Analgésie et sédation en réanimation

Analgésie et sédation en réanimation

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Francis Bonnet Thomas Lescot

Analgésie et sédation en réanimation

Francis Bonnet Service d’anesthésie-réanimation Hôpital Tenon 4, rue de la Chine 75970 Paris Cedex 20

Thomas Lescot Service de réanimation neurochirurgicale Département d’anesthésie-réanimation Hôpital Pitié-Salpêtrière 47, boulevard de l’Hôpital 75013 Paris

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Liste des auteurs

Lamine Abdennour Unité de neuro-anesthésie réanimation Département d’anesthésie-réanimation Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière AP-HP et Université Pierre-et-Marie-Curie 47-83 Boulevard de l’hôpital 75013 Paris Jacques Albanèse Service d’anesthésie et de réanimation Hôpital Nord 13915 Marseille Pascal Alfonsi Service d’anesthésie-réanimation Hôpital Ambroise Paré, AP-HP 9, avenue Charles de Gaulle 92100 Boulogne-Billancourt Claire Ardanuy-Mollens Unité fonctionnelle d’anesthésie-réanimation pédiatrique Département d’anesthésie-réanimation CHU Charles Nicolle 76031 Rouen Cedex Vincent Argo Service d’anesthésie-réanimation Hôpital Tenon, AP-HP Université Pierre et Marie Curie 4 rue de la Chine 75970 Paris Cedex 20 Matthieu Biais Service d’anesthésie-réanimation 1 CHU de Bordeaux Université Victor-Segalen Bordeaux Thierry Blanc Service de pédiatrie néonatale et réanimation CHU Charles Nicolle 1, rue de Germont 76031 Rouen Cedex Valéry Blasco Service d’anesthésie et de réanimation Hôpital Nord 13915 Marseille

Francis Bonnet Service d’anesthésie-réanimation Hôpital Tenon, AP-HP Université Pierre et Marie Curie 4, rue de la Chine 75970 Paris Cedex 20 Nicolas Bruder Service d’anesthésie-réanimation CHU Timone 264, rue Saint-Pierre 13005 Marseille Gérald Chanques Unité de réanimation et transplantation Service d’anesthésie-réanimation B (SAR B) Hôpital Saint-Éloi CHU Montpellier 80, avenue Augustin Fliche 34295 Montpellier Cedex 5 Moussa Cisse Unité de réanimation et transplantation Service d’anesthésie-réanimation B (SAR B) Hôpital Saint-Éloi CHU Montpellier 80, avenue Augustin Fliche 34295 Montpellier Cedex 5 Fabrice Cook Université Paris Est Créteil et service d’anesthésie réanimation chirurgicale SAMU 94 – SMUR Groupe hospitalier & universitaire Albert Chenevier/Henri Mondor 51, avenue du Maréchal-de-Lattrede-Tassigny 94010 Créteil Cedex Bernard De Jonghe Réanimation médico-chirurgicale Centre hospitalier de Poissy 10, rue du Champ-Gaillard 78300 Poissy Édouard Ferrand Département d’anesthésie-réanimation Hôpital Tenon, AP-HP 4, rue de la Chine 75970 Paris



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Sophie Galene-Gromez Service de pédiatrie néonatale et réanimation CHU Charles Nicolle 1, rue de Germont 76031 Rouen Cedex Olivier Gall Service d’anesthésie-réanimation Hôpital d’enfants Armand-Trousseau 26, avenue du Dr Arnold-Netter 75571 Paris Cedex Sophie Hamada Unité de réanimation chirurgicale Département d’anesthésie-réanimation Hôpital Beaujon 100, boulevard du Général Leclerc 92110 Clichy Samir Jaber Unité de réanimation et transplantation Service d’anesthésie-réanimation B (SAR B) Hôpital Saint-Éloi CHU Montpellier 80, avenue Augustin Fliche 34295 Montpellier Cedex 5 Boris Jung Unité de réanimation et transplantation Service d’anesthésie-réanimation B (SAR B) Hôpital Saint-Éloi CHU Montpellier 80, avenue Augustin Fliche 34295 Montpellier Cedex 5 Franck Lagneau Centre médico-chirurgical et maternité de Parly II 78150 Le Chesnay Lionel Lamhaut SAMU de Paris Département d’anesthésie-réanimation Hôpital Necker - Enfants Malades AP-HP et Université Paris Descartes 149, rue de Sèvres 75730 Paris Cedex 15 Olivier Langeron Département d’anesthésie-réanimation Unité de surveillance post-interventionnelle et d’accueil des polytraumatisés CHU Pitié-Salpêtrière 47-83, boulevard de l’Hôpital 75013 Paris

Vincent Laudenbach Service de pédiatrie néonatale et réanimation CHU Charles Nicolle 1, rue de Germont 76031 Rouen Cedex Laboratoire EA4309 Endothélium microvasculaire cérébral et lésions cérébrales néonatales Institut hospitalo-universitaire Normandie-Rouen 76183 Rouen Cedex Morgan Le Guen Département d’anesthésie-réanimation Unité de surveillance post-interventionnelle et d’accueil des polytraumatisés CHU Pitié-Salpêtrière 47-83, boulevard de l’Hôpital 75013 Paris Thomas Lescot Unité de neuro-anesthésie réanimation Département d’anesthésie-réanimation Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière AP-HP et Université Pierre et Marie Curie 47-83, boulevard de l’Hôpital 75013 Paris Jean Mantz Unité de réanimation chirurgicale Département d’anesthésie-réanimation Hôpital Beaujon 100, boulevard du Général-Leclerc 92110 Clichy Jean-Sébastien Marx SAMU de Paris Département d’anesthésie-réanimation Hôpital Necker - Enfants Malades AP-HP et Université Paris Descartes 149, rue de Sèvres 75730 Paris Cedex 15 Hervé Outin Réanimation médico-chirurgicale Centre hospitalier de Poissy 10, rue du Champ-Gaillard F-78300 Poissy Jean-François Payen Pôle d’anesthésie-réanimation Hôpital Michallon BP 217 38043 Grenoble Cedex 09



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Sébastien Perbet Service de réanimation polyvalente Département d’anesthésie-réanimation Nouvel hôpital Estaing Boulevard Léon-Malfreyt 63000 Clermont-Ferrand

Alexis Soummer Service de réanimation polyvalente Département d’anesthésie-réanimation Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière 47-83, Boulevard de l’hôpital 75013 Paris

Benoît Plaud Université Paris Est Créteil et service d’anesthésie réanimation chirurgicale SAMU 94 – SMUR Groupe Hospitalier & Universitaire Albert Chenevier/Henri Mondor 51, avenue du Maréchal-de-Lattrede-Tassigny 94010 Créteil Cedex

Francois Sztark Service d’anesthésie-réanimation 1 CHU de Bordeaux Université Victor-Segalen Bordeaux

Louis Puybasset Unité de neuro-anesthésie réanimation Département d’anesthésie-réanimation Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière AP-HP et Université Pierre et Marie Curie 47-83 Boulevard de l’hôpital 75013 Paris Christophe Rapon Service d’anesthésie-réanimation Hôpital Ambroise-Paré 9, avenue Charles-de-Gaulle 92100 Boulogne-Billancourt Laurent Raynaud Service d’anesthésie-réanimation HIA Legouest 27, avenue de Plantières 57077 Metz Cedex 3

Caroline Telion SAMU de Paris Département d’anesthésie-réanimation Hôpital Necker - Enfants Malades AP-HP et Université Paris Descartes 149, rue de Sèvres 75730 PARIS Cedex 15 Pierre Trouiller Unité de réanimation chirurgicale Département d’anesthésie-réanimation Hôpital Beaujon 100, boulevard du Général Leclerc 92110 Clichy Lionel Velly Service d’anesthésie-réanimation CHU Timone 264 rue Saint-Pierre 13005 Marseille

Elisa Richter Service d’anesthésie et de réanimation Hôpital Nord 13915 Marseille

Daniel Verzilli Unité de réanimation et transplantation Service d’anesthésie-réanimation B (SAR B) Hôpital Saint-Éloi CHU Montpellier 80, avenue Augustin Fliche 34295 Montpellier Cedex 5

Nans Rossel Unité de réanimation et transplantation Service d’anesthésie-réanimation B (SAR B) Hôpital Saint-Éloi CHU Montpellier 80, avenue Augustin Fliche 34295 Montpellier Cedex 5

Benoît Vivien SAMU de Paris Département d’anesthésie-réanimation Hôpital Necker - Enfants Malades AP-HP et Université Paris Descartes 149, rue de Sèvres 75730 Paris Cedex 15



Table des matières

Avant-propos F. Bonnet et T. Lescot.........................................................................................

11

Évaluation de la douleur en réanimation J.-F. Payen et G. Chanques .................................................................................

13

Les principaux agents et techniques d’analgésie par voie systémique V. Argo et F. Bonnet ..........................................................................................

23

Techniques locorégionales d’analgésie en réanimation adulte C. Rapon et P. Alfonsi .......................................................................................

33

Évaluation et monitorage de la sédation (échelles de sédation et monitorage de la profondeur de sédation) S. Hamada, P. Trouiller et J. Mantz ......................................................................

49

Pharmacologie des agents de la sédation et de l’analgésie en réanimation M. Biais, F. Lagneau et F. Sztark ..............................................................................

79

Protocoles d’administration de la sédation V. Blasco, E. Richter et J. Albanèse .....................................................................

91

Sevrage de la sédation en réanimation N. Bruder et L. Velly .........................................................................................

105

Curares en réanimation : indications, pharmacologie, monitorage F. Cook et B. Plaud ...........................................................................................

117

Complications de la sédation B. De Jonghe, H. Outin et J. Mantz ....................................................................

129

Sédation du patient agité en réanimation A. Soummer et S. Perbet ...................................................................................

141

Sédation préhospitalière L. Lamhaut, J.-S. Marx, C. Telion et B. Vivien .......................................................

151

Sédation et modalités du sevrage ventilatoire : un couple indissociable G. Chanques, B. Jung, M. Cisse, N. Rossel, D. Verzilli et S. Jaber ............................

171

Sédation et état de choc M. Le Guen et O. Langeron ..............................................................................

183



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Sédation-analgésie du patient cérébrolésé L. Abdennour, T. Lescot et L. Puybasset ..............................................................

197

Sédation-analgésie du patient brûlé O. Gall et L. Raynaud .......................................................................................

211

Sédation-analgésie en réanimation pédiatrique C. Ardanuy-Mollens, S. Galene-Gromez, T. Blanc et V. Laudenbach .......................

225

La sédation en fin de vie en réanimation É. Ferrand .......................................................................................................

243

Liste des abréviations.....................................................................................

253

Avant-propos F. Bonnet et T. Lescot

La réanimation représente un ensemble de soins invasifs qui peuvent être la source d’agressions physiques et/ou psychologiques. Le recours à des méthodes de sédation s’est donc initialement imposé en réanimation pour permettre la pratique de soins invasifs et particulièrement la ventilation contrôlée. La sédation était comprise comme le prix à payer pour « adapter » les patients au respirateur et assurer ainsi l’adéquation des échanges gazeux. La sédation était en quelque sorte le soin de support de la technique principale, à savoir la ventilation contrôlée. Cette notion un peu restrictive s’est par la suite élargie. D’une part, la sédation associée à la ventilation s’est peu à peu imposée comme une partie intégrale du traitement de support. Cette notion de sédation thérapeutique se retrouve également dans certaines circonstances spécifiques comme la réanimation des patients cérébrolésés. D’autre part, il apparaît que les « agressions » que subissent les patients de réanimation ne se limitent pas à la mise sous assistance respiratoire. Ces patients sont placés dans un environnement perturbant où le bruit, l’agitation permanente et l’absence d’alternance des périodes de veille et de sommeil peuvent profondément affecter les fonctions neurosensorielles. L’un des objectifs de la sédation est alors de participer à l’amélioration du confort global des patients se trouvant dans les conditions difficiles de la réanimation. De plus, les enquêtes récentes effectuées en réanimation et notamment l’enquête Dolorea ont bien mis en exergue que les patients de réanimation étaient exposés à des douleurs significatives et que celles-ci n’étaient pas toujours correctement prises en compte. Au-delà de la sédation, un second objectif se dessine pour améliorer le confort des patients de réanimation, celui d’assurer une analgésie de qualité adaptée aux soins qui leur sont prodigués. Cela explique l’association fréquente lors de protocoles de sédation d’un hypnotique et d’un opioïde. L’administration de protocoles de sédation reconnaît certaines exigences et pose un certain nombre de problèmes. L’adaptation du niveau de sédation-analgésie au patient est l’une des préoccupations constantes. Si le niveau est insuffisant,



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la sédation-analgésie n’atteint pas son objectif, laissant se développer des situations d’inconfort, de mauvaise compliance aux soins, d’agitation qui peut être délétère, de mauvaise adaptation à la ventilation artificielle et conduisant au développement d’un syndrome de stress posttraumatique qui fait que le séjour en réanimation peut ainsi laisser de lourdes séquelles psychologiques, voire somatiques. À l’inverse, un niveau de sédation-analgésie excessif a également de nombreux inconvénients comme ceux d’induire une instabilité hémodynamique, de prolonger ces effets sur la conscience au-delà de ce qui est souhaité et ainsi de prolonger la durée de ventilation, voire le séjour en réanimation ou de provoquer de véritables complications comme les neuromyopathies acquises en réanimation. Même en situation de fin de vie, la notion d’adaptation de la sédation est importante pour assurer au patient l’apaisement nécessaire. Même avec le développement et l’utilisation de nouveaux agents pharmacologiques, l’adaptation de la sédation-analgésie au patient se révèle cependant difficile à obtenir dans certaines circonstances pour plusieurs raisons : 1) les données habituelles de la pharmacocinétique sont perturbées chez les patients de réanimation et les schémas d’administration des agents opioïdes ou hypnotiques utilisés en anesthésie ne s’appliquent pas forcément tandis que les concentrations cibles escomptées sont souvent aléatoires ; 2) le monitorage de la sédation et de l’analgésie est difficile aussi bien sur la base de données cliniques que sur celle des méthodes neurophysiologiques qui ne sont pas validées dans le contexte de la réanimation. Alors que la sédation-analgésie est une pratique quotidienne en réanimation, que son importance est de plus en plus mise en exergue, les conditions de son application se révèlent donc complexes. En dépit de la somme considérable de travaux récents sur le sujet, plusieurs voies de recherche restent à explorer pour définir les besoins des patients et dégager les bénéfices sur leur évolution, pour établir un monitorage fiable des effets de la sédation et définir des protocoles d’administration optimisée. Malgré une maîtrise du sujet que l’on peut encore qualifier d’imparfaite, la Société française d’anesthésie et de réanimation et la société de réanimation de langue française ont conjointement éprouvé le besoin d’émettre récemment des recommandations de bonne pratique clinique de la sédation-analgésie en réanimation, affirmant par là même l’importance de ce problème. C’est sur la base de cette réflexion qu’a été élaborée cette monographie qui s’appuie sur des études et des référentiels récents ainsi que sur l’expérience des auteurs et se propose de faire le point sur l’avancée des connaissances scientifiques et médicales dans les domaines de l’analgésie et de la sédation en réanimation. Le lecteur y trouvera des rappels pharmacologiques et les modalités d’administration et de sevrage de ces thérapeutiques quotidiennement utilisées dans ce contexte. La place des techniques d’analgésie systémique et locorégionales en réanimation sera discutée. Le thème de la sédation-analgésie sera abordé sous l’angle des différentes spécialités (sédation et agitation, ventilation artificielle, lésion cérébrale, état de choc…) et devrait permettre au lecteur de partager les connaissances, les interrogations et l’enthousiasme de l’ensemble des auteurs.

Évaluation de la douleur en réanimation J.-F. Payen, G. Chanques

Introduction L’essentiel des soins prodigués à un patient de réanimation vise à lutter contre la ou les défaillances viscérales qui sont l’objet de son admission et/ou de son maintien en réanimation. Cette prise en charge génère un inconfort, accompagné de douleurs fréquentes et intenses. Les recommandations des sociétés savantes nordaméricaines et françaises (1, 2) et de nombreuses mises au point (3-8) attestent de l’importance, mais aussi de la réelle difficulté à prendre en charge la douleur en réanimation, ce qui peut être expliqué par trois raisons : 1) l’origine multiple des douleurs liée à la pathologie du patient et aux soins inhérents à son état ; 2) la difficulté d’évaluer la douleur chez des patients non communicants ; 3) des habitudes inappropriées de prescription d’analgésiques. Enfin, le terme «  sédation  » peut prêter à confusion puisqu’il englobe la baisse de la vigilance (hypnose) et l’analgésie ; or la baisse de la vigilance, induite par une pathologie cérébrale ou par un traitement pharmacologique (hypnotiques), n’a pas de lien direct avec l’analgésie. Il faut donc dissocier les termes de « sédation » et d’« analgésie ». Ce chapitre se limite à l’évaluation de la douleur chez l’adulte en ventilation mécanique (VM), en dehors du contexte de la neurosédation.

Épidémiologie de la douleur en réanimation Incidence et intensité La douleur est un phénomène fréquent et intense en réanimation. Près de 50 % des patients questionnés à leur sortie de réanimation disent avoir ressenti une douleur modérée à sévère, au repos ou au cours des soins (9-12). Dans une cohorte de 100 patients ayant séjourné plus de 24 heures en réanimation, l’incidence des douleurs modérées à fortes (échelle numérique (EN)  > 3, behavioral



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pain scale (BPS)  > 5), en dehors d’une stimulation douloureuse, a été de 63 % malgré un emploi non restreint de fentanyl ou de morphine (13).

Origines de la douleur en réanimation Les origines de la douleur sont nombreuses en réanimation, liées aux lésions tissulaires (fractures non stabilisées, œdème des parties molles, brûlures, chirurgie ostéoarticulaire, thoracique ou abdominale), et aux soins. Les soins sont nécessaires, mais ils peuvent être une source de douleur par leur répétition au cours de la journée et/ou leur caractère invasif ou intrusif ou du fait même de l’état sousjacent du patient. Ainsi, la mobilisation du patient au cours des pansements (mise en décubitus latéral), l’aspiration trachéale et l’ablation des drains thoraciques sont considérées comme étant les gestes les plus douloureux, avec une intensité mesurée par l’échelle visuelle analogique (EVA) entre 30 et 100 mm (14). On peut y ajouter l’extubation trachéale, procédure qui génère une douleur modérée à forte (EVA > 30 mm) chez plus de 40 % des patients (15). Le mécanisme de ces douleurs est dominé par l’excès de nociception (lésions tissulaires, fractures, œdème des parties molles, soins). Des douleurs neuropathiques peuvent être également présentes (compression, étirement ou section des nerfs périphériques, lésion médullaire ou thalamique). Au cours du syndrome de Guillain-Barré, les patients se plaignent typiquement de douleurs neuropathiques, avec principalement des myalgies et des radiculalgies, des dysesthésies des extrémités (allodynie, hyperalgésie). Il est possible que ces deux mécanismes (excès de nociception, neuropathie) soient à l’origine de douleurs résiduelles. Quel que soit le mécanisme, la douleur en réanimation évolue sur un mode voisin de la douleur postopératoire : un fond continu auquel s’ajoutent des pics douloureux lors de procédures particulières.

Conséquences de la douleur en réanimation L’une des conséquences immédiates de la douleur est de générer un état d’agitation chez les patients non communicants, au même titre que des troubles métaboliques, un sepsis, une hypoxémie, une défaillance cardio-vasculaire, une lésion intracrânienne, un syndrome de sevrage… Cet état d’agitation peut être sévère, provoquer une extubation trachéale accidentelle ou l’ablation inopinée d’un cathéter ou nécessiter une augmentation des posologies d’hypnotiques et de morphiniques et prolonger la durée de la ventilation et le séjour en réanimation (16, 17). L’analyse des souvenirs gardés par les patients après leur séjour en réanimation est difficile en raison de troubles fréquents de mémoire ; environ 30 % des patients ne gardent aucun souvenir de leur séjour en réanimation. Pour les autres, les souvenirs les plus désagréables sont d’ordre physique (douleur, troubles du sommeil, impossibilité de communiquer et de déglutir, soif ) et psychologique (terreurs, cauchemars, sentiment d’abandon, dépression, angoisse)



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(18). La douleur et l’intubation endo-trachéale ont été clairement rapportées comme source importante d’inconfort et d’angoisse (18, 19). La persistance de troubles neuropsychiques à l’issue du séjour en réanimation (cauchemars, hallucinations, souvenirs pénibles) serait plutôt à rapporter à la durée de séjour qu’à une sédation et/ou une analgésie insuffisante (20). Les patients de réanimation sont aussi exposés au risque de développer un syndrome de stress post-traumatique (PTSD) qui survient dans 4 à 25 % des cas (21). Le PTSD est défini par l’association de cauchemars et d’insomnie, d’un état d’anxiété permanente et de réactions de panique pour tout ce qui rappelle l’événement initial au-delà de 3 mois après le séjour en réanimation. La sédation par hypnotiques intraveineux n’a aucun rôle préventif à l’égard de la survenue du PTSD (22, 23). En fait, le PTSD serait favorisé par de nombreux facteurs, en particulier la sédation prolongée, des troubles psychologiques préalables, des hallucinations postréanimation (24). De manière logique, ces troubles neuropsychiques figurent parmi les facteurs responsables d’une baisse de la qualité de vie mesurée 6 mois après le séjour en réanimation (25). Les autres facteurs de baisse de la qualité de vie sont d’ordre physique et psychologique, étroitement associés à l’âge et à la gravité initiale, mais la douleur physique pourrait y contribuer également (26). En somme, la douleur en réanimation figure parmi les souvenirs désagréables d’un séjour en réanimation. Mais l’existence d’une relation de causalité entre la douleur (ou insuffisance d’analgésie) pendant le séjour en réanimation et la survenue de désordres neuropsychiques n’est pas prouvée actuellement.

Évaluation de la douleur Pratiques médicales Des enquêtes déclaratives ont été menées par envoi postal dans plusieurs pays (27-30). L’incidence de l’évaluation de la sédation (vigilance) a été déterminée, mais aucune de ces enquêtes n’a testé l’incidence de la mesure de la douleur. D’après une enquête téléphonique effectuée auprès de trente centres de réanimation en Île-de-France, quatre médecins sur trente utilisaient une échelle de mesure de la douleur (31). L’enquête Dolorea a évalué les pratiques médicales dont bénéficiaient 1 381 patients en VM, admis dans quarante-quatre centres français, les données de chaque patient étant enregistrées à J2, J4 et J6 du séjour en réanimation (32). Dans cette enquête, l’intensité de la douleur était mesurée chez 40 % des patients, bien en-deçà du pourcentage de patients recevant des antalgiques morphiniques (80 %). De plus, l’évaluation de la douleur au cours d’un soin douloureux (mobilisation, aspiration trachéale) était effectuée dans 35 % des cas seulement.



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Outils d’évaluation La description des outils d’évaluation de la douleur en réanimation a été récemment détaillée (33, 34). Il est impératif de distinguer douleur et sédation (ou état de vigilance) et, pour cela, d’utiliser des outils d’évaluation bien distincts pour apprécier séparément l’état d’analgésie (réponse à un stimulus douloureux) et de sédation (réponse à un stimulus d’éveil). Pour évaluer l’intensité de la douleur, il faut choisir un outil de mesure adapté à l’état de vigilance du patient. Chez le patient coopérant et communicant, l’autoévaluation de la douleur est évidemment la méthode la plus fiable en utilisant des techniques telles que : EVA, échelle verbale simple (EVS), EN. Ces techniques sont applicables y compris chez le patient en VM. Ainsi, le développement d’une réglette d’EN (0-10) de dimension large (30 ⫻ 10 cm) a permis de mesurer l’intensité de la douleur chez 25 % des patients intubés et ventilés, et 70 % des patients non intubés (13). La présence de troubles de conscience induits par la prescription d’hypnotiques rend nécessaire l’utilisation d’échelles comportementales de douleur (hétéroévaluation), car l’estimation de la douleur par les proches du patient ou par les soignants est correcte dans moins de 50 % des cas (35). Ces échelles sont fondées sur l’expression corporelle à l’état de repos et en réponse à un stimulus douloureux (aspiration endotrachéale, mobilisation du patient)   : BPS (36), adaptation to the intensive care environment (ATICE) (37), critical care pain observation tool (CCPOT) (38). Ces échelles sont dotées de tous les critères métrologiques de qualité  : validité, sensibilité, fiabilité (39). Dans l’enquête Dolorea, l’échelle BPS a été la plus utilisée à J2 (45 % des patients évalués), tandis que l’EVA était employée dans 15 % des cas (32). L’échelle BPS comporte l’observation de trois critères : l’expression du visage, le tonus des membres supérieurs, et l’adaptation au ventilateur. Ainsi, chez des patients profondément sédatés, avec un score de Ramsay 4-6, des procédures douloureuses (aspiration trachéale, mobilisation pour pansement) ont provoqué une augmentation significative du score de douleur par rapport à la situation de repos, 4 fois plus importante que les variations entraînées par les soins non douloureux (pansement de voie veineuse centrale, pose de bas de contention) (36). Par la suite, d’autres travaux ont confirmé la pertinence diagnostique de l’échelle BPS (40-42). Une adaptation de l’échelle BPS (BPSNI) a été validée pour des patients non intubés, insuffisamment communicants pour pouvoir être évalués par EVA ou par l’EN (Chanques G, Payen JF, Mercier G et al. Assessing pain in non-intubated critically ill patients enable to self report : an adaptation of the Behavioral Pain scale et coll., Intensive Care Medicine 2009, PMID19697008). En réanimation pédiatrique, l’échelle comportementale de Comfort est la plus utilisée (43). Cette échelle a été récemment modifiée pour ne plus prendre en compte les variables physiologiques (pression artérielle, fréquence cardiaque) (44). Les techniques de quantification de la profondeur de l’anesthésie ont aussi



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été testées en réanimation pour évaluer la douleur ou le niveau de sédation : variabilité de la fréquence cardiaque, analyse quantitative de l’EEG (spectre de puissance), potentiels évoqués auditifs, index bispectral (BIS). Aucune de ces méthodes ne peut remplacer les échelles cliniques. Ainsi, la valeur de BIS est très variable d’un patient à l’autre (de 20 à 100), sans être corrélée avec le niveau clinique de sédation (45). Le seul intérêt du BIS pourrait être de mesurer l’effet d’un bolus de morphinique d’action courte (alfentanil, rémifentanil) pour abolir l’éveil cortical au moment d’un geste douloureux (46).

Modalités d’utilisation Il n’y a pas de données dans la littérature sur les règles d’utilisation de ces outils d’évaluation de la douleur. Néanmoins, quelques éléments peuvent être proposés. Il faut mesurer l’intensité de la douleur au repos et au moment d’une stimulation douloureuse (aspiration trachéale, mobilisation, pansement complexe). En effet, le pourcentage de patients ayant une douleur de modérée à forte est systématiquement plus élevé au cours d’un soin douloureux. Cela a été montré dans l’enquête Dolorea pour 293 patients ayant été évalués avant et pendant un soin douloureux (32). L’évaluation de la douleur est à répéter de trois à six fois par 24 heures et après changement important du traitement antalgique (modification de la posologie, introduction ou retrait d’un analgésique morphinique). En cas d’inconfort ou d’agitation, la recherche d’une analgésie insuffisante doit être la première démarche précédant la décision thérapeutique. Pour faciliter l’adhésion de l’équipe soignante à cette démarche, il est préférable d’utiliser les mêmes outils de mesure de la douleur pour l’ensemble du service de réanimation. L’utilisation de protocoles écrits est une aide pour l’équipe soignante. Dans l’enquête Dolorea, le nombre de patients dont la douleur était évaluée était plus important dans les centres qui utilisaient un protocole écrit (60 % contre 25 %) (32). Les outils de mesure de la douleur permettent de définir un seuil au-delà duquel la douleur est modérée, forte ou extrême. Pour l’EVA et l’EN, le seuil retenu par l’OMS a été fixé à 40 mm (ou 4 sur une échelle 0-10) pour la douleur modérée. Pour les échelles développées en réanimation (BPS, ATICE), le seuil est plus difficile à déterminer. Dans un collectif de 130 patients, des valeurs d’échelle BPS > 5 et/ou d’EN > 3 ont été retenues pour déclencher une série de mesures spécifiques : avis médical, recherche d’une cause, administration d’antalgiques, réévaluation de l’efficacité thérapeutique (13). Pour l’échelle ATICE, la prescription de fentanyl a été effectuée quand le patient avait un score de tolérance (visage, quiétude, adaptation au ventilateur) < 4 (47).

Impact de l’évaluation de la douleur L’impact de la sédation-analgésie sur le devenir du patient est désormais bien documenté. Une utilisation excessive des hypnotiques allonge la durée de VM et de séjour en réanimation (48, 49), augmente l’incidence des pneumopathies



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nosocomiales (50), et expose le patient au risque d’un syndrome de sevrage (51) et d’une confusion mentale (52). Pour l’essentiel, ces conséquences peuvent être prévenues par l’utilisation de protocoles écrits permettant une évaluation systématique et régulière du niveau de vigilance des patients. Ainsi, l’implantation de protocoles et algorithmes dans les unités de réanimation a permis de réduire les durées de ventilation et de séjour en réanimation par le biais d’une diminution de 30-50 % des posologies journalières des agents hypnotiques (47, 50). L’impact de l’évaluation de la douleur sur le devenir du patient a été évalué dans une seule étude, monocentrique : l’évaluation systématique de la douleur a réduit l’incidence des douleurs fortes et des états d’agitation, et a été associée à une réduction de la durée de VM (13). En reprenant les résultats de l’enquête Dolorea (enquête nationale multicentrique) nous avons montré chez les patients recevant un traitement analgésique au deuxième jour de leur admission en réanimation que l’évaluation de la douleur était associée à des modifications significatives de la prise en charge de la sédation-analgésie. Les patients dont la douleur était évaluée (513/1 144 patients) bénéficiaient aussi plus fréquemment d’une évaluation de leur niveau de vigilance (sédation), recevaient moins d’hypnotiques, notamment des posologies quotidiennes plus faibles de midazolam, recevaient plus d’analgésiques non opiacés (paracétamol, néfopam), et bénéficiaient d’une plus grande attention à l’égard de la douleur liée aux soins (tableau I) (53). Après ajustement sur de nombreuses covariables, l’évaluation de la douleur a été un facteur indépendant de diminution de 3-5 jours dans la durée de VM et la durée de séjour. Ces résultats soulignent l’importance de l’évaluation de la douleur et de la sédation, afin d’optimiser l’administration des analgésiques et des hypnotiques aux besoins réels du patient. Tableau I – Principales données de l’enquête Dolorea selon la notion d’une évaluation de la douleur au deuxième jour de l’admission en réanimation.

Indice de gravité simplifiée II Opiacés (%) Sufentanil (%) Fentanyl (%) Non opiacés (%) Évaluation douleur aux soins (%) Traitement douleur aux soins (%) Évaluation sédation (%) Hypnotiques (%) Midazolam (%) Midazolam (mg/kg/j) Propofol Curares (%) * = p < 0,05

Pas d’évaluation douleur (n = 631) 44 (31-56) 95 40 28 29 4 17 30 86 65 1,5 (0,8-2,6) 21 13

Évaluation douleur (n = 513) 43 (33-54) 92 35 36* 42* 68* 26* 91* 75* 57* 1,1 (0,6-2,0)* 17 7*



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Conclusion Le traitement de la douleur en réanimation est distincte de la sédation ou baisse de la vigilance. La sédation et l’analgésie ne doivent être ni insuffisantes – car elles ne permettent pas le contrôle de la douleur et de l’agitation –, ni excessives – car elles peuvent conduire à l’allongement de la durée de séjour et à un surcoût économique. L’effort actuel doit porter sur le maintien à un niveau le plus faible possible de la sédation pharmacologique (hypnotiques), sur l’évaluation et le traitement de la douleur adaptés aux soins douloureux, et sur l’utilisation de protocoles écrits pour la gestion quotidienne de la sédation et de l’analgésie en réanimation.

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Les principaux agents et techniques d’analgésie par voie systémique V. Argo et F. Bonnet

Introduction À ce jour, aucun agent ne possède toutes les qualités requises (bonne tolérance hémodynamique et respiratoire, absence d’accumulation dans l’organisme, amnésie, anxiolyse) pour assurer une sédation et une analgésie idéale (1). Le choix des différents agents isolés ou en association répond à des critères d’analyse de la balance entre les bénéfices et les risques escomptés. L’usage consiste à associer un agent hypnotique et un analgésique. Le propofol et le midazolam sont les hypnotiques les plus utilisés en France. Parmi les opiacés, le rémifentanil possède l’avantage unique d’avoir une demi-vie d’élimination indépendante de la durée d’administration. La pharmacocinétique des agents utilisés pour la sédation analgésie est cependant profondément modifiée la plupart du temps chez les patients de réanimation.

Hypnotiques Propofol Le propofol est utilisable depuis 1977 (2). La molécule est reconditionnée en émulsion lipidique à 1,0 % et 2,0 %. Agent d’anesthésie générale appartenant à la classe des phénols (2,6 di-isopropylphenol), d’action rapide et brève, le propofol possède une activité antagoniste des récepteurs glutamatergiques et antioxydante (neuroprotecteur). De plus, il a un effet antiagrégant et un rôle immunodépresseur. Il ne possède aucune activité analgésique. La posologie d’administration en sédation est de 1 à 4 mg.kg.h.



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Le propofol suit un modèle pharmacocinétique tricompartimental. Sa distribution se fait par fixation aux protéines plasmatiques, aux muscles et au tissu graisseux. La demi-vie d’élimination est de 45 minutes. Le métabolisme se fait par conjugaison hépatique avec formation de métabolites inactifs et l’élimination se fait par voie rénale. Pour des administrations prolongées (doses supérieures à 2,5 mg/kg/h sur une durée supérieure à 3 jours), la concentration plasmatique peut rester élevée, un retard de réveil peut être observé du fait d’une prolongation de la phase d’élimination terminale dont la demi-vie peut être de l’ordre d’une trentaine d’heures tandis que le volume de distribution est également augmenté, ce qui s’explique facilement chez les patients de réanimation (3, 4). L’hypotension et la dépression respiratoire constituent les effets indésirables les plus fréquents liés à l’administration du propofol. Ces effets dépendent de la dose administrée. La sédation par le propofol provoque une augmentation de la triglycéridémie dont les conséquences pathologiques ne sont pas appréciées. Les apports lipidiques doivent être pris en compte si une nutrition parentérale est envisagée, même si la quantité de lipides apportée par la sédation est inférieure à celle qui serait nécessaire pour assurer les apports nutritionnels. D’autres effets secondaires ont été décrits rarement : œdème de Quincke, bronchospasme, érythème. Des myoclonies peuvent être observées, ainsi que des mouvements épileptiformes. Des cas rares d’insuffisance cardiaque, avec troubles du rythme, rhabdomyolyse avec acidose métabolique, hyperkaliémie, d’évolution parfois fatale ont été décrits en réanimation, ils constituent le « propofol infusion syndrome » (PRIS) (5, 6, 7) Le PRIS a été initialement observé chez des enfants recevant une dose de propofol supérieure 4 mg.kg-1.h-1 pendant plus de 48 heures et attribué à l’accumulation extracellulaire d’acides gras libres. Ce syndrome justifierait des traitements tels que l’hémodiafiltration ou l’ECMO. La prévention repose sur la limitation des doses, le monitorage du status acido-basique des patients recevant du propofol, des dosages réguliers de troponine I. L’administration de propofol est douloureuse malgré la présence de l’émulsion lipidique. La douleur peut être atténuée par l’administration de lidocaïne, mais cette solution ne peut être utilisée pour une perfusion continue. Dans ce dernier cas, il est recommandé d’utiliser une veine ayant un débit important et d’éviter une veine trop distale du membre supérieur. De plus, l’extravasation du propofol peut être responsable d’une nécrose tissulaire, d’où la nécessité de s’assurer de la fiabilité de la voie de perfusion. Le conditionnement du propofol dans une émulsion lipidique favorise la prolifération des agents bactériens et des cas de contamination bactérienne ont été rapportés au bloc opératoire lorsque le propofol était préparé à l’avance. En réanimation, il n’existe pas de cas équivalent sous réserve de respecter quelques règles d’asepsie telles que l’utilisation de seringues préremplies, l’usage unique réservé à un seul patient pour une durée inférieure à 12 heures après ouverture du consommable. Aux États-Unis, une faible dose d’acide éthylène-diaminotétra-acétique (EDTA) est associée à la formulation du propofol pour limiter la croissance bactérienne.



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En France, le propofol est moins utilisé que le midazolam (8). Il procure une sédation de qualité comparable mais permet de raccourcir la durée de ventilation, notamment lorsque la durée de sédation est supérieure à 48 heures (9, 10). Afin de contrôler au mieux son utilisation et sa tolérance hémodynamique, il existe des systèmes de délivrance du propofol auxquels sont intégrés des modèles pharmacocinétiques permettant d’atteindre un objectif de concentration (AIVOC) compris entre 0,2 et 2 +g.ml pour la sédation en réanimation. Ce modèle est validé pour l’anesthésie (pour des concentrations plus élevées), mais il y a peu d’études (11) en réanimation : on comprend que les difficultés soient plus grandes, car les caractéristiques pharmacocinétiques des patients sont extrêmement variables dans ces circonstances d’un patient à l’autre, mais aussi chez le même patient d’un jour à l’autre en fonction par exemple de la situation hémodynamique qui est rarement stable ; de plus, l’objectif de la sédation est moins bien défini que ne l’est celui de la profondeur de l’anesthésie.

Midazolam Commercialisé en France en 1986, le midazolam, synthétisé en 1976, possède une activité sédative puissante et anxiolytique. Lors de l’administration initiale, la titration est recommandée pour obtenir le niveau de sédation recherché en fonction du besoin clinique, de l’état physique, de l’âge et des médicaments associés. Chez les sujets âgés et en réanimation, la posologie doit être déterminée avec prudence. Le métabolisme du midazolam est hépatique, et son élimination est rénale. Sa biodisponibilité est de 100 % par voie intraveineuse. Sa demi-vie d’élimination varie de 1,8 à 6,4 heures. Les posologies standard parentérales du midazolam en réanimation sont pour l’adulte : – dose de charge : 0,03-0,3 mg/kg par fractions de 1-2,5 mg ; – dose d’entretien : 0,03-0,2 mg/kg/h ; – il convient de diminuer ces doses chez les sujets âgés. La qualité de la sédation procurée par le midazolam est comparable à celle du propofol (voir plus haut). Cependant, la durée de ventilation mécanique est largement plus longue sous midazolam (12) bien que l’adaptation de la perfusion au niveau de sédation permette de réduire cet inconvénient (13). En cas d’insuffisance rénale, le métabolite actif du midazolam, le 1-hydroxymidazolam, peut contribuer au retard de réveil et au maintien de la ventilation contrôlée. L’amnésie antérograde est une conséquence de l’administration de midazolam qui peut être mise à profit pour éviter les phénomènes de mémorisation en réanimation. Le risque de tolérance ou d’échappement thérapeutique a été rapporté lorsque le midazolam était utilisé en sédation prolongée en unité de soins intensifs. Lorsque le midazolam est utilisé en sédation prolongée en réanimation, la survenue d’une dépendance physique au midazolam est à envisager. Ce risque augmente en fonction de la dose et de la durée du traitement. De même, lors



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de l’arrêt du traitement au long courts, un syndrome de sevrage peut survenir associant les symptômes suivants : céphalées, myalgies, anxiété, tension, agitation, confusion, irritabilité, insomnie de rebond, changements d’humeur, hallucinations et convulsions. Le risque de syndrome de sevrage étant augmenté après arrêt brutal du traitement, il est recommandé de diminuer progressivement les doses après un traitement prolongé. Des réactions paradoxales telles qu’agitation, mouvements involontaires (y compris convulsions toniques/cloniques et tremblements musculaires), hyperactivité, hostilité, accès de colère, agressivité, excitation paroxystique et accès de violence ont été rapportées. Ces réactions peuvent apparaître avec des doses élevées et/ou lorsque l’injection est trop rapide. Ces réactions ont été plus fréquemment rapportées chez l’enfant et le sujet âgé.

Kétamine Synthétisée en 1962 par Calvin Stevens, la molécule disponible en clinique comme un mélange racémique des deux isomères kétamine S(+) et kétamine R(–) est avant tout d’usage vétérinaire dès 1965, avant d’être utilisée sur l’homme pendant la guerre du Viêt Nam. Il est possible de classer la kétamine comme un agent hypnotique. En réalité, la kétamine est un antagoniste des récepteurs N-méthylD-aspartate (NMDA) activés par le glutamate et possède à ce titre des propriétés antihyperalgésiques (14). Elle a également des propriétés hallucinatoires et induit des états confusionnels et d’agitation avec délires paranoïaques et des sensations de mort imminente qui sont préjudiciables. Ce dernier phénomène s’explique par l’activation du système thalamo-cortical sans activation du système limbique. L’administration conjointe de benzodiazépine (BZD) permet une diminution de ces effets indésirables (15). En revanche, elle possède un effet d’épargne en opiacés et diminue les scores d’intensité douloureuse en postopératoire (16). Son métabolisme est hépatique, la demi-vie d’élimination est de 155 ± 12 minutes et l’élimination est urinaire à 90 % (17). La kétamine est le seul agent sédatif ou anesthésique qui ne déprime pas le système nerveux autonome et de ce fait ne provoque pas d’hypotension, d’où son intérêt chez les patients hypovolémique. Il paraît difficile d’utiliser la kétamine en perfusion continue pour assurer la sédation du fait de ses effets psychodysleptiques, en revanche son utilisation correspond à deux situations ponctuelles : des gestes douloureux répétés (pansements de brûlés) et la nécessité de prévenir la survenue d’une tolérance aux opiacés (18).

Agonistes alpha2-adrénergiques  Clonidine Les agonistes alpha2-adrénergiques ont à la fois des propriétés sédatives et analgésiques. La sédation tient à leur action sur le locus coeruleus tandis que l’effet analgésique est complexe et comporte notamment une action mimétique



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des contrôles inhibiteurs descendants sur la corne postérieure de la moelle. Les agonistes alpha2- adrénergiques miment l’effet du médiateur endogènes la noradrénalines et inhibent la transmission nociceptive au niveau des couches superficielles de la corne postérieure de la moelle tout en renforçant l’activité des neurones cholinergiques inhibiteurs des couches profondes (19). Le seul agent disponible en France est la clonidine, qui se présente en dose unitaire de 150 +g, utilisée depuis plus de 20 ans en anesthésie-réanimation et depuis plus de 40 ans pour contrôler les hypertensions artérielles (HTA). La clonidine est caractérisée par une demi-vie extrêmement prolongée (de 12 à 33 heures) mais sans rapport avec sa durée d’action. Elle possède une faible activité agoniste alpha-1 adrénergique qui est responsable d’une vasoconstriction avec HTA transitoire et une action sympatholytique responsable d’une hypotension artérielle soutenue, un effet sédatif et un effet d’épargne en opiacés. Elle est utilisée en réanimation pour la prévention ou le traitement des syndromes de sevrage éthylique et les états d’agitation mais ne fait pas mieux dans cette indication que les neuroleptiques ou les hypnotiques (20). De plus, l’utilisation de clonidine pose quelques problèmes : sa posologie n’est pas prédéterminée et doit donc être adaptée à chaque patient en fonction de l’effet observé ; l’administration de clonidine provoque une hypotension (et une bradycardie) du fait de l’effet sympatholytique qui peut conduire à augmenter les apports hydrosodés ; il est possible d’observer une tachyphylaxie ; la clonidine ralentit le transit digestif et peut majorer l’ileus chez certains patients de réanimation.

Dexmédétomidine La dexmédétomidine (DexdomitorŠ) est un agoniste alpha2-adrénergique, plus sélectif et plus affine que la clonidine, qui n’est pas commercialisé en Europe mais qui est utilisé pour la sédation en réanimation aux États-Unis depuis 8 ans pour des durées courtes même si des études portant sur des durées prolongées ont été effectuées (21). Il s’agit de l’énantiomère dextrogyre de la métomidine. Comme la clonidine, elle est responsable d’hypotension et de bradycardie (22). À l’inverse des opiacés, elle préserve la ventilation spontanée (VS). À l’inverse du propofol ou a fortiori du midazolam elle permet une réversibilité de la sédation et surtout une épargne en opiacés supérieure (23). En revanche, elle est moins performante lorsqu’on aborde la question de la sédation profonde prolongée avec des scores de sédation inférieurs à ceux obtenus avec le midazolam ou le propofol (24). Enfin, la dexmédétomidine évite la survenue de syndrome confusionnel lors du sevrage des BZD (25).

Neuroleptiques L’emploi de ces agents est réservé aux états d’agitation, notamment les sevrages éthyliques. L’halopéridol est la molécule la plus utilisée, elle réduit la sévérité et la durée, mais pas la fréquence des épisodes de delirium et elle diminue la durée



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d’hospitalisation (26). Une réduction de mortalité chez des patients traités par halopéridol (2 mg en bolus puis un relais de 2 à 5 mg/h en perfusion continue, doses quotidiennes > 5 mg/j) a pu être démontrée. L’administration de loxapine (LoxapacŠ) par voie intraveineuse est assez répandu en réanimation, mais peu évaluée et non standardisée.

Opiacés Le sufentanil (35-40 %) et le fentanyl (30-35 %) sont les deux agents les plus utilisés dans les réanimations françaises (8). En Grande-Bretagne, la morphine à la dose de 30 à 100 +g.kg.h est la molécule la plus utilisée en réanimation, le sufentanil n’étant pas employé (28). Les conditions de la réanimation sont responsables de modifications physiologiques telles que la diminution du débit cardiaque, la réduction de la capacité de liaison protéique et la réduction de la fonction rénale qui affectent la pharmacologie des opiacés. La baisse du débit cardiaque réduit le débit hépatique et sachant que le foie est lieu du métabolisme de tous les opiacés excepté le rémifentanil, diminue leur clairance et prolonge leur demi-vie d’élimination. L’altération de la fonction rénale a en effet pour conséquence un retard à l’élimination des métabolites hépatiques glycuroconjugués de la morphine qui augmente les concentrations plasmatiques de morphine 3- et 6-glucuronide, sachant que la morphine 6-glucuronide est un métabolite actif (27). Les autres opiacés comme le sufentanil, le fentanyl ne s’accumulent pas en cas d’insuffisance rénale ; en revanche, leur coefficient de liposolubilité est élevé et leur volume de distribution est important. De plus, leur demi-vie contextuelle (le temps mis par la concentration plasmatique pour diminuer de moitié) augmente avec la durée de perfusion. Pour réduire l’inconvénient d’une accumulation des opiacés la meilleure solution serait l’auto-administration qui n’est pas possible la plupart du temps en réanimation. L’administration intermittente contrôlée par les soignants est une possibilité qui aboutit souvent à un sous-dosage si elle n’est pas associée à une évaluation régulière de la douleur sur des échelles appropriées à des sujets non communiquants. L’utilisation du rémifentanil est une alternative qui permet d’éviter ce type de problème. Le rémifentanil est métabolisé par les estérases tissulaires. Sa demi-vie contextuelle est courte, de l’ordre de 4 minutes, et indépendante de la durée de perfusion (29). Il représente d’un point de vue pharmacologique l’agent idéal pour une perfusion intraveineuse de longue durée. De plus la dose est administrée par rapport au poids idéal et non au poids réel du patient. En réanimation, une étude montre que le sevrage ventilatoire est plus précoce (pour des durées de ventilation de moins de 72 h) avec l’association rémifentanil-propofol qu’avec l’association propofol ou midazolam ou lorazépam avec du fentanyl ou de la morphine (30). Le rémifentanil peut être administré avec un modèle cinétique permettant de calculer un objectif de concentration (AIVOC) (31). Ce mode n’est pas approprié pour une sédation de longue durée, mais peut être utilisé pour des procédures d’intubation sur patient vigile en



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réanimation permettant un bon contrôle de la VS. Le rémifentanil doit être perfusé sans utiliser de tubulure en employant une valve antiretour pour éviter les phénomènes de purge qui pourraient conduire à un surdosage transitoire avec risque d’apnée chez un patient extubé. Cependant toute médaille a son revers, et l’effet analgésique s’interrompt rapidement avec l’arrêt de la perfusion, de telle sorte que si les stimulations douloureuses persistent, elles sont immédiatement ressenties. C’est pourquoi l’arrêt de la perfusion de rémifentanil doit être anticipé par la prescription de morphine (32). La perfusion continue d’opiacé a plusieurs inconvénients. Les opiacés dépriment la ventilation, ce qui n’est pas un problème en ventilation contrôlée, mais peut le devenir au moment du sevrage en cas d’effet rémanent. Ils ralentissent le transit digestif, ce qui peut également être un problème lorsque l’on souhaite utiliser rapidement la voie entérale pour assurer l’alimentation du patient. Les conséquences de cet inconvénient ont d’ailleurs été très peu évaluées dans le contexte de la réanimation. Il existe un antagoniste spécifique des récepteurs m du tube digestif, l’alvimopan, qui ne franchit pas la barrière digestive et de ce fait n’antagonise pas les effets analgésiques des opiacés tout en préservant la mobilité digestive. L’alvimopan pourrait être utilisé chez les patients qui présentent un iléus important que l’on souhaite lever (33). Un dernier problème rencontré avec l’administration continue d’opiacé est le développement de phénomène de tolérance qui aboutit à l’apparition d’une hyperalgésie et d’une allodynie. Ce phénomène bien connu chez les patients douloureux chroniques et plus récemment documenté dans le cadre de la douleur postopératoire n’est pas du tout étudié en réanimation, mais ne devrait pas échapper à la règle générale (34). En l’absence d’étude sur le sujet, il est difficile de définir une conduite à tenir, cependant, par analogie, il est possible que l’administration d’antagoniste des récepteurs NMDA ou d’agonistes alpha2adrénergiques prévienne la survenue de ces phénomènes. Les posologies et les durées d’administration restent à déterminer.

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Techniques locorégionales d’analgésie en réanimation adulte C. Rapon et P. Alfonsi

Introduction En réanimation ou en soins intensifs, la douleur est l’une des principales causes de détresse vécue par les patients. Rotondi et al. (1) rapportent que 87  % des patients se souviennent d’avoir connu, lorsqu’ils étaient sous assistance respiratoire, des niveaux d’intensité douloureuse de modérée à intense. D’autres facteurs comme l’anxiété, la dyspnée, l’agitation et le manque de sommeil peuvent aggraver la douleur (2). En plus de la nécessité éthique de prendre en charge la douleur, il existe de multiples raisons justifiant la prescription d’analgésiques en réanimation. La douleur provoque des réponses réflexes, qui peuvent altérer la mécanique respiratoire, augmenter la demande métabolique et provoquer des contractions et des spasmes musculaires ; la douleur possède un effet immunosuppresseur et favorise la croissance tumorale et la dissémination de métastases chez l’animal (3) ; le stress lié à la douleur peut induire des modifications comme une hyperglycémie ou une augmentation de la sécrétion de catécholamines, de cortisol et d’hormone antidiurétique (4) qui peuvent toutes influencer négativement le devenir du patient. La Société française d’anesthésie et de réanimation (SFAR) et la société de réanimation de langue française (SRLF) ont édité des recommandations pour promouvoir l’utilisation d’analgésiques et d’hypnotiques en soins intensifs et en réanimation (http://www.sfar.org/t/spip.php?article349). L’utilisation de l’analgésie intraveineuse couplée à la sédation reste la norme en réanimation. Cependant, ce type d’analgésie présente un certain nombre de limites. D’un côté, une douleur mal appréciée peut entraîner un défaut d’analgésie avec la survenue possible d’une agitation, d’une autoextubation ou de désordres psychiques post-traumatiques. à l’inverse, une sédation trop profonde peut entraîner un allongement de la durée de la ventilation assistée, une accumulation de métabolites et des syndromes de



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sevrage à l’arrêt. Dans ce contexte, les techniques d’analgésie locorégionale en permettant d’être sélectivement plus efficaces sur la douleur (en particulier, à la mobilisation), en réduisant les effets négatifs de la douleur et du stress sur l’organisme, en ayant un effet d’épargne morphinique, représentent une alternative intéressante à la prescription intraveineuse de morphiniques associés ou non à des hypnotiques en réanimation. Ces techniques sont couramment utilisées dans les blocs opératoires et font l’objet de recommandations encadrant leurs indications et leurs modalités de réalisation (http://www.sfar.org/t/IMG/pdf/rpc_perimedullaire.pdf). L’application de ces techniques aux secteurs de réanimation doit se faire en respectant les mêmes conditions de réalisation et de surveillance.

Limites de l’analgésie intraveineuse L’intensité douloureuse ainsi que la qualité de l’analgésie sont difficiles à appréhender dans un contexte où le patient ne peut pas s’exprimer ou le fait de manière inintelligible. Ainsi, Puntillo et al. (5) observaient qu’a posteriori, 63 % des patients cotaient à un niveau modéré ou sévère leur douleur lors de leur séjour en réanimation. L’évaluation par le personnel soignant est peu efficace ; alors que 74 % des patients jugeaient que leurs douleurs étaient modérées ou sévères, 95 % du personnel médical et 81 % des infirmières estimaient que l’analgésie était satisfaisante (6). L’utilisation d’échelles comportementales associées à des protocoles de soins permet de réduire de manière importante l’incidence des douleurs (de 63 % à 42 %) chez les patients sous VM, mais celle-ci reste malgré tout importante (7). Une difficulté supplémentaire de la prise en charge de la douleur des patients en réanimation est que les stimulations nociceptives fluctuent dans la journée (nursing, pansements chirurgicaux, etc.) et également en fonction des différentes procédures de soins (aspirations trachéales, pose de cathéters centraux, ablation de drain, etc.). L’intensité douloureuse de ces différentes procédures n’est pas négligeable (8) ; ainsi, par exemple, le retrait d’un drain occasionne une douleur cotée en moyenne à 4,7 ± 3,2 sur une échelle de 0 à 10 par un échantillon de près de 6 000 patients (tableau I). Enfin, les conséquences à long terme des états douloureux peu ou mal traités sont pour l’instant peu explorées. Toutefois, les patients ayant des douleurs sévères lors de l’hospitalisation présentent neuf fois plus de douleurs importantes à 2 mois et quatre fois plus à 6 mois par rapport aux patients ayant eu une douleur faible ou absente (9). Tableau I – Valeurs moyennes et écart-types des scores d’intensité douloureuse en fonction de différentes procédures en réanimation. D’après Puntillo et al. (8). Retrait d’un cathéter fémoral Pose d’un cathéter veineux central Aspiration trachéale Pansement d’une plaie Ablation d’un drain Changement de position

2,65 ± 2,95 2,72 ± 2,95 3,94 ± 3,32 4,42 ± 3,20 4,67 ± 3,24 4,93 ± 3,09



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D’un autre côté, les effets d’une sédation-analgésie intraveineuse trop profonde ne sont pas négligeables. Kollef et al. (10) ont étudié les données obtenues à partir de 240 patients ventilés mécaniquement, stratifiés en fonction de la stratégie adoptée pour la sédation : sédation continue vs sédation discontinue ou absence de sédation par voie intraveineuse. La durée de VM, la durée de séjour en soins intensifs ou à l’hôpital, le nombre de défaillance d’organes, ainsi que le taux de réintubation étaient plus importants chez les patients qui avaient une sédation intraveineuse continue. Après une analyse multivariée incorporant la gravité de la maladie, la mortalité, l’indication d’une VM, l’utilisation de myorelaxant, l’existence d’une trachéotomie, et le nombre de défaillances acquises d’organes, la différence de durée de la VM persistait entre les deux populations. L’impact sanitaire de la prolongation de la ventilation assistée n’était pas négligeable puisque le risque de développer une pneumopathie acquise sous ventilation était directement lié au nombre de jours passés sous assistance ventilatoire (11). D’autres résultats délétères pouvant, au moins en partie, découler de la sédation ont été mis en évidence. Des dysfonctionnements du système nerveux central, se manifestant sous forme de délires, se produisent chez 60% à 80% des patients sous VM [(12-14). La survenue d’un délire en réanimation est un facteur prédictif d’un taux trois fois plus élevé de réintubation et d’un allongement de plus de 10 jours du séjour à l’hôpital (15, 16). De même, le délire est associé de façon indépendante avec des taux de mortalité plus élevés en soins intensifs, lors de l’hospitalisation et à 6 mois (17, 18). Une évaluation de l’utilisation des hypnotiques et des analgésiques chez les patients en réanimation a retrouvé que l’administration de lorazépam était un facteur prédictif dans la survenue d’un délire (19). Enfin, les médicaments utilisés dans le cadre d’une sédationanalgésie ne sont pas dépourvus d’effets métaboliques et endocrines pouvant interférer avec l’état clinique du patient (20) et, pour le midazolam, être à l’origine de syndromes de sevrage (21).

Intérêts des techniques locorégionales d’analgésie en réanimation Les techniques d’analgésie locorégionales représentent une alternative intéressante pour pallier les inconvénients de la sédation-analgésie intraveineuse en réanimation, en délivrant par l’intermédiaire de cathéters placés au plus près des nerfs périphériques, des plexus nerveux, dans l’espace péridural ou en intrathécale, une solution d’anesthésiques locaux combinée ou non à d’autres molécules (morphiniques et/ou adrénaline à faibles doses le plus souvent), qui diminue la transmission neuronale par un blocage des canaux sodiques des fibres nerveuses.



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Anesthésie locale par infiltration L’infiltration d’anesthésiques locaux est la technique locorégionale la plus fréquemment utilisée en réanimation. Sa réalisation est simple, efficace et d’une innocuité quasi totale. Les gestes invasifs comme l’insertion de cathéters dans une veine profonde ou en intra-artérielle ou de drains dans la plèvre ou le péricarde sont des gestes douloureux (tableau I). Cependant, une enquête évaluant les modalités d’analgésie lors de procédures courantes chez 6 000 patients hospitalisés en soins intensifs montre que, bien qu’une infiltration avec des anesthésiques locaux soit effectuée dans 90 % des cas avant la pose d’un cathéter veineux central, la moitié des patients rapportaient une douleur plus importante après la pose (22). Une infiltration large des tissus doit être systématique chez tous les patients, qu’ils soient sédatés, analgésiés ou non, lors de la pose d’un cathéter veineux central ou artériel ou lors de la pose d’un drain.

