostaje przyjęty, a prześwietlenie rentgenowskie uwidacznia zyly, do ktorych go wprowadzono. Badanie to jest niezbędne przy diagnozowaniu zakrzepicy żyłgłębokich lub spowodowanych przez nią powikłari. Jeź:e|i podejrzewa się wystąpienie zakrzepicy przed operacją wycięcia żry|akow, zyły głębokie powinno się przebadać flebologicznie lub wykonać ultrasonografię duplex-scan. Z pomocą Ęch badan moŻna ocenić wydolnośĆzastawek oraz zbadaĆ stan połączen między iy|aml' Uzyskuje się w ten sposÓb informacje niezbędne do prawidłowego wykonania operac|i. Flebografia wypierana jest coraz bardziej przez nowoCzesną ultrasonografię duplex-scan. Ta metoda, tak jak i badanie dopplerowskie, wykorzystuje fa|e dżwiękowe. Badane naczynia krwionośne widoczne są na ekranie, a urządzenie na kolorow o zaznacza informacje na temat ptzepłyvlu. Doświadczony specjalista na podstawie wynikow jest w stanie stwierdzić nawet kierunek przepływu krwi. .$7 tej metodzie nie ma potrzeby podawania środkÓw kontrastujących ani naświetlania pacjenta, co jest na pewno jej za|etą. Z drugiej strony badanie USG zabiera nieporÓwnanie więcej czasu i wymaga zna|ezienia wykwalifikowanego specjalisty' Niemniej jednak oba te badania odgrywaj4 bardzo duzą rolę w diagnostyce i z pewnościąmogą się nawzajem uzupełniać.
361
SposoBY LEczENtA
f
eczenie chorob układu zylnego wma1a intensywnej
J-l wspołp rac.1 pacjenta, |ekarza i zespołu pielęgniarskiego. Dolegliwości układu zylnego na|eiy |eczyc konsekwentnie, aby nie dopuścićdo przewlekłych stanÓw chorobovrych lub krytycznego pogorszenia, 'Ważna jest przy tym wspÓłpraca z zaufanym lekarzem specjalistą i ścisłestosowanie się do jego za|eceri' Metodę leczenia dobiera się uwzględniając stan zaawansowania choroby, zmiany chorobowe jak i wywoływane ptzez chorobę dolegliwoŚci bÓlowe u pacjenta, Przy podejmowaniu decyzii o operacji lub zastosowaniu innych metod duią ro|ę odgrywa rÓwniez wiek pacjenta i choroby towarzysząCe'
Terapia uciskowa Starozytne żrod|a wskazują, Że juŻ przed kilkoma tysiącami lat leczenie niewydolności zylnej objawiające się obrzmieniem nÓg lub zmianami skÓrnymi polegało na
owijaniu nog. Na pochodzących sprzed 4000lat rysunkach skalnych na Saharue widoczni są tancerze z obrzękłymi, nabrzmia|ymi nogami w bandaiach. Były to początki terapii uciskowej. .$7 średniowieczu uzpvano opatrunkÓw uciskowych robionych z ptześcieradełlub wiązanych poriczoch. Pierwsze skuteczne techniki uciskowe zostaly opracowane na przełomie wiekÓw przez niemieckich |ekarzy Paula Unna
l"
(1
885) oraz Heinricha Fische-
ra (1910). Kompresotefapię naleŻy rozumieć iako formę
czenia wyk orzyst ującą op atrunek uciskowy (a nie jak do tej pory _okład) w celu usu|e
il I
t
I
I
)
nięcia zastoju zylnego w nogch. Do dzisieiszego dnia terapia uciskowa jest jedną z najbardziej skutecznych metod
wykorzystywanych przy leczeniu niewydolności zylnej'
gdyil przeciuldziała ona zastojowi zylnemu i usprawnia transport krwi w koriczYnach. Dla osiągnięcia pożądanego ucisku liczy się zarÓwno rodzaf wykorzysfywanego ba ndaza elastycznego, jak i techniki jego zakł'adania. Aby lepiej zrozlmięC cJziaŁanie terapii uciskowej, przyjrzyjmy się jeszcze raz, iak dział'a transport krwi zylnej w nodze. Zastawki źlylne w zdrowej nodze wspomagają przepływ kr.wi zylnej do serca i zapobiegają płynięciu krwi w kietunku przeciwnym do właściwego.Przy zmianach chorobowych w ścianachzylnych zastawki ur ŻyIe nie |ączą się ze sobą całkowicie lub są uszkodzone w takim stopniu, ze nie mogą poprawnie funkcjonowaĆ' Przy kaidym zapa|eniu Żyłyi zakrzepicy nawet niewielkie uszkodzenia zastawek mogą prowadziĆ do zaburzet't w prawidłowym ich funkcjonowaniu. Skutkiem pogofszonego pfzepływ'u krwi w naczyniach zylnych jest zastÓj Ży|ny, ktory prowadzi do rozszerzenia L
Zmniejszenie się przekroju żyły i przybliżenie płatkÓw zastawek ży|nych po założeniu opaski uciskowej.
38
! 1
I
się odcinkow zył i tym samym clo zmniejszenia wydolnoŚci.
\V rezultacie zaczynamy się kręcić w błędnym kole. Przy zastoju w iy|tach i rozszerzeniu się naczyn Coraz więcej cieczy wydostaje się poza ścianyŻyły, co z kolei prowadzi do pojawienia się obrzękÓw w okolicach pobliskich tkanek. Im więcej wody gromadzi się w tkance, tym gorzej przebiega wymiana tlenowa pomiędzy Czerwonymi krwinkami a komÓrkami, dla ktorych tlen jest niezbędny. Następuje uszkodzenie tkanek spowodowane zastojem jak r w.lfidoczną oznaką nieprawidłowego nieź. rozpad komorki. jest zaopatrzenia komÓrek w tlen owrzodzenie podudzia.
Dzialatńe terapii uciskowej Terapia uciskowa polega na uciskaniu tkanki za pomocą opatrunkow lub ponczoch, tak aby stanowiło to zewnętrzną podporę d|a żyły.Dzięki oporowi opatrunktt uciskowego przy napinaniu mięŚni podczas wykonywania ruchÓw więcej kt.wi zostaje przepompowanej z zył w kierunku sefca. Średnica ż:y|y zmnlejsza się dzięki zewnęlrznemu uciskowi i rym samym mniej krwi zbiera się w nogach' co powoduie szybszy przepłpv krwi. Ponadto przy zmniejszeniu się średnicy rozciągniętych żyłlepsza jest wydolnośćzastawek, gdyz mogą się one lepiej zazębiac. Gdy nie ma zastojt1 noga staje się szczup|ejsza i nie powsta'e nowy obrzęk tkanki. obecnie wykorzystuje się dwie klasyczne formy terapii uciskowej: opatmnek i ponczochy uciskowe. Opatrutnek trciskowy powinno się stosować w miarę mozliwości na samym początku terapii, w profilaktyce zakrzepicy po operacjach, jak rÓwnieŻ u pacjentÓw ze słabo gojącym się owrzodzeniem podudzia. Poza tym istnieje rowniez forIlna szczegÓlna _ tak zwany przerywany ucisk. Jest to 39
mankiet' ktÓry owija się wokÓł nogi. Jego komory stanowiące całośĆsą na zmianę napompowylvane, a za chwilę uchodzi z nich powietrze, dzięki czemu powstaje cośw rodzaju fali uciskowej. Podobnie jak aktywne chodzenie, srymuluje to transport krwi. Metodę tę wykorzystllje się u pacjentÓw obłoznie chorych, wymagających stałej opieki, lub jako uzupełnienie innych metod |eczenia,
Technika zakladanTa opatnrnku Prry zakŁadaniu opatrunku uciskowego na|eĘ ptzestrzegaĆ następująrych zasad: o Stopieri kompresji powinien byĆ coraz mniejszy w miarę posuwania się od stÓp w kierunku serca' zeby nie tamować krwi, |ecz pozwoliĆ jej swobodnie odpłynąĆ' Największy ucisk na nodze stosuje się z reguły w miejscu, gdzie tozpoczyna się zakładanie wyrobu kompresyjne8o, A idąc w kierunku
serca ucisk powinien . byĆ coraz słabszy. Aby . ucisk był jak najbardziej i
rÓwnomiefny, na okoli- : opaski uciskowe(wnależy prać po każdym użyciu temperatuze ce kostki _ szczegÓ|nie : 60. c). Można je zwijać' a|e nie zag|ębienia _ zakłada l wo|no prasować' gdyż materiał,
się dopasowany kompres z ffivorzywa piankowego.
: z ktÓrego sązrobione, straciłby :
swoje właściwości.
. Zak|adanie opaski uciskowej zaczyna się za:wsze do stopy i podążLa w kierunku serca. U pacjentÓw z owrzodze-
niem podu dzia na|eĘ rÓwniez odpowiednio opatr4rĆ ranę np. przy uzyciu specialnych kompresow. Hydroaktywne kompresy nowej generacji oczyszczają fanę i tym samym przyspieszają jel gojenie. Dopiero na taki kompres powinno się założryc opaskę uciskową.
