BASICS Gynäkologie und Geburtshilfe, 3. Auflage

Sarah Gruber

BASICS Gynäkologie und Geburtshilfe 3., komplett aktualisierte Auflage

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URBAN & FISCHER München

Zuschriften und Kritik an:

Elsevier GmbH, Urban & Fischer Verlag, Lektorat Medizinstudium, Kar lstraße 45, 80333 München E-Mail: [email protected]

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Die Erkenntnisse in der Medizin unterliegen laufendem Wandel durch Forschung und klinische Erfahru ngen. Hera usgeber und Autoren dieses Werkes haben große Sorgfalt darauf verwendet, dass die in diesem Werk gemachten therapeutischen Angaben (insbesondere hinsichllich Indikation, Dosierung und unerwünschter Wirkungen) dem derzeitigen Wissensstand entsprech en. Das entbindet den Nutzer dieses Werkes aber nicht von der Verpflichtung, anhand der Beipackzettel zu verschreibender Präparate zu überprüfen, ob die dort gemachten Angaben von denen in diesem Buch abweichen, und seine Verordnung in eigener Verantwortung zu treffen.

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3., komplett aktualisierte Auflage 2009 l . Auflage 2006 © Elsevier GmbH , München Der Urban & Fischer Verlag ist ein lmprint der Elsevier GmbH.

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Für Copyright in Bezug auf das verwendete Bildmaterial siehe Abbildungsnachwei s. Der Verlag hat sich bemüht, sämtliche Rechteinhaber von Abbildungen zu ermitteln. Sollte dem Verlag gegenüber dennoch der Nachweis der Rechtsinhaberschaftgeführt werd en, wird das branchenübliche Honorar gezahlt. Das Werk einschließlich aller seiner Teile ist urheberrechtlich geschützt. jede Verwertung außerhalb der engen renzen des Urheberrechtsg setzes ist ohne Zustimmung des Verlages unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzung n, Mikroverfllmun en und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen. Programmleitung: Dr. Dorothea Hennessen Lektorat: Uta Lux Redaktion: Text + Design j utta Cram, Augsburg Herstellung: Andrea Mogwitz, Elisabeth Märtz Satz: Kösel, Krugzell Druck und Bindung: Iv\KT-Print d.d., Ljubljana Covergestaltung: Spieszdesign, Büro für Gestaltung, Neu-Uim Bildquelle: © Digita!Vision/Getty lmages, München Gedruckt auf I 00 g Eurobulk I , I f. Vol. Printed in Slovenia ISBN: 978-3-437-42 158-7 Aktuelle Informationen finden Sie im Internet unter www.elsevier.de und www.

Vorwort

IV

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Hier ist sie, die komplett überarbeitete 3. Auflage von Einige haben sich die Kapitel über Tumoren und Karzinome Basics: Gynäkologie und Geburtshilfe. Und es hat sich ausführlicher gewünscht, da sie das Buch zur Prüfungsvoreiniges geändert! bereitung nutzen möchten. Leider ist es in diesem Format Ich freue mich, dass dieses Buch ein solcher Erfolg ist, und nicht möglich, dem voll zu entsprechen- es soll ja ein danke allen Lesern, die ihre Meinungen und Kommentare zu anschauliches, praktisches Buch bleiben. Aber ich habe mich diesem Buch an den Verlag gesendet haben. Dies waren bemüht, noch ein paar Infos mehr reinzuquetschen. nützliche Hinweise, was Sie sich wünschen und was verbes· Ich hoffe, Sie sind zufrieden mit meiner Arbeit, und ich sert werden soll. Also habe ich alle Texte noch einmal über- wünsche Ihnen viel Erfolg im Studium! arbeitet und bei Bedarf aktualisiert, Zusammenfassungen Mein Dank gilt meinen Betreuerinnen im Elsevier-Verlag, geändert, Abbildungen hinzugefügt, vergrößert, Pfeile einBettina Meschede und Uta Lux, und meiner Redakteurin gefügt u. v. m.! Jutta Cram. Starnberg, März 2009 Sarah Gruber

Vorwort zur 1. Auflage Das hier vorliegende farbig illustrierte Lehrbuch stellt eine Zusammenfassung der wichtigsten Informationen über die Gynäkologie und Geburtshilfe dar. Es hebt sich von den bereits im Handel befindlichen anderen Kurzlehrbüchern durc h sein Format, seine ausgiebige Bebilderung und seine Zielsetzung ab. Dies ist ein Lehrbuch von einer Studentin für andere Studenten und Studentinnen in den ersten klinischen Semestern der Medizin. Ich habe versucht, das umfassende Wissen der Gynäkologie und Geburtshilfe möglichst kurz und einprägsam darzustellen - so, wie ich mir selbst ein Kurzlehrbuch wünschen würde_ Besonderen Wert habe ich auf die Vermittlung von Grundlagen gelegt, damit der Leser dieses Buches trotz dessen Kürze dennoch die Möglichkeit erhält, das dargebotene Wissen auch zu verstehen. Ein Buch dieses Umfanges kann und will natürlich kein ausführliches Lehrbuch ersetzen. Es richtet sich vielmehr an Studenten, die sich einen Überblick über die Gynäkologie und Geburtshilfe verschaffen möchten, sei es für eine Famulatur oder vor der Lektüre ausführlicherer Literatur. Die Besonderheiten der BASICS-Reibe sind vor allem:

Jeder Themenkomplex wird übersichtlich auf einer Doppelseite dargestellt IJ) Merkkästen fassen die "Essentials" zusammen. IJ) Zahlreiche Fotos, Tabellen und Abbildungen helfen, das Dargestellte klinisch einzuordnen. IJ) Die Fälle am Ende des Buches dienen dem Rekapitulieren und der Testung des Stoffes. IJ)

Mein besonderer Dank gilt Frau Dr_ Zwicknagl für ihre engagierte fachliche Beratung, dem Urban & Fischer Verlag, insbesondere Willi Haas, und unserer Redakteurin Dagmar Reiche (Sprachquadrat), die alle große Geduld und unermüdliches Verständnis aufbrachten. Sie haben keinen unwesentlichen Beitrag zur Fertigstellung dieses Projektes geleistet! Darüber hinaus danke ich meiner Familie, meinen Freunden und vor allen Dingen meinem Freund, dass sie so geduldig auf meine Anwesenheit verzichtet und mich immer wieder ermutigt haben! Ich hoffe, es ist mir gelungen, den Ansprüchen und Erwartungen meiner Leser gerecht zu werden. München, im Frühsommer 2007 Sarah Gruber

Inhalt A Allgemeiner Teil ......... . . . . . ....... .

2- 13

C Spezieller Teil - Geburtshilfe .. .. . . . .

70 - 167

Grundl agen ................... .......... .

2- 7

Grundlagen der Schwangerschaft .. . . . .. .

72 - 8 1

I Die Entwicklung des weiblichen Geschlechts . ... . . . I Struktur und Funktion I .. ... ....... . ........ . I Struktur und Funktion II .... .... . .. . . ... .... .

2

4 6

Diagnostik ..... . ... ..... . ... ........ ... .

8- 13

I Gynäkologische Anamnese und Untersuchung ... . . . I Untersuchungen und Operationen .. . .... .. ..... . I Mammadiagnostik .... ... ... ...... ... ... . .. .

Entstehung einer Schwangerschaft ...... . ... . .. . Entwicklung der Frucht ...... . .... . . .. ...... . Ad aption des mütterlichen Organismus . . .. . . . . . . . Plazenta, Nabelschnur, Ei häute und Fruchtwasser ... . . . ..... . ... . ............. . I Statistik und Mutterschutz .. . . .. ... . .. . .. .... .

78 80

10

12

Schwangerenbetreuung . . . . . . . . . .. . . ... .

82 - 99

14- 69

I Betreuung der Schwangeren .. . .. . . ... . .. .... . . I Beratung der Schwangeren . .............. . ... . I Diagnostische Methoden in der Geburtshilfe ...... . I Pränatale Diagnostik: Pri nzipien und Methoden .. . . . I Pränatale Diagnostik: Ultraschall ........ .. . .... . I Meh rlingsgra vidität . .............. . .. .. . .. . . I Fetale Anomalien .... ...... . ...... . ... .. ... . I Genetische Störungen des Fetus ...... .. ....... . I Konfliktsituationen in der Schwangerschaft

82

B Spezieller Teil - Gynäkologie .... .. . . .

Geschlechtsspezifische Funktion ...

8

16 - 37

. . ....... . I Hormonelle Steuerung . . . . . . . . . ... ...... ..... . .... I Menstruationszyklus

16

Zyklusanomalien .. .... . ...... .. .... .. .... . . Ovarialinsuffizienz I . .... .. . . ... . ... . .. . . ... . Ovarialinsuffizienz II . .. . ..... ... .. ........ . . Klimakterium ............. .. . .. . ... ... . . . . Die Sexualität der Frau ......... .. .... . . .. . .. . Schwangerschaftsverhütung I . ... . . ... ........ . Schwangerschaftsverhütung li . . . . . .. . . . . . . . . . . . Schwangerschaftsverhütung III . . . . ..... . . ... .. . Ungewollte Kinderlosigkeit ... . .. ........ .... . Therapie der Sterilität ..... . . ........... . . . .. .

20 22

I I I I I I I I I I

18

24 26 28 30 32 34 36

38

Entzündliche Erkrankungen ...... ... . .. . .

40 - 45

I Entzünd ungen der Vulva und Vagina . . . . ..... . .. . I Entzündungen des inneren Genitales . ...... . . . . . . I Sexuell übertragbare Krankheiten (STD) .... .. . .. .

40 42

Tumoren und tumorartige Erkrankungen .... . ..... . ... .... .. . ... .. . I Tumoren der Vulva und Vagina ... . ... ......... . I CIN, HPV und sonstige Veränderungen der Zervix ................... ... . ..... . . . . I Das Zervixkarzinom ...... . . . . ... . ... ....... . I Uterusmyome, ·polypen und Endometriumhyperplasie .... ....... ... ... . . . . I Endometriose ... .. .... . ... .. ........ .... . . I Endometriumkarzinom und Uterussarkom .. . . .... . I Tumoren der Ovarien . .. ........ .. .... . .... . . I Echte Neoplasien der Ovarien . . .. . ... . ........ .

Mamma

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0

44

46 - 6 1

46 48

50 52 54 56

58 60 62 - 65

I Gutartige Erkrankungen der Brust .............. . I Mammakarzinom .. .. .. ............ ... . .. .. .

62 64

Spezielle Themen .. . . .. . .. . ... . . . . . . ... . .

66 - 69

I Harni nkontinenz . ..... . ... . . · . · · · · · · · · · · · · · I Sen ku ngszuständ e . . .. . .. .. . · · · · · · • · · · · · · · · ·

66 68

I I I I

72 74 76

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90

92 94 96

98

Erkrankungen der Schwangeren ........ .

100- 117

I Häufige Probleme in der Schwangerschaft ...... . . .

100

I Fruchtschädigende Infektionen in der Schwangerschaft I I Fruchtschädigende Infektionen in der Schwangerschaft II I Diabetes mellitus in der Schwangerschaft ..... . ... . I Hämatologische Erkrankungen ....... . ....... . . I Schwangerschaftsinduzierte Hypertonie (SIH) . ..... . I Blu tgru ppeninkom patibili tät ...... .. .......... . I Andere Erkrankungen in der Schwangerschaft I ... . . I Andere Erkrankungen in der Schwangerschaft II ... .

114 I 16

Störungen der Schwangerschaft ........ .

118 - 127

I Die drohende Frühgeburt . .. .... . .. . ... . .. .. . . I Blu tu ngen in der Schwa ngerscha ft und

118

unter der Geburt . ........... . ...... . ...... . I Pat11ologie der Plazenta ... ...... .... ........ . I Extrauteringravidität (EUG) . ... . .... ...... . . . . I Fehlgeburt (Abort) . ... . .. . .. . .. . . . . .. .. . ... .

120 122

Geburt und Wochenbett . . . . ............ .

128 - 163

Geburtsrelevante Grund lagen ..... .. .. .... . ... . Die regelhafte Geburt ..... . ......... . .... . .. . Intrapartale Überwachung des Fetus .. . .. . ... . .. . Leitung und Überwachung der Geburt .. .... . Geburtseinleitung, Übertragung und Fruchttod ..... . Die regelwidrige Gebu rt ... .................. . Lageanomalien . . . .... .... . .. .. ..... .. . . . . . . Die vaginal·operative Entbi ndung ......• . . .. . ... Der Kaiserschnitt . .. ......... .. . . .. .... ... . . Probleme in der Nachgeburtsphase . . ... . . .. . ... . eburtsverletzungen . ... . ... . ... ... . . .. .... . eburtshilflich Notfrille ... , .... . .. . . ..... . . . . Geburtserleichterung . .... , .. .. . . . . ... .. .. .. .

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I I I I I I I I I I I I I

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130 132 134 136 138 140

142 144 146 148 150

152

VII VII 'I Alternative Ansätze in der Geburtshilfe .. . . .. .... .

E Fallbeispiele ......... . . . .. . . .. .. . . ... .

170- 177

I Fall!: Fluor .. . . . ... .. . ..... . .. . . . . . ... . . . . I Fall 2: Knoten in der Brust ..... . . . ... ... . . .. . . I Fall 3: Akutes Abdomen .. ....... . ....... . . .. .

172 174 176

164 - 169

FAnhang .. ......... ...... ..... . .. . . .. . .

178-182

Sonderfälle/Notfälle .. .. .... . . . ... . ..... .

166- 169

Register . . ....... .. .. . .. . . . ...... . .. .. . .

183-191

I Psychosoziale Probleme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . I Gynäkologische Notfälle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

166 168

Das normale Wochenbett . . . .. . .. . ......... .. . Probleme im Wochenbett .... .............. . . Das Neugeborene . ....... ..... . .. ... .... . . . Probleme des Neugeborenen . . . .. ... . . ... . . . . .

154 156 158 160 162

D Spezielle Themen .. .............. ... .

I I I I

Abkürzungsverzeichnis A.,Aa. ACTH ADH AFP AFI AGS AIS AMH ANA ANS APC APD Apgar aPTT art. ASA ASS AT ATD AU AZ BAE BB bds. BE BEL BET BM BPD BGA BIP BMI BMR BSG BV BZ ca. Ca. Ca 2+ CFTR-Gen chron. CIN CIS CK

CICLIS CMV C02 CRH CRP CT

Arteria, Arteriae adrenokortikotropes Hormon antidiuretisches Hormon Alpha-Fetoprotein amniotic fluid index adrenogenitales Syndrom Amnioninfektionssyndrom Anti-Müller-Hormon antinukleäre Antikörper Atemnotsyndrom antigen presenting cells Abdomen-Thorax-a. p. -Durchmesser Punktesystem zur Beurteilung Neugeborener aktivierte, partielle Thromboplastinzeit arteriell Anti-Spermien-Antikörper Acetylsalicylsäure Antithrombin Abdomen-Thorax-Querdurchmesser Abdomenumfang Allgemeinzustand; Amniozentese Beckenausgangsebene Blutbild beidseits Beckeneingangsebene Beckenendlage brusterhaltende Therapie Beckenmitte biparietaler Durchmesser Blutgasanalyse biparietaler Kopfdurchmesser Body Mass Index basale metabolische Rate Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit bakterielle Vaginose Blutzucker zirka Karzinom Kalzium Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator Gen chronisch zervikale intraepitheliale Neoplasie Carcinoma in situ Zervikalkanal Chlorid Carcinoma lobulare in situ Zytomegalievirus Kohlendioxid Corticotropin-Releasing Hormon C-reaktives Protein Computertomographie

VIII I IX CTG

Kardiotokographie Chorionzottenbiopsie

d DCIS DD DEGUM desc. d.h. DIC DR

Tag (lat. dies) duktales Carcinoma in situ Differentialdiagnose(n) Deutsche Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin descendens das heißt disseminierte intravasale Gerinnung Dammriss

E2 EBV E. coli E-E-Zeit EEG EPH EKG ET etc_ EUG evtl. EW E

Östradiol Epstein-Barr-Virus Escherichia coli Entscheidung bis zur Entbindung Elektroenzephalogramm, -graphie "Ödeme, Proteinurie und Hochdruck" Elektrokardiogramm, -graphie Entbindungstermin et cetera extrauterine Gravidität eventuell Entwicklungswoche En twickl ungszei t

cvs

FBA FFTS FHF FIGO

Fetalblutanalyse fetofetales Transfusionssyndrom fetale Herzfrequenz Fecteration Internationale de Gynecologie et d'Obstetrique FISH Fluoreszenz-in-si tu-Hybridisierung Femurlänge FL FNP Feinnadelpunktion FOD frontookzipitaler Durchmesser FSH follikelstimulierendes Hormon FSME Frühsommer-Meningoenzephalitis FTA-ABS-Test Fluoreszenz-Treponemen-AntikörperAbsorptionstest FTA-Test Fluoreszenz-TreponemenAntikörpertest Fruchtwasser FW GFR ggt GnRH GO GOT GPT

glomeruläre Filtrationsrate gegebenenfalls Gonadotropirr-Releasing-Hormon Gonorrhö Glu tamat-Oxalacetat-Transaminase GIutamat-Pyruvat-Transaminase

h HAV Hb HbF HbS

Stunde Hepatitis-A-Viren Hämoglobin fetales Hämoglobin Sichelzellanämie

Abkür zungs verzei chnis HBs HBV HCG HCS HCV HOL HDV HELLP HER [1-4)

HES HEV HF HHL Hkt HKSG HL HMV HPL HPV HSV HUS HVL HW HWS HZV La. i.m. i.v. ICR ICSI IE iG inf. lUD JUGR JUS IUP IVF

Hepatitis-B-su rface Hepatitis-S-Viren humanes Choriongonadotropin humanes Chorionsomatomammotropin Hepatitis-C-Vi ren high-density Iipoprotein Hepatitis-D-Viren "haemolysis, elevated liver enzymes, low platelets" human epidermal growth factor (Membranrezeptoren für den epidermalen Wachstumsfaktor) hypertensive Erkrankung der Schwangerschaft Hepatitis-E-Viren Herzfrequenz Hypophysenhinterlappen Hämatokrit Hysterokontrastsonographie Humeruslänge Herzminutenvolumen humanes PlazentaJaktogen humane Papillomaviren Herpes-simplex-Virus hämolytisch-urämisches Syndrom Hypophysenvorderlappen Halbwertszeit Halswirbelsäule Herzzeitvolumen intraarteriell intramuskulär intravenös Interkostalraum intrazytoplasmatische Spermieninjektion internationale Einheiten Immunglobuline (evtl. angehängter Buchstabe bezeichnet die Klasse) inferior intrauteriner Fruchttod intrauterine growth restriction intrautrines System Intrauterinpessar In -vi tro-Fertilisation

I LOH LDL LGA LH Ii. Lig. Li-re-Shunt

LJ LK LMP LZ-EKG

Mg2+ Min. min. mind . Mio. mmHg MRT ms MSH mV

Musculus, Musculi maximal Mikroblutanalyse mikrochirurgische epididymale Spermienaspiration Magnesium Minute(n) minimal mindestens Million(en) Millimeter Quecksilbersäule Magnetresonanztomograph ie Millisekunde(n) melanozytenstimulierendes Hormon Millivolt

N., Nn. n. Na+ NEC neg. NNR NO NRD NT Nucl.

Nervus, Nervi nach Natrium nekrotisierend e Enterokolitis negativ Nebennierenrinde Stickstoffmonoxid Neuralrohrdefekt Nackentransparenz Nucleus oder Ähnliches 01 igo-Asthen o-Tera tozoospermi e-Syndro m ohne Befund oraler Glukosetoleranztest ovarielles Überstimulationssyndrom Ovarialkarzinom Operation Ovarialtumor

p

Druck posterior-anterior post conceptionem post menstruation em per os post parturn zytologischer Abstrich nach Papanicolaou

M.,Mm. max. MBA MESA

(5-)JÜR

Joule [5-)J ahresüberlebensrate

o.Ä. OAT-Syndrom o.B. oGTT OHSS OK OP OT

kg KG KHK KI KOH Krea KU

Kilogramm Körpergewicht koronare Herzkrankheit Kontraindikationen Kaliumhydroxid Krea tinin Kopfumfang

p.a . p.c . p.m . p.o. p.p. PAP

J

Liter Laktatdehydrogenase Low-Densi ty-Li poprotein !arge für gestational age luteinisierendes Hormon links Ligamentum Links-rec hts-Shunt Lebensjahr Lymphknoten low malignam potential Langzeit-Elektrokardiogramm

X PAPP-A path. PCO pC02 PCR PDA PET PFO P!D PIF PMS p02 pos. PRL PTH PTT PVL

pregnancy-associated plasma protein A pathologisch polyzystisches Ovar Kohlendioxidpartialdruck Polymerase-Kettenreaktion Periduralanästhesie; persistieren der Ductus arteriosus Positronen-Emissions-Tomographie polyfollikuläres Ovar pelvic inflammatory disease prolaktininhibierender Faktor prämenstruelles Syndrom Sauerstoffpartialdruck positiv Prolaktin Parathormon partielle Thrombinzeit periventrikuläre Leukomalazie

R., Rr. RAAS RDS re. ROP RPF r.R. RR

Ramus, Rami Renin-Angiotensin-Aidosteron-System respiratory disstress syndrome rechts Retinopathia praematurorum renaler Plasmafluss relatives Risiko Blutdruck nach Riva-Rocci

Sek. SERM s. c. SCMC-Test SCMPT s.l. SGA SHGB SID(S] SIH SLE s. 0 . sog. Sono SPECT Spm SPRM

Sekunde(n) selektive Estradiolrezeptor-Modulatoren subkutan Spermien-Zervix-Mukus-Kontakttest Spermien-Zervikal-Mukus-Penetrations-Test sublingual small for gestational age sexualhormonbindendes Globulin sudden infant death (Syndrome] schwangerschaftsinduzierte Hypertonie systemischer Lupus erythematodes siehe oben sogenannte(n) Sonagramm, -graphie single-photon emission tomography Schläge pro Minute selektive ProgesteronrezeptorModulatoren Schwangerschaft Scheitel-Steiß-Länge Schwangerschaftsmonat Schwangerschaftswoche sexuell übertragbare Krankheiten

ss SSL SSM

ssw STD

I XI

STH s. u. sup. SV

Somatotropin = somatotropes Hormon siehe unten superior Schlagvolumen

tl /2 T3 T4 TASH

Halbwertszeit Triiodthyronin Thyroxin transkoronare Ablation der Septumhypertrophie thyroxinbindendes Globulin Tablette testisdeterminierender Faktor testikuläre Spermienextraktion Transposition der großen Gefäße Triglyceride Tumor-Nekrose-Faktor Tumor, Nodulus, Metastase Treponema-pallidum-Hämagglutinationstest Thyreotropin-Releasing-Hormon Thyroid-Stimulating-Hormon tension-free vaginal tape Thromboxan A2

TBG Tb!. TDF TESE TGA TGL TNF TNM TPHA-Test TRH TSH TVT TXA2

u u_a. UKG u.U. u.v.a_ V., Vv_ v. a. VAIN VDRL

internationale Einheit und andere, unter anderem Ultraschallkardiographie, Ultraschallkardiogramm unter Umständen und viele andere

vzv

Vena, Venae vor allem vaginale intraepitheliale Neoplasie Venereal Disease Research Laboratories Vakuumextraktion vordere Hinterhauptslage vulväre intraepitheliale Neoplasie Vitamin Very-Low-Density-Lipoprotein vorangehender Kindsteil (bei Geburt) Varicella-Zaster-Virus

WHO

World Health Organisation

z_B. z_n, ZNS ZVD z.T.

zum Beispiel Zustand nach Zentralnervensystem zentraler Venendruck zum Teil

VE vHHL VIN Vit.

VLDL VT

Grundlagen

2 4 6

Die Entwicklung des weiblichen Geschlechts Struktur und Funktion I Struktur und Funktion II

Diagnostik

8 10 12

Gynäkologische Anamnese und Untersuchung Untersuchungen und Operationen Mammadiagnostik

Die Entwicklung des weiblichen Geschlechts Embryon ale Entwickl ung des Geschlec hts Das Geschlecht wird initial durch die Zusammensetzung der Chromosom en bestimmt (genetisches Geschlecht). Sie steuert die embryonale Anlage der Geschlechts organe (gonadales Geschlecht). Die in diesen Organen synthetisierten Hormone sind für die Ausbildung der Geschlechtsmerkmale entscheidend. Der Chromosom ensatz des Menschen besteht aus 22 Autosomenpaaren und zwei Geschlechtschromosom en. Im Fall der Frau sind das zwei X-Chromosomen und beim Mann ein X- und ein V-Chromosom. Die anatomische Grundanlage ist immer weiblich. Erst der testisdeterminierende Faktor [TDF, auf dem V-Chromosom kodiert) induziert die Entwicklung der Hoden; fehlt er, entwickeln sich Ovare. Grundstrukturen für die Entwicklung der Geschlechtsorgane sind das Müller-und Wolff-Gang-System. Die im Hoden produzierten Hormone fördern die Entwicklung des Wolff-GangSystems, gleichzeitig verkümmern die Müller-Gänge durch die Wirkung des Anti-Müller-Hormons (AMH). Bei der Frau hingegen werden durch die Hormone des Ovars die Müller-Gän ge gefördert- das Wolff-Gang-System verkümmert ohne Stimulation. Tuben, Uterus und der obere Teil der Vagina entstehen nun aus der Verschmelzung der paarigen Müller-Gänge. Der untere Teil der Vagina entsteht aus dem Sinus urogenitalis.

Störunge n der Geschlec htsentwickl ung ln der Regel liegen Störungen der Geschlechtsentwicklung Gendefekte

Spermium/ X Eizelle

zugrunde. Das können numerische oder strukturelle Chrom osomenaberrationen oder auch Punktmu tationen sein _

Gesch lechter in einem Individuum . Folge nde Form en werd en unterschie den:

t Hermaphroditismus verus (echter Zwitter): XX oder XY möglich, Störung Gonadendysgenesie der Differenzierun g [s.o. ); eine extrem. Bei der Gonadend ysgenesie sind die seltene Störung, es muss ein Ovotesus Keimanlagen nich t mit Keimzellen besiedelt, sond ern bindegewebig durch- vorliegen [Hod en- und Ovargewebe in einem Orga n) setzt. Es resultieren eine OvarialinPseudohermaphroditismus mast und ) Amenorrhö suffizienz [primäre internus (männlicher Schein_ culinus und [FSH us ein Hypergonadotropism XY, Mangel an 5-a-Reduktase : zwitter) verLH sind erhöht, weil die Hypophyse fehlende oder mangelnde damit (und stärkt versucht, die Ovarien zu stimuwirkung) Testosteron lieren). t Testikuläre Feminisierung [Hairless women) : XV, fehlerhafter Androgenrezeptor, weiblicher PhänoDer Phänotyp ist immer weiblich. typ, jedoch ohne Scham- und Achselbehaarung Das Erscheinungsbild unterscheid et sich t Pseudohermaphroditismus femininus [weiblicher Scheinzwitter): bei den verschiedenen Formen je nach XX, Ovarien, meist durch adrenoUrsache [ITab. I): genitales Syndrom (AGS) verursacht t XO = Ullrich-Turner-Syndrom: u. a. [genetisch bedingter Enzymmangel führt zum Anstieg männlicher Sexualsexueller Infantilismu s, Minderwuchs, retardiertes Knochenal ter, Pterygoideum hormone in der NNR), mehr oder minder stark ausgeprägte männliche colli Merkmale. t XX= "reine" Gonadendysgenesie FSHoft fehlen, Ovarien beide oder [ein Weitere Entwickl ung Rezeptor-Defekt): primäre Amenorrhö beide wenn nur, und Östrogenmangel Vom Embryo bis Ovarien fehlen t XY = Swyer-Syndrom (wahrzur Pubertät scheinlich wird TDF nicht exprimiert): Die Keimzellen des Ovars vermehren infantiler Habitus, Fehlen se k. Gesich um die 24. SSW auf bis zu 7 Millioschlechtsmerkmale, spärliche Genen und entwickeln sich zu primären schlechtsbehaarung, fehl ende BrustOozyten. Du rch Apoptose nimmt ihre behaarung; Körpergröße normal bis Zahl jedoch bis zur Geburt wieder ab erhöht auf ca. 500.000. Die erste Reifeteil ung t XO-Mosaike (Meiose I = Reduktionsteilung) wird ngeleitet, die Eizellen verbleiben aber ei Intersex ual ität der Prophase. in ein man Un ter Intersexualität versteht Vorhandensein der Merkmale beider

V

XV

X

XX (normal weiblich)

XY (normal männlich)

XXY (Ki ineIeiter-Syndrom)

X- (UIIrichTurner-Syndrom)

XX

XXX (Triple-XSynd rom

XXY (KiineIeiter-Syndrom)

XXXV (KiineIeiter-Syndrom)

weiblich)

XY (normal

- - (letal)

Y- (letal) X- (UIIrichTurner-Syndrom)

XX (norm al

männlich)

- bedeutet das Fehlen eines Geschlechtsc hromosoms

I Ta b . 1: Möglic he Zusa mmensetzungen der Gesc hlec htsc hromosomen.

Grundlagen

213

~efähr bis zum 8. Lebensjahr befindet

I

~:~

der Körper der Frau hormonell gesehen in einem Ruhezustand. Der Sexualhormonspiegel ist niedrig, der Uterus wächst nicht, und der Scheiden-pH ist neutral.

M -1

M -2

Präpubertale Phase und Pubertät

Langsam erhöht sich die Empfindlichkeit der Hypophyse gegenüber Östrogenen. FSH- und LH-Spiegel steigen an (Gonadotropine, s. S. 16). Es entwickelt sich ein pulsatiles Sekretionsmuster. Dieser Rhythmus stabilisiert sich bis ca. 2-3 Jahre nach der Menarche (erste Regelblutung). Im Zuge eines allgemei· nen Wachstumsschubs differenzieren sich äußere und innere Genitalien, sekundäre Geschlechtsmerkmale entwi· ekeln sich. Die Entwicklung wird mit folgenden Begriffen beschrieben: t Pubarche: Etwa ab dem 11. LJ entwickelt sich die Achsel- und Schambehaarung unter Einfluss der Androgene der NNR und des Ovars. t Thelarche: Ebenfalls ab dem 11. LJ beginnt sich die Brust zu vergrößern, die Mamille wird stärker pigmentiert und formt sich. Pubarche und Thetarehe wurden von Tanner in verschiedene Entwicklungsstadien eingeteilt (I Abb. 1, 2). t Menarche: Die erste Regelblutung (ca. 9.-15. LJ) findet im Verlauf eines meist anovulatorischen Zyklus bei relativem Östrogenmangel statt. In den letz· ten Jahrhunderten hat sich der Zeitpunkt der Menarche durch verbesserte Lebensumstände durchschnittlich um bis zu vier Jahre vorverlegt. t Adrenarche: Zunahme der Androgenproduktion ab dem 6. LJ (3 - 4 Jahre vor der Pubertät). Sie ist unabhängig vom Gonadotropinspiegel (FSH/ LH) und beeinflusst die Pubertät nur wenig.

M-3

M-4

M-5

I Abb . 1: Tanner-Stadien der Brustentwicklung M-1 bis M-5. [211

I Abb. 2: Tanner-Stadiender Schamhaarentwicklung P-1 bis P-6. [211

der Pubertas praecox schon vor dem 8. L]. Durch Epiphysenfugenschluss kann es zu einem Kleinwuchs kommen. Mögliche Ursachen sind:

Diagnostische Priorität hat der Ausschluss hormonbildender Tumoren!

t Zerebrale Frühreife: ca. 90% idiopathisch, selten durch hypothalamisehe Tumoren oder ZNS-Erkrankungen (Meningitis, Enzephalitis, Traumata oder Tumoren) t Genetisch bedingte Störungen (adrenogenitales Syndrom = AGS) t Autonome Hormonbildung (Pseudopubertas praecox): meist Granulosazelltumoren oder HCG produzierende Tumoren der Ovarien.

Pubertas tarda

Verspätete Pubertät (nach dem 16. LJ) und/ oder nach dem 18. LJ einsetzende Menarche nennt man "Pubertas tarda". Als Ursachen kommen hypophysäre, hypothalamisehe und gonadale Störungen (z. B. Dysgenesien) infrage. Familiäre Veranlagung, Stoffwechselstörungen, Mangelernährung oder Leistungssport sind als Ursache abzugrenzen.

Zusammenfassung X Die anatomische Grundanlage ist immer weiblich. X TDF, AMH und Testosteron führen zur Ausbildung des männlichen Ge--

schlechts. X Östrogene des Ovars sind für die Entwicklung der weiblichen Geschlechts-

organe aus dem Müller-Gang-System maßgeblich.

Verfrühter oder verzögerter Pubertätseintritt Pubertas praecox

Infolge einer vorzeitigen Hormonproduktion beginnt die Pubertät (mit oben genannten Entwicklungsschritten) bei

X Die Hormonproduktion ruht zwischen Geburt und Pubertät. X Östrogene und Gestagene des Ovars führen zur Ausbildung des weiblichen

Phänotyps in der Pubertät. X Androgene sind für die Entwicklung der Achsel- und Schambehaarung

verantwortlich.

Struktur und Funktion I

I

M. i schi oca wrnmu~

Knöchernes Becken

Das knöcherne Becken setzt sich aus Darm-, Kreuz-, Sitz- und Schambein zusammen. Nach der Pubertät sind sie fest miteinander verwachsen. Die Linea terminalis unterteilt den Beckenraum in das große (kranial ) und das kleine Becken (kaudal). Das Becken der Frau ist breiter und niedriger als das eines Mannes, um den Anforderungen der Geburt gerecht zu werden. Das kleine Becken enthält Blase, Enddarm (Rektum) und die inneren Geschlechtsorgane sowie dazugehörige Gefäße , Nerven und Lymphbahnen. Der Beckeneingang ist queroval, der Beckenausgang längsovaL Während der Schwangerschaft kommt es durch Östrogenwirkung zu einer Auflockerung der Bandverbindungen im Beckenbereich, was bei der Geburt eine Weitung um einige Millimeter ermöglicht, aber auch die erhöhte Instabilität und niedrigere Belastbarkeit während der Schwangerschaft bedingt.

M . bulbospongiosus

~ascia

Vagina

A.1. dorsa liset

/ /

profundd clitori dis

/

/ - - - - - - Rr. labiales J>O~teriores

diaphragmatis ....

urogenitalis inf.

M . tramversus

- - Cent ru m tendineu m

M . levator ani

Aa . pudenda

perinei A. perinealis in tern.'t

M.

int ernus

Lig . anO<:occygeum

das Jungfernhäutchen (Hymen). Beim ersten Geschlechtsverkehr reißt die kleine Öffnung ein. Erst nach mehreren Geburten verschwinden die oftmals vorhandenen Reste. Die Klitoris entspricht in ihrem Aufbau dem Penis des Mannes. Durch eine hohe Nervendichte ist di e Stimulationsfähigkeit der Frau hier besonders gut. Inneres Genitale

Zum inneren Genitale gehören Scheide (Vagina), Gebärmutter (Uterus), Eileiter (Tuben) und Eierstöcke (Ovare). Eileiter und Ovare werden zusammen als "Adnexe" bezeichnet. Vagina

t Diaphragma pelvis: M. Ievator ani

o bturatm iu~

A. re
M. glutaeus maximus

Beckenboden Der muskuläre Beckenboden verschließt die Bauchhöhle nach unten. Er wird im Wesentlichen vom N. pudendus innerviert. Man unterscheidet drei Schichten, die dachziegelartig übereinanderliegen (I Abb. 1):

I Abb . 1: Beckenboden der Frau . [:2]

Ostium urethrae ext.

Klitoris

Becken

Die Vagina ist ca. 8- 10 cm lang. Sie erstreckt sich bis zum Mu ttermund (Portio), dem Eingang der Gebärmutter_ Nach vorn grenzt sie an die Urethra, nach hinten an das Rektum und den Douglas-Raum , den tiefsten Punkt der Bauchhöhle.

und M. coccygeus t Diaphragma urogenitale: M. transversus perinei t Schließmuskelschicht: M. bulbospongiosus, M. sphincter ani und M. isc hiocavernosus

Sie ist ausgekleidet mit unverhornendem Plattenepithel, das sich zyklusabhän gig verändert: Östrogene fü hren zu einer vermehrten Glykogeneinlagerung (s. S. 16). Das Glykogen in den abgeschilferten Zellen dient Milchsäurebakterien (sog. Döderlein- Flora) als Nahrung. Sie sind für das saure Scheidenmilieu der geschlec htsreife n Frau (pH: 4- 4,5) verantwortlich, das das Aufsteigen und die Vermehrung von pathogenen Keimen verhindert. Durchblutungs- und hormonabhängig kommt es zu einer Transsudation von Flüssigkeit, die zusammen mit abgeschilferte n Epithelzellen, Döderlein-Bakterien und Zervixsekret das Vaginalsekret bildet. Ihr Maximum erreicht die Transsudation bei sexueller Erregung und prämenstruell. Bei Jungfrauen (Virginae) wird die Vagi_ na durch den Hymenalring verschlossen. Die Form ist sehr variabel (I Abb. 3 und 6).

SchamhOgol I

I

Durch den Beckenboden treten bei der Frau Rektum, Vagina und Harnröhre. Harn-

röhren·

mündung

Vulva

Als "Vulva" wird das äußere Genitale der Frau bezeich net (I Abb. 2). Es wer· den die großen, behaarten von den kleinen, ni cht behaarten Schamlippen un terschieden. Die Grenze zwischen äußerem und innerem Gen itale bi ldet

Anus

I Abb . 2: Vulva . l 24 l

I Abb. 3: Formen des Hymen s: ganz rechts Hymenalatres ie (s. S. 6). 1111

Grundlagen

4 15

I Abb. 4: Uterus und Adnexe. [24]

Tube

lig. teresuteri

Ug. ovarii _ :r-a-~'1 •

lnfundibulum und Fimbtien der Tube

proprium

\ \

\ \

\

I I 1

Uterus

Corpus uter1 Isthmus uteri

Vagina

Der Halteapparat des Uterus (und der Ovarien) wird in einen oberen und einen unteren Bandapparat unterteilt (I Abb. 5).

ßen Schamlippen. Es ist für die Anteversion des Uterus verantwortlich. t Lig. ovarii proprium: zartes Band, das die Ovarien mit dem Uterus verbindet t Lig. suspensorium ovarii: zieht von der Beckenwand zu den Ovarien; enthält die Aa. ovaricae (aus der Aorta) t Lig. latum uteri: Wie ein Tuch legt sich das Peritoneum über die Tuben und bildet eine horizontale Befestigung.

Der Uterus ist birnenförmig (I Abb. 4). Man unterscheidet den Körper (Corpus uteri ) und den Hals (Zervix) . Der untere Teil der Zervix wird als "Portio" (Mut· Oberer Teil: termund) bezeichnet. Sie ragt in die Va· gina, dabei entstehen das sog. vordere, t Lig. teres uteri: zieht vom Adnexwinhintere und seitliche Scheidengewölbe. kel durch den Leistenkanal zu den groAuf der Portio geht das unverhornende Plattenepithel der Vagina in das Zylinderepithel der Zervix über (Transformationszone). Bei der geschlechtsreifen Unterer Teil (Parametrien}: Frau liegt diese Zone außerhalb des Zer· vikalkanals und ist damit bei der Untert Lig. cardinale: zieht zur seitlichen Besuchung auf der Portio sichtbar. ckenwand; enthält die Aa. uterinae u tcroovaricum) Vom Corpus uteri zweigen unterhalb t Lig. sacrouterinum: verläuft vom Os des Fundus uteri die Adnexe ab. sacrum am Rektum vorbei zum Uterus Der Corpus uteri liegt nach vorn ge· ~ Lig. pubovesicale und Lig. vesicouteknickt auf der Blase. Der von Korpus rinum: ermöglichen die ventrale Fixieund Zervix gebildete Winkel wird rung zwischen Symphyse, Harnblase I Abb. 5: Der Halteappara t des Uterus und der "Flexio" genannt, der Winkel zwiOvarien. [28] und Uterus schen Zervix und Vagina wird als "Versio " bezeichnet. Am häufigsten ist ein anteflektierter·antevertierter Uterus. Abweichungen können z. B. zur Be· fruchtungsstörung führen. Zusammenfassung Die Uteruswand besteht aus einer • Der Beckenboden ist für den festen Verschluss des weiblichen Beckens kräftigen Muskelschicht (Myometrium) . Die Uterushöhle wird von verantwortlich. Schleimhaut (Endometrium} ausge· • Die Döderlein-Fiora und der saure pH der Vagina verhindern Infektionen. kleidet. Diese besteht aus zwei Schich· X Bei der geschlechtsreifen Frau ist die Transformationszone auf der Portio ten: der myometriumnahen Lamina basalis und der kavumnahen Lamina sichtbar. functionalis. Nur die Lamina functionaX Der normale Uterus ist anteflektiert und antevertiert. lis wird zyklisch und hormonabhängig • Die inneren Geschlechtsorgane werden durch einen komplexen Halteappaauf- und abgebaut bzw. bei der Men· rat fixiert. struation und mit der Nachgeburt abgestoßen (s. S. 18). Ug.

ov~rii

(Lig.

proprium

Stru ktur und Funktion II Inneres Gen itale (Fortsetzung)

Adnexe (Tuben und Ovare) Die intraperito neal gelegenen schlauchförmigen Eileiter (Tuben) sind etwa 12 cm lang. Sie enden im sog. Fimbrientrichter, der frei beweglich ist. Dieser Trichter nimmt das Ei nach dem Ei· sprung auf, um es zum Uterus zu transporti eren. Die Verbindung ist nicht dicht, sodass beim Eisprung entstehende Flüssigkeit in die Bauchhöhle gelangen kann und sich im Douglas- Raum sammelt. Die Tuben sind mit uteruswärts schlagenden Zilien ausgekleidet. Die beiden Ovarien liegen in der Fossa ovarica im Bereich der Gabelung der A. iliaca communis . Durch Bänder (s. S. 5) ist ihre Lage weitgehend fixiert. Im Inneren des Ovars liegt der Markraum mit vielen Gefäßen und Bindegewebe. Er wird von der Ovarrinde umschlossen, dem Ort der Follikelreifung und Hormonproduktion (s. S. 16). Versorgu ngsstru ktu ren

Der Uterus wird größtenteils von der A. uterina (aus A. iliaca interna) versorgt (I Abb. 7). Über das Lig. cardinale tritt sie an die seitliche Uteruswand in Höhe des Isthmus uteri. Dort zweigt der R. vaginalis ab. Im Bereich des Fundus anastomo siert sie mit der A. uterina der Gegenseite und gibt den R. ovaricus ab, der entlang den Tuben zum Ovar zieht und mit der A. ovarica anastomosiert. Diese entspringt direkt aus der Aorta und zieht über das Lig. suspensorium ovarii zum Ovar. Äußeres Genitale und der untere Teil der Vagina werden durch die A. rectalis media und die A. pudenda int. versorgt. Der venöse Abfluss erfolgt entlang den Arterien. Die Lymphe fließt im Wesentlichen in drei Richtungen ab: entlang dem Lig. suspensorium zu den Lymphknoten entlang der Aorta, entlang dem Lig. teres uteri zu den Leistenlymphknoten und entlang dem Lig. cardinale zu den Beckenlymphknoten. Die vegetative Innervation erfolgt über den Plexus uterovaginalis, den N. pelvicus und den N. pudendus.

Caecum

Ampulle-

- .._ Mesosa lpln l<

Ova num

-

Isthm us

'

Excavatio vesicoute ri n a

Lig. ovani p ropr1um -"'

L1g. teres uten ""

' ,,'',,,

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Harnblase

U terus. Fac1es vesicalts

I Abb. 6: Innere Geschlechts organe - man beachte die enge Nac hbarschaft

Fehlbildungen der Geschlechtsorgane

Fehlbildungen der Genitalorgane können in Hemm ungsfehlbildungen (I Tab. 1) und Septierungen bzw. Doppelbildungen unterteilt werden. Die Hymenalatresie, also das angeborene Fehlen der Öffnung des Jungfernhäutchens, stellt die häufigste Fehlbildung dar. Erst nach der Menarche kommt es zu Beschwerden, da das Blut nicht abfließen kann. Es kann sich über der Vagina (Hämatokolpos), dem Uterus (Hämatometra) bis in die Tuben (Hämatosalpinx) stauen. Typisch ist das Bild eines jungen Mädchens, das noch keine Regelblutung, aber seit Kurzem monatlich starke bzw. zunehmende Unterbauchschmerzen hat. Zur Ableitung des Blutes wird das Hymen in Kurznarkose gespalten. Sonstige Atresien si nd selten. Meist sind intrauterin oder kurz nach der Geburt erworbene Narbenverschlüsse

zum Blindd arm! [241

oder Stenosen z. B. durch Infektionen die Ursache. Fehlbildungen der Vagina und des Uterus sind häufig miteinander kombinie rt da sie beide aus dem Müller-Gang-Sys- ' tem entstehen. Das Mayer-Rokitansky-Küster-Syndrom ist eine Aplasie der Vagina mit rudimentär angelegtem Uterus. Die Ovarien sind normal entWickelt. Es finden sich gehäuft Fehlbildu 11 _ gen des Harntrakts.

ien oder Aplasien sind häufig m it

;~;~ren Fehlbildungen der Niere, der I~nes Harnwege, des Darms oder ableitenden der Ovare vergesellschaftet.

Die Uranlage der Geschlechtsorgane sind die paarigen Müller-Gänge. Bleibt die Verschme lzung aus, resultieren verschiedenste Fehlbildungen (Septieru n, genund Doppelbildungen). Diese können Vagina und Uterus isoliert oder beide Organe gemeinsam betreffen. Fruchtbarkeitsstörungen, Aborte und

Agenesie Vollständiges Fehlen des Organs Aplasie

Anlage ist vorhanden, aber nicht entwick-;;---

Atresie

Fehlen der na türlichen Mündung oder Lichtung eines Hohlorgans

I Tab . I: Hernrnungsf ehlbildungen .

I Abb. 7: Die arterielle Versorgung des Uterus und der Adnexe. !241

Grundlagen

617

I Abb. 8: Aufbau der Brustdrüse. [10]

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\."r------\--

-

I

Fettgewebe Milchausfüh· {~~1~~~~)9

NJ. parasternatis

A NIL axillares pectorales

I Abb. 9: Lymphabflusswege der Mamma: Die LK werden in Level I -II I eingetei lt. [8]

t Level 1: LK lateral des M. pectoralis schaft als auch während des monatlichen Zyklus]. Die Milchsekretion wird rninor t Level II: LK hinter dem M. pectoralis durch das hypophysäre Prolaktin erst rninor gegen Ende der Schwangerschaft indut Level III: LK medial des M. pectoralis ziert. Durch den taktilen Reiz des Saurninor gens wird Oxytocin ausgeschüttet, das Die weibliche Brust den Milchtransport zur Mamille steiDie Brüste der Frau werden erst wähgert. Formvarianten und Anlagerend der Pubertät voll ausgebildet Die arterielle Blutversorgung erfolgt störungen der Brust (s. S. 3). Sie dienen zum einen der Erüber die A. thoracica interna, die A. axilForm und Größe der weiblichen Brust nährung des Säuglings, zum anderen als laris und die Interkostalarterien aus der Geschlechtsmerkmal. Die Brust liegt auf Aorta. Der venöse Abfluss erfolgt im We- sind sehr individuell. Reine Formvarianten (Makromastie, Mammaasyrnmetrie, der Faszie des M. pectoralis major und sentlichen entlang den Arterien. Rüsselbrust etc.] können bei psychischer besteht hauptsächlich aus Fettgewebe Im Zusammenhang mit dem Mammakarzinom ist das Lymphabflusssystem Beeinträchtigung und orthopädischen mit eingelagerten Drüsenkörpern. AnaProblernen (bei Makrornastie] chirurlog den Aufzweigungen des Drüsenkör- von besonderer Bedeutung. 70-80 % pers kann man die Brust in Lappen und der Lymphen werden über die axillären gisch behoben werden. Läppchen unterteilen. Senkrecht zur Lymphknoten entlang der V axillaris Anlagestörungen der Brust sind selten Brustwand ziehen Bindegewebszüge, und V subclavia abgeleitet. Andere und können entweder zum Zeitpunkt Abflusswege bestehen über die retroder Geburt oder erst in der Pubertät die sog. Cooper-Ligarnente. oder Schwangerschaft in Erscheinung sternalen Lymphknoten entlang der In den Milchbläschen (Alveolen) wird V. thoracica interna und zur gegenüber- treten. Sie sollten chirurgisch korrigiert das Sekret, d. h. die Muttermilch gebilwerden. det. Mehrere Alveolen teilen sich einen liegenden Axilla. Chirurgisch teilt man Ausführungsgang (Ductus lactiferi), der die axillären Lymphknoten in Levels sich kurz vor seiner Mündung an der ein (I Abb. 9]: Brustwarze in den Sinus lactiferus erweitert, wo das Sekret gespeichert wird. Zusammenfassung Die Brustwarze (Mamille] wird vorn Warzenvorhof (Areola rnarnrnae] umge• Fehlbildungen der Genitalorgane treten häufig gemeinsam mit Fehlbildunben und besitzt die Fähigkeit, mithilfe gen des Harntrakts auf. darunterliegender Muskulatur bei Sti• Hymenalatresie ist die häufigste Fehlbildung: Typische Symptome sind mulation zu erigieren. Nur so ist das Stillen überhaupt möglich. zyklisch wiederkehrende Bauchschmerzen bei primärer Amenorrhö. Bei nicht schwangeren Frauen ist der • Der Lymphabfluss der Brust erfolgt größtenteils über die axlllären, aber Drüsenkörper nur spärlich entwickelt. auch über klavikuläre und retrosternale Lymphknoten, teilweise auch zur Wachstum und Differenzierung ist kontralateralen Seite. östrogen- und progesteronabhängig (sowohl in der Pubertät und Schwanger-

Frühgeburtsneigung belasten die Patientinnen schwer. Leichte Fehlbildungen können operativ korrigiert werden bzw. sind ohne klinische Konsequenz.

Gynäkologische Anamnese und Untersu chung Anamnese Kernpun kt der gynäkologischen Anamnese sind die aktuellen Beschwerden der Patientin. Beim Erstkontakt sind möglichst viele andere Vorerkrankungen zu erfragen: allgemeine, Internistische (z. B. chron . Asthma ), chirurgische (z. B. Verwachsungsbild ung) , allergologische (z. B. Medikamentenunverträglichkeit), orthopädische (z. B. Band sc heibenvor· fall), psychiatrische (z. B. Depression) und neurologische (z. B. zyklusabhän· gige Migräne). Auch die Familienana· mn ese und die Kenntnis der psycho· sozialen Situation der Patientin können wichtige Hinweise zum Verständnis der aktuellen Symptomatik liefern. Nach der Begrüßung soll die Patientin mög· liehst frei den Grund ihres Besuchs er· läutern. Gezielt muss der Untersucher folgende Punkte ansprechen:

t Angaben zu Ort, Dauer, Stärke und Qualität der Beschwerden t Gi bt es ei nen zeitlichen Bezug zum Zyklus? t Werden die Beschwerden durch be· stimmte Tätigkeiten gemildert oder verstärkt? t Termin, Dauer und Stärke der letzten Blutung t Auffälligkelten im Rhythmus od er Blutungscharakter, Schmerzen vor oder während der Periode t Gab es zyklusunabhängi ge Schmerzen od er Blutungen? t Welche Art von Verhütung wird be· nutzt? t Gibt es Probleme bei der Miktion oder beim Stuhlgang? t Vorausgegangene Geburten (gestillt?), Aborte, Extrauteringraviditä ten, Abtreibungen, Entzündungen im kleinen Becken und gynäkologische OPs t Kohabi tationsbeschwerd en (sog. Dys· pareunien) t Fluor vaginalis, Brennen, Jucken, unangenehmer Geruch • Brustbeschwerden Auch der Gynäkologe sollte sich nicht dazu verleiten lassen, allein das nur für sein Fach Relevante zu sehen. Eine orientierende allgemeine Untersuchung gehört immer dazu!

geführt. Es gibt verschiedene Typen von Untersuchungsstühlen und Beinhaltevorrichtungen, die diese Lagerung mit unterschiedlichem Komfort (individuelle Anpassung motorgetrieben oder per Hand) ermöglichen. Damit die Bauchdecke möglichst entspannt ist, sollte der Oberkörper leicht erhöht sein.

Voraussetzungen der Untersuchung Die gynäkologische Untersuchung ist fü r die meisten Frauen eine sehr intime und persönliche Angelegenheit und wird von vielen als unangenehm empfunden . Folgende Punkte sind zu beachten: • Vor der Untersuchung sollte genügend Zeit für ein vertrauliches Gespräch sein . • Mit ein paar Sätzen wird der Ablauf der gynäkologischen Untersuchung erklärt. • Ober- und Unterkörper werden nie gleichzeitig entkleidet. t Ob ein männlicher Frauenarzt immer mit Zeugen (weibliche Sprechstunden· hilfe) untersuchen sol lte, wird kontrovers diskutiert. • Der Arzt soll te die Patien tin niemals in einer ihr unangenehmen oder pein lichen Lage warten lassen ! t Selbstverständlich sollte eine ruhige, freundliche Atmosphäre im Untersu· chungsraum herrschen. t Es sollte eine kleine abgetrennte Nische zum Entkleiden reserviert werden. t Da die Patientin sich fast vollständig entkleiden wird, sollte die Temperatu r im Untersuchungsraum entsprechend angepasst werden . • Blase und Darm soll ten vor der Unter· suchung entleert werden!

Der gynäkologische Untersuchungsgang Schon während der Anamnese ka nn de r Untersucher auf äußere Besonderheiten der Haut und des Behaarungstyps achten. Idealerweise erfolgen Inspektion und Palpation des Abdomens und der Nierenlager bzw. eine orientierende allgemeine Untersuchung auf einer normalen Untersuchungsliege. Hat die Patientin die korrekte Lage auf dem gynäkologischen Untersuchungsstuhl eingenommen, folgen Inspek tion und Palpation des Genitales. Zuerst werden die äußeren Genitalien inspiziert. Zur Betrachtung der Urethralmündun g unct Scheidenöffnung muss der Untersucher die kleinen Schamlippen mit zwei Fingern spreizen. ln dieser Situation soll die Patientin nun pressen:

t Tritt die vordere bzw. hintere Vaginalwand vor (Hinweis auf eine Zystozele bzw. Rektoze le) oder treten vielleicht sogar Teile des Uterus hervor? t Bestehen Hautveränderungen, z. B. Herpes-genitalis-Bläschen? • Geht Urin ab (Stressinkontinenz)?

Lagerung: Die gynäkologische Untersuchung wird in Steinschnittlage durch-

- · vorderes Spekulu m

-

Mutter mund

-· hinteres Speku lum

I Abb. I : Speku lumuntersuchungd er Por tio. 121

Diagnostik

Mithilfe eines Spekulums werden Vagina und Portio (s. a. S. 4) inspiziert (I Abb. 1, 2). Das Spekulum muss (in der passenden Größe, am besten angewärmt und mit Gleitmittel behandelt) sehr vorsichtig eingeführt werden, da die Portio leicht verletzbar ist. Selbsthalte-Spekula lassen dem Untersucher beide Hände frei, z. B. für die Benutzung eines Kolposkops. Das Kolposkop (Vulvoskop) ist im Prinzip eine Lupe mit Lichtquelle, mit deren Hilfe man die Portio, Vaginalwand und Vulva genauer untersuchen kann (I Abb. 3). Unter Sicht können zytologische Abstriche von Portio bzw. Zervix oder Sekret zur Erregerbestimmung (bei Verdacht auf eine entzündliche Erkrankung) gewonnen werden. Danach können, je nach Fragestellung, verschiedene weitere Tests folgen: Essigsäuretest, Iodprobe oder CollinsTest (s.S.lO). Nun folgt die bimanuelle Palpation der inneren Geschlechtsorgane (I Abb. 4): Der behandschuhte, mit Gleitgel befeuchtete Zeigefinger (bei ausreichend großer Vagina zusätzlich auch Mittelfinger) wird mit leichtem Druck gegen den Damm eingeführt (der vordere Teil des Scheidengewölbes ist sehr empfindlich! ). Die andere Hand liegt knapp oberhalb der Symphyse auf dem Bauch und drückt die Bauchwand sanft gegen den palpierenden Finger.

I Abb. 3: Kolposkopische Befunde an der Portio. [2] Transformatio nszone

-j---=---,

exophytisches Karzinom

Beurteilt werden Länge und Beweglichkeit der Vagina sowie Form und Beschaffenheit der Portio und ob an ihr ein Elevations- oder Verschiebeschmerz auslösbar ist. Des Weiteren werden Größe, Form, Lage und eventuelle Schmerzhaftigkeit des Uterus und der Adnexe beurteilt. Die rektale Tastuntersuchung dient zum einen bei enger Hymenalöffnung oder fehlender Vagina als Ersatz für die vaginale bimanuelle Tastuntersuchung, zum anderen zur Beurteilung der Hinterwand von Uterus und Vagina. Im Rahmen der Krebsvorsorgeuntersuchung wird sie zur Früherkennung von Rektaltumoren eingesetzt. Nur durch die bidigitale rektovaginale Untersuchung können die unteren Haltebänder des Uterus einwandfrei beurteilt werden (beim Zervixkarzinom von Bedeutung, s. S. 50). Bei dieser Untersuchung werden der Zeigefinger in die Vagina und der Mittelfinger in das Rektum eingeführt. Die Vaginalsonographie dient der genaueren Beurteilung der Lage und Größe der inneren Geschlechtsorgane und der Blase. Bei Kinderwunschpatientinnen können die zyklischen Veränderungen von Endometrium und Ovarien verfolgt werden. Außerdem ist die

Beurteilung des Verlaufs einer Frühschwangerschaft und der Zervixlänge während der Schwangerschaft möglich. Neubildungen an Uterus und Adnexen (z. B. Myome, Polypen, zystische und solide Adnextumoren, Extrauteringravidität] können besser differenziert werden. Auch der Douglas-Raum lässt sich so leicht inspizieren. Im zweiten Trimenon werden mittels Abdominalsonographie die kind· liehe Entwicklung, die Plazenta- und die Fruchtwasseruntersuchung überwacht.

