Notfälle in Gynäkologie und Geburtshilfe

W. Distler A. Riehn Notfälle in Gynäkologie und Geburtshilfe

W. Distler A. Riehn

Notfälle in Gynäkologie und Geburtshilfe Mit 62 Abbildungen und 14 Tabellen

123

Prof. Dr. med. Wolfgang Distler Priv.-Doz. Dr. med. Axel Riehn Klinik und Poliklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Universitätsklinikum Carl Gustav Carus an der Technischen Universität Dresden Fetscherstraße 74 01307 Dresden

ISBN-10 ISBN-13

3-540-25666-0 Springer Medizin Verlag Heidelberg 978-3-540-25666-3 Springer Medizin Verlag Heidelberg

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V

Vorwort zur 2. Auflage Die rege Nachfrage, die unser »immer griffbereites Taschenbuch« fand, hat bereits nach kurzer Zeit eine Neuauflage erforderlich gemacht. Offenbar hat das Buch als Informations- und Entscheidungshilfe mit seinem straff strukturierten und stichwortartigen Charakter viele Leser angesprochen. Wenn sich dadurch auch eine bessere Notfallversorgung der gynäkologisch-geburtshilflichen Patientinnen ergeben hätte, so wäre das Hauptanliegen der Autoren erfüllt. Neben der notwendigen Aktualisierung wurde diese Neuauflage um einige Kapitel ergänzt. Dies trägt der Tatsache Rechnung, dass nicht nur Frauenärzte, sondern auch Ärzte fast aller anderen Fachdisziplinen und ebenso das nichtärztliche Rettungsdienstpersonal mit Notfällen im Bereich der Frauenheilkunde und Geburtshilfe fortwährend konfrontiert werden. Wir haben uns bemüht, den Ansprüchen des genannten Personenkreises gerecht zu werden. Wenn uns dies nicht in allen Punkten gelungen sein sollte, so bitten wir um konstruktive Anmerkungen und Kritik seitens der sachkundigen Leserschaft. Erneut gilt unser Dank allen, die an der Neuauflage des Buches mitgewirkt haben: Als Verantwortliche des Springer-Verlages möchten wir Frau Elisabeth Narciß und seitens der Kolleginnen und Kollegen Frau Prof. Dr. Thea Koch und Herrn Prof. Dr. Roland Schwarze nennen, außerdem Frau Annett Kruse und Frau Pia Schlimper für die Geduld bei der Manuskriptüberarbeitung.

Dresden, Herbst 2005 Wolfgang Distler Axel Riehn

VII

Vorwort zur 1. Auflage Ein Notfall bedeutet die akute Gefährdung vitaler Funktionen, so dass unverzüglich ärztliche Hilfe notwendig ist. Dabei wird die Elementargefährdung durch überwiegend symptombezogene Sofortmaßnahmen bekämpft. Oft erst nach Überwindung der lebensbedrohlichen Situation und nach diagnostischen Überlegungen kommen spezifische gynäkologischgeburtshilfliche Maßnahmen zum Tragen. Zudem hat der geburtshilfliche Notfall häufig die Besonderheit, dass das ungeborene Kind im Vordergrund der ärztlichen Bemühungen stehen muss. Bei allen Notfällen spielt der Faktor Zeit eine große Rolle. In Folge dessen muss der Arzt in der Lage sein, unverzüglich und zielsicher zu handeln. Das vorliegende Taschenbuch soll dabei als immer griffbereite Informations- und Entscheidungshilfe dienen. Aus diesen Gründen wurden die einzelnen Kapitel und Abschnitte schematisch strukturiert und in stichwortartigem Charakter geschrieben. Auf die Darstellung pathophysiologischer Zusammenhänge und Überlegungen zur Auswahl der jeweils geeignetsten Therapie wurde bewusst verzichtet. Unsere Therapieempfehlungen dürfen jedoch nicht als immer gültiger Standard aufgefasst werden, der blind einzuhalten ist. Vielmehr muss der behandelnde Arzt nach Erfahrung und Können den Notfall individuell handhaben und die therapeutischen Maßnahmen entsprechend der Gesamtsitutation umsetzen. Unser Dank gilt allen, die an der Fertigstellung des Buches beteiligt waren: den verantwortlichen Mitarbeitern des Springer Verlags, besonders Frau Dr. Annette Zimpelmann, den Kolleginnen Frau Prof. Dr. Thea Koch und Frau Dr. Edeltraud Kurt sowie Frau Pia Schlimper für die außerordentliche Hilfe bei der Manuskripterstellung.

Dresden, Frühjahr 2001 W. Distler A. Riehn

IX

Inhaltsverzeichnis 1

Akute Notfälle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

1.1 1.1.1 1.1.2 1.1.3 1.1.4 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8

Schock . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2 Volumenmangelschock . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2 Septischer Schock . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6 Anaphylaktischer Schock . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8 Kardiogener Schock . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Koma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 Krampfanfall . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 Akutes Nierenversagen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 Harnverhalt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 Akutes Abdomen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 Akuter Schmerz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 Vaginale Blutung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

2

Notfallmaßnahmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8

Kardiopulmonale Reanimation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zentraler Venenkatheter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zentraler Venendruck . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Arterienpunktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pleurapunktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aszitespunktion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Harnblasenpunktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Magensonde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

28 36 38 39 40 41 42 43

3

Gynäkologische Notfälle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7

Karzinomblutung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Uterusperforation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Genitaltrauma durch Unfall . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kohabitationsverletzung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vergewaltigung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fremdkörper in der Scheide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ovarialzystenruptur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

46 47 49 51 52 55 56

X

Inhaltsverzeichnis

3.8 3.9 3.10 3.11 3.12

Stieldrehung von Adnextumoren oder Myomen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ovarielles Überstimulationssyndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Toxisches Schocksyndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Adnexitis, Pelveoperitonitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bartholin-Abszess . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

57 58 60 62 65

4

Notfälle in der Schwangerschaft . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67

4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7 4.8 4.9 4.10 4.11 4.12

Abort . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Extrauteringravidität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Blasenmole . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Placenta praevia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vorzeitige Plazentalösung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Eklamptischer Anfall . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . HELLP-Syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Amnioninfektionssyndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Unfalltrauma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Intrauteriner Fruchttod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Drogenabusus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Krankentransport . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

68 70 73 74 76 78 81 83 85 87 88 90

5

Notfälle bei der Geburt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91

5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 5.6 5.7 5.8 5.9 5.10 5.11 5.12 5.13 5.14

Notgeburt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 Frühgeburt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 Mehrlingsgeburt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 Beckenendlage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 Querlage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 Nabelschnurvorfall . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 Vorfall kleiner Teile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 Uterusruptur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 Intrauterine Asphyxie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 Plazentaretention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 Atonische Nachblutung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121 Verletzung der Geburtswege . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124 Fruchtwasserembolie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126 HIV-Infektion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128

Inhaltsverzeichnis

XI

6

Gynäkologisch-geburtshilfliche Techniken . . . . . . . . . . . . . . . . . 131

6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 6.6 6.7 6.8 6.9 6.10 6.11 6.12 6.13 6.14 6.15

Douglas-Punktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mikroblutuntersuchung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Episiotomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Naht des Dammrisses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Naht des Zervixrisses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zangenextraktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vakuumextraktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Manualhilfe bei Beckenendlage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Manuelle Extraktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Schulterdystokie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tokolyse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anwendung von Prostaglandinen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lokalanästhesie des Dammes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pudendusblockade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Periduralanästhesie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

132 133 135 138 141 142 149 151 156 158 162 164 165 166 167

7

Notfallversorgung des Neugeborenen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171

7.1 7.2 7.2.1 7.2.2 7.2.3 7.2.4 7.3

Postpartale Asphyxie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kardiopulmonale Reanimation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Intubation und Beatmung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Extrathorakale Herzmassage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Medikamente zur Reanimation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nabelvenenkatheter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Indikationen zur Intensivversorgung von Neugeborenen . . . . . . . . .

8

Notfallmedikamente des Frauenarztes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183

173 176 176 178 179 179 182

Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189 Stichwortverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191

XIII

Abkürzungsverzeichnis AF Amp. AP AT III BB BE BEL BIP BGA BSG BZ Charr CK CKMB CRP CT CTG DD DIP DR EEG EK EKG EU EW FFP FHF FRO FSP G GOT GPT h Hb

Atemfrequenz/Min. Ampulle Alkalische Phosphatase Antithrombin III Blutbild Beckeneingang, base excess (Basenüberschuss) Beckenendlage Biparietaler Durchmesser Blutgasanalyse Blutsenkungsgeschwindigkeit Blutzucker Charrière, Maßeinheit für Durchmesser (1 Charr entspricht 1/3 mm) Kreatinkinase Kreatinkinase, Isoenzym C-reaktives Protein Computertomografie Kardiotokografie Differenzialdiagnose Dezeleration der fetalen Herzfrequenz Dammriss Elektroenzephalogramm Erythrozytenkonzentrat Elektrokardiogramm Extrauteringravidität Eiweiß fresh frozen plasma Fetale Herzfrequenz Frontookzipitaler Durchmesser Fibrin-/Fibrinogen-Spaltprodukte Gauge (Injektionsnadeldurchmesser) Glutamat-Oxalacetat-Transaminase Glutamat-Pyruvat-Transaminase Stunde Hämoglobin

XIV

HbF HBDH HDM HF HIV Hkt IE i. m. i. U. IUGR IUP i. v. ICR kg KG KSE l LA LDH Lsg. LSR MAP Min. Mio. MM MRT NA NMH PDA PG p. o. PPSB PTT PTZ QF RR s. c. Sek.

Abkürzungsverzeichnis

Fetales Hämoglobin 2-Hydroxybutyrat-Dehydrogenase Herzdruckmassage Herzfrequenz human immunodeficiency virus Hämatokrit Internationale Einheiten intramuskulär im Urin Intrauterine Wachstumsretardierung Intrauterinpessar intravenös Interkostalraum Kilogramm Körpergewicht Kopfschwartenelektrode Liter Lokalanästhesie Laktat-Dehydrogenase Infusionslösung Lues-Such-Reaktion Mittlerer arterieller Druck Minute Million Muttermund Magnetresonanztomografie Nabelarterie Niedermolekulare Heparine Periduralanästhesie Prostaglandin per os Prothrombinkomplex-Konzentrat Partielle Thromboplastinzeit Prothrombinzeit Querfinger Blutdruck subkutan Sekunde

Abkürzungsverzeichnis

SL SpM SST SSW TRQ U US V. a. VE VT z. A. ZVD ZVK

Schädellage Fetale Herzfrequenz, Schläge/Minute Schwangerschaftstest Schwangerschaftswoche Thoraxquerdurchmesser Units (Einheiten) Ultraschall Verdacht auf Vakuumextraktion Vorangehender Teil zum Ausschluss Zentraler Venendruck Zentraler Venenkatheter

XV

1

Akute Notfälle 1.1 1.1.1 1.1.2 1.1.3 1.1.4

Schock – 2 Volumenmangelschock – 2 Septischer Schock – 6 Anaphylaktischer Schock – 8 Kardiogener Schock – 10

1.2

Koma

1.3

Krampfanfall

1.4

Akutes Nierenversagen

1.5

Harnverhalt

1.6

Akutes Abdomen – 19

1.7

Akuter Schmerz

1.8

Vaginale Blutung

– 12 – 14

– 18

– 22 – 24

– 16

1

2

Kapitel 1 · Akute Notfälle

1.1

Schock

Definition »Schock« ist ein Sammelbegriff, unter dem Zustände von lebensbedrohlichem Kreislaufversagen zusammengefasst werden. Im Schock kommt es zur ungenügenden Gewebeperfusion mit nachfolgender hypoxischmetabolischer Schädigung auf zellulärer Ebene. Man unterscheidet folgende Schockformen: ▬ Volumenmangelschock: Blut-, Elektrolyt-, Wasserdefizit ▬ Septischer Schock: Einschwemmung von Bakterientoxinen ▬ Anaphylaktischer Schock: Schwere, generalisierte Antigen-AntikörperReaktion ▬ Kardiogener Schock: Akute Verminderung der Förderleistung oder Füllungsbehinderung des Herzens infolge Kreislaufobstruktion

1.1.1 Volumenmangelschock

Ursache ▬ Abort, Extrauteringravidität, Plazenta praevia, vorzeitige Plazentalösung, Uterusruptur, Rissverletzungen sub partu, atonische Nachblutung ▬ Karzinomblutung, Uterusperforation, Verletzungen im Genitalbereich ▬ Wasser- und Elektrolytverlust bei Ileus, Peritonitis und Hyperemesis

Klinik Kalter Schweiß, Blässe, Zyanose, Kältezittern, Tachykardie, Pulsus celer et parvus (RRsyst. < 90 mmHg, Puls > 100/Min.), plötzlicher Blutdruckabfall > 40 mmHg, Tachypnoe, Unruhe, Angst, Verwirrtheit, kalte Extremität (Zentralisation), kollabierte Halsvenen (DD zum kardiogenen Schock), Oligurie (< 20 ml/h)

1.1 · Schock

3

1

Sofortmaßnahmen

▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬

▬ ▬ ▬

RR und Puls Lagerung flach, Beine hoch (30°, Autotransfusion) Stabile Seitenlagerung bei Erbrechen oder Bewusstlosigkeit Sauerstoffzufuhr: Maske, Nasensonde, Guedel-Tubus, Intubation und Beatmung ( Kap. 2.1) Blutstillung, wenn möglich (Tamponade, Abdrücken von Gefäßen) Venöse Zugänge, 2–3 großlumige periphere Verweilkanülen Blutverlust abschätzen (⊡ Tab. 1.1) Volumenersatz, zügig und in ausreichender Menge Blutverlust < 500 ml: Kristalloide Infusionslösungen – Elektrolyt-Lsg. (Tutofusin): max. 40 ml/kg KG/24 h, entspricht 2800 ml/70 kg KG – Ringer-Laktat-Lsg. (Sterofundin): max. 30 ml/kg KG/24 h, entspricht 2100 ml/70 kg KG Blutverlust 500–1000 ml: Kolloidale Plasmaersatzlösungen – 10 % Hydroxyäthylstärke 200 (HAES-steril 10 %): max. 20 ml/kg KG/24 h, entspricht 1400 ml/70 kg KG Bluttransfusion bei > 1500 ml Blutverlust (> 30 % des Gesamtvolumens) Wärmeverlust vermeiden

Diagnostik und Überwachung ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬

RR, Pulsoxymetrie, Atemfrequenz EKG ZVK, ZVD > 4 cm H2O notwendig ( Kap. 2.2, 2.3) Thorax-Röntgen, BGA, arteriell ( Kap. 2.4) MAP > 70 mmHg notwendig Bilanzierung Ein- und Ausfuhr, Diurese > 40 ml/h erforderlich Körpertemperatur Labor: BB, CRP, Blutgruppe, Kreuzprobe, Gerinnungsstatus (Quick, PTT, PTZ, Thrombozyten, Fibrinogen, FSP, D-Dimere, AT III, Faktoren V, VIII, IX, X, XII, XIII), Elektrolyte, Harnstoff, Kreatinin, BZ, CK, CKMB, GOT, GPT, LDH, HBDH, α-Amylase, Lipase, Laktat

4

1

Kapitel 1 · Akute Notfälle

⊡ Tabelle 1.1. Schweregrad des Volumenmangels Blutverlust [ml]

Blutvolumen [%]

Klinik

0–500

0–10

Keine

500–1200

10–25

Tachykardie, abfallender RR, periphere Vasokonstriktion

1200–1500

25–35

Puls > 100/Min., RRsyst. < 90 mmHg, Blässe, Zyanose, kalter Schweiß, Unruhe

1800–2500

35–50

Puls > 120/Min., RRsyst. < 60 mmHg, Zentralisation, Zyanose, Apathie, Somnolenz, Bewusstlosigkeit

▬ Klinische und technische Untersuchungen zur Klärung der Blutungsursache (US, CT, MRT) ▬ Bei Schwangerschaft: CTG, US

Differenzialdiagnose (⊡ Tabelle 1.2) ▬ Verlustkoagulopathie: Störung der Blutgerinnung (keine Koagel, »clot observation test«), verursacht durch Verlust von Gerinnungsfaktoren und Thrombozyten infolge einer akuten Blutung (Blutverlust >1500 ml) ▬ Verbrauchskoagulopathie: Systemische Gerinnungsaktivierung (disseminierte intervasale Gerinnung) mit Verbrauch von plasmatischen Gerinnungsfaktoren und Thrombozyten infolge Einschwemmung gerinnungsaktiver Substanzen

Therapie ▬ Sicherung der Vitalfunktionen ( Kap. 2.1) ▬ Kreislaufstabilisierung durch Volumenersatz (ZDV 8– 10 cm H2O) ▬ Beseitigung der Verlust- oder Verbrauchskoagulopathie (⊡ Tabelle 1.2): – Erykonzentrate bei Blutverlust > 30 % Gesamtvolumen (⊡ Tabelle 1.1). Bei nicht bekannter Blutgruppe EK mit Blutgruppe 0 rh-negativ verwenden! ! Durch 1 EK Anhebung des Hb um 1 g/dl.

EK, FFP, Thrombozytenkonzentrate, kristalloide Infusions-Lsg. (insbesondere bei Fieber), Substitution der Gerinnungsfaktoren und von AT III (Kybernin HS, 1000–2000 IE initial, dann 25 IE/kg KG, 1 IE/kg KG = 1% AT III ↑, Ziel-AT III >80%), Heparin 300–800 IE/h i.v. über Perfusor (wenn AT III >70%)

EK+FFP im Verhältnis 2:1, Thrombozytenkonzentrate, Substitution von AT III (Kybernin HS 1000–2000 IE initial, dann 25 IE/kg KG), PPSB (25 IE/kg KG), Fibrinogen (Haemocomplettan HS 50 mg/kg KG), bei lebensbedrohlicher Blutung Aprotinin (Trasylol) 500.000 KIE als Bolus, anschließend 200.000 KIE/h, kein Heparin solange Blutungsneigung!

Therapie

DIG-Score: 3 Parameter pathologisch bedeuten eine manifeste Verbrauchskoagulopathie.

BB (Linksverschiebung, Retikulozyten), PTT ↑, PTZ ↑, aThrombozyten <100.000/µl, a Quick <50%, aFibrinogen <300 mg/dl, a AT III <50%, Faktor V <50%, D-Dimere ↑, aFSP ↑

Hb <8,5 g/dl entspricht 5,2 mmol/l, PTT ↑ PTZ normal, Thrombozyten <50.000/µl, Quick <50%, Reptilasezeit normal, Fibrinogen <100 mg/dl, AT III <50%

Labor

5

a

Präeklampsie, HELLP-Syndrom, vorzeitige Plazentalösung, intrauteriner Fruchttod, septischer Abort, Fruchtwasserembolie

Atonische Nachblutung, Placenta praevia, Plazentaretention, Verletzung der Geburtswege, Uterusruptur, Karzinomblutung, Genitaltrauma

Ursachen

Verbrauchskoagulopathie (disseminierte intravasale Gerinnung)

Verlustkoagulopathie

Diagnose

⊡ Tabelle 1.2. Differenzialdiagnose der Verlust- und Verbrauchskoagulopathie

1.1 · Schock

1

Kapitel 1 · Akute Notfälle

6

– FFP bei massivem Blutverlust (> 3 l/30 Min.) und Verlustkoagulopathie (⊡ Tabelle 1.2). FFP ist kein Volumenersatz. Bei nicht bekannter Blutgruppe FFP mit Blutgruppe AB verwenden!

1

! 2–3 EK auf jeweils 1 FFP bei Massivtransfusion.

▬ ▬ ▬ ▬

– Balancierte Substitution der Gerinnungsfaktoren (Verlustkoagulopathie) – Thrombozytenkonzentrate bei Blutung und Thrombopenie < 50 000/µl Sedierung bei motorischer Unruhe: Diazepam (Faustan) 2,5–5 mg i. v. Analgesie bei Schmerzen: Piritramid (Dipidolor) 3,75–7,5 mg i. v. (Atemdepression!) Korrektur von Elektrolytstörungen und metabolischer Azidose: Bedarf von NaHCO3 8,4 % in ml entspricht dem neg. BE × 0,3 × kg KG. Fortlaufende Kontrollen von Säure-Basen-Haushalt und Elektrolyten notwendig! Hypothermie (Körpertemperatur < 35 °C vermeiden)

1.1.2 Septischer Schock

Ursache ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬

Septischer Abort Amnioninfektionssyndrom Toxisches Schocksyndrom Adnexitis Pelveoperitonitis Urosepsis Katheterinfektion

! Volumenmangel (intravasaler Plasmaverlust, Vasodilataion), Gerin-

nungsstörung (disseminierte intravasale Gerinnung) und Multiorganversagen (Lunge, Niere, Leber) sind zu verhindern.

Klinik Die Klinik zeigt zwei Phasen: ▬ Hyperdyname Frühphase: warme, trockene Haut, Fieber > 39 °C, Schüttelfrost, Tachykardie, Unruhe, Haut- und Schleimhautblutungen, gastrointestinale Blutungen, Ikterus und Oligurie ▬ Hypodyname Spätphase:  Kap. 1.1.1, Klinik

1.1 · Schock

7

1

Sofortmaßnahmen

▬ RR und Puls ▬ Lagerung flach, Beine hoch (30°, Autotransfusion) ▬ Sauerstoffzufuhr: Maske, Nasensonde, Intubation und Beatmung ( Kap. 2.1)

▬ Venöse Zugänge, 2–3 großlumige periphere Verweilkanülen ▬ Volumenersatz ( Kap. 1.1.1, Sofortmaßnahmen)

Diagnostik und Überwachung

▬ ▬ ▬ ▬ ▬

Diagnostik und Überwachung entsprechen  Kap. 1.1.1 Zusätzliche Maßnahmen: Klinische und technische Untersuchungen zur Klärung des Sepsisherdes (US, CT, MRT) Materialgewinnung für Erregerkultur Materialgewinnung für Schnelltests zum Antigennachweis (E. coli, Pneumo-, Meningo-, B-Streptokokken, Hämophilus influencae, Candida albicans, Cryptococcus neoformans, Legionella) Blutabnahmen für Infektionsserologie Abnahmen für Blutkulturen, 2–3 Abnahmen bei Fieberanstieg und Schüttelfrost

Therapie ▬ Weiterer Volumenersatz ( Kap. 1.1.1, Sofortmaßnahmen), 500 ml kristalloide Infusionslösung zusätzlich pro 1°C Fieber ▬ ZVK, ZVD ( Kap. 2.2, 2.3) ▬ Heparinisierung: 300–800 IE/h i. v. über Perfusor bei Verbrauchskoagulopathie, wenn AT III > 70 %; PTT-Kontrollen! ▬ AT III < 70 %: AT III-Konzentrat (Kybernin HS) 1000–2000 IE i. v. initial, dann 25 IE/kg KG nach Laborkontrollen alle 2–4 h ▬ FFP bei Verbrauchskoagulopathie (⊡ Tabelle 1.2) ▬ Thrombozytenkonzentrate bei Blutung und Thrombopenie < 50 000/µl ▬ Wenn trotz Volumenzufuhr keine Kreislaufstabilisierung und ausreichende Organperfusion: Dopamin 2–10 µg/kg KG/Min. i. v. in Kombination mit Dobutamin 2–12 µg/kg KG/Min. i. v. ▬ Ausgleich einer metabolischen Azidose ( Kap. 1.1.1, Therapie)

Kapitel 1 · Akute Notfälle

8

1

▬ Prophylaxe des Nierenversagens und bei Oligurie (< 20 ml/h): Mannit (Mannit-Lsg. 20 %), Furosemid (Lasix) bis 1500 mg/24 h i. v. ( Kap. 1.4) ▬ Operation oder großzügige Drainierung zur Herdsanierung nach Kreislaufstabilisierung und Therapie der Verbrauchskoagulopathie ▬ Physikalische und medikamentöse Temperatursenkung (Paracetamol, Acetylsalizylsäure) bei Körpertemperatur > 39°C ▬ Antibiotika: Initialtherapie sofort und breit, nach Erregerisolierung gezielt! – Infektionsherd unbekannt: Acylaminopenicillin (Pipril, Baypen) + Fluorchinolon II/III (Ciprobay, Tavanic) oder Cephalosporin IV (Maxipime) + Fluorchinolon II/III (s. oben) oder Carbapenem I (Zienam, Meronem) + Aminoglykosid (Biklin, Refobacin) – Infektionsherd gynäkologische Organe oder Darm: Cephalosporin IIIb/ IV (Fortum, Maxipime) + Metronidazol (Infectoclont) oder Fluorchinolon II/III (s. oben) + Metronidazol (s. oben) – Urosepsis: Cephalosporin III/IV (Claforan, Rocephin, Fortum, Maxipime) + Aminoglykosid (s. oben) – Puerperale Infektion: Cephalosporin IIIb/IV (s. oben) + Metronidazol (s. oben) – Postoperative Wundinfektion: Cephalosporin III (Claforan, Rocephin, Fortum) oder Fluorchinolon II/III/IV (Ciprobay, Tavanic, Avalox) – Peritonitis: Cephalosporin III/IV (s. oben) + Metronidazol (s. oben) oder Fluorchinolon II/III/IV (s. oben) + Metronidazol (s. oben)

1.1.3 Anaphylaktischer Schock

Ursache ▬ Medikamente: Penicillin, Sulfonamide, Lokalanästhetika, jodhaltige Röntgenkontrastmittel, kolloidale Volumenersatzmittel (Dextran, Gelatine), Jodide, Pyrazolone und Acetylsalizylsäure ▬ Fremdeiweiße und Polysaccharide: Insekten- oder Schlangengifte, Viren, Vakzine, Organextrakte und Allergenlösungen zur Desensibilisierung

Klinik Schlagartiges Auftreten, Unruhe, Juckreiz, Tremor, Flush, Erythem, Urtikaria, Quincke-Ödem, Übelkeit, Erbrechen, Diarrhö, Dyspnoe, Bronchospasmus, Glottisödem, Kreislauf- und Atemstillstand

1.1 · Schock

9

1

Sofortmaßnahmen

▬ ▬ ▬ ▬ ▬

Allergenzufuhr stoppen! RR und Puls Lagerung flach, Beine hoch (30°, Autotransfusion) Stabile Seitenlagerung bei Erbrechen oder Bewusstlosigkeit Sauerstoffzufuhr: Maske, Nasensonde, Guedel-Tubus, Intubation und Beatmung ( Kap. 2.1) ▬ Venöse Zugänge, 2–3 großlumige periphere Verweilkanülen ▬ Adrenalin (Suprarenin 1 : 1000) 1 ml mit 9 ml 0,9 % NaCl verdünnen: – Anaphylaktischer Schock: 1 ml dieser Verdünnung langsam i. v., ggf. Wiederholung in 5–10 Min. – Herzstillstand: 5–10 ml dieser Verdünnung i. v., ggf. Wiederholung in 1–2 Min. ( Kap. 2.1) ! Als Erstmaßnahme Applikation von Suprarenin (1 : 1000)

3 ml mit 7 ml 0,9 % NaCl endotracheal über Tubus!

▬ Volumenzufuhr: Rasche Zufuhr von 500–1000 ml kolloidalen oder kristalloiden Lösungen ( Kap. 1.1.1, Sofortmaßnahmen)

▬ Glukokortikoide: Methylprednisolon (Urbason) 250–1000 mg i. v., Wirkung erst nach 15–20 Min.

▬ Antihistaminika: Clemastin (Tavegil) 2–4 mg i. v. oder Dimetinden (Fenistil) 0,1–0,5 mg/kg KG i. v.

▬ Bronchospasmus: Theophyllin (Euphylong) 400 mg langsam i. v.

Diagnostik und Überwachung ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬

RR, Pulsoxymetrie, Atemfrequenz EKG ZVK, ZVD ( Kap. 2.2, 2.3) MAP > 70 mmHg notwendig BGA, arteriell ( Kap. 2.4) Thorax-Röntgen Labor: BB, Thrombozyten, Quick, PTT, PTZ, Fibrinogen, AT III, Elektrolyte, Harnstoff, Kreatinin, BZ, GOT, GPT, LDH, HBDH, α-Amylase, Lipase, CK, CKMB, Laktat ▬ Bilanzierung von Ein- und Ausfuhr, Diurese > 40 ml/h erforderlich ▬ Bei Schwangerschaft: CTG, US

Kapitel 1 · Akute Notfälle

10

1

Therapie ▬ Sofortmaßnahmen fortsetzen 1.1.4 Kardiogener Schock

Ursache ▬ Verminderung der Förderleistung: Myokardinfarkt, Herzrhythmusstörungen, Myokarditis, dekompensierte Herzvitien ▬ Füllungsbehinderung infolge Kreislaufobstruktion: Lungenembolie, Fruchtwasserembolie ( Kap. 5.13), Perikardtamponade, intrakardiale Thromben ▬ Begleiterkrankungen: Hypertonus, koronare Herzkrankheit, Herzvitien

Klinik Gestaute Halsvenen (Rechtsherzinsuffizienz), Zyanose, Dyspnoe, Ödeme (chronische Rechtsherzinsuffizienz), Hämoptoe, Arrhythmien, pulmonale Rasselgeräusche (Linksherzinsuffizienz)

Sofortmaßnahmen

▬ Hochlagerung des Oberkörpers, Beine tief (Vorlastsenkung) ▬ Sauerstoffzufuhr: Maske, Nasensonde, Intubation und Beatmung ( Kap. 2.1)

▬ Venöse Zugänge, 2–3 großlumige periphere Verweilkanülen; Volumenzufuhr (250 ml/30 Min. ) sehr vorsichtig, wenn keine Herzinsuffizienzzeichen (Dyspnoe, Rasselgeräusche, zunehmende Halsvenenfüllung) ▬ Anxiolyse: Diazepam (Faustan) 5–10 mg i. v. ▬ Analgesie: Piritramid (Dipidolor) 7,5–15 mg i. v. (Atemdepression!)

Diagnostik und Überwachung ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬

RR, Pulsoxymetrie, Atemfrequenz EKG Pulmonaliskatheter ZVK, ZVD, max. 12–14 cm H2O ( Kap. 2.2, 2.3) MAP > 70 mmHg notwendig BGA, arteriell/venös ( Kap. 2.4)

1.1 · Schock

11

1

▬ Thorax-Röntgen ▬ Labor: BB, Thrombozyten, Quick, PTT, PTZ, Fibrinogen, AT III, Elektrolyte, Harnstoff, Kreatinin, BZ, GOT, GPT, LDH, HBDH, α-Amylase, Lipase, CK, CKMB, Laktat, Troponin T ▬ Bilanzierung Ein- und Ausfuhr, Diurese > 40 ml/h erforderlich ▬ Bei Schwangerschaft: CTG, US

Therapie Die Therapie des kardiogenen Schocks ist eine interdisziplinäre Therapie und wird in erster Linie von den ätiologischen und pathogenetischen Faktoren bestimmt. ▬ Myokardinfarkt: – Oberkörperhochlagerung – Vorlastsenkung mit Glyceroltrinitrat (Nitrolingual-Pumpspray) 2 Sprühstöße (entsprechen 0,8 mg) oder eine Nitrolingual-Zerbeißkapsel 0,8 mg; bei Notwendigkeit alle 10–15 Min. wiederholen. Mit Nitroglycerinapplikation über Perfusor (0,3–1,8 µg/kg KG/Min.) fortfahren – Sauerstoffzufuhr, Analgesie, Sedierung – Hämodynamisch kontrollierte Therapie bei manifestem Schock: Dopamin 2–8 µg/kg KG/Min. i. v. in Kombination mit Dobutamin 2–10 µg/ kg KG/Min. i. v. und zusätzlicher Gabe von Glyceroltrinitrat – Flüssigkeitsbilanzierung: Furosemid (Lasix) 20 mg i. v. – Spezifische Therapie mit Antiarrhythmika bei klinischer Symptomatik und hämodynamischer Auswirkung nach EKG-Verlaufskontrolle (Kardiologe) – Lysetherapie (Kardiologe, Intensivmediziner) ▬ Lungenembolie: – Oberkörperhochlagerung, Sauerstoffzufuhr, venöse Zugänge, Volumenzufuhr (ZVD!), Anxiolyse, Analgesie – Hämodynamisch kontrollierte Therapie bei manifestem Schock: Dopamin 5–10 µg/kg KG/Min. i. v. in Kombination mit Dobutamin 2,5–10 µg/kg KG/Min. i. v. – Antikoagulation: Heparin 500–2000 IE/h i. v. bis PTT 60–80 Sek., ggf. AT III (Kybernin HS) anheben. Nach 5 Tagen Übergang auf Phenprocoumon (Marcumar)

Kapitel 1 · Akute Notfälle

12

– Thrombolyse (Kardiologe, Intensivmediziner) – Thorakotomie zur Embolektomie (Chirurg, Kardiologe, Intensivmediziner)

1

Koma

1.2

Definition Längeranhaltende Bewusstlosigkeit, wobei die Patientin auch durch grobe Reize nicht erweckbar ist.

Ursache Nach der Ätiologie unterscheidet man folgende Komaformen: ▬ Zerebrales Koma: Schädel-Hirn-Trauma, intrakranielle Blutung, zerebrale Ischämie, Anfallsleiden, Meningitis, Enzephalitis, Thrombose, Embolie ▬ Metabolisch-toxisches Koma: Leberversagen, Urämie, Hyper-, Hypoglykämie, Hyperosmolarität, Thyreotoxikose, Hypothyreose, Nebennierenrindeninsuffizienz, Hypo-, Hyperkalzämie, Intoxikationen (Alkohol, Sedativa, Hypnotika, Opiate) ▬ Respiratorisch-kardiovaskuläres Koma: Schock, Herz-Kreislauf-Stillstand, Herzrhythmusstörungen, Karotisstenose, Aneurysma dissecans, Hypoxie, Hyper-, Hypokapnie

Klinik ▬ Zerebrales Koma: Plötzlicher Beginn, Halbseitenlähmung, Babinski positiv (fokale Hirnläsion), Tonuserhöhung (Hirnstammläsion), stereotype Walzbewegungen (subkortikale Hirnläsion), Hyperkinesien (toxische Hirnschädigung), Meningismus, Miosis (Ponsblutung), Anisokorie (Hirntumor, Apoplex, intrakranielle Blutung), Hyperventilation (Mittelhirnschädigung), Cheyne-Stokes-Atmung (Hirndrucksteigerung) ▬ Metabolisch-toxisches Koma: Schwitzen (Hypoglykämie, Hyperthyreose), heiße trockene Haut (Thyreotoxikose), Ikterus (Coma hepaticum), Café-au-lait-Haut (Coma uraemicum), Gesichtsrötung (Coma diabeticum), Blässe (Hypoglykämie), Aceton-Obst-Geruch (Coma diabeticum), leberartiger Geruch (Coma

1.2 · Koma

13

1

hepaticum), Kussmaul-Atmung (Coma diabeticum oder uraemicum), Hyperventilation (Thyreotoxikose), Miosis (Morphine), Mydriasis (Alkohol, Kokain) ▬ Respiratorisch-kardiovaskuläres Koma: Zyanose, Tachykardie, forcierte Atmung, kardiale Stauungszeichen, Herzrhythmusstörungen

Sofortmaßnahmen

▬ Atemwege freihalten, ggf. Sauerstoffzufuhr (Maske, Nasensonde, Guedel-Tubus, Intubation und Beatmung ( Kap. 2.1)

▬ Aspiration verhindern (stabile Seitenlagerung) ▬ Venöse Zugänge, 2 großlumige periphere Verweilkanülen und ▬ Volumenzufuhr: Elektrolyt-Lsg. (Tutofusin) Weitere Sofortmaßnahmen müssen sich an der klinischen Symptomatik und der groben Differenzierung durch die Diagnostik orientieren!

Diagnostik und Überwachung ▬ RR, Puls, Atemfrequenz: DD hypertensive Krise, Thyreotoxikose, AddisonKrise, Myxödemkoma, Schock, Herz-Kreislauf-Stillstand ( Kap. 2.1) ▬ Blutzucker: DD Hypo-, Hyperglykämie, Coma diabeticum (⊡ Tabelle 1.3) ▬ EKG: DD Tachykardie, Rhythmusstörungen (Thyreotoxikose), Bradykardie (Myxödemkoma), Myokardinfarkt ▬ Neurologisches Konsil, US, CT, EEG: DD Epilepsie, Eklampsie, Apoplex, intrakranielles Hämatom, Subarachnoidalblutung ▬ BGA: DD respiratorische Insuffizienz, Hyperventilation ▬ Labor: BB, Elektrolyte, CK, GOT, GPT, Kreatinin, Harnstoff, Bilirubin, Alkohol, Morphine. DD Elektrolytentgleisung, Coma hypercalcaemicum, Nierenversagen, Leberversagen, Intoxikation ▬ Miosis beidseitig: Morphinintoxikation ▬ Magenspülung und toxikologische Untersuchungen ▬ Intensivmedizin: RR, Pulsoxymetrie, Atemfrequenz, Temperatur, ZVK, ZVD ( Kap. 2.2, 2.3), MAP, BGA ( Kap. 2.4), Thorax-Röntgen, Urinausscheidung, Magensonde, neurologische Kontrollen

14

1

Kapitel 1 · Akute Notfälle

⊡ Tabelle 1.3. Differenzialdiagnose Hypoglykämie und Coma diabeticum Hypoglykämie

Coma diabeticum

Symptomatik

Plötzlicher Beginn, Hunger, Schwitzen, Angst, Zittern, Kopfschmerzen, Krämpfe, Unruhe, Müdigkeit, Schwäche, Agitiertheit, Aggressivität

Langsamer Beginn, Schleimhäute trocken, Durst, Übelkeit, Erbrechen, Schwäche, Benommenheit, Abdominalschmerz, Aceton-ObstGeruch, Kussmaul-Atmung

Klinik

Gesichtsfarbe wechselnd, Haut feucht, Atmung und RR normal, Reflexe normal bis gesteigert

Gesamteindruck schwerkrank, Gesicht gerötet, Haut trocken, Atmung tief und schnell, RR erniedrigt bis normal, Muskeln schlaff, Reflexe abgeschwächt

Labor

BZ < 50 mg %, Harnzucker negativ (Multistix), Ketonkörper negativ

BZ > 400 mg %, Harnzucker positiv (Multistix), Ketonkörper positiv

Therapie

Glukose 20 g i. v. effektiv

Glukose 20 g i. v. ohne Effekt

Therapie Die Therapie ist eine interdisziplinäre Therapie und wird in erster Linie von der Ätiologie und der Pathogenese bestimmt.

1.3

Krampfanfall

Definition Plötzliche, reversible Bewusstseinsänderung mit motorischen, sensiblen, sensorischen oder vegetativen Symptomen. Man spricht von Status, wenn die Patientin im anfallsfreien Intervall bewusstlos bleibt.

Ursache ▬ Epilepsie ▬ Eklamptischer Anfall ( Kap. 4.6) ▬ Tetanischer Anfall

1.3 · Krampfanfall

15

1

Klinik ▬ Epileptischer Anfall: Akut einsetzende, tonische Anspannung der Muskulatur, Überstreckung von Extremitäten und Rumpf, häufig Zungenbiss, sodann klonische Phase mit rhythmischen Zuckungen der Extremitäten. Generalisierter Anfall (Grand-mal) mit tonisch-klonischen Krämpfen oder partieller Anfall auf bestimmte Muskelgruppen begrenzt. Urinabgang, Einkoten, stöhnende Atmung, normaler Puls und Dämmerzustand nach Anfall ! Generalisierte Krampfanfälle in Serie führen zum Status epilepticus.

Lebensgefahr!

▬ Tetanischer Anfall: Krampfanfall bei klarem Bewusstsein, tonisch-klonische Krämpfe, Karpopedalspasmus (Pfötchenstellung), Trousseau positiv, Chvostek positiv

Sofortmaßnahmen

▬ Status epilepticus – Aspiration und Zungenbiss verhindern (stabile Seitenlagerung, Gummikeil) – Atemwege freihalten, ggf. Sauerstoffzufuhr (Maske, Nasensonde, Guedel-Tubus) – Antikonvulsiva 1. Stufe: Diazepam (Faustan) 10–20 mg über 2 Min. i. v. (Atemdepression!) oder Clonazepam (Rivotril) 1–4 mg über 2 Min. i. v. (Atemdepression, Hypersalivation!). Wirkungseintritt in Minuten, Fortführung mit Diazepam über Perfusor 20 mg/h initial, sodann 3–5 mg/h i. v. (max. 60 mg/24 h) – Antikonvulsiva 2. Stufe: Phenobarbital (Luminal) 200 mg über 2–5 Min. i. v. oder Thiopental (Trapanal) 100–250 mg i. v. (Ultima ratio, Atemdepression, Blutdruckabfall!) – Bei Schwangerschaft: CTG, US ▬ Tetanischer Anfall – Bei Hyperventilation in Plastikbeutel rückatmen lassen – Diazepam (Valium) 5 mg p.o. – Diazepam (Faustan) 5–10 mg langsam i. v. – In schweren Fällen Calcium Sandoz 10% langsam 10 ml i. v.

16

1

Kapitel 1 · Akute Notfälle

! Status epilepticus in der Schwangerschaft ist selten, immer an

Eklampsie denken!

Diagnostik ▬ Labor: BZ, Gesamt-EW, Elektrolyte (Phosphat, Magnesium, Kalzium), Kreatinin, Harnstoff, Laktat, CK ▬ EKG ▬ EEG und neurologisches Konsil ▬ BGA, arteriell ( Kap. 2.4)

Therapie Die Therapie erfolgt entsprechend der Ursache durch Internisten, Neurologen und Psychotherapeuten.

1.4

Akutes Nierenversagen

Definition Innerhalb von Stunden oder wenigen Tagen auftretendes Aussetzen der Nierenfunktion mit nachfolgendem Anstieg harnpflichtiger Substanzen.

Ursache Je nach Lokalisation der Störung unterscheidet man: ▬ Prärenale Niereninsuffizienz: – Schock – Exsikkose – Nierengefäßverschluss ▬ Renale Niereninsuffizienz: – Zirkulatorisch-ischämische Niereninsuffizienz: Schockniere – Toxische Niereninsuffizienz: Sulfonamide, Sulfonylharnstoffe, Aminoglykoside, Penicilline, Rifampicin, nichtsteroidale Antiphlogistika, Cisplatin, Röntgenkontrastmittel, Schwermetallverbindungen, organische Lösungsmittel, Pankreatitis, Virusinfektion – Glomerulonephritis, akute interstitielle Nephritis – Hyperurikämie – Hyperkalzämie

1.4 · Akutes Nierenversagen

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1

▬ Postrenale Niereninsuffizienz: – Pyelonstein – Harnleiterstein – Harnblasenstein – Subvesikale Harnabflussstörung ( Kap. 1.5, Harnverhalt)

Klinik ▬ ▬ ▬ ▬ ▬

Oligurie: Urinvolumen/24 h < 500 ml, Urinvolumen/h < 20 ml Anurie: Urinvolumen/24 h < 100 ml Exsikkose nach vorausgegangenem Flüssigkeitsverlust Ödeme als Zeichen der Überwässerung (Lungenödem!) Urämie: Schwäche, Benommenheit, Verwirrtheit, Unruhe, Coma uraemicum, zerebrale Krampfanfälle, Nausea, Emesis, Diarrhö, Herzrhythmusstörungen, Perikarderguss, toxisches Lungenödem

Sofortmaßnahmen

▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬

Beseitigung der Ursache oder auslösenden Noxe! Volumenmangel: ( Kap. 1.1.1) Septischer Schock ( Kap. 1.1.2) Anaphylaktischer Schock ( Kap. 1.1.3) Kardiogener Schock ( Kap. 1.1.4) Diuretika: Frühzeitiger und paralleler Einsatz, Furosemid (Lasix) nach Bedarf bis 1500 mg/24 h i. v. (Kaliumkontrolle!), ggf. in Kombination mit Dopamin 1–3 µg/kg KG/Min. i. v.

