H
aglik hizmetler sorumluluklarin ler, nüfusun kagta
Avrupa'da ve Türkiye'de Saglik Politikalari
gelir'? Geli§mi§ till temel bir vatanda§hk öteki bölgeleri de bu reform ya Bankasi'nin da destekledigi bu
nt'
yoksullan da küresel piyasa paketiyle, özel sektörün saglik tek ba§ina hizmet vermesinin etkin
Reformlar, Sorunlar, Tartismalar
saglik personeli istihdaminin darall11 ülkeler, reformlari kendi kosu
m urn ÄI
e§itlik ve hakkaniyet Peki ya Türkiye? Nüf Sigortasi" tasansi, primlt rum birakilmasini cs sigortasinin, Türklye gibi< gü bir ülkede yol a«
DERLEYENLER
Caglar Keyder, Nazan Üstündag Tuba Agartan, Cagri Yoltar
)llc korkutucu.
lleti$im Yayinlari 1257 • Ara$tirma-lnceleme Dizisi 216 ISBN-13: 978-975-05-0530-0 © 2007 tletisim Yayincilik A. §. 1. BASKI 2007, Istanbul (1000 adet) EDITOR Berna Akkiyal DtZl KAPAK TASARIMf Ümit Kivang KAPAK RESMt Ahmet Güler KAPAK FtlMt M a t Yapim
UYGUIAMA Hüsnü Abbas DÜZELT1 Bans Saglam MONTAJ Hasan Deniz BASKI ve ClLT Sena Ofset
lleti§im Yayinlan Binbirdirek Meydam Sokak lleti?im Han No. 7 Cagaloglu 3 4 1 2 2 Istanbul Tel: 212.516 22 60-61-62 • Faks: 212.516 12 58 e-mail:
[email protected] • web: www.iletisim.com.tr
Derleyenler CÄGLAR KEYDER - NAZAN ÜSTÜNDAG TUBA AGARTAN - CAGRI YOLTAR
Avrupa'da ve Türkiye'de Saglik Politikalan Reformlar, Sorunlar, Tarti§malar
o>
RA igNDEKiLER
2 0 0 1
Önsöz
7
Girif CACLAR KEYDER
75
Saglikta Reform Saigini TUBA ACARTAN
37
Türkiye'de Saglik Sisteminin Dönüjümü: Bir Devlet Etnografisi NAZAN ÜSTÜNDAC - CACRI YOLTAR
55
Piyasa ile Politika Arasinda Saglik Hizmetlerinin Konumu COLIN LEYS
95
Türkiye'de Saglik Reformunun Tarih^esi AYJEN BULUT
:
III
Dogu Avrupa'da Saglik Reformu PETER P. GROENEWECEN
125
Güney Avrupa'da Saglik Reformu ANA MARTA GUILLEN
.•
141
Yunanistan'da Saglik Reformu IOANNIS YFANTOPOULOS
163
Saglik Reformlarinda Bir Akdeniz Paradigmasi Olufturulabilir mi? GUIDO GIARELLI
I
185
Saglik Politikalari Sürecinde Ögrenme RICHARD FREEMAN SÖZLÜK
213 1
227
Önsöz
Saghkta reform girijimleri 1980'lerden beri sosyal politika alaninin en gok tarti§ilan konulanndan biri olarak karjimiza ?ikmaktadir. Küresel ekonomik dinamiklerin ve degijen yerel ihtiyaglarin etkisiyle hizla dönü§en refah sistemlerinin önemli bir pargasi olan saglik sektörü, bu süreg iginde köklü reform giri§imlerine sahne oldu. Avrupa ülkelerinden Afrika'ya, Latin Amerika'dan Dogu Asya'ya neredeyse tüm dünyaya yayilan bu reformlarin temel amaci saglik alamnda hizla artan harcamalari kontrol altina almak ve verimliligi artirmak olarak ifade edildi. Ancak bu amaglara ula§irken vatanda§lann saglik hizmetlerine, en azindan temel hizmetlere ulajirmndan ödün verilmemesi; personel ve hizmetlerin dagiliminda bölgesel e§itsizliklerin ortadan kaldirilmasi elbette büyük önem tajiyor. Bu gergevede, politika yapicilara büyük sorumluluklar dü§mekte: Pahali teknolojik yatirimlara ve ilaglara mi önem verilmeli, yoksa önce temel saglik hizmetlerinin etkinle§tirilmesinin önündeki engeller mi kaldinlmali? Ikinci ve ügüncü basamak hizmetlerine mi, yoksa halk sagligi programlarina mi öncelik verilmeli? Hizmete ulajmada e§itlik mi, yoksa harcamalann azaltilmasi mi daha önemlidir? Devletin saglik sektöründeki rolü etkin ve aktif hale mi getirilmeli, yoksa yerinden yöneti7
me dayali bir yapi kurularak yerel yönetimler mi kuwetlendirilmeli? Kismen benzer problemlerle kar§i kar§iya kahnmasi sebebiyle, kismen de ülkeler arasinda hizla yayginla§an politika ögrenme süreglerinin etkisiyle, dünyamn farkli yerlerinde uygulanmakta olan reform programlari hem bigim hem de igerik olarak birbirine ?ok benziyor. Oyle ki bir?ok uzman, saglik sektöründe bir reform salginmdan söz ediyor. Bu salgin, hem uygulanan politikalar, hem de bu politikalarin saglik sistemlerini dönü§türme bi^imleri agisindan büyük tarti§malar yaratti. Özellikle geli§mi§ refah devletine sahip ülkelerde, bir yandan genellikle Of grupta incelenen saglik sistemlerinin (prime dayali Bismarck^ sistemler, vergiye dayali Beveridge ya da Ulusal Saglik Sistemleri ve özel sektörün hem finansmanda hem de hizmet sunumunda önemli rol oynadigi özel sigorta sistemleri) tek bir modele dogru evrildigi tartifilirken, diger yandan da devletin tüm vatandajlannin temel saglik hizmetlerine ula§imini garanti altina aldigi evrensel sistemlerin sürdürebilirligi hakkinda ciddi endi§eler dile getiriliyor. Ancak, bu resme bakarak reformlann etkisinin yalnizca mevcut sistemleri tirpanlamak ya da daraltmak §eklinde oldugu sonucuna vanlmamahdir. Saglik reformlan, Türkiye, Güney Kore, Tayvan, Brezilya, Meksika gibi, bugüne kadar tum vatanda§lanmn saglik hizmetlerine ula§masi hedefini gergekle5tirememi§, yerle§ik refah devleti olarak nitelenemeyecek birgok ülkede, saglik sisteminin kapsamini genijletme ve saglik hizmetlerine eri§imi saglama yönünde ciddi adimlar atilmasim saglamaktadir. Bu ülkelerde, bir yandan tüm vatanda§larin katilimini zorunlu kilan ve bu sayede kapsam problemini CÖzmeyi amaglayan saglik sigorta sistemleri yaratihrken; diger yandan saglikta hizmet sunumunda verim arttirmaya yönelik ve genellikle özel sektörün payinin artmasiyla sonuglanan piyasa reformlari yürütülüyor. Bu süreg iginde saglik sektöründe özel ile kamu arasinda kurulacak denge agismdan ?ok ciddi sorular gündeme geliyor. Saglik reformu baglamindaki tarti§malarin önemli bir kismi da saglik alamnda etkisini gösteren 8
özelle§tirme ve liberalle§me süregleri üzerinde yogunla§iyor. Fakat sözünü ettigimiz, refah devleti modeli di§inda kalan ülkelerde, Türkiye'deki tecrübeye benzer bir §ekilde, kapsamin geni§ledigini, hizmete ula§abilen, sigortali insanlarin oraninin yükseldigini göz ardi etmemek gerekiyor. Türkiye'de 2 0 0 3 yilinda Adalet ve Kalkinma Partisi'nin agikladigi reform paketi, saglik sisteminin sorunlan ve gözüm önerileri üzerine kapsamh bir tarti§ma ba§latti. Türk Tabipler Birligi, saglik emekgilerini örgütleyen sendikalar ve ge§itli sivil toplum kurulu§lan, hazirladiklari raporlar, düzenledikleri toplantilar ve benzeri faaliyetlerle, reform programi ve süreci hakkmda ciddi elejtiriler ortaya koydular. Bu kitabin ortaya gikmasma vesile olan gah§ma, i§te böyle bir ortamda gergekle§tirildi. Reform sürecindeki tarti§maya katkida bulunmayi amaglayan Bogazigi Üniversitesi Sosyal Politika Forumu, saglik hizmetlerini dünyadaki refah devleti ve saglik sistemleri dönü§ümleri baglaminda yeniden dü§ünmeyi; saglik hizmetleri kullamcilannin hizmetleri kullanma yollarini, bigimlerini arajtirarak yajanan mevcut sorunlan saptamayi ve bunun yaninda, sistemde yapilacak degijiklikleri, kullanicilar perspektifinden degerlendirmeyi amaglayan bir ara§tirma projesini 2004 yilinda ba§latti. Bu projenin sonuglari, 17-18 Haziran 2005 tarihlerinde Türkiye'den ve yurtdi§mdan ge§itli uzmanlann katilimiyla Bogazigi Üniversitesi'nde düzenlenen bir gah§tayda tarti§ildi. Elinizdeki kitap, Sosyal Politika Forumu ekibi tarafindan yürütülen bu ara§tirma projesinin sonuglarina dayanan makaleleri ve söz konusu gah§tayda yapilan sunumlan igermektedir. Kitapta, Caglar Keyder'in giri§ niteliginde olan makalesinde sosyal yapida ve buna bagli olarak refah rejiminde ortaya gikan dönüjümler anlatilmaktadir. Bu dönüjümler saglik hizmetlerine olan ihtiyaci ve saglik sektöründe degijen beklentileri belirleme agisindan büyük önem ta§imaktadir. Dünyada ve Türkiye'de degijen kojullar, devletten beklenenler ve reform tasanlannin küresel ortam iginde §ekillenmesi yeni politika dönü§ümlerini ortaya gikarmi§, eski duruma nazaran da-
ha kapsamh bir saghk güvencesi olu§masina imkän tanimi§tir. Keyder, makalesinin sonunda Genel Saghk Sigortasi yasasim, Türkiye'nin ko§ullarina uygun olmadigini belirttigi prim sistemini getirmesi sebebiyle ele§tirmekte ve evrenselligin ancak Ingiltere'ye benzer, vergilerden karfilanan bir ulusal sistem gergevesinde elde edilebilecegini savunmaktadir. Cok yakmda uygulamaya konmasi beklenen bir reform girijiminin diger ülkelerde yürütülmekte olan reform programlariyla benzerligi ve küresel reform salgimndan ne derece etkilendigi önemli bir soru olarak kar§imiza gikmaktadir. Hem reform paketinin igerigi, hem de reform sürecinin Türkiye refah sistemine etkileri agisindan dünyadaki benzer reform giri§imlerini incelemek büyük önem ta§maktadir. Bu nedenle Türkiye'deki saghk sistemini ve bu alandaki dönüjümleri dünyadaki degi§im egilimleri gergevesinde degerlendirmeye öncelik verdik. Kitapta Tuba Agartan tarafmdan özetlenen bu egilimler i§iginda, Türkiye'nin reform tecrübesinin diger orta ve üst gelir grubundaki ülkelerde yürütülmekte olan reform programlariyla ciddi benzerlikler ta§idigi görülmektedir. Bu gergevede hem Dünya Bankasi ve Dünya Saghk Örgütü gibi ulusüstü kurulu§lann finansal ve bilgi birikimi agisindan katkilari, hem de toplantilar, yayinlar, raporlar sayesinde farkh ülkelerin uzmanlari arasindaki ögrenme süreglerinin hizlanmasi, ortak bir reform programi olu§turulmasinda önemli faktörler olarak kar§imiza gikmaktadir. Literatür taramasimn ardmdan projenin ikinci ayagmi olu§turan saha arajtirmasinm sonuglari Nazan Üstündag ve C^gri Yoltar'in makalesinde ele ahnmaktadir. Bu ara§tirmada ana hatlanyla, saghk hizmetleri kullanicilarimn mevcut saghk sistemine ili§kin sorunlan, §ikäyetleri, memnuniyetleri ve sistemi kullanma bigimleri ara§tinlarak, saghk sisteminde gergekle§tirilmesi planlanan dönüfümlerin farkh sosyal güvenlik kurumlarina bagli ve farkh sosyo-ekonomik gruplardan saghk hizmeti kullanicilarini nasil etkileyecegi incelenmijtir. Arajtirmada, sosyal e§itsizliklerin en görünür oldugu; vatandafhk, hak ve adalet gibi kavramlann anlamlarinin tanimlandigi; hiz10
metlere eri§im ve hizmette kalite konulannin, vatanda§lar tarafindan devletle ili§kilerinin bir özeti olarak algilandigi en önemli alanlardan birinin saglik oldugu ortaya ?ikmi§tir. Nazan Üstündag ve Cagri Yoltar bu tespitten hareketle, saglik hizmeti kullamcilanmn sisteme ili§kin deneyim ve beklentilerinin yam sira; saglik kurumlan ve yerel memurlarla girilen ili§kiler yoluyla, bu alanda devlet vatanda§ ilijkilerinin nasil kuruldugunu da incelemektedirler. Bu baglamda, reform ?ah§malanyla birlikte, saglik alaninda devlet-vatanda§ ili§kilerinin nasil bir dönüjüm ge^irmekte oldugu; reformun beraberinde getirecegi yeni vatandajhk pratikleri ve devlete ili§kin yeni tahayyüller de bu makalede ele alinmaktadir. Daha önce de belirttigimiz gibi, bu arajtirmanin sonuglari, 2005 yilinin Haziran ayinda Türkiye saglik sistemi üzerine caiman akademisyenler ve Avrupa'da benzer reform girijimleri üzerine ?ah§an uzmanlann da katilimiyla düzenlenen gali§tayda detayli olarak tarti§ilmi§tir. Bu ?ali§tayda saglik sistemlerinin tek bir yöne dogru evrilip evrilmedigi ve eger böyle bir dönü§üm söz konusu ise, bunun hangi modele dogru ger?ekle§tigi temel sorular arasinda yer almi§tir. Birgok katilimci, uzman olduklan bölgelerdeki dönü§ümleri göz önünde bulundurarak bu soruya cevap ararken, bir yandan da SPF ara§tirmasinm sonuflan üzerinde dü§ünerek reform sürecinin sosyolojisini ve ekonomi politigini anlamamiza katkida bulunmu§lardir. Ara§tirma sonu?lanna dayali makalelerin yani sira, söz konusu ?ah§tayda sunulan bildirilerden olu§an bu kitapta, Colin Leys, ulusal saglik sistemi modelini en iyi temsil eden Ingiliz örnegini ele almaktadir. Leys, Ingiliz sistemindeki dönüjümün farkli boyutlanm inceledigi konu§masinda, Türkiye'nin reform sürecinin nereye varabilecegine dair verimli bir tarti§ma almaktadir. Colin Leys'in bildirisinin ardindan, Istanbul Üniversitesi Cocuk Sagligi Bölümü, Aile Sagligi Anabilim Dali ögretim üyelerinden Prof. Dr. Ay§en Bulut'un Türkiye'de saglik reformlarimn tarihgesi üzerine yaptigi kapsamh sunum yer almaktadir. Ay§en Bulut'un sunumu, Türkiye tarihi boyunca 11
farkh dönemlerde saglik sisteminde ya§anan dönü§ümleri ve bu süregte karjilafilan sorunlan anlamak agismdan oldukga aydinlaticidir. Sonraki bölümde, Türkiye'den önce benzer dönü§ümler gegirip, saglik sistemleri farkh yönlere dogru evrilen Güney Avrupa ülkeleri ile Dogu Avrupa ülkelerinin reform tecrübeleri ele alinmaktadir. Orta ve Dogu Avrupa ülkelerinde yürütülen saglik reformlan hakkinda konu§an Peter Groenewegen bildirisinde, bu ülkelerin kendi sistemlerine gok daha yakin olan ulusal saglik hizmetleri modeli yerine, sosyal sigorta sistemleri kurmayi tercih etmelerinin ardindaki dinamikleri anlatmaktadir. Groenewegen, bir yandan Dünya Bankasi, Avrupa Birligi, OECD, Dünya Saglik Örgütü gibi ulusüstü kurulu§larin faaliyetlerini anlatirken, diger yandan tarihsel ve sosyal faktörlere de dikkat gekmektedir. Komünist gegmije geri dönmek istemeyen halkin vergiye dayali olan sistemlere kar§i duydugu tepkiyi anlatirken, Avusturya ve Almanya gibi, uzun zamandir sosyal sigorta sistemini benimsemi§ ülkelerin olumlu örnek tejkil ettiklerini de vurgulamaktadir. Ulusal saglik sistemine sahip ülkelerin kendi sistemlerini anlatmaya ve yayginla§tirmaya gahjmamalan da, bu bildiride yer alan ilging gözlemlerden birini olujturmaktadir. Ana Marta Guillen ve John Yfantopoulos ise Türkiye'nin son zamanlarda siklikla kiyaslandigi bir bajka böige olan Güney Avrupa ülkelerindeki reform girijimlerine i§ik tutuyorlar. •Guillen, Portekiz, Ispanya, Italya ve Yunanistan'in reform tecrübesini kiyaslamah olarak inceleyerek "Nasil oldu da , bu ülkeler ulusal saglik sistemi modeline dayali, tüm toplumu kapsayan saglik sistemleri yarattilar?" sorusunu ele aliyor. Ancak Guillen bu ülkeler arasinda, özellikle 1990'h yillann bajindan itibaren gözlemlenen farkhla$maya da dikkat gekerek, Ispanya örneginde Avrupa Birligi'nin Maastricht kriterlerinin gok da olumsuz etkiler yaratmadigini iddia etmektedir. Ayrica, Guillen verimlilik ve hakkaniyet agisindan ciddi kazanimlar saglayan lspanyol saglik sisteminin iyi bir örnek te§kil ettigini de ifade etmektedir. Yunanistan örnegine bakan Yfantapoulos ise 12
saglik sisteminin sorunlannin ele alini§ bigimini inceleyerek etkinlik, verimlilik gibi unsurlann arka plana itilmemesinin önemli oldugunu belirtmektedir. Ayrica, reform sürecinde Avrupa Sosyal Modeli'nin elkisini anlatan Yfantapoulos ulusüstü kurumlarin reformlarda oynadigi roller üzerindeki tarti§maya katkida bulunmaktadir. Guido Giarelli ve Richard Freeman ise daha genel bir yakla§imla reform süreglerini ve tek bir modele dogru evrilme iddialanni ele ahyorlar. Giarelli, küreselle§menin bu derece etkili oldugu bir dünyada ulus bazli analizlerin yaranni sorgularken, 'makro böige' kavramina ba§vurarak, saglik sistemlerinin dönü§ümünü farkli bir §ekilde incelemeye gali§maktadir. Richard Freeman ise, sunumunda tüm diger bildirileri degerlendirerek gittikge daha fazla ülke tarafindan benimsenen reform programimn yayilmasindaki dinamiklerin altini gizmektedir. Sosyal ögrenme süreglerine ve farkli ülkelerden gelen uzmanlar arasmda gittikge artan etkile§ime dikkat geken Freeman, aslinda politika yapicilann kar§ila§tirmalar yaparak, farklihklan degerlendirerek 'beraber' ögrendiklerini anlatmaktadir. Bu kitaba konu olan ara§tirma ve galijtay Bogazigi Üniversitesi Ara§tirma Fonu, Agik Toplum Enstitüsü ve Friedrich Ebert Vakfi tarafindan desteklenmijtir. Aynca gah§tayin gergeklejtirilmesinde katkida bulunan Dog. Dr. Kayihan Pala'ya ve SPF gah§anlan Kaan Agartan, Ba§ak Akkan, Ilgin Erdem, Mert Onur ve Burcu Yakut-Cakar'a tejekkürlerimizi sunanz.
13
/
I f
I•
Girif £A£LAR
KEYDER
I. Saglik reformu tarti§malari bütün dünyada sürmekte. Türkiye'deki tarti§ma §u siralarda gündemin üst siralannda, günkü Genel Saglik Sigortasi (GSS) tasansi Adalet ve Kalkinma Partisi iktidannin gegen döneminde ortaya atildi, muhtemelen önümüzdeki yil iginde de yasala§acak. Saglik hizmetleri ülkenin refah rejimi gergevesinde incelenebilir; zaten (egitimi saymazsak) saglik ve emeklilik harcamalari toplam sosyal politika harcamalannm gok büyük bir kismmi olujturur. Türkiye'deki sosyal politika tercihleri ge§itli etkenler gergevesinde jekillenmi§, son yillarda ise Avrupa Birligi ve genelde dünyadaki geli§melerin de etkisiyle önemli dönü§üm gegirmijtir. Gerek yapisi gerek de dönüfüm yönü itibariyle, Türkiye'nin "refah rejimi"ni Güney Avrupa'daki örnekler baglaminda görmek lazim. §imdilerde önemli boyutta degi§iklige ugrayan bu modelin en önemli özelligi Bismarckgi bir korporatizm ile daha geleneksel, aile tabanli bir vurguyu birle§tirmesiydi. Bismarckgi korporatizm tüm yurttajlara ayni gergevede emeklilik veya saglik hizmeti sunmayi öngörmüyor. Böyle bir vatandajlik temelli evrensellik yerine, nüfusu istihdam ko$ullarina gö15
re hiyerar§ik gruplara ayinyor ve bu hiyerarjideki yerlerine göre insanlara farkli muamele yapiyor. Öncelik erkeklere veriliyor, yani kadinlar ya gocuk olarak babalanndan ya da e§ olarak kocalarindan dolayi saglik hizmetini hak ediyorlar. Mesleksel hiyerarjide ise, Almanya'da veya Italya'da oldugu gibi Türkiye'de de devlet memurlan en üstte; onlann ardindan i§giler geliyor. Sisteme sonradan eklenen kendi-adina gah§an kesim ve yoksul olduklan tescil edilerek sistemin kapsamma ahnanlar, bu gruplan takip ediyor. Bahsettigimiz katmanlar, Emekli Sandigi (ES), Sosyal Sigortalar Kurumu (SSK), BagKur ve Yejil Kart sahiplerine denk dü§üyor. Sonuncu grupta yer alanlar, diger gruplardan farkli olarak, sadece saglik hizmeti almak Uzere olu§turulan bir kategorinin mensuplan. Bu muhafazakär ve devlet merkezli model, Güney Avrupa'daki Ulkelerde, formel istihdamin nispeten az oldugu, ailenin önemini korudugu, patronaj ili§kilerinin toplumun i§leyi§inde büyük yer tuttugu bir ortamda gittikge dönü§üyor. Türkiye'deki refah rejimi bu bile§enleri igeren, fakat daha geli§mi§ Italya, Ispanya örneklerine göre, nüfusun daha kügük bir oranimn kapsandigi bir koruma mekanizmasi. Vatandajhk temelinde olu§turulmayan tüm sosyal programlar kapsayicilik a^isindan sorunlu olur, günkü tanimlanan gruplann di§inda kalanlar i?in farkli ^özümler aranir, veya bizde oldugu gibi bazilan da görmezden gelinir. Bu nedenle de programlann kapsami di§mdakiler aile, kom§u, cemaat veya hayirsever yardimina muhtag kalirlar. Nüfusunun ügte-biri hälä kirsal alanda ya§ayan Türkiye'de, nüfusun önemli bir bölümü kentlerde de formel sektörün dijinda kaliyor. Bu nedenle öncelikle saghkta, bunun yaninda emeklilik, ijsizlik ve özellikle Avrupa ülkelerinde yaygin olan sosyal yardim, konut yardimi gibi programlarda, formel olarak istihdam edilmeyen bu kategorilere ula§ilmasi zor. Tüm yurttajlarin kapsanamadigi bir sosyal politika gergevesinde diger sosyal güvenlik mekanizmalanmn devreye girmesi kagmilmaz; en gok yükün de aileye dü§tügünü belirtmeye gerek yok. Bugünkü haliyle Türkiye'deki saglik modeli Güney Avrupa 16
ülkelerinden gok farkh, günkü bu ülkeler genelde evrensel (tüm yurtta§lari kapsayan) modellere dogru evrilmi§ler. Emeklilik ve sosyal programlar Bismarckgi korporatizm gergevesinde kalsa dahi, saghk özel bir gergeveye oturtulmu?, vatandajhk temelinde saghk hizmeti verilmeye ba§lanmi§. Bunun nedeni agik: Artik ABD harig her geli$mi§ ülkede saghgin bir hak oldugu dü§ünülüyor ve ülke vatanda§lari saghga ula§ma hakkim devletlerden talep ediyorlar. Yani meslegi, statüsü veya cinsiyeti ne olursa olsun, tüm yurtta§lann ayni saghk hizmeti kapsamina ahnmasi dü§üncesi kabul görmü§. Oysa bizde saghk hizmetleri son zamana kadar hala eski kategoriler gergevesinde ele ahmyordu. Bunun da iki sonucu var, birincisi alinan hizmetin hiyerarjik dagitimi, yani ES ile SSK'mn, BagKur'un ve Ye§il Kart'in farkh kalitede ve kapsamda hizmet vermesi; ikincisi ise nüfusun önemli bir kismimn, yukarida belirtildigi gibi, higbir fonun pargasi olmamasi nedeniyle, her türlü hizmetin di§inda kalmasi. Yakin zamana kadar gegerli olan bu hiyerar§ik durum, saghkta reformun getirdigi ilk degi§ikliklerle ejitlenmeye ba§ladi; fakat hizmete eri§me imkäni olmayan ve önerilen GSS gergevesinde dahi dijarida birakilmasi muhtemel önemli bir nüfus var. 2003'te Dünya Bankasinm yaptigi hane anketlerine dayanan bir ara§tirmada Türkiye nüfusunun %30'unun higbir saghk güvencesi olmadigi bulunmu§tu. Oysa ayni dönemde resmi rakamlar nüfusun tamaminin bir jekilde (esas sigortah veya bakmaya yükümlü oldugu e§, anne-baba, gocuk olarak) sigorta sahibi oldugunu iddia ediyordu. Buradaki fark SSK rakamlannm abartili olmasindan (iki kere sayilanlar, yil iginde sadece bir müddet sigortah kalip sonra statüsünü kaybedenler, vs.den kaynakh) ve Bag-Kur'da kägit üstündeki üyelerin gogunlugunun primlerini ödemeyerek sigortalanni kaybetmi§ olmalanndan kaynaklamyordu. Örnegin, bir dönemde devlete mal satan, yani zorunlu olarak Bag-Kur kaydi yaptiran bir giftgi, ürünü yetijtirmeyi biraktiginda primini ödemekten de vazgegebiliyordu. Zaten, tahmin edilecegi gibi, kendi adina galiSanlann büyük gogunlugu sürekli bir gelire sahip olmadiklan 17
igin, her ay belli bir primi yatirabilecek durumda da degildi. Özellikle 2001 ekonomik krizinden sonraki dönemde primler ödenemedi, borglar birikti ve sigorta ve saghk hizmetleri kesildi. Tabii, bir de higbir zaman Bag-Kur üyesi olmami? olan nüfus var. Köylerde yajayanlann ve jehirlerdeki enformel sektörün önemli bir kismi bu kategoride yer aliyor. Yejil Kart uygulamasi ise gogunlukla yoksul bölgelerde ve kentlerin gögmen mahallelerinde oturan nüfus i?in dü§ünülmü§tü. Özellikle Güneydogu, Dogu ve Kuzeydogu'da ya§ayan yoksul nüfusun Bag-Kur üyelik §ansi olmadigi kabul edildikten sonra, 1992'den itibaren Ye§il Kart uygulamasi ba§ladi. Hane geliri belli bir düzeyin altinda olanlar yoksulluklanm tescil ettirerek Yejil Kart alma sansim elde ediyorlardi. Ye§il Karti olanlar saghk ocagi ve hastanelere gidebiliyorlar, fakat genelde ?ok temel ilaglarin di§inda tedavi masraflanni alamiyorlardi. Ye§il Kart sayilari hizla artti: 2000'li yillara geldigimizde Ye§il Kart'tan faydalanarak bir düzeyde saghk hizmetlerine ula§abilen toplam nüfus 10 milyonu a§mi§ti. Bu 10 milyonluk ek kategoriye ragmen nüfusun ügte-birinin higbir saghk güvencesine sahip olmamasi durumun vahametini anlatiyor. Emeklilik ve saghk hizmeti kapsamini etkileyen, ülkenin azgeli§mi§ligi ve devletin kaynak azligi kadar, sosyal politika kurumlarinm toplumsal ve siyasi tarih iginde nasil §ekillendigidir. 1960'lardaki sosyalizasyon projesi bajarisiz olmu§, ES, SSK ve Bag-Kur vasitasiyla yürütülen yamali sistemin eksiklikleri bajka mekanizmalarla tamamlanmami§ti. Zaten devlet bütgeleri 1980'lerden itibaren sürekli bir kriz igindeydi; IMF'nin enflasyonla mücadele programi geregi, harcamalann kisilmasi ve büt?e agiginin kapatilmasi sürekli gündemdeyken devlet yatinmlan da azaliyor, kamu sektörü igin de, kapsamli bir dönüjüm ve büyük bir harcama hamlesine girijme §ansi kalmiyordu. 1980'lerin ikinci yarisindan itibaren saghk alamnda devlet tejvikleri bajladi, 1990'larda özel saghk kurumlari da giderek artan bir hizla devreye girdiler. Bir yandan üg sigorta kurumu ve Yejil Kart kapsami difinda kalanlara yönelik belediye ve vakif poliklinikleri, bir yandan da saghk hizmetlerinde kalitenin 18
düjmesi ve kapasite darligi nedeniyle resm! kurumlann di§inda hizmet satin almak isteyen, geliri daha yüksek olan tabakaya yönelik bir özel saglik sektörü geli§meye ba§ladi. Eskiden de kendi adina gali§an doktorlar, özel hastane ve klinikler vardi, fakat bu dönemde hacmin dikkat gekici bigimde büyüdügünü görüyoruz. Nitekim 2000'lerin ortasmda, yatak kapasitesinin onda biri özel sektör hastanelerinde bulunuyordu. Böylece vatanda§lann kendi ceplerinden yaptiklan harcamalar tüm saglik harcamalannin ügte birini gegti. Türkiye'de toplam saglik harcamalan milli gelirin %6-7'si civanndayken devlet ve sigorta kurumlan bu toplamm ancak ügte ikisini kar§iliyordu. Yine bu dönemde, gazetelerde sik sik, sigortasi olmayan kimselerin hastane kapilarinda kaldiklanna ya da rehin ahndiklarma dair haberler yer aldi. Genelde basit bir doktor muayenesi veya gocuk a§isi igin fazla bir sorun yajanmiyordu; saglik ocaklan, belediye veya kaymakamliktaki saglik personeli ufak bir ödeme kar§ihgi bu tür hizmetleri saglayabiliyordu. Yejil Kart sahipleri hastanelere de gidebiliyordu. Fakat kapsam di§i kalanlann ceplerinden para ödemeden hastaneye girebilmeleri, hele ameliyat olabilmeleri gok zordu. Aym §ekilde, Ye§il Kart sahiplerinin ilag alma imkäni da gok kisithydi. Aynca sigortasi olanlar da hizmet alma sürecindeki bozukluklardan yakiniyorlardi. Esas olarak hastane ve doktor kapasitesinden kaynaklanan bu §ikäyetler, organizasyon eksikligi dolayisiyla özellikle Istanbul ve diger büyük §ehirlerde iyice artiyordu. Bir de yolsuzluk, rü§vet ve ihtiyaglan tanidik ilijkileriyle kar§ilama bigiminde özetleyebilecegimiz, formel organizasyonun yerle§memesinden kaynaklanan sorunlar vardi. Bunlarm iginde en gok §ikäyete yol agan sorun, devlet ve kurum/hastane doktorlannin normal gali§ma saatleri di§mda özel muayenehanelerinde gah§tiklan ve ameliyatlar igin hastalarm sigorta di§i harcama yapmalarini §art kojtuklari yolundaki suglamalardi. Ayrica, hastanelerde yatabilenler dahi arag, gereg ve ilag harcamalannin gogunu ceplerinden yapmak durumunda kahyorlardi. Halk arasinda "bigak parasi" adi verilen, operatöre agiktan verildigi iddia edilen rü§vet de gündeme geli19
yordu. Bu arada, kurumlann yaptigi harcamalarla ilgili ge§itli yolsuzluk iddialan da sürekli gündemdeydi. Ingiltere (Birle$ik Krallik), Kanada ve lskandinav ülkeleri gibi geli§mi§ ülkelerin gogunda, saglik hizmetlerinin gogu dogrudan devlet tarafindan kar§ilanir, saglik personelinin gogu da devletin saglik te§kilati tarafindan istihdam edilir. Saglik hizmetlerinden yararlanan ki§ilerin cebinden para gikmaz; saglik personeli de verdigi hizmet ba§ina ücret almaz; ödemesi aylik maa§ bigiminde yapilir. Bilindigi gibi Türkiye'deki saglik te§kilati da böyle bir mantik gergevesinde kurulmujtu. Saglik personelinin devlet degil, özel veya özerk kurumlar igin (veya devlet igin sözle§meli olarak) gah§tigi, bu kurumlann da ekonomik (kär etmek veya ayakta kalmak gibi) amaglarla hareket ettigi, finansman ile sunumun ya da hizmeti ödeyen ve sunan kurumlann birbirinden aynldigi sosyal sigorta sistgmlerinde, doktora veya hastaneye giden sigorta kapsaminda insanlann faturalari sigorta kurumu tarafindan ödenir. Veya, hizmet alanlann ceplerinden ödedikleri para sonradan, sigorta kurumu tarafindan geri ödenir. Ülke bazinda saglik sigorta sistemleri tek ödeyici veya gok ödeyici diye aynlabilir. Sigorta temelli sistemlerde, sigorta kurumlan adina gah§an saglik personeli ve kurumlan hastalara bakar. Devletin hastaneleri de olabilir, ama buradaki mesele kamu ve özel saglik kurulu§lanmn fonlarla sözle§me imzalayarak hizmet sunmasi ve sunulan hizmetin ücretini fonlardan almasidir. Saglik kurumlan veya kendi adina galijan doktorlar ücretlerini devletin kurdugu veya denetledigi bir veya birkag sigorta fonundan alirlar. Devlet herkesin ortak bir hizmet paketine ula§masini garanti eder. Devletin denetleyici bir rol üstlendigi bu sistemde ahnan hizmet higbir §ekilde ödenen prim miktanyla orantih degildir ve bu yönüyle Amerikan sisteminden gok farkhdir. ABD'deki sistemde her yurtta§in sigortah olmasim saglayan bir mekanizma olmadigindan, nüfusun önemli bir kisminm (45-50 milyon arasi) herhangi bir saglik güvencesi yoktur. Bunun yaninda, bazi sigortalar daha ge§itli ve kaliteli hizmetler sunarken, bazilan ise ucuz, süreksiz ve güveni20
lirligi az bir ijleyije sahiptir. Aynca denetim asgari düzeyde oldugundan, kär amagli sigorta kurumlan hizmet kapsammi degi§tirip, hastalardan daha gok katki payi talep ederek, genelde insanlann a$in derecede güvensiz hissetmelerine yol agmaktadir. Özel sigorta kurumlanmn politik gücü tek-ödeyicili sisteme gegmeyi veya etkin denetleme opsiyonunu engelleyen en önemli faktördür. Bu olgu, ABD'deki saglik harcamalarinm benzer ülkelere nazaran gok daha fazla olmasinin nedenlerinden biridir. Hem sigorta §irketlerinin ek bürokrasisi ve elde ettikleri kär, hem de bu kadar pargali bir yapida özellikle ilag §irketleri ile tek elden, tek alici niteligiyle (monopsonist olarak) pazarhk edilememesi maliyetleri artirmaktadir. Türkiye'de ES, SSK ve Bag-Kur devlet tarafindan kurulmuj; fakat birbirlerinden bagimsiz ve teorik olarak devletten de özerk kurumlardi. 1980'lerden sonra bu kurumlann harcamalari topladiklari primlere oranla artti; ayrica kaynaklanm kötü degerlendirdikleri igin harcamalanni karfilayamaz hale geldiler ve devlet bütgesinden desteklenmeleri gerekti. Ayrica, Yejil Kart harcamalari prim kar§ihgi degil, dogrudan devlet tarafindan ödeniyordu. Böyle yamali sigorta sistemlerinde pargalanmi§ karar mekanizmalanmn etkinlik ve maliyet agisindan sorunlu oldugunu söylemek gerek. Benzer dinamikler Türkiye'de de gegerliydi: Saglik kurumlannm pargalanmij olmasi, doktorlann, hastanelerin ve diger hizmet saglayan birimlerin koordine edilememesi bir yandan hizmette ejitsizlik anlaminda bir farklilajmaya yol agiyor, bir yandan da, mesela bir hastanede siki§ikhk varken digerinde bo§ kapasite olmasi nedeniyle, maliyetleri yükseltiyordu. Yani, bütün kamu harcamalanni topladigimiz zaman, sadece toplamin yetersiz olmasi degil, ayni zamanda etkin olarak harcanamamasi da durumu kötülejtiriyordu. II. Görüldügü gibi 2000'lerde Türkiye'nin saglik sistemi hem devletin ve kurumlann sinirli kaynaklan ve örgütsüzlügü dolayisiyla, hem sigorta kapsaminda olmadiklan igin saglik hiz21
metine ulajamayan insanlann yüksek oram agisindan, hem de organizasyon ve kullanicilann algilayij sorunlari nedeniyle, iginde bulundugu krizden siynlamadi. Bu baglamda ilging olan, 2002'de iktidara gelen Adalet ve Kalkinma Partisinin Saghk Reformu gibi zor ve pahali bir projeyi üstlenmesi oldu. AKP se?im platformunda, Genel Saghk Sigortasi projesini öne gikararak, partinin iktidar performansini önemli öl?üde saghk reformuna baglamijti. Seemen ve halk nezdinde böyle bir vaadin ilgi gektigine $üphe yoktu, özellikle AKP'nin oy aldigi kesimlerin saglik güvencesi olmadigini ve saghk hizmetlerinden büyük §ikäyeti oldugunu söyleyebiliriz. Türkiyede saghgin bir vatandajhk hakki oldugu dü§üncesi pek geli§memi§ olsa dahi, birfok §eyi devletten bekleme gibi bir gelenek oldugunu da biliyoruz. Bu nedenle, aktif bir talep olmamasma ragmen, daha kapsamli ve etkin bir saghk hizmeti vaadi, devletin, toplumun alt kesimlerini unuttuguna ili§kin yerle§mi§ inanci kar§iliyordu. Yani AKP gelecek ve devletin isleyi§ini alt kesimlerin lehine düzeltecekti. Bunlarla birlikte, AKP'nin öncelikle saghk sektörüne el atmasi, küresel konjonktür ger^evesinde de anlaSilmalidir. 1980'lerin neo-liberalizmi özellikle Latin Amerikada büyük galkantilara yol agti. IMF ile özde§le§tirilen politikalar, rejimlerin ve devletlerin me§ruiyetini sarsti; büyük <;apta ijsizlik ortaya Qikti; gelir dagihmi daha da bozuldu; hayatin idame ettirilmesi iyice zorla§ti. IMF'nin ortodoks ekonomi politikasi önerileri de kiyasiya ele§tirildi: Artik iktisatgilar dahi gelir dagiliminin bozulmasimn, insanlann güvensizlik iginde ya§amasinin olumsuzlugundan bahsetmeye ba§ladilar. IMF, bu yeni ortamin yarattigi atmosferde, radikal diskurunu yumu§atmaya mecbur kaldi, fakat daha önemlisi Dünya Bankasi (DB) IMF tarzinda dar kafali iktisatgilik tavrindan uzaklajarak, yaralari sarma misyonunu üstlendi. DB'nin bu yeni tutumu, küreselle§menin yerle§tigi bir dünyada, insanlann piyasa oyununu oynamalanni saglayacak temel güvenceleri saglamaya yönelikti. Yoksulluk bu baglamda gündeme gelmi§ti: Artik DB politikalan liberal ortodoksiyi savunmaya degil, yoksullugu azalt22
maya yönelik olacakti. Bunun uzantisi DB'nin kendisini daha gok sosyal politikalar gergevesinde tanimlamaya bajlamasi oldu. 2000'lerin ba§inda DB'nin Türkiye baglaminda da §arth Nakit Yardimi gibi dogrudan sosyal yardim hedefli politikalara angaje olmasi bu dönüjümün ürünüdür. Yine diger birgok ülkede oldugu gibi Türkiye'de de sosyal politika baglaminda en Once gündeme gelen konu saglik sektörü reformu oldu. Bu kitaptaki makalelerde belirtildigi gibi "saglik sektöründe reform" bu dönemin anahtar formüllerinden biri olarak ortaya gikmi§ti. Bu kUresel baglami anlatirken AKP'nin, dünyada bu dönemde olu§an firsadan dogru bir §ekilde degerlendirecek tercihler yaptigmi belirtmek istiyoruz. Nitekim, ortaya gikan reform Onerisi DUnya Bankasinin bu dönemde ge§itli ülkelere önerdigi proj eiere gok benziyordu. O ülkelerdeki gibi Harvard ve Johns Hopkins Halk Sagligi okullarindan ge§itli akademisyenlere raporlar yazdirildi ve GSS reform projesi, DB uzmanlariyla isti§arede bulunularak, T.C. Saglik Bakanhgi'nda kurulan bir departmanda §ekillendi. Türkiye'dekine benzeyen saglik reform tasarilan Asya, Latin Amerika, ve Dogu Avrupa'da pek gok ülkede gündeme gelmi§ti. Bu tasarilar da tarn bir küresel i§ bölümü gergevesinde §ekillendirildi: Akademisyen uzmanlar ülkeye dam§man olarak gagnhyor, bunlann yazdiklari raporlar Dünya Bankasi tarafmdan da incelenip onaylamyor, sonra hükümetlerce benimsenip kanunlajiyordu. Buradaki amaglar büyüyen talep karfisinda bir yandan saglik hizmetini yaymak (bu yoksullugu azaltmak ve neo-liberal rejimi daha katlanilabilir kilmak perspektifi gergevesinde görülebilir), fakat bir yandan da saglik sektörünün özellikle ilag ve teknoloji nedeniyle sürekli yükselttigi, ve devlete yük olan maliyet arti§ini sinirlamakti. Dünya Bankasinin önerdigi reform paketinde saglik sigortasinin fonu ödenen primlerden saglamyor; harcamalann devletin genel bütgesinden degil, sagliga özel bir fondan kar§ilanmasimn maliyeti sinirlandiracagi dü§ünülüyordu. Aynca insanlann sagliga ayrilmi§ bir fona para yatirmalanmn, onlan saglik harcamalari konusunda daha bilingli kilacagina, belli bir hizmet karjiliginda 23
para harcadiklarim hissedeceklerine, böylece daha sorumlu "tüketici"ler olacaklarina inamhyordu. Belki, özellikle Türkiye baglaminda beklenen, diger bir faktör de söz konusuydu: Ödeme gücüne sahip olup da, kapsam di§i kalan bazi kesimler saglik hizmetini ancak bu yolla alacaklarini düjündükleri takdirde, kendi istekleriyle enformel statüden formel statüye gegecekler, yani prim ödemeye karar vereceklerdi. Prim ödeme ve sigorta fonu sisteminin nasil ijleyecegine gelmeden önce, Dünya Bankasi türü reform paketlerinin piyasa yanlisi bir tercihi öne gikardigina deginelim. Beklendigi gibi, saglik sektöründe devletin dogrudan hizmet vermesinin etkin olmadigi ileri sürülüyor, bu nedenle sektördeki maa§h doktor veya saglik personeli istihdamini toptan kaldirmak veya iyice daraltmak da projenin bir pargasi (Türkiye'de tasanya muhalefetin esas nedeni de buydu). Bu iki §ekilde yapihyor. Birincisi devlet kendisi saglik personeli istihdamini daraltiyor. Olu§turulan sigorta fonu, kendi adina gah§an doktorlardan, klinik ve laboratuvarlardan, özel sermayeli veya yönetim ve bütge itibanyla özerkle§mi§ hastanelerden hizmet satin aliyor. Verden hizmetin bedelini devletin denetim ve düzenleme mekanizmalari önceden bir tarifeyle belirliyor. Böylece her i§lem igin fonun ödeyecegi meblag da biliniyor. Bu fiyat kar§ihginda gah§mak istemeyen saglik personeli ve kurumlari veya tarn ve tejhis birimleri, sigorta fonunun di§inda, cebinden para verenlerle veya özel sigorta mensuplanyla yetinmek zorunda. Ikincisi, nasil olacagi tarn bilinmeyen bir yöntemle, devletin elindeki tajinmaz mallarm ve hizmet birimlerinin, teghizatin elden gikarilmasi hedefleniyor. Örnegin hastaneler kendi kendilerini yöneten, özerk i§letmeler haline getirilecek. Muhtemelen devletin (sigorta fonunun) onlara verecegi asgari bir i§letme ödeneginin yaninda, ihtiyaglanni, verdikleri hizmet kar§iligi aldiklan ücretlerle giderme mecburiyetinde olacaklar. Bu modelde ba§hekimler ayni zamanda i§letme yöneticileri olarak rol alacak veya hastane yöneticilerine gerek duyulacak. Reform paketinin diger bir ayagi da, yine maliyetleri dü§ürmek ve hastanelerdeki kapasiteyi daha iyi kullanabilmek igin 24
"sevk zinciri"ni etkin bir §ekilde kullanmak; birinci basamak hizmetini de piyasa ögretileri gergevesinde örgütlemek. Hasta bafvurularinin gok yüksek bir oraninin (%80 civarinda bir oran söz konusu) birinci basamakta halledilmesi, yani bu hastalann daha ileri bir saglik kurulujuna sevk edilmelerinin gerekmemesi amaglaniyor. Bu elemeyi gergekle§tirmek igin her hastanin (acil durumlar harig) önce birinci basamak kurulujlara ba§vurmasini mecburi tutmak, yani dogrudan bir uzmana veya hastaneye gitme segeneginin kaldirilmasi gerekiyor. Turkiye baglaminda kurum doktorlari ve saglik ocaklan, birinci basamak kurulu§lan olarak hizmet veriyor, fakat özellikle büyük jehirlerdeki saglik ocaklan ve galijtirdiklan personel talebin niteligine göre yetersiz kaliyor. Bu nedenle GSS'de önerilen saglik reformu paketinde "aile hekimligi" kurumu meydana getiriliyor ve önemli bir rol oynuyor. Bu modele göre, lngiltere'deki uygulamaya benzer bir jekilde, tum nüfusun bir aile hekimine kayitli olmasi bekleniyor. Aile hekimleri ilk ba$ta bir müddet kurs gören pratisyen hekimler arasindan gikacak, daha sonra ise aile hekimligi alaninda uzmanhk yapan doktorlar bu hizmeti verecekler. Aile hekimlerinin ücreti, sorumlu olduklan, yani kendilerine kayitli olan nüfus sayisina orantili olarak belirlenecek ve sigorta fonu tarafindan ödenecek. Sigortah insanlar ise, aile hekimlerini kendileri segecekler ve bir müddet sonra mukavelelerini yenileme veya bajka bir hekime kayit yaptirma segenekleri olacak. Ikinci basamakta bir kuruluja sevk durumunda ise yine hasta ve aile hekiminin beraber segim yapip karar vermesi söz konusu. Bir aile hekimine kayitli hastalar, belli bir sayinin altina düjerse sigorta fonu o doktoru kendi listesinden gikaracak; benzer jekilde, yeterli sayida hasta sevk edilmeyen saglik kurulu§lan da maliyetlerini kar§ilayamaz hale geldiklerinde kapilanni kapatacak. Buradaki mantik, tipki kapitalist pazar mekanizmasinin i§leyi§inde farz edildigi gibi, insanlann segim yapmasimn rekabet getirip etkinlik yaratacagi, doktorlann ve saglik kurumlannin üzerinde de bir disiplin olu§turacagi ve bu yolla hizmet kalitesini yükseltecegi. Oysa hastalann ne kadar eksik bilgilerle ka25
rar vermek mecburiyetinde oldugunu biliyoruz. Ayrica acil ameliyat veya müdahale gereken bir durumda sokaktan elma alirmis gibi segim yapilamayacagi da agik. Saglik söz konusu oldugunda insanlann güveni ve sürekliligi tercih etmeye yatkin olduklan gözlemleniyor ve bu alanda piyasa türü bir mekanizmanin i§ledigini varsaymak muhtemelen yanlij sonu? verecektir. Piyasanin getirdigi disiplin yerine, iyi kurulmu? ve güvenilir bir denetim mekanizmasinin arzulanan sonucu daha etkili bigimde ortaya ?ikaracagim söyleyebiliriz. Aile hekimligi önerisi 2005 yilindan ba§layarak Düzce kentinde bir pilot proje olarak "test edildi". Saglik bakanligi ile sözlejme yapmasi beklenen doktorlar aile hekimligi statüsünü kabul etmeye yana§madilar; ?ünkü tanimlanan statü i?inde kendi yardimcilarini istihdam etmek, kendi muayenehanelerini a?mak durumundaydilar. Ayrica doktorlann önemli bir kismi reform önerisini desteklemiyor ve hükümetin reformunu saglik sektörünü piyasaya teslim etmenin ba§langici olarak görüyorlardi. Bunun üzerine, Saglik Bakanligi sözlefme yapilacak doktorlara bazi avantajlar sagladi, örnegin saglik ocaklannda galijmalanna izin verildi. Pilot projenin sonuglari ve reform paketini nasil etkileyecegi henüz agiklanmij degil. GSS fonunun nasil saglanacagi konusuna da deginmek gerekiyor, günkü önerilen sistemin en önemli boyutu, finansman ile hizmet arasinda yeni bir ili§ki kurmayi öngörmesi. Genel Saglik Sigortasi temel olarak prime dayali bir sigorta modeli kurmayi hedefliyor. Bu yönüyle, Türkiye'deki mevcut saglik sigorta sisteminin geni§letilmi§ hali olarak da düfünülebilir. GSS sisteminde amaglanan, formel-kayith olarak gali§ip gah§madigina bakilmaksizin, belirlenen yoksulluk sininmn üzerinde gelire sahip ki§ilerin, zorunlu olarak, gelirleri ölgüsünde belirlenen miktarda prim ödeyerek sigortali olmalan. Yani ama?, primleri ödeyebilecek durumda oldugu dü§ünülen (asgari ücretin 1/3'ünün üzerinde kazanci olan) sigortasizlardan da prim toplayarak, saglik sigortasi jemsiyesini geni§letmek gibi görünüyor. Kanunda ödenecek prim miktan kijinin gelirinin %12,5'i olarak belirlenmekle birlikte alt ve üst sinir da söz konusu. 26
Prim hesaplanirken baz alinacak taban asgari ücret, tavan ise asgari ücretin 6,5 kati olacak. Yani geliri asgari ücretin altinda olan, ama Ye§il Kart'a hak kazanacak kadar yoksul saydmayan (geliri asgari ücretin ügte-birinin üzerinde olan) kijiler primlerini asgari ücret üzerinden verecekler. Buna karjilik örnegin asgari ücretin on kati veya daha fazlasi geliri olan bir ki§inin ödeyecegi prim asgari ücretin 6,5 kati üzerinden hesaplanacak. Ye§il Kart alma kriterlerine uyan ki§iler ise primleri devlet tarafindan ilgili kuruma aktarilmak suretiyle saglik sigortali olacaklar. Yani bugünkü Ye§il Kart kriterlerine uygun olarak, yoksulluklanni tescil ettiren yurttajlann sigortasi devlet tarafindan Odenmi§ olacak. Bunlann yam sira sigortahlann bakmakla yükümlü olduklan ki§iler de, sigortali olan yakmlari prim ödedigi müddetge ve 18 ya§indan kügük gocuklar, anne ya da babalarimn prim Odemesi §arti aranmaksizin, saglik sigortasinin kapsadigi hizmetlerden yararlanabilecekler. Ancak, Ye§il Karti olmayan 18 ya§ üstü ki§iler (ögrenci degillerse) prim ödememeleri durumunda saglik sigortasindan yararlanamayacaklar. Önerilen yeni saglik sigortasinin en zayif noktasi da burasi. Finansman ile hizmetin birbirinden aynldigi bir modelde sigortanin kapsami ya evrensel olacaktir ya da primin ödenip ödenmedigine bagli olarak bir hizmet sinirlamasi gündeme gelecektir. $u anda görünen §ekliyle GSS hizmet sunumunu prim ödenmesine bagli bir smirlandirmayi öngörüyor. Bu da Türkiye'deki reform paketini iginde bulundugumuz konjonktürde dünyada benimsenen modellerden farkli kiliyor. Dünyadaki egilimin, yoksulluga kar§i tedbirler gergevesiyle de tutarli olarak, evrensel bir kapsam amagladigini, yani reformlarinin getirdigi modellerin saglik hizmetini tüm yurtta§lara sunmayi öngördügünü söyleyebiliriz. Tüm Avrupa ülkelerinde kapsam evrensel olarak dü§ünülmektedir. Ingiltere'de ve lskandinav ülkelerinde tamami vergi gelirlerinden kar§ilanan saglik harcamalari; Almanya'mn Ornek oldugu bazi ülkelerde primlerden kaynaklanan bir finansman; buna kar§ilik Güney Avrupa'da fonlann, vergi orani giderek yükselen karma bir yapiya 27
dönü§türülmesi söz konusudur. Fakat bütün bu ülkelerde ana ilke saglik güvencesi olmayan kimsenin kalmamasidir. Türkiye'deki yeni rejim gergevesinde esas üzerinde durulmasi gereken konu §u: Sigortanin kapsami her yurtta§i igerecek §ekilde mi dü$ünülmü§? GSS tasansinda prim vermeyenlerin cezalandinlmasi öngörülüyor; onlar doktora veya hastaneye bajvurduklarinda borglarmi ödeyene kadar saglik hizmetine ula§amayacaklar. AKP'nin önerdigi kanunda saglik hizmeti sunanlann neredeyse polis gibi galijip, prim ödememij veya yeteri kadar yoksul olup devlet tarafindan primi ödenmemi§ insanlan hizmet dijinda tutmasi öngörülüyor. Türkiye gibi, insanlann yarisinin formel istihdam kapsaminda olmadigi bir yapida herkesten prim toplamak gok zor olacaktir. Buna kar§ilik, toplumun gelenekleri ise, prim ödeyemeyenlerin suglu gibi görülmesini, hizmete ula§amamasim, hastane kapilannda geri gevrilmesini kolay kolay kabul etmeyecektir. Bu sorunun en kestirme gözümü saghgin tüm yurtta§larin hakki oldugunu ilan etmek ve finansman yöntemini degi§tirmek yoluyla olur. Fonu, primden degil, vergilerden saglanan bir saglik bütgesi, finansman ile hizmet arasmda ili§kiyi koparacak, kimsenin saglik hizmeti talebinin reddedilmemesi anlamina gelecektir. like olarak her yurttaj veya ülkede yasayan herkes, aym hizmeti alabilecektir. Fonu toplanan primlerle kar§ilanan bir saglik sigortasinin diger bir sikintisi ise i§ini kaybettiginde veya geliri azaldiginda primini yatiramayan insanlarin oranindan kaynaklanir. 2001'dekine benzer bir krizin ekonomiyi vurdugunu dü§ünün. Hem i§lerini kaybeden insanlarin sayisi, hem de kendi adma galijip geliri azalan grubun prim ödeyemeyecek duruma dü§mesi nedeniyle, saglik sigortasi fonu birden kaynaklanm kaybedecek, bütge sorunlari ortaya gikacaktir. Oysa vergilerin ne kadarinin sagliga ayrilacagi, siyasi bir karardir. Meclisin bütge kanununu yapmasi sirasinda sagliga ayrilan fonlar, dönemin egilimlerine göre tahmin edilir ve de buna bagli kurallar ve denetim mekanizmalan bütgenin elverdigi hizmet hacmine uygun olarak saptamr. Örnegin Ingiltere'de Tony Blair 28
döneminde saglik hizmetlerine yönelik yogun ele§tiriler yapiliyordu; sorunlar ise, bütge yetersizliginden kaynaklaniyordu. l§gi Partisi siyasi bir kararla saglik bütgesini yükseltti (saglik harcamalan milli gelirin %7-8'inden, %9-10'una gikti) ve birkag yil iginde Ulusal Saglik Hizmetleri (National Health Service) gok daha iyi i§lemeye ba§ladi; muhtemelen de Blair'in tüm ele§tirilere ragmen son segimi kazanmasinda etkili oldu. Böyle bir yakla§im, herhalde, sigorta fonunun agiklannin sürekli tarti§ildigi bir duruma tercih edilecektir. $u anda milli gelirin %7'si (devlet, kamu sigorta kurumlan ve ki§ilerin cepten harcamalanyla beraber) civannda olan saglik harcamalan, GSS rejimi altinda mutlaka yükselecektir, günkü iyi ijleyen bir saglik sigortasi aslinda ihtiyaci olup da tedaviye gitmeyen insanlann güvencesini artiracak, her türlü harcamayi büyütecektir. Ayrica, toplam saglik harcamalan iginde yurtta§larin ceplerinden vermeleri gereken oran azalacak ve bu da, sistemin bir bajka faydali yönü olacaktir. Sonunda saglik harcamalanmn Avrupa'daki ortalamaya yakinla§masi beklenebilir. Bu oran milli gelirin %8-9'udur, fakat sürekli artma egilimindedir. Türkiye'nin milli geliri AB ortalamasinin dort veya be§te biri kadar oldugundan, sözünü ettigimiz oranlar mutlak rakam olarak AB'ye nazaran gok daha dü§ük bir ki§i ba§ina harcamaya tekabül ediyor. llag, arag, gereg ve teknoloji fiyatlan ve doktor maa§lannm farkinm gok daha az oldugunu dü§ünürsek, Türkiye'deki saglik harcamalarmin yakin gelecekte, bütün yükselme ihtimaline karjin, bütgeyi zorlayacagina kesin olarak bakabiliriz. Fakat bu, dünyadaki tüm devletleri zorlayan bir durum ve sorunu, primleri toplayan fona birakarak gözmeye imkän yok. "Saglik sistemi vergilerden finanse edilemez; günkü devlet vergi toplayamiyor" türü argümanlan öne sürenlerin devletin primleri nasil toplayacagim da dü§ünmeleri gerekiyor. Dünyanin her yerinde ekonominin ve de emek piyasasimn giderek kayit di§i alana gekildigini görüyoruz, gelijmif ülkelerde dahi formel istihdamdan enformele dogru bir kayi§ var. Aynca, higbir zaman dogru dürüst formel istihdama kavu§amayacak nüfusun 29
orani dünyanin her yerinde yükseliyor; formel sektörle enformel sektör arasinda gidi? geli§ ise sikga gözlenen bir olgu. Gelir kaynaklannin gejitlendigi, kayidi ücret oraninin dü§tügü, istihdamin sürekli olamadigi durumlarda devletin vergi toplamasi, prim toplamasindan daha kolay olmaktadir. Elbette, prim ödemeyenlere higbir jekilde saghk hizmeti verilmeyerek, insanlar prim ödemeye zorlanabilir, ama insanlari garesiz birakmak ve tamir edilmesi ve iyile§tirilmesi gereken gelir dagilimi sorununu daha da kötüle§tirmek herhalde siyaseten kabul edilebilir bir alternatif degil. Oysa, reform insanlarin korku, kaygi ve huzursuzlugunu gideren bir saghk güvencesiyle yurtta§lari daha mutlu ve saghkli kdmayi amaglamali. Ya§am kalitesini yükseltme gabasi iginde, saghk güvencesinden daha önemli bir unsur olamayacagi biliniyor. Saghk ihtiyaglarinin karjilanacagina dair güvence verilmesi insanlari sadece daha mutlu kilmayacak, aym zamanda yurtta§hk baglanni pekijtirecek ve tüm vatanda§lann aym sistemi paylajtiklari hissini besleyecektir. Bu nedenlerle, tipki egitimde oldugu gibi, saghk hizmetleri de devletin vatanda§a karji asli görevi olarak görülmeli, bu hizmetin sunumu bir müjteri-satici ili§kisinden, yani ödenen primlerin saghk satin aldigi bir uygulama bigiminden uzakla§tirilmahdir. Aksi takdirde uygulanacak modeller tüm vatanda§lara saghk agisindan güvenli ve kaliteli bir ya§am sunma idealini gergeklejtiremez. Genelde tüm dünyadaki istihdam ili§kilerinin dönüjümü, özelde de Türkiye'deki i§gücünün agirlikh olarak enformel sektörde ve kendi adina gali§tigi dü§ünülürse, prim ödenmesine dayali bir sistemin nüfusun önemli bir bölümünü sistem di§i birakacagi, yeni e§itsizlikler doguracagi tahmin edilebilir.
III. Alinan hizmete ili§kin bazi konulan bu baglamda gündeme getirmek gerekiyor. Sorulmasi gereken soru, Genel Saghk Sigortasi'nin kar§ilayacagi hizmetlerin ne düzeyde kalacagi, ne kadar yeterli olacagi. Kanun tasansindaki §ekli ile bu paketin di30
ger ülkelerdeki benzerlerine göre epey kapsamh oldugu görülüyor. Yine de, örnegin Fransada oldugu gibi "tamamlayici" sigortalarin (muhtemelen özel sigorta kurumlari vasitasiyla) devreye girecegini düjünebiliriz. TÜSlAD'in yaptirdigi bir galijma orta sinifa yönelik bu tamamlayici sigortanin, sigorta §irketleri tarafindan planlandigini gösteriyor; bu dogrultuda bir kanun teklifi de hazirlanmi? durumda. Paketin mümkün oldugu kadar geni§ tutulmasi elbette en gok istenilen §ey; bu yalnizca, insanlann kendilerini güvende hissetmeleri ve sadece acil ihtiyaglari i?in degil, saglik konusunda endi§esiz yajayabilmeleri agisindan da gok önemli. Örnegin, yoksul, hatta ?ok da yoksul olmayan kesimlerin di§ tedavisi igin ne büyük zorluklara katlandiklari dü§ünülürse, ya§am kalitesini yükseltmenin anlami anla§ilabilir. Aynca, paket ne kadar geni§ tutulursa tamamlayici özel sigortalara gereksinim de o kadar azalacak. Bu nedenle de, orta sinif ortak hizmeti daha gok benimseyecek ve savunacak. Nüfusun gogunlugu sigortayi benimsedigi takdirde, hizmetin aksamamasi ve iyile§tirilmesi i?in bir baski blogu olujacak. Orta sinifm kullanmayi tercih etmedigi hizmet paketlerinin (saglikta, egitimde, kamu ta§imaciliginda, vs.) kalitesinin dü§tügünü de hatirlamakta fayda var. Doktorlann veya hem§irelerin devletten maa§ mi yoksa bir fondan ücret mi aldiklan, hastalar agisindan ikincil bir önem ta§ir. Calijanlar, yani hizmet veren saglik personeli agisindan ise, i§ güvencesi ve i§verenin devlet mi, özel veya özerk sektör mü oldugu elbette önemlidir ve büyük fark yaratabilir. Hizmeti alan yurttajlar agisindan, önemli olan ahnan hizmetin kalitesi ve güvenilirligi olacaktir. Burada fark yaratacak unsur, hizmet verenlerin ne ölgüde denetim altinda tutulabildigidir. Sagligin özel bir konumu vardir; higbir hasta aciz durumdayken hizmet segimi veya fiyat pazarhgi yapmak istemeyecektir; o anda en önemli §ey güven duygusudur. Özel veya özerk personel ve kurumlar tarafindan hastaya tüketici veya mü§teri olarak davramlmasini engellemek en önemfi ilke olmalidir. Hizmet alanlar agisindan önemli olan hizmetin kalitesidir, bunu saglamak da bir organizasyon ve denetim meselesidir. Bunun 31
hastanin harcama kapasitesine indirgenmemesi önemlidir. Bu yüzden, devletin denetim kapasitesinin yeterli olup olmamasi belirleyici bir unsur. Maliyet kaygdannin, verilen hizmetin niteligini etkilememesini saglamak gerekiyor. Harcamalar devlet memuru olmayan doktorlar tarafindan kararlajtirildigi zaman, devletin dogru ve etkin gizgiler belirlemesi gerekiyor: Örnegin, 'standart bir vizite jöyle bir test gerektirir', '§öyle bir te§his durumunda bu ilaci da önermek gerekir' gibi. Denetimin diger yönde de etkili olmasi gerekiyor. Devletin maliyetleri kisma zorunlulugu var; bu amaca yönelik olarak da 'ancak §u durumda böyle bir test yapilabilir' veya '§u ilaci kullanmaya gerek yoktur, onun yerine daha ucuz olan §unu kullamn' gibi kurallar koymasi zorunlu. Görüldügü gibi denetim yapanlarla doktorlari kar§i kar§iya getiren bir durum söz konusu, günkü devletin denetim mekanizmalarinin saglik personelini siki bir cenderede tutmasi gerekiyor. Denetim kurullannin, bir yandan ilag firketlerinden ve tarn cihazi satan temsilcilerden gelen baski ve hediyelere, bir yandan da doktorlann mesleki özerklik argümanlanna kar§i koyabilecek uzmanliga ve dirayete sahip olmalan gerekiyor. Bunun igin de, yüksek ücret aldigi igin yolsuzluga ragbet etmeyeceginden emin oldugumuz, bilgisinden §üphe etmedigimiz uzmanlarin bu kurullarda hizmet etmesi gerekiyor. Bu tür denetim ve düzenleme kurullari günümüz devletlerinin ve yeni yöneti§im paradigmasimn en önemli unsurlari. Bu denetimin bir uzantisi da saglik sigortasi kurumunun satin almasi gereken mal ve hizmetlere ili§kin. Sigortanin karjilayacagi ilag ve tarn hizmetleri ve bunun yamnda, kapitalist bir ortamda süregelen saglik hizmetlerinin etkilemeye ba§layan metalajtirma dinamigi, maliyeti kontrol etmek isteyen kurumla mal ve hizmet saticilarim kar§i kar§iya getiriyor. Bir saglik sisteminin bajarisi, herkese mümkün oldugu kadar iyi hizmet verirken maliyetleri kontrol altina almaktan gegiyorsa, ilag ve teknoloji fiyatlanni yükselten patent haklari gibi konulara egilmesi, bu konuda ayni zamanda küresel forumlarda (özellikle de Dünya Ticaret Örgütü gergevesinde ilaglarda pa32
tent hakki konusunda yapilan tarti§malarda) etkinlik göstermesi gerektigi gok agik. Burada amag ucuz ve kaliteli mal ve hizmet satin almak. IIa? §irketleri ve distribütörleri, tam cihazlan saticilari ile gereken pazarliklann yapilmasi fiyat kontrolünde önemli bir faktör. Bu süregte sigorta kurumunun ülkede tek alici olarak (monopsonist) daha iyi sonuglara ula§acagini dü§ünebiliriz. Fakat, maliyetin belki daha büyük bir kismi, satin alinan saglik personeli hizmetlerinden kaynaklanacak. Memur olmayan, sözle§meli olarak hizmet gören, belki i§letme karlanndan da pay alan, piyasanin küreselle§mesi ile ücret beklentisi yükselmi§ doktorlar ve hem§irelerden söz ediyoruz. Yeni saglik sistemleri, sigorta yönetimi (devlet) ile saglik personelini de karsi kar§iya getiriyor. Bu mücadelenin de ne kadar zor olacagi ve di§ardan bakanlan hangi tarafi savunmak konusunda ne kadar zorlayacagi ortada.