I Abb. 4: Bi manuelle Tastuntersuchung. [ 111

a

Zusammenfassung X Anamnese X Inspektion und Palpation der Bauchdecke X Inspektion des äußeren Genitales X Spekulumuntersuchung (Inspektion der Scheidenwand und Portio) X Bi manuelle Tastuntersuchung

b

I

Abb. 2: Gynäkologische In strumente: a) Spekula b) Selbsthalte-Spek ulum. [2]

819

X Andere Untersuchungen je nach Fragestellung

Untersuchungen und Operationen Technische und apparative Methoden Essigsä ureprobe

Eine 3- bis 5%ige Essigsäurelösung lässt eiweißhaltigen Schleim ausfällen. Die Lösung wird auf die gesamte Portiooberfläche bzw. Vulva getupft Nach ca. 30 Sek. lassen sich Gefäßatypien, Epitheldefekte oder Leukoplalden bei der sog. erweiterten Kolposkopie sicherer beurteilen. Besonderes Augenmerk ist auf die Transformationszone zu legen: Atypisches Epithel verfärbt sich weiß (s. S. 48). Schiller-l odprobe

Bei bestimmten Fragestellungen folgt die Iodprobe: Der fragliche Bereich wird mit Lugol-Iodlösung betupft. Eine Braunfärbung tritt auf, wo normales Plattenepithel mit Glykogeneinlagerung vorhanden ist. Ungefärbte Bezi rke können ein Hinweis auf Epitheldefekte (Erosionen) oder maligne oder prämaligne Prozesse sein. Vor dem Betupfen muss eine Iodallergie ausgeschlossen werden! Colli ns-Test 1%ige Toluidinblaulösung wird aufgetragen und nach 2 Minuten mit 2%iger Essigsäurelösung abgewaschen. Dysplastische Bezirke färben sich - im Gegensatz zu normalem Plattenepithel - blau. Der Test wird zur Diagnostik von Vulvaund Vaginalveränderungen angewendet

Histologische Untersuchungen

Bei verdächtigen Befunden jeglicher Art sollte zum Ausschluss einer malignen Erkrankung immer eine histologische Untersuc hung erfolgen. Das suspekte Areal wird biopsiert und in Formalin fixiert. Die Probe wird in ein histologisches Labor eingeschickt. Fluor- und Erregerdiagnostik

Fluor, d. h. vermehrter Ausfluss, ist ein Leitsymptom infektiöser Erkrankungen. Abzugrenzen sind physiologische, individuell unterschiedliche bzw. zyklusabhängige Sekretion. Oft fühlen sich Frauen dadurch gestört. Es kann schwierig sein, sie von der Harmlosigkeit der Symptomatik zu überzeugen. Man unterscheidet je nach Entstehungsort vaginalen von zervikalem Fluor. Bei der Spekulumuntersuchung lassen sich diese Typen leicht differenzieren. Zuerst wird der Scheiden-pH bestimmt. Eine Alkalisierung (p H > 4,5) zeigt ei ne Störung der physiologischen Döderlein-Fiora (I Abb. I) an. Möglicherweise liegt dem eine Besiedelung mit pathogenen Keimen zugrunde. Die KOH-Probe (Amintest) ist richtungweisend: Eine Fluorprobe wird auf einen Objektträger gestrichen und mit 1- 2 Tropfen 10%iger Kalilauge beträufelt. Entsteht ei n fischähnlicher Geruch,

ist dies ein Hinweis auf eine bakterielle Vaginose (s. S. 40). Beim Nativpräparat wird das entnom _ mene Sekret (mit 1- 2 Tropfen 0,9% igern NaCl) auf einen Objektträger gebracht und unter dem Mikroskop betrachtet. So kann man z. B. einen Trichomonadenbefal l diagnostizieren. Fixiert man das Präparat und färb t es mit Methylenblau, lassen sich weitere Erkenntnisse über den Zustand der Döderlein-Flora und evtl. Keimbefall (intrazelluläre Gonokokken oder Clue cells; s. S. 41) gewinnen . Bei entsprechendem Verdacht sollte Sekret zur weiteren mikrobiellen Diagnostik (Kultur, Gram-Fä rbung, PCR) gewonnen und in entsprechende Labors weitergeleitet werden. Zyklusdiagnostik und Hormondia gnostik

Zur Bestimmung der verschiedenen Zyklusphasen (s. S. 18) stehen folgende Methoden zur Verfügung: In der Anamnese lassen sich erste Hinweise sammeln. Man kann vom Datum des ersten Tages der letzten Menstruation Rückschlüsse auf die derzeitige Zyklusphase ziehen (Zykl uskalender). Durch transvaginal e Sonographie lassen sich im Ovar di e verschiedenen Stadien der Follikelreifung darstellen. Nach der Ovulation findet sich freie Flüssigkeit im Douglas-Raum. Mit stei-

(s. S. 46).

Zytologische Untersuchungen

Hauptsächlich im Rahmen der sog. Krebsvorsorgeuntersuchung wird die Tumorzytologie an Zellmaterial durchgeführt, das bei der kolposkopischen Untersuchung (unter Sicht) von der Portio und aus dem Zervikalkanal gewonnen wurde. Das Präparat muss sofort auf einem Objektträger fixiert werden. Zur Interpretation der Befunde dient die Einteilung nach Papanicolaou (PAP; s. S. 48).

I Abb. 1: Norma le Döderlein-Fiora im Nativpräparat [2]

I Abb . 2: Abra sio. [22 1

Diagnostik

gendem Östrogenspiegel zeigt sich eine Dreiteilung des Endometriums ("Triple Une"). Präovulatorisch sollte die Dicke mehr als 8 mm betragen. Nach der Ovulation flacht das Endometrium wieder ab. Im Serum lassen sich durch biochemische Verfahren der Östrogen-, LHund Progesteronspiegel (u. a. ) messen. Hormonelle Funktionstests erlauben es, das Zusammenspiel der einzelnen Hormone zu beurteilen. Über Bestimmung des Zervixfaktors kann der Untersucher die Hormonwirkung auf das Zervikalsekret zur Diagnostik nutzen. In der Follikelphase nehmen Menge und Spinnbarkeit des Sekrets zu (Östrogenwirkung), die Viskosität hingegen ab. Streicht man das Material auf einen Objektträger, zeigt sich nach dem Trocknen das sog. Farnkrautphänomen. Nach der Ovulation ist dieses Phänomen nicht mehr vorhanden (Gestageneffekt). Zusätzlich wird die Weite des Muttermunds beurteilt. Durch die Basaltemperaturmessung lässt sich die Sekretionsphase gut erfassen. 24-48 Std. postovulatorisch steigt die Körpertemperatur (Progesteroneinfluss) um 0,5 oc an und bleibt bis zur Menstruation erhöht. Die Methode ist jedoch ungenau, da das Phänomen nicht bei jeder Frau gleich ausgeprägt ist. Bei der Vaginalzytologie werden Zellen des Vaginalepithels gewonnen und unter dem Mikroskop unter dem Aspekt der zyklusgerechten Hormoneinwirkung betrachtet. Die Methode ist jedoch relativ ungenau. Endoskopische Untersuchungen

Bei Kindern und Virginae bietet die Vaginoskopie (Endoskop, eingeführt in die Vagina) die Möglichkeit zur Beurteilung der Portio und Vagina. Kleine Fremdkörper können entfernt und Abstriche und Proben entnommen werden. Bei der Hysteroskopie wird unter Lokalanästhesie das Cavum uteri einschließlich der Tubenastien und der Zervix beurteilt. Hauptindikationen sind Sterilität, Myome, uterine Blutungen, Polypen und okkulte intrauterine Pessare. Die Laparoskopie bietet die Möglichkeit, mikroinvasiv intraabdominelle diagnostische und therapeutische Ein-

Prämenopausal

10

I

11

Postmenopausal

I Abb. 3: Konisation : En tfe rnung eines flachen bzw. ste ilen Ko nus. 122]

I Abb . 4: Positionen bei vagi nalen Operationen: Operateur (Mitte), erster Assistent (rechts), zweite r Assistent (links). [5]

griffe durchzuführen. Das Endoskop wird durch die Bauchdecke (hintere Nabelgrube) eingeführt. Indikationen sind die Sterilitätsdiagnostik (Tubenverschluss?), unklare Unterbauchbeschwerden, Verdacht auf Endometriose oder Fehlbildungen. Therapeutisch wird die Laparoskopie bei Tubenverschluss, Endometriose, Ovarialzysten, Verklebungen und sehr häufig zur Sterilisation durch Eileiterunterbindung eingesetzt.

Konisation

Häufige gynäkologische Operationen

Bei der Konisation wird ein kegelförmiger Gewebeausschnitt der Zervix entfernt, der die gesamte Transformationszone umfassen sollte (I Abb. 3): Vor der Menopause liegt diese auf der Portio (flacher Konus), postmenopausal innerhalb der Zervix (steiler Konus). Indikationen: Diagnosesicherung bei PAP IV und V, rezidivierender PAP IIID, Therapie bei Carcinoma in situ und bei Low-Risk-Tumoren (bei Kinderwunsch). Hysterektomie

Fraktionierte Kürettage (Abrasio)

Meist unter Vollnarkose und OP-Bedingungen werden in zwei Fraktionen zunächst die Zervixschleimhaut undnach Dilatation der Zervix - die Uterusschleimhaut entfernt. Das gewonnene Material wird in getrennten Gefäßen zur histopathologischen Untersuchung versandt. So lässt sich die Ausbreitung eines Karzinoms auf Zervix oder Cavumuteri bzw. beide Regionen beurteilen. Die Abrasio (I Abb. 2) hat diagnostische und therapeutische Indikationen: So wird sie bei Blutungsstörungen (unter Hormontherapie), Postmenopausenblutung, Polypen oder Verdacht auf Malignome durchgeführt. Nach einem Abort wird verbliebenes Plazentagewebe entfernt. Zum Schwangerschaftsabbruch (s. S. 98) wird häufig nach medikamentöser Vorbereitung [Prostaglandin-Scheidenzäpfchen) eine Saugkürettage eingesetzt.

Die vaginale Hysterektomie (I Abb. 4) ist für den gesamten Organismus viel weniger belastend als die abdominale Hysterektomie. Dadurch leiden die Patientinnen weniger unter postoperativen Schmerzen und können schneller mobilisiert werden [Thromboserisiko und Darmatoniehäufigkeit sinken). Indikationen: Der abdominelle Zugang wird hauptsächlich dann gewählt, wenn gleichzeitig die Adnexe entfernt werden sollen bzw. wenn sehr große Myome oder Adnextumoren vorliegen. Bei Karzinomen wird immer der abdominale Zugang benutzt. Aus Platzgründen erfolgt meist ein Längsschnitt, der über den Nabel hinaus verlängert werden kann und der auch die Entfernung von Lymphknoten [Lymphonodektomie) ermöglicht.

Mammadia gnostik Die Beurteilung der Brust gehört zu jeder gynäkologischen Untersuchung. Zusätzlich kann die Patientin zur mo· natlichen Selbstuntersuchung vor dem Spiegel (nach Abklingen der Regelblu· tung) angeleitet werden. Anamnese und klinische Untersuchung Die gezielte Anamnese sollte be· inhalten:

mit nach vorn gebeugtem Oberkörper erfolgen [I Abb. I). Hautveränderunge n können besser erkannt werden, wenn die Brust passiv bewegt wird (durch He· ben und Senken der Arme und Au fs tüt· zen in der Hüfte ). Zur besseren Orien· tierung sollte die Brust systematisch von außen nach innen untersucht werden. Anschließend wird di e reuomamilläre Region nochmals gesondert untersucht. Mögliche Befunde sind u. a.: t Asymmetrie (Form, Größe, Mamille)

t Art und Lokalisation der Symptomatik: Knotenbildung [die meisten Mamma· karzinomewerden noch immer von den Frauen selbst entdeckt), Druckgefühl, Schmerzen, Mamillensekretion, Bren· nen, Auftreten der Veränderung einseitig oder beidseitig, Zyklusabhängigkeit t Zurückliegende Brustoperationen, ·entzündungen, auffällige diagnostische Ergebnisse [z. B. suspekter Mikrokalk? ) t Neu aufgetretene Veränderungen der Haut, der Brustgröße und/ oder ·form, Veränderungen in der Axilla? t Zahl der Schwangerschaften und Dauer der Stillperioden t Familienanamnese: Mammakarzinom bei Verwandten 1., 2. und 3. Grades t Allg. Symptome: Abgeschlagenheit, Fieber, Gelenksbeschwerden? Zur Basisuntersuchung gehören Inspektion und Palpation der Mamma selbst, der Lymphabflusswege und der Mamillen sowie der Versuch der Sekretexprimierung.

Sowohl Inspektion als auch Palpation sollten im Stehen, in Rückenlage und

t Akzessorisches Mammagewebe oder akzessorische Mamillen t Mamillenveränderungen, z. B. Schlupfwarzen t Mamillensekretion (nach Provoka· tion? ) t Hautsymptome: Einziehungen, Ent· zündungszeichen, Narben , Ekzeme, Lymphödem [= Orangenhaut) t Knoten oder Fixierung der Mamma auf dem M. pectoralis, allgemeine oder umschriebene klein· oder grob· knotige Veränderungen [z. B. "Schrot· kugelbrust" bei ausgeprägter Masto· pathie) t Druckschmerzhaftigkeit t jackson·Phänomen über palpablen Knoten: Bei Kompression wölbt sich das Gewebe normalerweise vor. Ist das Bindegewebe du rch einen Tumor inft l· triert, kann es sich nicht ausdeh nen es entsteht eine Ein ziehung ["Jackson· Phänomen positiv"). Zur Palpation der Brust gehört immer auch das Abtasten der Lymphknoten· stationen in der Axilla und Fossa supra· clavicularis.

Die Patientin sollte zu regelmäßigen Selbstuntersuchungen [I Abb. I) ermutigt werden . Am besten werden diese kurz nach der Menstruation durchgeführt. Apparative Diagnostik Zur Abklärung auffälliger Befunde stehen versc hi eden e Methoden zur Verfügung: Mammographie und Mammasonographie

Die Mammographie (I Abb. 2) ist heute die wich tigste und aussagekräf. tigste Untersuchungsmethode . Unter optimalen Bedingungen liegt das Auf. lösungsvermögen der radiologischen Untersuchung bei 2- 3 mm. Außerdem kan n sie als einziges Verfahren Mikroverkalkungen [typisch für duktale Carcinomata in situ) darstellen. Bei dichtem Gewebe (Frauen jünger als 30 Jahre), Narben oder Brustimplantaten ist ihre Aussagekraft allerdings stark eingeschränkt. Günstigster Termin für eine Mammographie: Dieser liegt nach Abkl ingen der Periode bis zum 10. Zyklustag. Prämenstruell ist die Brust durch Wassereinlagerung weniger strahlendurchlässig und stärker schmerzempfindlich.

Die Mammasonographie kann risikolos auch in kürzeren Abständen oder in der Schwangerschaft du rchgefü hrt werden. In den Händ en eines erfah renen

I Abb . 2: Mammographie beid seits (m ediolateral): ln der rec hten Brust befind et sich ein Mammakar-

zinom. 11 6]

1 Abb . 1: Körperhaltung der Frau bei Inspekti on und Selbstunters uchung. I t I

. Diagnostik

12

I

13

I Abb. 3: Differentia ld iagnostische Kriterien im Ultra schal l. [ 11) Schallverstärkun g (z.B . bei Zyste)

I Abb. 4: Mammakarzinom im Ultraschall. [11)

Untersuchers kann sie z. ß. bei der jun· gen Brust der Mammographie sogar überlegen sein (I Abb. 3). In der Regel ergänzen sich beide Untersuchungen: Sonographisch lassen sich Zysten sehr gut von soliden Veränderungen abgrenzen (I Abb. 4), Präkanzerosen und Mikroverkalkungen lassen sich jedoch nicht darstellen! Andere bildgebende Verfahren

Zytologische und histologische Untersuchungen

Zur Abklärung der Dignität einer Veränderung kann Zysteninhalt, Mamillensekret oder durch Feinnadelpunktion (FNP) gewonnenes Zellmaterial aus einem Knoten zytologisch untersucht werden. Hier besteht die Problematik, dass das Material nicht unbedingt repräsentativ für die gesamte Veränderung ist.

I Abb. 5: Stanzbiopsie: Der entnommene Zyl ind er

(hier noch in der Nadel) wird histologisch unterBei der Galaktographie wird mithilfe sucht. [1 6] eines Kontrastmittels via Mamille das Ein negativer FNP-Befund schließt einen Drüsengangsystem dargestellt. malignen Prozess nicht aus! Die Pneumozystographie wird heute nurmehr selten angewandt. Sie dient gestützte Navigationssysteme sollen der Beurteilung von Zysten, die zur bes- Meist gelingt eine sicherere Aussage die Probenentnahme noch gezielter erseren Darstellung möglicher intrazysti· durch eine histologische Untersuchung. möglichen. scher Strukturen mit Luft gefüllt und Hierfür werden vitale Zellen im VerDie Exzisionsbiopsie sollte grundgeröntgt werden. band benötigt. Diese werden durch sätzlich dann durchgeführt werden, In einigen Fällen wird auch eine Stanzbiopsie (I Abb. 5) gewonnen. Um wenn noch diagnostische Unklarheit Kernspintomographie (MRT) mit sicherzustellen, dass man den fraglichen besteht. Es handelt sich auch um einen Kontrastmittelgabe durchgeführt. Herd auch trifft, wird der Eingriff (meist therapeutischen Eingriff, der unter Bei fehlender Anreicherung kann ein mit Lokalanästhesie) unter sonograonkologischen (Entfernung in toto im Karzinom mit hoher Wahrscheinlich· phischer, mammagraphischer oder Gesunden mit Sicherheitsmantel u. a.) keit ausgeschlossen werden. Die Sensi· kernspintomographischer Kontrolle und kosmetischen Gesichtspunkten tivität ist hoch(< 90%), die Spezifität durchgeführt. Neuartige computerdurchzuführen ist. aber relativ niedrig("" 50 %). Das Ver· fahren ist rund I O-ma! teurer als eine Mammographie. Deshalb ist eine IndiZusammenfassung kation für eine MRT der Mamma nur X Das Mammakarzinom ist das häufigste Karzinom der Frau. Eine sorgfältige in Studien bzw. nach Ausschöpfung aller anderen diagnostischen MöglichUntersuchung (Inspektion und Palpation) trägt sehr zur Früherkennung bei. keiten gegeben. Zusätzlich sollte die Frau zur regelmäßigen Selbstuntersuchung angeleitet Weitere bildgebende Verfahren werden . (PET, Szintigraphie, SPECT) werden derzeit auf ihre klinische Wertigkeit X Die Mammographie ist heute die aussagekräftigste apparative Untersugeprüft.

chungsmethode.

X Zytologische und histologische Untersuchungen helfen, die Dignität eines

Prozesses zu klären.

Geschlechtsspezifische Funktion

16 18 20 22 24 26

28 30

32 34 36 38

Hormonelle Steuerung Menstruationszyklus Zyklusanomalien Ovarialinsuffizienz I Ovarialinsuffizienz II Klimakterium Die Sexualität der Frau Schwangerschaftsverhütung I Schwangerschaftsverhütung II Schwangerschaftsverhütung 111 Ungewollte Kinderlosigkeit Therapie der Sterilität

Tumoren und tumorartige Erkrankungen

46 48 50 52 54 56 58 60

Tumoren der Vulva und Vagina CIN, HPV und sonstige Veränderungen der Zervix Das Zervixkarzinom Uterusmyome, -polypen und Endometriumhyperplasie Endometriose Endometriumkarzinom und Uterussarkom Tumoren der Ovarien Echte Neoplasien der Ovarien

Mamma Entzündliche Erkrankungen 40 42 44

Entzündungen der Vulva und Vagina Entzündungen des inneren Genitales Sexuell übertragbare Krankheiten (STD)

62 64

Gutartige Erkrankungen der Brust Mammakarzinom

Spezielle Themen 66 68

Harninkontinenz Senkungszustände

Hormonelle Steuerung Hormone sind chemische Botenstoffe. Sie werden in endokrinen Organen produz iert und ins Blut abgegeben. Ihre Wirkung hängt einerseits von der Konzentration der zirkulierend en Botenstoffe, andererseits von der Rezeptordichte an den verschiedenen Zielgeweben ab. Hormone des Ovars: gonadale Steroidhormone

Grundgerüst der Steroide bildet das Cholesterol. Wirkung der Sexualsteroide

Die stark lipophilen Sexualsteroide (I Tab. 1) werden im Blut reversibel an das SHBG (sexualhormonbindendes Globulin) gebunden und zu ihren Zielorganen transportiert. Nach Bind ung an den intrazellulären Rezeptor ind uzieren sie direkt im Zellkern die Synthese spezifischer Proteine. Sie besitzen ein großes Wirkspektrum an vielen Organen.

t Tuben: Sekretionssteigerung, Moti litätssteigeru ng: erleichterter Eizelltransport t Darm: Motili tätssteigerung t Lunge: Zunahme des Lungenvolumens und der Vitalkapazität t Knochen: Stimulation der Osteoblasten (K noc henaufbau) t Haut und Bindegewebe: vermehrte Bildung von Kollagen, Mucopolysaccha riden und elastischen Fasern t ZNS: stimm ungsa ufh ellend, leicht libidofördernd t Anabole Wirkung: mitose- und proliterationsförd ernd t Gefäßsystem: vasodilatatorisc h, Aktivierung des Ren in-AngiotensinAldosteron-Systems, ADHi, Gefä ßpermeabilitäti: insgesamt aber antihypertensiv t Blutgerinnung: Steige rung der gerinnungsfördernden und gerinn ungshemmenden Aktivität: vermehrter "Umsatz" mit erhöhtem Risiko zu r pathologischen Entartu ng! t Fettstoffwechsel: VLDL i, LDU., HOL i , TGLi , HD LILDL i (i nsgesamt günstiger Effekt)

Wi rkung der Östrogene

t Vagina: Glykogeneinlagerung und

Wirku ng der Gest agene

vermehrte Proliferation der Epithelzellen: Dies bietet der Döderlein·Flora Nahrung! t Zervix: Zunahme von Menge und Spinnbarkeil des Sekrets, Weitstellung des Zervikalkanals: Dadurch könn en Spermien leicht aszendieren. t Uterus: Endometriumproliferation, Zunahme der Myometriumkontraktilität und Oxytocin-Empfindlichkeit: Vorbereitung auf die Einnistung der Eizelle

t Vagina: Massenabsc hilferung der Epi-

Östrogene C- IS-Steroide

thelzellen t Zervix: Engstellung des Kanals,

Viskositätszunahme des Schleims: Spermien können nicht mehr passieren. t Uterus: "Ruhigstellung" durch Stabilisierun g der Membranpotentiale und Abnahme der Kontraktilitä t; sekreto ri sche Umwandlung des Endometriums: Erleichterung der Einnistung und des "Anwachsens" der Eizelle

t Eileiter: Abnahme der Sekretion und

Motilität: Keine weiteren Eizellen kön nen passieren. t Mamma: Entwicklung und Ausreifung des Milchgangsystems t Blase, Darm und Harnleiter: Abnahme der Motilität (" Ruh igstellung") t ZNS: thermogenetisch, sedativ t Peripher: antiästragen (mitosehemmend, bildungshemmend auf Östrogen. rezeptor) und östrogensynergistisch t Fettstoffwechsel: HDU , TGU, LDLi t Stoffwechsel allgemein: katabol Wirkung der And rogen e

t Allgemein: anabol und mitogen (Mus-

kulatur, Knochen , Stoffwec hsel usw.) t Niere: Natrium- und Wasserretention t lnduzierung der Achsel- und Scham-

behaarung, Labienwac hstum t Libido!

Hypothalamisehe und hypophysäre Hormone FSH und LH

FSH und LH wirken auf das Ovar (s. S. 18). Ihre Sekretion aus dem HVL wird durch das hypothalamisehe Hormon GnRH (Gonadotropin-ReleasingHormon) kontrolliert. Die Steuerung der pulsatilen Gn RH-Sekretion ist sehr korn. plex (I Abb. l ). Verschiedene Neurotransm itter wirken inhibitorisch (Dopamin, Acetylcholin , Opioide), andere exzitato risc h (Noradrenalin ). Östrogene und Progestero ne wirken über eine Rückkopplungshemmung inhibierend auf Hypothalamus und Hypophyse. Östrogene wirken jedoch auch fördernd aur die LH -Sekretion (Induzierun g des LH. Peaks, s. S. 18).

Abbau

Formen

Bildungsorte

17ß-Östradiol : biologisch aktivste Form; es kann zu Östron und Östriol metabo-

Follikel, Fettgewebe,

Metabolisierung in der Leber,

Leber, NNR, Plazenta

Ausscheidung über die Nieren

lisiert werden, die biologisch weniger wirk sam sind. Androgene

Testosteron, Androstendion,

Follikel, NNR, Fett-

Metabolisierung in der Leber,

C- 19-Steroide

Dehydroepiandrosteron (DHEA)

gewebe, Plazenta,

Au sscheidung über die Nieren,

Gelbkörper

Aromatlsierung zu Östrogen möglich (im Fett gewebe)

Ges tagene

Proges teron,

C- 2 1-Steroid e

17cx-OH-Progesteron

Gelbkörper, Plazen ta, NNR

Au sscheidung über die Nieren

ITab. 1: Sexualsteroide.

Geschlechtsspezifische Funktion

~RH, FSH und LH werden pulsatil I ~;zerniert, in der Follikelphase alle

16

I

17

I Abb. 1: Hormonregulation zwischen Ovar, Hypophyse und Hypothalam us. [2)

11

90 Min., in der Lutealphase alle 200 Min. • Die pulsatile Sekretion ist essenziell für die reibungslose Regulation der ovariellen Funktion!

Weitere Hormone Prolaktin: Dieses Peptidhormon wird im HVL gebildet, während der Schwangerschaft auch in der Plazenta und Dezidua. Es fördert die Entwicklung und Differenzierung der Brustdrüse und induziert die Laktation. In sehr hohen Konzentrationen senkt es den GnRHSpiegel und so die Sekretion von FSH und LH. Dies führt zu Störungen des ovulatorisehen Zyklus. Östrogene, Stillen, Stress und Schlaf führen zu erhöhten Prolaktinspiegeln. ~

~

Prolaktininhibierender Faktor (PIF): Er wird im Hypothalamus gebil-

det und ist wahrscheinlich identisch mit Dopamin. Der Dopaminantagonist Metoclopramid und Östrogene führen über eine Senkung des PIF zu erhöhten Prolaktinwerten. ~ Oxytocin wird im Nucl. paraventricularis des Hypothalamus gebildet und über den HHL sezerniert. Es wirkt kontraktil auf glatte Muskulatur (v. a. Myometrium und Milchgangsystem). Es wird vor allem bei Mamillenstimulation (Saugen des Kindes) und beim Orgasmus ausgeschüttet. Neuere Forschungsergebnisse deuten darauf hin, dass Oxytocin die hormonelle Grundlage für Paarbindungen ist.

Anwendungsformen I Pharmakologie Östradiol und Östradiolester werden zur Systemischen Therapie eingesetzt. Östriol hat in der üblichen Dosierung keine Wirkung auf das Endometrium, woh l aber auf Urethra, Blase, Vaginalepithel, Haut und Gefäßwände und wird deshalb bevorzugt zur lokalen Therapie eingesetzt. Konjugierte equine Östrogene werden aus dem Harn trächtiger Stuten gewonnen. Sie werden wegen ihrer längeren biologischen Halbwertszeit als Depotsubstanzen eingesetzt. Wegen ih res tierischen Ursprungs können sie allerdings Allergien auslösen.

Unter "Xenoöstrogenen" versteht man östrogene" genannt) beeinflussen je eine Reihe natürlich vorkommender nach Substanz (Clomifen, Tamoxifen, Substanzen und Chemikalien, die auch Raloxifen, Toremifen) den Östrogenan den Östrogenrezeptor binden und rezeptor in unterschiedlicher Weise. eine östrogenartige Wirkung auslösen. Sie zeigen verschieden ausgeprägte antiDie wichtigsten Phytoöstrogene für den östrogene und östrogenartige PartialMenschen sind die lsoflavonoide, die wirkungen. Clomifen stimuliert die hauptsächlich in Bohnen (v. a. Soja) ent- Hypothalamus-Hypophysen-Achse und halten sind. Viele Weichmacher, Konser- wird fast nur in der Sterilitätsbehandvierungsmittel und Insektizide entfalten lung eingesetzt (s. S. 38). Tamoxifen ebenfalls östrogenartige Wirkungen. Die hingegen kommt bevorzugt in der sog. Milzpeptide (werden aus KälberOnkologie bei östrogenrezeptorpositiven milz hergestellt) erhöhen den Östrogen- Mammatumoren zur Anwendung. spiegel und werden v. a. bei klimakteriDementsprechend sind die Antigestaschen Beschwerden eingesetzt. gene auch eher als selektive ProgesteDas synthetische Äthinylöstradiol hat ronrezeptor-Modulatoren (SPRM) zu überragende Bedeutung. Durch seine beurteilen. Einzige in Deutschland zuveränderte Pharmakakinetik im Vergelassene Substanz dieser Gruppe ist gleich zu natürlichen Östrogenen bietet Mifepriston (Mifegyne®). Es kann zum es vielerlei Vorteile in der Anwendung Schwangerschaftsabbruch oder zur Vorbereitung auf eine Geburtseinleitung (v. a. in Verhütungsmitteln). bei Fruchttod eingesetzt werden. Selektive Östradiolrezeptor-Mod ulatoren (SERM; früher fälschlich "Anti-

Zusammenfassung X Die weiblichen Sexualhormone entstammen drei Ebenen, die sich gegenseitig beeinflussen: - Ovar: Östradiol, Progesteron, Androgene (Steroidhormone) - Hypophyse: FSH, LH, Prolaktin - Hypothalamus: GnRH, PIF, Oxytocin

Der Menstruationszyklus Bei der geschlechtsreifen Frau entwickelt sich unter dem zyklischen Einfluss verschiedener Hormone aus dem Pool der pränatal angelegten Eizellen monatlich ein befruchtungsfähiges Ei (Follikelreifung). Der Körper und speziell das Endometrium werden für eine mögliche Schwangerschaft vorbereitet. Tritt diese nicht ein, beginnt der Zyklus von Neuem. Der normale Menstruationszyklus läuft sowohl im Ovar als auch auf endometrialer Ebene ab. pi!llnormaler Zyklus dauert 28 ± 3 Tage, Schwankungen sind durch die Dauer der Follikel phase bedingt. Er läuft auf ovarieller und endometrialer Ebene ab.

I

:~~~e

Ovarieller Zyklus Als "ovarieller Zyklus" werden die Vorgänge der Follikelreifung im Ovar bezeichnet. Der ovarielle Zyklus besteht aus Follikelphase und Lutealphase, deren Übergang durch den Eisprung gekennzeichnet ist.

Follikelphase mit dem ~erste Zyklushälfte beginntVorherrI ~::t~n Tag der Menstruation. sind die Östrogene.

schende Hormone Die Dauer der Follikelphase ist variabel.

Bei der Geburt sind ca. 500.000 Primordialfollikel angelegt, zu Beginn der Pubertät sind es nur noch ungefähr 50.000. Die Oozyte liegt in der Ovarrinde, eingebettet in folgende Zellschichten (von außen nach innen):

t Thekazellen (Theca externa und Theca interna): besitzen ausschließlich LH -Rezeptoren und produzieren vorwiegend Androgene t Granulosazellen: besitze n haupt· sächlich FSH -Rezeptoren . FSH führt hier zur Induktion des Enzyms Aromatase, durch das die And rogene aus den Thekazellen in Östrogene umgewandelt werden. Die "Dreize llth eorie" Di e "Zweizelltheorie" , die davon ausgeht, dass nur Th eka· und Granulosazellen miteinander interagieren, ist ein

stark vereinfachtes M odell. Bei der "Dreizelltheorie" beeinflussen "dritte" Zellen die Follikelreifung durch ihre Sekretionsprodukte. Dies können z. B. Lymphozyten, Makrophagen oder Mastzellen sein . Von Bedeutung ist, dass auf diesem Weg andere Systeme (z. B. das Immunsystem) auf die ovarielle Regulation Einfluss nehmen können (= psychohumorale Kopplung). Follikelreifung und Ovulation Östrogene sind stark mi togen wirksam und führen zur Reifung einer Gruppe von Follikeln (sog. Follikelkohorte) . Im Laufe des Reifungsprozesses lassen sich nach Größe und relativem Granulosazellgehalt verschiedene Stadien unterscheiden : Primordialfollikel, Primärfollikel, Sekundärfollikel und Tertiärfollikel (I Abb. I). Aus allen Tertiärfollikeln wird der dominante (größte) Follikel selektiert und entwickelt sich zum sprungreifen Graaf-FollikeL Alle anderen gehen zugrunde. Mit zunehmender Follikelgröße nimmt auch die Östrogenproduktion stark zu. Dies stellt den Reiz zur stark vermehrten Ausschüttung von LH dar (sog. LHPeak), der die Ovulation auslöst: LH aktiviert verschiedene Proteasen, die die Wand des Follikels andauen, bis dieser ausläuft. Der steigende Östrogen spiegel beein flusst auch die übrigen Geschlechtsorgane und bereitet so den Körper auf eine mögliche Schwangerschaft vor (s. S. 16). Außerd em wird eine psychohumorale Steuerung der Ovulation angenommen: ln der Wa nd des sprungreifen Follikels find en sich glatte Muskelzel len, die

sich durch Oxytocin-Stimulation beim Orgasmus kontrahieren und so vorzeitig die Ovulation auslösen können.

Lutealphase (Gelbkörperphase)

~zweite 1 ~·:beginnt

Phase des Menstruationszykmit dem Zeitpunkt der Ovulation. Vorherrschende Hormone sind die Gestagene (Progesteron). Die Gelbkörperphase dauert genau 14 Tage.

Die nach dem Eisprung im Ovar verbl eibenden Zellen entwickeln sich zum Corpus luteum (Gelbkörper), einer temporären hormonproduzierenden Drüse. Gefäße sprossen neu ein. Hauptsekretionsprodukte sind Progesteron und Östradiol. Sinkt die LH-Konzentration im Serum , verblüht das Corpus luteum. Tritt eine Schwangerschaft ein ' erhält das nun vom Trophoblasten produzierte HCG (humanes Choriongonadotropin) den Gelbkörper am Leben. Progesteron bereitet den Körper auf die Implantation der befruchteten Eizelle vor (s. S. 16 ).

Endometrialer (menstrueller) Zyklus Auf en dometrialer Ebene wird zwischen Menstruation , Proliferationsphase und Sekretionsphase unterschieden (I Abb. 2), wobei die beid en letzten in etwa der Follikelphase bzw. der Lurealphase des ovariellen Zyklus entsprechen. I Abb. 1: Follikelreifung im Ovar

Ovar

Primärfollikel

Sekundärfollikel

Corpus lu leum

Graaf-follikel

Tube

1101

-

Geschlechtsspezifische Funktion

Menstruationszyklus

18

I

19

Menstruationszyklus mit Konzeption

Pro geste rlm

/ / /

-

/,. . . .--, " ...... '

,

_..... .",

/

I

HCG

/I/ '

.. ~strogen

.. _

I Abb . 3: Tertiärfollikel (80-fache Vergrößerung): 1) Eizelle, 2) Zellkern, 3) Granulosazellen, 4) Primärfollikel, 5) Thec a intern a, 6) Theca externa . [ 19]

Schwangerschalt

Zyklu sphase der

M en.

Schleimhaut

struation phase

Proliferations-

Sekretionsphase

M en-

Proliferatio m-

Einnistung

Sekretionsphase

strua tion phase

I Abb . 2: Menstruati onszyk lus: Ve rlauf der Hormonkonze ntrationen, Folli kelreifung und Endometrium sveränderungen . [ 10]

Die Menstruation

Das Endometrium verändert sich zyklisch unter dem Einfluss der Sexualhormone (I Abb. 3). Als Menstruation (ITab. 1) wird das Abbluten (Desquamation) der Schleimhaut bei nicht eingetretener Schwangerschaft bezeichnet. Mit der Menarche [erste Regelblutung) wird das junge Mädchen zur reproduktionsfähigen "Frau". Die reproduktive Lebensphase endet mit der Menopause (letzte Regelblutung). Die normale Menstruation ist eine Progesteron-Entzugsblutung nach dem Untergang des Corpus luteum. Lytische Enzyme werden aktiviert, Gefäßspasmen der Spiralarterien führen zu lokaler Ischämie. Die obere Schicht des Endometriums (Funktionalis, s. S. 5) wird abgestoßen. Hierbei spielen Prostaglandine eine wichtige Rolle. Fibrinolytische Faktoren machen das Menstrualblut ungerinnbar. Die Intimpflege muss während der Regelblutung nicht intensiviert wer-

den. Die Art der Hygiene (Binden, Tampons) kann je nach Vorlieben von der Frau selbst bestimmt werden.

Dauer

3 -7 Ta ge

Blutve rlust

60- 120 ml

Frequenz

28 ± 3 Tage

ITab. 1: Daten zur Menstruation .

Die uterinen Kontraktionen sind in den ersten 24-48 Stunden am stärksten. Manche Frauen fühlen nur ein leichtes Spannungsgefühl, wohingegen andere unter starken Krämpfen leiden (Dysmenorrhö). Durch hormonelle Ovulationshemmer können der Zyklus stabilisiert, die Blutungsstärke und Schmerzhaftigkeit reduziert oder die Regelblutung verschoben werden.

Zusammenfassung X Der erste Tag der Menstruation ist der erste Tag des Zyklus. X Der Zyklus ist biphasisch: Follikelphase und Lutealphase. Er dauert normalerweise 28 ± 3 Tage. X Die Follikelphase steht unter Östrogeneinfluss, die Lutealphase unter Gestageneinfluss. X FSH steuert die Follikelreifung, der LH-Peak induziert den Eisprung. X Die Menstruation dauert 3- 7 Tage, der Blutverlust beträgt 60- 120 ml.

Zyklusanomalien Zyklusanomalien machen sich entweder durch Veränderungen der Blutungsfrequenz, der Blutungsstärke oder des Blutungszeitpunkts bemerkbar (ITab. I , Abb. I ). Sie sind ein Ausdruck hormoneller und/ oder anatomischer Veränderungen.

Diagnostik Anamnese, körperliche Untersuchung und Vaginalsonographie Im Rahmen einer ausführlichen Ana· mnese sollte Hinweisen auf familiäre genetische Störungen, Essstörungen oder seelischen Stress nachgegangen werden. Besteht die Möglichkeit einer Schwangerschaft? Bei Anamnese, körperlicher Untersuchung und Sonographie ergeben sich evtl. folgende Befunde (mögliche Ursachen in Klammern ):

t Vermehrte oder atypische Genitalbehaarung (Hirsutismus) t Vergrößerte Klitoris (AGS , Intersexualität, androgenproduzierend e Tumoren) t Vaginalaplasie (Mayer-Rokitansky-Kü ster-Syndrom, testikuläre Feminisierung, AGS) t Hymenalatresie t Uterus: Aplasie, Hypoplasie (Hirsutismus, Stein-Leventhal-Syndrom, Mayer-Rokitansky-Küster-Syndrom) t Ovarien: Streak-Gonaden (Ullrich-Turner-Syndrom, Gonadendysgenesie), PFO t Mammae: Galaktorrhö (Hyperprolaktinämie)

Labor Sind anatomische Fehlbildungen aufgrund der körperlichen Untersuchung und der Sonographie ausgeschlossen, fol gt bei schwereren Zyklusstörungen die orien tierende Hormondiagnosti k. Nach hormondiagnostischen Kriterien lassen sich die Zyklusstörungen in versch iedenen Gruppen unterteilen (s. S. 22 ).

~monstatus:

I

~~~

(Schwangerschaft!), LH, FSH, Östradiol, Progesteron, Prolaktin, Androgene (Testosteron, DHEA-S, Androstendion). Bei Adipositas zusätzlich: SHBG, T4 , fT 4 (Verdacht auf Hyperandrogenämie, s. 5.24)

Einteilung Oligomenorrhö / Polymenorrhö Als Ursachen ein es verlängerten od er verkürzten Zyklus kommen v. a. Ovarialinsuffizienzen in Betracht, also hypothalamisch-hypophysäre Dysfunktion (anovulatorische Zyklen , Corpusluteum-Persistenz bzw. -Insuffizienz), Hyperprolaktin ämie bzw. -androgenämie. Amenorrhö Bleibt die Menstruationsblu tung aus, sollte zuallererst geprüft werden, ob eine Schwangerschaft vorliegt, auch dann, wenn die Patientin dies als unwahrsch einlich angibt.

Zyklus < 21- 25 Tage

Oligomenorrhö

Zyklu s> 31 - 33 Tage

Primäre Amen orrh ö

Menarche nach dem 16. Lebensjahr noch nicht eingetreten

Sekundäre Amenorrh ö

Letzle Blutung vor mehr als 3 Monaten

Physiologische

ln der Schwangerschaft, Stillzeit, postmenopa usal, vor der Menarche

Amenorrh ö

Blutungsstärke und -dauer Hypomenorrhö

Vermind erte Blutungsst ärke

Hyperm enorrh ö

Verstärkte Blutu ng mi1 Koagelabgang

Menorrh agie

Verlänge rte Blutung

Zeitpunkt Metrorrh agie

Dys fun kti oneile Zusa tzblu tung

Menometrorrh agie

Verl ängerte und verstärke Blutung ohne erkennbaren Zyklus

1 Tab .

Sc hmierblutun gen Schmerzen vor und während der Blutung, häufig mit Übelkeit, Brechreiz und Kopfsc hm rzcn

1; Kle in es Begriffslexiko n der Zyk lusa n om a li en .

Störungen der Blutungsdauer anatomischen Veränderungen wie z. B Myomen (s. S. 52) oder Endometriose (s. S. 54) auf. Eine vaginale Ultraschalluntersuchung sowie die Hysteroskopie geben genauere Anhaltspunkte. Eine Brachymenorrhö, also verminderte Blutungsdauer, tritt oftmals unter hormon eller Kontrazeption auf und muss nicht behandelt werden. Störungen der Blutungsstärke

Hypermenorrhöen mit Koagelabgang

Blutungsfrequenz

Dysmenorrhö

t Anl agestörun gen und Fehlbildungen der Vagina und / oder des Uterus können Ursach e einer primären Am enorrhö sein. Ein Beispiel ist das Mayer-Rokitansky-Küster-Syndrom (rudimentärer Uterus und Vaginalaplasie) . t Als ,. Asherm an-Syndrom" bezeichnet man eine Am enorrhö nach forci erter Abrasio (zur Fehlgeburtsbehandl ung) in folge Verlusts des End ometriums.

Menorrhagien treten gehäuft bei

Polymenorrhö

Spotting

Amenorrhöen sind meist durch hormonelle Störungen (Ovarialin suffizienzen) ausgelöst. Seltener sind die uterinen Am enorrhöen (WHO IV):

können in Zusammenhang mi t Myomen und Polypen, hormonellen Störungen (Östrogenüberschuss mit Hyperproliferation des End ometriums), Cerinnungsstörungen oder einem Endometriumkar. zinom auftreten. Durch den relativ großen Blutverlust entwickeln sich sekundäre Anämien. Durch eine Hormontherapie kann evtl . der gestörte Haushalt wieder normalisiert werden (gestagenbetonte Kombinationstherapi e). Gelingt dies nicht, wird eine therapeutische Am enorrhö induziert, indern man ein Langzykluseinnahmesch ema (z. B. drei Pillenpackungen ohne Pause) oder CnRH-Analoga verabreicht. Zum Ausschluss eines Endometriu mkarzinoms wird eine Hysteroskopie mi t anschließender fraktionierter Abrasio durchgeführt. elingt es trotza llem nicht, die Hyp rmenorrhöen einzudämmen, bl eibt als Ul tima Ratio die Hyster· ktomie. Hypomenorrhöen w rd n im Klimakterium , bei V rlust von Endometriurn (nach wiederholter Abrasio) od er unter

Geschlechtsspezifische Funktion

Febr.

März

April

Mai

)uni

Juli

Febr.

Normale Regelblutung

März

April

Mai

Juni

Polymenorrhö

April

Mai

Jun i

--,-

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:

Juli

Febr.

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März -.,

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April I

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Mai I

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1

]uni I

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Juli --,- , -

' '

Hypermenorrhö

Oligo-Hypomenorrhö

I Abb. 1: Zyklusanomalien im Kaltenbach·Schema. ( 10]

----

Ursache

Therapie

Prämenstruelles Spotting

Gelbkörperin suffizienz

Zyklische Gestagengabe

Postmenstruelles Spotting

Gelbkörperpersistenz, anatomische Ur· sachen {Myome, Endometriose. Tumoren)

Therapie {meist OP)

Relativer Östrogenmangel

Östrogensubstitution in der Zyklusmitte

Mittzyklisches Spotting

Zyklische Gestagene bzw. ursächliche

I Tab . 2: Ursachen für Schmierblutungen.

Ovulationshemmern beobachtet. In der Regel ist keine Therapie notwendig. Störungen des Blutungszeitpunkts

Als "Metrorrhagien" werden Zwi· Sehenblutungen bezeichnet. Sie können dysfunktionell durch Follikelpersistenz (s. Ovarialinsuffizienz, S. 22) oder organisch verursacht sein. Mögliche organische Ursachen sind gestörte Frühgravidität, submuköses Myom, Endometritis, IUP und Endometrium· bzw. Zervixkar· zinome. Zur Abklärung dient die fraktio· nierte Abrasio mit Hysteroskopie. Schmierblutungen haben je nach dem Zeitpunkt ihres Auftretens im Zyklus verschiedene Ursachen (ITab. 2).

oder minder starken Unterbauchkrämp· fen bestehen oft auch vegetative Sym· ptome wie Übelkeit, Kollapsneigung, Erbrechen, Kopfschmerzen und allg. KrankheitsgefühL Die Beschwerden treten fast ausschließlich bei ovulatori· sehen Zyklen auf. Man unterscheidet: t Funktionelle Dysmenorrhö durch gesteigerte Prostaglandin·F2a·Synthese im Endometrium t Endokrine Dysmenorrhö: erniedrigte periovulatorische Östrogenspiegel und

I

-

Organische Defekte müssen behoben werden. Bei allen anderen Formen hel· fen oftmals schon entspannende Maß· nahmen, heißer Tee, Wärmflasche, Be· wegung oder Bettruhe. Reicht dies nicht aus, können Prostaglandinsynthesehemmer oder Ovulationshemmer eingesetzt werden. Als "prämenstruelles Syndrom" werden periodische, in der zweiten Zyklushälfte auftretende Beschwerden bezeichnet, die mit dem Eintreten der Blutung abklingen. Die eigentliche Ätiologie ist noch nicht geklärt, Hypo· these ist eine hormonelle Dysbalance in der zweiten Zyklushälfte. Klinik: Zu möglichen Symptomen zählen Kopfschmerzen, Obstipation, Müdigkeit, Ödeme, Unterbauch- oder Rücken· schmerzen, Spannungsgefühle oder Schmerzen in den Brüsten (Mastodynie), Angstzustände, Nervosität, depressive Verstimmungen oder Aggressivität. Therapie: Je nach Symptomatik gibt es verschiedene Strategien: zyklische Hor· monsubstitution bzw. Ovulationshem· mer, Prolaktinhemmer (bei Hyperprolak· tinämie oder Mastodynie), diuretische Maßnahmen (bei ausgeprägter Ödembil· dung) und zusätzlich Vit.·B6·Präparate, die einen positiven Effekt ausüben, auch wenn man nicht weiß, warum. Beim prämenstruell-dysphorischen Syndrom helfen auch Serotonin·Wiederaufnahme· hemm er.

Zusammenfassung X Zyklusanomalien sind Veränderungen der Blutungsstärke, -frequenz oder

Dysmenorrhö und prämenstruelles Syndrom

Bis zu 2/ 3 aller Frauen haben Beschwer· den während oder vor der Menstrua· tion. Bei knapp 10%dieser Frauen ist eine Behandlung nötig. Neben mehr

des Zeitpunkts bzw. Beschwerden vor oder während der Menstruation. X Man unterscheidet hormonelle und organische Ursachen. X Viele Zyklusanomalien können durch eine Hormonsubstitution (Ovulationshemmer) stabilisiert werden.

21

niedrige östrogen·/Gestagenspiegel in der Lutealphase t Endometrioide Dysmenorrhö auf dem Boden einer Endometriose (Häufung zwischen dem 30. und 40. LJ) t Organische Dysmenorrhö durch intramurale Myome, entzündungsbe· dingte Adhäsionen, Zervixveränderun gen oder Uterusfehlbildungen

Juli

Metrorrhagie

Menorrhagie

Febr.

März

20

Ovaria linsuff izienz I Von einer Ovarialinsuffizienz spricht man, wenn die normale endokrine Funktion des Ovars gestört ist. Nach hormonanalytischen Kriterien können die Ovarialinsuffizienzen in verschiedene Gruppen eingeteilt werden. Die WHO hat eine Klassifikation entwickelt, die sich aber weniger an der Praxis orientiert (I Tab. I , Abb. I). Je nach Ausprägungsgrad können sich die Ovarialinsuffizienzen in verschiedener Weise auf den Zyklus auswirken (leich te Unregelmäßigkeiten bis Amenorrhö ).

~pogonadismus: FSH / LH .!. I ; ~~pergonadismus: FSH/LH i Hypogonad otrope Ovaria linsuffizienz (WHO 1/ 11 und VII )

Gemeinsam ist dieser Gruppe von Krankheitsbildern die verminderte oder asynchronisierte Sekretion von FSH und LH aufgrund funktioneller oder anatomischer Einschränkungen des Hypothalamus oder der Hypophyse. Ätiologie und Pathogenese

Es gibt eine Reihe möglicher Ursachen einer hypogonadotropen Störungklinisch bedeutsam sind vorwiegend die letzten vier der im Folgenden genannten. t Kallmann-Syndrom: genetisch bedingter frühzeitiger Untergang der GnRH produzierenden Zellen. Diagnostisch

WHO-Gruppe

wegweisend ist der fehlende Geruchssinn (durch Bulbus-olfactoriusAplasie). t Schädel-Hirn-Trauma t Entzündungen (z. B. Lues, Tbc, Autoimmun-Hypophysitis) • Tumoren (z. B. Kraniopharyngeom ) t Sheehan-Syndrom: ischämische Nekrose des Hypophysenvorderlappens aufgrund starker postpartaler Blutverluste • Pubertas tarda (s. S. 3) • Seelischer Stress t Leistungssport t Essstörungen Viele dieser Ursachen kö nnen unterschiedlich stark ausgeprägte hypogonadotrope Zustände auslösen und so zu verschiedenen An omalien der Blutungsfrequen z und -stärke führen. Ein anovulatorischer Zyklus entsteht durch ausbleibende oder insuffiziente LH-Sekretion (LH-Peak). Der Follikel schrumpft wieder, die Ostrogenproduktion geht zurück. Dies kann zu einer Östrogen-Entzugsblutung führen . Klinisch zeigen sich Oligo- oder Polymenorrhöen. Persistiert der Follikel im Ovar (Follikelpersistenz oder Corpus-luteum-Insuffizienz), bleibt die Regelblutung zunächst aus. Das hyperplastische, glandulär-zystisch veränderte Endometrium kann nach einiger Zei t spontan abbluten (starker Blutverlust! ). Bei ungenügender LHSekretion in der 2. Zyklushälfte ist die Lurealphase verkürzt {Lutealphaseninsuffizienz ).

Hormonanalytisches Bild

Ursachen

Hypogonadotrop, normoprola ktinämi sch

Funktionelle hypothalamisch-hypophysäre Insuffizienz

Meist normogonadotrop, normoprolaktinämisch

Gestörtes Zusammenspiel von Gonadotropinen und anderen Fakt oren (z. B. PCO / PFO, s. S. 24 ; Follikelpersistenz)

• Gestagentest: Normalerweise komm t es nach einer Cestagenbehandlung über I 0- 12 Tage zu einer Abbruchsblutung. Grundlage hierfür ist ein zumindest teilweise du rch endogene Östrogene stimul iertes funktionelles Endometrium. Unterbleibt die Blutung liegt entweder kein funktionelles E ndo~ metrium vor (uterine Amenorrhö) oder es wurde keines aufgebaut (Östrogenman gel). • Östrogen-/G estagentest: Durch zyklisc he Applikation (Zweiphasenpräparat) von Östrogenen und Gestagenen wird das Endometrium stimuliert. Bleib t nach Beendigung des Tests die Entzugsblutung aus, besteh t eine uterine Amenorrhö. Ist der Test jedoch positiv, liegen hypophysäre oder hypothalamisehe Ursachen vor. t GnRH-Test: Um zwischen hypothalamisehen und hypophysären Störungen zu differenzieren, appliziert man einen GnRH-Bolus und misst anschließend den reaktiven FSH-Anstieg (normal - 2- bis3-fach). Bei normalen FSH-Werten ist die Hypophyse intakt. • Clomifentest: Er ist nur bei positivem Cestagentest sinnvoll. Clomifen (wird vom 5. bis 9. Zyklustag verabreicht) stimuliert die GnRH-Sekretion im Hypothalamus. Der Test ist positiv wenn es danach zu einer Ovulation ' kommt bzw. LH und Östradiol ansteigen. • Basaltemperaturkurve: monophasische Zyklen, verkürzte Lurealphase (s. S. 34)

• Vaginalzytologie: Ostrogenbzw. Cestagenwirkung am Epithel t CT /MRT: zum Ausschluss eines ko:rn. primierenden Tumors Therapie

111

Hypergonadotrop

Ovarialinsuffizienz (z. B. Gonadendysgenesie)

IV

Normegonadotrop

Uterin e Pathologie (z. B. Fehlbildungen, Asherman-Syndrom)

V

Hyperprolaktinämie

Prolaktinom

VI

Hyperprol aktinämi e

Psychisch, medikamentös u. a.

VII

Hypogonadotrop

Hypothalamus-/ Hypophyseninsuffizienz durch Tumorkomprlmierung

1: WHO-Kiassifikati on de r Am enorrhö (modifiziert) : M anc he Krankhe it sbi lder kö nnen sic h klini sc h auch durch and ere Zyklu sanomali en äußern (Polym enorrh ö, Spottings u. a.). Die Einteilung ents pric ht auch nicht der k linisch en Relevanz: Häufige Krankheitsbi lder sind in ein er Gruppe zu sa mmen ge fasst (II) wohingegen seltener e Ursac hen gleich in zwei Gruppen untertei lt werde n (V und VI) .

1 Tab .

Diagnost ik

Bei Patientinnen ohne Ki nderwunsch Bei länger beste hender Störung mit Amenorrhö besteht die Behandlung zur Vermeidung einer Osteoporose in Hormonsubstitution und/ oder Therapi der Grundstörung z. B. Anorexia ner- e vosa sowie Stressabbau. Bei leichten Zyklusstörungen kann der Versuch ein er Phytotherapie gemacht werden.

Geschlechtsspezifische Funktion

Klinische Untersuchung

Ultraschall

22 I 23

I Abb. 1: WHO-Schema der Amenorrhöen : Diagnostik und Therapie. [2]

~Gravidit ä t ?

-------..._ PCO-Bild?

(Androgcnisicrungserscheinungen) Hormonstatu s: LH, FSH, Prol11ktin, Testosteron, DHEA-S, El, P, HCC

LH > 20mlE FSH > 40 miE

Prolaktin > 16 ng

t

T

Urs.: vermin-

HCG '>.SO IE

I

Med.·

Rö. Sella

Anamnese:

Schädel-Cf

Cimetidin, hoch-

funktionelles Ovar-Gewebe

das. Östrogene

Entzugsb lutung

l

t

Schwangerschaftabklären

~~~~~~r~~~sivJ. Metoclopramid

dertes

Cestagentest

keine En tzug~ blutung : Östrogen-/ Gestagentest I

keine Blutung

Urs.:

hypo-

thalamisch

~

Urs.: uterine Amenorrhö

hypophysä re

kein Hypo-

tumor

physcntumor

r

Rö . Sel/a

CT-Schädett

Urs.: Tumor im Bereich des Hypo·

Urs.: Ausfall von Hypo-

thalamus und

thatamus/

Dysfunktion mit

Hypophyse

nachweisbarer

Prolaktin namal ( < 16 ng) LH, FSH normal

-r

ÖstrogenHypophy5en-

Entzugsblutung

produktion

~;"r

Hypophyse

E2 < 25 =50 pg sonstige Hormone

WHO UI

WHO

WHO VI

WHOU

WHOIV

Therapie:

Therapie: Bromocryptin OP

Therapie: Bromocryptin

Therapie: zyklisch Gestagene

Therapie:

Therapie:

Therapie:

kausal, lalls

Tumortherapie

.ryklische

oder zykti~che Ö§trogcn-/ Cestagentherapie

möglich

eyk1ische Ostrogen-/

GestagenKombination

Bei Patientinnen mit Kinderwunsch t Entzündungen oder Tumoren werden

ursächlich behandelt. t Hypothalamisehe Ovarialinsuffizienz

mit negativem Clomifentest: GnRHPumpe t Hypothalamisehe Ovarialinsuffizienz mit positivem Clomifentest: Stimulationstherapie mit Clomifen t Hypophysär verursachte Ovarialinsuffizienz: Gonatropintherapie

WHOVU

WHO I

Ostrogen-/ Gestagen-

substitution

lige Entwicklung und Funktion der Ovarien. Als häufige exogene Ursachen sind Schäden durch Bestrahlung oder Chemotherapie bzw. die beidseitige Ovarektomie in Betracht zu ziehen. Als exogene Ursachen sind das Climacterium praecox und hormonaktive Tumoren häufig.

Diagnostik FSH und LH sind erhöht, während Östradiol- und Progesteronspiegel erniedrigt sind_ Die Anamnese gibt Hinweise. Bei primären Formen ist der Habitus typisch (I Abb. 2) . Sonographie, Chromosomenanalysen und evtL eine Ovarbiopsie geben definitive Sicherheit

Hypergonadotrope Amenorrhö (WHO 111)

Die oberen Steuerungszentren der Fortpflanzung sind in diesen Fällen intakt. Das Ovar selbst ist jedoch nicht in der Lage, auf die verstärkte Stimulation der Hypophyse zu reagieren. Ätiologie Man kennt primäre Formen, bei denen fehlende oder rudimentäre Ovarien nicht reagieren und damit die volle Geschlechtsentwicklung gestört ist. Häufigste Ursache sind die X-Chromosomen betreffende genetische Störungen (z_ B. Ullrich-Turner-Synd rom, SwyerSyndrom), die zu einer Gonadendysgenesie (s. S. 2) führen. Auch Anlageund Reifungsstörungen des Ovars fallen unter diese Gruppe. Bei der sekundären ovariellen Amenorrhö besteht zunächst eine unauffäl-

I Abb. 2: Habitus bei Ullrich-Turner-Syndrom bei einer 17-jährigen Patientin (nach Lauritzen , 1987): kaum bzw. gar keine Entwicklung der sekundären weiblichen Merkmale_[81

Ovarialinsuffizi enz II Hyperprolakti nämie (WHO V und VI) Prolaktin führt zu einer Störung der GnRH-Sekretion und damit zur Beeinträchtigung der Hypothalamus-Hypophysen-Ovar-Achse. Je nach Höhe des Prolaktinspiegels zeigen sich die verschiedensten Zyklusanomalien.

=~t:teht I~inem

Prolaktinspiegel von 50 ng/ ml immer eine Amenorrhö.

Ursachen der Prolaktinämie können unter anderem sein: • Hormonprodu zierende Tumoren der Hypophyse (Prolaktinom) • Stress • Hypothyreose • Erhöhte Östrogen- oder Gestagendasen • Medikamente (Opiate, o:-M ethyldopa, Metoclopramid, Reserpin, H2-Biocker, TRH u. a.) • Chronische Nieren- oder Leberinsu ffizienz Die erhöhten Prolaktinwerte können neben Zyklusanomalien zu Galaktorrhö, Androgenisierung oder dem als PMS (prämenstruelles Syndrom, s. S. 21) bekannten Symptomenkomplex führen. Diagnostik • Metoclopramid-Test: weist latente Hyperprolaktinäm ie nach t Schilddrüsenfunktionstest: TSH basal, fT 4 , IT3 , evtl. TRH -Test t Galaktographie und zytologische Untersuchung des Sekrets: bei einseitiger Gal aktorrhö t Evtl. Knochendichtemessung (wegen Osteoporoserisiko) t MRT zur Tumordiagnostik bei deutlicher Erhöhung des Serumspiegels t TRH-Test: NachTRH-Stimulation steigen Prolaktin- und TSH -Spiegel. Bei Hypothyreose ist das An sprechen unter der Norm .