40
. Przy owijaniu na|eżry zurrÓciĆ uwagę na to, ż:eby po za|o. zeniu poriczochy ca|a skÓra pod nią była rÓwnomiernie pokryta materiałem i ż'eby nie pozostały puste miejsca, w ktÓrych mogłoby dojśćdo obrzęku tkanki. o Przy opatrunku naprzemiennym zaIeca się stosowanie specjalnych opasek elastycznych. Ich dzialania nie odc^)wa się od ru^) po za|ożleniu, lecz dopiero przy akrywnym poruszaniu się' Kiedy roz|użniamy mięśnie, opatrunek nie uwiera tkanki i nie utrudnia Wm s mym zaopattzenia komÓrek skÓry w tlen'
Ponczochy uciskowe Poticzochy uciskowe zaleca się jako lekarski środekpo.s7 mocniczy. aptekach mozna rÓwniez kupiĆ inny rodzaj
poriczoch |eczniczych
-
,,1rcftczochy podtrzymui ą-
cett.
V
za|ezności od rodzaju i zaawansowania choroby wykorzystuje się |ecznicze podkolanÓwki, poric zochy krotkie lub długie, rajstopy d|a męŻczyzn i kobiet lub rajstopy d|a cięŻarnych. Poriczochy lecznicze dopasowuje się dopiero wtedy, kiedy zator na nodze jest juz wy star Czająco wyle Czony
Aby wybrać odpowiedni
.
rozmiar, najlepiej jest mierzy Ć ponczochy z rana, gdyŻ
w ciągu dnia noga brzmiewa.
na-
,.1
4],twl
@
& Stopie kompresji poriczochy
powinien stopniowo ma|eć w miarę prze-
suwania się od kostki w kierunku serca, aby umoż|iwić odpływ knvi z żyłdo serca.
41
I,eki stosowane w chorobach
Ęl
Apteki i drogerie oferują pełną gamę lekarstw stosowanych przy przewlekłych chorobach iy,ł', Z lwagi na to, Że skład substancji czynnych oraz ich skutecznośćmogą być bardzo rÓine, nie mozna polecić ani tei odradziĆ danego środka bez konsu|tacji z |ekarzem. Sposoby uŻycia takze są bardzo rÓine: poczynając od maściprzeznaczonej do uzyku miej scowe go aż po zaźryw anie wieloskładnikowych środkÓw |eczniczych. \I za|ezności od składu i sposobu stosowania lekarstwa moina osiągnąć następujące cele: o zmniejszenie przepuszcza|ności ścianiy|nych zapobiegające powstawaniu obrzękÓw . osuszenie tkanki przez wydalenie płynu obrzękowęgo z tkanki do krwi . zwiększenie elastyczności ścianĘInych powodu jące s4rbszy przepłwv krwi we wzmocnionych żyłach 'Wszystkie lekarcwa z
Substancje czynne: P ekstrakty z kasztanowca (Aescin)
} g|ykozydy myszopłocha (Ruscus acu|eatus) } f|awonoidy (rutin, derywaĘ hesperydyny, diosmina)
) )
}
biofl
awonoidy (rutin hydroksylowy)
substancje syntetyczne środki moczopędne (środki odwadniające)
SposÓb działania: Naczynia ży|ne pzepuszczająmniej cieczy do tkanek, a za|egający w nich płyn obzękowy zostaje wyda|ony.
Substancje czynne:
)
alkaloidy sporyszu (dihydroergotamina)
$posÓb działania:
Mięśniestają się bardziej e|astyczne, a średnica naczynia ży|nego zostaje zmniejszona (efekt wzmocnienia).
wyiej wymienionych
Pzed dłuższąpodrÓżą na|eży od-
powiednio wcześnie udać się do lekarza. Aby zapobiec powstawaniu obzękÓw' na ki|ka dnipzed wyjazdem zaczy namy pzyj mować specjalny preparat, np. na bazie
kasztanowca. W czasie stosowania terapii uciskowej należy bezwzg|ędnie płzestrzegać za|ece |ekarza! W podrÓ. ży naj|epiejwybrać sobie jak naj. wygodniejsze miejsce lub fotel pzy pzejściu' aby co pÓł godziny mÓc wstać i poruszać się pzez 5 minut.
42
grup przepisuje się z reguły w postaci tabletek, ktÓre podczas terapii popr awiają fu nkc onowanie układu ży|nego. Leczenie ma zmniejszyc i|oścnagromadzonego w nodze płynu, ktory powoduje u pacjentow uczucie tzw. cięzkich ncig i napięcie j
oraz hamuje proces odzy wiania komÓrek skÓry. Podawanie leku sprawia takze, ie rozciągnięte ĘĘ
odzyskują swoją dawną elas|ycznośc dzięki zmniejszeniu średnicy.Rezultatem tego jest szybszy przepł1-w krwi oraz lepsza ochrona przed powstawaniem obrzękow. V skład wielu farmaceutykÓw stosowanych ptzy Ieczeniu Ży| wchodzą środki naturalne. Do najsvażlniejszych ich przedstawicie|i za|icza się Aescin _ środekna bazie nasion kasztanowca. Aescin umacnia wewnętfzną warstwę naczynia i tym samym chroni przed powstawaniem obrzękÓw tkanek. Środek zaczynajednak dzia|aĆw pełni dopiefo po L6_20 godzinach od zazycia. Aby więc zapobiec powstaniu obrzękÓw podczas planowanej podroŻy Samolotem lub autokarem, na|ezy zacząĆ przyjmowanie lekarstwa juz na 4 dni przed rozPoczęCiem podrÓżry, 43
Inny preparat za|iczany do tej grupy, zawierający ekstrakty z tnyszopłocha (Ruscus aculeatus), nie tylko chroni przed powstawaniem obrzękÓw tkankowych, ale rÓwniez zawiera składniki hamujące zapa|enia. Kolejna grupa środkÓw to flawono7dy, a w szczegÓlnościnrtin hydr..oksylowy. Fatmaceutykt wzmacnlaiące ĘĘ zawierają w znacznych ilościach dthydrcergotamt. grzyba,, atakującego zbo. nę, uzyskaną z ',przetrwalnikÓw że, ktÓra zwiększa spręzystość mięśnizył. Zestasłiając powyzej wymienione substancje uzyskuje się rÓznorodne preparary, do ktÓrych w określonej iloŚci dodaje się kumarynę - środek przyspieszający metabolizm białkowy w naczyniach. Liczba obecnie sptzedawanych lekÓw i składnikÓw w nich zaulartych jest tak ogromna, ie prÓba samodzielnego |eczenia się dostępnymi na rynku preparatami moze mieć załosny koniec' Przed rozpoczęCiem leczenia na|eży skonsultować się z lekarzem rodzinnym lub flebologiem, ktÓry uwzględni rÓwniez działanie uboczne wymienionych lekow.
Sklerotera;pia U wielu pacjentÓw występują jedynie nieliczne zmiany w powierzchniowym uk|adzie Żylnym widoczne jako małe sine zyłki _ ,,pajączki''. Zgodnie z obecnym stanem wiedzy pajączki Ę|ne sygna|izują predyspozycję do niewydolnościży| (ich słabośĆ)i dlatego nie powinno się ich lekcewazyĆ. Nie znaczy to jednak, Że trzeba od tazu przystąpić do Leczenia. Poniewaz pa1ączki to głÓwnie przekrwienia i nieestetyczne zmiany skÓrne, w celu ich usunięcia za|eca się często obliterację. Kosmetyc zny r ezu|tat skleroter apIi często jednak nie odpowiada wysokim wymaganiom pacien44
tÓw i dlatego przed poddaniem się zabiegowi chory powinien dokładnie przemyślećderyzję. Przy mniejszych Ży|akach, kiedy operacja nie jest jesz-
cze konieCzna, skleroterapia wydaje się być właściwą
i skuteczną metodą |eczniczą, Chodzi w niej o wył4czenie niewydolny ch żryłz krwiobiegu zylnego , ktÓry dzięki temu moze lepiej funkcjonowaĆ. Aby to osiągnąĆ, do ży|y powierzchniowei wprowadza się substanc1ę draŻniącą, ktÓra wywołuje odczyn zapa|ny ścianynaczynia, Założonyopatrunek kompresyjny uciska ściany wybranych zył i powoduje ich sklejenie się ze sobą. opatrunek ma rÓwnieŻ za zadanie ograniczenie obszaru, na ktÓrym występuje odczyn zapa|ny. Dzięki temu niewydolne odcinki Ży| zostają odłączone. Mimo to za jakiśczas moie nastąpiĆ ich ponowne otwarcie, ktÓre wymaga powtÓrzenia zabiegu, Czy Żyła się orworzY, CZY tez nie, jest sprawą natury i absolutnie nie ŚwiadCzy ojakości wykonanego zabiegu, Niestety, obliterucją mozna |eczyĆ jedynie zyły nie przekraczające pewnych rozmiarow, gdyiw przeciwnym wypadku mogą wystąpić skutki uboczne. Skleroterapia wykonywana przez doświadczonego specjalistę nie niesie ze sobą prawie źndnego ryzyka i dlatego jej zakres stosowania jest bardzo szeroki.
