Стоматология в 4 руки Монография

В.В.САДОВСКИЙ

СТОМАТОЛОГИЯ "В 4 РУКИ"

то м i

МОСКВА 1999 г. ОАО"СТОМАТОЛОГИЯ"

к ББК 56.6 УДК 616.314-085

Владимир Викторович САДОВСКИЙ

Стоматология "в 4 руки" Рецензент: Заслуженный деятель науки РФ, профессор Е.В.Боровский

В монографии впервые в отечественной стоматологии с системных позиций обоснованы преимущества врачебного приема с помощником-ассистентом. Изложены постулаты стоматологии "в четыре руки", устоявшиеся в последние десятилетия в западных школах, взгляды и рекомендации ВОЗ. Монография носит общеобразовательный и вместе с тем - методический характер и рекомендуется в качестве пособия для практических врачей-стоматологов, работников Высшей школы, медицинских училищ и техников, среднего медицинского персонала.

ISBN 5-89599-007-Х

© ОАО "Стоматология", 1999 г.

СОДЕРЖАНИЕ Предисловие автора .................................................... 4 РАЗДЕЛ 1.

Использование вспомогательного персонала.......................................................8 Глава 1.1. К предыстории вопроса ............... 8 Глава 1.2. Экономия времени врача...............12 РАЗДЕЛ 2.

Основы технологии стоматологического приема "в 4 руки" ........................................... п Глава 2.1. Общие понятия .......................................................17 Глава 2.2. Новые подходы к эргономике...................................21 Глава 2.3. Прием пациента......................................................30 2.3.1 Действия ассистента....................................................... 31 2.3.2. Действия врача............................................................. 36 2.3.3. Типичные ошибки в положении врача и пациента................ 39 2.3.4. Повышение эффективности работы врача ......................... 43 2.3.5. Персональный менеджмент пациента................................ 47 Глава 2.4. Манипуляции "в 4 руки"..........................................55 2.4.1. Обеспечение обзора операционного поля............................. 55 2.4.2. Передача (подача) инструментов...................................... 65 2.4.3. Подача наконечника для бормашины................................. 71 2.4.4. Подготовка к анестезии ................................................... 73 2.4.5. Изоляция операционного поля........................................... 83

Посвящается моим родителям Садовским Алле Дмитриевне и Виктору Михайловичу.

Предисловие автора Вопросы организации стоматологической помощи всегда были в центре внимания отечественного здравоохранения. Особую актуальность они приобретали в период становления рыночных отношений, поскольку вполне очевидно возникает проблема изыскания путей повышения производительности труда врачей-стоматологов (В.К. Леонтьев, 1996, 1997). Если до 90-х годов данная задача решалась путем наращивания численности врачей, то на сегодня данный путь выглядит малоперспективным. Это связано с сокращением реального финансирования стоматологической помощи со стороны государственных структур. В настоящее время амбулаторная стоматологическая помощь в стране оказывается: ■ специализированными стоматологическими поликлиниками ■ стоматологическими отделениями в общемедицинских учреждениях ■ стоматологическими кабинетами ■ негосударственными стоматологическими поликлиниками, отделениями и кабинетами. Основной структурой по-прежнему остаются поликлиники, которые, несмотря на все увеличивающийся отток специалистов в негосударственный стоматологический сектор, в ближайшие годы будут выполнять все же наибольший объем стоматологической помощи населению страны. Это связано с определенными причинами: ■ общее стремление государства к централизации ■ облегченность государственного управления и контроля (в том числе финансового) ■ относительная дешевизна за счет централизованных затрат на диагности ческое, стерилизационное, физиотерапевтическое оборудование и др. ■ возможность административного контроля за качеством лечения ■ возможности для более быстрого обучения врачей (контакт "наставникобучаемый"). При этом сами стоматологические поликлиники как крупные организации, имеют, значительные недостатки, носящие, как правило, универсальный характер:

■ невозможность пациента выбрать наиболее грамотного врача (зависимость от регистратуры) ■ отсутствиеперсональногосервисадля пациентов ■ большие издержки на содержание зданий и сооружений ■ стремление государства кравномерному финансированию поликлиник (независимо от уровня применяемых технологий) ■ порой отдаленность от мест проживания граждан (особо актуально для местностей с холодным климатом) ■ недостаток высококвалифицированных, а в последние годы даже рядовых специалистов. Но несмотря на эти недостатки, следует признать, что: - поликлиники существуют фактически (их в целом по стране около 900); - большинство стоматологических кадров страны сосредоточены в поликлиниках; - поликлиника - наиболее выгодная организационная форма врачебной помощи для стран со слабой экономикой; - облегчен административный контроль государства над стоматологической службой; - облегчен сбор данных медицинской статистики; - отсутствуют реальные инвестиции в создание альтернативного негосударственного стоматологического сектора. Нехватка квалифицированных врачебных кадров стала проблемой как для государственных учреждений, так и для коммерческих структур. Дело в том, что работая в государственном учреждении, стоматолог на фоне слабого материально-технического снабжения не в состоянии полноценно исполнить медицинскую технологию, и он стремится работать в составе коммерческой структуры (которая сама занимается вопросами снабжения), где он может реализоваться как специалист более полноценно. Более того, мнение высококвалифицированного врача в небольших коллективах более весомо в определении лечебных доктрин, в вопросах выбора медицинских технологий, закупок медицинских изделий, лекарств и т.д. Не последнее значение имеют и вопросы материального вознаграждения по результатам труда. В современных российских условиях, пока не устоялась модель стоматологической помоши населению, большинство и частных и государственных стоматологических структур живут по принципу "Спасение утопающих - дело рук самих утопающих". Несмотря на наметившийся прорыв в области стоматологической информатики, средства массовой информации не уделяют вопросам организации должного внимания. Исключение составляют пожалуй только газета "Вестник стоматологии" и журнал "Стоматология". Основным же полем обмена являются федеральные съезды и региональные симпозиумы Стоматологической Ассоциации России(СтАР). Роль государства ограничивается оттачиванием проблем взаимоотношения между учреждениями-исполнителями и Фондом обязательного медицинского страхования(ФОМС). На такое большое государство, как Россия, не существует ни одной кафедры по вопросам организации стоматологической помощи. По сему, любая наработка, спо-

. • >. • ^ иная повышению эффективности стоматологического приема, весьма .

•

■ .--л.

I'.iiiee также предпринимались и порой успешные попытки наметить пути ::пш развития стоматологии к ноным условиям. К ним относилась проработка таких вопросов, как: Внедрение арендных отношений в работе государственных стоматологических поликлиник (7, 8). I Разработка и внедрение нового механизма хозяйствования в стоматологической службе в целом (41. 42. 52). ;. Предлагалось внедрить внутрихозяйственный расчет в стоматологии. 4. Повысить стимулирующую роль оплаты труда в условиях нового хозяй ственного механизма (40. 43). 5. Внедрить бригадную форму организации и оплаты труда персонала различных стоматологических подразделений, в том числе расположен ных в санаторно-курортных учреждениях (12, 26, 27,28). 6. В целях увеличения производительности труда врачей-стоматологов предлагалось применять внутривенную премедикацию (45). 7. Усовершенствовать режим работы стоматологических учреждений путем регулирования приема больных. 8. Изучать затраты рабочего времени врачей с целью изыскания неисполь зованных резервов и сокращения непроизводительных затрат (13) 9. Оказывать максимальный объем стоматологической помощи водно посещение (62, 63). Одновременно с этим рассматривались вопросы кадрового обеспечения стоматологической службы, а также нормирования труда персонала, учета, отчетности и организации службы в стоматологии. Как известно, порой ;"новое-это хорошо забытое старое". Исторически, одним из путей повышения производительности труда является использование вспомогательного персонала (1,9,13). Значительный резерв в повышении производительности труда врачейстоматологов состоит в совершенствовании условий их труда. Существенно может помочь решению данной проблемы снижение физического и психоэмоционального напряжения врачей-стоматологов путем оптимизации приема больных. Повышение комфортности в работе врача-стоматолога также является мощным стимулом в повышении производительности его труда. В частности, многими авторами отмечается значимость совершенствования оборудования и оснащения рабочего места врача-стоматолога с целью улучшения условий его работы и повышения производительности труда. В последние годы, особенно за рубежом, в практику врачей-стоматологов стала активно внедряться система работы "в четыре руки". Использование помощника стоматолога в данном случае не только способствует увеличению производительности труда врача, но и существенно повышает качество проводимого лечения.

Все вышеизложенное побудило к написанию данной книги, в которой мы не только обобщаем мировой опыт, но также пытаемся адаптировать оправдавшие себя технологии к условиям отечественной стоматологии. Большая часть материалов основана на нашем собственном опыте, вместе с тем выражаю огромную признательность профессорам университета Кентукки (США), Dr/Eric Е. Spohn and Dr. David Hardison оказавшим поддержку в предоставлении ряда иллюстраций и методик, а также трудовому коллективу Краевой стоматологической поликлиники "Стомадент ДВ" Хабаровского края, коллективу клиники "Сона-Плюс" (г. Владивосток), Управлению здравоохранения Хабаровского края и его бывшему начальнику А.И. Вялкову, ОАО Стоматология и его генеральному директору и моему учителю проф. В.К. Леонтьеву.

Раздел 1

Раздел 1

Использование вспомогательного персонала Задача повышения производительности труда врача-стоматолога по-прежнему остается актуальной во всех странах мира. Она решается в различных направлениях и, прежде всего, путем оснащения рабочего места современным оборудованием, высокотехнологичными установками, высококачественным инструментарием и т.д. Важнейшее значение придается внедрению новейших методик и технологий, позволяющих свести к минимуму неоправданные затраты времени. Последнее решается с использованием достижений такой науки, как "эргономика". Тем не менее, значительный резерв в повышении производительности труда стоматолога, который до сего времени мало используется в нашей стране, лежит в совершенствовании организации самого стоматологического приема, а также в использовании вспомогательного персонала. И, если практически во всех стоматологических учреждениях страны врачам стоматологического профиля сейчас помогают медицинские сестры, нередко специально обученные, то практически не используются или используются крайне редко такие специалисты как помощники стоматолога, гигиенист и т.д. Это связано с тем, что до сих пор не утвержден статус указанных специалистов и они подчас готовятся на основе местных образовательных программ и то лишь в отдельных регионах страны (например, в Свердловской,Магаданской обл., Санкт-Петербурге и ряде других субъектов Федерации). Практически до сих пор в структуре стоматологических учреждений нет и таких специалистов как менеджер. Однако указанная должность очень необходима в современных условиях - в период перехода к рынку стоматологических услуг.

Глава 1.1. К предистории вопроса Как известно, согласно существующим штатным нормативам, одна медицинская сестра полагается на одну должность стоматолога, работающего на хирургическом приеме, на две должности - на детском терапевтическом и на три должности - на терапевтическом и ортопедическом приемах. По данным

8

Раздел 1 учреждений. Современная наука и техника вооружила врачей эффективными методами лечения и профилактики стоматологических заболеваний, новейшей техникой, инструментарием, материалами. Использование этих достижений предъявляет все более высокие требования к квалификации работающих сними специалистов. Применение новых методиклечения, лечебно-диагностической аппаратуры и т.д. зачастую требует значительного времени для их использования, в результате чего врач вынужден передавать часть функций, ранее выполняемы им самим, медицинским сестрам (13, 39, 44, 55,61 ). Эта проблема распространена во всех разделах медицины, но пожалуй острее всего стоит перед стоматологией. В настоящее время во всем мире существует около 30 различных типов стоматологического персонала. Особенно широкое распространение они получили в скандинавских, западно-европейских, латиноамериканских странах, а также в Канаде. Новой Зеландии, Австралии, США, Таиланде и Японии. Несмотря на разнообразие типов и, особенно, названий этих профессий, всех их по характеру деятельности можно объединить в две группы: 1. Выполняющие лечебно-профилактические манипуляции в полости рта больного (Operating Dental Auxiliaries). 2. Помогающие стоматологу осуществлять лечебно-профилактическую работу, но не имеющие прямого доступа к полости рта больного (Non Operating Dental Auxiliaries). К первой относятся стоматологические гигиенисты (Dental Hygienist) и школьные зубные сестры (School Dental Nurse). Эти специалисты используются примерно в 50 странах мира. Ко второй группе относятся ассистенты стоматолога (Dental Assistant) или, как ихеше называют, прикресельные ассистенты (Chairside Assistant). Представители этой профессии используются практически во всех странах мира. К этой группе можно отнести и медицинских сестер, работающих в амбулаторных стоматологических учреждениях нашей страны. Однако их число крайне незначительно. Согласно имеющимся литературным данным, подготовка вспомогательного стоматологического персонапа за рубежом длится от одного года (и даже от трех месяцев) до четырехлет. Различие в сроках подготовки объясняется разной квалификацией выпускаемых специалистов, а также уровнем организации стоматологической помощи в конкретной стране. Всемирная Организация Здравоохранения, настоятельно рекомендуя введение данной специальности, указывает, что срок подготовки может колебаться от двух до четырех лет в развитых странах и быть равным одному году в странах, где только предполагается начать подготовку вспомогательного стоматологического персонала. В нашей стране какого-либо официального документа, определяющего функции медицинских сестер стоматологических учреждений, нет, а за рубежом, где практически каждое учебное заведение готовит этих специалистов по своей программе, наоборот, наблюдается большое число подобных документов, и причем, часто противоречащих друг другу. За последние годы наметилась явная тенденция к расширению функций вспомогательного персонала за счет передачи им определенных функций вра10

Использование вспомогательного персонала ..: -стоматологов. Так, поданным Т.Н.Held и J.H.Bair (89), которые провели :рос 37% стоматологов американской армии, большинство специалистов высказалось за передачу им 24 манипуляций из 53, предлагаемых анкетой и выполняемых в настоящее время стоматологами. Анкетируемые оставили бы за стоматологами лечение каналов, проведение рентгеноскопии, удаление постоянных зубов, наложение швов, а также диагностику заболеваний и планирование лечения. При этом существует мнение, что необходимо четкое разграничение функций помощников и стоматологов. Например, руководитель отдела ВОЗ по подготовке и использованию вспомогательного персонапа доктор Sharon (108), давая определение понятия "помощник стоматолога", указывала, что это "специалисты, имеющие специальную подготовку к выполнению ограниченного и строго определенного ряда процедур в полости рта больного". По мнению W. E. Brown (7 1), на помощника стоматолога можно возложить наложение пломбы на подготовленную стоматологом полость, снятие слепков. Ряд отечественных ученых предлагали поручить медицинским сестрам первичную обработку кариозной полости, удаление зубных отложений, инъекции; указывали, что медицинская сестра может взять на себя ряд физиотерапевтических и диагностических процедур, применяемых в стоматологии, такие, например, как аппликации, орошения, проведение УВЧ-терапии, электрофореза, гальванизации, электроодонтодиагностики и т.д. С.А. Малкес (38), проводя аналогичное исследование, установил, что передача медицинским сестрам таких манипуляций стоматолога, как инъекция лекарственных веществ, проведение инфильтрационной анестезии, вакуум-, вибро- и гидромассажа, аппликаций и т.д. способствует увеличению производительности труда стоматолога на пародонтологическом приеме на 150-200%. Указывая на тенденцию развития профилактического направления в стоматологии, многие авторы считают возможным практически полностью возложить эту работу на вспомогательный персонал ( 1 , 10, 69, 72, 75 и др.). Действительно, помощь вспомогательного стоматологического персонала в этом направлении трудно переоценить. Это и профилактика кариеса зубов с помощью местного применения фторосодержаших препаратов, заболеваний пародонта путем снятия наддесневых и поддесневых зубных отложений, проведение комплекса других гигиенических мероприятий, предупреждение осложнений кариеса путем участия в проведении периодических профилактических осмотров среди различных групп населения. Определяющее значение вспомогательного персонала состоит в том, что он высвобождает время стоматолога на более сложные процедуры, требующие высокой квалификации. Этого мнения придерживается большинство авторов (1,9,19, 50, 51, 80 и др.). Исследования, проведенные данными авторами, показали, что стоматологи тратят на выполнение вспомогательных манипуляций, которые можно было бы передать медицинским сестрам, в среднем от 25 до 40% своего рабочего времени. Это в значительной мере отражается на показателях работы стоматологических учреждений. В то же время правильное использование труда вспомогательного персонала позволяет повысить производитель11

Раздел 1 ность труда стоматологов на 40-60% (13, 73, 100). При этом повышается качество работы как стоматолога, так и его помощника. Например, P.E.Hammens, H.G.Jymison (88) установили, что опытный вспомогательный персонал подчас выполняет некоторые функции стоматологов гораздо лучше, чем студенты стоматологических факультетов выпускного курса.