Analgésie péridurale thoracique L’analyse exhaustive de la littérature traitant de l’impact sur la morbidité et la mortalité de l’analgésie péridurale thoracique ne permet pas à ce jour de conclure à l’intérêt ou à l’absence d’intérêt de cette technique. Un certain nombre d’éléments objectifs sont à mettre au crédit de l’analgésie péridurale thoracique qui, dans le cadre des soins intensifs ou de la réanimation, peuvent participer à une amélioration du pronostic des patients. La douleur au repos et lors de la mobilisation est mieux contrôlée que par la morphine intraveineuse (23, 24). Les dysfonctionnements mécaniques pulmonaires sont moindres (25-28), et la durée de l’iléus postopératoire est diminuée (26, 29), la réponse neuro-endocrinienne liée au stress est atténuée (30, 31), le taux d’infection est diminué (30), et la mortalité est diminuée (32, 33). Dans le cadre d’une utilisation en soins intensifs et en réanimation, l’analgésie péridurale thoracique raccourcit la durée de ventilation (26, 27, 34) et contribue à réduire la durée de séjour (30, 35). La mécanique respiratoire est améliorée par l’analgésie péridurale lors de la chirurgie abdominale haute (36) ou après une thoracotomie (37). Chez l’insuffisant respiratoire chronique sévère, l’administration d’anesthésiques locaux dans l’espace péridural thoracique améliore la ventilation minute grâce à une augmentation du volume courant et s’accompagne d’une augmentation du flux inspiratoire maximal et d’une diminution des résistances pulmonaires (38). L’association des effets analgésiques au mouvement, et, donc, à la toux, et d’une moindre détérioration postopératoire de la fonction respiratoire, l’analgésie péridurale thoracique protège le patient contre la survenue d’une complication pulmonaire infectieuse (39). Après fractures de côtes, l’analgésie péridurale (lorsqu’elle est réalisable) est associée à une diminution de l’incidence des pneumopathies nosocomiales et à un raccourcissement de la durée de la VM (40).



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L’administration d’une solution d’anesthésique local dans l’espace péridural thoracique provoque une vasodilatation liée au bloc sympathique qui peut induire une hypotension et une bradycardie (bloc du sympathique cardiaque de D1 à D4) (41). Cependant, plusieurs travaux ont montré que la balance entre apport et consommation d’oxygène du myocarde était favorable lors d’une anesthésie péridurale thoracique du fait de la bradycardie, de la baisse de la contractilité, de la précharge et de la postcharge et s’accompagne d’une augmentation du débit sanguin coronarien sous-endocardique. En outre, la pression de perfusion coronaire est maintenue avec une vasodilatation au niveau des sténoses coronariennes et une absence de modification du flux dans les vaisseaux coronaires qui ne sont pas sténosés (42, 43). Cependant, la méta-analyse de Liu et al., ne retrouve pas d’avantage à l’utilisation d’une technique locorégionale (péridurale ou rachianalgésie) en chirurgie cardiaque sur la mortalité ou l’incidence des infarctus du myocarde (34). L’analgésie péridurale thoracique facilite le retour du transit (44), et cela d’autant plus que l’usage des anesthésiques locaux est privilégié sur celui des opiacés (45). L’hypoperfusion gastro-intestinale est associée à une augmentation de la mortalité chez les patients de réanimation (46). Le bloc sympathique lié à l’analgésie péridurale s’accompagne d’une réduction du flux au niveau de la circulation splanchnique qui est corrigée par l’administration de vasoconstricteurs et non par un remplissage vasculaire (47, 48). Cependant, dans des conditions expérimentales d’hypoperfusion splanchnique et après correction, l’injection d’anesthésiques locaux au niveau thoracique a des effets bénéfiques sur la microvascularisation intestinale (49). Ces résultats suggèrent que les réactions de stress liées au phénomène d’ischémie - reperfusion sont atténuées par l’analgésie péridurale thoracique. Sur le plan nutritionnel, l’analgésie péridurale thoracique possède un effet d’épargne protidique en postopératoire lorsqu’elle est associée à la perfusion de glucose (50). Chez le patient diabétique de type 2, l’analgésie péridurale facilite l’effet anabolique des acides aminés (51). En réanimation, l’analgésie péridurale thoracique a été proposée pour traiter les douleurs abdominales survenant dans un contexte de pancréatite aiguë (52). Au-delà du traitement symptomatique de la douleur, l’administration péridurale d’anesthésiques locaux lors de pancréatites expérimentales améliore la vasoréactivité de la circulation pulmonaire ainsi que les échanges gazeux (53).

Blocs périnerveux Plusieurs études, regroupées dans une méta-analyse (54), indiquent que l’utilisation de blocs périnerveux continus permet une meilleure qualité de l’analgésie postopératoire par rapport à une administration parentérale de morphiniques et une réduction des effets secondaires liés à ces derniers. Les blocs périnerveux continus sont le plus souvent mis en œuvre chez des patients de chirurgie réglée, notamment de chirurgie orthopédique, bien que leur réalisation soit extrapolable aux patients de réanimation en cas de douleurs des



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extrémités faisant suite à un polytraumatisme, des brûlures ou encore des maladies vasculaires distales. Les différents blocs périnerveux avec insertion de cathéter pouvant être utilisés en réanimation sont indiqués dans le tableau II. Les blocs périnerveux continus provoquent moins d’effets secondaires que l’analgésie péridurale (55). Borgeat et al. (56) retrouvent une plus grande satisfaction chez les patients qui bénéficient d’une analgésie interscalénique en postopératoire, par rapport à une analgésie contrôlée par le patient (PCA) après une chirurgie de l’épaule. Wu et al. ont évalué la satisfaction des patients lors d’une anesthésie locorégionale en analysant les résultats de dix-huit études. Ils rapportent que plus de 70 % des études retrouvent une amélioration de la satisfaction du patient (57). Un cas particulier est représenté par le bloc paravertébral continu en chirurgie thoracique. Richardson et al. ont comparé cette technique à l’analgésie péridurale thoracique chez 100 patients. Les scores de douleur au repos et à la toux étaient plus faibles chez les patients ayant bénéficié d’un bloc paravertébral ainsi que l’incidence des effets secondaires (58). Joshi et al. (59) ont comparé les différents modes d’analgésie après thoracotomie. Les techniques locorégionales se sont révélées supérieures à l’analgésie systémique intraveineuse. L’analgésie péridurale et le bloc paravertébral donnaient des résultats comparables. Cependant, dans le contexte de la chirurgie thoracique où le cathéter peut être mis en place sous le contrôle de la vue par le chirurgien, le bloc paravertébral continu est probablement la technique locorégionale qui doit être privilégiée d’autant qu’il procure moins d’effets secondaires (rétention d’urine, hypotension orthostatique) que l’analgésie péridurale thoracique.

Quel patient peut bénéficier d’une technique locorégionale en réanimation ? Schématiquement, les patients pouvant bénéficier d’une technique locorégionale en réanimation adulte peuvent être scindés en deux groupes. Le premier est constitué des patients opérés d’une chirurgie majeure réglée nécessitant une ventilation assistée en postopératoire, car l’agression chirurgicale entraîne une altération importante de la mécanique respiratoire et/ou requiert de fortes doses de morphiniques. Les patients de chirurgie thoracique, de chirurgie vasculaire majeure, de chirurgie abdominale digestive ou gynécologique sont de potentiels candidats à une analgésie péridurale. La mise en place d’une analgésie intrapleurale, l’utilisation des blocs paravertébraux ou intercostaux permettent également une bonne analgésie en postopératoire d’une chirurgie thoracique ou abdominale haute. Les cathéters périnerveux du plexus brachial, du nerf fémoral ou du nerf sciatique permettent une bonne analgésie des nerfs périphériques. Les patients présentant une insuffisance respiratoire chronique sont également des candidats à ces techniques d’analgésie, car la douleur ou, au contraire, la dépression respiratoire associée aux morphiniques peuvent déséquilibrer une

Fémoral et/ou sciatique

Paravertébral

Axillaire

Infraclaviculaire

Interscalénique

Type de bloc

Contre-indications

–

Zone de ponction en site à fort risque microbien

Fracture de jambe ou plus distal (nerf sciatique)

Douleur unilatérale du membre Infection au point de ponction – Coagulopathies inférieur – Fracture de la tête ou de la – diaphyse fémoral (bloc fémoral)

Confusion avec lignes de cathéters vasculaires pour le bloc fémoral

Zone de ponction en site à fort risque microbien

Positionnement du patient

Difficulté de réalisation chez le patient de réanimation

Positionnement de la main au décours

–

Confusion avec lignes de cathéters vasculaires

Zone de ponction proche du site d’insertion d’un cathéter veineux sous-clavier

Risque de pneumothorax

Confusion avec lignes de perfusion de cathéters vasculaires

Zone de ponction proche d’une trachéotomie éventuelle ou du site d’insertion d’un cathéter veineux jugulaire interne

Blocage du nerf phrénique homolatéral

Syndrome de Claude-Bernard-Horner homolatéral rendant difficile la surveillance neurologique du traumatisé crânien

Problèmes en pratique courante

–

–

Pneumothorax controlatéral non – traité

Douleurs unilatérales abdomi- Infection au point de ponction nales ou thoraciques limités Coagulopathies

Chirurgie thoracique Fractures de côtes

Douleurs/fractures distales du Infection au point de ponction membre supérieur Coagulopathies

Coagulopathies

Douleurs/fractures de tout le Pneumothorax controlatéral non – membre supérieur, de l’épaule à traité – la main Infection au point de ponction

Coagulopathies

Douleurs/fractures de tout le Pneumothorax controlatéral non – membre supérieur, de l’épaule à traité la main Dépendance à une respiration – diaphragmatique – Infection au point de ponction

Indications

Tableau II – Indications, Contre-indications et problèmes courants en fonction du type de bloc périnerveux.

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fonction respiratoire précaire ou empêcher l’effort de toux et la kinésithérapie respiratoire et, ainsi, nécessiter le recours à une ventilation assistée. Chez tous ces patients, la technique locorégionale devra être débutée en préopératoire et poursuivie en réanimation. Le second groupe est constitué de patients présentant une pathologie aiguë de réanimation et chez qui la réalisation d’une technique locorégionale peut permettre une meilleure prise en charge de la douleur par rapport à une analgésie multimodale intraveineuse, une réduction des quantités de morphiniques administrés qui exposent à une dépression respiratoire et, ainsi, réduire le recours à une VM assistée. En pratique clinique, ce groupe se limite aux patients polytraumatisés ou à ceux ayant un traumatisme thoracique avec fractures de côtes multiples ou à ceux présentant une pancréatite aiguë. Dans tous les cas, le consentement du patient devra être obtenu.

Risques, limites et contre-indications liés aux techniques locorégionales en réanimation Bien que l’analgésie régionale offre de nombreux avantages, elle introduit aussi des risques. Les principaux risques communs à toutes les techniques locorégionales sont la toxicité des anesthésiques locaux et les lésions nerveuses (60). La constitution d’un pneumothorax, le blocage du nerf phrénique, la diffusion involontaire des anesthésiques locaux dans les espaces périduraux ou sousarachnoïdiens, les hématomes et l’infection sont d’autres risques à considérer. La toxicité de l’anesthésique local peut résulter de l’injection intravasculaire par inadvertance et se révéler par des convulsions et/ou un arrêt cardiaque. Lors d’un bloc nerveux périphérique, l’incidence des convulsions est à peu près de 1 pour 1 000, alors qu’elle est à peu près de 1 pour 8 000 avec l’anesthésie péridurale (60, 61). L’incidence d’un arrêt cardiaque lors d’une anesthésie péridurale ou d’un bloc nerveux périphérique est, respectivement, d’environ 1 sur 10 000 et de 1 sur 7 000 (60, 62). La prévention de la toxicité des anesthésiques locaux repose sur l’utilisation de la dose efficace la plus faible, la vérification de l’absence de brèches vasculaires en faisant de fréquentes aspirations, l’utilisation si possible d’un marqueur vasculaire, et en évitant les agents ayant un faible index thérapeutique. Le traitement implique le maintien de la liberté des voies aériennes, le contrôle des convulsions à l’aide d’un hypnotique. Les troubles du rythme et l’arrêt cardiaque sont traités par l’administration intraveineuse rapide de 1,5 mL/kg d’IntralipideŠ à 20 %, dont la présence dans chaque site où sont pratiquées des techniques d’analgésie locorégionales est préconisée par des sociétés savantes (http://www.aagbi.org/publications/guidelines/docs/ latoxicity07.pdf ). Auroy et al. rapportent une incidence de lésions nerveuses de 1 pour 5  000 blocs centraux ou périphériques (60). La plupart des déficits nerveux régressent



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spontanément avec le temps. Ainsi, Borgeat et al. constatent que, alors que 14 % des patients avaient un déficit sensitif au dixième jour après la réalisation d’un bloc, seulement 0,2 % étaient concernés par ce problème à 9 mois (63). Bergman et al. ont montré que la perfusion continue sur cathéter axillaire n’augmente pas le risque de lésion nerveuse par comparaison avec l’injection unique (64). La prévention des lésions nerveuses consiste à éviter de réaliser les techniques locorégionales chez des patients trop sédatés afin d’obtenir leurs réactions au cours de l’injection de la dose test et en évitant d’utiliser des concentrations élevées d’adrénaline ou d’anesthésiques locaux. Le risque de pneumothorax existe essentiellement avec le bloc sus-claviculaire du plexus brachial (de 0,1 % à 5 %) et le bloc paravertébral thoracique (1/300) (65). Le risque est fortement dépendant de facteurs liés au patient tels que la présence d’une scoliose ainsi que de l’expérience du praticien (66). Les autres risques associés à l’analgésie locorégionale comprennent le bloc du nerf phrénique et la paralysie de l’hémidiaphragme qui en résulte, la diffusion involontaire des anesthésiques locaux dans l’espace péridural ou en sous-arachnoïdien, les hématomes, et l’infection. Le bloc du nerf phrénique est constant lors d’un bloc interscalénique ainsi que dans 40  % des blocs sus-claviculaires, il est généralement bien toléré chez les patients sans pathologie pulmonaire. La diffusion péridurale de la solution d’anesthésique local est possible ace tous les blocs paravertébraux quel que soit l’étage (cervical, thoracique ou lombaire). Une injection intrathécale accidentelle, provoquant une rachianesthésie totale, peut se produire pendant un bloc du plexus lombaire, un bloc paravertébral thoracique, un bloc interscalénique ou lors d’une anesthésie péridurale par ponction accidentelle de dure-mère. La formation d’hématome est une complication bien connue de l’anesthésie neuroaxiale avec une incidence allant de 1/5 000 à 1 /150 000 (100). La SFAR a produit des recommandations pour la pratique des anesthésies périmédullaires qui définissent la conduite à tenir en présence d’anticoagulants (http://www.sfar. org/t/IMG/pdf/rpc_perimedullaire.pdf ). L’infection peut compliquer l’utilisation de cathéters. Son incidence varie de 1/10 000 avec un cathéter péridural à 1 % avec des cathéters pour des blocs nerveux périphériques continus (64). Les facteurs de risque associés aux infections de cathéter comprennent l’immunodépression, le diabète, le traumatisme lors de la mise en place, la durée de cathétérisme, les fréquents changements de pansement et l’absence d’antibiothérapie (67). Les contre-indications à l’emploi d’une technique d’analgésie locorégionale sont l’absence de consentement du patient, l’existence d’une coagulopathie ou innée ou induite, la présence d’un sepsis. Une infection cutanée au point de ponction représente également une contre-indication. L’hypovolémie et l’instabilité hémodynamique sont une contre-indication à une péridurale thoracique du fait des effets hémodynamiques propres de cette technique.



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Anesthésiques locaux, morphiniques et adjuvants pour l’analgésie locorégionale Les solutions d’anesthésiques locaux et leurs indications sont détaillées dans le tableau III. Plusieurs cathéters périnerveux peuvent être utilisés en même temps. Il convient de respecter les doses toxiques maximales (68). Parmi les adjuvants, l’adrénaline est la plus fréquemment utilisée. Elle améliore l’analgésie et réduit les doses d’anesthésique local. De plus, elle augmente l’intensité du bloc sensitif et réduit l’absorption des opiacés et des anesthésiques locaux à partir de l’espace péridural. La concentration minimale effective d’adrénaline pour soulager la douleur à la mobilisation est approximativement 1,5 μg/ml (69). Pour les blocs continus périphériques, il est recommandé d’éviter d’utiliser l’adrénaline ou, au moins, de réduire les concentrations chez les patients souffrant de cardiopathie ischémique, d’artériopathie des membres inférieurs ou diabétiques (69). L’adjonction d’opiacés aux anesthésiques locaux permet une synergie analgésique et donc de diminuer l’incidence des effets secondaires de chacun des agents considérés (en particulier, l’hypotension artérielle et le bloc moteur des anesthésiques locaux). Les opiacés les plus utilisés sont la morphine (de 2 à 4 mg en bolus ou de 150 à 300 μg/h en administration continue), le fentanyl (de 25 à 100 μg/h en administration continue) et le sufentanil (0,2 μg/kg en bolus [sans dépasser 30 μg] ou de 12,5 à 50 μg/h en administration continue). Le principal risque avec les opiacés administrés par voie péridurale est la dépression respiratoire qui dépend de la dose administrée. Cependant, l’administration continue de sufentanil ou de fentanyl par voie péridurale expose le patient à moins de dépression respiratoire par rapport à une administration parentérale (70). Les autres effets indésirables comme les nausées et les vomissements ou la sédation (25) sont moins fréquents que lors de l’administration parentérale. La clonidine peut être administrée en bolus de 25 à 75 μg ou à la dose de 0,5 à 1 μg/kg/h en administration continue en association à un agent anesthésique local ou à un opiacé. La clonidine possède une action synergique avec les anesthésiques locaux dont elle prolonge la durée d’action, mais elle expose à des hypotensions sévères, des bradycardies, voire à une sédation excessive.

Gestion des cathéters d’analgésie locorégionale en réanimation L’analgésie régionale en réanimation doit faire partie d’un plan de prise en charge globale et multimodale de la douleur du patient avec des protocoles clairement identifiés rappelant le type de molécule ainsi que la dose utilisée. L’identification de la voie d’administration est un élément essentiel afin de limiter le risque d’injection accidentelle dans les différents accès vasculaires, ces derniers étant nombreux, chez le patient de réanimation.



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Tableau III – Présentation et Indications des anesthésiques locaux. D’après VidalŠ. Agent

Concentration 10 à 20 mg/mL

Lidocaïne 10 à 20 mg/mL

Bupivacaïne

Lévobupivacaïne

5 mg/mL

Rachianesthésie (durée de 2-3h)

1,25 à 2,5 mg/mL

Analgésie péridurale continue

3,75 mg/mL

Blocs plexiques (durée 3-8h)

2,5 à 5 mg/mL

Blocs plexiques (durée 3-8h)

5 mg/mL

Rachianesthésie

0.25 à 1,25 mg/mL 2, 7,5 et 10 mg/mL Ropivacaïne

Utilisation Dose test péridural Infiltrations sous cutanées Blocs plexiques (durée 1-2h) Anesthésie péridurale (durée 1.5-2h)

(ampoules) 2 mg/mL en poche

Analgésie péridurale continue Analgésie périnerveuse par bolus Blocs plexiques et tronculaires (durée 3-8h) Anesthésie péridurale par perfusion continue ou par bolus Infiltration pariétale Analgésie périnerveuse continue par perfusion continue ou par bolus

Les anesthésiques locaux utilisés par voie péridurale entraînent dans cet ordre un bloc des systèmes nerveux autonome, sensitif et moteur. En général, plus le site de l’analgésie péridurale est céphalique, plus le bloc sympathique est important. L’engourdissement, la faiblesse musculaire ou encore l’altération de la sensibilité cutanée sont des effets secondaires courants de l’analgésie péridurale, quel que soit le niveau métamérique bloqué, et la surveillance de la position des membres ou des parties de peau insensibilisées nécessite une attention particulière afin d’éviter les phénomènes de compression et d’écrasement. La tunnelisation sous-cutanée du cathéter péridural est recommandée pour améliorer sa fixation et éviter une désinsertion lors des soins. Il est nécessaire de former les infirmières au maniement des cathéters afin de prévenir les infections, de bien positionner les membres analgésiés, d’éviter les erreurs de perfusion de solutés.

Conclusion L’analgésie intraveineuse ou la sédation-analgésie sont les techniques de référence en réanimation. Dans certaines situations, les techniques d’analgésie locorégionales présentent une alternative intéressante. Lorsqu’elles sont applicables, les techniques locorégionales ont plusieurs avantages : un contrôle sélectif et de meilleure qualité de la douleur (principalement à la mobilisation), un



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effet d’épargne en opiacés évitant leurs effets secondaires. Plusieurs techniques d’analgésie régionales sont à la disposition du réanimateur. L’analgésie péridurale est la plus connue. Cette technique s’applique principalement aux patients ayant subi une chirurgie majeure thoracique ou abdominale. Pour les pathologies spécifiques de réanimation, cette technique s’applique aux patients souffrant de fractures de côtes multiples ou de pancréatite aiguë. Les indications des blocs périnerveux continus concernent les patients polytraumatisés souffrant de fractures des extrémités chez qui les mobilisations sont douloureuses. Dans ce contexte, les blocs périnerveux seront préférés à l’analgésie péridurale du fait de leur absence d’effets hémodynamiques. Le bloc paravertébral est préférable à l’analgésie péridurale dans le cadre de la chirurgie thoracique. La mise en place d’une technique d’analgésie locorégionale doit obéir à des règles strictes. Le consentement du patient est important. Le patient de réanimation est un sujet à risque d’hypovolémie, d’instabilité hémodynamique et de coagulopathie. L’ensemble de ces risques doit être pris en compte dans la gestion des cathéters d’analgésie.

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Évaluation et monitorage de la sédation (échelles de sédation et monitorage de la profondeur de sédation) S. Hamada, P. Trouiller, J. Mantz

Introduction : objectifs du monitorage de la sédation Durant ces dernières années, de nombreuses publications scientifiques sont venues étayer la prise en charge de la sédation des patients de réanimation. Dépassant les simples notions de pharmacocinétique, il apparaît que la qualité de la gestion de la sédation fait actuellement partie des critères de qualité des soins. La sédation n’est pas seulement la nécessité d’assurer une hypnose, une analgésie, une amnésie, une anxiolyse, un confort, une tolérance à l’environnement de réanimation, voire une immobilité ou encore le contrôle de la réactivité adrénergique  ; elle occupe une part entière dans la thérapeutique et elle influence directement le pronostic du patient. En effet, il a été montré que l’arrêt quotidien de la sédation pourrait réduire de manière significative la durée de séjour et la durée de VM (1, 2). Le choix des molécules (utilisation d’agonistes alpha2-adrénergiques par exemple) pourrait également influencer le pronostic en réduisant la durée de perte de conscience (3), la prévalence des confusions en réanimation et la durée de ventilation (4). Encore faut-il pour cela monitorer la sédation, ce qui ne semble pas être le cas pour chaque patient de réanimation. Une enquête française effectuée sur un collectif de plus de 1 300 patients a en effet montré que la sédation était évaluée chez seulement de 31 % à 43 % des patients alors que de 49 % à 72 % des patients de réanimation étaient soumis à une sédation, ce qui met en exergue une fréquence élevée de patients sédatés sans monitorage (5).



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La conférence de consensus sur la sédation en réanimation, organisée conjointement par la SFAR et la SRLF le 15 novembre, recommande donc d’évaluer la sédation- analgésie du patient de réanimation et de définir les besoins en analgésiques et en sédatifs (6). Après avoir défini les objectifs de la sédation et de l’analgésie, la détermination de paramètres fiables d’évaluation des niveaux de sédation est une étape capitale. La définition d’outils d’évaluation fiables (reproductibles, sans variabilité inter- ni intra-individuelle) et faciles à utiliser permet en effet de guider l’administration des sédatifs de la manière la plus adéquate possible. Nous envisagerons successivement les différents moyens d’évaluation de la sédation du patient de réanimation, cliniques et instrumentaux, en précisant leurs caractéristiques propres.

Évaluation clinique de la sédation Qualités nécessaires d’un score de sédation La conférence de consensus SFAR-SRLF recommande d’évaluer au minimum l’analgésie et la conscience et au mieux l’anxiété, l’agitation et l’adaptation du patient au ventilateur à l’aide d’outils de mesure simples. Elle précise que l’évaluation doit être faite à intervalles réguliers et après toute modification du traitement. Il est nécessaire que ces échelles de sédation soient performantes pour toute la gamme des états de sédation. Idéalement, elles doivent être simples d’utilisation, disposer d’un contenu permettant d’évaluer les multiples facettes du traitement sédatif et pouvoir distinguer les situations nécessitant ou non une intervention thérapeutique. Deux autres propriétés sont également requises : la reproductibilité, traduisant le fait que deux observateurs différents attribuent le même score à un même patient au même moment, et la validité transversale, traduisant le fait que les mesures effectuées avec l’échelle sont corrélées aux mesures faites à l’aide d’autres instruments (7). Enfin, dans le but d’effectuer une titration, l’échelle choisie doit également posséder une réponse au changement. Le manque d’instruments de référence fait que l’on cherche le plus souvent à corréler l’échelle testée à d’autres outils de mesure ou à d’autres variables quantitatives comme la dose de sédatifs utilisés.

Les différents scores cliniques Les échelles cliniques sont nombreuses et il n’y a pas de méthode de référence. Le choix entre une échelle globale et simple et une échelle plus précise, et donc plus complexe, doit se faire au sein de chaque service. Il n’existe pas à ce jour d’étude randomisée comparative prouvant la supériorité d’une échelle par rapport à une autre.



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Échelles évaluant la conscience L’échelle la plus utilisée, et de loin la plus ancienne, est l’échelle de Ramsay (8) publiée en 1974. Elle présente six niveaux explorant essentiellement l’état de conscience (cinq items) et l’agitation (un item), sans évaluation de la douleur. Elle est d’utilisation simple et pratique en routine : un niveau 1 correspond à un patient agité, un niveau 2 à un patient calme et coopérant, les niveaux 3-4 correspondent à un patient légèrement sédaté et 5-6 à un patient profondément sédaté (fig. 1). De cette simplicité découle un manque de précision avec des niveaux parfois non exclusifs (un patient pouvant être agité – score 1 – et répondant aux ordres simples – score 3 – au même moment). Niveau

Réponse

1

Malade anxieux, agité

2

Malade coopérant, orienté et calme

3

Malade répondant aux ordres

4

Malade endormi mais avec une réponse nette à la stimulation de la glabelle ou à un bruit intense

5

Malade endormi répondant faiblement aux stimulations ci-dessus

6

Pas de réponse aux stimulations ci-dessus

Fig. 1 – Échelle de Ramsay (d’après [8]).

L’échelle de Richmond (Richmond agitation sedation scale RASS) (9) est une échelle de mesure du niveau de conscience et du niveau d’agitation. L’échelle est en dix points [–5 ; +4] avec des valeurs positives pour le domaine de l’agitation et des valeurs négatives pour le niveau de sédation. Le niveau 0 correspond à un patient calme et réveillé. Il en existe une traduction française validée : l’échelle de vigilance-agitation de Richmond (10). La structure de l’échelle RASS est de loin comparable à celle de Ramsay avec des niveaux supplémentaires pour le domaine de l’agitation et plus de détails pour l’évaluation de chaque palier. Cette échelle inclue une part d’observation avant l’application de stimulus (fig. 2). Les échelles sedation agitation scale (SAS) (11) et motor activity assessment scale (MAAS) (12) qui ont précédé l’échelle RASS, ont une structure comparable. L’échelle MASS comprend 7 niveaux dont deux niveaux d’agitation et cinq niveaux de conscience (fig. 3). L’échelle SAS comprend sept niveaux dont trois niveaux d’agitation et 4 niveaux de conscience (fig. 4). Les différents paliers sont également bien détaillés et incluent un temps d’observation préstimulus. L’échelle ATICE (13) est une échelle plus complète explorant d’une part le niveau de conscience et d’autre part l’agitation et la douleur au travers de l’adaptation à l’environnement de réanimation. Le score minimal (0) correspond à un patient comateux et mal adapté à son environnement et le score maximal



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Niveau

Description

Définition

+4

Combatif

Combatif, danger immédiat envers l’équipe

+3

Très agité

Tire, arrache tuyaux ou cathéters et/ou agressif envers l’équipe

+2

Agité

+1 0 –1 –2 –3 –4

–5

Mouvements fréquents sans but précis et/ou désadaptation au respirateur Ne tient pas en place Anxieux ou craintif, mais mouvements orientés, peu fréquents, non vigoureux, non agressifs

Éveillé et calme Somnolent

Pas complètement éveillé, mais reste éveillé avec contact visuel à l’appel (>10 s) Diminution légère de Reste éveillé brièvement avec contact visuel à l’appel (< 10 s) la vigilance Diminution modérée N’importe quel mouvement à l’appel (ex. : ouverture des yeux, de la vigilance mais pas de contact visuel) Diminution profonde Aucun mouvement à l’appel, n’importe quel mouvement à la stide la vigilance mulation physique (friction non nociceptive de l’épaule ou du sternum) Non réveillable Aucun mouvement, ni à l’appel ni à la stimulation physique (friction non nociceptive de l’épaule ou du sternum)

Fig. 2 – Échelle de RASS (d’après [10]). Mode d’emploi consensuel : Observer le patient sans faire de bruit. S’il manifeste une activité motrice spontanée : quantifier le niveau d’agitation : – si les mouvements sont plutôt orientés, non vigoureux, non agressifs, peu fréquents : coter + 1 ; – si les mouvements sont plutôt peu orientés, assez vigoureux, fréquents ou que le patient est désadapté du respirateur : coter + 2 ; – si le patient tire sur un cathéter ou sur la sonde d’intubation, tente de quitter le lit et/ou est agressif envers l’équipe : coter + 3 ; – si le patient présente un danger immédiat pour l’équipe : coter + 4 ; Si le patient est calme, les yeux ouverts : coter RASS 0. S’il répond aux ordres simples en plus, il peut être évalué RASS 0 conscient. Si le patient est calme, les yeux fermés : quantifier le niveau d’hypovigilance (ou d’endormissement). S’adresser au patient par son nom sans le toucher, en utilisant une voix de plus en plus forte et d’autant plus forte que le patient est susceptible d’être sourd : – si le patient ouvre les yeux et vous regarde (contact pupilles à pupilles) de manière soutenue (supérieur à 10 s) lorsque vous continuez à lui parler : coter – 1 ; – si le patient ouvre les yeux et vous regarde (contact pupilles à pupilles) de manière non soutenue (inférieur à 10 s) lorsque vous continuez à lui parler : coter – 2 ; – si le patient fait un mouvement, y compris une ouverture des yeux, mais qu’il n’existe pas de contact visuel (contact pupilles à pupilles) : coter – 3 ; – si le patient ne fait aucun mouvement, y compris en l’appelant avec une voix forte, frictionner d’abord l’épaule puis le sternum sans être nociceptif : • si le patient fait un mouvement y compris une ouverture des yeux, qu’il vous regarde ou non : coter – 4, • si le patient ne fait aucun mouvement : coter – 5.

(20) correspond à un patient conscient, calme, coopérant et bien adapté à son environnement. L’évaluation de la conscience (score de 0 à 10) est composée de deux items : l’état d’éveil (0-5) et le niveau de compréhension (0-5). L’évaluation de la tolérance à l’environnement (score de 0 à 10) est composée de trois



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items : l’agitation (0-3), l’adaptation au ventilateur (0-4) et l’expression faciale (0-3). L’échelle contient donc au total vingt-trois items répartis dans les cinq catégories (fig. 5). Score

Definition

0

Unresponsive. Does not move with noxious stimuli

1

Responsive only to noxious stimuli. Opens eyes or raises eyebrows or turns head toward stimulus or moves limbs with noxious stimuli Responsive to touch or name. Opens eyes or raises eyebrows or turns head toward stimulus or moves limbs when touched or name is loudly spoken Calm and cooperative. No external stimulus is required to elicit movement and patients adjusts sheets or clothes purposefully and follows commands Restless and cooperative. No external stimulus is required to elicit movement and patient picks at sheets or tubes or uncovers self and follows commands Agitated. No external stimulus is required to elicit movement and attempts to sit up or moves limbs out of bed and does not consistently follow commands (for example, lies down when asked but soon reverts back to attempts to sit up or move limbs out of bed)

2 3 4 5

6

Dangerously agitated, uncooperative. No external stimulus is required to elicit movement and patient pulls at tubes or catheters or thrashes side-to-side or strikes at staff or tries to climb out of bed and does not calm down when asked

Fig. 3 – Échelle MASS (d’après [12]). Score

Behaviors

7

Dangerous agitation. Pulls at endotracheal tube, tries to remove catheters, climbs over bed rail, strikes at staff, trashes side-to-side Very agitated. Does not calm, despite frequent verbal reminders; requires verbal reminding of limits, physical restraints; bites endotracheal tube Agitated. Anxious or mildly agitated, attempts to sit up, calms down to verbal instructions Calm and cooperative. Calm, awakens easily, follows commands

6 5 4 3

Sedated. Difficult to arouse, awakens to verbal stimuli or gentle shaking but drifts off again, follows simple commands 2 Very sedated. Arouses to physical stimuli but does not communicate or follow commands, may move spontaneously 1 Unarousable. Minimal or no response to noxious stimuli, does not communicate or follow commands Fig. 4 – Échelle SAS (d’après [11]).

L’échelle de Harris (14) a été développée spécifiquement pour les patients sous VM. Elle se compose de trois domaines : la « condition générale » (correspondant au niveau de conscience en six items), l’adaptation au ventilateur (quatre items), et la réponse à l’aspiration trachéale (quatre items). Cette échelle pose le problème du patient sédaté calme et coopérant qui s’agite lors d’une procédure douloureuse aiguë. La réponse thérapeutique à la réaction observée doit savoir éviter les bolus hypnotiques itératifs alors qu’il s’agit de stimuli douloureux.

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Fig. 5 – Échelle ATICE (d’après [13]).





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L’échelle d’Avripas (15) est composée de quatre domaines, dont trois (agitation, conscience et adaptation au ventilateur) s’échelonnent sur cinq niveaux (de 1 à 5 points) et un (fréquence cardiaque) sur quatre niveaux (de 1 à 4 points). Les points s’additionnent pour les trois premiers domaines avec un score de 3 pour une sédation profonde et un score de 15 pour un patient agité, réveillé et désadapté du ventilateur. Les objectifs de sédation proposés dépendent de la gravité des patients et du projet de sevrage ventilatoire : 5-9 pour les patients en phase aiguë, 7-10 pour les patients en cours de sevrage, 6-9 pour les patients ventilés chroniques (sans objectif de sevrage) et 7-9 pour les patients non ventilés. L’évaluation de l’état de conscience et de l’agitation permet essentiellement de guider l’administration des hypnotiques. Il est important de ne pas omettre d’évaluer la douleur en parallèle pour guider l’administration des morphiniques. À l’inverse de la grande majorité des échelles d’évaluation de la sédation, l’échelle ATICE, très complète, explore déjà le domaine de l’analgésie au travers de l’adaptation à l’environnement.

Échelles évaluant la douleur Il faut séparer les échelles permettant d’évaluer la douleur chez le patient éveillé et coopérant (échelles unidimensionnelles) et les échelles comportementales permettant d’évaluer la douleur chez les patients sédatés (échelles multidimensionnelles).

Les échelles unidimensionnelles Elles sont adaptées aux patients capables de communiquer. Il s’agit d’une autoévaluation de la douleur par le patient : – EN (Échelle numérique) permet d’évaluer l’intensité de la douleur par affectation d’une note entre 0 et 100. Elle est facile à comprendre et sa présentation peut être verbale ou écrite ; – EVA (Échelle visuelle analogique) se présente sous la forme d’une réglette à deux faces orientées de gauche à droite sur laquelle se déplace un curseur. Une face recto est destinée au patient et son verso est utilisé par l’infirmière pour mesurer l’intensité de la douleur (0-10) ; – EVS (Échelle verbale simple) est une échelle catégorielle constituée d’une liste de quatre ou cinq qualificatifs classés dans un ordre croissant d’intensité (par exemple : douleur absente, modérée, moyenne, forte, insoutenable). L’EVA est la plus objective des trois échelles, car elle minimise les risques de mémorisation et d’éventuelle subjectivité de l’examinateur. Cependant, contrairement aux autres, elle nécessite obligatoirement une interface graphique spécifique qu’il faut posséder dans chaque chambre de réanimation ou bien qu’il faut nettoyer scrupuleusement entre chaque patient.



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Les échelles comportementales Elles sont adaptées aux patients étant dans l’impossibilité de communiquer soit par un état de conscience insuffisant, soit en raison d’une déficience des fonctions visuelles, auditives, intellectuelles ou linguistiques. Leur structure multidimensionnelle permet de diminuer la subjectivité inhérente à l’hétéroévaluation de la douleur. L’échelle BPS (16) publiée par l’équipe de Grenoble est l’une des plus utilisée (5). Elle se compose de trois items (expression du visage, tonus des membres supérieurs et adaptation au ventilateur) qui s’échelonnent chacun sur quatre niveaux (sous-scores de 1 à 4, score total de 3 à 12). Un score à 3 correspond à un patient confortable tandis qu’un score à 12 correspond à un patient extrêmement inconfortable (fig. 6). L’échelle CCPOT (17) a une structure identique avec un item « mouvement spontané » en plus. Chaque item s’échelonne sur trois niveaux (sous-scores de 0 à 2) pour un score total minimal de 0 (patient confortable) à 8 (patient inconfortable). Malgré l’existence de ces échelles, l’évaluation de la douleur reste encore marginale dans un grand nombre de services de réanimation (5) (de l’ordre de 40 %). L’évaluation du caractère délétère ou acceptable d’une douleur procédurale pour un patient donné permet de cibler la réponse thérapeutique adaptée, ce qui permet de minimiser les états de stress post-traumatiques ou les surdosages en morphiniques. De plus, il est montré que l’évaluation de la douleur chez les patients ventilés permet de réduire la durée de VM et la durée de séjour en réanimation (18). Item

Description

Score

Relâchée

1

Partiellement tendue

2

Pleinement tendue

3

Grimaces

4

Pas de mouvements

1

Partiellement replié

2

Complètement replié avec flexion des doigts

3

Rétraction permanente

4

Adéquate

1

Tousse mais reste adapté

2

Lutte contre le ventilateur

3

Ventilation impossible à contrôler

4

Expression faciale

Membres supérieurs

Adaptation au ventilateur

Fig. 6 – Échelle BPS (d’après [16]).



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Échelles évaluant l’altération des fonctions cognitives Le delirium, synonyme d’encéphalopathie aiguë ou d’état confusionnel aigu, est défini comme une perturbation du champ de la conscience caractérisée par une installation brutale et une évolution fluctuante, s’exprimant par l’altération des capacités d’un patient à recevoir, à intégrer, à stocker ou à rappeler des informations. La pathogenèse du delirium est mal élucidée mais dépend entre autres choses de l’environnement, de l’utilisation de drogues psychotropes, de l’absence de rythme nycthéméral, des comorbidités ou des dysfonctions d’organes associées (19). L’incidence du delirium en réanimation est de l’ordre de 80  % (30-89  % en fonction des outils utilisés pour l’objectiver [20-22]). Il est prouvé que la présence de delirium chez un patient de réanimation est un facteur indépendant de mortalité (22, 23), mais il n’est pour l’instant pas prouvé que l’évaluation quotidienne du delirium associée à des stratégies de prise en charge multifactorielle améliore le devenir des patients (19, 24). Les recommandations pour la pratique clinique américaines conseillent tout de même de mettre en place une évaluation du delirium de manière routinière en association à une évaluation de la profondeur de la sédation (25, 26). Il existe 6 échelles d’évaluation du delirium  : cognitive test for delirium (CTD) (27), abbreviated CTD (28), confusion assessment method for the ICU (CAM-ICU) (20), intensive care delirium screening checklist (29), NEECHAM scale (30, 31), et le delirium detection score (31). L’échelle la plus utilisée et la plus validée est la CAM-ICU (19, 20), dérivée de la confusion assessment method (CAM) (32) et utilisant les critères du diagnostic statistical manual of mental disorders (DSM IV). Elle est rapide, précise et reproductible. Elle se compose de quatre critères qui sont : 1) la modification aiguë de l’état mental ou une évolution fluctuante  ; 2) l’inattention ; 3) la pensée désorganisée ; et (4) le niveau de conscience altéré. Le patient est considéré comme « confus » (delirium positif ) s’il présente à la fois les critères 1 et 2, et s’il a en plus le critère 3 et/ou le critère 4 (fig. 7). Le champ d’application de ces échelles pour la titration de la sédation et de l’analgésie en réanimation doit cependant être précisé. Il n’existe pour le moment pas de recommandations claires à ce sujet, ce qui situe ce paragraphe à la frontière du sujet traité.

Monitorage instrumental La conférence de consensus propose dévaluer la profondeur de sédation par le BIS quand les échelles ne peuvent plus détecter une sédation inadaptée (curarisation, coma barbiturique).



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Fig. 7 – Diagramme de l’échelle CAM-ICU (d’après [20] traduction en français D. Journois).

Le signal électroencéphalographique L’EEG est la représentation de l’activité électrique corticale en fonction du temps. Le tracé résulte de la sommation des activités excitatrices et inhibitrices postsynaptiques. Ainsi, lorsque le cortex est quiescent, les cellules pyramidales sont synchronisées et l’onde recueillie est large et lente. Inversement, lors de la stimulation corticale, les cellules sont désynchronisées et le signal est constitué d’ondes rapides et de faible amplitude. Le premier rythme décrit a été nommé _par Hans Berger en 1929 : il correspond au tracé de base d’un sujet éveillé yeux fermés et sa fréquence est comprise entre 8 et 13 Hz. Les autres rythmes ` (> 13 Hz), b (0,5-3 Hz) et e (3-8 Hz) ont été définis ultérieurement. Après transformation du tracé en un signal digital, il est possible d’effectuer une analyse informatisée. Par application de la transformée de Fourier rapide (FFT), on transforme une sinusoïde complexe en une somme de sinusoïdes simples de fréquences et de voltages différents ; la somme de ces sinusoïdes redonnant ainsi le signal EEG initial. On étudie ainsi la puissance du signal (égale au carré de l’amplitude) en fonction de sa fréquence. L’application de la transformée de Fourier à



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l’EEG est redevable à l’équipe de Grass & Gibbs (Boston, 1938). Différents paramètres numériques simples peuvent ainsi être déduits de l’analyse spectrale du signal EEG : la puissance spectrale totale (μV2) et la décomposition du spectre en quatre bandes de fréquence selon la définition des neurophysiologistes, comme cela est précédemment décrit. Cette étape permet de calculer la puissance ` (puissance des oscillations > 13 Hz), les puissance b (puissance des oscillations < 4 Hz), _ (puissance des oscillations comprises entre 8 et 13 Hz) et e (puissance des oscillations entre 3 et 8 Hz) et le b ratio (rapport des puissances comprises entre 8 et 20 Hz et des puissances comprises entre 1 et 4 Hz). En traitant le spectre comme une série statistique, il est possible de déterminer le spectral edge 95 % (SE95 %) qui correspond au front de fréquence spectrale (FFS), c’est-à-dire à la fréquence en dessous de laquelle est comprise 95 % de la puissance électrique totale du tracé EEG. De même est calculée la fréquence médiane (FM) ou SE50 % (spectral edge 50 %) ou encore Median power frequency (MPF), en dessous de laquelle se trouve 50 % de la puissance (fig. 8). L’intérêt de ces paramètres numériques est de pouvoir effectuer des comparaisons statistiques de différents tracés EEG. Ces différents paramètres ont été corrélés de manière significative aux scores de profondeur d’anesthésie et de sédation, mais on ne peut déduire de l’analyse spectrale de paramètre unique et fiable reflétant la profondeur de sédation en raison de la complexité qu’elle présente (33). Des modules ont été créés par l’industrie afin d’effectuer un monitorage continu des paramètres issus de l’analyse spectrale. Même s’il existe une aptitude des paramètres dérivés de l’analyse spectrale de l’EEG à identifier un niveau de sédation (34), l’EEG reste actuellement peu utilisé dans le monitorage de la sédation en raison de sa complexité d’interprétation, de son manque de sensibilité et de spécificité et de l’importance des variations interindividuelles. Il reste cependant la méthode de référence pour le diagnostic de crises d’épilepsie infraclinique.

L’index bispectral Méthodologie de l’index bispectral Le BIS est calculé à partir d’une analyse bispectrale du tracé EEG qui va permettre de définir un degré de synchronisation. Le signal EEG subit un premier traitement par FFT. L’analyse bispectrale consiste à comparer deux à deux les sinusoïdes obtenues et à rechercher, dans l’ensemble des sinusoïdes du spectre, une troisième sinusoïde corrélée aux deux autres par sa phase à l’origine. Si la corrélation existe, cette troisième sinusoïde est dite harmonique. En étendant cette analyse à toutes les sinusoïdes, on peut ainsi calculer le degré de synchronisation (nombre d’harmoniques/nombre de sinusoïdes) (35). Ce degré de synchronisation est nul chez le sujet éveillé (les sinusoïdes ne sont pas synchronisées) et il augmente parallèlement à la profondeur d’anesthésie. Mais cet indice ne suffit pas à lui seul pour décrire tous les stades de profondeur d’anesthésie, et trois autres paramètres dérivés de l’EEG ont dû être combinés au degré de synchronisation. Il s’agit du pourcentage



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Fig. 8 – Méthodologie de l’index bispectral.



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de fréquences rapides `, du pourcentage de tracé plat et du pourcentage de tracé « presque plat ». La combinaison de ces 4 facteurs est le BIS, nombre sans unité, compris entre 0 (sommeil très profond EEG plat totalement synchronisé) et 100 (sujet éveillé, EEG asynchrone sans tracé plat) (35). Le BIS est le fruit d’analyses statistiques multivariées portant sur une base de données multicentrique, comportant des enregistrements EEG associés à des concentrations d’anesthésiques ou à des événements cliniques (fig. 9). Le BIS est calculé à partir d’un enregistrement EEG de 30 secondes et un nouvel indice est calculé toutes les 2 à 5 secondes. Un délai de 5 à 10 secondes est donc nécessaire pour constater une variation du BIS secondaire à une modification rapide de la profondeur de sédation.

Fig. 9 – Différentes étapes du développement du BIS (d’après [57]).

L’application de l’électrode de recueil (BIS sensor) est simple, sans préparation cutanée complexe, contrairement aux électrodes d’EEG. L’électrode contient trois (BIS) ou quatre (BIS XP) points d’application. Des artefacts (EMG facial, couverture chauffante à air pulsé, pacemaker, hypothermie) peuvent cependant perturber l’information. Le premier moniteur de BIS a été commercialisé en 1992 (version 1.0). Depuis, différentes versions l’ont été, intégrant la détection des périodes de burst (version 3.1) puis la quantification de l’activité EMG (versions 3.2, 3.3, 3.4, XP 4.0) (36). La dernière version (4.0, XP) est censée offrir un meilleur filtrage des artefacts liés à l’activité électro-oculographique ou électromyographique ; elle semble plus adaptée à un usage en réanimation. Un index de qualité de signal (IQS) est mesuré en continu, des valeurs d’au moins 50 % sont nécessaires afin d’interpréter un résultat. La plupart des études



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retiennent un seuil de 75 % d’IQS pour l’exploitation des résultats. Les derniers modèles permettent également la mesure du ratio de suppression (RS) ou du burst suppression ratio (BSR), correspondant au pourcentage de temps durant lequel l’EEG est en suppression complète sur la minute précédente (37).

Monitorage de la sédation par le BIS Dans le domaine de la profondeur d’anesthésie, les publications sont extrêmement nombreuses. Les valeurs de BIS sont bien corrélées aux scores cliniques d’évaluation de la profondeur de l’anesthésie (38) et sont prédictives de la perte de conscience, de l’amnésie et de la réponse motrice à l’incision (38, 39). Le monitoring peropératoire par le BIS réduirait le risque de mémorisation peropératoire (40) et permettrait de réduire le délai de réveil et la consommation d’hypnotiques (41). Ces différentes études ont ainsi proposé des objectifs de BIS entre 40 et 60 pour une anesthésie lors d’une intervention chirurgicale. Toutes ces études ne sont pas extrapolables au domaine complexe de la sédation en réanimation ; la littérature consacrée à l’utilisation du BIS comme monitorage de la sédation du patient de réanimation ou encore comme indice de fonction cérébrale est moins abondante et souvent de qualité méthodologique discutable. L’interférence des défaillances d’organe à l’égard de la réponse pharmacocinétique/pharmacodynamique des hypnotiques rend le niveau de sédation imprédictible de la posologie ; la disponibilité d’un moniteur fiable de la sédation serait d’une aide précieuse aux réanimateurs. Les premières études cliniques ont tout d’abord recherché l’existence d’une éventuelle corrélation entre les scores cliniques d’évaluation de la sédation et les valeurs de BIS. Une première étude (42) a montré que les valeurs de BIS étaient très étalées (range 15-65) chez des patients profondément sédatés (score de Ramsay 6), suggérant ainsi que le BIS permettrait peut être de dépister un état de « sursédation ». Deux études prospectives ont démontré une corrélation statistiquement significative entre le BIS et les valeurs du score SAS dans une cohorte de patients au niveau de conscience altéré (pharmacologiquement ou par encéphalopathie) (43, 44). De Wit et al. ont également montré chez des patients de réanimation, indemnes de lésion neurologique, l’existence d’une corrélation entre le BIS et le score SAS avant (r² = 0,48) et après stimulation (r² = 0,44) (45). Une corrélation significative a également été trouvée entre le BIS et le niveau de sédation évalué par l’échelle RASS (46). Ces mêmes études ont retrouvé une corrélation significative entre les valeurs de BIS et la dose totale de lorazépam reçue (r = 0,63) ou encore les concentrations plasmatiques de midazolam (r = 0,17) et de morphine (r = 0,34). L’amélioration de l’algorithme de calcul du BIS obtenue sur les moniteurs les plus récents semblerait améliorer la corrélation du BIS aux scores cliniques de sédation (47). Là encore, les résultats sont discordants et une autre équipe a montré que la version 3.12 n’offrait pas plus de précision que la version 2.0, notamment dans la distinction sédation/activité EMG (48).



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Il faut néanmoins rester prudent à l’égard de ces résultats ; en effet, même si ces relations sont statistiquement significatives, les coefficients de corrélation sont très faibles (r² compris entre 0,2 et 0,5 dans les études de Nasraway (43) et Simmons (44), r = 0,63 pour la corrélation BIS/échelle RASS dans l’étude d’Ely), ce qui atténue la pertinence clinique des résultats. Il faut de plus constater la grande hétérogénéité des patients inclus. L’absence de référence pour évaluer la sédation rend difficile la validation d’un nouveau moniteur. Ces études ont le mérite de mettre en exergue la grande dispersion des valeurs de BIS pour un même niveau de sédation clinique et de soulever la difficulté de ce monitorage en raison de la fréquence de mouvements musculaires excessifs (fig. 10). Il a d’ailleurs été montré que les valeurs de BIS sont corrélées aux scores cliniques de sédation uniquement chez 58 % des patients, sans toutefois déceler de facteurs associés à l’existence ou non d’une corrélation significative (49). Cette même étude a également montré que les variations interindividuelles sont d’autant plus marquées que la sédation évaluée cliniquement est profonde. Deux études pédiatriques ont montré des résultats similaires sur la corrélation BIS/ score clinique (50, 51).

Fig. 10 – Variabilité du BIS en fonction du score de sédation (d’après [61]). Représentation graphique des différentes valeurs de BIS en fonction de la valeur du score d’ATICE, montrant la grande variabilité des valeurs de BIS, quel que soit le niveau de sédation.

Une étude simple et originale a montré que lorsqu’on surveille un patient sous anesthésie générale simultanément par deux électrodes de BIS (une sur chaque hémisphère), l’information donnée au même moment sur la profondeur d’anesthésie est différente pendant 10,7 % du temps enregistré, ce qui suggère l’existence d’une variabilité intra-individuelle non négligeable, alors même que



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les patients de cette étude se situent en phase de « plateau » d’anesthésie générale (52). Une première réponse à la problématique des variations intra-individuelles est apportée par Riker et al. (53) qui montrent que de nombreux stimuli (aspiration trachéale, mobilisation du patient, visites de proches…) peuvent interférer avec l’enregistrement du BIS (fig. 11). Un phénomène douloureux (comme une aspiration trachéale) entraîne effectivement une élévation transitoire mais significative du BIS ; cette élévation disparaît après administration d’un analgésique opiacé, ce qui montre que le BIS peut détecter un «  éveil cortical  » secondaire à une stimulation douloureuse (54). Il a également été démontré chez les patients de réanimation que le niveau de sédation est sousestimé par le BIS chez 71 % des patients : après curarisation, il existe en effet une diminution significative du BIS qui est corrélée à l’importance de l’activité électromyographique mesurée avant curarisation (55). En utilisant le seul BIS comme moniteur de sédation, il existe donc un risque important de sous-estimer le niveau de sédation réel du patient. Une autre équipe a démontré que la diminution de la valeur du BIS induite par la curarisation est observée chez les patients modérément sédatés et non chez les patients profondément sédatés, alors que la diminution significative de l’activité EMG est décelable dans les deux groupes de patients (56). L’interférence entre l’activité EMG et le BIS est liée à un chevauchement des zones de fréquences étudiées : l’EEG concerne les fréquences comprises entre 0,5 et 30 Hz, l’EMG entre 30 et 300 Hz et le BIS intègre l’analyse d’ondes de fréquences jusqu’à 47 Hz (57).

Fig. 11 – Variation du BIS dans un environnement de réanimation (d’après [53]). Exemple d’un enregistrement continu de l’index bispectral chez une femme de 67 ans après pontage aortocoronarien. (Suction : aspiration trachéale ; reposition : repositionnement du patient, family : visite de la famille ; CPAP : continuous positiv airway pressure ; extubate : extubation ; P 15, P10, P0 : diminution de l’administration de propofol à 15, 10 et 0 μg/kg/min respectivement ; F50 : administration de 50 μg de fentanyl.)



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Différentes études ont recherché quels pouvaient être les facteurs associés à l’existence ou non d’une relation significative entre le BIS et la valeur d’un score clinique de sédation. Ainsi, la corrélation BIS/score de sédation serait meilleure chez les patients ne présentant pas de mouvements musculaires (43), chez les patients polytraumatisés sans traumatisme crânien (44, 49), ou encore chez les patients de chirurgie cardiaque (49). L’existence d’une lésion neurologique modifierait la corrélation entre le BIS et les scores cliniques de sédation (50). Sur une cohorte de 30 patients hospitalisés en neuroréanimation pour troubles de conscience (lésions cérébrales non traumatiques), le BIS reste corrélé aux scores cliniques de sédation (RASS et SAS) et au score de Glasgow (58). Cette corrélation est d’ailleurs meilleure avec le modèle BIS XP qu’avec la version BIS 2.2. Même si les études de cohorte suscitées ont inclus certains patients atteints de pathologie cérébrale, il convient de rappeler que le BIS, lors de sa conception, n’a pas été validé chez ce type de patients. L’instabilité thermique altérerait également la capacité du BIS à monitorer la sédation (59). À niveau de sédation équivalent, les sujets âgés de plus de 65 ans sembleraient avoir un BIS plus bas que les sujets « middle age » (60). Sur une cohorte de patients hospitalisés en réanimation, indemnes de pathologie cérébrale et non curarisés, nous avons montré qu’il persistait fréquemment une valeur de BIS élevée alors que la sédation (évaluée cliniquement par l’échelle ATICE) était profonde. Nous n’avons pas identifié de facteurs associés à l’existence ou non d’une discordance parmi l’âge, l’IGS II, l’existence d’une pathologie douloureuse, d’un éthylisme chronique, d’un sepsis ou encore d’une insuffisance rénale (61). Cette discordance n’était pas non plus associée à l’existence ou non d’une faiblesse musculaire au réveil. D’autres équipes ont cherché à associer différents paramètres issus de l’analyse spectrale pour définir un nouvel index pouvant refléter la profondeur d’anesthésie (cerebral state index, index of consciousness), mais, à notre connaissance, aucune étude portant sur l’emploi de ces index dans le monitorage de la sédation en réanimation n’a été publiée (62, 63).

Le BIS comme moniteur de fonction cérébrale ? La corrélation entre les paramètres dérivés de l’EEG et l’activité métabolique cérébrale quantifiée par tomographie par émission de positron a été évoquée dès 1998 : Alkire a en effet démontré que, chez le volontaire sain sédaté par propofol ou anesthésié par propofol ou isoflurane, la réduction du métabolisme cérébral était bien corrélée à la diminution du BIS (r = – 0,81, p < 0,001) et des autres paramètres issus de l’analyse spectrale de l’EEG (64). Dès lors se pose logiquement la question de l’intérêt éventuel du BIS comme outil de mesure de la fonction cérébrale. Chez 31 patients de réanimation médicale (dont 15 admis pour une pathologie neurologique), non sédatés (depuis au moins 24 h), une corrélation entre le BIS et différents scores de dysfonction neurologique (score de Glasgow, Apache III neurologic score, reaction level scale, modified ramsay sedation scale) a été retrouvée (65).



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La corrélation semble même meilleure chez les 15 patients admis pour troubles neurologiques. Il faut cependant souligner que les cœfficients de corrélation sont peu importants (0,13-0,39) et que seules les valeurs de BIS du quartile supérieur ont été considérées. Une autre équipe a montré l’existence d’une corrélation entre le BIS et le score de Glasgow chez des patients adressés aux urgences pour des troubles de conscience ; là encore, même si la corrélation était significative, la dispersion des valeurs de BIS était étendue (par exemple, BIS compris entre 47 et 98 pour le groupe de patients dont le score de Glasgow était compris entre 3 et 5) (66). Le bénéfice rendu est donc négligeable dans cette situation. Watson et al. ont monitoré le BIS, mais également le RS (défini comme le pourcentage de temps passé en EEG isoélectrique sur une période – « epoch » – de 63 secondes) sur une cohorte de 125 patients initialement indemnes de pathologie cérébrale et sédatés par BZI, propofol et opiacés (67). Trente-neuf pour cent (39  %) des patients de la cohorte et 49  % des patients comateux ont eu au moins un épisode de burst suppression. Dans cette série, la présence d’épisodes de burst est significativement associée à la mortalité intrahospitalière et à 6 mois. Cette étude fait suite aux travaux de Theilen et al. qui ont étudié l’intérêt pronostique du RS sur une cohorte de 32 patients traumatisés crâniens sévères et sédatés par midazolam et fentanyl (68). Ils ont montré que le RS était plus important dans le groupe des patients au pronostic neurologique défavorable que chez les patients au pronostic favorable (ratio 51  % +/– 20 versus 10 % +/– 10,8, p < 0,0001). En régression logistique multiple, le RS apparaît comme facteur prédictif indépendant du pronostic neurologique à 6 mois. Le substratum physiopathologique en serait une altération de l’électrophysiologie cérébrale liée aux lésions traumatiques corticales ou sous-corticales et à d’éventuelles séquelles ischémiques ; les lésions axonales diffuses avec atteinte de la réticulée sembleraient également incriminées, mais cela ne reste qu’une hypothèse. Une autre étude portant sur 25 patients a montré que les valeurs de BIS (valeurs maximale, moyenne, minimale…) offrent une bonne probabilité de prédiction du statut neurologique à 6 mois, de patients traumatisés crâniens sévères (69). Une activité EMG importante est là aussi prédictive d’une bonne récupération neurologique, alors que dans cette étude le RS n’est pas lié au pronostic. Sur une étude prospective observationnelle de 18 patients traumatisés crâniens graves, Dunham et al. ont montré que des valeurs de BIS ⭓ 60 sont un facteur indépendant de survie et de bonne récupération neurologique  ; le BIS est inversement associé à la pression intracrânienne (70). Schnakers et al. ont également montré que des valeurs de BIS élevées sont associées à un meilleur pronostic neurologique à 12 mois chez des patients cérébrolésés et non sédatés (71). Le BIS aurait également une valeur pronostique au décours d’un arrêt cardiaque  : la persistance d’un BIS à 0 après réanimation initiale suivie d’une hypothermie thérapeutique serait associée à un pronostic neurologique sombre (sur 14 patients, 11 sont décédés, 1 est en état végétatif chronique et 2 ont des séquelles sévères à 6 mois dans l’étude référencée) (72).