Zablegi operacyine Przy roz|eg|ej Ę|akowatościcentralnych zył powierzchniowych niewydolne Żyły mozna usunąć operacyjnie. U prawie wszystkich pacjentÓw chodzi o odłączenie małej lub dużej Ęłyodpiszcze|owej lub tez obydwu iednocześnie'Ciągną się one odpowiednio od stopy do tylnej okoliry podkolanowej lub do pachwin, gdzie przechodzą w zyĘ głębokie' Jeże|i zastawki Ę| odpiszczelowych nie funk45
cjonują prawidłowo,
oprÓcz nowoczesnych zabiegÓw operacyjnych we wszystkich stadiach rozwoju choroby istotną rolę odgrywa kompresoterapia i terapia ruchowa, ktÓre
pzez długi
czas pozytywnie wpływają na
krew moze zmienić kierunek i zacząć płynąĆ w stronę zył skÓmych. Skut-
kiem tego nie tylko pogafsza się ich stan, ale rÓwniez dochodzi do po-
wainych komplikacji. Dlatego usunięCie tych nie spełniających swojej ftlnkcji zył powierzchniowych jest w trakcie |eczenia rozs4dnym posunięciem. wielu pacjentÓw przed zabiegiem operacyjnym zadaie pytanie, Czy potem nie bę
konać niezbędne badania potwierdzające droŻnośĆzył głębokich. Stosuje się wtedy juz wcześniejopisane metody diagnostyc zne, w szczegÓ|ności ultrasonografię duplex-scan lub flebografię. Przy operacjiużywa się specjalnego cewnika, ktÓry pfzyczepia się do jednego korica iy|y i przeciąga na drugi. Tam umieszczona zostaje zakonczona haczykiem głowka sondy, a całą żyłęwyciąga się cewnikiem. Miejsca |ączen zostają dokładnie zszyte, a noga pfzez kilka dni jest mocno obandazowana, co ma zapobiec powstawaniu wylewow. \7edług ekspertÓw _ flebologÓw _ zabiegi operaryjne wchodzą w grę jedynie wtedy, gdy stan choroby wmaga takiej interwencji i na nią pozwala. Jeślioperacja zostanie wykonana w porę' mozna uniknąć powaźnych zaburzen 46
I ! I
czynności układu źry|nego i rozmaitych komplikacji, PrzepĘw krwi będzie sn7bszy,jej ciągliwość(lepkość)się zwiększy, a dolegliwościw duzej mierze zostaną zredukowane. Tym samym znacznie zmniejszy się ryzyko wystąpienia zakrzepicy i zatorÓw, ktÓre towarzyszą nieprawidłowemu przepływowi krwi. Po operacji moż,e jednak nastąpić nawrÓt Żylakow w innych miejscach układu na nodze. Dzieje się tak dlatego, ze układ Żył|udzkich jest bardzo skomplikowany i każ'dy z nas tÓżni się cechami indy.widualnymi. NawrÓt żry|akÓw nie oznacza, ze opetacja została przeprowadzona niepoprawnie, jak przypuszcza wielu zdenerwowanych pacjentÓw. Świadczy on jedynie o postępie choroby uwidaczniającym się w innych miejscach i o ewentualnej potrzebie wykonania kolejnego zabiegu.
Sport a nieurydolnośc Ęlna tVybor odpowiedniej dyscypliny sporrowej jest bardzo ważLny dla pacjenta z niewydolnością Ży|ną, gdyz właśnie od rodzaju sportu za|eży;.ego zdrowienie lub teź. _ w najgorsfym wypadku _ pogłębienie się choroby. Dlatego wiedza dotycząca dyscyplin sportowych pomagającyci w leczeniu jest tak istotna. NiektÓre sporty, na ptzykład pĘwanie, chodzenie i jazda na rowerze , są zaPzy wykonywaniu wsze|kich ćwi. cze fizyc,znych chory powinien od wsze godne polecenia. początku stosować kompresotera. P r zy nar ciarstwie alp ej-
skim sprawa wygląda jednak zupełnie inaczej, nie tylko ze względu na rodzaj dyscypliny, ale rÓw-
pię. Dzięki opatrunkom uciskowym mięśnie łydek mają zewnętzną podporę' rÓwnież przy pzepłyrwie większej i|ościknrvi nie powiększa
się nabamienie nogi.
47
malnej kompresji, biegi narciarskie, jazda na row6rze, golf, taniec
Ludzie z niewydolnością ży|nąpowinni unikać obciążrcn typowych dla podnoszenia cięźnrÓw, kiedy to ciśnienie krwi w iy|ach zwiększa się w kierunku od brzucha do nog.
Dyscypliny sportowe godne polecenia z pewnymi ograniczeniami: piłka nożna, wioślarstwo, kajakarstwo' skokiirzuty' tenis (gra z jednym
chÓd i marsz
Dyscypliny sportowe nie polecane:
Vszystkie dyscypliny polegaiące na chodzeniu są godne polecenia, jeż,e|i ma się właściweobuwie i chodzi
Dyecypllny sportowe godne polecenia: pływanie' sporĘ poprawiające krążenie, chÓd, marsz' spacer pzy opty-
pzeciwnikiem), narciarstwo alpejskie
podnoszenie cięzarÓw, boks, wyczynowa jazda na rowerze, narciarstwo alpejskie, squash, surfing
niez na rÓŻnice klimatyczne i połozenie geografi czne. I tak
od czasu do czasu zdarza się pacjent, ktÓremu |ekarz z
rejonu gÓrskiego za|ecił jazdę na nartach, podczas gdy innemu choremu Specjalista znad morza w celu uniknięcia urazÓw poradził spacery po p|azy. Są to jednak tylko lokalne zapatrywania, gdyz wykonywaniu Ćwiczen fizycznych powinny stale przyświecaĆnastępujące cele: . Rytmiczne ruchy stawÓw, szczego|nie w gÓrnej okolicy stawu skokowego, ma przyczynic się do lepszego ich
ukrwienia oraz dostarczyc pozytecznych substancji
odzywczych. r wzmocnienie mięśnistawowych przede wszystkim na podudziu, Czego rezultatem moze byĆ poprawa funkcjonowania stawÓw ofaz sprawniejsze przepompowywanie o
krwi w żry|ach.
Poprawa sprawnośc i fizy cznej, więks za radośćżly cia, |ep szy kontakt z |udżmi oraz zułiększona sprawnośĆ umysłowa _ wszystko to moŻna osiągnąć dzięki ćwiczeniom ruchowym, \fynika z tego, Że wbrane sporry powinny umozliwiaĆ wykonywanie rytmicznych ćwicze , nie obciąŻających stawÓw i z jak najmniejszą ilościągwałtownych ruchÓw. 48
po odpowiednim podłozu. SzczegÓ|nie nadaje się do tego miękka ściÓłka w lesie, na ktÓrei nie ma wielu nierÓwności,otaz wszelkie płaskie powierzchnie. U pacjentÓw ze zwyrodnieniami i nieprawidłowy ułozeniem stawÓw moze dojśćdo rozwoju choroby; w takim wypadku na|eżly usta|iĆ z |ekarzem indywidualny plan ćwiczeri. Marsz sportowy jest rÓwnież bardzo polecany. Rodzaj podłoźnwybiera się tak jak przy chodzeniu; dodatkowo możlna jeszcze maszerować po lekko pagÓrkowatym tere-
nie. .s7.miesiącach
zimowych kontynuację Ćwicze mogą stanowić biegi na nartach, rytmiczne ruchy nie obciązają w duzym stopniu stawÓw. \warunkiem jest jednak ogÓ|na dobra kondycja stawÓw konieczna do zachowaniabezpieczensffira podczas uprawiania sportu.
PĘwanie Idea|ną dyscypliną dla chorych z niewydolnoŚcią żty| jest
właśniepłpvanie. Dyscyplinę tę mozna uprawiaĆ przez cały rok. Ptzy zanurzaniu ciała woda wywiera nacisk na żyły,ktorymozna porÓwnać do leczniczego działania opatrunku uciskowego. Ponadto napÓr wody uaktywnia oddychanie, a tym Samym ssąCe działanie pompy oddechowejna układ nacn1niovty. Chorzy zwadamiserca lub skłon-
l*
nościami do zaburzeri rytmu serca powinni uprzednio skonsultowaĆ się z lekarzem, gdyzpołączenie przepły'w-u większej iloŚci krwi w prawej komorze z niską temperaturą wody moŻe prowadziĆ do powaznych problemÓw z sercem. Aby uniknąć oziębienia ciała, temperatura wody podczas pływania nie powinna byc niŻsza niż' 30" C lub 32" C ptzy wykonywaniu lekkiej gimnastyki wodnej.