IV. Tum ülkelerde ortak bir kaygi var: Saglik sektöründe harcamalar gelire nazaran gok daha hizli bir §ekilde yükseliyor. Bu arti§m nasil karjilanmasi gerektigini söylemek gok zor. Bu nedenle de her ülkede saglik hizmetlerinin ve harcamalannin yeniden düzenlenmesi gündemde. AKP iktidannin tasarladigi Saglik Reformu, Türkiye'deki duruma radikal bir dönü§üm getiriyor. Tasariya göre farkli kurumlar kalmayacak, tüm galijanlardan prim ahnacak, prim veremeyecek durumda olanlann katkisi devlet tarahndan karfilanacak. Doktorlar ve hastaneler ise özellejecek veya özerkle§ecek, verdikleri hizmet kar§ihgi sigorta fonundan ödeme alacaklar. Ayrica saglik hizmeti alacak herkes bir "aile hekimi"ne bagli olacak, bu basamaktan sevk edilmeden uzman hekimlere ve hastanelere gidemeyecek. Sigorta, ilag ve di§ tedavisinin önemli bir kismi dahil, her §eyi kar§ilayacak. GSS henüz yasala§mi§ degil, ama bugüne kadar iki önemli geli§me oldu: Birincisi SSK ile devlet hastaneleri ayriminm kalkmasiydi. Bütün SSK hastaneleri devlete baglandi. Dolayi33
siyla, SSK da bu sosyal güvenlik kurumlan iginde en büyügü oldugu i?in gok kalabahk bir grubun bütün hastanelerden yararlanmasi mümkün kilindi. Ayrica yine bu baglamda özel hastanelerin de SSK, Emekli Sandigi veya Bag-Kur mensuplanna hizmet vermesi saglandi. Böylece özel hastaneler de (genelde ek ödeme talep ederek) ES, SSK, Bag-Kur sigorta kurumu mensuplanna aglmi§ oldu; yani GSS'nin öngördügü uygulamaya yönelik, korporatist hiyerar§i anlayi§im kirmaya ve sigorta kurumlan arasinda e§itlik getirmeye dogru bir adim atilmi§ oldu. Ikinci önemli degi§iklik ilag konusunda yapildi; gerek SSK mensuplannin gerekse de Ye§il Kartlilann ilag alabilmeleri gok daha kolayla§ti. Eskiden SSK hastanelerinde eczanelerde sira bekleyen insanlar §imdi herhangi bir eczaneye gidip, devletin ücret konusunda eczanelerle yaptigi sözle§me sayesinde, kolayhkla ihtiyaglanni kar§ilayabiliyorlar. Ye§il Kartlilann da ila? alabilmesi kolayla§ti. Bu iki gelijmenin AKP'nin segimlerdeki ba§ansina katkida bulundugunu söylemek yanh§ olmaz. Yani GSS'nin az bir kismini gergekle§tirmi§ olmasi dahi, iktidardaki partinin sosyal politika boyutunda rakipsiz oldugunu kanitladi. Oysa, sosyal politika konusunun kendisini solda veya merkez solda gören siyasi olujumlar tarafindan daha ?ok gündemde tutulmasi beklenirdi. Sol cenahin GSS projesini soldan elejtirmesi gerekiyor. Saglik personeli ve Tabipler Birligi, saglik reformunu $imdiye kadar, daha ?ok getirdigi piyasa mekanizmasi ve degi§tirecegi istihdam ilijkileri baglaminda ele§tirdi. Saglik hizmeti verenlerin daha gok kurumlann i§leyi§i ve i§ güvencesi konulanna egilmeleri §a§irtici degil. Oysa saglik hizmeti almak isteyen vatanda§ agisindan daha önemli olan, kar§isindaki personelin maa$li veya sözle§meli olmasindan gok, hizmete nasil ula§acagi ve hakki olan hizmetin kapsam ve kalitesi. Türkiye'deki tartijmada sokaktaki adamm, yani saglik hizmeti alacak veya alamayacak siradan vatandajin sesi pek duyulmadi. Bu kitapta sundugumuz ?ali§malar bu sesin olu§masina yönelik tarti§malari gündeme getirmek amaciyla yapildi. Kammizca soldan gelecek seslerin agirlik noktasi, saglik reformunun sagligi, ne dereceye 34
kadar bir 'yurtta§hk hakki' olarak kurumsalla§tirdigi sorusuna yönelik olmall. Prim sisteminin kapsam konusunda sorun yaratacagim, prim vermeyen veya veremeyenlerin suglu durumda kalip hizmet alamama konumuna dü§ebileceklerini §imdiden görmek mümkün. Bu olasihklar kar§ismda savunmamiz gereken, her ko§ulda her yurtta§in saghk konusunda e§it haklara sahip olmasi ve hizmetlerinin, kimseyi di§anda birakmayip tüm nüfusu kapsamasidir. Elbette sol platformun kaygilari, tüm yurttajlarm adil olarak faydalanacagi saghk paketinin igeriginin genijlemesi; devletin elindeki vergi gelirini sava§ gereglerine degil, saghk hizmetlerine harcamasi; harcanan bütgenin ilag tekellerine degil, daha gok yarar getirecek ve yajam kalitesini yükseltecek kalemlere yönlendirilmesi; saghk harcamalannda halk sagligina ve koruyucu hizmetlere daha gok kaynak aynlmasidir. Ancak, saghk hizmetlerinin, bir vatandajlik hakki olarak herkese e§it bir §ekilde sunulmasi ilkesinin kabul ettirilmesi, gündemin ilk maddesi olmalidir. Bu amaca yönelik olarak, en ba§ta önerilecek degi§iklik, TUrkiye'nin ko§ullarina uymayan prim sisteminden vazgegilmesi ve dünyada gözlemlenen egilime de uygun olarak saghk hizmetlerinin genel bütgeden, yani vergi gelirlerinden kar§ilanmasidir.
35
Saglikta Reform Saigini TUBA
ACARTAN*
Hem geli§mi§ hem de geli§mekte olan ülkelerin saglik sistemlerine yakindan baktigimizda, özellikle 1980'lerin sonlari ve 1990'lann bajlarindan itibaren, refah rejimlerinin dönü§ümü gergevesinde önemli reform girijimleri gözlemliyoruz. Birgok ülkede hükümeder bu reform giri§imlerinin temel gerekgesi olarak giderek §iddetini artiran 'saglik krizi'ni göstererek, bu krizle ba§ etmek igin belli ba§h politika degi§iklikleri gerektigini öne sürüyorlar. Genel olarak devletlerin küresel ekonomik ko§ullar ve finansal problemlerle ba§ etmeye gah§tigi bir ortamda saglik hizmetlerine olan talebi kar§ilamakta güglük gekmeleri §eklinde tanimlanan bu kriz, aslinda saglik alaninda hizla yükselen maliyetlerle ili§kilidir. §u ya da bu nedenle kamu harcamalannin mümkün oldugunca kisitlanmasi gerektigi görüfünün yayginla§tigi neo-liberal dönemde, hükümetler bütgenin giderek daha fazla bir kismini i§gal eden saglik harcamalanm nasil azaltabileceklerinin yollarmi aramaya ba§ladilar. Ijte saglikta reform 'salgini' (Klein 1993) bu gergevede ortaya gikti: artan harcamalan kontrol altina almaya yönelik bir dizi politika, ge( * ) SUNY Binghamton Üniversitesi, ABD.
37
li§mi§ ve geli§mekte olan ülkelerin saglik uzmanlari ve politika yapicilari arasxnda hizla yayilmaya ba§ladi. Ana hatlanyla tek bir "saglik reformu programi" olarak görebilecegimiz bu politikalar, sadece harcamalan azaltip verimliligi artirmaya gah§makla kalmami§, devletin saglik sistemlerinde üsdendigi görev ve sorumluluklari ciddi anlamda yeniden tanimlami§tir. Böylece, her refah sisteminde degi§ik jekillerde kurulmu§ olan devlet-aile-piyasa arasindaki i§bölümünde önemli bir dönü§üm gergekle§mi§tir. Bu yazi, sözü edilen krizle ba§a gikmak amaciyla gelijtirilen (ortak boyudan olan) reform paketlerinin nasil ve neden bu §ekilde ortaya giktigini incelemeyi amagliyor. Buradaki temel soru §u: 'Nasil oluyor da farkli ekonomik geli§mi§lik seviyesinde olan ve farkli saglik sistemlerine sahip ülkeler benzer reform pakederiyle ortaya gikiyorlar?' Ancak bu soruya cevap vermek igin öncelikle reform yapma ihtiyacini doguran unsurlan ele almamiz gerekiyor. Bu unsurlar, ülkeler arasinda ge§itlilik göstermekle birlikte, genel olarak üg ana ba§hkta Ozetlenebilir: makroekonomik unsurlar, ideolojik dönü§ümler ve saglik sistemine özgü faktörler. lkinci olarak bu unsurlann yarattigi iddia edilen saglik krizinin sonuglanni tarti§maya gah§acagiz: Acaba bazi uzmanlann iddia ettigi gibi bu reformlar tüm saglik sistemlerinin birbirine giderek daha gok benzemelerine mi yol agiyor, yoksa benzerlik sadece Onerilen politikalar düzeyinde mi kaliyor? Diger bir deyi§le, farkhhklarin giderek azaldigi bir ortamda saglik hizmetlerinin düzenlenmesinde tek bir modelin ortaya giktigim söyleyebilir miyiz? Bu noktada Onerilen reform programi ve hizla yayilan küresel reform söylemi ile fiilen uygulanan politikalar arasindaki aynma dikkat etmek gerekiyor. Saglik reformlari küresel bir salgm gibi tüm dünyayi kasip kavurmakla birlikte, özellikle geli§mi§ refah devletleriyle geli§mekte olan ülkelerin saglik sistemleri arasindaki farkhhklan henüz yok etmi§ degil. Her ne kadar devletin rolünün yeniden tammlanmasi ve saglik sistemlerindeki temel aktörler arasindaki ilijkilerin dönü§ümü agisindan benzerlikler görülse de, geli§38
mekte olan ülkeler bir yandan zamanin gereklerine uygun saglik sistemleri geli§tirmeye gali§irken, diger yandan da geli§mi§ endüstriyel ülkelerin gok gerilerde biraktigi sorunlarla ba§ etmek zorundalar. Bu farkliliklara ragmen benzer reform paketlerinin uygulanmaya gali§ilmasi, bu pakette yer alan politikalan geli§tiren ve dünyamn birgok yerinde bunlarin hayata gegirilmesini destekleyen unsurlara dikkatimizi gekmesi agisindan büyük önem ta§iyor. Saglik sistemlerini etkileyen unsurlar Makroekonomik unsurlar Refah sistemleri literatüründe genel olarak kabul gören bir anlayi§a göre, 1970'lerdeki ekonomik krizler ve Bretton Woods sisteminin göküjü, Ikinci Dünya Sava§i sonrasinda kurulan refah devletlerinin ve onlarin önemli bir kismim olujturan saglik ve sosyal güvenlik sistemlerinin altin devrini sona erdirdi. Sonraki yillarda küresel ekonomide gergekle§en dönü§ümler bu gidi§ati degijtirmedi; aksine refah sistemleri küreselle§me, liberalle§me ve ülkeler arasmda yeni bir i§bölümünün ortaya gikmasi gibi geli§meler i§iginda yeni bir dönü§üm sürecine girdi. Bir yandan sermaye piyasalari bütünlejirken, öte yandan sermaye hareketliligi ve üretim piyasalannda rekabet hizla artti (Scharpf ve Schmidt 2000:5). Diger yandan, genel olarak 'liberallejme' diye tanimlanan piyasa ili§kileri her alanda yayginlajmaya ba§ladi (Streeck ve Thelen 2005:2). Bu gelijmelerin refah devletlerini nasil etkiledigi halen birgok galijmaya konu olmakla beraber, ilk yillarda egemen olan karamsar tutuma göre, küresel ekonomik kojullar altinda rekabet güglerini kaybetmeyi göze alamayan büyük refah devletleri bir ge§it 'dibe dogru yari§' (race-to-the-bottom) sürecine girdiler. Bu yan§, devletlerin yabanci sermayeyi kagirmak korkusuyla ciddi ekonomik tedbirler alarak harcamalan azaltmalanni gerektiriyordu. Bu ortamda sosyal programlar, uluslararasi rekabeti azalttiklan ölgüde kisintilarin hedefi oldular. Av39
rupa'da bu genel sorunlara ek olarak, Avrupa Birligi'ne katilim sürecinin beraberinde getirdigi ekonomik kojullar üye ve aday ülke hükümetlerinin mali politikalari üzerine ciddi kisitlamalar getirdi. Maastricht kriterleri ve Avrupa Para Birligi'ne üyelik §artlan gergevesinde hükümetler, kamu harcamalannda kisitlamalara gitmek ve sosyal güvenlik sistemlerini gözden gegirmek zorunda kaldilar. Bu durum birgok uzman tarafmdan refah devletlerinin sosyal politika alamnda da özerkliklerini kaybetmeye ba§ladiklannm ijareti olarak degerlendirildi (van Kersbergen 2000). Küresel ekonomideki bir diger geli§me de yeni bir yönetici sinifin ortaya gikmasiyla birlikte hizmet sektörünün hizla önem kazanmasi oldu. Yeni küresel i§bölümünün bir sonucu olarak agiklanan bu durum, önemli bir hizmet sektörü olan saglik alani igin yapisal degi§imlerin habercisiydi. Literatürde 'sanayisizle§me' (de-industrialization) ya da 'post-endüstrile§me'(post-industrialization) olarak nitelendirilen bu süregte endüstriyel istihdam azalirken düzensiz ve esnek istihdam bigimleri yayginla§maya ba§ladi (Esping-Andersen, 1999). Tüm bu gelijmeler, temel gelirleri formel sektörde galijanlar tarafmdan ödenen sosyal sigorta primleri ve vergilerden olu§an sosyal güvenlik sistemleri igin ciddi tehlikelerin yakla^tigimn habercisiydi (van Kersbergen 2000). Bu ko§ullara gittikge ya§lanan Avrupa nüfusunun artan ihtiyaglan ve dü§ük dogum cranlan eklenince, refah sistemlerinin (ve yüksek saglik harcamalannin) sürdürülebilirligi konusunda ciddi endi§eler ortaya gikti. Tüm geli§mi§ refah devletlerinin bütgelerinde önemli bir yer kaplayan saglik hizmetleri dogal olarak bu süreglerden olumsuz anlamda etkilendi (Ranade 1998:194, Moran 1998, Freeman ve Moran 2000). Bu gergevede genel olarak refah devletinin, özel olarak da saglik sistemlerinin yüz yüze kaldiklan kriz, gok hizli artan harcamalar, bunlarin karjisinda yeni kaynak yaratmaktaki yetersizlik ve eldeki kaynaklann verimli olarak kullanilamamasi jeklinde tanimlandi (Ham 1997; Saltman ve Figueras 1997). 40
Daha iyimser olan ve refah devleti literatüründe daha fazla kabul gören ikinci bir görü§e göre ise 'dibe-dogru-yan§' iddia edildigi gibi yayginla§mami§ti ve birgok Avrupa ülkesi hälä refah devletlerini koruyan politikalar uyguluyorlardi. Hatta saglik sistemleri üzerine ?ah§an bir grup ara§tirmaci, yükselen hizmet ekonomisinin bir pargasi olarak saglik hizmetlerinin ayri bir önem kazandigini iddia etti. Bu görü§e göre, özellikle ila? ve saglik teknolojisi alanlannda artan yatirimlar hem hükümetlerin hem de gok-uluslu jirketlerin saglik sektörünü dinamik ve kärh bir endüstri olarak algilamalanna yol a?mi§ti. Ilgingtir ki, kriz argümanlannin temel etken olarak ijaret ettigi, saglik alaninda bir türlü dizginlenemeyen kamu harcamalan, böylece gokuluslu §irketleri ülkelere geken yeni bir yatinm alani olarak yeniden tammlandi (Price et.al. 1999:1890). Bu potansiyelin farkinda olan hükümetler ise saghgin 'endüstriyel yüzünün' ülke ekonomisinin büyümesine yapacagi katkidan bahsetmeye bajladilar (Freeman ve Moran 2000:52). Geli§mekte olan ülkeler de bu ekonomik dönü§ümlerden paylanni aldilar. 1980'lerin ba§indan itibaren Latin Amerika, Dogu ve Güneydogu Asya ve Afrika'da birgok ülke ekonomik krizlerle mücadele etmek zorunda kaldi. Bunlann ?ogu, gayri safi milll hasilada hafife ahnmayacak dü§ü§lere yol agan ciddi krizlerdi ve bu ülkelerde i§sizligin artmasi, satin alma gücünün azalmasi, vergi ve prim toplanmasinda zorluklar ya§anmasi gibi önemli sorunlara neden oldu. Bu kojullar, kaynaklann azalmasi dolayisiyla saglik sistemlerini elbette olumsuz yönde etkiledi, ancak bir yandan da IMF ve Dünya Bankasi gibi uluslararasi finans örgütlerinin müdahalesine uygun bir ortam hazirladi. Her iki kurum da, bir yandan varolan borglari yeniden yapilandinrken, diger yandan finans sektörü, yöneti§im ve rekabet politikalan ve sosyal güvenlik alanlannda ?e$itli makroekonomik uyum politikalarinm uygulanmasini talep ettiler. Dolayisiyla, IMF kredileri ve bunlar gergevesinde uygulanan Yapisal Uyum Programlan saglik reform giri§imlerini etkileyen temel etmenlerden biri olarak ortaya gkti (Sen 2001). Geli§mekte olan ülkelerin saglik sistemlerini inceleyen bir41
gok gah§ma bu ekonomik programlann ve bor? yükünün saglik sistemlerini ne derece olumsuz etkiledigini gösteriyor. Bor? geri ödemeleri hükümederin varolan kaynaklannin daha da azalmasina neden olurken, dayatdan jartlar sosyal harcamalann kisdmasini öngörmü§ ve böylece saglik hizmetlerinin üzerindeki baskiyi iki kat artirdi. Tüm bunlara yabanci sermayeyi kagirmak endijesi de saglik ve diger sosyal güvenlik harcamalannin uluslararasi rekabet gücünü azaltma olasiligi da eklenince reformlann gogu harcamalann düzenlenip daha etkin kullandmasina odaklandi. Özede, küresel ekonomik ko§ullar 1980'lerin sonlanndan itibaren temel dönü§ümler gegirdi ve politika yapicdan saglik sistemlerini yeniden gözden gegirmek zorunda birakti. Ideolojik unsurlar Liberallejme ve küreselle§me süregleri, ekonomik geli§melerin yani sira Onemli ideolojik dönü§ümleri de beraberinde getirdi. Bir yandan müdahaleci devletin, sosyal vatanda§hk anlayi§inin sagladigi sosyal kazanimlari garantilemesini Ongören Keynesci anlayi§ zayiflarken, diger yandan Reagan ve Thatcher hükümetleriyle özde§le§tirilen yeni-muhafazakärhk tüm dünyaya hizla yayilmaya bafladi. Bu ortamda devletin sosyal refah hizmetlerindeki baskin rolü ciddi ele§tirilere maruz kaldi: Kamu hizmetleri verimsiz ve kalitesiz olarak tanimlandi ve kamu sektörüne dayanan gözümler genel anlamda gözden dü§tü (Pollock 2004:194-195). Ancak gözden dü§en sadece kamu hizmetleri degildi, hekimler de bu süregten paylanni alddar. 1990'lann ba§lanndan itibaren, özellikle Ingiltere ve Amerika'dan ba§layarak, hekimler 'ayrimcihgin kalesi' ya da kendi gikarlarini öncelikli tutan meslek mensuplan olarak görüldüler (Keaney 2001:161; Marmor 1998). Ayrica, hastalann görev ve sorumluluklari da, yayilan bu piyasa anlayi§i gergevesinde yeniden tanimlandi. Bir yandan hastanin hekim kar§isinda güglü kilinmasi ve hatta hekimin mesleki otoritesine bajkaldirmasi gerektigi savunu42
lurken, diger yandan mü§terinin segme hakkmin 'hizmet üreticilerini (yani hekimleri) kesinlikle en iyi §ekilde disipline edecek unsur' oldugu ileri sürüldü (Stone 1997:543). Saglik alanmdaki temel kurumlann ve aktörlerin rollerini bu §ekilde yeniden tanimlayan piyasa ideolojisinin etkileri gok gegmeden görülmeye ba§landi. Bu ideolojiyi benimseyen saghk politikasi uzmanlari ve politika yapicxlar, hekimlerin saglik hizmetlerinin düzenlenmesi ve kaynaklann kullaniminda önemli bir yere sahip oldugu eski sistem yerine rekabeti artinci, mü§terinin kendi segimini yapmasini te§vik eden ve devleti mümkün oldugunca saglik alanmdan geri gekerek sorumluluklannin önemli bir bölümünü aileye ve piyasaya birakmasini öngören bir sistemi tercih eder oldular. Diger bir degijle, saglik ve diger refah hizmetlerinin aslinda piyasa tarafindan gok daha iyi ve verimli bir jekilde saglanacagi anlayi§i sosyal politika gevrelerinde daha fazla kabul görür hale geldi (Kuhnle and Alestalo 2000). Fakat bu ideoloji, nasil ve hangi aktörler araciliyla yayildi? Diger bir deyi§le saglik sistemlerindeki bu paradigma degi§iminde hangi kurumlar ve ki§iler önemli roller üstlendiler? Bu gok önemli sorulara birkag paragrafta cevap vermek imkänsiz. Fakat piyasa ideolojisinin nasil yayildigi ve reform süreglerini hangi aktörler araciliyla etkiledigi üzerine, gittikge zenginle§en literatürden bahsetmeden de gegemeyiz. Uluslararasi ögrenme süreglerini agiklamaya gali§an bu literatürün en önemli katkisi, §u ana dek reform gah§malannda ele alinan Dünya Bankasi, Dünya Saglik Örgütü, OECD gibi uluslararasi örgütlerin yam sira, olu§makta olan 'küresel politika segkinleri'ne dikkati gekmesidir. Bu gergevede yakin zamanda yayinlanan birgok ara§tirma, saghkla ilgili bilgilerin toplanmasi, degerlendirilmesi ve yayilmasi konulannda bu uluslararasi örgütlerin oynadigi önemli rolün altini gizerken, aym zamanda Haas'm deyimiyle 'bilgi cemaatleri' (epistemic communities) nin olu§turulmasindaki katkilarindan bahsetmi§lerdir. Kendi alanlanndaki politikalar hakkinda geni§ bilgi ve birikimleriyle bilinen uzmanlann bir araya gelerek olufturduklan bu yapilar, 1990'lann ba§indan itibaren saglik alanindaki re43
form tarti§malanna damgasini vurdu. Özellikle saghk finansmani alamnda küresel segkin bir grubun ortaya giktigini gözlemliyoruz. Bu grup hem genel olarak kullamlan kavramlar hem de finansal kaynaklar üzerindeki kontrolleri sayesinde, tarti§malarin genel gergevesini belirlemij, bu sayede birgok ki§i ve kurum tarafindan hizla benimsenen bir reform dilinin olujmasinda etkili olmu$lardir (Lee ve Goodman 2002:103). Dünya Bankasi gibi uluslararasi örgütler de bu tür gruplan etraflannda toplayip onlara §ekil verebildikleri ve kendi analizleri ile politika önerilerini bilimsel gali$malara dayandirabildikleri ölgüde gejitli reform girijimlerini etkileyebilmi§lerdir. Yakin zamanda sosyal alandaki gah§malara ve uzmanlar arasi diyalogu gelijtirmeye önem vermeye bajlayan ve daha fazla kaynak ayiran Avrupa Birligi de bu ulusüstü politika yapimi tartijmalanna dahil oldu. Özellikle AB Komisyonun girijimleriyle uzmanlar ve hükümetler arasinda AB seviyesinde iletijim olanaklan artinlarak bilgi ve birikimlerin paylajilmasi saglanmi§ ve bu §ekilde bilgi cemaatleri te§vik edilerek, sosyal politika alamnda da entegrasyonun gergekle§ebilmesi igin önemli adimlar atilmijtir (Lamping ve Steifen 2004). Aym zamanda üye ülkeleri birbirlerinin geli§tirdigi politikalardan haberdar edip, uzun vadede ortak bir zeminde bulu§turmayi amaglayan AB'nin yeni esnek politika yapimi süreci, yani Agik Koordinasyon Metodu (Open Method of Coordination), yava§ yava§ sosyal politikamn degijik alanlanna yayilmaya ba§lami§tir ve bu yeni yöntemin de politika ögrenme süreglerine katkisi olmu§tur. Bu §ekilde, degi§ik seviyelerde koordine edilen ve payla§ilan ulusal reform tecrübelerinin i§iginda, gittikge daha fazla bütünle§en 'politika camialan' (policy communities') belli politikalari savunur hale gelmi§lerdir. Reform yapmaya niyetlenen ve bu topluluklarla yakm ili§ki iginde olan yerel uzmanlann ve politika yapxcilannin bu fikirlerden etkilenmeleri gayet dogaldir ve belki de hizla yayilan tek tip reform programimn ardinda yatan temel etmenlerden bin de budur. Ancak, bu gergevede gözden kaginlmamasi gereken bir mesele de geli§mekte olan ülkelerin bu camialara nasil eklemlendikleridir: Acaba 44
geli§mekte olan ülkelerden gelen uzmanlar ulusüstü politika ögrenme süreglerinde geli§mi§ ülkelerden gelen ya da uluslararasi örgütler bünyesinde galijan uzmanlar kadar belirleyici olabiliyorlar mi, yoksa sadece onlar tarafindan geli§tirilen politikalari kendi ülkelerine uyarlamakla mi yetiniyorlar? Bu sorunun cevabi gok daha detayli ?ah§malan gerektiriyor. Saglik alanma özgü sorunlar Saglik sistemini yeniden gözden gegirme ve yeni politikalar geli§tirme süreglerini kapsayan reform giri§imlerini yalnizca ideolojik sebeplerle ya da küresel ekonomik dönüjümler gibi di§ etmenlerle agiklamak elbette hatali olur. Her hükümet ya da saglik sistemini dönü§türmeye niyetlenen uzman ekip, Oncelikle saglik sistemlerinin ya da genel olarak sosyal güvenlik sistemlerinin kendine özgü sorunlanndan yola gikar ve bu sorunlara gözüm getirmeyi amaglar. Ancak §unu da unutmamak gerekir ki bu sorunlarin nasil algilandigini ve hangi sorunlann önem ta§idigim ya da öncelikli olarak ele alinmasi gerektigini de yine bu genel ideolojik ve ekonomik gergeve belirler. Bu sorunlar, geli§mekte olan ülkeler ile geli§mi$ endüstriyel ülkeler arasinda ciddi farkliliklar gösterse de, genel olarak degi§en hastalik profili, demografik dönü§ümler ve tibbi teknolojideki akil almaz ilerlemeler i§iginda incelenmelidir. Geli§mi§ endüstriyel ülkelerde 20. yüzyihn ortalannda gergekle§en epidemiyolojik dönü§üm sonucunda, en önemli hastalik ve ölüm nedeni olan saigin ve akut hastaliklarin yerini kanser, kalp hastaligi gibi kronik hastahklar almi$tir. Bir yandan halk saghgi müdahaleleri, diger yandan da tip biliminin yeni tibbi teknolojileri ve yöntemleri kullanarak bula§ici hastaliklan kontrol altma almasiyla agiklanan bu durum, sadece saglik sistemi igin degil, ülkenin genel demografik profili agisindan da önemli sonuglar dogurdu. Daha agik bir ifadeyle, erken ya$ta salgm hastaliklara yakalanmayan ku?aklar, daha uzun ya§ayar ak ilerleyen ya§larda kronik hastaliklara yakalanmaya ve sag^k kurumlanndan daha fazla hizmet talep etmeye bajladilar. 45
Fakat ayru zamanda talebin türü de degijti. Kronik hastaliklarla mücadele gok farkh yöntemlerin benimsenmesine ve daha pahali olan ikinci ve ügüncü basamak saghk hizmetlerinin daha fazla önem kazanmasma yol agti. Üstelik her hasta kendi tedavisinde mümkün olan en son teknolojinin ve ilaglarin kullamlmasini istediginden, saghk sistemleri üzerinde ciddi baskilar olu§tu. Saghk sistemlerinde 'sinirlandirilmasi mümkün olmayan sürekli geni§leme dinamigi' olarak tanimlanan bu durum, elbette saghk kurumlan agisindan daha fazla harcama anlamina gelir (Freeman 2000:27). Geli§mekte olan ülkelerde ise durum biraz daha farkliydi. Bu ülkeler, epidemiyolojik dönüfümü tam olarak tamamlayamamak §eklinde tanimlayabilecegimiz, kronik hastahklann bula§ici hastahklara eklenmesi sonucu ortaya gikan daha farkh ve vahim bir hastalxk profiliyle ba§ etmek zorundaydilar. Üstelik bu saghk sistemleri ayni zamanda kirsal yoksulluk ve gög sonucu ortaya gikan garpik kentlejme olgusu ve bunun yarattigi saghk problemleriyle de yüz yüze kalmi§lardi (Islam ve Tahir 2002:162-3). Ekonomik ko§ullar ya da ig sava§ gibi farkh nedenlerle metropollere gögen yoksul nüfus temel saghk altyapisi olmayan varo§larda ya§iyordu ve tabii ki gogunun sürekli bir i§i ve dolayisiyla sosyal güvencesi yoktu. Bu nüfusun artan saghk problemleri ve genel olarak bu tür garpik kentle§menin yarattigi halk saghgi sorunlan, zaten kit kaynaklara sahip saghk hizmetlerinin krizini derinlejtiriyordu. Diger yandan, saghk teknolojilerinin akil almaz hizla geli§mesi ve ilaglarin yam sira birgok tetkik ve tedavi yönteminin daha önce tedavisi olmayan hastahklarla mücadelede önemli rol oynamaya baflamasi (Jost 2004), hastaneler arasinda White'm (1995) deyimiyle bir tür 'tibbi silahlanma yariji'm tetikledi. Ancak yeni teknolojiler eskilerine kiyasla hem daha pahahydi hem de özellikle yeterli denetimin olmadigi durumlarda (mesela Türkiye'deki MRI cihazlannda oldugu gibi) gok fazla ve gereksiz kullamhyordu. Üstelik bu makineleri kullanacak ve tamir edecek teknik personel yeti§tirmek ve istihdam etmek gerekiyordu. Bu nedenlerle, tibbi teknolojilerin tüm dün46
ya saglik sistemleri üzerinde harcamalari arttirmak §eklinde bir etkisi oldugu sonucuna varabiliriz. Geli§mekte olan ülkelere baktigimizda, onlann bu hususta da ek sorunlarla mücadele etmek zorunda kaldiklarim görüyoruz. Evet, tibbi teknolojiler ve ilaglar tüm dünya saglik sistemlerine hizla yaydiyordu ve harcamalarin artmasina neden oluyordu, ancak bu ülkelerdeki kaynaklarin, cihazlann ve personelin dagdimina baktigimizda ciddi e§itsizlikler söz konusu oldugunu gözlemliyoruz. 1 Metropollerde hem saglik kurulu§lan hem de yeni tedavi yöntemleri ve cihazlan rahathkla ve bolca bulunurken, kirsal kesimde bir doktor ya da ebe bulmak bile imkänsiz olabiliyordu. Bazi bölgeler uzun yillardan beri süregelen yatinm eksikliginden ya da varolan kaynaklarin kötü kullanilmasindan ötürü ciddi sikintilarla kar§i kar§iyaydi. Afrika'daki birgok ülkede, hatta bazi Eski Sovyet Cumhuriyetlerinde de durum böyleydi. Özetle, saglik sistemlerinin kar§i kar§iya kaldiklan tüm bu eski ve yeni sorunlar göz önüne ahndiginda, hükümetlerin ve saglik sistemi uzmanlannin nigin reform yapmak istediklerini anlamak gü? degil. Fakat reformlann niye bu fekilde ortaya tiktigi bamba§ka bir soru. Son kisimda bu soruyu ele almaya ?ah§acagiz, ama öncelikle kisaca reform paketinin igerigine deginecegiz. Küresel reform paketi Küresel reform paketi genel olarak §u politikalan igerir: sosyal güvenlik sistemlerinin yeniden yapilandirilmasi; hizmet sununiu ile finansmamnm birbirinden ayrilmasi; kamu sektörü di§inda kalan kurumlann ve aktörlerin katiliminin tejvik edilmesi; piyasa mekanizmalannin daha gok kullanilmaya ba§lantnasi ve yerinden yönetime dayali bir sistemin kurulmasi (decentralization) (Green 1999; Standing 1999). Hem geli§mi§ hem de geli§mekte olan ülkelerde 1990'larin ba§mdan beri sü1 Bir?ok Latin Amerika ülkesini bu dururaa örnek gösterebiliriz (Collins ve digeriert 1999).
47
ren reform tartijmalanna baktigimizda, bu politikalardan en az birkag tanesinin önerilmi§ oldugunu gözlemliyoruz. Mesela birgok geli§mekte olan ulke hükümeti ulusal saglik sistemi modeli yerine, sosyal sigorta sistemini benimsediklerini agiklami§ ve bu sistemi kurabilmek igin gerekli adimlan atmaya ba§lami§tir. Bu segimlerine temel gerekge olarak ek kaynak saglamaktaki sikintilan göstermi§, bu §artlar altinda saglik hizmetleri igin toplanan ek primlerin, sistemin finansmamm kar§ilayacagini iddia etmi§lerdir. Yine birgok ülkede finansman ile sunum birbirinden aynlarak, genellikle kamu sektöründe faaliyet gösteren finansman kurumunun (ya da kurumlannin) hem kamu hem de özel sektörde yer alan hizmet sunuculanndan (bireysel ya da grup olarak gah§an doktorlar, hastaneler, dispanserler, tani merkezleri, vs.) hizmet satm almasi yoluna gidilmesi önerilmijtir. 11k örneklerinden biri lngilterede görülen ve devlet hastanelerinin birbirleriyle rekabet ettigi bir ig pazar kurulmasiyla sonuglanan bu politika, birgok gelijmekte olan ülkenin reform programinda yer almi§tir. Birgok gah§ma bu politikamn bu derece popüler olmasini, ülkelerin birbirinden ögrenme süreci olarak agiklarken (mesela Marree ve Groenewegen ( 1 9 9 7 ) Eski Sovyet Cumhuriyetlerinin bu yöndeki tercihini Dogu Avrupa ülkelerinin reform sürecini yakindan takip etmeleriyle izah ederler), diger bazi yazarlar Dünya Bankasi'nin bu konudaki yadsinamaz etkisine dikkat gekmijlerdir (Ensor ve Thompson 1998). Finansman alanindan ömek olarak verebilecegimiz bir diger yaygm uygulama, yine hükümetlerin ek kaynak yaratmak ve hizmetlerin gereksiz kullanimini önleyebilmek amaciyla benimsedikleri katki payi alma politikasidir. Türkiyede oldugu gibi birgok Avrupa, Afrika ve Latin Amerika ülkesinde, katki paylan degi§ik seviyelerde uygulanmak istenmij ve reform programlannin tarti§mali unsurlarindan birini olu§turmu§tur. Diger bir yaklajim ise, saglik sistemlerine olan talebi kontrol altma almaya yönelik halk sagligi ve birinci basamak hizmetlerinin yeniden tanimlanarak hastahgi önleyici mekanizmalarin yayginlajtmlmasi ve bu §ekilde gok daha pahali olan ikinci ve 48
ügüncü basamak hizmetlerine olan talebin azaltilmasini amaglar. Bunun en gok rastlanan örnegi, sevk mekanizmalannin kuwetlendirilmesi ve birinci basamak hizmetlerinin yeniden düzenlenmesidir (mesela Türkiye'deki ade hekimligi ya da Dogu Avrupa ülkelerinde önerden pradsyen hekimlik modelleri). Son grup politika hizmet sunumunun gözden gegirilmesiyle ilgdidir. Bunlar genellikle h i z r e t sunuculanyla finansman kurumu arasindaki ili§kilerin sözle§me usulüne göre yeniden düzenlenmesi ve (özellikle performansa dayali) yeni ödeme metotlan benimsenmesi gibi politikalardir. Fakat daha da önemli bir gelijme, bu gergevede hizmet sunucularinin, yani doktorlann, ilag yazimi, tetkik talebi, sevk etme karan gibi klinik özerkliklerinin temelini olu§turan yetkilerinin daha yakmdan takip edilmesi ve hatta gerektiginde kisitlanmasidir. Performans kriterleri, kullanim denetimleri (utilization reviews), finansman kurumu tarafmdan kar§danacak dag listeleri ve kaliteyi garantileyen politikalar (mesela standart tedavi Protokollen de bazi tibbi müdahaleler igin önceden onay alinmasi §arti gibi), doktorlann gittikge masraflan artiran ve kaynaklan ziyan eden aktörler olarak algdandigi yeni bir dönemin habercisidirler. Tum bu politikalann uygulanmasi, kamunun saghk sisteminde oynadigi rolün yeniden tanimlanmasini ifade eder. Bu süreg baglammda devletin finansman ve düzenleme alanlarmdaki görev ve sorumluluklari gözetilirken ve hatta artarken, hizmet sunumundaki rolü ciddi anlamda daraltdir. Finansman ile hizmetin birbirinden aynlmasi; hastanelerin özerk bir yapiya kavujturulmasi ve üst yönetimlerinin profesyonel idarecilere devredilmesi; Saghk Bakanhgi'nm görevlerinin yeniden tanimlanmasi; bazi sorumluluklarin yerel yönetimlere aktardrciasi gibi birgok politika bu gergevede degerlendirilebilir. Diger bir deyi§le, reformlar gergevesinde devlet, hizmet sunumundan geri gekilir ve yerini özel sektöre ya da sözlejmeli hekimlere birakir ve bu alandaki sorumluluklanni daha gok düzenleme ve denetleme yapmakla simrlandinr. Bu geli§meleri refah sistemleri agisindan nasil yorumlayacagim iz konusunda, uzmanlar arasinda henüz bir uzla§maya vanl49
mi§ degil. Birgok saglik sistemi uzmam bu geli§meleri endi§eyle kar§ilayip, özellikle geli§mi§ ülkelerdeki refah devletlerinin kügüldüklerini iddia ederken, bir grup uzman özel sektör de kamu sektörü arasindaki sinirlann bu jekilde yeniden tanimlandigi bir sistemin aslinda kügülme anlamina gelmedigini, tam tersine özellikle düzenleme (regulation) alamnda devletin rolünün geni§ledigini savunuyor (Grimmeisen ve Rothgang 2004). Ancak, degijimin yönü hakkinda tartijmalar sürerken benzer reform politikalanmn önerilmesi ve devletin rolünün bu §ekilde yeniden tammlanmasi, tüm saglik sistemlerinin tek bir modele dogru dönüjtügü anlamina mi geliyor? Diger bir deyi§le, saglik sistemlerindeki reform salgmi benzer sistemler ortaya gikmasina mi yol agiyor yoksa farkliliklan ortadan kaldirmak imkänsiz mi? Son bölümde bu sorulan ele almaya ?ali§acagiz. Saglik krizi ve saglik sistemlerindeki benze§me Yukarda kisaca özetlemeye gah§tigimiz reform paketinin bu derece yaygin olarak benimsenmesinin temel agiklamasi birgoklanna göre, benzer sorunlann benzer gözümler gerektirmesidir. Diger bir deyi§le, birinci bölümde siraladigimiz etmenler az ya da gok tüm ülkeleri etkilemi§tir: Bir yandan te§his ve tedavi yöntemlerindeki teknolojik gelijmeler ve bunlar sayesinde daha etkili tibbi müdahalelerin mümkün olmasi; toplumlann ya§lanmasi ve giderek daha gok insanin saglik hizmetlerine ihtiya? duymasi; internet gibi bilgi kaynaklarim daha etkin kullanabilen, daha bilgili ve egitimli bir hasta profilinin ortaya gikmasi gibi nedenler saglik hizmetlerine olan talebi artinrken (Martin 1995:73; Ham 1997; Freeman ve Moran 2000), diger yandan küresel ekonomik kojullarin sosyal harcamalar üzerindeki baskisi ve gittikge azalan sosyal güvenlik gelirleri hükümetlerin bu talebi kar§damalanni zorlajtirmi§tir (Twaddle 1996). Tüm bunlara bir de saglik hizmetlerinin gittikge artan maliyetleri eklendiginde hükümetlerin ba§ etmeleri gereken kriz senaryosu tüm agikhgiyla ortaya gikar (Defever 1995; Gonzales Block 1997). 50
Bu senaryonun ardinda yatan birkag varsayima dikkati gekmek zorundayiz. Öncelikle, krizin bu §ekildeki tarifi, devletin katlanarak artan saglik harcamalanm finanse edebilmek ve yükselen talebe cevap verebilmek igin vergileri artirmak, vergi ve prim toplama sistemini gözden gegirmek, ya da dogrudan bütgeden kar§ilamak gibi yöntemlere bajvurma olasiligim higbir §ekilde göz önüne almamaktadir. Degi§en küresel ekonomik ortam ve liberalle§me süregleri öne sürülerek devletin artan maliyetlere kar§i harcamalari kismasi di§inda turn segenekler pe§inen elenmektedir. Bu durum saglik hizmetlerinde devletin rolünün mümkün oldugunca kisitlanmasim öngören piyasa ideolojisinin ne derece yayginlajtigmm bir i§areti olarak yorumlanabilir. Ikinci olarak, saglik sistemlerini sikintiya sokan sözü edilen unsurlar ve bunlarla ba§ etmek igin önerilen gözümler arasinda kurulan ili§ki sorgulanmamakta, bu problemlerin yalnizca bu yöntemlerle gözülebilecegi izlenimi yaratilmaktadir. Bu §ekilde reform paketlerinin igerigi kendiliginden belirlenmi§ olmaktadir. Bunlara ek olarak iyi i§leyen bir saglik sisteminin ne tür özelliklere sahip oldugu da bu genel gergeve igerisinde belirlenip sorgulanmamaktadir. Diger bir deyi§le yöntemler ve politikalar kadar reformlann ula§mak istedigi hedefler de veri olarak alinmaktadir. Kriz senaryosunu oldugu gibi kabul ettigimiz durumda, devletlerin artik her türlü harcamayi kar§ilamalarmin mümkün olmadigini ve saglik hizmetlerinin organizasyonunda belli tercihlerde bulunmak zorunda kaldiklarim da onaylami§ oluyoruz. Dolayisiyla kamu ile özel sektör arasinda, belli gruplann gikarlari ve sosyal haklan arasinda, ve hastanin bireysel sorumluluklari ve refah devletinin vatanda§lanna kar§i yükümlülükleri arasinda yeni bir denge kurulmasi zorunlu hale geliyor (Kuhlmann 2006:5-6). Bu yeni denge ise refah rejimlerinde kurulmu? olan devlet, aile ve piyasa arasindaki i§bölümünün yeniden gözden gegirilmesi anlamina geliyor. Bu durumda reform giri§imlerinin.hem geli§mi§ hem de gelismekte olan ülkelerde saigin bir hastahk gibi yayilmasi dogal bir olgu olarak karjilanabilir. Ancak burada ilging olan ve in51
celenmesi gereken bir husus bu reform paketlerinin igeriginin hangi aktörler tarafindan nasil belirlendigidir. Biraz deginmeye gali§tigimiz ulusüstü ögrenme süregleri, bilgi cemaatlerinin bu alandaki etkileri ve degi§ik ülkelerin bunlara eklemlenme mekanizmalan detayh olarak ara§tirilmalidir. Tüm bu süreglerin sonunda degi§ik saglik sistemlerinin birbirine benzemesi ise bamba§ka bir meseledir. Ancak ortak sorunlara getirilen ortak gözümlerin benzer jekilde uygulandigim varsayarsak, saglik sistemlerinin tek bir modele dogru evrildigi sonucuna varabiliriz. Oysa birgok saglik uzmammn ifade ettigi gibi saglik sistemleri arasinda ciddi farkliliklar söz konusu ve özellikle geli§mekte olan ülkelerin olgun refah rejimlerine sahip geli§mi§ ülkelerle ayni kaderi payla§acaklarini iddia etmek oldukga zor. Aynca, birgok reform giri§iminde gözlemlendigi gibi önerilen politikalar uygulama a§amasinda yeniden yorumlanmis (hatta bazilan gelen tepkiler sonucunda uygulanamami§) ve sonug olarak reform programlan gok ciddi degi§ikliklere ugrami§tir (Ham ve Brommels 1994; Ranade 1998). Fakat sadece fikir egzersizi olarak tüm ülkelerin tek bir program uygulayip, tek bir modelde birle§tiklerini dü§ünecek olursak, bunun hangi seviyede gergekle§ecek oldugu gok önemli bir soru: Acaba geli§mekte olan ülkeler refah devletlerinin tarihi tecriibelerini takip ederek kendi refah devletlerini mi kuracaklar, yoksa bir yandan olgun refah devletleri 'dibe-dogru-yan§' gergevesinde kügülecekler, diger yandan da geli§mekte olan ülkeler reformlar gergekle§tirecekler ve böylece tüm sistemler piyasanin daha etkin, devletin denetleyici oldugu farkli bir refah sistemi modelinde mi bulujacaklar? Umariz refah devleti ve saglik sistemi galijmalari bu soruya cevap bulabilirler. Bütün bunlara eklenmesi gereken diger bir perspektif de §u: Sözünü ettigimiz reform giri§imleri ve bunlara ili§kin tarti§malar dünyada belli bir konjonktürde, liberal kapitalizmin tek sistem oldugu farz edilen bir dönemde gergekle§ti. Daha §imdiden dünyamn ge§itli ülkelerinde farkli dengelerin olujtugunu, farkli gözümler ara§tirildigini gözlemek mümkün. Bu gözümlerin egemen söylemi ne derece dönüjtürecegini zaman gösterecek.
k
KAVNAKCA Collins C, D J Hunter ve A. Green. 1999. 'Health sector reform and the interpretation of policy context', Health Policy, vol. 4 7 : 6 9 - 8 3 . Defever, M. 1995. 'Health Care Reforms: the unfinished agenda'. Health
Policy,
Vol. 34:1-7. Ensor, T ve R.Thompson. 1998. "Health insurance as a catalyst to change in former Communist countries?" Health Policy, 4 3 : 2 0 3 - 1 2 8 . Esping-Andersen, G. 1999. Social Foundations
of Postindustrial
Economies.
Oxford
ve New York: Oxford University Press. Freeman, R. ve M. Moran. 2 0 0 0 . 'Reforming Health Care in Europe', M. Ferrera ve M. Rhodes (eds.) Recasting the European Welfare States. London and Portland, OR: Frank Cass. Gonzales-Block, M. A. 1997. "Comparative Research and Analysis Methods for Shared Learning from Health Sector Reforms", Health Policy, 4 2 : 1 8 7 - 2 0 9 . Green, A. 2 0 0 0 . 'Reforming the Health Sector in Thailand: The Role of Policy Actors on the Policy Stage', International Journal of Health Planning and Management, 15:39-59. Ham, C. 1997. 'Series Editor's Introduction', C. Ham (ed.) Health Care Reform: Learningfrom International Experience. Buckingham and Philadelphia: Open University Press. Ham, C. ve M. Brommels. 1994. 'Health care reform in the Netherlands, Sweden and the United Kingdom', Health Affairs,
13 (4):
Islam,A. ve Z Tahir. 2 0 0 2 . 'Health sector reform in South Asia: new challenges and constraints' Health Policy 6 0 : 1 5 1 - 1 6 9 Jost, T. 2004. 'Methodological Introduction', in T. Jost (ed.) Health Care Coverage Determinations: An International Comparative Study. Buckingham: Open University Press. Keaney, M. 2001. 'Proletarizing the Professionals: The Populist Assoult on Discretionary Autonomy', John B. Davis (ed.) Social Economics of Health Care, Londra ve New York: Routledge. Kuhlmann, E. 2 0 0 6 . Modernising
health care: Reinventing professions,
the state and
the public. Polity Press Kuhnle, S. ve M. Alestalo. 2 0 0 0 . 'Introduction: growth, adjustment and survival of European welfare states' S. Kuhnle (ed.) Survival of the European Welfare State. Londra ve New York: Routledge. Lamping, W. ve M. Steffen. 2 0 0 4 . 'European Union and Health Policy, (paper to be presented at the second annual ESPAnet conference, Oxford, 9 t h - l l Lee, K. ve H. Goodman. 2 0 0 2 . 'Global policy networks: the propagation of health care financing reform since the 1980s', K. Lee, K. Buse and S. Fustukian (eds.) Health Policy in a Globalizing World. Cambridge ve New York: Cambridge University Press. Marmor, T.R. 1998. 'The procompetitive movement in American medical polities', W. Ranade (ed.) Marhets and Health Care: A Comparative Analysis. Londra New York: Longman.
Marree, J ve RP Groenewegen ( 1 9 9 7 ) Back to Bismarck: Care Systems in Transition. Aldershot: Avebury.
Eastern European
Health
Martin, R 1995. 'Changed organization in New Zealand' R. Williams (ed.) International Developments in Health Care: a review of health care systems in the 1990s. Londra: Royal College of Physicians of London. Moran, M. 1998. 'Explaining the rise of markets in health care' , W. Ranade (ed.) Markets and Health Care: A Comparative Analysis. Londra ve New York: Longman. Pollock, A. M. ve C. Leys, D. Price, D. Rowland and S. Gnani. 2 0 0 4 . NHS pic: Privatization of Our Health Care, Verso: Londra ve New York.
Türkiye'de Saglik Sisteminin Dönüfümü: Bir Devlet Etnografisi1 NAZAN ÜSTÜNDAC - £ A C R I YOLTAR*
The
Price D, Pollock AM ve Shaoul J . How the World Trade Organization is shaping domestic policies in healthcare, The Lancet, 354, Nov. 27, 1999, 1889-1892. Ranade, W. 1998. 'Introduction', W. Ranade (ed.) Markets Comparative Analysis. Londra ve New York: Longman.
and Health
Care: A
Saltman, R. B. ve J . Figueras. 1997. European Health Care Reform: Analysis of Current Strategies, WHO Regional Office for Europe: Kopenhag. Scharpf, E W ve V A. Schmidt. 2 0 0 0 . 'Introduction' E W. Scharpf ve V A. Schmidt (eds.) Welfare and Work in the Open Economy: From Vulnerability to Competitiveness, Vol 1. Oxford ve New York: Oxford University Press. Sen, K. 2001. 'Health Reforms and Developing Countries-A Critique', I. Quadeer, K. Sen ve K.N. Nayar (eds.) Public Health and the Poverty of Reforms: The South Asian Predicament. New Delhi, Thousand Oaks, Londra: Sage Publications, pp 137-153 Stone, D. 1997. 'The Doctor as Businesman: The Changing Politics of a Cultural Icon'. Journal of Health Politics, Policy and Law, Vol. 22, No.' 2 : 5 3 3 - 5 5 6 . Streeck, W ve K. Thelen. 2 0 0 5 . 'Introduction: Institutional Change in Advanced Political Economies', W Streeck ve K. Thelen (eds.) Beyond Continuity: Institutional Change in Advanced Political Economies. Oxford ve New York: Oxford University Press. Twaddle, A. C. 1996. "Health System Reforms: Toward a Framework for International Comparisons", Social Science and Medicine, 4 3 , 5:637-650. Van Kersbergen, Kees. 2 0 0 0 . "The declining resistance of the welfare states to change?" Stein Kuhnle (ed.) Survival of the European Welfare State, London, New York: Routledge. White, J . 1995. Competing Solutions: American Health Care Proposals onal Experience. Washington D.C.: Brookings Institution.
and
Dünyada gergekle§tirdmi§ olan saglik reformlarinin sosyal bilimcder tarafindan ele alini§ina baktigimizda, bu reformlarin genellikle kendi belirledikleri ve hedefledikleri terimler ve ölgütler iginde degerlendirddigini görmekteyiz. Son yirnri yildir dünyayi kasip kavuran saghkta dönü§üm siyasederine baktigimizda, bu siyasetlerin koyduklari hedefleri ü? ana ba§lik altinda toplayabdiriz: verimldik2 (efficiency), eri§debdirlik (access) ve nitelik (quality) (Roberts, M.J.vd., 2004). Konu saglik re( * ) Bogazigi Üniversitesi. 1
Bu makaleye konu olan arajtirmalar sirasindaki yardimlari i?in; Adiyaman Saglik 11 Müdürlügü, Adiyaman Devlet Hastanesi, Adiyaman 80. Yil Hastanesi ve Adiyaman 1 No'lu Saglik Ocagi personellerine; Diyarbaktr Büyükjehir Belediye Bajkam Osman Baydemir'e, Diyarbakir Büyükjehir Belediyesi, Diyarbakir Saglik il Müdürlügü ve Diyarbakir ilindeki saglik ocaklannin personellerine ve muhtarlara; Dogubayazit TUHAYD-DER gahsanlarina, Dogubayazit Belediyesi personeline ve Dogubayazit ilfesi muhtarlarina; Kars 11 Saglik Müdürlügü personeline; Van Valiligi'ne, Bostanigi Beldesi Belediye Bajkam Gülcihan Simsek'e ve Van ilindeki saglik ocaklari personeline tejekkürlerimizi sunanz. Aynca bu arajtirmalan gergeklestirmemizde emekleri gegen Hanifi Kayij, Deniz Boyraz ve Hasan Jen'e; yardimlanm bizden esirgemeyen Hasan Cokgüler, Mehmet Yajar ve Abdullah Göksu'ya; ve evlerinin kapilanni agarak bizleri sohbetlerine ortak eden tüm dostlara tejekkür ederiz
2
Verimlilik derken kastedilen en basit anlamda, amaglanan hizmetin en ucuz
Internati-
maliyetle verilmesidir.
54
55
formu oldugunda sosyal bdimcder arasindaki anlajmazliklar, ya bu kriterlerin farkh bigimlerde yorumlanmasindan, ya bunlar arasmda kurulan farkh önem hiyerar§ilerinden ya da hedeflere ula§irken izlenmesi gereken yollarla dgdi ideolojik gatijmalardan dogmaktadir. Ancak kammizca, bu §ekilde gelijtirilen bir tartifma gok önemli noktalan agiga gikarmasina ragmen, bir yandan da tartijma düzlemini daraltarak radikal ele§tirilerin önünü kapatmaktadir. Bu yazidaki amacimiz, yedi ilde gergekle§tirdigimiz saha gah§masina dayanarak kimi ayaklan gergekle§tirilmi§, kimi ayaklan ise henüz hazirlik a§amasinda olan saglik reformunu, bir yandan yukanda bahsettigimiz geleneksel ölgütler gergevesinde degerlendirirken, bir yandan da radikal ele§tiriye agmaktir. Yani bu yazi, hem saglik reformunun kendi kurdugu evren igerisinde degerlendirilmesinin, hem de bu evren dijmda kalan ve di§anda kaldigi igin de görmekte, seslendirmekte zorlandigimiz taleplerin kurgulanabilmesinin önünü agmayi hedeflemektedir. Sosyal politika alani ve egitim hizmederiyle birlikte en ba§ta gelen saglik alani, sadece toplumun uzla$ma yoluyla belirledigi yajam standardannin yayginla§masini ve böylece, piyasa ekonomisinin yarattigi e§itsizlikleri gidererek firsat e§itligi saglamayi amaglamakla kalmaz; ayni zamanda vatandajlik, devlet, hak, adalet, cemaat gibi kavramlann gündelik hayatta anlamlandinldigi, iginin pratikler ve deneyimlerle dolduruldugu bir baglam sunar. Devletin ejidikgi mi, yolsuz mu, ayrimci mi, hami mi oldugunu, saglik veya egitim alanindan faydalanmak üzere izlememiz gereken yoldan ögreniriz. Gene örnegin, saglik alanmda hangi kategoriyle degerlendirildigimiz -yoksul mu, borglu mu, dili dönmez derdini anlatamaz mi, kuyrukta bekleyen mi, "özelden" yararlanan m i - bize nasil bir vatanda§ oldugumuzu; bizlere kimin benzeyip, kimin benzemedigini ögretir. Genel olarak sosyal politikalar, özelde de saglik, öznellikler yaratan bir alandir ve bize hangi konumlardan, nasil ve hangi dille konu§up, talep üretecegimizi, jikäyet edecegimizi ögretir.3 3
56
Genelde sosyal politika alanini, özelde ise saglik alanini bu jekilde kavramsallastiran örnekler igin, bkz. Gupta 1995, Masquieler 2001, Shore ve Wright 1997.
Türkiye'de uygulanan saglik politikalari, gegmi§ten bugüne vatanda§hk bigimleri arasinda ciddi hiyerar§iler yaratan bir alandir. Türkiye'de saghgin da iginde oldugu sosyal politikalar alam geli§meci (developmentalist) ideolojilerden beslenmi§ ve ekonomik büyüme ve kalkmma ile erkek ijsizliginin azalacagini varsaymi§, bu yüzden de her §eyden önce galijmaya bagli bir sosyal güvenlik anlayi§i geli§tirmi§tir. Ancak asd ilging olan, devlet-merkezci kalkinma ideolojileriyle bigimlenen saglik politikalarinin, arzulanan ve toplumda, ekonomide, sosyal hayatta ba§at olmasi beklenen aktörü yasalannda tanimlamasi ve bunlar aracihgiyla da gündelik ya§ami belirlemesidir. Eski saglik sisteminin Emekli Sandikhlar, SSK'hlar, Bag-Kur'lular, Ye§il Karthlar ve higbir sosyal güvencesi olmayanlar arasinda, erijebilirlik ve hizmet kalitesi agilarindan kurdugu hiyerar§iler, Türkiye Cumhuriyetinin en fazla yatinm yaptigi vatandajin öncelikle memurlar, sonra kalifiye i§?iler oldugunu göstermektedir. Ömür boyu Emekli Sandigi ve SSK güvencesinin saglanacagi ödüllendirilmi§ vatanda§lar; yeri yurdu belli, beklentisi sabit, harcamasi mazbut, gocuklanni devletin hizmetine hazirlayan aile babalandir. Gelirleri belirsiz, yararlandiklan hizmetler degi§ken Bag-Kurlular ihtiyaglannin bir kismini özel sektörde kar§ilamalan beklenen üvey evlatlar iken; Ye§il Karthlar siginti; sigortasizlar da farkh bigimlerde "sorunlu" vatanda§lardir. A§agidaki ahntilar, devletin farkh sosyal güvenlik kurumlari vasitasiyla kurdugu bu hiyerarjilerin, özellikle hiyerar§inin üst kademelerinde bulunan vatanda§lar tarafindan ne §ekillerde sahiplenildigini sergiler niteliktedir. Görü§ülen ki$i 1: Bi de bu özel hastanelere mesela bu $irketler özel sigorta yapiyor, gönderiyor. G2: Evet onlara daha ihtimamh davraniyor. Yani devlet mensubu olarak oraya gittiniz mi siradan bir k i j i oluyosunuz. (Emekli Sandigi - Izmir)
57
G ö r ü j ü l e n k i j i 1: (Sosyal güvenlik primlerini k a s t e d e r e k ) Ama herkes varliktan ödemiyo ki. Bi de, biz memurlar olarak ödemijsek, benim ödedigimden o kesimin gok yararlanmasina da taraftar degilim yani. Onlar da yararlanamasinlar. G2: Oyle tabi, herkes ödesin. G 3 : Zaten ödemeyen kesim daha gok yoksul ve cahil kitle bunlar. Bizim gibi degiller.
G l : Zaten onlar Yejil Kart. G 3 : Onlar karjihginda bi j e y d ü j ü n m ü y o ki. 10 tane gocugu oluyo. Zaten o gelecegini düjünse böyle bi j e y e bajtan giri§mez. Ama bilingli bi aile, herhangi bir sosyal güvencesi olmasa bile, gelirinin belli bir bölümünden kesiyor, gelecegi igin bir güvence sagliyo. (Memurlar ve memur ejleri - Adiyaman)
Yeni sistem gegmi§ten beri bilinen ve uygulanan hiyerar§ileri alt üst etmekte, yukanda belirtilen tüm bu gruplan efitleyip, yerine, yine yasalar aracihgi ile kuigulanan yeni bir tür 'model vatanda§hgi üstlenebilme' kapasitesine göre, farkhhklar ve e§itsizlikler yaratmaktadir. Bu makalede iddiamiz, kurulan bu yeni vatanda§hk hiyerar§isinin, devlet anlayi§imn, cemaat ve hak kavramlannin ne oldugunu anlamadan, sosyal politikayi ve saglik alanini radikal siyasete ve muhalefete agamayacagimizdir. Metot Bu makalede yer alan tarti§malar ve analizler, 2004-2006 yillari arasinda toplam yedi jehirde gergekle§tirdigimiz, birbirine benzer igerikte üg niteliksel saha ara§tirmasina dayanmaktadir. Bu saha ara§tirmalari kapsaminda, saglik alaninda karar verici, örgütleyici ve hizmet sunucu konumda olan devlet kurumlan yöneticileri ve gah§anlan ile derinlemesine görüjmeler yapilmi§; farkli sosyal güvenlik sistemlerine bagh (SSK, BagKur, Emekli Sandigi, Ye§il Kart) veya higbir sosyal güvencesi 58
olmayan saghk hizmetleri kullanicisi kadin ve erkeklerle de ayri ayri odak grup görü§meleri ger<;ekle§tirilmiftir. Saghk personeli ve saghk kurumlannda gahjan memurlarla yaptigimiz görü§melerde hem varolan politikalarin yeterliligi ve uygulani§i degerlendirilmij, hem de olasi politika önerileri tarti§ilmi§tir. Saghk hizmetleri kullanicilan ile yapilan görülmelerde ise, farkli sosyal güvenlik kurumlarina bagli ve farkh sosyoekonomik gruplardan kadin ve erkeklerin mevcut saghk sistemini nasil deneyimledikleri (sisteme ne derecede eri§im saglayabildikleri, sorunlan ve §ikäyetleri, memnun olduklari hizmetler, vs.); saghk hizmetlerini ne jekillerde kullandiklan ve hizmetlerden yararlanabilmek igin hangi strateji ve taktikleri uyguladiklari; saghk hizmetlerine ili§kin beklentilerinin neler oldugu sorularina yamt aranmi§tir. Ü? paralel arajtirma projesi <;er<;evesinde yürüttügümüz saha arajtirmalan Adiyaman, Diyarbakir, Dogubayazit, Istanbul, Izmir, Kars ve Van §ehirlerinde gergeklejtirilmijtir. Ilk olarak, Bogazi^i Oniversitesi Sosyal Politika Forumu'nun (SPF) "Dünya Saghk Sistemleri Dönü§ümü Perspektifinden, Türkiye'de Saghk Hizmetleri Kullanicilannin Sorunlan, Tercihleri ve Alternatif Saghk Modelleri" ba§hkli ara§tirma projesi gergevesinde Istanbul, Adiyaman ve Izmir §ehirlerinde saha ara§tirmasi yapilmi§tir. Bu §ehirlerin segiminde Saghk Bakanhgi'nin 1996 yilinda yaptirmi§ oldugu Saghk reformu arajtirmasindaki vertier göz önünde bulundurulmu§tur. Söz konusu ara§tirmaya göre, Güneydogu Anadolu bölgesi ile diger bölgelerdeki saghk hizmetleri kullanicilan arasinda büyük bir tatmin düzeyi farki bulunmaktadir. Güneydogu Anadolu bölgesi f i n d e n , nüfus a ?ismdan orta büyüklükte olan ve yine Saghk Bakanhgi istatistiklerine göre, bu bölgede saghk kurumu sayisi ve ki§i ba§ina yatak sayisi agisindan onalama düzeyde bulunan Adiyaman ili SeCilmi§tir. Ege bölgesi, Bakanhk arajtirmasina göre saghk hizmetleri kullanicilannin tatmin düzeylerinin en yüksek oldugu böige olmasi itibariyle tercih edilmi?, bu bölgenin metropolü °'arak da Izmir se?ilmi$tir. Istanbul ise gerek e§itsizligin ?ok fazla olmasi, gerekse ülkenin en büyük kenti olmasi bakimla59
nndan ara§tirmaya katilmijtir. Yazinin dayandigi ikinci ara§tirma,4 TESEV (Türkiye Ekonomik ve Sosyal Etütler Vakfi) tarafindan yürütülen "Dogu ve Güneydogu'da Sosyal ve Ekonomik Öncelikler" ara§tirma raporu kapsaminda yer alan "Dogu ve Güneydogu Anadolu'nun Kalkinmasinda Sosyal Politika" bölümünün hazirlanmasi amaciyla Diyarbakir ve Van §ehirlerinde gergekle§tirilmi$tir. Sagligin yam sira egitim ve sosyal yardim gibi diger sosyal politika alanlanmn da incelendigi bu ara§tirma kapsaminda, temel olarak Türkiye'nin Dogu ve Güneydogu bölgelerinde yer alan ve sosyo-ekonomik geli§mi§lik indeksi agisindan en a§agi siralarda bulunan metropoller ele alinmijtir. 5 Son olarak, TESEV i?in gergekle§tirilen bu projenin devami olarak dü§ünülen ve Bogazigi Üniversitesi Arajtirma Fonu tarafindan desteklenen "Sosyal Politika ve Bölgesel Kalkinma" bajlikh arajtirma kapsaminda ise Kars ve Agri-Dogubayazit §ehirlerinde saha ara§tirmasi ger?ekle§tirilmi§tir. Bu §ehirlerin segiminde, DPT'nin sosyo-ekonomik geli§mi§lik siralamasi ve ki§i ba§i GSYlH agsmdan Dogubayazit ilgesinin bagli oldugu Agn ilinin, Türkiye ve hatta böige iginde en son siralarda yer almasi; buna karjin Kars ilinin bu göstergeler agisindan daha üst siralarda olmasi rol oynami$tir. Aynca nüfus yogunlugu, kurumsal yapi ve gelir ?e§itliligi agisindan bu §ehirlerin Diyarbakir ve Van'dan farklilik göstermesine de dikkat edilmijtir. Bu makalenin bundan sonraki kisimlannda, bu saha ara§tirmalannin bulgulanndan yola gikarak, öncelikle uygulanmakta olan saghk sisteminin ürettigi e§itsizlikleri, hojnutsuzluklan, adaletsizlikleri ortaya koyup, bunlarin reformla ne derece a§ilacagini tahlil etmeye gah§acagiz. Bunu yaparken, toplumun farkli kesimlerinin reforma yakla§imlarini ve adaptasyon sü4
Burada bahsedilen ikinci ve ügüncü arajtirmalarda yapilan görüjmeler sirasinda gogunlukla teyp kaydi yapamadik. Bu sebeple bu yazida daha gok birinci arajtirma sirasinda yapilan görüjmelerden alintilar kullamlmij, diger arajtirmalardaki görüjmeler metin i?inde özetlenerek verilmijtir.
5 THSHVin söz konusu projesi kapsaminda, saha arajtirmasi gerfeklejtirilen illerin sefimiyle ilgili detaylar ifin bkz. TESEV ( 2 0 0 6 ) . Dogu ve Güneydogu'da Sosyal ve Ekonomik Öncelikler. Istanbul.
