Checkliste XXL Nephrologie, m. CD-ROM

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Checklisten der aktuellen Medizin

................................................ Begründet von F. Largiadèr, A. Sturm, O. Wicki

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Checkliste Nephrologie

................................................ Bernd Grabensee unter Mitarbeit von M. Brause, M. Cohnen, St. Degenhardt, E. Flicker, A. Fußhöller, P. Heering, G. Heise, G. R. Hetzel, M. Hollenbeck, K. Ivens, A. Mondry, J. Plum, S. Steuer, A. Voiculescu 2., vollständig überarbeitete Auflage

201 Abbildungen 79 Tabellen

Georg Thieme Verlag Stuttgart · New York .. III ...

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Zeichnungen: Joachim und Kitty Hormann, Stuttgart Umschlaggrafik: Bernd K. Jacob, Friesisch Advertising, Hamburg Umschlaggestaltung: Thieme Verlagsgruppe

Die Deutsche Bibliothek – CIP-Einheitsaufnahme Ein Titelsatz für diese Publikation ist bei Der Deutschen Bibiliothek erhältlich.

1. Auflage 1998

Wichtiger Hinweis: Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigen Entwicklungen unterworfen. Forschung und klinische Erfahrung erweitern unsere Erkenntnisse, insbesondere was Behandlung und medikamentöse Therapie anbelangt. Soweit in diesem Werk eine Dosierung oder eine Applikation erwähnt wird, darf der Leser zwar darauf vertrauen, dass Autoren, Herausgeber und Verlag große Sorgfalt darauf verwandt haben, dass diese Angabe dem Wissensstand bei Fertigstellung des Werkes entspricht. Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag jedoch keine Gewähr übernommen werden. Jeder Benutzer ist angehalten, durch sorgfältige Prüfung der Beipackzettel der verwendeten Präparate und gegebenenfalls nach Konsultation eines Spezialisten festzustellen, ob die dort gegebene Empfehlung für Dosierungen oder die Beachtung von Kontraindikationen gegenüber der Angabe in diesem Buch abweicht. Eine solche Prüfung ist besonders wichtig bei selten verwendeten Präparaten oder solchen, die neu auf den Markt gebracht worden sind. Jede Dosierung oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzers. Autoren und Verlag appellieren an jeden Benutzer, ihm etwa auffallende Ungenauigkeiten dem Verlag mitzuteilen. Geschützte Warennamen (Warenzeichen) werden nicht besonders kenntlich gemacht. Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann also nicht geschlossen werden, dass es sich um einen freien Warennamen handelt. Das Werk, einschließlich aller seiner Teile, ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlages unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen. 䉷 1998, 2002 Georg Thieme Verlag, Rüdigerstraße 14, D-70469 Stuttgart Printed in Germany Unsere Homepage: http://www.thieme.de Satz und Druck: Druckhaus Götz GmbH, Ludwigsburg Gesetzt auf CCS Textline

ISBN 3-13-106332-7

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. Vorwort ...

Weil die Checkliste Nephrologie von 1998 eine hohe Akzeptanz fand und weil es in den letzten Jahren auch in der Nephrologie, vor allem im Bereich der Therapie, zu zahlreichen Fortschritten kam, haben wir die Checkliste aktualisiert und sowohl den Text erweitert als auch deutlich mehr Abbildungen integriert. Da fast in jedem Kapitel Änderungen bzw. Verbesserungen erfolgten und da wir die Checkliste mit deutlich mehr Abbildungen versahen, erhielt sie eine neue Form als so genannte Checkliste XXL. Unverändert haben wir uns bemüht, zum Ausdruck zu bringen, dass die moderne klinische Nephrologie ein unverzichtbarer Bestandteil der Inneren Medizin ist und dass sie nicht auf die Dialyse begrenzt ist, sondern dass zu ihren Inhalten unterschiedliche akute und chronische Nierenparenchymerkrankungen ebenso zählen wie zahlreiche immunologische, metabolische und maligne Systemerkrankungen, bei welchen das Ausmaß der Nierenbeteiligung von großer Bedeutung für den Verlauf der Erkrankung ist. Verschiedene Formen der Hypertonie, Störungen des Elektrolyt-, Wasser- und Säure-Basen-Haushaltes wurden ebenso dargestellt wie zahlreiche akute und chronische, durch Pharmaka induzierte Störungen der Nierenfunktion. Das Kapitel Nierentransplantation wurde erweitert und auf den aktuellen Stand gebracht, da in diesem Bereich besonders viele Fortschritte zu verzeichnen sind. Die Auswahl und der Umfang der vorliegenden Kapitel entsprechen der Bedeutung der diagnostischen Maßnahmen und der therapeutischen Möglichkeiten. Wenn auch vor allem bei den therapeutischen Empfehlungen evidenzbasierte Ergebnisse zu Grunde gelegt wurden, spielen auch in dieser Checkliste langjährige klinische Erfahrung und persönliche Meinung des Autors eine nicht unerhebliche Rolle. Aktuelle und für die nephrologische Diagnostik unabdingbare Röntgenbilder verdanke ich Herrn Prof. Dr. U. Mödder und Herrn Dr. M. Cohnen (Institut für Diagnostische Radiologie, Medizinische Universitätsklinik Düsseldorf). Die Abbildungen der Nierenbiopsien steuerte Herr Prof. Dr. U. Helmchen (Kerninstitut für Pathologie der Universität Hamburg) bei. Beiden gilt mein Dank, nicht nur für das Bildmaterial, sondern für jahrelange, für den Nephrologen unverzichtbare Kooperation. Dank gilt meinen im Einzelnen aufgeführten Mitarbeitern, die wesentlichen Anteil an der vorliegenden Checkliste hatten. Besonders hervorheben möchte ich Frau Priv.-Doz. Dr. K. Ivens, die für die Koordination der neugestalteten Kapitel verantwortlich war und zusammen mit Herrn Dr. M. Cohnen die ausgiebigere Bildgestaltung vornahm. Ich bedanke mich sehr bei den Verantwortlichen des Georg Thieme Verlages, die uns diese neue Form der Checkliste ermöglichten. Herausheben möchte ich Frau Dr. Eva-Cathrin Schulz, ohne deren tatkräftige Unterstützung und stets sachkundige Beratung dieses Buch nicht entstanden wäre. Düsseldorf, im September 2002

Bernd Grabensee

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Vorwort

Vorwort

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Anschriften

Anschriften Autor Prof. Dr. med. B. Grabensee Medizinische Universitätsklinik Klinik für Nephrologie und Rheumatologie Moorenstr. 5 40225 Düsseldorf

Mitarbeiter Dr. M. Brause Medizinische Universitätsklinik Klinik für Nephrologie und Rheumatologie Moorenstr. 5 40225 Düsseldorf Dr. M. Cohnen Medizinische Universitätsklinik Institut für Diagnostische Radiologie Moorenstr. 5 40225 Düsseldorf Dr. med. St. Degenhardt Sassenfelder Kirchweg 1 41334 Nettetal Dr. E. Flicker Medizinische Universitätsklinik Klinik für Nephrologie und Rheumatologie Moorenstr. 5 40225 Düsseldorf Dr. A. Fußhöller Medizinische Universitätsklinik Klinik für Nephrologie und Rheumatologie Moorenstr. 5 40225 Düsseldorf Prof. Dr. B. Heering Städtisches Klinikum Solingen Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Köln Allgemeine Innere Medizin Gotenstr. 1 42653 Solingen Dr. G. Heise Medizinische Universitätsklinik Klinik für Nephrologie und Rheumatologie Moorenstr. 5 40225 Düsseldorf

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Priv.-Doz. Dr. G. R. Hetzel Medizinische Universitätsklinik Klinik für Nephrologie und Rheumatologie Moorenstr. 5 40225 Düsseldorf Priv.-Doz. Dr. M. Hollenbeck Knappschaftskrankenhaus Bottrop Nephrologische Klinik Osterfelder Str. 157 46242 Bottrop Priv.-Doz. Dr. K. Ivens Medizinische Universitätsklinik Klinik für Nephrologie und Rheumatologie Moorenstr. 5 40225 Düsseldorf Dr. A. Mondry Medizinische Universitätsklinik Klinik für Nephrologie und Rheumatologie Moorenstr. 5 40225 Düsseldorf Prof. Dr. J. Plum Medizinische Universitätsklinik Klinik für Nephrologie und Rheumatologie Moorenstr. 5 40225 Düsseldorf Dr. S. Steuer Medizinische Universitätsklinik Klinik für Nephrologie und Rheumatologie Moorenstr. 5 40225 Düsseldorf Dr. A. Voiculescu Medizinische Universitätsklinik Klinik für Nephrologie und Rheumatologie Moorenstr. 5 40225 Düsseldorf

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. Inhaltsverzeichnis ...

Grauer . . . . . . . . . . .Teil: . . . . . .Grundlagen, . . . . . . . . . . . . . . . . . .Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . .und . . . . . . Arbeitstechniken ............................... 1 1.1 1.2

Anamnese und klinische Befunde Anamnese 왘 1 Klinische Untersuchung 왘 4

2 2.1 2.2

Blutdruckmessung 왘 10 Nicht-invasive Blutdruckmessung 왘 10 Direkte („blutige“) Blutdruckmessung 왘 14

3 3.1 3.2 3.3

Labordiagnostik 왘 15 Urindiagnostik 왘 15 Serumdiagnostik 왘 23 Spezielle Laboruntersuchungen

4 4.1 4.2

Nierenfunktionsdiagnostik 왘 27 Clearancemessungen 왘 27 Spezielle Diagnostik der Nierenfunktion

5 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 5.6 5.7 5.8 5.9 5.10 5.11

Bildgebende Diagnostik 왘 33 Konventionelle Sonographie 왘 33 Farbkodierte Duplexsonographie 왘 38 Kontrastmittel-Exposition 왘 44 Ausscheidungsurographie 왘 45 Retrograde Pyelographie 왘 48 Antegrade Pyelographie 왘 49 Nierenarteriographie/digitale Subtraktionsangiographie (DSA) 왘 50 Weitere radiologische Methoden der Gefäßdarstellung der Niere 왘 53 Computertomographie 왘 54 Magnetresonanztomographie (MRT) 왘 58 Nuklearmedizinische Methoden 왘 62

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Nierenbiopsie

7 7.1 7.2

Ursachen und Bedeutung der Proteinurie und Hämaturie Proteinurie 왘 72 Hämaturie 왘 73

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.Blauer . . . . . . . . .Teil: . . . . . . .Nephrologische . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Krankheitsbilder ................................................ 8 8.1 8.2 8.3 8.4 8.5 8.6 8.7 8.8 8.9 8.10

Wasser- und Elektrolythaushalt Hyponatriämie 왘 73 Hypernatriämie 왘 75 Hypokaliämie 왘 77 Hyperkaliämie 왘 81 Hypokalzämie 왘 85 Hyperkalzämie 왘 87 Hypophosphatämie 왘 91 Hyperphosphatämie 왘 93 Hypomagnesiämie 왘 93 Hypermagnesiämie 왘 94

9 9.1 9.2 9.3 9.4 9.5

Störungen des Säure-Basen-Haushaltes Grundlagen 왘 96 Metabolische Azidose 왘 97 Metabolische Alkalose 왘 99 Respiratorische Azidose 왘 101 Respiratorische Alkalose 왘 102

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Inhaltsverzeichnis

Inhaltsverzeichnis

Inhaltsverzeichnis

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10 10.1 10.2 10.3 10.4 10.5 10.6 10.7 10.8 10.9

Glomerulonephritiden 왘 103 Grundlagen und Übersicht 왘 103 Akute postinfektiöse (endokapilläre) Glomerulonephritis 왘 110 Rapid progressive Glomerulonephritis (RPGN) 왘 112 Minimal change Glomerulonephritis 왘 117 Fokal segmental sklerosierende Glomerulonephritis (FSSGN) 왘 119 Membranöse Glomerulonephritis 왘 121 Membranoproliferative Glomerulonephritis 왘 124 Mesangiale IgA-Glomerulonephritis 왘 126 Fibrilläre Glomerulonephritis – Immunotaktoide Glomerulonephritis

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128

Niere und Systemerkrankungen 왘 130 Systemischer Lupus erythematodes – Renale Beteiligung 왘 130 Wegener-Granulomatose und mikroskopische Polyangiitis (MPA) 왘 135 Vaskulitiden: Klassifikation 왘 135 Schoenlein-Henoch-Purpura 왘 141 Kryoglobulinämie 왘 142 Progressiv systemische Sklerose/Sklerodermie 왘 144 Weitere immunologische Systemerkrankungen 왘 147 Sarkoidose 왘 148 Nierenbeteiligung bei Amyloidose 왘 150 Hämolytisch-urämisches Syndrom/Thrombotisch-thrombozytopenische Purpura 왘 153 11.11 Diabetische Nephropathie 왘 155

11 11.1 11.3 11.2 11.4 11.5 11.6 11.7 11.8 11.9 11.10

12 12.1 12.2

Tumoren der Niere 왘 158 Nierenzellkarzinom 왘 158 Andere Nierentumoren 왘 162

13 13.1 13.2 13.3 13.4

Nierenbeteiligung bei soliden Tumoren und lymphoproliferativen Erkrankungen 왘 165 Nierenbeteiligung bei multiplem Myelom 왘 165 Nierenbeteiligung bei Morbus Waldenström 왘 166 Weitere Nierenbeteiligung bei malignen Erkrankungen 왘 167 Renale Nebenwirkungen der antineoplastischen Therapie 왘 168

14 14.1 14.2 14.3 14.4 14.5 14.6 14.7 14.8

Infektionen der Harnwege und der Nieren 왘 171 Harnwegsinfektionen: Übersicht und Grundlagen 왘 171 Urethritis 왘 173 Zystitis 왘 175 Akute Pyelonephritis 왘 177 Chronische Pyelonephritis 왘 180 Sehr seltene Infektionen der Harnwege und der Nieren 왘 181 Urogenitaltuberkulose 왘 183 Harnwegsinfekt bei abwehrgeschwächten Patienten 왘 186

15 15.1 15.2 15.3 15.4 15.5 15.6

Nierenerkrankungen in der Schwangerschaft 왘 187 Hypertonie, Präeklampsie, Eklampsie und HELLP-Syndrom 왘 187 Essenzielle Hypertonie in der Schwangerschaft 왘 191 Schwangerschaft und vorbestehende Nierenerkrankungen 왘 192 Harnwegsinfektionen während der Schwangerschaft 왘 194 Akutes Nierenversagen in der Schwangerschaft und post partum 왘 195 Schwangerschaft nach Nierentransplantation 왘 196

16 16.1 16.2 16.3 16.4

Nephrolithiasis 왘 199 Nephrolithiasis: Grundlagen und Übersicht 왘 199 Kalziumsteine 왘 201 Harnsäuresteine 왘 203 Weitere Steinleiden und Nephrokalzinose 왘 204

17 17.1 17.2 17.3

Hereditäre Nierenerkrankungen 왘 206 Polyzystische Nierenerkrankung 왘 206 Alport-Syndrom und Syndrom der dünnen Basalmembranen 왘 209 Seltene hereditäre Nierenerkrankungen und Erkrankungen mit Nierenbeteiligung 왘 211

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18 18.1 18.2 18.3 18.4 18.5 18.6 18.7 18.8 18.9 18.10

Arterielle Hypertonie 왘 214 Arterielle Hypertonie: Grundlagen 왘 214 Primäre (essenzielle) Hypertonie 왘 215 Renoparenchymatöse Hypertonie 왘 218 Renovaskuläre Hypertonie 왘 220 Conn-Syndrom und andere hypokaliämische Hypertonien 왘 222 Glukokortikoidexzess 왘 224 Katecholaminexzess/Phäochromozytom 왘 225 Zusammenfassung: Differenzialdiagnose endokrine Hypertonie 왘 228 Seltene Hypertonieformen und medikamentös induzierte Hypertonie 왘 230 Therapieresistente Hypertonie 왘 231

19 19.1 19.2

Akutes Nierenversagen (ANV) 왘 233 Akutes Nierenversagen (ANV) 왘 233 Akute interstitielle Nephritis 왘 242

20 20.1 20.2

Chronische Niereninsuffizienz 왘 245 Grundlagen und Übersicht 왘 245 Chronische NI: Störungen des Wasser-, Elektrolyt- und Säure-Basen-Haushaltes 왘 247 Chronische NI: Parathormon und Vitamin D, renale Osteopathie Renale Anämie 왘 255 Progression der chronischen NI 왘 258 Indikationen und Vorbereitung zur Nierenersatztherapie 왘 260

20.3 20.4 20.5 20.6 21 21.1 21.2 21.3 21.4 21.5 21.6 21.7 21.8

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Spezielle Aspekte bei Patienten mit Niereninsuffizienz und Dialyse 왘 263 Ernährung und Diät 왘 263 Endokrine Veränderungen 왘 268 Kardiovaskuläre Erkrankungen 왘 272 Gastrointestinale Erkrankungen 왘 279 Hämostasestörungen 왘 281 Pruritus 왘 283 Infektionen – Spezielle Aspekte bei Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz 왘 284 Psychosoziale Aspekte bei der Therapie chronisch niereninsuffizienter Patienten 왘 285

22

Nierenbeteiligung bei Viruserkrankungen

23 23.1 23.2 23.3

Pharmaka und Niere 왘 292 Akutes Nierenversagen 왘 292 Chronische Niereninsuffizienz 왘 293 Pharmakadosierung und Nierenfunktion

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Roter Teil: Interventionelle Therapie, Blutreinigungsverfahren und . . . . . . .Nierentransplantation ................................................................................

24.1 24.2 24.3

Interventionelle und operative Therapie bei Nierenund Hochdruckkrankheiten 왘 304 Embolisation der Niere 왘 304 Perkutane transluminale Angioplastie der Nierenarterien (PTRA) Spezielle operative Therapie bei arterieller Hypertonie 왘 309

25 25.1 25.2 25.3 25.4 25.5 25.6 25.7 25.8

Nierenersatztherapie bei chronischer Niereninsuffizienz Gefäßzugang bei chronischer Hämodialyse 왘 310 Extrakorporale Verfahren: Übersicht 왘 312 Hämodialyse (HD) 왘 315 Hämofiltration (HF) 왘 324 Hämodiafiltration (HDF) 왘 325 Peritonealdialyse: Grundlagen 왘 326 Differenzialtherapie der Peritonealdialyse 왘 331 Katheter-Implantation zur Peritonealdialyse 왘 333

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Inhaltsverzeichnis

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Inhaltsverzeichnis

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25.9 25.10 25.11 25.12

Praktische Durchführung der Peritonealdialyse 왘 335 Komplikationen der Peritonealdialyse: Peritonitis 왘 335 Katheterassoziierte Komplikationen der Peritonealdialyse Adäquate Dialyse 왘 345

26 26.1 26.2

Kontinuierliche extrakorporale Verfahren bei akutem Nierenversagen Temporärer Gefäßzugang 왘 349 Nierenersatztherapie bei akutem Nierenversagen (ANV) 왘 350

27 27.1 27.2

Spezielle Blutreinigungsverfahren 왘 354 Plasmaseparation (Plasmapherese) und selektive Blutreinigungsverfahren 왘 354 Hämoperfusion (HP) 왘 357

28 28.1 28.2 28.3

Nierentransplantation 왘 360 Indikationen, Kontraindikationen und Voruntersuchungen Organspende 왘 361 Immunsuppression, Komplikationen und Prognose 왘 365

Sachverzeichnis

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. Anamnese und klinische Befunde ...

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1.1 Anamnese Vorbemerkungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .zu . . . .Anamnese . . . . . . . . . . . . . . .und . . . . . .klinischen . . . . . . . . . . . . . .Befunden ....................... 왘

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Anamnese und klinische Befunde sind ebenso wie in anderen Bereichen der Inneren Medizin auch in der Nephrologie wesentliche Säulen der Diagnostik und sind unverzichtbar vor dem Einsatz technischer Untersuchungen (Labor, Bildgebung usw.). Unvoreingenommene ausführliche Anamnese und Erhebung klinischer Untersuchungsbefunde vor dem Hintergrund der Kenntnis des gesamten internistisch-nephrologischen Spektrums kann nicht nur entscheidend für die Diagnose sein, sondern trägt dazu bei, weitere technische Untersuchungen begrenzt und gezielt einzusetzen. Die internistisch-neurologische klinische Untersuchung ist von immenser Bedeutung, da Erkrankungen der Niere sich sehr selten am Organ selbst manifestieren (z. B. Pyelonephritis, Nierensteinkolik), sondern meist von klinischen Zeichen außerhalb der Niere geprägt sind.

Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . .der . . . . . .Anamnese ................................................................ 왘

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Die Anamnese dient zum einen dazu, ein umfassendes Bild über das aktuelle Krankheitsgeschehen und frühere Erkrankungen sowie über die Gesamtsituation des Patienten in seinem sozialen und beruflichen Lebensraum zu erhalten. Zum anderen dient sie dazu, ein Vertrauensverhältnis zwischen Arzt und Patient aufzubauen. Letzteres ist in der Nephrologie von besonderer Bedeutung, da der Patient meist mit unklaren Vorstellungen über seine Erkrankung und großer Angst vor einschneidenden Maßnahmen wie z. B. Nierenbiopsie oder Dialysebehandlung zum Nephrologen geschickt wird. Eine schematische Einteilung der Anamnese ist sinnvoll in: 1. Aktuelle Erkrankung. 2. Frühere Erkrankungen. 3. Medikamentenanamnese. 4. Vegetative Anamnese. 5. Sozial- und Berufsanamnese. 6. Familienanamnese.

1. . . .Aktuelle . . . . . . . . . . . . Erkrankung ........................................................................ 왘

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Allgemein: Art und Lokalisation der Beschwerden, erstmaliges Auftreten, Abhängigkeit der Beschwerden von äußeren Umständen und Ausmaß der Beeinträchtigung des Allgemeinbefindens. Koliken: Unmittelbar auf die Niere bezogene Beschwerden stellen sich als kolikartige Nierenschmerzen mit Ausstrahlen in die Genitalregion und/oder Innenseite des Oberschenkels dar. Meist treten sie auf infolge: – Nephrolithiasis. – Papillennekrose (Analgetikaabusus). – Koagelbildung bei Hämaturie (Nierenzellkarzinom, Uroepithelkarzinom, hämorragische Diathese, Niereninfarkt, Nierenvenenthrombose, IgA-Glomerulonephritis u. a.). – Intermittierende Hydronephrose. – Kolikartige Nierenschmerzen können auch bei Zustand nach urologischer Instrumentation oder nach Nierenbiopsie mit Hämaturie auftreten. Auf die Niere bezogene nichtobstruktive Nierenschmerzen treten als Dauerschmerz mit oder ohne Fieber auf: – Bei fieberhaften Patienten besteht der Hinweis auf Pyelonephritis, infizierte Hydronephrose oder pararenalen Abszess.

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Anamnese und klinische Befunde

1 Anamnese und klinische Befunde

Anamnese und klinische Befunde

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– Bei nicht fieberhaften Patienten und Nierendauerschmerz muss an Kapseldehnungsschmerz infolge Nierenvenenthrombose, subkapsulärem Hämatom (z. B. nach Trauma oder infolge Antikoagulation oder Thrombozytopenie) ebenso gedacht werden wie an Glomerulonephritiden, Einblutung in Nierentumoren oder Nierenzysten, an einen Niereninfarkt oder an eine Nierenarteriendissektion. – Das so genannte „Loin-pain-hematuria“-Syndrom bei jungen Frauen, meist unter oralen Kontrazeptiva, mit Hämaturie und wiederholten Schmerzattacken in der Lendenregion (Vasospasmen der Nierenarteriolen?) ist extrem selten. Extrarenale Symptome können auf die aktuelle Nierenerkrankung hinweisen. Dazu gehören z. B.: – Hodenschmerz, Hautveränderungen und/oder Gelenkbeschwerden und allgemeine Abgeschlagenheit bei Vaskulitiden. – Deutliche Ödeme beim Nephrotischen Syndrom. – Kopfschmerzen und Sehstörungen bei Hypertonie. – Polyneuropathische Beschwerden bei diabetischer Nephropathie. – Nicht selten kommt schmerzfreie Makrohämaturie bei polyzystischer Nierenerkrankung oder bei IgA-Glomerulonephritis vor. Urämie: Deutliche Beeinträchtigung des Allgemeinbefindens bei Urämie ist nur durch gezielte Fragen eruierbar, z. B. nach: Magen-Darm-Symptomatik, Müdigkeit, verändertem Schlaf-wach-Rhythmus mit tagsüber häufigem Einschlafen und nachts Schlaflosigkeit. Beachte: Nicht selten ist die aktuelle Erkrankung für den Patienten nicht nachvollziehbar, da er zunächst mit pathologischen Laborbefunden wie z. B. Proteinurie, Hämaturie und/oder Erhöhung des Serumkreatinins überwiesen wird.

.2. . . .Frühere . . . . . . . . . . .Erkrankungen ........................................................................ 왘

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Früher erfasste und als harmlos angesehene Proteinurien und Hämaturien und/ oder Blutdruckerhöhungen (häufig als situativ gedeutet). Vorhergehende Erkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems, wie Schlaganfall und Herzinfarkt, als Hinweis auf allgemeine Arteriosklerose und langjährige Hypertonie. Kinderkrankheiten und andere Infektionen als Hinweis auf symptomarme Glomerulonephritiden. Maligne Erkrankungen als Hinweis auf Nierenbeteiligung: – Entweder mit direktem Befall (z. B. seltener Nierenbefall bei malignem Lymphom oder Nierenbeteiligung bei monoklonalen Gammopathien). – Als Paraneoplasien (z. B. Glomerulonephritis bei kleinzelligem Bronchialkarzinom und anderen Karzinomen, sowie bei malignen Lymphomen). Frühere Bestrahlungen oder Chemotherapien mit möglicher Nierenschädigung. Augen-, Hals-, Nasen-, Ohren-, Haut- und rheumatische Erkrankungen als Hinweis für Systemerkrankungen mit Nierenbeteiligung. Viruserkrankungen mit Persistenz und Nierenbeteiligung wie z. B. HIV-Infektion, Hepatitis B und C. Langjährige Stoffwechselerkrankungen wie Diabetes mellitus, bei denen der Patient meist ebensowenig einen Zusammenhang zu späteren Nierenerkrankungen sieht, wie bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen (z. B. AA-Amyloidose mit Nierenbeteiligung bei Morbus Crohn).

.3. . . .Medikamentenanamnese ................................................................................... 왘

Eine genaue Medikamentenanamnese ist für die Diagnose von Nierenerkrankungen von entscheidender Bedeutung, da es eine sehr große Zahl durch Pharmaka induzierte Nierenerkrankungen gibt, die in Symptomatik und auch im histologischen Befund ohne Kenntnis der Medikamentenanamnese nicht von ge-

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nuinen Nierenerkrankungen zu unterscheiden sind (z. B. Glomerulonephritis, interstitielle Nephritis). Pharmaka, die eine Glomerulonephritis hervorrufen, die morphologisch nicht von einer primären (z. B. membranösen oder Minimal-change-)Glomerulonephritis unterscheidbar ist. Dazu gehören z. B. Gold, D-Penicillamin bzw. nichtsteroidale Antiphlogistika. Zahlreiche Pharmaka, die für eine akute interstitielle Nephritis verantwortlich sind, werden im Kapitel akute interstitielle Nephritis dargestellt (s. S. 242). Pharmaka, die zu einer chronischen interstitiellen Nephritis führen, sind fast ausschließlich Analgetika wie früher Phenacetin, heute Paracetamol meist in Kombination mit Koffein (hohes Suchtpotenzial), und seltener Aspirin oder nichtsteroidale Antiphlogistika. Pharmaka, die einen systemischen Lupus erythematodes induzieren (ANA positiv, Anti-DNA-Ak negativ): Procainamid, Chinidin, Hydralazin, α-Methyldopa, Carbamazepin, Isoniazid u. a. Pharmaka, die ein akutes Nierenversagen bewirken, wie z. B. nichtsteroidale Antiphlogistika, Antibiotika (Cephalosporine, Aminoglykoside u. a.), Zytostatika (Cis-Platin, Methotrexat, Methyl-CCNU, Hydroxy-UREA u. a.), Röntgenkontrastmittel, Pharmaka, die Myolyse oder Hämolyse bewirken (siehe akutes Nierenversagen S. 233). HUS/TTP infolge Pharmaka. Z.B. Kontrazeptiva, Zytostatika (Mitomycin C u. a.), Ticlopidin (u. selten auch Clopidogel), Ciclosporin, Tacrolimus und OKT3. Pharmaka, die zu deutlichen Störungen des Elektrolyt- und Säure-Basen-Haushaltes führen: – Hypokaliämie infolge Schleifendiuretika und Thiaziden. – Hyperkaliämie infolge kaliumsparender Diuretika, Aldosteronantagonisten und ACE-Hemmern. – Hypernatriämie infolge Salzzufuhr. – Hyponatriämie durch Diuretika, antineoplastische Pharmaka und viele andere. – Hyperkalzämie infolge Vitamin-D-Überdosierung. – Hypokalzämie infolge Schleifendiuretika. – Metabolische Alkalose infolge Schleifendiuretika. – Metabolische Azidose infolge Karboanhydratasehemmern, oder als Laktatazidose (z. B. Biguanide, Salizylate u. a.). Zahlreiche Pharmaka, die bei bestehender Einschränkung der Nierenfunktion mannigfache Veränderungen hervorrufen, sind anamnestisch zu erfragen, wie z. B. seltene ZNS-Symptome bei hochdosierter Gabe von Penicillinen, Schwindel und Essstörungen bei Aminoglykosiden, Myositis bei Fibraten, Hypoglykämien bei oralen Antidiabetika und Polyneuropathie infolge Nitrofurantoin.

.4. . . .Vegetative . . . . . . . . . . . . . . .Anamnese .................................................................... 왘

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Gewicht und Größe: – Schnelle Gewichtsschwankungen bei Nierenerkrankungen und Ödemen. – Starker Gewichtsverlust infolge Anorexia nervosa oder Bulimie mit hypokaliämischer Alkalose und Niereninsuffizienz. Appetit: Eingeschränkt bei zunehmender Niereninsuffizienz. Durst: – Polydipsie bei Diabetes insipidus. – Wenig Durst als Hinweis für Exsikkose und akutes Nierenversagen (häufig bei alten Patienten). Erbrechen: Hinweis auf Wasser- und Elektrolytstörungen bis zur hypokaliämischen Alkalose oder hypovolämischem akutem Nierenversagen.

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1 Anamnese und klinische Befunde

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.. .. Anamnese und klinische Befunde .

Anamnese und klinische Befunde

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Stuhlgang: – Durchfälle bei Urämie oder Systemerkrankungen mit Nierenbeteiligung, wie z. B. Amyloidose. – Obstipation infolge Exsikkose oder infolge Pharmaka, wie z. B. kalziumhaltige Phosphatbinder bei chronischer Niereninsuffizienz. Miktion: Pollakisurie, Dysurie und Nykturie als Hinweis für Harnwegsinfektion oder Störung des Harnabflusses, z. B. bei Prostataerkrankungen. Menarche, Menses, Menopause, Geburten: Hier finden sich oft Hinweise für eine Disposition zu Nierenerkrankungen, z. B. Pyelonephritis oder Präeklampsie bei vorbestehender Nierenerkrankung in der Schwangerschaft. Schlaf: gestört bei zunehmender Urämie. Husten: z. B. infolge Einnahme von ACE-Hemmern, Lungenbeteiligung bei Systemerkrankungen wie Morbus Boeck (Sarkoidose) oder immunologischen Systemerkrankungen mit pulmorenalem Syndrom. Auswurf: Hinweis für Infektion bei immunsuppressiver Therapie unterschiedlicher Nierenerkrankungen. Fieber: Symptom von infektiösen Nierenerkrankungen, immunologischen Systemerkrankungen oder als B-Symptomatik bei malignen Erkrankungen mit Nierenbeteiligung. Schweißneigung: bei unterschiedlichen Hypertonieformen, oder als Symptomatik bei malignen Lymphomen und Nierenbeteiligung. Dyspnoe: – Asthma bronchiale bei Churg-Strauß-Syndrom. – Hinweis auf zunehmende renale Anämie. – Hinweis auf interstitielles Lungenödem infolge Niereninsuffizienz. Hautjucken: z. B. Hinweis auf ausgeprägten sekundären Hyperparathyreoidismus. Noxen: – Alkohol: Mehr als 40 – 60 g/d kann zu Hypertonie führen, bzw. eine bestehende Hypertonie verstärken. – Nikotin: Neben dem Risiko für Arteriosklerose und Malignomentstehung ist eine Beeinträchtigung der Nierenfunktion und Hypertonieverstärkung eindeutig nachgewiesen.

.5. . . .Sozial. . . . . . . . . .und . . . . . .Berufsanamnese ................................................................... 왘

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Exposition gegenüber Schadstoffen mit Nephrotoxizität (z. B. Halogenkohlenwasserstoffe wie Tetrachlorkohlenstoff u. a.). Das soziale Umfeld ist entscheidend bei der Planung der Nierenersatztherapie, z. B. Heimdialyse, Transplantation mit Verwandten- oder Nichtverwandten (Ehe- oder Lebenspartner können bei Blutgruppengleichheit spenden).

6. . . . .Familienanamnese ................................................................................... 왘

Darunter fällt z. B. die essenzielle Hypertonie, Diabetes mellitus Typ II, arteriosklerotische Komplikationen, polyzystische Nierenerkrankung, Alport-Syndrom, familiäres Mittelmeerfieber mit Amyloidose und zahlreiche seltene hereditäre Nierenerkrankungen (s. hereditäre Nierenerkrankungen S. 206).

1.2 Klinische Untersuchung Grundlagen ....................................................................................... 왘 왘

Vorbemerkungen zur klinischen Untersuchung s. Anamnese S. 1. Der nephrologische Patient bedarf wie jeder internistische Patient einer ausführlichen Untersuchung mit Inspektion, Palpation, Perkussion, Auskultation und klinischen Funktionsmessungen.

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.. .. Anamnese und klinische Befunde .

Anamnese und klinische Befunde

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Stuhlgang: – Durchfälle bei Urämie oder Systemerkrankungen mit Nierenbeteiligung, wie z. B. Amyloidose. – Obstipation infolge Exsikkose oder infolge Pharmaka, wie z. B. kalziumhaltige Phosphatbinder bei chronischer Niereninsuffizienz. Miktion: Pollakisurie, Dysurie und Nykturie als Hinweis für Harnwegsinfektion oder Störung des Harnabflusses, z. B. bei Prostataerkrankungen. Menarche, Menses, Menopause, Geburten: Hier finden sich oft Hinweise für eine Disposition zu Nierenerkrankungen, z. B. Pyelonephritis oder Präeklampsie bei vorbestehender Nierenerkrankung in der Schwangerschaft. Schlaf: gestört bei zunehmender Urämie. Husten: z. B. infolge Einnahme von ACE-Hemmern, Lungenbeteiligung bei Systemerkrankungen wie Morbus Boeck (Sarkoidose) oder immunologischen Systemerkrankungen mit pulmorenalem Syndrom. Auswurf: Hinweis für Infektion bei immunsuppressiver Therapie unterschiedlicher Nierenerkrankungen. Fieber: Symptom von infektiösen Nierenerkrankungen, immunologischen Systemerkrankungen oder als B-Symptomatik bei malignen Erkrankungen mit Nierenbeteiligung. Schweißneigung: bei unterschiedlichen Hypertonieformen, oder als Symptomatik bei malignen Lymphomen und Nierenbeteiligung. Dyspnoe: – Asthma bronchiale bei Churg-Strauß-Syndrom. – Hinweis auf zunehmende renale Anämie. – Hinweis auf interstitielles Lungenödem infolge Niereninsuffizienz. Hautjucken: z. B. Hinweis auf ausgeprägten sekundären Hyperparathyreoidismus. Noxen: – Alkohol: Mehr als 40 – 60 g/d kann zu Hypertonie führen, bzw. eine bestehende Hypertonie verstärken. – Nikotin: Neben dem Risiko für Arteriosklerose und Malignomentstehung ist eine Beeinträchtigung der Nierenfunktion und Hypertonieverstärkung eindeutig nachgewiesen.

.5. . . .Sozial. . . . . . . . . .und . . . . . .Berufsanamnese ................................................................... 왘

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Exposition gegenüber Schadstoffen mit Nephrotoxizität (z. B. Halogenkohlenwasserstoffe wie Tetrachlorkohlenstoff u. a.). Das soziale Umfeld ist entscheidend bei der Planung der Nierenersatztherapie, z. B. Heimdialyse, Transplantation mit Verwandten- oder Nichtverwandten (Ehe- oder Lebenspartner können bei Blutgruppengleichheit spenden).

6. . . . .Familienanamnese ................................................................................... 왘

Darunter fällt z. B. die essenzielle Hypertonie, Diabetes mellitus Typ II, arteriosklerotische Komplikationen, polyzystische Nierenerkrankung, Alport-Syndrom, familiäres Mittelmeerfieber mit Amyloidose und zahlreiche seltene hereditäre Nierenerkrankungen (s. hereditäre Nierenerkrankungen S. 206).

1.2 Klinische Untersuchung Grundlagen ....................................................................................... 왘 왘

Vorbemerkungen zur klinischen Untersuchung s. Anamnese S. 1. Der nephrologische Patient bedarf wie jeder internistische Patient einer ausführlichen Untersuchung mit Inspektion, Palpation, Perkussion, Auskultation und klinischen Funktionsmessungen.

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Die Niere selbst bietet nur selten klinische Symptome mit Hinweisen auf Erkrankungen wie z. B. Klopf- und Palpationsschmerz bei Pyelonephritis oder Inspektions- und Palpationsbefund bei polyzystischer Nierenerkrankung. Zahlreiche Befunde an extrarenalen Organsystemen geben einen klinischen Hinweis auf nephrologische Erkrankungen. In diesem Rahmen soll keine Darstellung der Technik klinisch-internistischer und neurologischer Untersuchungen erfolgen, sondern im Folgenden soll auf typische, mit Nierenerkrankungen in Zusammenhang stehende Befundkonstellationen hingewiesen werden, die an unterschiedlichen Organsystemen klinischer Untersuchung zugänglich sind.

Allgemeine . . . . . . . . . . . . . . . . Inspektion ....................................................................... 왘

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Ethnischer Hintergrund: – z. B. Amyloidose bei familiärem Mittelmeerfieber bei Türken, Armeniern und Juden. – Makrohämaturien bei Afrikanern mit Papillennekrose und Niereninsuffizienz infolge Sichelzellanämie. – NephrotischesSyndrombeiEinwohnernvonMalaria-(Quartana-)Endemiegebieten (z. B. Westafrika). Sattelnase und Ulzera im Nasen-Sinusbereich bei Wegener-Granulomatose und relapsierender Polychondritis, jeweils mit Glomerulonephritis. Fokaler Schwund des subkutanen Fettgewebes, zum Teil mit umschriebener Hyperplasie (partielle Lipodystrophie) bei membranoproliferativer Glomerulonephritis mit C3-Nephritisfaktor. Onychoosteodysplasie (Dysplasie der Nägel und der Patella) bei Nail-patellaSyndrom mit Glomerulonephritis und Nephrotischem Syndrom (Texturanomalien der glomerulären Basalmembran). Spina bifida ist nicht selten mit Doppelureter, Hufeisenniere, Hydronephrose und Harnwegsinfektionen vergesellschaftet. Proportionierter Minderwuchs als Hinweis für kongenitale oder frühkindlich erworbene Nierenerkrankung, oft mit abnormem Zahnwuchs. Dysproportionierte Größenminderung („Sitzzwerg“) bei ausgeprägtem primärem oder sekundärem Hyperparathyreoidismus und Ostitis fibrosa.

Augen ....................................................................................... 왘

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Keratokonjunktivitis bei systemischem Lupus erythematodes und WegenerGranulomatose (DD Morbus Reiter), Keratoconjunctivitis sicca bei Sjögren-Syndrom. Episkleritis, Skleritis bei Wegener-Granulomatose und Polychondritis. Uveitis bei Sarkoidose und Morbus Behçet und bei einer besonderen Form der tubulointerstitiellen Nephritis (TINU-Syndrom). Iridozyklitis bei rheumatischen Erkrankungen mit Nierenbeteiligung. Katarakte bei längerer höherdosierter Kortikoidtherapie oder selten beim Alport-Syndrom. Typische Augenhintergrundbefunde bei: diabetischer Nephropathie, maligner Hypertonie, Hyperviskositätssyndrom bei Paraproteinämie, Cholesterinembolien.

.Hals, . . . . . . .Nasen, . . . . . . . . . .Ohren ..................................................................... 왘

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Ulzerierende Veränderungen in Mund und Nebenhöhlen bei Wegener-Granulomatose. Nasen- und Ohrenveränderungen bei Polychondritis. Gingivahyperplasie bei Therapie mit Ciclosporin A und Nifedipin. Parotisschwellung und trockene Schleimhäute bei Sjögren-Syndrom. Mundsoor bei immunsupprimierten Patienten (HIV-Infektion oder immunsuppressive Therapie).

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1 Anamnese und klinische Befunde

. Anamnese und klinische Befunde ...

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.. .. Anamnese und klinische Befunde .

Anamnese und klinische Befunde

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Gichttophi im Bereich der Ohren. Blau-livide verfärbtes Ohr mit Konsistenzverlust („floppy ear“) zum Teil mit Kehlkopf- und Trachealkollaps bei relapsierender Polychondritis (mit nekrotisierender Glomerulonephritis). Innenohrschwerhörigkeit beim Alport-Syndrom.

.Haut ...................................................................................... 왘

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Hautveränderungen infolge ausgeprägter Ödeme bei nephrotischem Syndrom und bei chronischer Niereninsuffizienz. Blass-bräunliche Hautveränderungen bei chronischer Niereninsuffizienz und renaler Anämie. Erysipel, Impetigo oder superinfizierte Wunden als Ursache einer Poststreptokokken-Glomerulonephritis. Kutanes B-Zell-Lymphom (z. B. Sézary-Syndrom, Mycosis fungoides), häufig vergesellschaftet mit IgA-Glomerulonephritis. Livide nekrotische Knoten der Haut und Livedo reticularis bei Cholesterinembolien (meist nach diagnostischen und therapeutischen Eingriffen an Arterien mit schwerer ulzerierender Arteriosklerose), oft mit Hypertonie und Niereninsuffizienz (renovaskuläre Hypertonie). Osler-Knoten bei bakterieller Endokarditis mit begleitender Glomerulonephritis. Raynaud-Phänomen bei immunologischen Systemerkrankungen mit Nierenbeteiligung (z. B. progressive systemische Sklerose, systemischer Lupus erythematodes, Kryoglobulinämie). Zyanose und Akrennekrose bei Kälteexposition infolge Kryoglobulinämie. Schmetterlingserythem und makulopapulöse Exantheme an sonnenexponierten Stellen bei systemischem Lupus erythematodes. Petechien mit Thrombozytopenie bei hämolytisch-urämischem Syndrom und bei thrombotisch-thrombozytopenischer Purpura (HUS/TTP), mit normaler Thrombozytenzahl bei Purpura Schoenlein-Henoch mit IgA-Nephritis. Kutane Vaskulitis mit palpabler Purpura, Papeln, Urtikaria, Bullae und exulzerierende Knoten bei Glomerulonephritis im Rahmen immunologischer Systemerkrankungen (Purpura Schoenlein-Henoch, Wegener-Granulomatose, mikroskopische Polyangiitis, Churg-Strauß-Vaskulitis u. a.). Hautveränderungen mit Atrophie und Fibromen, zum Teil Übergang in Hautkarzinome bei Patienten nach Nierentransplantation und Langzeittherapie mit Immunsuppressiva. Viruswarzen bei Patienten mit Langzeitimmunsuppression. Herpes zoster und Herpes simplex bei immunsupprimierten Patienten mit immunologischen Nierenerkrankungen oder nach Nierentransplantation.

.Leber, . . . . . . . . Milz, . . . . . . . .Lymphknoten ...................................................................... 왘 왘 왘

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Ikterus und Niereninsuffizienz bei Leptospirose (Morbus Weil). Leberzirrhose kann mit IgA-Glomerulonephritis vergesellschaftet sein. Zeichen der chronischen Hepatitis bzw. Leberzirrhose bei Dialysepatienten mit chronischer Hepatitis B oder C. Kryglobulinämie mit membranopoliferativer Glomerulonephritis meist bei Hepatitis C. Akutes Nierenversagen bei fortgeschrittener hydropischer Leberzirrhose (hepatorenales Syndrom). Splenomegalie bei systemischem Lupus erythematodes, Malaria, infektiöser Endokarditis, Amyloidose, lymphatischen Systemerkrankungen, paraneoplastische Glomerulonephritis bei Morbus Hodgkin und bei Non-Hodgkin-Lymphomen.

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Tastbare Lymphknotenvergrößerungen bei Morbus Hodgkin und Non-HodgkinLymphomen mit paraneoplastischer Glomerulonephritis und bei Morbus Boeck (Sarkoidose) mit Nierenbeteiligung. Infektiöse Erkrankungen mit Lymphknotenvergrößerungen bei immunsupprimierten Patienten z. B. nach Nierentransplantation.

Gastrointestinaltrakt ....................................................................................... 왘

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Glomerulonephritis bei Patienten mit Morbus Crohn oder Colitis ulcerosa und intestinaler Bypassoperation. Systemische Amyloidose bei Morbus Crohn. IgA-Glomerulonephritis bei Zöliakie. Divertikulose und Divertikulitis bei bis zu 80% der Patienten mit polyzystischer Nierenerkrankung. Obere und/oder untere Gastrointestinalblutungen sind häufiger bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz vor allem infolge Ösophagitis, peptischer Ulzera, ischämischer Kolitis, Divertikulose, Divertikulitis und Angiodysplasie (in allen Bereichen des Gastrointestinaltraktes). Die Blutungsneigung wird verstärkt durch eine urämische Koagulopathie. Alle Erkrankungen des Gastrointestinaltraktes, welche mit ausgeprägten Durchfällen einhergehen, können zu akutem Nierenversagen infolge Wasser- und Elektrolytverlust führen. Akute Pankreatitis kann Ursache eines akuten Nierenversagens sein. Sie kommt häufiger bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz und Dialysetherapie und nach Nierentransplantation (vor allem bei hohen Steroiddosen) vor.

.Herz . . . . . . .und . . . . . .Gefäße ......................................................................... 왘

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Nierenembolien mit renovaskulärer Hypertonie bei Patienten mit absoluter Arrhythmie und Vorhofflimmern. Akute Glomerulonephritis bei bakterieller Endokarditis. Akutes Nierenversagen bei schwerer Herzinsuffizienz und nach Myokardinfarkt. Nephrotisches Syndrom bei Pericarditis constrictiva. Kardialer und renaler Befall bei Systemerkrankungen (z. B. Amyloidose, systemischer Lupus erythematodes u. a.). Sehr häufig sind Herzerkrankungen bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz und Dialysetherapie. Dazu gehören urämische Perikarditis und Klappenvitien nach Endokarditis und infolge vermehrter Klappenverkalkung (u. a. infolge Hyperparathyreoidismus). – Auskultatorisch wird das Klappenvitium (fortgeleitete AV-Fistelgeräusche, Anämie, Aortensklerose) oft überschätzt. – Häufig wird jedoch auch der Schweregrad von Klappenvitien klinisch unterschätzt, da durch die Dialyse mit ausgeprägter Vorlastsenkung die Symptome der Herzinsuffizienz maskiert werden. Bakterielle Endokarditis bei Dialysepatienten infolge Staphylokokkeninfektion. Bei Dialysepatienten (vor allem bei Diabetikern) wird eine koronare Herzkrankheit, welche die Hauptursache für exzessive Morbidität und Mortalität dieser Patienten darstellt, sehr häufig klinisch unterschätzt, da infolge autonomer Neuropathie seltener Beschwerden auftreten. Linksventrikuläre Hypertrophie, systolische und diastolische Ventrikelfunktionsstörung mit Herzinsuffizienz und Herzrhythmusstörungen infolge Hypertonie und urämische Kardiomyopathie.

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1 Anamnese und klinische Befunde

. Anamnese und klinische Befunde ...

Anamnese und klinische Befunde

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.. .. Anamnese und klinische Befunde .

Arterien . . . . . . . . . . . . und . . . . . . .Venen .................................................................... 왘

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Periphere arterielle Verschlusskrankheit, oft vergesellschaftet mit Nierenarterienstenose. Bei Diabetikern mit peripherer arterieller Verschlusskrankheit meist diabetische Nephropathie (cave Kontrastmittelgabe mit Gefahr des akuten Nierenversagens). Ein dissezierendes abdominales Aortenaneurysma kann die Nierenarterien mit einbeziehen (renovaskuläre Hypertonie und/oder Niereninsuffizienz). Cholesterinembolien bei schwerer exulzerativer Arteriosklerose, vor allem nach diagnostischen und interventionellen Eingriffen (Livedo reticularis der Haut, akutes Nierenversagen, renovaskuläre Hypertonie). Im Bereich von AV-Fisteln zum Dialyseanschluss mögliche Hinweise auf StealPhänomene, venöse Abflussstörungen und Shuntinfektionen. Gefäßgeräusche als Hinweise auf Nierenarterienstenosen in genuinen Nieren und vor allem in Transplantatnieren. Arteriosklerotische Veränderungen in allen Gefäßbereichen sind häufig bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz. Thombose und Thromboembolie bei Patienten mit Nephrotischem Syndrom (vor allem bei membranöser Glomerulonephritis) einschließlich Nierenvenenthrombose. Thrombose der Vena cava kann ein Hinweis für die Retroperitonealfibrose Ormond sein, die mit Hydronephrose und Niereninsuffizienz einhergehen kann.

.Lunge ...................................................................................... 왘 왘

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Asthma bronchiale bei Vaskulitis Churg-Strauss mit Nierenbefall. Trachealstenose bei Wegener-Granulomatose kann ein Asthma bronchiale vortäuschen. Pulmorenales Syndrom bei Vaskulitiden mit unterschiedlichen klinischen Erscheinungen. Lungenfibrose mit Dyspnoe und Knisterrasseln bei progressiver systemischer Sklerose mit Haut-, Lungen-, Gastrointestinal- und Nierenbeteiligung. Bronchialkarzinome (meist kleinzellig) sind die häufigste Ursache für paraneoplastische Syndrome mit Nephrotischem Syndrom infolge Glomerulonephritis, inadäquater ADH-Sekretion mit Hyponatriämie (SIADH) oder Hyperkalziämie infolge Produktion eines dem Parathormon ähnlichen Peptids. Morbus Boeck mit Lungen- und Nierenbeteiligung (oft mit Hyperkalzämie). Pneumonische Infiltrate mit unterschiedlicher klinischer Ausprägung bei Goodpasture-Syndrom, Wegener-Granulomatose, anderen systemischen Vaskulitiden und systemischem Lupus erythematodes. Häufig normaler Auskultationsbefund bei fortgeschrittenem interstitiellem Ödem („fluid lung“) infolge akuter oder chronischer Niereninsuffizienz mit Diskrepanz des fehlenden Auskultationsbefundes zu Dyspnoe, respiratorischer Insuffizienz und zum Rö-Befund.

.Zentrales . . . . . . . . . . . . .und . . . . . .peripheres . . . . . . . . . . . . . . . .Nervensystem ................................................... 왘

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Eine Enzephalopathie mit unterschiedlichem Ausmaß mentaler Dysfunktion bis zum Bewusstseinsverlust und motorischen Störungen, vom Tremor bis zum Flapping tremor und ausgeprägten Myoklonien, kann Ausdruck einer Urämie sein. Ähnliche schwer unterscheidbare Veränderungen kommen auch bei Elektrolytstörungen (vor allem Hyponatriämie) und infolge vaskulärer zerebraler Erkrankungen (z. B. hypertensive Enzephalopathie) vor. Enzephalitische Symptome bis zu generalisierten Krämpfen können bei der Aluminiumintoxikation des Dialysepatienten auftreten (Aluminiumenzephalopathie, heute sehr selten).

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Die urämische Polyneuropathie ist charakterisiert durch eine distal und symmetrisch auftretende sensomotorische Neuropathie vor allem der unteren Extremitäten. Typische Erscheinungen können sein: – Abgeschwächte Sehnenreflexe. – Gestörtes Vibrationsempfinden. – Ausgeprägte Berührungsempfindlichkeiten der Fußsohlen („burning feet“). – Nächtlich auftretende Sensationen im Bereich der unteren Extremitäten, die sich erst nach Aufstehen und Herumlaufen bessern („restless legs“). Polyneuropathie kommt auch ohne Urämie bei anderen Erkrankungen mit Nierenbeteiligung vor: – Z.B. Diabetes mellitus. – Vaskulitiden. – Systemischer Lupus erythematodes. – Amyloidose. – Nach Einnahme von Medikamenten, die auch schon infolge geringer Niereninsuffizienz kumulieren können (z. B. Nitrofurantoin). Autonome Neuropathie mit schwer therapierbaren Hypotonien (im Stehen Hypotonie, im Liegen Normo- oder Hypertonie), Herzfrequenzstarre und Störungen der Magenentleerung, vor allem bei Patienten mit diabetischer Nephropathie und ausgeprägter Amyloidose.

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1 Anamnese und klinische Befunde

. Anamnese und klinische Befunde ...

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.. .. Blutdruckmessung .

Blutdruckmessung

2 Blutdruckmessung 2.1 Nicht-invasive Blutdruckmessung .Methoden . . . . . . . . . . . . . .und . . . . . . Indikationen .................................................................. 왘

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Gelegenheits-Blutdruckmessung: – Methode: Die Gelegenheits-Blutdruckmessung entspricht Einzelmessungen durch den Arzt oder Assistenzpersonal und wird auch „Praxisblutdruck“ genannt. – Indikationen: 앫 Im Rahmen jeder körperlichen Untersuchung. 앫 Zur Therapiekontrolle bei arterieller Hypertonie. 앫 Bei Erstdiagnose einer arteriellen Hypertonie mit Blutdruckmessung an beiden Armen und palpatorisch am Bein zum Ausschluss einer Aortenisthmusstenose. – Vorteile: Die Gelegenheits-Blutdruckmessung ist problemlos, schnell und preiswert durchzuführen und als Screeningmethode geeignet. – Nachteile: Bei 15 – 20% der Patienten werden deutlich höhere Werte gemessen als in Alltags-Situationen vorliegen, man bezeichnet dies als „WeißkittelEffekt“ bzw. „Weißkittel-Hypertonie“, s. u. Blutdruck-Selbstmessung: – Methode: Die Patienten führen regelmäßig (2 – 3 ⫻ täglich) Blutdruckmessungen aus und protokollieren diese Werte. – Indikationen: 앫 Bei Patienten mit nachgewiesener „Weißkittel-Hypertonie“. 앫 Bei sehr schwankenden Blutdruckwerten und schwer zuzuordnenden Beschwerden unter Therapie (Kopfschmerzen, Orthostasestörungen etc.). 앫 Bei Patienten mit wechselndem Antihypertensiva-Bedarf. Dies sind häufig nephrologische Patienten z. B. unter Dialysebedingungen. 앫 Bei allen Patienten mit behandelter Hypertonie. – Vorteile: Gute Beurteilung der Blutdruckeinstellung unter Alltagsbedingungen, kein „Weißkittel-Effekt“ und Verbesserung der Patienten-Mitarbeit (Compliance), da der Patient den Effekt der Medikation beobachten kann. – Nachteil: keine Erfassung nächtlicher Blutdruckwerte. Nichtinvasive 24-Stunden-Blutdruckmessung (ABDM): – Methode: Durch vollautomatische, kleine, tragbare Geräte wird der Blutdruck tagsüber in 15- bis 20-minütigen, nachts in 30-minütigen Intervallen auskultatorisch oder oszillometrisch gemessen und gespeichert. Man erhält ein Tagesprofil des Blutdrucks (vgl. S. 13). – Indikationen: 앫 Einmalige 24-Stunden-Blutdruckmessung bei jeder neu diagnostizierten Hypertonie zum Ausschluss einer nicht behandlungsbedürftigen „Weißkittel-Hypertonie“. 앫 Bei schwer einstellbarer Hypertonie (Über- oder Untertherapie? Ungünstige Wirkdauer der verordneten Antihypertensiva? Ungünstiger Dosierungsabstand?) wird ggf. mehrfach über 24 h der Blutdruck gemessen. 앫 Bei sekundären Hypertonien zur Erfassung nächtlicher hypertensiver Blutdruckwerte und zur Therapie-Kontrolle. – Vorteile: 앫 Der „Weißkittel-Effekt“ entfällt. 15 – 20% der aufgrund von Gelegenheitsmessungen behandelten Patienten sind außerhalb der Praxis normoton. 앫 Durch ca. 80 Messungen innerhalb eines Tages kann die Blutdruckhöhe sehr genau eingeschätzt werden, die Dokumentation der nächtlichen Werte ist v. a. bei Patienten mit renalen, renovaskulären und anderen sekundären Hypertonieformen wichtig.

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앫 Bessere Therapiekontrolle: Normotonie? Übertherapie? Sind Einnahmezeitpunkt und Wirkdauer optimal? 앫 Bessere Abschätzung des kardiovaskulären Risikos (z. B. bei nächtlich hohen Blutdruckwerten): Kardiovaskuläres Risiko und renales Risiko (Progression der Niereninsuffizienz) sinken mit abnehmenden Blutdruckhöhen. Normale Werte (⬍ 130/85 mmHg) sind absolut notwendig bei Patienten mit Linksherzinsuffizienz, Aortendissektion, Diabetes mellitus und renoparenchymatösen Erkrankungen. – Nachteile: 앫 Hohe Kosten durch Geräteanschaffung und Patienteninstruktion. 앫 Schlafstörungen, die Messung wird von ⬍ 5% der Patienten wegen Schlafstörungen abgebrochen.

Techniken . . . . . . . . . . . . . . .und . . . . . .Durchführung .................................................................. 왘

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Beachte bei Erstmessung des Blutdrucks: – Immer an beiden Armen messen. – Immer bei stehendem und liegendem Patienten messen (Blutdruckabfall im Stehen bei Diabetikern mit autonomer Neuropathie). Auskultatorische Blutdruckmessung: Die auskultatorische Blutdruckmessung ist die Methode nach Riva Rocci. Hierbei wird eine aufblasbare Manschette benutzt, deren Druck langsam abgelassen wird. Die auskultierbaren Töne sind die Korotkow-Töne, sie entsprechen systolischem und diastolischem Blutdruck (s. u.). 1. Der Patient sitzt oder liegt, eine Ruhepause von 5 Minuten soll eingehalten werden. Der Oberarm wird auf Herzhöhe gelagert. 2. Anlegen einer aufblasbaren Manschette (Tabelle 1) um den Oberarm. 3. Palpation der A. brachialis und rasches Aufpumpen der Manschette. Der Manschettendruck soll ca. 20 mmHg höher sein als der Druck, bei dem kein Puls mehr palpabel ist. 4. Platzierung des Stethoskops über der A. brachialis und langsames Ablassen des Drucks, d. h. um 3 mmHg/s. 5. Auskultation während des Ablassens des Manschetten-Drucks – KorotkowPhasen: 앫 Korotkow-Phasen (Abb. 1): I: erstes hörbares Geräusch. II und III: Ton mit Geräusch (überwiegend bei Phase III). IV: Korotkow-Geräusche werden leiser und tiefer. V: völliges Verschwinden der Geräusche. 앫 Der Phase I entspricht der systolische, der Phase V der diastolische Blutdruck (auch Patienten mit hohem Herzzeitvolumen, z. B. Schwangere, Jugendliche, bei Hyperthyreose oder Fieber). Oszillometrische Messung: Die oszillometrische Messung ermittelt den Blutdruck aufgrund der pulssynchronen Druckschwankungen, die sich während des Ablassens des Manschettendrucks ergeben. Dies entspricht den pulssynchronen

Tabelle 1 · Blutdruckmanschetten-Größe in Abhängigkeit vom Armumfang

....................................................................................... Armumfang (cm)

Manschettenbreite (cm)

Manschettenlänge (cm)

Kind

13 – 20

8

13

Erwachsener

17 – 26

11

17

24 – 32

13

24

32 – 42

17

32

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2 Blutdruckmessung

. Blutdruckmessung ...

Manschettendruck

100

20 mmHg

Verschwinden des Geräusches

14 mmHg 110

gedämpftes Geräusch

120

Geräusch überwiegt

mmHg 130

90 80 Stille 70

Phase I reiner Ton

Phase II Ton mit Geräusch

III

5 mmHg 6 mmHg IV V

60 10 Relative Geräuschintensität

Blutdruckmessung

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.. .. Blutdruckmessung .

8 6 4 2 0 Zeit 0

auskultatorische Lücke

Abb. 1 Phasen der indirekten Blutdruckmessung und Entstehung der KorotkowGeräusche

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Schwankungen der Manometernadel. Oszillometrisch lässt sich der mittlere arterielle Druck exakt messen, der systolische und diastolische werden automatisch berechnet und angezeigt. Palpatorische Messung: – Die palpatorische Blutdruckmessung ist auch im Bereich der unteren Extremität verwendbar, hier muss aber beachtet werden, dass evtl. vorgeschaltete Stenosen die Messung verfälschen können. – Der erste palpierbare Puls beim Ablassen des Manschettendrucks entspricht dem systolischen Blutdruck, der diastolische Blutdruck kann mit dieser Methode nicht bestimmt werden.

.Fehlerquellen . . . . . . . . . . . . . . . . . . .bei . . . . .der . . . . .Blutdruckmessung ......................................................... 왘

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Falsch hohe Blutdruckwerte: – Messpunkt unterhalb der Herzhöhe. – Manschette in Bezug zum Armumfang zu klein. – Zu rasche Druckentlastung (diastolischer Wert zu hoch). – Schwere Sklerose der A. brachialis (Arteriosklerose, Mönckeberg-Sklerose). – Venöse Stauung des Oberarmes. – Eingeschränktes Hörvermögen des Untersuchers oder falsche Position des Auskultationsortes (diastolisch). Falsch niedrige Blutdruckwerte: – Messpunkt oberhalb Herzhöhe. – Zu rasche Druckentlastung (systolischer Wert zu niedrig). – Stenose der A. subclavia (Armdifferenzen ⬎ 15 – 20 mmHg). – Auskultatorische Lücke (Korotkow-Phase II). – Eingeschränktes Hörvermögen des Untersuchers (systolisch).

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.Beurteilung . . . . . . . . . . . . . . . .der . . . . . .Untersuchungsergebnisse ................................................................ 왘

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Vorbemerkung: Alle gängigen Hypertoniedefinitionen beruhen auf Gelegenheitsblutdruckmessungen. Die Korrelation zum blutig gemessenen „wahren“ Blutdruck ist zwar eng, kann in Einzelfällen aber Differenzen von bis zu 30 mmHg betragen. Die Langzeitblutdruckmessung korreliert gut mit den Blutdruckwerten bei Selbstmessung. Grenzwerte: Die definierten Grenzwerte der WHO und der Deutschen Hochdruckliga für die Hypertonie und die Grenzwerthypertonie zeigt die Tabelle 44, S. 214. Zunehmend niedrigere Blutdruckwerte werden für den Normalbereich definiert bzw. als Zielblutdruck bei Therapie angegeben (⬉ 130/85 mmHg), s. S. 214. Tagesprofil: – Tagesspitzen: Physiologisch sind kleine Blutdruck-Gipfel um 11 Uhr und 15 Uhr, vgl. Abb. 2. – Nachtabsenkung (vgl. Abb. 2): 앫 Die nächtliche Blutdruckabsenkung bei der 24-Stunden-Blutdruckmessung muss 10 – 15% betragen. Normalwert ⭌ 120/70 mmHg. 앫 Patienten ohne ausreichende Nachtabsenkung haben ein hohes Risiko hypertensiver Endorganschäden. 앫 Bei einer 24-Stunden-Messung ohne nächtliche Absenkung besteht der Verdacht einer sekundären Hypertonie (ca. 10% aller Hypertoniker). Differenzialdiagnostisch muss eine Schlafstörung (nicht selten sehr hohe nächtliche Werte bei obstruktivem Schlafapnoe-Syndrom) ausgeschlos-

Tabelle 2 · Grenzwerte zur Einteilung der arteriellen Hypertonie

....................................................................................... Gelegenheitsmessung

24-Stunden-Messung (durchschnittliche [ABDM-] Werte von 7 – 22 Uhr)

....................................................................................... Normotonie

⬍ 130/85 mmHg

Hypertonie

⬎ 140/90 mmHg

GrenzwertHypertonie

140 – 149/90 – 94 mmHg

mmHg 160 140 120 100 80 60 40 20 a 0 8 Uhr 12 Uhr 16 Uhr 20 Uhr 0 Uhr 4 Uhr 8 Uhr

mmHg 160 140 120 100 80 60 40 20 c 0 8 Uhr 12 Uhr 16 Uhr 20 Uhr 0 Uhr 4 Uhr 8 Uhr

⬍ 130/85 mmHg

mmHg 160 140 120 100 80 60 40 20 b 0 8 Uhr 12 Uhr 16 Uhr 20 Uhr 0 Uhr 4 Uhr 8 Uhr

mmHg 160 140 120 100 80 60 40 20 d 0 8 Uhr 12 Uhr 16 Uhr 20 Uhr 0 Uhr 4 Uhr 8 Uhr

Abb. 2 a – d 24-Std.-Blutdruckprofil-Beispiele: a) normotensives Profil, b) hypertensives Profil mit physiologischer Nachtabsenkung, c) hypertensives Profil ohne Nachtabsenkung, d) Profil bei Gabe kurzwirksamer Antihypertensiva (Patient klagte über Schwindel) Aus Neurath/Lohse.: Checkliste Anamnese © 2003 Georg Thieme Verlag Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden.

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2 Blutdruckmessung

. Blutdruckmessung ...

Blutdruckmessung

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sen werden. Ein Profil mit nächtlicher Absenkung schließt jedoch eine sekundäre Hypertonie nicht aus. Druckdifferenz zwischen beiden Armen: – Bei einer reproduzierbaren Blutdruckdifferenz zwischen beiden Armen von ⬎ 20 mmHg systolisch oder 10 mmHg diastolisch sollte eine A.-subclaviaStenose ausgeschlossen werden. – Ist der Druck an der unteren Extremität niedriger als an den Armen, Aortenisthmusstenose und Stenose der Becken-Bein-Arterien ausschließen. Blutdruckanstieg im Bereich normotoner Werte: Bei Patienten mit renalem Risiko (z. B. Diabetes mellitus und Nierenparenchymerkrankungen) sowie bei Patienten mit kardiovaskulärem Risiko (z. B. Linksherzinsuffizienz, Aortendissektion) sollten Werte ⬍ 120/80 mmHg angestrebt werden. Im Jahre 1999 hat die WHO erstmals, basierend auf großen prospektiven Studien, eine optimale Blutdruckhöhe von 120/80 mmHg und weniger definiert. Eine milde Hypertonie (Schweregrad 1) beginnt bei 140/90 mmHg (s. S. 214). Eine isolierte systolische Hypertonie besteht bei Werten ⬎ 140 systolisch und ⬍ 90 mmHg diastolisch.

2.2 Direkte („blutige“) Blutdruckmessung .Indikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . .(sehr . . . . . . . selten) ............................................................. 왘

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Verdacht auf Pseudohypertonie: – Wiederholte Orthostase-Probleme oder erhebliche Leistungsinsuffizienz bei Senkung deutlich erhöhter nichtinvasiv gemessener Blutdruckwerte in den normotensiven Bereich. – Über Jahre dokumentierte hypertensive Blutdruckwerte ohne Endorganschäden (Ausschluss durch Untersuchung der Retina und Echokardiographie) und Unverträglichkeit verschiedener Antihypertensiva. Verdacht auf Pseudonormotonie: schwere hypertensive Endorganschäden trotz dokumentierter Normotonie über viele Jahre und trotz Ausschluss einer nächtlichen Hypertonie durch eine 24-Stunden-Blutdruckmessung. Unsicherheit der auskultatorischen Messung des diastolischen Blutdrucks bei großem Armumfang. Sehr strenge Indikation (siehe Kontraindikationen und Risiken).

.Kontraindikationen ...................................................................................... Hämorrhagische Diathese: Quick ⬍ 50%, PTT ⬎ 42 s, Thrombos ⬍ 100 000/μl.

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Pathologischer Allen-Test, s. u.

.Durchführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .und . . . . . .Risiken . . . . . . . . . .der . . . . . .direkten . . . . . . . . . . . .Blutdruckmessung ................................ 왘

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Vor der Punktion: Allen-Test: Kompression der A. ulnaris und A. radialis, bis die Hand abgeblasst ist. Anschließend Lösen der Kompression der A. ulnaris und Beibehalten der Kompression der A. radialis. Wenn die Hand nicht sofort wieder rosig wird, reicht die arterielle Versorgung der Hand über die A. ulnaris nicht aus, die A. radialis darf nicht punktiert werden. Punktion der A. radialis (oder A. femoralis). Über eine intraarteriell eingelegte Braunüle werden die vermittelten Pulsaktionen mit Hilfe eines mechanoelektrischen Druckumwandlers direkt erfasst. Die Arterienpunktion muss mindestens 30 – 60 Minuten vor der Messung erfolgen (ansonsten falsch hohe Werte). Risiken: Aneurysma spurium, A.V.-Fistel, Infektion, arterielle Embolie.

.Bewertung ...................................................................................... 왘

Differenzen des systolischen oder diastolischen Druckes zum nichtinvasiv gemessenen Blutdruck von ⬎ 15 mmHg müssen als relevant angesehen und bei der weiteren Therapie berücksichtigt werden.

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Blutdruckmessung

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sen werden. Ein Profil mit nächtlicher Absenkung schließt jedoch eine sekundäre Hypertonie nicht aus. Druckdifferenz zwischen beiden Armen: – Bei einer reproduzierbaren Blutdruckdifferenz zwischen beiden Armen von ⬎ 20 mmHg systolisch oder 10 mmHg diastolisch sollte eine A.-subclaviaStenose ausgeschlossen werden. – Ist der Druck an der unteren Extremität niedriger als an den Armen, Aortenisthmusstenose und Stenose der Becken-Bein-Arterien ausschließen. Blutdruckanstieg im Bereich normotoner Werte: Bei Patienten mit renalem Risiko (z. B. Diabetes mellitus und Nierenparenchymerkrankungen) sowie bei Patienten mit kardiovaskulärem Risiko (z. B. Linksherzinsuffizienz, Aortendissektion) sollten Werte ⬍ 120/80 mmHg angestrebt werden. Im Jahre 1999 hat die WHO erstmals, basierend auf großen prospektiven Studien, eine optimale Blutdruckhöhe von 120/80 mmHg und weniger definiert. Eine milde Hypertonie (Schweregrad 1) beginnt bei 140/90 mmHg (s. S. 214). Eine isolierte systolische Hypertonie besteht bei Werten ⬎ 140 systolisch und ⬍ 90 mmHg diastolisch.

2.2 Direkte („blutige“) Blutdruckmessung .Indikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . .(sehr . . . . . . . selten) ............................................................. 왘

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Verdacht auf Pseudohypertonie: – Wiederholte Orthostase-Probleme oder erhebliche Leistungsinsuffizienz bei Senkung deutlich erhöhter nichtinvasiv gemessener Blutdruckwerte in den normotensiven Bereich. – Über Jahre dokumentierte hypertensive Blutdruckwerte ohne Endorganschäden (Ausschluss durch Untersuchung der Retina und Echokardiographie) und Unverträglichkeit verschiedener Antihypertensiva. Verdacht auf Pseudonormotonie: schwere hypertensive Endorganschäden trotz dokumentierter Normotonie über viele Jahre und trotz Ausschluss einer nächtlichen Hypertonie durch eine 24-Stunden-Blutdruckmessung. Unsicherheit der auskultatorischen Messung des diastolischen Blutdrucks bei großem Armumfang. Sehr strenge Indikation (siehe Kontraindikationen und Risiken).

.Kontraindikationen ...................................................................................... Hämorrhagische Diathese: Quick ⬍ 50%, PTT ⬎ 42 s, Thrombos ⬍ 100 000/μl.

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Pathologischer Allen-Test, s. u.

.Durchführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .und . . . . . .Risiken . . . . . . . . . .der . . . . . .direkten . . . . . . . . . . . .Blutdruckmessung ................................ 왘

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Vor der Punktion: Allen-Test: Kompression der A. ulnaris und A. radialis, bis die Hand abgeblasst ist. Anschließend Lösen der Kompression der A. ulnaris und Beibehalten der Kompression der A. radialis. Wenn die Hand nicht sofort wieder rosig wird, reicht die arterielle Versorgung der Hand über die A. ulnaris nicht aus, die A. radialis darf nicht punktiert werden. Punktion der A. radialis (oder A. femoralis). Über eine intraarteriell eingelegte Braunüle werden die vermittelten Pulsaktionen mit Hilfe eines mechanoelektrischen Druckumwandlers direkt erfasst. Die Arterienpunktion muss mindestens 30 – 60 Minuten vor der Messung erfolgen (ansonsten falsch hohe Werte). Risiken: Aneurysma spurium, A.V.-Fistel, Infektion, arterielle Embolie.

.Bewertung ...................................................................................... 왘

Differenzen des systolischen oder diastolischen Druckes zum nichtinvasiv gemessenen Blutdruck von ⬎ 15 mmHg müssen als relevant angesehen und bei der weiteren Therapie berücksichtigt werden.

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. Labordiagnostik ...

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3.1 Urindiagnostik Grundlagen ....................................................................................... 왘 왘

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Indikation: Die Urinanalyse ist Bestandteil jeder Grunduntersuchung. Eine frische Urinprobe wird als Mittelstrahlurin gewonnen (s. u.) und mit einem Teststreifen untersucht. Bestimmt werden pH, Eiweiß, Glukose und Hämoglobin. Nur bei enger klinischer Indikation ist eine suprapubische Blasenpunktion oder sehr selten eine Katheterisierung aus diagnostischen Gründen erforderlich. Teststreifen haben hohe Empfindlichkeit für Eiweiß (gut für Albumin, keine Paraproteine). Bei sehr hohem und sehr niedrigem pH Fehlmessungen. Hb falsch positiv bei Bakterienbefall, falsch negativ nach Ascorbinsäure (Vit. C).

Gewinnung . . . . . . . . . . . . . . . . .von . . . . . .Urinproben ................................................................ 왘

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Mittelstrahlurin: Mittelstrahlurin ist Spontanurin, bei der die erste Urinportion und die letzten Tropfen verworfen werden. – Indikationen: 앫 Die Gewinnung von Mittelstrahlurin ist die Methode der Wahl zur bakteriologischen Untersuchung des Urins, d. h. bei klinischem Verdacht einer Harnwegsinfektion, bei Leukozyturie bzw. bei Erregernachweis im Harnsediment. 앫 Im Regelfall sollten alle Urinuntersuchungen (Sediment etc.) mit Mittelstrahlurin durchgeführt werden. Die Ausnahmen sind spezielle Indikationen (z. B. Clearance-Messungen), vgl. u. – Praktisches Vorgehen: 앫 Die Genitalregion wird mit Wasser und evtl. milden Substanzen gereinigt und abgetrocknet. 앫 Bei der Miktion die erste Urinportion ablaufen lassen. Ohne Stopp des Urinflusses wird die zweite Urinportion in einem sauberen Gefäß aufgefangen, für mikrobiologische Untersuchungen muss ein steriles Gefäß verwendet werden. Die letzten Tropfen der Miktion sollen wiederum verworfen werden. – Besonderheiten/Fehlerquellen: 앫 Vor der Gewinnung des Mittelstrahlurins zur mikrobiologischen Untersuchung mehrere Tage vorher keine Antibiotikagabe. 앫 Bei fehlender Reinigung der Genitalregion oder Abbruch des Harnstrahls besteht die Gefahr der bakteriellen Kontamination. 앫 Bei Frauen kann Fluor die Proteinanalyse verfälschen, während der Menstruation ist die Kontamination mit Erythrozyten und Protein wahrscheinlich. Katheterurin: – Indikation: Katheterurin wird entnommen, wenn kein Mittelstrahlurin gewonnen werden kann. – Praktisches Vorgehen: Reinigung des Genitale (s. o.). 앫 Dauerkatheter: Katheter desinfizieren und aus dem Katheter (nicht aus dem Beutel) mindestens 10 ml entnehmen. 앫 Einmalkatheterisierung: unter sterilen Bedingungen katheterisieren und 10 ml Urin entnehmen. Einmal-Katheter entfernen (sehr seltene Indikation). Suprapubische Blasenpunktion: – Indikationen: Die suprapubische Blasenpunktion wird durchgeführt, wenn weder Mittelstrahlurin noch Katheterurin gewonnen werden können, bei Nachweis verschiedener Keime zur Diagnose einer Harnröhreninfektion und zum Ausschluss einer Infektion der ableitenden Harnwege und der Blase.

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Labordiagnostik

3 Labordiagnostik

Labordiagnostik

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– Praktisches Vorgehen: 앫 Die Blase des Patienten muss gefüllt sein, der Patient soll Harndrang verspüren (ggf. vorher Diuretikum verabreichen). 앫 Rasur der Schamhaare und Desinfektion. 앫 Punktion: 1 – 2 Querfinger oberhalb der Symphyse wird senkrecht zur Haut punktiert, 10 – 20 ml Urin werden aspiriert, am besten unter Sonographiekontrolle. 앫 Punktionsnadel entfernen und die Punktionsstelle für 10 min komprimieren. – Besonderheiten: Die suprapubische Blasenpunktion ist die Methode, bei der eine Kontamination der Urinprobe praktisch ausgeschlossen ist. 24-h-Sammelurin: – Indikationen: Bestimmung der Kreatinin-Clearance, Bestimmung der Elektrolyte im 24-Stundenurin (Natrium, Kalium, Kalzium, Chlorid), Analyse einer Proteinurie, Detektion verschiedener Stoffwechselprodukte (z. B. Katecholamine – hierbei wird der Urin während der Sammelperiode mit 0,1 normaler HCL angesäuert). – Praktisches Vorgehen: Die genaue Instruierung des Patienten ist beim 24-hSammelurin besonders wichtig. 1. Zeitpunkt Null (am besten morgens): Blase entleeren. Erst jetzt beginnt die Sammelperiode. 2. Sammeln jedes Urintropfens in ein Plastikgefäß. Es ist darauf zu achten, dass das Gefäß mit dem Namen des Patienten beschriftet ist. Der Patient soll vor einer Defäkation Urin lassen, da sonst während der Defäkation unwillkürlich Urin verloren werden kann. 3. Nach exakt 24 Stunden wird die Blase nochmals vollständig in das Sammelgefäß entleert. – Besonderheiten/Fehlerquellen: Verlust von Urin während der Defäkation, Missachten der oben genannten 3 Schritte beim Sammeln des Urins. 3-Gläserprobe bei Hämaturie ist wenig wegweisend (bei initialer Hämaturie Hinweis auf Blutungsursache in Urethra oder Prostata, bei terminaler und totaler Hämaturie vesikal bzw. supravesikal).

.Farbe ...................................................................................... 왘

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Normaler Urin ist klar und gelb. Farbveränderungen geben einen Hinweis auf pathologische Veränderungen. Dunkelbraun oder dunkelgelb: Bilirubinurie. Rot: Hämoglobinurie, Myoglobinurie, Porphyrie, Rifampicin-Therapie. Weiß: Pyurie, Kristallurie.

.Spezifisches . . . . . . . . . . . . . . . . .Gewicht . . . . . . . . . . . .und . . . . . .Osmolalität ................................................... 왘

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Normwerte: Das spezifische Gewicht beträgt 1001 – 1035, es bietet einen Anhalt für die Urinosmolalität. Ein spezifisches Gewicht von 1010 entspricht einer Urinosmolalität von 285 mosm/kg H2O und bedeutet isoosmotischen Druck zum Plasma. Erhöhtes spezifisches Gewicht: Ein hohes spezifisches Gewicht weist auf einen konzentrierten Urin hin. Sind im Urin bestimmte Substanzen vermehrt gelöst (Kontrastmittel, Glukose, Protein), spiegelt ein erhöhtes spezifisches Gewicht nicht mehr die Urinkonzentration wider. Ein erniedrigtes spezifisches Gewicht (< 1005) zeigt einen verdünnten Urin an.

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.pH-Wert ...................................................................................... 왘

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Der Urin-pH wird üblicherweise mit einem Teststreifen bestimmt und ist abhängig vom Säure-Basen-Gleichgewicht. Normwert: pH ⬍ 7,0. pH ⬎ 5,5: Bei Patienten, die nicht in der Lage sind, einen Urin-pH ⬍ 5,5 zu erreichen, liegt eine distal tubuläre Azidose (RTA-Typ I, s. S. 31) vor. pH ⬍ 5,5: intakte distal tubuläre Funktion.

.Proteinurie ...................................................................................... 왘 왘

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Normwerte: Die Albuminausscheidung des Nierengesunden ist ⱕ 30 mg/24 h. Pathologische Werte: Ursachen und Differenzialdiagnose der Proteinurie S. 21. – Ein Nachweis einer Proteinurie von ⬎ 150 mg/24 h beim Erwachsenen ist pathologisch und sollte weiter abgeklärt werden. – Mikroalbuminurie: 30 – 300 mg Albumin/24 h. – Nephrotisches Syndrom: Eine Proteinausscheidung ⬎ 3,5 g/24 h-Urin definiert eine Proteinurie im nephrotischen Bereich. Nachweismethoden: – Qualitativer Proteinnachweis: Mit Hilfe eines Teststreifens kann Protein ab Konzentrationen von 150 mg/l nachgewiesen werden, der Einfluss der Verdünnung kann aber nicht ausreichend berücksichtigt werden. Ein positiver Proteinnachweis per Teststreifen sollte daher von einem nachfolgenden 24Stunden-Sammelurin (S. 16) kontrolliert werden. – Quantitativer Proteinnachweis: Die Methode der Wahl ist die nach Biuret im 24-h-Urin. – Bence-Jones-Proteine: 앫 Bence-Jones-Proteine sind leichte Ketten von Immunglobulinen, sie treten bei monoklonalen Gammopathien auf. Bence-Jones-Proteine können nicht mit Teststreifen nachgewiesen werden. Dazu müssen 7,5 ml Sulfosalizylsäure mit 2,5 ml Urin versetzt werden. Hierbei wird das gesamte Eiweiß gefällt. 앫 Die Methode der Wahl zum Nachweis von Leichtketten im Urin ist die Immunelektrophorese aus einem 24-Stunden-Urin. Die Immunelektrophorese des Urins gestattet den Nachweis von monoklonalen L-Kettendimeren, d. h. Bence-Jones-Protein. Zum sicheren Ausschluss einer monoklonalen Gammopathie ist die Serumelektrophorese allein nicht ausreichend, da Plasmazellen gelegentlich nur harngängige Leichtketten synthetisieren, die sich in der Serumelektrophorese zumindest mit konventionellen Methoden nicht nachweisen lassen. 앫 Der Nachweis von Bence-Jones-Protein mit der Kochprobe ist wegen der Häufigkeit falschnegativer Befunde obsolet. – Mikroalbuminurie: Eine Mikroalbuminurie wird im Radioimmunassay für Albumine nachgewiesen. Zudem ist ein Frühtest in Form eines Teststreifens (Mikraltest) verfügbar. Wichtig bei Diabetikern und Hypertonikern. – Unterscheidung glomeruläre/tubuläre Proteinurie: Zur Erkennung des Urinprotein-Ausscheidungsmusters eignet sich das Verfahren der SDS-PAGE (Sodiumdodecylsulphat-Polyacrylamid-Gelelektrophorese). Hierbei werden die Urinproteine nach Denaturierung mit SDS und Aufzwingen negativer Überschussladungen ausschließlich nach Maßgabe der Molekülmasse getrennt. Bei der glomerulären Proteinurie wird Albumin (relative Molekülmasse 60 kd) ohne (selektive glomeruläre Proteinurie) oder mit (nicht selektive glomeruläre Proteinurie) Beimischung höherer molekularer Serumproteine (Transferrin, Immunglobuline, α2-Makroglobulin) ausgeschieden. Bei der tubulären Proteinurie lassen sich im Urin lediglich niedermolekulare Eiweißkörper ⬍ 60 kd nachweisen (z. B. Präalbumin, β2-Mikroglobulin).

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3 Labordiagnostik

. Labordiagnostik ...

Labordiagnostik

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.Hämaturie ...................................................................................... 왘

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Vorbemerkung: Der Nachweis von Hämoglobin im Urin ist ein pathologischer Befund, eine mikroskopische Urinuntersuchung ist erforderlich. Wenn bei der Urin-Mikroskopie keine Erythrozyten nachgewiesen werden, müssen eine Hämoglobinurie oder eine Myoglobinurie differenzialdiagnostisch beachtet werden. Teststreifen bei Verdacht auf Hämaturie: Die praktische Nachweisgrenze des Ortholidin-Teststreifens (Sangur-Test, Combur-Test) liegt bei 5 – 10 Erythrozyten/μl. Dies entspricht ca. 3 – 5 Erythrozyten pro Gesichtsfeld. Differenzialdiagnose der Hämaturie S. 22. Differenzialdiagnose des roten Urins: Beim rotgefärbten Urin ist die Unterscheidung zwischen Hämoglobinurie (z. B. hämolytische Anämie) und Myoglobinurie (Rhabdomyolyse) schwierig. Als einfaches Unterscheidungsmerkmal kann die Farbe des Serums herangezogen werden. Da Myoglobin wegen des geringen Molekulargewichts die Niere besser passieren kann als Hämoglobin, ist das Serum bei einer Myoglobulinämie klar, nicht aber bei einer Hämoglobinämie. Beachte: Jede Makrohämaturie sollte noch während der Blutung abgeklärt werden. Diagnostik: Sonographie, Zystoskopie, i. v.-Urogramm, CT. Mikrohämaturie s. u. (Sedimentbeurteilung).

.Sedimentbeurteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(Mikroskopie) ......................................................... 왘

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Technik: – Aufbereitung der Probe: Sediment von 10 ml im Urin, 5 Minuten bei 2000 U zentrifugiert. Der Überstand wird dekantiert und das Zentrifugat wird auf einen Objektträger aufgetragen. – Mikroskopie mit 40er Objektiv und 10er Okular. Mikrohämaturie: – Definition: ⱖ 2 Erythrozyten pro Gesichtsfeld in 20 – 30 aufeinander folgenden Gesichtsfeldern. – Erythrozyten-Form (vgl. Abb. 3): 앫 Deformierte Erythrozyten (Akanthozyten = Erys mit keulen- oder kugelförmigen Ausstülpungen) weisen auf eine glomeruläre Blutungsquelle hin. Deutlicher Hinweis bei ⬎50%, jedoch niemals Beweis. 앫 Uniformes Aussehen der Erythrozyten (bikonkav geformte doppelkonturierte Erys) spricht für eine postrenale Ursache der Erythrozyturie. 왘 Beachte: Versuche einer Quantifizierung der Mikrohämaturie pro Zeiteinheit (Addis-Count) haben sich nicht bewährt. Leukozyten (Abb. 4): Der Nachweis von ⱕ 2 Zellen/Gesichtsfeld ist normal. – ⬎ 2 Leukozyten: Harnwegsinfekt oder Entzündung. – Pyurie ohne Bakteriennachweis: Differenzialdiagnostisch müssen Prostatitis, chronische Urethritis, renale Tuberkulose, Nierensteine oder Papillenspitzennekrosen ausgeschlossen werden. – Eosinophile: Der Nachweis von Eosinophilen ist ein Hinweis für eine interstitielle Nephritis selten auch bei Cholesterinembolie. Tubuläre Epithelzellen: – Tubuläre Epithelzellen kommen in normalen Urinproben nicht vor. Diese großen Zellen mit prominenten Zellkernen werden oft bei akutem Nierenversagen, Glomerulonephritis oder Pyelonephritis diagnostiziert. – Bei Patienten mit nephrotischem Syndrom werden degenerierte Tubulusepithelzellen in Form von Fettkörperchen oder als „Malteserkreuze“ nachgewiesen.

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. Labordiagnostik ...

3 Labordiagnostik

Abb. 3 a – d Verschiedene Erythrozyten-Morphologie bei Hämaturie. Rasterelektronenmikroskopie: a) eumorphe Erythrozyten; b) dysmorphe Erythrozyten. Phasenkontrastmikroskopie: c) eumorphe Erythrozyten; d) dysmorphe Erythrozyten a

b

c

d

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Zylinder: Zylinder repräsentieren eine Akkumulation aus Protein und zellulären Elementen, d. h. einen Ausguss des Tubuluslumens. – Hyaline Zylinder: Hierbei handelt es sich um durchsichtige Ausgüsse der Sammelrohre durch Ausfall von Tamm-Horsfall-Glykoprotein. Hyaline Zylinder können auch bei Nierengesunden auftreten und werden vor allem bei Dehydratation, aber auch bei stärkerer Proteinurie im Urin gefunden. – Erythrozytenzylinder sind Hinweis auf eine glomeruläre Blutung.

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Labordiagnostik

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Abb. 4 Leukozyten im Harnsediment (Phasenkontrastmikroskopie)

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– Leukozytenzylinder sind häufig bei der Pyelonephritis, der interstitiellen Nephritis, aber auch Vorkommen bei Glomerulonephritis. – Tubulusepithel-Zylinder werden bei Patienten mit akutem Nierenversagen, Glomerulonephritis und tubulointerstitiellen Erkrankungen beobachtet, Leukozyten und Tubuluszellen oft nur im Phasenkontrastmikroskop unterscheidbar. – Wachszylinder stellen degenerierte zelluläre Elemente dar, häufig bei chronischer Niereninsuffizienz. – Fettzylinder meist bei ausgeprägter Proteinurie. Urinsedimentuntersuchung muss vom Arzt vorgenommen werden. Sie erfolgt im hochgestellten Morgenurin (sollte nicht alkalisch sein). Untersuchung spätestens nach 2 h (Raumtemperatur) bzw. 4 h (Kühlschrank). Sichere Information nur mittels Phasenkontrastmikroskop.

Weitere . . . . . . . . . . . .Parameter . . . . . . . . . . . . . . .der . . . . . .Urindiagnostik ...................................................... 왘

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Glukose: Normalerweise wird Glukose nicht im Urin gefunden. Das Vorhandensein von Glukose ist Hinweis auf eine Hyperglykämie (z. B. Diabetes mellitus) oder eine verminderte proximal-tubuläre Glukosereabsorption. Darüber hinaus treten Glukosurien auf in der Schwangerschaft, bei Kindern und seltenen hereditären Formen (z. B. harmlose genetische Glukosurie bei Männern). Leukozytenesterase: Ein positiver Nachweis ist Hinweis für einen erhöhten Leukozytenanteil im Urin. Der Test ist positiv bei ⬎ 5 Leukozyten pro Gesichtsfeld. Nitrit: Der positive Nitritnachweis im Urin ist nicht sehr spezifisch, weist aber auf das Vorhandensein von Bakterien hin, die in der Lage sind, Nitrat zu Nitrit zu reduzieren. Ein positiver Test weist auf ⬎ 10 Organismen/ml hin. Nitrite werden durch Enterobakterien gebildet (E. coli, Klebsiellen, Proteus) nicht durch andere Bakterien. Nachweis von Tumorzellen mittels zytologischer Untersuchung (z. B. Hämaturie bei älteren Pat. oder bei Analgetikanephropathie mit gehäuftem Vorkommen eines Urothel CA). Zytologische Untersuchung bei Viruserkrankungen (z. B. nach Nierentransplantation Eulenaugenzellen bei CMV-Infektion oder Dicoy-Zellen bei Polyoma-Virus-Infektion).

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.Differenzialdiagnose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . der . . . . . .Proteinurie . . . . . . . . . . . . . . . .(Abb. . . . . . .5) .............................. 왘

Zur Diagnostik der Proteinurie vgl. S. 17.

< 300 mg/24 h

> 300 mg/24 h

Proteinurie (Teststreifen pos.)

Harnwegsinfektion? Fieber? Körperliche Belastung? Herzinsuffizienz? ja

nein Mikroalbuminurie d 150 mg/24h ja

nein

beginnende diabetische oder hypertensive Nephropathie

Sonographie ohne pathologischen Befund

SDS-Page (Elektrophorese)

Leichtketten

glomeruläre Proteine

pathologischer Befund

Ausscheidungsurographie CT (MRT) Urologische Untersuchung (Reihenfolge abhängig vom pathologischen Befund)

tubuläre Proteine

selektiv unselektiv – E-Mikroglobulin – Albumin – Albumin + – D1-Mikroglobulin – Transferrin Immunglobuline Bence-JonesProteine Polyklonale und monoklonale Leichtketten

– Minimal change GN

– Fokal skleros. GN – Membranöse GN – IgA-GN – Rapid progressive GN – Amyloidose

gemischt

möglicherweise direkt

funktionelle Proteinurie

– Interstitielle – fortgeFibrose schrittene – Pyelonephritis proliferative – ANV GN – Chronische Niereninsuffizienz

Myoglobinurie Hb-urie

Nierenbiopsie prärenale Proteinurie Abb. 5

renale Proteinurie

Algorithmus zur Differenzialdiagnose der Proteinurie

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3 Labordiagnostik

. Labordiagnostik ...

Labordiagnostik

3

.. .. Labordiagnostik .

.Differenzialdiagnose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . der . . . . . .Hämaturie . . . . . . . . . . . . . . .(Abb. . . . . . . 6) ............................... 왘

Zur Diagnostik der Hämaturie vgl. S. 19.

Hämaturie negativ

Urinkultur

positiv

Quick PTT Blutungszeit Thrombus

pathologisch

Infektion – Urethritis – bakterielle Zystitis – Prostatitis – Pyelonephritis – Tbc

Gerinnungsdefekt Gerinnungsfaktorenmangel Thrombozytopenie Antikoagulanzien-Einnahme

normal

Proteinurie (inkl. Mikroproteinurie)

< 3,5 g/24 h

> 3,5 g/24 h evtl.*

Mikroskopie* Ausscheidungsurographie pathologischer Befund

ohne pathologischen Befund

Zystoskopie

renal

ureteral

Tumor Zysten Steine

Tumor Steine Divertikel

Nierenbiopsie

patholo- ohne vgl. gischer patholoS. 67 pathologisch nicht Befund gischen pathologisch Befund Tumor Steine Divertikel Trauma

evtl. CT, MRT

CT/MRT

Tumor Nierenarterien ( DSA) (Vaskulitis, AV-Malformation) Nierenvenenthrombose ( DSA)

* Bei eindeutig dysmorphen oder eindeutig eumorphen Erythrozyten kann der Untersuchungsgang abgekürzt weden: Bei eindeutig eumorphen Ausscheidungsurographie (s.o.) Bei eindeutig dysmorphen Auslassen der Ausscheidungsurographie und direkt Biopsie Abb. 6

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Algorithmus zur Differenzialdiagnose der Hämaturie

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3.2 Serumdiagnostik Vorbemerkung ....................................................................................... 왘

Zur Erkennung, Differenzialdiagnose und Verlaufskontrolle von Nierenerkrankungen gehört neben der Harndiagnostik die Bestimmung verschiedener Parameter im Blut.

.Serum-Kreatinin ...................................................................................... 왘

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Grundlagen: Das Serum-Kreatinin dient der Abschätzung der glomerulären Filtrationsrate (GFR), da Kreatinin primär filtriert und nur zu einem geringen Teil tubulär sezerniert wird. Das Serumkreatinin steigt erst bei einer ⬎ 50%igen Abnahme der GFR an (sog. kreatininblinder Bereich). Normwert: – Männer: 0,6 – 1,2 mg/dl (42 – 80 μmol/l) – Frauen: 0,5 – 0,8 mg/dl (50 – 102 μmol/l). Erhöhtes Serumkreatinin: große Muskelmasse, hohe muskuläre Aktivität, bei chronischer Niereninsuffizienz (S. 240) und akutem Nierenversagen (S. 233). Differenzialdiagnose: Veränderungen des Serum-Kreatinins, die nicht ursächlich auf einer Beeinträchtigung der glomerulären Filtration beruhen: – Erhöhtes Serum-Kreatinin: Ketoazidose, Einnahme von Medikamenten, die die tubuläre Sekretion von Kreatinin hemmen (Cimetidin, Azetylsalizylsäure, Trimethoprim, Triamteren, Amilorid und Spironolacton), akuter Muskelzerfall (z. B. Trauma, Verbrennung) und hohe Muskelmasse. – Erniedrigtes Serum-Kreatinin: Verminderte Muskelmasse in Verbindung mit Kachexie, Alter und geringer Proteinzufuhr bzw. Aufnahme.

.Serum-Harnstoff ...................................................................................... 왘

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Grundlagen: Serum-Harnstoff wird glomerulär frei filtriert, aber ca. 50% des Serum-Harnstoffes werden reabsorbiert. Dadurch ist der Serum-Harnstoff kein verlässlicher Parameter zur Bestimmung der glomerulären Filtrationsrate. Normwerte: – 10 – 25 mg/dl (3,6 – 8.9 mmol/l). – Die Harnstoffkonzentration kann auch als Harnstoff-N bzw. BUN (Blood Urea Nitrogen) angegeben werden. Hieraus ergeben sich folgende Umrechnungsfaktoren: 앫 SI-Einheiten (mmol/l): Harnstoff ⫻ 2 = Harnstoff-N. 앫 Konventionelle Einheiten (mg/dl): Harnstoff ⫻ 0,64 = Harnstoff-N. Harnstoff-N ⫻ 2,14 = Harnstoff. Harnstoff-Erhöhung: Die obere Normgrenze der Harnstoff-Konzentration wird erst ab Absinken der glomerulären Filtrationsrate auf ⱕ 25% überschritten. Akutes Nierenversagen S. 233, chronisches Nierenversagen S. 245. Differenzialdiagnose: Eine Reihe von Zuständen beeinflusst den Serum-Harnstoff unabhängig von der glomerulären Filtrationsrate: – Erhöhter Serum-Harnstoff: eiweißreiche Ernährung, gastrointestinale Blutungen, Steroide, katabole Stoffwechselsituation bei kritisch Kranken auf der Intensivstation. – Verminderter Serum-Harnstoff: eiweißarme Ernährung, Lebererkrankungen.

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3 Labordiagnostik

. Labordiagnostik ...

Labordiagnostik

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3.3 Spezielle Laboruntersuchungen Vorbemerkung ....................................................................................... 왘

Die nachfolgenden serologischen Untersuchungen werden herangezogen, um Systemerkrankungen wie systemischen Lupus erythematodes, rheumatoide Arthritis, Glomerulonephritiden und Hepatitiden zu diagnostizieren.

.Komplementfaktoren ...................................................................................... 왘

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Die Bestimmung von Komplementfaktoren C3 und C4 ist von klinischer Bedeutung bei Lupusnephritis u. a. Glomerulonephritiden. Bei Immunkomplexbildung kommt es zum Verbrauch von Komplementfaktoren; dieser wird in der Regel durch quantitative Bestimmung von C3 nachgewiesen. Methode: Als Methoden zum quantitativen Nachweis von C3 kommen die Immundiffusion sowie nephelometrische Methoden zur Anwendung. Normwerte: Der Normalspiegel der Komplementkomponente C3 liegt zwischen 80 und 200 mg/dl, bei C4 zwischen 16 und 47 mg/dl. Befunde: Komplementverminderung der klassischen Komplementfaktoren C3 u. C4 findet sich bei SLE, membranoproliferativer GN, akuter postinfektiöser GN und bei Kryoglobulinämie.

.Rheumafaktoren ...................................................................................... 왘

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Rheumafaktoren sind Autoantikörper, die gegen die Fc-Region des IgG gerichtet sind. Rheumafaktoren sind in der Regel polyklonal, d. h. sie gehören allen Immunglobulinklassen an. Methode: Am häufigsten wird der Latex-Agglutinationstest angewandt. Er beruht auf der Agglutination mit IgG-beladenen Latexpartikeln. Befunde: – Ein Titer ⬎ 1 : 20 wird als positiv angesehen. Nephelometrisch ist der Wert ⬎ 20 U/ml erhöht. – Rheumafaktoren treten in 75 – 80% der Patienten mit rheumatoider Arthritis während des Verlaufes der Erkrankung auf. Sie finden sich auch im Serum von Patienten mit Kryoglobulinämie, Autoimmunerkrankungen usw. (SLE, Sjögren-Syndrom u. a.), B-Zell-lymphoproliferativen Erkrankungen und im höheren Alter und bei Infektionen (z. B. Mykoplasmenpneumonie).

.Kernantikörper . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(ANA) ................................................................. 왘

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Antinukleäre Antikörper (ANA) sind Autoantikörper, die in erster Linie gegen intranukleäre Nukleinsäuren, Nukleoproteine oder Ribonukleoproteine gerichtet sind und insbesondere bei Systemerkrankungen auftreten. Bei positivem ANABefund erfolgt die weitere Differenzierung z. B. durch Bestimmung der ENA (extrahierbare nukleäre Antikörper) und andere Antikörperspezifizierungen, z. B. als DNA bei SLE (s. u.), mRNP (ENA) bei MCTD (mixed connective tissue disease), SS-A/Ro bei Sjögren-Syndrom oder Scl-70 bei Sklerodermie. Ein ANA-Screening ist bei Verdacht auf Kollagenose indiziert. Methode: Zum Eingangs-Screening eignet sich die indirekte Immunfluoreszenz unter Verwendung der Hep-2-Zellen. Immunfluoreszenz: Der Standard-Kernantikörpertest wird an fixierten Zellen (Hep-2-Zellen) auf Objektträgern durchgeführt, die mit Patientenserum und nachfolgend mit konjugiertem Antihuman-IgG (oder IgM) inkubiert werden. Hep-2-Zellen sind menschliche Larynxkarzinomzellen mit großen Zellkernen und ohne extrazelluläre Matrix. Die Objektträger werden unter dem Immunfluoreszenzmikroskop auf Intensität und unterschiedliche Muster der Fluoreszenz ausgewertet.

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Tabelle 3 · ANCA, Zielantigene und Krankheitsassoziation

....................................................................................... IF Muster

Zielantigene

Krankheitsassoziation

c-ANCA

Proteinase 3

– M. Wegener (80 – 90 %) – Mikr. Polyangiitis (20 – 40 %) – Churg-Strauss-Syndr. (35 %)

c-ANCA (atypisch)

z. B. BPI (Bacteri– Zystische Fibrose (80 %) cidal permeability – Inflammatorische Darmerkrankung increasing pro– Primär sklerosierende Cholangitis tein) u. a.

p-ANCA

Myeloperoxidase

– Mikroskopische Polyangiitis (50 %) – Churg-Strauss-Syndr. (35 %)

zahlreiche andere Antigene

– Viele Autoimmun- und Infektionserkrankungen

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Antikörper . . . . . . . . . . . . . . . .gegen . . . . . . . . .DNA .............................................................. 왘

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Es finden sich zwei verschiedene Antikörper gegen DNA, solche gegen die Einzelstrang-DNA und solche gegen Doppelstrang-DNA. In der Immunfluoreszenz zeigen Antikörper gegen Doppelstrang-DNA (ds-DNA) ein homogenes Muster. Im Allgemeinen sind die Konzentrationen der Anti-DNA-Antikörper mit der Krankheitsaktivität korreliert, jedoch finden sich zahlreiche Ausnahmen. Normwerte: Die Bestimmung der Antikörper erfolgt im Radioimmunoassay (Normbereich ⬍ 7 U/ml) oder im ELISA (Normbereich ⬍ 40 U/ml). Befunde: Während Antikörper gegen Einzelstrang-DNA bei Infektionen und vielen Autoimmunerkrankungen vorkommen, zeigen die Antikörper gegen Doppelstrang-DNA eine sehr hohe Spezifität für SLE.

Antineutrophile zytoplasmatische Antikörper (ANCA) (Tabelle . . . . . . . . . . . .3) ........................................................................... 왘

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ANCA sind Antikörper gegen zytoplasmatische Bestandteile von Granulozyten. Je nach Fluoreszenzmuster bzw. Zielantigen werden c-ANCA und p-ANCA unterschieden. Ihr Nachweis hat große Bedeutung bei Diagnose und Differenzialdiagnose von Vaskulitiden erlangt, welche häufig mit Nierenbefall einhergehen. Diagnostisches Vorgehen: zunächst Immunfluoreszenzuntersuchung mit Nachweis von c (zentral) oder p (peripher) ANCA, dann mittels ELISA Nachweis von Antikörper gegen Zielantigene Proteinase 3 (PR3) oder Myeloperoxidase (MPO), um c- bzw. p-ANCA zu sichern. c-ANCA und p-ANCA sind wichtig zur Diagnose von primären Vaskulitiden und zur Verlaufsbeobachtung ihrer Aktivität. Ihre diagnostische Wertigkeit ist nie absolut, sondern im Kontext mit Klinik, Morphologie (z. B. Nierenbiopsie) und anderen Entzündungsparametern (z. B. CRP) zu sehen.

Anti-Basalmembran-Antikörper ....................................................................................... 왘

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Vorkommen: Antibasalmembran-Antikörper können in Seren und in linearen Ablagerungen der Basalmembran bei Patienten mit einer rapid progressiven Glomerulonephritis mit und ohne pulmonale Hämorrhagien nachgewiesen werden. Die glomeruläre Basalmembran (GBM) besteht hauptsächlich aus Kollagen Typ IV, Laminin, Fibronektin und Proteoglykanen. Spezifität der Antikörper: Die Autoantikörper richten sich gegen den NC-Anteil der Alpha-III-Kette des Typ-IV-Kollagens. Nachweismethoden: Die beste Methode ist der ELISA. Die Antikörper können auch mithilfe eines Immunblots nachgewiesen werden, diese Immunfluoreszenztechnik ist jedoch weniger sensitiv und weniger spezifisch als der ELISA.

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3 Labordiagnostik

. Labordiagnostik ...

3

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Labordiagnostik

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Indikationen: – Die Indikation besteht zur Klärung pulmonaler Hämorrhagien und bei Patienten mit Verdacht auf rapid progressive Glomerulonephritis. Die Notwendigkeit der Verlaufskontrolle besteht bei Nachweis dieser angeführten Erkrankungen. – Die Paralleltestung für Anti-Basalmembran-Antikörper und ANCA ist zum Ausschluss einer rapid progressiven Glomerulonephritis zwingend erforderlich, vgl. S. 112.

C3-Nephritis-Faktor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(C3-NeF) ........................................................... 왘

Bei der membranoproliferativen Glomerulonephritis (MPGN) sind verschiedene Typen nachweisbar. Pathognomonisch für die MPGN Typ II (dense deposit disease) sind Autoantikörper gegen C3-Konvertase des Komplementaktivierungsweges.

.Kryoglobuline ...................................................................................... 왘

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Klassifikation: Die Kryoglobuline sind in 3 Hauptgruppen gemäß ihrer Zusammensetzung klassifiziert. – Typ-I-Kryoglobulin besteht aus einem einzelnen kryopräzipitablen monoklonalen Immunglobulin der IgE-, IgM- oder IgA-Klasse, ohne bekannte Antikörperspezifität. – Typ-II-Kryoglobulin besteht aus einem monoklonalen Immunglobulin (in der Regel IgM, aber auch IgG oder IgA) mit Antiglobulinaktivität gegenüber polyklonalen IgG. – Typ-III-Kryoglobulin besteht aus Ein- oder Mehrklassen polyklonaler Immunglobuline (Igf, IgM) und manchmal nicht immunglobuliner Moleküle wie C3. Typ II und Typ III sind gemischte Kryoglobulinämien. Renale Beteiligung vor allem bei Typ II (siehe Kapitel Kryoglobulinämie S. 142). Das IgM besitzt Rheumafaktorcharakter und bindet an das polyklonale Igf. Nachweis von Kryoglobulinen im Serum nach Transport im 37⬚-Wasserbad und Zentrifugation ebenfalls bei 37 ⬚C, da sonst Nachweis (am besten im Labor Blut abnehmen) verpasst wird. Vorkommen der Kryoglobuline bei zahlreichen Infektionen, immunologischen Erkrankungen und malignen Erkrankungen. Heute fast ausschließlich bei Hepatitis C. Hierbei vor allem Hautbefall (vaskuläre Purpura) und Nierenbefall (membranoproliferative GN Typ I).

Tubuläre . . . . . . . . . . . . .Enzyme .......................................................................... 왘

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Die Bestimmung von Enzymen renalen Ursprungs gilt als diagnostischer Indikator zur Früherkennung verschiedener renaler Erkrankungen. – Enzyme lassen sich als Antigene oder über ihre Aktivität im Urin nachweisen. – Von den verschiedenen lysosomalen, zytosolischen oder im tubulären Bürstensaum der Niere lokalisierten Enzymen wird die Aktivität der N-Acetyl-βD-Glukosaminidase (NAG) am häufigsten gemessen. Der diagnostische Vorteil dieses lysosomalen tubulären Enzyms ist die Stabilität im Urin und das Molekulargewicht von 130 000, das eine glomeruläre Filtration ausschließt. N-Acetyl-β-D-Glukosaminidase ist lysosomal lokalisiert. – Die Alanin-Aminopeptidase, die alkalische Phosphatase und die α-GlutamylTransferase sind im Bürstensaum lokalisiert. – Die Referenzwerte variieren methodisch stark. Indikation: Die Indikation zur Durchführung dieser Enzymuntersuchungen liegt im Bereich wissenschaftlicher und epidemiologischer Untersuchungen.

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. Nierenfunktionsdiagnostik ...

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4.1 Clearancemessungen Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . .und . . . . . . Übersicht ................................................................ 왘

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Funktion: Clearancemessungen stellen die Grundlage zur exakten Erfassung der Nierenfunktion für klinische und wissenschaftliche Fragestellungen dar. Die Fähigkeit der Nieren zur Regulation des Flüssigkeitshaushalts, der Elektrolyte, des Säure-Basen-Haushalts und der metabolischen Homöostase steht in enger Beziehung zu glomerulärer Filtrationsrate (GFR) und renalem Plasmafluss (RPF). Indikationen: Die Kreatinin-Clearance ist klinisch indiziert zur Abklärung renaler Funktionsstörungen. Die seitengetrennte Clearance-Messung wird mithilfe der Radio-Isotopen-Clearance durchgeführt. Die Inulin-Clearance ist beschränkt auf gutachterliche und wissenschaftliche Fragestellungen. – Glomeruläre Filtrationsrate (GFR): Die GFR entspricht der Clearance einer Substanz, die frei filtriert, nicht aber tubulär sezerniert oder rückresorbiert wird. Die Bestimmung der glomerulären Filtrationsrate kann detailliertere Auskunft über die renale Funktionsleistung geben als das Serumkreatinin (vgl. S. 23), sie wird als Maß der Funktionskapazität der verbleibenden Nephrone bewertet. – Renaler Plasmafluss (RPF): Dem renalen Plasmafluss entspricht die Clearance einer Substanz, die sowohl glomerulär filtriert als auch komplett tubulär sezerniert wird, so dass diese Substanz während einer Nierenpassage vollständig eliminiert wird (S. 30). Grenzen der Clearancemessungen: Mit Clearancemessungen allein lassen sich keine Differenzialdiagnosen der Nierenerkrankungen stellen. Methoden: – Glomeruläre Filtrationsrate: 앫 Kreatinin-Clearance S. 28. 앫 Inulin-Clearance S. 29. 앫 Radioisotopen-Clearance S. 30 (z. B. 99mTc-DTPA) (siehe Kapitel 5.11). – Renaler Plasmafluss: 앫 PAH-Clearance, S. 30. 앫 131J-Hippuran-Clearance s. Kap. 5.11.

Glomeruläre . . . . . . . . . . . . . . . . . . Filtrationsrate ..................................................................... 왘

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Definitionen: Die GFR bezeichnet die Menge an Flüssigkeit, die pro Zeiteinheit von beiden Nieren glomerulär filtriert wird (Primärfiltrat). Die Differenz zwischen der „normalen“ und der maximal erreichbaren GFR (z. B. unter Aminosäureinfusion) wird als „renale Funktionsreserve“ bezeichnet. Bestimmung der GFR: – Berechnung der Clearance (Kreatinin-Clearance S. 28, Inulin-Clearance S. 29, Radioisotopen-Clearance S. 30). – Cockcroft-Formel: Eine rechnerische Abschätzung der GFR ist (mit Ungenauigkeiten) nach der Cockcroft-Formel möglich:

앫 Männer CCR = 앫 Frauen CCR =

(140 –Alter) ⫻ Gewicht (Serumkreatinin ⫻ 72) (140 –Alter) ⫻ Gewicht (Serumkreatinin ⫻ 85)

Alter – in Jahren Gewicht – in kg Serumkreat. – in mg/dl

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Nierenfunktionsdiagnostik

4 Nierenfunktionsdiagnostik

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.. .. Nierenfunktionsdiagnostik .

Nierenfunktionsdiagnostik

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Normwerte: Die Größe der GFR ist intraindividuell sehr konstant, interindividuell jedoch recht variabel. Bezieht man die GFR zur besseren Normierung auf die Körperoberfläche, so ergeben sich ab einem Alter von ca. 2 Jahren folgende Normwerte: 앫 Männlich: 88 – 174 ml/min ⫻ 1,73 m2. 앫 Weiblich: 87 – 147 ml/min ⫻ 1,73 m2. Beurteilung: Folgende z. T. physiologische Schwankungen sind ggf. zu berücksichtigen: 앫 Tageszeit: Maximum der GFR am Nachmittag, Minimum der GFR in der Nacht. 앫 Ausmaß der Proteinaufnahme: Unter proteinreicher Ernährung kommt es zu einer Zunahme der glomerulären Filtration (Filtrationsreserve). 앫 Extrazellulärer Flüssigkeitsraum. 앫 Schwangerschaft: In bestimmten Situationen kommt es zu einem Anstieg des Glomerulumfiltrates (Schwangerschaft, Akromegalie, Frühstadium des Diabetes mellitus). – Pathologische Werte vgl. akutes Nierenversagen S. 233 und chronische Niereninsuffizienz S. 245. GFR-Reduktion jedoch auch bei normalem Serumkreatinin (kreatininblinder Bereich).

Clearance-Modell ....................................................................................... 왘 왘

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Mithilfe der Clearance-Modelle wird die glomeruläre Filtrationsrate bestimmt. Definition der Clearance: Die renale Clearance einer Substanz stellt die Plasmamenge dar, die pro Zeiteinheit komplett über die Nieren von einem bestimmten Stoff befreit wird. U⫻V Formel: Clearance (C) (ml/min) = P⫻t U = Urinkonzentration der Substanz, V = Urinvolumen, P = Plasmakonzentration der Substanz. t = Zeit (Maßeinheit mg/dl, ml, Minute) Markersubstanzen: Die ideale Markersubstanz zur Bestimmung der GFR wird nur glomerulär filtriert und nicht tubulär sezerniert, rückresorbiert oder metabolisiert. Eine Substanz, die diese Bedingungen in idealer Weise erfüllt, ist Inulin, eine Fruktosepolymer von ca. 5200 Dalton. Die Bestimmung der InulinClearance ergibt bei geeigneten Untersuchungsbedingungen die genauesten Resultate. Sie ist jedoch mit einem klinischen und labortechnischen Aufwand verbunden, der diese Technik zumeist auf wissenschaftliche Fragestellungen begrenzt. Für Routinefragestellungen werden zumeist weniger genaue, aber einfacher durchzuführende Methoden angewendet, z. B. die Kreatinin-Clearance (s. u.). Die Messung der Cystatin-C-Konzentration im Serum erlaubt ebenfalls die Abschätzung der GFR.

.Kreatinin-Clearance ...................................................................................... 왘

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Kreatinin wird ausschließlich renal eliminiert und frei filtriert (113 Dalton MW). Kreatinin wird zusätzlich im proximalen Tubulus sezerniert, wobei der sezernierte Anteil bei zunehmender Niereninsuffizienz größer wird und somit bei zunehmender Niereninsuffizienz die Kreatinin-Clearance von der GFR abweicht. Durchführung: 1. 24-h-Sammelurin (S. 16) und Messung der Kreatininkonzentration im Sammelurin. 2. Bestimmung des Serumkreatinins einmalig zu einem beliebigen Zeitpunkt während der Sammelperiode. Die Clearance wird nach der üblichen Formel, S. 28, berechnet. – Problem: Entscheidend für die Verlässlichkeit der Messung ist eine genaue Instruierung der Patienten (Sammelurin S. 16).

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Tabelle 4 · Sensitivität der Kreatinin-Clearance

....................................................................................... GFR (ml/min)

⬎ 80 ml/min

40 – 80 ml/min

⬍ 40 ml/min

Kreatinin-Clearance /GFR (%)

110 – 130 %

150 – 200 %

bis 250 %

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– Die Messung der Kreatininkonzentration erfolgt laborchemisch meist kalorimetrisch mittels Jaffe-Reaktion oder zunehmend häufiger enzymatisch im Autoanalyser. Normwerte: Die Normwerte der Kreatinin-Clearance liegen im Mittel bei 95 – 120 ml/min. Sensitivität: Bei reduzierter Nierenfunktion überschätzt die Kreatinin-Clearance bei Prädialyse-Patienten die GFR z. T. deutlich, Tabelle 4. Bei Dialysepatienten (vor allem Peritonealdialyse) ist die renale Restfunktion wichtig (siehe adäquate Dialyse). Um annähernd verlässliche GFR-Werte zu erhalten, wird der Mittelwert zwischen Kreatinin-Clearance (überschätzt GFR) und Harnstoff-Clearance (unterschätzt GFR durch Rückresorption) gebildet. GFR ⬇ (CKrea ⫹ CHstf)/2.

.Inulin-Clearance ...................................................................................... 왘

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Inulin wird labortechnisch mit der Resorcin-Methode gemessen. Nach der Entfernung von Proteinen aus der Probe wird Inulin hydrolytisch gespalten und die entstehende Fruktose kolorimetrisch quantifiziert. Durchführung: Das im Folgenden beschriebene Verfahren wird in verschiedenen Kliniken modifiziert eingesetzt. Das Prinzip ist aber das gleiche. 1. Der Patient erhält zunächst eine Initialdosis von 2,5 g Inulin als Bolus über ca. 30 s injiziert. 2. Im Anschluss erfolgt eine perfusorgesteuerte Dauerinfusion mit einer Geschwindigkeit von 1,5 g/h. Bei höheren Serumkreatininwerten sollte die Dauerinfusion entsprechend reduziert werden. Es werden Inulinserumspiegel von ca. 20 mg/dl angestrebt. 3. Die ersten 30 min nach Starten der perfusorgesteuerten Dauerinfusion gelten als Vorperiode. Während dieser Zeit soll der Patient 500 ml Tee oder elektrolytarmes Wasser trinken. 4. Nach Ablauf der 30 min wird der Patient aufgefordert, die Blase komplett zu entleeren. Der so gewonnene Urin wird verworfen. 5. Es folgen zwei jeweils 1-stündige Urinsammelperioden. Am Anfang und am Ende jeder Urinsammelperiode erfolgt eine Abnahme von 10 ml Venenblut kontralateral zur Infusionsseite. Während dieser beiden Sammelperioden sollte der Patient weiterhin ca. 1000 ml Flüssigkeit zu sich nehmen. Eine Mindesturinmenge von jeweils 200 ml sollte bei jeder Urinprobe gewonnen werden. 6. Die Berechnung der Inulin-Clearance erfolgt als Mittelwert aus den jeweils 1stündigen Urinsammelperioden nach der Clearanceformel (S. 28). Inulin-Clearance als Steady-State: – Indikationen: Bei Patienten, die für eine Urinsammlung nicht geeignet sind: Kinder, Patienten mit Harnabflussstörungen, unkooperative Patienten. – Methode: Hier kann die Inulin-Clearance aus den Serumkonzentrationen im Steady-State (ab ca. 1,5 h nach Inulin-Infusion) berechnet werden. Es wird vorausgesetzt, dass die zugeführte Menge im Steady-State gleich der renal ausgeschiedenen Menge ist. – Problem: Dieses Vorgehen ist durch eine erhöhte Ungenauigkeit belastet, insbesondere bei verzögerter Steady-State-Einstellung:

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4 Nierenfunktionsdiagnostik

. Nierenfunktionsdiagnostik ...

Nierenfunktionsdiagnostik

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.. .. Nierenfunktionsdiagnostik .

앫 Bei Patienten mit Ödemen, Aszites oder vergrößertem Extrazellulärraum. 앫 Bei Patienten mit höhergradiger Niereninsuffizienz und inadäquater Adaptation der Inulininfusionsrate.

.Radioisotopen-Clearance ...................................................................................... 왘

Grundlagen: – Bedeutung: Zur Vereinfachung der Laboranalytik wurden Radioisotopenverfahren entwickelt, bei denen Substanzen mit ähnlichen Filtrationseigenschaften wie Inulin eingesetzt werden. Bei einfacherer Laboranalytik sind radioaktive Isotope jedoch nachteilig, wenn Wiederholungsmessungen notwendig sind. – Indikation: Die Isotopen-Clearance ist das Verfahren der Wahl zur seitendifferenten Nierenfunktionsprüfung. – Kontraindikationen: Schwangerschaft, evtl. ist eine Jodallergie zu beachten. – Voraussetzung: Eine Nuklearmedizinische Abteilung ist für den Umgang mit den Substanzen und die Durchführung der Radioisotopen-Clearance entsprechend ausgerüstet. – Bei den Radioisotopen-Untersuchungen werden Aktivitäten im μCi-Bereich verabreicht. – Es können auch hier Verfahren mit und ohne Urinansammlung eingesetzt werden. Letztere, die als „Single-shot“-Methode die GFR rechnerisch ableiten, können mit ähnlichen Ungenauigkeiten, wie für die Inulin-Clearance beschrieben, umhergehen. – Weitere Einzelheiten s. Kapitel 5.11.

.Renaler . . . . . . . . . . .Plasmafluss ........................................................................... 왘

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Bedeutung: Über viele Jahre wurde die Clearance der Paraaminohippursäure (CPAH) oder die nuklearmedizinische Bestimmung von Hippuran oder Jod zur Bestimmung des effektiven renalen Plasmaflusses angewandt. Die Messung des effektiven renalen Plasmaflusses wird in der klinischen Praxis selten angewandt, ist aber unter klinisch-wissenschaftlichen Bedingungen von Bedeutung. Durch Bestimmung der glomerulären Filtration und des renalen Plasmaflusses kann die Filtrationsfraktion errechnet werden. Grundlagen: Der renale Plasmafluss kann aus der Clearance einer Substanz berechnet werden, die bei einer einzigen Nierenpassage vollständig aus dem Plasma entfernt wird. Dies kann nur für eine Substanz zutreffen, die frei glomerulär filtriert und vollständig tubulär sezerniert wird. Einer solchen Bedingung kommt die Paraaminohippursäure (PAH) sehr nahe. Die PAH wird bei der Nierenpassage nur zu etwa 70 – 90% aus dem Plasma eliminiert. Die mit der PAH gemessene Clearance wird daher auch als „effektiver renaler Plasmafluss“ (ERPF) bezeichnet. Normwerte für den ERPF: – Männer: 613 ⫾ 162 ml/min ⫻ 1,73 m2. – Frauen: 531 ⫾ 138 ml/min ⫻ 1,73 m2. Der effektive renale Blutfluss (ERBF) lässt sich unter Kenntnis des Hämatokrits berechnen: ERBF = ERPF / (1-Hämatokrit). Durchführung der PAH-Clearance-Messung: Die Versuchsbedingungen für die PAH-Clearance sind ähnlich, wie bereits für die Inulin-Clearance beschrieben, S. 29. Daher können beide Untersuchungen bei Bedarf auch gemeinsam am Patienten durchgeführt werden. 1. Der Patient erhält initial eine Bolusinjektion PAH von 0,6 g. 2. Im Anschluss erfolgt eine perfusorgesteuerte Dauerinfusion in einer Dosierung von 0,4 g/h (Zielkonzentration von PAH im Serum ca. 1 – 2 mg/dl). 3. Die ersten 30 min nach Starten der perfusorgesteuerten Dauerinfusion gelten als Vorperiode. Während dieser Zeit soll der Patient 500 ml Tee oder elektrolytarmes Wasser trinken.

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4. Daraufhin entleert der Patient seine Blase und es erfolgt analog zur InulinClearancebestimmung die Urinsammlung in zwei einstündigen Fraktionen sowie entsprechende parallele Blutabnahmen (S. 29). 5. PAH wird labortechnisch durch eine Diazotierung und Umsetzung mit bromwasserstoffsauerem alpha-Naphthylamin kolorimetrisch quantifiziert. Radioisotopen-Clearance: 131J-Hippuran erlaubt eine zufrieden stellende Abschätzung des renalen Plasmaflusses bei einer renalen Extraktion von 80%, die etwa der von PAH entspricht. Vor- und Nachteile des Verfahrens entsprechen der Messung der GFR mit radioaktiven Markern, S. 30.

Weitere Parameter zur Bestimmung der glomerulären .Filtration ...................................................................................... 왘

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Dextran: Spezielle Clearancetechniken mit polydispersem Dextran erlauben für wissenschaftliche Zwecke eine molekulargewichtsbezogene Bestimmung der glomerulären Filtration und damit eine Beurteilung der glomerulären Siebfunktion. Harnstoff ist zur Abschätzung der GFR nicht geeignet, da Harnstoff sowohl glomerulär filtriert als auch tubulär sezerniert bzw. rückresorbiert wird und die Produktionsrate stark abhängig von der Nahrungszufuhr ist (nur in Kombination mit Kreatinin bei Dialysepatienten s. o.).

4.2 Spezielle Diagnostik der Nierenfunktion Tubuläre . . . . . . . . . . . . .Funktion: . . . . . . . . . . . . . .renale . . . . . . . . . .tubuläre . . . . . . . . . . . .Azidose . . . . . . . . . . . (RTA) ........................... 왘

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Formen: – Distale RTA (klassische, Typ I): 앫 Der Defekt beruht auf der Unfähigkeit des distalen Tubulus, einen Ionengradienten über das gesamte Lumen aufrechtzuerhalten. 앫 Befunde: K+앗, hyperchlorämische metabolische Azidose, Nephrokalzinose, Urin pH ⬎ 5,5. – Proximale RTA (Typ II): 앫 Der Defekt beruht auf einer eingeschränkten proximalen Reabsorption von Bikarbonat. 앫 Befunde: H+앖, K+앖. – RTA Typ IV: 앫 Ein Mangel von Aldosteron führt zu einem Hypoaldosteronismus mit eingeschränkter distaler Reabsorption von Natrium, hieraus resultiert eine verminderte Ionenausscheidung und eine verminderte Kaliumexkretion. Diese Form der RTA wird auch mit normalem Aldosteron als Voltage-dependant RTA beobachtet. 앫 Befunde: Aldosteron앗, K+앖, hyperchlorämische metabolische Azidose. Grundlagen zu Funktionsuntersuchungen des tubulären Systems: – Unter normalen Stoffwechselbedingungen fallen im Überschuss H+-Ionen an, die in den Urin eliminiert werden und dort erscheinen: 1. Als freie H+-Ionen. 2. Kombiniert als Puffer-Anionen, z. B. HPO4-, H2PO4. 3. Kombiniert mit NH3 als NH4+. – Die Elimination von H+-Ionen kann dann als Netto-Säureausscheidung gemessen werden. Die Netto-Säureausscheidung ist die Summe der freien titrierbaren Azidität, des Ammoniums im Urin und des Urinbikarbonats.

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4. Daraufhin entleert der Patient seine Blase und es erfolgt analog zur InulinClearancebestimmung die Urinsammlung in zwei einstündigen Fraktionen sowie entsprechende parallele Blutabnahmen (S. 29). 5. PAH wird labortechnisch durch eine Diazotierung und Umsetzung mit bromwasserstoffsauerem alpha-Naphthylamin kolorimetrisch quantifiziert. Radioisotopen-Clearance: 131J-Hippuran erlaubt eine zufrieden stellende Abschätzung des renalen Plasmaflusses bei einer renalen Extraktion von 80%, die etwa der von PAH entspricht. Vor- und Nachteile des Verfahrens entsprechen der Messung der GFR mit radioaktiven Markern, S. 30.

Weitere Parameter zur Bestimmung der glomerulären .Filtration ...................................................................................... 왘

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Dextran: Spezielle Clearancetechniken mit polydispersem Dextran erlauben für wissenschaftliche Zwecke eine molekulargewichtsbezogene Bestimmung der glomerulären Filtration und damit eine Beurteilung der glomerulären Siebfunktion. Harnstoff ist zur Abschätzung der GFR nicht geeignet, da Harnstoff sowohl glomerulär filtriert als auch tubulär sezerniert bzw. rückresorbiert wird und die Produktionsrate stark abhängig von der Nahrungszufuhr ist (nur in Kombination mit Kreatinin bei Dialysepatienten s. o.).

4.2 Spezielle Diagnostik der Nierenfunktion Tubuläre . . . . . . . . . . . . .Funktion: . . . . . . . . . . . . . .renale . . . . . . . . . .tubuläre . . . . . . . . . . . .Azidose . . . . . . . . . . . (RTA) ........................... 왘

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Formen: – Distale RTA (klassische, Typ I): 앫 Der Defekt beruht auf der Unfähigkeit des distalen Tubulus, einen Ionengradienten über das gesamte Lumen aufrechtzuerhalten. 앫 Befunde: K+앗, hyperchlorämische metabolische Azidose, Nephrokalzinose, Urin pH ⬎ 5,5. – Proximale RTA (Typ II): 앫 Der Defekt beruht auf einer eingeschränkten proximalen Reabsorption von Bikarbonat. 앫 Befunde: H+앖, K+앖. – RTA Typ IV: 앫 Ein Mangel von Aldosteron führt zu einem Hypoaldosteronismus mit eingeschränkter distaler Reabsorption von Natrium, hieraus resultiert eine verminderte Ionenausscheidung und eine verminderte Kaliumexkretion. Diese Form der RTA wird auch mit normalem Aldosteron als Voltage-dependant RTA beobachtet. 앫 Befunde: Aldosteron앗, K+앖, hyperchlorämische metabolische Azidose. Grundlagen zu Funktionsuntersuchungen des tubulären Systems: – Unter normalen Stoffwechselbedingungen fallen im Überschuss H+-Ionen an, die in den Urin eliminiert werden und dort erscheinen: 1. Als freie H+-Ionen. 2. Kombiniert als Puffer-Anionen, z. B. HPO4-, H2PO4. 3. Kombiniert mit NH3 als NH4+. – Die Elimination von H+-Ionen kann dann als Netto-Säureausscheidung gemessen werden. Die Netto-Säureausscheidung ist die Summe der freien titrierbaren Azidität, des Ammoniums im Urin und des Urinbikarbonats.

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Nierenfunktionsdiagnostik

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Ammoniumchloridbelastung: – Indikation: Verdacht einer distal-tubulären Azidose (RTA I). – Methode: 앫 Dem Patienten wird 0,1 g/kg KG Ammoniumchlorid per os verabreicht. 앫 Anschließend werden stündlich über 6 Stunden Urinvolumina untersucht. Bestimmt werden pH, titrierbare Azidität und Ammonium. 앫 Die Plasma-Bikarbonat-Spiegel werden alle 2 Stunden untersucht. – Befunde: 앫 Bei Vorliegen einer distal-tubulären Azidose entsteht eine metabolische Azidose, ohne dass es zu einem Abfall des Urin-pH ⬍ 5,3 mmol/l kommt. 앫 Eine gesunde Niere ist in der Lage, innerhalb von 4 Stunden einen Urin-pH ⬍ 5,3 zu entwickeln. Ein normaler Befund schließt eine RTA Typ I aus. Natriumbikarbonatbelastung: – Indikation: Verdacht einer RTA II, d. h. zur Untersuchung der proximalen Reabsorption von Bikarbonat (s. o.). – Methode: 앫 6 Uhr morgens: Dem Patienten wird Ammoniumchlorid 0,1 g/kg KG verabreicht, um den Plasmabikarbonatgehalt ⬍ 20 mmol/l zu senken. 앫 10.00 Uhr morgens: intravenöse Infusion von 5%igem Natrium-Bikarbonat. Ziel ist der Anstieg des Plasma-Bikarbonats um 1 – 1,5 mmol/l/h. Die Plasma-Bikarbonat-Konzentration sollte mindestens 30 mmol/l erreichen. 앫 Die Plasmabikarbonatbestimmungen im Urin werden stündlich durchgeführt. – Befunde: Bei nierengesunden Patienten sollte Bikarbonat im Urin erst ab einem Plasma-Bikarbonat ⱖ 26 mmol/l erscheinen. Bei Patienten mit proximaler RTA (Typ I) erscheint Bikarbonat bereits unterhalb dieser Schwelle im Urin. Bei Patienten mit RTA II besteht eine fraktionelle Bikarbonat-Exkretion von mehr als 15%. Die Berechnung der fraktionellen Bikarbonat-Exkretion erfolgt über die nachstehend angeführte Formel: CHCO3 (ml/min) FEHCO3 (%) = ⫻ 100 Ccrea (ml/min) Weitere Untersuchungen: – Bei Patienten mit einer RTA Typ IV kann die Niere einen sauren Urin produzieren, jedoch ohne ausreichende maximale Säureausscheidung. Zur Diagnostik gehört die Bestimmung der Plasmareninaktivität und der Aldosteronkonzentration (hyporeninämischer Hypoaldosteronismus). Weiterführende Tests können auch mithilfe einer Natrium-Sulfat-Belastung durchgeführt werden, die in diesem Falle eine Ammoniumchloridbelastung ersetzen kann. – Weitere tubuläre Funktionstests wie die Bestimmung der tubulären Resorption von Glukose, Phosphat und bestimmter Aminosäuren werden nur bei spezieller Diagnostik seltener Erkrankungen (z. B. Fanconi-Syndrom) angewandt. Glukosurie, Phosphaturie und Aminoazidurie jedoch auch bei proximaler Tubulusschädigung (z. B. interstitielle Nephritis S. 242).

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5.1 Konventionelle Sonographie Anatomische . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Grundlagen .................................................................... 왘 왘

Beide Nieren liegen retroperitoneal, sie sind jeweils von einer Kapsel umgeben. Orientierende Lagepunkte: – Längsachse: Die anatomische Längsachse verläuft normalerweise von kranio-medial nach latero-dorsal. – Rechte Niere: 앫 Oberer Nierenpol: 12. BWK 앫 Unterer Nierenpol: 3. LWK – Linke Niere: Die linke Niere liegt in der Regel 1 – 2 cm höher als die rechte. – Entfernung zur Mittellinie: Abhängig von der Körpergröße beträgt die Entfernung zur Mittellinie 5 – 7 cm.

.Indikationen ...................................................................................... 왘

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Orientierende internistisch-nephrologische Untersuchung im Rahmen einer Abdominalsonographie. Differenzialdiagnostische Beurteilung eines akuten Nierenversagens (ANV), d. h. Ausschluss eines postrenalen ANV. Beurteilung und Differenzierung von renalen und pararenalen Raumforderungen, z. B. einer Zyste oder eines Tumors. Verlaufsuntersuchungen bei bilateralen Schrumpfnieren (Dialysepatienten und Patienten nach Nierentransplantation), da Nierenzellkarzinome häufiger als bei Nierengesunden sind. Verdacht einer renovaskulären oder renoparenchymatösen Erkrankung. Verdacht einer Systemerkrankung mit Nierenbeteiligung, z. B. Diabetes mellitus, Vaskulitis oder Amyloidose. Kontrolle vor und während einer Punktion des Pyelons oder des Parenchyms (Nierenbiopsie S. 67). Kontrolle nach Punktion zum Ausschluss einer Blutung oder eines Harnstaus. Extrarenale Indikation. Z.B. Peritonealkatheterkanal (s. Abb. 105, S. 341). Erkennen von Infektionen im Tunnelbereich.

Technik . . . . . . . . . . . .und . . . . . .Untersuchungsgang ..................................................................... 왘 왘 왘

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Die Sonographie der Nieren erfolgt mit einem Linearschallkopf mit 3,5 Mhz. Die Untersuchung erfolgt am liegenden Patienten. Der Patient sollte nüchtern sein, da sonst Darmschlingen die Sicht einschränken können. Zur Orientierung wird zunächst in Rückenlage sonographiert. Zur Größenbestimmung und zur Zuordnung von Strukturen wird die Links- bzw. Rechtslage gewählt. Die Untersuchung erfolgt von der ventrolateralen Seite der Niere aus. Bei speziellen Fragestellungen kann auch von dorsal sonographiert werden. Der Patient liegt dann in Bauchlage, die Lendenlordose wird z. B. durch eine Rolle ausgeglichen.

.Komplikationen ...................................................................................... 왘

Die konventionelle Nierensonographie ist risikofrei.

.Befundung . . . . . . . . . . . . . . .und . . . . . . Diagnosen ................................................................. 왘

Vorbemerkungen: – Die Sonographie ist eine subjektive Methode, sie unterliegt den subjektiven Beurteilungskriterien des jeweiligen Untersuchers und seiner Erfahrung.

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5 Bildgebende Diagnostik

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– Die Befunde sollen dokumentiert werden, pathologische Befunde sollten durch einen zweiten Untersucher bestätigt werden. – Pathologische Befunde führen meist zum Einsatz des nächst aufwendigeren (und kostenintensiveren) Verfahrens, z. B. der Computertomographie (S. 54). Kriterien: – Beurteilung der Lage der Nieren. – Größenbestimmung in drei Ebenen. – Beurteilung der Atemverschieblichkeit. – Struktur und Kontur des ventralen und dorsalen Parenchyms und Dichtevergleich mit Milz und Leber. – Beschaffenheit der Markpyramiden. – Beurteilung der Nierenvenen. Eine exakte Beurteilung der renalen Gefäße obliegt der farbkodierten Dopplersonographie; orientierend hilft die Sonographie. – Beurteilung des perirenalen Raums. – Beurteilung der postrenalen Abflussverhältnisse (Darstellbarkeit des Ureters, Aufstau I – III, Lymphknoten). Normalbefund (Abb. 7): – Größe der Nieren: 앫 Längsdurchmesser: 10,5 – 12 cm. 앫 Querdurchmesser: 4,5 – 6 cm. 앫 Sagittaldurchmesser: 4 – 5 cm. 앫 Volumen: 170 cm3/1,73 m2 Körperoberfläche. – Atemverschieblichkeit: 3 – 7 cm – Parenchym: Die Parenchymdicke beträgt ventral und dorsal 1,5 – 2 cm. – Parenchym/Pyelonreflex: Das Verhältnis von Parenchym zu Pyelonreflex beträgt beim jungen Erwachsenen 1,5 – 1,8. Dieses Verhältnis nimmt im Alter durch Parenchymreduktion ab (1,1 – 1,3). – Dichtevergleich Milz und Leber: Leber und Milz sind normalerweise echodichter als die Niere.

a

Abb. 7 a, b Sonographie der Niere. Normale rechte Niere (N), L = Leber, MP = echoarme Markpyramiden, C = Columnae renales

b

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Abb. 8 Rechtsseitige Schrumpfniere bei einem 20-jährigen dialysepflichtigen Patienten. Größe 6,5 cm im Längsdurchmesser

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– Beschaffenheit der Markpyramiden: 앫 Markpyramiden erscheinen echoärmer als das Parenchym. 앫 Zwischen den Markpyramiden wölben sich die Bertini-Säulen vor. – Perirenaler Raum: 앫 Kranio-medial des oberen Nierenpols Darstellung der Nebennieren (dreieckförmig). 앫 Ansonsten ist der perirenale Raum echodichter als das Nierenparenchym. – Postrenale Abflussverhältnisse: 앫 Diskret echoarmes Muster im Pyelon ist normal. 앫 Gelegentlich Ureterabgang darstellbar. 앫 Ureterverlauf selten verfolgbar. Wichtige pathologische Befunde s. Abb. 9. Typischer Aspekt von Zysten: ganz echofrei, glatt abgegrenzt, dorsale Schallverstärkung. Manchmal liegt eine Septierung vor. Typisches Bild eines Angiomyolipoms: glatt begrenzt, echodicht, homogen. Alle Raumforderungen der Niere sind kontrollbedürftig, und bei geringstem Verdacht auf Malignität (nicht ganz echofrei) oder unsicheren Befunden sollte eine weitergehende Bildgebung erfolgen.

A

B

C

Abb. 9 Schematische Darstellung eines sonographischen Längsschnitts mit: A = intrapelvine Flüssigkeit, B = parenchymatöse Raumforderung, C = multiple intrapelvine und parenchymatöse Zysten

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Tabelle 5 · Beurteilung von Raumforderungen/Veränderungen im Parenchym (Beispiele s. Abb. 10 – 13)

....................................................................................... echofrei

echoarm/echogleich

echoreich

Zysten

Tumoren (Nierenzell-CA, Metastasen) Zysteneinblutungen Hämatom Abszess Bucklung/Lappung Parenchymbrücke

Angiomyolipom Hämatom Nierenzell-CA Nephrokalzinose Verkalkung

.......................................................................................

Abb. 10 a Unkomplizierte Nierenzyste (echofreie Raumforderung mit Schallverstärkung)

Abb. 10 b Eingeblutete parapelvine Zyste (Pfeile) der Niere; Metastasenverdacht bei Kolonkarzinom. Feinnadelpunktion: keine Tumorzellen. CT: Zysteneinblutung

Abb. 11 Große Raumforderung (echogleich bis echoarm) bei Nierenzellkarzinom der rechten Niere

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a

b Abb. 12 a, b Abszess im Bereich der Transplantatniere. Echoreich – echoarme Raumforderung. a) Sonographie; b) Axiales MRT-Bild (T1-Wichtung fettunterdrückt nach Kontrastmittelgabe): Nierentransplantat in der rechten Fossa iliaca (Pfeile). Zur Bauchdecke hin unscharf begrenzt aufgrund des intrarenalen Abszesses (Pfeilspitzen) mit zentraler Eiteransammlung (Stern), der nach lateral auf die Beckenwand übergreift

Abb. 13 Nephrocalcinose mit echodichtem Schallschatten im Nierenparenchym

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5.2 Farbkodierte Duplexsonographie Technische . . . . . . . . . . . . . . . .Grundlagen ....................................................................... 왘

Farbkodierung: – Vom Schallkopf ausgesandte Ultraschallimpulse, die von Grenzflächen reflektiert werden, werden bei ihrem Wiedereintreffen am Schallkopf bezüglich folgender Punkte untersucht: 1. Laufzeit zwischen Sendung und Empfang. 2. Amplitude. 3. Frequenzverschiebung bezogen auf die Sendefrequenz. – Aus der Laufzeit (1.) und der Amplitude (2.) ergibt sich das sonographische B-Bild. – Frequenzverschiebung/Doppler-Effekt: Werden Ultraschallimpulse von Grenzflächen (Erythrozytenkonglomeraten) reflektiert, die sich vom Schallkopf wegbewegen, wird die Frequenz des Empfängerimpulses niedriger sein. Wird der Impuls von Erythrozyten reflektiert, die sich auf den Schallkopf zubewegen, wird die Frequenz gegenüber der Sendefrequenz nach Reflexion erhöht sein. Alle Bildpunkte, bei denen eine Frequenzänderung zu messen

Abb. 14 Schwarz-weiße Wiedergabe eines farbkodierten duplexsonographischen Bildes. Man sieht einen Ausschnitt eines unauffälligen Transplantats. Einzelheiten siehe Text

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ist, werden farbig kodiert. Den unterschiedlichen Flussrichtungen werden unterschiedliche Farben, meist rot und blau zugeordnet. Langsame Blutflüsse (geringe Frequenzverschiebung) werden mit satten Farben, schnelle Blutflüsse mit entsättigten, hellen Farben dargestellt. Die Farbkodierung stellt real-time die Blutgefäße dar. Duplex: – Methode: Während die Farbkodierung überwiegend der Orientierung dient, kann man mit dem gepulsten Doppler die Doppler-Frequenzverschiebung an jedem beliebigen Bildpunkt exakt messen. In Kenntnis des Winkels zwischen dem Ultraschallimpuls und dem Gefäßverlauf lässt sich hieraus die Flussgeschwindigkeit errechnen. Diese wird zeitabhängig im so genannten DopplerFluss-Profil dargestellt (Abb. 15). – Befunde: 앫 In renalen Arterien findet man nach einem systolischen Flussmaximum physiologischerweise einen holodiastolisch-antegraden Blutfluss. Bei intraparenchymalen Flusswiderstandserhöhungen sinkt der diastolische Fluss gegenüber dem systolischen, bei sehr hohen Flusswiderständen kann er sistieren. 앫 Aus dem Verhältnis der systolischen und diastolischen Flussgeschwindigkeit können Indizes berechnet werden, die den Flusswiderstand widerspiegeln. Die Formeln des Resistive Index (RI) und des Pulsatility Index (PI) zeigt Abb. 15. 왘 Merke: Hohe Index-Werte entsprechen hohen Flusswiderständen.

Blutflussgeschwindigkeit V Vmean Vmax Vmax –Ved RI = Vmax

Ved

Zeit Vmax - Ved PI = V mean

Abb. 15 Schema eines physiologischen renalen Flussprofils. Resistive Index (RI) und der Pulsatility Index (PI) ergeben sich nach den angegebenen Formeln aus der maximalen systolischen (Vmax), der enddiastolischen (Ved) und mittleren Flussgeschwindigkeit (Vmean)

.Indikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . .für . . . . .die . . . . .farbkodierte . . . . . . . . . . . . . . . . . .Duplexsonographie ........................................ 왘

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Diagnostik bei V. a. Nierenarterienstenose (NAST) bei klinisch vorselektionierten Patienten (Kriterien s. S. 220). Beurteilung der Transplantatarterien und intrarenalen Gefäße des Transplantates (NAST; AV-Fistel) sowie der Iliakalgefäße, an die das Transplantat angeschlossen ist. Nierenvenenthrombose der nativen Gefäße und der Transplantatgefäße. Beurteilung des PI bei Transplantaten zum Monitoring von Abstoßungen und der Transplantatperfusion. Verlaufsbeurteilung nach Interventionen an renalen Gefäßen (z. B. nach PTA mit und ohne Stent). Beurteilung von Hämodialysefisteln. Perfusionsausfälle, Tumoren. Darstellung der Aorta und Nierengefäße im B-Bild.

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A

M

B

D

a

Leber

Aorta rechte NA linke NA b Abb. 16 a, b Schema der Schnittebenen zur Untersuchung der Nierenarterien (NA). a) Querschnitt durch den Oberbauch. Die Aorta ist quer getroffen, die NA gehen fast waagerecht ab. Dieser Schnitt ist ungünstig, da sich abgangsnah wenig Farbmarkierung und ein schlechtes Doppler-Fluss-Profil ergeben. Die linke NA ist oft luftüberlagert (Magen = M; D = Duodenum); b) Sagittal gekippter koronarer Längsschnitt. Aus der längs dargestellten Aorta zieht die rechte NA auf den Schallkopf zu, die linke vom Schallkopf weg. Dieser Schnitt ist selten luftüberlagert, Farbkodierung und DopplerFluss-Profil sind gut. Die Untersuchung erfolgt in Linksseitenlage

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Kaudal des Truncus coeliacus werden die Nierenarterien in leicht gekippten Querschnitten und in sagittal gekippten koronaren Längsschnitten in Linksseitenlage dargestellt (Abb. 16 a und b) unter Einsatz der Farbkodierung und des Dopplers. Darstellung der Nieren im B-Bild und Bestimmung intrarenaler Widerstandindizes. Erfolg der Untersuchung: – 60 – 90% der Nierenarterien sind, abhängig von Gerät und Untersucher, darstellbar. – Durch direkte und indirekte Kriterien können NAST mit 90 – 95%iger Sensitivität und Spezifität erkannt werden. – Zur Wertigkeit der Methode in der Diagnostik der renovaskulären Hypertonie S. 221.

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.Pathologische . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Duplexbefunde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .bei . . . . .NAST . . . . . . . .der . . . . . nativen . . . . . . . . . . . Niere ................ Befunde: – Stenosen führen zu Flussbeschleunigungen, die durch hellere Farben farbkodiert werden. Poststenotische Turbulenzen sind an rot-blauen Mosaikmustern Aliasing zu erkennen. In suspekten Bezirken wird die Flussgeschwindigkeit unter Berücksichtigung des Winkels duplexsonographisch gemessen. Die Stenosekriterien zeigt die Tabelle 6.

Tabelle 6 · Kriterien einer Nierenarterienstenose

....................................................................................... direkte Kriterien

indirekte Kriterien

systolische Spitzengeschwindigkeit in der Nierenarterie ⬎ 180 cm/s – 200cm/s (s. auch Abb. in der vorderen Buchinnenseite)

Einseitige NAST: RI intrarenal auf der Stenoseseite um mehr als 0,05 niedriger. Beidseitige NAST: RI intrarenal beidseits unterhalb der altersentsprechenden Norm Pulsus parvus et tardus

.......................................................................................

oder systolische Spitzengeschwindigkeit in der Nierenarterie mehr als das 3,5fache der aortalen Geschwindigkeit

altersabhängige RI-Normwerte: ⱕ 30 Jahre: 0,52 – 0,62 31 – 50 Jahre: 0,55 – 0,68 51 – 60 Jahre: 0,60 – 0,73 61 – 70 Jahre: 0,65 – 0,82

a

b Abb. 17 Oben normales intrarenales Doppler-Fluss-Profil mit einem RI von 0,73, unten poststenotisches Profil (Pulsus parvus et tardus) mit einem RI von 0, 51 (90 %ige Stenose)

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– Intrarenal (poststenotisch) sind die Flussprofile verändert. Die systolischen Geschwindigkeiten sind stärker reduziert als die diastolischen. Dies führt in der poststenotischen Niere zu niedrigeren Resistive-Index-(RI-)Werten (Abb. 17), die als indirekter Hinweis auf eine Stenose gewertet werden können (Stenosekriterien Tabelle 6). Renovaskuläre Hypertonie.

Pathologische Duplexbefunde bei Nierenarterienstenose (NAST) . . . . . . . . . . .der . . . . .Transplantat-Niere ....................................................................... 왘

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Erfolg der Untersuchung: – Die Transplantatgefäße sind zwar oft sehr geschlängelt, wegen der oberflächlichen Lage jedoch meist leichter darzustellen als die der nativen Nieren. – Die Anzahl der Polarterien ist aus dem OP-Bericht bekannt, 90 – 95% aller bekannten Arterien sind vollständig darstellbar. Befunde: – Lokalisierte Flussbeschleunigungen ⬎ 180 cm/s bzw. lokale Beschleunigungen um mehr als das 2,5fache verglichen mit prästenotischen oder weit poststenotischen Geschwindigkeiten weisen auf eine NAST hin (Sensitivität und Spezifität von mehr als 90%).

Pathologische Duplexbefunde bei Venenthrombosen der Transplantat-Niere ....................................................................................... 왘

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Befunde: – Komplette Venenthrombosen werden anhand folgender Kriterien erkannt: 1. Fehlende Darstellung von Venen intrarenal und im Hilus und 2. Pendel-Blutfluss in den intrarenalen Arterien (Abb. 18 und vordere Buchinnenseite). – Komplette Nierenvenenthrombosen führen zu einer maximalen Steigerung des Flusswiderstandes, es fließt gar kein Blut mehr durch die Niere. Blut, das während der Systole in die Nierenarterien fließt, strömt in der Diastole retrograd wieder heraus. Die durchschnittliche Flussgeschwindigkeit über einen Pulszyklus beträgt exakt Null. Konsequenz: Der farbduplexsonographische Befund einer kompletten NierenvenenthrombosederTransplantat-Niereistsohochspezifisch,dassmanohneweitere Diagnostik die Indikation zur sofortigen operativen Revision stellen kann.

Abb. 18 Pathognomonisches intrarenales Doppler-Fluss-Profil bei kompletter TransplantatvenenThrombose

.Pathologische . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Duplexbefunde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .bei . . . . .Transplantat-Abstoßung ........................................ 왘

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Indikation: Die farbkodierte Duplexsonographie kann neben der klinischen Beobachtung frühzeitig Hinweise auf eine Abstoßungsreaktion geben. Intra- und extrarenale Ursachen von erhöhten Widerstandsindizes: – Postischämisches akutes Nierenversagen – Akute Abstoßungsreaktion – Erhebliche Ciclosporin-Überdosierung – Aufstau des Nierenbecken-Kelch-Systems – Extrarenale Kompression – Erniedrigter diastolischer Blutdruck – Bradykardie

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Befunde: – Bei Abstoßungen kommt es bereits sehr früh zu einem Anstieg des Flusswiderstandes (Dopplerindizes 앖). Eine Widerstandserhöhung ist jedoch kein spezifisches Zeichen einer Abstoßungsreaktion. – Bei einem einmalig bestimmten erhöhten Widerstandsindex ist es nicht möglich zu entscheiden, ob dieser z. B. durch ein postischämisches akutes Nierenversagen oder durch eine Abstoßung verursacht ist, daher werden serielle Untersuchungen durchgeführt: 앫 Bei seriellen Untersuchungen (alle 3 – 4 Tage) kann man Abstoßungsreaktionen an einem ansteigenden Widerstandsindex deutlich besser erkennen als an einem Einzelwert. 앫 Bester Parameter ist der PI-Anstieg pro Tag. Bei anderen Parametern ist die Spanne der unklaren Befunde sehr groß (Tabelle 7).

Tabelle 7 · Grenzwerte für die Erkennung von Transplantatabstoßungsreaktionen

....................................................................................... Abstoßungsreaktion

PI-Anstieg

PI-Einzelwert

RI-Anstieg

RI-Einzelwert

Unwahrscheinlich (NPV 95 %)

kein Anstieg

⬍ 1,5

– 4 % (Abfall)

⬍ 0,7

unklar

0 – 6 %/Tag

1,5 – 3,6

– 4 bis + 12 %/Tag

0,7 – 0,95

wahrscheinlich (PPV 75 %)

6 – 15 %/Tag

3,6 – 5

12 – 15 %/Tag

0,95 – 1,03

sehr wahrscheinlich (PPV 95 %)

⬎ 15 % pro Tag

⬎ 5,0

⬎ 15 %/Tag

⬎ 1,03

.......................................................................................

NPV = Negativer Vorhersagewert, PPV = Positiver Vorhersagewert

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Konsequenzen: – Bei PI-Anstiegen wird frühzeitig die Indikation zur Transplantatbiopsie gestellt, falls nicht der gesamte klinische Verlauf gegen eine Abstoßung spricht. Auf diese Weise können Abstoßungen früh histologisch gesichert und behandelt werden. – Fällt ein erhöhter PI im Verlauf einer Abstoßungstherapie nicht ab, besteht der Verdacht auf eine unzureichend behandelte Abstoßung. Auch hier sollte frühzeitig durch Rebiopsie geklärt werden, ob eine weitere Ausweitung der Immunsuppression notwendig ist.

.Pathologische . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Duplexbefunde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .bei . . . . .arteriovenösen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fisteln ................... 왘

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Ursache: Arteriovenöse Fisteln sind in aller Regel durch Transplantatbiopsien verursacht. Nachweis: Arteriovenöse Fisteln lassen sich sehr gut im Transplantat, aber auch in nativen Nieren als rot-blaue „Konfetti-Wolken“ erkennen. Die drainierenden Venen zeigen einen beschleunigten und pulsatilen Fluss, die zuführenden Arterien einen deutlich erniedrigten Flusswiderstand. Beachte: Blutungskomplikationen sind bei einer erneuten Biopsie bei Patienten mit größeren Fisteln häufig.

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5 Bildgebende Diagnostik

. Bildgebende Diagnostik ...

Bildgebende Diagnostik

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.. .. Bildgebende Diagnostik .

.Pathologische . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Duplexbefunde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .bei . . . . .Hämodialysefisteln ........................................ 왘

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Unter Verwendung von speziellen Schallköpfen (7,5 mHz) ist die Darstellung der Dialysefisteln ausgezeichnet möglich. Stenosen der Anastomose oder der Fistelvene lassen sich an einer umschriebenen Lumeneinengung und Flussbeschleunigung erkennen. Die systolische und diastolische Flussbeschleunigung ist ⬎ 200 cm/s. Wegen der schwierigen Zuordnung zu anatomischen Strukturen sollte die Klinik beachtet werden. Teilthrombosierungen zeigen echogenes intravasales Material mit Restflüssen. Shuntvolumen: – Die duplexsonographische Flussvolumenmessung sollte durch Mehrfachmessung in der zuführenden Arterie ermittelt werden. – Formel zur Berechnung des Shuntvolumens: Shuntvolumen (ml/min) = π ⫻ Radius (cm)2 ⫻ durchschnittliche Flussgeschwindigkeit (cm/sec) ⫻ 60 – Hinweise auf eine insuffiziente Fistelfunktion: 앫 Ciminoshunt: Shuntvolumen ⬍ 300 ml/min. 앫 Goretex-Interponat: Shuntvolumen ⬍ 550 ml/min. – Hohes Shuntvolumen als Ursache einer „High-output“-Herzinsuffizienz bei Flussvolumen ⬎ 2 l/min.

5.3 Kontrastmittel-Exposition Grundlagen ....................................................................................... 왘

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Methoden, bei denen jodhaltige nierengängige Kontrastmittel verwandt werden: Ausscheidungsurographie, Angiographie, Phlebographie und Computertomographie (CT). Vorbereitung des Patienten: – Anamnese: Wurde schon einmal Kontrastmittel verabreicht? Wie wurde es vertragen? Familienanamnese? – Labor: TSH-Bestimmung. Kreatinin-Bestimmung – Therapie: 앫 Bei niedrigem TSH: Natriumperchlorat 3 ⫻ 10 Trpf/die, beginnend 1 Tag vor der Untersuchung bis mindestens 3 Tage nach der Untersuchung. 앫 Bei bekannter Kontrastmittelallergie: Vorbehandlung mit Glukokortikoiden sowie H1- und H2-Antagonisten. Begleitende Maßnahmen bei Kontrastmittel-Exposition (v. a. bei Niereninsuffizienz): – vor KM-Exposition (i. v.-) Wässerung beginnen. – Kontrastmittelverbrauch minimieren. – Andere nephrotoxische Einflüsse meiden.

.Komplikationen ...................................................................................... 왘

Nierenversagen: – Gelegentlich kann es in Abhängigkeit von der Kontrastmittelmenge selbst bei vorbestehender normaler Nierenfunktion zu einem akuten Nierenversagen kommen (ANV S. 233). – Inzidenz: ⬍ 0,5% bei normaler Nierenfunktion. Bei eingeschränkter Nierenfunktion und gleichzeitiger Gabe nephrotoxischer Substanzen sowie intravasalem Volumenmangel unterschiedlicher Ursache (z. B. Herzinsuffizienz, Leberzirrhose, enteraler Flüssigkeitsverlust) ist das Risiko eines ANV deutlich erhöht. Das höchste Risiko eines akuten Nierenversagens bei Kontrastmittelexposition besteht bei diabetischer Nephropathie. – Klinik des ANV S. 237. – Therapie des ANV S. 240.

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Thyreotoxische Krise: Späte Komplikation nach 4 – 6 Wochen. Kontrastmittel(Pseudo-)allergie: Die Kontrastmittelallergie wird als „Pseudoallergie“ bezeichnet, da sie dosisabhängig ist, schon bei der ersten Exposition auftreten kann und einen toxisch-idiosynkratischen Mechanismus aufweist. Die Klinik unterscheidet sich jedoch nicht von einer „echten“ Allergie! Moderne, nicht-ionische Kontrastmittel zeigen in 1 bis 2% der Anwendungen Nebenwirkungen, wobei damit auch geringere Nebenwirkungen wie Unruhe und Wärmegefühl gemeint sind. In 0,01 bis 0,1% schwere (anaphylaktoide) Reaktionen; tödliche Verläufe: 1 : 35 000 bis 1 : 100 000.

.Betreuung . . . . . . . . . . . . . . .nach . . . . . . .Kontrastmittel-Exposition ................................................................ 왘 왘

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Normale Nierenfunktion: ca. 2 l Flüssigkeitszufuhr per os. Deutlich eingeschränkte Nierenfunktion (Krea ⬎ 2,0 mg/dl): – Zusätzlich zur oralen Flüssigkeitszufuhr 2000 ml NaCl 0,45% i. v. (vor KM-Gabe beginnen). Prophylaxe eines ANV: Es sollten die Regeln zur Minimierung des Kontrastmittelverbrauchs und der Hydrierung (S. 240) dringend beachtet werden. MRT-Kontrastmittel: Bis zu einem Kreatininwert von 4 mg/dl keine Einschränkung der intravenösen Applikation, es kommt lediglich zu einer verzögerten renalen Anreicherung. Bei Kreatininwerten deutlich über 4 mg/dl sollte eine strenge Indikationsstellung beachtet werden.

5.4 Ausscheidungsurographie .Indikationen ...................................................................................... 왘 왘 왘 왘

Missbildungen des Harntraktes. Sonographisch einseitig kleine Niere. Obstruktive Nephropathie (z. B. Urolithiasis). Präoperative Darstellung der ableitenden Harnwege.

.Kontraindikationen ...................................................................................... 왘 왘 왘 왘

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Kontrastmittelallergie. Schwangerschaft. Hyperthyreose. Deutlich eingeschränkte Nierenfunktion: Bei einem Kreatinin ⬎ 2,0 mg/dl wird das Nierenbeckenkelchsystem nicht mehr ausreichend kontrastiert. Geplante Schilddrüsenszintigraphie (Abstand mehrere Monate) oder geplante Radiojodtherapie, da jodhaltige Kontrastmittel die Szintigraphie verfälschen.

Vorbereitung ....................................................................................... 왘 왘

Gute Darmentleerung: orale Abführmaßnahmen wie bei Darmuntersuchung. Der Patient muss am Untersuchungstag nüchtern sein.

.Durchführung ...................................................................................... 왘

왘

Bei normaler Nierenfunktion: I.v.-Kontrastmittel-Injektion: 1 ml/kg KG i. v. injizieren bzw. per Tropfinfusion über ca. 5 min infundieren. Standardröntgenaufnahmen: – Nativaufnahmen. – Aufnahmen nach 5 und 10 min (Abb. 19, S. 47). – Spätaufnahmen nach frühestens 30 min.

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5 Bildgebende Diagnostik

. Bildgebende Diagnostik ...

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Thyreotoxische Krise: Späte Komplikation nach 4 – 6 Wochen. Kontrastmittel(Pseudo-)allergie: Die Kontrastmittelallergie wird als „Pseudoallergie“ bezeichnet, da sie dosisabhängig ist, schon bei der ersten Exposition auftreten kann und einen toxisch-idiosynkratischen Mechanismus aufweist. Die Klinik unterscheidet sich jedoch nicht von einer „echten“ Allergie! Moderne, nicht-ionische Kontrastmittel zeigen in 1 bis 2% der Anwendungen Nebenwirkungen, wobei damit auch geringere Nebenwirkungen wie Unruhe und Wärmegefühl gemeint sind. In 0,01 bis 0,1% schwere (anaphylaktoide) Reaktionen; tödliche Verläufe: 1 : 35 000 bis 1 : 100 000.

.Betreuung . . . . . . . . . . . . . . .nach . . . . . . .Kontrastmittel-Exposition ................................................................ 왘 왘

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Normale Nierenfunktion: ca. 2 l Flüssigkeitszufuhr per os. Deutlich eingeschränkte Nierenfunktion (Krea ⬎ 2,0 mg/dl): – Zusätzlich zur oralen Flüssigkeitszufuhr 2000 ml NaCl 0,45% i. v. (vor KM-Gabe beginnen). Prophylaxe eines ANV: Es sollten die Regeln zur Minimierung des Kontrastmittelverbrauchs und der Hydrierung (S. 240) dringend beachtet werden. MRT-Kontrastmittel: Bis zu einem Kreatininwert von 4 mg/dl keine Einschränkung der intravenösen Applikation, es kommt lediglich zu einer verzögerten renalen Anreicherung. Bei Kreatininwerten deutlich über 4 mg/dl sollte eine strenge Indikationsstellung beachtet werden.

5.4 Ausscheidungsurographie .Indikationen ...................................................................................... 왘 왘 왘 왘

Missbildungen des Harntraktes. Sonographisch einseitig kleine Niere. Obstruktive Nephropathie (z. B. Urolithiasis). Präoperative Darstellung der ableitenden Harnwege.

.Kontraindikationen ...................................................................................... 왘 왘 왘 왘

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Kontrastmittelallergie. Schwangerschaft. Hyperthyreose. Deutlich eingeschränkte Nierenfunktion: Bei einem Kreatinin ⬎ 2,0 mg/dl wird das Nierenbeckenkelchsystem nicht mehr ausreichend kontrastiert. Geplante Schilddrüsenszintigraphie (Abstand mehrere Monate) oder geplante Radiojodtherapie, da jodhaltige Kontrastmittel die Szintigraphie verfälschen.

Vorbereitung ....................................................................................... 왘 왘

Gute Darmentleerung: orale Abführmaßnahmen wie bei Darmuntersuchung. Der Patient muss am Untersuchungstag nüchtern sein.

.Durchführung ...................................................................................... 왘

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Bei normaler Nierenfunktion: I.v.-Kontrastmittel-Injektion: 1 ml/kg KG i. v. injizieren bzw. per Tropfinfusion über ca. 5 min infundieren. Standardröntgenaufnahmen: – Nativaufnahmen. – Aufnahmen nach 5 und 10 min (Abb. 19, S. 47). – Spätaufnahmen nach frühestens 30 min.

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5 Bildgebende Diagnostik

. Bildgebende Diagnostik ...

Bildgebende Diagnostik

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.. .. Bildgebende Diagnostik .

.Komplikationen ...................................................................................... 왘 왘 왘

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Kontrastmittelnebenwirkung: s. Kontrastmittel-Exposition S. 45. Thyreotoxische Krisen (S. 44), bei Vorbehandlungen sehr selten. Akutes Nierenversagen (S. 44), bei diabetischer Nephropathie besteht ein höheres Risiko. Akute Herzinsuffizienz: Volumenbelastung durch das Kontrastmittel und wegen negativer Inotropie.

.Befundung . . . . . . . . . . . . . . .und . . . . . . Diagnosen ................................................................. 왘

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Kriterien: In der Ausscheidungsurographie werden folgende Kriterien beurteilt: – Nierengröße, Nierenform, Lage. – Seitengleiche und zeitgerechte Kontrastmittel-Ausscheidung. – Morphologie des Nierenbeckenkelchsystems. Differenzialdiagnostische Überlegungen s. Tabelle 8.

Tabelle 8 · Differenzialdiagnosen der Ausscheidungsurographie

....................................................................................... Kleine Niere

....................................................................................... Umschriebene Nierenparenchymreduktion – Papillennekrose – Nieren-Tbc – umschriebene Obstruktion – Z. n. Nieren-OP – Niereninfarkt

Normale Außenkontur – Ischämie – pyelonephritische Schrumpfniere – Obstruktive Nephropathie – Analgetikanephropathie – vesikourethraler Reflux – Hypoplasie/Dysgenesie

..................................................................................... Nierenvergrößerung

..................................................................................... Beidseitige Nierenvergrößerung bei normalem Nierenbeckenkelchsystem: Meist liegt eine nephrologische Erkrankung vor (die genannten Erkr. sind per se aber keine Indikation zur i. v. AU). – Akute Glomerulonephritis – Akutes Nierenversagen – Systemerkrankung – Nierenvenenthrombose – Akute interstitielle Nephritis – Amyloidose – Myelomnieren – Lymphoproliferative Erkrankungen – Hämolytisch-urämisches Syndrom

Einseitige Nierenvergrößerung – Kompensatorische Hypertrophie – Doppelniere – Malignom – Zyste – Umschriebene Hydronephrose

..................................................................................... Röntgenologisch stumme Niere

..................................................................................... Obstruktion der ableitenden Harnwege Nierenzellkarzinom mit Durchsetzung der Nieren oder Thrombose der V. cava inf. Nierenvenenthrombose Subkapsuläres Hämatom (posttraumatisch, Antikoagulanzien) Nierenagenesie, Hypoplasie, Z. n. Nephrektomie Polyzystische Nierendegeneration Z. n. bakterieller Infektion Tbc Hochgradige Nierenarterienstenose

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. Bildgebende Diagnostik ...

Bildgebende Diagnostik

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a

Abb. 19 a, b Ausscheidungsurographie der Niere a) l.v.-Urogramm 10 min nach Kontrastmittelinjektion: Normalbefund; b) Konventionelle Tomographie 10 min nach Kontrastmittelinjektion: Normalbefund mit regelrechter Darstellung des Nierenparenchyms und des ableitenden Harnwegsystems

b

Abb. 20 Ausscheidungsurogramm: 50 min nach Kontrastmittelgabe i. v. zeigt sich eine verspätete Füllung des erweiterten rechten Nierenbeckenkelchsystems mit dilatierten Kelchen und abgerundeten Fornices (Hydronephrose)

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Bildgebende Diagnostik

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.. .. Bildgebende Diagnostik .

Abb. 21 Ausscheidungsurogramm: Papillennekrose. Kolbig aufgetriebene Nierenkelche, stumpfe Fornices und kontrastmittelgefüllte Höhlen in den Markkegeln. 50-jährige Diabetikerin mit chronischer Pyelonephritis (aus Lange S. Lehratlanten der radiologischen Diagnostik. Bd. Ableitende Harnwege/Niere. 1. Aufl. Stuttgart: Thieme 1995)

왘 왘

Befunde der Ausscheidungsurographie s. Abb. 19 – 21. Weiterführende Diagnostik: – Sonographie (S. 33) und Computertomographie (S. 54) zur Beurteilung von Lage und Größe der Niere sowie des Parenchymsaums bzw. eines Harnstaus. – Funktionsszintigraphie (S. 62) bei Verdacht auf Harnabflussstörung, Nierenarterienstenose, Nierenvenenthrombose, einseitig kleine Niere. – Aortorenographie bei Verdacht auf Nierenarterienstenose als intraarterielle DSA (S. 50). – Retrograde Darstellung des Hohlraumsystems bei Verdacht auf Obstruktion (retrograde Pyelographie S. 48). – Magnetresonanztomographie (S. 58), ggf. einschließlich MR-Urographie.

5.5 Retrograde Pyelographie .Indikationen ...................................................................................... 왘 왘 왘

Unklare Harnleiterprozesse. Stumme Niere unklarer Ätiologie. Refluxnephropathie.

.Kontraindikationen ...................................................................................... 왘 왘

Schwangerschaft. Infektionen der Harnblase oder des Nierenhohlraumsystems.

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Bildgebende Diagnostik

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.. .. Bildgebende Diagnostik .

Abb. 21 Ausscheidungsurogramm: Papillennekrose. Kolbig aufgetriebene Nierenkelche, stumpfe Fornices und kontrastmittelgefüllte Höhlen in den Markkegeln. 50-jährige Diabetikerin mit chronischer Pyelonephritis (aus Lange S. Lehratlanten der radiologischen Diagnostik. Bd. Ableitende Harnwege/Niere. 1. Aufl. Stuttgart: Thieme 1995)

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Befunde der Ausscheidungsurographie s. Abb. 19 – 21. Weiterführende Diagnostik: – Sonographie (S. 33) und Computertomographie (S. 54) zur Beurteilung von Lage und Größe der Niere sowie des Parenchymsaums bzw. eines Harnstaus. – Funktionsszintigraphie (S. 62) bei Verdacht auf Harnabflussstörung, Nierenarterienstenose, Nierenvenenthrombose, einseitig kleine Niere. – Aortorenographie bei Verdacht auf Nierenarterienstenose als intraarterielle DSA (S. 50). – Retrograde Darstellung des Hohlraumsystems bei Verdacht auf Obstruktion (retrograde Pyelographie S. 48). – Magnetresonanztomographie (S. 58), ggf. einschließlich MR-Urographie.

5.5 Retrograde Pyelographie .Indikationen ...................................................................................... 왘 왘 왘

Unklare Harnleiterprozesse. Stumme Niere unklarer Ätiologie. Refluxnephropathie.

.Kontraindikationen ...................................................................................... 왘 왘

Schwangerschaft. Infektionen der Harnblase oder des Nierenhohlraumsystems.

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. Bildgebende Diagnostik ...