Therapie Bei Prolaktinomen werden zur Primärtherapie Dopaminagonisten (Bromocrip-

Klini k tin, Lisurid) eingese tzt, ggf. erfolgt ei ne Tumoroperation . Bei funktioneller Je nach Grad der Hyperand rogenämie Hyperprolaktinämie können eine Umzeigen sich von diskreten Follikelreistellung der M edikationen und eine fun gsstörun gen, Gelbkörperinsuffizienz ' Hormonsubsti tuti on zur Zyklusstabilisie- anovulatorischen Zyklen bis zum rung erfolgen. "ruhenden" Ovar unterschiedliche klinische Bild er (Oiigo-, Poly- und Am enorrhöen). Hyperandrogenämie (WHO II) Von Bedeutung ist, dass die Virilisierungszeichen von der peripheren Ätiologie Androgenämie abhängen, die ZyklusAndrogene werden im Ovar, in der NNR und im Fettgewebe gebild et. Dem- anomalien von der ovariellen Androgenämie. Diese beiden Parameter entsprechend sind mögliche Ursachen müssen nicht unbedingt mi teinander einer Hyperandrogenäm ie: korrelieren! Auch bei peripherer Normoandrogenämie kann innerhalb • Adrenogenitales Synd rom (AGS): Ovars ein hyperand rogenämischer des Träge"Late-onset"-Typ, heterozygote vorliegen. Zustand rin, die wenig oder ga r keine der übDie klassische Definition des Steinlichen AGS-Symptome zeigt und daher Leventhai-Syndroms ist nicht abhännicht schon in der Kindheit diagnostigig von morphologisch en Veränderunziert wurde gen am Ovar, sondern orientiert sich an • NNR-Überfunktion (Cushing-Synder Klinik - die typische Symptomendrom ) trias umfasst Ad ipositas, Hirsutismus t NNR-, Ovar- oder Hypophysentumor und Amenorrhö. t Paraneoplastisch t Verminderte Sekretion des SHBGDiagnostik Transportproteins in der Leber, dadurch morphologische Bild des PFO lässt Das Hypo(Ursachen: mehr freie Androgene sich sonegraphisch darstellen (I Abb. 3). thyreose, Hyperinsu linämie, Adipositas, Medikamente) • Hyperinsulinämie, Hypothyreose • Erhöhte LH·Sekretion (stimuliert An· drogensynthese im Ovar) t Adipositas (vermehrte Produktion von Androgenen im Fettgewebe, SH BG J,) t Psychosomatisch Eine länger andauernde Hyperandrogenämie im Ovar führt zu folgenden morphologischen Veränderungen am Ovar:

t Vergrößeru ng der Ovarien(> 30 mm) mit verdickter Ovarialkapsel t Erhöhte An zahl (> 10) reifender oder atretischer Follikel (< 10 mm ). t Stromavermehrung mit eingelagerten Luteinzellen (Hyperthekose). Diese Befunde lassen sich vagi nalsonegraphisch darstellen. Man spricht vom "polyfollikulären Ovar" (= PFO; früher "polyzystisches var" = PCO). Oft besteht eine gleichzeitige lnsulinresistenz.

I Abb . 3: Für den Anfänger ist es sch wer, vaginal~ sonographisc h ei n PFO (oben) von einem normal Ovar mit präovulatori schen Fo llikeln (Graaf- Fo ll ik e n unten) zu untersc heid n. Unterscheidungskrite- e l, rium ist di e Größe und die Meng der Follikel in Relation zur Ovargröße. Die .•norma len"" Foll ikel verschwinden postovula torisc h! ] 131

Geschlechtsspe zifische Funktion

Die Hormonanalyse zeigt erhöhte Androgenwerte. Beim DexamethasonHemmtest wird durch die Applikation von Dexamethason normalerweise die endogene Stereidproduktion der NNR unterdrückt; liegt dagegen ein NNRTumor, ein M. Cushing oder eine ektope paraneoplastische Produktion vor, bleibt sie unbeeinflusst. Der sichere Tumornachweis bzw. -ausschluss gelingt aber nur durch CT-/MRT-Aufnahmen. Weitere diagnostische Schritte sind:

I

Aldosteron

24 I 25

I

{! r - - - - - , 'ö Desoxycortisol (Substanz ,.S")

Cortisol

Ij

~

;:;"

t SHBG-Plasmaspiegel-B estimmung t Bestimmung des Insulinplasmaspiegels, Nüchternblutzucker (wenn einer der Werte pathologisch ist: oGTT) t Schilddrüsenfunktionstests (s. o.) t BMI-Bestimmung t Genaue Medikamentenanamnese

Besteht der Verdacht auf AGS (Hirsutismus, Zyklusstörungen, PFO, Hyperandrogenämie), können die häufigsten Enzymdefekte durch den ACTH-Test abgeklärt werden. Eine molekulargenetische Untersuchung sollte sich anschließen und die Elektrolyte sowie der Säure-Basen-Haushalt sollten überprüft werden. In der Praxis ist das AGS eher selten.

~H-Test (250 I ~~;entnahme IJg i. v. nüchtern)

vor sowie 30, 60 und 90 Min. nach der Injektion; dabei werden bestimmt:

t

I Abb. 4: Hauptsyntheseweg der Steroidhormone und die häufigsten Enzymdefekte bei AGS: 3P-Dehydrogenase-Mangel, 2 1-Hydroxylase-Mange l und 11-Hydroxylase-Mangel. [81

Therapie Zunächst muss die genaue Ursache fest- Wichtig ist das Erreichen eines Normalgestellt und entsprechend behandelt gewichts. Die Therapie ist von der Kinwerden (Tumortherapie etc.). Beim PFO derwunschsituation abhängig. Beim kann die Hyperandrogenämie durch AGS steht die Kortisolsubstitution oder Glukokortikoide, Antiandrogene, Opera- das Vermindern der ACTH-Stimulation tion (laparoskopische partielle ovarielle durch Dexamethason im Vordergrund. Destruktion) vermindert, die OvarialAußerdem müssen der Elektrolyt- und funktion durch Clomifen, GnRH oder der Säuren-Basen-Haushalt stabilisiert Gonadotropine normalisiert werden. werden.

17-Hydroxy-Pregnenolon

~ 17-Hydroxy-Progesteron

t Kortisol

t Evtl. Androstendion, DHEA, Testosteron Je nach vorliegendem Enzymdefekt häufen sich die davor liegenden Produkte des Synthesewegs (I Abb. 4).

Zusammenfassung • Eine Ovarialinsuffizienz ist ein Zustand, bei dem die Ovarien flicht (mehr) normal funktionieren. Als Ursache kommen anatomische oder funktionelle Einschränkungen der Hypothaimus-Hypophysen-Ovar-Achse in Betracht. • Hypogonadotrope Störungen (FSH, LH,l,) entstehen durch Fehlflilnktion des Hypothalamus oder der Hypophyse. • Hypergonadotrope Störungen (FSH, LHi) entstehen durch Schäden am Ovar. • Hyperprolaktinämie stört die Funktion der Hypothalamus-HypophysenOvar-Achse und kann zu Galaktorrhö führen. Prolaktinerhöhungen sind relativ häufig, Prolaktinoma eher selten. • Ein polyfollikuläres Ovar entsteht auf dem Boden einer Hyperandrogenämie; es ist häufig mit Adipositas vergesellschaftet und bessert sich bei Gewichtsreduktion.

Klimakterium Einteilung und Charakteristi ka

t Psychische Symptome: Hauptsym-

ptome sind Schlaflosigkeit, depressive Als "Klimakterium" wird die Übergangs- Stimmungslage, Antriebsarmut, Stimmungslabilität und Reizbarkeit. Es sind phase vom fortpnanzungsfähigen Lemehrere Interaktionen zwischen Östrobensalter bis zum vollständigen Erlögenen und Gehirnstoffwec hsel bekannt, schen der Ovarialfunktion bezeichnet z. B. förd ert Östrogen die Synthese zahl· (I Abb. 1]. Diese Phase dauert 10- 20 reicher Ne urotransmitter [Serotonin, Jahre (Beginn zwischen dem 45 . und 55. LJ). In diesen Zeitraum fällt die letzte Dopamin, GABA). Oft spielen jedoch psychosomatische Ursachen eine weit vom Ovar gesteuerte Regelblutung, die Rolle als der ÖstrogenmangeL größere 52 er (Durchschnittsalt Menopause Symptome: Im VorderOrganische t das unterteilt Jahre]. Die Menopause Veränderun· atrophische stehen grund Klimakterium in eine Prä-und eine Postund Schleimhäute und gender Haut menopause. beDavon ebes. des Unterhautfettgew Erste Zeichen der abnehmenden Ovatroffen sind auch die Urogenitalorgane. rialfunktion sind die in der PrämenoEs kommt zur Scheidentrockenheit, pause gehäuft auftretenden unregelJuckreiz, Infektionen [da pH 1') und mäßigen Zyklen. FSH und LH sind als Inkontinenzprob lemen (s. S. 66] . Durch Zeichen höheren Stimulationsbedarfs den relativen Androgenübersc huss kann erhöht. Lutealphaseninsuffizienz führt zu einem Cestagenmangel mit Östrogen- ein Bart wachsen, Scham- und Kopfhaare dünnen aus (androgene Symptome entdominanz. Außerdem treten vermehrt sich oft erst im Senium]. wickeln dysfunktiomit anovulatorische Zyklen Symptome: Der ÖsMetabolische t nellen Blutungen auf. Zum Zeitpunkt sich negativ auf das wirkt trogenmangel der Menopause ist die Ovarialfunktion so weit erloschen, dass kein Zyklus mehr kardiavaskuläre System, den Knochenund den Fettstoffwechsel aus. Dadurch generiert werden kann. In der Postmenopause reifen keine Fol- steigt das Risiko für Arteriosklerose (besonders KHK] und Osteoporose überlikel mehr heran, daher fällt der Östrogenspiegel auf unter 50 pg/ ml. FSH und proportional stark an. t Sexuelle Probleme: Ein häufiges ProLH sind nach wie vor stark erhöht. Da blem ist der Libidoverlust Die wenigsunverfast Androgene auch weiterhin ten Patientinnen sprechen diesen Punkt kann mindert im Ovar gebildet werden, von sich aus an, zum einen, weil sie es zu einem Androgenüberschuss mit dies als "natürlich" betrachten und nicht Maskulinisierung ("Damenbart") komals "krankhaft", zum and eren, weil sie men. Als Climacterium praecox wird sich schämen. Weitere Beschwerden das Erlöschen der Ovarialfunktion vor können Orgasmusschwierigkeiten, Dysdem 43. LJ bezeichnet. pareunie durch Scheidentrockenheit postkoitale Blutungen bei atrophioder Das Menopausensyndrom scher Kolpitis sein. Die hormonellen Veränderungen führen zu typischen Beschwerden. Etwa Postmenopause und Senium 1/ 3 der Frauen füh len sich dadurch Die Postmenopause beginn t zwölf Mostark, 1/3 mäßig und 1/3 gar nicht benate nach der Menopause. Als "Senium" einträchtigt. Man unterscheidet: bezeichnet man den Zeitraum nach Abschluss des Klimakteriums um das t Vegetative Symptome: Bei bis zu 90% der Frauen treten Hitzewallungen, 70. LJ. Der Übergang zwischen diesen Erröten, Schweißausbrüche, Schwindel beiden Phasen ist nießend . Orga nische und Kopfschmerzen sowie Herzklopfen Symptome wie Osteoporose, Arterio· sklerose und Altersinvolution der Geni(vorübergehende Tachykardien) auf. talorgane treten in den Vordergrund. Diese hypersympathikotone n ReaktioDie Veränderungen des Vaginalmilieus nen werden durch einen Mangel an 1'] erleichtern pathogenen Keimen (pH endogenen Opioiden infolge des ver· . Es kom mt vermehrt zur Wachstum das minderten Östrogenspiegels ausgelöst.

Colpitis senilis, die aber leicht durch östrogenhaltige Vaginalzäpfchen zu b ehandeln ist. Der Lichen sclerosus [s. s. 46] ist eine typische Erkrankung dieser Altersgruppe. Postmenopausale Blutungen treten häufig in Zusammenhang Ib.it Karzinomen auf (Endometrium- und Zervixkarzinom ) und müssen durch eine fraktioni erte Abrasio mit histologischer Untersuchung abgeklärt werden. Diagnostik

Eine ausführliche Anamnese ist der Grundstein der Therapie [Koinzidenz von typisc hen Symptomen und Alter). Die Vaginalzytologie gibt Aufschluss über den Hormonstatus. Hormonunter. suchungen im Blut sind primär nicht obligat, können aber vor einer geplante Hormonsubstitutionstherapi e durchge- n führt _:verden. Bestimmt werden Östradio l, Ostron, FSH, LH und Androgene Blutungen in der Postmenopause unct · im Senium sollten zum Aussch luss ein Tumors immer histologisch abgeklärt es werden [fraktion ierte Abrasio].

~rakteristika der Postmenopause: t Östradiol < 20 pgfml t Östron < 40 pg/ml t FSH > 20- 50 IE/1

Therapie

Symptome des Menopausensyndroms sind von Frau zu Frau unterschiedlich Deshalb muss jede Therapie individuei 1 auf die Bedürfnisse der Patientin zugeschnitten sein. Bei vegetativen oder psychisc hen Svrn. ptomen kann ein erster Therapieversuc h mit Homöopathie und / oder Phytotherapeutika sinnvoll sein. Die Traubensi}. berkerze (= Ci micifuga racemosa] ist di bekannteste und am meisten eingesetzte Heilpflanze. Neuerdings gibt es auch e zahlreiche Präparate aus Soja-oder Rotkleeextrakten, deren Phytoöstrogen e (v. a. lsonavone] klimakteri sc he Beund schwerd en lindern können. Präperimenopa usal lohn t sich ein Versuch mit Mil zpeptiden, die allerdin gs ihre Wirkung na ch einige n Jahren verlieren Sollte dies nicht ausreichen, können in·

Geschlechtsspezifische Funktion

interdisziplinärer Zusammenarbeit auch ß-Blocker bei vegetativer bzw. Psychopharmaka bei psychischer Symptomatik zum Einsatz kommen. Es sollte auch immer an eine ausreichende Osteoporoseprophylaxe gedacht werden, die durch solche Medikationen nicht gegeben ist. Diagnostik und Therapie der Osteoporose gehören in die Hand eines osteologisch ausgebildeten Internisten. Die Aufgabe des Gynäkologen liegt primär in der Prophylaxe: Die Patientin sollte umfassend aufgeklärt und angeleitet werden, ihr eigenes Risiko zu senken, indem sie ausreichend Kalzium und Vit. D aufnimmt, sich bewegt und Noxen (Nikotin und Alkohol) vermeidet. Risikopatientinnen (frühes Klimakterium, familiäre Osteoporose, Z. n. Anorexia nervosa etc.) sind zu identifizieren und dann zu überweisen. Hormonelle Substitutionstherapie

Eine Hormonsubstitution mit Östrogenen und Gestagenen bedarf immer einer individuellen Risikoabschätzung. Sie sollte so kurz wie möglich und mit der geringsten wirksamen Hormonmenge durchgeführt werden.

Menopause Prämenopause

Postmenopause

Gonadotropine (FSH)

Folgende Indikationen bestehen:

t Climacterium praecox t Klimakterium nach Operationen oder

Bestrahlung t Beginnende Osteoporose oder familiäre Osteoporoseneigung t Atrophische Veränderungen an den Genitalien (lokaler Hormoneinsatz) t Starke psychevegetative Beschwerden t Wunsch der Patientirr

I

27

I Abb. 1: Veränderungen des Hormonhaushalts im Klimakterium. [2]

Progesteron

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

durchschnittliches Alter

können oral, transdermal (Pflaster, Gel) über die Körper-oder Vaginalhaut oder parenteral verabreicht werden. Intramuskuläre Depots führen zu starken Konzentrationsschwankungen im Serum und sollten nur in Sonderfällen eingesetzt werden. Grundsätzlich ist eine transdermale Applikation am sinnvollsten, weil durch die Umgehung der 1. Leberpassage die Leber weniger belastet wird und niedrigere Hormondosen verwendet werden können. Soll jedoch der Lipidstoffwechsel positiv beeinflusst werden, ist die orale Gabe vorzuziehen (kontraindiziert bei Leberfunktionsstörungen!). Bei Libidoverlust sind Androgenzusätze sinnvoll.

~traindlkationen für Hormonersatz-

1 :::rapie: ~h derzeitigem wissenschaftlichem Thromboembolie, Z. n. SchwangerschaftsI ~:k~nntnisstand ist es nicht ausgeschloshepatose, nicht ausgeheilte Hepatitis, sen, dass Hormone das Risiko für ein Mammakarzinom (s. S. 64) erhöhen!

26

Enzymopathien, Hirngefäßerkrankungen, Porphyrien, schwere Hypertonie, Sichelzellanämie Relative Kontraindikationen: schwerer Diabetes mellitus, Migräne, Epilepsie, Myome, kardiale oder nephrogene Ödeme, Tbc, Mastopathie, Endometritis, Z. n. Korpus- oder Mammakarzinom

Keines der Präparate zur Hormonersatztherapie ist zur Kontrazeption zugelassen. Jedoch ist bei einigen Präparaten eine solche Wirkung durchaus bekannt. Hormonsubstitution und gynäkologische Malignome

Die Frage, ob eine Hormonsubstitution das Risiko eines Mammakarzinoms erhöht, ist noch nicht abschließend geklärt. Reine Östrogengabe erhöht das Risiko für das Endometriumkarzinom (Hyperplasie ohne sekretorische Transformation), bei Kombination mit Gestagenen tritt jedoch eine Verminderung des Risikos auf. Das Risiko eines Ovarialkarzinoms wird nicht erhöht, vermutlich sogar gesenkt. Da nicht nur die Geschlechtsorgane hormonabhängig reagieren, sondern auch viele andere, verwundert es nicht, dass auch dort Interaktionen bestehen: Östrogene senken das Risiko, an Dickdarmkrebs zu erkranken, signifikant. Sie wirken protektiv gegen die Alzheimer-Krankheit und einzelne Erkrankungen des schizophrenen Formenkreises.

Zusammenfassung X Als Klimakterium wird die Zeitspanne im Leben einer Fr.au bezeichnet, in der die Ovarialfunktion langsam erlischt. Die Östrogenspiegel sinken, FSH steigt an. X Das Klimakterium wird durch die Menopause (letzte Regelblutung) in zwei

Die hormonelle Therapie beseitigt auch die vegetativen und psychischen Symptome und verbessert die metabolischen Abläufe. Der Arteriosklerose wird vorgebeugt. Zur Substitution werden nur natürliche Östrogene eingesetzt. Die Hormone

Phasen, Prä- und Postmenopause, unterteilt. X Das Durchschnittsalter bei Eintritt der Menopause liegt bei 52 Jahren, das Klimakterium dauert etwa 10- 20 Jahre (Beginn zwischen dem 45. und 55. LJ). X Als "Senium" wird die Zeit nach dem Klimakterium bezeichnet. Sie ist durch Östrogenmangelsymptome gekennzeichnet.

Die Sexualität der Frau Erogene Zonen Als "erogene Zonen" werden Bereiche der Körperoberfläche bezeichnet, die bei Reizung zur sexuellen Erregung füh ren. Lokalisation und Stimulierbarkeit sind individuell verschieden und oft auch situationsabhängig_ Außerdem kann ihre Sensibilität durch Erfahrung konditioniert werden. Zu den erogenen Zonen zählen meist Genital- und Analregion, die Brust (insbesondere die Brustwarze n), Gesäß, Oberschenkelinnenseite, der Hals, die Nackenregion und das Gesicht (Lippen, Zunge, Ohren).

Harnröhre liegen, ein Sekret, das chemisch dem männlichen Ejakulat ähnelt Der sexuelle Reaktions zyklus Nach Masters und Johnson ( 1984) wird der sexuelle Reaktionszykl us bei Mann und Frau in vier Phasen untergliedert ln jeder Phase gibt es typische genitale und extragenitale Veränderungen, die individ ue!J geprägt sind (I Abb. 1)_

• Erregungsphase: Anschwellen der großen und kleinen Schamlippen, die Lubrikation der Scheide sorgt für Gleitfähigkeit, Anschwellen und Erektion der Klitoris, Verlängerung und Weitung der Klitoris, G- Punkt und in den oberen 2/ 3, Verengung Scheide weibliche Ejaku lation im unteren Drittel, Steigerung der Pulsund Atemfrequenz, Blutdruckanstieg, Als zentrales "Lustorgan" der Frau gilt weibdie und Erektion der Mamillen, "Sex-flush" der die Klitoris. Der G-Punkt inHaut, der Uterus hebt sich, sodass die liche Ejakulation wurden erstmals im dischen Kamasutra beschrieben (3. Jahr- Zervix in einer Linie mit der Vagina liegt t Plateauphase: Anschwellen des untehundert). Geprägt wurde der Begriff ren Scheidendrittels, vermehrte Beckenaber erst durch den deutschen Gynäbodenspannung, Hautrötung kologen Ernst Gräfenberg (I 950), nach t Orgasmusphase: unwillkürliche, dem der G-Punkt auch benannt wurde e Kontraktionen des Beckenrhythmisch bzw_ 1980 Erst -Punkt)_ (Gräfenberg der Vagina (orgiastische und bodens die über Arbeiten 1998 wurden weitere im unteren Vaginaldrittel ), Manschette und genaue Beschaffenheit der Klitoris Uterus; die Zervix des auch evtL des G-Punkts veröffentlicht in das hintere Scheidendabei "taucht" Die Klitoris ist insgesamt viel größer als angenommen. Sie besitzt die Form eines gewölbe ein. • Entspannungs- und RückbildungsSchmetterlings. Der äußere Teil der Klitoris ist der Kopf, der Körper umhüllt die phase: Schwellung und Erektion der Harnröhre von hinten auf drei Seiten, und die Flügel breiten sich von ihm abEntOrgasmus Mann gehend bis zu 9 cm um die Vagina hespannungsphase rum fast bis zum Damm aus_ Die Kli toris ist mit zwei Schwellkörpern verbunden, Plateauphase die rechts und links neben der Vagina, ln, Klitorisflüge also zwischen Vagina und liegen. Diese Schwellkörper reichen bis in die Schamlippen und umschließen die Orgasmus (ein- bz....: mehrfach) Frau Vaginalöffnung. Der G-Punkt liegt etwa versciJiedene Arten 5 cm vom Introitus entfernt an der d es Reaktionszyklus oberen Vaginalwand_ Er ist ein kleiner "Knubbel", der bei Stimulation anschwillt und einen Orgasmus auslösen Erregungskann. Es ist wahrscheinlich, dass er phase entwicklungsgeschichtlich der Prostata Entspannungsphas e des Mannes entspricht Nach aktuellen Untersuchungen wird ihm weniger I Abb . 1: Phasen des sexuellen Reaktionszyk lus Bedeutung beigemessen. Manche Fraunac h Masters u. John son: Anders als beim Mann ist der Abl auf bei der Frau sehr variabel. Sie ist zu en ejakulieren beim Orgasmus aus den mehrfachen Orgasmen fähig. 110) Skene-Drüsen, die rechts und links der

Mamillen, der Klitoris und der Labien geht zurück; der Uterus kehrt in seine Ausgangslage zurück, vermehrte Schweißproduktion, Entspannung der gesamten Muskulatur, Puls, Atmung und Blutdruck gehen auf das Anfangsnivea u zurück _ beim ~flgkeit von Orgasmen (GV), I ~=~chlechtsverkehr Jahre: Frauen < 40

• • • •

5 -1 0% 20-2 5% 20 - 30 % 40 - 50 %

nie 1-3 von 10 GV 4 - 7 von 10 GV immer

Sexualität in den Lebensp hasen

in de r Kindheit (0 bis ca . 10 Jahre) Heute weiß man, dass Kinder vom Augenblick ihrer Geburt an , vermutlic h schon vorher, zu sexuellen Empfindungen fähig sind_ Im Heranwachsen lernt das Kind vor allem am Beispiel der Eltern die typischen Verhaltensweisen von Mann und Frau und macht erste Erfahrungen mit seinem Körper_ Diese sog. Spiel-Onanie ist harmlos, ebenso wie die oft praktizierten Doktorspiele ' . zu großes Altersgefälle ZWj__ solange kem sehen den Kindern besteht und keiner zum Mitmachen gezwungen wird_ Im Jugendalter Mit dem Beginn der Pubertät beginnt sich der Körper langsam zu verändern Erste Erfahrungen mit der Sexualität ' meist in Form von Onanie, werden gemacht Durch den relativ frühen Pubertätsbeginn und die liberale gesamtgesellschaftliche Haltung haben heute etwa 50% der 16- bis 17-Jährigen schon Geschlechtsve rkehr. Bei den 14-Jährigen si nd es immerhin 8%derJungen bzw_ I 1% der Mädchen_ Problematisch ist ' wenn sich eine Art ,.sexueller Leistungsdruck" entwickelt Verantwortungsbewusste Aufklärung in der Kindheit und ein natürliches, ungezwungenes Verhältnis zum eigenen Körper bereiten Jugendliche auf die ersten sexuellen Erfahrungen vor. Der Begriff "serielle Monogamie" steht für mehr oder weniger kurze, jedoch monogame Partnerscha ften, wie sie heute in dieser Leben Sphase häufig si nd_ Vorübergehend e

Geschlechtsspezifische Funktion

homoerotische Phasen sind häufig und im Sinne eines "Ausprobierens" zu sehen_ Allerdings konnten manche später homosexuell ausgerichtete Menschen rückblickend schon in diesem Lebensabschnitt ihre "Andersartigkeit" zumindest unterbewusst erfühlen. Bevorzugtes Verhütungsmittel ist das Kondom, das in einer festen Partnerschaft von der Pille abgelöst werden kann. Außerdem sollten Jugendliche über die "Pille danach" und die damit verbundenen Möglichkeiten aufgeklärt werden [s. S. 32).

28 I 29

sind psychisch und körperlich extrem In der Schwangerschaft Bei Erstgebärenden nimmt die Libido in belastet durch ihre neue Rolle als Mutter. Der Arzt sollte seine Patientinnen den ersten paar Monaten meist rapide ermutigen, mit ihrem Partner über ab. Dies mag wohl mit der Auseinanihre erhöhten Zärtlichkeits- und Ruhedersetzung mit der neuen Situation bedürfnisse zu sprechen. Wird der GeIm des Körpers zusammenhängen. wieder aufgenommen, schlechtsverkehr die zweiten Trimenon jedoch nimmt ausreichende eine ist unbedingt auf sexuelle Appetenz bei fast allen Frauen Verhütung zu achten! Entgegen der wieder zu. landläufigen Meinung bietet das Stillen Aus medizinischer Sicht besteht außer meist keinen ausreichenden Schutz. bei Fehlgeburtsrisiken kein Einwand Bei Erregung und Orgasmus ist es völlig gegen den Sexualakt Sinnvoll ist eine normal, wenn Milch aus den Brüsten sorgfältige Genitalhygiene bei beiden abfließt. Partnern, insbesondere bei der Frau selbst, da Keime aus der Analregion Im Alter verschleppt werden können. Psychosexuelle Störungen In einer Gesellschaft, in der Jugendlich- Während oder nach dem Geschlechtskeit und Schönheit hoch bewertet wer- verkehr können Schmierblutungen auf- t Dyspareunie: schmerzhafter vaginaler Koitus. Ursachen können atrophiden, wird oft verkannt, dass sexuelle treten. Sie werden durch kleine VerletVeränderungen im Alter, Endomesche Gefühle nicht unbed ingt eine Frage des zungen der Portioschleimhaut Adhäsionen nach Entzündungen triose, Alters sind. Eine US-Studie ergab, dass verursacht, die in der Schwangerschaft oder psychosomatische Ursachen wie besonders gut durchblu tet und aufgelo3/4 aller über 65Jahre alten Männer Partnerschaftskonflikte sein. und 50% der über 75-Jährigen noch im- ckert ist. Dies ist harmlos, solange die t Vaginismus: spastische Kontraktio· mer Lust auf Sex haben. 50 %der verSchmierblutungen nicht über Stunden nen der Beckenbodenmuskulatur, die heirateten 65-jährigen Frauen sind noch anhalten, sich verstärken oder Uteruseinen Koitus unmöglich machen; meist sexuell aktiv. Manche Autoren beschrei- kontraktionen auftreten. ein psychogener Abwehrmechanismus, ben bei Frauen [im Gegensatz zu Mänder behutsam (Psychotherapie) abgeNach der Geburt nern) im Alter sogar ein Ansteigen der baut werden sollte. Im Wochenbett sind die Wundflächen sexuellen Bedürfnisse (dies würde sich t Nymphomanie: exzessiver Sexualinnerhalb des Uterus, der Scheide und durch den relativen Androgenüberam Damm noch nicht verheilt. Dies ver- trieb mit Befriedigungssucht schuss in der Postmenopause, der die t Anorgasmie: Ausbleiben des Orgasursacht Schmerzen und ein erhöhtes Libido fördert, erklären lassen). Bei mus bei normaler Libido Mann und Frau verändert sich im Alter Infektionsrisiko beim Koitus, weshalb t Alibidinie: fehlende sexuelle Appenormalerweise in dieser Zeit [4-6 Woder Ablauf der sexuellen Erregung: Orchen post partum) Abstinenz empfohlen tenz gasmen werden seltener erreicht und die Vorbereitungsphase verlängert sich . wird. Sollten die Partner trotzdem GeProblematisch ist jedoch, dass außerhalb schlechtsverkehr wünschen, darf neben Die meisten dieser Störungen sind psychogener Natur, jedoch können auch einer festen Partnerschaft oftmals keine sorgfältiger Hygiene nicht auf ein Konorganische Ursachen, wie Hyper-oder Möglichkeiten bestehen, sexuelle Wün- dom verzichtet werden. Hypotonie, Medikamente (z. B. AntiAuch in den ersten Monaten nach dem sche auszuleben. Der Verlust der körperlichen Attraktivität, Krankheiten und Wochenbett wünschen sich sehr wenige hypertensiva, Sedativa, Pille) zu Anorgasmie oder Alibidinie führen. die Menopause verunsichern Patientin"Jungmütter" sexuelle Kontakte. Sie nen oft. Veränderungen durch den Hormonmangel, wie Juckreiz, atrophische Veränderungen und Empfindlichkeit im Zusammenfassung Bereich der Genitalien, können mit Östrogensalben behandelt werden. X Die Reizung erogener Zonen führt zu sexueller Erregung. Lokalisation und Isolierter Dyspareunie durch verminStimulierbarkeit sind interindividuell unterschiedlich. derte Lubrikation kann auch mit GleitX Die Klitoris ist das zentrale "Lustorgan" der Frau. Der G-Punkt liegt 5 cm gel begegnet werden. Ärzte sollten ihre Patientinnen ermutivom Introitus an der Scheidenvorderwand. gen, über Probleme in diesem Bereich X Masters und Johnson haben den sexuellen Reaktionszyklus in vier Phasen zu sprechen. Sexualität ist in jedem unterteilt: Erregungs-, Plateau-, Orgasmus- und Entspannungsphase. Alter natürlich, was zumindest durch • Psychosexuelle Störungen sind meist psychogener Natur. Interesse im Rahmen der Anamneseerhebung vermittelt werden kann .

Schwangerschaftsverhütung I Es gibt viele Methoden, eine Schwangerschaft zu verhindern. Unterscheiden lassen sich reversible und irreversible Möglichkeiten der Verhütung. Die reversiblen können je nach Wirkweise in mechanische, chemische, hormonelle und natürliche Methoden unterteilt werden, wobei diese kombinierbar sind. Eine ideale Verhütungsmethode wäre 1OO%ig sicher, schnell wirksam, ohne Nebenwirkungen, einfach zu handhaben, reversibel und ohne Einfluss auf die Sexualität. Da es eine solche bisher nicht gibt, werden bei der Entscheidung, welche zum Einsatz kommt, verschiedene Faktoren berücksichtigt. Dazu gehören Pearl-lndex (s. S. 35 ), Alter, Lebensrhythmus, Begleiterkrankungen, Kosten und nicht zuletzt individuelle Präferenzen. Hormonelle Kontrazeption

Die Geschlechtshormone führen über eine zentrale Rückkopplungshemmung zu verminderter Ausschüttung hypophysärer Hormone. Dadurch wird der die Ovulation auslösende LH-Peak (s. S. 18) verhindert und damit das Ovar "stillgelegt". Gestagene verdicken den Zervixschleim, setzen die Tubenmotilität herab und verändern die endometriale Schleimhaut (und verschlechtern damit die Nidationsbedingungen). Östrogene als alleinige Verhütung sind obsolet, da ohne Gestagene, die die Entzugsblutung einleiten, der proliferative Effekt auf das Endometrium zu stark ausgeprägt wäre. Gestagene hingegen können auch allein eingesetzt werden. Ovulations hemmer

Ovulationshemmer bestehen aus einer Östrogen- und einer Gestagenkompo· nente. Die eigentliche empfängnisverhütende Wirkung wird durch das Ge· stagen gewährleistet, die simultan oder sequentiell gegebenen Östrogene (Kombinations- bzw. Sequenzpräparate) dienen der Stabilisierung des Zyklus und erhöhen die Anzahl der Östrogen- und vermutlich auch Progesteronrezeptoren (was wiederum dazu führt, dass die Dosis der Gestagene gesenkt werden kann).

G

I Abb . I : Schema der Hormondosierung bei versc hiedenen Ovu la tionsh emmern . [ 111

ö G

ö Zweistufenpräparat

G

ö Formen

"(Antibaby-) Pille" Als Östrogenkomponente wird in allen Präparaten das synthetische Ethinylöstradiol (s. s_ 16; 0,02 - 0,05 mg pro Tablette) verwendet. Pillen mit weniger als 0,035 mg Östrogen werden als "Mikropillen" bezeichnet. Als Gestagenkomponente stehen eine Vielzahl von Derivaten zur Verfügung, die je nach Potenz dosiert werden (0,07 -2 mg). Man unterscheidet folgend e Dosiskombinationen: • Kombinatio nspräparate : - Monophasische Präparate = Einphasenpräparate: konstante Östrogen/ Gestagen-Dosierung - Stufenpräparate: Östrogenmenge konstant, variable Cestagendosis (in 2 oder 3 Stufen). t Sequenzprä parate (Zweiphasenpräparate ): erste Phase nur Östrogen, später Cestagen und Östrogen kombiniert.

Die Pillen sind in Packungen mit 21, 22 oder 28 Tabletten erhältlich. An die 21 bzw. 22 täglich eingenommenen Tabletten schließen 7 bzw. 6 pillenfreie Tage an, danach wird mit einerneuen Packung begonnen. Die 28-TablettenPillen werden kontinuierlich eingenommen, jedoch enthalten die letzten 7 Pillen keinen Wirkstoff (Piazebo). Diese Art von Präparat soll die Compliance verbessern (z. B. Analphabetinnen). Neu ist die sog. Langzyklusei nnahme. Hier wird ein Präparat mi t ei nem mo-

dernen Cestagen ohne Einnahmepause kontinuierlich eingenommen. Dabei kommt es zu einer Amenorrhö. Diese Form kann bei menstruationsbedingten Erkrankungen (z. B. zyklusabhängige Migräne, Anämie wegen Hypermenorrhö u. a.) medizinisch indiziert sein, aber auch aus Komfortgründen (z. B. Badeurlaub) gewählt werden. Andere Appli kationsfo rmen Neben den oralen Ovu lationshemmern kommen auch transdermale Systeme zum Einsatz. Vaginalring: Über einen flexiblen, vagi. nal applizierten Kunststoffring (NuvaRing®) werden Östrogene und Gestagene transepithelial aufgenommen . Es werden insgesamt niedrigere Hormondosen gebraucht, da ein kontinuierlicher Blutspiegel entsteht und nicht so viel Hormone in der ersten Leberpassage "verloren" gehen. Die Frau führt den Ring am I. Tag der Menstruation wie einen Tampon selbst ein, und nach drei Wochen wird er zur Einleitung einer Entzugsblutung wieder entfern t Nach einer Woche Pause Wird ein neuer eingelegt Der Ring verbleibt auch während des Geschlechtsverkehrs ' kann aber, wenn er als störend empfund en wird, für bis zu 3 Std. am Tag en tfernt werden, ohne dass die Sicherheit beei nträchtigt wird. Verhütungspflaster: Nach einem ähnlichen Prinzip wirkt ein Pflaster (Evra®) das auf die Haut aufgeklebt wird und ' jeweils eine Woche kontinuierlich "Pillen hormone" in das Blut abgibt. Hier werden pro Zyklus drei Pflaster geklebt

Geschlechtsspezifische Funktion

In der vierten, pflasterfreien Woche folgt die Hormonentzugsblutung. Spritze: Die kombinierten Hormone werden intramuskulär gespritzt und wirken einen Monat. Voraussetzungen für die Anwendung

Im Rahmen einer ausführlichen Anamnese und gynäkologischen Untersuchung muss das persönliche Risiko der Frau abgeklärt werden (Hab. 1). Es gibt absolute Kontraindikationen; bei relativen Kontraindikationen und wenn andere Verhütungsmethoden nicht infrage kommen, müssen Vorund Nachteile sorgfältig abgewogen werden. Grundsätzlich gilt: Es sollten monophasische Präparate mit möglichst geringer Hormondosierung verwendet werden. Liegen zusätzliche Indikationen vor, kann auf eher östrogen- bzw. gestagenbetonte oder antiandrogene Präparate ausgewichen werden (Hirsutismus, Akne u.a.)_ Auf jeden Fall sollte alle sechs Monate eine Kontrolluntersuchung durchgeführt werden. Diese beinhaltet neben Erhebung der Nebenwirkungen, Blutdruckkontrolle und gynäkologischer Untersuchung mit Zervixzytologie auch die Untersuchung der Mammae. Nebenwirkungen

Hormonelle Verhütung kann unerwünschte Wirkungen hervorrufen (Hab. 2). Meist können die Symptome beim Wechsel auf ein anderes Präparat oder eine andere Darreichungsform ver· mieden werden. In der Regel überwiegen die positiven- auch therapeutisch nutzbaren- Nebeneffekte wie verminderte Blutungsstärke, vermindertes Auftreten von Ovarialzysten oder Hautverbesserung bei Akne_ Ovulationshemmer beeinflussen die Häufigkeit einer Reihe anderer Erkrankungen: t Erhöhte Erkrankungsinzidenz: thromboembolische Ereignisse (Herzinfarkt, Schlaganfall ), Hypertonus, Ulcus ventriculi, Colitis ulcerosa, Cholelithia-

Absolute Kontraindikationen

30

I

31

Relative Kontraindikationen

Vorausgegangene Thromboembolien, Gerinnungsstörungen

Oberflächliche Beinvenenthrombosen, Throm-

(APC-Resistenz), KHK, Apoplexie, Hypertonie >160/100 mmHg,

bophlebitis, starke Varikose, Frauen über

Herzvitien, schwere Hypertriglyzeridämie, Raucherinnen über

40 Jahre, Hypercholesterinämie, ausgeprägte

35 Jahre, östrogenabhängige Tumoren (Mammakarzinom, Endometriumkarzinom), nicht abgeklärte genitale Blutungen, Schwan-

Adipositas, Epilepsie, Diabetes mellitus. Migräne, Rauchen, Laktation, malignes Melanom,

gerschaft, Leberstoffwechselstörungen, Lebertumoren, insulin-

Ulcus ventriculi oder duodeni, Epilepsie, Endo-

pflichtiger Diabetes mellitus, akute Pankreatitis

metriose, Uterus myomatosus, Colitis ulcerosa

I Tab. 1: Kontraindikationen der Ovu lationshemmer.

Östrogene

Gestagene

Brustvergrößerung, Spannungsgefühle, Mastopathien; Gewichtszunahme (Wassereinlagerungen); Kopfschmer-

Akne (bei modernen Gestagenen nicht mehr); Gewichtszunahme (Appetitsteigerung); Libidoverlust; Depressio-

zen; Thrombosen; Übelkeit; vaginaler Fluor; Wachstums-

nen, Müdigkeit; Hirsutismus (bei modernen Gestagenen

förderunghormonabhängiger Myome/Malignome

nicht mehr); trockene Scheide; Zwischenblutungen

I Tab. 2: Hormonspezifische Nebenwirkungen der Östrogene und Gestagene.

sis, epileptische Anfälle, benigne Lebertumoren t Erniedrigte Erkrankungsinzidenz: Ovarial- und Endometriumkarzinome, Endometriose, Adnexitis, Anämie, Hyper- und Dysmenorrhö, Akne, Hirsutismus, Schilddrüsenerkrankungen, Ulcus duodeni, rheumatoide Arthritis Hormonpräparate sind sofort abzusetzen bei: akuten Migräneanfällen, akuten Sehstörungen, Ikterus, Wachstum von Myomen oder Knoten in der Brust, Schwangerschaft, bevorstehenden Operationen, neu auftretenden oder vermehrten epileptischen Anfällen, Verdacht auf Thromboembolie.

Hinsichtlich der lnzidenz von Mammakarzinomen sind die Studienergebnisse derzeit widersprüchlich und werden

kontrovers diskutiert! Es ist anzunehmen, dass das Erkrankungsrisiko zwar nicht zunimmt, wohl aber das Wachstum des Tumors gefördert wird. Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten

Die gleichzeitige Einnahme anderer Medikamente kann zu einem Verlust oder einer Verminderung der kontrazeptiven Wirkung führen. Hierzu gehören bestimmte Antibiotika, Antikonvulsiva und PilzmitteL Umgekehrt kann die Pille auch die Wirkung bestimmter Medikamente verstärken oder herabsetzen. Dazu gehören u. a_ Blutgerinnungshemmer, Diuretika und Antihypertensiva. In jedem Fall sollte eine ausführliche Medikamentenanamnese durchgeführt und sollten Interferenzen im Einzelfall abgeklärt werden.

Zusammenfassung Ovulationshemmer:

ac Zur Verhütung werden in aller Regel monophasische, möglichst niedrig dosierte Präparate verwendet.

ac Die transdermale Applikation ist eine Alternative zur oralen Einnahme; sie ist einfach anzuwenden und belastet die Leber weniger.

ac Die wichtigste unerwünschte Wirkung hormoneller Präparate ist das erhöhte Risiko für thromboembolische Ereignisse.

Schwan gerscha ftsverhü tung II Hormonelle Kontrazeption (Fortsetzung) Ge stagenprä parate

Zur hormon ellen Kontrazeption können auch Gestagene allein eingesetzt werden. Das kard iavaskuläre Risiko ist bei diesen Präparaten sehr niedrig, weshalb sie auch bei Frauen mit entsprec hend en Risikofaktoren (> 40 Jahre, Migräne, Hypertonie etc.) eingesetzt werden . Da sie die Laktation nicht beeinflussen, sind sie auch für stillende Mütter geeignet. Die häufigsten unerwünschten Wirkungen sind Zyklusunregelmäßigkeiten, gefolgt von Gewichtszunahm e, Libidoverlust, Kopfschmerzen, Depression, Akne und Seborrhö. Minipi ll e Die Minipille enthält niedrig dosierte Gestagene, die kontinuierlich eingenommen werden. Die Wirkung beruht hauptsächlich auf Veränderungen des Zervikalschleims, was die Spermienaszension erschwert. Nur in 40 - 50 % der Fälle kommt es auch zu einer Hemmung der Ovulation. Häufig kommt es zu Schmier- und Zwischenblutungen.

~Minipille muss unbedingt täglich wer-

I

~~;gleichen Tageszeit eingenommen

den - drei Viertel der ungewollten Schwangerschaften beruhen auf Einnahmefehlern!

De potgesta gen e Ihre Wirkung entspricht der Minipille. Sie können in 2- oder 3-monatigen Abständen intramuskulär [" Dreimonatsspritze") injiziert bzw. alle drei Jahre als 3- 4 cm langes und 2 mm dünnes Stäbchen [Implanon®) unter Lokalanästhesie subkutan eingesetzt werden. Die Entfernung ist oftmals mit Schwierigkeiten verbunden. Bei der i. m. Applikation können die Hormone akkumulieren, sodass die Fertilität nach Absetzen des Medikaments verzögert eintri tt. In der Praxis setzen sich die Depotgestagene wegen ihrer einfachen Anwendung und geringen Nebenwirkungsrate zunehmend durch.

Ho rmon s pira le Die kontinuierlich Cestagen abgebende Hormonspirale ["intrauterines System" = IUS; Mirena®) ist eine Weiterentwicklung der klassischen Ku pferspirale und verbindet deren Vorteile mit denen der Minipille oder Dreimonatsspritze [s. Intrauterinpessar, S. 33). Postkoitalpille

Dieser Nidationshemmer ist nicht im eigentlichen Sinn eine Verhütungsmethode und sollte nur in Notfällen eingesetzt werden . Die Sicherheit liegt bei bis zu 98 %. Das Präparat besteht aus Östrogen und Cestagen bzw. einem reinen Cestagen und wird innerhalb von 48 Std. nach ungeschütztem Verkehr oral eingenommen - je früher, desto höh er ist die Sicherheit. Mechanische und chemische Verhütung

Bei den mechanischen Methoden benutzt man Hilfsmittel, die entweder in der Scheide oder auf dem Penis platziert werden und dadurch einmalig verhindern, dass die Spermien ihren Weg zu den Eizellen find en. Lokalchemische [Spermizide) und mechanische Verhütungsmethoden können gut miteinander kombiniert werden . Dadurch verbessert sich der Pearl-Index erheblich. Im weiteren Sinn werden auch die über einen längeren Zeitraum wirkenden In trauterinpessare dazu gezählt. Kondom/ Femidom® Schon seit 1200 v. Chr. wird das Kondom als Infektionsschutz und Verhü tungsmittel benutzt. Früher bestand es meist aus natürlichen Materialien wie Schafsdärmen o. Ä., später aus Gummi und heute meist aus Latex. Die meisten "Pannen" entstehen durch falsche Handhabung. Beschäd igungen durch scharfe Fingernägel, Hitze oder ölhaltige Gleitm ittel müssen vermieden werd en. Das Kondom für die Frau [Femidom®) wird in die Vagina ein geführt und kleidet die Scheide von innen aus. Über die Zuverlässigkeit dieser Methode liegen noch keine ausreic henden Daten vor.

über die Verhü~Kondome schützen sexuell übertragbaren 1 ~:~g hinaus vor(Hepatitis, AIDS)! Krankheiten

Spermizide Durch diese chemischen Hilfsmittel werden die Spermien immobilisiert Od -- bzw. 1-h re Penetration in den er abgeratet Zervixkanal wird verhindert. Es werde Cremes, Tabletten, Zäpfche n, Schaurn n und Gele angeboten. Alle Präparate müssen mindestens 10 Min ., max. 60 Min. vor der Ejakula tion in die Vagina appliziert werden. Obwohl die Chemikalien geringfügig absorbiert Werden, gibt es keine Hinweise auf systerni _ se he Nebenwirkungen. Es kann allerdings zu vaginalen Reizungen kommen Der Vaginalschwam m wird mit Sper- · mi ziden getränkt und ähnlich wie ein T~mpon in die S~heide eingeführt. Er ist bts zu 24 Std. wtrksam, unabhängig vo n der Anza hl der Kohabi ta tionen. Scheidendiaph ragma In erster Linie dient das Diaphragma [Pessar) als Carrier für zusätzlich not_ wend ige Spermizide. Darüber hinaus hat es auch eine direkte Barrierefunktion; der flex ible, mit Gummi überzogene Metallring verschließt den Muttermund aber nur unvollständig. Pessare gibt es in verschiedenen Größen. Sie sollten unbedingt vom Arzt angepasst werden [I Abb. 2), das Einsetzen muss öfter ge übt und kontrolliert werden. Der Pearl-lndex ist stark von der Erfahrung der Anwend erin abhängig: Bei einem Anwendungszeitraum von weniger als zwei Jahren liegt er bei fas t 6, bei über zwei Jahren Anwendun g und bei Frauen über 35 Jahre nur noch bei 2, I. Das Einsetzen muss minct · I 0 Min. , max. 2 Std. vor dem Gesc hlechtsverkehr erfolgen, das Pessar kann zwischen 6 und 24 Std . in der Scheide verbleiben.

I Abb. 2: Anpa ssung und Lage des Di aphragm as

111]

•

Geschlechtsspezifische Funktion

I Abb. 3: Portiokappe. ( 11]

32

I 33

I Abb. 4: Verschiedene Formen der IUP: Der Faden ragt aus dem Muttermund und dient der Lagekontrolle bzw. der späteren Entfernung der Spirale. (1 4]

hindert so die Einnistung der befruchtedie langsam an die Umgebung abgegeten Eizelle. Die aus Kunststoff bestehende Portioben werden. Sie werden in das Cavum Nebenwirkungen und Komplikatiokappe saugt sich durch Kapillaradhäsion uteri eingelegt. Der Wirkmechanismus der Kupfer-IUPs nen: Die IUP-Methode ist sehr zuverläsam Muttermund fest und schließt ihn sig, aber nicht ohne Nebenwirkungen. ist noch nicht vollständig geklärt. Disab. Sie ist in verschiedenen Größen erSpontanausstoßungen ereignen sich v. a. kutiert werden mechanische Irritation hältlich und muss der Frau angepasst während der ersten beiden Menstruawerden (I Abb. 3). Die Kappe wird nach der Schleimhaut, die die Nidation tionen nach der Einlage. Bei einer von der Periode eingesetzt und verbleibt bis verhindert, und/oder Behinderung der 1000 Trägerinnen kommt es zu einer einige Tage vor der nächsten Menstrua- Spermienmobilität durch freigegebene Perforation in die freie Bauchhöhle. tion. Erlernt die Frau das Einsetzen und Kupferionen. Bei den gestagenhaltigen Außerdem kann es zu BlutungsanomaEntfernen nicht selbst, ist sie immer auf IUPs (intrauterines System= IUS, lien und erhöhter Infektionsrate komproliferationslokale die steht ) Mirena® den Arzt angewiesen. men. Bei sehr jungen Frauen sollte das hemmende Cestagenwirkung auf das IUP wegen der Gefahr aufsteigender InEndometrium (wie bei der Minipille) Lea Contraceptivum® fektionen und anschließender Infertilität im Vordergrund. Wegen besserer VerDieses aus Silikon bestehende Verhünicht angewendet werden. Andere träglichkeit und 5-jähriger Liegedauer tungsmittel entspricht einer Kombinawird heute meist diese "Hormonspirale" Kontraindikationen sind Kupferallergie, tion aus Portiokappe und Diaphragma Immunsuppression, rezidivierende und kann mit einem Spermizid kombiverwendet. Genitalinfektionen, Uterusanomalien, niert werden. Das Lea Contraceptivum® Das IUP kann auch bis zu sechs Tage Gerinnungsstörungen und Nulliparae. umschließt den Muttermund und stützt postkoital eingesetzt werden und versich auf der hinteren Scheidenwand ab. Es besitzt ein Ventil, durch das beim Zusammenfassung Einsetzen Luft austritt. Dadurch wird ein Unterdruck erzeugt, der es in PosiX Die häufigsten Nebenwirkungen von Gestasenpräparaten sind Schmiertion hält. Es kann bis zu 48 Std. liegen blutungen. Das kardiovaskuläre Risiko ist bei Gestagenpräparaten im bleiben und darf frühestens 8 Std. nach Gegensatz zu Kombinationspräparaten niedrig. dem Geschlechtsverkehr entfernt werden. Es wird von der Frau selbst eingeX Die innerhalb von 48 Std. eingenommene "Pille danach" verhindert die führt, eine Anpassung durch den Arzt Nidation. ist nicht erforderlich. Portiokappe

X Um die Sicherheit auf ein annehmbares Maß zu erhöhen, sollten mechani-

Intrauterinpessar (IUP)

Bei modernen !UPs ("Spiralen") handelt es sich um Kunststoffgebilde, die mit einem Kupferdraht umwickelt sind (I Abb. 4) oder Gestagene enthalten,

sche und chemische Barrieremethoden miteinander kombiniert werden. X Die Spirale ist eine der zuverlässigsten Verhütungsmethoden, aber aufgrund möglicher Infektionsrisiken bei jüngeren Frauen mit späterem Kinderwunsch nur nach strenger Indikationsstellung empfehlenswert.

Schwangerschaftsverhütung III Natürliche Methoden

Unter "natürlichen Verhütungsmethoden" fasst man solche zusammen, die ohne Hilfsmittel mechanischer Art und ohne Hormonsubstitution bzw. Chemi· kalien auskommen. Periodische Enthaltsamkeit (Zeitwahlmethode)

Eine Eizelle ist nach dem Eisprung ca. 6- 12 Std. befruchtungsfähig, Spermien überleben im weiblichen Körper etwa 2-3 Tage. Deshalb kann man bei bekanntem Ovulationstermin die unfruchtbaren und damit für den Geschlechtsverkehr "sicheren" Tage bestimmen. Der Zeitraum vom 2. Tag nach der Ovulation bis zum Beginn der Menstruation (13 Tage) ist sicher un· fruchtbar. Bei Einbeziehung der ersten Zyklushälfte ist mit einer höheren Unsicherheit der Methode zu rechnen, da die Dauer der ersten Zyklushälfte variabel ist.

~fruchtbare I ~~~~er

Zeit reicht von drei Tagen Ovulation bis zum 1. Tag danach. ln der Praxis stellt die sichere (!) Bestimmung der Ovulation das Hauptproblem dar.

Die verschiedenen Methoden der "Zeitwahl" unterscheiden sich lediglich in der Art, wie sie den Ovulationstermin bestimmen: Alle sind nur bei weitgehend stabilem Zyklus und "disziplinierten" Partnern praktikabel. Stress, ungewohnte körperliche Aktivitäten (z. B. eine durchwachte Nacht), starker Gewichtsverlust (bei einer Diät), aber auch Klimawechsel oder Krankheiten können den Hormonhaushalt verändern und so die Methoden unsicher machen. Die Kombination verschiedener Methoden erhöht die Sicherheit signifikant (z. B. symptothermale Methode = Temperaturmethode, kombiniert mit Billings· Methode). Methode nach Knaus-Ogino (Kal end ermethode) Ogino (1932] nahm an, dass die Ovula· tion zwischen dem 16. und 12. Tag vor dem 1. Tag der nächsten Menstruation

stattfindet; nach Knaus (1960) liegt sie genau am 15. Tag. Daraus ergeben sich umerschiedliche Grundlagen, die fruchtbare Zeit auf der Basis von min· destens zwölf vergangenen Zyklen zu berechnen. Temperaturmethode in der zweiten Zyklushälfte ist di e Kör· pertemperaturrund 0,2 - 0,6 oc höher als im ersten Teil (s. S. 16). Durch regelmäßige Messung der Basaltemperatur (nach 6 Std. Ruhe, meist morgens vor dem Aufstehen; I Abb. 5) lässt sich der Ovulationstermin auf l - 2 Tage genau bestimmen. Durchschni ttlich liegt er 0-2 Tage vor dem Temperaturanstieg. Mithilfe eines Tagebuchs (mind. 12 Monate) kann bei regelmäßigem Zyklus der ungefähre Ovulationstermin vorhergesagt werden. Meth ode na ch Billings Nach Billings lässt sich der Ovulations· termin durch Untersuchung des Zervikalschleims genauer eingrenzen. Durch die Östrogenwirkung verflüssigt sich dieser ca. einen Tag vor dem Eisprung. Außerdem ist die Spinnbarkeil peri ovulatorisch erhöht. Abstinenz ist geboten, sobald die Frau diese Veränderun· gen bei sich beobachtet, und bis zu vier Tagen danach. Zykluscomputer Der erste Tag der Period e sowie die Ba· saltemperatur werden in den Computer (z. B. Persona®) eingegeben . Daraus errechnet dieser die fruchtba ren und unfruchtbaren Tage. An fraglich fruchtba· renTagen wird mittels eines Tesrstrei· fens der Morgenurin auf Östrogene und Lutealhormone (LH ) untersucht. Coitus interruptus

Der Mann zieht den Penis vor der Ejaku· lation aus der Vagina der Frau zu rück.

Diese Methode stellt hohe Anforderungen an die Disziplin des Partners. Außerdem können auch im "Gleittropfen", der bereits vor der Ejakulation abgegeben wird, Spermien enthalten sein. Sterilisation (definitive Kontrazeption)

Die operative Sterilisation ist eine irreversible Methode der Verhütung. Die Indikation wird in vielen Kliniken nach bestimmten Kriterien gestellt, z. B. Alter über 30 und abgeschlossene Familien~l a nung. Eine ausführli~he Aufklärung uber alle Ris1ken und d1e weitreichenden individuellen Folgen dieses Schrittes ist essentiell, zumal Regressansprüche bei Unterlassu ng möglich sind. Die Sicherheit liegt bei Mann und Frau bei fast 100%. Bei de r Frau Durch die Tubenligatur wird der Transport des befruchtungsfähigen Eis zum Uterus verhindert. Der Iaparoskopische Eingriff wird unter Vollnarkose durchgeführt, kann aber auch im Rahmen eines Kaiserschnitts oder einer anderen Laparotomie erfolgen. Bei m Mann Bei der Vasektomie wird der Ductus deferens unterhalb des Leistenkanals unterbrochen. Auch nach der Vasektomie findet eine Ejakulation statt, da Prostata und Samenblase den größten Teil des Ejakulats prod uzieren. Sexuelles Empfinden und Erektion werden nicht beeinflusst! Der Eingriff wird meist un ter Lokalanästhesie durchgeführt und ist nebenwirkungsarm. Nach der Operation können in den Samenwegen noch Spermiendepots vorhanden sein, sodass bis zu m Nachweis der Spermienfreiheit des Ejakulats zusätzlich verhütet werd en sollte (ca. 6- 12 Wochen nach dem Eingriff) .

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I Abb . 5: Ba saltemperaturkurve. [II[

Geschlechtsspezifische Funktion

Methode

Pearl-lndex

Gestagen-IUP

0,05-0, I

Sterilisation

0,1

Pille

0,1 - 1

Verhütungspflaster

0,5-1

IUP

0,1- 1,5

Nuva-Ring

0,65-1 ,86

Depotgestagene

0,5

Minipille

0,5 -3

"Pille danach"

1 (abhängig vom Zeitpunkt der Einnahme)

Symptothermale Methode

2

Temperaturmethode

0,8- 3

Diaphragma • Spermizid

2- 6 (nur Diaphragma: bis 20)

Kondom

2- 12

Zykluscomputer

3 - 12

Porti okappe Spermizide

8 - 36

Bi llings-Methode

20

Knaus-Ogino

15- 35

("Kalenderrnethode" )

I

Coitus interruptus

> 25

Scheidenspülung

~

Ungeschützter Verkehr

80- 90

30

Tab. 3: Ungefähre Zuverlä ssigkeit verschiedener

Verhütungsmethoden .

Bewertung und Auswahl einer Methode

Mit dem Pearl-Index kann man die Zuverlässigkeit einer Methode abschätzen (H ab. 3). Er gibt die Anzahl der Schwangerschaften in 1200 Frauenzyklen (entspricht 100 Frauenjahren) an, in denen mit dieser Methode verhütet wurde. Allerdings werden dabei die Häufigkeit des Verkehrs, Sexualgewohnheiten, Bildungsniveau, Alter und Erfahrung mit der jeweiligen Methode nicht berücksichtigt. Deshalb gehen in diese Bewertung nicht nur die tatsächliche Versagerquoten, sondern auch Einnahme- bzw. Anwendungsfehler ein. Bei den üblichen Tabellen finden sich daher auch etwas unterschiedliche Werte. Bei falscher Anwendung (z. B. Beschädigung des Kondoms durch Fingernägel, falsches Einlegen des Diaphragmas) kann das Risiko einer ungewollten Schwangerschaft weit über dem Pearl-lndex liegen!

Der Pearl-lndex allein kann keine Grundlage für die Auswahl einer Methode sein. Bestimmte Methoden sollten jedoch wegen des hohen Risikos der ungewollten Schwangerschaft von vornherein ausgeschlossen werden (Pearl1ndex > 5). Es ist jedoch zu beachten, dass bei Kombination zweier Methoden der Index weit unter den Einzelindizes liegen kann (z. B. Kondom und Spermizide). Grundsätzlich gilt Folgendes:

34

I 35

lt Für Frauen mittleren Alters sind

im Prinzip alle reversiblen Methoden geeignet. Persönliche Vorlieben und Gewohnheiten spielen eine große Rolle (z. B. kommen natürliche Verhütungsmethoden nur infrage, wenn die Bereitschaft zu aufwendiger "Vorarbeit" gegeben ist). Sollte die "Schicksalsentscheidung" Schwangerschaft akzeptiert werden, kann eine weniger sichere Methode durchaus sinnvoll sein. Risikofaktoren für hormonelle Kontrazeption sollten auch bei unter 30-Jährigen minilt Besonders für junge Frauen, für die miert werden. In der Stillzeit können eine möglichst hohe kontrazeptive SiCestagenpräparate (Minipille) oder hormonelle die ist ist, wichtig cherheit verwendet werden. !UPs ist Sie Wahl. der Mittel das Verhütung Frauen über 40 werden hormoBei lt einfach anzuwenden und hat keinen nev. a. bei Verhütungsmethoden nelle gativen Einfluss auf die spätere Fertilität. zusätzlichen Symptomen (z. B. sekunAußerdem können sich diese Präparate positiv auf Akne auswirken, den Zyklus däre Anämie bei Hypermenorrhö) eingeund Dysmenorrhöen regulieren. Außer- setzt. Liegen keine weiteren Erkrankungen vor, kann bei einer Nichtraucherirr halb von festen Partnerschaften sollte die zusätzliche Verwendung von Kondo- ein modernes Pillenpräparat bis zu men empfohlen werden, da nur so auch den Wechseljahren verordnet werden Methoden, die auf alleiniger GestagenInfektionen (STD, s. S. 44) vermieden gabe beruhen (Minipille und Depotwerden können. Kombipräparate sind gestagene), sind aber vorzuziehen. Das wegen der einfacheren und unkompliIUP ist das klassische Verhütungsmittel der zierteren Einnahmemodalitäten Altersgruppe, das Eintreten der dieser Minipille vorzuziehen. Spermizide und natürliche Verhütungs- Menopause kann damit bei sicherer Kontrazeption "in Ruhe" beobachtet methoden kommen für die meisten werden. Auch eine Sterilisation kann Frauen dieser Altersgruppe weniger innach intensiver Abklärung der Familienfrage. Besonders junge Frauen haben planungssituation infrage kommen. häufig einen unregelmäßigen Zyklus und Lebenswandel. Sie gehen im Allge- Die Sterilisation ist beim Mann bei Weitem unkomplizierter und risikomeinen noch nicht so ungezwungen ärmer als bei der Frau. mit ihrer Sexualität um. !UPs kommen für junge Frauen nur in Ausnahmenfällen infrage.