60
reglerini de inceleyecegiz. lkinci olarak, alt gelir seviyesinde yer alan vatandajlann varolan sistemi maksimize etmeye yönelik stratejilerini irdeleyip, yeni reformun bu stratejilerle girdigi gati§mayi agiklayacagiz. Ügüncü olarak, yeni sistemin varsaydigi vatanda§hk durumu ile toplumsal ili§kiler igersinde ortaya gikan deneyimlerin (bir anlamda bu vatanda§lik halinin sahiplenilemeyijinin) gati$ma alanlanni ortaya koyacagiz. Son olarak Türkiye'de §u ana kadar saglik reformuna karji gikan kurumlann gündelik deneyimden degil; eski sistemde kurumsalla§tirilmi§ vatandajlik bigiminin mümkün kddigi ayncahklardan beslendigini ve radikal bir ele§tirinin, ancak yukarida sayilan ve önceden belirlenmi§ kriterlerin igini (verimlilik, eri§ebilirlik ve nitelik) son derce somut ve yerel taleplerle doldurarak in§a edilebilecegini iddia edecegiz. Bu baki§ agisi, varolan saglik sisteminin oldugu kadar, uygulanmasi planlanan reformun da kurdugu devlet ve vatanda§ ilifkilerini sorgulamamizi mümkün kdacaktir. Reformdan önce Öncelikle, yapdan mülakatlarda farkli sosyal güvenlik sistemleri igerisinde yer alan gruplann, sistemden farkli §ikayet ve beklentileri oldugunu belirtmek gerekiyor; bunun yaninda, sistemi kullamminin ve sistemle ilgili bilginin e§it payla§dmadigim, bunun da sisteme yöneltilen ele§tirilerin bigimlerini ve reform beklentilerinin igerigini önemli ölgüde belirledigini görüyoruz. Reformdan önceki sisteme ili§kin §ikäyetleri üg ana ba§likta toplamak mümkündür. Bunlardan birincisi bürokratik prosedürler; ikincisi sistemin söz verdigi saglik hizmetini sunamamasi; ügüncüsü ise sistemin sürekli olarak cepten harcama yapdmasina sebep olmasidir. Bürokrasi Bürokrasi ya da bürokratik gerekliliklerin yarattigi engeller olarak ifade ettigimiz §ikäyetler, genel olarak ki§ilerin, verilen 61
hizmetlere haklan oldugunu ispat etmek üzere gegtikleri kanuni süregler ve bu kanuni ijlemlerin arkasindan hizmetlere ulaSincaya kadar yapmalan gerekenlerle ilgilidir. Bu sürecin tamami mülakatlarda 'gile've 'yük' olarak anlatilmi§, hastanelere gitmenin ertelenmesinin ve hastaneye gidildiginde dahi gerekli tedaviye eri§ilememesinin birer göstergesi olarak sunulmujtur. Örnegin, evrak eksikligi sonucunda tedavinin gecikmesi; kuyruklarda bekleme; her kurumda gegirilmesi gereken zaman ve bunun yarattigi i§ aksamalan; sevk sistemi ve saglik kurumlarinin ya§anan yere uzakligi hem büyük §ehirlerde, hem de Dogubayazit ya da Diyarbakir-Baglar gibi ilgelerde yaptigimiz mülakatlarda en önemli sorunlar arasmda saydmaktaydi. Mülakat yaptigimiz birgok vatanda§ bu süregler esnasinda tacize ugradiklanni, ajagilandiklanni, kügük görüldüklerini anlattilar: Gözlükten gün alamiyoz. Gegen gün gittik Okmeydanma gittik. Okmeydam'na vannca, orda bi tani§ buldum, dedim kizim böyle böyle. Beni aldi. Gitti a$agi, gözlükgüyle oturuyo. Ha böyle b i j e y tutuyolar, gözlük ha oraya bi?ey yapiyolar. Gözüme jöyle bi?ey tuttu, bunu görüyon mu, bunu görüyon mu dedi. Ha onu görüyom dedim. Yazdi, gizdi, git ha ordan gözlügünü al dedi. Iki dakkalik i§i on sefer.. Aha juraya, ne tepe diyolar, Kocatepe..Gittim, randevu.. Burdan sevk ettiler. Oraya gittim, kizim ben bekliyom burda dedim (..). "Bekle amca" dedi "milletin numarasi bitsin sora seni alacaaz" dedi, peki dedim. 12 oldu saat. Kizim ben bekliyom dedim, 12'den sonra alacaksimz di mi beni dedim. Bi tane kiz gikti, "Numaran yok senin" dedi. Yok dedim numara. Sabahtan geldim, numara bitmis dedim. " S a b a h i n " dedi "saat dördünde geleceen, ügünde geleceen siraya gireceen." dedi, "Bekleme, git, bo$una". Aha benim sinirler geldi tepeme (..). Sen beni sabahtan beri niye diktin i§te? Beni bu sicakta niye diktin? Bu millet böyle, ben darlamyom (SSK - Beykoz) Yararli olabilecek bi ?ey aslinda zararli olabilecek bi §ey haline gelebilecek. Yani bir randevu sistemi koydular, randevu sistemi yararli olabilecekken biz saatlerce oturup mesela saba62
hin sekizinde oturup öglenin on birine, on ikisine kadar randevu almak i?in ugra$abiliyorum ve alamadigim zaman oluyo. Alamadigim zaman, ben ate$li olan c o c u g u m u doktora götürdügüm zaman hastaneye, ne derler? Bajhekimle tartijip geliyorum. B a j h e k i m bana... Cocugumun fotografi olmadigi igin beni yollayabiliyor. Bürokratik bir i§lem. C o c u k orada atejli bir vaziyette kar$isinda duruyor ve doktor o kendisi. Yani bunu bana yapabiliyor. Ben tartijip cikabiliyorum, muayene ettiremiyorum ama. Tarti?manin bir anlami yok, bireysel olarak onunla tartijmanin bir anlami yok (SSK - Gazi Mahallesi). Benim arkadajim spiralini gikaracak, bi haftadir $eye girmi?, düjünebiliyo musun? Depresyona girmij, spiralini gidip Qikaracak diye. Yani onun bunalimina girmi?. Yani biz kadinlar kadin dogum ile, yani zor gidiyoruz o böige igin doktora, bi de doktorun iyi degilse vay haline. Gitmiyosun artik doktora. (Sosyal Güvenligi yok. Gazi Mahallesi - Saglik Ocagi igin)
Son ahntidan da anla§ilabilecegi gibi, ki§ilerin formel anlamda egitimsiz ya da kadin olmalan durumunda, bürokratik ijlemlerin zorluguna ili§kin hikäyeler öne gikti ve egitimsizlik, deneyimsizlik durumunun, ya da kadin olmanin, di§lanmi§hk, "eksiklik" ve "aynmcihk" duygulanni gogalttigini gözlemledik. Bunun yani sira, saha ara§tirmasi sonucunda, bu süregler Qergevesinde uyanan öfke, di§lanma ve geri kalmi§hk hissinin, insanlari reform söylemlerine eklemledigini de fikarsadik. Sistemin degi§mesinin son derece gerekli oldugunu dü§ünen vatanda§lar, yeni sistemde bilgisayar kullaniminin artmasini, §ikäyet mercilerinin kurulmasim ve özel-devlet i§birligini samimiyetle desteklediklerini belirttiler. Bu tür jikäyetler bizim igin bir sürpriz sayilmazdi. Tarn tersine, Türkiye'deki kamusal alanda, devlet hastanelerinin verimsiz ve hantal olduguna dair yaygin bir kam bulundugu i?in bu tür §ikäyetleri bekliyorduk. Asil ilgin«; olan, farkli saglik güvenceleri olan ki§ilerin §ikäyet derecelerinin farkhlik gös63
termesiydi. Emekli sandigi aracdigiyla tedavi gören kimseler, daha az prosedürle ugra§tiklari, daha ge§itli hastanelerde tedavi olma imkäni bulduklari ve bu sebeple de tedaviye harcadiklan zaman azaldigi igin, en az §ikayet eden grup oldu. Ayrica bu grup, sistem konusunda en fazla bilgi sahibi olan ve reformu en yakmdan takip eden gruptu. Emekli Sandigi'na bagli emekliler, hemen hemen higbir prosedürel zorluk olmaksizin ikinci basamak, hatta üniversite hastaneleri gibi ügüncü basamak saghk kurulu§larindan yararlanabilir ve ilaglanni herhangi bir eczaneden %10 katki payi ödeyerek alabilirlerken; gallo n memurlann prosedürel zorluk olarak ifade ettikleri tek konu, saglik kurulu§larina giderken kurumlanndan bir sevk kagidi götürme ve ilaglarini kurumlannin anlajmah oldugu eczanelerden alma zorunluluklari oldu. Mülakat yaptigimiz Emekli Sandikldardan biri memnuniyetini a§agida anlatiyor: §imdi ben Emekli Sandigi mensubuyum. Biz tabi onca sene devlete hizmet e t m i j oldugumuz igin... Yani turn hastanelerden yararlanabiliyoruz. Benim, yillar önce bir agri hissettim. Ben bunu birkag gün evde gektim. Sonra merak ettim ve hastaneye direk gitüm. Dediginiz gibi ilk olarak Cerrahpa$a - b e n her türlü durumda üniversite hastaneleriyle g a h $ i y o r u m Hastanede beni genel cerrahi bölümüne sevk ettiler. Ve ben orada i$te kontrole girdim. Benden birgok tahlil istediler, Yani tepeden tirnaga bir gek-ap gibi olu$tu bu tahliller. Ve sonra, karacigerimde büyüme gözüküyor. Bunun da nedeni - g ü n k ü arajtirma hastanesi olunca gok arajtiriyorlar her ? e y i - bunun da kilodan kaynaklandigini vurguladilar. Ve uzun sure ben onlarin hastasi olarak gittim geldim. Kilo vereceksiniz diyolar. Fakat ben kilo veremiyorum. Tabi yani gok siki bir diyete girmem lazim. Bu sefer dediler ki bu olmaz, sizi biz diyabete sevk edelim. Niye siz böyle kilo veremiyosunuz. Ama ben ajagi yukari 1 yil gittim oraya. Sonugta diyabete sevk ettirdim kendimi. Diyabette yapilan tahliller sonunda bende $eker ba$langici gikti. Ve sonug olarak ben, bi yerde belki genel cerrahiye gitmem sayesinde, j e k e r hastahgimi erken yakalami? ol-
64
dum. Eger zaman gegseydi, daha ileri safhalara ula§acaküm. §imdi ben tamamen kontrol altindayim. Cünkü bilhassa üniversitenin en güzel galijan bölümü diyabet orda. C o k sistemli gali$iyor. Cok m e m n u n u m . (Emekli Sandigi - Acibadem)
Öte yandan Yejil Kart sahiplerinin saghk hizmetlerine ula§malan ve bu saghk hizmetlerini hak ettiklerini kanitlamalari (Ye§il Kart almaktan, doktora ula§maya kadar gegen zaman, gogunlukla birkag ayi kapsiyor) en zahmetli de olsa, bu ki§der sistemden fazla jikäyet etmiyor, dertlerini ki§iselle§tiriyorlardi. Örnegin, bu kimseler hastaneye ula§im igin ödemeleri gereken paradan ya da kronik bir hastahk oldugunda tekrar tekrar Sosyal Dayam§ma ve Yardimla§ma Fonu'na dag parasi igin ba§vurmanin zorlugundan bahsediyorlar; ama sistemin genelini ele§tirmiyorlardi. Ye§il Kart, daha önceden saghk hizmetlerine cepten Ödeme yapmadan higbir §ekilde eri§emeyen bu kimseler tarafindan devletin bir lütfu olarak algdamyor ve saglik bir hak olarak görülmüyordu. Ye§il Kart sahiplerinin birgogunun, hizmet ahminda Saglik Ocaklannin ötesine gegmemeleri de, §ikäyetlerin nispeten az olmasinin sebeplerinden biri olarak görülebilir. Bu ki§ilerin Saglik Ocaklannin ötesine gegmeleri, dag masraflannin da Ye§il Kartin kapsamina alinmasindan sonra yayginla§ti. Ancak bu durumda da dag alabilme hakkimn kazamlmasi, her türlü zahmeti me^rulajtinyor gibi gözüküyordu. Son olarak, Ye§il Kart kullanicilarimn gogunun kadin ya da ijsiz olmasinin da, saglik igin harcanan zamanin i§ gününden galmamasi sebebiyle, fazla büyütülmedigi dü§ünülebilir. Nitekim, Ye§il Kart sahipleriyle farkli dönemlerde yapilan mülakatlar hemen her zaman, "Bu halimize de §ükür," gibi cümlelerle son buluyordu. SSK'ya bagli ki§ilerin saghk hizmetlerine ula§incaya kadar harcamalan gereken zaman ve emek, Ye§il Karthlardan daha az, emekli sandiklilardan ise goktu ve bu ki§iler, aym zamanda sistemden en fazla §ikäyet eden grubu olu§turmaktaydi. SSK'hlar saghk güvenceleri igin prim ödemij olduklanndan, saglik hizmetlerini kazandmi? hakiari olarak görüyorlardi. Oy65
sa ilk mülakatlann gergekle§tirildigi esnada SSK hastanelerinin azligi; bu kurumlardaki teghizat ve donanim eksikligi; ilacm bu kurumlarda yer alan ve genellikle ilaglarin bazdannin bulunmadigi eczanelerden alinma zorunlulugu, hem hastanelere ula§im igin, hem de hastane iginde hizmet almak igin harcanan zamam uzatiyordu. Ayrica, kalabahk sebebiyle doktorlann muayene sürelerinin gok kisidi olmasi, teghizat yoklugu ve ilag kisitlamalari, SSK'hlarin aldxklan hizmetin yetersiz olduguna dair inanglanni güglendirmi§ti: B a b a m i n sigortasindan f a y d a l a m y o r u m ama gidip de Sames'den muayene olamiyorum. Ya da gidip de Hayat Hastanesi'ne, Ö m ü r Hastanesi'ne muayene olamiyorum. Ba§kalan niye oluyo? Bu hakki benim elimden niye aliyosunuz? Ama zamamnda babami az bi ücretle gali§tirarak onu sigortali yapiyosunuz, ama §u anda niye ayrimcilik yapiyosunuz? (SSK Acibadem)
Diger bölüme gegmeden önce bu bölümde altini gizmek istedigimiz iki önemli konu var. Bunlardan birincisi, yukarida da belirttigimiz gibi süregelen sistemin farkhla§mi§ bürokratik i§lemlere ve süreglere dayali olmasi ve böylelikle tedavi görmek igin hastanede gegirilen zaman ve verilen zahmetin de farkhhk göstermesidir. Ba§ka bir deyi§le, sistem sagliga eri§im~ de de facto olarak birtakim e§itsizlikler yaratmakta ve böylelikle hiyerar§ik bir vatandajhk siralamasi yapmaktadir. Sistem, devletin farkli §ekillerde kategorile§tirilmi§ (memur, i§gi, kendi hesabina gah§an ve i§siz) vatanda§larla, farkli ili§kiler kurmasina sebep olmaktadir. Bu kategoriler ise, ki§ilerin mesleklerine ve bu meslegin devlete yakinligina bakilarak kurgulanmaktadir. Dikkat geken ikinci konu, bilhassa SSK'lilar ve Bag-Kurlular arasmda, sistemin degifmesi ve farkhhklarin ortadan kaldirihp, herkesi hizmet alaninda e§itleyecek bir reformun yapilmasina büyük bir destek oldugudur. Ancak bu destek, sistemin herkesi kapsayip, herkese bedava hizmet vermesi yönünde degildir. Bu gruplar tarafindan arzu edilen, daha gok, ödedikleri primler 66
kar§iliginda kendilerinin de Emekli Sandigi'na bagli olan kijilerin yararlandiklan hizmedere eri§ebildikleri bir sistemdir. Hizmet kalitesi Hizmet kalitesi adi altinda inceleyecegimiz §ikayetler, farkli sigorta kurumlannin i§leyi$leri ve kaynak sikintilan sebebiyle, söz verdikleri hizmetleri sunamamalari ve kullanicilann beklentilerini tatmin edememeleri sonucunda ortaya gikan memnuniyetsizlikleri kapsamaktadir. Doktorlann egitimi, donammi ya da verdikleri hizmetin kalitesinin düjüklügü; tetkik, te§his ve tedavi i?in hastalara ayrilan zamanin kisitliligi ve hastanelerdeki teknolojik donamm eksikligi bu ba§lik altinda ele alacagimiz konulardir. Özellikle batidaki §ehirlerde, her gruptan vatanda§in birinci basamak saglik hizmetlerinden §ikayet?i oldugu ve gok basit i§lemler harig (a§i, igne, pansuman gibi), buradaki doktorlan ve hemjireleri ciddiye almadigini belirtmek gerekiyor. Sosyal Güvenlik kurumlannin kapsaminda olan hastalann hemen hepsi, birinci basamak saglik hizmetlerine ba§vurmayi, sistemin dayattigi ve sevk almak i?in zorunlu olarak gegilmesi gereken bir prosedür §eklinde görmektedir. Ancak burada, bu durumun Dogu ve Güneydogu illerinde farkhhk gösterdigini belirtmekte yarar var. Dogu ve Güneydogu illerinde özellikle yoksul vatanda§lann saglik ocaklanna sikga ba§vurduklanni gözlemledik. Bölgede ya§ayan yoksul vatanda§lar önlerindeki yol parasi, muayene parasi gibi maddi engeller ve azarlanma, hör görülme korkusu gibi psikolojik engeller sebebiyle ikinci basamaga ba§vurmakta zorluk gekmektedirler. Bu sebeple saglik ocaklan, vatanda§lann kar§ila§tiklan her türlü sorunda, bilgilenmek ve yönlendirilmek i?in ziyaret ettikleri yerler haline gelmijtir. Aynca stratejiler bölümünde anlatilacagi gibi, saglik ocaklan, higbir saglik güvencesi olmamakla birlikte gejitli sebeplerden Ye§il Kart alamami§ vatandajlar igin de, herhangi bir hastalik durumunda en kolayhkla ba§vurabilecekleri kurumlardir. 67
Öte yandan Dogu ve Güneydogu bölgelerindeki saghk ocaklarindaki altyapi sorunlan, personel ve teghizat eksiklikleri de vatandajlarin saghk ocaklanna yönelik yogun dgisi birlefince, bu kurumlarda uzun kuyruklar ve izdiham olu§maktadir. Bu durum ise, gerek varolan yetersizlikler sonucu zaten agir ko§ullar altinda galijan saghk ocagi personelinin, gerekse hastalann, zaman zaman zor durumlarla kar$ila§masina sebep olmaktadir. Saghk ocagi personeli, yajanan yogunluk sebebiyle bir yandan görev tammi igerisinde olan koruyucu saghk gibi hizmetleri saglamakta yetersiz kalmakta, öte yandan da hastalara arzu edden düzeyde bir hizmet saglanmasi tamamen personelin kendi ki§isel gabalarina ve fedakärhklarina kalmaktadir. Aynca Saghk Ocagi personeli, halk sagligi politikalarina ili§kin ihtiyag ve §ikäyetlerinin ciddiye alinmamasindan son derece rahatsiz olduklanni belirtmi§tir. Ikinci basamak saghk hizmetleri söz konusu oldugunda; burada da farkli sosyal güvenceler kapsaminda olan kijilerin, aldiklari hizmeti farkli fekillerde degerlendirdigini görmek mümkün. Emekli Sandigi kapsami iginde yer alan ki§iler dogrudan ügüncü basamaga gegebildikleri ve üniversite hastanelerinden kapsamli ve kaliteli hizmet alabildikleri i?in durumlanndan son derece memnundur. Üniversite hastanelerinin bulunmadigi kügük §ehirlerde ise, memurlar ve Emekli Sandiklilar, onlara özel hastanelerde tedavi yolu agildigi ve özel hastanelerde teknolojik teghizatlardan yararlanabildikleri i?in, yine durumlanndan oldukga memnun olduklarini göstermi§lerdir. Ayrica Emekli Sandigi de özel eczaneler arasindaki anla§malar sayesinde ilaglanna da kisa zamanda kavu§an bu grubun, hizmet kalitesi agisindan en az sorun ya§ayan grup oldugu ortaya gikmijtir. Bu grup, diger gruplardan farkli muamele görmelerini, devlete hizmet etmi§ olmaktan gelen dogal bir ayricahk olarak degerlendirmektedir. Mülakat yapilan memurlar ve Emekli Sandikhlar, SSK hastanelerinin devrinden ve üniversite hastanelerinin de tüm gruplara agilmasindan sonra, buralan herkesle paylajmaktan ve hastanelere gelen yük sebebiyle bekleme sürelerinin gogalmasindan son derece rahatsiz olduklanni da 68
belirtmi§lerdir. Bu sebeplerden dolayi, kendilerini yeniden ayncalikh olarak hissetmelerini ve kaybettikleri statülerini yeniden kazanmalarim saglayan özel hastanelerden yararlanma hakkini en fazla kullanan ve bundan en hofnut olan grubun memurlar ve emekli sandiklilar oldugunu gözlemledik. Soru: Peki SSKlilann da artik üniversite hastanelerinden faydalanabiliyor olmasi hakkinda ne düjünüyorsunuz? Cevap 1: Kalabalik bi kat daha articak diye dü§ünüyorum ben agikgasi. C 2: Hem iyi hem kötü. lyi, onlar da bu hizmetten faydalanabilecek; kötü, biz daha gok sira bekliycez. Yani onlann segenekleri artarken, bizim de bekleme süreleri gok daha fazla olacak. (Memur - Van)
Kalite konusuna gelindiginde, en fazla §ikayet ileten grup yine SSK'lilar oldu. Bunun en önemli sebebi olarak, hastanelerdeki yogunluktan dolayi doktorlarm hastalara en fazla 10 dakika ayirabilmeleri ve genellikle 'ba§tan savma' §eklinde nitelenebilecek bir tavir sergilemeleri gösterilmi§tir. Bundan dolayi ilk görü§melerin yapildigi dönemde SSK hastanelerinde tedavi gören hastalann gogu te§his ve tedaviden §üphe duyduklarim belirtmi§lerdir. Aynca gittikleri doktorlann regetelerinde yazdiklan ilaglar yerine, kendilerine bu ilaglann SSK tarafindan ödenen daha ucuz muadillerinin verilmesi, SSK'hlarda ilaglann etkinligi konusunda soru ijaretleri olu§turmaktaydi. Bilhassa büyük §ehirlerde (Izmir, Istanbul) mülakat yaptigimiz SSK'hlann birgogu, saglik hizmetleri alamnda kullanilan son teknolojilerden haberdardi. Bu teknolojilerin (örnegin tomografi ya da emar gibi) bazi SSK hastanelerinde bulunmamasi, zaman zaman hastalarda yeterli tetkik yapilmadigina dair inanci kuwetlendiriyordu. Bazi zamanlarda ise hastalar bundan dolayi ba§ka §ehirlerdeki SSK hastanelerine sevk ediliyorlardi ve hem ula§im bedellerini, hem de tedaviyi bekledikleri sure boyunca yaptiklan harcamalan ceplerinden ödemek zorunda kahyorlardi. Özellikle bazi hastahklann tedavisiyle ilgili 69
teghizat söz konusu oldugunda, hastalann hastanelere birkag kez gidip gelmesi gerekiyor ve bundan dolayi da tedavder aksiyordu. Kimi durumlarda ise, hastanin sevk edildigi hastanedeki makinenin bozuk olmasi bekleme sürelerini arttiriyor, yeni sevkleri gerektiriyor ve tedavide büyük gecikmelere ya da kesintdere sebep oluyordu. Allaha ?ükür kemoterapimizi bitirdik; ama radyoterapide daha bi zorluk gekiyoruz. Annemin ilk 10 gün, Kobat diye bi makina var radyoterapide. Kobat diye bir makinede ?u anda tedavi görmesi gerekiyodu. Neyse bizim 2 5 günü bitirmemize, doktor 2 5 günlük bi radyoterapi önerdi, 3 gün kaldi. Bu Cuma radyoterapisi bitiyo ve kalan 15 gün igin ba$ka bir makine istendi. Annemin kobattaki tedavisi bitti; ama hälä öbür makine yok, annem hälä kobatta devam ediyo. Biz hastaneye gidiyoruz, geliyoruz bu makine yok. Ben bunu en sonunda doktora sordum, dedi ki "Arkadajim 2 gün galijsa bi daha galijmiyo," dedi. "Yok, pahali bi makine ve biz bunu alamiyoruz." Ben günde 12 milyon yol parasi veriyorum. 12 milyon ve benim babam emekli. Bizim jurdan aldigimiz 2-3 tane kiramiz var ve bunlar bize yetmiyo. Ben günde 12 milyon hem yol parasi vericem, benim babam elektrik ödiycek, su ödiycek, bizim masraflanmiz var, bizim dogal gazimiz var. Biz zor geginen insanlariz, kimse hayatindan memnun degil. Sigortanin iyi yanlari da var, ama kötü yanlari daha gok. Benim annem, §u anda tedavisine sonug vermezse benim annemin hesabini kim verecek bana? Benim igin önemli olan bu. Makine yok! Benim annemin hesabini bana kim verebilir? Benimle birlikte o doktor aci gekiyo mu? Cekmiyo. Benim annemin gögsü yara oldu ya! Benim Annemin gögsünün teki yok, benim annemin gögsü yara oldu. E diyo, pamuk koyun, pegete koyun.. E ben senin makinen yok diye annemi burada aglatiyim mi? Bu mantik i$i degil yani, bunu karjilayabilirler. (SSK - Izmir)
Bag-Kur'lu hastalar ise devlet tarafindan verilen saglik hizmetine, yine bilhassa büyük §ehirlerde, hig güven duymuyor ve hemen hemen tüm rahatsizliklannda bütgeleri el verdigi 70
oranda özel hastanelerden hizmet satin almayi tercih ediyorlardi. A§agida da bahsedecegimiz gibi, bu sebepten ötürü BagKur'lu esnaflarin bir kismi sistemden aynhyor ve prim ödemekten vazgegiyordu. Mülakatlar hizmet kalitesinden yakinma konusuna yogunla$tiginda, görü§me yapilan kijiler genellikle güglü bir reform istegini de ifade ediyorlardi. Reformun, hastalara istedikleri hastaneyi ve doktoru segebilme özgürlügü verecegini düfünen birgok ki§i, kendilerini tatmin edilmesi gereken mü§teriler olarak görüyor ve reformun tanitilmasinda kullanilan segim hakki retorigine ba§vurarak konujuyorlardi. Birinci basamak saglik hizmetleri söz konusu oldugunda, konujtugumuz bir?ok ki§i, Avrupa'da ya§ayan akrabalan araciligiyla zaten duymu§ olduklan aile hekimligi sistemini desteklediklerini belirtti. Iflas ettigini, yetersiz ve i§levsiz oldugunu dü§ündükleri saglik ocaklarinm yerine aile hekimlerinin gegmesinin, birinci basamakta daha iyi hizmet almalanni saglayacagini dü§ünüyorlardi. Aile hekimlerinin onlara vakit ayiracagini, ailelerinin ve kendilerinin saghklanyla ilgili ayrintilan takip edeceklerini ve hastalan memnun etmek igin ugra§acaklarim dü§ünüyorlardi. Devlet hastaneleriyle özel hastaneler arasmda segim yapabilmek ve aile hekimleri tarafindan tedavi edilmek, özellikle büyük kentlerde ya§ayanlar ve hemen her bölgedeki memurlar agisindan, Türkiye'nin modern bir ülke oldugunu ve onlann da modern vatanda§lara dönü§tüklerini gösterecek, belki de en güglü gösterge halini almijti. Ben $unu söylüyorum. Az e w e l bunu... Bizim bu kadar kijilerimiz, bu kadar uzmanlarimiz, bu kadar ileri gelen kijilerimiz var, devlet adamlanmiz d i j a n y a gidiyolar. Bugün Almanya'da bizim mesela bu kadar Türk'ümüz var, Türkler. Ben diyo doktoruma telefon ediyorum, evime geliyo veya muayenehanesine gidiyom, tedavi ediyo. Eger onun bilemedigi bi $ey varsa, alanini gegerse, ba$ka bi doktora gönderiyo benim doktorum diyo. Biz bu sistemi, kuramiyoz, kuramadik ama kursunlar yani. (SSK - Beykoz)
71
Cepten ödenmesi gereken ek ücretler Son olarak, hangi sosyal güvenlik sisteminin kapsaminda olursa olsun, mülakat yaptigimiz herkes, zamaninda ve yeterli saghk hizmet alabdmek igin cepten harcama yapdmasi gerekliligi nedeniyle saghk sisteminden memnun olmadigim belirtti. Örnegin, Ye§il Karthlar dahd olmak üzere, birgok ki§i devlet hastanelerinde gah§an doktorlann hastalan özel muayenehanelerine yönlendirdiklerini ve ancak buralara gittiklerinde ödedikleri ücret kar§ihginda kapsayici bir hizmet alabildiklerini söylediler. Ayrica gene hastalar, ameliyat olma durumunda doktorlara "bigak parasi" olarak adlandirdan bir ek ücret vermek zorunda birakddiklarim da eklediler. Bunlarin di§inda, ameliyatlar sirasinda ameliyat malzemelerinin hasta yakinlarina aldirdmasi; devlet hastanelerinde yatakli tedavinin gerektirdigi bakim hizmetlerinden yararlanabilmek igin hastabakicdara bah§i§ verilmesi; muayene sirasi igin yine hastane görevlilerinin para talep etmesi gibi jikäyetler de dile getirildi. Benim e$im ameliyat oldugunda Cerrahpaja'da... O zaman SSK karar verdi, yapilmayacak, riskli bir hasta diye, Cerrahpa§a'ya sevk etti, Samatya SSK. Sevk edildi, ama bizim doktor arkada§i vardi orada, üniversitede. Masraf listesi elimizde. $imdi o ?ey biliyo, orda öyle bir mekanizmanin döndügünü, karanlik bir nokta oldugunun orda farkinda tabi doktor. Bi masraf listesi elimde, oraya gittik biz, hazirlikli gittik. Ordan tekrardan bi masraf listesi verildi. Kar§ila$tirdigimizda, korkung §eyler. 5 0 gift ameliyat eldiveni, oysa ki bize 15 gift yazilmij, doktor bizi tedbirli bi sekilde gönderdi ya. Ne desem size, yani be§ kati, be? kati malzeme listesi. Yani hig alakasi yok, hasta bezi. Yani bizim hastamiz, ameliyattan sonra üg gün sadece sivi alacak, normal ihtiyacini gidip karjilayacak. Abartmiyorum, bu §ekilde. Ve gergekten kisa bir süre, birkag ay sonra, doktorlann orda hastalardan, gergekten ipleri pazara gikti yani. Hasta bakicilar, doktorlar böyle örgütlenerek, hastalardan... (SSK - Gazi Mahallesi)
72
Üg kif iylen gidiyom ben sabahleyin hastaneye. Buna ilag kuyruguna gir diyom; buna bi kalp (..) gikacak, bunun sirasina gir diyom. Ben kan sirasina girdim. Bu kari zaten ayakta duramiyo, bunu oturtturuyom oraya bi kö?eye. Ben gidiyom kan sirasina. Bunu gönderiyom ilag sirasina.. Üg k i j i böyle zabitiye amiri gibi.. §imdik millet s i n i r l e n m i j , o ona sata$iyo, o ona. " Ö n ü m e gegme, önüme gegme". Aha kavga kopuyo orda. Artik sinirleri bo$almi5 milletin orda. Kiz geldi "Baba, 2 0 milyon ver." Ne oluyomu? kizim? "Yukari 2 0 milyon yatacak." N e y m i j bu kizim? Bilmem ne §eyi. Ajagida yatmijlar o serum verilen ilag ile ilaci karijtiriyolar. Oraya verilen yere yazmi$lar camin üstüne dogru: " 1 0 milyon para yatir". Bi bakiyom, yav 6 0 milyon para yatirdim. 3 ki§i gidiyoz burdan. Dünyanin masrafi.. Varsa harciycan yoksa neyi harciycan? Ben her sefer 6 0 milyon para yatiriyom o hastaneye.(...) (SSK - Esenyurt)
Bu tür yasadi§i sayilabilecek uygulamalann yani sira, sistemin getirdigi katki payi uygulamalan da özellikle Ye§il Kartlilann ve güvencesiz yoksul vatanda§lann saglik hizmetlerinden yararlanmasini zorlajtirmaktadir. Örnegin, Istanbul, Gazi mahallesinde görü§me yaptigimiz bir grup kadin iginden güvencesiz olanlar, gocuklanni a§i yaptirmak igin götürdükleri saglik ocaklannin, muayene hizmeti adi altinda kendilerinden 5 YTL civarinda bir meblag talep etmeleri sebebiyle, artik bu hizmetten yararlanmalannin zorla§tigini söylediler. Dijlanma Yaptigimiz arajtirmada yukanda sözü gegen ejitsizliklerin ötesinde, sistemden tümüyle di§lanan üg gruba rastladik. Bu gruplann ilk ikisi sistemin kendi dinamikleri sebebiyle di§anya itilirken, ügüncüsü kendi arzusuyla sistem di§inda kalmayi tercih etmektedir. Ayrica, daha sonra yapacagimiz tarti?mada daha ayrintili olarak ifade edecegimiz gibi, Genel Saglik Sigortasi bütünüyle kapsayici olma iddiasinda bulunsa da, bu grup73
lardan ilk ikisini etkin bir §ekilde kapsami altina alabileceginden ku§ku duymaktayiz. Yefil Kartsiz yoksulluk Bilindigi üzere Türkiye 'de Ye§il Kart da dahil higbir sosyal güvencesi olmayanlar nüfusun %38'ini olu§turmaktadir. Dogu ve Güneydogu illerinde ise, yoksulluk ve bunun bir uzantisi olarak da Ye§il Kart oranimn yüksekligi sebebiyle, bu rakam %30 civarindadir. Ye§il Kart alimini düzenleyen kanun, ya§adiklari hanede ki§i ba§xna düjen gelirin asgari ücretin 1/3'ünden az oldugu hallerde, kijilerin karta hak kazandigim belirtmektedir. Kanun kägit üzerinde agik gözükse de, enformel sektörün böylesine yaygin oldugu bir ülkede kesin gelir hesaplannin imkänsiz olmasi, Ye$il Kart ahmlannda uygulanacak birgok kuralin yerel birimlerde belirlenmesine yol agmaktadxr. Ancak §imdilik bu konuyu aynntih olarak ele alamiyoruz. Bundan daha önemlisi, bu %38'lik kesimi olu§turanlann birgogunun gelirinin orta düzeyde ve düzensiz olmasidir. Bu durum göz önüne ahndiginda, varolan sistemin öncelikle, herhangi bir sosyal güvence kapsammda yer almamalanna ragmen, (örnegin ev sahibi olmalari ya da düzensiz de olsa bir gelirleri olmasi nedeniyle) yeterince yoksul olarak görülmeyen ve bu sebeple Ye§il Kart kullanmaya hak kazanamami§ kijileri di§anda biraktigini iddia ediyoruz.. Bag-Kur borglulari lkinci dijlanan grup ise Bag-Kur kapsaminda yer alan vatandajlardan olu§maktadir. Burada dikkat edilmesi gereken nokta, Bag-Kur'un §u anda kanunlajtirilmaya gah§ilan Genel Saglik Sigortasiyla olan benzerligidir. Yaptigimiz ara§tirmada BagKur'lu birgok kijinin, kuruma aylik primlerini ödeyemedigini gözlemledik. 2 0 0 6 itibariyle Türkiye genelinde Bag-Kur'lularin %60'i bu sebeple saglik hizmetlerinden yararlanamazken, bu oran Dogu ve Güneydogu bölgelerinde %75'i bulmaktaydi. 74
Örnegin, Adiyaman gibi ekonomisi tarima dayali bir §ehirde tüm nüfusun %12'si primlerini ödeyemedigi igin sistem di§ina itümektedir. Yakin döneme kadar bu ki§iler Bag-Kur'lu olduklari igin bir yandan Ye§il Kart alamadiklan igin saglik hizmetlerinden faydalanamamaktaydilar; öte yandan, borglari da her ay katlanmaktaydi. Ancak bdhassa tarim politikalanndaki degi§ikliklerle birlikte giftgilerin bu durumdan fazlasiyla etkilenmeleri nedeniyle; bunun yaninda, Yefil Kart ve Bag-Kur ofislerinin Bakanhga ülke gapinda geri bildirimi sayesinde bu duruma ili§kin iyile§tirici adimlar atildi. §u anda, esnafhk ya da kendi hesabma giftgilik yapmaktan vazgegmi§ olanlar, BagKur'a bajvurma ve borglarini dondurarak kurumdan ayrilma hakkini kazandilar. Böylelikle kurumdaki haklanndan vazgegen bu kijiler yoksul olduklanni kanitladiklari takdirde Yejil Kart almaya hak kazanabiliyorlar. Sisteme güvenmeyenler Sistemin di§inda kalan ügüncü grup ise, prim ödeyebilecek durumda olan ve yasal olarak Bag-Kur'lu olmasi gerekenleri kapsiyor. Bu ki§iler yukandaki bölümde belirtilen sebeplerden ötürü devlet hizmetlerini yetersiz bulan ve bunlara güvenmeyenlerden olu§uyor. Yapilan mülakatlarda, bu grubun devlet hizmetlerinden yaralanmayi bir prestij kaybi olarak gördügü gözlemlendi: §imdi güven $öyle, siz bir insana bir görev verirken bilin ki o alacagi zaman, bi i§ler yaptirmazsan ona, bilin ki o insan vereceginiz görevin getirisiyle gegimini saglayacaktir. Ha, siz bunun gikarlanni iyile$tirmezseniz, o insan mudaka nefes alabilmesi igin bi yollara bajvurmasi jarttir, kagmilmazdir. Rüjvet olur, tüccarcilik olur, ügkagitgilik olur... Bir jekilde bir§eyler bulur. Hig kimse ag ya§amaz. Bir insan, aglik ömrü 70 gündür. 7 0 günden sonra ölür. Kirkindan sonra vücut refleksi kalmaz. Yani bilimin anlattiklarina göre diyorum. Biraz güg bir örnek oldu ama... Arkada§im §imdi sen bu doktoru aldm, tamam.
75
5 0 0 milyon 1 milyarla bu doktorun geginemeyecegini bilmen lazim. Sonugta doktor, y a j a m standardmi yakalamali. Özele kojmamah. Özelin yaratmi§ oldugu §artlan sen de orada sunabilmelisin. O zaman ben bi hekime kafadan giderim, arabami satarim, evimi satanm, hemen doktorum gelse. En azindan güvenle bakarim yanna. Yarin öbür gün ben düjtügüm zaman hastaneye yeti$tiysem Bag-kur'um beni kurtaracak. Budur. Ama §imdi düjtügüm zaman param beni kurtarmali deyip sürekli hapsediyorum parayi. Anlatabildim mi? $ey yapiyorum, devletten kaginyorum, ama burada sakliyorum; ilerde bir sikmti, sorun ya$adigim zaman güvencem bana müdahale etsin. Arada özel sektör vardir mesela, özel sigortalar. Bunlara da güvenemiyorum.(Bag-Kur borglusu - Sanyer)
lleride deginecegimiz gibi, sözü gegen ilk iki grubun, yeni sistemde de kendilerine yer bulamayacaklanni ve hatta §imdikinden daha zor bir duruma düfeceklerini; öte yandan, özel hastanelerin de kullanima agilmasiyla birlikte, ügüncü grubun sisteme dahil olma ihtimalinin ortaya gikacagini iddia ediyoruz. Stratejiler Türkiyedeki Ye§il Kart di§inda kalan saglik güvence sistemleri, emeklilik saglayan sistemlerle ejgüdümlü olarak tasarlanmijtir. Bir diger deyi§le Bag-Kur, SSK ve Emekli Sandigi'na Vehlen primlerin bir kismi saglik giderlerine harcanirken, bir kismi ise emeklilik geliri olarak toplanmaktadir. Bunlardan sadece Bag-Kur, saglik igin prim ödemeyi ki§inin segimine birakmijtir. Yukanda da bahsettigimiz gibi bu, Turkiye'de sosyal politika ve sosyal hak anlayi§inin, geli§meci bir ideolojiden beslenmesi ve model (erkek) vatanda? olarak emeklilik hakkini kazanana kadar gah§an, formel sektördeki emek piyasasina katilan ve yeri yurdu belli vatandajlar kurgulamasmdan kaynaklanmaktadir. Emeklilik sonrasinda ise, bu vatanda§lann gelirinin, bagli olduklan devlet kurumlari tarafindan karjilanacagi vaat edilmektedir. Öte yandan bu tür ideal vatanda§lar 76
her zaman kisith sayida olmu§, enformel sektörün geli§mesi ve i§sizligin artmasi de birlikte ise, son ydlarda bu §artlari yerine getirmeyen nüfus orani (onlara bagimli olanlarla birlikte) %52'ye ula§mi§tir.6 Bir ba§ka deyi§le, devletten emeklilik beklentisi olmayan vatanda§lar, Türkiye'deki nüfusun %52'sini olu§turmaktadir. Sisteme girip gikma Emeklilik beklentisi olmamasi, kijinin saglik hizmetlerinden topyekün vazgegtigi anlamina gelmemektedir. Yaptigimiz mülakatlarda birgok kijinin sisteme siklikla giri§ gikij yaptigi saptanmi§tir. Emek piyasasinda sigortali i§ bulmak oldukga zordur. Ayrica kentsel alanda enformel i§lerde galijmak kimi zaman sigortali i§lerden daha fazla para getirmektedir. Kimi zamansa birgok i§yeri gahjtirdiklari ki§ilerin sadece bir kismim sigortalamakta, digerlerinin ise primlerini ödememektedir. Böylesine karma§ik bir emek piyasasinda ki§iler, kendi olanaklanni ve gikarlanm azamiye Qikartacak kisa dönem stratejiler geli§tirmi§tir. Bu kijiler anlik ihtiyaglarina göre sigortali ya da sigortasiz i§lere yönelmekte ya da i§yerlerinde gene ihtiyaca göre i§verenler ve diger i§?ilerle dönü§ümlü sigortalanma pazarliklan yapmaktadirlar. Örnegin, ejleri sigortasiz olan ya da hane reisi konumunda bulunan kadinlar, hamile kalmadan hemen ewel ya da hemen sonra i§e girmekte ve ?ocuk dogduktan sonra i§ten ayrilmak suretiyle hamilelik ve dogum igin verilen saglik hizmetlerinden yararlanmaktadirlar. Aym §ekilde kirsal bölgelerde ilk dogum esnasmda sosyal güvence olmasi ve hastanede dogum yapilmasi igin ugra§ verilirken; ilk dogumun herhangi bir komplikasyon yaratmamasi durumunda diger dogumlann da normal olacagi beklendigi igin, sonraki dogumlar evde yapilmakta ve saglik güvence sisteminden gikilmaktadir. Ayrica, evlilik zamanlan (örnegin babanin sigortasindan faydalamlabiliyorsa resml nikahi geciktirmek gi6
Hanehalki tjgücü Veritabani. 2 0 0 3 . www.tuik.gov.tr
77
bi) doguma göre ayarlanmakta, Ye§il Kart igin gerekli i§lemler bu siraya denk getirdmektedir. Kar§da§tigimiz bazi kinder ise, özellikle gocuklarinin kronik hastahklari bulunmast durumunda formel sektöre gegtiklerini bildirmi§lerdir. "Bajkasmm kartina yazdirma" "Ba$kasinin kartina yazdirmak" olarak ifade edden ikinci bir strateji, birinci basamak saglik hizmetlerinde kullanilmakta ve ki§ilerin birbirlerinin SSK ya da daha sikhkla Ye§il Kartlarim kullanmasi §eklinde yürütülmektedir. Ara§tirmarmzda, bu strateji özellikle yoksul §ehirlerde ve mahallelerde yaygin olarak kar§imiza gikmi§tir. Örnegin, saglik karnelerinde gocuklann resimlerinin bulunmamasi ya da akrabaligin yaygin olmasindan dolayi soyadlannin tutmasi bu durumu kolaylajtiran etkenlerdir. Vallahi bir yil oluyor. O zaman bile on milyari ajiyordu. Ben gittim sordum. Gittim Bagkur müdürüne sordum, yani nasil iyi oluyorsa öyle yapalim dedim. Ye?il Kart gikaramtyorum, bu gocuk hastalandi. Kiz karde§im i?te.(
) galijiyor. Hag
alamiyorum. Para yok ilag alayim. Cali?an yok. Kimse yok. Doktora götürüyorum. tlaci gene alamiyorum. Onu Serpil'e söyledim. Serpil oglunun adina geldi. O ilaci aldi verdi. Ben hangi bir kere söyleyeyim bir bajkasina. Yani insan söyleyemiyor. Kardejin de olsa bile insan söyleyemiyor. (Bag-Kur borglu - Adiyaman)
Ayrica, zaten gogu bölgede birinci basamakta hizmet veren personel de vatanda§larla i§birligine giriyor ve bu girijimi destekliyordu. Mahallerinin hemen hemen tamamimn yoksul oldugunu söyleyen personel, vatanda§lann Ye§il Karta hak kazanip kazanmamasinin, kerpig ya da betonarme eve sahip olmak gibi ölgütlerle degerlendirilmesini anlamsiz buluyor ve birilerine hizmet verirken birilerini geri gevirmekten dogan rahatsizhklanni dile getiriyorlardi. Ayrica bu personel birgok ki§iye de karjihksiz olarak bakiyor, ancak ilag söz konusu oldugun78
da ba§ka birinin kartini kullanmalarini ögütlüyordu. Öte yandan bu yapdanm saghk ocagmdaki döner sermayeye girecek miktan ve kendderine dü§en payi dü§ürecegini de bden personel, birinci basamak saghk hizmetlerinde sosyal güvence §arti aranmamasmin resmile§mesini arzuluyordu. Sahtecilik7 Kullandan bir ba§ka strateji ise Ye§il Kart aliminda i§levsel rol oynamaktaydi. Bdindigi gibt Ye§il Kart alirken gok farkh kurumlardan imza ahnmasi gerekmektedir. Bunlar tapu dairesi, Emekli Sandigi, Bag-Kur, SSK, belediye, trafik müdürlügü, tarim d müdürlügünü kapsamaktadir. Bu ofislerde alinan imzalar ise ki§ilerin sosyal güvencesi olmadigini; bir kurumdan ayrdddarsa bu kuruma borglari bulunmadigini; ta§it, ev ya da mal sahibi olmadiklarim kamtlayarak, yoksullugun belgelenmesini saglamaktadir. Ancak daha sonra da anlatdacagi gibi ki§inin devlet nezdinde Ye§il Kart almaya hak kazanacak kadar yoksul olmamasi ya da yoksullugunu ispatlayamamasi, saghk hizmetlerini cebinden ödeyebilecegi anlamina gelmemektedir. Bu sebeple birgok ki§i özellikle uzun süren tedavi, hastaneye yatma ya da ameliyat söz konusu oldugunda "sahte imzalar" üretme stratejisine bajvurmaktadir. Örnegin, tanidik bularak tapu dairesinde mal sahibi degilmi§ gibi gösterilmek; göbek ismini söylemeyerek, daha "yoksul" ba§ka bir akrabamn kimligini üstlenmek; ya da ba§vurulan kurumda dertlerini anlatarak ?ah§anlan imza vermeye ikna etmek devletin imzasini elde etmenin yollarindan birkagidir. Bu stratejilerin farkh devlet memurlari ve akrabalarin rizasi olmadan gergekle§emeyecegi 90k a?ik. Bir diger deyi§le ki§iler, saghk hizmetlerine ulajmalari igin gerekli olan "yoksulluk kimligine" devlet, imzasi aracdigi de tanikhk etmeyi reddettigi ölgüde, kolektif olarak ba§ka tanikhklar üretilmekte ve bu sürecin kolektif olmasi nedeniyle de kendilerini devleti kandiriyormu§ gibi degil, daha 7 Sahtecilik meselesini strateji üzerinden tartijan bir örnek ifin bkz. Siegel 1998.
79
gok, bozuk bir sistemde haklarim elde ediyormu§ gibi görmektedirler.8 Burada belirtilmesi gereken önemli bir konu, yukarida bahsi gegen stratejilerin hem kullanim sikligi ve yaygmligimn, hem de sistemde yol agtigi zarann gerek üst düzey bürokratlar gerekse medya tarafindan abartildigidir. Sistemin birtakim ki§iler tarafindan kötüye kullanddigina dair ciddi kam ve §üphe uyandiran bu abartilar da reform istegini uyandirmakta ve pekijtirmekte önemli bir i§lev görmektedir. Mülakat yaptigimiz birgok ki§i bu tür füpheleri ifade ettiler. Hatta Ye§il Kart alanlann gogunlugunun aslinda hak etmeyen, ama ge§itli tamdik aglan aracihgi ile karti elde eden ki§iler oldugunu belirttiler. Daha sonra tekrar deginecegimiz gibi bürokratlar, hizmet vericiler ve hizmet ahcilar arasinda sistematik olarak üretilen bu tür kar§ihkh ku§ku ve §üphe halleri, taraflarin tümünde, sistemin reformu, §effafla§masi ve en önemlisi, kontrol mekanizmalarimn güglendirilmesi konusundaki istegi arttirmaktadir. Örnegin, reformun yoksulluk ölgütlerinin standartla§tinlmasina, merkezile§tirilmesine ve sanal ortamda, mümkün olan en az yüz yüze irtibatla kontrol edilmesine dair düzenleme vaatleri, tüm taraflann reformu desteklemelerindeki önemli sebepler arasinda gösterilmektedir. Peki, reform sonucunda bu stratejiler ne §ekilde dönü§ecek? Örnegin sistem standartlajip, merkezile§ince, §u anda sistem iginde varolan yerel esneklik alanlan bundan nasil etkilenecek? Prime dayali bir Genel Saglik Sigortasi'nda insanlar sisteme kendi hayat planlan dogrultusunda girip gtkabilecekler mi? Reform sonrasinda olu§acak yeni sistem, mevcut vatandajhk hiyerarjilerini bozarken ne tür yeni hiyerar§iler ve 8
80
Bunlardan farkli tek örnege Dogubayazit'ta rastladik. Ilgenin bagli oldugu ve dolayisiyla Yejil Kart bajvurusu icin onay alinmasi gereken kururalann bulundugu Agn'ya gitmek zahmetli oldugu icin, bu ilgede Yejil Kart bajvurulan genellikle muhtarlar aracihgi ile yapilmakta. Yaptigimiz görü$meler sirasinda bize anlatilan olaylardan bir tanesi de bir muhtarin söz konusu kurumlardan onay almak icin Agn'ya gitmek yerine, bu kurumlann onay ve imzalanni kendisinin taklit ettiginin ortaya fikmasi sonucu yüzlerce kijinin Yegil Kart'imn iptal edildigiydi.
e§itsizlikler getirecek? Bilhassa prim ödeme/ödememe ya da ek sigortalara sahip olma/olmama baglammda olu§masi muhtemel yeni e§itsizliklerle ba$ etmek igin ne tür stratejder geli§tirdecek? Bu sorulara §imdiden net yanitlar vermek pek mümkün degil. Ancak yine de reform sürecine, bu süregte öngörülen yeni sisteme ve bu sistemin farkli sosyal güvencelere sahip ve farkli sosyo-ekonomik gruplardaki insanlan nasil etkileyecegine dair bir analizin yukaridaki sorulanmiza yanitlar aramak agismdan anlamli olacagini düjünüyoruz. Reformdan sonra En ba§ta da belirttigimiz gibi, hizmet kullamcilann dönüjümden önce yajadiklari deneyimler temel ahndigmda, saglik alaninda kimi jimdiden uygulanmaya ba§lami§, kimi ise yasala§mayi bekleyen dönü§ümlerin vaat edilen sonuglara ne derece ula§abilecegi öncelikle ara§tirdmahdir. Bu sebeple ajagidaki bölümde, yasala§acak olan reformun, kullamcilann saglik sistemiyle ilgili §u anki sorunlanm ne ölgüde giderebilecegi konusunu tarti§acagiz. Prime dayali Genel Saglik Sigortasinm e§itliksizlikleri ne derece giderebilecegini, nasil yeni e§itsizlikler yaratacagim ve vatanda§lan ne ölgüde kapsayacagini ele alacagiz. Sistemin tek elde toplanmasi ve özel hastanelerin kullanima agilmasi Kammizca, hükümetin bu reformuyla kismen ger?ekle§tirdigi ve halen de bu yolda adimlar atmaya devam ettigi en jnemli proje, tüm farkli saglik sigorta kurumlanni tek gati altinda toplamak ve böylelikle eski sistemin vatanda§lar arasinda hizmete ulajim ve kalite agisindan yarattigi e§itsizlikleri ortadan kaldirmaktir. Devlet, reform sayesinde, primlerini ödeyen veya yoksul oldugu igin primleri devlet tarafindan ödenen tüm vatanda§lann aym sevk sistemine tabi olmalarim, aym hastanelerde tedavi haklanm ve aym ayncahklardan yararlanmalanni garanti altma almi§tir. 81
Öte yandan, reform özel hastaneleri de bireysel anlajmalar yoluyla hizmet kullamcdara agmaktadir. Böylelikle olu§an rekabet ortaminda verimldigin artacagi iddia eddmektedir. Aynca özel hastanelerin kullamma agdmasiyla beraber §u anda devlet hastanelerinde ve üniversite hastanelerinde varolan yigdmalarin da azalacagi öngörülmektedir. Gergekten de, özel hastanelerde tedavi görmek, birgok vatanda§a son derece cazip geliyor. Her ne kadar, kimi zaman özel hastanelerde pek gok gereksiz tetkik yapildigi ve bu kurulu§lann bir para tuzagi haline geldigi inanci kuwetli olsa da, bu hastanelerde daha fazla ilgi görülecegine ve daha kaliteli hizmet ahnacagina dair bir kam var. Devlet, özel hastanelerle yapdan anla§malarda, tetkik ve tedavilerin ücretlerini Genel Saghk Sigortasi Fonlarindan hastanelere aktarmayi kabul etmektedir. Öte yandan §u anda, özel hastanelerin sadece kügük bir kisminda, devletin aktardigi paranin, tedavi ve tetkik ücretlerinin tamamim kar§ilayabilecek durumda oldugu görülmektedir. Örnegin, Adiyaman'da bulunan tek özel hastane igin bu anla§mayi yapmak ve ek ücret almaksizin hizmet vermek, aksi takdirde hizmet almak isteyenlerin sayisi son derece kisith olacagi igin kärli gözükürken, ayni §eyi Istanbul ya da Izmir igin söylemek mümkün degil. Bu gibi yerlerde, birgok özel hastanede hizmet ahcdardan ek ücret ahnmast ve bu hastanelerin hizmetlerinden yine segkin bir grubun yararlanmasi olasidir. Primler ve primsiz ödemeler Yaptigimiz ara§ttrmadan gikan en önemli sonug, prime dayah bir sistemle birlikte vatanda§larin devlete olan borglannm gok kisa zamanda gok yüksek oranlara ulajacagi gergegidir. Genel Saghk Sigortasi Sistemi'ne göre, formel sektörde gah§anlardan toplanacak prim, gah§anlann gelirleriyle orantdi olarak, en az asgari ücret, en gok da asgari ücretin alti kati üzerinden yapdacak % 1 2 . 5 oraninda kesintilerden olu§acaktir. Herhangi bir sosyal güvenlik kurumuna bagli olmayanlar söz 82
konusu oldugunda ise, daha önceden Ye§il Kart baglaminda belirttigimiz gibi, hanede ki$i ba§ma dü§en gelir, asgari ücretin 1/3'ü oldugu takdirde, devlet bu haneleri yoksul kabul ederek, primleri oraninda bir miktan GSS fonuna aktaracaktir. Formel sektörde istihdam edilmemekle beraber, devlet tarafindan yoksul da saydmayan hanelerden ise, asgari ücretin %12'si oraninda bir prim alinacaktir. Yani mevcut sistemde herhangi bir sosyal güvenlik kurumuna bagli olmayan ve yoksul oldugu kabul edilmeyen haneler, 2007 hesaplanna göre 60 YTL civarinda aylik prim ödemek durumunda olacaklardir. Genel Saglik Sigortasi'ni savunanlar, bu sistemin birincil hedefinin higbir saglik güvencesi olmayanlar oldugunu iddia etmektedirler. Ancak yukarida yaptigimiz tarti§madan da anlajilacagi gibi geliri düjük ve düzensiz olan hanelerin, aylik düzenli prim ödemeleri §u anda akla yatkin görünmemektedir. Bag-Kur gibi, yine ki§inin prim yatirmasi esasina göre ijleyen ve kendi hesabma gah§an, bu nedenle de, gelirleri düzensiz olan gruplan hedefleyen bir sistemde borglu oraninin %60 oldugunu daha önce belirtmi§tik. Bu oranlarin Genel Saglik Sigortasi baglaminda da benzer boyutlarda olacagim dü§ünüyoruz. Van, Diyarbakir, Adiyaman, Agri ve Kars'ta yaptigimiz görü§melerde Ye§il Kart almaya hak kazanamayan ailelerin birgogunun ev ya da tarla sahibi olmalanna ragmen düzenli gelirleri olmadigina tanikhk ettik ve bu gözlemlerimiz gerek saglik gah$anlari, gerekse sosyal hizmet uzmanlan tarafindan da onaylandi. Mevsimlik i§gilik yapan, tanm ya da ticaretle ugra§an birgok kijinin, yilin sadece bazi aylannda para kazanabildigini, bu aylarda topladiklari paranin bir kismini ev yapmaya ayinrken, bir kismini ise yil boyu kullandiklanm, yani bazi aylarda prim ödeyebilecek durumda olsalar da, yd boyu prim ödeyemediklerini gördük. Gene aym bölgede, üzerine kayith mail bulunmasina ragmen, zorunlu gög magduru oldugu igin bu mallardan yararlanamayan birgok ki§inin hem Yejil Kart alamadigim, hem de higbir gelirinin olmadigini saptadik. Büyük §ehirlerde yaptigimiz ara§tirmalarda, ekonomideki en kügük bir dalgalanmamn en fazla, enformel sektörde gali83
§an ve alt-orta sinif diye nitelendirebilecegimiz gruplari etkiledigini gözlemledik. Bu gruplar iflas-i§ kurma, ya da kalifiye olduklan durumlarda yüksek ücretli i§ bulma-i§ten gikardma döngüleri igersinde hayatlanni idame ettirmekteler. Gene bu gruplar igin, degil prim ödemek, saglik ocaklarinda alinan ufak denecek ücretlerin bile sorun oldugu durumlarla kar?ilaftik. Kars'ta kale iginin rehabilite edilmesinin ardindan Tophi Konut'lara ta§inan ailelerin, mükemmel apartman dairelerinde oturup, öte yandan saglik hizmederinden tamamen vazgegerek, giderlerine eklenen ula§im parasinin hesabim yaptiklanni dinledik. Dogubayazit'ta gümrük giri§ giki$lari konusunda yapilan degi§iklikler nedeniyle gelir kaynaklan tamamen kesilmi§ ailelerin eskiden yaptiklan ufak yatinmlann (kiraci alma, evin betonarme olmasi, araba sahibi olmak gibi), §imdi Ye§il Kart alamamalanna sebep oldugunu; erkeklerin Istanbul'da i§gi pazarlannda beklerken, kadinlann ilk dogumlan i?in dahi dogumevlerine gitmediklerini gördük. Yasada aile ya da hane olarak adlandirilan yapimn, sahada kar§ihginin ?ok daha getrefilli oldugunu ve bu sebeple de birgok ki§iyi Ye§il Kart kapsaminin di§inda biraktigini da gözlemledik. Örnegin, karde§lerden birinin üstüne kayitli bir taksi, tarla ya da dükkanm, bu mal tüm karde§lerin gelir kaynagi olmasina ragmen, tapuda sahip görünen karde§ ve ailesinin Ye§il Kart alamamasina sebep olduguna rastladik. Imam nikahli kadinlann babalanna bagli gözükmeleri sebebiyle Ye§il Kart alamadiklanni, ayni apartmanda ayn dairelerde ejleriyle oturduklan halde gelirlerini apartmandaki geni§ ailesiyle paylajanlarin da yoksulluk sinin üzerinde hesaplanarak Ye§il Kart'tan mahrum birakildiklanm saptadik. Ajagidaki alinti, gah§maya te§vik etmek amaciyla 25-45 ya§ arasindaki erkeklere higbir §artta Ye$il Kart verilmeyen Kujtepe'deki Romanlann aile bigimlerinin yasanin öngördükleriyle gelijmesinin garpici bir örnegi: G: Benim oglumun ufak bi gocugu var, kendisinin fitigi vardi. C o k büyük bi fitik vardi. Götürdüm bunu doktora, benden 4 0 0 milyon para istediler, ameliyat olmasi igin. 4 0 0 milyon. 84
Yaptiramadik. Dedik ye§il kartla ugrajalim, yejil kartla yaptinriz. lyi. Gittik, annesi ugrajti, aldi ona ye§il karti, onla beraber yaptirdik. E §imdi aksine de, annesi onu terk etti gocugunu, birakti onu. E §imdi ona ben de yejil kart gikaramiyorum. N: Cocuga? G: Cocuga. N: Niye? tlla annesi babasinin mi gikarmasi gerekiyo? G: Annesi gikartmasi gerekiyor. N: Niye baba gikartarruyo? G: Cünkü babasinin soyadini kullanamiyo, annesinin soyadini kullaniyor. Annesi ba?tan onun ameliyat etmesi igin kendi üzerine almi? oldu. §imdi de terk edince, jimdi ben o gocuga ye§il kart alamiyorum. E bazen bi agrisi oluyo, bi §eyi oiuyo, artik onu... Yani ye§il kart günkü gikartamiyorum. Gebende gittim i§te benimkini gikartmaya, anlattim aynen böyle. Bana dediler muhakkak sen onun annesini bulman lazim ki buna yejil kart gikarman igin. E ben bunun annesini nerde bulurum?
Özetlemek gerekirse, Türkiye'nin bugünkü sosyo-ekonomik yapisinda, herkesi prim ödemeye mecbur birakan bir yapinm gergekgi olmadigtm düjünmekteyiz. Yukanda saydigimiz Ye§il Kart di§inda birakilan, ancak yoksul da sayilmayan kesimin gelir düzensizligi bunda en büyük etken. Bunun dt§inda saglik alaninin ya?a ve cinsiyete göre farkli kodlanmasi ise bajka bir etken. Bilhassa alt-orta sinifta saglik, kadmlarin ve ya§hlann gok daha önemli birer aktör oldugu bir alan olarak ortaya gikmakta. Kadin hastahklannin son derece yogun oldugu bu kesimde kadmlar hem yajlilann, hem de gocuklartn bakimindan sorumlu. Öte yandan gelirin nasil bölüjülecegi ve harcamalarda önceliklerin saptanmasi erkeklerin kontrolünde. Erkekler ise, i§e gitmemelerine sebep olacak derecede agir vakalar ve kazalar dijindaki rahatsizhklart hastahk olarak kabul etmiyorlar. Bu durumda erkeklerin önceligi higbir zaman saglik olmuyor. Bunun da, prim ödemenin harcama önceliklerinin son siralarina atdmasinda önemli bir faktör olacagini düfünüyoruz. 85
Kadinlarla yaptigimiz mülakatlarda bu sorunun gok ge$itli boyudan birgok kez kar§imiza gikti: Benim e$im Bag-Kur'lu; ama i$te e j i m e bagli olmak beni üzüyor. Cam istemeyince ödemiyor yani. Biraz önce arkada? Güler'in de degindigi gibi hep bir e$e bagli oluyorsunuz. E$ten ayrildigin zaman o hakkin olmuyor, bitiyor. Yani bi kadin kendi ayaklari üstünde durabilmeli. Hem saghk olarak... Gergekten de bizler gok birikim yapiyoruz. Örnegin ben hastaneye gittim, burada $i?li'ye bagli hastane var. Cok yanli? §eylere $ahit oldum. Nasil? Hakaret. Hastalara hakaret edilmeler, vesaire. Bizler kadin olarak kendi haklarimizi savunamadigimiz gibi bi de hakaretlere maruz kaliyoruz. (Gazi Mahallesi)
Tum bunlara ek olarak, yeni sistemde Ye§il Kart almanin (ya da yasa gegirilebilirse primsiz ödemeler kapsaminda olmamn) gok önemli bir ayricalik haline gelecegini dü§ünüyoruz. Bunun, sistemde §u an §ikäyet konusu olan yolsuzluklan ya da bürokratlar, devlet görevlileri, saghk gah§anlan ve halk arasmda §imdiden varolan karfihkh ku§kulan gok daha fazla arttiracagim tahmin etmek zor degil. Ayrica §u anda dahi, devlet görevlilerinin muhalif nüfusun yogun oldugu bölgelerde Ye§il Karti kimi zaman disipline edici bir kontrol mekanizmasi olarak kullandiklan göz önüne ahnirsa, halkin büyük gogunlugunun, bir borg ekonomisinin pargasi haline getirilecegi yeni sistemde, Ye§il Kart dagitim süreglerinin devletin siyasi gücünü fazlasiyla arttiracagini öngörmek de yanh§ olmayacaktir. 9 Birinci basamakta aile hekimligi uygulamasimn bajlatilmast Yukanda tarti§tigimiz konularla baglantili bir diger sorun alani, birinci basamak saghk hizmetlerinde aile hekimligi siste9
86
Arajtirma yaptigimiz bölgelerden birinde görüsme yaptigimiz bir saghk yöneticisinin "Alevilere Yesil Kart veriyoruz, sonra gidip Hiristiyan oluyorlar, biz ne yapacagimizi sajinyoruz. Yejil Kartlanm iptal etmek zorunda kaliyoruz" sözü Yejil Kart araciligiyla uygulanabilecek aynmci mekanizmalara iyi bir örnek olujturmaktadir.
mine ge?i§le ilgili ortaya gikacak gibi görünüyor. Yukarida da belirttigimiz gibi, her ne kadar kent merkezlerinde aile hekimligi yogun taraftar bulmu§ olsa da, bilhassa yoksul bölgelerde saglik ocaklari halihazirda önemli görevler üstlenmektedir. 10 Tum eksikliklerine ragmen yürütülmeye ?ah§ilan koruyucu saghk hizmederinin, saghk ocaklan kalktiginda kim tarafindan sunulacagi reformla ilgili önemli bir sorudur. Bu sorun bir yana, ara§tirmamizda te§his ve tedavi a§amasinda birinci basamak saglik hizmetlerinde gali§an birgok saghk görevlisinin sosyal güvencesi olmayan hastalara kar§diksiz hizmet verdigini gözlemledik. Aile hekimlerinin saghk ocaklarimn yerini almasiyla birlikte, prim ödemeyen ve bu sebeple de sistem di§inda kalan vatanda§lann, bir yandan öde(ye)medikleri primler sebebiyle borglari artarken, bir yandan da birinci basamak da dahil, higbir hizmetten yararlanamayacaklanni iddia ediyoruz. Cünkü aile hekimligi yasasma göre 2000'den az sayida kayidi hastasi bulunan hekimlerin lisansi iptal edilecektir. Ayrica fazladan hastasi olanlara da ki§i bajindan hesaplanan ek ücretler verilecektir. Bir diger deyi§le, bakilan hasta sayisinin aile hekimlerinin gelirine dogrudan yansimasi söz konusudur. Böyle bir durumda aile hekimlerinin güvencesi olmayanlara bedelsiz hizmet vermelerini ya da (kayitli ki§i sayisi hesabi üzerinden ücret alacaklan igin) kijilerin "ba§kalarinm kartma yazilmalanna" göz yummalanni beklemek anlamli olmaz. Tersine, aile hekimlerinin gelirlerinin artmasi, mümkün oldugu kadar formel prosedürleri takip etmelerine ve hastalari yasal alanda hareket etmeye mecbur birakmalanna bagli olacaktir. Son olarak, reformun saghk alamnda varolan bölgesel e$itsizliklerle ilgili ne gibi önlemler alacaginin jimdilik belirlenmedigini eklemek istiyoruz.11 Reformun, birinci basamakta oldugu kadar, ikinci basamakta da verimliligi saglayacagma ina10 Saghk ocaklanmn oldukfa verimli ^ahjtigi bilinen Izmir'de Saglik Ocaklan'nda yaptigimiz görüjmeler genel olarak bu kaniyi dogrular nitelikte olsa da vatanda$larla ve bazi saghk ocagi hekimleriyle yaptigimiz görüjmelerde bunun tersine bulgulara da rastladik. 11 Saghk alamnda varolan bölgesel ejitsizliklerin detayh bir incelemesi i?in bkz. TESEV ( 2 0 0 6 ) . Dogu ve Güneydogu'da Sosyal ve Ehonomik Oncelikler. Istanbul.