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Bildgebende Diagnostik

.Durchführung ...................................................................................... 왘

Zystoskopisches Aufsuchen der Ureterostien. Injektion von 3 – 5 ml Kontrastmittel in den Ureter. Röntgenkontrastdarstellung des Ureters unter Durchleuchtung und Dokumentation der Befunde durch Zielaufnahmen in verschiedenen Ebenen.

.Komplikationen/Nachteile ...................................................................................... 왘 왘 왘

Pyelonephritis, Urosepsis. Kontrastmittel-Zwischenfälle (S. 45). Hoher technischer und zeitlicher Aufwand.

.Befundung . . . . . . . . . . . . . . .und . . . . . . Diagnosen ................................................................. 왘

Beurteilung des ableitenden Harnwegesystems einschließlich der Kontrastmitteldynamik (-abstrom) mit Darstellung funktioneller Störungen.

5.6 Antegrade Pyelographie

a Abb. 22 a, b a Antegrade Pyelographie einer Transplantatniere mit hochgradigem Aufstau: nach perkutaner Punktion des NBKS Kontrastierung des Pyelons mit erweiterten Kelchhälsen und gerundeten Fornices. b anschließende CT: die koronare Rekonstruktion zeigt eine Stenose im proximalen Ureterdrittel in Nachbarschaft der OP-Clips Aus Neurath/Lohse.: Checkliste Anamnese © 2003 Georg Thieme Verlag Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden.

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b

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Bildgebende Diagnostik

.Durchführung ...................................................................................... 왘

Zystoskopisches Aufsuchen der Ureterostien. Injektion von 3 – 5 ml Kontrastmittel in den Ureter. Röntgenkontrastdarstellung des Ureters unter Durchleuchtung und Dokumentation der Befunde durch Zielaufnahmen in verschiedenen Ebenen.

.Komplikationen/Nachteile ...................................................................................... 왘 왘 왘

Pyelonephritis, Urosepsis. Kontrastmittel-Zwischenfälle (S. 45). Hoher technischer und zeitlicher Aufwand.

.Befundung . . . . . . . . . . . . . . .und . . . . . . Diagnosen ................................................................. 왘

Beurteilung des ableitenden Harnwegesystems einschließlich der Kontrastmitteldynamik (-abstrom) mit Darstellung funktioneller Störungen.

5.6 Antegrade Pyelographie

a Abb. 22 a, b a Antegrade Pyelographie einer Transplantatniere mit hochgradigem Aufstau: nach perkutaner Punktion des NBKS Kontrastierung des Pyelons mit erweiterten Kelchhälsen und gerundeten Fornices. b anschließende CT: die koronare Rekonstruktion zeigt eine Stenose im proximalen Ureterdrittel in Nachbarschaft der OP-Clips Aus Neurath/Lohse.: Checkliste Anamnese © 2003 Georg Thieme Verlag Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden.

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Bildgebende Diagnostik

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.. .. Bildgebende Diagnostik .

.Indikationen ...................................................................................... 왘 왘 왘

Die Indikation ist wie bei retrograder Pyelographie zu stellen. Die Methode ist nur bei Harnstauungsnieren möglich. Häufigste Anwendung nach Nierentransplantation (Abb. 22).).

.Durchführung ...................................................................................... 왘

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Punktion des aufgestauten Nierenbeckenkelchsystems unter sonographischer Kontrolle. Injektion von Kontrastmittel (10 – 30 ml). Darstellung des Kontrastmittelabflusses unter Röntgendurchleuchtung. Bilddokumentation, ergänzende Computertomographie.

Vorteil gegenüber der retrograden Pyelographie und .i.. .v.-Urographie .................................................................................... 왘 왘

Geringere Infektionsgefahr. Keine Nephrotoxizität.

5.7 Nierenarteriographie/digitale

Subtraktionsangiographie (DSA) Grundlagen ....................................................................................... 왘

왘

왘

Heute wird als Standardverfahren zur Darstellung der Nierenarterien die intraarterielle (i. a.) digitale Subtraktionsangiographie (DSA) angewandt. Dabei werden die Informationsgehalte der Nativbilder und der Kontrastmittelserie digital erfasst und mithilfe eines Rechners voneinander subtrahiert. Man erhält dadurch ein Subtraktionsbild, auf dem sich nur noch die kontrastierten Anteile, also die untersuchten Gefäße darstellen. Die Aussagefähigkeit der DSA ist gegenüber der einfachen Angiographie deutlich erhöht, da keine störenden Überlagerungen abgebildet werden und eine bessere Bildkontrastierung erreicht wird.

.Indikationen ...................................................................................... 왘 왘 왘 왘 왘

Verdacht auf Nierenarterienstenose, Abklärung sekundärer Hypertonieformen. Nierentumoren (Gefäßeinbruch? Palliative Gefäßembolisation). Präoperativ vor elektiven Lebendnierenspenden zur Klärung der Anatomie. Einseitig stumme Niere im Ausscheidungsurogr.: Restperfusion? Anomalie? Vor radiologischer Intervention (PTA, s. S. 53).

.Kontraindikationen ...................................................................................... 왘 왘 왘

Kontrastmittelallergie. Hämorrhagische Diathese. Relative Kontraindikation: erheblich eingeschränkte Nierenfunktion.

.Durchführung ...................................................................................... 왘 왘

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왘

Transfemorale Katheterisierung der Nierenarterien in Seldinger-Technik. Injektion von ca. 20 bis 30 ml eines nichtionischen Kontrastmittels (240 – 360 mg Jod/ml) pro Aufnahmeserie. Übersichtsaufnahmen und selektive Darstellung der Arterien. Serienaufnahmen der arteriellen, kapillären und parenchymatösen Phasen. Das Kontrastmittel fließt über das Hohlsystem bei normaler Nierenfunktion nach ca. 10 min ab (Abb. 23), selektive Nierenarterien-Darst. s. Abb. 24. Druckverband über der arteriellen Punktionsstelle und Bettruhe für 6 – 12 Std.

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Bildgebende Diagnostik

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.Indikationen ...................................................................................... 왘 왘 왘

Die Indikation ist wie bei retrograder Pyelographie zu stellen. Die Methode ist nur bei Harnstauungsnieren möglich. Häufigste Anwendung nach Nierentransplantation (Abb. 22).).

.Durchführung ...................................................................................... 왘

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Punktion des aufgestauten Nierenbeckenkelchsystems unter sonographischer Kontrolle. Injektion von Kontrastmittel (10 – 30 ml). Darstellung des Kontrastmittelabflusses unter Röntgendurchleuchtung. Bilddokumentation, ergänzende Computertomographie.

Vorteil gegenüber der retrograden Pyelographie und .i.. .v.-Urographie .................................................................................... 왘 왘

Geringere Infektionsgefahr. Keine Nephrotoxizität.

5.7 Nierenarteriographie/digitale

Subtraktionsangiographie (DSA) Grundlagen ....................................................................................... 왘

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Heute wird als Standardverfahren zur Darstellung der Nierenarterien die intraarterielle (i. a.) digitale Subtraktionsangiographie (DSA) angewandt. Dabei werden die Informationsgehalte der Nativbilder und der Kontrastmittelserie digital erfasst und mithilfe eines Rechners voneinander subtrahiert. Man erhält dadurch ein Subtraktionsbild, auf dem sich nur noch die kontrastierten Anteile, also die untersuchten Gefäße darstellen. Die Aussagefähigkeit der DSA ist gegenüber der einfachen Angiographie deutlich erhöht, da keine störenden Überlagerungen abgebildet werden und eine bessere Bildkontrastierung erreicht wird.

.Indikationen ...................................................................................... 왘 왘 왘 왘 왘

Verdacht auf Nierenarterienstenose, Abklärung sekundärer Hypertonieformen. Nierentumoren (Gefäßeinbruch? Palliative Gefäßembolisation). Präoperativ vor elektiven Lebendnierenspenden zur Klärung der Anatomie. Einseitig stumme Niere im Ausscheidungsurogr.: Restperfusion? Anomalie? Vor radiologischer Intervention (PTA, s. S. 53).

.Kontraindikationen ...................................................................................... 왘 왘 왘

Kontrastmittelallergie. Hämorrhagische Diathese. Relative Kontraindikation: erheblich eingeschränkte Nierenfunktion.

.Durchführung ...................................................................................... 왘 왘

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Transfemorale Katheterisierung der Nierenarterien in Seldinger-Technik. Injektion von ca. 20 bis 30 ml eines nichtionischen Kontrastmittels (240 – 360 mg Jod/ml) pro Aufnahmeserie. Übersichtsaufnahmen und selektive Darstellung der Arterien. Serienaufnahmen der arteriellen, kapillären und parenchymatösen Phasen. Das Kontrastmittel fließt über das Hohlsystem bei normaler Nierenfunktion nach ca. 10 min ab (Abb. 23), selektive Nierenarterien-Darst. s. Abb. 24. Druckverband über der arteriellen Punktionsstelle und Bettruhe für 6 – 12 Std.

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5 Bildgebende Diagnostik

Tabelle 9 · Nierenarterienstenosen: Formen, Vorkommen und angiographischer Befund

....................................................................................... Form

Fibromuskuläre Dysplasie (Abb. 24))

Arteriosklerotisch (Abb. 25))

Entzündlich

Vorkommen

10 – 20 % der Fälle, Frauen bevorzugt

70 – 80 % der Fälle, Risikofaktoren für Arteriosklerose

Selten, bei Vaskulitiden

Angiographischer Befund

Lokalisation der Stenose im mittleren oder distalen Drittel der extrarenalen Nierenarterie Multiple perlschnurartige Einengungen

Lokalisation der Stenose proximal in Aortennähe, meist isoliert und exzentrisch Wandunregelmäßigkeiten und Plaques Arteriosklerotische Veränderungen der Aorta

Aneurysmata?

Aneurysmata selten, im Bereich einer bifurkationsfreien Gefäßstrecke gelegen

Aneurysmata häufig, mit Verkalkungen und intraluminalen schalenförmigen Thromben

.......................................................................................

Bei Polyarteriitis nodosa bilateral multiple intrarenale Aneurysmata

a

Abb. 23 a – c Arterielle digitale Subtraktionsangiographie (DSA): Normalbefund mit unauffälliger Abbildung der Abdominalgefäße, beidseits findet sich ein kaliberkräftiger Nierenarterienhauptstamm. a: arterielle Phase; b: Parenchymphase

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Bildgebende Diagnostik

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Abb. 23 c

Venöse Phase

Abb. 24 Selektive arterielle digitale Subtraktionsangiographie (DSA) der linken Nierenarterie: Fibromuskuläre Dysplasie (FMD). Multiple nacheinander geschaltete perlschnurartige Einschnürungen des Nierenarterienhauptstammes

Abb. 25 i. a. DSA: Darstellung der linken Nierenarterie und eines unteren Polarterienastes – an beiden Gefäßen liegt eine höchstgradige Einengung des Gefäßlumens mit poststenotischer Erweiterung vor (Stenosegrad ca. 95 %). Arteriosklerotische Nierenarterienstenosen. Re. Nierenarterie verschlossen

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Bildgebende Diagnostik

.Befundung . . . . . . . . . . . . . . .und . . . . . . Diagnosen ................................................................. Die diagnostische Aussage erfolgt in Kooperation mit den durchführenden Radiologen. Maligne Nephrosklerose: Scheinbar abrupter Abbruch der Aa. interlobares an der Mark-Rindengrenze, Infarkte infolge von Gefäßverschlüssen, im Verlauf zunehmende Niereninsuffizienz mit Schrumpfung des Organs. Nierenarterienstenosen: Einen Überblick über Formen, deren Vorkommen und die angiographischen Befunde gibt die Tabelle 9, S. 51.

5.7 Weitere radiologische Methoden der

Gefäßdarstellung der Niere .Perkutane . . . . . . . . . . . . . . transfemorale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Angioplastie . . . . . . . . . . . . . . . . . .(PTA) ................................. 왘

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Die PTA ist eine minimal invasive Methode zur Beseitigung von Gefäßstenosen im arteriellen und venösen System, die als Alternative zum chirurgischen Vorgehen in der Therapie einer renovaskulären Hypertonie durchgeführt wird (vgl. renovaskuläre Hypertonie S. 220). Indikationen: siehe renovaskuläre Hypertonie (S. 221). Durchführung: – Die Dilatation von Gefäßstenosen erfolgt mithilfe eines Ballonkatheters, der unter Durchleuchtungskontrolle in gleicher Weise wie bei der DSA (S. 50) bis an den betreffenden Gefäßabschnitt und über die Stenose hinaus vorgeschoben wird. Stenosen können mit Ballonkathetern mit unterschiedlichen Durchmessern aufgeweitet werden.

a

Abb. 26 a und b a) Renovaskuläre Hypertonie auf dem Boden einer hochgradigen aortennahen Nierenarterienstenose; b) Nach Dilatation und Einbringung eines Stents mit 5 mm Durchmesser wieder frei durchgängige Nierenarterien.

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Bildgebende Diagnostik

.Befundung . . . . . . . . . . . . . . .und . . . . . . Diagnosen ................................................................. Die diagnostische Aussage erfolgt in Kooperation mit den durchführenden Radiologen. Maligne Nephrosklerose: Scheinbar abrupter Abbruch der Aa. interlobares an der Mark-Rindengrenze, Infarkte infolge von Gefäßverschlüssen, im Verlauf zunehmende Niereninsuffizienz mit Schrumpfung des Organs. Nierenarterienstenosen: Einen Überblick über Formen, deren Vorkommen und die angiographischen Befunde gibt die Tabelle 9, S. 51.

5.7 Weitere radiologische Methoden der

Gefäßdarstellung der Niere .Perkutane . . . . . . . . . . . . . . transfemorale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Angioplastie . . . . . . . . . . . . . . . . . .(PTA) ................................. 왘

왘 왘

Die PTA ist eine minimal invasive Methode zur Beseitigung von Gefäßstenosen im arteriellen und venösen System, die als Alternative zum chirurgischen Vorgehen in der Therapie einer renovaskulären Hypertonie durchgeführt wird (vgl. renovaskuläre Hypertonie S. 220). Indikationen: siehe renovaskuläre Hypertonie (S. 221). Durchführung: – Die Dilatation von Gefäßstenosen erfolgt mithilfe eines Ballonkatheters, der unter Durchleuchtungskontrolle in gleicher Weise wie bei der DSA (S. 50) bis an den betreffenden Gefäßabschnitt und über die Stenose hinaus vorgeschoben wird. Stenosen können mit Ballonkathetern mit unterschiedlichen Durchmessern aufgeweitet werden.

a

Abb. 26 a und b a) Renovaskuläre Hypertonie auf dem Boden einer hochgradigen aortennahen Nierenarterienstenose; b) Nach Dilatation und Einbringung eines Stents mit 5 mm Durchmesser wieder frei durchgängige Nierenarterien.

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b

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Bildgebende Diagnostik

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왘

– Bei unzureichenden Gefäßaufweitungen durch die Dilatation alleine kann ein intraluminaler Stent appliziert werden, der dauerhaft für eine Offenhaltung sorgt (besonders aortennahe Stenosen, Abb. 26 b).). – Postinterventionell 48 Std. Vollheparinisierung, anschließend 100 mg ASS oral. Komplikationen: Dissektion nach PTA, Embolie durch arteriosklerotisches Material, Gefäßverschluss bei Stentapplikation.

.Selektive . . . . . . . . . . . . .Nierenphlebographie ......................................................................... 왘

Dieses Verfahren ist heute durch die Dopplersonographie und ergänzende Schnittbildverfahren (kontrastmittelgestützte CT oder MRT) weitgehend ersetzt.

5.9 Computertomographie .Indikation ...................................................................................... 왘 왘 왘 왘 왘

왘

Weiterführende Diagnostik zur Abklärung sonographischer Befunde. Bei Verdacht auf Neoplasie zur Differenzialdiagnostik und zum Staging. Trauma. Entzündlich bedingte Veränderungen. Verdacht auf Zysteneinblutung bei polyzystischer Nierendegeneration unter akutem Abdomen (ggf. MRT). Verdacht auf Nebennierenprozess.

.Prinzip/Durchführung ...................................................................................... 왘

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Bei der Spiral-CT wird durch kontinuierliche Rotation des Röhren-Detektor-Systems bei gleichzeitigem Tischvorschub ein Körpervolumen innerhalb kurzer Zeit zusammenhängend erfasst. Der betreffende Körperabschnitt kann ohne atembedingte Artefakte dreidimensional rekonstruiert werden. Durch die kurzen Abtastzeiten und die gute artefaktfreie Darstellung kann der Kontrastmitteleinstrom in die Nierenarterien optimal erfasst werden. Somit bietet sich die Spiral-CT insbesondere zur Darstellung vaskulärer Prozesse (Nierenarterienstenose) an, wobei sie alternativ oder ergänzend zur DSA (S. 50) durchgeführt wird. Kontrastmittelgabe: bolusförmige Applikation von 80 – 120 ml eines nicht-ionischen Kontrastmittels intravenös mittels Druckspritze (Flussgeschwindigkeit 2 – 3 ml/sec).

.Befundung . . . . . . . . . . . . . . .und . . . . . . Diagnosen ................................................................. 왘

왘

Chronische Pyelonephritis: – Verschmälerung des Parenchymsaums mit Einziehung der Randkontur. – Das gesunde Nierenparenchym kann sich pseudotumorös über das vernarbte Gewebe vorwölben. – Nach Kontrastmittelinjektion kommt es zum gleichmäßigen Dichteanstieg. Pyonephrose: – Organvergrößerung mit höheren Dichtewerten im erweiterten Nierenbeckenkelchsystem. – Die Abgrenzung zum Nierenparenchym ist unscharf, das Bild inhomogen. – Im Endstadium sieht man eine schalenförmige Verschmälerung des Parenchymsaums, das Hohlsystem kann durch einen Ausgussstein ausgefüllt sein.

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Bildgebende Diagnostik

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– Bei unzureichenden Gefäßaufweitungen durch die Dilatation alleine kann ein intraluminaler Stent appliziert werden, der dauerhaft für eine Offenhaltung sorgt (besonders aortennahe Stenosen, Abb. 26 b).). – Postinterventionell 48 Std. Vollheparinisierung, anschließend 100 mg ASS oral. Komplikationen: Dissektion nach PTA, Embolie durch arteriosklerotisches Material, Gefäßverschluss bei Stentapplikation.

.Selektive . . . . . . . . . . . . .Nierenphlebographie ......................................................................... 왘

Dieses Verfahren ist heute durch die Dopplersonographie und ergänzende Schnittbildverfahren (kontrastmittelgestützte CT oder MRT) weitgehend ersetzt.

5.9 Computertomographie .Indikation ...................................................................................... 왘 왘 왘 왘 왘

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Weiterführende Diagnostik zur Abklärung sonographischer Befunde. Bei Verdacht auf Neoplasie zur Differenzialdiagnostik und zum Staging. Trauma. Entzündlich bedingte Veränderungen. Verdacht auf Zysteneinblutung bei polyzystischer Nierendegeneration unter akutem Abdomen (ggf. MRT). Verdacht auf Nebennierenprozess.

.Prinzip/Durchführung ...................................................................................... 왘

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Bei der Spiral-CT wird durch kontinuierliche Rotation des Röhren-Detektor-Systems bei gleichzeitigem Tischvorschub ein Körpervolumen innerhalb kurzer Zeit zusammenhängend erfasst. Der betreffende Körperabschnitt kann ohne atembedingte Artefakte dreidimensional rekonstruiert werden. Durch die kurzen Abtastzeiten und die gute artefaktfreie Darstellung kann der Kontrastmitteleinstrom in die Nierenarterien optimal erfasst werden. Somit bietet sich die Spiral-CT insbesondere zur Darstellung vaskulärer Prozesse (Nierenarterienstenose) an, wobei sie alternativ oder ergänzend zur DSA (S. 50) durchgeführt wird. Kontrastmittelgabe: bolusförmige Applikation von 80 – 120 ml eines nicht-ionischen Kontrastmittels intravenös mittels Druckspritze (Flussgeschwindigkeit 2 – 3 ml/sec).

.Befundung . . . . . . . . . . . . . . .und . . . . . . Diagnosen ................................................................. 왘

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Chronische Pyelonephritis: – Verschmälerung des Parenchymsaums mit Einziehung der Randkontur. – Das gesunde Nierenparenchym kann sich pseudotumorös über das vernarbte Gewebe vorwölben. – Nach Kontrastmittelinjektion kommt es zum gleichmäßigen Dichteanstieg. Pyonephrose: – Organvergrößerung mit höheren Dichtewerten im erweiterten Nierenbeckenkelchsystem. – Die Abgrenzung zum Nierenparenchym ist unscharf, das Bild inhomogen. – Im Endstadium sieht man eine schalenförmige Verschmälerung des Parenchymsaums, das Hohlsystem kann durch einen Ausgussstein ausgefüllt sein.

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Nierenabszess: – Hypodense Raumforderung. – Der Gasnachweis ist pathognomonisch, aber nur bei gasbildenden Keimen, z. B. E. coli, nachweisbar. – Ein Dichteanstieg in der Abszessmembran ist nur dann vorhanden, wenn im umliegenden Nierengewebe durch Funktionseinschränkung kein Dichteanstieg mehr vorhanden ist. Niereninfarkt: – Akut: Nach Kontrastmittelinjektion ist ein keilförmiges Areal fehlender KMAnreicherung mit der Basis an der Nierenoberfläche zu sehen. – Alter Niereninfarkt: Nach einigen Wochen wird eine narbige Atrophie mit Einziehung der Nierenoberfläche sichtbar. Unklare Raumforderungen: Differenzialdiagnose Zyste – Tumor s. Tabelle 10.

Tabelle 10 · Differenzialdiagnose der unklaren Raumforderung der Niere im CT

....................................................................................... Kriterium/ Befund

Zyste

Nierenzellkarzinom (Abb. 29 a, b)

Angiomyolipom (Abb. 30 a, b)

....................................................................................... Form

rund bis oval

polyzyklisch

polyzyklisch

Kontur

umschrieben, scharf abgrenzbar

unregelmäßig, wellig, unscharf begrenzt

unregelmäßig, wellig, unscharf begrenzt

Struktur

homogen

inhomogen mit hypodensen (nekrotisch-zystischen) Anteilen

inhomogen mit hypodensen Bereichen

Dichte

wasseräquivalent (0 HE) selten

punktförmige Verkalkungen Dichte 10 – 50 HE

hypodense Areale Dichte fettäquivalent (– 30 bis – 70 HE)

Kontrastmittelinjektion

kein Dichteanstieg

Dichteanstieg im gesamten Parenchym, einschließlich des Tumors

abhängig von der Fettgewebeverteilung teilweise stark anreichernde Prozesse

Abb. 27 Computertomographie (CT): Normalbefund der Nieren ohne Kontrastmittelgabe; das Nierenparenchym hat eine mittlere Dichte von ca. 30 HE (Hounsfield-Einheiten, ⫾ 10). Das Parenchym ist glatt berandet, die Nierengefäße und der Ureter treten medialseitig im Nierenhilus aus bzw. ein

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Abb. 28 a, b CT der Niere: Normalbefund. a) früharterielle Phase eines CT nach Kontrastmittelgabe: Die Nieren reichern kräftig und seitengleich Kontrastmittel in der Nierenrinde an. Die kortikomedulläre Differenzierung des Organs ist gut nachzuvollziehen; b) spät-venöse Phase eines CT nach Kontrastmittelgabe: Jetzt hat sich ein Gleichgewicht mit homogener Kontrastmittelaufnahme des gesamten Parenchyms eingestellt. Beginnend kontrastiert sich auch das Nierenbeckenkelchsystem

a

b

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Abb. 29 a, b CT der Niere: Nierenzellkarzinom links. a) Die nativ erkennbar inhomogene Raumforderung am oberen Pol der linken Niere reichert nur in den Randpartien Kontrastmittel an. Sie ist als Ausdruck einer beginnenden Infiltration in das umliegende Fettgewebe unscharf abgegrenzt. Im benachbarten Wirbelkörper erkennt man bereits eine Knochenmetastase; b) In die Nierenvene ragt ein Tumorzapfen, der fast bis in die Vena cava inferior reicht

a

b

a

Abb. 30 a, b Angiomyolipom (CT). a Rundherd in der linken Niere mit fettäquivalenten Dichtewerten (Markierung 1) sowie dem angiomatösen Anteil des Tumors (Markierung 2) b Koronare Rekonstruktion

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Computertomographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .nach . . . . . . .Nierentransplantation ............................................... 왘

왘

왘

Indikationen: – Verdacht auf Hämatom, Lymphozele, Serom, Urinom (abgekapselter Einschluss von Urin, kann mehrere Liter enthalten). – Harnaufstau. Die CT schließt sich an die antegrade Pyelographie an, der Ureter wird bis zu seiner Stenosierung verfolgt. Besonderheiten: – In der Regel verzichtet man bei Nierentransplantierten auf den Einsatz von Kontrastmittel, um das Transplantat dadurch nicht zu gefährden. – Die transplantierte Niere liegt in der Fossa iliaca und ist an die jeweilige A. iliaca interna, in seltenen Fällen an die A. iliaca communis anastomosiert. Sie erscheint in der Regel größer als die Nativnieren. – Bei gestörter Organperfusion färbt sich das Parenchym nach KontrastmittelAnflutung in den Gefäßen nicht an. Befundung und Diagnosen: – Hämatom: Durch eine insuffiziente Gefäßnaht kann es zum Hämatom kommen. 앫 Ein frisches Hämatom hat hohe Dichtewerte (50 – 70 HE). 앫 Ein älteres Hämatom ist hypodens (13 – 30 HE), es ist nicht sicher vom Abszess zu unterscheiden. – Lymphozele, Serom, Urinom: 앫 Die Befunde erscheinen alle hypodens, wasseräquivalent (0 HE). 앫 Beim Urinom kommt es nach Kontrastmittel-Injektion zum Dichteanstieg bei Kommunikation mit dem Nierenbeckenkelchsystem. Sonst gelingt die Differenzierung nur durch CT- oder sonographisch gesteuerte Punktion (Kreatinin u. Harnstoff 앖앖 bei Urinom).

5.10 Magnetresonanztomographie (MRT) .Indikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . .und . . . . . .Kontraindikationen .............................................................. 왘

왘

왘

Vorbemerkung: Die MRT findet zur Abklärung nephrologischer und urologischer Erkrankungen Anwendung. In der Regel ist eine diagnostische Zuordnung durch die Sonographie, Ausscheidungs-Urographie, CT und die klinischen Daten möglich. Indikationen: Lediglich beim fetalen Nephroblastom (Wilms-Tumor) ist die MRT der CT und Sonographie vor allem zur Beurteilung der Tumorausdehnung und Stadieneinteilung überlegen. Bei anderen Tumoren der Nieren und komplexen Zysten wird die MRT zunehmend häufiger angewandt (z. B. Differenzialdiagnose Tumor, eingeblutete Zyste), s. Tabelle 41. Kontraindikationen: Herzschrittmacher, Insulinpumpen, magnetische Gefäßclips (insbesondere neurochirurgische OP), Innenohrimplantate, relativ: Klaustrophobie.

.Durchführung ...................................................................................... 왘 왘 왘

Keine spezifische Vorbereitung. Häufig intravenöse Injektion von Gd-DTPA als Kontrastmittel. Akquisition von Sequenzen mit unterschiedlicher Bildcharakteristik (T1, T2, Fettunterdrückung) in verschiedenen Schichtrichtungen (Normalbefund Abb. 31).

.Befundung . . . . . . . . . . . . . . .und . . . . . . Diagnosen ................................................................. 왘

Differenzialdiagnose von Raumforderungen der Niere in der MRT s. Tabelle 11.

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Computertomographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .nach . . . . . . .Nierentransplantation ............................................... 왘

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Indikationen: – Verdacht auf Hämatom, Lymphozele, Serom, Urinom (abgekapselter Einschluss von Urin, kann mehrere Liter enthalten). – Harnaufstau. Die CT schließt sich an die antegrade Pyelographie an, der Ureter wird bis zu seiner Stenosierung verfolgt. Besonderheiten: – In der Regel verzichtet man bei Nierentransplantierten auf den Einsatz von Kontrastmittel, um das Transplantat dadurch nicht zu gefährden. – Die transplantierte Niere liegt in der Fossa iliaca und ist an die jeweilige A. iliaca interna, in seltenen Fällen an die A. iliaca communis anastomosiert. Sie erscheint in der Regel größer als die Nativnieren. – Bei gestörter Organperfusion färbt sich das Parenchym nach KontrastmittelAnflutung in den Gefäßen nicht an. Befundung und Diagnosen: – Hämatom: Durch eine insuffiziente Gefäßnaht kann es zum Hämatom kommen. 앫 Ein frisches Hämatom hat hohe Dichtewerte (50 – 70 HE). 앫 Ein älteres Hämatom ist hypodens (13 – 30 HE), es ist nicht sicher vom Abszess zu unterscheiden. – Lymphozele, Serom, Urinom: 앫 Die Befunde erscheinen alle hypodens, wasseräquivalent (0 HE). 앫 Beim Urinom kommt es nach Kontrastmittel-Injektion zum Dichteanstieg bei Kommunikation mit dem Nierenbeckenkelchsystem. Sonst gelingt die Differenzierung nur durch CT- oder sonographisch gesteuerte Punktion (Kreatinin u. Harnstoff 앖앖 bei Urinom).

5.10 Magnetresonanztomographie (MRT) .Indikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . .und . . . . . .Kontraindikationen .............................................................. 왘

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Vorbemerkung: Die MRT findet zur Abklärung nephrologischer und urologischer Erkrankungen Anwendung. In der Regel ist eine diagnostische Zuordnung durch die Sonographie, Ausscheidungs-Urographie, CT und die klinischen Daten möglich. Indikationen: Lediglich beim fetalen Nephroblastom (Wilms-Tumor) ist die MRT der CT und Sonographie vor allem zur Beurteilung der Tumorausdehnung und Stadieneinteilung überlegen. Bei anderen Tumoren der Nieren und komplexen Zysten wird die MRT zunehmend häufiger angewandt (z. B. Differenzialdiagnose Tumor, eingeblutete Zyste), s. Tabelle 41. Kontraindikationen: Herzschrittmacher, Insulinpumpen, magnetische Gefäßclips (insbesondere neurochirurgische OP), Innenohrimplantate, relativ: Klaustrophobie.

.Durchführung ...................................................................................... 왘 왘 왘

Keine spezifische Vorbereitung. Häufig intravenöse Injektion von Gd-DTPA als Kontrastmittel. Akquisition von Sequenzen mit unterschiedlicher Bildcharakteristik (T1, T2, Fettunterdrückung) in verschiedenen Schichtrichtungen (Normalbefund Abb. 31).

.Befundung . . . . . . . . . . . . . . .und . . . . . . Diagnosen ................................................................. 왘

Differenzialdiagnose von Raumforderungen der Niere in der MRT s. Tabelle 11.

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5 Bildgebende Diagnostik

Tabelle 11 · Differenzialdiagnose von Raumforderungen der Niere in der MRT

....................................................................................... Raumforderung

Befund

Indikation

Zyste (Abb. 32 d – e)

glatt begrenzt, homogen ohne Kontrastmittelanreicherung T1-Wichtung hypodens T2-Wichtung hyperdens

Bei unklaren CT-Befunden, v. a. komplexe Zysten

Nierenzellkarzinom (Abb. 32 a – c)

irregulär begrenzt, inhomogen Kontrastmittelanreicherung häufig peripher variable Signalintensität

Staging, OP-Planung, Gefäßinfiltration

Wilms-Tumor

meist beträchtliche Tumorgröße häufig Tumorthrombus

Staging, OP-Planung

Metastase

Form, Größe und Signalintensität variabel

bei unklaren CTBefunden

Lymphome

verminderter kortiko-medullärer Kontrast in der T1-Wichtung diffuse Organvergrößerung

bei unklaren CTBefunden

Urothelkarzinom

Verstärkung zwischen Tumor und Nierenparenchym durch Kontrastmittel; Verhalten der Signalintensität nicht gesichert

bei unklaren CTBefunden

Angiomyolipom

aus Fettgewebe, Muskulatur und pathologischen Gefäßen bestehend inhomogen mit variabler Signalintensität

geringe Vorteile gegenüber der CT

.......................................................................................

Abb. 31 a – d Magnetresonanztomographie (MRT): Normalbefund. a) In T1-Wichtung vor Kontrastmittelgabe erscheinen die Nieren signalarm im umgebenden Fettgewebe (hell); b) Nach Gabe einer gadoliniumhaltigen paramagnetischen Substanz erhöht sich das Signal der stark durchbluteten Nieren mehr als das der Milz oder Leber.Auch die Aorta weist jetzt ein verstärktes Signal auf

a

Fortsetzung Abb. 31 쑺

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Abb. 31 c und d Fortsetzung c) In der T2-Wichtung erhält man aus den Nieren ein intermediäres Signal ähnlich der Milz; d) Eine fettunterdrückte Sequenz stellt vor allem Strukturen mit hohem Gehalt an stationären Flüssigkeiten dar (z. B.: Gallenblase, Spinalkanal). In beiden Aufnahmen ist die kortikomedulläre Differenzierung der Nieren gut zu erkennen

c

d

a

Abb. 32 a – e MRT der Niere: Nierenkarzinom. a) Die große inhomogene Raumforderung der linken Niere ist in T1-Wichtung signalarm; b) Nach Gabe eines Kontrastmittels reichert sie fleckförmig an Fortsetzung Abb. 32 쑺

b

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c

Abb. 32 c – e Fortsetzung c) Die T2-Wichtung zeigt aufgrund der in zystischnekrotischen Tumoranteilen enthaltenen Flüssigkeit und dem tumorbedingten Ödem eine Signalanhebung gegenüber der gesunden Seite Zystennieren: d) Axiale T2-Wichtung mit multiplen, hyperintensen Rundstrukturen, die Zysten mit serösem Inhalt entsprechen. Eine Zyste der linken Niere ist signalabgesenkt (dunkel), hier liegt eine frische Einblutung vor. e) T1-Wichtung koronar. Die Zysten stellen sich signalarm (dunkel) dar. Die eingeblutete Zyste ist demgegenüber hell.

d

e

.MR-Angiographie ...................................................................................... 왘

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Die MR-Angiographie stellt zur Zeit noch kein allgemein anerkanntes radiologisches Verfahren dar. Sie wird vor allem zur Ausschlussdiagnostik und bei Pat. mit eingeschränkter Nierenfunktion durchgeführt. Im Gegensatz zu den anderen angiographischen Methoden kommt das nicht nephrotoxische Gadolinium DTPA als Kontrastmittel zur Anwendung. Als weiterer Vorteil gegenüber den anderen Verfahren ist die fehlende Strahlenbelastung anzusehen. Nachteil: Polarterien werden manchmal nicht erfasst. Z. T. falsch positive Befunde. Die Methode wird laufend verbessert.

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a

b Abb. 33 a und b Arteriosklerotische Nierenarterienstenose. a) Intraarterielle DSA: arteriosklerotische subtotale Nierenarterienstenose rechts; b) Angio-MR: subtotale Nierenarterienstenose, Aufnahme desselben Patienten wie unter a)

.MR . . . . .Urographie ................................................................................. 왘

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Starke T2-Wichtung: Darstellung stationärer Flüssigkeiten (z. B. stumme Niere, erhebliche Hydronephrose). T1-Wichtung nach i. v. KM Gabe: Ausscheidungsfunktion und Darstellung des harnableitenden Systems. MIP-Rekonstruktion: Projektion signalreicher Strukturen in eine Ebene mit vergleichbarer Darstellung der ableitenden Harnwege wie bei der IV-Urographie.

Abb. 34 Kontrastmittelgestützte MR-Urographie nach Nierentransplantation. Hochgradige prävesikale Ureterstenose mit Harnaufstau, verplumptes Nierenbeckenkelchsystem (CMIP-Re-konstruktion)

5.11 Nuklearmedizinische Methoden .Indikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . .für . . . . .nuklearmedizinische . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Methoden ................................... 왘 왘

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Nierenarterienstenosen: Einschätzung der funktionellen Relevanz der Stenose. Schrumpfniere: Einschätzung der Restfunktion vor einer eventuellen Nephrektomie. Nierenfehl-, Nierenmissbildungen. Funktions- und Lokalisationsdiagnostik.

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b Abb. 33 a und b Arteriosklerotische Nierenarterienstenose. a) Intraarterielle DSA: arteriosklerotische subtotale Nierenarterienstenose rechts; b) Angio-MR: subtotale Nierenarterienstenose, Aufnahme desselben Patienten wie unter a)

.MR . . . . .Urographie ................................................................................. 왘

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Starke T2-Wichtung: Darstellung stationärer Flüssigkeiten (z. B. stumme Niere, erhebliche Hydronephrose). T1-Wichtung nach i. v. KM Gabe: Ausscheidungsfunktion und Darstellung des harnableitenden Systems. MIP-Rekonstruktion: Projektion signalreicher Strukturen in eine Ebene mit vergleichbarer Darstellung der ableitenden Harnwege wie bei der IV-Urographie.

Abb. 34 Kontrastmittelgestützte MR-Urographie nach Nierentransplantation. Hochgradige prävesikale Ureterstenose mit Harnaufstau, verplumptes Nierenbeckenkelchsystem (CMIP-Re-konstruktion)

5.11 Nuklearmedizinische Methoden .Indikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . .für . . . . .nuklearmedizinische . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Methoden ................................... 왘 왘

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Nierenarterienstenosen: Einschätzung der funktionellen Relevanz der Stenose. Schrumpfniere: Einschätzung der Restfunktion vor einer eventuellen Nephrektomie. Nierenfehl-, Nierenmissbildungen. Funktions- und Lokalisationsdiagnostik.

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Einseitige Nierenerkrankungen: Zur seitengetrennten Funktionsbeurteilung beider Nieren. Ren mobilis: Beurteilung der funktionellen Beeinträchtigung. Harnstauungsnieren: Zur OP-Planung, Überprüfung des Therapieerfolges, Erkennen eines Rezidivs. Refluxnephropathie. Nierentraumen/Nierentumoren: Perfusion und Funktion der Niere, insbesondere bei Oligo-/Anurie. Lebend-Nierenspende: Seitengetrennte Nierenfunktion.

.Methoden ...................................................................................... 왘

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Ziel: Die nuklearmedizinischen Methoden erlauben eine Perfusionsmessung u/o eine selektive Organfunktionsdarstellung. Prinzip: Bildliche Darstellung der räumlichen Verteilung γ-strahlender Nuklide, die als Tracer in den Körper des Patienten eingebracht werden, wobei zeitliche Änderungen der Verteilung als Ausdruck der Kinetik der verwendeten Tracer durch sequenzielle Szintigrammaufnahmen mit geeigneter Bildfrequenz erfasst werden. – Sequenzszintigraphie: gestattetdieAufzeichnungvonOrganfunktions-/Perfusionskurve. – Statische Szintigraphie: Es werden planare Szintigramme in dorsaler Projektion aufgenommen, die die Darstellung der regionalen Organfunktion ermöglichen. Technik: Messung der Aktivitätspassage verschiedener Tracer über der Nierenregion. Innerhalb von 30 Minuten nach Injektion eines Radiopharmakons werden anhand von Einzelmessungen (ca. 300) seitengetrennte Aktivitäts-ZeitKurven erstellt (Aktivitäts-Zeit-Funktion S. 65). Tracer – 99 m-Tc-Mercapto-Triglycin (Tc-MAG3): wird überwiegend tubulär sezerniert. Beurteilung der Anflutung und Verteilung des Tracers in beiden Nieren und des Substanztransports vom Nierenparenchym zum Nierenbecken und zur Blase. – Indikation: Funktionsszintigraphie. Bestimmung der Gesamtclearance und der prozentualen Seitenverteilung (am häufigsten eingesetzter Tracer). Die Messwerte repräsentieren nicht die GFR und nicht den kompletten renalen Plasmafluss, sondern vorwiegend die tubuläre Exkretionsleistung. Daher eigene Werte. – 99 m-Tc-Diethyltriaminpentaessigsäure (Tc-DTPA): wird ausschließlich glomerulär filtriert. Problematisch bei Nierenfunktionseinschränkung (Kreatinin ⬎ – 2 mg/dl) – Indikation (selten) z. B. Messung der GFR bei geplanter nephrotoxischer Therapie. – 99 m-Tc-Dimercaptosuccinat (Tc-DMSA): wird vorwiegend tubulär gestapelt und nur geringfügig mit dem Urin ausgeschieden. Die tubuläre Fixationsrate hängt vom Funktionszustand der Tubuluszellen und vom renalen Blutfluss ab (nur Angabe der prozentualen Seitenverteilung möglich, nicht zur Bestimmung der Gesamtclearance geeignet). – Indikation: seitengetrennte Beurteilung der Nierenfunktion bei Niereninsuffizienz mit hohem Kreatinin. – 131-J-Hippursäure: wird vorwiegend im proximalen Tubulus sezerniert. Ähnliches Verhalten wie MAG3. Wird weniger eingesetzt wegen höherer Strahlenbelastung. Kommt den Ergebnissen der nicht radioaktiven Methode (PAH) zur Bestimmung des renalen Plasmaflusses am nächsten. Früher zur Beurteilung der Perfusion von Nierentransplantaten eingesetzt. Heute Einsatz für wissenschaftliche Fragestellungen.

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5 Bildgebende Diagnostik

. Bildgebende Diagnostik ...

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Bildgebende Diagnostik

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Grenzen/Nebenwirkungen: – Eingeschränkte Beurteilbarkeit bei Niereninsuffizienz (s. Tracer). – Morphologische Aussagen nur begrenzt möglich. – Strahlenexposition: ist heutzutage eher sehr gering (1,4 mSievert, entspricht 1/10 der Äquivalenzdosis der i. v. Urographie).

.Sonderformen ...................................................................................... 왘

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Captoprilszintigraphie: – Indikation: dient der Einschätzung der hämodynamischen Relevanz von Nierenarterienstenosen. – Patientenvorbereitung: Diuretika und ACE-Hemmer pausieren für mindestens 48 Stunden (besser 7 – 14 Tage). Hydrierung der Patienten am Vortag und am Tag der Untersuchung. – Methode: Dazu werden 25 mg Captopril p. o. oder 1,25 mg Enalapril i. v. verabreicht. Die Untersuchung wird 1 h nach Captopril (15 Minuten nach Enalapril) durchgeführt. Sind die Aktivitäts-Zeit-Kurven pathologisch, wird eine zweite Aufnahme ca. 1 Tag später durchgeführt ohne Einsatz eines ACEHemmers. – Besonderheiten: Bei Ren mobilis oder fibromuskulärer Dysplasie sind Aufnahmen im Stehen durchzuführen. – Tracer: MAG3. – Befunde: Bei Nierenarterienstenose wird nach ACE-Hemmung die AktivitätsZeit-Kurve durch Widerstandsreduktion in der Niere hinter der Stenose deutlich abgeflacht. Der Zeitpunkt bis zum Erreichen des Aktivitätsmaximums (Tmax) tritt deutlich später ein. – Eingeschränkte Aussagefähigkeit: Hypotonie (systolisch ⬍ 100 mmHg), beidseitige Nierenarterienstenosen, stark eingeschränkte Nierenfunktion. Falsch positive Befunde sind möglich bei RPGN, Lupusnephritis, mikroskopischer Polyangiitis, Nierenvenenthrombose, Transplantatabstoßung, diabetischer Nephropathie, obstruktiver Nephropathie. Furosemidszintigraphie: Diese dient der Unterscheidung obstruktiver von nichtobstruktiven Uropathien. Furosemid wird i. v. appliziert (20 mg bei normaler Nierenfunktion, 40 mg bei eingeschränkter Nierenfunktion). Bei rein dilatativ bedingten Harnabflussstörungen im Nierenbeckenkelchsystem kommt es nach Furosemid zu einem raschen Aktivitätsabfall um mind. 50% innerhalb von 10 Minuten.

.Befundung . . . . . . . . . . . . . . .und . . . . . . Diagnosen ................................................................. 왘

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Beurteilt werden: Nierengröße, Lage, Form, Dystopien, regionale Minderspeicherung. Beurteilung von Nierenfunktionskurven: – Normaltyp (Abb. 35): 1. Initialphase: Einstrom des Radiopharmakons in die Niere, steiler Anstieg der Aktivität innerhalb von wenigen Sekunden (Perfusionsbeurteilung). 2. Sekretionsphase: Anreicherung des Isotops im Nierenparenchym, steiler Anstieg der Aktivität bis zu einem Maximum nach 3 – 6 Minuten. 3. Abflussphase: Die Abflussphase ist größer als die Sekretionsaktivität, der Verlauf exponenziell. Nach 20 Minuten ist die Aktivität um mindestens 50% abgefallen. – Pathologische Befunde der Aktivitäts-Zeit-Funktion: 1. Akkumulationstyp (Abb. 36): Die Abflussphase ist abgeflacht. Missverhältnis zwischen Sekretion und Exkretion (Beispiel: NAST). 2. Horizontal-(Isosthenurie-)Typ (Abb. 37): Die Sekretionsphase ist abgeflacht. Es liegt eine mäßige Funktionseinschränkung vor (Beispiel: Parenchymschaden).

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3. Nephrektomietyp (Abb. 38): Die Kurve entspricht der Ganzkörpersekretion. Die Initial- und Sekretionsphase fehlen. Das Nierenparenchym ist funktionslos.

CPM

CPM

2 3

1

min

min

Abb. 35 Phasen der Aktivitäts-ZeitFunktion: Normalbefund

Abb. 36 Akkumulationstyp der Aktivitäts-Zeit-Funktion

CPM

CPM

min

min Abb. 37 Horizontal- (Isosthenurie-) Typ der Aktivitäts-Zeit-Funktion

LI RE

600 a

1200

Abb. 38 Nephrektomietyp der Aktivitäts-Zeit-Funktion

GK

LI

1800 sec b

600

RE

1200

GK

1800 sec

Abb. 39 a und b a) Normalbefund; b) 41-jähriger Patient mit deutlicher Funktionseinschränkung der rechten Niere (li. 76 %; re. 23 %) bei noch normaler Gesamtclearance

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5 Bildgebende Diagnostik

. Bildgebende Diagnostik ...

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.. .. Nierenbiopsie .

Nierenbiosie

6 Nierenbiopsie 6.1 Nierenbiopsie Vorbemerkungen ....................................................................................... 왘

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Die Nierenbiopsie stellt den Goldstandard für die Diagnostik der meisten Nierenerkrankungen dar und war Voraussetzung für die Klassifizierung wesentlicher Erkrankungen der Nieren, z. B. Glomerulonephritiden, immunologische Systemerkrankungen und für die Rejektion nach Nierentransplantation. Zusammenfassung der Indikationen (Einzelheiten s. u. und Tabelle 12, S. 69): – Die Indikationen zur Nierenbiopsie sind jedoch nicht standardisiert und werden auch von erfahrenen Nephrologen unterschiedlich gesehen. – Die Biopsie soll nach Beobachtung und Ausschluss urologischer Erkrankungen sowie bei Hinweis auf eine Nierenparenchymerkrankung erfolgen. Dies sind begleitende Proteinurie, dysmorphe Erythrozyten im Urin, Hämaturie in Abhängigkeit von Infektionen des oberen Respirationstraktes, positive Familienanamnese. Konsequenzen der Nierenbiopsie: Das Ergebnis einer Nierenbiopsie führt zu einer Änderung der exakten klinischen Diagnose in mehr als 40% der Fälle und zu einer Änderung der Therapie bei mehr als 30% der Patienten.

.Indikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . .zur . . . . .Nierenbiopsie ............................................................... 왘

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Drei Gründe zur Durchführung einer Nierenbiopsie sind vordergründig: 1. Diagnostische Information: Die diagnostische Aussage der Nierenbiopsie ist hoch, jedoch nicht absolut (z. B. membranöse Glomerulonephritis bei unterschiedlichen Grunderkrankungen) und muss im Kontext der gesamten klinischen Diagnostik gesehen werden. 2. Prognostische Aussage: Prognostische Schlüsse aus der Nierenbiopsie zu ziehen ist weitaus schwieriger als diagnostische. Ausmaß und Schweregrad des glomerulären Befalls, Prozentsatz der sklerosierten Glomeruli und vor allem der Grad der interstitiellen Fibrose können die Prognose bestimmen. Auch diese Veränderungen sind nicht absolut, sondern müssen in Zusammenhang mit klinischen Hinweisen auf eine ungünstige Prognose gesehen werden, z. B. Hypertonie, deutliche Proteinurie und Niereninsuffizienz zur Zeit der Biopsie. 3. Voraussetzung zur Therapie: Die Biopsie als Voraussetzung zur Therapie wird unterschiedlich beurteilt. Eindeutige therapeutische Entscheidungen leiten sich z. B. aus der bioptischen Diagnose einer rasch progredienten Glomerulonephritis (GN), der exakten Zuordnung eines nephrotischen Syndroms zu einer definierten Glomerulonephritis (z. B. minimal changes GN) oder aus der Ausprägung des Nierenbefalls bei systemischem Lupus erythematodes (SLE) ab. Die Entscheidung zur Änderung oder Beendigung einer nebenwirkungsreichen Immuntherapie kann durch die (Kontroll-)Biopsie erleichtert werden. Hämaturie: – Vorbemerkung: Bei der Indikation Hämaturie werden meist folgende Diagnosen gefunden: IgA-Nephritis, Syndrom der dünnen Basalmembran. In weniger als 20% der Fälle wird eine Nierenerkrankung ausgeschlossen. Die exakte Diagnose bei der Indikation Hämaturie erspart den Patienten meist aufwendige wiederholte diagnostische Maßnahmen (z. B. Zystoskopien) und gibt Arzt und Patient Sicherheit. – Isolierte Hämaturie: Die isolierte Hämaturie stellt keine absolute Indikation dar. Die Nierenbiopsie wird bei isolierter mikroskopischer Hämaturie, die länger als 6 (12) Monate persistiert und bei der eine urologische Erkrankung sicher ausgeschlossen ist, durchgeführt.

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– Hämaturie plus Hypertonie, Proteinurie oder eingeschränkte Nierenfunktion: Die Indikation zur Biopsie ist eindeutig gegeben, die Wahrscheinlichkeit einer glomerulären Nierenerkrankung groß. – Transplantatdonor: Die exakte Diagnose einer mikroskopischen Hämaturie ist Voraussetzung zur gewissenhaften Indikation einer LebendspenderTransplantation. Zunehmend häufigere Indikation bei höherem Anteil an Transplantation von verwandten und nicht verwandten Nierenspendern. Proteinurie: – Asymptomatische Proteinurie: Diese stellt eine relative Indikation zur Nierenbiopsie dar, da sie meist ohne unmittelbare therapeutische Konsequenz bleibt. – Zunehmende Proteinurie mit mikroskopischer Hämaturie und/oder Einschränkung der Nierenfunktion: In diesen Fällen sollte biopsiert werden, um bei exakter Diagnose eine bessere Langzeittherapie zu gewährleisten. Nephrotisches Syndrom: Das Nephrotische Syndrom des Erwachsenen stellt die klarste Indikation zur Nierenbiopsie dar, da unterschiedliche Glomerulonephritiden differenziert therapiert werden, vgl. S. 103 ff. Akutes Nierenversagen (ANV): Beim ANV ist in folgenden Fällen eine Nierenbiopsie indiziert: – Eindeutige Gründe für ein ischämisches bzw. toxisches ANV (tubuläre Nekrose) liegen nicht vor. – Das ANV dauert länger als 14 Tage an. – Es gibt geringste Hinweise auf eine rasch progressive GN oder eine aktue interstitielle Nephritis. SLE: Bei Patienten mit systemischem Lupus erythematodes und Nierenbeteiligung ist die Biopsie eindeutig indiziert. Die Biopsie ist nicht entscheidend für die Diagnose der Erkrankung, sichert jedoch die Zuordnung zur histologischen WHO-Klassifikation und die histologische Darstellung von Chronizitäts- und Aktivitätsindizes. Eine differenzierte histologische Diagnose gewährleistet entscheidende therapeutische und prognostische Informationen. Diabetes mellitus: – Die Nierenbiopsie beim Diabetes mellitus ist nicht zur Sicherung der Diagnose einer diabetischen Nephropathie indiziert. – Es soll nur dann biopsiert werden, wenn frühzeitig im Verlauf des Diabetes mellitus (⬍ 10 Jahre) eine deutliche Proteinurie und/oder eine plötzliche Verschlechterung der Nierenfunktion auftritt oder wenn bei deutlicher Proteinurie keine Retinopathie vorliegt. – Beim Diabetiker kommen nicht selten andere renale Erkrankungen vor. Dies gilt vor allem für Patienten mit Typ-II-Diabetes mellitus. Schwangerschaft: – In der Schwangerschaft ist eine Nierenbiopsie nur dann streng indiziert, wenn ein schweres symptomatisches Nephrotisches Syndrom oder ein unklares ANV vorliegen. – Selten stellt ein aktiver SLE in der Schwangerschaft die Indikation zur Biopsie dar, um die Therapie der Grunderkrankung zu optimieren. Transplantatniere: Die Beurteilung der Transplantatniere ist eine Domäne der Nierenbiopsie. – Die primäre Funktionslosigkeit ⬎ 10 Tage stellt eine Biopsieindikation dar, um zwischen akuter tubulärer Nekrose, akuter Rejektion und Niereninfarkt zu differenzieren. Bei Hinweisen mittels farbkodierter Dopplersonographie (Perfusion 앗, Pulsatility Index 앖, S. 39) muss die Biopsie früher erfolgen. – Eine spätere unklare Nierenfunktionsverschlechterung stellt eine eindeutige Indikation zur Biopsie dar, um zwischen akuter Rejektion, Ciclosporin- oder anderer medikamentöser Schädigung bzw. akuter interstitieller Nephritis oder früher Rekurrenz der Grunderkrankung zu unterscheiden.

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6 Nierenbiopsie

. Nierenbiopsie ...

Nierenbiopsie

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.. .. Nierenbiopsie .

Tabelle 12 · Übersicht: Indikationen zur Nierenbiopsie

....................................................................................... Diagnose

Indikation zur Nierenbiopsie

Hämaturie

Isolierte mikroskopische Hämaturie, länger als 6 (12) Monate persistierend

.......................................................................................

Zusätzlich Hypertonie, Proteinurie oder eingeschränkte Nierenfunktion Mikroskopische Hämaturie bei potenziellem Transplantatdonor

....................................................................................... Proteinurie

Bis 2 g/24 h persistierend und/oder zusammen mit Hypertonie bzw. eingeschränkter Nierenfunktion Nephrotisches Syndrom

....................................................................................... Akutes Nierenversagen

Unklare Ursache Umstände nicht mit ischämischem bzw. toxischem ANV (tubuläre Nekrose) vereinbar Möglichkeit einer rasch progressiven GN bzw. einer akuten interstitiellen Nephritis

....................................................................................... Systemerkrankungen

Immunologische und neoplastische Systemerkrankungen mit Nierenbeteiligung (z. B. Vaskulitiden, monoklonale Gammopathie, Amyloidose) systemischer Lupus erythematodes mit Hinweis auf renale Beteiligung Diabetes mellitus, wenn klinischer Verlauf Nierenbefall nicht erklärt

....................................................................................... Schwangerschaft

Schweres symptomatisches Nephrotisches Syndrom Besonderer Verlauf bei systemischem Lupus erythematodes Unklares ANV

....................................................................................... Transplantatniere

Primäre Funktionslosigkeit länger als 10 Tage Spätere unklare Nierenfunktionsverschlechterung Nichtansprechen auf blinde Therapie einer ersten akuten Rejektion Vor Entscheidung zur Rescue-Therapie einer schweren Rejektion mit monoklonalen oder polyklonalen Antikörpern (OKT3, ATG, ALG) Einschränkung der Nierenfunktion im Langzeitverlauf und/ oder Proteinurie bzw. Nephrotisches Syndrom Möglicherweise Kontrollbiopsien an definierten Zeitpunkten

– Zunehmend häufiger werden Kontrollbiopsien an definierten Zeitpunkten nach Nierentransplantation durchgeführt. – Nichtansprechen auf die Therapie einer akuten Rejektion: Auch hier ist die Biopsie indiziert, um über eine differenzierte Rescue-Therapie oder bei Nachweis einer CMV-Infektion über die Reduktion der Immunsuppression zu entscheiden.

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– Einschränkung der Nierenfunktion im Langzeitverlauf und/oder Proteinurie bzw. Nephrotisches Syndrom stellen ebenfalls eine absolute Indikation zur Biopsie dar. Es muss zwischen rekurrierender GN, de novo GN, später Rejektion und anderen Erkrankungen differenziert werden.

Wiederholte . . . . . . . . . . . . . . . . . .Nierenbiopsien ..................................................................... 왘

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Vorbemerkung: Wiederholte Nierenbiopsien haben eindeutig zur Verbesserung von Diagnostik und Therapie bei Nierenerkrankungen beigetragen. Indikationen: – Eine erneute Biopsie ist bei Nichtansprechen auf eine etablierte Therapie z. B. Kortikoidbehandlung bei minimal changes GN indiziert. Bei erneuter Biopsie und Erfassen marknaher Glomeruli kann sich hinter einer minimal changes GN eine fokal segmental sklerosierende GN verbergen. – Kontrollbiopsien zur Therapiekontrolle: 앫 Vor Entscheidung zur Langzeittherapie (⬎ 1 Jahr) mit Ciclosporin bei unterschiedlichen Glomerulonephritiden. 앫 Als Hilfe bei der Entscheidung zur Reduktion einer aggressiven Therapie bei Vaskulitiden oder SLE. 앫 Bei der differenzierten Planung der Immunsuppression in unterschiedlichen Phasen nach Nierentransplantation.

.Kontraindikationen ...................................................................................... 왘

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Absolute Kontraindikationen zur Nierenbiopsie: – Hämorrhagische Diathese unterschiedlicher Genese und unkontrollierte Hypertonie. – Einschränkung: 앫 In Einzelfällen kann bei Von-Willebrand-Faktor-Mangel nach Normalisierung der Blutungszeit biopsiert werden. 앫 Eine kontrollierte arterielle Hypertonie verbietet eine Biopse nicht. Relative Kontraindikationen zur Nierenbiopsie: – Anatomische oder funktionelle Einzelniere, Schrumpfnieren. Hier müssen im Einzelfall Risiken und Vorteile der Biopsie gegeneinander abgewogen werden. Z.B. kann bei schwerem nephrotischem Syndrom unter Bedingung der modernen Biopsietechnik auch bei einer Einzelniere biopsiert werden. Häufig wird bei Transplantatniere biopsiert. – Niereninfektion bzw. Abszess. – Nierenobstruktion.

Technik ....................................................................................... 왘

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Trotz verbesserter Technik sollte die Methode erfahrenen Nephrologen mit hoher Biopsiefrequenz vorbehalten bleiben. Die Nierenbiopsie wird nahezu ausnahmslos als perkutane Biopsie durchgeführt. Vorbereitung: – Die perkutane Nierenbiopsie erfolgt in Bauchlage (nur in der Schwangerschaft in sitzender Haltung). – Die Niere wird mittels Sonographie (selten Computertomographie) lokalisiert. – Mit Hilfe spezieller Ultraschallköpfe, die einen Kanal aufweisen, durch welchen die Nadel geführt wird, können sowohl die Nadel als auch die Niere während der Punktion beobachtet werden. Punktion: – Günstigste Lokalisation: Rinde des unteren Nierenpols. Diese Lokalisation bietet viele Glomeruli, es sind keine größeren Arterien zu erwarten.

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6 Nierenbiopsie

. Nierenbiopsie ...

.. .. Nierenbiopsie .

Nierenbiopsie

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– Biopsienadeln: 앫 Unterschiedliche Biopsienadeln kommen je nach Erfahrung des Untersuchers zum Einsatz. Z. B. Vim Silvermann, Menghini, Tru-cut. Bevorzugt werden heute automatische Biopsiebestecke („Pistolen“) mit dünneren 14 G bis 18 G Tru-cut-Nadeln, mit welchen der Biopsievorgang nur einen Bruchteil einer Sekunde dauert. 앫 Mit dünnen Biopsienadeln und Biopsieautomaten ist die diagnostische Ausbeute (Zahl der Glomeruli) ebenso gut wie bei Verwendung dickerer Nadeln. Darüber hinaus kann ohne Risiko mehrfach punktiert werden. Erfolgskontrolle: Um sicher zu sein, dass das Biopsat genügend Glomeruli (⬎ 10) enthält, kann der Biopsiezylinder mittels Lupe oder Auflichtmikroskop betrachtet werden. Beobachtung des Patienten: – Stationärer Patient: Der Patient sollte über 24 h einschließlich sonographischer Kontrollen und Kontrolle des Urinbefundes stationär beobachtet werden. – Ambulante Biopsien sind in Ausnahmefällen mit mindestens 8-stündiger Nachbeobachtung und im Falle von Komplikationen gewährleisteter Unterstützung einer Klinik mit Biopsieerfahrung möglich.

.Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .und . . . . . .deren . . . . . . . . .Therapie ................................................. 왘

Bei Beachtung der Kontraindikationen und Anwendung moderner Technik ist die Komplikationsrate gering.

a

Abb. 40 a und b Nierenbiopsie. a) Ultraschallgesteuerte Punktion der linken Niere am Übergang zum unteren Nierenpol; Punktionskanal innerhalb der Führungslinie. b) ausgedehntes perirenales Hämatom nach Biopsie der linken Niere

b

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Ein Nierenverlust kommt nicht mehr vor. Hämaturie: Eine passagere Makrohämaturie kommt in 2 – 3% der Fälle vor, eine Blasentamponade ist selten. Bei Blasentamponade wird ein großlumiger Spülkatheter eingelegt und die Blase über einige Tage bis zum völligen Sistieren der Blutung gespült. Bei nicht spontan sistierender Hb-wirksamer Blutung erfolgt die digitale Subtraktionsangiographie mit Ortung der Blutung und selektiver Embolisation. Perirenale Hämatome werden in weniger als 1% der Fälle beobachtet. AV-Fisteln kommen in weniger als 1% der Fälle vor, sie bilden sich meist spontan zurück. Bei großer AV-Fistel (z. B. in Transplantatniere) ist die Embolisation über i. a. DSA möglich. Punktionen anderer Organe, Infektionen oder Sepsis kommen praktisch nicht mehr vor.

Untersuchung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . des . . . . . .Nierenbiopsates ............................................................. 왘 왘

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Das Nierenbiopsat muss von einem erfahrenen Pathologen beurteilt werden. „Triple-Diagnostik“: Folgende Untersuchungen sind Voraussetzungen für eine exakte Diagnostik: – Histologische Untersuchung mittels konventioneller Techniken. – Immunhistologische Untersuchungen: Mittels Immunhistologie können z. B. die unterschiedlichen Formen der rasch progredienten Glomerulonephritis unterschieden werden oder eine IgA-Nephritis bzw. eine minimal change GN (negative Immunhistologie) definiert werden. – Elektronenmikroskopische Untersuchungen: Beispiele für die Notwendigkeit der Diagnostik mittels Elektronenmikroskopie sind das Alport-Syndrom, das Syndrom der dünnen Basalmembran, die membranoproliferative GN Typ I oder II, die fibrilläre-immunotaktoide GN und die Nephropathie bei Kryoglobulinämie. Molekularbiologische Untersuchungstechniken: – Neben den klassischen Untersuchungen des Nierenbiopsates werden zunehmend mehr molekularbiologische Techniken auch in diesem Bereich angewandt. Diese werden wahrscheinlich in Zukunft von prognostischer und therapeutischer Konsequenz sein. – Beispiele: 앫 In-situ-Hybridisierung zum Nachweis von Viren (z. B. Zytomegalie oder Hanta-Virus). 앫 Untersuchungen der Expression des Renin-Gens mittels quantitativer PCR. 앫 Nachweis der mRNA für Gene der Synthese und Degradation der extrazellulären Matrix.

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6 Nierenbiopsie

. Nierenbiopsie ...

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.. .. Ursachen und Bedeutung der Proteinurie und Hämaturie .

Ursachen und Bedeutung der Proteinurie und Hämaturie

7 Ursachen und Bedeutung der

Proteinurie und Hämaturie 7.1 Proteinurie 왘 왘

Die Proteinausscheidung beim Gesunden beträgt bis zu 30 mg/24 h. Eine Proteinausscheidung über 30 mg/24 h ist pathologisch, die Quantität der Proteinurie kann bereits grobe Hinweise auf die Ursache geben (siehe Tabelle 13).

Tabelle 13 · Proteinurie: Ursachen

....................................................................................... Quantität

Qualität

Ursachen

30 – 300 mg/24 h

Albumin (Mikroalbuminurie)

frühe diabetische Nephropathie, Hypertonie und Nephrosklerose

.......................................................................................

....................................................................................... ⱕ 1,5 g/24 h

kleinmolekulare Proteine großmolekulare Proteine

Tubulopathien Glomerulopathien

klein- und großmolekulare Proteine

Glomerulopathien Tubulopathien

....................................................................................... 1,5 – 3,5 g/24 h

....................................................................................... ⬎ 3,5 g/24 h

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überwiegend großmolekulare alle Formen des nephrotiProteine schen Syndroms (s. S. 108)

Die Mikroalbuminurie hat besondere Bedeutung als früher diagnostischer und prognostischer Marker bei der diabetischen Nephropathie. Die Indikation zu besserer Glucose-Stoffwechsel-(HbA1c ⬍ 7%) und Blutdruck- (RR ⱕ 120/80 mmHg) Einstellung ist absolut angezeigt. Einzel(Marker)Proteine geben molekulargewichtsbezogen Hinweise auf die Proteinurie und ihre Ursache: z. B. β2- und α1-Mikroglobuline (12 bzw. 33 k Da) auf tubuläre Proteinurie, Bence-Jones-Mikroprotein (22 k Da) auf Überlauf (prärenale) Proteinurie und Albumin und Transferrin (67 bzw. 77 k Da) auf selektive glomeruläre Proteine. Großmolekulare Proteine (IgG 150 k Da) sprechen für unselektive glomeruläre Proteinurie als klinisch wichtigste und häufigste Form der Proteinurie. Die Proteinurie und ihr Ausmaß sind entscheidend für die Progression von Nierenerkrankungen. Die nephroprotektiven Wirkungen von ACE-Hemmern und AT1-Rezeptor-Antagonisten gehen mit Reduktion der Proteinurie einher. Die Kombination von ACE-Hemmern und AT1-Rezeptorantagonisten reduzieren über die Blutdrucksenkung hinaus die Proteinurie als Ausdruck weiterer Nephroprotektion. Zur Differenzialdiagnose s. auch Abb. 5, S. 21.

7.2 Hämaturie 왘

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Hämaturie (Teststreifen) und Erythrozyturie (Sediment und Zählkammer) sind von Bedeutung bei der Diagnostik und der Aktivitätsbeurteilung glomerulärer Erkrankungen (dysmorphe Erythrozyten) und der Diagnostik zahlreicher renaler und postrenaler Erkrankungen (eumorphe Erythrozyten). Zur Differenzialdiagnose s. auch Abb. 6, S. 22.

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. Wasser- und Elektrolythaushalt ... Wahauhakohauha

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8.1 Hyponatriämie Grundlagen ....................................................................................... 왘 왘

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Definition: Serumnatrium-Konzentration ⬍ 130 mmol/l. Häufigkeit: Die Prävalenz der Hyponatriämie liegt bei hospitalisierten Patienten bei 1 – 6%. Auf Intensivstationen haben intermittierend bis zu 29% der Patienten eine Hyponatriämie. Ursachen: 1. Hypoosmolare Hyponatriämie (vgl. Abb. 41): Serumosmolalität ⬍ 280 mosm/kg H2O (meist zu viel H2O und nicht zu wenig Na): 앫 Verlust von Natrium oder (häufiger) vermehrte Wasserretention. 앫 Massiv erhöhte exogene Wasseraufnahme. 앫 Längerdauernde Diuretikatherapie bei gleichzeitiger natriumarmer Ernährung. 앫 Verminderung der renalen Wasserexkretion trotz normaler ADH-Kontrolle. Dies ist in der Regel Ausdruck eines fortgeschrittenen Nierenversagens. 앫 Störung der Urindilution durch eine inadäquate ADH-Sekretion (SIADH). 앫 Erhöhte Urinkonzentrierung ohne Beteiligung des antidiuretischen Hormons durch langsamen Urinfluss in den Sammelrohren (sog. „distal trickle effect“). Dieses Phänomen wird besonders häufig dann beobachtet, wenn es zu einer Reduktion des effektiven intravasalen Plasmavolumens kommt, wie bei kongestiver Herzinsuffizienz oder Leberzirrhose mit Aszites. Häufig besteht zusätzlich eine erhöhte ADH-Sekretion aufgrund einer Barorezeptorstimulation. 2. Pseudohyponatriämie (isoosmolare Hyponatriämie): Serumosmolalität 280 – 296 mosm/kg H2O: stark erhöhte Plasmaproteine oder Plasmalipide, messtechnisch bedingt. 3. Hyperosmolale Hyponatriämie: Serumosmolalität ⬎ 296 mosm/kg H2O: Hyperglykämie (z. B. Diabetes mellitus) oder hypertone Infusionen (Glukose, Mannit). Letalität: Patienten mit einer Hyponatriämie weisen eine hohe Letalitätsrate bis zu 30% auf. Diese resultiert aber wesentlich aus den zugrunde liegenden Begleiterkrankungen.

.Klinik ...................................................................................... 왘

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Die Hyponatriämie verursacht eine begleitende intrazelluläre Hypoosmolarität, die für die meisten klinischen Erscheinungen der Hyponatriämie verantwortlich ist. Bei Serumnatrium-Konzentrationen ⬍ 120 mmol/l kommt es zu Übelkeit, Erbrechen und neurologischer Symptomatik mit Verwirrtheit, Somnolenz, Stupor, Koma und zerebralen Krampfanfällen.

.Diagnostik ...................................................................................... 왘

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Klinische Untersuchung: Ödeme (extrazelluläre Volumenüberfüllung) oder Zeichen des Volumenmangels. Ausschluss einer Pseudohyponatriämie (s. o.). Ausschluss einer hyperosmolaren Hyponatriämie (s. o.). Nach Ausschluss anderer Ursachen bleibt die Differenzialdiagnose der hypoosmolaren Hyponatriämie (s. o.). Aus praktischen Gründen empfiehlt sich die Einteilung dieser Hyponatriämieform nach pathogenetischen Gesichtspunkten, die sich an der Menge des Gesamtkörpernatriums und am extrazellulären Flüssigkeitsvolumen orientiert (Abb. 41).

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Wasser- und Elektrolythaushalt

Wahauhakohauha

8 Wasser- und Elektrolythaushalt

.. .. Wasser- und Elektrolythaushalt .

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kohauha

Wahauha

Wasser- und Elektrolythaushalt

Wahauhakohauha

Starke Erhöhung der Serum-Glukose oder -Lipidkonzentration nein

ja

Urinosmolalität

Natriumkonzentration im Serum nach Korrektur weiter niedrig nein

niedrig (< 80 mmosm/l)

höher als Serumosmolalität

Exzessive Wasserzufuhr, Polydipsie

Natriumkonzentration im Urin

niedrig (< 20 mmol/l)

hoch (> 20 mmol/l)

Hydratationszustand

Hydratationszustand

Hypohydratation

– extrarenale Flüssigkeits- und Salzverluste (z. B. Durchfälle, Peritonitis, Pankreatitis, Verbrennungen)

Abb. 41

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Pseudohyponatriämie

Hyperhydratation

Hypohydratation

– renale – Ödemzustände Flüssigkeits- und bei gleichzeitig Salzverluste vermindertem (z.B. Diuretikaeffektivem Blutüberdosierung, volumen Salzverlust(z.B. HerzinNephropathie, suffizienz interstitielle – Hypoalbuminämie Nephritis, – Leberzirrhose Morbus Addison) – Nephrotisches Syndrom)

Euvolämie

– Syndrom der inadäquaten ADH Sekretion (SIADH) – Hypothyreose – MedikamentenEffekt

Differenzialdiagnose der Hyponatriämie

Ursachen des SIADH: Tumoren (z. B. Bronchial-Ca), ZNS-Erkrankungen, pulmonale Erkrankungen.

Therapie ....................................................................................... 왘

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Klinisch asymptomatische Hyponatriämie mit Serumnatrium von 120 – 130 mmol/l, die anamnestisch länger als 48 Std. besteht: – Primär erfolgt die Therapie der Grundkrankheit. – Das Natriumdefizit wird mit oraler NaCl-Gabe oder isotoner Kochsalzlösung ausgeglichen (s. Formel). 왘 Natriumbedarf (mmol) = (Nasoll-Naist) ⫻ (kg KG/5). – SIADH: Therapie der Wahl ist die Beschränkung der Flüssigkeitszufuhr. Schwere symptomatische Hyponatriämie mit Serumnatrium ⬍ 120 mmol/l: – Akute Behandlung mit hypertonen Kochsalzinfusionen (z. B. 3%ige NaCl-Lösung, ca. 1 – 2 ml/kg · h). 왘 Das Serumnatrium soll um nicht mehr als 15 mmol/l in den ersten 24 Std. angehoben werden und die initiale Korrekturrate sollte nicht höher als 1 mmol/l in der Stunde liegen. – Da hypertone Infusionslösungen gleichzeitig zu einer Zunahme des extrazellulären Flüssigkeitsraumes führen, sollten insbesondere hyperhydrierte Patienten, bei denen eine Hypervolämie zu befürchten ist (Herzinsuffizienz, Niereninsuffizienz), gleichzeitig mit einem Schleifendiuretikum behandelt werden.

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. Wasser- und Elektrolythaushalt ... Wahauhakohauha

Ca. 1/3 – 1/4 des Urinvolumens unter Schleifendiuretika-Therapie sollen durch eine hypertone (3%ige) NaCl-Lösung ersetzt werden. Komplikationen der Therapie: – Die pontine Myelinolyse ist die Hauptkomplikation der Therapie. Sie tritt bei zu schnellem Na-Ausgleich nach ca. 2 – 4 Tagen auf und ist mit einer hohen Letalität behaftet. – Die Inzidenz ist dann am geringsten, wenn die Natrium-Konzentration im Serum langsam, wie oben beschrieben, angehoben wird. – Symptome: Bulbärparalyse, Tetraparese, Koma. – Nur supportive, ggf. intensivmedizinische Therapie möglich. – Die chronische Hyponatriämie bei Hypervolämie kann bei Patienten mit Herzinsuffizienz ggf. erfolgreich mit ACE-Hemmern und Diuretika behandelt werden. – Beim SIADH kommt neben der Flüssigkeitsrestriktion die Behandlung mit Demeclocyclin (Tetracyclin-Präparat über internat. Apotheke) in Betracht (Steigerung der Wasserclearance). – In der klinischen Erprobung und vor der Einführung stehen die VasopressinAntagonisten (V2-Rezeptor), die bei den o. g. Krankheitsbildern eine wichtige Therapiebereicherung darstellen dürften.

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8.2 Hypernatriämie Grundlagen ....................................................................................... 왘 왘

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Definition: Serumnatrium-Konzentration ⬎ 145 mmol/l. Ursachen: Die Hypernatriämie kann mit einem normalen, vergrößerten oder verminderten Gesamtkörpernatriumgehalt verbunden sein. Eine Hypernatriämie kann prinzipiell auf drei Ursachen zurückgeführt werden: – Exzessiver Wasser- und Salzverlust: Z. B. bei osmotischer Diurese, Diarrhö, Schwitzen und Erbrechen. Hierbei ist das Gesamtkörpernatrium vermindert. – Ungenügende Flüssigkeitszufuhr: Bei normalem Gesamtkörpernatrium tritt ein Wasserverlust ohne wesentliche Veränderung der Natriumaufnahme ein. Das ist typischerweise beim akuten Diabetes insipidus und bei unzureichender Zufuhr von freier Flüssigkeit der Fall. – Exzessive Natriumzufuhr: Diese Ursache der Hypernatriämie ist selten. Durch akzidentelle Zufuhr hypertoner Kochsalzlösung kommt es zu einer Hypernatriämie mit erhöhtem Gesamtkörpernatrium. Häufigkeit: Die Prävalenz einer Hypernatriämie liegt bei über 60-jährigen hospitalisierten Patienten bei ca. 1%. Letalität: – Die Hypernatriämie ist bei hospitalisierten Patienten meist eine Begleitkomplikation schwerer Grunderkrankungen und weist eine hohe Letalität auf. – Bei Patienten mit einem Serumnatrium ⬎ 160 mmol/l wurde folgende Sterblichkeit (abhängig von der Grunderkrankung) festgestellt: 앫 Ca. 60% bei chronischer Hypernatriämie 앫 ⬎ 70% bei akuter Hypernatriämie.

.Klinik ...................................................................................... 왘 왘

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Ein vermindertes Durstempfinden begleitet die Hypernatriämie häufig. Klinische Zeichen einer Hypernatriämie bei Dehydratation: deutlich herabgesetzter Hautturgor, trockene Schleimhäute und tiefliegende Augen. Neurologische Symptome: – Häufigste objektivierbare neurologische Zeichen: Lethargie, Bewusstseinsstörungen bis hin zum Koma, Muskelzittern, Rigor und auch hyperaktive Reflexe.

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Wasser- und Elektrolythaushalt

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Ca. 1/3 – 1/4 des Urinvolumens unter Schleifendiuretika-Therapie sollen durch eine hypertone (3%ige) NaCl-Lösung ersetzt werden. Komplikationen der Therapie: – Die pontine Myelinolyse ist die Hauptkomplikation der Therapie. Sie tritt bei zu schnellem Na-Ausgleich nach ca. 2 – 4 Tagen auf und ist mit einer hohen Letalität behaftet. – Die Inzidenz ist dann am geringsten, wenn die Natrium-Konzentration im Serum langsam, wie oben beschrieben, angehoben wird. – Symptome: Bulbärparalyse, Tetraparese, Koma. – Nur supportive, ggf. intensivmedizinische Therapie möglich. – Die chronische Hyponatriämie bei Hypervolämie kann bei Patienten mit Herzinsuffizienz ggf. erfolgreich mit ACE-Hemmern und Diuretika behandelt werden. – Beim SIADH kommt neben der Flüssigkeitsrestriktion die Behandlung mit Demeclocyclin (Tetracyclin-Präparat über internat. Apotheke) in Betracht (Steigerung der Wasserclearance). – In der klinischen Erprobung und vor der Einführung stehen die VasopressinAntagonisten (V2-Rezeptor), die bei den o. g. Krankheitsbildern eine wichtige Therapiebereicherung darstellen dürften.

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8.2 Hypernatriämie Grundlagen ....................................................................................... 왘 왘

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Definition: Serumnatrium-Konzentration ⬎ 145 mmol/l. Ursachen: Die Hypernatriämie kann mit einem normalen, vergrößerten oder verminderten Gesamtkörpernatriumgehalt verbunden sein. Eine Hypernatriämie kann prinzipiell auf drei Ursachen zurückgeführt werden: – Exzessiver Wasser- und Salzverlust: Z. B. bei osmotischer Diurese, Diarrhö, Schwitzen und Erbrechen. Hierbei ist das Gesamtkörpernatrium vermindert. – Ungenügende Flüssigkeitszufuhr: Bei normalem Gesamtkörpernatrium tritt ein Wasserverlust ohne wesentliche Veränderung der Natriumaufnahme ein. Das ist typischerweise beim akuten Diabetes insipidus und bei unzureichender Zufuhr von freier Flüssigkeit der Fall. – Exzessive Natriumzufuhr: Diese Ursache der Hypernatriämie ist selten. Durch akzidentelle Zufuhr hypertoner Kochsalzlösung kommt es zu einer Hypernatriämie mit erhöhtem Gesamtkörpernatrium. Häufigkeit: Die Prävalenz einer Hypernatriämie liegt bei über 60-jährigen hospitalisierten Patienten bei ca. 1%. Letalität: – Die Hypernatriämie ist bei hospitalisierten Patienten meist eine Begleitkomplikation schwerer Grunderkrankungen und weist eine hohe Letalität auf. – Bei Patienten mit einem Serumnatrium ⬎ 160 mmol/l wurde folgende Sterblichkeit (abhängig von der Grunderkrankung) festgestellt: 앫 Ca. 60% bei chronischer Hypernatriämie 앫 ⬎ 70% bei akuter Hypernatriämie.

.Klinik ...................................................................................... 왘 왘

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Ein vermindertes Durstempfinden begleitet die Hypernatriämie häufig. Klinische Zeichen einer Hypernatriämie bei Dehydratation: deutlich herabgesetzter Hautturgor, trockene Schleimhäute und tiefliegende Augen. Neurologische Symptome: – Häufigste objektivierbare neurologische Zeichen: Lethargie, Bewusstseinsstörungen bis hin zum Koma, Muskelzittern, Rigor und auch hyperaktive Reflexe.

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Wasser- und Elektrolythaushalt

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– Bei akuter und schwerer Hypernatriämie kann die zelluläre Dehydratation und Schrumpfung zu intrakraniellen Hämorrhagien führen. – Eine langsam eintretende Hypernatriämie kann von den Nervenzellen durch eine intrazelluläre Akkumulation organischer Solute (z. B. Taurin, Myoinositol) kompensiert werden. – Eine chronische Hypernatriämie kann zu einer myotonen Dystrophie führen.

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.Diagnostik ...................................................................................... 왘

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Ob die Hypernatriämie Folge einer ungenügenden Wasseraufnahme oder eines inadäquaten Wasserverlustes über die Nieren ist, kann durch Messung der Urinosmolalität abgeschätzt werden (Abb. 42, s. u.). Befunde: – Differenzialdiagnose der Hypernatriämie abhängig von der Urinosmolarität, vgl. Abb. 42. – Osmorezeptordefekt: Eine Urinosmolarität ⬎ 700 mosm/kg H2O bei Hypernatriämie lässt am ehesten eine ungenügende Flüssigkeitsaufnahme oder einen exzessiven extrarenalen Wasserverlust annehmen (Abb. 42). Eine Ausnahme stellt der zentrale Diabetes insipidus aufgrund eines Osmorezeptordefektes dar. In dieser Situation kann der Urin in Begleitung einer Hypernatriämie dann wieder hochkonzentriert werden, wenn die ADH-Ausschüttung durch einen barorezeptorvermittelten Mechanismus bei intravasaler Volumendepletion genügend stimuliert ist.

Therapie ....................................................................................... 왘

Wasserdefizit: Das zugrunde liegende Wasserdefizit kann nach folgender Formel berechnet werden: (Nasoll-Naist) ⫻ kg KG ⫻ 0,6 왘 Wasserdefizit (l) = Nasoll

– Die Formel berechnet den Wassermangel, der ausgeglichen werden muss, um eine Natrium-Konzentration im Serum von 140 mmol/l zu erreichen. Die Formel berücksichtigt dabei allerdings keine zusätzlichen isoosmotischen Flüssigkeitsverluste, die häufig bei Einwirkung von Diuretika oder anderen extrarenalen Flüssigkeitsverlusten auftreten. Daher sollten serielle Bestimmungen der Serumnatrium-Konzentration in regelmäßigen Abständen (4bis 6-stündlich) durchgeführt werden.

Messung der Urinosmolalität

> 700 mosm/kg

ungenügende Flüssigkeitszufuhr exzessiver extrarenaler Wasserverlust OsmorezeptorDefekt (s. Text)

700 mosm/kg bis Plasmaosm

< Plasmaosm

partieller Di

kompletter Di

Niereninsuffizienz

kongenitaler nephrogener Di

Schleifendiuretika osmotische Diuretika

schwerer erworbener nephrogener Di

erworbener nephrogener Di Di = Diabetes insipidus Abb. 42

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Differenzialdiagnose der Hypernatriämie

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Korrekturrate und Anpassung an verschiedene Situationen: – Grundsätzlich gilt: Die Korrektur der Hypernatriämie soll in Abhängigkeit von der Schwere über einen Zeitraum von 36 – 72 Std. erfolgen. Eine schnellere (zu schnelle) Korrektur der Serumnatrium-Konzentration kann zum Hirnödem mit Auftreten von Krampfanfällen und persistierenden neurologischen Ausfällen führen. – Akute Hypernatriämien: 앫 Bei deutlicher Kreislaufinsuffizienz mit Hypotonie bei Hypovolämie sollte initial eine schnelle Rehydratation mit einer Infusion von 20 ml/kg KG isotoner Kochsalzlösung erfolgen. 앫 Für den langsamen Ausgleich der Hypernatriämie sollte eine 5%ige Glukoselösung oder alternativ eine 0,45%ige Kochsalzlösung eingesetzt werden. – Chronische Hypernatriämie: Die Korrekturrate der chronischen Hypernatriämie sollte ⬍ 0,7 mmol/l ⫻ Std. oder ⬍ 10% der Gesamtserumnatrium-Konzentration/Tag liegen. Diabetes insipidus: – Kompletter zentraler Diabetes insipidus: Diese Patienten benötigen eine Hormonsubstitution. Eingesetzt werden können: 앫 ADH-Analoga wie Desmopressin (dDAVP) als Intranasal-Spray (10 – 20 μg) oder auch parenteral (2 ⫻/d) in einer Menge von insgesamt ca. 2 – 4 μg. 앫 Lysin-Vasopressin oder Pitressin sind alternativ einsetzbare Substanzen. – Schwerer nephrogener Diabetes insipidus: 앫 In diesen Fällen sollten zunächst primär tubulotoxische Medikamente abgesetzt werden und eine eventuelle Hypokaliämie oder Hyperkalzämie ausgeglichen werden. Beispiele tubulotoxischer Medikamente: Antibiotika (z. B. Aminoglykoside), nichtsteroidale Antiphlogistika, Zytostatika, Lithium, Amphotercin B. Foscarnet. 앫 Als effektive Maßnahme hat sich die Gabe von Thiazid-Diuretika bewährt. Sie reduzieren das Flüssigkeitsangebot an den Sammelrohren der Nieren und bei gleichzeitigem Anstieg der Urinosmolalität den Urinfluss. 앫 Da das Tubulussystem häufig nicht vollkommen resistent gegenüber der Wirkung von ADH ist, können große Dosen dDAVP (⬎ 0,15 μg/kg ⫻ Tag, 2 – 3 ⫻ täglich) z. T. die Resistenz überwinden. 앫 Die Verabreichung von Prostaglandin-Synthesehemmern (Indometacin 25 – 50 mg/d) kann die Diurese ebenfalls reduzieren.