Глава 1.2. Экономия времени врача(!) Нами специально проанализированы затраты времени стоматологов на проведение основных манипуляций в условияхтрадиционного приема и в процессе работы с помощником (табл. 1). Как установлено, имеется целый ряд манипуляций, которые могут быть оценены одинаково. К ним относятся: переход врача для мытья рук к умывальнику (5 секунд), мытье рук (30 секунд) и переход от умывальника к креслу (5 секунд). По всем же остальным манипуляциям, отраженным в таблице, как показал хронометраж, расходование времени врача наблюдается только на традиционном виде приема. При этом, суммарная потеря его рабочего времени на непроизводительные затраты составляет: на традиционном приеме в пределах 12,3 мин., а на приеме с ассистентом -0 ,5 мин. Таким образом, средняя экономия рабочего времени только на этих манипуляциях достигает 11,8 мин. Нами рассчитаны гипотетические затраты рабочего времени врача на проведение некоторых, наиболее часто встречающихся в его практике, видов деятельности. Так, в среднем, на одного пациента затраты рабочего времени врача на ожидание, когда пациент пользуется плевательницей во время стоматологических процедур (при 10 активных посещениях в смену), составляют 3 мин. В течение рабочего дня на это расходуются 30 мин. рабочего времени врача. Как можно предположить, в течение месяца такие неоправданные расходы времени могут составить уже 11 часов или 1,8 смены. Наиболее разительным указанный факт становится, если рассчитать эти потери на всю трудовую деятельность врача. Они могут составить 4848 часов или 806 рабочих смен или 3,3 года (таблица 2). Иными словами, более 10% своего трудового стажа врач-стоматолог может потерять только на ожидание пол ьзования пациентом плевательницей.

12

Использование вспомогательного персонала Таблица 1. Затраты рабочего времени стоматолога на некоторые манипуляции и движения во время приема пациентов. Прием с ассистентом

Движения врача (в секундах)прием

Традиционный (в 4 руки)

переход от кресла к умывальнику процедура мытья рук

5

5

30

30

5

5

И

0

4

0

5 180

0 0

60

0

300

0

30

0

45

0

60

8

12,25 мин

0,48 мин

переход от умывальника к креслу манипуляции с креслом (подъем и т.д.) накрывание пациента салфеткой настройка светильника ожидание сплевывания пациента в плевательницу (в среднем за прием одного пациента) проведение аппликационной анестезии ожидание эффекта инъекционной анестезии замешивание прокладочного материала и высушивание кариозной полости замешивание и внесение пломбировоч ного материала рекомендации, повторное назначение ИТОГО:

13

Раздел 1 Таблица 2. Затраты рабочего времени врача на ожидание пользования пациентом плевательницей во время стоматологических процедур. в среднем на

в течение

в течение

в течение всей

одного пациента

дня

месяца деятельности

трудовой 40 лет (ожидаемое)

3 мин

30 мин

11 часов

4848 часов

или

или

1,83 смены

806 смен или 3,33 года

Аналогичным образом нами проведен расчет затрат времени стоматолога на ожидание эффекта обезболивания после проведения проводниковой анестезии, также довольно часто встречающихся в практики его работы. При этом, за основу было принято, что таких процедур в смену может быть у врача всего 5. Затраты времени на проведение одной анестезии с ожиданием эффекта обезболивания, как показал хронометраж, составляют в среднем на одного пациента 5 мин. В смену такие потери времени могут составить уже 25 мин., а в течение месяца - 9 часов. За время всей трудовой деятельности врач может затратить на эти манипуляции 3968 часов или 661 рабочих дней или 2 года и 8 месяцев (таблица 3). Таблица 3. Затраты времени стоматолога на ожидание эффекта обезболивания после проведения проводниковой анестезии. в среднем на одного пациента

в смену

в течение месяца

в течение всей трудовой деятельности - 40 лет (ожидаемое)

5 мин

25 мин

9,02 часа или 661 раб.день или 2 года 8 месяцев

3968 часа

Как хорошо видно, это немалые потери. Для их исключения в современных условиях врач старается восполнить их путем приема другого больного, однако это не всегда получается. Поэтому принцип работы "в четыре руки" выгоден и в экономическом отношении. И, прежде всего, с позиции возможности

14

Использование вспомогательного персонала сокращения неоправданных затрат времени квалифицированного врачебного персонала. Таким образом, минимальная совокупная экономия рабочего времени стоматолога при работе с ассистентом по системе "в четыре руки" на терапевтическом приеме одного пациента составляет, как уже отмечалось, 11,8 мин. При условии, что на лечении у врача в современных условиях в день в среднем находятся 10 пациентов такая экономия рабочего времени в смену может достичь практически 2-х часов, а в месяц - 43,1 часа (табл. 4). Таблица 4. Минимальная совокупная экономия рабочего времени стоматолога при работе с ассистентом по системе "в четыре руки". на

в смену

в месяц

терапевтическом приеме одного пациента 11,77 мин

в течение трудовой деятельности - 40 лет (ожидаемое)

1,96 часа

43,12 часа

18972 раб.часа или 3162 раб.дня или 13,06 лет или 32,65% всего раб.времени

За все же время трудовой деятельности врач-стоматолог может сэкономить 18972 часа или 3162 рабочих дня или 13,1 года. Таким образом, суммарная экономия его рабочего времени при работе с ассистентом может достигать 32,7%. Все вышеизложенное со всей очевидностью доказывает несомненные преимущества (и в том числе экономического плана) работы врача с помощником. Нетрудно себе представить, какие экономические выгоды сулит внедрение данной системы в масштабах всей страны. Это может высвободить врачей от несвойственной им работы и направить их усилия на выполнение основных лечебных манипуляций. Кроме экономии времени, современный прием практически невозможно вести без ассистента, так как требования к пульпощадящему препарированию (охлаждение водяным аэрозолем), работе слюноотсосом-пылесосом, требования к инфекционному контролю, соблюдение технологий пломбирования светоотверждаемыми материалами, работа гутаперчей и др. просто невозможно выполнить полноценно без помощника.

На основе семилетнего опыта, мы попытались обобщить должностные обязанности ассистента (с учетом российских условий):

15

Раздел 1 Должностные обязанности ассистента стоматологического I . Проводить подготовку рабочего места к приему врача. 2. Готовить необходимый инструментарий и медикаменты для анестезии, аппликаций, подготавливать пломбировочный материал. 3. Осуществлять вызов больного. 4. Усаживать и обеспечивать комфортное положение пациента в кресле как для него самого, так и для врача. 5. Приглашать врача-стоматолога к пациенту по мере его готовности. 6. Настраивать стоматологический светильник. 7. Подавать инструментарий врачу. 8. Обеспечивать профилактику инфекционного заражения пациента и персонала. 9. Работать со елюноотсосом и пылесосом. 10. Самостоятельно проводить гигиенические мероприятия, определять индексы и совместно с врачом осуществлять оценку эффективности проводимых профилактических мероприятий. 11. Совместно с менеджером (а при его отсутствии - по согласованию с врачом) назначать пациента на повторные посещения. 12. Осуществлять заполнение зубной формулы и помогать врачу в оформлении медицинской документации. 13. Обеспечивать заполнение бланков, рецептов*, назначений по указанию врача-стоматолога. 14. Проводить санитарно-просветительную работу с пациентом во время приема. 15. Обеспечивать выбор и просмотр теле- и видеопрограмм пациентом в кресле. В случае универсального терапевтического и ортопедического приема к указанным функциям ассистента стоматологического добавляются: 16. Обеспечивать ретракцию маргинального края десны перед снятием слепка*. 17. Осуществлять подготовку и снятие слепка*. 18. При необходимости - проводить отливку гипсовой модели. 19. Обеспечивать коррекцию временных пластмассовых коронок и несъемных протезов*. 20. Полировать временные конструкции зубных протезов после их коррекции. 21. Заполнять заказ-наряд в зуботехническую лабораторию. 22. При приемке зубопротезных работ из лаборатории осуществлять предва рительную оценку их качества*. 23. При работе в бригаде требования к функциям ассистента расширяются до умения осуществлять конкретные манипуляции как на терапевтическом, так и ортопедическом приеме. Выполнение должностных обязанностей, помеченных знаком*, возможно только ассистентами, имеющими диплом врача-стоматолога или зубного врача.

16

Использование вспомогательного персонала Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) и Международной Федерации Стоматологов (FDI) в 70-х годах на каждого стоматолога приходилось вспомогательного персонала (без зубных техников и санитарок) в ФРГ - 1,28, в Англии - 1,19, Норвегии -1,02. В США каждому стоматологу в работе помогает в среднем 1,3 помощника, в том числе около 2% врачей пользуются услугами трех помощников и 10% имеют по два помощника. Даже при этом, (74) определил недостачу в США во вспомогательном персонале в 30-40%, предполагая оптимальным соотношение вспомогательного персонала и стоматологов как 3:1, или,

что предпочтительнее, как 4:1. В настоящее время такой уровень достигнут в Швеции. Предлагая различные варианты соотношения стоматологов и вспомогательного персонала, как вышеперечисленные авторы, так и другие (97, 110,79) были единодушны в том, что стоматологу в его работе должен помогать как минимум один помощник, не считая зубных техников и санитарок. Такого же мнения придерживалась и ВОЗ (WHO, Techn, Rep. Sen, 1966, 298). В то же время, простое количественное увеличение вспомогательного персонала само по себе не может существенно повысить эффективность работы стоматологов. Существует прямая зависимость эффективности работы врача от квалификации этого вспомогательного персонала, т.е., фактически, от уровня его подготовки. Эксперты ВОЗ водном из своих докладов рекомендовали "... уделить внимание подготовке высококвалифицированного вспомогательного персонала, работа которого под непосредственным руководством и наблюдением стоматолога, позволит значительно увеличить объем помощи" (WHO, Techn. Rep. Sen, 1962, 244). Изучив систему подготовки вспомогательного стоматологического персонала в странах, где он широко используются, многие рекомендовали организовать его специальную подготовку. Подготовка школьных зубных сестер началась в нашей стране еще в 1921 году. Однако в большинстве стран, использующих вспомогательный стоматологический персонал, его массовая подготовка началась лишь в 50-60 годах нынешнего столетия. Качество подготовки вспомогательного стоматологического персонала возрастало по мере повышения уровня подготовки самих стоматологов. Медицинские сестры, являясь ближайшими помощниками стоматолога, внесли огромный вклад в дело профилактики и лечения стоматологических заболеваний. Так, по мнению П.Г. Дауге (22), эффективность работы стоматолога, работающего с медицинской сестрой, на 50% выше, чем у стоматолога, работающего без сестры. Эти данные подтверждаются и более поздними исследованиями (6,9,17) и ряда других авторов. Они определили, что в сельской местности стоматолог чаще всего работает без медицинских сестер, в результате чего на вспомогательные манипуляции у него расходуется до 50% рабочего времени. Поданным Е. Йончева (91), стоматолог, работая без медицинской сестры, выполняет лишь 35,31 % потенциальных норм. Медицинские сестры, имеющие только общемедицинское образование, сейчас все менее отвечают требованиям, предъявляемым к вспомогательному персоналу стоматологических

Раздел 2

Основы технологии стоматологического приема «в четыре руки» Глава 2.1. Общие понятия Зародившись около 40 лет назад, эта технология прочно закрепилась в капиталистических странах в конце 60-х годов. Тогда вся концепция сводилась к выполнению двух основных задач: 1. Как повысить производительность труда без ухудшения качества. 2. Как снизить на этом фоне стресс и усталость стоматолога в течение рабочего дня (Chasteen E.Jozeph, 1978). Для решения поставленных задач, принцип работы "в четыре руки" был существенно дополнен с течением времени, хотя и сохранил свое историческое название. В настоящее время под ним подразумевают уже пять компонентов практики: 1. Работа сидя. 2. Помощь ассистентов. 3. Организация и регулирование каждого компонента стоматологического приема (предварительный анализ, планирование, менеджмент, оценка). 4. Максимальное упрощение рабочих моментов на приеме. 5. Профилактика инфекционных заражений (INFECTION CONTROL). В Соединенных Штатах Америки было сделано ряд серьезных изучений движения тела стоматолога во время работы. Сидячая позиция врача была признана наиболее выгодной с точки зрения механики {Chasteen E.Jozeph, 1978). Статистика показала, что продолжительность жизни дантиста, работающего сидя в течение карьеры, на 17% дольше того, кто работает стоя. Работая в сидячем положении, человектратит на 27% меньше энергии, чем при той же работе стоя. Однако, не менее важно, как сидеть стоматологу и ассистенту. Основная суть сидячей работы - находиться в сбалансированной позе рис. 1. Отечественная же школа, начиная со студенческой скамьи, учит стоматолога работать в основном с перемещением центра тяжести тела вправо. Нарушения координа2.Стоматология

Раздел 2 ции позвоночного столба приводят к изменениям не только в межпозвоночных дисках, околовертебральных мышцах, но и в нервных волокнах и внутренних органах.

Рис. 1.А. Рис 1.Б. Общий вид стоматологического приема "в четыре руки" . А. В Хабаровской краевой стоматологической поликлинике "Стомадент ДВ". Б. В клинике "Сона-Плюс" (г.Владивосток). Западные школы рекомендуют несколько позиций врача, ассистента и пациента (Chasteen E.Jozeph, 1978). Существуют также рекомендации ВОЗ (Альтернативные системы стоматологического обслуживания, 1985). Обобщающей рекомендацией является применение горизонтальной позиции пациента . Стоматолог сидит непосредственно за головой больного в положении "8 -12 часов" на абстрактном циферблате (рис. 2). 12:00 1:00

11:00 9:00

2:00

10:00 8:00

3:00 4:00

5:00

7:00

Рис. 2: Положение врача.

18

Основы технологии стоматологичесного приема "в 4 руни" Ноги пациента находятся при этом в положении "6 часов", по центру туловища пациента проходит воображаемая ось. Ассистент располагается в позиции "от 2 до 5 часов" (рис. 3). 12:00 1:00

2:00

10:00 9:00

3:00

4:00 5:00 7:00

6:00

Рис. 3: Положение ассистента.

Рабочий стол ассистента обычно располагается от его правой руки. Следующей зоной является "зона передачи", располагающаяся между "5 и 8 часами". В этой зоне ассистент, как операционная сестра, передает инструменты врачу (рис. 4). 12:00 1:00

11:00

2:00

10:00

3:00

9:00

4:00 5:00 7:00

6:00

Рис. 4: Зона передачи инструментария.

19

Раздел 2 Одно из преимуществ при этом состоит в том, что пациент не видит инструментария. Передача инструмента в этой зоне идет как от врача-ассистенту так и наоборот специальными приемами захвата. Угол горизонтального положения кресла не должен превышать 20-25 градусов. Причем, при мандибулярном положении угол должен приближаться к 25, а при лечении зубов верхней челюсти - к 5-10 градусам. Стопы врача стоят на полу, колени, согнутые под 90 градусов, не создают проблем с застоем кровообращения в нижних конечностях. Поскольку для лучшего обзора ассистент располагается на 1 Осантиметров выше врача, а угол сгиба в коле иных суставах тоже желателен 90 градусов, то промышленностью выпускаются для него специальные стулья с круговой подставкой (рис. 5).

Рис. 5: Расположение ассистента на специальном стуле. Бедро врача находится чуть ниже подголовника кресла, поэтому пациент как бы возлежит на коленях врача. "Статическая" зона находится между позициями "12 часов" и "2 часа". Она является малофункциональной. Обычно здесь никто не сидит, за исключением технологии "в шесть рук", которая применяется при манипуляциях с несколькимилазерами одновременно или при некоторых реставрационных технологиях.

20

Основы технологии стоматологического приема "в 4 руки"

Глава 2.2. Новые подходы к эргономике Правильное взаиморасположение персонала в отрыве от остальных постулатов эргономики может напомнить неудачный опыт героев крыловского "Квартета". Одним из основных моментов эргономики является технологическое оборудование. Отечественной промышленностью, а также промышленностью стран, бывших членов СЭВ в стоматологические учреждения поставлялось и продолжает поставляться стоматологическое оборудование, имеющее ряд характеристик, не позволяющих в должной мере организовать прием "в четыре руки". Это такие стоматологические установки, как УС-10, УС-30, УС 10-100, кресла КЗЭМ-03, Хирадент, ЮН ИТ образца 80-х годов и др. Основными их недостатками являются следующие: 1. Подголовник рассчитан для опоры шеи пациента, а не затылочной части его головы. 2. Подставка для ног, не рассчитанная на горизонтальное положение пациентов. 3. Отсутствие ножного управления спинкой кресла. 4. Слабый по мощности слюноотсос, отсутствие пылесоса. 5. Отсутствие автономного снабжения водой наконечников, шприца "водавоздух" (системы "чистой воды"). 6. Отсутствие второго шприца "вода-воздух" для потенциального ассистен та. 7. Отсутствие специального стула ассистента. 8. Множество складок, швов и шелей на кресле и установке, не позволяю щих проводить качественно дезинфекцию, и тем самым, адекватно обеспечить контроль за распространением инфекции на стоматологичес ком приеме. 9. Неравномерное свечение светильника. На сегодня основным оборудованием для стоматологического приема считается: 1. Установка стоматологическая с креслом. 2. Стул врача. 3. Стул ассистента. 4. Мебель стоматологическая функциональная. Для обеспечения всех необходимых поз и движений врача, ассистента и пациента необходимо обобщить требования к каждой единице стоматологического оборудования. Какие же требования в настоящее время предъявляются кустановке стоматологической с креслом? Прежде всего, кресло должно иметь достаточно тяжелое основание, сбалансированное таким образом, чтобы выдерживать тело пациента как в горизонтальном, так и в вертикальном положении (рис.6).

21

Раздел 2

Рис.6: Современная установка стоматологическая для приема "в четыре руки" (на примере установки «Каскад» фирмы А-ДЕС(США).

Кресло должно раскладываться и складываться автоматически (в программируемом или мануальном режимах) от силовых приводов до соотношений сиденья и спинки от 90 до 180 градусов, иметь малошумный с минимумом вибрации привод, подголовник с возможностью опоры не шеи, а затылка пациента с широким основанием и углублением, предотвращающим случайные повороты головы (рис.7).