87
nilan rekabete dayali piyasa mantigma dayandirildigim görmekteyiz. Bu ise hastanelerin kendi bütgelerinden sorumlu özerk birimler haline gedrdmesi ve devletin hizmet verme alanindan gekilmesi yoluyla gergekle§tirdecektir. Bdindigi üzere, piyasa mantiginin olumsuz etkileri genellikle kär etmenin zor oldugu yoksul alanlarda kendini gösterir. Örnegin, devlet sadece düzenleme ve denedeme rolünü üsdendiginde, yoksul bölgelerde hastane saydarinm nasd artacagi, kapasitenin nasd geli§tirilecegi ya da teghizatin neden modernle§ecegi sorularina cevap vermek kolay degildir. Nüfusun %30'unun sosyal güvencesi bulunmamasindan ve Bag-Kur borglulannin oranimn %75'e dayanmasindan da anla§dacagi gibi, birgok vatanda§in prim ödeyemeyerek sistem di§inda kalacagi Dogu ve Güneydogu bölgelerinde herhangi bir rekabet ortaminin olu§acagini varsaymanin ve sistemin bu §ekilde iyile§ecegini düjünmenin ne derece anlamli olacagi da tarti§mahdir. Reform tartifmasi Türkiye'deki reform tarti§malannin belki de en ilging özelligi, bu tartijmalara hizmet kullamcilarin hemen hemen hig katilmamasi olmu§tur. Tarti§malarda ba§tan beri iki taraf belirlenmi§ ve tarti§ma temel olarak Tabipler Birligi ve sagltk ?ah§anlarini örgütleyen sendikalar de hükümet arasinda cereyan etmi§tir. Yukanda yaptigimiz ele§tirilerin birgogu, özellikle piyasa temelli rekabet mantigi ve prime dayali ödemeler konusu, Tabipler Birligi'nin birgok raporunda konu edilmi§ ve sistemin satici ve mü§teri modeline dayali bir öngörü igerdigi belirtilmi§tir. Ancak gerek Tabipler Birligi, gerekse diger saglik galijanlannin reform konusundaki muhalefeti, hem topyekün olmu§, hem de saglik ?ah§anlarinin gikarlanni (kadrolu memurluktan sözlejmeli gah§maya ge?i§, vb.) one gikarmi§tir. Bu durum, Tabipler Birligi'nin sistem tarafmdan zaten ayricahkh bir konumda bulunan memurlarin haklanna öncelik vermesine sebep olmu§tur. Bizim bu ara§tirmadaki amacimiz ise reformu kullanicilar agisinda inceleyerek, onlann gündelik deneyimi dogrultusunda 88
ele§tiriler ve öngörüler sunmaktir. Varolan saglik sistemine ve uygulanmasi planlanan reforma bilhassa en dezavantajli gruplar agisindan bakilmasinin, §imdiye kadar göz ardi edilen gruplann da bu tartijma alanina dahil edilmesinin kagimlmaz oldugu konusunda ufuk agici olacagmi umuyoruz. Daha ewel bahsettigimiz ettigimiz gibi, reformda en fazla destekledigimiz konu tüm saglik güvence sistemlerinin ayni gati altinda toplanmasidir. Bunun varolan ve memurlan en üste koymak suretiyle i§leyen vatandajlik hiyerarfilerini büyük ölgüde degi§tirecegine inanmaktayiz. Devletin kendine yakm olani ayricahkli kddigi bu sistemin dönü§mesinin devlet ve vatanda§ algisini önemli ölgüde degijtirecegini ve sadik vatandafin model vatanda§ olarak kurgulandigi ulusal geli§meci modeli kiracagini düfünmekteyiz. Yaptigimiz mülakatlarda ortaya gikan, bu tür bir anlayijin bu sistem tarafindan ayncalikh kilmmi§lar di§inda artik kimsenin gözünde bir me§ruiyet ta§imadigi yönündedir. Bir diger deyi§le, SSK hastanelerinin devri Tabipler Odasi tarafindan son derece ele§tirilmi§ olsa da, kullamcilar agisindan baktigimizda durumun hig de olumsuz olmadigi görülmektedir. Öte yandan, kullanicilarin da memurlann da birbirleri hakkinda ta§idiklan ku§kular, tüm taraflari sistemin merkezilejtirilmesi, standartla$tirilmasi ve kontrolünün bilgisayar ortammda yapilmasi yönünde ikna etmektedir. Ancak sistem genel hatlanyla tartt§ildiginda ortaya gikan bu egilim, ki§isel deneyimler tarafindan desteklenmemektedir. Örnegin, yapilan ara§tirmalarda saglik gali§anlan, merkezden verilen ve tüm bölgeleri e§itmi§ gibi kabul eden anlayijlarin yarardan gok zarar getirdigini; saglik ocaklanna karar mekanizmalannda belli bir sorumluluk ve özerklik verilmesi gerektigini ve geri bildirim kanallarinin i§levselle§tirilmesinin zorunlulugunu defalarca ortaya koymujlardir. Öte yandan yasa igine alma, merkezilejtirme, standartlajtirma ve yüz yüze ilijkilere izin vermeyen denetim bigimlerinin, stratejiler bölümünde söz konusu ettigimiz, alt ve alt-orta siniflann kendilerine agtiklari hareket alanini kisitlayacagi agiktir. Ayrica aile bigimleri gok gejitli olan 89
b i r c o g r a f y a d a Standart a d e ve h a n e t a n i m l a r i n i n da n e d e n l i g o k i n s a n i d i s a r i d a b i r a k a c a g i n i ve b u g r u p l a r i n g e n e l l i k l e , zaten topluma katdimi zor olan etnik azinliklardan olu§acagini da y u k a r i d a k i t a r t i $ m a l a n m i z d a b e l i r t m i § t i k . 1 2
Bugün sistemin adaletsizliklerini alt etmeye yarayan stratejiler, reformun retorik evreninde segim/tercih ismini almi§tir. Burada kastedilen, ki§ilerin kullanabilecekleri hizmetleri degerlendirip, en iyiye karar verdikleri bir sistemdir. Ancak se?imin stratejiden farki özgür, tekil ve bilgiye haiz bireyler varsaymasidir. Oysa yukarida anlattigirmz tüm hikäyelerden de anlajilacagi gibi uygulanan strateji, sosyal, ekonomik ve kültürel iktidar ili§kilerine tabi kdinan vatanda§larin, sistemi ?ok ge§itli "dalaverelerle" kendi öncelikleri ve hayat planlanna göre egip bükme sürecidir. Kendisini böylesine yasallik ve dahil etme retorigiyle tanimlayan bir sistemin, bu tür stratejilere tahammülü azalacak ve kontrol mekanizmalari artacaktir. Bu durumla ba§ etmenin ve add olmamn tek yolu ise, reformu di§lananlar lehine yeniden dü§ünmek olmalidir. Bizim önerimiz öncelikle vergilerle finanse edilen bir sistemdir. Bunun olmamasi durumunda ise önerimiz, giri§ gikijlarin esnek oldugu; prim ödemelerinin süreklilik di§inda bajka düzenlemelerle de mümkün kilindigi; cezaya degil te§vike dayali; saglik hizmetlerine en gok ihtiyag duyan kadin, ya§h ve gocuklarin karar verici konumundaki hane reisi erkeklerden bagimsiz olarak ele ahndigi bir sistem olacaktir. Böyle bir sistemin terimleri ise ancak yerel düzeydeki saglik gali§anlarimn ve farkli gruplarin reformun bigimlenmesinde taraf olarak taninmasi halinde belirlenebilecektir. Sonuf Dünya Bankasi tarafindan dayatilan ve Türkiye'de uygulanmasi, ?e§itli kisimlannin yasalajmasi beklenen saglik reformu, Türkiye'de yeni devlet ve vatanda§ ili§kilerini kurumla§tirma12 Sosyal politikalarin hane ve aile kurgulari ile ilgili olarak bkz. Stack 1997.
90
ya adaydir ve hükümetin diger sosyal politikalanndan ayri ele alinmamalidir. AKP son be? yd iginde Türkiye'de sosyal politika ve dolayisiyla da vatanda§hk, devlet, hak ve cemaat anlayi§imizi etkin bir jekilde dönü§türmü§tür. Özelle§tirmeye verdigi önem, devletin artik vatandajlarim öncelikle memur ya da i§?i gibi yeri yurdu belli, beklentisi sabit, harcamasi mazbut, gocuklarim gene devletin hizmetine hazirlayan aile babalari haline getirme hayalinden vazgegtiginin bir göstergesi. Tam tersine, gerek 1§-KUR aracdigi ile gerekse Sosyal Riski Azaltma Projeleri (SRAP) kapsammda uygulanan "projecilik" anlayi§i ile AKP, bilgi ve becerisini sürekli arttiran, aktif olarak piyasa ekonomisine dahil olmaya galijan vatanda§lar yaratmayi hedefledigini ortaya koymu§tur. Eski dönemin model vatanda§i, emekli sandiginin ayricahklanyla ve i§ garantisiyle ödüllendirilmis, devletine sadik memurlar iken; bugün artik sosyal politikalar, kendi planini yapan, kaderini tayin eden, sermaye ve i§ gücü piyasalarinin yarattigi firsatlari "okuyabilen," farkli kurumlardan kendi hedefleri gergevesinde ve farkh kapasitelerde yararlanan, donanimh, rekabetgi, esnek ve muhtardan zahmetle ahnmi§ ikametgäh ve nüfus suretiyle degil, vatanda§hk numarasiyla hareket eden vatanda§lara yatinm yapmaktadir. Sosyal politikalar, her ne kadar devletin toplumsal e§itsizliklere müdahalesi olarak anla§dsa da, yukanda da belirttigimiz gibi ekonominin, siyasetin ve sosyal alanin ba§at aktörleri olacak belli vatanda§hk modellerini olu§turmaya yönelik tasarlamr ve bu sebeple de bazdarini daha e§it gören; bazi topluma katdim bigimlerini kayiran ve ancak bazi tür kijilerin kullanabilecekleri olanaklari arttiran bir anlayijla olujturulup uygulanirlar. Örnegin bu makalede anlatmaya gahjtigimiz gibi, eski saglik sistemi Emekli Sandikhlar, SSK'hlar, Bag-Kur'lular, Ye§il Karthlar ve higbir sosyal güvencesi olmayanlar arasinda ciddi bir hiyerar§i kurmujtur. Yeni sistemle birlikte ise, bilip gördügümüz hiyerarjiler alt üst olmakta, bu gruplar ejitlenmekte, yerine yukanda belirttigimiz model vatanda§hgi sahiplenebilme kapasitesine göre yeni farkhhklar kurulmaktadir. Örnegin 91
uygulanmasi dü§ünülen Genel Saglik Sigortasi yeni ejitsizligi, prim ödeyenler ve ödeyemeyenler arasmda kurmaktadir. Prim ödeyebilenlerin en segkinlerinin ise, kapsanan ve kapsanmayan hastahklari iyi bilen, özel hastanelerle devlet hastanelerinde yararlandan tedavilerin ücret farkldiklari gibi ince hesaplan yapabilen ve sistemi bizzat bir sigortaci gibi özel saglik sigortasiyla da birle§tirebilecek ve en yüksek verimde degerlendireceklerden olu§masi öngörülmektedir. Bu durumda, haliyle kadmlar, yoksullar, sikhkla i§e girip gikanlar ve kirsal bölgelerde yajayanlar e§itlik konusunda geriye dü§mektedir. Ancak AKP bu kesimleri tamamen kendi haline birakmami§tir. AKP hükümetinin Ye§il Kart dagitimini yayginlaftinp, kartm kapsamina dag ahmini da sokarak bir anlamda ihya ettigi yoksul kesimler, günümüzde sosyal politika alanimn yeniden tanimladigi bir ba§ka grup olarak karjimiza gikmaktadir. AKP hem Ye§il Kart politikasiyla hem de Sosyal Riski Azaltma Projesi'nin $arth Nakit Transferi uygulamasi yoluyla bu grupla yeni vatanda§-devlet ili§kileri kurmayi bajarmijtir. Bu ili§kilerin "toplumsal igerme etkisi" ise yoksul vatandajlar tarafindan (bilhassa Kürt bölgelerinde) artan oylarla ödüllendirilmi§tir. Modern toplumlarda devlet "taninma"nin bir numarah mercii olarak kar§imiza gikmaktadir. Muhalifler, kadinlar, ezilenler, Türkiye'de son yillarda bilhassa anayasa ve diger hukuk düzenlerinde demokratikle§me ve insan haklari isimleri altinda devletin kendi farkldiklarim, yaralanni tammasi igin gok ge§itli mücadeleler vermislerdir. Ancak insan haklari ve demokratikle§me hem Türkiye'de uygulani? bigimi sebebiyle, hem de tanimlari itibariyle gündelik hayatta arzulanan "tamnmayi" gergekle§tirememi§tir. AKP hukuk alanmda yapamadigini SRAP ve Ye§il Kart sayesinde, sosyal politika alaninda yapmayi ba§armi§tir. Öte yandan Ye§il Kart'in insanlan yasal sisteme sokma potansiyelini; devlete bagimh ve tabi kilma halini; yoksullugu tek kimlik olarak benimsemeyi dayatmasim ve §ikäyetleri de siyasi muhalefet ve sistem kar§ithgindan, kurumlarda yolsuzluk anlatilanna dönü$türme gücünü kügümsememek gerekir. Bir diger 92
deyi§le Ye§il Kart, yoksullan tanidigi kadar, onlan evcdleftirmeyi de ba$aran bir sistemdir. Öte yandan, Ye§il Kart kapsamina giren vatanda§lann da, Bag-Kur borglularinin Ye§il Karta hak kazanma düzenlemelerinin yapilmasi örneginde görüldügü gibi, sistemi dönü§türme potansiyeli bulunmaktadir.13 Genel Saglik Sigortasi, model vatandajlan esnek ve hareketli kilarken, yoksul vatanda§lari yasallajtirma, devletin görünebilirlik alamna alma, sisteme dahil etme projelerinin bir ba§ka ayagi olarak degerlendirilmelidir. Sisteme dahil olmayi segenlerin gelirleri ve harcamalari primler aractlxgiyla düzenlenir, dilleri yasanin diline uyumlu hale getirilir ve garantili i§ aramalan desteklenip, AKP'nin diger projelerine eklemlenmeleri cesaretlendirilirken, prim ödemeyenler ise bilgisayar ortaminda denetimin mutlak hale getirildigi bir borg ekonomisine dahil olacaklardir.14 Sonug olarak, kammizca Türkiye'deki vatanda§-devlet ilijkilerini böylesi kokten degi§ime ugratacak bir reformun Dünya Bankasi ve Tabipler Birligi di§mda yerel birimlerde belirlenen ve kararlara katdma süreci garanti altina ahnan ba§ka ve gok ge§itli siniftan, cinsiyetten, ya§tan, aile bigiminden, etnik gruptan ve farkh anlayijlara sahip saglik gah§anlanndan olujan muhataplan olmasi gerekmektedir. kaynakca Chatterjee, Partha ( 2 0 0 4 ) . The Politics of the Governed. versity Press.
New York: Colombia Uni-
Goode, Judith, and Jeff Maskovsky ( 2 0 0 1 ) . The New Poverty Studies: of Power, Politics,
and Impoverished
People
in the United States.
Ethnography NewYork ve
Londra: New York University Press. Gupta, Akhil. (1995). Blurred Boundaries: The Discourse of Corruption, the Culture of Politics, and the Imagined State. American Ethnologist, Vol. 22(2):375-402. Masquieler, Adeline ( 2 0 0 1 ) Behind the Dispensary's Prosperous Fagade: Imagining the State in Rural Niger Public Culture 13(2) 2 6 7 - 2 9 1 Roberts, M.J., Hsiao, W, Berman, P Reich, M.R. ( 2 0 0 4 ) . Getting
Health
Reform
Right. New York: Oxford University Press.
13 Sosyal politika alamnda devlet ve vatandajhk kurgulannin alttan gelen baskilarla degijme tartijmasi igin bkz. Chatterjee 14 Neo-liberal rejimde olujan yoksulluk, vatandajlik ve devlet ilijkisi icin bkz. Godde ve Maskovsky 2 0 0 1 .
93
Shore, Cris, and Susan Wright. ( 1 9 9 7 ) . Anthropology on Governance
of Policy: Critical
Perspectives
and Power New York: Routledge.
Siegel, James ( 1 9 9 8 ) . A New Criminal
Type in Jakarta:
Counter-Revolution Today.
Durham ve Londra: Duke University Press. Stack , Carol B ( 1 9 9 7 ) , Beyond What Are Given As Givens: Ethnography and Critical Policy Studies. Ethos 25 ( 2 ) 191-207 TESEV ( 2 0 0 6 ) . Dogu ve Güneydogu'da TUIK (DIE) ( 2 0 0 3 ) . Hanehalki
94
Sosyal ve Ekonomik
tfgücü Veritabam.
Oncelikler.
www.tuik.gov.tr
Istanbul
Piyasa ile Politika Arasinda Saglik Hizmetlerinin Konumu COLIN
LEYS*
Uzun yillar, University College London Kamu Sagligi Ara§tirma Birimi'ne bagh Qah§mi§ biri olarak, lngiliz sistemi hakkmda edindigim bilgiye dayanarak siyaset ve piyasalar arastna siki§mi§ saglik hizmetleri hakkinda soyut bazi §eyler söylemektense, lngiliz saglik sistemini ve bu sistemin iginden gegmekte oldugu dönü§ümleri ele alip, bunlar gergevesinde konu§mak ve saglik sistemlerinin dinamikleri hakkinda burada tarti§ilmasim istedigim konulara deginmek istiyorum. lngiliz Ulusal Saglik Hizmetleri (NHS), her bir hizmet biriminde genel, kapsamli ve ücretsiz olacak ve vergiler ile finanse edilecek bigimde, iyimser bir ifadeyle "be§ikten mezara kadar" sürecek bir sistem olarak §ekillendirildi. Ve bu §ekilde, 1948'den 1979'a kadar 30 yd boyunca iflerligini korudu. §imdilerde ise, Türkiye ile ilgili olarak Caglar Keyder'den duyduklanmiza ve dünyanm pek ?ok ülkesindeki geli§melere -pek de rastlantisal olmayan bir jekilde- benzer, radikal bir dönüfüm gegirmekte: Devletin saglik hizmetleri saglayicisi olmaktan gikarak, sadece saglik hizmetlerini finanse eden bir rol üstlendigi, kurumlarca düzenlenen bir piyasa halini almi§ bir sistem. ( * ) Queen's Üniversitesi, Kanada.
95
Peki, bu neden böyle? Blair hükümeti kendisini bütünüyle, ABD liderligindeki, saglik da dahil olmak üzere, tum kamu hizmetlerini uluslararasi hizmet saglayicilarin rekabetine agmaya yönelik hareketin igine soktu. Bunun iki sebebi var: Birincisi bu hükümet; küresel, kär amaci güden saglik hizmeti saglayicdanndan kaynaklanan rekabetin ülkedeki saghk hizmetlerinin verimliligini arttiracagina inaniyor. Ve ikinci olarak da yabanci hizmet saglayicdar de hem ülke iginde hem de uluslararasi ortamda rekabet edebilecek kapasiteye sahip bir Ingiliz saghk endüstrisi olu§turmak istiyor. Bu, ekonomi ve ticaret de ilgili bir politikadir ve ana muhalefet partisi konumundaki Muhafazakär parti de bu görü§leri paylajmaktadir. Dolayisiyla bu politikanin, iki tarafin da destegini aldigim söyleyebiliriz. Tuhaf olan nokta ise, bahsedilen Türkiye örneginden farkli olarak, bu uygulamanin bir anlamda gizli yürütülmesidir. Pek gogunuzun halk sagligi alamndan tanidigi, Birmingham Üniversitesi'nde saghk politikasi uzmam olan Profesör Chris Ham'den bir alinti yapmak istiyorum. Kendisi, iki yil boyunca Saghk Bakanhgi'nda strateji müdürlügü görevini yürüttü ve gegen yil görevinden ayrildi. Ham, gegtigimiz günlerde Financial Times de yaptigi bir röportajda §unlari söyledi: "Temeller, saghk hizmeti sunumunda tarn bir dönü§üm hedefiyle atildi. Ulusal Saghk Hizmetleri'nin neredeyse tum saghk hizmetlerini sagladigi bütünlejik yapidan uzakla§iyor ve özel sektörün gittikge daha önemli roller üstlenecegi karma bir sisteme dogru gidiyoruz. Hükümet, Ulusal Saghk Hizmetleri'nin zaman iginde daha gok sigortacilik hizmetlerini üstlenecegi bir yola adimini atmi§tir." Bu ifade, Sn. Ham'in iki yil boyunca yönettigi politikanin sonucunda varilan noktaya ilijkin yerinde bir agiklamaydi aslinda. Ancak bu agiklama, Avam Kamarasi Saghk Bakam tarafindan yapilmi§ olsaydi, muhtemelen büyük tepkiler alirdi. Uygulamaya yönelik adimlar, "Ulusal Saghk Hizmetlerini iyile§tirme plam" gibi zararsiz ba§hklar altinda, uygulanan politikaya ilifkin belgelerde ya da beyaz kitaplarda ortaya konmu§tu. Bu kitaplann son kisimlannda yer alan sekizinci bölümün alti sayfasi, piyasanin gergekte nasil i§leyecegini 96
ortaya koymaktadir. Bu kisimda aniden, "tercih hakki"ndan, hastalarin istek ve ihtiyaglarina kar§i duyarldik bahsinden, yapdandirmaya gah§tigimiz (buradaki "biz", Saglik Bakanligi'nda bu bölümü hazirlayan ki§iler anlaminda) mali te§vikler sistemine gegiliyor. Burada, klinik hizmetler alaninda uygulamaya konulacak olan sistemin, tam anlamiyla agik bir piyasa mantigi oldugu ortaya gikiyor. Kisacasi bu süreg gok hizli ilerlemesinin yam sira, Ingiliz toplumunun büyük gogunlugu tarafindan da yeterince bilinmiyor. Eger biliniyor olsaydi, gok ciddi siyasi sorunlar yajanacagini tahmin ediyorum. Ulusal Saglik Hizmeti tarih^esi Hizli bir jekilde, "asd Ulusal Saglik Hizmeti" hakkinda birjeyler söylemek istiyorum. Bu sistem, parlamentoya sunulan, son derece detayli finansal raporlarla degerlendirilmesi nedeniyle mali agidan; Saglik Bakani ve 1974'ten bu yana yerel nüfusu temsil eden Toplum Saglik Konseyleri aracdigiyla da siyasi agidan tam anlamda gUvenilirdi. Örnegin, bu konseyler saglik alaninda yerel halkin istemedigi büyük degi§iklikleri en azindan reddetme ya da durdurma gibi önemli bir güce sahiplerdi. Dolayisiyla, sorumlulugun ta§mmasi bakimindan ijlerlige sahip bir yapi mevcuttu ve günümüze kadar halk tarafindan desteklenip ba§vurulan bir sistem söz konusuydu. Basinin devamli olarak muhalif bir tavir sergilemesine ragmen, yapilan kamuoyu ara§tirmalari bu durumu agik bir §ekilde ortaya koymaktadir. Sistemin ba§lica zayif noktasi, vergi temelli finansmana dayali olmasi ve bu nedenle de harcama kesintileri agisindan hassasiyet ta§imasiydi. lki yd öncesine kadar, Ingiltere'de GSYlH'den saglik harcamalanna ayrilan pay, yetersiz finansman nedeniyle, Avrupa ortalamasinin neredeyse %3 altina dü§mü§tü. 2000 yilindan itibaren ve özellikle 2002 yilinda ise saglik harcamalarinda önemli ölgüde bir geni§leme öngörüldü. Bu, yillik harcamada 5 yd igerisinde elde edilen %30'luk bir reel artijti ve o zamana kadar saglik hizmetlerinde görülme97
mi§ bir uygulamaydi. Öte yandan, Ulusal Saglik Hizmederi'nin uzun süre yetersiz finanse edilmesi nedeniyle sermaye altyapisi o dönemde ihmal edilmij ve güncelligini tamamen kaybetmi§ti. Aynca, nispeten dü§ük ödeme seviyeleri ve diger Bati Avrupa ülkeleri de kar§ila§tirildiginda hasta ba§ina dü$en klinik personeli oraninin dü§üklügü de, özel sektör icin, nüfusun yakla§ik %10'u oraninda bir faaliyet alani olu§turdu. Sonug olarak, özel saglik sigorta primleri tamamiyla §irketler tarafindan kar§ilanmasa da, kidemli personel ve ailelerine yönelik kapsamli saglik hizmetleri sunan özel sigorta paketlerinin primlerinin i§verenler tarafindan ödendigi bir sistem ortaya gikti. Degijimlerin gergekle§tirildigi baglam buydu. Degijimler, hastane sektörünün i§ kollari ekseninde dahil! olarak yeniden düzenlendigi 1980'lerde ba§ladi: Yetki, hastane doktorlarmdan genel müdürlere devredildi ve klinik hizmetler di§indaki hizmetler ise di§aridan satin ahnmaya ba§ladi. 1990'larda ise, tum hastanelerin (politik agidan olmasa da) mali agidan bagimsiz "vakiflara" dönü§tügü ve hizmetlerin, kullanilan tabirle, "ahcilara" ve böige düzeyindeki (Saglik Bakanligi tarafindan atanmi§ olan) saglik yetkililerine satildigi, "ig pazar" olarak tanimlanan uygulamanin getirildigini görüyoruz. Yine 90'lar boyunca, altyapi özellejtirilmeye ba§lami§ ve bu uygulama 1997'de iktidara gelen l§?i Partisi tarafindan da devam ettirilmijtir. Burada, tüm önemli hastane ve birinci basamak saglik merkezi binalanmn artik özel §irketler tarafindan in§a edildigi ve klinik olmayan hizmetlerle donatilmi§ bu binalarin yeniden Ulusal Saglik Hizmetlerine kiralandigi "Özel Finans lnisiyatifi" adi verilen uygulamadan veya kamu-özel sektör ortakliklarindan bahsediyorum. Yeni uygulamalar ve olasi sonuflar Artik bu yüzyihn ilk on yili igerisinde ve degi§imin ügüncü a§amasinda bulunuyoruz. $imdi, özgün ve tarn te§ekküllü, kär amaci güden saglik hizmeti saglayicilanna agik, ancak tüm ödemelerin vergi gelirlerinden yapilacagi ve hastalann, hizmet 98
saglayicilarinin tümünde, hizmetlerden yine ücretsiz olarak faydalanacaklari bir saglik piyasasini hedefleyen politikalar söz konusu. Peki, ama bu yeni piyasanin nasd gahjmasi bekleniyor? Saglik bakanhgi ilk olarak, birinci basamak saglik hizmetlerinin daha ucuz olmasi nedeniyle ve birinci basamak doktorlanyla diger saglik ?ali§anlannin, hastane fonlarina verilebilecek sorumluluklar ve yerel düzeyde temin edilebilecek hizmetler konusunda etkin olmalanmn maliyetleri azaltacagi görüjünden yola gikarak, Ulusal Saglik Hizmetleri bütgesinin %80'ini birinci basamak saglik hizmetleri fonlarina aktarir. lkinci olarak, hastane vakiflan mali agidan daha yetkin hale geldiginden, daha fazla özerklik kazanmak amaciyla 'kurulu§ vakfi' niteligine kavu§mak üzere bagvuruda bulunabilirler. Kurulu§ vakiflarl artik Saglik Bakanhgi'nin Ulke genelindeki kollan konumunda olan 28 Stratejik Saglik Birimi aracdigiyla degil, demiryolu ve su hizmetleri gibi diger tum özelle§tirilmi§ hizmetlerde oldugu gibi, bagimsiz bir düzenleyici olan 'Monitor' (Izleme) tarafindan düzenlenir. 'Monitor', 'vakif fonlan' bigimini alarak piyasanin tam anlamiyla bir pargasi haline gelmi§ olan tüm fonlari düzenler. Birinci Basamak Vakiflan, ikinci basamak saglik hizmetleri i?in hastane ve kuruluj vakiflannin yam sira, giderek daha gok sayida özel saglik hizmeti saglayan §irketi görevlendirir. Diger bir deyi§le ikinci basamak saglik hizmeti saglanmasi konusunda bir pazar olu§turulur ve Ulusal Saglik Hizmetleri hastaneleri de artik bu pazar igerisinde rekabet etmek durumunda kalir. Buna ek olarak, ödeme artik genel anla§malar ya da tedavi edilecek hasta sayisi temelinde degil, "sonuglar" temelinde yapilir. Önemli miktarda tedavi uygulamasmin Birinci Basamak Vakiflan tarafindan bölgedeki belli hastanelere yaptinlmasi yerine, hastanelere, verdikleri hizmetlerin kar§ihginda ödeme yapilacaktir. Bu da tüm tedavilerin fiyatlandinlmasi gerektigi anlamina gelmektedir. Aynca, tedavi ge§itlerinin fiyatlarimn belirli oldugu "ulusal tarife" adi verilen bir uygulama bulun99
maktadxr; bu uygulama henüz tüm tedavileri kapsamasa da, tüm tedavileri kapsamasi hedeflenmektedir. Fiyatlar, ABD'deki 'te§hise göre gruplama'ya (diagnostic-related groups) benzer §ekilde 'saglik durumuna göre gruplama' (health related groups) esas alinarak hesaplanacaktir. Ikinci olarak ise, hastanin, acil olmayan tedavi hakkmda tercih yapabilmesi söz konusu olacaktir. 2008 ydi itibariyle hastalar, ulusal tarife ile tespit edilmi§ olan fiyatlarla tedavi sunmayi kabul eden özel hastaneler de dahd olmak üzere, ülkede herhangi bir hastaneyi tercih edebileceklerdir. §imdi de, burada konuya dahil olacak özel sektöre bakahm. Bunlar, kär amaci güden ve gütmeyen hastaneler de dahil olmak üzere, genel olarak 'bagimsiz' hastaneler olarak bilinirler. Hükümet, Birinci Basamak Vakiflarina, yillik tedavi taleplerinin belli bir oranini bagimsiz sektörden karjilamalari konusunda verdigi talimatlan sikla§tirmaktadir. §u anda asil tarti§ma, Bagimsiz Sektor Tedavi Merkezleri gevresindedir. Bagimsiz Sektor Tedavi Merkezleri öncelikle, rutin ortopedik ameliyatlar, diz transplanti ve katarakt ameliyati gibi uygulamalan ger?ekle§tiren uzman tedavi merkezleridir ve gogunlukla Amerika kökenli kär amagli saglik kurulujlarina ait olduklan igin, 'bagimsiz' ifadesinden anla§dmasi gereken aslinda, bu merkezlerin kär amagli olduklandir. Bunlar özel sektör igin temel yeni agihm alanlandir ve yaklajik seksen özel saglik kurulu§u igerisinde otuz dort bagimsiz sektör tedavi merkezi bulunmaktadir. Digerleri ise Ulusal Saglik Hizmetleri hastanelerinden ayrilanlardir. Bagimsiz Sektör Tedavi Merkezleri, özel sektör igin riski dü§ük olan bir ba§langig noktasi niteligindedir ve i§in ilging yam, bunlardan ulusal tarifeye göre tedavi sunmalan istenmemektedir. Sunduklan hizmet kar§ihginda ulusal tarifenin %40 üzerinde ücret almalannin yam sira, be§ yillik hasta ba§vurusu ihtiyaglan garantilenmijtir. Dolayisiyla, son derece dü§ük bir riskle piyasaya dahil olmaktadirlar. Peki, devletin bu merkezlere sundugu imtiyazin sebebi nedir? Bu imtiyaz, bu tip jirketlerin 'ba§langi?' maliyetlerini kar§ilayabilmelerine yönelik bir 'piyasa dinamikleri faktörü' olarak 100
tanimlanmi§tir. Ancak uygulama sonradan, kamu kaynagimn özel sektöre hediye gibi sunulmasindan daha karma§ik bir hal almi§tir. Ulusal Saglik Hizmetlerine saglanan %30'luk fazladan hükümet fonunun reel anlamda uygulamaya girmesiyle, özel sigortanin cazibesinin azalacagindan endi§elenilmektedir. Bu durumda özel sektörün i§ hacmi de azalma egilimine girecektir. Hükümetin bunu dikkate almasinin sebebi ise Ulusal Saglik Hizmetleri hastanelerinin, Ulusal Saglik Hizmetlerinden olmayan hastanelerle 'rekabeti' konusunda büyük endije duymasidir. Bunu engellemek igin de en azindan dort büyük saglik hizmetleri saglayicisi zincirinin bu alanda faaliyet göstermesi gerektigi sonucuna varilmijtir. Bunu saglamanin tek yolu da, 5 yillik dönemde bu tür özel §irketlerin bu alanda faaliyet göstermelerini saglamak ve bu dönem boyunca söz konusu §irketleri son derece avantajh ko§ullarla sürece dahil etmek olacaktir. Elbette bu kararlar da kamuya agiklanmij degil. Ancak hükümetin bazi politik uygulamalara yönelik belgelerinden alinti yapmayi olanakh kilan bilgi edinme kanunu aracihgiyla, bahsi gegen analiz son derece net bir §ekilde ortaya gikmaktadir. Bu piyasa nasil i§leyecegini yeniden soruyorum. Teoride, kalite ve maliyet agisindan bir rekabet olacak, ancak fiyatlar agisindan durum ayni degil. Ulusal tarife sistemi igerisinde herkesin ayni fiyatlari uygulamasi gerekecektir. Bu yöntemin bu jekilde i§lemesi bekleniyor. Dü§ük maliyetle yüksek kalitede hizmet sunan bir Ulusal Saglik Hizmetleri hastanesi, daha yüksek maa§, daha fazla personel ya da daha iyi tesis vb. i§ler igin harcayabilecegi fazladan bir kazang elde etmi§ olacaktir. Yüksek maliyetle ya da dü§ük kalitede hizmet sunan ve bu nedenle de hastalann tercih etmedikleri bir Ulusal Saglik Hizmetleri hastanesinin bütgesinde ise, özellikle de hastalar tarafindan tercih edilmeyen hizmetler kisminda bir agik olu§acaktir. Bu hastanenin ayakta kalabilmek igin, personeli azaltarak, personel maa§lanni dü§ürerek ya da zarar getiren hizmet birimlerini kapatarak maliyetlerini kismasi gerekecektir. Zaten hükümet de, bazi hizmet birimlerinin kapatdmasina hazir oldugunu agikga ifade etmi§tir. 101
Hastaneler para kaybettiginde 'Monitor'un, yani düzenleyicinin müdahale etme ve hastaneyi para kaybettiren hizmet birimlerini kapatmaya zorlama yetkisi vardir. Hükümet, birinci basamak dijindaki hizmet birimlerinin kapatilmasina izin verecegini dile getirmekte ve birinci basamaga örnek olarak, agik tutulmasi zorunlu olan kazalarla ilgilenen birimleri ve acil servisleri göstermektedir. Ancak varolan hastane sistemine bakildiginda, buralara gelen ki§ilerin gonderilebilecekleri bir yer olmadtgi takdirde, kaza ya da acil vaka hizmetinin bir i$e yaramayacagi tahmin edilebilir. O halde bu durum, aslinda hastanelerin kapatdmasi anlamina gelmektedir. Bu da neticede, hUkümetin yapmak istedigini belirttigi §ey. Burada temel olarak, hastane yöneticileri hedefleniyor ve bu ki§ilerin, maliyet kisma konusuna daha ciddi bir §ekilde odaklanmalan, böylece daha rekabetgi olmalan ve hesaplar vb. konulannda daha profesyonel davranmalan amaglamyor olabilir. Bu, tarti§malarin yogun oldugu bir konu. Ancak söylenenlere bakdirsa, deride hastanelerin kapatdmasi söz konusu olabilir. Özel saglik hizmetlerine yönelim, birinci basamak saglik hizmetleri seviyesinde de görülmektedir. Geleneksel olarak tum birinci basamak saglik hizmetleri genel pratisyenlerin tekelinde olagelmi§tir. Ancak bu durum arti degijtigi görülmektedir. Genel pratisyenler artik 24 saat ya da hafta sonu görev ba§inda olup olmamak konusunda kararlanni kendileri veriyorlar ve gogu da, "?ah§ma saatleri di§i" olarak tanimlanan bu zamanlarda hizmet vermemeyi tercih ediyor. Dolayisiyla, Birinci Basamak Vakiflari da bu ?ali§ma saatleri di§inda kalan zamanlarda ba§kalarindan hizmet almak durumundalar. Bu talep ise, gittikge daha fazla oranda, bu i§e talip olan genel pratisyenleri ve klinik personeli istihdam eden kurumsal hizmet saglayicilar tarafindan kar§ilaniyor. LIFT (Local Improvement Finance Trust) olarak adlandinlan 'yerel geli§tirme finans vakiflari' aracdigiyla da bu hizmetler ahnabilmektedir. Bunlar, devlet ile özel jirketler arasinda kurulmuj, hastaneleri in§a eden ve daha sonra da binalan hastane vakiflanna kiralayan özel konsorsiyumlara benzer ortak102
hklardir. LIFTCo olarak bilinen yerel geli§tirme finans §irketleri, genel uygulamalar ve diger birinci basamak saglik hizmetleri igin yeni binalar in§a eden ve yenileyen kurulu§lardir, ancak artik, saglik hizmeti saglamaya te§vik ediliyorlar. Dolayisiyla, ?ali§ma saatleri dijindaki hizmetler ve bazi durumlarda tum genel uygulamalar, giderek artan bir oranda, özel Sektor payini genellikle büyük özel saglik sigortasi §irketlerinin kar§iladigi bu ortakhk §irketleri tarafmdan verilmektedir. Dolayisiyla artik LIFT §irketleri igin galijan genel pratisyen hekimler bulunmaktadir ve bazi alanlarda, tüm genel uygulamalan ger?ekle§tirmek ve olagan haftalik-günlük saglik hizmetlerini saglamak üzere, yerel birinci basamak saglik vakiflari tarafmdan tutulan kurumsal saglayicilar görev yapmaktadir. Özel sektörle rekabet neler getirecek? Görüldügü kadanyla ama?, bu yeni saglik pazannin bütünüyle vergi gelirlerinden finanse edilmesi ve hizmet noktasinda genel, e§it, ücretsiz hale getirilmesi olmasina ragmen; hastalara yönelik olarak piyasadaki kär odakli hizmet saglayicilarla giri§ilecek rekabet, düjük maliyeti de beraberinde getirecektir. Halihazirda, gegerli olabilecek iki yönde elejtiriden ya da gözümlemeden bahsetmek mümkündür. Birincisi maliyetlerle ilgilidir; bu ele§tiri, hem bu tür bir pazarda ortaya gikmasi muhtemel maddi maliyetlere, hem de saglik alaninda kalite ve e§itligin kaybindan dogan maliyetlere ijaret etmektedir. Diger ele§tiri ise, bu piyasanin dogasi geregi istikrarsiz olujuna ili§kindir. Bu noktada, kamu tarafmdan sübvanse edilen bu sistemin, yoksullara giderek daha kisitli oranda hizmet sunan, buna kar§ihk, az ya da gok özel hizmet sunumuna dayali olmasi itibariyle, varhkhlann saglik hizmetlerinin kamu tarafmdan finanse edildigi bir sisteme dönü§mesi mecburiyetine i§aret edilmektedir. Maliyetler konusunda sadece iki noktaya deginecegim. Ingiltere saglik sistemi üzerine ?ah§an ba§hca tarihgi olan Charles Webster, 1970'lerde NHS'nin idari maliyetlerinin, toplam 103
bütgesinin %5'i ile 6'si arasinda olacagi tahmininde bulunmu§tu. Bu rakamin genel olarak, 1990'larin ortasinda ig piyasanin olu§turuldugu siralarda, toplam harcamanin %12'sine yükselecegi düjünüldü. Bazi ki§iler, ig piyasanin geli§mesiyle bu oramn daha da artacagi tahmininde bulundular; örnegin ben, %17 olacagi tahminini i§ittim. Kamu alimlan ile kar§ilastirildiginda, hastane in§aatlannin özel sektör tarafindan finanse edildigi Özel Finans Inisiyatifinin yilda fazladan 1 milyar sterlinlik, hatta belki toplam bütgenin %1,5'i oraninda bir maliyete sebep olacagi tahmin ediliyor. Artik, 'hasta tercihi', tarife ve sonuglara dayali ödeme, yani bireysel harcama sonrasi faturalama sistemine gegildigi de düfünüldügünde, idari maliyetlerin ABD sisteminin seviyesine yaklajmasi beklenmelidir. ABD'nin piyasa-temelli sisteminde, idari maliyetlerin maliyetler igerisindeki payi, sistemin hangi kismina baktiginiza bagli olarak %25 ile %50 arasinda tahmin edilmektedir. Piyasaya agilmij Ulusal Saglik Hizmetleri'nin idari maliyetinin, en dü§ük ABD seviyesinin bile altinda olacagini, sözgelimi yakla§ik %20 civannda kalacagini varsayarsak, 1980'den bugüne toplam bütgenin yakla§ik %10'u kadar bir arti§ gergekle§tigini görüyoruz ki bu da yilda 80 milyon sterline denk gelmektedir. Bu arti§in 1980 sonrasi serbest piyasaya dogru gergeklejen yönelim nedeniyle ortaya giktigi söylenebilir. Burada sorulacak tek bir soru vardir: "Buna degdi mi?" Eski sistemde bu para ile ahnabilecek hizmetler agisindan bir iyile§me, geli§me oldu mu ya da olacak mi? Yeni sistemin dinamikleri Bir kamu hizmetini metala§tirabilmenin dort ko§ulu vardir: 11k olarak, hizmetlerin satilabilir birimler, yani ücretlendirilebilir hizmet paketleri haline getirilmij olmasi gerekir. lkinci olarak ise, insanlann daha önceden sunum noktasinda ücretsiz edinebildikleri bir §eyi satin almaya ikna edilmeleri gerekir. Ügüncü olarak, i§gücünün hizmet etigiyle hareket eden bir ekip olmaktan gikip, kär üretmeye odakli bir ekibe dönü§tü104
rülmesi gerekir. Ve dördüncü olarak da, özel sermayeyi, hizmeti bir meta gibi üretmeye ikna edebdmek igin riskin bütünüyle devlet tarafindan üstlendmesi gerekir. Bu sure? igerisinde Britanya'da ya da en azindan lngiltere'de, -burada Birle§ik Kralhk'in kisimlari arasinda bir farkldik gözetiyorum; günkü saghk sistemi her bölgede belli ölgüde farkh jekilde organize edilmi§ durumda; bu özellikle, piyasa egilimini Ingiltere merkez bölgesi kadar izlememi§ olan Iskogya ve Galler bölgeleri igin gegerli- Ingiltere merkez bölgesinde bir, ÜQ ve dördüncü noktalar tam anlamiyla uygulanmi§ durumda. Ulusal tarife yakinda her ge§it tedaviyi kapsayacak. Ulusal Saghk Hizmetleri kapsaminda istihdam edilen ve hizmeti satin alinan, klinik hizmetler di§mda gah§anlar da dahil olmak üzere, tüm ?ali§anlann sözle§meleri, hastane dani§manlan sozlejmelerinin imzalanmasi yoluyla ve son dönemde, bagimsiz vakiflara devredilen yetkiler aracdigiyla, hemjireler de dahil olmak üzere, tüm klinik personelin maa§ kadrolanni belirlemek üzere yeniden yazilmiftir. Eski genel pratisyenlerin sözle§meleri ise hafta boyunca yaptiklari i§ igin de ödeme almalarini saglayacak §ekilde degi§tirilmi§tir ve genel pratisyenler gittikge artan bir oranda maa§h kadroya girmektedirler; halihazirda genel pratisyenlerin %9'u maa§h gahfmaktadir. Genel muayenehaneler, muayenehanenin ortaklari ya da özel §irketler bu ki§ileri maa§h olarak i§e alabilmektedir. Ayrica, klinik birinci basamak saglik hizmetleri sunumu da gittikge daha fazla oranda genel pratisyenler ile, di§?iler gibi diger birinci basamak saghk hizmet saglayicilan ve §irketle§en özel sektör arasinda paylajilmaktadir. Eksik olan ise özelle§tirmenin ikinci unsurudur: Ucretsiz hizmet alma zorla§tirilarak, hastalar, saglik hizmetlerini satin almaya zorlanmaktadir. Ulusal tarife en azindan uzun vadede devlet agisindan maliyeti sinirlandinrken ve özel sektör saglayicilannin Ulusal Saghk Hizmeti saglayicilan ile aym tarifeyi uygulayarak rekabet etmeleri beklenirken; hastalann, doktorlanni ve hastanelerini, herhangi bir ödeme yapmadan, ülkenin herhangi bir yerinde, özel sektörden veya kamu sektöründen 105
segmelerine izin verilmektedir. Burada benim sorum bunun istikrarli bir sistem olarak görülüp görülemeyecegidir. Bence istikrarli olmadigi ve daha da dönüjtürülecegi agiktir. lnsanlar ge§itli jeylerden dolayi sisteme yabancilajacaktir. Ilk olarak, özellikle ruh hastahgi, kronik hastaliklar gibi mali agidan kar§ihgi daha az olan rahatsizhklar konusunda e§itsizlikler ortaya gikacaktir. Tüm yapabildikleri, ulusal tarife ile oynamakla sinirli olan Saglik Bakanhgi'nin perde arkasi yöneticileri, bu konuya yeteri kadar ilgi gösteremeyeceklerdir. Bu tür hastaliklann tedavilerini ücretlendirmek son derece gügtür. Aynca, halen ciddi yapisal i§sizlik ile ba§ etmeye gahjan, ülkenin en fakir bölgelerinde, ig bölgelerinde ya da ta§ra bölgelerindeki halk agisindan o mejhur 'tersine bakim' (reverse care) kurali gegerli olacaktir ve saghk hizmetine en fazla ihtiyag duyan ki§iler bu hizmetlerden en az faydalanabilen grubu olu§turacaklardir. 'Böigesel kisitlama' (post-code rationing) adi verilen bir sistem geli§tirilmi§ ve bunun sonucunda, ülkenin bazi bölgelerinde Birinci Basamak Saghk Vakiflari, ellerindeki fonlar ile o bölgenin fiil! talebi arasindaki ili§kiyi iyi ayarlayamadiklari igin, ülkede bazi bölgelerde birtakim pahali ilag regetelerin ahnmasi olasihgi dü§mü§tür. Bu sistem gittikge daha yaygin bir hale getirilip ilaglardan bajka konulari da etkileyecektir. Bir bölgede, yakindaki bajka bir bölgeye nazaran daha iyi bir kalp ameliyati gegirmek mümkün olacaktir. Bir hastanenin tüm hizmet birimlerinin kapatilmasina izin verilen bir sistemde bu tür e§itsizlikler yayginla§ma egilimine girecek, böylesi bir durum ise muhtemelen gok büyük tepki gekecek ve insanlar özel sigortaya geri döneceklerdir. Burada Ulusal Saghk Hizmetleri Fonlanmn 2003 yili itibariyle %42 oraninda agik verdigini de eklemek isterim. Bu belki gok da büyük bir agik degil, ama birkag milyon sterline denk gelen, 3 milyon avroluk agigi bulunan bir fon agisindan bu yeterince önemli bir sorundur. Agigin kapatilabilmesi igin, bir sonraki yil yapdabileceklerin hesaba katdmasi gerekiyor. Kisacasi, her ne kadar tüm agiklann toplami 2003 yihnda Ulusal Saghk Hizmetleri'nin toplam bütgesinin %1'inden az olsa da, herhangi bir hastane106
deki i§leyi§i etkileyebilecek bu agiklar gok ciddi problemlerdir ve bu durum hasta tercihinin uygulamaya sokulmasiyla birlikte gelen mali istikrarsizlik nedeniyle daha da kötüle§ecektir. Hastalann sadece %10'u dahi, aldiklari saghk hizmetlerinin, son on yddir ya da daha uzun zamandir Birinci Basamak Saghk Hizmeti Vakiflan tarafindan finanse edddigi en yakin hastaneye gitmeyi tercih etmeyip ba§ka bir saghk merkezine ba§vurduklan takdirde, bu tercihe yol agan bilinmeyen bir unsur birdenbire ?ok önemli bir mali sorun halini alacaktir. Örnek vermek gerekirse, yerel bir gazetede, kalga protezi takilmi? fakat ameliyati iyi sonu? vermemi§ olan 75 ya§mdaki bir ki§inin, hastaneye geri gelmek zorunda kaldigina ve hastanede yer olmamasi nedeniyle, iki gün boyunca sedyede bekletildigine ya da buna benzer durumlara dair haberlerle kar§ila§abiliriz. Bu tür bir haberin etkisiyle okuyucular, bu hastanenin ortopedi bölümünün kötü oldugunu dü§ünecekler ve bu durumda bazi hastalar, ba§ka hastaneleri tercih etmeye ba§layacaktir. Bu da, talepte olu§an bu tür dalgalanmalara ah§kin olmayan ve herhangi bir mali rezervi bulunmayan söz konusu hastanenin gelirinde bir istikrarstzhga yol agmaya yetecektir. Kurucu vakif sisteminin diger bir özelligi de, gegmijte esasen dönemsel olan finansman sikintdarimn gözülmesi igin kullandan kaynak havuzu durumundaki Ulusal Saghk Hizmeti bankasindan artik para gekilmesine izin verilmeyecek olmasidir. Bunlar, kurucu vakiflar olarak piyasada yerlerini aldiktan sonra özel sektöre borglanabilir, ancak devletten dü§ük faiz teminatli kredi kullanamazlar. Dolayisiyla ben, bazi hizmetlerin ve hatta belki de hastanelerin tamamen kapanacagini dü§ünüyorum. Bu durum da, yerel agidan saghk hizmetlerine erijimde sorunlara yol agacaktir. Diger bir sorun ise, maliyet kisitlamasi ve daha fazla i§ üretme yönünde baski getiren fabrika benzeri ko§ullann ortaya gikmasi olacaktir. Kisa süre önce hükümetin hazirlattigi bir ara§tirmada, BUPA, BMI, Capio ve Nuffield gibi büyük özel saghk hizmet saglayicdarinin "farkli fiyat arahklannda farkli hizmet düzeyleri geli§tirilmesine yönelik bir stratejiye dahil olduklan" belirtilmi§tir. Bu, özel has107
talar igin uygulanan mü§teri odakli "sipari§ sistemi"nden, yeni hastalann belli bir cerraha degil de, bir hastaneye sevk edildikleri yeni bir sisteme gegi§ anlamina gelmektedir. NHS hastaneleri de e§it §artlarda rekabet etmek ve özel hastanelerin ihtiyaglarini karjdamak igin üretilmij daha az "lüks" olan standart "otelcilik hizmetleri" paketinin bir pargasi olan bu tür bir sistemde ameliyat programini ayarlayip cerrahi segen hastanedir ve de segilen cerrahlarin nitelikli Ulusal Saglik Hizmeti hekimi vasfina sahip olmalan zorunlu degildir. Doktorlara ödenen ücretlerde kesinti yapdarak, daha fazla hasilat elde etmek mümkün olacaktir. Nereye gidildigini görüyorsunuz. Diger bir deyi§le, jimdiye kadar Ulusal Saglik Hizmeti'nin sorunu olarak ortaya gikan ve maliyetlerin dü§ürülmesine yönelik bir itkiye yol agan kronik kaynak sikintisi artik, ulusal tarife fiyat arahklan ile rekabet etmek isteyen özel hizmet saglayicilann sorunu olacaktir. Dolayisiyla ister özel bir hizmet saglayici, isterse bir Ulusal Saglik Hizmeti hastane vakfi olsun; hastalar gittikge daha fazla maliyet güdümlü tedavi yöntemleri ile kar§ila§acaklardir. Ve kisa vadede, add olmayan kojullar altinda özel sektör ile rekabet etmek, yeni özel tedavi merkezlerine verilen standart cerrahi tedavi türleri agisindan, Ulusal Saglik Hizmeti igin bazi krizlere yol agacaktir. Bana göre, daha düjük ve e§it olmayan bir maa§ yelpazesinin olu$masi sebebiyle standartlar ve ?ahjanlarm morali agisindan da bir dü§ü§ olacaktir. Aynca egitim agisindan da kayiplar ya§anacaktir. Yakin gegmi§te lngiltere ve Kuzey Irlanda Cerrahlar Dernekleri de bu özel tedavi merkezlerinin egitime hig vakit ayiramayacak duruma gelecekleri tespitinde bulunmu§lardir. Yüksek hasilat ve kär amaci güden bu merkezlerde kidemli cerrahlarin henüz yüksek ögrenim görmekte olan yeni cerrahlar tarafindan yapilabilecek daha kolay operasyonlan yöneterek bu yeni cerrahlan egitmeleri bir zaman kaybi olarak görüldügü igin, geng bir cerrah buralarda egitim alamayacaktir. Diger taraftan zaten artik bu tür dü§ük risk igeren vakalar, genellikle Ulusal Saglik Hizmeti hastanelerine ba§vurmuyor. Dolayisiyla, geng ortopedi cerrahlari ve of108
talmoloji cerrahlari, bu vakalari görmüyor ve ameliyat etmiyorlar. Görüldügü üzere, burada ciddi bir egitim eksikligi sorunu olu§maya ba§hyor. Ayrica bana göre, hastanin ülkenin istedigi yerinde tedavi olmayi segebilmesi durumunda yerel hizmedere duyulan güvende bir azalma söz konusu olacaktir. Sunulan hizmeder konusunda ?ok daha ele§tirel bir baki§ yerle§ecek, basin ve medya da mevcut kojullar hakkinda insanlara güven telkin etmeye yeltenmeyecektir. Dolayisiyla, insanlan bir ba§ka hizmeti satin almaya yönlendiren, bunun arzulanmasina yol agan bir sistemin ortaya Qikacagini dü§ünüyorum. Bu birdenbire olmayacaktir, ama saniyorum zaman igerisinde, özel saghk sigortasmda beklenen dü§ü§ yerini büyük bir yükselije birakacaktir. lnsanlar, turn bu sorunlara kar§i korunma satin almak isteyeceklerdir ve bu sirada özel sektörün kapasitesinin de, Ulusal Saglik Hizmeti piyasasindaki gayet "korunakh" yatinmlan yoluyla bir miktar genijletilmesi gerekecektir. Ve tabii, özel sektörün siyasi iktidan da artacaktir. Saghk hizmetlerinin kijiye özgü hale getirilmesi (individualization of health care), piyasa sisteminde kärli olabilecek kendi kendine te§hisin ve markali ila? kullaniminin artirilmasiyla birlikte, diger her türlü hizmet, insanlann kendilerini alisveri? merkezindeki bir tüketici gibi hissetmelerine yol a?acaktir. Dolayisiyla da kamu tarafindan sunulan hizmetin ger?ekten de yalnizca "temel" bir hizmet oldugunu düjüneceklerdir. Ve Tony Blair'in "zenginle§tirilmi§" hizmetler olarak adlandirdigi ekstralara sahip olmak güdüsü yeniden ortaya gikacaktir. Bence, orta simf en azindan bir tedbir olarak "daha iyi" oldugunu dü§ündügü özel saghk hizmetini yeniden almak isteyecek ve bunu yaparken de maliyetler agisindan devlet destegi talep edecektir. Diger bir deyi§le, özel saghk kurumunda gördügü tedavi i?e yaramamasi ya da komplikasyon yajanmasi kaygisiyla, devlet hastanesine gitme hakkmi da muhafaza etmek isteyecektir. Aynca, Muhafazakär partinin politika programinda halihazirda sundugu özel saghk sigorta primlerine yönelik devlet sübvansiyonlanndan da faydalanmak isteyecek109
tir. Buradaki argüman, özel saglik sigortasinin "Ulusal Saglik Hizmeti'nin üzerindeki baskiyi ortadan kaldirdigi"dir. Düzenli olarak verilen hizmet ikinci derecede görülünce, daha iyi bir hizmet almak isteyeceklerdir, ancak vergi sistemi igerisinde herkese daha iyi bir hizmet sunulmasi i?in ödeme yapmak istemeyeceklerdir. Dolayisiyla, bana göre nihai sonug, nispeten daha az personelli, ödemeyi kabul edenler tarafindan ödenen vergilerle finanse edilen ve kismen kamu, kismen de tüm hizmetleri özel sektör tarafindan saglanan, yani ABD'dekinin türevi olan bir saglik hizmeti olacaktir.