Diagnostik ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬

RR, Pulsoxymetrie, Atemfrequenz EKG ZVK, ZVD ( Kap. 2.2, 2.3) Thorax-Röntgen: Überwässerungszeichen, Herzgröße und -konfiguration BGA, arteriell ( Kap. 2.4) Ultraschall: Nierengröße, Harnaufstau, Konkremente in den Harnwegen Labor: BB, Elektrolyte, Harnstoff, Kreatinin, Harnsäure, BZ, Osmolalität, Quick, PTT, PTZ, Thrombozyten, Fibrinogen, AT III, FSP, D-Dimere,

Kapitel 1 · Akute Notfälle

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1

freies Hb, Haptoglobin, Coombs-Test, EW, Elektrophorese, GOT, GPT, Bilirubin, LDH, α-Amylase, Lipase, CK, Laktat ▬ Urin: Volumen, Osmolalität, Elektrolyte, Harnstoff, Sediment, Zucker, EW, mikrobiologische Untersuchung, freies Hb, Myoglobin

Therapie Die interdisziplinäre Therapie wird in erster Linie von der Ätiologie und der Pathogenese bestimmt. ▬ Fortführung der Diuretikagabe ▬ Flüssigkeitsbilanzierung: Ein- und Ausfuhr, Gewichtskontrollen, Ausgleich der Flüssigkeitsverluste durch Fieber, Schwitzen, Hyperventilation, Hyperemesis, Diarrhö, Fisteln ▬ Dialyse: Urämische Intoxikation, konservativ nicht beherrschbare Störung des Wasser- und Elektrolythaushaltes (massive Überwässerung, Kalium > 7–8 mmol/l, Natriumretention), rascher Kreatininanstieg, dekompensierte metabolische Azidose

Harnverhalt

1.5

Definition Akute, mechanische oder funktionelle Entleerungsstörung der Harnblase.

Ursache ▬ Funktioneller Harnverhalt: Nach Operationen, missglückter Katheterisierung, Geburten, Trinken kalter Getränke ▬ Mechanischer Harnverhalt: Prolaps uteri et vaginae, Zervixmyom, Vulva-, Harnblasen-, Urethra-, Vaginalkarzinom, operative Verengung der Abflusswege (Vulvektomie, Kolporrhaphia anterior, Geburtsverletzungen, Inkontinenzoperation), Blutkoagel, Harnleiter-, Harnblasenstein

Klinik Quälender Harndrang, Dysurie, Anurie, keine Bewusstseinsstörung (DD akutes Nierenversagen, Urämie)

1.6 · Akutes Abdomen

19

1

Sofortmaßnahmen:

▬ ▬ ▬ ▬

Palpation und Perkussion oberhalb der Symphyse Ultraschall der Harnblase Transurethrale Blasenkatheterisierung Harnblasenpunktion und Legen einer suprapubischen Harnableitung ( Kap. 2.7)

Diagnostik ▬ Klinische und technische Untersuchungen zur Klärung der Ätiologie (US, CT, MRT) ▬ Urologisches Konsil ▬ Ausschluss eines Harnwegsinfektes

Therapie Die Therapie erfolgt entsprechend der Ursache.

1.6

Akutes Abdomen

Definition Sammelbegriff für plötzliche, schmerzhafte und häufig lebensbedrohliche Erkrankungen, die mit heftigen Bauchschmerzen, massiven peritonealen Reizerscheinungen und Störungen der Darmmotalität einhergehen.

Ursache ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬

Appendizitis Ileus Magen-Darm-Perforation Intraabdominelle Blutung (EU!) Stieldrehung von Adnexe oder Myom Mesenterialinfarkt Bauchaortenaneurysma Bauchtrauma

20

1

Kapitel 1 · Akute Notfälle

▬ Extraperitoneale Ursachen: – Lungen- und Pleuraaffektionen (Pleuritis, Pneumonie, Mediastinitis, Lungenembolie) – Kardiovaskuläre Erkrankungen (Myokardinfarkt, Perikarditis, BuddChiari-Syndrom) – Urogenitale Erkrankungen (Pyelonephritis, paranephritischer Abszess, Hydronephrose, Pyelon- und Ureterstein, Blasenüberdehnung, Ovarialzystenruptur, Endometriose) ▬ Pseudoperitoneale Ursachen: – Metabolische und endokrine Störungen (Diabetes mellitus, Urämie, Porphyrie, Hypoglykämie, Morbus Addison, Hyperlipidämie) – Bluterkrankungen (Leukose, Hämophilie, massive Hämolyse, Schönlein-Henoch-Purpura) – Neurologische Krankheiten (Tabes dorsalis, Epilepsie, Neurose, Psychose) – Intoxikationen (Arsen, Blei, Methylalkohol, Nikotin, Nitride, Sulfide, Thallium) – Kollagenosen (akuter Gelenkrheumatismus, Periarteriitis nodosa, Lupus erythematodes, Dermatomyositis) – Infektionen (Malaria, Trichinosis, Pleurodynie, Parotitis epidemica, Mononukleose, Leptospirose)

Klinik ▬ Abdominalschmerzen: – Spontaner Schmerz, umschriebener oder diffuser Druckschmerz, Klopfund Loslassschmerz – Schmerzcharakteristika – Lokalisation – Zeit und Art des Schmerzbeginns – Schmerzentwicklung/-ausstrahlung ▬ Abwehrspannung der Bauchdecken ▬ Übelkeit und Erbrechen ▬ Meteorismus und Änderung der Peristaltik ▬ Verschlechterung des Allgemeinzustandes ▬ Stuhl- und Windverhalt ▬ Exsikkose ▬ Schocksymptomatik

1.6 · Akutes Abdomen

21

1

Sofortmaßnahmen

▬ Spasmolyse: Metamizol (Novalgin) 10–20 mg/kg KG i. v. (Dokumentation!)

▬ Analgesie: Tramadol (Tramal) 1–1,5 mg/kg KG i. v. (Dokumentation!) ▬ Venöser Zugang ▬ Volumenzufuhr: Elektrolyt-Lsg. (Tutofusin), insbesondere bei Exsik▬ ▬ ▬ ▬

kose und Schock ( Kap. 1.1.1, Sofortmaßnahmen) Magensonde Keine Antibiotika Keine Opioide Keine orale Flüssigkeit oder Nahrung

Diagnostik ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬

RR, Pulsoxymetrie, Atemfrequenz Körpertemperatur EKG: DD Myokardinfarkt, Perikarditis, Lupus erythematodes Labor: BB, Gesamt-EW, Elektrolyte, Laktat, CK, CKMB, GOT, GPT, LDH, α-Amylase, Lipase, Kreatinin, Harnstoff, BZ, AP, γ-GT, Bilirubin, Aminolävulinsäure, Quick, PTT, PTZ, Thrombozyten, CRP BGA, arteriell ( Kap. 2.4) Bilanzierung Ein- und Ausfuhr, Diurese > 40 ml/h erforderlich Urinstatus (Multistix) Thorax-Röntgen: DD Pneumothorax, Pleuraerguss, Atelektase, Zwerchfellhochstand Röntgen Abdomen, Leeraufnahme im Stehen: freie Luft, Spiegelbildung, Gasverteilung, Meteorismus Ultraschall: DD Blutung, Aszites, Nierenstauung CT Abdomen Magen-Darm-Spiegelung Verdachtszeichen für postoperative Peritonitis: – Störungen des Allgemeinbefindens: Schockzeichen, Oligurie, subfebrile bis septische Temperaturen (trotz Antibiotika!), ausgeprägte Leukozytose (toxische Granulation), Störung im Elektrolyt- und Säure-Basen-Haushalt

Kapitel 1 · Akute Notfälle

22

– Erbrechen, verlängerte Magen-Darm-Atonie: Magensonde entleert grünbräunliche Flüssigkeit, kein Abgang von Darmgasen (trotz Anusdehnung), Röntgen Abdomen mit Meteorismus, vereinzelte Spiegelbildung, Singultus, Zwerchfellhochstand – Abdominalbefund: Diffuser Druckschmerz, Dauerschmerz, Abdomenumfang vergrößert, zunehmende Abwehrspannung der Bauchdecken, Douglas-Druckschmerz, verminderte bis fehlende Darmgeräusche, Drainageflüssigkeit übel riechend

1

Therapie Welche Patientin muss eine Notfalllaparotomie erhalten? ▬ Notfalloperation sofort: Massive intraabdominelle Blutung (Tubarruptur), diffuse Peritonitis (Abszessruptur), Magen-Darm-Perforation ▬ Operation in nächster Stunde: Appendizitis, mechanischer Ileus, Stieldrehung von Adnexe oder Myom Die Therapie des akuten Abdomens ist oft eine interdisziplinäre Therapie und richtet sich nach der Ätiologie und dem Zustand der Patientin.

Akuter Schmerz

1.7

Definition Akute Schmerzen weisen auf drohende oder eingetretene Gewebeschädigung hin; sie haben Alarm- und Schutzfunktion. Bei akuten Schmerzen treten ab einer gewissen Stärke vegetative Nebenwirkungen (Hautblässe, Blutdruckabfall, Kollaps) auf.

Ursache Schmerzen werden nach ihrem Entstehungsort bzw. der Schmerzursache einer bestimmten Schmerzqualität zugeordnet (⊡ Abb. 1.1).

Klinik ▬ Somatischer Schmerz: – Oberflächenschmerz: zuerst hell, gut lokalisierbar, später dumpf, brennend, schwer lokalisierbar

1

23

1.7 · Akuter Schmerz

– Tiefenschmerz: diffus, dumpf, ausstrahlend, in tieferen Strukturen, meist ohne Assoziation zu auslösendem Reiz, mit vegetativer Symptomatik ▬ Viszeralschmerz: »Eingeweideschmerz«, dumpf, bohrend, wenig begrenzt, schwer lokalisierbar, in der Tiefe, bei großer Intensität mit vegetativer Symptomatik (Kollaps)

Diagnose ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬

Somatischer Schmerz? Viszeralschmerz? Entzündung? Muskelschmerz? Gelenkschmerz? Kapselspannung eines Organs? Durchblutungsstörung? Tumorschmerz? Schmerz somatisch

Oberflächenschmerz

viszeral Tiefenschmerz

1. Schmerz 2. Schmerz

Haut

Bindegewebe, Knochen, Gelenke, Muskeln

Thorax Abdomen

Nadelstich, Quetschen

Muskelkrampf, Kopfschmerzen

Gallenkolik, Ulkusschmerz, Appendizitis, Herzinfarkt, Lungenembolie, Pneumothorax

⊡ Abb. 1.1. Schmerzqualität nach ihrem typischen Entstehungsort

24

1

Kapitel 1 · Akute Notfälle

⊡ Tabelle 1.4. Wichtige Analgetika bei verschiedenen Krankheitsbildern Schmerztyp/Krankheitsbild

Analgetikaa

Somatischer Schmerz

ASS (Aspisol), Diclofenac (Voltaren), Metamizol (Novalgin), Paracetamol (Perfalgan), Pentazocin (Fortral), Pethidin (Dolantin), Piritramid (Dipidolor)

Viszeralschmerz

Metamizol (Novalgin), Pethidin (Dolantin), Pentazocin (Fortral)

Muskelschmerz

Flupirtin (Katadon)

Kolikschmerz

Butylscopolamin (Buscopan), Metamizol (Novalgin), Pethidin (Dolantin)

Kapselspannung

Butylscopolamin (Buscopan), Metamizol (Novalgin), Pethidin (Dolantin)

Ischämie

Pentazocin (Fortral), Pethidin (Dolantin)

Tumorschmerz

Metamizol (Novalgin), Diclofenac (Voltaren), Tramadol (Tramal), Piritramid (Dipidolor), Buprenorphin (Temgesic), Morphin, Fentanyl (Fentanyl)

aDosierung

und Nebenwirkungen bei Notfallmedikamenten aufgeführt ( Kap. 8).

Therapie Die medikamentöse Schmerztherapie spezieller Schmerztypen bzw. Krankheitsbilder ist aus ⊡ Tabelle 1.4 ersichtlich.

1.8

Vaginale Blutung

Definition Atypische, vom normalen Zyklus abweichende, starke Blutung aus der Scheide (Metrorrhagie) wird Notfall, wenn Volumenmangelschock droht.

1.8 · Vaginale Blutung

25

1

Ursache ▬ Gynäkologischen Ursachen: – Zervix- oder Korpuskarzinom ( Kap. 3.1) – Vaginal- oder Vulvakarzinom – Unfalltrauma ( Kap. 3.3, 4.9) – Kohabitationsverletzung ( Kap. 3.4, 3.5) ▬ Ursachen in der Schwangerschaft: – Abort ( Kap. 4.1) – Blasenmole ( Kap. 4.3) – Placenta praevia ( Kap. 4.4) – Vorzeitige Plazentalösung ( Kap. 4.5) – Uterusruptur ( Kap. 5.8) – Plazentaretention ( Kap. 5.10) – Atonische Nachblutung ( Kap. 5.11) – Verletzung der Geburtswege ( Kap. 5.12)

Klinik ▬ Massive Blutung aus der Scheide ▬ Bei geringer Blutung aus der Vagina und Schocksymptomatik an intraabdominale Blutung denken (Extrauteringravidität,  Kap. 4.2) ! Bei vaginaler Blutung ist Blutungsort fast immer die Gebärmutter.

Sofortmaßnahmen

▬ Keine Tamponade der Scheide! ▬ Starke Blutung vom äußeren Genitale mit steriler Vorlage tamponieren ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬

(Fritsch-Lagerung, ⊡ Abb. 5.2). Bei nicht zugänglicher, lebensbedrohlicher Blutung vorübergehende Aortenkompression (⊡ Abb. 5.14) Lagerung flach, Beine hoch (30°, Autotransfusion), bei Schwangeren leichte Linksseitenlage (V.-cava-Syndrom!) Venöse Zugänge, 2–3 großlumige periphere Verweilkanülen Volumensubstitution ( Kap. 1.1.1, Sofortmaßnahmen) Sauerstoffzufuhr: Maske (6–10 l/Min.), Nasensonde (2–6 l/Min.), Guedel-Tubus, Intubation und Beatmung ( Kap. 2.1) Sedierung: Diazepam (Faustan) 5–20 mg i.v. Rettungswagen, Rettungshubschrauber

26

1

Kapitel 1 · Akute Notfälle

Diagnostik ▬ Zusätzliche Maßnahmen zur Diagnostik und Überwachung ( Kap. 1.1.1): – Exakte Revision der Genitalregion im Operationssaal – Klinische und technische Untersuchung (US, CT, MRT, Darmspiegelung, Zystoskopie)

Therapie ▬ Sicherung der Vitalfunktionen und Kreislaufstabilisierung ( Kap. 1.1.1) ▬ Vorbereitung und Durchführung von operativen Maßnahmen in Abhängigkeit von der Blutungsursache und dem Zustand der Patientin

2

Notfallmaßnahmen 2.1

Kardiopulmonale Reanimation

2.2

Zentraler Venenkatheter

2.3

Zentraler Venendruck

2.4

Arterienpunktion – 39

2.5

Pleurapunktion

2.6

Aszitespunktion – 41

2.7

Harnblasenpunktion

2.8

Magensonde

– 36

– 38

– 40

– 43

– 42

– 28

2

28

Kapitel 2 · Notfallmaßnahmen

2.1

Kardiopulmonale Reanimation

Klinik bei Atem- und Kreislaufstillstand ▬ Bewusstlosigkeit ▬ Pulslosigkeit (Karotispuls) ▬ Atemstillstand oder Schnappatmung

Therapie Den Ablauf der kardiopulmonalen Reanimation zeigt ⊡ Abb. 2.1. Die Therapiemaßnahmen erfolgen nach der ABCDE-Regel: ! A = Atemwege freimachen

▬ Unterkiefer umgreifen, nach ventral und kranial anheben (EsmarchHandgriff, ⊡ Abb. 2.2) ▬ Mund-Rachen-Höhle inspizieren, Fremdkörper entfernen ▬ Rückenlagerung auf möglichst harter Unterlage für den Schultergürtel ! B = Beatmung

▬ Atemspende: – Kopf überstrecken, mit der einen Hand fixieren und Nase verschließen (wenn Mund-zu-Mund-Beatmung), mit der anderen Hand Unterkiefer nach ventral anheben, alternativ Mund verschließen (wenn Mundzu-Nase-Beatmung, ⊡ Abb. 2.3). Nach tiefer Inspiration Luft in Nase/ Mund einblasen, so dass sich der Thorax hebt, Mund wegnehmen, kurze Pause, Vorgang 10-mal wiederholen, weiter mit 12–14 Beatmungen/Min. – Mund-zu-Tubus mit Guedel-Tubus als Hilfsmittel ▬ Maskenbeatmung: – Hilfsmittel: Guedel-Tubus, Beatmungsbeutel mit Reservoir, Sauerstoffzufuhr 10–15 l/Min. – Richtige Maskengröße – Richtiges Aufsetzen der Maske (⊡ Abb. 2.4): Daumen und Zeigefinger drücken Maske auf das Gesicht (C-Griff), Mittel- und Ringfinger ziehen Unterkiefer nach vorne und oben und überstrecken den Kopf – Guedel-Tubus zum Freihalten der Atemwege ! Besser Maskenbeatmung als Intubationsversuche des Ungeübten.

2

29

2.1 · Kardiopulmonale Reanimation

Sicherung von Helfern und Betroffenen Ja

Bewusstsein prüfen (anrufen, schütteln)

Überwachen ggf. Notruf (veranlassen)

Notruf (veranlassen) Atemwege frei machen (überstrecken, Kinn anheben) Ja

Atmung prüfen, (sehen, hören, fühlen)

Stabile Seitenlage

Beatmen (2 effektive Beatmungen) Kreislaufzeichen prüfen Kreislauf vorhanden Beatmung fortsetzen (Kreislauf jede Minute prüfen)

Kein Kreislauf Herzdruckmassage (100/Min.) Beatmung (Verhältnis 15:2)

⊡ Abb. 2.1. Ablauf der Basismaßnahmen bei kardiopulmonaler Reanimation

a

b

⊡ Abb. 2.2a, b. Esmarch-Handgriff mit anschließender Fremdkörperentfernung: Der Helfer umgreift den Kieferwinkel, der Daumen liegt am Kinn der Patientin, deren Hals nackenwärts überstreckt ist (a), Fremdkörper lassen sich mit dem Zeige- und Mittelfinger der anderen Hand aus dem Mund- und Rachenraum entfernen (b)

30

Kapitel 2 · Notfallmaßnahmen

2

⊡ Abb. 2.3. Mund-zu-Nase-Beatmung und Herzdruckmassage (2 Helfer)

⊡ Abb. 2.4. C-Griff und Maskenbeatmung. Maske mit Daumen und Zeigefinder über Mund und Nasenöffnung pressen, mit den restlichen Fingern Kopf in reklinierter Stellung fixieren

2.1 · Kardiopulmonale Reanimation

31

2

▬ Intubation: – Hilfsmittel: Laryngoskop, Endotrachealtubus (30–34 Charr) mit Einführungsmandrin, 10-ml-Spritze zum Blocken, Guedel-Tubus, Beatmungsbeutel mit Reservoir, Magill-Zange, Pflaster zur Tubusfixation, Stethoskop – Patientin in Rückenlagerung – Kopf durch Unterlegen eines flachen Polsters leicht anteflektieren und zugleich im Atlantookzipitalgelenk nach hinten überstrecken (⊡ Abb. 2.5) – Rechte Hand: Ein Finger zieht Oberkiefer zu sich und spreizt mit den anderen Fingern und dem Daumen die beiden Zahnreihen – Linke Hand: Laryngoskop von rechts her einführen, so dass die Zunge nach links vorn weggeschoben und die Epiglottis sichtbar wird. Anheben der Epiglottis nach ventral und kranial, bis Kehlkopfeingang (Stimmritze) sichtbar – Rechte Hand: Tubus von rechts lateral her transglottisch in die Trachea einführen – Blockierungsmanschette aufblasen – Guedel-Tubus als Beißschutz einlegen – Auskultation beider Lungen z. A. Fehlintubation ! Beatmungsfrequenz 12–14/Min.

⊡ Abb. 2.5. Endotracheale Intubation. (Aus Ahnefeld 1990)

32

Kapitel 2 · Notfallmaßnahmen

! C = Zirkulation (»circulation«)

2

▬ Äußere Herzdruckmassage – Harte Unterlage, flache Rückenlage – Druckpunkt: Unteres Sternumdrittel, wo Rippen und Brustbein sich vereinigen. Übereinandergelegte Handballen (⊡ Abb. 2.3) – Drucktiefe: 4–5 cm, senkrecht zur Körperachse, Körpergewicht voll einsetzen – Kompression rhythmisch, Druck- und Entlastungsphase gleiche Dauer. – HDM-Frequenz: 100/Min. – HDM-Effektivität: Palpapler Karotispuls ▬ Fehler bei der HDM – Druckpunkt zu kaudal und nicht medial – Druckrichtung nicht senkrecht – Kompression zu ruckartig – Handballen in der Entlastungsphase vom Thorax abgehoben ! 15 Herzdruckmassagen : 2 Beatmungen sowohl bei Ein- und Zwei-

Helfer-Methode. ! D = Medikamente (»drugs«)

▬ Sauerstoff: 100 % O2 4–6 l/Min. ▬ Adrenalin (Suprarenin 1 : 1000): 3 ml mit 7 ml 0,9 % NaCl verdünnen, 10 ml (3 mg Adrenalin) endotracheal oder 1 ml mit 9 ml 0,9 % NaCl verdünnen, 5–10 ml i.v. (0,5–1 mg Adrenalin). Wiederholung alle 3 Min. ▬ Volumenersatz: – Hochlagerung der Beine (Autotransfusion) – Venöse Zugänge – Kristalloide Infusionslösungen ▬ Natriumbikarbonat 8,4 %: – 20 Min. Herz-Kreislauf-Stillstand, dann NaHCO3 8,4 % Blindpufferung mit 0,5 ml/kg KG i.v. über 10 Min. – Bei vorliegender BGA erfolgt Ausgleich der metabolischen Azidose: NaHCO3 8,4 % in ml entspricht neg. BE × 0,3 × kg KG. Fortlaufende Kontrollen von Säure-Basen-Haushalt und Elektrolyten notwendig! ! Notfallmedikamente nie subkutan oder intramuskulär verabreichen.

2.1 · Kardiopulmonale Reanimation

33

2

! E = EKG und Defibrillation

▬ Notfall-EKG (⊡ Abb. 2.6): – 1. Elektrodenpaddel: rechts, parasternal unterhalb der Klavikula – 2. Elektrodenpaddel: links, in der vorderen Axillarlinie in Höhe des 5. Interkostalraumes über der Herzspitze ▬ Hinter der Ableitung einer Asystolie kann sich feines Kammerflimmern verbergen, deshalb bei Asystolie grundsätzlich 2. Ableitung (Cross-Check): – 1. Elektrodenpaddel: rechte vordere Axillarlinie, in Höhe des 5. Interkostalraumes – 2. Elektrodenpaddel: links, parasternal unterhalb der Klavikula ▬ Defibrillation: – Defibrillator einschalten – Energiewert für Kondensator 200, 200 und 360 Joule (Schockserie 1), Zeitintervalle innerhalb der 3er-Serie maximal 1 Min. – Elektroden mit Elektrodenpaste bestreichen oder feuchte Papierhandtücher auf den Thorax legen – Elektrode rechts parasternal unterhalb der Klavikula (Markierung »Sternum«) und links parasternal über der Herzspitze im 5. ICR (Markierung »Apex«) unter Druck aufsetzen (⊡ Abb. 2.7)

⊡ Abb. 2.6. Platzierung der Elektrodenpaddel zur Ableitung des Notfall-EKG

Kapitel 2 · Notfallmaßnahmen

34

2

⊡ Abb. 2.7. Defibrillator im Notfalleinsatz

– – – –

Starttaste für Kondensatorladung drücken Wegtreten von der Trage, Beatmung kurz unterbrechen Warnruf »Achtung Defibrillation« Beide Elektroden fest andrücken und den Kondensator auslösen, 10 Sek. an der Patientin belassen – Beurteilung des EKG – Wiederholung mit 360 Joule als 3er-Serie (Schockserie 2)

Therapie nach EKG-Befund ▬ Kammerflimmern und pulslose, ventrikuläre Tachykardie (⊡ Abb. 2.8): – Defibrillation mit 200, 200 und 360 Joule, Zeitintervalle innerhalb der 3er Serie maximal 1 Min. – Adrenalin (Suprarenin 1:1000) 3 ml mit 7 ml 0,9 % NaCl verdünnen, 10 ml (3 mg Adrenalin) endotracheal über Absaugkatheter (Charr 9) oder 1 ml mit 9 ml 0,9 % NaCl verdünnen, 5–10 ml i. v. (0,5–1 mg Adrenalin), Wiederholung alle 3 Min. – 3 × Defibrillation mit 360 Joule – Amiodaron (Cordarex) 300 mg in 250 ml 0,9 % NaCl als einmalige Infusion innerhalb 20 Min. i.v.

35

2.1 · Kardiopulmonale Reanimation

2

– 3 × Defibrillation mit 360 Joule – NaHCO3 8,4 % Blindpufferung mit 0,5 ml/kg KG i. v. über 10 Min. – 3 × Defibrillation mit 360 Joule ▬ Asystolie (⊡ Abb. 2.9): – Adrenalin (Suprarenin 1:1000) 3 ml mit 7 ml 0,9 % NaCl verdünnen, 10 ml (3 mg Adrenalin) endotracheal über Absaugkatheter (Charr 9) oder 1 ml mit 9 ml 0,9 % NaCl verdünnen, 5–10 ml i.v. (0,5–1 mg Adrenalin), Wiederholung alle 3 Min. – NaHCO3 8,4 % Blindpufferung mit 0,5 ml/kg KG i.v. über 10 Min., ggf. alle 10 Min. mit halber Dosis wiederholen – BGA-Kontrollen! ▬ Elektromechanische Entkoppelung (⊡ Abb. 2.10): – Adrenalin (Suprarenin 1:1000) 3 ml mit 7 ml 0,9 % NaCl verdünnen, 10 ml (3 mg Adrenalin) endotracheal über Absaugkatheter (Charr 9)

a

b

⊡ Abb. 2.8a, b. Kammerflimmern (a): Schnelle, unkoordinierte, ungleichzeitige Erregung des Myokards. Pulslose ventrikuläre Tachykardie (b): Schnelle, geordnete Myokardaktionen

⊡ Abb. 2.9. EKG: Asystolie: Keine messbare elektrische Aktivität

⊡ Abb. 2.10. EKG: Elektromechanische Entkoppelung: Dissoziation der elektrischen Aktivität

Kapitel 2 · Notfallmaßnahmen

36

2

– – – –

oder 1 ml mit 9 ml 0,9 % NaCl verdünnen, 5–10 ml i. v. (0,5–1 mg Adrenalin), Wiederholung alle 3 Min. NaHCO3 8,4 % Blindpufferung mit 0,5 ml/kg KG i. v. über 10 Min., ggf. alle 10 Min. mit halber Dosis wiederholen Atropin 0,5 mg i. v. Atropinresistenz: Orciprenalin (Alupent 0,5 mg) 1 ml mit 9 ml 0,9 %iger NaCl verdünnen, 2–5 ml dieser Lösung i.v. Ursachen beseitigen (Herzbeuteltamponade, Volumenmangel, Pneumothorax)

Beendigung der Reanimation, wenn ▬ Κarotispuls tastbar!

2.2

Zentraler Venenkatheter

Definition Venenverweilkatheter mit Lage der Katheterspitze in der oberen Hohlvene. ▬ Zentrale Zugangswege (⊡ Abb. 2.11): – V. jugularis interna (Jugulariskatheter) – V. subclavia (Subklaviakatheter) ▬ Periphere Zugangswege: – V. basilica (Kubitaliskatheter) – V. cephalica (Kubitaliskatheter)

Indikation ▬ ▬ ▬ ▬

Unverzügliche Volumensubstitution Applikation von Notfallmedikamenten Dauerinfusionstherapie Parenterale Ernährung

Technik ▬ Material: Seldinger-Venenpunktionsset (14–16 G), für V. basilica oder V. cephalica 70 cm lang, V. jugularis oder V. subclavia 30 cm lang. 10 ml-Spritzen, sterile Kochsalzlösung, Desinfektionsspray, 5–10 ml 1 %iges Lidocain, sterile

37

2.2 · Zentraler Venenkatheter

2

Handschuhe, steriles Lochtuch, sterile Tupfer, Verbandsmaterial, Mundschutz ▬ Punktionsstellen: – V. jugularis interna: Unterhalb des Winkels V. jugularis interna und M. sternocleidomastoideus in Höhe der Incisura thyroidea superior. Punktionsnadel in einem Winkel von 45° zur Vertikalebene in Richtung auf den medialen, klavikulären Ansatz des Muskels vorschieben – V. subclavia/V. anonyma: Supraklavikuläre Punktion zwischen lateralem Rand des M. sternocleidomastoideus und Klavikula. Punktionsnadel in einem Winkel von 45° zur Sagittal- und 15° zur Vertikalebene vorschieben – V. basilica, V. cephalica: Punktion in der Ellenbeuge

V. jugularis interna M. sternocleidomastoideus

c b V. subclavia

a Sternum Clavicula V. anonyma dextra V. cava superior V. anonyma sinistra

⊡ Abb. 2.11. Darstellung der zentralen Zugangswege für die Venenkatheter. a Infraklavikuläre Punktion der V. subclavia. b Punktion der V. jugularis interna. c Supraklavikuläre Punktion der V. subclavia

38

2

Kapitel 2 · Notfallmaßnahmen

▬ Durchführung: Für alle zentralen Punktionsstellen gilt, dass die Patientin in die Trendelenburg-Lage gebracht und der Kopf zur Gegenseite gedreht wird. Desinfektion des Hautareals, Abdecken der Haut, Lokalanästhesie, Vorschieben der Venenpunktionskanüle, Thorax-Röntgen zur Lagekontrolle

Komplikation ▬ Jugularis- und Subklaviakatheter: Pneumothorax, Hämatom, Infusionsthorax, arterielle Punktion, Luftembolie ▬ Kubitaliskatheter: Phlebothrombose ! Vor- und Nachteile der Zugangswege müssen nach »Treffsicherheit«

und »Zeitbedarf« abgewogen werden. 2.3

Zentraler Venendruck

Definition

▬ ▬ ▬ ▬ ▬

Druckmessung in der oberen Hohlvene vor ihrer Einmündung in den rechten Vorhof. Der ZDV liegt zwischen 4 und 12 cm H2O und ist komplex beeinflussbar durch: Blutvolumen Leistung des rechten Herzens Blutfluss im Lungenkreislauf Druckverhältnisse im Thoraxbereich Venentonus

Indikation Überwachung und Steuerung der Volumensubstitution und Infusionstherapie bei Schwerkranken und Schockpatientinnen.

Messung ▬ Exakte Lage des ZVK mit Katheterspitze in der oberen Hohlvene, entspricht 2 QF unter Sternoklavikulargelenk (Thorax-Röntgen) ▬ Flache Rückenlage der Patientin

2.4 · Arterienpunktion

39

2

▬ Messvorrichtung mit Nullpunkt des Steigrohrs in Höhe rechter Vorhof einstellen, entspricht ventral 2/3 des Abstandes von Wirbelsäule zu Sternum ▬ Steigrohr mit 0,9 % NaCl-Lsg. auffüllen ▬ Dreiwegehahn zur Patientin öffnen, dadurch wird ZVK an ZVD-Messgerät angeschlossen ▬ Ablesen des ZVD nach Druckausgleich (2–3 Min.)

Fehler ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬

Fehllage der ZVK-Spitze Nullpunkteinstellung nicht korrekt Thrombosierung an der ZVK-Spitze Ablesen vor Druckausgleich Ablesen beim Husten und Pressen Lageveränderungen Überdruckbeatmung Obstruktion pulmonaler Gefäße

! Verlaufskontrollen des ZVD aussagekräftiger als einzelne Absolut-

werte. 2.4

Arterienpunktion

Indikation ▬ BGA, arteriell ▬ Direkte Blutdruckmessung zur Bestimmung des MAP

Technik ▬ Material: – BGA: 2–5 ml-Luerspritze (heparinisiert), Luerkanüle 24 G (A. radialis) oder 18 G (A. femoralis), Desinfektionsspray, sterile Handschuhe, steriles Lochtuch, sterile Tupfer, Verbandsmaterial, Mundschutz – MAP: Kunststoffkanüle mit Mandrin, spezielles Kathetersystem, Druckwandler, Druckmessgerät ▬ Punktionsstellen: – A. radialis – A. femoralis

40

2

Kapitel 2 · Notfallmaßnahmen

▬ Durchführung der BGA: – A. radialis: Handgelenk überstrecken, Palpation der Pulsation, Lokaldesinfektion, Luerkanüle 24 G mit aufgesetzter Spritze im Winkel von 30° von distal nach proximal einstechen, helles Blut pulsiert in die Spritze, Punktionsstelle 5 Min. gut komprimieren, Druckverband – A. femoralis: Rückenlage, Hüfte eher überstreckt, harte Unterlage, Lokaldesinfektion, Desinfektion der linken Hand (Zeige- und Mittelfinger), damit A. femoralis palpieren, medial V. femoralis, lateral N. femoralis. A. femoralis soll zwischen Zeige- und Mittelfinger der linken Hand verlaufen, die Finger 1 cm spreizen, zwischen beiden Fingern senkrecht zur Haut Luerkanüle 18 G mit aufgesetzter Spritze einstechen, helles Blut pulsiert in die Spritze, Punktionsstelle 5 Min. gut komprimieren, dann Sandsack 30 Min.

2.5

Pleurapunktion

Definition Man unterscheidet bei der Pleurapunktion: ▬ Diagnostische Punktion: Zytologische, bakteriologische, chemisch-serologische Auswertung ▬ Therapeutische Punktion: Entlastungspunktion, Pleuraspülung, Instillationsbehandlung

Indikation Pleuraerguss, Pneumothorax, Hämatothorax, Zytostatikainstillation

Technik ▬ Material: Pleurapunktionsset mit Rotanda-Spritze und Punktionskanüle 16 G, 5oder 10-ml-Spritzen, 5–10 ml 1 %iges Lidocain, Desinfektionsspray, sterile Handschuhe, sterile Tupfer, Verbandsmaterial ▬ Punktionsstellen: Festlegung durch Auskultation und Perkussion (Vergleich mit ThoraxRöntgen), hintere Axillar- oder mittlere Skapularlinie, im ICR unterhalb der Perkussionsdämpfungsgrenze, nie tiefer als 7.–8. ICR, also Punktion am Oberrand der 8.–9. Rippe

2.6 · Aszitespunktion

41

2

▬ Durchführung: Patientin mit angehobenen, verschränkten Armen aufsetzen (Stuhl rittlings, Arme auf Armlehne), Hautdesinfektion, LA an Punktionsstelle bis auf die Pleura parietalis, Punktionskanüle mit aufgesetzter Spritze senkrecht zur Haut ansetzen, Einstich am oberen Rippenrand, bis Erguss aspiriert wird, Punktionskanüle gegen Plastikkanüle austauschen und Schlauchsystem mit Rotanda-Spritze anschließen, bei vollständiger Entleerung der Pleuraflüssigkeit entsteht Hustenreiz. ! Maximales Punktionsvolumen 1 l pro Sitzung.

Komplikation ▬ ▬ ▬ ▬

2.6

Leber- oder Milzverletzung Verletzung von Interkostalgefäßen Infektions- und Keimverschleppung Ventilationsstörung

Aszitespunktion

Definition Man unterscheidet bei der Aszitespunktion: ▬ Diagnostische Aszitespunktion: Zytologische, bakteriologische, chemisch-serologische Auswertung ▬ Therapeutische Aszitespunktion: Entlastungspunktion, Drainage der Abdominalhöhle, Zytostatikainstillation

Technik ▬ Material: – Diagnostische Punktion: 20- bis 50-ml-Spritze, Punktionskanüle 13 G, Desinfektionsspray – Therapeutische Punktion: Braunüle 18 G, kleines Skalpell, Schlauchsystem mit Auffangbeutel, 5–10 ml 1 %iges Lidocain, 5- bis 10-ml-Spritzen, Desinfektionsspray, Nadelhalter, Nahtmaterial, steriles Lochtuch, Verbandsmaterial

42

2

Kapitel 2 · Notfallmaßnahmen

▬ Punktionsstellen: Linker (optimal) oder rechter Unterbauch, Übergang zwischen äußerem und mittlerem Drittel zwischen Nabel und Spina iliaca anterior superior ▬ Durchführung: – Harnblase entleeren – Hautdesinfektion – Diagnostische Punktion: Punktionskanüle mit aufgesetzter Spritze unter Aspiration einstechen, Einstich ohne große Kraft, geringer Widerstand in der Faszienschicht, Aspiration des Aszites, Verband – Therapeutische Punktion: Lokalanästhesie, Haut mit Skalpell minimal inzidieren, Braunüle vorschieben, bis Widerstand nachlässt, nach Entfernung der Nadel fließt Aszites ab, Schlauchsystem mit Auffangbeutel anschließen, Pflasterfixierung, nach Ablassen des Aszites Verband, ggf. Einstichwunde mit Naht versorgen ! Aszitesableitung nur langsam, Kollapsgefahr.

2.7

Harnblasenpunktion

Definition Suprapubische Blasenpunktion aus diagnostischen oder therapeutischen Gründen.

Indikation ▬ Diagnostische Blasenpunktion: Sterile Gewinnung von Blasenurin zur zytologischen, bakteriologischen und laborchemischen Auswertung ▬ Therapeutische Blasenpunktion: – Suprapubischer Blasenkatheter bei Harnverhalt, Messung der Urinproduktion, Flüssigkeitsbilanzierung, peri- und postoperative Urinableitung – Spül- und Instillationstherapie

Technik ▬ Material: – Diagnostische Punktion: 20-ml-Spritze, Punktionskanüle 18 G, ggf. längere Nadel bei Adipositas, Desinfektionsspray

2.8 · Magensonde

43

2

– Therapeutische Punktion: Harnblasenpunktionsset (Cystofix), Schlauchsystem mit Urinbeutel, Desinfektionsspray, sterile Handschuhe, steriles Lochtuch, 5–10 ml 1 %iges Lidocain, 5–10-ml-Spritzen, Verbandsmaterial ▬ Punktionsstelle: 2–3 cm oberhalb der Symphysenoberkante in der Medianlinie ▬ Durchführung: – Rückenlage – Ausreichende Blasenfüllung durch Palpation oder Ultraschall überprüfen, ggf. Trinken lassen oder retrograde Blasenfüllung über transurethralen Katheter – Rasur der Pubesbehaarung – Desinfektion der Haut – Diagnostische Punktion: Punktionsstelle markieren, Punktion senkrecht in die Tiefe, Aspiration von Urin. – Therapeutische Punktion: Punktionsstelle markieren, Lokalanästhesie, Probepunktion mit Anästhesienadel, Punktionskanüle des Harnblasenpunktionssets in die Blase vorschieben, wenn Widerstandsverlust und Urinfluss im Katheter Kanüle zurückziehen, aufklappen und entfernen, Blasenkatheter weiter vorschieben und fixieren (Ballon, Naht, Pflasterverband), Schlauchsystem mit Urinbeutel anschließen

Komplikation – – – –

2.8

Blutung bei Punktion Darmverletzung Lokalinfektion Verstopfung des Katheters (Katheterpflege!)

Magensonde

Definition ▬ Kurzzeitsonden für Diagnostik und intraoperative Sekretabsaugung ▬ Verweilsonden für Ernährung und Sekretabsaugung bei intestinaler Obstruktion

44

Kapitel 2 · Notfallmaßnahmen

Technik

2

Patientin soll aufrecht sitzen, Kopfneigung nach ventral, Lidocainspray in Mund-Nasen-Rachen-Raum, Lidocain-Gel auf die Sondenspitze (Gleitmittel), Magensonde über Mund oder Nase einführen und unter Schlucken in den Rachenraum schieben. Beim weiteren Vorschieben Patientin immer zum fortwährenden Schlucken auffordern, bis Magensekret aus der Sonde abfließt. Bei Husten oder Luftnot an Sondierung der Trachea denken! ! Magensonden im Kühlschrank aufbewahren, da durch weniger

Flexibilität das Einführen leichter.

3

Gynäkologische Notfälle 3.1

Karzinomblutung

– 46

3.2

Uterusperforation

– 47

3.3

Genitaltrauma durch Unfall

3.4

Kohabitationsverletzung

3.5

Vergewaltigung

3.6

Fremdkörper in der Scheide – 55

3.7

Ovarialzystenruptur

3.8

Stieldrehung von Adnextumoren oder Myomen – 57

3.9

Ovarielles Überstimulationssyndrom

– 49

– 51

– 52

– 56

3.10 Toxisches Schocksyndrom 3.11 Adnexitis, Pelveoperitonitis 3.12 Bartholin-Abszess – 65

– 60 – 62

– 58

46

Kapitel 3 · Gynäkologische Notfälle

3.1

Karzinomblutung

Definition

3

Bei der Karzinomblutung unterscheidet man: ▬ Vaginale Blutung: Vom normalen Zyklus unabhängige Blutung und als Metrorrhagie in Art und Stärke lebensbedrohlich ▬ Intraabdominale Blutung

Ursache ▬ Vaginale Blutung: fortgeschrittenes Zervix- oder Korpuskarzinom (Arrosion der Gefäße, Abstoßung der Nekrosen) ▬ Intraabdominale Blutung: Kapselvenenruptur bei Ovarialkarzinom

Klinik ▬ Vaginale Blutung: – Spekulumeinstellung (Vorsicht!) zeigt Scheide voller Blut und Koagel – Portio vaginalis ganz oder zum Teil in Karzinomkrater oder exophytischen Tumor umgewandelt – Flächige oder spritzende Blutung, auf Berührung verstärkt – Palpation (Vorsicht!), Palpationsbefund variabel, meist ausgedehnte Tumormassen im kleinen Becken ▬ Intraabdominale Blutung: – Unterbauchschmerz zunehmend, Druckschmerz einseitig, später gesamter Unterbauch – Abwehrspannung, Übelkeit, Brechreiz – Volumenmangelschock: Blässe, Zyanose, kalter Schweiß, schwach fühlbarer Puls, Tachykardie, Verwirrtheit, Bewusstlosigkeit ( Kap. 1.1.1)

Sofortmaßnahmen

▬ Lokale Blutstillung: Tumorbereich mit Hämostyptikum (Tabotamp) abdecken, dann feste Scheidentamponade, vorher transurethraler Blasenkatheter ▬ Lagerung flach, Beine hoch (30°, Autotransfusion)

▼

3.2 · Uterusperforation

▬ ▬ ▬ ▬ ▬

47

3

Venöse Zugänge, 2–3 großlumige periphere Verweilkanülen Volumensubstitution ( Kap. 1.1.1) Sauerstoffzufuhr: Maske (6–10 l/Min.), Nasensonde (2–6 l/Min.) Sedierung: Diazepam (Faustan) 5–10 mg i. v. Rettungswagen

! Keine Gefäßumstechung oder Elektrokoagulation versuchen.

Diagnostik Inoperables Tumorleiden meist schon bekannt. Klärung der Operabilität durch präoperative Diagnostik (PE zur Histologie, Zystoskopie, Rektoskopie, US, Nieren-US, CT, MRT, Labor); ggf. verkürzte Diagnostik bei Entscheidung zur Laparotomie (intraabdominale Blutung).

Therapie ▬ Operative Maßnahmen: Probelaparotomie, Ligatur der A. iliaca interna ▬ Konservative Maßnahmen: – Volumensubstitution ( Kap. 1.1.1) – Bluttransfusion ( Kap. 1.1.1) – Scheidentamponade über einige Tage liegen lassen, wenn vaginale Blutung steht – Anxiolyse: Diazepam (Valium, Faustan) nach Bedarf – Analgesie nach Bedarf – Afterloading bei weiterer vaginaler Blutung (Strahlentherapeut) – Arterielle Embolisation (Radiologe)

3.2

Uterusperforation

Definition Man unterscheidet drei Formen der Uterusperforation: ▬ Einfache Uterusperforation: Perforation durch Sonde oder dünnen Hegar-Stift mit oft blandem klinischem Verlauf

Kapitel 3 · Gynäkologische Notfälle

48

3

▬ Schwere Uterusperforation: Perforation der Gebärmutterwand mit großer Läsion (Abortfasszange!) und massiver intraabdominaler Blutung ▬ Gedeckte Uterusperforation: Perforation im Bereich der Parametrien oder des Blasenbodens mit variabler Klinik

Ursache Hysteroskopie, Abrasio, Abortabrasio, IUP-Einlage ! Zervixdilatation über Hegar 14 kann zum Einreißen der Uterusseiten-

wand führen!