8.3 Hypokaliämie Grundlagen ....................................................................................... 왘 왘

Definition: Serumkaliumkonzentration ⬍ 3,5 mmol/l. Häufigkeit: Hypo- und Hyperkaliämie gehören zu den häufigsten Elektrolytstörungen. Eine große retrospektive Studie zeigte, dass mehr als 20% der hospitalisierten Patienten intermittierend einen pathologischen Kaliumspiegel aufwiesen.

Ursachen ....................................................................................... 왘

Zusammenfassung: Ein Kaliummangel durch eine mangelhafte Zufuhr ist selten, da Kalium reichlich in tierischen und pflanzlichen Nahrungsmitteln enthalten ist. Gastrointestinale Störungen wie Erbrechen und Durchfall sind neben diuretikabedingten Kaliumverlusten die häufigsten Gründe für eine Hypokaliämie. Dabei kommt dem direkten Verlust von K+ über Magen-Darm-Sekreten, die nur einen Kaliumgehalt von ca. 5 – 10 mmol/l haben, zumeist nur eine unter-

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Wasser- und Elektrolythaushalt

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Korrekturrate und Anpassung an verschiedene Situationen: – Grundsätzlich gilt: Die Korrektur der Hypernatriämie soll in Abhängigkeit von der Schwere über einen Zeitraum von 36 – 72 Std. erfolgen. Eine schnellere (zu schnelle) Korrektur der Serumnatrium-Konzentration kann zum Hirnödem mit Auftreten von Krampfanfällen und persistierenden neurologischen Ausfällen führen. – Akute Hypernatriämien: 앫 Bei deutlicher Kreislaufinsuffizienz mit Hypotonie bei Hypovolämie sollte initial eine schnelle Rehydratation mit einer Infusion von 20 ml/kg KG isotoner Kochsalzlösung erfolgen. 앫 Für den langsamen Ausgleich der Hypernatriämie sollte eine 5%ige Glukoselösung oder alternativ eine 0,45%ige Kochsalzlösung eingesetzt werden. – Chronische Hypernatriämie: Die Korrekturrate der chronischen Hypernatriämie sollte ⬍ 0,7 mmol/l ⫻ Std. oder ⬍ 10% der Gesamtserumnatrium-Konzentration/Tag liegen. Diabetes insipidus: – Kompletter zentraler Diabetes insipidus: Diese Patienten benötigen eine Hormonsubstitution. Eingesetzt werden können: 앫 ADH-Analoga wie Desmopressin (dDAVP) als Intranasal-Spray (10 – 20 μg) oder auch parenteral (2 ⫻/d) in einer Menge von insgesamt ca. 2 – 4 μg. 앫 Lysin-Vasopressin oder Pitressin sind alternativ einsetzbare Substanzen. – Schwerer nephrogener Diabetes insipidus: 앫 In diesen Fällen sollten zunächst primär tubulotoxische Medikamente abgesetzt werden und eine eventuelle Hypokaliämie oder Hyperkalzämie ausgeglichen werden. Beispiele tubulotoxischer Medikamente: Antibiotika (z. B. Aminoglykoside), nichtsteroidale Antiphlogistika, Zytostatika, Lithium, Amphotercin B. Foscarnet. 앫 Als effektive Maßnahme hat sich die Gabe von Thiazid-Diuretika bewährt. Sie reduzieren das Flüssigkeitsangebot an den Sammelrohren der Nieren und bei gleichzeitigem Anstieg der Urinosmolalität den Urinfluss. 앫 Da das Tubulussystem häufig nicht vollkommen resistent gegenüber der Wirkung von ADH ist, können große Dosen dDAVP (⬎ 0,15 μg/kg ⫻ Tag, 2 – 3 ⫻ täglich) z. T. die Resistenz überwinden. 앫 Die Verabreichung von Prostaglandin-Synthesehemmern (Indometacin 25 – 50 mg/d) kann die Diurese ebenfalls reduzieren.

8.3 Hypokaliämie Grundlagen ....................................................................................... 왘 왘

Definition: Serumkaliumkonzentration ⬍ 3,5 mmol/l. Häufigkeit: Hypo- und Hyperkaliämie gehören zu den häufigsten Elektrolytstörungen. Eine große retrospektive Studie zeigte, dass mehr als 20% der hospitalisierten Patienten intermittierend einen pathologischen Kaliumspiegel aufwiesen.

Ursachen ....................................................................................... 왘

Zusammenfassung: Ein Kaliummangel durch eine mangelhafte Zufuhr ist selten, da Kalium reichlich in tierischen und pflanzlichen Nahrungsmitteln enthalten ist. Gastrointestinale Störungen wie Erbrechen und Durchfall sind neben diuretikabedingten Kaliumverlusten die häufigsten Gründe für eine Hypokaliämie. Dabei kommt dem direkten Verlust von K+ über Magen-Darm-Sekreten, die nur einen Kaliumgehalt von ca. 5 – 10 mmol/l haben, zumeist nur eine unter-

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Wasser- und Elektrolythaushalt

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geordnete Bedeutung zu. Vielmehr bedingen sekundär auftretende renale Mechanismen den wesentlichen Kaliumverlust. Durch Erbrechen oder Diarrhö kommt es zur Kontraktion des extrazellulären Volumens mit Auftreten eines sekundären Hyperaldosteronismus und begleitender Alkalose, die einen verstärkten Kaliumverlust über die Nieren bedingen. Neben renalen und enteralen Kaliumverlusten muss auch die Translokation von Kalium aus dem Extrazellulärraum in den Intrazellulärraum als Folge bestimmter Stoffwechselstörungen berücksichtigt werden. Kaliumaufnahme: – Verminderte Zufuhr: Kachexie, Alkoholismus, kaliumarme parenterale Ernährung. – Absorptionsstörung: z. B. durch Kleie. Gastrointestinale Verluste: – Oberer Gastroinstestinaltrakt: Erbrechen (z. B. bei Bulimie), nasogastrale Sekretabsaugung, gastrokolische Fistel. – Unterer Gastroinstestinaltrakt: Diarrhö, Laxanzienabusus, Malabsorption, villöses Adenom, Ileostoma, Fisteln, Ureteroenterostomie. Renale Verluste: – Hyperaldosteronismus: 앫 Primär: Conn-Syndrom (S. 222) und Nebennierenhyperplasie. 앫 Sekundär: chronische Herzinsuffizienz, Leberzirrhose, Nephrotisches Syndrom, Dehydratation. 앫 Bartter- bzw. Gitelman-Syndrom, genetischer Defekt des Na+/K+/2Cl⫺(verminderte Furosemidwirkung) bzw. des Na+/Cl⫺-(verminderte Thiazidwirkung) Kotransporters. Barrter-Syndrom beim Erwachsenen sehr selten, Gitelman-Syndrom nicht seltene Ursache einer hypokaliämischen, hypomagnesiämischen, metabolischen Alkalose. – Mineralokortikoide-Effekte: 앫 Glyzyrrhizinsäure. 앫 Adrenogenitales Syndrom. 앫 Stark erhöhte Glukokortikoide: Cushing-Syndrom, Steroidtherapie. – Osmotische Diurese: Mannitol, Coma diabeticum. – Medikamenteninduzierte Kaliurese: Diuretika und verschiedene Agenzien (cis-Platin, Aminoglykoside, Amphotericin B). – Tubuläre Störungen: 앫 Renal-tubuläre Azidose (Typ I und Typ II, S. 31). 앫 Postobstruktive Polyurie. Zelluläre Verschiebungen: – Alkalose: Erbrechen, Diuretika, Hyperventilation, Bikarbonat-Therapie. – Insulin: Exogenes Insulin, endogene Reaktion auf Glukose, Therapie des Coma diabeticum. – β-2-Sympathomimetika. – Anabole Zustände: Behandlung einer megaloblastären Anämie. – Hypokaliämische periodische Paralyse. Verluste über die Haut: exzessives Schwitzen, Verbrennungskrankheit. Interventionelle Therapiemaßnahmen: – Therapie mit Ionenaustauschern. – Dialyse: Hämodialyse, Peritonealdialyse, kontinuierliche Dialyseverfahren auf der Intensivstation.

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.Klinik ...................................................................................... 왘

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Herz-Kreislauf-System: – Arrhythmien: Brady- oder Tachyarrhythmien bis hin zum Kammerflimmern. – EKG-Veränderungen: Der Kaliummangelzustand führt im EKG zur Verlängerung der QT-Zeit sowie zum Auftreten einer U-Zacke. – Hypotonie: Durch den Tonusverlust der Gefäßmuskulatur findet sich häufig eine orthostatische Hypotonie. Digitalisempfindlichkeit: Trotz therapeutischer Serumspiegel steigt die Digitalisempfindlichkeit (Herzrhythmusstörungen). Neuromuskuläres System: Die Veränderung des Zellpotenzials (Hyperpolarisation) durch Kaliummangel führt zur Schwäche der quergestreiften Muskulatur mit Adynamie sowie zur Abschwächung der Muskeleigenreflexe und zu Parästhesien. Gastrointestinaltrakt: Der Kaliummangel in der glatten Muskulatur des Darms führt zur atonischen Obstipation. Weitere Symptome: Polydipsie und Polyurie, Verwirrtheit, Apathie bis zum Koma. Chronische Hypokaliämie kann zur chronischen Niereninsuffizienz führen.

Abb. 43

EKG-Veränderungen bei Hypokaliämie

.Diagnostik ...................................................................................... 왘

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Diagnostik der Ursache: Zumeist ist die Ursache einer Hypokaliämie klinisch offensichtlich (Diuretika, Laxanzien, Durchfälle). Bei ambulanten Patienten, die eine chronische Hypokaliämie mit nur wenigen unspezifischen Begleitsymptomen zeigen, kann sich jedoch die Diagnostik schwierig gestalten. Basisdiagnostik: – Bestimmung der Serumelektrolyte und der 24-h-Ausscheidung von Kalium, Magnesium, Natrium und Chlorid. – Blutgasanalyse. Eine begleitende Azidose lässt eher an einen Verlust im unteren Gastrointestinaltrakt oder an eine renale tubuläre Azidose denken. Weiterführende Diagnostik: – Hormonbestimmungen (Renin, Aldosteron, Cortisol). – Bildgebende Verfahren zur endokrinen Tumorsuche (CT, Szintigraphie). – Endoskopische Untersuchungen sowie spezielle Funktionsteste. Differenzierung der Hypokaliämie: Die Abb. 44, S. 80 zeigt ein Flussschema, das bei der häufigsten Form der Hypokaliämie mit einer begleitenden metabolischen Alkalose durch wenige klinische Parameter eine wegweisende Differenzierung der Hypokaliämie ermöglicht. Urin-Kalium ist deutlich weniger (wenn überhaupt) wegweisend als Urin-Chlorid.

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Wasser- und Elektrolythaushalt

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Hypokaliämie, Hypochlorämie, metabolische Alkalose

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Urin-Kalium (< 30 mmol/l)

Urin-Kalium (> 30 mmol/l)

mangelnde Zufuhr Diarrhö Urin-Chlorid (> 10 mmol/l)

Hypertonie Primärer und sekundärer Hyperaldosteronismus Cushing-Syndrom Lakritzabusus

Urin-Chlorid (< 10 mmol/l)

Normotonie Diuretika Bartter- bzw. GitelmanSyndrom Hypoparathyreoidismus Idiopathische Alkalose bei extremem Kaliummangel

Gastrische Alkalose: a Erbrechen (z.B. Bulimie) b Magensaftabsaugung c gastrokolische Fistel Chloridverlust mit dem Stuhl: a villöses Adenom b kongenitale Chloridorrhö Zustand nach Hyperkapnie

Abb. 44 Differenzialdiagnose der Konstellation: Hypokaliämie, Hypochlorämie, metabolische Alkalose

Therapie ....................................................................................... 왘

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Indikationen zur Notfall-Therapie: – Alle Zustände von Hypokaliämie, die mit Herzrhythmusstörungen oder neuromuskulären Manifestationen einhergehen, sind als Notfall zu betrachten. – Serum-Kaliumspiegel unter 2,5 mmol/l sollten auch in Abwesenheit von klinischer Symptomatik notfallmäßig behandelt werden. Überwachung des Patienten: – EKG-Monitorüberwachung in allen Fällen. – Serum-Kaliumspiegel sind in Abständen von 1 – 3 h zu überprüfen. Kaliumsubstitution: – Defizit: Als Faustregel kann angenommen werden, dass ein Abfall des Serumkaliums aus dem Normalbereich von 1 mmol/l bereits einem Gesamtkaliumdefizit von ca. 370 mmol entspricht. – Im Notfall kann über einen zentral-venösen Katheter bis zu 60 mmol/h Kaliumchlorid infundiert werden. – Kaliumchlorid ist die bevorzugte Präparation für die intravenöse und orale Substitution, besonders bei volumenkontrahierten alkalotischen Patienten. Kaliumchloridlösung kann unverdünnt über einen zentralvenösen Katheter verabreicht werden (mittels Perfusor, 1 ml entsprechend 1 mmol), oder auch periphervenös mit isotoner NaCl-Lösung verdünnt mit Infusionsraten von 10 – 40 mmol/h infundiert werden. – Leichte bis mäßiggradige Formen der Hypokaliämie (Serum-Kalium 2,5 – 3,0 mmol/l) können in Abwesenheit von kardialen und neuromuskulären Veränderungen am besten mit oraler Substitution ausgeglichen werden. Auch in diesem Zusammenhang ist Kaliumchlorid die bevorzugte Präparation, da es fast vollständig vom Darm resorbiert wird, z. B. Kalinor-Brause (40 mmol/Tbl.) 1 – 3/d (Nebenwirkungen: Übelkeit/Erbrechen).

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– Azidose und Hypokaliämie: 앫 Wird die Hypokaliämie von einer Azidose begleitet (Diarrhö, renale tubuläre Azidose), sollte frühzeitig begonnen werden das Kaliumdefizit auszugleichen, bevor eine Korrektur der Azidose erfolgt, da eine Alkalisierung die Hypokaliämie wesentlich verschlimmern kann. 앫 In diesen Fällen kann Kalium in Form eines alkalisierenden Salzes zugeführt werden, z. B. als Kaliumcitrat oder Kaliumglukonat. – Alkalose und Hypokaliämie bzw. selten Hypomagnesiämie: 앫 Eine Chloridsubstitution ist in den Fällen einer gastrischen Alkalose besonders wichtig, da hiermit die wesentliche pathophysiologische Ursache des renalen Kaliumverlustes angegangen wird. Bei diesem Krankheitsbild ist deshalb auch die i. v. Gabe von physiologischer Kochsalzlösung oder die Gabe eines H2-Rezeptorenblockers (Verhinderung des Salzsäureverlustes) wirksam. 앫 Beim Bartter- bzw. Gitelman-Syndrom (hypochlorämische, hypokaliämische, hypomagnesiämische [Gitelman-Syndrom], metabolische Alkalose, hohes Renin und hohes Aldosteron) kann die Hypokaliämie meist sehr wirkungsvoll durch die Gabe von Prostaglandinsynthese-Hemmern gebessert werden (z. B. Indometacin 150 – 200 mg/d), auch wenn seit kurzem bekannt ist, dass es sich um eine genetische Störung im Bereich des tubulären Na+/K+/2Cl⫺- bzw. Na+/Cl⫺-Kotransporters handelt (s. o.). Beim Erwachsenen fast ausschließlich Gitelman-Syndrom. Differenzierung über Steigerung der 24-h-Chloridausscheidung durch Schleifendiuretika (Gitelman-Syndrom) bzw. Thiazide (Bartter-Syndrom).

8.4 Hyperkaliämie Grundlagen ....................................................................................... 왘 왘

Definition: Serumkaliumkonzentration ⬎ 5,0 mmol/l. Häufigkeit: hyperkaliämische Zustände sind seltener als eine Hypokaliämie, kommen seit Einsatz der ACE-Hemmer jedoch häufiger vor.

Ursachen ....................................................................................... 1. Verminderte renale Ausscheidung: Dies ist der wichtigste Faktor, der zu einer Hyperkaliämie führt. Folgende Mechanismen sind beteiligt: – Akute oder chronische Abnahme der glomerulären Filtrationsrate (GFR ⬍ 10 ml/min): akutes Nierenversagen, chronische Niereninsuffizienz. – Tubuläre Ausscheidungsstörung für Kalium, unabhängig vom Aldosteronspiegel: 앫 Renale tubuläre Azidose Typ IV (S. 31). 앫 Interstitielle Nephritis (chronische Pyelonephritis, Analgetikanephropathie). 앫 Harnstauungsniere. 앫 Kaliumsparende Diuretika. – Hypoaldosteronismus: 앫 Primär: Morbus Addison. 앫 Sekundär: hyporeninämischer Hypoaldosteronismus, medikamenteninduziert (nichtsteroidale Antiphlogistika, ACE-Hemmer, Heparin). 2. Exogene Zufuhr: kaliumhaltige Medikamente, Blutkonserven, Diätsalz. Ca. 1/3 aller Hyperkaliämien wird durch Medikamente ausgelöst, wobei kaliumchloridhaltige Präparationen (z. B. Penicillin, Diätsalz, Blutkonserven) sowie kaliumsparende Diuretika zu beachten sind.

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Wasser- und Elektrolythaushalt

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– Azidose und Hypokaliämie: 앫 Wird die Hypokaliämie von einer Azidose begleitet (Diarrhö, renale tubuläre Azidose), sollte frühzeitig begonnen werden das Kaliumdefizit auszugleichen, bevor eine Korrektur der Azidose erfolgt, da eine Alkalisierung die Hypokaliämie wesentlich verschlimmern kann. 앫 In diesen Fällen kann Kalium in Form eines alkalisierenden Salzes zugeführt werden, z. B. als Kaliumcitrat oder Kaliumglukonat. – Alkalose und Hypokaliämie bzw. selten Hypomagnesiämie: 앫 Eine Chloridsubstitution ist in den Fällen einer gastrischen Alkalose besonders wichtig, da hiermit die wesentliche pathophysiologische Ursache des renalen Kaliumverlustes angegangen wird. Bei diesem Krankheitsbild ist deshalb auch die i. v. Gabe von physiologischer Kochsalzlösung oder die Gabe eines H2-Rezeptorenblockers (Verhinderung des Salzsäureverlustes) wirksam. 앫 Beim Bartter- bzw. Gitelman-Syndrom (hypochlorämische, hypokaliämische, hypomagnesiämische [Gitelman-Syndrom], metabolische Alkalose, hohes Renin und hohes Aldosteron) kann die Hypokaliämie meist sehr wirkungsvoll durch die Gabe von Prostaglandinsynthese-Hemmern gebessert werden (z. B. Indometacin 150 – 200 mg/d), auch wenn seit kurzem bekannt ist, dass es sich um eine genetische Störung im Bereich des tubulären Na+/K+/2Cl⫺- bzw. Na+/Cl⫺-Kotransporters handelt (s. o.). Beim Erwachsenen fast ausschließlich Gitelman-Syndrom. Differenzierung über Steigerung der 24-h-Chloridausscheidung durch Schleifendiuretika (Gitelman-Syndrom) bzw. Thiazide (Bartter-Syndrom).

8.4 Hyperkaliämie Grundlagen ....................................................................................... 왘 왘

Definition: Serumkaliumkonzentration ⬎ 5,0 mmol/l. Häufigkeit: hyperkaliämische Zustände sind seltener als eine Hypokaliämie, kommen seit Einsatz der ACE-Hemmer jedoch häufiger vor.

Ursachen ....................................................................................... 1. Verminderte renale Ausscheidung: Dies ist der wichtigste Faktor, der zu einer Hyperkaliämie führt. Folgende Mechanismen sind beteiligt: – Akute oder chronische Abnahme der glomerulären Filtrationsrate (GFR ⬍ 10 ml/min): akutes Nierenversagen, chronische Niereninsuffizienz. – Tubuläre Ausscheidungsstörung für Kalium, unabhängig vom Aldosteronspiegel: 앫 Renale tubuläre Azidose Typ IV (S. 31). 앫 Interstitielle Nephritis (chronische Pyelonephritis, Analgetikanephropathie). 앫 Harnstauungsniere. 앫 Kaliumsparende Diuretika. – Hypoaldosteronismus: 앫 Primär: Morbus Addison. 앫 Sekundär: hyporeninämischer Hypoaldosteronismus, medikamenteninduziert (nichtsteroidale Antiphlogistika, ACE-Hemmer, Heparin). 2. Exogene Zufuhr: kaliumhaltige Medikamente, Blutkonserven, Diätsalz. Ca. 1/3 aller Hyperkaliämien wird durch Medikamente ausgelöst, wobei kaliumchloridhaltige Präparationen (z. B. Penicillin, Diätsalz, Blutkonserven) sowie kaliumsparende Diuretika zu beachten sind.

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3. Endogene Freisetzung: Hierbei wird vermehrt intrazelluläres Kalium freigesetzt. – Zelluntergang: Rhabdomyolyse, schwere Hämolyse, akutes Tumorlyse-Syndrom, Crush-Verletzung. 앫 Ursachen der Rhabdomyolyse: Nach Crush-Verletzungen, septischen Zuständen, Verbrennungen oder nach Drogen-Konsum (Kokain, Heroin). 앫 Komplikation: Durch die Rhabdomyolyse kann es gleichzeitig zum akuten Nierenversagen kommen, dann kann sich rasch eine lebensbedrohliche Hyperkaliämie entwickeln. – Katabolismus. 4. Zelluläre Umverteilung: – Azidose, Insulinmangel, Hypoaldosteronismus, hyperkaliämische periodische Paralyse. – Medikamente: Betablocker, Digitalisintoxikation, Succinylcholin, Glukagon. 5. Pseudohyperkaliämie: artifizielle Hämolyse, Leukozytose oder Thrombozytose. 왘 Ursachen der ausgeprägten Hyperkaliämie: – Bei eingeschränkter Nierenfunktion und Beeinträchtigung der tubulären Kaliumsekretion durch medikamentöse Eingriffe: z. B. ACE-Hemmer, Spironolacton, kaliumsparende Diuretika. – Bei der renalen tubulären Azidose Typ IV (S. 31) wird eine gestörte Sekretion von Protonen und Kalium im distalen Tubulus registriert. Klinisch zeigen die Patienten eine hyperchlorämische metabolische Azidose und einen sauren Urin-pH.

.Klinik ...................................................................................... 왘

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Neuromuskuläres System: – Ähnlich wie bei der Hypokaliämie (S. 79) treten auch bei hyperkaliämischen Zuständen Parästhesien und eine Schwäche der quergestreiften Muskulatur auf. – Die Reflexe sind evtl. zunächst gesteigert, später abgeschwächt oder nicht vorhanden. Fokal neurologische Ausfälle wurden beschrieben. – Eine klinische Differenzierung zwischen Hypokaliämie und Hyperkaliämie ist anhand dieser Symptome schwierig. Herz-Kreislauf-System: – Die Hyperkaliämie senkt das Zellmembranpotenzial und führt zu typischen Veränderungen des Aktionspotenzials am Herzen. – Lebensbedrohliche Situationen: AV-Block 2. und 3. Grades, plötzlich auftretendes Kammerflattern/-flimmern oder Asystolie. 왘 Beachte: Auch bei der initialen Abwesenheit von klassischen EKG-Veränderungen (s. u. EKG-Diagnostik) kann eine Hyperkaliämie unvermittelt als erste Manifestation in einer Asystolie münden.

.Diagnostik ...................................................................................... 왘

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Diagnostik der Ursachen: Die Ursachen einer Hyperkaliämie sind häufig schon durch eine gezielte Anamnese einschließich Medikamentenanamnese zu eruieren. Pseudohyperkaliämie: Eine Pseudohyperkaliämie sollte durch Kontrollmessungen des Serumspiegels und Vermeidung einer artifiziellen Hämolyse (z. B. durch starken Sog) ausgeschlossen werden. Bei ausgeprägter Leuko- oder Thrombozytose sowie bei starkem „Muskelpumpen“ bei der venösen Abnahme (Freisetzung von K+ aus der Muskulatur) werden falsch hohe Kaliumspiegel bestimmt. Basisdiagnostik: – Serum K+ und Na+, K+ im 24-h-Urin. – Retentionswerte (Kreatinin) zum Ausschluss einer Niereninsuffizienz.

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– Blutgasanalyse zur Überprüfung des Säure-Basen-Status. – Kreatininkinase und Laktatdehydrogenase zum Ausschluss einer Hämolyse bzw. Gewebsnekrose. EKG: – T-Wellen zeltförmig, AV-Blockierung, Schenkelblockbilder. – Bradykardie, Extrasystolen, Kammerflimmern, Asystolie.

b

c Abb. 45 a – c EKG-Veränderungen bei Hyperkaliämie. a) Schema; b) Ausgangs-EKG: Sinusrhythmus 50 S/min. c) Späteres EKG bei Hyperkaliämie: Sinusrhythmus, 90 S/min. Serumkaliumwert 6,8 mmol/l im Rahmen einer Addison-Krise Aus Neurath/Lohse.: Checkliste Anamnese © 2003 Georg Thieme Verlag Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden.

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Wasser- und Elektrolythaushalt

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Weiterführende Diagnostik: – Überprüfung des RAA-Systems (Renin-Angiotensin-Aldosteron-System): 앫 Plasma-Renin-Aktivität (ng/ml ⫻ h) und Serum-Aldosteron (pg/ml). 앫 Jeweils Blutentnahme am liegenden Patienten nach mindestens 30 Minuten Ruhe. – Differenzierung der seltenen renalen tubulären Azidose Typ IV (S. 31) 씮 Urin-pH, Säurebelastungstest (NH4Cl). – Ausschluss eines Morbus Addison (ACTH-Kurztest: Serumcortisolbestimmung vor und nach 60 Minuten nach 0,25 mg ACTH). – Ausschluss autoimmunologischer Erkrankungen. – Ausschluss einer familiären hyperkaliämischen Paralyse 씮 Kaliumbelastungstest im freien Intervall, Elektromyographie.

Therapie ....................................................................................... 왘 왘

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Kalium-Zufuhr stoppen! Indikationen einer schnellen und aggressiven Behandlung einer Hyperkaliämie: – Serumkaliumspiegel ⬎ 6,5 mmol/l. – Bei EKG-Veränderungen auch bei geringerem Ausmaß der Hyperkaliämie. Ziele der akuten Therapie: 1. Antagonisierung der depolarisierenden Wirkung einer Hyperkaliämie an der Zellmembran. 2. Rückverteilung von Kalium vom extrazellulären in den intrazellulären Raum. 3. Steigerung der Kaliumausscheidung. Durchführung: – Ad. 1: 앫 Initiale i. v. Gabe von 10 ml 20%igem Kalziumglukonat in Abständen von 5 min. Bis zu 3 ⫻ wiederholen, falls sich keine wesentliche elektrokardiographische Besserung ergibt. 왘 Cave bei Digitalismedikation. Bei erhöhten Digitalisspiegeln und EKGVeränderungen auf Kalziumgabe verzichten. – Ad 2: 앫 50 mmol Natriumbikarbonat 8,4% über 5 min und/oder Infusion von Insulin und Glukose (10 – 20 Einheiten Insulin in 500 ml 10%iger Glukose über 1 h). 앫 Und/oder Verabreichung von Beta-2-Sympathikomimetika (z. B. Salbutamol, Spray oder i. v.). – Ad 3: 앫 Hochdosiert Schleifendiuretika unter gleichzeitiger Substitution physiologischer Kochsalzlösung: ca. 40 – 80 mg Furosemid i. v. als Einzeldosis bei normaler Nierenfunktion, ggf. in 2 – 4 Stunden Abstand wiederholen, Bilanz kontrollieren! 앫 Kationenaustauscher: Bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz bzw. im akuten Nierenversagen erfolgt die Kaliumelimination über einen oral oder rektal als Klysma zu verabreichenden Kationenaustauscher (z. B. Natrium- oder Kalziumpolystyrolsulfonat). Jedes Gramm des Austauschers bindet ca. 0,5 – 1 mmol Kalium. 앫 Hämodialyse: Die Hämodialyse ist eine der effektivsten Möglichkeiten zur raschen Behandlung einer Hyperkaliämie und einer eventuell begleitenden Azidose. Falls eine Hämodialyse nicht zur Verfügung steht, aber die kontinuierliche venovenöse Hämofiltration (CVVH) auf der Intensivstation eingesetzt werden können, sollte ein Filtratfluss von mindestens 1,5 l/h erreicht werden. 앫 Aussetzen von Medikamenten: In jedem Fall sollten alle Medikamente mit einem ungünstigen Einfluss auf die Kaliumverteilung ausgesetzt wer-

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den (kaliumsparende Diuretika, Betablocker, nichtsteroidale Antiphlogistika, ACE-Hemmer). 앫 Steroidtherapie: In speziellen Behandlungssituationen wie beim Morbus Addison ist die frühzeitige Gabe von Hydrokortison (100 mg i. v. initial) in Verbindung mit ausreichender Volumensubstitution notwendig und evtl. lebensrettend. 앫 Akute Rhabdomyolyse: Es sollte frühzeitig eine ausreichende Diurese durch isotone Kochsalzinfusion sowie eine Urinalkalisierung zur Verhinderung eines akuten Nierenversagens erfolgen. 앫 Schwere Digitalisintoxikation: Diese Hyperkaliämien sind wie Rhythmusstörungen erfolgreich durch die Gabe von Fab-Fragmenten zu behandeln.

8.5 Hypokalzämie Grundlagen ....................................................................................... 왘

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Kalziumstoffwechsel: – Normbereich (Serum): 앫 Gesamtkalzium: 2,2 – 2,6 mmol/l. 앫 Freies, ionisiertes Kalzium: 1,1 – 1,3 mmol/l. – Normbereich (Urin): Gesamtkalzium Männer: 2,0 – 8,0 mmol/l; Frauen: 1,5 – 6,5 mmol/l. – Das Gesamtkörperkalzium liegt zu 98% als Hydroxyapatit im Knochen gebunden vor, 2% in den Weichteilen und extrazellulär; intrazelluläre Konzentrationen im μMol-Bereich. Intraindividuelle Kalziumkonzentrationen werden durch adaptive Mechanismen (PTH, Vitamin D) sehr konstant gehalten. Prinzipiell folgt das ionisierte Kalzium dem Gesamtkalzium. – Indikationen zur Messung des biologisch aktiven ionisierten Kalziums: kardiale Zwischenfälle bei Hämodialyse, Massentransfusionen, Plasmaaustauschbehandlung, Operationen mit Unterkühlung, Frühgeborene, Dysproteinämien. Definition: – Eine Hypokalzämie liegt vor, wenn das freie ionisierte Kalzium im Serum erniedrigt ist. Gesamtkalziumwerte sind nur bei normalem Gesamteiweiß und Säure-Basen-Haushalt verwertbar. – Pseudohypokalzämie bei Hypalbuminämie. Ursachen: Hypokalzämien treten frühzeitig bei terminaler Niereninsuffizienz aufgrund verminderter Resorption (Vit.-D-Mangel!) und erhöhtem Verbrauch (s. Abb. 46) auf und sind bei Dialysepatienten häufig.

.Klinik, . . . . . . . . .Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . .und . . . . . .Differenzialdiagnose ....................................................... 왘

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Klinik: Hyperreflexie, Tetanie, zerebrale Krampfanfälle, Laryngospasmus, Bronchospasmus, Gallenkolik. Diagnostisches Vorgehen siehe Abb. 46. Anamnese: – Schilddrüsen-Operation? Chronische Nierenerkrankung? Diarrhöen? Pankreatitis? Morbus Wilson, Hämochromatose, Thalassämie? – Medikation: Bisphosphonate? Kalzitonin? Östrogene? Colchicin? Labor: – Ca ⬍ 2,1 mmol/l; Ca2 + ⬍ 1,1 mmol/l. – Blutgasanalyse. – Kreatinin, Harnstoff, Phosphat, alkalische (Knochen-)Phosphatase, Parathormon, 25-OH-D3, 1,25(OH)2-D3. Differenzialdiagnose der Hypokalzämie siehe Abb. 46.

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Wasser- und Elektrolythaushalt

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den (kaliumsparende Diuretika, Betablocker, nichtsteroidale Antiphlogistika, ACE-Hemmer). 앫 Steroidtherapie: In speziellen Behandlungssituationen wie beim Morbus Addison ist die frühzeitige Gabe von Hydrokortison (100 mg i. v. initial) in Verbindung mit ausreichender Volumensubstitution notwendig und evtl. lebensrettend. 앫 Akute Rhabdomyolyse: Es sollte frühzeitig eine ausreichende Diurese durch isotone Kochsalzinfusion sowie eine Urinalkalisierung zur Verhinderung eines akuten Nierenversagens erfolgen. 앫 Schwere Digitalisintoxikation: Diese Hyperkaliämien sind wie Rhythmusstörungen erfolgreich durch die Gabe von Fab-Fragmenten zu behandeln.

8.5 Hypokalzämie Grundlagen ....................................................................................... 왘

왘

왘

Kalziumstoffwechsel: – Normbereich (Serum): 앫 Gesamtkalzium: 2,2 – 2,6 mmol/l. 앫 Freies, ionisiertes Kalzium: 1,1 – 1,3 mmol/l. – Normbereich (Urin): Gesamtkalzium Männer: 2,0 – 8,0 mmol/l; Frauen: 1,5 – 6,5 mmol/l. – Das Gesamtkörperkalzium liegt zu 98% als Hydroxyapatit im Knochen gebunden vor, 2% in den Weichteilen und extrazellulär; intrazelluläre Konzentrationen im μMol-Bereich. Intraindividuelle Kalziumkonzentrationen werden durch adaptive Mechanismen (PTH, Vitamin D) sehr konstant gehalten. Prinzipiell folgt das ionisierte Kalzium dem Gesamtkalzium. – Indikationen zur Messung des biologisch aktiven ionisierten Kalziums: kardiale Zwischenfälle bei Hämodialyse, Massentransfusionen, Plasmaaustauschbehandlung, Operationen mit Unterkühlung, Frühgeborene, Dysproteinämien. Definition: – Eine Hypokalzämie liegt vor, wenn das freie ionisierte Kalzium im Serum erniedrigt ist. Gesamtkalziumwerte sind nur bei normalem Gesamteiweiß und Säure-Basen-Haushalt verwertbar. – Pseudohypokalzämie bei Hypalbuminämie. Ursachen: Hypokalzämien treten frühzeitig bei terminaler Niereninsuffizienz aufgrund verminderter Resorption (Vit.-D-Mangel!) und erhöhtem Verbrauch (s. Abb. 46) auf und sind bei Dialysepatienten häufig.

.Klinik, . . . . . . . . .Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . .und . . . . . .Differenzialdiagnose ....................................................... 왘

왘 왘

왘

왘

Klinik: Hyperreflexie, Tetanie, zerebrale Krampfanfälle, Laryngospasmus, Bronchospasmus, Gallenkolik. Diagnostisches Vorgehen siehe Abb. 46. Anamnese: – Schilddrüsen-Operation? Chronische Nierenerkrankung? Diarrhöen? Pankreatitis? Morbus Wilson, Hämochromatose, Thalassämie? – Medikation: Bisphosphonate? Kalzitonin? Östrogene? Colchicin? Labor: – Ca ⬍ 2,1 mmol/l; Ca2 + ⬍ 1,1 mmol/l. – Blutgasanalyse. – Kreatinin, Harnstoff, Phosphat, alkalische (Knochen-)Phosphatase, Parathormon, 25-OH-D3, 1,25(OH)2-D3. Differenzialdiagnose der Hypokalzämie siehe Abb. 46.

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Wasser- und Elektrolythaushalt

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Wasser- und Elektrolythaushalt

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ionisiertes Ca > 1,1 mmol/l

ionisiertes Ca < 1,1 mmol/l

vermehrte Sequestrierung: – hungry bone syndrome – Hyperphosphatämie – akute Pankreatitis – akute Rhabdomyolyse – Hypomagnesiämie – Medikamente (z.B. Biphosphonate)

schwerer Vitamin-D-Mangel durch verminderte Resorption: – Malnutrition – Malabsorption gesteigerten Metabolismus: – Antiepileptika – Alkohol erhöhten Verlust: – nephrotisches Syndrom verminderte Synthese: – Lebererkrankung – Niereninsuffizienz – Pseudohypoparathyreoidismus

unzureichende Zufuhr: – Malnutrition – Malabsorption

Abb. 46

Diagnostisches Vorgehen bei Hypokalzämie

25-OH-D3 (–) Calcitriol

PTH Calcitriol oder (–)

PTH normal oder

kongenitaler 1-D-Hydroxylasemangel (selten)

Vitamin-D-Resistenz (Rezeptordefekt)

Hypoparathyreoidismus: – chirurgisch – autoimmun – idiopathisch – systemisch

Niereninsuffizienz (erworbener 1-DHydroxylasemangel)

Wirkung

Klinik: – Hyperreflexie – Tetanie – zerebrale Krampfanfälle – Laryngospasmus – Bronchospasmus – Gallenkolik

Labor: renaler Hyperparathyreoidismus

Ursachen:

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25-OH-D3

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Ursachen

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= Pseudohypokalzämie

Hypokalzämie: Gesamt-Ca < 2,1 mmol/l

Hypoproteinämie: – Proteinurie – enteraler Eiweißverlust – Malnutrition

.

Therapie ....................................................................................... 왘 왘 왘

왘

Ernährung: phosphatarm, kalziumreich. Orale Kalziumsubstitution: Kalziumkarbonat 3 ⫻ 2 Tbl., nach Bedarf steigern. Vitamin-D-Substitution: Vigantol 10 000 l/Woche (Hinweise zur Vitamin-DTherapie s. S. 254). Bei Niereninsuffizienz: – Rocaltrol 0,5 μg/d oder 1-alpha 1 μg/d, nach Wirkung im Wochenabstand anpassen. – Bei Hypokalzämie soll das Dialysat mindestens 1,75 mmol/l Ca2 + enthalten.

8.6 Hyperkalzämie Grundlagen ....................................................................................... 왘 왘 왘

왘

Kalziumstoffwechsel s. S. 85. Definition: Gesamtkalzium ⬎ 2,6 mmol/l, iCa2 + ⬎ 1,3 mmol/l. Inzidenz: – 15% der Patienten mit soliden Tumoren. – 20% der Patienten mit multiplem Myelom. – ca. 15/100 000 Patienten/Jahr durch primären Hyperparathyreoidismus. Ursachen (vgl. Tabelle 15, S. 90): – Normale Nierenfunktion: Tumorhyperkalzämie (70%, durch Osteolysen oder paraneoplastisch), primärer Hyperparathyreoidismus (20%), andere Ursachen ⬍ 10% (z. B. Sarkoidose, Tuberkulose, Milch-Alkali-Syndrom, Medikamente etc.). – Niereninsuffizienz: 앫 Häufigste Ursache ist die Behandlung mit Kalzium und/oder Vitamin D: Kalziumhaltige Phosphatbinder sind derzeit die wichtigste Hyperkalzämieursache. 앫 Bei adynamer Knochenstoffwechselsituation (z. B. aluminiumbedingte Mineralisationsstörung) besteht eine verstärkte Hyperkalzämieneigung. 앫 Ursachen, die auch auf nicht niereninsuffiziente Patienten zutreffen, s. o.: In einigen Fällen beruht die Niereninsuffizienz auf Nephrolithiasis oder Nephrokalzinose bei primärem Hyperparathyreoidismus.

.Klinik ...................................................................................... 왘

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Die Hyperkalzämie ist bis 2,8 mmol/l meist asymptomatisch, bedrohlich ist sie ab 3,5 mmol/l (hyperkalzämische Krise). Symptome der Hyperkalzämie s. Tabelle 14, S. 88.

.Diagnostik ...................................................................................... 왘 왘 왘 왘 왘

왘 왘 왘

Kalzium (Gesamtkalzium und ionisiertes Kalzium). Eiweiß und Eiweiß-Elektrophorese, Immunelektrophorese. Phosphat. Alkalische (Knochen-)Phosphatase. Parathormon, bei Verdacht auf Tumorhyperkalzämie PTHrp (parathormonverwandtes Peptid). Kalzium und Phosphat/24-h-Urin. D-Vitamine. Tumordiagnostik.

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Wasser- und Elektrolythaushalt

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Therapie ....................................................................................... 왘 왘 왘

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Ernährung: phosphatarm, kalziumreich. Orale Kalziumsubstitution: Kalziumkarbonat 3 ⫻ 2 Tbl., nach Bedarf steigern. Vitamin-D-Substitution: Vigantol 10 000 l/Woche (Hinweise zur Vitamin-DTherapie s. S. 254). Bei Niereninsuffizienz: – Rocaltrol 0,5 μg/d oder 1-alpha 1 μg/d, nach Wirkung im Wochenabstand anpassen. – Bei Hypokalzämie soll das Dialysat mindestens 1,75 mmol/l Ca2 + enthalten.

8.6 Hyperkalzämie Grundlagen ....................................................................................... 왘 왘 왘

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Kalziumstoffwechsel s. S. 85. Definition: Gesamtkalzium ⬎ 2,6 mmol/l, iCa2 + ⬎ 1,3 mmol/l. Inzidenz: – 15% der Patienten mit soliden Tumoren. – 20% der Patienten mit multiplem Myelom. – ca. 15/100 000 Patienten/Jahr durch primären Hyperparathyreoidismus. Ursachen (vgl. Tabelle 15, S. 90): – Normale Nierenfunktion: Tumorhyperkalzämie (70%, durch Osteolysen oder paraneoplastisch), primärer Hyperparathyreoidismus (20%), andere Ursachen ⬍ 10% (z. B. Sarkoidose, Tuberkulose, Milch-Alkali-Syndrom, Medikamente etc.). – Niereninsuffizienz: 앫 Häufigste Ursache ist die Behandlung mit Kalzium und/oder Vitamin D: Kalziumhaltige Phosphatbinder sind derzeit die wichtigste Hyperkalzämieursache. 앫 Bei adynamer Knochenstoffwechselsituation (z. B. aluminiumbedingte Mineralisationsstörung) besteht eine verstärkte Hyperkalzämieneigung. 앫 Ursachen, die auch auf nicht niereninsuffiziente Patienten zutreffen, s. o.: In einigen Fällen beruht die Niereninsuffizienz auf Nephrolithiasis oder Nephrokalzinose bei primärem Hyperparathyreoidismus.

.Klinik ...................................................................................... 왘

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Die Hyperkalzämie ist bis 2,8 mmol/l meist asymptomatisch, bedrohlich ist sie ab 3,5 mmol/l (hyperkalzämische Krise). Symptome der Hyperkalzämie s. Tabelle 14, S. 88.

.Diagnostik ...................................................................................... 왘 왘 왘 왘 왘

왘 왘 왘

Kalzium (Gesamtkalzium und ionisiertes Kalzium). Eiweiß und Eiweiß-Elektrophorese, Immunelektrophorese. Phosphat. Alkalische (Knochen-)Phosphatase. Parathormon, bei Verdacht auf Tumorhyperkalzämie PTHrp (parathormonverwandtes Peptid). Kalzium und Phosphat/24-h-Urin. D-Vitamine. Tumordiagnostik.

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Wasser- und Elektrolythaushalt

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8 Wasser- und Elektrolythaushalt

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Tabelle 14 · Symptome bei Hyperkalzämie

....................................................................................... Organ bzw. System

Hyperkalzämie (2,8 – 3,4 mmol/l)

Zusätzliche Symptome bei hyperkalzämischer Krise (ab 3,5 mmol/l)

....................................................................................... Niere

Polyurie Polydipsie Hyposthenurie

Nephrokalzinose Oligurie Anurie Akutes Nierenversagen

Magen-Darm-Trakt

Übelkeit Erbrechen Obstipation

Akute Pankreatitis

Nervensystem

Reflexabschwächung Verlangsamung Schwäche Müdigkeit Endokrines Psychosyndrom: Depression

Verwirrtheit Halluzinationen Somnolenz Koma

Herz-KreislaufSystem

QT-Zeit verkürzt Arrhythmien Klappen- und Gefäßverkalkungen

Asystolie (cave gesteigerte Digitalisempfindlichkeit)

Bewegungsapparat

Muskelschwäche Myalgien Arthralgien Knochenschmerzen

Weichteile

Metastatische Verkalkungen in allen Organen, insbesondere: periartikulär Auge Lunge Peritoneum

Therapie ....................................................................................... 왘

Konservative Therapie bei Hyperkalzämie: 1. Kalziumarme Ernährung, keine Besonnung, Ausgleich des Flüssigkeitsdefizits. Absetzen einer Therapie mit Digitalis, Thiaziden, Vitamin D. 2. Volumenrepletion: NaCl 0,9% 6 – 8 l/24 h, Kalium- und Magnesiumsubstitution, ZVD-Kontrolle. 3. Forcierte Diurese: NaCl 0,9% 3 – 6 l/24 h plus Schleifendiuretikum, z. B. Furosemid i. v. (Dosis 10 – 50 mg/h), Kaliumsubstitution bis 40 mval/l NaCl. 4. Bei akutem oder chronischem Nierenversagen: Dialyse gegen kalziumfreies Dialysat. 5. Bisphosphonate: Pamidronat i. v. 15 – 60 mg in NaCl 0,9% über 1 – 4 h langsam i. v., je nach Wirkung zu wiederholen. Ggf. anschließend orale Therapie: Alendronat 10 – 30 mg/Tag. 6. Evtl. zusätzlich: Kalzitonin s. c. 100 IE alle 4 Stunden (oft ist dies nach Gabe von Bisphosphonaten nicht mehr erforderlich). 7. Bei Vitamin-D- oder Vitamin-A-abhängiger Hyperkalzämie: Prednisolon 1 mg/kg KG/d, je nach Wirkung zu reduzieren. – Mithramycin, ein Zytostatikum, das bei tumorbedingten Osteolysen kalziumsenkend wirkt, ist seit der Anwendung von Bisphosphonaten meist nicht mehr erforderlich.

.. .. 88 .

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Diagnostik

Klinik

apparative Diagnostik

Knochenschmerz chronische Niereninsuffizienz organspezifische Symptome

Sonografie

Medikamente: Vitamin A, D Thiazide Lithium Ca-Carbonat Ca-Azetat

Inaktivitätsosteoporose, Tumorosteolysen

konservative Therapie s. S. 88

organspezifische Diagnostik, z.B.: endoskopische Tu-Suche, Gewebebiopsie

Bronchialkarzinom, Metastasen, Lymphome, Sarkoidosen

Labor

PTH ( )

PTH (–) 1,25-OH D3

spezifische Therapie des Grundleidens, z.B. Chemotherapie, Bestrahlung, Operation, Steroidmedikation

PTHrp

PTHrp ( )

Knochenbiopsie

1,25-OH D3 (–)

Granulomatosen: Sarkoidose, Tuberkulose Lymphom seltene Granulomatosen

Nephrokalzinose, Nephrolithiasis Hypernephrom Nebenschilddrüsenadenom

PTH

Hyperproteinämie Eiweißelektrophorese S/U Immunelektrophorese S/U

primärer Hyperparathyreoidismus

Knochenmetastasen

paraneoplastische Hyperkalzämie

renaler Hyperparathyreoidismus

Operation (Parathyreoidektomie)

spezifische Therapie des Tumors

multiples Myelom Pseudohyperkalzämie

Chemotherapie/ Bestrahlung Knochenmarktransplantation

konservative Therapie s. S. 88

Wahauhakohauha

.. 89 ...

Auslassversuch und konservative Therapie s. S. 88

Labor Phosphat in Serum + Urin; Calcium im Urin; D-Vitamine; alkalische Knochenphosphatase; Eiweißelektrophorese; AC-Enzym, ECC

Rö-Thorax + CT

medikamentös induzierte Hyperkalzämie Milch-Alkali-Syndrom

Therapie

Diagnose

Anamnese Immobilisation

ionisiertes Ca < 1,3 mmol/l

Wasser- und Elektrolythaushalt ...

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Hyperkalzämie (Gesamt-Ca > 2,6 mmol/l)

ionisiertes Ca > 1,3 mmol/l

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Abb. 47

Diagnostisches Vorgehen bei Hyperkalzämie

Wahauhakohauha

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Wasser- und Elektrolythaushalt

.. .. Wasser- und Elektrolythaushalt .

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Wasser- und Elektrolythaushalt

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Kalziumkontrollen während der Therapie: – Bei Intensivtherapie anfangs alle 2 h, dann 4- bis 6-stündlich. – Bei Dialyse gegen kalziumarmes Dialysat halbstündlich. – Bei stationärer Nichtintensivtherapie täglich, bis Ca ⬍ 3,2 mmol/l. Therapie der Hyperkalzämie je nach Ursache bzw. pathogenetischem Prinzip s. Tabelle 15.

Tabelle 15 · Ursachen, pathogenetisches Prinzip und Therapie der Hyperkalzämie (allgemein)

....................................................................................... Ursache

Pathogenetisches Prinzip

Therapie

Durch PTH: – Kalziumexkretion – Phosphatexkretion – Kalziumfreisetzung aus Knochen MEN I: Hypophysenadenom (+ Insulinom + Karzinoid) MEN IIa: C-Zell-Karzinom der Schilddrüse (+ Phäochromozytom)

Operativ

....................................................................................... Primärer Hyperparathyreoidismus, davon: – Adenom (⬎ 85 %) – Hyperplasie (⬎ 10 %) – Karzinom (⬍ 1 %) – selten multiple endokrine Neoplasie: MEN I und MEN IIa

Autonomer renaler Hyperparathyreoidismus bei chronischer Niereninsuffizienz (selten auch nach Transplantation)

Operativ

Tumorhyperkalzämie – Solide Tumoren: z. B. Bronchial-Ca, MammaCa; Prostata-Ca – Multiples Myelom – Lymphome – Direkte Osteolyse durch Metastasen

Sekretion osteolytischer Agonisten: – PTHrP – IL-1 – TNF Direkte Knochendestruktion

1. Symptomatisch: – Bisphosphonate – Forcierte Diurese mit Schleifendiuretika – Evtl. kalziumfreie Dialyse 2. Tumorbehandlung

Immobilisation, prädisponierend sind: – Chronische Niereninsuffizienz – Morbus Paget – Frakturen

Knochenabbau gesteigert

1. Mobilisierung 2. Calcitonin, Bisphosphonate, Östrogene

Granulomatosen: – Sarkoidose – Tuberkulose – Andere

Erhöhte Vitamin-D-Empfindlichkeit durch ungehemmte 1α-Hydroxylierung von 25-OH-D3, Hydroxylierung von 25OH-D3 in Lymphozyten

Kortikosteroide (hemmen die 1α-Hydroxylase) Besonnung meiden Kein Vitamin D Tuberkulostatische Therapie

Endokrinopathien: – Hyperthyreose – Akuter Morbus Addison – Phäochromozytom – Akromegalie

Hoher Knochenumsatz MEN?

Therapie der Grundkrankheit

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. Wasser- und Elektrolythaushalt ... Wahauhakohauha

....................................................................................... Ursache

Pathogenetisches Prinzip

Therapie

Akutes Nierenversagen (selten): Erholungsphase nach Rhabdomyolyse

Mobilisierung von Kalziumpräzipitaten aus der Muskulatur

Symptomatisch

Medikamente 1. D-Vitamine 2. Thiaziddiuretika 3. Kalziumhaltige Phosphatbinder oder Antazida (Milch-AlkaliSyndrom), hohes Dialysatkalzium 4. Vitamin-A-Intoxikation, Retinoidbehandlung

1. Hohe Kalziumabsorption, verbesserte Kalziummobilisation aus dem Knochen, verminderte Kalziumexkretion 2. Verminderte renale Kalziumausscheidung 3. Exzessive Kalziumaufnahme 4. Erhöhte Knochenresorption

Absetzen bzw. Dosisreduktion

Familiäre hypokalziurische Hyperkalzämie (FHH, heterozygot) Neonataler schwerer Hyperparathyreoidismus (NSHPT, meistens homozygot).

Verminderte Kalziumempfindlichkeit der Nebenschilddrüsen (NSD) und der Nieren durch Mutation des Kalziumsensors

Bei heterozygoter Form keine Therapie Bei NSHPT im Säuglingsalter Parathyreoidektomie

Lithiumtherapie (z. B. bei Zyklothymie)

Verminderte Kalziumsensitivität der NSD

Meistens keine Therapieänderung erforderlich

.......................................................................................

8.7 Hypophosphatämie Grundlagen ....................................................................................... 왘

Phosphatstoffwechsel: – Normwerte im Serum und Urin s. Tabelle 16. – Phosphat liegt zu 99% intrazellulär, zu 1% extrazellulär, davon 15% in Eiweißbindung. – Wesentliches Organ für die Regulation der Phosphatspiegel ist die Niere.

Tabelle 16 · Phosphathaushalt: Normwerte

....................................................................................... Serum

....................................................................................... Erwachsene

0,8 – 1,5 mmol/l

Kinder/Jugendliche

bis 2,0 mmol/l

Säuglinge

bis 2,5 mmol/l

Neugeborene

bis 3,1 mmol/l

.......................................................................................

Urin

.......................................................................................

Erwachsene

Nahrungsabhängig ( bis 350 mg/24 h)

Umrechnung: mmol/l = mg/dl ⫻ 0,32

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.. 91 ...

Wasser- und Elektrolythaushalt

Wahauhakohauha

Tabelle 15 · Fortsetzung

8

.

. Wasser- und Elektrolythaushalt ... Wahauhakohauha

....................................................................................... Ursache

Pathogenetisches Prinzip

Therapie

Akutes Nierenversagen (selten): Erholungsphase nach Rhabdomyolyse

Mobilisierung von Kalziumpräzipitaten aus der Muskulatur

Symptomatisch

Medikamente 1. D-Vitamine 2. Thiaziddiuretika 3. Kalziumhaltige Phosphatbinder oder Antazida (Milch-AlkaliSyndrom), hohes Dialysatkalzium 4. Vitamin-A-Intoxikation, Retinoidbehandlung

1. Hohe Kalziumabsorption, verbesserte Kalziummobilisation aus dem Knochen, verminderte Kalziumexkretion 2. Verminderte renale Kalziumausscheidung 3. Exzessive Kalziumaufnahme 4. Erhöhte Knochenresorption

Absetzen bzw. Dosisreduktion

Familiäre hypokalziurische Hyperkalzämie (FHH, heterozygot) Neonataler schwerer Hyperparathyreoidismus (NSHPT, meistens homozygot).

Verminderte Kalziumempfindlichkeit der Nebenschilddrüsen (NSD) und der Nieren durch Mutation des Kalziumsensors

Bei heterozygoter Form keine Therapie Bei NSHPT im Säuglingsalter Parathyreoidektomie

Lithiumtherapie (z. B. bei Zyklothymie)

Verminderte Kalziumsensitivität der NSD

Meistens keine Therapieänderung erforderlich

.......................................................................................

8.7 Hypophosphatämie Grundlagen ....................................................................................... 왘

Phosphatstoffwechsel: – Normwerte im Serum und Urin s. Tabelle 16. – Phosphat liegt zu 99% intrazellulär, zu 1% extrazellulär, davon 15% in Eiweißbindung. – Wesentliches Organ für die Regulation der Phosphatspiegel ist die Niere.

Tabelle 16 · Phosphathaushalt: Normwerte

....................................................................................... Serum

....................................................................................... Erwachsene

0,8 – 1,5 mmol/l

Kinder/Jugendliche

bis 2,0 mmol/l

Säuglinge

bis 2,5 mmol/l

Neugeborene

bis 3,1 mmol/l

.......................................................................................

Urin

.......................................................................................

Erwachsene

Nahrungsabhängig ( bis 350 mg/24 h)

Umrechnung: mmol/l = mg/dl ⫻ 0,32

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Wasser- und Elektrolythaushalt

Wahauhakohauha

Tabelle 15 · Fortsetzung

8

.. .. Wasser- und Elektrolythaushalt .

8 Wasser- und Elektrolythaushalt

Wahauhakohauha

kohauha

왘 왘

Wahauha

– Der Phosphatserumspiegel hängt ab von: 앫 Zufuhr mit der Nahrung. 앫 Endogener Freisetzung (pathologische Umstände). 앫 Nebenschilddrüsenfunktion. 앫 Nierenfunktion. Definition: Phosphat im Serum ⬍ 0,8 mmol/l. Ursachen: – Verminderte Phosphatzufuhr: Anorexia nervosa, Alkoholismus, fehlernährte Intensivpatienten. – Verminderte Phosphatabsorption: Vitamin-D-Mangel, Malabsorptionssyndrome. – Verschiebung in das intrazelluläre Kompartiment: 앫 Respiratorische Alkalose: Hyperventilation bei Delirium tremens, Sepsis, Hitzschlag, Salizylatintoxikation, Coma hepaticum. 앫 Behandlung des Coma diabeticum: Hohes Kohlenhydratangebot + Insulin 씮 Translokation von Phosphat nach intrazellulär 씮 Hypophosphatämie. 앫 Schnell wachsende Tumoren, Erholungsphase nach Hypothermie, Alkoholentzug: Chronischer Phosphatmangel + akut erhöhter Bedarf. – Vermehrte renale Ausscheidung: Primärer Hyperparathyreoidismus, persistierender Hyperparathyreoidismus nach Nierentransplantation (zusätzlich Störung der tubulären Resorption in der postoperativen Phase). – X-chromosomal-gebundene Vitamin-D-resistente Rachitis: gestörte tubuläre Reabsorption. – Fanconi-Syndrom (S. 94).

.Klinik ...................................................................................... 왘

왘

Milde Hypophosphatämie (0,4 – 0,8 mmol/l): keine akuten Symptome, langfristig verminderte Knochenmineralisation, verminderte Pufferkapazität (Tendenz zur metabolischen Azidose), evtl. Muskelschwäche und Parästhesien. Schwere Hypophosphatämie (⬍ 0,4 mmol/l): akut lebensbedrohlich: – Rhabdomyolyse, diese kann die Hypophosphatämie verschleiern. – Hämolyse. – Neurologische Komplikationen: Reizbarkeit, Epilepsie, Koma. – Muskelschwäche: Ateminsuffizienz und Kardiomyopathie bei beatmeten Patienten mit parenteraler Ernährung ohne ausreichende Phosphatzufuhr. – Azidose durch Mangel an Pufferbasen. – Demineralisation des Knochens.

Therapie ....................................................................................... 왘 왘

왘

Bei Hyperparathyreoidismus: subtotale Parathyreoidektomie. Bei renalem Phosphatverlust: – Phosphatsubstitution mit der Nahrung, z. B. Vollmilch enthält 35 mmol Phosphat/l. – Medikamentös: Reducto spezial 4 ⫻ 2 Tbl/d. Bei Intensivtherapie: Kaliumphosphat 7 – 10 mmol/h, maximale Tagesdosis 80 mmol.

.. .. 92 .

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. Wasser- und Elektrolythaushalt ... Wahauhakohauha

Grundlagen ....................................................................................... 왘 왘 왘

왘

Phosphatstoffwechsel S. 91. Definition: Phosphat im Serum ⬎ 1,5 mmol/l. Häufigkeit: bei Niereninsuffizienz Phosphat ⬎ 2,0 mmol/l bei bis zu 50% der Dialysepatienten ohne Restdiurese. Andere Ursachen sind selten. Ursachen: – Niereninsuffizienz: verminderte/fehlende renale Phosphatausscheidung, die bereits frühzeitig bei nur mäßig eingeschränkter, klinisch inapparenter Niereninsuffizienz (Kreatinin i. S. ⬍ 60 ml/min/1,73 m2) beginnt. – Hypoparathyreoidismus (parathyreopriv nach Schilddrüsen-OP bzw. idiopathisch). – Pseudohypoparathyreoidismus (PTH-Endorganresistenz). – Erhöhte exogene Zufuhr (Fleisch, Pökelsalze, Cola) und Absorption (Akromegalie). – Erhöhte endogene Freisetzung: 앫 Massiver Zellzerfall: Chemotherapie maligner Lymphome, Rhabdomyolyse, Hitzschlag, maligne Hyperthermie. 앫 Azidose fördert die Phosphatmobilisation aus dem Knochen.

.Klinik ...................................................................................... 왘 왘

왘

Hypokalzämie (Symptome S. 85), evtl. tetanische Symptome. Erhöhtes Risiko vaskulärer Verkalkungen und ein erhöhtes Mortalitätsrisiko bereits ab Pi ⬎ 2,09 mmol/l. Erhöhtes Risiko von Kalzium-Phosphat-Präzipitationen bereits ab Pi ⬎ 1,6 mmol/.

Therapie ....................................................................................... 왘

왘 왘 왘 왘 왘

Therapieziel ist eine Einstellung des Pi so nahe am Normalbereich wie möglich. Bei Dialysepatienten sollte ein Zielbereich von 1,5 – 1,8 mmol/l angestrebt werden. Bei Einsatz neuartiger, kalzium- und aluminiumfreier Phosphatbinder wird dieser Zielbereich zukünftig nach unten korrigiert werden. Einschränkung der Phosphatzufuhr (spezielle Diätberatung). Orale Phosphatbinder (Kalziumkarbonat, Kalziumazetat). Dialyseeffektivität erhöhen (Dauer, CAPD-Regime). Bei Zellzerfall (zytostatische Therapie) forcierte Diurese, ggf. Hämodialyse. Cave: Zusätzliche Kalziumgaben können zur Ca-Phosphat-Präzipitation führen.

8.9 Hypomagnesiämie Grundlagen ....................................................................................... 왘

Magnesiumstoffwechsel: – Normbereiche (Serum): 앫 Magnesium: 0,65 – 1,05 mmol/l. 앫 Ionisiert 0,35 – 0,65 mmol/l. 앫 Umrechnung: mmol = mg ⫻ 0,4113. – Hauptquelle: Chlorophyll, Nüsse, Hülsenfrüchte. – Nahrungsangebot ca. 125 mmol (300 mg) pro Tag, Tagesbedarf: 0,25 mmol/ kg KG/Tag. Aufgrund des Angebots ist bei sonst Gesunden die Hypomagnesiämie eine Rarität. Bei Nierenkranken besteht die Gefahr der Hypermagnesiämie.

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.. 93 ...

Wasser- und Elektrolythaushalt

Wahauhakohauha

8.8 Hyperphosphatämie

8

.. .. Wasser- und Elektrolythaushalt .

8 Wasser- und Elektrolythaushalt

Wahauhakohauha

kohauha

왘 왘

Wahauha

– Magnesium liegt zu ca. 90% intrazellulär, zu 10% extrazellulär vor. Der Körperbestand ist 12,5 mmol/kg KG. Davon ist die Hälfte im Hydroxyapatit des Knochens gebunden. 52% des freien extrazellulären Magnesiums sind ionisiert, 35% in Eiweißbindung, der Rest an Phosphat gebunden. Biologisch aktiv und austauschbar ist nur das freie Magnesium. – Magnesium-Aufnahme im Duodenum (40 – 70%) bei Mg-Mangel. – Die Magnesiumausscheidung wird über die Nieren reguliert: Es wird glomerulär filtriert und zu 95% tubulär (Henle-Schleife) rückresorbiert. Magnesiumverluste durch Schleifendiuretika. Definition: Mg im Serum ⬍ 0,65 mmol/l. Ursachen: – Malabsorption (Alkoholismus, Vitamin-D-Mangel). Gesteigerte Verluste: Schleifendiuretika, Laxanzien, exsudative Darmerkrankungen, Fisteln, großflächige Verbrennungen, Schwangerschaft, Stillzeit. – Tubulotoxische Medikamente: Aminoglykoside, Amphotericin B, Cisplatin, Ciclosporin A. – Renale Verluste bei Fanconi-Syndrom, Bartter- (sehr selten) bzw. GitelmanSyndrom (pathognomonisch), angeborenes renales Mg-Verlustsyndrom. – Verschiebung in das intrazelluläre Kompartiment bei „Hungry-bone-syndrome“, nach Massentransfusionen, bei akuter Pankreatitis. Auch bei Gesunden nach Einnahme von Schilddrüsenhormon und nach starkem körperlichen Training.

.Klinik . . . . . . . .und . . . . . . Therapie ........................................................................ 왘

왘

왘 왘 왘 왘

Symptome sind schwer abzugrenzen von anderen koinzidenten Elektrolytstörungen wie Hypokaliämie, Hypophosphatämie, Hypokalzämie. Neuropsychiatrische Symptome: Irritabilität, Konzentrationsstörungen, Müdigkeit, Schwäche, Anorexie. Begleithypokalzämie mit Tetanien. Erhöhte Digitalistoxizität. Arrhythmien, oft koinzident mit Hypokaliämie. Symptomatische Therapie: – Oral: Magnesiumsalze, diese wirken laxierend, so dass die Therapiemöglichkeiten begrenzt sind (z. B. MgSO4 4 ⫻ 1 EL). – Intravenös: Tromcardin 250 ml/12 h bzw. 1 mmol/kg KG ⫻ h. Akut bis 4 mmol/15 min. – Indometacin beim Gitelman-Syndrom (s. S. 78).

8.10 Hypermagnesiämie Grundlagen ....................................................................................... 왘 왘 왘

Magnesiumstoffwechsel s. S. 93. Definition: Mg im Serum ⬎ 1,05 mmol/l. Ursachen: – Iatrogen: 앫 Magnesium-Therapie i. v. in überhöhter Dosierung (vgl. u. Indikationen für Magnesium-Therapie). 앫 Klare Indikationen für Magnesiumtherapie: Wehenhemmung und Behandlung der Eklampsie, Torsade-de-pointes-Kammertachykardien, Morbus Addison.

.. .. 94 .

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.. .. Wasser- und Elektrolythaushalt .

8 Wasser- und Elektrolythaushalt

Wahauhakohauha

kohauha

왘 왘

Wahauha

– Magnesium liegt zu ca. 90% intrazellulär, zu 10% extrazellulär vor. Der Körperbestand ist 12,5 mmol/kg KG. Davon ist die Hälfte im Hydroxyapatit des Knochens gebunden. 52% des freien extrazellulären Magnesiums sind ionisiert, 35% in Eiweißbindung, der Rest an Phosphat gebunden. Biologisch aktiv und austauschbar ist nur das freie Magnesium. – Magnesium-Aufnahme im Duodenum (40 – 70%) bei Mg-Mangel. – Die Magnesiumausscheidung wird über die Nieren reguliert: Es wird glomerulär filtriert und zu 95% tubulär (Henle-Schleife) rückresorbiert. Magnesiumverluste durch Schleifendiuretika. Definition: Mg im Serum ⬍ 0,65 mmol/l. Ursachen: – Malabsorption (Alkoholismus, Vitamin-D-Mangel). Gesteigerte Verluste: Schleifendiuretika, Laxanzien, exsudative Darmerkrankungen, Fisteln, großflächige Verbrennungen, Schwangerschaft, Stillzeit. – Tubulotoxische Medikamente: Aminoglykoside, Amphotericin B, Cisplatin, Ciclosporin A. – Renale Verluste bei Fanconi-Syndrom, Bartter- (sehr selten) bzw. GitelmanSyndrom (pathognomonisch), angeborenes renales Mg-Verlustsyndrom. – Verschiebung in das intrazelluläre Kompartiment bei „Hungry-bone-syndrome“, nach Massentransfusionen, bei akuter Pankreatitis. Auch bei Gesunden nach Einnahme von Schilddrüsenhormon und nach starkem körperlichen Training.

.Klinik . . . . . . . .und . . . . . . Therapie ........................................................................ 왘

왘

왘 왘 왘 왘

Symptome sind schwer abzugrenzen von anderen koinzidenten Elektrolytstörungen wie Hypokaliämie, Hypophosphatämie, Hypokalzämie. Neuropsychiatrische Symptome: Irritabilität, Konzentrationsstörungen, Müdigkeit, Schwäche, Anorexie. Begleithypokalzämie mit Tetanien. Erhöhte Digitalistoxizität. Arrhythmien, oft koinzident mit Hypokaliämie. Symptomatische Therapie: – Oral: Magnesiumsalze, diese wirken laxierend, so dass die Therapiemöglichkeiten begrenzt sind (z. B. MgSO4 4 ⫻ 1 EL). – Intravenös: Tromcardin 250 ml/12 h bzw. 1 mmol/kg KG ⫻ h. Akut bis 4 mmol/15 min. – Indometacin beim Gitelman-Syndrom (s. S. 78).

8.10 Hypermagnesiämie Grundlagen ....................................................................................... 왘 왘 왘

Magnesiumstoffwechsel s. S. 93. Definition: Mg im Serum ⬎ 1,05 mmol/l. Ursachen: – Iatrogen: 앫 Magnesium-Therapie i. v. in überhöhter Dosierung (vgl. u. Indikationen für Magnesium-Therapie). 앫 Klare Indikationen für Magnesiumtherapie: Wehenhemmung und Behandlung der Eklampsie, Torsade-de-pointes-Kammertachykardien, Morbus Addison.

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Aus Neurath/Lohse.: Checkliste Anamnese © 2003 Georg Thieme Verlag Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden.

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– Niereninsuffizienz: verminderte/fehlende renale Magnesiumausscheidung. – Erhöhte exogene Zufuhr und Absorption: 앫 (Selbst-)medikation mit oralen Magnesium-Salzen. 앫 Antazida (z. B. Maalox): Die Mg-Aufnahme wird durch die laxierende Wirkung limitiert.

.Klinik ...................................................................................... 왘

왘

Beachte: Die Hypermagnesiämie tritt häufig zusammen mit einer Hyperkaliämie auf. Neuromuskuläre Dämpfung und Kardiotoxizität: – 2,0 – 2,5 mmol/l: Übelkeit. – 3,0 mmol/l: Hyporeflexie, Bradykardie, Hypotonie. – ⬎ 5,0 mmol/l: Paralyse, Koma (curareähnliche Wirkung). 왘 Die Kardiotoxizität ist stark abhängig von Digitalis, Kalium- und Kalziumkonzentrationen.

Therapie ....................................................................................... 왘 왘 왘

Einschränkung der Magnesiumzufuhr. Forcierte Diurese (bzw. Dialyse). Antidot Kalzium, z. B. 50 ml 20% Kalziumglukonat/1 Stunde (Perfusor).

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8 Wahauhakohauha

Wahauhakohauha

Wasser- und Elektrolythaushalt

. Wasser- und Elektrolythaushalt ...

9

.. .. Störungen des Säure-Basen-Haushaltes .

Säure-Basen-Haushaltes 9.1 Grundlagen .Pathophysiologie ...................................................................................... Metabolische Störungen des Säure-Basen-Haushaltes beruhen auf einem Anstieg/Abfall der HCO3-Konzentration im Plasma. Respiratorische Störungen beruhen auf einer primären Veränderung des arteriellen pCO2. Kompensation: Die physiologische Gegenregulation nach einer primären Störung des Säure-Basen-Haushaltes auf metabolischer oder respiratorischer Ebene wird mit „kompensatorisch“ bezeichnet. Kommt es zu einem Versagen der kompensatorischen Reaktion, so liegt eine separate zusätzliche Störung des Säure-Basen-Haushaltes vor.

왘

왘

왘

Allgemeine . . . . . . . . . . . . . . . . Diagnostik ....................................................................... 왘

왘

왘

Der Verdacht auf eine Störung des Säure-Basen-Haushaltes ist klinisch begründet und wird durch folgende Parameter gesichert: 1. Veränderung des Blut-pH. 2. Veränderung des pCO2. 3. Veränderung der Bikarbonatkonzentration. Henderson-Hasselbalch-Gleichung: In dieser Gleichung sind Verhältnisse der oben genannten Veränderungen (1. – 3.) zueinander bestimmt. Für Blut gilt: log HCO3pH = 6,1 + 0,03 ⫻ pCO2 Nomogramm (Abb. 48): Veränderungen des Säure-Basen-Haushaltes können in einem Säure-Basen-Nomogramm abgelesen werden.

arterielles Blut [H+] (nmol/Liter)

arterielles Plasma [HCO–3 ] mmol/l

Störungen des Säure-Basen-Haushaltes

9 Störungen des

100 90 60 56

80

70

60

50

40

30

120 110 100 90 80

20 70

60

50 40

52 48

metabol. Alkalose

44

chronisch respiratorische Azidose

40 36

35 30 25

32 akute respiratorische Azidose

28 24

20 normal chron. resp. Alkalose

20 16

akute respiratorische Alkalose

15 10

12

metabol. Azidose

8

pCO2 (mmHg)

4 0

7,0

Abb. 48

.. .. 96 .

7,1

7,2

7,3

7,4

7,5

7,6 7,7 arterielles Blut pH

7,8

Säure-Basen-Nomogramm Aus Neurath/Lohse.: Checkliste Anamnese © 2003 Georg Thieme Verlag Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden.

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9.2 Metabolische Azidose Grundlagen ....................................................................................... 왘

왘

왘

왘

왘

왘

Die metabolische Azidose ist durch eine Störung des Säure-Basen-Haushaltes infolge eines Abfalls des HCO3- (Plasma-Bikarbonat-Konzentration) bedingt (Säure-Basen-Nomogramm Abb. 48, S. 96). Die metabolische Azidose wird häufig von einer Hyperkaliämie begleitet (zellulärer Ionen-Shift). Anionenlücke AL: – Eine wichtige Information bei der Diagnostik von kombinierten Störungen des Säure-Basen-Haushaltes gibt die Anionenlücke. Die Summe der Kationen im Extrazellulärraum entspricht der Summe der Anionen. Natrium und Kalium repräsentieren im Wesentlichen die Kationen, während Chlorid und Bikarbonat den größten Anteil der Anionen stellen. – Die Anionenlücke spiegelt die nicht gemessenen Anionen wider (Sulfate, Phosphate, organische Anionen, Albumin). – Die hypochlorämischen Azidosen sind durch eine normale Anionenlücke charakterisiert. Alle anderen metabolischen Azidosen ersetzen Bikarbonat durch ein Anion, welches nicht gemessen wird (z. B. Azetoazetat, Laktat) (Tabelle 17). – Berechnung: AL = Natrium – (HCO3– + Cl–). – Normwert: Die normale Anionenlücke beträgt 8 – 10 mmol/l und spiegelt vorwiegend die Albuminkonzentration wider, d. h. bei Hypalbuminämie verringerte Anionenlücke. – Eine Zunahme der Anionenlücke signalisiert, dass eine nicht flüchtige Säure dem Blut zugeführt wurde (Laktatazidose, diabetische Ketoazidose, Ethylenglykolintoxikation etc.). Osmotische Lücke OL: – Berechnung: OL = gemessene Osmolarität ⫺ 2 ⫻ (Na + K) + Glucose + Harnstoff. – Normwert: ⬍ 10 mosm/kg. Ursachen einer metabolischen Azidose mit erhöhter Anionenlücke s. Tabelle 17, S. 98. Ursachen einer metabolischen Azidose mit normaler Anionenlücke: – Säurebelastung: Argininhydrochlorid – HCO3-Verlust: 앫 Urinableitung: Ureterosigmoidostomie, Ileumconduit. 앫 Diarrhö. 앫 Carboanhydrasehemmer. 앫 Renal-tubuläre Azidose Typ II (S. 31). – Eingeschränkte H+-Sekretion, reduzierte NH4-Ausscheidung: distale Azidosen (RTA I, RTA IV). – Eingeschränkte NH3-Bildung, reduzierte NH4-Ausscheidung: 앫 Niereninsuffizienz. 앫 Hyperkaliämie. 앫 Aldosteronmangel.

.Klinik ...................................................................................... 왘

Herz-Kreislauf-System: – Die metabolische Azidose reduziert die Flimmerschwelle und kann hierdurch möglicherweise das Risiko eines Kammerflimmerns erhöhen. – Bradykardie. – Hypotonie.

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.. 97 ...

9 Störungen des Säure-Basen-Haushaltes

. Störungen des Säure-Basen-Haushaltes ...

Störungen des Säure-Basen-Haushaltes

9

.. .. Störungen des Säure-Basen-Haushaltes .

Tabelle 17 · Ursachen und Klinik einer metabolischen Azidose mit erhöhter Anionenlücke

....................................................................................... Ursache

Hauptanion

Klinik/Labor

Laktatazidose – Schock – Hypoxie – Z. B. Biguanid Metformin – Leberzerfall

Laktat

Kußmaul-Atmung

Acetoacetat-

Kußmaul-Atmung evtl. Koma, Ketonurie

.......................................................................................

Ketoazidose – Diabetes – Alkohol – Hunger

β-hydroxybutyrat

Intoxikationen – Salicylsäure – Methanol – Ethylenglykol – Paraldehyd

Salizylat Formiat Glykol/Laktat Acetat

erhöhte osmotische Lücke, Akutes Nierenversagen

Nierenversagen (akut und chronisch)

Sulfat Phosphat versch. organische Säuren

Harnstoff erhöht evtl. Oligurie/Anurie

왘

왘 왘

Atmung: Klinisch präsentiert sich die metabolische Azidose durch Kußmaul-Atmung. Dies ist eine vertiefte Atmung mit erhöhter alveolärer Ventilation, die den Versuch der respiratorischen Kompensation (durch Abatmen von CO2) darstellt. Weiteres Symptom: Schwäche. Klinik der metabolischen Azidose in Abhängigkeit von der Ursache und der Anionenlücke s. Tabelle 17 und S. 97 und oben. Die metabolische Azidose kann eine Progression der Niereninsuffizienz bewirken und hat ungünstige Einflüsse auf zahlreiche Stoffwechselfunktionen.

Therapie ....................................................................................... 왘

왘

왘

Primär steht die Therapie der Grunderkrankung bzw. der Ursache im Vordergrund: – Absetzen von Medikamenten (Biguanide, Carboanhydrasehemmer). – Behandlung eines entgleisten Diabetes mellitus oder eines Kreislaufschocks. Therapie mit NaHCO3: – Indikation: Signifikante Hyperkaliämie oder Azidämie mit einem pH ⬍ 7,1, bei älteren Patienten auch früher. Substitution immer, wenn Bikarbonat ⬍ 8 mmol/l und K ⬎ 3 mmol/l. – Applikation: In Abhängigkeit von der Grunderkrankung wird NaHCO3 peroral (3 ⫻ 1,0 – 1,5 g) z. B. bei chronischer kompensierter Niereninsuffizienz Nephrotrans u. a. oder i. v. (z. B. 100 ml NaHCO3 8,4% langsam i. v.) verabreicht. – Substitutionsformel: NaHCO3 in mmol = KG (kg) ⫻ 0,7 ⫻ gewünschtes NaHCO3 ⫺ aktuelles NaHCO3. Hämodialyse: In schweren Fällen und bei Hypervolämie/Herzinsuffizienz kann die Indikation zur Hämodialyse bestehen.

.. .. 98 .

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Labordiagnostik

Diagnosen

Metabolische Azidose

Anionenlücke (AL) Na-(Cl+NaCO3)

normal

Bicarbonatverlust Niereninsuffizienz Renal tubuläre Azidose

AL >12 mmol/l Lactat Beta-Hydroxybutyrat

erhöht

Lactatazidose Ketoazidose

normal Osmotische Lücke (OL) gemessene Osmolarität –[2x(Na+K) + Harnstoff + Glucose] Abb. 49 왘

왘

OL > 10 mosm/kg

Methanolintoxikation Ethylenglykolintoxikation Andere Intoxikationen

Diagnostischer Algorithmus bei metabolischer Azidose

Therapie der metabolischen Azidose bei diabetischer Ketoazidose: – Bei Patienten mit einer diabetischen Ketoazidose besteht die Therapie aus Insulinapplikation, Flüssigkeit und Kalium. – Wasser und Elektrolyte: 앫 Wasser- und NaCl-Substitution wird bei allen Patienten benötigt. Hierbei wird in der Regel mit 0,9%iger NaCl-Lösung begonnen, gefolgt von 0,9 bzw. 0,45%iger NaCl-Lösung. 앫 Die meisten Patienten benötigen 4 – 6 l Flüssigkeit innerhalb der ersten 24 Stunden. – Insulin: 앫 Die Patienten sollten unter stationären Bedingungen eine kontinuierliche Insulinapplikation erhalten. Zu Beginn erhalten die Patienten ca. 10 Einheiten, gefolgt von einer Infusion von 0,1 E/kg KG/h. Blutzuckerabsenkung ca. 100 mg/dl/Stunde. 앫 Die Therapie mit Insulin führt nicht nur zur Beendigung der exzessiven Glukoneogenese, sondern beendet auch die Mobilisation von Fettsäuren. Mit Abfall der Serumglukose steigt der Blut-pH an. – Bikarbonat: In der Mehrzahl der Fälle ist eine Bikarbonat-Substitution nicht erforderlich. Therapie der metabolischen Azidose bei terminaler Niereninsuffizienz siehe Nierenersatztherapie bei chronischer Niereninsuffizienz (S. 245 ff).

9.3 Metabolische Alkalose Grundlagen ....................................................................................... 왘

왘

Häufigkeit: Die metabolische Alkalose ist die häufigste Störung des Säure-Basen-Haushaltes bei hospitalisierten Patienten. Ursachen: 1. Alkali-Zufuhr: 앫 Parenterale oder enterale Bikarbonat-Substitution. 앫 Milch-Alkali-Syndrom (CaCO3).

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9 Störungen des Säure-Basen-Haushaltes

. Störungen des Säure-Basen-Haushaltes ...

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Labordiagnostik

Diagnosen

Metabolische Azidose

Anionenlücke (AL) Na-(Cl+NaCO3)

normal

Bicarbonatverlust Niereninsuffizienz Renal tubuläre Azidose

AL >12 mmol/l Lactat Beta-Hydroxybutyrat

erhöht

Lactatazidose Ketoazidose

normal Osmotische Lücke (OL) gemessene Osmolarität –[2x(Na+K) + Harnstoff + Glucose] Abb. 49 왘

왘

OL > 10 mosm/kg

Methanolintoxikation Ethylenglykolintoxikation Andere Intoxikationen

Diagnostischer Algorithmus bei metabolischer Azidose

Therapie der metabolischen Azidose bei diabetischer Ketoazidose: – Bei Patienten mit einer diabetischen Ketoazidose besteht die Therapie aus Insulinapplikation, Flüssigkeit und Kalium. – Wasser und Elektrolyte: 앫 Wasser- und NaCl-Substitution wird bei allen Patienten benötigt. Hierbei wird in der Regel mit 0,9%iger NaCl-Lösung begonnen, gefolgt von 0,9 bzw. 0,45%iger NaCl-Lösung. 앫 Die meisten Patienten benötigen 4 – 6 l Flüssigkeit innerhalb der ersten 24 Stunden. – Insulin: 앫 Die Patienten sollten unter stationären Bedingungen eine kontinuierliche Insulinapplikation erhalten. Zu Beginn erhalten die Patienten ca. 10 Einheiten, gefolgt von einer Infusion von 0,1 E/kg KG/h. Blutzuckerabsenkung ca. 100 mg/dl/Stunde. 앫 Die Therapie mit Insulin führt nicht nur zur Beendigung der exzessiven Glukoneogenese, sondern beendet auch die Mobilisation von Fettsäuren. Mit Abfall der Serumglukose steigt der Blut-pH an. – Bikarbonat: In der Mehrzahl der Fälle ist eine Bikarbonat-Substitution nicht erforderlich. Therapie der metabolischen Azidose bei terminaler Niereninsuffizienz siehe Nierenersatztherapie bei chronischer Niereninsuffizienz (S. 245 ff).

9.3 Metabolische Alkalose Grundlagen ....................................................................................... 왘

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Häufigkeit: Die metabolische Alkalose ist die häufigste Störung des Säure-Basen-Haushaltes bei hospitalisierten Patienten. Ursachen: 1. Alkali-Zufuhr: 앫 Parenterale oder enterale Bikarbonat-Substitution. 앫 Milch-Alkali-Syndrom (CaCO3).

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9 Störungen des Säure-Basen-Haushaltes

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Störungen des Säure-Basen-Haushaltes

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앫 Konversion von Laktat und Citrat in Bikarbonat (im Rahmen von Polytransfusionen, CVVH mit laktat- und citratgepufferter Substitutionslösung). 2. Kontraktionsalkalose (erniedrigtes Extrazellulärvolumen, NaCl-sensitiv, niedriger oder normaler Blutdruck) 앫 Gastrische Alkalose. 앫 Diuretika-Therapie. 앫 Villöse Kolonadenome. 앫 Posthyperkapnische Zustände nach Therapie einer respiratorischen Globalinsuffizienz. 3. Mineral- oder Glucocortikoidexzess (Extrazellulärvolumen normal oder erhöht, NaCl-resistent, hoher RR) 앫 Nierenarterienstenose. 앫 Cushing-Syndrom. 앫 Hyperaldosteronismus. 4. Tubulusfunktionsstörung (renaler Chloridverlust) 앫 Gitelman-Syndrom. 앫 Bartter-Syndrom. Pathophysiologie: – Die metabolische Alkalose führt primär zum Anstieg der Plasma-BikarbonatKonzentration (Säure-Basen-Nomogramm Abb. 48, S. 96). – Die häufige Hypoventilation mit Anstieg des pCO2 ist ein gegenregulatorisches Phänomen und führt niemals zu einer vollständigen Korrektur der Alkalose. Wichtig ist die Differenzialdiagnose gegenüber der respiratorischen Azidose mit sekundärer metabolischer Kompensation.

.Klinik ...................................................................................... 왘 왘 왘 왘 왘 왘

Hyperreflexie, Tetanie, Parästhesien. Schwäche, Adynamie. Polyurie. Darmatonie, Meteorismus. Hypokaliämie bzw. Hypomagnesiämie (Gitelman-Syndrom). Bewusstseinsstörung, Koma.

Therapie ....................................................................................... 왘

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Grundlagen: Volumensubstitution mit NaCl. – NaCl-responsive Formen der metabolischen Alkalose: Eine extrazelluläre Volumendepletion führt zu einer Reduktion der GFR und einer Stimulation der proximal-tubulären Reabsorption. Dies führt zu einer niedrigen Urinkonzentration von Chlorid (⬍ 10 mmol/l). Diese Alkalosen (vgl. Ursachen) antworten auf eine Therapie mit NaCl, die eine Korrektur des extrazellulären Volumens induziert (siehe auch Therapie der Hypokaliämie S. 80). – NaCl-resistente Formen der metabolischen Alkalose: Alkalosen ohne Volumendepletion werden durch eine eingeschränkte distale Azidifikation aufrechterhalten. Die Patienten sind oft hypertensiv und sprechen auf eine Volumenapplikation mit NaCl nicht an, vgl. Ursachen. Eine erhöhte distale Säureausscheidung des Nephrons unterhält die Alkalose trotz der extrazellulären Volumenüberlagerung und der arteriellen Hypertonie, bei fehlender arterieller Hypertonie und Hypomagnesiämie an Gitelman-Syndrom denken (s. S. 94). Behandlung der Grundkrankheit: – Beendigung einer Drainage über die Magensonde. – Therapie der Bulimie (siehe Hypokaliämietherapie S. 80). – Beendigung einer Diuretikatherapie bzw. eines Diuretikaabusus. – Therapie von Cushing-Syndrom und primärem Hyperaldosteronismus. – Ausgleich von Volumenmangel oder Elektrolytentgleisung (NaCl und Kcl).