Gimnasryka w wodzie
i aquaiogging
SzczegÓ|ne formy terapii ruchowej to gimnastyka wodna oraz coraz bardziej popularny ,,aquajogging", co po polsku ,,bieganie w wodzie". Korzyści z gimnasryki wodnei, przy ktÓrej nie trzeba zbytnio się wysilaĆ, mo$4 czerpaĆ nawet pacjenci w Staf-
szym wieku. Tajemnica gimnastyki wodnej otaz aquaioggingu polega na tym, ze wraz ze zwiększaniem głębokościzwiększa się rÓwniez napÓt wody na nogę. Tym sposobem woda pełni rolę indywidualnie dopasowanej ponczochy kompresyjej. Temperatura wody powinna wynosić 32o C, a głębokośćnie moze ptzekraczać 7,40 metra (poziom klatki piersiowej). Cwiczenia mają być jak na1bar. dziej zbliione do naturalnego chodzenia lub biegania po tv,'ardym podłozu. Nalezy rÓwniez uwazaĆ na to, ieby po wyjściu z ciepł'ej wody przynajmniej przez minutę pozwoliĆ ciału ochłodzić się i odpoczywaĆ z uniesionymi nogami. V Ęm miejscu na|eĘ rÓwniez wspomnieć o ryzyku zvviązanym zkąpie|ąw jacuzzi w nowoczesnych parkach wodnych' otÓz wyplywająca z wytryśnikÓw pod duzym ciśnieniem woda moze w czasie masażlu mocno uciskać nogi i tym Samym podrazntc zyły, spowodowaĆ ich zapalenie lub inne komplikacje.
sol
JUM
na norwerze
Jazda na fowefze jest rÓwniez godna polecenia szcfegÓlnie ze względu na mozliwośĆ odciąźlenia stÓp i stawÓw oraz wzmożoną aktywnośćmięśniłydek podczas pedałowania. Nalezy wybierać raczej fowery z wysoko umocowanymi kierownicami, a nie kolazÓwki, gdyż przy niskich kierownicach rowerzy sta przyjmuje niekor zy stną postawę zbardzo mocnym wygięciem w obrębie miedniry, co utrudnia prawidłowy przepływ krwi w Ę|ach' Pacjenci z chorymi żry|ami powinni więc zwracaĆ uwagę podczas jazdy na zachowanie wyprostowanej postawy i ten aspekt uwzględniac już, przy wyborze roweru. .$fycieczek rowerowych nie na|eiy odbywać w gÓrzystym terenie, gdyż jazda po wysokich wzniesieniach intensyfikuje pracę stawÓw kolanowych.
Ęrcc"5rpllny slrcltovre z
plłĘ
SpośrÓd sportÓw druzynowych na|eĘ wybierać dyscy. pliny o niskim ryzyku odniesienia obraŻen oraztakie, gdzie nie trzeba nagle przyspieszaĆ ani hamować, jakto się dzieje w grach kontaktowych. Przy grze w tenisa 1uŻ zmiana na grę w debla moie zaowocowaĆ |epszą pracą zył, poniewai zmniejsza się wÓwczas znacznie częstotliwośĆ uderzeri i mriązane z tym obciązenie. Dłuzsze przetwy pomiędzy kolejnymi piłkami pozuła|ają na wykonywanie wolniejszych, bardziej skoordynowanych ruchÓw. To samo dotyczy gry w badmlntoflai zamiast mistrzowskich rozgrywek powinno się wybrać raczej spokojniejszy wariant gry w lotkę. Pacjentow z chorobami żylnymi zachęca się rÓwniez do grania od czasu do czasu w tenisa stołowego. 51
Do rzadziei uprawianych sportÓw, jednak rÓwniez polecanych' za|icza się grę w golfa, ktÓra wymaga duzych nakładÓw finansowych. Chorzy powinni raczej unikać gry w piłkę nofną ze ulzględu na duze ryzyko urazÓw: przy ciągłym zginaniu nog i kontakcie z przeciurnikami bardzo CzęSto odnosi się powazne kontuzje ścięgien i StawÓw. Ich rezultatem jest okresowa niedyspozycja zawodnika uniemoi|t'wiająca wykon1nvanie jakichkolwiek Ćuriczen fizycznych. Długotrwałe lezenie w łozku oruz obrazenia układu zylnego sprzyjaja rozwojowi zakrzepicy i powstawaniu zatorow.
SporĘ siłowe Tak samo niekorzystne Są Sporfy siłowe, ktÓre bardzo obciążają nogi. Krew zy|na płynie z duŻą siłą do dołu i moie pftez to niepotrzebnie uszkodziĆ układ ży|ny '
poruszające się
z ąory na dÓł' Podczas unoszenia cięiar
kow mięśniepracują aktywnie) ptzy opvszczaniu chory
cwiczy ich wytrzymałośĆi tym samym doskonale naciąga staw skokowy, ktÓry nie jest zbędnie obciąż,ony,V za|eżlnościod wagi cięzarkÓw i ilościpowtÓrzeli na minutę podczas terapii można osiągnąć |epszą wyttąrmałośćlub zwiększenie masy mięśni.SkutecznoŚć tego urządzenia Wkazano dzięki badaniom przepfowadzonym na 30 pacjentach z zaawansowaną niewydolnościążył,V ciągu roku zlikwidowano dolegliwości takie jak uczucie napięcia i ,,ciężkich'' nÓg. osiągnięto teŻ lepsze ukrwienie nÓg i lepsze zaopatrzenie skory w tlen' Ilośćprzepompowylvanej krwi i rozciąg|iwośćstawÓw znacząCo się zwiększyła, Sprawtniejsze mięśnie łydek i większa ruchliwośćstawÓw przyspieszyła gojenie się nawet obszernego owrzodzenia.
Specialne pfzYflądy do Ćwiczei Zespoł' M. Jungera zaptojektował z myśląo pacjentach z chroniczną niewydolnościązy|ną specjalne urządzenie do Ćwiczeri. Podstawę konstrukcji stanowi wykonana z |ekkiego metalu fama) do ktorej przymocowane Są dwie płytki obracające się wokÓł osi; na|ezy je dociskać stopami do przodu i do dołu. Ćwiczenie mozna wykon1'wacw pozycji stojącej lub siedzącej. Vielką za|etą tltządzenia jest mozliwośćindpvidualnego ustawienia osi obrotowej, początkowego nachylenia i promienia płytek do pedałowania. Przy niewydolności Żylnej za|eca się wykonpvanie ćwiczenia w pozycji |eźzącej popra:wiające1 odp\rw krwi zylnej. Przeniesienie cięzaru z pedałÓw następuje przy uŻyciu umieszczonych po bokach linek, na ktorych wiszą cięiarki 52
Przyrząd do ćwiczeri skonstruowany przezzespÓł M. Jtingera
53
TJtządzenie jest bardzo stabilne, moŻe dzia|aĆ przezwiele lat i nie wymagając konserwacji. Jest ono tak łatvre w uzyciu, że po krÓtkim poinstruowaniu nawet starsi pacjenci mogą z niego samodzielnie korzystaĆ. lak do tej pory korzystano z niego jedynie w klinikach w Tybindze. Obecnie można to lrządzenie kupić w.t0fiftichenau w M,U,E'T,
Medizintecbnik.
GlmrułsTYKA Żvr
\\|/iele W nia
badan klinicznychwykaza|o, że pewne ćwiczegimnasryczne mogą bycbardzo pomocne w leczeniu chorÓb zył. Regularne wykonywanie poniżej opisanych ćwicze moze przyczynic się do: o zmniejszenia się obrzękÓw na nogach o przyspieszenia przepływu krwi w Żył,ach o zmniejszenia ilościzbędnej krwi w naczyniach i wzmocnienia ścianŻy| o zwiększenia ruchliwości stawÓw skokowych . wzmocnienia masy mięśniłydek o poprawienia funkcjonowania mięśniprzy pfzepompowywaniu krwi o zapobiegania zakrzepiry (dzięki szybszemu przepĘwowi krwi) . lepszego gojenia się owrzodzenia' Po zagojeniu regularne wykonywanie Ćwiczeri zmniejsza ryzyko pojawienia się kolejnego owrzodzenia,
Dodatkowe korzyści płynące z regtilarnie wykonywanych ćwiczeri: o osiągnięcie dobrej formy . zwiększenie sprawności umysłowej o lepsze funkcjonowanie układu odpornościowego o zmniejszenie ilościcholesterolu we krwi o zmniejszenie ilościcukru we krwi dzięki ćwiczeniom fizycznym o ochrona przed osteopofoz ą przez poprawę kondycji kości &4
l,'
wskazÓwki do Ćnriczet'r
400o/o
Jeślinie jest powiedziane tnacze| ćwiczenia nalezy wy. konpvaĆ codziennie pftez 30 minut, powtatzając każde z nich I0 razy, Chorzy z zaawansowaną zakrzepicą, z cięzkimi chorobami towaftysząCymi lub wadami serca, wysokim ciśnieniem i innymi powaznymi dolegliwościami powinni zasięgnąĆ opinii |ekarza, ktÓry ustali indpvidualny plan ćwiczen. Początkujący i osoby Starsze mogą wybierać poszczegÓlne ćwiczenia i wykonywać ie we własnym tempie, stosownie do mozliwości. \7 wypadku zwiększenia się dolegliwościlub wystąpienia bÓli, na|ezy zrezygnowaĆ z CwlczeflLa. Najlepsze efekry osiąga się ćwicząc boso lub w grubych skarpetkach.