Klinik ▬ Instrumentarium hat keinen Widerstand mehr, es »versinkt in der Gebärmutter« ▬ Bei schwerer Perforation finden sich Appendices epiploicae oder Darmanteile in der Scheide ▬ Verstärkte Blutung ex utero ▬ Bei massiver intraabdominaler Blutung Verschlechterung des Allgemeinzustandes mit Blässe, Zyanose, kaltem Schweiß, schwach gefülltem Puls, Tachykardie, Verwirrtheit, Bewusstlosigkeit bis hin zum Volumenmangelschock ( Kap. 1.1.1) ▬ Auch bei gedeckter Perforation Schockgeschehen möglich! ▬ Abwehrspannung der Bauchdecken spricht für akutes Abdomen ( Kap. 1.6)

Sofortmaßnahmen

▬ Operativen Eingriff abbrechen ▬ Venöse Zugänge, 2–3 großlumige periphere Verweilkanülen ▬ Volumensubstitution: Zunächst Elektrolyt-Lsg. (Tutofusin) oder RingerLaktat-Lsg. (Sterofundin) bei Volumenmangelschock ( Kap. 1.1.1)

▬ Uterotonika: Methylergometrin (Methergin) 0,2 mg langsam i. v.,

bei schwerer Blutung Sulproston (Nalador-500) 500 µg (1 Amp.) auf 250 ml 0,9 % NaCl über Perfusor 120–500 ml/h (5–17 µg/Min. ) i. v.

3.3 · Genitaltrauma durch Unfall

49

3

Diagnostik ▬ RR, Puls, Atemfrequenz ▬ Urinausscheidung, Diurese > 40 ml/h erforderlich ▬ Labor: BB, CRP, Blutgruppe, Kreuzblut, Gerinnungsstatus (Quick, PTT, PTZ, Thrombozyten) ▬ US: Intraabdominale Flüssigkeit, Defekt der Uteruswand? ▬ Laparoskopie bei klinischer Verschlechterung

Therapie ▬ Laparoskopie: Als diagnostischer und therapeutischer Eingriff sinnvoll. Zur Fortführung des abgebrochenen, intrauterinen Eingriffs, Beurteilung und Verschluss der Perforationsstelle (Fotodokumentation!) ▬ Laparotomie: Bei Verdacht auf großflächige Läsion der Uteruswand bzw. zunehmender Verschlechterung der Klinik, operative Versorgung der Perforationsstelle, Hysterektomie als Ultima ratio ! Hysterektomie bei Blasenmole oder Korpuskarzinom.

Genitaltrauma durch Unfall

3.3

Definition Prellung, Schürfung, Labienriss, Hämatom, Pfählungsverletzung, penetrierende Verletzung durch die Bauchdecke

Ursache ▬ Sturz auf Geländer, Zaun, Fahrradrahmen ▬ Penetration durch spitze Stangen oder Zaunteilen ▬ Verkehrsunfall

Klinik ! Unfallhergang sehr wichtig, um das Ausmaß des Traumas zu kalkulieren.

▬ Schürfung, Prellung, Hämatom der Vulva und des Mons pubis durch Sturz auf Geländer, Zaun, Fahrradrahmen. Hämatom der Vulva auch bei Beckenring- oder Symphysenfraktur!

50

3

Kapitel 3 · Gynäkologische Notfälle

▬ Pfählungsverletzung und penetrierende Bauchverletzung können äußeres und inneres Genitale sowie weitere Organe betreffen: – Harnblase (blutiger Urin) – Harnleiter (Abriss bei Beckenringfraktur) – Rektosigmoid (Stuhlabgang) ▬ Blutungen nach außen und/oder innen können zum Volumenmangelschock führen ( Kap. 1.1.1) ▬ Starke Schmerzen

Sofortmaßnahmen

▬ Lokalbehandlung bei geringem Trauma: – Kühlung des Hämatoms – Nahtversorgung im Vulvabereich (Vicryl 3/0, Kosmetik!) ▬ Schmerz- und Schockbekämpfung bei schwerem Trauma: – Lagerung flach, Beine hoch (30°, Autotransfusion, Bauchdecken entspannt) – Venöse Zugänge, 2–3 großlumige periphere Verweilkanülen – Volumensubstitution ( Kap. 1.1.1) – Analgesie: Pentazocin (Fortral) i. v. – Sauerstoffzufuhr: Maske, Nasensonde, Guedel-Tubus, Intubation und Beatmung ( Kap. 2.1) – Transport mit Rettungshubschrauber in ein operatives Zentrum (Unfallchirurg, Gynäkologe, Urologe) ▬ Sterile Vorlage im Vulvabereich

Diagnostik ▬ Zusätzliche Maßnahmen zu Diagnostik und Überwachungsmaßnahmen ( Kap. 1.1.1, Diagnostik und Überwachung) – Exakte Revision des Genitals – Klinische und technische Untersuchung der Nachbarorgane (US, CT, MRT, Darmspiegelung, Zystoskopie) – Interdisziplinäres Konsil (Unfallchirurg, Gynäkologe, Urologe, Radiologe)

3.4 · Kohabitationsverletzung

51

3

Therapie ▬ Sicherung der Vitalfunktionen und Kreislaufstabilisierung ▬ Vorbereitung zu operativen Maßnahmen: – Entscheidung, ob vaginales oder abdominales Vorgehen von gynäkologischer Seite sinnvoll. – Bei Operation müssen Funktionserhaltung und plastisch-kosmetische Gesichtspunkte im Vordergrund stehen (Fertilität, Vita sexualis)

Kohabitationsverletzung

3.4

Ursache Defloration, Verletzung bei anatomischer Anomalie (z. B. Vaginalseptum), postmenopausale Genitalatrophie, abnorme Sexualpraktiken ! Anamnese von größter Wichtigkeit.

Klinik ▬ Blutung nach Kohabitation ▬ Diffuse Unterbauchbeschwerden ▬ Abgang von Stuhl oder Urin über die Scheide

Sofortmaßnahmen

▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬

Keine Tamponade der Scheide Sterile Vorlage im Vulvabereich Lagerung flach, Beine hoch (30°, Autotransfusion) Venöse Zugänge, 2–3 großlumige periphere Verweilkanülen Volumensubstitution ( Kap. 1.1.1, Sofortmaßnahmen) Analgesie: Pentazocin (Fortral) i. m. Anxiolyse: Diazepam (Valium, Faustan) nach Bedarf Rettungswagen

Diagnostik ▬ Sorgfältige Spekulumeinstellung ▬ Meist geringe Läsion mit mäßiger Blutung, dennoch starke Verunsicherung der Patientin

52

3

Kapitel 3 · Gynäkologische Notfälle

▬ Lokalisation der Läsion: Introitus, Klitorisgegend, Damm, hinteres Scheidengewölbe, hintere Vaginalwand ▬ Ausgedehnte Läsionen mit Eröffnung von Harnblase, Rektum oder Douglas-Raum sind selten, kommen aber vor!

Therapie ▬ Nahtversorgung (Vicryl 3/0) in Lokal- oder Allgemeinanästhesie ▬ Analgesie: Pentazocin (Fortral) i m. ▬ Ausgedehnte Verletzungen mit Beteiligung der Nachbarorgane erfordern interdisziplinäre Therapie (Chirurg, Urologe, Gynäkologe)

3.5

Vergewaltigung

Definition Als Vergewaltigung gilt seit 1998 ein besonders schwerer Fall der sexuellen Nötigung: Das Erzwingen eines Beischlafs mit Gewalt oder durch Drohung mit gegenwärtiger Gefahr für Leib und Leben, aber auch die Vornahme oder das Vornehmenlassen sexueller Handlungen, die das Opfer besonders erniedrigen, insbesondere, wenn sie mit einem Eindringen in den Körper verbunden sind (§ 177 StGB).

Vorgehen Vergewaltigung und sexuelle Nötigung bedeuten einen massiven Eingriff in die Persönlichkeit des Opfers. Die seelischen Schäden sind oft gravierender als die körperlichen Verletzungen. Folgendes ist von Bedeutung: ▬ Behutsame Exploration ohne Störung von außen (Telefon!) ▬ Alle Untersuchungsschritte und Maßnahmen zur Befunddokumentation (Farbfoto) sollten vorher erklärt werden ▬ Keine persönliche Bewertung und keine individuelle Schuldzuweisung ▬ Keinen Zweifel an der Glaubwürdigkeit des Opfers äußern ▬ Dem Opfer sollte zur sofortigen Strafanzeige geraten werden, um die Fahndung nach dem Täter einzuleiten

3.5 · Vergewaltigung

53

3

! Befunddokumentation exakt und lückenlos mittels Skizze, Farbfoto,

Lineal als Messmaßstab.

Die schriftliche Fixierung folgender Punkte ist unbedingt notwendig: ▬ Untersuchungszeitpunkt ▬ Tatzeitpunkt und -örtlichkeit ▬ Angaben zum Tathergang (Polizei, Opfer), insbesondere Art der sexuellen Handlung (vaginaler, analer, oraler GV, Ejakulation, Kondom?) ▬ Hat sich das Opfer nach der Tat gewaschen ▬ Befreiung von der ärztlichen Schweigepflicht (Kriminalpolizei, Staatsanwaltschaft, Gericht, Ehepartner)

Diagnostik ▬ Anamnese: – Letzte Periode, letzter GV vor Straftat, Verhütungsmittel – Genussmittel- und Medikamentenanamnese – Angaben zu Schmerzen und Verletzungen ▬ Allgemeinzustand: – Alkohol, Drogen, psychischer Zustand – Beurteilung der Kleidung: Zerrissen, schmutzig, blutig, fleckig? ! Kleidungsstücke mit Spuren von Blut, Speichel, Haaren von Polizei

asservieren lassen (Klarsichtfolienbeutel).

▬ Ganzkörperuntersuchung: – Häufige Lokalisation der Verletzungen: Hals, Oberarme, Handgelenke, Mammae, Unterbauch, Oberschenkel (Innenseite) – Hämatome: Durch Festhalten des Opfers sind Hals, Innenseiten von Oberarmen und Unterschenkeln besonders betroffen. Altersschätzung durch Farbton (anfangs blau-rot, nach 4 Tagen gelb bzw. nach 7 Tagen grün) – Würge- und Strangulationsmale – Sturzverletzungen: Kopf, Ellenbogen, Kniebereich – Hautkratzer und -schürfungen: Durch Herunterreißen der Kleidung besonders im Unterbauch- und Brustbereich – Bissverletzungen

54

Kapitel 3 · Gynäkologische Notfälle

! Verletzungen des Genitals eher selten, extragenitale Verletzungen

weitaus häufiger.

3

▬ Genitalbefund: – Äußeres Genitale: Rötung, Schürfung, Blutung, Verletzung im Vulvaund Introitusbereich ! Schamhaare auskämmen (Fremdanhaftungen!).

– Inneres Genitale: Deflorationsverletzung, Beschreibung des Hymens, Vaginalverletzungen (hinteres Scheidengewölbe), uterine oder vaginale Blutungen

▬

▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬

Für kriminaltechnische Untersuchungen werden Wattetupfer für Abstriche verwendet, an der Luft getrocknet, einzeln mit Klebeetikett beschriftet und aufbewahrt. Objektträger werden ebenfalls an der Luft getrocknet, beschriftet und aufbewahrt: Abstriche: – Scheidenvorhof – Hinteres Scheidengewölbe – Zervikalkanal – Anus (Tathergang) – Mundbereich (Tathergang) Nativpräparat sofort mikroskopieren: Spermien beweglich 5–8 h oder unbeweglich 24–48 h nach GV Mikrobiologischer Abstrich Spermaspuren am Körper mit angefeuchtetem Wattetupfer abreiben Speichelspuren am Körper mit angefeuchtetem Wattetupfer abreiben Blutentnahmen (EDTA-Röhrchen): HIV, Blutgruppe, DNA-Analytik, Alkohol, SST, LSR, Gonokokkenreaktion Urinprobe Hygieneartikel: Tampon, Binde, Slipeinlage asservieren

Therapie ▬ Krankenhauseinweisung bei ausgedehnten Kohabitationsverletzungen ▬ Krankenhauseinweisung bei psychischer Auffälligkeit ▬ Postkoitale Kontrazeption: duofem 2 Tbl., vorzugsweise innerhalb von 12 h nach GV

3.6 · Fremdkörper in der Scheide

55

3

Fremdkörper in der Scheide

3.6

Ursache ▬ Kinder: Meist Spielzeug, Kugeln, Murmeln, gelegentlich Haarnadeln ▬ Erwachsene: Seltener »vergessener« Tampon, Medikamentenapplikator, sexuelle Perversion

Klinik ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬

Fötider, gelblich-grüner, blutiger Fluor vaginalis Vulvovaginitis, ggf. Adnexitis Diffuse oder lokalisierbare Unterbauchbeschwerden Akutes Abdomen möglich bei Perforation Blutiger Urin bei Harnblasenläsion Unkontrollierter Stuhlabgang bei Rektumläsion

Diagnostik ▬ ▬ ▬ ▬ ▬

Spekulumeinstellung Rektale Untersuchung Vaginoskopie bei Kindern Ultraschall Abdomen Röntgen

Therapie ▬ Kinder: – Vaginoskopische Fremdkörperextraktion mittels Fasszange – Antiseptika intravaginal (Traumasept) – Sitzbäder: Tannolact oder Kaliumpermanganat ▬ Erwachsene: – Spiegeleinstellung und Fremdkörperentfernung mit der Korn-Zange – Antiseptika intravaginal (Traumasept) ▬ Bei Perforation, komplizierter Gewebeläsion oder schwieriger Lage des Fremdkörpers operatives Vorgehen je nach Befund ! Größte Vorsicht bei scharfkantigen Gegenständen oder Glas.

56

Kapitel 3 · Gynäkologische Notfälle

3.7

Ovarialzystenruptur

Ursache Meist Ruptur einer Follikel-, Corpus luteum-, Endometriose-, Paraovarialzyste oder eines serösen Ovarialkystoms. Durch das Zerreißen von Blutgefäßen können massive intraabdominale Blutungen mit peritonealen Reizerscheinungen auftreten.

3

Klinik ▬ ▬ ▬ ▬ ▬

Zunehmende Unterbauchschmerzen Druckschmerz einseitig, später gesamter Unterbauch Abwehrspannung der Bauchdecken Übelkeit, Brechreiz Volumenmangelschock: Blässe, Zyanose, kalter Schweiß, schwach fühlbarer Puls, Tachykardie, Verwirrtheit, Bewusstlosigkeit ( Kap. 1.1.1)

! Immer an Extrauteringravidität denken!

Sofortmaßnahmen

▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬

Lagerung flach, Beine hoch (30°, Autotransfusion) Venöse Zugänge, 2–3 großlumige periphere Verweilkanülen Sauerstoffzufuhr: Maske (6–10 l/Min.), Nasensonde (2–6 l/Min.) Volumensubstitution ( Kap. 1.1.1) Sedierung: Diazepam (Faustan) 5–10 mg i. v. Rettungswagen

Diagnostik – – – –

RR, Pulsoxymetrie, Atemfrequenz Ultraschall Punktion des Douglas-Raums Labor: BB, CRP, Blutgruppe, Kreuzprobe, Kreuzblut, Gerinnungsstatus (Quick, PTT, PTZ,Thrombozyten, Fibrinogen, FSP, AT III), Elektrolyte

Differenzialdiagnose Stieldrehung von Adnextumoren oder Myomen ( Kap. 3.8), Extrauteringravidität ( Kap. 4.2)

3.8 · Stieldrehung von Adnextumoren

57

3

Therapie ▬ Volumensubstitution ( Kap. 1.1.1) ▬ Bluttransfusion ( Kap. 1.1.1) ▬ Laparoskopie mit operativem Vorgehen nach Befund und unter Berücksichtigung der Vorstellungen der Patientin (Fertilität!) und/oder ▬ Laparotomie 3.8

Stieldrehung von Adnextumoren oder Myomen

Definition und Ursache Stieldrehung bedeutet Unterbrechung der Blutzirkulation, weil sich ein mit einem anderen Körperorgan in Verbindung stehender, gestielter Tumor um die eigene Achse dreht. Als Folge ergibt sich eine venöse Stauung in der Geschwulst; bei Verlegung der Arterien ergibt sich eine Nekrose des Tumors. Man unterscheidet: ▬ Langsame Stieldrehung: Tumor- oder Myomwachstum, Darmperistaltik, Hochsteigen des Tumors aus dem kleinen Becken ▬ Akute Stieldrehung: Ruckartig, abgebremste Bewegung (Lagewechsel, Umdrehen im Bett, Bücken, Heben, Springen)

Klinik ▬ Langsame Stieldrehung: – Schmerzen im Unterbauch – Fieber – Abwehrspannung der Bauchdecken – Übelkeit, Brechreiz – Druckdolenter Tumor ▬ Akute Stieldrehung: – Plötzlicher, massiver Bauchschmerz aus vollster Gesundheit – Verfallenes Aussehen – Abwehrspannung der Bauchdecken – Pulsbeschleunigung – Schweißausbruch – Übelkeit, Brechreiz, Erbrechen – Druckdolenter Tumor

58

Kapitel 3 · Gynäkologische Notfälle

Sofortmaßnahmen

▬ Lagerung mit Entspannung der Bauchdecken (Knierolle) ▬ Analgesie: Pentazocin (Fortral) i. v., keine Opioide! ▬ Rettungswagen, Rettungshubschrauber

3

Diagnostik ! Typische Anamnese von großer Wichtigkeit.

▬ RR, Pulsoxymetrie, Atemfrequenz ▬ Ultraschall ▬ Labor: BB, CRP, BSG, Gerinnungsstatus (Quick, PTT, PTZ, Thrombozyten, Fibrinogen, FSP, AT III), Elektrolyte ▬ Laparoskopie (s. Therapie)

Differenzialdiagnose ▬ Akutes Abdomen ( Kap. 1.6) ▬ Ovarialzystenruptur ( Kap. 3.7)

Therapie ▬ Operative Laparoskopie bei kleinerem Tumor/Myom, Eingriff frühestmöglich durchführen, Detorquieren nur vor Gewebeschädigung sinnvoll ▬ Laparotomie

3.9

Ovarielles Überstimulationssyndrom

Definition Komplikation bei Stimulationstherapie zur Ovulationsauslösung mit polyzystischer Vergrößerung der Ovarien, insbesondere bei der assistierten Reproduktion.

Ursache Iatrogen bedingt durch Antiöstrogene oder häufiger durch Gonadotropine (10–30 %).

3.9 · Ovarielles Überstimulationssyndrom

59

3

Klinik ▬ Stadium I (leicht): – Ovarialzysten bis 5 cm – Freie Flüssigkeit im Douglas-Raum – Abdominalbeschwerden (Meteorismus) – Übermäßige Steroidhormonproduktion (Serum-E2 > 1500 pg/ml) ▬ Stadium II (mittel): – Ovarialdurchmesser bis 12 cm – Freie Flüssigkeit im kleinen Becken – Übelkeit, Brechreiz – Abwehrspannung der Bauchdecken – Hämokonzentration (Hkt 45–50 %) ▬ Stadium III (schwer): – Ovarialdurchmesser > 12 cm – Freie Flüssigkeit auch im Oberbauch (Aszites) – Generalisierte Ödeme (Anasarka) – Erbrechen, Diarrhö – Hämokonzentration (Hkt > 50 %) – Leukozytose (> 15000/µl) – Erhöhte Transaminasen

Sofortmaßnahmen

▬ Stimulationstherapie sofort abbrechen! ▬ Stadium I: Schonung, engmaschige Kontrolluntersuchungen ▬ StadiumII/III: Klinikeinweisung!

Diagnostik und Überwachung ▬ ▬ ▬ ▬

Ultraschall: Zystenvermessung, Aszites? Gewichtskontrolle Bilanzierung Ein- und Ausfuhr, Diurese > 40 ml/h erforderlich Labor: BB, Blutgruppe, Kreuzblut, Gerinnungsstatus (Quick, PTT, PTZ, Thrombozyten, Fibrinogen, FSP, AT III), Elektrolyte, Gesamteiweiß, βHCG, Serum-E2

60

Kapitel 3 · Gynäkologische Notfälle

Therapie

3

▬ Stadium I: – Abwartende Haltung – Mobilisierung zur Thromboseprophylaxe – Reichlich orale Flüssigkeitszufuhr – Orale Eiweißzulage ▬ Stadium II/III: – Bettruhe – Antithrombosestrümpfe – Thromboseprophylaxe mit NMH (Monoembolex) – Volumenersatz unter Beachtung der Laborwerte: Elektrolyt-Lsg. (Tutofusin), max. 40 ml/kg KG/24 h, entspricht 2800 ml/70 kg KG und 10 % Hydroxyäthylstärke 200 (HAES-steril 10 %), max. 20 ml/kg KG/24 h, entspricht 1400 ml/70 kg KG – Plasmaproteinsubstitution (Human-Albumin 20 %) – Entlastungspunktion der Ovarialzysten unter Ultraschallkontrolle nur bei massivsten Verdrängungserscheinungen – Aszitespunktion ( Kap. 2.6) – Analgesie: Pentazocin (Fortral) i. v. – Diuretika wegen Oligurie oder Anurie ( Kap. 1.4) – Laparotomie nur als Ultima ratio bei lebensbedrohlichen Blutungen oder akutem Abdomen (Zystenruptur, Stieldrehung)

3.10

Toxisches Schocksyndrom

Ursache ▬ Toxine von Staphylococcus aureus im Zusammenhang mit: – Tampons am Menstruationsende – Wochenbett – Immunsuppression – Intrauterinpessar – Operationswunde

Klinik ▬ Fieber > 39 °C (plötzlicher Beginn) ▬ Scharlachähnliches Exanthem

3.10 · Toxisches Schocksyndrom

▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬

61

3

Erbrechen, Übelkeit, Diarrhö Myalgie, Muskelschwäche Konjunktivitis Petechien Hyperämie der Schleimhäute Bewusstseinsstörung, Desorientiertheit Septischer Schock ( Kap. 1.1.1, 1.1.2, Klinik)

Sofortmaßnahmen

▬ ▬ ▬ ▬

Tamponentfernung Venöse Zugänge, 2–3 großlumige periphere Verweilkanülen Lagerung flach, Beine hoch (30°, Autotransfusion) Sauerstoffzufuhr: Maske, Nasensonde, Intubation und Beatmung ( Kap. 2.1) ▬ Volumenersatz ( Kap. 1.1.1, Sofortmaßnahmen) ▬ Rettungswagen, Rettungshubschrauber

Diagnostik und Überwachung ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬

RR, Pulsoxymetrie, Atemfrequenz ZVK, ZVD ( Kap. 2.2, 2.3) Thorax-Röntgen BGA, arteriell ( Kap. 2.4) Bilanzierung Ein- und Ausfuhr, Diurese > 40 ml/h erforderlich Körpertemperatur Labor: BB, CRP, Gerinnungsstatus (Quick, PTT, PTZ, Thrombozyten, Fibrinogen, FSP, AT III, Faktoren V, VIII, IX, X, XII, XIII), Elektrolyte, Kreatinin, Harnstoff, GOT, GPT, Bilirubin ▬ Materialgewinnung zum Staphylokokkennachweis (Vaginal-, Haut-, Schleimhautabstriche) ▬ Abnahme von Blutkulturen, 2–3 Abnahmen bei Fieberanstieg und Schüttelfrost

Differenzialdiagnose Sepsis anderer Ursache, Scharlach, Leptospirose, Kawasaki-Syndrom, Lyell-Syndrom, Arzneimittelallergie

Kapitel 3 · Gynäkologische Notfälle

62

Therapie

3

Die Therapie entspricht
Kap. 1.1.2, Therapie. Als Antibiotikum Flucloxacillin (Staphylex) 3–4 × 1–2 g i. v./24 h verabreichen.

3.11

Adnexitis, Pelveoperitonitis

Ursache Als Ursache kommen aszendierende und deszendierende Infektionen mit breitem Erregerspektrum in Frage: ▬ Aszendierende Infektion (häufig): – Kolpitis führt zu Endometritis, Salpingitis, Adnexitis, Pelveoperitonitis, Peritonitis, Sepsis, septischem Schock (
Kap 1.1.2) – Abort, Partus, IUP, intrauterine Operation ▬ Deszendierende Infektion (seltener): – Per continuitatem: Appendizitis, perityphlitischer Abszess, Sigmoiditis, Peritonitis – Hämatogene Ausbreitung: Tuberkulose ▬ Infektionserreger: Strepto-, Staphylo-, Enterokokken, Kolibakterien, Anaerobier, Mykoplasmen, Chlamydien (30–40 %), Gonokokken

Klinik ▬ Akute Adnexitis: – Plötzliche Unterbauchschmerzen, einseitig oder beidseitig – Fieber – Übelriechender, gelblich-grünlicher Fluor vaginalis – Postmenstruelle Schmierblutungen – Schmerzen beim GV – Übelkeit, Meteorismus, Brechreiz (Pelveoperitonitis) – Abwehrspannung der Bauchdecken (Pelveoperitonitis) – Wechsel von Obstipation und Diarrhö ! Art und Schwere der Infektionssymptomatik sind unterschiedlich,

dadurch 40–50 % Fehldiagnosen.

3.11 · Adnexitis, Pelveoperitonitis

63

3

▬ Chronische Adnexitis: Restzustände einer akuten Adnexitis mit Beschwerden in Abhängigkeit von der Aktivität der Entzündung (BSG guter Indikator), häufig sind festzustellen: – Unterbauchschmerzen – Kreuzschmerzen (Adhäsionen) – Retroflexio uteri fixata – Dysmenorrhö – Dyspareunie – Rezidivierender Fluor vaginalis – Psychische Auswirkungen ! Chronische Adnexitis kann jederzeit in akuten Schub übergehen.

Diagnostik ▬ Druckdolenz der Adnexe ein- oder beidseitig, im gesamten Unterbauch bei Pelveoperitonitis ▬ Dolente, teigige Adnextumore ▬ Portioschiebeschmerz ▬ Dolente Tumorbildung im kleinen Becken bei Abszedierung: Pyosalpinx, Tuboovarialabszess, Douglas-Abszess ▬ Nativsekret/Amintest: Aminkolpitis, Leukozyten, Erythrozyten, Kokken, Döderlein-Bakterien, Trichomonaden ▬ Mikrobiologischer Zervixabstrich für Kultur und Resistenzprüfung. Abnahme vor Antibiotikagabe! ▬ Ultraschall: Freie Flüssigkeit, Ovarien unscharf, Saktosalpinx, Adnextumoren ▬ Labor: BB, BSG, CRP, β-HCG, Urinsediment, Gerinnungsstatus (Quick, PTT, PTZ, Thrombozyten) ▬ Laparoskopie: Massive Hyperämie des inneren Genitals, entzündliche Auflagerungen, Pyo-, Hydro-, Saktosalpinx, Exsudat in der Bauchhöhle, Sekretentnahme für Kultur und Resistenzprüfung

Differenzialdiagnose Appendizitis, Extrauteringravidität, Endometriose (⊡ Tabelle 3.1), M. Crohn, Colitis ulcerosa, Divertikulitis

Adnexitis

Ziehend, beidseitig

Portioschiebeschmerz, dolente Adnexe, übelriechender, eitriger Fluor

Beginn oft postmenstruell

Differenz > 1°C

Leukozyten erhöht

Freie Flüssigkeit, Ovarien unscharf, Tube darstellbar, Adnextumoren

Begleitappendizitis, Pelveoperitonitis, EU, Verwachsungen

Schmerz

Befund

Zyklusanamnese

Temperatur rektal/axillär

Labor

Ultraschall

Komplikationen

Begleitadnexitis, Perforation, Verwachsungen

Genitale unauffällig

Leukozyten > 10.000/µl

Differenz > 1°C

Unauffällig

Loslassschmerz, Übelkeit, Stuhlverhalt, kein Fluor

Wandernd zum Mc Burney

Appendizitis

Tubarruptur, Schock, EU-Rezidiv

Freie Flüssigkeit, leeres Uteruskavum, Tube oft verdickt, selten extrauterine Fruchtblase

Leukozyten normal

Keine Differenz

Sekundäre Amenorrhö, β-HCG positiv

Portioschiebeschmerz, Schmierblutung, kein Fluor

Einseitig, stechend, krampfartig

Extrauteringravidität

3

Diagnose

⊡ Tabelle 3.1. Differenzialdiagnose von Adnexitis, Appendizitis und Extrauteringravidität

64 Kapitel 3 · Gynäkologische Notfälle

3.12 · Bartholin-Abszess

65

3

Therapie ▬ Antiphlogistika: Diclofenac (Voltaren) 100–150 mg/24 h p. o. oder Ibuprofen (Urem) max. 800 mg/24 h p. o. ▬ Antibiotika: Bei schwerem Krankheitsbild i.v.-Antibiose mit effektivem Antibiotikum 10 Tage bzw. nach Entfieberung noch 1–2 Tage. Initialtherapie mit Tetracyclin (DoxyHexal) 1. Tag 200 mg, dann 100 mg/24 h i.v. + Metronidazol (Infectoclont) 3x 500 mg/24 h i.v. oder Fluorchinolon II/III (Tarivid) 2x 400 mg/24 h i.v. + Metronidazol (s. oben). Umsetzen auf spezifische Antibiotika nach Kultur und Resistenzprüfung ▬ Operative Therapie: Laparotomie bei Tuboovarialabszessruptur, Peritonitis, Versagen der konservativen Therapie, Ileus. Douglas-Punktion und Drainage bei Douglas-Abszess ▬ Konservative Maßnahmen: Bettruhe und Eisblase, lokale Scheidensanierung (Traumasept), IUP-Entfernung, ausreichende Flüssigkeitszufuhr

3.12

Bartholin-Abszess

Ursache ▬ Primäre Infektion und Verschluss des Ausführungsganges der BartholinDrüse ▬ Sekundäre Infektion der aufgestauten Drüse mit Abszessbildung ▬ Infektionserreger: Staphylokokken, Kolibakterien, Anaerobier, Gonokokken

Klinik ▬ Starke Schmerzen beim Sitzen, Gehen und bei der Defäkation ▬ Entzündliche Tumorbildung im hinteren Drittel der großen Labie, einseitige Rötung und Schwellung

Therapie ▬ Inzision an der Innenseite der großen Labie mit Drainage (Gummilasche) ▬ Mikrobiologische Abstriche für Kultur und Resistenzprüfung

4

Notfälle in der Schwangerschaft 4.1

Abort – 68

4.2

Extrauteringravidität

4.3

Blasenmole

4.4

Placenta praevia

4.5

Vorzeitige Plazentalösung

4.6

Eklamptischer Anfall

4.7

HELLP-Syndrom

4.8

Amnioninfektionssyndrom – 83

4.9

Unfalltrauma

– 70

– 73 – 74

– 78

– 81

– 85

4.10 Intrauteriner Fruchttod 4.11 Drogenabusus

– 76

– 88

4.12 Krankentransport

– 90

– 87

68

Kapitel 4 · Notfälle in der Schwangerschaft

4.1

Abort

Definition Vorzeitige Beendigung einer Schwangerschaft und mit oder ohne Ausstoßung der toten Frucht mit einem Gewicht unter 500 g.

4

Ursache Variable maternale und/oder fetale Ursachen, selten Trauma, Abtreibung

Klinik ▬ Abort mit starker Blutung: – Sekundäre Amenorrhö – Schwangerschaftstest positiv – Unterbauchschmerzen (Kontraktionen) – Starke, vaginale Blutung – Gewebeabgang (Fet, Plazenta) ▬ Septischer Abort: – Fieber > 39°C, Schüttelfrost – Vaginale Blutung mäßig bis stark – Eitriger Fluor – Abwehrspannung der Bauchdecken (Pelveoperitonitis) – Übelkeit, Meteorismus, Brechreiz (Pelveoperitonitis) – Bewusstseinseintrübung – Oligurie, Anurie ( Kap. 1.4) – Tachypnoe, Dyspnoe – Septischer Schock: Hyperdyname Frühphase, hypodyname Spätphase ( Kap. 1.1.2, Klinik)

Diagnostik und Überwachung ▬ Abort mit starker Blutung: – RR, Pulsoxymetrie, Atemfrequenz – Gynäkologische Untersuchung: Blutungsstärke, Zervikalkanal geschlossen oder offen, Abortgewebe sichtbar (Histologie), Uteruskonsistenz und -größe, Adnexbefund – Ultraschall – Körpertemperatur

4.1 · Abort

69

4

– Urinausscheidung, Diurese > 40 ml/h erforderlich – Labor: BB, Blutgruppe, Kreuzprobe, Gerinnungsstatus (Quick, PTT, PTZ, Thrombozyten, Fibrinogen, FSP, AT III) – Volumenmangelschock (
Kap. 1.1.1, Diagnostik und Überwachung) ▬ Septischer Abort: – RR, Pulsoxymetrie, Atemfrequenz – Gynäkologische Untersuchung (s. oben) – Ultraschall – Körpertemperatur – Bilanzierung Ein- und Ausfuhr, Diurese > 40 ml/h erforderlich – Labor: BB, CRP, PMN-Elastase, BSG, Blutgruppe, Kreuzprobe, Gerinnungsstatus (Quick, PTT, PTZ, Thrombozyten, Fibrinogen, FSP, AT III, D-Dimere), Elektrolyte, Harnstoff, Kreatinin, GOT, GPT, Bilirubin – Mikrobiologischer Zervixabstrich für Kultur und Resistenzprüfung – BGA, arteriell (
Kap. 2.4) – Septischer Schock (
Kap. 1.1.1, 1.1.2, Diagnostik und Überwachung)

Sofortmaßnahmen

▬ Lebensbedrohliche Blutung: – Lagerung flach, Beine hoch (30°, Autotransfusion), sterile Vorlage im Vulvabereich Venöse Zugänge, 2–3 großlumige periphere Verweilkanülen Volumenersatz (
Kap. 1.1.1, Sofortmaßnahmen) Sauerstoffzufuhr: Maske, Nasensonde Rettungswagen, Rettungshubschrauber ▬ Septischer Abort: – Venöse Zugänge, 2–3 großlumige periphere Verweilkanülen – Volumenersatz (
Kap. 1.1.1, Sofortmaßnahmen) – Sauerstoffzufuhr: Maske, Nasensonde – Rettungswagen, Rettungshubschrauber

– – – –

Differenzialdiagnose Extrauteringravidität (
Kap. 4.2), Blasenmole (
Kap. 4.3), Karzinomblutung (
Kap. 3.1), Adnexitis, Pelveoperitonitis (
Kap. 3.11)

70

Kapitel 4 · Notfälle in der Schwangerschaft

Therapie

4

▬ Abort mit starker Blutung: – Großzügiger Volumenersatz ( Kap. 1.1.1, Therapie) – Erythrozytenkonzentrate bei Blutverlust über 30 % Gesamtvolumen (⊡ Tabelle 1.1) – Abortkürettage nach Zervixdilatation (> Hegar 14, Vorsicht!) in Narkose – Uterotonika: Oxytocin (Syntocinon) 3 IE/10 IE i. v./i. m., Methylergometrin (Methergin) 0,2 mg i. v./i. m. oder bei starker Blutung: Sulproston (Nalador-500) 500 µg (1 Amp.) auf 250 ml 0,9 % NaCl über Perfusor 50–500 ml/h (2–17 µg/Min.) i. v. intra- bzw. postoperativ – Analgesie: Pentazocin (Fortral), Piritramid (Dipidolor) i. m./i. v. und – Anti-D-Prophylaxe (Rhesogam) bei rh-negativen Frauen ▬ Septischer Abort ( Kap. 1.1.2, Therapie): – Antibiotika: Initialtherapie mit Cefotaxim (Claforan) 3 × 2 g/24 h i. v. und Metronidazol (Infectoclont) 2 × 500 mg/24 h i. v. Umsetzen auf spezifische Antibiotika nach Kultur und Resistenzprüfung! – Entleerung des Uterus durch Weheninduktion mit Sulproston (Nalador-500) 500 µg (1 Amp.) auf 250 ml 0,9 % NaCl über Perfusor 50– 250 ml/h (2–8 µg/Min.) i. v. Vorsicht, kein Zervixpriming durch lokale Prostaglandinanwendung! – Nach Ausstoßung schonende Kürettage – Uterotonika (s. oben) – Analgetika (s. oben) – Anti-D-Prophylaxe (Rhesogam) bei rh-negativen Frauen

4.2

Extrauteringravidität

Definition Schwangerschaft außerhalb des Cavum uteri, in 99 % als Tubargravidität. Ovarial- oder Abdominalschwangerschaften extrem selten.

Ursache Verzögerung des Eitransportes (Hormone, IUP), Störung der Tubendurchgängigkeit (Endometriose, Adnexitis), peritubare Verwachsungen

71

4.2 · Extrauteringravidität

4

Klinik ! Klinik ist abhängig von Lokalisation der Tubargravidität.

▬ Implantation im ampullären Tubenteil führt zum Tubarabort mit chronischem Verlauf (⊡ Abb. 4.1a): – Sekundäre Amenorrhö 6–8 Wochen, Schwangerschaftstest positiv – Schwache vaginale Blutung – Unterbauchschmerz, meist einseitig, wehenartig in Schüben – Schwächezustände, Kollapsneigung ▬ Implantation im isthmischen Tubenteil führt zur Tubarruptur mit akuter Symptomatik (⊡ Abb. 4.1b): – Sekundäre Amenorrhö 6–8 Wochen, Schwangerschaftstest positiv – Plötzlicher, starker Zerreißungsschmerz – Schulterschmerz (N. phrenicus) – Abwehrspannung der Bauchdecken und akutes Abdomen ( Kap. 1.6) – Rapide Verschlechterung des Allgemeinzustandes mit folgendem Volumenmangelschock ( Kap. 1.1.1).

Sofortmaßnahmen

▬  Kap. 1.1.1, Sofortmaßnahmen ▬ Rettungswagen, Rettungshubschrauber

a ⊡ Abb. 4.1. Tubarabort (a) und Tubarruptur (b)

b

72

Kapitel 4 · Notfälle in der Schwangerschaft

Diagnostik ! Reihenfolge und Umfang der Diagnostik richten sich nach dem

Zustand der Patientin.

4

▬ Gynäkologische Untersuchung: Vaginale Schmierblutung, Uterus etwas aufgelockert, jedoch Größe entspricht nicht SSW, Portioschiebeschmerz, dolente, teigige Resistenz im Adnexbereich, Douglas-Raum oft druckschmerzhaft und vorgewölbt ▬ Ultraschall: Uteruskavum leer, hochaufgebautes Endometrium, freie Flüssigkeit im Douglas-Raum bzw. in der Bauchhöhle, ektope Fruchtblase? ▬ Douglas-Punktion: Nachweis von Koagel oder frischem Blut bei Tubarruptur und -abort möglich. Diagnostischer Wert zu Gunsten von US und Laparoskopie stark zurückgegangen! ▬ Labor: β-HCG im Serum oder Urin positiv, Werte jedoch niedriger als für SSW, BB, Blutgruppe, Kreuzblut, Gerinnungsstatus (Quick, PTT, PTZ, Thrombozyten), Elektrolyte ▬ Laparoskopie: Blut im Abdomen, bläulich-rote aufgetriebene Tube, Hämatosalpinx, peritubares Hämatom, rupturierte Tube?

Differenzialdiagnose Abort ( Kap. 4.1), schmerzhafte Frühgravidität, Appendizitis (⊡ Tabelle 3.1), akute Adnexitis (⊡ Tabelle 3.1), Ovarialzystenruptur ( Kap. 3.7), stielgedrehter Adnextumor ( Kap. 3.8)

Therapie ! Kinderwunsch zwingt zu tubenerhaltendem Vorgehen (Anamnese,

präoperatives Gespräch).

▬ Laparotomie: Primär bei Schock (Tubarruptur), sekundär bei laparoskopisch nicht operablem Befund. In der Regel keine primäre Laparotomie!

4.3 · Blasenmole

73

4

▬ Laparoskopie: – Organerhaltendes Vorgehen: Absaugen von Blut und Koagel, Nidationsstelle sichten, aus Tubentrichterbereich lässt sich Fruchtanlage meist durch Exprimieren oder Absaugen entfernen, sonst Salpingotomie, Exprimieren der EU, ggf. Naht der Tube, ausgiebige Spülung zur Adhäsionsprophylaxe – Salpingektomie: Tube und Fruchtanlage werden durch 3-SchlingenTechnik oder nach bipolarer Koagulation von Gefäßen der Mesosalpinx abgetragen, ausgiebige Spülung zur Adhäsionsprophylaxe ▬ Konservatives Vorgehen: Bei V. a. Tubarabort mit blander Symptomatik und β-HCG < 300 U/l, keine wesentliche Blutung ins Abdomen (US), BB unauffällig, abwartende Haltung unter stationärer Kontrolle zu verantworten ▬ Anti-D-Prophylaxe (Rhesogam) bei rh-negativen Frauen

Blasenmole

4.3

Definition Hydropische Degeneration der Trophoblastzotten mit und ohne Embryo; Zotten sind in stecknadelkopf- bis bohnengroße Bläschen umgewandelt. Fließende Übergänge zu invasiven und metastasierenden Formen gestationsbedingter Trophoblasterkrankungen möglich.

Klinik ▬ ▬ ▬ ▬ ▬

Sekundäre Amenorrhö, Schwangerschaftstest positiv Hyperemesis, übersteigerte Schwangerschaftsbeschwerden Vaginale Blutung: Schmierblutung bis starke, lebensbedrohliche Blutung Abgang von »Bläschen« und Wehenartige Unterbauchschmerzen

Sofortmaßnahmen

▬ Starke, lebensbedrohliche Blutung:  Kap. 4.1, Sofortmaßnahmen, Therapie

▬ Rettungswagen, Rettungshubschrauber

74

Kapitel 4 · Notfälle in der Schwangerschaft

Diagnostik

4

▬ Gynäkologische Untersuchung: Uterus für SSW zu groß, Konsistenz teigig und weich, uterine Blutung von wechselnder Stärke ▬ β-HCG: Serumwerte stark bis extrem erhöht (> 1 Mio. U/l) ▬ Ultraschall: Echoreiche, wabige Struktur der Plazenta, ggf. Tiefenwachstum in das Myometrium, Amnionhöhle zu klein, Embryo vorhanden oder fehlend ▬ Luteinzysten der Ovarien (10 %), meist doppelseitig

Differenzialdiagnose Abort ( Kap. 4.1), Mehrlingsgravidität ( Kap. 5.3)

Therapie Die Therapie richtet sich nach der Klinik: ▬ Starke, bedrohliche Blutung: – Saugkürettage (Hegar 14), anschließend Revision des Uteruskavums mit großer, scharfer Kürette – Uterotonika: Sulproston (Nalador-500) 500 µg (1 Amp.) auf 250 ml 0,9 % NaCl über Perfusor 50–250 ml/h (2–8 µg/Min.) i. v. – Uterusperforation oder lebensbedrohliche Blutung erfordern Hysterektomie ! Erythrozytenkonzentrate bereitstellen, je größer der Uterus,

um so mehr.

▬ Intakte Blasenmole: Entleerung des Uterus nach Zervixreifung und Weheninduktion ( Kap. 4.1, septischer Abort, Therapie)

4.4

Placenta praevia

Definition Abnorme Plazentation in den zervixnahen Abschnitten des Uterus. Es werden dabei die Placenta praevia totalis, partialis und marginalis von der tiefsitzenden Plazenta unterschieden.

Ursache Unklar

4.4 · Placenta praevia

75

4

Klinik ▬ Rezidivierende oder kontinuierliche Blutung wechselnder Stärke (Schmierblutung bis Massivblutung!) im 3. Trimenon oder unter der Geburt ▬ Oft vorher »annoncierende« Blutungen (Anamnese!) ▬ Keine Schmerzen, Abdomen nicht gespannt (DD vorzeitige Plazentalösung) ▬ Meist keine oder nur geringe Wehentätigkeit ▬ Blutung sub partu beginnt vor Blasensprung! ▬ Vorangehender Teil des Kindes über Beckeneingang, oft Lageanomalie (Schräg- oder Querlage!)