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Applikation von sauren Valenzen: Die Applikation saurer Valenzen bleibt auf schwere lebensbedrohliche Alkalosen beschränkt. Bei schwerer Alkalose (Plasmabikarbonat ⬎ 40 mmol/l) und bei schweren klinischen Komplikationen (hepatische Enzephalopathie, Arrhythmien, Krämpfe) kann die Verabreichung von Argininhydrochlorid erfolgen. Bei eingeschränkter Nierenfunktion muss eine engmaschige Kaliumkontrolle erfolgen (Cave: Hyperkaliämie).

9.4 Respiratorische Azidose Grundlagen ....................................................................................... 왘

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Ein hoher arterieller pCO2 und ein niedriger pH weisen auf eine respiratorische Azidose hin (Säure-Basen-Nomogramm Abb. 48, S. 96). Ursachen: – Akute Azidose: Atemwegsobstruktion, Läsion des Atemzentrums, Zirkulationsstillstand, neuromuskuläre Defekte, restriktive Ventilationsstörungen, mechanische Mangelventilation. – Chronische Azidose: chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD), Läsion des Atemzentrums, neuromuskuläre Defekte, restriktive Ventilationsstörungen, evtl. Adipositas.

.Klinik ...................................................................................... 왘

Symptome der akuten Hyperkapnie: Tachykardie, RR-Anstieg, Störungen des zentralen Nervensystems wie Angst, Kopfschmerzen, Verwirrung, akute Psychosen, Koma.

Therapie ....................................................................................... 왘

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Akute respiratorische Azidose: – Therapie der Grundkrankheit. – Schnelle und ausreichende O2-Gabe, schnelle Korrektur des pCO2: Die O2-Gabe und die Korrektur des pCO2 erfolgen in Abhängigkeit von der zugrunde liegenden Ursache. – Applikation von NaHCO3 nur bei zusätzlicher metabolischer Azidose, vgl. S. 98. Chronische respiratorische Azidose: – Therapie der Grundkrankheit. – Langsame O2-Gabe: Die Notwendigkeit der vorsichtigen Verabreichung von O2 bei Patienten mit CO2-Retention gilt als gesichert. Der Atemantrieb dieser Patienten beruht mehr auf der Hypoxie als auf der Hyperkapnie. Infolgedessen kann ein rascher Ausgleich des pO2 durch hochdosierte O2-Gaben zu einer weiteren Verschlechterung der alveolären Ventilation und zu einer Verschlechterung der Hyperkapnie führen. – Langsame Korrektur des pCO2: Die Hyperkapnie wird nur langsam ausgeglichen. Solange es gelingt, eine ausreichende Oxygenierung aufrechtzuerhalten, ist es ungefährlicher, die Hyperkapnie über Stunden oder über Tage auszugleichen. Ein überschneller Ausgleich induziert das Risiko einer posthyperkapnischen metabolischen Alkalose mit neuromuskulären Störungen und kardialen Arrhythmien.

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9 Störungen des Säure-Basen-Haushaltes

. Störungen des Säure-Basen-Haushaltes ...

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Applikation von sauren Valenzen: Die Applikation saurer Valenzen bleibt auf schwere lebensbedrohliche Alkalosen beschränkt. Bei schwerer Alkalose (Plasmabikarbonat ⬎ 40 mmol/l) und bei schweren klinischen Komplikationen (hepatische Enzephalopathie, Arrhythmien, Krämpfe) kann die Verabreichung von Argininhydrochlorid erfolgen. Bei eingeschränkter Nierenfunktion muss eine engmaschige Kaliumkontrolle erfolgen (Cave: Hyperkaliämie).

9.4 Respiratorische Azidose Grundlagen ....................................................................................... 왘

왘

Ein hoher arterieller pCO2 und ein niedriger pH weisen auf eine respiratorische Azidose hin (Säure-Basen-Nomogramm Abb. 48, S. 96). Ursachen: – Akute Azidose: Atemwegsobstruktion, Läsion des Atemzentrums, Zirkulationsstillstand, neuromuskuläre Defekte, restriktive Ventilationsstörungen, mechanische Mangelventilation. – Chronische Azidose: chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD), Läsion des Atemzentrums, neuromuskuläre Defekte, restriktive Ventilationsstörungen, evtl. Adipositas.

.Klinik ...................................................................................... 왘

Symptome der akuten Hyperkapnie: Tachykardie, RR-Anstieg, Störungen des zentralen Nervensystems wie Angst, Kopfschmerzen, Verwirrung, akute Psychosen, Koma.

Therapie ....................................................................................... 왘

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Akute respiratorische Azidose: – Therapie der Grundkrankheit. – Schnelle und ausreichende O2-Gabe, schnelle Korrektur des pCO2: Die O2-Gabe und die Korrektur des pCO2 erfolgen in Abhängigkeit von der zugrunde liegenden Ursache. – Applikation von NaHCO3 nur bei zusätzlicher metabolischer Azidose, vgl. S. 98. Chronische respiratorische Azidose: – Therapie der Grundkrankheit. – Langsame O2-Gabe: Die Notwendigkeit der vorsichtigen Verabreichung von O2 bei Patienten mit CO2-Retention gilt als gesichert. Der Atemantrieb dieser Patienten beruht mehr auf der Hypoxie als auf der Hyperkapnie. Infolgedessen kann ein rascher Ausgleich des pO2 durch hochdosierte O2-Gaben zu einer weiteren Verschlechterung der alveolären Ventilation und zu einer Verschlechterung der Hyperkapnie führen. – Langsame Korrektur des pCO2: Die Hyperkapnie wird nur langsam ausgeglichen. Solange es gelingt, eine ausreichende Oxygenierung aufrechtzuerhalten, ist es ungefährlicher, die Hyperkapnie über Stunden oder über Tage auszugleichen. Ein überschneller Ausgleich induziert das Risiko einer posthyperkapnischen metabolischen Alkalose mit neuromuskulären Störungen und kardialen Arrhythmien.

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9 Störungen des Säure-Basen-Haushaltes

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Störungen des Säure-Basen-Haushaltes

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9.5 Respiratorische Alkalose Grundlagen ....................................................................................... 왘

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Ein niedriger arterieller pCO2 und ein hoher pH sprechen für eine respiratorische Alkalose (Säure-Basen-Nomogramm Abb. 48, S. 96). Ursachen: – Bei akuter Hypokapnie fällt die Bikarbonatkonzentration nur wenig ab. Eine reduzierte Netto-Säureausscheidung über mehrere Tage führt dagegen zu einer respiratorischen Alkalose. – Hypoxie: Anämie, Ventilations-/Perfusionsstörung. Die Hypoxie ist eine häufige Ursache der primären Hyperventilation. Ein pO2 ⬍ 60 mmHg führt zu einer stimulierten Ventilation. – Zentralnervös vermittelt: Xanthine, Salicylate, Hyperventilation, Sepsis mit gramnegativen Erregern. – Pulmonal: Lungenembolie, mechanische Hyperventilation.

.Klinik ...................................................................................... 왘

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Die klinischen Erscheinungen des hypokapnischen Patienten werden in der Regel durch die zugrunde liegende Erkrankung überlagert. Die akute Hypokapnie führt zu Verwirrtheit und gelegentlichen Krämpfen. Auch bei fehlender Hypoxämie führt die Hypokapnie zu einer Einschränkung von mentalen Funktionen wie Urteilsfähigkeit und Diskriminierung. Diese zentralnervösen Störungen beruhen möglicherweise auf einem eingeschränkten zerebralen Blutfluss. Bei einem pCO2 von 20 mmHg ist der zerebrale Blutfluss auf ca. 40% reduziert. Bei einem wachen Patienten führt die akute respiratorische Alkalose nicht zu wesentlichen kardiovaskulären Veränderungen. Beim beatmeten Patienten führt die akute Hypokapnie zu einem reduzierten Herz-Minuten-Volumen und einem reduzierten Blutdruck mit erhöhtem peripherem Widerstand.

Therapie ....................................................................................... 왘

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Ausgleich der Hypoxie: Eine Korrektur der Hypoxie führt zu einer Aufhebung der respiratorischen Alkalose. Die Behandlung besteht in einer Therapie der Grundkrankheit (Ausgleich der Anämie, Blutdrucksteigerung bei Hypotonie, O2Gabe bei Ventilations-/Perfusionsstörungen etc.). Hypokapnie: Es gibt keine effektiven Maßnahmen, die Hypokapnie zu therapieren. Eine Anreicherung der Beatmung mit CO2 hat sich nicht als erfolgreich erwiesen. Ebenso führt eine weitere Stimulation der Beatmung nicht zu einer Therapie der Grundkrankheit. Bei respiratorischer Alkalose ist es das Ziel, die Grunderkrankung zu diagnostizieren. Gelingt es nicht, die Ursache zu identifizieren, müssen auch zentralnervöse Erkrankungen und Raumforderungen, gramnegative Sepsis und nicht diagnostizierte Lebererkrankungen mit einbezogen werden.

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. Glomerulonephritiden ...

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10.1 Grundlagen und Übersicht Grundlagen ....................................................................................... 왘

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Definition: Glomerulonephritiden (GN) sind entzündliche meist immunpathogenetisch vermittelte, nicht eitrige, beide Nieren befallende Erkrankungen, die glomeruläre Strukturen (Kapillarendothel und -epithel, kapilläre Basalmembranen, Mesangium und Epithel der Bowman-Kapsel) in unterschiedlicher Form (diffus, segmental oder fokal) betreffen. Rückwirkungen auf nachgeschaltete Tubuli gehören ebenso wie Veränderungen im Interstitium zur Erkrankung, welche das gesamte Nephron betrifft. Die Einteilung der mit unterschiedlichen klinischen Erscheinungen einhergehenden Erkrankung erfolgt nach histologischen, immunhistologischen und elektronenmikroskopischen Kriterien (s. u.). Pathogenetisch liegen den Glomerulonephritiden meist immunologische Mechanismen zugrunde, bei denen zirkulierende Antigen-Antikörperkomplexe (Immunkomplexe) oder selten Antikörper gegen Bestandteile der glomerulären Basalmembran (Anti-GBM-Nephritis) zur Schädigung führen, die durch Mediatorsysteme vermittelt wird (Komplementkaskade, Gerinnungskaskade, Prostaglandine, Zytokine, Chemokine, Integrine u. a.). Die Art und Anordnung von Immunkomplexen definiert neben morphologischen Veränderungen die Erkrankung. Glomerulonephritiden ohne Nachweis von Immunkomplexen werden pathogenetisch Fehlfunktionen der T-Lymphozyten zugeordnet (minimal change GN) oder sind Ausdruck einer rapid progressiven GN Typ III (fast immer Wegener-Granulomatose oder mikroskopische Polyangiitis) als c- oder p-ANCApositive pauciimmune GN. Abgrenzung primäre – sekundäre GN: Primäre GN, die sich an den Glomeruli ohne Zeichen einer Systemerkrankung abspielen, werden von sekundären GN abgegrenzt, bei denen die renale Beteiligung einer Systemerkrankung vorliegt. Eine strenge Trennung ist nicht immer möglich, da die glomeruläre Erkrankung oft die einzig fassbare Manifestation einer Systemerkrankung darstellen kann (z. B. rapid progressive GN, IgA-GN, fibrilläre bzw. immunotaktoide GN). – Primäre GN sind überwiegend morphologisch bzw. aus Klinik und Verlauf definiert. Pathophysiologisch und klinisch bestehen Gemeinsamkeiten bzw. Überlappungen. – Sekundäre GN: Folgende unter den primären GN subsumierte Erkrankungen sind überwiegend (Rapid progressive GN = RPGN) oder teilweise (IgA-GN, fibrilläre GN-immunotaktoide GN) definitionsgemäß den sekundären GN zuzuordnen, vgl. Tabelle 18, S. 104.

.Klinik ...................................................................................... 왘

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Unterschiedliche, überwiegend morphologisch bzw. im Einzelfall aus dem Verlauf definierte GN stellen sich klinisch unter 5 Syndromen dar (siehe Tabelle 18, S. 104). Ödeme sind meist gering ausgeprägt bei akuter GN, rapid progressiver GN (RPGN), Nephritischem Syndrom und chronischer GN, und deutlich ausgeprägt bei Nephrotischem Syndrom. Hypertonie: Eine Hypertonie liegt fast immer vor bei akuter GN, in 50% bei RPGN, seltener beim Nephrotischen Syndrom und häufig beim Nephritischen Syndrom. Schwere Hypertonie mit Folgeschäden (Augenhintergrund, Herz) fast immer bei der chronischen GN.

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Glomerulonephritiden

10 Glomerulonephritiden

Klinik

Labor

Primäre GN

Vorkommen als sekundäre GN

............................................................................................................................... ...................................................... 1. Akute GN (S. 110)

Akute Erkrankung Hypertonie Ödeme

Makro- und Mikrohämaturie Proteinurie Kreatinin evtl. 앖

Postinfektiöse GN

+

Deutliches Krankheitsgefühl Extrarenale Symptome Geringe Hypertonie

Wie 1. Kreatinin 앖 in Tagen–Wochen, Proteinurie ⬎ 1 g/24 h

Rapid progressive GN Typ I, II und III

Schleichender Beginn Ausgeprägte Ödeme Hypertonie möglich

Proteinurie ⬎ 3,5 g/24 h Meist Mikrohämaturie Serum-Albumin 앗 Serum-Cholesterin 앖 Kreatinin meist normal

Minimal change GN Fokal-segmental-sklerosierende GN Membranöse GN Membranoproliferative GN Fibrilläre GN–immunoataktoide GN Selten IgA-GN

++

Glomeruläre Proteinurie und Hämaturie Kreatinin normal bis 앖

IgA-GN Fibrilläre GN–immunoataktoide GN

+

Wie 4. Kreatinin 앖

Wie 3. und 4. Außer minimal change GN

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2. Rapid progressive GN (S. 112)

+++

............................................................................................................................... ...................................................... 3. Nephrotisches Syndrom (S. 108 f)

............................................................................................................................... ...................................................... 4. Asymptomatische Proteinurie u. Hämaturie bzw. Nephritisches Syndrom

Unauffällig Meist Hypertonie

5. Chronische GN

Niereninsuffizienz Deutliche Hypertonie

............................................................................................................................... ...................................................... +

... .. Glomerulonephritiden

.. ... 104

Tabelle 18 · Übersicht: Klinische Einteilung der Glomerulonephritiden (GN)

............................................................................................................................... ...................................................... Klinisches Syndrom

10

Glomerulonephritiden

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.Diagnostik ...................................................................................... 왘

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Anamnese: – Vorhergehende Infektion, Hinweise auf Endokarditis (akute GN), Allgemeinsymptome, Gelenkbeschwerden, HNO-Befall, Hautveränderungen, Lungenerkrankungen mit oder ohne Hämoptysen (rapid progressive GN), Ödeme, frühere Proteinurie, Pharmaka (Gold, D-Penicillamin u. a.) als Hinweis auf unterschiedliche GN mit Nephrotischem Syndrom. – Maligne Tumoren und maligne Lymphome als Hinweis auf sekundäre GN mit Nephrotischem Syndrom. – Makrohämaturie und schwere Hypertonie mit Folgeschäden können Hinweise auf eine IgA-Nephritis sein. – Ursachen für eine Amyloidose wie chronische Entzündungen, monoklonale Gammopathien und Diabetes mellitus als Differenzialdiagnose des Nephrotischen Syndroms (vgl. Tabelle 19, S. 108 f). – Familienanamnese zur Differenzialdiagnose (Alport-Syndrom, familiäres Mittelmeerfieber). Klinische Untersuchung: Ausführliche internistische Untersuchung einschließlich mehrfacher Blutdruckmessung im Liegen oder Sitzen und im Stehen mit 24-h-Blutdruckmessung (meist fehlendes nächtliches Absinken der Blutdruckwerte). Urinuntersuchungen: – Urinteststreifen: Glukose, Eiweiß, Erythrozyten, Leukozyten, Nitrit. – Sedimentuntersuchung (S. 18) inkl. Erythrozytenmorphologie. – Urinprotein: SDS-PAGE-Elektrophorese. Differenzialdiagnose der Proteinurie S. 21. – Urinkultur (Mittelstrahlurin S. 15). – 24-h-Sammelurin (S. 16) zur endogenen Kreatininclearance (S. 28) und Proteinbestimmung (S. 17). Serumuntersuchungen: – BSG, C-reaktives Protein (CRP). – Blutbild: Hb, Erythrozyten, Leukozyten, Thrombozyten, Retikulozyten. – Kreatinin, Harnstoff, Harnsäure. – Elektrolyte, Leberenzyme, LDH. – Blutgerinnung: Quick, PTT, Fibrinogen und AT III. – Elektrophorese. – Lipidstatus. – Immunologische Untersuchungen je nach Klinik und Verdachtsdiagnose: 앫 Immunglobuline, Immunelektrophorese. 앫 Komplementfaktoren (bei Abfall Hinweis auf akute GN, membranoproliferative GN, SLE oder Kryoglobulinämie) werden von Labor zu Labor etwas verschieden definiert. 앫 Antistreptolysintiter (ASL) als Hinweis auf akute GN. 앫 Autoantikörper: Hep-2-Zelltest, ANA (S. 24), Anti-ds-DNS-Antikörper (S. 25), Cardiolipin-AK, Kryoglobuline (bei 37 ⬚C abnehmen und ins Labor bringen S. 26), c-ANCA (S. 25), p-ANCA (S. 25), Antibasalmembran-AK (S. 25). 앫 Virusserologie: Hepatitisserologie (A, B, C), evtl. EBV, CMV, HIV, Hanta-Virus. 앫 Evtl. weitere serologische Analysen (z. B. Mykoplasmen, Leptospiren u. a.). Bildgebende Verfahren: – Sonographie: Nieren, Harnblase und Oberbauchorgane. – Röntgen-Thorax in zwei Ebenen, evtl. CT zur DD, kein i. v. Urogramm.

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10 Glomerulonephritiden

. Glomerulonephritiden ...

Glomerulonephritiden

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.. .. Glomerulonephritiden .

Mesangium

mesangial endokapillär

Endothel intra- und extrakapillär viszerales Epithel

parietales Epithel

intrakapillär

extrakapillär

Abb. 50 Pathomorphologische Begriffe bei Glomerulonephritis I (aus: Kuhlmann U, Walb D. Nephrologie. 2. Aufl. Stuttgart: Thieme; 1994) 왘

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Funktionsuntersuchungen: – Endogene Kreatininclearance (S. 28). – Evtl. Inulin- und PAH-Clearance (S. 29) oder Isotopenclearance (S. 30). Nierenbiopsie (S. 69): – Die entscheidende diagnostische Maßnahme zur Klassifizierung der Glomerulonephritis, zur Prognosebeurteilung und Voraussetzung einer differenzierten Therapie ist die perkutane Nierenbiopsie mit Untersuchung von Histologie, Immunhistologie und Elektronenmikroskopie („Triple-Diagnostik“): Dabei werden Veränderungen im Bereich des Mesangiums, des Endothels, des viszeralen und parietalen Epithels charakterisiert. Alle vier genannten Zelltypen können proliferieren (Abb. 50) bzw. sekundäre Veränderungen aufweisen. – Weitere Beschreibungen der Veränderungen beziehen sich auf das Ausmaß des Organbefalls (diffus oder fokal) bzw. des Befalls im Schlingenkonvolut (segmental oder global).

.Differenzialdiagnose ...................................................................................... 왘

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Akute Glomerulonephritis: – In etwa 90% handelt es sich um eine Poststreptokokken-GN. – Seltener ist die akute GN nach oder bei anderen bakteriellen Infektionen, z. B. Endokarditis oder viszeralen Abszessen. – Andere primäre GN und sekundäre GN bei Systemerkrankungen sind auszuschließen. – Die rapid progressive GN (RPGN) ist von der akuten GN oft nur bioptisch abgrenzbar. Zum Teil bestehen fließende Übergänge z. B. bei bakterieller Endokarditis akute GN (intrakapillär) oder RPGN (intra- und extrakapilläre Proliferation). – Der Spontanverlauf bei akuter GN ist im Gegensatz zur RPGN günstig. Rapid progressive GN (RPGN): Die RPGN ist überwiegend Ausdruck einer Nierenbeteiligung im Rahmen einer Systemerkrankung (vgl. S. 112).

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Organbefall diffus

fokal

Veränderungen am Schlingenkonvolut

Abb. 51 Pathomorphologische Begriffe bei Glomerulonephritis II (aus: Kuhlmann U, Walb D. Nephrologie. 2. Aufl. Stuttgart: Thieme; 1994)

global

segmental

Nephrotisches Syndrom (NS) Anamnese

Labor

Klinik

Diagnose bzw. Ausschluss der Erkrankungen s.Tabelle 17 nein

ja

Grunderkrankung oder Ursache erkennbar

~70 % primäres NS

~30 % möglicherweise erneute ausführliche Diagnostik, z. B. Tumorsuche

sekundäres NS

Behandlung der Grunderkrankung bzw. Ausschalten einer Noxe Nierenbiopsie

keine Nierenbiopsie

Nierenbiopsie

(sehr selten)

• Minimal-Change GN • Fokal segm. skl. GN • membranoprolifer. GN • membranöse GN • IgA GN • fibrilläre GN

Abb. 52

z.B. (Prä)eklampsie

(meist)

• Schweregrad und Aktivität der Erkrankung • Therapieentscheidung • Prognosebeurteilung • Überraschender Befund unabhängig von Grunderkrankung

Diagnostisches Vorgehen beim nephrotischen Syndrom

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10 Glomerulonephritiden

. Glomerulonephritiden ...

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.. .. Glomerulonephritiden .

Glomerulonephritiden

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Nephrotisches Syndrom: – Das Nephrotische Syndrom kommt bei unterschiedlichen primären GN und bei zahlreichen anderen Erkrankungen vor. – In Tabelle 19 sind unterschiedliche Ursachen dargestellt. Weltweit häufigste Ursache ist die diabetische Nephropathie. – Die Abgrenzung muss über die Morphologie hinaus klinisch erfolgen, da unterschiedliche Erkrankungen die gleiche Nierenhistologie aufweisen können: Z.B. minimal change GN bei malignem Lymphom oder membranöse GN bei unterschiedlichen malignen Erkrankungen. – Das Nephrotische Syndrom ist definiert durch eine Proteinurie ⬎ 3,5 g/d/173 m2 Körperoberfläche sowie infolgedessen Hypalbuminämie, Ödeme und Hyperlipoproteinämie. – Pathophysiologisch kommt es fast immer primär zu einer Salz- und Wasserretention („Overfill“-Theorie), selten über Hypalbuminämie und Erniedrigung des onkotischen Druckes mit Abnahme des Intravasalvolumens und Aktivierung des Renin-Angiotensin-Aldosteronsystems zu Ödemen („Underfill“-Theorie). – Zum diagnostischen Vorgehen s. Abb. 52. Asymptomatische Proteinurie und Hämaturie bzw. Nephritisches Syndrom: Neben primären und sekundären Glomerulonephritiden müssen ausgeschlossen werden: – Alport-Syndrom und Syndrom der dünnen Basalmembran. – Andere hereditäre Nierenerkrankungen z. B. polyzystische Nierenerkrankungen (Sonographie!), Nephronophthise. – Unterschiedliche immunologische Systemerkrankungen. Chronische GN: Veränderungen wie bei chronischer GN können durch alle anderen Systemerkrankungen, infektiösen und hereditären Nierenerkrankungen hervorgerufen werden.

Tabelle 19 · Ursachen des Nephrotischen Syndroms (NS)

....................................................................................... Primäre Glomerulonephritiden

Membranöse GN: 30 – 50 % NS Erwachsener (S. 121) Fokal segmental sklerosierende GN (S. 119): Minimal change GN (S. 117): – 20 % der NS-Fälle Erwachsener – 80 % bei Kindern Membranoproliferative GN (S. 124) IgA-Nephropathie (S. 126) Fibrilläre GN–Immunoataktoide GN (S. 128)

Immunologische Systemerkrankungen

Systemischer Lupus erythematodes (S. 130) Mixed connective tissue disease (S. 147) Dermatomyositis Schoenlein-Henoch-Purpura (S. 141) Systemische Vaskulitiden (einschl. Morbus Wegener) (S. 135) Kryoglobulinämie (S. 142) Fortsetzung Tabelle 19 쑺

.. .. 108 .

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Tabelle 19 · Fortsetzung

....................................................................................... Infektionserkrankungen

Infektiöse Endokarditis Hepatitis B u. C HIV Malaria Toxoplasmose Schistosomiasis

Sonstige Ursachen

Diabetes mellitus (S. 171) Multiples Myelom (S. 165) Amyloidose Malignes Lymphom Karzinome Alport-Syndrom (Prä)eklampsie Transplantatglomerulopathie (S. 373) Pharmaka (Gold, Penicillamin u. a.)

Allgemeine . . . . . . . . . . . . . . . . Therapiemaßnahmen ....................................................................... 왘

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Normalisierung des Blutdrucks: < 120/ – Unabhängig von der Grunderkrankung soll der Blutdruck auf = 80 mmHg eingestellt werden. Beachte die Aufhebung des zirkadianen Rhythmus mit nächtlich hohen Werten (s. S. 13). – Medikamentöse Therapie wie bei essenzieller Hypertonie S. 216: 앫 Diuretika, Betablocker, Kalziumantagonisten (Zurückhaltung bei Dihydropyridinen wie Nifedipin u. a.), ACE-Hemmer bzw. AT1-Rezeptorantagonisten. 앫 Bei Serumkreatinin ⬎ 1,5 mg/dl Schleifendiuretika (z. B. Furosemid, Torasemid, Piretanid) bzw. Xipamid und Dosisreduktion der meisten ACEHemmer. Primäre Pharmaka ACE-Hemmer bzw. bei Unverträglichkeit AT1-Rezeptorantagonisten zur Nephroprotektion. Dann Diuretika und Kalziumantagonisten. Ernährung: – Trinkmenge 1,5 – 2,5 l/d. – Salzarme Kost (5 – 7 g NaCl/d). – Eiweißrestriktion auf 0,6 – 0,8 g/kg KG/d plus im Urin ausgeschiedene Proteinmenge (auch beim Nephrotischen Syndrom). Nephrotisches Syndrom (N. S.): – Diät: Speziell beim N. S. NaCl-Reduktion auf 5 – 7 g/d, da Verbesserung der Wirkung von Diuretika und ACE-Hemmer und Beeinflussung der pathophysiologisch vordergründigen Salz- und Wasser-Retention. – Diuretika: 앫 Die Diuretikawirkung ist nicht voraussehbar, daher mit kleinen Dosen beginnen, z. B. 12,5 mg Hydrochlorothiazid oder kleinstmögliche Dosen von Kombinationsdiuretika mit Kaliumsparern, je nach Wirkung steigern. Tägliches Wiegen, nicht mehr als 1 kg KG Abnahme pro Tag. 앫 Schleifendiuretika bei Serumkreatinin ⬎ 2 mg/dl. 앫 Evtl. Kombination von Schleifendiuretika und Thiaziden (auch bei Niereninsuffizienz), um mittels sequenzieller Tubulusblockade die NaCl- und H2O-Ausscheidung zu steigern.

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– Eiweiß: Albumininfusionen sind wenn überhaupt nur für einige Tage und bei bedrohlichen Ödemen indiziert, z. B. bei Pleuraerguss, Perikarderguss, Gewichtszunahme ⬎ 10 kg und/oder Serumalbumin ⬍ 2 g/dl unter gleichzeitiger Diuretikatherapie (z. B. Minimal Change GN oder Amyloidose mit „Underfill“-Mechanismus). – ACE-Hemmer evtl. in Kombination mit AT-1 Rezeptorantagonisten zur Reduktion der Proteinurie. – Thromboembolieprophylaxe bei Ödemausschwemmung: Heparintherapie, die PTT soll auf das 1,5 – 2fache der Norm angehoben werden, evtl. AT-IIISubstitution. – Weitere Maßnahmen: Bei über Monate und Jahre dauerndem und nicht kompensierbarem Nephrotischem Syndrom: Dicumarol zur Thromboembolieprophylaxe (INR 2 – 2,5) und Coenzymreduktasehemmer zur Cholesterinsenkung (z. B. Simvastatin oder andere Statine). – Nierenvenenthrombose (2 – 33%), bei N. S., vor allem membranöse GN. 앫 Klinisch Flankenschmerzen, Makrohämaturie und GFR-Reduktion, meist jedoch symptomlos. Lungenembolie? 앫 Diagnostik mittels Dopplersonographie und MRT (anstelle Kavographie). – Therapie: Antikoagulation mit Heparin (AT-III-Mangel beachten) und später Dicumarol. Systemische Fibrinolysetherapie nur in Ausnahmefällen (Nierenversagen, Lungenembolie) unter Abwägen der Risiken.

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.Spezielle . . . . . . . . . . . . Therapiemaßnahmen .......................................................................... 왘

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Immuntherapien bzw. immunmodulierende Therapien werden bei den einzelnen GN-Formen dargestellt (s. u.). Immunmodulierende Therapien beruhen auf Ergebnissen klinischer Studien, ihre Wirksamkeit ist nicht eindeutig pathophysiologisch erklärbar.

10.2 Akute postinfektiöse (endokapilläre)

Glomerulonephritis Grundlagen ....................................................................................... 왘

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Definition/Histologie: – Diffuse proliferative exsudative GN meist ohne extrakapilläre Proliferation nach bakterieller (meist Streptokokken) Infektion. – Immunkomplexnephritis mit elektronendichten subepithelialen Depots („humps“). Pathogenese: Die akute postinfektiöse (endokapilläre) GN ist eine Immunkomplexerkrankung. Das Antigen ist nicht definiert, es gibt Hinweise auf lösliche Streptokokkenantigene. Zur Pathogenese der GN allgemein vgl. S. 103. Epidemiologie: Die akute postinfektiöse GN ist eine sehr seltene Erkrankung im Erwachsenenalter, die meisten Betroffenen sind Kinder.

.Klinik ...................................................................................... 왘

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Erkrankungsbeginn: Die akute postinfektiöse GN beginnt meist 8 – 30 Tage nach Infektion des Rachenraumes oder der Haut mit β-hämolysierenden Streptokokken der Serogruppe A. Deutliche Allgemeinsymptome mit Abgeschlagenheit, Übelkeit und Erbrechen. Makro- oder Mikrohämaturie, Proteinurie (nephritisches Sediment, s. u.). Hypertonie mit Kopfschmerzen bis hin zu Somnolenz und Krämpfen. Nierenfunktionsstörung bis hin zum ANV.

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– Eiweiß: Albumininfusionen sind wenn überhaupt nur für einige Tage und bei bedrohlichen Ödemen indiziert, z. B. bei Pleuraerguss, Perikarderguss, Gewichtszunahme ⬎ 10 kg und/oder Serumalbumin ⬍ 2 g/dl unter gleichzeitiger Diuretikatherapie (z. B. Minimal Change GN oder Amyloidose mit „Underfill“-Mechanismus). – ACE-Hemmer evtl. in Kombination mit AT-1 Rezeptorantagonisten zur Reduktion der Proteinurie. – Thromboembolieprophylaxe bei Ödemausschwemmung: Heparintherapie, die PTT soll auf das 1,5 – 2fache der Norm angehoben werden, evtl. AT-IIISubstitution. – Weitere Maßnahmen: Bei über Monate und Jahre dauerndem und nicht kompensierbarem Nephrotischem Syndrom: Dicumarol zur Thromboembolieprophylaxe (INR 2 – 2,5) und Coenzymreduktasehemmer zur Cholesterinsenkung (z. B. Simvastatin oder andere Statine). – Nierenvenenthrombose (2 – 33%), bei N. S., vor allem membranöse GN. 앫 Klinisch Flankenschmerzen, Makrohämaturie und GFR-Reduktion, meist jedoch symptomlos. Lungenembolie? 앫 Diagnostik mittels Dopplersonographie und MRT (anstelle Kavographie). – Therapie: Antikoagulation mit Heparin (AT-III-Mangel beachten) und später Dicumarol. Systemische Fibrinolysetherapie nur in Ausnahmefällen (Nierenversagen, Lungenembolie) unter Abwägen der Risiken.

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.Spezielle . . . . . . . . . . . . Therapiemaßnahmen .......................................................................... 왘

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Immuntherapien bzw. immunmodulierende Therapien werden bei den einzelnen GN-Formen dargestellt (s. u.). Immunmodulierende Therapien beruhen auf Ergebnissen klinischer Studien, ihre Wirksamkeit ist nicht eindeutig pathophysiologisch erklärbar.

10.2 Akute postinfektiöse (endokapilläre)

Glomerulonephritis Grundlagen ....................................................................................... 왘

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Definition/Histologie: – Diffuse proliferative exsudative GN meist ohne extrakapilläre Proliferation nach bakterieller (meist Streptokokken) Infektion. – Immunkomplexnephritis mit elektronendichten subepithelialen Depots („humps“). Pathogenese: Die akute postinfektiöse (endokapilläre) GN ist eine Immunkomplexerkrankung. Das Antigen ist nicht definiert, es gibt Hinweise auf lösliche Streptokokkenantigene. Zur Pathogenese der GN allgemein vgl. S. 103. Epidemiologie: Die akute postinfektiöse GN ist eine sehr seltene Erkrankung im Erwachsenenalter, die meisten Betroffenen sind Kinder.

.Klinik ...................................................................................... 왘

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Erkrankungsbeginn: Die akute postinfektiöse GN beginnt meist 8 – 30 Tage nach Infektion des Rachenraumes oder der Haut mit β-hämolysierenden Streptokokken der Serogruppe A. Deutliche Allgemeinsymptome mit Abgeschlagenheit, Übelkeit und Erbrechen. Makro- oder Mikrohämaturie, Proteinurie (nephritisches Sediment, s. u.). Hypertonie mit Kopfschmerzen bis hin zu Somnolenz und Krämpfen. Nierenfunktionsstörung bis hin zum ANV.

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Glomerulonephritiden

.Diagnostik ...................................................................................... Urin: – Nephritisches Sediment mit dysmorphen Erythrozyten und granulierten Zylindern. – Proteinurie ⬍ 3 g/d. Serum/Blutbild: – Zeichen der akuten Entzündung: BSG-Erhöhung, CRP-Erhöhung und Leukozytose. – Serum-Kreatinin erhöht (80% der Fälle). – Komplementfaktoren C3 und C4 erniedrigt. – Antistreptolysintiter und/oder Antidesoxyribonuklease B (Anti-DNAse B) oft erhöht. Die Anti-DNAse B ist auch bei vorausgegangenen Streptokokkeninfektionen der Haut positiv. Sonographie: Sonographisch normal große Nieren mit verdichtetem Parenchym. Nicht zu unterscheiden vom Befund bei Akutem Nierenversagen (ANV) und RPGN. Nierenbiopsie: – Indikation: Bei länger anhaltender Erkrankung bzw. länger als 14 Tage andauernder Kreatininerhöhung. – Histologie siehe Abb. 53.

.Differenzialdiagnose ...................................................................................... 왘

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Akute GN bei bakterieller Endokarditis und infiziertem ventrikuloatrialem Shunt oder Immunkomplexerkrankung nach Infekten (Streptokokken, Staphylokokken u. a.). Diese sind nur durch klinische Umstände abgrenzbar, z. B. Zeichen der Endokarditis etc. Histologisch auch Bild der membranoproliferativen GN. Rapid progressive Glomerulonephritis (Biopsie, vgl. s. u.). Akute abakterielle interstitielle Nephritis (S. 242), tritt neben unterschiedlichen Ursachenauch10 – 14TagenachAntibiotikabehandlung auf.Befunde sindEosinophilie im Blut, tubuläre Proteinurie, Leukozytenzylinder und Eosinophile im Urin. (Andere) Formen des akuten Nierenversagens (vgl S. 233 ff).

b

a Abb. 53 a und b Postinfektiöse endokapilläre Glomerulonephritis. a) Lichtmikroskopie (PAS): Glomerulus mit granulozytenreichen Kapillarschlingen; b) Elektronenmikroskopie: Glomeruläre Kapillaren mit Granulozyten innerhalb der Lichtung und mit sog. humps an den Außenflächen der Basalmembranen (aus: Kuhlmann U. Nephrologie. 2. Aufl. Stuttgart: Georg Thieme 1994)

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Therapie ....................................................................................... 왘

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Antibiotika: 2 – 3 Wochen Penicillin G, bei Allergie Erythromycin oder Clarythromycin. Mitbehandlung von Kontaktpersonen bzw. gezielte AntibiotikaKombinationstherapie über Wochen bei bakterieller Endokarditis oder infiziertem ventrikuloatrialen Shunt (Herausnahme!). Bei Nichtansprechen operativer Klappenersatz bzw. Revision. Hypertoniebehandlung: Mit ACE-Hemmern, Diuretika und Kalziumantagonisten. Dialyse: Die Indikation zur Dialyse ist selten, in folgenden Situationen: K+ ⬎ 6,5 mmol/l, Serumkreatinin ⬎ 7 mg/dl und/oder beginnendes Lungenödem. Steroidtherapie: – Indikation: Nachweis von extrakapillären Halbmonden (selten). – Kortikoid-Stoßtherapie wie bei RPGN (S. 114), z. B. an 3 Tagen 500 mg Methylprednisolon tgl. i. v.

.Prognose ...................................................................................... 왘

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Bei Kindern ist die Prognose sehr günstig (Ausheilung in 90% der Fälle); bei Erwachsenen ist die Prognose günstig (Ausheilung in 70 – 80% der Fälle). Teilweise persistierende geringgradige Niereninsuffizienz und Hypertonie (prognostisch ungünstig). Ein Teil späterer mesangioproliferativer (nicht IgA) GN-Fälle sind wahrscheinlich Folgezustände nicht ausgeheilter akuter postinfektiöser GN.

10.3 Rapid progressive Glomerulonephritis

(RPGN) Grundlagen ....................................................................................... 왘

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Definition/Histologie: Akute GN mit intra- und extrakapillärer Proliferation (Halbmonde in mehr als 50% der Glomeruli). Die RPGN ist keine nosologische Einheit, sie ist meist Ausdruck immunologischer Systemerkrankungen. Pathogenese: Bei gleicher Lichtmikroskopie und gleichem Verlauf der Niereninsuffizienz liegen der RPGN unterschiedliche immunpathogenetische Vorgänge und unterschiedliche Grunderkrankungen zugrunde (s. Tabelle 20, S. 113). Epidemiologie: – Häufigkeit: Die RPGN ist eine seltene Erkrankung; es gibt Hinweise für eine Zunahme der RPGN Typ III (s. u.). Fraglich ist, ob es sich um eine echte Zunahme handelt oder die bessere Diagnostik zur häufigeren Diagnosestellung führt. – Geschlecht: Männer sind häufiger als Frauen betroffen (Ausnahme: Systemischer Lupus erythematodes). – Alter oft ⬎ 50 Jahre. Einteilung: RPGN Typ I–Typ III s. Tabelle 20, S. 113.

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Therapie ....................................................................................... 왘

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Antibiotika: 2 – 3 Wochen Penicillin G, bei Allergie Erythromycin oder Clarythromycin. Mitbehandlung von Kontaktpersonen bzw. gezielte AntibiotikaKombinationstherapie über Wochen bei bakterieller Endokarditis oder infiziertem ventrikuloatrialen Shunt (Herausnahme!). Bei Nichtansprechen operativer Klappenersatz bzw. Revision. Hypertoniebehandlung: Mit ACE-Hemmern, Diuretika und Kalziumantagonisten. Dialyse: Die Indikation zur Dialyse ist selten, in folgenden Situationen: K+ ⬎ 6,5 mmol/l, Serumkreatinin ⬎ 7 mg/dl und/oder beginnendes Lungenödem. Steroidtherapie: – Indikation: Nachweis von extrakapillären Halbmonden (selten). – Kortikoid-Stoßtherapie wie bei RPGN (S. 114), z. B. an 3 Tagen 500 mg Methylprednisolon tgl. i. v.

.Prognose ...................................................................................... 왘

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Bei Kindern ist die Prognose sehr günstig (Ausheilung in 90% der Fälle); bei Erwachsenen ist die Prognose günstig (Ausheilung in 70 – 80% der Fälle). Teilweise persistierende geringgradige Niereninsuffizienz und Hypertonie (prognostisch ungünstig). Ein Teil späterer mesangioproliferativer (nicht IgA) GN-Fälle sind wahrscheinlich Folgezustände nicht ausgeheilter akuter postinfektiöser GN.

10.3 Rapid progressive Glomerulonephritis

(RPGN) Grundlagen ....................................................................................... 왘

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Definition/Histologie: Akute GN mit intra- und extrakapillärer Proliferation (Halbmonde in mehr als 50% der Glomeruli). Die RPGN ist keine nosologische Einheit, sie ist meist Ausdruck immunologischer Systemerkrankungen. Pathogenese: Bei gleicher Lichtmikroskopie und gleichem Verlauf der Niereninsuffizienz liegen der RPGN unterschiedliche immunpathogenetische Vorgänge und unterschiedliche Grunderkrankungen zugrunde (s. Tabelle 20, S. 113). Epidemiologie: – Häufigkeit: Die RPGN ist eine seltene Erkrankung; es gibt Hinweise für eine Zunahme der RPGN Typ III (s. u.). Fraglich ist, ob es sich um eine echte Zunahme handelt oder die bessere Diagnostik zur häufigeren Diagnosestellung führt. – Geschlecht: Männer sind häufiger als Frauen betroffen (Ausnahme: Systemischer Lupus erythematodes). – Alter oft ⬎ 50 Jahre. Einteilung: RPGN Typ I–Typ III s. Tabelle 20, S. 113.

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Tabelle 20 · Immunpathogenetische Klassifikation, Häufigkeit und immunologische Marker und Erkrankungen bei rapid progressiver Glomerulonephritis (RPGN)

....................................................................................... RPGN Typ

Immunhistologie

Immunologische Serummarker

Erkrankung

....................................................................................... I (⬍ 10 %)

Lineare Immunfluoreszenz durch Antibasalmembran-AK (ABMAK)

ABM-AK

Mit Lungenblutung (GoodpastureSyndrom) Ohne Lungenblutung

II (⬍ 20 %)

Granuläre Immunfluoreszenz durch Antigen-AK-Immunkomplexe

Anti-DNS-AK Kryoglobuline Komplementfaktoren 앗

Systemischer Lupus erythematodes Schoenlein-HenochPurpura Kryoglobulinämie Membranoproliferative GN IgA-GN Postinfektiöse GN u. a.

III (⬎ 70 %)

Ohne histologische Immunphänomene

c-ANCA p-ANCA

Wegener-Granulomatose Mikroskopische Polyangiitis (pauciimmun) idiopathisch?

ABM-AK = Antibasalmembran-Antikörper; ANCA = Anticytoplasmatische Antikörper; Anti-DNSAK = Anti-Desoxyribonukleinsäure-Antikörper; GN = Glomerulonephritis

.Klinik ...................................................................................... 왘

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Unbehandelt geht die RPGN mit raschem Abfall der GFR innerhalb von Tagen bis wenigen Wochen in eine terminale Niereninsuffizienz über. Allgemeinsymptome mit Abgeschlagenheit und Müdigkeit wie bei einem Virusinfekt. Extrarenale Symptome: Bei gezieltem Befragen werden folgende extrarenale Symptome angegeben: – Myalgien und Arthralgien, Gewichtsabnahme, geringes Fieber. – Seltener Augensymptome (Iritis, Uveitis), Nasennebenhöhlensymptome, flüchtige Purpura. Hämoptysen bei sogenanntem pulmo-renalem Syndrom. Dies ist typisch für das Goodpasture-Syndrom, heute aber häufiger bei Typ III RPGN (Tabelle 20). Arterielle Hypertonie nur in 50% der Fälle. Diese ist gut einstellbar.

.Diagnostik ...................................................................................... 왘

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Urin: Nephritischer Urinbefund mit dysmorphen Erythrozyten und glomerulärer Proteinurie (häufig 1 – 3 g/d), selten Nephrotisches Syndrom (S. 108). Serum/Blutbild: – Zeichen der akuten Entzündung: BSG-Erhöhung, CRP-Erhöhung, Leukozytose, Anämie und immunologische Serummarker (s. Tabelle 20). ). – Serum-Kreatinin: Meist deutlich erhöht und progredient. Innerhalb von Wochen zunehmende Niereninsuffizienz bis zur Dialysepflichtigkeit bei sonographisch großen Nieren (wie bei ANV). Röntgen: Nachweis von pulmonalen Infiltraten bzw. Infiltraten der Nasennebenhöhlen möglich.

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10 Glomerulonephritiden

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Immunologische Untersuchungen: Abhängig von der Grunderkrankung sind die in der Tabelle 20, S. 113 (immunpathogenetische Klassifikation etc.) dargestellten Parameter nachweisbar. Nierenbiopsie: Entscheidend zur Diagnostik ist die schnelle Nierenbiopsie auch bei Dialysepflichtigkeit und/oder Intensivpflichtigkeit. Die bioptische Diagnose ist entscheidend für Therapie und Prognose der RPGN.

.Differenzialdiagnose ...................................................................................... 왘 왘

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Akute postinfektiöse GN (S. 110), häufig nur durch Biopsie abgrenzbar. Akute GN bei bakterieller Endokarditis (Echokardiographie, TEE: Transösophageales Echo), Shunt-Nephritis (Klinik). Alle Formen des akuten Nierenversagens (S. 233).

Therapie ....................................................................................... 왘

Kontraindikationen der Immunsuppression: – Typ I RPGN und Dialysepflichtigkeit sowie histologisch deutliche Sklerosierung der Glomeruli und interstitielle Fibrose. – Patienten mit eindeutiger systemischer Infektion (z. B. Pneumonie, Sepsis etc.).

a

b

c Abb. 54 a – c Nekrotisierende intra- und extrakapilläre (rapid-progressive) Glomerulonephritis. a) Lichtmikroskopie (PAS): Segmentale glomeruläre Schlingennekrose und halbmondförmiges Kapselproliferat. b) und c) Immunhistologie (jeweils immunhistologischer Nachweis von IgG): Antibasalmembran-Glomerulonephritis bei Goodpasture-Syndrom mit linearen Ablagerungen von IgG entlang der glomerulären Basalmembran (b), dagegen glomerulär negativer IgG-Befund bei c-ANCA-assoziierter nekrotisierender Glomerulonephritis bei Wegener-Granulomatose (c)

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Kortikoide: Bolustherapie mit 500 mg Prednisolon täglich i. v. über 3 Tage, dann 100 mg p. o. über eine Woche. Wöchentliche Reduktion um 20 mg, bei einer Dosis von 40 mg wöchentliche Reduktion um 5 mg. Cyclophosphamid-Dauertherapie zusätzlich zur Kortikoid-Therapie. – Die Cyclophosphamid-Dauertherapie wird bevorzugt bei Schwerstkranken (pulmo-renales Syndrom, Dialysepflichtigkeit) eingesetzt. – Die Dosis ist abhängig von der Leukozytenzahl: Absolute Lymphozytenzahlen ⬍ 1000/μl, Gesamtleukozytenzahl ⬎ 4000/ μl. – 2 mg/kg KG täglich i. v. oder p. o. (100 – 200 mg Endoxan) bei Therapiebeginn. – 50 – 100 mg Endoxan (je nach Leukozytenzahl) als Dauertherapie über die Beendigung der Kortikoide hinaus bis zu einem Jahr nach Beginn. Cyclophosphamid Pulstherapie: Alternative zur Cyclophosphamid-Dauertherapie: – Dosis: 500 – 1000 mg/m2 Körperoberfläche i. v., Mesna (Uromitexan) zur Abschwächung der Urotoxizität (Zystitis) i. v. bei Therapiebeginn und 4 – 8 Stunden nach Gabe. – Dauer: Wiederholung nach 3 – 4 Wochen, insgesamt über eine Zeit bis zu einem Jahr. Dosisreduktion bei GFR ⬍ 30 ml/min um 30 – 40%, bei Dialysepflicht um 50%. – Vorteile der Cyclophosphamid-Pulstherapie sind eine Einsparung der Gesamtdosis und damit Reduktion der Nebenwirkungen, Nachteil ist eine höhere Rate an Relapsen. Plasmapheresetherapie: – Typ I RPGN (Goodpasture-Syndrom): 40 – 50 ml/kg KG Plasmaaustausch gegen Humanalbumin und/oder Frischplasma insgesamt über 2 – 3 Wochen bis zu 15 ⫻. – Typ III RPGN in ausgewählten Situationen (pulmo-renales Syndrom, Dialysepflichtigkeit), Durchführung wie bei Typ I; die Therapie ist nicht gesichert. Symptomatische Therapie: – H2-Blocker (z. B. Ranitidin) oder Omeprazol (z. B. Antra). – Antibiotika nur gezielt bei nachgewiesenen Infektionen. – Immunglobuline bei Verlust durch Plasmapherese. Nierenversagen: Elektrolyt- und Wasserhaushalt optimieren (Therapie des Akuten Nierenversagens S. 240). Frühzeitige Hämodialyse oder kontinuierliche Hämofiltration. Bei Indikation Beatmung (Respiratortherapie) mit allen Möglichkeiten. Therapiedauer (Kortikoid- und Cyclophosphamidtherapie): – Nach 6 – 8 Wochen noch Dialysepflicht: Kontrollbiopsie, um bei interstitieller Fibrose und glomerulärer Sklerosierung die Immunsuppression zu beenden. Ansonsten gelten die im Folgenden angegebenen Zeiten. – RPGN Typ I: 8 – 10 Monate abhängig von Klinik und Nachweisbarkeit von Anti-GBM-AK. – RPGN Typ II abhängig von Grunderkrankung, Symptomen und Aktivitätsparametern (z. B. Anti-DNS-AK). – RPGN Typ III: 앫 1 Jahr nach fehlendem Nachweis der Aktivitätsparameter. 앫 Therapiemodulation: Abhängig von der Nierenfunktion und der Krankheitsaktivität (Klinik, Kontrollbiopsie, CRP, c- oder p-ANCA) kann frühestens nach 6 – 8 Monaten die Therapie mit Cyclophosphamid und Corticoiden beendet werden. 앫 Häufig längere Therapie mit Cyclophosphamid notwendig (bis zu 2 Jahren), Höchstdosis 50 g (maximal in seltenen Situationen 80 g). 앫 Nicht gesicherte Alternativen zu Cyclophosphamid bei längerer Therapie und Nichtansprechen: Mycophenolat Mofetil (Cell Cept), ATG, TNF-α-Blockade oder Deoxyspergualin.

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10 Glomerulonephritiden

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Therapie der rapid progressiven GN (extrakapillar proliferierende Gn) Typ I: Antibasalmembran-Antikörper (z.B. Goodpasture-Syndrom)

Typ II: Immunkomplexe positiv (z.B. systemischer Lupus erythematodes) Typ III: negative Immunhistologie, (meist c-oder p-ANCA-positiv)

Methylprednisolon-Stoßtherapie (250–1000 mg i.v. für 3 Tage anschließend Prednisolon peroral 100 mg mit wöchentlicher Dosisreduktion bis 40 mg, dann wöchentliche Reduktion um 5 mg Cyclophosphamid per os (1–2 mg/kg KG) oder als i.v. Stoßtherapie 500–1000 mg i.v. einmalig (Wiederholung nach 3–4 Wochen) Plasmapheresetherapie über 2–3 Wochen bis zu 15 Behandlungen Keine PS bei Anurie oder Halbmond > 85 % (Ausnahme: pulmonale Hämorrhagien) Abb. 55

Plasmapherese bei pulmonaler Beteiligung, schweren Verläufen und fehlendem Ansprechen auf Therapie

Therapie der rapid progressiven Glomerulonephritis

.Prognose ...................................................................................... 왘

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Bei frühzeitig einsetzender Therapie: – RPGN Typ I: Gute Prognose, 70 – 80% der Patienten erreichen eine normale Nierenfunktion. – RPGN Typ II: Die Prognose ist abhängig von der Grunderkrankung (z. B. SLE). – RPGN Typ III: 60 – 80% langjährige Dialysefreiheit, jedoch sind Rezidive möglich. Rezidive treten nach vielen Jahren mit renalen und extrarenalen Symptomen sowohl bei Patienten mit kompensierter Nierenfunktion als auch unter Dialyse und nach Nierentransplantation auf. Meist sind sie begleitet von c-ANCA oder p-ANCA-Erhöhungen. Über die Häufigkeit von Rezidiven liegen keine exakten Zahlen vor. Möglicherweise ist die Häufigkeit der Rezidive durch Gabe von Cotrimoxazol zu reduzieren (Staphylokokken als Auslöser?). Letalität: Bei allen Formen der RPGN beträgt die Letalität 5 – 15%, meist infolge infektiöser Komplikationen. Aus diesem Grund muss jeweils die immunsuppressive Therapie gegen die alleinige Dialysetherapie (bei sehr alten und multimorbiden Patienten, Patienten mit bestehenden Infektionen) abgewogen werden.

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10.4 Minimal change Glomerulonephritis Grundlagen ....................................................................................... 왘

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Definition/Histologie: – Die Erkrankung ist charakterisiert durch lichtmikroskopisch weitgehend unauffällige Glomeruli und negative Immunhistologie. – Elektronenmikroskopisch Verschmelzung der Fußfortsätze (Podozyten) bei unauffälliger Basalmembran. Pathogenese: Die Pathogenese ist nicht geklärt. Epidemiologie: – Die minimal change GN ist die häufigste Ursache des Nephrotischen Syndroms im Kindesalter (80 – 90% der Fälle, Jungen sind häufiger als Mädchen betroffen). – Bei Erwachsenen ist die minimal change GN in 20% der Fälle Ursache eines Nephrotischen Syndroms.

.Klinik ...................................................................................... 왘 왘

Nephrotisches Syndrom mit ausgeprägten Ödemen. Hypertonie bei 20 – 40% der Erwachsenen.

.Diagnostik ...................................................................................... 왘

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Urin: – Meist selektive Proteinurie bis zu 20 – 40 g/d. – Mikrohämaturie nur in 30% der Fälle. – Hyaline Zylinder, keine granulierten Zylinder. Fetteinschlusskörperchen in Epithelzellen (Malteser Kreuze) im Polarisationslicht. Serum: – Normale Retentionswerte. Falls eine Niereninsuffizienz besteht ist dies Ausdruck eines prärenalen (funktionellen) akuten Nierenversagens infolge Hypalbuminämie und Hypovolämie. – Weitere Parameter: Elektrophorese, Cholesterin, Triglyzeride und alle Untersuchungen zur Differenzialdiagnose des Nephrotischen Syndroms (S. 108). DD der minimal change GN s. u. Sonographie: Allenfalls etwas vergrößerte Nieren mit verdichtetem Parenchym (Veränderungen unspezifisch). Nierenbiopsie: Die Nierenbiopsie ist indiziert (vgl. S. 67), Histologie s. o.

.Differenzialdiagnose ...................................................................................... 왘

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Alle Ursachen des Nephrotischen Syndroms (Tabelle 19, S. 108 f) sind so lange anzunehmen, bis die histologische Diagnose geklärt ist. Die minimal change GN kann Ausdruck eines malignen Lymphoms (Morbus Hodgkin und Non-Hodgkin-Lymphome) oder eines Bronchialkarzinoms sein. Weitere Ursachen: AIDS, Heroin, nichtsteroidale Antiphlogistika. Bei fehlendem Ansprechen der Proteinurie auf Steroide handelt es sich wahrscheinlich um eine fokal-segmental sklerosierende GN (bei der Biopsie werden Veränderungen in marknahen Glomeruli manchmal nicht erfasst).

Therapie ....................................................................................... 왘 왘

Symptomatische Therapie des Nephrotischen Syndroms (S. 109). Steroide: – Prednison (z. B. Decortin H) 1 mg/kg KG/d für 6 Wochen bzw. bis einschließlich 14 Tage nach Ansprechen der Therapie (24-h-Proteinurie ⬍ 1 g). – Wöchentliche Dosis-Reduktion um 50% bis auf 20 mg/d, dann in längeren Abständen jeweils um weitere 5 mg reduzieren.

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10 Glomerulonephritiden

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.. .. . Glomerulonephritiden

10 Glomerulonephritiden

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Vorgehen bei häufigen Rezidiven (⬎ 3 – 4 Rezidive/Jahr): – Steroidabhängigkeit (Rezidiv unter niedriger Dosis oder 2 Wochen nach Absetzen der Steroide) oder Steroidresistenz (keine Beeinflussung der Proteinurie nach 8 Wochen). – Beim 1. Rezidiv gleiche Therapie. – Bei weiteren Rezidiven Rebiopsie zum Ausschluss einer fokal-segmental sklerosierenden GN. – Einsatz alternativer Therapiemöglichkeiten, s. u. Alternative Therapiemöglichkeiten: – Prednison/Chlorambucil: 앫 Prednison 1 mg/kg KG/d, ausschleichen wie oben und Chlorambucil (Leukeran) 0,15 mg/kg KG/d für 2 Wochen; 0,3 mg/kg für insgesamt 4 Wochen. 앫 Therapiedauer: 2 Wochen nach Erreichen einer Proteinurie ⬍ 1 g/d, längstens 10 Wochen. 앫 Maximaldosis Chlorambucil 11 mg/kg KG.

b

a Abb. 56 a und b a) Minimal changes. Elektronenmikroskopie: Glomeruläre Kapillaren mit diffusem Verlust der Deckzellfüßchen; b) Minimal changes mit fokaler und segmentaler Sklerose. Lichtmikroskopie (PAS): Glomerulus mit segmentaler Schlingenverdichtung in Harnpolnähe und mit hier ausgebildeter Synechie

– Prednison/Cyclophosphamid: 앫 Prednison wie oben und Cyclophosphamid (Endoxan) 2 – 3 mg/kg KG/d über 8 Wochen. 앫 Leukozyten nicht ⬍ 5000/μl. – Ciclosporin A: 앫 Ciclosporin A ist vor allem bei Steroidunverträglichkeit bzw. deutlichen Nebenwirkungen indiziert. 앫 Ciclosporin A 3 – 5 mg/kg KG/d über mindestens 8 – 12 Wochen (Auslassversuch frühestens nach 6 – 12 Monaten). 앫 Ciclosporin-A-Talspiegel 90 – 150 ng/ml, evtl. Schwellendosis zur Remissionserhaltung prüfen. – Tacrolimus: 앫 Nicht gesicherte Therapie, in Einzelfällen. Ansprechen bei Resistenz gegenüber Ciclosporin A. Talspiegel 5 – 10 ng/ml.

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.Prognose ...................................................................................... 왘

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Günstig, die minimal change GN führt niemals zur chronischen Niereninsuffizienz. Ansprechen auf alleinige Prednisontherapie: – Kinder in über 90% der Fälle. – Erwachsene in 60 – 70% der Fälle. Bei Einsatz der genannten Therapiemaßnahmen kommt es (fast) immer zur Ausheilung des Nephrotischen Syndroms.

10.5 Fokal segmental sklerosierende

Glomerulonephritis (FSSGN) Grundlagen ....................................................................................... 왘

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Definition/Histologie: – Die Erkrankung ist charakterisiert durch lichtmikroskopisch sichtbare Sklerosierung und Hyalinisierung jeweils eines Teils der Kapillarknäuel in einem zunächst meist kleinen Prozentsatz der Glomeruli (segmental und fokal). – Immunhistologisch Ablagerung von IgM, IgG und Komplement C3. – Elektronenoptisch auch in den nicht sklerosierten Schlingen diffuser Verlust der Podozyten: „Minimal change GN mit fokal segmentaler Sklerose“. Pathogenese: Die Pathogenese ist nicht geklärt. Evtl. mit minimal change GN und mesangioproliferativer GN Entität mit unterschiedlicher Ausprägung bzw. Übergang von minimal change GN in FSSGN. Epidemiologie: Die FSSGN ist die zweithäufigste Ursache des Nephrotischen Syndroms im Erwachsenenalter (10 – 20% der GN im Kindes- und Erwachsenenalter) und macht ca. 20% des Nephrotischen Syndroms bei Erwachsenen aus.

.Klinik ...................................................................................... 왘

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Nephrotisches Syndrom mit ausgeprägten Ödemen. Häufig sehr ausgeprägt und anhaltend bei chronischer Niereninsuffizienz. Hypertonie in 30 – 50% der Fälle. Bei Diagnosestellung in ca. 30% der Fälle geringe Niereninsuffizienz.

.Diagnostik ...................................................................................... 왘

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Urin: – Unselektive Proteinurie 3,5 – 40 g/d. Sehr selten geringere Proteinurie. – Meist Hämaturie. Serum: Retentionswerte, meist besteht eine geringgradige Niereninsuffizienz. Weitere Parameter wie bei minimal change GN und zur Differenzialdiagnose des Nephrotischen Syndroms (s. S. 108) bzw. zur DD der FSSGN s. u. Sonographie: Verdichtetes Parenchym, bei Niereninsuffizienz evtl. etwas kleiner als bei minimal change GN (Veränderungen unspezifisch). Nierenbiopsie: Histologie s. o.

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10 Glomerulonephritiden

. Glomerulonephritiden ...

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.Prognose ...................................................................................... 왘

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Günstig, die minimal change GN führt niemals zur chronischen Niereninsuffizienz. Ansprechen auf alleinige Prednisontherapie: – Kinder in über 90% der Fälle. – Erwachsene in 60 – 70% der Fälle. Bei Einsatz der genannten Therapiemaßnahmen kommt es (fast) immer zur Ausheilung des Nephrotischen Syndroms.

10.5 Fokal segmental sklerosierende

Glomerulonephritis (FSSGN) Grundlagen ....................................................................................... 왘

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Definition/Histologie: – Die Erkrankung ist charakterisiert durch lichtmikroskopisch sichtbare Sklerosierung und Hyalinisierung jeweils eines Teils der Kapillarknäuel in einem zunächst meist kleinen Prozentsatz der Glomeruli (segmental und fokal). – Immunhistologisch Ablagerung von IgM, IgG und Komplement C3. – Elektronenoptisch auch in den nicht sklerosierten Schlingen diffuser Verlust der Podozyten: „Minimal change GN mit fokal segmentaler Sklerose“. Pathogenese: Die Pathogenese ist nicht geklärt. Evtl. mit minimal change GN und mesangioproliferativer GN Entität mit unterschiedlicher Ausprägung bzw. Übergang von minimal change GN in FSSGN. Epidemiologie: Die FSSGN ist die zweithäufigste Ursache des Nephrotischen Syndroms im Erwachsenenalter (10 – 20% der GN im Kindes- und Erwachsenenalter) und macht ca. 20% des Nephrotischen Syndroms bei Erwachsenen aus.

.Klinik ...................................................................................... 왘

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Nephrotisches Syndrom mit ausgeprägten Ödemen. Häufig sehr ausgeprägt und anhaltend bei chronischer Niereninsuffizienz. Hypertonie in 30 – 50% der Fälle. Bei Diagnosestellung in ca. 30% der Fälle geringe Niereninsuffizienz.

.Diagnostik ...................................................................................... 왘

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Urin: – Unselektive Proteinurie 3,5 – 40 g/d. Sehr selten geringere Proteinurie. – Meist Hämaturie. Serum: Retentionswerte, meist besteht eine geringgradige Niereninsuffizienz. Weitere Parameter wie bei minimal change GN und zur Differenzialdiagnose des Nephrotischen Syndroms (s. S. 108) bzw. zur DD der FSSGN s. u. Sonographie: Verdichtetes Parenchym, bei Niereninsuffizienz evtl. etwas kleiner als bei minimal change GN (Veränderungen unspezifisch). Nierenbiopsie: Histologie s. o.

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10 Glomerulonephritiden

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Abb. 57 Lichtmikroskopie (PAS) Minimal change GN mit fokal segmentaler Sklerose zwischen 8 und 9 Uhr

Glomerulonephritiden

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.Differenzialdiagnose ...................................................................................... 왘

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Alle Ursachen des Nephrotischen Syndroms (Tabelle 19, S. 108 f) sind so lange anzunehmen, bis die histologische Diagnose geklärt ist. Die fokal segmental sklerosierende GN kann sich hinter einer minimal change GN verbergen (S. 117). Nicht von der primären FSSGN abzugrenzende Läsionen finden sich bei Heroinabusus, HIV-assoziierter Nephropathie, vesikoureteralem Reflux, hereditären Nephropathien und als Folge glomerulärer Hyperfiltration (Reduktion der Nierenmasse aus unterschiedlichen Gründen).

Therapie ....................................................................................... 왘 왘

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Symptomatische Therapie des Nephrotischen Syndroms (S. 109). Steroide: Prednison wie bei minimal change GN (S. 118), jedoch 1,5 mg/kg KG/d in den ersten 2 Wochen. Kombination: Prednisolon mit Chlorambucil (Leukeran) oder Cyclophosphamid (Endoxan) früher als bei minimal change GN (vgl. S. 118 f), d. h. kein zweiter alleiniger Prednisolonversuch bei Rezidiv oder Nichtansprechen. Dosierung von Chlorambucil und Cyclophosphamid wie bei minimal change GN (S. 118 f). Ciclosporin A: – 3 – 5 mg/kg KG/d in Kombination mit Kortikoiden oder als Monotherapie als häufig eingesetzte Alternative zu Chlorambucil oder Cyclophosphamid. – Therapiedauer mit Ciclosporin A bei Ansprechen über 1 Jahr (Kontrollbiopsie) oder länger (evtl. nach Auslassversuch). – Ciclosporin-A-Talspiegel 90 – 150 ng/ml. – Schwellendosis zur Remissionserhaltung ermitteln, evtl. Langzeittherapie über viele Jahre, da nach Absetzen von Ciclosporin A Rezidive vorkommen. Versuche mit Tacrolimus (Talspiegel 5 – 10 ng/ml), Langzeittherapie mit täglichem Cyclophosphamid bis zu 2 Jahren, und neuerdings mit Mycophenolat Mofetil.

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.Prognose ...................................................................................... 왘 왘

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Die Prognose ist ungünstig. Maximale Therapieerfolge (Kontrolle des Nephrotischen Syndroms und Erhalten der Nierenfunktion) über Jahre sind nur bei ca. 50% der Patienten gegeben. Die meisten Patienten entwickeln nach 5 – 10 Jahren eine dialysepflichtige Niereninsuffizienz. Hinweise für eine ungünstige Prognose sind: – Ausgeprägte Glomerulosklerose und tubulointerstitielle Veränderungen in der Biopsie. – Proteinurie ⬎ 10 g/d. – Erhöhtes Serumkreatinin. – Nichtansprechen auf Steroide. Transplantatniere: – Die FSSGN kann in einer Transplantatniere mit den Symptomen einer ausgeprägten Proteinurie und Nierenfunktionsverlust rekurrieren (in etwa 30%). Patienten mit ausgeprägter Proteinurie und schnellem Nierenfunktionsverlust (in der nativen Niere) haben ein höheres Risiko des Rekurrierens der FSSGN nach einer Transplantation. – Die Therapie der rekurrierenden FSSGN im Transplantat ist unbefriedigend. In Einzelfällen Besserungen mit Cyclophosphamid (Endoxan) oder Tacrolimus (Prograf) anstelle des Ciclosporins als Immunsuppressivum. – Unter der Vorstellung, dass ein zirkulierender Faktor für die rekurrierende Erkrankung verantwortlich ist, wurde die Plasmapherese bzw. Immunadsorption eingesetzt. Langzeiterfolg nicht gesichert. Beste Erfolge bei frühem Einsatz der Plasmapherese bei Beginn der Proteinurie und bei Rekurrenz in den ersten Wochen nach Transplantation. – Die Empfehlung einer Transplantation nach längerer Dialysezeit ist ebenso wenig gesichert wie die Ablehnung von Lebendspendern.

10.6 Membranöse Glomerulonephritis Grundlagen ....................................................................................... 왘

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Definition/Histologie: – Die membranöse GN ist eine klassische Immunkomplexnephritis. – Histologisch ist sie durch eine Verdickung der glomerulären Basalmembran mit charakteristischen „Spikes“ auf der Außenseite der Membran definiert. Die Spikes entsprechen subepithelialen Ablagerungen von IgG und Komplement. Pathogenese: – In 70 – 80% der Fälle idiopathisch. – In 20 – 30% sekundäre GN (Tabelle 21). Epidemiologie: Die membranöse Glomerulonephritis ist die häufigste Ursache des Nephrotischen Syndroms im Erwachsenenalter (30 – 50%).

.Klinik ...................................................................................... 왘

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Meist deutliches Nephrotisches Syndrom. Nur in ⬍ 20% der Fälle liegt kein Nephrotisches Syndrom vor. Hypertonie in etwa 30 – 50% der Fälle bei Diagnosestellung. Nierenfunktion: Bei Diagnosestellung ist das Serumkreatinin meist normal. Thromboembolische Komplikation: Die membranöse GN geht mit einer hohen Inzidenz von Nierenvenenthrombose und anderen thromboembolischen Komplikationen einher. Selten ist eine Lungenarterienembolie der erste Hinweis auf die Erkrankung (s. S. 102).

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10 Glomerulonephritiden

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.Prognose ...................................................................................... 왘 왘

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Die Prognose ist ungünstig. Maximale Therapieerfolge (Kontrolle des Nephrotischen Syndroms und Erhalten der Nierenfunktion) über Jahre sind nur bei ca. 50% der Patienten gegeben. Die meisten Patienten entwickeln nach 5 – 10 Jahren eine dialysepflichtige Niereninsuffizienz. Hinweise für eine ungünstige Prognose sind: – Ausgeprägte Glomerulosklerose und tubulointerstitielle Veränderungen in der Biopsie. – Proteinurie ⬎ 10 g/d. – Erhöhtes Serumkreatinin. – Nichtansprechen auf Steroide. Transplantatniere: – Die FSSGN kann in einer Transplantatniere mit den Symptomen einer ausgeprägten Proteinurie und Nierenfunktionsverlust rekurrieren (in etwa 30%). Patienten mit ausgeprägter Proteinurie und schnellem Nierenfunktionsverlust (in der nativen Niere) haben ein höheres Risiko des Rekurrierens der FSSGN nach einer Transplantation. – Die Therapie der rekurrierenden FSSGN im Transplantat ist unbefriedigend. In Einzelfällen Besserungen mit Cyclophosphamid (Endoxan) oder Tacrolimus (Prograf) anstelle des Ciclosporins als Immunsuppressivum. – Unter der Vorstellung, dass ein zirkulierender Faktor für die rekurrierende Erkrankung verantwortlich ist, wurde die Plasmapherese bzw. Immunadsorption eingesetzt. Langzeiterfolg nicht gesichert. Beste Erfolge bei frühem Einsatz der Plasmapherese bei Beginn der Proteinurie und bei Rekurrenz in den ersten Wochen nach Transplantation. – Die Empfehlung einer Transplantation nach längerer Dialysezeit ist ebenso wenig gesichert wie die Ablehnung von Lebendspendern.

10.6 Membranöse Glomerulonephritis Grundlagen ....................................................................................... 왘

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Definition/Histologie: – Die membranöse GN ist eine klassische Immunkomplexnephritis. – Histologisch ist sie durch eine Verdickung der glomerulären Basalmembran mit charakteristischen „Spikes“ auf der Außenseite der Membran definiert. Die Spikes entsprechen subepithelialen Ablagerungen von IgG und Komplement. Pathogenese: – In 70 – 80% der Fälle idiopathisch. – In 20 – 30% sekundäre GN (Tabelle 21). Epidemiologie: Die membranöse Glomerulonephritis ist die häufigste Ursache des Nephrotischen Syndroms im Erwachsenenalter (30 – 50%).

.Klinik ...................................................................................... 왘

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Meist deutliches Nephrotisches Syndrom. Nur in ⬍ 20% der Fälle liegt kein Nephrotisches Syndrom vor. Hypertonie in etwa 30 – 50% der Fälle bei Diagnosestellung. Nierenfunktion: Bei Diagnosestellung ist das Serumkreatinin meist normal. Thromboembolische Komplikation: Die membranöse GN geht mit einer hohen Inzidenz von Nierenvenenthrombose und anderen thromboembolischen Komplikationen einher. Selten ist eine Lungenarterienembolie der erste Hinweis auf die Erkrankung (s. S. 102).

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Glomerulonephritiden

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Tabelle 21 · Ursachen einer sekundären membranösen Glomerulonephritis

....................................................................................... Immunologische Erkrankungen

Systemischer Lupus erythematodes (S. 130) Rheumatoide Arthritis (S. 147) Mixed connective tissue disease (S. 147) Sjögren-Syndrom (S. 147 f) Ankylosierende Spondylitis Hashimoto-Thyreoiditis Primär biliäre Zirrhose Graft-versus-host-Erkrankung Guillain-Barré-Syndrom

Neoplasien

Karzinome (Lunge, Mamma, Magen, Kolon, Ovar) Malignes Melanom Non-Hodgkin-Lymphome

Infektionen

Hepatitis B und C Malaria Syphilis Schistosomiasis Filariose

Pharmaka

Gold D-Penicillamin Probenecid Quecksilber Nichtsteroidale Antirheumatika

Nach Nierentransplantation

De novo Transplantat-Glomerulonephritis (selten rekurrierend S. 373)

.Diagnostik ...................................................................................... 왘

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Urin: – Unselektive glomeruläre Proteinurie (vgl. S. 21). – Mikrohämaturie in ca. 50% der Fälle. Gerinnung, v. a. bei Verdacht einer thromboembolischen Komplikation: AT III niedrig, Fibrinogen erhöht. Serum: Retentionswerte, Elektrophorese, Cholesterin, Triglyzeride, Parameter der gesamten Differenzialdiagnose des Nephrotischen Syndroms (S. 108) und zur DD der sekundären membranösen GN (s. o.). Bildgebende Verfahren: – Sonographie: Differenzierte Untersuchung von Oberbauch, Retroperitoneum und Nieren. – Bei V. a. Nierenvenenthrombose farbkodierte Dopplersonographie und MRT. Ausschluss einer sekundären membranösen GN: Hierzu muss neben der internistischen Routinediagnostik eine umfassende Diagnostik durchgeführt werden (vgl. Tabelle 21). Differenzialdiagnostisch müssen Komplementfaktoren, ANA, Anti-DNS-AK, Rheumafaktor, Kryoglobuline, Immunelektrophorese, Tumormarker, thyreoidale AK, Hepatitisserologie u. a. Parameter bestimmt werden, v. a. bei älteren Patienten (s. u.) ausführliche Diagnostik einschließlich Thorax- und Abdomen-CT sowie Knochenmarkuntersuchung sowie Gastroskopie und Koloskopie. Nierenbiopsie.

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Glomerulonephritiden

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b Abb. 58 a und b Membranöse Glomerulonephritis. a) Lichtmikroskopie (PAS): Glomerulus mit gering verdickten peripheren Kapillarwänden; b) Immunhistologie (IgGNachweis): Granuläre Ablagerungen von IgG entlang der Basalmembranen

.Differenzialdiagnose ...................................................................................... 왘

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Alle Ursachen des Nephrotischen Syndroms (Tabelle 19 S. 108 f) sind so lange anzunehmen, bis die histologische Diagnose geklärt ist. Nach histologischer Diagnose Ausschluss sekundärer Ursache (s. o. und Tabelle 21). Je älter der Patient ist, desto größer ist die Wahrscheinlichkeit einer malignen Erkrankung (bei ⬎ 60-Jährigen bis zu 20% der Fälle). Die membranöse GN ist nicht selten erstes Symptom der Erkrankung.

Therapie ....................................................................................... 왘 왘

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Es gibt kein allgemein akzeptiertes Therapieschema. Die Therapieentscheidung ist aus folgenden Gründen erschwert: – Ca. 25% der Patienten mit primärer membranöser GN zeigen eine Spontanremission. – Bei weiteren 30 – 40% persistiert das Nephrotische Syndrom ohne Verschlechterung der Nierenfunktion. – 20 – 25% der Patienten werden dialysepflichtig. Symptomatische Therapie: Die symptomatische Therapie ist besonders wichtig: – s. S. 109, Therapie des nephrotischen Syndroms. Evtl. immunmodulierende Therapie nach Beobachtung des Spontanverlaufs oder bei Risikokonstellation: Es wird therapiert bei 6 – 12-monatigem Verlauf eines nicht kompensierbaren Nephrotischen Syndroms (keine Ödemfreiheit) oder früher bei Faktoren, die Hinweise auf einen ungünstigen Verlauf geben (s. u.). – Ponticelli Schema: Über 6 Monate abwechselnd Steroide und Chlorambucil. 앫 Zyklus A: 1. Monat: Methylprednisolon 1 g i. v. für 3 Tage, Prednison 0,5 mg/kg KG/d oral Tag 4 – 30. 앫 Zyklus B: 2. Monat: Chlorambucil (Leukeran) 0,2 mg/kg KG/d oral Tag 1 – 30. 앫 Beide Zyklen werden 2 ⫻ wiederholt, bei Leukozytenabfall unter 5000/μl Dosisreduktion. 앫 Ähnliche Schemata mit reduzierten Dosen werden ebenso eingesetzt wie die Therapie mit Kortikoiden und Cyclophosphamid (Endoxan), siehe Therapie der FSSGN S. 120.

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Glomerulonephritiden

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– Ciclosporin A in Kombination mit Prednison: 앫 Ciclosporin A: Talspiegel 90 – 150 ng/ml. 앫 Prednison 1 mg/kg KG/d für 2 Wochen, schrittweise Reduktion bis 0,15 mg/kg KG/d am Ende des zweiten Therapiemonats, dann Therapie bis Ende des 6. Monats. – Ciclosporin A Monotherapie: Diese Therapie wird evtl. über viele Jahre durchgeführt. Die Schwellendosis zur Remission ist zu ermitteln. Bei Absetzen des Ciclosporin A treten häufig Rezidive auf. Neuerdings wird auch Mycophenolat Mofetil eingesetzt. Therapie der sekundären membranösen GN: Die Therapie richtet sich nach der Grunderkrankung. – Das Absetzen von verursachenden Medikamenten führt immer zur Remission, z. T. jedoch erst nach Monaten. – Die Hepatitis-B- und Hepatitis-C-Therapie mit Interferon oder Lamivudine (Hepatitis B) bzw. Interferon in Kombination mit Ribavirin (Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz) bei Hepatitis C kann zur Besserung der Nephropathie führen. – SLE Therapie S. 132. – Die Operation oder Chemotherapie von malignen Erkrankungen kann zur Remission der Nephropathie führen.

.Prognose ...................................................................................... 왘

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Faktoren, die Hinweise auf einen ungünstigen Verlauf geben: – Alter ⬎ 50 Jahre. – Männliches Geschlecht. – Niereninsuffizienz bei Diagnose. – Ausgeprägte Proteinurie (⬎ 10 g/d). – Hypertonie. – Histologisch tubulointerstitielle Fibrose. Primäre membranöse GN: – In 50 – 60% der Fälle Remission oder lange Spontanverläufe mit persistierender Proteinurie. – Ca. 25% der Patienten sind innerhalb weniger Jahre dialysepflichtig. Sekundäre membranöse GN: Die Prognose ist von der Beherrschung der Grunderkrankung abhängig. Transplantatniere: Eine de novo membranöse GN im Transplantat führt meist innerhalb von 1 – 3 Jahren zum Organverlust. Die de novo membranöse GN ist nur im Zeitverlauf von einer rekurrierenden membranösen GN unterscheidbar (tritt meist früher nach Transplantation auf). Eine spezielle Therapie über die Immunsuppression nach Organtransplantation hinaus ist nicht bekannt.

10.7 Membranoproliferative

Glomerulonephritis Grundlagen ....................................................................................... 왘

Definition/Histologie: – Die Erkrankung ist histologisch durch eine Proliferation und eine Verdickung der Basalmembran definiert. – Die membranoproliferative GN ist eine Immunkomplexnephritis mit Nachweis von IgG und C3-Komplement. – Elektronenoptisch sind Typ I (subendotheliale Depots und C3) und Typ II (intramembranöse Depots und C3) zu unterscheiden.

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Glomerulonephritiden

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– Ciclosporin A in Kombination mit Prednison: 앫 Ciclosporin A: Talspiegel 90 – 150 ng/ml. 앫 Prednison 1 mg/kg KG/d für 2 Wochen, schrittweise Reduktion bis 0,15 mg/kg KG/d am Ende des zweiten Therapiemonats, dann Therapie bis Ende des 6. Monats. – Ciclosporin A Monotherapie: Diese Therapie wird evtl. über viele Jahre durchgeführt. Die Schwellendosis zur Remission ist zu ermitteln. Bei Absetzen des Ciclosporin A treten häufig Rezidive auf. Neuerdings wird auch Mycophenolat Mofetil eingesetzt. Therapie der sekundären membranösen GN: Die Therapie richtet sich nach der Grunderkrankung. – Das Absetzen von verursachenden Medikamenten führt immer zur Remission, z. T. jedoch erst nach Monaten. – Die Hepatitis-B- und Hepatitis-C-Therapie mit Interferon oder Lamivudine (Hepatitis B) bzw. Interferon in Kombination mit Ribavirin (Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz) bei Hepatitis C kann zur Besserung der Nephropathie führen. – SLE Therapie S. 132. – Die Operation oder Chemotherapie von malignen Erkrankungen kann zur Remission der Nephropathie führen.

.Prognose ...................................................................................... 왘

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Faktoren, die Hinweise auf einen ungünstigen Verlauf geben: – Alter ⬎ 50 Jahre. – Männliches Geschlecht. – Niereninsuffizienz bei Diagnose. – Ausgeprägte Proteinurie (⬎ 10 g/d). – Hypertonie. – Histologisch tubulointerstitielle Fibrose. Primäre membranöse GN: – In 50 – 60% der Fälle Remission oder lange Spontanverläufe mit persistierender Proteinurie. – Ca. 25% der Patienten sind innerhalb weniger Jahre dialysepflichtig. Sekundäre membranöse GN: Die Prognose ist von der Beherrschung der Grunderkrankung abhängig. Transplantatniere: Eine de novo membranöse GN im Transplantat führt meist innerhalb von 1 – 3 Jahren zum Organverlust. Die de novo membranöse GN ist nur im Zeitverlauf von einer rekurrierenden membranösen GN unterscheidbar (tritt meist früher nach Transplantation auf). Eine spezielle Therapie über die Immunsuppression nach Organtransplantation hinaus ist nicht bekannt.

10.7 Membranoproliferative

Glomerulonephritis Grundlagen ....................................................................................... 왘

Definition/Histologie: – Die Erkrankung ist histologisch durch eine Proliferation und eine Verdickung der Basalmembran definiert. – Die membranoproliferative GN ist eine Immunkomplexnephritis mit Nachweis von IgG und C3-Komplement. – Elektronenoptisch sind Typ I (subendotheliale Depots und C3) und Typ II (intramembranöse Depots und C3) zu unterscheiden.

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Pathogenese: Idiopathisch oder als sekundäre GN (Tabelle 22). Epidemiologie: Die membranoproliferative GN ist sehr selten. – Typ I ist häufiger, meist Nephrotisches Syndrom, ältere Patienten. – Typ II ist sehr selten, meist mit nephritischem Verlauf und betrifft jüngere Patienten. Der C3-Nephritis-Faktor ist nachweisbar, C3-Komplement ist niedrig. – Die Inzidenz der primären membranoproliferativen GN hat weltweit in den letzten Jahren abgenommen.

Tabelle 22 · Ursachen einer sekundären membranoproliferativen Glomerulonephritis

....................................................................................... Immunologische Erkrankungen

Lupus erythematodes Kryoglobulinämie (Hepatitis C-assoziiert)

Neoplasien

Leukämien Maligne Lymphome Leichtkettenkrankheit

Infektionen

Infektiöse Endokarditis Infizierter ventrikuloatrialer Shunt HIV

Chronische Lebererkrankungen

Hepatitis B und C Leberzirrhose

Sonstige Erkrankungen

Partielle Lipodystrophie (Typ II)

.......................................................................................

.Klinik ...................................................................................... 왘

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Nephrotisches Syndrom (Typ I) oder nephritischer Verlauf mit rezidivierenden Makrohämaturien (Typ II). Hypertonie in 40 – 70% der Fälle. Symptome verschiedener Grunderkrankungen (vgl. Tabelle 22).

.Diagnostik ...................................................................................... 왘

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Urin: Unselektive glomeruläre Proteinurie, Mikrohämaturie oder Makrohämaturie (Typ II). Serum: – C3-Nephritisfaktor positiv (Typ II), C3-Komplementfaktor deutlich erniedrigt (Typ II). – Selten rasch progressiver Verlauf mit Kreatininanstieg in Wochen. Sonographie: Kein Unterschied zu anderen GN, bei Niereninsuffizienz Nieren verkleinert. Nierenbiopsie: Histologie s. o.

.Differenzialdiagnose ...................................................................................... 왘

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Bis zur histologischen Klärung sind alle Ursachen des Nephrotischen Syndroms (Tabelle 19, S. 108 f) bzw. des nephritischen Verlaufs bei unterschiedlichen GN und anderen Erkrankungen anzunehmen. Bei C3-Komplementerniedrigung: Lupus erythematodes, akute postinfektiöse GN. Ausschluss bzw. Diagnose unterschiedlicher Grunderkrankungen (überwiegend Typ I) s. Tabelle 22.

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10 Glomerulonephritiden

. Glomerulonephritiden ...