22

Основы технологии стоматологического приема "в 4 руки"

Рис. 7: Образец подголовника.надежно фиксирующего голову пациента.

Дистальная ширина подголовника не должна превышать 20 см. Желательно также иметь складывающийся правый подлокотник для удобства посадки и вставания пациента. Установка стоматологическая должна иметь также мобильный рабочий столик с функциональными вращающимися и прочими инструментами, позволяющими работать врачу как без ассистента в положении 7-11 часов, так и с ассистентом в положениях 8-12 часов. Рабочий столик врача должен включать минимум три функциональных места (рис.8): - турбинный наконечник; - низкооборотные (можно взаимозаменяемые) угловой и прямой наконечники с микромотором; - шприц "вода-воздух" (пустер).

23

Раздел 2 Рис.8: Рабочий столик (Операционная система)установки стоматологической с подачей инструментов по типу "Континенталь"и сенсорным типом управления.

Все функциональные инструменты должны включаться-выключаться одной ножной педалью. Все ручки регуляции скорости вращения инструментов должны не иметь углублений для потенциального засорения их инфицированными материалами. Предпочтение же следует отдавать ручкам управления, которые подлежат замене и стерилизации, либо сенсорным клавишам с легко обрабатываемой поверхностью (рис.8). Рис.9: Рабочее место ассистента на штативе телескопического типа.

Установка должна включать рабочее место ассистента, оснащенное как минимум двумя функциональными позициями: - шприц "водавоздух" (пустер); - привод эвакуатора для подключения активного слюноотсоса или пылесоса (желательно одновременное оснащение ими)(рис.9). В случае одновременной работы врача на нескольких креслах, когда наибольший объем укладок пациента осуществляется ассистентом, желательно на рабочем месте ассистента иметь пульт ножного или ручного управления креслом (рабочее место ассистента не обязательно должно встраиваться в установку стоматологическую (рис.10).

24

Основы технологии стоматологического приема "в 4 руки" Рис.10: Рабочее место ассистента, справа,встроенное в мебель (на примере фирмы А-ДЕС (США)).

Зарубежной промышленностью выпускаются мобильные рабочие места ассистента на колесах или встроенные в функциональную мебель). Светильник установки должен светить ровным по всему полю бестеневым излучением интенсивностью более 400 люкс. Желателен регулятор интенсивности светового потока. Установка должна включать систему автономного водоснабжения (систему "чистой воды"), которая снабжает водой через тюбинги наконечники стоматологические, шприцы "вода-воздух", чтобы не допускать в полость рта пациента воды из системы общественного водопровода, к которому традиционно подключена установка (рис. 11). Рис.11: Система "чистой воды" на примере установки "Перформер" фирмы А-ДЕС (США).

Тюбинги и шланги установки должны легко обрабатываться, иметь ровную, без складок и канавок поверхность, изготавливаться из химически пассивных материалов (рис.12).

25

Раздел 2 А.Тьюбинги, несоответствующие современной концепции инфекционного контроля. Б.Тьюбинги, легко поддающиеся обработке.

Поверхность установки, кресла, стульев не должна иметь щелей, складок, внешних повреждений, куда может попадать и накапливаться пыль от препарированных зубов, слюна и прочие аэрозоли, возникающие во время препаровки зубов, фиксирующиеся в недоступных для качественной очистки местах (рис.13). Рис.13. : Современная (бесшовная) оббивка,легко поддающаяся дезинфекции.

Установка стоматологическая должна быть пригодна как для врача " правши", так и для врача "левши". Стул врача. Стул дантиста, спроектированный таким образом, чтобы позволить ему работать в соответствующем положении, должен рассматриваться как одна из важных деталей в эргономике. Идеальный стул должен иметь следующие характеристики: - Прямоугольное мягкое сидение, с достаточной степенью устойчивости. - Сидение должно быть достаточно широким, чтобы поддерживать ягодицы, и достаточно длинным, чтобы поддерживать по крайней мере 2/3 длины бедер.

26

Основы технологии стоматологического приема "в 4 руки" - Передний край сидения должен быть слегка закруглен к низу так, чтобы не оказывать давления на сосуды бедер. - Задняя спинка должна быть достаточно устойчивой и не менять свою форму, быть выпуклой, чтобы обеспечивать поддержку поясницы. - Широкие ножки с пятью колесиками, не обязательно выступающими от проекции основания должны обеспечивать легкость в передвижении. - Изменение высоты сидения может быть либо ручным, либо осуществ ляться с помощью газлифта (рис. 14). Рис.14: Стул врача, полностью отвечающий современным требованиям.

О

О Существует очень много проектов стульев для дантиста, которые не обладают данными характеристиками. Самые распространенные недостатки следующие: - круглое сидение, необеспечиваюшее достаточной поддержки ягодицам и бедрам; - гибкая задняя спинка, необеспечивающая достаточной поддержки пояснице; - твердый передний край сидения без закругления вниз, вызывающий сдавливание сосудов; - тяжелая система регулирования высоты. Некоторые врачи полагают, что идеальный стул должен включать в себя сидение, которое может наклоняться по мере наклона дантиста вперед. Это основано на работе Мандала (1976), который заметил, что люди, которые выполняют деятельность подобного рода - сутулятся, вместо того, чтобы сидеть прямо. Полагают, что стулья с наклонным сидением неизбежно приводят к меньшей гибкости в тазобедренных суставах, чтобы сохранять туловище вертикальным. Однако строгое соблюдение правил для достижения правильной позы, как описано в данной главе, не делает такой стул необходимой роскошью. Это имеет свои недостатки в сокращении устойчивости стоматолога, которое необходимо для точного контроля пальцем.

27

Раздел 2 ч.

Стул ассистента.

Он также должен иметь широкое основание, не менее пяти колес для устойчивости, но выступающих в вертикальной проекции не менее нескольких сантиметров от основания кнаружи. Ассистент вынужден сидеть во время работ на 10-12 см выше врача для лучшего обзора операционного поля. Поэтому для соблюдения коленного угла ассистента в 90 градусов над колесами на высоте 10-12 см крепится подставка для ног и основание также находится от поверхности пола выше на 10-12 см (рис. 15). Рис.15: Современный стул ассистента.

Спинка стула ассистента нетрадиционна и представлена полукруглым валиком, который может перемещаться по кругу относительно основания на 360 градусов для опоры тела ассистента в любом направлении. Функциональная мебель даст возможность санитарно-противоэпидеми-ческой обработки поверхностей современными химически-активными жидкостями без вреда для мебели. Реальная функциональность позволяет рационально разместить в кабинете как умывальник, так и ящики для хранения стерильных инструментов и материалов (рис. 16). Г Рис.16: Мебельный модуль производства фирмы А-ДЕС (США) являющийся одновременно шкафом с одной стороны - для врача, с другой для ассистента. Защелкивающеотжимные замки позволяют работать по стандарту "INFICTION CONTROL" без ручек.

28

Основы технологии стоматологического приема "в 4 руки" Роль увеличительных стекол. Увеличительные стекла - это оптические системы, которые обеспечивают стоматолога увеличенным изображением зубов и широким полем зрения. Они очень эффективны в сокращении рабочего стресса, и в то же время они улучшают точность работы. (Пол, 1988). Самые распространенные типы - это простые увеличивающие изображение линзы, которые либо закреплены в очках стоматолога, либо на оголовье. Однако они имеют свои недостатки, т.к. требуют наклона головы дантиста вниз, чтобы сфокусироваться на точке работы. Это приводит к излишнему изгибу грудного отдела позвоночника и содействуют физическим нарушениям и стрессу. Тем не менее самый лучший вид известен как телескопические стекла, которые объединяют специальные призмы, которые преломляют поступающие световые лучи так, что стоматологу не нужно сильно наклонять шею, чтобы обеспечить обзор (рис.17). Рис.17: Очки телескопические для врачастоматолога.

Существует ряд увеличительных стекол, но самое широкоприменяемое увеличение кратностью 2.5Х и 4Х. Такой тип стекол вставляется в очки стоматолога и удаляется, когда это необходимо. Следует отметить, что телескопические стекла должны быть индивидуально подобраны, обращая особое внимание на расстояние между зрачками для каждого врача. Если необходимо, телескопические стекла могут использоваться с миниатюрным фонариком, который фокусируется на точке работы и дает маленький концентрированный луч сильной яркости. Некоторые стоматологи применяют эти средства как альтернативу оптическоволокновому свету, установленному на наконечнике бормашины. Конечно оба этих типа высокоинтенсивного освещения особенно выгодны для улучшения остроты зрения и способствуют более высокой степени точности так же как и в поддержании правильной рабочей позы. Выбор метода главным образом зависит от самого врача. Преимущества. - Диагноз: Часто обнаруживаются маленькие повреждения невидимые невооруженным глазом.

29

Раздел 2 -Лечение: Края полости и коронки могут быть выполнены более гладкой с более высокой степеньюточности. - Восстановление: помещение и полирование пломб, особенно компози тов сильно улучшается при использовании таких стекол. - Процедуры постановки коронки и моста: краевая подгонка может быть видна более четко. - Рабочее положение: Любая попытка изогнуть шею или позвоночник при наклоне к пациенту с целью более тщательного осмотра будет предотвра щена, т.к. изображение не будет оставаться в фокусе пока правильное фокусное расстояние не будет тщательно соблюдено. Таким образом, это заставляет врача сидеть прямо. Попробовав однажды метод работы с линзами стоматолог вряд ли вернется к практике без них. Необходимо четко объяснить пациенту, что это за линзы и почему врач носит их, реакция пациента почти всегда положительная. В конце концов пациенту становиться ясно, что специалист работает с очень высокой степеньюточности и очевидна польза для пациента. УПРАЖНЕНИЯ. При любой сидячей работе необходимо регулярно выполнять упражнения. Плавание, по мнению многих зарубежных ученых - идеальное упражнение для стоматологов и их ассистентов т.к. имеет положительное воздействие на позвоночник и на весь опорно-мышечный аппарат. Вода так действует на тело, что возможен целый ряд упражнений, не оказывающих напряжение на мышцы и суставы. Во время рабочего дня необходимо потягиваться и ходить по кабинету между приемом пациентов, а также иногда во время продолжительных процедур у одного пациента. Потягивание, смыкание рук за спиной, прогибание позвоночника, глубокое дыхание, разминание пальцев - все это полезные упражнения, которые должны часто выполняться, если стоматолог находится в сидячем положении долгое время.

Глава 2.3. Прием пациента В процессе приема пациента необходимо разграничивать обязанности члена стоматологической бригады. Функции менеджера-регистратора, ассистента и врача должны быть строго регламентированы. Допускается подмена и взаимовыручка только при отсутствии того или иного сотрудника. На действиях менеждера мы остановимся в специальном разделе нашей книги. Здесь-же речь пойдет о действиях ассистента и врача.

30

Основы технологии стоматологического приема "в 4 руки"

2.3.1. Действия ассистента Подготовка рабочего места. Прежде, чем Вы пригласите пациента в кабинет, Вы должны подготовиться к приему. Идеальная чистота, аккуратно расположенные приборы,ничего лишнего. Плевательница сияет чистотой и блеском. Стакан для пациента желателен одноразовый. Никаких вещей личного потребления (!) как то-расчесок, губной помады, косметичек и пр. 1. Отрегулируйте свой стул таким образом,чтобы при стопах, установленных на ножную опору, Ваши бедра были параллельны полу (рис. 18). Ассистент сидит в положении, когда бедра параллельны полу.

Опорный барьер располагается ниже уровня ребер ассистента (рис. 19). Рис.19: Опорный барьер располагается ниже уровня ребер ассистента.

Отрегулируйте общую высоту стула таким образом,чтобы Вы находились на 10-15 см выше уровня врача для удобного обзора операционного поля. Сядьте на стул. Слегка наклонитесь вперед на барьер. Убедитесь, что при этом спина и шея выпрямлены.

31

Раздел 2 2. Все поверхности, которых будете касаться Вы или стоматолог, должны быть изолированы одноразовыми покрытиями (рис.20) Рис.20.: Все контактные участки установки изолированы одноразовыми покрытиями фирмы "Дентсплай-СПАД" (Франция). 3. Инструменты приготовлены заранее. Смотровые - лежат в упакованном виде на рабочем столике, основные подготавливаются заранее в том случае, если известны предстоящие манипуляции. 4. Проверьте свой внешний вид и... можно приглашать пациента. I Приветствие пациента. 1. Если Вы не знакомы с пациентом, менеджер должен Вас представить. Если Вы встречались с ним до того, постарайтесь вспомнить вопросы социального характера, обсуждавшиеся с пациентом на предыдущем приеме. Например, как съездили на рыбалку, как справили день рождения сына и т.д. Это крайне необходимо, чтобы настроить пациента на доверительное расположение к персоналу. 1. Войдите в приемную с открытым лицом (без маски), без перчаток. 2. Называйте пациента только по имени-отчеству. 3. Представьтесь пациенту (рис.21). . 21: Доброжелательное приветствие пациента.

32

Основы технологии стоматологичесного приема "в 4 руки" 4. Если пациент одет в пальто, попросите снять его. 5. Помогите пациенту повесить пальто на вешалку (рис.22). Нивкоемслучае не допускайте, чтобы пациент раздевался в кабинете врача, так как это сни жает доверие пациента к инфекционному контролю в клинике. Рис. 22f mmmrwmm *^ Помогите пациенту снять верхнюю одежду.

6.Проводите пациента в кабинет врача. Размещение пациента. Процедуры до прихода врача 1. Попросите пациента сесть в стоматологическое кресло. 2. Опустите подлокотник кресла (рис.23). Рис.23: Пациент комфортно располагается в стоматологическом кресле. 3. Справтесь о самочувствии. Если пациент чувствует себя хорошо, предложите ему заполнить анкету. Спросите об основной причине визита. Если состояние пациента тревожное, либо соматический фон неблагоприятный, измерьте артериальное давление, пульс, при необходимости температуру тела. Постарайтесь настроить пациента на благожелательное расположение до прихода врача. Расскажите о враче. Представьте его пациенту, как авторитетного

33

Раздел 2 специалиста, любимого пациентами. Покажите пациенту дипломы, сертификаты врача, расположенные на стенах кабинета. 4. Просмотрите имеющиеся рентгенограммы. Убедитесь, что снимки све жие. Если рентгенограммам более шести месяцев и имеются зубы, леченные по поводу осложненного кариеса, предпочтительно сделать панораммный рен тгеновский снимок до приглашения врача. (В некоторых странах - США, Из раиле и др. обязательно делается и серия внутриротовых рентгенограмм по груп пам всех имеющихся зубов - обычно семь). 5. Расскажите пациенту о основах инфекционного контроля в вашем уч реждении, чтобы у него не осталось ни тени сомнения в возможности внутрибольничного заражения, о надежности предстоящего обезболивания (конеч но, Вы должны говорить только правду). I

Подготовка пациента к лечению. 1. Дайте пациенту защитные очки (рис. 24). Рис.24: Вручение пациенту защитных очков. Все пациенты должны надевать очки для защиты от возможных повреждений. 2. Наденьте на пациента салфетку, закрепив ее вокруг шеи. Не прикасайтесь салфеткой к инструментам и рабочему операционному столику установ ки. 3. Если у пациента имеются съемные протезы, попросите снять их и поло жить в чистую стоматологическую кюветку или бумажный стакан до процедуры лечения. 4. Налейте бактерицидный раствор для полоскания рта в чистый стакан. 5. Попросите пациента интенсивно прополоскать рот два раза по 15 секунд. Скажите пациенту не глотать жидкость, а эвакуируйте содержимое полости рта пылесосом, что до прихода врача настроит пациента на доверие к эвакосистемам. 6. Дайте пациенту салфетку, чтобы вытереть рот. 7. Проконсультируйте пациента относительно предстоящего изменения положения стоматологического кресла. 8. Отрегулируйте высоту и угол наклона подголовника. Можно приглашать врача.

34

Основы технологии стоматологического приема "в 4 руки" Процедуры после прихода врача.

9. Нажатием на кнопки кресла, уложите пациента в горизонтальное положение. - Если процедура выполняется на верхнечелюстной дуге, голова и ноги пациента должны быть параллельны поверхности ггола. - При лечении на участке нижнечелюстной дуги откиньте спинку кресла под углом 25" относительно пола. Поднимите ногодержательтак, чтобы ноги были параллельны полу (рис.25).

Расположение пациента в положении лежа на спине. Нос и колени пациента должны находиться примерно на одном уровне.

10. Направьте стоматологический светильник на область живота пациента, прежде чем включить его (рис. 26).

А. Рис.26: А.:Светильник сначала направляется на область живота пациента. Б.: После включения, свет перемещается в район нижней трети лица.

35

Раздел 2 11. Подготовьтесь к лечению: обработайте руки, наденьте очки, маску и перчатки непосредственно перед пациентом. Процедуры после окончания лечения: 1. По окончании лечения выключите свет и отведите светильник. 2. Верните кресло в вертикальное положение. 3. Снимите с пациента защитные очки. 4. Верните пациенту его съемные протезы и при необходимости дайте бумажную салфетку. 5. Снимите с пациента салфетку. 6. Снимите свою маску. 7. Дайте пациенту послеоперационные рекомендации. 8. Поднимите подлокотник кресла, чтобы выпустить пациента. 9. Проводите пациента в приемную и помогите пациенту одеться. Уточните при пациенте с менеджером дату следующего посещения. 10. Пожелайте пациенту всего доброго. 11. Вернитесь в кабинет, проверьте запись врача в истории болезни. Вложите рентгеновские снимки, данные других исследований. 12.Приступайте к уборке кабинета, обработке инструментария и подготовке к приему нового пациента.