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Nous avons montré que la discordance entre le BIS et le niveau de sédation évalué par l’échelle ATICE était associée à un sevrage ventilatoire et à une extubation plus précoce (61). En analyse multivariée, la discordance est un facteur indépendant de succès d’extubation dans les 48 heures suivant le réveil. En revanche, la persistance d’un BIS élevé sous sédation profonde ne semble pas associée à une mémorisation plus importante durant le séjour ni à la présence d’une neuromyopathie de réanimation. Nous avons formulé l’hypothèse que la discordance soit liée à une activité électrique cérébrale ou musculaire plus importante, mais sans pouvoir le démontrer. Une autre approche envisageable en neuroréanimation est d’utiliser le BIS pour guider l’administration de barbituriques lors de l’hypertension intracrânienne (HTIC) réfractaire aux thérapeutiques habituelles (sédation forte par BZD et opiacés, osmothérapie, ventriculostomie, chirurgie décompressive…). Le PenthotalŠ est en effet une thérapeutique de sauvetage dont l’administration est guidée par l’EEG : la détection de burst suppression témoigne d’une réduction maximale de la consommation cérébrale en oxygène (objectif : de 3 à 5 burst/ min), alors qu’un tracé plat témoigne d’un surdosage. Peu de services de réanimation sont équipés d’une surveillance EEG, l’interprétation nécessitant un électrophysiologiste entraîné, et la disponibilité d’un moyen de monitorage du coma barbiturique non invasif, simple à interpréter et à utiliser, pourrait être d’une grande aide dans la réanimation des sujets en HTIC sévère. Sur une cohorte de 12 patients traumatisés crâniens sévères sédatés par pentobarbital aussi bien le BIS que le RS étaient significativement corrélés au nombre de burst par minute mesurés sur un tracé EEG standard (73). De 3 à 5 burst/min correspondaient à un BIS moyen de 15 (IC 95 % : 10-20) et à un RS de 71 % (IC 95 % : 61-80). Ces résultats ont été confirmés par une autre étude montrant l’existence d’une bonne corrélation entre le RS estimé par le BIS et le RS mesuré sur l’EEG conventionnel. Le RS mesuré sur l’EEG était également bien corrélé au BIS et les auteurs ont ainsi montré que des valeurs de BIS entre 6 et 15 constituaient une cible thérapeutique adaptée pour le coma barbiturique des patients traumatisés crâniens graves en HTIC réfractaire (74). Le BIS peut être également une aide au diagnostic de mort cérébrale : un BIS persistant à 0 permet de diagnostiquer l’état de mort encéphalique avec une valeur prédictive positive de 100  % (75). La décroissance du BIS vers 0 et l’ascension du RS vers 100 % lors du passage en mort encéphalique ont été confirmées par une autre équipe (76). Enfin, d’autres publications suggèrent que le monitorage du BIS pourrait constituer une aide pendant la réanimation d’un arrêt cardiaque (la persistance d’un BIS élevé témoignant d’une circulation cérébrale) (77-79), et une aide au diagnostic d’ischémie cérébrale peropératoire lors de la chirurgie cardiaque (80, 81). Une chute isolée du BIS durant la réanimation et sans modification apparente de la sédation peut également être en rapport avec une hypoglycémie profonde (75).



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Que retenir de ces études ? Les études s’intéressant à la capacité du BIS à monitorer la sédation chez le patient de réanimation sont peu nombreuses par rapport à l’importance de la littérature publiée sur BIS et profondeur d’anesthésie. Même si des pistes de réflexion intéressantes s’ouvrent aux réanimateurs, aucune étude n’a réussi à démontrer avec une méthodologie satisfaisante qu’une sédation guidée par le BIS apportait un bénéfice réel en termes de pronostic. Aucune étude ne permet de démontrer une supériorité du BIS par rapport aux échelles cliniques validées. Cela est très probablement lié à l’interaction du BIS avec l’environnement et notamment l’activité électromyographique, facteur responsable d’une grande variabilité intra- et inter-individuelle. Une équipe a montré, dans une étude randomisée, que la titration de la sédation afin de maintenir les valeurs de BIS au-delà de 70 ne permettait pas de réduire la quantité cumulée de sédatifs administrés ni la durée de VM, en comparaison à une sédation guidée selon l’examen clinique (82). L’intégration du BIS (en plus du score de Ramsay) dans l’évaluation de la sédation permettrait de diminuer la consommation de propofol sur quelques heures et de raccourcir le délai de réveil (83). Le BIS peut également être utilisé afin d’homogénéiser le niveau de sédation de deux groupes de patients chez qui on compare l’effet d’une molécule, sous réserve de discuter les nombreux facteurs de variabilité inter- et intra-individuelle (84). Par exemple, BIS 60-70 pour la sédation « profonde », BIS 65-95 en période de sevrage ventilatoire, BIS 85-95 après extubation. Même si cela permet en apparence d’homogénéiser le niveau de sédation, il convient de rappeler qu’aucune étude ne permet de recommander de valeur de BIS en fonction du niveau de sédation souhaité. La curarisation continue empêchant toute surveillance clinique de la sédation, le BIS peut alors être proposé comme technique de monitorage  ; une étude réalisée en réanimation chez des enfants curarisés a en effet montré que les variations de BIS observées sont très faiblement corrélées à celles des paramètres hémodynamiques (fréquence cardiaque [FC], pression artérielle moyenne [PAM]), suggérant donc que la surveillance des constantes vitales est insuffisante pour détecter une sédation inadéquate (85). Aucune recommandation ne peut cependant être formalisée comme objectif de BIS. Les valeurs extrêmes sont probablement à éviter. Une cible entre 40 et 70 a été suggérée par différentes études (86, 85). D’autres études seront nécessaires avant de justifier de manière systématique l’utilisation du BIS dans le monitorage de la sédation en réanimation. Nous sommes encore loin de démontrer un avantage potentiel (réduction de coût, moindre mémorisation durant le séjour en réanimation, réduction de la durée d’éveil ou de sevrage…) et le champ de l’investigation clinique reste ouvert. L’utilisation du BIS a été suggérée dans le monitorage de la sédation des patients en fin de vie ; là encore, un examen clinique sera peut être plus performant pour apprécier la qualité du confort du patient mourant (87).



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Entropie L’entropie est un autre type de moniteur de la profondeur de l’hypnose utilisé en anesthésie et en réanimation. L’entropie utilise des propriétés de thermodynamique et mesure le degré d’irrégularité et de prédictibilité du signal électro-encéphalographique. Par exemple, un signal purement sinusoïdal, ne comprenant qu’une seule fréquence, a une valeur d’entropie nulle. Un signal comprenant de nombreuses fréquences irrégulières et indépendantes a une valeur d’entropie élevée. Le signal EEG brut est enregistré grâce à trois électrodes frontales, puis amplifié et numérisé. La courbe de puissance spectrale est construite grâce à une FFT. La fonction de Shannon attribue ensuite à chaque puissance, correspondant à une fréquence, une valeur spécifique. La somme de toutes ces valeurs constitue un nombre (sans unité) appelé entropie spectrale. Le signal brut enregistré est la résultante de deux activités électriques : électroencéphalographique (corticale) et électromyographique (résultant de l’activité des muscles faciaux). Le module d’entropie utilisé (M-Entropy module, Datex Ohmeda) emploie cette distinction pour définir deux indices de profondeur de l’anesthésie, dérivés de l’entropie spectrale : la state entropy (SE) et la response entropy (RE). La SE est une analyse de l’EEG dans une bande de fréquence entre 0,8 et 32 Hz, contenant principalement des signaux d’origine corticale, alors que la RE provient de l’analyse d’une bande de fréquence plus large (entre 0,8 et 47 Hz) comprenant, pour les fréquences les plus élevées, des signaux d’origine électromyographique. La SE varie entre 0 (anesthésie très profonde, tracé EEG isoélectrique) et 91 (patient éveillé) et la RE varie dans le même sens entre 0 et 100. La valeur de RE est toujours supérieure ou égale à la valeur de SE. En l’absence de toute activité électromyographique (lorsque la puissance spectrale de l’EMG est nulle), les valeurs de SE et de RE sont égales. Une profondeur adéquate d’anesthésie (permettant une chirurgie) est obtenue pour des valeurs de SE et de RE comprises entre 40 et 60. Les publications évaluant l’entropie en réanimation sont beaucoup moins nombreuses que celles utilisant le BIS. Une étude portant sur 30 patients (88) a comparé la mesure de l’entropie à la mesure de la profondeur de la sédation par l’échelle de Ramsay. Sur 475 observations, les variations globales des mesures sont adaptées (SE et RE augmentent quand le niveau de sédation diminue – score de Ramsay bas). Mais ces variations de SE et de RE ne permettent pas une discrimination suffisante des différents scores de sédation ni des différents états de sédation : légère (Ramsay 1-3) par rapport à profonde (Ramsay 4-6). Les artefacts électromyographiques, qui restent importants même à des scores de sédation profonde, peuvent expliquer l’échec de la capacité de ce dérivé de l’EEG à discriminer la profondeur de la sédation en réanimation. Une autre étude a tenté d’évaluer le potentiel intérêt de l’entropie (et du BIS) pour guider l’administration des médicaments de la sédation en réanimation (89, 90). La douleur procédurale est associée à des variations de SE et de RE (augmentation), et ces variations sont atténuées lorsque la douleur survient



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après bolus d’analgésique. Cependant, ni le score de sédation (Ramsay) ni les valeurs d’entropie pré stimulus ne permettent de prédire la réaction à la stimulation et donc de guider l’administration des analgésiques. Ainsi, les publications concernant l’utilisation de l’entropie en réanimation restent encore peu nombreuses et peu convaincantes. L’intérêt de la RE comme reflet de la douleur au travers de l’augmentation de l’EMG n’a pas été prouvé à ce jour (90).

Narcotrend Le Narcotrend est un autre moniteur de la profondeur de l’hypnose utilisé en anesthésie (MT Monitor Technik GmbH, Bad Bramstedt, Germany). Il procure tout comme le BIS un chiffre sans unité compris entre 0 et 100 qu’il détermine au travers d’une analyse de l’EEG intégré par une triple électrode frontale. Il existe une seule étude analysant la corrélation entre le score de sédation clinique RASS et la valeur de l’index du Narcotrend (91) chez 100 patients ventilés mécaniquement en postopératoire de chirurgie cardio-vasculaire. L’index Narcotrend ne permet de discriminer significativement que les états de sédation très profonde et les états de sédation légère ce qui n’en fait pour l’instant pas un outil de monitorage adapté pour la sédation en réanimation.

Potentiels évoqués Cette technique consiste à recueillir et à analyser les réponses corticales et souscorticales à un stimulus sensoriel visuel (potentiels évoqués visuels) ou auditifs (potentiels évoqués auditifs, [PEA]). Ces réponses comportent un certain nombre de pics positifs ou négatifs qui ont chacun un nom. Le monitorage est fondé soit sur la hauteur d’un pic donné, soit sur sa latence par rapport à la stimulation. Les PEA sont les plus simples à analyser : le stimulus est adressé par un casque audio et la réponse est enregistrée grâce à des électrodes placées sur le scalp. Cette réponse comprend trois phases : – la réponse précoce (de l’ordre de la milliseconde, correspondant à l’activité du tronc cérébral) ; elle varie peu avec l’anesthésie ; – la réponse à latence moyenne ou réponse corticale précoce (dizaine de milliseconde) ; on observe sous hypnotiques un allongement des latences et une diminution des pics, de manière dose-dépendante (Peterson Anesth, 1986) ; – la réponse à latence tardive (centaine de millisecondes, correspondant à l’activité corticale tardive). Les réponses tardives peuvent elles aussi être supprimées sous anesthésie générale. L’effet est dose-dépendant. C’est la latence moyenne des PEA, et notamment les ondes Nb, Pa et l’AAI (A-line auto-agressive index) qui est le plus souvent utilisés pour évaluer la profondeur de l’anesthésie (suppression dose-dépendante).



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Quelques études sont disponibles concernant le monitorage de la sédation en réanimation par l’étude des PEA. Par exemple, les latences moyennes du contingent Nb des PEA s’allongent sous sédation et sont corrélées avec le score de Ramsay (r2  = 0,68) (92). L’étude de Lu (93) a démontré, sur une série de patients sédatés (propofol et fentanyl) et ventilés, une corrélation significative entre le BIS, l’index AAI des PEA et le score de Ramsay ainsi qu’une corrélation entre le BIS et l’index AAI. Les auteurs rappellent encore l’influence de l’activité EMG sur ces deux paramètres de monitorage de la sédation ; dans une autre étude, ils ont montré que l’injection de myorelaxants entraîne une diminution de l’amplitude du composé AAI des latences moyennes (94). Une étude observationnelle pédiatrique (95) a montré, chez des enfants non curarisés, une concordance significative dans l’estimation du niveau de sédation déterminé par le BIS et les PEA d’une part et des échelles cliniques (Comfort, Ramsay) d’autre part. La même équipe a également montré une perturbation des latences moyennes des PEA lors de l’application d’un stimulus douloureux (96). Les PEA ont également été utilisés pour tenter de prédire un pronostic neurologique chez les patients présentant un coma anoxique ; une réponse absente ou de faible amplitude est en effet associée à un mauvais pronostic neurologique (97). Chez des patients traumatisés crâniens sévères, les potentiels évoqués peuvent prédire le pronostic neurologique, mais avec une sensibilité, une spécificité et une valeur prédictive positive moins bonnes que le RS (68). La valeur prédictive de ce monitorage reste donc à évaluer et même s’il existe un lien entre le niveau de sédation et les valeurs des PEA, leur utilisation dans la gestion quotidienne de la sédation en réanimation ne peut être à ce jour recommandée. L’interprétation des potentiels évoqués nécessite des compétences particulières en neurophysiologie. Comme pour les données issues de l’analyse spectrale de l’EEG, aucun paramètre unique et fiable ne fait l’objet d’un consensus. Il convient de souligner par ailleurs que l’activité EMG influence également le recueil des PEA.

Conclusion Plusieurs scores cliniques ont été proposés pour surveiller le degré de sédation des patients de réanimation. Il n’existe pas de méthode de référence et la décision du compromis entre simplicité et exhaustivité se prend au sein de chaque service. Il convient de souligner l’importance de l’évaluation clinique de la sédation. De nombreuses études ont en effet démontré des bénéfices significatifs grâce à un protocole de sédation guidée et titrée par la clinique. Les techniques instrumentales viennent élargir les possibilités offertes aux réanimateurs pour évaluer le niveau de sédation de leurs patients. Mais nous sommes loin d’avoir démontré, avec les index dérivés de l’EEG, un bénéfice cliniquement perceptible dans la gestion de la sédation et en termes de devenir du patient.



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Le BIS est un outil facile à utiliser, tant dans sa mise en place que dans l’interprétation des données, mais il est peut-être temps de cibler plus précisément les objectifs attendus de ce moniteur. La sédation en réanimation est en effet particulièrement complexe et fait intervenir de nombreux paramètres : hypnose, anxiolyse, analgésie, adaptation au ventilateur, confort du patient, réactivité adrénergique, adaptation à l’environnement de réanimation, immobilité… Cela explique très probablement le fait qu’un seul chiffre issu de l’activité électrique corticale ne puisse intégrer tant de paramètres complexes, contrairement à un score plus complet comme l’échelle ATICE ou l’association de plusieurs scores (RASS et BPS par exemple). Le BIS a été créé pour monitorer une profondeur d’anesthésie et non les nombreux facteurs constituant la sédation du patient de réanimation. L’écueil de son utilisation en réanimation réside possiblement dans une interprétation trop simpliste de la sédation comme une simple « anesthésie légère ». Il ne faut probablement pas chercher à retrouver en réanimation les bénéfices démontrés de l’utilisation du BIS en anesthésie (réduction de coût liée à une moindre consommation en hypnotique, délai de réveil, sevrage ventilatoire plus précoce). En revanche, l’utilisation de ce moniteur dans la prise en charge globale de la sédation en réanimation en complément de la clinique, ou dans le cadre de la recherche, reste possible. Le BIS a vraisemblablement une place dans le monitorage de la sédation chez les patients curarisés au long cours et chez les patients en HTIC réfractaire nécessitant une sédation par des barbituriques. La conférence de consensus sur la sédation en réanimation de 2007 recommande d’ailleurs l’utilisation du BIS chez les patients curarisés. En revanche, il existe des études intéressantes et encourageantes sur l’utilisation des index dérivés de l’EEG dans le monitorage cérébral. Ces nouveaux outils pourraient apporter une aide dans l’évaluation du pronostic neurologique.

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Pharmacologie des agents de la sédation et de l’analgésie en réanimation M. Biais, F. Lagneau et F. Sztark

La sédation-analgésie en réanimation fait appel à différents moyens médicamenteux ou non. Les moyens médicamenteux correspondent aux agents déjà utilisés en anesthésie et reposent sur l’association classique d’un hypnotique et d’un morphinique. Les objectifs de sédation et d’anxiolyse sont assurés par les agents hypnotiques intraveineux. L’antinociception repose sur l’utilisation des analgésiques (opiacés). Les principaux agents utilisés en Europe sont le midazolam et le propofol pour les hypnotiques, la morphine, le fentanyl et le sufentanil pour les analgésiques (1). Le rémifentanil a obtenu une autorisation de mise sur le marché (AMM) pour son utilisation en réanimation, ce qui a permis de développer le concept de sédation fondée sur l’analgésie. Enfin, les anesthésiques volatils, comme le sévoflurane, commencent à être évalués en réanimation, grâce au développement de systèmes d’administration adaptés à ce contexte. Les moyens de la sédation-analgésie en réanimation et les propriétés pharmacologiques des différents agents ont fait l’objet de « Recommandations pour la pratique clinique » en 1999 et de l’élaboration d’une conférence de consensus (SFAR-SRLF) en 2007 (2-4). Les nouveautés concernant les modes d’administration et le choix des médicaments de la sédation et de l’analgésie seront abordées dans ce chapitre.



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Quels agents hypnotiques pour la sédation en réanimation ? Propofol et midazolam En France, les agents hypnotiques les plus utilisés pour la sédation en réanimation sont le midazolam (65-70 %) et le propofol (20 %) (5). Deux méta-analyses ont fait le point concernant les propriétés du propofol et du midazolam en réanimation (6, 7). Ces deux agents procurent une sédation de qualité comparable, avec un bénéfice en faveur du propofol en termes de réduction de durée de VM. Cet avantage reste limité (différence de quelques heures seulement) dans le cadre d’une sédation de courte durée (< 48 h), mais devient cliniquement significatif pour des sédations prolongées. Dans l’étude de Hall et al. (8), la différence de délais entre l’arrêt de la sédation et l’extubation était de plus de 30 heures en faveur du groupe de patients recevant du propofol. Cela peut notamment s’expliquer par une accumulation importante de midazolam après plusieurs jours de perfusion. Ces résultats doivent cependant être nuancés, car des protocoles d’administration optimisée peuvent réduire voire supprimer les différences observées entre ces deux agents. Ainsi, dans l’étude de Kress et al. (9), l’utilisation d’un algorithme d’interruption quotidienne de la sédation avec un objectif de score de Ramsay à 3-4 supprimait toute différence de durée de VM entre les deux agents. La mise en place d’algorithmes de sédation dans un service de réanimation doit permettre d’éviter les surdosages et les accumulations de ces agents, ce qui limite les avantages cinétiques du propofol en administration prolongée. La modélisation pharmacocinétique confirme que la décroissance des concentrations à l’arrêt de la perfusion et donc du délai de réveil varie en fonction des conditions d’administration du propofol ou du midazolam : plus la durée de perfusion est longue et plus les concentrations plasmatiques sont élevées, plus le délai de réveil augmente (10, 11). La sédation à objectif de concentration (SIVOC) est encore très peu étudiée en réanimation ; elle pourrait permettre, comme en anesthésie, de réaliser plus facilement une titration individuelle en adaptant plus précisément les concentrations d’hypnotiques au niveau de sédation désiré et d’anticiper l’arrêt de la sédation par le calcul continu du temps de décroissance, qui est fonction de la demi-vie contextuelle de la molécule. Une étude confirme la faisabilité de cette méthode avec le propofol (12) ; les concentrations plasmatiques cibles de propofol variaient entre 0,2 et 2 μg/ml. Cependant, la principale limite vient de l’absence de modèles pharmacocinétiques adaptés à la perfusion prolongée en réanimation, car les conditions physiologiques du patient sont rarement stables (variations du débit cardiaque, de la volémie, de la fonction rénale…).



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Autres agents de sédation D’autres agents hypnotiques ou sédatifs peuvent être utilisés ; c’est le cas du pentobarbital, de la kétamine, de l’halopéridol ou des alpha2-agonistes (5). Le pentobarbital a des indications spécifiques en neuroréanimation, en particulier dans les cas d’HTIC réfractaire. La kétamine peut être utilisée comme agent hypnotique et analgésique en réanimation. Son utilisation serait associée à une réduction des posologies nécessaires en opiacés (13). Les neuroleptiques comme l’halopéridol sont les agents habituellement utilisés pour le traitement des états confusionnels aigus en réanimation ou delirium. La prévention et le traitement rapide de ces états sont des objectifs thérapeutiques importants, car l’apparition d’un syndrome confusionnel aigu est un facteur de risque indépendant d’allongement de la durée d’hospitalisation et de mortalité en réanimation (14). Parmi les agonistes alpha2-adrénergiques, la dexmédétomidine semble être un agent prometteur (15-17). Son affinité est huit fois plus élevée pour les récepteurs alpha2-adrénergiques que celle de la clonidine. Elle présente des propriétés sédatives et analgésiques permettant de réduire les consommations d’hypnotiques et d’opiacés ; elle pourrait être intéressante dans la prévention ou le traitement des états confusionnels aigus ou de sevrage en réanimation. Cependant, des travaux complémentaires sont encore nécessaires pour préciser son intérêt et ses indications en réanimation (18). Aux États-Unis, la Food and Drug Administration (FDA) a autorisé son utilisation pour des sédations inférieures à 24 heures ; en Europe, ce produit n’a pas d’AMM. Les agents halogénés sont également potentiellement intéressants en réanimation compte tenu de leur profil pharmacocinétique qui doit permettre d’assurer un réveil rapide même après des sédations prolongées. La mise à disposition de dispositifs d’administration directe d’halogénés tels que l’AnaConDaŠ permet l’utilisation d’agents anesthésiques halogénés tels que l’isoflurane ou le sévoflurane pour la sédation en réanimation (19, 20). Cependant, les conditions d’utilisation de tels dispositifs doivent être encore précisées (21). Des études de tolérance après administration prolongée d’halogénés et de comparaison avec les agents intraveineux sont nécessaires pour préciser la place éventuelle des agents volatils en réanimation.

Effets indésirables des hypnotiques en réanimation Les épisodes d’hypotension artérielle associés à la perfusion d’un hypnotique sont fréquents, mais sont en règle générale facilement contrôlables par l’adaptation progressive du débit de perfusion, le contrôle de la volémie et



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l’utilisation d’agents vaso-actifs. Cette instabilité hémodynamique est plus fréquemment observée avec le propofol qu’avec le midazolam (7). Les effets indésirables du midazolam sont limités et correspondent essentiellement au retard de réveil en cas de perfusion prolongée à forte concentration ou en cas d’insuffisance rénale par défaut d’élimination du principal métabolite actif, le 1-hydroxymidazolam (22). En revanche, plusieurs effets indésirables spécifiques au propofol ont été décrits. Ils peuvent être liés soit à la molécule de propofol elle-même et c’est probablement le cas du PRIS, soit au solvant lipidique qui véhicule le propofol pour les cas d’hypertriglycéridémie ou le risque infectieux.

Le propofol infusion syndrome Le PRIS est une complication rare, mais souvent fatale décrite au cours de sédation prolongée avec le propofol (23). Le PRIS a été initialement observé chez des enfants en réanimation recevant une perfusion de propofol à des doses élevées (> 4 mg/kg/h) pendant plus de 48 heures (24). Ce syndrome associe une défaillance cardiaque avec des troubles du rythme, une acidose métabolique, une rhabdomyolyse et une insuffisance rénale aiguë. L’accumulation extracellulaire d’acides gras libres favoriserait la survenue d’arythmie, et l’altération du métabolisme énergétique mitochondrial contribuerait à la défaillance cardiaque et à la rhabdomyolyse responsables d’acidose et d’insuffisance rénale (25). Le PRIS pourrait expliquer 70 % des décès en pédiatrie et au moins 30 % des décès chez l’adulte en rapport avec l’utilisation de propofol pour une sédation de longue durée (26). Il n’existe aucun traitement spécifique de ce syndrome. L’hémofiltration continue débutée précocement semble être efficace ; un système d’oxygénation extracorporelle (ECMO) a été utilisé avec succès au cours du PRIS chez un enfant en état de choc cardiogénique (27). La grande fréquence de ce syndrome chez les patients cérébrolésés a conseillé à limiter son utilisation et à en réduire la posologie. Il en est de même pour les patients présentant un syndrome inflammatoire avec réponse systémique (SIRS) à ou une défaillance multiviscérale. Dans les cas où l’administration de propofol est nécessaire, il convient de surveiller régulièrement le statut acidobasique, la troponine I, la créatine kinase et la myoglobine (25). Chez l’enfant, quel que soit le tableau clinique, la perfusion de propofol pour la sédation au long cours en réanimation n’est pas recommandée. Il en est de même pour les sujets à risque comme les patients présentant un déficit acquis en carnitine (28).



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Complications liées au solvant du propofol Hypertriglycéridémie Le propofol est un composé phénolique très liposoluble. Il est présenté en solution dans une émulsion lipidique à 10 % (triglycérides à longue chaîne du type huile de soja pour le DiprivanŠ). Un millilitre (1 ml) de propofol contient 0,1 g de lipides. La sédation en réanimation, pour une durée inférieure à 72 heures avec du propofol, n’est pas corrélée à une augmentation significative de la triglycéridémie (29, 30). En revanche, au-delà de 72 heures, on observe fréquemment une hypertriglycéridémie (31, 32). Pour une durée de sédation de plus de 7 jours, l’élévation de la concentration plasmatique de triglycérides serait d’environ quatre fois la normale (32, 33). Barrientos-Vega et al., dans une étude prospective randomisée comparant midazolam et propofol 1  %, relèvent 20  % d’hypertriglycéridémie (>  500  mg/dl) dans le groupe traité par propofol pour une durée moyenne de sédation de 140  heures (6 jours environ) (31). La normalisation de la triglycéridémie était obtenue dans les 72 heures après l’arrêt du traitement. L’hypertriglycéridémie est habituellement expliquée par la surcharge en lipides. Cependant, la quantité de lipides perfusée avec le propofol est habituellement inférieure aux doses recommandées en nutrition parentérale (34). De même, si l’hypertriglycéridémie est observée le plus souvent pour des doses élevées de propofol, elle n’est pas directement corrélée à la quantité totale de lipides perfusés (31, 35). D’autres mécanismes pourraient expliquer les anomalies lipidiques observées  : effets du propofol sur le métabolisme des acides gras, rôles des protéines inflammatoires, altérations métaboliques chez le patient de réanimation (30). Les conséquences cliniques de l’hypertriglycéridémie sont discutées : pancréatite aiguë (36, 37), retard de réveil, coagulopathie (30, 32) ou insuffisance respiratoire (38). L’utilisation du propofol 2 % permet de limiter l’élévation des triglycérides. Ainsi McLeod et al. ont montré que l’augmentation de la concentration de triglycérides reste modérée après une perfusion de propofol 2 % pendant 50 heures chez le patient polytraumatisé (30). En réanimation polyvalente, Barrientos-Vega et al. ont observé une augmentation de la triglycéridémie chez 4 % des patients dans le groupe propofol 2 % vs 20 % dans le groupe propofol 1 % après une durée moyenne de sédation de 122 heures (39). Après une sédation de 48 heures, Sandiumenge et al. ont rapporté une élévation significative de la triglycéridémie dans le groupe propofol 2 % par rapport au groupe midazolam, mais cette élévation était moins importante que celle observée avec le propofol 1 % (40). De nouvelles formulations de propofol ont été proposées pour réduire le risque d’hypertriglycéridémie. En particulier, une émulsion contenant non seulement des triglycérides à longue chaîne, mais des triglycérides à chaîne moyenne



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(Propofol LipuroŠ 1 %, B. Braun) a été récemment évaluée, mais n’a pas fait la preuve de sa supériorité (34). Plus intéressante serait la mise au point de solutions non lipidiques de propofol soit sous la forme d’une prodrogue hydrosoluble du propofol, soit par solubilisation en présence de cyclodextrines (41).

Risque infectieux L’émulsion lipidique dans laquelle le propofol est véhiculé est un milieu favorable à la croissance des micro-organismes. Plusieurs études se sont intéressées au risque d’infection nosocomiale par contamination du propofol en réanimation. Ces études ne rapportaient pas d’infection ou de colonisation pouvant être attribuées à la perfusion de propofol lorsque les règles d’hygiène habituelles étaient respectées (42, 43). Les recommandations des laboratoires pour la préparation et la perfusion du propofol permettent de limiter la contamination du propofol  : préparation aseptique stricte du propofol et du matériel de perfusion ; injection le plus près possible de la veine ; usage unique et réservé à un seul patient pour une durée ne dépassant pas 12 heures après ouverture du consommable. Ces règles de préparation sont particulièrement importantes puisque la plupart des cas d’infection décrits ont pu être rattachés au non-respect des recommandations préconisées par les fabricants (44). L’utilisation des seringues préremplies de DiprivanŠ est également un facteur limitant la contamination. L’addition d’une faible dose d’EDTA à la préparation lipidique permettrait de limiter la croissance bactérienne sans modifier les propriétés pharmacocinétiques et pharmacodynamiques du propofol, ni l’homéostasie du calcium ou du magnésium, au cours de la sédation en réanimation même chez l’insuffisant rénal (45-47). Aux États-Unis où elle est commercialisée depuis 1996, aucun cas d’infection n’a été rapporté à la suite de son utilisation (48).

Quels opiacés pour la sédation-analgésie en réanimation ? Les opiacés figurent parmi les médicaments les plus fréquemment administrés en réanimation. Ce sont les agents de choix pour assurer une analgésie puissante. Ils sont utilisés aussi pour leur effet dépresseur respiratoire facilitant l’adaptation au respirateur. Ils sont classiquement administrés en association avec un hypnotique (midazolam ou propofol), ce qui permet de mettre à profit les interactions pharmacodynamiques entre ces deux classes médicamenteuses. De nombreux travaux cliniques et expérimentaux ont confirmé la nature synergique de ces interactions (49, 50). Dans l’enquête Dolorea, les deux principaux opiacés utilisés pour l’analgésie en réanimation en France étaient le sufentanil (35-40 %) et le fentanyl (30-35 %) ; la morphine (15-20 %) et le rémifentanil (10 %) étaient peu utilisés (5).



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Propriétés pharmacologiques des morphiniques Le métabolisme de tous les opiacés, excepté celui du rémifentanil, est hépatique et aboutit à la formation de métabolites hydroxylés éliminés par le rein. Ces métabolites sont inactifs pour l’alfentanil et le fentanyl et peu actifs, voire inactifs pour le sufentanil. En pratique, seule l’activité des métabolites de la morphine doit être réellement prise en compte au quotidien. Le principal de ces métabolites, la morphine 3-glucuronide, représentant 90 % des métabolites hépatiques de la morphine, est inactif. En revanche, la morphine 6-glucuronide, représentant les 10 % restants, possède une activité pharmacodynamique au moins équivalente à celle de la molécule mère et s’élimine lentement par voie rénale. En cas d’insuffisance rénale, l’administration prolongée de morphine s’accompagnera d’une accumulation de morphine 6-glucuronide avec possiblement un retard de récupération d’une ventilation efficace et d’un état de conscience normal à l’arrêt de son administration. En revanche, l’existence d’une insuffisance rénale n’a que peu de conséquences sur les modalités d’administration du fentanyl ou du sufentanil en réanimation, sauf éventuellement en raison de ses conséquences indirectes (surcharge hydrosodée responsable d’une augmentation des volumes de distribution centraux et périphériques, hypoalbuminémie plasmatique). Le métabolisme très particulier du rémifentanil en fait une molécule à part (51). Il est métabolisé par des estérases plasmatiques et tissulaires non spécifiques. Son métabolisme est donc totalement indépendant des fonctions rénales et hépatiques. Un seul des deux métabolites formés, l’acide de rémifentanil, a une activité pharmacodynamique réelle, mais quatre mille fois plus faible que celle de la molécule mère. Plusieurs études ont montré qu’une altération des fonctions rénales ou hépatiques n’avait aucune conséquence clinique sur le devenir du rémifentanil dans l’organisme, même si certains paramètres pharmacocinétiques pouvaient être modérément modifiés (52, 53).

Aspects cinétiques Le devenir des opiacés dans l’organisme, qu’ils soient administrés en bolus ou en perfusion continue, se résume facilement à l’aide des modèles pharmacocinétiques publiés depuis maintenant plusieurs années (54-57). En pratique, pour rationaliser l’utilisation de ces agents en réanimation, il est essentiel de prendre en compte le profil de décroissance plasmatique auquel on devra s’attendre à l’arrêt de la perfusion en fonction de la molécule utilisée et de la durée d’administration, ce profil étant l’un des déterminants des délais de récupération. Ce profil dépend indirectement de l’utilisation concomitante ou non d’un hypnotique (58). En effet, en raison d’interactions pharmacodynamiques synergiques entre hypnotiques et opiacés, la concentration d’opiacé nécessaire pour obtenir un effet analgésique donné peut être relativement faible lorsqu’il est associé à un agent hypnotique et beaucoup plus élevée dans le cas contraire.



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Dans le premier cas, la concentration cible de l’opiacé nécessaire au maintien de l’effet recherché reste proche de celle permettant par exemple la reprise de la VS. Une décroissance de seulement 20 % de la concentration plasmatique pourrait alors suffire pour récupérer une VS efficace en fin de sédation. Dans ce cas, fentanyl, sufentanil et alfentanil peuvent être utilisés avec un avantage éventuel pour l’alfentanil et le sufentanil dès lors que la perfusion dure plus de quelques heures. En revanche, en l’absence d’hypnotique associé (ou administré à très faible concentration), les concentrations cibles du morphinique sont plus élevées. Une décroissance d’au moins 50 % peut devenir nécessaire à l’arrêt de la sédation pour recouvrer une VS et la conscience. Le fentanyl n’est alors plus adapté à une administration prolongée. L’utilisation de l’alfentanil pourrait sembler bénéfique par rapport à celle du sufentanil. Néanmoins, la très grande variabilité interindividuelle de l’alfentanil rend ce produit difficile à manier en réanimation. Il est donc classique dans ce cas de recommander l’utilisation du sufentanil. Comme pour les hypnotiques, les opiacés pourraient bénéficier, dans certaines situations, d’un mode d’administration à objectif de concentration (59). Le rémifentanil, en raison de son métabolisme original, ne s’accumule pas dans les tissus quelle que soit sa durée d’administration (51). À l’arrêt d’une perfusion continue, même prolongée, son élimination est extrêmement rapide et l’effet disparaît en quelques minutes. C’est donc un médicament très maniable en administration courte ou prolongée. Il a néanmoins des effets hémodynamiques qui le rendent relativement difficile à manier sans une réelle habitude, et qui nécessitent des précautions importantes en pratique quotidienne (voie veineuse réservée, perfusion unidirectionnelle avec valve antiretour et espace mort le plus faible possible). Il semble cependant qu’en cas de sédation fondée principalement sur l’administration d’un opiacé, le fait de choisir le rémifentanil plus que le fentanyl n’augmente pas l’incidence des épisodes d’hypotension artérielle, de nausées, de fièvre ou de vomissement (60).

Critères de choix d’un opiacé pour la sédation des patients ventilés en réanimation Aucune étude n’a permis encore de rationaliser précisément l’utilisation des opiacés au cours d’une sédation classique, c’est-à-dire la sédation fondée essentiellement sur l’administration d’un hypnotique (midazolam ou propofol) associée à un opiacé en fonction des besoins. Dans ce contexte, le sufentanil semble rester la molécule la plus adaptée, ce d’autant qu’un générique de cette molécule est maintenant disponible. Néanmoins, le rémifentanil ayant une AMM pour son utilisation en réanimation, le concept de sédation fondée sur l’analgésie (ou analgo-sédation) se développe et fait maintenant l’objet d’un nombre croissant d’études (61-65). La discussion porte actuellement beaucoup plus sur l’intérêt du concept que sur le choix de l’agent à utiliser lors de sa mise en application. En effet, en raison de ses propriétés pharmacocinétiques par-



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ticulières, le rémifentanil est la seule molécule dont la demi-vie d’élimination reste courte quelle que soit sa durée d’administration, ce qui en fait un produit extrêmement maniable en administration continue, même lors d’utilisation prolongée à forte concentration. Toutes les études cherchant à comparer une technique d’analgo-sédation à une sédation classique fondée sur l’administration d’hypnotique ont été faites en utilisant le rémifentanil. Le problème de la qualité du relais analgésique à l’arrêt de la perfusion de rémifentanil (englobant indirectement la question de l’hyperalgésie induite par l’administration de rémifentanil) reste peu discuté en réanimation, contrairement à ce que l’on peut lire en anesthésie. Ces questions devront certainement faire l’objet d’études ultérieures spécifiques.

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Protocoles d’administration de la sédation V. Blasco, E. Richter et J. Albanèse

Introduction La sédation-analgésie doit être considérée comme une thérapeutique à part entière de la prise en charge des patients de réanimation. Compte tenu de la faible prévisibilité des effets des médicaments et des risques de sur- et de sous-sédation, il est préconisé d’utiliser des outils d’évaluation de la douleur et de l’inconfort du patient. Ces derniers sont intégrés à des protocoles visant à optimiser l’administration des médicaments et leur sevrage. La conférence de consensus commune SRLF-SFAR a permis de faire le point, en 2008, sur les moyens thérapeutiques, les outils d’évaluation et la conduite pratique de la sédation-analgésie en réanimation (1). L’analyse de la littérature permet d’illustrer le succès clinique des protocoles d’administration de la sédation dans deux domaines fondamentaux avec une diminution des durées de VM et de séjour en réanimation.

Définition Sédation La sédation en réanimation est un terme générique qui regroupe l’ensemble des moyens, pharmacologiques ou non, mis en œuvre pour assurer le confort et la sécurité de la prise en charge du patient dans un milieu source d’agressions physiques et psychologiques. Le terme de sédation inclut deux composantes : l’analgésie et l’hypnose. On différencie la sédation-analgésie de confort et la sédation thérapeutique. Les objectifs de la sédation-analgésie de confort sont de soulager en priorité la douleur et d’améliorer la tolérance à l’environnement. La sédation thérapeutique, plus profonde, est un élément à part entière du



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traitement dans certaines circonstances pathologiques (syndrome de détresse respiratoire aiguë, cérébrolésé).

Protocole d’administration de la sédation Un protocole d’administration de la sédation peut se définir comme un ensemble de moyens humains (médecins, infirmiers), matériels (outils d’évaluation de la douleur et de l’anxiété) et pharmacologiques (hypnotiques et analgésiques) qui vont s’articuler au sein d’un algorithme afin d’assurer le confort, la sécurité, ainsi que la mise en œuvre de thérapeutiques en réanimation. Cet algorithme standardisé clarifie les objectifs, les moyens d’évaluation et les substances à utiliser avec leur schéma posologique.

Effets secondaires de la sédation empirique  Compte tenu de la faible prévisibilité des effets des médicaments, la sédation empirique expose aux risques de sur- et de sous-sédation que nous allons respectivement aborder.

Excès de sédation La conséquence majeure du traitement sédatif et analgésique est l’altération de la conscience, entraînant une prolongation de la durée de VM (2). Cette prolongation de la durée de VM est due au délai de retour à une conscience normale une fois la décision prise de réveiller le patient. Elle témoigne de l’accumulation des substances sédatives et analgésiques utilisées. Cependant, même avec des substances sédatives s’accumulant peu, comme le propofol, la sédation excessive est associée à une augmentation de la durée de VM (3). Cela suggère que d’autres facteurs peuvent expliquer la prolongation de la VM (4). Les principaux retenus sont : – les épisodes hypotensifs répétés avec un besoin prolongé de catécholamines ; – l’immobilité profonde associée au risque de neuromyopathie de réanimation ; – l’altération de la toux et l’immobilité mucociliaire associées au risque accru de pneumonies acquises sous VM (PAVM)  ; – la survenue d’épisodes confusionnels source d’agitation ; – et l’absence de remise en question de l’objectif et de l’intérêt de la sédation.

Défaut de sédation Une sédation insuffisante peut être délétère à plusieurs points de vue. L’inconfort et la douleur peuvent être insuffisamment contrôlés alors que cela doit être une préoccupation majeure de l’équipe soignante. L’agitation peut se compli-



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quer entre autre d’une extubation accidentelle (5, 6). Chez le patient coronarien, la réaction physiologique et comportementale au stress peut déclencher ou aggraver un ischémie coronarienne, en particulier en période postopératoire ou à la levée de la sédation (7, 8). Enfin, un niveau de sédation insuffisant pourrait modifier la fréquence et l’importance du SSPT.

Principes d’une sédation-analgésie protocolisée Un algorithme de sédation-analgésie repose sur quatre principes fondamentaux que nous allons détailler.

Un objectif thérapeutique doit être défini Cet objectif est avant tout le confort du patient, incluant le contrôle de la douleur. Il faut également traiter la désadaptation du ventilateur et l’agitation, qu’elles soient liées à l’inconfort ou à la pathologie sous-jacente. Une sédation profonde n’est pas un objectif en soi (sauf si le patient est curarisé). Le niveau de conscience optimal recherché correspondant en général, une fois le niveau de confort atteint, à un patient réveillé ou réveillable et coopérant. La désadaptation du respirateur et l’agitation ne sont parfois contrôlées qu’au prix d’une altération importante de la conscience. Mais le retour à l’équilibre entre tolérance de l’environnement de réanimation, d’une part, et conscience préservée, d’autre part, est constamment recherché, en tentant régulièrement de décroître les doses d’agents sédatifs. Dans le syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) et les agressions cérébrales sévères, l’objectif dépasse le simple contrôle de l’inconfort et de la douleur, car il s’agit d’une sédation thérapeutique (9, 10). En effet, même si la dose minimale efficace doit être recherchée, de fortes doses de sédatifs et de morphiniques sont nécessaires pour atteindre un objectif d’adaptation stricte au respirateur (11). Celui-ci implique une altération importante de la conscience qu’il faut accepter. Une fois la pathologie respiratoire ou neurologique en voie d’amélioration, un objectif d’adaptation moins stricte au respirateur peut être visé, permettant alors un allègement de la sédation et une amélioration de l’état de conscience.

Une évaluation fréquente et régulière du patient doit être réalisée Cette évaluation est réalisée à l’aide d’instruments cliniques mesurant l’altération de la conscience et le niveau de confort, d’utilisation simple, et possédant les propriétés clinimétriques (reproductibilité interobservateurs et sensibilité aux changements de l’état du patient) leur permettant d’être utilisés pour guider la titration de la sédation et de l’analgésie.



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Plusieurs fois par jour, une adaptation des posologies doit être réalisée Les posologies sont rapidement augmentées en association avec des bolus intraveineux en cas de tolérance insuffisante, et une fois la tolérance atteinte, progressivement diminuées en cas de conscience trop altérée. Cette procédure définit la procédure dite de titration.

Il faut transférer une partie importante de la gestion de la sédation-analgésie du médecin vers l’infirmière Cela permet en pratique l’évaluation régulière et l’adaptation fine des posologies. Les désadaptations, les agitations importantes ou non rapidement contrôlées doivent faire alerter rapidement le médecin.

Protocole de sédation-analgésie de confort en soins courants Concernant les protocoles de sédation de confort en soins courants, on peut individualiser deux types de protocoles en fonction du nombre d’agents utilisés : les protocoles basés sur une bithérapie (sédation-analgésie) avec l’association d’hypnotiques et de morphiniques et les protocoles basés sur une monothérapie avec une sédation basée sur l’analgésie (SBA) avec administration d’un puissant morphinique de courte durée d’action. Dans cette stratégie (SBA), la priorité est donnée au contrôle du confort et de la douleur sans nécessairement rechercher une altération de la conscience. Le morphinique, en l’occurrence le rémifentanil, est introduit seul. Si le contrôle du confort, de la douleur, de l’agitation et de la désadaptation du respirateur est insuffisant sous rémifentanil, un hypnotique est alors ajouté. En fonction des objectifs fixés, on distingue deux types de protocoles : les protocoles type titration et les protocoles type interruption quotidienne de la sédation (algorithme du type on-off), voir la combinaison des deux.

Protocole de sédation-analgésie Huit études contrôlées prospectives ont comparé un mode de sédation selon un algorithme à un mode de sédation empirique. Elles portent sur un total de 1 632 patients de réanimation soumis à une VM invasive (tableau I). Sur les huit études, cinq ont montré une réduction significative de la durée de la VM qui variait de 33 à 57 %, ce qui représente un gain considérable en faveur du groupe algorithme (12, 13, 18-20). Le taux de trachéotomies était diminué dans l’une des trois études dans lesquelles il a été mesuré (13). Lorsqu’il a été



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Tableau I – Études prospectives contrôlées comparant un algorithme de sédation-analgésie à une sédation empirique. Auteur Année

Type de population Méthodologie (n)

Type d’algorithme Objectif de sédation

Résultats

Brook 1999 (13)

Médicale Randomisée (321)

Titration Ramsay 3

Réduction significative de la durée de VM, de la durée de séjour en réanimation et à l’hôpital

Mascia 2000 (14)

Médicale Avant-après (156)

Titration Patient calme et coopérant

Réduction de la durée de VM, de la durée de séjour en réanimation et à l’hôpital mais significativité non précisée

MacLaren 2000 (15)

Médicochirurgicale Avant-après (158)

Titration Objectif de Ramsay quotidiennement par le médecin

Réduction non significative de la durée de VM

Kress Médicale 2000 Randomisée (128) (12,16,17)

On-off Réduction significative de la Ramsay 3-4 entre deux durée de VM et de la durée de interruptions séjour en réanimation

Brattebo 2002 (18)

Titration Non précisé

Réduction significative de la durée de VM et durée de séjour en réanimation stable

Titration ATICE éveil 4-5 compréhension 4-5

Réduction significative de la durée de VM et de la durée de séjour en réanimation

Médicochirurgicale Avant-après (285)

De Jonghe Médicale 2005 Avant-après (102) (19) Chanques 2006 (20)

Médicochirurgicale Avant-après (160)

Titration RASS > – 2

Réduction significative de la durée de VM

Elliot 2006 (21)

Médicochirurgicale Avant-après (322)

Titration Ramsay 3

Réduction significative de la durée de VM

mesuré, le taux de PAVM n’était pas modifié de façon significative. La réduction de durée de VM était accompagnée dans plusieurs cas d’une réduction de la durée de séjour en réanimation (12, 13, 19), voire hospitalier (13). Dans les études montrant une réduction de la durée de la VM dans le groupe algorithme, la qualité précise du contrôle de l’inconfort et de la douleur pendant le séjour en réanimation n’a été spécifiquement mesurée que dans une étude (14). On retrouve, en outre, une réduction significative du niveau d’agitation et d’anxiété. Aucune comparaison n’est disponible dans la littérature entre algorithme du type titration et algorithme du type on-off. Les deux stratégies ont montré, notamment au travers de deux études randomisées (12, 13), un effet bénéfique important et significatif sur la durée de VM et de séjour en réanimation. L’in-



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nocuité en termes d’autoextubation a été vérifiée avec les deux algorithmes (12, 19-21), même si, pour les algorithmes de titration, les données ne proviennent pas d’un essai randomisé. Dans un algorithme du type on-off, on peut légitimement se poser la question d’un rebond d’inconfort, d’anxiété et de douleur à l’occasion de l’interruption quotidienne de toute sédation et analgésie (12). Malheureusement, même si le protocole publié prévoit en cas d’apparition de signes d’inconfort l’appel d’un médecin, qui décidera alors de réintroduire ou non une sédation-analgésie, le rebond d’inconfort et de douleur n’a pas été directement évalué. La question reste donc non résolue non seulement pour les patients de réanimation médicale qui faisaient l’objet de l’étude, mais plus encore pour les patients en période postopératoire ou de traumatologie. Dans les algorithmes du type titration, la question du confort et de la douleur insuffisamment contrôlée n’a pas non plus été étudiée (13). Cependant, il paraît raisonnable d’estimer que la titration, qui implique intrinsèquement une évaluation régulière des besoins en sédatifs et en analgésiques, expose moins le patient à des à-coups d’inconfort. En conclusion, la mise en œuvre de protocoles d’administration de la sédation permet de diminuer les durées de VM et de séjour en réanimation. Toutefois, il est difficile de recommander une stratégie entre algorithme du type titration et algorithme du type on-off. Même si l’impact sur la durée de VM est franc dans chaque stratégie, chacune d’elle comporte des lacunes dans l’évaluation des effets indésirables. Un algorithme du type on-off expose les patients à un risque de rebond anxieux et douloureux qui semble intuitivement moindre dans un algorithme du type titration. Sur le plan clinique, la figure 1 est fournie à type d’exemple concret d’algorithme infirmier de gestion de la sédation de confort.

Protocole de sédation basée sur l’analgésie (SBA) Quatre études contrôlées conduites chez des patients de réanimation soumis à une VM invasive ont comparé de façon prospective une SBA (rémifentanil ± hypnotique) et une sédation empirique associant d’emblée un hypnotique et un morphinique (22-25). Ces quatre études (dont deux multicentriques internationales) représentent 553 patients (tableau II). Une étude a été conduite chez des patients de chirurgie cardiaque, une autre concerne des patients de neurochirurgie et deux de ces études se sont intéressées à des patients de réanimation médicochirurgicale. Hormis l’étude en neurochirurgie (où un niveau de sédation profonde est recherché), la priorité est donnée au contrôle de la douleur et de l’inconfort, tout en privilégiant une conscience normale ou subnormale. En réanimation polyvalente, deux études sont donc disponibles et ont évalué l’impact de la SBA sur la durée de la VM. La première étude a inclus des patients avec des durées de VM très courtes (médiane de VM dans le groupe témoin de 37 h) (24) et la seconde a sélectionné des patients avec une durée de VM prévue supérieure à 3 jours (22). Dans la première étude, du type avant-après, la durée de VM dans la phase SBA est plus longue (différence non



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Fig. 1 – Algorithme infirmier de gestion de la sédation de confort. Tableau II – Études prospectives contrôlées comparant une SBA à une sédation classique. Auteur Année

Type de population Méthodologie (n)

Type d’algorithme Objectif de sédation

Résultats

Karabinis 2004 (25)

Cérébrolésés VM prévue < 5 j Randomisée Multicentrique (161)

SAS 1-3d et absence de douleur

Réduction non significative de la durée de VM

Breen 2005 (22)

Médicale VM prévue > 96 h Randomisée Multicentrique (105)

SAS 3-4c et score d’intensité de douleur 1-2 (douleur absente ou modérée)

Réduction significative de la durée de VM et durée de séjour en réanimation stable

Muellejans 2006 (23)

Chirurgie cardiaque Patient calme et réactif VM prévue de 12 à 72 h Randomisée Monocentrique (80)

Réduction significative de la durée de VM et de la durée de séjour en réanimation

Park 2007 (24)

Médicochirurgicale « Avant-après » Monocentrique (207)

Réduction non significative de la durée de VM, et durée de séjour en réanimation stable

Échelle de O’sullivan : patient éveillé ou facilement réveillable



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significative) que celle pendant la phase contrôle (24). Dans la seconde étude, randomisée, la diminution de la durée de VM atteint le seuil de significativité (22). Cela pourrait suggérer que le gain de VM obtenu avec la SBA ne se manifeste que sur des durées de VM de plusieurs jours. Cependant, le taux de réintubation dans la seconde étude, sans procédure de sevrage du ventilateur, est deux fois plus important dans le groupe rémifentanil, mais cette différence n’est pas significative (22). Dans l’essai randomisé conduit en postopératoire de chirurgie cardiaque (23), la durée de VM sous SBA est significativement plus courte de quelques heures, avec également un gain significatif sur la durée de séjour en réanimation (– 18 h). Il faut noter que dans cette étude, le sédatif administré était le propofol dans le groupe SBA et le midazolam dans le groupe témoin, ce qui peut avoir contribué à raccourcir la durée de VM en l’absence de titration. Dans l’essai thérapeutique en réanimation neurochirurgicale (25), la durée de VM n’est pas significativement modifiée sous SBA. Le délai de réveil quotidien après arrêt de la sédation-analgésie pour permettre l’examen neurologique (qui constituait le critère de jugement principal) est significativement plus prédictible (moins de variabilité) et plus court dans le groupe SBA. Le retentissement hémodynamique a été similaire dans les groupes SBA et les groupes témoins. De même, la qualité du confort et de l’analgésie, mesurée dans trois études, n’était pas significativement différente dans les groupes SBA et les groupes témoins. Le rebond douloureux, bien décrit en réanimation après arrêt du rémifentanil chez les patients de chirurgie ou de traumatologie (26), n’a été évalué que dans une seule étude (randomisée) (22) : dans le groupe SBA, dans lequel était prévu le recours éventuel à d’autres antalgiques à l’arrêt du rémifentanil, le score de douleur a été le même que dans le groupe témoin, mais le très faible nombre de patients chirurgicaux dans cette étude limite l’application de ces résultats. Dans la seule étude ayant évalué l’impact sur le vécu des patients dans les jours suivant leur sortie de réanimation, le fait de recevoir peu, voire pas de sédatifs dans le groupe SBA n’a pas été associé avec une fréquence plus élevée de souvenirs désagréables ou effrayants (24). En conclusion, le gain significatif de quelques heures en chirurgie cardiaque, tant en termes de VM que de séjour en réanimation, peut avoir une importance pour des unités à roulement très rapide. En réanimation neurochirurgicale, la SBA n’a pas montré d’effet sur la durée de VM, mais un effet intéressant sur le délai de réveil pour l’examen neurologique quotidien. En réanimation polyvalente, la SBA semble apporter un gain en termes de durée de VM dès lors que l’on s’adresse à des patients nécessitant plusieurs jours de VM, mais un possible biais de performance limite l’importance du résultat. De plus, dans la SBA, il est actuellement difficile de distinguer l’effet lié à la stratégie utilisée (pas de sédatifs d’emblée, priorité aux morphiniques) de celui lié au morphinique utilisé (rémifentanil, demi-vie contextuelle extrêmement courte). En termes de qualité d’analgésie et de confort, la SBA semble faire aussi bien que la sédation-analgésie classique. Les données concernant l’effet rebond à l’arrêt du rémifentanil restent très partielles dans les études contrôlées disponibles.



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Protocoles de sédation thérapeutique La sédation-analgésie thérapeutique est un élément à part entière du traitement de certaines pathologies. Les protocoles de sédation-analgésie thérapeutiques encadrant les procédures de soins se fixent des objectifs de sédation (plus profonde) auxquels sont associés des objectifs thérapeutiques fondés sur des variables surveillées. Nous illustrerons ce chapitre par un exemple qui concerne la prise en charge du patient en SDRA dans notre unité de réanimation.

Protocole de sédation chez le patient en SDRA But La sédation-analgésie, éventuellement associée à la curarisation, contribue à l’adaptation du patient au ventilateur pour améliorer les échanges gazeux et instituer une ventilation protectrice.

Objectif de sédation recommandé Score de Ramsay 5.

Objectifs thérapeutiques PaO2 > 55 mmHg ; saturation de pouls > 88 %. Pression de plateau (Pplat) ⭐ 32 cmH2O. En cas de persistance d’une élévation de la Pplat > 32 cmH2O pendant plus de 10 minutes  : il faut majorer les posologies de la sédation, si la Pplat reste > 32 cmH2O, une curarisation à la demande par injection en bolus de curares pourra être réalisée et reconduite soit sous forme de bolus, soit instaurée en continu pour une durée ⭐ 48 heures. En cas d’échec de la curarisation, le volume courant inspiré devra être réduit de 1 ml/kg, jusqu’à un volume courant minimal de 4 ml/kg. Si la Pplat reste > 32 cm H2O, la PEP sera abaissée de 2 cm H2O en 2 cm H2O. La figure 2 résume l’ensemble de ces données au sein d’un algorithme.

Critères d’arrêt de la sédation La diminution de la sédation-analgésie peut être débutée lorsque les critères suivants sont atteints : guérison de la maladie sous-jacente, PaO2 > 60 mmHg avec une FiO2 < 0,5 et une PEP < 8 cmH2O, stabilité hémodynamique et arrêt des curares (pas de curarisation résiduelle).

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Fig. 2 – Algorithme médical de sédation thérapeutique pour le SRDA.

En pratique La sédation-analgésie est un élément essentiel de la prise en charge des patients de réanimation, mais elle nécessite d’être savamment dosée afin d’éviter les complications de la sur- et de la sous-sédation. L’analyse de la littérature met en évidence l’existence d’une association entre les modalités d’administration, la profondeur, et la surveillance de la sédation, d’une part, et les durées de VM et de séjour en réanimation, d’autre part. Il est maintenant évident que l’exercice de la réanimation ne peut s’envisager sans l’utilisation d’un algorithme de sédation. Cet algorithme, qui doit tenir compte des conditions d’exercice locales, doit être élaboré en concertation avec l’ensemble de l’équipe soignante. Une étape de formation est donc nécessaire afin que l’équipe infirmière puisse s’approprier la gestion de cette thérapeutique. En pratique, dès l’admission du patient en réanimation, l’équipe soignante se doit d’évaluer la douleur et l’inconfort du patient à l’aide des échelles retenues par le service. Le traitement doit être débuté dès la constatation de manifestations de douleur ou d’inconfort. La molécule idéale n’existe pas et l’association d’un morphinique et d’un hypnotique est souvent requise. Le choix de la molécule est probablement moins



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important que la façon dont elle est utilisée, notamment au sein d’un algorithme. Une procédure écrite doit être élaboré prévoyant les modalités d’évaluation et l’algorithme d’adaptation des doses. Le cahier des charges d’un algorithme de sédation doit comporter les éléments suivants : 1. Un objectif thérapeutique privilégiant le confort, l’adaptation au ventilateur et le maintien si possible d’un état d’éveil. 2. Des évaluations à intervalles réguliers, ainsi qu’après toute modification du traitement hypnotique ou analgésique et lors des soins potentiellement douloureux. 3. Une adaptation régulière des doses. 4. Une adhésion de l’ensemble de l’équipe soignante. 5. Une procédure d’alerte du réanimateur. Les objectifs recommandés pour une sédation confort sont les suivants : 1. En ventilation spontanée : – EVA ⭐ 30/100 (3/10), ou EVS ≤ 2, ou EN ⭐ 3 ; – score de Ramsay = 2, ou RASS = 0, ou ATICE de 15 à 20. 2. En ventilation mécanique : – (9$⭐ RX(96⭐RX(1⭐ – VFRUHGH5DPVD\jRX5$66⭐jRX$7,&(GHj Les objectifs recommandés pour une sédation thérapeutique (SDRA, HTIC) sont : – BPS < 5, ou ATICE face et calme ≥ 4/6 ; – score de Ramsay 4 à 5, ou RASS – 4 à – 3, ou ATICE 11 à 14 ; (un score de Ramsay à 6 signe le plus souvent un surdosage) Il est proposé d’évaluer la profondeur de la sédation par l’analyse du BIS quand les échelles atteignent leur limite d’efficacité et ne peuvent pas détecter une sédation inadaptée : curarisation, coma barbiturique. Des études supplémentaires sont nécessaires pour préciser la place de cet outil. Afin de réduire l’incidence du syndrome de sevrage, il faut probablement diminuer progressivement les doses plutôt qu’arrêter brutalement les médicaments.