Glomerulonephritiden

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Therapie ....................................................................................... 왘 왘

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Therapieschemata mit Steroiden und Immunsuppressiva sind ohne Erfolg. Ciclosporin A kann in Einzelfällen das Nephrotische Syndrom günstig beeinflussen. Donadio-Schema: – Eine günstige Beeinflussung von Nephrotischem Syndrom und Progression der Niereninsuffizienz ergibt sich durch das „Donadio-Schema“. – Dipyridamol (Persantin) 75 mg/d p. o. und Azetylsalizylsäure (Aspirin) 0,5 g/d als langfristige Therapie. Bei extrakapillären Proliferationen und rasch progressivem Verlauf Therapie wie bei RPGN (S. 112). Therapie der Grunderkrankungen bei sekundären Formen (vor allem bei Hepatitis C und Kryoglobulinämie s. S. 142).

.Prognose ...................................................................................... 왘

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Die Prognose ist ungünstig, meist werden die Patienten innerhalb von 3 – 5 Jahren dialysepflichtig. Dies ist abhängig von Hypertonie, Nephrotischem Syndrom und histologischen Veränderungen. Rekurrierende Glomerulonephritis im Transplantat: – Typ I 20 – 30% der Fälle – Typ II 100% der Fälle. – Die GN im Transplantat muss jedoch nicht zur Niereninsuffizienz führen.

10.8 Mesangiale IgA-Glomerulonephritis Grundlagen ....................................................................................... 왘 왘

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Synonyma: IgA-Glomerulopathie, Morbus Berger. Definition und Histologie: Die mesangiale IgA-Glomerulonephritis ist charakterisiert durch immunhistologischen Nachweis mesangialer Ablagerungen von IgA sowie C3-Komplement, nicht selten auch IgG- und IgM-Depots. Histologisch ist die Mesangiumproliferation charakteristisch. Pathogenese: Neben der idiopathischen Form gibt es selten sekundäre IgA-GN bei zahlreichen Erkrankungen (s. u. Differenzialdiagnose). Epidemiologie: Die mesangiale IgA-Glomerulonephritis ist die weltweit häufigste GN: Europa 25% der GN, in Asien bis zu 50% aller GN-Formen.

.Klinik ...................................................................................... 왘 왘 왘

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Das klinische Bild ist sehr variabel, die Verläufe sind unterschiedlich. Häufig zufällig entdeckte Mikrohämaturie mit Mikroproteinurie. Rezidivierende Makrohämaturien meist nach Infekten der oberen Luftwege in ca. 35% der Fälle. Hypertonie in 20% der Fälle, bei ungünstigem Verlauf mit zunehmender Niereninsuffizienz fast immer schwere Hypertonie. Nicht selten ist die Hypertonie die erste klinische Manifestation. Sehr selten rasch progressiver Verlauf mit akutem Nierenversagen. Selten Nephrotisches Syndrom. Klinisches Bild der Schoenlein-Henoch-Purpura (S. 141). Die GN bei SchoenleinHenoch-Purpura ist wahrscheinlich eine andere Ausdrucksform der gleichen Erkrankung mit Beteiligung von Haut und Intestinum.

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Glomerulonephritiden

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.. .. Glomerulonephritiden .

Therapie ....................................................................................... 왘 왘

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Therapieschemata mit Steroiden und Immunsuppressiva sind ohne Erfolg. Ciclosporin A kann in Einzelfällen das Nephrotische Syndrom günstig beeinflussen. Donadio-Schema: – Eine günstige Beeinflussung von Nephrotischem Syndrom und Progression der Niereninsuffizienz ergibt sich durch das „Donadio-Schema“. – Dipyridamol (Persantin) 75 mg/d p. o. und Azetylsalizylsäure (Aspirin) 0,5 g/d als langfristige Therapie. Bei extrakapillären Proliferationen und rasch progressivem Verlauf Therapie wie bei RPGN (S. 112). Therapie der Grunderkrankungen bei sekundären Formen (vor allem bei Hepatitis C und Kryoglobulinämie s. S. 142).

.Prognose ...................................................................................... 왘

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Die Prognose ist ungünstig, meist werden die Patienten innerhalb von 3 – 5 Jahren dialysepflichtig. Dies ist abhängig von Hypertonie, Nephrotischem Syndrom und histologischen Veränderungen. Rekurrierende Glomerulonephritis im Transplantat: – Typ I 20 – 30% der Fälle – Typ II 100% der Fälle. – Die GN im Transplantat muss jedoch nicht zur Niereninsuffizienz führen.

10.8 Mesangiale IgA-Glomerulonephritis Grundlagen ....................................................................................... 왘 왘

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Synonyma: IgA-Glomerulopathie, Morbus Berger. Definition und Histologie: Die mesangiale IgA-Glomerulonephritis ist charakterisiert durch immunhistologischen Nachweis mesangialer Ablagerungen von IgA sowie C3-Komplement, nicht selten auch IgG- und IgM-Depots. Histologisch ist die Mesangiumproliferation charakteristisch. Pathogenese: Neben der idiopathischen Form gibt es selten sekundäre IgA-GN bei zahlreichen Erkrankungen (s. u. Differenzialdiagnose). Epidemiologie: Die mesangiale IgA-Glomerulonephritis ist die weltweit häufigste GN: Europa 25% der GN, in Asien bis zu 50% aller GN-Formen.

.Klinik ...................................................................................... 왘 왘 왘

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Das klinische Bild ist sehr variabel, die Verläufe sind unterschiedlich. Häufig zufällig entdeckte Mikrohämaturie mit Mikroproteinurie. Rezidivierende Makrohämaturien meist nach Infekten der oberen Luftwege in ca. 35% der Fälle. Hypertonie in 20% der Fälle, bei ungünstigem Verlauf mit zunehmender Niereninsuffizienz fast immer schwere Hypertonie. Nicht selten ist die Hypertonie die erste klinische Manifestation. Sehr selten rasch progressiver Verlauf mit akutem Nierenversagen. Selten Nephrotisches Syndrom. Klinisches Bild der Schoenlein-Henoch-Purpura (S. 141). Die GN bei SchoenleinHenoch-Purpura ist wahrscheinlich eine andere Ausdrucksform der gleichen Erkrankung mit Beteiligung von Haut und Intestinum.

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. Glomerulonephritiden ...

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Glomerulonephritiden

.Diagnostik ...................................................................................... Urin: – Die Urinuntersuchung mit Nachweis dysmorpher Erythrozyten erspart den Patienten zahlreiche urologische Untersuchungen. – Geringe Proteinurie bzw. Mikroproteinurie bzw. unselektive glomeruläre Proteinurie beim (sehr seltenen) Nephrotischen Syndrom. Serum: IgA-Spiegel sind in 50% der Fälle erhöht. Sonographie: Unspezifisch. Nierenbiopsie: Histologie s. o.

.Differenzialdiagnose ...................................................................................... 왘

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Bis zur histologischen Klärung alle Glomerulonephritiden mit nephritischem bzw. nephrotischem Verlauf (vgl. Tabelle 19, S. 108 f). Alle Ursachen der rezidivierenden Makrohämaturie (S. 18). Alle Ursachen der Mikrohämaturie (nach Ausschluss unterschiedlicher urologischer Erkrankungen z. B. Syndrom der dünnen Basalmembran), S. 22. Ausschluss bzw. Diagnose unterschiedlicher Grunderkrankungen mit IgA-GN nach histologischer Diagnose einer mesangialen IgA-GN: Lebererkrankungen, Morbus Crohn, Zöliakie, Morbus Bechterew, chronische Bronchitis, SjögrenSyndrom. Flankenschmerz – Hämaturie-Syndrom („loin pain hematuria syndrome“): Dieses Syndrom ist durch rezidivierende ein- oder doppelseitige Flankenschmerzen ohne Steinnachweis oder Pyelonephritis mit Mikro- oder Makrohämaturien charakterisiert. Es kommt vorwiegend bei jungen Frauen unter Einnahme oraler Kontrazeptiva vor (sehr selten).

Therapie ....................................................................................... 왘 왘

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Eine eindeutig wirksame immunmodulierende Therapie gibt es nicht. Bei respiratorischen Infektionen, die Makrohämaturien auslösen: kurzfristige Gabe von Penicillin G, z. B. über 3 – 5 Tage 3 ⫻ 1 Mega Penicillin G i. v. Bei rasch progressiven Verläufen mit histologisch extrakapillären Halbmonden: immunmodulierende Therapie wie bei RPGN (S. 114 f). Bei Proteinurie zwischen 1,0 und 3,5 g/d i. v. Methylprednisolon an 3 Tagen 1 g im Monat 1, 3 und 5 sowie 0,5 mg/kg KG tgl. p. o. über 6 Monate möglich. Bei Nephrotischem Syndrom (z. B. bei histologisch minimal change GN mit IgAAblagerungen): Prednisontherapie wie bei minimal change GN (S. 118), jedoch deutlich schlechtere Ansprechraten.

b

a Abb. 59 a und b IgA-Nephritis. a) Lichtmikroskopie (PAS): Glomerulus mit diffus verbreitertem und zellvermehrtem Mesangium; b) Immunhistologie (IgA-Nachweis): Glomerulus mit dominierenden mesangialen Ablagerungen von IgA

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.. .. Glomerulonephritiden .

Glomerulonephritiden

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Hypertonie: Die Therapie der Hypertonie ist die entscheidende symptomatische Therapie. ACE-Hemmer oder AT1-Rezeptorantagonisten sollen frühzeitig in die Therapie einbezogen werden. Zielblutdruckwerte ⬉ 120/80 mmHg (24-h-Messung!). Therapie mit Fischöl (z. B. Eicosapen 12 g/d) über Monate bis Jahre kann auch bei deutlichen histologischen Veränderungen die Progression günstig beeinflussen. In Einzelfällen wurde Mycophenolat Mofetil erfolgreich eingesetzt.

.Prognose ...................................................................................... 왘

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Bei den meisten Patienten ist die Prognose günstig, die Nierenfunktion bleibt über Jahrzehnte erhalten. Bei einem Teil der Patienten kommt es nach 10 – 20 Jahren zur progredienten Einschränkung der Nierenfunktion. Möglicherweise können diese Verläufe durch konsequente Normalisierung des Blutdruckes günstig beeinflusst werden: Durchschnittswerte ⬉ 120/80 mmHg mittels ACE-Hemmer bzw. AT1-Rezeptorantagonisten allein oder in Kombination mit Diuretika, Kalziumantagonisten und evtl. anderen Antihypertensiva. Bei ca. 20% der Patienten ist der Verlauf bis zur Dialysepflichtigkeit in 1 – 3 Jahren progredient. Prognostisch ungünstige Zeichen: – Proliferation, Sklerose und deutliche tubulointerstitielle Veränderungen in den Nierenbiopsien. – Männliches Geschlecht. – Höheres Alter. – Deutliche Hypertonie. – Kreatininerhöhung bei Diagnose. – Deutliche Proteinurie (⬎ 1 g/d). Transplantat: Die immunhistologischen Veränderungen rekurrieren in ca. 50% der Transplantate, aber ein Verlust der Transplantatfunktion infolge der IgA-GN ist selten.

10.9 Fibrilläre Glomerulonephritis –

Immunotaktoide Glomerulonephritis Grundlagen ....................................................................................... 왘

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Seltene Glomerulonephritiden bzw. Glomerulopathien mit elektronenmikroskopisch sichtbaren Ablagerungen von fibrillären Proteinen (nicht Amyloid), die lichtmikroskopisch Ähnlichkeit mit unterschiedlichen primären GN aufweisen, werden in fibrilläre GN und immunotaktoide GN eingeteilt. Definition/Histologie: – Bei fibrillärer GN messen die Fibrillen ca. 20 nm im Durchmesser und sind vorwiegend in der glomerulären Basalmembran zu sehen. Meist besteht weder eine monoklonale Paraproteinämie noch eine Plasmazelldyskrasie. – Bei der noch selteneren immunotaktoiden GN sind die Fibrillen mit 30 – 50 nm größer, und häufig liegt eine Plasmazelldyskrasie vor. – Während lichtmikroskopisch unterschiedliche GN vorgetäuscht werden können, finden sich immunhistologisch bei beiden GN-Formen Ablagerungen von Immunglobulinen und Komplement. Epidemiologie: fibrilläre Glomerulonephritis – immunotaktoide Glomerulonephritis sind seltene Glomerulonephritiden bzw. Glomerulopathien.

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Glomerulonephritiden

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Hypertonie: Die Therapie der Hypertonie ist die entscheidende symptomatische Therapie. ACE-Hemmer oder AT1-Rezeptorantagonisten sollen frühzeitig in die Therapie einbezogen werden. Zielblutdruckwerte ⬉ 120/80 mmHg (24-h-Messung!). Therapie mit Fischöl (z. B. Eicosapen 12 g/d) über Monate bis Jahre kann auch bei deutlichen histologischen Veränderungen die Progression günstig beeinflussen. In Einzelfällen wurde Mycophenolat Mofetil erfolgreich eingesetzt.

.Prognose ...................................................................................... 왘

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Bei den meisten Patienten ist die Prognose günstig, die Nierenfunktion bleibt über Jahrzehnte erhalten. Bei einem Teil der Patienten kommt es nach 10 – 20 Jahren zur progredienten Einschränkung der Nierenfunktion. Möglicherweise können diese Verläufe durch konsequente Normalisierung des Blutdruckes günstig beeinflusst werden: Durchschnittswerte ⬉ 120/80 mmHg mittels ACE-Hemmer bzw. AT1-Rezeptorantagonisten allein oder in Kombination mit Diuretika, Kalziumantagonisten und evtl. anderen Antihypertensiva. Bei ca. 20% der Patienten ist der Verlauf bis zur Dialysepflichtigkeit in 1 – 3 Jahren progredient. Prognostisch ungünstige Zeichen: – Proliferation, Sklerose und deutliche tubulointerstitielle Veränderungen in den Nierenbiopsien. – Männliches Geschlecht. – Höheres Alter. – Deutliche Hypertonie. – Kreatininerhöhung bei Diagnose. – Deutliche Proteinurie (⬎ 1 g/d). Transplantat: Die immunhistologischen Veränderungen rekurrieren in ca. 50% der Transplantate, aber ein Verlust der Transplantatfunktion infolge der IgA-GN ist selten.

10.9 Fibrilläre Glomerulonephritis –

Immunotaktoide Glomerulonephritis Grundlagen ....................................................................................... 왘

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Seltene Glomerulonephritiden bzw. Glomerulopathien mit elektronenmikroskopisch sichtbaren Ablagerungen von fibrillären Proteinen (nicht Amyloid), die lichtmikroskopisch Ähnlichkeit mit unterschiedlichen primären GN aufweisen, werden in fibrilläre GN und immunotaktoide GN eingeteilt. Definition/Histologie: – Bei fibrillärer GN messen die Fibrillen ca. 20 nm im Durchmesser und sind vorwiegend in der glomerulären Basalmembran zu sehen. Meist besteht weder eine monoklonale Paraproteinämie noch eine Plasmazelldyskrasie. – Bei der noch selteneren immunotaktoiden GN sind die Fibrillen mit 30 – 50 nm größer, und häufig liegt eine Plasmazelldyskrasie vor. – Während lichtmikroskopisch unterschiedliche GN vorgetäuscht werden können, finden sich immunhistologisch bei beiden GN-Formen Ablagerungen von Immunglobulinen und Komplement. Epidemiologie: fibrilläre Glomerulonephritis – immunotaktoide Glomerulonephritis sind seltene Glomerulonephritiden bzw. Glomerulopathien.

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.Klinik . . . . . . . .und . . . . . . Diagnostik ........................................................................ 왘

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Die Patienten fallen durch nephritisches Sediment auf, immer mit Proteinurie, meist mit Hämaturie. Auch Nephrotisches Syndrom mit unselektiver Proteinurie kommt vor. Bei Diagnose liegt häufig bereits eine Niereninsuffizienz vor. selten rapid progressive Verläufe.

Abb. 60 Fibrilläre GN; Elektronenmikroskopie mit Fibrillen, 20 nm im Durchmesser

.Differenzialdiagnose ...................................................................................... 왘

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Bis zur histologischen, immunhistologischen und elektronenmikroskopischen Diagnostik alle Formen der chronischen GN. Nach histologischer Diagnostik Ausschluss einer Amyloidose: „Kongorotnegative amyloidähnliche GN“.

Therapie . . . . . . . . . . . . .und . . . . . . Prognose .................................................................... 왘 왘 왘

Es gibt keine gesicherte Therapie. Die meisten Patienten werden innerhalb von 2 – 4 Jahren dialysepflichtig. In Einzelfällen bei rapid progressivem Verlauf (intra-/extrakapillär nekrotisierend) der fibrillären GN Therapieerfolge mit Cyclophosphamid und Kortikoiden (s. S. 115).

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10 Glomerulonephritiden

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.. .. Niere und Systemerkrankungen .

Niere und Systemerkrankungen

11 Niere und Systemerkrankungen 11.1 Systemischer Lupus erythematodes –

Renale Beteiligung Grundlagen ....................................................................................... 왘

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Epidemiologie: Die renale Beteiligung bei systemischem Lupus erythematodes (SLE) liegt zwischen 40% und ⬎ 90%. Definition: Die renale Beteiligung bei SLE stellt nur ein mögliches Kriterium der definierten ACR-Kriterien dar (s. u.). Die verschiedenen histologischen Veränderungen an der Niere werden unter dem Begriff Lupusnephritis zusammengefasst, es findet sich jedoch ein vielseitiges Spektrum von morphologischen Ausprägungsgraden (vgl. Histologie). ACR-Kriterien des SLE: Die Diagnose SLE ist wahrscheinlich bei ⱖ 4 Kriterien. 1. Schmetterlingserythem 2. Diskoider Lupus erythematodes 3. Photosensibilität 4. Orale oder nasale Schleimhautulzera 5. Nichterosive Arthritis von 2 oder mehr Gelenken 6. Serositis (Pleuritis, Perikarditis) 7. Nierenbeteiligung 8. ZNS-Beteiligung 9. Hämatologische Befunde: Coombs-positive hämolytische Anämie, Thrombopenie, Leukopenie 10. Antikörper gegen: ds-DNA, Sm oder Phospholipide, pos. LE-Zell Test 11. Antinukleäre Antikörper (ANA) Histologie: Die renale Beteiligung ist durch Ablagerungen von Immunkomplexen (DNS in Verbindung mit Anti-DNS) in den Glomeruli gekennzeichnet. Ihre Lokalisation zur glomerulären Basalmembran definiert den histologischen Typus. Nach WHO-Klassifikation werden 6 verschiedene Klassen definiert: – Klasse I: normales lichtmikroskopisches Bild oder allenfalls Minimalveränderungen. – Klasse II: umschriebene mesangiale Veränderungen. – Klasse III: fokal segmentale GN. – Klasse IV: diffuse mesangial proliferative Glomerulonephritis. – Klasse V: membranöse Glomerulonephritis. – Klasse VI: sklerosierende GN. – zum Teil Untergruppen A, B, C und D entsprechend nekrotisierenden und sklerosierenden Läsionen (vor allem bei WHO III und IV). Weitere Einteilungen: Gelegentlich werden zusätzliche Einteilungen in Abhängigkeit von Aktivität und Chronizität benutzt. Pathogenese: Die Pathogenese der Lupusnephritis entspricht einer immunkomplexassoziierten Nephritis. Eine Fehlreaktion des Immunsystems führt zu Antikörperproduktion gegen Nukleoproteine, Zytoplasma und Plasmamembranbestandteile.

.Klinik ...................................................................................... 왘

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Beim SLE findet sich ein breites Spektrum möglicher glomerulärer, tubulärer und interstitieller Beteiligungen. Zwei Verlaufsformen müssen differenziert werden: – Chronisch, in der Regel langsam progredient. – Akut und rasch über Monate bis wenige Jahre progredient zur terminalen Niereninsuffizienz. Rein nephritische als auch nephrotische Verläufe mit Vollbild eines Nephrotischen Syndroms (S. 108) sind möglich.

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In der Tabelle 23 sind klinische und laborchemische Veränderungen einer Lupusnephritis aufgeführt.

Tabelle 23 · Befunde bei Lupusnephritis (fakultativ)

....................................................................................... Klinische Symptome

.......................................................................................

Primär klinische Symptome

Azotämie Hypertonie Renale Azidose Ödeme Anämie

Sekundär klinische Symptome

Thromboseneigung mit Emboliegefahr Blutungsneigung Atherosklerose mit Spätkomplikationen bei Dyslipoproteinämie

....................................................................................... Laborbefunde

.......................................................................................

Blut

Hyperkaliämie Retentionswerteerhöhung Metabolische Azidose Normochrome Anämie Dyslipoproteinämie Hypalbuminämie Leukopenie – Thrombopenie Nachweis von ANA-AK mit Subspezifizierungen Anticardiolipin AK Lupus Anitikoagulans AK Erniedrigtes Komplement

Urin

Nephritisches Sediment: Hämaturie, Proteinurie ⬍ 3,5 g/24 h Zellzylinder Nephrotisches Sediment: Proteinurie ⬎ 3,5 g/24 h (meist unselektiv glomerulär) Lipidurie (Fettzylinder)

.Diagnostik ...................................................................................... 왘

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Urin: – Mikroskopische Analyse des Urinsedimentes (vgl. Tabelle 23). – 24-h-Sammelurin zur Bestimmung der Kreatinin-Clearance. – Bei Proteinurie (Teststreifen positiv): 1. Quantifizierung der Proteinurie zur Differenzierung nephrotisches/nephritisches Sediment. 2. SDS-Elektrophorese (unselektiv glomeruläre Proteinurie, vgl. S. 21). Blut: – Retentionswerte: Kreatinin. – Nachweis SLE-assoziierter Autoantikörper: Anti-ds-DNS, Anti-Sm, Anti-SS-A (Ro), Anti-SS-B (Lu), Phospholipid-AK u. a. Antiphospholipidsyndrom (APS) – Klinik: arterielle und venöse Thrombosen, unerklärte spontane Aborte in der Anamnese. – Labor: Anticardiolipin AK, Anti-β2 Glycoprotein I AK, Lupus-Antikoagulans AK. – Vorkommen: mit und ohne SLE. – Therapie: Dicoamarol (INR 2,0 – 3,0). Aspirin allein zur Prävention und Therapie ungeeignet.

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11 Niere und Systemerkrankungen

. Niere und Systemerkrankungen ...

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.. .. Niere und Systemerkrankungen .

Niere und Systemerkrankungen

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Nierenbiopsie: – Indikation: Zur histologischen Diagnose und Klassifikation nach WHO (S. 130) der renalen Beteiligung des SLE. Dies ist die Voraussetzung für eine adäquate Therapie und Langzeitkontrolle der Lupusnephritis. – Kontraindikationen: 앫 Einzelniere. 앫 Deutlich erhöhte Blutungsneigung. 앫 Schwierige anatomische Bedingungen. – Histologische Triple-Diagnostik der Nierenbiopsie: Lichtmikroskopie, Immunhistologie und Elektronenmikroskopie. Weitere Organdiagnostik (ZNS, Lunge, Herz, seröse Häute).

Therapie ....................................................................................... 왘

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Therapie-Entscheid: Die Entscheidung zur Therapie bei Vorliegen einer Lupusnephritis wird geprägt von klinischen, immunologischen und histologischen Kriterien. Entscheidend für das Ausmaß und die Art der Therapie sind nicht nur der Nachweis bestimmter Veränderungen, sondern die Aktivität und der bereits eingetretene Schaden. Indikationen zur Therapie: – Nachweis einer rasch progredienten Niereninsuffizienz mit bioptischer Sicherung einer akut-nekrotisierenden oder intra- und extrakapillär proliferierenden Glomerulonephritis (Halbmondbildung). – Bioptischer Nachweis einer Lupusnephritis WHO Klasse III, IV oder V (mit begleitendem Nephrotischem Syndrom). – Kontrollbiopsien zur Mitentscheidung der Adaptation der Immunsuppression sind besonders bei der Lupusnephritis von Bedeutung. – WHO-Klassenwechsel aus I oder II in III–V. – Therapie auch bei eingetretener Niereninsuffizienz. – Unabhängig von der renalen Beteiligung erfordern natürlich extrarenale Manifestationen des SLE eine Therapie (Haut, Gelenke, ZNS, Lunge, Leukopenie, Thrombopenie u. a.). Keine Indikationen zur Therapie bei Lupusnephritis: – WHO Klasse I oder II mit konstanter, minimaler Manifestation. – Bioptisch nachgewiesene höhergradige glomeruläre und tubulointerstitielle Atrophien und Vernarbungen (⬎ 50 – 70%). – Eingetretene terminale Niereninsuffizienz mit irreversiblen Veränderungen. Übersicht Therapeutika: Grundsätzlich stehen folgende Substanzen zur Therapie in oraler und intravenöser Applikationsform zur Verfügung: – Glukokortikoide, z. B. Prednison, Methylprednisolon. – Andere Immunsuppressiva: Cyclophosphamid, Azathioprin und möglicherweise Mycophenolat Mofetil. – Ciclosporin A kann in Einzelfällen angewendet werden. – Weitere Substanzen: Thrombozytenaggregationshemmer, Immunglobuline oder monoklonale Antikörper haben sich bisher erst in experimentellen Ansätzen als wirksam erwiesen. Kortikosteroide: – Indikation: 앫 Klassen III-V oder Klassenwechsel in diese Klassen (in Kombination mit Cyclophosphamid). 앫 Rapid progressive Glomerulonephritis: initial Steroid-Bolus-Therapie (s. u.). – Dosierung/Applikation: Die initiale Applikation der Kortikosteroide kann oral oder intravenös erfolgen. Initialdosis 1 mg/kg KG/d über 30 Tage, danach stufenweise Reduktion auf eine Erhaltungsdosis von ca. 5 – 10 mg Prednison/d.

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. Niere und Systemerkrankungen ...

Niere und Systemerkrankungen

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a

Abb. 61 a – c SLE-assoziierte membranoproliferative Glomerulonephritis (Typ IV der WHO) mit hohen Aktivitätszeichen. a) Lichtmikroskopie (PAS): Glomerulus mit drahtschlingenartig verdickten Kapillarwänden, mit verbreitertem Mesangium und mit hyalinen Thromben in einigen Lichtungen; b) Immunhistologie (Nachweis von C3-Komplement): Grobgranuläre C3-Positivität mesangial und entlang der Kapillarwände; c) Elektronenmikroskopie: Glomeruläre Kapillaren mit mesangialen, subendothelialen und subepithelialen elektronendichten Depots

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b

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Niere und Systemerkrankungen

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– Steroid-Bolus-(Pulse-)Therapie: Diese Therapie wird initial bei rasch-progredienter Glumerulonephritis durchgeführt, dabei wird je 1 g Methylprednisolon i. v. an 3 aufeinanderfolgenden Tagen verabreicht. – Anschließend Steroide in absteigender Dosierung beginnend mit 100 mg Prednison/Tag; wöchentliche Reduktion um 20 mg/d. Erhaltungsdosis 0,1 mg/kg KG/d. Cyclophosphamid: – Substanz: Cyclophosphamid ist ein Alkylans mit selektiver Wirkung auf BLymphozyten. – Indikation: Cyclophosphamid ist Therapeutikum der Wahl bei: 앫 WHO-Klasse III und IV. 앫 Bei rasch-progredienter GN in Verbindung mit Steroiden (s. o.). – Dosierung/Applikation (Tabelle 24): 앫 Die Standardtherapie stellt heute die sog. i. v. Bolustherapie mit hochdosierter Gabe von Cyclophosphamid in 1-monatigen Intervallen über 6 Monate, danach in 3-monatigen Intervallen bis zu 2 Jahren dar. 앫 Vorteile gegenüber einer niedrig dosierten peroralen Therapie stellen die geringere kumulative Dosis und dadurch die reduzierte Wahrscheinlichkeit der Induktion von sekundären Neoplasien dar.

Tabelle 24 · Durchführung der Cyclophosphamid-i. v.-Bolus-Therapie bei SLENephritis (WHO III, IV, V und RPGN)

....................................................................................... Dosis

500 – 750 mg/m2 Körperoberfläche

Applikation

Intravenös, gelöst in 250 ml NaCl 0,9 % Infusion über 60 Minuten

Begleitende Therapie

1. Unterhaltung einer ausreichenden Diurese mit Infusion von mindestens 2 000 – 2 500 ml Glukose 5 % über 24 h. 2. Gabe von Mesna (Uromitexan) zur Bindung von Harnmetaboliten von Cyclophosphamid und Verhinderung einer hämorrhagischen Zystitis. 4 Dosen 6 stündlich. 3. Gabe von Antiemetika

Laborkontrolle/ Dosisreduktion

Kontrolle des weißen Blutbildes nach 8 – 10 Tagen Bei Leukopenie ⬍ 1 500/ μl Reduzierung der nächstfolgenden Cyclophosphamid-Dosis um 25 %. Bei Niereninsuffizienz Dosisreduktion (GFR ⬍ 30 ml/min um 30 – 40 %, Dialysepflichtigkeit um 50 %)

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Azathioprin: Nur bei Kontraindikationen gegen Cyclophosphamid bzw. in der Erhaltungstherapie. Mycophenolat Mofetil kann möglicherweise ähnlich wirksam sein bei Lupusnephritis WHO III und IV wie Cyclophosphamid. Plasmapherese bzw. Immunadsorption (s. S. 354). Diese Therapie bleibt speziellen Situationen, meist lebensbedrohlichen SLEVerläufen und/oder schweren Leuko- und Thrombopenien vorbehalten. Anti-Phospholipid-AK-Syndrom: Bei SLE-Aktivität Immuntherapie (z. B. Cyclophoshamid). Ansonsten symptomatisch (Dicumarol Dauertherapie).

.Prognose ...................................................................................... 왘

Die Prognose ist in Abhängigkeit des morphologischen Typs, des Ausmaßes der Grunderkrankung, des Patientenalters und der Häufigkeit des Auftretens von Sekundärkomplikationen zu bewerten.

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Renale Verlaufsformen bis zur terminalen Niereninsuffizienz variieren zwischen wenigen Monaten bis zu Zeiträumen ⬎ 10 Jahren. Bei Erreichen der terminalen Niereninsuffizienz und Dialysetherapie ist häufig ein Aktivitätsrückgang des SLE zu verzeichnen. Transplantation: Kontraindikationen zur Nierentransplantation bestehen generell nicht, die immunologischen Probleme (hohe präformierte Antikörpertiter, Rejektionsaktivität, kardiovaskuläre Sekundärprobleme) verschlechtern das Transplantationsergebnis nicht sicher.

11.2 Vaskulitiden: Klassifikation .Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . .der . . . . .Vaskulitiden . . . . . . . . . . . . . . . . . .nach . . . . . . . der . . . . . .ACR-Definition ............................... 왘

Eine systematische Einteilung von Vaskulitiden mit renalem Befall ist gemäß den betroffenen Gefäßabschnitten gegeben. Die Übersichtsabbildung (Abb. 62), modifiziert nach der Chapel-Hill-Konferenz 1994, zeigt eine Klassifikation der Vaskulitiden nach dem Gefäßbefall in der Art und Größe der betroffenen Gefäße gemäß der Definition der ACR (American College of Rheumatism) – Definition. Dies ist die heute gebräuchlichste Einteilung der Vaskulitiden.

Arterien kleinen Arterien großen Kalibers bis mittleren Kalibers

Arteriole

Kapillare

Venole

Vene

kutane leukozytoklastische Angiitis Purpura Schoenlein-Henoch und essenzielle kryoglobulinämische Vaskulitis Aorta

mikroskopische Polyangiitis (MPA) Wegener-Granulomatose und Churg-Strauss-Syndrom Polyarteriitis nodosa und Kawasaki-Erkrankung

Riesenzell-Arteriitis (Arteriitis temporalis) und Takayasu-Arteriitis

Abb. 62

Übersichtsabbildung, modifiziert nach der Chapel-Hill-Konferenz 1994

11.3 Wegener-Granulomatose und

mikroskopische Polyangiitis (MPA) Grundlagen ....................................................................................... 왘

Epidemiologie: – Die genaue Häufigkeit der Erkrankung ist schwer zu bestimmen. Die Prävalenz in der weißen Bevölkerung ist deutlich gegenüber der schwarzen Bevölkerung erhöht. – Männer und Frauen sind gleich häufig betroffen. – Das mittlere Alter bei Krankheitsbeginn liegt bei 40 Jahren. Selten ist die Erkrankung in der Adoleszenz. 왘 Merke: Bis zu 30% ätiologisch unklare Fälle von akutem Nierenversagen bei Patienten ⬎ 60 Jahren sind einer RPGN vom Wegener-Formenkreis zuzuordnen.

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11 Niere und Systemerkrankungen

. Niere und Systemerkrankungen ...

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Renale Verlaufsformen bis zur terminalen Niereninsuffizienz variieren zwischen wenigen Monaten bis zu Zeiträumen ⬎ 10 Jahren. Bei Erreichen der terminalen Niereninsuffizienz und Dialysetherapie ist häufig ein Aktivitätsrückgang des SLE zu verzeichnen. Transplantation: Kontraindikationen zur Nierentransplantation bestehen generell nicht, die immunologischen Probleme (hohe präformierte Antikörpertiter, Rejektionsaktivität, kardiovaskuläre Sekundärprobleme) verschlechtern das Transplantationsergebnis nicht sicher.

11.2 Vaskulitiden: Klassifikation .Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . .der . . . . .Vaskulitiden . . . . . . . . . . . . . . . . . .nach . . . . . . . der . . . . . .ACR-Definition ............................... 왘

Eine systematische Einteilung von Vaskulitiden mit renalem Befall ist gemäß den betroffenen Gefäßabschnitten gegeben. Die Übersichtsabbildung (Abb. 62), modifiziert nach der Chapel-Hill-Konferenz 1994, zeigt eine Klassifikation der Vaskulitiden nach dem Gefäßbefall in der Art und Größe der betroffenen Gefäße gemäß der Definition der ACR (American College of Rheumatism) – Definition. Dies ist die heute gebräuchlichste Einteilung der Vaskulitiden.

Arterien kleinen Arterien großen Kalibers bis mittleren Kalibers

Arteriole

Kapillare

Venole

Vene

kutane leukozytoklastische Angiitis Purpura Schoenlein-Henoch und essenzielle kryoglobulinämische Vaskulitis Aorta

mikroskopische Polyangiitis (MPA) Wegener-Granulomatose und Churg-Strauss-Syndrom Polyarteriitis nodosa und Kawasaki-Erkrankung

Riesenzell-Arteriitis (Arteriitis temporalis) und Takayasu-Arteriitis

Abb. 62

Übersichtsabbildung, modifiziert nach der Chapel-Hill-Konferenz 1994

11.3 Wegener-Granulomatose und

mikroskopische Polyangiitis (MPA) Grundlagen ....................................................................................... 왘

Epidemiologie: – Die genaue Häufigkeit der Erkrankung ist schwer zu bestimmen. Die Prävalenz in der weißen Bevölkerung ist deutlich gegenüber der schwarzen Bevölkerung erhöht. – Männer und Frauen sind gleich häufig betroffen. – Das mittlere Alter bei Krankheitsbeginn liegt bei 40 Jahren. Selten ist die Erkrankung in der Adoleszenz. 왘 Merke: Bis zu 30% ätiologisch unklare Fälle von akutem Nierenversagen bei Patienten ⬎ 60 Jahren sind einer RPGN vom Wegener-Formenkreis zuzuordnen.

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11 Niere und Systemerkrankungen

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Niere und Systemerkrankungen

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Definition: – Die Wegener-Granulomatose (WG) umfasst folgende Trias: 1. Systemische, vaskulitische Gefäßläsion an den kleinen Gefäßen. 2. Nekrotisierende Granulome, vorzugsweise am Respirationstrakt. 3. Eine immunhistologisch negative Glomerulonephritis, klinisch häufig rapid-progredient verlaufend. – In den Formenkreis der Wegener-Granulomatose gehört die mikroskopische Polyangiitis (MPA), auch als Panarteriitis nodosa mikroskopische Form bezeichnet. Diese unterscheidet sich von der klassischen Panarteriitis durch den ausschließlichen Befall der kleinen Gefäße (s. Abb. 61). – Wegen der in situ fehlenden Immundepots in der Immunhistologie gehören Wegener-Granulomatose und mikroskopische Polyangiitis definitionsgemäß zu den so genannten „Pauci-immun“-Vaskulitiden. Pathogenese: – Pathogenetisch spielen antizytoplasmatische Autoantikörper eine wesentliche Rolle: ANCA = Antineutrophile zytoplasmatische Autoantikörper. Es treten Schädigungen im Bereich des Gefäßendothels auf. 앫 Klassischer c-ANCA mit der Proteinase-3 (PR3) als Zielantigen bei Wegener-Granulomatose. 앫 Perinukleäre Form als p-ANCA, das Hauptzielantigen ist die Myzelperoxidase bei mikroskopischer Polyangiitis. – Die Abbildung 63, S. 137 zeigt die Einordnung der vaskulitischen klinisch-pathologischen Syndrome in die einzelnen immunpathologischen Kategorien. Im Zentrum steht das pulmorenale Syndrom mit der Wegener-Granulomatose als Kernerkrankung. Darum gruppieren sich andere Entitäten (Anti-GBMErkrankung, Immunkomplexerkrankung z.B essenzielle Kryoglobulinämie) oder p-ANCA-assoziierte Erkrankungen.

.Klinik ...................................................................................... 왘

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Prodromi: Wegener-Granulomatose und mikroskopische Polyangiitis sind durch ein sehr unspezifisches, oft über mehrere Wochen und Monate anhaltendes Prodromalstadium gekennzeichnet: – Vaskulitische Allgemeinsymptome: Fieber, Nachtschweiß, Gewichtsverlust. – Arthralgiforme Beschwerden: Arthralgien, Myalgien, Rheumafaktoren negativ (teilweise positiv). – Sinusitis- und Rhinitis-assoziierte Beschwerden: rezidivierende Infekte der oberen Luftwege, ulzerierende Läsionen in Mund und Nase. – Unspezifische gastrointestinale Beschwerden: Infektionen, gelegentlich Diarrhöen. – Neuromuskulär: verschiedene Neuropathien und zentralnervöse Manifestationen. – Ophthalmologische Beteiligung (z. B.: Episkleritis). Manifeste Stadien: – Renale Manifestation: 앫 Initial zunächst asymptomatische Mikrohämaturie glomerulären Ursprungs mit Nachweis von Akanthozyten und zumeist nur geringer begleitender Proteinurie. 앫 Später klinisches Bild einer rapid-progredienten Glomerulonephritis (RPGN, S. 112). Diese ist histologisch durch eine fokal-segmental nekrotisierende oder intra-/extrakapillär proliferierende Glomerulonephritis gekennzeichnet. – Pulmonale Beteiligung: 앫 Bei parallel bestehender pulmonaler Beteiligung kommt es über eine alveoläre Hämorrhagie zu Hämoptysen und in einigen Fällen zu dem lebensbedrohlichen Krankheitsbild des sog. pulmorenalen Syndroms.

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11 Niere und Systemerkrankungen

Immunkomplexerkrankung

p-ANCA- (MPO-ANCA-) Erkrankung Glomerulonephritis

systemische Vaskulitis (z. B. mikroskopische Polyangiitis) pulmorenales Syndrom WegenerGranulomatose

Anti-GBMErkrankung c-ANCA -(PR3-ANCA-) Erkrankung Abb. 63 Einordnung der vaskulitischen klinisch-pathologischen Syndrome (modifiziert nach Jennette und Falk)

앫 Definition des pulmorenalen Syndroms: Klinisch Befall von Lunge und Niere mit Zeichen einer generalisierten Vaskulitis (pulmonale Hämorrhagien) und rasch fortschreitender Niereninsuffizienz (intra-/extrakapillär proliferierende Glomerulonephritis), vgl. Abb. 63.

.Diagnostik ...................................................................................... 왘

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Die Diagnostik umfasst klinische, serologische, bildgebende und bioptische Parameter. Die Tabelle 25 zeigt die wesentlichen diagnostischen Schritte und in Anlehnung an die ACR 1990 Kriterien zur Wegener-Granulomatose-Klassifikation. Einen Röntgen-Thoraxbefund bei Wegener-Granulomatose mit pulmorenalem Syndrom zeigt die Abb. 64, S. 138.

Therapie ....................................................................................... 왘

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Indikation: Bei Diagnose einer Wegener-Granulomatose oder einer mikroskopischen Polyangiitis ist unbedingt zu therapieren. Übersicht Therapeutika: Grundsätzlich stehen folgende Substanzen zur Therapie in oraler und intravenöser Applikationsform zur Verfügung: – Steroide: Glukokortikoide z. B. Prednison, Prednisolon, Methylprednisolon. – Zytotoxische Substanzen: Cyclophosphamid, Azathioprin, Methotrexat (nur bei normaler Nierenfunktion). – Weitergehende, entweder additive oder alternative Therapiemöglichkeiten: 앫 Plasmapherese und verwandte Verfahren (Immunadsorption). 앫 Antibiotika: Cotrimoxazol (z. B. bei alleinigem HNO-Befall oder als Rezidivprophylaxe neben immunsuppressiver Therapie).

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Niere und Systemerkrankungen

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Tabelle 25 · Diagnostik bei Wegener-Granulomatose (WG) und mikroskopischer Polyangiitis (MPA)

....................................................................................... Klinik

Ulzerationen im HNO-Trakt (hämorrhagisch, purulent) Beginnendes ANV unklarer Ätiologie Arthralgien Bei MPA kleinfleckige palpable Purpura

Labor

Unspezifisch: Entzündungsparameter ž (Procalcitonin normal im Gegensatz zur bakteriellen Infektion) Azotämie Nephritisches Urinsediment Spezifisch: Nachweis von c-ANCA (Antiproteinase III) mit hoher Sensitivität und Spezifität (⬎ 90 %), p-ANCA (MPO) weniger spezifisch (s. S. 25)

Bildgebende Diagnostik

Im Röntgen-Thorax: „flüchtige Infiltration“ Rundherde, z. T. kavernenartig imponierend

Histologie

Niere: nekrotisierende/intra-extrakapillär proliferierende Glomerulonephritis Bildung von sog. „Halbmonden“ (immunhistologisch negativ, RPGN Typ III nach Couser-Klassifikation*) In sehr seltenen Fällen intrarenaler Nachweis von Granulomen HNO-Trakt/Pulmo: nekrotisierende Granulome Vaskulitis der kleinen Gefäße

* Immunhistologische Definition der RPGN nach Couser: RPGN Typ I: Nachweis von Antikörpern gegen glomeruläre Basalmembran RPGN Typ II: Immunkomplexbildung RPGN Typ III: fehlender Nachweis von Immunkomplexen bzw. glomerulären BasalmembranAntikörpern (siehe Abb. 53 S. 111 bei RPGN)

Abb. 64 Röntgen-Thoraxbefund eines 37-jährigen Patienten mit einem pulmorenalen Syndrom bei Wegener-Granulomatose. Histologisch rapid-progressive Glomerulonephritis. Diffuse alveoläre Infiltrate mit pulmonalen Hämorrhagien (klinisch Hämoptyse)

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– In Einzelfällen Therapieerfolge mit Mycophenolat Mofetil, Antithymozytenglobulin (ATG), Deoxyspergualin, Tumor-Nekrose-α-(TNFα-)Blockade. Derzeitig empfohlener Therapieansatz bei rapid-progressiver Glomerulonephritis: – Initial Beginn einer Steroid-Pulse-Therapie an 3 konsekutiven Tagen mit jeweils 500 – 1000 mg Methylprednisolon i. v. – Anschließend 100 mg/d in absteigender Dosierung mit Dosisreduktion um 20 – 40 mg/Woche. – Kortikoidtherapie meist nicht länger als 1/2 Jahr. – Begleitend dazu Cyclophosphamid: abhängig von der Krankheitsausprägung und des Gesamtzustandes des Patienten: 앫 2 – 3 mg/kg KG/d oral über mindestens 6 – 12 Monate (derzeitige Standardtherapie). 앫 Alternativ intermittierende i. v.-Bolusgaben in 4-wöchigen Abständen mit jeweils 750 – 1000 mg/m2 KO über 6 Monate (6 Zyklen, Leukozytenzahl nicht ⬍ 3000/μl, evtl. Dosisanpassung, Dosisreduktion bei GFR ⬍ 30 ml/ min um 30 – 40%, bei Dialysepflichtigkeit Reduktion um 50%). Abhängig von der Krankheitsaktivität (ANCA-Titer), gefolgt von 6 Zyklen in 3-monatigen Abständen. Maximale Gesamttherapiedauer 24 Monate. – Vorteil der Bolustherapie ist eine geringere Toxizität bei reduzierter Gesamtdosis, Nachteil eine höhere Relapsrate. – Therapiedauer mit Cyclophosphamid abhängig von Krankheitsaktivität (Klinik, c-ANCA, CRP, Nierenhistologie bei Kontrollbiopsie). Nach 1 Jahr etwa 60% der Patienten in Remission, nach 2 Jahren bis zu 90%. Maximale Gesamtdosis von Cyclophosphamid 50 g (jedoch deutliche Gefahr der gonadalen Toxizität, Neoplasien und Knochenmarksschädigung bis zum Myelodysplastischen Syndrom). – Cotrimoxazol als orale Dauerprophylaxe scheint die Inzidenz von Rezidiven zu reduzieren. Therapiebeginn unter laufender Immunsuppression (500 –1000 mg/Tag). Derzeitig empfohlene Therapie bei pulmorenalem Syndrom: Abhängig von der extrarenalen Krankheitsausprägung (Beatmungspflichtigkeit) additiver Plasmaphereseeinsatz unter Verwendung von Humanalbuminlösung: 7 – 10 Zyklen mit 100% Plasmavolumen-Austauschmenge oder ggf. Immunadsorption. Plasmapheresetherapie auch bei RPGN mit Dialysepflichtigkeit (nicht allgemein anerkannte Indikation).

.Prognose ...................................................................................... 왘

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Die Prognose ist abhängig vom Zeitpunkt der Erstdiagnose, Ausmaß und Art (Chronizität) der renalen histologischen Veränderungen und der extrarenalen Beteiligung (insbesondere pulmonalen Beteiligung). Therapeutische Erfolge mit Stabilisierung der renalen Funktion sind bei 60 – 80% der Patienten festzustellen. Hauptprobleme stellen die durch die immunsuppressive Therapie induzierten infektiösen Begleiterkrankungen (opportunistische Infektionen, Sepsis) sowie bei extrarenalem Befall die bestehende Multimorbidität dar. Letalität: Die 5-Jahres-Letalität beträgt 8 – 25%. Rezidive: – Trotz Rezidivgefahr nach Remission keine Dauertherapie. – Rezidiv zu erkennen durch Klinik, CRP, c- bzw. p-ANCA-Anstieg. – Auch unter dauerhafter Nierenersatztherapie kommt es zu Rezidiven. – Nach Nierentransplantation besteht trotz Immunsuppression ebenfalls die Möglichkeit eines Rezidivs.

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Niere und Systemerkrankungen

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Churg-Strauss-Syndrom ....................................................................................... 왘

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Bei Churg-Strauss-Syndrom besteht eine Nierenbeteiligung in etwa 40%, im Vordergrund steht der extrarenale Organbefall. Eine hohe periphere Eosinophilie, asthmatische Anamnese und Purpura sowie Erkrankungen der Nasennebenhöhlen und Mono- oder Polyneuropathie müssen an die Differenzialdiagnose Churg-Strauss-Syndrom denken lassen. Diagnostik: – Eosinophilie ⬎ 15 – 20% neben zumeist geringer Erhöhung der Retentionswerte Mikrohämaturie und geringe unselektive Proteinurie, selten Vollbild des Nephrotischen Syndroms. – Immunserologie. c- oder p-ANCA in 50% positiv. – Histologisch können interstitielle eosinophile Infiltrate bzw. vaskulitische Befunde in glomerulären Kapillarschlingen imponieren. Selten rapid progredienter Verlauf. Therapie: Kortikosteroide, bei schweren Verläufen (Niere, Lunge) in Kombination mit Cyclophosphamid. Bei rapid progressiver GN und pulmorenalem Syndrom Therapie wie bei Wegener und MPA (S. 139).

.Riesenzellarteriitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(Arteriitis . . . . . . . . . . . . . .temporalis) .............................................. 왘

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Nierenbeteiligung: – Der Nierenbefall ist hier extrem selten, epidemiologische Daten existieren nicht, da wegen fehlender Indikation bei den Patienten keine Nierenbiopsie erfolgt. – In Einzelfallberichten fragliche Riesenzellarteriitiden der Nierenarterie, Koexistenz einer membranösen Glomerulonephritis, Amyloidose und Arteriitis temporalis sehr selten. Klinik: Die exkretorische Nierenfunktion ist in der Regel nicht betroffen. Passagere Mikrohämaturie, selten Hypertonie. Praktisch niemals Nephrotisches Syndrom. Therapie: systemische Glukokortikoidtherapie.

Takayasu-Arteriitis ....................................................................................... 왘

Nierenbeteiligung: – Die renale Beteiligung ist selten; die häufigste renale Mitbeteiligung ist die Entwicklung einer renovaskulären Hypertonie durch entweder obliterierende Arteriitis der Nierenarterie oder eine Verengung des Ostiums der Nierenarterie bei abdomineller Aortitis. – Glomerulonephritiden sind mehrfach im Zusammenhang mit Takayasu-Arteriitis beschrieben worden.

.Klassische . . . . . . . . . . . . . .Polyarteriitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . .nodosa ..................................................... 왘 왘 왘 왘

Gefäßbefall siehe Abb. 62. Selten Niere befallen. Niereninfiltrate und Aneurysmen, evtl. mit bedrohlicher Blutung. Therapie: Glukokortikoide und konsequente antihypertensive Therapie.

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11.4 Schoenlein-Henoch-Purpura Grundlagen ....................................................................................... 왘

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Epidemiologie: – Kinder sind möglicherweise häufiger betroffen als Erwachsene, bei den ⬍ 20-Jährigen liegt der Häufigkeitsgipfel zwischen dem 3. und 10. Lebensjahr. – Das männliche Geschlecht überwiegt geringfügig (1,2 – 1,4 : 1). Definition: Die Schoenlein-Henoch-Purpura gehört zu den sich renal und überwiegend extrarenal manifestierenden Vaskulitiden mit bevorzugtem Befall der Arteriolen und der kleinen Kapillargefäße (siehe Abb. 62). Extrarenale Manifestationsgebiete sind insbesondere die Haut (palpable Purpura), der Gastrointestinaltrakt (Angina abdominalis, Darmbluten) sowie die großen Gelenke. Pathogenese: Eine Vielzahl von Antigenen sind an der Immunpathogenese der Schoenlein-Henoch-Purpura beteiligt, z. B. Medikamente, Nahrungsmittel, Immunisierung über Insekten-Vektoren. IgA ist die häufigste Antikörperklasse in den Immunkomplexen.

.Klinik ...................................................................................... 왘

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Prodromi: Bei der Mehrzahl der Patienten geht der Erkrankung ein Infekt der oberen Luftwege voraus. Organmanifestationen: – Hautsymptomatik: Ein Exanthem tritt in 100% der Fälle auf: Bevorzugt an den Streckseiten der Extremitäten mit Betonung der unteren Körperhälfte findet sich ein stark rotes, papulöses Exanthem mit z. T. begleitenden ödematösen Anschwellungen der umgebenden Hautareale (siehe Abb. 65). Nach Abblassen bleiben gelegentlich noch bräunliche Hautveränderungen zurück. – Gelenksymptomatik: In 60 – 80% der Fälle periartikuläre Schwellungen und Schmerzen vor allem der großen Gelenke (Arthralgien, keine Arthritiden). – Gastrointestinale Beteiligung: In 60 – 80% der Fälle in Form von diffusen abdominellen Beschwerden und in geringerer Frequenz enteralen Blutverlusten. – Renale Beteiligung: 앫 Etwa 50% der Patienten haben eine renale Beteiligung. 앫 Die renale Symptomatik beginnt 1 – 10 Wochen nach Krankheitsbeginn. 앫 Führendes Symptom ist eine Mikrohämaturie glomerulären Ursprungs, nicht selten kommt es auch zur Makrohämaturie. Bei der Hälfte der Patienten besteht eine mäßiggradige begleitende Proteinurie. 앫 In der Nierenbiopsie findet man das Spektrum von Glomerulonephritiden mit mesangialen IgA-Ablagerungen, in einigen Fällen jedoch auch diffus intra- wie auch extrakapillär proliferierende Glomerulonephritiden mit Immunkomplexablagerungen, die klinisch unter dem Bild einer rapidprogressiven Glomerulonephritis verlaufen (Typ II). 앫 Das Ausmaß der renalen Beteiligung bestimmt meist die gesamte Krankheitsprognose.

Abb. 65 73-jähriger Patient mit SchoenleinHenoch-Purpura und IgA-Glomerulonephritis

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11 Niere und Systemerkrankungen

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Niere und Systemerkrankungen

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.Diagnostik ...................................................................................... 왘

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Die eigentliche Diagnose der Schoenlein-Henoch-Purpura erfolgt in erster Linie klinisch unter Berücksichtigung des Exanthems und der Darmsymptome. In etwa 50% finden sich erhöhte IgA-Serumspiegel. In der Differenzialdiagnose zur postinfektiösen Glomerulonephritis (S. 110) lassen sich keine erniedrigten Serumkomplementspiegel nachweisen. Selten p-ANCA positiv. Die Hautbiopsie zeigt nur unspezifische vaskulitische Veränderungen mit IgAAblagerungen (leukozytoklastische Vaskulitis). Die Nierenbiopsie zeigt Veränderungen wie bei IgA-Nephritis (Abb. 59 a u. b, S. 127).

Therapie ....................................................................................... 왘

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Primäre Therapie bei leichteren Verläufen: rein symptomatisch mit Analgesie und antiinflammatorischen Substanzen. Azetylsalizylsäure ist kontraindiziert. Steroide: – Eine gastrointestinale Symptomatik spricht gut auf Steroide an: Prednison 1 mg/kg KG/d. – Intra-extrakapilläre Glomerulonephritis: Therapie mit Steroiden. Hier sind eine Pulstherapie (vgl. RPGN Typ II, S. 112) sowie Cyclophosphamid indiziert. Einzelne Fallberichte messen der Plasmapheresetherapie einen Stellenwert bei.

.Prognose ...................................................................................... 왘

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Die überwiegende Zahl der Erkrankungsfälle hat eine gute Prognose. Die kutanen und Gelenkmanifestationen bilden sich innerhalb weniger Wochen zurück, es besteht jedoch die Möglichkeit eines Rezidivs. Über den extrarenalen Krankheitsverlauf hinaus kann ein nephritisches Harnsediment persistieren. Erst bei bioptisch nachgewiesener IgA-Nephropathie mit einer Proteinurie von ⬎ 3 – 5 g/24 h ist die Langzeitprognose als schlecht mit Endstadium in der terminalen Niereninsuffizienz zu betrachten. Bei Verlauf als RPGN ist die terminale Niereninsuffizienz binnen weniger Wochen möglich, jedoch grundsätzlich prognostisch günstiger zu bewerten als bei anderen RPGN-Formen.

11.5 Kryoglobulinämie Grundlagen ....................................................................................... 왘

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Definition: pathologische Bildung von Immunglobulinen (IgG und IgM), die bei Kälte reversibel präzipitieren. Vaskulitis kleiner Gefäße (Abb. 62, S. 135). Einteilung: Nach Art und Verteilung der pathologischen Immunglobuline unterscheidet man drei Kryoglobulinämietypen: – Typ I: enthält ein einziges monoklonales Immunglobulin. – Typ II: polyklonales IgG, monoklonales IgM. – Typ III: polyklonales IgG, polyklonales IgM. – Anm.: Das IgM besitzt Rheumafaktorcharakter und bindet an das polyklonale IgG. Pathogenese: – Typ I Kryoglobulinämie: Diese tritt meistens bei multiplem Myelom, bei Morbus Waldenström und bei der benignen monoklonalen Gammopathie auf. – Typ II und III (gemischte) Kryogloblinämie: 앫 Ca. 80% der gemischten Kryoglobulinämien sind sekundär, d. h. sie sind mit autoimmunen, lymphoproliferativen, hepatobiliären und infektiösen (Hepatitis B und C, EBV) Erkrankungen assoziiert. Der größte Anteil ist Hepatitis-C-assoziiert. 앫 Die restlichen ⬍ 20% sind gemischte essenzielle Kryoglobulinämien.

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Niere und Systemerkrankungen

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.Diagnostik ...................................................................................... 왘

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Die eigentliche Diagnose der Schoenlein-Henoch-Purpura erfolgt in erster Linie klinisch unter Berücksichtigung des Exanthems und der Darmsymptome. In etwa 50% finden sich erhöhte IgA-Serumspiegel. In der Differenzialdiagnose zur postinfektiösen Glomerulonephritis (S. 110) lassen sich keine erniedrigten Serumkomplementspiegel nachweisen. Selten p-ANCA positiv. Die Hautbiopsie zeigt nur unspezifische vaskulitische Veränderungen mit IgAAblagerungen (leukozytoklastische Vaskulitis). Die Nierenbiopsie zeigt Veränderungen wie bei IgA-Nephritis (Abb. 59 a u. b, S. 127).

Therapie ....................................................................................... 왘

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Primäre Therapie bei leichteren Verläufen: rein symptomatisch mit Analgesie und antiinflammatorischen Substanzen. Azetylsalizylsäure ist kontraindiziert. Steroide: – Eine gastrointestinale Symptomatik spricht gut auf Steroide an: Prednison 1 mg/kg KG/d. – Intra-extrakapilläre Glomerulonephritis: Therapie mit Steroiden. Hier sind eine Pulstherapie (vgl. RPGN Typ II, S. 112) sowie Cyclophosphamid indiziert. Einzelne Fallberichte messen der Plasmapheresetherapie einen Stellenwert bei.

.Prognose ...................................................................................... 왘

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Die überwiegende Zahl der Erkrankungsfälle hat eine gute Prognose. Die kutanen und Gelenkmanifestationen bilden sich innerhalb weniger Wochen zurück, es besteht jedoch die Möglichkeit eines Rezidivs. Über den extrarenalen Krankheitsverlauf hinaus kann ein nephritisches Harnsediment persistieren. Erst bei bioptisch nachgewiesener IgA-Nephropathie mit einer Proteinurie von ⬎ 3 – 5 g/24 h ist die Langzeitprognose als schlecht mit Endstadium in der terminalen Niereninsuffizienz zu betrachten. Bei Verlauf als RPGN ist die terminale Niereninsuffizienz binnen weniger Wochen möglich, jedoch grundsätzlich prognostisch günstiger zu bewerten als bei anderen RPGN-Formen.

11.5 Kryoglobulinämie Grundlagen ....................................................................................... 왘

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Definition: pathologische Bildung von Immunglobulinen (IgG und IgM), die bei Kälte reversibel präzipitieren. Vaskulitis kleiner Gefäße (Abb. 62, S. 135). Einteilung: Nach Art und Verteilung der pathologischen Immunglobuline unterscheidet man drei Kryoglobulinämietypen: – Typ I: enthält ein einziges monoklonales Immunglobulin. – Typ II: polyklonales IgG, monoklonales IgM. – Typ III: polyklonales IgG, polyklonales IgM. – Anm.: Das IgM besitzt Rheumafaktorcharakter und bindet an das polyklonale IgG. Pathogenese: – Typ I Kryoglobulinämie: Diese tritt meistens bei multiplem Myelom, bei Morbus Waldenström und bei der benignen monoklonalen Gammopathie auf. – Typ II und III (gemischte) Kryogloblinämie: 앫 Ca. 80% der gemischten Kryoglobulinämien sind sekundär, d. h. sie sind mit autoimmunen, lymphoproliferativen, hepatobiliären und infektiösen (Hepatitis B und C, EBV) Erkrankungen assoziiert. Der größte Anteil ist Hepatitis-C-assoziiert. 앫 Die restlichen ⬍ 20% sind gemischte essenzielle Kryoglobulinämien.

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Renale Beteiligung: Eine renale Beteiligung ist insbesondere bei der Typ-IIKryoglobulinämie beschrieben worden: membranoproliferative Glomerulonephritis oder membranöse GN. Häufig sind die histologischen Veränderungen so charakteristisch, dass die GN als kryoglobulinämische GN bezeichnet wird (meist bei Hepatitis C). Epidemiologie: – Die gemischte essenzielle Kryoglobulinämie manifestiert sich meist im Alter von 40 – 50 Jahren. – Frauen sind etwas häufiger als Männer betroffen. – Die Typ-I-Kryoglobulinämie ist eine seltene Komplikation bei lymphoproliferativen Erkrankungen.

.Klinik ...................................................................................... 왘

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Vaskulitische Purpura, meist an den unteren Extremitäten mit dem histologischen Bild einer leukozytoklastischen Vaskulitis. Systemische Vaskulitis mit Beteiligung mehrerer Organe (Leber, Niere, ZNS Lymphknoten). Raynaud-Syndrom. Arthralgien. Fieber. periphere Neuropathie. Bei sekundärer Kryoglobulinämie Symptome der Grunderkrankung. Bei renaler Beteiligung: – Meistens isolierte Proteinurie mit mikroskopischer Hämaturie. – In ca. 20% der Fälle Nephrotisches Syndrom. – Selten akutes Nephritisches Syndrom mit Makrohämaturie, Proteinurie, Hypertonie und rapidem Anstieg der Retentionswerte bis hin zum oligoanurischen akuten Nierenversagen. – Niereninsuffizienz im Stadium der kompensierten Retention ohne weitere Progression. – Begleitende arterielle Hypertonie.

.Diagnostik ...................................................................................... 왘 왘

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Urin: Untersuchung auf Proteinurie und Hämaturie. Serum: – Nachweis von Kryoglobulinen im Serum (Serum muss sofort nach Abnahme in ein 37 ⬚C warmes Wasserbad verbracht werden bzw. Abnahme im Labor). – Monoklonale Immunglobuline (IgM, IgF, IgA). – Evtl. Subtypisierung der Immunglobuline in Speziallaboratorien, da sich aus dem Typ der Kryoglobulinämie ein Hinweis für die möglicherweise zugrunde liegende Erkrankung gibt. – Rheumafaktor. – Komplement (C3, C4, und CH50 sind erniedrigt). – Virusserologie, insbesondere HBsAg und überwiegend HCV-AK (evtl. auch HCV-Nachweisversuch mittels PCR). – Weitere Untersuchungen in Abhängigkeit von der Grunderkrankung. Biopsie: – Nierenbiopsie zur Feststellung einer kryoglobulinämieassoziierten Glomerulonephritis (membranoproliferative GN Typ I). – Hautbiopsie bei vaskulitischer Purpura. – Knochenmarkbiopsie bei Verdacht einer lymphoproliferativen Erkrankung.

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11 Niere und Systemerkrankungen

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Niere und Systemerkrankungen

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Therapie ....................................................................................... 왘

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Bei essenzieller Kryoglobulinämie ist eine Therapie häufig nicht notwendig (spontane Remission). Bei Kryoglobulinämie und Nierenbeteiligung muss eine strenge Blutdruckkontrolle erfolgen (ACE-Hemmer). Zielwerte ⬉ 120/80 mm Hg. Sekundäre Kryoglobulinämien: – Therapie der Grunderkrankung. – Bei Hepatitis C und geringer renaler Symptomatik: 앫 Interferon-alpha (z. B. 3 ⫻ 3 – 10 Mio. Einheiten/Woche). 앫 Dauer der Therapie 6 – 12 Monate. 앫 Beachtung von Kontraindikationen und Nebenwirkungen. 앫 Kombination von Interferon mit Ribavirin, adaptiert an Nierenfunktion. (Bisher nur Einzelfallberichte, aber Erfolg versprechend.) – Bei RPGN, rascher Nierenfunktionsverschlechterung, schweren vaskulitischen extrarenalen Veränderungen: 앫 3 Tage Methylprednisolon (500 – 1000 mg) i. v. gefolgt von 60 mg Prednisolon p. o. und langsame Reduktion über 2 – 3 Monate. 앫 Bei Nichtansprechen Cyclophosphamid oder in sehr seltenen Fällen Plasmaseparation (wie bei RPGN S. 115). 앫 Langzeittherapie mit Steroiden und/oder zytotoxischen Substanzen sollte gemieden werden, da keine gesicherte langfristige renale Protektion und erhöhte Infektionsgefahr.

Verlauf . . . . . . . . . . .und . . . . . .Prognose ...................................................................... 왘

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Bei ca. 1/3 der Patienten mit renaler Beteiligung wurde eine spontane partielle bis komplette Remission beobachtet. In weiteren 30% kommt es nicht zu einem signifikanten Fortschreiten der renalen Erkrankung. Bei der gemischten Kryoglobulinämie mit renaler Beteiligung wird eine Letalität von 30% 10 Jahre nach Krankheitsbeginn beobachtet. Todesursachen bei der gemischten Kryoglobulinämie können infolge systemischer Vaskulitis kardiovaskuläre oder zerebrale Ereignisse ebenso wie Infektionen sein.

11.6 Progressiv systemische

Sklerose/Sklerodermie Grundlagen ....................................................................................... 왘

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Definition: Systemerkrankung des Bindegewebes mit Organbeteiligung durch Kollagenanhäufung. Pathologie: Fibrose und obliterierende Angiopathie: „Zwiebelschalenangiopathie“ mit Intimaproliferation. Epidemiologie: – Inzidenz: 1/100 000 Einwohner/Jahr. – Geschlecht: w : m = 3 : 1. – Alter: Manifestation im 3. – 5. Jahrzehnt. – Nierenbeteiligung in ca. 30% der Fälle.

.Klinik ...................................................................................... 왘

Haut (90 – 95% der Fälle) – 3 Phasen: ödematös, induriert, atrophisch. – Hände: Ödem, Verhärtung von distal fortschreitender Sklerosierung, Mikronekrosen („Rattenbissnekrosen“) der Fingerkuppen, sekundäres RaynaudPhänomen (Raynaud-Syndrom oft Monate vor Krankheitsbeginn).

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Niere und Systemerkrankungen

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Therapie ....................................................................................... 왘

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Bei essenzieller Kryoglobulinämie ist eine Therapie häufig nicht notwendig (spontane Remission). Bei Kryoglobulinämie und Nierenbeteiligung muss eine strenge Blutdruckkontrolle erfolgen (ACE-Hemmer). Zielwerte ⬉ 120/80 mm Hg. Sekundäre Kryoglobulinämien: – Therapie der Grunderkrankung. – Bei Hepatitis C und geringer renaler Symptomatik: 앫 Interferon-alpha (z. B. 3 ⫻ 3 – 10 Mio. Einheiten/Woche). 앫 Dauer der Therapie 6 – 12 Monate. 앫 Beachtung von Kontraindikationen und Nebenwirkungen. 앫 Kombination von Interferon mit Ribavirin, adaptiert an Nierenfunktion. (Bisher nur Einzelfallberichte, aber Erfolg versprechend.) – Bei RPGN, rascher Nierenfunktionsverschlechterung, schweren vaskulitischen extrarenalen Veränderungen: 앫 3 Tage Methylprednisolon (500 – 1000 mg) i. v. gefolgt von 60 mg Prednisolon p. o. und langsame Reduktion über 2 – 3 Monate. 앫 Bei Nichtansprechen Cyclophosphamid oder in sehr seltenen Fällen Plasmaseparation (wie bei RPGN S. 115). 앫 Langzeittherapie mit Steroiden und/oder zytotoxischen Substanzen sollte gemieden werden, da keine gesicherte langfristige renale Protektion und erhöhte Infektionsgefahr.

Verlauf . . . . . . . . . . .und . . . . . .Prognose ...................................................................... 왘

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Bei ca. 1/3 der Patienten mit renaler Beteiligung wurde eine spontane partielle bis komplette Remission beobachtet. In weiteren 30% kommt es nicht zu einem signifikanten Fortschreiten der renalen Erkrankung. Bei der gemischten Kryoglobulinämie mit renaler Beteiligung wird eine Letalität von 30% 10 Jahre nach Krankheitsbeginn beobachtet. Todesursachen bei der gemischten Kryoglobulinämie können infolge systemischer Vaskulitis kardiovaskuläre oder zerebrale Ereignisse ebenso wie Infektionen sein.

11.6 Progressiv systemische

Sklerose/Sklerodermie Grundlagen ....................................................................................... 왘

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Definition: Systemerkrankung des Bindegewebes mit Organbeteiligung durch Kollagenanhäufung. Pathologie: Fibrose und obliterierende Angiopathie: „Zwiebelschalenangiopathie“ mit Intimaproliferation. Epidemiologie: – Inzidenz: 1/100 000 Einwohner/Jahr. – Geschlecht: w : m = 3 : 1. – Alter: Manifestation im 3. – 5. Jahrzehnt. – Nierenbeteiligung in ca. 30% der Fälle.

.Klinik ...................................................................................... 왘

Haut (90 – 95% der Fälle) – 3 Phasen: ödematös, induriert, atrophisch. – Hände: Ödem, Verhärtung von distal fortschreitender Sklerosierung, Mikronekrosen („Rattenbissnekrosen“) der Fingerkuppen, sekundäres RaynaudPhänomen (Raynaud-Syndrom oft Monate vor Krankheitsbeginn).

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– Gesicht: Teleangiektasien, Mikrostomie. – Sonstiges Integument: Vitiligo, Pigmentationen, Kalzinosis. Gastrointestinaltrakt (80% der Fälle): – Sklerosierung des Zungenbändchens. – Hypomotilität des Ösophagus, seltener des gesamten Intestinums. – Malabsorption, Fettstühle, Diarrhö. Lunge (40% der Fälle): Fibrose mit restriktiver Ventilationsstörung, pulmonaler Hypertonie und interkurrenten Pneumonien. Herz (40% der Fälle): – Perikarditis, Myokardfibrose, koronarer Befall. – Sekundäre Beteiligung bei Lungen- und Nierenbeteiligung. Niere (ca. 30% der Fälle): – Arterielle Hypertonie mit Aktivierung des Renin-Angiotensin-Systems durch obliterierende Angiopathie besonders der Aa. interlobulares. – „Renal crisis“ (ca. 10 – 40%) mit maligner Hypertonie und plötzlicher Nierenfunktionsverschlechterung (vgl. HUS, S. 153). – Fibrinoide Nekrosen der Glomeruli und Arteriolen und multiple Niereninfarkte mit nachfolgender Niereninsuffizienz sowie Proteinurie. Muskeln und Gelenke (20 – 50% der Fälle): Muskelschwäche, Arthralgien. CREST-Syndrom: Das CREST-Syndrom ist eine sehr seltene Sonderform der Sklerodermie mit: – Calcinosis cutis, Raynaud-Syndrom, Ösophagusbeteiligung (engl. Esophagus), Sklerodaktylie, Teleangiektasien. – Das CREST-Syndrom ist eine mildere Verlaufsform, die Prognose ist wegen geringerer Organmanifestationen besser.

Abb. 66 37-jährige Patientin mit progressiv systemischer Sklerose und Nierenbeteiligung. Finger nicht mehr streckbar

.Diagnostik ...................................................................................... 왘

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Typische Hautveränderungen: Klinik (s. o.), evtl. wird vor der Therapie eine Hautbiopsie entnommen. Befund: Atrophie der Oberhaut, De- und Hyperpigmentierung, perivaskuläres Ödem zu Beginn; Zugrundegehen der Hautanhangsgebilde; von Kollagen eingemauerte Schweißdrüsen. Ösophagusfunktion: Motilitätsstörungen mit Schluckstörungen, Wandstarre und Weitstellung der distalen 2/3 des Ösophagus werden durch Ösophagusbreischluck und Ösophagusmanometrie diagnostiziert. Regelmäßige Untersuchungen: Blutdruckmonitoring, EKG und Echokardiographie, Röntgen-Thorax sowie Lungenfunktions-Untersuchungen.

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11 Niere und Systemerkrankungen

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Niere und Systemerkrankungen

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Urin: Proteinurie (meist ⬍ 2 g/d), 24-h-Sammelurin zur Kreatinin-ClearanceBestimmung. Blut: – Blutbild (unspezifische Veränderungen), CRP앖, BSG앖, Anämie. – Erhöhte Retentionswerte und verminderte Kreatininclearance. – Stimulation der basalen Plasma-Renin-Aktivität. Immunologische Untersuchungen: – Hypergammaglobulinämie (25 – 50% der Fälle). – Positiver Rheumafaktor (30 – 40% der Fälle). – Antinukleäre Antikörper (ANA, bei 60 – 90%). – Anti-SCL 70 (Antitopoisomerase 1) bei 70% der Patienten mit diffuser Verlaufsform. – ACA (anticentromere Antikörper) in 70% bei CREST-Syndrom, bei CREST-Syndrom kann kein Anti-SCL 70 nachgewiesen werden. – Leberenzyme erhöht, Hypothyreose (selten).

.Differenzialdiagnose ...................................................................................... 왘

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Zirkumskripte Sklerodermie (Morphaea): Umschriebene Sklerosierung der Haut ohne interne Beteiligung. Mischkollagenosen (Sharp-Syndrom, mixed connective tissue disease, S. 147): – Überlappungssymptomatik aus SLE, Sklerodermie, Polymyositis und rheumatoider Arthritis. – Eine Organbeteiligung ist selten. – ANA-Nachweis (Subspezifizierung anti-RNP und ENA) ist häufig. – Mischkollagenosen sprechen gut auf niedrig dosierte Steroide an. Eosinophile Fasziitis (Shulman-Syndrom): Schwellung der proximalen Extremitäten ohne Hände und Füße, Eosinophilie im Blut und Hautbiopsat. Sekundäre sklerodermieartige Krankheitsbilder: – Medikamentös: Bleomycin, Pentazocin. – Chemische Substanzen: Vinylchlorid, Lösungsmittel, Siliciumdioxid, Silikonimplantate etc.

Therapie ....................................................................................... 왘 왘 왘

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Es gibt keine gesicherte Kausaltherapie. Therapieversuche mit Immunsuppressiva erbringen keinen sicheren Nutzen. Zur Erhaltung der Nierenfunktion ist eine konsequente antihypertensive Therapie notwendig. Besonders geeignet sind ACE-Hemmer, des Weiteren liegen Erfahrungen mit Betablockern, Dihydralazin, Minoxidil und Methyldopa vor. „Renal crisis“: Bei rasch fortschreitendem Verlauf Therapie wie Hämolytisch Urämisches Syndrom (HUS/TTPS S. 153). Arthralgien: Nichtsteroidale Antiphlogistika (NSAID). Raynaud-Syndrom: Kälteschutz, Nikotinverbot, Absetzen von Betablockern und ergotaminhaltigen Medikamenten, evtl. Nifedipin oder Nitroglycerin. Refluxösophagitis: Antazida oder H2-Blocker bzw. Protonenpumpenblocker, evtl. Prokinetika.

.Prognose ...................................................................................... 왘

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Die Niereninsuffizienz ist die Haupttodesursache und ein Indikator für die Gesamtprognose. Frühzeitige A.V. Fistelanlage, da problematisch. Die Lungenfibrose hat eine schlechte Prognose. Die 5-Jahres-Überlebensrate bei Sklerodermie beträgt 34 – 73%. Nierentransplantation in Einzelfällen möglich und erfolgreich bei vordergründigem renalen Befall.

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11.7 Weitere immunologische

Systemerkrankungen .Rheumatoide . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Arthritis . . . . . . . . . . . .(chronische . . . . . . . . . . . . . . . . .Polyarthritis) ...................................... 왘

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Grundlagen: – Die rheumatoide Arthritis ist eine chronische Multisystemerkrankung ungeklärter Ätiologie mit symmetrischer Polyarthritis und Gelenkdeformationen. – Extraartikuläre Manifestationen sind: Rheumaknoten, Vaskulitis, pleuropulmonale Entzündungen, Episkleritis, Sicca-Syndrom und Felty-Syndrom mit Splenomegalie und Neutropenie. – Epidemiologie: 앫 Prävalenz in Deutschland ca. 0,8%. 앫 Frauen : Männer = 3 : 1. 앫 Erkrankungsbeginn 30.– 50. Lebensjahr. Nierenbeteiligung (höchstens 15% der Patienten): – Nierenbeteiligung als Folge der Grunderkrankung: Arteriitis (nekrotisierende Vaskulitis), Glomerulonephritis (membranös, mesangioproliferativ, rasch progressiv) oder durch sekundäre Amyloidose (AA Amyloidose S. 150). – Therapiebedingte Nierenschädigung: 앫 Nach Verabreichung von Gold (membranöse GN) oder D-Penicillamin (membranöse GN), Analgetika (Papillennekrosen, chronische Niereninsuffizienz) oder nichtsteroidale Antiphlogistika (NSAID; akute interstitielle Nephritis). 앫 Während der Therapie der rheumatoiden Arthritis sollten halbjährlich Kontrollen von Proteinurie und Hämaturie erfolgen. Diagnostik: Die Ätiologie einer Nierenschädigung bei rheumatoider Arthritis sollte zur Therapieplanung durch eine Nierenbiopsie geklärt werden. Therapie: abhängig von der Ätiologie, es gibt keine spezifische Therapie.

.Mixed . . . . . . . . .Connective . . . . . . . . . . . . . . . .Tissue . . . . . . . . .Disease/Sharp-Syndrom .................................................... 왘

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Grundlagen: Die Mixed Connective Tissue Disease ist eine Mischkollagenose mit Überlappungssymptomatik aus SLE, Sklerodermie, Polymyositis und rheumatoider Arthritis. Nierenbeteiligung: – Eine renale Beteiligung ist sehr selten (etwa 10% der Patienten) und verläuft eher mild, selten Nephrotisches Syndrom. – Schwere Verläufe mit membranöser oder diffus proliferativer GN wurden beschrieben (Lupusnephritis S. 130). Diagnostik: ANA-Nachweis, Subspezifizierung anti-RNP und ENA sind häufig nachweisbar. Fehlen von AK gegen ds-DNS. Therapie: Die Mixed Connective Tissue Disease spricht gut auf niedrig dosierte Steroide an, bei schwerer Nierenbeteiligung ist eine aggressivere Immunsuppression erforderlich (vgl. jeweilige GN). Je nach dominierender Symptomatik Therapie wie bei SLE oder PSS (S. 132 bzw. 146).

.Sjögren-Syndrom ...................................................................................... 왘

Grundlagen: – Das Sjögren-Syndrom beruht auf einer gestörten Funktion der exokrinen Drüsen durch lympho- und plasmazelluläre Infiltration. Dabei treten Keratoconjunctivitis sicca mit Xerophthalmie, Xerostomie und Arthritis auf. Die Nierenbeteiligung ist eine seltene Komplikation des Sjögren-Syndroms. – Epidemiologie: Betroffen sind besonders Frauen (w : m = 9 : 1) nach dem 50. Lebensjahr. – Diagnostik: trockener Mund, fehlender Speichelfluß, Gammaglobuline 앖, Rheumafaktor positiv, Anti-Ro/SSA AK.

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11 Niere und Systemerkrankungen

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Niere und Systemerkrankungen

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– Ätiologie: 앫 Primäres Sjögren-Syndrom ohne fassbare Grunderkrankung. 앫 Sekundär: bei rheumatoider Arthritis, systemischem Lupus erythematodes, progressiver systemischer Sklerose und Polymyositis sowie bei primär biliärer Zirrhose und chronisch aktiver Hepatitis. Nierenbeteiligung: – Bedeutsame Nierenfunktionseinschränkungen sind selten. – Chronisch interstitielle Nephritis mit distaler (selten proximaler) tubulärer Azidose, nephrogenem Diabetes insipidus. – Die glomeruläre Beteiligung (häufig bei sekundären Formen) geht mit Nephrotischem Syndrom oder nekrotisierender Vaskulitis einher. Es kann zum dialysepflichtigen Nierenversagen kommen. Diagnostik: Hypergammaglobulinämie, positiver Rheumafaktor (60 – 90% der Fälle), Leukopenie und normochrome, normozytäre Anämie (30% der Fälle), Auto-AK (ANA 70%, Anti-SS-A/Ro 50 – 70%, Anti-SS-B/La 40 – 60%), positiver direkter Coombs-Test, Ausschluss sekundärer Ursachen und einer Kryoglobulinämie (S. 142). Therapie: künstliche Tränen, künstlicher Speichel, evtl. Mukolytika. Bei renaler, pulmonaler, neurologischer Beteiligung oder Vaskulitis sind Glukokortikoide und/oder Immunsuppressiva ggf. gerechtfertigt. Evtl. GN-Therapie wie bei Lupusnephritis (S. 130).

.Relapsing . . . . . . . . . . . . . .Polychondritis ........................................................................ 왘

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Klinik: Die Relapsing Polychondritis ist eine Erkrankung mit rezidivierenden Entzündungen der Knorpel von Ohr, Nase, Trachea und Bronchialsystem; bei ca. 75% Polyarthritis/Polyarthralgie. Kardiovaskuläre Komplikationen (Aorteninsuffizienz) und vaskulitische Komplikationen sind neben der Nierenbeteiligung möglich. Nierenbeteiligung: Mesangiumzellproliferationen, segmental nekrotisierende GN und tubulointerstitielle Veränderungen. Selten kommt es zur membranösen GN und zu RPGN. Diagnostik: Klinik, Knorpelveränderungen am Respirationstrakt, Ohren u. a. Therapie: Steroide und Immunsuppressiva besonders bei Nierenbeteiligung (siehe RPGN S. 114).

11.8 Sarkoidose Grundlagen ....................................................................................... 왘 왘 왘

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Die Sarkoidose ist eine Systemerkrankung mit epitheloidzelligen Granulomen. Ätiologie: Die Ätiologie ist unklar. Epidemiologie: – Betroffen sind überwiegend Nordeuropäer und schwarze Amerikaner. – Prädilektionsalter 20 – 40 Jahre. – Verhältnis Frauen : Männer = 4 : 3. Histologie: Epitheloidzellige Granulome ohne Nekrosen (DD Tuberkulose, Wegener-Granulomatose), Fibrosierungstendenz (führt zu Organschäden).

.Klinik ...................................................................................... 왘

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Die Symptome sind abhängig von Ort und Schwere der Organbeteiligung, Lunge und hiläre Lymphknoten sind meist betroffen. Verlaufsformen: – Akute Verlaufsform: Löfgren-Syndrom mit Fieber, Husten, Krankheitsgefühl, Arthritis, Erythema nodosum. Das Löfgren-Syndrom hat eine hohe Spontanheilungsrate.

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Niere und Systemerkrankungen

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– Ätiologie: 앫 Primäres Sjögren-Syndrom ohne fassbare Grunderkrankung. 앫 Sekundär: bei rheumatoider Arthritis, systemischem Lupus erythematodes, progressiver systemischer Sklerose und Polymyositis sowie bei primär biliärer Zirrhose und chronisch aktiver Hepatitis. Nierenbeteiligung: – Bedeutsame Nierenfunktionseinschränkungen sind selten. – Chronisch interstitielle Nephritis mit distaler (selten proximaler) tubulärer Azidose, nephrogenem Diabetes insipidus. – Die glomeruläre Beteiligung (häufig bei sekundären Formen) geht mit Nephrotischem Syndrom oder nekrotisierender Vaskulitis einher. Es kann zum dialysepflichtigen Nierenversagen kommen. Diagnostik: Hypergammaglobulinämie, positiver Rheumafaktor (60 – 90% der Fälle), Leukopenie und normochrome, normozytäre Anämie (30% der Fälle), Auto-AK (ANA 70%, Anti-SS-A/Ro 50 – 70%, Anti-SS-B/La 40 – 60%), positiver direkter Coombs-Test, Ausschluss sekundärer Ursachen und einer Kryoglobulinämie (S. 142). Therapie: künstliche Tränen, künstlicher Speichel, evtl. Mukolytika. Bei renaler, pulmonaler, neurologischer Beteiligung oder Vaskulitis sind Glukokortikoide und/oder Immunsuppressiva ggf. gerechtfertigt. Evtl. GN-Therapie wie bei Lupusnephritis (S. 130).

.Relapsing . . . . . . . . . . . . . .Polychondritis ........................................................................ 왘

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Klinik: Die Relapsing Polychondritis ist eine Erkrankung mit rezidivierenden Entzündungen der Knorpel von Ohr, Nase, Trachea und Bronchialsystem; bei ca. 75% Polyarthritis/Polyarthralgie. Kardiovaskuläre Komplikationen (Aorteninsuffizienz) und vaskulitische Komplikationen sind neben der Nierenbeteiligung möglich. Nierenbeteiligung: Mesangiumzellproliferationen, segmental nekrotisierende GN und tubulointerstitielle Veränderungen. Selten kommt es zur membranösen GN und zu RPGN. Diagnostik: Klinik, Knorpelveränderungen am Respirationstrakt, Ohren u. a. Therapie: Steroide und Immunsuppressiva besonders bei Nierenbeteiligung (siehe RPGN S. 114).

11.8 Sarkoidose Grundlagen ....................................................................................... 왘 왘 왘

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Die Sarkoidose ist eine Systemerkrankung mit epitheloidzelligen Granulomen. Ätiologie: Die Ätiologie ist unklar. Epidemiologie: – Betroffen sind überwiegend Nordeuropäer und schwarze Amerikaner. – Prädilektionsalter 20 – 40 Jahre. – Verhältnis Frauen : Männer = 4 : 3. Histologie: Epitheloidzellige Granulome ohne Nekrosen (DD Tuberkulose, Wegener-Granulomatose), Fibrosierungstendenz (führt zu Organschäden).

.Klinik ...................................................................................... 왘

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Die Symptome sind abhängig von Ort und Schwere der Organbeteiligung, Lunge und hiläre Lymphknoten sind meist betroffen. Verlaufsformen: – Akute Verlaufsform: Löfgren-Syndrom mit Fieber, Husten, Krankheitsgefühl, Arthritis, Erythema nodosum. Das Löfgren-Syndrom hat eine hohe Spontanheilungsrate.