Sofortmaßnahmen

▬ Keine vaginale oder rektale Tastuntersuchung! ▬ Keine Tamponade! ▬ Lagerung flach, Beine hoch (30°, Autotransfusion), sterile Vorlage ▬ ▬ ▬ ▬ ▬

im Vulvabereich Venöse Zugänge, 2–3 großlumige periphere Verweilkanülen Volumenersatz ( Kap. 1.1.1, Sofortmaßnahmen) Sauerstoffzufuhr: Maske, Nasensonde Rettungswagen, Rettungshubschrauber Lebenbedrohliche Blutung in der Klinik: – Sofort Operationslagerung – Volumenersatz ( Kap. 1.1.1, Sofortmaßnahmen) – Sofort Sectio caesarea – Weiterer Volumenersatz ( Kap. 1.1.1, Therapie) Cave: Verlustkoagulopathie (⊡ Tabelle 1.2)

Diagnostik ▬ Ultraschall: Abdominaler US (volle Harnblase), Plazentasitz, Lage und Größe des Feten, retroplazentares Hämatom? ▬ Spekulumuntersuchung: MM-Weite, Blutung aus Ektopie, Varizen, Zervixkarzinom, Plazentagewebe sichtbar?

76

4

Kapitel 4 · Notfälle in der Schwangerschaft

▬ CTG: Kindliche Herzfrequenz, Wehentätigkeit? Kind erst bei erheblichen Zotteneinrissen gefährdet bzw. sekundär bei hohem Blutverlust der Mutter ▬ Labor: BB, Blutgruppe, Kreuzblut, Gerinnungsstatus (Quick, PTT, PTZ, Thrombozyten), Elektrolyte, HbF-Färbung (Vaginalblut)

Differenzialdiagnose Vorzeitige Plazentalösung ( Kap. 4.5), Zervixkarzinom, Portioerosion, Varizen, verstärktes Zeichnen bei drohender Frühgeburt

Therapie Die Therapie richtet sich nach der Blutungsstärke: ▬ Lebensbedrohliche Blutung (s. Sofortmaßnahmen) ▬ Mittelstarke Blutung: – Placenta praevia totalis oder partialis: Sectio caesarea – Placenta praevia marginalis oder tiefsitzende Plazenta: Wenn kindlicher und mütterlicher Zustand sowie geburtshilfliche Situation es erlauben, vaginale Entbindung versuchen. Bei geschlossenem MM oder sekundär zunehmender Blutung Sectio caesarea notwendig! ▬ Schwache Blutung ohne Gefährdung: Konservative Therapie (Tokolyse, Lungenreifeförderung, Bluttransfusion) kann bei unreifem Kind sinnvoll sein ▬ Intrauteriner Fruchttod: Bei Gefährdung der Mutter (Placenta praevia totalis, starke Blutung) muss Sectio caesarea erfolgen!

4.5

Vorzeitige Plazentalösung

Definition Blutung zwischen Plazenta und Uterusinnenwand. Retroplazentares Hämatom führt zur Ablösung der normal sitzenden Plazenta.

Ursache Präeklampsie, Hypertonus, Alkohol-, Nikotin- und Drogenabusus gelten als begünstigende Faktoren. Äußeres Trauma (Verkehrsunfall, Prügelei) manchmal direkter Auslöser, zumeist Ursache unklar (50–70 %).

4.5 · Vorzeitige Plazentalösung

77

4

Klinik ▬ Plötzlicher Dauerschmerz im Unterbauch ▬ Brettharter, druckschmerzhafter Uterus (»Holzuterus«) durch Dauerkontraktion (Tetanus uteri bzw. »Wehensturm«) ▬ Vaginale Blutung (80 %), Blutverlust nach außen variabel, geringe Blutung auch bei schweren Fällen möglich! ▬ Volumenmangelschock: Blässe, Zyanose, Angst, kalter Schweiß, Tachykardie, Tachypnoe, Unruhe, Verwirrtheit, kollabierte Halsvenen, Bewusstlosigkeit ▬ Verbrauchskoagulopathie (⊡ Tabelle 1.2) ! Oft Diskrepanz zwischen vaginalem Blutverlust und Schock-

symptomatik.

Sofortmaßnahmen

▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬

Keine vaginale oder rektale Untersuchung! Lagerung flach, Beine hoch (30°, Autotransfusion) Venöse Zugänge, 2–3 großlumige periphere Verweilkanülen Volumensubstitution ( Kap. 1.1.1, Sofortmaßnahmen) Sauerstoffzufuhr: Maske, Nasensonde Sedierung: Diazepam (Faustan) 5–10 mg i. v. Analgesie: Pethidin (Dolantin) 50–100 mg i. m. Rettungswagen, Rettungshubschrauber

Diagnostik und Überwachung ▬ RR, Pulsoxymetrie, Atemfrequenz ▬ Ultraschall: – Retroplazentares Hämatom beweisend für die Diagnose – Schweregrad der Plazentaablösung: Leicht entspricht 1/3, mittelschwer entspricht 1/3–2/3, schwer entspricht > 2/3 der Haftfläche – Frisches Hämatom hyperechogen, altes Hämatom hypoechogen im Vergleich zum Plazentagewebe ▬ CTG: Fetal-distress-Zeichen, in schweren Fällen zeigt sich Bradykardie ▬ Labor: BB, Blutgruppe, Kreuzblut, Gerinnungsstatus (Quick, PTT, PTZ, Thrombozyten, Fibrinogen, FSP, D-Dimere, AT III, Faktoren V, VIII, IX, X, XII, XIII), Elektrolyte, Harnstoff, Kreatinin

78

Kapitel 4 · Notfälle in der Schwangerschaft

▬ BGA, arteriell ( Kap. 2.4) ▬ Bilanzierung Ein- und Ausfuhr, Diurese > 40 ml/h erforderlich

Therapie

4

▬ Bei massiver Plazentalösung gilt zu verhindern: – Volumenmangelschock ( Kap. 1.1.1) – Verbrauchskoagulopathie (⊡ Tabelle 1.2) – Akutes Nierenversagen ( Kap. 1.4) Folgende Therapie ist einzuleiten: ▬ Volumenersatz ( Kap. 1.1.1, Sofortmaßnahmen, Therapie) ▬ Heparinisierung: 300–800 IE/h i. v. über Perfusor bei Verbrauchskoagulopathie, wenn AT III > 70 %. PTT-Kontrollen! ▬ AT III < 70 %: Kybernin HS, 1000–2000 IE i. v. initial, dann 25 IE/kg KG nach Laborkontrollen alle 2–4 h ▬ Analgesie: Pethidin (Dolantin) 50–100 mg i. v., Pentazocin (Fortral) 30 mg i. v. oder Piritramid (Dipidolor) 15–30 mg i. v. ▬ Grundsätze für das weitere Vorgehen: – Gerinnungsstörung oder lebensbedrohliche Blutung: sofort Sectio caesarea aus mütterlicher Indikation. Verbrauchskoagulopathie maximal prä-, intra- und postoperativ behandeln ( Kap. 1.1.1) – Lebendiges oder lebensfähiges Kind: sofort Sectio caesarea, wenn Spontangeburt nicht unmittelbar bevorsteht. Gerinnungsstatus! – Kind abgestorben: vaginale Entbindung anstreben. Blasensprengung, Oxytocin-Infusion (Syntocinon 5 IE/500 ml Glukose 5 %) oder Sulproston (Nalador-500) 500 µg, (1 Amp.) auf 250 ml 0,9 % NaCl über Perfusor 50–250 ml/h (2–8 µg/Min.) i. v. Gerinnungsstatus! Bei beginnender Verbrauchskoagulopathie sofort Sectio caesarea aus mütterlicher Indikation

4.6

Eklamptischer Anfall

Definition Generalisierte tonisch-klonische Krämpfe im Rahmen einer Eklampsie (schwangerschaftsinduzierte Hypertonie mit Gestationsproteinurie und Krampfanfällen).

4.6 · Eklamptischer Anfall

79

4

Ursache Vasospasmus der Hirngefäße

Klinik ▬ Prodromalzeichen (drohende Eklampsie): – Kopfschmerzen, Augenflimmern, Sehstörungen, Ohrensausen – Übelkeit, Erbrechen, Schwindel, Somnolenz – Motorische Unruhe vor tonisch-klonischem Krampfanfall ▬ Tonische Phase (20 Sek.): – Muskelstarre infolge Dauerkontraktion: Fibrilläre Zuckungen im Gesicht, Kopf steif zur Seite gedreht, Arme angewinkelt, Beine angezogen – Protrusio bulbi, Pupillen weit, starrer Blick – Atemstillstand ▬ Klonische Phase (1–2 Min.): – Rhythmische Zuckungen mit Kontraktion und Entspannung in kurzen Intervallen, Beginn im oberen Körperbereich, Ausbreitung zu den Extremitäten – Zungenbiss – Stöhnende Atmung – Zyanose ▬ Koma: nicht obligat, Dauer unterschiedlich Sofortmaßnahmen

▬ Licht- und Lärmreize vermeiden: Fenster schließen (Straßenlärm), Raum abdunkeln

▬ Aspiration und Zungenbiss verhindern (stabile Seitenlagerung, Gummikeil)

▬ Antikonvulsiva: Diazepam (Faustan) 10–20 mg über 2 Min. i.v. ▬ ▬ ▬ ▬ ▬

(Atemdepression!) oder Magnesiumsulfat (Mg-5-Sulfat Amp. 50 % entspricht 5 g/10 ml) 2–4 g langsam i. v. Hypertone Krise bei RRdiast. > 150 mmHg: Dihydralazin (Nepresol Inject) 6,25–12,5 mg entspricht 1/4–1/2 Amp. über 2 Min i. v., auf RR-Abfall achten, CTG-Kontrolle Atemwege freihalten (Guedel-Tubus) Sauerstoffzufuhr: Maske, Nasensonde Venöse Zugänge, 2–3 großlumige periphere Verweilkanülen Rettungswagen, Rettungshubschrauber

80

Kapitel 4 · Notfälle in der Schwangerschaft

Diagnostik und Überwachung

4

▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬

RR, Pulsoxymetrie, Atemfrequenz EKG ZVK, ZVD 4–6 cm H2O ( Kap. 2.2, 2.3) BGA, arteriell ( Kap. 2.4) Neurologischer Status: Hyperreflexie? Ultraschall, Doppler-US CTG: Dauerüberwachung (Kreißsaal) Labor: BB, Elektrolyte, Kreatinin, Harnsäure, Gesamt-EW, BZ, GOT, GPT, LDH, Gerinnungsstatus (Quick, PTT, PTZ, Thrombozyten, Fibrinogen, FSP, D-Dimere, AT III, Faktor V) ▬ Bilanzierung Ein- und Ausfuhr, Diurese > 40 ml/h erforderlich, Gewichtsund Ödemkontrolle, Proteinurie > 5 g/24 h? ▬ Augenhintergrundkontrolle

Differenzialdiagnose Epilepsie ( Kap. 1.3), Coma uraemicum, Coma hepaticum, Coma diabeticum ( Kap. 1.2), hysterischer Anfall, Sinusvenenthrombose, Subarachnoidalblutung, Intoxikation

Therapie ▬ Antikonvulsiva, Fortführung über Perfusor: Diazepam (Faustan) 20 mg/h i. v. initial, sodann 3–5 mg/h i. v. (max. 120 mg/24 h) oder Magnesiumsulfat (Mg-5-Sulfat Amp. 50 % entspricht 5 g/10 ml) 1 g/h i. v. Vorsicht: Bei Überdosierung droht Atemstillstand, Kontrolle des Magnesiumspiegels (2–3 mmol/l). Mg-Antidot: Kalziumglukonat 10 % 10 ml über 3 Min. i. v. ▬ Antihypertensiva, Fortführung über Perfusor: Dihydralazin (Nepresol Inject) 50 mg (2 Amp.) auf 500 ml 0,9 % NaCl, zunächst 20 ml/h i. v., Dosierung nach RR (max. 100 mg/24 h) ▬ Hypoproteinämie: Humanalbumin 20 % 3 × 50 ml/24 h i. v. (Ziel: ZVD 4–8 cm H2O) ▬ Hypovolämie: 10 % Hydroxyäthylstärke 200, max. 20 ml/kg KG/24 h entspricht 1400 ml/70 kg KG (Ziel: ZVD 4–8 cm H2O) ! Vorsicht! Keine kristalloiden Infusionslösungen, Gefahr von Lungen-

und Hirnödem.

4.7 · HELLP-Syndrom

81

4

▬ Diuretika: Furosemid (Lasix), Dosierung nach ZVD, Bilanzierung Einund Ausfuhr (Diruese > 40 ml/h?), Elektrolytkontrollen! ▬ Beendigung der Schwangerschaft: Entscheidung zum vaginalen oder abdominalen Entbindungsmodus nach klinischen Befunden der Mutter und des Feten. Meist Sectio caesarea aus mütterlicher Indikation ! Jeder weitere eklamptische Anfall bedeutet Lebensbedrohung für die

Schwangere.

HELLP-Syndrom

4.7

Definition Das HELLP-Syndrom ist eine Sonderform der Präeklampsie mit Hämolyse, Leberfunktionsstörung und Thrombozytopenie (»hemolysis, elevated liver enzymes«, »low platelet count«).

Ursache Primärursache ungeklärt, letztlich lässt sich die Symptomatik durch die Störung der Mikrozirkulation und die intravasale Gerinnungsaktivierung erklären.

Klinik ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬

Oberbauchschmerz rechts und/oder Schmerz im Epigastrium (85–90 %) Kopfschmerzen (95 %), Sehstörungen, Augenflimmern Übelkeit, Erbrechen Ikterus Haut- und Schleimhautblutungen Somnolenz

! Präeklampsiesymptomatik kann fehlen.

Sofortmaßnahmen

▬ Hypertone Krise (RRdiast. > 150 mmHg) verlangt Antihypertensivum ( Kap. 4.6, Sofortmaßnahmen). Vorsicht bei RR-Abfall, CTG-Kontrolle!

▬ Rettungswagen, Rettungshubschrauber

82

Kapitel 4 · Notfälle in der Schwangerschaft

Diagnostik

4

▬ Es gilt zu verhindern: – Verbrauchskoagulopathie (⊡ Tabelle 1.2) – Akutes Nierenversagen ( Kap. 1.4) – Vorzeitige Plazentalösung ( Kap. 4.5) – Intrauterine Asphyxie ( Kap. 5.9) – Apoplektischer Insult – Leberkapselruptur ( Kap. 1.6, akutes Abdomen) ! Maternale Mortalität 2–24 %.

▬ Folgende Diagnostik ist einzuleiten (⊡ Tabelle 4.1): – RR, Pulsoxymetrie, Atemfrequenz – ZVK, ZVD ( Kap. 2.2, 2.3) – EKG – BGA, arteriell ( Kap. 2.4) – Neurologischer Status: Hyperreflexie? – Augenhintergrundkontrolle – Fetometrie, Doppler-US, Oberbauch-US – Internistisches Konsil – Bilanzierung Ein- und Ausfuhr, Diurese > 40 ml/h erforderlich, Gewichts- und Ödemkontrolle – Proteinurie > 5 g/24 h? – CTG: Dauerüberwachung (Kreißsaal) – Labor: BB, Haptoglobin, Gerinnungsstatus (Quick, PTT, PTZ, Thrombozyten, Fibrinogen, FSP, D-Dimere, AT III, Faktor V), Elektrolyte, Kreatinin, Harnstoff, Harnsäure, Gesamt-EW, BZ, GOT, GPT, γ-GT, LDH, Bilirubin

Differenzialdiagnose Akute Hepatitis, Cholezystolithiasis, idiopathisch-thrombozytopenische Purpura (M. Werlhof), thrombotisch-thrombozytopenische Purpura (M. Moschcowitz), hämolytisch-urämisches Syndrom, akute Schwangerschaftsfettleber

Therapie Die Therapie orientiert sich an der des eklamptischen Anfalls ( Kap. 4.6). Bei Progredienz muss die rasche Beendigung der Schwangerschaft in der

4.8 · Amnioninfektionssyndrom

83

4

⊡ Tabelle 4.1. Diagnostik des HELLP-Syndrom Untersuchung

Befund

Klinik

Schmerzen Oberbauch rechts und/oder Epigastrium, Kopfschmerzen, Sehstörungen, Augenflimmern, Übelkeit, Erbrechen, Ikterus, Ödeme, Somnolenz

Befunde

RR > 140/90 mmHg, Hyperreflexie, Proteinurie > 5 g/24 h, Oligurie < 20 ml/h

Labor

Erniedrigte Werte: Hb, Thrombozytopenie < 100.000/µl, Haptoglobin, AT III, Fibrinogen Erhöhte Werte: GOT, GPT, LDH, γ-GT, indir. Bilirubin, Kreatinin, Harnsäure > 5 mg %, BZ Blutausstrich: Fragmentozyten, Stachelzellen, Schistozyten, Polychromasie

Ultraschall

Leberhämatome, IUGR

Regel durch Sectio caesarea erfolgen. Vorher Ausgleich der Gerinnungsparameter, insbesondere Anhebung der Thrombozyten auf über 50.000/µl durch Thrombozytenkonzentrate sinnvoll. Konservatives Vorgehen nur bei leichterer Verlaufsform unter intensiver Überwachung ratsam.

4.8

Amnioninfektionssyndrom

Definition Bakterielle Infektion der Fruchthöhle bei offener oder auch bei intakter Fruchtblase.

Ursache Vorzeitiger Blasensprung, protrahierter Geburtsverlauf, häufige vaginale Untersuchungen sub partu, lymphogene bzw. hämatogene Ausbreitung einer mütterlichen Infektion (intakte Fruchtblase).

Kapitel 4 · Notfälle in der Schwangerschaft

84

Meist multimikrobielle Infektion: Strepto-, Entero-, Pepto- und Peptostreptokokken, Kolibakterien, Gardnerella vaginalis, Chlamydien, Ureaplasma urealyticum, Anaerobier, Clostridien, Bacteroides-fragilis-Gruppe.

Klinik

4

▬ Mütterliche Symptomatik: – Fieber > 38°C rektal, Schüttelfrost – Tachykardie, Hypotonie – Vorzeitige Wehen, unspezifische Unterbauchschmerzen – Druckdolenz des Uterus – Fötider Ausfluss bzw. Fruchtwasserabgang – Septischer Schock: Hyperdyname Frühphase, hypodyname Spätphase ( Kap. 1.1.2) ▬ Fetale Symptomatik: – Tachykardie > 160 SpM ohne erkennbare Ursache (z. B. Tokolyse)

Sofortmaßnahmen

▬ RR, Puls, Atemfrequenz ▬ Venöse Zugänge, 2–3 großlumige periphere Verweilkanülen ▬ Volumenersatz: Kristalloide Infusionslösungen, Elektrolyt-Lsg. (Tutofusin), max. 40 ml/kg KG/24 h entspricht 2800/70 kg KG

▬ Rettungswagen

! Man gibt 500 ml kristalloide Infusionslösung zusätzlich pro 1 °C Fieber.

Diagnostik und Überwachung ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬

RR, Pulsoxymetrie, Atemfrequenz Körpertemperatur Bilanzierung Ein- und Ausfuhr, Diurese > 40 ml/h erforderlich CTG EKG Labor: BB (Linksverschiebung, > 5 % Stabkernige, Leukozyten > 15.000/ µl), CRP (> 10 mg/l), BSG, PMN-Elastase, Gerinnungsstatus (Quick, PTT, PTZ, Thrombozyten, Fibrinogen, FSP, D-Dimere, AT III, Faktor V), Urinsediment

4.9 · Unfalltrauma

85

4

▬ Nativsekret/Amintest ▬ Mikrobiologischer Zervixabstrich für Streptokokken-Schnelltest, Kultur und Resistenzprüfung. Abnahme vor Antibiotikagabe! ▬ Fetometrie, Doppler-US ▬ Amniozentese: bei intakter Fruchtblase und unklarer Diagnose Gewinnung von Fruchtwasser für mikrobiologische Untersuchung sinnvoll ▬ Klinische und technische Untersuchungen zur Diagnose anderer Infektionen außerhalb des Uterus (DD Harnwegsinfektion, Gastroenteritis, Appendizitis, Infektion des Respirationstraktes)

Therapie ▬ In schweren Fällen: Schwangerschafts- oder Geburtsbeendigung. Je nach geburtshilflicher Situation vaginaler oder abdominaler Entbindungsmodus, meist Sectio caesarea. Postpartale Antibiotikatherapie von Mutter und Neugeborenem, bei septischem Schock ( Kap. 1.1.2, Therapie) ▬ In leichteren Fällen und bei Unreife des Feten: Versuch der Stabilisierung durch hochdosierte i.v.-Antibiotikagabe: – Acylaminopenicillin (Pipril, Baypen) – Cephalosporin III (Claforan) + Linosamid (Sobelin) – Cephalosporin V (Mefoxitin) – Carbapenem I (Meronem)

4.9

Unfalltrauma

Definition

▬ ▬ ▬ ▬ ▬

Äußere Gewalteinwirkung auf den Organismus der Schwangeren. Bis zur 16. SSW schützt der Beckenring die Schwangerschaft, danach kann der Uterus von einer Gewalteinwirkung direkt betroffen werden. Neben den Folgen äußerer Gewalteinwirkung, die in den Bereich der Unfallheilkunde gehören, sind in der Schwangerschaft speziell zu befürchten: Vorzeitige Plazentalösung ( Kap. 4.5) Frühgeburt ( Kap 5.2) Uterusruptur ( Kap. 5.8) Intrauterine Asphyxie ( Kap 5.9) Intrauteriner Fruchttod ( Kap. 4.10)

Kapitel 4 · Notfälle in der Schwangerschaft

86

Ursache ▬ Stumpfes Bauchtrauma (Verkehrs- und Sportunfall, Prügelei, Sturz) ▬ Stich- und Schussverletzung

Sofortmaßnahmen

4

▬ Orientierende Untersuchung der Unfallpatientin: – Schock ( Kap. 1.1) – Atem- und Kreislaufstillstand ( Kap. 2.1) – Abdominale Verletzung und/oder Hämatome – Offenes Bauchtrauma – Pfählungsverletzung ▬ Unfallanamnese: Unfallhergang und Unfallfolgen! ▬ Zustand des Feten: – Herztöne (Stethoskop, Doptone-Gerät) oder CTG – Fetometrie, Doppler-US ▬ Venöse Zugänge, 2–3 großlumige periphere Verweilkanülen ▬ Volumenersatz ( Kap. 1.1.1) ▬ Rettungswagen, Rettungshubschrauber

! Keine Entfernung der eingedrungenen Fremdkörper am Unfallort

wegen der Gefahr einer lebensbedrohlichen Blutung.

Klinik ▬ ▬ ▬ ▬

Dauerschmerz im Unterbauch Vaginale Blutung unterschiedlicher Stärke Fruchtwasserabgang, Wehentätigkeit, Geburtsbeginn Keine Herztöne, keine Kindsbewegungen

Diagnostik ▬ CTG: Dauerüberwachung (Kreißsaal) ▬ Fetometrie, Doppler-US ▬ Gynäkologische Untersuchung: Blutung ex utero, Portiobefund, MMWeite, Fruchtblase sichtbar?

4.10 · Intrauteriner Fruchttod

87

4

! Abort, vorzeitige Plazentalösung und intrauteriner Fruchttod können

noch Tage nach dem Trauma auftreten.

Therapie Unfalltrauma und Schwangerschaft verlangen eine interdisziplinäre Therapie! Geburtshilfliche Entscheidungen sind abhängig von: ▬ Mütterlichem Zustand und Prognose ▬ Beeinträchtigung des Feten und Schwangerschaftsalter ! Anti-D-Prophylaxe bei rh-negativen Patientinnen.

4.10

Intrauteriner Fruchttod

Definition Absterben des Feten nach dem 6. Schwangerschaftsmonat (fetales Gewicht ≥ 500).

Ursache Vorzeitige Plazentalösung ( Kap. 4.5), Diabetes mellitus, Präeklampsie, Übertragung, Nabelschnurkomplikation, M. haemolyticus fetalis, Fehlbildungen, Drogenabusus, Infektionen

Klinik ▬ ▬ ▬ ▬ ▬

Keine Kindsbewegungen Vaginale Blutung Fruchtwasserabgang (bräunlich-blutig) Abnahme von Bauchumfang und Fundusstand Abnahme der subjektiven Schwangerschaftszeichen

Sofortmaßnahmen

▬ Herztöne (Stethoskop, Doptone-Gerät) ▬ Venöser Zugang ▬ Sedierung: Diazepam (Faustan) 5–10 mg i. v.

Kapitel 4 · Notfälle in der Schwangerschaft

88

Diagnostik

4

▬ Anamnese: Kindsbewegungen bis wann, Gewalteinwirkung, vaginale Blutung, Fruchtwasserabgang, Unterbauchschmerzen? ▬ CTG: keine fetale Herzaktion ▬ Ultraschall: keine Herzaktion, keine Kindsbewegungen, retroplazentares Hämatom? ▬ Labor: BB, CRP, Blutgruppe, Kreuzblut, Gerinnungsstatus (Quick, PTT, PTZ, Thrombozyten, Fibrinogen, FSP, AT III), Elektrolyte, GOT, GPT, LDH, Bilirubin, Kreatinin, Harnstoff, Harnsäure

Therapie ▬ Es gilt zu verhindern: – Verbrauchskoagulopathie (⊡ Tabelle 1.2) – Amnioninfektionssyndrom ( Kap. 4.8) ! 4 Wochen nach Absterben des Kindes droht Verbrauchskoagulopathie.

▬ Therapeutisch geht man folgendermaßen vor: – Geburtseinleitung: Zunächst Zervixreifung mit Gemeprost (Cergem) 1 mg Vaginaltablette alle 3–6 h (max. 5 mg/24 h), nach 6–8 h folgt Weheninduktion mit Sulproston (Nalador-500) 500 µg (1 Amp.) auf 250 ml 0,9 % NaCl über Perfusor 50–250 ml/h (2–8 µg/Min.) i. v. – RR, Pulsoxymetrie, Atemfrequenz – EKG – Bilanzierung Ein- und Ausfuhr, Diurese > 40 ml/h erforderlich – Sedierung: Diazepam (Faustan) 5–10 mg i. m. – Analgesie: Pethidin (Dolantin) 50–100 mg i. m. – Periduralanästhesie (Gerinnungsstatus!)

4.11

Drogenabusus

Definition Drogenabhängigkeit bedeutet das sowohl körperlich sowie seelisch begründete »Nicht-mehr-entbehren-Können« eines Suchtmittels (Heroin, Codein, Morphinderivate, Benzodiazepine, Amphetamine, Kokain, Marihuana, Alkohol, Nikotin).

4.11 · Drogenabusus

89

4

Komplikation Vorzeitige Plazentalösung (
Kap. 4.5), intrauteriner Fruchttod (
Kap. 4.10), Plazentainsuffizienz, intrauterine Wachstumsretardierung, Embryopathie, Hepatitis C und B, HIV-Infektion

Betreuung und Behandlung ▬ Genaue Drogenanamnese! ▬ Erkennen des Entzugssyndroms: – Mutter: Unruhe, Tremor, Schwitzen, Unterbauchschmerzen – Kind: Starke Kindsbewegungen, intrauterine Asphyxie (CTG!) ▬ Behandlung des Entzugssyndroms: Levomethadon (L-Polamidon) 2,5–5 mg i. m./i. v. initial, ggf. zusätzlich Diazepam (Faustan) 10–30 mg i. m./i.v. Individualisierte Langzeitsubstitution im 2. und 3. Trimenon mit L-Polamidon und Diazepam p. o., ggf. in abfallender Dosierung (Überbrückungshilfe) ▬ Erkennen der Heroinüberdosierung: – Mutter: Miosis, Koma, Atemdepression, Lungenödem – Kind: Intrauterine Asphyxie (CTG!) ▬ Behandlung der Heroinüberdosierung: Naloxon (Narcanti) 0,4 mg i. v. unter intensivmedizinischer Überwachung ▬ Psychische Betreuung: Arzt-Patientin-Beziehung wichtig für Schwangerschaft, Geburtsvorbereitung (Entspannungsübungen, Atemtechnik, Angstabbau) ! Abrupter Drogenentzug in der Schwangerschaft ist kontraindiziert!

Geburt ▬ Genaue Drogenanamnese! ▬ Entzugssymptomatik behandeln: Levomethadon (L-Polamidon) 2,5–5 mg i. m./i. v., ggf. zusätzlich Diazepam (Faustan) 10–30 mg i. m./i. v. ▬ Hinzuziehung des Pädiaters ! Bei Drogenabusus an HIV-Infektion denken.

90

Kapitel 4 · Notfälle in der Schwangerschaft

4.12

Krankentransport

Definition

4

Transport schwangerer Frauen durch den Rettungsdienst aufgrund von Schwangerschaftskomplikationen und/oder unter der Geburt (
Kap. 5.1, Notgeburt).

Indikation ▬ Genereller Einsatz des Rettungsdienstes bei Schwangeren und bei Frauen vor der Entbindung ist nicht erforderlich ▬ Transport durch Rettungsdienst, wenn die Schwangere rechtzeitig, d. h. noch gerade vor Geburt des Kindes eine Klinik erreichen muss ▬ Krankentransport bei Risikoschwangerschaft (Beckenendlage,
Kap. 5.4) und bei vorzeitigem Blasensprung ▬ Absolute Indikationen zum Transport durch Rettungsdienst sind folgende Notfälle: – Blutungen in der Schwangerschaft (
Kap. 4.1–4.5) – Eklamptischer Anfall (
Kap. 4.6) – HELLP-Syndrom (
Kap. 4.7) – Unfalltrauma (
Kap. 4.9) – Notgeburt (
Kap. 5.1) – Frühgeburt (
Kap. 5.2) – Querlage (
Kap. 5.5) – Nabelschnurvorfall (
Kap. 5.6) – Vorfall kleiner Teile (
Kap. 5.7)

Durchführung ▬ Transportbegleitung durch Notarzt und/oder Hebamme ▬ Mutterpass nicht vergessen! ▬ Frauen unter der Geburt vor Fahrtbeginn Unterwäsche ablegen lassen, damit diese bei notwendigen geburtshilflichen Maßnahmen nicht stört ▬ Transport in Linksseitenlage (Verhinderung des V.-cava-Syndroms!). Bei Blutungen oder bei Abgang von Fruchtwasser Lagerung nach Fritsch (⊡ Abb. 5.2) ▬ Notarzt sollte Telefonkontakt mit Entbindungsklinik herstellen ▬ Sofortmaßnahmen oder medikamentöse Therapie unter oben genannten Diagnosen nachlesen!

5

Notfälle bei der Geburt 5.1

Notgeburt

– 92

5.2

Frühgeburt

5.3

Mehrlingsgeburt

5.4

Beckenendlage

5.5

Querlage

5.6

Nabelschnurvorfall

– 109

5.7

Vorfall kleiner Teile

– 110

5.8

Uterusruptur

5.9

Intrauterine Asphyxie

– 95 – 98 – 101

– 106

– 111 – 113

5.10 Plazentaretention – 117 5.11 Atonische Nachblutung

– 121

5.12 Verletzung der Geburtswege – 124 5.13 Fruchtwasserembolie 5.14 HIV-Infektion

– 128

– 126

92

Kapitel 5 · Notfälle bei der Geburt

5.1

Notgeburt

Definition Schnell ablaufende, unvorbereitete Geburt ohne ärztliche Hilfe oder eine Hebamme.

Klinik

5

▬ Eröffnungsperiode (Geburtsbeginn): – Regelmäßige Wehen alle 3–6 Min. zur Eröffnung des Muttermundes – Wehentätigkeit besteht >30 Min. – Blasensprung mit Fruchtwasserabgang, auch ohne Wehen möglich – Blutung bei MM-Eröffnung (»verstärktes Zeichnen«) ▬ Austreibungsperiode: – Nach vollständig eröffnetem Muttermund: Austreibungswehen mit Pressdrang (»Presswehen«) – Kindskopf in der Tiefe der Scheide sichtbar, stemmt sich dann von innen gegen den Damm – Geburt des Kindskopfes: Kopf dreht sich in eine Richtung (Kind muss Oberschenkelinnenseite der Mutter anschauen!) – Entwicklung der vorderen Schulter (Bauchseite der Mutter) und dann der hinteren Schulter, Körper des Kindes folgt leicht – Abnabelung des Kindes ▬ Nachgeburtsperiode: – Lösung und Ausstoßung der Plazenta ! Geburtsdauer bei Erstgebärenden 5–10 h, für Mehrgebärende 3–4 h

Sofortmaßnahmen

▬ Geburtsvorbereitungen sind sofort an Ort und Stelle zu treffen: – Kräftige Wehen im Abstand von 2-3 Min. – Starker Druck nach unten (Stuhldrang) – Damm und After wölben sich vor – Kindskopf in der Tiefe der Scheide sichtbar ▬ Notgeburt in der Wohnung: – Ärztlichen Geburtshelfer und/oder Hebamme anfordern – Bett muss von allen Seiten zugänglich sein

▼

5.1 · Notgeburt

93

5

– Gummiunterlage (Plastikfolie), darüber frisches Leinentuch (Bettbezug), falls vorhanden sterile Unterlage unter Gesäß der Entbindenden – Ausreichende Beleuchtung – Nothelfer sollen sich Hände und Unterarme unter heißem Wasser abseifen, besser wären sterile Handschuhe – Äußerer Genitalbereich, Schenkelbeugen und Innenseiten der Oberschenkel der Entbindenden mit abgekochtem Wasser abwaschen, besser wäre Lösung zur Hautdesinfektion ▬ Notgeburt im Rettungsfahrzeug: – Fahrt anhalten, keine Entbindung im fahrenden Fahrzeug! – Analoge Vorkehrungen wie oben, jedoch Vorrichtungen und Ausrüstung des RTW nutzen: Sterile Tücher und Handschuhe, Lösung zur Hautdesinfektion, Besteck zur Abnabelung, Notfallmedikamente

Leitung der Notgeburt ▬ Während der Geburt liegt die Entbindende in Rückenlage. Solange es geht, nicht mitpressen. Durch schnelles oberflächliches Atmen (»Hecheln«) kann der Pressreflex unterdrückt werden ▬ Dammschutz (⊡ Abb. 5.1) beginnen, sobald der Kopf in der Wehenpause nicht mehr zurückweicht und sich von innen gegen den Damm stemmt.

⊡ Abb. 5.1. Dammschutz (s. Text)

94

▬ ▬

5

▬

▬

▬

▬

Kapitel 5 · Notfälle bei der Geburt

Die linke Hand steuert das Austrittstempo des Kopfes. Fingerspitzen auf das Vorderhaupt, Handfläche/Handballen auf das Hinterhaupt (Kopfaustritt abgebremst). Die rechte Hand schützt den Damm; feuchte Kompresse zum Abdecken des Afters Nach Geburt des Kopfes ggf. Eihäute über dem kindlichen Gesicht einreißen, um Atemwege freizulegen Schulterentwicklung: Abwarten, bis sich das Gesicht des Kindes in Richtung der linken oder rechten Oberschenkelinnenseite der Mutter dreht. Zuerst vordere (Bauchseite der Mutter) Schulter des Kindes entwickeln. Dazu den Kindskopf mit flachen Händen beiderseits fassen und in Richtung des Afters absenken. Danach den Kopf ohne Zug anheben und hintere Schulter langsam entwickeln, dabei Dammrissgefahr! Erstversorgung des Neugeborenen: Nabelschnurumschlingungen lösen, Entfernung von Schleim, Blut sowie Käseschmiere von Augen, Mund und Nase. Kind unverzüglich mit angewärmtem (sterilem) Tuch trockenreiben und danach in Tüchern oder Wärmeschutzfolie (stumpfe Seite nach außen!) vor Abkühlung schützen Erstbeurteilung des Neugeborenen: Unregelmäßige, aber kraftvolle Atembewegungen etwa 6 Sek. nach Geburt, erster Schrei nach 60–80 Sek., 2–3 Min. nach Entbindung stabile Eigenatmung. Maßvolles Reiben des kindlichen Rückens oder der Fußsohlen fördern Beginn der Eigenatmung. Herzfrequenz normalerweise >100/Min., Hauptfarbe zentral rosig, dazu siehe auch Apgar-Schema (⊡ Tabelle 7.1) Abnabelung des Neugeborenen: Das Abnabeln erfolgt nach Einsetzen der Atmung unter sterilen Bedingungen. Nabelschnur einmal 3 cm und nochmals 6 cm vom Hautnabel entfernt sicher abklemmen (Nabelschnurklemme, Kocher-Klemme). Zwischen beiden Klemmen wird die Nabelschnur mit steriler Schere durchtrennt; die am Kind verbleibende Nabelschnur ist etwa 5 cm lang. Alternativ können Kind und Plazenta auch ohne Durchtrennung der Nabelschnur zusammen in die Klinik transportiert werden! Nachgeburtsperiode: – Nachgeburtsperiode schließt unmittelbar an Geburt des Kindes an und beinhaltet Lösung und Ausstoßung der Plazenta (Dauer etwa 30 Min.) – Zeichen der Plazentalösung: vaginale Blutung, eine bestehende Blutung ist vorübergehend verstärkt. Der Fundus uteri steht 2–3 QF oberhalb und meist rechts des Nabels

95

5.2 · Frühgeburt

5

sterile Vorlage

⊡ Abb. 5.2. Lagerung nach Fritsch

– Ausstoßung der gelösten Plazenta kann durch mäßigen Druck auf Fundus uteri oder Zug an der Nabelschnur (»cord traction«) gefördert werden – Geburt der Plazenta muss nicht abgewartet werden, der Transport der Patientin kann bereits vor Ende der Nachgeburtsperiode eingeleitet oder fortgesetzt werden – Bis zur Klinikaufnahme strikte Nahrungskarenz für die Entbundene – Blutende Dammrisse mittels steriler Kompressen abdecken, dabei Lagerung nach Fritsch (⊡ Abb. 5.2) – Komplikationen in der Nachgeburtsperiode: Plazentaretention ( Kap. 5.10), atonische Nachblutung ( Kap. 5.11), Verletzung der Geburtswege ( Kap. 5.12)

5.2

Frühgeburt

Definition Geburt vor der vollendeten 37. SSW. Die frühe Frühgeburt 24.–31. SSW ist ein Notfall.

Ursache Vorzeitiger Blasensprung, vorzeitige Wehentätigkeit, Infektion, Zervixinsuffizienz, HELLP-Syndrom, Plazentainsuffizienz, Polyhydramnion, Uterusanomalie, Mehrlingsschwangerschaft, berufliche oder psychische Überbelastung, schlechte soziale Verhältnisse

Kapitel 5 · Notfälle bei der Geburt

96

Klinik ▬ ▬ ▬ ▬

Regelmäßige Wehentätigkeit MM-Eröffnung Blutung bei MM-Eröffnung (»verstärktes Zeichen«) Fruchtwasserabgang Sofortmaßnahmen

5

▬ Venöser Zugang ▬ Absolute Ruhigstellung ▬ Notfalltokolyse: Fenoterol (Partusisten intrapartal) 25 µg (1 Amp.) mit 4 ml 0,9 % NaCl verdünnen und langsam über 2–3 Min. i. v. Wiederholung einmal möglich, Fortführung als i. v.-Tokolyse über Perfusor ( Kap. 6.11) ▬ Lungenreifeförderung: Betamethason (Celestan solubile) 12 mg i. m. , wenn möglich Wiederholung in 24 h ▬ Sedierung: Diazepam (Faustan) 5–10 mg i. m./i. v. Vorsicht! Dosierung im unteren Bereich ▬ Rettungswagen, Rettungshubschrauber in ein Perinatalzentrum

Diagnostik ▬ Anamnese: Multiparität, Fruchtwasserabgang, Wehen seit wann? ▬ RR, Puls, Atemfrequenz. ▬ Gynäkologische Untersuchung: Portiobefund, MM-Weite, VT (Schädel, Steiß), stehende Fruchtblase, Fruchtblasenprolaps, Höhenstand des VT? ▬ CTG ▬ Fetometrie, Doppler-US ▬ EKG ▬ Labor: BB, CRP, Gerinnungsstatus (Quick, PTT, PTZ, Thrombozyten), Elektrolyte (Kalium!), GOT, GPT, LDH, Bilirubin ▬ Körpertemperatur ▬ Vaginal-pH ▬ Mikrobiologischer Zervixabstrich für Streptokokkenschnelltest sowie Kultur und Resistenzprüfung

Therapie ▬ Kann Frühgeburt aufgehalten werden? Nach Sofortmaßnahmen i. v.-Tokolyse, Lungenreifeförderung, Sedierung fortführen

5

97

5.2 · Frühgeburt

▬ Vorgehen bei unaufhaltsamer Frühgeburt: – Überstürzte Geburt vermeiden! – Analgetika und Narkotika möglichst vermeiden! Periduralanästhesie von Vorteil, wenn Zeit vorhanden! – Keine Amniotomie: Fruchtblase möglichst lange stehen lassen! – Sauerstoffmangel vermeiden: CTG-Dauerüberwachung! Bei CTGPathologie intermittierende i. v.-Tokolyse, O2-Insufflation (6 l) und Beckenhochlagerung/Linksseitenlagerung durchführen! – Starke Wehentätigkeit vermeiden: Gering dosierte i. v.-Tokolyse mitlaufen lassen, langsame Zervixdilatation anstreben! – Bei vorzeitigem Blasensprung und bei geburtsunreifer Zervix großzügige Sektioindikation stellen! – Mechanische Belastungen gering halten: Multiparität günstig, große Episiotomie, Spekulumentbindung, großzügige Sektioindikation! ▬ Versorgung des Frühgeborenen: Optimal im Sinne des »minimal handling« durch Neonatologen des Zentrums sofort nach der Geburt ▬ Als Überbrückung im Notfall: – Hypothermie und Dehydrierung vermeiden: Neugeborenes abtrocknen, nicht baden, Wärmeschutzfolie, Inkubator (O2/Luftfeuchtigkeit/ Temperatur) – Kardiorespiratorische Störung behandeln ( Kap. 7.2) – Pufferung bei metabolischer Azidose ( Kap. 7.2) – Nabelvenenkatheter ( Kap. 7.2) ⊡ Tabelle 5.1. Überlebensraten von Frühgeborenen nach Gestationsalter oder Geburtsgewicht (Durchschnittswerte mehrerer Perinatalzentren) SSW

Überlebensrate [%]

Geburtsgewicht [g]

Überlebensrate [%]

24

40

< 500

25

60

500–750

45

26

70

750–1000

80

27

80

1000–1250

90

28

85

1250–1500

> 95

29

90

30

> 95

5

98

Kapitel 5 · Notfälle bei der Geburt

5.3

Mehrlingsgeburt

Definition Zwillinge 1 : 85, Drillinge 1 : 7.225, Vierlinge 1 : 614.125; durch Sterilitätstherapie steigende Tendenz von Mehrlingen.

5

▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬

Mehrlingsgeburt als Notfall: Überraschender Geburtsbeginn ohne Vordiagnostik Frühgeburt ( Kap. 5.2) Nabelschnurvorfall ( Kap. 5.6) Vorfall kleiner Teile ( Kap. 5.7) Vorzeitige Plazentalösung beim 2. Kind Atonische Nachblutung ( Kap. 5.11)

Klinik ▬ Hochstehender Fundus uteri für SSW ▬ Bauchumfang größer als »Norm« ▬ Kindsbewegungen gleichzeitig an verschiedenen Stellen

Sofortmaßnahmen

▬ Leopold-Handgriffe (⊡ Abb. 5.10) ▬ Venöse Zugänge ▬ Notfalltokolyse ( Kap. 5.2, Sofortmaßnahmen), Fortführung als i. v.-Tokolyse über Perfusor ( Kap. 6.11). Wichtig, da dies Zeitgewinn für Organisation und Diagnostik bedeutet! ▬ Sedierung: Diazepam (Faustan) 5–10 mg i. m./i. v. Vorsicht! Dosierung im unteren Bereich ▬ Pädiater, Anästhesist, zusätzliche Geburtshelfer und Hebammen rufen

Diagnostik ▬ Anamnese ▬ CTG: Simultane Ableitung beider Kinder ▬ Fetometrie, Doppler-US

5

99

5.3 · Mehrlingsgeburt

▬ Labor: BB, CRP, Gerinnungsstatus (Quick, PTT, PTZ, Thrombozyten) ▬ Liegen Zwillinge oder höhergradige Mehrlinge vor? ▬ Wie ist die Lage der Kinder (⊡ Abb. 5.3)?