Conclusion Un protocole de sédation-analgésie repose sur l’assemblage de trois composantes que constituent un objectif clair de sédation-analgésie, une évaluation régulière de l’état du patient et un schéma d’adaptation posologique simple et précis au sein d’un algorithme. Cette procédure thérapeutique doit être utili-

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sable au quotidien et requiert un travail important de l’équipe soignante avec une collaboration étroite entre médecins et infirmières.

Références 1. 2. 3. 4. 5. 6.

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Sevrage de la sédation en réanimation N. Bruder et L. Velly

Toutes les modalités d’arrêt de la sédation ont été décrites, depuis l’arrêt brutal, parfois quotidien, jusqu’à une diminution progressive pour éviter les épisodes d’agitation pour pouvoir évaluer les patients. L’arrêt de la sédation doit concilier deux objectifs parfois contradictoires  : permettre un sevrage rapide de la ventilation artificielle et éviter l’agitation ou un syndrome de sevrage. Les syndromes de sevrage à l’arrêt de la sédation en réanimation sont une réalité clinique fréquente, dont la survenue est documentée dans la littérature. Comme le souligne la conférence d’experts de 2008, les études cliniques sur la conduite de la sédation sont nombreuses, mais la littérature sur les modalités de sevrage de la sédation est extrêmement pauvre (1). Il est très probable que les bouleversements dans la pratique de la sédation depuis les travaux de Brook et al. en 1999 (2) puis de Kress et al. en 2000 (3) ont modifié la fréquence, l’intensité et la durée des symptômes liés à l’arrêt de la sédation. Ces travaux ont montré les dangers d’une sédation non contrôlée avec le risque d’accumulation des agents hypnotiques ou morphiniques et la prolongation indue de la ventilation artificielle. Une meilleure adaptation de la sédation aux besoins du patient est certainement le meilleur moyen de faciliter son sevrage. Mais la diversité des situations cliniques, la variabilité de la pharmacocinétique et de la pharmacodynamie des agents anesthésiques en réanimation, l’impossibilité de l’évaluation clinique chez certains patients expliquent les difficultés rencontrées au sevrage de la sédation chez de nombreux patients.

Effets physiologiques du sevrage de la sédation Il est courant d’observer une augmentation de  la fréquence cardiaque et de la pression artérielle lors de l’arrêt de la sédation. Cette stimulation hémodynamique est liée à l’augmentation de la consommation d’oxygène (VO2) de l’organisme. La sédation diminue de manière très importante la VO2 chez les

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patients souffrant d’un hypermétabolisme lié à l’agression, dont le modèle est le traumatisme ou le sepsis (4, 5). Les conséquences de l’arrêt de la sédation sur la demande énergétique sont très variables selon les patients. Chez des patients neurotraumatisés graves, l’arrêt de la sédation s’accompagne d’une augmentation moyenne de 50 % de la VO2 pendant les premières heures, avec des augmentations transitoires de 200 % par rapport à la valeur sous sédation (6). En 24 à 48 heures, la VO2 se stabilise autour de 30 % au-dessus de la valeur mesurée sous sédation. Ces conséquences métaboliques du sevrage de la sédation peuvent être dues à l’agression elle-même ou à un syndrome de sevrage médicamenteux. La diminution rapide de la VO2 suggère un rôle important du sevrage médicamenteux. Cette phase hypermétabolique s’accompagne ou peut être la conséquence d’une stimulation sympathique intense. Les conséquences sur les circulations régionales de ces modifications physiologiques sont très mal connues. D’un point de vue respiratoire, l’accroissement de la demande ventilatoire pour répondre à la demande métabolique peut décompenser une insuffisance respiratoire. Alors que la VO2 liée à la respiration ne représente que de 1 % à 3 % de la VO2 totale de l’organisme en physiologie, cette proportion peut augmenter à 30 % lorsqu’il existe une pathologie pulmonaire ou cardiaque (7). Les modifications physiologiques, comme la reprise de la VS, peuvent donc expliquer l’apparition de signes de détresse respiratoire ou hémodynamique à l’arrêt de la sédation. Il est également assez clair que l’épreuve d’effort que représente le sevrage de la sédation peut être mal toléré chez des patients aux réserves cardiaques limitées (insuffisants cardiaques, insuffisants coronariens). Il n’y a malheureusement pas de donnée prospective sur le risque réel encouru. Sur la circulation cérébrale, nous avons étudié, de manière rétrospective, l’effet de l’arrêt de la sédation après traumatisme crânien sur des paramètres reflétant le débit sanguin cérébral. La mesure de la VO2 était utilisée comme un paramètre indirect témoignant de l’importance de l’hypermétabolisme, voire de la réaction sympathique. Il semblait exister une relation claire entre la réponse métabolique « générale » et les modifications de la circulation cérébrale. Lorsque la VO2 augmentait après l’arrêt de la sédation, il existait une hyperhémie cérébrale objectivée par l’augmentation des vitesses circulatoires cérébrales au Doppler transcrânien et l’augmentation de la saturation en oxygène du golfe jugulaire (fig. 1). Cette hyperhémie cérébrale favorise l’œdème cérébral vasogénique et pourrait expliquer l’aggravation neurologique parfois observée lors du sevrage de la sédation.

Fréquence et diagnostic d’un syndrome de sevrage Après un traitement prolongé par les BZD chez des patients ambulatoires, l’arrêt brutal provoque un syndrome de sevrage avec tremblements, anxiété, insomnie, sueurs, syndrome confusionnel, voire réactions psychotiques ou convulsions. Les syndromes de sevrage apparaissent 24 heures après l’arrêt des BZD à de-



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Fig. 1 – Modification des vitesses circulatoires cérébrales (VCC) et de la saturation en oxygène du golfe jugulaire (SjO2) chez des patients traumatisés crâniens qui n’augmentent pas leur VO2après l’arrêt de la sédation (Vm-b et SjO2-b) et chez des patients qui augmentent leur VO2 d’au moins 50 % (Vm-h et SjO2-h). Lorsque la VO2 augmente, il apparaît une augmentation des VCC et de la SjO2 dès la première heure (H1), qui se maintient 6 heures après le sevrage de la sédation (H6) (données personnelles de l’auteur).

mi-vie courte (lorazépam) et de 3 à 8 jours après l’arrêt des BZD à demi-vie longue (diazépam, flunitrazépam) (8). Après arrêt de la sédation en réanimation, de nombreux cas cliniques de syndromes de sevrage ont été rapportés. Le diagnostic d’un syndrome de sevrage nécessite d’éliminer les causes organiques d’agitation en réanimation qui sont nombreuses (9). Les symptômes sont peu spécifiques : agitation, irritabilité, sensibilité accrue à la douleur, nausées, vomissements, crampes ou douleurs musculaires, troubles de l’humeur, insomnie, anxiété, myclonies, syndrome confusionnel, sueurs, tachycardie, hypertension, polypnée, diarrhée, fièvre, convulsions (10). On peut regrouper ces signes en trois groupes : 1) des signes d’excitabilité du système nerveux central (agitation, anxiété, tremblements et mouvements anormaux, hypertonie, troubles du sommeil)  ; 2) des signes gastro-intestinaux (vomissements, diarrhée, intolérance digestive) ; 3) des signes de dysfonction du système nerveux autonome (fièvre, tachycardie, sueurs, polypnée, hypertension) (11). Le pic du syndrome de sevrage survient vers la sixième heure suivant l’interruption de la sédation (12). L’intensité du syndrome de sevrage diminue ensuite progressivement. Lors de l’arrêt du sufentanil, on observe une augmentation importante de la concentration sanguine de bêta-endorphine, qui atteint plus de six fois la valeur mesurée sous sédation, 12 heures après l’arrêt du morphinique. Curieusement, cette augmentation de la production endogène de bêta-endorphine n’est observée

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qu’avec l’association sufentanil-midazolam et non avec l’association sufentanilpropofol (12). L’explication physiopathologique serait l’inhibition des systèmes sérotoninergiques et noradrénergiques descendants par les BZD ainsi qu’une down-regulation des récepteurs aux opiacés par le midazolam, qui favoriseraient le rebond ultérieur de la synthèse d’opiacés endogènes. Les symptômes de sevrage sont corrélés à une augmentation de l’amplitude des potentiels évoqués somesthésiques, témoignant d’une augmentation de la quantité des influx sensoriels pouvant activer les centres modulateurs de la douleur du système nerveux central. Il n’existe pas d’étude prospective sur un nombre suffisant de patients permettant de quantifier de manière précise la fréquence et les facteurs de risque de ce syndrome. Dans une étude rétrospective chez des patients sédatés plus de 7 jours, un syndrome de sevrage était survenu chez 9 patients sur 28 (32 %). Les facteurs de risque étaient des doses élevées d’hypnotiques ou de morphiniques, la durée de la sédation et de la ventilation artificielle (10). Les doses quotidiennes augmentant le risque de syndrome de sevrage sont de 35 mg d’équivalent lorazépam, soit environ 4 mg/h de midazolam, et 200 μg/h de fentanyl (13). C’est dans la population pédiatrique que le syndrome de sevrage en réanimation a été le plus étudié. Chez des enfants ayant eu du fentanyl en continu, un syndrome de sevrage était observé dans 57 % des cas (14). Le syndrome de sevrage était associé à des durées et à des doses de fentanyl significativement plus élevées et il était toujours présent lorsque le fentanyl avait été administré pendant plus de 9 jours. Dans une autre étude rétrospective, 14 enfants sur 40 bénéficiant d’une sédation avaient un syndrome de sevrage avec comme facteur de risque une dose totale de midazolam supérieure à 60 mg.kg-1 (15). En réanimation, il est difficile de distinguer les symptômes liés à l’arrêt de la sédation, à la pathologie de la réanimation aux traitements associés à la douleur et à l’anxiété, de ceux d’un syndrome de sevrage. Cependant, la survenue des symptômes à l’arrêt des BZD et leur disparition lors de leur réintroduction sont fortement évocatrices. Il est également difficile de distinguer les signes d’un sevrage morphinique de ceux d’un sevrage en BZD, car un grand nombre de signes sont communs aux deux agents (16). Comme chez l’adulte, la durée de la sédation et les doses totales de morphiniques ou de BZD sont des facteurs de risque de syndrome de sevrage (11). Plusieurs scores d’évaluation du syndrome de sevrage existent chez l’enfant, mais leur validation méthodologique ou leur fiabilité reste à améliorer (16). Dans une étude systématique d’évaluation des symptômes de sevrage chez l’enfant, ceux qui étaient les plus fréquents (au moins 10 % des observations) étaient l’agitation, l’anxiété, l’hypertonie musculaire, les mouvements anormaux, les grimaces, l’absence de sommeil, une diarrhée, une intolérance gastrique, une fièvre, des sueurs, un livedo (11). Comme le soulignent les auteurs, des symptômes tels que la fièvre ou les vomissements ne doivent être attribués à un syndrome de sevrage qu’après avoir éliminé des complications potentielles. Il est très difficile de relier le type d’agent utilisé pour la sédation et le risque de syndrome de sevrage. Parmi les morphiniques, le remifentanil, du fait de ses caractéristiques pharmacologiques, semblerait le plus à même d’induire des



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syndromes de sevrage. Cela a été rapporté dans quelques cas cliniques nécessitant la reprise de la perfusion de remifentanil (17). Néanmoins, cela n’a pas été rapporté dans les études prospectives sur l’utilisation du rémifentanil pour l’analgésie en réanimation (18, 19). Il ne fait pas de doute que le rémifentanil, comme tous les morphiniques, puisse être à l’origine d’une tolérance ou d’un syndrome de sevrage, mais la fréquence par rapport aux autres agents n’a pas été évaluée. Pour les BZD, un syndrome de sevrage a été décrit à la fois avec le midazolam et le lorazépam (20).

Profondeur de la sédation et sevrage des médicaments Plusieurs études de haut niveau de preuve ont souligné l’importance soit de titrer la profondeur de la sédation grâce à l’utilisation d’échelles cliniques validées, soit d’interrompre quotidiennement la sédation afin d’éviter l’accumulation des agents anesthésiques et la prolongation de la ventilation artificielle. Aucune des deux stratégies n’a démontré de supériorité par rapport à l’autre (21). La question de la profondeur de la sédation se pose puisque le risque de syndrome de sevrage dépend de la quantité d’agents anesthésiques administrés pendant la sédation. Il est difficile de définir a priori des niveaux de sédation en fonction des situations cliniques, tant les habitudes sont différentes entre les centres. Mais il existe des arguments scientifiques récents en faveur d’une sédation légère lorsque cela est possible. Un argument important concerne le confort des patients, qui est une raison parfois évoquée pour approfondir la sédation et éviter ainsi au patient de subir les événements désagréables ou anxiogènes de la réanimation. Jones et al. avaient déjà montré en 2001, sur une cohorte de patients, que l’absence de mémorisation d’événements factuels, même désagréables, du séjour en réanimation était un facteur de risque de syndrome de stress post-traumatique, de cauchemars ou de souvenirs délirants. Plus récemment, une étude prospective et randomisée comparant une sédation profonde (score de Ramsay 3-4) et une sédation légère (score de Ramsay 1-2) a montré que cette dernière limitait la survenue de symptômes de stress post-traumatique 4 semaines après la sortie de la réanimation (22). De même, les souvenirs désagréables du séjour en réanimation étaient plus fréquents chez les patients profondément sédatés. À la sortie de réanimation, un syndrome dépressif était également plus fréquent après sédation profonde, mais la différence s’estompait à la quatrième semaine. Il n’y avait aucune différence dans la survenue d’effets indésirables pendant le séjour en réanimation entre les deux groupes. Il y avait une différence considérable dans les doses quotidiennes moyennes de midazolam entre les deux groupes (4 à 11 mg vs 24 à 95 mg par jour) et il semblait apparaître une tolérance rapide sous sédation profonde dont témoignait l’augmentation des posologies quotidiennes de midazolam pour maintenir le score voulu. De manière similaire, il a été montré que l’interruption quotidienne de

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la sédation tendait à diminuer l’incidence des SSPT (0 % vs 32 %) par rapport à un groupe contrôle (23). Un autre argument pour préférer une sédation légère, ou une interruption régulière de la sédation, est lié au sevrage de la ventilation artificielle. La poursuite de la ventilation artificielle est une raison importante de poursuivre une sédation, car il ne fait pas de doute qu’il s’agit d’une thérapeutique désagréable, voire douloureuse et anxiogène. La vision « classique » est donc de poursuivre la sédation tant que le patient n’est pas jugé sevrable du respirateur puis d’arrêter la sédation pour évaluer la tolérance d’une épreuve de VS. Cependant, il est bien démontré qu’une sédation excessive conduit à une prolongation indue de la ventilation artificielle. Il existe donc une relation étroite entre ventilation artificielle et sédation. Cette interaction entre sédation et ventilation artificielle a été évaluée dans une étude prospective et randomisée dans laquelle tous les patients bénéficiaient quotidiennement d’une évaluation de la possibilité d’une épreuve de VS. Chez la moitié des patients, la sédation était interrompue quotidiennement en plus du protocole de VS. Comme on pouvait le supposer, l’interruption quotidienne de la sédation était associée à une diminution de la durée de la ventilation artificielle et du séjour en réanimation. Plus inattendue a été la diminution significative de la mortalité au cours de la première année dans le groupe «  réveil  ». Le nombre de patients à traiter selon ce protocole (NNT) pour éviter un décès était de 7 (24). Chez les patients nécessitant une sédation profonde à la phase aiguë de la pathologie, il pourrait paraître séduisant de surveiller les concentrations sanguines des agents utilisés pour limiter le risque d’accumulation et ainsi titrer la sédation. Malheureusement, la relation entre concentration et effet pharmacologique est très variable chez les patients de réanimation, particulièrement chez les sujets âgés qui représentent une population importante des services. Chez des patients recevant du fentanyl, du lorazépam ou du propofol, le dosage systématique des concentrations sanguines deux fois par jour pendant 5 jours montrait une très faible corrélation entre les scores cliniques et la concentration plasmatique pour chacun des trois agents (25). Ces données montrent donc qu’une sédation profonde pour «  protéger  » le patient de l’agression psychologique liée à la réanimation aboutit exactement à l’effet inverse de celui recherché. Il est clair que le sevrage de la sédation est d’autant plus simple que la sédation est légère ou interrompue régulièrement. On peut donc voir les difficultés du sevrage de la sédation comme une conséquence iatrogène, parfois inévitable, de la prise en charge thérapeutique. Bien sûr, il n’est pas toujours possible de maintenir une sédation légère dans certaines pathologies. Mais lorsque cela est possible, l’allègement de la sédation permet un sevrage plus facile et plus rapide de la ventilation artificielle, un moindre risque de syndrome de sevrage, un meilleur vécu psychologique à long terme et peut être une diminution de la mortalité.



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Terrains particuliers Éthylisme Aux États-Unis, 10  % des patients hospitalisés en réanimation ont un passé éthylique (26). Dans certains hôpitaux, jusqu’à 40 % des admissions en réanimation sont liées à l’abus d’alcool, qui est associé à un doublement de la mortalité hospitalière. Les symptômes de sevrage alcoolique débutent de 6 à 24 heures après la dernière prise d’alcool chez les patients dépendants, atteignent un maximum entre 2 et 4 jours et durent jusqu’à 2 semaines. La sédation masque les symptômes qui réapparaissent lors d’une tentative de sevrage. Les patients éthyliques sont en général résistants à l’action des BZD, avec la nécessité d’augmenter les posologies (27). La titration et le sevrage des agents anesthésiques est donc toujours difficile et peut s’aider d’un score, le  revised clinical institute withdrawal assessment for alcohol scale (CIWA-Ar) (tableau I) (28). Un score inférieur à 8 témoigne de symptômes minimes, un score entre 8 et 15 de troubles marqués et un score supérieur à 15 expose au risque de délire et de convulsions. Chez ces patients, le sevrage de la sédation ne peut être que progressif en fonction de l’évolution clinique, sous couvert de BZD souvent associés aux neuroleptiques ou aux barbituriques (29). Tableau I – Symptômes du score CIWA-Ar de sevrage alcoolique. Le score maximal est de 67. Catégorie

Score

Signification

Agitation

0-7

0 normale 7 contention permanente

Anxiété

0-7

0 absente 7 phases de panique

Troubles auditifs

0-7

0 absents 7 hallucinations permanentes

Troubles de l’orientation

0-4

0 absents 4 désorientation temporo-spatiale

Céphalées

0-7

0 absentes 7 intolérables

Nausées/vomissements

0-7

0 absentes 7 continues

Sueurs

0-7

0 absentes 7 profuses

Tremblements

0-7

0 absents 7 permanents

Troubles sensitifs

0-7

0 absents 7 hallucinations permanentes

Troubles visuels

0-7

0 absents 7 hallucinations permanentes

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Autres substances La toxicomanie est associée à une augmentation de la fréquence de la ventilation artificielle en réanimation (30) probablement liée à la nécessité d’une sédation pour contrôler le syndrome de manque. Il n’y a pratiquement pas de données sur la manière de conduire la sédation chez ces patients. Comme chez l’éthylique, l’adaptation des besoins en agents anesthésiques en fonction d’un score clinique d’agitation (SAS) ou de sédation (RASS) est certainement la meilleure manière de gérer le sevrage de la sédation. Le cas particulier de l’arrêt du tabac est à souligner. Le sevrage du tabac est une cause bien connue d’agitation et de confusion à l’arrêt de la sédation en réanimation. Ces symptômes peuvent être spectaculairement interrompus par la mise en place d’un patch de nicotine (31, 32). Cela nécessite de dépister les patients gros fumeurs par l’interrogatoire des proches. Néanmoins, une utilisation systématique des patchs de nicotine a été associée, chez des patients de réanimation médicale et chez des patients bénéficiant d’un pontage aorto-coronaire, à une surmortalité (33, 34). Ces données doivent être confirmées, mais il est prudent de n’utiliser les patchs que chez les patients souffrant de signes de sevrage et non de manière systématique.

Modalités d’arrêt de la sédation et traitement du syndrome de sevrage Le traitement du syndrome de sevrage n’est pas codifié. Chez l’enfant ou chez l’adulte, des protocoles de sevrage des morphiniques et des BZD comportant une réduction progressive des doses et une administration discontinue avant l’arrêt ont été proposés, mais n’ont pas été validés (35). Dans une étude prospective, les auteurs ne trouvaient pas de différence dans la survenue d’un syndrome de sevrage selon que l’interruption était progressive ou brutale (12). Cela dépend probablement de la pharmacocinétique des agents utilisés. Avec les agents dont la demi-vie d’élimination est longue (fentanyl, morphine, sufentanil, midazolam), la diminution progressive après une perfusion de plusieurs jours n’a pas beaucoup de sens pharmacologique. En revanche, avec un agent comme le rémifentanil, la diminution progressive pour « up-réguler » les récepteurs ou les systèmes inhibiteurs de la douleur paraît plus pertinente. Lorsqu’il apparaît un syndrome de sevrage, le traitement le plus simple est la réintroduction de la sédation à dose plus faible. L’inconvénient est de prolonger sa durée. La clonidine a été utilisée chez l’adulte et chez le nouveau-né dans les syndromes de sevrage aux morphiniques (36, 37). C’est un traitement efficace pour limiter l’hypermétabolisme, la réponse hémodynamique et l’agitation liée à un syndrome de sevrage. Un autre alpha2-agoniste, plus spécifique et certainement plus efficace, est la dexmédétomidine, non commercialisée en France. Comme avec la clonidine, la dexmédétomidine permet de contrôler les



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symptômes liés à un syndrome de sevrage (38). Mais cet agent possède en plus une action sédative importante qui permet d’envisager de l’utiliser à la place des agents sédatifs conventionnels. Dans deux études comparant la dexmédétomidine à une BZD (midazolam ou lorazépam), la durée de la ventilation artificielle était réduite, ainsi que l’incidence des syndromes confusionnels (delirium) ou du coma médicamenteux (39, 40). Un effet secondaire de la dexmédétomidine est l’hypotension et la bradycardie, ce qui limite son utilisation à la phase aiguë chez de nombreux patients de réanimation. Mais un relais d’une sédation par BZD par cet agent après stabilisation de l’état hémodynamique serait envisageable pour limiter les effets adverses des BZD et faciliter le sevrage de la sédation.

Conclusion Les difficultés de sevrage de la sédation doivent être le plus souvent prévenues par une adaptation de la sédation aux besoins du patient, la diminution de la profondeur de la sédation chaque fois que cela est possible, voire son interruption temporaire. Cette attitude est difficile au quotidien et nécessite à la fois une information, une formation et une adhésion de l’ensemble du personnel soignant. Lorsque cela est réalisé, le sevrage de la sédation est une question qui ne se pose pratiquement plus. Mais certains patients ont besoin d’une sédation profonde pendant une durée parfois longue. Lorsque l’état clinique s’améliore, la réévaluation quotidienne de la pertinence de la sédation est une nécessité. Des syndromes de sevrage peuvent alors survenir. Les conséquences physiologiques liées au sevrage de la sédation sont encore mal connues, mais potentiellement délétères sur le système respiratoire, cardio-vasculaire ou sur le système nerveux central. Dans ce cas, il n’y a pas de schéma validé d’arrêt de la sédation, mais la titration en fonction d’un score clinique et le recours éventuel à des agents alpha2-agonistes pour limiter l’hyperactivité sympathique peuvent être recommandés.

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Curares en réanimation : indications, pharmacologie, monitorage F. Cook et B. Plaud

Introduction L’administration des curares, pour le contrôle des spasmes musculaires au cours du tétanos, rapportée en 1932, peut être considérée comme leur première utilisation en réanimation (1). Depuis, la pharmacologie de ces agents s’est considérablement développée, notamment par le biais de leur utilisation très large au cours de l’anesthésie générale qui représente leur principale indication dans le but de faciliter l’intubation trachéale et le geste chirurgical. En réanimation, la place des curares reste un sujet de controverse. Controverse sur les indications, où peu de données de qualité méthodologique élevée ont démontré un réel bénéfice. Controverse sur le choix du curare à utiliser dans ce contexte, où, malgré les progrès obtenus avec les molécules les plus récentes, le curare supposé idéal qui associerait rapidité d’installation, prévisibilité du bloc neuromusculaire souhaité et absence de curarisation prolongée à l’arrêt de l’administration n’existe pas. Controverse enfin sur les modalités d’administration et de surveillance.

Indications de la curarisation en réanimation En dehors de la curarisation de courte durée dont la principale indication demeure l’intubation trachéale, la plupart des travaux effectués en réanimation concernent l’administration prolongée des curares. Dans une étude de pratique nord-américaine réalisée en 1998 auprès de 393 services de réanimation après la publication des recommandations de l’American College of Critical Care de 1995 concernant la sédation, 41,5 % des médecins déclaraient utiliser fréquemment une curarisation pour faciliter la VM (2). Une autre étude effectuée par le Canadian Critical Care Trials Group relevant les pratiques de 448 réanimateurs notait comme indications les plus fréquentes à l’utilisation d’une curarisation,

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en dehors de l’intubation trachéale, la désadaptation du patient au respirateur, la diminution de la compliance thoracique et l’hypoxémie (3). L’enquête française du groupe Dolorea relevait que la curarisation concernait entre 5 et 10 % des patients de réanimation sous VM au cours des 6 premiers jours de ventilation, en dehors des patients présentant une défaillance neurologique, sans précision sur les indications (4).

Utilisation des curares dans le traitement du syndrome de détresse respiratoire aiguë Le SDRA est caractérisé par une hypoxémie sévère associée à des troubles de la compliance thoraco-pulmonaire (5). Les stratégies actuelles de prise en charge ventilatoire du SDRA (ventilation protective à faibles volumes courants et hypercapnie permissive, administration d’une pression expiratoire positive [PEP], décubitus ventral) aboutissent souvent à une stimulation accrue des centres respiratoires. Dans ces conditions, pour adapter le patient au respirateur, une majoration des doses d’hypnotiques et d’opiacés est souvent prescrite. Elle a malheureusement comme conséquence une majoration de l’hypotension et une prolongation de la durée de VM du fait d’un retard de réveil lié à l’accumulation des agents de sédation ou de leurs métabolites actifs. Dans ce contexte, la conférence de consensus française de 2008 a recommandé l’utilisation des curares comme traitement adjuvant des sédations conventionnelles (6). L’observation des pratiques médicales a confirmé ces données. Arroglia et al. ont analysé de manière rétrospective la sédation et la curarisation des 549 patients inclus dans l’étude de l’ARDS Network ALVEOLI qui comparait l’utilisation de deux niveaux de PEP dans le traitement des patients atteints de SDRA et d’acute lung injury (ALI) (7). La proportion des patients curarisés au cours des 28 jours de suivi de l’étude était de 45 % dans le groupe où la PEP était basse et de 33 % dans le groupe où la PEP était élevée. La durée moyenne de curarisation était courte, c’est-à-dire d’une ou de deux journées. Contrairement aux hypnotiques ou aux opiacés, l’utilisation des curares n’était pas associée à une prolongation de la durée de VM. Gainnier et al. (8) ont évalué l’effet d’une curarisation de 48 heures avec du cis-atracurium à la phase initiale du SDRA (PaO2/FiO2 < 150 mmHg avec PEP ⭓ 5 cmH2O) chez 56 patients, tirés au sort contre un placebo. Ces auteurs ont observé une amélioration de l’hématose débutant à la quarante-huitième heure, se maintenant jusqu’à 120 heures dans le groupe cis-atracurium avec une diminution significative à 48 heures et à 72 heures de la FiO2 et de la PEP. Si ces données suggéraient une tendance à la diminution de la mortalité dans le groupe cis-atracurium, l’étude ne permettait pas de conclure sur ce critère de jugement. Les mécanismes responsables de l’amélioration de l’oxygénation restent controversés et plusieurs hypothèses ont été évoquées. La première serait la diminution de la consommation d’oxygène totale de l’organisme par la mise au repos



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complet des muscles respiratoires. La curarisation durant la VM permettrait de réduire la consommation totale en oxygène (VO2) d’environ 10% (9). En cas de shunt pulmonaire important, l’amélioration de la pression partielle en oxygène du sang veineux mêlé (PvO2) permettrait une amélioration de l’oxygénation artérielle. Cependant, Freebairn et al. n’ont pas retrouvé de réduction significative de la VO2 après curarisation chez des patients en état de choc septique, sous sédation profonde (10). De plus, ce mécanisme ne pouvait pas expliquer la poursuite de l’amélioration de l’hématose après l’arrêt de la curarisation observée par Gainnier et al. (8). La paralysie des muscles respiratoires permettrait également d’améliorer la compliance thoracique, facilitant la VM. En fait, Conti et al. n’ont pas retrouvé de modification de la compliance pulmonaire ou thoracique après curarisation complète avec le pancuronium chez 13 patients ventilés ayant des lésions bipulmonaires (SDRA, contusion traumatique, œdème cardiogénique) (11). Le mécanisme principal le plus probablement responsable de l’amélioration de l’oxygénation après administration de curares au cours du SDRA résiderait dans une meilleure adaptation du patient au respirateur, permettant ainsi de réduire les phénomènes de dérecrutement alvéolaire et facilitant ainsi les techniques de ventilation protective. L’hypothèse évoquée serait qu’en améliorant l’adaptation du patient, le risque de lésions pulmonaires induites par le ventilateur (ventilator-induced lung injury ou VILI) serait diminué. Cet effet rejoint la constatation faite  il y a plusieurs années que l’utilisation de pancuronium permettait de diminuer l’incidence de barotraumatismes (pneumothorax) chez les nouveaux-nés ventilés pour une maladie des membranes hyalines et désadaptés du respirateur (12). Pour étayer cette hypothèse, Forel et al. ont évalué la réponse inflammatoire systémique et pulmonaire chez 36 patients ventilés pour SDRA selon un protocole protectif (13). Ils ont observé une concentration significativement plus basse de médiateurs pro-inflammatoires au niveau pulmonaire (IL-1-`, IL-6 et IL-8) ainsi qu’une diminution significative des taux plasmatiques d’IL-6 et d’IL-8 dans le groupe des patients curarisés précocement avec le cis-atracurium. Ces données suggéraient qu’une curarisation précoce permettrait d’optimiser les effets bénéfiques de la ventilation protective.

Utilisation des curares dans le traitement de l’hypertension intracrânienne La curarisation des patients présentant une HTIC est une pratique fréquente d’après une enquête canadienne (3). Cependant, aucune donnée ne permet à l’heure actuelle de conclure à un effet bénéfique des curares dans cette indication. Une étude rétrospective effectuée chez des patients traumatisés crâniens graves retrouvait une augmentation de l’incidence des pneumopathies acquises sous ventilation mécanique, des séquelles neurologiques lourdes et des états végétatifs chroniques chez les patients ayant reçu un curare lors de la prise en charge initiale, prolongé ultérieurement (14). Il existait cependant un biais im-

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portant puisque les patients curarisés étaient justement ceux dont la prise en charge était la plus complexe. Lors du traitement de l’HTIC, la curarisation permettrait d’optimiser la ventilation en luttant contre l’hypercapnie qui majore la pression intracrânienne (PIC) et en évitant la toux, responsable aussi d’une augmentation transitoire de la PIC. La curarisation permettrait dans ce contexte d’éviter une majoration des doses d’hypnotiques, souvent limitée par des phénomènes de tachyphylaxie et responsable d’une hypotension susceptible de menacer la perfusion cérébrale. Il n’a cependant jamais été démontré que la prévention des épisodes d’élévation de la PIC de courte durée, liés à la toux, avait une influence sur le pronostic des patients à long terme. L’hypothermie modérée (33 °C) permet une diminution de la PIC et du métabolisme cérébral au cours de l’HTIC. Elle fait désormais partie de nombreux algorithmes de prise en charge de l’HTIC réfractaire, et plusieurs études sont en cours afin de démontrer son intérêt dans la prise en charge précoce de l’HTIC (15). De nombreux protocoles d’hypothermie modérée associent une curarisation afin de faciliter le refroidissement et de prévenir les frissons (16) qui augmentent la VO2. Il n’a cependant pas été démontré qu’une telle stratégie ne puisse être appliquée sans le recours à une curarisation. Enfin, si les curares sont des molécules de poids moléculaire élevé, incapables de traverser la barrière hémato-encéphalique, certaines de leurs propriétés pharmacologiques peuvent interférer sur l’hémodynamique cérébrale. Ainsi, l’atracurium est responsable d’hypotension artérielle induite par une histaminolibération non spécifique réduisant la pression de perfusion cérébrale. De plus, son principal métabolite, la laudanosine, peut s’accumuler, notamment en cas d’insuffisance rénale, et possèderait des effets neuroexcitateurs abaissant le seuil épileptogène. Dans ce contexte, le cis-atracurium a démontré l’absence de retentissement sur l’hémodynamique systémique et cérébrale pour une dose correspondant à 4 DA95 (dose active produisant 95 % de dépression de la première réponse du train de quatre (Td4) à l’adducteur du pouce), chez le patient présentant une HTIC (17).

Utilisation des curares dans le syndrome du compartiment abdominal L’augmentation de la pression intra-abdominale peut être responsable d’une altération de la perfusion des organes intra-abdominaux, d’une diminution du débit cardiaque et d’une diminution de la compliance thoracique rendant difficile la VM. Plusieurs facteurs favorisants ont été identifiés  : chirurgie intra-abdominale majeure, défaillance multiviscérale, volume de remplissage vasculaire important, pancréatite, traumatisme abdominal… La prise en compte de cette entité est récente et a fait l’objet d’une conférence d’experts internationale (18).



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La diminution de la compliance de la paroi abdominale participe à l’augmentation de la pression intra-abdominale. Waele et al. ont démontré une réduction significative de la pression intra-abdominale chez 90 % des patients après une dose unique de cis-atracurium (19). Lors des hyperpressions abdominales majeures (> 25 mmHg), il semble que la curarisation seule ne permette pas de diminuer la pression abdominale. Cette indication potentielle des curares dans cette situation nécessite d’autres études afin de préciser l’impact sur la morbimortalité de leur utilisation dans des protocoles de prise en charge de l’hypertension intra-abdominale.

Utilisation des curares au cours des procédures de réanimation de courte durée Plus de 60 % des réanimateurs canadiens déclaraient utiliser une curarisation lors de la réalisation de gestes courts (endoscopie digestive ou bronchique, échographie trans-œsophagienne…) (3). Cette démarche consistait à prévenir le risque d’hypotension artérielle liée à l’approfondissement d’une sédation en réponse à un stimulus important mais de courte durée. Le geste en lui-même ne nécessitait pas de curarisation. Cette attitude est discutable. Elle met davantage en avant les limites des stratégies actuelles de sédation en réanimation, peu adaptées pour faire face à une stimulation nociceptive importante mais transitoire, qu’elle n’apporte de réelle solution, exposant même au risque de mémorisation en cas de sédation trop légère. Mais, à ce stade, aucune étude n’a validé l’utilisation des curares dans ces indications.

Pharmacologie des curares chez le malade de réanimation Tous les curares à noyau stéroïdien (pancuronium, rocuronium et vécuronium) ont en commun et dans une proportion variable un métabolisme et une élimination, rénale et hépatique. Par ailleurs, le métabolisme du pancuronium et du vécuronium aboutit à la production d’un métabolite actif 3-OH, d’élimination rénale, responsable de la majeure partie des phénomènes de curarisation prolongée observés en réanimation. Le patient de réanimation se caractérise par des altérations des fonctions rénales et hépatiques, modifiant le métabolisme et l’élimination de ces molécules. Ainsi, la curarisation se prolonge de plus de 12  heures dans près de 20  % des cas après une administration de pancuronium (sur une durée moyenne de 5 jours) (20) de façon comparable selon qu’il s’agisse d’une curarisation par perfusion continue ou par injections itératives. Le volume de distribution des médicaments est habituellement augmenté chez le patient de réanimation, nécessitant une majoration des doses initiales pour obtenir un même effet pharmacologique. De plus, contrairement à une administration de courte durée, l’administration sur plusieurs jours entraîne la diffu-

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sion au sein de compartiments périphériques aux coefficients de diffusion plus lents, participant à l’augmentation de la durée d’élimination après interruption de l’administration. Segredo et al. ont retrouvé ainsi une augmentation du volume de distribution à l’équilibre (Vss) chez 6 patients de réanimation recevant une perfusion continue de vécuronium pendant de 3 à 6 jours par rapport aux données mesurées chez les patients chirurgicaux (Vss X2) (21). Sparr et al. ont mis en évidence des données comparables avec le rocuronium : augmentation du Vss et diminution de la clairance plasmatique avec par voie de conséquence un allongement de la demi-vie d’élimination chez des patients de réanimation par rapport à des patients chirurgicaux (22). Les benzylisoquinolines, atracurium et cis-atracurium, ont la particularité d’être dégradées spontanément au niveau plasmatique par une hydrolyse ester d’une part et par la voie de Hofmann (hydrolyse de la molécule, dont la vitesse dépend du pH et de la température du milieu) d’autre part. À l’inverse de ce qui est constaté avec l’atracurium, l’hydrolyse ester ne joue pas un rôle significatif dans la dégradation du cis-atracurium. Pour ces deux composés, leur pharmacocinétique n’est pas altérée par une dysfonction rénale ou hépatique. Cette voie métabolique originale conduit à deux composés : l’acrylate monoquaternaire et la laudanosine. L’acrylate monoquaternaire est hydrolysé par des estérases plasmatiques non spécifiques pour former un métabolite : l’alcool monoquaternaire. Ce dernier subit également une dégradation de Hofmann, mais avec une cinétique beaucoup plus lente que celle du cis-atracurium. La laudanosine, est transformée en métabolites déméthylés, qui sont ensuite combinés avec l’acide glucuronique, puis éliminés dans les urines. La laudanosine peut avoir une action dépressive cardio-vasculaire et chez certaines espèces animales un effet convulsivant (23). Après administration de cis-atracurium, les concentrations de laudanosine sont quasi indécelables chez le sujet sain ou l’insuffisant rénal. Compte tenu de la plus forte puissance du cis-atracurium par rapport à l’atracurium, les concentrations de laudanosine sont environ dix fois plus basses que celles observées avec une dose équipotente d’atracurium. Lefrant et al. ont étudié les paramètres pharmacocinétiques et pharmacodynamiques d’une curarisation par de l’atracurium au cours du SDRA (24). Après un bolus de 1 mg/kg d’atracurium, l’entretien était effectué par une perfusion continue de 1 mg/kg/h. Malgré ces doses élevées, le train de quatre (Td4) visuel à l’adducteur du pouce pendant la période d’entretien était de trois réponses sur quatre chez les 9  patients. La récupération restait cependant dans des délais raisonnables puisque le délai pour obtenir un Td4 > 0,7 était compris entre 31 et 96 minutes après l’arrêt de la perfusion continue. Cependant, chez 4 patients présentant une défaillance rénale, les taux plasmatiques de laudanosine dépassaient 10 μg/mL, sans manifestation clinique. À la différence de l’atracurium, le cis-atracurium n’est pas histamino-libérateur, ce qui lui confère une meilleure stabilité hémodynamique. Dans ce contexte, l’administration de cis-atracurium paraît donc la plus adaptée au patient de réanimation. L’administration de cisatracurium à 6 patients atteints de SDRA, avec un objectif de Td4 au muscle orbiculaire compris entre 0 et 2, montrait que malgré des doses d’entretien



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importantes de 5,6 (1,8 – 8,8) μg/kg/min, les clairances plasmatiques et demivie d’élimination restaient comparables aux données observées chez le patient chirurgical pour des durées d’entretien variant de 15 à 168 heures (25). Les concentrations de laudanosine comprises entre 0,12 et 1,20 μg/mL restaient inférieures au seuil décrit comme neurotoxique chez l’animal. C’est ainsi que la récente conférence de consensus sur la sédation en réanimation recommande l’utilisation du cis-atracurium en cas de nécessité de curarisation prolongée (6). Le cis-atracurium est le seul curare qui, à l’heure actuelle, a fait l’objet d’études prospectives montrant une accumulation moindre que les autres molécules en cas d’administration prolongée. Ainsi pour des durées d’administration d’environ 3 jours, la décurarisation complète était obtenue en un peu plus d’une heure en moyenne contre 6 heures lors de l’utilisation de vécuronium (26). D’autre part, c’est la seule molécule qui possède une AMM pour l’utilisation prolongée chez le patient de réanimation.

Monitorage de la curarisation en réanimation En 1997, Rudis et al. montraient que la mise en place d’un monitorage de la curarisation par mesure du Td4 comparé à une évaluation clinique permettait de réduire de moitié les doses totales de vécuronium (27). De plus, cette stratégie était associée à une diminution de la durée de curarisation et à une reprise plus précoce de la VS. Cet effet était d’autant plus marqué chez les patients présentant une défaillance rénale ou hépatique. Peu de données sont disponibles sur l’utilisation du monitorage de la curarisation en réanimation. Les intensités de courant de stimulation classiquement utilisées en anesthésie sont insuffisantes chez le patient de réanimation, en raison notamment de la présence d’œdèmes augmentant l’impédance cutanée (28). Des courants d’intensité égale à 60 mA sont recommandés (28). Le comportement des différents groupes musculaires semble en réanimation comparable à celui observé dans les études effectuées en anesthésie, retrouvant une moindre sensibilité au cis-atracurium du muscle sourcilier et la décurarisation retardée de l’adducteur du pouce. Les recommandations actuelles proposent l’utilisation du Td4 à l’adducteur du pouce pour le monitorage de toute curarisation en réanimation (6). Si l’effet de la curarisation se titre sur des données avant tout cliniques (adaptation du patient au respirateur), l’intérêt du Td4 persiste dans la prévention d’un surdosage, notamment avec l’utilisation des dérivés stéroïdiens. La réponse attendue au Td4 n’a fait l’objet d’aucun consensus, mais une ou deux réponses à l’adducteur du pouce sembleraient un objectif raisonnable avec les dérivés stéroïdiens. Un objectif à zéro réponse serait envisageable avec le cis-atracurium à condition de rechercher plusieurs fois par jour la dose minimale nécessaire pour atteindre cet objectif.

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Intubation trachéale et curare en réanimation L’administration d’un curare a pour objectif de faciliter l’intubation et l’initiation de la ventilation contrôlée. Si ces deux effets des curares sont bien démontrés lors d’une anesthésie générale, il n’en est pas de même en réanimation où la procédure d’intubation est souvent réalisée dans un contexte de détresse respiratoire aiguë. Le curare le plus utilisé à l’heure actuelle lors de l’intubation en séquence rapide reste la succinylcholine. Ce curare dépolarisant offre les caractéristiques uniques à ce jour d’une rapidité d’effet (de 30 à 60 s) et d’une courte durée d’action (10-12 min environ) (29). En raison du risque d’hyperkaliémie induit dans certaines conditions, aux conséquences parfois létales, l’utilisation de la succinylcholine en réanimation est controversée (30). Ce phénomène déjà connu chez les patients souffrant de dystrophie musculaire (31) était également observé lors des dénervations ou des immobilisations prolongées (32). D’autres facteurs favorisant ont également été retrouvés comme le sepsis sévère, la pancréatite nécrosante, la méningite ou le purpura fulminans. L’augmentation du nombre des récepteurs nicotiniques postsynaptiques à l’acétylcholine (RnACh) semblerait être responsable de ces hyperkaliémies. Cette dérégulation haute des RnAChR interviendrait précocement après le début de l’immobilisation, dès les 6-12 premières heures. Elle n’est toutefois pas suffisante à ce stade pour entraîner des hyperkaliémies menaçantes. Il est ainsi recommandé de contre-indiquer l’utilisation de succinylcholine après 48-72 heures de dénervation ou d’immobilisation ou de tout autre état capable de générer une augmentation de l’expression des RnAChR. Le rocuronium serait une alternative intéressante à la succinylcholine pour l’intubation en séquence rapide. L’installation de l’effet reste rapide (de 1 à 2 min) et sa durée d’action intermédiaire (de 25 à 30 min). La dose recommandée lors de l’induction en séquence rapide, de 0,9 à 1,2 mg/kg, est plus importante que la dose initiale recommandée pour l’intubation (0,6 mg/kg). L’augmentation de la dose permettrait d’atteindre plus rapidement les conditions optimales d’intubation, aux dépens néanmoins d’une durée de curarisation plus longue (33). Mais les conditions de la laryngoscopie et d’intubation restaient meilleures avec la succinylcholine comparée au rocuronium (34). La principale limite au rocuronium reste chez le patient difficile à intuber et à ventiler, là où la succinylcholine offre une reprise de VS en quelques minutes. La mise à disposition récente en anesthésie du sugammadex, nouveau décurarisant encapsulant uniquement et spécifiquement le rocuronium et le vécuronium, pourrait représenter une alternative crédible à la succinylcholine en cas de contre-indication à son emploi (situation potentiellement fréquente en réanimation) ou de difficulté de contrôle des voies aériennes après l’administration d’une dose élevée de rocuronium (35). Mais aucune donnée, ayant évalué cette stratégie en réanimation, n’est à ce jour disponible.



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Effets secondaires des curares en réanimation La faiblesse musculaire acquise en réanimation reste une entité mal définie. Deux types d’atteintes, non exclusives l’une de l’autre, ont été décrites. La première est une atteinte axonale (polyneuropathie) prédominant sur la fonction motrice et capable de générer des atteintes musculaires par désafférentation. La seconde est une atteinte musculaire primitive (myopathie) caractérisée par une atrophie des fibres musculaires, une nécrose puis une régénération (36). Plusieurs facteurs favorisants ont été identifiés en relation avec ces neuromyopathies de réanimation. L’utilisation des curares n’est pas le seul élément retrouvé. S’y associent souvent un contexte de choc septique, de défaillance multiviscérale ou l’administration d’une corticothérapie (37). Le maintien d’une glycémie contrôlée apparaîtrait comme un élément protecteur. Aucune étude actuellement ne permet d’affirmer ou d’infirmer l’implication des curares dans ces symptômes (38). Les curares stéroïdiens seraient davantage impliqués dans le développement des myopathies, peut-être en raison de leur analogie structurelle (39). Mais des neuromyopathies de réanimation ont également été décrites avec les benzylisoquinolines (40). En l’absence de données plus précises, il est recommandé de limiter les indications et les durées d’administration des curares en réanimation, en plus du contrôle des autres facteurs de risque. L’utilisation d’un monitorage par Td4 peut être utile dans la recherche de la dose minimale efficace. Les benzylisoquinolines semblent adaptées dans ce contexte.

Conclusion L’utilisation des curares en réanimation s’est restreinte au cours des dernières années, en raison notamment des problèmes liés aux phénomènes d’accumulation (curarisation prolongée) et de leur rôle supposé dans le développement des atteintes neuromusculaires acquises en réanimation. Mais leur intérêt est relancé par des travaux récents concernant la curarisation précoce des patients en SDRA et par la mise à disposition de composés plus maniables dans ce contexte comme le cis-atracurium. Quel que soit le curare utilisé, leur administration ne peut se concevoir qu’après avoir débuté une sédation et/ou une analgésie efficace. L’utilisation de curarisations ponctuelles d’appoint met souvent en évidence les limites des stratégies de sédation conventionnelles. Enfin, le monitorage instrumental de la curarisation est utile pour adapter les doses, détecter l’apparition éventuelle d’une tachyphylaxie et diagnostiquer une curarisation prolongée.

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Complications de la sédation B. De Jonghe, H. Outin et J. Mantz

Chez la plupart des patients sous ventilation mécanique, le contrôle de l’inconfort, la désadaptation au respirateur, l’agitation et la douleur, ainsi que l’optimisation de la prise en charge nécessitent de recourir à des moyens pharmacologiques. L’utilisation intraveineuse, souvent couplée d’hypnotiques et d’opiacés, est de ce fait très répandue dans les services de réanimation (1), où leur prescription s’est progressivement banalisée. Pourtant les agents utilisés sont à l’origine de complications dont les manifestations cliniques sont parfois clairement évocatrices, quand elles sont la traduction de propriétés pharmacologiques bien établies dans le cadre de leur utilisation au bloc opératoire. Ces manifestations sont parfois plus insidieuses, comme le trouble de conscience prolongé imposé à certains patients, dont le réanimateur se rend compte une fois que le patient a survécu à la phase initiale de l’agression. Insidieuse aussi l’installation du Propofol Infusion Syndrome (PRIS), dont les signes cliniques avant-coureurs se confondent avec ceux de nombreuses pathologies prises en charge en réanimation. Enfin, certaines complications n’apparaissent évidentes qu’au travers d’études observationnelles ou d’essais thérapeutiques qui confirment le caractère délétère d’un usage insuffisamment contrôlé des hypnotiques et des opiacés, notamment en termes de durée de VM. Nous aborderons d’abord les complications spécifiques aux classes médicamenteuses les plus utilisées (1). Seront ensuite abordées les complications qui dépendent moins de la classe thérapeutique que de la façon dont les agents de la sédation sont utilisés. Le syndrome de sevrage observé à l’arrêt des hypnotiques et des opiacés ainsi que les complications des curares seront traités dans deux autres chapitres de cet ouvrage.

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Complications spécifiques aux classes médicamenteuses les plus utilisées Propofol Le propofol est, avec le midazolam, l’un des deux agents hypnotiques les plus utilisés en réanimation en France (1). C’est un puissant vasodilatateur artériel. Il entraîne également une réduction du tonus sympathique et une dépression du baroréflexe. En bolus ou à fortes doses IVSE, le propofol peut ainsi provoquer une hypotension et une bradycardie, imposant une utilisation prudente chez les patients au tonus sympathique élevé (hypovolémie, insuffisance cardiaque) (2). Une administration lente avec titration permet de réduire ces effets hémodynamiques. Néanmoins, les épisodes hypotensifs sous propofol sont plus fréquents que sous midazolam (3). L’effet sur la contractilité myocardique est incertain. Le propofol entraîne une dépression respiratoire portant sur le volume courant et la fréquence respiratoire, avec risque d’apnée. La perfusion de propofol à 1 % à la posologie de 100 mg/h pendant 24 heures apporte 216 calories lipidiques. Une hypertriglycéridémie sous propofol à 1 % peut concerner jusqu’à 20  % des patients (4, 5). Ces patients reçoivent du propofol depuis une durée médiane de 48 heures environ et à une posologie médiane élevée de 3 mg/kg/h (5). À posologie égale, l’incidence des hypertriglycéridémies diminue avec des formulations plus concentrées (2 % ou 6 %) (4). Environ 10% des patients qui développent une hypertriglycéridémie présentent une altération du bilan pancréatique (5). D’une façon générale, la signification clinique de ces anomalies métaboliques reste incertaine. En 2007, 61 cas de PRIS avaient été rapportés dans la littérature (6). Il s’agit donc d’une complication rare au vu du nombre considérable de patients ayant reçu du propofol depuis sa commercialisation et son AMM en réanimation. Pourtant, la concordance des observations émanant de services de réanimation différents, le caractère dose-dépendant de la symptomatologie et l’association temporelle avec l’administration de propofol rendent très probable la relation de causalité (7, 8). Le propofol à fortes doses provoque un dysfonctionnement mitochondrial portant sur la bêta-oxydation des acides gras libres, dont la libération est justement accrue dans les situations d’agression aiguë grave (patients de réanimation), et représente la principale source énergétique pour le muscle strié squelettique et myocardique (9). Le transport d’électrons le long de la chaîne respiratoire est également perturbé. Ces dysfonctionnements aboutissent à une ischémie puis une nécrose musculaire squelettique et myocardique. À cela s’ajoute un possible effet bêta-bloqueur du propofol à fortes doses. À la phase initiale, une acidose métabolique lactique inexpliquée et des modifications de l’électrocardiogramme (ECG) semblables à celles observées dans le syndrome du Brugada peuvent attirer l’attention. Une hypertriglycéridémie, indépendante de la charge lipidique liée au solvant, est parfois observée dès ce



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stade précoce. À ces signes s’associent, dans le tableau complet, un choc cardiogénique avec tendance à la bradycardie, résistant à l’augmentation des doses d’inotropes, une rhabdomyolyse, une insuffisance rénale aigue et une hyperkaliémie. Des troubles du rythme ventriculaire, des troubles de conduction ou une asystolie brutale caractérisent le stade avancé et précèdent de peu le décès. La mortalité est élevée, variant de 30 (10) à 62  % (6). Bien qu’initialement décrits en pédiatrie, sur les 61 cas de PRIS répertoriés en 2007, 29 étaient des adultes (6) ; de même, le PRIS a d’abord été décrit chez des patients présentant une agression cérébrale aiguë (traumatisme, épilepsie, neurochirurgie) (8) mais une telle pathologie n’était retrouvée que chez 33 des 61 patients répertoriés en 2007 (6). Vingt-et-un des 61 patients avaient une pathologie respiratoire aiguë. Le principal facteur de risque est la posologie élevée de propofol, la plupart des cas de PRIS étant survenus pour des posologies supérieures à 4 ou 5 mg/kg/h pendant plus de 48 heures (6). Les recommandations actuelles, incluant celles de la conférence de consensus de la SRLF-SFAR en 2007 (11), sont de ne pas utiliser le propofol à doses supérieures à 5 mg/kg/h pendant plus de 48 heures. Un monitorage des bicarbonates, lactates et créatinine phosphokinase (CPK) est recommandé chez tout patient recevant des doses élevées.

Benzodiazépines Le midazolam est de loin la BZD la plus utilisée en France pour la sédation en réanimation (1). Il entraîne une vasodilatation, une baisse du tonus sympathique et une dépression du baroréflexe pouvant provoquer une hypotension modérée, plus marquée cependant chez les patients au tonus sympathique élevé. Le midazolam provoque une dépression respiratoire portant sur le volume courant, avec polypnée compensatrice. À fortes doses une apnée centrale est possible. Le tonus des voies aériennes supérieures diminue, avec possibilité d’apnées obstructives (12). Les effets respiratoires sont antagonisés par le flumazénil, avec une efficacité moindre cependant que sur l’effet sédatif.

Autres hypnotiques et psychotropes L’halopéridol, butyrophénone la plus utilisée en réanimation, peut provoquer, lors de son utilisation par voie parentérale, une hypotension artérielle par blocage des récepteurs alpha-adrénergiques, mais a peu d’effet dépresseur respiratoire. L’halopéridol abaisse le seuil épileptogène. Les signes extrapyramidaux existent mais sont rares avec l’halopéridol IV (13). La fréquence d’un syndrome malin des neuroleptiques reste mal appréciée. En plus d’un effet anticholinergique (rétention d’urine, constipation…), les butyrophénones allongent l’espace QT, et des torsades de pointes ont été rapportées. Les facteurs de risque de troubles du rythme ventriculaire sont une pathologie cardio-vasculaire sous-jacente, une hypokaliémie, l’association à d’autres drogues pouvant allonger le QT, une bradycardie et l’existence d’un QT supérieur à 0,44 secondes avant traitement (14).

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La dexmédétomidine, est un agoniste alpha-2adrénergique plus sélectif que la clonidine et qui n’est pas disponible en France, mais qui est commercialisé aux ÉtatsUnis. Il n’a pas d’effet dépresseur respiratoire. En revanche, par son action supraspinale sur le noyau du tractus solitaire, inhibiteur du centre cardio-vasomoteur, la dexmédétomidine provoque une baisse du tonus sympathique responsable d’hypotension et de bradycardie avec dans certains cas passage en bloc sino-auriculaire (même si à l’initiation du traitement une HTA transitoire est possible par stimulation des récepteurs alpha-vasculaires) (15). Contrairement à la clonidine, il n’est pas observé d’effet rebond hypertensif à l’arrêt de la perfusion continue. L’étomidate, agent hypnotique d’action rapide, bien toléré sur le plan hémodynamique, est l’agent d’induction d’anesthésie de choix en médecine préhospitalière chez les patients dont la stabilité hémodynamique est compromise. Son principal inconvénient est une inhibition transitoire très fréquente de la fonction corticosurrénalienne (16), cependant aussi observée chez des patients ayant été intubés en préhospitalier sans étomidate (17). Les conséquences de cette propriété ont fait proposer la kétamine comme alternative en médecine préhospitalière sans qu’un bénéfice clair ait pu être démontré à ce jour (17).

Opiacés Tous les opiacés induisent une dépression respiratoire portant sur le volume courant et la fréquence respiratoire, avec une altération des réponses à l’hypercapnie et à l’hypoxie. Ils entraînent une baisse du tonus sympathique (et du baroréflexe) ainsi qu’une vasodilatation, le plus souvent modérées et avec un faible retentissement hémodynamique, en dehors des patients avec un tonus sympathique élevé. Une histamino-libération est possible, essentiellement avec la morphine à très forte dose (elle ne contre-indique pas l’utilisation d’un autre opiacé), et contribue alors à l’hypotension artérielle. Par stimulation du noyau du X, les opiacés peuvent induire une bradycardie sinusale, sensible à l’atropine. Parmi les autres effets secondaires, il faut citer la rétention vésicale et l’iléus intestinal. Ils peuvent être corrigés par la méthylnaltrexone (18), dont l’efficacité en réanimation n’a cependant pas encore été évaluée. Chez les patients polytraumatisés ou chirurgicaux, un syndrome d’hyperalgésie peut être observé très rapidement à l’arrêt du rémifentanil, nécessitant l’administration préalable de morphine (19).