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– Chronische Verlaufsformen mit Multiorganbeteiligung und schlechterer Prognose. Die chronische Sarkoidose ist meistens ein Zufallsbefund bei der Röntgenuntersuchung des Thorax. Symptome sind Husten, manchmal Dyspnoe. Scheinbar primär extrathorakale Sarkoidosen sind meistens unerwartete Zufallsbefunde. Organbeteiligung (außer Nieren, s. u.): Durch aktive Granulome oder durch sekundäre Fibrose kommt es zur Funktionseinschränkung: ZNS, Auge, Speicheldrüsen, Haut, Muskulatur, Herz, Gastrointestinaltrakt, Milz, Leber, periphere Lymphknoten, Knochen. Nierenbeteiligung: Die Nieren sind klinisch in 1 – 4% befallen, bioptisch in 40%: 1. Hyperkalzämie mit Hyperkalzurie und Polyurie ohne direkten Nierenbefall: 앫 Die Hyperkalzämie ist die Folge der Aktivierung der 1α-Hydroxylase in Makrophagen und Lymphozyten mit ungehemmter Produktion von 1α,25-Dihydroxyvitamin D3. 앫 Abfall der Glomerulären Filtrationsrate (GFR), in 10% der Fälle Nephrolithiasis, in 1 – 5% Nephrokalzinose. 앫 Renaler Diabetes insipidus (DD zentraler Diabetes insipidus bei Befall der Hirnbasis); renal tubuläre Azidose. 2. Tubulointerstitielle Nephritis: Granulome mit mehrkernigen Langhans-Riesenzellen, keine Verkäsung, keine Nekrosen. 3. Glomerulonephritis: fokal-sklerosierende GN, membranöse GN, membranoproliferative GN, mesangiale IgA-GN.

.Diagnostik ...................................................................................... 왘

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Nierenbiopsie: Bei Hinweis auf einen Befall der Nieren im Rahmen einer Sarkoidose ist immer eine Nierenbiopsie indiziert, da die Sarkoidose eine reversible Ursache der drohenden terminalen Niereninsuffizienz ist. Labor: – Blut: 앫 BSG (erhöht), Blutbild, Leberwerte, Nierenwerte, Elektrophorese (typisches Bild der Entzündung). Angiotensin Converting-Enzym (ACE) erhöht. 앫 Elektrolyte: Hyperkalzämie mit Hyperkalziurie (S. 87). – Urin: Urinstatus. Sonographie des Abdomens. Zur Diagnostik des Lungenbefalls oder der Beteiligung anderer Organe bei Sarkoidose vgl. Lehrbücher der Inneren Medizin.

Abb. 67 2 kleine Epitheloidzellgranulome im Nierenmark (PAS ⫻ 360) bei 38-jähriger Frau mit Sarkoidose und Nierenbeteiligung

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11 Niere und Systemerkrankungen

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Niere und Systemerkrankungen

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Therapie ....................................................................................... 왘

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Indikation: Die Nierenbeteiligung bei Sarkoidose ist eine absolute Indikation zur Therapie. Therapeutika: Beste und wirksamste Therapie sind derzeit Kortikosteroide. In ganz wenigen Fällen wird bei langfristigem Nichtansprechen ein Therapieversuch mit MTX (Methotrexat) 10 mg/Woche unternommen. Procedere: – Kortikosteroide oral zunächst 1 mg Prednisolonäquivalent/kg KG über 4 – 6 Wochen, dann allmähliche Reduktion über 9 Monate. Ziel: 5 mg Prednisolonäquivalent. – Langzeittherapie: Bei Rezidiv unter Therapiereduktion Verdopplung der letzten Kortisondosis, anschließend schrittweise Reduktion auf 2,5 – 5 mg über der Rezidivdosis. Auslassversuche nach 1, 3 und 5 Jahren auch bei Teilremissionen. Verlaufskontrolle anhand Lungenfunktion, ACE, bronchioalveolärer Lavage (BAL), evtl. Galliumszintigraphie. Kontrollintervalle alle 3 Monate, unter Dosisreduktion alle 4 Wochen. Bei Nierenbefall ECC (endogene Kreatininclearance [S. 28]) (alle 3 Monate), Sonographie, Kontrollbiopsie bei Rezidivverdacht. Hyperkalzämie: – 20 mg Prednisolonäquivalent reichen zur Suppression der Hyperkalzämie mit Hyperkalziurie aus. – Wirkmechanismus: Suppression der 1α-Hydroxylase, Hemmung der intestinalen Kalziumabsorption, Hemmung der renalen Kalziumreabsorption. 왘 Cave: Sonnenlichtexposition stellt Vitamin-D3-Substrat für die Calcitriolsynthese bereit, hierdurch Gefahr der Hyperkalzämie. Thiaziddiuretika sind wegen verminderter Kalziumexkretion kontraindiziert.

11.9 Nierenbeteiligung bei Amyloidose Grundlagen ....................................................................................... 왘

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Amyloid wird, vermutlich unter Mitwirkung von Zellen des retikuloendothelialen Systems, aus Vorläuferproteinen synthetisiert. Die Art des Vorläuferproteins bestimmt den Amyloidtyp. Amyloidose-Typen und Pathogenese: – Systemische AA-Amyloidose: Häufigste systemische Amyloidose. Das SerumAmyloid-A (Akute-Phase-Protein) ist das Vorläuferprotein. Dieses AkutePhase-Protein wird im Rahmen chronisch entzündlicher oder seltener neoplastischer Erkrankungen synthetisiert (vgl. Tabelle 26), auch eine idiopathische systemische AA-Amyloidose wurde beschrieben. – Systemische AL-Amyloidose: 앫 Seltenere Form, hier sind monoklonale Immunglobulinleichtketten das Vorläuferprotein, diese werden im Rahmen einer monoklonalen Plasmazellerkrankung synthetisiert. 앫 Monoklonale Plasmazellerkrankungen: Monoklonale Gammopathie unklarer Signifikanz, Myelom (IgG, IgA, IgO, IgE, Bence-Jones-Myelom), M. Waldenström u. a. – Familiäre Amyloidosesyndrome mit systemischer Beteiligung: Sehr seltene Erberkrankungen. Vorläuferproteine sind durch Punktmutation veränderte Plasmaproteine. Bei dieser Form werden meist Nieren und periphere Nerven befallen. – Dialyseassoziierte Amyloidose: β2-Mikroglobulin als Vorläuferprotein. Bei Dialysepatienten unabhängig vom Verfahren nach Jahren bei den meisten Patienten nachweisbar. Überwiegend osteoartikuläre Symptome. Therapie der Wahl: Nierentransplantation.

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Niere und Systemerkrankungen

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Therapie ....................................................................................... 왘

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Indikation: Die Nierenbeteiligung bei Sarkoidose ist eine absolute Indikation zur Therapie. Therapeutika: Beste und wirksamste Therapie sind derzeit Kortikosteroide. In ganz wenigen Fällen wird bei langfristigem Nichtansprechen ein Therapieversuch mit MTX (Methotrexat) 10 mg/Woche unternommen. Procedere: – Kortikosteroide oral zunächst 1 mg Prednisolonäquivalent/kg KG über 4 – 6 Wochen, dann allmähliche Reduktion über 9 Monate. Ziel: 5 mg Prednisolonäquivalent. – Langzeittherapie: Bei Rezidiv unter Therapiereduktion Verdopplung der letzten Kortisondosis, anschließend schrittweise Reduktion auf 2,5 – 5 mg über der Rezidivdosis. Auslassversuche nach 1, 3 und 5 Jahren auch bei Teilremissionen. Verlaufskontrolle anhand Lungenfunktion, ACE, bronchioalveolärer Lavage (BAL), evtl. Galliumszintigraphie. Kontrollintervalle alle 3 Monate, unter Dosisreduktion alle 4 Wochen. Bei Nierenbefall ECC (endogene Kreatininclearance [S. 28]) (alle 3 Monate), Sonographie, Kontrollbiopsie bei Rezidivverdacht. Hyperkalzämie: – 20 mg Prednisolonäquivalent reichen zur Suppression der Hyperkalzämie mit Hyperkalziurie aus. – Wirkmechanismus: Suppression der 1α-Hydroxylase, Hemmung der intestinalen Kalziumabsorption, Hemmung der renalen Kalziumreabsorption. 왘 Cave: Sonnenlichtexposition stellt Vitamin-D3-Substrat für die Calcitriolsynthese bereit, hierdurch Gefahr der Hyperkalzämie. Thiaziddiuretika sind wegen verminderter Kalziumexkretion kontraindiziert.

11.9 Nierenbeteiligung bei Amyloidose Grundlagen ....................................................................................... 왘

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Amyloid wird, vermutlich unter Mitwirkung von Zellen des retikuloendothelialen Systems, aus Vorläuferproteinen synthetisiert. Die Art des Vorläuferproteins bestimmt den Amyloidtyp. Amyloidose-Typen und Pathogenese: – Systemische AA-Amyloidose: Häufigste systemische Amyloidose. Das SerumAmyloid-A (Akute-Phase-Protein) ist das Vorläuferprotein. Dieses AkutePhase-Protein wird im Rahmen chronisch entzündlicher oder seltener neoplastischer Erkrankungen synthetisiert (vgl. Tabelle 26), auch eine idiopathische systemische AA-Amyloidose wurde beschrieben. – Systemische AL-Amyloidose: 앫 Seltenere Form, hier sind monoklonale Immunglobulinleichtketten das Vorläuferprotein, diese werden im Rahmen einer monoklonalen Plasmazellerkrankung synthetisiert. 앫 Monoklonale Plasmazellerkrankungen: Monoklonale Gammopathie unklarer Signifikanz, Myelom (IgG, IgA, IgO, IgE, Bence-Jones-Myelom), M. Waldenström u. a. – Familiäre Amyloidosesyndrome mit systemischer Beteiligung: Sehr seltene Erberkrankungen. Vorläuferproteine sind durch Punktmutation veränderte Plasmaproteine. Bei dieser Form werden meist Nieren und periphere Nerven befallen. – Dialyseassoziierte Amyloidose: β2-Mikroglobulin als Vorläuferprotein. Bei Dialysepatienten unabhängig vom Verfahren nach Jahren bei den meisten Patienten nachweisbar. Überwiegend osteoartikuläre Symptome. Therapie der Wahl: Nierentransplantation.

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Tabelle 26 · Erkrankungen, die zur AA-Amyloidose führen

....................................................................................... Chronisch-entzündliche Erkrankungen

Rheumatoide Arthritis Ankylosierende Spondylitis Psoriasis-Arthritis Reiter-Syndrom Behçet-Syndrom Morbus Whipple Morbus Crohn Colitis ulcerosa SLE und andere Autoimmunerkrankungen

Chronisch-infektiöse Erkrankungen

Tuberkulose Osteomyelitis Bronchiektasien

Neoplastische Erkrankungen

Morbus Hodgkin Nierenzellkarzinom

Hereditäre Amyloidosen

Familiäres Mittelmeerfieber Muckle-Wells-Syndrom

.Klinik ...................................................................................... 왘

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Die Nierenbeteiligung ist häufig Erstsymptom der systemischen Amyloidosen und für den Verlauf und die Prognose mitentscheidend. Leitsymptom: Proteinurie, häufig mit Entwicklung eines Nephrotischen Syndroms. Niereninsuffizienz ist häufig, aber nicht obligat. Weitere Organbeteiligung: Herz (kardialer Befall tritt bei der AL-Amyloidose häufig und früh, bei der AA-Amyloidose eher selten und spät auf), Gastrointestinaltrakt, Leber, Milz, peripheres und autonomes Nervensystem (oft schwere Hypotonie im Stehen), endokrine Organe (Schilddrüse, Nebenniere) u. a.

.Diagnostik ...................................................................................... 왘

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Urin: Urinstatus, Eiweiß quantitativ, Bence-Jones-Proteine (vgl. S. 17). Bei Verdacht auf AL-Amyloidose immer auch Immunfixation im Urin durchführen, da die entsprechende Serumuntersuchung negativ sein kann. Serum: – Routinelabor inkl. BSG, CRP, LDH, Elektrophorese, antinukleäre Antikörper, Rheumafaktor, Komplementfaktoren C3 und C4. – Bei Verdacht auf AL-Amyloidose zusätzlich: Immunfixation. Bei positivem Befund unbedingt Beckenkammbiopsie zum Nachweis des Amyloids und gleichzeitig der Plasmazellerkrankung durchführen. Cave: Bei fortgeschrittener AL-Amyloidose ist häufig kein Myelom nachweisbar, immer aber die monoklonale Gammopathie. Histologie: – Indikation zur Biopsie: Diagnosesicherung, d. h. histologischer Amyloidnachweis mit immunhistologischer Differenzierung des Amyloidtyps. – Biopsierte Gewebe: Niere, subkutanes Fettgewebe, Rektummukosa und Rektumsubmukosa, Mundschleimhaut, Leber, Lymphknoten. Staging: Grundsätzlich zumindest echokardiographische Untersuchung des Herzens, da der kardiale Befall für die Gesamtprognose oder auch die Transplantationschancen entscheidend ist. SAP-Szintigraphie umstritten. Neuere szintigraphische Methoden in Erprobung.

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11 Niere und Systemerkrankungen

. Niere und Systemerkrankungen ...

Niere und Systemerkrankungen

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Abb. 68 Amyloidose der Niere im Glomerulus (beide Glomeruli betroffen)

Therapie ....................................................................................... 왘

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Therapieziel ist der Versuch, die Synthese des Vorläuferproteins zu bremsen. – AA-Amyloidose: Konsequente Behandlung der entzündlichen Grunderkrankung, Sanierung von Herdbefunden. – AL-Amyloidose: 앫 Evtl. Versuch einer Chemotherapie mit Melphalan und Prednison zur Behandlung der Plasmazelldyskrasie. Eine Wirksamkeit ist belegt, die Prognoseverbesserung ist aber sehr gering. 앫 Angelehnt an Therapieoptionen in der Behandlung des multiplen Myeloms werden die Gabe anderer Chemotherapieschemata (z. B. VAD), die Interferontherapie, die Stammzelltransplantation und die Hochdosismelphalantherapie mit Stammzelltransplantation diskutiert. Diese Verfahren haben aber noch experimentellen Charakter. Bei jüngeren Patienten scheint die Hochdosismelphalantherapie die realistischsten Chancen auf eine längerfristige Remission zu erbringen. Cave: erhöhtes Risiko bei kardialer Beteiligung. Erste positive Berichte deuten auf eine Wirksamkeit von Thalidomid hin. Colchizin ist zur Prophylaxe der Amyloidose bei familiärem Mittelmeerfieber indiziert. Dosis: 1 – 2 mg/d. Die Wirksamkeit ist gesichert. Colchizin hat dagegen keine sichere Wirkung bei klassischer AA-Amyloidose oder AL-Amyloidose. Symptomatische Therapie v. a. des Nephrotischen Syndroms (S. 109). Bei therapierefraktären Fällen evtl. Embolisation der Nieren oder Gabe von NSAID.

.Prognose ...................................................................................... 왘

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Unter Nierenersatztherapie und nach Transplantation ist die Prognose der Amyloidose schlechter als bei anderen Grunderkrankungen, dennoch sind lange Überlebenszeiten vor allem bei Patienten mit AA-Amyloidose möglich. Die meist rasche systemische Progression der AL-Amyloidose (mittlere Überlebenszeit ⬍ 2 Jahre) muss bei der Wahl des Nierenersatzverfahrens berücksichtigt werden. Das bedeutet, dass die Indikation zur Nierentransplantation als eine Form der Nierenersatztherapie äußerst zurückhaltend gestellt werden sollte.

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11.10 Hämolytisch-urämisches

Syndrom/Thrombotischthrombozytopenische Purpura Grundlagen ....................................................................................... 왘

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Vorbemerkung: Viele Überschneidungen des hämolytisch-urämischen Syndroms (HUS) und der thrombotisch-thrombozytopenischen Purpura (TTP) haben dazu geführt, dass diese Erkrankungen unter dem Begriff HUS-TTP zusammengefasst werden (auch mikroangiopathische hämolytische Anämie). Epidemiologie: Das hämolytisch-urämische Syndrom (HUS) und die thrombotisch-thrombozytopenische Purpura Moschkowitz (TTP) sind im Erwachsenenalter selten. Die Letalität betrug unbehandelt 90%. Durch Einführung der Dialyse, durch bessere antihypertensive Therapie , moderne Intensivtherapie und unten genannten Therapiemöglichkeiten beträgt die Letalität heute 10 – 30%. Ursachen und Pathogenese: – Bei praktisch allen HUS-TTP-Fällen besteht im Frühstadium eine Endothelschädigung. Durch die Endothelschädigung wird eine vermehrte Produktion prokoagulatorischer und thromboadhäsiver Faktoren ausgelöst, die zu glomerulären Thromben und/oder zu zwiebelschalenartigen Lumeneinengungen der präglomerulären Arteriolen führt. – Verschiedene vermutete HUS-TTP-Auslöser: 앫 Verotoxin induziert: nach gastrointestinaler Infektion mit enterohämorrhagischen E. coli (meist Typ 0157:H7). 앫 Neuraminidase induziert bei Infektion mit Haemophilus influenza. 앫 Immunologische Erkrankungen: SLE, Sklerodermie, Organstransplantatabstoßung, Graft-versus-host-disease nach Knochenmarktransplantation. 앫 Toxisch oder paraneoplastisch: Mitomycin, Ciclosporin, Tacrolimus. 앫 Hormonell induziert: Schwangerschaft, Wochenbett, orale Kontrazeptiva. 앫 Idiopathische Formen, die sich bislang keinen anderen Gruppen zuordnen lassen. 앫 In einem Teil der Fälle mit HUS lässt sich ein genetisch determinierter Faktor-H-Mangel nachweisen. Diese Störung des Komplementfaktors bewirkt eine familiäre Disposition, ein HUS zu entwickeln. 앫 Bei einem Teil der Patienten mit TTP zeigt sich ein Mangel an der Von-Willebrand-cleaving-Protease, dieser durch Antikörper induzierte oder genetisch determinierte Mangel dieses Enzyms führt zu einer Aggregation der zu großen Von-Willebrand-Faktoren und damit zur Auslösung der Erkrankung.

.Klinik ...................................................................................... 왘

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Leitsymptome: – Coombs-negative hämolytische Anämie. – Fragmentozyten im peripheren Blutausstrich (⬎ 2/Gesichtsfeld). – Thrombozytopenie ⬍ 100 000/μl bei megakaryozytenreichem Knochenmark. – Unterschiedliche Funktionsstörungen von Niere, ZNS oder anderen Organsystemen. Klinische Verläufe: HUS-TTP ist meist eine akute Erkrankung, selten sind akutrezidivierende oder chronische Verläufe (diese sind meist paraneoplastisch). Abortive Verlaufsformen mit spontanen Remissionen sind möglich.

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11 Niere und Systemerkrankungen

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Niere und Systemerkrankungen

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Symptome: Es können schwere gastrointestinale Infekte, Fieber, Blutungskomplikationen, zentralnervöse Funktionsstörungen, Urämie, schwere Hypertonie oder Zeichen einer immunologischen Systemerkrankung bestehen.

.Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . .und . . . . . .Differenzialdiagnostik ................................................................. 왘

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Diagnostik: Blutausstrich, evtl. Knochenmarkpunktion, Blutgerinnung, Coombs-Test bei hämolytischer Anämie (vgl. oben Leitsymptome), Autoantikörpersuche (ANA, ENA, ANCA, DNA-AK). Wichtigste Differenzialdiagnosen: Verbrauchskoagulopathie und idiopathische thrombozytopenische Purpura. – Bei der Verbrauchskoagulopathie besteht im Gegensatz zu HUS-TTP eine Verlängerung der globalen Tests der plasmatischen Gerinnung (PTT, PTZ, Thrombinzeit), ein erniedrigtes Serumfibrinogen und eine deutliche Erhöhung der Fibrinspaltprodukte. – Bei der idiopathischen thrombozytopenischen Purpura werden weder Hämolyse noch Fragmentozyten gesehen. – Das in der Schwangerschaft auftretende HELLP-Syndrom zeichnet sich durch eine Erhöhung der GOT und GPT ⬎ 200 U/l aus, die bei HUS-TTP Patienten selten gesehen werden. Die Diagnose eines HELLP-Syndroms wird durch die prompte Normalisierung aller Parameter nach Entbindung gestützt (S. 187 ff).

Abb. 69 Blutausstrich von Patientin mit HUS/ TTP und ⬎ 10 Fragmentozyten pro Gesichtsfeld (⫻ 400 Vergrößerung)

Therapie ....................................................................................... 왘 왘

Kausale Therapie bei erkennbarer Grunderkrankung. Übersicht: – Supportive Intensivtherapie durch Bluttransfusion, Ausgleich der Wasserund Elektrolytstörungen, rechtzeitige Nierenersatztherapie, engmaschige Blutdrucküberwachung und -therapie sowie apparative Beatmung. Diese Maßnahmen sind wesentlich für die gesunkene Letalität (s. o.) verantwortlich. – Gezielte Therapie von HUS-TTP im Erwachsenenalter: Bislang ist nur die Wirksamkeit der Plasmaaustauschbehandlung mit fresh-frozen Plasma als Ersatzlösung erwiesen. Grundlage ist der Ausgleich verschiedener verminderter Plasmafaktoren und die Entfernung toxischer Substanzen. Eine Therapie mit alleiniger Frischplasmainfusion ist dem Plasmaaustausch sicher unterlegen.

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Therapieschema: An erster Stelle der Versorgung stehen die kausale und die intensivmedizinische supportive Therapie. Die gezielte Therapie sollte symptomorientiert erfolgen: – Bei klinisch wenig akut verlaufenden Formen (keine ZNS-Symptomatik, Kreatinin ⬍ 1,5 mg/dl, Thrombozytenzahl ⬎ 50 000/μl, keine neu aufgetretene maligne Hypertonie): Methylprednisolon 2 mg/kg KG mit rascher Dosisreduktion nach Ansprechen der laborchemischen und klinischen Befunde. – Bei allen schwereren Verläufen: Zusätzlich am gleichen Tag Plasmaaustauschbehandlung gegen Frischplasma. Wiederholung bis zu einem Thrombozytenanstieg von 50 000/μl täglich, dann 3 ⫻ wöchentlich. Behandlungsende erst nach Normalisierung der Thrombozytenzahl und der LDH. Adjuvante Therapie: Kortikosteroide. Bei Nichtansprechen der Therapie evtl. Vincristin oder Plasmaaustausch gegen kryopräzipitiertes Plasma. In Einzelfällen bei TTP Splenektomie. Nicht wirksam sind: Thrombozytenaggregationshemmer, die wie Antikoagulanzien und Thrombolytika zu einer Steigerung des Blutungsrisikos führen. Unwirksam sind Prostazykline und Immunglobuline.

11.11 Diabetische Nephropathie Grundlagen ....................................................................................... 왘

Epidemiologie: Die diabetische Nephropathie (noduläre Glomerulosklerose) betrifft zur Zeit bis zu 30% aller Typ-I-Diabetiker. Für Typ-II-Diabetiker ist die Datenlage aufgrund der großen Dunkelziffer unklar; sicher ist jedoch, dass eine diagnostizierte diabetische Nephropathie stets den gleichen, vom Diabetes-Typ unabhängigen Verlauf nimmt. In den westlichen Industrieländern ist die diabetische Nephropathie inzwischen die häufigste Diagnose bei Patienten, die erstmals mit einem Nierenersatzverfahren behandelt werden müssen (Inzidenz ca. 35%).

.Klinik ...................................................................................... 왘

Frühsymptom der Nephropathie ist die Mikroalbuminurie. Eine in zwei von drei Urinproben gemessene Albuminausscheidung von 30 – 300 mg/24 h entspricht bereits einer beginnenden diabetischen Nephropathie beim Typ-I-Diabetiker, beim Typ-II-Diabetiker können häufig auch andere Ursachen für die Mikroalbuminurie verantwortlich sein.

Tabelle 27 · Vereinfachte Stadieneinteilung der diabetischen Nephropathie nach klinischen Gesichtspunkten

....................................................................................... Nephropathiestadium:

Beginnend

Manifest

Dialysepflichtig

Zeitverlauf in Jahren:

ab ca. 10 Jahre

ca. 10 – 15 Jahre

ab ca. 15 Jahre

Albuminurie:

30 – 300 mg/24 h

⬎ 300 mg/24 h bis zum nephrotischen Syndrom

⬎ 1000 mg/24 h

Glomeruläre Filtrationsrate:

normal

normal bis 20 ml/ ⬍ 20 ml/min min

Blutdruck:

häufig erhöht

immer erhöht

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immer erhöht

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11 Niere und Systemerkrankungen

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Therapieschema: An erster Stelle der Versorgung stehen die kausale und die intensivmedizinische supportive Therapie. Die gezielte Therapie sollte symptomorientiert erfolgen: – Bei klinisch wenig akut verlaufenden Formen (keine ZNS-Symptomatik, Kreatinin ⬍ 1,5 mg/dl, Thrombozytenzahl ⬎ 50 000/μl, keine neu aufgetretene maligne Hypertonie): Methylprednisolon 2 mg/kg KG mit rascher Dosisreduktion nach Ansprechen der laborchemischen und klinischen Befunde. – Bei allen schwereren Verläufen: Zusätzlich am gleichen Tag Plasmaaustauschbehandlung gegen Frischplasma. Wiederholung bis zu einem Thrombozytenanstieg von 50 000/μl täglich, dann 3 ⫻ wöchentlich. Behandlungsende erst nach Normalisierung der Thrombozytenzahl und der LDH. Adjuvante Therapie: Kortikosteroide. Bei Nichtansprechen der Therapie evtl. Vincristin oder Plasmaaustausch gegen kryopräzipitiertes Plasma. In Einzelfällen bei TTP Splenektomie. Nicht wirksam sind: Thrombozytenaggregationshemmer, die wie Antikoagulanzien und Thrombolytika zu einer Steigerung des Blutungsrisikos führen. Unwirksam sind Prostazykline und Immunglobuline.

11.11 Diabetische Nephropathie Grundlagen ....................................................................................... 왘

Epidemiologie: Die diabetische Nephropathie (noduläre Glomerulosklerose) betrifft zur Zeit bis zu 30% aller Typ-I-Diabetiker. Für Typ-II-Diabetiker ist die Datenlage aufgrund der großen Dunkelziffer unklar; sicher ist jedoch, dass eine diagnostizierte diabetische Nephropathie stets den gleichen, vom Diabetes-Typ unabhängigen Verlauf nimmt. In den westlichen Industrieländern ist die diabetische Nephropathie inzwischen die häufigste Diagnose bei Patienten, die erstmals mit einem Nierenersatzverfahren behandelt werden müssen (Inzidenz ca. 35%).

.Klinik ...................................................................................... 왘

Frühsymptom der Nephropathie ist die Mikroalbuminurie. Eine in zwei von drei Urinproben gemessene Albuminausscheidung von 30 – 300 mg/24 h entspricht bereits einer beginnenden diabetischen Nephropathie beim Typ-I-Diabetiker, beim Typ-II-Diabetiker können häufig auch andere Ursachen für die Mikroalbuminurie verantwortlich sein.

Tabelle 27 · Vereinfachte Stadieneinteilung der diabetischen Nephropathie nach klinischen Gesichtspunkten

....................................................................................... Nephropathiestadium:

Beginnend

Manifest

Dialysepflichtig

Zeitverlauf in Jahren:

ab ca. 10 Jahre

ca. 10 – 15 Jahre

ab ca. 15 Jahre

Albuminurie:

30 – 300 mg/24 h

⬎ 300 mg/24 h bis zum nephrotischen Syndrom

⬎ 1000 mg/24 h

Glomeruläre Filtrationsrate:

normal

normal bis 20 ml/ ⬍ 20 ml/min min

Blutdruck:

häufig erhöht

immer erhöht

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immer erhöht

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11 Niere und Systemerkrankungen

. Niere und Systemerkrankungen ...

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.. .. Niere und Systemerkrankungen .

Niere und Systemerkrankungen

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Bei Typ-I-Diabetikern spricht ein Blutdruckanstieg, selbst im noch normotonen Bereich, für das Vorliegen einer Nephropathie, bei Typ-II-Diabetikern geht der Blutdruckanstieg der Nephropathie in der Regel voraus. Erhöhung der Blutfette (Cholesterin und Triglyzeride). Andere Organkomplikationen des Diabetes mellitus: – Diabetische Retinopathie (Proliferation, Einblutung, Amaurosis). – Diabetische Polyneuropathie (PNP). – Diabetische Mikroangiopathie („small vessel disease“). – Makroangiopathie (Herz, hirnversorgende und periphere Arterien). – Diabetischer Fuß (Kombination: PNP, Makro- und Mikroangiopathie).

.Diagnostik ...................................................................................... 왘 왘

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Anamnese: Dauer der Diabeteserkrankung? Untersuchung: Hypertonie-Kontrolle einschließlich 24-h-ABDM und Selbstmessung, Suche nach sekundären Diabetesschäden. Labor: Screening auf Mikroalbuminurie mittels Micraltest (herkömmliche UrinTeststreifen sind nicht sensitiv genug). Gegebenenfalls exakte Quantifizierung durch Nephelometrie oder nur noch selten RIA. Bestimmung von KreatininClearance, Blutfetten, HbA1c. Sonographie: Nierengröße? Nierenbiopsie: bei manifester Proteinurie Diskrepanz zum Augenhintergrundbefund und V. a. das Vorliegen einer eigenständigen Nierenerkrankung.

Verlauf . . . . . . . . . . .der . . . . . diabetischen . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Nephropathie .................................................... 왘

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Unbehandelt führt ein progredienter Nephronverlust zur Urämie und parallel zu kardio- und zerebrovaskulären Komplikationen. Diese sekundären Komplikationen bedingen im Wesentlichen die im Vergleich zu Nicht-Diabetikern bzw. Diabetikern ohne Nephropathie exzessiv erhöhte Morbidität und Mortalität von Patienten mit diabetischer Nephropathie. Durch präventive Therapie der bekannten Risikofaktoren (arterielle Hypertonie, Glukosestoffwechselstörung, Fettstoffwechselstörung, Zigarettenrauchen) lässt sich möglicherweise die diabetische Nephropathie verhindern, sicher deren Progredienz deutlich verzögern.

Therapie . . . . . . . . . . . . .der . . . . . .diabetischen . . . . . . . . . . . . . . . . . .Nephropathie .................................................. 왘

Normotensive Blutdruckeinstellung mit dem Ziel eines RR ⬍ 130/80 mmHg bei pathologischer Albuminausscheidung oder manifester diabetischer Nephropathie (aktuelle Empfehlung der Deutschen Hochdruckliga): – Sensibilisierung der Patienten durch Schulung zur Eigenmessung. – Nichtmedikamentöse Blutdrucksenkung durch Reduktion des Körpergewichts, Einschränkung des Alkoholkonsums, Verzicht auf Zigarettenrauchen sowie kochsalzarme Kost. – Medikamentöse Therapie. Diese sollte mit einem ACE-Hemmer (bei Typ-IIDiabetikern mit anschließendem Kreatininanstieg ⬎ 20% CAVE: Nierenarterienstenose) begonnen werden. Bei Typ II-Diabetikern ist eine nephroprotektive Wirkung der AT-1-Rezeptorantagonisten Losartan und Irbesartan nachgewiesen. In der Folge dann Dosissteigerung bzw. Kombination sowie selektive Hinzunahme von Diuretika, β-Blockern, Vasodilatatoren (α-Rezeptorenblocker, Ca2 +-Antagonisten, Dihydralazin) sowie zentral wirksamen Antihypertensiva (Clonidin, Moxonodin). Dabei müssen jeweils die spezifischen Nebenwirkungen unter Berücksichtigung möglicher Begleiterkrankungen des Patienten in Betracht gezogen werden.

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Blutzuckereinstellung mit dem Ziel einer Normoglykämie (HbA1 c ⬍ 7%): – Schulung zur Eigenmessung sowie ggf. der intensivierten Insulintherapie. – Nichtmedikamentöse Therapie des Typ-II-Diabetes durch geeignete Diät, Reduktion des Körpergewichts, geringeren Alkoholkonsum. – Medikamentöse Therapie beim Typ-II-Diabetiker mit rechtzeitigem Beginn einer Insulintherapie. Bei Niereninsuffizienz ist häufig eine Dosisreduktion von Insulin erforderlich. Es sollten bevorzugt kurz wirksame Insuline eingesetzt werden. Bei diabetischer Nephropathie mit begleitender Niereninsuffizienz ist Metformin kontrainduziert, Sulfonylharnstoffe müssen mit Ausnahme des Gliquidon in der Dosis reduziert werden. Alle neueren oralen Antidiabetika (Glinide, Glitazone) sind in dieser Situation nicht überprüft. Regulierung des Fettstoffwechsels mit Statinen (LDL-Chol. ⬍ 100 mg/dl). Symptomatische Therapie der chronischen Niereninsuffizienz.

Vorbereitungsphase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . auf . . . . . .die . . . . .Nierenersatztherapie ................................................ 왘

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Ab Serumkreatinin ⬎ 2 mg/dl engmaschige Zusammenarbeit von Hausärzten, Diabetologen und Nephrologen zur Optimierung der Therapie. Engmaschige Kontrollen der Retentionsparameter, des Blutdrucks, des Glukosestoffwechsels, von Augenhintergrundveränderungen, der Füße. Patientenschulung zu aktiver Risikominimierung (Blutdrucknormalisierung, Blutzuckernormalisierung, Fettstoffwechselnormalisierung, Nikotinverzicht, adäquate Ernährung, Compliance bzgl. der Medikamenteneinnahme). Rechtzeitige Aufklärung der Patienten über die zukünftig anstehende Dialysenotwendigkeit sowie die Vor- und Nachteile der Nierenersatzverfahren (Hämodialyseverfahren, Peritonealdialyseverfahren, Möglichkeit der (präemptiven) Lebendspende bei Transplantationswunsch, bei ausgewählten Typ-I-Diabetikern kombinierte Pankreas-Nierentransplantation) sowie rechtzeitige Einleitung notwendiger Maßnahmen (Anlage des Dialyseshunts, des PD-Katheters, Vorstellung in einem Transplantations-Zentrum). Rechtzeitiger Beginn des gewählten Nierenersatzverfahrens. Richtwerte: Serum-Kreatinin 4 – 6 mg/dl, Kreatinin-Clearance ⬍ 20 ml/min/1,73 m2. Vermeiden eines notfallmäßigen Dialysebeginns. Für Diabetiker ist eine optimale Dialysetherapie von besonderer Bedeutung.

.Der . . . . .dialysepflichtige . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diabetiker .......................................................... 왘

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Durch Risikominimierung gemäß der o. a. Maßnahmen, insbesondere Blutdruckeinstellung, hat die 1-Jahres-Mortalität der dialysepflichtigen Diabetiker deutlich abgenommen, liegt aber noch immer weit über der Altersnorm dialysepflichtiger Nicht-Diabetiker. Dabei betrifft die Exzess-Morbidität und Mortalität insbesondere Typ-II-Diabetiker. Hauptursache sind kardiovaskuläre Komplikationen. Zur Risikominimierung empfehlen sich: – Alle o. a. Maßnahmen aus der Prä-Dialyse-Phase. – Anstreben einer frühzeitigen Transplantation (Lebendspende?). – Regelmäßige Kontrolle auf klinische Manifestationen von Mikro- und Makroangiopathie. Eine Koronarangiographie ist auch ohne klinische Zeichen einer KHK vor Transplantation zwingend notwendig. – Weniger strenge Blutdruckeinstellung an der Dialyse (Zielwerte prädialytisch: 130 – 140/80 mmHg).

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11 Niere und Systemerkrankungen

. Niere und Systemerkrankungen ...

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.. .. Tumoren der Niere .

Tumoren der Niere

12 Tumoren der Niere 12.1 Nierenzellkarzinom Grundlagen ....................................................................................... 왘

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Epidemiologie: – Das Nierenkarzinom stellt den häufigsten Nierentumor dar, es macht ca. 3% aller Malignome aus. – Inzidenz: ca. 5 Erkrankungen/100 000 Einwohner/Jahr. – In ca. 2% der Fälle kommt das Nierenzellkarzinom bilateral vor. Risikofaktoren/Ätiologie: – Die terminale Niereninsuffizienz stellt einen deutlichen Risikofaktor für die Entstehung eines Nierenzellkarzinoms dar. Patienten unter Nierenersatztherapie, auch nach erfolgreicher Nierentransplantation, sollten regelmäßig (mindestens ein- bis zweimal jährlich) mittels Ultraschall oder bei ungünstigen Untersuchungsbedingungen mittels Computertomographie untersucht werden. Neu aufgetretene oder sich rasch verändernde Nierenzysten müssen dabei als suspekt betrachtet werden. – Eine gesicherte Ätiologie gibt es nicht. Das häufige Vorkommen bei Männern deutet auf hormonelle Einflüsse hin. Auch genetische Faktoren (z. B. Translokation zwischen Chromosom 3 und 8) werden diskutiert. Histologie: Histologisch zeigen sich unterschiedliche Zelltypen. Am häufigsten ist mit ca. 80% das klarzellige Nierenzellkarzinom, das seinen Ursprung von Zellen des proximalen Tubulussystems nimmt.

.Klassifikation ...................................................................................... 왘 왘

Stadieneinteilung s. Tabelle 28: TNM-Klassifikation s. Tabelle 29, die TNM-Klassifikation ist noch nicht so gebräuchlich wie die Stadieneinteilung (Tabelle 28).

Tabelle 28 · Stadieneinteilung des Nierenzellkarzinoms nach Holland und Robson

....................................................................................... Stadium

Tumorausdehnung

I

Tumor innerhalb der Nierenkapsel

II

Kapsel durchbrochen, Tumor innerhalb der Nierenfaszie

III a b c

Tumoreinbruch in die Nierenvene, V. cava inferior oder Lymphknotenbefall: Nierenvene*/V. cava Lymphknoten Venen und Lymphknoten

IV

Infiltration angrenzender Strukturen oder Fernmetastasen

.......................................................................................

* : Teilweise wird der Tumoreinbruch in die Nierenvene wegen der relativ günstigeren Prognose dem Stadium II zugeordnet.

.Klinik ...................................................................................... 왘

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Leitsymptom des Nierenzellkarzinoms ist die Hämaturie, die zumindest als Mikrohämaturie bei den meisten Patienten nachweisbar ist. Trias: Die klassische Trias Flankenschmerz, Flankentumor und Makrohämaturie deutet auf ein höhergradiges Tumorstadium hin und findet sich nur bei wenigen Erkrankten als diagnostisch wegweisende Symptomatik.

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Tabelle 29 · TNM-Klassifikation der Nierenkarzinome

....................................................................................... TNM

....................................................................................... T = Ausdehnung des Primärtumors

....................................................................................... Tumor ⱕ 7,0 cm in größter Ausdehnung, begrenzt auf die Niere

T1 T2

Tumor ⬎ 7,0 cm in größter Ausdehnung, begrenzt auf die Niere

T3

Tumor breitet sich in größeren Venen aus oder infiltriert Nebenniere oder perirenales Gewebe, jedoch nicht jenseits der Gerota-Faszie

T3 a

Tumor infiltriert Nebenniere oder perirenales Gewebe, aber nicht jenseits der Gerota-Faszie

T3 b

Tumor mit makroskopischer Ausbreitung in Nierenvene(n) oder V. cava unterhalb des Zwerchfells

T3 c

Tumor mit makroskopischer Ausbreitung in V. cava oberhalb des Zwerchfells

T4

Tumor infiltriert über die Gerota-Faszie hinaus

....................................................................................... N = Befall der regionären Lymphknoten

.......................................................................................

NX

Regionäre Lymphknoten können nicht beurteilt werden

N0

Keine regionären Lymphknotenmetastasen

N1

Metastase in solitärem Lymphknoten ⱕ 2 cm in größter Ausdehnung

N2

Metastase(n) in solitärem Lymphknoten ⬎ 2 cm aber ⱕ 5 cm in größter Ausdehnung oder in multiplen Lymphknoten, keine ⬎ 5 cm in größter Ausdehnung

N3

Metastasen in Lymphknoten ⬎ 5 cm in größter Ausdehnung

.......................................................................................

M = Fernmetastasen

.......................................................................................

MX

Das Vorliegen von Fernmetastasen kann nicht beurteilt werden

M0

Keine Fernmetastasen

M1

Fernmetastasen

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Paraneoplastische Syndrome: Die Fähigkeit zur Bildung ektoper Hormone (Tabelle 30) kann zu einer Vielzahl paraneoplastischer Syndrome führen, deren Abklärung häufig erst zur Diagnose der Tumorerkrankung führt. Bei Verdacht eines paraneoplastischen Syndroms muss daher auch ein Nierenzellkarzinom ausgeschlossen werden. Allgemeinsymptome: Fieber, Anämie, Kachexie.

Tabelle 30 · Ektope Hormonproduktion beim Nierenzellkarzinom

....................................................................................... Ektopes Hormon

Klinik

....................................................................................... ACTH

Cushing-Syndrom

Parathormon

Hyperkalzämie

Choriongonadotropin, Prolaktin

Gynäkomastie, Galaktorrhö

Renin

Hypertonie

Erythropoetin

Polyglobulie

Glukagon

Hyperglykämie

Insulin-Variante

Hypoglykämie

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12 Tumoren der Niere

. Tumoren der Niere ...

Tumoren der Niere

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.. .. Tumoren der Niere .

.Diagnostik ...................................................................................... 왘

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Beachte: Die Abgrenzung zum Adenom der Niere, welches ebenfalls aus Zellsystemen des proximalen Tubulus entsteht, ist häufig schwierig und mitunter erst nach der Tumorexstirpation zu treffen. Bildgebende Verfahren: – Vorbemerkungen: 앫 Durch die zunehmende Qualität der bildgebenden Diagnostik werden häufig asymptomatische Nierenzellkarzinome im Rahmen von Routineuntersuchungen entdeckt. Da die Prognose des Patienten entscheidend durch das Tumorstadium bestimmt wird, sind unklare Befunde durch Zusatzuntersuchungen abzuklären. Eine Verlaufsbeobachtung alleine genügt nicht. 앫 Basis der bildgebenden Diagnostik ist die Sonographie. – Sonographie Abb. 70: 앫 Indikation: Die Sonographie besitzt zentrale Bedeutung und ist damit die diagnostische Erstmaßnahme bei Verdacht auf das Vorliegen eines Nierentumors. 앫 In der Sonographie können typische Nierenzysten und Veränderungen mit soliden Anteilen gut voneinander abgegrenzt werden (vgl. Abb. 9, S. 35). 앫 Befund: Meist inhomogene, die Nierenkonturen überschreitende Raumforderung. Vom Gesamteindruck häufig echogleich; aber auch echoarme oder echoreiche Anteile sind möglich. Häufig zentrale echoarme Nekrosen oder Einblutungen, die Zysten vortäuschen können.

Abb. 70 Nierenzellkarzinom mit Tumorzapfen in der Nierenvene bis zur V. cava (Sonographie)

– CT: Die Computertomographie ist die wichtigste Zusatzuntersuchung (immer indiziert), die insbesondere Aussagen zur Tumorinvasion in angrenzende Gewebe und Lymphknotenregionen erbringt und häufig zur Diagnosesicherung beiträgt, vgl. Abb. 29, S. 57. – MRT: Die Magnetresonanztomographie erbringt sensitive Aussagen zur Frage einer Tumorausdehnung in Nierenvene oder Vena cava inferior. Sie ist nur indiziert, wenn nach der CT-Diagnostik weiter Unklarheiten hinsichtlich der Vena-Cava-Infiltration bestehen (Abb. 32, S. 60) (Tabellen 10 u. 11).

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– Die arterielle Angiographie wird als diagnostische Routinemaßnahme heute seltener angewendet, sie kann mit oder ohne Gabe vasokonstriktorischer Substanzen durchgeführt werden. Hilfreich ist diese Methode vor allem in der präoperativen Diagnostik vor geplanter Teilnephrektomie. Punktionsdiagnostik/Zytologie: 왘 Cave: Größte Zurückhaltung bei der Punktion suspekter renaler Prozesse wegen der möglichen Gefahr der Tumorzellverschleppung. In Zweifelsfällen operative Freilegung anstreben. Labor: – Evtl. Nachweis einer ektopen Hormonproduktion (vgl. Tabelle 30, S. 159). – Blut: BSG, Blutbild, Elektrolyte, Retentionswerte, Leberwerte (Bilirubin, Transaminasen und alkalische Phosphatase), Eiweiß. Die Befunde zeigen meist unspezifische Veränderungen: BSG-Beschleunigung, Zeichen der Anämie oder auch Polyglobulie. Erhöhungen von Bilirubin, alkalischer Phosphatase und Transaminasen auch ohne Nachweis einer Lebermetastasierung wurden beschrieben. – Urin: Zeichen der Mikro- bzw. Makrohämaturie.

Therapie ....................................................................................... 왘

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Kurative Intention: Die einzige Heilungschance bietet die chirurgische Tumorentfernung, in der Regel durch radikale Nephrektomie mit Entfernung von Niere und Nierenfaszie. Eine Lymphknotendissektion als Routinemaßnahme ist umstritten. Die Sicherheit der Teilnephrektomie bei kleineren Tumoren ist noch nicht sicher beurteilbar; die Teilnephrektomie sollte bei bilateralem Befall in Erwägung gezogen werden, um dem Patienten eine chronische Dialysetherapie zu ersparen. Der Nutzen einer adjuvanten Therapie ist nicht gesichert. Metastasen: – Chirurgie: Die Resektion solitärer Metastasen, vor allem der Lunge und des Gehirns (hier evtl. in Kombination mit einer Strahlentherapie) kann sinnvoll sein, auch Überlebenszeiten von mehr als fünf Jahren sind möglich. – Eine gesicherte Therapie des metastasierten Nierenzellkarzinoms existiert nicht. Eine palliative Radiatio insbesondere ossärer Metastasen ist wirksam. Eine Immuntherapie mit Alpha-Interferon oder Interleukin-2 u. U. in Kombination mit 5-Fluoruracil kann in fortgeschrittenen Tumorstadien zu einer begrenzten Kontrolle der Erkrankung führen. In einigen Zentren werden Studien zur Tumorvakzination durchgeführt. Die Proliferation des Nierenzellkarzinoms scheint deutlich von immunologischen Faktoren abhängig zu sein, hier bestehen Chancen für die Entwicklung neuer Therapiekonzepte.

.Prognose ...................................................................................... 왘

Nach erfolgreicher Operation zu erwartende 5-Jahres-Überlebensraten: – Stadium I 60 – 75%. – Stadium II 40 – 60%. – Nach Tumoreinbruch in die Nierenvene oder Vena cava inferior bei ca. 25 – 50%, bei Befall regionärer Lymphknoten oder ausgedehnten Tumoren höchstens 5 – 15%.

.Nachsorge ...................................................................................... 왘

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Intervalle: – 1. Jahr vierteljährlich, 2. Jahr halbjährlich, ab dem 3. Jahr jährlich. 왘 Cave: Bei Patienten mit hohem Tumorstadium und zweifelhafter Prognose evtl. auch engmaschigere Kontrollen! Umfang der Untersuchungen: – Röntgen-Thorax in 2 Ebenen, Abdomen-CT. – Routinelabor mit Blutbild, BSG, Nieren- und Leberwerten.

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12 Tumoren der Niere

. Tumoren der Niere ...

Tumoren der Niere

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12.2 Andere Nierentumoren .Nierenbeckenkarzinom ...................................................................................... 왘

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Epidemiologie: Das Nierenbeckenkarzinom macht ca. 10% aller Nierenkarzinome aus. Risikofaktor: Analgetikanephropathie, Nikotin. Histologie/Pathologie: Urothelkarzinom des Nierenbeckens, der Nierenkelche oder des proximalen Ureters. Das Nierenbeckenkarzinom metastasiert in regionale Lymphknoten oder hämatogen in Lunge und andere Organe. Klinik: Leitsymptom ist die meist schmerzlose Hämaturie. Bei ausgeprägten Blutungen auch kleiner Tumoren ist die Obstruktion der Harnwege möglich. Diagnostik: – Bildgebende Verfahren (Sonographie, Ausscheidungsurographie, CT). – Urinzytologie. – Bei kleineren Tumoren endoskopische Untersuchungen. Therapie: Verfahren der Wahl ist die Operation entweder als Tumorexzision in frühen Stadien oder sonst als totale Nephroureterektomie, ggf. mit Entfernung befallener Lymphknoten. Die Strahlen- oder Chemotherapie haben keine gesicherte Wirkung. Prognose: Die 5-Jahres-Überlebensrate nach Therapie ist ⬍ 50%.

.Nephroblastom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Wilms-Tumor) ................................................................. 왘

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Epidemiologie: Das Nephroblastom ist ein häufiger Tumor im Kindesalter (Hauptalter 1 – 5 Jahre); im Erwachsenenalter ist das Nephroblastom selten. Histologie/Pathologie: Typisch für das Nephroblastom ist ein histologisches Mischbild mit epithelialen und sarkomatösen Anteilen. Der Tumor metastasiert bevorzugt hämatogen in Lunge und Leber. Klinik: Das Nephroblastom ist häufig ein Zufallsbefund bei der Palpation oder einer Ultraschalluntersuchung, nicht selten sind auch abdominelle Schmerzen, Hypertonie und Hämaturie. Klinische Allgemeinsymptome wie Fieber, Gewichtsverlust und Müdigkeit entstehen häufig erst im späteren Verlauf der Erkrankung. Diagnostik: – Die Diagnose lässt sich in der Regel durch bildgebende Verfahren stellen (Sonographie, Computertomographie, Ausscheidungsurographie, Magnetresonanztomographie, selten arterielle Angiographie). – CT versus MRT: Beide Methoden geben verlässliche Aussagen zu Ausdehnung und Metastasierung. Das MRT kann mitunter Details noch günstiger herausarbeiten. 왘 Cave: Keine Punktionsdiagnostik, da die Gefahr der Verschleppung von Tumorzellen besteht. In Zweifelsfällen: operative Probefreilegung. Aus dem gleichen Grund große Vorsicht bzw. Zurückhaltung für die Palpation! Therapie und Prognose: kombinierte Therapie aus Operation, Bestrahlung und Polychemotherapie. Mit dieser Therapie ist das Langzeitüberleben, d. h. die potenzielle Heilung bei bis zu 80% der Erkrankten erreichbar. Auch bei postoperativ verbliebenen Tumorresten sind Heilungen in bis zu 70% der Fälle beschrieben.

.Nierensarkome ...................................................................................... 왘 왘 왘

Epidemiologie: Nierensarkome sind seltene Tumoren. Histologie: Fibrosarkom, Leiomyosarkom, Rhabdomyosarkom oder Liposarkom. Klinik: Die Symptome sind unspezifisch, häufig zeigen sich bei der Erstdiagnose bereits ausgedehnte Tumorstadien.

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Therapie: Die radikale Tumorexstirpation ist die Therapie der Wahl. Meist ist die Krankheit rasch progredient und durch Strahlen- oder Chemotherapie nicht ausreichend beeinflussbar. Prognose: Die Prognose ist schlecht, die 5-Jahres-Überlebensrate ist ⬍ 10%.

.Nierenmetastasen ...................................................................................... 왘

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Vorkommen: Nierenmetastasen sind bei verschiedenen Malignomen mit fortgeschrittener Metastasierung häufig, v. a. bei Bronchial-, Mamma- und Magenkarzinomen sowie malignen Lymphomen. Klinik: – Gelegentlich kommt es bei entsprechender Lokalisation zu einer Harnwegsobstruktion, ansonsten sind klinische Symptome selten, die Diagnosestellung erfolgt zumeist post mortem. – Bei malignen Lymphomen kann der renale Befall Erstmanifestation der Erkrankung sein, häufiger ist er jedoch auch hier Ausdruck ausgedehnter Tumorstadien. Therapie: Da Nierenmetastasen nur selten isoliert vorkommen und zumeist Ausdruck eines extensiv metastasierten Tumorleidens sind, ist eine Resektion in der Regel nicht sinnvoll. Eine Behandlung, sofern sie überhaupt erforderlich ist, muss daher unter palliativen Gesichtspunkten erfolgen.

Onkozytom ....................................................................................... 왘

Ca. 5% aller Nierentumoren, häufig multipel vorkommend. Ursprung vermutlich von Zellen des distalen Tubulus, nahezu immer benigner Charakter auch bei großen Tumoren.

.Nierenadenom ...................................................................................... 왘

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Das Nierenadenom verursacht selten klinische Symptome und ist zumeist ein Zufallsbefund bei bildgebenden Untersuchungen oder im Rahmen einer Autopsie. Es wird diskutiert, ob Nierenadenome eine Frühform des Nierenzellkarzinoms darstellen, da große Adenome ohne maligne Zellanteile selten sind.

Angiomyolipom ....................................................................................... 왘

Grundlagen: Das Angiomyolipom ist ein nicht ganz seltener, gutartiger Tumor. Angiomyolipome treten gehäuft bei Patienten mit tuberöser Hirnsklerose auf, dann häufig bilateral.

Abb. 71 Angiomyolipom: reflexogener, glatt begrenzter Tumor (Pfeile). Nierenrindenzyste (= Z)

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12 Tumoren der Niere

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.. .. Tumoren der Niere .

Tumoren der Niere

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Diagnostik: Nicht selten ist das Angiomyolipom ein Zufallsbefund bei bildgebenden Untersuchungen: Sonographisch (hohe Echogenität) und CT- oder MRmorphologisch (Nachweis von Fettanteilen) ist das Angiomyolipom in der Regel gut von anderen Nierentumoren unterscheidbar. Klinik: Symptome sind erst ab einer Größe ⬎ 4 cm Durchmesser zu erwarten. Angiomyolipome können im Verlauf an Größe zunehmen und selten auch in die Nierenvene oder Vena cava einwachsen. Multiple oder größere Angiomyolipome können zu Flankenschmerzen oder Hämaturie führen, dann kann eine Intervention erforderlich sein. Therapie: Bei kleinen Angiomyolipomen genügt die Beobachtung. Bei Unsicherheiten hinsichtlich der Genese und bei Tumoren ⬎ 4 cm sollte eine operative Freilegung und gegebenenfalls Entfernung (möglichst Nephrektomie) angestrebt werden. Prognose: Unter Beachtung der oben genannten Vorsichtsmaßnahmen ist die Prognose sehr gut.

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. Nierenbet. bei soliden Tumoren und lymphoproliferativen Erkrankungen ...

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und lymphoproliferativen Erkrankungen 13.1 Nierenbeteiligung bei multiplem

Myelom Grundlagen ....................................................................................... 왘

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Ca. 50% der Patienten mit multiplem Myelom entwickeln im Verlauf eine Niereninsuffizienz. Das Auftreten der Niereninsuffizienz beeinträchtigt die Prognose des multiplen Myeloms. Pathophysiologie: 1. Nierenschädigung durch Präzipitation von Immunglobulinleichtketten (Bence-Jones-Proteine, vgl. S. 17) mit Tamm-Horsfall-Proteinen (tubuläre sezernierte Proteine) im Tubulussystem. Durch die Präzipitation kommt es zur Blockierung und Dilatation der Tubuli. Die Folge ist eine sog. „Myelomniere“ bzw. „Cast Nephropathy“. 2. Direkte Tubulustoxizität freier Immunglobulinleichtketten. Dies kann selten zur Ausbildung eines sekundären Fanconi-Syndroms führen. 3. Ablagerung von Immunglobulinleichtketten als AL-Amyloid oder im Rahmen einer Monoclonal Immunoglobin Deposition Disease (MIDD). 왘 Beachte: Das Ausmaß der Nierenschädigung ist vom Ausmaß der Bence-Jones-Proteinurie abhängig. Dabei ist zu beachten, dass individuelle Bence-Jones-Proteine ein unterschiedliches nephrotoxisches Potenzial besitzen, d. h. der einzelne Patient hat ein individuelles Risiko der Ausbildung einer renalen Schädigung.

.Prävention ...................................................................................... 왘

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Konsequente Behandlung von: Hyperkalzämie (fördert die Leichtkettenpräzipitation mit Gefahr des ANV), Hypovolämie, Hyperurikämie, Infektionen. Eine Urinalkalisierung ist sinnvoll. Vermeidung der Gabe von: Röntgenkontrastmitteln intravasal, Aminoglykosiden, nichtsteroidalen Antiphlogistika (NSAID).

.Klinik ...................................................................................... 왘 왘 왘

Akutes Nierenversagen (S. 233). Chronische Niereninsuffizienz (S. 245). Amyloidnephropathie (S. 150).

.Diagnostik ...................................................................................... 왘

왘

Bei chronischer Niereninsuffizienz unklarer Genese gehört die Durchführung einer Immunfixation in Serum und Urin besonders bei älteren Patienten zum Procedere. Bei bekanntem multiplem Myelom und zunehmender Niereninsuffizienz muss im Einzelfall entschieden werden, ob eine Biopsie zur genauen Charakterisierung der morphologischen Veränderungen durchgeführt werden soll.

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Nierenbet. bei soliden Tumoren und lymphoproliferativen Erkrankungen

13 Nierenbet. bei soliden Tumoren

Nierenbet. bei soliden Tumoren und lymphoproliferativen Erkrankungen

13

.. .. Nierenbet. bei soliden Tumoren und lymphoproliferativen Erkrankungen .

.Differenzialdiagnose ...................................................................................... 왘

Bei monoklonaler Gammopathie und Niereninsuffizienz andere Formen der Plasmazelldyskrasien. Beispiele: primäre AL-Amyloidose, Morbus Waldenström, Light-Chain-Deposition-Disease.

Therapie ....................................................................................... 왘

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왘

Kommt es beim Myelom zur Nierenbeteiligung, besteht in der Regel die Indikation zur Chemotherapie. Cave: Melphalan kumuliert bei Niereninsuffizienz, daher ist die Gabe alternativer Substanzen zu erwägen (z. B. VAD-Schema). Akutes Nierenversagen (vgl. S. 233): Beseitigung prädisponierender Faktoren, Akutdialyse. Die Plasmapherese wird von einzelnen Autoren bei zuvor hoher Leichtkettenausscheidung als günstig beschrieben. Chronische Niereninsuffizienz (vgl. S. 245): Einleitung einer chronischen Dialysetherapie in Abhängigkeit vom Allgemeinzustand. Eine Erholung der Nierenfunktion ist auch nach längerer Dialysetherapie möglich.

13.2 Nierenbeteiligung bei Morbus

Waldenström Grundlagen ....................................................................................... 왘

왘

Im Gegensatz zu den meist tubulären Veränderungen beim multiplen Myelom finden sich beim Morbus Waldenström häufiger glomeruläre Schäden, die bei rund 20% der Erkrankten zur Niereninsuffizienz unterschiedlichen Ausmaßes führen. Zu den beschriebenen Veränderungen gehören Amyloidablagerungen (S. 150), Immunkomplex-Glomerulonephritiden (vgl. S. 103) sowie subendotheliale Ablagerungen des IgM-Paraproteins, das bei Morbus Waldenström produziert wird.

.Klinik ...................................................................................... 왘

왘

Die Hauptkomplikation des Morbus Waldenström ist das Hyperviskositätssyndrom, welches in unterschiedlichem Ausmaß bei nahezu allen Erkrankten im Verlauf auftritt. Die renalen Veränderungen (vgl. Tabelle 31) stehen dabei meist aber nicht im Vordergrund.

Tabelle 31 · Klinik des Hyperviskositätssyndroms

....................................................................................... Organ/System

Klinik

Neuromuskuläres System

Kopfschmerz, Schwindel, Müdigkeit Ataxie Parästhesien u. a.

.......................................................................................

Herz

Zeichen von Kardiomegalie und Herzinsuffizienz

Niere

Konzentrierungsdefekte Hämaturie Niereninsuffizienz

Auge

Retinale Blutungen Papillenödem

Andere

Akrozyanose Epistaxis Purpura u. a.

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Nierenbet. bei soliden Tumoren und lymphoproliferativen Erkrankungen

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.. .. Nierenbet. bei soliden Tumoren und lymphoproliferativen Erkrankungen .

.Differenzialdiagnose ...................................................................................... 왘

Bei monoklonaler Gammopathie und Niereninsuffizienz andere Formen der Plasmazelldyskrasien. Beispiele: primäre AL-Amyloidose, Morbus Waldenström, Light-Chain-Deposition-Disease.

Therapie ....................................................................................... 왘

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Kommt es beim Myelom zur Nierenbeteiligung, besteht in der Regel die Indikation zur Chemotherapie. Cave: Melphalan kumuliert bei Niereninsuffizienz, daher ist die Gabe alternativer Substanzen zu erwägen (z. B. VAD-Schema). Akutes Nierenversagen (vgl. S. 233): Beseitigung prädisponierender Faktoren, Akutdialyse. Die Plasmapherese wird von einzelnen Autoren bei zuvor hoher Leichtkettenausscheidung als günstig beschrieben. Chronische Niereninsuffizienz (vgl. S. 245): Einleitung einer chronischen Dialysetherapie in Abhängigkeit vom Allgemeinzustand. Eine Erholung der Nierenfunktion ist auch nach längerer Dialysetherapie möglich.

13.2 Nierenbeteiligung bei Morbus

Waldenström Grundlagen ....................................................................................... 왘

왘

Im Gegensatz zu den meist tubulären Veränderungen beim multiplen Myelom finden sich beim Morbus Waldenström häufiger glomeruläre Schäden, die bei rund 20% der Erkrankten zur Niereninsuffizienz unterschiedlichen Ausmaßes führen. Zu den beschriebenen Veränderungen gehören Amyloidablagerungen (S. 150), Immunkomplex-Glomerulonephritiden (vgl. S. 103) sowie subendotheliale Ablagerungen des IgM-Paraproteins, das bei Morbus Waldenström produziert wird.

.Klinik ...................................................................................... 왘

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Die Hauptkomplikation des Morbus Waldenström ist das Hyperviskositätssyndrom, welches in unterschiedlichem Ausmaß bei nahezu allen Erkrankten im Verlauf auftritt. Die renalen Veränderungen (vgl. Tabelle 31) stehen dabei meist aber nicht im Vordergrund.

Tabelle 31 · Klinik des Hyperviskositätssyndroms

....................................................................................... Organ/System

Klinik

Neuromuskuläres System

Kopfschmerz, Schwindel, Müdigkeit Ataxie Parästhesien u. a.

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Herz

Zeichen von Kardiomegalie und Herzinsuffizienz

Niere

Konzentrierungsdefekte Hämaturie Niereninsuffizienz

Auge

Retinale Blutungen Papillenödem

Andere

Akrozyanose Epistaxis Purpura u. a.

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Aus Neurath/Lohse.: Checkliste Anamnese © 2003 Georg Thieme Verlag Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden.

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.Diagnostik/Therapie ...................................................................................... 왘

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Bei Auftreten der in Tabelle 31 erwähnten klinischen Zeichen an ein Hyperviskositätssyndrom denken! Die Bestimmung der Serumviskosität (als Relativmaß im Vergleich zu Wasser) ist hilfreich, die Entscheidung zu therapeutischen Schritten muss sich jedoch in erster Linie an der klinischen Symptomatik orientieren. Beurteilung des Augenhintergrundes. Neben der chemotherapeutischen Behandlung kommt der Plasmaseparation eine wichtige Bedeutung zu. Die Hyperviskosität lässt sich rasch beseitigen, auch eine längerfristige Kontrolle der klinischen Symptome durch intermittierende Plasmaseparationen ist erreichbar.

13.3 Weitere Nierenbeteiligung bei malignen

Erkrankungen .Sekundäre . . . . . . . . . . . . . . .Glomerulopathien ....................................................................... 왘

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Vorkommen: Eine Nierenbeteiligung mit glomerulären Veränderungen ist bei zahlreichen soliden Tumoren (v. a. Bronchialkarzinomen und gastrointestinalen Tumoren) sowie bei malignen Lymphomen beschrieben. Klinik: – Klinisch steht eine Proteinurie, häufig mit Entwicklung eines Nephrotischen Syndroms (S. 108), im Vordergrund. Sehr selten sind Verlaufsformen mit rapid progressiver Glomerulonephritis (S. 112) oder akutem Nierenversagen (S. 233). – Merke: Proteinurie oder Nephrotisches Syndrom können Erstsymptom der Tumorerkrankung sein und anderen Manifestationen zeitlich weit vorausgehen. Bei rund 10% der Patienten mit Nephrotischem Syndrom findet sich eine begleitende neoplastische Erkrankung, zunehmend häufiger bei ⬎ 60-jährigen Patienten. Daher sollte die Diagnose eines Nephrotischen Syndroms Anlass sein, nach einer noch okkulten Tumorerkrankung zu fahnden. Diagnostik: Nierenbiopsie bzw. Diagnose des ANV (S. 233) und des Nephrotischen Syndroms (S. 108). Histologie: – In den meisten Fällen eines tumorassoziierten Nephrotischen Syndroms findet man die histologischen Veränderungen der membranösen Glomerulonephritis (S. 121). Diese ist Ausdruck einer immunologischen Reaktion auf Tumorantigene mit Bildung und Ablagerung von Immunkomplexen. – Veränderungen im Sinne einer Minimal-change-Glomerulonephritis (S. 117) sind seltener und finden sich zumeist im Zusammenhang mit lymphoproliferativen Erkrankungen, insbesondere bei Morbus Hodgkin. Therapie: – Neben der symptomatischen Therapie des Nephrotischen Syndroms (S. 109) Behandlung des Tumorleidens. Remissionen eines Nephrotischen Syndroms sind dann möglich. – Beachte, dass das Ausmaß der Proteinurie nicht mit der Tumormasse korreliert und daher nicht zum quantifizierbaren Maß der Tumorreduktion herangezogen werden kann. Allerdings kann das Wiederauftreten einer Proteinurie nach zunächst erfolgreicher Therapie auf ein Rezidiv der Grunderkrankung hinweisen.

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13 Nierenbet. bei soliden Tumoren und lymphoproliferativen Erkrankungen

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.Diagnostik/Therapie ...................................................................................... 왘

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Bei Auftreten der in Tabelle 31 erwähnten klinischen Zeichen an ein Hyperviskositätssyndrom denken! Die Bestimmung der Serumviskosität (als Relativmaß im Vergleich zu Wasser) ist hilfreich, die Entscheidung zu therapeutischen Schritten muss sich jedoch in erster Linie an der klinischen Symptomatik orientieren. Beurteilung des Augenhintergrundes. Neben der chemotherapeutischen Behandlung kommt der Plasmaseparation eine wichtige Bedeutung zu. Die Hyperviskosität lässt sich rasch beseitigen, auch eine längerfristige Kontrolle der klinischen Symptome durch intermittierende Plasmaseparationen ist erreichbar.

13.3 Weitere Nierenbeteiligung bei malignen

Erkrankungen .Sekundäre . . . . . . . . . . . . . . .Glomerulopathien ....................................................................... 왘

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Vorkommen: Eine Nierenbeteiligung mit glomerulären Veränderungen ist bei zahlreichen soliden Tumoren (v. a. Bronchialkarzinomen und gastrointestinalen Tumoren) sowie bei malignen Lymphomen beschrieben. Klinik: – Klinisch steht eine Proteinurie, häufig mit Entwicklung eines Nephrotischen Syndroms (S. 108), im Vordergrund. Sehr selten sind Verlaufsformen mit rapid progressiver Glomerulonephritis (S. 112) oder akutem Nierenversagen (S. 233). – Merke: Proteinurie oder Nephrotisches Syndrom können Erstsymptom der Tumorerkrankung sein und anderen Manifestationen zeitlich weit vorausgehen. Bei rund 10% der Patienten mit Nephrotischem Syndrom findet sich eine begleitende neoplastische Erkrankung, zunehmend häufiger bei ⬎ 60-jährigen Patienten. Daher sollte die Diagnose eines Nephrotischen Syndroms Anlass sein, nach einer noch okkulten Tumorerkrankung zu fahnden. Diagnostik: Nierenbiopsie bzw. Diagnose des ANV (S. 233) und des Nephrotischen Syndroms (S. 108). Histologie: – In den meisten Fällen eines tumorassoziierten Nephrotischen Syndroms findet man die histologischen Veränderungen der membranösen Glomerulonephritis (S. 121). Diese ist Ausdruck einer immunologischen Reaktion auf Tumorantigene mit Bildung und Ablagerung von Immunkomplexen. – Veränderungen im Sinne einer Minimal-change-Glomerulonephritis (S. 117) sind seltener und finden sich zumeist im Zusammenhang mit lymphoproliferativen Erkrankungen, insbesondere bei Morbus Hodgkin. Therapie: – Neben der symptomatischen Therapie des Nephrotischen Syndroms (S. 109) Behandlung des Tumorleidens. Remissionen eines Nephrotischen Syndroms sind dann möglich. – Beachte, dass das Ausmaß der Proteinurie nicht mit der Tumormasse korreliert und daher nicht zum quantifizierbaren Maß der Tumorreduktion herangezogen werden kann. Allerdings kann das Wiederauftreten einer Proteinurie nach zunächst erfolgreicher Therapie auf ein Rezidiv der Grunderkrankung hinweisen.

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13 Nierenbet. bei soliden Tumoren und lymphoproliferativen Erkrankungen

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Nierenbet. bei soliden Tumoren und lymphoproliferativen Erkrankungen

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.. .. Nierenbet. bei soliden Tumoren und lymphoproliferativen Erkrankungen .

.Nierenversagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .durch . . . . . . . .postrenale . . . . . . . . . . . . . . . .Abflussbehinderung ........................................ 왘

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Zahlreiche Malignome bzw. deren Metastasen können durch Kompression oder direkte Invasion der Ureteren zu einer Obstruktion der ableitenden Harnwege führen. Am häufigsten ist dies bei Zervix- oder Blasenkarzinomen zu beobachten. Die Therapie richtet sich nach der Grundkrankheit und der Lokalisation der Abflussstörung. Cave: Vor Anwendung nierengängiger Zytostatika muss bei Harnabflussstörungen eine temporäre Entlastung, häufig durch eine perkutane Nephrostomie, erwogen werden.

.Hyperkalzämische . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Krise ............................................................. 왘

Zur hyperkalzämischen Krise siehe S. 87 f.

13.4 Renale Nebenwirkungen der

antineoplastischen Therapie Tumorlysesyndrom ....................................................................................... 왘

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Definition/Pathophysiologie: Nierenschädigung durch Zellzerfall meist 24 – 48 Stunden nach Beginn einer Polychemotherapie. Die Nierenschädigung entsteht meist durch intratubuläre Ausfällungen von Harnsäure, seltener durch Ablagerungen von Ca3[PO4]2 bei stark erhöhtem Kalziumphosphatprodukt. Vorkommen: Das Tumorlysesyndrom kommt meist bei chemotherapiesensiblen Malignomen mit hoher Tumorzellmasse, z. B. ausgedehnten Lymphomen, Leukämien oder Hodentumoren, vor. Klinik: Im Rahmen des Zellzerfalls kommt es zur Hyperurikämie, Hyperkaliämie, Hyperphosphatämie und Hypokalzämie. Prophylaxe: Bereits vor Beginn einer Chemotherapie sollte man an die Möglichkeit eines Tumorlysesyndroms denken und prophylaktische Maßnahmen einleiten. Dies sind: 1. Eine Hypovolämie und eventuelle Elektrolytveränderungen korrigieren. 2. Für ausreichenden Flüssigkeitsumsatz sorgen (⬎ 2,5 Liter/d). 3. Gabe von 600 – 900 mg Allopurinol/d mindestens 48 Stunden vor Therapiebeginn. 4. Urinalkalisierung mit Uralyt-U oder Bikarbonatzusatz zur Infusion. Der UrinpH sollte ⬎ 7 sein. 왘 Cave: Urinalkalisierung nur solange die Harnsäurewerte erhöht sind, da alkalischer Urin die Kalziumphosphat-Präzipitation fördert. 5. Evtl. Gabe oraler Phosphatbinder. 6. Evtl. Beginn der Chemotherapie mit niedriger Dosis (umstritten). 7. Evtl. Leukapherese bei Leukämien mit hohen peripheren Zellzahlen. Therapie: – Bei beginnender Niereninsuffizienz entspricht die Therapie den o. g. prophylaktischen Maßnahmen. – Bei akutem Nierenversagen: Dialyse.

.Nebenwirkungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .von . . . . . Zytostatika ......................................................... 왘

Nephrotoxizität betrifft vor allem folgende Substanzen, deren Anwendung bei vorbestehender Niereninsuffizienz nicht erfolgen sollte: 1. Cisplatin: Tubulustoxizität kann zu Hypomagnesiämie und akutem Nierenversagen führen. Auf Wässerung und ggf. Magnesiumsubstitution achten. 2. Methotrexat: Tubulustoxizität und intratubuläre Kristallisation können zur Nierenschädigung führen.

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Nierenbet. bei soliden Tumoren und lymphoproliferativen Erkrankungen

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.Nierenversagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .durch . . . . . . . .postrenale . . . . . . . . . . . . . . . .Abflussbehinderung ........................................ 왘

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Zahlreiche Malignome bzw. deren Metastasen können durch Kompression oder direkte Invasion der Ureteren zu einer Obstruktion der ableitenden Harnwege führen. Am häufigsten ist dies bei Zervix- oder Blasenkarzinomen zu beobachten. Die Therapie richtet sich nach der Grundkrankheit und der Lokalisation der Abflussstörung. Cave: Vor Anwendung nierengängiger Zytostatika muss bei Harnabflussstörungen eine temporäre Entlastung, häufig durch eine perkutane Nephrostomie, erwogen werden.

.Hyperkalzämische . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Krise ............................................................. 왘

Zur hyperkalzämischen Krise siehe S. 87 f.

13.4 Renale Nebenwirkungen der

antineoplastischen Therapie Tumorlysesyndrom ....................................................................................... 왘

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Definition/Pathophysiologie: Nierenschädigung durch Zellzerfall meist 24 – 48 Stunden nach Beginn einer Polychemotherapie. Die Nierenschädigung entsteht meist durch intratubuläre Ausfällungen von Harnsäure, seltener durch Ablagerungen von Ca3[PO4]2 bei stark erhöhtem Kalziumphosphatprodukt. Vorkommen: Das Tumorlysesyndrom kommt meist bei chemotherapiesensiblen Malignomen mit hoher Tumorzellmasse, z. B. ausgedehnten Lymphomen, Leukämien oder Hodentumoren, vor. Klinik: Im Rahmen des Zellzerfalls kommt es zur Hyperurikämie, Hyperkaliämie, Hyperphosphatämie und Hypokalzämie. Prophylaxe: Bereits vor Beginn einer Chemotherapie sollte man an die Möglichkeit eines Tumorlysesyndroms denken und prophylaktische Maßnahmen einleiten. Dies sind: 1. Eine Hypovolämie und eventuelle Elektrolytveränderungen korrigieren. 2. Für ausreichenden Flüssigkeitsumsatz sorgen (⬎ 2,5 Liter/d). 3. Gabe von 600 – 900 mg Allopurinol/d mindestens 48 Stunden vor Therapiebeginn. 4. Urinalkalisierung mit Uralyt-U oder Bikarbonatzusatz zur Infusion. Der UrinpH sollte ⬎ 7 sein. 왘 Cave: Urinalkalisierung nur solange die Harnsäurewerte erhöht sind, da alkalischer Urin die Kalziumphosphat-Präzipitation fördert. 5. Evtl. Gabe oraler Phosphatbinder. 6. Evtl. Beginn der Chemotherapie mit niedriger Dosis (umstritten). 7. Evtl. Leukapherese bei Leukämien mit hohen peripheren Zellzahlen. Therapie: – Bei beginnender Niereninsuffizienz entspricht die Therapie den o. g. prophylaktischen Maßnahmen. – Bei akutem Nierenversagen: Dialyse.

.Nebenwirkungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .von . . . . . Zytostatika ......................................................... 왘

Nephrotoxizität betrifft vor allem folgende Substanzen, deren Anwendung bei vorbestehender Niereninsuffizienz nicht erfolgen sollte: 1. Cisplatin: Tubulustoxizität kann zu Hypomagnesiämie und akutem Nierenversagen führen. Auf Wässerung und ggf. Magnesiumsubstitution achten. 2. Methotrexat: Tubulustoxizität und intratubuläre Kristallisation können zur Nierenschädigung führen.

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왘

3. Mitomycin-C und Mithramycin: Die Gabe kann zu einem hämolytisch-urämischen Syndrom (S. 153) führen. 4. Streptozotocin: Erstes Zeichen der Nierenschädigung ist eine Proteinurie, die zum Absetzen des Medikaments führen sollte. Systemische Toxizität durch verminderte renale Clearance: Zahlreiche Zytostatika werden renal eliminiert und müssen bei Vorliegen einer Niereninsuffizienz in ihrer Dosis reduziert werden.

Tabelle 32 · Dosisanpassung von Zytostatika bei Niereninsuffizienz (aus: Kuhlmann, U., Walb, D. Nephrologie. 2. Auflage. Stuttgart: Thieme 1994)

....................................................................................... Dosis (in % der normalen Dosis) in Abhängigkeit vom Glomerulusinfiltrat

....................................................................................... ⬎ 50 ml/min

10 – 15 ml/min

⬍ 10 ml/min

....................................................................................... 1. Alkylanzien

.......................................................................................

Cyclophosphamid

100

75

50

Melphalan

100

75

50

Thiophosphamid

100

50

20

Busulfan

100

100

100

Chlorambucil

100

100

100

Nitrogen-Mustard

100

100

100

.......................................................................................

2. Nitrosourea

.......................................................................................

BCNU

100

100

–

CCNU

100

100

–

Methy-CCNU

100

100

–

Streptozotocin

100

kontraindiziert!

–

.......................................................................................

3. Antimetaboliten

.......................................................................................

Methotrexat

100

kontraindiziert!

–

6-Mercaptopurin

100

75

50

Azathioprin

100

75

50

6-Thioguanin

100

50

25

Cytarabin

100

100

90

5-Fluorouracil

100

100

100

Hydroxyurea

100

50

10

5-Azacytidin

100

50

20

L-Asparaginase

100

100

100

....................................................................................... 4. Spindelgifte

....................................................................................... Vincristin

100

100

80

Vinblastin

100

100

80

VP-16 213

100

100

75 Fortsetzung Tabelle 32 쑺

AusNeurath/Lohse.:ChecklisteAnamnese©2003GeorgThiemeVerlag DiesesDokumentistnurfürdenpersönlichenGebrauchbestimmt unddarfinkeinerFormanDritteweitergegebenwerden.

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13 Nierenbet. bei soliden Tumoren und lymphoproliferativen Erkrankungen

. Nierenbet. bei soliden Tumoren und lymphoproliferativen Erkrankungen ...

Nierenbet. bei soliden Tumoren und lymphoproliferativen Erkrankungen

13

.. .. Nierenbet. bei soliden Tumoren und lymphoproliferativen Erkrankungen .

Tabelle 32 · Fortsetzung von S. 169

....................................................................................... Dosis (in % der normalen Dosis) in Abhängigkeit vom Glomerulusinfiltrat

....................................................................................... 5. Antibiotika

....................................................................................... Adriamycin

100

100

Daunorubicin

100

100

75 75

Bleomycin

100

75

50

Mithramycin: hohe Dosen

100

kontraindiziert!

–

niedrige Dosen

100

100

50

Mitomycin

100

100

75

Actinomycin D

100

75

80

....................................................................................... 6. Varia

.......................................................................................

Procarbazine

100

50

25

DTIC (Dacarbazine)

100

75

50

Hexamethylmelamine

100

70

40

Cisplatin

100

kontraindiziert!

–

.Strahlennephritis ...................................................................................... 왘

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왘

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Die Strahlennephritis ist eine heute selten auftretende Nierenschädigung nach Bestrahlung von Tumoren im Abdomen oder kleinen Becken. Risikofaktoren sind Strahlendosen ⬎ 20 Gy, vorbestehende Niereninsuffizienz und die gleichzeitige strahlensensibilisierende Chemotherapie (Cisplatin, Adriamycin, 5-Fluorouracil, Bleomycin, Actinomycin). Unterschieden werden: 1. Akute Strahlennephritis: Auftreten von Anämie, Proteinurie, Niereninsuffizienz, Hypertonie innerhalb von 3 – 12 Monaten nach Bestrahlungsbeginn. 2. Chronische Strahlennephritis: Auftreten der o. g. Symptome Jahre nach der Strahlenexposition oder chronischer Verlauf der akuten Strahlennephritis. 3. Asymptomatische Proteinurie oder isolierte Hypertonie: monosymptomatische Verlaufsformen der Strahlennephritis. Die Hypertonie kann in eine maligne Verlaufsform mit zunehmender Niereninsuffizienz übergehen. Therapie: Symptomatisch, sie unterscheidet sich nicht vom Vorgehen bei sonstigen Ursachen der Niereninsuffizienz (S. 245). Wichtigste Maßnahme ist die Blutdruckeinstellung.

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. Infektionen der Harnwege und der Nieren ...

14

der Nieren 14.1 Harnwegsinfektionen: Übersicht und

Grundlagen Grundlagen ....................................................................................... 왘

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왘

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왘

Harnwegsinfektionen sind nach Infektionen der oberen Luftwege die häufigsten Infektionen ambulanter und stationärer Patienten. Grundsätzlich stellen Harnwegsinfektionen unabhängig von ihrer Lokalisation, ihrer Ursache und von prädisponierenden Faktoren eine Entität dar. Einteilungen in primäre (unkomplizierte) und sekundäre (komplizierte) oder in obere und untere Harnwegsinfektionen bzw. Einteilungen nach Schweregrad oder Erregerbefall haben Konsequenzen für Art und Dauer der Therapie und möglicherweise für die Prognose (nur bei Nierenbeteiligung Gefahr einer progredienten Funktionsverschlechterung). In der täglichen Praxis hat sich die Einteilung in Urethritis, Zystitis, akute Pyelonephritis, chronische Pyelonephritis und in besondere Harnwegsinfektionen bewährt. Definition: – Symptomatische Harnwegsinfektionen: Infektionen der Blase und/oder der Urethra mit Bakterien, Pilzen, Chlamydien, Mykoplasmen und Protozoen. Die klinische Symptomatik ist abhängig von der betroffenen anatomischen Struktur (s. jeweils dort). – Asymptomatische Harnwegsinfektionen: Infektionen der Blase und/oder der Urethra mit o. g. Erregergruppen ohne Symptome. Prävalenz: Die Häufigkeit von Harnwegsinfektionen ist alters- und geschlechtsabhängig. – Bei Frauen liegt die Häufigkeit einer Bakteriurie im Erwachsenenalter bei ca. 4 – 5%. Im Alter nimmt die Prävalenz der Harnwegsinfektionen zu: ⬎ 30%. – Bei Männern sind Harnwegsinfekte vor dem 50. Lebensjahr selten, danach nimmt die Häufigkeit durch Prostataerkrankungen zu. – Nosokomiale Infektionen betreffen überwiegend die ableitenden Harnwege.

.Prädisponierende . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Faktoren .............................................................. 왘

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왘 왘 왘

왘

Harnabflussbehinderungen mit Bildung größerer Restharnmengen bzw. niedrige Harnflussgeschwindigkeit oder Reflux im Bereich der ableitenden Harnwege: – Z.B. Blasentumoren, neurogene Blasenentleerungsstörungen, postentzündliche oder posttraumatische Harnröhrenstrikturen, Divertikel, Ureterstenosen und Ureterstrikturen, Ureterkompression durch Lymphome, Tumoren, Abszesse u. a. – Bei Kindern kongenitale Anomalien. – Bei Männern Meatusstenose, Urethralklappenbildung, Phimose, Harnröhrenstrikturen, Prostatahyperplasie, Prostatakarzinom. – Bei Frauen Descensus uteri, Tumoren des kleinen Beckens, Vulva-Karzinom. Urolithiasis: Harnsteinleiden als Wegbereiter einer Infektion und Infektionen mit ureasebildenden Keimen als Ursache von infektbedingten Struvitsteinen. Gravidität. Analgetika-Nephropathie: Fast immer durch Harnwegsinfekte kompliziert. Andere Nierenerkrankungen: Z.B. diabetische Nephropathie, Glomerulonephritiden, Markschwammniere, polyzystische Nierenerkrankung. Abwehrschwäche: AIDS, chronisch konsumierende Erkrankungen wie Tbc oder Malignome, immunsuppressive Therapie, zytostatische Therapie.

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Infektionen der Harnwege und der Nieren

14 Infektionen der Harnwege und

14

.. .. Infektionen der Harnwege und der Nieren .

Infektionen der Harnwege und der Nieren

왘

왘

왘 왘

Erregerfreundliches Milieu: Hoher Harnglukosegehalt bei schlecht eingestelltem Diabetes mellitus oder Tubulopathien, Proteinurie bei Nephrotischem Syndrom. Persistenz der Erreger in einem Infektionsherd (Infektionsstein, chronische bakterielle Prostatitis, Pyelonephritis). Blasendauerkatheter. Erregerfaktoren: Adhäsionseigenschaften verschiedener Keime (vermittelt durch Fimbrien) und die Resistenz gegenüber saurem Harnmilieu, hoher Osmolarität und hohem Harnstoffgehalt begünstigen die Infektion.

.Pathogenese ...................................................................................... 왘

왘

왘

Aszendierende, kanalikuläre Infektionen: Ca. 80% aller Harnwegsinfektionen, v. a. bakterielle. Hämatogene Infektion: z. B. Urogenital-Tbc, Abszesse durch hämatogene Besiedlung mit Staphylokokken oder Candida species. Per continuitatem: z. B. vesikovaginale Fistel, enterovesikale Fistel (Morbus Crohn), Peritonitis mit Keimpenetration.

.Manifestationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .einer . . . . . . . .Harnwegsinfektion ....................................................... 왘 왘 왘 왘 왘

Urethritis S. 173. Zystitis S. 175. Akute Pyelonephritis S. 177. Chronische Pyelonephritis S. 180. Besondere: – Urogenitaltuberkulose S. 183. – Harnwegsinfektionen bei abwehrgeschwächten Patienten S. 186.

.Differenzialdiagnose ...................................................................................... Tabelle 33 · Differenzialdiagnose Urethritis, Zystitis und akute Pyelonephritis

....................................................................................... Urethritis

Zystitis

Akute Pyelonephritis

Dysurie Algurie Pollakisurie Sexualanamnese

Dysurie Pollakisurie Makrohämaturie Suprapubische Schmerzen Sexualanamnese

Fieber Schüttelfrost Flankenschmerz Dysurie, Pollakisurie Vorausgehende Harnwegsinfekte Anamnese prädisponierender Faktoren

Urethralfluor

Suprapubischer Druckschmerz

Nierenlagerklopfschmerz

Leukozyturie Bakteriurie Positive Urinkultur Pathologisches Urethralsekret

Leukozyturie Bakteriurie Positive Urinkultur

Leukozyturie Bakteriurie Positive Urinkultur Leukozytenzylinder im Sediment BSG und CRP erhöht Leukozytose mit Linksverschiebung evtl. positive Blutkultur (Urosepsis)

....................................................................................... Klinik

Labor

.. .. 172 .