2.3.2. Действия врача 1. Перед входом в кабинет,врач обязан ознакомиться с историей болезни пациента, справиться у менеджера о настроении пациента, а если кол лектив работает на основе фирменных алгоритмов, получить от менедже ра оценку настроя пациента в баллах. 2. Входить в кабинет с улыбкой, ноне развязано, а с дружеским расположе нием. Если пациент незнакомый, необходимо ему представиться, назвав себя по фамилии, имени-отчеству. Спросить пациента, как его зовут, извиниться за якобы вынужденную задержку. 3. Не дожидаясь вступления в разговор ассистента, самому справиться о жалобах пациента, заново собрать анамнез, после чего ознакомиться с результатами анкеты и вспомогательных методов обследования, подго товленных ассистентом. 4. В присутствии пациента вымыть руки, одеть новые перчатки и получив согласие пациента на осмотр, дождавшись, когда ассистент расположит пациента горизонтально, приступить к диагностическому осмотру пациента. (Никакихлечебных манипуляций пока делать нельзя !). 5. После осознания ситуации, если дополнительных методов обследования не требуется, пациент вновь возвращается ассистентом в вертикальное положение. Врач знакомит пациента с диагнозом и возможным планом лечения. При необходимости, врач дает консультации о возможных сроках лечения, финансовых затратах и возможных осложнениях в процессе лечения. Очень важно оценить в процентах успех лечения.

36

Основы технологии стоматологического приема "в 4 руки" Если Вы не уверены в своих силах на сто процентов. Вы обязаны сообщить пациенту об этом, предложив пациенту на выбор - продолжать лечение в Вашей клинике с прогнозируемым успехом например на 85 % или направить его в вышестоящую по рангу (например в университетскую) клинику. 6. Если пациент соглашается с Вашим планом и доверяет Вам, ассистент оформит формальности, подписав с пациентом договор от лица клини ки, либо предложит ему поставить подпись в истории болезни под планом лечения и риском возможных осложнений. 7. После улаживания формальностей, ассистент размещает пациента горизонтально и Вы приступаете к лечебным процедурам. В данной книге мы не будем заострять внимание читателя на оперативных методиках лечения. Однако, принципы эргономики движений при технологии "в четыре руки" обойти просто невозможно. Правильное положение пациента. Чтобы обеспечить работу в правильном положении, стоматолог должен следовать простому правилу - поддерживать фронтальную поверхность с вое го лица в параллельном положении к поверхности препарируемого зуба. Это "правило параллели", что обеспечивает такое положение поверхности зуба, когда линия от глаз стоматолога до данной поверхности (или ее отображения, если используется зеркало) расположена как можно ближе к перпендикуляру (вертикали). Только таким образом, стоматолог может работать в положении "контроля пальцем" на любой поверхности зуба. Для этого он должен иметь возможность: 1. Перемещаться относительно пациента. Изменения положения стоматолога по отношению ко рту пациента крайне необходимы, чтобы придерживаться "правила параллели". Стоматолог, сидящий на передвижном стуле, может двигаться по участкам от 12:00 до 8:00 (рис.2). Диапазон движений врача ограничен положением ассистента слева и плечом пациента справа. На участке 8:00—9.30 стоматолог вынужден поднять плечо и руку, чтобы не задеть плечо пациента. Это требует не только напряжения в плечевом суставе, но и приводит к изгибу шеи и грудного отдела позвоночника, подобным образом движения за пределом участка 12:00 неизбежно приведут к тому, что ассистент отклоняется от спинки стула и мешает врачу получить хороший доступ ко рту пациента. 2. Перемещать кресло с пациентом в вертикальном направлении. Вертикальная высота от пола пациента может изменяться путем изменения высоты кресла. Это необходимо для изменения фокусного расстояния (от глаз до зуба) для каждого стоматолога. Кресло должно подниматься или опускаться на высоту, при которой рабочая точка является конечной точкой фокусного расстояния стоматолога для поддержания положения контроля пальцем. Небольшие изменения в высоте должны быть сделаны, чтобы компенсировать изменения расстояния, которое зависит от расположения зуба в ротовой полости. Например, кресло должно быть немного выше для работы с нижними мо37

Раздел 2 лярами, чем с верхними резцами. Такое небольшое изменение (хотя бы несколько мм) должно быть сделано для поддержания правильного положения. Малейшее несоблюдение правил приведет к нарушению рабочей позы. 3. Перемещать голову пациента влево и вправо. Поворот головы пациента должен осуществляться не более, чем на 45" в обе стороны от вертикальной средней линии. Например, если при работе с фронтальной поверхностью правых премоляров голова пациента находится в вертикальном положении, а стоматолог сидит на участке 12 часов, то ему приходится поворачивать шею и сильно наклоняться вправо, чтобы поддерживать параллельное положение. Однако, если голова пациента повернута на 45° влево, то стоматолог сможет работать в правильном положении, не нарушая его, т.к. теперь фронтальная поверхность является параллельной его фронтальной поверхности лица и линия от глаз до зуба близка к вертикальной. Иногда это может быть связано с изменением местоположения стоматолога (участок " 11 часов"'). В таких случаях угол поворота головы меньше, чем при работе на участке "12 часов". 4. Перемещать голову пациента вперед и назад. Наклон головы пациента назад/вперед допускает изменения в наклоне верхних и нижних окклюзионных плоскостей, чтобы сохранять линию от глаза до зуба как можно более перпендикулярной. В целом, большинство поверхностей нижнечелюстных зубов может быть хорошо видно и голова должна быть наклонена вперед. Степень наклона зависит от индивидуальных особенностей пациента. Для верхнечелюстных зубов, которые находятся за клыками, обычно требуется зеркальное отображение и для лучшего обзора голова пациента должна быть наклонена назад как можно дальше. Обычно полагают, что для удобства пациента степень наклона головы не должна превышать 20° от горизонтальной поверхности. Превышение данного показателя вызывает напряжение мышц его шеи. 5. Регулировать степень открывании рта пациента. При широко открытом рте пациента напряжение щек и жевательных мышц осложняет доступ к задним зубам. Чтобы обеспечить лучший доступ и обзор, особенно к задним зубам, необходимо слегка прикрыть рот пациента, что способствует расслаблению мышц и позволяет мягким тканям быть подвижнее. При этом максимальное расстояние между челюстями должно быть два пальца, что является минимальным открыванием, необходимым для размещения слюноотсоса и наконечника для бормашины. В начале врачебной карьеры манипуляции врача не дают высокой производительности. Она появляется примерно к 30 годам, достигает пика к 40-50 годам, и затем идет на убыль. Чтобы поддержать долголетнюю производительность, необходимо экономить движения. Выполнение ненужных действий главная причина усталости. Доктором Д. Честиным предложена классификация движений в стоматологии: 1 класс -движения пальцев. 2 класс - движения пальцев и кисти.

38

Основы технологии стоматологического приема "в 4 руки" 3 класс - движения пальцев, кисти и локтя. 4 класс - движения всей руки от плеча. 5 класс - движения всей руки и повороты тела. Главная идея этой классификации - свести до минимума движения 4 и 5 классов. Эти движения отнимают много времени и сильнее других вызывают усталость. Они заставляют врача переводить взгляд с освещенного операционного поля на неосвещенные предметы и обратно, что утомляет глаза и к концу рабочего дня вызывает головную боль. Сократить движения 4 и 5 класса как раз и помогает ассистент. Несмотря на то,что лечение "в четыре руки" более производительно и позволяет применять щадящие лечебные технологии,необходимо знать и основные ошибки, встречающиеся в практике при использовании данной технологии.

2.3.3. Типичные ошибки в положении врача и пациента Для большей ясности, все ошибки описаны на примере позиции стоматолога " 12 часов", хотя они могут встречаться на всех позициях. Ошибка № 1. Кресло расположено слишком низко (рис.27). Рис.27: Кресло пациента расположено слижком низко.

Это наиболее распространенный недостаток среди дантистов, которые работают сидя. Кресло размещает рот пациента так далеко, что для того, чтобы дантист мог установить расстояние от глаза до рта, которое равно его собственной длине фокуса, он должен приблизиться к пациенту путем наклона. Это приводит к искривлению позвоночника и напряжению мышц позвоночного столба, а так же меняет отношения между позвоночными телами и оказывает сильное давление на диски, вызывая их сдавливание дистально, и иногда приводит к выпадению содержимого диска. Следующий недостаток состоит в том, что это мешает врачу перемещаться. Изменение в получении необходимых параллельных отношений сильно 39

Раздел 2

сокращается и повышается вероятность того, что врач работает в неправильном положении. Решение ошибки №1.

Кресло должно быть вертикально приподнято до необходимой высоты, чтобы точка работы была на дистанции фокуса дантиста во время работы в положении контроля пальцем. Это восстанавливает правильный поясничный изгиб и соответственно правильное отношение между позвонками и дисками. Это также позволяет свободно двигаться, потому что между бедрами дантиста и задней спинкой кресла есть пространство. Ошибка №2.

Дантист работает слишком далеко от кресла. Голова пациента не лежит на самом крае подголовника (рис. 28). Рис.28: Стоматолог работает слишком далеко от кресла. Голова пациента не лежит на самом краю подголовника. В любом случае, чтобы сохранить вертикальные отношения между глазом и зубом, которые необходимы для правильной позы, дантист должен сильно наклонять спину и шею, что приводит к изгибу грудного и цервикального отделов позвоночника. Чем дальше находится голова пациента от края подголовника, тем больше степень искривлений и нарушений у дантиста. Решение ошибки № 2. Ассистент дантиста должен попросить пациента передвинуться к верхнему краю кресла (рис.29). Рис. 29: Правильное положение головы пациента. 40

Основы технологии стоматологического приема "в 4 руки" Это очень важно и должно быть тщательно выполнено, прежде, чем дантист начинает работать с пациентом. Дантист должен пододвинуться к креслу, пока не будет фактического соприкосновения с плечом пациента, с условием, что он работает в положении на участках 10:00 или 11:00 или с головой пациента, когда он работает на участке 12:00. Чем ближе к пациенту работает дантист, тем лучше будет его рабочая поза. При изменении участка работы, дантист может потерять контакт с пациентом, т.к. он передвигается по дуге окружности. Любое изменение участка должно тем не менее сопровождаться легким внутренним движением по направлению к пациенту, чтобы установить контакт. Ошибка №3. Спинка кресла находится в неполностью горизонтальном положении, так что ось туловища пациента находится под углом больше 0°. Это также приводит к излишнему изгибу шеи и спины дантиста и поясничного отдела позвоночника, при условии, что он соблюдает необходимую линию от глаза до зуба. Кроме того, это заставит дантиста поднять как плечо, так и руку, что вызывает сильное напряжение в этих участках. Чем выше поднятии спинка кресла (от горизонта), тем больше степень наклона дантиста. Исследования показывают, что это один из наиболее распространенных недостатков в рабочей позе дантиста в основном из-за того, что многие дантисты ошибочно полагают, что пациенты не желают или не могут быть в полностью лежачем положении. Это ошибочное представление некоторых стоматологов основано на скепсисе пациентов (А) и собственном незнании (Б): А. Резистентностъ пациента. Многие дантисты полагают, что пациенты находят полностью лежачее положение неестественным и неудобным и будут противиться ему. Это фактически полностью ошибочная точка зрения.Большинство пациентов находят положение лежа на спине естественным и удобным. В конце концов это то же самое положение, которое они принимают когда спят. Только тогда, когда голова ниже туловища или ноги приподняты, пациент может испытывать временный страх или неудобство. Б. Ложное представление о возможности пациента подавиться. Некоторые стоматологи боятся, что лежачий пациент может подавиться из-за накопления жидкости во рту, однако, менее вероятно, что полностью лежачий пациент может подавиться, чем тот, который лежит на кресле с приподнятым подголовником. Шон (1972) четко показал, что, если пациент находится в полностью лежачем положении, то мягкое небе и доступ языка расположены близко к друг другу. Это расстояние увеличивается по мере поднимания туловища пациента. При полностью горизонтальном положении вероятность того, что пациент подавится - уменьшается. По этим причинам, чем более горизонтально расположен пациент, тем менее вероятно то, что он может подавиться. А чем больше приподнята спинка кресла, тем более вероятно то, что пациент подавиться. Решение ошибки № 3. Решение состоит в том, что необходимо опустить спинку кресла так, чтобы туловище пациента было горизонтальным . 41

Раздел 2

Ошибка №4. Спинка кресла находится в горизонтальном положении, но подголовник сильно приподнят. Это вызывает те же самые нарушения и изменения, как и те, которые были описаны выше.

Решение ошибки №4. Решение состоит в том, чтобы установить подголовник в соответствии с принципами "пяти изменений". Более того, при работе с нижнечелюстными зубами, используя не зеркальное изображение, а прямой взгляд на зуб, фронтальная поверхность лица пациента никогда не должна быть под углом к горизонту. Утех кресел, у которых задняя спинка не может опуститься до полностью горизонтального положения это может быть компенсировано путем опускания подголовника назад. И наоборот, кресла, спинки которых могут опускаться до полностью горизонтального положения, требуют меньшего опускания подголовника, чтобы сохранять поверхность лица пациентов в горизонтальном положении.

Ошибка №5. Излишний изгиб позвоночника стоматолога (рис.30).

Рис.30:

Излишний изгиб позвоночника стоматолога. А. Фото. Б. Схематическое изображение. Это происходит при попытке дантиста увидеть лицевые поверхности премоляров и моляров прямым взглядом, без применения каких либо принципов "пяти изменений".

Решение ошибки №5. Решение состоит в том, что дантист должен изменить участок работы и поворот головы пациента.

Ошибка №6. Дополнительный изгиб и горизонтальный поворот грудного отдела позвоночника, выходящий за установленные пределы Эти нарушения обычно происходят одновременно. Главные причины обычно следующие:

42

Основы технологии стоматологического приема "в 4 руки" - Проведение осмотра прямым взглядом без применения принципов "пяти изменений". - Спинка стула приподнята над горизонтом. - Слишком сильно приподнят подголовник. - Применение прямого взгляда при осмотре поверхностей, которые требуют зеркального отображения.

Решение ошибки №6. Решение состоит втом, чтобы поддерживать пациента в лежачем положении и использовать соответствующие изменения - обычно поворот головы пациента - и использовать зеркальное отображение по мере необходимости.

2.3.4. Повышение эффективности работы врача одновременным приемом на нескольких креслах Существующая ныне организационная структура стоматологической помощи предусматривает организацию дифференцированного приема по разделам терапевтической, хирургической и ортопедической стоматологи и,ортодонтии. Это подкреплено и соответствующими сертификатами специалистов,даюшими право врачебного приема только в рамках узкой специальности. Указанная структура, наряду с определенными преимуществами, которые в основном были характерны на первом этапе становления деятельности крупных государственных стоматологических учреждений, в настоящее время имеет и серьезные недостатки. В первую очередь, к ним относится необходимость организации специализированных отделений либо специализированных кабинетов, для чего создаются и оснащаются соответствующие помещения (из расчета 14м2 на одно рабочее место), а также выделение дополнительного вспомогательного персонала. Если это организовано в составе отделения, то наблюдается более рациональное использование последнего, поскольку в данном случае, например, медицинская сестра, которая положена по штату на 3 должности врача-терапевта и 3 должности врача-ортопеда, может сразу обслуживать нескольких врачей. Однако это подчас переходит в другую крайность- когда, например, водном и том же помещении работает более 3-х специалистов, а их обслуживает всего одна сестра. Медицинские сестры в настоящее время являются серьезным дефицитом, подчас даже большим, чем врачебный персонал. В данном случае нарушаются как действующие штатные нормативы, так и эргономические требования. Все это, естественно, не способствует улучшению качества работы, а также не мотивирует увеличения объема труда врача-стоматолога, который подчас вынужден тратить время на ожидание полимеризации пломбы, или выполнять другую, несвойственную ему функцию. Существующая схема стоматологического приема представлена на рис. 31.

43

Раздел 2

Рис. 31. Традиционная схема организации работы кабинета терапевтического стоматологического приема. В кабинете четыре врача, одна медсестра на трех врачей (движения врачей показаны на кресле 1 и 2, а движения медсестры показаны на примере кресел 3 и 4).

Как хорошо видно, наблюдаются многоканальные связи между врачомстоматологом и медицинской сестрой, причем подчас связанные со значительной затратой времени как врача, так и медицинской сестры. В основном они складываются за счет излишнего хождения по кабинету и ожидания врачом своей очереди на обслуживание. Предложенный нами принцип организации стоматологического приема (рис. 32).

44

Основы технологии стоматологического приема "в 4 руки"

Рис.32 Предлагаемый вариант организации

терапевтического и ортопедического стоматологического приема с ассистентом. Один врач ведет прием одновременно на нескольких креслах (четырехкресельная модель кабинета один врач, один гигиенист, ассистенты - на креслах 1,2,3). Цифрами обозначены последовательные движения врача и гигиениста.

Предполагает исключение вышеуказанных неоправданных затрат времени и энергии как первого так и второго на выполнение основных и вспомогательных манипуляций. Суть сделанных нами организационных предложений состоит в том, что впервые предлагается внедрить поточный метод обслуживания по принципу оказания пациенту стоматологической помощи "в четыре руки". Иными словами, врач-стоматолог, вне зависимости от вида стоматологического приема, получает себе в помощники индивидуального ассистента. Принципиальной особенностью предложенной нами модели организации поточного приема по принципу работы "в четыре руки" (рис.33).