110
Türkiye'de Saglik Reformunun Tarih^esi AY?EN
BULUT*
Benim ele almaya gah§acagim konu Türkiye'de saglik alaninda gergekle§tirilen reformlar. Konuyu uzak gegmi§ten, gegtigimiz yüzyihn ba§lanndan itibaren özedeyerek inceleyecegim. Hepinizin bildigi üzere, tarih boyunca Anadolu'da pek gok farkli medeniyet varlik göstermi§tir. Örnegin Selguklular döneminde toplumun sagligma yönelik bazi düzenlemeler bulunmaktaydi. Tahmin edebileceginiz üzere bunlar bedelini ödeyebilenlerin erifebilecegi smirli saglik hizmetleriydi. Aynca, yoksul halka yönelik saglik hizmetleri saglamak amaciyla Vakif Tip Okullari ve Hastaneleri kurulmuftu. Savaj zamani ise gezici hastaneler kurulduguna ve yaklajik kirk deveden olujan kervanlarla ta§indigina ili§kin bilgilere rastlanmaktadir. Selguklu döneminden sonra, sistemli bir saglik uygulamasi örnegi olarak Osmanh döneminden bahsedebiliriz. Osmanlilar varolan Vakif hastanelerini muhafaza etmi§, aynca yeni bunlara yeni hastaneler eklemijlerdir. Bu dönemde gevre sagligi, yol ve bayindirhk hizmetleri de saghgin gelijtirilmesine katki saglanmijtir. Fatih Sultan Mehmet 15. yüzyilda Hekimbaji kurumunu olu§turmu§tur. Hekimbafinin sorumlulugu sarayda ya( * ) Istanbul Üniversitesi. • »
111
jayanlarm saglik durumlanyla ilgilenmek, hekimlerin bilgilerini degerlendirmek ve bdgilerini yeterli bulmamasi halinde, hekimlik hizmeti sunma haklanni ellerinden almak idi. Osmanh'da Avrupa tarzinda ilk tip okulu ise 19. yüzyilda kurulmu§tur. Hekimba§imn talebi üzerine, §eyhülislamin Avrupa tarzinda egitim gören bir orduya ve hekimlere gerek olduguna dair bir fetva gikartmasinin ardindan, 14 Mart 1827'de Tiphane kuruldu. Bu kurum daha sonra kurulan Cerrahhane ile birle§ti ve 1839'da Mektebi Tibbiye-i §ahane adini aldi. 1867'de egitim dili Turkge oldu. 1846'da ebelik yapanlar sinavla gali§ma izni almaya ba§ladi. 1871 Memleket Tabipligi örgütlenmesi kurulmu? ve saglik konulannda devletin sorumlulugu bu dönemde ba§lami§tir. Genel halk sagligina yönelik hekimlerin istihdam edilmesi de bu sistem igerisinde görülmü§tür. Bu sistemde sivil hekimlere dolgun ücret verilerek, belirli bir nüfusa tam zamanli kamu hizmeti yapmalan beklenmijtir. Ancak artan enflasyona kar§in hekim ücretleri artmami§, bunun sonucunda hekimlerin para kar§iligi hasta bakarak gelirlerini artirmalanna izin verilmi§tir. Hekimler kalan zamanlarinda yoksul halka hizmet vermijlerdir ve bu uygulama ülkede yerlefik bir sistem haline gelmi§tir. Dolayisiyla, doktorlar ile hastalar arasindaki özel ili§kiler konusunda uzun bir ge^mijten bahsetmek mümkündür. Bu sürecin bir sonraki safhasinda yeni Türk devleti bulunmaktadir. Yeni meclisin, Kurtulu§ Sava§i'ni takiben Nisan 1920'de kurulmasinin hemen ardmdan, Mayis ayinda Saglik Bakanhgi olufturulmuftur. Osmanli döneminde kayit tutulmadigi i^in görevde olan hekimlerin isimleri telgraf ile elde edilmij, hekim listelerini igeren idari belgelemeler ile saglik yönetmeliklerine ilifkin düzenlemelere de bu dönemde ba^lanmijtir. Kanun ve tüzüklerin hazirlanmasina da yine ayni dönemde ba§lanmi§ ve Saglik Bakanhgi igerisinde ki§isel belgeleme ve muhasebe i§lerini yürütecek bir §ube agilmijtir. Aynca, merkezde bulunan Hifzisihha Enstitüsü, Kuduz Tedavi Merkezi, A§i Üretim Merkezi ve Bakteriyoloji Bölümleri de bu yillarda kurulmujtur. Tajradaki Saglik Müdürlükleri ile hükümet, belediye 112
ve karantina tabiplikleri ve kügük sihhiye memurluklan korunmu§, yerel yönetimlerin hastaneleri oldugu gibi devralinmi$tir. Bu dönemde temel saglik hizmetlerini Kurtulu§ Sava§i yaraldanmn bakimi olu§turmu§, bakan ve mdletvekdi görevlerine getirden doktorlar da dahd olmak üzere, tum hekimler hizmetlerini arahksiz sürdürmüjlerdir. Cumhuriyet döneminde atilan adimlar 1923 ydinda cumhuriyetin kurulmasindan sonra ilk Saglik Planlama giri§imi ba§lami§tir. Bu giri§imin amaci, köyler de dahil olmak üzere, tüm ülkenin kapsanmasi ve doktorlar, ebeler de diger yardimci personelin egitilmesi idi. Örnek olarak hizmet edecek yeni hastanelerin (Numune Hastaneleri) de kurulmasi amaglanmaktaydi. Ayrica, o dönemde sitma, tüberküloz ve frengi gibi hastaliklar yaygin oldugundan bula§ici hastaliklara kar§i sistemli bir mücadele i?in, Hifzisihha Okulu ve Enstitüsü'nün kurulmasi öncelikli bir ihtiyagti. Atatürk dönemi olarak adlandinlabilecek 1923-1938 yillan arasinda 13 yasa, 6 tüzük ve yönetmelik yürürlüge girmi§tir. Uzun yillar Dr. Refik Saydam'in Bakan oldugu bu dönemde il düzeyinde Valiye bagh Saglik Müdürleri, ilge düzeyinde Kaymakama bagli danijmanlar ve Hükümet Tabibi örgütlenmesi ile hizmet sunulmu§tur. Nüfusun sayisma bakilmaksizin her ilgede bir hükümet tabibi bulunmasi ve bu hekimlerin koruyucu, tedavi edici hekimlik hizmetleri ile adli hekimlik ve yöneticilik ba§hklari altinda toplam 205 görevi sürdürmesi öngörülmü§tür. Tedavi edici hizmetler genel olarak yerel yönetimlerin sorumluluguna birakilmis, Bakanhk kimi yerlerde örnek hastaneler yapmi§tir. Bu dönemde saglik personeli sayisi dü§ük olmasina kar§in, hizli sayilabilecek bir arti§ göstermi§tir. 1923 yilinda tüm ülkede 344 hekim (1/30 000 nüfus), 60 eczaci, 560 saglik memuru ve 136 ebe (toplam 1100) olan saglik personeli, 1935 yilinda üg kattan fazla (3766) artmi§tir. Bu dönem igerisinde kabul edilen kanunlardan özellikle ikisi saglik tarihi agisindan, belki de diger ülkeler igin de büyük önem tajimaktaydi. Bu kanun113
lardan birisi, son derece kapsamli bir kanun olan ve gogu maddesi günümüzde de halen uygulanmakta olan Umumi Hifzisihha Kanunu'dur. Söz konusu kanun gida hijyeni, igilebilir su kaynaklanmn denetimi, herhangi bir §ekilde istihdam edilmi§ i$?ilerin saghgi, okul sagligi, gebelik ve dogum sonrasi saglik hizmetleri ve diger saglik konulariyla ilgili maddeler igermektedir. Ayrica kanun, dönemin nüfus politikasi geregi, daha fazla sayida gocuk sahibi olunmasini tejvik etmekteydi. Gögmenlerin sagligi ve hastaliklann kontrolü de ele alinan konular arasindaydi. Kanuna göre yürütme konusunda sorumluluk belediye ve yerel hükümet kurulu§lanna verilmijti. Bu kanunlann olu§turulmasi süreci, 1938 yilindan sonra da devam etti. 13 yasa ve 2032 maddeden olu§an 22 tüzük ve yönetmeligin yürürlüge girdigi bu dönemde, Hem§irelik, Eczacihk, Türk Tabipleri Birligi, Deontoloji, Hastane Yönetimi, Verein, Zührevi Hastaliklar, Trahom Sava§i yam sira, Adli Tip Hizmetleri de yasa konulan arasindadir. Bu dönemde, Türkiye'de bula§ici hastaliklara kar§i sava§abilmek amaciyla ilge hekimlerinin yam sira merkeze bagli bir kurulu§ tarafindan yönetilen, il ve ilge düzeylerinde dikey olarak örgütlenen bir sistem de hizmet saglayan yeni yapisal örgütlenmeler bulundugunu da görmekteyiz. Sitma, frengi ve lepraya kar§i mücadele bu sistemle ba§ariya ulajmijtir. Ayrica, 1945 yilinda i§gilerin sagligi ve güvenligi konularmi ele alan yeni sosyal güvenlik kanunu da yürürlüge girmi§tir. Bu sosyal güvenlik yapisi 1952 yilinda kendi idaresi altinda sigortalanan ki§ilere yönelik olarak saglik hizmetleri sunmaya ba§lami$tir. Bu sigorta sisteminin, saglik hizmetlerine finansman saglamanin yam sira, saglik hizmeti sunmaya yönelik bir örgütlenmeye de gitmesi ve Saglik Bakanhgi dijinda personel atamasi, hizmet dagdiminda ve kaynak kullaniminda verimsizlige yol a?mi§tir. lleri ülkelerdeki geli§im ömek gösterilerek 1946-47 yillannda 20.000 nüfus i?in Saglik Merkezleri kurulmu§, bu merkezlerde 10 hasta yatagi bulunmasi, 2 hekim ve koruyucu saglik ile diger tedavi hizmetleri i?in 11 saglik personelinin görev yapmasi öngörülmü$tür. Ancak ger?ekle§tirilebilir olarak görülmeyen 114
bu plan yayginla§mami§tir. Gegen yirmi yilda 17.310'a ula§an saghk personell sayisi be§ kat artmi§sa da, hizli nüfus arti§i nedeniyle nüfus bajina dü§en oranda önemli bir yükselme görülmemi§tir. 1960'lara gelindiginde ise Türkiye, Insan Haklari Beyannamesi'ni imzalami§ ve Dünya Saghk Örgütü Anayasasi dogrultusunda, "saghkh dogup saglikli ya§amanin insan hakki oldugu, bunu saglamanin da bir kamu görevi oldugu" anlayi$iyla, saghga Anayasal konum kazandirmi§tir. 1961 yihnda Alma Ata Deklarasyonundan gok önce yürürlüge giren 224 Saydi Yasa, dar alanda geni§ kapsamh hizmet ilkesi ile bu gereksinimi kar§dami§tir. Yasada öngörülen sistem §u jekilde özetlenebilir. Bir ebe tarafindan izlenebilecek kirsal alanda 2000, kentlerde 2500 nüfus i?in bir saghk evi bölgesi nüfusu belirlenmi§, ev ziyaretleri ile belirlenen gocuklar ve kadinlarin saghk durumlannin izlenmesi ve bu ki§ilerin saghklanni koruyucu Onlemlerin alinmasi öngörülmü§tür. Saydari, ula§im ve cografi özellige göre düzenlenen saghk evlerinin bagli bulundugu, bir pratisyen doktorun yönetiminde, nüfus özelligine göre degijen sayida elemandan olujan ekibin hizmet sundugu saghk ocaklan, bütünsel temel saghk hizmetlerinin sunulmasindan sorumlu tutulmuftur. Bu nüfus temelli birinci basamak hizmetlerle qözümlenemeyen sorunlarin, saghk ocagi hekimi tarafmdan bir kayit e§liginde böige hastanesine yönlendirilmesi ve hastane uzmantnca degerlendirilerek ayni kayit sistemi iginde geri bildirim yapdmasi planlanmi§, bu sayede hastadan asd sorumlu olan birinci basamak saghk kurulu§lari ile uzmanhk sunan ikinci basamak hizmetlerin ortaklaja gahjmasmin saglanmasi ama?lanmi§tir. Ayrica saghk durumunun izlenmesi igin bireysel kayit karti tutulmasi, tüm personelin sürekli egitimlerinin planlanmasi gibi öncü giri§imler de yasada yer almaktadir. Yine yasada, be§ da on saghk ocagimn olu§turdugu yönetim birimi olan saghk grup bajkanliklannda birer laboratuvar ve 50100 yatakli, dort temel dal uzmaninin görev yaptigi saghk grubu hastaneleri, her 200.000-400.000 nüfus igin de ileri uz115
manlik di§inda, saglik müdürlüklerine bagli tarn te§ekküllü hastaneler bulunmasi öngörülmüjtür. Türkiye düzeyinde kurulan tip fakültesi hastaneleri de böige hastanelerinin ileri uzmanlik konulannda destekleri olarak dü§ünülmü§tür. Herkese belli kurallara uymak kojuluyla ücretsiz e§it hizmet sunmayi öngören yasada, ücret ödeme ko§uluyla hekim segme özgürlügünün yam sira, hekimlerin sözle§me ile kamuda galijma ya da özel hekimlik yapma hakki korunmu§tur. Ancak kamuda ?ah§an hekimin ücret kar§iligi hasta bakma izni bulunmamaktadir. I§yeri gibi özel saglik hizmeti gerektiren yerlerde ise ayri saglik birimleri kurulabilir. Uygulama aksakliklari Peki bu kanun nasil uygulanmijtir? 11 iginde, genel yönetimden bagimsiz olacak bir saglik yöneticisinin himayesinde, yansiz ve add bir personel atama, yer degi§tirme ve yükselme yöntemini hedefleyen ve ülkenin farkli bölgelerinde aym anda uygulanmasi planlanan bu sistem, bütge tartijmalannda olanaklann kisitliligi gerekge gösterilerek, yalnizca Dogu Anadolu bölgesinde bir ilde ba§lami§tir. Hizmet Yönergesi, ?evre illerde de uygulanarak olumlu etkisi hayata gegirilmeye galijilmi§tir, ancak yasamn hazirlik a§amasindan ba§layarak ge§itli siyasi engellerle kar§da§masi nedeniyle, yasa öngörülen §ekliyle hi^bir zaman tam olarak uygulanamami§tir. Maliyet etkinligi degerlendirilmeksizin, Türkiye'nin kaynaklanmn sisteme yetmeyecegi, hekimlerin tam gün ve sözle§meyle, yüksek ücretle istihdam edilemeyecegi varsayilarak birkag yd sonra bu kural kaldirilmi§, yasada öngörülen üst düzey planlama ve degerlendirme kurulu gibi i§levsel birimler hayata gegirilmemijtir. Altyapi yatinmlari gerekli §ekilde ger?ekle§tirilememi§, sektörler arasi i§birliginin ve kullanicilann katiliminin saglanmasi i?in öngörülen yapi olu§mami§tir. Yasada öngörülen karma finansman modeli geli§tirilmemi§tir. Ülkede ya§anan her mali kriz dönemi, saglik i?in aynlan kaynagi olumsuz etkilemi§, hizmet gerektigi gibi yayginla§tirilamami§, uygulama ya116
pilan yerlerde de ciddi yatirim gerektirmeyen sevk sistemi ve sürekli egitim gibi temel etkinliklere önem verilmemi§tir. Söz konusu kanunun yaratxcisi ise dünyada toplum hekimligi kavraminin öncülerinden birisi olan Prof. Nusret Fi§ek'tir. Prof. Fi§ek, Saghk Bakanligi Müstejarhgi görevinden ayrddiktan sonra, Hacettepe Üniversitesi Toplum Hekimligi Enstitüsü'nün Saghk Bakanligi ile yaptigi protokollerle Ankara'nin Etimesgut ve Cubuk bölgelerinde, sosyallejtirilmij saghk hizmetlerinin tümüyle uygulandigi bir arajtirma ve egitim bölgesi kurmu§tur. Bu bölgelerde ya§ayan nüfus bu hizmetlerden tarn anlamiyla faydalanmi§tir. Bu bölgede pek gok halk sagligi uzmaru yeti§mi§tir. Inandmast ?ok zor ama o dönem gergekten gok iyi ijler yapdiyordu. Daha önce de belirttigim gibi söz konusu kanun higbir zaman ulke genelinde bu derece i§levsel olamadi. Buna ragmen, sosyalle§tirilmi§ saghk hizmetleri 1983 yilinda geni§letildi. Türkge'de bir deyim vardir: "lslim arkadan gelsin". Duruma ilijkin ortak görüj buydu. Öngörüldügü gibi tam olarak neden i§letilmedigi gergekgi bigimde degerlendirilmedigi halde, $ehirlere uygun olmadtgi söylentisi yaydan uygulama, gerekli altyapi saglanmadan tüm ülkeye yayginla§tirilmi?, yapdan degijikliklerle temel kavramlannin yerine getirilmesi olanaksiz hale gelmi§tir. Türkiye'de artik 6000'den fazla saghk ocagi ve yakla§ik 12.000 saghk evi bulunmaktadir. Ama bunlarin bazdan ijler durumdadir, bazdari degildir ve gogu saghk ocaginda personel sikintisi mevcuttur. Bugün pek gok saghk ocagi büyük bir gayretle ?ah§an ebeleri sayesinde iyi hizmet vermektedir. Ancak, tajrada ücra bir bölgede gahjan bir ebe, higbir atama yapilmaksizin, yirmi yil boyunca aym yerde kalabiliyor. 1980'lerin sonuna geldigimizde ise dünyanin her yerinde mevcut olan liberal ekonomik egilimlerin Türkiye'de de olu$maya ba§ladigim görüyoruz. Siyasette ortaya gikan bu degi§imlerden saghk sistemi de etkilenmijtir. 1987'de (No.3359) kabul edilen saghk Hizmetleri Temel Kanunu, kamu hastanelerinin merkeziyetgi yapisim degi§tirmeyi öngören yeni i§letme ve personel politikalanm ortaya gikarmayi kolayla§tiracak 117
gibi görünüyordu, fakat bu kanunun kritik maddeleri Anayasa Mahkemesi tarafindan iptal edilmi§, yürürlükte olmakla birlikte uygulamaya girmemi§tir. 1989'da ulusal bir saglik politikasi olu§turma konusunda yapdan ön gali§malar ve 1990'da saglik sektörünün genel planinm yapilmasini izleyen yillarda Saglik Bakanligi gergevesinde Dünya Bankasi kredilerinin destegiyle reformlar hazirlanmasi igin bir dizi etkinlik yapildi. 1992'de geni§ katdimla düzenlenen I. Ulusal Saglik Kongresi'nde bajlayan gali§ma gruplari de öneriler igeren bir politika dokümani II. Ulusal Saglik Kongresinde sunulmu§tur. Bu süregte, Saglik Bakanligi'nin merkeziyetgi yapisinin ortadan kaldinlmasi, yerel saglik yöneticilerinin yetkilerinin artirilmasi, saglik hizmetlerinin finansmani, birinci basamak saglik sisteminin güglendirilmesi, insan kaynaklan politikalari ve bilgi sistemlerinde iyile§tirme önerileri bulunmaktaydi. Ciddi yasal degifiklikler gerektiren bu öneriler igin taslaklar hazirlanmi§ ancak, reformlari destekleyen Cumhurbajkam Turgut Özal'in ani ölümü ile olujan politik ortam ve bürokrat degi§iklikleri nedeniyle bu reformlar gergekle§tirilememi§tir. Bazi saglik kurulu§lari, Sendikalar, Türk Tabipler Birligi ile akademisyenlerin degi§iklik önerilerini tümüyle desteklememi§ olmalan da reformlarin gündemde kalmasini güglejtirmijtir. Bu noktadan sonra yapilandirilmaya galijilan saglik reformlari iginde, Ye§il Kart olarak da bilinen, gok dü§ük gelir gruplanm kapsayan saglik güvenlik sisteminin uygulamaya sokulmasini, saglik ?alijanlarinin sayisimn artirdmasini ve yeni tip fakültelerinin kurulmasiyla, tip alanindaki akademik birimlerin sayisimn 40'i a§mi§ olmasini sayabiliriz. Yüksek oranda personel giri§ giki§i, nitelikli olmayan idare ve yönetimdeki eksiklikler de bu döneme damgasini vurmu§tur. Günümüzde ise tedavi hizmetleri, geli§mi§ jehirlerde bulunan nitelikli hastanelerde, en yüksek teknolojiyle sunulabilmektedir. Özel saglik sigortasi sahipleri, varlikh nüfusun yararlandigi tedavi hizmetlerine, geli§mi§ ülkelere göre gok daha ucuz olarak yaygin jekilde ulajabilmektedir. Ancak bu ko§ullarda bile hastanede sunulan tibbi bakim di§inda, hastanin 118
gevresiyle birlikte bütünsel olarak degerlendirilmesi ve evde bakim de dgdi bir yönlendirme yapdmasi henüz gergekle§tirilememi§ hizmederdir. Birinci basamak tedavi hizmederinin verimldigi de koruyucu saglik hizmetlerinden nüfusun yaygin ve sürekli olarak yararlanmasi, gözüm bekleyen temel hizmet sorunlaridir. Coklu hizmet sistemi ve farkh finansman uygulamalari, hizmetlerden add olarak yararlanmayi engellemektedir. Ancak yakin döneme kadar sikhkla degijen hükümetler, ekonomik ve siyasi krizler gibi ge§itli sorunlarin ülke gündemini agir bir §ekilde etkilemesi, saglik sorunlarinin uzun yillar gündem di§i kalmasina sebep olmu§tur. Yeni girijimler, beklentiler, beklentisizlikler Yeni hükümetle, saglik sistemi gündeme ta§inmi§; Ocak 2003'te Acil Eylem Plani ve Kamusal Yönetim Reformu bajligi ile bir dizi etkinlik gergekle§tirme hedefi agiklanmi§tir. Bu hedefler iginde, "Herkese Saglik" bajligi de "Saghkta Dönüjüm Programi" (SDP) da yer almaktadir. Önceki tarti§malar da dikkate ahnarak, reform kelimesinin gegmijte ba§ansizhk yüklü anlamim hatirlatmamak dü§üncesiyle bu bajlik tercih edilmijtir. Aynca varolan yapiyi tümüyle degijtirmek de hedeflenmemektedir. SDP'nin amaglari; saglik hizmetlerini etkin ve üretken bir yolla, e§itlik igerisinde düzenlemek, finanse etmek ve sunmaktir. Programm temel prensipleri insan merkezli olma; sürdürülebilir, sürekli kalite geli§imi iginde payla§imci, gönüllülüge dayanan, güglerin dagdimini saglayan bir i§leyi§ yaratma; yerinden yönetim ve hizmette rekabet unsurlanna yer verme olarak ifade edilmektedir. Kisaca, ihtiyacimiz olan ne varsa, gündeme dahil edilmiftir. Saglik bakanliginin planlama ve denetim yapmasi ve genel saglik sigortasinin herkesi kapsamasi öngörülmüftür. Ortaya konan hedeflere göre, insanlar saglik hizmetlerine, yüksek motivasyon ve yeterlige sahip saglik gah§anlarina ülkenin her kö§esinde erijebileceklerdir. Program, egitim ve arajtirma kurumlannin, denklik sistemlerinin, akilci dag ve teknoloji kul119
lanimma yönelik bir yapimn olu§turulmasini ve saglik bilgi sistemleriniti geli§tirilmesini de kapsamaktadir. SDP'nin uygulanmasi a§amasinda, her bir adimin temel yapiyla bütünle§tirilraesinin önemi vurgulanmaktadir. Saglik alamnda gelijtirilen politikalann gegerli olmasi i?in, bu süregte yer alan tum aktörlerin resmin bütününü birlikte görmeleri gerektigi iddia edilmektedir. Bu baki§ a?isiyla, program dort a§amada yürütülecektir: 1. Kavramla§tirma, 2. Yasala§tirma, 3. Kontrollü yerel uygulamalar, 4. Tüm ülkeye yaydma. §u anda ilk iki ajama üzerinde galijilmakta, digerleri uygun zamana kadar bekletilmektedir. Bu plana göre, son alti ay iginde bazi inisiyatiflerin ger?ekle§tirildigini söyleyebiliriz. Ilk olarak, bürokrasinin azaltilmasiyla özel sektörün yatinm yapmasi koIayla§tirildi. Satin alinan ila? ve ekipmanlar konusunda fiyat kontrolü saglamak amaciyla bir program geli§tirildi. Özel sektörden hizmet satm ahnmaya ba§landi. Yeni bir sistem getirildi; halihazirda sinirh olmakla birlikte bu sisteme göre, saglik personeline ve özellikle de hekimlere performansa bagli ek ödeme yapilmaya ba§ladi, ancak bu, son derece tartijmali bir konu. Bu sistemde de, istismar gibi pek ?ok sorunla kar§ila§ildigi gayet agik. Ama yine de birtakim iyile§meler oldugu söylenebilir, günkü hekimlerin maajlan ve hastanelerdeki doluluk oranlari kesinlikle artti. Ek ödeme düzenlemesi kesinlikle doktorlann da yaptiklari i§ konusundaki memnuniyetlerinin artmasina katkida bulundu. Bunlarin yaninda, Saglik Bakanhgi'nin güncel gereksinimlere göre yeniden organize edilmesi i?in de bazi adimlar atdiyor. Bu projenin ger?ekle§tirilmesi, görevin zorlugundan ötürü, bir kesinlik ta§imiyor. Bu dönü§üm sürecinde yönetim ve egitim faaliyetlerinin denetlenmesi konusunda Dünya Saglik Örgütü de bir anla§maya varildigi ve Dünya Saglik Örgütü'nün bu gah§maya hazir oldugu söylendi. Ilgili protokol 2005 yilimn Mayis ayinda imzalandi. Akademisyenler ve Türk Tabipleri Birligi'nden yardim almayi bilmeyen yöneticiler iQin bu gergekten gerekliydi. Bu a§amada taraflar arasmda pek gok politik görü? farkhhgi var, 120
ama Dünya Saglik Örgütü'nün bu ayrihklarin üstesinden gelmesi umut ediliyor. Aynca Türkiye agismdan gok önemli olan, farkli sosyal güvenlik kurumuna bagli ki§ilerin ayni hastanelerden yararlanma uygulamasi ba§ladi. Bugün tek tip hizmet sunumundan herkes yararlanabiliyor. Bu hastanelerin herkese nitelikli hizmet vermek igin yeterli olup olmadigim söylemek gok zor, ama artik en azindan sigortah vatanda§larin tum devlet hastanelerinden yararlanma hakki bulunmaktadir. Türkiye'de sikga tarti§dan konulardan birisi de aile hekimligi temelinde bir birinci basamak saglik sisteminin olu§turulmasi konusudur. Bu konu reform paketinin en tarti§mali kismini olujturmaktadir. Program, her 2000-4000 ki§iye bir aile hekiminin önleyici ve tedavi edici hizmetler sunmasi §eklinde planlanmi§tir. SDP'de hastalann hekimler arasmda segim yapma özgürlügü olumlu bir uygulama olarak nitelenmektedir. Ancak buradaki en önemli problem, Türkiye'de bir aile hekimligi kavraminin bulunmayi§idir. Hükümet "aile hekimleri" deyi§ini kullanirken, Türk Tabipleri Birligi, ister genel pratisyen, ister aile hekimi olsun, birinci basamakta gah§an hekimler igin "genel pratisyen" ifadesini kullanmaktadir. Saglik ocagi doktorlan da birinci basamakta ?ah§tiklan igin, bir kavram karga§asi ya§anmaktadir. §u anda, genel pratisyenler ile aile hekimleri arasmda büyük bir siyasi sava§ vardir. Aslinda, bunlardan higbiri birinci basamak saglik hizmetlerine yönelik yeterli egitim almamijtir. Ayrica, aile hekimlerine gelecekte, tüm nüfus gapinda toplanan bir prim de ödeme yapdacaktir. Ancak bu primin, kim tarafindan toplanacagim halen bilmiyoruz. Bu nedenle de hizmetin sürekliligi güvence altina alinmi? degildir. Ayrica bir de, hakkmda henüz bilgi verilmemi§ olan katki payi ödemesi sistemi var. Bu sistem bati illerinden birinde uygulanmaya bajladi. Buna pilot-öncesi program ismi veriliyor. Ayrica, pilot programlann yürütülecegi bajka dort il daha aramyor. Gegtigimiz günlerde, 150'den fazla hekime yönelik bir oryantasyon ve egitim oturumu düzenlendi. Ancak, ben egitimin igeriginin, hedeflenen galijma igin uygun olmadigi duyumunu aldim. Türk Tabipleri Birligi'nin (TTB) §u anda 20'den 121
fazla ilde devam etmekte olan, genel pratisyenlere yönelik son derece etkin bir egitim programi bulundugunu bdiyorum. Bu program, ade hekimlerinin egitimi igin kullandmadi. TTB ve Saglik Bakanligi'nin i§birligi yapmaya ihtiyaglari var, ancak bunun nasd yapdacagi bdinmiyor. Sizinle bu döneme ait bir gah§mayi payla§mak istiyorum. 2004 yihnda be§ ilde, birinci basamak hekimleri ile görü§ülerek niteliksel bir arajtirma yapddi. Bu gah§maya hepsi birinci basamak saglik kurumlannda gah§mi§ olan 350'den fazla hekim katildi ve gergekten yararli bir gah§ma gergekle§tirildi. Bu gah§ma henüz yayinlanmadi, ancak Saglik Bakanligi'nin internet adresinden verilere ulajmak mümkün. Hekimler, sigortasi bulunmayan ki§ilere saglik hizmeti sunma konusunda güglüklerle karjila^tiklarina ili§kin §ikayetlerde bulunuyorlar. Hastalardan hizmetlerine kar§ilik nakit para almak istemiyorlar. £ah§ma ortamlarinin ve binalannin gok kötü durumda oldugunu dile getiriyorlar. Ayni zamanda, performans puanlama sisteminin §effaf olmamasindan da §ikayetgiler. Ve en önemlisi, performans puanlama sisteminin sadece tedavi hizmetlerine yönelik olmasi ve önleyici hizmetleri yeterince ele almamasi sebebiyle bajarisiz oldugunu dü§ünüyorlar. Önleyici hizmetleri dikkate alan bazi mekanizmalar mevcut, ancak bunlar da yetersiz. Ve tabii ki herhangi bir sevk sistemi ve sürekli egitim sistemi mevcut degil. Bilgi ileti§im sistemi de son derece zayif. Doktorlann yerel idareciler ve mali yetkililer ile de problemleri var. §unu da akilda tutmak gerekiyor ki bu gah§mamn yapildigi be§ din hepsi de Türkiye'nin batisinda bulunan, ülkedeki en iyi saglik hizmetlerinin sunuldugu iller. Hekimler, kendilerine yeterli maa§ getirecek ve ayni zamanda daha iyi performansa kar§ihk daha yüksek gelir elde etmelerine olanak taniyan standart bir saglik sistemine olan özlemlerini dile getirmijler. Ayrica, i§ güvenligine ihtiyaglan oldugunu da belirtmi§ler. Sizlerle bazi genel ihtiyaglara ilijkin görü§lerimi de payla§mak istiyorum. Son derece sessiz ve tepkisiz bir toplumumuz oldugu göze garpiyor. Istanbul'daki üg hastanede anne sagligi hizmetlerinin kalitesini degerlendirdigimiz bir ara§tirmada 122
hastalann beklentilerinin ?ok dü§ük oldugunu gözlemledik. Arajtirmada görüjülen hastalarin hepsi düjük gelir grubundan ki§derdi ve kamu kurumlarindan iyi saglik hizmeti almayi zaten beklemiyorlardi. Bu nedenle de aldiklari hizmet onlan bir §ekilde tatmin etmekteydi. Daha iyi bir saglik sistemi igin gelijtirilen ve de geli§tirilecek olan önlemleri duymak gok güzel ama, insanlarin saglik hakkina ilijkin görü§lerini ve ihtiyaglanm iletmek üzere tejvik edilmeleri gok önemli. Bu a?idan "Hasta Haklari Yönetmeligi"nin yürürlükte olmasinin olumlu bir etkisi olsa da, insanlar gogunlukla sessiz kaliyorlar. Türkiye'de haklari yeterince aramayanlar yalnizca hastalar degil. Saglik <;ali§anlari da kendilerini ifade etmiyorlar. Cah§tiklari kurulujlarda gözüm üretmeye ?ah§mak ve yönetim süre?lerine katdmak konusunda da genelde isteksiz ve ümitsizler. Saglik gah§anlarinin, kendi fikir ve ?özüm önerilerini ifade edecek §ekilde güglendirilmeleri gerekiyor. Ayrica saglik hizmetlerindeki varolan insan gücüne ili§kin gereksinimlerin belirlenmesi; mezuniyet öncesi egitimin Ulkenin ihtiyacini kar§dayacak §ekilde geli§tirilmesi ve uygulanmasi; gegmijten alinan derslerle yönetim süre^lerinin iyile§tirilmesi öncelikler arasmda. Türkiye'de gerekli olan hekim sayisi hakkinda üzerinde karar birligi olmu§ bir görü§ bulunmuyor. Bu konu uzun süredir tarti§ihyor. Ashnda hekimlerden ?ok, hekim olmayan saglik elemanlarimn, özellikle hem§ire sayisinin ve gereksinimlerinin tarti§dmasi önemli, ancak bu da ihmal edilmi§ bir konu. Saglik hizmetlerinin sosyal hizmetlerle desteklenerek geli§tirilmesi, üzerinde durulmasi gereken bir diger bajlik. Bunlar en önemli problemler. Umarim saglikta dönü§üm programi bütün bunlari ele alacaktir, ancak mevcut programda bu konularla ilgili gergek^i bir Qözüm görünmüyor. Pek ?ok payday, Saglik Bakanligi'nin gelecekteki konumunun ne olacagini merak ediyor. Türkiye'de Saglik Bakanhgi, 250.000'i a§an saglik personeli ile devasa bir kurum olma yolunda ilerliyor. SDP i?erisindeki her §ey Saglik Bakanhgi'na bagli, ancak Saglik Bakanhgi ile ilgili olarak §effaflik, i§ güvenligi ya da iyi 123
bir degerlendirme sisteminden bahsetmek mümkün degil. Dolayisiyla, bu durumda, pek gok yeni problem de olacaktir. Saglik hizmetlerinin bütünsel bakif agisiyla verilebilmesinin yalnizca Saglik Bakanligi'nin tekelinde olamayacagi düjünülmelidir. Oysa giderek daha fazla saglik kurulu§u ve Qali§aninin bagh oldugu Saglik Bakanligi'nin, devle§en bir kurulu§ olarak, ülkedeki diger ilgilileri de dijanda birakarak, kendi geli§tiidigi stratejiler dogrultusunda ilerleme egiliminde olduguna ili§kin inang artmaktadir. Bu durum gelecek i?in sorunlu bir alan olabilir.
124
Dogu Avrupa'da Saglik Reformu Peter
P.
Groenewecen*
Bu gah§ma, meslekta§im Sn. Wienke G.W. Boerma ile gergekle§tirdigimiz, Orta ve Dogu Avrupa'da yürütülmekte olan saglik reformlarindaki genel süregleri ve egilimleri konu alan arajtirmamn bir degerlendirmesini sunmayi amaghyor. Malta ve Kibris'i dijarida birakarak; sirasiyla Avrupa Birligi'ne (AB) yeni üye olan sekiz Orta ve Dogu Avrupa ülkesinin (Polonya, Slovakya, Cek Cumhuriyeti, Macaristan, Slovenya, Estonya, Letonya, Litvanya) yam sira, iki aday ülkeden (Romanya ve Bulgaristan) bahsedecegim. Günümüzde Avrupa'daki saglik sistemlerinin türlerine ili§kin bazi bilgiler vererek ba§lamak istiyorum. Orta ve Dogu Avrupa'da saglik reformlanndan önceki durum hakkinda bilgi verdikten sonra, degijen saglik sistemlerine gegecegim ve reformlann gergeklejtirilmesi sürecinde kar§da§ilan bazi özel sorunlara deginecegim. Daha sonra, birisi Litvanya'dan ve digeri de Slovenya'dan olmak üzere kisaca iki vakadan bahsedecegim ve en son olarak da, bazi gikarsamalara varmaya gah§acagim. Avrupa'da temel olarak iki tür saglik sistemin varhginda söz etmek mümkün; Bismarkgi olarak da adlandirilan sosyal sag( * ) Utrecht Üniversitesi, Hollanda.
125
Ilk sigortasi ve Ulusal Saghk Hizmetleri sistemi (Beveridge modeli). Bu iki sisteme ek olarak gegmijte, Shemashko olarak adlandirdan komünist ulusal saghk sistemleri de bulunmaktaydi. Saghk sistemleri üzerine gergekle§tirilen bir gah§tay sirasinda görü§tügüm bir sosyal bilimci bana §öyle dedi: 'Bu Ü? sistemden bahsetmeyen bir saghk sistemleri arajtirma raporu görürsem kaldirip atiyorum'. I§te bu yüzden ben bu sistemlerden bahsetmeden gegemiyorum. 'Saglik'in aktörleri ve fiilleri Saghk sistemlerini anlayabilmek i?in "saghk aktörleri ü?geni" olarak adlandirdigimiz kavramdan ba§lamamiz gerekiyor: Bu üQgenin bir tarafinda finansman/sigorta; diger tarafinda hizmet saglayicdar; ü?üncü tarafinda ise kullamcilar, yani saghk hizmetlerinden faydalanan ki§iler veya vatanda§lar bulunuyor. Bu aktörler birbirleriyle ?e§itli §ekillerde ilijkililer: Vatanda§lar hizmet alip, bazi durumlarda, ödemeler yaparlar; hizmet sunanlar maa§ alirlar ya da onlar igin ayrilan bütgelerden yararlanirlar ve vatandajlar vergi ya da sigorta primi ödemekle yükümlüdürler. Bunu §ekil üzerinde göstermek zor, ancak, bunlann ortalannda bir yerlerde devlet düzenlemesi bulunur. Devlet düzenlemesinin Urgenin ortasinda yer almasi bazi üggenlerde devletin kenara gekilmesi sürecine i§aret eden bir metafor olarak da yorumlanabilir.
Aynca, sistemin yapisi hakkinda bilgi sahibi olmak da önemlidir. Bir sistemin yapisi, aktörler ve alt sistemler arasindaki ili§kilere dayamr. Saglik sistemlerinin temel yapisim hizmet saglayicilar, sigorta/ finansman kurumlarx ve hastalar arasmda süregelen ve devlet tarafindan düzenlenmi§ olan ili§kiler olujturur. Farkh modeller, farkli uygulamalar Sosyal saglik sigortasi, 19. yüzyil sonlartnda Almanyada ortaya ?ikmi§ ve ismini, yaraticisi olan Kont Bismark'tan almi§tir. l§veren ve gali§anlar tarafmdan gelirle orantdi olarak Odenen sigorta primleriyle finanse edilen bu sistem, istihdam temelli olup, hastalik fonlari araciligiyla gah§maktadir. Vatanda§lar, kendilerine hizmet saglayan hastalik fonunun üyesi konumundadir. Bagimsiz hizmet saglaytcdar (hastaneler ya da pratisyen hekimler) bu fonlarla sözle§me yaparlar. Bu sistem, merkez! olmayan bir sistemdir, yani devletin rolü sinirhdir. Kisacasi Bismarkgi sistemin temel yapisi §öyle özetlenebilir: Hastalar sigorta primlerini, hastaneler ve diger hizmet saglayicilar de sözle§me yapmi§ olan saglik sigortasi fonlanna öderler. Hizmet saglayicilar ise, aile hekimleri (ya da genel pratisyen hekimler) ile hastaneler arasinda az Qok resmile§mi§ bir sevk zinciri ?er?evesinde hastalara hizmet sunarlar. Beveridge olarak da bilinen ulusal saglik hizmetleri modeli ise, 1946 yilinda ortaya gikmi§tir. Bu sistem vergi temellidir; söz konusu vergi, ulusal vergi de olabilir, yerel vergi de. Bu sistem genellikle, Isveg'te oldugu gibi bölgesel saghk yetkilileri ya da diger bölgesel birimler aracihyla yürütülmektedir. Hastaneler gibi saghk kurumlan genellikle devlete aittir. Birlejik Krallik 'ta "bagimsiz yüklenici" (independent contractor) sayilan pratisyenlerle sözlejme imzalanmasi gibi uygulamalara sikga rastlanmamaktadir. Ulusal Saglik Hizmeti sistemleri farkh derecelerde merkeziyetgi ögeler banndirmaktadir. Örnegin, Isveg ile Birlejik Krallik'i kar§ila§tirdigimizda, sistemlerin merkeziyetgilik seviyelerine ve devletin rolüne ili§kin farkhhklar oldugunu 127
görüyoruz. Bu sistemin temel yapisini, sosyal saglik sigorta sistemlerini tanimladigim terimlerle anlatmam gerekirse: Vatandajlar vergilerini devlete öderler; devlet ise ya kendderi hizmet sunan ya da diger hizmet saglayicilardan hizmet alan yerel otoritelere kaynak aktanrlar. Bu sistemlerin iginde, (degi§ik boyutlarda olmak üzere) özel sektör de yer almaktadir. Ügüncü ve son saghk sistemi ise Sovyetler Birligi dagilmadan önce Orta ve Dogu Avrupa'daki komünist ülkelerde bulunan ve ismini yine bir ki§iden alan Semashko sistemidir. Ismini, Sovyetler Birligi'nin ilk saghk bakam olan Semashko'dan almi§ olan eski komünist ülkelerin saghk sistemleri, Rus devriminden sonra ortaya gikmi§tir. Bu ülkelerin saghk sistemleri devlet bütgesinden finanse ediliyordu ve oldukga merkezi bir yapiya sahipti. Tüm saghk kurumlari devlete aitti ve hizmet saglayicilar da devlet gahjanlariydi. C!e§itli uzmanlarin gah§tigi bir halk poliklinikleri sistemi vardi. Agik bir temel saghk hizmetleri sistemi bulunmuyordu, tersine, paralel sistemler mevcuttu. Nüfusun belli bir ktsmi igin, örnegin devlet memurlarina yönelik, ayrx bir sistem uygulaniyordu. Bu konuya daha sonra tekrar dönecegim. Temelde yapi, Ulusal Saghk Hizmeti sistemlerindekine benziyordu: Sistem, merkezi devlet bütgesi, yerel hükümetlerin bütgesi de poliklinik ve hastanelerin bütgesinde toplanan vergilerle finanse ediliyordu. Orta ve Dogu Avrupa'da saghk reformlan gergekle$tirilmeden önceki sistem uzaktan tek tip gibi görünse de, aslinda Oyle degildi ve bu sistemler arasmda önemli farklar bulunmaktaydi. Öncelikle, saghk sistemleri kökenleri itibariyle birbirlerinden farkhydi. Macaristan ya da Qek ve Slovak Cumhuriyetleri gibi bazi ülkelerin gegmijlerinde Bismarkgi anlayi§in etkisi görülürken, bazdannda durum böyle degildir. Dahast, saglik durumu ülkeler arasinda farkldik gösterir, bu nedenle de, Bau Avrupa'daki saghk sistemlerinde ge§itlilik gok yaygindir. Saglik sistemlerinin temel Ozellikleri hakkinda ancak genel bir§eyler söyleyebiliriz; günkü bu sistemler birbirlerinden büyük fakliliklar gösterir. Ayrica bu tür gali§malarla ilgili bir de uyanda bulunmak istiyorum: Saghk sistemlerindeki bütün büyük fark128
hhklann farkinda olmamiz gerekiyor; ancak yine de, bazi ortak nitelikleri bulundugunu da göz ardi etmemeliyiz: Orta ve Dogu Avrupa'da, saglik sistemlerindeki degi§imin ba§langi? noktasi komünist saglik sistemleri oldu. Daha önce de belirttigim tizere bu, vergi temelli; paralel sistemlere dayanan; maa§li gahjanlan olan; büyük poliklinikleri bulunan ve polikliniklerde uzmanla§maya odakli; temel saglik hizmetlerinin az geli§mi§ oldugu; hastaya segim yapma olanagi tanimayan; merkez! planlama ve sistemin idare edilip denetlenmesi konulannda devlete önemli görevler yükleyen bir sistemdir. Nüfusun saglik durumu özel bir ölüm orani modeli ile tanimlanmi§tir: kanser, kardiyovasküler hastaliklar, kazalar ve ya§am tarzi sorunlanndan olu§an di§ etkenlere bagli yüksek ölüm orani. Orta ve Dogu Avrupa'da alkol ve sigara kullanimi ve gevrenin bozulmasi büyük birer ya§am tarzi problemi olu§turmaktaydi ki bu, halen böyledir. Bu ülkelerden bazilannda sanayi üretimine verilen öncelik nedeniyle, ?evre konusu tamamiyla ihmal edilmijtir. Orta ve Dogu Avrupa'daki ya§am beklentisi oranlannin, 15 AB ülkesindeki oranlara göre nispeten düfük oldugunu görüyoruz. Bunlan AB-15 (AB'nin geni§lemesinden önceki eski AB ülkeleri) ile kar§ila§tirabiliriz. 1990 yihnda AB-15'te dogumda ortalama ya§am beklentisi 76.3 idi. Buna en yakin durumdaki ülke olan Slovenya, AB-15'in dagdimina uygundur. 2003 yilinda AB-15'te dogumda yajam beklentisi 79 idi; yine Slovenya'nm bu duruma en yakin ülke oldugunu ve söz konusu 15 ülkenin normal dagdimina uyum gösterdigini söyleyebiliriz. Öte yandan, Türkiye'yi bu on ülke ile karjilajtirdigimizda, en düjük seviyede oldugunu görüyoruz. Kullandigim saglik veritabanina göre 1990 yihnda Türkiye'de yajam beklentisi 66.2 iken 2003 yihnda 70 idi. Kisacasi siralamada Türkiye her iki durumda da Baltik Devletleri'nin hemen altinda yer almaktadir. Topyekün degifimin saglik alanina etkileri Orta ve Dogu Avrupa ülkelerindeki degijimler ?er?evesinde artik saglik sistemlerindeki egilimler de degi§mektedir. En önem129
Ii geli§melerden birini vergi temelli sistemlerden sosyal sigortaya gegilmesi olu§turmaktadir. Sekiz yil kadar önce Dogu Avrupa'da 5 ülkede ortaya gikan degijimlere ilijkin yazdigim kügük bir kitabin da adi olan "Bismarck'a Dönü§" kavrami, bölgedeki bazi ülkelerin durumunu anlatmak igin kullanilabilir. Bu, hizmetlerin devlet tarafindan sunulmasindan özellejtirmeye gegi§i -özellikle birinci basamak saglik hizmetleri ve dag sektörü özelle§tirildi— ve hastalann belirli niteliklere sahip hastanelere yönlendirildigi hizmet modelinden; hastanin daha fazla segim yapma olanaginin bulundugu modele gegi§i kapsamaktadir. Ve sonugta, devletin merkeziyetgi rolü yeniden tanimlamp, yetki ve sorumluluklann sigorta kurumlari, profesyoneller ve devlet arasmda payla§tirildigi bir sisteme gegilmi§tir. Bu süregte Ulusal Saglik Hizmeti sistemleri yönünde herhangi bir egilim olmadigim da vutgulamak gok önemlidir. Ashnda, o dönem igin bu, büyük olasilikla ?ok daha mantikli bir segenek olurdu, günkü Dogu Avrupa'daki saglik sistemlerini sosyal sigortaya dönü§türmek oldukga yüksek maliyetli bir tercihti; oysa vergi temelli ulusal saglik hizmeti segeneginin ?ok sayida avantaji vardi. Örnegin, Dogu Avrupa'da eskiden nispeten iyi düzenlenmi§ olan, koruyucu hekimlik hizmetleri ve halk sagligi hizmetlerinin örgütlenmesi, saglik sistemindeki bu degijikliklerle bozulmu§tur. Kisacasi, bu ülkelerdeki degi§im Akdeniz ülkelerinde oldugu gibi Ulusal Saglik Hizmeti yönünde olmamijtir. Burada ortaya gikan tarn anlamiyla ters yönde bir egilimdir. Bu durum, projelerin ba§latilma sebepleri ve ilgili ülkelerde degifimin aciliyeti gibi birgok faktörle agiklanabilir ve ilk olarak, bu ülkelerin gegmij tecrübelerine bakilabilir. Komünizm öncesi dönemde bazi ülkeler, özellikle de Avusturya-Macaristan Imparatorlugu'nun bir pargasi olan £ e k Cumhuriyeti, Macaristan ve kismen Slovenya; II. Dünya Sava§1 sonrasinda komünizmin gelmesine kadar Bismarkgi bir sigorta sistemine sahipti ve böyle bir tarihsel teerübe, bu ülkelerin degi§im sürecinde sosyal sigorta sistemlerine daha olumlu yakla§masina neden oldu. Tecrübelerinin olumsuz bir tarafi olarak da, saglik hizmetinin komünist devlet tarafindan dü130
zenlenmesini gösterebiliriz. Özellikle Baltik Devletlerinde, yeni olujturulan sistemin son kirk yil boyunca uygulanan sisteme benzer bir sistem olmamasi konusunda güglü bir istek vardi. Bu duruma ek olarak, yabanci modellerin ve destegin etkisi söz konusuydu. Almanya ve Avusturya gibi sosyal sigorta sistemlerinin uzun süredir uygulandigi ülkelerden, olumlu telkinler ve iki tarafli destek gelmekteydi. Ayrica, özellikle saglik hizmet saglayicdari arasinda yüksek bir gelir beklentisi bulunmaktaydi. Bu büyük olasdikla, "sosyal sigorta sistemine gegtigimiz zaman, tipki Almanya'daki doktorlar gibi birkag yd igerisinde hepimiz birer BMW kullaniyor olacagiz" gibi bir beklentiydi. Bunun temel nedenlerinden biri Dogu Avrupa ülkelerinde genel ekonomik yapi igerisinde saglik hizmetlerinin öncelikli, bir konu olarak görülmemesinden dolayi, doktorlann gelirlerinin hep 90k dü§ük olmasiydi. Ayrica, temelde saglik reformlanni yürüten bürokratlar Ulusal Saglik Hizmeti'ne dayali alternatif modellere gok agik degillerdi ve Ulusal Saglik Hizmeti sistemlerine sahip ülkeler de, kendi sistemlerinin Orta ve Dogu Avrupa ülkelerine aktarilmasi konusunda yogun bir gaba göstermediler. Dünya Bankasi, Dogu Avrupa ülkelerinde, saglik sisteminin geli§tirilmesi; hastanelere ve temel saglik alanina sermaye yatinmi; hastanelerin ve dag sektörünün yeniden yapdandirilmasi gibi alanlarda ciddi yatirimlar yapmi§tir. Ancak, reform sürecinde bu ülkelere uluslararasi destek sadece Dünya Bankasi'ndan gelmedi, ba§ka bazi kaynaklar da mevcuttu. Ba§langigta saglik sistemi projeleri ve egitim konusuna odakli AB Phare* programi, daha sonra Avrupa Birligi'ne katilim igin mevzuatin hazir hale getirilmesi konusunda bir katilim destegi olarak tanimlandi. Ayrica, Ekonomik l§birligi ve Kalkinma Te§kilati (OECD) özellikle kurumlarin geli§tirilmesi ve saglik harcama hesaplarin geli§tirilmesi gibi alanlarda destek sagladi. Dünya Saglik Örgütü de, halk sagligi ve birinci basamak saglik hiz( * ) On eski Dogu ve Merkez Avrupa ülkesi i?in Topluluk d i j yardim programi. Mayis 2004'ten bu yana, Phare Programi'ndan sadece Romanya ve Bulgaristan yararlanabiliyor - e.n.
131
metlerini desteklemi§; ade hekimliginin geli§tirdmesini savunarak, bdgi ve politika destegi saglamiftir. Bunlara ek olarak, belirli ülkelerin birlikte gah§mak üzere olu§turdugu ve temel olarak, komünist sistemlerden komünizm sonrasi sistemlere gegijin sürdürülebilirliginin saglanmasi ve sigorta kanunlannm yazdmasi gibi sosyal sigorta sisteminin kurumlannin olujturulmasini ve sivil toplumun gelijtirilmesini amaglayan gok sayida "ikili e§le§tirme (twinning) programi" bulunmaktaydi. Bu sekiz ülkenin ve muhtemelen yakin gelecekte diger ülkelerin de Avrupa Birligi'ne katihm süreci de saglik sistemlerinin düzenlenmesi arasinda Onemli bir ili§ki vardir. Ancak, Avrupa Birligi mevzuati, saglik hizmetlerinin düzenlemesine degil, daha gok sagligin korunmasi ve saghkla ilgili diger alanlara odaklanmaktadir. Mesela dag, tibbi cihazlar, saglik egitimi, mal ve hizmetlerin serbest dola§imi gibi konularda bir AB yönetmeligi bulunmaktadir. Ancak söz konusu yönetmelik, özellikle saglik hizmetleriyle ilgili degil, ge§itli mal ve hizmet türlerine yöneliktir. Diger bir Ornek ise, genel olarak sigortayi düzenleyen yönetmeligin, Ozel saglik sigortasi gibi alanlan da kapsamasidir. AB mevzuatinin saglik hizmetleri üzerindeki dolayli etkisi, dogrudan düzenlemelerden gok daha fazla Oneme sahiptir. Mai ve hizmetlerin ve sermayenin serbest dola§iminin Avrupa ülkeleri üzerinde Onemli bir etkisi vardir. Avrupa Birligi saglik politikalan üretmez, ancak Avrupa Adalet Divani'na giden Unlü davalardan birinde oldugu gibi, üye devletlerden birinde faaliyet gösteren bir kurum ya da ki§i, diger bir üye ülkede serbest dola§im gergevesinde saglik hizmetlerinden faydalanma hakkimn bulundugunu iddia ederse, Avrupa Adalet Divani, verdigi hükümlerle zimnen saglik politikasi olu§turmu§ olur. Diger taraftan rekabet hukuku da, saglik hizmetleri ve benzeri pek gok alan üzerinde son derece büyük bir etkiye sahiptir. Meslek örgütlerinin faaliyetlerinin düzenlenmesi buna örnektir. Temel olarak meslek örgütleri, §irket birlikleri olarak ya da kartel gibi görülmektedir. Bu örgütler her zaman, bir taraftan, bir tür kartel rolünü üstlenirken, diger taraftan da, Ornegin, 132
hastalar agisindan degerlendirilmesi zor olan mesleki davrani? standartlarmi belirleyen ve kaliteli hizmet sunumunu düzenleyen etik ve normatif bir topluluk görevini üstlenirler. Bu nedenle meslek örgütlerinin saglik sistemleri igerisinde belirli bir rollen bulunmaktadir. Ancak Avrupa Birligi ülkelerindeki rekabet hukuku gergevesinde, bu örgütlerin, üyelerine rekabeti sinirlandiran kurallar uygulamalanna izin verilmemektedir. Bu duruma örnek olarak, yeni mesleklerin taninmasi, uygulanan tarifeler ve reklam yasagma ili§kin politikalar gösterilebilir. Meslek örgütleri, AB yönetmeligine dayali ulusal rekabet kanunlannin bir sonucu olarak kendi kurallanni degi§tirmek zorundadirlar. Bu örnekler, farkh alanlardaki yönetmeliklerin, saglik alanindaki geli§meler üzerinde nasi! dolayli bir etkiye sahip olabildiklerini göstermektedir. Özel bazi sorunlar Ilk sorun sosyal saglik sigortasinin getirilmesi ile ilgili. Bazi ülkelerde ya§anan deneyimler, saglik sigortasina ek olarak, maluliyet sigortasi ve emekliligi de dikkate alan bir sosyal saglik sigortasi sisteminin, yönetim agisindan gok karma§ik olabilecegini gösterdi. Bu ülkeler bazi unsurlan dijanda birakabilirlerdi. Örnegin, sadece sosyal saglik sigortasi ile ba§lamaya ve emeklilik gibi konulan vergi temelli bir ortamda eskiden oldugu gibi birakmaya karar verebilirlerdi. Primlerin toplanmasi, Türkiye'de de sorun olarak dile getirilen bir konu. Eger istihdama dayali bir sosyal saglik sigortasi sisteminde primlerin toplanmasi amaglamyorsa ve ijsizligin yüksek oldugu, sikintili bir ekonomik dönem yajaniyorsa, tipki Orta ve Dogu Avrupa ülkelerinde oldugu gibi sorunla kar§ila§ihr. Bu ülkelerde eskiden devlet güvenceli ve neredeyse ülke genelinde bir istihdam söz konusu iken, aniden duvann yikilmasi ile i$sizlik bazi ülkelerde %10-15'lere yükselmi§tir. Gegi§ süresince, sigorta kurumu de hastaneler arasinda sözle§me yapilmasini kolayla§tiran yeni kurumlann olu§turulmasi ve gelijtirilmesi gereklidir. Ancak devlete bagimlihk devam 133
etmektedir; günkü i§sizlerin, emekli maa§i alan ya§hlarin ve bazen de bu ki§ilerin bakmakla sorumlu olduklari ki§ilerin primlerini devlet, vergderden ödemekteydi. Ancak devleder, bu gruplarin primlerini kar§damak igin yeterli finansmam saglamaktan kagindiklari igin önemli sorunlar dogmaktadir. Eger devlet finansman sorumlulugunu üstlenmeyi taahhüt edip, daha sonra bunun sadece bir kismim kar§darsa, o zaman sigorta fonlarimn agik vermemesi kagmlmaz hale gelir. Özellejtirme ve temel saghk hizmetleri reformunun da kendine has birtakim sorunlari bulunmaktadir. Temel saghk hizmetleri, reform girijimlerinin ba§langi? noktasini olu§turmaktadir, günkü güglü bir temel saghk hizmetleri sisteminin, zayd bir temel hizmet sisteminden daha etkin ve daha ucuz oldugu delillerle ispatlanmi§tir. Dolayisiyla, temel saghk hizmetlerinin, tüm Dogu ve Orta Avrupa ülkelerinde, reform paketinin önemli bir par^asi oldugunu görüyoruz. Temel saghk hizmetleri agisindan önemli olan bazi ko§ullar vardir. Kojullardan birisi §udur: Temel saghk hizmetlerinde reformun gergekle§mesi, büyük polikliniklerin ayrdmasi ve buralarda gah§an doktorlann yeniden egitilmesiyle mümkündür. Ce§itli Ulkelerde cocuk doktorlanmn, jinekologlarin ve dahiliyecilerin aile hekimleri olarak yeniden egitilmelerine yönelik büyük egitim projeleri gergeklejtirilmijtir. Pratisyen hekimlik ya da aile hekimligini yürütebilmek i?in ekipman bulunmasi §arttir ve temel saghk hizmetleri reformu, ?ok katmanh bir yakla§imi gerektirir. Sözgelimi, yerel seviyede organize edilen bir uygulama sirasinda, e§ zamanli olarak, sigorta kurumlari, meslek örgütleri ve belediye yetkilileri ile araci kurumlann ve ilifkilerin düzenlenmesi önemlidir. Ügüncü sirada ise, Saghk Bakanhgi ve Milli Egitim Bakanhgimn temsilcisi oldugu merkezi devlet ile tabip odalan veya saghk galijanlanni temsil eden örgülerin ili§kilerinin düzenlenmesi gelir. Diger bir sorun, saghk galijanlarinin, karar almalanni desteklemeyen bir ast üst ili§kisi ve denetim bürokrasisi iijinde gali§an kifiler olarak, özerklige sahip olmamalartdir. Dogu Avrupa ülkelerinde doktorlar ve hem§ireler, üst konumdaki bü134
rokratlarin talimatlarim ihlal etmemek igin, kendi kararlari ile hareket etmekten kaginiyorlardi. Oysa, temel saglik hizmetleri alaninda amaglanan, gah§anlarin karar almalan, ancak kararlarinin sorumlulugunu üstlenmeleri ve söz konusu kararlara meslekta§lariyla görü§ ali§veri$inde bulunarak varmalandir. Aynca bütün gah§anlar, temel saglik hizmetlerini geli§tirme projelerine dahil olmalidirlar. Bir grup doktor ve hemjireyi bir araya getirerek, herhangi bir gekinceleri olmaksizin, i§leri hakkinda agik bir §ekilde konu§malanm saglamak temel saglik hizmetlerini gelijtirmeye yönelik projelerde atilmasi gereken, ancak uygulamasi zaman alabilecek ilk adimdir. Bu kültürel degijim gok önemlidir ve gergeklejmesi on yildan daha uzun bir zaman alabilir. Doktor ve hem§irelerin egitilmeleri ve egitimlerinin yenilenmesi konusuna daha önce deginmi§tim. £özüme yönelik yorumlar ve örnekler Temel saglik hizmetlerinin reformu alaninda elverijli ko§ullar, farkli bigimlerde olujturulur. Sistem seviyesinde siyasi destegin alinmasi, temel saglik hizmetlerinin kendi iginde ve hastanelerde verilen ikinci ve ügüncü basamak saglik hizmetleriyle koordinasyonun ve ijbirliginin saglanmasina olanak taniyan bir te§vik sisteminin bulunmasi gerekir. lyi bir egitim politikasi da önemli ko§ullar arasindadir. Mesleki seviyede ise, gah§anlara daha fazla özerklik taninmasi ve salt poliklinik gah§am kimliginden gikanhp, belki de yeni bir mesleki kimlik tanimina kavu§turulmalari uygun olur. Aile hekimi ya da saglik ocagindaki hem§ireler, düzenli bir bürokrasi igerisindeki kügük bir görev igin, gok geni§ bir sorumluluk ta§imaktadirlar. Yerel uygulama düzeyinde ise gergekle§tirilebilecekler daha gok uygulama alanina yöneliktir; bu düzeyde, Ornegin güzel bir jekilde tasarlanmi§ olan binalara hasta eri§imini iyi §ekilde saglamak, ekip gah§masim te§vik etmek, hizmetin stirekliligini saglamak; kisacasi güglü temel saglik hizmetlerine sahip olan ülkelerde zaten varolan jeyleri gergekle§tirmek söz konusu olur. Dolayisiyla, degi§imdeki strateji, gok katmanh bir yakla§im, 135
örnegin, saglik merkezi seviyesinde, sigorta kurumlari ve mesleki örgütler gibi araci kurulu§lar iginde ve ulusal düzeyde, kisacasi her seviyede uygun degijikliklerin yapdmasi olmahdir. Bunlardan sadece birisine odaklanddigi takdirde uygulama verimli olmaz. Sözgelimi, düzenlemenin yerel ölgekle smirlandirdmasi, sürdürülebdir olmasini engeller, günkü proje biter bitmez eski duruma dönülür. Öte yandan, degi§ikliklerin sadece ulusal seviyede uygulanmaya gah§ilmasi - k i bu da saglik reformlannda oldukga sik denenmi§tir- yerel seviyeye ulafdmasmi imkänsiz kilar. Ifte bu nedenle tüm seviyelerde uygulanan bir yakla§im benimsenmelidir ve tabii ki, bunun organize edilmesi oldukga gügtür. Kisaca Slovenya ve Litvanya'dan iki örnek vermek istiyorum. Özellikle bu iki ülkey segtim, günkü sadece cografi agidan degil, ba§ka agilardan da oldukga uzak noktalarda bulunuyorlar. Orta ve Dogu Avrupa ülkelerini temel olarak üg grupta ele alabiliriz: Eskiden Sovyetler Birligi'nin bir pargasi konumunda olanlar, uydular ve farkli bir statüsü olan eski Yugoslavya. Slovenya, eski Yugoslavya'nin bir pargasi olmakla beraber, diger eski Yugoslavya cumhuriyetlerinden farkli bir tarihe sahiptir; kültürel agidan ltalya ve Avusturya'ya gok yakindir. Eskiden Avusturya-Macaristan Imparatorlugu'nun bir pargasi olan Slovenya'nin, son derece geli§mi§ bir temel saglik hizmetleri sistemi vardi, yajam beklentisi orani yüksekti ve saglik göstergeleri olumluydu. Sovyetler Birligi'nin pargasi olan Litvanya'ya göre, Slovenya, nispeten gü?lü bir temel saglik hizmetleri sistemiyle, gok bürokratik ve biraz eski moda bir hastane sistemine sahipti. Bunun yaninda, degi§ikliklerin gok yava? gergekle§tirildigini görüyoruz ki bu da, reformun aciliyeti de ilgili bir durum. Slovenya'da ise, i§lerin genellikle yolunda gitmesinden dolayi bir aciliyet söz konusu degildi ve bu durum halen gegerli. Kisacasi devrim niteliginde bir süregten ziyade, evrim olarak tanimlanabilecek bir hareket söz konusu. Bu ayni zamanda, farkli yönetim modellerinin birlikte varolmalanna da yol agiyor. Gegtigimiz yd Lubliana'da birinci basamak saglik hizmetle136
rinin geleceginin ele alindigi bir gah§taya katildim. Masada Saghk Bakanligi, sigorta kurulu§u, halen büyük saghk merkezlerine sahip olan belediyeler ve özel hastaneler bir aradaydi. Belediyelerin sahip olduklan büyük saghk merkezleri aslinda poliklinik degiller, ancak gok sayida doktor, hem§ire ve diger personele sahip olduklanndan poliklinik boyutundalar. Bu merkezlerin görev alanlari, halk saghginin bir pargasi olan ve genellikle birinci basamak hekimleri tarafindan degil de, halk sagligi yetkilileri tarafindan uygulanan okul sagligi hizmetlerini de igeriyor ve özel hastanelerin görevlerinden gok daha geni§ bir alani kapsiyor. Bu saghk merkezi sistemi di§inda, özel galijan ve sigorta kurumlan ile anla§mah olan genel pratisyenler ve di§ doktorlari da bulunuyor. Belediyeler, temel saghk hizmetlerinin, iki ayn ama paralel yolla -büyük saghk merkezleri ve özel hastaneler- saglanmasi konusunda büyük problemler yafiyorlardi. Özel gah§an pratisyen hekimler bir belediyenin simrlan iginde ya§ayanlann bir kismma hizmet saghyor, ancak okul sagligi faaliyetlerini üstlenmiyorlardi. Bu iki örgütlenme modeli bazen yerel seviyede gok basit konularda dahi birbiriyle gatijiyordu. Örnegin, özel sektöre gegen pratisyen hekimler zaman zaman belediyeye ait olan saghk merkezi binasinda gah§mak isteseler de, saghk merkezi, binalanni özel muayenehane olarak kullanima agmak yerine, örnegin, bir magazaya kiralamif olabiliyordu. Kisacasi bu sistemde yan yana, fakat farkli yönetim mekanizmalan vardi. Bunlardan biri, belediyelerin, eski sistemde oldugu gibi, smirlan igerisinde ya§ayan halkin saghk ihtiyaglannin kar§ilanmasi sorumlulugunu üstlendigi; saghk hizmetlerinin bir saghk merkezi gergevesinde organize oldugu ve devlet tarafindan finanse edildigi sistemdi. Digeri ise, özelle§tirilmi$ olan sistemdi. Bu sistem oldukga yava§ bir evrim gegiriyor ve temel sorunlar halen önem arz ediyor. Radikal degi§ikliklere gidilen durumlarda da kar§ila§ilan ba§ka sorunlar var, bunlar da efgüdüm agisindan ciddi engel olu§turuyor. §imdi Slovenya'yi, Litvanya ile kar§ila§tirahm: Litvanya Sovyetler Birligi'nin bir pargasiydi ve bundan kaynaklanan tüm 137
sorunlan ya§adi. Aslinda Litvanya'da bir temel saglik hizmetleri sistemi ya da pratisyen hekimlik/ade hekimligi sistemi yoktu. Acd hizmeder, farkh uzmanlan bulunan büyük poliklinikler tarafindan verilmekteydi ve acil reform ihtiyaci hissediliyordu. lnsanlar bu sistemden kurtulmak ve ba§ka bir sisteme gegmek istiyorlardi. Dolayisiyla bu, evrimden ziyade devrime ihtiyag duyulan bir durumdu. Bu nedenle bürokradar ve diger karar odaklari köklü degi§iklikler yapmak amaciyla, yerel yönetimlerin saglik sistemindeki rolünün artmlarak yeni bir düzenlemeye gidilmesi ve polikliniklerin bölünüp daha ufak birimlerde hizmet sunulmasi gibi köklü degi§iklikleri uyguladilar. Son birkag yüzydlik süregte, kurumlarin tarihine bakdacak olursa, daima bir ölgek artifi oldugu görülür, ancak burada söz konusu olan bir ölgek dü§ü§üdür. Bu durumun gelecekte degi§me ihtimali var, ama genellikle, sosyal saglik sigortasi sistemlerindeki saglik kurumlari, Ulusal Saglik Hizmetleri sistemlerindekilerden gok daha kügük ölgektedirler. Almanya, Belgika, Fransa ve Hollanda gibi ülkelerde -ayrica, Orta ve Dogu Avrupa ülkelerindeki gibi temel saglik hizmetlerinin yeni özelle§tirildigi durumlarda- yalniz galijan birinci basamak hekimlerinin sayisi, sadece %15 oramnda tek ba§ma gah§an hekimin bulundugu Ingiltere örnegine göre gok daha fazladir. Litvanya'daki degi§imler, bir ilk ba§vuru noktasi ve sevk sistemi getirme giri§imi; doktorlara yönelik büyük gapli bir yeniden egitim plani, hizmet binalannin yenilenmesi ve Dünya Bankasi ya da ikili e§le§tirme (twinning) projeleri ile di§aridan destek ahnarak yeni ekipman tedariki planiyla birlikte, temel saglik hizmetlerinin reform edilmesine yönelikti. Bu gergevede, sözlejmeli özel ?ah§ma, temel saglik hizmetlerinin düzenlemesinde bir segenek haline geldi. Bazi sonuflar Ilk olarak reformlarla ba§lamak gerekirse, reformlann aciliyet derecesi ülkeler arasmdaki faklihklan agiklayan faktörlerden biridir. Aciliyet güglü bir §ekilde hissedildiginde, ?ok daha te138
mel degi§imler yapmak kolaylajir. Genel egilim, yerel yönetimlere yetki devri; kontrollü özelle§tirme; ödeme sistemlerinde finansman ve mali sorumluluk agisindan yeni te§vikler getirme ve temel saghk hizmetlerinin düzenlenmesi yönündedir. Bence Orta ve Dogu Avrupada sosyal saghk sigortasi sistemlerinin sürdürülebdirligi de dgdi konulardan birisi de ekonomik kalkinmamn, primlerin ödenmesini destekleyip destekleyemeyecegi ve ek bir devlet müdahalesine ihtiya? olup olmadigidir. Ben ayrica degi§imlerin hizinin da gok önemli oldugunu dü§ünüyorum. Bazi degijiklikler gok hizli bir §ekilde uygulanabilir. Ancak mesleki rolleri yeniden simflandirmak, halkin beklentilerini degi§tirmek, bir meslekle ilgili yeni uygulamalar getirmek ve düzenlemelere gitmek, bir kanun hazirlayip "tamam, oldu" demekten gok daha fazla zaman ahr. Ikinci olarak ise, temel saghk hizmetleri reformlan ile sivil toplumun gelijtirilmesi arasinda bir ili§ki olmalidir; size gösterdigim gibi, farkli seviyelerde, özellikle de saghk gahjanlari, hastalar ve vatandajlar birlikte hareket ederek, saghk sistemlerini ortaklaja jekillendirmek igin, ara seviyede gejitli müdahalelerde bulunmahdirlar. Bu, istikrarh demokrasiler olu§turulmasi igin son derece önemlidir. Aynca, temel saghk hizmetlerinin gelijmesi sivil toplumun geli§mesine de katkida bulunabilir. Hastalarin, §ikäyet prosedürlerine, hasta haklarina, bilgiye ve hasta örgütlerine eri§iminin saglanmasi konusuna da gereken ilgi gösterilmelidir. Kisacasi bütün bunlar, hem meslek üyeleri ve saghk kurulu§larina, hem de toplum igerisinde hizmetlerden faydalanan ki§ilere bazi sorumluluklar getirmektedir. Kafalarda birgok soru ijareti birakmak zorunda kalacagim sanirim; günkü bunun Türkiye igin ne anlama geldigi konusunda da bazi §eyler söylemek istiyorum, ama bu gergekten gok zor. Halen tarti§ilmasi gereken pek gok konu var. Bu konulardan birisi, siyasi agidan ve toplum ve saghk hizmetleri alani agisindan degi§im ihtiyacinin ne kadar acil olarak algilandigidir; aynca bir diger mesele de, hangi egilimlerin takip edilecegidir. Dogu Avrupa'ya baktigimizda, egilimin sosyal saghk sigortasi yönünde oldugunu görüyoruz. Buna kar§dik, 139
Güney Avrupa'ya bakarsak, egilimin ulusal saglik hizmeti yönünde oldugunu görüyoruz. Dolayisiyla hangi egdimin takip eddmesi gerekdgini söylemek gergekten gok zor. Saglik reformlannin bazi kisimlari agisindan güglü bir temel saglik hizmetleri olu§turulmasi gerektigi agiktir. Ancak, bazi Seylerin sadece kopyalayarak yapdamayacaginin farkinda olunmasi da önemli. Macaristan'da 'te§hise göre gruplama' (DRG) sisteminin getirümesi ba§langigta büyük bir ba§ari saglayamadi, günkü tamamen farkli bir saglik sisteminin bir unsurunu alip, ba§ka bir saglik sistemine aktararak bir deneye giri§mek, hig de kolay degil. Saglik reformu agisindan, her §eyin bir ilham kaynagi olabileceginin, kisacasi bunun baglamla ili§kili oldugunun bilincine varmak gerekiyor. Ekonomik kalkinma de saglik hizmetlerinin kar§ilanabilirligi ve sistemin türü arasindaki baglar dikkate ahnmasi gereken unsurlardir. Bundan yola gikarak, ekonomik gelijmijlik düzeyi bakimindan daha geride olan ülkelerde Ulusal Saglik Hizmeti sistemlerinin, daha önce bahsettigim sosyal sigorta sistemlerine göre belirgin bazi avantajlara sahip oldugunu dü§ünüyorum. Ve burada önemli olan, degi§imin zaman aldiginm bilinmesidir. Direni§le karfda§ilabilir ve bu direni§in Ustesinden gelmek uzun süre ve gok gaba gerektirebilir.
140
Güney Avrupa'da Saglik Reformu ANA
MARTA
GUILLEN*
Güney Avrupa'daki saglik sektörü reformlanni ele alirken, genel olarak üg nokta üzerinde durmayi planliyorum. 11k olarak, Güney Avrupa'da, 1970'lerin sonlannda ba§layip 1980'lerin sonlanna dek devam eden, saglik sistemlerinin genelle§tirilmesi sürecinden bahsedecegim. Bu amagla, kar§ila§tirmali olarak Portekiz, Ispanya, Italya ve Yunanistan'i ele alacagim. Saniyorum tarihte ilk kez, 1970-80 döneminde Güney Avrupa'da, köklü bir Bismarkgi yapiya sahip olan saglik hizmeti veya saglik sigorta sistemleri, ulusal saglik hizmetlerine dönü§türülmü§tür. Ikinci olarak ise, 1990'lardan günümüze kadar olan dönem igerisinde sadece Ispanya'nin durumuna deginecegim. Nigin sadece Ispanya? Bunun nedeni, ilk reform dalgasi adini verdigimiz genelle$tirici nitelikteki reformlardan sonra gelen ve 1990'larin ba§lannda ortaya gikan kemer sikma döneminde Güney Avrupa ülkelerinde uygulanan sistemlerin birbirinden gok farkli olmasi. Aynca, bu incelemenin ilk kismi olan genelle§tirme kismi, West European Politics (Bati Avrupa Politikasi) dergisinde 2001 yilinda ve ikinci kisim ise -bizim 1990'lar süresince "reformlarin reformu" olarak adlandirdigimiz dönü( * ) Oviedo Üniversitesi, Ispanya.