Therapie ▬ Vaginale Entbindung möglich bei: – Beide Kinder in SL oder – 1. Kind in SL, 2. Kind in BEL und gleich groß oder kleiner als 1. Kind ▬ Vorgehen bei vaginaler Entbindung: – CTG: Simultane Ableitung beider Kinder – Notfalltokolyse, Oxytocininfusion bereithalten – Pädiater (2 Reanimationseinheiten) – Anästhesist (Periduralanästhesie) – US-Gerät bereithalten – Nach Geburt des 1. Kind dessen Nabelschnur zum Uterus abklemmen und markieren

45 %

10 % ⊡ Abb. 5.3. Lagen bei Gemini

35 %

3%

10 %

1%

100

5

Kapitel 5 · Notfälle bei der Geburt

– Lagekontrolle des 2. Kindes durch Ultraschall und/oder klinische Untersuchung – Längslage (SL/BEL) des 2. Zwillings: Oxytocin (Syntocinon) 3 IE auf 500 ml Glukose-Lsg., erneute Weheninduktion mit 1,5–12,0 mIE/Min. (15–120 ml/h), wenn VT in das Becken zu leiten ist. Es folgt Blasensprengung mit langsamem Ablassen des Fruchtwassers, intensive CTGKontrolle (KSE), Geburt in 3–4 Wehen anstreben, BEL-Entbindung mit Manualhilfe (
Kap. 6.8) – Querlage des 2. Zwillings: innere kombinierte Wendung in PDA oder Narkose. Uterus muss wehenfrei sein, sonst i. v.-Tokolyse. Zur Herstellung der Längslage Wendung auf den Fuß (⊡ Abb. 5.4, 5.5). Es folgt erneute Weheninduktion. Dann Entwicklung durch Manualhilfe

⊡ Abb. 5.4. Innere kombinierte Wendung: Hochdrücken von Kopf und Schultern

⊡ Abb. 5.5. Innere kombinierte Wendung: Fassen und Herunterziehen eines Fußes

5.4 · Beckenendlage

101

5

(
Kap. 6.8) oder bei drohendem »fetal distress« durch manuelle Extraktion (
Kap. 6.9) – Vorzeitige Plazentalösung, Nabelschnurvorfall und/oder pathologisches CTG erfordern Notsektio bei 2. Zwilling – Atonieprophylaxe nach Entwicklung des 2. Kindes: Oxytocin (Syntocinon) 10 IE auf 500 ml Glukose-Lsg. 30–100 mIE/Min. (90–300 ml/h) ! Zeitintervall zwischen Geburt des 1. und 2. Kindes möglichst kurz

(max. 20 Min.).

▬ Indikationen zur Sectio caesarea: – 1. Kind nicht in SL – 1. Kind in SL, 2. Kind in BEL und deutlich größer als 1. Kind (Gewichtsdifferenz > 20 %) – Drillinge/Vierlinge – Frühgeburt, Amnioninfektionssyndrom, IUGR, fetofetales Transfusionssyndrom – Zustand nach Sectio caesarea

5.4

Beckenendlage

Definition Die Beckenendlage ist eine Längslage, bei der sich das Beckenende des Kindes im unteren Uterinsegment eingestellt hat (⊡ Abb. 5.6). Man unterscheidet Steiß-Fuß-, Fuß- und Knielage, jeweils in einer vollkommenen oder unvollkommenen Form, sowie die reine Steißlage (am häufigsten, 60 %). Geburtsmechanik bei BEL: ▬ Umfang des VT dilatiert Geburtskanal nicht ausreichend ▬ Nachfolgender Kopf hat größten Umfang (mindestens 32 cm) ! Vollkommene Steiß-Fuß-Lage ist die günstigste und vollkommene

Fußlage die ungünstigste Form der BEL.

Beckenendlage als Notfall: ▬ Überraschender Geburtsbeginn ohne Vordiagnostik ▬ Fußlagen ▬ Nabelschnurvorfall (
Kap. 5.6)

Kapitel 5 · Notfälle bei der Geburt

102

5 32 cm

a

28 cm

b

26 cm

c

24 cm

d

⊡ Abb. 5.6 a–d. Beckenendlagen: Umfang des führenden Teiles. a Vollkommene Steiß-FußLage. b Reine Steißlage. c Unvollkommene Fußlage. d Vollkommene Fußlage

Ursache Frühgeburt, Placenta praevia, Oligo- und Polyhydramnion, Uterusanomalie, Beckendeformität, Fehlbildungen (Hydrozephalus), meistens Ursache unklar

Klinik ▬ Die Leitsymptome: – Im Beckeneingang fehlt ein harter ballotierender Teil – Herztöne in oder über Nabelhöhe hörbar

Sofortmaßnahmen

▬ Leopold-Handgriffe (⊡ Abb. 5.10): – 1. Leopold-Handgriff: Ballotement des Kopfes im Fundus – 3. Leopold-Handgriff: weicher und nicht ballotierender VT über BE ▼

103

5.4 · Beckenendlage

5

▬ Venöser Zugang ▬ Notfalltokolyse: Fenoterol (Partusisten intrapartal) 25 µg (1 Amp.) mit 4 ml 0,9 % NaCl verdünnen und langsam über 2–3 Min. i. v. Wiederholung einmal möglich, Fortführung als i. v. -Tokolyse über Perfusor ( Kap. 6.11). Wichtig, da Zeitgewinn für Organisation und Diagnostik! ▬ Rettungswagen, Rettungshubschrauber

Diagnostik ▬ Gynäkologische Untersuchung: – Steiß-Fuß-Lage: VT Steiß weich und unregelmäßig, Rima ani, Füße? – Steißlage: Crista sacralis mediana, Steißbein – Fußlage: Fersenzeichen und Zehenzeichen – Austastung des knöchernen Beckens (verengtes Becken, plattes Becken) – Schätzung der Conjugata vera (⊡ Abb. 5.7) – Schätzung der Weite des Beckenausgangs (⊡ Abb. 5.8)

A A

⊡ Abb. 5.7. Messung der Conjugata diagonalis (A). Die Conjugata vera (↔) kann durch Subtraktion von 1,5 cm von der Conjugata diagonalis geschätzt werden

104

Kapitel 5 · Notfälle bei der Geburt

5

A ⊡ Abb. 5.8. Schätzung der Breite des Beckenausgangs. Die geschlossene Faust wird im Dammbereich zwischen beide Tubera ischiadica eingedrückt; die Strecke A sollte mindestens 8 cm messen

▬ Ultraschall: – Genaue Befundung des VT (»extended legs«, Fußlagen) – Kopfhaltung (Hyperextension, Kopf-HWS-Winkel > 270°) – Plazentalokalisation – Uterusmyom – Fruchtwassermenge – Fehlbildungen (Hydrozephalus) – Nabelschnurlokalisation (Halsumschlingung) – Fetometrie (BIP, FRO, THQ, Kindsgewicht) ▬ MRT: Messung der Conjugata vera (11–11,5 cm)

5.4 · Beckenendlage

105

5

Therapie ▬ Voraussetzungen für vaginale Entbindung: – Motivierte Patientin nach ausführlichem Aufklärungsgespräch – Geschätztes Geburtsgewicht 2500–3500 g – Schwangerschaftsdauer > 36. SSW – Kein Missverhältnis zwischen Conjugata vera (11–11,5 cm) und BIP (< 10 cm) – Keine Hyperextension des Kopfes (Kopf-HWS-Winkel < 270°) – Keine Fußlagen – Kein Zustand nach Sectio caesarea oder Uterusoperation – Ausschluss von Diabetes mellitus, Adipositas permagna, IUGR, Fehlbildungen ▬ Vorgehen bei vaginaler Entbindung: – Sektiobereitschaft – Anästhesist und Pädiater anwesend – Venöse Zugänge, 2 großlumige periphere Verweilkanülen – CTG-Dauerüberwachung, nach Blasensprung interne CTG-Ableitung vom Steiß. Vorsicht! Scrotum, Vulva, Anus! – Periduralanästhesie, meistens Pudendusblockade nicht ausreichend – Notfalltokolyse, Oxytocininfusion bereithalten – Patientin im Querbett lagern, Harnblase entleeren – In der Austreibungsphase für suffiziente Wehen sorgen: Oxytocin (Syntocinon) 3 IE auf 500 ml Glukose-Lsg. 1,5–12 mIE/Min. (15–120 ml/h) – Geburt bis zum Erscheinen der Schulterblattspitzen spontan ablaufen lassen. Nur Halten des Steißes, keinesfalls am Steiß ziehen, eher Steiß einige Wehen zurückhalten – Mediolaterale Episiotomie – Das Kind während einer Presswehe unter gleichzeitigem Druck von oben (Hebamme) durch Manualhilfe nach Bracht entwickeln ( Kap. 6.8) – Falls nicht erfolgreich, Lösung der Arme und Kopfentwicklung mit zweizeitigen Verfahren ( Kap. 6.8) ▬ Indikationen für primäre Sectio caesarea: – Fehlende Motivation der Patientin (Unentschiedenheit) – V. a. Missverhältnis zwischen Kopf (BIP > 10 cm) und knöchernem Becken – Geschätztes Geburtsgewicht > 3500 g – Frühgeburt < 36. SSW

106

Kapitel 5 · Notfälle bei der Geburt

– Risikoreiche fetale Lagevarianten: Fußlage, Hyperextension des fetalen Kopfes – Risikofaktoren: Präeklampsie, späte Erstgebärende, protrahierter Geburtsverlauf, vorzeitiger Blasensprung, Zustand nach Sterilitätstherapie

5.5

5

Querlage

Definition Die Längsachsen von Fetus und Uterus schneiden sich. Die Spontangeburt von Kindern mit Abweichungen von der Längslage ist nicht möglich. Einen Notfall stellt die verschleppte Querlage dar. Hierbei kommt es mit Blasensprung zum Armvorfall, Einkeilen der Schulter und Abknicken der Frucht (⊡ Abb. 5.9). Es gilt zu verhindern: ▬ Uterusruptur ( Kap. 5.8) ▬ Intrauterine Asphyxie ( Kap. 5.9) ▬ Intrauteriner Fruchttod ( Kap. 4.10)

⊡ Abb. 5.9. Querlage mit Armvor fall (verschleppte Querlage)

5.5 · Querlage

107

5

Ursache Frühgeburt, Placenta praevia, Mehrlingsschwangerschaft, Poly- oder Oligohydramnion, Uterusanomalie, Fehlbildungen (Hydrozephalus), dilatierter Uterus bei Multiparität

Klinik ▬ ▬ ▬ ▬ ▬

Fundus uteri niedrig stehend Querovaler Leib Kindliche Herztöne im Nabelbereich Nabelschnurvorfall Armvorfall

Sofortmaßnahmen

▬ Leopold-Handgriffe (⊡ Abb. 5.10): – 1. Leopold-Handgriff: Fundus uteri zu niedrig – 2. Leopold-Handgriff: querovaler Leib, Kopf und Steiß lassen sich seitlich am Uterus tasten

– 3. Leopold-Handgriff: Fehlen des VT, Hand kann oberhalb der Symphyse eingedrückt werden

▬ Venöser Zugang ▬ Notfalltokolyse ( Kap. 5.2, Sofortmaßnahmen), Fortführung als i. v.-Tokolyse über Perfusor ( Kap. 6.11)

▬ Rettungswagen, Rettungshubschrauber

Diagnostik ▬ Gynäkologische Untersuchung: kleines Becken leer, es fehlt der VT, ggf. kleine Teile, nach Blasensprung Achselhöhle, Rippen, Skapula, Klavikula des Feten tastbar ▬ Ultraschall: eindeutige Diagnosesicherung, Placenta praevia?

Therapie ▬ Verschleppte Querlage erfordert Notsektio! ▬ Querlage des 2. Zwillings erfordert innere kombinierte Wendung ( Kap. 5.3)

108

5

Kapitel 5 · Notfälle bei der Geburt

▬ Querlage mit stehender Fruchtblase > 37. SSW äußere Wendung möglich: – Vorbedingungen: Fruchtblase erhalten, Kind beweglich, optimal 37./ 38. SSW – Ultraschall: Lage, Stellung, Größe des Kindes, Plazentasitz, Fruchtwassermenge, Ausschluss von Wachstumsretardierung, Missbildungen, Nabelschnurumschlingung – CTG-Dauerüberwachung – Sektiobereitschaft (Notsektio 1 %) – I. v.-Tokolyse ( Kap. 6.11) – Beckenhochlagerung, Patientin in geringer Linksseitenlage, Beine leicht angewinkelt. Vorsicht wegen V.-cava-Syndrom

a

b

c

d

⊡ Abb. 5.10. Leopold-Handgriffe: 1. Handgriff (a): Feststellung des Fundusstandes 2. Handgriff (b): Erkennung der kindlichen Stellung 3. Handgriff (c): Unterscheidung zwischen Schädel- und Steißlagen 4. Handgriff (d): Höhenstand des vorangehenden Teils in Bezug zum knöchernen Becken

5.6 · Nabelschnurvorfall

109

5

– Durch die Bauchdecken mit der einen Hand den Kopf und mit der anderen den Steiß fassen. Langsam den Kopf beckenwärts und den Steiß funduswärts drücken, bis etwa Drehung von 20–30° erfolgt ist – Sodann Kopf und Steiß durch flache Auflage der Hände dirigieren. Unter leichten, ruckartigen Bewegungen Drehung des Kindes in Schädellage vollenden – CTG-Pathologie: Kind in die alte Lage zurückdrehen – CTG-Dauerüberwachung für weitere 60 Min. – CTG-Kontrolle nach 6–8 h – Anti-D-Prophylaxe (Rhesogam) bei rh-negativen Frauen

Nabelschnurvorfall

5.6

Definition Die Nabelschnur liegt bei gesprungener Fruchtblase wegen mangelhafter Abdichtung vor oder neben dem vorangehenden Kindsteil.

Ursache Vorzeitiger Blasensprung, Polyhydramnion, Querlage, Fußlage, Mehrlingsgeburt, überlange Nabelschnur, Multiparität

Klinik ▬ Nabelschnurschlinge erscheint vor der Vulva ▬ Nabelschnurschlinge vor oder neben dem VT nicht sichtbar in der Vagina ▬ Plötzliches Absinken der fetalen Herztöne bei Fruchtwasserabgang

Sofortmaßnahmen

▬ ▬ ▬ ▬

Extreme Beckenhochlagerung Sauerstoffzufuhr: Nasensonde, Maske Hochschieben des VT von vaginal, bis Notsektio möglich Notfalltokolyse: Fenoterol (Partusisten intrapartal) 25 µg (1 Amp.) mit 4 ml 0,9 % NaCl verdünnen und langsam über 2–3 Min. i. v. Wiederholung einmal möglich, Fortführung als i. v.-Tokolyse über Perfusor ( Kap. 6.11)

Kapitel 5 · Notfälle bei der Geburt

110

Differenzialdiagnose Nabelschnurumschlingung, V.-cava-Syndrom, maternaler Blutdruckabfall (Periduralanästhesie), Einriss von aberrierenden Plazentagefäßen beim Blasensprung

Therapie

5

▬ Notsektio! ▬ In Ausnahmefällen vaginal-operative Entbindung. Geburtshilflicher Befund muss die Voraussetzungen für die sofortige Forzeps- oder Vakuumentbindung bieten

Vorfall kleiner Teile

5.7

Definition Hand- oder Armvorfall nach gesprungener Fruchtblase. Man unterscheidet: ▬ Unvollkommener Armvorfall: Hand liegt vor dem Kopf ▬ Vollkommener Armvorfall: Arm geht dem Kopf voraus

Ursache Hochstehender Kopf, Hydramnion, Quer- oder Schräglage

Klinik ▬ Protrahierter Geburtsverlauf ▬ Geburtsstillstand ▬ Hochstehender Kopf

Diagnostik ▬ Gynäkologische Untersuchung: Arm bzw. Hand sind vor oder neben dem Kopf zu tasten ▬ CTG-Dauerüberwachung ! Schräg- oder Querlage erkennen.

Therapie Die Therapie richtet sich danach, ob es sich um einen vollkommenen oder unvollkommenen Armvorfall handelt.

5.8 · Uterusruptur

111

5

▬ Unvollkommener Armvorfall bei SL: – Beckenhochlagerung – Lagerung auf der der vorliegenden Hand entgegengesetzten Seite – Einige Wehen abwarten, Kontrolluntersuchung, ob Kopf den Beckeneingang abdichtet. Hand zieht sich meist zurück! ▬ Vollkommener Armvorfall bei SL: – Beckenhochlagerung – Periduralanästhesie oder Narkose – Repositionsversuch: Die untersuchende Hand schiebt den vorgefallenen Arm vorsichtig über Halshöhe nach oben.Vorsicht, Reposition nicht erzwingen! – Lagerung auf der dem vorgefallenen Arm entgegengesetzten Seite – Einige Wehen abwarten, Kontrolluntersuchung, ob Kopf den Beckeneingang abdichtet – Sectio caesarea bei erfolgloser Reposition ▬ Armvorfall bei Quer- oder Schräglage ( Kap. 5.5)

Uterusruptur

5.8

Definition Gebärmutterzerreißung überwiegend im unteren Uterinsegment. Der Ruptur können schwere, intraabdominale Blutungen sowie der Kindstod (50 %) folgen. Nach Ausmaß der Läsion werden unterschieden: ▬ Inkomplette (gedeckte) Ruptur ▬ Komplette Ruptur ▬ Abriss des Uterus von der Scheide (Kolpaporrhexis)

Ursache Narbenruptur nach Sektio oder Uterusoperation, Überdehnungsruptur bei Missverhältnis oder Lageanomalie, Wehenmittelüberdosierung, geburtshilfliche Operation (VE, Forzeps), Verkehrsunfall (sehr selten)

Klinik ▬ Drohende Uterusruptur: – Zunehmende Wehentätigkeit gefolgt von Wehensturm – Geburtsstillstand: VT ist im Becken »federnd fixiert«

112

5

Kapitel 5 · Notfälle bei der Geburt

– Suprasymphysäre Schmerzhaftigkeit im unteren Uterinsegment (oft Leitsymptom) – Hochsteigen des Retraktionsringes (Bandl-Furche) bis zum Nabel und höher – Unruhe und Angst der Kreißenden ▬ Erfolgte Uterusruptur: – Wehentätigkeit sistiert schlagartig – Akuter Rupturschmerz oder suprasymphysäre Schmerzen – Abwehrspannung der Bauchdecken – Höhertreten des VT, Kindsteile mitunter deutlich in der freien Bauchhöhle tastbar – Fehlende Herztöne – Schocksymptomatik: Blässe, Zyanose, Kältezittern, Tachykardie, Tachypnoe, Unruhe, Angst, Kollaps, Bewusstlosigkeit – Vaginale Blutung (20–25 %) ▬ Stille Uterusruptur: – Die typischen Symptome der drohenden oder erfolgten Uterusruptur sind gering oder fehlen – Sekundäre Wehenschwäche – Geburtsstillstand – Unklarer Schockzustand ! Bei Schock unter der Geburt immer an Uterusruptur denken.

Sofortmaßnahmen

▬ ▬ ▬ ▬ ▬

RR und Puls Beckenhochlagerung Sauerstoffzufuhr: Maske, Nasensonde Venöse Zugänge, 2–3 großlumige periphere Verweilkanülen Notfalltokolyse: Fenoterol (Partusisten intrapartal) 25 µg (1 Amp.) mit 4 ml 0,9 % NaCl verdünnen und langsam über 2–3 Min. i. v. Wiederholung einmal möglich, Fortführung als i. v.-Tokolyse über Perfusor ( Kap. 6.11) ▬ Volumenersatz, zügig und ausreichende Menge ( Kap. 1.1.1, Sofortmaßnahmen)

5.9 · Intrauterine Asphyxie

113

5

Diagnostik ▬ Synthese aus Anamnese, Geburtsverlauf, CTG und Klinik! ▬ Gynäkologische Untersuchung: Befund unterschiedlich, VT auffällig beweglich und abgewichen oder VT im BE aufgepresst ▬ Ultraschall: Uteruswand dehiszent, Ruptur gedeckt oder nicht meist unteres Uterinsegment, Hämatombildung, kindliche Teile und Flüssigkeit im Abdomen ▬ Labor: BB, Gerinnungsstatus (Quick, PTT, PTZ, Thrombozyten, Fibrinogen, AT III) ! Uterusruptur kann durch PDA verschleiert werden.

Therapie Das Vorgehen hängt davon ab, ob es sich um eine drohende oder erfolgte Uterusruptur handelt. ▬ Drohende Uterusruptur: – Sofortmaßnahmen fortsetzen – Notsektio – Keinen mechanisch belastenden Entbindungsversuch, auch nicht bei abgestorbenem Kind! ▬ Erfolgte Uterusruptur: – Sofortmaßnahmen fortsetzen – Schockbekämpfung ( Kap. 1.1.1, Therapie und ⊡ Tabelle 1.2) – Laparotomie mit Längsschnitt – Inkomplette (gedeckte) Ruptur: chirurgische Revision und Nahtversorgung des Uterus – Komplette Ruptur: in der Regel Hysterektomie ! Auch in der Nachgeburtsperiode an Uterusruptur oder Kolpaporrhexis

denken.

5.9

Intrauterine Asphyxie

Definition Intrauterine Asphyxie (»fetal distress«) bedeutet fetale Hypoxie (O2 ↓), Hyperkapnie (CO2 ↑) und Azidose (pH ↓) infolge Störung des Gasaustausches zwischen Mutter und Kind. Grundsätzlich unterscheidet man

114

Kapitel 5 · Notfälle bei der Geburt

die akute intrauterine Asphyxie von der chronischen Asphyxie (chronische Plazentainsuffizienz). Allerdings kann die chronische Störung während der Schwangerschaft und unter der Geburt in eine akute intrauterine Asphyxie (»fetal distress«, akute Plazentainsuffizienz) übergehen. Im Folgenden werden nur die Diagnosen genannt, die eine akute intrauterine Asphyxie, also einen Notfall, bedeuten.

5

Ursache ▬ Maternale Störung: – Eklamptischer Anfall ( Kap. 4.6) – HELLP-Syndrom ( Kap. 4.7) – Blutung bei Placenta praevia ( Kap. 4.4) – Unfalltrauma ( Kap. 4.9) – Uterusruptur ( Kap. 5.8) – Amnioninfektionssyndrom ( Kap. 4.8) – Schock ( Kap. 1.1) ▬ Plazentare Störung: – Vorzeitige Plazentalösung ( Kap. 4.5) – Mehrlingsgeburt, 2. Zwilling ( Kap. 5.3) ▬ Postplazentare Störung: – Wehenmittelüberdosierung – Nabelschnurvorfall ( Kap. 5.6) – Frühgeburt ( Kap. 5.2) – Beckenendlage ( Kap. 5.4) – Querlage ( Kap. 5.5)

Diagnostik ▬ Externe oder interne Kardiotokografie: – Basalfrequenz: mittlere, mindestens über 5–10 Min. beibehaltene FHF/ Minute (SpM=bpm) in Abwesenheit von Dezelerationen und Akzelerationen. Normalbereich 110–150 SpM – Tachykardie: 151–170 SpM bedeutet leichte Tachykardie, >170 SpM bedeutet schwere Tachykardie. Vorkommen: Amnioninfektionssyndrom, fetale Hypoxie, Tokolyse, maternaler Stress – Bradykardie: 100–109 SpM bedeutet leichte Bradykardie, <100 SpM bedeutet schwere Bradykardie. Vorkommen: V.-cava-Syndrom, Dauerkontraktion, fetale Hypoxie, vorzeitige Plazentalösung, fetales Herzvitium

5.9 · Intrauterine Asphyxie

115

5

– Akzeleration: Anstieg der FHF > 15 SpM bzw. ½ Bandbreite über 15 Sek. Prognose günstig: 2 Akzelerationen in 20 Min. Prognose unklar: Keine Akzeleration über 40 Min. – Dezeleration: Abfall der FHF >15 SpM bzw. >½ Bandbreite über 15 Sek. DIP 0: FHF↓ < 30 Sek. unabhängig von Wehen, V. a. Nabelschnurumschlingung, -knoten. Frühe Dezeleration (DIP I): uniforme, wehenabhängig periodisch wiederholte Absenkung der FHF, früher Beginn mit der Wehe, Rückkehr zur Grundfrequenz am Ende der Wehe, normales CTG-Muster bei Wehentätigkeit, ggf. Wehenmittelreduktion sinnvoll. Späte Dezeleration (DIP II): uniforme, wehenabhängig periodisch wiederholte Absenkung der FHF, Beginn zwischen Mitte und Ende der Wehe, Nadir >20 Sek. nach Wehengipfel, Rückkehr zur Grundfrequenz nach dem Ende der Wehe, bei der Bandbreite <5 SpM sind auch Dezelerationen <15 SpM gültig! V. a. intrauterine Asphyxie des Feten! Variable Dezeleration: variabel in Form, Dauer, Tiefe und zeitlicher Abhängigkeit von Wehen, intermittierende/periodische Absenkung der FHF mit raschem Beginn und rascher Erholung. Atypisch variable Dezeleration: Verlust des primären bzw. sekundären FHF-Anstieges, verlängert erhöhte Basalfrequenz nach der Wehe, langsame Rückkehr zur Basalfrequenz nach Wehenende, biphasische (gedoppelte) Dezeleration, Oszillationsverlust während der Dezeleration, Fortsetzung der Basalfrequenz auf niedrigerem Niveau. Verlängerte Dezeleration: abrupter Abfall der FHF unter die Basalfrequenz um mindestens 60–90 Sek., als pathologisch zu werten, wenn über 2 Wehen bzw. über 3 Min. Sinusoidales FHF-Muster: Langzeitschwankung der Basalfrequenz wie Sinuswelle. Das glatte, undulierende Muster von mindestens 10 Min. besitzt eine relativ fixe Wiederkehr von 3–5 Zyklen/Min. und eine Amplitude von 5–15 SpM ober- und unterhalb der Basalfrequenz. Variable Dezelerationen oder sinusoidales FHF-Muster bedeuten: V. a. intrauterine Asphyxie, V. a. Nabelschnurkomplikation! – Bandbreite/Oszillationstyp: Bandbreite ist die SpM-Differenz zwischen höchster und tiefster Fluktuation in der auffälligsten Min. innerhalb von 30 Min., Fluktuationen der fetalen Grundfrequenz treten 3- bis 5-mal/Min. auf. Normale Bandbreite: >5 SpM im kontraktionsfreien Intervall. Suspekte Bandbreite: <5 SpM zwischen 40 und 90 Min. oder >25 SpM. Pathologische Bandbreite: <5 SpM über 90 Min. Reduktion der Bandbreite kann intrauterine Asphyxie bedeuten!

116

Kapitel 5 · Notfälle bei der Geburt

– Die Bewertung der CTG-Einzelparameter kann nach ⊡ Tabelle 5.2 erfolgen. Der klinische Handlungsbedarf ist aus ⊡ Tabelle 5.3 ersichtlich. ▬ Fetometrie, Doppler-US ▬ Mikroblutuntersuchung ( Kap. 6.2) ! Schwere Bradykardie, späte und variable Dezeleration, sinusoidales

FHF-Muster und Veränderung der Bandbreite weisen auf eine intrauterine Asphyxie hin.

5 ⊡ Tabelle 5.2. Bewertung der CTG-Einzelparameter nach FIGO und RCOG Bewertung

Beurteilungskriterium Grundfrequenz

Bandbreite

Dezeleration

Akzeleration

Normal

110–150 SpM

≥5 SpM

Keine

Vorhanden, sporadisch

Suspekt

100–109 SpM 151–170 SpM

<5 SpM ≥40 Min.

Frühe/variable, einzelne verlängerte ≤3 Min.

Vorhanden, periodisch, mit jeder Wehe

Pathologisch

<100 SpM >170 SpM sinusoidales FHF–Muster

<5 SpM ≥90 Min.

Atypisch variable, späte, einzelne verlängerte >3 Min.

Fehlen >40 Min.

⊡ Tabelle 5.3. Klassifikation der klinischen Situation aufgrund der CTG-Einzelparameter Kategorie

Definition

Handlungsbedarf

Normal

4 Beurteilungskriterien normal

Keiner

Suspekt

1 Kriterium suspekt, alle anderen normal

Konservativ

Pathologisch

1 Kriterium pathologisch bzw. 2 oder mehr suspekt

Konservativ, invasiv/operativ

5.10 · Plazentaretention

117

5

Therapie Bei akuter intrauteriner Asphyxie hat man 2 Möglichkeiten: ▬ Intrauterine Reanimation: – Beckenhochlagerung, Linksseitenlage – Sauerstoffzufuhr: Maske, Nasensonde – Notfalltokolyse: Fenoterol (Partusisten intrapartal) 25 µg (1 Amp.) mit 4 ml 0,9 % NaCl verdünnen und langsam über 2–3 Min. i. v. . Wiederholung einmal möglich, Fortführung als i. v. -Tokolyse über Perfusor ( Kap. 6.11) – Gynäkologische Untersuchung: MM-Weite, Höhenstand des VT, Fruchtblase offen, MBU ( Kap. 6.2) – CTG-Beobachtung 3–5 Min. – Geburtsbeendigung durch Notsektio bei fehlender Normalisierung der FHF ▬ Sofortige Geburtsbeendigung: nach geburtshilflichem Befund, MBU und Ursache der fetalen Notsituation durch vaginal-operative Entbindung oder Sectio caesarea.

5.10

Plazentaretention

Definition Ausbleibende, verzögerte und/oder unvollständige Ausstoßung der Plazenta, so dass Nachgeburtsperiode > 30 Min. verlängert ist.

Ursache ▬ Retention: – Kontraktionsschwäche des Uterus (Placenta adhaerens) – Verwachsung von Uteruswand und Plazenta (Placenta accreta, increta und percreta) – Unvollständige Ausstoßung der Plazenta (Retentio placentae partialis) ▬ Inkarzeration: MM-Spasmus, so dass gelöste Plazenta nicht ausgestoßen wird (Placenta incarcerata) ! Bei jeder Form der Plazentaretention besteht die Gefahr der Massiv-

blutung.

118

Kapitel 5 · Notfälle bei der Geburt

Klinik

5

▬ Plazenta nicht ausgestoßen: – Nachgeburtsperiode > 30 Min. – Vaginale Blutung unterschiedlicher Stärke ▬ Plazenta nicht vollständig: – Gewebedefekte, Aufbrüche, Gefäßabrisse am Plazenta- oder Eihautrand (Nebenplazenta) – Fortbestehende, vaginale Blutung unterschiedlicher Stärke

Sofortmaßnahmen

▬ Venöser Zugang ▬ Harnblase entleeren (Einmalkatheter) ▬ Uterotonika: Oxytocin (Syntocinon) 3 IE i. v. (nicht bei V. a. Inkarzeration), Nachwehen antreiben

▬ Credé-Handgriff (⊡ Abb. 5.11): Fundus uteri so umfassen, dass Daumen auf der Vorderseite und übrige Finger auf der Uterusrückseite liegen. Bei Einsetzen einer Wehe wird der Uterus stempelartig sakralwärts gedrückt und die Plazenta exprimiert ▬ Volumenersatz ( Kap. 1.1.1, Sofortmaßnahmen)

⊡ Abb. 5.11. Credé-Handgriff

5.10 · Plazentaretention

119

5

Diagnostik ! Vaginale Einstellung zur Differenzialdiagnose und Blutabnahme für

Labor.

▬ Gynäkologische Untersuchung (getrennte Spekula!): Uterus schlaff oder kontrahiert, Fundusstand, Blutung ex utero, Zervixriss, Scheidenriss, Dammriss, Labien- und/oder Klitorisriss, Hämatombildung ▬ Labor: BB, Gerinnungsstatus (Quick, PTT, PTZ, Thrombozyten, Fibrinogen, AT III)

Systematische Klärung: ▬ Placenta adhaerens: – Lösungszeichen nicht vorhanden (Küstner-Zeichen negativ) – Schlecht kontrahierter Uterus – Vaginale Blutung ▬ Placenta accreta, increta und percreta: – Lösungszeichen nicht vorhanden (Küstner-Zeichen negativ) – Kontrahierter, kugeliger Uterus – Vaginale Blutung ▬ Retentio placentae partialis: – Plazenta geboren, aber unvollständig – Schlecht kontrahierter Uterus – MM oft weitgestellt – Fortbestehende, stärkere vaginale Blutung ▬ Placenta incarcerata: – Lösungszeichen vorhanden (Küstner-Zeichen positiv) – Kontrahierter Uterus – Innerer MM eng – Vaginale Blutung

Differenzialdiagnose Atonische Nachblutung ( Kap. 5.11), Verletzung der Geburtswege ( Kap. 5.12), Uterusruptur ( Kap. 5.8), postpartale Gerinnungsstörung (⊡ Tabelle 1.2)

120

Kapitel 5 · Notfälle bei der Geburt

Therapie

5

▬ Placenta adhaerens: Sofortmaßnahmen fortsetzen ▬ Placenta accreta, increta und percreta: – Harnblase entleeren (Einmalkatheter) – Uterotonika: Oxytocin (Syntocinon) 10 IE auf 500 ml 0,9 % NaCl über Perfusor i. v., Dosierung nach Wirkung – Nachwehen antreiben – Wiederholung des Credé-Handgriffs oder Brandt-Andrews-Manöver (Halten des Uterus und »cord traction«) – Kein Erfolg: manuelle Plazentalösung in PDA oder Narkose (⊡ Abb. 5.12) – Kein Erfolg: instrumentelle Nachtastung (Bumm-Kürette) – Kein Erfolg: Hysterektomie

⊡ Abb. 5.12. Manuelle Plazentalösung

5.11 · Atonische Nachblutung

121

5

▬ Retentio placentae partialis: – Harnblase entleeren (Einmalkatheter) – Uterotonika: Oxytocin (Syntocinon) 3 IE i. v. oder 10 IE auf 500 ml 0,9 % NaCl über Perfusor i. v., Dosierung nach Wirkung – Instrumentelle Nachtastung (Bumm-Kürette) in PDA oder Narkose ▬ Placenta incarcerata: – Harnblase entleeren (Einmalkatheter) – Spasmolyse: Butylscopolamin (Buscopan) 20 mg i. m./i. v. – Brandt-Andrews-Manöver (s. oben) – Kein Erfolg: manuelle Plazentalösung in PDA oder Narkose (⊡ Abb. 5.12) – Uterotonika: Methylergometrin (Methergin) 0,2 mg i. v., Oxytocin (Syntocinon) 3 IE i. v. oder 10 IE auf 500 ml 0,9 % NaCl über Perfusor i. v., Dosierung nach Wirkung

5.11

Atonische Nachblutung

Definition Blutung wegen Kontraktionsschwäche der Gebärmutter nach vollständiger Ausstoßung der Plazenta. Atonieschweregrade nach Blutverlust: ▬ Grad I: 500–1000 ml ▬ Grad II: 1000–1500 ml ▬ Grad III: > 1500 ml (mit Verlustkoagulopathie; ⊡ Tabelle 1.2)

Ursache Primäre und sekundäre Wehenschwäche (Mehrlinge, großes Kind, Hydramnion, protrahierter Geburtsverlauf), Multiparität, Uterus myomatosus, Uterusanomalie, Medikamentenwirkung (Tokolytika, Halothan), massives Kristeller-Manöver, forcierter Credé-Handgriff

Klinik ▬ Leitsymptome: – Schwallartige Blutung unterschiedlicher Stärke – Plazenta vollständig – Großer, schlaffer Uterus mit Fundus über Nabelhöhe

122

Kapitel 5 · Notfälle bei der Geburt

! Bei massiver atonischer Nachblutung sind Sofortmaßnahmen die

endgültige Therapie.

Sofortmaßnahmen

5

▬ Venöser Zugang ▬ Beckenhochlagerung ▬ Uterotonika: Oxytocin (Syntocinon) 20–50 IE auf 500 ml 0,9 % NaCl als Schnellinfusion i. v., Dosierung nach Wirkung

▬ Harnblase entleeren (Einmalkatheter) ▬ »Ausdrücken« und »Halten« des Uterus (ähnlich Credé-Handgriff ), ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬

▬ ▬

▬ ▬ ▬

Nachwehen antreiben, Eisblase RR und Puls Weitere venöse Zugänge, zentraler Venenkatheter (Anästhesist) Sauerstoffzufuhr: Maske, Nasensonde Volumenersatz ( Kap. 1.1.1, Sofortmaßnahmen) Labor: BB, Gerinnungsstatus (Quick, PTT, PTZ, Thrombozyten, Fibrinogen, AT III) Weitere Blutung: Ist die Plazenta wirklich vollständig? Gynäkologische Untersuchung (getrennte Spekula!): Uterus schlaff oder kontrahiert, Fundusstand, Blutung ex utero, Ausschluss von Zervixriss, Scheidenriss, Labien- und/oder Klitorisriss, Hämatombildung, Kontrolle der Episiotomie V. a. Plazentarest oder Uterusruptur: Manuelle Austastung des Uteruskavums oder instrumentelle Nachtastung (Bumm-Kürette) Weitere Blutung: Sulproston (Nalador-500) 500 µg (1 Amp.) auf 250 ml 0,9 % NaCl über Perfusor 250–500 ml/h (8–17 µg/Min.) i. v., kurzfristige Steigerung bis auf 1000 ml/h (34 µg/Min.) möglich, danach Dosierung nach Wirkung Weitere Blutung: intrakavitäre PG-Tamponade: Dinoprost (Minprostin) 5 mg (1 Amp.) mit 19 ml 0,9 % NaCl verdünnen und die damit getränkte Tamponade in das Uteruskavum einbringen (max. 10 mg) Zusätzlich bimanuelle Kompression des Uterus mit HamiltonHandgriff (⊡ Abb. 5.13) Weitere Blutung: vorübergehende Aortenkompression (⊡ Abb. 5.14), maximale Schockbekämpfung und Hysterektomie

5.11 · Atonische Nachblutung

123

5

Differenzialdiagnose Plazentaretention (
Kap. 5.10), Verletzung der Geburtswege (
Kap. 5.12), Uterusruptur (
Kap. 5.8), postpartale Gerinnungsstörung (⊡ Tabelle 1.2)

⊡ Abb. 5.13. Bimanuelle Kompression des Uterus (Hamilton-Handgriff )

⊡ Abb. 5.14. Aortenkompression

124

Kapitel 5 · Notfälle bei der Geburt

5.12

Verletzung der Geburtswege

Definition Blutung unmittelbar mit der Geburt des Kindes wegen Verletzung des Geburtskanals.

Ursache

5

▬ ▬ ▬ ▬ ▬

Zervixriss Scheidenriss Labien- und Klitorisriss Dammriss Hämatom

! Risikoerhöhung durch: vaginal-operative Entbindung, Deflexionslage,

Schulterdystokie, makrosomes Kind, Narben des Weichteilkanals, insuffizienter Dammschutz, zu kleine Episiotomie.

Klinik ▬ Kontinuierliche Blutung unterschiedlicher Stärke nach Entwicklung des Kindes ▬ Von Rissverletzungen nur Dammriss unmittelbar sichtbar ▬ Blutung vor Geburt des Kindes: v. a. Scheiden- und/oder Zervixriss ▬ Pralle, bläuliche Schwellung neben dem Introitus: V. a. Hämatom

Sofortmaßnahmen

▬ Venöser Zugang ▬ Volumenzufuhr ( Kap. 1.1.1, Sofortmaßnahmen)

Diagnostik ! Vaginale Einstellung zur Differenzialdiagnose und Blutabnahme für

Labor.

▬ Gynäkologische Untersuchung (getrennte Spekula!): Uterus schlaff oder kontrahiert, Fundusstand, Blutung ex utero, Zervixriss (Fassen der MM-Lippen mit gefensterten Klemmen), Scheidenriss,

5.12 · Verletzung der Geburtswege

125

5

Dammriss, Labien- und/oder Klitorisriss, Hämatom im Introitus- und Vaginalbereich, blutiger Urinabgang? ▬ Labor: BB, Gerinnungsstatus (Quick, PTT, PTZ, Thrombozyten, Fibrinogen, AT III)

Systematische Klärung: ▬ Zervixriss: – Meist seitlicher Einriss, kann bis zum inneren MM und/oder in das Parametrium reichen – Starke, oft lebensbedrohliche Blutung durch Verletzung der zervikalen Äste der A. uterina ! Zervixriss und atonische Nachblutung häufig kombiniert.

▬ Scheiden-, Labien-, Klitorisriss: Scheidenriss kann bis in das Parametrium reichen! Stärkere Blutung auch durch Labienriss. Bei Klitorisriss zusätzliche Verletzung der Urethra (selten) nicht ausgeschlossen ▬ Dammriss: ( Kap. 6.4): – I. Grades: Hauteinriss (Introitus, Vagina, Damm) ohne Verletzung der Dammmuskulatur – II. Grades: Riss der Dammmuskulatur (M. bulbospongiosus, M. transversus perinei superficialis) bis zum M. sphincter ani externus, häufig in Kombination mit Scheidenriss – III. Grades: kompletter Dammriss einschließlich M. sphincter ani externus, in Kombination mit ausgedehntem Scheidenriss – IV. Grades: DR III. Grades mit zusätzlicher Zerreissung des Rektums ▬ Hämatom: – Infralevatorielle Region: meistens als Folge unzureichender Blutstillung bei der Nahtversorgung von Dammriss bzw. Episiotomie. Häufig auf dem Boden einer Vulvavarikosis. Hämatom kann sich im Bereich der Vulva, des Dammes und der Fossa ischiorectalis entwickeln – Supralevatorielle Region: Hämatombildung durch Gefäßverletzungen oder -abrisse oberhalb des M. levator ani im Bereich der Parametrien und des Retroperitoneums. Es kann dabei zur Schocksymptomatik ohne vaginale Blutung kommen. Typisch sind diffuse Schmerzen im kleinen Becken

Kapitel 5 · Notfälle bei der Geburt

126

Differenzialdiagnose Plazentaretention (
Kap. 5.10), Uterusruptur (
Kap. 5.8), atonische Nachblutung (
Kap. 5.11), postpartale Gerinnungsstörung (⊡ Tabelle 1.2).

Therapie

5

Die Therapie richtet sich nach der Lokalisation der Verletzung. ▬ Zervixriss:
Kap 6.5 ▬ Scheiden-, Labien-, Klitorisriss: Bei Scheidenrissen Beginn der Nahtversorgung im oberen Wundwinkel. Wundgrund stets mitfassen, so dass sich keine Wundtaschen bilden. Allerdings in das seitliche Scheidengewölbe keine tiefgreifenden Nähte (Ureterverletzung!). Nur größere oder blutende Labienrisse mit Knopfnähten versorgen. Variköse Blutungen müssen oberhalb und unterhalb der Blutungsquelle umstochen werden. Stärker blutende Klitorisrisse umstechen. Stets atraumatische Nadeln verwenden, Fadenstärke 2/0–3/0. Bei ausgedehnten Rissen Drainage legen. ! Gute Versorgung ist nur bei guter Darstellung der Scheide durch

Assistenz und hinreichender Analgesie möglich.

▬ Dammriss:
Kap. 6.4 ▬ Hämatom: – Infralevatorielle Hämatome von vaginalem Zugang ausräumen, Umstechung blutender Gefäße, Drainage. Bei Rezidivhämatom Wunde offen lassen und Tamponierung (auch vom Rektum) oft sinnvoll! – Supralevatorielle Hämatome müssen durch Laparotomie und Hämatomausräumung je nach Befund angegangen werden 5.13

Fruchtwasserembolie

Definition Einschwemmung von Fruchtwasser (Amnioninfusion) über Venen des unteren Uterinsegments oder der Plazentahaftstelle in den mütterlichen Kreislauf. Die Folgen können sein: ▬ Pulmonale Insuffizienz durch Verlegung der Lungenstrombahn mit Fruchtwasseranteilen, pulmonale Vaso- und Bronchokonstriktion, Cor pulmonale, kardiogener Schock, Lungenödem

5.13 · Fruchtwasserembolie

127

5

▬ Disseminierte intravasale Gerinnung (Verbrauchskoagulopathie) durch Einschwemmung von thromboplastinreichem Trophoblastmaterial

Ursache Eine Fruchtwasserembolie kann bei jeder Entbindung vorkommen! Risikoerhöhung durch: Placenta praevia, vorzeitige Plazentalösung, hohen Zervixriss, Sectio caesarea, manuelle Plazentalösung.