45

Раздел 2

Рис. 33: Оптимальный вариант организации терапевтического стоматологического приема с ассистентом. При этом один врач ведет прием одновременно на нескольких креслах (четырехкресельная модель кабинета - один врач, один гигиенист, ассистенты - на креслах 1,2,3). Цифрами обозначены последовательные движения врача и гигиениста.

является возможность модульного регулирования и организации различных видов приема с учетом конкретных задач и стоматологического статуса того или иного пациента. Для этого может быть организован либо только терапевтический либо ортопедический прием, или же их сочетание. При этом врач наиболее высокой квалификации занимается наиболее сложной и ответственной работой, а ассистент стоматологический помогает ему с учетом его квалификационных обязанностей(см.главу 1.2) При этом стоматолог выполняет сложные (или так называемые "необратимые") манипуляции: на 1-ом кресле - обрабатывает кариозную полость под пломбу; на 2-ом проводит анестезию и экстирпирует пульпу; на 3-ем - расширяет, обрабатывает и пломбирует корневые каналы; При этом его ассистенты проводят всю необходимую подготовительную работу (или так называемые "обратимые" манипуляции). Причем именно они непосредственно и посто-

46

Основы технологии стоматологического приема "в 4 рут" янно находятся у больного, а врач переходит от одного кресла к другому по мере необходимости проведения "необратимых" манипуляций. Для реализации указанной программы предусмотрена специальная система сигнализации, которая своевременно информирует врача о необходимости перейти на тот или иной участок работы, где требуется его квалификация. Подобная система организации труда стоматологических бригад позволяет многократно увеличить производительность труда персонала и повысить качество лечения. При этом максимальным образом можетбыть использована квалификация врача и его освобождение от ненужных и малоэффективных манипуляций. Впервые нами в качестве ассистентов использовался не медицинские сестры, а врачи-стоматологи и зубные врачи. Это позволило существенно расширить возможности помощников стоматолога и поручать им порой более сложные стоматологические манипуляции врачебного характера. Подобная организация работы позволила резко увеличить объем и улучшить качество выполняемой работы в бригаде специалистов. Естественным препятствием в рамках закона является только отсутствие сертификата специалиста по нескольким видам стоматологической помощи одновременно. Однако, подобная проблема уже успешно решается путем сознательного освоения врачами нескольких специальностей (в основном в негосударственных клиниках). Конечно,это вынужденная адаптация к законодательству. В идеале проблема может быть решена, как к развитых странах-путем ВУЗовской подготовки стоматолога широкого профиля.

2.3.5.Персональный менеджмент пациента Введение в работу стоматологических поликлиник службы менеджеров обусловлено изменившимися функциями руководителей стоматологических учреждений. Если раньше главный врач сочетал в себе функции администратора и в ряде случаев лечащего врача, отдавая все же предпочтение первой, то на сегодня в связи с расширением самостоятельности стоматологических учреждений и сокращением бюджетного финансирования все наиболее остро встает проблема функционирования поликлиники в нынешних сложных экономических условиях. Это диктует необходимость поиска неиспользованных и, втом числе, внутренних резервов, для чего требуется введение в стоматологию принципиально новой должности - менеджера. В его задачи входит обеспечение бесперебойной работы учреждения, изыскание наиболее оптимальных путей повышения его экономической эффективности. В данном случае более авторитетно (и чаще всего это именно так и должно быть) в качестве менеджеров выступают специалисты не с медицинским, а скорее - с экономическим образованием. Во-первых, это позволяет им лучше ориентироваться в хозяйственных проблемах, четче понимать социально-экономические аспекты специальности, психологию пациентов рыночной эпохи, а, во-вторых, освободиться от стереотипов старого медицинского мышления, когда стоматологи47

Раздел 2 ческая помощь была бесплатной и не существовало иных стимулов повышения производительности труда, как административно-командных. В функции менеджера (более подробно об этом будет изложено ниже) входит, прежде всего, обеспечение полноценной загрузки врачебного персонала. Здесь он принципиально отличается в своих функциях от деятельности ныне существующих регистратур стоматологических учреждений. Последние не заинтересованы в потоке пациентов, не регулируют его, а лишь регистрируют обратившихся и более или менее точно производят его распределение по видам стоматологического приема. Менеджер, знакомый как и регистратор с основными службами и отделениями поликлиники, владеет методами передачи пациента другим специалистам, осуществляя диспетчерские функции, лично отслеживает диагностические и физиотерапевтические курсы лечения, хирургический прием, обеспечивает взаимосвязь с зуботехнической лабораторией, регулирует финансовые вопросы, по сути становясь как бы личным представителем пациента в стоматологической поликлинике (рис.34).

Л Рис.34: Вид современного рабочего места менеджера - администратора. А.: В клинике "Сона-Плюс" г.Владивосток. Б.: В клинике проф. Ф.Бюргера (Германия).

Непосредственно к службе менеджмента примыкает ранее внедренное нами в ряде стоматологических учреждений страны проведение анкетирования посетителей. К сожалению, стоматологический прием по установившейся традиции осуществляется либо на основе страхового полиса либо на основе платности услуги. При этом, в первом случае, возможности врача осуществить полноценную лечебную технологию ограничены финансовым лимитом страхового полиса. Вместе с тем, при условии заведомого покрытия полисом оплаты труда персонала, хозяйственных и других базовых расходов клиники, появляются возможности дополнительного участия пациента в полноценном дофинансировании лечебной технологии. Например, в виде доплаты за более качественный анестетик или пломбировочный материал. Задача данного анкетирования, наряду с выяснением объема предстоящей стоматологической помощи, определение состава лиц, требующих эксклюзивного обслуживания. С этой целью нами разработаны несколько вариантов социологических анкет.

48

Основы технологии стоматологического приема "в 4 руии" Первая и наиболее обширная анкета содержит большой объем информационного материала и расширяет познания пациентов о стоматологических заболеваниях и принципах их лечения. Здесьже вдоступной форме предлагается самому пациенту решить вопрос о возможных вариантах последующего продолжения лечения: либо с использованием обычных пломбировочных материалов, либо высококачественных и долговечных; обычных обезболивающих средств, либо с помощью современных карпульных анестетиков, атравматичных игл и высокоэффективных обезболивающих средств. Такой подход позволяет в ненавязчивой форме, во-первых, проводить обучение пациентов, пополняя багаж их знаний о возможностях современной стоматологии, а, во-вторых, выявлять тех из них, которые готовы оплатить дополнительные услуги стоматологических учреждений, повысив тем самым уровень своего здоровья. Немаловажным также является использование на практике предлагаемого пациентам пути предотвращения инфицирования на стоматологическом приеме. Такой вид анкетирования, который несет в себе достаточный уровень информации, позволяющий пациенту сделать заранее запланированный выбор, мы называем "Информационное анкетирование". Одним из его принципов является визуальная информация, представленная в анкете на высоком полиграфическом уровне. Так, например, при знакомстве пациента с карпульной (более шадящей) технологией обезболивания на анкете изображаем рядом две инъекционные иглы - от одноразового шприца и новую, карпульную (рис.35). Рис.35: Ключевая страница информационной анкеты по вопросам карпульного обезболивания.

Обезболивающая инъекция препаратами амидной группы (тримекаин, лидокаин) одноразовым шприцом производится пациенту без дополнительных финансовых затрат, так как гарантируется программой ОМС. Карпульная технология предусматривает применение анестетиков нового поколения (ультракаин) и более тонкую, щадящую иглу. Эта технология более затратна и не гарантируется программой ОМС. Пациенту предлагается выбор, который он делает сам. Пациент, на уровне инстинкта самосохранения в 100% случаев выбирает новую технологию, предпочитая доплатить разницу в три тысячи рублей в ценах до деноминации 1998 г. (табл.5.).

'4. Стоматология

49

Раздел 2

Таблица 5. Результаты информационного анкетирования пациентов по программе "Новая технология обезболивания-карпульная". № п/п 1. 2. 3.

Социальная категория пациентов

Студенты Пенсионеры Работающие

Соотношение Положительный Отрицательный результат (в%) результат в(%) наблюдений (в%) 20 20 60

100 100 100

0 0 0

Врачи-стоматологи чувствуют себя более уверенно во время приема, так как не ожидают каких-либо аллергических реакций (в литературе не встречается ссылок об аллергии на ультракаин), и пациент с надежной анестезией чувствует себя более уверенно и ведет себя адекватно. Это позволяет не только адаптировать пациента к новым, более гуманным технологиям, мотивируя в последующие посещения его личную иннициативу, но и повышает производительность труда врачей, сократив время на уговоры, ожидание времени для наступления анестезии, обеспечив безопасную и более эффективную инъекцию. Анализ заполняемых анкет позволяет, помимо всего прочего, заранее планировать и прогнозировать приобретение стоматологическим учреждением современных пломбировочных материалов, анестезиологических, гигиенических и других средств. Кроме того, своевременное и подчас предварительное поступление в кассу учреждения оплаты за них позволяет стоматологическим поликлиникам не испытывать финансовых трудностей как для закупки вышеуказанных стоматологических материалов и медикаментов, так и в приобретении другого стоматологического оборудования, инструментария, а также адекватной затраченному труду оплаты медицинского персонала. Письменный характер анкет,завершающихся подписью пациента,освобождает учреждение от ответственности за платный характер врачебного приема пациента, застрахованного по состеме ОМС, т.к. доплата производится пациентом не за услугу, а за конкретные, дополнительные материалы и лекарства. Менеджер входит в состав администрации, фактически являясь помощником заведующего отделением (подразделением) и выполняет следующие основные функции: А. Организует слаженную работу стоматологического подразделения, менеджером которого он является, при этом он: 1. Регулирует потоки больных по видам стоматологического приема. 2. Осуществляет управленческие функции по оформлению и хранению карт амбулаторного больного и записи больных на последующее лечение, диагностические манипуляции и т.д.

50

Основы технологии стоматологического приема "в 4 руки" 3. Координирует деятельность вспомогательных служб стоматологической поликлиники, обеспечивая сокращение сроков диагностического обсле дования, дополнительных консультаций и лечения больных. 4. В случае невозможности удовлетворить запросы пациента, согласовывает свои действия с администрацией. Б. Осуществляет необходимые мероприятия по привлечению пациентов в стоматологическую поликлинику, для него: 1. Осуществляет информационное (мотивационное) анкетирование. 2. Заключает договоры со страховыми компаниями, обеспечивая предвари тельное бронирование врачебного времени на имя страховой компании (по программе добровольного страхования пациентов). 3. Заключает от имени администрации договора с предприятиями и орга низациями на абонементное обслуживание их сотрудников. 4. Проводит работу по пропаганде гигиены полости рта и здорового образа жизни пациентов. 5. Обеспечивает социальные контакты (социальный патронаж) с постоян ными пациентами отделения (подразделения). Примечание: 1. При работе в бригаде, кфункциям менеджерадобавляются: 1.1. Обеспечение бесперебойной работы бригады. 1.2. Контроль за своевременностью выполнения всех назначенных врачом диагностических и вспомогател ьных этапов (предупреждение возможных и ликвидация возникших конфликтов с пациентами и производственных конфликтов в поликлинике). 1.3. Организация планового потока пациентов без перегрузок врачебного и вспомогательного персонала. Вопросы материально-технического обеспечения, проведение санитарно-противоэпидемических мероприятий, вопросы внутреннего трудового распорядка в компетенцию менеджера не входят. Введение менеджера в практику работы стоматологической поликлиники позволило кардинальным образом изменить вопросы организации стоматологической помощи и различных видов стоматологического приема. С введением в штатное расписание указанных специалистов удалось свести к минимуму численность персонала регистратуры. Так, на заключительном этапе настоящего эксперимента в регистратуре поликлиники фактически работало по одному регистратору в смену, в функции которых входила лишь выдача невостребованных до нововведения "Карт амбулаторного больного". Все вопросы, связанные с записью, назначением пациента на тот или иной вид приема, последующим переназначением, осуществляются теперь только менеджером. Последний экономически заинтересован в сокращении сроков ожидания пациентами стоматологического приема (рис. 36,37).

51

Раздел 2

Рис. 36: Нерациональные движения пациента в случае неготовности полости рта к зубному протезированию (необходима санация) в стоматологической поликлинике.

По мере приобретения опыта данный специалист самостоятельно и весьма четко определяет потребность пациента в том или ином специалисте и, минуя регистратуру, непосредственно сопровождает его к необходимому врачу. При этом он выполняет также диспетчерскую функцию, своевременно передавая пациента от терапевта к хирургу, ортопеду, сопровождая его на диагностические и прочие дополнительные процедуры. Такой принцип работы позволил сократить потери времени пациента на предварительную запись ктому или иному врачу, поскольку эти функции брал на себя менеджер, который непосредственно сам и договаривался с необходимым специалистом. Кроме того, применение подобной методики способствовало обеспечению преемственности лечения и обеспечивало полноценную санацию полости рта пациентов. С введением указанных специалистов практически ни один пациент поликлиники не уходил из нее без адекватной стоматологической помощи. 52

Основы технологии стоматологического приема "в 4 руки'

Рис. 37: Рациональные движения пациента в случае неготовности полости рта к зубному протезированию (необходима санация) в стоматологической поликлинике (при индивидуальном сервисе менеджера).

Таким образом, введение службы менеджеров кардинальным образом изменило как саму структуру штатного расписания стоматологической поликлиники, так и принципы организации стоматологической помощи. Менеджер стал связующим звеном между пациентом, врачами, вспомогательными службами поликлиники, что значительно повысило эффективность лечения, а также способствовало увеличению его объема и улучшению качества. Предложенный принцип организации стоматологической помощи с использованием менеджеров может быть рекомендован к широкому распространению на всей территории Российской Федерации. При этом менеджер может быть использован как специалист, работающий самостоятельно, так и в соста-

53

Раздел 2 ве бригады. Указанные особенности его деятельности отражены нами в его функциональных обязанностях. В любом случае, он может быть полезен для стоматологического учреждения, но еще более повышается его значимость при работе в бригаде специалистов, оказывающих стоматологическую помощь по поточному методу. В целях стимулирования труда менеджера, в том числе экономически, нами было предусмотрена его заработная плата, выраженная в определенном проценте от общих доходов отделений (подразделений). Такой подход к оплате менеджера делает его активным в том числе и за пределами поликлиники. В данном случае менеджер выступает уже в роли популяризатора современных стоматологических технологий и здорового образа жизни. Он способствует увеличению обращаемости пациентов в стоматологическое учреждение и, формируя постоянный поток в свое отделение (подразделение), обеспечивает загрузку врачебного персонала, чем способствует улучшению экономических показателей стоматологического учреждения в целом. А предложенное нами профессиональное (информационное) анкетирование нашло поддержку у специалистов Стоматологической Ассоциации России. Согласно принятому решению, в настоящее время Ассоциация рекомендует широко внедрять его во всех стоматологических учреждениях. Более того, предложенная нами методика информационного обеспечения стоматологических учреждений и населения стала широко внедряться через саму Стоматологическую Ассоциацию: в настоящее время силами ее полиграфической службы при нашем участии издается целая серия красочно иллюстрированных справочно-информационных брошюр, способствующих как распространению знаний среди населения, так и мотивация пациентов к востребованию современных прогрессивных технологий (рис. 38). В крупных стоматологических поликлиниках имеет прямой смысл создавать несколько рабочих мест менеджеров для создания конкуренции (борьба за пациента) внутри самого учреждения. При этом необходимость паралельного существования регистратуры, как таковой, вызывает сомнения.

Рис 38: Брошюры, издаваемые по стандарту СтАР. 54

Основы технологии стоматологического приема "в 4 руки"

Глава 2.4. Манипуляции "в четыре руки" 2.4.1. Обеспечение обзора операционного поля Во время лечения для врача важно иметь беспрепятственный доступ и хороший обзор ротовой полости пациента. Ассистент обеспечивает чистоту операционного поля с сохранением комфорта для пациента. Методы обеспечения обзора и хорошего доступа к операционному полю включают: 1. Ретракцию тканей. 2. Применение роторасширителей. 3. Настройку стоматологического светильника. 4. Эвакуацию воды, аэрозолей и прочих отходов. 5. Полоскание ротовой полости. 6. Осушение ротовой полости. Концепции и принципы. Пациент испытывает неудобства при скоплении большого количества воды и отходов в ротовой полости. Если Вы ассистент, на Вас лежит ответственность за поддержанием операционного поля в чистоте и обеспечение беспрепятственных манипуляций врача. Операционное поле - это участок ротовой полости пациента, где работает врач. В этом разделе вы познакомитесь с методами обеспечения чистоты и доступа к операционному полю. Общие понятия. Ретракционные методы применяются для того, чтобы ткани ротовой полости пациента не мешали врачу. Ретракция означает отодвигание тканей назад и в сторону. Ткани ротовой полости - это ткани языка, щек и губ. Иногда бывает необходима ретракция десневого края. Во время лечения рот пациента должен быть открытым. Роторасширитель - это приспособление, помогающее держать рот пациента открытым. Стоматологический светильник настраивается таким образом, что освещение падает непосредственно на участок лечения, улучшая видимость операционного поля. Эвакуаторы применяются для того, чтобы удалять из полости рта пациента воду, слюну и прочие отходы путем отсасывания. Метод промывания операционного поля - это применение воздушной/ водной струи во время и после препарирования зуба. Дело в том,что тепло, образующееся при работе вращающихся инструментов, может повредить пульпу зуба. В первом случае воздушно-водная струя распыляется из специальных отверстий на головке стоматологическиго наконечника. Во втором случае применяется воздуходувный/водный шприц для ополаскивания и высушивания участка, на котором работает врач. Этот шприц также применяется для поддержания чистоты стоматологического зеркала во время лечения. 55

Раздел 2 В современных стоматологических установках подобный шприц имеется на рабочих местах и врача и ассистента. Теперь рассмотрим данные манипуляции более детально. Ретракционные методы.