141
§üm ile karjilajtirmah olarak- Social Science and Medicine (Sosyal Bilim ve Tip) dergisinde yayinlanmi§tir. Dolayisiyla daha fazla bdgi igin bu kaynaklara bajvurulabilir. lspanya'da ger?ekle§en saglik reformlarina degindikten sonra, gelecekte lspanya'da ortaya gikabdecek bazi güglükleri özedemeye ?alifacagim. Konuya giri§ yapmak ve kisaca bazi noktalari hatirlamak amaciyla tüm Avrupa Birligi saglik sistemlerinin hakkaniyet ve verimldik konusunda ortak bir takim hedefleri bulundugunu belirtmek istiyorum. Bu, §u anlama gelmektedir: Tüm Avrupa Birligi saglik sistemlerinin, hizmetlere erijim agisindan yeterlilik ve hakkaniyet; mikro ve makro düzeylerde verimldik ve 1990'larin sonlanndan itibaren ise tüketiciler agismdan tercih ge§itliligi, hizmet saglayicilar agisindan da özerklik gibi ortak hedefleri olmu§tur. Tüm AB saglik sistemleri geni§ nüfuslan ve hizmetleri kapsamaktadir. Nüfusun kapsanma orani, iki istisna dijinda, hemen her yerde %100'e ula§maktadir. Bu istisnalardan birisi olan Almanya'da nüfusun %92'si kapsama dahilken, nüfusun geri kalani sistem di§i kalmayi tercih etmijtir. Diger istisna ise, kapsam oranimn %62 oldugu ve yine nüfusun geri kalaninin sistem di§mda kalmayi tercih ettigi Hollanda'dir. Bu ki§iler, gelir tavam nedeniyle sisteme dahil olamiyorlar. Hollanda'da bir gelir e§igi uygulamasi mevcut ve bu gelir e§iginin altindakiler mecburi olarak kamu sistemine dahilken, yüksek gelirli ki§iler özel sigorta hizmetlerinden yararlanmaya zorunlu tutuluyorlar. Bu örneklerin dijinda, sisteme dahil olmama tercihinin getirilmesi Portekiz'de de teklif edilmi§, ancak diger pek gok konuda oldugu gibi, bu teklif de uygulamaya ge?irilmemi§tir. Genelde oldugu üzere diyorum, günkü Portekiz'de pek ?ok reform teklif eddmi§, ancak higbir zaman uygulanmamijtir. Ancak yine de Portekiz'de, ulusal bir saglik hizmeti yava§ yava§ yerle§iyor. Kamu harcamasi Avrupa saglik sistemlerinin ^ogunda oldukga yüksek. Avrupa saglik sistemleri birbirinden gok farkh yollardan, örnegin vergilerden ve sosyal katkdardan finanse ediliyor ve özel sigorta uygulamasimn da bu sistemde kügük 142
bir rolü bulunuyor. Aynca, ilaglar igin katki payi ahnmasi di§inda maliyet paylajimmin bulunmadigi Ingiltere ve Ispanya istisnalari harig, Avrupa'daki gogu saghk sisteminde hasta ücretlerine ili§kin bir tür maliyet payla§imi yakla§imi mevcuttur. Tüm bu sistemler aym zamanda, bürokratik yapilartn baskin olmasi sebebiyle, kati kurallardan da muzdariptir. Bu durum 1990'larda verimliligin arttirilmasina yönelik reformlarin neden maliyet denetiminin yam sira, söz konusu kurumsal kati uygulamalarin giderilmesini de hedefleri arasmda tanimladigini agiklamaktadir. Avrupa'daki saghk sistemlerinin iki önemli modeli, sizin de bildiginiz gibi, sosyal saghk sigortasi sistemi ve ulusal saghk hizmetleridir. Bu konuyu uzun uzun ele almak mümkün, ancak genel olarak özetlenecek olursa, bu modelled birbirinden ayiran temel özellik, sosyal saghk sigoitasinin gah§anlari ve bunlarin bakmakla yükümlü olduklan ki§ileri kapsamasina kar§ihk, ulusal saghk hizmetlerinin genel bir kapsam sunmasi ve saghk hizmeti almayi bir vatanda§hk hakkt olarak kabul etmesidir. Dahasi, saghk sigortasi sistemleri agirlikh olarak sosyal katkilardan finanse edilirken, ulusal saghk hizmetleri genel vergilendirmeden, gogunlukla da artan oranli gelir vergilerinden finanse edilmektedir. Öte yandan saghk sigortasi sistemleri, ge§itli fonlar tarafindan sunulan hizmetler agismdan az da olsa bazi farkliliklar ta§imakta, ulusal saghk hizmetleri ise tum kullanicilara e§it hizmet sunmaktadir; Ornegin, herkese aym paket sunulmaktadir. Diger bir ilging nokta da saghk sigortasi sistemlerinde doktorlara hizmet ba§ma ücret Odenmesine karjilik (bu durum da degi§mektedir), ulusal saghk hizmetlerinde doktorlara maa§ bazinda Ödeme yapilmasidir. Dolayisiyla, saghk sigortasi sistemlerinde kullanici agisindan genellikle daha fazla memnuniyet gözlemlemekteyiz, günkü insanlar genellikle daha iyi segim yapabilmekte; sisteme bagli olarak, daha geni§ doktor ya da hastane segenegine sahip olmakta, böylece herhangi bir sevk sisteminin bulunmadigi durumlarda da bekleme listeleri asgariye indirilmektedir. Ulusal saghk hizmetleri ise artan oranli vergilendirme ile finanse edildiklerinden genellikle daha hakkani143
yetlidir. Birgok saglik ekonomistinin yaptigi gahjmalannm da gösterdigi üzere, yeniden dagitim (redistribution) etkisinin daha yüksek olmasi nedeniyle, ulusal saglik hizmetleri daha ucuzdur ve tüm bütgenin devletin elinde bulunuyor olmasindan dolayi, daha kolay yönetilebilmektedir. Bu sistemde paranin nasil harcanacagina karar verecek ara fonlar bulunmamaktadir. Bismarkgi bir saglik sigortasi sisteminden, ulusal saglik hizmetine dogru bir degifim igerisindeyiz ki bu da gergekten ciddi bir mücadele gerektiriyor. Güney ülkelerindeki ilk reform 1978 yilinda Italyada gergekle$iyor, hemen arkasindan 1979'da Portekiz ve daha sonra 1983'te Yunanistan ve son olarak da 1986'da Ispanya reformlan gergeklejiyor. Dolayisiyla görüldügü üzere, ulusal saglik hizmetlerinin Ingiltere'de ba§latilma tarihi ile Güneyde ger?ekle§enler arasmda büyük bir zaman araligi bulunmaktadir. Italya'da, hatta diger üg ülkede de özellikle diktatörlükler, genellikle en yakin referanslan olan Alman modeline büyük ilgi göstermi§lerdir. l§te bu, bizim neden Bismarkgi refah devletlerine sahip oldugumuzu kismen agiklamaktadir. Reformlari belirleyen unsurlar 5imdi de sizlere araftirma sonuglanm sunmak istiyorum. Ancak elbette, Güney ülkelerinin tümünde ya§anmi§ olan politika geli§tirme süreglerinin detaylanna girmem mümkün degil. Peki, Güney Avrupa'da ulusal saglik hizmetlerinin olu§umunu etkileyen unsurlar neler oldu? 11k olarak, zaten demokratik bir rejimle yönetilen Italya istisnasi di§inda, diktatörlüklerin sona ermesi bu reform hareketleri igin ortam yaratmasi agisindan son derece önemliydi. Benim tespitime göre, demokrasiye gegi§ §ekli, reformlann zamanlamasi üzerinde etkili olmu§tur. Reform bu nedenle, örnegin Portekiz'de 1974 Devriminden sonra son derece hizli gergekle§mi§tir. Diger bir deyi§le, Ispanya ve Yunanistan'da demokrasiye gegi§ istege dayali süregler olarak ortaya gikarken, bu durum Portekiz'de bir hükümet 144
darbesi de gergekle§mi§tir. Ispanya ve Yunanistan'da nihai karann alinmasi, ?e§itli konular üzerinde anla§maya vardmasi, pazarhklar yapdmasi gerektiginden, reform zaman igerisinde ertelenmi§, daha sonra gergeklejtirilmijtir ve tum bu süregler zaman almi§tir. ltalya'mn durumunda ise Hiristiyan Demokrat Parti DC'nin hükümetteki siyasi tekelini kaybetmesi ve Komünist Parti PC'nin 1970'lerin ortasinda veya bundan biraz daha sonra 1976 ya da 1977'de be§ partili koalisyona katdmasi da oldukga önem ta§imaktadir. Hükümetin üzerindeki bu solcu etki, hi? §üphesiz reform i?in gerekli koalisyonu kurmak bakimmdan hayati önem ta§iyordu. Tum bu ülkelerde genel olarak payla§dan degerlerde de net bir degi§im gözlemleyebiliriz. Belki bu ülkelerin her biri i?in referans ülke farkhydi, ama Ispanya'nin lskandinav ülkelerindeki modelled baz aldigini söyleyebilirim. Insanlar saghk bakimi konusunda ger?ekle§tirilen ulusal anketlerde de görüldügü gibi, bir degijim istiyorlardi. Hatta insanlarin, Francisco Franco'nun 1975'teki ölümünden önce dahi, herkesi kapsayan bir saghk sistemi istedikleri a?ik?a görülüyordu. Geni§ gapli e§itsizliklerin var oldugu dü§üncesi nedeniyle bu süreg hem destekleniyor hem de gügleniyordu. Diger ülkelerdeki durum da aymydi. Saghk fonlan arasinda, farkh sosyal simflar ve farkh ya§ gruplari arasinda, hizmetlere eri§im imkanlan agisindan farkldiklar mevcuttu ve insanlar tum bunlardan bikmi§ti. Herkes daha fazla hakkaniyet istiyordu. Bir diger genel etken de bütün bu reformlarin sol kanattaki partiler iktidardayken (sosyalist partiler veya Italya'da oldugu gibi sol kanattan bir koalisyon) gergekle§mi§ olmasiydi. Bu partilerin saghk reformu konusundaki ideolojilerinin temeli, kongrelerine, parti konferanslanna, parti bildirilerine, yani 1960'larm sonlarina kadar gidiyordu. Sol kanattaki partilerin saghk alanmda görmek istediklerine dair net bir fikri vardi. Güney ülkelerin tümünde güglü bir reform yanlisi koalisyon olu§umu söz konusuydu. Tahmin edebileceginiz gibi genel olarak tüm nüfus; gen? doktorlar, tüketici dernekleri, genglik dernekleri ve sol kanattaki partiler reformu a?ik bir §ekilde desteklerken, reform yanlisi olmayanlar; sag kanattaki partiler, 145
muhafazakär partiler veya tibbi dernekler ve saglik idaresindeki üst düzey yetkililerdi. Italya ve Ispanya'da, reform agisindan oldukga önemli bir etken daha mevcuttu. Her iki ülkede de siyasi yerinden yönetime -bunun siyasi oldugunun altini gizmek istiyorum, ?ünkü bu yalmzca idari yerinden yönetim degildi- ge?ilmi§ olmasi nedeniyle, söz konusu etken, 'bölgeler'di. ltalya'da 1978 yilinda ani bir atdimla tüm bölgeler siyasi yerel yönetime tabi olurken; Ispanya'da bu süre?, Bask ülkesi, Katalonya, Gali^ya ve Endülüs'ten olu§an milliyetlere, merkezt hükümetle kar§ihkh olarak üzerinde anlajmaya vardan yetki ve sorumluluklann devriyle yava§ yava§ ba§lami§tir. Bu bölgeler, sürecin önemli unsurlari olmu§tur, günkü saglik alanindaki rollerinin Italyan ve lspanyol anayasalan tarafindan taninmasi halinde, ellerine büyük miktarlarda para gegeceginden, bu yetkilere sahip olmayi hedeflemi§lerdir. Ispanya'da "domino etkisi" adini verdigimiz olay meydana gelmi§tir: Bir böige ne yaptiysa, diger bölgeler de, segmenlerine ve vatandajlarina, komjulannin yapabildigini yaptiklanni kanitlamak üzere aym §eyi yaprmjlardir. Hizmetlerini iyile§tirme ve yenilikler getirmede birbirleriyle yan§mi§lardir. Bugüne kadar getirilmi§ olan yeniliklerin <;ogu - k i pek ?ok yenilikten bahsetmek mümkün- bölgelerde ba§latdmi§tir. Daha sonra merkez! devlet, yendigi uygulamak zorunda kalmij ve bölgelerin o zamana kadar gergeklejtirdigi yenilikleri kendi mekanizmalanna dahil etmek igin kanunlar Qikarmi§tir. Örnegin, Ispanya'daki bireysel saglik kartlari uygulamasi Bask Ülkesinde ba§latilmi§tir. Bask Ülkesi bu sistemi uygulamaya ba§lar ba§lamaz, her böige kendi vatanda§lan igin bu sistemi kullanmaya ba§ladi. Bu yalmzca aile karti yerine bireysel saglik karti bulunmasi agisindan degil, uygulamanin sembolik degeri agisindan da önemli bir adimdi. Bu sembolik deger, ?ah§anlarin dogrudan, gah§anm bakmakla yükümlü oldugu bireylerinse gali§anin üzerinden sigortalandigi bir sistemden (örnegin kadinlar ?ah§anlann üzerinden sigortalaniyordu), sagligin bireysel bir hak oldugu bir sisteme ge<ji§ anlamina gelmekteydi. Yani yeni sistemde herkesin, gocuklann, 146
kadinlann kendi saghk kardan mevcuttu ve bu, sembolik agidan büyük bir fark yaratmaktaydi. Avrupa Toplulugu'na katdim da ulusal saghk sistemine dogru atdan bu adimi agtklayan bir ba§ka etkendir. Ispanya, sadece Topluluga katdarak degil, katdima kadar gegen ydlar boyunca, Topluluga girmeye hazirlanirken de üyeligi hak ettigini, ödevini yaptigmi ve gergek bir Avrupa ülkesi oldugunu kanulamak zorunda kaldi. Bu da önemli bir adimdi. Avrupa Birligi, herkese oldugu gibi Güney ülkelerine de bir§eyler ifade ediyordu. Bu, koruma sistemindeki agiklari kapatmak, ba§kalarina yeti§mek agtsindan bir hedef demekti. Avrupa Birligi, 1990'larda giderlerin kontrol edilmesinde sorumluluktan kagma stratejisi olarak kullandiyordu. "Bunu yapmamizi Brüksel istiyor, bu benim hatam degil, ama bize bunu empoze eden Brüksel," gibi ifadelerin kullandmasi da ragbet gören bir stratejiydi. Pek gok sorunda Avrupa Birligi suglandi ve rekabet agisindan bir kördügürn yaratddi; meslekler feda edildi, bazen de talihsiz kararlar alindi. Ama genel olarak olumlu bir geli§melerin ya§andigini ve birgok avantaj sagladigmi dü§ünüyorum. Bildiginiz gibi, Avrupa sosyal siyaseti vatanda§lardan gok gah§anlara yöneliktir. £ünkü Avrupa Birligi vatanda§hk haklarindan gok i§gilerin serbest dolajimiyla ilgilenmektedir ve Avrupa Sosyal Modeli, ulusal düzeyde goktan gergekle§mi§ olan gelijmeleri bünyesine katma egilimindedir, yani Avrupa Sosyal Modeli'nin dogrudan büyük bir etkisi yoktur. Ancak Güney ülkelerinde Avrupa Birligi'nin yayinladigi bu standart bilgiler etkili olmaktadir, günkü üst düzey yetkililer ve siyasiler yeni politika önerilerinin paylajildigi komitelerde yer aldiklari igin, ba§ka ülkelerde neler olduguna ve i§lerin nasd yürüdügüne dair daha gok bilgi edinmektedirler; böylece sistemin ögrenilmesi te§vik edilmekte ve sistem yava§ yava§ geli§mektedir. Ayrica yapisal fonlardan ve uyum fonlarindan elde edilen finansmamn, hem alt yapi olu§turmak hem de her türlü faaliyet igin bazi ülkelerde önem tajidigi agiktir. lspanya'mn durumu böyle degildi. Bu finansmana ihtiyaci yoktu, ama saninm, Yunanis147
tan'da bu fonlar temel saglik merkezlerinin in§asi ve bunun gibi faaliyetler igin kullamlmijti. Ülkelerin uygulamalarindaki farkliliklur Sadece saglik sigortasi sisteminden ulusal saglik hizmetine gegi§ igin reformlara neyin zemin hazirladigini agiklamak yeterli degildir. Ayni zamanda Portekiz ve Yunanistan genel reformlan uygulamakta biraz geride kalirken ve daha büyük zorluklarla kar§ila§irken Italya ve Ispanya'nin bu reformlan nasil ba$anyla uyguladigini da agiklamahyim. Peki uygulamadaki farkliliklar nelerdi? Portekiz ve Yunanistan'da siyasi yerinden yönetim söz konusu degilken, hem ltalya'da hem de lspanya'da mevcuttu. ldari yerinden yönetim Portekiz'de gok yaygindi, kisacasi, burada yerel yönetimlere ve yerel idari yetkiye sahip olmak tamamen farkli bir §eydi. Bu nedenle Italya ve Ispanyada tüm kullanicilara tek tip hizmet saglaniyordu. Bu da vatanda§lann %100'ünün kapsanmasi ve herkese ayni paketlerin sunulmasi anlamina geliyordu. Portekiz ve Yunanistanda ise her iki ülkede de hizla genelle§en hastaneler istisnasi dijinda, Italya ve Ispanyada mevcut olanm tam tersi bir durum mevcuttu. Özellikle uzman bakim ve temel bakim alanlarinda agiklar söz konusuydu. Portekizde problem, temel saglik merkezlerine yeterli fon saglanamamasiydi. Pek gok kirsal bölgede insanlann hizmetinde sadece masa bajinda gah§an bir doktor vardi, oysa Italya ve Ispanya'nin kirsal kesimlerinde insanlann hizmetine sunulabilecek röntgen cihazlan bile bulunuyordu. Portekiz'deki diger problem, tamsal testlerin ve pek ?ok diger faaliyetin özel kurumlann kontrolünde olmasiydi. Testler özel kurumlar tarafindan gergeklejtirildiginden, bunlann parasini ödemek zorunluydu. Yunanistan'daki durum ise farkliydi. Eskiden saglik fonlan kisitli degildi. En büyük fonlar -§ehir nüfusunu kapsayan IKA (Sosyal Sigortalar Kurumu) ve kirsal nüfusu kapsayan OGA (Tanm Sigortasi Kurumu)- arasinda önemli farkhhklar söz konusuydu ve bu durum hälä sürmektedir. IKA kapsaminda sigortah olan §ehirdeki nüfus, OGA 148
kapsaminda sigortah olan kirsal kesim nüfusuna oranla daha kaliteli hizmetlerden yararlaniyor ve temel saghk bakimina daha kolay eri§ebiliyordu. Bu saghk sistemleri bugün de uygulamada oldugundan, Yunanistan'da hizmet paketleri ve hizmetlerin kalitesi arasindaki farklann hälä mevcut oldugu agikga görülebdir. Bu nedenle Yunanistan'da sorun olan, hizmet alanlann ceplerinden ne kadar para ödeyecekleri degil, temel bakim kapsamidir. Ayrica Italya ve lspanya'da kamusal olarak finanse edilen hizmetlerde de bir kisitlama mevcuttu. Kamusal olarak finanse edilen bir dizi hizmet söz konusuydu ve bu hizmetler herkese yönelikti. lspanya'da hangi hizmetlerin kamusal olarak finanse edildigine, hangilerinin edilmedigine dair bir kapsam di§i hizmetler listesi bile varken, bu durum Portekiz ve Yunanistan i?in söz konusu degildi. Italya ve Ispanya'nin ydlara bagli olarak degijen ve toplam harcamalarin yakla§ik %70'ini olu§turan, yüksek bir toplam kamu saghk harcamasi oldugu görülmektedir, oysa Portekiz ve Yunanistan'da kamu saghk harcamalannin toplam saghk harcamalanna orani ?ok daha dü§üktür. Özellikle, güvenilir bir veri toplama sistemine sahip olan Portekiz'de bu oranin %58 civannda oldugu görülmektedir. Yunanistan'da da durum benzer olmasina karjin kesin verilere sahip degiliz. Yunanistan'a ait ?ok farkh istatistikler mevcut ve anladigim kadanyla oran %60 civarlannda, yine de emin degilim. Neden bilmiyorum, ama OECD Yunanistan hakkindaki verileri sürekli degijtiriyor. Sonraki dönemde Italya ve lspanya'da da nihayet tüm saghk bakim hizmetleri sadece devletin gelirlerinden kar§danmaya ba§ladi. Saghk bakim hizmetlerinin kaynagi, lspanya'da genel vergiler, Italya'da ise bölgesel vergiler oldu. Bu yeni uygulamaya lspanya'da 1998 yihnda gegildi. Italya'daki degifim de hemen hemen ayni zamanlarda veya bir yil sonra meydana geldi. Bugün Avrupa genelinde higbir sosyal katki olmadan sadece bu iki sistemin %100'ü vergilerden kar§ilanmaktadir. Buna "kraldan ?ok kralcdik" demek yanlij olmaz, samrim. Peki uygulamamn ba§arisinda ve/veya ba$ansizhginda rol 149
oynayan etmenler nelerdir? Öncelikle, Portekiz ve Yunanistan'da, Italya ve lspanya'da oldugundan daha gok makroekonomik sikinti ya§amyordu. Bu Güney ülkelerinin en azmdan ügü, tarihlerinin belli dönemlerinde büyük mücadeleler vermi§lerdi. Bu ülkelerdeki diktatörlükler 1970'lerin ortasinda sona erdi. Ancak petrol krizleri etkisini göstermi§ti. Bu yüzden tum siyasi yapdari yenilerken ekonomik galkantdarla ugra§mak; artan ijsizlik, yükselen enflasyon gibi ekonomik krizlerin neden oldugu pek gok sosyal problemle mücadele etmek zorundaydilar; bir yandan da, büyük oranda petrole bagimh ve rekabetgi olmayan endüstriyel sektörü yeniden yapilandirmalari gerekiyordu. Yani her $ey ayni anda yapdmak zorundaydi. Bu makroekonomik sikintdar, Portekiz ve Yunanistan'da, Ispanya ve ltalya'da oldugundan daha büyük mücadeleleri beraberinde getiriyordu. Ayrica, Dogu Avrupa ve Turkiye'yle kiyaslandiginda, Ispanya'daki uygulamalar sirasinda IMF ve Dünya Bankasi kredilerine ihtiyag duyulmadigini söyleyebilirim. Bu nokta Onemlidir, günkü Ispanya ideolojik olarak bunlardan etkilenmedi. Dogu Avrupa ülkelerine kiyasla, hem Yunanistan'da hem de Portekiz'de IMF ve Dünya Bankasi etkileri kügük gapta olmu§tur. Dolayisiyla, bu ülkeler belli bir yönde hareket etmek durumunda birakilmadilar; bu görece serbestligin ya§adiklari sürece etkilerinin olumlu oldugunu ve ayrica bunun, Dogu Avrupa'da saglik reformu alanindaki geli§meleri anlamak bakimindan Onem ta§idigini dü§ünüyorum. Bu süregte, hekim sendikalanmn gösterdigi direng de her ülkede ?ok farkli olmujtur. ltalya'da bu sendikalann yasal statüleri ellerinden ahndigi igin oldukga gü?süzlerdi. Ispanya'dakiler de bölünmü§tü. Yunanistan'daki ve Portekiz'deki doktorlar ise tersine, ?ok daha fazla güg sahibiydiler. Vatanda§lar hizmet bafina ücretlendirmeye tabiydi ve tibbi hizmetlerinin ücreti konusunda pazarhk vs. yapabiliyorlardi. Bu fark, iki ülke grubu arasindaki farkhhklan agiklamaktadir. Daha Once de belirttigim gibi, Onceden varolan Ionian kisitlayabilme düzeyi de reformlann bajansi agisindan gok Onemlidir. ltalya'da köklü bir reform söz konusuydu. Tüm fonlardan 150
bir Qirpida kurtulmu§lardi. Italyan siyasi sistemi, a§in derecede karmajik ve istikrarsizdi. ltalya'da bir§eyler yapddiginda gergekten somut ürünler ortaya konurdu ve i§ burada biterdi. 1spanya'da ise 1967 ydindan beri saglik bakimi igin ayn fonlar mevcut degddi. Yani her §ey diktatörlüge bagli tek bir fonda birle§tirilmi§ti, bu yüzden sorun da yajanmadi. Reform öncesi nüfusun kapsanma oranimn da önemli oldugu agikti; bu oran Ispanya ve ltalya'da sirasiyla %92 ve %97'ydi. Her iki ülkede de bu oran %100'e ?ok yakindi. Bu nedenle kapsama oramni %100'e gikarmak igin harcanmasi gereken ekonomik ?aba, nüfusunun %20'si igin finansman saglamasi gereken Portekiz ve nüfusunun neredeyse %30'u i?in finansman saglamasi gereken Yunanistan'a kiyasla gok fazla degddi. Bu Ulkelerdeki durumun, nüfusunun yaklajik %30'u i?in finansman saglamasi gereken Türkiye'dekine benzedigi söylenebilir. Öte yandan, Yunanistan ve özellikle de Portekiz'deki özel sektörün büyüklügü, baski kapasitesi ve gücü, kamu sisteminin özel tedarikgilere alan birakmadigi Italya ve Ispanya'ya oranla ?ok daha yüksekti. Aym zamanda iktidardaki partinin ideolojisi de önem tajiyordu. lspanya'da 14 yd boyunca sosyalist bir parti iktidarda kaldi ve bu partinin, reformlanni uygulamak igin yeterli vakti oldu. Yunanistan'da sosyal demokrat partiler Portekiz'dekilerden daha uzun süre iktidarda kaldilar, ancak sag kanattaki partiler iktidara geldiklerinde, solcularin yaptigi pek ?ok uygulamaya son veriyorlardi. Bu durum özellikle sürekli olarak soldan saga, sagdan sola ge?i§lerin yajandigi Portekiz'de daha da sik ya§anmaktaydi. Bu nedenle reformun sürekliliginin saglanmasi ger^ekten gok zordu. Adim adim reformlar Bütün bunlar bizi, benim "gelijme süreci" dedigim noktaya getirmektedir. Tarihte bir dönemde, bu kaderle kar§i karfiya kahrsiniz, aym anda mücadele etmeniz gereken pek <jok §ey olur. Her §ey mücadele etmeniz gereken ka? problem olduguna baghdir. Bu yüzden saninm Yunanistan ve Portekiz, Italya 151
ve Ispanya'ya oranla gok daha fazla sorunla mücadele etti. Dedigim gibi Italya reformu birden gergekle§tirirken Ispanya reformu adim adim gelijtirip gergekle§tirdi. Peki Ispanyada gergeklestirilen temel reformlar nelerdi? Temel reform konulan nelerdi? Franco'nun öldügü ve diktatörlügün sona erdigi 1975 yihnda saglik bakimimn kapsami %83'e ula§mi§ti. Bu noktada, ülke tamamiyla kapitalist bir üretim sistemine bei baglamijti ve ki§i ba§ina düjen gelir, o zaman igin Japonya'nin ki§i ba§ina dü§en gelirinden yüksekti. Ancak pek gok olumsuzluk da ya§aniyordu. Örnegin, halihazirda bir mali sistem yoktu, günkü Franco, bakanlannin vergi konusundaki tavsiyelerine ragmen bu konuya egilmemijti. Bu yüzden sosyal güvenlige yapilan katkilar hep sistemsiz olmu§tu. Bu katkilar, maajlari ne kadar olursa olsun, galijanlar tarafmdan ödeniyordu. Bu sebeple uygun bir gelir vergisi sistemi olu§turulmasi ve adapte edilmesi gerekliligi agikga görülüyordu. Bu da anayasanm onaylanmasindan bir yil sonra 1979 yihnda yapildi. 1978 yihnda eski Ulusal Tedarik Enstitüsü de dort enstitüye aynlmi§ti. Bu enstitülerden bin de saglik alaninda uzmanla§mi§ti. Aym yil Cah§ma Bakanligi'ndan ayn bir Saglik Bakanligi kuruldu ve Bismarkgi sistemden aynlmaya zemin hazirlanmi? oldu. Saglik i§leri artik Cah§ma Bakanligi'nin yetki alaninda degildi ve Saglik Bakanligi farkli bir siyaset görü§üne sahip, bagimsiz bir bakanhkti. Sosyalist Parti 1982 yihnda iktidara gelmeden bir yil önce, özerk bölgelere yetki verme süreci, Ispanyolca deyimle "comunidades autönomas" Katalonya'yla bajladi. Ispanyada §u an toplam 17 özerk böige mevcut. Bunlardan 7'si, özerkliklerini 1994 yihndan önce kazandilar; sonrasmda ise bu süreg kisa süreli bir kesintiye ugradi. Bu 7 ö z c k böige, kültürel farkhliklar, tarihi haklar ve daha pek gok özellik agisindan tüm bölgeler iginde en önemlileriydi. Bir sonraki adim hayati önem tajiyan ve temel bakim alaninda gergekle§tirilen 1984 reformuydu. Bu reformla, farkli disiplinlerden elemanlann olu§turduklan ekipler temel saglik merkezleri kurdular. Bu merkezlerde pratisyen hekimler, aile hekimleri, pediyatristler, jinekologlar ve sosyal gah§anlar gö152
rev ahyordu. Buradaki yakla§im yalnizca tedavi edici degd, ayni zamanda önleyici saglik hizmederi de sunmakti. Bu uygulama yava§ yava? gergekle§ti, ancak 1990'lann ortasinda tamamlanma a§amasina geldi. 1984 reformuyla birinci basamak hekimlerine daha yüksek maa§lar verddi. Bu, halki reformun mümkün olduguna ikna etmek igin gok önemli bir adimdi. Kirsal nüfusun yatakli saglik hizmederine eri§imini saglayan, kirsal bölgelerdeki hastanelerin yapimi da önemli adimlardan biriydi. Bunlar, genelde ügüncü smif hastaneler degil, bulunduklan bölgeye bagli olarak, birinci veya ikinci smif hastanelerdi ve kirsal kesimdeki vatandajlann kolayhkla ula§abilecekleri noktalardayddar. Saglik bakimi konusunda gergekle§tirilen ulusal anketler, lspanya'daki bir kijinin, nerede ya§arsa ya§asin, bu hastanelerden herhangi birine ortalama yarim saatte varabilecegini gösteriyor. l§te bu iki adim, 1986'da ulusal saglik hizmetlerinin kurulmasim saglayan Genel Saglik Kanunu'ndan bile daha önemliydi. Ulusal Saglik Hizmetleri kurulmadan önce, saglik alaninda gali$an gok sayida farkli kamu kurumu mevcuttu. Askeriye igin ayn kurumlar agi, lgi§leri Bakanligi igin ayri bir kurumlar agi ve en fazla kurumu igeren sosyal güvenlik agi mevcuttu. 1986 yasasinin amaci, bütün bunlan birle§tirmek, sistemi bölgesel ve yerinden yönetilen bir sistem olarak tammlarken, bir yandan, tüm bu yapilanmalan tek bir gati altinda toplamakti. Böylece, bütün bu kurumlar birle§tirildi ve özerk bölgelere devredildi. Genel Saglik Kanunu saglik güvencesi kapsaminin genelle§tirilmesini sagladi ve 1989'da gikartilan kanun da bu giri§imi resmile§tirerek reformlann son pargasmi olu§turdu. O sirada sayilan 300.000 civannda olan, saglik hizmetlerinden faydalanamayan yoksul kesim de ulusal saglik hizmederine dahil edilmi§ti. Yakla§ik on yil sonra, saglik sisteminin sosyal katkilar yoluyla finansmamndan, vergiler yoluyla finansmanina dogru bir gegi§ ya§andi ve bu süreg 1999 yilinda tamamlandi. Bu gelijmenin arkasinda saglik sistemine yönelik tek ba§ina bir adimdan gok, emeklilik alamndaki reform yatiyordu. Sendikalar, emeklilik sisteminin devam edebilmesi igin yeterli kaynak bulunmasi 153
gerektigini iddia ediyordu. Bu nedenle 1995 ydmda gikanlan (mecliste temsd edden siyasi partilerin üzerinde uzla§tigi) Toledo yasasiyla, emeklilik ile saglik sistemlerinin finansman kaynaklannm ayrilmasina, saglik hizmetlerinin (genel bir hizmet olarak) vergilerden; emeklilik maa§lannin ve gelir destekleme yardimlanmn sosyal katkdardan kar§ilanmasina karar verildi. Bu nedenle, Ispanya'da bugün karma bir sistem gegerli; Ornegin, gelir destekleme konusunda Bismarkgi, saglik ve egitim alaninda ise sosyal demokrat bir tavir sergileniyor. Kemer sikma politikalarinin etkileri Yerel yönetimlere yetki aktarim süreci 2001 yilinda da devam etti ve on bölgeye yetki aktanmi Ocak 2002'de tamamlandi. Bir yd sonra gikardan Saglik Sistemi Uyum ve Kalite Yasasi'nin amaci, 17 bagimsiz (bölgesel) saglik sistemini yönetebilmekti. Bu bölgelerin arasinda koordinasyon olmaliydi ve saglik hizmetlerinin kalitesi de hizmete eri§im güvence altina alinmak zorundaydi. Bunun igin bazi devlet düzenlemeleri gerekiyordu ve daha yoksul bölgelere fon saglamak igin bir dayam§ma fonu vs. olu§turulmahydi. Bu anlamda 1986 ve 2003 yilinda kabul edilen reform yasalan büyük Onem tafiyordu ve her ikisi de destek gördü. Reform komisyonu genij kapsamhydi ve komisyonda pek ?ok ki§i rol oynadi. Bunlar reform sonrasi temel özelliklerdir. Peki 1990'larda kemer sikma dönemi ba§ladiginda ne oldu? Saglik alaninda gah§an ekonomist Laura Cabiedes de birlikte, kisa süre Oncesine kadar Fransa Bilimsel Ara§tirma Ulusal Merkezi tarafindan finanse edilen bir projeyi yürüttük. Tüm Güney sistemlerinin 1980'lerin sonunda giderek ulusal saglik hizmetlerine dönü§üyor olmasi ve ülkelerin Avrupa Para Birligi'ne katilmak istemesi halinde, 1992'de Birligin Maastricht Anla§masi'nin kamu harcamalan ve kamu agiklari üzerine dayattigi ko§ullar sonucu, ?ok kisa bir sure iginde bir kemer sikma dönemine girmesi nedeniyle, bu konunun ilging oldugunu dU§ünüyorum. Bu süregler sebebiyle, Ispanya'da henüz higbir reformun 154
uygulanmasi tamamlamami§ olmasina ragmen, reform uygulamalan birbiri ardina geldi. Bu sebeple Güney Avrupa ülkelerinde kemer sikmamn etkderini, 1990'larda kemer sikma siirecinde neler olup bittigini degerlendirmek gerektigini dü§ünüyorum. Laura'mn ve benim yönelttigimiz sorular, bu yakm kontrol önlemlerinin saglik hizmetlerine eri§imde bir etki yaratip yaratmadigma, yönetim etkinliginin gelijtirilip geli§tirilmedigine ve özellikle saglik alaninda gahjanlarla dgdi olarak iktidar ili§kderinde herhangi bir degi§im ya§amp ya§anmadigma yönelikti. Birden gok Avrupa ülkesini ele aldigimiz igin, yürüttügümüz bu proje kar§da§tirmah bir ?ah§ma oldu. Bu nedenle elimizde, bu kemer sikma döneminin farkli ülkeleri nasd etkiledigine dair yeterli veri bulunuyor. Ispanya'da saglik hizmetlerine eri§im konusunda önce devletin kamu harcamalarina ayirdigi miktann geli§imini ele alahm. Ispanya'da devletin GSYlH'den kamu harcamalarina ayirdigi pay, 1990'larin ba§indan 2001 yilina kadar degi§medi. Bunlar elimizdeki en güncel bilgilerdi ve ayrilan pay GSYlH'nin yaklajik %4'ü veya %5'i civarindaydi. Bu rakam da, sistemin ucuz ve bu agdan etkin oldugunu göstermektedir. Bu süregte harcamalar konusunda ne bir dü§ü§ ne bir arti§ yajandi; tam bir duraganlik söz konusuydu. Eldeki en eski verilere göre, lspanya ekonomik agidan büyüdügü igin, ki§i ba§ina yapilan harcama da 1998 yilimn satin ahm paritelerine göre 850 dolardan 1221 dolara yükselmijti. Bu nedenle ki§i ba§ina yapdan harcamalarda ilerleme oldugu dogrudur. Kaygi verici olan, Ispanya'da kamu harcamalarinin toplam harcamalara orammn dü§mekte olmasidir. Kamu harcamalari 1994 yilinda %80'ken §u an %71'e dü§müftür. Kaygdanmamizi gerektiren bir ba§ka nokta da, refaha eri§en toplumun daha fazla saglik bakimi talep etmesi ve devletin bu bakimi saglayip saglayamayacagina bakmaksizin ki§ilerin bunun bedelini ceplerinden ödemeye hazir olmalaridir. Harcamalar konusundaki bu egilimlerin kemer sikma döneminden ciddi bir jekilde etkilendigini söylemiyorum, ama bu ekonomik sikinti kojullari söz ko155
nusu olmasaydi, eminim, kamu saglik harcamalan agisindan büyüme §ansini yakalanip, Avrupa ortalamasiyla Ispanya arasindaki mesafe kapatilabilirdi. Nüfusun kapsanmasi agisindan herhangi bir olumsuz degi§iklik söz konusu degildi; tersine olumlu gelijmeler mevcuttu. Örnegin lspanyol saglik sistemi Ispanyol uyruklu olan herkesi kapsamakla beraber, tum yasal gögmenleri de kapsam altina almi§ti. Cünkü sonugta bu gögmenler yasaldilar ve 1998de gikanlan bir kanunla, 18 yajindan kügük tüm yasadi§i gögmenler ile yasadi§i gögmen olan hamile kadinlar da iyelejene dek hizmetlerden yararlanabiliyorlardi. Diger yeti§kin yasadiji gögmenlere ise, sadece acil vakalarda hizmet sunuluyordu. Bu oldukga cömert bir yakla§im. Her yil Ispanya'yi 60 milyon turist ziyaret ettiginden ve bunlann hepsi de plajlara gidip güne§Iendiginden ya da gok fazla alkol tükettiginden, saglik hizmetleri agisindan sikinti olujturuyorlar. Bilindigi gibi Avrupada uygulama §öyledir: Bu hizmetlerin parasini ödeyecek olan, o kijinin sigortasini yapan ülkedir (Ispanya'ya ABden gelen pek gok turist mevcuttur). Bu paranin geri ödemesini lne zaman' yaptiklanysa ayn bir konudur. Hizmetin saglanmasi kar§iliginda ödenmesi gereken miktar, alacakli olan devlete, belki de alti ay, bir yil, bir buguk yil sonra ulajtirihr. Her yil, uzun süreligine 1spanyada ikamet eden ne kadar yabanci ya§li nüfus var bilemem ama bunu da eklemek önemli; günkü bu hizmetlerin maliyeti oldukga fazla ve bu ki§ilerin vatanda§i olduklan ülkelerin sistemlerinden geri ödemelerin ahnmasi gerekmektedir. Saglanan bu hizmetlere ili§kin herhangi bir hizmet iptali veya hizmetlerin yürürlükten kalkmasina yönelik bir faaliyet söz konusu degildir; hatta durum bunun tarn tersidir. Saglik hizmetleri paketi 1995'te kabul edilmi§tir. Bana göre gok önemli olan iki agigi saymazsak, kapsamdaki hizmetler listesi gayet genij tutulmugtur. Bu agiklardan biri yalmzca kügüklerin, 18 yajin altindaki nüfusun ve hamile kadmlarin yararlanabilmesiyle sinirlanmi§ di§ sagligi hizmetleridir. Bu noktada Di§ Hekimleri Odalanndan kaynaklanmakta olan kapsam agigi söz konusudur. Ikinci agik da, koordinasyon eksikligidir. Aslinda 156
sorun hizmetlerin mevcut olmamasi degil, psikiyatri, psikiyatrik bakim gibi farkh birimler arasinda yeterli koordinasyon olamamasidir. Bu noktalar mevcut sistemin a?iklari ve zayif noktalaridir. Diger yandan suni inseminasyon (döllenme) da bu kapsamdadir. Ki?i bir kaza ge?irdigi ve ciddi bi?imde yaralandigi takdirde, estetik cerrahi ve diger tedaviler kapsam dahilinde sunulur. Hatta Özerk Endülüs bölgesi 2004 ydinda cinsiyet degi§im operasyonlanm da kapsama almi§tir. Tum bölgelerde saglanan temel hizmetler aymdir, bölgelere yetki aktanm sürecinin tamamlanmasiyla bölgelerin saglayacagi ek hizmetler tartiSilmaya ba§lanmi§tir. Tum bölgelerin ortak kullanacagi temel hizmet paketi her bölgenin sunmasi gereken hizmetleri i?ermektedir, aynca özerk bölgeler de istedikleri hizmetleri bu listeye ekleyebilirler. Kapsanan hizmetler listesine yenilerini ekleyebilmek i?in tartifmalar, müzakereler yapdmali, ulus?a uzla$maya vanlmahdir. Bekleme süreleri de olduk?a problem yaratmaktadir. Ispanya'da ombudsman'a bu konuda iletilen pek 90k jikayet olmu§tur. 1990'lartn sonunda veya 2000'lerin bajlannda muhafazakär hükümet iktidannda, hükümet, bekleme sürelerini azaltabilmek amaciyla kär amagh ve kär amaci gütmeyen özel hizmet sunuculariyla sözle§meler yapma yönünde önemli adimlar atmi§tir. $imdi de Uyum ve Kalite Yasasi, her böige igin maksimum bekleme süresini belirlemi§tir. Eger buna riayet edilmezse, yurt di§ina gikar, tedavinizi yaptirir ve sonrasinda bunun geri ödemesini ahrsiniz. Saghk hizmetlerine eri§im konusunda deginmek istedigim son nokta da hi? §üphesiz Ispanya simrlari dahilindeki ejitsizliklerdir. 2001 yilinda bölgeler arasinda, saghk hizmetlerinin finansmanina dair son anlajmaya varilmi§tir. Bu kararda, daha önceki dönemde ki§i ba§ina dü§en maliyetlerin bir etken olduguna; ya§h nüfusun oramnin, hastahk ve ölüm oranlannin da hi? jüphesiz diger etkenler olduguna karar verilmi§ ve bir dayani§ma fonu olu§turulmasi yönünde karar ahnmi§tir. Buna kar§ihk yapilan tek §ey, bölgelerin mali konulardaki sorumlu157
luga ortak edilmesi olmu§tur. Bu yüzden saglik bUtgesinin %30'luk bir oranini ödemek durumunda kalan bölgeler vergileri arttirmak zorunda kalmi§lardir ve merkezi devlet de onlara merkez hazinesinden para saglami§tir. §u durumda en önemlisi, bölgeler arasmdaki hizmetleri belli bir standarda kavu§turan bu yeni hizmet paketidir. Dike gapindaki e§itsizlikler Uzerine yapilan analizlerin, bu eyaletlerin §u ana dek fazla büyümedigine i§aret ettigini, ama büyüme potansiyeli oldugunu hatirlatmaliyim. Cünkü Balear Adalari'nin ya da Bask Ulkesinin ve Ekstremadura'nin ki§i ba§ina dü§en geliri arasmdaki fark muazzamdir. Bu nedenle kinder kendi vergilerinden ödeme yapmak zorunda kaldiklan takdirde, ülke simrlan igindeki bu e§itsizlikler de artmaya egilimi gösterir. Yine de bir dayani§ma fonu ve tum bölgelerin nüfuslariyla orantdi bir bigimde temsil edildigi ve söz hakkina sahip oldugu bir yönetim kurumu olu§turulmu§tur. Farkli sistemlerin ortaya gikardigi problemlerin bu yolla gözülecegi umut ediliyor. Analizin ikinci bölümü ve 90'larin ba§indan beri yönetim ve etkinlik konusundaki geli§melerin temel meselesi §Uphesiz, sermaye kayiplarina müdahale etmeden saglik sistemlerinde nasil reform gergekle§tirilecegiydi. Bu belki biraz zordu; ancak hatirlanirsa, Margaret Thatcher'in Beyaz Kitabi'nin arkasindaki fikir de buydu. Yani lspanya bu fikri alip uygulamaya girijti. lspanya'da yönetimi iyilejtirme gali§malannin ve etkinlik arayi§imn daima tedarik tarafina odaklandigini söylemeliyim. Bu, gah§malann talep tarafina odaklamaktan daha add bir yakla§imdir. Bu nedenle, daha önce de belirttigim gibi aktif ya§lardaki nüfusa saglanan ilaglann katki paylan harig, herhangi bir maliyet payla§imi yoktur. Emeklilerden ilaglar igin katki payi ahnmasi söz konusu degildir. Sistemde, ade hekimleri ve uzman hekimler igin hastalara belli bir derecede hekim segme olanagi de sunulmu§tur. Yine de pek gok insan kalite vb. faktörlere göre karar vermektense, kendilerine yakin hekimi tercih etmektedir. Bunu yapmaya haklan olmasina ragmen gok az insan, ade hekimini veya uzman hekimini degi§tirme talebinde bulunmaktadir. 158
Tedarik tarafindan ahnan önlemlere örnek olarak global bütgelemeye -yani hastanelere yapdacak geri ödemelerin, hastanelerin daha önceki dönemlerdeki maliyetlerine göre degil, verimlilik oranlanna vs. göre yapddigi bir sisteme- gegilmesi verilebilir. Doktorlarin ücredendirmesinde de degijiklikler yapilmi§, maajlarinin bir bölümü performansa göre düzenlenmijtir. Ayrica gegmijte, doktorlar yalnizca kamu sektöründe gah§ip, sürekli bu sektörde kalmalari halinde daha fazla maa§ almaktaydi (günümüzde gok sayida doktor bulunmasindan ve özel sektörün bir hayli kalabahk olmasindan dolayi, bu uygulama gok gerekli degildir). Ayrica kamu sisteminin prestiji daha yüksek oldugu igin, hizmet alan vatandajlar uzun bekleme sürelerine ragmen kamu saghk kurulujlarim tercih etmektedirler. Uygulama talimatlan, kanita dayali up, te§hisle ilgili gruplar Ispanya'da hastanelerin yani sira temel saghk hizmetleri alanina da girmektedir. Ayrica hizmederin yogunlugunu, departmanlar arasi gapraz sübvansiyonu ve benzeri pek gok §eyi arttirmaya gahsmi$lardir. Bölgeye bagli olarak farkli modeller mevcuttur; ama yenilik büyük ölgüde desteklenmi§tir. Cünkü Katalanlar bir uygulamaya ba§ladigi veya Castilla-La Mancha'da ya da ba§ka bir bölgede bir geli§me oldugu anda, diger bölgeler de yenilikle ilgilenmekte ve yeniligi kopyalamaya gahjmaktadir. lspanya'mn en büyük problemlerinden biri dag harcamalanni kontrol etmektir. Toplam kamu bütgesinin 1/5'i ilaglara harcanmaktadir. Bu oran dengelenmemi§ olmakla beraber, toplam bütgenin de %20'sine kar§dik gelmektedir ki bu da gok yüksek bir orandir. I§te bu sebeple, 1993 yilinda sosyalist hükümet ve 1997'de muhafazakär hükümet iktidarlan, kapsama alinmayan dag listelerini yenilemi§lerdir. Özellikle vitaminler, soguk alginhgi ilaglan vs. gibi gok gerekli olmayan, ucuz ancak gok sik kullandan ve dolayisiyla gergek maliyet arti§lanna sebep olan daglar kapsam di§i birakdmi§tir. Bu kapsam di§i dag listelerinde kullanimi gok etkin olmayan daglar da mevcuttur. Cok ba§arili olunamazsa da jenerik (muadil) ilaglan da sisteme dahil etmeye gah§tik. Jeneriklerin §u andaki payi yalniz159
ca %6'dir. Referans fiyatlan daha ba§arih bir §ekilde uygulamaya soktuk, özellikle iki yil önce gergekle§tirilen ve kär marjinda dü§ü§e neden olan son reform, da? fiyatlannda bir miktar dü§ü§ yaratmi$tir. Ayrica 90'larin sonunda doktorlann regetelendirme bütgeleri bilgisayar ortamina aktardarak kontrol altina alindi. Doktorlar ilaglari bilgisayar aracdigiyla regetelemek zorundaydi. Böylece, dogru hareket edip etmedikleri, ilag laboratuvarlarmm muhte$em tatil teklifleriyle doktorlan etkileyip etkilemedigi de kontrol edilebiliyordu. Yolsuzluk böylece azaltildi. Son olarak, saglik sektöründeki gah§anlardan bahsedersek; doktorlar büyük mücadeleler vermiß olsalar da iktidar ili§kilerinde gok büyük degijiklikler göremiyoruz. Ispanyadaki doktorlar, sosyal güvenlik sistemi kuruldugundan beri maa§hydi ve diktatörlük döneminde de rejimi desteklemelerinin kar§ihginda saglik bakimi sistemini a§agi yukari istedikleri §ekilde yönetme özgürlügüne sahiptiler. Istihdam firsatlannin büyüyen kamu sisteminde oldugu agikti. Bazi doktorlar özel muayenehanelerini muhafaza etti. Demokrasiye gegildikten sonra, yetkilerinin arttirdacagi yerde azaltilmasi sorun oldu, günkü Hekimler Odasi gücünü kaybetmijti ve doktorlar da birkag farkli sendikaya ve farkli meslek odasina dahil oldular ve baski yapamaz hale geldiler. Doktorlar, bir yanda maa§lannin iyile§tirilmedigi, diger yanda da yeni kamu pozisyonlannin yaratilmadigi uzun ve zorlu bir dönemden gegtiler. Sistem tikanmi5ti, hastanelerde o zamana dek uzmanla§mi§ olan uzman personel igin hig agik pozisyon yoktu. Hem pozisyon eksikligi, hem de Ingilterede maajlarm daha yüksek olmasi, personelin lngiltere'ye gitmesine yol agti. Doktorlar kamu gah§ani statüsünü ilk olarak 1967 yihnda kazandilar, ancak bu statünün getirileri neredeyse 2003'e kadar fiden uygulamaya gegirilmedi. Ama bu dönemi, özellikle 80'lerin sonlannda ve 90'lardan bu yana gergekle§tirdikleri birkag grevle, gösteriyle vs. gegirdiler. Son olarak da yeni Uyum Yasasi, doktorlann maa§lanni belirgin ölgüde arttirdi ve 37.000 doktorun lspanya'daki pozisyonunu sabitlemek igin bir kamu teklifi getirildi. 160
Hükümet, bunu yapmadigi takdirde, kanunun uygulanmasimn gok daha zor olacagini iyi bdiyordu. lspanyol saglik bakimi sisteminin hikäyesi böyle özetlenebilir. Hakkaniyet ve etkinlik gergevesinde degerlendirecek olursak Ispanya saglik sistemi, Avrupa'nin en iyderinden biridir. Avrupa'daki, belki de dünyadaki en iyi organ nakli sistemine sahibiz. Dönü§ümün kesinlikle gok ba§arih oldugunu dü§ünüyorum. Sistemin kalitesi oldukga yüksek; ne zaman Avrupa Komisyonu'na, Uluslararasi Cahjma Örgütü'ne veya OECD'ye lspanya'mn saglik bakimi sistemindeki geli§melere ili§kin bir rapor yazsam ve lspanya'mn saglik sistemini diger ülkelerin sistemleriyle kiyaslasam göstergelerin ne derece iyi oldugunu görerek hayrete dü§üyorum. Saglik alanindaki göstergelerin mükemmel oldugundan söz etmiyorum bile. Bunun saglik sistemine bagli olup olmadigiysa bir ba§ka soru. 1§ bu noktaya geldiginde ya§am tarzlarinin da önemi büyük olabilir. Peki gelecekte bizi bekleyen mücadeleler nelerdir? Bölgesel dengesizlikler bugün igin dikkat gekici bir seviyede olmasa da, ileride artacak gibi görünüyor. Bu konuda gok dikkatli olmamiz lazim. $u anda Ispanya'da eyalet modeli tarti§dmakta; özerk bölgelere daha fazla özerklik kazandirabilmek igin anayasada degi§iklik yapilacak. Bu degi§im zor olacak; finansman modelleri konusundaysa tarn olarak neler olacagini bilmiyorum. Ortak sorumluluk bilinciyle hareket edildigi takdirde, bu konuda bir problem olmayacaktir. Iyi bir ulusal saglik hizmeti igin, di§ hekimligi ve psikiyatrik bakim hizmetlerinin iyilejtirilmesi gerekiyor. Diger saglik sistemlerinde oldugu gibi lspanya'mn da hizli gelifen teknolojik yeniliklere ayak uydurmasi ve bunu finanse etmenin yolunu bulmasi gerekecek. Avrupa genelinde nüfus ya§laniyor, bu durum özellikle Ispanya'da ciddi boyutta. 40 yil boyunca Ispanya'da yapdan büyük aile kurma gagrdannin ardindan, hedefin gergekle$tigine inanildigi igin, dogurganhk oranlan büyük ölgüde düjtü. Bu nedenle, ltalya ve Ispanya bugün, Avrupa Birligi iginde en dü$ük dogurganhk oranina sahip iki ülke. Ispanya'da %1.1 olan dogurganhk orani, elbette nüfusun yenilenme oraninin gerisinde 161
kaliyor. Bu, 1970'lerin ortalarindan itibaren dogan nesdlerin, 2050'de gok kalabahk bir yajli nüfus yaratacagi anlamina geliyor. Bdindigi gibi ya§li nüfusun saglik bakim maliyetinin yüksek olmasi, büyük sikinti yaratmaktadir. Her yerde oldugu gibi Ispanya'da da yeni hastaliklar ve ölüm sebepleri gözlemleniyor. AIDS söz konusu; bunun yam sira, kadin nüfusun bir bölümünün daha fazla sigara veya alkol tükettigi göze garpiyor. Tamamen yok edildigi dü§ünülen hastaliklar da yeniden görülmeye bafladi (bu durum ba§ka ülkeler igin de gegerli) ve bu hastaliklarm (hastahklann tedavisinin) finanse edilmesi gerekiyor. Yine ba§ka yerlerde oldugu gibi, Ispanya'mn sagliga yakla§iminda tavir degijikligi görülmektedir. Hastalar giderek bilingleniyor. Doktorlar bana, Ispanya'da hastalann muayenehanelerine gelip "Ben bunu internette ara§tirdim, bu testi ve §unlan istiyorum. Bu ilaglan yazarsmiz," dedigini aktanyor. Eskiden tek hedef saglikli olmak iken, insanlar artik giderek daha gen? ve güzel olmak istiyorlar. Bu da bir saglik sistemi i?in baski demektir ve lspanyollar bu konuda bir istisna olu§turmuyorlar. Ispanya'mnki gibi bir saglik sisteminin finansal sürdürülebilirligi ancak vergilerin arttirilmasi veya katki paylarmm uygulanmaya ba§lanmasiyla mümkün olacaktir. Ispanya'da bunu yapmak bugüne dek imkänsiz olmu§tur. 1990'lann bajlarinda Sosyalistler tarafindan getirilen sayisiz Oneriye ve 1990'larin ortalanndan sonlanna dogru ise Muhafazakär Parti'nin planladigi uygulamalara verilen tepkiler her zaman sert oldu. Ya sadece muhalefetteki parti, ya da bu partiyle birlikte dernekler de ertesi gün gösteri yapmaya ba§ladilar ve agikga, "vergileri arttiramazsiniz" dediler. Bu yüzden finansman konusunda neler olacak bilmiyorum; samrim bu konuda bir gökü§e dogru gidiliyor. Yeterli finansman saglanamamasi, orta ve uzun vadede tehlikeli olabilir. Fakat Saglik Bakani durumun farkmda göründügü igin, iyimserligimi koruyorum ve ijlerin uzun bir süre daha böyle gitmeyecegini fark etmelerini umuyorum.
162
Yunanistan'da Saghk Reformu lOANNlS YFANTOPOULOS*
Bu gah§manin amaci, Avrupa Saghk Modeli'nin olu§turulmasina katkida bulunan Avrupa saghk reformlari de son yirmi yddir Yunanistan'da uygulanan benzer saghk reformlari arasinda kar§da§tirmah bir analiz ortaya koymaktir. Birinci bölümde, Avrupa Saghk Modeli'nin ge§itli yönleri §u ü? ama{ gergevesinde tarti§dacaktir: hakkaniyet, etkinlik ve hizmet kalitesi. Ikinci bölümde, Yunanistan'daki saghk reformlarinin geli§imi ve uygulanmasi geriye dönük bir analiz yöntemi kullandarak kisaca özetlenmekte ve Yunanistan'da saghk hizmetlerinin finansmani ve sunumunu saglayan yapinin olu§turulmasina katkida bulunan ba§hca dönüm noktalarina vurgu yapdacaktir. Ügüncü bölümde ise, Yunan saghk sisteminin organizasyon ve yönetim yapisimn sistematik bir sunumu yapdarak sigorta gesitleri, saghk haklannin genijligi ve hizmetlerin finansmaniyla ilgili sorunlar tarti§ilacaktir. Yukandaki yöntemi benimsemek, §u sorulan yanitlamaya yardimci olabilir: i) Yunan saghk sistemindeki bajlica kurumsal sorunlar nelerdir? ii) incelenen diger AB ülkelerinin saghk ( * ) Atina Oniversitesi, Yunanistan.
163
sistemlerine göre bu sorunlann önem derecesi nedir? iii) son dönemde yapdan reformlardan hangderi saglik sigortasi kurulu§larimn birle§tirilmesi ve uyumlulajtirilmasi getirdmesi i?in bir temel olu§turmaya yardimci olacaktir? Avrupa saglik modeli Avrupa'da ve dünyanin geri kalanmdaki saglik sistemleri, organizasyon, finansman ve saglik hizmetlerinin sunumu konularinda belirgin farkliliklar gösterir. Farkli ülkelerde uygulanan politikalann ve saglik reformlannin ?e§itliliginden gikarilacak dersler bulunmaktadir. Ayrica, sagligi te§vik etmek; hizmetlere ula§imda ve hizmetlerin sunumunda hakkaniyet ve hizmetlerin finansmaninda etkinlik gibi sagliga ili§kin genel sorunlarla ba§ etmek i?in ne gibi ortak gözümler olu§turulabilecegi de incelenebilir. Saglik alaninda bir Avrupa stratejisinin geli§tirilmesi, üye ülkelerin ulajacagi bir stratejik hedefler dizisinin belirlenmesini gerektirir. Saglik sistemleri arasinda varolan farklar dü§ünüldügünde, bajlangig olarak uygulanmasi gereken genel strateji bütün üye ülkelerin saglik durum tespitine yönelik ihtiyaglarina yanit verecek, simrli sayidaki hedef göstergeye odaklanmak olmalidir. Maastricht Anlajmasi'nin ruhuna uygun olarak, Avrupa Komisyonu, Avrupa'da sagligin durumunu iyile§tirmek i?in cografi hareket kabiliyeti, personel egitimi, teknolojik altyapi gibi alanlara yönelik te§vikler getirmeyi amaglamaktadir. Avrupa Komisyonu'na sunulan saglik durumu üzerine bir raporda, Avrupa Birligi'nde saglik alaninda ger?ekle§en ilerlemeler, §u verilere dayanilarak vurgulanmi§tir: Avrupa Birligi genelinde ya§am beklentisi 76.5 yila ula§mi§ ve gocuk ölümleri binde 7'nin altina inmijtir. Diger yandan bu raporda kalp hastahklanna, kalp krizine, kansere ve kazalara bagli olarak geli§en sorunlar da ortaya konmu§tur. Modern hayat tarzimn bir sonucu olarak, 15-34 ya$ arasi erkek ölümlerinin orani, kadm ölümlerinin üg katini bulmu§ durumdadir. Dünya Saglik Örgütü, Av164
rupa Komisyonu, Dünya Bankasi ve OECD tarafindan yayinlanan saghk durum raporlarimn gogunlugu, hastahklara yönelmijtir ve ya§am tarzi parametrelerine ya da ya§am kalitesine atif yapmamaktadir. 1990'Iarda ve 2000'lerin ilk ydlarmda AB üye ülkelerinin QOgunlugu, saghk hizmetlerinde maliyeti kisitlama, verimliligi artirma ve hizmetlere daha iyi eri§im saglamayi amaglayan bir dizi reform t^sarladi. Avrupa Komisyonu da, 2000 ydi raporunda üye ülkeleri, saghk sistemlerini verimli ve etkin hale getirecek iyilejtirmelere katkida bulunmaya gagirdi (Avrupa Komisyonu, 2003). 2003'ten bu yana ise, Avrupa Komisyonu, bir dizi kar§ila§tirmali Avrupa Saghk Raporu'nun yaymlanmasi görevini üstlenerek, güncel kamu saghgi sorunlarim gündeme getirmi§ ve politika gelijtirme alamndaki en iyi uygulamalar de örneklerin altim ?izmi§tir. Etkili saghk reformlan ortaya koyabilmek; ortak sorunlan inceleyip, kamta dayali araglar geli§tirebilmek amaciyla, üye ülkeler arasinda i§birligi saglamijtir. Avrupa Komisyonu, AB'ye üye ülkeler tarafindan gergeklejtirilmek üzere eri§ilebilirlik, kalite ve sürdürülebilirlik ilkeleri temelinde ü? genel amag belirlemi§tir. A§agidaki bölümde, Yunanistan'daki saghk reformlanna odaklandacak ve bu kisimda genel hatlanni gizmeye gahjtigim Avrupa saghk modeli göz önünde tutularak, bu reformlann ba§anh ve ba§ansiz oldugu noktalar incelenecektir. Yunanistan'da saghk hizmeti düzenlemeleri Bu kisimda, 1960-2005 döneminde saghk politikalannin geli§tirilmesine katkida bulunmu$ ge§itli politikalan ve siyasi olaylan incelemeye ?ah§acagim. Analizimizi 1960'lardan ba§latirsak Yunan saghk modelinin, saghk hizmetlerinin finansmam ve sunumunda idari özerklige sahip sigorta modeli anlayi§ina dayali geleneksel Bismarkgi modelden; bu hizmetlerin finansman ve sunumunda devletin rol almasina dayali kapsamli bir sistem dü§üncesini te§vik 165
eden Beveridge modeline ge?i§ini takip edebiliriz. Bu gegi§ saghk harcamalarinda kayda deger bir arti§ olmasini saglamiftir. Yunanistan'daki kirsal nüfus, 1950'lerin sonlarina kadar herhangi bir saghk sigortasmin kapsaminda degildi. 1961'de kirsal kesimdeki nüfusa, ihtiyag tespitine dayali emeklilik, saghk ve sosyal yardim hizmetleri sunan OGA sigorta kurumu faaliyete sokuldu. Böylece, Yunan nüfusunun yaklafik yansi, OGA'nin gah§ma kapsamina ahndi. O dönemde, yillik ekonomik büyüme orani %5 ilä %10'a tekabül ediyordu. Saghk sektöründeki ve sosyal sektörlerdeki genijleme ydlanndan sonra gelen kötü kamu idaresi, yetersiz yönetsel altyapi ve siyasi istikrarsizhk dönemindeki rahatsizhklann ardindan, yöneüm bigimi diktatörlük rejimi oidu. 1968-1974 dönemi diktatörlerin iktidarda oldugu yillardir. Yunanistan'in sava§ sonrasi tarihinde ilk defa, saghk sektörü ve sosyal sektörler kügülüyordu. Cunta hükümeti tarn anlamiyla askeri önceliklere yönelmifti ve orduyu ve polisi kullanarak ülke iginde siyasi kontrolü amaghyordu. Kaynaklar sosyal sektörün elinden alimp savunma ve polis kontrolüne yönlendiriliyordu. 1975 de 1990 arasindaki dönemi belirleyen, demokrasinin yeniden kurulmasi ve saghk hizmetlerine yönelik artan toplumsal talebi tatmin etme ihtiyaci oldu. Ancak varolan kaynaklar yeterli degildi ve ekonomik iklim toplumsal talepleri yerine getirmek agisindan olumsuzdu. Keynesci iktisadi yönetim, ekonomik durgunluk ve i§sizlik döneminde enflasyon arti§i ya§anmasi ve yetersiz kamu yönetimi teknikleri nedeniyle sert ele§tirilere maruz kaldi. Siyasi himayecilik ve popülizm de kamu sektörünün genijlemesinde ve bu sektörde verimsizliklerin artmasinda ba§lica rol oynadi. Ekonomik büyüme orani %1 ilä %2 arasmda dalgalamyor, hatta bazen eksi degerlere bile dü§ebiliyordu (1987 ve 1990). Yunan saghk modelinin §ekillenmesine muazzam katkilarda bulunan en dikkate deger sosyal reform, Yunanistan'da Ulusal Saghk Hizmetleri Sistemi'nin kurulujunu ilan eden 1397 sayili kanunun 1983 yilinda yürürlüge girmesiydi. Bu kanun pek gok sosyolog ve siyasi analist tarafindan sava§ sonrasi döne166
min temel dönüm noktasi olarak degerlendirilmi§tir. Saglik sisteminin, yerel yönetimlerin rolünü arttiracak §ekilde yeniden düzenlenmesi, devlet hastanelerinin yeniden yapdandirdmasi, birinci basamak saglik kurumlarinda geli§me saglayarak, genel toplumsal denedmi arttirmak, 1397 saydi kanunda ifade edilen temel amaglardi. Reformist fikirleri olu§turan asd konular, 1397 sayili kanunun 1. Maddesi'nin 1.1 ve 1.2 paragraflannda özetlenmijtir. Madde 1.1. Devlet yurttajlann tümüne saglik hizmeti saglamakla yükümlüdür. Madde 1.2. Saglik hizmetleri, mali, toplumsal ya da mesleki statülerine bakilmaksizin, tüm yurtta§lara e§it §ekilde saglanir. Bu hizmetler birle§ik ve yerinden yönetilen Ulusal Saglik Sistemi tarafindan saglanir. 1397 Sayili Kanun, özellikle a§agidaki reformlara odaklanmi§tir: • Ulusal Saglik Sistemi igin ?ali§an ve maa§ ödenen tam zamanli hekim kavramiyla hekimler de Ulusal Saglik Sistemi arasinda saglam i§ ilijkilerinin kurulmasi. • Yunan yurtta§larina geni§ yelpazede birinci basamak saglik hizmeti saglamak amaciyla 180 kirsal ve 220 kentsel saglik merkezi olu§turulmasi (bkz. §ekil 1). Reformlar kapsaminda olu§turulacak kirsal saglik merkezleri, en büyük iki kent olan Atina ve Selanik'e hasta akinini kontrol etme görevini üstlenecekti. §ekil l'de, Yunanistan'daki birinci basamak saglik merkezlerinin mekänsal dagdimi gösterilmektedir. • Hizmetlerin sunumu ve finansmammn hakkaniyet temelli olmasi. • Saghk Bakanhgi'na dani§manhk yapacak Merkezi Saglik Konseyi aracihgiyla hizmetlerin planlanmasi ve yönetilmesinde yerinden yönetim. §ekil l'de belirtilen hedefleri bajarmak amaciyla, Saghk Bakanligi yetkilileri tarafindan, 1983 ilä 1988 arasi dönemde a§agidaki adimlann gergeklejtirilmesi öngörülmü§tür: • Saghk igin yapilan kamu harcamalarinda kayda deger bir art 15. Bu da GSYlH'nin en azmdan %4.5 de %5'inden daha faz167
$EKlL 1 Yunanistan'daki Birinci Basamak Saglik Merkezlerinin Böigesel Kalkinmasi
*
Kaynak: Yfantopoulos /. (1988).
lasimn kamu saglik harcamalarina aynlmasi gerektigi anlamina geliyor. • Tüm Ulusal Saglik Sistemi hekimlerinin ücretlerinde kayda deger bir arti§ (ortalama %112'lik oranlarda). • Sabit varlik alimi igin yapilan kamu harcamalannda kayda deger bir arti§. • Hastane yatak sayisinda %43'lük bir arti§ (örnegin 1982'de 32.250'den yataktan 1988 yilinda 46.220'ye yataga gikmasi). Ancak saglik ve sosyal hizmetlerdeki bu geni§lemenin yaninda, gerekli kamu yönetimi müdahaleleri yapilmiyor ve kay168
naklari kullanmak igin etkili sosyal politikalar hazirlanmiyordu. Kalifiye kamu görevlderinin sayisinin yetersizligine ek olarak, kamu yönetim tekniklerindeki eksiklikler, son derece bürokratik ve vaaderi uygulama noktasinda yetersiz, a§in kalabahk bir kamu sektörü olu$masina yol agti. Finansman agisindan da, prim ödemelerinden kagindmasi, bütge agigindaki büyümeyi hizlandirmaktaydi. 1990'lar, iktidardaki muhafazakärlann kamu borglarini kontrol etmek amaciyla uygun maliyedi politikalar uygulamaya gah§tiklari yillar oldu. 1990-1997 döneminde GSYlH'nin yüzdesi olarak sosyal harcamalar genel egilimin altina dü§tü. Segilmi§ muhafazakär hükümet, saglik hizmetlerini yeniden düzenlemek ve sistemin finansman kismim yeniden yapilandirmak igin yeni bir formül arayijina girdi. Saglik sektörünün ideolojik olarak dönü§türülmesini hedefleyen yeni mevzuat yasala§tinldi. Saglik hizmetlerinde, hekim ve hastaneyi segme özgürlügü ilkeleri sunuldu ve kamu ve özel sektör arasinda rekabet ba§latildi. Hekimlerin görev statüleri yan zamanli olarak yeniden düzenlendi ve aym zamanda özel hizmette gah§malanna izin verildi. Muhafazakär hükümet tarafindan getirilen önlemlerin genel olarak saglik harcamalannin maliyetlerinin kontrolüne yönelik bir etkisi olmadi. Uzayan grevler ve mali yönetim zaaflan sonucunda ekonomik durgunluk önlenemez hale geldi. 1994'te sosyalist hükümet bir kez daha secimleri kazandi ve saglik sektöründe ?e§itli reformlar ba§latti. 1995'in ortalannda, mevcut saglik reformlarini degerlendirme yönünde yeni bir dönem ba§ladi ve hükümet, Londra Ekonomi Okulu (London School of Economics) Kamu ldaresi Profesörü Brian AbelSmith liderliginde bagimsiz, uluslararasi bir uzmanlar komitesi kurmaya karar verdi. Bu komitenin görevi, saglik hizmetlerinin kapsamh bir incelemesini yapmak ve reformlar sunulmasi igin tavsiyelerde bulunmakti. Komite, a§agidaki ele§tirileri ig ere n kapsamh bir rapor hazirladi: • hekimlerin etik olmayan uygulamalari; rü§vet alma yön169
temleri; ilag §irketleri, diger özel klinik ve tejhis merkezlerinden aldiklari "komisyon"lar • koruyucu saglik hizmederinin eksikligi • kamu sagliginin az geli§mi§ligi • tibbi personelin fazlaligi • hizmetlerin a§m merkezile§tirilmesi • hekim ve saglik hizmet uzmanlanna yönelik te§viklerin azligi • kalifiye yönetici eksikligi • genel anlamda hizmetlere yönelik memnuniyetsizlik ki bu anlamda Yunanistan AB ülkeleri arasindaki en yüksek orana sahip. Komite a§agidaki tavsiyelerde bulundu: • kamu sagligina ve koruyucu/önleyici saglik hizmetlerine odaklanan yeni bir saglik planinin ba§latdmasi • ki§i ba§ina ödeme (capitation) sistemi ile finanse edilen aile hekimligi yapisinin olu§turulmasi • finansmani büyük sigorta kurumlan ve hükümet arasinda paylajtirma sorumlulugunu üstlenecek birlejik bir saglik fonu gelijtirilmesi • hastanelerde, hastane yönetimi alaninda egitilmi§ yöneticilerin istihdam edilmesi • hastanelerin finansmani igin genel bütgelerin sunulmasi. Profesör Abel Smith, saglik sektörünün igindeki siyasi hesaplar ve yerle§mi§ menfaatler, reformun gergekle§mesini engelledigi i?in Yunan hükümetini ele§tirdi. Sosyalist hükümet Mart 2001'de, Ulusal Saglik Sisteminin yeniden düzenlenmesini öngören 2889 Sayili Kanunu kabul etti. Kanunda ulusal ve bölgesel düzeyde daha büyük bir verimlilik elde etmek amaciyla hizmetler agisindan geni§letilmi§ yerinden yönetim uygulanmasi gerektigi iddia ediliyordu. 2 8 8 9 sayili kanuna dayanarak 17 Bölgesel Saglik ldaresi (PESY) kuruldu. Bu yasaya göre, hastaneler ve birinci basamak saglik merkezleri, profesyonel yöneticiler tarafindan yerinden yönetilen birimler haline getirildi. Her PESY bir ijletme plam geli§tirmekle ve kaynaklan verimli bir bigimde tahsis etmek 170
üzere öncelikler belirlemekle sorumluydu. Ayni zamanda, saglik gereksinimlerini kayit altina almak ve denedemek igin bütünle§mi§ bir cografi veri sistemi de önerilmi§ti. Buna ek olarak ODIPY adinda yeni bir idari kurum önerildi. Bu kurumun, kamu ve özel sigorta kurumlanndan gelen tum fonlan bir havuzda birle§tirmesi ve demografik, epidemiyolojik, sosyal ve ekonomik kriterier temelinde her PESY'ye kaynak tahsisini üstlenmesi planlanmi§ti. ODIPY, hizmetlerin sunumu de finansmanmin ayrdmasi temeline dayanan yaripiyasa (quasi-market) bir dü§ünce felsefesine dayaniyordu. Reformcularin iyi niyetlerine kar§in ODIPY uygulamaya konmadi. Mart 2004'te Muhafazakär Hükümet iktidara geldi ve 4 Nisan 2005'te kabul edilen 3329 Sayih Yasayi yürürlüge koydu. Saglik hizmetlerinin bölgeselle§tirilmesi, Yunanistan'i 17 bölgesel saghk birimine bölen önceki gergeveye müteakiben saglandi. Tüm retorige ragmen §imdiye kadar Yunan saghk sisteminin yeniden düzenlemesine ili§kin olarak büyük bir degi§iklik uygulamaya konmadi. Örgütsel yapi ve sigorta kapsami §u anda, Yunanistan'daki saghk sektörü, kamu ve özel kurumlardan olu§an karmajik bir sistem vasitasiyla i§lemektedir. Yunanistan'daki saghk hizmetlerinin finansmam ve örgütsel yapisi üzerine yapdmij bir degerlendirmeye (Yfantopoulos 2003) göre, Yunanistan'da alti farkli bakanhk tarafindan yönetilen 170'in üzerinde sigorta kurumu ve bunlann gok ge§itli saghk ve sosyal hedefleri ve bunun yaninda, gakijan hizmetleri bulunmaktadir. Cahjma ve Sosyal Sigortalar Bakanhgi, yine ayni bakanhk tarafindan yönetilen 95 sigorta kurumundan olujan bir ag tarafindan saglanan saghk sigortasi hizmetlerinin organizasyon ve yönetiminden sorumludur. Saghk ve Refah Bakanhgi birinci basamak saghk merkezleri, hastaneler, gocuklar ve ya§hlara hizmet veren sosyal kurumlar de saghk ve sosyal yardim hizmetlerinin bölgesel dagihmiyla ilgilenir. Sa171
vunma Bakanligi, ordu personeline ve bunlarin DaKmakla yükümlü oldugu kijilere saglik hizmederi veren ve emekldiklerini düzenleyen 10 sigorta birimini yönetir. Tarim Bakanligi, kirsal kesime saglik hizmetlerinin ula§masiyla ilgilenir. Deniz Ticaret Bakanligi denizciler ve bunlarin bakmakla yükümlü oldugu ki§ileri kapsayan 7 sigorta planini yönetir. Son olarak, Maliye Bakanligi yukanda söz edilen hizmetlerin finansmanmi üstlenmi§tir. Bunlara ek olarak, tamamlayici sosyal hizmet sunmak üzerine uzmanla§mi§ yaklajik 5 6 hastalik ve emeklilik fonu mevcuttur. Yukanda sözü edilen kurumlann 100 kadan, saglik alanmda hizmet saglarken, geri kalani ge§itli bigimlerde emeklilik planlan, ijsizlik yardimi ve farkh türde sigorta hizmederi verir. Örgütsel ve idari yapilar $u anda, gejitli sigorta yardimlan saglayan en büyük sigorta birimleri §unlardir: • IKA (Sosyal Sigortalar Enstitüsü): §ehir nüfusuna, mavi ve beyaz yakall i§gilere yönelik sigorta hizmeti verir, • OGA (Tarim Sigorta Örgütü): Kirsal nüfus, ihtiyag tespitine dayali bir sistem kapsammda hizmet alir, • TEVE TAE (Tüccarlara, Imalatgilara ve Kügük Ölgekli l§adamlanna Yönelik Sigorta Fonu) • Kamu Görevlileri • OTE (Telekomünikasyon personeli) • DEH (Elektrik §irketi gah§anlan) • Banka Sigorta Birimleri (Banka gah§anlan) Tablo 1, yukandaki örgütlerin her birinin dogrudan ya da dolayli olarak kapsammda bulunan birey sayisim göstermektedir. Yunanistan nüfusunun gogunlugu, IKA (% 50.35), OGA (% 19.6) ve TEVE-TAE ( % 14.3) kapsamindadir. Sigorta kurumlannca saglanan hizmetlerin yelpazesini tanimlamak amaciyla Tablo 2'de ayakta tedavi, hastane, dag, di§, laboratuvar ve diger hizmetlerin sigorta kapsami gösterilmektedir. 172
TABLO 1 Sigorta Programlari Tarafindan Sigortalanmi; Nüfus
Sigorta fonu IKA OGA TEVE TAE OTE DEH Bankalar Toplam
Doijrudan sigortalanmi}
Dolayli olarak sigortalanmij
Toplam
Nüfusa göre %
2,900,000 1,543,000 500,390 113,000 87,315 59,500 8,010 5,595,244
2,620,000 607,000 758,085 192,000 114,395 74,015 9,445 4,768,615
5,520,000 2,150,000 1,258,475 305,000 201,710 133,515 17,455 10,363,859
% 50.35 % 19.6 % 11.5 % 2.8 %1.8 % 1.2 % 0.2 10,964,020 (Census2001)
Kaynak: Social Budget. TABLO 2 Sigorta Fonlarinin VerdiQi Hizmetlerin Yelpazesi
Sigorta fonu
Ayokta tedovi
Hastane
//of
+ + + + + + +
+ + + + + + +
+ + + + + + +
IKA OGA TEVE TAE OTE DEH Bankalar
Dij saijhtji + -
Laboratuvar + + +
-
+ + +
+ + +
Ditjer + + + + + +
Kaynak: Social Budget.