Complications indépendantes de la classe médicamenteuse utilisée Sédation excessive Sauf cas particulier, l’altération de la conscience doit être considérée comme un effet secondaire de l’administration d’hypnotique et d’opiacé. Le coma n’est en effet que rarement un objectif en soi d’un traitement par ces agents. C’est



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le cas du patient cérébrolésé grave chez lequel un coma médicamenteux peut être recherché à la phase initiale de la prise en charge (20). C’est aussi le cas des patients qui nécessitent transitoirement, quelle qu’en soit la raison, l’administration de curares et chez lesquels une anesthésie est indispensable avant la mise en route du traitement. Même chez les patients les plus graves sur le plan respiratoire (et qui ne sont pas sous curares), l’objectif de l’administration d’hypnotiques et d’opiacés est l’adaptation parfaite au respirateur et non le coma. Pour atteindre cet objectif, les doses élevées d’hypnotiques ou d’opiacés souvent nécessaires induisent alors un trouble de conscience, effet secondaire de ces agents, qu’il faut accepter dans cette situation car difficilement évitable. Même s’il n’est pas souhaité, le trouble de conscience est temporairement justifié. Dans de nombreuses situations, cependant, les troubles de conscience, parfois sévères, ne sont pas justifiés. Une première situation est l’exposition du patient à des doses élevées d’hypnotique ou d’opiacé sans relation avec la gravité de la situation clinique. Plusieurs travaux récents ont montré qu’une fois le patient analgésié et adapté à son respirateur (et en dehors de situations très particulières), un objectif de conscience caractérisé par un état d’éveil et de coopération avec l’équipe soignante était un objectif sûr et réalisable (21, 22). Il en est de même pour un objectif visant à obtenir une fois par jour l’éveil complet du patient (23). Malgré ces travaux convaincants, et la publication par les sociétés savantes d’algorithmes fondés sur l’objectif d’un patient réveillé une fois analgésié et adapté au respirateur (11), des modalités de sédation profonde sont encore trop largement appliquées (1), l’équipe médicale n’ayant souvent pas conscience du caractère inadéquat de cette pratique. Une deuxième situation est l’accumulation progressive d’hypnotique ou d’opiacé à l’occasion d’une administration prolongée ou à posologie élevée, justifiée pour répondre à un objectif clinique d’adaptation au respirateur, ou de contrôle de la douleur ou d’une agitation. Le trouble de conscience induit a été transitoirement justifié, mais ne l’est plus et persiste cependant, en raison de l’accumulation des produits utilisés, du fait notamment de facteurs favorisants (insuffisance rénale ou hépatique, hypoprotidémie, obésité, bas débit cardiaque, âge avancé [24-26]) fréquemment présents chez les patients de réanimation. D’une façon générale, les propriétés pharmacocinétiques des hypnotiques ou des opiacés administrés sur des périodes courtes ne sont pas applicables à des administrations prolongées, même en l’absence de facteurs de risque d’accumulation. En dehors du rémifentanil, les demi-vies contextuelles de la plupart des agents utilisés s’allongent en effet considérablement avec la durée de perfusion (25, 27, 28). Cette situation semble à première vue peu influençable par les modalités d’administration. Cependant, les algorithmes de sédation évoqués plus haut peuvent limiter ce phénomène d’accumulation. Ils reposent non seulement sur des objectifs d’adaptation au respirateur et de contrôle des mouvements spontanés du patient adaptés à la gravité de la situation clinique, mais aussi sur la re-

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cherche permanente du niveau de conscience le plus élevé compatible avec le respect de ces objectifs, reposant sur une titration des hypnotiques et des opiacés tout au long des 24 heures. L’interruption quotidienne systématique de la sédation relève du même principe (23). Il serait par ailleurs tentant de penser que certains agents s’accumulent moins que d’autres. Plusieurs essais randomisés suggèrent que pour les patients nécessitant une VM de plus de 24 à 48 heures, la durée de VM sous propofol est significativement plus courte que sous midazolam (29, 30). Cet avantage n’est cependant pas confirmé par le seul essai thérapeutique dans lequel les patients bénéficiaient tous de la prévention d’une sédation excessive sous la forme d’une interruption quotidienne des hypnotiques (23), suggérant que le choix de l’agent hypnotique est moins important que la façon dont celui-ci est administré au quotidien. Comparé aux autres opiacés, le rémifentanil possède un métabolisme très particulier indépendant des fonctions hépatique et rénale. Sa demi-vie contextuelle reste très brève (de l’ordre de 10 à 15 min), même après perfusion prolongée (31). Deux essais randomisés ont montré, pour un niveau de confort identique, une réduction significative de la durée de VM chez les patients recevant du rémifentanil dans le cadre d’une sédation fondée sur l’analgésie (le rémifentanil est utilisé seul en première intention, un hypnotique n’étant rajouté que lorsque l’inconfort n’est pas contrôlé par des doses élevées de rémifentanil), les patients témoins recevant une sédation-analgésie traditionnelle (hypnotique et autre opiacé couplés d’emblée) (32, 33). Qu’il résulte de l’accumulation au décours d’une utilisation justifiée ou de l’inadéquation entre objectifs et moyens utilisés, l’excès de sédation a des conséquences importantes. De nombreux essais thérapeutiques ces 10 dernières années ont montré un allongement significatif de la durée de VM, prolongée jusqu’à deux fois en cas d’administration d’hypnotique et d’opiacé non assortie de mesures visant à limiter en routine toute sédation excessive (algorithmes de titration, interruption quotidienne…) (21-23, 34). La prolongation de la durée de la VM résulte vraisemblablement d’un retard de réveil et d’un retard à l’initiation du sevrage (première épreuve de VS), conditionné le plus souvent par le retour à un niveau de conscience et de coopération normal. Chez les patients les plus graves, la prolongation de la VM pourrait aussi être favorisée par une neuromyopathie de réanimation, dont la sédation excessive représente un facteur de risque très probable (voir ci-dessous). L’absence de mesures limitant la sédation excessive est également associée à une incidence significativement plus élevée de pneumonies nosocomiales (35) et à un surcoût financier (36).

Troubles cognitifs et psychoaffectifs Depuis qu’elle peut être recherchée de façon systématique à l’aide d’instruments cliniques spécifiques, la survenue d’un état confusionnel (« delirium » pour les Anglo-Saxons) est identifiée au moins une fois pendant le séjour en réanima-



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tion chez de 20 % (37) à 80 % (38) des patients, selon l’instrument de mesure utilisé. Longtemps négligé, notamment dans sa forme hypoactive, ce trouble cognitif s’est en fait révélé, au travers de plusieurs études observationnelles, être un facteur indépendant de surmortalité hospitalière, de prolongation du séjour en réanimation et à l’hôpital et d’altérations cognitives au décours du séjour en réanimation (38, 39). Plusieurs facteurs de risque ont été identifiés, en particulier la sévérité de la pathologie initiale, l’âge, l’acidose, l’insuffisance rénale aiguë, les antécédents d’alcoolisme ou d’hypertension. Une association significative entre BZD ou opiacés d’une part, et confusion d’autre part a été observée dans plusieurs études (37, 40), sans que le sens d’une éventuelle relation de causalité puisse être clairement établi. Cependant, une étude prospective observationnelle récente a établi une relation chronologique significative entre l’administration de lorazépam IV (BZD largement utilisée en Amérique du Nord, non disponible en France sous cette forme galénique) et la survenue d’une confusion. Deux essais randomisés comparant la dexmédétomidine au lorazépam (41) et au midazolam (15) ont par ailleurs montré une réduction significative de l’incidence d’un syndrome confusionnel chez les patients sous dexmédétomidine. Ces travaux suggèrent fortement que les BZD peuvent induire une confusion chez les patients de réanimation. Plusieurs mois après la sortie de réanimation, des désordres psychoaffectifs sont identifiés chez un nombre croissant de patients. Au premier rang figure la persistance, bien après l’exposition au stress de la prise en charge en réanimation, d’un état anxieux ou dépressif qui, s’il est important, constitue le noyau de la définition du syndrome de stress post-traumatique (SSPT). De 10 à 15 % des patients sortant de réanimation seront à moyen ou long terme concernés par ce syndrome (42, 43). Ces désordres psychoaffectifs contribuent vraisemblablement pour une part importante à l’altération durable de la qualité de vie ressentie par les patients après la prise en charge d’une pathologie lourde, tel un SDRA (44, 45). Un lien entre l’administration d’agents hypnotiques pendant le séjour en réanimation et le SSPT au décours de la réanimation est concevable. En effet, une sédation lourde ou prolongée pourrait favoriser la persistance de souvenirs, au décours du séjour en réanimation, de phénomènes hallucinatoires survenus au cours du séjour, et limiter les souvenirs de faits concrets, même s’ils sont de nature désagréable (43, 46). L’existence de souvenirs hallucinatoires et l’absence de souvenirs factuels sont deux facteurs impliqués dans la survenue du SSPT (47). Un lien direct entre sédation et SSPT a même été mis en évidence dans deux études observationnelles portant respectivement sur près de 240 et 150 survivants d’un séjour en réanimation (42, 43). Il faut cependant noter que si une sédation lourde ou prolongée est associée dans ces deux études avec la survenue d’un SSPT, ce dernier était aussi associé avec l’existence d’une agitation contrôlée non pas par l’administration d’hypnotiques, mais par une contention mécanique. Même si ces données demandent vraisemblablement à être confirmées sur une échelle plus large, elles suggèrent qu’un juste niveau de sédation est nécessaire pour prévenir le SSPT, un excès comme une insuffisance étant vraisemblablement délétères.

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Neuromyopathies de réanimation Alors que l’association entre la mise en évidence d’une neuromyopathie de réanimation (NMR) à la levée de la sédation et l’existence d’une défaillance d’organe sévère à la phase tout initiale est maintenant bien établie (48), le lien entre sédation et NMR commence à mieux se préciser. La NMR touche les muscles respiratoires et constitue une cause de prolongation de la VM (49, 50). Elle diffère parfois de plusieurs mois le retour à l’autonomie antérieure (51), et contribue, au même titre que les désordres psychoaffectifs, à la diminution de la qualité de vie décrite par les patients 6 et 12 mois après la sortie de réanimation (45). Plusieurs études prospectives observationnelles ont identifié une association significative entre la survenue d’une NMR au réveil et le délai entre l’admission en réanimation et le réveil (52, 53), luimême fortement influencé par la profondeur de la sédation. L’effet délétère de la sédation profonde est vraisemblablement dû à l’inactivité musculaire importante qu’elle induit, cause indiscutable de faiblesse musculaire, y compris chez le sujet sain. Il faut par ailleurs souligner qu’une sédation trop profonde pourrait retarder la récupération de la force motrice altérée, quelles que soient les raisons de cette altération. Dans un essai thérapeutique randomisé récent, une amélioration significative des capacités fonctionnelles à la sortie de l’hôpital a été démontrée dans le groupe des patients mobilisés précocement, incluant des transferts vers le fauteuil, voire des mises en appui sur les jambes et des déambulations courtes, alors que le patient est parfois encore sous VM (54). Le principal prérequis pour initier ces séances quotidiennes est que le patient soit revenu à un état d’éveil et de coopération suffisant. Une sédation trop profonde peut donc directement interférer avec cette stratégie en retardant l’initiation de la mobilisation.

Conclusion Si l’utilisation des hypnotiques et des opiacés chez le patient de réanimation peut entraîner des complications directement liées à la classe médicamenteuse utilisée, un nombre croissant de complications se révèle lié à un mode d’utilisation suboptimal, favorisant une sédation excessive et inutilement prolongée. Ces complications retentissent directement sur la durée de la VM en retardant l’éveil et le sevrage ventilatoire. Il est très probable qu’elles affectent aussi la récupération physique et psychologique du patient à distance de sa sortie de réanimation. La prévention de ces complications passe nécessairement par la mise en place de procédures de soins simples impliquant la totalité de l’équipe médicale et infirmière.



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Sédation du patient agité en réanimation A. Soummer et S. Perbet

Définition des états d’agitation et implications L’agitation correspond à une exagération de l’activité motrice et psychique à l’origine d’une perte du contrôle de la pensée (1). Selon la définition « DSM IV » (1), l’agitation s’intègre dans le cadre du syndrome confusionnel (delirium anglo-saxon) dont la sémiologie est riche. Celui-ci s’installe sur quelques heures à quelques jours et comporte une symptomatologie volontiers fluctuante sur le nycthémère, avec un délire onirique, une désorientation temporo-spatiale, une perplexité anxieuse, une inversion du rythme veille-sommeil, une obnubilation, une amnésie antérograde ainsi qu’un trouble de l’attention et du raisonnement déductif. Au cours des états d’agitation, l’activité motrice est excessive et incontrôlée. Elle représente un danger du fait de réactions d’hétéro- ou autoagressivité. Les états d’agitation sont associés à une morbidité importante (chutes, traumatismes, autoextubation cinq fois plus fréquentes, deux fois plus d’arrachement des cathéters, drains ou autres dispositifs invasifs, accroissement de la demande métabolique et complications cardio-vasculaires, poussée d’HTIC, asynchronies patient-ventilateur, voire même risque de faire méconnaître un problème organique sous-jacent qui se manifeste au premier plan par une agitation focalisant l’attention du clinicien… ) (2). À côté de cette description classique, il existe des formes plus fréquentes, mais moins productives sur le plan moteur, qui concernent essentiellement les patients médicaux de plus de 65 ans ou les patients chirurgicaux-polytraumatisés (3-5). Malgré une présentation délirante plus calme et hypoactive, le pronostic en serait plus grave (6), car ces formes seraient en fait non reconnues dans plus de la moitié des cas. L’hypoactivité et le calme apparent d’un patient peuvent passer au second plan dans un milieu occupé par l’urgence. Il paraît donc important de dépister la survenue de ces états. Certains parlent plutôt

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d’encéphalopathie pour ne réserver le terme de delirium qu’aux formes hyperactives. En réalité, les formes mixtes semblent prédominer et le passage rapide d’une forme à l’autre est habituel (6). Outre le danger lié aux productions motrices, l’inconfort inacceptable pour le patient et son retentissement néfaste pour sa famille, la perturbation du bon déroulement des soins, l’impact des delirium à moyen terme est aussi préoccupant. Le suivi des patients à 6 mois montre une augmentation du risque de décès trois fois supérieure comparé aux patients indemnes (HR = 3,2 IC [1,4 – 7,7] p = 0,008) (7). De même, les altérations cognitives persistent à long terme pour de 10 à 25 % des cas (défini par un minimental test < 24/30) (5, 8). Actuellement, environ la moitié des survivants à 2 ans d’un SDRA présente des séquelles cognitives inférieures au sixième percentile de la distribution normale des fonctions cognitives. Sachant que près de 90  % de la population nord-américaine ne souhaiterait pas être maintenue en vie avec des séquelles neurologiques graves irréversibles de ce type, ces données soulèvent beaucoup de questions… (9). Ces états sont fréquents en réanimation et les chiffres rapportés fluctuent de 20 % à 50 % chez les patients de réanimation non ventilés et dépassent 80 % chez les patients ventilés (5, 10, 11). Le delirium est ainsi à considérer comme toute autre défaillance d’organe. Ces états d’agitation ont aussi une conséquence non négligeable sur notre système de soins : il n’est pas surprenant qu’ils soient à l’origine de durées de séjour plus longues tant en réanimation qu’au décours, et donc de surcoûts. Les épisodes durent de 3 à 4 jours en moyenne, et prolongent davantage le séjour en postréanimation : chaque jour de delirium additionnel prolonge de 20 % la suite de l’hospitalisation (7, 12, 13). Dans une étude observationnelle de 275 patients ventilés mécaniquement, la survenue d’un delirium est associée à un surcoût de 39 % en réanimation et de 31 % au décours en hospitalisation après ajustement sur l’âge, les comorbidités, la survenue d’infection nosocomiale, l’APACHE II et le SOFA (11).

Étiopathogénie des états d’agitation en réanimation Si les mécanismes exacts menant au delirium sont incomplètement connus, les causes sont en revanche bien identifiées. On retrouve des facteurs préexistants comme la démence, l’âge avancé, les maladies chroniques (HTA, bronchopneumopathie chronique obstructive BPCO…) tabagisme, alcoolisme  ; et des facteurs précipitant (iatrogènes ou non) comme l’hypoxie, les troubles métaboliques et hydroélectrolytiques, les perturbations du sommeil, le sepsis, l’immobilité, la fièvre, les traumatismes crâniens, les syndromes de sevrage, les médications comme les BZD, les morphiniques, le propofol… (5). Les états d’agitation sont ainsi multifactoriels avec une part iatrogène importante.



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Nous allons à présent décrire brièvement deux mécanismes qui sont les anomalies des neuromédiateurs et les lésions cérébrales occultes. Les médications anticholinergiques sont connues depuis longtemps pour induire des dysfonctions cognitives par la réduction directe de l’activité cholinergique centrale provoquant un excès relatif de dopamine au niveau central. Cela laisse à penser que les neuroleptiques rétablissent un certain équilibre dans la balance par leurs effets antidopaminergiques (9). En outre, de nombreux traitements utilisés en anesthésie-réanimation possèdent des effets anticholinergiques. Les tricycliques, les antihistaminiques H1 et H2, les opioïdes, les glucocorticoïdes, les BZD, mais aussi le sévoflurane ou le propofol en font partie (9). Outre ces médications, l’affection menant en réanimation peut être la cause même d’un accroissement de l’activité anticholinergique détectable dans le plasma des patients. Une activité plasmatique anticholinergique élevée est associée à la survenue de delirium (9). Le système cholinergique est d’autant plus intéressant à considérer, car le cerveau pourrait être aussi le moteur de l’aggravation des lésions inflammatoires périphériques (14-16). Le « réflexe cholinergique anti-inflammatoire » agissant via le nerf vague et les récepteurs nicotiniques inhibe la libération de cytokines pro-inflammatoires, et prévient ainsi les lésions tissulaires périphériques, en contrôlant finement de manière extrêmement rapide et très localisée (au niveau de l’organe atteint) le niveau d’activation des macrophages tissulaires, des cellules endothéliales, mais aussi des neutrophiles et des lymphocytes T (14-16). Ainsi, toutes les situations qui vont déséquilibrer ce système cholinergique pourraient précipiter l’évolution vers un état pro-inflammatoire incontrôlé (14-16). D’autres déséquilibres de neuromédiateurs comme la dopamine, la sérotonine, l’acide gamma-aminobutyrique (GABA) et le glutamate peuvent contribuer à l’apparition de dysfonction cognitive en réanimation. Ainsi les agents hypnotiques (BZD et propofol, agonistes GABA) favorisent la survenue de delirium. Les stratégies visant à réduire leur utilisation à travers la titration de la sédation ou des interruptions quotidiennes sont à recommander très fortement, car elles permettent de réduire les durées de VM, les durées de séjour, mais aussi l’incidence des épisodes de delirium (7, 9, 17). Malheureusement, le suivi de ces recommandations reste insuffisant et l’arrêt quotidien des sédations ne serait appliqué que dans 44 % des réanimations (4). La persistance d’anomalies cognitives à moyen terme suggère que des lésions cérébrales dites « occultes » soient installées. Elles seraient la conséquence de l’hypoxie locale, l’hypoperfusion, de l’inflammation provoquée par les cytokines, de l’apoptose neuronale, des microthromboses vasculaires, tout cela au même titre que les autres organes. Il n’y a pas de raison que le cerveau soit épargné, et ces notions dérivent de travaux sur le sepsis (15, 18). Des anomalies du débit sanguin régional et global sont décrites au cours du delirium et sont réversibles (9). Ces microlésions cérébrales peuvent être documentées par la détection plasmatique de marqueurs de lyse astrocytaire (PS 100 bêta), neuronale (NSE) ou myélinique (MBP).

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Évaluation des états d’agitation en réanimation Si de nombreux cliniciens estiment encore que la forme hyperactive est la plus fréquente, c’est parce qu’elle attire davantage l’attention et marque plus les esprits par opposition aux formes les moins productives (5). Il semble donc que la performance diagnostique soit assez faible à l’égard de ce trouble, ce qui souligne donc la nécessité de dépister toutes les formes de delirium (qu’elles soient productives ou non) au moyen d’échelles simples destinées aux cliniciens non neuropsychiatres. « Si on ne cherche pas, on ne trouve pas ! » Un audit nord-américain incluant 1 400 participants a fait un état des lieux plutôt encourageant des pratiques professionnelles face au delirium puisque des progrès ont été faits pour améliorer le dépistage et la prise en charge de ces états au cours de cette décennie (4). Ainsi, 60 % des participants à l’audit dépistaient la survenue de delirium, mais seulement 33 % utilisaient un outil approprié pour le faire contre moins de 15 % au début des années 2000. Néanmoins, seule une minorité interrogée (12 %) a intégré le caractère très fluctuant du delirium au cours du nycthémère et le dépistait ainsi de manière pluriquotidienne. Plusieurs échelles sont validées pour évaluer l’agitation et/ou la confusion chez les patients de réanimation. Des échelles sont plus spécifiques de la sédation et de l’agitation comme l’échelle de Ramsay ou l’échelle de RASS. À côté de celles-ci, d’autres sont plus spécifiques de l’évaluation de la confusion (CAMICU, ICDCS). Nous citerons l’échelle de RASS (tableau I : Richmond agitation sedation scale) qui évalue l’agitation et la profondeur de sédation, l’échelle ICDSC (tableau II) qui comporte huit items avec une sensibilité de 99 % et une spécificité de 64 % pour diagnostiquer le delirium et l’échelle CAM-ICU (sensibilité et spécificité >  90  %) incluant quatre items avec le changement mental brusque/fluctuant, un trouble de l’attention, une désorganisation de la pensée, une altération du niveau de conscience (tableau III) (10, 19). Tableau I – Échelle de sédation-agitation de Richmond (RASS). (D’après Ely (20).) Score

Terme

Description

+4

Combatif

Violent, danger immédiat pour l’équipe

+3

Très agité

Autoextubation, déconnexion des cathéters, agressif

+2

Agité

Mouvements inadaptés, désadapté du ventilateur

+1

Sans repos

Anxieux, mais pas de mouvements agressifs ou vigoureux

0

Calme, alerte

–1

Somnolent

Soutient l’attention >10 secondes à la stimulation verbale

–2

Légèrement sédaté

S’éveille rarement < 10 secondes à la stimulation verbale

–3

Modérément sédaté

Ouverture des yeux sans contact visuel à la stimulation verbale

–4

Profondément sédaté Ouverture des yeux sans contact visuel à la stimulation physique

–5

Non stimulable

Aucune réponse à la stimulation physique



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Tableau II  – Échelle de confusion ICDSC (delirium retenu si somme > ou = 4), d’après Bergeron (21). 1. Conscience altérée (ne pas poursuivre si patient A. ou B.) A. Pas de réponse à la stimulation (ne pas quoter). B. Réponse à une stimulation intense ou répétée (idem A.). C. Réponse à une stimulation modérée = 1. D. Normalement éveillé = 0. E. Réponse exagérée à la stimulation = 1. 2. Inattention (0 ou 1). 3. Désorientation (0 ou 1). 4. Hallucinations (0 ou 1). 5. Agitation ou ralentissement (0 ou 1). 6. Discours ou humeur inappropriés (0 ou 1). 7. Trouble du cycle veille_sommeil (0 ou 1). 8. Fluctuation des symptômes (0 ou 1).

Tableau III – Échelle CAM-ICU. (D’après Ely (10).) Caractéristique 1 « Changement mental brusque ou fluctuant »

Le comportement anormal est-il apparu brutalement ou fluctue-t-il au cours de la journée, selon des variations sur les échelles de sédation utilisées (Glasgow/ RASS) ?

Caractéristique 2 « Troubles de l’attention »

Difficultés à focaliser l’attention. Par exemple  : test ASE < 8 (attention screening examination).

Caractéristique 3 « Désorganisation de la pensée »

Chez le malade extubé : propos absurdes incohérents. Chez le malade intubé : questions simples du type : une feuille coule-t-elle ? une pierre flotte-t-elle ?

Caractéristique 4 « Altération de la conscience »

Le patient doit être non alerte pour satisfaire cette caractéristique, c’est-à-dire vigilant, léthargique, stuporeux ou comateux ?

Le delirium est retenu si le patient présente trois caractéristiques. Il faut obligatoirement les deux premières associées à la troisième et/ou à la quatrième.

Prise en charge S’il est bien établi que le delirium n’est pas de bon augure en réanimation pour le patient et pour les coûts de santé, on ne sait pas encore, en l’absence d’essai clinique clair, si le traitement affecte réellement le devenir du malade en dehors d’une étude rétrospective (22). Il y a donc ici un large terrain fertile à l’investigation clinique.

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Il est important de souligner que cette prise en charge doit reposer sur l’évaluation répétée des patients (avec des échelles adéquates) et la titration des molécules utilisées, à l’instar de toute démarche de sédation-analgésie en réanimation. Aussi, la sédation à proprement parler ne doit être que rarement envisagée pour contrôler une agitation (les formes hyperactives sont rares) eu égard aux risques créés par cette sédation (durée de ventilation prolongée, pneumonie acquise sous ventilation, neuromyopathies, confusion…). Avant d’entreprendre des mesures symptomatiques pharmacologiques ou non (neuroleptiques, alpha-2-agonistes, contention…) il est capital d’atténuer tous les facteurs à même d’entretenir le delirium, ce qui offre une réduction relative du développement du delirium de 40 % (5). Le clinicien devra veiller à corriger les anomalies métaboliques (acidose, hypoglycémie, troubles ioniques…), les anomalies gazométriques, les causes médicamenteuses avec une activité anticholinergique, le syndrome de sevrage (nicotinique, alcool, BZD, opiacés) ou intoxications aiguës, les conflits avec le ventilateur, un pneumothorax, la gêne occasionnée par le tube trachéal, le sepsis et la fièvre, le globe urinaire, la privation de sommeil, une position inconfortable, l’anxiété… Si toutefois le delirium persiste malgré le contrôle de ces paramètres et une conduite rassurante, un traitement pharmacologique sera initié, en gardant à l’esprit qu’il n’existe à ce jour pas de remède miracle et que toutes ces molécules sont capables d’induire des dysfonctions cognitives elles-mêmes. Les médications utilisées pour la prise en charge du delirium sont multiples et l’audit sus-cité rapporte l’utilisation de l’halopéridol dans plus de 85 % des cas, suivi de loin par les neuroleptiques atypiques et les BZD dans 40 % des cas (4). Historiquement, l’halopéridol est la molécule la plus utilisée, et une étude montre qu’elle réduit la sévérité et la durée des épisodes de delirium et donc la durée d’hospitalisation sans pour autant réduire l’incidence des épisodes de delirium (23). Une autre étude rétrospective démontre une réduction de mortalité chez des patients traités par halopéridol (pour des doses quotidiennes > 5 mg/j) par rapport aux non-traités (20,5 % vs 36,1 %, p = 0,004) respectivement, soit une réduction de mortalité hospitalière avec un odds ratio = 0,35 95 % CI [0,18 – 0,69] p = 0,002 (22). La dysfonction cérébrale pourrait contribuer à l’entretien du syndrome de défaillance multiviscérale à travers l’altération de mécanismes anti-inflammatoires neurogènes centraux secondaires à l’inhibition du réflexe cholinergique anti-inflammatoire liée aux médicaments anticholinergiques (16). Aussi, l’halopéridol en stabilisant la dysfonction cérébrale et/ou par une action immunomodulatrice directe (TNF, IL-1, IL-1RA) pourrait expliquer certains bénéfices en termes de survie (22, 24-28). Les données sur les autres neuroleptiques dits « atypiques » sont rares (4). D’autres molécules comme la gabapentine (par son effet d’épargne morphinique), les inhibiteurs de la cholinestérase (donépézil), l’érythropoïétine, le xénon ou encore la ciclosporine A méritent d’être étudié davantage pour définir leur place dans la prise en charge du delirium (9).



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Les agonistes alpha2-adrénergiques tels que la clonidine ou la dexmédétomidine (non commercialisée en France) ont sans doute un intérêt important car ils agissent sur des voies spécifiques différentes des autres molécules (sans activité GABA agoniste ou anticholinergique). La dexmédétomidine assure une anxiolyse et une sédation en agissant sur le locus coeruleus, une analgésie centrale via les récepteurs spinaux. L’utilisation de dexmédétomidine semble réduire la survenue de delirium comparativement au midazolam (54 % vs 76 % respectivement) (29). Dans l’étude MENDS, la dexmédétomidine permet de réduire le nombre de jours sans delirium comparativement au lorazépam (7 vs 3 jours, p = 0,01 respectivement) (30). Ces molécules pourraient accroître prochainement notre arsenal pharmacologique en France. Enfin, la contention doit être réalisée uniquement sur prescription médicale et son indication doit être réévaluée de façon quotidienne. La contention ne supprime pas tous les risques d’auto-extubation ou de déconnection accidentelle des cathéters, et en crée même d’autres allant d’un retentissement neuropsychique négatif sur le patient et sa famille, des compressions nerveuses (sciatique poplité externe, cubital) mais aussi l’agitation.

Conclusion Le delirium est un problème fréquent en réanimation puisque malheureusement sous-évalué. Il est donc à considérer comme une défaillance d’organe à part entière et ne doit pas être abordé de manière nonchalante, connaissant son impact sur le devenir du patient, son potentiel rôle moteur sur les autres défaillances d’organes, et les coûts de santé. Il mérite d’être dépisté soigneusement de manière pluriquotidienne avec des échelles appropriées. Le contrôle des facteurs déclenchants et le traitement à base de neuroleptiques permettent le plus souvent de contrôler le tableau. Le bénéfice à moyen/long terme du traitement reste en attente, mais les résultats sont prometteurs connaissant les effets anti-inflammatoires de l’halopéridol ou des alpha2-agonistes. La « réhabilitation globale  » très précoce des patients, c’est-à-dire initiée pendant leur séjour en réanimation, semble aussi être très bénéfique sur la récupération du statut cognitif à moyen terme (31) .

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Sédation préhospitalière L. Lamhaut, J.-S. Marx, C. Telion et B. Vivien

Les modalités de prise en charge préhospitalière des patients en détresse vitale font une place majeure aux protocoles de sédation et d’analgésie. Cependant, ces conditions d’exercice particulières exposent à de nombreuses difficultés  : d’une part l’absence de connaissance précise des antécédents du patient, ce qui sous-entend le risque de décompensation d’une pathologie préexistante, et d’autre part le milieu extrahospitalier lui-même qui peut être qualifié d’hostile du fait des contraintes environnementales et des limitations en matériel immédiatement disponible, mais également en raison de l’isolement du médecin pré-hospitalier. De plus, la qualification des médecins exerçant en milieu extrahospitalier est hétérogène, et la littérature scientifique pertinente et de qualité est relativement limitée dans ce domaine. La définition de la sédation peut être reprise à partir de celle donnée par la XIe conférence de consensus de la SRLF, en 1993  : il s’agit de «  l’utilisation de moyens médicamenteux ou non, destinée à assurer le confort physique et psychique du patient, et à faciliter les techniques de soins » (1). En 1999, la SFAR avait publié des recommandations sous forme d’une conférence d’experts sur les « Modalités de la sédation et/ou de l’analgésie en situation extrahospitalière », conférence actuellement en cours d’actualisation sous l’égide de la SFAR et de la SFMU (2). Une étude récente a montré la bonne adhésion des médecins préhospitaliers à ces recommandations, avec en 2004 un taux d’utilisation de l’intubation en séquence rapide (ISR) de 68 % et un protocole de sédation conforme aux recommandations dans 75  % des cas (3). Si l’effort doit être poursuivi, il faut cependant noter l’impact élevé de telles recommandations, avec une nette amélioration des pratiques à la suite de leur publication, puisque le taux d’utilisation de l’ISR et celui d’un protocole de sédation qualifié d’« adéquat » n’étaient auparavant (1998) que de 23 % et 45 %. Dans ce chapitre, nous envisagerons en premier lieu la pharmacologie des principales molécules utilisées dans le cadre de l’analgésie et de la sédation préhospitalière, puis les modalités de sédation et d’analgésie chez les patients en VS, lors de l’intubation trachéale, puis chez les patients intubés-ventilés.

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Pharmacologie De nombreux agents sédatifs et/ou analgésiques peuvent être utilisés en médecine préhospitalière. Alors que leur administration est habituelle dans ce contexte, il faut noter le manque critique de littérature concernant leur efficacité et leurs effets secondaires dans cette situation spécifique. Les propriétés de ces agents restent a priori les mêmes, mais leur posologie et leur mode d’administration doivent en revanche être adaptés au contexte des patients pris en charge en milieu extrahospitalier. À ce titre, la voie d’administration la plus adaptée est la voie intraveineuse, la titration est la règle, et les effets secondaires de ces molécules doivent être connus et justifient du maximum de prévention possible.

Les hypnotiques Le thiopental Le thiopental est l’agent barbiturique de référence pour l’induction en anesthésie en raison de son délai et de sa durée d’action très courts. Il s’agit d’un homologue soufré du pentobarbital, synthétisé dans les années 1930, et qui a été l’une des premières substances administrées chez l’homme pour l’anesthésie intraveineuse. Sa première utilisation à grande échelle, lors de la bataille de Pearl Harbor en 1941, a cependant eu des conséquences dramatiques : administré rapidement et à fortes doses chez des blessés très hypovolémiques et non oxygénés, il a été tenu pour responsable de très nombreux décès par collapsus et/ou asphyxie. Le thiopental provoque en effet une dépression cardio-vasculaire liée à ses propriétés inotropes négatives et vasodilatatrices, ainsi qu’à une dépression du baroréflexe artériel qui est responsable d’une chute importante de la pression artérielle potentiellement délétère en situation d’urgence en particulier chez les polytraumatisés hypovolémiques (4). Cet effet inotrope négatif est moindre lorsque la fonction ventriculaire gauche est normale (5). Le thiopental exerce un effet dépresseur, dose-dépendant, du système nerveux central, responsable d’une diminution de la consommation cérébrale en oxygène, du débit sanguin et du métabolisme cérébral. Il était utilisé à ce titre dans le passé comme agent de protection cérébrale en cas de coma post-anoxique (6). En revanche, ses propriétés anticonvulsivantes en font la molécule de référence pour l’anesthésie en cas d’état de mal épileptique résistant aux thérapeutiques usuelles (2). Le thiopental, très liposoluble, s’accumule rapidement en cas d’injections répétées ou en perfusion continue. Son accumulation est possible chez l’obèse avec une redistribution vasculaire secondaire. La réversibilité de son action hypnotique étant lente, les retards de réveil sont fréquents et parfois très importants. Enfin, sa forte alcalinité et l’hypertonicité du produit peuvent être à l’origine de thrombophlébites périphériques, d’extravasations vasculaires et de nécroses cutanées. Il est donc indispensable de l’injecter par une voie veineuse périphérique de bon calibre et dont la perméabilité est certaine.



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En résumé, les indications du thiopental en médecine d’urgence sont limitées en raison de ses effets secondaires dépresseurs sur le plan cardio-vasculaires, l’état de mal épileptique réfractaire constituant la meilleure indication (bolus de 4 à 6 mg/ kg pour l’intubation, puis perfusion continue de 2 à 4 mg/kg/h) (tableau I). Tableau I – Posologie des principaux hypnotiques utilisés en extra-hospitalier. Hypnotique

Dose d’induction

Dose d’entretien

Tiopental

4 à 6 mg/kg

2 à 4 mg/kg/h

Propofol

2 à 3 mg/kg

6 à 12 mg/kg/h

Etomidate

0,3 à 0,5 mg/kg

0,25 à 2 mg/kg/h

Kétamine

1 à 3 mg/kg

1 à 3 mg/kg/h

Midazolam

0,1 mg à 0,2 mg/kg

0,1 mg à 0,15 mg/kg/h

Le propofol Le propofol est un anesthésique intraveineux, hypnotique pur, responsable d’une perte de connaissance rapide et brève, qui est proportionnelle à la dose administrée. Il a peu d’effets amnésiant ou anxiolytique et n’a pas de propriété analgésique. En revanche, à forte dose, le propofol possède un effet myorelaxant qui facilite l’intubation trachéale, mais à un moindre degré que les curares. Les principaux effets secondaires du propofol sont d’une part une dépression respiratoire indépendante de la vitesse d’injection, et d’autre part une dépression cardio-vasculaire, surtout observée lors de l’administration en bolus d’une dose élevée chez un sujet âgé et/ou hypovolémique (7). L’intérêt incontestable du propofol pour la sédation en entretien est lié à la rapidité et à la réversibilité de l’effet hypnotique qu’il procure, avec un réveil rapide et de qualité : il permet ainsi un examen neurologique fiable dans un délai bref après l’arrêt de la perfusion continue. Cependant, malgré un effet réel de diminution de la PIC, le propofol ne peut être recommandé chez le patient traumatisé crânien en raison du risque d’hypotension artérielle. Il en est de même en cas d’hypovolémie non contrôlée, d’insuffisance coronaire, cardiaque, et d’HTA sévère. Même chez le patient stable, il convient de surveiller étroitement les paramètres hémodynamiques, et le cas échéant de les corriger par un remplissage vasculaire et/ou l’administration de catécholamines vasopressives (2).

L’étomidate L’étomidate est un des deux agents hypnotiques actuellement recommandés pour l’ISR. Son intérêt réside dans la relative stabilité hémodynamique qu’il procure. En effet, chez le volontaire sain, l’injection d’étomidate est responsable d’une diminution de 5 à 10 % de la pression artérielle moyenne, en rapport avec une baisse modérée du débit cardiaque. À la dose de 0,3 mg/kg et en association avec un opiacé, l’étomidate procure une bonne stabilité hémodynamique chez des pa-

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tients présentant une altération de la fonction ventriculaire (8). D’autres auteurs ont par ailleurs montré que la chute de la pression artérielle avec baisse du débit coronaire induite par l’étomidate chez les patients présentant un infarctus du myocarde est compensée par une baisse de la consommation d’oxygène myocardique, maintenant, voire améliorant, la balance apport-consommation du cœur (9, 10). L’utilisation de l’étomidate est par conséquent bien adaptée à la prise en charge des patients hypovolémiques ou présentant une dysfonction cardiaque sévère, tels que ceux pris en charge en médecine d’urgence préhospitalière. Au niveau du système nerveux central, l’étomidate induit une diminution de la consommation cérébrale en oxygène de 35 à 45 %, ainsi que celle du débit cérébral et de la pression intracrânienne (11). Sur le plan respiratoire, l’étomidate est responsable d’une dépression modérée, sans histaminolibération, et il est donc également indiqué pour la prise en charge des patients en détresse ventilatoire. Par ailleurs, l’étomidate peut induire une insuffisance surrénale aiguë classiquement lors d’une administration prolongée au-delà de 6 heures, mais également après une injection unique dans le cadre d’une ISR (12, 13). Cet effet lié à une inhibition de la 11-bêta hydroxylase est dose-dépendant. Cette inhibition de la sécrétion corticosurrénalienne est responsable d’une augmentation de la mortalité lors de l’administration prolongée d’étomidate, contreindiquant son utilisation en perfusion continue. En revanche, les conséquences d’une injection unique ne sont à ce jour pas démontrées (13). Enfin, l’injection d’étomidate s’accompagne fréquemment de myoclonies, également observées lors de la phase de réveil, et qui peuvent être prévenues par la coadministration d’une faible dose de BZD, voire de propofol.

La kétamine La kétamine est un hypnotique ayant un début d’action rapide (perte de conscience entre 30 et 45 s après injection IVD), et une durée d’action courte (de 10 à 15 min) (14). L’une des propriétés les plus intéressantes tient à une inhibition non compétitive des récepteurs NMDA. La kétamine a également des propriétés anticholinergique et sérotoninergique. D’un point de vue clinique, son administration provoque d’une part un état proche de la catalepsie, le patient gardant les yeux ouverts avec une hypertonie musculaire variable et des mouvements incohérents, et d’autre part fréquemment un délire et/ou des phénomènes hallucinatoires, ce qui justifie l’administration d’une BZD dans le protocole d’entretien de la sédation (2). La kétamine augmente la pression artérielle, le débit cardiaque et la fréquence cardiaque en raison de ses effets sympathomimétiques indirects liés à une libération de catécholamines endogènes, ce qui la rend particulièrement indiquée en cas d’état de choc ou de tamponnade. A contrario, elle est contre-indiquée chez le patient coronarien ou insuffisant cardiaque ne présentant pas un état de choc. La kétamine déprime peu la ventilation. Elle provoque une bronchodilatation intéressante en cas d’asthme aigu grave. Elle préserve la tonicité des muscles et



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des réflexes pharyngolaryngés, mais insuffisamment pour garantir la protection complète des voies aériennes, et donc ne dispense pas d’une intubation, ni d’une éventuelle manœuvre de Sellick lors de l’ISR. Chez le traumatisé crânien grave, la kétamine, bien que d’utilisation controversée, a pour principal avantage de maintenir l’état hémodynamique par stimulation de la sécrétion de catécholamines endogènes (15). La kétamine peut être administrée non seulement par voie intraveineuse, mais aussi par voie intramusculaire, ce qui est un atout en préhospitalier lorsque la pose d’une voie d’abord périphérique est difficile. De même, le maintien de la VS est particulièrement intéressant lors de la prise en charge des patients incarcérés ou ensevelis chez lesquels l’accès aux voies aériennes est difficile. Enfin, la kétamine peut être utilisée comme agent analgésique, seul ou en association avec de la morphine, chez un patient non intubé à la dose de 0,1 à 0,3 mg/kg IV.

Les benzodiazépines Les BZD ont des propriétés, sédatives, anxiolytiques, amnésiantes, myorelaxantes et anticonvulsivantes. Seules quatre molécules sont disponibles par voie intraveineuse : le diazépam, le clonazépam, le flunitrazépam et le midazolam. Après une administration intraveineuse en bolus unique, leur durée d’action est courte en raison d’une redistribution rapide vers les compartiments périphériques. L’effet clinique n’est corrélé à la concentration plasmatique que dans le cas du midazolam (16). Dans le contexte de l’urgence, le midazolam est plus adapté que les autres BZD du fait de sa relation dose-effet plus clairement établie et de sa demi-vie d’élimination plus courte. Le métabolisme des BZD est hépatique par oxydation et glycuroconjugaison. La pharmacocinétique des BZD est modifiée par l’obésité qui augmente l’accumulation, l’insuffisance hépatique qui diminue la clairance métabolique et l’insuffisance rénale qui retarde l’élimination des métabolites. Utilisées comme hypnotiques, les BZD ont un délai d’action plus long que celui des anesthésiques intraveineux, et un effet clinique variable d’un patient à l’autre, avec chez certains sujets des effets paradoxaux qui se traduisent par une recrudescence de l’agitation et de l’agressivité. En VS, leur administration par titration est donc recommandée. Par ailleurs, leurs effets anxiolytique et amnésiant sont particulièrement intéressants dans le contexte de la médecine d’urgence extrahospitalière. Toutes les BZD dépriment l’activité du système nerveux autonome et, en conséquence, provoquent une vasodilatation à prédominance veineuse, qui diminue le retour veineux au cœur droit, la pression artérielle et le débit cardiaque. Ces effets sont modérés chez les patients normovolémiques, mais susceptibles d’être beaucoup plus importants chez les patients hypovolémiques.

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Sur le plan respiratoire, les BZD dépriment les réflexes de protection des voies aériennes supérieures, augmentent le travail respiratoire, dépriment la commande centrale de la ventilation, et peuvent également provoquer des apnées obstructives liées à leur effet myorelaxant. Les effets respiratoires des BZD sont majorés par l’association d’autres agents sédatifs ou analgésiques dont en particulier les opiacés, ainsi que chez les patients ayant un syndrome d’apnée du sommeil, une insuffisance respiratoire chronique, une myasthénie ou une myopathie (17). Leur administration par voie intraveineuse doit donc être titrée et effectuée dans un contexte où une ventilation de suppléance peut être assurée (2). Le flumazénil est un antagoniste spécifique, compétitif des récepteurs des BZD. Il antagonise la sédation, l’amnésie, l’anxiolyse et à un moindre degré la dépression respiratoire. Sa durée d’action est cependant plus courte que celle des BZD, d’où le risque de voir réapparaître secondairement les symptômes induits par les BZD.

Les opiacés (tableau II) Les opiacés sont classés en agonistes purs (morphine, fentanyl, sufentanil, alfentanil, rémifentanil), et en agonistes partiels (buprénorphine), ou agonistesantagonistes (nalbuphine). Ils sont métabolisés par le foie, le plus souvent en composés glycuroconjugués parfois actifs (morphine 6-glucuronide), ensuite éliminés par le rein. Les opiacés procurent une analgésie dose-dépendante ainsi qu’une sédation. Les principaux effets secondaires sont la dépression respiratoire, les nausées et vomissements, le prurit, la rétention d’urine et le ralentissement du transit intestinal. La dépression respiratoire, à l’origine d’apnées centrales et obstructives, est, comme l’analgésie, dépendante de la dose administrée. En médecine d’urgence préhospitalière, les opiacés sont utilisés soit pour procurer une analgésie, soit pour participer à une sédation chez un patient dont le contrôle des voies aériennes est assuré et dont la ventilation est suppléée. Il a été montré que l’administration d’opiacés à visée analgésique dans un contexte d’urgence ne s’accompagnait pas d’un risque de dépression respiratoire lorsque cette administration était réalisée selon des protocoles préétablis, et ce même lorsqu’elle était effectuée par des paramédicaux (18). En cas de dépression respiratoire, l’action des opiacés peut être antagonisée par la naloxone en bolus IV de 0,04 mg, titrés prudemment afin de ne pas inhiber trop brutalement l’effet analgésique. Tableau II – Posologie des principaux hypnotiques utilisés en extra-hospitalier. Morphinique

Dose d’induction

Dose d’entretien

Fentanyl

1,5 à 3 μg/kg

2 à 3 μg/kg/h

Sufentanil

0,5 à 1 μg/kg

0,5 à 1 μg/kg/h



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La morphine La morphine est l’agoniste de référence pour assurer rapidement une analgésie chez le patient en VS, en raison de sa marge thérapeutique importante. Compte tenu de la variabilité de la douleur et de la réponse au traitement, il est recommandé de l’administrer en titration par voie intraveineuse, par bolus de 1 à 4 mg séparés par un intervalle de 5 à 7 minutes, en fonction de l’âge, de la pathologie et de l’effet sur la fréquence respiratoire. La titration nécessite l’évaluation de la douleur, avant et après administration des bolus, sur la base d’échelles simples, verbales ou numériques (2).

Le fentanyl, le sufentanil, l’alfentanil, le rémifentanil Les opiacés utilisés en anesthésie et en réanimation (fentanyl, sufentanil, alfentanil, rémifentanil) sont plus puissants que la morphine et exposent systématiquement à un risque de dépression respiratoire. En situation extrahospitalière, ils ne doivent donc être utilisés que chez des patients pour lesquels une ventilation contrôlée est assurée, en association avec un hypnotique dans le cadre d’une sédation profonde. Les molécules les plus utilisées dans ce contexte sont le fentanyl et le sufentanil. L’alfentanil aurait théoriquement des indications pour des actes douloureux courts en extrahospitalier, mais la littérature reste encore insuffisante dans ce domaine. Enfin, le rémifentanil, d’action rapide à demi-vie très courte, métabolisé par des estérases tissulaires, est non seulement difficile à manier en situation extrahospitalière (administration en mode AIVOC), mais surtout formellement contre-indiqué en raison des risques élevés de dépression respiratoire et de rigidité thoracique qu’il entraîne.

Les curares Les curares bloquent la transmission neuromusculaire au niveau de la plaque motrice en empêchant la fixation de l’acétylcholine sur les récepteurs postsynaptiques. On distingue deux types d’agents myorelaxants, les curares dépolarisants et les curares non dépolarisants.

La succinylcholine La succinylcholine est un curare dépolarisant, dont la fixation sur le récepteur à l’acétylcholine est responsable de fasciculations puis d’un blocage avec paralysie musculaire. Administrée en complément d’un hypnotique, elle permet d’obtenir un relâchement musculaire optimal au niveau de la glotte, ce qui facilite l’intubation trachéale, en particulier chez le patient à l’estomac plein. L’effet de la succinylcholine est rapide (1 min) et de courte durée (3-5 min) permettant une reprise rapide de la VS en cas de difficulté d’intubation (19). La succinylcholine est métabolisée par les pseudocholinestérases plasmatiques, ce qui lui confère une demi-vie plasmatique de 2 à 4 minutes. Son effet est potentialisé

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par l’administration d’anticholinestérasiques, les anesthésiques locaux, les antibiotiques, le magnésium et l’hypothermie (tableau III). La succinylcholine est indiquée en extrahospitalier pour l’intubation d’un patient à estomac plein, et représente le curare de référence pour l’ISR. Les recommandations de la SFAR proposent cette molécule en raison de la faible morbidité qu’elle engendre dans le strict respect de ses contre-indications (2). La succinylcholine est responsable de nombreux effets secondaires (20). Les fasciculations sont à l’origine d’une augmentation transitoire de la kaliémie (d’environ 0,5 mmol), habituellement sans conséquence, mais susceptible de provoquer des troubles du rythme sévères, voire des arrêts circulatoires par hyperkaliémies, dans certaines circonstances telles que l’insuffisance rénale, la rhabdomyolyse, les brûlures graves au-delà de la vingt-quatrième heure, la dénervation étendue lors de paraplégie ou de tétraplégie après la première semaine. Les autres effets secondaires tels que l’augmentation de la PIC et l’hyperthermie ne semblent pas aggraver la morbidité dans les conditions de l’urgence. Enfin, le risque de choc anaphylactique est estimé à environ 1 pour 1 600 injections (21).

Les curares non dépolarisants Les curares non dépolarisants permettent d’obtenir une paralysie musculaire en se fixant sur les récepteurs de l’acétylcholine sans entraîner de dépolarisation du muscle. L’indication essentielle des curares non dépolarisants en médecine extrahospitalière est représentée par les difficultés de ventilation chez un patient suffisamment sédaté et analgésié, après avoir éliminé une malposition de la sonde d’intubation, un incident d’obstruction du circuit, un pneumothorax, ou un réglage inadéquat des paramètres ventilatoires. La méthode d’évaluation clinique consiste à observer les efforts respiratoires du malade : l’absence de mouvement diaphragmatique actif traduit un blocage neuromusculaire suffisant, mais n’offre en revanche aucune information sur la concentration du produit et ses effets toxiques. Le monitorage de la curarisation est donc la méthode idéale de surveillance (2). Les principales molécules utilisées dans le cadre d’une curarisation « en entretien » sont le vécuronium, l’atracurium et le cis-atracurium. En revanche, ces molécules, en raison de leur délai d’action de plusieurs minutes, n’ont pas d’indication en médecine d’urgence préhospitalière pour la réalisation d’une ISR chez des patients ayant potentiellement un estomac plein. Tableau III – Posologie des principaux curares utilisés en extrahospitalier. Curare

Dose d’induction

Succinylcholine

1 mg/kg

Vécuronium (norcuron)

0,1 mg/kg

Dose d’entretien 0,03 mg/kg/h

Atracurium

0,3-0,6 mg/kg

de 0,25 à 0,75 mg/kg/h

Cis-atracurium

0,1 à 0,4 mg/kg

0,2 mg/kg/h

Rocuronium

0,6 mg/kg

de 0,3 à 0,7 mg/kg/h



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Le rocuronium, curare non dépolarisant, a été proposé pour l’ISR, car il procure des conditions d’intubation identiques à celles de la succinylcholine, et ce dans un délai relativement court de l’ordre de 90 s. Cependant, sa durée d’action prolongée de l’ordre de 50 minutes, potentiellement dangereuse en cas d’échec d’intubation et de ventilation, avait initialement limité son utilisation dans le cadre d’une ISR (2). Le sugammadex, antagoniste spécifique du rocuronium (ainsi que du vécuronium) permettant une antagonisation quasi immédiate du blocage neuromusculaire, constitue une nouvelle approche pharmacologique dans l’ISR, l’association rocuronium ± sugammadex (16 mg/kg) représentant une alternative en cas de contre-indication à la succinylcholine (22, 23). Cependant le coût unitaire actuel du sugammadex (proche de 70 euros l’ampoule – soit environ 400 euros pour antagoniser un adulte de 70  kg quelques minutes après l’administration de rocuronium  !) peut constituer une limite à son utilisation dans cette indication.

Analgésie et sédation chez le patient en ventilation spontanée Indications et objectifs Si l’analgésie et la sédation sont deux notions distinctes, leur traitement est bien souvent indissociable. En effet, une analgésie bien conduite suffit, le plus souvent, à calmer l’agitation et le stress liés au phénomène algique sans qu’il soit nécessaire d’avoir recours à des agents sédatifs. De plus, il est souvent difficile de séparer l’analgésie de la sédation, dont les effets sont fonction des molécules choisies et de leur posologie (24). L’analgésie et la sédation chez un patient en VS doivent obéir à plusieurs objectifs : – diminuer l’anxiété et la douleur ; – ne pas provoquer d’effets secondaires hémodynamiques, neurologiques, et surtout respiratoires, et donc permettre le maintien d’une VS efficace ; – limiter les effets psychologiques négatifs associés au stress et à la douleur. Les objectifs en termes d’analgésie ont été définis dans la littérature grâce à diverses échelles d’évaluation de l’intensité douloureuse (tableau IV) (2). L’obtention d’un score sur une EVS < 2 et/ou < 30 mm sur une EVA est considéré comme un objectif raisonnable et parfaitement accessible dans le contexte de l’urgence extrahospitalière. Les objectifs en termes de sédation sont évalués selon différentes échelles, dont celle de Ramsay qui est l’une des plus utilisée en raison de sa bonne reproductibilité et de sa spécificité (tableau V) (25). Sa facilité et sa rapidité de réalisation

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permettent d’effectuer des évaluations itératives rapprochées même en situation d’urgence extrahospitalière. L’objectif chez un patient en VS est un score de Ramsay ⭐ 2, associant une sédation adaptée tout en maintenant une VS efficace (2). Tableau IV – Échelles d’évaluation de la douleur utilisables en urgence (d’après [2]). Échelle

Réponse

Échelle verbale simple = EVS

0 = Pas de douleur 1 = Douleur faible 2 = Douleur modérée 3 = Douleur intense 4 = Douleur extrêmement intense

Échelle numérique (en 101 points) = EN

Choisir un nombre entre 0 et 100 pour quantifier la sensation douloureuse : 0 correspond à l’absence de douleur, 100 à la douleur maximale imaginable.

Échelle visuelle analogique = EVA

Tableau V – Échelle de Ramsay. Niveau

Réponse

1

Anxieux et agité

2

Coopérant, orienté, calme

3

Répond seulement aux ordres

4

Endormi mais réponse à la percussion de la glabelle ou à un bruit intense

5

Endormi avec réponse faible à la percussion de la glabelle

6

Pas de réponse aux stimuli nociceptifs (percussion de la glabelle)

Surveillance et monitorage Les modalités de surveillance du niveau d’analgésie et de sédation reposent sur l’évaluation régulière des scores respectifs détaillés dans le paragraphe précédent.



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Parallèlement, le monitorage comporte au minimum un électrocardioscope, une mesure non invasive automatisée de la pression artérielle et une mesure permanente de l’oxymétrie de pouls (SpO2). Une surveillance de la fréquence et de l’amplitude ventilatoire permet d’apprécier les conséquences de la sédation et de l’analgésie sur la VS (2).

Modalités pratiques La conférence d’experts de la SFAR de 1999 a parfaitement établi les modalités de l’analgésie et de la sédation chez un patient en ventilation spontanée dans le cadre de la médecine d’urgence extrahospitalière (2) : L’analgésie doit être effectuée selon un protocole de titration intraveineuse par de la morphine : des bolus de 1 à 4 mg selon l’efficacité du premier bolus, l’âge et l’état clinique du patient sont effectués avec des intervalles de 5 à 7 minutes. La variabilité des besoins en morphine est telle que les doses utilisées peuvent varier de 3 mg à plus de 30 mg. Une réévaluation de la douleur permet, lorsque l’EVA est < 30 mm et l’EVS ⭐ 2, d’interrompre les injections de morphine. Le risque de surdosage justifie un monitorage adapté et des moyens de réanimation disponibles. Les effets de la morphine peuvent être antagonisés par l’utilisation de la naloxone à dose titrée (0,04 mg toutes les 60 s, jusqu’à obtenir une fréquence respiratoire > 12 c/min). Une sédation complémentaire doit être envisagée lorsque l’anxiété ou l’agitation sont importantes et ne sont pas contrôlées malgré une analgésie bien conduite. L’agent de référence est le midazolam, en raison de sa durée d’action plus brève que celle des autres BZD injectables. Son délai d’action est en moyenne de 2 minutes, et la durée d’action de la sédation est de 1 à 2 heures. L’effet sédatif est cependant très variable et non prévisible d’un patient à un autre. Une administration par titration est donc indispensable : des bolus IV de 1 mg sont administrés toutes les 5 à 10 minutes jusqu’à obtenir un score de Ramsay à 2, avec une fréquence ventilatoire stabilisée aux alentours de 12 c/min, sans altération des paramètres ventilatoires ou hémodynamiques (2). Même administré en titration, le midazolam peut provoquer une baisse de la pression artérielle importante chez les patients hémodynamiquement instables ou hypovolémiques (26) ; d’autre part, une hypoxémie potentiellement dangereuse peut apparaître en raison d’une potentialisation des effets dépresseurs respiratoires lors de l’association avec des opiacés (27).

Sédation pour intubation en séquence rapide (ISR) Spécificité de l’intubation en situation d’urgence extrahospitalière L’intubation trachéale est habituellement un geste simple, mais qui peut rapidement devenir difficile, voire impossible. L’un des objectifs de la consultation d’anesthésie est la détection des critères prédictifs d’intubation difficile (score

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de Mallampati, distance thyro-mentonnière…). En situation d’urgence, il est rarement possible de réaliser un interrogatoire précis et un examen clinique complet préalablement à l’induction anesthésique. Néanmoins, certains critères morphologiques doivent alerter l’opérateur, tels un rétrognatisme, la présence d’une barbe pouvant être responsable de difficultés ventilatoires et/ou masquer une anomalie mandibulaire, et la brièveté du cou. Par ailleurs, les pathologies rencontrées en médecine d’urgence peuvent par elles-mêmes être responsables de difficultés d’intubation, en particulier les traumatismes du rachis cervical et les hématomes cranio-faciaux. Dans le cadre de l’intubation programmée, l’incidence d’une intubation difficile est évaluée entre 1 et 4 % et celle d’une intubation impossible évaluée entre 0,05 et 0,3 % (28). Dans le contexte de l’urgence extrahospitalière, la difficulté de l’intubation trachéale est augmentée, et les études françaises rapportent une incidence d’intubation difficile comprise entre 4 et 16 % (2). Parallèlement, le contexte d’estomac plein lié à la situation d’urgence augmente également fortement le risque d’inhalation. Enfin, toujours dans ce contexte, plusieurs essais d’intubation infructueux sont susceptibles d’engendrer des traumatismes laryngés, qui peuvent rendre difficile la ventilation au masque et compliquer encore plus l’intubation. La facilité de l’intubation en urgence est déterminée en grande partie par le type de sédation. Ainsi, dans une série prospective de 394 patients en coma toxique intubés en phase préhospitalière (29), l’étomidate seul était associé à de plus grandes difficultés d’intubation que le propofol ou que l’association d’un hypnotique et d’un curare. Par ailleurs, quelques études ont rapporté que l’intubation était plus facile chez des sujets en arrêt cardiaque ou en coma profond, soulignant indirectement l’importance du relâchement musculaire dans la facilité de réalisation du geste (2).