Ретракционные методы применяются для отодвигания тканей ротовой полости пациента таким образом, чтобы врач мог ясно видеть операционное поле. Эти методы также помогают предотвратить повреждение тканей врачебным инструментарием. Они включают применение стоматологического зеркала, пальцев и наконечника эвакуатора. Нарис. 39 показано, как щека отодвигается с помощью стоматологического зеркала. Рис.39: Отодвигание щеки стоматологическим зеркалом.Обратите внимание,что к щеке обращена стеклянная поверхность.

Роторасширители.

Некоторым пациентам бывает трудно держать рот долго открытым. Для облегчения можно использовать роторасширители; при этом пациент избавляется от необходимости держать мышцы в напряжении. Нарис. 40 представлены различные виды роторасширителей.

Рис.40: Два типа роторасширителей. Слева - с регулируемым затвором, справа - стандартный накуеочный резиновый блок. 56

Основы технологии стоматологического приема "в 4 руки" Стоматологическая лампа. Стоматологическая лампа помогает врачу ясно видеть операционное поле. Вы должны настроить лампу таким образом, чтобы она непосредственно освещала участок в ротовой полости пациента (см.рис. 26). Для каждой дуги освещение следует настраивать по-разному. При работе на нижней челюсти свет должен падать прямо вниз. При работе на верхней челюсти свет должен быть направлен под углом. Ассистент должен иметь возможность в любой момент переориентировать лампу, поэтому она должна находиться на расстоянии не далее вытянутой руки ассистента. Щ

Эвакуаторы. Во время процедуры лечения необходимо непрерывно удалять воду, слюну и прочие отходы из ротовой полости пациента. Это помогает врачу видеть операционное поле а также предотвращает развитие асфиксии у пациента. Для эвакуации воды, слюны и отходов используйте наконечник эвакуатора (пылесоса) и наконечник отсасывателя слюны (слюноотсоса). Нарисунке41 изображены наконечник HVE (High volume evacuator) - пылесоса и слюноотсоса. Рис.41: Наконечники: пылесоса и слюноотсоса. Наконечник эвакуатора легко прикрепляется к шлангу-тюбингу (рис. 42). Рис.42: Замена одноразового наконечника слюноотсоса. 57

Раздел 2 Слюноотсос применяется для удаления слюны из полости рта во время стоматологических манипуляций без использования водной струи. Он имеет более маленький эвакуационный наконечник, состоящий из гибкой, легко заменяемой, одноразовой пластмассовой трубки. Пылесос производит всасывающий эффект, и вода, слюна и отходы удаляются из ротовой полости пациента. Пылесос - это аппарат, не только обладающий большей вакуумной тягой, чем слюноотсос, но и имеет более громоздкий питающий шланг и более объемный наконечник. Особенно следует соблюдать осторожность при использовании многоразового металлического наконечника пылесоса. Существует восемь заповедей: 1. Не ударяйте наконечником о зубы, губы или десну, что может повредить их ткани. 2. Избегайте засасывания ткани в наконечник, что может способствовать образованию кровоподтека или более грозным последствиям - неожи данной реакции пациента - отпрянуть от неожиданных неприятных ощущений, в то время, как врач может работать в полости рта вращаю щимся инструментом. 3. Не размещайте наконечник пылесоса на задней или боковых сторонах, корне языка, в районе глотки или мягкого неба. Это может вызвать рвот ный рефлекс. (Это также касается наконечника слюноотсоса). 4. Не передвигайте наконечник пылесоса, когда врач работает вращательным или каким-либо другим инструментом. Вы можете нечаянно стукнуть по наконечнику бормашины или инструменту и нанести травму пациенту. 5. Не опирайтесь наконечником пылесоса о десну, губы, язык или зубы. 6. Располагайте наконечник на расстоянии одного зуба от препарируемого зуба. 7. Во время препарирования конкретного зуба, располагайте скошенный край наконечника таким образом, чтобы он был параллелен поверхности препарируемого зуба. 8. При работе эвакуатором не закрывайте врачу доступ или обзор операцион ного поля.

Шприц "вода-воздух". Для полоскания и высушивания зубов используйте воздуходувный/ водный шприц или шприц со смешанными функциями. Держите его на расстоянии, по крайней мере, 5 мм от орошаемого или высушиваемого зуба. Наконечник шприца направляет воздух, воду или струю аэрозоля на определенный участок ротовой полости (рис. 43).

58

Основы технологии стоматологического приема "в 4 руки" РисШ: " Шприц "вода-воздух". Наконечник шприца можно повернуть, направив конец трубки вверх для ополаскивания и высушивания верхней челюсти, и вниз - для ополаскивания и высушивания зубов нижней челюсти. Современные концепции инфекционного контроля привели к использованию одноразовых наконечников и для шприца "вода-воздух" (рис.44) Рис.44: Одноразовый наконечник шприца"водавоздух" Sani-tip (Dentsply).

Резюме.

Применение методов ретракции и внутриротовой эвакуации является существенным фактором в успешном проведении стоматологических мероприятий "в четыре руки". Обеспечение чистоты и доступа врача к операционному полю - это один из самых важных навыков в работе ассистента. Материалы для самостоятельной работы по закреплению навыков ассистента. А. Стоматологическое зеркало. 1. Предусмотрите необходимые меры для профилактики передачи инфек ции. 2. Сядьте правильно на стул ассистента в положении приблизительно 3:00. 59

Раздел 2 3. Отодвиньте верхнюю губу с помощью стоматологического зеркала (рис. 45 А). 4. Отодвиньте нижнюю губу с помощью стоматологического зеркала (рис. 45 Б). 5. Отодвиньте щеку с помощью стоматологического зеркала (рис. 45 С). 6. Отодвиньте язык с помощью стоматологического зеркала (рис. 45 Д).

Рис.45: А.: Отодвижение верхней губы зеркалом Б.: Отодвижение нижней губы зеркалом С: Отодвижение щеки зеркалом Д.: Отодвижение языка зеркалом

Отодвигать губы можно также с помощью пальцев (рис. 46). Рис.46: При отодвижении губ при помощи пальцев, удерживайте губы марлевой салфеткой.

60

Основы технологии стоматологического приема "в 4 руки" Примечание: Будьте осторожны, чтобы не прищемить губы и не причинить неожиданную боль пациенту. Наконечник пылесоса. 1. Отодвиньте щеку с помощью наконечника пылесоса (рис. 47 А). 2. Отодвиньте язык с помощью наконечника пылесоса (рис. 47 Б).

Рис.47: А. Отодвигание щеки с помощью наконечника пылесоса Б.Отодвигание языка с помощью наконечника пылесоса. В обоих случаях следите за ориентацией всасывающего отверстия наконечника пылесоса.

Использование роторасширителя. 1. Проведите необходимые меры по профилактике передачи инфекции. 2. Осторожно поместите роторасширитель в ротовую полость пациента (рис. 48).

Рис.48.Б: Применение нерегулируемого накусочного роторасширителя.

Рис.48. А: Применение регулируемого роторасширителя.

А. Регулируемый роторасширитель вводится в полость рта в неактивном состоянии и после размещения резиновых щечек на жевательных поверхнос-

61

Раздел 2 тях верхнего и нижнего зубного ряда стороны, противоположной операционному полю, начинайте активировать роторасширитель сжиманием браншей до достаточной степени раскрывания полости рта. Следите, чтобы пациент не чувствовал дискомфорта от чрезмерной активации роторасширителя. Б. Нерегулируемый резиновый роторасширитель накусочного типа вводится между зубными рядами более узкой стороной до адекватного раскрывания полости рта, после чего остается в таком положении. Настройка стоматологической лампы.

1. Проведите меры профилактики передачи инфекции. 2. Сядьте правильно на стул ассистента врача в положении примерно 3:00. 3. Направьте в район живота и включите стоматологическую лампу. 4. Направьте свет на нижнюю челюсть (рис. 49 А). Свет должен падать прямо вниз. 5. Направьте свет на верхнюю челюсть (рис. 49 Б). Лампа располагается в направлении 6.00 часов.Свет должен быть направлен под углом.

1

Рис.49: Расположение лампы А.: При манипуляциях на нижней челюсти Б.: При манипуляциях на верхней челюсти

Щ Наконечник пылесоса. 1. Проведите необходимые меры по профилактике передачи инфекции. 2. Возьмите в руки наконечник пылесоса.. 3. Наденьте наконечник на шланг. 4. Правой рукой возьмите наконечник и шланг, как показано на рисунке 50А. 5. Держите наконечник эвакуатора и шланг как показано на рисунке 50Б. Большой палец положите на вентиль перекрывающего клапана. Такой способ называется способом держания ладонью и боль шим пальцем. Вы также можете держать наконечник как показано на рисунке 50В. Большой палец находится на вентиле перекрывающего клапана. Такой способ называется способом "пишущей ручки". 62

Основы технологии стоматологического приема "в 4 руки"

А. Рис.50:

Б.

В.

Приемы захвата наконечника пылесоса: A. Способ извлечения из фиксатора Б. Способ держания "ладонью и большим пальцем" B. Способ держания "пишущей ручкой"

Примечание: Для выполнения следующих действий вы можете выбрать наиболее удобный способ держания. 7. Поместите наконечник эвакуатора в ротовую полость непосредственно около препарируемого зуба. Скошенный конец трубки должен быть параллелен щечной или язычной поверхности и находиться на расстоянии 5 мм от обрабатываемого участка и на уровне окклюзионной поверхности зуба. Наконечник слюноотсоса. 1. Проведите необходимые меры по профилактике передачи инфекции. 2. Возьмите шланг слюноотсоса в руки. 3. Установите одноразовый наконечник 4.Согните наконечник слюноотоса и поместите его под язык пациента (рис.51).

Ш:11

тис. 51: Позиция наконечника слюноотсоса при эвакуации слюны из подъязычного пространства.

5. Расположите слюноотсос со стороны, противоположной операционному полю.

63

Раздел 2 ^ Воздуходувный / водный шприц. 1. Направьте наконечник воздуходувно/водного шприца вниз. Поместите наконечник в ротовую полость на расстоянии приблизительно 5 мм от выбранного зуба (рис. 52). Рис. 52: Положение наконечника шприца "водавоздух" при работе на верхней челюсти. Необходимо помнить, что наконечник шприца "водавоздух" располагается примерно на расстоянии 5 мм от поверхности препарируемого зуба. Чтобы получить струю аэрозоля, следует нажать на левую и правую кнопки одновременно. Струя помогает подтолкнуть отходы к наконечнику эвакуатора (рис. 53). Положение шприца "вода-воздух" при работе на нижней челюсти. наконечника

2. Нажмите на левую кнопку, чтобы активировать водную струю. 3. Нажмите на правую кнопку, чтобы активировать воздушную струю. 4. Если стоматологическое зеркало у врача запотело, немедленно направте наконечник шприца на зеркало и активируйте воздушную струю. После испарения влаги, продолжайте прерванную процедуру. Не забывайте о периодическом проведении данной манипуляции на протяжении всего приема.

64

Основы технологии стоматологичесного приема "в 4 руни"

2.4.2. Передача (подача) инструментов Передача инструментов является одной из наиболее важных обязанностей ассистента. Существует ряд важных правил для слаженной и эффективной передачи инструментов. Они обязательны для всех членов стоматологической бригады. Принципы: Во время лечения пациента ассистент подает инструменты врачу. Термин ПОДАЧА означает передачу инструментов в руки врача и прием инструментов от него во время лечебного сеанса. Первыми используются зонд и стоматологическое зеркало. Эти инструменты берут с лотка и вкладывают в руки врача в самом начале приема. Руки врача располагаются в рабочей зоне так, чтобы получить зонд и стоматологическое зеркало. После этого врач говорит, какой инструмент ему необходим. Ассистент берет требуемый инструмент с лотка, принимает от врача зонд и передает ему новый инструмент. Четкая подача инструмента - это одна из наиболее важных обязанностей ассистента. Для четкой подачи инструментов необходимо знать рабочие зоны. Помните, передача инструментов происходит в "зоне передачи". Ассистент подает инструмент таким образом, чтобы врач делал как можно меньше движений. Врач смотрит в ротовую полость и не может перевести взгляд на инструмент. При передаче инструментов ассистент должен быть бдителен и очень осторожен, чтобы не уронить какой-нибудь инструмент — это может нанести травму пациенту. Очень важными правилами при подаче инструментов являются: 1. Никогда не передавать инструменты через голову или лицо пациента. 2. Всегда передавать инструмент рабочим концом к препарируемому зубу. 3. Избегать сталкивания рук ассистента с руками врача. Помните, что врач чаще всего не смотрит на подаваемый инструмент. Подавать новый инструмент необходимо прямо в руки врача. 4. Подавать и принимать инструменты надо так, чтобы рука врача произво дила как можно меньше движений. 5. Будьте осторожны при передаче острых инструментов или инструментов с двумя ручками (щипцы, ножницы и др.) 6. Если вы уронили инструмент, оставьте его. Поднимите после ухода пациента. Если падение инструмента услышат пациент, необходимо както прокоментировать это, превратив в шутку, так как пациент может рассмотреть падение инструмента, как проблему, не позволяющую адекватно продолжать лечение. Передача инструментов является важным принципом стоматологии в четыре руки. Обмен инструментов происходит в зоне передачи. Ассистент предвидит потребности врача и принимает и подает инструменты четко, экономя время и движения.

'5. Стоматология

65

Раздел 2 Поскольку в данной работе мы не касаемся вопросов фантомного курса для врачей, позволим себе обозначить конкретные манипуляции ассистента: :

*" "' f. Подача зонда и стоматологического зеркала 1. Возьмите зонд в вашу левую руку (рис.54). Рис.54: Держите зонд между большим пальцем и первыми двумя пальцами (указательным и средним). 2. Возьмите стоматологическое зеркало правой рукой. 3. Держите зеркало между большим и первыми двумя пальцами. 4. Вложите зонд в правую руку врача, а зеркало - в левую руку (рис. 55). Рис. 55: Зонд вкладывается в правую, а зеркало - в левую руку врача.

Основы технологии стоматологического приема "в 4 руки" 3. Держите инструмент близко к инструменту, который держит врач (рис. 56). Рис.56: Ассистент подносит новый инструмент близко и параллельно к заменяемому. 4. Врач будет двигать использованный инструмент в сторону и перпендику лярно от вестибулярной поверхности зуба и использовать при этом пальцевую опору. 5. Продолжая удерживать новый инструмент в левой руке, обхватите мизин цем этой-же руки обращенную к Вам рукоятку использованного инстру мента, который держит врач (рис. 57).

Ассистент перехватывает левым мизинцем использованный врачом инструмент.

6. Протолкните инструмент врача, который держите мизинцем, в сторону ладони. Это называется захват инструмента ладонью. 7. Вложите новый инструмент в руку врача. Направьте рабочий конец в сторону препарируемого зуба (рис. 58).

67

Раздел 2 Рис. 58: Прижимая использованный инструмент мизинцем к ладони,ассистент вкладывает новый инструмент в руки врача,ориентируя необходимую рабочую часть в сторону обрабатываемого зуба.

III. Повторная подача одного и тогоже инструмента. Пример первый:

Вы только что получили от врача использованный инструмент, но не успели его положить в лоток, как врач вновь просит Вас подать данный инструмент назад, причем тем-же рабочим концом. Примените метод "walk-back" "ВОК БЭК" (метод повторной подачи инструмента тем же концом). 1. Возьмите инструмент от врача, прижимая его мизинцем к ладони (вспомните рис.57) 2. Отдалите руку от лица пациента. 3. Выпрямите пальцы (рис.59). Рис.59: Распрямляем ладонь, удерживая инструмент между безымянным пальцем и мизинцем.

4. Поместите большой палец под инструмент (рис. 60).

68

Основы технологии стоматологического приема "в 4 руки" Рис. 60: Подводим большой палец под инструмент и приподнимаем им инструмент в направлении указательного пальца.

5. Обхватите рукоятку инструмента большим и указательным пальцами (рис. 61). Рис. 61: Удерживаем рукоятку инструмента со стороны рабочей части указательным и большим пальцами. При этом сторона-антагонист продолжает удерживаться мизинцем и безымянным пальцами. 6. Скользя пальцами по рукоятке, но не опираясь на рабочие концы инст румента, постепенно переместитесь к другому рабочему концу-антогонисту и переступательными-перехватывающими шажками пальцев пере ориентируйте инструмент в пространстве в положение "подачи врачу" (вспомните рис. 56).

Пример второй: Врач просит Вас повторно подать инструмент, но для использования его другим рабочим концом. Примените метод "baton-twirl" - "батон-твирл". 1. Положите большой палец под инструмент 2. Обхватите рукоятку инструмента большим и указательным пальцами 3. Добавьте кудержанию средний палец и приготовьтесь передать инструмент.