~usammenfassung

ac Natürliche Verhütungsmethoden erfordern ein hohes Maß an Disziplin. • Die Sterilisation ist irreversibel. Sie kann sowohl bei der Frau als auch beim Mann durchgeführt werden. X Der Pearl-lndex ist die Grundlage zur Bewertung der Zuverlässigkeit einer Methode.

ac Auswahl: Je nach Alter, zukünftigem Kinderwunsch, Vorlieben und Persönlichkeit der Frau sollten entsprechende Verhütungsmethoden empfohlen werden - nur eine gut informierte Patientin kann die für sie optimale Verhütungsmethode wählen!

Ungewollte Kinderlosigkeit Prinzipiell ist bei Fertilitätsproblemen zwischen Sterilität und Infertilität zu unterscheiden. Laut WHO liegt eine Sterilität vor, wenn nach zwei Jahren ungeschützten Verkehrs keine Schwangerschaft eingetreten ist. Als "primär" wird die Sterilität bezeichnet, wenn noch nie eine Schwangerschaft vorgelegen hat, als "sekundär", wenn früher bereits eine Schwangerschaft eingetreten war. Als "infertil" wird eine Frau bezeichnet, die nicht in der Lage ist, eine Schwangerschaft auszutragen. 10-20% der Paare in den Industrieländern bleiben kinderlos. In Deutschland sind etwa zwei Millionen Paare betroffen.

Ursachen der Sterilität

~eilung I ~~~

der Ursachen: der Störungen liegen bei der Frau, 25% beim Mann, 40% der Störungen sind kombi niert (bei Mann und Frau) und 5% bleiben ungeklärt.

Als Ursachen (I Abb. 1) kommen infrage: ~ Ovarielle

lnsuffizienzen (s. S. 22ff.) Störungen: Fehlbildungen, Myome, Polypen etc. ~ Endometriose ~ Tubenfaktor: Veränderungen des Tubenepithels oder der Motilität; Tubenverschluss nach Entzündungen ~ Zervixfaktor: Ausbleiben der periovulatorischen Schleimveränderungen, Spermaantikörper im Sekret, Zervixstrikturen etc. ~ Andrologische Faktoren: anatomische Veränderungen des männlichen Genitales, Oligo- oder Azoospermien, endokrine Störungen, Erektionsstörungen, Kryptorchismus oder Gleithoden, retrograde Ejakulation in die Blase etc. ~ Psychosomatische Faktoren: Stress, "Erfolgsdruck", Partnerschaftsprobleme t Allgemeinerkrankungen der Frau oder des Mannes (z. B. Diabetes mellitus) t Manchmal lassen sich keine Ursachen finden [idiopathisch). ~ Uterine

schon eine Zeit intensiver Konzeptionsversuche hinter sich. Meistens ist es schon sehr gut über die Physiologie der Konzeption und das Konzeptionsoptimum informiert. Nicht selten hat es schon mehrfach versucht, Geschlechtsverkehr "nach Plan" durchzuführen , d. h. am periovulatorischen Konzeptionsoptimum. ln den ersten Gesprächen mit dem Paar sollte neben der ausführlichen Anamnese vor allem die psychische Belastung evaluiert werden. Was bedeutet es für das Paar, kinderlos zu bleiben? Wann sieht es für sich persönlich die Grenze der Behandlung? Wie geht es weiter, wenn die Therapie nicht erfolgreich ist? Wie ist die Einstellung zu Adoption, Pflegekindern oder Kinderlosigkeit? Solche Fragen werden frühzeitig in die Gespräche mit dem betroffenen Paar einbezogen, nicht erst im Fall eines Scheiterns. Die Patienten sollten so früh wie möglich psychologisch bzw. psychosomatisch betreut werden, wenn möglich vom behandelnden Arzt selbst. Als nützlich haben sich auch Selbsthilfe· gruppen erwiesen _

~ndrogene und kombinierte Störungen

I

~:u~ig sind, sollten von Anfang an beide

Partner in die Diagnostik einbezogen werden.

Bei der Frau ~ Anamnese und gründliche Untersuchung ~ Abstrichentnahme zum Ausschluss von Entzündungen t Hormonelle Diagnostik: Zwischen dem 6. und 9. Zyklustag sollte ein Basisstatus bestimmt werden, dazu gehören

Beim Mann ~

Diagnostik Ein Paar, das wegen ungewollter Kinderlosigkeit den Arzt aufsucht, hat oftmals

Östradiol, LH, FSH, Progesteron, Prolaktin, Testosteron, (DHEA-S, Androstendion); bei Ad ipositas zusätzlich SHBG T4 , fT 4 (s _Ovarialinsuffizienz, S. 22 ff. ). Zur Beurteilung der Corpus-luteumFunktion sollte ca. sieben Tage prämenstruell der Progesteronwert kontrolliert werden_ ~ Transvaginale Sonographie: Gibt e Hinweise auf Myome, Polypen, Endo- s metriose? ~ Zyklusmonitoring: Basaltemperaturkurve, sequentielle Hormonanalysen (Östradiol, LH, Progesteron), Ultraschalluntersuchungzur Beurteilung der Follikelgröße, des Endometriums und zur Ovulationskontrolle, Zervixfaktor etc. [s. a. S. 11) ~ Hysterokontrastsonographie (HKSG): Über einen intrauterinen Katheter wird eine Glukoselösung appliziert, die in die Tuben fließt und diese besser darstellbar macht. Beurteilt werden Wandung und Form des Uterus, das Vorliegen von Myomen oder Polypen sowie Länge, Lumen und Durchgängigkeit der Tuben. lst das HKSG auffällig, sollte dies im folgenden Zyklus durch Hysteroskopie und Laparoskopie abgeklärt werden . Die früher übliche Hysterosalping0 _ graphieist heute obsolet. t Hysteroskopie: Fehlbildungen, Myome, Polypen und Verwachsungsstränge können diagnostiziert werden. ~ Diagnostische Laparoskopie: Myome, Endometriose, Fehlbildungen etc. können diagnostiziert werden. Durch die Chromopertubation kann die Durchgängigkeit der Tuben überprüft werden (Farbstoff wird über die Portio injiziert und entleert sich bei durchgän. gigen Tuben in die freie Bauchhöhle). Mittels einer Salpingoskopie kann man die innere Beschaffenheit der Tuben (Adhäsionen etc.) beurteilen. Der große Vorteil der Laparoskopie ist, dass man zugleich th erapeutisch eingreifen kann.

I Abb. 1: Mehrere Faktoren wirken auf die Fertilität. [231

Urologische Untersuchung t Spermiogramm (ITab. I): Das Ejakulat wird nach 4- bis 5-tägiger sexueller Karenz durch Masturbation gewonnen Beurteilt werden Verflüssigun g, Visko- · sität, pH, Farbe, Geruch und Volumen.

Geschlechtsspezifische Funktion

Oligozoospermie

Spermienkonzenlration < 20 Mio./ml

Asthenozoospermie

< 50%der Spermien motil, Mor-

Teratozoo spermie

> 50 % morphologisch abnor-

phologie und Anzahl aber o.B.

male Spermi en OAT-Syndrom

Oligoasthenoteratozoospermie

Azoospermie

Keine Spermien im Ejakulat

Aspermie

Kein Sperma

Hämespermie

Rötlich braune Farbe durch Blutbeimengung

Pyospermie

Gelbliche Farbe durch Eiter

I Tab. I: Begriffe zur Beurteilung eines Spermiegramms.

I Abb.

2: Ungewollte Kinderlosigkeit ist kein Problem, das einmal besprochen und gelöst wird. Die

Trauer um das nie gehabte Wunschkind wird sich immer wieder bemerkbar machen. [22 ]

Im Nativpräparat wird es auf Erythrozyten, Leukozyten und Keime geprüft. Die Spermien selbst werden auf Beweglichkeit, Morphologie und Anzahl untersucht. Der Anteil toter Spermien kann durch den Eosintest festgestellt werden. Anschließend werden biochemische Parameter, z. ß_ der Fruktosegehalt und saure Phosphatase, bestimmt, die weitere diagnostische Hinweise liefern. Spermlogramm-Normwerte (WHO) 20-70 Mio. Spermien/mi;> 50% morphologisch unauffällig ; Globalmotilität > 50%, Vorwärtsbeweglichkeit > 30%; pH 6-8

Nebenhoden bei Azoospermie und Ejakulationsstörungen infolge einer Querschnittslähmung Die aus MESA und TESE gewonnenen Spermien können auch für die assistierte Reproduktion (IVF und ICSI) verwendet werden. Zusätzlich können ein Spermingramm im Urin (Verdacht auf retrograde Ejakulation), eine Sonographie des Hodens, eine Doppler-Untersuchung bei Verdacht auf Varikozele und genetische Untersuchungen nötig werden.

Funktionelle Tests Mithilfe des Spermiogramms können schon sehr differenzierte Aussagen über Erkrankungen der Samenwege oder Hormonstörungen getroffen werden.

t Hormonanalysen: Testosteron, Androstendion, DHEA-S t Hodenbiopsie mit testikulärer Spermienextraktion (TESE): Bei Azoospermie werden direkt aus dem Hoden Spermien gewonnen, um die Spermiogenese zu beurteilen. t Mikrochirurgische epididymale Spermienaspiration (MESA): Gewinnung von Spermienmaterial aus den

t Kurzrok-Miller-Test: Periovulatorischer Zervixschleim bzw. Sperma wer-

36

I 37

den mit Spendermaterial zusammengebracht, das sicher fertil ist. Beide Partner müssen wenigstens drei Tage sexuelle Karenz geübt haben. Der Test hat nur noch historischen Wert; der SCMPT (Kremer-Test) ist ein aussagekräftigeres Verfahren. t Postkoitaltest (Sims-HubnerTest): 4-12 h nach dem Geschlechtsverkehr wird der Zervixschleim (aus dem oberen Zervikalkanal) auf das Vorhandensein und die Mobilität von Spermien mikroskopisch untersucht Der Test wird periovulatorisch nach 3-tägiger Ejakulationskarenz durchgeführt. Er ist positiv bei beweglichen Spermien im Schleim. Der Test fällt negativ aus, wenn eine Penetrationsstörung der Spermien durch den Zervixschleim vorliegt. Der Test ist nur bei unauffälligem Spermingramm sinnvoll. t SCMC-Test: Der Spermien-ZervixMukus-Kontakt-Test klärt die Beweglichkeit der Spermien im Zervikalsekret ab. Der periovulatorische Zervikalschleim wird in Kapillaren gesaugt, die auf einer Platte mit Millimeterangaben befestigt werden. Das untere Ende wird in das Spermareservoir getaucht, und nach definierten Zeitabständen werden Beweglichkeit, Dichte und Eindringtiefe der Spermien bestimmt Der Test kann auch gekreuzt, d. h. mit Donormaterial sicher fertiler Spender, durchgeführt werden. Er ist in erster Linie nach fragwürdigem Postkoitaltest und bei Verdacht auf Antikörper sinnvoll. t Nachweis von Spermaantikörpern (ASA) im Sperma und Zervikalschleim.

Zusammenfassung M Männliche und weibliche Ursachen der Infertilität sind ungefähr gleichverteilt; !'läufig liegen kombiniert weiblich-männliehe Störungen vor. M Zur Basisdiagnostik gehört bei beiden Partnern neben der Anamnese die Untersuchung. M Tubenverschlüsse, Hormonimbalancen und Ovulationsstörungen sind häufige lnfertilitätsursachen bei der Frau. M Hauptdiagnostikum beim Mann ist das Spermiogramm.

Therapie der Sterilität Behandlung bei Ovulationsstörungen

Bei Störungen der Ovulation wird nach Ausschöpfen naturheilkundlicher Maßnahmen in Abstimmung mit dem Paar eine Stimulationstherapie mit Clomifen (I Abb. I), Gonadotropinen oder GnRH durchgeführt. Über die möglichen Komplikationen und deren Folgen ist ausfüh rlich aufzuklären. Zur Unterstützung der Corpus-luteum-Funktion in stimu lierten Zyklen wird eine HCG- oder Progesteronsubstitution postovulatorisch empfohlen. Bei Eintritt einer Schwangerschaft sollte diese Therapie noch zwei Wochen weitergeführt werden, bis die Trophoblastendifferenzierung beendet ist. Voraussetzungen für eine Stimulationstherapie sind eine unauffällige Tubenfunktion und gu te männliche Parameter. Die Schwangerschaftsrate liegt bei 25%, die Mehrlingsrate bei 2-30 %; das Abortrisiko beträgt 20 -25%. Technisch assistierte Reproduktion

Für die Durchführung technisch assistierter Reproduktion bestehen strenge rechtliche Grundlagen. Die zuständige Ärztekammer muss ihre Zustimmung erteilen, mindestens drei auf diesem Gebiet ausgebildete Ärzte müssen zusammenarbeiten, eine spezielle Laborausstattung muss vorhanden sein und der gesamte Vorgang muss ausführlich dokumentiert werden. Der Verbl eib der Eizellen und Embryonen kann jederzeit behördlich überprüft werden. Laut Embryonensc hutzgesetz sind Manipulationen an der Keimbahn nicht er-

10

.l>

12

14 B

Clomifencitrat (50 mg)

Blutentnahme

::::::==o Sonographi e ::J>--

fakul ta ti ve Blutentnahm e (je nach Befund)

:::::=::==o faku ltative Sonographie Ge nach Befund)

I Abb. 1: Clomifenstimulationstherapie. [21

20d

laubt. Es dürfen auch nicht mehr als drei Embryonen sim ultan transferiert bzw. die Embryonen dürfen nicht nach Qualitätskriterien ausgewählt werden. Die Lagerung überzähliger Oozyten oder Embryonen bedarf der persönlichen Einwilligung. Intra uterin e In semination

Das durch Masturbation gewonnene Sperma wird speziell aufbereitet und direkt in das Cavum uteri ei ngebrach t. Man unterscheidet zwisc hen homologer Insemination (mir Sperma des Partners) oder heterologer Insemination (mit Spendersperma). Grundsätzlich ist die heterologe Insemination erlaubt, wenn alle Beteiligten eingewilligt haben. Zivilrechtlich kann der behandelnde Arzt jedoch zu AHmentationen verpflichtet werden, falls keine vertraglichen Vereinbarungen getroffen wurden. Der Samenspend er muss auf Verlangen bekan nt gegeben werd en; das so gezeugte Kind ist erbberechtigt. Indikationen sind ein pathologischer Zervixschleim, leichtes OAT-Syndrom, retrograde Ejakulation, Genitalfehlbildungen und Vaginismus. Eine unauffällige Tubenfunktion ist Voraussetzung. Die Erfolgsaussichten sind relativ gering: Es entstehen5-1 0%Schwangersc haften pro Behandlungszyklus.

nen. Die IVF ist hom olog und heterolo g (nac h Genehmigung durch die Ethikkommission ) möglich. Uterusfehlbild u ngen dürfen nicht vorliegen. Die Hauptkomplikation dieser Methode ist das Überstimulationssyndrom, Infektione n und Verletzungen aufgrund der Follikelpunktion_ Die Erfolgsaussichten liegen bei 15 - 20%Schwangerschaften pro Behandlungszyklus. Intrazytopl asmatisch e Spermieninjektion (ICSI)

Die Gewinnung der Oozyten erfolgt Wi bei der IVF. Anschließend werden die E_e 1ze llen von den Granulosazellen befreit und wie das Sperma speziell vorbereite t Ein immobilisiertes Spermium (durch · Schlag auf den Halsteil) wird komplett in di e Eizelle injiziert (I Abb. 2). Indikationen sind die hochgradi ge androgene Sterilität und erfolglose IVF. Der Erfolg liegt bei 30 - 35% Schwanger schaften pro Behandlungszyklus. Neuere Forschungen ergaben jedoch den I--hn weis, dass das Fehlbildungsrisiko dopPel so hoch ist wie bei "natürlich" entstan- t denen Kind ern. Die Komplikationen si nd die gleichen wie bei der NF. Das ovarielle Überstimulation ssyndrom (OHSS)

Das OHSS ist eine potentiell lebensbeKomplikation reproduktionsdrohliche In-vitra-Fertilisation (IVF) Maßnahmen. Es wird medizinischer Die Ovulation wird nach Stimulation hervorgerufen durch das Zusammen'Ni medi kamentös (HCG-Bolus i. v.) ausgeken mehrerer Gelbkörper nach löst. 36 Stunden später folgt die ultra.. Stimul a~tionstherapie. Extrem hohe Ostrogenschallgesteuerte vaginale Punktion des Follikels. Aus der entnommenen Flüssig- spiegel erhöh en die Gefäßpermea bili tät keit werden die Oozyten "gefischt" und wodurch Flüssigkeit in den extravasale' auf ein spezielles Kulturmedium transfe- Raum verschoben wird . Als Folge treten riert. Nach weiteren 3- 6 Stunden wird Hämokonzentration mi t Thrombosege-n fahr, Elektrolytverschiebungen, Aszites das aufbereitete Sperma hin zugefü gt. Stunden 29 ein Hydrothorax auf, oft begleitet 16 oder nach Vorkerne können Reaktionen. Das OHss vegetativen entdeckt werden. Max. drei Embryonen von tntt etwa be10,3 - 0,5 %aller stimulierdürfen weiterkultiviert werden; im ten Zyklen auf. 4- bis 8-Zell-Stadium (I Abb. 2) werden sie in den Uterus retransferiert. Die Co r- Zur Prävention sollte die HCG-Dosis zur Ovu lationsinduktion so niedrig Wi pus-luteum-Phase sollte im Anschluss möglich gehalten sowie di e Follikelent~ durch Gestagene unterstü tzt werden. Indikationen sind die tubäre Sterili tät, wicklungengmaschig überwacht werandrologische Sterilität, "idiopathische" den. Des Weiteren wirkt eine Unterbr ec hu~ g des Stimulationszyklus oder der Sterilität, Endometriose, immunologisc he Sterilität (durch Spermaan tikö rper) Verzicht auf den Embryotransfer im En nahmezykJus präve ntiv, da das OHSS toder mehrere erfolglose lnseminatio-

Geschlechtsspezifische Funktion

Diagnostik und Therapie

I Abb. 2.: Bei der IVF bzw. ICSI werden die Embryonen im 4- bis 8-Zeii-Stadium in den Uterus transferiert. [ 16]

zusätzlich von endogenem HCG getriggert werden kann. Wird ein OHSS befürchtet, kann der Verlauf durch Albumingaben bei der Punktion und beim Embryotransfer abgemildert werden.

Die Diagnosestellung erfolgt durch die typische Klinik nach einem Embryotransfer (IVF oder ICSI). Das OHSS kann aber auch ohne vorausgegangene Stimulationstherapie entste.hen, dies ist jedoch sehr selten! Die Sonographie dient der Beurteilung der Ovargröße, eines Aszites oder von Pleuraergüssen. Tachykardie, Jugularvenenstauung, Oberbauchschmerzen und Dyspnoe weisen auf einen Perikarderguss hin, der mittels EKG diagnostiziert werden kann . Laborchemische Untersuchungen dienen der Einschätzung möglicher Komplikationen. Folgende Parameter sollten täglich bestimmt werden: Blutbild und Hämatokrit, Elektrolyte, Eiweiß, Transaminasen (bei Verdacht auf Leberfunktionsstörungen), Retentionswerte (bei Verdacht auf Nierenfunktionsstörungen ), Entzündungsparameter, Östradiol im Serum.

~ vaginale Untersuchung ist kontrain-

1 ~:~i~rt,

da dies zur Ruptur der Ovarien führen kann!

Die Therapie richtet sich nach dem Schweregrad der Erkrankung.

38 I 39

t OHSS Grad 1: Die Kontrolle kann ambulant erfolgen. Neben erhöhter oraler Flüssigkeitszufuhr sollten der Patientirr eiweißreiche Kost und Ruhe, kein Sport oder Geschlechtsverkehr empfohlen werden. t OHSS Grad 2: Je nach klinischem Bild und Blutwerten kann die Kontrolle ambulant, jedoch engmaschiger, z. T. täglich, erfolgen (analog der Grad-I-Therapie) oder eine Krankenhauseinweisung nötig sein. t OHSS Grad 3: muss immer stationär behandelt werden

Wichtigste Maßnahmen der stationären Therapie sind die Eindämmung der Hämokonzentration durch Hämodilution und die Thromboseprophylaxe (Heparin, Strümpfe). Nieren- und Leberfunktion sollten engmaschig überwacht werden, um einem drohenden Organversagen rechtzeitig begegnen zu können. Der Patientin kann evtl. durch Punktion des Aszites oder des Pleuraergusses sowie durch Schmerzmittel und Antiemetika Erleichterung verschafft werden. Als letzte Möglichkeit bei nicht zu beherrschendem OHSS bleibt nur noch der Schwangerschaftsabbruch!

Klinik

Laut WHO werden drei Schweregrade unterschieden. t Grad 1: zystisch vergrößerte Ovarien < 5 cm Durchmesser, Übelkeit, abdominales Spannungsgefühl, Östradiolkonzentration im Serum> 3000 pg/ ml t Grad 2: zystisch vergrößerte Ovarien < 10 cm Durchmesser, Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, ggf. Aszites, Östradiolkonzentration > 5000 pg/ ml, Hämatokrit < 45 % t Grad 3: zystisch vergrößerte Ovarien > 10 cm Durchmesser, Aszites, evtl. Pleura- und/ oder Peril<arderguss, Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Hämatokrit > 50 %, Thrombozytose, Leukozytose, TransamiDasenanstieg durch Leberaffektion um 100 U/ 1, CRPi, Oligurie, evtl. Nierenversagen

Zusammenfassung • Störungen der Ovulation können durch eine Stimulationstherapie behoben werden. • Bei der intrauterinen Insemination werden die Spermien direkt in das Cavum uteri eingebracht. • Im Rahmen der ln-vitro-Fertilisation (IVF) werden Spermien und Oozyten außerhalb des Körpers zusammengebracht; bis zu drei Embryonen dürfen wieder eingesetzt werden. • Bei der intrazytoplasmatischen Spermieninjektion (ICSI) wird ein Spermium direkt in die Eizelle injiziert; evtl. ist mit dieser Methode ein erhöhtes Fehlbildungsrisiko verbunden. • Das OHSS ist eine potentielllebensbedrohliche Komplikation der Stimulationstherapie, die durch Hyperöstrogenismus infolge mehrerer

Die größte Gefahr liegt in thromboembolischen Komplikationen.

Gelbkörper entsteht.

Entzündungen der Vulva und Vagina ~ptsymptome einer Entzündung sind

I

;~:ung, Schwellung, Schmerz, Juckreiz

Ursachen

(Pruritus) und ggf. Fluor.

Vulvitis

Die Vulvitis ist eine Dermatitis im Bereich des äußeren Genitales der Frau. Durch die anatomischen Gegebenheiten ist hier die Haut besonders gefährdet (feuchte Kammer!). Ätiologie

Die Ursachen sind vielfältig (ITab. I). Juckreiz (Pruritus) an der Vulva kann auch als eigenständiges Krankheitsbild ohne En tzündungszeichen auftreten. Mögliche Ursachen sind prinzipiell die gleichen wie bei der Vulvitis. Bei Kindern muss man in erster Linie an Würmer, unspezifische oder allergische Vulvitis und einen Diabetes denken. ln der Geschlechtsreife sind Mykosen, Herpesinfektionen und Kontaktekzeme, Dystrophien und STD (s. S. 44) am häufigsten. Im Alter stehen atrophische Dystrophien, Diabetes mellitus und Karzinome als Ursache im Vordergrund. Klinik und Diagnostik

Typisch ist gerötete, juckende, warme Haut. Manche Frauen haben Schm erzen beim Wasserlassen und/ oder beim Geschlechtsverkehr. Infektiöse Ursachen stehen meist in Verbindung mit Entzündungen der Vagina oder der inneren Geschlechtsorgane. Deshalb sollten bei Verdacht auf infektiöse Vulvitis immer auch Abstriche aus dem hinteren Scheidengewölbe entnommen werden. Eine genaue Anamnese liefert die entsc heidenden Hinweise!

Beispiele

Neoplasien (!)

Carcinoma in situ, Karzinom

Vu lvadystrophien

Lichen sc lero sus et atrophic us, hyperplas ti sche und gem isch te Dystrophie

Allergische Reak ti onen

Intimsprays, Seife

Mechanische Reize

Zu enge Höschen , sexuelle Exzesse, Onanie, Selbstsäuberungszwa ng, Aneinanderreiben der Hau t bei Ad ipositas

Chemische Reize

Desinfektionsmittet, Seife

Allgemeinerkrankungen

Diabetes mell itus

-

~~~~~--~~~~~~~~--------------

I

Dermatologische Erk rankungen

Lichen ruber planus, Psoria sis vulgaris

Hormonel le Störungen

Östrogenmangel im Alter, Schwangerschaf t, Menstruation

Infektionen

Herpes genitalis, seku ndär bei Trichomonaden- oder Soorkolpitis, Candidose-

Tab . 1: Ursac hen der unspezifi sc hen, nich tinfekt iösen Vu lvitis.

reizen könnte. Kortisonsalben lindern die Beschwerden sehr schnelL Postmenopausal ist eine lokale Östrogentherapie (Salbe) erfolgversprechend. Bei infektiösen Ursachen setzt man zusätzlich oft lokale Therapeutika ein. Umschriebene EntzUndungsprozesse

Nicht selten treten Haarbalginfektionen (Follikulitis; häufigster Erreger Staphylococcus aureus) auf. Seltener kommt es zu richtigen Furunkeln, meist nur in Zusammenhang mit einem Diabetes melli· tus. Sitzbäder mit Kaliumpermanganat und lokale Desinfektion helfen, größere Furunkel oder Karbunkel müssen chirurgisch versorgt werden. Entzündungen der Bartholin-Drüse (Bartholinitis, I Abb. I ) sind relativ häufig. Eine einseitige, sc hmerzhafte, stark gerötete Schwellung im hi nteren Bereich der Schamlippen ist das typische klinische Bild. Im Inneren der Drüse sammelt sich Eiter. Vor der Spontanperforation und zur Vermeidung einer Chronifizierung wi rd bei einer akuten Bartholinitis marsupialisiert: Der Zystenbalg wird mit der Vulvahaut vernäht,

sodass die Öffnung bestehen und die Drüse nach der Abheilung funktionstüchtig bleibt. Der Einsatz von Antibiotika ist meist nicht nötig. Bakterielle Vaginose, Aminkolpitis

Die bakterielle Vaginose (BV) stellt ein e Fehlbesiedelung mit einer Mischflora aus anaeroben und / oder fakultativ anaeroben Keimen und Gard nerella vaginau auf Kosten der physiologischen Flora da~ Das Synonym "Aminkolpitis" ist irreflib-· rend, da keine Entzündung vorliegt. Di BV ist die häufigste Vaginalerkrankung e der geschlechtsreifen Frau. Klinik und Diagnostik

Im Vordergrund steht ein fischig riechender (durch Bakterien produzierte Amine ), weißlicher Ausfluss (Fluor), im Fall der BV ohne Entzündungszeichen Typischerweise find et man Werte um · pH 5,0 und einen positiven Amintest Im Nativpräparat (Methylenblaufärbun ) kann man die Bakterienbesiedelung g beurteilen: Die physiologischen Döder. Iein-Stäbchen sind fas t vollständig ver-

Therapie

Bei der Behandlung gehen allgemeine und spezifische Maßnahmen Hand in Hand: Kamillen- oder Eichenrindensitzbäder und Kühlung führen zu Erleichterung. Hygienische Maßnahmen wie das Tragen kochbarer Baumwollunterwäsche (2-mal täglich wechseln) si nd unerlässlich, jedoch sollte auf Seife verzichtet werden, da sie die Haut zusätzlich

I Abb. I: Bartho11n 1ti s 11 6]

Entzündliche Erkrankungen

Nativpräparat

Fluor/pH

Gardnerella vagina lis (BV) (Metronidazol)

Döderlein-Fiora - , Kokken - ++, Clue Cells ++

Fischiger Geruch, flü ss ig, gelblich, pH 5- 5,5

Triehemonaden (Metronidazol)

Döderlein-Fiora - ,Kokken +++, Geißeltierchen +++

Gelbl ich, schaumig, cremig, pH > 4,5

Candidose (Cand ida albicans)

Döderlein-Fiora +, Leukos + +, Sprosszellen, Pse udomyzelien ++

Weißlich, krümelig, pH oft normal bei 4 - 4,4

E. coli, Enterobakterien, Staphylokokken, Streptokokken

Döderlein-Fiora +, Leukos +++ , evtl. Kokken

Gelbl ich bis grünlich (eitrig), pH > 5

40

I 41

I Tab. 2: Differentiald iagnostische Kriterien des vaginalen Fluors.

drängt. An ihre Stelle treten vermehrt kokkoide Bakterien (Gardnerella vaginalis). Als "Clue cells" bezeichnet man mit diesen Bakterien besetzte Epithelzellen [I Abb. 2). Therapie

Durch den erhöhten pH werden aufsteigende Infektionen begünstigt. Es be· steht ein 5-fach erhöhtes Frühgeburts· risiko. Deshalb sollte- besonders in der Schwangerschaft- konsequent behandelt werden. Antibiotikum der Wahl ist außerhalb der Schwangerschaft Metronidazol, das, ohne die Döderlein-Flora zu beeinträchtigen, ein weites Spektrum der Anaerobier und fakultativen An· aerobier abdeckt. Als Ausweichpräparat steht Amoxicillin zur Verfügung. Bei symptomarmen Frauen ohne Risikofak· toren [Risikofaktoren sind z. B. Schwan· gerschaft, Wochenbett oder vor OP) können auch nur Präparate zur Ansäue· rung des Scheidenmilieus verwendet werden. Dies empfiehlt sich besonders bei Frauen mit multiplen Rezidiven zur Vorbeugung.

Kolpitis Eine Entzündung der Vagina nennt man Kolpitis. Häufig tritt sie auf dem Boden

einer bakteriellen Vaginose auf. Häufige Erreger sind Pilze (I Abb. 3) und Tricho· monaden, oft gemeinsam mit einer BV. Des Weiteren kommen Staphylokokken, Streptokokken , Enterokokken und selte· ner Proteus und Klebsielien als Erreger in frage. Klinik

Hauptsymptome sind Juckreiz (v. a. bei Mykosen] und Fluor vaginalis. Bei der Untersuchung ist die Vagina di ffus gerötet, druckschmerzhaft und geschwollen. Bei Mykosen können weißliche Beläge vorkommen. Schmerzen oder Abwehrspannungen während der Palpation des oberen Genitaltrakts weisen auf eine Aszension der Keime hin. Diagnostik und Therapie

Für ein Nativpräparat und bakteriologische Untersuchungen sollten Abstriche aus dem hinteren Scheidengewölbe entnommen werden. Bestimmte Staphylococcus-aureus-Stämme bilden Toxine, die zum toxischen Schocksyndrom führen können. Unterstützend zur spezifischen Antibio· tikatherapie können Ansäuerungspräparate verwendet werden.

I Abb. 3: Candida-albicans-Vulvitis: diffuse Rötung und flockiger, weißlicher Flor. [ 16]

~gnostisches Vorgehen beim Leit-

l

~~:ptom Fluor

II Beurteilung des Ausflusses: Menge, Farbe und Geruch, pH, Amintest [verstärkt fischartigen Geruch bei BV) II Differenzierung zwischen vaginalem und zervikalem Fluor II Anfertigung eines Nativpräparats; ggf. Gram-Färbung/Kultur II Ggf. Abstrich auf Chlamydien, Gonokokken, Herpes (spezielle Abstrichsets beachten) II Ggf. serologische Diagnostik bei Verdacht auf Chlamydien, Herpes, Syphilis oder HIV II Palpation der inneren Genitalien - Ausschluss aufsteigende Infektion!

Bei erfolgloser Erregerdlagnostik: Diabetes mellitus, Karzinom, Östrogenmangel u. a. ausschließen!

Zusammenfassung M Eine Vulvitis hat oft nichtinfektiöse Ursachen. • Die bakterielle Vaglnose ist eine häufige, meist asymptomatische Störung; sie erhöht das Risiko für aufsteigende Entzündungen und Frühgeburtlichkelt M Häufigste Erreger der Kolpitis sind Pilze und·Trichomonaden. I Abb. 2: Clu e Cel ls be i bakterieller Vaginose : Die Epithelzelle ist mit Bakterien besetzt. [2]

M Das Nativpräparat Fluor bietet erste Anhaltspunkte für die Diagnose.

Entzündungen des inneren Genitales Die Zervix stellt eine physiologische Barriere gegenüber aszendierenden Infektionen dar. Dazu tragen die anatomi· sehe Verengung, das mit Zilien besetzte Epithel (transportiert Erreger nach außen), die Schleimhautimmunität (IgA) und der bakteriostatisch und bakterizid wirkende Schleim bei. Entzündungen des oberen Genitaltrakts kommen daher meist bei Beeinträchtigung dieser Barriere vor (Menstruation, nach Abort, Geburt, Wochenbett, IUP). Die häufigsten Erreger (s. a. S. 45 ) sind Chlamydien, Gonokokken, HSV und HPV. Daneben kommen Streptokokken, Staphylokokken, Mykoplasmen, E. coli und Mischinfektionen vor. Zervizitis

Zervizitis ist eine Entzündung der Zer· vix, häufig vergesellschaftet mit einer bakteriellen Vaginose. Meist finde t man sie bei jungen, sexuell aktiven, nicht schwangeren Frauen. Besondere Risiko· faktoren sind - neben der BV- häufiger Partnerwechsel und hohe Kohabitationsfrequenz ohne Benutzung von Kondomen. Klinik und Diagnostik

Leitsymptom ist zervikaler Fluor, der blutig (Chlamydien) oder eitrig (Gonokokken) sein kann; ansonsten ist die

Zervizitis symptomarm. Eine beglei· tende Kolpitis kann, muss aber nicht vorl iegen. Je nach gesuch tem Erreger muss bei Abstrichentnahme auf spezielle Transportmedien geachtet werden! Bedeutung hat die Zervizitis hauptsächlich als Ausgangspunkt für aufsteigende Infektionen (I Abb. l ).

chen (CRP und Leukos, BSG ist im Zusammenhang mit SS immer erhöht daher wenig aussagekräftig). Häufig b~­ stehen vermehrte uterine Blutung und Fieber. Der Erregernachweis gelingt durch einen Zervikalabstric h. Neben Antibiotika werden Kontraktionsmittel gegeben_ l
Pelvic inflammatory disease (PID)

Im Amerikanischen hat sich als Sammelbegriff für alle Infektionen des Uterus und der Adnexe der Begriff "Pelvic inflammatory disease" (PID) durchgesetzt. Er umfasst sowohl leichtere Formen als auch schwere, lebensbed rohliche Adnexitiden mit Pelveoperitonitis. Endometritis

Die Entzündung der Gebärmutterschleimhaut tritt meist nach Abort oder postpartat auf. Klinik, Diagnostik und Therapie

Typische Symptome gibt es nicht. Das Spektrum reicht von diffusen Unterbauchteschwerden über Blutungen, eitrigen Ausfluss bis zu schwerem KrankheitsgefühL Der Uterus ist bei der Palpation druckschmerzhaft. Im Serum findet man erhöhte Entzündungszei-

Sepsis

0 @ @

0 0

I Abb. 1: Keimaszension na ch Zerviziti s (nach Petersen, 1997). [8]

t

Bei fortschreitender Krankheit kann Sich in der Uterushöhle Eiter sammeln (Pyo. metra) und eine Endomyometritis bis hin zur lebensbedroh lichen Puerperalsepsis nach Geburt entwickeln. Dies ist aber heute sehr selten geworden. Sonderformen

Dazu zählen die IUP-Endometritis und die senile Endometritis: Bei letzterer sammelt sich nach Verklebung der Zervix Flüssigkeit im Cavum uteri, die zur Entzündung führt. Häufig tritt dies in Zusammenhang mit einem Endometriumkarzinom auf, weshal b eine diagnostische Abrasio durchgeführt werden muss. Adnexitis

Die Entzündung der Tuben, des Ovars und des um gebenden Gewebes entsteht meist durch eine aufsteigende Infektion wobei das Endometriu m kaum oder ga/ nicht involviert ist. Es sind hauptsächlich jüngere Frauen betroffen. Die Infektion breitet sich von innen nach außen aus. In der Tube kann sich Eiter oder seröse Flüssigkeit (I Abb. 2) ansamme ln_

(Pelveo-)Peritoniti s

t Douglas-Abszess Tuboovarialabszess Pyosalpinx Salpingitis

t

0

Endometritis

G)

Zerviziti s

t

Komplikationen

Die Entzündung kann chronifi zieren in mehreren Schüben verlaufen und' auf das um gebende Gewebe übergreifen. Folgen können eine Pelveoperiton itis und/ oder ein Tubaovarialabszess sein (I Abb. 3). Die Schädigungder Tubenschleimhaut kann Kinderlosigkeit bzw. erhöhte Raten an Ei leiterschwangerschaften zur Folge haben. Entzündliche Verklebungen unter Beteiligung des Darms (Konglomerattumoren) sind für den gelegentlich vorhand enen Defäkationssc hmerz verantwortlich.

Entzündliche Erkrankungen

42

I 43

I Abb. 3: Palpationsbetund bei Tuboovarialabszess. [ 10]

I Abb. 2: Sonegrap hi sc her Befund bei seröse r Flü ssig ke it in der Tub e. [8 ]

Klinik

Genitaltuberkulose

Klinik und Diagnostik

Symptome der akuten Adnexitis sind plötzlicher, meist einseitig betonter, bei Bewegung verstärkter Schmerz im Unterbauch und eitriger zervikaler Fluor. Begleiterscheinungen können Fieber, Schwindel, Abgeschlagenheil und Übelkeit sein (DD ITab. I). Leitsymptom der chronischen Adnexitis ist der anhaltende Unterbauchschmerz. Bei chronischen Unterbauchbeschwerden ist differentialdiagnostisch immer auch an Tumoren, Endometriose oder psychosomatische Erkrankungen zu denken (s. S. 54)!

Bei der Genitaltuberkulose handelt es sich immer um eine sekundäre Tbc nach hämatogener Streuung. Die Erkrankung ist in Deutschland sehr selten. Laut WHO kommen mehr als 90% der Erkrankten aus Entwicklungsländern. Dort ist Tbc noch heute Hauptursache der weiblichen Sterilität.

Die Symptome sind uncharakteristisch, wie Blutungsanomalien oder Unterbauchbeschwerden. Bei anamnestischem Verdacht auf Urogenital-Tbc gibt der Tuberkulintest erste Hinweise. Außerdem sollten Morgenurin und Menstrualblut zur Mykobakteriendiagnostik gewonnen werden.

Therapie

Schmerzcharakter Akute Adn exitis

Ziehend, protrahiert

Befund/Diagnostik

Therapie

Fieber, eitriger zervika ler Fluor;

Antibiose

druckdolenie Adnexe, Portioschiebeschmerz; Entzündungszeichen im Blut; Sone, Laparoskopie Extrauterin-

Protrahiert, stechend,

Portioschiebeschmerz, druckdolenie

Laparoskopie/

gravidität

bei Ruptur vernichtend

Adnexe; HCG positiv!

Laparotomie

Sone: keine intrauterine SS, evtl. freie

Neben Bettruhe und Antiphlogistikagabe wird eine mindestens 10-tägige Antibiotikatherapie durchgeführt. Das Wirkspektrum muss die häufigsten Erreger erfassen (Anaerobier, Streptokokken, gramnegative Stäbe, Chlamydien, Gonokokken). Bei schwereren Verläufen oder sehr jungen Patientinnen sollte eine breites Wirkspektrum abgedeckt werden, ggf. durch Kombination mehrerer Antibiotika. Pyosalpinx (Eiter in der Tube), Abszesse, Verwachsungen oder Konglomerattumoren müssen sehr häufig operativ behandelt werden.

~Behandlung

erfolgt meist stationär.

Flüssigkeit im Douglas-Raum Stieldrehung

Plötzlich einsetzend, oft

Druckdolente, vergrößerte Adnexe ei nseitig;

Operative

(Ovar/Zyste)

nach körperlicher Belastung

Sono

Laparoskopie

Zystenruptur

Plötzlich einsetzend

Sono

Beobachtung, ggf. La paroskopie

Akute

Rechts; vorher evtl. viszeral;

Mcßurney; Rosving-Zeichen; rekta l-axil läre

Appendizitis

periumbilikale Schmerzen

Temperaturd ifferenz > 1oc; Fieber,

OP

Entzündungszeichen im Blut I Tab. 1: Wichtige Differentialdiagnosen der akuten Adnexitis.

Zusammenfassung

ac Ursache entzündlicher Erkrankungen der oberen Genitalien sind meist aufsteigende Keime auf dem Boden einer Zer-vizitis, oft Chlamydien, Gonokokken, HSV und HPV.

ac Die bakterielle Vaginose begünstigt das Aufsteigen von Keimen. ac Frühzeitige konsequente Therapie vermindert Spätkomplikationen wie Verwachsungen oder Sterilität.

Sexuell übertragb are Krankheiten (STD) Unter "STD" (sexually Iransmitted disease) versteht man das Spektrum der durch Geschlechtsverkehr übertragbaren Infektionskrankheiten (s. a. S. 40 ff. ).

~vier klassischen Geschlechtskrank-

•

~~7t~n

sind: Gonorrhö (Tripper), Lues (Syphilis), Lymphogranuloma inguinale und das Ulcus molle. Sie sind anonym, bei Therapieverweigerung auch namentlich meldepflichtig.

Weitere sexuell übertragbare Krank· heiten sind:

Diagnostik: Der Nachweis gelingt durch die Darstellung der intrazellulär gelegenen Diplokokken im Nati vpräparat (Methylenblaufärbun g). Bei der Frau sind allerdings nur ca. 50 % der mikro· skopischen Befunde positiv. Meist ist die Kultur beweisend . Therapie: Penicillin (cave: zunehmende Resistenzbildung). Bei unkomplizierten unteren Infektionen erstreckt sich die Therapie beider Geschlechtspartner auf 1- 3 Tage, bei oberen Infektionen auf bis zu I 0 Tage. Lues (Syphilis)

t Urogenitale Chlamydien infektion t Herpes genitalis t Trichomonadenkolpitis (s. S. 4 1) t Condylomata acuminata (I Abb. 2; Papillomaviren, s. S. 48) t Filzläuse und Milben t Candida (fraglich) Wichtig ist der sexuelle Übertragungsweg auch bei AIDS, Hepatitis B (und C) und Zytomegalie.

Der Erreger der Syphilis ist Treponema pallidum. Er benötigt nur kleinste Ver· letzungen, um ins Gewebe eindringen zu können. Die Inkubationszeit beträgt 3-4 Wochen. Klinik Die Lues verläuft typischerweise in drei Stadien.

t Lues I (Auftreten und Abheilen des Primäraffekts): Der Primäraffekt, das infektiöser, ulzeschmerzlose Ulcus durum, entsteht an ~~~r Läsionen der Eintrittspforte des Erregers, also typi· scherweise an Vulva, Vagina, Portio oder II Ulcus durum (harter, schmerzloser Schanker) bei Syphilis Anus, aber auch extragenital an Lippen, II Ulcus molle (weicher, schmerzhafter Brust oder Fingern. Aus ihm entwickelt Schanker) der Primärkomplex, d. h. eine zusich II Herpes genitalis sätzliche, schmerzlose Schwellung des II Lymphegranulema venereum oder Deutschland) in selten (sehr inguinale lokalen Lymphknotens. Der Primärkomplex bildet sich spontan nach 4-6 Wochen zurück. t Lues II: Der Erreger breitet sich auf Gonorrhö (Tripper) dem Blut- und Lymphweg aus. Dies geschieht unbemerkt oder mit unspezifiErreger der Gonorrhö sind Neisseria gonorrhoeae, gramnegative aerobe Diplo- schen Sympromen wie Kopfschmerzen und Fieber. Danach treten die Hauptkokken. Sie dringen ins Zylinderepithel des Stadiums II auf: Poly· symptome Vagider Plattenepithel ein. Das gesunde wegdrückbares lyrnphadenopathie, na kann - außer bei postmenopausalen am Rumpf, Roseola Exanthem papulöses Frauen und Kindern - nicht infiziert an den SchleimEnantheme syphilitica, werden. Man unterscheidet eine untere lata (I Abb. l) Condylomata und häuten (Urethritis, Bartholinitis, Rektumbefall ) Anus. Typisch am oder an den Genita lien von einer oberen Gonorrhö (Zervizitis, ist auch ein Palmoplantarsyphilid Endometritis, Adnexitis). Beide Formen (I Abb. 3). Seltener tritt das sog. Stirn· können auch gemeinsam auftreten. Vie· der Venus (Exanthem an der Stirnband symptomarm verlaufen Infektionen Ie ren ze) oder die syphilitische Alo· Haar-G InkubationsDie oder sogar symptomlos. Die Läsionen heilen mit oder auf. pezie ist zeit beträgt 2 - 4 Tage. Ihr Auftreten aus. Es bleiben oft Pig· Therapie ohne in den Industrieländern seltener gewortveränderungen. men den.

~erentlaldlagnose 1

I Abb . 1: Syphilis Stad ium II: Condylomata la ta.

1251

~ Lues III: Diese Phase folgt nach einem oft mehrjährigen (2-5 Jahre) Stadium der Beschwerdefreiheit Der Erreger hat sich im ganzen Körper ausgebreitet und betallt die Organe. Als Zeichen der chronischen granulomatösen Reaktion bilden sich an der Haut unct a den inneren Organen sog. Gummen n knotige Veränderungen, die mit ein~r starken Gewebsdestruktion einhergehen . Eine weitere Manifestation ist die Mesaortitis luetica, mit der Gefahr eine An eurysmenbi ldung und Aortenruptur. r Greift die Infektion auf das ZNS über

I Abb . 2: Differen tialdiagnose : Condyloma ta ac umin ata, durch HP-Viren ausge lös t. [22 1

Entzündliche Erkrankungen

44 I 45

Chlamydia trachomatis L1 - L3 sind die Erreger des Lymphogranuloma venereum. Die in Deutschland sehr seltene Erkrankung ist durch eine massive LK-Schwellung mit anschließender Einschmelzung gekennzeichnet. Therapeutikum der Wahl ist Doxycyclin.

Herpes-simplex-Virus-Infektion (HSV)

I Abb . 3: Syphilis Stadium

II: Das Plantarsyphilid ist eine typische Manifestation der sekundären Syphi lis. [251

I

(dies wird manchmal als "Stadium N" bezeichnet) , können sich eine luetische Meningitis, eine progressive Paralyse (Wesensveränderungen und Intelligenzverlust) und/oder die Tabes dorsalis (Degeneration der Rückenmarkshinterstränge) entwickeln. Bei Schwangeren kann der Fetus ab dem 5. Schwangerschaftsmonatinfiziert werden.

tionen (PID, s. S. 42) und Infektionen der Sexualdrüsen des Mannes. In den westlichen Ländern sind sie Hauptursache der Sterilität bei Mann und Frau. Chlamydien vermehren sich ausschließlich intrazellulär, bevorzugt im Zylinderepithel der Zervix und der Urethra. Daher ist beim Abstrich sicherzustellen, dass auch tatsächlich Zellmaterial gewonnen wird. Die Diagnose wird durch PCR gesichert. Zur antibiotischen Therapie stehen Tetrazykline, Doxycyclin und Erythromycin zur Verfügung. Wichtig ist eine ausreichend lange Behandlung über mindestens 10-14 Tage. Wegen der Gefahr der perinatalen Infektion (40% Einschlusskonjunktivitis, 20% Pneumonie) ist laut Mutterschaftsrichtlinien ein Zervixabstrich auf Chlamydien vorgeschrieben (s. S. 82).

Diagnostik und Therapie Die Diagnose wird durch die SyphilisSerologie gesichert: TPHA-Suchtest und FTA-ABS-Test. Der VDRL-Test dient der Verlaufskontrolle. Nur in den kontagiösen Stadien (I + ll) kann der Erreger aus dem Ulkus oder den Hautläsionen entnommen und im Dunkelfeldmikroskop nachgewiesen werden. Die Therapie wird über 15 Tage- bei länger zurückliegender Infektion auch 21 Tage - mit Penicillin durchgeführt. Nach der ersten Dosis kann es zu einer anaphylaktischen Reaktion aufgrund des Erregerzerfalls kommen (Jarisch-Herxheimer-Reaktion). Prophylaktisch können Kortikosteroide verabreicht werden.

Abb. 4: Herpesinfektion: schmerzhafte, teilweise ulzerierte Bläschen . [2]

Genitale Infektionen durch HSV treten meist durch Typ 2 auf. HSV Typ 1 tritt hauptsächlich im Mundbereich auf, kann aber auch Genitalinfektionen auslösen. Der Erreger persistiert lebenslang in den Ganglien und kann jederzeit rekurrieren. Die Durchseuchung mit Herpesviren ist insgesamt sehr hoch. 3-9 Tage nach Erstinfektion kommt es an Vulva, Introitus, Vagina, Portio und/oder Anus zu der typischen, sehr schmerzhaften Bläschenbildung mit nachfolgender Ulzeration (I Abb. 4). Der Bläscheninhalt ist hochkontagiös. Die regionären Lymphknoten sind geschwollen und allgemeine Symptome wie Fieber, Muskelschmerzen oder Kopfschmerzen können auftreten. Sehr selten kann es bei einer Erstinfektion auch zur Herpesenzephalitis kommen. Nach 11 -2 1 Tagen heilen die Bläschen ab. Rekurrierende Infektionen sind leichter und dauern kürzer. Gefährlich ist eine Erstinfektion in der Schwangerschaft, da sich das Virus während der Geburt auf das Kind übertragen kann (s. STORCHL-Infektionen, S. 102). Die Therapie mit Aciclovir mildert den Verlauf, trifft aber nicht die in den Ganglien ruhenden Viren.

Zusammenfassung X Die Verwendung von Kondomen ist der einzige sichere Schutz gegen STD. X Gonokokken und v. a. Chlamydien gehören zu den häufigsten Erregern der Zervizitis und Adnexitis.

Urogenitale Chlamydieninfektion

X Chlamydieninfektionen sind in den westlichen Ländern Hauptursache fOr

Chlamydia trachomatis D- K sind

X Lues verläuft typischerweise in drei Stadien, atypische Verläufe kommen

die häufigsten Erreger der Zervizitis, Hauptverursacher aufsteigender lnfek-

Sterilität bei Frau und Mann. aber vor!

Tumoren der Vulva und Vagina Gutartige Neubildungen

Die Vulva ist ein Teil der äußeren Haut und damit möglicher Manifestationsort einer Vielzahl von Hauterkrankungen. Hierzu gehören z. B. allergische Kontaktdermatitis, Psoriasis, maligne Melanome oder Nävi. Gelegentlich finden sich zystische Veränderungen wie Retentions- oder Endometriosezysten. Verursachen diese Beschwerden, sollten sie in totoentfernt werden. Solide, gutartige Tumoren sind abgesehen von Kondylomen (Condylomata acuminata, s. S. 49) sehr selten. Es find en sich u. a. Hidradenome, Papillome und Fibrome. Sie werden bei Beschwerden entfernt. Vulvadystrophien sind Juckreiz, Brennen und ~~~~erzen. I~symptome

Man unterscheidet atrophische Dystrophien (Lichen sclerosus), hypertrophische Dystrophien (mit oder ohne Atypien) und gemischte Dystrophien (mit oder ohne Atypien).

~Vulvadystrophien selbst sind keine erhöhen jedoch das I ~;:kanzerosen, an einem Vulvakarzinom zu Risiko, erkranken.

Atrophische Dystrophien

Der Lichen sclerosus ist gekennzeichnet durch degenerative Veränderungen der Dermis und Bindegewebsschwund, vermutlich ausgelöst durch ÖstrogenmangeL Meist sind postmenopausale Frauen betroffen, seltener präpubertäre Mädchen. Klinik: Bei der Untersuchung fallen symmetrische weißliche Verfärbungen der dünnen, oftmals rissigen Haut auf. In vielen Fällen ist die Perianalregion mit betroffen. Im fortgeschrittenen Stadium bilden sich die kleinen Labien zurück. Diagnostik und Therapie: Die Diagnosesicherung erfolgt durch die Biopsie. In der akuten symptomatischen Phase helfen hoch dosierte Östrogene und ggf. lokale Kortikosteroide. Die Therapie soll te durch Testosteronsalbe

(1-2%) ergänzt werden, eine Besserung ist aber erst nach mehreren Wochen zu erwarten. Hypertrophische Dystrophien

Hypertrophische Dystrophien treten ebenfalls gehäuft bei postmenopausalen Frauen auf. Klinik: Die Haut der Vulva ist verdickt und verhornt, oftmals rissig oder ödematös geschwollen. Die Hornschollen können als Leukoplakie imponieren. Diagnostik und Therapie: Die Diagnose sollte durch mehrere Biopsien (an verschiedenen Stellen) gesichert werden, da auch beim Vulakarzinom hyperplastische Hautveränderungen vorkommen können. Treten Zellatypien auf, ist die Läsion den Präkamerasen zuz urechnen. Sind keine vorhanden, besteht die Therapie in lokaler Kortikosteroidtherapie (Salbe). Gemischte Dystrophien

Klinisch imponieren sowohl atrophische als auch hyperplastische Hautverände· rungen. Zellatypien sind häufige r als bei den anderen beiden Formen. Bestehen keine Zellatypien, steht die Lokaltherapie mit Testosteron- und Kortikosteroidsalbe im Vordergrund, ansonsten sollte die Läsion entfernt werden. Präkanzerosen der Vulva (Vulvadysplasien)

Zu den Präkanzerosen der Vulva zählt man die vulvären intraepithelialen Neoplasien (VIN, I Abb. I) und den M. Paget bzw. hypertrophisc he Dystrophien mit Zellatypien. Die vaginale intraepitheliale Neoplasie (VAIN) ist sehr selten. Aus einer Präkanze rose kann ein invasives Karzinom entstehen, manche bleiben jedoch stabil oder bilden sich spontan zurück. Die lnzidenz steigt mit zunehmendem Alter stetig. Man vermutet ähnlich wie beim Zervixkarzinom, dass HPV eine entscheidende Rolle bei der Entstehung spielen. Klassifikation: Die VlN bzw. VAIN werden je nach Schwere in Grad 1- 11 1 unterteilt:

~ G rad 1: entspricht leichten Dysplasien und Atypien im unteren Epitheldrittel ~ Grad II: Die Veränd erung erstreckt sich bis auf die Mitte des Epithels. ~ Grad III: Die intraepitheliale Neoplasie wird auch als "Carcinoma in situ" bezeichnet. Die Atypien betreffen das gesa mte Epithel, die Basalmembran ist aber intakt.

Einen Sond erfall stellt der M. Paget der Vulva dar. Neben den im Bereich der Papillen liegenden Nestern von sog. Paget-Zellen find en sich in bis zu 20 % der Fälle gleichzeitig Adenokarzinome Eine maligne Entartung der Page t- Zel!~ kann nur in wenigen Fällen nachgeVVie~ sen werden. Klinik und Diagnostik: Die VAIN sind in aller Regel asymptomatisch, die VIN sind gekennzeic hnet durch unspezifische Symptome wie Juckreiz, Brennen oder Schmerzen. Daneben zeigen sich klinisch diffuse Hautveränderungen Init variabler Farbe (rötlich, schwarz oder weißlich). Die Präkanzerosen treten Oft multizentrisch auf. In allen suspekten Arealen sollten zum Ausschluss eines invasiven Wachstums und zur Sicherung der Diagnose multiple Biopsien entnommen werd en. Therapie: Kleinere Läsionen werden mit ausreichendem Sicherheitsabstand (I cm) entfern t, bei größeren Herden oder Multifokalität ist ei ne einfache Vulvektomie zu diskutieren. Die Lasertherapie ist besonders bei klitorisnahen oder perianalen Befunden empfehlenswert, da Wundheilung und kosmetisches Ergebnis meist besser sind. Rezidive sind auch nach adäquater Therapi e sehr häufig (bis 30%) . Bösartige Neubildungen Vulvakarzinom

Das Vulvakarzinom ist ein Tumor des höheren Lebensalters und tritt meist al Pla ttenepithelkarzinom auf. Das Risikos ist für Frauen mit Vulvadysplasien, Prakan zerosen und Genitalwarzen (HPV 16) erhöht. Gesic hert wird die Diagnose durch die Biopsie.

Tumoren und tumorartige Erkrankungen

I Abb. 1: Suspektes Area l am Introitus (VIN 111). [2)

Ausbreitungswege:

t Direkte Ausbreitung: auf die angrenzenden Strukturen wie Vagina, Urethra, Anus, Blase oder Rektum t Lymphogene Metastasierung: ipsi- und kontralateral zu den tiefen und oberflächlichen inguinalen, femoralen und selten zu den pelvinen LK. Eine lymphogene Ausbreitung kann bereits ab einer Infiltrationstiefe von > 1 mm erfolgen. t Hämatogene Metastasierung: sehr selten; in Leber, Lunge oder Knochen Klinik: Das Vulvakarzinom bietet ein sehr heterogenes Bild mit hyperplastischen Hautveränderungen, warzenartigen Knoten, rötlichen, weißlichen oder schwarzen Erhabenheiten, Ulzera oder sehr selten auch gar keinen sichtbaren Hautveränderungen. Unspezifische Symptome wie Juckreiz, Dysurie, Schmerzen oder Blutungen führen die Patientin zum ArzL 20%der Vulvakarzinome verlaufen jedoch asymptomatisch!

mie mit bilateraler Lymphknotenentfernung. Bei sehr kleinen Tumoren (< 1 mm Invasionstiefe) kann auf die Lymphknotenentfernung verzichtet werden. Wenn die ipsilateralen Lymphknoten tumorfrei sind, können die kontralateralen Lymphknoten belassen werden. Die primäre operative Therapie ist der Strahlentherapie in den meisten Fällen vorzuziehen und ist oft auch bei alten und multimorbiden Patientinnen durchführbar. Die Radiatio des Beckens und der Lymphabflusswege wird bei drei befallenen inguinalen Lymphknoten diskutiert. Prognose: Das Vulvakarzinom zählt zu den Genitalkarzinomen mit der schlechtesten Prognose. Die wichtigsten prognostischen Kriterien sind der Lymphknotenbefall und die Größe des Primärtumors sowie die Invasionstiefe. Metastasen sind bei 30% der Patientinnen nachzuweisen. Insgesamt liegt die 5-JÜR bei 70%, wobei sie bei NO auf 80-90% ansteigt und bei Lymphknotenbefall auf 50 %absinken kann. Vaginalkarzinom

Das primäre Vaginalkarzinom ist sehr selten . In 90 % der Fälle lassen sich Plattenepithelkarzinome identifizieren, meist am hinteren oberen Scheidendrittellokalisiert Im Kindesalter tritt das sehr seltene sog. Traubensarkom (Sarcoma botryoides) auf, das sich klinisch meist durch vaginale Blutungen äußert. Aufgrund des schnellen Wachstums führt es fast immer zum Tod. Ätiologie: Etwa 60% der Vaginalkarzinome gehen von angrenzenden Orga-

46

I 47

nen aus (sekundäres Vaginal-Ca.), meist als ein sich kontinuierlich ausbreitendes Karzinom von Vulva, Zervix, Blase oder Rektum. Bei lymphogener oder hämatogener Absiedelung können die Primärtumoren im Endometrium, Choriongewebe, Ovar oder in der Niere liegen. Eine Biopsie kann die Herkunft meist klären. Klinik und Diagnostik: Das Vaginalkarzinom ist ein Tumor der älteren Frau (60-79 Jahre). Ausnahme ist das Adenokarzinom mit einem Altersgipfel bei 17-32 Jahren. Erste Anzeichen können nicht entzündliche vaginale Blutungen, Kontaktblutungen, Ulzera oder Leukoplakien sein. Wegweisend sind die Kolposkopie mit Essigsäuretest {3%) sowie die Toluidinblau-Probe, der zytodiagnostische Vaginalabstrich bzw. die gezielte Biopsie (s. S. I 0). Therapie und Prognose: Kleinere Karzinome werden operiert - bei Befall der oberen zwei Drittel analog dem Zervixkarzinom (mit größerer Vaginalmanschette), bei Befall des distalen Drittels wie beim Vulvakarzinom. ln seltenen Fällen wird eine Exenteration durchgeführt, bei der neben Vagina und Uterus auch die Blase und/ oder das Rektum entfernt werden. Wegen der guten Strahlensensibilität wird die Strahlentherapie jedoch am häufigsten angewendet. Falls möglich, sollte bei einem sekundären Karzinom eine Primärtumortherapie eingeleitet werden. Die Prognose ist leider sehr schlecht, da die Karzinome oftmals erst in fortgeschrittenen Stadien entdeckt werden. Die 5-JÜR wird mit 40 % angegeben.

Zusammenfassung • Vulvadystrophien können atrophisch, hypertrophisch oder gemischtförmig sein. • Vulvadysplaslen: VIN, VAIN und M. Paget sind Präkanzerosen. • Das Vulvakarzinom ist ein Tumor der älteren Frau und zeigt nur unspazifische Symptome wie Juckreiz, Brennen oder Dysurie.

Therapie: Wesentlich sind die sta dienabhängige Behandlung sowie die Berücksichtigung des Gesamtzustands der oft multimorbiden Patientinnen. Standardtherapie ist die radikale Vulvekto-

• Das Vaginalkarzinom ist sehr selten. Das Traubensarkom Ist eine sehr seltene Sonderform des Vaginalkarzinoms bei Mädchen und führt zu vaginalen Blutungen (präpubertär). Die Prognose Ist sehr schlecht.

CIN, HPV und sonstige Veränderungen der Zervix Zervikale intraepitheliale Neoplasie (CIN)

Zytologie Die Zervixzytologie nach Papanicolaou (PAP) dient gemeinsam mit der kolposkopischen Untersuchung als Screeningmethode (einmal jährlich ab 20. LJ) zur Früherkennung dysplastischer Veränderu ngen und des Zervixkarzinoms. Mit einem Watteträger oder einer kleinen Bürste werden Zellen der Transformationszone abgenommen [idealerweise unter kolposkopischer Sicht - eine Fraktion aus dem Zervikalkanal und eine Fraktion von der Portiooberftäche), fixi ert und nach Papanicolaou gefärbt

Histologie Zur Sicherung der Diagnose (ab PAP IVa und/ oder stark auffälliger Kolposkopie I Abb. l) dient die histologische Un- ' tersuchung nach Konisation [s. S. 1 1 ). Andere Verfahren wie Biopsien oder Abrasionen lassen eine umfassende histopathologische Beurteilung nicht zu.

~

~eht

Die zervikale intraepitheliale Neoplasie ist eine prämaligne Veränderung der Zervix. Sie entsteht vorwiegend an der Transformationszone und ist charakteri· sien durch bestimmte histologische und zytologische Veränderungen. Der Zusammenhang mit einer HPV-Infektion (s. u.) ist mittlerweile gesichert. Man weiß heute, dass bei Präkanzerosen bzw. invasivem Karzinom v. a. HPV Typ 16 und 18 häufig nachgewiesen werden können. Die intraepitheliale Neoplasie kann sich spontan zurückbilden oder sich weiter PAP- Abstrich sollte im mer vor allen bis zum invasiven Karzinom entwickeln. ~~~eren Manipulati onen an der Zervix abgenommen werden! Man unterscheidet je nach Schweregrad CIN I- III (ITab. I). Risikofaktoren sind Beurteilt werden: dieselben wie für die Entstehung des Zervixkarzinoms. In den letzten Jahren • Kernveränderungen (z. B. Chromahat sich das Verhältnis invasive zu prätinveränderungen, erhöhte Mitoseinvasiven Veränderungen stark zugunszahl) ten letzterer verschoben. Dies wird auf Plasmaveränd erungen (z. B. Vakuoli• die verbesserten Screeningmethoden zurückgeführt. sierung) • Kern-Plasma-Relation [eine Verschiebung zugunsten des Kerns ist maligniDiagnostik tätsverdächtig) • Bei der geschlechtsreifen Frau sollten Sä ulen der Di agnostik si nd KolSuperfizialzellen im Abstrich enthalnur ~~:~opie, Zyt ologie und Histologie. ten sein.

I

~drei

1

Ko lposkopie Abnorme kolposkopische Befunde (I Abb. 2) sind z. B. abnorme Transformationszone, Mosaik, Punktierungen oder Leukoplakie, Erosion, irreguläre Gefäßzeichnung, Ulzerationen (s. S. 9). Andere Befun de wie Kondylome, Polypen und entzündliche Veränderungen sind abzugrenzen. In manchen Fällen ist die Beurteilbarkeit durch eine intrazervika le Lage der Transformation szone oder schwere Entzündungen eingeschränkt Durch den Essigsäuretest wird die kolposkopische Beurteilung vereinfacht. Mit der Schiller-Iod probe (s. S. I 0) können Erosionen und dysplastische Bezirke erkannt werden. Ausflu ss weist auf eine Entzündung hin (s. S. 40) . Mittels der HPV-Typisierun g können Risikopatientinnen genauer identifiziert werden.

Die Einteilung der zytologischen Befund e kann nach Papanicolaou (I Tab _ 2) oder im deutschsprach igen Raum nach der Münc hner Nomenklatur II durchgeführt werden. Beide Systeme entsprechen einander weitgehend.

_d e r starke klin ische Ver dacht auf

e1n Karzmo~ (s.

die Pati entin vor der eigentlichen Oper a -

Humane Papillomaviren (HPV)

Genitale HPV-Infektionen gehören zu den am häufigsten sexuell übertragenen Infektionen (s. S. 44). Die Viren infizieren nur Haut- und Schleimhautzellen ' eine Virämie find et nicht statt. Von den über 70 Vertretern, die als kutane Typen und Mukosatypen Haut oder Schleimhäute befall en und dort Warzen erze ugen, wurden im Genitalbereich

Histologische Besc hreibung

0,3

CIN I

Leichte Dysplasie

0,8

CIN II

Mäßige Dysplasie

7,0

CIN 111

Schwere Dysplasie (erhaltene Epithelschichtung) oder Gareinoma in situ

Befund / Bedeutung

0

Zellabstrich unbra uchbar

eine Bi opsie

t io n n ic ht zu s ta rk zu belast en !

WHO-Einteilung

Gruppe (PAP)

S. 50), sollte

der Kon 1sat10n vo rgezogen wer den , urn

I Tab. 1:

N o menk latur

und Verlauf der Zervi)(_ dysplasien.

Normales Zellbild Entzündliche, degenerative oder metaplastische Veränderungen, Hyper- und Parakerato sen -; evt l. LokaltherapieI 111

Unklarer Befund : schwere entzünd liche oder degenerative Veränderungen bzw. auffällige Drüsenzellen, die eine sic here Beurteilung nicht zulassen

IIlD

Leichte bis mäßige Dysplasie (GIN I + II)

IVa

Schwere Dysplasie oder Gareinoma in situ (G IN 11 - 111)

IVb

Wi e IVa, aber invasives Karzinom nicht auszuschl ießen (CIN 111 )

V

lnvasives Karzinom

I Tab. 2: Eint eilung

d er . h zy to 1og1sc en Befunde .

Tumoren und tumorartige Erkrankungen

I Abb. 1: Vorgehen und Zytolcgie

Pap IVa

Papl/11

Pap llloderlll

Therap ie in Abhängigkeit vo m zytologischen Befund: Wurden bei der Konisation ei ne präinvasive Veränderung entfernt (CIN 1-111), eine Multizentrizität ausgeschlossen und die Ränder als veränd erungsfrei beurtei lt, ist die Konisation zugleich die definitive Therap ie. [8]

Pap iV b

D- - - - - - - > - 1

r---

JXäim'ale Läsion

a~:;;~~;~~=~u;rer

Kinderwunsch

uterine Zusatzpathologie

~

bisher mehr als 40 Subtypen identifiziert. An Vulva, Vagina und Portio sowie im Perianalbereich verursachen sie Condylomata acuminata (Feigwarzen, s. S. 44, I Abb. 2). HP-Viren verursachen außerdem: t Spitze Kondylome sind sehr infektiös und wachsen als blasse oder rötliche Knötchen typischerweise beetförmig oder blumenkohlartig (exophytisch) in Gruppen. Die Warzen können bei Beschwerden entfernt werden. t Flache Kondylome (Condylomata plana) find en sich v. a. an der Zervix oder in der Vagina. Die Effloreszenzen sind eher diskret, meist auf Schleirnhautniveau oder leicht papulös, weißlich, bräunlich oder hautfarben und rasenförmig gestreut. Sie erhöhen das Risiko für ein Zervixkarzinom bis auf das 130-Fache. t Riesenkondylome (Condylomata gigantea = Buschke-LöwensteinTumoren) wachsen zu riesigen Gebilden und zerstören dabei das umliegende Gewebe. In seltenen Fällen können sie entarten (Plattenepithelkarzinom).

spielt eine wichtige Rolle bei der HPYInfektion. Bei Low-Risk-HPV-Subtypinfektion und leichten dysplastischen Veränderungen gibt es bis zu 70 %spontane Remissionen. Bei Beeinträchtigung der I-Zell-Funktion wachsen Warzen häufiger und schneller, das Entartungsrisiko ist größer. l ;inträchtigung der T-Zeii-Funktion HIV-Infektion, Z. n. Organtransplantation, immunsuppressiver Chemotherapie, Hormontherapie, Schwangerschaft, Rauchen, Koinfektionen.

Therapie: Je nach Größe, Ausbreitung und Lokalisation der Warzen und Vorliegen einer Schwangerschaft kommen verschiedene Methoden zum Einsatz. Möglich sind Lasertherapie, Elektrokoagulation, chemische Mittel (Trichloressigsäure, Podophyllin, 5-Fluorouracil ),

48

I 49

lnterferon-a; ggf. chirurgische Abtragung. Der Partner sollte untersucht und ggf. mit behandelt werden! Sonstige gutartige Veränderungen der Zervix

der Portio geht das Plattenepithel der Vagina in das Zylinderepithel des Uterus {Transformationszone) über. Bei der geschlechtsreifen Frau, insbesondere in der Schwangerschaft, liegt diese Zone auf der Portiooberfläche. Zylinderepithel außerhalb der Zervix wird als "Ektopie" bezeichnet und ist meist physiologisch. Sehr große Ektopien können leichte Beschwerden wie Ausfluss und Kontaktblutungen verursachen. Überwächst das Plattenepithel einen Teil der Drüsen, kann ein Ovulum Nabothi, eine Zyste, entstehen. Dies ist eine harmlose Veränderung, die nur selten der Therapie bedarf. Durch lokale Hyperplasie des endezervikalen Zylinderepithels entsteht ein Polyp. Er verursacht selten Beschwerden (evtl. vermehrten Fluor oder Blutungen) und wird meist bei einer Routineuntersuchung entdeckt. Polypen entarten selten (< 0,5 %), sicherheitshalber werden sie zur histologischen Untersuchung abgetragen. In der Schwangerschaft sollten Polypen nicht entfernt werden, da dies ein erhöhtes Abort- und Infektionsrisiko birgt. Zervixmyome sind gutartige, von der glatten Muskulatur ausgehende Tumoren. Sie können durch ihre Größe Beschwerden verursachen und werden dann chirurgisch entfernt. An

Zusammenfassung M CIN: präinvasive Veränderungen der Zervix, die durch histologische ~:~nd zytologische Veränderungen gekennzeiclmet sind. Sie sind gewöhnlich asymptomatisch und werden meist bei Screeninguntersuchungen diagnos-

Bei 90% der Zervixkarzinome werden Papillomaviren gefunden. Inzwischen gilt ihre Beteiligung an der Entsteh ung von Dysplasien und Karzinomen im Bereich der Zervix als gesichert. Die Typen 16 und 18 (aber auch 31, 33, 45) werden als "High-Risk-Subtypen" bezeichnet, eine Entartung ist relativ wahrscheinlich. Die Immunantwort

tiziert. Ein Zusammenhang mit einer HPV-Infektion ist gesichert. Spontane Remissionen sind häufig - beobachtendes Vorgehen ist möglich. M HPV, Condylomata acumlnata: Genitale HPV-Infektionen gehören zu den am häufigsten übertragenen STD. Unterschieden werden High-Risk- und Low-Risk-Typen. Erhöhtes Risiko für Zervixkarzinome. M Gutartige Zervixveränderungen: v. a. Ektopie, Polypen, Myome.

Zervixka rzi nom ::::::: -:.-::.:1sformationszone ist die Präciiieii:Lionsstelle für das Zervixkarzinom. Meist geht es aus einer zervikalen intraepithelialen Neoplasie (CIN, s. S. 48) hervor. In 90% der Fälle handelt es sich um ein Plattenepithelkarzinom. Beim Zervixkarzinom unterscheidet man:

Symptomfeld

Niere Hydronepnrose

Pye1onephritis

Pyonephrose Uräm1e

t Bimanuelle rektovaginale Tast-

untersuch ung zur Beurteilung der Parametrien t Sonographie zur Beu rteilung der Abgrenzbarkeit zu Blase und Rektum t Röntgen-Thorax und Labor t Ausschlusseines Nierenstaus (Sono) t Be1 Verdach t auf fortgeschrittene Tumorstadien : Zytoskopie, Rektoskop i e und Ureterographie.

t Frühformen, mit geringer Stromainvasion < 3 mm t Mikrokarzinome mit einer Tiefenausdehnung von max. 5 mm (Ausdehnung in der Länge und Breite max. 7 mm) t Invasive Karzinome

Weltweit ist es nach dem Mammakarzinom das zweithäufigste Karzinom der Frau. in Deutschland erkranken pro Jahr 13-15/ 100.000 Frauen. Der Altersgipfelliegt zwischen 55 und 60 Jahren. Risikofaktoren

Häufiger, früher Geschlechtsverkehr mit häufig wechselnden Partnern er· höht das individuelle Risiko. Andere Faktoren sind Rauchen, Virusinfektionen (v. a. HPV), schlechter Immunstatus (HIV) und ethnische Einflüsse. Das Zervixkarzinom ist überzufällig häufig mit anderen Tumoren, wie z. B. Kaposi-Sarkom, Analkarzinom oder Hodgkin-Lymphom, assoziiert.

FIGO (ITab. I) und histologisch nach TNM eingeteilt. Präoperativ sollten folgend e l Jntersuchungen durchgeführt werden:

Metastasierung Stauung (Ödem)

Thromboseneigung .Neuralgie"

I Abb . 1: Komplikationen des fortgeschrittenen Zervix karzinom s. [8]

Diagnostik und Stadieneinteilung

Invasive Karzinome breiten sich meist per continuitatem in Scheide Blase ' ' LymphoRektum oder Pa rametrien aus. gene Metastasierung, hauptsäch lich in Lymphkoten entlang der A. iliaca externa und in paraortale Lymphknoten ist häufiger als hämatogene Metastasi~­ rung (I Abb. 2).

Die Diagnose wird wie bei der CIN Therapie durch Kolposkopie, Zytologie und Histologie gestellt (s. S. 48). Es wird nach kli- Die Behandlung richtet sich nach dern Stadium des Karzi noms (I Tab. 1)_ nischem Befund und Zytologie nach

Klinik

Das Zervixkarzinom ist wie die CIN meist ein Zufallsbefund bei einer Screeninguntersuchung, da es in der Regel zunächst keine Symptome verursacht. Erst in sehr fortgeschrittenen Stadien treten irreguläre Blutungen, Kontaktblutungen beim Geschlechtsverkehr und blutiger Fluor auf. Außerdem können Schmerzen beim Gehen, beim Geschlechtsverkehr oder Fistelungen zum Darm oder zur Blase auftreten, ferner Lymphödeme, Urinstau, Urämie oder Thrombosen (I Abb. 1) . Solche fortgeschrittenen Tumoren sind heute ausgesprochen selten, da durch regelmäßige Vorsorge untersuchungen die meisten Karzinome früh entdeckt werden.

I Abb . 2: Metastasieruns bei m Zervix-Ca .[llj

...

Tumoren und tumorartige Erkrankungen

FIGO

Erläuterung

Therapie

I-la I

Karzinomfrühformen und Mikrokarzinom

Einfache Hysterektomie; bei Kinderwunsch ggf. nur Konisation (J Abb. 3) und Kürettage; bei Ein-

Stadium

80%

111

45 %

IV

15%

Uterus überschritten, Parametrien und/ oder obere 2/ 3 der Vagina befallen, aber nicht die Beckenwand

Wertheim-Meigs-Operation

111 und IV

Beckenwand und/oder unteres 1/3 der Vagina

Primäre Radiatlo, Radiochemotherapie, ggf.

befallen; Infiltration der Blase oder des Rektums; Metastasen

Exenleration

Tab . 1: Stadienbezogene Therapie .

I

Abb. 3: Operationssitus bei der Koni sation; der

------'

70%

bruch in das Lymph- oder Blutsystem: Hysterekto-

I

Mittlere 5-JÜR

mie und Lymphknotenentfernung la2 -llb

50 I 51

I

Tab. 2: Prognose des Zervixka rzinoms.

Konus w ird gerade entfernt. [2 ]

I

Abb. 4: Operationssitus bei der OP nach Wertheim-Meigs. [2]

OP nach Wertheim-Meigs

Radiochemotherapie

Prognose

Die Operation nach Wertheim-Meigs gehört zu den größten Eingriffen in der Gynäkologie. Es werden Uterus, Scheidenmanschette, Parametrien, parakolpisches Gewebe und pelvine Lymphknoten entfernt {I Abb. 4). Die Lymphknotenentfernung dient dem exakten Staging, der therapeutische Nutzen konnte noch nicht bewiesen werden. Bei postmenopausalen Frauen kann eine zusätzliche Entfernung der Adnexe erwogen werden.

Eine Therapie mit Cisplatin plus simultaner Bestrahlung ist momentan der Stan· dard zur Behandlung fortgeschrittener Tumorstadien. Die Radiatio erfolgt in der Regel durch Kontaktbestrahlung {Afterloading) und perkutane Bestrahlung der Lymphknotenregionen.

Sowohl das Rezidivrisiko als auch die Prognose sind abhängig von Tumor· größe, Differenzierungsgrad, Einbruch in das Lymph- oder Blutsystem und Alter der Patientin. I Tabelle 2 zeigt aktuelle Werte der 5Jahres-Überlebensrate.

~ist

immer die komplette Entfernung des Tumors. Daher ist die Operation bei klinischem Verdacht auf Beckenwandbefall (Lymphödem, Nierenstau, Beinschmerzen) bzw. bei in der Bildgebung diagnostiziertem Beckenwandbefall kontra indiziert!

Zusammenfassung X Beim Zervixkarzinom werden Frühformen, Mikrokarzinome und invasive

Karzinome unterschieden. X Humane Papillomaviren (HPV) werden mit der Pathogenese in Verbindung gebracht. X Das Zervixkarzinom ist meist ein Zufallsbefund, da es oft keinerlei

Symptome verursacht. X Therapie sind die OP nach Wertheim-Meigs und/oder die Radiochemotherapie bei fortgeschritteneren Stadien.

Uterusmyome, -polypen und Endometriumhyperplasie Uterusmyome

genden Organe und Strukturen (z. B. Blase, Darm) genau beobachtet bzw. getestet werden, um Einschränkungen frühzeitig zu erkennen . Prinzipiell gibt es zwei Therapieoptionen:

Myome sind gutartige Tumoren der glatten Muskulatur. Uterusmyome sind die häufigsten Unterbauchtumoren vor der Menopause und meist symptom· arm. Sie können einzeln oder multipel auftreten. Hinsichtlich der Größe gibt es enorme Unterschiede: Manche Myome sind und bleiben senfkorngroß, andere wachsen, bis sie das gesamte kleine Becken ausfüllen. Etwa 20% aller Frauen über 30 Jahre sind betroffen. Sarkomatöse Entartungen sind selten (< 0,5%). Histologisch kann man drei Typen unterscheiden: 5 • Leiomyome: bestehen fast nur aus Muskelzellen- mit Abstand häufigste Form • Fibromyome: mit quantitativ vor· herrschenden Bindegewebszellen - sehr selten • Adenomyome: mit Endometriose· zellen Lokalisation und Klinik

Je nach Lokalisation ergeben sich unterschiedliche Differentialdiagnosen und Symptome. Wichtige Differentialdiagnosen: Endometriose, Tumoren von Zervix, Rektum, Blase oder Endometrium oder Ovar, Schwangerschaft, Uterusfehlbildungen, Zysten, Korpuspolyp

Man unterscheidet folgende Lokalisationen (I Abb. 1): • Myome, die nach außen wachsen: subseröse (1), intraligamentäre und submuköse (2) Myome • Myome, die nach innen wachsen: intrakavitäre (4) Myome, die auch aus der Zervix herausragen können (Myoma in statu nascendi, 5); sie verursachen häufig Blutungsstörungen (oft Hypermenorrhö mit Anämie) und Infertilität. t Myome in der Uteruswand: Intramurale (3) Myome treten am häufigsten auf.

Einen Uterus mit multiplen Myomen nennt man "Uterus myomatosus" .

-

I Abb. 1: Lokalisation der Myome: 1) subserös, 2) submu kös, 3) intramural, 4) intrakavitä r, 5) in statu nascendi. [2]

Hauptsymptome sind Blutungsstörungen in Form von Hypermenorrhö, prä· und postmenstruellen Spottings, mit evtl. sekundärer Anämie. Heftige Dys· menorrhöen können die betroffenen Frauen stark beeinträchtigen. Alle Myome verursachen ab einer bestimmten Größe Beschwerden durch Druck oder Kompression benachbarter Strukturen wie Darm, Blase (Entleerungsstörungen), Ureter (besonders bei der intraligamentären Form), Zirkulationsstörungen oder Ischialgien. Die sehr seltenen subserösen und In-statunascendi-Myome können nach einer Stieldrehung infarzieren. Die Stieldrehung beim subserösen Myom kann Ursache eines akuten Abdomens sein. Diagnostik und Therapie

Im Rahmen der palpatorischen Untersuchung ergeben sich erste Hinweise auf Vergrößerung bzw. Knoten des Uterus. Wichtigstes Instrument zur Be· urteilung von Größe, Ausdehnung und Wachstumsverhalten ist die transvaginale Sonographie (I Abb. 2). Lassen sich klinisch und sonegraphisch Adnextumoren nicht sicher abgrenzen, dient eine MRTUntersuch ung bzw. ei ne Laparoskopie oder Hysteroskopie der genaueren Beurteilung. Bei größeren Myomen sollte die Funktion der umlie-

t Konservative Therapie mit zyklischer Cestagensubstitution bzw. Depotgestagen, gestagenbetonten Ovulationshemmern oder GnRH-Agonisten (senken den Östrogenspiegell verkleinert die Myome um bis zu 70%. Die Wirkung beschränkt sich jedoch meist auf die Zeit der Hormoneinnahme. Bei Frauen über 40 kann durch Hormongabe und bei Wunsch zur Organerhaltung häufig die Zeit bis zum Klimakterium überbrückt und so eine Operation vermieden werden. t Operation: Myomenuklearion bei Kinderwunsch oder Hysterektomie (bei multiplen, großen Myomen) bei abgeschlossener Familienplanung

~kationen zur Operation: ----~ t t t

t

t

Starke Blutungsanomalien (mit Anämie) und/oder heftige Dysmenorrhö Zusätzlicher Descensus uteri mit Inkontinenz Funktionseinschränkung der Nachbarorgane oder -Strukturen, Infertilität oder gehäufte Aborte Nekrotische, zentrale Einweichung des Myoms oder akutes Abdomen bei Stieldrehung eines subserösen Myoms (I Abb . 3) Unklare Abgrenzung zu Karzinomen: schnelles Wachstum (Sarkom?), unklar e Organzugehörigkeit (Ovarialtumor?) oder Myomwachstum in der Menopause

Sehr viele Myomträgerinnen mit mäßigen Beschwerden wünschen heute ein abwartendes Vorgehen. Hier sind regel-

I Abb. 2.: Typisches subm uköses Myom: echoar rn mit Schallsc hatten (Vagina lson ograph ie) . [8]

Tumoren und tumorartige Erkrankungen

mäßige Kontrollen (alle 3-6 Monate) durch Palpation und Ultraschall ausreichend . Ovulationshemmer können das Wachstum von Myomen fördern oder bremsen. Normalerweise kommt es in der Postmenopause mit Wegfall der Östrogenstimulation zur Verkleinerung der Myome. Myome und Schwangerschaft

Myome können zum einen das Eintreten einer Schwangerschaft verhindern, zum anderen bergen sie bei eingetretener Schwangerschaft gelegentlich Risiken für das Ungeborene und die Mutter (klinische Symptomatik bei ca. 1% aller Schwangeren). Tief sitzende Myome können ein Geburtshindernis darstellen. Post parturn erhöhen sie das Risiko für Uterusatonie. Große Myome sollten vor einer geplanten Schwangerschaft entfernt werden. Bei bereits eingetretener Schwangerschaft wird meist abwartend vorgegangen und ggf. der Geburtsmodus angepasst. Uteruspolypen und

Endometriumhyperplasie

Durch übermäßige, andauernde Stimulation mit Östrogenen kommt es zur Proliferation der Schleimhaut (I Abb. 4). Dies ist z. B. bei Östrogenmonotherapie im Klimakterium oder bei extragenitaler Hormonproduktion durch Tumoren (z. B. bei Follikelpersistenz oder Granulosazelltumoren, s. S. 61) oder Adipositas möglich. Der Häufigkeitsgipfelliegt in der Postmenarche sowie in der Perimenopause. Histologisch unterscheidet man eine glandulär-zystische Form (Drüsen zystisch erweitert) von einer adenomatösen Form (vermehrte Drü-

52

I

53

sen), die sich in verschiedene Schweregrade einteilen lässt. Maligne Entartungen sind möglich. Bei konservativem Vorgehen sollte die Quelle der erhöhten Östrogenzufuhr beseitigt werden. Bei jungen Mädchen sowie bei Frauen mit Kinderwunsch kann ein Behandlungsversuch mit einem Östrogen-Gestagen-Präparat gemacht werden. Bei Therapieversagen ist eine schonende Abrasio angezeigt. Im Klimakterium oder bei abgeschlossener Familienplanung sollte der Patientin eine Hysterektomie empfohlen werden, da Hyperplasien als Präkanzerosen einzustufen sind.

I Abb. 3: OP-Präparat: gestieltes subseröses Myom. [10]

Endometriumhyperplasie

I Abb. 4: Hysteroskopisches Bild einer Endometri!·· umhyperplasie (an der Uterushinterwand, unten im Bi ld). [101

Leitsymptome sind Blutungsunregelmäßigkeiten oder postmenopausale Blutungen. Wichtigste Differentialdiagnose ist das Endometriumkarzinom (s. S. 56). Uteruspolypen

Uteruspolypen sind lokale Hyperplasien der Gebärmutterschleimhaut Sie treten meist perimenopausal bzw. im Klimakterium auf. Da Polypen auch häufig mit einem Endometriumkarzinom vergesellschaftet sind, ist eine histologische Abklärung sowohl des Polypen selbst als auch der abgetragenen Schleimhaut notwendig.

Zusammenfassung

a Myome werden bei 20% der über 30-Jährigen gefunden. a Myome sind im Allgemeinen symptomarm. Mögliche Symptome sind Bh:.rtungsstörungen, Dysmenorrhö und Funktionseinschränkungen der umliegenden Strukturen.

a Bei Myomen wird die Diagnose meist vaginalsonegraphisch gestellt. Ist dies nicht eindeutig möglich, werden bildgebende Verfahren, Laparoskopie und Hysteroskopie eingesetzt.

a Myome können medikamentös verkleinert werden, bei starken Beschwerden werden sie operativ entfernt.

a Polypen und Endometriumhyperplasien sind karzinomverdächtig und werden deshalb abgetragen ul'ld histolegisch untersucht.

Endometriose Unter "Endometriose" versteht man heterotope Schleimhautinseln, die histologisch dem Endometrium sehr ähnlich sind. Diese Zellen unterliegen genau wie das normale Endometrium hormonabhängigen, zyklischen Veränderungen (s. S. 19). Ca. 2-4% der geschlechtsreifen Frauen sind betroffen, Sterilitätspatientinnen (15- 25 %) und übergewichtige Frauen häufiger.

l
t Verschleppung von Zellen während der Menstruation (retrograde Menstruation) t Metaplasie differenzierter Zellen und Umformung zu Endometriumzellen t Lymphogene oder hämatogene Streuung t Iatrogene Verschleppung bei Eingriffen (Sectio, Myomenukleation) t Embryonale Anlagestörung

Typischerweise treten ein bis zwei Tage vor der Menstruation Beschwerden auf (I Tab. 2): Durch den Abfall des Progesteronspiegels gehen einige Zellen eines Endometrioseherdes zugrunde, meist füllt sich die entsta ndene Zyste mit Blut. Die Kapselspannung führt zu Schmerzen. Endometriosezysten können auch Anschluss an andere Hohlorgane bekommen und so zu Schmierblutungen (v. a. prämenstruell), Makrohämaturie, blutigen Stühlen oder Hämoptoe führen. Die Enctometriose löst auch während der Periode vermehrt Schmerzen aus (Dysmenorrhö). Typisch ist der "Crescendoschmerz": Die Schmerzstärke steigt über einige Tage, erreicht ihren Höhepunkt und nimmt mit dem Einsetzen der Menstruation ab. Be· beidseitigem Befall der Tuben oder der Ovarien kann die Encto~ metriese zur Sterilität führen. Retrozervikal gelegene Herde oder Douglas-Herde verursachen oft Schmerzen beim Geschlechtsverkehr. Die Symptomatik kann jedoch völlig atypisch bis asymptomatisch sein. Man schätzt, dass bis zu 10% der Frauen im reproduktionsfähigen Alter in den Industrieländern Endometrioseherde aufweisen.

Einte ilung und Loka lisati on

Diagnosti k

Je nach Lokalisation werden folgende Formen unterschieden (ITab. I, Abb. I):

Endometrioseherde sind nur selten tastbar. Oftmals fallen aber druckschmerzhafte Veränderungen bei der vaginalen und rektalen Tastuntersuchung auf. In der Laparoskopie kann man bläulich schimmernde Knötchen bzw. Schokoladenzysten (eingedicktes Blut innerhalb einer größeren Zyste) gut erkennen (I Abb. 2). Der Eingriff sollte prämenstruell durchgeführt werden, weil zu diesem Zeitpunkt die Endometrioseherde am größten sind. Differentialdiagnostisch kommen andere Adnextumoren Entzündungen, chronische Adnexitis, Rektumkarzinome' und chronische Appendizitis infrage.

Ätiologie

Diegenauen Ursachen der Endometriose sind nicht bekannt. Verschiedene Mechanismen werden diskutiert:

t Endometriosis genitalis interna: Endometriosezellen in der Uteruswand (oder Eileiter= Adenomyose) t Endometriosis genitalis externa: Endometriosezellen an den Ovarien, Vagina, Vulva, Peritoneum, an den Haltebändern des Uterus oder im Douglas-Raum (I Abb. 3) t Endometriosis extragenitalis: Endometrioseherde im Bauchraum oder (sehr selten) am Nabel, Leistenkanal oder in Gehirn, Lunge, Darm oder Blase

Am häufigsten sind Herde am Lig. sacrouterinum, am Ovar (dann Bildung von sog. Schokoladenzysten) und im DouglasRaum.

Stadium

The rapi e

Die Therapie richtet sich grundsätzlich nach den Beschwerden, der Kinderwunschsituation und dem Alter der Patienun_

Definition

Symptom

Herde im kleinen Becken < 5 mm

Dysmenorrhöen

Herde an der Portio< 5 mm

Sterilität

30-50%

Zyk lische Beck enschmerzen

30 - 40%

Dyspareunie (Schmerzen beim Geschlechtsverke hr)

15 - 20%

Tuben beidseits frei durchgängig Herde im kleinen Becken > 5 mm Herde an der Portio > 5 mm Blutsee im Douglas-Raum Herde auf dem Blasendach Verwachsungen mit Stenose der Tube

111

5 - 15 %

Dysu ri e, Darmkrämpfe, zykli sche Hämaturie, zyklische bluti ge

<

Defäkation, Hypermenorrl1ö

Adenomyosis uteri (intramurale Endo-

I Tab. 2: Häufigkeit der Symptom e bei Endometriose .

metrioseherde) Tubenwinkei-Endometriose Ovarie lle Schokoladenzysten Herd am Lig. sacrouterinum

IV

Zyklusunregelmäßigkeiten

Extragenitale Endemetriese

I

Tab. 1: WHO-

Stadieneinteilung der Endometriose .

5%

-----------------

Tumoren und tumorartige Erkrankungen

54

I

55

I Abb. 1: Mögliche Lokalisationen der Endometrioseherde. [22]

Peritoneum

I Abb. 2: Endometrioseherde an Uterus und Ovar (Laparoskopie ). [1 0]

Operation Bei Patientinnen mit Beschwerden können meist im Rahmen einer Laparoskopie die Herde koaguliert bzw. ausgeschält werden. Diagnose und Therapie können während eines einzigen Lapa· roskopietermins durchgeführt werden. Nur in seltenen Fällen ist eine Laparotomie, evtl. auch mit Organteilresektion, notwendig.

~der Operation ist darauf zu achten, dass Zysten und Herde

I