Podczas ćwiczeri fizycznych i|ośćpzeptywającej krwi może się zwiększyć. Pacjenci, ktÓrym |ekarzza|ecił poriczochy i opatrunki uciskowe, na czas treningu muszą je zawsze zakładać, aby zapobiec nabrzmieniu nog.
56
Prędkośćkrwi ży|nej płynącej w nogach w kierunku serca zwiększa się w miarę obniżania się słupka krwi oraz podwyższania aktywności mię-
śni.Dodatkowe założenieponczoch uciskowych spowoduje jeszcze szybszy przepływ krwi. (lIustracja zmodyfikowana według E. WerneraMł. Vanscheidta)
l"
Ćwicze nia tozciryaiące Cwiczenie L . Stari w wykroku przed Ścianą i oprzyj się o nią wy-
ciągnięrymi rękami. . Ugnij nogę wykroczną, noga zakroczna pozostaje wyciągnięta w tyle, stopa przy|ega do podłogi. o No89 wykroczną ugnij jeszcze bardzie| aŻ poczujesz, że łydka nogi zakrocznej jest wystarczająco naciągnięta. . Rozciągaj łydkę w ten sposÓb przez kilka sekund, na-
stępnie wrÓć do pozycji wyjściowej i rozciągaj dru-
lrrra
fozglzewkę
Cwiczenie 2 . Stari w odległościna wyciągnięcie ręki przed tabofetem lub skrzynią i oprzyj piętę vryprostowanej nogi. o Na wyciągniętej nodze połoŻ dłonie jedna na dru-
giej. o Rozciągnij nogę przez|ek-
ki ucisk dłorimi i przechylenie tułowia do przodl, aŻ poczujesz naciągnięcie mię-
Ćwiczenie 3 . Pochyl się do przodu, dło-
nie na wysokości klatki piersiowej oprzyj o ścianę,pamiętającprzy tym o prosrych plecach. o Stawaj na zmianę na pa|cach raz prawej, raz lewej nogi i z powrotem na całej stopie.
Cwiczetńe 4 . oprzyj się o ścianę,jak pokazano w ćwiczeniu 3. o Stawaj na zmianę na pal'cach raz prawej, raz lesvej nogi, następnie unoŚ nogę
do przodu , tak aby udo znalazło się w pozycji pionowej. . Postaw nogę z powrotem na podłodze i wykonaj ćwiczenie d.gą nogą.
śni. . Następnie w ten Sam sposÓb rozciągnij drugą nogę.
gą nogę'
Cwiczenie
581
1
Cwiczenie 2
Cwiczenle
3
Cwiczenie 4 59
Ćwiczenia w porycii tefącĄ Do ćwiczeri najlepiej jest lezeć wyciągniętym na plask na rwardym podłozu z |ydkami ułozonymi na wałku lub poduszce o grubości ok' 20 centymetrÓw Cwiczenie 1 . Czubki stop odciągaj na zmianę do gory i wyciągajdo przodu.
Cwlczenie
2
Mozliwie szybko zginajpalce obu stÓp (,,chwytanie o
szponami'')' a następnie prostuj je.
Cwiczenie 3 o Zataczaj stopami (pracując stawem skokowym) jak nay większe koła; wykonuj obroty w szybkim tempie: 10 do środka,potem 1'0 na zevłnątrz
Ćwiczenie 4
CwlczenTe 4 o \fyciągnięte nogi unoć do pozycji pionowej stopami koła, jak pokazano w ćwiczeniu 3.
i
zataczaj
Cwiczenie 5 . Z nogami wyciągniętymi w pionie jak najszybciej zginaj palce u obu stÓp (,,chwytanie szponami''), a następnie prostuj je.
Cwiczenie
1
Cwiczenie 3a 60
Cwiczenie 2
Cwiczenie 3b
Cwiczenie 5 61
Gwiczenie 7a
Cwiczenie 6b
Ćwiczenie 2
Cwiczenie 6
Cwiczenie 7
.
PołÓz ręce pod głowę. . Na zmianę faz prawą raz |ewą nogę zginaj w kolanie, a następnie prostuj. . \fyprostowaną nogę połÓz powoli z powrotem na poduszce.
62
o Na zmianę ruz pfawą, ruz |ewą nogę zginai w kolanie i chwytaj dłorimi stopę. . Podczas prostowania nogi i kładzenia jej na poduszce, przesuwaj wewnętrzną częściądłoni po udzie w kierunku pachwiny, lekko przy tym naciskając. . Przesuwając d|onie wzd|uŻ łydki, układaj je w lejek, tak aby przepychaĆ krew z ź:y| z stronę pachwin. . Powtarzaj ćwiczenie od 8 do 10 tazy na kaŻdej nodze,
l"
Cwlczenie L0 o Do tego ćwiczenia potrzebna jest ścianalub sztywna
rama łÓŻka, o ktÓrą moŻna oprzeĆ Stopy. .$7yciągnij o nogi i po|oż stopy w odległości2_3 centymetrÓw od ściany. o Na przemian naciskaj na ścianępiętą i przodostopiem; pracuje przy tym jedynie staw skokowy. Gwiczenie
Cwiczenie 11
I
o PołÓż, się na plecach na podłodze, fęCe ułÓż wzdłui tu. łowia. Taka pozycja pomaga zachować stabilność. o Przez 20 _ 30 sekund pedałuj nogami w powietrzu. o Podczas pedałowania staraj się zataczać jak największe koła.
Cwiczenie 9
Cwiczenie I . \rłÓż między stopy małą poduszkę. . Powoli Wp1Jszczając powietrze,wpijaj się mocno mi u nÓg w poduszkę i unośpośladki'
. Napinaj i roz|użniai mięŚnie co
pa|ca-
Cwiczenie 10
4_5 sekund.
Cwiczenie 9 . Krzyzuj wyciągnięte nogi, k|adąc jedną stopę na drugiej. . Powoli Wpuszczaj powietrze' rÓwnocześnie ze wzrnoŻoną si|ą naciskaj na siebie grzbiety stop. . Fazy nacisku i roz|użnienia powinny następowac co 4-5 sekund.
M
)':,1;:4t1"
Gwiczenie
11
65
rl
Cwlczenie !2
Jedn4 nogę połoŻ ugiętą na pod|odze, o Dru84 nogę wyciągn\j jak najda|ej, trzyma!ąc d|onmi za przodostopie. . Kilkakrotnie przez 5_10 sekund probuj czubkami stÓp pokonać opÓr dłoni, naciska1ąc w kienrnku od siebie. . Następnie powtÓrz Ćwiczenie, pracując jednocześnie dwiema nogami. o
Cwiczenie 13 . obie nogi unieśdo pozycji pionowej' . \W powietrzu zegni| nogi w kolanach, tak aby łydki do-
Ćwiczenie 14
tknęły ud. o Powtarzai ćwiczenie rytmicznie 5_1'0 razy, następnie spokojnie oddychając odpoczpvaj'
Ćwlczenie 15
Cwiczenle 14 o Unieślekko ugięte nogi w powietrze i chwytaj się od Ćwiczenie 12
rylu za uda. o Pracując stawem skokowym poruszaj stopami do gory i na doł' seriami po IV1'5 razy,
Cwlczenle 1.5 o PtzY wyciągniętych nogach napinaj jak najmocniej na
Ówiczenie 13 66
zmianę mięśnieprawego i lewego uda. . .wytrzymuj największe napięcie przez 1_2 sekundy, potem roz|uźniai mięśnie. o Powtarzaj ćwiczenie po 5 razy kaidą nogą, poźniej pracuj obiema nogami jednocześnie. 67
Cwiczenia w pofyq'l siledząc$ Usiądż, prosto na przedniej polowie krzes|a lub stołka, nogi z|ączone razem' Uda znajdują się w pon1cji poziomej, pod-
udzia w pozycji pionowej, stopy skierowane do przodu.
Cwiczenie L6
o PołÓż' ręce pod głowę.
.
Napnij mocno mięśniepośladkow i rÓwnocześnie napręinjąc całe cialo probuj unieśćpośladkina kilka centymetrÓw od podłogi. . *JTypuszczajwolno powietrze i wyrzymuj w takiej pozycji J sekundy, następnie roz|uźniaj się i głęboko oddychaj. o Powtarzai to ćwiczenie 5 razy,
Ćwlczenle 1 Ćwlczenle 2 o obie nogi jednocześnie o Stawiajpowoli raz|ewąraz postaw na palcach' następ- pravIą nogą na pięcie, ponie płynnym ruczem opuśćtem opuszczaj ją z powroje z powrotem na
podlogę.
tem na podlogę' .Wzmacnia1 o Ćwiczenie, stale naciskając stopami na podłogę'
Cwiczenie L7
.