69

Раздел 2

IV. Подача инструментов с двумя ручками. Примечание: При подготовке лотка положите инструменты рабочими концами к себе. Направляйте рабочие концы вверх при работе на верхней челюсти. Направляйте рабочие концы вниз при работе на нижней челюсти. 1. Возьмите инструмент большим и первыми двумя пальцами левой руки. Направьте рабочие концы в сторону препарируемого зуба. Удерживайте инструмент в районе фиксирующего винта или клепки (рис. 62). Рис. 62: Правильное удержание ассистентом инструмента с двумя ручками 2. Подведите передаваемый двуручный инструмент максимально парал лельно и рядом к инструменту, которым работает врач (рис. 63). Рис. 63: Удержание передаваемого инструмента в зоне передачи не совсем близко. Рационально удерживать инструмент на расстоянии распрямленных пальцев врача (5-7 см). 3. Традиционно захватите использованный инструмент мизинцем своей руки. 4. Продолжайте удерживать подаваемый инструмент рядом с полостью рта. Рабочие концы должны быть направлены в сторону препарируемого зуба и врач сам захватит ручки верхним или нижним захватом (рис. 64).

70

*"!

Основы технологии стоматологического приема "в 4 руки" Рис. 64: Одновременный перехват подаваемого двуручного инструмента врачом и отработанного инструмента ассистентом.

Чтобы принять использованный инструмент с двумя ручками от врача: 1. Возьмите инструмент большим и первыми двумя пальцами за стержень. 2. Положите инструмент на поднос . Примечание: В связи с тем, что двуручные инструменты, как правило, тяжелы, старайтесь при получении от врача использованного двуручного инструмента в левой руке ничего больше не иметь.

2.4.3. Подача наконечника для бормашины 1. Вставьте в наконечник необходимый врачу бор, возьмите наконечник большим и первыми двумя пальцами левой руки. 2. Держите наконечник за хвостовую часть (рис.65). Рис. 65: Одерживайте наконечник за хвостовую часть. 3. Традиционно возьмите использованный инструмент от врача мизинцем левой руки. Переместите и зафиксируйте использованный инструмент в ладони.

71

Раздел 2 4. Вложите наконечник в руку врача,направляя рабочий конец в сторону препарируемого зуба (рис.66). Рис. 66: Наконечник вложен в руку врача, рабочая часть направлена в сторону препарируемого зуба.

Чтобы принять наконечник от врача и передать ему другой инструмент: 5. Держите инструмент первыми и большим пальцами левой руки. 6. Обхватите одновременно мизинцем и безымянным пальцами наконеч ник за его заднюю часть около сочленения с

тьюбингом. Используйте два пальца сразу, а не один мизинец, когда захватывается небольшой отрабо танный инструмент. 7. Переместите наконечник в ладонь (рис.67). Рис. 67: Захват

отработанного наконечника одновременно мизинцем и безымянным пальцами и передача нового инструмента.

8. Передайте новый инструмент врачу. Примечание 1: Если врачу вновь понадобится данный наконечник, движением по технологии, напоминающей "Батон-Твирл"(рис.60,61) с помощью большого пальца переориентируйте наконечник в положение, готовое к передаче врачу. Примечание 2: Если врачу данный наконечник не нужен, поместите его в держатель. 72

Основы технологии стоматологического приема "в 4 руки"

2.4.4. Подготовка к анестезии В современной стоматологии для проведения местной анестезии врач, как правило, использует карпульныеаспирационные шприцы. Ассистент-же должен подготовить шприц для инъекций путем вставления карпулы с анестезирующим средством, прикрепления одноразовой иглы. (Чаше всего используется технология установки иглы "со щитом"). Врач говорит ассистенту, когда подготовить шприц. Он также говорит, какую иглу и какую карпулу использовать. Каждая карпула имеет определенный срок годности. Ассистенту необходимо убедиться в том, что срок годности не истек. Вообще, компетенция и ответственность ассистента определяется дипломом и должностными обязанностями соответственно профессиональной компетентности. В зависимости от прав на те или иные манипуляции ассистент, а если он не имеет права , то стоматолог делает аппликационную анестезию на том участке ротовой полости, где будет проводиться инъекционное обезболивание. Затем необходимо подготовить аспирационный шприц. По заданию врача ассистент присоединяет необходимую иглу к шприцу. Одноразовые иглы могут быть различной длины итолшины а также резьбового стандарта "Европа" или "Америка". По указанию врача ассистент вставляет карпулу с назначенным анестетиком. Если используется технология"со щитом", шит должен быть размещен на чехле иглы, чтобы предотвратить случайные уколы руки иглой.

Аспирационный шприц. Аспирационный шприц позволяет врачу видеть, что он делает инъекцию правильно. Устройство шприца (рис. 68). Рис. 68: Схема устройства аспирационного карпульного шприца. A. Кольцо для большого пальца Б. Пластина для опоры пальцев B. Захватное устройство для пальцев Г. Поршень (правильнее ж. Наконечник (резьбовое назвать шток поршня) соединение с иглой) Д. Цилиндр Е. Гарпун

73

Раздел 2

Подобное устройство позволяет врачу работать одной рукой . При этом врач помещает большой палец в кольцо, два первых пальца под пластину, укладывая их на захватном устройстве (рис.69). ~

Рис.69:

Удержание шприца одной рукой.

Цилиндр шприца его средняя часть, в которую помещается карпула с анестетиком. С одной стороны цилиндр открывается так, что карпула может легко размещаться внутри (рис.70).

это

Рис. 70: Установка карпулы внутрь цилиндра начинается со стороны гарпуна, а когда карпула улеглась в полость цилиндра, ассистент медленно отпускае пружину.

Наконечник с резьбой - это та часть шприца, к которой прикрепляется одноразовая игла. Гарпун находится на конце поршня. Он похож на стрелу и представляет собой крючок на конце поршня, который зацепляет резиновую пробку (поршень) карпулы с анестетиком (рис.68 Е).

74

Основы технологии стоматологического приема "в 4 руки" Рис. 71: Ассистент разворачивает шприц и удерживает его в левой руке.

Шток поршня проталкивает резиновую пробку (поршень) внутри ампулы, выдавливая раствор анестетика в иглу (рис. 72).

Рис. 72: Ассистент нажимает на кольцо штока, пока гарпун не будет зафиксирован в резиновой пробке иглы. Это назавается "зацеп гарпуна".

Одноразовая игла. Одноразовая игла используется с целью предотвращения инфицирования. Одноразовые иглы выпускаются в пластиковых упаковках. Упаковка имеет 2 части: прозрачный пластиковый колпачок и цветной пластиковый колпачек, соединяемые пломбой. Сама игла имеет два конца: карпульный конец с втулкой и инвазивный (инъекционный) конец (рис. 73).

75

Раздел 2

Рис.73: Устройство иглы. А. Прозрачный пластиковый колпачок

Б. Цветной пластиковый колпачек В. Пломба Г. Карпульный конец иглы Д. Втулка Е. Инвазивный конец иглы.

Цветной пластиковый колпачек охватывает тот конец иглы, который используется для инъекций в ротовой полости. Цвет указывает на калибр иглы. " Калибр" означает, насколько велико отверстие у иглы. Например, игла калибром 25 имеет большое отверстие, игла калибром 27 имеет среднее отверстие, а игла калибром 30 имеет маленькое отверстие. Иглы имеют две длины . Они могут быть длинными или короткими. Игла каждого калибра может быть как длинной, так и короткой. Длина длинных игл составляет 3,81 см (1,5 дюйма), а коротких 2,54 см (1 дюйм). Щит одноразовой иглы. После того, как шприц собран, щит одноразовой иглы должен быть размещен на цветном пластиковом колпачке. Специальные манипуляции ассистента: 1. Удалите цветной пластиковый колпачек только тогда, когда попросит врач. 2. Будьте очень внимательны, при установлении щита. Не пытайтесь вновь надевать цветной пластиковый колпачек на иглу вместо врача. 3. Соблюдайте правила безопасности для предотвращения инфицирования. 4. Не прикасайтесь иглой к другим предметам. 5. Использованые иглы складываются в специальный контейнер. Защитные устройства иглы выбрасываются. В некоторых, как правило крупных, учреждениях используются специальные приборы, которые используют для уничтожения игл. Этапы сборки шприца. 1. Извлеките стерильный аспирационный шприц из стерилизационного пакета. 2. Проверьте пакет на наличие повреждений, запечатывающей ленты и даты стерилизации.

76

Основы технологии стоматологического приема "в 4 руки" Примечание: Если есть повреждения, или сорвана лента, или истек срок эффекта стерилизации, отложите такой шприц в сторону. В России, во многих учреждениях шприц не стерилизуется и это следует признать ошибкой, так как карпульный конец иглы при ее извлечении из шприца соприкасается с внутренними поверхностями наконечника шприца. Не забывайте, что при фиксации новой (стерильной) иглы на наконечник нее карпульный конец будет соприкасаться с той-же поверхностью наконечника. 4. Возьмите иглу такой длины и калибра, которые укажет врач. 5. Проверьте пломбу иглы - она не должна быть сорвана. Примечание: Если пломба сорвана, возьмите другую иглу! 6. Положите иглу и стерильный пакет, содержащий аспирационный шприц, на лоток с бортами (рис.74). Рис. 74: Игла и шприц, вследствии своих округлых форм, выкладываются на лоток с бортами.

Прикрипление одноразовой иглы к шприцу. 1. Извлеките шприц из стерильного пакета и положите его на лоток. 2. Возьмите упаковку с иглой правой рукой. Держите цветной пластиковый колпачек в правой руке. 3. Поверните прозрачный пластиковый колпачоклевой рукой и вращая колпачки относительно друг друга, сорвите пломбу (рис. 75). Рис. 75: Процедура распломбирования иглы.

77

Раздел 2 4. Удалите прозрачный пластиковый колпачок и положите его в сторону. Карпульный конец иглы обнажен. 5. Возьмите шприц левой рукой. 6. Вставьте карпульную часть иглы в наконечник с резьбой (рис.76). Не повредите иглу о края наконечника, т.к. ее конец может погнуться. Рис.76: Введение карпульного конца иглы в наконечник шприца и накручивание резьбы иглы вплоть до окончания резьбы и соприкосновения втулки с корпусом шприца.

Примечание: Цветной защитный колпачек должен оставаться на игле до тех пор, пока врач не будет готов сделать инъекцию. Размещение карпулы с анестезирующим веществом в шприц. Примечание: Врач скажет, какую карпулу необходимо взять. 1. Возьмите карпулу. 2. Проверьте карпулу на: - срок годности - твердых тел или помутнений в жидкости внутри карпулы. -белых твердых осколков на алюминиевой крышке. - повреждений стекла карпулы. Примечание: Если имеются перечисленные повреждения, выбросите карпулу и возьмите новую. 3. Возьмите шприц левой рукой, как показано на рис. 77. Рис.77.: Возьмите шприц в левую руку таким образом,чтобы открытая часть цилиндра была обращена к Вашей правой руке.

78

г

Основы технологии стоматологического приема "в 4 руни" 4. Отодвиньтеь шток поршня назад с помощью "кольца для большого пальца", прижатого мизинцем и безымяным пальцами левой руки к ладони и большого и указательного пальцев этой-же руки, как показано на рис. 78. Процесс выдвижения штока. Пружина спрятанная в корпусе шприца напрягается.

5. Вставьте карпулу во внутрь цилиндра. Причем ориентация карпулы идет таким образом, что вставляется сначала задняя часть карпулы. Расположенная в ней резиновая пробка (поршень) ампулы должна быть направлена в сторону штока (рис. 79). Рис.79: Сначала в отверстие цилиндра погружается задняя часть карпулЬ| 6. Погрузив и переднюю часть карпулы, осторожно отпустите поршень (рис.80).

79

Раздел 2 Рис. 80: Карпула погружена в цилиндр полностью, шток цилиндра отпущен. Пружина

расслаблена.

7. Переориентируйте шприц в руке. Держите цилиндр в левой руке. (рис. 81) показывает правильное положение.

Рис.81: Зацеп гарпуна. 8. Мягко нажимайте на "кольцо для большого пальца" ладонью правой руки, чтобы крючком гарпуна зацепить резиновую пробку. Это называет ся "зацепление гарпуна". 9. Осторожно отодвиньте поршень назад. Гарпун должен быть твердо закреплен в резиновой пробке. Примечание: Если гарпун соскакивает, нажимайте напоршеньдотехпор, пока он не зацепит пробку. 10.Положите приготовленный шприц на лоток, пока врач не попросит передать его.

Установка щита одноразовой иглы. 1. Положите щит иглы на пальцы одной руки типографским текстом вверх. 2. Другой рукой возьмите цилиндр шприца и введите цветной защитный колпачек в отверстие щита до упора, поддерживая его другую сторону двумя пальцами (рис.82).

80

Основы технологии стоматологического приема "в 4 руки" Рис.82: Щит установлен.

Специальные манипуляции врача: 1. Называет ассистенту анестетик,калибр и длину иглы. 2. Оттягивает щеку и губы. 3. Дает сигнал о том, что он готов принять шприц путем протягивания руки в зону передачи. 4. Принимает шприц. Ассистент при этом:

1. Передает шприц кольцом для большого пальца по направлению к руке врача. Передает шприц ниже подбородка пациента в зоне передачи. Держит иглу вне поля зрения пациента. 2. Надевает кольцо на большой палец врача. Убеждается в том, что кольцо надето ниже первого сустава. 3. Поворачивает цилиндр левой рукой до тех пор, пока открытая часть не будет наверху. 4. Держит цилиндр левой рукой (рис.83). Рис.83: Процедура передачи шприца врачу. Зона передачи располагается от 5:00 до 8:00 часов.

6.Стоматология

81

Раздел 2

5. Удаляет цветной пластиковый колпачек иглы вместе со щитом правой рукой. 6. Кладет корпус от иглы со щитом на лоток. 7. Освобождает левую руку от шприца. Примечание: В "зоне передачи" ассистент и врач аккуратно манипулируют руками над грудью пациента, не касаясь его и не вводя шприц в зону видимости пациента.

Манипуляции ассистента при аппликационной анестезии: 1. Выполните соответствующие процедуры по обеспечению инфекционно го контроля. 2. Положите три стерильных марлевых салфетки и один стерильный аппли катор с ватным концом на лоток с загнутыми кверху бортами. 3. Возьмите немного гелевого аппликационного анестезирующего средства ватным концом одноразового аппл икатора (рис.84). 4. Положите конец аппликатора между марлевыми салфетками на лоток. Рис.84: Порция анестезирующего геля извлекается из баночки и наносится на стерильную салфетку (до приема) только одноразовым аппликатором.

Примечание: Врач скажет Вам, когда он будет готов к проведению поверхностной анестезии. 5. Передайте сухую марлевую салфетку врачу левой рукой. Примечание: Врач просушит участок. Затем он передаст использованную марлевую салфетку обратно Вам. Возьмите ее правой рукой. 6. Передайте врачу аппликатор с ватным концом левой рукой. Ориентируй те рабочий конец по направлению к тому участку, на котором будет проведена анестезия. Примечания: Врач разместит аппликатор в ротовой полости пациента. 7. Выбросьте использованную марлевую салфетку.

82

Основы технологии стоматологического приема "в 4 руки" Примечание: Когда врач будет готов принять шприц, он извлечет аппликатор с ватным концом из ротовой полости пациента. Вы должны принять аппликатор правой рукой и передать шприц левой рукой. 8. Примите от врача аппликатор. 9. Выбросьте использованный аппликатор.

2.4.5. Изоляция операционного поля Изоляция операционного поля важна для оказания высококвалифицированной зубоврачебной помощи. Изоляция означает осуществление доступа кзубам с одновременным поддержанием чистоты операционного поля от внутриротовой жидкости. Изолирование операционного поля включает в себя требование к адекватному доступу к препарируемым зубам, возможность оттяги вания мягких тканей и полный контроль над влагой.

Цель проведения процедур изоляции: 1. Обнажить коронки препарируемых зубов; 2. оттянуть и контролировать губы, щеки, язык, десну; 3. предупредить инфицирование влагой стоматологи-ческих материалов; 4. улучшить обзор и доступ к операционному полю; 5. защитить ткани пациента от воздействия вредных стоматологических материалов; 6. защитить пациента от случайного заглатывания или аспирации инстру мента или стоматологического материала; 7. предохранить пациента от случайного заглатывания зубного налета или инфицированных тканей зуба; 8. свести к минимуму возможное инфицирование препарированных поверхностей зуба (особенно обнаженной пульпы) ротовой жидкостью. Существует несколько способов, используемых для изолирования операционного поля. Одним из наиболее эффективных способов является использование резиновой прокладки-раббердама (от английского слова "rubber"), и в цивилизованных странах ее рекомендуется применять при всех обычных стоматологических манипуляциях на твердых тканях зубов.

Преимущества этого способа включают в себя: - осуществление доступа к препарируемым зубам при одновременном оттягивании мягких тканей; -хороший визуальный контраст темного цвета резиновой прокладки с тканью зуба; - защиту пациента от возможного заглатывания или вдыхания зубного налета, кусочков зубной ткани и других инфекционных частиц (некото83

Раздел 2 рые стоматологические материалы, такие как жидкость для травления, перекись водорода могут быть вредными для пациента. При вскрытии инфицированного зуба может выделяться инфицированная жидкость в полость рта); - наличие барьера для жидкости, необходимого при размещении некото рых стоматологических материалов; - обеспечение барьера для эффективного контроля инфекции путем уменьшения количества болезнетворных микроорганизмов в брызгах, аэрозоле, каплях; - ограничение контакта медицинского персонала, оказывающего стомато логическую помощь, с внутриротовой жидкостью пациента; - поддержание стерильности во время эндодонтических процедур.