~~~t aufbrechen und durch Streuung der Endometriosezellen

keine neuen Herde entstehen!

Medikamentöse Therapie Die medikamentöse Therapie wird zur primär kombinierten Therapie, zur Rezidivprophylaxe und bei stark gestreutem, inoperablem Endometriosebefall über 3- 6 Monate durchgeführt. Rezidive sind relativ häufig(== 30%). Die Proliferation der Endometrioseherde hängt von der Östrogenkonzentration ab. Durch Unterdrückung der Ovarialfunktion wird versucht, die Herde atrophieren zu lassen. Dafür stehen verschiedene Möglichkeiten zur Verfügung:

t Danazol: Äthinyltestosteron hemmt die ovarielle Stereidsynthese vollständig. t GnRH-Analoga: Hemmung der Freisetzung von FSH und LH und damit Senkung der ovariellen Steroidsynthese

Natürlicherweise kommt es während der Schwangerschaft, der Stillzeit und in der Postmenopause zur Regression der Herde. Kombinationstherapie Bewährt hat sich eine Kombination aus medikamentöser Therapie und Operation. Ausgedehnte Herde können präoperativ verkleinert werden; bei unvollständiger Operation wird nachbehandelt und dann evtl. nochmals operiert.

t Gestagenbetonte Ovulationshemmer t Gestagene (nicht zur Primärbehandlung ovarieller Schoko-

ladenzysten! )

I Abb. 3: OP-Präparat: Fast schwarze Herd e, die einer 12 cm großen, entfernten Ovarialzyste aufliegen (der Bildau sschnitt entspricht einer Größe von ca. 6 cm) . (10]

Zusammenfassung

a Endometriose ist eine pathologische Streuung von endometriumähnlichen Zellen.

a Häufige Symptome sind Dysmenorrhöen, Sterilität und zyklusabhängige Beckenschmerzen.

a Durch eine Laparoskopie kann die Diagnose gesichert werden. a Die Herde und Zysten können operativ entfernt oder durch Unterdrückung der ovariellen Hormonproduktion "ausgehungert" werden.

Endometriumkarzinom und Uterussarkom I

Endometriumkarzinom

Abb. 1: Histo log isches Bi ld eines gut differenzier-

ten Adenokarzinom des Endometri ums: fast voll -

Das Endometriumkarzinom (I Abb. 1) ist das zweithäufigste Genitalkarzinom der Frau (nach dem Zervixkarzinom). In den westlichen Industrieländern nimmt die Häufigkeit zu. Hauptsächlich sind Frauen zwischen 55 und 60 Jahren betroffen, 15 % aller Patientinnen sind jedoch unter 50 Jahre alt. Am häufigsten sind Adenokarzinome (60 %), gefolgt von Adenokankroiden (21 %). Adenosquamöse, klarzellige und papilläre Karzinome kommen selte· ner vor. Risikofaktoren

Da das Endometrium einer hormonellen Regulation unterliegt, führt längerfristige übermäßige Östrogenstimulation zur Hyperplasie (s. S. 16) und zum Karzi· nom. Dies tritt im Rahmen einer östro· genbetonten Hormonsubstitution im Klimakterium, bei Adipositas, hormon· produzierenden Tumoren oder häufigen anovulatorischen Zyklen (Follikelpersistenz) auf. Weitere Risikofaktoren sind • Diabetes mellitus • Hypertonus • Infertilität • Frühe Menarche, späte Menopause • Myome entwickeln sich ebenfalls unter erhöhtem Östrogenstimulus; sie treten gehäuft mit Endometriumkarzino· men auf.

ständiger Stromaverlu st, dicht ge lagerte Drüsen mit hochp ri smatischem, atypischem Epith el. [8]

Diagnostik

tel. Häufiger sind Vaginal-, Tuben- unct Ovarialmetastasen. Hämatogene Streuung ist ausgesprochen selten und betrifft dann vorwiegend die Lunge.

Eine Endometriumdicke von > 10 mm bei der Vaginalsonographie ist verdächtig. Diagnostische Maßnahme der Wahl ist die Hysteroskopie mit an· schließender fraktionierter Abrasio. Das getrennt gewonnene Material von Zervix und Korpus wird eingeschickt und histologisch untersucht, um die Ausbreitung zu beurteilen (I Abb. 2, I Tab. 1).

Therapie

Das operative Vorgehen ist abhängig vom Tumorstadium: • Stadium 1: abdominelle Hysterektomie, Adnektom ie und Resektion einer kleinen Scheidenmanschette. Bei liDdifferenzierten Typen pelvine Lymphonoctektomie und Bestrahlung des Scheidenstumpfs. • Stadien II und III: Operation nach Wertheim-Meigs (Hysterektomie, Adnektomie, Resektion der Parametrien pelvine Lymphonodektomie, Entfern~n einer Scheidenmanschettel und evtl. zu~ sätzliche paraaortale Lymphknotenentfernung

p izytologische Nachweis (PAP) gelingt

I

~~;in

30% der Fälle. Das Endometriumkarzinom tritt bevorzugt in den Tubenecken auf!

Meta sta sieru ng

Das Endometriumkarzinom metastasiert erst spät. Lymphknotenmetastasen fin· den sich meist erst bei einer Ausbreitung bis zum äußeren Myometriumdrit-

Klinik

Symptome treten schon früh auf, weshalb die meisten Karzinome bereits im Stadium I diagnostiziert werden! Im Vordergrund der Symptomatik stehen postmenopausale Blutungen bzw. bei prämenopausalen Frauen Zwischenblutungen. Des Weiteren können eitri· geroder blutiger zervikaler Fluor und in fortgeschrittenen Stadien Unterbauchschmerzen und Gewichtsverlust auftreten.

~menopausale Blutungen werden in

I

;~~ der Fälle von Endometriumkarzino-

men ausgelöst und sind deshalb ein Alarmzeichen!

I Abb. 2:

Hysterosko pi sc hes Bild eines Endometriumkarzinoms. [ 10]

Kriterien

0

Gareinoma in situ

Tumor auf das Korpus begrenzt Tumorausdehnung au ch auf die Zervi x, aber noch auf den Uterus begrenzt

111

Tumorausdehnung über den Uteru s, aber noch auf das kleine Becken begrenzt

IV

Infiltration von Blase oder Darm bzw. Wachstum über das kleine Becken hinaus

I

Tab. I : Stadiene inteilung nach FIGO.

Tu m oren und tumorartige Erkrankungen

56 I 57

I Tab. 2: Prognose des Endometriumkarzinoms . Kriterium

Wurden die Lymphknoten nicht entfernt, wird zusätzlich eine perkutane Bestrahlung des kleinen Beckens vorgenommen. Inoperable Patientinnen werden mit einer primären Radiatio (Afterloading) und perkutaner Bestrahlung behandelt Bei Fernmetastasen, inoperablen und nicht bestrahlbaren Patientinnen bleibt als Option eine hochdosierte Gestagentherapie, die zumindest zu kurzfristigen Remissionen führt Die Chemotherapie hat bei der Behandlung des Endometriumkarzinoms keine Bedeutung_ Prognose

Die Überlebensrate ist abhängig vom histologischen Typ, Grading (Differenzierung) und von der Ausbreitung des Tumors. Die 5-JÜR nimmt analog der Häufigkeit des histologischen Typs (I Tab. 2) ab. Das bedeutet, dass das Adenokarzinom die beste Prognose hat

5-JÜR

Myornetriurninfittration < 1/3

90 %

Myometriurninfi ltration < 2/3

67%

Myometriuminfiltration > 2/3

33 %

Kein Lymphgefäßeinbruch

85 %

Lymphgefäßeinbruch

53 %

Man unterscheidet nach der Histologie verschiedene Typen: II Gemischte Tumoren mit Sarkom- und Karzinomanteilen (=Gemischter Müller-Tumor): häufigste Form, Durchschnittsalter ca. 62 Jahre, hämatogene Metastasen und Lymphknotenbefall häufig und frühze itig, oft treten Blutungen als erste Symtome auf II Leiomyosarkom der Uteruswand: im Aspekt ähnlich einem Myom, aber mit Blutungen und Nekrosen, meist hämatogene Metastasierung, kaum LK-Metastasen, selten Blutungen als Symptom II Stromasarkom des Endomatriums: frühzeitig Blutungen, hämatogene und lymphogene Metastasierung

I ;:~omverdächtig!

. .schnell wachsendes Myom ist immer

Diagnostik und Therapie

Sarkome lassen sich nicht so einfach durch eine Kürettage diagnostizieren (nur in 50% der Fälle). Klinische Zeichen können eine schnelle Vergrößerung des Uterus oder eines Myoms (v.a. postmenopausal) oder postmenopausale Blutungen sein. Einzige diagnostische und gleichzeitig therapeutische Option ist die Hysterektomie.

Zusätzlich werden die Adnexe, das Netz sowie iliakale und paraaortale Lymphknoten entfernt. Nach der Operation wird eine Chemotherapie angeschlossen (Sarkome sind nicht strahlensensibel). Die Prognose ist sehr schlecht. Selbst bei Begrenzung auf den Uterus (Figo I) ist die 5-JÜR nur 53%. Ein entsprechendes Endometriumkarzinom hat eine 5-JÜR von 85%.

Uterussarkom Zusammenfassung

1-3% der malignen Uterustumoren sind Sarkome. In erster Linie sind sie von den gutartigen Myomen abzugrenzen, da sie die gleichen Symptome zeigen, nur dass sie schneller wachsen_

Endometriumkarzinom W Entstehung und Wachstum des Endometriumkarzinoms sind abhängig vom

ÖstrogenspiegeL W Symptome treten früh auf: Leitsymptom sind Blutungsunregelmäßigkeiten

bzw. die Postmenopausenblutung. W Die Diagnose wird durch Hysteroskopie und fraktionierte Kürettage gestellt

oder ausgeschlossen. W Therapie der Wahl ist die Operation, evtl. mit nachfolgender Bestrahlung

des Scheidenstumpfs und der LK. Uterussarkom

WSeltener maligner Uterustumor mit sehr schlechter Prognose, DD Myom W Therapie: Operation plus Chemotherapie

Tumoren der Ovarien Neubildungen der Ovarien sind relativ häufig. Man unter· scheidet:

t Funktionelle Zysten t Echte Neoplasien t Ovarvergrößerungen anderer Genese

l
Etwa 20 %aller Ovarialtumoren sind maligne. Bei vielen primär benignen Prozessen besteht ein erhöhtes Entartungsrisiko (s. u. ). Diagnostik

Neben der Erkennung eines Ovarialtumors sind vor allem die Unterscheidung von funktionellen Zysten und echten Neoplasien sowie deren Dignitätsbeurteilung von Bedeutung. Anamnese und Klinik Wird ein Ovarialtumor festgestellt, dient zur ersten Einschätzung des Prozesses vor allem das Alter der Patientin: t Im Kindes- und Jugendalter und in der Postmenopause gilt jeder Tumor als abnorm und bedarf der sofortigen Abklärung. Einzige Ausnahme stellen Follikel- und Luteinzysten bei Neugeborenen dar. t Bei der geschlechtsreifen Frau haben Zysten eine große Bedeutung. Zwischen 25 und 45 Jahren sind gutartige Prozesse etwa zehnmal häufiger als bösartige. Risikofaktoren für ein Ovarialkarzinom sind Kinderlosigkeit, hoher sozialer Status und weiße Hautfarbe. Das Risiko wird durch viele Geburten und langjährige Einnahme von Ovulationshemmern gesenkt. Sowohl gutartige als auch bösartige Prozesse sind häufig symptomarm. Akute abdominale Schmerzen können durch eine Ruptur oder Stieldrehung eines Tumors (meist Zysten) hervorgerufen werden. Meist werden Symptome aber erst ausgelöst, wenn der Prozess so gewachsen ist, dass er andere Strukturen in ihrer Funktion beeinträchtigt. Als Spätsymptome maligner Tumoren können Aszites, B-Symptomatik (Fieber, Nachtschweiß, Gewichtsverlust) und Darmpassagestörungen auftreten. Hormonproduzierende Tumoren (v. a.

Benigne

Maligne

< 5 cm

> 5 cm

Binnenstruktur

Homogen

Inhomogen

Kontur

Glatt

Unscha rf

Echogenit ät

Echoleer

Solide

Septen

Schmaler als 3 mm

Breiter als 3 mm

Wandbeschaffenheit

Glatt

Papilläre Auflagerungen

Aufbau

Rein zys ti sc h

Zystisch-solide

Freie Flüssigkeit im Douglas-Raum

Nein

Ja

Größe

1 Tab .

Stromatumoren, s. S. 60) induzieren Zyklusunregelmäßigkeiten, Sterilität, Virilisierung, Endometriu mhyperplasie sowie bei Kind ern Pubertas praecox (durch Hyperöstrogenismus oder Hyperandrogenismus).

1; Sonographische Dignitätsk rite ri en (nac h Sohn 1998).

Einen Tumor im kleinen Bec ken besc hreibt man nach: t Lokalisation und Begrenzung t Beweglichkeit (in Bezug auf andere Strukturen) t Konsistenz (weich, prall, derb ) t Schmerzhaftigkeit (dolent, nicht druckdolentj Durch die Kombination der abdominellen sowie der bimanuellen vaginalen und rektalen Tastuntersuch ung kann ma n sich über Vorhandensein und Besc haffenhei t des Tumors orientieren. Der typische Tastbefund eines Ovarialkarzinoms ist ein derber, nicht mobiler, unregelmäßig begrenzter, meist schmerzfreier Tumor im Adnexbereich. Oft kann man derbe Auftagen auf dem Douglas-Perineum (Peritonealkarzinose) ertasten. Transvaginale Sonographie (I Abb. 1, 2) Bei der geschlechtsreifen Frau beträgt die Ovarialgröße im Durchschnitt 2 x 3 x I ,5 cm . Die Ovarien sind etwas echoreicher als der Uterus. Die zyklusabhängigen Veränderungen (Follikelreifung) lassen sich leich t darstellen: Ein Graaf-Follikel kann bis zu 2 cm groß werden! ln der Postmenopause sind die Ovarien sc hl echter darstellba r, da sie echoärmer und kleiner sind. Ovarialzysten lassen sich im Ultraschall als echoleere, scharf begrenzte Strukturen recht gut von soliden Tumoren abgrenzen. Eine Abschätzung der Dignität eines Prozesses (I Tab. 1, Abb. I ) ist oftmals schwierig. Große Tumoren können un ter Umstä nd en bei der vaginalen Sonographie schlecht beu rteilt werden, weshalb bei Verdacht zusätzlich eine abdominelle Sonographie durchgeführt werden sollte. Weiteres Vorgehen

Die Indikation zu r diagnostischen Laparoskopie wird nach fo lgend en Kriterien gestellt: t Ovarialtumor bei Kindern und in der Menopause t Größenzunahme einer Zyste oder Persistenz einer Zyste > 5 Monate t Beschwerden (Stieldrehung, Ruptu r)

t Klinischer oder sonographischer (solide Struktur) Verdacht auf eine echte Neoplasie (I Abb 3; s. a. S. 60) Differentia ldiagnosen Auch eine Vielzahl andere r Erkrank ungen kann ei ne Raumford erung im kleinen Becken verursachen:

Tumo ren und tumorartige Erkrankungen

58 I 59

Tumor

Aszites Uterus

I

Abb . 1: Unterbauchtumor, bestehend aus einem soliden und einem zystischen Anteil. Der zystische Antei l zeigt eine verdickte, unregelmäßige Begrenzung sowie hypo- und hyperdense intrazystische Strukturen. Histo logisch fand sich ein muzinöses Ovarialkarzinom. [2]

I

Abb. 2: Operationspräparat einer Endometriosezyste mit schoko ladefarbenem Zysteninha lt [ 16]

t Entzündungen:

-Abszesse, ausgehend von einer Appendizitis oder Divertikulitis - Hydro-Saktosalpinx (Flüssigkeitsansammlung in der Tube nach Entzündungen) - Tubaovarialabszess t Extrauteringravidität (HCG erhöht) t Endometriose t Myome (gestielt und intraligamentär) t Andere Tumoren der Tuben, des Rektums oder Sigmas oder der Blase

I Abb. 3: Zystischer Tumor im Ultra sc hall: großer ec hoarmer Tumor ohne papilläre Binnenstrukturen mit glatter Begrenzung, keine freie Flüssigkeit. Hierbei könnte es sich um eine funktionelle Zyste, aber auch um eine echte Neoplasie hande ln, ein maligner Tumor ist unwahrschein lich. [2]

einer glandulär-zystischen Endometriumhyperplasie (s. S. 53) führen . Follikelzysten treten gehäuft zu Beginn der Geschlechtsreife und in der Perimenopause auf, da zu diesem Zeitpunkt oft hormonelle Dysbalancen vorliegen. - Thekaluteinzysten: nicht gesprungener Graaf-Follikel, der nachträglich luteinisiert und Gestagene sezerniert. Die Zysten können bis zu 30 cm groß werden. Prädisponierend wirken erhöhte HCG-Werte, wie bei Mehrlingsgravidität, Blasenmole oder Überstimulationssyndrom. - Corpus-luteum-Zyste: Flüssigkeitsansammlung im Corpus luteum (menstruationis oder graviditatis) mit einer Größe von bis zu 8 cm - Polyfollikuläres Ovar (PFO, s. S. 24) t Zystische Neoplasien (s. S. 60) Therapie

Wird klinisch und/oder sonographisch eine funktionelle Zyste vermutet, ist eine abwartende Haltung mit vierwöchigen Kontrollen indiziert. Nach max. fünf Monaten sollten sich funktionelle Zysten zu 90 %zurückbilden. Eine zusätzliche Hormontherapie (Ovulationshemmer zur "Ruhigstellung" der Ovarien) scheint kaum Vorteile zu bringen.

Zysten

Zysten stellen mit 65% der Ovarialtumoren die häufigste Ursache dar. Sie finden sich vor allem bei geschlechtsreifen Frauen. Man unterscheidet:

Zusammenfassung • 80% aller Raumforderungen im Ovar sind gutartig. X Die Diagnose wird mittels Anamnese, Palpation und

t Physiologische Zysten: Follikel, Corpus luteum (bis 3 cm groß, zyklusabhängig) t Retentionszysten: weisen kein eigenständiges Wachstum auf; ihre Größe bleibt oft über Jahre konstant. t Endometriosezysten (s. S. 54) t Funktionelle Zysten, die unter dem Einfluss von Hormonen entstehen: - Follikelzysten: nach ausbleibendem "Springen" eines Graaf-Follikels. Diese Zysten erreichen eine Größe von bis zu 8 cm. Manche produzieren Östrogene. Dies kann zu

vaginaler Sonographie eingegrenzt. X Bei Kindern und nach der Menopause sind alle Ovarialtumoren verdächtig. X Funktionelle Zysten bilden sich meist innerhalb von fünf Monaten spontan zurück. X Bei auffälligen oder verdächtigen Befunden wird eine Laparoskopie bzw. Laparotomie durchgeführt.

-Echte Neoplasien der Ovarien Die Oberfläche der Ovarien besteht aus kubischem Epithel, das sich aus dem Müller-Epithel (Zölomepithel) ableitet und nicht vom Peritonea1epithel unterscheidet Die Epithele der Tuben und des Uterus haben denselben Ursprung. Die Tunica albuginea (faserreiche Bindegewebsschicht) begrenzt das Stroma nach außen. Am Stroma unterscheidet man die Markregion (mit Gefäßen etc.) und die Rindenregion (Ort der Follikelreifung, Keimgewebe).

ligne Transformation der peritonealen Deckzellen des Ovars. Meist findet Sich eine ausgedehnte peritoneale Dissemination.

Entartungsrate

Tumoren Seröses Kystom

20%

Mu2inöses Kystom

5 - 10%

Brenner-Tumor

1- 2 %

Endometroides Kystom

1- 2 %

Keimzelltumoren

Keimzelltumoren leiten sich aus embryonalen Vorläuferzellen ab. Mit einer Häufigkeit von 25% stellen sie die zweithäufigste Gruppe der Ovarialtumoren dar. Über 90% sind gutartige, zystische Teratome. Diese enthalten Elemente au allen drei Keimblättern ohne embryo- s nale Gewebeanteile. Sie können Talgzysten, Haare, Zähne sowie andere Gewebetypen enthalten (I Abb. 1). Andere Formen enthalten nur Zellen eines Keimblatts (z. B. Karzinoid, mit gastrointestinalem oder respiratorischem Epithel, als Struma ovarii, die ausschließlich aus Schilddrüsengewebe besteht [Thyreotoxikose möglich]). Die malignen Keimzelltumoren sind extrem selten und fast ausschließlich auf das Kindes- und Jugendalter begrenzt. Hierzu zählen das Dysgerminom, das maligne Teratom, der endodermale Sinustumor (Dottersacktumor) und das Chorionkarzinom. Allen gemeinsam ist eine frühe Metastasierung (lymphogen und hämatogen) vor allem in Leber und Lunge.

I Tab. 1: Entartungsrisiko der primär benignen ep ithelialen Ovarialtumoren.

t Seröse OT: Es gibt gut- und bösartige Formen. Das seröse Ovarialkarzinom ist das häufigste ovarielle Karzinom, das früh intraabdominal und lymphogen metastasiert. t Muzinöse OT: Wie beim serösen OT Klassifikation gibt es auch beim muzinäsenOT gutarVon den unterschiedlichen Zellpopulatige und bösartige Formen. tionen Ieiren sich die verschiedenen his- t Endometroide OT: Sie sind selten tologischen Tumortypen des Ovars ab gutartig. In "'25% der Fälle findet sich (die WHO unterscheidet neun Hauptgleichzeitig ein Endometriumkarzinom gruppen). Die häufigsten sind: mit ähnlichem histologischem Erscheinungsbild. Wahrscheinlich handelt es t Epitheliale Tumoren (60 - 65%) sich nicht um Metastasen, sondern um t Keimzelltumoren (20-25%) zwei Primärtumoren. Eine spezielle Gruppe stellen die malignen mesodert Keimstrang-Stroma-Tumoren (5-8%) malen Mischtumoren (Karzinosarkome) dar. Sie gehören zu den aggressivsten Außerdem sind Metastasen anderer Tu- und meist therapieresistenten Ovarialmoren im Ovar (ca. 10%, immer bösarkarzinomen. t Hellzelliges OK: Es ist oft mit einer tig) nicht selten. Endometriose des Ovars vergesellschafDes Weiteren werden die vom Ovar tet und besitzt eine besonders schlechte ausgehenden Tumoren in gut- und bösartige Formen sowie "Zwischenstufen", Prognose. t Kleinzelliges OK: Das ist ein sehr also Tumoren mit niedrigmaligner PoStromatumoren seltenes hochmalignes Karzinom, das tenz (LMP = low malignant potential) Ursprungsgewebe der Stromatumoren hauptsächlich junge Frauen betrifft. oder Borderline-Tumoren eingeteilt. sind einerseits Zölomepithelstränge t Brenner-Tumor: Diese Tumoren beHier kann die Dignitätaufgrund histolostehen aus urathelähnlichen Zellen und (Sertoli- und Leydig-Zellen), andererseit gischer Kriterien allein nicht sicher abdas endokrin aktive Ovarialstroma (Gra-s geschätzt werden. Allgemein ist die Pro- sind fast immer gutartig (95%). t Extraovarielles OK: Bei diesem nulosa- und Thekazellen). ~twa 30% der gnose weitaus günstiger als bei Karzinom handelt es sich um eine maStromatumoren verhalten Sich maligne_ invasiven Malignomen.

~figster maligner Ovarialtumor ist das

I

~:r~se

Karzinom (50%). Die zweithäufigsten malignen Tumoren sind Metastasen.

Epitheliale Ovarialtumoren

Vom Epithel des Ovars gehen 66% der Ovarialtumoren (OT) aus; 90% der malignen OT sind epithelialen Ursprungs. Gutartige Formen werden als "Kystome" -bezeichnet (ITab. 1). Man unterscheidet folgende histologische Typen:

FIGO I

FIGOII

I Abb. 1: Stadieneinteilung des Ovarialkar2inoms. [ 16]

FIGO 111

Tumoren und tumorartige Erkrankungen

I~r ~~~mone!

als 50% der Stromatumoren bilden

Erstes Symptom sind meist durch die begleitende Endometriumhyperplasie (s. S. 53) verursachte Blutungsstörungen. Da die Hyperplasie in ein Endometriumkarzinom übergehen kann, sollte bei jeder Patientin mit östrogenproduzierendem Stromatumor auch eine fraktionierte Abrasio erfolgen. Granulosazelltumoren sind die häufigsten östrogenproduzierenden Geschwülste. Thekazelltumoren (Thekom) und Ovarialfibrome sind ausnahmslos gutartig. Fibrome können mit einem Aszites einhergehen und zusätzlich einen Hydrothorax (Meigs-Syndrom) verursachen. Als Androblastome werden die meist gutartigen Tumoren der Zölomepithelstränge bezeichnet. Je nach vorherrschendem Zelltyp werden Sertoli-ZeliTumoren (produzieren hauptsächlich Östrogene), Sertoli-Leydig-Zeli-Tumoren (vor allem Androgensekretion) und Leydig-Zell-Tumoren (vor allem Androgensekretion) unterschieden. Borderline-Tumoren (LMP)

10- 15% der malignen Ovarialtumoren werden zu den LMP-Tumoren (low malignant potential) gezählt.

Zellatypien, aber kein invasives, destruierendes Wachstum.

Im Gegensatz zu den Carcinomata in situ werden die BorderUne-Tumoren als eigenständige Gruppe betrachtet und nicht als Präkanzerose. Der Übergang zum invasiven Wachstum ist nicht zwingend. Histologisch finden sich unter den Borderline-Tumoren vor allem seröse und muzinäse epitheliale Formen, aber auch hellzellige, endometroide und Brenner-Tumoren. Insgesamt ist die Prognose sehr gut (I 0-JÜR: 70- 90%). Bei serösen BorderUne-Tumoren finden sich in 20 %der Fälle ausgedehnte peritoneale Infiltrate. Wachsen diese invasiv, sinkt die 10-JÜR auf 33%. Das Pseudomyxoma peritonei ist eine Sonderform des muzinäsen Borderline-Tumors. Sie geht mit einer ausge-

prägten intraabdominalen Schleimbildung einher und hat eine schlechtere Prognose. Metastasen anderer Tumoren

10-15% der malignen Tumoren des Ovars sind Metastasen. Meist treten sie beidseitig auf. Der Primärtumor ist häufig ein Endometriumkarzinom (30%), ein Mammakarzinom (15-20% J oder ein gastrointestinales Karzinom. Beim Krukenberg-Tumor ist das Stroma mit Siegelringzellen durchsetzt. In 90 % der Fälle liegt als Primärtumor ein Magenkarzinom vor, seltener Tumoren von Rektum , Kolon, Appendix, Mamma, Zervix, Gallenblase, Pankreas, Blase oder Gallengängen.