.W
celu odpręzenia się w pozycji |ezącej zamknij oC7ł, pruez 3}_60 sekund oddychaj spokojnie i głęboko, roz|użniając wszystkie mięśnie . Następnie połoŻ jedną rękę na biodrze, a drugą nabrzuchu. . Śledź ruchy ciałaptzy oddychaniu, świadomie kierujpowietrze głęboko do wnętrza brzucha i na zeurnątrz'
68
Ćwiczenie
1
69
Cwiczenie 3
o Praw4 nogę połÓż kostką
na prawym kolanie. o Lew4 ręką obejmijod strony podeszwy prawą stopę. o Lew4 clłonią zginaj kilkakrotnie pod kątem prawą stopę i podci4gaj do kości piszczelowej, palce pozostają wyprostowane. . Powtorz ćwiczenie z|ewą stopą i prawą dłonią.
Cwiczetńe 4 . Przyjmij pozycję jak w ćwiczeniu 3.
.
Zqinaj pod kątem lewą dłonią prawą stopę i naciskaj pokonując opor ręki. Musi się poruszaĆ cała stoPA, 3 nie rylko staw kłębu
l
palucha.
Cwiczenie 5 o Uchwyć z tyłu dłorimi brzeg krzesła i odchyl lekko gÓrną połowę cia|ta do Ęłu.
.
Obie nogi oderwii iednocześnie energicznie od podłogi i powoli opuszczaj z powrotem.
Cwiczenie 6 Cwiczenie 7 . Uchwyć z przodu dłonrni . Uchwyć z tyłu dłonmi
brzeg krzesła i postaw stopy na palcach. . Rozchylaj i ściągajszybko kolana, tak aby potrząsać i r oz|użniać mięśniełydek.
brzeg krzesła. o wysttwa1na zntianę jedną nogę do przodu' wyciągai clo korica, postukaj czub-
kiem stopy w podłogę i znow przyciągnij nogę do
poprzetlniej pozyc'ji.
Cwiczenie 5
l"
Ćwiczenie 9 Ćwlczenle 8 r UchwyĆ dło mi kra:wędź . Uchwyć zĘłu dłorimi krawędź. krzesła i odchyl się krzesła. . Zginai nogi i unośna zmia- lekko do tyłu. nę w gÓrę (tzw' rowerek), . Podnośdo gÓry nogi zgięte pod kątem i opuszczaj na zatocz t0 kÓł do przodu. . Po krÓtkiej przerwie za- zmianę kolana na szerokość tocz 10 koł do tyłu. . Pamiętaj, aby podczas teso Ćułiczenia swobodnie i rÓwno oddychać.
plecÓw' . Rozchylone nogi przyciągnij 10 rary do tułowia i ukośniewyciągaj w dÓł. . Podczas przyciągania nog wydychaj powietrze, pod-
czas wyciągania wdychai powietrze.
Cwiczenie 9a
Ćwiczenie 1o . Uchwyć z ty|u dłorimi brzeg krzesła.
.
Cwiczenie
I
UnoŚ lekko na zmianę lewą i prawą nogę i wyciągaj do przodu. . Zginaj i utyciągaj stopę w stawie skokowym '1.0 razy. . Ponownie postaw nogę na
i
podłodze.
Ćwiczenie 10a
72
ie 10b
73
Cwiczenie 11
. Unieśnogę jak w ćwiczeniu 10, następnie zataczaj
stopą mozliwie duze koła w stawie skokowym. o Po zatoczeniu 10 kÓł zmien kierunek. o Postaw noryę z powrotem na podłodze.
74
Ćwiczenle 12
Ćwiczenie 13
Ćwiczenie 14
Cvriczenie 12 . Uchwyć z tyłu dłolimi
Cwiczenie 13 . Unieśobie pięty, stopy na
CwTczenie
brzeg krzesła. . \Vyciągaj na zmianę obie nogi i wymachuj stopą w Stawie skokowym, tak aby potrząsaĆ łydkami.
palcach skieruj na zewnątfz i postaw na podłodze. . Unieśczubki StÓp, Stopy na piętach skieruj na zewnątrz i postaw na podłodze. . Unieśpięty, stopy na pa|cach skieruj do wewnątrz i postaw na podłodze. . Unieśczubki stÓp, stopy na piętach skieruj do wewnątrz i postaw na podłodze.
1.4
o Rozstaw stopy mniej wię-
cej na szerokośĆ plecÓw,
ręce skrzyizuj przed sobą i po|oz płasko dłonie fla zewnętrznej częścikolan. . Pokonując dlot'rmi opÓr nog sprobuj zacisnąĆ kolana.
.
.Jfykonaj ćwiczenie na
zmianę lewą i prawą ręką, a
na koniec jednocześnie obiema. . .W.czasie
napięcia wydy-
chaj wolno powietrze przez lekko orwarte usta.
75
r Ćwiczenie
Cwiczenia w pozycil siledzące1 z uĘcilem alrcesoriÓw pomocnicrych
1'5
o Rozstaw stopy na szerokośĆplecÓw i płaskie dłonie połÓz na kolanach od wewnętfznej strony' o Pokonując dłorimi opÓr nÓg sprÓblj zacisnąć kola-
Będą tu potrzebne proste pomoce' ktÓre znajdu1ą się na ogoł w każLdym gospodarstwie domowym albo moŻna je kupić tanio w sklepie spoltowym.
na.
.
\Wykonaj ćwiczenie na zmianę lewą i pra\rąręką, a
Cwiczenie
.
na koniec jednocześnie obiema. . .W. czasie napięcia vrydychaj powoli powietrze pruez lekko rozchylone usta.
Cwiczenie 15
Cwiczenie 16 . Usiądźna podłodze zW-
prostowanymi nogami. . Podnieśjedną nogę i obejmij dło mi przednią częśĆ stopy. . Zginaj i prostuj na zmianę palce co najmniej 70 ruzy, . Zwtększaj Stopniowo natęienie, nasi|ając opÓr rąk. Gwiczenie
Cwiczenie 2 . Chwyć linkę jak w ćwiczeniu I, a|e teraz podnieś ją jak najwyżr'ej, wyprostuj nogę i wypuśĆlinkę. . Nogę postaw z powfotem na podłodze, chwyĆ linkę d.8ą stopą i wypuść. . Powtorz ćwiczenie I0 razy kazdą nogą.
Śnie.
16
Cwiczenie
761
1
PołÓŻ przed sobą na pod|odze linkę grubości palca. . Chwyć dłorimi ztyłubrzeg krzesła. . Unieśnieco w gÓrę jedną Stopę i chwyć pa|cami linkę. . \wypuśćlinkę i powtÓfz ćwiczenie I0 razy, . To samo ćwiczenie wykonaj drugą stopą' następnie obiema stopami jednocze-
1
Cwiczenie
2
77
Cwiczenie 3 . Po|oi na podłoclze dośĆgrubą tekturową rolkę, piłkę albo balonik. . UchwyĆ dłorimi z Ęłubrzeg krzes|a, postaw na rolce obie stopy razem. . Przesuwaj stopy na rolce od palcÓw do pięt i z powrotem. . Staraj się przy rym zb|iżaĆ palce jak najbardziej do podłogi, aby w ten sposÓb poprawić ruchomośćStawu skoko-
we io.
. Wykonuj stopami jak
najwięcej okręznych ruchÓw na zmianę w rÓznych kierunkach. . To samo ćwiczenie wykonaj kolejno tylko jedną stopą'
Jeśliwykonujesz c:wiczenia 3 i 4 na zmianę obiema nogami, uŻywając do tego celu specjalnej piłeczki do akupresury' będzie ona jednocześnieprzyjemnie masowała twoje podeszwy stÓp.
Cwiczenle 4
Cwiczenie 5 . PołÓz przed sobą na pod,ł'odze kilka kulek kamiennych roznej wielkości'
o Gołą stopą na zmianę
Ćwlczenie 3a
Cwlczenie 3b
Ćwiczenie 4 . Uchwyć dłorimi zĘłubrzegkrzes|a, obie stopy po|Óżna piłce albo na balonie.
78
l 1
I
chwytaj kulki między L a 2 palec i układaj na podłodze jak najdalei od siebie. . Na koniec chwytaj znow po kolei kulki na zmianę stopą i układaj przed sobą jedna przy drugiej, o Jeślimasz tylko jedną kulkę, możesz na zmianę kłaśĆ ją po kolei stopami dalej od siebie i przenosić z powrotem.