Недостатками этого способа являются следующие моменты: - если пациенту не сделали анестезию, то процедура размещения резино вой прокладки может быть не очень приятной для пациента; - на размещение резиновой прокладки требуется время, хотя опытный врач может наложить ее за полторы-две минуты. Преимущества резиновой прокладки все же перевешивают затраты на ее установление. Некоторые пациенты чувствительны к латексу, из которого сделана резиновая прокладка. В этом случае рекомендуется использовать специальную салфетку.

Материалы и оборудование, используемые с раббердамом: Существует много различных способов применения раббердама. Мы постараемся показать, как ассистировать врачу при одном из вариантов наложения раббердама, хотя на практике Вы можете встретить и другие методы (рис.85). Раббердам представляет собой тонкую пластину из латекса. Она выпускается или в рулоне или в виде тонких пластинок в коробке. Листы раббердама выпускаются различных размеров, цвета и различается по весу. Некоторым резиновым прокладкам придается специальный запах. Готовые размеры прокладок бывают 15,24 см х 15,24 см (6 х 6 дюймов) для взрослых и 12,7 см х 12,7см ( 5 x 5 дюймов) для детей, для эндодонтических процедур и для работы с передней группой зубов.

г/

Рис. 85: Клинический пример использования раббердама.

84

Основы технологии стоматологического приема "в 4 руни" По весу различают тонкую, среднюю, тяжелую и очень тяжелую пластины. Тяжелые по весу пластины не разрываются и обеспечивают хорошее фиксирование (оттягивание) ткани. Однако их труднее разместить межпроксимально. Легкие по весу пластины легче в использовании, но они чаще рвутся, поэтому их в основном применяют для изоляции одиночных зубов (эндодонтические процедуры). Чаше всего используется средняя по весу пластина. Она достаточно прочна и ею легко манипулировать.

Перфоратор для работы с раббердамом. Перфоратор используется с целью проделывания отверстий для зубов, которые будут изолироваться с помошью резиновой прокладки. Перфоратор снабжен иглой с режущим кончиком, который наносит удар в отверстие наковальни, чтобы образовать дырку в резиновой прокладке (рис. 86). Рис. 86: Перфоратор (А) с наковальней (Б), представляющей собой перфорированную пластину, которая располагается соответствующим образом для образования отверстий различного размера.

Наковальня перфоратора - пластина, которую можно вращать, для того чтобы проделать отверстия различного размера (рис.87). Размеры отверстий меняются, с тем, чтобы обеспечить герметичную изоляцию вокруг зуба и предотвратить просачивание влаги. Рис. 87: Наковальня содержит отверстия различных размеров и поэтому перфоратор может проделывать отверстия для разных зубов.

85

Раздел 2 Если Вы ассистент, врач скажет вам, какой зуб нужно будет изолировать. Обычно вы будете проделывать следующие отверстия: - одно отверстие для зуба, находящегося за тем, который будут лечить; - одно отверстие для больного зуба; - отверстия для переднего ряда зубов, находящихся в непосредственной близости от этого зуба (по указанию врача). Размер отверстия, которое вы проделаете, зависит от изолируемого зуба. Если отверстие будет слишком большим, то через него будет проникать слюна. Н а рис. 88 представлен образец ти пичных отверстий.

Рис. 88: Общее понятие о стандартах пробиваемых в раббердаме отверстий. Сверху-вниз 8 7 6| - соответствуют самым большим отверстиям; У| - большому отверстию; 4~3|- среднему отверстию; 1Т\ - самому маленькому отверстию.

Необходимо быть очень аккуратным во время работы с перфоратором. До нажатия рукояток нужно убедиться, что отверстие в наковальне совпадает по центру с иглой перфоратора. Только так можно избежать откатывания краев отверстий перфоратора (рис. 89).

86

Основы технологии стоматологического приема "в 4 руки" Если отверстие в перфораторе неровное с отломленным краем, то и отверстие в резиновой прокладке будет неровным (рис.89.Б). В этом случае резиновая прокладка разорвется гораздо легче при наложении на зуб. Если резиновая прокладка рвется во время перфорирования, выбросите ее и заправьте другую пластину.

Штамп для маркирования раббердама. Штамп и мягкая штемпельная подушечка обеспечивают эффективный метод маркирования резиновой прокладки Штамп маркирует форму свода на резиновой прокладке. Использование штампа позволяет Вам быстро предварительно промаркировать все резиновые пластинки, находящиеся в коробке. Маркировочные штампы используются не во всех стоматологических учреждениях и клиниках. Резиновую прокладку можно перфорировать без маркирования (произвольно) или с помощью шаблона (рис.90). Puc.90: Маркировочный штамп.

Они применяются для маркирования резиновой прокладки при стандартном расположении зубов. Полученная посредством оттиска форма свода служит направляющей для перфорирования резиновой прокладки. На прокладке штампуются слова: "верх" и "низ" и размечаются четыре сектора по 90 градусов каждый. Черные точки показывают положение зубов на стандартном своде. Внутренние точки обозначают детский зубной ряд. Внешние точки показывают зубной ряд взрослых (рис.91).

87

Раздел 2 Рис.91: Полученный оттиск на резиновой прокладке воспроизводит стандартное расположение детских зубов и зубов взрослого человека.

Если у пациента неправильное расположение зубов, то предварительное маркирование не проводится. В этом случае отверстия должны набиваться вручную в соответствии с реальным расположением зубов пациента.

Назубная скоба (клампс или кольцо) для удерживания влагозащитной резиновой прокладки. Назубн скоба удерживает резиновую прокладку у зуба. Она обычно помещается не на препарируемый зуб, а на следующий за ним. Каждая скоба имеет: -зажимы - отверстия для щипцов -дугу. Скобы могут быть с крыльями и без них (рис.92).

Рис. 92: Части назубной скобы (дуга, отверстие для щипцов, зажим, крыло). Слева скоба без крыльев, справа - скоба с крыльями. Зажимы скоб точно совпадают по форме с эмалиево-цементным соединением (CEJ) зуба, как раз ниже высоты вестибулярного и язычного контура (рис. 93). Высота контура располагается в 1\3десневой части зуба. Это самое боль-

88

Основы технологии стоматологического приема "в 4 руки" шое искривление на каждой поверхности зуба. Правильно подогнанная скоба будет контактировать с поверхностью зуба в 4-х точках, не опираясь на десну. Рис. 93: Назубная скоба точно соответствует поверхности зуба в точке эмалевоцементного соединения или около него.

Существует много разновидностей скоб по форме и по размерам (рис.94). Рис.94: Несколько наиболее распространенных скоб: Верхняя - скоба для переднего ряда зубов, известная также как шеечная. Второй ряд слева - скоба с крыльями для премоляров. Справа скоба без крыльев для премоляров. Внизу слева скоба с крыльями для моляров, справа - скоба без крыльев для моляров.

Скобы изготавливаются для всех зубов как с крыльями, так и без крыльев. Иногда лечащий врач будет примерять несколько скоб на зуб, пока не найдет подходящую. Скоба находится под натяжением и может соскочить с зуба, поэтому перед передачей скобы врачу всегда привязывайте лигатуру петлей вокруг дуги скобы. Лигатура представляет собой длинный отрезок вощенного флосса, закрепленного петлей вокруг объекта (рис.95).

7. Стоматология

89

Раздел 2 Рис.95: Показано, как завязывается отрезок флосса на дуге скобы, чтобы оформить лигатуру.

Н ить должна быть достаточно длинной, т.к. ее будут держать вне полости рта. Лигатура позволяет вам восстановить скобу на место в случае его смещения.

Щипцы для раббердама. Для того, чтобы надеть скобу на зуб или снять его, применяются щипцы (рис. 96) Рис.96: Щипцы для наложения раббердама. Ограничительная штанга скользит вверх и вниз по ручкам щипцов. Кончики щипцов точно входят в отверстия скобы (рис.97).

90

Основы технологии стоматологического приема "в 4 руки" Рис. 97: Копчики щипцов разместились в отверстиях скобы.

Штанга на щипцах может скользить вниз по ручкам, чтобы зафиксировать щипцы в открытом состоянии. Чтобы закрепить щипцы в открытом состоянии, нужно нажать на ручки щипцов, определив заданное расстояние, а затем переместить штангу для фиксации ручек (рис.98). Рис.98: Ручки зафиксированы путем перемещения штанги. Способность щипцов фиксироваться в открытом состоянии позволяет легко устанавливать скобу на зуб.

■й*-'

Салфетка, используемая при манипуляциях с раббердамом. Сменные салфетки изготавливаются из гигроскопической вискозной ткани. Салфетка помещается между лицом пациента и резиновой прокладкой. Особо это требуется для пациентов с повышенной чувствительностью к резине, т.к. салфетка не позволяет резиновой прокладке соприкасаться с лицом пациента и не вызывает раздражения. Салфетка также поглощает всю влагу, выделяющуюся из полости рта пациента (рис.99).

91

Раздел 2 Рис. 99: Салфеткадля изоляции резиновой прокладки от кожи лица.

Рамка для резиновой прокладки. Резиновая прокладка растягивается и удерживается в растянутом положении на специальном приспособлении. Одним из наиболее распространенных приспособлений является U -образная металлическая рамка, называемая рамкой Юнга (YOUNG'S FRAME). На внешней части рамки расположены маленькие заостренные усики. Резиновая прокладка натягивается на рамку, зацепляется за усики и удерживается на ней таким образом. U - образная рамка позволяет держать резиновую прокладку вдали от лицевой части пациента, причем открытый конец рамки направлен вверх, а ее основание вниз (рис. 100). Рис.100: Рамка Юнга (YOUNG'S FRAME).

Нанесение смазывающего вещества. Смазывающее вещество (любрикант) наносят на резиновую прокладку с тем, чтобы она легче скользила по поверхности зубов и точно подгонялась интерпроксимально. Любрикант выпускается в тюбиках и наносится на перфорированную область резиновой прокладки с обратной стороны с помощью ватного валика. Не пользуйтесь нефтесодержашими желе или другими вещества-

92

Основы технологии стоматологического приема "в 4 руки" ми, имеющими в своей основе нефтепродукты. Большинство авторов рекомендуют пользоваться только предназначенными для раббердамалюбрикантами.

Пластмассовая гладилка (лопатка). Пластмассовый инструмент применяется лечащим врачом для того, чтобы подвернуть резиновую прокладку. После размещения резиновой пластины на зубах, края отверстий должны быть заправлены (подвернуты) в десневые бороздки. Это обеспечивает изоляцию и предотвращает попадание слюны на операционное поле. Чтобы заправить резиновую прокладку вокруг зубов, используется притуплённый инструмент, снабженный лопаточкой (гладилка). Не следует пользоваться острым или заостренным инструментом, таким как зонд, т.к. он может проткнуть или порвать прокладку. Итак,изоляция с помощью раббердама важна для оказания качественной стоматологической помощи и для контроля за передачей инфекции. Для ассистента стоматолога очень важно владеть навыком работы с раббердамом в момент изоляции и уметь ассистировать лечащему врачу. Не менее важным является и знание оборудования и материалов, используемых при этом.

Практический пример для ассистента № 1: По указанию врача необходимо изолировать зуб. 1. Разложите набор на лотке (рис. 101). Рис. 101: Типично подготовленный набор раббердамма на лотке. /. Тюбик с любрикантом 2. Назубные скобы для удержания резиновой прокладки 3. Щипцы для удержания назубной скобы 4. Предварительно проштам пованная резиновая про кладка 5. 6. 7. 8.

Нить для чистки межзубных промежутков-флосс, Рамка для натягивания резиновой прокладки, Перфоратор для проделывания отверстий в резиновой прокладке, Ножницы для подрезания рабердама.

93

Раздел 2 2. Передайте врачу стоматологическое зеркало и зонд. 3. Сделайте оттиск на материале резиновой прокладки с помощью штампа. 4. Установите отверстия наковальни в соответствии с размером зубов. 5. По требованию врача проделайте необходимые отверстия в резиновой прокладке. 6. Переверните резиновую прокладку. Выдавите небольшое количество смазывающего вещества на ватный валик. Смажьте перфорированную область л юбрикантом (рис. 102). Рис. 102: Наложение смазки на резиновую прокладку.

7. Прикрепите резиновую прокладку к рамке Юнга (YOUNG'S FRAME), зафиксировав ее за усики рамки (рис. 103). Рис.103: Натянув резиновую прокладку на усики рамки, убедитесь, что открытый конец рамки находится на верхней части резиновой прокладки, помеченной "верх".

Ассистирование врачу при наложении резиновой прокладки. 1. Подготовьте скобу с лигатурой на дуге. 2. Захватите скобу щипцами и зафиксируйте щипцы ограничительной штангой.

94

Основы технологии стоматологического приема "в 4 руки" 3. Передайте щипцы со скобой врачу так, чтобы рабочая их часть была направлена непосредственно на зуб, на который будет надеваться скоба (рис. 104). Рис.104: Подача ассистентом щипцов и их захват врачом: А. Для фиксации скобы на нижней челюсти Б. Для фиксации скобы на верхней челюсти.

Заметьте, что врач будет только примерять скобу на зуб и если она окажется впору, он вам скажет об этом.

Примите от врача щипцы со скобой. Повторите все этапы с 1-5, пока врач не подберет скобу нужного размера. Когда врач установит скобу, примите щипцы от врача. Нанесите небольшое количество вазелина на ватный валик и нанесите смазку на губы пациента. Это защитит его губы от пересыхания и раздра жения. 8. Наложите защитную резиновую салфетку налицо пациента. 9. Передайте врачу рамку Юнга с натянутой резиновой прокладкой. При держивайте рамку за ее основание (рис.105) 4. 5. 6. 7.

Рис. 105: Передача врачу резиновой прокладки на рамке.

95

Раздел 2 Заметьте, (рис.106) что врач растягивает резиновую прокладку на тех зубах, где нет назубного кольца. Затем он проталкивает резиновую прокладку между зубами. Рис.106: Врач растягивает резиновую прокладку, чтобы обнажить каждый зуб. 10. Передайте вощенный флосс врачу. Он пропустит ее между зубами пациента и с помощью нее протолкнет вниз резиновую прокладку между зубами, чтобы она плотнее соприкасалась с десной (рис. 107). Рис.107: Врач использует нить с тем, чтобы еще больше протолкнуть резиновую прокладку между зубами.

Закрепление резиновой прокладки. Примечание: Врач может завязать лигатуру вокруг одного из изолированных зубов (рис. 108). Это помогает удерживать резиновую прокладку на месте. Врач прижимает вощенный флосс внизу с язычной стороны зуба, используя пластмассовую гладилку и завязывает узел вокруг зуба. Вы можете ассистировать, удерживая инструмент или завязывая лигатуру (в зависимости от поручения врача).

96

Основы технологии стоматологического приема "в 4 руки' Рис. 108: Врач обвязывает лигатурой наиболее передний из обнаженных зуб, чтобы закрепить резиновую прокладку.

Подвертывание резиновой прокладки. 1. Передайте пластмассовую гладилку врачу. Он заправит резиновую про кладку, заталкивая ее в десневую бороздку. 2. Поддерживайте постоянную струю воздуха в месте подвертывания про кладки (рис.109). 3. Промойте и отсосите влагу с изолированной области. Рис.109: Постоянная струя воздуха, направленная на десну, поможет врачу заправить резиновую прокладку.

Ассистирование при удалении резиновой прокладки. 1. Передайте ножницы для подрезания коронок и мостов. Имейте в виду, что врач подрезает всю лигатуру вокруг зубов. 2. Передайте врачу стоматологический пинцет для удаления лигатуры. 3. Вновь передайте ножницы для удаления коронок и мостов. Обратите внимание, что врач разрезает резиновую прокладку между зубами (рис.110).

97

Раздел 2 Рис.110: Врач разрезает материал резиновой прокладки перед ее удалением межпроксимально.

4. Передайте врачу щипцы. Заметьте, что врач удаляет скобу и резиновую прокладку. 5. Примите от врача рамку с резиновой прокладкой. 6. Проверьте резиновую прокладку. Разложите ее на лотке . Убедитесь, что весь материал резиновой прокладки находится на лотке, т.к. кусочек материала резиновой прокладки,оставленный в десневой бороздке, может вызвать раздражение десны. Если вы заметили отсутствие кусочка ткани, обязательно скажите об этом врачу. 7. Промойте рот пациента и удалите влагу отсосом. 8. Удалите остатки вазелина с кожи и слизистой ватным валиком.

Послесловие автора. Итак, уважаемые коллеги, в первом томе Вы ознакомились с трудом, обобщающим несколько лет наших исследований. Конечно, в него не вошли все изученные нами аспекты стоматологического приема "в четыре руки". Однако, с особенностями слаженных манипуляций врача и ассистента при пломбировании зубов, эндодонтических процедурах, работе со светоотверждающими лампами, при ортопедических манипуляциях, наортодонтическом приеме, а также особенности работы при процедурах с двумя ассистентами "в шесть рук" (например, при лазерных технологиях), действия ассистента и врача при работе с компьютерами, при сеансах в системе "Интернет" и "Телемедицина" мы познакомим вас в продолжении публикации, которая, к нашему удовлетворению, уже востребована многими нашими друзьями-профессионалами в томе №2, готовящемся к изданию в третьем квартале 1999 г.! С уважением к читателю В. В. Садовский.

98