Diagnostik und Therapie Die histologische Abklärung ist bei allen echten Neoplasien des Ovars indiziert. Die Experten diskutieren die Indikationen für laparoskopisches Vorgehen bzw. primäre Laparotomie mit Längsschnitt, die bei Bedarf zur Lymphonodektomie nach oben erweitert werden kann. Nach Ausschluss von Malignität durch Schnellschnittuntersuchung kann bei jungen Frauen versucht werden, den Tumor auszuschälen und dabei das Ovar zu erhalten. Postmenopausal empfiehlt sich die beidseitige Adnektomie. Intraoperativ muss die Eröffnung der

60

I

61

Tumoren unbedingt vermieden werden, da auch gutartige Formen (v. a. das muzinöse Kystom) intraperitoneal streuen und schwerwiegende Krankheitsbilder (Pseudomyxoma peritonei bis hin zur Kachexie) auslösen können. Bei einem malignen Tumor kann durch Verteilung von Tumorzellen iatrogen ein ungünstigeres Tumorstadium verursacht werden. Ergibt die Schnellschnittuntersuchung einen malignen Prozess, ist ein radikales operatives Vorgehen indiziert. Ziel ist die möglichst komplette Entfernung des Tumorgewebes. Die Operation umfasst beidseitige Adnektomie, Hysterektomie, Entfernung der pelvinen und evtl. paraaortalen LK, Resektion des Douglas-Peritoneums und aller makroskopisch sichtbaren Tumorreste (am Darm, Anus etc.) und des Netzes; anschließend peritoneale Spülzytologie. Nach der OP schließt sich meist- abhängig vom Stadium (I Abb. 2) - eine Polychemotherapie an. Eine routinemäßige "Second-look"-Laparotomie wird heute nicht mehr durchgeführt. Operative Folgeeingriffe werden stadiengerecht indiziert. Dysgerminome sind sehr strahlensensibel, unreife bzw. maligne Teratome dagegen chemosensibel. Die Behandlung in einem onkologischen Zentrum ist gerade bei malignen Ovarialtumoren für die Prognose wesentlich, da die Therapie sehr komplex ist.

Zusammenfassung • Echte Neoplasien leiten sich vom Epithel-, Stroma- oder Keimzellgewebe des Ovars ab. • 90% der malignen Ovarialtumoren sind epithelialen Ursprungs, Metastasen sind die zweithäufigsten malignen Prozesse im Ovar. Sie gehen meist von Endometrium-, Mamma- oder gastrointestinalen Karzinomen aus. • Die Diagnose wird histologisch gesichert. Bei gutartigen Prozessen werden nur das betroffene Ovar bzw. der Tumor entfernt. Bei bösartigen Prozessen wird möglichst radikal operiert. Eine chemotherapeutische Nachbehandlung erfolgt stadien-und tumorabhängig. • Borderline-Tumoren sind niedrigmaligne Prozesse (LMP), die zwar die histologischen Kritefien eines Karzinoms erfüllen, aber nicht invasiv wachsen.

Gutartige Erkrankungen der Brust Entzündungen Thelitis

Entzündungen der Mamille treten nach Mikroverletzungen beim Stillen oder durch mangelnde Hygiene auf. Eine einfache desinfizierende und/oder pflegende Salbenbehandlung reicht meist aus.

eine völlige Ruhigstellung der Brust durch Abstillen erforderlich werden.

~er im Wochenbett kann auf eine

I

~~;nnende Mastitis hinweisen!

genenund Gestagenen mit Östrogendominanz), latente oder manifeste Hyperprola ktinämien und Schilddrüsenfunktionstörungen werden beobachtet. Histopathologisch unterscheidet man: t Grad 1: einfache Mastopathie ohne

Masti ti s nonpuerpera lis

Diese Form ist seltener und hat zwei Altersgipfel-Frauen unter 30 Jahren sowie Frauen zwischen dem 50. und Mastitis 60. Lebensjahr. Oft besteht ein weniger Die Entzündung des Drüsenkörpers ist schweres Krankheitsbild (mäßiges oder kein Fieber) mit subakuten Verläufen gekennzeichnet durch eine einseitig und Rezidiven. Häufig führen eine gerötete, geschwollene und druckHyperprolaktinämie bzw. eine erhöhte schmerzhafte Brust. Begleiterscheinungen sind oft geschwollene axilläre Sensibilität der Prolaktinrezeptoren oder Lymphknoten und Fieber. eine Mastopathie zu Sekretstau. Die Folge sind granulomatöse EntzündunMastit is puerpera lis gen (abakterielle Mastitis, in rund 1/3 Bei einer Mastitis während des Wochen- der Fälle); ein sekundärer Bakterienbefall ist möglich. betts ist in 95% der Fälle StaphyloTherapie: Bei der bakteriellen Mastitis coccus aureus aus dem Mund des werden in 40% der Fälle StaphylococSäuglings der Erreger. Er breitet sich cus aureus und in bis zu 10%der Fälle entweder über das Milchgangsystem Anaerobier als Erreger nachgewiesen. aus (Milchstau ist prädisponierend) Daher muss sich die antibiotische Theoder dringt über Mikroverletzungen rapie auch auf diese Keime erstrecken in die Haut ein und breitet sich im Par(Cephalosporine). Die weitere Behandenchym aus. lung ist prinzipiell die gleiche wie bei Therapie: Die Brust sollte entleert der Mastitis puerperalis, jedoch ist die (Abpumpen), ruhig gestellt (HochbinPrognose hautsächlich von der Beseitiden mit engem BH) und gekühlt wergung der zugrunde liegenden Ursachen den. Niedrig dosierte Prolaktinhemmer (z. B. erhöhter Prolaktinspiegel oder (z. B. Bromocriptin) reduzieren die abhängig. Demzufolge Mastopathie) Milchbildung. Führen diese Maßnahsind Chronifizierungen, Abszessbildung men innerhalb von 24 h zu keiner wesentlichen Besserung oder liegen aus- und Spontanperforationen relativ häufig. gedehnte Befunde, hohes Fieber oder starke Schmerzen vor, ist der Einsatz Mastitis nonpuerperalis muss geeigneter Antibiotika indiziert (peni~~~rentialdiagnostisch ein inflammatorisches Mammakarzinom ausgeschlossen cillinasefeste Penicilline oder Cephalowerden! sporine). Vor Beginn der Antibiose sollte aus einem Mamillenabstrich oder ggf. aus der Milch eine Erreger- und ResisMastopathie tenzbestimmung erfolgen. Ziel der Unter einer "Mastopathie" (Synonym Behandlung ist die Verhinderung der laut WHO: "Mammadysplasie") versteht Abszessbildung; kann die Einschmelzung jedoch nicht mehr verhindert wer- man alle Veränderungen proliferierenden (sonographische Kontrolle), wird sie der oder regressiver Art außerhalb der physiologischen Umwandlungsprozesse durch Wärme gefördert. Der reife Ab(Laktation, Alter). Die Mastopathie stellt antimit und drainiert dann wird szess ihrem Auftreten bei 40 - 50 %aller mit septischen Lösungen gespült. die häufigste Brusterkrankung Frauen Bei kleineren, lokal begrenzten Prozesgerrauen Ursachen sind bis Die dar. sen ist das Abstillen nicht notwendig. geklärt. Hormonelle Faktonicht heute Bei ausgedehnteren, therapieresistenten zwischen Östro(Ungleichgewicht ren Formen oder bei Abszessbildung kann

~eder

I

Epithelproliferation (zystisch-fibröse Form), 70 %der Mastopathien t Grad II: mit Epithelproliferation, aber ohne Zellatypien, ca. 20% t Grad III: mit atypischen Epithelpro}i. ferationen, aber ohne die das Carcinoma in situ definierenden Veränderungen, ca. 10% (s. S. 64) Klinik: Die Erkrankung tritt nur Während der Geschlechtsreife auf. Das klinische Bild ist geprägt von zyklusabhängiger, prämenstrueller schmerzhafter Schwellung beider Brüste bei dominierendem ÖstrogenspiegeL Je nach Ausprägung können Zysten und Verhärtungen in der Brust getastet werden (meist im oberen äußeren Quadranten- wenn gesamte Brust betroffen ist, oft sog. Schrotkugelbrust). Zum Ausschluss eines Karzinoms sollten im Zweifel eine Sonographie und/ oder Mammographie und evtl. eine Biopsie durchgeführt werden. Therapie: Sie ist symptomatisch, eine echte Ausheilung ist selten. Günstig wirken sich oft zyklusabhängige Cestagensubstitution oder gestagenbetonte Ovulationshemmer aus. Auch der Prolaktinhemmer Bromocriptin kann die Symptome lindern. Bei der Mastopathie Grad III besteht das Risiko (5-fach erhöht) der malignen Entartung. Deshalb sollte speziell diese Form regelmäßig kontrolliert werden. Mastodynie Treten beidseitige prämenstruelle Brustschmerzen ohne palpatorische Hinweise auf eine Mastopathie auf spricht man von einer Mastodynie.' Differentialdiagnostisch sollte man an HWS-Syndrom, Pleuritis und Kardiopathien denken. Der Ausgleich des relativen Cestagenmangels steht Wie be· 1 der Mastopathie im Vordergrund, häufi wird bei dieser Indikation gut wirksa- g men pflanzlichen Präparaten der Vorzu g gegeben.

Mamma

P .tschmerzen bei Mastopath ie oder t reten typischerweise immer beidse itig auf. Einseitiger, um schriebener Brustschmerz ist ein Leit symptom des Ma mmaka rzi noms!

I

::~todynie

Mamillensekretion

Spontane oder provozierbare Sekretion einer oder beider Mamillen ist immer abk.lärungsbedürftig. Das Sekret kann milchig, blutig, eitrig oder serös sein . Eine beidseitige milchige Sekretion wird als "Galaktorrhö" bezeichnet und wird häufig durch einen erhöhten Prolaktinspiegel (s. S. 24) ausgelöst. Häufige Ursachen sind Milchgangspapillome (:o:SO%), Mastopathien (:o:30 %) und Karzinome("" 10%). Zur Abklärung sollten eine Sekretzytologie und eine Galaktographie durchgeführt werden. Mit letzterer lassen sich Karzinome und Milchgangspapillome durch Aussparungen, Gangabbrüche oder Kaliberschwankungen lokalisieren. Je nach Befund sollte ein Karzinom durch Feinnadelpunktion oder Biopsie ausgeschlossen werden.

ration des Fettgewebes oft nach Trauma. Der Herd ist entzündlich infiltriert und kann sog. Ölzysten enthalten. Probleme kann die Abgrenzung zum inflammatorischen Karzinom bereiten. Besteht auch nur die geringste Unsicherheit, sollte eine Exzision durchgeführt werden! t Lipome dagegen sind echte Fettgewebsneubildungen. Sie verursachen nur selten Beschwerden. Eventuell kann eine glatt berandete, eher weiche Resistenz getastet werden. Liegt das Lipom sehr oberflächlich, kann sich die (gut verschiebliche) Haut etwas vorwölben. Die Diagnose kann durch Punktion gesichert werden. t Solitäre Zysten lassen sich ab etwa 1 cm Durchmesser tasten. Sonographisch wird zuerst im gefüllten Zustand die Wand auf AuffäHigkeiten untersucht. Bei Beschwerden kann die Zyste unter sonegraphischer Kontrolle punktiert und vollständig entleert werden. Das Punktat wird zytologisch untersucht.

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I 63

Sind alle Befunde unauffällig, erfolgt in dreimonatigem Abstand die Kontrolle. Bei häufigen Rezidiven und/oder auffälligem sonographischem oder zytologischem Befund sollte auf jeden Fall eine Mammographie durchgeführt werden. Im Zweifel muss die Zyste entfernt und histologisch untersucht werden. t Der Phylloidestumor (Cystosarcoma phylloides) ist eine sehr seltene, meist gutartige Geschwulst. Das typische Bild ist ein großer (manchmal monströser) solitärer Tumor mit wechselnder Konsistenz (fest und ödematösweich), der die darüber liegende Haut spannt und livide erscheinen lassen kann. Ulzerationen sind jedoch selten. Histologisch handelt es sich um einen fibroadenomatösen Tumor. Die Dignidität ist abhängig von der Mitoserate. Die Therapie besteht in der Entfernung des Tumors weit im Gesunden, bei monströsen Formen durch Mastektomie. Rezidive sind häufig.

Gutartige Tumoren und tumorartige Veränderungen t Fibroadenome sind die häufigsten gutartigen Tumoren der weiblichen Brust und treten vorwiegend zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr auf. Meist wird ein gut abgrenzbarer, beweglicher, gummiartiger, derber Knoten getastet, der sich im Gegensatz zur Mastopathie nicht zyklusabhängig verändert. ln der Sonographie zeigt sich ein solider, homogener, scharf abgrenzbarer Tumor mit typischem Randauslöschphänomen (s. S. 12). In der Mammographie kann man gelegentlich Kalkeinlagerungen erkennen (I Abb. I). Eine histologische Klärung kann mittels Stanzbiopsie erfolgen. Es besteht eine langsame Wachstumstendenz, Beschwerden treten nur auf, wenn der Tumor nicht mehr ausreichend versorgt wird und nekrotisiert. Maligne Entartung ist ausgesprochen selten! t Fettgew ebsnekrosen imponieren palpatorisch als derbe, verschwommene Resistenz. Sie entstehen durch Degene-

I Abb. 1: Das Fibroadenom ist mammograph isch- (1) kran iokauda l, (2) medilateral- schwierig abzugrenzen.ln der Sonographie (3) zeigt sich ein typischer Befund. [161

Zusammenfassung X Bei der Mastitis puerperalis sollte eine Abszessbildung unbedingt verhindert werden. X Die Mastitis nonpuerperalis muss immer von einem inflammatorischen Karzinom abgegrenzt werden. X Mastopathien sind gutartige proliferative Vorgänge, die fast die Hälfte aller Frauen betreffen. X Maligne Prozesse müssen differentialdiagnostisch immer ausgeschlossen werden!

Mammakarzinom Mammakarzinome sind eine sehr heterogen e Tumorgruppe, die sich in Verlauf, Prognose und Ansprechen auf die Therapie unterscheiden kann. Epidemiologie

Das Mammakarzinom ist das häufigste Karzinom der Frau. Besonders betroffen ist die weiße Bevölkerung der Industrie· nationen. In Deutschland ist mit etwa 47.000 Neuerkrankungen jährlich zu rechnen. Die wichtigsten Risikofaktoren sind (rR =relatives Risiko) : • Alter: Am häufigsten sind Frauen im 5. und 6. Lebensjahrzehnt betroffen. • Brustkrebs bei Verwandten I. Grades (rR: 3- 4) • Adipositas (rR: 1-8) • Vorangegangenes Mammakarzinom der anderen Brust (rR: > 10) • Ovarialkarzinom (rR: 3-4) • Nullipara (rR: I ,5-4) • Mastopathie Grad III (s. S. 62) (rR: 2,5- 4) ln einigen Fällen können bestimmte Genmutationen nachgewiesen werden (in 5- 10%im BRCAI· oder BRCA2Gen). Carcinoma in situ (CIS)

~ndsätzlich unterscheidet man lobuläre

I

~;~~senepithel) und duktale (Gangepithel)

Neoplasien.

I

Abb . 1: Häufigkeit des Mamma-Ca. in den versc hiedenen Brustabschnitten . [ 19]

30 %der Fälle in beiden Brüsten auf. Mikroverkalkungen find en sich selten. Die Latenzzeit bis zum invasiven Karzinom beträgt ca. 25 Jahre. Ein Carcinoma in situ fü hrt zu keiner Geschwulstbildung und kann deshalb nic ht getastet werden. Wichtigster und oft einziger Hinweis auf ein DCIS sind die in der Mammographie erkennbaren Mikroverkalkungen. Ein sehr erfahrener Un tersucher kann die verdickten Milchgänge des DC!S, besonders bei jüngeren Frauen, auch sonographisch darstellen. Derzeitige Standardtherapie ist die Operation. Ist das CIS nicht zu weit ausgedehnt, wird es im Gesunden entfernt. Handelt es sich jedoch um einen multizentrischen Prozess oder ist die Mamille mit betroffen, bleibt evtl. nur die Entfernung der ganzen Brust (Mastektomie). ln Studien wird die Behandlung mit Radiatio und Antiöstrogengabe überprüft.

serös-blutige Sekretion (s. S. 62) oder apfelsinenschalenartige Hautveränderunge n ("peau d'oran ge"; infolge Lymphstau) . Bei Weitem am häufigsten (80%) ist das duktale Mamma·Ca., gefolgt vom lobulären Typ (10%). 1n bis zu weiteren I 0% treten das tubuläre, medulläre muzinäse Mamma-Ca. oder der M~r­ bus Paget auf. Dieser ist durch eine entzündliche Rötung der Mamille und nässende, krustige Beläge gekennzeichnet. Tumorzellen (Paget-Zellen) infiltrieren di e Mamille in Form eines DCIS . In der Tiefe finden sich häufig invasive Formen des duktalen Karzinoms. Eine Weitere besondere Wachstumsform stellt das inflammatorische Karzinom dar. Es breitet sich entlang den Lymph- und Blutgefäßen diffus im Gewebe aus unct führt zu reaktiven Entzündungen, die oft nur schwer von einer nonpuerperalen Mastitis zu unterscheiden sind. Das Mamma-Ca. metastasiert häufig und früh. Erste Station der Ausbreitung sind fast immer die axillären Lymphknoten, anschließend die Knochen (in 70% der Fälle; meist find et man die osteoiYtischen Herde in Wirbelsäule, Becken und langen Röhrenknochen). Metastasen in Pleura, Lunge und Leber sind ebenfalls sehr häufig. Oft wachsen Mammakarzinome sehr langsam, weshalb auch noch nach vielen Jahren Metastasen auftreten können. Diagnostik (s. a. S. 12) und Therapie

lnvasives Mammakarzinom

Liegt ein Tastbefund vor, können mittel Das Carcinoma in situ stellt die Frühform des Mammakarzinoms dar. Es durchbricht die intakte Basallamina nicht. • Das duktale Carcinoma in situ (DCIS) ist am häufigsten (95 % der CIS). Typisch sind Mikroverkalkungen in den Milchgängen (nekrotisierte Zellen). Bei 10 - 30 %der Betroffenen tritt es beidseitig und multizentrisch auf. Die Latenzzeit bis zur Entstehung eines invasiven Karzinoms beträgt oft weniger als zeh n Jahre. t Beim Gareinoma lobulare in situ (CLIS) treten die Veränderungen häufig multizentrisch (60%) und in bis zu

Im typischen Fall ist ein druckunempfindlicher, unscharf begrenzter, harter Knoten zu tasten . Bei einer Greisin wird ein Knoten in der Brust so gut wie immer ein Karzinom sein, bei jüngeren Frauen ist jedoch meist eine Zyste oder ein Fibroadenom die Ursache. Des Weiteren sprechen Einziehungen in der Haut, Nichtverschiebbarkeil der Brust auf dem M. pectoralis, eingezogene Mamille oder Mamillenfurc he für ein Karzinom. Bei fortgeschrittenem Wachstum ulzeriert die Haut über dem Tumor oder es kommt zur Hautmetastasierung (zahlreiche kleine Knötchen). Manche Patientinnen klagen auch über

s nome mit hoher Sicherheit gegen Karzinome abgegrenzt werden. Mit der Mammographie (I Abb. 2) gelingt auch die Darstellung von Mikrokalk (DCIS). Biopsien sind bei allen fraglichen Befunden angezeigt. So können im Fall eines Karzinoms auch der Hormonrezeptorstatus, der Differenzierungstyp (Grading) und der histologische Typ (invasives du ktales, lobuläres inflammatorisches Karzinom) bestimrn't werden. Bei jeder Patientin ergeben Staging, Grading, der Rezeptorstatus Lymphknotenbefa ll und Metastasen-' status einen individuellen Therapieplan. Sonographie Zysten und Fibroade-

Mamma

Operation

Systemische Therapie

Brusterhaltende OP (BET): Das Karzinom (Tumor und umgebendes Carcinoma in situ) muss weit im Gesunden (mindestens 1 cm Sicherheitsabstand) entfernt werden. Wenn möglich, sollte immer versucht werden, brusterhaltend zu operieren, da der Krankheitsverarbeitungsprozess für die Frau so stark erleichtert werden kann und die Heilungsraten bzw. Überlebenszeiten bei korrekter Indikation von der lokalen Radikalität unbeeinflusst sind. Gegen eine brusterhaltende OP sprechen multizentrische Herde, eine ungünstige BrustTumor-Größenrelation, Infiltration in Haut, Muskel oder Mamille, ausgedehnte Einbrüche in Blut- oder Lymphgefäße, invasives lobuläres Karzinom, Kontraindikationen für Nachbestrahlung, Makromastie oder der Wunsch der Patientin.

;:r~leibende Brust immer bestrahlt wer-

An die OP evtl. mit Bestrahlung schließt sich die adjuvante (bei bekannten Fernmetastasen palliative) systemische Therapie an_ Dadurch sollen mögliche Mikrometastasen zerstört werden. Je nach Alter, Hormonrezeptorstatus und Lymphknotenbefall erfolgen eine ablative oder additive hormonelle Behandlung und/ oder eine Polychemotherapie. Es werden GnRH-Analoga ("chemische Kastration"), Antiöstrogene (Tamoxifen) bzw_ Aromaraseinhibitoren oder Gestagene eingesetzt. Bei Befall mehrerer LK bzw. bei hohem Rezidivrisiko wird besonders bei jüngeren Frauen versucht, die Prognose mittels hochaggressiver Chemotherapie zu steigern_ Neu ist die Immuntherapie mit einem spezifischen Antikörper (Trastuzumab) bei Tumoren mit hoher Überexpression von HER2. Das inflammatorische Mamma-Ca_ wird zunächst chemotherapeutisch behandelt und dann erst mastektomiert.

den, um das Risiko eines Lokalrezidivs zu senken (ohne Bestrahlung 3- bis 4-fach erhöht).

Weiteres Vorgehen

~h einer brusterhaltenden OP muss die

I

Mastektomie: Am häufigsten wird

heute die modifizierte radikale Mastektomie nach Patey praktiziert Hier werden neben dem gesamten Brustdrüsenkörper die Pektoralisfaszie sowie die axillären Lymphknoten bis an die V axillaris entfernt Je nach Situation und Wunsch der Patientirr ist ein Brustaufbau in gleicher Narkose möglich. Die Entfernung der Lymphknoten hat sowohl diagnostische als auch therapeutische Bedeutung_ Sie kann nach zwei verschiedenen Methoden durchgeführt werden: Konservativ werden mind. 10 LK der Level I und !I (s. S. 7) entfernt und untersucht Die selektive Entfernung des Sentinei-Lymphknotens (WächterLK) kann ggf. die unangenehmen Nachwirkungen der Axilladissektion (z. B. Lymphödeme, Bewegungs- oder Empfindungsstörungen im betroffenen Arm) stark senken. Er wird mit einem Farbstoff markiert und intraoperativ mittels Schnellschnitt histologisch untersucht Nur im Fall einer Tumorinfiltration oder wenn die eindeutige Identifizierungnicht möglich ist, werden weitere LK entfernt.

Fernmetastasen können je nach Lokalisation bestrahlt, operiert oder chemotherapeutisch behandelt werden. Aus kosmetischen, aber insbesondere aus psychologischen Gründen kann auf Wunsch der Betroffenen die Brust nach einer Mastektomie mit Silikonimplantaten oder mit Eigengewebe wieder aufgebaut werden. In den ersten 1-3 Jahren werden alle drei Monate, danach bis zum 6. Jahr halbjährliche, anschließend jährliche

64

I

65

Untersuchungen zur Früherkennung von Rezidiven und/ oder Metastasen durchgeführt; daneben lebenslang jährlich eine Mammographie. Vorsorge

Zur Vorsorge werden regelmäßige Mammographien (einmal jährlich) in der Altersgruppe mit dem höchsten Risiko empfohlen. Gesetzlich verankert ist dies bis jetzt nur in Bayern. Prognose

Die durchschnittliche Lebensdauer unbehandelter Fälle ist 3,5 Jahre (10-JÜR: 5%). Die Prognose unter Behandlung variiert in Abhängigkeit von Lymphknotenbefall (wichtigster Faktor!), Fernmetastasierung und Differenzierungsgrad des Tumors. Unter Therapie liegt die 5-JÜR bei 75 %, die 10-JÜR bei 52 %. Die Gesamtüberlebensrate liegt bei etwa 50%.

Unscharf

begrenzter Tumor

strahlenförmige Tumor-

ausläufer ins )·;i!:":;,."-.......-!--

umliegende

Gewebe Zyste (ohne

,'--""--;--'=0--::::-'-'-::::-'---rl-- Verbindung zum Tumor)

I Abb . Z: Mamma-Ca . in der Mammographie. [10]

Zusammenfassung *C Das Mammakarzinom ist der häufigste Tumor der Frau. *C ln einigen Fällen können Genmutationen nachgewiesen werden. *C Das Gareinoma in situ ist die Frühform des invasiven Karzinoms. *C Die epithelialen Neoplasien gehen entweder von Drüsenzellen (lobulär)

oder vom Milchgangsepithel (duktal; 95%) aus. *C Sonderformen des Mammakarzinoms sind der Morbus Paget und das

inflammatorische Karzinom. • Prognose und Therapie sind individuell abhängig von Tumorgröße, Lymphknotenbefall, histologischem Typ, Grading, Metastasen und Hormonrezeptorstatus.

Harnink ontinen z Die Kontrolle der Blasenfunktion ist durch ein kompliziertes Zusammenspiel muskulärer und nervaler Faktoren geregelt. Funktioniert dies störungsfrei, spricht man von "Kontinenz". Harninkontinenz, d. h. unfreiwilliger Harnabgang, ist ein häufiges Problem bei Frauen. Ungefähr 75% der Inkontinenzpatienten sind Frauen. Rund 1/3 aller Frauen haben in der zweiten Lebenshälfte solcherlei Probleme. Man unterscheidet Stress-, Drang-, Reflex- und Überlaufinkontinenz. Gynäkologisch sind vor allem Stress- und Dranginkontinenz von Bedeutung. Sie treten auch häufig in gemischter Form auf. Die Differenzierung ist notwendig, da unterschiedliche Therapiekonzepte bestehen. Anatomie und Physiologie der Blasenfunktion

Die Harnblase ist mit einschichtigem, mehrreihigem Epithel, dem Urothel, ausgekleidet. Urethra und Vagina entstammen entwicklungsgeschichtlich den Müller-Gängen. Sie sind beide mit Östrogenrezeptoren ausgestattet und unterliegen hormonellen Einflüssen. Östrogene wirken hier vor allem proliferativ, weshalb in der Postmenopause das Epithel atrophiert. Die Blasenwand ist durch einen dreischichtigen, glattmuskulären Aufbau gekennzeichnet (M. detrusor vesicae). Die Blase wird durch den Sphincter internus und den Sphincter externus verschlossen. Wesentlich für deren Funktion ist der Winkel zwischen Blasenboden und hinterer Harnröhre. Die Innervation der Blasenfunktion wird durch ein kompliziertes Zusammenspiel autonomer und somatischer Impulse geregelt (I Abb. 1):

~

o-

cholinerge Rezeptoren

ß-adren erge Rezeptoren

I Abb. 1: Parasympathische und sympathische Rezeptoren an der Blase. [21

t Willkürmotorik: Somatisch (aus den Vorderhörnern S2-4) werden die quergestreiften Muskeln am unteren Urethralabschnitt (Sphincter externus) durch denN. pudendus innerviert. t Dehnungsrezeptoren in der Blasenwand melden den Füllungszustand der Blase.

Diagnostik

t Eine orientierende neurologische Untersuchung liefert Hinweise auf eine lnnervationsstörung: - Bulbokavernosusreflex: Bei Berührung der Klitoris kontrahiert normalerweise der Sphincter ani externu s Mit dem Reflex lassen sich die Funktionen des N. pudendus und der Se _ g mente S3 - 4 überprüfen. -Analreflex: Beim Bestreichen der perianalen Haut kontrahiert der Sphincter ani externus. Getestet werden so der N. pudendus und die Segmente S3-S5. - Sind andere vegetative Funktionen (Schwitzen, Defäkation, Sexualität) gestört? t Restharnbestimmung: Nach Entleerung der Blase wird sonographisch oct mit einem Einmalkatheter die Restharer n. menge bestimmt. Ab SO ml ist sie als pathologisch zu bewerten; es können vermehrt Harnwegsinfekte auftreten! t Harn-Schnelltests mittels Teststreifen zur Feststellung eines Harnwegsinfekts operativen lnkontinenztherapj ;~l~te zur genauen Differenzierung ZWi- e I~jeder

sehen Stress- und Dranginkontinenz b~ zur Aufdeckung von Mischformen eine • uredynamische Untersuchung durchgeführt werden.

Anamnese

Im Rahmen der Anamnese lässt sich häufig schon eine Verdachtsdiagnose stellen, die aber unbedingt durch Untersuchungen untermauert werden sollte. Die Patientin wird zu ihren normalen Trink- und Miktionsgewohnheiten befragt und was sich genau und seit wann verändert hat. Wichtig ist es auch, nach den Auswirkungen auf das Alltagsleben (besonders die Partnerschaft!) zu fragen , da sich so der Leidensdruck gut abschätzen lässt. Inkontinenz kann auch psychosomatische t Der Sympathikus innerviert über den N. hypogastricus (Th 10- L2) o:-adrenerg Ursachen haben. Daher ist darauf zu achten, ob der unfreiwillige Harnabdie glatte Muskulatur des Blasenhalses, gleichzeitig hemmt er die ß-Rezeptoren gang bzw. der Beginn der Symptomatik mit belastenden Situationen zeitlich am Detrusor, d. h. die Blasenkontrakoder -fiel. zusammenfällt tion. t Der Parasympathikus (S2 -4) innerviert über denN. pelvicus cholinerg den Untersuchungen t Durch die gynäkologische UnterDetrusormuskel und den inneren lassen sich Senkungszustände suchung Sphinkter; so sorgt er für die Blasenenterkennen. 8) S. (s. leerung.

t Uroflow: Es wird das emleerte Harnvolumen pro Zeiteinheit bestimmt. t Urethrozystometrie: Eine Drucksonde misst die Druckverhältnisse in Ruhe und unter Belastung (Husten, Niesen). Sie liefert Erkenntnisse über die Verschlusskraft der Urethra (bei einer hypotonen Urethra findet sich oft eine Stressinkontinenz). Bei einer Dranginkontinenz treten beim Husten Detrusorkontraktionen auf, bei einer Stressinkontinenz nicht (I Abb. 2). t Beckenbodenelektromyogramtn: Durch Ableitung der Gruppenaktionspotentiale der Muskula tu r werden neurologische Schädigungen, die zu einer Fehlinnervation des Beckenbodens führen, und Muskeldyssynergien diagnostiziert. t Zystoskopie: zur Diagnostik einer interstitiellen Zystitis, ei nes Tumor, von Blasensteinen

Spezielle Themen

t Sonographie als Perineal- oder Introitussonographie (Darstellung von Senkungszuständen, Harnröhrenstrikturen etc.) Inkontinenzformen

Stressinkontinenz

Der Urin geht in kleinen Mengen bei Erhöhung des intraabdominalen Drucks ab. Man unterscheidet dabei vier Schweregrade:

t Grad 1: Urinabgang bei schwereren körperlichen Belastungen wie Hüpfen, Springen, Husten, Niesen oder Lachen t Grad II: Urinabgang bei leichten körperlichen Belastungen wie Treppensteigen, Gehen, Hinsetzen, Aufstehen t Grad 111: Urinabgang im Stehen t Grad IV: Urinabgang auch im Liegen

~ache der Stressinkontinenz ist eine

I

~i~~eschränkte Funktionsfähigkeit des

Verschlussapparats (Sphincter urethrae).

Die Funktion des Sphincter urethrae ist durch eine Beckenbodeninsuffizienz beeinträchtigt. Senkungszustände (s. S. 68) sind häufig mit einer Stressinkontinenz vergesellschaftet. Therapie

eine Schlinge um die Urethra geschlungen und je nach Bedarf während des Hustens der Patientirr eleviert. Alle operativen Verfahren gehören in die Hand eines erfahrenen Operateurs, da die Rezidivrate sehr hoch ist. Wesentlich für den Erfolg ist die klare präoperative Diagnostik. Dranginkontinenz

Bei der Dranginkontinenz (Urge-Inkontinenz ) erfolgt ein Urinabgang in größeren Mengen aufgrund nicht willkürlich kontrollierbarer Kontraktionen des M. detrusor vesicae. Die Patientinnen klagen über plötzlichen Harndrang, bei dem sie es kaum oder gar nicht mehr rechtzeitig zur Toilette schaffen. Man unterscheidet motorische und sensorische Urge-lnkontinenz: t Sensorische Urge-lnkontinenz:

Senkung der Reizschwelle der Dehnungsrezeptoren der Blase. Die Blase meldet "ich bin sehr voll", obwohl sie es nicht ist. Häufige Ursachen sind Blasenentzündungen, Blasensteine, Tumoren der Blasenwand, postmenopausaler Östrogenmangel oder Z. n. Strahlentherapie. t Motorische Urge-Inkontinenz: Hyperreflexie des Detrusors. Verantwortlich ist ein Mangel an hemmenden Impulsen (oft psychosomatisch).

66

I 67

Therapie

In erster Linie müssen die zugrunde liegenden Ursachen beseitigt werden. Das bedeutet z. B. Therapie der Blasenentzündung oder der Blasensteine, bessere Proliferation der Urethralschleimhaut durch Östrogenvaginalsuppositorien. Motorische Urge-lnkontinenzen können auch medikamentös behandelt werden: Anticholinerga (Parasympatholytika) senken den Blasentonus, mit a-Adrenergika kann der Sphinktertonus gesteigert werden. Andere Inkontinenzformen

Eine Überlaufinkontinenz tritt auf, wenn trotz starker Blasenfüllung eine Spontanmiktion nicht möglich ist und so die Blase "überläuft". Oft ist der Abfluss mechanisch behindert, z. B. durch Tumoren, Gravidität oder Myome, oder die nervale Steuerung der Blasenentleerung ist gestört (z. B. bei Rückenmarksverletzungen oder nach OPs) . Therapeutisch wird der Harn abgeleitet und das Abflusshindernis beseitigt. Als Reflexinkontinenz wird bezeichnet, wenn die Miktion nur noch dem spinalen Reflexbogen, nicht mehr der Willkür unterliegt. Dies tritt z. B. bei hoher Querschnittslähmung ein. Die extraurethrale Inkontinenz entsteht durch ungewollten Urinverlust über Fisteln (zur Vagina). Die Patientinnen berichten über kontinuierlichen Harnabgang bei gleichzeitig regelmäßiger normaler oder verminderter Blasenentleerung. Die Fisteln werden in einer Kontrastmitteluntersuchung dargestellt und verödet oder verklebt.

Die Stressinkontinenz Grad I- II sollte so lange wie möglich konservativ behan- Beide Formen können nach Traumata delt werden. Die Eindämmung begüns- oder Operationen mit Denervierung der tigender Faktoren wie chron. Husten Blase und bei neurologischen oder neuromuskulären Erkrankungen (z. B. muloder Adipositas und die Stärkung des tiple Sklerose) auftreten. Beckenbodens stehen im Vordergrund. Der Trainingseffekt stellt sich erst nach 3-6 Monaten täglichen Übens ein. Tritt keine Besserung ein, kann eine Zusammenfassung operative Therapie erwogen werden. a Harninkontinenz ist ein häufiges Problem in der Postmenopause. Ab einer Stressinkontinenz Grad III wird bei Vorliegen einer hypotonen Urea Bei der Stressinkontinenz ist die Funktion des Sphinkters durch Senkungsthra oder bei einem Deszensus ein vorgänge im kleinen Becken eingeschränkt. abdominaler Zugangsweg gewählt. Bei a Bei der Urge-lnkontinenz uAterscheidet man eine sensorische und eine der Kolposuspension wird die Vagina je nach Technik an definierten Strukturen motorische Form: Die sensorische Form entsteht durch eine gesenkte im kleinen Becken fixiert. Geläufig sind Schwelle der Dehnungsrezeptoren der Blase, die motorische Form durch die Techniken nach Burch, nach Hirsch Hyperreflexie des M. detrusor. Häufigste Ursache ist eine Blasenentund früher nach Marshall-MarchettiKrantz. Eine neuere Methode ist die zündung. TVT-Plastik: Unter Lokalanästhesie wird

Senkungszustände Bei einer Insuffizienz des Halteapparats der Beckenorgane und / oder des Beckenbodens kommt es zu einem Tiefertreten (Deszensus) des Uterus und/ oder der Vaginaiwände. Eine Senkung der Vaginalwand wird je nach Lokalisation als "Zystozele" (vorn), "Rektozele" (hinten) oder "Enterozele" (oben hinten) bezeichnet. Ätiologie

Die Pathogenese der Beckenbodeninsuffizienz ist multifaktoriell. Mögliche Ursachen sind:

t Schwere, vie le oder lang dauernde Geburten, evtl. in kurzen Abständen t Nicht ausreichende Rückbildungsgymnastik im Wochenbett t Angeborene konstitutionelle Bindegewebsschwäche: Zeichen hierfür können Varikosen, Hämorrhoiden oder ausgeprägte Schwangerschaftsstreifen sein. t Adipositas t Chronische intraabdominelle Druckerhöhung, z. B. durch schwere körperliche Arbeit, insbesondere das Heben schwerer Lasten; chronischer Husten, z. B. bei Asthma bronchiale t Die Menopause: Atrophie der Bindegewebsstrukturen Diagnostik Anamnese

Im Allgemeinen berichten Patientinnen über das Gefühl, "als ob etwas nach unten drücken bzw. herausfallen würde". Gewöhnlich tritt dieses Gefühl verstärkt abends auf, v. a. nach längerem Stehen. Oftmals wird auch über diffuse Unterbauch- oder Rückenschmerzen (durch Zug an den Haltebändern) berichtet. Weitere Symptome können Kohabitationsschmerzen (Dyspareunie) und Neigung zur Kolpitis (durch klaffenden Introitus) sein. Häufig werden auch Symptome des Blasen-/ Rektumbereichs beschrieben: t Pollakisurie, Dysurie, Neigung zur Zystitis durch Restharnbildung oder Stressinkontinenz, besonders bei Zystozele

t Defäkationsprobleme (Obstipation, selten Stuhlinkontinenz)

Im Fall eines totalen Prolapses des Uterus können Schmerzen und Blutungen durch Ulzeration der Portio und Scheidenwand auftreten.

~einem

I

totalen Prolaps darf nicht ein

~=~~llel bestehendes Endometriumkarzi-

nom übersehen werden!

Die Miktion ist oftmals erst wieder nach Reposition des Prolapses möglich (Harnverhalt durch Abklemmen der Urethra); auch eine Zystozele kann zum Abklemmen der Urethra führen ("Quetschhahnphänomen" ). Verschiedene Senkungsphänomene zeigen ITabelle I und Abbildung 3. Untersuchung Im Rahmen der gynäkologischen Untersuchung sind bei fortgeschri ttenem Deszensus bereits bei der einfachen Inspektion eine vorgewölbte vordere und/ oder hintere Vaginalwand oder eine Zervixsenkung zu beobachten (I Abb. 1). Leichtere Formen und das volle Ausmaß der Störung lassen sich besser beurteilen, wenn man die Patientirr wie zum Stuhlgang pressen lässt: Liegt eine Zystozele vor, senkt sich bei liegendem hinterem Spekulum die vordere Vaginalwand, bei der Rektozele gerrau andersherum. Im Rahmen der bimanuellen Tastuntersuchung lässt man die Patientirr wiederum pressen, um das Absinken des Uterus zu erfühlen und zu quantifizieren. Um ungefähr die Kraft der Beckenbodenmuskulatur abzuschätzen, lässt man die Patientirr bei liegendem hinterem Spekulum die Name

I Abb. 1: Descensus uteri Grad IH (Ute rusprolaps): An der vorderen Scherdenwand rst bereits ein Ulku s en t standen. [ I OJ

Scheide "zusammenkneifen"; normalerweise hebt sich dabei das Spekulum.

~ein.fache 1 ~~~~g

gynäkolo.gische Untersum Ruhe und be1m Pressen ist zur Diagnostik eines Senkungszustands und dessen Ausprägung ausreichend.

Untersuchungen, die im Rahmen einer eventuell zusätzlich bestehenden Inkontinenz nötig sind, werden auf Seite 66 beschrieben. Therapie

Erstmaßnahmen beinhalten z. B. die Harnentleerung mittels Einmalkatheter bei Harnverhalt und die Behandlung etwaiger Entzündungen.

Beschreibung

Zystozele

Senkung der vord eren Vaginalwand und der Blase

Ureterozystozele

Wie Zystozele, mit Beteiligung der Harnröhre

Rektozele

Senkung der hinteren Vaginalwand

Enterozele/Douglasozele

Senkung der oberen, hinteren Vaginalwand (Ausstülpung des Douglas-Raums)

Descensus uteri, Grad I

Die Zervix senkt sich bis ins mittlere Vaginaldrittel, tritt aber auch beim Pressen nicht au s dem Introitus heraus

Descensus uteri, Grad II

Die Zervix senkt sich beim Pressen bi s an den Introitus

Descensus uteri, Grad 111 (Uterusprolaps)

Totaler Uteru sprolaps: Uteru s und Ze rvi x befind en sich außerhalb des Introitu s.

I Tab. I: Verschiedene Senkungszustände. Kombinationen sind möglich.

Spezielle Themen

Konservative Maßnahmen bei leichten Senkungszuständen sind Beckenbodengymnastik und ggL lokale Östrogengabe zur Verbesserung der Durchblutung und des Tonus des Sphincter urethrae externus. Die operativen Maßnahmen sind in aller Regel mit einer Hysterektomie verbunden, da sonst das Rezidivrisiko einer Harninkontinenz sehr hoch ist (60-70%) . Eine gleichzeitige Harninkontinenz muss beim operativen Vorgehen berücksichtigt werden (s. S. 66). Klassische Vorgehensweise beim Descensus uteriund/oder vaginae ohne Harninkontinenz ist die vaginale Hysterektomie mit Raffung der Scheiden· haut vorn bzw. hinten (Kolporrhaphia anterior/ posterior = "vordere bzw. hintere Plastik").

68

I 69

I Abb. 3: Verschiedene Senkungszustände: a) Normalbefund, b) Descensus-uteri-Zystozele, c) Prolaps uteri, d) Zystozele, e) Rektozele. [2]

~Senkungsoperationen wird die Bla-

1 =~~- und

Urethralfunktion mittels Uredynamik beurteilt, um eine maskierte Stress- bzw. Urge-lnkontinenz aufzudecken.

Bei inoperablen Patientinnen oder wenn ein operativer Eingriff möglichst lange herausgezögert werden soll, können Pessare verwendet werden. Es gibt schalen·, ring· und würfelförmige Pessare (I Abb. 2), die mindestens alle sechs Wochen gewechselt werden müssen, um Druckatrophie und Ulzeratio· nen zu vermeiden. Sie können aber auch von der betroffenen Frau selbst bei Bedarf eingelegt und am Abend wieder entfernt werden.

Uterusprolaps Beim Uterusprolaps wird operativ prinzipiell genauso vorgegangen, jedoch kann bei sehr ausgeprägten Befunden eine Teilentfernung der Scheide (Kolpektomie) mit anschließender Rekonstruktion nötig sein. Als kleinstrnögliche operative Korrektur kommt bei wegen hohen Alters oder anderer Narkoserisiken nur eingeschränkt operablen Patien-

tinnen der Verschluss der Scheide (Kolpokleisis) ohne Hysterektomie in frage. Nach dem Verschluss der Scheide ist kein Geschlechtsverkehr mehr möglich. Eine Kolpokleisis wird nur vorgeschlagen, wenn keine anderen Möglichkeiten in Betracht gezogen werden können. Als behandelnder Arzt ist man oftmals überrascht, wie aktiv das Sexualleben älterer Patientinnen noch ist.

Zusammenfassung X Ein Tiefertreten des Uterus nennt man Descensus uteri, eine Senkung der

Würfelpessar

Vaginalwand je nach Lokalisation Zystozele (vorn), Rektozele (hinten) oder E~terozele

(oben hinten).

X Ursächlich ist eine Insuffizienz des Halteapparats (Beckenboden). X Senkungszustände werden am besten vermieden durch ausreichende

Rückbildungsgymnastik im Wochenbett und Beckenbodentraining v. a. im Alter. X Therapeutisches Ziel bei leichteren Senkungszuständen ist die Stärkung

des Beckenbodens mit gleichzeitiger Verminderung von Risikofaktoren (Adipositas, chronischer Husten). I Abb . 2: Würfelpessar zur Verbesserung des Blasen-Harnröhren-Winkels. [ 10]

X Schwerere Krankheitsbilder müssen operiert werden.

Grundlagen der Schwangerschaft 72 74 76 78 80

Entstehung einer Schwangerschaft Entwicklung der Frucht Adaption des mütterlichen Organismus Plazenta, Nabelschnur, Eihäute und Fruchtwasser Statistik und Mutterschutz

Störungen der Schwangerschaft 118 120 122 124 12 6

Die drohende Frühgeburt Blutungen in der Schwangerschaft und unter der Geburt Pathologie der Plazenta Extrauteringravidität (EUG) Fehlgeburt (Abort)

Geburt und Wochenbett Schwangerenbetreuung 82 84 86 88 90 92 94 96 98

Betreuung der Schwangeren Beratung der Schwangeren Diagnostische Methoden in der Geburtshilfe Pränatale Diagnostik: Prinzipien und Methoden Pränatale Diagnostik: Ultraschall Mehrlingsgravidität Fetale Anomalien Genetische Störungen des Fetus Konfliktsituationen in der Schwangerschaft

Erkrankungen der Schwangeren Häufige Probleme in der Schwangerschaft 102 Fruchtschädigende Infektionen in der Schwangerschaft I 104 Fruchtschädigende Infektionen in der Schwangerschaft II 106 Diabetes mellitus in der Schwangerschaft 108 Hämatologische Erkrankungen 110 Schwangerschaftsinduzierte Hypertonie (SI H) 112 Blutgruppeninkompatibilität 114 Andere Erkrankungen in der Schwangerschaft I 11 6 Andere Erkrankungen in der Schwangerschaft II

128 130 132 134 136 138 140 142 144 146 148 150 152 154

100

156 158 160 162

Geburtsrelevante Grundlagen Die regelhafte Geburt Intrapartale Überwachung des Fetus Leitung und Überwachung der Geburt Geburtseinleitung, Übertragung und Fruchttod Die regelwidrige Geburt Lageanomalien Die vaginal-operative Entbindung Der Kaiserschnitt Probleme in der Nachgeburtsphase Geburtsverletzungen Geburtshilfliehe Notfälle Geburtserleichterung Alternative Ansätze in der Geburtshilfe Das normale Wochenbett Probleme im Wochenbett Das Neugeborene Probleme des Neugeborenen

Entstehung einer Schwangerschaft Beginn und Dauer

Präembryonalperi ode

I. - 3. EW: von der Befruchtung bis zur dreiblättrigen Keimscheib e

Der genaue Zeitpunkt des Schwaogerschaftsbeginns (Gravidität) ist theoretisch se hr einfach, praktisch aber kaum festzulegen. Folgende Begriffe sind abzugrenzen: t Konzeption: Unter "Konzeption"

versteht man den gesamten Vorgang der Empfängnis. Synonym wird oft der Begriff "Fertilisation" benutzt, der jedoch nur die Befruchtung der Eizelle durch das Spermium beschreibt Zeitmessungen ab der Befruchtung werden als "post conceptionem (p_ c. )" bezeichnet Synonym wird "Entwicklungsalter" (EW = Entwicklungswochen) verwendet t Implantation: Etwa sechs Tage nach der Befruchtung beginnt die Frucht sich einzunisten . Für den Körper der Frau beginnt die Schwangerschaft t Beginn der letzten Menstruation (post menstruationem, p. m.): Klinisch wird das Schwangerschaftsalter meist ab diesem Zeitpunkt gemessen, obwohl die Befruchtun g etwa zwei Wochen später stattfand. t Erwartete, nicht eingetretene Menstruation: Zu diesem Zeitpunkt beginnt für die meisten Frauen subjektiv ihre Schwangerschaft, obwohl die Frucht zu diesem Zeitpunkt schon ungefähr zwei Wochen alt ist

Embryonalperiode (E mbryo) 4. - 8. EW: Ze itrau m der Organogenese Fetalperiode (Fetus)

8. - 38. EW: Wachstums- und Reifungsvorgänge (bis zu r

I Tab. 1: Termino logie (EW = Entwicklungswoc he der Frucht SSW = Schwange~­ schaftswoche) .

Geburt) Fruch t, Leibesfrucht

Gesamte intrau terine Entwicklungszeit

1. Trimenon

t. - 13.SSW

2. Trimenon

14. - 26.

3. Trimenon

27. - 39 . SSW

ssw

rad iata" (Strahlenkranz) genannt Nach der Ovulation beendet die Oozyte die Spermienaszension erste meiotische Teilung und wird in di Nach dem Geschlechtsverkehr wandern Ampulle transportiert Etwa 200 Sper- e die Spermien aus dem hinteren Scheimien konkurrieren hier miteinander_ dengewölbe durch die Zervix und den Der Kopf der Spermien ist von einer Uterus bis in die Tuben: Proteinhülle umgeben, dem sog_AkroIn der Vagina herrsc ht ein sa ures Milieu som, das die Befruchtung verhindert. (p H 4- 5), das Sperma und der ZervixFertilisin, ein von der Eizelle produzierschleim sind alkalisch (p H 6- 8). Nur tes Glykoprotein, löst sie auf (Akrosorn. durch diese Pufferung können die Sper- reaktion ). Die im Spermienkopf enthaltenen Enzyme, Hyaluronidase, mien in diesem "feindlichen" Milieu überleben_ Trotzd em gelingt es nur Neuramidase und Akrosin, werden freiwenigen (I00.000-300.000von gesetzt. Mehrere Spermien durchdringen di e Corona radiata der Oozyte, 3-5 Mio.), das Innere der Zervix zu aber nur einem gelingt es mithilfe des erreichen. Der zervikale Schleim stellt Enzyms Akrosin , die Zona pellucida au fein weiteres Hindernis dar. Er "filtert" zulösen und in die Eizelle einzudringen_ atypisc he, nicht so gut schwimmfähige Spermien heraus und liefert Energie für Danach verändert sich die Zona pelludie übrigen. ln den Buchten der Zervix- cida so, dass weitere Spermien nicht mehr eindringen können (Polyspermieschleimhaut können Spermien bis block). Die Oozyte vollzieht, durch die zu sieben Tage überleben. Der Uterus Spermotozoe aktiviert, die zweite meiounterstützt durch Uteruskontraktionen tische Teilung. Die Gameten verschmeldie weitere Aszension. Nur etwa etwa zwölf Stunden nach der Ovu. zen schließgelangen Spermien 500-800 nach Tage 268 etwa findet Die Geburt Die entstand ene diploide Zelle lation. gerichovarwärts Die Tuben. die in lich der Befruchtun g statt (p. c.). Dies entgenannt. "Zygote" wird den teten Kontraktionen erleichtern spricht einem Menstruationsalter von Spermien das Durchschwimmen. Die etwa 40 Wochen (p_ m.; I Abb. I ). Die Schwangerschaft wird in drei Trime- Spermatozoen durchlaufen auf ihrem Frühentwicklung der Frucht bis Weg zur Tube verschiedene Reifungsnons unterteilt (jeweils drei Monate) . zur vollendeten Implantation Das Gestationsalter wird in vollendeten schritte (Kapazitation) . Präimplantationsstadien Schwangerschaftswochen (SSW) plus ihrem Weg durch den Eileiter in die Auf Tage angegeben. Die durchschnittliche Geschwindigkeit, teilt sich die Zygote mitoGebärmutter Geschlechtsim Spermien sich mit der trakt fortbewegen, beträgt 40 1-Jm/ s. durch eine Furchung erist Dies tisch. 3,9% kennbar, weshalb di ese Teilungsschritte "Furchungsteilungen" genannt werden. Befruchtung 1 Woche = 26,4 % Die Tube fängt, chemotaktisch gesteuDie Tubenpassage dauert etwa drei Tage_ ert, die Eizelle (Oozyte) nach der Ovula- Die Tochterzellen sind bis zum 8-Zel!3 Wochen= 66,6% tion auf, indem sie ihren Fimbriemrich- Stadium omnipotent. Zum Zeitpunkt 8 12 16 20 Tage - 20 - 16 - 12 - 8 - 4 0 4 des Eintritts in das Uteruslumen ist das über das Ovar stülpt. Die Oozyte ter 281 32-Zeii-Stadium erreicht. Die Frucht besteht aus einem Zellkern, umgebenI Abb. 1: Mittlere Sc hwange rsc haftsdauer p. m.: dem Zell plasma (Ooplasma ) und den wird nun als "Morula" (Maulbeere) be. Die Verteilung entsprich t einer Gauß-Kurve, nur zeichnet Durch Flüssigkeitsaufnahme Eihüllen: Die innere Eihülle wird Zona 3,9 % der Schwangeren entbinden genau am Terund Zellteilung en twickelt sich die Blaspellucida, die äußere Eihülle "Corona min. [2] Konzeption

Grundlagen der Schwangerschaft

Trophoblast Embryoblast

Dezidua

., ~ 1 a

/

\

'

o)

r

tozyste (I Abb. 2): Die äußere Zellschicht entwickelt sich zum Trophoblasten, und an einer Seite entsteht ein Zellhaufen, der Embryoblast In der freien Blastozyste differenziert sich bereits der Embryo· blast in zwei Zellschichten, inneres und äußeres Keimblatt (Entoderm und Ektoderm). Ungefähr eine Woche nach der Ovulation beginnt die Einnistung der Blastozyste in das Endometrium. Implantation (Nidation)

5.- 6. Tag

Zytotrophoblast Synzytiotrophoblast

--.......____

Dezidua Durch Sekretionsprodukte der Blasto· zyste gesteuert, entwickelt sich aus dem sekretorisch transformierten hoch aufgebauten Endometrium die Dezidua. Als ,.Dezidualisierung" wird eine vermehrte Vaskularisierung der Schleim· haut mit Transformation der Zellen zu polygonalen oder runden Zellen bezeichnet. Abgeschlossen wird dieser Vorgang erst etwa sieben Tage nach der Nidation. Die Dezidualisierung ist unabhängig vom Nidationsort, sie findet auch bei einer Extrauteringravidität statt. Man unterscheidet: t Decidua capsularis: wölbt sich über

der Frucht in das Uteruslumen t Decidua basalis: unterhalb der Frucht t Decidua parietalis: kleidet das übrige Uteruskavum aus t Decidua vera: D. parietalis und D. capsularis verschmelzen zwischen der 14. und 16. SSW. -/)

c

.

'

10. Tag

72

I 73

in der avaskulären Phase übernimmt die Dezidua die Ernährung der Blastozyste (histotrope Phase), bis nach Eröffnung der mütterlichen Gefäße durch den Tro· photlasten im Rahmen der Plazentaent· wicklungeine hämatotrope Ernährung möglich ist. Nidation (6.- 12. Tag p. c.} Bevorzugt nistet sich die Blastozyste an der oberen hinteren Uteruswand ein (I Abb. 3). Die Zona pellucida löst sich auf, und die Blastozyste ,.klebt" an der Schleimhaut (Apposition), dabei wird immer der Embryonalpol dem Endome· trium zugewandt. Aus dem Trophoblas· ten entwickeln sich zwei Zellschichten:

t Außen der Synzytiotrophoblast: viel· kernige Protoplasmamasse t Innen der Zytotrophoblast: Zellmembranen erhalten, teilungsaktive Schicht Der Trophoblast ,.gräbt" sich immer tiefer in die Dezidua, die Blastozyste sinkt so immer tiefer in die Schleim· haut, bis sie vollständig von dieser bedeckt ist. Im Trophoblasten bilden sich Hohlräume aus, die sog. Lakunen. Der Trophoblast arrodiert mütterliche Gefäße, und das Blut strömt in die Lakunen ein. Die Nidation verletzt die Endometriumschleimhaut. Manche Frauen beobachten eine sog. Nidations· blutung um den 23. Tag p. m., die mit einer Regelblutung verwechselt werden kann.

Zusammenfassung X Die Spermien gelangen aus dem Scheidengewölbe über Zervix und Uterus

I

Abb. 2: Implantation der Blastozyste: a) An-

heftung, b) partielle Einbettung, c) eingenistete Frucht. [21

in die Tube. Die Oozyte wird nach dem Eisprung von der Tube aufgefangen. ln der Ampulle findet die Befruchtung statt. • ln der Präimplantationsphase entwickelt sich die befruchtete Eizelle (Zygote) zur Blastozyste, die sich ca . zehn Tage nach der Befruchtung im Uterus vollständig einnistet. X Bei der eingenisteten Frucht unterscheidet man Embryoblast und Tropho-

blast. Aus dem Trophoblasten entwickelt sich die Plazenta. X Das Schwangerschaftsalter wird ab der Konzeption (p. c.), meist aber ab

dem ersten Tag der letzten Regelblutung der Frau angegeben (p. m.).

X Eine Schwangerschaft dauert etwa 268 Tage p. c., 280 Tage p. m. bzw. 40 Wochen p. m. I

Abb. 3: Konzeption und Impl antation. [21

Entwicklung der Frucht Präembryonal- und Embryonalentwicklung

I Abb. 1: Entwicklu ng der Frucht in der Präembryonalpe riod e: I ) Dotter sack, 2) Amnionhö hl e

3) Chorionhöhle , 4) Keimscheibe, 5) Zytotropha'blast, 6) Synzytiotrophoblast; oben etwa 9 _Tag, unten etwa 13. Tag. [ 19J

Schon während des Implantationsvorgangs bilden sich im Keim drei Hohlräume. Die frühere Blastozystenhöhle entwickelt sich zum primären Dottersack. Die Keimscheibe trennt diesen von der Amnionhöhle. Dottersack, Keimscheibe und Amnionhöhle sind am Haftstiel (Vorläufer der Nabelschnur) in der Chorionhöhle aufgehängt. Die Chorionhöhle, gefü llt mit extraembryonalem Mesoderm, reicht bis zum Trophoblasten, der nun als "Zottenhaut" (= Chorion) bezeichnet wird (I Abb. 1, 2). Durch die Faltung der Keimscheibe entsteht das Darmrohr aus einem Teil des Dottersacks. Die Amnionhöhle schlägt sich um den Embryo herum und legt sich an den HaftstieL Sie bildet nun die Fruchthöhle. Das Darmrohr und der Dottersack sind noch durch den Dottergang verbunden. Der Dottersack und der Dottergang bilden sich nach und nach zurück.

~ei m 1 ~~n"höhle,

bilden sich drei Hohlräume: ChoAmnionhöhle und Dottersack.

Ektoderm, Entoderm und Mesoderm: Di e meisten Organe gehen aus mehreren Keimblätt ern hervor, eine grobe Merkhilfe ist aber Folgendes:

t Aus dem Ektoderm: Nervensystem, Haut, Hautanhangsgebilde, Augen und Ohren (.alles, was außen ist"). t Aus dem Mesoderm: Knochen, Muskeln, Bindegewebe, Gefäße und Genitalien ["alles, was innen ist") t Ausdem Entoderm: Magen-Darm-Trakt, Leber, Gallenblase, Bauchspeicheldrüse, Schilddrüse und Lunge ("innere Körperoberfläche").