§ekil 2'de, Yunanistan Saglik Sigorta Hizmetleri'nin örgütsel yapisi verilmektedir. OECD'nin §u etmenler arasindaki etkile§imi göz önüne alan yaklajimi benimsenmi§tir: i) Kapsanan ki§i sayisi, ii) Hizmetlerin finansmanmda ve sunumunda merkez! hükümetin rolü, iii) Sosyal sigorta fonlari ve iv) özel sektörün rolü. §ekil 2, Yunan saglik hizmetlerinin finansman ve sunum bakimmdan ne kadar karma§ik oldugunu ortaya koymaktadir. Sigorta acenteleri arasmda koordinasyon, gerek ge§itli sigorta programlanmn daha iyi yönetimini güvence altina almak igin, gerekse kijilere yük getirecek ikili, hatta üglü sigorta kapsamlanndan korumak igin gereklidir. Bu koordinasyon saglanamadigi 173
$EKlL 2 Yunan Saijlik Sistemi'nin Örgütsel Yapisi dogrudan ve dolayli vergiler i5verenlerin ve talijanlarin ödedikleri primler
tedarik ödemeleri
Merkezi hükümet
sübvansiyonlar Sosyal sigorta fonlan
isteije bagh arimler
Özel sigorta fonlan
tedarik ödemeleri hastalarin harcamalannm qeri ödenmesi
maa;
Saijlik merkezleri Sosyal sigorta fonlarinin poliklinikleri Niifus
Sözlesmeli doktorlar
maa; herkese agik hizmet
Devlet hastaneleri
qünlük primler
Sözlejmeli hastane
günlük primler
sübvansiyonlar
Özel muayenehaneler özel ödemeler
Özel hastaneler ve klinikler herkese atik hizmet
cepterrädemeler katki payi (9625)
takdirde dagilimdaki adaletsizlik ve e§itsizliklere kar§i, adim adim ortak hedefler ortaya konmali ve e§ zamanli politikalar geli§tirdmelidir. A§agida daha detayli olarak tarti§dacak kisa vadeli bir hedef de OGA, IKA, TEBE ve diger birimleri bir sigorta sistemi altinda adim adim birlejtirmeye yönelik uyum politikalan geli§tirmektir. Sosyal sigortalann maliyeti, ölgek ekonomileri sa174
yesinde ve hizmederin a§in kullanimim mümkiin oldugu kadar önlemek suretiyle dü§ürülebilir. Büyüyen agigi denetim altina almak ve akdci maliyet kisulamasi politikalan olu§turmak amaciyla, sigorta kurumlan tarafindan yeni yönetim metodan geli§tirdmelidir. Farkli sigorta sistemi programlan, en iyi maliyetfayda oranini elde etmeye uygun bir jekilde idare edilmelidir. Finansman Yunanistan'da saglik sigortasi alanindaki ba§lica finansman kaynaklari, gahjanlann ve i§verenlerin ödedigi sigorta primleridir. l§veren katkdari, toplam gelirin iigte birine denk gelirken, ?ali§an primlerinin toplami da benzer bir seviyededir. Cah§anlarin paylarina serbest meslek sahipleri de dahildir. Sosyal güvenlik kurumlannm katdim oranlarina bakddiginda, büyük bir dengesizlik göze garpmaktadir (Bkz. Tablo 3). TABLO 3 Sigorta Prim Oranlari fo//;onfar
Ifverenler
IKA
Emekli maaji Hastalik
6.67 2.55
13.3 5.10
Yunanistan Ulusal Bankasi
Emekli maa§i Sosyal yardim Hastalik
7 3 2.55
8.5 1.5 5.10
Tarim Bankasi
Emekli maaji Sosyal yardim
11 3
23.2 1.80
Ion Halk Bankasi
Emekli maa§i Sosyal yardim Hastalik
11 3 3
28.7 1.8 5.1
ETBA
Emekli maa;i Sosyal yardim Hastalik
11 4 3
23.6 5.1 3
Elektrik $irketi
Emekli maaji Sosyal yardim Hastalik
11 2.5 2.5
22 5 1.25
Telekom
Emekli maaji Sosyal yardim Hastalik
11 3 2.55
24.4 3 5.10
175
IKA, TEVE, OTE ve bankacilik-sigortacilik birimlerinin finansmani, esas olarak gali§anlann ve ijverenlerin katkilanndan olu§maktadir (Tablo 3). OGA igin ise gegerli olan, devletin toplam OGA bütgesini, belirli bir amaca tahsis edilmi§ vergiler ve sosyal vergiler yoluyla olujturmasidir. Son on yil iginde, sosyal sigorta hizmetlerinin finansmani konusunda artan bir baski olu§tu. Hükümet, prim oranlarim artiramiyor, ancak aym dönemlerde sosyal bakimin maliyeti hizla yükseliyordu. Bu durum, büyük sigorta kurumlannda agiklarin büyümesiyle ve dolayisiyla verilen hizmetlerin niteliginin dü§mesiyle sonuglandi. Saglik giderleri Avrupa Standartlanna göre, Yunanistan'da saglik hizmetlerine yapdan harcamalar ortalama de yüksek arasinda siniflandinlmaktadir. $ekil 3, AB üye ülkelerinde (AB-15) saglik harcamalanmn GSYlH'ye oranini göstermektedir. Ortalama olarak $EKlL 3 Avrupa Ülkelerinde Toplam Saglik Harcamalarinin GSYlH'dekl Yüzdeleri, 2002
12,00-i
iFi 11nf n n N nnI
10,00
B-
Rnn 8,00
B r, n n H n n II [S—|1—fs—M—ra—•—M—ra—Kj—•§-
RRRMI
IHM
PI II
P I I IN IHM
6 , 0 0
in
ii
niii
rffl-H—H^H^&M-!r~B-®-®-™-H-fcr~ir
mm
4,00.j;
—I—[—H — H H H H H H
I
| —|Sr-
2,00 J-M—|||—|||——H—II—M—II—l|j—||j—pi|—||j—M—!||—II—||L-
in
0,001 • , l'-ä , m, U , LI , U , • , ü , LI, Li , I..J , LI, LUX FIN
176
IRL
UK
E
A EU-15 I
NL
P
DK
EL
S
M
, LI,
B
F
m
, Ii ,
D
(AB-15), Avrupa GSYlH'sinin yakla§ik %9.1'i saglik giderlerine harcanmaktadir. Yunanistan'da buna denk gelen oran, GSYlH'nin %9.5'idir. Bu tahmin, kayit di§i ekonomiyi, özellikle de hastalardan doktorlara masa altindan yapdan ödemeleri igermemektedir. Kimi tahminlere (Yfantopoulos 2004) göre, Atina, Selanik ve Yunanistan'm diger büyük §ehirlerindeki büyük hastanelere giden hastalann % 49'u, "Fakelaki" adi verden kayit di§i ödemelerden yapmijtir. Yunanistan'da 1960'tan 2000'e kadar kamu ve özel giderlerin evrimsel geli§imini incelerken, geni§leme safhalan ile maliyet kisitlamasi dönemlerini birbirinden ayirmamiz gerekir. 1960'larin ba§inda Yunanistan'daki toplam saglik giderleri, uluslararasi standartlara göre oldukga düjüktü. 1970'lerde gözlenen belirgin arti§in ardindan, 1980'lerin ilk yillannda daha büyük arti§lar ya§andi. Bu arti§, kamu hastanelerinin modernizasyonu ve 180 adet birinci basamak saglik merkezinin kurulu§una ayrilan geni§ fonlara baglanabilir. 1980'ler ve 1990'larin ilk yarisinda, kamu harcamalarinda maliyet kisitlamasmi saglamak ve maliyet denetimini geli§tirmek amaciyla, ne Sosyalist ne de Muhafazakär hükümetler tarafindan belirgin politikalar uygulanmadigina da dikkat gekilmelidir. Ulusal Saglik Sisteminin olu§turulmasinin arkasindan gelen ilk on yd boyunca, iki hükümetin de belirgin hedefleri, saglik hizmetlerinin finansman ve sunumunda kamu sektörünün payinin artirilmasi oldu. Genel amag, verimliligin dü§mesi pahasina hakkaniyetin artirdmasiydi. 1990-2000 arasinda gegen on yila damgasini vuran, saglik sektöründe özel girijimin geni§leme süreci ve buna bagh olarak özel saglik harcamalannin artmasi oldu. OECD rakamlanna göre, Yunanistan özel harcamalarin, saglik harcamalarinin en büyük bölümünü olujturdugu tek Avrupa ülkesidir. AB-15 seviyesinde, sagliga yapdan kamu harcamasi, toplam harcamalarin %75'ini olu§turur. Yunanistan'da ise bu rakam ancak %55'e denk gelmektedir. (Bkz. §ekil 4)
177
§EKlL 4 AB-15 Ülkelerinde K a m u ve Ö z e l H a r c a m a l a n m n Bilejimi 100,0 90,00
80,00 70,00
60,00 50,00 40,00 30,00
20,00 10,00 0,00
A
B
F
D
DK
EL
UK
[1 Kamu harcamalari
IRL
E •
I
LUX NL
P
S
FINEU-15
Özel harcamalar
G e n e l g ö r ü n ü m ve politikalarin etkileri Bu bölümde, önceki bölümlerde yapdan analizin belli ba§li sonuglan bir araya getirildi ve Yunanistan saglik sektörünün bugün kar§i kar§iya bulundugu sorunlar tanimlamp kategorilere ayrddi. Sorunlarin üzerinden gegildikten sonra, bir gergeve sunularak arajtirma faaliyetinin odaklanmasi önerilen ba§lica alanlar ortaya kondu. Yunanistan saglik sistemi incelendiginde, iki temel sorun kategorisi tanimlanabilir: • Hizmetlerin hakkaniyeti ve kalitesi de ilgili sorunlar. • Saglik hizmetlerinin verimliligi ve tahsisi de ilgili sorunlar. Hizmetlerin hakkaniyeti ve kalitesi ile ilgili sorunlar Saglik sektöründe temel bir amag, bütün yurtta§lann daha iyi saglik hizmetlerine ula§malarini olanakli hale getirecek kapsamh ve genel bir sisteme ula§maktir. Saglik hizmetlerinin saglanmasinda gözlenen büyük ejitsizlikler, yalmzca toplum178
sal bir adaletsizlik sorunu degildir. Emek piyasasinin verimli i§lemesini engelledigi igin ayni zamanda ekonomik olarak da tehlikelidir. Saghk hizmetlerinin saglanmasmdaki e§itsizlikler, kimi ara§tirmacilar tarafindan Gini katsayisi kullandarak hesaplandi. Bu e§itsizlik ölgme yöntemine göre, sdir e§itsizlik olmamasi, tam e§itsizlik anlamina gelmektedir. Bu arahkta bulunan her deger, bir toplumda ya da toplumsal grupta e§itsizligin boyutunu gösterir. A§agida, saghk sigortalarinm ki§i ba§ina sagladigi saghk ve emeklilik hizmetlerine göre hesaplanan Gini katsaydari verilmiftir. Analizimize emekli ayhklarini dahil etmemizin nedeni, yajhlarin kar§i karjiya kaldiklari e§itsizligin derecesini ortaya koymaktir. OECD rakamlarina göre, bu sosyal grup, saghk hizmetlerinden diger ya§ gruplanna göre alti da sekiz kat fazla yararlanmaktadir. Sigorta kurumlannin sundugu ki§i ba§ina saghk hizmetlerine denk gelen tahmini Gini katsaydari §unlardir: Ayakta tedavi igin G = 0.4658 Hastane bakimi igin G = 0.3507 Turn saghk hizmetleri G = 0.4111 Emekli ayhklan igin ki§i ba§ina düjen harcamalara bakddiginda dü§ük aylik kategorilerinde e§itsizligin daha da büyüdügü görülmektedir. Bu bulgu, asgari ayhklann saglanmasinda kapsamli bir "toplumsal güvenlik agi" olmayi§ina i§aret etmektedir. Emekli ayligi kategorileri igin Gini katsaydari föyledir: 1) Cok dü§ük ayhklar (yilda 300 binin altinda) G = 0.256 2) Dü$ük ayhklar (yilda 550 bine kadar) G = 0.208 3) Ortalama ayhklar (551 bin da 1 milyon 400 bin) G = 0.127 4) Yüksek ayhklar (1 milyon 401 bin da 5 milyon) G = 0.036 Belli sigorta kurumlannin sagladigi simrli saghk ve emekli ayligi hizmetleri arttirdmah ve bütün sistem daha kapsamli olacak §ekilde yeniden düzenlenmelidir. Gerek merkezile§mi§, gerekse yerinden yönetilen farkli saghk sigorta programlannin organizasyonu, kapsami, hizmet sunumu ve finansmani üzerine birgok gah§ma olmasina kar§in, kapsamli bir saghk sigortasi sisteminin verimlilik yönüne ili§kin en ya§amsal faktörlerinin neler oldugu bu gali§malarin 179
pek azinda göz önüne ahnmijtir. Bu alanda §öyle bir tarti§ma ya§anmaktadir: Farkli programlarin uyumla§tirma hedefleri, sigortanin kapsam tercihleri, müjterek sigorta (co-insurance) ve sistemin vergiden dü§me politikalari ne olursa olsun, sistemin hakkaniyet ve verimldik boyudarinin analiziyle, bu politikalari degerlendirecek can alici bir faktörün ilgisi kurulmahdir. Bir grup (ya da farkli gruplar) igin en uygun saglik sigortasi kapsami derecesi -gogunlukla iddia edddigi gibi— yalnizca gelir düzeyine göre degil, insanlann sosyal ihtiyaglari da dikkate alinarak belirlenmelidir. Bir sigorta programi tarafindan sunulan saglik hizmetlerinin kullanimma ili§kin bir analiz, eger saglik ihtiyaglarim ve saglik hizmetlerinin saglik durumu üzerinde yapacagi etkiyi kayda deger bir degijken olarak ele almiyorsa, politika degerlendirmesi igin can alici olan faktörlerden birini göz ardi ediyor demektir. Saglik hizmetlerinin düzeyi, ihtiyaglarin düzeyine göre degijiklik gösterebilir. Örnegin, saglik hizmetleri agismdan ele alirsak, kirsal kesimin (OGA) saglik durumu azalan maliyet kojullarinda ortaya gikiyorsa, bu kesimin saglik durumu düzeyindeki potansiyel bir düzelme, üretimdeki ortalama maliyetin dü§mesini de saglayacaktir. Dolayisiyla, bu durumda OGA hizmetlerin niteligini ve niceligini dü§ürmeden net bir ekonomik kazang saglayabilir. Bir grup uzman, Yunan sigorta sisteminin karma§ikhgim gidermeye yönelik olasi bir gözüm olarak, OGA, IKA ve TEBE'nin tek bir sigorta sistemi altinda birlejtirilmesini önerdiler. Bu birlejmenin nasil gergekle^tirilebilecegini söylememelerine kar§in, böylesi bir önerinin, - b u türden her öneri gibi— bu birlejmenin verimlilikte arti§ ve birim maliyetlerde azalma agilanndan ne derece etkili olacagini gösteren ampirik bir ara§tirmayla tamamlanmasi gerekir. Verimlilige ve saglik hizmetlerinin dajjilimma ilifkin sorunlar Onceki analizden Yunanistan'm, GSMH'sinin %9,5 kadanni saglik hizmetlerine harcadigini ve diger Avrupa ülkeleriyle 180
kar§da§tirildiginda, özel saglik harcamalannin yüksekligi a?ismdan dk sirada yer aldigim gördük. Ortalama olarak AB-15'te toplam saglik harcamalannin yakla§ik %75'i kamu harcamalanyken, Yunanistan %55'lik kamu saglik harcamalan oraniyla bu kurahn tek isdsnasini olujturuyor. Yunan halkinin saglik hizmetleri baglaminda kar§danmami§ ihtiyaglanni gidermek amaciyla acil olarak verimlilige ve saglik harcamalannin dagdimina ili§kin bir degerlendirme yapdmasi gerektigi sik?a tarti§dmi§tir. Ancak saglik sigortasi kaynaklannin ya da kamu kurulu§lannm (devlet hastaneleri, saglik merkezleri vs.) ne kadar artmasi gerektigine dair bir gikanmda bulunmadan önce, Yunanistan'da faaliyet gösteren sayisiz sigorta kurumunun performanslanni degerlendirmek amaciyla bazi yöntemler geli§tirmeliyiz. Bu yöntemlerin önemi genel olmalannda yatiyor. Saglik hizmetlerini finansman bigimi ve sigorta sistemi her ne olursa olsun (merkezi olsun ya da olmasin), bu yöntemlerle saglanan bilgi, kaynaklann verimli dagitiminin degerlendirmesini gerektiren politik kararlann alinmasinda belirleyici niteliktedir. Saglik ihtiyaglanna yönelik kamu harcamalannin etkisine ili$kin ara§tirmalar politika degerlendirmeleri agisindan olduk?a Onemli ara?lardir. Ancak Oyle görünüyor ki beyaz kitaplar, kanun önsözleri ve kamu politika raporlanndan olu§an geni§ literatürde, tum OECD bölgesinde sosyal güvenlige yapilan kamu harcamalan iki temel kaygiya dayanarak gerekgelendirilmektedir: (i) saglik hizmetlerine erijimdeki ve bu hizmetlerin kullanimmdaki e§itsizligi azaltmak. (ii) Yunan nüfusunun saglik ve refah statüsü ile ya§am kalitesinde bir artij saglamak. Avrupa Birligi Uyesi olan Yunanistan, saglik harcamalannin, giderek ?e§itlenen ve artan saglik ihtiyaglanna göre nasil tahsis edileceginin Saglik ve Sosyal Dayani§ma Bakanhgi tarafindan degerlendirilmesinin faydalt olabilecegini kabul edebilir. Ancak saglik sisteminin verimlilik boyutunun degerlendirilmesinde gerekli olan tek bilgi bu degildir. Farkli bölgeler, farkli sigorta programlan ya da kurumlan arasinda büt?e ya da ka181
mu harcamalarim paylaftirabilmek igin giktilara ili§kin bilgiler yararli olmakle birlikte, aym zamanda farkli girdderin üretkenlige etkisine ve saglik hizmeti veren farkli kurumlar arasmdaki karjilikh ili§kiye dair bilgiler de bu anlamda fayda saglayabilir. Bu bize en uygun hizmet birle§imini ortaya gikarma ve kamu harcamalarindaki olasi arti§lann Yunan yurtta§lannin saglik statüsü ve ya§am kalitesini ne düzeyde artiracagini tanimlama noktasinda yardimci olacaktir. Sonuflar §u ana kadar yaptigimiz analizde, Yunanistan'daki Saglik Reformlan'yla ilgili olarak ba§lica sorun alanlanni tanimladim. Her ne kadar zaman igerisinde gergekle§tirilmi§ farkli saglik reformlarinin yönetimsel, örgütsel yapilan de kurumlar arasi ve kurum igi ilijkileri üzerine ge§itli gah$malar olsa da, bunlardan pek azi, saglik sisteminin verimlilik, hakkaniyet ve etkinlik boyutlarim belirleyen etmenleri dikkate almi§ gibi görünüyor. En yüksek saglik sigortasi kapsami, mü§terek sigorta ve polige indirimleri, yalmzca gelir düzeyi ya da risk düzeyiyle degil; buna ilaveten saglik ihuyaglannin düzeyiyle de ilintili olmall. Saglik sigortasimn kapsami farkli mesleklerin ihtiyag düzeylerine göre degi§iklik gösterebilir. Kaynaklann etkinligine ve verimlilige ili§kin boyutlannin yam sira saglik ödeneklerinin dagitimina ili§kin konulan dikkate almayan, yalmzca sigorta programi kapsaminda saglanan saglik hizmetlerinin tüketimine dayali herhangi bir analiz, politika degerlendirmeleri agisindan kimi gok önemli etmenleri göz ardi etmi§ olacaktir. Bildigimiz kadanyla halihazirda, farkli sigorta programlanyla saglik hizmetleri saglamak igin alternatif uygun maliyetli prosedürleri degerlendirmek üzere yapilan herhangi bir ara§tirma yok. Aym jekilde, farkli sigorta programlarinm maliyetini kimin kar§iladigim ve ödenekleri kimin aldigini belirleyerek, saglik ödeneklerinin yeniden dagitim etkisinin ölgülmesi noktasinda da ara§tirma yetersizligi söz konusu. Ara§tirmalann ilgi alanlan ya da sosyal rejimler ne olursa olsun, Yunanis182
tan bakimindan asil önemlisi, saglik harcamalanni (kamu ya da özel) artirmaktan, saglik sigorta programlanni geni§letmekten ve verimsiz kurum ve hizmetleri finanse etmekten ziyade; yakin gelecekte belirli bir hizmet kalite düzeyinin herkes igin, verimli ve etkin bir bigimde ula§ilabilir olmasini garanti altina almaktir. KAYNAKCA Barr, N. ( 1 9 9 2 ) "Economic theory and the welfare state: A survey and interpretation", Journal
of Economic
Literature,
30, 2, 741-803.
Barr, N ( 1 9 9 3 ) "The economics of the welfare state", 3 rc * edition, Weidenfeld &Nicolson. Hsping Andersen Gosta ( 1 9 9 6 ) Welfare States at the End of the Century. O E C D conference on "Beyond 2 0 0 0 : The New Social Policy Agenda" OECD, Paris, Kasim, 1 9 9 6 Avrupa Komisyonu ( 2 0 0 2 ) "Avrupa'da Sosyal Durum", Avrupa Komisyonu rostat, Brüksel
ve Eu-
Avrupa Komisyonu ( 2 0 0 3 ) "Supporting national strategies for the future of health care and care for the elderly", Komisyon ve Konsey Ortak Raporu, Cahjma ve Sosyal ljler, Brüksel. Ferrera M. ( 1 9 9 5 ) The Southern Welfare States in Social Europe. Department of Political and Social Studies University of Pavia, Temmuz, 1995 Ioakimidis EC. ( 2 0 0 0 ) The Europeanization of Greece: An overall assessment. South European Society & Politics Cilt 5, Sayi 2, Sonbahar, 2 0 0 0 , s. 73-94. Yfantopoulos Y. ( 1 9 9 9 ) The Welfare State in Greece in Metaxas J About Greece. Ministry of Press and Mass Media, 1999, s. 231-252. Yfantopoulos Y. ( 1 9 9 8 ) Elderly and the Family in the Southern European Welfare State. In Modernizing and Improving EU Social Protection, lngiltere'nin AB Bajkanligi esnasmda Avrupa Komisyonu ve lngiltere Saglik Dairesi tarafindan yayimlanmijtir. Yfantopoulos Y. ( 2 0 0 3 ) Health Economics Theory and Policy, Dardanos Publication Atina Yunanistan.
183
Saglik Reformlarinda Bir Akdeniz Paradigmasi Olu§turulabilir mi? GUIDO
GIARELLI*
Bir soru ile bajlamak istiyorum. Bu sorunun da, Avrupa'daki saglik sistemlerinin ve reformlarin, Avrupa Birligi'nin siyasi gergevesi igerisindeki bütünlejmeleri konusunda kapsamh bir baki§ agisi gelijtirmek üzere, burada gösterdigimiz gabalarla tutarli olduguna inaniyorum. Sorum §u: Küreselle§menin saglik sistemlerini ve vatanda§larin sagligini bu denli etkiledigi bir zamanda, saglik sistemlerine ili§kin kar§ila§tirmali ?ali§malar halen -dogrudan ya da dolayli olarak- ulusal bir temele dayandmlabilir mi? Bu alanda ortaya koyulmu? olan gah§malar arasinda muhtemelen en gegerlisi ve bu yakla§imin kesinlikle en iyi sentezi olan, Los Angeles California Universitesi'nden Prof. Milton Roemer'in 1991'de yazdigi ünlü National Health Systems of the World (Dünyada Ulusal Saglik Sistemleri), küresellefme gaginda saglik sistemlerini kar§ila§tirmak igin halen yeterli bir yaklajim olarak kabul edilebilir mi? Ba§ka bir deyi§le, saglik sistemleri ile dünya üzerinde bulunan yaklajik 200 devletin ulusal simrlan arasindaki belirgin olan ya da olmayan örtü§meyi gok da fazla sorgulamadan oldugu gibi kabul etmeye devam etmeli miyiz? Sonug olarak, günü( * ) Bologna Oniversitesi, ltalya.
185
müzde tum saglik sistemlerinin, yönetim i§levinin merkez! rol üstlendigi yari-piyasa bir modele dayali, birle$tirilmi§ teknokrasi temelli tek bir paradigmaya yakinsadigi sonucuna varmak i?in, saglik sistemlerini, -?ogu gah§mada oldugu gibi- saglik hizmetlerinin finansmani ve sunumuna ili§kin yaygin modele göre simflandirmak halen dogru mudur? Burada benim önerim, tümüyle cografi bir kavram olan kita ile küreselle§en dünyada gegerliligini ve egemenligini giderek yitirdigini gördügümüz [Hardt ve Negri 2000] 'ulus-devlet' olarak tanimlanan siyasi varlik arasina konumlandirabilecegimiz orta düzey bir toplumsal gergekligi betimlemek ve analiz etmek igin 'büyük-bölge (macroregion)' kavramini kullanmaktir. Büyük-bölge Sistemleri Kurami Amerikali antropolog ve sinolog G. William Skinner tarafindan son 40 yil iginde geli§tirilmi§tir. Eski Cin'le ilgili arajtirmalarla ba§layan, eskijaponya, Fransa ve bugünkü Cin'e kadar uzanan bu gok yönlü ve karma§ik kuram, ilk ba§ta tanma dayali uygarliklar igin geli§tirilmi§tir. Büyükbölge Sistemleri Kuraminin, tabii ki ba§ka amaglara ve sosyoloji gibi bajka bilim dallanna uyarlanmasi kojuluyla, ba§ka baglamlar i?in de yararli fikirler igerdigini dü§ünüyorum. Burada yalmzca bu kuramm dayandigi temel fikri ele alip geliftirecegim. Bu kurama göre, nüfus verileri yalmzca siyasi-yönetsel hiyerar§iyi olu§turan birimlere (ilgeler, vilayetler, iiier, bölgeler, devletler, vb.) dayanarak analiz edilemez. Bunun yerine, toplumsal gergekligi yansitan uygun analiz birimleri "tanimlamak" i?in eldeki verileri kullanmali ve analizlerimizi ulus-devlet gibi siyasiyönetsel birimler yerine, tanimlanan bu uzamsal yapiya dayandirmaliyiz.1 Ayrica, bu temel nokta, bizim Avrupa saglik sektöründeki fiili bütünle§me sürecine de katkida bulunmamizi saglayacak ve bu katki da gogunlukla uluslar-üstü ve ulusal siyasiyönetsel sinirlardan bagimsiz oldugunu bildigimiz gergek farkliliklann ayrintili bigimde anla§ilmasma yönelik olacaktir. 1 Ömegin, bu alandaki en kapsamh galijma bugünkü Q n konusunda, dogru bir büyük-bölgesellejtirme taslagi hazirlamak igin 1 9 9 0 nüfus sayimi ve b a j k a kaynaklar kullanilarak yakm zamanda gerteklestirilmistir: Bu galijma sonucunda, Cin 3 0 yönetim bölgesine degil de 10 büyük-bölgeye aynlmijtir.
186
Ancak, burada ikinci bir sorunla kar§da§iyoruz: Büyük böige düzeyinde 'saglik sistemi' olarak ele ahp kar§ila§tiracagimiz §ey nedir? Klasik yakla§im bize bu anlamda pek yardimci olmamaktadir. Ulusal kar§da§tirmalarda saglik sistemleri yalnizca "kaynak, örgütlenme, finansman ve yönetimin bir araya getirilerek saglik hizmetlerinin halka ula§tirilmasi" (Roemer 1991:31] olarak dü§ünülmektedir. Saglik sisteminin bu taniminin en temel eksikligi nedir? Oyle görünüyor ki bu tanim esas olarak saglik sistemlerinin siyasi-örgütsel ve mali-iktisadi boyutlanna dayanmaktadir ve bu boyutlari, iginde bulunduklan baglami ve bu baglamla kurduklan di§kileri hesaba katmadan, yalitdmi§ alanlar olarak ele almaktadir, Sistemin bütününü etkileyen bu iki boyutun ?ok önemli oldugu §Uphe götürmese de saglik siteminin bu taniminin özellikle sosyal aktörlerin eyleyiciligi ve onlann kültürel ve ekolojik ortami agisindan yeterince kapsayici oldugu söylenemez. Aslinda Roemer, ulusal saglik sistemlerinin yapisinin belirlenmesinde siyasi ve iktisadi unsurlarin yam sira, örnegin toplumsal-kültUrel boyutun önemini de kabul etmektedir [ivi:83-95]. 2 Ancak bu boyutu kendi modeline dahil etmeyi Qok 'getin bir i$' olarak degerlendirmi§ ve kendi analizinde bu boyutu dikkate almami§tir [ivi:95], Ben bu '?etin' i§in, sosyologlar olarak bizim tarn da ugra§mamiz gereken alan oldugunu dü§ünüyorum. Saglik sistemlerinin, hem makro hem de mikro düzeyleri inceleyen, ?ok-boyutlu bir yakla§ima dayali, anlamli bir tipolojisini olu§turabilmek i?in, saglik sistemi modellendirmemize sosyal aktörün toplumsal-kültürel boyutunu da katabilmeliyiz. Bu amagla, Italya'da Saglik Sosyolojisinin kurucusu Prof. Ardigö'nun [1981:14; 1997:92] ileri sürdügU ve daha sonra Prof. Cipolla [2002:19-25] ile benim [Giarelli 1998:83-90] aynntili olarak geli§tirdigimiz 'dort yönlü' (quadrilateral) modelin bu yönde atilan ilk adimi olu§turmasini umuyorum. Ardi2
Roemer'a göre bu, bir toplumun gejitli toplumsal kurumlanni ve geleneklerini icerir: teknolojik gelisim, baskin dil, toplum yapisi, yaygin dil ve aile yajamiyla ilgili örüntüler [ivi:88-92].
187
gö'nun taslak olarak hazirladigi ilk model dort kutup ve bunlarin her birinin kendi baglantilarini igeriyordu: • belirli bir nüfusun belirli bir zaman ve mekändaki toplumsal ya§amim olu§turan toplumsal ve kurumsal ili§kilerinin örgüsü olarak toplumsal sistemler; • fiziki gevre, insan topluluklanmn dogal ya§am yeri olarak kabul edilen dij doga; • if doga, ba§ka bir deyijle insan topluluklanmn biyo-psijik temeli, insanin beden-akil birligi; • günlük ilißkiler i(indeki özne, bilingle donatilmi§, günlük yajamindaki ili§kiler örgüsü iginde bilingli toplumsal eylem dogurabilen sosyal aktör. Benim modelin geli§imindeki özgün katkim, saghk sistemini (Ardigö'nun türsei olarak iginde bulundugunu düjündügü) toplumsal sistemin iginden gikararak dort yönlü sistemin merkezine koymak ve daha sonra dort adet, anlamh analitik baglanti ya da baginti segerek saghk sistemiyle dort kutup arasindaki baglantdan yeniden kurmakti: • saghk sistemiyle di§ doga arasindaki bagintdar (1) ekolojik baglanti adim verdigim §eyi olu§turur; örnegin, gevrenin özelliklerine bagli belirli hastahk riskleri; • saghk sistemiyle toplumsal sistem arasindaki bagintdar, saghk alt-sistemiyle siyasi, iktisadi ve kültürel alt-sistemler gibi ba§ka toplumsal alt-sistemler arasindaki ilijkilere ait (2) yapisal baglantiyi olu§turur; • saghk sistemiyle, günlük ya§am ili§kileri igindeki özne arasindaki bagintdar öznenin saghk/hastahk deneyimiyle, saghk kurumlan arasindaki etkile§imle ilgili olan (3) olgusal baglantiyi temsil eder; • saghk bakim sistemiyle ig doga arasindaki bagintdar saghk bakim sisteminin etkileriyle ilgili olarak doguiganhk, hastahk orani ve ölüm orani örgülerini ele alan (4) biyo-psi$ik baglantiyi olu§turur. Qok-boyutlu analitik baglantdar yapisinin olu§turdugu bu karma§ik agin smirlarini belirledigi sistemin, -alternatif tip kaynaklanm igeren kurumsal gogulculuk yakla§imina göre ta188
nimlansa dahi- "dar" anlamiyla saglik sisteminden daha geni§ oldugu agiktir.3 Tarn da bu sebepten dolayi, dar anlamiyla saglik sisteminin yam sira diger dort kutbu ve her jeyden önce bunlann arasindaki kar§dikh dort baglantiyi da igeren bu daha geni§ sistemi "saglik sistemi" olarak tammlamamn dogru oldugunu dü§ünüyorum. 4 Görüldügü gibi, bu modelin dort kutbu, epidemiyologlann bile saglik göstergeleriyle (toplumsal, ekolojik, ya§am bigimleri) ilintili kabul ettikleri bütün boyutlari igermektedir, ancak, bu boyutlar sosyolojik agidan yeniden düzenlenmijtir. Benim önerim §udur: Saglik sistemlerinin "önemli baglamini" temsil eden, bu gok-boyutlu bagintilari analiz ederek, belirli bir büyük-bölge igerisinde aym ya da en azindan benzer bagintdar örüntüsünü paylajan bir saglik sistemi ailesi olarak tammlanabdecek, "belirli bir bagintdar örüntüsü" saptamak mümkün olacaktir. Böylece ge§itli büyük-bölgeler arasindaki fid! farkldiklari anlamak ve bu farkhhklan söz konusu sosyolojik yakla§ima göre yorumlayabilmek igin farkli saglik sistemlerini farkli baginti örüntüleri olarak ele ahp karjilajtirabiliriz. Sunumumun ikinci bölümü, bütün bunlari, bajhkta da dile getirdigim 'bir 'Akdeniz paradigmasi' var mi?' sorusunu analiz etmeye yönelik ilk, ama bununla birlikte oldukga smirli bir gaba olarak düjünülebilir.
3 Bizim saglik sistemi kavramimizin kurumsalla$mis biyo-medikal saglik hizmetleriyle sinirli olmadigini agikliga kavujturmak önemlidir: Bu kavramin hem uzmanhk gerektiren (tarn olarak meslek haline gelmemij olsa da, bajka bir deyijle geleneksel ve alternatif tip), hem de gerektirmeyen (halk kaynakh tip, kendi kendini tedavi) türdeki altematif ve halk tabanli tedavi kaynaklari agini da iferecek jekilde, birbirinden büyük ölgüde farkli da olsa, belirli bir toplumda bulunan tibbl geleneklerin tamamini igeren bir saglik sistemindeki tibbi (0gulculuk kavramina [Leslie 1980] uygun olarak, daha kapsamh ve gogulcu olmasini amagladik. 4 Bilgi felsefesi agisindan bu, cogunlukla nesnelere degil, onlar arasindaki ili}kilere (baglantilara) dayali bilimsel bilgi fikrini ifade eder; bu nedenle, baglantici bir paradigmadir [Cipolla ve Giarelli 2 0 0 0 ] .
189
Cüney Avrupa büyük-bölgesi: Baglantilarin ara$tirilmasi Bu tanim bana ait degil. Söz konusu tanim ilk olarak on yil önce, 1994'te (o zaman Londra Hijyen ve Tropikal Tip Fakültesinde bulunan) Josep Figueras, Martin McKee, Franco Sassi ve (o zaman Londra lktisat Fakültesinde bulunan) Elias Mossialos tarafindan International Journal of Health Sciences dergisinde bu bajhkia yayimlanan bir makalede ortaya atildi. Belki de yazarlann ügünün (Figueras, McKee ve Mossialos) §u anda Richard Saltman'la birlikte Avrupa Saglik Sistemleri ve Politikalari Izleme Merkezi'nin ara§tirma müdürleri oldugunu biliyorsunuz. Yazarlar benim sunumumun ba§liginda sordugum soruya olumlu yanit verdiler: Italya, lspanya ve Yunanistan'daki saghk sistemlerinin son dönemdeki evrimini kar§ila§tirarak önemli benzerliklere dikkat gektiler ve 'Akdeniz paradigmasi' olarak adlandirdiklan bir ortak özellikler örüntüsünün varhgina ili§kin kanitlar oldugu sonucuna vardilar. Bu paradigma "ayirt edici bir saghk ve hastalik örüntüsünü; Ulusal Saglik Hizmetlerinde ortak tarihsel evrim, ortak ilkeler, simrh uygulama, benzer örgütlenme ve hizmet sunum örüntülerini ve son yillarda deneyimlenen ortak bir bunalim de buna yönelik tepkileri" igeriyordu [Figueras ve ark. 1994:143]. Aynca yazarlar, ulusal saglik hizmetleri o!u§turmak üzere, kisa bir süre önce sosyal sigorta modellerini terk eden Güney Avrupa ülkelerinin bu ortak örüntüsünü, Bati Avrupadaki iki önemli saghk sistemi grubu temelinde simflandirddar: "Birincisi, II. Dünya Savaji'ndan sonra sosyal sigortalar programlanni terk ederek yavaj yavaj bütün hizmetleri kapsayan ve örgüdü bir hizmet sunum sistemine sahip, geni$ kapsamli ulusal saglik hizmeti modellerine gegen Iskandinav ülkeleri ve lngiltere. Ikincisi, nüfusun tamamini ya da tamamina yakin bir kismini sigorta kapsamina alarak, saghk hizmetlerinin finansmanini ortaklajtiran ama hizmet sunum sistemini fazla degi§tirmeyen, son derece geli?mi§ zorunlu saglik sigortasi 190
modelleri olan Fransa, Almanya, Belgika ya da Hollanda gibi Bati Avrupa Ülkeleri." [ivi: 136]
Bu Ü? Bati Avrupa grubuna, bu yil 1 Mayis'ta AB'ye katilan ve saglik sistemleri eski sosyalist saglik bakim sistemlerinden gikarak karmafik bir gegi§ sürecine giren, eski Dogu Avrupa'nin yedi Orta Avrupa ülkesini (Estonya, Letonya, Litvanya, Polonya, Cek Cumhuriyeti, Macaristan, Slovakya ve Slovenya) eklersek, AB'ye üye devletlerin ve AB saglik sistemlerinin ayrilabilecegi dort ana büyük-bölgenin neredeyse tam bir resmini elde edebiliriz. (Bu arada, söz konusu yapinin, atölye galijmamizin bu ilk oturumundaki dort bildirinin eklemlendigi yapi oldugunu büyük olasilikla fark etmi§sinizdir.) Benim buradaki varsayimim, dördüncü grubun, belki de yalnizca gegci bir grup olarak dü§ünülmesi gerektigini belirten pek gok gösterge olmasina kar§in, bu dort grubun gegi§ süregleri tamamlandiginda AB sag Ilk sistemlerinin (dar anlamda saglik hizmet sistemleri degil) ba§lica büyük-bölgeleri olarak belirlenebilecegidir (artik sorun gegijin hangi van§ noktasina dogru oldugudur, ama §u anda bu benim konum degil). Ben temel konuyu ('Bir Akdeniz paradigmasi var mi?') Onceki gergeveme göre yeniden düzenlemeye gali§acagim. Yukanda sözünü ettigim makalenin yazarlannin on yd önce kullandigi istatistiki verileri, 2004 Ekonomik l§birligi ve Kalkinma Te§kilati (OECD) Saglik Veri Tabani ve Dünya Saglik Örgütü Ulke verilerine göre güncelleyerek; ba§ka tarihsel malzemeler kullanarak ve Güney Avrupa büyük-bölgesinin temel özelliklerinin gogunu payla§tigini görecegimiz, ama yazarlann büyük olasilikla o zamanki geli§melerinden emin olmadiklan igin gali§maya almadiklari Portekiz'i de dahil ederek bu soruyu yanitlamak igin bazi kanitlar arayacagim. Ortaya koydugum ilk modeli kullanarak Akdeniz büyükbölgesinin 'saglik sistemleri ailesinin' nitelikleriyle ilgili en az alti ortak özellik saptayabilecegimizi düjünüyorum: • tarihi ve siyasi arkaplan; » saglik bakim sistemine para saglama yolu; 191
• saglik harcamalarimn düzeyi; • insan kaynaklan örüntüsü; • saglik ve hastalik örüntüsü; • saglik bakim hizmetlerinin yönetim sorunu. Bu sistemlerin ortak tarih! ve siyas! arkaplani igin otoriter rejimlerin paralel deneyimlerine bakdabilir. Bunlann en uzunu 4 8 yd ( 1 9 2 6 - 1 9 7 4 ) süren Portekiz'deki Salazar-Caetano'nun diktatörlük rejimidir. Bunu 36 yd süren (1939-1975) lspanya'daki otoriter Franco rejimiyle, ltalya'da 21 yd (19221943) süren Fa§izm izler. Otoriter rejimlerin en kisasi Yunanistan'daki 7 yillik (1967-1974) albaylar cuntasidir. Avrupa'da böyle bir deneyimi paylajanlar yalmzca adi gegen ülkeler olmamakla birlikte 5 saglik sistemi agisindan önemli olan, bu dort ülkenin tamaminin söz konusu dönemlerde bir tür sosyal sigorta planini ba§latmi§ ya da geli§tirmi§ olmasidir. Böyle planlann ataerkil ve genellikle e§itliksiz niteligi, daha yakindan bakildiginda agikga ortaya gikar ve bölgedeki saglik sistemiyle siyasi sistem arasindaki özgül "yapisal baglantmin" sonucudur. Bu planlann en eskisi ltalya'da yürürlüge konmu§tur. 1927'de verem ve 1929'da meslek hastaliklan igin zorunlu sigorta yapilmasi; 1942'de ENPAS'm (devlet memurlan fonu) ve 1943'te INAM'in (özel kesimde galijanlar igin olu§turulmu§ fon) olu§turulmasi di§inda, Fa§ist rejim ne zorunlu sigorta planlari ba§latmak, ne de özel fonlarla kamu fonlan arasindaki ayrijmayi azaltmak yönünde adim atmijtir. Sistemin bütününü etkileyen ciddi yapisal sorunlara; hizmet düzeyleri arasindaki bölmelenmi§lik (compartmentalization) durumuna; hizmetlerin gereksiz yere tekrarlanmasina; harcamalara dair idari prosedürün karma§ikligina ve masraflann hizli arti§i de sigorta kapsaminin kismi ve e§itliksiz olmasina kar§in, saglik sigortasi fonlan, demokrasinin yeniden saglandigi 1945 yihndan, büyük finansal agiklar nedeniyle hükümeti müdahaleye ve sigortanin iptaline zorlayan 1970'li yillann ortasindaki mali bunalima kadar yürürlükte kaldi. 5 Almanya'daki Nazi rejimini tabii ki unutamayiz, ama burada Bismarcks zorunlu saglik sigortasi modeli daha önceden bajlamijtir.
192
lkinci örnek, Franco hükümetinin, kuruldugu dönemde, yasal hastalik sigortasini yürürlüge koyan yasalari 1942 ve 1944'te onaylandigi lspanya'dir.6 Bu, ihtiyag tespitine dayali bir kamu sigorta sistemiydi ve bu sistem i§giler de ijgilerin bakmakla yükümlü oldugu ki§iler igin bir toplumsal güvenlik plani igeren Temel Toplumsal Güvenlik Yasasimn yürürlüge kondugu 1967 ydina kadar kapsam ve haklann yaydimi agisindan büyük ölgüde etkisiz kaldi (1942'de nüfusun %20'sini, 1950'de %30'unu, 1960'ta %45'ini ve 1966'da %53,1'ini kapsiyordu). Ügüncü örnek, 1946 ydmda ilk sosyal güvenlik yasasimn yürürlüge kondugu Portekiz'dir. Portekiz'de gah§an nüfusun ve bunlarin bakmakla yükümlü oldugu kijilerin hastalik fonlari (Caixas de Previdencia) yoluyla sigorta kapsamina ahndigi Bismarckgi model izlendi. Ba§langigta sanayi gahjanlariyla sinirli olan sigorta kapsami 1959, 1965 ve 1971'deki eklemelerle diger kesimlerdeki i§gücünü de kapsayacak bigimde genijletildi. Son örnek olan Yunanistan digerlerinden biraz daha farkhdir. Burada kentlerdeki ve 70'ten fazla i§gi gahjtiran sanayi kurulu§lanndaki mavi ve beyaz yakah i§gilere saglik ve emeklilik sigortasi saglamak üzere 1934 yilinda ilk sosyal güvenlik örgütü (IKA) olu§turulmu§ ve nüfusun yakla$ik ügte biri sigorta kapsami altina ahnmi§tir. 1960'h yillarda kamu kesimindeki gah§anlar, serbest meslek mensuplan ve giftgiler (OGA) igin de sosyal saglik sigortasi planlan olujturuldu ve bunlar farkli düzeylerde de olsa toplam nüfusun %90'ini kapsam altina aldi. Sistemi yeniden düzenlemeye yönelik ilk girijimler bu dönemde ortaya giksa da, 1967-1974 arasmdaki diktatörlük, yalnizca bu saglik hizmetleri sistemini peki§tirme egiliminde oldu. Tüm bunlan dikkate aldigimizda, bu ülkelerdeki ulusal saglik hizmetlerinin olu§turulmasinm otoriter bir yönetimin ardmdan siyasi alt-sistemde demokratik bir rejimin yeniden kurulmasina ya da güglendirilmesine neden "yapisal olarak bagli" oldugunu anlayabiliriz. Özellikle, ögrencilerin ve mavi yakah i§gilerin verdigi yogun toplumsal mücadelelerin ardmdan, 1978'de ulusal 6
I? savaj ( 1 9 3 6 - 3 9 ) dolayisiyla hie uygulanmayan cumhuriyet dönemi Saglik Bakim Ejgüdümü Yasasimn i?eriginin bu yasada büyük ölcüde yer almasi tuhaftir.
193
bir saghk sistemini uygulamaya koyan ilk Akdeniz ülkesi olan Italya, buna örnek olu§turabilir. 1974'teki 'karanfil devrim' ile bir Avrupa ülkesindeki en uzun otoriter rejime son veren Portekiz ise, be§ yil sonra, 1979da uygulamaya koydugu ulusal saghk sistemi ile ikinci sirada yer alir. Bu ülkeleri, demokratikle§me süreglerini saglamla§tiran ve saygin sosyalist partileri iktidara getiren Yunanistan (1983) ve Ispanya (1986) izler. Bu vakalann hepsinde ulusal saghk sisteminin olu§turulmasi, saghk hizmetlerinin genelle§tirilerek, sagligm bütün vatanda§lann saghk hizmetlerine para ödemeden ula§masim da igeren toplumsal bir hak olarak görülmesi sürecinin bir sonucuydu. Öteki Batiii ülkelerde (Avrupali ya da ba§ka) saghk masraflanmn kisilmasi ve kota uygulamasi sorunlannin siyasi mecralarda ?ok tarti§ilan konular haline geldigi bir zamanda, Akdeniz büyük-bölgesinde 1970'lerin sonunda ve 1980'lerin ba§mda ortaya gikan ilk reform dalgasmin, tüm vatandajlann turn saghk hizmetlerinden para ödemeksizin yararlanmasi üzerinde durmasi tuhaftir. Bu durum, söz konusu büyük-bölgenin tarihi süregte geli§tirdigi, saghk sistemiyle siyasi sistem arasindaki "yapisal baglanti"nin kendine has özellikleriyle siki sikiya ili§kili farkli bir gündemden mi kaynaklanmaktadir, yoksa yalmzca bir toplumsal gelijme sorunu mudur? Büyük olasilikla burada yanitlanamayacak kadar büyük bir soru, ama sormaya da deger. Güney Avrupa saghk sistemlerinin ikinci ortak özelligi saghk sistemlerinin finansman bigimiyle ilgilidir. Demokratik ve genel nitelikli bu dort ulusal saghk sistemindeki reform gah§malarimn dördünde de tam olarak vergiye dayah bir kamu saghk sistemi ve özel finansmantn rolünün gittikge önemsizle§mesi öngörülmü§tür. Ancak, uygulamada amaglardan ilkinin kismen ba§anlabildigini ve ikincisinin de büyük ölgüde yadsindigini söyleyebiliriz. Bu da saghk sistemiyle toplumsal ve iktisadi alt-sistemler arasindaki "yapisal baglanti"nin bir sonucu olarak yorumlanabilir. Gegen yillar boyunca Italyada saghk sisteminin finansmamnda önemli degi§iklikler gözlenmi§tir. 1978deki reform sirasinda sisteme para saglamak igin gerekli kamu kaynaklanni 194
güvence altina almaktan sorumlu Ulusal Saghk Fonu kurulmu§, ancak fonun yalnizca bir bölümü (%39) genel vergilendirmeden saglanabilmi§tir. 1997'ye kadar fonun ana kaynaklan, azalan oranli bir yapisi olan (regressive) bordro vergileri (%52), Yerel Saghk Birimlerinin ilaglar, tani i§Iemleri ve uzman ziyarederiyle dgdi olarak hastalardan aldigi katki paylarindan elde ettigi gelir (%4) ve özel statüdeki bölgelerden gelen katkdardi. Ücredderin ödedigi vergi oranlariyla serbest meslek mensuplarinm ödedigi oranlar (gogunlukla vergi kagirma sonucu) arasindaki farki dü§ünürseniz, bütün nüfusun gereksinimlerine cevap veren; ancak para kaynagi esas olarak i§?inin sagladigi gelir olan bir ulusal saghk sisteminin ne kadar adaletsiz ve e§itliksiz oldugunu anlayabilirisiniz. 1990'lann sonunda Italya'nin yönetsel ve kurumsal ortami federal devlet yapisma yaklajmaya bajladi. Buna ko§ut olarak 1997 yilinda saghk finansmaninm yapisini degijtiren, mali federalizm yönündeki ilerici hareket de etkin olmaya bajladi. Bölgesel vergilerin, saghk harcamalannin bUyük bir bölümüne finansal kaynak saglamasi amaglandi ve bordro vergilerinin sagladigi katkinin yerini iki bölgesel vergi aldi (§irketlerin katma degerine ve kamu gali§anlarina ödenen maa§lara getirilen IRAP ve ulusal gelir vergisinin kügük bir bölümünü olu§turan bölgesel IRPEF). Ancak 2003 yilina gelindiginde Italya'da saghk harcamalannin finansmaninda bölgesel vergilerin oram hälä oldukga smirhdir (%41,7). Öteki kamu ve özel kaynaklann payi %10 civarinda olmakla beraber, merkez! fon saghk finansmaninda hälä en önemli paya sahipur (%48,3). Bilindigi gibi bölgesel vergilendirme, istihdama dayali olmadigi igin turn ijletmelerin vergi ödemesini gerektirir ve ücretler üzerinden kesilen vergilere nazaran vergi matrahini geni§letir. Bu nedenle, saghk finansmaninm bölgesel vergiler yerine merkez! düzeyde ahnan dolayli vergilere (KDV) 7 dayanmasi genel saghk finansman sistemini daha e§itsiz hale getirir. 7
Italya'da saghk finansmaninda en büyük paya sahip olan ve eski Ulusal Saghk Fonu'nun yerini alan Ulusal Dayanijma Fonu'na dolayli vergiler yoluyla finansman saglanmaktadir.