Klinik ▬ Als Prodromalzeichen können Erbrechen, Übelkeit, Unruhe, Tachykardie und Tachypnoe auftreten ▬ Charakteristisch für die akute Symptomatik: – Dyspnoe, Hyperventilation, Husten – Thoraxschmerz – Zyanose – Angst, kalter Schweiß, Verwirrtheit – Gestaute Halsvenen – Kardiogener Schock – Atem- und Kreislaufstillstand ! Sofortmaßnahmen müssen greifen! Die Mortalität liegt bei über 50 %.

Sofortmaßnahmen

▬ Hochlagerung des Oberkörpers, Beine tief (Vorlastsenkung) ▬ Sauerstoffzufuhr: Maske, Nasensonde, Intubation und Beatmung ( Kap. 2.1)

▬ Venöse Zugänge, 2–3 großlumige periphere Verweilkanülen. Volumenzufuhr (250 ml/30 Min.) sehr vorsichtig

▬ Anxiolyse: Diazepam (Faustan) 5–10 mg i. v. ▬ Analgesie: Fentanyl (Fentanyl) 0,05–0,1 mg i. v. und Piritramid (Dipidolor) 7,5–15 mg i. v.

▬ Verlegung auf Intensivstation (Anästhesist, Kardiologe)

Diagnostik und Überwachung  Kap. 1.1.4, Diagnostik und Überwachung.

Kapitel 5 · Notfälle bei der Geburt

128

Differenzialdiagnose Myokardinfarkt, Herzrhythmusstörungen, Myokarditis, dekompensiertes Herzvitium, Lungenembolie, Perikardtamponade, intrakardiale Thromben, Uterusruptur, vorzeitige Plazentalösung

Therapie

5

Interdisziplinäre Therapie zur Überwindung der kardialen und pulmonalen Insuffizienz. Nach Gerinnungsstatus spezifische Maßnahmen zur Behebung der Verbrauchskoagulopathie (⊡ Tabelle 1.2).

5.14

HIV-Infektion

Definition Entbindung bei nachgewiesener HIV-Infektion der Mutter. Vorgehen zur Reduktion der HIV-Übertragung auf das Kind.

Entbindung durch Sectio caesarea ▬ Primäre Sectio caesarea möglichst 38. SSW ▬ Patientin mit Wehen erhält i. v.-Tokolyse ( Kap. 6.11), parallel dazu Sektiovorbereitung ▬ Operation unter Zidovudin (Retrovir): 2 h vor Operation mit 2 mg/kg KG/h i. v. beginnen, mit 1 mg/kg KG/h i. v. intraoperativ fortsetzen ▬ Sektiovorbereitung: – Operationskleidung (Socken und Unterwäsche anbehalten) – Gummistiefel – 2 Gummischürzen (1. Gummischürze muss bis auf den Boden reichen) – Astrohaube – Mundschutz mit »fluid shield« – 2. Astrohaube überziehen – Händereinigung ohne Bürste zur Vermeidung von Mikroläsionen der Haut, Händedesinfektion – Wasserdichter Kittel – Klebetuch als Halsschutz – Indikatorhandschuhe: Erst grüne, dann gelbe Handschuhe – 2 Armschützer (rechts, links) über wasserdichten Kittel

5.14 · HIV-Infektion

129

5

▬ Sektiotechnik: – Längsschnitt – Operation im »Schneckentempo« – Jeden Faden nur einmal benutzen, kein Umspannen der Nadel, – Durchschneiden der Nabelschnur unter einem Tuch – Kind nicht absaugen (Mikroverletzungen) – Nabelschnurblutentnahme durch zwei Personen (1. Person nimmt Blut ab, 2. Person reicht Röhrchen mit sauberen Handschuhen) – Verschluss der Haut durch Klammerapparat – Möglichst keine Drainagen ▬ Primäres Abstillen mit Cabergolin (Dostinex) p. o.

Vorgehen bei Verletzung des Operationspersonals ▬ Stich- oder Schnittverletzung: – Sofortdesinfektion der Wunde und Abspülen mit reichlich warmem Wasser (2–5 Min.) und Seife – Wunde dabei ausdrücken (>1 Min.), möglichst das Fremdmaterial entfernen – Desinfektion mit alkoholischer Lösung (Cutasept F) über 3 Min. – Blutabnahme für HIV- und Hepatitisserologie ▬ Kontamination von vorgeschädigter Haut, Mundhöhle, Auge: – Intensive Spülung mit hochprozentigem Alkohol, Wasser, isotonischer Kochsalzlösung oder 2,5%-PVP-Jodlösung (Auge) – Intensive antiseptische Spülung – Blutabnahme für HIV- und Hepatitisserologie ▬ Innerhalb von 2 h medikamentöse Postexpositionsprophylaxe mit 3erKombination: – Combivir 2x1 Tbl. oder Retrovir 2x1 Tbl. + Epivir 2x1 Tbl. + Viracept 2x5 Kaps. oder Crixivan 3x2 Kps. oder Kaletra 2x3 Kps. oder Sustiva 1x3 Kaps. – Vor Einnahme der Medikamente sich über die Nebenwirkungen und die Unsicherheit der Prophylaxe informieren (Robert-Koch-Institut, Tel.: 01888/754-3467)

6

Gynäkologisch-geburtshilfliche Techniken 6.1

Douglas-Punktion

6.2

Mikroblutuntersuchung

6.3

Episiotomie

6.4

Naht des Dammrisses – 138

6.5

Naht des Zervixrisses – 141

6.6

Zangenextraktion

– 142

6.7

Vakuumextraktion

– 149

6.8

Manualhilfe bei Beckenendlage – 151

6.9

Manuelle Extraktion

– 133

– 135

6.10 Schulterdystokie 6.11 Tokolyse

– 132

– 156

– 158

– 162

6.12 Anwendung von Prostaglandinen – 164 6.13 Lokalanästhesie des Dammes – 165 6.14 Pudendusblockade

– 166

6.15 Periduralanästhesie

– 167

132

Kapitel 6 · Gynäkologisch-geburtshilfliche Techniken

6.1

Douglas-Punktion

Definition Punktion des Douglas-Raums (Excavatio rectouterina, »Schlammfang« der Bauchhöhle) vom hinteren Scheidengewölbe aus. Man unterscheidet: ▬ Diagnostische Punktion: Nachweis von Blut, Eiter, Exsudat ▬ Therapeutische Punktion: Drainage

6

Indikation Intraabdominale Blutung ( Kap. 3.7, 4.2), Douglas-Abszess ( Kap. 3.11)

Technik ▬ Material: Getrennte Spekula, Kugelzange, Kornzange, Skalpell mit langem Griff, großlumige Punktionskanüle, 20 ml Spritze, Desinfektionslösung, T-Drainage, Tupfer, Urinkatheter, sterile Handschuhe ▬ Durchführung: Aufklärung und Einverständnis, Harnblase entleeren (Einmalkatheter), Spekulumeinstellung der Portio vaginalis, Auswischen der Scheide mit Desinfektionslösung, Anhaken der hinteren MM-Lippe, Einstich mit Punktionskanüle im hinteren Scheidengewölbe nahe der Portio (nicht zu weit dorsal), Aspiration und Gewinnung von Material (⊡ Abb. 6.1)

⊡ Abb. 6.1. Douglas-Punktion

6.2 · Mikroblutuntersuchung

133

6

Zum Legen einer T-Drainage: Vorsichtiger Einstich quer mit dem Skalpell unterhalb der Punktionskanüle, stumpfe Erweiterung durch Spreizen der Kornzange, Legen der gefalteten T-Drainage mit Kornzange

Komplikation ▬ Darmverletzung (bis zu 30 % bei entzündlichem Situs)

6.2

Mikroblutuntersuchung

Definition Gewinnung von Fetalblut zur Blutgasanalyse nach erfolgtem Blasensprung und bei erreichbarem Kopf.

Indikation ▬ V. a. intrauterine Asphyxie ( Kap. 5.9) ! MBU innerhalb von 10 Min. nach Asphyxiewarnzeichen vornehmen.

Technik ▬ Material: Amnioskope mit Obturator verschiedener Durchmesser, Kaltlichtquelle mit Glasfiberkabel, Kornzange mit Lanzette, heparinisierte Blutentnahmekapillare, Tupferhalter mit kleinen Tupfern, Paraffinöl, sterile Handschuhe ▬ Durchführung (⊡ Abb. 6.2): Lagerung in Steinschnitt- oder Seitenlage, Abwaschen der Genitoanalregion mit Desinfektionslösung, Einführen des größtmöglichen Amnioskops mit Obturator je nach MM-Weite, Entfernen des Obturators, Einsetzen der Lichtquelle, Einstellung und Abdichten des VT, Trockentupfen der fetalen Kopfhaut, Betupfen der Inzisionsstelle mit Paraffinöl, Stichinzision in die Kopfhaut, Aufsaugen der Blutstropfen in Glaskapillare ohne Luftbeimengung, Kompression der Einstichstelle durch Tupfer, Blutgasanalyse (pH, BE, pCO2, pO2, ⊡ Tabelle 6.1).

134

Kapitel 6 · Gynäkologisch-geburtshilfliche Techniken

vordere Muttermundlippe Vagina

Lichtquelle

zum Mund

6

Glaskapillare hintere Muttermundlippe

⊡ Abb. 6.2. Mikroblutuntersuchung: Technik der Fetalblutentnahme

⊡ Tabelle 6.1. MBU-Auswertung nach Saling pH-Wert

Beurteilung und Maßnahmen

≥ 7,30

Normal

7,29–7,25

Reduziert (Eröffungsperiode, Kontrolle nach 5–10 Min.)

7,24–7,20

Präazidose (latente Gefährdung, Kontrolle nach 5 Min.)

7,19–7,15

Leichte Azidose (Gefährdung, Kontrolle nach 2 Min.)

7,14–7,10

Mittelgradige Azidose (sofortige Entbindung anstreben!)

7,09–7,00

Fortgeschrittene Azidose (höchste Gefahr!)

< 7,00

Schwere Azidose

6.3 · Episiotomie

6.3

135

6

Episiotomie

Definition Scheiden-Damm-Schnitt zur Erweiterung des Scheideneingangs. Zur Prophylaxe von Dammriss, Überdehnung und Zerreißung der Beckenbodenmuskulatur.

Indikation Straffer Beckenboden (Sportlerin), spitzer Schambogen, drohender Dammriss (Damm wird blass), ungünstiges Durchtrittsplanum (Deflexionslage, hintere HHL), Frühgeburt, BEL, VE, Forzeps, intrauterine Asphyxie (Beschleunigung der Austreibung), Status nach DR III./IV. Grades

Zeitpunkt ▬ ▬ ▬ ▬

Spontangeburt: Einschneiden des Kopfes Frühgeburt: vor Einschneiden des Kopfes Forzeps: nach Anlegen der Zange Vakuumextraktion: nach Anlegen der Saugglocke

Technik ▬ Material: Episiotomieschere nach Waldmann, getrennte Spekula, Kocher-Klemmen, Nadelhalter, Pinzette, Fadenschere, Kornzange, Tupfer, fadenarmierter Vaginaltupfer, Desinfektionslösung, sterile Handschuhe, Nahtmaterial 2/0–3/0 atraumatisch, resorbierbar (Vicryl) ▬ Anästhesie: Lokalanästhesie des Dammes ( Kap. 6.13), Pudendusblockade ( Kap. 6.14), PDA ( Kap. 6.15), Vollnarkose ▬ Durchführung: Aufklärung und Einverständnis, Steinschnittlage, Abwaschen der Genitoanalregion mit Desinfektionslösung, in die Scheide eingeführter Zeigeund Mittelfinger schützt VT, Schere immer senkrecht zum Gewebe halten, Schnittlänge mindestens 3 cm, Schnitt auf dem Höhepunkt der Presswehe ▬ Schnittführung (⊡ Abb. 6.3): – Mediane Episiotomie: von der hinteren Kommissur ausgehender Schnitt in der Mittellinie bis an den M. sphincter ani externus. Im Notfall Schnitt bogenförmig um den Schließmuskel verlängern!

136

Kapitel 6 · Gynäkologisch-geburtshilfliche Techniken

b

c

a

d

6

⊡ Abb. 6.3. Verschiedene Schnittrichtungen bei der Episiotomie. a Mediane Episiotomie. b Laterale Episiotomie. c Mediolaterale Episiotomie. d Schuchardt-Schnitt

– Mediolaterale Episiotomie: von der Mitte der hinteren Kommissur ausgehender Schnitt nach rechts oder links neben den Schließmuskel – Laterale Episiotomie: Schnitt beginnt 1–2 cm rechts oder links neben der hinteren Kommissur und führt zum Tuber ischiadicum – Schuchardt-Schnitt (sehr selten): Erweiterung der lateralen Episiotomie im äußersten Notfall, z. B. Schulterdystokie (
Kap. 6.10) ▬ Mediane Episiotomie bei Spontan- und Frühgeburt ▬ Mediolaterale Episiotomie bei niedrigem Damm, großem Kind, hinterer HHL, vaginal-operativer Entbindung, BEL, Status nach DR III./ IV. Grades ▬ Laterale Episiotomie bei schwieriger vaginal-operativer Entbindung ! Gute Nahtversorgung nur bei guter Darstellung der Scheide durch

Assistenz und hinreichender Analgesie möglich.

6.3 · Episiotomie

137

6

Nahtversorgung ▬ Vorbereitung: – Nachgeburt der vollständigen Plazenta – Lagerung im Querbett – Abwaschen der Genitoanalregion mit Desinfektionslösung – Steriles Abdecken – Bei V. a. Verletzung der Geburtswege, unvollständige Plazenta und nach vaginal-operativer Entbindung erfolgt Spekulumeinstellung – Hinreichende Anästhesie (s. oben) – Einführen des fadenarmierten Vaginaltupfers in die Scheide ▬ Scheidennaht: – Spekulumeinstellung, exakte Inspektion – Oberhalb des oberen Wundwinkels beginnen, Vaginalwand fortlaufend oder durch Einzelknopfnähte versorgen (Vicryl 2/0), korrespondierende Wundflächen adaptieren, blutende Gefäße ligieren oder umstechen, Hohlraumbildung vermeiden, Naht endet am Hymenalsaum bzw. der hinteren Kommissur ▬ Dammaufbau: Vereinigung der tiefen Dammschichten von ventral nach dorsal durch versenkte Einzelknopfnähte (Vicryl 2/0), Ein- und Ausstich direkt unter der Haut rechtwinkelig zum Gewebe, Hohlraumbildung vermeiden, blutende Gefäße gut ligieren oder umstechen, 3–5 durchgreifende Nähte meist ausreichend, manchmal 2-schichtiger Dammaufbau notwendig ▬ Hautnaht: Einzelknopfnähte oder Intrakutannaht (Vicryl 3/0) ▬ Kontrolle zum Abschluss: – Entfernung des Vaginaltupfers – Rektale Untersuchung – Fundusstand und Kontraktion des Uterus – Desinfektion der Genitoanalregion – Wundspray, Vorlage, Eisblase

Komplikation Hämatombildung ( Kap. 5.12), Infektion der Episiotomiewunde, Nahtinsuffizienz

138

Kapitel 6 · Gynäkologisch-geburtshilfliche Techniken

6.4

Naht des Dammrisses

Definition Gewebezerreißung von Scheide und Damm beim Durchschneiden des vorangehenden kindlichen Teils.

Schweregrade des Dammrisses nach Gewebedefekt

6

▬ I. Grades: Hauteinriss (Introitus, Vagina, Damm) ohne Verletzung der Dammmuskulatur ▬ II. Grades: Riss der Dammmuskulatur (M. bulbospongiosus, M. transversus perinei superficialis) bis zum M. sphincter ani externus, häufig in Kombination mit Scheidenriss ▬ III. Grades: kompletter Dammriss einschließlich des M. sphincter ani externus in Kombination mit ausgedehntem Scheidenriss ▬ IV. Grades: DR III. Grades mit zusätzlicher Zerreißung des Rektums

Ursache Unkontrollierte Gewebezerreißung bei zu kleiner Episiotomie, großes Kind, Schulterdystokie, vaginal-operative Entbindung, vorbestehender Gewebeschaden

Technik ▬ Material: Getrennte Spekula, Nadelhalter, Pinzette, Fadenschere, Allis- oder KocherKlemmen, Tupfer, fadenarmierter Vaginaltupfer, Desinfektionslösung, Nahtmaterial 2/0–4/0 atraumatisch, resorbierbar (Vicryl), sterile Handschuhe ▬ Anästhesie: Lokalanästhesie des Scheiden-Damm-Bereiches ( Kap. 6.13), Pudendusblockade ( Kap. 6.14), PDA ( Kap. 6.15), Vollnarkose ! Gute Versorgung nur bei guter Darstellung des Operationsgebietes

durch Assistenz und hinreichender Analgesie möglich.

Nahtversorgung ▬ Vorbereitung: – Nachgeburt der vollständigen Plazenta – Aufklärung und Einverständnis

6.4 · Naht des Dammrisses

139

6

– Lagerung im Querbett – Abwaschen der Genitoanalregion mit Desinfektionslösung – Steriles Abdecken – Hinreichende Anästhesie (s. oben) – Einführen des fadenarmierten Vaginaltupfers in die Scheide ▬ Dammriss I. und II. Grades:  Kap. 6.3 (Nahtversorgung der Episiotomie) ▬ Dammriss III. Grades: – Scheidennaht bis zum Hymenalsaum:  Kap. 6.3 – Wiederherstellung des M. sphincter ani externus (⊡ Abb. 6.4): Aufsuchen der Sphinkterenden direkt unter der Dammhaut, wo die radiären Afterfalten an die Wundränder stoßen. Anklemmen der Sphinkterenden mit Allis-Klemmen, Adaptation der Sphinkterenden durch U-Einzelknopfnähte (Vicryl 3/0–4/0), die zirkulär (hinten, oben, unten und zuletzt vorn) das Perimysium fassen. Bei schwerer Gewebetraumatisierung können die Sphinkterenden durch tiefe U-Einzelknopfnähte adaptiert werden. Rektale Untersuchung, Handschuhwechsel – Dammaufbau, Hautnaht und Kontrolle zum Abschluss:  Kap. 6.3

⊡ Abb. 6.4. Dammriss III. Grades: Adaptation des M. sphincter ani externus. Die Sphinkternaht erfolgt indirekt, indem das Perimysium zirkulär (hinten, oben, unten, vorn) durch U-Einzelknopfnähte adaptiert wird

140

6

Kapitel 6 · Gynäkologisch-geburtshilfliche Techniken

▬ Dammriss IV. Grades: – Naht der Rektumvorderwand (⊡ Abb. 6.5): Aufsuchen der Sphinkterenden, Anklemmen der Sphinkterenden mit Allis-Klemmen, durch Zug an den Allis-Klemmen nähern sich die Rektumwundränder, am oberen Wundwinkel beginnend Verschluss der Rektumvorderwand durch eng aneinander liegende Einzelknopfnähte (Vicryl 3/0–4/0) bis zum äußeren Rand der Analhaut, dabei Mitfassen von perirektalem Bindegewebe, Muskularis und Submukosa. Die Rektumschleimhaut wird nicht mitgefasst! Instrumenten- und Handschuhwechsel! – Wiederherstellung des M. sphincter ani externus (s. oben) – Scheidennaht bis zum Hymenalsaum, Dammaufbau, Hautnaht, Kontrolle zum Abschluss:  Kap. 6.3

Komplikation Hämatombildung, Infektion der Operationswunde, Sphinkterinsuffizienz (Stuhlinkontinenz), Rektum-Scheiden-Fistel

⊡ Abb. 6.5. Dammriss IV. Grades: Naht der Rektumvorderwand. Am Anfang der chirurgischen Versorgung steht immer die Identifikation der beiden durchgerissenen Enden des M. sphincter ani externus, Anklemmen der Sphinkterenden mit Allis-Klemmen. Danach Einzelknopfnähte der Rektumvorderwand. Dabei werden perirektales Bindegewebe, Muskularis und Submukosa unter Aussparung der Mukosa gefasst

6.5 · Naht des Zervixrisses

6.5

141

6

Naht des Zervixrisses

Definition Einriss der Zervixwand > 1 cm mit Verletzung der zervikalen Äste der A. uterina. ! Zervixriss bis in das Parametrium möglich, dann an Laparotomie

denken.

Ursache Zervixdystokie, vaginal-operative Entbindung

Technik ▬ Material: Getrennte Spekula, 2–3 gefensterte Klemmen, Nadelhalter (lang), Pinzette (lang), Fadenschere, Kornzange, Tupfer, Desinfektionslösung, Nahtmaterial 2/0 atraumatisch, resorbierbar (Vicryl), sterile Handschuhe ▬ Anästhesie: Im Notfall nicht notwendig, liegende PDA nachspritzen ( Kap. 6.15), Vollnarkose ▬ Durchführung: – Aufklärung und Einverständnis – Lagerung im Querbett – Abwaschen der Genitoanalregion mit Desinfektionslösung – Steriles Abdecken – Uterotonika: Oxytocin (Syntocinon) 3 IE i. v. oder Methylergometrin (Methergin) 0,2 mg i. v. – Spekulumeinstellung (gute Assistenz!): Vorziehen des MM mit gefensterten Klemmen, genaue Inspektion des gesamten MM und Scheidengewölbes – MM beiderseits des Zervixrisses mit je einer gefensterten Klemme anklemmen und vorziehen (⊡ Abb. 6.6) – Oberen Wundwinkel genau darstellen und 1. Einzelknopfnaht ca. 1 cm kranial des oberen Risswinkels legen – Einzelknopfnähte von kranial nach kaudal, Ein- und Ausstich außen, Epithel des Zervixkanals nicht mitfassen! – Kontrolle auf Bluttrockenheit

142

Kapitel 6 · Gynäkologisch-geburtshilfliche Techniken

6

⊡ Abb. 6.6. Nahtversorgung des Zervixrisses

⊡ Abb. 6.7. Notmaßnahme bei stark blutendem Zervixriss durch Anlegen von langen Klemmen

! Notfallmaßnahme zur Operationsvorbereitung bei starker Blutung: Rissränder beiderseits mit langen Klemmen abklemmen (⊡ Abb. 6.7).

6.6

Zangenextraktion

Definition Unterstützung der Austreibung durch Zug am kindlichen Kopf mittels Geburtszange. ▬ Zangenmodelle: – Kreuzzange (Naegle, ⊡ Abb. 6.8) – Parallelzange (Shute, Laufe) – Divergenzzange

Indikation Intrauterine Asphyxie, protrahierte Austreibungsphase, Verhinderung des aktiven Mitpressens bei mütterlichen Erkrankungen (Herzvitium, Netzhautablösung), Erschöpfung der Mutter

6

143

6.6 · Zangenextraktion

Spitze Fenster Rippen

Löffel (Kopfkrümmung)

Kopfkrümmung

Halsteil

Stift des Schlosses (mit Kopf) Zughaken nach Busch

Griff

Beckenkrümmung

links

⊡ Abb. 6.8. Naegle-Zange: Das am häufigsten angewandte Zangenmodell

Vorbedingung ▬ MM muss vollständig (> 10 cm) sein! ▬ Fruchtblase muss eröffnet sein! ▬ Kopf muss zangengerecht stehen! Leitstelle auf oder knapp über Beckenboden, Spinae ischiadicae kaum noch erreichbar ▬ Kopf und Becken müssen zusammenpassen! Kephalopelvines Missverhältnis darf nicht bestehen ▬ Kind muss leben! Kein Risiko für die Mutter eingehen, wenn das Kind unter der Geburt abgestorben ist

Zusätzliche Bedingungen ▬ Anästhesie muss ausreichen! ▬ Harnblase muss entleert sein! ▬ Keine Zange ohne Episiotomie!

Technik ▬ Material: Geburtszange, Desinfektionslösung, Episiotomieschere, sterile Handschuhe, getrennte Spekula, gefensterte Klemmen, Nadelhalter, Pinzette, Faden-

144

▬

▬

6 ▬

▬

Kapitel 6 · Gynäkologisch-geburtshilfliche Techniken

schere, Kocher-Klemmen, Kornzange, Tupfer, fadenarmierter Vaginaltupfer, Nahtmaterial 2/0–3/0 atraumatisch, resorbierbar (Vicryl) Anästhesie: Pudendusblockade ( Kap. 6.14), liegende PDA aufspritzen ( Kap. 6.15), Vollnarkose (selten). Nur im Notfall lediglich Lokalanästhesie des Dammes ( Kap. 6.13) Vorbereitung zur Zange: – Aufklärung und Einverständnis – Lagerung im Querbett – Abwaschen der Genitoanalregion mit Desinfektionslösung – Harnblase entleeren (Einmalkatheter) – Steriles Abdecken Vaginale Untersuchung vor der Zange: – MM vollständig (> 10 cm)? – VT auf Beckenboden? – Welche Fontanelle führt? – Wie steht die Pfeilnaht? Zangentechnik: – Hinhalten der geschlossenen Zange: die Zange mit beiden Händen so vor die Vulva halten, wie sie später am Kopf liegen soll. Pfeilnaht im geraden Durchmesser, Zange im queren Durchmesser (⊡ Abb. 6.9) – Einführen des linken Löffels: rechte Hand legt den rechten Zangenlöffel ab, Einführen der rechten Hand zwischen Kopf und Beckenwand auf der linken Seite der Mutter. Linke Hand fasst zwischen Daumen und Zeigefinger den linken Zangenlöffel (Pencil-Griff), hält ihn senkrecht vor die Vulva und bringt die Löffelspitze auf die eingeführte rechte Innenhand. Durch Senkung des Zangengriffs aus der Senkrechten in die Horizontale gleitet die Zange zwischen Kopf und schützender rechter Hand in die richtige Position (⊡ Abb. 6.10) – Einführen des rechten Löffels: Halten des linken eingeführten Zangenlöffels mit dem abgespreizten kleinen Finger der linken Hand (linker Zangenlöffel kann auch durch Hilfsperson gehalten werden). Zeigefinger und Mittelfinger der linken Hand werden auf der rechten Seite in die Vagina als Gleitschiene für den rechten Zangenlöffel eingeführt. Der rechte Zangenlöffel gleitet dann durch Senken des Griffes auf der Gleitschiene in die richtige Posititon (⊡ Abb. 6.11)

6.6 · Zangenextraktion

145

6

– Schließen der Zange: Zangengriffe mit korrespondierenden Händen im Untergriff fassen (Daumen nach oben). Durch Hin- und Herschieben, Senken und Heben der Zangengriffe wird Zangenschloss ohne Kraft zusammengeführt. Vorsicht beim Sich-Werfen der Zange (⊡ Abb. 6.12) – Nachtasten: linke Hand hält die Zange, rechte Hand untersucht, ob nicht Weichteile (MM, Vagina) mitgefasst sind und ob Zange biparietal angelegt ist

⊡ Abb. 6.9. Hinhalten der geschlossenen Zange

⊡ Abb. 6.10. Einführen des linken Zangenlöffels

146

6

Kapitel 6 · Gynäkologisch-geburtshilfliche Techniken

– Probezug: linke Hand fasst die Zange über dem Schloss und führt geringe Traktionen aus, rechte Hand liegt darüber, und der Zeigefinger der rechten Hand prüft, ob »Kopf folgt« (⊡ Abb. 6.13) – Mediolaterale Episiotomie (⊡ Abb. 6.3) – Extraktion: Zangengriffe mit beiden Händen im Obergriff (Daumen nach unten) fassen und waagerechte Traktion, bis die Nacken-HaarGrenze als Hypomochlion unter der Symphyse steht (⊡ Abb. 6.14) – Entwickeln des Kopfes: Nacken-Haar-Grenze unter der Symphyse, Fassen der Zange nur mit der rechten Hand über dem Schloss im Obergriff (Daumen nach unten). Linke Hand zum Dammschutz frei. Durch Anheben der Zange in die Senkrechte erfolgt Entwicklung des Kopfes über den Damm (⊡ Abb. 6.15, 6.16) – Abnehmen der Zangenlöffel: Zangenschloss öffnen, Zange abnehmen. – Entwicklung des Schultergürtels: Kein Unterschied zum Spontanpartus! Zuerst Entwicklung der vorderen Schulter, dann Entwicklung der hinteren Schulter, üblicherweise folgt der Körper des Kindes problemlos ! Nach Zangenextraktion immer Spekulumeinstellung und Kontrolle

auf Zervix- und Scheidenriss.

⊡ Abb. 6.11. Einführen des rechten Zangenlöffels

6.6 · Zangenextraktion

⊡ Abb. 6.12. Schließen der Zange

Abb. 6.13. Probezug nach dem Anlegen der Zange

147

6

148

Kapitel 6 · Gynäkologisch-geburtshilfliche Techniken

6

⊡ Abb. 6.14. Zangenextraktion mit waagerechter Traktionsrichtung

⊡ Abb. 6.15. Entwicklung des Kopfes bei Zangenextraktion

⊡ Abb. 6.16. Dammschutz bei der Zangenextraktion

6.7 · Vakuumextraktion

6.7

149

6

Vakuumextraktion

Definition Unterstützung der Austreibung durch Zug am kindlichen Kopf mittels Vakuumpelotte.

Indikation Sekundäre Wehenschwäche, protrahierte Austreibungsphase, Rotationsund Haltungsanomalie, Verhinderung des aktiven Mitpressens bei mütterlicher Erkrankung (Herzvitium, Netzhautablösung), Erschöpfung der Mutter, intrauterine Asphyxie ! Keine VE bei Frühgeburt und Gesichtslage.

Vorbedingungen ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬

Muttermund muss vollständig sein! Fruchtblase muss eröffnet sein! Leitstelle unterhalb der Interspinalebene! Kein Missverhältnis zwischen Kopf und Becken! Kopf muss durch Saugglocke fassbar sein! Kind muss leben!

Zusätzliche Bedingungen ▬ Anästhesie muss ausreichen! ▬ Harnblase muss entleert sein! ▬ Keine VE ohne Episiotomie!

Technik ▬ Material: Elektrische Pumpe mit Manometer und Vakuumflasche, Schlauchsystem mit Zuggriff, Saugglocken (40, 50, 60 mm Durchmesser), Episiotomieschere, getrennte Spekula, gefensterte Klemmen, Nadelhalter, Pinzette, Fadenschere, Kocher-Klemmen, Kornzange, Tupfer, fadenarmierter Vaginaltupfer, Desinfektionslösung, sterile Handschuhe, Nahtmaterial 2/0–3/0 atraumatisch, resorbierbar (Vicryl) ▬ Anästhesie: Pudendusblockade ( Kap. 6.14), liegende PDA aufspritzen ( Kap. 6.15). Im Notfall lediglich Lokalanästhesie des Dammes ( Kap. 6.13)

150

6

Kapitel 6 · Gynäkologisch-geburtshilfliche Techniken

▬ Vorbereitung zur VE: – Aufklärung und Einverständnis – Lagerung im Querbett – Abwaschen der Genitoanalregion mit Desinfektionslösung – Harnblase entleeren (Einmalkatheter) – Steriles Abdecken ▬ Vaginale Untersuchung vor VE: – MM vollständig? – VT auf Beckenboden? – Wie steht die Pfeilnaht? – Welche Fontanelle führt? – Haltungsanomalie? ▬ Vakuumextraktion: – Größtmögliche Saugglocke wählen – Labien spreizen – Damm nach dorsal drücken, Saugglocke in die Scheide einführen, Metallglocke im schrägen Durchmesser – Platzierung auf der Leitstelle, Andrücken mit Daumen, Zeige- und Mittelfinger – Ansaugen der Glocke (Unterdruck 0,2 kg/cm2) – Nachtasten, ob die Glocke richtig am Kopf sitzt und keine Weichteile mitgefasst sind – Unterdruck von 0,8–0,9 kg/cm2 innerhalb von 2–5 Min. herstellen, währenddessen Sitz der Saugglocke kontrollieren – Probezug mit rechter Hand, Zeige- und Mittelfinger der linken Hand auf kindlichem Kopf, Daumen auf der Glocke – Mediolaterale Episiotomie (⊡ Abb. 6.3) – Wehensynchrone Traktionen, Zugkraft dosieren, Zugrichtung in der Führungslinie des Geburtskanals – Entwicklung des Kopfes um die Symphyse mit der Nacken-Haar-Grenze als Hypomochlion – Dammschutz mit der linken Hand – Nach der Geburt des Kopfes Sog über 30 Sek. ablassen, Saugglocke entfernen, weiter wie bei Spontanpartus ! Nach VE immer Spekulumeinstellung und Kontrolle auf Zervix- und

Scheidenriss.

6.8 · Manualhilfe bei Beckenendlage

6.8

151

6

Manualhilfe bei Beckenendlage

Definition Geburtshilfliche Methoden zur Entwicklung von Schultern und Armen sowie nachfolgendem Kopf bei BEL-Kindern, die bis zu den Schulterblattspitzen spontan geboren wurden (
Kap. 5.4).

Prinzip ▬ Konservativ-abwartende Geburtsleitung: spontaner Geburtsverlauf bis zu den Schulterblattspitzen bzw. dem Nabelschnuransatz. ! Gefahr der Nabelschnurkompression, jetzt so aktiv wie notwendig.

▬ Manualhilfe: – Handgriff nach Bracht. ▬ Treten Schwierigkeiten auf: – Klassische Armlösung – Entwicklung des Kopfes nach Veit-Smellie

Technik ▬ Manualhilfe nach Bracht: – Fassen des Kindes: Fassen der Fruchtwalze mit beiden Händen, die Daumen liegen dabei auf der Dorsalseite der Oberschenkel, die übrigen Finger auf dem Rücken des Kindes, Steiß in Beckenführungslinie halten! Nicht ziehen! – Entwicklung von Schultergürtel und Kopf: Durch Heben der Fruchtwalze und Druck in Richtung der Bauchdecke der Mutter wird das Kind einzeitig entwickelt (⊡ Abb. 6.17, 6.18) – Kristeller-Handgriff durch Assistenz: zügige Entwicklung nach Bracht wird wirkungsvoll unterstützt, wenn Assistenz von oben Druck auf die Bauchdecke der Mutter ausübt – Bracht mit Schwierigkeiten, Umschalten auf: klassische Armlösung, wenn Arme und Schultern nicht folgen und Kopflösung nach VeitSmellie, wenn Kopfentwicklung nicht möglich

152

Kapitel 6 · Gynäkologisch-geburtshilfliche Techniken

6 ⊡ Abb. 6.17. Manualhilfe nach Bracht. Die Fruchtwalze ist mit beiden Händen voll umfasst, die Daumen liegen auf den Oberschenkeln, die Finger auf dem Rücken des Kindes. Die Assistenz unterstützt durch Druck von oben die zügige Entwicklung des Kindes

⊡ Abb. 6.18. Manualhilfe nach Bracht. Der Rumpf wird mit den Daumen aus der Führungslinie heraus auf den Bauch der Mutter gedrückt. Die Arme sind spontan herausgefallen, das Kinn wird am Damm sichtbar

6.8 · Manualhilfe bei Beckenendlage

153

6

▬ Klassische Armlösung: – Lösung des hinteren Armes in der Kreuzbeinhöhle: Mit Daumen, Zeige- und Mittelfinger von hinten her in Knöchelgegend Beine des Kindes fassen. Bei I. BEL durch linke Hand des Geburtshelfers; bei II. BEL durch rechte Hand des Geburtshelfers. Kind durch Zug nach unten strecken und dann Hochschlagen der Beine bei I. BEL in die rechte Leistenbeuge und bei II. BEL in die linke Leistenbeuge der Mutter (Phase I; ⊡ Abb. 6.19). Der Zeige- und Mittelfinger der jeweils freien Hand gehen vom Rücken des Kindes her über die Schulter ein und fassen den Arm bis zum Ellenbogen (Phase II; ⊡ Abb. 6.20). Der Arm des Kindes wird nach abwärts gestreift, bis er gelöst ist. Die Schulter folgt jeweils von allein nach (Phase III; ⊡ Abb. 6.21) – Vordere Schulter in die Kreuzbeingegend bringen (Umstopfen): Beide Hände umfassen den Thorax zusammen mit dem bereits gelösten Arm in der Weise, dass die Daumen parallel auf den Schulterblättern des Kindes liegen (Phase IV). Durch stopfende Bewegungen wird das Kind langsam um 180° so rotiert, dass der Rücken unterhalb der Symphyse vorbeigedreht wird. Der »vordere« Arm gelangt auf diese Weise nach hinten in die Kreuzbeinhöhle (⊡ Abb. 6.22)

⊡ Abb. 6.19. Klassische Armlösung (Phase I)

⊡ Abb. 6.20. Klassische Armlösung (Phase II)

154

Kapitel 6 · Gynäkologisch-geburtshilfliche Techniken

6

⊡ Abb. 6.21. Klassische Armlösung (Phase III)

⊡ Abb. 6.22. Klassische Armlösung (Phase IV)

– Lösung des 2. Armes in der Kreuzbeinhöhle: gleiches Vorgehen wie beim 1. Arm, jedoch mit spiegelbildlicher Zuordnung bezüglich Kind und Geburtshelfer ▬ Kopfentwicklung nach Veit-Smellie: – Fassen des Kindes: Kind reitet auf dem linken Unterarm, die Hand geht in die Vulva ein, der Zeigefinger in den Mund des Kindes. Rechte Hand umfasst Nacken gabelförmig, so dass Zeige- und Mittelfinger jeweils über einer Schulter liegen (Phase I; ⊡ Abb. 6.23) – Herabziehen des Kopfes bis zur Nacken-Haar-Grenze: Rechte Hand zieht Kind leicht kaudal, bis die Nacken-Haar-Grenze unter der Symphyse steht. Zeigefinger der linken Hand fixiert lediglich Flexion des Kopfes (kein Zug!) – Entwicklung des Kopfes: Rechte Hand hebelt das Kind um die Symphyse; dies wird durch Anheben des linken Unterarmes unterstützt. Linke Hand leitet die Entwicklung von Kinn, Gesicht und Hinterhaupt über den Damm (Phase II; ⊡ Abb. 6.24). Dammschutz durch Assistenz!

6.8 · Manualhilfe bei Beckenendlage

⊡ Abb. 6.23. Kopfentwicklung nach Veit-Smellie (Phase I)

⊡ Abb. 6.24. Kopfentwicklung nach Veit-Smellie (Phase II)

155

6

156

Kapitel 6 · Gynäkologisch-geburtshilfliche Techniken

6.9

Manuelle Extraktion

Definition Entwicklung einer BEL, bevor der Steiß bis zu den Schulterblattspitzen spontan geboren wurde.

Indikation Entwicklung des 2. Zwillings nach innerer kombinierter Wendung auf den Fuß (
Kap. 5.3).

6

! Manuelle Extraktion heute nur noch bei Entwicklung des 2. Zwillings

vertretbar.

Technik Die Technik richtet sich nach der Lage des Kindes. ▬ Unvollkommene Fußlage, vorderer Fuß vorliegend: – Zeige- und Mittelfinger einer Hand fassen den Unterschenkel oberhalb des Knöchels und bringen den Fuß vor die Vulva – Ist der Unterschenkel entwickelt, wird er mit der ganzen Hand umfasst (Daumen auf die Wade). Die Wade muss nach ventral zeigen, damit die Drehung des Rückens nach hinten vermieden wird – Nachgreifen mit der freien Hand und am Unter- und Oberschenkel hochklettern. Zugrichtung steil nach unten, bis die vordere Hüfte geboren ist (Phase I; ⊡ Abb. 6.25) – Nach Entwicklung der vorderen Hüfte ändert sich die Zugrichtung steil nach oben, um die hintere Hüfte über den Damm zu bringen – Sobald in die hintere Hüftbeuge zu fassen ist, hakt sich dort der Zeigefinger der freien Hand ein (Phase II; ⊡ Abb. 6.26) – Nach Lösung des hinteren Beines umfassen beide Hände die Oberschenkel und ziehen weiter, bis die Spitze des vorne gelegenen Schulterblattes sichtbar wird – Es schließen sich Manualhilfe mit klassischer Armlösung und Kopfentwicklung nach Veit-Smellie an

6.9 · Manuelle Extraktion

157

6

▬ Unvollkommene Fußlage, hinterer Fuß vorliegend: – Zugrichtung steil nach unten, bis zuerst die hintere und anschließend die vordere Hüfte entwickelt ist – Mit Zeigefinger der freien Hand in der vorderen Hüfte einhaken. – Weiteres Vorgehen (s. oben)

⊡ Abb. 6.25. Manuelle Extraktion (Phase I)

⊡ Abb. 6.26. Manuelle Extraktion (Phase II)

158

Kapitel 6 · Gynäkologisch-geburtshilfliche Techniken

6.10

Schulterdystokie

Definition

6

Geburtsstillstand nach Geburt des Kopfes durch regelwidrige Einstellung der Schultern. Man unterscheidet: ▬ Hohe Schulterdystokie (hoher Schultergeradstand): Schulterbreite steht über Beckeneingang gerade bzw. die vordere Schulter bleibt oberhalb der Symphyse hängen ▬ Tiefe Schulterdystokie (tiefer Schulterquerstand): Schulterbreite hat sich auf Beckenboden im queren Durchmesser eingestellt

Komplikation ▬ Fetale Asphyxie (Mortalität 2–16 %!) ▬ Trauma des Kindes mit Plexuslähmung, Klavikulafraktur, Humerusfraktur, Epiphysenlösung, Schulterdistorsion, Schiefhals ▬ Trauma der Mutter mit schweren Rissverletzungen des Geburtskanals und im kleinen Becken, Uterusruptur

Ursache Ausbleibende Schulterrotation im Beckeneingang und auf Beckenboden. Risikofaktoren hierfür sind: makrosome Kinder (> 4000 g), Adipositas und/oder Diabetes mellitus der Mutter, Schulterdystokie bei vorausgegangener Geburt (10 % Wiederholungsrisiko!). ! Die Prävalenz beträgt 3 % bei Geburtsgewicht > 4000 g und 40 % bei

Geburtsgewicht > 5000 g.

Klinik ▬ Geburtsstillstand nach Austritt des Kopfes ▬ Äußere Drehung des Kopfes bleibt bei tiefer Schulterdystokie aus ▬ Kopf »wie auf Vulva gepresst« bei hoher Schulterdystokie ! Solange die Schulter eingekeilt ist, kein Wehenmittel, kein Zug am Kopf

oder Druck auf den Fundus uteri.

6.10 · Schulterdystokie

159

6

Sofortmaßnahmen

▬ Hohe Schulterdystokie:

▼

– Geburtshelfer (Fach-/Oberarzt), Anästhesist und Pädiater über Notruf verständigen – Erweiterung der Episiotomie nach lateral (Schuchardt-Schnitt) – McRoberts-Manöver: Überstrecken nach dorsal und rasches Beugen nach abdominal der aus den Beinhaltern herausgenommenen Beine in den Hüftgelenken durch Hilfsperson. Manöver kann mehrmals wiederholt werden (⊡ Abb. 6.27) – Notfalltokolyse: Fenoterol (Partusisten intrapartal) 25 µg (1 Amp.) mit 4 ml 0,9% NaCl verdünnen und langsam über 2–3 Min. i.v. Wiederholung einmal möglich – Rubin-Manöver: Beckenhochlagerung und Versuch, durch suprasymphysären Druck von außen die Schultern zu rotieren. Vorsicht wegen Gefahr der Klavikulafraktur! – Relaxierung durch Vollnarkose – Innere Rotation der vorderen Schultern in den schrägen bzw. queren Durchmesser: Beckenhochlagerung, Eingehen mit 2 Fingern der rechten (I. SL) bzw. der linken Hand (II. SL) am kindlichen Rücken. Druck auf die vordere Skapula, um die Schulterbreite in den queren Durchmesser zu bringen. Eine Hilfsperson unterstützt die Rotation von außen (⊡ Abb. 6.28). – Entwicklung des hinteren Armes: Eingehen auf der Bauchseite des Kindes mit der rechten (II. SL) bzw. der linken Hand (I. SL). Der hintere Arm des Kindes wird an der Bauch- und Brustwand möglichst weit heruntergewischt, damit flektiert, und kann jetzt extrahiert werden. Die Entwicklung des Armes mit der hinteren Schulter erfolgt über die Kreuzbeinhöhle, dadurch Verminderung der Schulterbreite, so dass Entwicklung der vorderen Schulter möglich wird (⊡ Abb. 6.29, 6.30). – Falls kein Erfolg, erneuter Versuch, die vordere Schulter von außen in den queren Durchmesser zu rotieren – Zavanelli-Manöver als Ultima ratio: Der schon geborene Kopf wird unter i. v. -Tokolyse und extremer Beckenhochlagerung in den Geburtskanal gedrängt und das Kind anschließend durch Sectio caesarea entwickelt

160

Kapitel 6 · Gynäkologisch-geburtshilfliche Techniken

▬ Tiefe Schulterdystokie:

6

– Geburtshelfer (Fach-/Oberarzt), Anästhesist und Pädiater über Notruf verständigen – Erweiterung der Episiotomie nach lateral – Überstrecken nach dorsal und rasches Beugen nach abdominal der aus den Beinhaltern herausgenommenen Beine in den Hüftgelenken durch Hilfsperson. Manöver kann mehrfach wiederholt werden – Relaxierung durch Vollnarkose – Die Schultern werden mit der eingeführten Hand in den geraden Durchmesser gebracht, sodann Zug am kindlichen Kopf durch Druck auf den Fundus uteri unterstützen

2

1

⊡ Abb. 6.27. McRoberts-Manöver: Durch Hilfsperson Beine in der Hüfte nach dorsal überstrecken (1), danach rasches Beugen in den Hüftgelenken (2)

6.10 · Schulterdystokie

161

⊡ Abb. 6.28. Innere Rotation der vorderen Schulter bei hoher Schulterdystokie

⊡ Abb. 6.29. Flexion des hinteren Armes bei hoher Schulterdystokie

6

162

Kapitel 6 · Gynäkologisch-geburtshilfliche Techniken

6

⊡ Abb. 6.30. Extraktion des hinteren Armes bei hoher Schulterdystokie

! Genaueste Dokumentation, insbesondere bei hoher Schulterdystokie!