4

I Abb. 2: Frühschwangerschaft im Ultrasch all :

1) Chorion, 2) Chorionhöh le, 3) Amnion, 4) Amnionhöh le (8. SSW p. m .). [ 19]

Es wurden mehrere Faktoren bestimmt, die eine solche Reaktion verhindern: t Immuntoleranz des Uterus t Trophoblasten haben eine niedrige Antigenität t Bildung blockierender Antikörper durch die Mutter (eine unzureichende oder fehlende Bildung dieser Antikörper wird als Ursache für habituelle Aborte angesehen)

t maternales Alpha-2-Giykoprotein, das während der Schwangerschaft in der Leber und in den Leukozyten gebildet wird t Progesteron stimuliert die Produktion der blockierenden Antikörper und der T-Suppressorzellen t Vermehrte Glukokortikoidbildung (s. S. 77) führt zur Schwächung der mütterlichen Immunantwort

1. EW

Präimplantationsstadien: Zygote, Morula, freie Blastozyste

2. EW

Implantation, Entwick lung von Entoderm und Ektoderm, Entstehung der drei Keirnhöhlen, primäre Chorion~

3. EW

Gastrulation (Bildung des Mesoderm s!, Neurulation, metamere Gliederun g beginnt, Herzanlage, sekun;;-;;;:;und tertiäre Chorionzotten, Größe: 2 mm

4. EW

Immunschutz

Das Schwangerschaftsprodukt ist genetisch verschieden zur Mutter und müsste vom mütterlichem Immunsystem eigentlich angegriffen werden.

drei Schlund bögen, 29 Ursegmente, Abfaltung und Längskrümmung des Embryos, Schluss des N e ura l ~ ' Armknospen, Au genbläsc hen und Ohrgruben. Vorni ere und Urniere, Lungenknospen, Leberwul st, Größe: 4mm

5. EW

44 Ursegmente, medialer und latera ler Nasenwulst, Handplatte, Beinknospen, Lin sen bläschen, Augen------

-

becher, Ohrbläschen, regelmä ßige Herzkontraktionen, wirk sa mer Kre islauf, Größe: 8 mm

6. EW

Knorpelige Wirbel säule, Fußplatten , Arm dreigliedrig, Ohrhöcker, Größe: 12 mm

7. EW

Bein dreigliedrig, Beginn der Ossifikation, Fingerknospen, Ovari en und Hoden schon Beginn des physiologisc hen Nabelbruchs, Größe: 18 mm

8. EW

zu unterscheiden '

Nase, Augenlider, Ohr erkennbar, Beginn des Gaumenschlu sses, Herzseptierun g beendet, Körp erform u~ alle Organe angelegt, äußeres Genitale noch indifferent, Größe: 29 mm

I Tab. 1: Primitiven twi c klun g des Embryo s.

Grundlagen der Schwangerschaft

74 I 75

Embryopathien Schwangerschaftswoche (post conceptionem)

Embryopathien sind pränatale Erkrankungen, die zu schweren Entwicklungsstörungen der Frucht führen können. Mögliche Ursachen sind z. B.: ~

Infektionen (v. a. Röteln, s. S. I 02) Stoffwechselerkrankungen der Mutter (Diabetes mellitus, Schilddrüsenerkrankungen, s. S. 106, 114) ~ Chronischer Sauerstoffmangel (z. B. durch Anämie) ~ Noxen (z. B. Medikamente, Alkohol, Zytostatika, Strahlen) ~

Die Art der Schädigung richtet sich weniger nach der Ursache, sondern eher nach dem Zeitpunkt der Einwirkung (vor der 8. EW) und damit nach dem Entwicklungsstadium, in dem die Schädigung auftrat (I Abb. 3).

I Abb. 3: Organogenese und vulnerable Phasen: dunkel ~ besonders empfind lich, helle r~ mäßig empfindlich. 1101

Fetalentwicklung (ab 9. EW)

Scheitei· Steiß-Länge (mm)

20

In der Fetalperiode reifen die in der Embryonalperiode angelegten Organsysteme aus. Der Fetus nimmt an Größe zu (I Abb. 4). Schädigungen der Frucht in der Fetalperiode führen zu Ausreifungsstörungen und Funktionseinschränkungen. Die Prognose ist variabel und abhängig von Art und Dauer der Störung. Mögliche Ursachen sind:

15

10

14

~

Infektionen (s. S. 102) ~ Blutgruppen- oder Rhesusinkompatibilitäten (s. S. 112) ~ Mütterliche Stoffwechselerkrankun· gen (s. S. 106, 114) ~ Medikamente, Noxen (s. S. 84)

21

28

35

42

49

56

Tage

I Abb . 4: Wachstum in der frühen Fetalpe riode (Zeitskala in EW) . ]19]

Zusammenfassung X Die Embryonalperiode umfasst die Entwicklung der Frucht nach der

Für die Scheitel-Fersen-Länge gilt als grobe Faustregel:

Implantation bis zum Abschluss der Organogenese (ca. 8. EW). lt Schädigungen in der Embryonalperiode, sog. Embryopathien, führen zu

• ln den ersten fünf Monaten: Die Länge entspricht dem Quadrat der Monatszahl: 1- 4 - 9 - 16 - 25 in cm. Allerdings führt diese Regel in der ersten Schwangerschaftshälfte zu falschen Werten

(ITab. 1).

t in den folgenden fünf Monaten kommen je 5 cm hinzu: 30 - 35 - 40 - 45 - 50 cm am Ende des jeweiligen Monats.

schwerwiegenden Fehlbildungen, die oft letal enden. lt Die Fetalperiode (9. EW bis Geburt) ist durch Wachstum und Reifung

gekennzeichnet. lt Jedes Organsystem hat eine sensible Phase, in der es besonders empfind-

lich auf schädliche Einflüsse reagiert. Schädigungen in dieser Phase, sog. Fetopathien, sind unterschiedlich schwerwiegend, oft schwere ZNSSchäden.

63

Adaption des mütterlichen Organismus Nach der Nidation der Blastozyste beginnt sich der weibliche Körper auf seine bevorstehenden Aufgaben, nämlich die Versorgung und den Schutz der Frucht in der Sc hwangerschaft, die Geburt und die Stillperiode, vorzubereiten_ Die Schwangerschaft erfordert eine erhöhte Leistung des Gesamtorganismus_ Gegen Ende der Sc hwan gerschaft nehmen auch mechanische Belastungen durch die wachsende Frucht zu_ Die Kenntnis der normalen Veränderungen (I Tab_ I) ist die Voraussetzung für ein frühzeitiges Erkennen pathologischer Zustände_Durch fachgerechte Information lernen Schwangere mit den natürlichen Veränderungen ihres Körpers umzugehen (s_a_ .,Häufige Probleme" , s_100)_

Wochen der Sc hwangersc haft ist dieses der Hauptproduzent des schwangerschaftserhaltenden Hormons Progesteron, bis es vom Synzytiotrophoblasten in dieser Funktion abgelöst wird. Die Ovarien atrophieren ab dem 3. SSM reversibel, da die Plazenta als Hauptproduktionsort der Steroid e zentral die FS H- und LH-Sekretion hem mt. Der Umsatz sämtlicher Hormone ist während der Schwangersc h a ft gesteigert.

Hypophyse Endokrinologie

Gelbkörper / Ovari en

Aus den Resten des gesprungenen Follikels entwickelt sich im Ovar der Gelbkörper, der Progesteron produziert. Entsteht keine Schwangerschaft, stirbt dieser ab_ Nistet sich jedoch eine Zygote in das Endometrium ein, stimuliert das vom Trophoblasten produzierte HCG den Gelbkörper weiter; das Corpus luteum graviditatis entsteht In den ersten acht

Die Hypophyse vergrößert sich in der Schwangerschaft um das 2- bis 3-Fache. Hauptprodukt ist das Prolaktin, das die Entwicklung der Brustdrüsen stimuliert. Seine Konzentration Konzentration [ng/ml]

10

HPL

5

20

i

Herz-K rei slauf-System;

Puls

s. a. "SIH", S. 1tO

Zentraler Venendruck (ZVD)

i

Herzzeitvolumen

i

Herzfrequenz

(von ca. 4 1/ min auf bis zu 61/min)

(von 65/min auf ca. 80 / min)

i

40 Wochen

30

40 Wochen

30

40 Wochen

Konzentration [IE/ml]

100

HCG

Ak zidentielle Herzgeräusche Gesamtkörperwasser

30

i

(Zunahme um ca. 7 1, davon

50

1,51 Blutplasma)

.J. im 3. Trim enon i

Blutdruck im 1. Trimenon Blutdruck Blut (Veränderungen

Hämatokrit

hauptsächlich durch den

Hämoglobin

.J. .J.

Konzentration [ng/ml]

Verdünnungseffekt);

Leukozyten i

s. a . .,Hämatologische Er-

Thrombozyten

krankungen", S. 108

Extravasalvolumen Erythrozyten

(bis 10 . 000/ ~1)

l

i

Progesteron

ii (40- 50%)

(25%)

100

i

Koagu labilität

200

Albumin konzentration

l _, Ödemneigung

Eiweiß und Gammaglobu line ,J.

20

Transa minasen "" Transportproteine Lunge

i

(z. B. Ferritin)

(40% = leich te Hyperventi lation)

Lungenperfusion

i i

Sauerstoffbedarf

i

(20- 30%)

Ate mzugvolum en

Funktionelle Reserveka pazität

ästradial

20

.J.

Totalka pazität

Konzentration [ng/ml]

40

Atemfrequenz =

.J.

Inspira torisches Reservevolumen .!.

0 0

Später: Kurzatmigkeit durch den Druck der Fruch t auf

Konzentration [ng/ml]

das Zwerchfell (Dyspnoe)

20

i

Nieren;

Durchblutu ng

s. a. .,S IH", S. 110

Glomerulä re Filtrationsrate

i

Physiologische Proteinurie/Giukos urie, Dilatation der Nierenbecken und -kelche

i

Östriol

10

(20%]

Stoffwechsel

Grundumsatz

s. a... Diabetes", S. 106

Glukosetoleranz.!.

20

Hyperlipidämie, Hyperinsulinämie Schilddrüse und Hypophyse

Größ e i

, Iodaufnahme i

I Tab. 1: Physiologisc he Veränderungen.

I Abb. 1: Konzentrationsveränderungen der Hormone im Verlauf der Schwangersch aft. )2 )

...

Grundlagen der Schwangerschaft

76

I 77

I Tab. 2: End okri n e Fu nktio n der Plaze nta. Hormon

Funktion

Diagnostische Bedeutung

Östrogene

Proliferation , Zervix- und Myometriumreifung,

Östriol: Überwachung der feteplazentaren

(Östradiol und Östriol)

Ödematisierung

Einheit bei Verdacht auf Plaze ntainsuffizienz

Progesteron

Mamma- und Laktogenese, Wehenhemmung,

Frühschwangerschaft Beurteilung des

Schwangersc haftserha ltu ng

fetal en Zustands

Humanes Chorion-

Stimulation des Corpus luteum graviditatis

Schwangerschaftsnachweis

gonadotropin (HCG)

und der fetalen Gonaden

Huma nes Chorionsoma-

Proliferation, Mammaentwick lung, Stimulation HPL: Überprüfung der meta bolischen

tomammot ropin (HCS)

der mütterlichen Erythropoese und Anabo-

Huma nes Plazenta-

=

Plazentafunk tion

lismus

laktogen (HPL) Weitere Hormone sind GnRH, CRH, TRH, Prolaktin, MSH und Glukokortikoide.

steigt während der Schwangerschaft kontinuierlich an und erreicht am Termin Spitzenwerte um 200 ng/ml. Die Gonadotropirre LH und FSH sind stark vermindert. ACTH, TSH und STH nehmen an Konzentration im Serum zwar zu, sind aber fast vollständig plazenla· ren Ursprungs. Schilddrüse

Die Plazenta produziert thyreotrope Stoffe. Die Produktion von T3 und T4 nimmt zu, aber gleichzeitig auch die Sekretion des thyroxinbindenden Glo· bulins (TBG). Dadurch verändert sich die freie Konzentration der Schilddrü· senhormone kaum, es herrscht eine euthyreote Stoffwechsellage. Durch erhöhte Produktion hyperplasiert die Drüse und der Iodbedarf ist gesteigert. Nebenschilddrüse

Plazenta (s. a. S. 78)

Als endokrines Organ (ITab. 2) ist die Plazenta in der Lage, aus fetalen Vorstufen Steroidhormone (Östrogen und Pro· gesteron) zu bilden, sodass ab dem 3. Monat die Eierstöcke "stillgelegt" werden. Grundlage hierfür ist die Rückkop· pelungshemmung der endokrinen Ach· sen der Mutter [s.o. Hypophyse). Ab der 4. EW bildet die Plazenta HCS {humanes Chorionsomatotropin), das die Wirkungen von Somatotropin und Prolaktin vereinigt und so das Wachstum der Frucht fördert. Die endokrinen Organe des Fetus sind also an der Hormonproduktion beteiligt, was als "fetopla· zentare Einheit" bezeichnet wird. In der Frühschwangerschaft werden auch matemale Präkursaren zur Östrogen· prod uktion verwendet. Schwangerschaftsproteine und -hormone

Der 2· bis 4-fach gesteigerte Kalziumbedarf der Schwangeren wird durch eine Neben den Östrogenen, dem plazenta· funktionelle Hyperplasie der Neben· ren Progesteron und dem HCG hat das schilddrüsemit vermehrter PTH-Bildung gesichert. Um gleichzeitig den Knochen· abbau der Schwangeren zu verhindern, wird auch vermehrt Kalzitonin gebildet. Zusammenfassung Nebenniere

Auch die Nebennierenrinde zeigt eine funktionelle Hyperplasie durch vermehrte Produktion von Kortisol und Al· dosteron [5· bis 6-facher Spiegel). Die freie Testosteronmenge bleibt unverän· dert, obwohl die absolute Testosteron· menge zunimmt [aber auch di e Produk· tion der Bindungsproteine) .

humane PlazentaJaktogen (HPL) eine große Bedeutung für die Schwanger· schaft. Es wird von der Plazenta gebil· det und führt zu einer verstärkten Lipolyse mit Freisetzung von Fettsäuren, um den erhöhten Energiebedarf der Mutter zu decken. Die so "ein· gesparte" Glukose steht dem Fetus zur Verfügung. Die sogenannten Schwangerschaftspro· teine kommen außerhalb der Gravidität nur selten oder gar nicht vor. Dazu zählt man:

t Alpha-Feteprotein (AFP): wird zur Diagnostik der Neuralrohrdefekte be· nutzt t Karzinoembryonales Antigen (CEA): dient der Tumordiagnostik t Beta-1-Gykoprotein (plazentar): dient der Plazentafunktionsdiagnostik t Alpha-2-Gylkoprotein [s. S. 74): Immunmodulation Die Bedeutung dieser Proteine für die Schwangerschaft ist weitgehend unklar.

X Die Adaption des mütterlichen Organismus dient der Anpassung an die Anforderungen der Schwangerschaft und der Stillzeit X Wesentlich beteiligt an dieser Umstellung sind Hormone, insbesondere die

plazentaren Hormone. X Die Plazenta produziert in Zusammenarbeit mit der Frucht (fetoplazentare

Einheit) Östrogene, Gestagene, humanes PlazentaJaktogen (HPL) und humanes Choriongonadotropin (HCG).

Plazenta, Nabelschnur, Eihäute und Fruchtwasser I Abb. 1: Schema der Plazenta - dunkel: fetale Ante ile, hel l: mü tterliche Anteile. [28]

Plazenta

Die Plazenta stellt die Verbindung zwischen Mutter und Fetus her. Über sie laufen die Austauschvorgänge (I Abb. 3), die der Versorgung des Fetus mit Nährstoffen und dem Abtransport von Stoffwechselendprodukten dienen. Gleichzeitig stellt sie eine Barriere dar und produziert Hormone. Entwicklung und Zottenreifung Der Trophoblast wächst in die Dezidua (Schleimhaut des Endometriums) ein und eröffnet mütterliche Gefäße. Das Blut strömt durch Hohlräume im Trophoblasten, die Lakunen. Als "Zottenhaut" (Chorion) werden der Trophoblast und das extraembryonale Mesoderm bezeichnet Mit wachsender Größe der Frucht wird mehr Austauschfläche benötigt, daher werden Zotten gebildet In die einfachen Trophoblastenzotten (primäre Zotten) wächst extraembryonales Mesoderm ein (sekundäre Zotten) und schließlich bilden sich Kapillaren (tertiäre Zotten). Auf der Oberfläche der Tertiärzotten werden Mikrovilli ausgebildet, die die Austauschfläche auf ca. 15 m2 vergrößern. Der Reifungsprozess der Zotten dauert bis zum Ende der Schwangerschaft an und dient der laufenden Anpassung an die fetalen Bedürfnisse. Die Austauschfläche wird durch Zottenbaumverzweigung vergrößert Die einzelnen Zotten werden immer dünner und das Stroma nimmt ab, sodass die nun vergrößerten fetalen Zottengefäße wandständig liegen. Zu Beginn der Schwangerschaft bildet das gesamte Chorion Zotten. Durch die günstigeren Wachstumsbedingungen in der Decidua basalis proliferieren die Zotten an dieser Stelle besonders, während sie sich sonst zurückbilden (Zottenreduktion). Die Plazenta entsteht Nach unvollständiger Zottenreduktion entstehen als sehr seltene Variation mehrere Plazentas. Aufbau der reifen Plazenta Man unterscheidet zwei Anteile: Placenta fetalis, den kindlichen Anteil, und Placenta materna, den mütterli-

chen AnteiL Lediglich die Decidua basalis stammt ursprünglich von der Mutter. Die reife Plazenta ist scheibenförmig, oval, mit einem Durchmesser von ca . 20 cm und einer Dicke von ca . 2 cm. Ihr Gewicht beträgt 400- 600 g.

Die reife Plazen ta (I Abb. 1, 2) besteht aus drei Schichten: ~

Chorionplatte: Amnionepithel, Chorionstroma, Gefäße, Chorionepithel und Zotten ~ Intervillöser Raum: wird von mütterlichem Blut durchspült, die Zotten ragen in diesen hi nein ~ Basalplatte: Trophoblastenschale mit Septen, die die mütterliche Seite in Funktionseinheiten unterteilen, Decidua basalis

zur Übertragung hochmolekularer Stoff oder zur Anreicherung gegen ein Kon- e zentrationsgefälle genutzt. -Pinozytose: lgG, Proteine, Lipide - Enzymatisch: anorganische Ionen ' Fettsäuren, Aminosäuren, Vi tamine ' Hormone Die Diffusionsbarriere ist normalerweise für bestimm te Stoffe undurchlässig (Plazentaschranke), die Diapedes e ist in der Regel pathologisch. Der Gasaustausch wird durch die fetale Tachykardie und die Eigenschaften des fetalen Hämoglobins erleichtert: Fetales Hämoglobin hat eine höhere Sauerstoffbindungskapazität und Abgabefähigkeit ' die unter hypoxischen Bedingungen noch weiter steigt. Endokrine Funktionen Siehe Seite 76.

Austauschvorgänge Als "maternofetale Diffusionsbarriere" wird die Schranke zwischen mütterlichem und kindlichem Kreislauf bezeich net Sie wird gegen Ende der Schwangerschaft immer dünner und flächenmäßig größer. Folgende Austauschmechanismen liegen vor: t Passive Stoffbewegung aufgrund von Konzentrationsunterschieden: - Diffusion: Gase, Wasser, Billirubin, Harnstoff, manche Medikamente und Vitamine - Erleichterte Diffusion: Glukose, Laktat - Diapedese (durch Lücken in der Gefäß wand): Erythrozyten , Leukozyten, Viren, Bakterien, Protozoen und Medikamente und evtl. fetale Zellen ~ Aktiver Stofftransport: Der aktive, energieabhängige Stofftransport wird

I Abb . 2: Rei fe Plazen ta (mütterliche Seite) . [Z]

Grundlagen der Schwangerschaft

78

I 79

I Abb. 3: Diaplazentare Wechse lwirkungen. [2) Plazenta A. uterina

V. umbilicalis

p0,96 s0 2 97 pC02 32 BE - 2 pH 7.42

po, 30 s0 2 60 pC0 2 44 BE -6 pH 7.32

p02 35 so, ss pco 2 32 BE - 2 pH 7.36

p0 2 15 s0 2 25 pC0 2 44 BE - 8 pH 7.26

Mutter

Fe tus

V. uterina

A. umbilicalis

Nabelschnur und Eihäute

Fruchtwassermenge in Abhängigkeit

vom Gestationsalter:

Die Nabelschnur ist ungefähr so lang • 9. SSW: ca . 10 ml wie die Frucht, d. h. am Ende der • 36. SSW: ca . 1000 ml Schwangerschaft ca. 60 cm lang, 1,5 cm • Bei der Geburt: ca . 800 ml; pH 7,0 dick und spiralig gewunden. Sie verbindet den Fetus mit der Plazenta. In ihr sind drei Gefäße enthalten: zwei Nabel- Das Fruchtwasser dient dem Transport arterien, die sauerstoff- und nährstoffund Austausch von Stoffen, als Austrockarmes Blut zur Plazenta transportieren, nungs- und als mechanischer Schutz des und eine Nabelvene, die sauerstoff- und Fetus. Es enthält Käseschmiereflocken nährstoffreiches Blut zum Fetus trans(Vernixflocken), Epidermisschuppen portiert Die Blutstillung nach der Naund Haare. Störungen der Produktion belschnurdurchtrennung erfolgt durch oder Resorption führen zu Oligoden intravasalen Druckabfall infolge der oder Polyhydramnion (< 100 ml bzw. Kreislaufumstell ung. > 2000 ml ), siehe Seite 94. Können die Die Eihäute (I Abb. 4) umgeben die Ursachen nicht beseitigt werden, kann Fruchthöhle. Diese enthält das Fruchtentweder überschüssiges Fruchtwasser wasser mit dem Embryo und der abgelassen oder fehlendes zur besseren Nabelschnur. Man un terscheidet drei Diagnostik der Grundstörung substituiert Schichten (von außen): Chorion, Interwerden. Dies schafft vorübergehend mediärschicht, Amnion. Die Eihäute Abhilfe. sind ab der 16. SSW verklebt.

I Abb . 4: Entwicklung der Eihäute und der Nabel· schn ur: oben frühe s, unten späteres Stadium. Im Lauf der Entwicklung stülpt sich die Amnionhöhle über die Frucht und vergrößert sich. Der Dotter· sackverkleinert sich parallel. Die Amnionhöhle ist mit Fruchtwasser gefül lt. 1) Keimschei be, 2) Am· nionhöhle, 3) Dottersack, 4) Chorion, 5) Embryo, 6) Plazenta. (2]

Fruchtwasser

Zu Beginn der Schwangerschaft wird das Fruchtwasser vom Amnionepithel gebildet und wieder resorbiert. Ab der 12. SSW produziert zusätzlich die kindliche Niere Fruchtwasser, später auch die kindliche Lunge. Der Fetus schluckt das Fruchtwasser, resorbiert es im Gastrointestinaltrakt und in der Lunge und scheidet über die Nieren wieder Flüssigkeit aus. Es find et ein ständiger Flüssigkeitsaustausch statt. Gegen Ende der Schwangerschaft wird die komplette Flüssigkeit innerhalb von drei Stunden ausgetauscht. Die Fruchtwassermenge hängt vom Gestationsalter ab.

Zusammenfassung X Die Plazenta ist Hauptstoffwechselorgan des Fetus. Sie liefert mütterliche Nährstoffe und Sauerstoff und transportiert kindliche Abbauprodukte ab. Darüber hinaus hat sie wichtige endokrine Funktionen. X Die Eihäute sind Chorion, Intermediärschicht und Amnion . Sie umschließen die Fruchthöhle mit dem Fruchtwasser und der Frucht. X Das Fruchtwasser unterliegt ständigen Austauschvorgängen: Der Fetus trinkt es und scheidet anschließend wieder Flüssigkeit über die Nieren aus. X Die Nabelschnur ist etwa so lang wie die Frucht. Sie enthält drei Gefäße: zwei Arterien mit sauerstoffarmem Blut und eine Vene mit sauerstoffreichem Blut.

Statistik und Mutterschutz Perinatalster blichkeit

ln Deutschland sterben heute noch 1,2 %o der Schwangeren während der Schwangerschaft bis 42 Tage nach GeUnter Berücksichtigung der Todesfälle ab der 22. SSW bis zum 7. Lebenstag er· burt (2003). (Zum Vergleich: Im Straßenverkehr sterben 0,8 %o der Verkehrsmittelt man für Deutschland eine periteilnehmer.) Die häufigsten Ursachen Dies (2003). 4%o von natale Mortalität (I Abb. 1): sind ist verglichen mit Entwicklungsländern ein extrem geringer Wert (in Zentralt Blutung afrika z. B. bis zu l 0%!), doch scheint nun eine Stagnation eingetreten zu sein, t Hypertonie t Thromboembolie die schwierig zu beeinflussen ist. Zwar t Sepsis sind zahlreiche Faktoren bekannt, die Einfluss auf die Perinatalsterblichkeit ha- t Extrauteringravidität t Kardiologische Probleme ben, doch ist es schwierig, diese unter t Selbstmord Kontrolle zu bringen. Zu nennen sind:

Andere Ursachen (di rekte oder indi rekle .z. 8 . A n ä m~ e n oder Malaria) 27 %

w ie

Überarbeilung

8%

Hypertensive Erkra nkungen

12

%

I Abb. 1: Hauptursach en der Müttersterblichk e it welt we it (Quelle: Unicef 1998). (4]

steht jetzt di e Verbesserung der Leben _ bedingungen im Vordergrund, um eins gesundheitliche Grundversorgung zu e gewährleisten.

t Frühgeburt: Dies ist die häufigste To- Um die Müttersterblichkeitsrate in desursache. Möglicherweise kann durch Deutschland weiter zu senken, stehen pharmakologische Weiterentwicklungen ein besseres Verständnis der WehenreDie weltweite Müttersterblichkeit könnt durch eine bessere Betreuung wesentr eh gulation hier ein entscheidender Schritt von Antikonvulsiva, Oxytocin/ Bluttrans•c beeinflusst werden (I Abb. 2). fusionen und Antibiotika zur Verfügung. getan werden. t Geringes Geburtsgewicht Entwick- Die hohe Müttersterblichkeit in den Entwicklungsländern (Zentralafrika lungsdefizite trotznormal verlaufener Mutterschutz in Deutschland 1200 : 100.000 Geburten) konnte auch Schwangerschaft sind ein direkter Indidurch Projekte wie "Safe motherhood" kator für den Gesundheitszustand der In einem Land, das unt~r GeburtenrUck nicht zufriedenstellend verbessert werMutter. Oft sind Infektionen die Ursagang l~tdet, 1st d1e ~amthe für den Staat den. Diese Initiative hat die gerade geche, aber auch die Ernährung, Rauchem drmgendes Anllegen und die geset _ nannten Ursachen der Müttersterblichverhalten und Alkoholkonsum spielen liehe Lage infolgedessen, verglichen rn.~ tt zu Jahren zehn armen Ländern, günstig. Werdende von Lauf im keit eine wichtige Rolle. bekämpfen versucht, jedoch keine wet Fehlbildungen: Zwar kann eine BeMütter haben die Möglichkeit, sich in hinderung frühzeitig per Ultraschall fest- sentliche Verbesserung gebracht. So Beratungsstellen über eventuelle Hilfen gestellt werden, leider sind jedoch Interventionen mit kurativer Absicht nicht wirklich möglich. t Soziale Faktoren: Trotz eines modernen Gesundheitssystems können soziale Diskrepanzen und die damit verbundeMüttersterblichkeit nach Regionen nen Nachteile nicht geleugnet werden. Zahl der Todesfälfe Müttersterblichkeitsrate Müttersterblichkeits Es bedarf großer Reformen, um diese von Müttern (Todesfälfe pro 100.000 risiko über die gesamt e Missstände zu beseitigen. Lebendgeburten) Region Lebenszeit. 1 zu t Mehrlingsschwangerschaften: Die 536.000 400 Welt gesamt 92 zu beobachtende Zunahme ist auch auf 960 9 7300 Industrieländer 276.000 820 26 Afrika moderne Verfahren wie In-vitro-Fertili5700 160 210 Nordafrika sation zurückzuführen. Zur Verbesse270.000 900 Afrika südlich der Sahara 22 rung des Überlebens kann die Anzahl 241 .000 330 120 Asien 9200 50 1200 Ostasien der Mehrlinge reduziert werden, doch 188.000 490 61 Südasien muss dabei der ethische Konflikt be35.000 300 130 Südostasien 8300 rücksichtigt werden. 160 170 Westasien Müttersterblichkeit

Die Mütterste rblichkeitsrate (I Tab. l; Abb. 2) ist das Kriterium für die Qualität der Geburtsh ilfe im jeweiligen Land und folglich auch dem Entwicklungsstand angepasst.

Lateinamerika und Karibik Ozeanien

130 430

15.000 890

290 62

Grafik: Deutsche Stiftung Weltbevölkerung Quelle: WHO, UNICEF, UNFPA. Weltbank. Matemal Mortality in 2005

Jede Minute stirbt auf der Weit eine Frau an Komplikationen bei der Schwangerschaft oder der Geburt. Insgesamt 536.000 Frauen jährlich. Fast alle dieser Todesfälle entfallen auf Afrika und Asien: ln Afrika südlich der Sahara stirbt eine von 22 Frauen während der Schwangerschaft oder der Geburt. Weniger als 50 Prozent aller Geburten werden fachlich betreut. I Tab. 1: Mütterste rbli chkeit nac h Reg ionen. (6]

Grundlagen der Schwangerschaft

80

I

81

I Abb. 2: Die Müttersterblichkeit hängt v. a. in den Entwicklungsländ ern maßge blich von der Möglichkeit qualifizierter geburtsh ilfli cher Betreuung ab. Fast die Hälfte aller Geburte n (weltweit) findet ohne einen geschulten Geburtshelfer statt. [6]

Betreute Geburten und Müttersterblichkeit in ausgewählten Ländern

Afghanistan

[14 (14

Tsct~ad

Tansania

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Deutschland

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An teil der Geburten, die ~on einem Ant oder einerHobammebetreutwerden(in Prozent)

1111]

Joo ] " • Miittersterblichkert pro lOO.OOOGeburten

Grelil.: O.uts~he StilluJIQ Weltbt~~~61lenmo Ouelle: IVHO. UNK: EF,UNFfA,Weltb.-11l.fl.tA'9ra'M:;rrdtyin2005.

Jedes Jahr sterben 536.000 Frauen - eine jede Mir\Uta- an den Folgen von Kom~ikationen w~ hrend der Schwangersehatt oder bei der Geburt, 99 Prozent von ihnen in Entwicklungsländern. Die meisten dieser Todesfälle könnten durch eine medizinische Betreuung verhindert werden. Doch r~ur etwa die Hälfte aller Geburt en weilweit werden von geschultem Personal betreut. Aber auch ein verbe ssen er Zugang zu Familienplanung könnte die Müttersterblichkeit um bis zu 35 Prozent senken. Met"r als 200 Millionen Frauen, die verhüten möchten, haben heute keinen Zugang zu Fa m~ienplanung. Dabei könnte durch Vermeidung ungewollter Schwangerschaften jährlich das l eben von mehr als 100.000 Frauen gerettet werden.

zu informieren, und die Mutterschutzgesetze regeln das Verhältnis zwischen Mutter und Arbeitgeber. Sie gelten für:

t Vollzeitbeschäftigte t Teilzeitbeschäftigte t Arbeitnehmerinnen in Familienhaushalten t Heimarbeiterinnen t Angestellte und Arbeiterinnen im öffentlichen Dienst t Auszubildende Für Beamtinnen gelten besondere Regelungen.

Folgende Punkte sind Teil des Mutterschutzes

t Mutterschaftsgeld wird im Zeitraum von sechs Wochen vor bis acht Wochen nach Geburt gezahlt und errechnet sich aus dem durchschnittlichen Nettoeinkommen der vorangegangenen drei Monate. t Kündigungsschutz genießt die Mutter während der Schwangerschaft sowie bis einschließlich vier Monate nach der Entbindung. t Gestaltung des Arbeitsplatzes: Kind und Mutter sollen vor etwaigen Gefahren geschützt sein. Ständiges Stehen oder Sitzen ist nicht erlaubt,

Pausen müssen gewährleistet werden. t Beschäftigungsverbote betreffen Arbeiten, bei denen schwer, im Akkord und mehr als 8,5 Stunden pro Tag gearbeitet wird. Zudem sind Beschäftigungen in ständiger Hocke oder mit Sturzgefährdung zu vermeiden. t Elterngeld wird einkommensabhängig (orientiert am letzten Gehalt des Elternzeit Nehmenden) gezahlt. t Erziehungsurlaub bzw. Elternzeit können beide Elternteile (aber nicht gleichzeitig) bis zum 3. Lebensjahr des Kindes nehmen. Sie genießen während dieser Zeit Kündigungsschutz.

Zusammenfassung K Die Perinatalsterblichkeit hängt in Europa maßgeblich mit der Anzahl von Frühgeburten zusammen . Sie liegt in Deutschland bei 4%o.

K Die Müttersterblichkeit sagt viel über die Qualität der Geburtshilfe aus. Sie liegt in Deutschland bei 1,2%o

K Der Mutterschutz regelt das Verhältnis zwischen dem Arbeitgeber und der Mutter/Schwangeren.

Betreuung der Schwangeren Das Vorsorgeschema nach Saling sieht Bestand teil der Erstuntersuchung ist in häufigere Termine vor: In den ersten der Regel auch eine ausführliche LeDie ärztliche Betreuung in der Schwan- vier Monaten (bis 16. SSW) alle vier bensstilberatung (s. S. 84). Ergeben sich Wochen, in den folgenden drei Monaten Anhaltspunkte für ein erhöhtes genegerschaft dient der Überwachung des (bis 28. SSW) alle drei Wochen, in den regelgerechten Ablaufs: Abweichungen tisch bedingtes Risiko, erfolgen eine folgenden zwei Monaten (bis 36. SSW) vom physiologischen Verlauf können genetische Beratung bzw. die Überweirechtzeitig festgestellt und ggf. theraalle zwei Wochen. Im letzten Monat sung an eine entsprechende Beratungspiert werden. Werden Risiken erkannt, jede Woche und ab dem errechneten stelle oder einen qualiftzierten Kollegen wird die Überwachung der SchwangeTermin alle zwei Tage (insgesamt mind. Weitere Aufgabe des behandelnden Arz~ ren noch intensiviert. Schwangerschafts- 16 Termine). tes ist die ausführliche Beratung in Beassoziierte Neuerkrankungen oder Erzug auf pränatale Diagnostik, auch bei krankungen des Fetus können somit Niedrigrisikopalientinnen. Inhalte der Untersuchungen frühzeitig diagnostiziert und behandelt werden. Dies senkt Morbidität und Die Erstuntersuchung Vorsorgeuntersuchung gehören: Mortalität erheblich. Die Schwangeren- Die Erstuntersuchung sollte so früh t Gewichtskontrolle (Zunahme normal vorsorge beinhaltet auch die Beratung wie möglich stattfinden. Sie dient der 250 - 400 g/Woche bzw. 1-1,5 kg; in Bezug auf Lebensstil und pränatale Feststellung der Schwangerschaft, Monat) diagnostisc he Möglichkeiten. der Festlegung des voraussichtlichen t Blutdruckmessung (diastolischer BlutGebunstermins und der Abschätzung druck< 90 mmHg, s.a. S. 110) t Urinstix (Eiweiß, Zucker, Leukozyten evtl. Risikofaktoren; eine ausführliche mnese und Untersuchung dienen der Blut), Sediment, ggf. bakteriologische Familienanamnese (genetische Risi~~:~hätzung vorbestehender und zu Untersuchung erwartender Risiken (ITab. 2). ken?), allgemeine Anamnese, Schwant Kontrolle des Gebärmutterfundusstand gerschaftsanamnese (vorangegangene s und der Kindslage t Kontrolle der kindlichen Herzaktion und jetzige), Arbeits- und Sozialanamnese sind obligat. Die Schwangere Häufigkeit der Untersuchungen Die vaginale gynäkologische Untersuwird allgemein internistisch, geburtschung ist laut Mutterschaftsrichtlinien hilflich (äußerlich und innerlich) und Die Betreuung der Schwangeren (und nicht vorgeschrieben, jedoch sehr sinnvoll, um Infekte und Zervixveränderung gynäkologisch (Infektionen, KrebsWöchnerin) erfolgt nach den Mutter.. en rec htze1t1g zu entdecken. vorsorge, auch Mammae) untersucht. schaftsrichtlinien, die vom BundesausVorsichtig sollte festgestellt werden, ob schuss der Ärzte und Krankenkassen die Schwangerschaft akzeptiert oder Laboruntersuchungen verfasst wurden (1999). In den Richtggf. ein Abbruch in Betracht gezogen linien ist von ,.Sollbestimmungen" die Im Rahmen der Erstuntersuchung Rede ("der Arzt soll ... "), im Schadens- wird. werden Hb und Blutgruppe (s. S. 112) fall führt die Unterlassung jedoch zur Beweislastumkehr, d. h. , der Arzt muss nachweisen, dass die Unterlassung kein Sorgfaltsmangel war. Die Mutterschaftsrichtlinien legen Anzahl und Vorgehen der Vorsorgeuntersuchungen fest. Bei normaler Schwangerschaft sind I0 - 12 Termine vorgesehen, bei einer Risikoschwangerschaft sind mehr Untersuchungen möglich. Die Kosten werden von der Krankenkasse getragen. Weitere Vorsorgetermine in der unkomplizierten Schwangerschaft richten sich nach den Wünschen der Schwangeren. Schwangerenbetreuung

~eder

~

I

p ! ltineuntersuchungen nach den

I

~:~terschaftsrichtlinien:

t Bis zur 32. SSW alle vier Wochen t Danach bis zum errechneten Termin alle zwei Wochen

t Drei Ultraschalluntersuchungen, s. s. 90.

I Abb. 1: Ausgefüll tes Gravidogramm eines Mutterpasses: Alle wichtigen Befunde werden eingetragen.

[21

Schwangerenbetreuung

Gravidität

82

I 83

Anamnestische bzw. vorbestehende Risikofaktoren

Nulligravida

Bisher keine Schwange rscha ften

Primigravid a/ Erstgravida

Erste Sc hwa ngersc haft

Plurigravida

2 - 5 Schwa ngerschaften zuvo r

Multigravida

> 5 Schwangersc haften zuvor

Fam iliäre Belas tungen

Fehlbildungen, Hypertonie, psychiatrische oder geneti sche Erkrankungen, Di abetes mellit us, fam iliäre Häufung von Geburts- oder Schwa ngerschaftskompli kationen

Allgemeinerkrankungen

Nieren-, Herz-, Kreislau f- oder endok rin alogische Erkrank ungen, Malignome, Infe ktionen,

der Mutter

psychiatri sc he Erkrankungen, Allergien, Lungenerk rankungen, Krampfl eiden, Coliti s ulcerosa, M. Crohn, Adipositas, Klein wuchs, Skelettanomalien, besondere familiäre oder be rufliche Belas tungen

Par ität Nullipara

Noch keine Gebur ten

Prim ipara

Erstgebä rende

Pluri pa ra

Mehrgebäre nde (2 - 5 Geburten)

Uteru sanomalien

Myome, Fehlbildungen, Z.n . OP

Parität

Mehr als fünf Entbindun gen

Frü here

z.n. mehr als zwei Aborten, Abbrüc hen

Schwangerschaften Multipara

I

Mehr als 5 Geburten

Z. n. Totgeburt, Frühge bur t oder gesc hädigtes Kind Z. n. Geburts komplikationen, wiederholte Aborte oder Frühgeburten

Z. n. Sec tio caesarea

Tab. 1: Klini sc he Beze ic hnungen für Sc hwanger-

Z. n. Sterilitätsbehandlung

sc haft und Geburt.

Z. n. Rhesus inkompatibilität Z. n. Geburt eines hypertrophen (> 4000 g), hypotrophen (SGA) Kindes oder von Mehrlingen Rasche

< 1 Jahr

Schwa ngerschaftsfolge

bestimmt und ein Rhesusantikörpersuchtest durchgeführt. Möglichst frühzeitig, am besten auch bei der Erstuntersuchung, sollten serologische Untersuchungen auf Lues (TPHA-Suchtest), Röteln (Titerbestimmung) und- nach Einverständnis der Schwangeren- HIV erfolgen. Die Überprüfung der Toxoplasmose-Immunität ist zwar nicht vorgeschrieben, aber sinnvoll (s. S. 102); zur Infektionsdiagnostik siehe Seite 42.

Alter der Mutter

< 18 Jah re,> 35 Jahre

Risiken, die im Schwangerschaftsverlauf entstehen Allgemeinerkran kungen

Ha rnwegs infekte, Anämie u. a.

Be lastungsabhängig

Berufli ch, sozial, psychi sch, familiär

Medikamen te/ Drogen

Rauchen, Alkohol, Medikamente, Droge n, Koffein

Fru chtwasser

Polyhydramnion, Oligohydramnion

An dere

Mehrli nge, La geanomalien , Blutungen, drohende Fehl- oder Frühgeburt, Zervixinsuffizienz, Diskrepanz zwischen Uterus- bzw. Kind sgröße und Gestati onsalter, Präeklampsie, sc hwangerschaftsinduzierte Hypertonie, Gestationsd iabetes, Placenta praevia, Blutgruppeninkompatibilität

Geburt

Terminunklarheit, Übert ragung, Missverhä ltnis zwisc hen Kind und Geburtskanal

Spätere Laboruntersuchungen:

I

• 24.-27. SSW: Wiederholung des Antikörpersuchtests t Möglichst nahe am Geburtstermin (ab 34. SSW) HBs-Serologie bei allen nicht immunisierten Schwangeren • Screening auf Gestationsdiabetes (24.-28 SSW) mit einem oGTT t Kontrolle des Hb-Werts in regelmäßigen Abständen zur früh en Diagnostik einer Anämie

kofaktoren sind hier dokumentiert (jedoch nicht die Ergebnisse der HIV- und Lues-Diagnostik). Er dient in erster Linie der Kommunikation zwischen dem Frauenarzt, der Geburtsklinik und evtl. dem Notarzt und sollte von der Frau immer mitgeführt werden (I Abb. 1).

Tab. 2: Faktore n ein er Ri sikoschwangersc haft.

Die Risikoschwangerschaft

Finden sich anamnestisch Hinweise oder Untersuchungsbefunde, die auf ein Risiko für Mutter oder Kind deuten, spricht man von einer "Risikoschwangerschaft" (I Tab. 2).

Mutterpass

Der 1968 eingeführte Mutterpass dient der Dokumentation der Schwanger· schaft. Er wird bei der Erstvorstellung ausgestellt und fasst bis zu zwei Schwangerschaften. Alle wichtigen Untersuchungsergebnisse und evtl. Risi·

Zusammenfassung X Schwangerschaftsassoziierte Erkrankungen und fetale Entwicklungsstörungen können rechtzeitig erkannt und ggf. behandelt werden. X Die Mutterschaftsrichtlinien sehen in der unkomplizierten Schwangerschaft 10- 12 Vorsorgetermine und drei Ultraschalluntersuchungen vor. X Alle wichtigen Befunde werden in den Mutterpass eingetragen, den die Schwangere immer bei sich tragen sollte. Er dient dem behandelnden Kliniker oder Notarzt als Information und der Frau als Gedächtnisstütze.

Beratung der Schwangeren Beratung der Schwangeren

Dem betreuenden Geburtshelfer obliegt die Aufgabe, die Schwangere auf mögliche Risiken in ihrer Lebensführung und ihrem Verhalten aufmerksam zu machen. Dabei ist darauf zu achten, keine unnötigen Ängste zu wecken und dennoch objektiv und sachlich aufzuklären. Zu strikte Verhaltensanweisungen belasten die Schwangere stark. Dies kann zu Abwehrreaktionen mit psychosomatischen Symptomen (s. S. 98) oder auch zu "Trotzverhalten" mit entgegengesetzten Ergebnissen führen. Kann eine bestimmte Art der Lebensführung nicht geändert werden, erarbeiten Arzt und Patientin gemeinsam den bestmöglichen Umgang mit dieser Situation (z. B. Methadonsubstitution bei Drogenabhängigen )_ Die Beratung umfasst auch die Aufklärung über physiologische Veränderungen (s. S. 76), normale Probleme in der Schwangerschaft (s. S. 100) und "AJarmzeichen", welche die Schwangere sofort zum Arzt führen sollten. Grundsätzlich gibt es sehr wenig, das in der Schwangerschaft "nicht erlaubt" ist.

Die beste Reisezeit ist das 2. Trimenon. Reisen in tropische Länder oder Entwicklungsländer bergen jedoch eine erhöhte Infektionsgefahr. Außerdem kann ein Klimawechsel eine große Belastung fü r eine Schwangere sein. Als Transportmittel sind Flugzeug und Bahn geeignet. Längere Autofahrten sowie Höhenaufenthalte (> 2500 m) sind zu vermeiden. Ern äh run g Die Schwangere sollte sich möglichst abwechslungsreich, hochwertig und ballaststoffreich ernähren, viel trinken und weitgehend auf schnell resorbierbare Kohlenhydrate (wegen der herabgesetzten Glukosetoleranz) verzichten. Nahr ungsmittel können auch Infektionen übertragen: Daher sollte auf den Genuss von rohem Fisch, Fleisch und Eiern verzichtet werden (v. a. Gefahr der Toxoplasmose). Infizierte Milchprodukte können Quelle einer Listeriese sein.

Eine vegetarische Ernährung ist bei sorgfältiger Auswahl der Nahrungsmittel (viele Milchprodukte, Eier) möglich, von einer rein veganen Ernährungsform ist jedoch abzuraten. Der Bedarf an Vitaminen und Mineralstoffen ist gesteigert, aber bei ausgewogener Ernährung (viel Milch: 500 mild) ist die Versorgung in aller Regel kein Problem. Lediglich Iod (100 IJg/ d) und Eisen (25 mg/ d, ab 3. SSM) sollten substituiert werden. Folsäuremangel erhöht das Risiko kindlicher Neuralrohrdefekte, eine Substitution (400 jlg/ d) ist vor dem 28. Tag p. c., am besten präkonzeptionell, sinnvoll, da danach die Neuralrohrentwicklungabgeschlossen ist. Die Einnahme während der Schwangerschaft scheint das Risiko der Frühgeburtlichkeit zu senken.

Infektionen, Impfungen und Reisen Normalerweise harmlose Infektionen (s. S. 102) gefährden Mutter und Kind in der Schwangerschaft. Die Schwangere sollte auf etwaige Übertragungswege und Möglichkeiten, wie sie sich und ihr Kind schützen kann, hingewiesen werden. Eine Serumtiterbestimmung klärt die Immunitätslage für die jeweilige Infektion. Die Impfmöglichkeiten in der Schwangerschaft sind sehr eingeschränkt. Idealerweise werden Neu- und Auffrischungsimpfungen schon vor der Konzeption durchgeführt Lebendimpfstoffe sind generell kontraindiziert (Ausnahme: die Polioschluckimpfung nach Sabin). Impfungen mit Totimpfstoffen und Toxoiden sind - nach RisikoNurzen-Abwägung- als unbedenklich einzustufen, wenn eine Exposition zu erwarten ist. Besteht kein Impfschutz und kommt es zu Kontakt mit Masern, Mumps, Röteln, FSME , Hepatitis B, Varizellen oder Tollwut, bleibt nur di e I Abb. passive Immunisierung.

1: Eisenreiche Nahrungsmittel.

1301

Der Energiebedarf ist auf 2000 bis 2500 kcal/ d leicht erhöht, im Wochenbett (v. a. beim Stillen) auf 3000 kcal/ d Der Gewichtsgewinn (insgesamt etwa 11- 16 kg) beginnt erst im 2. Trimenon (250 g/ Woche) und steigt im 3. Trimenon auf bis zu 400 g/ Woche. Genuss mittel und Drogen Alkohol Alkohol erhöht das Fehlbildungs- und Abortrisiko. Derzeit kann keine Schwellendosisangegeben werden , unterhalb deren kein Risiko für das Kind besteht. Sicherheitshalber sollte in der gesamten Schwangerschaft auf Alkohol verzichtet werden. Die Alkoholembryopathie ist die häufigste Embryopathie (I : 1.000). Neben Fehlbildungen, Teilleistungsstörungen, VerhaltensauffäHigkeiten und hypertrop hen bzw hypoplastischen Veränderungen der Organe treten Schädigungen des Immunsystems auf, die das Kind im späteren Leben infektanfälliger machen. Rauchen 20 - 50 % der Schwangeren rauchen.

Das aufgenommene Nikotin (auch durch Passivrauchen! ) wirkt vasokonstriktorisch. Es folgen eine Minderperfusion des Uterus und der Plazenta und damit eine Minderversorgung der Frucht Nikotin führt zu erhöhten Frühgeburtsraten und fetaler Mangelentwicklung. Nach der Geburt leiden diese Kinder unter dem Nikotinentzug und sind insgesamt anfälliger für Infe kte und Allergien. Außerdem ist Rauchen ein Risikofaktor für den plötzlichen Kindstod (SID). Koffe in Die Datenlage zu Koffeinkonsum in der Schwangerschaft (Kaffee, Cola, Tee, Schokolade) ist widersprüchlich. Bei hohem Konsum sollen fetale Mangelentwicklung und erhöhtes Abortrisiko bzw Frühgeburtlichkeil vorkommen _ Gegen bis zu drei Tassen Kaffee pro Tag ist jedoch nichts einzuwenden. Drogen Die drogenabhängige Schwangere benötigt professionelle, interdisziplinäre Hilfe

Schwangerenbetreuung

in ihrer veränderten Lebenssituation. Häufige Begleitprobleme der Abhängigkeit sind Mangelernährung, instabile soziale Verhältnisse oder Leben in der Beschaffungskriminalität.

84

I 85

Reizung bei der Penetration, die Uteruskontraktionen beim Orgasmus oder das prostaglandinhaltige Sperma problematisch sein können.

t Opiatabhängigkeit: Ein abrupter Entzug birgt ein höheres

Sport und Beruf

Risiko für den Embryo als weiterer Konsum. Eine Teratogenität ist aber nicht auszuschließen. Wenn möglich, sollte die Schwangere auf Methadon umgestellt werden und langsam die Dosis reduzieren, um ein kindliches postpartales Entzugssyndrom zu vermindern. t Kokain und Crack: Hauptprobleme sind ein vermindertes kindliches Geburtsgewicht und perinatale Komplikationen (Abort, Frühgeburt, vorzeitige Plazentalösung etc. ). Außerdem ist eine teratogene Wirkung bekannt (Fehlbildungen). t Amphetamine: Die genauen Auswirkungen von Amphetaminen und deren Derivaten (Ecstasy) auf das Kind sind noch wenig erforscht. Ein Risiko stellen jedoch die Auswirkungen auf die Mutter (vermindertes Hungergefühl, Hypotonie, Herzrhythmusstörungen u. a.) dar. Außerdem ist das Risiko einer intrauterinen Mangelentwicklung erhöht.

Sport ist grundsätzlich positiv. Besonders Schwimmen, Radfahren, Gymnastik und Wandern eignen sich für die Schwangere. Kraft· und Leistungssport, Sportarten, die ein erhöhtes Unfallrisiko beinhalten (z. B. Skifahren, Reiten), und Sportarten, die nicht spontan abgebrochen werden können (z. B. Segeln, Bergsteigen), sollten vermieden werden. Besteht für eine Schwangere im Beruf eine starke körperliche Belastung, Strahlen-, Chemikalien-, Unfall- oder Infektionsgefahr, kann ein Beschäftigungsverbot (s. S. 81) ausgesprochen werden. Die Schwangere sollte über den Inhalt der bestehenden Gesetze informiert werden. Weitgehend unbedenklich

Nur mit strenger Indikation

Ungeeignet

Paracetamol

Pethidin

Andere Opioide, ASS Orale Antidiabetika

Insulin

Medikamente

Fast alle Medikamente können die Plazenta passieren und gehen in die Muttermilch über. Lediglich 3% der Fehlbildungen sind auf exogene Noxen zurückzuführen. Dennoch ist eine strenge Risiko-Nutzen-Analyse notwendig und die Indikationsstellung sollte sehr streng erfolgen. Vor allem bei chronischen und gravierenden Erkrankungen ist oftmals das Risiko bei unbehandelter Krankheit für Mutter und Kind größer als die Medikamenteneinnahme selbst (Epilepsie, Infektionen u. a.). Bei regelmäßiger Medikamenteneinnahme und Kinderwunsch sollte schon vor der Konzeption auf ein weniger embryobzw. fetotoxisches Präparat umgestellt werden. Gerade in der Frühschwangerschaft, vor Abschluss der Organogenese (bis 8. W p. c. ), ist die Frucht besonders gefährdet (s. S. 74). Generell unterscheidet man drei Gefahrengruppen: weitgehend unbedenklich, nur mit strenger Indikation und ungeeig· nete Medikamente (I Tab. 1). Nur bestimmte Medikamente besitzen eine Zulassung zur Verwendung in der Schwangerschaft. Strahlenbelastungen

Das Fehlbildungsrisiko ist schwer zu quantifizieren. Es ist abhängig von der Art, Dauer und Dosis der Strahlen sowie der Applikationsform und persönlichen Risikofaktoren. Generell sollte auf Röntgenuntersuchungen verzichtet werden. Körperpflege und Sexualität

Duschen und Vollbäder sind während der gesamten Schwangerschaft möglich, jedoch sollten zu heiße Bäder vermieden werden. Als Stillvorbereitung ist im 2. bzw. spätestens im 3. Trimenon tägliches kaltes Abbrausen und Massieren der Brüste sinnvoll, wenn kein Frühgeburtsrisiko besteht. In der normalen Schwangerschaft spricht nichts gegen Geschlechtsverkehr. Bei Risikoschwangerschaften ist eine Absprache mit dem Arzt notwendig, da je nach Situation die mechanische

Heparin

Kumarine, ASS

Makrolide,

Aminoglykside, Tetrazyk line.

Cephalosporine,

Sulfonamide

Penicilline

Oihydralazin.

[3-Biocker (selektive).

a -Methyldopa

Diuretika (im Notfall)

Ältere Antihistaminika

Glukokortikoide

ACE-Hemmer. Ca-Antagonisten, Propranolol

Antiepileptika, Trizyklische Antidepressiva,

Zytostatika

Barbiturate/Benzodiazipine Androgene

I

Tab. 1: Gefahrengruppen von Medikamenten in der Schwangerschaft mit

Beispielen.

Zusammenfassung X Die Beratung der Schwangeren umfasst Lebensstilbe-

ratung, Aufklärung über die physiologischen Veränderungen ihres Körpers, harmlose Probleme in der Schwangerschaft und "Aiarmzeichen". X Bei einer ausgewogenen Ernährung mit viel Flüssig-

keitszufuhr ist lediglich die Substitution von Eisen, Iod und Folsäure sinnvoll. X Infektionen, insbesondere sonst harmlose, können

eine große Gefährdung darstellen. Die Impfmöglichkeiten sind stark eingeschränkt. X Schwere körperliche Anstrengungen, langes Stehen,

schweres Heben und Unfallrisiken sind in Beruf und Sport zu meiden.

X Alkohol ist häufig Ursache von fetalen Anomalien. X Beim Einsatz von Medikamenten ist sorgfältig zwi-

schen Nutzen und Risiko abzuwägen.

Diagnostische Methoden in der Geburtshilfe Feststellen der Schwangerschaft

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Hinweise auf eine Schwangerschaft geben die sog. Schwan· gerschaftszeichen. Es werden unsichere, wahrscheinliche und sichere Schwangersc haftszeichen unterschieden {I Tab. 1).

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7

Etwa 90 % der Schwangerschaften werd en heute sonegraphisch nachgewiesen . Die HCG- Bestimmung i st sehr f r ü h, hoch s pezifisch

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und s ensitiv möglich . Daher hat die Bedeutung der anderen Schwangerschaftszeichen zur Feststellung ei ner Schwangerschaft deutlich abgenommen .

Der Schwangersc haf tstest

Der Schwangerschaftstest weist das vom Trophoblasten gebildete schwangerschaftsspezifische HCG {humanes Choriongonadotropin) nach. Es handelt sich um einen Hämagglutinations- bzw. Latexagglutinationshemmtest. Die AntigenAntikörper-Reaktion wird meist durch eine Farbreaktion sichtbar gemacht. Von Bedeutung ist die Empfindlichkeit des Tests. Bei einer Nachweisgrenze von 500 - 800 JE HCG/ 1 gelingt der HCG-Nachweis im Urin schon zum Zeitpunkt der ausgebliebenen Periode. Am besten verwend et man Morgenurin, da hier die Hormonkonzentration am höchsten ist. Der Nachweis im Serum gelingt bei gleicher Testempfindlichkeit einige Tage vorher. Uteruszeichen

Dazu gehören z. B. das Hegar-Zeichen (leichte Komprimierbarkeit des unteren Uterinsegments) oder das Piskacek-Zeichen (einseitig aufgelockerte Uterusvorwölbung im Bereich der Einnistungsstelle [5 . - 11 . SSW]). Voraussichtlicher Entbindungstermin (ET)

Den wahrscheinlichen Geburtstermin kan n man mit der Naegele·Regel berechnen: Zum ersten Tag der letzten Menstruation rechnet man sieben Tage dazu und zieht drei

I

Abb. 1: Das Gravidarium ist eine schei ben förmige, reche nschieberartige Berechn ungs hilfe. Der er st e Tag de r letzten Regel wird eingeste llt und d e r vorau ss ichtl iche Geburtste rm in ka nn abgelesen w erden. Die No rmwe rte d e r Ultra sch allunt ersuc hunge n s ind zu j ed er SSW eingetragen und erlauben s o ein e sch ne lle Fest stellung von Abweic hun gen . [2]

Monate ab und zählt ein Jahr dazu (X+ 7 Tage- 3 Monate + I Jahr). Diese Berec hnung ist nur bei relativ regelmäßigem Zyklus sinnvoll. Die Schwangerschaftsdauer unterliegt außerdem individuellen Schwankungen, zusätzlich sind die Kaiendermonate unterschiedlich lang, daher muss ein Spielraum von ± 2 Wochen einkalkuliert werden. In der Frühschwangerschaft besteht ein nahezu linearer Zusammenhang zwischen Größe und Alter der Frucht. Durch Messung der Scheitel-Steiß-Länge (SSL) lässt sich das genaue Gestationsalter festlegen. Weicht der so errechnete Ter-

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Wahrscheinliche Unsichere Schwangerschaftszeichen Schwangerschaftszeichen

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Sichere Schwa ngerschaftszeichen

· ~·

Körperl iche Veränderun gen Veränderungen der Genital- Nachweis einer kindli chen

t Vermehrter Speichelfl uss organe: t Übelkeit, Erbrechen

t Hyperpigmentierung der Linea fusca und/oder im

t Sekundäre Amenorrhö t Nachweis von HCG t Vergrößerung der Brüste, Brustspan nen

Bereich der Brustwarzen

t Orthostati sc he Dsyregulati on

t Appe titstörungen, Heißhunger, abnorm e Gelüste

t

Schwa ngerschaftss treifen am Bauch

t Livide Verfärbungen am Introitus vagi nae und

Frucht Sonngraphischer Nach-

t

weis des vitalen Fetus (Herzak ti on, ab 6. SSW) t Hören der fetalen

1. l ropold-Handgrilf

2. l copold-Handg riff

3. l eopold- Handgriff

Herztöne (a b 12. SSW) t Fühlen von Kind sbewegungen bzw. Kindsteilen (18. - 20 . SSW)

an der Vagina

t Ans tieg der Basa ltemperaturkurve (0,4 - 0,6 oc über mehr als 16 Ta ge) t Vergrößerung des Uteru s bzw. sog. Uteruszeichen

1 Tab . 1: Sc hwa ngersc haft szeic hen.

Za n g~mei s t e r - H:~ndgriff

4. Loopold-Handgriff

I Abb. 2:

(5. Loopold-1-landgrilf)

Ab d er 20 . SSW kann d ie k in dliche Lage m it d en Leopold-Handgriff en (in Rücke nl age) beu r teilt werd en. [2 ]

Schwangerenbe treuung

86

min um mehr als drei Tage von dem nach der Naegele-Rechnung ermittelten Termin ab, wird der Entbindungstermin entsprechend korrigiert Korrekturen sind nur einmal, und zwar bis zur 12. SSW, sinnvoll, da sonst Retardierungen und Makrosomien leicht übersehen werden können.

t Portio: Lage (in der Führungslinie?), Länge, Konsistenz (derb, mittelfest, weich) t Muttermund: offen oder geschlossen, evtL Weite t Höhe des vorangehenden Kindsteils: Im Beckeneingang? Noch abschiebbar oder fest? Ggf. Höhenangabe zur Interspinalebene (s. "Geburt",

Äußere Untersuchung

S. 130)

-e-- 24

t Allgemeine Untersuchung: Herz, Lunge, Hautveränderungen (Striae etc.), Ödeme, Varizen t Leopold-Handgriffe (I Abb. 2): Ermittlung oder Kontrolle der kind lichen Lage ( L -4. Griff); 5. Griff: ZangemeisterGriff zur Feststellung eines Missverhältnisses zwischen Becken und vorangehendem Kindsteil t Fundusstandkontrolle (I Abb. 3): Die Messung des Symphysen-FundusAbstands ist eine Möglichkeit, die rein subjektive Einschätzung der Fundushöhe zu objektivieren und vergleichbar zu machen. Es existieren Normwerte für jede Schwangerschaftswoche. t Beurteilung der Michaelis-Raute zur Abschätzung von Beckendeformationen (I Abb. 4).