Intubation en séquence rapide (crash induction) La technique de l’ISR a été décrite initialement en 1776 par John Hunter pour la réanimation des noyés et fut développée par B.A Sellick à partir de 1961. Cette technique d’induction anesthésique constitue une référence (2) pour l’intubation en urgence d’un patient considéré comme ayant un estomac plein, car elle facilite la réalisation de l’intubation et limite le risque de régurgitations, et donc d’inhalation. Par ailleurs, elle permet une diminution des traumatismes pharyngés, laryngés et dentaires (30). Le principe de l’ISR est d’effectuer une sédation intraveineuse d’installation rapide, vite réversible, et associée à un minimum d’effets indésirables. L’ISR associe un hypnotique d’action rapide, un curare d’action brève et la manœuvre de Sellick. L’hypnotique qui a servi de référence dans l’élaboration initiale de la crash induction est le thiopental, barbiturique d’action rapide (31). Ses effets hémodynamiques délétères contre-indiquent son utilisation en particulier chez les patients hypovolémiques, même s’il garde une indication préférentielle dans



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l’ISR chez le patient en état de mal convulsif (32). Deux hypnotiques sont actuellement recommandés pour la réalisation de l’ISR : l’étomidate et la kétamine. Si ces deux agents avaient été validés lors de la conférence d’experts de la SFAR de 1999, il faut cependant noter que le texte long et le tableau résumant le protocole de l’ISR dans cette même conférence ne mentionnaient que l’étomidate, ce qui a sans doute contribué à reléguer la kétamine au second rang (2). Une étude multicentrique nationale récente a permis de montrer des conditions d’intubation identiques après injection d’étomidate ou de kétamine (13). La succinylcholine est le curare de référence, d’action rapide (1 min) et brève (de 3 à 5 min), autorisant une reprise rapide de la VS du patient en cas d’échec d’intubation. La manœuvre de Sellick, recommandée lors d’une ISR, permet de diminuer le risque de régurgitation (36). Elle consiste en une pression cricoïdienne appliquée dès la perte de conscience, progressivement croissante jusqu’à 30-40 newtons (3-4 kg), et maintenue pendant toute la durée de l’intubation. Cette manœuvre permet une occlusion mécanique du sphincter supérieur de l’œsophage par compression sur la partie antérieure du rachis cervical. En cas d’effort de vomissement, cette manœuvre doit être interrompue en raison du risque de rupture de l’œsophage.

Protocole de sédation dans le cadre de l’ISR en extrahospitalier Le protocole proposé ici reprend les recommandations de la conférence d’experts de la SFAR de 1999, adaptées afin de tenir compte des données les plus récentes de la littérature (2, 37). En particulier, la possibilité de choisir entre étomidate et kétamine comme agent hypnotique d’induction est plus explicite (tableau VI). Ce choix dépend de la pathologie du patient, du potentiel évolutif de sa pathologie, ainsi que de l’habitude du médecin responsable.

Analgésie et sédation chez le patient intubé-ventilé Indications et objectifs La sédation en médecine extrahospitalière doit permettre d’assurer le transport du patient en ventilation contrôlée dans de bonnes conditions de confort tout en préservant son état hémodynamique. Ces objectifs sont parfois difficiles à atteindre, car il s’agit souvent de patients instables durant les premières heures de prise en charge. Ainsi, il ne faut pas méconnaître, devant une agitation du patient et/ou une désadaptation du respirateur, que ces signes peuvent traduire une complication tels une obstruction des voies aériennes, un pneumothorax, un bronchospasme, un œdème ou une embolie pulmonaire, ou être en rapport

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Tableau VI – Protocole recommandé pour la réalisation d’une ISR en situation extrahospitalière (adapté d’après [2] et [37]). Étapes 1 : Préparation

Modalités pratiques • • • • • • •

2 : Préoxygénation

•

Patient oxygéné en 100  % de FiO2 par un masque relié à une source d’O2 à haut débit via un ballon autoremplisseur à valve unidirectionnelle

•

Assister le patient le moins possible, pas de ventilation en pression positive.

•

Contrôler l’absence de fuite.

•

Ne pas retirer le masque avant l’apnée.

•

Injection de l’hypnotique : – Étomidate : de 0,3 à 0,5 mg/kg en IV – ou kétamine : 2 mg/kg IV

•

Immédiatement suivie par l’injection du curare : – Succinylcholine : 1 mg/kg en IV

•

Un membre de l’équipe doit être assigné à cette tâche avant le début de l’ISR.

•

Dès la perte de conscience du patient, appliquer une pression cricoïdienne, progressivement croissante jusqu’à 30-40 newtons.

•

Maintien de la pression cricoïdienne jusqu’à mise en place de la sonde d’intubation avec ballonnet gonflé et vérification de sa bonne position.

•

Arrêt de cette manœuvre en cas de vomissements actifs.

•

Intubation réalisée par voie orale sous laryngoscopie directe à la fin des fasciculations induites par la succinylcholine.

•

Gonflage du ballonnet.

•

Ventilation manuelle à l’aide d’un ballon connecté à la sonde d’intubation avec un haut débit d’O2.

•

Vérification de la bonne position de la sonde par la courbe de capnographie et l’auscultation pulmonaire.

•

Raccord du patient à un dispositif de VS après avoir fixé la sonde.

(durée de 3 à 5 min)

3 : Induction

4 : Manœuvre de Sellick

5 : Intubation orotrachéale

6 : Sédation en entretien

Matériel de ventilation et d’aspiration vérifié et prêt à l’emploi  Électrocardioscope défibrillateur, oxymétrie (SpO2) et capnographie (ETCO2) installés. Techniques alternatives à la laryngoscopie directe préparées. Positionnement du patient et des opérateurs organisé. Source d’oxygène vérifiée. Agents de sédation et de curarisation préparés et identifiés. Voie d’abord veineuse périphérique de bon calibre et fiable.

Début de la sédation en entretien le plus précocement possible.



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avec le respirateur, tels une fuite sur le circuit ou même un défaut mécanique. De plus, pour des raisons diagnostiques, on peut être amené à envisager un allègement rapide de la sédation pour examiner le patient (patient traumatisé crânien). Ces contraintes rendent donc la sédation extrahospitalière particulièrement difficile. En revanche, lors d’un transport secondaire, la sédation est souvent prise en relais du protocole intrahospitalier et simplement adaptée aux conditions du transport. C’est l’état du patient qui dans ce cas fait la difficulté des soins, avec notamment la nécessité de surveiller simultanément de nombreuses voies veineuses et les seringues de perfusion qui peuvent conditionner à la fois la stabilité hémodynamique et la stabilité de la sédation du patient. L’indication de la sédation chez le malade ventilé dépend également du mode de ventilation choisi (38). En effet, dans certains modes, la participation du patient peut être éventuellement conservée afin de limiter les effets indésirables de la ventilation en pression positive. Enfin, en milieu extrahospitalier, la réalisation d’une ventilation assistée doit tenir compte des caractéristiques du matériel d’assistance respiratoire utilisé et des modes ventilatoires disponibles. Les matériels de transport sont actuellement de plus en plus performants, même s’ils sont encore loin de ceux de réanimation (ces derniers devenant également de plus en plus sophistiqués), et, à côté du classique mode de ventilation contrôlée, divers autres modes telle l’aide inspiratoire sont maintenant fréquemment disponibles sur les ventilateurs utilisés en extrahospitalier. L’ensemble de ces considérations, liées à la pathologie respiratoire et aux conditions de réalisation de la ventilation, amène à choisir un protocole de sédation permettant d’obtenir un niveau de sédation profond, avec un score de Ramsay compris entre 4 et 5. Cet objectif est nécessaire pour pouvoir ventiler le patient tout en limitant le risque de barotraumatisme, éviter les accidents d’autoextubation, surveiller facilement le niveau de sédation, et si cela est nécessaire réaliser des gestes techniques plus ou moins invasifs (aspirations trachéales, pose d’un drain thoracique…) durant la prise en charge extrahospitalière du patient (2). Une myorelaxation peut être indiquée dans certaines situations comme un asthme aigu grave ou un SDRA (38). L’existence d’une défaillance respiratoire sévère impose à la fois une adaptation du patient au respirateur et une réduction des besoins en oxygène de l’organisme. Les conditions de ventilation en milieu extrahospitalier, les difficultés à maintenir un niveau de pression télé-expiratoire positif plaident parfois en faveur de cette option. La curarisation doit évidemment être associée à une analgésie et à une sédation (2).

Surveillance et monitorage Comme précédemment, le niveau de sédation peut être évalué de façon répétée par le score de Ramsay. Il est associé au monitorage de la ventilation contrôlée incluant la capnographie et de l’état hémodynamique du patient (39). Si le patient est curarisé, il est nécessaire de contrôler à intervalles réguliers la pro-

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fondeur de la curarisation (train de quatre stimulations sur le nerf ulnaire et réponses sur le muscle adducteur du pouce).

Modalités pratiques Dans le cas d’une intervention primaire, la sédation débute immédiatement après l’ISR. Elle nécessite l’utilisation d’une voie veineuse sécurisée ainsi que, si possible, la mise en place d’une seconde voie veineuse permettant de corriger d’éventuels effets secondaires. L’association de midazolam avec du fentanyl ou du sufentanil est plus souvent utilisée car répondant le mieux aux objectifs de l’analgésie et de la sédation chez le patient intubé-ventilé en extrahospitalier. Les deux agents doivent être administrés en perfusion intraveineuse continue en utilisant deux seringues autopousseuses. Les doses habituelles sont  : midazolam 0,1 mg/kg/h, fentanyl : de 2 à 3 μg/kg/h ou sufentanil : de 0,5 à 1 μg/kg/h (2). En fait, ces doses doivent être adaptées à chaque patient pour obtenir l’état de conscience souhaité, en minimisant les effets secondaires en particulier hémodynamiques (40). En cas de signes de réveil manifestes (et non souhaités) du patient, l’administration de bolus complémentaire d’hypnotique et/ou de morphinique doit garder à l’esprit le risque de provoquer une hypotension artérielle. Le propofol est une alternative au midazolam pour l’entretien de la sédation. Il est recommandé lorsqu’une réversibilité rapide de la sédation est nécessaire (évaluations itératives chez un patient traumatisé crânien) ou lorsque la sédation est potentiellement de courte durée. Les effets dépresseurs cardio-vasculaires du propofol sont plus marqués que ceux du midazolam, le contre-indiquant en cas d’état de choc quelle qu’en soit l’étiologie : L’association de propofol avec un opiacé majore le risque d’hypotension (2, 41). L’administration continue doit être débutée après l’induction de la sédation à doses progressivement croissantes et adaptées à l’état hémodynamique du patient. Un remplissage modéré et/ou l’administration temporaire de vasoconstricteurs peuvent se révéler utiles pour contrer les effets hémodynamiques tout en préservant un niveau de sédation adéquat. L’utilisation de curares non dépolarisants est réservée aux difficultés de ventilation après sédation et analgésie des patients. Les indications en milieu extrahospitalier sont l’asthme aigu grave et le SDRA. Ils peuvent être administrés soit en bolus, soit en perfusion continue à la seringue autopousseuse (2). Sauf exception (évaluation neurologique d’un patient traumatisé crânien à l’arrivée dans un service de neurochirurgie…), la sédation doit être poursuivie jusqu’à l’arrivée dans le service hospitalier où le patient est admis en raison de l’agitation et des risques d’extubation accidentelle en particulier lors du changement de brancard. Dans le cas d’un transport secondaire interhospitalier, la sédation doit poursuivre, dans la mesure du possible, le protocole institué dans le service où le patient est pris en charge (2).



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Conclusion En milieu extrahospitalier, ce ne sont pas tant les agents utilisés que les circonstances qui font la spécificité de la sédation des patients. Le premier problème est celui de la décision de la mise en route d’une sédation qui peut être nécessaire à l’occasion d’une intubation orotrachéale, ou d’un autre geste invasif. La ventilation contrôlée constitue la principale indication du maintien de la sédation. Lors des transports primaires, la sédation pose souvent des problèmes liés à l’instabilité hémodynamique ou neurologique des patients et à la nécessité d’une réversion rapide, par exemple pour faciliter un bilan clinique. La titration et la surveillance rapprochée sont donc les deux moyens d’adapter au mieux la sédation aux besoins des patients dans ces circonstances.

Références 1. 2. 3.

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15. Recommandations pour la pratique clinique de la prise en charge des traumatisés crâniens graves à la phase précoce. Quelle est l’indication et quelles sont les modalités de la sédation et de la curarisation en dehors du traitement spécifique d’une hypertension intracrânienne ? (1999) Ann Fr Anesth Réanim 18: 79-84 16. Persson P, Nilsson A, Hartvig P, Tamsen A (1987) Pharmacokinetics of midazolam in total i.v. anaesthesia. Br J Anaesth 59: 548-56 17. Montravers P, Dureuil B, Desmonts JM (1992) Effects of i.v. midazolam on upper airway resistance. Br J Anaesth 68: 27-31 18. Barsan WG, Tomassoni AJ, Seger D et al. (1993) Safety assessment of high-dose narcotic analgesia for emergency department procedures. Ann Emerg Med 22: 1444-9 19. Magorian T, Flannery KB, Miller RD (1993) Comparison of rocuronium, succinylcholine, and vecuronium for rapid-sequence induction of anesthesia in adult patients. Anesthesiology 79: 913-8 20. Book WJ, Abel M, Eisenkraft JB (1994) Adverse effects of depolarising neuromuscular blocking agents. Incidence, prevention and management. Drug Saf 10: 331-49 21. MC Laxenaire et Le Groupe d’étude des réactions anaphylactoïdes peranesthésique (1996) Substances responsables des chocs anaphylactiques peranesthésiques. Troisième enquête multicentrique française (1992–1994). Ann Fr Anesth Réanim 15: 1211-8 22. Suy K, Morias K, Cammu G et al. (2007) Effective reversal of moderate rocuronium- or vecuronium-induced neuromuscular block with sugammadex, a selective relaxant binding agent. Anesthesiology 106: 283-8 23. Miller RD (2007) Sugammadex: an opportunity to change the practice of anesthesiology? Anesth Analg 104: 477-8 24. Innes G, Murphy M, Nijssen-Jordan C et al. (1999) Procedural sedation and analgesia in the emergency department. Canadian Consensus Guidelines. J Emerg Med 17: 145-56 25. Ramsay MA, Savege TM, Simpson BR, Goodwin R (1974) Controlled sedation with alphaxalone-alphadolone. Br Med J 2: 656-9 26. Adams P, Gelman S, Reves JG et al. (1985) Midazolam pharmacodynamics and pharmacokinetics during acute hypovolemia. Anesthesiology 63: 140-6 27. Bailey PL, Pace NL, Ashburn MA et al. (1990) Frequent hypoxemia and apnea after sedation with midazolam and fentanyl. Anesthesiology 73: 826-30 28. Langeron O (2004) Intubation trachéale difficile. In Urgences Médico-Chirurgicales de l’adulte, P. Carli, B. Riou, C. Télion Éds. Arnette, Rueil-Malmaison 1403-8 29. Adnet F, Borron SW, Racine SX et al. (1997) The intubation difficulty scale (IDS): proposal and evaluation of a new score characterizing the complexity of endotracheal intubation. Anesthesiology 87: 1290-7 30. Li J, Murphy-Lavoie H, Bugas C et al. (1999) Complications of emergency intubation with and without paralysis. Am J Emerg Med 17: 141-3 31. Stept WJ, Safar P (1970) Rapid induction-intubation for prevention of gastric-content aspiration. Anesth Analg 49: 633-6 32. Sivilotti ML, Ducharme J (1998) Randomized, double-blind study on sedatives and hemodynamics during rapid-sequence intubation in the emergency department: The SHRED Study. Ann Emerg Med 31: 313-24 33. Annane D (2005) ICU physicians should abandon the use of etomidate! Intensive Care Med 31: 325-6 34. Perry JJ, Lee JS, Sillberg VA, Wells GA (2008) Rocuronium versus succinylcholine for rapid sequence induction intubation. Cochrane Database Syst Rev (2): CD002788 35. Mirakhur RK (2009) Sugammadex in clinical practice. Anaesthesia 64(Suppl 1): 45-5 36. Sellick BA (1961) Cricoid pressure to control regurgitation of stomach contents during induction of anaesthesia. Lancet 19; 2: 404-6



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Sédation et modalités du sevrage ventilatoire : un couple indissociable G. Chanques, B. Jung, M. Cisse, N. Rossel, D. Verzilli et S. Jaber

Introduction La VM est le premier soin de support utilisé dans les services de réanimation. Le budget des agents de la sédation-analgésie représente l’un des coûts médicamenteux les plus importants avec celui des agents anti-infectieux et des produits sanguins labiles. La problématique de la sédation-analgésie est liée à celle de la VM en de nombreux points. Dès l’intubation endotrachéale, une induction anesthésique est le plus souvent nécessaire, poursuivie dans la majorité des cas par une sédation continue (1, 2), concept de « l’adaptation du patient au ventilateur ». Dès lors, la décision d’arrêter la sédation découle souvent de celle d’interrompre la VM. Cependant, des facteurs intercurrents liés à l’état du patient peuvent intervenir, qu’il est parfois difficile d’appréhender : la décision du clinicien est alors souvent fondée sur des éléments empiriques : « une péritonite stercorale en choc septique, c’est au moins 5 jours de sédation », « tant qu’il y a des amines, on ne peut pas arrêter la sédation », etc. Parfois, le patient décide lui-même de mettre un terme à ces techniques de réanimation par une autoextubation. La littérature montre que le patient a souvent « raison » puisqu’il n’est réintubé que près d’une fois sur deux, ce qui suggère que la poursuite de VM aurait été inutile (3, 4). C’est en raison de ces constatations que plusieurs auteurs ont suggéré que l’attitude des soignants était trop conservatrice et qu’elle représentait un des principaux freins au sevrage de la VM. Le sevrage de la VM en réanimation relève-t-il de la science ou de l’art ? La question reste posée. Les premiers travaux concernant l’indication du maintien de la VM et de la sédation au cours du séjour en réanimation ont été réalisés entre la fin des années 1990 et le début des années 2000. Ils ont montré que la pratique quotidienne d’un test de sevrage du respirateur (5-8), et/ou d’une procédure d’arrêt de la

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sédation (9, 10), permettait de diminuer la durée de la sédation, la durée de la VM, la durée de séjour en réanimation et l’incidence des pneumopathies nosocomiales. En dehors de ces procédures qui testent par l’arrêt l’indication des techniques en cours (arrêt de la ventilation mécanique, arrêt de la sédation), une approche différente consiste, en l’absence de possibilité d’interruption, à en optimiser le couplage. Dans le cas présent, il s’agit d’adapter le ventilateur et l’environnement de réanimation au patient, toujours dans le but de diminuer la durée de sédation, de ventilation, et de séjour en réanimation.

Rationaliser l’indication de sédation-ventilation par une épreuve d’arrêt L’épreuve d’arrêt de la ventilation mécanique Le sevrage de la VM se définit comme la séparation du patient de son respirateur. Il comporte trois étapes. La première est le prérequis à l’épreuve de VS. La deuxième est l’épreuve de VS et la troisième, une période de 48 heures au terme de laquelle le sevrage de la VM, et l’extubation qui en résulte habituellement sont considérés comme réussis ou non (fig. 1) (11). Ely et al. ont montré par une étude randomisée chez 300 patients médicaux (5) que la réalisation systématique d’une épreuve de ventilation sur tube en T (VTT), après que le prérequis a été validé, permettait une réduction de la durée de VM de 6 à 4,5  jours et une diminution du taux de complications (autoextubation, réintubation, ventilation prolongée, trachéotomie) de 41 à 20 %. Ces résultats confortaient l’étude multicentrique réalisée par Esteban et al. (6) qui rapportait que la poursuite du sevrage de la VM par la réalisation d’une épreuve quotidienne de VTT permettait de sevrer les patients deux fois plus vite qu’avec l’aide inspiratoire seule et trois fois plus vite qu’avec un mode contrôlé intermittent. D’autres études ont montré des résultats comparables en réanimation médicale et en réanimation chirurgicale (7, 8, 12), néanmoins ces résultats ne semblaient pas reproductibles pour certains auteurs (13, 14). Ces résultats ne doivent pas remettre en question les principes fondamentaux du sevrage de la VM qui reposent sur la recherche quotidienne du prérequis à l’épreuve de VTT. Toutes ces études, qu’elles soient positives ou négatives, suggèrent que la recherche des bonnes pratiques de sevrage doit être réalisée dans chaque unité de réanimation. L’existence d’une procédure écrite peut se révéler indispensable dans certaines structures (équipe peu familiarisée avec les principes de sevrage de la VM, unité sous-médicalisée, unité avec des infirmières peu ou pas formées à la réanimation, renouvellement important du personnel). Plus récemment, des modes de sevrage ventilatoire automatisé par le ventilateur utilisant des boucles d’asservissement basées sur les paramètres ventilatoires et la capnographie (SMARTCAREŠ) ont montré des résultats encourageants avec une extubation plus rapide. Dans ce mode, le ventilateur alarme l'équipe soignante dès



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Fig. 1 – Procédure de sevrage de la ventilation artificielle. Déroulement de la procédure de sevrage de la VM (selon la conférence de consensus française sur le sevrage de la VM de 2001 [11]). La procédure de sevrage comporte trois étapes : le prérequis à l’épreuve de VS, l’épreuve de VS et l’issue de l’épreuve de VS (période de 48 h au terme de laquelle le sevrage est considéré comme réussi ou non). 1) Le médecin peut décider que l’un ou plusieurs des éléments du prérequis peut (peuvent) ne pas être présent(s). 2) Le choix entre les deux techniques (pièce en T ou faible niveau d’AI) et celui de la durée de l’épreuve de VS (de 30 à 120 min) dépend des habitudes de l’unité. 3) L’extubation est une décision médicale sur prescription écrite. L’absence des critères d’extubation ne conduit pas systématiquement à la refuser. 4) Le sevrage difficile correspond à l’échec de l’épreuve de VS ou à la reprise de l’assistance ventilatoire dans les 48 heures suivant son arrêt programmé. 5) Réussi dès la première épreuve de VS, le sevrage est dit facile. 6) L’échec du sevrage correspond à la persistance d’une ventilation partielle ou totale malgré des tentatives de sevrage répétées depuis au moins 30 jours.

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que le prérequis est atteint en termes de critères ventilatoires. Reste au médecin à évaluer les autres critères prérequis et l'ensemble de la situation clinique avant de décider de l'extubation.

L’épreuve d’arrêt de la sédation Avec un décalage de quelques années, le principe de l’évaluation quotidienne du prérequis et de l’épreuve d’arrêt de la VM s’est appliqué à la sédation. En 2000, Kress et al. (9) ont publié une étude randomisée menée chez 128 patients médicaux qui montrait qu’un arrêt quotidien de la sédation, évaluant la justification réelle de son maintien, permettait de diminuer la durée de la VM de 7 à 5 jours, de même que la durée d’hospitalisation en réanimation. Cette étude était accompagnée d’un éditorial qui lançait un véritable appel aux réanimateurs pour « réveiller » leurs patients (15). La publication de ces données avait suscité de nombreuses interrogations de la part de plusieurs équipes de réanimateurs craignant que l’arrêt brutal et précoce de la sédation puisse provoquer chez les patients un stress psychologique et/ou une épreuve physique. Des analyses post hoc ont révélé que l’arrêt quotidien de la sédation était associé au contraire à une tendance en faveur d’une réduction de l’incidence du SSPT (16), ce qui était probablement déterminé par une incidence moindre de complications observées en réanimation, potentiellement liées à la sédation, comme les infections nosocomiales et les événements thromboemboliques (17). En d’autres termes, un patient qui est moins longtemps sédaté semble moins souvent développer de complications de réanimation incluant un SSPT et voit la durée de son séjour en réanimation diminuer.

L’épreuve d’arrêt de la sédation combinée à l’épreuve d’arrêt de la ventilation mécanique Récemment, l’étude multicentrique nord-américaine ABC (Awakening and Breathing Controlled trial) (10), a évalué l’intérêt de l’arrêt de la sédation combiné à l’épreuve de VTT. Dans ce protocole 336 patients de réanimation médicale ont été randomisés en deux groupes: un groupe « interventionnel » dans lequel une épreuve d’arrêt quotidien de la sédation était associée à une épreuve de VTT, et un groupe «  témoin  » dans lequel seule l’épreuve de VTT était réalisée  : l’association des deux procédures testant l’arrêt de la VM et de la sédation permettait une diminution de la durée de VM, de la durée de séjour en réanimation et de la durée de l’hospitalisation. Cependant, le risque d’autoextubation était plus élevé dans le groupe dont la sédation était arrêtée quotidiennement (10 vs 4 %), mais le taux de réintubation (36 %) n’était pas différent, suggérant que la VM n’était pas indispensable chez plus de la moitié de ces patients. L’une des critiques faite à cette étude portait sur le taux d’échec attendu lors de l’épreuve quotidienne de VTT en l’absence d’un arrêt préalable de la sédation. Néanmoins, il s’agit de la première étude montrant une réduc-



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tion de la mortalité par une recherche quotidienne systématique de l’indication réelle du maintien de la VM et de la sédation (une vie sauvée pour 7 patients inclus dans le groupe « interventionnel »). Par ailleurs, cette étude a le mérite de décrire clairement les critères d’arrêt, c’est-à-dire le prérequis, de l’épreuve de VTT, mais également de l’arrêt de la sédation. La sédation n’était interrompue quotidiennement qu’en l’absence de curarisation (comme dans l’étude de Kress et al. [9]), d’état de mal épileptique, de syndrome de sevrage alcoolique, d’état d’agitation, ischémie myocardique dans les 24 heures, et HTIC. L’application très partielle de cette procédure d’arrêt de la sédation n’atteint que 40 % en Amérique du Nord (18, 19), et n’était pas réalisée en France en 2004 dans les quarante-trois réanimations participant à l’étude Dolorea (2). Cela suggère qu’il existe un certain nombre de barrières à l’introduction de cette pratique, comme la crainte que le patient ne se porte préjudice en arrachant son monitorage ou ses systèmes d’assistance, ou ne soit dans une situation d’inconfort physique et psychologique ou ne se désadapte de l’assistance respiratoire. L’adaptation de cet arrêt quotidien passe par une définition précise du prérequis, en fonction de chaque équipe selon les moyens humains (ratio infirmier/patient) et une réflexion autour de la sédation et de la ventilation (tableau I). Les critères d’arrêt de la sédation (prérequis) devraient faire l’objet d’un consensus d’équipe dans le sens des recommandations médicales hospitalières (RMH), définissant la faisabilité d’arrêt de la sédation, en incluant les critères de l’étude ABC mais aussi d’autres critères reprenant la conférence de consensus de 2007 (20) : PaO2 ⭓ 60 mmHg avec une FiO2 ⭐ 50 % et une PEP ⭐ 8 cm H2O, état hémodynamique stable, pression intracrânienne stable, etc. En outre, la conférence de consensus (20) suggère qu’il est probablement recommandé de diminuer progressivement la sédation plutôt que de l’interrompre brutalement, notamment lorsqu’elle a été prolongée (7 jours) à des doses dépassant 4 mg/h équivalent de midazolam et 200 μg/h équivalent de fentanyl. Cependant, aucune étude n’a comparé l’impact de l’arrêt brutal ou progressif de la sédation sur l’incidence de l’agitation et de la douleur dans un sens, et la morbidité associée à une sédation excessive dans l’autre sens.

Optimiser le couplage sédation-VM en cas d’impossibilité d’arrêt Optimiser l’administration de la sédation : adapter le patient au ventilateur En l’absence du prérequis indispensable à l’arrêt de la sédation et de la VM, tout doit être fait pour diminuer le risque de surdosage qui pourrait, une fois les conditions remplies, retarder le sevrage de la ventilation. Deux concepts intriqués se sont développés depuis 10 ans et sont clairement exprimés dans la conférence de consensus de 2007 (20)  : 1) définir une cible de sédation,

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Tableau I – Comment optimiser l’arrêt de la sédation et de la ventilation ? ARRÊT DE LA SÉDATION

ARRÊT DE LA VENTILATION

Déterminer le prérequis par une réunion interne, élaborer une RMH* en se fondant sur les recommandations des sociétés savantes et en les adaptant en interne •

Absence de curarisation

•

Absence de sédation

•

Pathologie cadrée en voie d’amélioration

•

Réponse aux ordres simples

• •

Pas de geste invasif ou d’intervention • chirugicale prévus dans la journée • Stabilité hémodynamique

•

Absence d’hypertension intracrânienne

•

PEP ⭐ 8 cm H2O et FiO2 ⭐ 50 %

Stabilité hémodynamique PEP ⭐5 cm H2O FiO2 ⭐ 50 %

Préciser les modalités de l’épreuve d’arrêt par une réunion interne, élaborer une RMH* en se fondant sur les recommandations des sociétés savantes et en les adaptant en interne •

Arrêt progressif si sédation prolongée ⭓ 7 • jours ou posologie élevée

•

Arrêt complet dans les autres cas (sauf rémifentanil)

•

Analgésie préventive si traumatisme ou intervention chirurgicale récente

•

Épreuve de ventilation sur pièce en T 30 min, avec humidification chauffante et monitorage externe de la fréquence respiratoire ou ventilation 30 min sans modifier le circuit à PEP 0, AI 7 cmH20

Mettre en application les RMH* •

RMH formalisées écrites

•

Diffusion par affichage, courrier joint aux soignants avec leur planning mensuel...

•

Rappel aux staffs médico-infirmiers, aux visites, mettre en place de façon régulière une « semaine de la sédation », de la ventilation

•

Audit interne dans une démarche d’EPP* et d’amélioration de la qualité Comment ne pas oublier la recherche du prérequis et l’épreuve d’arrêt

• •

Prescription informatisée ne permettant • pas le copier/coller pour la sédation • Utilisation d’une feuille de prescription/ surveillance quotidienne de la sédation avec renseignement de l’absence de prérequis (justification du non-arrêt de la sédation)

Idem sédation Charger le kinésithérapeute ou l’infirmier technique ou l’infirmier anesthésiste si disponible de l’évaluation quotidienne systématique

*RMH : référence médicale hospitalière (procédures écrites locales), fondées sur les recommandations des sociétés savantes et des agences de certification, adaptées aux exigences (spécialité, recherche) et aux moyens humains et techniques de l’équipe, formulées pour une compréhension collégiale du message. Les critères exposés dans le tableau sont mentionnés par conséquent à titre d’exemple. EPP : évaluation des pratiques professionnelles.



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c’est-à-dire un niveau de sédation le plus bas possible compatible avec l’état du patient et 2) veiller à éviter le surdosage médicamenteux par une procédure d’ajustement pluriquotidien de la posologie des agents sédatifs et analgésiques fondée sur l’évaluation du niveau de vigilance et de douleur. Il est recommandé d’utiliser des échelles de vigilance (sédation) et de douleur pour atteindre ces objectifs. En effet, plusieurs études (21-24) ont montré qu’une sédation, dont le protocole est écrit sur ces principes, permettait de réduire la durée de VM et d’hospitalisation en réanimation avec son corollaire, l’incidence de pneumopathie nosocomiale. Plus récemment, des équipes australiennes (25, 26) n’ont pas montré de bénéfice à l’utilisation d’un protocole infirmier écrit, les auteurs suggérant que ce résultat s’expliquait par la qualité de la formation spécialisée des infirmier(ère)s de réanimation exerçant en Australie (et probablement par des ratios personnel soignant/malade plus élevés en Australie qu’en Europe). La nécessité d’évaluer fréquemment le niveau de vigilance et de douleur dans l’objectif d’ajuster au plus près la posologie de l’analgésie-sédation aux besoins du patient n’en demeure pas moins une nécessité (27).

Optimiser les réglages du ventilateur : adapter le ventilateur au patient L’évolution des pratiques s’orientant vers un allègement de la profondeur de la sédation et de sa durée (20), les patients peuvent de ce fait être davantage exposés au risque d’asynchronie patient-ventilateur. Le concept de l’adaptation du patient au ventilateur (qui repose sur la sédation) se déplace au concept de l’adaptation du ventilateur au patient. Lorsqu’un patient est désadapté du respirateur, avant de le sédater ou d’approfondir la sédation, il importe 1) de rechercher la ou les causes de désadaptation, puis 2) d’ajuster les réglages du ventilateur.

Rechercher une cause de désadaptation et optimiser l’environnement de réanimation L’origine de la désadaptation peut être pulmonaire ou extrapulmonaire : acidose métabolique, fièvre, inadéquation entre l’apport et la consommation en oxygène (anémie, agitation, douleur). Avant d’initier ou d’approfondir la sédation, il est nécessaire de comprendre pourquoi le patient est agité. Quelques questions fermées simples permettent d’éliminer une anxiété, une désorientation (syndrome de la caverne dans une chambre sans fenêtre, absence de lunettes), une confusion mentale à différencier du délire (paranoïa, syndrome de persécution, attaches), accompagnées ou non d’hallucinations (dépister un syndrome de sevrage, ou tout simplement l’absence de lunettes, ou les fausses reconnaissances dans une équipe avec de nombreux intervenants), ou encore une pathologie neurologique lésionnelle comme un accident vasculaire ou un abcès cérébral. En l’absence de réponse aux questions fermées, la douleur doit être évoquée

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de principe en se fondant sur l’observation de la mimique faciale et du tonus des membres supérieurs (28), en sensibilisant l’équipe à l’utilisation d’un score comportemental comme le BPS (29) ou le score ATICE (30). Devant un état d’agitation sans réponse aux questions fermées, après avoir éliminé la douleur, notamment par un traitement antalgique d’épreuve au moindre doute, il faut se poser la question d’une agitation provoquée par la sonde d’intubation et de la possibilité d’une extubation, tout problème étant réglé par ailleurs (pathologie chirurgicale opérée, infection maîtrisée, défaillances d’organe stabilisées en voie de guérison, absence de facteurs de risque pour une intubation difficile et/ou une dyspnée postextubation). En effet, la resédation systématique de patients agités au réveil d’une anesthésie peut conduire à une prolongation inutile de la ventilation. Une extubation rapide sans épreuve de sevrage de la VM préalable devrait systématiquement être discutée dans cette situation au cas par cas et en termes de bénéfice/risque (fig. 1) (11). Une étude contrôlée de type avant/après réalisée dans notre unité (24) a montré que le dépistage de la douleur et de l’agitation par les infirmier(ère)s à l’aide d’outils validés, suivi par un appel systématique du médecin, avec une prise en charge diagnostique prioritaire de l’événement, une réflexion en termes de bénéfice/risque sur l’opportunité d’administrer ou non un médicament et l’ajustement de la posologie aux besoins, était associé à une diminution de l’incidence et de l’intensité de la douleur et de l’agitation, mais aussi de la durée de VM de 5 à 3 jours et du taux d’infections nosocomiales de 17 à 8 %. Dans cette étude, la prise en charge globale de la douleur et de l’agitation avait inclus l’optimisation de l’environnement. Les infirmier(ère)s avaient été sensibilisés à la recherche d’une cause liée à l’environnement, comme une mauvaise position dans le lit, la présence d’une ligne de perfusion sous le dos du patient, une sonde ou un cathéter mal positionné. L’équipe avait été également incitée à utiliser en première intention des thérapeutiques non médicamenteuses : relation d’aide, massages, distraction par la mise en place d’un radio-CD ou d’une télévision, musicothérapie. Une étude menée pendant l’écoute d’un programme de musicothérapie chez des patients sous assistance mécanique en cours de sevrage, ou bien ventilés de manière non invasive (31) avait montré que les niveaux de vigilance-agitation, de douleur, BIS, mais également la pression artérielle, la fréquence cardiaque et la fréquence respiratoire diminuaient significativement pendant l’écoute du programme de musicothérapie.

Optimiser les réglages du ventilateur Parallèlement à la démarche précédente, avant de sédater ou d’approfondir la sédation, il est nécessaire d’optimiser les réglages du ventilateur en diminuant les contraintes exercées sur le patient. Une méthode consiste à alléger l’assistance ventilatoire et à la réintroduire de manière graduée. En cas d’agitation majeure, une VS sur ballon ou sur tube en T devrait être réalisée, ce qui rejoint l’évaluation de la possibilité de l’extubation. Si cela n’est pas envisageable, le compromis est la ventilation en pression en mode partiellement assisté (aide



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inspiratoire [AI]). L’utilisation d’un trigger sensible permet de limiter la fatigue au déclenchement, en ayant éliminé préalablement un autodéclenchement lié à un trigger trop sensible ou à une condensation dans les circuits. Si ce mode de ventilation ne permet pas une ventilation satisfaisante, le retour à un mode contrôlé est nécessaire. Néanmoins, dans ce cas le plus souvent, il existe une demande ventilatoire persistante et masquée par le mode contrôlé : le patient fait des efforts ventilatoires non autorisés par le ventilateur et qui ne sont pas toujours repérables facilement par le clinicien. En mode contrôlé, il est nécessaire de s’assurer que le mode soit bien en « assisté-contrôlé », comme c’est le cas actuellement avec la majorité des ventilateurs de réanimation, et non pas purement contrôlé. En mode assisté-contrôlé, le patient peut déclencher le ventilateur au-dessus de la fréquence prescrite, seul le temps inspiratoire est fixe. Le trigger doit être réglé avec les mêmes précautions que pour l’AI. Si le mode assisté-contrôlé est en volume (volume assisté-contrôlé ou VAC), le débit d’insufflation doit être suffisamment élevé, adapté à la demande du patient de réanimation (autour de 60 L/min, soit 1 L/s). Avec un trigger suffisamment sensible et un débit d’insufflation suffisamment élevé, les conditions de la ventilation en mode VAC peuvent être très proches de celles d’un mode en pression du type AI, c’est-à-dire très confortables, adaptées au plus près des besoins du patient. La plupart des ventilateurs de réanimation de dernière génération permettent le réglage du débit en mode VAC contrairement aux ventilateurs d’anesthésie. Si le ventilateur ne dispose pas du réglage du débit ou qu’il est compliqué à régler, il est recommandé de basculer dans un mode en pression dont la caractéristique principale est de délivrer un débit décélérant avec un débit maximal en début d’inspiration. La place des nouveaux modes (parfois complexes) barométriques du type BIPAP/APRV, autorisant une VS associée à des cycles variables assistés en pression ou des modes apportant une assistance variable proportionnelle à l’effort du patient (ASV, PAV, PPS…) ou à son activité électrique du diaphragme (NAVA) pourraient être bénéfiques dans certaines situations de sevrage difficile. Des études évaluant l’intérêt de ces modes complexes en réanimation sont en cours. En cas de désadaptation persistante du ventilateur, il est alors nécessaire d’approfondir la sédation dans l’objectif de déterminer le meilleur couplage possible avec le niveau d’endormissement le plus faible, et ce dans l’objectif final d’un sevrage de la VM le plus précoce possible. La figure 2 résume cette prise en charge. Par ailleurs, il faudra systématiquement privilégier la VS assistée c’est-à-dire maintenir une activité diaphragmatique spontanée afin d’éviter la mise au repos complète du diaphragme responsable de la dysfonction diaphragmatique induite par la ventilation (DDIV) (32, 33). Les mécanismes conduisant à la DDIV sont complexes, faisant intervenir principalement une atrophie et des lésions musculaires du diaphragme, ainsi qu’une activation du stress oxydant avec protéolyse.

Fig. 2 – Optimisation du couplage sédation-ventilation.

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Conclusion La sédation existe dès lors que la VM invasive est instaurée. L’arrêt de la VM qui est l’objectif de la réanimation, passe par une optimisation préalable du couplage sédation-ventilation  : sédation la moins profonde possible allant de paire avec des réglages du ventilateur adaptés au patient. Il est donc nécessaire de diminuer l’adaptation du patient au ventilateur (la sédation) et d’optimiser l’adaptation



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du ventilateur au patient (la ventilation). De même que la sédation doit être comprise comme une analgésie-sédation à la carte allant vers une prise en charge détaillée de l’ensemble des troubles neurologiques et psychologiques chez le patient critique agressé par une réanimation invasive, l’adaptation du ventilateur au patient s’étend à l’adaptation de l’environnement de réanimation au patient allant vers une réanimation minimale invasive, et la moins iatrogénique possible. Le dépistage du prérequis à l’arrêt de la sédation et l’arrêt de la sédation proprement dit sont le préalable indispensable à l’arrêt de la VM qui passe par la recherche quotidienne du prérequis à l’épreuve de ventilation sur pièce en T et sa réalisation. Le couplage sédation-ventilation évoluera probablement vers la période postextubation, avec le développement des techniques de ventilation non invasive, et le recours à un protocole d’analgésie-sédation pour certains patients, comme en VM contrôlée (34).

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Sédation et état de choc M. Le Guen et O. Langeron

Introduction  L’anesthésie ou la sédation du patient en état de choc constitue une situation urgente à haut risque de complications et doit par conséquent être l’objet d’une prise en charge rigoureuse. En effet, le patient dans cette situation cumule les risques d’inhalation bronchique dans un contexte d’estomac plein avec ou sans troubles de conscience, et les risques liés à l’instabilité hémodynamique majorés par l’introduction d’une sédation et d’une VM à pression positive. Les principaux objectifs lors de l’anesthésie ou de la sédation en urgence (phase d’induction et entretien) d’un patient en état de choc sont : – prévenir le risque d’inhalation du contenu gastrique par une protection rapide et efficace des voies aériennes ; – optimiser la préoxygénation du patient pour allonger le délai de survenue d’une désaturation ; – maintenir une oxygénation et une pression de perfusion satisfaisantes des organes en limitant les grandes variations hémodynamiques en sélectionnant les agents hypnotiques et en mettant en œuvre des moyens simultanés de réanimation adaptés ; – rechercher et poursuivre en parallèle les traitements étiologique et symptomatique ; – assurer un niveau d’anesthésie suffisant pour permettre le confort du patient et les différentes investigations et différents traitements. Les deux principaux tableaux cliniques les plus fréquemment rencontrés sont l’état de choc hypovolémique d’origine hémorragique ou septique, et l’état de choc d’origine cardiogénique. L’anesthésie et son entretien vont différer de façon significative dans leurs objectifs et leur réalisation. Dans ce chapitre le cas

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du choc allergique ne sera pas abordé dans la mesure où il est souvent secondaire à l’administration d’agents lors de l’anesthésie ou de la réanimation. Il nécessite une prise en charge spécifique (1).

Principes généraux Les enquêtes de morbidité et de mortalité en anesthésie retrouvent comme facteurs pronostiques indépendants l’âge et le score ASA des patients. La situation d’urgence est une situation à plus haut risque de complications de façon directe ou indirecte (2). Ainsi, le contexte d’urgence est intégré au score ASA même s’il n’apparaît pas directement. De même, dans plus de la moitié des cas, la séquence rapide d’induction n’est pas correctement effectuée, entraînant ainsi une majoration de la morbidité et de la mortalité (2). L’environnement de prise en charge est donc un élément primordial de sécurité, et aucune improvisation n’est permise (3). Pour cela, le monitorage adapté (oxymétrie de pouls, pression artérielle invasive), la diffusion large des mesures de l’hémoglobine déportées par HémocueŠ (4), le recours systématique à la capnographie pour réduire le délai diagnostique d’événements hémodynamiques importants (embolie pulmonaire ou graisseuse par exemple) ou d’intubation œsophagienne sont un gain de sécurité, d’autant que l’incidence des intubations difficiles est nettement plus élevée dans le cadre de l’urgence (3-5,3 % vs 1-2 %) (5-7). L’introduction précoce de drogues vaso-actives ou inotropes dans la prise en charge des états de choc permet de réduire le risque d’instabilité hémodynamique majoré par les drogues d’anesthésie. Par ailleurs, le choix des modalités d’anesthésie simples mais efficaces doit aussi permettre au médecin en charge du patient choqué de se consacrer pleinement à la réanimation active (8). Enfin, l’entraînement et la compétence des équipes, quelle que soit leur fonction, prenant en charge ces patients font partie intégrante de la sécurité globale anesthésique (2), et l’existence de recommandations fortes émises par les sociétés savantes doivent aider à une prise en charge efficiente (9). La pharmacodynamique des agents anesthésiques est totalement modifiée par le contexte de choc quelle qu’en soit l’origine. Méconnaître ces interactions peut conduire à une morbi-mortalité induite non négligeable. Ainsi, l’hypovolémie vraie (hémorragie) ou relative (sepsis…) à l’origine de l’insuffisance circulatoire modifie le volume et la composition des secteurs hydriques de l’organisme en entraînant une augmentation de la fraction libre de l’agent anesthésique modifiant sa pharmacodynamie en majorant ses effets hémodynamiques. La diminution de la clairance des agents et l’augmentation de leur durée d’action (retard de métabolisme et d’élimination) doivent faire aussi réduire les posologies d’entretien ou espacer les réinjections.



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Tableaux de prise en charge État de choc hémorragique La sédation d’un patient en état de choc hémorragique est une situation à très haut risque de décès par anémie extrême secondaire aux pertes sanguines et à l’hémodilution induite par le remplissage vasculaire, mais aussi et surtout par désamorçage de la pompe cardiaque. En effet, il y a une diminution brutale du retour veineux lors de la levée des mécanismes de compensation mis en jeu à la phase initiale du choc lors de la phase dite « sympathique-excitatrice », liés aux agents d’anesthésie et/ou à l’hypovolémie majeure correspondant à la phase secondaire du choc dite « sympathique-inhibitrice » (10-12), avec à l’extrême une bradycardie réflexe visant à maintenir le remplissage ventriculaire diastolique à tout prix avant le désamorçage de la pompe cardiaque. La sédation dans ce cadre doit se concevoir comme une prise en charge globale du patient associant une recherche étiologique active avec un traitement curatif rapide (chirurgie, radiologie interventionnelle avec embolisation, endoscopie…), un traitement symptomatique avec notamment la transfusion de produits sanguins labiles à très brève échéance (urgence vitale immédiate) et la correction de l’hypovolémie par un remplissage vasculaire (13). Dans cette optique, l’indication du sérum salé hypertonique (SSH) (14) et l’institution de catécholamines dont l’action est vasoconstrictrice dominante par stimulation des récepteurs alpha1 avant l’induction peuvent être recommandées dans les situations les plus graves (15, 16). Dans tous les cas, il convient d’avoir à disposition des agents vasopresseurs d’action rapide telle la noradrénaline pour limiter les fluctuations hémodynamiques initiales dans la mesure où la correction de l’hypovolémie n’est souvent que partielle. L’objectif de PAM en l’absence de traumatisme crânien associé est de 60 mmHg (17). Concernant les modifications physiologiques interagissant avec la pharmacodynamie, le choc hémorragique induit une réduction du volume de distribution, une hémodilution avec hypoprotidémie et une redistribution préférentielle du flux sanguin vers le cerveau permettant une action rapide des différentes molécules. Dès lors, les concentrations plasmatiques des agents anesthésiques seront rapidement élevées et les besoins réduits par un effet plus rapide. La réduction de la posologie et la titration sont nécessaires pour limiter la survenue des effets indésirables de ces agents. Par ailleurs, une conséquence des agents anesthésiques dans le cas du choc hémorragique est l’altération de l’extraction tissulaire en oxygène, attribuée à une atteinte microcirculatoire, motivant la correction des pertes sanguines par une transfusion sans retard de produits sanguins (18). Enfin, la gestion du choc hémorragique s’accompagne souvent d’une hypothermie qui prolonge l’effet des agents administrés, nécessitant un espacement des réadministrations (morphiniques, curares…) et une diminution des posologies du fait d’une diminution du métabolisme basal (cas des enzymes telles que les estérases plasmatiques dégradant les curares non stéroïdiens : cis-atracurium).

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Phase d’induction Les deux agents recommandés restent l’hypnomidate et la kétamine (18, 19). Le premier possède comme avantage déterminant dans ces situations la stabilité hémodynamique au moment de l’induction, car il préserve l’activité sympathovagale sans altérer le baroréflexe et sans effet cardio-dépresseur. De plus, sa pharmacologie est peu modifiée par l’état de choc (20). Toutefois, les conséquences de son usage à long et désormais à court terme sur la synthèse des corticoïdes par la surrénale (inhibition de l’activité de la 11-bêta-hydroxylase limitant la stéroïdogenèse) et l’inhibition dose-dépendante et parfois prolongée (> 24 h après une injection unique) de l’axe corticotrope contre-indiquent de façon formelle son usage au long cours et lui font actuellement préférer la kétamine comme agent d’induction (21, 22). Les posologies sont réduites et se situent entre 0,1 et 0,3 mg/kg. La kétamine dont l’usage revient d’actualité a longtemps été considérée comme l’agent anesthésique de référence par ses effets stimulants sur le système cardio-vasculaire et par son action sympathomimétique centrale malgré un effet cardio-dépresseur direct (23). Dans plusieurs modèles animaux d’hypovolémie, la kétamine a montré une préservation du débit cardiaque, de la pression artérielle et de la perfusion des organes nobles : cœur, reins, système nerveux central (24). Par ailleurs, elle inhibe la recapture périphérique des catécholamines. Toutefois, dans le contexte de choc hémorragique à stimulation sympathique maximale, le bénéfice est réduit. L’autre avantage de cet agent est son effet antalgique combiné (inhibition des récepteurs NMDA) qui peut permettre de diminuer les doses de morphinomimétiques et réduire ainsi leur effet conjoint dans ce contexte sur la pression artérielle. La limite principale n’est pas d’ordre psychodysleptique au réveil, mais surtout d’élévation de la PIC par augmentation du débit sanguin cérébral, ce qui rend son usage difficile chez le patient en choc hémorragique avec un traumatisme crânien. Les posologies préconisées sont de 0,5 à 2 mg/kg. Chez l’enfant de moins de 2 ans, le seul agent anesthésique actuel bénéficiant d’une AMM reste la kétamine dont les posologies à cet âge et dans ce contexte sont de 2 à 4 mg/kg. Un autre intérêt de cette molécule qu’il convient de souligner est la possibilité d’une administration par voie intramusculaire, intéressante en cas d’accès veineux difficile dans ce contexte d’état de choc hypovolémique (posologie de 5 à 8 mg/kg). Une étude publiée récente montre l’équivalence d’une induction par kétamine (2 mg/kg) ou hypnomidate (0,3 mg/kg) concernant la qualité d’exposition de la glotte et de succès d’intubation trachéale en situation préhospitalière ou en réanimation (25). En revanche, l’impact sur la fonction surrénale est logiquement nul par l’emploi de la kétamine, alors qu’il est véritablement très significatif dans le cas de l’utilisation de l’hypnomidate même en dose unique d’induction (25). Depuis de nombreuses années, l’induction par l’utilisation du propofol est discutée. Toutefois, la sensibilité du cerveau au propofol est augmentée en cas d’hypovolémie aiguë par l’augmentation de la forme circulante secondaire à l’hémodilution (26, 27). Cela nécessite donc une réduction des posologies pouvant aller jusque de 80 à 90 % chez le patient en état de choc. L’hypotension artérielle dose-dépendante et la vasodilatation générée par l’administration de



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propofol en limitent l’usage dans ces circonstances, même la titration prudente de cet agent ne peut être recommandée dans le cas du choc hémorragique (26, 27). Le choix d’un curare à l’induction se porte sur le suxaméthonium dont la posologie peut être réduite pour un même effet : de 0,6 à 1 mg/kg. Il convient de mentionner les contre-indications de l’usage du suxaméthonium (annexe 1). La complication la plus souvent observée est le trouble du rythme transitoire entre 4 et 16 % (28). L’effet secondaire le plus redoutable reste le choc anaphylactique. Dans ces cas, l’utilisation d’un curare non dépolarisant avec délai d’action court est préconisé : rocuronium (EsméronŠ) de 0,6 à 0,9 mg/kg. Le morphinique sera administré après l’intubation et entre dans le cadre de l’entretien de la sédation détaillé ci-dessous (18). Il faut noter l’effet bradycardisant du rémifentanil avec un éventuel retentissement hémodynamique compte tenu d’une diminution de l’activité sympathique et de la préservation de l’activité parasympathique notamment lors de phase « sympathique-inhibitrice » du choc hémorragique (29).

Phase d’entretien  L’entretien de la sédation dans le cadre du choc hémorragique est censé être de courte durée puisque le traitement étiologique est une priorité. Néanmoins, l’acheminement du patient vers le centre d’accueil, puis la recherche étiologique et le traitement causal peuvent nécessiter un relais avec entretien. Le choix des agents est alors plus vaste et peut varier si le patient passe au bloc opératoire. Ainsi, l’hypnotique principalement utilisé reste le midazolam dont le relais doit être rapidement pris après l’induction pour éviter le réveil du patient. Ce réveil inopiné peut conduire à un risque de barotraumatisme, d’autoextubation ou de mémorisation. Les posologies sont de l’ordre de 0,05 à 0,1 mg/kg/h adaptées au score de sédation choisi par l’équipe en charge. Concernant les morphiniques, ce sont les agents souvent privilégiés pour le respect de l’hémodynamique. Le choix se porte plus volontiers sur les agents dont l’élimination dépend peu de la fonction rénale ou hépatique tels que le sufentanil (de 0,2 à 0,5 ng/kg/h) ou le rémifentanil (de 0,1 à 0,2 ng/kg/h). Enfin, la curarisation ne doit pas être systématique, notamment en cas d’hémorragie interne (rupture d’anévrisme…), car le relâchement musculaire qu’elle induit peut décompenser de façon irréversible une situation de choc hémorragique compensée. Elle n’aura lieu qu’en cas de traitement chirurgical immédiat permettant un éventuel clampage aortique. Au bloc opératoire, les agents hypnotiques à disposition sont les agents volatiles halogénés et le choix se portera sur l’isoflurane qui altère moins la réponse sympathique ou le sévorane. Compte tenu de l’anémie, de l’hypoxie et des modifications pharmacologiques décrites précédemment, la concentration alvéolaire minimale (MAC) devra être réduite. Le monitorage de la sédation par la mesure de l’activité cérébrale électro-encéphalographique doit être encouragé (BIS, entropie…). L’avantage principal des agents halogénés pour des variations ou des niveaux de MAC < 1,2 est l’effet d’activation sympathique,

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s’accompagnant d’une élévation des catécholamines circulantes, et provoquant une élévation dose-dépendante de la fréquence cardiaque. Le protoxyde d’azote est déconseillé en l’absence d’étiologie et en cas de traumatisme crânien ou thoracique avéré du fait du retentissement hémodynamique induit (tachycardisant et hypotenseur) et devant le risque d’augmentation de la taille des cavités aériques par son extrême diffusion (pneumothorax, anses digestives…). Quant aux curares, il convient de monitorer leur effet avant d’envisager une réadministration, car leur volume de distribution est incertain et l’hypothermie en particulier peut induire une curarisation prolongée. Le tableau I permet de résumer la situation de choc hémorragique.

État de choc septique (30) Phase d’induction Dans cette situation également, l’hémodynamique et le remplissage vasculaire doivent être optimisés si possible avant mise sous VM pour limiter notamment les hypotensions artérielles sévères (pressions intrathoraciques positives avec gêne au retour veineux, collapsus de reventilation…) et par conséquent limiter les territoires présentant une inadéquation entre demande et besoin en oxygène (31). La difficulté principale tient à la présence conjointe d’une hypoxémie par effet shunt dû à une inhomogénéité des rapports ventilation-perfusion et à une vasoconstriction pulmonaire hypoxémique déficiente. En effet, dans ce cas même une préoxygénation bien conduite peut ne pas suffire pour prévenir une désaturation artérielle profonde lors de l’induction avec le risque élevé de survenue d’un arrêt cardio-circulatoire hypoxémique au pronostic péjoratif. La préoxygénation est donc un prérequis indispensable. La ventilation non invasive dans la période de préoxygénation doit donc être fortement recommandée et une mauvaise tolérance de la technique doit conduire à une intubation très rapide (32). La stabilisation hémodynamique est la seconde condition pour optimiser la réalisation de l’induction. Le remplissage vasculaire doit être optimal mais prudent compte tenu des dysfonctions ventriculaires possibles et le recours aux agents inotropes doit être large avant même l’induction si nécessaire. Les agents d’induction sont largement discutés dans ce contexte compte tenu de l’impact de l’hypnomidate sur la fonction surrénalienne ainsi que par l’interférence négative provoquée sur l’immunomodulation médiée par les corticoïdes (30). Ces éléments ont conduit à discuter différentes options : ne pas utiliser l’étomidate, l’associer systématiquement à une corticothérapie, l’employer à faible dose en l’associant à un autre hypnotique au moment de l’induction. Dans cette dernière optique, la place du propofol peut se discuter. En effet, des propriétés anti-inflammatoires lui ont été attribuées (antioxydant, diminution des cytokines pro-inflammatoires, altération de l’expression de l’oxyde nitrique, inhibition de certaines fonctions des polynucléaires) (33). Cette utilisation



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Tableau I – Induction et entretien de l’anesthésie du patient en état de choc hémorragique. Agents

Action

Posologie

Réadministration

Induction de la sédation Hypnomidate

Hypnotique

Kétamine

Hypnotique

Propofol

Hypnotique

Pentothal

Hypnotique

Suxaméthonium

Fentanyl

Curare dépolarisant Curare non dépolarisant Morphinique

Sufentanil

Morphinique

Rémifentanil

Morphinique

Rocuronium

Protoxyde d’azote Morphinique

A : de 0,1 à 0,3 mg/kg E : de 0,2 à 0,4 mg/kg A : de 1 à 2 mg/kg E : de 2 à 4 mg/kg A : de 0,5 à 1 mg/kg E : de 1 à 2 mg/kg Non recommandé

À éviter

A : de 1 mg/kg E : de 2 mg/kg A : de 0,6 à 0,9 mg/kg E : de 0,6 à 0,9 mg/kg A : de 3 à10 μg/kg E : de 1 à 2 μg/kg A : de 0,15 à 0,5 μg/kg E : de 0,5 μg/kg A : de 1 μg/kg E : de 1 μg/kg Non recommandé

Possible 1 fois

Possible Possible Non recommandé

Possible avec monitorage du Td4 Possible Possible Possible Non recommandé

Entretien de la sédation (état de choc stabilisé) Midazolam

Hypnotique

Propofol

Hypnotique

Kétamine

Hypnotique

Agents volatiles

Hypnotique

Hypnomidate

Hypnotique

Cis-atracurium

Curare non dépolarisatnt

Fentanyl

Morphinique

Sufentanil

Morphinique

Rémifentanil

Morphinique

A : de 0,02 à 0,1 mg/kg/h E : de 0,05 à 0,2 mg/kg/h A : de 1 à 3 mg/kg/h E : prudence (< 5 mg/kg/h) A : de 0,6 à 2 mg/kg/h E : de 1 mg/kg/h A : de 0,6 MAC E : de 0,6 MAC Contre-indiqué A : bolus si nécessaire avec monitorage sinon 0,18 mg/kg/h E : par bolus A : de 1 à 3 μg/kg/h E : de 1 à 3 μg/kg/h A : de 0,5 à 1 μg/kg/h E : de 0,5 à 1 μg/kg/h A : de 0,05 à 0,1 μg/kg/h E : hors AMM

Abrévations : A, adulte ; E, enfant ; Td4, train de quatre ; MAC, concentration alvéolaire minimale ; AMM, autorisation de mise sur le marché.