Dokumentation ▬ Zeitpunkt der Diagnosestellung ▬ Zeitpunkt der Verständigung und des Eintreffens von Fach-/Oberarzt, Anästhesist und Pädiater ▬ Exakter Operationsbericht mit zeitlichen Angaben und geburtshilflichen Befunden und Maßnahmen

6.11

Tokolyse

Definition Hemmung der Wehentätigkeit durch Gabe von uterusrelaxierenden Mitteln. Man unterscheidet: ▬ Notfalltokolyse (Akuttokolyse) ▬ Tokolyse (Langzeittokolyse)

6.11 · Tokolyse

163

6

Indikation ▬ Notfalltokolyse: Intrauterine Asphyxie, drohende Uterusruptur, Nabelschnurvorfall, Überbrückung bis zur sekundären Sectio caesarea, hohe Schulterdystokie ▬ Tokolyse: Drohende Frühgeburt (24.–34. SSW), Wendungsoperation

Kontraindikation ▬ Absolute Kontraindikation: Herzvitium, Kardiomyopathie, Myokarditis, pulmonale Hypertonie, schwere Bronchitis, Pneumonie, Niereninsuffizienz, Ileussymptomatik, Glaukom, Amnioninfektionssyndrom, schwere Blutung bei Placenta praevia, schwere Hyperthyreose, Hyperkalzämie ▬ Relative Kontraindikation: Herzrhythmusstörung, Hypertonie, Hypotonie, Hypokaliämie, Diabetes mellitus, entzündliche Erkrankungen unterschiedlicher Genese, chronische Plazentainsuffizienz

Diagnostik und Überwachung – – – – – –

RR, Puls und Atemfrequenz EKG CTG Bilanzierung Ein- und Ausfuhr (Gewicht!) Körpertemperatur Labor: BB, GOT, GPT, LDH, Bilirubin, Elektrolyte (Kalium!), Harnstoff, Kreatinin, Gerinnungsstatus (Quick, PTT, PTZ, Thrombozyten)

Durchführung ▬ Notfalltokolyse: Fenoterol (Partusisten intrapartal) 25 µg (1 Amp.) mit 4 ml 0,9 % NaCl verdünnen und langsam über 2–3 Min. i. v., Wiederholung einmal möglich ▬ Tokolyse: Fenoterol (Partusisten) 2 mg (4 Amp.) und Magnesiumsulfat (Mg-5Sulfat Amp. 50 % entspricht 5 g/10 ml) 20 g (4 Amp.) auf 500 ml 0,9 % NaCl über Perfusor 15–45 ml/h (1–3 µg/Min. ) i. v., Dosierung nach Wirkung

Kapitel 6 · Gynäkologisch-geburtshilfliche Techniken

164

Nebenwirkungen ▬ ▬ ▬ ▬ ▬

Übelkeit, Schwindel, Kopfschmerz, Unruhe, Angstgefühl, Tremor Tachykardie, Extrasystolie Dyspnoe Oligurie (Gewicht!) Erhöhung der Leberwerte

! Lungenödem unter Tokolyse ist die gefährlichste Komplikation.

6

6.12

Anwendung von Prostaglandinen

Indikation (Notfallindikation) ▬ Schwere Uterusperforation ( Kap. 3.2) zur Reduktion der Blutung durch Uterustonisierung ▬ Abort mit starker Blutung ( Kap. 4.1) zur intra- und postoperativen Uterustonisierung ▬ Septischer Abort ( Kap. 4.1) zur Weheninduktion und postoperativen Uterustonisierung ▬ Blasenmole mit starker Blutung ( Kap. 4.3) zur intra- und postoperativen Uterustonisierung ▬ Intrauteriner Fruchttod ( Kap. 4.10) zur Zervixreifung und Weheninduktion ▬ Atonische Nachblutung ( Kap. 5.11) zum Sistieren der Blutung durch Uterustonisierung

Kontraindikation Prostaglandinallergie, Status asthmaticus, Glaukom, Thyreotoxikose, Colitis ulcerosa, Epilepsie

Therapie ▬ Schwere Uterusperforation: Sulproston (Nalador-500) 500 µg (1 Amp.) auf 250 ml 0,9 % NaCl über Perfusor 120–500 ml/h (5–17 µg/Min. ) i. v. ▬ Abort mit starker Blutung: Sulproston (Nalador-500) 500 µg (1 Amp.) auf 250 ml 0,9 % NaCl über Perfusor 50–500 ml/h (2–17 µg/Min.) i. v. intrabzw. postoperativ, Dosierung nach Wirkung (max. 1500 µg/24 h) ▬ Septischer Abort: Sulproston (Nalador-500) 500 µg (1 Amp.) auf 250 ml 0,9 % NaCl über Perfusor 50–250 ml/h (2–8 µg/Min. ) i. v.

6.13 · Lokalanästhesie des Dammes

165

6

▬ Blasenmole mit starker Blutung: Sulproston (Nalador-500) 500 µg (1 Amp.) auf 250 ml 0,9 % NaCl über Perfusor 50–250 ml/h (2–8 µg/Min.) i. v. intrabzw. postoperativ, Dosierung nach Wirkung ▬ Intrauteriner Fruchttod: – Zervixreifung: Gemeprost (Cergem) 1 mg Vaginaltablette alle 3–6 h (max. 5 mg/24 h) – Weheninduktion: 6–8 h nach Gemeprost (Cergem) Gabe von Sulproston (Nalador-500) 500 µg (1 Amp.) auf 250 ml 0,9 % NaCl über Perfusor 50–250 ml/h (2–8 µg/Min.) i. v. ▬ Atonische Nachblutung: – Sulproston (Nalador-500) 500 µg (1 Amp.) auf 250 ml 0,9 % NaCl über Perfusor 250–500 ml/h (8–17 µg/Min.) i. v., kurzfristige Steigerung bis auf 1000 ml/h (34 µg/Min.) möglich, danach Dosierung nach Wirkung (max. 1500 µg/24 h) – Intrakavitäre PG-Tamponade: Dinoprost (Minprostin) 5 mg (1 Amp.) 19 ml 0,9 % NaCl verdünnen und damit getränkte Tamponade in des Uteruskavum einbringen (max. 10 mg PGF2α)

Nebenwirkungen Übelkeit, Benommenheit, Ober- und Mittelbauchspasmen, Bronchospasmus, pulmonale Hypertonie, Bradykardie, Kreislaufkollaps, sehr selten anaphylaktische Reaktion

6.13

Lokalanästhesie des Dammes

Indikation Episiotomie, kleiner Labien-, Scheiden- und Dammriss.

Technik ▬ Material: Injektionskanüle 20–22 G, 10-ml-Spritze, 10 ml 1 %iges Lidocain, Desinfektionsspray, sterile Handschuhe ▬ Durchführung: Der Damm wird von der hinteren Kommissur aus in Richtung der geplanten Episiotomie breitflächig infiltriert (⊡ Abb. 6.31)

Kapitel 6 · Gynäkologisch-geburtshilfliche Techniken

166

A

6

B

C

⊡ Abb. 6.31. Lokalanästhesie des Dammes. A Mediane Episiotomie. B Mediolaterale Episiotomie. C Laterale Episiotomie

6.14

Pudendusblockade

Definition Leitungsblockade des N. pudendus und seiner Endäste (Nn. rectales, Nn. perineales, Nn. labiales). Durch Anästhesie des unteren Scheidendrittels, der Vulva, des Perineums und mit Relaxation der Beckenbodenmuskulatur (M. levator ani) erfolgt eine Schmerzausschaltung in der späten Austreibungsphase.

Indikation Spontangeburt mit und ohne Episiotomie, Frühgeburt, BEL, vaginal-operative Entbindung, Versorgung von Scheiden-Damm-Riss

Technik ▬ Material: 10–20 cm lange Injektionskanüle mit Führungshülse (Iowa-Trompete), 20-ml-Spritze, 20 ml 1 %iges Lidocain, sterile Handschuhe ▬ Durchführung (⊡ Abb. 6.32): – Tasten der Spina ischiadica mit Zeige- und Mittelfinger – Transvaginales Einführen der Injektionskanüle über die Führungshülse

6.15 · Periduralanästhesie

167

6

Spina ischiadica N. pudendus

⊡ Abb. 6.32. Pudendusblockade

– Punktionsstelle liegt ca. 1 cm kaudal medial der Spina ischiadica – Durchstechen der Vaginalwand ca. 0,5 cm (Iowa-Trompete mit passender Injektionskanüle limitiert Einstichtiefe) – Aspirationsversuch – Injektion von jeweils 10 ml 1 %igem Lidocain auf linker und rechter Seite

6.15

Periduralanästhesie

Definition Regionalanästhesie durch Injektion eines Lokalanästhetikums in den Periduralraum des Lendenwirbelkanals, so dass die Rückenmarksegmente Th6– S3 blockiert werden können. Die Methode kann als Einzelinjektion (»single shot«) oder als Katheterperiduralanästhesie eingesetzt werden; sie dient der Schmerzausschaltung in der Eröffnungs- und Austreibungsperiode.

Indikation Starker Geburtsschmerz, Frühgeburt, BEL, Gemini, vaginal-operative Eingriffe (VE, Forzeps, instrumentelle Nachtastung), Sectio caesarea,

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Kapitel 6 · Gynäkologisch-geburtshilfliche Techniken

Zervixdystokie, Hypertonie, Asthma bronchiale, Diabetes mellitus, Präeklampsie, Plazentainsuffizienz

Kontraindikation Nabelschnurvorfall, vorzeitige Plazentalösung, drohende Uterusruptur, multiple Sklerose, diabetische Polyneuropathie, degenerative Rückenmarkerkrankung, Epilepsie, Sepsis, Gerinnungsstörung, schwere Hypotonie (RRsyst. < 80 mmHg), Volumenmangelschock

6

Diagnostik und Überwachung ▬ ▬ ▬ ▬

RR und Puls Bilanzierung Ein- und Ausfuhr, Diurese > 40 ml/h erforderlich CTG Labor: BB, Gerinnungsstatus (Quick, PTT, PTZ, Thrombozyten)

Technik ▬ Material: Tuohy-Nadel 18 G, Periduralkatheter, 2-ml-, 5-ml-, 10-ml-Spritzen, Drehkonnektor, 22-µ-Millpore-Bakterienfilter, Injektionskanülen 18–22 G, Tupfer, 0,125–0,5 %iges Bupivacain (Carbostesin), 1 %iges Mepivacain (Scandicain), Kompressen, steriles Abdecktuch, Verbandsmaterial, sterile Handschuhe, Desinfektionsspray. Notfallausrüstung mit Narkosegerät, Defibrillator, Intubationsset, Notfallmedikamenten ▬ Durchführung: – Venöser Zugang, großlumige periphere Verweilkanüle, Infusion von 500 ml kristalloider Infusions-Lsg. (Hypotensionsprophylaxe!) – Patientin in Linksseitenlage oder aufsitzend im Kreißbett, in beiden Positionen soll Rücken stark nach vorn gekrümmt sein (»Katzenbuckel«) – Großflächige Desinfektion des Rückens und der Punktionsstelle – Punktionsstelle zwischen L2/3 oder L3/4 (Verbindungslinie der beiden Beckenkämme) – Lokalanästhesie des Punktionsweges mit 5 ml 1 %igem Mepivacain, fächerförmige Infiltration zwischen den Dornfortsätzen bis zu einer Tiefe von 2–3 cm – Punktion mit Tuohy-Nadel (Schliff der Kanüle zeigt nach lateral), auf die eine mit 0,9 % NaCl gefüllte 5-ml-Spritze aufgesetzt ist. Die Iden-

169

6.15 · Periduralanästhesie

– – – – –

6

tifikation des Periduralraumes erfolgt durch abruptes Nachlassen des Punktionswiderstandes (Widerstandsverlustmethode). Nach Punktion des Periduralraumes wird der Kanülenschliff nach kranial gedreht (⊡ Abb. 6.33) Einführen des Periduralkatheters max. 4 cm in den Periduralraum Durchspülen des Katheters mit 0,9 % NaCl und Aspirationsversuch (Blut, Liquor?) Zwischenschalten des Bakterienfilters an Periduralkatheter Testdosis: Injektion von 2 ml 0,25 % Bupivacain Nach 5 Min. Injektion von 10 ml 0,25 % Bupivacain zur Schmerzbekämpfung unter der Geburt, Wirkungsdauer 2–3 h

Rückenmark

Dornfortsätze der Lendenwirbel Tuohy-Nadel

Periduralraum Liquorraum harte Rückenmarkshaut

Periduralkatheter schmerzleitende Nervenfasern

⊡ Abb. 6.33. Periduralanästhesie

170

Kapitel 6 · Gynäkologisch-geburtshilfliche Techniken

– Nachinjektion (»Nachspritzen«): 8–10 ml 0,125- bis 0,25 %iges Bupivacain in Seitenlage. Die Zeitintervalle zwischen den Nachinjektionen werden mit höherer Konzentration des Lokalanästhetikums länger – Perineale Analgesie für die Austreibungsperiode oder bei vaginal-operativen Eingriffen (»Aufspritzen«, »Schlussdosis«): 8–10 ml 0,25- bis 0,5 %iges Bupivacain in sitzender oder halbsitzender Position

Komplikation

6

▬ Häufigste Komplikation: Abfall des RRsyst. < 100 mmHg! ▬ Intravasale Injektion: Herz-Kreislauf-Insuffizienz, zerebraler Krampfanfall, bei Testdosis mäßige Symptomatik ▬ Subarachnoidale Injektion: totale Spinalanästhesie mit Atemlähmung, bei Testdosis mäßige Ateminsuffizienz

7

Notfallversorgung des Neugeborenen 7.1

Postpartale Asphyxie

– 173

7.2 7.2.1 7.2.2 7.2.3 7.2.4

Kardiopulmonale Reanimation – 176 Intubation und Beatmung – 176 Extrathorakale Herzmassage – 178 Medikamente zur Reanimation – 179 Nabelvenenkatheter – 179

7.3

Indikationen zur Intensivversorgung von Neugeborenen – 182

Kapitel 7 · Notfallversorgung des Neugeborenen

172

! Der Geburtshelfer ist primär für die Versorgung des Neugeborenen im

Kreißsaal verantwortlich. Im Einzelfall muss er die Verantwortung an Neonatologen oder Anästhesisten übertragen. Der Zustand des Neugeborenen wird nach dem Apgar-Schema (⊡ Tabelle 7.1) und dem pH-Wert in der Nabelarterie (⊡ Tabelle 7.2) beurteilt. ⊡ Tabelle 7.1. Zustandsbeurteilung nach Apgar Apgar-Schema

7

Punkte

0

1

2

Aussehen

Blass, blau

Stamm rosig, Extremitäten blau

Rosig

Puls

Keiner

< 100/Min.

> 100/Min.

Grimmassieren beim Absaugen

Keines

Verziehen des Gesichtes

Schreien

Aktivität

Keine Spontanbewegung

Geringe Flexion der Extremitäten

Aktive Bewegungen

Respiration

Keine

Langsam, unregelmäßig

Kräftiges Schreien

Bewertung 9–10 Punkte: optimal lebensfrisch 7–8 Punkte: normal lebensfrisch

5–6 Punkte: leichter Depressionszustand 3–4 Punkte: mittelgradiger Depressionszustand 0–2 Punkte: schwerer Depressionszustand

⊡ Tabelle 7.2. pH-Werte in der Nabelarterie und Aziditätsstatus nach Saling Umbilikalarterien-pH

Aziditätsstatus

Bewertung

≥ 7,35 7,30–7,34

10 9

Optimale Azidität

7,25–7,29 7,20–7,24

9 7

Noch normale Azidität

7,15–7,19 7,10–7,14

6 5

Leichte Azidose

7,05–7,09 7,00–7,04

4 3

Mittelgradige Azidose

6,90–6,99 6,80–6,89 < 6,80

2 1 0

Schwere Azidose

7.1 · Postpartale Asphyxie

7.1

173

7

Postpartale Asphyxie

Definition Depression oder Nichteintreten der Vitalfunktionen infolge kardiopulmonaler Insuffizienz. Präpartal durch chronische Plazentainsuffizienz und/oder unter der Geburt durch akute intrauterine Asphyxie (
Kap. 5.9) bedingt. Angeborene Fehlbildungen des Kindes können ebenfalls eine ätiologische Bedeutung haben. Man unterscheidet Neugeborene mit: ▬ Risiko: – Kindlich-plazentare Risikofaktoren: Frühgeburt, Mehrlingsgeburt, BEL, Geburtstrauma, vaginal-operative Entbindung, vorzeitige Plazentalösung, sekundäre Sectio caesarea, protrahierte Geburt, echte Übertragung, Nabelschnurvorfall, intrauterine Wachstumsretardierung – Mütterliche Risikofaktoren: Diabetes mellitus, Präeklampsie, HELLPSyndrom, Nikotin-, Alkohol-, Drogenabusus, Amnioninfektionssyndrom, Uterusruptur, Unfalltrauma ▬ Leichte (»blaue«) Asphyxie: – Apgar-Wert 4–6 nach 1 Min. – pH-Wert in der Nabelschnurarterie 7,00–7,20 ▬ Schwere (»weiße«) Asphyxie: – Apgar-Wert 0–3 nach 1 Min. – pH-Wert in der Nabelschnurarterie < 7,00

Vorbedingungen ▬ Geräte und Instrumente der Reanimationseinheit: – Fahrbare Wärmeeinheit mit Absaugpumpe und Beatmungsgerät – Laryngoskop (Foregger) mit geradem Spatel (Miller) – Magill-Zange für Säuglinge – Endotrachealtubi (Charr 10, 12, 14, 16 mit gefärbter Spitze und Zentimetereinteilung) – Absaugkatheter (Charr 4–12) – Kinderbeatmungsbeutel (Cardiff, Laerdal, Ambu) mit PEEP-Ventil – Beatmungsmasken für Neugeborene (Ambu, Laerdal, Bennet, Größe 00 und 0/1) – 1- bis 10-ml-Spritzen

174

7

Kapitel 7 · Notfallversorgung des Neugeborenen

– Teflon-Injektionskanülen G 22–24 – Umbilikalgefäßkatheter (Charr 2,5, 3,5, 5, 8 mit Zentimetereinteilung und Röntgenfaden) – Steriles Nabelgefäßkatheterset (Knopfsonden, kleine Klemmen, anatomische und chirurgische Pinzette, große runde Schere, Skalpell, Lochtuch, Nahtmaterial 3/0 atraumatisch, Tupfer, Kompressen) – Cutasept F, Octenisept – Steriles Verbandsmaterial – 2 weiche, trockene und angewärmte Tücher – Nabelklemmen – Sterile Handschuhe – Stoppuhr ▬ Medikamente der Reanimationseinheit: – 100 ml Glucose 5, 10, 20 %-Lsg. – 100 ml Biseko-Lsg. – 100 ml NaCl 0,9 %-Lsg. – 100 ml Aqua ad iniectabilia – 20 ml NaHCO3 8,4 %-Lsg. – Adrenalin (Suprarenin 1:1000) Amp. – Vitamin K (Konakion) 1 mg Amp. – Naloxon (Narcanti Neonatal) 0,04 mg Amp. – Diazepam (Diazepam-Lipuro) 10 mg Amp. – Kalziumglukonat (Calcium-Sandoz 10 %) 10 ml Amp. ▬ Pädiater/Neonatologe im Kreißsaal primär zur Geburt: – Sectio caesarea – Vaginal-operative Entbindung – Vaginale BEL – Schulterdystokie – Fetale Azidose (MBU pH < 7,20) – Nabelschnurvorfall – Amnioninfektionssyndrom – Intrauterine Wachstumsretardierung (< 2000 g) – Frühgeburt – V. a. Fehlbildungen – Diabetes mellitus – M. haemolyticus fetalis – Mekoniumhaltiges Fruchtwasser

7.1 · Postpartale Asphyxie

175

7

▬ Pädiater/Neonatologe im Kreißsaal sekundär bei postpartalen Störungen: – Apgar < 6 nach 1 Min., pH NA < 7,15 – V. a. Atemnotsyndrom – Tachypnoe (AF > 60/Min.) – Zyanose – Apnoische Phasen – Klägliches, schwaches Schreien – Stöhnen und Knorksen – V. a. Sepsis oder Infektion ! Sofortmaßnahmen werden durch Klinik, Apgar-Score und pH NA-Wert

indiziert. Sofortmaßnahmen

▬ Leichte Asphyxie: – Freimachen der Atemwege: Rückenlagerung mit leicht überstrecktem Kopf, Mund und Rachen absaugen (Charr 10), Sondierung und Absaugung der Nase (Charr 5 oder 6) – Abreiben mit Tuch, Beklopfen der Fußsohlen – Wärmezufuhr: abtrocknen, vorgewärmte Tücher, Wärmestrahler, Wärmeschutzfolie – Sauerstoff mittels Maske über Gesicht leiten – Maskenbeatmung mit Atembeutel: Bei anhaltender Depression des Neugeborenen und fehlender Spontanatmung erfolgen zunächst Sauerstoffzufuhr über Maske (3–6 l/Min.) und 2–3 vorsichtige Beutelstöße als »Entfaltungsbeatmung«. Sodann Überdruck von 25–30 cm H2O ausüben; Atembeutel muss ein Sicherheitsventil haben, welches Beatmungsdruck auf < 30 cm H2O begrenzt! Zwischendurch nochmals Magen absaugen! – Wird Neugeborenes nicht in 1–2 Min. rosig und erfolgt keine Spontanatmung: Kardiopulmonale Reanimation beginnen ( Kap. 7.2) ▬ Schwere Asphyxie: kardiopulmonale Reanimation sofort beginnen ( Kap. 7.2.) ! Bei V. a. Mekoniumaspiration (Cave: erbsbreiartiges Fruchtwasser!)

Atmung nicht stimulieren, vor 1. Atemzug Nase und Rachenraum absaugen! Sofort Laryngoskopie, wenn Mekonium im Larynx, direkte Intubation und endotracheale Absaugung ( Kap. 7.2.1). Keine Maskenbeatmung!

176

Kapitel 7 · Notfallversorgung des Neugeborenen

7.2

Kardiopulmonale Reanimation

Indikation Schwere Asphyxie, schwere Bradykardie (HF < 60/Min.), Asystolie ! Die ersten 5 Lebensminuten sind für das Neugeborene entscheidend.

7.2.1 Intubation und Beatmung

Intubationsmethoden

7

▬ Orotracheale Intubation: Üblicherweise durchgeführt von Geburtshelfern oder Anästhesisten. Für weniger Geübte der sichere Zugang ▬ Nasotracheale Intubation: Üblicherweise durchgeführt von Neonatologen. Sicherer Tubussitz ist selbst bei Transport gewährleistet

Durchführung ▬ Orotracheale Intubation (⊡ Abb. 7.1): – Neugeborenes in Rückenlage, Schultern durch untergeschobenes Tuch leicht erhöht, Kopf in Mittelstellung oder mit geringer Deflektion – Mund, Rachen und Magen kurz absaugen – Kind mit Maske kurz voroxygenieren – Laryngoskop mit Daumen, Zeige- und Mittelfinger der linken Hand fassen. Der 4. und 5. Finger dieser Hand liegen am Kinn bzw. drücken auf das Zungenbein des Kindes – Laryngoskopspatel über rechten Mundwinkel einführen, Zunge nach links drängen. Vorsicht, hierbei Zahnleiste nicht verletzen! – Laryngoskopspatel vorsichtig vorschieben, so dass Epiglottis sichtbar wird – Epiglottis durch Zug parallel zum Laryngoskopgriff anheben, bis Stimmbänder sichtbar werden. Darstellung wird durch Druck auf das Zungenbein erleichtert – Nochmaliges Absaugen, falls Schleim und Mekonium die Sicht behindern – Mit der rechten Hand Endotrachealtubus entsprechender Größe (⊡ Tabelle 7.3) und mit aufgesetztem Adapter in den Kehlkopfeingang einführen

7

177

7.2 · Kardiopulmonale Reanimation

⊡ Abb. 7.1. Technik der orotrachealen Intubation

⊡ Tabelle 7.3. Auswahl des richtigen Endotrachealtubus und Absaugkatheters Geburtsgewicht [g] < 750

SSW

Tubusgröße [mm]

Tubuslänge [cm]

Absaugkatheter [Charr]

< 26

2,0

7,0–7,5

4

750–1500

26–29

2,5

7,5–9,0

5

1500–3000

30–36

3,0

9,0–11,0

6

3,5

11,0–12,0

8

> 3000

> 36

178

7

Kapitel 7 · Notfallversorgung des Neugeborenen

– Daumen und Zeigefinger der rechten Hand halten den Tubus in seiner Position, vorsichtiges Entfernen des Laryngoskops – Anschluss an Sauerstoffzufuhr am besten durch Assistenz – Beatmungsdruck 15–30 cm H2O (Druck so hoch wählen, dass sich der Thorax anhebt und Auskultation Atemgeräusch ergibt), Beatmungsfrequenz 40–60/Min., Verhältnis von Inspirations- zu Exspirationszeit wie 1:2. Bei ungleicher Belüftung der Lungen liegt der Tubus wahrscheinlich in einem Hauptbronchus, dann Tubus leicht zurückziehen – Kontrolle der Beatmung: Thorax hebt sich seitengleich, bei Auskultation sind die Lungen beiderseits belüftet, Kind wird rosig, Anstieg der Herzfrequenz > 100/Min. – Tubus durch Heftpflasterstreifen fixieren – Intubation nicht gelungen: erneuter Intubationsversuch nach zwischenzeitlicher Maskenbeatmung ▬ Nasotracheale Intubation: – Lagerung entsprechend orotrachealer Intubation – Tubus anfeuchten oder mit Silikonspray versehen – Tubus über unteren Nasengang (am größten) vorschieben – Laryngoskop entsprechend orotrachealer Intubation einführen – Liegt der Tubus im Hypopharynx, wird seine Spitze mit der MagillZange gefasst und durch die Stimmritze in die Trachea vorgeschoben. – Weiter wie orotracheale Intubation (s. oben)

7.2.2 Extrathorakale Herzmassage

Durchführung ▬ Kompression der unteren Sternumhälfte um 2 cm mit beiden Daumen, während die Hände den Rücken umgreifen (⊡ Abb. 7.2) ▬ Frequenz 100–120 Min. entsprechend 2 Kompressionen/Sek.! ▬ Beatmungs-Herzmassage-Verhältnis 1:3, d.h. auf 5 Beatmungen kommen 15 Herzkompressionen ! Kriterium einer erfolgreichen Beatmung: Die Haut wird rosig.

7.2 · Kardiopulmonale Reanimation

179

7

⊡ Abb. 7.2. Extrathorakale Herzmassage und Beatmung des Neugeborenen

7.2.3 Medikamente zur Reanimation

Siehe ⊡ Tabelle 7.4.

7.2.4 Nabelvenenkatheter

Prinzip Einführung eines Katheters über Nabelvene und Ductus venosus Arantii bis in die untere Hohlvene. Bei der Notfallversorgung durch den Geburtshelfer sollte der Nabelvenenkatheter nicht bis in die V. cava inferior vorgeschoben werden, sondern peripherer verbleiben, um eine Fehlpositionierung im Pfortadergebiet zu vermeiden. Inkorrekte Lage des Nabelvenenkatheters im Pfortadergebiet kann Nekrosen und Thrombosen nach Applikation von Natriumbikarbonat zur Folge haben!

7

Medikament

Serumprotein-Lsg. (Biseko-Lsg. )

Glukose 10% (100 ml entsprechen 11 g)

Glukose 10% (100 ml entsprechen 11 g)

Adrenalin (Suprarenin 1 : 1000)

NaHCO3 8,4%

Naloxon (Narcanti Neonatal) (0,04 mg entsprechen 2 ml)

Vitamin K (Konakion)

Diazepam (Diazepam-Lipuro)

Indikation

Volumenmangelschock

Hypoglykämie

Fetopathia diabetica

Asystolie/Bradykardie (HF < 60/Min.)

Metabolische Azidose pH NA < 7,10, BE –20 mmol/l

Opiatabusus der Mutter, Atemdepression

Postasphyktische Kinder, Frühgeburten

Neugeborenenkrämpfe

1–2 mg/kg KG i. v., Wiederholung bis zum Sistieren der Krämpfe

0,2 mg i. m./s. c.

0,1 mg/kg KG i. v. alle 2–3 Min., Dosierung nach Wirkung

BE × kg KG × 0,3 ergibt ml NaHCO3 mit Glukose 5% (1:1) über Perfusor i. v.

Mit 9 ml 0,9% NaCl (1:10) verdünnen, 0,3 ml/kg KG endotracheal, 2- bis 3mal wiederholbar

5 ml/kg KG/h, max. 10 g/kg KG/24 h

3 ml/kg KG/h, max. 7 g/kg KG/24 h

Mit Glukose 10% (2:1) verdünnen, 5 ml/kg KG/h i. v.

Dosierung

⊡ Tabelle 7.4. Indikationen für wichtige Medikamente zur Reanimation des Neugeborenen

180 Kapitel 7 · Notfallversorgung des Neugeborenen

7.2 · Kardiopulmonale Reanimation

181

7

Indikation Postpartale Asphyxie, Volumenmangelschock, kardiopulmonale Reanimation, Frühgeborene < 1500 g, Fetopathia diabetica

Durchführung ▬ Nabelschnurstumpf mit Klemme oder Pinzette anheben ▬ Desinfektion des Nabelschnurstumpfes und des umliegenden Abdomens, Abdecken mit Lochtuch ▬ Nabelschnurstumpf etwa 1 cm oberhalb der Abdominalwand glatt durchtrennen ▬ Nochmalige Desinfektion des Operationsgebietes ▬ Aufsuchen der Nabelvene: Nabelschnurstumpf mit 2 Pinzetten entfalten; die Nabelvene ist das Gefäß mit dem größten Lumen, relativ dünnwandig, im kranialen Bereich der Nabelschnur (zwischen 11 und 2 Uhr) gelegen ▬ Nabelvene sondieren, Thromben mittels Pinzette entfernen, Nabelschnurstumpf mit Pinzette leicht nach kaudal ziehen, Darstellung des Venenverlaufs mittels Knopfsonde unter nach kranial gerichteten Einführwinkel von ca. 60° ▬ Unter Beibehaltung des Zuges an der Nabelschnur Einführung des mit 0,9 % NaCl gefüllten Nabelvenenkatheters (Charr 5–8), bis unter leichter Aspiration Blut gewonnen werden kann. Korrekte Katheterlage 1 cm oberhalb des Zwerchfells, Einführlänge abhängig vom Kindsgewicht (⊡ Tabelle 7.5)

⊡ Tabelle 7.5. Einführlängen von Nabelvenenkathetern entsprechend Kindsgewicht Gewichtsklasse [g] < 1000

Einführlänge [cm] 6

1000–1500

7

1500–2000

8

2000–2500

9

> 2500

10–12

182

Kapitel 7 · Notfallversorgung des Neugeborenen

Komplikationen Fehllage im Pfortadergebiet, Thrombenbildung, Infektion, Perforation ins Leberparenchym, portale Hypertension

7.3

7

▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬

Indikationen zur Intensivversorgung von Neugeborenen Kinder nach Reanimation wegen schwerer Asphyxie Atemnotsyndrom Anämie (Hkt < 40 %) Fetopathia diabetica Infektionsverdacht (Fieber > 37,5 °C), Sepsis Frühgeburtlichkeit Untergewicht < 2000 g Apnoe Krampfneigung oder Krämpfe Missbildungen Kinder rauschgiftsüchtiger Mütter Protrahierte Azidose (pH < 7,25 bis 2 h postpartal) Protrahierte Unterkühlung (< 36 °C) Protrahierte Zyanose Persistierende Hypoglykämie

8

Notfallmedikamente des Frauenarztes

Betamethason

Piritramid

Pethidin

Theophyllin

Celestan solubile 4 mg

Dipidolor

Dolantin 50

Euphylong i.v. 200

▼

1 Amp. (10 ml) langsam i.v.

Tetanischer Anfall

Kalziumglukonat

Calcium Sandoz 10%

Status asthmaticus

Starker Schmerz

Starker Schmerz

Lungenreifeförderung bei drohender Frühgeburt

1 Amp. (20 mg) langsam i.v.

Koliken im Magen-, Darm-, Gallen-, Harnwegsbereich

Butylscopolamin

Buscopan

1 Amp. (200 mg) sehr langsam i.v.

1 Amp. (50 mg) langsam i.v.

½-1 Amp. (7,5–15 mg) i.v., Wiederholung nach 6 h

3 Amp. (12 mg) i.m., wenn möglich Wiederholung in 24 h

Tachykardie, Unruhe, Übelkeit, Blutdruck ↓

Atemdepression! Bradykardie, Bronchospasmus, Übelkeit, Hypotonie, Cave: Hirndruck

Atemdepression! Bradykardie, Übelkeit, Hypotonie

Übelkeit, Erbrechen, Blutzucker ↑

Wärmegefühl, Übelkeit, Blutdruck ↓, Herzrhythmusstörung

Tachykardie, Glaukomanfall, Wärmestau, Miktionsstörung

Tachykardie, Glaukomanfall, Wärmestau, Miktionsstörung

0,5–1mg i.v.

Bradykardie, Koliken im Magen-, Darm-, Gallen-, Harnwegsbereich

Atropin

Atropinum sulfuricum 0,25mg/0,5 mg/-1 mg/-2 mg

Magen-Darm-Blutung, Bronchospasmus

1 Fl. (0,5 g) i.v.

Myokardinfarkt, postoperativer Schmerz, Thrombophlebitis

Acetylsalizylsäure

Nebenwirkung

Dosierung

Aspisol

Indikation

Wirkstoff

8

Handelsname

⊡ Tabelle 8.1. Wichtigste Notfallmedikamente des Frauenarztes

184 Kapitel 8 · Notfallmedikamente des Frauenarztes

Kopfschmerzen, Blutdruck ↑↓, Tachykardie, Krampfanfälle

Eklampsie: 1 Amp. = 5 g/10 ml, 1 g/h i.v. über Perfusor Tokolyse: 4 Amp. = 20 g auf 500 ml 0,9% NaCl, davon 15–45 ml/h i.v. über Perfusor ½ Amp. (0,1 mg) langsam i.v.

Frühgeburtsbestrebungen, Eklampsie

Furosemid

Phenobarbital

Magnesiumsulfat

Methylergometrin

Lasix 20

Luminal

Mg 5-Sulfat Amp. 50%

Methergin

Blutung nach Abort, postpartale Blutung, Uterusperforation, Plazentaretention

Herzinsuffizienz, Lungenödem, Oligurie, eklamptischer Anfall, Hypertonie

Starker Schmerz

Blutdruck ↓, Elektrolytverlust Cave: Hypokaliämie

1 Amp. (20 mg) i.v., Wiederholung nach Wirkung

Kollapsneigung

Atemdepression! Blutdruck ↑, Herzfrequenz ↑; Pulmonalarteriendruck ↑ Cave: Herzinfarkt

1 Amp. (30 mg) i.v.

185

▼

Mg-Überdosierung! Cave: Atemstillstand

1 Amp. (200 mg) langsam i.v.

Epilepsie, Status epilepticus

Pentazocin

Blutdruck ↓, Atemdepression

1 Amp. (10 mg) langsam i.v., Wiederholung nach Wirkung

Fortral

Psychische Erregungszustände, Krampfanfälle, Sedierung bei Notfall

Diazepam

Nebenwirkung

Dosierung

Faustan

Indikation

Wirkstoff

Handelsname

⊡ Tabelle 8.1. Fortsetzung

Kapitel 8 · Notfallmedikamente

8

Hypotonie, Kollaps, Kopfschmerz

1 Sprühstoß = 0,4 mg Glyceroltrinitrat, 1–3 Spraygaben im Abstand von 30 Sek.

Myokardinfarkt, Angina pectoris, Lungenödem, hypertensive Krise

Glyceroltrinitrat

Metamizol

Fenoterol

NitrolingualPumpspray

Novalgin

Partusistenintrapartal

▼

Flush, Kopfschmerzen, Tachykardie, Angina pectoris, Hypotonie, Cave: Intrauterine Asphyxie

¼-½ Amp.(6,25–12,5 mg) langsam i.v. oder 2 Amp. (50 mg) auf 500 ml 0,9% NaCl, zunächst 20 ml/h i.v. über Perfusor

Hypertonie, Präeklampsie, Eklampsie

Dihydralazin

Notfalltokolyse

Starker Schmerz, Nieren-, Gallenkoliken, Fieber

1 Amp. (25 µg) auf 4 ml 0,9% NaCl, dann langsam i.v.

½-1 Amp. (0,5–1 g) langsam i.v.

Übelkeit, Schwindel, Kopfschmerz, Tremor, Tachykardie, Extrasystolie, Dyspnoe, Lungenödem

Blutdruck ↓, Agranulozytose, allergische Reaktion

Spasmen im Ober- und Mittelbauch, Bronchospasmus, Bradykardie, Blutdruck ↓, Lungenödem

1 Amp. (500 µg) auf 250 ml 0,9% NaCl, davon 120-500 ml/h i.v. über Perfusor

Nepresol-Inject

Aborteinleitung, atonische Nachblutung, Uterusperforation

Sulproston

Nalador-500

Flush, Schüttelfrost, Brechreiz, Krampfanfälle, Broncho-, Laryngospasmus, Blutdruck ↑, Kollaps

Intrakavitäre PG-Tamponade: 1 Amp. (5 mg) auf 19 ml 0,9% NaCl, damit Tamponade tränken

Atonische Nachblutung

Dinoprost

Minprostin F2α

Nebenwirkung

Indikation

Wirkstoff

Dosierung

8

Handelsname

⊡ Tabelle 8.1. Fortsetzung

186 Kapitel 8 · Notfallmedikamente des Frauenarztes

Allergische Reaktion Mittelstarker bis starker Schmerz

Triflupromazin

Adrenalin

Oxytocin

Clemastin

Tramadol

Methylprednisolon

Psyquil

Suprarenin

Syntocinon -10 IE

Tavegil

Tramal

Urbason solubile forte 250–1000 mg

Tachykardie, Extrasystolie, Kammerflimmern, Hypertonie, Angina pectoris, Tremor

1 Amp. (1 mg = 1 ml) auf 9 ml 0,9% NaCl, davon 5–10 ml. i.v. oder 3 ml auf 7 ml 0,9% NaCl, davon 10 ml endotracheal

250–1000 mg langsam i.v.

1 Amp. (50 mg) langsam i.v.

1 Amp. (2 mg) langsam i.v.

Schwindel, Kopfschmerz, Erbrechen

Schwitzen, Sedierung, Übelkeit

Sedierung, Tachykardie, Schwindel, Mundtrockenheit

Übelkeit, Erbrechen, Herzrhythmusstörung, Hypotonie, pektanginöse Beschwerden

Blutdruck ↓, Harnverhalt, allergische Reaktion

½-1 Amp. (5–10 mg) langsam i.v.

Atonische Nachblutung: 2–5 Amp. (20–50 IE) auf 500 ml 0,9% NaCl als Schnellinfusion i.v.

Unwohlsein, Hypotonie, Urtikaria, anaphylaktischer Schock

Nebenwirkung

1 Fl. (1000 mg) innerhalb von 15 Min. i.v.

Dosierung

187

Anaphylaktischer Schock, Status asthmaticus, Hirnödem

Weheninduktion, atonische Nachblutung

Reanimation, Status asthmaticus, anaphylaktischer Schock, kardiogener Schock

Angst- und Erregungszustände, akute Psychosen, starkes Erbrechen

Mäßig starker Schmerz, Fieber

Paracetamol

Perfalgan 10 mg/ml Infusionslsg.