Die Beckenaustastung dient der Beurteilung des Geburtskanals und wird nur bei der Erstuntersuchung durchgeführt. Sie umfasst die Ertastung des Schambogenwinkels (= 90°], die Ertastung der Linea terminalis und des Promontoriums, die Untersuchung der Hinterwand der Symphyse auf Exostosen, die Prüfung der Steißbeinbeweglichkeit und die Testung der allgemeinen Beweglichkeit (bestehen Narben im Umgebungsgewebe?).

-

20

-

16

t

Innere Untersuchung

Die geburtshilfliehe vaginale Untersuchung wird bei jedem Vorsorgetermin durchgeführt t Uterus: Größe, Konsistenz, Lage; Kontraktionen sind während der Untersuchung physiologisch.

Quadratische Raute: regelrecht gestaltetes Becken

Papierdrachenform: V. a. platt-rachitisches Becken

u

I

u

36 ------ 40 -

32 28

V I Abb . 3: Der Fundusstand ist abhängig von der SSW. Merke: 24. SSW am Nabel; 36. SSW am Rippenbogen; 40. SSW (= ET) zwei Querfinger unter dem Rippen bogen . [2]

Längliche, oben und unten spitz zusammenlaufende Raute: V. a. allgemein verengtes Becken

Schräg verengtes Becken: asymmetrische Form, z.B. bei Hüftgelenksluxation

I Abb. 4: Michaelis-Raute: Formveränderungen weisen auf Beckenanomalien hin. [2]

Zusammenfassung X Man unterscheidet unsichere, wahrscheinliche und sichere Schwangerschaftszeichen. X Die Diagnose vitale, intrauterine Gravidität wird durch die Kombination von Sonographie und

HCG-Test gesichert. X Die Bestimmung des Fundusstands bzw. des Symphysen-Fundus-Abstands dient der

Einschätzung der zeitgerechten Schwangerschaftsentwicklung. • Mithilfe der Leopold-Griffe kann die Kindslage ab der 20. SSW bestimmt werden . • Der voraussichtliche Geburtstermin wird mit der Naegele-Rechnung (X + 7 Tage - 3 Monate + 1 Jahr) bestimmt und nach Messung der Scheitel-Steiß-Länge in der Frühschwangerschaft ggf. korrigiert.

87

Pränatale Diagnostik: Prinzipien und Methoden Prinzipien und Methoden

Wichtigstes Instrument der pränatalen Diagnostik ist der Ultraschall (s. S. 90, I Abb. 3). Zu den invasiven pränatalen Untersuch ungstechniken zählen Chorionzottenbiopsie (CVS), Amn iozentese (AZ) und Chordozentese. Eine weitere Möglichkeit stellen laborchemische Untersuchungen wie der Tripie-Test und die AFP-Bestimm ung dar. Die Wahl des Verfahrens richtet sich nach Fragestellung und Gestationsalter. Prinzipiell unterscheidet man Hinweiszeichen von Diagnosen. Hinweiszeichen erhöhen das individuelle Risiko einer fetale n Schädigung. Liegt das so ermittelte statistische Risiko über dem Durchsc hni tt in der Norm albevölkerung, ist eine invasive Diagnostik zur Diagnosestell ung indiziert. Beratung un d Aufk lärung t Anlass, Ziel und Grenzen der pränatalen Diagnostik (was kann nicht diagnostiziert werden?) t Sicherheit des Ergebnisses, Fehlerquellen t Mögliches Vorgehen bei pathologischem Befund t Dreistufiges Vorgehen: - prädiagnostische Risikoabschätzung - postdiagnostische Risikoabschätzung (nichtinvasiv) - evtl. invasive Diagnosestellung t Alternativen zur pränatalen Diagnostik (postnatale Screeninguntersuchungen etc.)

Möglicher Nutzen, falls eine Erkrankung festgestellt wird

Nachteile

t Zei t pu nkt, Modus und Ort der En tbindung können den

t

Erforderni sse n angepasst werden (z. B. Kranke nhaus mit neonatol ogischer Abte ilung).

t Ri siko vo n Schwa ngerschaftskom plikatio nen

nata le Th erapie kann geplan t un d op ti miert werden.

• Bei unsicherer Prognose werden die Ellern sc hon

Schwangerschaftsabbruch erwogen werden.

lange vor der Geburt seelisch belastet.

t Die Eitern kö nnen sich auf die Erkrankung des Kindes vorbereiten.

I

Tab . 1: Vor- und N ac htei le der prä nat a le n Diagnost ik .

Die Schwierigkeit der umfassend en pränatalen Diagnostik besteht vor allem darin, dass bei allen invasiven Untersuchungsmethod en das Risiko des Schwangerschaftsverlusts vorh anden ist. Die Abwägung zwischen Nutzen der Diagnostik auf der einen Seite und den Nachteilen auf der anderen Seite liegt in erster Linie beim betroffenen Paar. Der behandelnde Arzt hat eine beratende Funktion. Jed e pränatale Diagnostik ist nur dann sinnvoll, wenn Vorteile (I Tab.! ) daraus entstehen können bzw. wenn die Eitern dies wünschen! Nach jedem diagnostischen Schritt werden den Eltern die Befu nde erklärt. Die medizinischen Konsequenzen, wie z. B. mögliche Komplikationen im Schwangerschaftsverlauf, Planung der Geburt und Prognose des Kind es, werden erörtert. Die evtl. Indikation zum Schwangerschaftsabbruch wird diskutiert und eine angemessene Bedenkzeit eingeräumt. Eine Kontaktmöglichkeit zu anderen Betroffenen, z. B. im Rahmen einer Selbsthilfegruppe, ist für die Eitern oftmals sehr hilfreich.

Ab wa nn?

Indikationen

Risiko

Chori onzotten biopsie

Aspiration vo n Zottenge webe

Ab 11 . vollendeter

Karyotypisieru ng

0,5 - 1%

(CVS = eheri onie vill us

aus der Plaze nta erfolgt in der

SSW

lnvasive Techniken

Indikationen für di e Durchführung invasiver pränataler Diagnostik sind: t Auffälliger Ultraschallbefund (z. B. NTMessung= Nackentransparenz) t Altersindikation zur Chromosomenanalyse (Mütter > 35 Jahre, Väter > 55 Jahre) t Bekannte Chromosomenaberrationen oder Stoffwechselerkrankungen bei einem Elternteil t Auffälli ge Serumchemie t Verd ac ht auf Rh-Inkompatibilität: Fetalblutanalyse t Kongenitale Infektionen: Erregernachweis, Antikörpernachweis beim Fetus t Anamnestische Risiken: Drogen , Medikamen te, Alkohol, Medikamente Verwandtenehe, Verdacht auf Thalass- ' ämie etc. Alle invasiven Techniken werden unter sonographischer Sicht durchgeführt. Zur Vermeidung von Infektionen ist ab-

DN A-An alyl ik Stoffwechseldiagnos ti k

Regel transa bdominal, sehr

Erregernachweis

selten transzervikal Amniozentese (AZ)

Bei nega ti vem Ergebni s fühlen sic h die Ellern zu "sicher".

t Ggf. ka nn bei schwerwiegenden Fehlbildungen ein

Was?

I Abb. 1)

t

t Ggf . wird eine pränata le Therapie möglich; die post-

Technik

sa mpling,

Aus Angs t wird ein nicht gerechtfer tigter Schwa ngerschaftsa bbruch durchgeführt.

Fruchtwasser (FW) wird trans-

15. SSW (Früh-AZ

Karyo typisieru ng

abdominal entnomm en

ab 12. SSW)

Insulinmessung im FW

0,4 - 1%

Erregernac hweis im FW AFP- und Ac hE- Bestimmung im FW Blasenspru ngdiagnos tik Chordazenl ese

der V. umbilical is (we nn mög-

Karyo typisieru ng Fe tale Ant ikörperbe-

lich transplazenlar), ein sehr

stimmung

anspruchsvoll es Verfah ren

Fetale Hämatologie

Entnahme fetalen Blutes aus

Ab 18. -20 . SS W

1- 5%

Medi kame ntenapplika ti on Transfusionen

I Tab. 2: Übersicht der invas ive n pränata len Diagnos ti k.

Schwangerenbetreuung

88

I 89

I Abb. 1: Transabdominale Chorionzottenbiopsie.

[21

10000 5000

10 4

AFP

Ultraschallkopf

'E 1ooo-

Nadel

10 3

E sao ~

Uterus Pla zen ta

~

10 2

100 50

Amnion

E

cr.

5

~

.f

I

Dottersack

10

8. 12. 16. 20. 24. 28. 32. 36. 40. ssw

Chorion

I Abb . 2: AFP-Normwerte in der Schwangerschaft.

[21

solute Sterilität unabdingbar. Eine Übersicht über die verschiedenen Methoden zeigt I Tabelle 2. Endoskopische Verfahren : Fetoskopie und Embryoskopie

Bei der Fetoskopie werden Fetus und Plazenta direkt betrachtet bzw. es können unter Sicht Proben entnommen werden. Der ideale Zeitpunkt für diese Untersuchung liegt zwischen der 17. und 20. SSW, da dann die Fruchtwassermenge (ca. 150 ml) ausreichend, aber noch nicht zu groß ist. Das Verfahren wird heute kaum noch eingesetzt, da inzwischen eine ausgezeichnete Visualisierung des Fetus auch per Ultraschall möglich ist und Biopsien bzw. fe-

taleBlutentnahmen ebenso unter sonographischer Sicht durchgeführt werden. Einzig zur Entnahme von Hautbiopsien bei Verdacht auf schwerwiegende Hauterkrankungen hat die Fetoskopie noch einen gewissen Stellenwert. Die Embryoskopie ist ein eher experimentelles Verfahren. Man erhofft sich durch diese Methode schon im 1. Trimenon detailgenauere Diagnosen und evtl. sogar Therapieoptionen, z. B. Stammzelltransplantationen in den Dottersack. AFP-Besti m mung

AFP (a-Fetoprotein) ist ein niedermolekulares Protein, das in der fetalen Leber und im Dottersack gebildet wird.

Seine Konzentration ist abhängig vom Gestationsalter. Es gelangt durch Ausscheid ung ins Fruchtwasser und ist plazentagängig, sodass es auch im mütterlichen Serum nachweisbar ist (I Abb. 2). Zu einer Erhöhung der AFP-Konzentration im mütterlichen Serum und im Fruchtwasser kommt es bei gestörter Grenze zwischen Fetus und Fruchtwasser, z. B. bei Spaltbildungen, bei Mehrlingsgravidität, fetomaternaler Transfusion oder nach intrauterinen Eingriffen. Eine Erniedrigung der AFP-Konzentration im mütterlichen Serum und im Fruchtwasser tritt gehäuft bei Down-Syndrom und Polyhydramnion auf.

Zusammenfassung X Die pränatale Diagnostik dient der Erkennung fetaler

Anomalien und erlaubt so frühzeitig eine Reaktion. X Man unterscheidet invasive von nichtinvasiven

Maßnahmen. Bei den invasiven Methoden kann die Schwangerschaft gefährdet werden . X Wichtigste diagnostische Technik ist die Sonographie.

Hinweiszeichen auf fetale Anomalien im Ultraschall sind abnorme Fruchtwassermenge, abnorme Körperbinnenstruktur oder Körperkontur, Wachstumsretardierung oder disproportionales Wachstum.

I

Abb. 3: Für die Entdeckung von Fehlbildungen gewinnt die 3-D-Sonographie an Bedeutung: gesund es Kind in der 30. SSW. [16]

X Die Chorionzottenbiopsie kann ab der 11. SSW, die Amniozentese (Fruchtwasserentnahme) ab der 15. SSW und die Chordozentese (fetale Blutabn a f-: :-:-:s~ ab der 18.-20. SSW durchgeführt werden.

Pränatale Diagnostik: Ultraschall Ultraschalluntersuchungen

Die Ultraschalluntersuchungen (I Abb.l, 3) können sowohl transvaginal als auch transabdominal durchgeführt werden. Die transvaginale Sonographie bietet Vorteile bei ungünstigen anatomischen Verhältnissen (Adipositas, Uterus myo· matosus etc.) und bei der Erfassung von emb1yonalen Anomalien (bessere Auf· Iösung als abdominal ). Die abdominale Sonographie erlaubt eine bessere Über· sieht, besonders etwa ab der 14. SSW. DEGUM-Mehrstufenkonzept Zur Effizienzoptimierung hat die Deut· sehe Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin [DEGUM) ein Mehrstufen· konzept etabliert. Je nach Ausbildung gehört der behandelnde Arzt der DEGUM·Stufe I - IIl an. Stufe-I-Unter· sucherführen die drei Basisuntersu· chungen durch. Bei Auffälligkeiteil [s. S. 94) oder anamnestischen Risiken wird die Patientin zu einem Arzt der DEGUM·Stufe II (oder III) überwiesen. Untersucher mit der Qualifikation DEGUM IIl sind in der Lage, schwie· rige oder sehr seltene Problemstellun· gen zu behandeln. Sicherheitsaspekte

Langzeitstudien haben keine Risiken der Ultraschalldiagnostik gezeigt. Vor· aussetzungsind jedoch das Einhalten der zulässigen Ultraschallintensitäten. In vitro konnten durch lange Exposi· tionszeiten, hohe Energieintensitäten und hohe Pulsrepetitionsfrequenzen Gewebeerwärmungen und Kavitations· effekte gezeigt werden. Empfohlen wird daher der Verzicht auf Doppler·Sono· graphie im ersten Trimenon.

a

I Abb. I: Scheitel-Steiß-Länge von 54 mm mit

11 .+5SSW. [161

Ultraschallscreening nach den Mutterschaftsrichtlinien

bestehenden EUG. Die Feststellung einer Mehrlingsgravidität [s. S. 92) und die Bestimmung der Amniozität und Chorizität ist im ersten Trimenon am einfachsten, da zu diesem Zeitpunkt alle Embryonen gleichzeitig dargestellt werden können. Das Phänomen des .,Vanishing twin" , d. h. ein frühes Absterben des zweiten Embryos, kann oft nur durch eine frühe Mehrlingsdiagnostik bestätigt werden. Die Sonographische Bestimmung des Gestationsalters durch SSL·Messung (s. u. Biometrie l, s. a. Bestimmung des voraussichtlichen ET, S. 86) ist sehr genau und sollte so früh wie möglich durchgeführt werden. Außerdem kann zu diesem Zeitpunkt ein Trisomiescreening durchgeführt werden (s. S. 96).

Die Mutterschaftsrichtlinien sehen in der unkomplizierten Schwangerschaft drei Ultraschalluntersuchungen vor. Bei jedem Screening werden kontrolliert: • Vitalität der Frucht [Herzaktion) • Einling oder Mehrlinge? • Biometrie zur Beurteilung der Ent· wicklung

Schallscreenings im 1., 2. und 3. Trimenon vor. Ind ikationen für zusätzliche Ultraschalluntersuchungen sind fetale Entwicklungsstörungen, Fehlbildungsverdacht, Risikoschwangerschaften, Mehrlingsschwangerschaften, Lageanomalien.

Erste Ultraschalluntersuchung ( 11.- 14. SSW, laut Mutterpass noch 9.- 12. SSW)

t

Die meisten Frauen kommen schon in der 5./6. SSW zur Erstunterm chung. Die erste Ultraschalluntersuchung dient in erster Linie der Bestätigung, dass eine .,vitale intrauterine Gravi· dität" vorliegt [Embryo darstellbar, Herzaktion nachweisbar), und dem Aussch luss einer evtl. gleichzeitig

t

Embryonachweis ab 2- 3 mm Größe möglich (ab 5. SSW) Herzaktion (ab 6. SSW), Kindsbewegungen (ab 8. SSW)

Zweite Ultraschalluntersuchung (19.-22.SSW)

Die zweite Ultraschalluntersuchung dient in erster Linie der Fehlbildungsdiagnostik (s. S. 94) .

b

I Abb. 2: Dopp ler-Spek trum der A. umbilicalis: a) norm al, b) pat11ologisch, fehlender Blutfluss in der Diasto le. [2]

Schwangerenbetreuung

90 I 91

I Abb. 3: Sonographie in der 11. SSW (links) und

11.

ssw

34.

ssw

Uterusvorderwand

Uterushinterwand Wirbelsäule

(s. S. 95). Eine Diagnostik ist natürlich nur möglich, wenn das Schwangerschaftsalter genau festgelegt werden konnte. Die Werte werden in den Mutterpass eingetragen . Alle AuffäHigkeiten müssen umgehend von einem Spezialisten (Pränatalmediziner) abgeklärt werden.

Indikationen sind Verdacht auf uteropla· zentare Minderdurchblutung. Anhand des Strömungsprofils kann die Flussgeschwindigkeit (systolisch und diastolisch) des Blutes berechnet werden. Diese lässt Rückschlüsse auf die Nährstoffversorgungdes Kindes zu. Bei erhöhtem Gefäßwiderstand sinkt der Fluss (zuerst diastolisch ), bei erniedrigten Widerständen ist er erhöht. So sind z. B. bei Plazentainsuffizienz mit Hypoxie des Fetus die Gehirngefäße weit gestellt (Widerstand-1, sog. Brain-sparingEffekt), die Umbilikalarterien haben einen größeren Widerstand. Die physiologischen Strömungsverhältnisse in den verschiedenen Gefäßen verändern sich im Lauf der Schwangerschaft. Deshalb ist eine Auswertung ohne Kenntnis des Gestationsalters unzulässig.

Doppler-Sonographie fetomaternaler Gefäße

Fetale Echokardiographie mit Farb- und Spektral-Doppler

Laut Mutterschaftsrichtlinien ist die Untersuchung der Aa. uterinae, Aa. umbilicales und Aa. cerebri zugelassen. Auffälligkeiten lassen sich bis zu drei Wochen vor dem tatsächlichen Eintreten der fetalen Notfallsituation feststellen , also vor CTG-Auffälligkeiten. Ihre Bedeutung hat vor allem in Risikoschwangerschaften als Routineuntersuchung zugenommen. So konnte die intrauterine Fruchttodrate erheblich gesenkt werden.

Etwa 0,8% der lebend Geborenen haben einen Herzfehler. Die Mehrzahl der kardialen Anomalien lässt sich im regulären Ultraschall erkennen. Blutflussrichtungen (Shuntrichtung), Ventrikelseptumdefekte < 2-3 mm und Herz· klappenstenosen oder -insuffizienzen lassen sich aber nur mithilfe eines Doppler-Ultraschalls erkennen. Dieser erlaubt auch eine genauere Beurteilung der hämodynamischen Wirksamkeit der Herzanomalie.

Plazenta

Dritte Ultraschalluntersuchung (29.- 32. SSW)

Evtl. vorhandene Hinweiszeichen aus der 2. Untersuchung werden kontrolliert, die Fehlbildungsdiagnostik wiederholt, da sich manche Fehlbildungen erst im 3. Trimenon ausbilden. Die Kindslage wird festgestellt, bei Lageanomalien erfolgt eine Kontrolle in der 36. SSW. Struktur und Lage der Plazenta werden überprüft. Biometrie

Biometrische Messungen erlauben im Vergleich zur Altersnorm eine Einschätzung des kindlichen Gewichts. Retardiertes Wachstum kann so frühzeitig diagnostiziert werden (I Abb. 2). t Biometrie im 1. Trimenon (Biometrie 1): ein Maß.

-Scheitel-Steiß-Länge (SSL) oder biparietaler Durchmesser (BPD) t Biometrie im 2. und 3. Trimenon (Biometrie li + III): vier Maße - biparietaler Durchmesser (BPD) - frontookzipitaler Durchmesser (FOD) oder Kopfumfang (KU) - Abdomen-Thorax-Querdurchmesser (ATD) oder Abdomen-Thorax-a. p.Durchmesser (APO) oder AU (Abdomenumfang) - Femurlänge (FL) oder Humeruslänge (HL) Ist die Frucht zu klein oder zu groß für ihr Entwicklungsalter, spricht man von "SGA" (small for gestational age) bzw. "LGA" (!arge for gestational age),

der 34. SSW (rechts). Normalbefund. [ 14]

Zusammenfassung X Die Sonographie ist die wichtigste Technik der pränatalen Diagnostik. X Nach den Mutterschaftsrichtlinien sind drei Ultraschalluntersuchungen

(SSW "' 10- 20- 30) in der unkomplizierten Schwangerschaft vorgeschrieben.

X Zu jedem Screening gehören die Beurteilung der mütterlichen Organe, die Überprüfung der fetalen Vitalität, die Entwicklung und Anatomie sowie die Beurteilung extrafetaler Strukturen (Plazenta, Fruchtwasser) .

X Dopplersonographische Techniken werden bei speziellen Indikationen, ··. c: . in der Risikoschwangerschaft, eingesetzt.

Mehrlingsgravidität schon zusammengewachsene Plazentas (dichoriat), bei späterer Teilung liegt eine gemeinsame Plazenta mit evtl. getrennten Eihäuten (diamniot) vor. Je später die Trennung erfolgt, desto mehr haben die Zwillinge "gemeinsam" Häufigkeit ohne Sterilitätsbehandlung (I Abb. I, 2). (Hellin-Regel): Trennen sich die Embryonen erst nach t Zwi llinge: 1 : 85 dem 13. Tag, verbleibt die Trennung unt Drillinge 1 : 9 52 vollständig, "siamesische Zwillinge" t Vierlinge 1 : 8 53 usw . entstehen (I Abb. 3). Jede 600. Zwillingsschwangerschaft führt zu einer Doppelfehlbildung (I : 50.000 GeburNur z60% der in der Frühschwangerten). Die Formenvielfalt ist enorm, am schaft diagnostizierten Zwillinge erreichen ein überlebensfähiges Schwanger- häufigsten sind Verwachsungen am schaftsalter. Früh abgestorbene Zwillinge Brustbein. Prinzipiell sind Doppelfehlbildungen lebensfähig. Heute bemüht sind in einigen Fällen als "Vanishing nachzuweisen. man sich, die Kinder frühzeitig zu twin" in den Eihäuten trennen. Zweieiige Zwillinge sind häufiger Entstehung (2/3). Sie entwickeln sich aus zwei Eizellen (dizygot), die von zwei Spermien Etwa 1/3 aller Zwillinge sind eineiig befruchtet werden. Sie sind sich also (monozygot). Das bedeutet, dass sich genetisch nicht ähnlicher als "normale" aus einer befruchteten Eizelle zwei Geschwister und können auch unteridentische Embryonalanlagen entwickeln . Die Teilung erfolgt innerhalb der schiedliche Geschlechter haben. Ursache für den doppelten Eisprung ist wahrersten 14 Tage. Je nachdem, zu welscheinlich ein erhöhter FSH-Spiegel. Die chem Zeitpunkt sich die Anlagen trenWahrscheinlichkeit einer dizygoten nen, entstehen verschiedene VerhältZwillingsgravidität nimmt mit dem Alter nisse von Plazenta (Chorionzität) und der Mutter zu. Außerdem bestehen UnEihäuten (Amniozität): Bei früher Teiterschiede abhängig von der geographilung entstehen zwei getrennte, evtl. schen Herkunft (z. B. in Nigeria viel mehr als in Japan). Zweieiige Zwillinge haben immer getrennte Plazentas [I Abb. 1). (%) Häufigkeilen Häufigkeilen (%) dizygot monozygot Mehrlinge entstehen Höhergradige 60 40 aus einer oder mehreren Zygoten, häufig kombiniert. 30 2Überwiegend handelt es sich bei Mehrlingsgraviditäten um Zwillinge (Gemini), Drillinge werden v. a. nach Sterilitätsbehandlung immer häufiger gefunden.

Komplikationen

dichoriat, getrennt

13 - -

23 -

-

- - 30

tale Mortalität 3- bis 4-fach. Bei höhergradigen Mehrlingen nimmt das Risiko noch mehr zu . Folgende Komplikationen treten gehäuft auf: mechanische Funktionsstörungen mütterlicher Organe, Präeklampsie, schwangerschaftsinduzierte Hypertonie Anämie, Varizen, Stauungsödeme, Ab- ' orte, vorzeitige Plazentalösung, Placenta praevia, Plazentainsufflzienz (mit Man_ gelentwicklung), vorzeitiger Blasensprung, vorzeitige Wehen, Zervixinsuffizienz, Frühgeburten, fetofeta les Transfusionssyndrom und Nabelschn urstrangulationen. Fetofeta les Tra nsfusion ssyndro m (FFTS)

Monochoriote Zwillinge bilden manch mal plazentare Gefäßverbindungen untereinander aus. ln vielen Fällen fließt das Blut nur in eine Richtung, d. h., ein Fetus wird Akzeptor, einer Donor. Gefcihrdeter ist in der Regel der Akzeptor v. a. durch die Polyglobulie, die sich bei diamnioten Zwillingen als Polyhydramnion äußert. Der Donor wird anämisch sein Wachstum ist evtl. retard iert, unct ' bei diamnioten Verhältnissen en twickelt er ein Oligohydramnion. Bleibt die Therapie aus, ist die Störung bis zu 100 % letal. Die Diagnose wird sonographisch gestellt (I Abb. 4). Hinweiszeichen sind unterschiedliche Fruchtwassermengen bei diamnioten Zwillingen. Ab einem Schätzgewichtsunterschied von mehr als 20% gilt die Diagnose gesichert (diskordantes Wachstum) .

Mehrlingsgraviditäten sind mit einem erhöhten Risiko für Mutter und Kinder verbunden. Das Frühgeburtsrisiko von Zwillingen ist 5-fach erhöht, die perina-

monochoriat.diamniot

I Abb . 1: Häufigkeit der versc hiedenen Plazentas und Eihautverhältnisse bei ei neiigen und zweieiigen Zwill ingen. [2]

I Abb. 2: Dichoriate (links) und monoamniote (rechts) Zwillingsplazentas. I 161

Schwangerenbetreuung

92 I 93

Geburtsleitung

I Abb. 3: Doppelfehlbildung (Gemini conjuncti), sog. siamesische Zwillinge in der 10. SSW. ]2]

Die Therapieoptionen sind gering. An wenigen hoch spezialisierten Zentren wird eine fetoskopische Laserverödung der Verbindungsgefäße durchgeführt. Als Alternative bleiben nur regelmäßige Entlastungspunktionen des Polyhydramnions, Überwachung der Feten mittels Chordozentese und frühzeitige Lungenreifeinduktion. Ist ein überlebensfähiges Schwangerschaftsalter erreicht, wird eine Frühentbindung angestrebt. Eine weitere Möglichkeit, wenigstens einen Fetus zu retten, besteht im selektiven Fetozid (s. u.).

Während in den USA auch Drillinge vaginal entbunden werden, wird dies in Deutschland abgelehnt. Die vaginale Entbindung von Zwillingen wird nur dann angestrebt, wenn beide mind. 1800 g (Schätzgewicht) wiegen und der geburtshilflieh führende Zwilling (erster Zwilling= tiefer liegend ) in Schädellage liegt. Eine Ausnahme von dieser Regel besteht bei starkem Größenunterschied, insbesondere wenn der erste Zwilling der kleinere ist. Sind die Voraussetzungen für eine vaginale Geburt gegeben, sollte nach der Geburt des ersten Zwillings eine Sonographische Kontrolle der Lage des zweiten Zwillings erfolgen. Durch geburtshilfliche Manipulation bzw. Oxytocin-Infusion wird der Eintritt in das Becken beschleunigt und dann die Fruchtblase eröffnet. Bei gutem CTG kann bis zu 30 Min. abgewartet werden. Gelegentlich ist aber eine Sectio (s. S. 143) des zweiten Zwillings unumgänglich.

Schwangerschaftsbetreuung Fetozid

Die Mehrlingsgravidität ist immer eine Risikoschwangerschaft Die Diagnose sollte so früh wie möglich gestellt werden. Die Feststellung der Plazenta- und Eihautverhältnisse gelingt am besten in der Frühschwangerschaft Mögliche Risiken (FFTS nur bei monoamnioten Zwillingen) können so abgeschätzt werden. Außerdem bedarf die Geburtsleitung monoamnioter Zwillinge besonderer Aufmerksamkeit. Die Untersuchungen erfolgen bis zur 28. SSW alle 14 Tage, danach häufiger (alle 1-2 Wochen) . Bei jedem Termin wird die Zervix auf evtl. Frühgeburtsbestrebungen untersucht. Sonographische Fetometrie und Doppler-Untersuchungen erfolgen bis zur 30. SSW alle vier Wochen, danach alle zwei Wochen. Die Fehlbildungsdiagnostik wird in der 22. SSW durchgeführt. Ab der 32. SSW wird wöchentlich an allen Feten simultan ein CTG abgeleitet. Prophylaktisch werden Eisen und Vitamine substituiert, und bei Mehrlingen > 2 kann in der 14. -16. SSW eine prophylaktische Cerclage (s. S. 127) diskutiert werd en.

Unter einem "Fetozid" versteht man das selektive Abtöten eines Fetus in utero. Die erhöhten Risiken einer höhergradigen Mehrlingsgravidität, die v. a. nach Sterilitätsbehandlungen entstehen, führen immer wieder zu Diskussionen

a

b I Abb. 4: Sonographisch e Differentialdiagnose diamnioter Zwillinge du rch Beurteilung der Ansatzstelle der Amnionhäute: a) "Lambda sign " (dichoriot, dicke Ansatzstelle), b) "T-sign" (monochoriot, dünne Ansatzstelle) . [2)

um die Notwendigkeit und Ethik eines Fetozids. Grundsätzlich herrscht Einigkeit, dass Gemini nicht reduziert werden, jedoch wurden Reduktionen von Drillingen auf Zwillinge schon mehrfach durchgeführt. Der selektive Fetozid ist auch bei Gemini möglich, wenn einer der Zwillinge stark fehlgebildet ist. Unter sonegraphischer Kontrolle wird in die Nabelschnur Kaliumchlorid injiziert, das sofort zum Herzstillstand führt. Evtl. wird vorher ein Narkotikum verabreicht.

Zusammenfassung • Eineiige (monozygote) Mehrlinge entstehen aus einer Eizelle, die sich in den ersten 14 Entwicklungstagen teilt. Sie sind genetisch identisch. • Früh getrennte Feten haben getrennte Plazentas und Eihäute, später getrennte evtl . gemeinsame. Eine sehr späte Trennung ist oft unvollständig, Doppelfehlbildungen entstehen. • Zweieiige Zwillinge (dizygot) entwickeln sich aus zwei Eizellen und zwei Spermien. Sie sind sich genetisch nicht ähnlicher als normale Geschwister. Sie besitzen immer getrennte Plazentas. X Die Mehrlingsgravidität ist eine Risikoschwangerschaft. Komplikationen bei

Mutter und Kindern sind um ein Vielfaches häufiger als bei Einlingsgravidität.

X Das fetefetale Transfusionssyndrom (FFTS) tritt nur bei eineiigen Mehrlingen auf. Über eine Shuntverbindung in der Plazenta wird das fetale Blut ungleich auf die Feten verteilt.

Fetale Anomalien Fetale Anomalien

troffen. Die häufi gsten Defekte (95%) sind di e Spina bifida und die Anenzephalie. Folsäuresubstitution, am besten präkonzeptionell, verringert das Risiko

Der Sonographie kommt besondere Bedeutung in der Erkennung fetaler Abnormitäten zu. Bei den meisten chromosomalen und nicht chromosomalen Anomalien finden sich multiple, sonographisch erfassbare innere und äußere Hinweiszeichen. Werden solche Hin· weise festgestellt, ist das per se kein Beweis für eine fetale Fehlbildung, sondern lediglich eine Risikoerhöhung. Ergeben sich solche pathologischen Befunde, ist in 75% der Fälle von einer fetalen Anomal ie auszugehen. Die wichtigsten Hinweiszeichen sind:

t Anenzephalie: Das Schädeldach, die

I Abb. 1: Pol yhydramn ion, 32 . + 0. SSW. [8]

Durchmesser des größten Fruchtwasserdepots vertikal < I - 2 cm von "Oiigohydramnion". Abnorme Körperkontur

Die fetale Körperoberfläch e kann durch Tumoren oder Defekte verändert sein. Bei Verlagerung von Organen nach au ßen resultiert auch eine Verkleinerung der Körperabschnitte, die diese normalerweise enthalten, so z. B. ein kleiner Kopf bei Enzephalozele mit kranialer Raumforderung oder ein kleines Abdomen bei Omphalozele mit ventraler Raumforderung.

t Abnorme Fruchtwassermenge t Retardierung oder Disproportionen

(Biometrie) t Abnorme Körperkontur t Abnorme Körperbinnenstrukturen Abnorme Fruchtwassermenge

Das Fruchtwasser (s. S. 79) ist für die Entwicklung der Alveolen sehr wichtig. Ein Oligohydramnion, besonders im 2. Trimenon, führt zur Lungenhypopla· sie, außerdem zu Gesichtsdysmorphien, Kontrakturen und Nabelschnurkompression während der Geburt. Ein Poly· hydramnion {I Tab. 1) führt zu vorzeitigen Wehen und Frühgeburten. Die Fruchtwassermenge wird entweder abgeschätzt oder ausgemessen: Wenn ein zweiter Fetus in der Fruchthöhle bequem Platz fände bzw. ab einem Durchmesser des größten Fruchtwasserdepots vertikal > 8 cm spricht man von "Polyhydramnion " (I Abb. 1), bei einem

Neu ralroh rdefekte Neuralrohrdefekte (NRD) sind Fehlbildungen mit multifaktorieller Ätiologie. Das Neuralrohr schließt sich etwa in der 4. EW. Schließt sich das anteriore Ende nicht, resul tiert ein Anenzephalus oder eine Enzephalozele. Schließt sich hingegen das posteriore Ende nicht richtig, entsteht die Spina bifida. Je nach Ausmaß der Verschlussstörung entwickeln sich unterschiedlich schwere Fehlbildungen. In Deutschland sind etwa 0,1 - 0,2% der lebend Geborenen be-

Polyhydra mnion > 2000 ml

Oligohydra mnion bzw. Anhydramnion < 100 ml

• Fetale Fehlbildungen (20 - 60%): Gastrointestinale Obstruktionen, Atemwegsobstruktionen ,

• Fetale Fehlbildungen (10%): Harnwegsobstruktionen, Nierenagenesie oder

Lungenfehlbildungen , zentralnervöse Fehlbildungen (Anenzephalie), nicht immunologischer Hydrops fetali s, vermehrte fetale Urinproduktion (z. B. Akzeptor bei Ietoietaier

Großhirnhemisphären, die NeurohYPophyse und das Zwischenhirn fehlen weitgehend oder vollständig. Das Kind sollte es lebend geboren werden, stirbt' bald nach der Geburt. t Enzephalozele: Du rch einen Defekt der Schädelkalotte tritt Hirngewebe, von Duramater umgeben, sackähnlich aus. Der Defekt kann operativ korrigiert werden. Isolierte Enzephalozelen habe n . gute Prognose. eme t Spina bifida: Die Wirbelsäulenspaltbildung en tsteht durch unvollständigen Schluss des Wirbelbogens. Man unterscheidet verschiedene Ausprägungsgrade: die Spina bifida occulta als leicht Form, wobei das Rückenmark und die e Rückenmarkshäute nicht betroffen sind und die Spina bifida aperta. Hierbei we;_ den reine Meningozelen (ohne Rückenmark) von Meningomyelozelen (Rückenmarkshäute mit Rückenmark) unterschieden. Je nach Höhe des Defekts sind neurologische Schäden zu erwarten. Eine Kombination mit anderen Fehlbildungen ist häufig! Kleinere v-förmige Aufspreizungen der Wirbelsäule und Hautkonturunterbrechung werden häufig übersehen. Jede

Zystennieren beidsei ts, verminderte Urinproduktion (Donor bei fetefetaler Transfusion) ' Chromosomenaberrationen

Transfu sion), kardiale Fehlbildungen u./o. Dekompensa tion,

• Plazentainsuffizienz

Sch luckstörungen z. B. durch Lippen-Ki efer-Gaumen-Spalte,

• Vorzeitiger Blasensprung

Infektionen (Syphilis)

' Fetale Retardierung (40%)

• Blutgruppeninkompatibilität (immunologischer Hydrops fetalis) ' Fetale Mak rosom ie ' Mütt erlicher Diabetes mellitus • Mütterliche Lithiumeinnahme • Unbekannte Ursache ( tO - 60 %)

1 Tab .

1: Ursac h en von Po lyhydramnion und Oligohydramnion (bzw. Anhydramnion).

I Abb.

2: Lemon-Sign und Hydrozepha lie.

18]

... Schwangerenbetreuung

I Abb. 3: Normaler Vierkammerblick: 40 - 50% der kongenitalen Herzfe hler la ssen sic h durch diese Einstellung diagnostizieren. Bezieht man die großen Gefäße in die Ultraschalldiagnostik ein, können weitere 20-25% erfasst werden. [81

dorsale Raumforderung ist ein Hinweiszeichen auf einen Neuralrohrdefekt Indirekte Hinweiszeichen sind das Lemon-Sign (spitz zulaufende frontale Schädelkalotte, I Abb. 2) und das Banana·Sign (bogig geformtes Kleinhirn).

Wachstum unter der 5. Perzentile, aber parallel zur Normkurve [symmetrische Wachstumsretardierung; zur Normkurve I Abb. 4). Solche Kinder werden als "SGA" (small for gestational age) bezeichnet, große Kinder(> 95%-Perzentile) analog als "LGA". Etwa 3-5% der Geburten sind betroffen. Die perinatale Mortalität und Mor· bidität der "Kleinen" ist signifikant erhöht. Die konstitutionell kleinen oder großen Kinder haben oft größenmäßig ähnlich abweichende Eltern. Auch auf. grundvon Infektionen, Chromosomenstörungen, schweren Fehlbildungen, Drogen, Rauchen, Medikamenten und Stoffwechselstörungen der Mutter oder

94

I 95

des Fetus können Kinder ein unzurei· ehendes Wachstum aul\'!eisen. Alarmierend ist im jeden Fall ein plötz· lieher Knick (asymmetrische Wachstumsretardierung) in der Wachstums· kurve. Bei fetalen Mangelzuständen bleibt zuerst das Wachstum des Körpers zurück und erst spät das des Kopfes. Ursache können eine Fehl- oder Unterernährung, fetofetales Transfusionssyndrom, Mehrlingsschwangerschaft, Plazentainsuffizienz und mütterliche Anämie oder Hypotonie sein. Die Thera· pie besteht nach Möglichkeit in der Beseitigung der Ursache bzw. bei entsprechender Reife des Fetus in der vorzeitigen Beendigung der Schwangerschaft.

mm

100 90

Abnorme Körperbinnenstruktur Abnormer Vierkammerblick Herzfehler sind die häufigsten angeborenen Fehlbildungen (8%o lebend Geborene, 2-10% der tot Geborenen). Sehr selten verursachen sie präpartale Symptome, nur sehr schwere Fehlbildungen machen sich durch eine fetale Kreislaufdekompensation oder Bradykardien be· merkbar. Der Ventrikelseptumdefekt ist der häufigste Herzfehler (30%). Die pränatale Kenntnis der Herzfehler, insbesondere der zyanotischen Herzfehler (z. B. Fallot-Tetralogie, Transposition der großen Gefäße) erlaubt eine enorme Verbesserung der Prognose durch post· natal verbessertes Management (z. B. Offenhalten des Ductus Botalli durch Medikamente). Zeigen sich sonographisch im Vierkammerblick (I Abb. 3) Auffälligkeiten, sind weitere Untersu· chungen (Doppler-Sonographie etc.) in· diziert. Intrauterine Wachstumsretardierung Als eine "Wachstumsretardierung" (intrauterine growth restriction = IU GR) bezeichnet man reduziertes fe tales

12 14 1 6 18 20 22 24

26 28 30

32 34 36 38 40

I Abb. 4: Normkurven für fetales Wachstum: Scheitel-Steiß-Länge (SSL), biparietaler Kopfdurchmesser (BIP) und Abdomen-Thorax-Querdurchmesser (ATD). [111

Zusammenfassung

• Morphologische Auffälligkeiten treten bei chromosomalen und nicht chromosomalen Fehlbildungen auf. • Sonographische Hinweiszeichen sind abnorme Fruchtwassermenge, abnorme Körperkontur, abnorme Körperbinnenstruktur und abnorme Biometrie. • 0,1 -0,2% der lebend Geborenen in Deutschland sind von Neurahlrohr-

defekten betroffen. • Herzfehler sind die häufigsten angeborenen Fehlbildungen (0,8%).

Genetische Störungen des Fetus Fetale Chromosomenaberrationen (I Tab. 1)

Numerische Chromosomenanomalien entstehen im Rahmen der meiotischen Teilungen der Gameten, den ersten mitotischen Teilungen der Frucht. Strukturelle Defekte entstehen durch Strangbrüche. Die größte klinische Bedeutung haben die Trisomien. Monosomien sind mit Ausnahme der Monosemie X frühzeitig letal, d. h., entweder nistet sich die Frucht erst gar nicht ein, oder es kommt zu einem Frühabort Die bedeutenden Trisomien {21, 18, 13) entstehen vorzugsweise in der mü t· terlichen Meiose. Hauptrisikofaktor ist das Alter der Mutter (I Tab. 2). Man unterscheidet freie Trisomien (47 Chromosomen, > 90% Trisomie 21) und Translokationstrisomien (46 Chromosomen). Translokationen entstehen, wenn einer der Elternteile eine balancierte zentrische Fusion trägt. Auch Mosaike sind möglich. Ca. 0,6 % der lebend Geborenen sind von Chromosomenaberrationen betroffen.

Name

Synonym

Prognose, Lebenserwartung

Tri somie 21

Down-Syndrom

10

Häufigkeit (alle lebendgeborenen )

1, Dysmorphien, multiple Fehlbildungen,

durch

1:700

gezielte Förderung lern- und integration sfä hig; ca. 30 Jahre, B% > 40 Jahre

LJ ; durchschn ittl ic he

Tri somie 18

Edwards-Syndrom

Schlecht; 90 % Letalität im t. Lebensdauer 2 - 3 Monate

Trisomie 13

Pätau-Syndrom

Schlech t; 70% Letal ität in den ersten 6 Monaten; L ebenserwart ung ~

1:6000

1 : 10.000

3 Mona te

--

10 1, Dysmorphien

I : 50.000

Turner-Syndrom

Dysmorphien, 10meist normal

1 :3000

Klinefelter-

Dysmorphi en, meist Oligophrenie, oft endokrin bedingtes hi rnorgan isches Psychesyn drom

1 : 400 der lebe - ; ; - geborenen Knaben

Partielle Mono-

Cri-du-cha t-

somie 5p

(Katzen schrei-)

Monosomie X

47, XXV

Syndrom

Synd rom

-

I

Tab . 1: Prognose und Häuf igkeit der w ichti gsten Chromosomenanomali en: Der größte Tei l de r Chrornosomenanomalien en det in Spontanabort oder Totgeburt, nur ca. 0,5 %wer de n leb en d gebo re n.

zudem keine Frühdiagnose erlaubt. Ein weiterer Marker ist die DarstellbarWeit verbreitet ist mittlerweile das keit des Nasenknochens {bei Chrorn 01. Trimenonscreening (ab 11. SSW): somenanomalien oft nicht darstellbar). ß-HCG und PAPP-A (pregnancy-associ· Außerdem führen Chromosomenanated plasma protein A) werden mit omalien z ~_ein er Vielzahl ~orphologi­ Ultraschallbefund und Alter der Mutter scher Veranderungen, die in späteren in Beziehung gesetzt. Die bisherigen Be· Ultraschalluntersuchungen sichtbar funde sprechen für eine bessere kliniwerden. Die Veränderung der Fruchtsche Relevanz. wassermenge kann ein weiteres Hinweiszeichen sein (bei Down-Syndrom oft vermindert). Ultraschallscreen ing im 1. Trimenon Risikoscreening Ein Nackenfaltenödem (I Abb. 1) kann ein Hinweis auf Trisomie, TurnerManagement/ Diagnosestellung Das Down-Syndrom ist die häufigste Computerprogramme übernehmen he u Chromosomenanomalie. Durch das her- Syndrom, Triplaidien und Organfehl· te weitgehend die Berechnung des relati. kömmliche Altersscreening (> 35 Jahre) bildungen sein. Die Nackenfaltentransven Risikos in Abhängigkeit von den parenz ist primär physiologisch und bleibt der größte Teil der Down-Synnimmt in Abhängigkeit zur SSL zunächst Testergebnissen, dem genauen Schwandrom-Erkrankten unentdeckt, da der und bildet sich später wieder zurück, gerschaftsalter und dem Alter bzw. Gezu überwiegende Teil (80%) der Downwicht der Mutter. Ist das so ermittelte davon, ob eine Störung unabhängig Kinder von jüngeren Müttern geboren die ist Risiko gegenüber der normalen Altersvorliegt oder nicht. Signifi kant wird (da diese insgesamt mehr Kinder signifikant erhöht, sollte der norm Überschreitung eines Perzentilengrenzgebären) . Die kombinierten Tests Schwangeren eine Karyotypisierung wertes an der breitesten Stelle der NT. (Laborchemie- Ultraschall) erlauben Aus der Kombination mütterliches Alter, empfohlen werden. eine genauere Einschätzung des persönlichen Risikos und damit eine größt- Gestationsalter und NT kann die indivi- Die Diagnose kann nur durch die direkduelle Risikoerhöhung abgeschätzt wer- te Chromosomenuntersuchung gestellt mögliche Erfassung potentiell Betroffewerden. Aus fetal en oder plazentaren ner bei Vermeidung unnötiger invasiver den. Das Nackenfaltenödem hat zwiZellen, die invasiv gewonnen wurden größte seine SSW 13. und 11. der schen Diagnostik. (s. S. 88), kann das Erbgut isoliert werAusdehnung. Serumchemie

Tripie-Test ("" 16. SSW, 2. Trimenonsc reening) : AFP, ß-HCG und freies Östradiol (E3) werden unter Berücksich tigung des mütterlichen Alters zur individuellen Risikoberechnung in Bezug auf M. Down bestimmt. Der Test findet heute kaum noch Anwendung, da er eihe hohe Störanfälligkeit und viele falsch positive Ergebnisse aufweist,

Al ter der Mutter

Relatives Risiko in %

< 35

< 0,5

35 '

0,5

38 40

1, 5

I

43 45

> 4,5

Tab. 2: Ri siko für Chromosome nanomal ien in

Abhängigk eit von mütterlichem Alter: Das Ri s iko st eigt exponen ti ell!

Schwangerenbetreuung

den. Die mikroskopische Chromosomenanalyse (Karyotypisierung, I Abb. 2] gelingt einfach durch die Fluoreszenzin-situ-Hybridisierung (FISH); nach 24 Stunden kann ein Schnelltestergebnis erhoben werden. Der endgültige Befund dauert ca. zwei Wochen.

96

I 97

I Abb. 1: Auffällige NT (5 mm); SSL 45 mm; 11. kpl. SSW p. m.; Vaginalsonographie . [8!

Einzelgenerkrankungen

Einige Erkrankungen (I Tab. 3), darunter die meisten Stoffwechselerkrankungen, beruhen auf Mutationen im Erbmaterial. Der Großteil der Gendefekte wird vererbt. Ein pränatales Screening ist nur sinnvoll, wenn ein erhöhProbleme entstehen, da mehrere, teiltes persönliches Risiko vorliegt und sich weise unbekannte Mutationen (z. B. aus der Diagnose Konsequenzen ergeCFTR-Gen bei zystischer Fibrose) verben. In sehr seltenen Fällen bietet die antwortlich sein können und oft auch pränatale Diagnose bessere Therapiekeine eindeutige Aussage über den spämöglichkeiten und so eine bessere Proteren Phänotyp (z. B. Neurofibromatose gnose, meist kann die Therapie ohnehin Typ I) getroffen werden kann. erst nach der Geburt eingeleitet werden oder ist gar nicht möglich. Bei sehr schwerwiegenden Fällen kann ein Autosomal-dominant Schwangerschaftsabbruch erwogen werden. Achondroplasie, Marfan-Syndrom, myotone Dystrophie, Neurofibromatose, Kugelzellanämie, Chorea Huntington Prinzipiell ist die Diagnostik für fast alle Defekte möglich. Für molekulargeneX-chromosomal-rezessiv tische Diagnostik muss DNA (meist Hämophilie A und B, Muskeldystrophie Duchenne, durch Chorionzottenbiopsie) gewonnen werden. Die Mutation wird mithilfe von Mukopolysaccharidose Typ II, Fragiles-X-Syndrom markierten Gensonden nachgewiesen. I Tab. 3: Beispiele für Einzelgenerkrankungen.

u ~~ n '

n

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da :I

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Autosomal-rezessiv

Zystische Fibrose, AGS, Sichelzellanäm ie, Phenylketonurie, Tay-Sachs-Krankheit, Galaktosämie, ß-Th alassämie, Sichelzellanämie X-chromosomal-dominant Extrem selten, z. B. hypophosphatämische Rachitis

Zusammenfassung

u

XX AU-

.. ..

Viele Stoffwechseldefekte können auch durch postnatale Screeningtests unkompliziert entdeckt und so frühzeitig genug behandelt werden (z. B. Phenylketonurie, Galaktosämie ].

1C Chromosomenaberrationen treten bei ca . 0,6% der lebend Geborenen auf. Sie verursachen sehr schwere Fehlbildungen .

1C Klinisch bedeutend sind v. a. die Trisomien ( 18, 21, 13) und die Monosomie

I Abb. 2: Karyogramm bei Trisomie 18: Edwards-

X. Bei den Trisomien 18 und 13 haben die Kinder sehr geringe Lebens-

Syndrom. [211

erwartungen (< 1 Jahr).

1C Das 1. Trimenonscreening (Serumchemie +Ultraschall+ Alter der Mutter) erlaubt, Risikopatientinnen zu identifizieren, denen eine Karyotypisierung angeboten werden sollte.

1C Wird eine schwerwiegende Chromosomenaberration oder Einzelgenerkrankung festgestellt, kann ein Schwangerschaftsabbruch aus mütterlicher Indikation durchgeführt werden.

1C Auch Einzelgendefekte lassen sich pränatal diagnostizieren. Ergibt sich jedoch aus der Diagnose keinerlei Konsequenz, sollte postnatales Screening vorgezogen werden.

Konfliktsituationen in der Schwangerschaft gerschaftsabbrüchen regelt. Der Abbruch ist grundsätzlich fü r alle Beteiligten (Frau, Arzt, Anstifter und Helfer) nach § 218 des Strafgesetzbuches rech tswidrig und strafbar. Der Gesetzgeber hat jedoch vorgesehen, dass im Fall eines Schwangerschaftskonflikts aus Achtung vor der Würde der Frau und ihren Grund rechten ein Abbruch möglich ist. Anerka nnt ist, dass bestimmte Umstände die Schwangerschaftsaustragung zu einer individ uell unz umutbaren Härte machen. Damit wurd e die verantwortliche Entscheidung der Frau an erste Stelle gerückt. Gru ndsätzlich gibt es zwei Regelungen (ITab. 1).

Psychosomatische Aspekte in der Schwangerschaft

sich strafbar, wenn er ohne Indikationsbescheinigu ng ei nen Abbruch durch_ füh rt oder wider besseres Wissen eine unrichtige Indikationsbescheinigung ausstellt.

Die Schwangerschaft ist ein Ausnahmezustand für den Körper und die Psyche der Frau. Der Konflikt zwischen den Weitere Regelungen Bedürfnissen der Mutter und denen des Die Schwangere selbst ist auch dann Kindes wird im Normalfall dadurch gelöst, dass sich die Mutter dessen benicht zu bestrafen, wenn sie die Schwange rschaft ohne Indikation nach der wusst wird und den Bedürfnissen des I 3. SSW von einem Arzt abbrechen Kindes anpasst Man spricht von einer lässt. Ein Abbruch nach der 22. SSW normalen Ambivalenz. kann straffrei bleiben, falls sich die Die Schwangerschaft führt zu VerändeSchwangere in besonderer Bedrängnis rungen im Berufsleben, in der Partnergefund en hat (§ 21 8a Abs. 4 Satz 2 schaft und im sozialen Umfeld. Ängste Geburt die StGB). Der Arzt und alle anderen Beteiin Bezug auf das Kind und ligten mac hen sich strafbar. sind weit verbreitet. Der Mythos der Außerdem ist die Nötigung zum liebenden Mutter lässt die Schwangere Abbruch strafbar: Gewalt, Androhung Zulässige Indikationen ihre ambivalenten Gefühle als Schuldhaft erleben. Dies kann zu psychosoma- ~ M e diz inisc h e Indikationen (ohne zeit- von Gewalt oder and erem empfindlichem Übel und Unterhal tsentziehung tischen Symptomen füh ren. Chronische liche Begrenzung) : gelten hier als Nötigung (§ 170b "Wenn der Schwangerschaftsabbruch Überforderungssituationen und belasAbs. 2 StGB). unter Berücksichtigung gegenwärtiger tende Lebensereignisse sind weitere und zukünftiger Lebensumstände notFaktoren. Schwangerschaftsabbrüche wendig ist, um Lebensgefahr oder die Symptome mi t möglicherweise psychider 20. SSW p. c. nach körperschwerwiegenden einer Gefahr schen Ursachen oder Teilursachen sind GesundheitsbeSchwangerschaft nach prädie Wird seelischen oder Hyperemesis gravidarum (> 10 x/Tag), lichen Frau schwangeren einträchtigung der nataler Diagnostik und mit mütterliche abnorme Gelüste, Hypersalivation, Ind ikation beendet, wird der Tod des r abzuwenden." Heißhunger, Adipositas, Suchttenden~ Kriminologische Indikationen (bis zur ~i nd es als unvermeidbare Folge akzepzen, Ängste, Erschöpfungszustände, ttert bzw. gewollt. Ist das Kind jedoch 12. SSW p. c.): Impulse zum Stehlen, vorzeitige We"Wenn dringend e Gründe für die Anpotentiell lebensfähig, müssen Geburtshentätigkeit, Abortbestreben, EPHnahme sprechen, dass die Schwangerhelfer und Neonatologen alles tun, urn Gestose. das Kind am Leben und weitere SchäSchon während der Anamnese lässt sich schaft aus einem Sexualdelikt (Missbrauch, Nötigung, Vergewaltigung) den vom ihm fernzuhalten. Eine Situadie Psychodynamik der Erkrankung tion, die für alle Beteiligten sehr pro" ist. entstanden aber darf Dies ansatzweise erkennen. ist. Um diesem ethischen blematisch nicht dazu verleiten, nicht mehr nach ärztlikeiner ist Die Indikationsstellung Dilemma zu entgehen, sollte der Zeitkörperlichen Ursachen zu suchen. chen Gruppe vorbehalten. Der Abbruch punkt, an dem der Fetus potentiell Umgekehrt können auch neben körex trauterin lebensfähig ist, also ab selbst ist jedoch von einem anderen perlichen Ursachen psychosomatische der 20. SSW p. c. bzw. 22. SSW p. m., Arzt durchzuführen. Der Arzt macht Probleme bestehen. Einfühlsame psychotherapeutische Gespräche (I Abb. 1), kreativtherapeutische Ansätze (MalIndikat ionsregelung Bera tungsregelung therapie etc. ) und ggf. Entlastung Nicht rec htswidrig Rechtswidrig, aber straffrei Gesetzeslage (durch Haushaltshilfe etc.) ergänzen in ,s Unbegrenzt bei mütterlicher Ind ikation b-:------------. Vor der 12. SSW p.c. bzw. 14_ SSW p. m. Bis wann? Zur • solchen Fällen die "körperliche" Thera12. SSW p_c_bei k riminologischer Indikation pie, falls eine solche nötig ist. Vora ussetzungen

Eine Bescheinigu ng über eine mind . drei Tage

Indikationsnachweis

zu rü ck Ilegende Sc hwangerschaftskonflikt-

Schwangerschaftsabbruch

beratung (nach § 218 StGB) einer anerk annten Beratungsstelle muss vo rgelegt werden

-------

--

Gesetzlic he Rege lung

Entscheidungsträger

Schwa ngere

Schwa ngere und Arz t

in Deutschland

Kostenübernahme

Die Kosten werden nicht vo n der Kranken-

Übernahme durch gesetzliche K ra n ke n ka~

1995 wurde vom Bundestag ein Änderungsgesetz verabschiedet, das heute den Umgang mit Schwan-

kasse übern ommen, fü r finanziell schlecht Gestellte gibt es j edoch Zusa tzregelungen. Das Beratungsgespräc h selbst ist kostenlos.

I

Tab . 1: Be ratungs- und l ndikation sregelung.

....

Schwangerenbetreuung

grundsätzlich als zeitliche Begrenzung für einen Schwangerschaftsabbruch angesehen werden. Methoden des Schwangerschaf tsabb ruchs

Der Arzt muss die Schwangere über mögliche Risiken, psychische und physi· sehe Auswirkungen und den Ablauf des Eingriffs ausführlich aufklären. Bevor er den Eingriff vornimmt, muss er sich vom Schwangerschaftsalter überzeugen . Saugkürettage

Die Saugkürettage kann bis zur vollen· deten 12. SSW gut angewendet wer· den. Der Muttermund wird durch ein Prostaglandin·Vaginal·Suppositorium entweder am Vortag, mind. aber vier Stunden vor dem Eingriff vorbereitet. Die Zervix wird schrittweise dilatiert und der Embryo mit Eihäuten und Plazentaanlage abgesaugt. Anschließend werden evtl. Reste der Dezidua mit einer stumpfen Kürette vorsichtig aus dem Kavum entfernt. Der Eingriff erfolgt oft unter Vollnarkose, kann jedoch auch unter Lokalanästhesie stattfinden. Medikamentös induzierter Schwangerschaftsabbruch

Prostaglandine Nach der 12. SSW wird die Geburt durch systemische Prostaglandin· gabe (i.v. oder i.m.) nach lokaler Vorbereitung durch Prostaglandinsup· positorien (bis zu viermal im Abstand von vier Stunden) eingeleitet. Eine Nachkürettage erfolgt immer bei einem Abbruch bis zur 23. SSW sowie bei Verdacht auf Plazentareste. Wegen der notwendigen Überwachung erfolgt der Eingriff im Allgemeinen im Kreißsaal. Er kann sich über mehrere Stunden hinziehen und sehr schmerzhaft sein. Die Spätabbrüche werden deshalb von den betroffenen Frauen oft sehr trauma· tisch erlebt.

mal 600 g Mifepriston eingenommen, die Frucht stirbt ab. Nach zwei Tagen werden 400 ).lg Misoprostol, ein Prostaglandin, eingenommen. Daraufhin wird die Frucht ausgestoßen. Nach einer Woche erfolgt eine Kontrolle (Sono und ß·HCG). Sind sonographisch Schwangerschaftsreste erkennbar, wird nach· kürettiert. Nach dem Schwangerschaft sabbruch Das Komplikationsrisiko steigt mit dem Schwangerschaftsalter st