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dans ce contexte peut se discuter à condition que la volémie soit optimisée et en l’absence de dépression myocardique majeure. La mise sous sédation et VM ne doit pas faire oublier la prise en charge globale du patient (traitement étiologique et symptomatique)

Phase d’entretien En cas de décision chirurgicale et de relais de l’entretien de la sédation par des agents volatiles halogénés, il convient de réduire les concentrations administrées puisque différents travaux en particulier ont pu montrer que la MAC était réduite à la fois chez les animaux et chez les êtres humains de près de 50 % (34, 35). Les hypothèses soulevées sont l’existence d’une encéphalopathie septique réduisant notamment le débit sanguin cérébral. L’entretien de la sédation par le propofol est toujours largement discuté. En effet, la rapidité d’action et la réversibilité en font un agent intéressant, ce d’autant que peut être réalisé simultanément un enregistrement de l’activité encéphalographique précisant la profondeur de la sédation (mesure du BIS). L’évaluation neurologique de ces patients peut en être facilitée. Toutefois, les posologies doivent régulièrement être vérifiées, car au-delà de 5 mg/kg/h pendant plus de 48 heures, en particulier chez un patient traumatisé crânien et dans le cadre d’un sepsis ou d’un état inflammatoire, peut apparaître un PRIS responsable de décès, notamment chez l’enfant (36-38). En fait, les anesthésiques volatiles halogénés sont les agents de choix des patients présentant un état de choc, car ils fournissent une analgésie, une amnésie et un certain degré d’immobilisation à concentrations appropriées dans le mélange gazeux inspiré ; la titration de leur effet est rapide. Historiquement, l’isoflurane est la molécule de référence en raison d’un faible métabolisme dans l’organisme et d’un effet secondaire essentiellement vasodilatateur, prévisible et contrôlable. Toutefois, le sévoflurane est souvent préféré à l’isoflurane dans le contexte de l’instabilité hémodynamique en raison d’un moindre effet vasodilatateur systémique et coronaire, et de modifications hémodynamiques moins amples en réponse aux variations de concentration inhalée (39). La MAC du sévoflurane est réduite de moitié au cours du sepsis sévère réanimé (35). Les morphinomimétiques réduisent la MAC de l’isoflurane et du sévoflurane, en sachant qu’une concentration de 0,6 MAC pour le premier semble nécessaire pour prévenir une éventuelle mémorisation. En cas d’état hémodynamique précaire, de faibles doses de morphinomimétiques (bolus itératifs de fentanyl – 50 μg, de sufentanil – 5 μg, ou de rémifentanil – 0,1 à 0,2 μg/kg par minute) sont préférées aux BZD (20). L’emploi des curares chez le patient septique doit être argumenté compte tenu du risque de développement d’une polyneuropathie de réanimation. Si la pharmacologie de ces agents stéroïdiens et non stéroïdiens n’est pas parfaitement connue en cas de bas débit tissulaire et d’insuffisance rénale notamment, il convient de recommander l’utilisation du monitorage de la curarisation pour éviter une curarisation trop profonde.



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Choc hémorragique

Lésions traumatiques

Réponse neuro-humorale sympathique Redistribution macrovasculaire

Hypothermie Transfusion massive Facteur tissulaire

Hypoperfusion - rein - hépatosplanchnique Troubles de l’hémostase - coagulopathie - μ thromboses

Ischémie - Reperfusion Activation leucocytaire

Médiateurs de l’inflammation - TNF ␣ - IL-1, IL-6 - IFN ␥

Altération de la réponse immune

Dysfonction endothéliale

Radicaux libres de l’O2 Altérations μvasculaires - œdème tissulaire - ICAM, VCAM - μ thromboses - no-relfow

hyporéactivité vasculaire Vasodilatation maldistribution macrovasculaire Dysoxie tissulaire

Sensibilité accrue aux infections

Défaillance multiviscérale Fig. 1 – Mécanismes inflammatoires et de défense mis en œuvre en réponse au choc hémorragique (d’après O. Huet et Duranteau J. États de choc hémorragique, traumatique, septique et anaphylactique Anesthésie et Réanimation Chirurgicale Kamran Samii éd. : Flammarion, 727-40).

État de choc cardiogénique Dans ce cas, l’optimisation de la ventilation non invasive est un prérequis indispensable, car la mise sous VM est un critère pronostique péjoratif notamment par les modifications de pression intrathoraciques. Les travaux démontrent l’intérêt d’une préoxygénation par CPAP précédant l’intubation afin de permettre un recrutement optimal des territoires peu ventilés (40, 41). Les drogues pour l’induction reposent sur l’hypnomidate pour le maintien de l’hémodynamique : de 0,2 à 0,4 mg/kg. La stratégie ventilatoire dans les suites peut être la VS + PEP pour limiter le travail musculaire avec une sédation minimale et titrée pour obtenir confort et coopération du patient.

Cas particuliers : la tamponnade  L’induction de la tamponnade avec orthopnée et signes d’insuffisance ventriculaire droite repose sur l’emploi de la kétamine : de 0,5 à 2 mg/kg. L’induction sous le mode d’anesthésie générale devra être soigneusement discutée (place du drainage percutané sous échographie…) et devra en cas d’option chirurgicale se faire en présence des chirurgiens, prêts à intervenir pour la péricardotomie. En

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effet, l’élévation des pressions intra-auriculaires gauches ou des pressions télédiastoliques ventriculaires droites va entraîner une diminution du remplissage diastolique du cœur encore aggravée en cas de ventilation en pression positive pouvant aboutir au désamorçage de la pompe cardiaque. En général, ces patients ne nécessitent pas d’entretien, la cause de leur défaillance cardiogénique et respiratoire étant à ce moment-là traitée. Si le patient est maintenu en VS, une sédation légère, de confort, sera préconisée associant les BZD aux morphiniques ou par le recours à la kétamine de façon à obtenir un score de sédation tel que le patient soit coopérant tout en n’exprimant pas de douleurs manifestes. Une induction en séquence rapide associant hypnomidate et curares dépolarisants peut être proposée.

Entretien de la sédation  Après l’intubation du patient en état de choc se pose la question de l’entretien de la sédation qui doit être rapidement initié dès l’induction pour éviter les situations de réveils et d’agitation éventuels du patient, source d’inconfort, mais surtout à haut risque d’événements indésirables tels que l’autoextubation, le barotraumatisme par désadaptation du ventilateur et d’instabilité hémodynamique. Dans la majorité des cas (prise en charge préhospitalière ou hospitalière), les premières heures suivant la mise sous VM sont associées à une sédation profonde pour permettre l’instauration de la VM, mais aussi la réalisation d’un certain nombre d’actes invasifs de réanimation (cathéter, fibroscopie, échographie trans-œsophagienne…), de transfert avec le risque d’extubation accidentelle ou d’altération de la situation hémodynamique (scanner, IRM…) et enfin la possibilité d’actes chirurgicaux nécessitant alors un entretien et un niveau suffisant propre à l’anesthésie générale (BIS 40-60 ou score de Ramsay à 6). Le choix des agents anesthésiques et analgésiques repose une fois encore sur leur profil de tolérance et leurs délais d’élimination en fonction de certaines défaillances dont l’insuffisance rénale ainsi que sur l’habitude des médecins et des équipes dans l’utilisation de l’une ou l’autre drogue. Le tableau I précise les avantages et les inconvénients des différents agents utilisables en sédation continue dans les situations de choc. L’allègement du niveau de la sédation intervient une fois le patient stabilisé ou ayant bénéficié de ces différentes investigations avec un score de Ramsay à 2-3 ou l’emploi de toute autre échelle d’évaluation comportementale utilisée.

Conclusion La sédation du patient en état de choc comprend deux phases totalement distinctes en pratique. L’induction tout d’abord puis l’entretien de l’anesthésie. Au cours de ces deux phases le patient devra être surveillé de façon continue



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aussi bien sur le plan hémodynamique que sur le plan respiratoire. L’induction est la phase critique de prise en charge et elle requiert des agents hypnotiques spécifiques peu nombreux tels que la kétamine, l’hypnomidate. Le propofol quant à lui n’est pas à recommander, car ils est dans ces conditions de maniement très difficile. Par ailleurs, la réanimation menée en parallèle de l’induction le traitement étiologique doivent être les plus rapides possible. L’entretien de la sédation du patient choqué est ensuite peu spécifique puisqu’une réanimation initiale bien conduite doit permettre l’emploi de n’importe quel agent en continu de façon privilégiée.

Annexe 1 – Contre-indications à l’utilisation du suxaméthonium 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Absence de matériel de ventilation Antécédents personnels ou familiaux d’hyperthermie maligne Antécédents d’allergie au produit Hyperkaliémie menaçante Déficit en pseudo-cholinestérases plasmatiques Syndrome de dénervation étendu survenant plus de 24 heures après une para- ou tétraplégie et persistant environ 6 mois 7. Brûlures étendues après la vingt-quatrième heure ou crush syndrome 8. Pathologie neuromusculaire congénitale

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Sédation-analgésie du patient cérébrolésé L. Abdennour, T. Lescot et L. Puybasset

Dans la prise en charge des patients cérébrolésés, la sédation-analgésie occupe une place essentielle. Elle fait partie de l’arsenal thérapeutique spécifique à visée neurotrope. Le choix des drogues et la stratégie de leur utilisation obéissent à des règles bien précises. Le maintien de la perfusion du cerveau, sa détente et sa protection sont des objectifs fondamentaux, dont la finalité est d’éviter l’extension des lésions et de préserver ainsi le capital neuronal. Une gestion rationnelle de ce volet essentiel de la neuroréanimation impose un minimum de connaissances neurophysiologiques et neurophysiopathologiques.

Les objectifs Ils sont déterminés par deux impératifs essentiels : le premier est d’ordre général, commun à tous les patients de réanimation. Il consiste à créer les conditions d’une prise en charge optimale assurant confort sécurité et stabilité des grandes fonctions (1, 2). Le second est plus spécifique. Il s’intéresse à la pathologie cérébro-méningée et à ses conséquences. Il s’agit dans ce cas d’assurer une protection cérébrale, véritable « bouclier » visant à limiter l’extension des lésions primaires ou l’apparition des lésions secondaires. En réalité, ces objectifs généraux et neuro-spécifiques sont indissociables car ils empruntent la même voie : le cerveau. Celui-ci est l’organe « effecteur » par lequel est médiée l’action pharmacologique de la sédation-analgésie mais aussi l’organe atteint par un processus pathologique.

Les objectifs généraux Ces objectifs sont abordés dans les autres chapitres de la conférence de consensus. Leur finalité est d’assurer la tolérance des soins et des nuisances propres aux unités de réanimation, la sécurité et la stabilité du patient.

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Il faut toutefois insister sur quelques points propres aux patients de neuroréanimation : l’agitation, la désadaptation du respirateur, la tachycardie, l’hypertension ne sont pas toujours l’expression d’un inconfort ou de sensation douloureuse, mais peuvent être les manifestations cliniques d’une dysautonomie neurovégétative, d’une hypertension intracrânienne ou d’une hypoperfusion cérébrale.

Les objectifs spécifiques au patient cérébrolésé La sédation - analgésie fait partie de l’arsenal thérapeutique de la prise en charge des patients cérébrolésés. Elle constitue la première ligne de traitement dans la stratégie de prise en charge spécifique. Elle est instituée dès lors qu’il y a agitation extrême ou altération de l’état de conscience. Dans un premier temps, elle permet la création des conditions adéquates pour l’intubation trachéale et la VM. À cette phase, elle évite les accès d’hypertension artérielle et les poussées d’HIC générés par la laryngoscopie et l’intubation. Cela est d’autant plus important lorsque l’on sait que ces manœuvres sont responsables de resaignement chez environ 2 % des patients admis pour hémorragie sous-arachnoïdienne par rupture d’anévrisme. Dans un second temps, la sédation sera conduite et modulée sur la base des modifications neurophysiopathologiques. Dès l’apparition d’une HIC, d’une ischémie, d’une comitialité, la sédation devient une thérapeutique neurospécifique. Les mêmes agents pharmacologiques sont utilisés ; seuls leurs choix et leurs modalités d’utilisation changent.

Prévention et traitement de l’hypertension intracrânienne Atteindre les objectifs généraux cités plus haut est souvent suffisant pour le maintien d’une PIC basse. Prévenir l’HIC passe par la lutte contre l’ensemble des phénomènes générant une hyperstimulation des grandes fonctions créant un état hyperdynamique avec augmentation concomitante des besoins métaboliques de l’ensemble de l’organisme et du cerveau. L’agitation, l’hyperréactivité motrice, la toux, la désadaptation du respirateur, les frissons, les soins, certains gestes et examens semi-invasifs ou invasifs, les transports, les nuisances environnementales sont autant d’agressions sources d’HIC. Une sédation optimale titrée de façon appropriée à chaque patient et à chacune des étapes de sa prise en charge permet le plus souvent de l’éviter. En masquant certains symptômes d’inconfort, la curarisation rend cette titration difficile. L’échec de la « sédation - prévention » de l’HIC conduit à une escalade thérapeutique. D’une sédation standard, on passe à une sédation plus profonde avec des effets neurophysiologiques plus marqués au-delà des simples mesures assurant le confort, le calme et la sécurité du patient. Les agents anesthésiques sont alors utilisés seuls ou en association et à des doses permettant dans certains cas d’induire des burst suppressions. Dans de telles conditions, le recours à un myorelaxant est fréquent, surtout en cas d’hypothermie thérapeutique. Il s’agit ici de réduire considérablement le métabolisme cérébral. La baisse



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proportionnelle du débit sanguin cérébral (DSC) et du volume sanguin cérébral (VSC) qui en résultent entraînent une détente cérébrale et une baisse de la PIC. Il est important de préciser que la nécessité de la mise sous sédation du patient cérébrolésé et l’impossibilité de l’évaluation neurologique qui en résulte impose un monitorage cérébral spécifique, en particulier de la PIC. Dans ces conditions, son indication peut être étendue aux patients dont le score de Glasgow initial est inférieur ou égal à 11, en particulier lorsque les explorations radiologiques peuvent suggérer l’existence d’une HIC.

Lutte contre l’ischémie La vulnérabilité du cerveau résulte du peu de réserve énergétique dont il dispose en raison de ses besoins métaboliques élevés. La baisse du DSC fréquente au cours de processus pathologique affectant le cerveau et le maintien de son métabolisme (CMRO2), voire son augmentation crée une situation d’ischémie, point de départ d’une cascade de réactions au niveau cellulaire à l’origine de l’extension des lésions. Lorsque le maintien d’un DSC suffisant est difficile, la baisse de la consommation métabolique devient un enjeu majeur ainsi que l’amélioration de la tolérance cérébrale à l’ischémie. La sédation profonde et l’hypothermie modérée sont dans ces conditions les principaux axes thérapeutiques. À l’inverse de la sédation qui n’agit que sur les 50 % de la CMRO2 générée par l’activité électrique, l’hypothermie réduit aussi les 50 % de la CMRO2 générée par l’activité cellulaire de base.

Prévention et traitement de l’épilepsie La plupart des agents hypnotiques sont dotés d’une action anticonvulsivante. Ils sont non seulement efficaces sur les crises simples, mais aussi dans les états de mal épileptique. Cette propriété est essentielle lorsque l’on sait que les crises convulsives constituent une agression cérébrale qui n’est pas toujours cliniquement décelable. Les crises augmentent la CMRO2, le DSC, le VSC et la PIC et engendrent des dommages neuronaux.

Neuroprotection C’est un concept qui englobe l’ensemble des mesures visant à limiter l’impact des désordres neurophysiopathologiques déclenchés par l’agression cérébrale primaire. Ces mesures consistent à rétablir le DSC, à réduire la CMRO2, à bloquer la libération d’acides aminés excitateurs et l’inflammation, à piéger les radicaux libres, à rétablir la fonctionnalité de la barrière hémato-encéphalique (BHE) et des pompes ioniques et à activer les processus de régénération et de réparation cellulaire. À l’inverse des études expérimentales, la preuve de l’action neuroprotectrice des agents sédatifs chez l’homme n’a pu être apportée à ce jour (3). Néanmoins, on peut aisément concevoir que la réduction des besoins métaboliques du cerveau

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en période d’hypoperfusion ou d’HIC par une sédation-analgésie optimale puisse améliorer sa tolérance à l’ischémie.

Les agents pharmacologiques L’agent idéal devrait avoir une action rapide et courte, maintenir l’hémodynamique cérébrale et systémique, réduire le métabolisme cérébral (CMRO2) tout en maintenant le couplage DSC-CMRO2, l’autorégulation et la réactivité au CO2, avoir des effets neuroprotecteurs et anti-épileptiques, un métabolisme indépendant du foie et du rein avec élimination sous forme de métabolites inactifs, un faible coût et une toxicité nulle.

Les opiacés En neuroréanimation, l’association hypnotique-opiacé est de règle. L’action combinée de ces deux substances renforce et améliore leurs effets sédatifs. Les effets hémodynamiques et métaboliques cérébraux des opiacés sont variables. Une majoration de la PIC avec la morphine, le fentanyl, l’alfentanil et le sufentanil a été rapportée. Cet effet est secondaire à une baisse de la PAM, responsable d’une diminution de la pression de perfusion cérébrale (PPC) avec mise en jeu de l’autorégulation. Le rémifentanil (4), dernier-né des opiacés, possède des propriétés pharmacologiques permettant une approche nouvelle dans la conduite de la sédationanalgésie. Sa rapidité d’action et sa demi-vie contextuelle courte permettent un ajustement des doses aux besoins de chaque patient et une titration ponctuelle lors des soins et des actes algogènes ou source d’inconfort. Il permet un réveil plus rapide et mieux prédictible à l’arrêt de la sédation qu’avec la morphine ou le fentanyl (5). Cela offre la possibilité d’une réévaluation neurologique fréquente. Des patients de réanimation ayant reçu l’association midazolam-rémifentanil avaient une durée de sevrage ventilatoire plus courte que ceux ayant reçu l’association midazolam-sufentanil (6). Ces résultats n’ont pas été confirmés dans une étude portant exclusivement sur des patients souffrant de pathologie cérébrale. Dans cette étude, le délai d’extubation était significativement plus court avec le rémifentanil qu’avec la morphine, alors qu’aucune différence entre le groupe rémifentanil et le groupe fentanyl n’était notée. La durée de séjour était comparable avec les trois morphiniques (5). Dans une étude rétrospective (7) incluant des patients neurochirurgicaux nécessitant une ventilation prolongée en postopératoire, la durée de ventilation et la durée moyenne de séjour étaient significativement diminuées dans le groupe propofol-rémifentanil par rapport au groupe midazolam-fentanyl.



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Les effets du rémifentanil sur la PIC et l’hémodynamique cérébrale font l’objet des mêmes controverses dans la littérature qu’avec les autres opiacés. Administré chez des traumatisés crâniens graves, le rémifentanil n’a modifié ni la PIC, ni les vélocités circulatoires cérébrales, ni la PAM (8). Dans une autre étude, une élévation significative de la PIC de même qu’une baisse significative de la PPC ont été observées lors des aspirations trachéales ; en revanche, les vélocités circulatoires cérébrales n’ont subi aucun changement (9). Globalement, les effets du rémifentanil sur la PIC, l’hémodynamique cérébrale et la CMRO2 sont comparables à ceux des autres opiacés. Ces effets sont modestes si la PAM est stable et sont compensés par l’agent hypnotique auquel ils sont associés. La survenue d’une tachyphylaxie avec le rémifentanil a été rapportée dans des observations chez des volontaires sains et chez des patients de réanimation (6, 10, 11). Dans l’une de ces observations, 6 patients sous midazolam-rémifentanil ont nécessité une augmentation importante des doses (6). L’interruption de l’administration du rémifentanil pose le problème du sevrage (12, 13). Celui-ci devra être pris en compte lors de la désédation. À l’instar de ce qui se fait en anesthésie, un relais par de la morphine devra être préconisé.

Les hypnotiques Les benzodiazépines Les benzodiazépines sont largement utilisées en neuroréanimation, en association avec un morphinique. Elles possèdent une action sédative, anxiolytique et amnésiante. Les effets hémodynamiques et métaboliques au niveau cérébral sont une baisse du DSC avec une augmentation de la RVC (14) proportionnelle à la baisse de la CMRO2. L’effet sur la PIC est modeste. Chez des traumatisés crâniens graves, une élévation de la PIC avec baisse de la PPC a été rapportée dans une étude après administration d’un bolus de midazolam. Cet effet est secondaire à la baisse de la PAM et à la mise en jeu de l’autorégulation. L’autorégulation et la réactivité au CO2 sont conservées. Les BZD possèdent un effet plateau à partir duquel l’augmentation de doses n’a plus d’effet neurophysiologique supplémentaire. Cette caractéristique propre aux BZD explique l’absence de burst suppression ou d’activité isoélectrique même à fortes doses. Leurs effets antiépileptiques sont largement démontrés. La molécule la plus utilisée est le midazolam en raison de sa demi-vie courte. Néanmoins, une administration prolongée induit un délai de réveil plus ou moins long avec une variabilité interindividuelle importante (15), imposant une adaptation posologique à chaque patient.

Le propofol L’utilisation du propofol en réanimation et dans les unités de soins intensifs est en constante progression. Son action courte et prévisible, même après une administration prolongée, permet une meilleure maîtrise de la sédation. Cela

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est particulièrement intéressant lorsqu’une évaluation clinique des patients est envisagée ou lorsqu’une déventilation précoce paraît possible. Le propofol diminue la PIC. Utilisé chez des patients non ventilés lors de la réalisation d’une biopsie stéréotaxique pour processus occupant intracrânien, il n’a pas entraîné de modification de la PIC (16). Il entraîne une diminution de la PAM responsable d’une baisse de la PPC nécessitant souvent le recours aux agents vasopresseurs. Sous propofol, le couplage DSCCMRO2 est maintenu (17). La baisse du DSC est proportionnelle à la baisse du CMRO2. Toutefois une diminution de la saturation veineuse jugulaire en oxygène (SJVO2) observée chez des patients neurochirurgicaux plaide en faveur d’un effet vasoconstricteur propre. L’autorégulation et la réactivité au CO2 sont conservées. En revanche, les effets électrophysiologiques du propofol sont controversés. Une action proconvulsivante à faible dose a été observée (18, 19). À forte dose il est doté d’une action antiépileptique. Il a été utilisé avec succès dans des états de mal épileptique réfractaires (20). Des burst supression, voire une activité EEG nulle peuvent être obtenues avec le propofol, de même qu’une baisse maximale de la CMRO2 de l’ordre de 40 à 60 %. L’administration du propofol avec un objectif de concentration (21), permet une adaptation individuelle des posologies. La réduction des doses qui en résulte permet non seulement de limiter ses effets hémodynamiques, mais aussi de réduire le risque de survenue d’un PRIS (22). Ce syndrome, initialement décrit en pédiatrie, est probablement plus rare chez l’adulte. Il a comme principaux facteurs de risque une prescription de longue durée (> 48 h), à forte concentration (> 5 mg.kg-1.h-1), chez les patients ayant une pathologie inflammatoire ou septique sévère. La prescription de propofol doit être réalisée en intraveineux à la seringue électrique, à dose modérée (toujours < 250 mg.h-1) et comme complément d’une sédation aux BZD. Le propofol sera impérativement stoppé en cas d’acidose métabolique, de rhabdomyolyse, d’insuffisance rénale aiguë ou d’hyperkaliémie. Le traitement sera également arrêté en cas d’intolérance lipidique se traduisant par un taux de triglycérides supérieur à 4 mmol/L.

Les barbituriques L’emploi des barbituriques ne se justifie que dans des situations extrêmes après échec des premières lignes de traitement. Les barbituriques peuvent être utilisés en complément des autres hypnotiques à toutes petites doses. Ils sont de moins en moins utilisés en monothérapie. L’HIC non contrôlée, l’état de mal épileptique réfractaire sont les principales indications. L’action pharmacodynamique des barbituriques se traduit par une réduction du DSC proportionnelle à la baisse de la CMRO2. Une baisse maximale du métabolisme cérébral, de l’ordre de 60 % par rapport au métabolisme de base, est obtenue lorsque apparaissent des burst suppression à l’EEG. Une activité EEG nulle, témoin d’un surdosage (qui peut mimer cliniquement la mort cérébrale), n’entraîne pas d’effet supplémentaire sur la CMRO2. Les barbituriques ont une action puissante sur la PIC,



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par une augmentation des RVC accompagnant la baisse du DSC. Ils respectent le couplage DSC-CMRO2, l’autorégulation et la réactivité au CO2. Leur effet neuroprotecteur est médié par un blocage des récepteurs, du glutamate, une augmentation de l’activité GABAergique et une inhibition de l’afflux de Ca+ (23). Leur efficacité dans les situations critiques ne doit pas occulter leurs effets secondaires, souvent graves. L’usage des barbituriques génère une plus grande susceptibilité aux infections. Une immunosuppression par atteinte leucocytaire avec neutropénie a été observée avec le thiopental (24). La survenue d’insuffisance surrénale aiguë a été rapportée (25). En présence d’une atteinte hépatique, rénale ou cardiaque, ces effets sont majorés et peuvent obérer le pronostic. Il faut aussi savoir que l’hypothermie modifie de façon majeure le métabolisme des barbituriques en entraînant des surdosages précoces. L’emploi des barbituriques doit être encadré par des règles strictes. Leur utilisation ne doit pas être prolongée, et la dose devra être adaptée à l’effet recherché. Tout surdosage, d’autant plus fréquent que le patient est hypotherme, devra être évité par des dosages sanguins répétés ou, mieux, par un enregistrement continu de l’EEG. L’existence de burst suppression d’une durée inférieure ou égale à 10 secondes sur l’enregistrement EEG traduit une bonne imprégnation barbiturique.

L’étomidate L’étomidate diminue la PIC, le DSC et la CMRO2. La baisse du DSC sensiblement plus rapide que celle de la CMRO2 est en faveur d’un effet vasoconstricteur propre. Un tracé EEG isoélectrique apparaît sous fortes doses d’étomidate. À faible dose, il a une action proconvulsivante, en particulier chez les patients épileptiques. Il abaisse le seuil épileptogène et allonge la durée des crises. Ces propriétés en font un agent intéressant en sismothérapie (26, 27). Des patients en état de mal épileptique ont efficacement été traités par de fortes doses d’étomidate. Récemment, une surmortalité associée à l’emploi d’étomidate en dose unique a été observée chez des patients en sepsis grave (28). L’altération de la fonction surrénalienne secondaire au sepsis est aggravée par l’étomidate. Chez les patients cérébrolésés, une insuffisance surrénale par atteinte de l’axe hypothalamo-hypophysaire n’est pas rare. Sa fréquence de survenue augmente chez les patients ayant reçu de l’étomidate (29). Certains auteurs préconisent d’administrer de façon systématique une dose de corticoïdes aux patients recevant de l’étomidate. Ces observations imposent une nouvelle réflexion quant à l’utilisation de cette molécule, en particulier chez les patients les plus graves.

La kétamine Un regain d’intérêt pour la kétamine est observé ces dernières années depuis la mise en évidence expérimentale de propriétés neuroprotectrices. La kétamine a une action cérébro-stimulante. Elle augmente le DSC, le VSC, la CMRO2 et la PIC. Ces effets ont été rapportés dans des études anciennes, réalisées en VS.

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L’influence de l’hypercapnie sur les résultats de ces études est très probable. Des études plus récentes réalisées sous VM, ne les ont pas confirmés. Toutefois, dans la plupart de ces études, la kétamine a été associée à d’autres agents anesthésiques. Les effets centraux de la kétamine sont complexes. Ils dépendent de son administration seule ou associée à un hypnotique et des propriétés pharmacodynamiques sur le système nerveux central de celui-ci. Utilisée en association avec du midazolam, chez le traumatisé crânien, ses effets sur la PIC et la PPC étaient comparables a ceux de l’association midazolam-sufentanil (30). En revanche, une plus grande stabilité hémodynamique était observée dans le groupe kétamine. Le maintien de la PAM est médié par une action sympatho-excitatrice propre à la kétamine. La nécessité du maintien de la PPC chez les patients cérébrolésés est, avec ses propriétés neuroprotectrices, l’un des principaux arguments avancés pour justifier son utilisation en neuroréanimation. La kétamine ne peut être administrée seule. Grâce à ses effets sédatifs et analgésiques, elle renforce l’action de l’hypnotique auquel elle est associée. Cette association permettrait, selon certains auteurs, d’éviter le recours aux morphiniques. La place de la kétamine en neuro-anesthésie-réanimation n’est pas encore établie. Elle ne peut remplacer les morphiniques dont l’action inhibitrice sur les centres respiratoires permet une meilleure adaptation des patients au respirateur. Son action stimulante du système sympathique contribue à la stabilité tensionnelle. Elle possède en revanche une action inotrope négative. En cas de myocardite adrénergique, non rare en pathologie cérébrale aigue, elle pourrait aggraver l’insuffisance cardiaque. Quant à ses propriétés neuroprotectrices, elles n’ont pas encore été confirmées chez l’homme. Au total, lorsqu’un renforcement de la sédation-analgésie est nécessaire, l’association de deux hypnotiques possédant des effets neurophysiologiques favorables (midazolam-propofol), associés à un opiacé est préférable à l’usage combiné d’un hypnotique avec la kétamine.

La combinaison d’hypnotiques Pratiquée en anesthésie (31-34), la combinaison d’agents sédatifs peut être étendue aux patients des unités de soins intensifs et de réanimation. L’association d’hypnotiques (midazolam, propofol, pentothal) permet dans les situations critiques d’approfondir la sédation et si nécessaire d’obtenir des burst suppression, avec des doses moindres de propofol et/ou de pentothal que lorsqu’ils sont utilisés seuls. Leurs effets secondaires respectifs et le risque de tachyphylaxie sont ainsi réduits.

Le sevrage de la sédation-analgésie C’est une étape charnière entre la phase aiguë et la phase résolutive. C’est une phase à risque, en raison des modifications physiologiques majeures qu’elle engendre. La reprise de l’activité de l’ensemble des organes « mis en veille » par l’usage des agents anesthésiques constitue pour le cerveau pathologique une



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véritable « épreuve d’effort ». L’augmentation brutale de son activité et de ses besoins métaboliques constitue une nouvelle agression qu’il doit pouvoir supporter. Cela suppose qu’il soit « consolidé », moins vulnérable, disposant d’une réserve énergétique et des conditions hémodynamiques acceptables. En neuroréanimation, il y a peu de données dans la littérature se rapportant à la phase de réveil des patients. Les principales études ont porté sur le réveil postanesthésique des patients de neurochirurgie (35, 36).

Modifications induites par l’arrêt de la sédation Une hyperactivité sympathique, neurohumorale, endocrinienne et métabolique est à l’origine d’un état hyperdynamique, produisant des modifications générales systémiques et centrales. L’hyperactivité du système sympathique et l’augmentation des catécholamines circulantes (37) entraînent une accélération du rythme cardiaque et une élévation de la pression artérielle. Une élévation de la température centrale parallèle à l’augmentation de tonus musculaire, une reprise d’une VS avec ou sans désadaptation du respirateur, la toux et l’apparition des signes d’inconfort et de stress, entraînent une augmentation importante de la consommation d’oxygène. L’activité cérébrale augmente, entraînant une augmentation de la CMRO2, du DSC, ainsi que de la saturation veineuse jugulaire en oxygène (SJO2), témoin d’une hyperémie cérébrale (35). Cela peut se compliquer d’HIC en cas de compliance cérébrale effondrée (38), voire d’hémorragie intracrânienne et d’un risque accru de survenue de crises convulsives. Un réveil calme et progressif est un gage de stabilité. Il impose un sevrage bien conduit. Le recours aux antagonistes est proscrit. La procédure de sevrage requiert une stabilité de la PIC et de l’hémodynamique cérébrale d’au moins 24 heures sans traitement anti-HIC. Elle doit être encadrée par un monitorage spécifique. L’examen neurologique répété permettra d’apprécier la qualité du réveil, le retour ou non à la conscience, la présence de déficit moteur, l’apparition de signes cliniques de mauvais pronostic (bâillement, mâchonnement, réaction en décérébration, etc.). Une agitation lors du réveil est fréquente. Ses causes peuvent être multiples et le traitement doit être adapté à la cause (39). La réapparition d’une HIC (PIC > 25 mmHg d’une durée supérieure à 5 minutes en plateau) impose la reprise de la sédation. Celle-ci sera titrée pour l’obtention d’une PIC basse. En l’absence de monitorage de la PIC, l’utilisation du Doppler transcrânien permet de détecter la survenue d’une hypoperfusion cérébrale (40, 41) et ou d’une HIC (42). L’HIC ne doit pas être négligée sous prétexte que le patient se réveille et retrouve une conscience. En revanche, des épisodes d’HIC pouvant parfois atteindre 40 mmHg, mais de durée courte (< 3 min), sont fréquents à cette phase. Ils sont spontanément résolutifs et accompagnent des variations spontanées de

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l’activité électrique cérébrale (43). Ils ne justifient aucune thérapeutique et autorisent la poursuite du sevrage. Devant une absence de réveil inexpliquée par la nature, l’étendue et le siège des lésions cérébrales, la recherche d’une étiologie souvent curable doit être entreprise. On recherchera un retard d’élimination des sédatifs, en particulier les barbituriques (44), les BZD et leurs métabolites actifs (45), une encéphalopathie à certains anticonvulsivants, en particulier le valproate (46) et la gabapentine (47), une cause métabolique ou endocrinienne, en particulier une insuffisance surrénale (48, 49), une hypothyroïdie par atteinte de l’axe hypothalamo-hypophysaire (49, 50), une hyponatrémie profonde par sécrétion inappropriée d’hormone antidiurétique (ADH) ou secondaire à un cerebral salt wasting syndrome ou des crises infracliniques ou électriques (51).

Troubles du comportement et autres syndromes de la phase du réveil Des troubles du comportement avec agitation sont fréquents à la phase de réveil (39). Ils peuvent générer une gêne dans le fonctionnement même de l’unité de soins et être source de stress pour le personnel soignant et l’entourage du patient. Ces troubles ne sont pas toujours dus aux lésions cérébrales. Des causes médicales (troubles endocriniens et métaboliques, épilepsie complexe, douleur, syndrome de sevrage…) ou environnementales (stimuli permanents, sondes, perturbation du sommeil, etc.), que certains appellent le « syndrome de l’unité de soins intensifs » (52), sont souvent retrouvées. L’interruption des hypnotiques et des opiacés est souvent à l’origine d’un syndrome de sevrage (53). Son diagnostic n’est pas aisé, car souvent confondu avec une dysautonomie neurovégétative avec laquelle il présente des similitudes cliniques. Il se manifeste par une anxiété, une agitation, un délire, des hallucinations, des tremblements, une hypersudation, une hyperalgésie, des myalgies, des contractures musculaires, des convulsions, une HTA, une tachypnée et une tachycardie, s’ajoutant aux troubles mnésiques fréquents, participant aux troubles de l’humeur et du comportement. Sa prévention passe par des mesures simples qui consistent à ne jamais arrêter brutalement les sédatifs si la durée de la sédation-analgésie est supérieure à 72 heures. Dans ce cas, le sevrage est progressif sur une durée d’au moins 24 heures avec une diminution maximale de la dose de 50 % de la dose initiale toutes les 12 heures. Devant toute dégradation neurologique (HIC, ischémie, épilepsie), le sevrage devra être interrompu. Parallèlement, l’éviction des stimuli nociceptifs, le dépistage et le traitement des causes médicales déjà cités et le rétablissement du rythme veille-sommeil peuvent améliorer les troubles de l’humeur et du comportement. Leur persistance justifie le recours à un traitement spécifique. Les neuroleptiques, comme l’halopéridol dont l’impact favorable sur la mortalité chez des patients ventilés a été rapporté, peuvent être utilisés (54). En neuroréanimation, la loxapine a fait récemment la preuve de son innocuité sur l’hémodynamique cérébrale



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(55). L’introduction de BZD comme le clorazépate se justifie chez les patients éthyliques. L’utilisation d’antidépresseurs comme la sertraline et parfois de medicaments psychostimulants est efficace dans un certain nombre de cas. Il ne faut pas non plus négliger la morphine aux fortes propriétés anxiolytiques. Le syndrome dysautonomique s’identifie par son caractère paroxystique, souvent associé à de la fièvre, à une hyperrigidité et des réactions en extension à la moindre stimulation, une HTA et une tachycardie, une polypnée et une hypersudation. Il s’observe aussi bien chez le patient comateux que chez le patient conscient. Les crises dysautonomiques (autrement appelées crises neurovégétatives) peuvent être contrôlées par la morphine, la clonidine et les bêta-bloquants (36), le baclofen, voire la bromocriptine.

Conclusion En neuroréanimation, la sédation est bien plus qu’un traitement adjuvant permettant la tolérance de la VM et la tolérance des différents actes de la réanimation. Il s’agit en fait d’un véritable traitement, dont l’objectif est de réduire la consommation en oxygène du cerveau, déterminant essentiel de la balance énergétique cérébrale. C’est aussi un des moyens les plus efficaces pour faire baisser la PIC, qui est la résultante commune de nombreuses pathologies intracérébrales, qu’elles soient d’origine traumatique, vasculaire, métabolique ou infectieuse. Chez les patients peu graves et neurologiquement stables, le midazolam ou le propofol associé à un opiacé (fentanyl, sufentanil, rémifentanil, morphine) peuvent être recommandés comme premier palier dans la gradation de l’intensité de la sédation. En cas d’HIC modérée à sévère non contrôlée par ce premier palier, une combinaison d’hypnotiques (midazolam plus propofol) associée à un opiacé (fentanyl, sufentanyl, rémifentanil) peut être préconisée. Le recours aux barbituriques se justifie en cas d’HIC réfractaire aux thérapeutiques précédentes ou en cas d’état de mal épileptique. L’adjonction d’une faible dose de thiopental (de 1 à 2 g /24 h) à l’association midazolam-propofol procure un effet maximal en induisant des burst suppressions. L’utilisation des curares se limitera aux situations de désadaptation du respirateur et à l’hypothermie modérée thérapeutique, et ce seulement en cas de frissons. Le sevrage de la sédation nécessitera selon les cas le recours à la morphine, aux neuroleptiques (halopéridol, loxapine), aux alpha2-agonistes (clonidine), aux BZD, aux bêta-bloquants (avlocardyl, aténolol) ou aux antidépresseurs (sertraline) et plus rarement aux agents dopaminergiques (amantadine, bromocriptine). C’est une phase à risque de complications imposant une surveillance stricte.

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Sédation-analgésie du patient brûlé O. Gall et L. Raynaud

La brûlure est définie comme une atteinte primitive de la peau, des muqueuses et/ou des tissus sous-jacents par des agents thermiques, chimiques, électriques ou par des radiations. Le patient brûlé est exposé à des douleurs et à une souffrance psychologique intense du fait des lésions, de leur caractère accidentel et de la durée de la prise en charge (1). La réalisation des pansements et les interventions chirurgicales de recouvrement constituent des moments particulièrement critiques qui nécessitent une majoration importante du traitement antalgique par rapport au traitement de fond. Les dispositifs médicaux invasifs, mais également les zones cutanées en voie d’épidermisation peuvent représenter une menace pour la sécurité des patients agités. La sédation-analgésie occupe donc une place importante dans la prise en charge des patients brûlés avec des objectifs communs aux autres situations de réanimation traitées dans cet ouvrage et des objectifs spécifiques qui seront envisagés plus en détail ici.

Particularités cliniques des patients brûlés La population des patients brûlés nécessitant la suppléance d’une fonction vitale en réanimation a été redéfinie en 2007, à l’occasion de la publication des décrets relatifs au traitement des grands brûlés (tableau I) (2).

Conséquences physiologiques et pharmacologiques de la brûlure La brûlure est responsable d’une fuite plasmatique et d’une altération de la perméabilité vasculaire dont témoigne la constitution rapide d’œdèmes non seulement dans les tissus brûlés, mais également dans les tissus sains non brûlés.

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Tableau  I – Diagnostics principaux à partir de la CIM 10 pour caractériser un grand brûlé nécessitant un séjour en réanimation (2) : •

T 31.3 à 31.9 brûlures couvrant plus de 30 % de la surface du corps ;

•

T 32.3 à T 32.9 corrosions touchant plus de 30 % de la surface du corps ;

•

T 31.1 à T. 31.2 et âge inférieur à 10 ans ou supérieur à 50 ans ;

•

T 32.1 à T 32.2 et âge inférieur à 10 ans ou supérieur à 50 ans ;

•

T 20.3 brûlure du troisième degré de la tête et du cou ;

•

T. 20.6 corrosion du deuxième degré de la tête et du cou ;

•

T. 20.7 corrosion du troisième degré de la tête et du cou ;

•

T 31.0 à T.31.2 plus brûlure du larynx ou voies aériennes – plus lésions d’inhalation de fumée, – plus intoxication au monoxyde de carbone ;

•

T31.1 à T31.2 plus insuffisance coronarienne : – insuffisance cardiaque, – insuffisance rénale, – insuffisance pulmonaire, – diabète, – état d’agitation aiguë, – tentative de suicide, – brûlures électriques.

Les brûlures graves évoluent classiquement en deux phases (3). Initialement, c’est la fuite plasmatique qui prédomine avec un risque de choc hypovolémique dès que la surface brûlée dépasse 20 % de la surface cutanée chez l’adulte et 10 % de la surface cutanée chez l’enfant. Après 48 heures, les brûlures étendues et les brûlures avec inhalation de fumée évoluent vers un SIRS (tableau II), associé à un profil hémodynamique hyperkinétique (index cardiaque augmenté, résistances vasculaires périphériques diminuées), un hypercatabolisme et une dépression du système immunitaire, en l’absence de toute infection. Le SIRS persiste ou peu évoluer vers des défaillances d’organes tant que la brûlure n’a pas été excisée et que les pertes de substance n’ont pas été recouvertes. Tableau II – Le SIRS est défini par la présence d´au moins deux des signes suivants : •

température > 38 °C ou < 36 °C ;

•

fréquence cardiaque > 90/min ;

•

fréquence respiratoire > 20/min ou paCO2 < 32 mmHg ;

•

leucocytes > 12 000/mm2 ou < 4 000/mm2 ou < 10 % de cellules immatures.

Ces deux phases ont des conséquences différentes sur la pharmacocinétique des médicaments administrés pour la sédation-analgésie.



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À la phase initiale de choc hypovolémique, les agents de sédation-analgésie doivent être administrés avec prudence en raison de la réduction du volume du compartiment central (4). Les agents de choix pour l’intubation en phase préhospitalière sont l’étomidate et la kétamine. L’étomidate est contre-indiqué l’enfant. Par la suite, au stade de SIRS, la distribution, le métabolisme et l’élimination de nombreux médicaments sont altérés. Les concentrations plasmatiques de la morphine sont plus basses que les concentrations attendues, avec cependant d’importantes variations interindividuelles (5). Cette notion a été également documentée pour différents antibiotiques (6, 7). Dans l’étude de Perreault et al., la clairance plasmatique de la morphine est élevée chez certains patients, mais stable au cours du temps à J7, J15 et J21 de la brûlure. Il n’en reste pas moins difficile de prédire la réponse thérapeutique chez un patient donné (8). Il faut donc évaluer en permanence la douleur et la vigilance et titrer les agents de sédation-analgésie chez le patient brûlé.

Assistance ventilatoire chez les patients brûlés L’existence de lésions respiratoires primitives est la principale cause d’assistance ventilatoire chez le patient brûlé. Le tableau le plus fréquent est l’inhalation de fumée d’incendie qui réalise une brûlure de l’arbre trachéo-bronchique dont les conséquences s’ajoutent à celles de la brûlure cutanée. Le mécanisme lésionnel est à la fois thermique, chimique et obstructif. L’inhalation de fumée est associée à une poly-intoxication. L’oxyde de carbone a une affinité pour l’hémoglobine deux cent cinquante fois supérieure à celle de l’oxygène et entraîne un défaut de transport et une hypoxie tissulaire. L’acide cyanhydrique bloque la chaîne respiratoire mitochondriale. Les complications de l’inhalation de fumée sont à court terme la surinfection et l’œdème lésionnel, à plus long terme, les séquelles laryngées, trachéales et pulmonaires (9). La durée moyenne de ventilation des patients victimes de brûlures étendues avec inhalation de fumée est de 30 à 40 jours. La contusion pulmonaire par blast est une autre association lésionnelle qui peut conduire à une ventilation prolongée chez le patient brûlé. En dehors des lésions respiratoires primitives, certains types de brûlures peuvent nécessiter une instrumentation prolongée des voies aériennes, mais pas nécessairement une VM prolongée. Ainsi, les brûlures profondes de la face peuvent interférer avec la perméabilité des voies aériennes jusqu’à la prise complète des greffes. Un autre exemple est le traitement par cultures de kératinocyte, réservé aux brûlures extrêmement étendues. La technique requiert une immobilité totale du patient pendant 15 jours à partir de J21-J28 de la brûlure. Une trachéotomie précoce est indispensable chez ces patients.

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Douleur et hyperalgésie des patients brûlés La douleur des patients brûlés associe une douleur de fond permanente, une hyperalgésie et des douleurs provoquées par les soins (pansements, chirurgie, rééducation) (10). La douleur de fond est liée à la libération massive de médiateurs de l’inflammation par la lésion tissulaire au contact des terminaisons nerveuses. Initialement, la douleur de fond est plus importante quand la brûlure est superficielle et/ou siège au niveau des extrémités. Cependant, même les brûlures profondes sont douloureuses, y compris les brûlures du troisième degré. Il persiste sans doute malgré la destruction des terminaisons nerveuses une sensibilité protopathique véhiculée par les afférences musculaires ou ostéotendineuses. De plus, après une dizaine de jours, la régénération nerveuse peut être à l’origine de phénomènes douloureux surajoutés (11). Ces douleurs du type neuropathique peuvent évoluer vers la chronicité. L’hyperalgésie est l’expression de douleurs latentes. Expérimentalement, elle se traduit par une diminution du seuil de douleur et par une augmentation des douleurs provoquées. La composante centrale de l’hyperalgésie est sous-tendue par un emballement de la transmission glutamatergique et une sensibilisation des récepteurs NMDA (12). En pratique clinique, l’hyperalgésie détermine essentiellement l’intensité des douleurs provoquées. Chez le patient brûlé, les douleurs provoquées sont généralement beaucoup plus sévères que la douleur de fond, en particulier chez l’enfant (13). En outre, contrairement à la douleur de fond, les douleurs provoquées ont tendance à s’aggraver en cours d’hospitalisation, avec la répétition des stimulations nociceptives sur le même site, l’apparition de nouveaux foyers douloureux (sites de prélèvement) et l’administration de fortes doses d’opiacés. La notion d’hyperalgésie induite par les opiacés a été développée depuis quelques années sur la base d’observations cliniques et de résultats expérimentaux qui indiquent que l’administration d’un opiacé induit une diminution prolongée du seuil de douleur à partir du moment où l’effet antalgique est épuisé (14). L’hyperalgésie induite par les opiacés semble, comme la composante centrale de l’hyperalgésie inflammatoire, médiée par la sensibilisation des récepteurs NMDA (15). Au total : – la douleur de la brûlure persiste bien au-delà de la phase aiguë de réanimation ; – les besoins de sédation-analgésie sont davantage liés aux douleurs provoquées qu’à la douleur de fond ; – le soulagement de la seule douleur de fond ne devrait pas nécessiter une sédation-analgésie si profonde qu’elle impose une ventilation assistée ; – l’administration au long cours de fortes doses d’opiacés contribue à majorer l’hyperalgésie et les douleurs provoquées.



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Objectifs de la sédation-analgésie chez le patient brûlé Objectif primaire L’objectif de la sédation-analgésie chez le patient brûlé est en premier lieu le confort du patient et l’adaptation au ventilateur (16). Le confort du patient brûlé ne concerne pas seulement le soulagement des différents types de douleurs physiques : douleur de fond liée à la brûlure, douleur provoquée par les soins, douleur liée aux dispositifs invasifs. Il s’étend également à l’anxiété, à la souffrance morale et à la limitation des nuisances de l’environnement de réanimation, domaines où des moyens non pharmacologiques doivent être associés à la sédation-analgésie. L’adaptation au ventilateur doit être considérée a minima comme une limitation de l’asynchronisme et non comme la suppression complète de tout effort ventilatoire.

Objectif secondaire Le patient brûlé doit être séparé dès que possible de son respirateur. L’accumulation des agents hypnotiques après une administration prolongée en réanimation est un facteur de prolongation de la VM. Depuis l’étude de Kollef en 1998 (17), plusieurs essais randomisés ont démontré avec un haut niveau d’évidence que l’utilisation d’un algorithme visant à limiter l’accumulation des hypnotiques, interruption quotidienne ou titration, est associée à une réduction de la durée de ventilation (18-21). L’objectif secondaire est donc, une fois les objectifs de confort et d’adaptation au ventilateur atteints, de minimiser l’altération du niveau de conscience. Un patient éveillé ou facilement éveillable (Ramsay 2 à 3, RASS – 2 à 0) est parfaitement compatible avec la sécurité des dispositifs médicaux et des greffes.

Objectifs spécifiques Amélioration de l’oxygénation au cours du SDRA La mise en œuvre d’une ventilation protectrice avec hypercapnie permissive nécessite une adaptation stricte au ventilateur et justifie temporairement une sédation plus profonde associée le cas échéant à une curarisation. Il a été montré sur un large collectif de patients de réanimation polyvalente que la curarisation n’améliore pas les échanges gazeux lorsque le groupe contrôle

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reçoit une sédation profonde (22). Cette notion est sans doute moins pertinente chez le patient gravement brûlé qui présente une compliance pariétale effondrée.

Sécurité et prévention de l’auto-extubation chez le patient agité L’allègement de la sédation nécessite d’obtenir une communication et une coopération minimales de la part du patient. Il faut savoir, comme lors d’un réveil anesthésique, accepter une agitation transitoire et également vérifier que le traitement antalgique est suffisamment efficace. Une agitation importante avec désadaptation ou désaturation impose de resédater le patient. Il faut entreprendre dans le même temps une démarche diagnostique pour éliminer en premier lieu un trouble hydroélectrolytique ou une encéphalopathie associée à un sepsis débutant. La discussion portera ensuite sur une agitation symptomatique de stress posttraumatique, un syndrome confusionnel induit par la sédation (ou le sevrage trop brutal de la sédation), diagnostics qui ne pourront être confirmés qu’a posteriori. Jusqu’à 30 % des patients brûlés hospitalisés en centre spécialisés développent des symptômes de stress posttraumatique (23). L’intervention des psychologues et des psychiatres fait partie intégrante de la prise en charge multidisciplinaire en centre spécialisé. Il a été montré en réanimation polyvalente que l’utilisation d’un algorithme de titration de la sédation n’augmente pas l’incidence des symptômes de stress posttraumatique (24).

Agents de sédation-analgésie chez le patient brûlé Agents hypnotiques Les agents hypnotiques recommandés pour la sédation en réanimation sont le midazolam et le propofol (16). Le propofol est contre-indiqué en administration prolongée chez l’enfant. Le midazolam a une demi-vie contextuelle qui augmente en cas d’administration prolongée. Son métabolisme conduit à la formation d’un composé actif, le 1OH-midazolam, qui s’accumule lorsque la fonction rénale est altérée. Le propofol a une cinétique plus favorable en administration de courte durée (< 48 h), mais cet avantage doit être mis en balance avec une moins bonne tolérance hémodynamique, une surcharge lipidique (hypertriglycéridémie) et l’exposition au risque de PRIS.



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La comparaison de ces molécules a fait l’objet de nombreuses études et de deux métaanalyses (25, 26), qui concluent à une réduction significative de quelques heures de la durée de VM, à l’avantage du propofol, dans le cadre de sédations de courte durée (< 48 h). Il n’est pas sûr que cet avantage soit déterminant lors de sédations de plus longue durée, situation habituelle chez le patient brûlé. L’étude de Kress et al. (19), montre que l’utilisation d’un algorithme d’interruption quotidienne de la sédation avec un objectif de score de Ramsay à 3 supprime toute différence de durée de VM entre midazolam et propofol. Ce résultat va dans le même sens que le résultat d’études plus récentes qui indiquent que la façon d’utiliser l’agent hypnotique avec un algorithme visant à limiter son accumulation (interruption quotidienne ou titration) est plus importante que le choix de l’agent lui-même. Le PRIS est une complication sévère observée au cours de sédation prolongée avec le propofol chez l’enfant et chez l’adulte (27, 28). Il est en rapport avec une altération du métabolisme énergétique mitochondrial. Les facteurs de risque incluent la présence d’un SIRS ou d’une pathologie respiratoire sévère (tableau III), conditions fréquentes chez le patient brûlé en réanimation. Si le propofol est utilisé pour la sédation-analgésie dans un tel contexte, il faut exercer une surveillance biologique rapprochée de l’équilibre acido-basique et de la créatine kinase. Tableau III – Facteurs de risque de PRIS (28) : •

doses supérieures à 4 mg.kg-1.h-1 pendant plus de 48 heures ;

•

déficit en L-carnitine ;

•

lésions intracrâniennes ou atteintes respiratoires sévères ;

•

SIRS ;

•

corticothérapie ;

•

administration de vasopresseurs.

Les autres agents hypnotiques sont d’utilisation plus anecdotique en réanimation. L’étomidate ne doit pas être utilisé pour la sédation prolongée en raison de ses effets sur la réponse surrénalienne qui sont aujourd’hui bien documentés et associés à une augmentation de la mortalité. Le nesdonal fait l’objet d’une accumulation importante et possède des effets hémodynamiques très marqués. Il a des indications spécifiques chez les patients brûlés cérébrolésés. Les neuroleptiques sont rarement utilisés en France pour la sédation-analgésie. Ils ont une place en traitement de deuxième intention, chez les patients brûlés qui développent des symptômes psychiatriques et une agitation. La clonidine, seul alpha2-agoniste disponible en France, est également indiquée en deuxième intention chez les patients brûlés qui développent une agitation au

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moment du sevrage. L’administration par voie entérale (1-5 μg.kg-1 toutes les 8 heures) est aussi efficace que par voie intraveineuse. La kétamine est davantage utilisée pour ses propriétés antihyperalgésiques à faible dose (1-4 μg.kg-1.min-1) que comme agent hypnotique à forte dose (1-2 mg.kg-1. h-1). Les halogénés peuvent désormais être administrés en réanimation grâce à un évaporateur miniaturisé couplé à une cartouche absorbante (AnaConDaŠ) (29). Des travaux complémentaires sont nécessaires pour préciser les indications de ce dispositif en réanimation.

Opiacés Les opiacés recommandés pour la sédation-analgésie en réanimation sont la morphine, le fentanyl, l’alfentanil, le sufentanil et le rémifentanil (16). La morphine a une distribution lente du fait de sa faible liposolubilité. Contrairement aux opiacés liposolubles, sa biotransformation hépatique donne naissance à un composé actif, le morphine 6-glucuronide, qui s’accumule en cas d’insuffisance rénale. La morphine est l’opiacé de choix pour la sédation-analgésie en VS. Le fentanyl est cent fois plus puissant que la morphine. Sa demi-vie contextuelle augmente considérablement en cas d’administration prolongée (fig. 1) avec pour conséquence une accumulation et une prolongation de la durée de VM (30). L’alfentanil et le sufentanil ont une cinétique plus favorable que le fentanyl dès que la durée d’administration dépasse quelques heures (fig. 1).

Fig. 1 – Demi-vie contextuelle des opiacés, d’après (30).

Le rémifentanil est métabolisé par les estérases plasmatiques et tissulaires, ce qui lui confère une demi-vie contextuelle exceptionnellement courte et indépendante de la durée d’administration. Cet avantage est contrebalancé par des



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effets hémodynamiques marqués qui contre-indiquent toute administration en bolus et des modalités d’administration contraignantes (personnel formé, voie d’administration dédiée, valve antireflux). Il faut en outre anticiper les rebonds douloureux à l’arrêt de la perfusion. Le rémifentanil est à l’origine d’une nouvelle modalité de sédation-analgésie basée sur la priorité donnée à l’administration d’un opiacé, une drogue sédative n’étant administrée qu’en cas d’échec d’un opiacé seul. La sédation fondée sur l’analgésie a fait l’objet d’une comparaison avec une sédation classique dans trois essais randomisés en neurochirurgie (31), chirurgie cardiaque (32) et réanimation polyvalente (33). Les niveaux de confort et d’analgésie ont été similaires, le rémifentanil ayant pu être administré seul chez près de la moitié des patients. La durée de VM a été identique en neurochirurgie, diminuée de quelques heures en chirurgie cardiaque et diminuée de façon plus importante en réanimation polyvalente, que le comparatif soit le fentanyl ou la morphine. Il n’y a pas d’étude sur l’utilisation prolongée de rémifentanil chez les patients brûlés. La nécessité d’une analgésie prolongée, bien au-delà de la durée de ventilation, l’hyperalgésie et la fréquence des rebonds douloureux induits par le rémifentanil n’en font probablement pas l’agent de première intention pour le traitement de la douleur de fond. En revanche, cet agent a sans doute une place importante pour le traitement des douleurs provoquées, circonstances ponctuelles et récurrentes, où la rapidité de sa cinétique peut être exploitée pour diminuer l’impact du traitement opiacé en termes de dépression respiratoire résiduelle et d’iléus postopératoire. L’alfentanil est également utilisé par de nombreux centres de brûlés dans cette indication. Les phénomènes de tolérance aux opiacés sont particulièrement marqués chez le patient gravement brûlé. La tolérance correspond à la nécessité d’augmenter les doses administrées pour obtenir le même effet antalgique. La tolérance aux opiacés n’est pas expliquée par une down-regulation ni par une internalisation des récepteurs. Au niveau cellulaire, elle est associée aux mêmes mécanismes que l’hyperalgésie induite par les opiacés (voir plus haut) (34). L’utilisation de kétamine à faible dose (de 1 à 4 μg/kg/min) peut être indiquée chez le patient brûlé pour prévenir l’installation de la tolérance et de l’hyperalgésie. Dans la même optique, l’administration de protoxyde d’azote ou d’agents halogénés, qui sont de puissants antagonistes des récepteurs NMDA, peut également être proposée.

Antalgiques non opiacés L’utilisation d’antalgiques non opiacés vise à diminuer les doses d’opiacés nécessaires et leurs effets secondaires dans une optique d’analgésie multimodale. Elle est peu développée en réanimation (35). Les principaux enjeux chez le patient brûlé sont de diminuer l’hyperalgésie et la tolérance (voir plus haut), de favoriser l’autonomie respiratoire et de faciliter l’alimentation entérale.

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L’utilisation de kétamine à faible dose a déjà été évoquée. Il s’agit de doses recommandées dans le cadre de la douleur postopératoire et qui n’ont pas été validées chez le patient brûlé. L’effet d’épargne opiacé du paracétamol et des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) est également bien établi dans le contexte de la douleur postopératoire. Le paracétamol à la dose de 60 mg/kg/jour procure une épargne opiacé de l’ordre de 20 à 30 % sans diminution des effets secondaires (36). Alors que les AINS peuvent permettre une épargne plus importante, de l’ordre de 30 à 60 %, et une diminution significative des effets secondaires (37). Il semble en outre que les AINS exercent un effet favorable sur l’hypercatabolisme, chez le patient brûlé (38). Cependant, ils sont contre-indiqués à la phase aiguë chez la majorité des patients du fait de leurs conséquences rénales en situation d’hypovolémie. Certaines équipes ont proposé l’administration de lidocaïne systémique. Il a été rapporté que l’administration continue de lidocaïne systémique à la dose de 2,5 mg.kg-1.h-1, après une dose de charge de 1 mg.kg-1, soulage efficacement la douleur et diminue les besoins opiacés des patients brûlés (39). Enfin le traitement des douleurs secondaires des brûlés, qui ont parfois une composante neuropathique manifeste, peut s’appuyer sur les antidépresseurs tricycliques, les anticonvulsivants classiques ou les nouvelles molécules comme la gabapentine ou la prégaballine.