Ćwiczenie 5 79
Cwiczenie 7 Uchwyć dłorimi ztyhlkra- o Wyciągaj kolejno nogi i wędź, krzesła, piłka albo rolnapręŻając bandaŻ zegnij powinn przed ka a |eŻeĆ tobą Stopę w gÓrę jak najb|iżLej Cvrlczenle 6 o
na podłodze. o Jedną nogą stukaj w pod-
łogę piętą przed pi|ką,
a
czubkami palcow za piłką, . Następnie powtÓrz cwi. czenie d.gą nogą, a potem obiema jednocześnie' Aby wykonaĆ następne Ćwiczenia, przeciągnii pod podeszwą e|astyczny bandaż i korice trzymaj mocno obiema dłorimi.
tułowia.
.
Pokonując opÓr bandaża zegni1 Stopę w stawie skokowym pod kątem do ptzodu, w)'tfzymajok. 10 sekund w pozyc)i wyciągniętej, następnie znÓw \^rygnii stopę w gorę. . \wykonując Ćwiczenie 10 ruzy z:większaj sta|e napięcie bandaża.
Ćwiczenie
Cwiczenie 9
8
Cwiczenie 8 Przeciągnij e|astyczny bandaż, pod piętą zgiętej pod kątem prostym nogi i podciągnij piętę. . Pokonując opÓr bandaia przyciśnij I0 nzy piętę do podłogi. o
.
Powtaffaj Ćwiczenie
Cwiczenie 9
.
\wyciągnij nogę i zataczaj stopą jak największe koła. . Pokonuj4c opÓr bandaża wspieraj ruch stopy w prawą albo lewą stronę.
10
ruzy, zvv iększając stop niowo opÓt bandaża'
Ćwiczenie 6 8o
81
Cwiczenie
.
Cwiczenia w pozyc1'i stoiącei
LO
Przecią+nij bandaŻ pod kłąbami palcÓw i unieśw gorę przodostopie. . Pokonując opÓr bandaia przyciskaj 70 razy przodostopie w doł do podłogi. . Zwiększaj stopniowo napięcie bandaza.
Cwiczenie 1 o Stari w pozycji wyprosto-
wanej, fozstaw stopy na szerokośĆbioder. . Kołysz się na lewo i prawo, tak aby cięźnr ciała spoczy.wa| faz na wewnętrznej krawędzi stopy' raz na zewnętrznej.
Cwiczenie L1
.
UsiądŹ na poclłodze zwyciągniętymi nogami. . PokonująC opor bandaŻa zgina1sitopę w kostce i wyciągaj.
.
Powtarzając 70 razy Ćwiczenie, za kazdym razem zwtększaj stopniowo napięcie bandaza.
82
. Sta w lekkim
wykroku, opuśćswobodnie ręce. . Kołysz się. przesuwa)ąc powoli cięiar cia|a do przodu i do tyłu, podeszlvy przy|egają ściśle do podłogi. . Zmieniaj wielokrotnie pozycję stop.
Cwiczenie 10
Gwiczenie
Ćwiczenie
CwTczenke 2
1
Cwlczenie 2a
Cwiczenie 2b
11
83
Cwiczenie 5
o Sta prosto, nogi razem, ręce swobodnie opuszczone albo oparte na biodrach. .Idż' na palcach i zatrzymaj się na kilka sekund w najv,ryiszej pozycji. o Stawajpowoli z powrotem na podeszwach, na koniec podnieś jak najwyżej przodostopie. o Stopy znow postaw razem izacznii ćwiczenie od nowa. o PtzY zachwianej rÓwno-
Cwiczenie
3
Cwiczenie 3 . Stan w pozycji wyprostowanej, stopy ustaw na szerokośĆbioder. . Dłonie mozesz oprzeĆ na biodrach. o Stawaj na zmianę na pa|cach, wytrzymĄ kilka sekund, następnie opuśćpiętę na podłogę.
u
wadze moż,esz się ptzytrzymaĆ oparciakrzes|a albo inne8o sprzętu.
Cwiczenie 6
.
Stari w wykroku, przenosząc lekko ciężnr cia|a na nogę wykroczną, i przejdż, do stania na palcach. o Następnie przenoś cięŻar ciała do tyłu, aż wrÓcisz do pozycji wyiściowej. o PorusZaj rękami zgodnie z ruchem ciała.
wiczenie 4
Cwiczenie 4 . Tak jak w ćwiczeniu
3,
stari jedną nogą na palcach, następnie wykręć piętę jak
najda|ej na zewną:'rz, wytrzymaj kilka sekund i wrÓć do pozycji wyjściowej. o Po 10 obrotach opuśĆpię-
tę, potrząśnij swobodnie nogą i wykonaj to samo ćwiczenie
d.gą
nogą,
Ćwiczenie 5a
Cwiczenie 5b
Cwiczenie 6
85
Cwiczenie 7 . Sta prosto, stopy rÓwnolegle obok siebie.
o Praw4 i lewą nogą na zmianę wykonaj ukośnie
krok do przodu i cofnij stoP9 do pozycji wyjściowej.
Cwiczenie 8
. Sta prosto, nogi
.
razem.
Przykucnij lekko, napnij
poś1adki i energicznie
ptzejdż, do stania na palcach.
.
Wyilzymaj kilka sekund
stanie na palcach i wrÓć do pozycji wyjściowej.
Cwiczenie 9 o
Sta
prosto, nogi razem. Stopę od podłogi i wyciągniętą nogą zatocz przed nogą stojącą na podł'odze co najmniej dziesięĆ
. oderwij
..Ósemek''.
Ćwiczenie 1.o o Stari prosto, stopy obok siebie, rozstawione na sze-
rokośćramion. o Lew4 piętę unieć z podłogi, poduszkę palucha pozoStaw na podłodze.
86
Cwiczenie
Cwiczenie 7
8
. Stopę obrÓć do środka, tak zeby |ewa pięta wskazryała pravty czubek Stopy. o Lew4 piętę cofnij do pozycji wyjścioweji powtÓrz ćwiczenie z prawą stopą.
Ćwiczenie
.
1'1'
Stari prosto, nogi razem, ręce uniesione do przodu. . Zegnlj kolana i jednocześniestari na pa|cach. . \Tytrzymaj kilka sekund w tej pozycji, następnie wrÓĆ do pozycji wyprostowanei.
Ćwiczenie 10
Ćwiczenie
11
87
Cwiczenia w pozycii stoiącej zutĘc7ent akcesoriÓw pomocnicrych
Cwiczenie L2
o Stari prosto' dłonie oprzyj na biodrach albo prasląręką
przytrzymaj się oparcia odwrÓconego krzesła lub Ścia-
Cwiczenie L
.
Po|Óż' ukośnieu stÓp ksiązkę grubościokoło 3 centymetrÓw i stan na niej palcami. o Przenieś ciężnr ciała na palce, następnie urtacaj powoli do pozycji wyjściowej, ażL pięty znajdą się na podłodze'
ny.
o Lew4 nogą wymachuj swobodnie do przodu i do
tyłu, następnie przejdź. do wykonywania Ósemek' . Na konieC przytrzymuj się lewą ręką, a wymachuj prav/ą nogą' najpierw do ptzodu, potem do tyłu, następnie wvkonui Ósemki.
Ćwiczenie
.
Cwiczenie 2 Ćwiczenie
12
1.3
Stari prosto, nogi razem,
. oprzYj się o ścianęalbo przytrzymai się jedną ręką, jedną nogę wyciągnij przed siebie i unieśw gÓrę. . Grzbietem stopy sprÓbuj kopnąć jak najwyż,ej balon. o Utrzymuj balon w powietrzu i zmienia) od czasu do czasu nogę. o JeŚli masz już, wprawę, sprÓbuj utrzymac w powietrzu iednocześnie dwa balony.
kolana lekko ugięte'
. odciąz
oba przodostopia, obroć się na piętach w prawo i star1płasko. o Posuwaj się da|ejcaĘ czas na prawo, po-
tem w taki sam sposÓb
przesuwaj się na lewo. Cwiczenie 13a 88
Ćwiczenie 13b
Ćwiczenie
1
Ćwiczenie 2 89
Do kolejnych ćwiczeri będzie ci potrzebny e|astyczny bandaŻ, d.wie splecione poriczochy elastyczne a|bo e|astyczna taśmagimnastyczna.
Cwiczenie L . Chodź, po miękkim podłozu, po macie albo w koł-
Cwiczenie 3 o
Postaw palce jednej sto-
py na książ'ce grubości
ko po materacu.
kilku centymetrÓw, przeciągnij pod podeszwą bandażz e|asty czny,
Cwiczenia w chodzie
.
Staraj się stawać najpierw na piętach i przesuwać cięiar ciała na palce'
ko
ce chwyć mocno w dłonie. . Cią8niibandaŻ do gÓry' tak zeby stopa znajdowała się pod napięciem. . Przenośstopę z pozycji na palcach do pozycji na
Cwiczenie 2
.