Indikation

Wirkstoff

Handelsname

⊡ Tabelle 8.1. Fortsetzung

Kapitel 8 · Notfallmedikamente

8

Literatur

190

Literatur

Ahnefeld FW, Dick W, Kilian J, Schuster HP (1990) Notfallmedizin, 2. Aufl., Springer, Berlin Heidelberg New York Beck L, Bender HG (1996) Intra- und postoperative Komplikationen in der Gynäkologie und Geburtshilfe. 2. Aufl. Thieme, Stuttgart, New York Bundesärztekammer (2004) Reanimations-Empfehlungen für die Wiederbelebung. Dtsch. Ärzte-Verlag, Köln Diedrich K (2000) Gynäkologie und Geburtshilfe. Springer, Berlin, Heidelberg, New York Doeffinger J, Jesch F (2002) Intensivmedizinisches Notizbuch. 4. Aufl. Wissenschaftliche Verlagsabteilung, Deutsche Abbot, Wiesbaden Goerke K, Steller J, Valet A (2003) Klinikleitfaden Gynäkologie Geburtshilfe. 6. Aufl. Fischer, Ulm, Stuttgart, Jena, Lübeck Heller L (1974) Notfälle in Gynäkologie und Geburtshilfe. 2. Aufl. Thieme, Stuttgart, New York Martius H (1978) Geburtshilfliche Operationen. 12. Aufl. Thieme, Stuttgart, New York Pfleiderer A, Breckwoldt M, Martius G (2001) Gynäkologie und Geburtshilfe. 4. Aufl. Thieme, Stuttgart, New York Pschyrembel W, Dudenhausen JW (2001) Praktische Geburtshilfe. 19. Aufl. de Gruyter, Berlin, New York Pschyrembel W, Strauss G, Petri E (1990) Praktische Gynäkologie, 5. Aufl. de Gruyter, Berlin, New York Rath W, Heilmann L (1999) Gerinnungsstörungen in Gynäkologie und Geburtshilfe. Thieme, Stuttgart, New York Sefrin P (1998) Notfalltherapie im Rettungsdienst. 6. Aufl. Urban & Schwarzenberg, München, Wien, Baltimore Sirtl C, Jesch F (2001) Anästhesiologisches Notizbuch, 5. Aufl. Wissenschaftliche Verlagsabteilung, Deutsche Abbot, Wiesbaden

Stichwortverzeichnis

Stichwortverzeichnis

192

Die fett gedruckten Zahlen verweisen auf die Hauptfundstellen

A A. femoralis 39, 40 A. radialis 39, 40 α-Amylase 3, 9, 11, 18, 21 ABCDE-Regel 28 Abdomen, akutes 19, 22, 48, 55, 58, 60, 71, 82 Abdominalschmerz 14, 20, 22, 23, 56, 58, 59, 62–64 Abort 2, 25, 62, 68–70, 72, 74, 87, 164 – septischer 6, 68–70, 74, 164 – Blutung 68, 70, 164 Abortfasszange 48 Abrasio 48, 70, 74 Abszess – Bartholin- 65, 71 – Douglas- 63, 65, 132 – paranephritischer 20 – perityphlitischer 62 – Tuboovarial- 63, 65 Abwehrspannung, Bauchdecke 20, 22, 46, 48, 56, 57, 59, 62, 68, 71, 112 Aceton-Obst-Geruch 12, 14 Acetylsalizylsäure 8, 184 Acylaminopenicillin 8, 85 Adipositas permagna 105, 158 Adnexe – Stieldrehung 19, 22, 57 – Tumore 63

Adnexitis 6, 55, 62, 69, 70 – akute 62, 63, 72 – chronische 63 Adnextumore, entzündliche 63 Adrenalin 9, 32, 34, 35, 36, 174, 180, 184 Afterloading, Blutung 47 Akutes Abdomen 19, 22, 48, 55, 58, 60, 71, 82 Akuttokolyse (s. Notfalltokolyse) Akzeleration, CTG 114, 115, 116 Alkohol 12, 13, 53, 54, 76, 88, 129, 173 Allergenlösung 8 Amenorrhoe 68, 71, 73 Amnioninfektionssyndrom 6, 83, 88, 101, 114, 163, 173, 174 Aminoglykosid 8, 16 Amintest 63, 85 Amiodaron 34 Amnioninfusion (s. Fruchtwasserembolie) Amnioskopie (s. Mikroblutuntersuchung) Amniotomie (s. Blasensprengung) Amniozentese 85 Analgesie 6, 10, 11, 21, 24, 47, 50, 51, 52, 58, 60, 70, 77, 78, 88, 126, 127, 136, 138, 170, 184–187 Anasarka 59 Anaerobier 62, 65, 84 Anaphylaktischer Schock 2, 8, 9, 17 Aneurysma – Aorta 19 – dissecans 12 Anfallsleiden 12, 14–16, 78–81 Anisokorie 12

193

Stichwortverzeichnis

Antibiotika 8, 21, 62, 65, 70, 85 Anti-D-Prophylaxe 70, 73, 87, 109 Antihistaminika 9, 187 Antihypertensiva 80, 81, 186 Antikonvulsiva 15, 79, 80, 185 Antiphlogistika 16, 24, 65 Antithrombin (AT) III 3, 7, 9, 11, 17, 56, 58, 59, 61, 69, 77, 78, 80, 82, 84, 88, 113, 119, 122, 125 Anurie 17, 18, 60, 68 Anxiolyse 10, 11, 47, 51, 127, 185 Aortenkompression 25, 122, 123 Apgar-Wert 172, 173 Apnoe 8, 28–31, 79, 80, 86, 127, 170, 175, 176, 183 Apoplex 12, 13, 82 Appendizitis 19, 22, 62, 63, 64, 72, 85 Aprotinin 5 Armlösung – klassische 151, 153, 154, 156 Armvorfall 106, 107, 110, 111 – Lagerung 111 – Repositionsversuch 111 Arterie, Punktion 39 Asphyxie – intrauterine 82, 85, 89, 106, 113, 114, 115, 116, 117, 133, 135, 142, 149, 163, 173 – postpartale 173, 181 Aspiration 13, 15, 42, 43, 79, 132, 181 Asystolie 33, 35, 176 Aszitespunktion 41, 60 Atemdepression 6, 10, 15, 79, 89, 184, 185 Atemfrequenz 3, 9, 10, 13, 17, 21, 49, 56, 58, 61, 68, 69, 77, 80, 82, 84, 88, 96, 163

A–B

Atemnotsyndrom 76, 96, 175, 182, 187 Atemspende 28 Atemstillstand 8, 28, 79, 80, 86, 127, 170, 175 Atmung – Cheyne-Stokes- 12 – Kussmaul- 13, 14 – Schnapp- 28 Atonieprophylaxe 101 Atonische Nachblutung 2, 25, 95, 98, 119, 121, 122, 125, 126, 164, 165 Atropin 36, 77, 184 Augenflimmern 79, 81, 83 Augenhintergrundkontrolle 80, 82 Äußere Wendung 108 Autotransfusion 3, 7, 9, 25, 32, 46, 50, 51, 56, 61, 69, 75, 77 Azidose 6, 7, 18, 32, 33, 97, 113, 134, 172, 174, 182 – Fetus 134 – Neugeborenes 172

B β-HCG 59, 63, 72–74 Bacteroides fragilis 84 Bandbreite, CTG 115, 116 Bandl-Furche 112 Bartholin-Abszess 65 Basalfrequenz, CTG 114, 115 Bauchaortenaneurysma 19 Bauchtrauma 19, 86 Beatmung 3, 7, 9, 10, 13, 25, 28, 29, 31, 32, 34, 50, 61, 127, 176, 178 – Frequenz 28, 29, 31, 179

194

Stichwortverzeichnis

– Intubation 3, 7, 9, 10, 13, 25, 31, 50, 61, 127, 175, 176, 177, 178 – Masken- 29, 30 – Mund-zu-Mund- 28 – Mund-zu-Nase- 28, 30 – Neugeborene 175, 176, 179 Beatmungsbeutel, Neugeborene 173 Beatmungsmasken, Neugeborene 173 Beckenausgang 103, 104 Beckendeformität 102 Beckeneingang 75, 102, 111, 158 Beckenendlage 90, 101, 114, 135, 151, 166, 167, 173 – Armlösung 151, 153, 154, 156 – Bracht-Handgriff 105, 151 – Diagnostik 103, 104 – Geburtsleitung 151 – Kopfentwicklung 105, 151, 154– 156 – manuelle Extraktion 101, 156, 157 – Sectio caesarea 105 Beckenhochlagerung, subpartale 97, 108, 109, 111, 112, 117, 122, 159 Beckenringfraktur 50 Betamethason 96, 187 Bewusstlosigkeit 3, 4, 9, 12, 28, 46, 48, 56, 112 Bilanzierung, Ein- und Ausfuhr 3, 9, 11, 21, 59, 61, 69, 78, 80, 81, 82, 84, 88, 163, 168 Bilirubin 13, 18, 21, 61, 69, 82, 83, 88, 96, 163 Biseko-Lösung 174, 180 Blasenkatheter (s. Harnblasenkatheter)

Blasenmole 25, 49, 69, 73, 74, 164, 165 Blasenpunktion (s. Harnblasenpunktion) Blasensprengung 78, 100 Blasensprung 75, 83, 90, 92, 95, 97, 105, 106, 107, 109, 110, 133 Blindpufferung 32, 35, 36 Blutdruck, direkte Messung 39 Blutdruckabfall 3, 15, 22, 110, 184–187 Blutgasanalyse 133 Blutgruppe 3, 4, 6, 49, 54, 56, 59, 69, 72, 76, 77, 88 Blutkultur 7, 61 Blutstillung 3, 46, 125 Bluttransfusion 3–6, 47, 57, 76 Blutung – abdominelle 19, 22, 46–49, 70–73 – atonische 2, 25, 95, 98, 119, 121, 122, 125, 126, 164, 165 – intrakranielle 12 – Karzinom- 2, 5, 46, 69 – postpartale 111, 117, 121, 124, 185 – 3. Trimenon 74–76, 89 – vaginale 24, 25, 46, 47, 54, 68, 71, 73, 77, 86–88, 94, 112, 118, 119, 125 Blutungsschock (s. Volumenmangelschock) Blutverlust 3, 4, 6, 70, 76, 77, 121 – Schweregrad 4 Blutvolumen 4, 38 Blutzucker 13, 14, 184 Bracht-Handgriff 105, 151, 152 Bradykardie – CTG 77, 114, 116 – EKG 13

195

Stichwortverzeichnis

Brandt-Andrews-Manöver 120, 121 Bronchospasmus 9, 165, 184, 186 Bumm-Kürette 120–122 Bupivacain 168–170 Buprenorphin 24 Butylscopolamin 24, 121, 184

C C-Griff 28, 30 Café-au-lait-Haut 13 Calcium (s. auch Kalzium) 15, 16, 174, 184 Carbapenem 8, 85 Cefotaxim 70 Cervix uteri (s. Zervix) Cheyne-Stokes-Atmung 12 Chlamydien 62, 84 Cisplatin 16 Clemastin 9, 187 Clonazepam 15 Clostridien 84 Coma (s. auch Koma) 12–14, 17, 79, 80, 89 – diabeticum 12–14, 80 – hepaticum 12, 13, 80 – hypercalcaemicum 13 – uraemicum 12, 13, 17, 80 Conjugata diagonalis 103 Conjugata vera 103–105 Coombs-Test 18 Cord traction, Plazenta 95, 120 Corpus luteum-Zyste, Ruptur 56 Corticoide (s. Kortikoide) Credéscher-Handgriff 118, 120–122

B–D

CTG 4, 9, 11, 15, 76, 77, 79, 80, 81, 82, 84, 86, 88, 89, 96, 97, 98, 99, 100, 101, 105, 108, 109, 110, 113, 114, 115, 116, 117, 163, 168 Curettage – Bumm- 120, 121, 122

D D-Dimere 3, 5, 17, 69, 77, 80, 82, 84 Dammriss 95, 119, 124, 125, 126, 135, 138–140, 165 – Schweregrade 138 – Nahtversorgung 125, 138, 139 Dammschnitt (s. Episiotomie) Darmverletzung 43, 133, 140 Darmverschluss (s. Ileus) Dauerkontraktion, Uterus 77, 114 Defibrillation 33, 34, 35 Defibrillator (s. Defibrillation) Defloration 51 Dextran 8 Dezeleration, CTG 114, 115, 116 – DIP I 115 – DIP II 115 – variable 115 Diabetes mellitus 14, 20, 87, 105, 158, 163, 168, 173, 174 Dialyse 18 Diazepam 6, 10, 15, 25, 47, 51, 56, 77, 79, 80, 87, 88, 89, 96, 98, 127, 174, 180, 185 Diclofenac 24, 65 Dihydralazin 79, 80, 186 Dimetinden 9

Stichwortverzeichnis

196

Dinoprost 122, 165, 186 Disseminierte intravasale Gerinnung (s. Verbrauchskoagulopathie) Diurese 3, 9, 11, 21, 49, 59, 61, 69, 78, 80, 82, 84, 88, 168 Diuretika 11, 17, 60, 81 DNA-Analytik, Vergewaltigung 54 Dobutamin 7, 11 Dopamin 7, 11, 17 Douglas-Abszess 63, 65, 132 Douglas-Punktion 65, 72, 132 – Indikation 132 – Technik 132 Drillingsentbindung (s. Mehrlingsgeburt) Drogen 12, 53, 88 Dyspnoe 9, 10, 68, 127, 164, 186 Dysurie 18

E Eileiterabszess (s. Pyosalpinx) Eiweiß 59, 60, 80, 82 Elektrokardiogramm 3, 9–11, 13, 16, 17, 21, 33–35, 80, 82, 84, 88, 96, 163 – Asystolie 33, 35, 176, 180 – Bradykardie 13, 77, 114, 116, 165, 176, 180, 184, 186 – Cross-Check 33 – elektromechanische Entkoppelung 35 – Kammerflimmern 33, 34, 35, 187 – Notfall 33

– pulslose, vertikuläre Tachykardie 34, 35 Eklampsie 13, 16, 78, 79, 185, 186 Eklamptischer Anfall 14, 78, 90, 114, 185 – klonische Phase 15, 79 – Prodromalzeichen 79 – tonische Phase 79 Elektrolyte 3, 6, 9, 11, 13, 16–18, 21, 32, 56, 58, 59, 61, 69, 72, 76, 77, 80, 82, 88, 96, 163 Elektrolytlösung 3, 13, 21, 48, 60, 84 Elektrolytstörung 6, 21 Elektrolytverlust 2, 185 Elektromechanische Entkoppelung 35 Embolie 12 – Fruchtwasser 5, 10, 126, 127 – Lunge 10, 11, 20, 128 Embolisation, Blutung 47 Embryopathie (s. auch Fehlbildungen) 89 Endometriose 20, 56, 63, 70 Endometritis 62 Endotrachealtubus (s. auch Intubation) 31, 176, 177 Entbindung – BEL 99, 101, 153 – Forzeps 110, 111, 135, 142, 167 – Frühgeburt 95, 96, 97 – Mehrlinge 98, 99, 100 – Notgeburt 92 – Vakuumextraktion 135, 149, 150 Enterokokken 62 Entzugssyndrom 89 Enzephalitis 12 EPH-Gestose (s. Präeklampsie)

Stichwortverzeichnis

Epigastrium, Schmerz 81, 83 Epilepsie 13, 14, 20, 80, 164, 168, 185 Episiotomie 97, 105, 122, 124, 125, 135, 136, 138, 139, 143, 146, 149, 150, 159, 160, 165, 166 – Anästhesie 135, 137 – Indikation 135 – Nahtversorgung 136, 137 – Schnittführung 135 Erythrozytenkonzentrat 4–6, 70, 74 Esmarch-Handgriff 28, 29 Exanthem, scharlachähnlich 60 Extrauteringravidität 2, 25, 26, 63, 64, 69, 70 Exsikkose 16, 17, 20, 21 Extrathorakale Herzmassage, Neugeborene 178, 179

F Fehlbildungen, Fetus 87, 102, 104, 105, 107, 173, 174 Fehlgeburt (s. Abort) Femoralispunktion 39, 40 Fenoterol 96, 103, 109, 112, 117, 159, 162, 163, 186 Fentanyl 24, 127 Fersenzeichen 103 Fetal distress (s. intrauterine Asphyxie) Fetale Herzfrequenz 114–116 – Akzeleration 115, 116 – Bewertung 116 – Bradykardie 114 – Dezeleration 115, 116

197

D–F

– Tachykardie 114, 116 – Sinoidales Muster 115, 116 Fibrin-Fibrinogen-Spaltprodukte 5 Fibrinogen 3, 5, 9, 11, 17, 56, 58, 59, 61, 69, 77, 80, 82–84, 88, 113, 119, 122, 125 Fieber 5–7, 18, 57, 60, 62, 68, 84, 182, 186, 187 Flucloxacillin 62 Fluorchinolon 8, 65 Flupirtin 24 Fluor vaginalis 55, 62, 63 Flüssigkeitsbilanzierung 11, 18, 42 Follikelstimulation 58 Follikelzyste, Ruptur 56 Forzeps 110, 111, 135, 142, 167 Forzepsentbindung 142–148 – Indikation 142 – Technik 143–148 – Vorbedingungen 143 Fremdkörper, Vagina 55 Fritsch, Lagerung nach 25, 90, 95 Fruchthöhle, Infektion 83 Fruchttod, intrauteriner 5, 76, 85, 87, 89, 106, 164, 165 Fruchtwasser – Abgang 1, 84, 86, 87, 88, 90, 92, 96, 109 – grünes 175 Fruchtwasserembolie 5, 10, 126, 127 Frühdezeleration, CTG (s. Dezeleration) Frühgeborenes 97, 181 Frühgeburt 76, 85, 90, 95–98, 101, 102, 105, 107, 114, 135, 136, 149, 163, 166, 167, 173, 174, 180, 184 Furosemid 8, 11, 17, 81, 185 Fußlage 101–106, 109, 156, 157

Stichwortverzeichnis

198

G Gardnerella vaginalis 84 Gebärmuttervorfall 18 Geburt – Austreibungsperiode 92–94 – Beginn 92 – BEL 101–106 – Eröffnungsperiode 92 – Frühgeburt 95–97 – Mehrlinge 98–101 – Nachgeburtsperiode 92–95 – Notgeburt 92–95 – protrahierte 83, 106, 110, 121, 142, 173 Geburtsbeendigung 85, 117 Geburtsbeginn, überraschender 90, 92, 95, 98, 101 Geburtseinleitung 88 Geburtsleitung – BEL 101–106 – Frühgeburt 95–97 – Mehrlinge 98–101 – Notgeburt 92–95 Geburtsschmerz 165–170 Geburtsstillstand 110–112, 158 Geburtsverletzung 18, 124–126, 138–142 Geburtszange (s. Forzeps) Gelatine 8 Gemeprost 88, 165 Gemini (s. Mehrlingsgeburt) Genitaltrauma – Kohabitation 51, 52 – Unfall 49–51 – Vergewaltigung 52

Gerinnungsfaktoren 4–6 Gerinnungsfaktorenkonzentrate 5 Gerinnungsstatus 3, 5, 49, 56, 58, 59, 61, 63, 69, 72, 76–78, 80, 88, 96, 99, 113, 119, 122, 125, 128, 163, 168 Gerinnungsstörung 5, 6, 78, 119, 123, 126, 168 Gewalteinwirkung (s. Trauma) Glottisödem 8 Glukokortikoide 9, 187 Glukose 14, 78, 100, 101, 105 Glyceroltrinitrat 11, 186 Gonadotropine, Stimulationstherapie 58 Gonokokken 54, 62, 65 Grand mal-Anfall 15 Guedel-Tubus 3, 9, 13, 15, 25, 28, 31, 50, 79

H Halbseitenlähmung 12 Halsvenen – gestaute 10, 127 – kollabierte 2, 77 Hamilton-Handgriff 122 Hämoglobin 3–5 – fetales 76 – freies 18 Hämokonzentration 59 Hämolyse 20, 81 Hämoptoe 10 Hämostyptikum 46 Handgriff – Bracht 151

Stichwortverzeichnis

– C- 28, 30 – Credé 118, 120–122 – Esmarch 28 – Hamilton 122 – Kristeller 151 – Leopold 98, 102, 107 Handvorfall (s. Armvorfall) Haptoglobin 18, 82, 83 Harnblase 18, 19, 42, 43, 50, 52, 55 – Karzinom 18 – Katheter 19, 42, 43, 46 – Stein 18 Harnblasenpunktion – Indikation 42 – Komplikation 43 – Technik 42, 43 Harnleiter – Abriss 50 – Stein 17, 18 – Verletzung 50, 126 Harnsäure 17, 80, 82, 83, 88 Harnstoff 3, 9, 11, 13, 16, 17, 18, 21, 61, 69, 77, 82, 88, 163 Harnverhalt 17–19, 42 Harnzucker 14 Hausgeburt (s. Notgeburt) Hegar-Stift 47 HELLP-Syndrom 81–83, 90, 95, 114, 173 Heparine, niedermolekulare 60 Heparinisierung 7, 78 Heroinüberdosierung 89 Herzdruckmassage 29–32 – Effektivität 32 – Fehler 32 – Frequenz 32 – Neugeborene 178, 179

199

G–H

Herzinfarkt 10, 11, 23, 185 Herzinsuffizienz – Links- 10 – Rechts- 10 Herz-Kreislauf – Reanimation 28–36 – Stillstand 12, 13, 32 Herzmassage, Neugeborene 178, 179 Herzrhythmusstörungen 10, 12, 13, 17, 128 Herzvitium 114, 128, 142, 149, 163 HIV-Infektion 89, 128, 129 – Personalverletzung 129 – Postexpositionsprophylaxe 129 – Sectio caesarea 128, 129 Humanalbumin 80 Hydramnion 110 Hydronephrose 20 Hydroxyäthylstärke 3, 60, 80 Hydrozephalus 102, 104, 107 Hyperemesis 2, 18, 73 Hyperextension, fetaler Kopf 104–106 Hyperglykämie 13 Hyperkalzämie 12, 16, 163 Hyperkapnie 113 Hyperreflexie 80, 82, 83 Hyperthyreose 12, 163 Hypertone Krise 79, 81 Hypertonie, schwangerschaftsinduzierte 78 Hyperventilation 12, 13, 15, 18, 127 Hyperurikämie 16 Hypoglykämie 14, 14, 20, 82, 180 Hypokalzämie 12 Hypokapnie 12 Hypoproteinämie 80

Stichwortverzeichnis

200

Hypothermie 6, 97 Hypothyreose 12 Hypovolämie 80 Hypovolämischer Schock (s. Volumenmangelschock) Hypoxie, fetale 113, 114 Hysterektomie 49, 74, 113, 122 Hysteroskopie 48

I Ibuprofen 65 Ikterus 6, 12, 81, 83 Ileus 2, 19, 22, 65 Infarkt – Mesenterial- 19 – Myokard- 10, 11, 13, 20, 21, 128 Infektion – Amnion 83–85 – Harnwege 19, 85 – HIV 89, 128, 129 Infektionserreger, Schnelltest 7, 85, 96 Infusionslösungen, kristalloide 3, 32, 80, 84 Inkarzeration, Plazenta 117 Innere kombinierte Wendung 100, 101, 107 Innere Schulterrotation, Schulterdystokie 159 Instrumentelle Nachtastung 120–122, 167 Intoxikation 12, 13, 18, 20, 80 Intrauterine Asphyxie 82, 85, 89, 106, 113–117, 133, 135, 149, 163, 173 Intrauterine Reanimation 117

Intrauterine Wachstumsretardierung (s. Wachstumsretardierung) Intrauteriner Fruchttod 76, 85, 87, 88, 106, 164, 165 Intrauterinpessar 60 Intubation – Erwachsene 3, 7, 9, 10, 13, 25, 28, 31 – Neugeborene 176–178 Iowa-Trompete 166, 167 Ischämie, zerebrale 12 IUGR (s. Wachstumsretardierung)

J Jugulariskatheter 36–38

K Kaiserschnitt (s. Sectio caesarea) Kalium 18, 96, 163 Kalzium 16 Kalziumglukonat 80, 174, 184 Kammerflimmern 33–35, 187 Kapselvenenruptur 46 Kardiogener Schock 2, 10–12, 17, 126, 127 Kardiopulmonale Reanimation – Erwachsene 28–36 – Neugeborene 176–182 Kardiotokografie 114 Karzinomblutung 2, 5, 46, 47, 69 – Abdomen 46

201

Stichwortverzeichnis

– Vagina 46 Katheter – Absaug- 34, 35, 173 – Harnblase 19, 42, 43, 46 – Infektion 6 – Peridural- 167–169 – Pulmonalis- 10 – Venen 36–38, 122 Kawasaki-Syndrom 61 Ketonkörper, Urin 14 Kinderarzt, Kreißsaal 174, 175 Kindsbewegungen 86–89, 98 Kindsgewicht 104, 181 Kindstod 111 Kleine Teile, Vorfall 90, 98, 110, 111 Klitorisriss 119, 122, 124–126 Knielage 101 Koagulopathie (s. Gerinnungsstörung) Kohabitationsverletzung 25, 51, 52, 54 Kolpaporrhexis 111, 113 Kolibakterien 62, 65, 84 Koma (s. auch Coma) 12–14, 79, 89 – metabolisch-toxisches 12 – respiratorisch-kardiovaskuläres 12, 13 – zerebrales 12 Kontrazeption, postkoitale 54 Kopfentwicklung, Veit-Smellie 151, 154–156 Kopfschmerzen 14, 23, 79, 81, 83, 185, 186 Körpertemperatur 3, 6, 8, 21, 61, 68, 69, 84, 96, 163 Korpuskarzinom 25, 46, 49 Kortikoide 9, 184, 187 Krampfanfall 14–16, 78, 79, 170

H–L

– Eklampsie 78 – Epilepsie 14, 15 – Hypoglykämie 14 – tetanischer 14, 15 Krankentransport, Schwangere 90 Kreatinin 3, 9, 11, 16, 17, 61, 69, 77, 80, 82, 88, 163 Kreislaufstillstand (s. Herz-Kreislaufstillstand) Kreuzprobe 3, 56, 69 Kristeller Handgriff 151 Kubitaliskatheter 36, 38 Kussmaul-Atmung 13 Kürettage 70 – Bumm- 120–122 Küstner-Zeichen 119

L Labienriss 49, 125, 126 Laktat 3, 9, 11, 16, 18, 21, 48 Langzeittokolyse (s. Tokolyse) Laparoskopie 49, 57, 58, 63, 72, 73 Laparotomie 47, 49, 57, 58, 60, 65, 72, 113, 126, 141 Laryngoskop 31, 173, 175, 176, 178 Leberfunktionsstörung 81 Leberhämatome 83 Leberkapselruptur 82 Leopold-Handgriffe 98, 102, 107, 108 Levomethadon 89 Lidocain 36, 40, 41, 43, 44, 165–167 Linksherzinsuffizienz 10 Linosamid 85 Lipase 3, 9, 11, 18, 21

Stichwortverzeichnis

202

Lokalanästhesie 38, 42, 43, 135, 138, 144, 149, 165, 168 Loslassschmerz 20 Lösungszeichen, Plazenta 119 Lungenembolie 10, 11, 20, 128 Lungenödem 17, 89, 126, 164 Lungenreifeförderung 76, 96, 184 Lyell-Syndrom 61

M M. sphincter ani externus 125, 135, 138–140 Magen-Darm – Atonie 22 – Spiegelbildung 22 – Spiegelung 21 Magensonde 13, 21, 22, 43, 44 Magenspülung 13 Magill-Zange, Säugling 173 Magnesium 16, 80 Magnesiumsulfat 79, 80, 163, 185 Makrosomie, fetale 158 Mannit 8 Manuelle Extraktion 101, 156, 157 – Indikation 156 – Technik 156, 157 Manuelle Nachtastung 120, 122 Manuelle Plazentalösung 120, 121, 127 Manualhilfe, BEL 100, 105, 154, 155 – Bracht-Handgriff 105, 151, 152 – klassische Armlösung 153, 154 – Kopfentwicklung 154, 155 Maskenbeatmung 28, 175, 178

Mc Burney-Punkt 64 McRoberts-Manöver 159, 160 Mehrlingsgeburt 98–101, 109, 114, 173 – Geburtsleitung 99–101 – innere kombinierte Wendung 100, 107 – manuelle Extraktion 101, 156–157 Mekonium 174–176 Mekoniumaspiration 175 Meningismus 12 Meningitis 12 Mepivacain 168 Mesenterialinfarkt 19 Metamizol 21, 24, 186 Meteorismus 20–22, 59, 62, 68 Methylergometrin 48, 70, 121, 141 Methylprednisolon 9, 187 Metronidazol 8, 65, 70 Mikrobiologischer Abstrich 54, 63, 65, 69, 85, 96 Mikroblutuntersuchung 116, 133, 134 – Auswertung 134 – Indikation 133 – Technik 133 Miosis 12, 13, 89 Missverhältnis 105, 111, 143, 149 Mittlerer arterieller Druck 39 Morbus haemolyticus fetalis 87, 174 Morning-after-Pille 54 Morphin 13, 24 Multiorganversagen 6 Mund-zu-Mund-Beatmung 28 Mund-zu-Nase-Beatmung 28, 30 Muttermundeinriss (s. Zervixriss) Muttermundöffnung 92, 96, 143 Mydriasis 13

203

Stichwortverzeichnis

Mykoplasmen 62 Myokardinfarkt 10, 11, 13, 20, 21, 128 Myokarditis 10, 128, 163 Myom, Stieldrehung 19, 22, 56–58

N N. pudendus 166 Nabelarterien-pH 172, 173 Nabelgefäßkatheterset 174 Nabelklemmen 174 Nabelschnurkomplikation 87, 115 Nabelschnurvorfall 90, 98, 101, 107, 109, 110, 114, 163, 168, 173 Nabelvenenkatheter 97, 179–181 – Durchführung 181 – Indikation 181 Nachblutung, atonische 2, 25, 95, 98, 119, 121–123, 125, 126, 164, 165 Nachgeburtsperiode 92, 94, 95, 113, 117, 118 Nachtastung – manuelle 120, 122 – instrumentelle 120–122, 167 Naloxon 89, 174 Narbenruptur, Uterus 111 Nasotrachealtubus 176–178 Natriumbikarbonat 32, 179 Nebennierenrindeninsuffizienz 12 Neonatologe, Kreißsaal 172, 174, 175 Neugeborenes – Abnabelung 94 – Asphyxie 173–175 – Erstbeurteilung 94, 172

L–O

– Erstversorgung 94, 175 – Intensivversorgung 182 – kardiopulmonale Reanimation 176–182 Niereninsuffizienz 16, 17, 163 – postrenale 17 – prärenale 16 – renale 16 Nierenversagen – akutes 16–18, 78, 82 – Prophylaxe 8 Notfallmedikamente 32, 36, 93, 168, 174, 180, 184–187 – Frauenarzt 184–187 – Pädiater 174, 180 Notfalltokolyse 96, 98, 99, 103, 105, 107, 109, 112, 117, 159, 162, 163 – Kontraindikation 163 Notgeburt 92–95 – Leitung 93–95 – Dammschutz 93, 94 – Vorbereitung 92, 93 Notzucht (s. Vergewaltigung)

O Oberbauchschmerzen 81 Oberflächenschmerz 22 Ödeme 8, 10, 13, 17, 59, 80, 82, 89, 126, 164 Oligohydramnion 107 Oligurie 2, 6, 8, 17, 21, 60, 68, 164 Orciprenalin 36 Organextrakte 8 Oszillationstyp 115

Stichwortverzeichnis

204

Ovarialgravidität 70 Ovarialkarzinom 46 Ovarialkystom 56 Ovarialtumore 57–60 Ovarialvergrößerung 58–60 Ovarialzystenruptur 20, 56–58, 72 Ovarien – Stieldrehung 57–58 – Überstimulation 58–60 Ovulationsauslösung 58 Oxytocin 70, 78, 99–101, 105, 118, 120–122, 141, 187

P Pädiater, Kreißsaal 174, 175 Paracetamol 8, 24, 187 Paraovarialzyste, Ruptur 56 Pelveoperitonitis 6, 62–65, 68, 69 Pelvic inflammatory disease (s. Adnexitis) Penicilline 16 Pentazocin 24, 50–52, 58, 60, 70, 78, 185 Peptokokken 84 Perforation – Abortfasszange 48 – Abrasio 48 – Hegar-Stift 47 – IUP 48 – Magen-Darm- 19, 22 – Uterus- 2, 47–49, 74, 164 Periduralanästhesie 88, 97, 99, 105, 110, 111, 167–170 – Indikation 167, 168

– Kontraindikation 168 – Technik 168 Perikardtamponade 10, 128 Perimysium, Naht 139 Peritonealpunktion (s. Aszitespunktion) Peritonitis 2, 8, 62, 65 – diffuse 22 – postoperative 21 Pethidin 24, 77, 78, 88, 184 Pfählungsverletzung 49, 50, 86 pH-Wert – MBU 133, 174 – Nabelarterie 172 – Vagina 96 Phenprocoumon 11 Phenobarbital 15, 185 Phosphat 18 Piritramid 6, 10, 24, 70, 78, 127, 184 Placenta – accreta 117, 119, 120 – adhaerens 117, 119, 120 – incarcerata 117, 119, 120 – increta 117, 119, 120 Placenta praevia 25, 74, 75, 76, 102, 107, 114, 127, 163 Plasmaersatzlösung 3 Plasmaproteinsubstitution 60 Prothrombinkomplex-Konzentrat 5 Prothrombinzeit 5 Plazentainsuffizienz 89, 95, 114, 163, 168, 173 Plazentalösung – manuelle 120, 121, 127 – vorzeitige 2, 5, 25, 75, 76–78, 82, 85, 87, 89, 94, 98, 101, 114, 127, 128, 168, 173

205

Stichwortverzeichnis

Plazentalösungsstörung 117–121 Plazentalösungszeichen (s. auch Küstner-Zeichen) 119 Plazentareste 122 Plazentaretention 25, 95, 117–121, 123, 126 Pleuraerguss 21, 40 Pleurapunktion 40, 41 Polyhydramnion 95, 102, 109 Porphyrie 20 Portio vaginalis 46, 132 Portioschiebeschmerz 63, 64, 72 Postpartale Asphyxie 173–175, 181 – leichte, blaue 173 – schwere, weiße 173 – Sofortmaßnahmen 175 Präazidose 134 Präeklampsie 5, 76, 81, 87, 106, 168, 173, 186 Pressdrang, Geburt 92 Prodromalzeichen – Eklampsie 79 – Fruchtwasserembolie 127 Prolaps uteri et vaginae 18 Prostaglandine – Kontraindikation 164 – Nebenwirkungen 165, 186 – Notfallindikation 186 Proteinurie 78, 80, 82, 83 Pudendusblockade 105, 135, 138, 144, 149, 166, 167 Puerperalsepsis 8 Pulmonaliskatheter 10 Pulslosigkeit 28 Pulsoxymetrie 3, 9, 10, 13, 17, 21, 56, 58, 61, 68, 69, 77, 80, 82, 84, 88

O–R

Pulsus – celer 2 – parvus 2 Punktion – Arterien 38–40 – Aszites 41–42 – Douglas 56, 65, 72, 132 – Harnblase 19, 42–43 – Pleura 40–41 – Venen 36–38 Pupillenreaktion 79 Pyelonephritis 20 Pyelonstein 17 Pyosalpinx 63 Pyrazolone 8

Q Querlage 75, 90, 100, 106–110, 114 – äußere Wendung 108 – verschleppte 106, 107 – 2. Zwilling 100, 107 Quick 3, 5, 9, 11, 17, 21, 49, 56, 58, 59, 61, 63, 69, 72, 76, 77, 80, 82, 84, 88, 96, 99, 113, 119, 122, 125, 163, 168 Quincke-Ödem 8

R RDS-Prophylaxe (s. Lungenreifeförderung) Reanimation 28–36, 176, 179, 180 – Basismaßnahmen 29

Stichwortverzeichnis

206

– Beendigung 36 – intrauterine 117 – Medikamente 32, 33, 187 – Neugeborene 176–181 Reanimationseinheit, Neugeborene 173, 174 Rechtsherzinsuffizienz 10 Reflexe 14 – Babinski 12 – Hyperreflexie 80, 82, 83 Regionalanästhesie 167 Rektosigmoid 50 Rektumläsion 55, 140 Rektumnaht 140 Respiratory distress syndrome (s. Atemnotsyndrom) Retentio placentae 117, 119, 121 Retraktionsring, Uterus 112 Rifampicin 16 Ringer-Laktat 3, 48 Rissverletzung, Geburtswege 124–127, 158 Rubin-Manöver 159 Ruptur, Uterus 2, 25, 106, 111–114, 119, 122, 123, 126, 128, 258, 163, 168, 173 – Schock 112 – Symptomatik 111

S Saktosalpinx 63 Salpingektomie 73 Salpingitis 62 Salpingotomie 73

Sauerstoffzufuhr 3, 7, 9–11, 13, 15, 25, 28, 47, 50, 56, 61, 69, 75, 77, 79, 109, 112, 117, 122, 127, 175, 178 Saugglocke (s. Vakuumextraktion) Säure-Basen-Status 6, 21, 32 Scheidendammriss (s. auch Dammriss) 119, 124–126, 135, 138–140, 165 Scheidendammschnitt (s. Episiotomie) Scheidenhämatom 118, 122 Scheidenkarzinom 25 Scheidenriss 119, 122, 124, 125, 138, 146, 150 Scheidentamponade 46–47 Scheidenvorfall 18–19 Schließmuskel, Anus (s. M. sphincter ani externus) Schmerz, akuter 22–24 – Therapie 24 – Qualität 23 – Ursache 23 Schock 2–12, 16–17, 21, 61, 62, 64, 68–69, 72, 77, 84–86, 112, 114, 126, 127, 187 – anaphylaktischer 2, 8–10, 17, 187 – hypovolämischer 2–6, 24, 46, 48, 50, 56, 69, 71, 77, 78, 168, 181 – kardiogener 2, 10–12, 17, 126–127, 187 – septischer 2, 6–8, 17, 61, 68–69, 84 Schockniere 16 Schock-Syndrom, toxisches 6, 60–62 Schräglage (s. Querlage) Schuchardt-Schnitt 136, 159 Schulterdystokie 124, 136, 138, 158–162

207

Stichwortverzeichnis

– hohe 158–159 – Sofortmaßnahmen 159 – tiefe 158, 160 Schultergeradstand, hoher 158 Schulterquerstand, tiefer 158, 160 Schüttelfrost 6–7, 61, 68, 84, 186 Schwangerschaftsverhütung, postkoitale 54 Sectio caesarea 75, 76, 78, 81, 83, 85, 101, 105, 111, 117, 127–129, 159, 163, 167, 173, 174 Sedierung 6, 11, 25, 47, 56, 77, 87, 88, 96, 98, 185, 187 Sehstörungen 79, 81, 83 Seitenlage, stabile 3, 9, 13, 15, 29, 79 Seldinger-Venenpunktionsset 36 Sepsis 7, 168, 174, 182 – postpartale 85 – Schock 2, 6–8, 17, 61, 62, 68, 69, 84, 85 – Uro- 6, 8 Septischer Schock 2, 6, 8, 17, 61, 68, 69 – hyperdyname Frühphase 6, 68, 84 – hypodyname Spätphase 6, 68, 84 Sexuelle Nötigung 52–54 – Befunddokumentation 53 – Diagnostik 53, 54 – Therapie 54 Sigmoiditis 62 Somnolenz 4, 79, 81, 83 Spasmolytika 21, 24, 121, 184 Spätdezeleration, CTG 115 Spekulumentbindung 97 Spermiennachweis 54

R–T

Staphylokokken 61, 65 Status – asthmaticus 164, 184, 187 – epilepticus 15, 16, 185 Steiß-Fuß-Lage 101–103 Steißlage 101–103, 108 Stieldrehung – Adnexe 20, 22, 56–58 – akute 57 – langsame 57 – Myome 20, 22, 56–58 Streptokokken 7, 84, 85, 96 Subklaviakatheter 36, 38 Suchtmittel (s. Drogen) Sulfonamide 8, 16 Sulfonylharnstoffe 16 Sulproston 48, 70, 74, 78, 88, 122, 164, 165, 186 Suprapubischer Harnblasenkatheter 42 Suprasymphysärer Schmerz 112, 159 Symphysenfraktur 49

T Tachykardie – CTG 84, 114 – Koma 13 – pulslose, ventrikuläre 34 – Schock 2, 4, 7, 48, 50, 84, 121 Tachypnoe 2, 6, 46, 48, 56, 77, 112, 127 Tetanischer Anfall 15, 184 Tetanus uteri 77 Theophyllin 9, 184

208

Stichwortverzeichnis

Thiopental 15 Thrombophlebitis, Verweilkanülen 184 Thromboplastinzeit, partielle 5 Thrombose 38, 60, 80, 112, 179 Thromboseprophylaxe 60 Thrombozyten 3–7, 9, 11, 18, 21, 49, 56, 58, 59, 61, 63, 69, 72, 76, 77, 80, 82–84, 88, 96, 99, 113, 119, 122, 125, 163, 168 Thrombozytenkonzentrat 5–7, 83 Thrombozytopenie 81, 83 Thyreotoxikose 12, 13, 164 Tiefenschmerz 23 Tokolyse 76, 84, 96 –100, 103, 105, 107–109, 112, 114, 117, 128, 159, 162–164, 185–186 – Kontraindikation 163, 164 Toxisches Schock-Syndrom 6, 60–62 Tramadol 21, 24, 187 Transfusionssyndrom, fetofetales 101 Transport, Schwangere 90 Trauma – Bauch 19–20, 86 – Genitale 25, 49–51, 55 – Schwangerschaft 68, 76, 85–87, 90, 114, 139, 173 Triflupromazin 187 Troponin T 11 Tubarabort 71, 73 Tubargravidität 70, 71 Tubarruptur 22, 64, 71, 72 Tuboovarialabszess 63, 65 Tubus (s. Endotracheal- und Nasotrachealtubus) Tuohy-Nadel 168

U Überstimulationssyndrom, ovarielles 58–60 Übertragung, Schwangerschaft 87, 173 Ultraschall – Blasenmole 74 – Fetometrie 82, 85, 86, 96, 98, 104, 117 – Fetus, Zustand 69, 80, 83, 88 – Kindslage 99, 104, 107, 113 – Niere 17, 21 – Placenta praevia 75 – Saktosalpinx 63 – Tubargravidität 72 – Uterusruptur 113 – vorzeitige Plazentalösung 77 Unfalltrauma – Genitale 25 – Schwangerschaft 85–87, 90, 114, 173 Unterbauchschmerzen 15, 23, 56, 62, 63, 68, 73, 84, 88, 89 Urämie 12, 17, 19, 20 Ureaplasmen 84 Ureter (s. Harnleiter) Urethrakarzinom 18 Urinsediment 63, 84 Urosepsis 6, 8 Urtikaria 8, 187 Uterotonika 48, 70, 74, 118, 120–122, 141, 164, 186 Uterus – Anomalie 95, 102, 107, 121 – Atonie 101, 121–123

Stichwortverzeichnis

– Dauerkontraktion 77, 79, 114 – Ruptur 2, 5, 25, 64, 85, 106, 111– 113, 119, 122, 123, 128, 158, 163, 168 Uteruskavum, PG-Tamponade 122, 165, 186 Uteruskompression, bimanuelle – Hamilton-Handgriff 122, 123 Uterusperforation 2, 47–49, 74, 164, 185, 186 Uterusprolaps 18 Uterusruptur 2, 5, 25, 85, 106, 111–114, 119, 122, 123, 126, 128, 158, 173 – drohende 111, 113, 163, 168 – stille 112

V V. anonyma 37 V. basilica 36, 37 V. cava-Syndrom 25, 90, 108, 110, 114 V. cephalica 36 V. jugularis interna 36, 37 V. subclavia 36, 37 Vagina – Blutung 24–26, 46–47 – Fremdkörper 55 – Karzinom 18, 25 Vaginal-operative Entbindung 110, 117, 124, 138, 141, 142, 149, 151, 156, 166, 173, 174 Vaginoskopie 55 Vakuumextraktion 135, 149, 150 – Indikation 149

209

T–V

– Vorbedingungen 149 – Technik 149–150 Veit-Smellie, Kopfentwicklung 151, 154, 156 Venendruck, zentraler 36–38 Venenverweilkatheter – peripherer 3, 7, 9, 11, 13, 25, 47, 48, 50, 51, 56, 61, 69, 75, 77, 79, 84, 86, 105, 112, 127, 168 – zentraler 36, 38, 122 Venenpunktion, zentrale 36–38 Verbrauchskoagulopathie 4, 5, 7, 8, 77, 78, 82, 88, 127, 128 Vergewaltigung 52–54 – Befunddokumentation 52, 53 – Diagnostik 53, 54 – Therapie 54 Verletzung, Geburtswege 95, 119, 124–126, 137 Verschleppte Querlage 106, 107 Verlustkoagulopathie 4, 5, 6, 75, 121 Vitamin K 174, 180 Volumenersatz 3, 4, 6–8, 32, 60, 61, 69, 70, 75, 78, 84, 86, 112, 118, 122 Volumenzufuhr 7, 9–11, 13, 21, 124, 127 Volumenmangelschock 2–6, 24, 46, 48, 50, 56, 69, 71, 77, 78, 168, 180, 181 Vorfall – Arm 106, 107, 110, 111 – kleiner Teile 90, 98, 110, 111 – Nabelschnur 90, 98, 101, 107, 109, 110, 114, 163, 168, 173, 174 Vorlastsenkung, Herz 10, 11, 127 Vorzeitige Plazentalösung 2, 5, 25, 75, 76–78, 82, 85, 87, 89, 98, 101, 114, 127, 128, 168, 173

Stichwortverzeichnis

210

Vorzeitiger Blasensprung 83, 95, 106, 109 Vulva – Hämatom 49

W Wachstumsretardierung 89, 108, 170, 174 Wärmeverlust 3 Wärmeschutzfolie 94, 97, 175 Wehen, vorzeitige 84, 95 Wehenhemmung (s. Tokolyse) Weheninduktion 70, 74, 88, 100, 164, 165, 187 Wehenmittelüberdosierung 111, 114 Wehensturm 77, 111 Wendungsoperation 163 – äußere 108 – innere kombinierte 100, 107 Wochenbett 60 – Sepsis 61 Wundinfektion 8

Z Zangenentbindung (s. Forzepsentbindung) Zavanelli-Manöver, Schulterdystokie 159 Zehenzeichen 103 Zentraler Venendruck 27, 38 Zentralisation, Schock 2, 13

Zervix uteri – Blutung 46 – Myom 18 Zervixabstrich, Mikrobiologie 63, 69, 85, 96 Zervixdilatation 48, 70, 97 Zervix-insuffizenz 95 Zervixdystokie 141, 168 Zervixkarzinom 75, 76 Zervixriss – Geburt 119, 122, 124–127 – Nahtversorgung 130, 141, 142 Zidovudin 128 Zungenbiss 15, 79 ZVD, zentraler Venendruck 3, 7, 9–11, 13, 17, 39, 61, 80–82 – Fehler 39 – Messung 38–39 ZVK, zentraler Venenkatheter 27, 122 – Indikation 36 – Komplikation 38 – Technik 36–38 Zwillingsentbindung (s. Mehrlingsgeburt) Zyanose 2, 4, 10, 13, 47, 48, 56, 77, 79, 112, 127, 175, 182