195
lspanya'da saglik sisteminin sosyal güvenlik sisteminin bir pargasi olarak görülmesi nedeniyle, 1989'a kadar ulusal saglik sistemi daha gok sigorta primleriyle finanse edilmi§tir. 1989'dan sonra finansman yava§ yava§ genel vergilendirmeye kaymi§ ve 1999'a gelindiginde sosyal sigorta primlerinin i§levi tamamiyla ortadan kalkmi§tir. §u anda kamu saglik harcamalanmn %98'inin finansmani -lspanya'da bölgesel ve yerel yönetimlerin mali özerkliklerinin sinirli olmasi nedeniyle- büyük kismi merkez! olmak üzere, toplanan genel vergilerden saglanmaktadir. Geri kalan %2'lik bölüm ise ba§ka bir sigorta türü kapsaminda sunulan hizmete aittir. Bajlangigta, saglik finansmaninin genel vergilerden kar§ilanmasi yönündeki egilimin amaci, hizmetlere herkesin ula§imim saglayacak §ekilde yeniden dagitimin gergekle§tirilmesiydi. Ancak sistem uygulamada farkli i§ledi ve lspanya'nin Avrupa Birligi'ne giri§inden sonra, 1986 yilinda gergekle§en dolayli vergi sistemi reformu ve KDV uygulamasi nedeniyle vergi temelli saglik finansmani, hedeflenen amaca ula§mak yönünde sinirli bir etki gösterdi. Sonugta, gelir dagdimim düzenleyici nitelikte, artan oranli gelir vergisi sistemi, dolayli vergiler ve ba§ka vergiler eklendikten sonra, lspanya'da sistem bu artan oranli vergilendirme niteligini yitirmekte ve neredeyse herkesin e§it oranda vergi verdigi bir sistem haline gelmektedir. Diger bir deyi§le, lspanya'da her vatanda§ toplam varlik düzeyinden bagimsiz olarak, gelirinin sabit, benzer bir orani düzeyinde (dogrudan ve dolayli) vergi vermektedir. Portekiz'de ulusal saglik sistemine kaynak saglanmasi gogunlukla genel vergilendirmeyle (%90) gergekle§mektedir. Saglik sistemine aktarilan kaynaklann %8'ini ise gogunlukla hastalann ve özel sigorta §irketlerinin ödemeleriyle saglanan, dogrudan ödemeler olu§turmaktadir. Gördügümüz gibi sorun, hälä büyük ölgüde i§veren ve galijanlarin katkilanyla ayakta duran ve nüfusun dörtte birini kapsayarak toplam saglik harcamalannin yaklajik %5'ini olu§turan büyük bir saglik alt-sistemleri kesiminin devamhhgim sürdürmesidir. Bu da saglik finansmamnin büyük bir bölümünün esas olarak hastalarca ger196
gekle§tirilen dogrudan ödemeler bigiminde ve daha az oranda da özel sigortalara (nüfusun yakla§ik %10'u) ve yatirim kurumlarina (%7) ödenen primler bigiminde, özel kaynaklardan saglanmasma yol agmaktadir. Bu durum, uluslararasi galijmalarin (Wagstaff ve ark. 1999) gikarimlarim da dikkate alarak vardan §u sonucu agikhyor: "Portekiz'de, teoride artan oranli, gelir dagdimini düzenleyici nitelikte olan gelir vergisi sistemi, ashnda azalan oranli gelir vergisi sistemine kayiyor. Gelir ve kazang Uzerinden alinan vergi, toplam vergi gelirlerinin %28,5'ini olu§tururken, vergi gelirlerinin önemli ölgüde dolayli vergilere dayanmasi (toplam gelirlerin %42,6'si) ve saglik harcamalannda cepten ödemelerin payinin büyüklügü, Portekiz vergi sisteminin azalan oranli yapisma i§aret ediyor. Diger bir deyijle, saglik harcamalan dü§ük gelirli aileler igin yüksek gelirlilere göre daha fazla yük olu§turuyor" [Bentes ve ark. 2004:33-341. Yunanistan'da saglik sistemi 1983'e kadar büyük ölgüde, devlet sübvansiyonuyla desteklenen sosyal sigorta tarafindan kar§ilandi. Bu yapi 1983'teki reform gah§masi sirasinda vergilerle kar§danan bir ulusal saglik sisteminin kurulmasi yoluyla degi§tirilmeye gah§ddi. Ancak 1983 reformu yalmzca saglik hizmetlerinin saglanmasi üzerine yogunlajtigi ve i§in mali yönünü hesaba katmadigi igin, sonugta eldeki sayisiz sosyal sigorta fonu (40'i nüfusun büyük gogunlugunu kapsayan yakla§ik 300 fon) etkinligini reform öncesinde oldugu gibi sürdürmü§tür. Bu fonlara üyelik zorunludur ve meslege dayahdir. Fonlann büyük gogunlugu kamu kurulu§landir ve bunlar resmi olarak özerkse de merkez! hükümetin siki denetimi altinda etkinlik gösterir. Fon kaynaklannin büyük bir bölümü i§gi-i$verenlerin gelirleri ile orantih olarak ödedikleri, düzeyleri Qalijma ve Sosyal Güvenlik Bakanhgi'nca belirlenen primlerden olu§makla birlikte, bu kaynaklar arasinda büyük farkldiklar vardir (örnegin, tanm kesimini kapsayan OGA'yi ele alirsak, hastahk finansmani tamamiyla devlet bütgesinden, giftgilerin higbir katkisi olmaksizin saglanir). Aym zamanda, farkli fonlann sagladigi hizmetler ile bu hizmetlerin nitelikleri arasinda 197
da büyük farkldiklar söz konusudur. Öte yandan devlet bütgesinden sosyal sigorta fonlanna aktardan pay, fonlann sürekli büyüyen agiklari nedeniyle durmadan yükselmektedir. Devlet bütgesinin genel vergilendirmeyle finansmani yalnizca merkez! düzeydedir. Özetle, Yunanistan'daki saglik sisteminin finansmanimn vergi tabanli ve sigorta tabanli kaynaklann bir kari§imi oldugu, hem prim yükünde hem de hizmetlere eri§imde büyük farkldiklar bulundugu sonucuna varabiliriz. Vergi tabanli ve sigorta tabanli kaynaklann bu birle§imi Yunanistan'da higbir yerde olmadigi kadar belirgindir. Sagliga yapilan sosyal güvenlik harcamalannin hükümetin genel saglik harcamalanna orani Ispanya'da %9,2, Portekiz'de %6,8, ltalya'da %0,3'ken Yunanistan'da hälä %35'tir. Ayni oran Güney Avrupa büyük-bölgesi igin %12,8'ken, Kuzey Avrupa büyükbölgesi igin %7,1 ve zorunlu sigorta sistemine sahip Orta Bau Avrupa igin ise, gok dikkat gekici bir bigimde %83,2'dir. Orta Avrupa büyük-bölgesindeyse bu oran daha az dikkat gekici bir düzeydedir. Konuyu bir bütün olarak ele aldigimizda, tüm bu ulusal saglik finansman sistemlerinin sosyal adalet agisindan ciddi sorunlar ya§adigini görüyoruz. Yukandaki örneklerde görüldügü üzere, bu ülkelerde gelir düzeyi yükseldikge artan oranlarda katkida bulunulmasi esasina dayanan bir saglik finansman sisteminin asil amaci olan yeniden dagitim, yalnizca kismen gergekle§tirdebilmekte ve saglik finansman sisteminin dü§ük gelirlilere, yüksek gelirlilere nazaran daha fazla yük getirmedigi durumlarda dahi sistem en iyi ihtimalle tüm gelir gruplannin e§it oranlarda katkisina dayanmaktadir. Bu sistemlerde özel finansmamn i§levi göz önünde bulunduruldugunda bu durum daha agik bir bigimde ortaya gikacaktir. Daha önce belirttigimiz gibi, ulusal saglik sistemi reformu gahjmalannin amaci özel finansman miktanm azaltmak olmasina ragmen özel finansman yillar iginde özellikle Italya ve Ispanya'da önemli ölgüde yükselmi§tir. 2002 yili verilerini (OECD Saglik Verileri 2 0 0 4 ) dikkate alirsak, Akdeniz büyük-bölgesinin %67,6'yla, toplam saglik 198
• I
harcamalari iginde kamu saglik harcamalari yüzdesi en dü§ük büyük-bölge oldugu ortaya Qikacaktir. Bu oran Kuzey Avrupa büyük-bölgesinde %81,7, Orta Bati Avrupa büyük-bölgesinde %74,8, Orta Dogu Avrupa büyük-bölgesindeyse %80,8'dir. Bölgede bu oramn en dü§ük oldugu ülke %52,9'la Yunanistan, en yüksek oldugu ülkeyse %75,5'le Italya'dir; lspanya (%71,4) ve Portekiz'deyse (%70,5) kamu saglik harcamalari orta düzeydedir. Akdeniz büyük-bölgesinde toplam saglik harcamalari igindeki oram ortalama %32,4 olan özel harcamalar bu bölgede yer alan dort ülkede farkhlik göstermektedir. Özel kaynaklann %47,1'e ula§arak neredeyse kamu kaynaklanyla e§it düzeye geldigi Yunanistan'da özel harcamalann %73,9'u a§agida belirtilen cepten ödemelere dayanir: • sistem tarafmdan kapsanan hizmetlere ili§kin katki paylannin yani sira, kapsam di§inda olup tamami cepten ödenen hizmetler; • resmi özel harcamalar (hekimler, tani merkezleri ve hastaneler); • özellikle hastanelerde gergeklejen resmi olmayan, masa alti harcamalar. Özel harcamalann toplam saglik harcamalannin %29,5'ini olu§turdugu Portekiz'de, özel harcamalann %58,5'i büyük ölgüde, ila?lar ve tibbi hizmetlere^aklm hizmetlerine ili§kin katki paylanndan olu§an cepten ödemelerle kar§danir. Özel harcamalann geri kalan kismi yatirim kurumlanna ya da özel sigortalara ödenen primlerden olu§ur. Özel saglik harcamasi oraninin %28,6'ya ula§tigi lspanya'da, özel harcamalann %82,8'i, ilaglar igin ödenen katki paylan ve özel sektörde yapilan cepten ödemelerden olujur. Özel harcamalann %24,4 oraninda oldugu ltalya'da özel kaynaklann %82,1'i tarn i§lemleri, ilaglar ve uzman ziyaretleri igin ulusal saghk sistemine yapilan cepten ödemeler ve özel hizmetlere yönelik dogrudan ödemeler bicimindedir. Bu verilere baktigimizda, özel saglik harcamalari oldukga yüksek olmakla beraber, bu ülkelerdeki özel, gönüllü, kar amaci güden ya da gütmeyen sigortalann pazan 199
Ispanya'da (toplam özel harcamalarin payinm %7,2'si) ve Italya'da (%7,9) hayli sinirliyken, Yunanistan (%21,1) ve özellikle Portekiz'de (%41,5) daha geni§ oldugunu görebdiriz. Akdeniz saghk sistemlerinin ügüncü ortak özedigi olan saglik harcamalan düzeyi son ydlarda eskisine göre daha tarti§mah bir konu haline gelmi§tir. Geleneksel olarak, 1990'h ydlarin ba§lanna kadar bu ülkeler, özedikle Yunanistan ve Portekiz, Bati Avrupa'da en düjük saghk harcamasi düzeyine sahip tilkelerdi. Bunun nedeni, saghk sistemiyle iktisadi alt-sistem arasindaki "yapisal bag" ve özellikle, o zamanlar bu ülkelerin en az ügünde (Ispanya, Portekiz ve Yunanistan) gayri safi yurtigi hasdanin (GSYlH) dü§ük olmasiydi. Ancak bu ülkelerde, saghk kesiminde dahi 'masa alttndan verilen paralar' ya da özel muayenehanesi olan hekimlerin fatura vermeye yana§mamalan §eklinde kendini gösteren güglü bir kayit di§i ekonominin varhgi [Abel Smith 1992] GSYlH hesaplamalarinda dikkate alinmami§tir. Her halükarda, son on ydda, en azindan GSYlH'nin yüzdesi agisindan, Güney Avrupa büyük-bölgesindeki toplam saghk harcamalan öteki Bati Avrupa ülkelerindeki saghk harcamalanyla ayni düzeye gelmi§, hatta bunlann üzerine ?ikmi§tir. Güney Avrupa büyük bölgesinde %8,7 düzeyinde olan toplam saghk harcamalannin GSYlH'ye orani Kuzey Avrupa büyük-bölgesinde %8,4, Orta Bati Avrupa büyük-bölgesinde %8,8 ve Orta Dogu Avrupa büyük-bölgesinde %6,8dir. Bu oran agisindan 2002 yihnda sirasiyla %9,5 ve %9,3 düzeyinde olan Yunanistan ve Portekiz'in saghga ltalya (%8,5) ve Ispanya'ya (%7,6) oranla daha fazla para harcadigi görülmektedir. Bu iki ülke, GSYlH'nin yüzdesi olarak saghk harcamalan düzeyi agisindan Avrupa'da sirasiyla altinci ve yedinci konumda olmakla birlikte, §u anda gittikge büyüyen bir maliyet sinirlamasi sorunuyla karji kar§iyadirlar. Ancak, bilindigi gibi "GSYlH'nin yüzdesi olarak gösterilen harcamalar, iktisadi büyüme nedeniyle olu§an dalgalanmalara kar§i hassastir ve nüfus büyüklüklerindeki farkldiklara bir agiklama getirmemektedir. Bu nedenle, dogrudan kar§ila§tirmalar sirasinda dikkatli olunmalidir" [Bentes ve ark. 2004:41]. 200
Bu yüzden, ABD dolarinin ki§i ba§ina satin alma gücü paritesini saghk harcamalanmn bir ölgüsü olarak kullanmamn daha add olacagi kabul edilebilir ve bu yöntemle alinan sonuglar GSYlH temelli kar§ila§tirmalardakilerden önemli ölgüde farklidir. Ashnda Akdeniz bölgesinin 1.832 dolar olan harcama ortalamasi, Kuzey Avrupa bölgesinin 2.494 ve Orta Bati Avrupa bölgesinin 2.666 dolarlik harcama düzeyinin epey gerisinde ve harcama düzeyi yalmzca 887 dolar olan Orta Dogu Avrupa bölgesinin ise üzerindedir. Bu durumda harcama düzeyi 2.166 dolar olan ltalya'yi sirasiyla Yunanistan (1.814 dolar), Portekiz (1.702 dolar) ve Ispanya (1.646 dolar) izler. Dördüncü özellik daha az tarti§mahdir. Akdeniz büyük-bölgesine özgü belli bir insan kaynaklan örüntüsü var gibi görünmektedir. Bu böige ülkeleri, hekim sayilan agisindan Avrupa'da ilk siralarda yer aliyor: Bölgede her 1000 kijiye dü§en, gah§makta olan hekim sayisi 3,8.; buna kar§dik en az hekim sayisi (3) Kuzey Avrupa bölgesinde bulunuyor; Orta Bati Avrupa (3,3) ve Orta Dogu Avrupa (3,2) bölgeleri hekim sayisi agisindan bu iki bölgenin arasinda yer ahyor. Güney Avrupa bölgesinin bu özelligi, 1000 ki§iye dü§en hekim sayisi agisindan OECD 2004 listesinin ilk sirasinda yer alan ve 2000 yilindan bu yana listede Italya'mn (4,4) önünde yer alan Yunanistan'da (4,5) agikga görülmektedir. Buna kar§ihk, ayni listenin sirasiyla 13. ve 18. siralarinda yer alan Portekiz (3,2) ve özellikle Ispanya'da (2,9) ise bu özellik daha az belirgindir. Hem§irelik konusunda durum her nasilsa tarn tersi yöndedir. Her 1000 ki§iye dü§en, gah§makta olan hem§ire sayisi Güney Avrupa bölgesinde yalmzca 5'tir. Bu sayi Kuzey Avrupa bölgesindeki sayinin (10,9) yansindan azken, Orta Bati Avrupa bölgesindekinin (9,3) yarismdan biraz fazla ve Orta Dogu Avrupa bölgesindekinin de (7,5) gerisindedir. Hem§ire sayisinin en dü§ük oldugu ülkeler Portekiz (3,8), Yunanistan (4) ve Italya'dir (5,4). lspanya'daki (7,1) sayi ise biraz daha yüksektir. Bütün olarak baktigimizda gah§an hemjirelerin gah§an hekimlere orani agisindan bu ülkeler OECD listesinin - 2 0 . sirada olan Ispanya (2,5) di§inda- en alt siralarinda yer almaktadir201
lar; ltalya (1,2) listenin 27., Portekiz (1,2) 28. ve Yunanistan (0,9) 30. sirasinda bulunmaktadir. Bu noktada §u ilging saptamayi da yapmak gerekir: Saglik ?ah§anlari sisteminde hekimligin bu denli one gikmasi, saglik sisteminde de tedaviye yönelik hizmetlerin one gikmasini beraberinde getirmektedir. Toplam saglik harcamalarinin yüzdesi olarak koruyucu saglik hizmederi ve halk sagligina yönelik harcama düzeylerinin gok dü§ük olmasi da bu yönelimi agikga göstermektedir: Bu düzey Ispanya'da 1,1 ve Italya'da 0,5'ken (konuyla ilgili olarak elde veri bulunan iki Akdeniz ülkesi); Hollanda ve Macaristan'da 4,8; Almanya'da 4,6; Finlandiya'da 3,6; Fransa'da 2,5 ve Cek Cumhuriyeti'nde 2,4'tür Öte yandan, Akdeniz büyük-bölgesinde hemjire sayisinin az olmasi bu Ulkelerde halk sagligi hizmetlerinde eksiklik oldugunu göstermektedir. Bu durum da bölgede kadinin ailedeki geleneksel rolüne dayali 'kapsamh hemjirelik' ijlevinin yaygin olmasi sonucu profesyonel hem§ire eksiginin kapandigi §eklinde ve "olgusal baglanti" temelinde degerlendirilebilir. Be§inci ortak özellik, saglik sistemlerinin gergekte ne kadar etkin olduguna ili§kin devam eden tarti§mayi ?agri§tirmasi itibariyle oldukga ilgingtir. Bu ülkelerde saglik harcamalari düzeyi dü§ük olmasina kar§in, bunlar, Avrupa'da ortalama ömrün en Uzun oldugu ülkeler arasindadirlar: Akdeniz büyük-bölge ortalamasi 78,7'yken bu ortalama Kuzey bölgesinde 78,6; Orta Bati bölgesinde 78,9 ve Orta Dogu bölgesinde 72,9'dur. Ortalama ömür Italya'da 79,7; Ispanya'da 79,6; Portekiz'de 77,1 ve Yunanistan'da 78,4'tür. Bunun, saglik hizmetlerinin ntifusun genel saglik durumu üzerinde sinirli bir etkisi oldugunu gösterdigi sonucuna varabilir miyiz? Büyük olasdikla ijler biraz daha karma§ik ve bizim "biyo-psi§ik baglantida" yer alan öteki etmenleri dikkate almamiz gerekiyor: Akdeniz mutfagimn etkisi, kalp-damar hastalikjan ve ölümcül hastahklann en dü§ük düzeylerde olmasi, daha saglikh ya§am bigimleri, vb. gibi. Genel olarak, Akdeniz büyük-bölgesindeki biyo-psi§ik baglantimn ayinci özelligi olarak belirli bir saglik ve hastahk örüntüsü bulundugu varsayiminda bulunabiliriz. 202
Son olarak ele alabilecegimiz altinci ortak özellik, bu saglik sistemlerinin bajlica sorunlanndan biridir: hizmetlerin yönetimi. Akdeniz büyük-bölgesinin dort ülkesinin de ulusal saglik sistemleri, kurulduklari tarihten bu yana yapisal bir sorun olarak verimsizlik ve yönetim becerileri düzeyinin düjüklügünden etkilenmiftir. 1990'lardaki ikinci reform dalgasi sirasinda daha dü§ük maliyedi yönetimsel verimldik sistemleri yoluyla etkinligin artirilmasi hedeflenerek bu sorunlarla ba§a gikilmaya gah$dmi§tir, ancak alinan sonuglar epey tarti§mali görünmektedir ve bu sonuglann sorunun gözümüne katkida mi bulundugu, yoksa sorunu daha mi kötüle§tirdigi hälä belirsizdir. Örnegin, ltalya'ya bakarsak, 1978'de ulusal saglik sisteminin kurulmasi, beraberinde, lngdtere'deki böige saglik merkezlerini örnek alan Yerel Saglik Birimlerinin (USL) olu§turulmasini getirmi§tir, ancak bu birimlerin Ingiliz modelinden ayrildigi önemli bir nokta vardir: Italya'da olu§turulan USLlerin yerel belediye meclisleri gibi, demokratik yollarla senden yetkililerce yönetilmesi, böylece Iskandinav ülkelerine özgü bir özelligi de banndirmasi öngörülmüjtür. Benzer §ekilde, hastane planlamasinda, yönetiminde ve sistemin finansmaninda da bölgesel yönetimlere sorumluluk verilmi§tir. Ancak, USL yönetimini demokraüklejtirme hedefi, sistemin a§in siyasile§mesi, yönetim performansimn düjmesi ve yolsuzlugun yayginla§masi gibi istenmeyen sonuglari da beraberinde getirmijtir. 1stenmeyen sonuglardan biri de bölgesel düzeydeki harcama uygulamalannda ortaya gikmi§tir. Merkez! hükümet, 1980'li yillar boyunca bütgelere kati harcama limitleri koymak suretiyle sürekli maliyetleri sinirlamaya gah§mi§, buna kar§ihk bölgeler de mali sorumlulugun bölgelere dagitdmami§ olmasi nedeniyle hükümetge ödenmesi gereken borglanm yükseltmi§lerdir. Bu durum da bölgelerin bütgelerini ajmalan yönünde te§vik edici bir unsur olmu? ve sürekli yükselen kamu agiklannin bir kisir döngüye dönüjmesine yol agmijtir. Bu sorunlar da Italya'daki saglik sistemiyle siyasi sistem arasindaki özgül "yapisal baglanti"nin ifadesi olarak kabul edilebilir. Söz konusu sorunlar, Ingiliz modeline benzer bir ig piya203
sa kurmayi amaglayan, saglik kesiminde bir yetki devri süreci bajlatan ve bölgelere mali sorumluluk veren 'ikinci reform' gali§malarinin (502/1992 ve 517/1993 sayili yasalar) ana hedefini olujturuyordu. Bu ikinci reform gah§malariyla birlikte, siyasetgilerden olu§an eski yönetim kurumlarinin yerini uzmanliklarina göre bölgelerce atanan ve ciddi bir özerkligi olan genel müdürler almi§, aynca hizmet sunum ve finansman sistemleri birbirinden ayrilmi§tir. Ancak, lngiltere'deki ig piyasaya yönelik reformda yapilanin aksine, Italya'da bu özerk yapi ügüncü basamak saglik kurumlan ile simrli kalmij; yerel saglik birimleriyse (kendileri vakif haline gelerek) birinci basamak saglik hizmetlerinin yam sira birgok hastane hizmetini de dogrudan sunmaya devam etmijtir. Ayrica hastane sektöründe hizmetlerin fiyat, miktar ve maliyetlerinin belirlenmesinde kurumlarla yapilan sözle§meler yerine te§hise göre gruplamaya dayali bir vaka ba§ina ödeme sistemi getirilmi§tir. ltalya ile Ingiltere arasmdaki bir ba§ka belirgin fark da piyasanin etkinlik göstermesi beklenen ortamdir: Italya'da halk sagligi hizmetlerinin genijletilmesine yönelik 1978 tarihli planlann hayata gegirilememesi sebebiyle, kamu sistemiyle sözlejmesi olan özel hizmet saglayicilar zaten birgok hizmet vermekteydi. Yerel Saglik birimlerinin ve hastane tröstlerinin etkinliklerini izleyerek kendi sinirlan igindeki ig piyasayi denetleme görevi bölgelere verilmi§tir. Ayrica bölgeler, devlet tarafindan bakilan hasta sayisiyla orantili olarak bölgelere payla§tirilan bütgeden halk sagligi hizmetlerine kaynak saglama sorumlulugunu da ellerinde tutmu§lardir. Ancak, bölgelerin merkeze kar§i olan mali sorumlulugu, bölgesel yönetimlerin kendi bütge agiklanndan sorumlu tutulmasi suretiyle peki§tirilmi§tir. Bölgeler bütge agiklarini ya ek bölgesel vergiler getirerek ya da hastalar tarafindan ödenen katki paylanni yükselterek kapatmak zorunda birakilmi§lardir. Bununla beraber, genel vergilerle bordro vergilerinin önemli ölgüde merkezile§tirilmi§ olmasi ve katki paylannin halihazirda oldukga yüksek tutulmasi, bölgelerin kaynaklanni istedikleri ölgüde artirmasina pek olanak vermemi§tir. 204
ltalya'da 1992-1993 yillannda gergeklejtirilen ikinci reform gali§malari ülkenin kuzey ve orta bölgelerinin gogunda uygulandi: 659 Yerel Saglik Birimi 2000 ydinda 200'ün altina indirilmi§ ve ayni dönemde 98 hastane vakfi olu§turu!mu§tur. Bu tröstlere önemli ölgüde idari ve mali özerklik verilmi§ ve hazirlanan yeni ödeme plani de saglik hizmeti saglayicilan daha fazla hastanin tedavi edilmesi ve bekleyen hasta sayisinin azaltilmasi igin etkili gah§malar yapmalan yönünde te§vik edilmi§lerdir. Idari ve örgütsel yapdarda da köklü degi§iklikler gergekle§tirilmi§tir. Temel örgütsel gergevenin düzenlenmesinde kamu hukukunun yerini medeni hukuk almi§, bu da hem Yerel Saglik Birimlerindeki hem de hastane vakiflarindaki muhasebe sistemi ve ijgücü ili§kilerine önemli degijiklikler getirmi§tir. Kamu yönetimi uygulamalarinin ve bürokratik kurallarin yerini, özel sektöre özgü yönetimsel ilkeler ve araglar almi§; Yerel Saglik Birimleriyle hastane vakiflannin denetiminde yaygm olarak izlenen ön denetim yönteminin yerine mali göstergelere ve kalite temelli yaklajima dayali sonradan izleme ve degerlendirme gegmijtir. Ancak, bu ig piyasa modelinde ge§itli eksiklikler söz konusudur ve modelden sapmalar ya§anmi§tir. Ülkenin daha az geli§mi§ bazi güney bölgelerinde 1990'h yillarda reformlann uygulanmasi konusunda kismen siyasi iradenin olmamasi, kismen de yönetim becerilerinin ve mekanizmalannm yetersiz kalmasi nedeniyle pek ilerleme saglanamami§tir. Ayrica, reformlar uygulansa dahi hizmetleri finanse edenler de hizmet saglayicilar arasinda kesin bir aynm konamamij olmasi nedeniyle ig piyasa gerektigi gibi etkinlik gösterememi§tir, günkü yerel saglik birimleri vakiflan, hem hastane vakiflanna ve özel sözle§meli hizmet saglayicilara bakim hizmetleri konusunda yetki vermekle, hem de dogrudan yönettigi saglik hizmetlerini saglamakla sorumludur. Yerel saghk birimleri vakiflannin hem hizmet saglayici hem de hizmetleri finanse eden olarak sürdürdügü bu gifte görev, hizmetleri finanse edenler ve hizmet saglayicilar arasinda sözlejme imzalanmasini zorunlu kilan merkezi yasalann eksikligiyle ve hizmet saglayicilan degerlendirmek 205
igin agtk ve nesnel ölgütlerin olmamasiyla birle§mi§; böylece keyfi segimler igin ortam saglanmi§tir. Bu durum da kaynaklann etkdi kullandamamasma sebep olmasinin yarn sira, add rekabet ve tüketici segimi dkelerini de ihlal etmijtir. Genel olarak, reform hareketinin hastane faaliyederini ve harcamalanni arttinci yönde bir etki yarattigi; reform sonucunda ulusal saglik sisteminin gok sayida ayri birime aynldigi ve reformun hizmet saglayicdar arasmda ve hizmet saglayicdarla ahcdar arasmda zayd bir i§birligiyle sonuglandigi görü§ü häkimdir. Daha da önemlisi, reform hareketi, klinik uygulamalann etkinligini artirmasi amaglanan te§viklerin hizmet kalitesini etkilememesini saglayacak net bir stratejiden de yoksun görünmektedir. Ayrica, özel hastaneler yeni rekabetgi ortama kapasitelerini geni§letip teknolojik donanimlarim artirarak tepki verirken kamu hastaneleri kati idari politikalara ve yattnm eksikliklerine maruz kalmijtir. Bu durum da özel hizmet saglayicilanmn pazar paylanmn kamu hastaneleri pahasina sürekli arttigi bigiminde algilanmi§tir. Son olarak, harcamalarla ilgili sorumlulugun bölgelere devri ktsmen de olsa i§e yaramijtir. Bölgelerin bütge agiklari reformu, sonraki birkag yd boyunca azalmij, ancak daha sonra yeniden artmaya ba§lami§tir. Bu sorunlartn gogu, 1999'da 229 saydi yasayla onaylanan, Italya'daki ulusal saglik sistemine ili§kin ügüncü reform hareketinin temelini olujturuyordu. Bu yasa, merkezi devletin ulusal saglik sistemini düzenleme i§levini kuvvetlendirirken, ayni zamanda sistemi dogrudan yönetme i§levini özerk bölgeler yaranna kisitlamasini hedefliyordu. Ügüncü reform hareketi, 1998-2000 yillarini kapsayan II. Ulusal Saglik Plamyla birlikte bölgelerin yeni özerkliklerini kullanirken, uymak zorunda olduklan ayrmtih bir temel denetim gergevesi olujturmaya yönelik Avrupa'daki, büyük ihtimalle, en iddiali girijimlerden biriydi. Bu gergeveyi ayakta tutan dort temel ayak, bölgesel saglik planlan yoluyla stratejik planlama; kurumsal akreditasyon ve sözlejme süreciyle kamu kesimi ve özel hizmet saglayicdan arasindaki rekabetin denetimi; hizmetin niteliginin degerlendirilmesi ve farkli bakim ve toplumsal hizmet düzeylerinde 206
kurumsal, yönetimsel ve mesleki bütünle§meyi saglayarak i§birligini güglendirmek olarak tanimlanabilir. Ancak son yillardaki reformlar kismen uygulanabilmijtir. Bunun nedeni öncelikle, (birgok hekim odasinin, Bakan Rosy Bindi'nin getirdigi reformlara kar§i gikmasi nedeniyle) merkez sol hükümetin bakaninin degi§mesi ve ikinci olarak da 2001 segimlerinin ardindan hükümedn degi§erek merkez sag koalisyonun kurulmasidir. Bu süre igerisinde hem devlet kurumlannda, hem de Ital ya Anayasasi'mn befind bölümünün degi§tirilmesiyle birlikte saglik mevzuatinda bir dizi köklü ve yenilikgi degi§iklik ger?ekle§tirilmi§tir. Bu degi§ikliklerle sagliga ili§kin yetkilerin bölgelere devri hizlandirdmi§ ve Italya'mn köklü bir bi?imde federal bir devlete dönü§mesi baglaminda mali federalizme dogru bir gegi§ süreci ba§lami§tir. Ancak bölgesel farkldiklan azaltmaya yönelik yeterli bir yönetim süreci olmaksizm ger?ekle§tirilen bir bölgesel yetki devri ve mali federalizmin, bu ülkenin saglik sektöründe (ayrica ba§ka sektörlerde) halihazirda varolan pek gok e§itsizligi azaltmak yerine gittikge daha da arttiracagi agikga görülmektedir. lspanya'da saglik sisteminin örgütlenme ve yönetim agisindan bir yenilenme sürecine girmesi, saglik hizmetlerinden yararlanan kesimin memnuniyetsizligi zemininde gergekle§mektedir ve bu yönüyle de olgusal baglantinin bir ifadesi olarak görülebilir. Blendon'm 1991 yihndaki ara§tirmasi, lspanya'da sistemden memnuniyet düzeylerinin diger Avrupa ülkelerine göre daha düjük oldugunu ortaya koymu§tur. Arajtirmada 1spanya nüfusunun %55'i, saglik sisteminin ya temel degi§iklikler gerektirdigini ya da bütünüyle yeniden yapilandirilmasi gerektigini belirtmijtir. Ara§tirma, yönetim ve örgütlenme konulannin vatanda§lann memnuniyetsizliginin temel kaynagi oldugunu göstermijtir. Bu nedenle, 1990'h yillarda ba§latilan reform gah§malari daha gok eski rejimden miras kalan geni§ kamu kesiminde örgütsel ve idari iyile§tirmelerinin ger?ekle§tirilmesi üzerinde yogunla§mi§tir. Hastanelerin örgütlenmesi ve yönetiminde degi§iklikler; sözle§me ve olasi ödeme sistemlerine ili§kin yeni modeller ve ulusal saglik sistemi iginde özel yö207
netim ve özel mülkiyetin i$levinin geni§letilmesine yönelik kügük adimlar bu gergevede atilan adimlar arasinda sayilabdir. 1990 ydinda gikarilan Katalan Saglik Yasasi, saglik merkezlerinin örgütlenme ve yönetiminde yeni, esnek yapdar getirilmesinin önünü agmi§tir. Bu yasa kamu sistemi di§ina gikmak isteyen kamu hizmet saglayicdarina ilk kez, kamuya ait saglik merkezlerinin yönetiminin özel kesimce üstlendmesi igin sözle§me imzalama olanagi saglanmasini da igermektedir. Katalonya'daki bu giri§imi izleyen ge§itli bölgeler (Özerk Topluluklar) olmakla beraber, bu bölgelerde özel kesimin i§levi genellikle Katalonya'da oldugundan daha dar bir gergeveyle sinirlandirilmi§tir. Bu degijiklikler merkezt mevzuata ilk kez 1996 ydinda bir Kraliyet kararnamesiyle girmij ve saglik sistemini gözden gegirerek düzeltmekle görevli meclis kurulunun olu§turulmasindan sonra, ulusal saglik sistemindeki yeni örgütlenme ve yönetim yapdanyla ilgili 15/1997 sayili kanunun onayiyla yasala§mi§tir. 1999 yili itibariyla, 49 saglik merkezi bu yeni örgütlenme yapisi altinda bulunmaktaydi ve yine bu yilda merkez! hükümet, bagimsiz kamu idaresi statüsünde iki yeni hastane agti. 1998'de onaylanan ilk INSALUD stratejik plani (Ulusal Saglik Kurumu, 17 Özerk Topluluk arasinda, saglik hizmetlerinde henüz tarn siyasi sorumluluk üstlenmemi§ 10 Özerk Toplulugun saglik hizmetlerini yönetecek bir Saglik Bakanligi kurumu) rekabeti özendiren gok ge§itli yasa teklifleri igermekteydi. Son ydlarda 'te§hise göre gruplama' (DRG) ya da 'hasta yönetim kategorileri' (PMC) gibi hasta simflandirma sistemlerini de igeren yönetim araglan kullanima sokulmu§, ama bunlann uygulanmasi gogunlukla düzensiz bir §ekilde gergekle^mi^, gergek bir örgütsel dönü§üm baslatilamamijtir. Öte yandan, halkin ve siyasilerin daha piyasa odakli politikalara kar§i yürüttükleri muhalefetin, önceki dönemde iktidarda olan Halkgi Parti hükümetinin sundugu, özel sigorta fonlan arasinda rekabetin tejvik edilmesi, katki paylanmn yükseltilmesi ve devletin temel sorumluluklannin özel sektöre devri gibi oldukga radikal önerilerin uygulanmasini önledigi agikga görülmektedir. 208
/
Farkh kurumlarin gergekle§tirdigi kamuoyu ara§tirmalari, lspanyol halkinin, her türlü saglik gereksinimi igin devlet güvencesini kaybetmeden, hizmet saglayicdar arasindan segim yapabdme olanagi taninmasini istegini göstermektedir. Ancak hem 1980'lerdeki birinci, hem de 1990'lardaki ikinci reform dalgasi gergevesinde, hizmete erijim düzeyinin iyile§tirilmesi; halk saghgi agimn hakkaniyetli yapisimn ve kalitesinin peki§tirdmesi; klinik yönetimde yer alan saghk gah§anlarini da igerecek $ekilde yerinden yönetim sürecinin tamamlanmasi ve hastanelerle saghk merkezlerinin özerkliginin artirdmasi gibi tamamlanmami§ bazi önemli ve stratejik görevler bulunmaktadir. Buna ragmen, sosyal güvenlik sisteminden ulusal saghk sistemine gegi§in, Portekiz ve Yunanistan (ve bir ölgüde Italya) gibi, refah devleti modelini sonradan benimseyen Ulkelerin tersine, lspanya'da ba§arih oldugunu söyleyebiliriz. Ulusal saghk sistemi Portekiz'de, 1979 ydinda, daha kurulur kurulmaz kaynak yetersizligi sorunu ya§amaya ba§ladi. Demokratiklejme ve sömürgelikten gikma sürecinin ilk günlerini ya§ayan bir ülke igin ulusal saghk sisteminin yönetimsel gereklerini yerine getirmek oldukga gügtü. 1980'lerde ulusal saghk sistemi tesisleri ve teknolojileri geni§lemeyi sürdürdü, ancak birinci ve ikinci basamak saghk hizmetleri arasinda e§güdümün olmamast, kaynaklarin hastane hizmetleri üzerinde yogunla§tirdmasi ve özel kesimin güglü bir varhk göstermesi nedeniyle saghk sektörü saghkta ejitsizlik gibi pek gok büyük sorunla kar§i kar§iya kalmaya devam etti.. Ayrica, hekimleri kamu kesiminde gah§maya özendirecek fazla neden yoktu (maajlar hälä dü§üktü) ve hastane yöneticilerinin hesap verme sorumlulugu bulunmuyordu. Saglik kesiminin etkililigini ve etkinligini iyile§tirmek igin örgütsel ve yönetimsel degi§ikliklerin gerekli oldugu ortaya gikti. Böylece, 1988 hastane yönetimi yasasiyla bajlayarak biz dizi yasal önlem uygulamaya sokuldu. 1988 yasasi ulusal saghk sistemine giri§imci yönetim, ara sorumluluk merkezleri aracihgiyla karar verme yetkisinin dagitilmasi ve yönetim kurullarimn hükümetge atanmasi gibi yol gösterici ilkeler getirdi. 1990 yilinda gikarilan Temel 209
Saglik llkeleri Yasasi, saglik sistemi igin, ulusal saglik sisteminin ijlevinin daha genij bir saglik sistemi baglaminda tanimlanmasina dayali ve özel sektörün kamu sektörünü tamamlayici özelligini kabul eden yeni bir örgütsel ve ijlevsel yapi getirdi. Kär amaci güden ve gütmeyen özel hizmet saglayicilarina, ulusal saglik sistemiyle sözle§me imzalamalan yoluyla belirli görevler verildi. Sistemin hizmet idaresinin sorumlulugu bölgesel düzeyde dagitildi ve devlet hastanelerinde belirli ko§ullar altinda özel hizmetler saglanmasina izin verildi. 1993'te getirilen yeni ulusal saglik sistemi yapisi daha önce 1990 yasasiyla getirilen degi§iklikleri igeriyordu. 1993'te, daha iyi bir hizmet bütünlügü saglamak igin, 'ijlevsel saglik birimlerinin' yaninda, hastaneler ve ilgili saglik merkezlerinden olu§an be§ Böige Saglik Yönetiminin kurulmasi da, ulusal saglik sisteminin bölgeselle§tirme sürecindeki geli§imini destekledi. 1997 yilinda ulusal saglik sistemini finanse edenler de ve hizmet saglayicilarin birbirinden ayrdmasina temel olujturmasi ve vatandajlarin saglik sistemine ilijkin kararlarin ahnmasi sürecine katihminin desteklenmesi amaciyla - h e r bölgesel yönetimde bir tane olmak üzere- birimler olu§turuldu. 1999 ydinda hastaneler, saglik merkezleri ve öteki saglik hizmeti saglayicilan igin bütünlejik gergeveler olujturmasi amaciyla yerel saglik sistemleri kuruldu. Son olarak 2002 yilinda kamuyla özel kesim ortakhgimn uygulamaya gegirilebilmesi igin bir gergeve olu§turuldu. Hastaya segim özgürlügü taninmasi, bütge sözle§mesi yapdmasi ve galijanlara performans temelli ödeme gergekle§tirilmesi gibi degi§ikliklerin yam sira, hastanelerin kamu i§letmelerine dönü§türülebilmesi igin hastane yönetimine ili§kin yeni bir yasa gikarildi. Bütün bu yasalarla ilgili ana sorun, uygulama bigiminin yanli§hgi nedeniyle yasalarin etkisinin sinirli olmasidir. Bu uygulama problemi de Portekiz bürokrasisindeki güglü bir kuralci gelenege; politika olu§turma sürecindeki komuta ve kontrol yapisina ve bu sürece vatandajlarm katdmamasina; ayni hükümet iginde saglik alanindaki ciddi kopukluklara ve degi§ime kar§i güglü, yaygm bir dirence baglanabilir. Bütün bu etmenler kis210
men, saglik sistemiyle siyasi sistem arasindaki "yapisal baglanti"nin, kismen de saglik sistemleriyle vatanda§lar arasindaki "olgusal baglanti"mn bir pargasidir. Tüm bunlann sonucunda Portekiz saglik sistemi bugün üg kademeli bir sigorta sistemine dayanmaktadir: ulusal saglik sistemi, kamu sigorta hizmetleri (nüfusun yakla§ik %25'i) ve güglü bir özel kesim (yakla§ik %17). Hatta bazi gruplar iki ya da üg sigortamn kapsammdadir. Portekiz saglik sisteminin (büyük olasdikla tüm Akdeniz büyük-bölgesi saglik sistemlerinin) bir özelligi de eski politikalar ve modellerin yerine yenilerini getirmektense, eski politika ve modellere yenilerini entegre etmektir, ancak böylesi uygulamalar her zaman olumlu sonug vermeyebilir. Son olarak, Yunanistan da, art arda gelen hükümetlerce önerilen ge§itli reform paketlerinin meclisten gegirilemedigi ya da uygulamaya konamadigi bir ba§ka örnek olarak ele ahnabilir. Burada bajhca üg siyasi muhalefet kaynagi vardir: üyelerinin kazamlmi§ haklanni temsil eden hekim sendikalan; geleneksel özerkliklerini kaybetmek istemedikleri igin degi§ime direnen sosyal sigorta fonlan ve dogrudan kendi gikar gruplannin gereksinimlerine hizmet eden, aym hükümet igindeki muhalif lobiler. 1983 reform uygulamalan son derece sinirli olarak uygulanabilmi§, buna bagli olarak da kayit di§i saglik ekonomisi hakkaniyet agisindan saglanan bazi kazammlan yava§ yava§ gökertmij; saghkla ilgili özel harcamalar önemli ölgüde yükselmi§; aile hekimligi sistemi kurulamami? ve kent merkezleri geli§memi§; gejitli sosyal yardimlar yoluyla hizmet saglanmasindaki e§itsizlikler giderilememij ve yerel yönetimlere yetki devri süregleri ba§latdmami§tir. Uygulama sürecini ba§arisizhga ugratan öteki etmenler arasinda, yönetsel ve kurumsal altyapinin genel olarak yetersiz olmasi; planlama ve yönetim yeteneklerinin geli§memi§ olmasi ve yönetim konumlarindaki siyasi kadrolajma sayilabilir. 1996 yilinda ulusal saglik sistemini yeni bir yönetim temelinde yeniden düzenlemeyi, tahsis edilen mali kaynaklan makul düzeylere gekmeyi ve saglik hizmetlerini ve yetkilerini dagitmayi amaglayan bir reform paketi onaylandi. Ancak, reform paketinin son ydlarda sinirli bir bi211
gimde uygulanmasi eski hakkaniyet sorunlanna, etkinlik ve saglik hizmetinin kalitesi gibi yeni sorunlar ekledi. Bu durum da yine, "yapisal" ve "olgusal baglanti"mn bir ifadesi olarak dü§ünülebilir. Konuyu bir bütün olarak ele alarak Akdeniz büyük-bölgesinin altinci özelliginin mahiyetini anlamak igin bir ipucu saglayabilecegimizi dü§ünüyorum. 1970'lerdeki ve 1980'lerin bajindaki, sigorta kapsamim genele yaymayi ve hizmete erijim agisindan e§itligi saglamayi amaglayan ilk reform dalgasimn kismen bajansiz olmasimn ardindan, 1970'lerin sonu ve 1980'lerdeki, ig piyasayi ve rekabet mekanizmalarim devreye sokmayi amaglayan ikinci reform dalgasi da büyük ölgüde ba§arisiz olmujtur. Bunun sebebi, saglik sistemiyle saglik sistemlerini iginde barindiran toplumsal sistem arasindaki güglü baglantdann (özellikle yapisal, olgusal ve biyo-psi§ik baglantdann) yeterince dikkate alinmamasidir. Di§anda uygulanan modelled ve hazir gözümleri ithal etme uygulamalari sirasinda kökleri ba§ka bir toplumsal, siyasi, iktisadi ve kültürel gevrede olan bu baglantdann özgül nitelikleri dikkate alinmami§tir. §imdi bu ülkelerde hakkaniyet ve etkinlik; genel sigorta kapsami ve hizmetin niteligi; yerel yönetimlere yetki devri ve merkezi hükümetin denetim ijlevi gibi eski konular arasinda denge saglamasi gereken ügüncü reform dalgasiyla ilgili uygulamalar ge§itli a§amalara gelmiftir. Ancak ülkelerin bireysel saglik sistemleriyle Akdeniz büyük-bölgesindeki saglik sistemi arasmdaki ilijki dikkate ahnmazsa, bu reform gah§malan da ba§anya ula§amayacak girijimler olarak kalacaktir. Bu ili§kiyi ara§tirmak igin, kapsamli araglara ba§vurulmasi gerekmektedir.
212
Saglik Politikalari Sürecinde Ögrenme RICHARD
FREEMAN*
Bu gah$mada tarti§mayi amagladigim konu, Türkiye baglaminda Güney Avrupa modelinden mi, Kuzey Avrupa modelinden mi yoksa Türk modelinden mi bahsetmemiz gerektigini tespit etmek. Yapacagimiz gah§manin önemli bir kismim da Avrupali olmamn ne anlama geldigi veya gelebilecegini, ba§ka bir deyi§le, ortak noktalarimizi anlamak olu§turuyor. Bu, aramizdaki farkhliklari tespit etmekten gok daha fazlasini gerektirir. Ele almak istedigim konular da bununla ilgdi. Bu gibi tarti§malarda, Avrupali olmamn ne anlama geldigini ba§ka bir yerden ögrenmek yerine, kejfediyoruz saninm. Avrupa'daki saglik siyasetini anlatmak hig de kolay degil. Ancak "Avrupa'da Saglik Siyaseti" adh kitabi yazdigimdan beri daha yakindan ilgilendigim bir konu hakkinda konu§mak istiyorum. Bu konu, - k i itiraf ediyorum kitabimda eksik kaldiülkelerin ne ölgüde ve ne §ekillerde birbirlerinden fikir aldiklan ve iddia edecegim gibi, kar§ihkh ileti§im iginde, aslinda saglik politikalannin özünü, amacim ve hedefini uydurduklandir. Demek istiyorum ki, politika üretenler, "birbirlerinden" ögrenmek yerine "beraber" ögreniyorlar. Politika tarti§masina ( * ) Edinburgh Üniversitesi, Iskogya. 213
yardimci olmasi agisindan ögrenme kavramini ortaya koymak istiyorum. Ögrenmenin ne oldugunu oturup düjünmemiz gerekdgi apagik ortada. Buradan yola gikarak, politika süreglerinde birbirinden ögrenmenin gok yaygin oldugunu dü§ünüyorum. Nitekim, yapdan sunumlarda dijaridaki bir sisteme, uluslararasi aktörlere, Avrupa'mn farkli farkli yerlerindeki modellere atifta bulunuldu. Ayrica unutmamaliyiz ki kar§da§tirma dedigimiz zaman i$in igine büyük ölgüde ögrenmek giriyor. Bununla beraber, son birkag gündür yaptigimiz §ey de ögrenmek ashnda. Kar§da§tirma yapmanin yararli bir bilim olmadigim iddia eden higbir kar$ila§tirmah makale, kar§da§tirrnali proje ya da proje önerisi yoktur. Birbirimizden ögrenebiliriz. Ister en iyi uygulamayi ögrenmek igin degerlendirme yapma amaciyla olsun; ister neyin, neden, nasd, ne zaman ve ne §ekilde gergekle§tigini anlamak amaciyla olsun, kar§da§tirma yaparak ve farkldiklari degerlendirerek birjeyler ögrenebiliriz. Bütün bunlar genel olarak gizli kalmi§ ve örtülü, ama agikga ilgi hak eden bir soruyu aklima getiriyor. Ögrenme hakkinda ne düjünüyoruz? Bu soruya cevap verebilmek amaciyla, sosyal bilimlerin köklerini olu§turmasa da, bana göre sosyal bilimlerde sikga kullanilan ve häkim olan teorik kavramlara döndüm. Ögrenmek, sosyal politika veya siyaset bilimi alanlanni da a§an bir konudur. Felsefe ve egitimin yam sira ekonomide, sosyolojide ve antropolojide de bajroldedir. Bana göre ögrenme konusunda üg farkli baki§tan söz etmek mümkün: akilci, kurumsal ve sosyal yapisalci. Öncelikle güdümlü rekabetin kökeni ve kaderi hakkinda bir hikäye anlattiktan sonra ne tür dersler alinabilecegine biraz deginecegim. Akilci ögrenme modelinde, bir problem ile politika arasmdaki ili§kinin agik bir neden-sonug teorisiyle agiklanabilecegi ve bu teorinin benzer problemlere uyarlanabilecegi varsayihr. Kar§ila§tirmah politika alaninda uzman bilim insanlan olarak kullandigimiz paradigmanin gergevesi temel olarak budur. Bu paradigma, 'bilme'nin ba§ka yollanna kiyasla bilimsel yöntemi üstün tutar ve genel muhakemenin varhgini esas alir. Felsefesi 214
genel olarak Popper'in dü§üncelerine dayanir. Ayrica bilginin politika sürecine aracihk ettigini, teknokratlar tarafindan saglandigini ve karar vericilerin tercihlerine göre yayildigini varsayar. Hangimizin akhndan ?u istek ge?memi§tir ki? Bizler hükümetlerimize sahip oldugumuz bir öngörüyü iletecegiz, onlar da i§lerin gergekten nasil oldugunu ve neyin i§e yaradigmi bilecekler ve böylece de i§i dogru yapacaklar. Ögrenme, üniversitede ya da diger kurumlarda gah§an bilim insanlarinin üstlerine, objektif ve mevcut bilgiler dogrultusunda, 'gergegi anlatmalari'yla gergeklejebilir veya gergekle§meyebilir. Bu model, §ayet tutarsa, politikalara ili§kin sorun ve hedeflerin belirlenebilmesi, arajtirma yapilabilmesi, rapor yazilabilmesi vesaire i?in yeterli zamanin oldugu, nispeten istikrarh kojullar altinda tutar. Kanitlann temel i§levi, alternatif politikalar arasindan se?im yapan politika üreticileri bilgilendirmek olabilir. Ögrenme, gergekleri tespit etme ve bilgiyi yayma sürecidir. Dolayisiyla, bu modelde ögrenmeme, uygun bilginin eksikligi ve/veya uygulamadaki aksakhklara baglanabilir. * *
*
Kurumsalci (institutionalist) ögrenme modeline göre, farkli türdeki kurumlar (devlet dahil) farkli kaynaklardan gelen farkli bilgilerden yararlamr ve bu bilgileri farkli §ekilde yorumlar. Bunu elbette, kendilerinin yarattigi farkli sorunlara kar§i yaparlar. Birgok kar§ila§tirmali analiz, farkli saglik sistemleri ve bunlara ili§kin farkli maliyet ve faydalann, farkli gözümleri olan farkli sorunlar yarattigi varsayimina dayanir. Böylece, bir sistemin ögrenme egilimi ilgili aktörlerin yer aldigi kurum veya kurumlarin belirledigi ge§itli kisitlamalar ve firsatlara baglidir. Siyaset bilimindeki bu gibi tartifmalann gogu oldukga 'kati' kurumlarla ilgilidir: anayasalar veya meclis kararlanyla belirlenen politika sürecinin resmi kurallari gibi. Kurumsalciligm fikir olu§turma sisteminde ise, politika üretenlerin ögrendiklerinin, inandiklan §eylerin ve dü§ünce §ekillerinin bir i§levi oldugu varsayihr. Politika üretenlerin kendi zihniyetleri veya 'ilgi ali$kanliklari' vardir ve bunu belirli so215
runlari veya olasi gözümleri bildik yollarla tanimlamak igin kullamrlar. Bu §ekilde, akdcdigin kendisi de bir §ekilde kurumsalla§tirdmi§tir olur. Aynca, politika yapicdar, bu dü§ünce §ekliyle, kendderine benzeyen ba§ka ki§ilerden, benzer ülkelerden, özellikle de yakmdaki ülkelerden birjeyler ögrenme egdimindedir. Ve bana göre, Turkiye'deki sosyal politikalari üretenlerin öncelikle yakin komjularinin ve kendderiyle benzer bir dili konu§anlann deneyimlerini dikkate alacagini söylemek dogru bir tespit olacaktir. Sözünü ettigim dil ülkenin öz dili olabilecegi gibi -lngilizce'yi ele alirsak, lngiltere ve Amerika arasindaki politika trafigini bir düfünün- ilgi duyduklan alan veya sektörün dili de olabilir. Burada bulunan gogu ki§i, §u birkag gündür saglik politikalari alaninda häkim olan bir terminolojiden bahsetti. Dolayisiyla, ögrenme, 'uygunluk mantigi'na aittir ve istisnasiz olarak yeni bilgi ve deneyimlerin yerel duruma uyarlanmasi sürecini gerektirir. Bu kurumsal anlayi§a göre herhangi bir politikamn ya da fikrin higbir uyarlama yapilmaksizin dogrudan alinip uygulanmasi söz konusu olamaz ve belki de bir fikri ya da uygulamayi sahiplenmeyi mümkün kilan, uyarlamamn kendisidir. O halde ögrenme, yava§ yava? gergekle§me ve evrimsel olma egdimindedir. Ayni §ekilde, a§iri derecede katila§mi§ kurumlar igin ögrenme de imkänsizlajir. Gelelim ögrenmede kurmaci (constri.ctionist) modele. Bu modele göre, sorunlanmizin da, gözümlerimizin de tamami, onlari ne §ekilde algiladigimiz ve kabul ettigimizle ilgilidir. Dolayisiyla, ögrenme, kolektif ve enteraktif bir süregtir. Martin Kusch'a göre, bilgi 'anlajmayla' yerlejir ve ögrenme gergekle§ir. Sorunlar, politikalar, bilme ve ögrenme baglamlanna göre tanimlanir veya 'yerine oturtulur': Ögrenmenin kökleri kullanimbilimden (pragmatics) gelir. Akilci kurama göre önce ögrenir sonra davraninz. Kurmaci yakla§ima göreyse, bilme yapmanm sonucu ortaya gikar. Bu yaklajim, bilim camiasimn politikalar üzerindeki etkisinden ziyade, nasil ögrendigi ve ne bildigi de yakindan ilgilidir. Kurmaci yaklajima göre, politikalarla ilgili problemler daima acildir ve belirsizdir; iginde bulu216
nulan ko§ullarda istikrann bütünüyle saglanamadigint varsayar veya, istikrann zaten, görü§ birliginin sürekli ayni fekilde yeniden üretiminin i§levlerinden biri oldugunu ileri sürer. Bu dü§ünme bigiminin diliyle söyleyecek olursak, istikrar, 'gergekle§tirilir'. O halde, politika ögrenimi bir sorun belirleme, gözme ve yenilik yaratma sürecidir. Bu Lipsky'e göre sokaktaki bürokrat* igin zorunlu olan ögrenme yöntemidir. Bu yöntem, yukanda agtkladigim kurallar neticesinde, fikir birliginin olujturulamadigi ve ele§tiri olmaksizin yeniden üretildigi durumlarda, tipkt Janis'in 'grup dü§üncesi' kavramtnda oldugu gibi, ba§arisizhga ugrar. Böylesi durumlarda, bir politika toplulugundaki Uyeler, bir baktma toplulugun bir Uyesi olmalanntn sonucunda, belirli §eyleri söyler, belirli §eyler dü§ünür, belirli jekillerde davrantrlar ve daima birbirleriyle aynt fikirdedirler. Grup düjüncesi, belirli bir paradigmanin, ele§tirel düfünce yoluyla ögrenme ihtimalini dijlayarak, sonsuz §ekilde kopyalanmasi demektir. §imdi, bunu irdeleyerek, güdümlü rekabetin hikäyesini anlatacagim. * -k
*
Saglik sistemlerini nasil dü§ünmemiz, ne jekilde düzenlememiz ve yönetmemiz gerektigi konulanndaki yakla§imlar 80'li ve 90'h yillarda yava§ yava§ degi§meye ba$lami§ ve bu degi§im, kendisi de gok yavaj jekilde somutla§mt§ olan bu häkim kavram öncUlügünde meydana gelmijtir. Degijimin bajladigi ilk gUnlerde güdümlü rekabet hakktnda konu§ulmazken, sonuna dogru bu kavram gok önem kazanmt§tir. Benim ele almak istedigim konu da ktsmen bununla ilgili. Kökenler her zaman biraz efsanelere dayantr. Ve ben hikayeme Robert McNamara efsanesiyle ba§layacagim. Ford §irketinin bafkanhgini yapmi§ olan McNamara, Kennedy'nin daveti üzerine 1960'larda Sa( * ) Lipsky, 'sokaktaki bürokrat' (street-level bureaucrat) terimini, politikalan u> gulamasi beklenen ögretmen, polis, hem$ire, saglik memuru gibi devlet görev lilerini anlatmak i?in kullanir. Bu devlet görevlilerinden beklenen temel is ev politikalan uygulamak ve bunu yaparken de kendi görü$lerinden ve dege dirmelerinden faydalanabilmektir - g.n.
217
vunma Bakanligi'na girdi. Amerikan Savunma Bakanhgi herkesin en sevdigi kurulu§ olmayabilir, ama bu dönemde ve kismen McNamara sayesinde, Bakanhk, yönetim uygulamalanni kamu sektörünün bir pargasi haline getirdi ve günümüz politika ders kitaplarinda yer alan Planlama, Programlama ve Bütgeleme Sistemi'ni (PPBS) geli§tirdi. Bu sistem, Vietnam sava§i strasmdaki savunma amagh altmlar igin tasarlanmijti. Esasen, farkli savunma programlannin, devlet fonlarindan yararlanmak igin birbirleriyle rekabet etmeleri fikrine dayaliydi. Bu sÜregte pek gok general de hüsrana ugrami§tir. 1963'te, Time dergisi, bu bakanlikta gah§an parlak bir genci kapagina koydu ve ona 'en parlak gocuk' adim verdi. Bu geng, daha sonra Stanfords gegen ve PBSS'nin geli§tirilmi§, rafine edilmij hali olan fikirlerini agiklayan Alain Enthoven'di. Enthoven önce, saglik sektöründe rekabeti yönetmenin yollarini anlatmakla yola koyuldu; Clinton hükümeti zamamnda epey etkili olan ve ba§kantn saglik reform plamntn arkasmdaki teoriyi büyük ölgüde destekleyen Jackson Hole grubundaki nüfuz sahibi kilit ki§ilerdendi. Amerika baglamim dü§ündügümüzde, rekabetin normal kabul edildigini ve asil konunun bu rekabetin nastl yönetilecegi oldugunu unutmamak gerekir. Bu konunun ele alindigi diger ulusal baglamlarda ilging olan ise, bütünüyle yönetilmese bile büyük ölgüde idare edilen sistemlere rekabetin getirilmeye gah§dmasiydi. Diger bir deyijle, Amerika'da, 'güdümlü rekabet' fikri, yönetim baki§ agistndan ilgingtir. lngiltere'de ise, güdümlü rekabet, rekabet fikrinden dolayi ilgingtir. Enthoven, 1 9 8 4 - 1 9 8 5 yillarinda, Londra'daki Nuffield Trust'in gok prestijli bir bursu olan Rock Carling bursunu kazandi. Tam da o sirada Ingiltere'de Ulusal Saglik Hizmetleri (NHS) genel yönetim reformlanm hayata gegiriyordu ve Enthoven'in bu tarihte burada bulunmasi kesinlikle bir tesadüf degildi. Davet edilmesinin asd sebebi buydu. Ingiltere'de Ulusal Saglik Hizmetleri'nin 1989 tarihli 'Hastalar igin Cah§iyoruz' ba§hkli Beyaz Kitap gergevesinde, yeniden yapilandirdmasina ve sonraki reformlara §eklini veren de, muhtemelen onun fikirleriydi. Bu reformlara, saglik hizmetlerini finanse eden 218
kurumun (ya da kurumlann) hizmet saglayicdarin birbirinden ayrdmasi (purchaser-provider split), kamu saglik hizmederinde piyasa mantiginin hayata gegirilmesi (internal markets) ve piyasanin ne §ekilde yönetdmesi gerekugi hakkindaki gejitli fikirleri dahddir. Enthoven, lngdtere'deki plamn büyük ölgüde kendi fikirlerine dayah oldugu iddia etmijti ve halen de bu iddiasini sürdürüyor. Ancak dönemin saglik bakani Kenneth Clarke, onu 'ayni görü§te olmadigi, sagci bir aykin ki$ilik' §eklinde tanimlami§ti. Sonu? olarak, Saglik Bakanhgi bu görüfün özünü -dogrudan Enthoven'a atfedilse de atfedilmese de- benimsedi ve bu görü§leri, Enthoven tarafindan geli§tirilmemi§ olan bazi kilit özellikler de ekleyerek geli§tirdi. Mesela, Enthoven birinci basamak saglik hizmetlerine özel bir ilgi göstermemi§ti. Saglik fonlannin kontrolünün genel pratisyenlere verilmesi (GP fundholding) fikrini sunan ki§i Clarke'di. Ancak 1990'h ydlarin bajinda, yeni saglik bakani William Waidegrave, "neyin mecaz neyin gergek oldugu konusunda kan§ikhk yajadiklarim" itiraf etti. Buradan da bu fikrin henüz tarn geli§medigi ve hükümetin ne yapmak istediginden hälä emin olmadigini anhyoruz. Chris Ham'in bu durum kar§ismdaki yorumu §öyleydi: "Enthoven'in fikirlerinin Thatcher hükümeti tarafindan benimsenmesi planli bir giri§imden ziyade tesadüfi olarak gergekle§ti. Diger radikal fikirler reddedildikten sonra yola ancak bu §ekilde devam edebilirdik." Enthoven, lngdtere'deki tartijmalann merkezinde yer aldigi igin, Avrupa'daki diger ulusal saglik hizmetlerinde de rol oynamaya bajladi. Biraz siradan bir benzetme yapmak gerekirse, Ingiltere adeta bir ugak gemisi, kiyidan uzak bir üs görevi gördü ki bu da Amerika agisindan klasik lngiliz di§ politikasi rolüdür. Ba§ka ülkeler de -kismen Ulusal Saglik Hizmetlerinin yarattigi umut i§igindan dolayi- güdümlü rekabet fikriyle yakindan ilgilenmeye bajladi. §imdiye kadar yapilan sunumlardan birgok Güney Avrupa ülkesinin politika olu§turma sürecinde lsveg veya Ingiltere'den ilham aldigini ögrenmi§ bulunuyoruz. Ve Kuzey Avrupa ülkelerinden birinin saglik alaninda bu denli radikal bir reform gergeklejtiriyor olmasinin Avru219
pa'daki politika üreten kesimlerin dikkatini gekmesi kagimlmazdi. Ancak, politika üretenler, bu fikri ele almakla beraber bu fikirden farkli jekillerde yararlanddar. Saglik hizmeti saglayicdar arasmdaki rekabet Ingiltere'de bir kamu kurulu§u, 1sveg'te hastalar, Hollanda'da ise maliyetle kalite arasmdaki ili§kiyi oldukga farkh yorumlayan tüketiciler tarafindan düzenlenecekti. Jacobs, belli bir ölgüde hakhdir: Terminolojinin birbirine yakinla§masi politikalarin da birbirine yakinlajmasi gibi bir yanilsama yaratmi§tir. "Hastalar igin Cah§iyoruz" slogani Italyanca'ya gevrildigi zaman Italya'da benzer tarti§malar olmu§tu. Daha sonra, 1990'larda, Dünya Bankasi ve Dünya Ticaret Örgütü'nün talimatlan ve uluslararasi damjmanlar araciligiyla güdümlü rekabetin Latin Amerika'ya sizmasinin arkasinda gok daha ayrintih bir hikäye var. Bu hikäye, Howard Waitzkin gibi Amerikah sosyologlar tarafindan anlatilmijtir. Bu arada, elbette Avrupa'da devam eden bu ögrenmenin kaynagi olan Amerika da dönüjtü. Amerika'daki tarti§ma artik güdümlü rekabetten saglik hizmetleri koordinasyonuna (managed care) ve ötesine tajinmijtir. Bu güdümlü rekabetin ortadan kalktigi anlamina gelmiyor. Saglik hizmetleri koordinasyonunun gündeme gelmesi ancak, politika üretenlerin, güdümlü rekabeti uzun uzadiya tarti§masiyla mümkün olmu§tur. Bir kavramin digerine §ekd verdigi bu denli agikken, pargasi oldugumuz uluslararasi saglik politikasi toplulugunun, güdümlü rekabet üzerine yapilan tarti§malar sonucunda ortaya giktigi iddiasi tarujmaya agiktir. Bütün bunlar i§iginda, ögrenmeyi nasil ele almahyiz? Yukanda agikladigim üg paradigmaya geri dönelim. Oyle görünüyor ki, akdcihk, Enthoven hedefine ula§amadigi igin degilse bile, yine de ba§ardi olamami§ti. Enthoven, hälä Ingiliz hükümetinin onun fikirlerini yanh§ anlami§ olmasindan §ikäyet ediyor. Saglik hizmetlerinde piyasa mantiginin hayata gegirilmesine ili§kin tarti§ma büyük ölgüde teori ve varsayimlara dayaliydi - n e test edilmi§ti, ne de pilot uygulama yapdmifti; lehinde ve aleyhinde gok az kamt vardi- ve zaten, Amerika'da da tarn anlamiyla uygulamaya sokulmami§ti. Ay220
rica, diger ülkelerde, politikalarin ahnip dogrudan uygulanmasi kadar, uyarlanarak uygulanmasi da gok yaygindi. Kurumsal (fikirsel) e$bigimlilik (isomorfizm) olarak adlandirabilecegimiz olgu, güdümlü rekabetin mantiginda büyük ölgüde häkimdir. Bu da, dünyayi algdama §eklinde bir häkimiyeti, artan bir hegemonyayi, piyasa güdümlü bir dü§ünce §eklini beraberinde getirir. Önemli buldugum bu konu hakkinda birkag §ey daha söylemek istiyorum. Diger kisimlara biraz sonra geri dönecegim. Strang de Meyer, fikirlerin yayiliminin kuramsalla§maya nastl bagli oldugunu anlatiyor. Toplumsal varhklarin ortak bir kategoriye ait olduklari yönündeki kültürel anlayi§ onlar arasinda bir bag olu§turuyor. Kategorilerin olujmasi, bu kategorilerin üyeleri arasindaki etkile§imi arttinyor. Kuramsallajtirma de, soyut kavramlarin bilingli bir §ekilde geli§tirilmesini veya tammlanmasini, -güdümlü rekabet üzerine verdigim örnekte oldugu gibi- belirli bir düzene bagli ili§kilerin neden-sonug ekseninde formüle edilmesini kastediyorlar. Etkin kuramsallafttrmalar, fikirlerin toplumsal ili§kilerden ve farkli baglamlardaki uygulamalan arasindaki farkliliklardan daha az ölgüde etkilenerek yayilmasini saglar. Saglik politikalanni yapanlar, üzerinde konu§malan gereken alanda bir araya geldiklerinde, genel modeller ileti§imi kolayla§tinr. Fikirlerin yayilmasi yine de dogrudan temas gerektirse de, gok daha kügük ölgüde bir dogrudan ileti§im gereginden söz edilebilir. Bana göre, kuramsalla§tirmanin, fikirlerin yayilmasini §ekillendiriyor olmasi, ba§ka bir yer igin tasarlanmi§ herhangi bir politikanin veya uygulamanin dogrudan kopyalanmasini getirmez. Ctmkü ramsalla§tirma yakin gözlemin yerine geger ve dogrudan payla§ilan deneyimleri di§anda birakan bir dilde ifade edilir. Uluslararasi saglik politikalan toplulugunun etkinliklerinin büyük kismi, 'i§birligine dayah üretim' ('commons-based peer production') modeli de agiklanabilir. Bu terim, Microsoft de Linux arasindaki farkla yakindan ilgilenen, Yale Üniversitesi hukuk fakültesi ögretim üyesi Yoav Benkler tarafindan kullanilmaktadir. Benkler, Linux'un agik kaynak kodlu yazihminin ga221
li§ma $eklini dikkate almi§ti. Agik kaynak kodlu yazdim fikrinin mantigi, bdiyorsunuz, geni§ kidelerin bir yazdima ait kaynak kodlarina erijebilmesidir. Bu yazdim kullandabilir, kirilabilir veya ki§ilerin bilgi ve becerileri dahilinde tamir edilebilir. Ba§ka bir deyi§le, ürün kullandarak, hakkinda konu§ularak ve ele alinarak sürekli iyile§tirilir. Microsoft modeli ise epey farklidir; daha ziyade otoriter bir yapiya sahiptir, yani kilise organizasyonunu andinr. Microsoft'un ba§ rahipleri oldugunu ve bu rahiplerin, bilgisayarlannin ba§inda siki bir §ekilde gali§tiklanm varsayabiliriz. Bu rahipler, periyodik olarak yazdim yayinlarlar, elbette siki telif haklarl korumasi altinda. Ve bu da, yazdim iiretmenin ve dagitmamn oldukga farkli bir yoludur. l§birligine dayali üretim, bana göre -ve kamtlandigi üzer e - Avrupa Birligi'nde gegerli olan agik ileti§im metodu gibi kamu politikasindaki yeni dü§ünme §ekilleriyle gok yakindan ilgilidir. Toplumsal ögrenme olarak adlandirabilecegimiz bu olgunun ba§ka bir yönü ise ikinci derece veya ikinci siradan ögrenmedir: Bajkalannin ögrenmesini izleyerek biz de ögreniyoruz. Bildik bir imgeye bajvurmak gerekirse, sinifin en arkasina oturup sadece ögretmeni degil, yaninizdaki gocugun ne yazdigim de takip etmek gibi. l§te yakalamak istedigim süreg bu, günkü saglik politikalarini yapanlar aynen bu §ekilde galijirlar. Bu arada, aslinda bu kategorilerin higbirine uymadigini düjündügüm bir kavrama dikkatinizi gekmek istiyorum. Bu kavramin gücü belki de kategoriler arasinda bag kurmasidir. Bunu, yakin zaman önce halk saghgi politikalarini yapanlarla ilgili bir galijmamdan elde ettim. Politika üretenlerin tesadüflere bagli olarak ögrendiklerini söyleyebiliriz. Onlar mühendis degil, bricoleur, yani 'usta'lar. Bu kavram, elbette, Levi-Strauss'tan ödüng alinmijtir. Levi-Strauss, belki de büyük bir talihsizlikle, 'vahji akd' olarak adlandirdigi olgunun özelliklerini anlatmaya galifiyordu. Bricoleur, elinden i§ gelen ustadir. Bricoleur, atalar, dedelerdir. Yillar boyunca topladigi malzemelerden olufan kocaman bir alet-edevat kutusuna sahiptir. Ve arada sirada bahgede veya kayiginda bir§eyler kinldiginda onu ta222
mir edecek olan o ?eyi, alet-edevat kutusunda bulur. Akilci, yapici bir §ekilde gah§ir: Bir malzemenin ne i?e yaradigini kullamncaya kadar anlamasak da, her malzeme mutlaka bir i§e yarar. Yararli i§levlerini sorun ortaya giktiginda kazamrlar. Bunu, bir eylem veya proje gergekle$tirmeden önce bir tasarima ihtiyag duyan ve daha bilimsel bir kavram olan 'mühendis' de kiyaslayin. §imdi, son olarak, ögrenmenin dayali oldugu farkli ileti§im türleri üzerinde durmak istiyoruin. Ögrenme hakkindaki düSüncelerimizin bazdan esasen tek yönlü ileti§imi, birine bir §ey söylenmesini varsayar. Monologa dayahdir. Bence bu aslinda, ögrenmeden ziyade ögretme teorisidir ve ögretme igin de pek parlak bir teori degildir. Ögretmenlerin gogu bu §ekilde ögretim yapmaz. Bu aym zamanda, politika transferi olarak adlandirdan olgunun da altinda yatan mantiktir. Kamu politikalan söz konusu oldugunda gegerlidir, günkü bu duruma uyan pek gok hikäye mevcuttur. Latin Amerika örnegi, Dünya Bankasi'ntn bir ülkeye gidip ona ne yapmasi gerektigini söyleme anlayi§ma pekälä uyabilir. Bunun böyle oldugunu inkar etmiyorum, ama buna 'ögrenme' demekten gekinirim. Bu, ögrenme olarak tanimlanamayacak, gok daha zorlayici bir süregtir; tek yönlü bir ileti$imdir. Ancak ileti§im genellikle iki yönlüdür. Bir ülkenin politika üretenlerden olujan zümresi, bir ba§ka ülkedekinin yaptiklartna ilgi duyar. Her ne kadar gali§malartnda sürekli 'geviri' yapsalar da (ve bana göre, saghk politikalartnda olup bitenleri tanimlamak igin aktarimdan ziyade geviri kelimesini kullanmak daha dogru bir tammdir) bu benim anladigim manadaki ögrenmeye daha gok benziyor. Ancak bunun ötesinde, ileti§im gok nadiren iki yönlü olarak gergeklejir. Genellikle gok yönlüdür, veya yönü belirsizdir. Bugün Avrupa'da, saghk politikalari ve siyasetiyle dgili olarak gok karma§ik bir iletijim gergekle§iyor. Ve bu karma§ik deti§imden ortak bir söylem ortaya gikiyor. Ögrenmeyi gok taraflt bir ileti?im olarak görmenin gok tarafli i§birligini te§vik ettigi söylenebilir. Ne kadar gok kijiyle konu§ursak, ne kadar gok §ey anlatirsak, o kadar fazla §ey ög223
renebiliriz. Bu süreg i§birligini igerebilir, ama rekabeti de beraberinde getirebdir. Ve buradaki gali§mada, kar§da§tirmalardan konu§urken, kimi zaman birderini yakalama gabasi igine girdigimizi fark etmek beni üzdü. Elbette hedef daha da deriye gitmek oimah. Türkiye'deki saglik politikasi igin yeni bir paradigma olu§turma imkäniniz olsa, bizden daha iyi olmahsiniz, bizi gegmelisiniz. Ancak birini yakalamak ve daha ba§arih olmak rekabeti gerektirir. Bu düjünce jeklinden de deriye gitmeyi öneriyorum. 'X yönlü' ileti§imin yeni fikirleri olu§turdugunu ve zaman iginde, bir kavramin kademeli olarak dü§ünülmesi, kademeli olarak yerle§mesi ve sonugta in§a edilmesini te$vik ettigini farz edin. Ögrenme iki jekilde dü$ünülebilir: mekanik ve organik olarak. Ve bunlar benim özgün önermem degildir. Bu terimler, kurumlar sosyolojisi konusunda uzman olan ünlü bir lskog sosyolog Tom Burns'a aittir. Sanirim kendisi de bu terimleri Durkheim'dan ödüng aldi. Ilk model olan mekanik veya pozitivist model, bir §eyin zaman ve mekanda var oldugunu ve c-radan alimp ba$ka bir yere tajindigim -aktarddigim- ve ba§ka bir zaman ve/veya mekanda kullanddigini var sayar. Önemli olan bunun ger<jekle§mesini saglayan vektörler, manivelalar, baglantdar ve ileti§imlerdir. Aktanm, ister bilgi, ister teknoloji, ister kamu politikasi igin olsun, bir mühendislik eylemidir. Akdcihgin sinirlandirildigi, eylemin kurumlar tarafindan simrlamaya tabi oldugu ve bunun sonucunda, bajka yerlerden alimp uygulanan politikalarin her zaman uyarlanmi§ oldugunu kabul ettigi öl?üde buna nitelikli bir mekanizma demek mümkün olabilir. Ancak buradaki amacim ikinci bir modelin varhgim göstermek. Ögrenmeyi yapici veya organik modele göre dü§ünmek, ki bu modele göre politika aniden ortaya gikan bir §ey olarak kabul edilir. Politika, tamamlanmi§ halde, ona ba§vurup ondan bir§eyler ögrenilebilecek §ekilde, bir yerlerde hazir beklemez. Aksine, bakarak ve ögrenerek olujturulur veya Uretilir. Bu masada oturanlar arasinda kagimz sunumlannizi hazirlarken, ülkenizdeki saglik sistemini ba§ka birine anlatmak igin saglik sistemini farkh §ekilde dü§ündü, farkli 224
§ekilde tasvir etmeye ?ah§ti? l$te benim ilgilendigim ögrenme §ekli bu. Ögrenme, bir dizi detijimin giktisidir, girdisi degd. Bu anlamda, dagitdmaz, fdiz verir. Iki model arasindaki fark, karma§ikla§tinlan ögrenme de karma§ik ögrenme anlayiji arasindaki farktir. KAYNAKCA Benkler, Y ( 2 0 0 2 ) 'Coases's penguin, or Linux and the nature of the firm', Yale Law Journal 112 (3). Bums, T and Stalker, G M ( 1 9 6 1 ) The Management tock.
of Innovation,
Londra, Tavis-
Hnthoven, A C ( 1 9 9 3 ) 'The history and principles of managed competition', Health Affairs, supplement, 24-48. Freeman, R ( 2 0 0 0 ) The Politics of Health in Europe, Manchester, Manchester University Press. Freeman, R (forthcoming) 'Learning in public policy', in Rein, M, Moran, M and Goodin, R E (eds) The Oxford Handbook of Public Policy, Oxford, Oxford UP. Ham, C ( 2 0 0 0 ) The Politics of NHS Reform 1988-97,
Londra, King's Fund.
Jacobs, A ( 1 9 9 8 ) 'Seeing difference: market health reform in Europe', Journal of Health Politics, Policy and Law 2 3 ( 1 ) 1-33. Kusch, M ( 2 0 0 2 ) Knowledge by Agreement: mology, Oxford, Oxford UP
the programme
of communitarian
episte-
Livi-Strauss, C ( 1 9 6 6 ) The Savage Mind, Londra, Weidenfeld and Nicholson. Raymond, E ( 1 9 9 8 ) 'The cathedral and the bazaar', First Monday 3 ( 3 ) ; online at http://www.firstmonday.dk/issues/issue3_3/raymond/. Strang, D and Meyer, J W ( 1 9 9 3 ) 'Institutional conditions for diffusion' and Society 22 4 8 7 - 5 1 1 .
Theory
Waitzkin, H ( 1 9 9 4 ) 'The strange career of managed competition: from military failure to medical success?', American Journal of Public Health 8 4 ( 3 ) 4 8 2 - 4 8 9 .
225
SÖZLÜK
accountability: Mali sorumluluk autonomy: Özerklik clinical services: Klinik hizmetleri co-insurance: Müjterek sigorta. Saglik sigortasi yaptiran kijinin, yapttrdigi sigorta kapsamindaki hizmetlerin belirli bir yüzdesini ödemesinin öngören maliyet payla$imi yöntemi commodification: Metala$tirma commons-based peer production: Ijbirligine dayah üretim. C ° k sayida ki$inin geni$ kapsamh ve anlamli projeler igin (genellikle internet ortaminda) biraraya geldikleri ve ortak üretimde bulunduklan, geleneksel hiyerarjik organizasyon ve finans tarzlanmn di$inda bir üretim bigimi Community health care: Toplum sagligi compartmentalization of care: Hizmet düzeyleri arasindaki kopukluk co-payment: Katki payt cost containment: Maliyet sinirlamasi cost effective policies: Düjük maliyetli politikalar cost sharing: Maliyet payla$imi coverage: Kapsam 227
cross-coverage: Capraz ikame cross-subsidizing: Capraz sübvansiyon
decentralization: Yerinden yönetim, yerel yönetimlere yetki devri. Saglik sisteminin yerel yönetimlerin rolünün arttinlacak $ekilde yeniden düzenlenmesi decentralized: Yerinden yönetilen diagnostic related groups (DRG): Tejhise göre gruplama. Hastalann, tedavi yöntemlerinin ortak noktalanna göre gruplara aynldigi siniflandirma sistemi doctors' associations: Hekim dernekleri/ odalan doctors' unions: Hekim sendikalan
equity: Hakkaniyet family physician: Aile hekimi
gate keeping: Birinci basamagin kuwetlendirilmesi ve siki bir sevk sistemi uygulanmasi suretiyle, birinci basamak hekiminin bir hasta i?in gerekli tum saglik hizmetlerini koordine etmesi general practitioner: Genel pratisyen general taxation: Genel vergiler
health benefits: Saglik ödenekleri health care provider: Saglik hizmeti saglayicisi. Örn. doktorlar, hemjireler, hastaneler, vs. Health care purchaser: Saglik hizmetlerini finanse eden kurum. Örn. saglik sigortasi saglayan §irketler Health care services: Saglik hizmetleri Health for all: Herkese saglik health insurance system: Saglik sigortasi sistemi health related groups: Saglik durumuna göre gruplama health trusts: Saglik vakfi.
228
Introducing choice: Segeneklerin artinlmasi
individualization of health care: Saghk hizmetlerinin ki$iye
özgü
hale
getirilmesi inpatient care: Yatakh tedavi hizmetleri i n t e r n a l m a r k e t s : Saghk hizmetlerinde piyasa mantiginin hayata ge?iril-
mesi managed care: Saghk hizmetleri koordinasyonu. Hizmet sunumu ve finansmanmin, hekim ve hastanelerle anlasma yapilarak ve i$lemlerin sigorta kurulu^lan yoluyla entegre edilmesi managed competition: Kontrollü rekabet market-led / market driven: Piyasanin yönlendirdigi means test: Ihtiyag tespiti means tested: Ihtiyag tespitine dayah morbidity: Belirli bir nüfus igin tanimli hastahk ya da kaza vakalarimn sayisi mortality rate: Belirli bir nüfus i?in tanimli ölüm vakalannm sayisi national tariff: Saghk hizmetlerinin fiyatlannin belirlendigi ulusal fiyat tarifesi NHS (National Health Service): Vatandaslik temelli, vergiden finanse edilen saghk sistemi modelinin genel adi, aym zamanda Büyük Britanya'daki saghk sisteminin adi. occupational health: i$ saghgi old age pension: Emeklilik, ya$hhk sigortasi Opting out: Sistemden gikmak out-of pocket payments: Saghk hizmeti ahcilannin ceplerinden yaptiklan ödemeler outpatient care: Ayakta tedavi hizmetleri outsourcing: Di$andan hizmet satin alma Patient Management Categories: Hasta yönetim kategorileri per-case payment system: Vaka ba$ina ödeme sistemi 229
personal preventive health services: Kijiye yönelik koruyucu saghk hizmetleri policy community: Politika yapicilar Preventive health care services: Koruyucu saghk hizmetleri primary health care: Temel saghk hizmetleri, birinci basamak saghk hizmetleri priority setting: Önceliklendirme progressive income tax: Kademeli gelir vergisi, artan oranh gelir vergisi Provision of health services: Saghk hizmetlerinin sunumu public health services: Halk sagligi hizmetleri public procurement: Kamu alimi purchaser - provider split: Saghk sistemini finanse eden ve hizmet saglayanlann birbirinden ayrilmasi quasi-market: Yan-piyasa. Devlet denetimindeki geleneksel yönetimin ve finans bi?imlerinin hakkaniyete dayali verimliligini kaybetmeksizin, serbest piyasadan kazang saglamaya yönelik kamu sektörü kurumlanmn olujturdugu yapi rationing: Kota koyma, kisitlama referral system: Sevk sistemi retrospektive payment system: Geriye dönük ödeme sistemi reverse care: Tersine bakim. Saghk hizmetine en gok ihtiyaci olan ki§ilerin en az hizmet almasi revolving fund: Doner sermaye secondary care: Ikinci basamak saghk hizmetleri. Hastalann saghk hizmetlerine ilk eri$im noktasinda ula$amadigi, kardiolog, ürolog, dermatolojist, vs. gibi uzmanlar tarafindan saglanan saghk hizmetleri self care: Öz bakim self-diagnosis: Kijinin kendi kendisine te$his koymasi sickness funds: Hastalik sigorta fonlari single payer system: Tek ödeyici sistemi. Kamusal da özel kurum tarafindan yönetilen ve geni$ bir yelpazedeki saghk hizmetlerine finansman saglayan yegane kaynak olan bir saghk sigortasi sisteminin tum nüfusu kapsam altina almasi 230
single-handed primary care physician: Tek ba$ma gah$an birinci basamak hekimi social contribution: Prim social health insurance: Sosyal saghk sigortasi social security contributions: Sosyal sigorta primi tax-based financing/funding: Vergi temelli finansman tertiary care: ügüncü basamak saghk hizmetleri. Sakathk ya da ölüm riskiyle kar?i karjiya olan hastalara saglanan, özel uzmanhk ve yüksek teknoloji gerektiren saghk hizmetleri. Örn. Beyin cerrahi ya da yogun bakim üniteleri Third party - payers- insurers: Sigorta kurumlan
universal health insurance: Genel saghk sigortasi, nüfusun tümünü kapsayan saghk sigortasi Universalization: Genellejtirme waiting list: Bekleme listesi waiting time: Bekleme süresi
231