Curares L’utilisation des curares en complément d’une sédation-analgésie profonde ne se conçoit que pour de courtes périodes de temps avec des objectifs précis. L’ED95 des dérivés stéroïdiens et des benzylisoquinolines est de trois à quatre fois plus importante chez les patients brûlés que chez les sujets contrôles du fait d’une augmentation considérable du nombre de récepteurs à l’acétylcholine à la jonction neuromusculaire (40). Il faut réévaluer quotidiennement la nécessité de poursuivre la curarisation. Il est souhaitable d’utiliser un monitorage instrumental au muscle sourcilier, à l’adducteur du pouce ou au fléchisseur du gros orteil si ces sites sont accessibles malgré les pansements. Chez le patient brûlé, il faut également savoir poser l’indication d’escharotomies de décharge pour améliorer la compliance pariétale en cas de brûlures thoraciques et/ou abdominales étendues.

Modalités pratiques de sédation analgésie La priorité est de soulager la douleur, non seulement la douleur de fond, mais également les douleurs liées à la réfection des pansements, à la rééducation et à la chirurgie de recouvrement.



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Il faut associer différents antalgiques, opiacés et non opiacés, pour différents types de douleurs. Le soulagement de la seule douleur de fond ne devrait jamais nécessiter une sédation-analgésie si profonde qu’elle impose une ventilation assistée. Il faut minimiser l’altération de la vigilance pour séparer dès que possible le patient de son respirateur. Le choix entre interruption quotidienne et titration est une affaire de préférence d’équipe. Il n’y a pas d’argument dans la littérature pour privilégier une méthode plutôt qu’une autre chez le patient brûlé. La sédation-analgésie doit faire l’objet d’un projet individualisé cohérent avec le programme de soins. L’utilisation d’un algorithme permet de déléguer à l’équipe paramédicale une partie des ajustements de dose en fonction de l’évaluation de la douleur, de l’agitation et du niveau de vigilance (fig. 2).

Fig. 2 – Algorithme de sédation-analgésie destiné au personnel paramédical.

Dès que l’état du patient est stabilisé avec une dose minimale d’agent hypnotique, et qu’il satisfait au prérequis : – test de fuite positif ; – FiO2 ⭐ 50 %, PEP ⭐ 5 cm H2O ; – stabilité hémodynamique et absence de complication évolutive.

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Il faut réaliser une épreuve de VS et extuber le patient si elle est bien tolérée ou bien la répéter quotidiennement jusqu’à l’extubation. L’arrêt de la sédation-analgésie doit être progressif pour ne pas induire de syndrome de sevrage. Dans la majorité des cas, la question de la substitution d’un opiacé ne se pose pas puisque la morphine est utilisée pour la poursuite du traitement de fond. La substitution de l’hypnotique est plus délicate. En cas de traitement prolongé, il est souhaitable de conserver temporairement de faibles doses de BZD. En présence de signes de sevrage, outre l’augmentation des doses de morphine, il peut être indiqué d’associer un alpha2-agoniste comme la clonidine.

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Sédation-analgésie en réanimation pédiatrique C. Ardanuy-Mollens, S. Galene-Gromez, T. Blanc et V. Laudenbach

Introduction Les enfants admis en réanimation sont exposés à l’inconfort et à la douleur engendrés par la pathologie motivant l’hospitalisation les procédures invasives ou non invasives qui en découlent. Durant ce séjour, il existe une composante émotionnelle intense dans une population (pédiatrique et parentale) psychologiquement vulnérable. Celle-ci est liée notamment à une compréhension de l’expression de la douleur par l’enfant difficile pour les parents et pour le personnel soignant. La distinction entre douleur, inconfort et anxiété, en l’absence de verbalisation, se heurte aux mêmes difficultés que chez l’adulte. Les parents des enfants hospitalisés en réanimation sont soumis à un stress important, qui peut être accru par le ressenti de la douleur, l’anxiété ou l’inconfort de leur enfant. Ce stress peut également concerner les équipes soignantes : une douleur ou un inconfort incontrôlés peuvent entraîner des réactions de frustration et de colère dans le personnel, éventuellement à l’origine de souffrances psychologiques voire de conflits professionnels. L’élaboration de recommandations concernant la sédation en réanimation pédiatrique a été effectuée par la Pediatric Intensive Care Society britannique en 2006 (1). Un chapitre a été dédié à la pédiatrie dans la conférence de consensus sédation-analgésie en réanimation (nouveau-né exclu) commune à la SFAR et à la SRLF, avec la participation de l’Association des anesthésistes réanimateurs pédiatres d’expression française et du Groupement francophone de réanimation et urgences pédiatriques (GFRUP), publiée en 2008 (2). La plupart des références sont issues d’analyses rétrospectives et/ou concernant des collectifs faibles. Certaines études incluent à la fois des nouveau-nés, des nourrissons et des enfants alors que d’importantes variations pharmacocinétiques existent au cours des premiers mois de vie. Nous proposerons au lecteur

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des éléments de pratique issus de cette littérature, malheureusement peu importante, ainsi que de l’expérience des auteurs. Rapidement, on peut seulement retenir que la perception de la douleur est acquise entre la vingt-quatrième et vingt-neuvième semaine de vie fœtale. Le nouveau-né, même prématuré, dispose en effet d’une maturité anatomique et neurochimique suffisante pour permettre la transmission et la perception des influx nociceptifs. S’y ajoute une inefficacité des systèmes inhibiteurs (le gating des Anglo-Saxons) jusqu’à l’âge de 14 semaines de vie postnatale (voies inhibitrices descendantes non fonctionnelles, taux plasmatiques des opioïdes endogènes peu élevés, rôle de filtre de la corne médullaire postérieure inefficace). Ainsi, le système nerveux du nouveau-né présente une hypersensibilité à la nociception. La survenue précoce d’une douleur intense sur un système nerveux immature serait responsable de modifications structurelles et fonctionnelles des neurones de la corne dorsale pouvant déclencher une hyperalgésie lors des douleurs futures (mémoire, neuroplasticité). Il en résulte une mémoire douloureuse implicite, inconsciente, responsable d’anxiété et d’appréhension ultérieures. Le bébé vivra la douleur de façon plus intense et durable avec une forte sensibilisation à une future douleur (3). La mémoire de la douleur explicite et consciente n’est pas présente avant l’âge de 3 ans (4).

Définition et buts de la sédation-analgésie La définition et les buts de cette prise en charge en pédiatrie sont identiques à ceux de la prise en charge de l’adulte. La sédation-analgésie regroupe l’ensemble des moyens, pharmacologiques ou non, mis en œuvre pour assurer le confort et la sécurité des patients dans un milieu source d’agressions physiques et/ou psychologiques. La sédation-analgésie, comme l’état d’anesthésie générale, inclut diverses composantes : sédation (somnolence), hypnose (perte de l’état conscient), anxiolyse, atténuation des réactions végétatives, amnésie des agressions les plus sévères, myorelaxation lorsque la situation médico-chirurgicale le justifie, analgésie à proprement parler. Selon la sévérité de la situation du patient (hémodynamique et hématose instables ou non, phase de stabilisation ou de sevrage, aptitudes relationnelles avec l’entourage soignant et familial, notamment), on peut considérer que le but fixé est une sédation-analgésie  « de confort » (soulager en priorité la douleur, améliorer la tolérance à l’environnement) ou une sédation-analgésie   «  thérapeutique  »  (plus profonde, peu différente de l’anesthésie générale, élément thérapeutique de pathologies graves telles qu’un SDRA ou un traumatisme crânien sévère). La stratégie choisie doit être compatible avec le maintien d’une stabilité hémodynamique et une évaluation neurologique aussi continue et précise que possible. Elle ne doit pas prolonger les durées de VM, ni augmenter la fréquence des transports intrahospitaliers et la durée de séjour à l’hôpital. Elle doit autant que possible éviter des explorations radiologiques inutiles. Selon la pathologie ou le stade évolutif,



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on peut chercher l’immobilité (HIC) ou à l’inverse la coopération de l’enfant (sevrage d’une ventilation artificielle). Comme chez l’adulte, la distinction entre douleur, anxiété et inconfort, voire conséquences psychologiques ou psychiatriques, peut être ardue. La prise en charge analgésique est prioritaire de principe non seulement pour des raisons éthiques, mais également dans la population pédiatrique en raison des répercussions durables qui peuvent exister en cas de douleur non soulagée : hyperpathie, allodynie, troubles du comportement divers (contact avec l’entourage, alimentation, interactions avec l’environnement), syndromes dépressifs. D’autre part, douloureuses ou non, des situations pathologiques engageant le pronostic vital peuvent également être à l’origine de SSPT et de troubles du comportement, chez l’enfant et les parents.

Les moyens Les protocoles d’analgésie-sédation doivent être adaptés à l’âge : la pharmacocinétique varie du nourrisson, à l’enfant et à l’adolescent (qui se rapproche plus de l’adulte). Le traitement d’une hypovolémie ou l’emploi de drogues vasopressives doit précéder la mise en route d’une sédation.

Les moyens non pharmacologiques Les aspects relationnels (interaction avec l’enfant, explication des soins, présence parentale) doivent être largement encouragés, même si leur influence réelle est difficilement quantifiable. Des approches comportementales composites destinées à limiter les conséquences psychologiques de l’hospitalisation pour l’enfant et ses parents (supports pédagogiques à l’intention des enfants et des parents, implication des parents dans les soins, entretien avec des psychologues) commencent à être rapportées dans la littérature (5). Leurs résultats positifs, mais impliquant une organisation complexe et des ressources humaines importantes ne peuvent être qu’encouragés. Il est également nécessaire d’insister sur la nécessité de privilégier les soins les moins invasifs, de regrouper les soins et les examens afin de laisser le nourrisson bénéficier d’une qualité de sommeil aussi bonne que possible et de limiter les nuisances environnementales (bruit, lumière, respect du cycle nycthéméral). Ces derniers éléments nécessitent une prise de conscience collective de l’équipe soignante et doivent être régulièrement remis en mémoire, en particulier à l’intention des nouveaux arrivants, dans des services dans lesquels la rotation des personnels est souvent importante. Le saccharose oral (associé à la succion non nutritive) utilisé lors de douleur aiguë ponctuelle, comme les ponctions veineuses, n’a un effet antalgique que

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durant la période néonatale (moins de 6 semaines) (6). Les doses recommandées sont de : – 0,02 à 0,1 g chez le prématuré ; – 0,2 à 0,5 g chez le nouveau-né à terme. En pratique, de 0,1 à 0,2 ml de saccharose à 30-40 % avec une tétine ou au doigt (sucre de canne ou saccharose pharmaceutique préparé en aliquotes jetées toutes les 24 heures, délai d’action de 2 min, pour une durée de 5 à 7 min, il peut être réadministré en notant les prises et les horaires). Il a été démontré que l’administration de saccharose ne modifie pas les valeurs des glycémies capillaires (7).

Les moyens pharmacologiques Comme chez l’adulte, il n’existe pas de drogue idéale adaptée à toutes les situations, et différentes associations peuvent être utilisées. Elles sont communes et souvent mieux documentées chez l’adulte, ce qui n’empêche pas qu’elles soient couramment adaptées à la pédiatrie. Elles regroupent le plus souvent hypnotiques et morphiniques. Les curares, peu usités, ont les mêmes indications que chez l’adulte. Si un nombre substantiel de travaux ont permis de préciser la pharmacocinétique de drogues administrées en bolus unique (permettant ainsi d’identifier une élimination des drogues à fort coefficient d’extraction hépatique plus rapide entre 2 et 6 ans que chez le grand enfant et le nourrisson) (8), il n’existe pratiquement pas de donnée en réanimation. En particulier, la demi-vie contextuelle des divers agents n’est pas établie. La détermination de la posologie optimale repose donc sur la titration, seul moyen de composer avec la variabilité de la pharmacocinétique et de la pharmacodynamie des drogues chez l’enfant hospitalisé pendant une longue période pour une pathologie complexe. Les doses indiquées sont donc données avec des fourchettes plus ou moins larges selon la drogue.

Hypnotiques Midazolam (classe des BZD) HypnovelŠ : hypnotique, anxiolytique, amnésiant, myorelaxant, anticonvulsivant. Les études de pharmacocinétique concernant le midazolam en réanimation pédiatrique sont rares. Elles n’ont pas pu établir de corrélation entre les concentrations plasmatiques mesurées et les scores de sédation (échelle Comfort) (9, 10). Parmi les causes possibles de cette absence de corrélation, on peut noter les effectifs de patients faibles, des populations associant nouveau-nés, nourrissons, enfants d’âge préscolaire ou scolaire et adolescents, la variabilité des délais d’administration, l’existence de différentes drogues sédatives associées et/ou de phénomènes de tolérance. La demi-vie d’élimination mesurée chez des enfants âgés de 2 jours à 17 ans est de 5,5 ± 3,5 heures (10). Elle est prolongée chez le nouveau-né en raison de la faiblesse de sa clairance rénale.



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En pratique clinique, la posologie varie de 15 à 400 +g/kg/h, après un bolus de 15 à 200 +g/kg. Cette dernière doit se faire sur quelques minutes afin d'éviter une hypotension. Un bolus de 100 +g/kg suivi d'une dose médiane de 90 +g/ kg/h (50-400) permet d'obtenir un score Comfort < 26 dans une série de 14 enfants (11). Thiopental sodique, Penthotal (dérivé soufré de l’acide barbiturique) NesdonalŠ : hypnotique, anticonvulsivant. Son indication principale, hors procédure d’intubation, se trouve dans les pathologies convulsivantes et entraînant une HIC (traumatiques, infectieuses ou vasculaires) (12). Sa demi-vie d’élimination est plus courte chez l’enfant que chez l’adulte, car la clairance est augmentée  ; elle est en revanche prolongée chez le nouveau-né. La demi-vie contextuelle s’allonge rapidement et le réveil est retardé en cas d’administration continue. Il est faiblement vasodilatateur, cardio-dépresseur et finalement hypotenseur, sauf en cas d’hypovolémie patente. Toutefois, lors d’une administration prolongée, l’accumulation de cette drogue peut avoir des répercussions sur l’activité myocardique, et la tolérance hémodynamique doit être précisément évaluée (contrôle d’une hypovolémie, mesure de la pression artérielle sanglante, mesure de la fonction cardiaque, en général échographique). Lors de l’induction d’une anesthésie, la dose d’induction est de 6 à 10 mg/kg lorsque la situation hémodynamique est stable. Une administration continue se fera préférentiellement sur une voie d’abord unique (précipitation avec de nombreux autres médicaments), en général un cathéter veineux central. La posologie peut varier de 1 à 10 mg/ kg/h selon la pathologie, l’effet souhaité et la tolérance hémodynamique. Dans le cas d’un état de mal convulsif, le contrôle des crises est un objectif, mais un tracé EEG plat ou l’obtention d’un aspect du type burst suppression sur l’EEG ne sont plus des objectifs retenus par la dernière recommandation formalisée d’experts de la SRLF (13). Kétamine (arylcycloalkylamine) KétalarŠ : psychodysleptique, analgésique, amnésiant. Son utilisation en perfusion continue à visée antalgique est rapportée de manière épisodique (14). Elle trouve davantage sa place pour la réalisation d’actes ponctuels (cathétérismes, drainages thoraciques, endoscopies) (15). Ses propriétés déterminent ses indications et contre-indications : – sympathomimétique indirect, sa tolérance hémodynamique est en général bonne chez les patients hypovolémiques ou en état de choc (à la réserve près que le système sympathique doit être « recrutable » car elle a un effet inotrope négatif sur cœur isolé ou en cas de bloc adrénergique [rachianesthésie]) ; – bronchodilatatrice, elle peut être utilisée pour l’intubation d’un état de mal asthmatique ;

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– augmentant la PIC par vasodilatation entraînant une augmentation du débit sanguin cérébral, elle est classiquement contre-indiquée en cas d’HIC, bien que des publications récentes remettent ce dogme en question (16, 17) ; – elle entraîne une hypersécrétion salivaire et bronchique, favorisant les laryngospasmes, pouvant être limitée par l’administration concomitante d’atropine ; – elle est responsable d’hallucinations auditives et sensorielles entraînant des états d’agitation, nécessitant l’adjonction d’un hypnotique (BZD ou neuroleptique, en sachant qu’elle peut abolir l’effet sympathomimétique et pourra donc, selon les indications, être simultanée ou décalée) ; – elle semble, par son action antagoniste du récepteur NMDA, permettre une limitation de la tolérance aiguë aux morphiniques (18). La dose d’induction est de 1 à 2 mg/kg, la dose d’entretien est de 1 à 2 mg/kg/h pour un effet sédatif, de 0,15 à 0,3 mg/kg/h pour un effet antalgique avec préservation de la conscience. Propofol (dérivé alkyl phénol) DiprivanŠ : hypnotique. Le propofol peut être utilisé pour des procédures brèves, diagnostiques ou thérapeutiques. L’utilisation prolongée, au-delà de quelques heures, du propofol est contre-indiquée chez l’enfant en raison du risque de PRIS (19). Longtemps contestée puis considérée comme spécifique du jeune enfant, cette entité semble pouvoir être également observée chez l’adulte (20). La plupart des cas publiés concernaient des patients recevant des posologies élevées (> 5 mg/kg/h) pendant plus de 48 heures, mais des cas de survenue plus rapide ont également été rapportés. Ces patients ont développé une instabilité hémodynamique avec défaillance myocardique, élévation de la troponine I, acidose métabolique et hyperlactacidémie, hépatomégalie, hyperlipidémie, rhabdomyolyse, myoglobinurie, hyperkaliémie et insuffisance rénale aiguë, évoluant vers la bradyarythmie et l’asystolie puis le décès. Certains cas ont évolué favorablement, parfois après mise en œuvre d’une hémofiltration veino-veineuse. Le mécanisme supposé à l’origine de ce syndrome serait une inhibition du métabolisme oxydatif des acides gras libres au niveau mitochondrial (19). La question de savoir si le PRIS ne survient que chez des patients prédisposés sur le plan génétique ou porteurs de cytopathies mitochondriales infracliniques n’est pas tranchée. L’AMM française du DiprivanŠ n’autorise pas son emploi pour sédation prolongée avant l’âge de 15 ans. Pour un emploi ponctuel, la dose d’induction est de 3 à 10 mg/kg selon l’âge (d’autant plus faible que l’enfant est âgé et que d’autres agents sont associés) et la dose d’entretien, initialement élevée (de 10 à 18 mg/kg/h pendant les 30 premières minutes d’administration), sera ensuite au mieux inférieure ou égale à 6 mg/kg/h.

Opiacés Il n’existe pas de publication évaluant l’efficacité comparée de la nalbuphine, de la morphine, du fentanyl ou du sufentanil en réanimation pédiatrique. L’anal-



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gésie continue peut reposer sur la nalbuphine ou la morphine (enfant en ventilation spontanée ou assistée), le sufentanil ou le fentanyl (enfant en ventilation assistée). Le rémifentanil pourrait avoir un intérêt pour des procédures ponctuelles (drainage thoracique) (21). En cas de pathologie douloureuse évolutive, une dose de charge est indispensable à l’institution du traitement. Celle-ci est, au mieux, déterminée par titration, imposant le respect des délais d’action (de 3 à 5 min pour le fentanyl, de 3 à 7 min pour le sufentanil, de 5 à 7 min pour la morphine). Les posologies habituellement utilisées sont : – pour une titration de morphine  : premier bolus 100  μg/kg (max. de 2 à 3 mg) puis 25 μg/kg/5 min (max. 2 mg/5 min) ; – pour une ACP ou par l’infirmière par morphine : après titration, bolus de 20 μg/kg, période réfractaire de 5 à 8 min ; – pour une perfusion continue de morphine, de 10 à 50 μg/kg/h, en prenant garde au risque d’accumulation et de surdosage, notamment en cas d’immaturité ou d’insuffisance rénale ; – pour une perfusion continue de sufentanil  : dose de charge de 0,05 à 0,3 μg/kg, entretien de 0,05 à 0,5 μg/kg/h ; – pour une perfusion continue de fentanyl : dose de charge de 1 à 3 μg/kg, entretien de 1 à 5 μg/kg/h. Une posologie plus élevée peut être nécessaire dès lors que l’évaluation de l’enfant le justifie et en cas de tolérance aux opiacés, à condition que les effets indésirables (dépression respiratoire) soient contrôlés. A contrario, on doit prendre garde à ne pas augmenter rapidement la posologie d’une perfusion continue si la douleur ne le justifie pas, au risque d’accélérer la survenue d’une tolérance aiguë. C’est dans ces situations aiguës où la distinction entre douleur, anxiété et inconfort de l’enfant peut se révéler un véritable défi, l’anxiété étant souvent partagée par l’entourage, soignants inclus. La tolérance aux opiacés, en général observée vers 1-2 semaines, serait plus rapide avec le fentanyl, si le patient recevait un traitement préalable pour douleur chronique ou en cas de séjour prolongé antérieur en réanimation (22). Il n’existe pas de dose plafond, seule la survenue des effets indésirables est un facteur limitant. La rotation des opiacés (avec conversion équianalgésique et en prenant garde au phénomène de tolérance croisée incomplète) peut être utile dans une situation de tolérance (22).

Autres analgésiques Bien que son usage ne soit pas documenté dans cette situation, l’utilisation du paracétamol oral ou injectable est fréquente en réanimation pédiatrique en France. Il n’est efficace que sur les douleurs chroniques, faibles à modérées. En dépit de la certitude de cette efficacité, justifiant pleinement le principe de son utilisation, il faut souligner le risque d’une banalisation de son usage. Considéré (à juste titre) comme extrêmement bien toléré, il est parfois administré de ma-

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nière systématique et « détournée » (par exemple, traitement d’un inconfort par ce médicament alors que la prescription initiale a été faite à visée antipyrétique). Le pire est observé lorsque son administration est faite sur une mauvaise indication et, comme il est fréquent en réanimation pédiatrique en raison des grandes différences de poids des patients (23), à une posologie erronée, parfois dix fois supérieure à la posologie normale. On attirera donc l’attention du personnel soignant sur les avantages, mais aussi sur les risques de cette molécule et sur la nécessité de respecter strictement le cadre de la prescription. On soulignera également la possibilité d’un traitement antidote, efficace à condition que l’alerte sur la survenue d’une erreur soit donnée rapidement. Bien entendu, la connaissance nécessaire de la fréquence élevée de survenue des erreurs de prescription, de préparation ou d’administration des médicaments en anesthésie et réanimation pédiatrique ne concerne pas que le paracétamol, mais bien tous les médicaments et solutions injectables. L’anticipation, la détection et la correction de ces erreurs sont un objectif quotidien des soignants, dont l’expérience montre qu’il est actuellement loin d’être atteint. La crème EMLAŠ bénéficie d’une AMM dès la période néonatale. La posologie (nombre de sites de ponction) doit être adaptée à l’âge, afin de prévenir le risque de toxicité systémique. Son emploi doit être encouragé. Dans le but de limiter le nombre de ponctions douloureuses, une attention particulière doit être portée à la rationalisation des prélèvements sanguins (indication, regroupement). Si un cathéter artériel ou veineux est en place, la plupart des réanimateurs pédiatres français vont privilégier son utilisation pour les prélèvements, en dépit du risque infectieux qu’il faut s’attacher à maîtriser. Il n’existe pas d’étude rapportant l’emploi du protoxyde d’azote en réanimation pédiatrique. À condition de respecter les contre-indications, son utilisation pour l’analgésie lors de procédures ponctuelles semble possible et intéressante chez des patients sélectionnés (ablation de drain ou de cathéter tunnélisé, par exemple).

Autres sédatifs Un neuroleptique (par exemple, la lévomépromazine [NozinanŠ]) et/ou un agoniste alpha2-adrénergique (clonidine) peuvent également être proposés, notamment chez les cérébrolésés pédiatriques, chez qui leurs propriétés thérapeutiques sur les « orages » neurovégétatifs pourraient avoir un intérêt (24). Ces molécules pourraient également trouver leur place dans le traitement préventif ou curatif du syndrome de sevrage (voir plus haut).

Curares Chez les enfants hospitalisés en réanimation, les curares seraient employés au cours de 6 à 16 % des jours de VM (25). Le vécuronium (NorcuronŠ) est le curare le plus souvent cité (26). Les indications, modalités de surveillance et



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effets indésirables ne diffèrent pas de ceux de l’adulte : privilégier de plus en plus les benzylisoquinolines (cis-atracurium et atracurium), car ils sont dégradés dans le plasma (voie de Hofmann) sans influence des fonctions hépatiques et rénales et en raison de leur potentiel allergisant moindre par comparaison aux stéroïdes. Pour mémoire, les posologies usuelles sont : – cis-atracurium (NimbexŠ) : bolus de 150 à 200 μg/kg puis de 60 à 180 μg/kg/h ; – atracurium (TracriumŠ) : bolus de 300 à 600 μg/kg puis de 300 à 600 μg/kg/h ; – vécuronium (NorcuronŠ) : bolus de 50 à 100 μg/kg puis de 50 à 100 μg/kg/h.

Évaluation de la sédation et de l’analgésie Les buts de l’évaluation de la douleur sont d’anticiper le diagnostic de la douleur, son traitement et l’efficacité de celui-ci tout en homogénéisant les pratiques. Les difficultés rencontrées en pédiatrie sont : – l’absence de verbalisation de la douleur avant 2-3 ans ; – la distinction presque impossible entre douleur et anxiété ; – une réponse comportementale variable en intensité en fonction du type de douleur, de l’âge et d’un enfant à l’autre.

Les échelles Aucune échelle de douleur utilisée seule ne peut répondre à toutes les situations rencontrées en réanimation, a fortiori en réanimation pédiatrique. Plus de trente échelles différentes existent, adaptées à différentes situations. Toutes ne sont pas publiées. L’indicateur de douleur le plus fiable est celui exprimé par le patient lui-même. Une échelle d’autoévaluation doit donc être privilégiée (en général, chez les enfants de plus de 5 ans) si l’état de conscience et de compréhension le permet. Par exemple,  EVS, EVA ou échelle des visages (faces pain scale-revised, FPS-R) (27). Il existe des échelles d’hétéroévaluation comportementales (uni- ou multidimensionnelles) et des échelles composites associant des données comportementales et des paramètres physiologiques (variation de la FC et de la pression artérielle). Les douleurs aiguës (du type postopératoire) peuvent être par exemple évaluées par : – le score d’Amiel-Tison pour les enfants de moins de 1 an (un score > 15 nécessite un antalgique) ; – le score CHEOPS (Children’s Hospital of Eastern Ontario Postoperative Scale) pour les enfants de 1 à 5 ans (28) ; – le score composite OPS (objective pain-discomfort scale) pour les enfants de moins de 5 ans (29).

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L’échelle d’hétéroévaluation composite la plus référencée est la Comfort Scale (30). Le Comfort Scale B (behaviour), limitée aux items comportementaux est d’utilisation plus simple et a été retenue par la conférence de consensus 2007 (31) (tableau I). Les enfants de plus de 6 ans (pouvant répondre à des ordres simples) peuvent aussi être évalués par des échelles utilisées chez l’adulte, comme l’échelle de Ramsay.

Les objectifs Pour une sédation-analgésie de « confort » : – EVA ⭐ 30, EVS ⭐ 2 ; – Ramsay = 2 en VS, entre 2 et 3 en VM ; – Comfort 23-26, Comfort B 17-22. Pour une sédation-analgésie « thérapeutique » : – Ramsay 4 à 5 ; – Comfort 17-23, Comfort B 11-17. Sauf situation particulière (HIC), on considérera la sédation-analgésie comme excessive pour un score de Ramsay à 6, un score Comfort inférieur à 16 ou Comfort-B inférieur à 10. Certains auteurs proposent d’évaluer la profondeur de la sédation par l’analyse du BIS quand les échelles atteignent leur limite d’efficacité et ne peuvent pas détecter une sédation inadaptée : curarisation, coma barbiturique (32, 33). Des études supplémentaires sont nécessaires pour préciser la place de cet outil ainsi que des autres outils électrophysiologiques (PEA, entropie) dans ce contexte.

Quand et comment arrêter une sédation-analgésie La décision de diminuer puis d’arrêter une sédation-analgésie dépend naturellement de l’amélioration de la (les) défaillance(s) justifiant la réanimation. Chez l’adulte, la réévaluation quotidienne des posologies permet de raccourcir les durées de sevrage, de ventilation, de séjour et de réduire le nombre des explorations neurologiques (34). Il est permis de penser que cette attitude est recommandable également chez l’enfant. Les modalités d’arrêt de la sédation et de l’analgésie ont pour objectifs d’assurer un réveil calme, confortable, sans rebond douloureux et d’éviter la survenue d’un syndrome de sevrage. Chez l’enfant, l’incidence des syndromes de sevrage aux opiacés et au midazolam est élevée d’autant plus que la dose cumulée et la durée (plus de 5 jours) sont importantes et que leur arrêt est brutal (35). La prévention du syndrome de sevrage repose sur une diminution progressive de la posologie des traitements en cours. L’évaluation des signes de sevrage peut éventuellement se faire à l’aide du score de Finnegan, largement employé (bien

3. Mouvements légers, fréquents

5. Paniqué

5. S’oppose au respirateur, 5. Mouvements énergiques tousse ou suffoque incluant le torse et la tête ; soulever, fléchir et étendre un membre pour l’évaluer

3. Lutte contre le respirateur ou tousse occasionnellement

2. Mouvements légers, occasionnels

5. Hyperattentif

3. Anxieux

3. Somnolent

2. VS avec peu ou pas de réaction au respirateur

1. Absence de mouvement

Mouvements

4. Lutte activement 4. Mouvements énergiques, contre le respirateur ou uniquement aux extrémités tousse régulièrement

2. Légèrement anxieux

2. Légèrement endormi

1. Pas de VS, pas de toux

Ventilation

4. Éveillé et vigilant 4. Très anxieux

1. Calme

Calme ou agitation

1. Profondément endormi

Éveil

Tableau I – Échelle Comfort-B.

3. Contracture évidente de quelques muscles du visage

2. Tonus des muscles du visage normal, aucune tension visible

1. Muscles du visage totalement décontractés

Tension du visage

5. Rigidité musculaire 5. Muscles du visage extrême avec flexion contracturés et des doigts et des orteils grimaçants

4. Tonus musculaire 4. Contracture évidente augmenté avec flexion de l’ensemble des des doigts et des orteils muscles du visage

3. Tonus musculaire normal

2. Tonus musculaire diminué

1. Muscles totalement décontractés, aucune tension musculaire

Tonus musculaire

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que non documenté…) chez le nouveau-né de mère toxicomane et, en pratique, souvent proposé chez le nourrisson (tableau II). Certains protocoles proposent une cotation des signes cliniques avec un schéma de décroissance des thérapeutiques, mais aucun n’est issu d’études prospectives randomisées (36). Tableau II – Score de sevrage de Finnegan adapté à l’enfant. Un score < 8 indique un sevrage léger, 8-11 un sevrage modéré et > 11 un sevrage sévère. Signe/symptôme

Pleurs excessifs Pleurs incessants Sommeil < 1 h Sommeil < 2 h Sommeil < 3 h ROT* vifs ROT* très vifs (clonus) Tremblements modérés à stimulation Tremblements importants à stimulation Tremblements modérés au repos Tremblements importants au repos Hypertonie Convulsions Bâillements fréquents Excoriations Sueurs T° > 38,5 °C Tachycardie Encombrement nasal Éternuements Respiration nasale bruyante Tachypnée Tachycardie Succion excessive Difficultés d’alimentation Régurgitations Vomissements en jet Selles diarrhéiques Selles liquides * ROT : réflexe ostéo-tendineux.

Score 2 3 3 2 1 2 3 1 2 3 2 5 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 2 2 3 2 3



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Traitement d’un syndrome de sevrage Une première attitude couramment proposée est la réintroduction de la ou des drogue(s) précédemment utilisées, à posologie plus faible, afin de reprendre une décroissance progressive. Si l’on considère, au contraire, la possibilité de relayer le traitement précédent par un autre traitement, c’est la méthadone qui fait l’objet du plus grand nombre d’études publiées (37). Cet opiacé de synthèse d’action prolongée possède une biodisponibilité excellente et permet un relais par voie orale avec des intervalles de prises espacés (toutes les 12 à 24 h). Toutefois, son emploi dans cette indication en France est rarissime sinon nul. Parmi les autres catégories médicamenteuses, on peut proposer le recours à un neuroleptique ou à un agoniste alpha2-adrénergique. La dexmédétomidine a démontré son efficacité dans cette indication chez l’adulte, mais n’est pas commercialisée en France (38).

Peut-on extuber un enfant recevant une sédation-intraveineuse ? Cette question se pose couramment en pratique clinique chez des enfants ayant développé une tolérance aux hypnotiques et/ou aux opiacés, présentant tous les critères requis pour une extubation, en particulier un état de conscience parfait malgré l’administration de ces drogues et chez qui on souhaite éviter une interruption brutale de celles-ci tout en ne prolongeant pas «  inutilement  » la ventilation artificielle. La réponse à cette question n’existe pas dans la littérature, mais, à titre personnel et à condition que l’environnement humain et matériel le permette (personnel disponible en nombre, matériel nécessaire à la réintubation préparé dans la chambre, antagonistes pharmacologiques disponibles …), les auteurs proposent une réponse éventuellement affirmative, discutée au cas par cas.

Conduite pratique de la sédation-analgésie (voir algorithme, fig. 1) Une prise en charge adaptée de la sédation-analgésie s’impose chez tout enfant hospitalisé en réanimation. Une attention particulière doit être portée sur l’environnement (atténuation des nuisances acoustiques, respect des cycles nycthéméraux …), bien que la littérature sur ce point soit limitée. La présence des parents auprès de l’enfant doit être facilitée. L’évaluation de la douleur et de l’inconfort doit être systématique et régulière. Elle doit être adaptée à l’âge et aux conditions de l’enfant. Chez l’enfant conscient en âge de la comprendre (généralement au-delà de 4-5  ans), l’EVA est la méthode d’autoévaluation de référence. Chez l’enfant sédaté ou ne pouvant s’exprimer, la Comfort scale est l’échelle la plus employée.

Fig. 1 – Mesures environnementales et facilitation de la présence parentale systématiques.

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On peut également utiliser la Comfort scale B limitée aux items comportementaux. Pour les patients curarisés, le BIS pourrait être utile. Un état de choc non contrôlé contre-indique l’administration de sédatifs. Une hypovolémie doit être traitée avant toute administration de BZD ou morphiniques. Un choc cardiogénique contre-indique le recours à des doses élevées de BZD. En cas d’inconfort important dans un contexte d’hémodynamique instable, l’emploi de drogues vasopressives peut être justifié pour améliorer la tolérance tensionnelle du traitement sédatif.



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Le traitement de la douleur doit être, de principe, prioritaire. Chez les enfants dans le coma, recevant des sédatifs non analgésiques ou curarisés, l’expression comportementale de la douleur est atténuée, faussant ainsi les résultats de l’évaluation. On tient alors compte des modifications des paramètres physiologiques, mais surtout on donne à l’enfant le « bénéfice du doute » : s’il existe un motif pour lequel cet enfant pourrait avoir mal, on instaure un traitement antalgique. La détermination de la posologie optimale repose sur la titration, seul moyen de composer avec la variabilité de la pharmacocinétique et de la pharmacodynamie des drogues chez l’enfant. L’analgésie continue repose sur la nalbuphine, la morphine (enfant en ventilation spontanée ou assistée), le sufentanil ou le fentanyl (enfant en ventilation assistée). Une « dose de charge » est indispensable à l’institution du traitement. Celle-ci est, au mieux, déterminée par titration, imposant le respect des délais d’action (de 3 à 5 minutes pour le fentanyl, de 3 à 7 minutes pour le sufentanil). Les posologies habituellement utilisées sont : – dose de charge : de 30 à 100 μg/kg (morphine), de 0,1 à 0,2 μg/kg (sufentanil) ou de 1 à 2 μg/kg (fentanyl), – entretien : de 10 à 50 μg/kg/h (morphine), de 0,1 à 0,5 μg/kg/h (sufentanil) ou de 1 à 5 μg/kg/h (fentanyl). Une posologie plus élevée peut être nécessaire dès lors que l’évaluation de l’enfant le justifie (tolérance aux opiacés) et que les effets indésirables sont contrôlés. Aucune étude pédiatrique évaluant une interruption quotidienne du traitement n’a été publiée. On peut penser que cette attitude apporterait le même bénéfice que celui observé chez l’adulte. La sédation continue est habituellement assurée par le midazolam. La posologie varie entre 15 et 400 μg/kg/h, après un bolus de 15 à 200 μg/kg. Celle-ci doit être administrée sur quelques minutes afin d’éviter une hypotension. Les principes de titration et d’évaluation doivent être appliqués. En dehors du contexte postopératoire et donc d’une utilisation limitée à quelques heures, le propofol est contre-indiqué en sédation continue chez l’enfant de moins de 15 ans. La kétamine peut être utilisée en complément des opiacés et des BZD. La posologie pour un effet antalgique sans effet sédatif est de 100 à 300 μg/kg/h. Des posologies sédatives (de 1 à 2 mg/kg/h) sont possibles dans certaines situations (par exemple, asthme aigu grave ventilé). Les curares non dépolarisants peuvent être indiqués dans certaines situations, par exemple lorsqu’une sédation-analgésie bien conduite ne permet pas l’adaptation à la ventilation artificielle d’un enfant en situation respiratoire grave. On peut proposer : vécuronium (100 μg/kg/h après un bolus de 100 μg/kg), atracurium (de 200 à 500 μg/kg/h après une dose de charge de 500 μg/kg) ou cis-atracurium (de 60 à 180 μg/kg/h après une dose de charge de 150 μg/kg).

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Le degré de curarisation doit être monitoré et l’indication des curares régulièrement rediscutée. Une attention particulière doit être portée à la prévention des complications trophiques (lésions oculaires, points de compression). La décroissance des opiacés doit être progressive et adaptée à la durée préalable du traitement afin d’éviter un syndrome de sevrage. Le syndrome de sevrage aux opiacés peut justifier la réintroduction des drogues à doses moindres.

Conclusion Même si la sédation-analgésie est un élément majeur de la prise en charge de l’enfant en réanimation, de nombreux travaux sont encore nécessaires pour affiner les connaissances tant cliniques que pharmacologiques dans ce domaine. Dans l’état actuel de la littérature, la plupart des molécules couramment employées en réanimation de l’adulte ou en anesthésie-réanimation pédiatrique peuvent être préconisées pour la réalisation d’une sédation de l’enfant en réanimation, à l’exception notable du propofol. L’adéquation du degré de sédation et d’analgésie nécessite de se doter d’outils d’évaluation adaptés à l’âge et à la pathologie de l’enfant.

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La sédation en fin de vie en réanimation É. Ferrand

La sédation du patient mourant est l’un des aspects majeurs de la démarche palliative, quel que soit le contexte, domicile, préhospitalier, service conventionnel ou réanimation. Son usage est depuis maintenant plusieurs années considéré comme un critère de qualité de prise en charge du mourant (1-3), ce qui rend son introduction ou son renforcement indispensable dès lors qu’il ne pourra pas être certain que la fin de vie sera paisible. La terminologie elle-même pose depuis longtemps de nombreuses questions (sédation terminale, sédation-analgésie, sédation palliative, traitement sédatif de fin de vie …) et a fait l’objet d’une large littérature (4, 5). Il s’agissait par son expression d’expliciter le sens à donner à cette pratique, une sédation trop lourde pouvant être assimilée à une volonté de donner la mort. Récemment, les recommandations actualisées en 2009 de la Société française d’accompagnement et de soins palliatifs (SFAP) (6) ont proposé de retenir le terme de sédation en fin de vie, en tenant compte de sa contextualisation. Pour ce qui concerne la réanimation, la loi du 22 avril 2005, n° 2005-370 relative aux droits des malades et à la fin de vie (7), dite loi Leonetti, a largement éclairci des pratiques qui exposaient à un risque de poursuite pénale en cas de lien avéré entre un geste (la sédation) et le décès. Cette problématique concernait toutes les spécialités, mais plus encore la réanimation du fait de sa temporalité particulière, où le décès survient rapidement après l’arrêt des traitements curatifs. Le législateur a proposé un cadre légal précis à ces pratiques devenues quotidiennes dans les services de réanimation, en mettant en adéquation la législation française avec celle de la plupart des pays industrialisés (1, 8). Également, en 2009, les recommandations actualisées de la SRLF concernant la limitation et l’arrêt des traitements en réanimation ont abordé les différentes situations de fin de vie et les différentes modalités de la sédation en fin de vie. Le message principal de ces textes est l’impérieuse nécessité d’un double niveau de réflexion lors du processus décisionnel (2, 7). Un premier niveau doit mettre

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en lumière l’intention du projet thérapeutique proposé. Il doit s’appuyer sur la collégialité, et une procédure d’aide à la réflexion écrite peut en être le vecteur. Le second niveau doit concerner le choix des modalités d’application de la décision. Ce choix (« comment allons-nous faire ? ») doit suivre un processus de réflexion propre, distinct de celui conduisant au choix du niveau d’engagement thérapeutique  («  que voulons-nous faire  ?  »). Dans ce contexte, la sédation, comme les autres aspects de la décision de limitation ou d’arrêt de traitements, n’est légitimée que par une procédure de réflexion d’amont rigoureuse, collégiale et notifiée, telle que prévue par les textes (7). Ainsi, seules la rigueur d’approche des différentes étapes du processus décisionnel, la clarté de leur intention et leur traçabilité pourront permettre de justifier la stratégie choisie et d’éviter toute ambiguïté sur la forme et le fond, délétère pour le ressenti de chaque intervenant et potentiellement problématique sur le plan médico-légal. La sédation de fin de vie s’inscrit dans ce cadre.

Analyse des pratiques L’étude LATAREA (9) menée en 1997 dans 113 services de réanimation a révélé que la moitié des décès étaient liés à un arrêt de traitements. Dans cette étude, seulement 42 % des 807 patients décédés avaient bénéficié de sédation. L’étude MORT-À-L’HÔPITAL (MAHO) (10) menée en 2004 dans 600 services dont 28 services de réanimation et évaluant les conditions de décès de 3 793 patients dont 1 052 en réanimation, a également montré qu’en réanimation, un malade sur deux (46%) était décédé sans recours à une sédation (vs 43 % dans les autres spécialités). L’étude a aussi mis en évidence que la posologie des morphiniques chez les patients sédatés en réanimation n’avait été majorée dans les dernières heures de vie que pour 35 % des patients (vs 27 % dans les autres spécialités) et qu’il n’était relevé que dans seulement 6 % des cas une majoration de l’inconfort et de la douleur (vs 15% dans les autres spécialités). Enfin, il existait une différence de produits utilisés entre les services de réanimation et les autres spécialités, une sédation multimodale étant plus souvent utilisée en unités fixes de soins palliatifs alors qu’en réanimation était privilégié l’usage de la morphine et des BZD intraveineux (données personnelles de l’auteur). Plus récemment, l’étude LATAREA 2 menée dans 65 services de réanimation en 2005 (11) a montré la persistance d’un défaut d’utilisation de la sédation, seulement 45 % des patients étant décédés sédatés, avec une majoration des posologies observée dans les dernières heures de 29 % et une perception d’inconfort relevée dans seulement 5 % des cas. Ces données françaises vont néanmoins dans le sens de la littérature. Alors que le symptôme le plus fréquemment décrit est la détresse respiratoire chez le mourant (12-14), distincte du « gasp » agonique, il est ainsi largement relevé que ce symptôme reste insuffisamment traité (15). L’impact de l’utilisation des morphiniques sur la mort brutale a fait également l’objet de nombreuses hypothèses. Il a été ainsi recherché l’impact négatif de



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posologies élevées sur le taux de cortisol endogène pouvant hâter la mort, taux normalement élevé en cas de fin de vie. L’absence de validation de cette hypothèse a également fait suggérer que la morphine n’était peut-être pas le produit idéal pour lever le stress des patients en fin de vie (16, 17). Enfin, d’autres travaux ont montré que le soulagement de la douleur des patients mourants ne nécessitait pas des doses massives pour être adéquates (18-20), même si certains patients pouvaient recevoir des doses supérieures à 100 mg/h de morphine et de midazolam (21, 22).

Situations de fin de vie nécessitant une sédation Il existe trois types de cas pour lesquels une prescription de sédation doit être envisagée dans un contexte de fin de vie : la limitation de traitements vitaux, l’arrêt de traitements de support vital, en particulier du support ventilatoire, et l’urgence de fin de vie.

La limitation de traitements vitaux Il s’agit du cas le plus fréquent de limitation de l’engagement thérapeutique. Dans cette situation, le décès est retardé, voire ne survient pas et la réflexion doit se porter sur le type de sédation déjà en cours et la posologie des produits utilisés en fonction du contexte. Le principe est naturellement d’adapter la sédation aux symptômes que peut présenter le patient (douleur, dyspnée, angoisse, agitation, confusion …).

L’arrêt de traitements de support vital L’arrêt de traitements de support vital, en particulier du support ventilatoire, est propre à la réanimation. Dans cette situation, le patient est aussi le plus souvent inconscient, en raison soit de la sous-sédation déjà instituée, soit de lésions cérébrales (coma postanoxique, accident vasculaire, traumatisme crânien) rendant impossible d’évaluer la conscience et le niveau d’inconfort. Il se surajoute dans ce contexte la problématique du sens à donner à l’institution ou à la majoration d’une sédation, qui va priver au moins en partie les capacités ventilatoires naturelles du patient, et faire douter du « laisser mourir » au profit d’un « faire mourir ». Si ce point a pu engendrer de nombreuses polémiques, les avancées légales ont désormais clairement fait progresser le débat. En rappelant la nécessaire continuité des soins lors d’une décision de fin de vie et en réaffirmant le droit du mourant aux soins palliatifs (art. 1, 4, 6 et 9), la loi du 22 avril 2005 (7) admet désormais comme la bonne pratique d’instituer un traitement destiné à soulager une souffrance, y compris si celui-ci « peut avoir pour effet secondaire d’abréger la vie en phase avancée ou terminale d’une affection grave et incurable » (art.

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2). Également, pour ce qui concerne les patients à la conscience non évaluable (cérébrolésés ou sous sédation), le Conseil national de l’Ordre des médecins a adopté lors de la session du 6 février 2009 une modification de l’article 37 du code de déontologie médicale (article R. 4127-37 du Code de la santé publique) visant à prévoir que : « lorsqu’une limitation ou un arrêt de traitement a été décidé en application de l’article L.1110-5, dans les conditions prévues au I et au II du présent article, et lorsque la souffrance du  patient ne peut pas être évaluée du fait de son état cérébral, le médecin a recours aux traitements antalgiques et sédatifs permettant d’assurer la dignité de la fin de vie du patient ». Ces modifications légales permettent donc désormais d’assurer sans réserve une sédation adaptée chez les patients évaluables et une sédation systématique chez les patients non évaluables. Le risque de sédations trop hâtives ou disproportionnées est, dans ce cas, limité par l’exposition des motifs, non seulement de ceux qui sont en faveur d’un arrêt de traitement, mais également de ceux qui explicitent le niveau de sédation retenu.

L’urgence de fin de vie La sédation peut également être instituée ou majorée dans les cas de fin de vie brutale source de souffrances comme l’hémorragie massive ou l’asphyxie. Dans ces situations, la sédation doit être un geste d’urgence et les symptômes intolérables, comme une sensation de mort imminente par étouffement, une réaction de panique ou d’effroi générée par une hémorragie extériorisée cataclysmique, doivent être prévenus ou traités sans délai.

Conditions de mise en œuvre d’une sédation en fin de vie en réanimation Les précautions pour la mise en œuvre d’une sédation sont les suivantes :  – s’assurer que sa finalité est bien le soulagement du patient et non pas celui de l’équipe soignante ou de l’entourage, et que l’unique objectif est de contrôler des symptômes réfractaires à un traitement symptomatique bien conduit ; – s’assurer qu’elle résulte d’une discussion interdisciplinaire et fait l’objet du consentement du patient, de l’entourage et de consignes écrites à la disposition de l’ensemble des soignants ; – s’assurer qu’une réévaluation de chaque cas avec une réflexion éthique est systématiquement entreprise par l’équipe. En reprenant les recommandations actualisées en 2009 de la SRLF, les questions à se poser en préalable à la stratégie de sédation doivent être : – une évaluation correcte a-t-elle permis d’identifier et de traiter tous les problèmes réversibles ?



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– les traitements pharmacologiques ont-ils été optimisés (titration correcte des morphiniques si dyspnée, neuroleptiques si délire ...) ? – les buts de la sédation (intentionnalité) ont-ils été expliqués et discutés avec le patient et son entourage ? – la décision de sédation a-t-elle fait l’objet d’un consensus d’équipe ? – la réversibilité de la sédation a-t-elle été bien intégrée dans la stratégie adoptée, en ayant précisé les conditions d’arrêt ou d’allègement du traitement (par exemple, lors des visites de l’entourage pour permettre une communication entre le patient conscient et ses proches) ?

Modalités de sédation envisageables selon la situation En pratique, les traitements envisageables et leurs conditions d’administration dans le cadre d’une sédation de fin de vie dépendent de la situation dans laquelle se trouve le malade.

Lors des décisions de limitation ou d’arrêt des traitements de suppléance vitale Dans ces situations où le décès n’est pas prévu à court terme, une approche multimodale associant plusieurs classes médicamenteuses doit être privilégiée et l’administration des produits intraveineux doit faire l’objet d’une titration (23) afin de l’adapter au mieux aux symptômes que présente le patient, comme la douleur, une dyspnée, une angoisse, une agitation, ou une confusion (recommandations SRLF 2009). Il pourra dans cette situation être utile de tenir compte des recommandations réactualisées en 2009 de la SFAP sur la question (6). La modalité de sédation recommandée en réanimation et la plus couramment entreprise est une association d’un morphinique et d’un hypnotique (10, 21, 22, 24, 25). Il s’agit pour le morphinique du fentanyl ou du sufentanil, mais la morphine peut également être utilisée. Concernant l’hypnotique, il est recommandé l’utilisation du midazolam (HypnovelŠ) ou du propofol (DiprivanŠ), ce dernier ayant l’avantage d’une action antiémétique (26). Plus rarement et en particulier lorsque le patient en fin de vie n’est ni inconscient ni ventilé, il peut aussi être administré des antidépresseurs, des neuroleptiques ou des anxiolytiques. L’évolution après institution de la sédation peut être marquée par (recommandations SRLF 2009) : – la persistance des symptômes non contrôlés, impliquant le renouvellement de l’injection ou la mise en œuvre d’une sédation continue  ; pour cette raison, il est recommandé un protocole de prescription anticipée afin de

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prévoir tout au long du processus de fin de vie une sédation adaptée à l’évolution du patient ; – la reprise de conscience après une amélioration de la symptomatologie ne justifiant pas la poursuite d’une sédation continue (cas rare mais possible en réanimation) ; – le décès lié à l’événement.

Lors de l’arrêt des traitements de support vital et dans les cas d’urgence de fin de vie Le midazolam (ou le propofol) associé à un morphinique en intraveineux (fentanyl, sufentanil, morphine) est également privilégié, mais, dans ces cas, la titration est cette fois inadaptée. De fait, l’objectif premier, qui est que le patient ne souffre pas (principe de précaution), doit prédominer sur le risque que la sédation puisse être surdosée et provoquer un raccourcissement de l’agonie. Ce type de sédation peut avoir comme effet secondaire une réduction de la durée de vie, notamment en raison des effets possibles sur le système respiratoire par diminution des mécanismes de protection des voies aériennes supérieures. Cet effet secondaire n’est pas l’effet recherché et constitue le risque à prendre pour soulager ou prévenir des symptômes intolérables (recommandations SRLF 2009). Il est éthiquement acceptable et ne pose pas de problème déontologique ou médico-légal (7). Il est fondamental de rappeler que toute injection de produits avec intentionnalité de décès, comme l’injection de curares, de sédatifs en bolus à hautes doses chez un patient non ventilé ou l’injection de chlorure de potassium, est un acte d’euthanasie. Elle n’est jamais justifiable et est juridiquement qualifiable d’homicide volontaire (art. 221-1 du Code pénal). L’administration de produits à visée directement mortifère relève toujours de l’article 221-5 du Code pénal qui prévoit que « le fait d’intenter à la vie d’autrui par l’emploi ou l’administration de substances de nature à entraîner la mort constitue un empoisonnement ». L’article 221-3 prévoit que « le meurtre commis avec préméditation constitue un assassinat». L’article 221-4 prévoit que « le meurtre est puni de la réclusion criminelle à perpétuité lorsqu’il est commis sur une personne dont la particulière vulnérabilité, due à son âge, à une maladie, à une infirmité, à une déficience physique ou psychique ou à un état de grossesse, est apparente ou connue de son auteur », ce qui est à l’évidence le cas du médecin face à un malade.

Cas particulier de l’arrêt du support ventilatoire Deux techniques se distinguent dans leurs modalités et leurs effets : l’extubation « première » (terminal extubation des auteurs Anglo-Saxons) et l’arrêt de la VM (terminal weaning). L’une ou l’autre de ces deux techniques peut être



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employée selon le cas particulier du patient et/ou la perception des proches et/ ou la perception du personnel (27, 28). Dans tous les cas, l’objectif doit être de permettre le confort du patient tout en évitant de prolonger une agonie difficilement ressentie par l’ensemble des intervenants (recommandations SRLF 2009). Dans le cas de l’extubation « première », il est indispensable de préparer celle-ci afin d’en optimiser les conditions et d’anticiper la survenue prévisible de symptômes intolérables. Il s’agit de réduire le risque de survenue de râles agoniques, principal risque du vécu difficile de cette extubation par les familles et les soignants. Cette approche spécifique a fait l’objet d’algorithmes de prise en charge intéressants (26, 29). Dans le cas de l’arrêt de la VM, il s’agit de diminuer progressivement ou rapidement la FiO2 et/ou de la fréquence respiratoire et/ou du volume courant et/ ou de la pression expiratoire positive, pouvant aller jusqu’au débranchement du respirateur (30, 31). Il peut être intéressant dans certaines situations de privilégier cette technique, en particulier en présence de signes d’obstruction des voies aériennes hautes, du fait du maintien de la sonde d’intubation durant le sevrage, situation souvent très mal vécue par les proches qui pensent que le patient souffre. En cas de nécessité, il faut prendre le temps nécessaire pour s’assurer du confort du patient et effectuer si besoin une titration. Il faut expliquer ce qu’il se passe et ce qui est fait, diminuant ainsi l’anxiété de la famille et des soignants (recommandations SRLF 2009). Enfin, il reste difficile de prévoir l’heure du décès dans le cas de l’arrêt de la VM, ce qui impose d’entreprendre immédiatement après la décision d’arrêt la démarche d’accompagnement et de soulagement de la douleur intégrant un protocole de sédation anticipée. Ash et al. (32) ont ainsi montré que le décès survenait plus rapidement avec l’extubation qu’avec le sevrage rapide (1,8 heures vs 5 heures) contrairement au travail de Campbell et al. (17) où le décès survenait plus tardivement après extubation (13 ± 5 heures vs 85 ± 35 heures). Enfin, dans une exploration des conditions de décès de patients en fin de vie extubés en France, Fartoukh et al. (33) ont montré que le délai entre l’extubation et le décès pouvait varier de 40 minutes à 6 jours.

Conclusion La loi du 22 avril 2005, dite loi Leonetti et les textes de recommandations récents ont transformé en France l’approche du processus décisionnel de fin de vie en réanimation (2, 7). L’institution d’une sédation ou son renforcement dans ce contexte ne trouve néanmoins son sens que dans une approche rigoureuse du processus d’amont de réflexion et de décision de limitation ou d’arrêt des traitements. Ce sont la compréhension et l’intégration des différentes composantes de la procédure de réflexion qui permettent et facilitent la compréhension et la diffusion des pratiques de sédation en fin de vie.

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Dans ce cadre, la sédation s’impose aujourd’hui sans réserve comme une obligation morale, déontologique et légale afin d’assurer le confort de fin de vie indispensable en cas de retrait des supports artificiels d’organes vitaux.

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Liste des abréviations

ADH : hormone antidiurétique ou vasopressine AI : aide inspiratoire AINS : anti-inflammatoire non stéroïdien AIVOC : anesthésie intraveineuse à objectif de concentration ALI : acute lung injury AMM : autorisation de mise sur le marché ASE : attention screening examination ATICE : adaptation to the intensive care environment BHE : barrière hémato-encéphalique BIS : indice bispectral BPCO : bronchopneumopathie chronique obstructive BPS : behavioral pain scale BZD : benzodiazépines CAM : confusion assessment method CCPOT : critical care pain observation tool CIWA-Ar : revised clinical institute withdrawal assessment for alcohol scale CPAP (cf. XIV, 9) CPK : créatinine phosphokinase CTD : cognitive test for delirium DDIV : dysfonction diaphragmatique induite par la ventilation DSC : débit sanguin cérébral DSMIV : diagnostic statistical manual of mental discorders ECG : électrocardiogramme ECMO (cf. VI, 4) = système d’oxygénation extracorporel EDTA : acide éthylène-diamino-tétraacétique (acide édétique) EEG : électroencéphalographique

 $QDOJpVLHHWVpGDWLRQHQUpDQLPDWLRQ

EMG : électromyographie EN : échelle numérique EPP : évaluation des pratiques professionnelles EVA : échelle visuelle analogique EVS : échelle verbale simple FC : fréquence cardiaque FDA : Food and Drug Administration FFS : front de fréquence spectrale FFT : transformée de Fourier rapide FM : fréquence médiane FPS-R : faces pain scale-revised GABA : acide gamma-aminobutyrique GFRUP : Groupement francophone de réanimation et urgences pédiatriques HIC ou HTIC : hypertension intracrânienne HTA : hypertension artérielle IQS : index de qualité de signal ISR : intubation en séquence rapide IVD : intraveineuse directe IVSE (cf . X, 2) MAC : concentration alvéolaire minimale MASS : motor activity assessment scale MBP (cf. XI, 4) MPF : median power frequency NMDA : N-méthyl-D-aspartate NMR : neuromyopathie de réanimation NNT (cf. VIII, 6) NSE (cf. XI, 4) OPS : objective pain-discomfort scale PAM : pression artérielle moyenne PAVM : pneumonie acquise sous ventilation mécanique PCA : analgésie contrôlée par le patient PEA : potentiels évoqués auditifs PEP : pression expiratoire positive



/LVWHGHVDEUpYLDWLRQV 

PIC : pression intracrânienne PPC : pression de perfusion cérébrale PRIS : propofol infusion syndrome PTSD ou SSPT : syndrome de stress posttraumatique QT (cf. X, 3) RASS  : Richmond agitation sedation scale (échelle de vigilance-agitation de Richmond) RE : response entropy RMH : recommandations médicales hospitalières (cf. XIII, 18 : références + sing.) ROT : réflexe ostéo-tendineux RS : ratio de suppression RVC (cf. XV, 6) SAS : sedation agitation scale SBA : sédation basée sur l’analgésie SDRA : syndrome de détresse respiratoire aiguë SE : state entropy SEF : spectral edge frequency SFAP : Société française d’accompagnement et de soins palliatifs SFAR : Société française d’anesthésie-réanimation SFMU (cf. XII, 2) SIRS : systemic inflammatory response syndrome SIVOC (cf. VI, 2) SRLF : Société de réanimation de langue française SSPT : voir PTSD VAC : volume assisté-contrôlé VCC : vitesse circulatoire cérébrale VILI : ventilator-induced lung injury VM : ventilation mécanique VS : ventilation spontanée VSC : volume sanguin cérébral VTT : ventilation sur tube en T