Chodząc wyciągaj ręCe w gÓrę i nabieraj powiettza. . opuszczaj ręce i wypuszczaj powietrze.
pięcie. o Potem powtÓrz Ćwiczenie z drugą noąą.
ie3
CwiczenTe 4 o Bandai elastyczny przeciągnij pod jedną stopą i korice chwyĆ w dłonie' . Pokonuiąc opÓr bandaza odchyl nogę w bok, postaw Stopę na podłodze, po czym z powrotem przysuri do tułowia. . Z:większai intensywność ćwiczenia napinając Coraz bardziei bandaŻ,
4
Cwiczenie
Cwiczenie 2a 90
1
Ćwiczenie 2b 91
Cwiczenie 5
Gwiczenie 6
Cwiczenie 5
Cwiczenie 6 . PołÓz na głowie notes albo kalendarz kieszonkowy i
. Po|Ói rÓwno na podłodze linę grubości palca i stari
Ćwiczenie 3
Cwiczenie 3
.
Idąc bokiem stawiaj nogę wykroczną raz przed, faz za nogą zakroczną. . Od czasu do czasu zmieniaj kierunek.
CwiczenTe 4 . PołÓi linę rÓwno na podłodze i stari przed iednym kot'rcem.
s2l
Cwlczenie 4
. IdŹ wolno malymi krokami po linie, stawia1ąc ptzy q]m zawsze prawą Stopę z lewej stfony liny,|ewązaŚ z prawej strony liny. Punkt cięzkościciała pozostaje caĘ czas nad |iną'
.
Cwiczenie mozna wykonYwaĆ do przodu, a pfzy większej wprawie takze do tyłu.
przed jednym koricem. . Balansując wzdłuz |iny, stawiaj iedną stopę nn przed
d.gą.
.
Cwiczenie mozna wykonywaĆ do przodu, a przy pewnej wprawie takze do tyłu'
chodŹ prosto po pokoju, tak aby ich nie zrzuciĆ, . Zmieniai często kierunek, zataczaj w miarę mozliwo-
Ści jak najmniejsze kręgi, Ósemki albo pętle' balansuiąc książką.
Pacjenci cierpiący na choroby żyłw celu wzmocnienia mięśnizył powinni jak najczęściejwchodzic po schodach, jeślistan zdrowia na to pozura|a. Trzeba jednak przy tym przestrzegać właściweitechniki. Nalezy wchodzić stopie po stopniu. Jeślizawsze pokonujesz na raz dwa stopnie, trenujesz wprawdzie swoje mięśnieud, ale prawie nic to nie daje twoim mięśniom łydek.
l-
HvonorERAPtA
I
sAUNA
nana metoda|eczenia pastora Kneippa moŻe przynieść
widoczne złagodzenie dolegliwości' jeślibędzie właściwiestosowana.V przypadku osÓb cierpiących na schorzenia zył dwie formy zastosowania wody są szczegÓ|nie
Ćwiczenie 7
Cwiczenie 8
Cwiczenie 7
Cwiczenie 8 . Schodząc na dÓł stawiaj
.
Idąc po schodach, stawiaj jedną nogę na stopniu Samy-
mi palcami, następnie podnośdośćenergicznie tułÓw niemal na palce i z powrotem opuszczaj. o PiętQ pozostaw na chwilę ,,w powietrzt|, (fozciągnięcie ścięgna Achillesa) i znÓw wciągnij, ai stopa będzie stała poziomo. . twciągnij d.gą Stopę' po-
staw jeden stopieli wYiei (znÓw na palcach) i tułow znÓw podnieś tak jak w przypadku pierwszej nogi.
94
z wsze na ntiszym stopniu rylko palce, następnie po-
i ,,pod kontro|ą,, całą stopg, łącznie z piętą.
woli
. . . .
PołÓż się teraz spokojnie na plecach, opzyj nogi na Pod-
wyższeniu itzymaj takprzez
5-10 minut. W ten sposÓb
. Wespnesz dopływ do serca I powrotnego strumienia krwi . Zytnej i unikniesz pzekrwienia
.
ko czyn dolnych.
pożlyteczne: W.sanatoriach, gdzie stosuje się metodę Kneippa, znajdują się specjalne baseny do chodzenia w wodzie. \w domu mozesz wykonać taki zabieg w wannie' Napełnij wannę do połowy zimną wodą i położ:. na dnie matę przeciwpoślizgową. Stari w wannie, podnośna zmianę raz pruwą, raz lewą nogę, az udo będzie się znajdowało w pozycji poziomej, następnie zanurzaj nogę z powrotem pionowo w wodzie. Drepcz tak przez kilka minut jak bocian. Potem wytrzyj nogi i pochodŹ jeszcze kilka minut. Do polewari podudzi mozesz użyc zsvykłego węza albo delikatnego prysznica. Strumieri wody powinien być chłodny i łagodny. Polewaj pfawy grzbiet stopy J razy od poCzątku do ko ca, prowadź. Strumie wody wzdłuŻ łydki do dołu podkolanowego przez 10 sekund, aby się utworzył płaszcz wodny. Polewaj następnie łydkę od wewnętrznej .s7 strony wzdłużstopy i z powrotem' taki sam sposÓb polewaj prawe podudzie. Następnie wroć do prawej nogi i skieruj strumie wody wzd|ui prawejlydki z przodu po zewnętrznej stronie obok kościpiszczelowej do rzepki, poczekaj 10 sekund i wrÓć do stopy zprzodu po wewnętrznej stfonie obok kościpiszczelowei.
l''
Polewanie każdei nogi powinno trwać 20_30 sekund. P olewanie u d mozna p owtaruać ki|ka r a4l dziennie. D zia łanie polewania ud po pfzepfowadzeniu zabiegu rano odczuwalne jest jeszcze po kilku godzinach - przede wszystkim w letnie dni. Zwiększa się wÓwczas napięcie zył, krew szybciei płynie z powrotem do serca. Za|eca się rÓwniei &riczenia ruchowe w płytkiej wodzie, na brzegu morza a|bo na mieliŹnie. Dno powinno być dośćmiękkie, moze to być drobny mokry piasek albo dno mielizny' co czyni ruchy podczas chłodzenia bardzie) intensywne i poprawia krązenie krwi. Chłodne parowanie podczas spryskiwania Ędek wzmacnia Żyły i powoduje szybszy przepłpv strumienia krwi. \Vizytę w saunie |ekarze właściwieodradzają, poniewaz wysoka temperatura, jaka tam panuie, jest raczej szkodliwa d|a iył' konczyn dolnych. osoby, ktÓre nie chciałyby fezygnowaĆ z sauny, powinny podczas przerw stosowaĆ polewania zimną wodą, aby zapewrnić wzmocnienie zył i zapobiec gromadzeniu się zbyt wielkiej ilościkrwi w zyłach nog. Uczeni nada| spierają się w kwestii, czy d|a pacjentÓw z dolegliwościami zylnymi \epsza jest pozycja|e.W żąca w saunie, Czy stoj4Ca. miarę mozliwościtrzymaj nogi wyzej i nie spuszczaj ich.
Podczas pobytu w saunie tzymaj nogi wyżej i stosuj polewania zimną wodą|
Jeślimiewasz do|eg|iwościżylne,pzed pÓjściem do sauny poradź się
lekaza specjalisty.
e6l
T-
przekazująw sposób pogląc{owy i pr4ystępny wieclzę na temat przyczyn powstawania chorób IĄ konieczną ^ metocly diagno4y i terapii nowoczesne I \zł,t. Prezentują i zajęĆ spońorn4lch jak ruchowych pomocą ćwiczeń za i pokazują, poprawę funkcjonowania i ochronę każcty z nas może wpłynąć na własnego uldaclu ąy|nego. Ćwiczenia są oclpowieclnie d|a każclej grupy wiekowej i można je przeprowac| zaĆbez specja|nej wiecląy i c{rogich sprzętów. Pacjenci, któr4y stwierdzą u siebie pojawiające się nagle cto|egliwości iak bóle i opuchliznę nóg, rozgrzanie albo ochłodzenie ew. zaczerwienienie lub b|aclośćnóg, powinni naĄlchmiast zwrócić się clo lekarza, przeclstawia,iąc mu dokładny opis clolegliwości. W okresie rnrystępowania zakrzepiqy ąylnej końcąyn clolnych i później w okresie da|szego |eczenia trwającego niekiecly kilka tygoctni' na|ely ściśleprzestrzegaĆ zaleceń lekarza. Terapię ruchową można rozpocząĆ w takim u4lpadku najwcześnie,i po sześciutygodniach i tylko za zgoc{ą lekarza, Prąy współistniejącej chorobie serca i uldadu krązenia, prąy protezach szczegó|nie biocler i ucl, pr4y naclciśnieniu, zwiększonej skłonnościclo krwawień spowoclowanych chorobą a|bo |ekami i we wsąystkich prąypadkach, kiecly u pacjenta vqystępują inne cąynniki ry4yka, w przeszłościpowodujące kłopo$l ze zdrowiem, ćwiczenia można przeprowactzać tylko w porozumieniu zlekarzem. utor4y
|<siązl
Autorzy pragną, aby ksiązka pomogła C4ytelnikom naleĄcie
zac|bać o własne zdrowie.
,,,-\ ę
I]TTERSPfiR
Cena: 8.9ozł ]lilx][lil[ilill|il[f