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Tabelle 33 · Fortsetzung von S. 172

....................................................................................... Urethritis

Zystitis

Akute Pyelonephritis

Selten erforderlich

Selten erforderlich Sonographie: Blasenstein Blasentumor Großes Restharnvolumen

Sonographie: Echoarme Parenchymareale, oft einseitiger Prozess Harnaufstau Nephrolithiasis u. a. (siehe prädisponierende Faktoren S. 178)

....................................................................................... Bildgebung

14.2 Urethritis Grundlagen ....................................................................................... 왘

왘

Definition: Die Urethritis ist eine auf die vordere Urethra beschränkte Infektion. Häufig liegt jedoch eine Beteiligung benachbarter Strukturen vor (Prostata, Harnblase). Ätiologie: – Häufige Erreger der infektiösen Urethritis: 앫 Neisseria gonorrhoeae. 앫 Chlamydia trachomatis. 앫 Ureaplasma urealyticum. 앫 Mykoplasma hominis. 앫 Herpes-simplex-Virus Typ II. – Weitere: 앫 Streptokokken. 앫 Koagulasenegative Staphylokokken. 앫 Candida species. 앫 Gardnerella vaginalis. 앫 Trichomonas vaginalis (auch beim Mann). – Nichtinfektiöse Urethritis durch 앫 mechanische Faktoren (transurethraler Blasendauerkatheter) 앫 oder allergisch (z. B. Benutzung von Vaginalzäpfchen). 앫 Urethritis im Rahmen rheumatischer Erkrankungen, z. B. Reiter-Syndrom.

.Klinik ...................................................................................... 왘 왘 왘 왘 왘

Wechselnder Urethralfluor. Brennen in der Harnröhre. Dysurie. Schmerzen bei der Miktion (Algurie). Sekretion: – Eitrige Sekretion aus der Urethra bei Gonorrhö. – Klares Sekret z. B. bei Trichomonaden.

.Diagnostik ...................................................................................... 왘 왘

Urinstatus mit Nachweis einer Leukozyturie, evtl. einer Bakteriurie. Zytologie des Urethralsekrets und der ersten Urinportion mit: – Nachweis intrazellulärer Diplokokken (Gonokokken) im Grampräparat oder im Methylenblau-Präparat. – Nachweis von Einschlusskörperchen bei Chlamydien. – Nachweis begeißelter, spitzovaler Trophozoiten von Trichomonas vaginalis und Hefen im nativen Sekret.

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14 Infektionen der Harnwege und der Nieren

. Infektionen der Harnwege und der Nieren ...

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Tabelle 33 · Fortsetzung von S. 172

....................................................................................... Urethritis

Zystitis

Akute Pyelonephritis

Selten erforderlich

Selten erforderlich Sonographie: Blasenstein Blasentumor Großes Restharnvolumen

Sonographie: Echoarme Parenchymareale, oft einseitiger Prozess Harnaufstau Nephrolithiasis u. a. (siehe prädisponierende Faktoren S. 178)

....................................................................................... Bildgebung

14.2 Urethritis Grundlagen ....................................................................................... 왘

왘

Definition: Die Urethritis ist eine auf die vordere Urethra beschränkte Infektion. Häufig liegt jedoch eine Beteiligung benachbarter Strukturen vor (Prostata, Harnblase). Ätiologie: – Häufige Erreger der infektiösen Urethritis: 앫 Neisseria gonorrhoeae. 앫 Chlamydia trachomatis. 앫 Ureaplasma urealyticum. 앫 Mykoplasma hominis. 앫 Herpes-simplex-Virus Typ II. – Weitere: 앫 Streptokokken. 앫 Koagulasenegative Staphylokokken. 앫 Candida species. 앫 Gardnerella vaginalis. 앫 Trichomonas vaginalis (auch beim Mann). – Nichtinfektiöse Urethritis durch 앫 mechanische Faktoren (transurethraler Blasendauerkatheter) 앫 oder allergisch (z. B. Benutzung von Vaginalzäpfchen). 앫 Urethritis im Rahmen rheumatischer Erkrankungen, z. B. Reiter-Syndrom.

.Klinik ...................................................................................... 왘 왘 왘 왘 왘

Wechselnder Urethralfluor. Brennen in der Harnröhre. Dysurie. Schmerzen bei der Miktion (Algurie). Sekretion: – Eitrige Sekretion aus der Urethra bei Gonorrhö. – Klares Sekret z. B. bei Trichomonaden.

.Diagnostik ...................................................................................... 왘 왘

Urinstatus mit Nachweis einer Leukozyturie, evtl. einer Bakteriurie. Zytologie des Urethralsekrets und der ersten Urinportion mit: – Nachweis intrazellulärer Diplokokken (Gonokokken) im Grampräparat oder im Methylenblau-Präparat. – Nachweis von Einschlusskörperchen bei Chlamydien. – Nachweis begeißelter, spitzovaler Trophozoiten von Trichomonas vaginalis und Hefen im nativen Sekret.

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14 Infektionen der Harnwege und der Nieren

. Infektionen der Harnwege und der Nieren ...

14

.. .. Infektionen der Harnwege und der Nieren .

Infektionen der Harnwege und der Nieren

왘

왘

왘 왘

Sediment: – Quantitative Bestimmung der Leukozyten im Sediment der ersten Urinportion (3 ml). – Pathologisch: ⱖ 15 Leukozyten bei 400facher Vergrößerung. Mikrobiologie: – Urinkultur mit signifikanter Bakteriurie oder signifikanter Zahl von Pilzkolonien. – Harnröhrenabstrich mit kultureller Untersuchung auf: 앫 Gonokokken. 앫 Mykoplasmen. 앫 Trichomonaden (Abnahme auf Spezialnährböden). Serologische Verfahren sind unzuverlässig. Begleitende Untersuchungen auf Zystitis, Adnexitis, Prostatitis, Epididymitis sowie ggf. auf Lues und HIV-Infektion.

.Differenzialdiagnose ...................................................................................... 왘

왘 왘 왘 왘

Urethralsyndrom (Dysurie, Pollakisurie und gehäufte Miktion bei unauffälligem Urinbefund). Prostatitis, Epididymitis. Adnexitis. Urethritis im Rahmen rheumatischer Erkrankungen (z. B. Reiter-Syndrom). Zur Differenzialdiagnose der Harnwegsinfektion vgl. Tabelle 33.

Therapie ....................................................................................... 왘 왘 왘

왘

Bei infektiöser Urethritis gleichzeitige Therapie des Sexualpartners. Allgemeinmaßnahme: Erhöhung der Diurese durch hohe Trinkmenge. Gewöhnliche bakterielle Urethritis: Cotrimoxazol oder Chinolone (s. Therapie der Zystitis S. 177). Gonorrhö (Tabelle 34):

Tabelle 34 · Therapie der Gonorrhö

....................................................................................... Therapie

Dosis

Bemerkung

Einmaltherapie mit Ceftriaxon oder Cefipim

0,25 g i. v. oder i. m.

oder Gyrasehemmer

z. B. 0,5 g Ciprofloxacin

wegen häufig penicillinresistenter Gonokokkenstämme

zusätzlich wegen häufig gleichzeitiger Chlamydieninfektion: Doxycyclin

oral 1 ⫻ tgl. 0,2 g für 2 Wochen (WHO-Empfehlung)

falls möglich, Sexualpartner in gleicher Weise behandeln

bei komplizierter Gonorrhö (Adnexitis, Prostatitis etc.): Ceftriaxon

1 ⫻ tgl. 2 g über 10 Tage

.......................................................................................

왘

0,4 g p. o.

Unspezifische Urethritis durch Chlamydien, Mykoplasmen und Ureaplasma: – Tetracycline (z. B. Doxycyclin 2 ⫻ täglich 100 mg) für 14 Tage. – Bei Trichomonaden Metronidazol (1 ⫻ 2 g per os als einzeitige Therapie). – Bei Gardnerella ebenfalls Metronidazol (2 ⫻ täglich 0,4 g per os) für 5 Tage. Sexualpartner muss mitbehandelt werden.

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.Komplikationen ...................................................................................... 왘 왘 왘 왘 왘

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Blasenspasmus (Therapie mit Spasmolytika und Analgetika). Restharnbildung. Aszendierende Infektion der hinteren Harnröhre. Beim Mann Prostatitis und hintere Urethritis (in bis zu 25% der Fälle). Posturethritische Harnröhrenstrikturen nach Gonorrhö und Chlamydienurethritis. Infertilität bei länger bestehender Chlamydienurethritis mit gleichzeitiger Epididymitis. Sterilität bei Frauen durch Chlamydien-Adnexitis und pelvic inflammatory disease als Komplikation der Gonorrhö.

14.3 Zystitis Grundlagen ....................................................................................... 왘 왘

왘

Definition: Auf die Blase beschränkte Harnwegsinfektion. Ätiologie: – Bakterien: Escherichia coli (ca. 80% der Fälle, v. a. symptomatische HWI bei jungen Frauen); Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Chlamydien, Pseudomonas und Staphylokokken vor allem nach Instrumentationen. Enterokokken (Cave: Urinkontamination). – Pilze und Parasiten: Schistosoma haematobium, Candida species. – Viren: Adenoviren Typ 11 und 21, Polyomaviren (hämorrhagische Zystitis). – Nicht bakterielle Zystitis: radiogene Zystitis, hämorrhagische Zystitis durch Zytostatika (z. B. Cyclophosphamid). Pathogenese: – Aszendierende Erreger der Darmflora wie Escherichia coli, auch koagulasenegative Staphylokokken. Wichtiger Virulenzfaktor ist die Erregeradhärenz an das Übergangsepithel. Hierbei spielen genetische Faktoren des Wirts eine besondere Rolle. Infektion meist auf die oberflächliche Blasenmukosa beschränkt. – Disponierende Faktoren: Restharnbildung, Harnabflussbehinderung, kurze Harnröhre, Immunsuppression. Bei jungen Frauen disponieren vorausgegangene Harnwegsinfektionen, vorausgehende Kohabitation, die Verwendung von Diaphragmen und spermiziden Gelen zur Kontrazeption das Auftreten von Harnwegsinfektionen.

.Klinik ...................................................................................... 왘 왘 왘 왘

Suprapubische bzw. retropubische Schmerzen. Lumbalgien. Dysurie, Algurie, Nykturie, Pollakisurie, Harnverhalt, Inkontinenz. Makrohämaturie bei hämorrhagischer Zystitis.

.Diagnostik ...................................................................................... 왘

왘

왘

Labor: Urinstatus mit Leukozyturie, ggf. positive Nitritreaktion, mikroskopisch im Sediment Bakterien. Mikrobiologie: Urinkultur: im Mittelstrahl- und Morgenurin signifikante Keimzahl nach Kass: 105 Keime/ml bei asymptomatischen Infektionen und bei gramnegativen Bakterien oder 102– 104 Keime/ml bei symptomatischen Infektionen. Bildgebende Diagnostik: bei rezidivierender Zystitis (ⱖ 3 Infektionen/Jahr) und bei erfolgloser Antibiotikatherapie erweiterte Diagnostik: – Sonographie/Ausscheidungsurographie mit Nachweis einer infravesikalen Obstruktion, Blasenstein, Blasentumor, Blasendivertikel.

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14 Infektionen der Harnwege und der Nieren

. Infektionen der Harnwege und der Nieren ...

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.Komplikationen ...................................................................................... 왘 왘 왘 왘 왘

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Blasenspasmus (Therapie mit Spasmolytika und Analgetika). Restharnbildung. Aszendierende Infektion der hinteren Harnröhre. Beim Mann Prostatitis und hintere Urethritis (in bis zu 25% der Fälle). Posturethritische Harnröhrenstrikturen nach Gonorrhö und Chlamydienurethritis. Infertilität bei länger bestehender Chlamydienurethritis mit gleichzeitiger Epididymitis. Sterilität bei Frauen durch Chlamydien-Adnexitis und pelvic inflammatory disease als Komplikation der Gonorrhö.

14.3 Zystitis Grundlagen ....................................................................................... 왘 왘

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Definition: Auf die Blase beschränkte Harnwegsinfektion. Ätiologie: – Bakterien: Escherichia coli (ca. 80% der Fälle, v. a. symptomatische HWI bei jungen Frauen); Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Chlamydien, Pseudomonas und Staphylokokken vor allem nach Instrumentationen. Enterokokken (Cave: Urinkontamination). – Pilze und Parasiten: Schistosoma haematobium, Candida species. – Viren: Adenoviren Typ 11 und 21, Polyomaviren (hämorrhagische Zystitis). – Nicht bakterielle Zystitis: radiogene Zystitis, hämorrhagische Zystitis durch Zytostatika (z. B. Cyclophosphamid). Pathogenese: – Aszendierende Erreger der Darmflora wie Escherichia coli, auch koagulasenegative Staphylokokken. Wichtiger Virulenzfaktor ist die Erregeradhärenz an das Übergangsepithel. Hierbei spielen genetische Faktoren des Wirts eine besondere Rolle. Infektion meist auf die oberflächliche Blasenmukosa beschränkt. – Disponierende Faktoren: Restharnbildung, Harnabflussbehinderung, kurze Harnröhre, Immunsuppression. Bei jungen Frauen disponieren vorausgegangene Harnwegsinfektionen, vorausgehende Kohabitation, die Verwendung von Diaphragmen und spermiziden Gelen zur Kontrazeption das Auftreten von Harnwegsinfektionen.

.Klinik ...................................................................................... 왘 왘 왘 왘

Suprapubische bzw. retropubische Schmerzen. Lumbalgien. Dysurie, Algurie, Nykturie, Pollakisurie, Harnverhalt, Inkontinenz. Makrohämaturie bei hämorrhagischer Zystitis.

.Diagnostik ...................................................................................... 왘

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Labor: Urinstatus mit Leukozyturie, ggf. positive Nitritreaktion, mikroskopisch im Sediment Bakterien. Mikrobiologie: Urinkultur: im Mittelstrahl- und Morgenurin signifikante Keimzahl nach Kass: 105 Keime/ml bei asymptomatischen Infektionen und bei gramnegativen Bakterien oder 102– 104 Keime/ml bei symptomatischen Infektionen. Bildgebende Diagnostik: bei rezidivierender Zystitis (ⱖ 3 Infektionen/Jahr) und bei erfolgloser Antibiotikatherapie erweiterte Diagnostik: – Sonographie/Ausscheidungsurographie mit Nachweis einer infravesikalen Obstruktion, Blasenstein, Blasentumor, Blasendivertikel.

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14 Infektionen der Harnwege und der Nieren

. Infektionen der Harnwege und der Nieren ...

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.. .. Infektionen der Harnwege und der Nieren .

Diagnostik: Unkomplizierte HWI

obligat U-Status fakultativ Urinkultur

Therapie ungezielt Cotrimoxazol/Gyrasehemmer (Therapiedauer: 3 Tage bei Zystitis, 14 Tage bei Pyelonephritis) obligat U-Status obligat Urinkultur evtl. Suche nach atypischen Keimen2)

1. Rezidiv HWI innerhalb von 14 Tagen

Diagnostik prädisponierender Faktoren1) (Sonographie und Labor) Therapie gezielt • nach Antibiogramm (Therapiedauer: 14 Tage) • der prädisponierenden Faktoren obligat U-Status obligat Urinkultur 2. Rezidiv HWI innerhalb eines Jahres

erweiterte Diagnostik prädisponierender Faktoren1) (einschließlich Zystoskopie, ggf. CT)

Therapie • nach Antibiogramm (Therapiedauer: 2–6 Wochen) • der prädisponierenden Faktoren

+

Prophylaxe (Dauerproph./Frauen: evt. postkoital) 1) Prädisponierende Faktoren: Obstruktionen, Fremdkörper, metabolische oder immunologische Störungen, funktionelle Störungen 2) Chlamydien, Ureaplasma, Herpes simplex II etc.

Abb. 72

Management rezidivierender bakterieller Harnwegsinfekte

– Sonographische Restharnbestimmung nach der Miktion: Länge ⫻ Breite ⫻ Höhe (je in cm) ⫻ 0,5 = Restharnvolumen (in ml). – Zystoskopie bei therapieresistenter oder kurzfristig rezidivierender Zystitis trotz gezielter und ausreichend langer (s. u.) Antibiotikatherapie.

.Differenzialdiagnose ...................................................................................... 왘 왘 왘

Akute Pyelonephritis. Beim Mann Prostatitis. Bei der Frau Vulvovaginitis, akutes Urethralsyndrom, Adnexitis, Ovarialtumor.

.. .. 176 .

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Therapie ....................................................................................... 왘

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Ungezielte Therapie ohne Antibiogramm: – Bei unkomplizierter Zystitis ohne Risikofaktoren: antibiotische Therapie für 3 Tage: Ciprofloxacin 250 mg 2 ⫻ täglich oder Cotrimoxazol (160 mg Trimethoprim + 800 mgl Sulfamethoxazol) 2 ⫻ täglich. Gezielte Therapie mit Antibiogramm: – Bei Nichtansprechen der Therapie erneute Antibiose unter Berücksichtigung des Urinstatus und des Antibiogramms für mindestens 4 Tage bzw. Suche nach atypischen Erregern (z. B. Chlamydien, Trichomonaden oder Gonorrhö). – Frauen mit vorangegangenen Harnwegsinfektionen und Männer sollten mindestens 7 bis 10 Tage therapiert werden. Candidazystitis: – siehe 14.6.

.Prophylaxe ...................................................................................... 왘

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Bei Kontrollen wiederholt diagnostizierte Bakteriurie sollte zur Suche nach prädisponierenden Faktoren führen, z. B. Infektsteine, Descensus uteri, neurogene Blasenentleerungsstörungen. Frauen sollten dazu angehalten werden, nach der Kohabitation die Blase zu entleeren. Sehr selten Reaszensionsprophylaxe bei Frauen mit langdauernder gering dosierter Antibiotikatherapie (z. B. Co-Trimoxazol tgl. 160 – 320 mg, Ciprofloxacin 250 mg 1 ⫻ tgl., Cephalexin 250 mg 1 ⫻ tgl.). Asymptomatische Bakteriurie stellt nur bei entsprechenden Begleitumständen eine Therapieindikation dar: Schwangerschaft, Abflussstörung, Abwehrschwäche, eingeschränkte Nierenfunktion, Einnierigkeit u. a.

.Komplikation ...................................................................................... 왘

Akute oder chronische Pyelonephritis.

14.4 Akute Pyelonephritis Grundlagen ....................................................................................... 왘

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Definition: Gleichzeitige Entzündung des Nierenbeckens und des Niereninterstitiums (akute interstitielle Nephritis) durch Bakterien, Pilze mit lokalen und systemischen Infektionszeichen. Ätiologie und Pathogenese: – Meist einseitig kanalikulär aszendierende Infektion, selten beidseitig. Selten bei hämatogenem Infektionsweg bilaterale Infektion mit oder ohne sekundäre Beteiligung des Nierenbeckens. – Typische Keime bei aszendierend kanalikulärer Infektion: Escherichia coli, Klebsiellen, Proteus, Enterobacter, Pseudomonas aeruginosa und Staphylokokkus aureus (nach instrumentellen Eingriffen). – Typische Keime bei hämatogenem Infektionsweg: Staphylococcus epidermidis, Candida species. Prädisponierende Faktoren: – Obstruktion bzw. Harnflussverlangsamung in den oberen, ableitenden Harnwegen: Refluxnephropathie, Kelchhalsstenosen, Tumoren des Nierenbeckens, Uretertumoren, Nephrolithiasis und Ureterolithiasis mit Obstruktion, Tumorkompression des Ureters bzw. Pyelons von außen, Analgetikanephropathie, Blasenkatheter. – Alle prädisponierenden Faktoren der Harnwegsinfektion (vgl. S. 171).

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14 Infektionen der Harnwege und der Nieren

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Therapie ....................................................................................... 왘

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Ungezielte Therapie ohne Antibiogramm: – Bei unkomplizierter Zystitis ohne Risikofaktoren: antibiotische Therapie für 3 Tage: Ciprofloxacin 250 mg 2 ⫻ täglich oder Cotrimoxazol (160 mg Trimethoprim + 800 mgl Sulfamethoxazol) 2 ⫻ täglich. Gezielte Therapie mit Antibiogramm: – Bei Nichtansprechen der Therapie erneute Antibiose unter Berücksichtigung des Urinstatus und des Antibiogramms für mindestens 4 Tage bzw. Suche nach atypischen Erregern (z. B. Chlamydien, Trichomonaden oder Gonorrhö). – Frauen mit vorangegangenen Harnwegsinfektionen und Männer sollten mindestens 7 bis 10 Tage therapiert werden. Candidazystitis: – siehe 14.6.

.Prophylaxe ...................................................................................... 왘

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Bei Kontrollen wiederholt diagnostizierte Bakteriurie sollte zur Suche nach prädisponierenden Faktoren führen, z. B. Infektsteine, Descensus uteri, neurogene Blasenentleerungsstörungen. Frauen sollten dazu angehalten werden, nach der Kohabitation die Blase zu entleeren. Sehr selten Reaszensionsprophylaxe bei Frauen mit langdauernder gering dosierter Antibiotikatherapie (z. B. Co-Trimoxazol tgl. 160 – 320 mg, Ciprofloxacin 250 mg 1 ⫻ tgl., Cephalexin 250 mg 1 ⫻ tgl.). Asymptomatische Bakteriurie stellt nur bei entsprechenden Begleitumständen eine Therapieindikation dar: Schwangerschaft, Abflussstörung, Abwehrschwäche, eingeschränkte Nierenfunktion, Einnierigkeit u. a.

.Komplikation ...................................................................................... 왘

Akute oder chronische Pyelonephritis.

14.4 Akute Pyelonephritis Grundlagen ....................................................................................... 왘

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Definition: Gleichzeitige Entzündung des Nierenbeckens und des Niereninterstitiums (akute interstitielle Nephritis) durch Bakterien, Pilze mit lokalen und systemischen Infektionszeichen. Ätiologie und Pathogenese: – Meist einseitig kanalikulär aszendierende Infektion, selten beidseitig. Selten bei hämatogenem Infektionsweg bilaterale Infektion mit oder ohne sekundäre Beteiligung des Nierenbeckens. – Typische Keime bei aszendierend kanalikulärer Infektion: Escherichia coli, Klebsiellen, Proteus, Enterobacter, Pseudomonas aeruginosa und Staphylokokkus aureus (nach instrumentellen Eingriffen). – Typische Keime bei hämatogenem Infektionsweg: Staphylococcus epidermidis, Candida species. Prädisponierende Faktoren: – Obstruktion bzw. Harnflussverlangsamung in den oberen, ableitenden Harnwegen: Refluxnephropathie, Kelchhalsstenosen, Tumoren des Nierenbeckens, Uretertumoren, Nephrolithiasis und Ureterolithiasis mit Obstruktion, Tumorkompression des Ureters bzw. Pyelons von außen, Analgetikanephropathie, Blasenkatheter. – Alle prädisponierenden Faktoren der Harnwegsinfektion (vgl. S. 171).

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Infektionen der Harnwege und der Nieren

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Pathologie: Granulozytäre Entzündung des Niereninterstitiums, Ausbreitung meist von den Papillen über die Markpyramiden zum Kortex bei kanalikulär aszendierendem sowie bei hämatogenem Infektionsweg. Abszessstraßen, Tubuluszellnekrosen, Tubuluslichtungen mit reichlich Leukozyten durchsetzt (Bildung von Leukozytenzylindern).

.Klinik ...................................................................................... 왘

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Anamnese: Fieber, Schüttelfrost, Abgeschlagenheit, Flankenschmerzen, Dysurie, vorhergehende Harnwegsinfektionen, vorangegangene Operationen mit Blasenkatheter, urologische Eingriffe, alle prädisponierenden Faktoren einer Harnwegsinfektion (S. 171). Befund: klopfschmerzhaftes Nierenlager, Flankenschmerz bei tiefer Palpation, Tachykardie, Hypotonie (septische Symptomatik), Subileus, Exsikkose. Bei Bakteriämie (bis Urosepsis) Tachykardie, Hypotonie, Exsikkose, Bewusstseinstrübung (v. a. bei alten Patienten).

.Diagnostik ...................................................................................... 왘

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Blut: BSG (beschleunigt), CRP (erhöht), Blutbild: Leukozytose mit Linksverschiebung. Blutkulturen positiv in ca. 20% der Fälle. Retentionswerte: Anstieg von Serum-Kreatinin und Serum-Harnstoff bei postrenalem akuten Nierenversagen (selten, ⬍ 10%). Urin: – Leukozyturie, positive Nitritreaktion, Bakterien im Sediment, granuläre Zylinder aus Leukozyten im Sediment, Mikro- oder Makrohämaturie. – Cave: Die Urinbefunde sind evtl. negativ bei kompletter, einseitiger Harnwegsobstruktion. – Urinkultur (positiv). Sonographie: Unregelmäßig verteilte, echoarme Areale im Parenchym. Normal breites bis leicht verdicktes Parenchym. Echoarm demarkierte Pyramiden. Scheckige Zeichnung des Pyelons. Häufig ist der Prozess einseitig. Evtl. Zeichen einer Harnabflussbehinderung mit Nachweis eines Harnaufstaus. Ausscheidungs-Urographie: – Die Indikation zur Ausscheidungs-Urographie sollte zurückhaltend gestellt werden, vor allem bei eingeschränkter Nierenfunktion und anamnestisch bekannter Hyperthyreose oder Kontrastmittelallergie. – Die Ausscheidungsurographie ist indiziert bei fehlendem Ansprechen auf testgerechte Therapie nach 72 Std., bei Erstinfektionen des Mannes und bei rezidivierenden Infektionen sowie bei Veränderungen in der Sonographie. – Im Ausscheidungs-Urogramm finden sich Zeichen des einseitigen oder beidseitigen Harnaufstaus (vgl. Abb. 20, S. 47), evtl. Kelchverplumpung bei rezidivierender akuter Pyelonephritis oder chronischer Pyelonephritis mit akuten Schüben.

.Differenzialdiagnose ...................................................................................... 왘 왘 왘

Infizierte Nierenzyste. Perirenaler Abszess. Akute nichtbakterielle interstitielle Nephritis (s. S. 242).

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Therapie ....................................................................................... 왘

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Grampositive Erreger: Bei Nachweis grampositiver Keime in der Mikroskopie initiale orale Therapie mit Ampicillin oder Amoxicillin (3 ⫻ täglich 1 g). Gramnegative Erreger: Die Aminopenicillin-Therapie ist bei gramnegativen Keimen umstritten, z. B. sind ca. 30% der Escherichia-coli-Stämme aminopenicillinresistent. Alternativen: Fluorochinolone (z. B. Ciprofloxacin 2 ⫻ täglich 500 mg, Levofloxacin 2 ⫻ täglich 500 mg oder Norfloxacin, Flerofloxacin), Cotrimoxazol (z. B. täglich 320 mg Trimethoprim + 1600 mg Sulfamethoxazol), Ureidopenicilline (z. B. Piperacillin + Tazobacatam 3⫻ täglich 4,0 + 0,5 g). Nosokomiale akute Pyelonephritis (häufig durch Pseudomonas aeruginosa oder Enterobacter-Arten): intravenöse Zweifachtherapie mit Aminoglykosid (z. B. Gentamicin 3 – 5 mg/kg KG/d oder Tobramycin) und Cephalosporin (z. B. Cefotaxim 2 – 3 ⫻ täglich 2 g oder Ceftriaxon 1 ⫻ täglich 2 g). Reservetherapeutika: z. B. Ceftazidim, Imipenem. Therapiedauer und -modifikation: Nach Eingang des Antibiogramms evtl. Umstellung auf ein wirksames Antibiotikum. Die Therapiedauer beträgt mindestens 14 Tage, häufig bei persistierenden Symptomen und Befunden länger (bis zu 4 – 6 Wochen). Supportive Therapie: Flüssigkeits- und Elektrolytausgleich, Temperatursenkung, Schmerztherapie. Bei septischem Verlauf Therapie auf der Intensivstation.

.Komplikationen ...................................................................................... 왘

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Abszedierende Pyelonephritis v. a. bei (unerkannter) persistierender Harnwegsobstruktion. Pyonephrose, Urosepsis, perinephritischer Abszess.

.Prophylaxe ...................................................................................... 왘

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Untersuchung auf prädisponierende Faktoren (S. 171), die therapiert werden müssen, insbesondere bildgebende Diagnostik zum Nachweis struktureller Abnormitäten der ableitenden Harnwege. Nach Abschluss der antibiotischen Therapie regelmäßige Kontrolle des Urinstatus und der Urinkultur (z. B. wöchentlich für 2 Monate, dann 2 ⫻ halbjährlich). Strenge Indikation für Blasen-Dauerkatheter, niemals nur aus pflegerischen Gründen, Entfernung so früh wie möglich. Evtl. suprapubische Katheter. Urinableitung bei Dauerkatheter im geschlossenen System. Tägliche Katheterpflege, bei gutem Abfluss weder Spülungen noch AntibiotikaProphylaxe. Harnblasenkatheter sind die häufigsten Einzelursachen für nosokomiale Infektionen und verantwortlich für zahlreiche Todesfälle infolge gramnegativer Sepsis.

.Prognose ...................................................................................... 왘

Im Langzeitverlauf ist möglicherweise die Inzidenz für Hypertonie, eingeschränkte Nierenfunktion und (sehr selten) EPH-Gestose erhöht.

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14 Infektionen der Harnwege und der Nieren

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Infektionen der Harnwege und der Nieren

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14.5 Chronische Pyelonephritis Grundlagen ....................................................................................... 왘

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Definition: Chronische, bakteriell ausgelöste Entzündung des Niereninterstitiums (chronisch interstitielle Nephritis) mit Beteiligung des Pyelons. Die Erkrankung verläuft meist in Schüben. Es handelt sich um einen historischen Begriff. Die morphologischen Veränderungen werden meist durch chemische, physikalische, immunologische u. a. Faktoren ausgelöst. Der Begriff ist eine Symptomdiagnose und zwingt, nach prädisponierenden Faktoren zu suchen. Nicht infektiös bedingte interstitielle Nephropathien siehe S. 242. Ätiologie: – Wahrscheinlich spielen Harnwegsinfektionen für die Entstehung einer chronischen Pyelonephritis eine entscheidende Rolle. – Das Erregerspektrum ist wie bei akuter Pyelonephritis (vgl. S. 177). – Die Chronifizierung einer Pyelonephritis ist sowohl nach einmaligem Harnwegsinfekt (Erregerpersistenz) als auch im Rahmen rezidivierender Harnwegsinfekte möglich. Prädisponierende Faktoren: – Vesikoureteraler Reflux infektiösen Urins z. B. im Rahmen einer Zystitis. Selten auch Reflux nichtinfektiösen Urins bei hohem intrarenalem Druck, entweder primär im Kindesalter (defekte Verschlussfunktion des Ureters im submukösen Segment in der Blasenwand) oder sekundär bei Druckerhöhung in den ableitenden Harnwegen (neurogene Blase, obstruktive Uropathie). – Gleichzeitig intrarenaler Reflux v. a. in die Kelchgruppen und Papillen des oberen und unteren Poles (Refluxnephropathie). – Obstruktive Uropathie bei Männern, vor allem im höheren Lebensalter bei Prostatahyperplasie. – Analgetikanephropathie (häufiger bei Frauen). Pathologie: Subkapsulär lokalisierte Narben. Homogene Nierenschrumpfung mit feingranulärer Oberfläche. Lymphoplasmazelluläre Infiltrate im Interstitium. Diffuse interstitielle Fibrose, periglomeruläre Fibrose. Gefäße mit Intimafibrose. Eiweißzylinder in Tubuluslichtungen.

.Klinik ...................................................................................... 왘

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Anamnese: – Rezidivierende Harnwegsinfektionen, Flankenschmerzen. – Kopfschmerzen, subfebrile Temperaturen, Abgeschlagenheit, Leistungsminderung. – Arterielle Hypertonie. Befunde: – Klopfschmerz im Nierenlager, Druckschmerz bei tiefer Palpation. – Arterielle Hypertonie (40 – 50% der Fälle). – Sonstige Symptome der chronischen Niereninsuffizienz (vgl. S. 245).

.Diagnostik ...................................................................................... 왘

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Blut: – Blutbild: Leichte Leukozytose. – BSG (wechselnde Beschleunigung), CRP (leicht erhöht). – Evtl. laborchemische Zeichen einer chronischen Niereninsuffizienz (Kreatininerhöhung, Anämie, sekundärer Hyperparathyreoidismus, vgl. S. 245). Urin: Leukozyturie, evtl. intermittierende Bakteriurie. In der Urindiskelektrophorese häufig tubuläre Proteinurie (⬍ 2 g/24 Std.).

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Sonographie: Subkapsuläre trichterförmige, narbige Einziehungen. Umgebende Parenchymabschnitte stark echogen. Erweiterte Kelche unter narbigen Einziehungen. Im Verlauf Schrumpfnieren, Zeichen der Obstruktion oder eines vesikoureteralen Refluxes. Ausscheidungs-Urogramm: – Indikation: nur bei Serum-Kreatinin ⬍ 2 – 2,5 mg/dl. – Befunde: Deformierung des Nierenbeckenkelchsystems mit Verplumpung der Kelche, Stenosen und mäßiger Dilatation der Kelchhälse. Verschmälerung des Nierenparenchyms, Hinweise auf Ursache wie Refluxnephropathie oder Analgetikanephropathie bzw. andere prädisponierende Faktoren. Computertomographie: – Indikation: Die CT ist indiziert bei unklarem Befund im Ausscheidungsurogramm. – Befund: parenchymale Narbenbildung, im Verlauf Schrumpfnieren. – Evtl. bei Niereninsuffizienz CT ohne Kontrastmittel. Miktionszysturethrogramm: Nachweis eines vesikoureteralen Refluxes.

Therapie ....................................................................................... 왘

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Antibiotikatherapie wie bei akuter Pyelonephritis (S. 179), wenn ein akuter bakterieller Schub vorliegt. Evtl. operative Korrektur eines hochgradigen vesikoureteralen Refluxes bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen (nur bei Kindern mit Stadium III–IV, dies entspricht einem Reflux in beide Ureteren mit Dilatation von Ureteren und Nierenbecken). Insgesamt wird die Indikation zu einer operativen Korrektur sehr zurückhaltend gestellt. Bei Erwachsenen ist die chirurgische Korrektur eines vesikoureteralen Refluxes nicht indiziert, wenn bereits Proteinurie (⬎ 1,5 g/24 h) mit Niereninsuffizienz besteht. Therapie der renalen Hypertonie (S. 218 ff). Therapie der chronischen Niereninsuffizienz (s. S. 245 ff u. roter Teil).

.Prävention ...................................................................................... 왘 왘

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Gezielte Therapie jeder Harnwegsinfektion. Bei ausgeprägten nicht therapierbaren Veränderungen mit Abflussstörung kann eine lang dauernde Suppressionsbehandlung z. B. mit Co-Trimoxazol durchgeführt werden (nicht zu verwechseln mit Reaszensionsprophylaxe bei Frauen, s. S. 177). Beseitigung eines hochgradigen vesikoureteralen Refluxes im Kindesalter. Therapie einer Nephrolithiasis. Beseitigung einer obstruktiven Uropathie.

.Prognose ...................................................................................... 왘

Selten entwickeln die Patienten eine terminale Niereninsuffizienz.

14.6 Sehr seltene Infektionen der Harnwege

und der Nieren Xanthogranulomatöse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Pyelonephritis ....................................................... 왘

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Definition: Progrediente bakteriell bedingte granulomatöse Zerstörung der Niere. Epidemiologie: Meist sind Frauen betroffen. Zugrunde liegende Obstruktion des Harnabflusses und geänderte immunologische Abwehrlage.

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Sonographie: Subkapsuläre trichterförmige, narbige Einziehungen. Umgebende Parenchymabschnitte stark echogen. Erweiterte Kelche unter narbigen Einziehungen. Im Verlauf Schrumpfnieren, Zeichen der Obstruktion oder eines vesikoureteralen Refluxes. Ausscheidungs-Urogramm: – Indikation: nur bei Serum-Kreatinin ⬍ 2 – 2,5 mg/dl. – Befunde: Deformierung des Nierenbeckenkelchsystems mit Verplumpung der Kelche, Stenosen und mäßiger Dilatation der Kelchhälse. Verschmälerung des Nierenparenchyms, Hinweise auf Ursache wie Refluxnephropathie oder Analgetikanephropathie bzw. andere prädisponierende Faktoren. Computertomographie: – Indikation: Die CT ist indiziert bei unklarem Befund im Ausscheidungsurogramm. – Befund: parenchymale Narbenbildung, im Verlauf Schrumpfnieren. – Evtl. bei Niereninsuffizienz CT ohne Kontrastmittel. Miktionszysturethrogramm: Nachweis eines vesikoureteralen Refluxes.

Therapie ....................................................................................... 왘

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Antibiotikatherapie wie bei akuter Pyelonephritis (S. 179), wenn ein akuter bakterieller Schub vorliegt. Evtl. operative Korrektur eines hochgradigen vesikoureteralen Refluxes bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen (nur bei Kindern mit Stadium III–IV, dies entspricht einem Reflux in beide Ureteren mit Dilatation von Ureteren und Nierenbecken). Insgesamt wird die Indikation zu einer operativen Korrektur sehr zurückhaltend gestellt. Bei Erwachsenen ist die chirurgische Korrektur eines vesikoureteralen Refluxes nicht indiziert, wenn bereits Proteinurie (⬎ 1,5 g/24 h) mit Niereninsuffizienz besteht. Therapie der renalen Hypertonie (S. 218 ff). Therapie der chronischen Niereninsuffizienz (s. S. 245 ff u. roter Teil).

.Prävention ...................................................................................... 왘 왘

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Gezielte Therapie jeder Harnwegsinfektion. Bei ausgeprägten nicht therapierbaren Veränderungen mit Abflussstörung kann eine lang dauernde Suppressionsbehandlung z. B. mit Co-Trimoxazol durchgeführt werden (nicht zu verwechseln mit Reaszensionsprophylaxe bei Frauen, s. S. 177). Beseitigung eines hochgradigen vesikoureteralen Refluxes im Kindesalter. Therapie einer Nephrolithiasis. Beseitigung einer obstruktiven Uropathie.

.Prognose ...................................................................................... 왘

Selten entwickeln die Patienten eine terminale Niereninsuffizienz.

14.6 Sehr seltene Infektionen der Harnwege

und der Nieren Xanthogranulomatöse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Pyelonephritis ....................................................... 왘

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Definition: Progrediente bakteriell bedingte granulomatöse Zerstörung der Niere. Epidemiologie: Meist sind Frauen betroffen. Zugrunde liegende Obstruktion des Harnabflusses und geänderte immunologische Abwehrlage.

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Infektionen der Harnwege und der Nieren

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Klinik: Symptomatik wie bei akuter Pyelonephritis oder blander Verlauf. Diagnostik: – Bei der Sonographie, i. v.-Urogramm und CT häufig Verdacht auf Nierentumor. – Histologisch eitrige Nephritis mit granulomatöser Entzündung und Schaumzellbildung. Differenzialdiagnose: Nierentuberkulose. Beide Erkrankungen können koexistieren. Therapie: Nephrektomie.

.Malakoplakie ...................................................................................... 왘

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Sehr seltene Erkrankung der Harnblase und der Nieren, die der xanthogranulomatösen Pyelonephritis ähnelt (s. o.). Wahrscheinlich infektiöse Genese (Escherichia coli) bei Obstruktion und gestörter Makrophagenfunktion. Therapie: Nephrektomie. Evtl. Langzeittherapie mit Trimethoprim-Sulfamethoxazol oder Ciprofloxacin.

.Pilzinfektionen ...................................................................................... 왘

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Erreger: Candida albicans, Candida glabrata, Candida tropicalis, selten andere Candidaarten und Trichosporon. Signifikante Keimzahl bei Mittelstrahl- und Katheterurin ab ⬎ 103 Keime/ml. Prädisponierende Faktoren: Langdauernde Antibiotikatherapie, immunsuppressive oder zytostatische Behandlung, reduzierte Immunabwehr, Diabetes mellitus und schwere, chronisch entzündliche oder maligne Grundkrankheiten. Darüber hinaus begünstigen Organmissbildungen, Dauerkatheter und Harnleiterschienungen Pilzinfekte. Klinik: Wie bei Zystitis und Pyelonephritis (s. S. 175 und 178). Diagnostik: Mittelstrahl- oder Katheterurin, Verarbeitung innerhalb von 4 Stunden. Bei Frauen gleichzeitig Vaginalabstrich. Bei V. a. systemische Infektion Rachenabstrich und ggf. Blutkultur. Serologie auf Candida/Trichosporon (positives Resultat: Anstieg um zwei Titerstufen im Verlauf). Resistenztestung vor Therapie mit Flucytosin (bis 40% Resistenz bei Candidaarten). Therapie: Es gibt keine einheitlichen Therapieempfehlungen: – Systemische Therapie: Fluconazol (p. o. oder i. v., 200 – 400 mg täglich) bei C. albicans, tropicalis und parapsilosis. Therapie mit Amphotericin B und Flucytosin bei C. krusei, glabrata und lusitaniae. Therapiedauer mindestens 10 Tage. – Lokale Therapie: Möglich ist eine 2 ⫻ tägliche Irrigation mit Amphotericin B oder Miconazol, z. B. 15 mg Amphotericin B in 100 ml steriler Lösung oder 200 mg Miconazol unverdünnt für 20 min instillieren. – Supportive Therapie: ausreichende Flüssigkeitszufuhr, Entfernung von Kathetermaterialien. Rezidivprophylaxe mit 50 mg Fluconazol/d. 왘 Beachte: Die genannten Therapien gelten nur bei gesichertem Nachweis einer Pilzinfektion der ableitenden Harnwege (nicht nur Blase) bzw. systemischer Infektion.

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14.7 Urogenitaltuberkulose Grundlagen ....................................................................................... 왘

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Epidemiologie: – Inzidenz: Ca. 8% der an Lungen-Tbc Erkrankten entwickeln eine Urogenitaltuberkulose. – Mortalität: Die Mortalität der Urogenital-Tbc beträgt ca. 4%. – Geschlecht: Männer und Frauen sind gleich häufig betroffen. – Alter: Der Altersgipfel liegt bei ca. 30 – 55 Jahren. Ätiologie: Infektion der Nieren und/oder der ableitenden Harnwege durch Mycobacterium tuberculosis. Die atypischen Mykobakterien (M. avium, M. intracellulare) verursachen keine Urogenital-Tbc. Pathogenese: Die Urogenital-Tbc ist in der Regel eine postprimäre Tbc nach hämatogener Streuung der Mykobakterien. Selten entsteht die Urogenital-Tbc im Rahmen einer Miliartuberkulose oder als primäre Manifestation einer Tuberkulose. Pathologie der Nierenbeteiligung: – Die tuberkulösen Herde liegen v. a. in der Rindenregion und heilen oft spontan. – Die marknahen Herde entwickeln sich zu Markrindenkavernen mit Verkalkungen. – Durch Einbruch der Kavernen in das Pyelon entsteht eine offene Tbc mit Ausbreitung im ableitenden Hohlsystem. Hierbei ist mit Stenosen bzw. Reflux im Bereich des Ureters zu rechnen. – Bei Infiltration der Blasenmuskularis entsteht eine zunehmende Blasenstarre und im weiteren Verlauf eine Schrumpfblase.

Tabelle 35 · Stadien der Nieren-Tbc

....................................................................................... Stadium

Kriterien

I

Parenchymatöse und ulzeröse Form

II

Ulzeröse und kavernöse Form

III

Total destruierende Tuberkulose mit Ausbildung einer Pyonephrose/ Kittniere

.......................................................................................

.Klinik ...................................................................................... 왘

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Keine spezifischen Symptome: – Häufigste Beschwerden sind unklare Miktionsstörungen, Dysurie, Algurie, Pollakisurie, Nykturie, gelegentliche rezidivierende Hämaturie, Kolik und Flankenschmerz. – Typischerweise führt die Therapieresistenz einer Harnwegsinfektion zum ersten Tbc-Verdacht. Bei aktiver Tuberkulose stehen Allgemeinsymptome wie Abgeschlagenheit, nachlassende Leistungsfähigkeit, subfebrile Temperaturen, Nachtschweiß und Gewichtsabnahme im Vordergrund. Husten, Auswurf und Hämoptoe bei pulmonaler Tbc. Septische Symptomatik bei Miliartuberkulose.

.Diagnostik ...................................................................................... 왘

Urin: – Status: sterile Leukozyturie (Differenzialdiagnose: interstitielle Nephritis, Urethritis mit atypischen Erregern).

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14 Infektionen der Harnwege und der Nieren

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Infektionen der Harnwege und der Nieren

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.. .. Infektionen der Harnwege und der Nieren .

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– Urinkultur: 앫 An drei aufeinander folgenden Tagen Probe des ersten morgendlichen Urins nach Einschränkung der Flüssigkeitszufuhr für mindestens 12 Stunden. 앫 Kein Sammelurin, die Mikroskopie ist wenig sensitiv. Kulturverfahren (Meerschweinchen) dauern mehrere Wochen. Blut: – Blutbild: Leukozytose. – BSG (beschleunigt), CRP (erhöht). – Polymerasekettenreaktion (PCR) nicht beweisend, da häufig falsch positiv. – Tuberkulintest, Mendel-Mantoux-Test: 0,1 ml 10 IE GT streng intrakutan, bei negativem Ergebnis Verwendung von 100 IE GT. Sonographie: Harnstauung, Hydronephrose, kavernöse Veränderungen, Schrumpfnieren, Verkalkungen.

Abb. 73 Behandelte Nierentuberkulose: zystische Einschmelzungen (Z) am unteren Nierenpol in einer Narbenzone; diskrete Verkalkung (Pfeile) mit Schallschatten (S); N = linke Niere

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Ausscheidungs-Urographie: – Die Ausscheidungs-Urographie ist das Verfahren mit der größten Aussagekraft, in ⬎ 90% der Fälle von Urogenitaltuberkulose sind pathologische Veränderungen nachweisbar. – In der Übersichtsaufnahme sind Verkalkungen in Projektion auf die Nieren oder z. B. die Prostata möglich. – Evtl. werden zusätzliche Spätaufnahmen gemacht. – Befunde der verschiedenen Stadien (vgl. Tabelle 35, S. 183): 앫 Stadium I: Papillenspitzen und Kelchkonturen verändert. 앫 Stadium II: ulzeröse Papillendefekte, Kavernen, Kelchhalsstenosen, jedoch mindestens eine Kelchgruppe noch normal konfiguriert. 앫 Stadium III: schwerste Destruktion. Weitere bildgebende Verfahren: – Retrograde Urethrographie: Nachweis eines Refluxes. – Miktionszysturethrographie: Nachweis eines Refluxes. Suche nach einer Genitaltuberkulose, da in der Mehrzahl der Fälle die Genitalien mit beteiligt sind. Suche nach einer primären, pulmonalen Tbc: Anamnese, Röntgen-Thorax mit spezifischen Residuen?

Therapie ....................................................................................... 왘

Untersuchungen vor der Therapie und im Verlauf: Hinsichtlich des Nebenwirkungsprofils der Antituberkulotika sind folgende Untersuchungen erforderlich (Abkürzungen s. u. und Tabelle 36, S. 185):

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– Leberfunktionstest, Blutbild (RMP). – Ophthalmologische Untersuchung (EMB). – Neurologischer Status, Leberfunktionstests (INH). – Leber- und Nierenfunktionstests, Harnsäure im Serum (PZA). – Audiometrie und Vestibularisprüfung (SM). Medikamentös: – Antituberkulotische Chemotherapie: 앫 Substanzen der ersten Wahl: Isoniazid (INH), Rifampicin (RMP), Pyrazinamid (PZA), Ethambutol (EMB). 앫 Reservesubstanzen: Paraaminosalizylsäure (PAS), Prothionamid (PTH), Cycloserin (CS), Streptomycin (SM). – Die Tabelle 36 zeigt ein gängiges Standardtherapieregime (bis zu 12 Monaten) für ca. 60 – 70 kg KG bei normaler Nierenfunktion. – Eingeschränkte Nierenfunktion: Die Dosierung muss an eine eingeschränkte Nierenfunktion angepasst werden. Die Dauer der Therapie beträgt mindestens 6 Monate, meist wegen der großen Rezidivgefahr 9 – 12 Monate.

Tabelle 36 · Urogenitaltuberkulose: Gängiges Standardtherapieregime (bis zu 12 Monaten) für ca. 60 – 70 kg KG bei normaler Nierenfunktion

....................................................................................... Initialtherapie (2 – 4 Monate lang)

.......................................................................................

INH

300 mg/d

RMP

600 mg/d

PZA

2 000 mg/d

EMB

1 000 mg/d

....................................................................................... Stabilisierungstherapie (4 – 12 Monate lang)

....................................................................................... INH

300 mg/d

RMP

600 mg/d

INH: Isoniacid; RMP: Rifampicin; PZA: Pyrazinamid; EMB: Ethambutol

왘

Chirurgische Therapie bei verschiedenen Indikationen (heute kaum noch erforderlich): – Funktionslose Organe mit persistierenden aktiven UrogenitaltuberkuloseHerden (Kittniere, Pyonephrose, multiple Kavernen): Nephrektomie mit Ureterektomie. – Obstruktive Uropathien (langstreckige Harnleiterstenosen, intrarenale Stenose des Nierenbeckenkelchsystems: Rekonstruktion des Ureters oder des Nierenbeckens, Blasenersatzplastik bei Schrumpfblase.

Verlaufsuntersuchungen ....................................................................................... 왘

왘

왘

왘

Regelmäßige bakteriologische Urinuntersuchungen während der Therapie alle 4 Wochen. Radiologische Kontrolluntersuchungen (Ausscheidungs-Urographie) in mehrwöchigen Abständen. Leberfunktionstests, Blutbild, bei Einsatz von EMB ophthalmologische Kontrollen, bei Einsatz von SM Audiometrie und Vestibularisprüfung 4-wöchentlich. Sekundärinfektionen sind nicht selten (Vermeidung endourethraler Eingriffe!). Therapie mit Ciprofloxacin oder Ofloxacin (gut kombinierbar mit Tuberkulostatika).

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14 Infektionen der Harnwege und der Nieren

. Infektionen der Harnwege und der Nieren ...

Infektionen der Harnwege und der Nieren

14

.. .. Infektionen der Harnwege und der Nieren .

14.8 Harnwegsinfekt bei

abwehrgeschwächten Patienten Grundlagen ....................................................................................... 왘

왘

Ätiologie: Die gleichen Erregergruppen wie bei Zystitis und akuter Pyelonephritis (S. 177) führen auch bei abwehrgeschwächten Patienten zu Harnwegsinfektionen. Prädisponierende Faktoren (vgl. prädisponierende Faktoren bei unkomplizierten Harnwegsinfektionen S. 171):. – Erkrankungen: Diabetes mellitus, AIDS, Tuberkulose, Malignome, Alkoholkrankheit, Antikörpermangelsyndrome, Dysfunktionen des Komplementsystems, Asplenie, chronische Niereninsuffizienz. – Therapieformen: immunsuppressive Therapie, myelosuppressive Therapie, zytotoxische Chemotherapie. – Bei nierentransplantierten Patienten: vesiko-neoureteraler Reflux, der trotz Neoureterozystostomie in Teleskoptechnik häufig vorkommt. Dadurch wird eine Transplantatpyelonephritis begünstigt.

.Diagnostik ...................................................................................... 왘

왘

왘

Umfangreiche klinische Untersuchung, Diagnostik vor Beginn der antiinfektiösen Chemotherapie durchführen. Bei unkomplizierten Harnwegsinfektionen ohne systemische Infektionszeichen und asymptomatischer Bakteriurie stets Urinkultur mit Antibiogramm. Bei gewebsinvasiven Harnwegsinfektionen mit systemischen Infektionszeichen (Fieber, septische Symptomatik): – Urin: Urinstatus, Urinkultur. In Einzelfällen Einmalkatheter oder suprapubische Blasenpunktion zur Urinentnahme. – Blut: Blutbild, Differenzialblutbild, Blutkulturen, CRP, BSG, Kreatinin, Harnstoff, Blutgasanalyse, Laktat. – Sonographie zum Ausschluss postrenaler Harnabflussbehinderungen und zur Beurteilung der renalen Morphologie bzw. der perirenalen Region. – Röntgen-Thorax.

Therapie ....................................................................................... 왘

왘

Patienten mit immunsuppressiver Behandlung nach Nierentransplantation: – Bei febrilen, gewebeinvasiven Harnwegsinfektionen sofortiger Beginn der antiinfektiösen Chemotherapie nach Asservierung von Urin und Blut. – Initiale Antibiotikatherapie: z. B. Cephalosporin der 3. Generation (z. B. Cefotaxim 2 – 3 ⫻ 2 g oder Ceftriaxon 1 ⫻ 2 g tgl.), alternativ Gyrasehemmer (z. B. Ciprofloxacin 2 ⫻ 200 – 400 mg oder Levofloxacin 2 ⫻ 250 – 500 mg) oder Piperacillin + Tazobactam 1 – 3 ⫻ 4 g + 0,5 g). – Nach Eingang des Antibiogramms gezielte Antibiose. – Therapiedauer 2 – 4 Wochen in den ersten 3 Monaten nach Nierentransplantation (eine sechswöchige Therapie senkt das Rezidivrisiko). Patienten mit Neutropenie im Rahmen einer Chemotherapie: – Auch hier sofortige Antibiotikatherapie nach Materialasservierung. – Initiale Antibiotikatherapie bei Fieber und V. a. afebrile Sepsis mit Cephalosporin der 3. Generation und Aminoglykosid (z. B. Gentamicin 3 – 5 mg/kg KG/d). – Zunehmend werden auch hier Therapiekonzepte angewandt ohne Aminoglykoside.

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. Nierenerkrankungen in der Schwangerschaft ... NnkankungndhwanghahwanghaNnkankung

15

15.1 Hypertonie, Präeklampsie, Eklampsie

und HELLP-Syndrom Grundlagen ....................................................................................... 왘

왘

Häufigkeit und Risikofaktoren zur Entwicklung einer Präeklampsie/Eklampsie: Schwangerschaftsinduzierte Hypertonien treten in Deutschland bei 5 – 20% aller Schwangeren auf. Erstgebärende, sehr junge (⬍ 16 Jahre) oder ältere (⬎ 40 Jahre) Frauen, positive Familienanamnese, Mehrlingsschwangerschaft, Präeklampsie/Eklampsie in einer früheren Schwangerschaft, Diabetes mellitus, chronische Nierenerkrankung, chronische Hypertonie, systemischer Lupus erythematodes u. a. Kollagenosen, Antikardiolipinantikörper, Antiphospholipidantikörper, Gerinnungsabnormalitäten (Protein-S-Mangel, Faktor-V-Leiden-Mutation) sind als Risikofaktoren für die Entwicklung einer Präeklampsie/Eklampsie zu nennen. Definition und Nomenklatur: – Schwangerschaftsinduzierte Hypertonie: Erstmals nach der 20. Schwangerschaftswoche (SSW) wiederholter Anstieg des diastolischen Blutdruckes ⱖ 85 mmHg und/oder Anstieg des systolischen Blutdruckes ⱖ 130 mmHg. – Proteinurie: Eiweißausscheidung ⬎ 300 mg/24-h-Sammelurin. – Präeklampsie: schwangerschaftsinduzierte Hypertonie und Proteinurie mit ZNS-Symptomen wie Sehstörungen, Somnolenz etc. (vgl. Tabelle 37, S. 188). – Eklampsie: Präeklampsie und Eklampsie werden klinisch unterschieden. Von Eklampsie spricht man, wenn tonisch-klonische Krämpfe evtl. mit Zungenbiss, Bewusstlosigkeit bis hin zum Koma auftreten. – HELLP-Syndrom: Das HELLP-Syndrom ist eine Sonderform der schwangerschaftsinduzierten Hypertonie mit: Hämolyse (hemolysis), erhöhten Leberwerten (elevated liverenzymes) und Thrombozytenabfall (low platelets), vgl. Tabelle 39, S. 189.

.Klassifikation ...................................................................................... 왘

왘

Hochdruckformen in der Schwangerschaft: 1. Schwangerschaftsabhängige Hypertonie 앫 ohne Proteinurie: Gestationshypertonie 앫 mit Proteinurie: Präeklampsie/Eklampsie (Syndrom-Gestose) 앫 Pfropfgestose (aufgepfropft auf eine chronische Hypertonie oder Nephropathie) 2. Schwangerschaftsunabhängige Hypertonie: chronische vorbestehende Hypertonie: 앫 primäre (essenzielle) Hypertonie 앫 sekundäre Hypertonie Beachte: Bei essenzieller Hypertonie weist ein Blutdruckanstieg systolisch ⱖ 30 mmHg und/oder diastolisch 15 mmHg auf die Entwicklung einer Präeklampsie hin.

Ätiologie ....................................................................................... 왘 왘

왘

Die Ätiologie ist unbekannt. Diskutiert werden metabolisch-hormonelle Gründe, immunologische Ursachen, genetische Faktoren, erworbene oder angeborene Mitochondriendefekte. Vermutet wird eine abnormale Implantation des Trophoblasten mit insuffizienter Ausbildung von Spiralarterien, was zu einer unzureichenden Perfusion der

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NnkankungndhwanghahwanghaNnkankung

Schwangerschaft

Nierenerkrankungen in der Schwangerschaft

15 Nierenerkrankungen in der

NnkankungndhwanghahwanghaNnkankung

Nierenerkrankungen in der Schwangerschaft

15

.. .. Nierenerkrankungen in der Schwangerschaft . NnkankungndhwanghahwanghaNnkankung

Plazenta führt. Die uterine Hypoperfusion führt zu einer Störung des Gleichgewichtes zwischen Vasokonstriktoren und Vasodilatatoren mit Überwiegen der Vasokonstriktion (Thromboxan ž, Isoprostan ž, Renin-Angiotensin-System ž), die für die Organmanifestation der Präeklampsie/Eklampsie verantwortlich sind.

.Pathophysiologie ...................................................................................... 왘

Im Rahmen der Präeklampsie entwickeln sich mikrovaskuläre Gefäßendothelläsionen. Dies geht mit einer Erhöhung des peripheren Widerstandes und Mikrozirkulationsstörungen einher, Tabelle 37.

Tabelle 37 · Auswirkungen der Präeklampsie/Eklampsie auf die verschiedenen Organe

....................................................................................... Organ

Symptom/Veränderung

Plazenta

Verminderung der uteroplazentaren Durchblutung, Plazentainsuffizienz

ZNS

Kopfschmerzen, Hyperreflexie, Krampfanfälle

.......................................................................................

Nieren

Abnahme der GFR, Proteinurie, Nierenversagen

Leber

Akute Fettleber, Ikterus, Anstieg der Transaminasen, Cholestase

Blut

Thrombozytopenie Hyperkoagulabilität

Gefäße/Kreislaufsystem

Erhöhter peripherer Gefäßwiderstand Hypertonie

왘

Die Tabelle 38 zeigt die physiologische Hämodynamik und Nierenfunktion in der Schwangerschaft und die pathologischen Veränderungen bei Präeklampsie/ Eklampsie.

Tabelle 38 · Systemische Hämodynamik und Nierenfunktion in der Schwangerschaft

....................................................................................... Normal

Präeklampsie/Eklampsie

Blutdruck

n

앖

Gefäßwiderstand

앗

앖

Herzzeitvolumen

앖

앖

Plasmavolumen

앖

Extrazelluläres Volumen

앖

n

Renaler Plasmafluss

앖

앗

Glomeruläre Filtrationsrate

앖

앗

Proteinurie

–

앖

Harnsäureclearance

앖

앗

Natriumausscheidung

n

앗

Natriumkonservierung

앗

앖

.......................................................................................

앗

n = normal; 앖 = gesteigert; 앗 = reduziert

.. .. 188 .

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.Klinik, . . . . . . . . .Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . .und . . . . . .Differenzialdiagnose ....................................................... 왘 왘

왘

Klinik: s. Tabelle, 37 S. 188. Diagnostik: – Anamnese und Klinik, neurologische Untersuchung. – Blutdruck: mehrmals nach 10-minütiger Ruhepause messen. – Blut: Blutbild (v. a. Thrombozyten), Blutgerinnung, Hämolyseparameter (freies Hämoglobin im Serum, Haptoglobin, Hämoglobin im Urin), Leberwerte (Transaminasen, Bilirubin), Retentionswerte, Elektrolyte. – Urin: Teststreifen, 24-h-Sammelurin (zur Quantifizierung der Proteinurie S. 17 und Clearance-Bestimmung, S. 27), evtl. Natriumausscheidung. Differenzialdiagnose: Die Tabelle 39 zeigt die Differenzialdiagnose verschiedener Krankheitsbilder mit Nierenbeteiligung in der Schwangerschaft. Beachte, dass Präeklampsie und Eklampsie klinisch unterschieden werden (bei Auftreten von Krämpfen spricht man von Eklampsie, vgl. S. 187).

Tabelle 39 · Differenzialdiagnose verschiedener Krankheitsbilder Nierenbeteiligung in der Schwangerschaft

mit

....................................................................................... Präeklampsie/ Eklampsie

HELLP

HUS/TTP

Sepsis

Zeitpunkt

ab der 20. SSW

ab der 34. SSW ab der 25. SSW und/oder post und/oder post partum partum

Symptome

Kopfschmerzen Sehstörungen Übelkeit/Erbrechen Motorische Unruhe Krampfanfälle

Rechtsseitige Oberbauchschmerzen (90 %) Evtl. Präeklampsie

Kopfschmerzen Somnolenz Krampfanfälle Ödeme ANV Fieber

Meistens Fieber Schlechter AZ Somnolenz Graublasse, marmorierte Haut

Blut앖앖 druckverhalten

n–앖

n–앖앖

n–앗앗

Blutbild

Hämolyse

Hämolyse

Leukozytose oder Leukozytopenie Linksverschiebung

앗앗

앗앗

앗–앗앗

.......................................................................................

Hb/Hkt-Anstieg

Thrombo- n zyten

Jederzeit häufig peripartal

Fragmentozyten

–

–+

+++

–

Leberenzyme

n

앖앖

n–앖

n–앖

Proteinurie

++

–

+–+

–

ANV

+

–

++

+

HUS/TTP (S. 153); ANV = Akutes Nierenversagen (S. 233); n = nicht verändert; – = nicht vorkommend; + = gering; ++ = deutlich erhöht; häufig vorkommend; 앗 = abfallend; 앖 = ansteigend

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NnkankungndhwanghahwanghaNnkankung

NnkankungndhwanghahwanghaNnkankung

Nierenerkrankungen in der Schwangerschaft

. Nierenerkrankungen in der Schwangerschaft ...

NnkankungndhwanghahwanghaNnkankung

Therapie ....................................................................................... 왘

왘

NnkankungndhwanghahwanghaNnkankung

Nierenerkrankungen in der Schwangerschaft

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.. .. Nierenerkrankungen in der Schwangerschaft .

왘

Allgemeine Behandlungsmaßnahmen: – Körperliche Schonung, evtl. Bettruhe. – Magnesium oral 3 ⫻ 5 mmol/d ab der Frühschwangerschaft zur Prophylaxe der Präeklampsie bei Risikopatientinnen. – Bei schwer einstellbarer Hypertonie oder Präeklampsie/Eklampsie stationäre Aufnahme. Medikamentöse Therapie: – Indikation: 앫 Die medikamentöse Therapie ist indiziert, wenn die Allgemeinmaßnahmen zu keiner ausreichenden Blutdrucksenkung führen. Die medikamentöse Therapie (s. u.) sollte bei Blutdruckwerten oberhalb von 160/100 mmHg eingesetzt werden. 앫 Bei der vorbestehenden schwangerschaftsunabhängigen Hypertonie sollte möglichst vor Eintritt der Schwangerschaft die antihypertensive Medikation so gewählt werden, dass keine fetale Missbildungsrate in der Frühschwangerschaft befürchtet werden muss. 앫 Bei geringer Hypertonie sind zu erwartende Wirkung und mögliche Nebenwirkungen gegeneinander abzuwägen. 앫 Bei isolierter Erhöhung der diastolischen Blutdruckwerte zwischen 85 und 90 mmHg kann mit einer medikamentösen Therapie zugewartet werden. 왘 Beachte: Der Blutdruck sollte nie zu rasch gesenkt werden (s. u.). – α-Methyl-Dopa: Mittel der 1. Wahl. 앫 α-Methyl-Dopa ist ein zentral wirkender adrenerger Antagonist und das bislang gebräuchlichste antihypertensive Medikament in der Schwangerschaft. 앫 Nebenwirkungen für den Fetus sind nicht bekannt. 앫 Dosierung: Einschleichend von 3 ⫻ 125 mg – 4 ⫻ 500 mg/Tag p. o. – β-1-selektive-Rezeptorenblocker (und nicht selektive β-Rezeptorenblocker mit intrinsischer sympathikomimetischer Aktivität): 앫 Metoprolol in Tagesdosen bis zu 100 mg; Acebutolol in Tagesdosen bis zu 200 mg; Pindolol in Tagesdosen bis zu 15 mg; Atenolol in Tagesdosen bis zu 50 mg. 앫 Günstig ist die Anwendung in Kombination mit Dihydralazin (s. u.). 앫 Es kann eine fetale Bradykardie auftreten. Bei Therapiebeginn in der Frühschwangerschaft wurde eine intrauterine Wachstumsverzögerung beobachtet. – Dihydralazin: Bevorzugt in Kombination mit Betablocker. 앫 Dosierung 50 – 200 mg/d p. o., 100 – 200 mg/i. v./24 h über Perfusor. 앫 Nebenwirkung v. a. Tachykardie, Kopfschmerzen, Flush und Ödeme. – Kalziumantagonisten: Nifedipin nicht indiziert im 1. Trimenon aufgrund embryotoxischer und teratogener Effekte im Tierversuch. Verapamil keine Erfahrungen in der Hypertoniebehandlung, jedoch seit langem Anwendung bei Schwangeren mit Rhythmusstörungen. – Diuretika sind nur bei Lungenödem und hypervolämischem Nierenversagen indiziert, z. B. Furosemid. – ACE-Hemmer sind in der Schwangerschaft kontraindiziert wegen Gefahr des akuten Nierenversagens und gehäuftem intrauterinen Fruchttod. Therapie des hypertensiven Notfalls: – 5 mg Nifedipin p. os. – Intravenöse Gabe von Dihydralazin: 5 mg i. v.; max. 100 mg/24 h i. v. – Intravenöse Gabe von α2-Rezeptor-Antagonist Urapidil: Bolusgabe von 6,25 mg intravenös, danach Dauerinfusion von 2 – 4 mg/Stunde i. v.

.. .. 190 .

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왘

– Gabe von Magnesiumsulfat: 2 – 4 g über 15 Minuten als „Loadingdose“, danach 2 g/Stunde intravenös. 앫 Cave: Niereninsuffizienz! 앫 Spiegelkontrollen: 1,3 – 4 mmol/l therapeutischer Bereich. – Gabe von Diazepam 5 – 10 mg i. v. bei starker zentralnervöser Symptomatik. – Langsame, kontrollierte Blutdrucksenkung: 앫 Den Blutdruck nicht um mehr als 20% innerhalb der 1. Stunde senken (drohende Minderperfusion der Organe). Die CTG-Überwachung ist notwendig. 앫 Dihydralazin 1,2 – 7,2 mg/h i. v. über Perfusor. Die Wirkung setzt rasch ein, daher sind engmaschige Blutdruckmessungen, ggf. kontinuierliche arterielle Blutdruckmessung erforderlich. – Engmaschige Laborkontrollen: Blutbild, Hämolyseparameter (freies Hämoglobin im Serum, Haptoglobin, Hämoglobin im Urin), Leber- und Nierenfunktionsparameter, Blutgerinnung (vgl. Diagnostik S. 189). – Stets wird kurzfristig zu entscheiden sein, ob die Schwangerschaft fortgeführt werden kann oder ob die Entbindung vorgenommen werden muss (Abwägen von mütterlichem und kindlichem Risiko). Therapie des eklamptischen Anfalls: – Diazepam 10 – 20 mg i. v. – Beginn der antihypertensiven Therapie mit Dihydralazin i. v. (s. o.). – Atemwege freihalten. – Intensivmedizinische Therapie. – Baldige Beendigung der Schwangerschaft anstreben („Mutter geht vor Kind“).

15.2 Essenzielle Hypertonie in der

Schwangerschaft Grundlagen ....................................................................................... 왘

왘

왘

Vorkommen: Die essenzielle Hypertonie kommt häufiger bei adipösen und/ oder älteren Patientinnen vor. Eine Unterscheidung zur schwangerschaftsinduzierten Hypertonie ist häufig wegen fehlender Blutdruck-Referenzwerte vor der Schwangerschaft nicht möglich. Eine Hypertonie bereits im 1. Trimenon bei einer nierengesunden Patientin spricht für eine essenzielle Hypertonie. Bei der vorbestehenden schwangerschaftsunabhängigen Hypertonie sollte möglichst vor Eintritt der Schwangerschaft die antihypertensive Medikation so gewählt werden, dass keine fetale Missbildungsrate in der Frühschwangerschaft befürchtet werden muss.

Charakteristika der essenziellen Hypertonie in der .Schwangerschaft ...................................................................................... 왘 왘

왘 왘

Der Schwangerschaftsverlauf ist meist problemlos. Etwa 50% aller Patientinnen zeigen eine Blutdruckabnahme während des 2. Trimenons, so dass die medikamentöse Therapie im Verlauf evtl. reduziert werden kann. Die Inzidenz einer Präeklampsie ist erhöht. Bei guter Blutdruckeinstellung während der Schwangerschaft ist das Risiko einer Präeklampsie gegenüber normotensiven Schwangeren jedoch nicht erhöht.

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Nierenerkrankungen in der Schwangerschaft

. Nierenerkrankungen in der Schwangerschaft ...

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– Gabe von Magnesiumsulfat: 2 – 4 g über 15 Minuten als „Loadingdose“, danach 2 g/Stunde intravenös. 앫 Cave: Niereninsuffizienz! 앫 Spiegelkontrollen: 1,3 – 4 mmol/l therapeutischer Bereich. – Gabe von Diazepam 5 – 10 mg i. v. bei starker zentralnervöser Symptomatik. – Langsame, kontrollierte Blutdrucksenkung: 앫 Den Blutdruck nicht um mehr als 20% innerhalb der 1. Stunde senken (drohende Minderperfusion der Organe). Die CTG-Überwachung ist notwendig. 앫 Dihydralazin 1,2 – 7,2 mg/h i. v. über Perfusor. Die Wirkung setzt rasch ein, daher sind engmaschige Blutdruckmessungen, ggf. kontinuierliche arterielle Blutdruckmessung erforderlich. – Engmaschige Laborkontrollen: Blutbild, Hämolyseparameter (freies Hämoglobin im Serum, Haptoglobin, Hämoglobin im Urin), Leber- und Nierenfunktionsparameter, Blutgerinnung (vgl. Diagnostik S. 189). – Stets wird kurzfristig zu entscheiden sein, ob die Schwangerschaft fortgeführt werden kann oder ob die Entbindung vorgenommen werden muss (Abwägen von mütterlichem und kindlichem Risiko). Therapie des eklamptischen Anfalls: – Diazepam 10 – 20 mg i. v. – Beginn der antihypertensiven Therapie mit Dihydralazin i. v. (s. o.). – Atemwege freihalten. – Intensivmedizinische Therapie. – Baldige Beendigung der Schwangerschaft anstreben („Mutter geht vor Kind“).

15.2 Essenzielle Hypertonie in der

Schwangerschaft Grundlagen ....................................................................................... 왘

왘

왘

Vorkommen: Die essenzielle Hypertonie kommt häufiger bei adipösen und/ oder älteren Patientinnen vor. Eine Unterscheidung zur schwangerschaftsinduzierten Hypertonie ist häufig wegen fehlender Blutdruck-Referenzwerte vor der Schwangerschaft nicht möglich. Eine Hypertonie bereits im 1. Trimenon bei einer nierengesunden Patientin spricht für eine essenzielle Hypertonie. Bei der vorbestehenden schwangerschaftsunabhängigen Hypertonie sollte möglichst vor Eintritt der Schwangerschaft die antihypertensive Medikation so gewählt werden, dass keine fetale Missbildungsrate in der Frühschwangerschaft befürchtet werden muss.

Charakteristika der essenziellen Hypertonie in der .Schwangerschaft ...................................................................................... 왘 왘

왘 왘

Der Schwangerschaftsverlauf ist meist problemlos. Etwa 50% aller Patientinnen zeigen eine Blutdruckabnahme während des 2. Trimenons, so dass die medikamentöse Therapie im Verlauf evtl. reduziert werden kann. Die Inzidenz einer Präeklampsie ist erhöht. Bei guter Blutdruckeinstellung während der Schwangerschaft ist das Risiko einer Präeklampsie gegenüber normotensiven Schwangeren jedoch nicht erhöht.

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NnkankungndhwanghahwanghaNnkankung

NnkankungndhwanghahwanghaNnkankung

Nierenerkrankungen in der Schwangerschaft

. Nierenerkrankungen in der Schwangerschaft ...

NnkankungndhwanghahwanghaNnkankung

Therapie . . . . . . . . . . . . .und . . . . . . Verlaufskontrolle .................................................................... 왘

왘

왘

Die Therapie folgt den Leitlinien der schwangerschaftsinduzierten Hypertonie (S. 190). Der Blutdruck sollte engmaschig kontrolliert werden, am besten mittels Blutdruckselbstmessung und 24-h-Blutdruckmessung. Regelmäßige Kontrollen des Serumkreatinins und der Eiweißausscheidung im Urin werden empfohlen.

15.3 Schwangerschaft und vorbestehende

Nierenerkrankungen

NnkankungndhwanghahwanghaNnkankung

Nierenerkrankungen in der Schwangerschaft

15

.. .. Nierenerkrankungen in der Schwangerschaft .

Übersicht ....................................................................................... 왘

왘

Für einige Krankheitsbilder liegen Erfahrungen vor, so dass die Beratung der Patientin hinsichtlich der Prognose der Schwangerschaft möglich ist. Schwangerschaft bei polyzystischer Nierendegeneration, chronischen Glomerulonephritiden, Sklerodermie, systemischem Lupus erythematodes, diabetischer Nephropathie und Refluxnephropathie.

Grundlagen ....................................................................................... 왘

왘

왘

왘

Schwangerschaften bei Patientinnen mit chronischen Nierenerkrankungen gehen mit einer erhöhten mütterlichen und fetalen Morbidität und Mortalität einher. Die Art der Nierenerkrankung, das Ausmaß einer vorbestehenden Nierenfunktionseinschränkung und das Vorhandensein einer Hypertonie und Proteinurie beeinflussen den Schwangerschaftsverlauf. Es gibt nur wenige, zumeist retrospektive Studien mit geringen Fallzahlen über den Einfluss der Gravidität auf den Verlauf der Nierenerkrankungen. Eine vorbestehende Niereninsuffizienz stellt kein prinzipielles Schwangerschaftshindernis dar.

.Risiken ...................................................................................... 왘

왘

Mögliche mütterliche Risiken durch die Schwangerschaft: – Verschlechterung einer chronischen Hypertonie. – Entwicklung einer Präeklampsie/Eklampsie (S. 187). – Verschlechterung einer Proteinurie. – Entwicklung einer höhergradigen Anämie. – Gehäufte Harnwegsinfekte. – Reversible oder irreversible Verschlechterung der Nierenfunktion. Mögliche kindliche Risiken: – Gehäuft Früh- und Spätaborte. – Erhöhte perinatale Mortalität. – Frühgeburtlichkeit. – Atemnotsyndrom. – Intrauterine Dystrophie aufgrund einer Plazentainsuffizienz.

Schwangerschaftsmonitoring bei chronischen .Nierenerkrankungen ...................................................................................... 왘

왘

Eine gemeinsame Betreuung von Gynäkologen und Nephrologen ist anzustreben. Engmaschige Laborkontrollen im Schwangerschaftsverlauf von: – Serumkreatinin, Harnstoff und Harnsäure. – Blutbild. – Transaminasen.

.. .. 192 .

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Therapie . . . . . . . . . . . . .und . . . . . . Verlaufskontrolle .................................................................... 왘

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왘

Die Therapie folgt den Leitlinien der schwangerschaftsinduzierten Hypertonie (S. 190). Der Blutdruck sollte engmaschig kontrolliert werden, am besten mittels Blutdruckselbstmessung und 24-h-Blutdruckmessung. Regelmäßige Kontrollen des Serumkreatinins und der Eiweißausscheidung im Urin werden empfohlen.

15.3 Schwangerschaft und vorbestehende

Nierenerkrankungen

NnkankungndhwanghahwanghaNnkankung

Nierenerkrankungen in der Schwangerschaft

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.. .. Nierenerkrankungen in der Schwangerschaft .

Übersicht ....................................................................................... 왘

왘

Für einige Krankheitsbilder liegen Erfahrungen vor, so dass die Beratung der Patientin hinsichtlich der Prognose der Schwangerschaft möglich ist. Schwangerschaft bei polyzystischer Nierendegeneration, chronischen Glomerulonephritiden, Sklerodermie, systemischem Lupus erythematodes, diabetischer Nephropathie und Refluxnephropathie.

Grundlagen ....................................................................................... 왘

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Schwangerschaften bei Patientinnen mit chronischen Nierenerkrankungen gehen mit einer erhöhten mütterlichen und fetalen Morbidität und Mortalität einher. Die Art der Nierenerkrankung, das Ausmaß einer vorbestehenden Nierenfunktionseinschränkung und das Vorhandensein einer Hypertonie und Proteinurie beeinflussen den Schwangerschaftsverlauf. Es gibt nur wenige, zumeist retrospektive Studien mit geringen Fallzahlen über den Einfluss der Gravidität auf den Verlauf der Nierenerkrankungen. Eine vorbestehende Niereninsuffizienz stellt kein prinzipielles Schwangerschaftshindernis dar.

.Risiken ...................................................................................... 왘

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Mögliche mütterliche Risiken durch die Schwangerschaft: – Verschlechterung einer chronischen Hypertonie. – Entwicklung einer Präeklampsie/Eklampsie (S. 187). – Verschlechterung einer Proteinurie. – Entwicklung einer höhergradigen Anämie. – Gehäufte Harnwegsinfekte. – Reversible oder irreversible Verschlechterung der Nierenfunktion. Mögliche kindliche Risiken: – Gehäuft Früh- und Spätaborte. – Erhöhte perinatale Mortalität. – Frühgeburtlichkeit. – Atemnotsyndrom. – Intrauterine Dystrophie aufgrund einer Plazentainsuffizienz.

Schwangerschaftsmonitoring bei chronischen .Nierenerkrankungen ...................................................................................... 왘

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Eine gemeinsame Betreuung von Gynäkologen und Nephrologen ist anzustreben. Engmaschige Laborkontrollen im Schwangerschaftsverlauf von: – Serumkreatinin, Harnstoff und Harnsäure. – Blutbild. – Transaminasen.

.. .. 192 .

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Therapie . . . . . . . . . . . . .und . . . . . . Verlaufskontrolle .................................................................... 왘

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Die Therapie folgt den Leitlinien der schwangerschaftsinduzierten Hypertonie (S. 190). Der Blutdruck sollte engmaschig kontrolliert werden, am besten mittels Blutdruckselbstmessung und 24-h-Blutdruckmessung. Regelmäßige Kontrollen des Serumkreatinins und der Eiweißausscheidung im Urin werden empfohlen.

15.3 Schwangerschaft und vorbestehende

Nierenerkrankungen

NnkankungndhwanghahwanghaNnkankung

Nierenerkrankungen in der Schwangerschaft

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.. .. Nierenerkrankungen in der Schwangerschaft .

Übersicht ....................................................................................... 왘

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Für einige Krankheitsbilder liegen Erfahrungen vor, so dass die Beratung der Patientin hinsichtlich der Prognose der Schwangerschaft möglich ist. Schwangerschaft bei polyzystischer Nierendegeneration, chronischen Glomerulonephritiden, Sklerodermie, systemischem Lupus erythematodes, diabetischer Nephropathie und Refluxnephropathie.

Grundlagen ....................................................................................... 왘

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Schwangerschaften bei Patientinnen mit chronischen Nierenerkrankungen gehen mit einer erhöhten mütterlichen und fetalen Morbidität und Mortalität einher. Die Art der Nierenerkrankung, das Ausmaß einer vorbestehenden Nierenfunktionseinschränkung und das Vorhandensein einer Hypertonie und Proteinurie beeinflussen den Schwangerschaftsverlauf. Es gibt nur wenige, zumeist retrospektive Studien mit geringen Fallzahlen über den Einfluss der Gravidität auf den Verlauf der Nierenerkrankungen. Eine vorbestehende Niereninsuffizienz stellt kein prinzipielles Schwangerschaftshindernis dar.

.Risiken ...................................................................................... 왘

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Mögliche mütterliche Risiken durch die Schwangerschaft: – Verschlechterung einer chronischen Hypertonie. – Entwicklung einer Präeklampsie/Eklampsie (S. 187). – Verschlechterung einer Proteinurie. – Entwicklung einer höhergradigen Anämie. – Gehäufte Harnwegsinfekte. – Reversible oder irreversible Verschlechterung der Nierenfunktion. Mögliche kindliche Risiken: – Gehäuft Früh- und Spätaborte. – Erhöhte perinatale Mortalität. – Frühgeburtlichkeit. – Atemnotsyndrom. – Intrauterine Dystrophie aufgrund einer Plazentainsuffizienz.

Schwangerschaftsmonitoring bei chronischen .Nierenerkrankungen ...................................................................................... 왘

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Eine gemeinsame Betreuung von Gynäkologen und Nephrologen ist anzustreben. Engmaschige Laborkontrollen im Schwangerschaftsverlauf von: – Serumkreatinin, Harnstoff und Harnsäure. – Blutbild. – Transaminasen.

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– Urinstatus und -kultur. – 24-h-Sammelurin (S. 16) zur Bestimmung der Proteinurie (S. 17) und der endogenen Kreatininclearance (S. 27). Engmaschige Blutdruckkontrollen, möglichst auch Blutdruckselbstmessungen mit Zielblutdruck ⬍ 170/110 mmHg.

Schwangerschaft bei polyzystischer Nierendegeneration (vgl. . . . . . . . S. . . . 206) ............................................................................. 왘

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Bei Patientinnen mit normaler Nierenfunktion ist die Präeklampsierate mit 3% gering erhöht, die Schwangerschaft verläuft meist gut. Eine pränatale Diagnostik der autosomal dominant vererbten polyzystischen Nierendegeneration mittels Chorionzottenbiopsie zur Chromosomenuntersuchung ist seit einigen Jahren möglich (Mutation im Bereich des kurzen Armes des Chromosom 16).

Chronische . . . . . . . . . . . . . . . . Glomerulonephritiden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(vgl. . . . . . . .S. . . .103 . . . . . .ff) ........................ 왘

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Bei normaler Nierenfunktion, Normotonie und fehlender bzw. geringer Proteinurie (⬍ 1 g/24 h) ist keine über den natürlichen Verlauf der Nierenerkrankung hinausgehende Beeinträchtigung der Nierenfunktion zu erwarten. Bei vorbestehender Niereninsuffizienz (Serumkreatinin ⬎ 2 mg/dl), arterieller Hypertonie und/oder Proteinurie ⬎ 2 g/24 h ist das Risiko einer weiteren renalen Funktionsverschlechterung in der Schwangerschaft erhöht. Bei vorbestehender Hypertonie und Proteinurie ist das Risiko einer Präeklampsie deutlich erhöht. Aborte: Die Früh- und Spätabortrate bei Niereninsuffizienz ist je nach Schwere der Erkrankung deutlich erhöht. Es können vermehrt fetale Komplikationen (v. a. Dystrophie, Frühgeburtlichkeit) auftreten.

.Sklerodermie . . . . . . . . . . . . . . . . . . (vgl. . . . . . . . S. . . . 144) .......................................................... 왘

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Es gibt nur wenige Berichte über Schwangerschaften bei Sklerodermiepatientinnen. Bei 39% der Patientinnen kam es zu einer erheblichen klinischen Verschlechterung der Sklerodermie. Die Patientinnen mit renaler Beteiligung waren durch die Entwicklung einer malignen Hypertonie und Nierenversagen vital gefährdet.

.Systemischer . . . . . . . . . . . . . . . . . .Lupus . . . . . . . . .erythematodes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (vgl. . . . . . . . S. . . . 130) ............................ 왘 왘

Bei inaktivem SLE ist der Schwangerschaftsverlauf zumeist unkompliziert. Bei SLE mit immunologischen oder klinischen Aktivitätszeichen kann eine Schwangerschaft zu lebensbedrohlichen mütterlichen Komplikationen mit Nierenversagen, Entwicklung einer malignen Hypertonie und neurologischen Komplikationen führen. Von einer Schwangerschaft bei aktivem SLE ist daher abzuraten.

.Diabetische . . . . . . . . . . . . . . . .Nephropathie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(vgl. . . . . . . .S. . . .155) ........................................ 왘

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Der Schwangerschaftsverlauf bei Diabetikerinnen ohne diabetische Nephropathie mit optimaler Blutzuckereinstellung (HbA1C ⬍ 7%) ist vergleichbar mit dem Schwangerschaftsverlauf von nicht-diabetischen Frauen. Bei diabetischer Nephropathie ist die Frühgeburtlichkeit auf bis zu 31% erhöht. Bei vielen Patientinnen kommt es zum Auftreten einer Hypertonie bzw. zur Verschlechterung einer chronischen Hypertonie. Entscheidend für einen komplikationsarmen Schwangerschaftsverlauf ist die Gewährleistung einer Normoglykämie und einer optimalen antihypertensiven Therapie.

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NnkankungndhwanghahwanghaNnkankung

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Nierenerkrankungen in der Schwangerschaft

. Nierenerkrankungen in der Schwangerschaft ...

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.. .. Nierenerkrankungen in der Schwangerschaft . NnkankungndhwanghahwanghaNnkankung

NnkankungndhwanghahwanghaNnkankung

Nierenerkrankungen in der Schwangerschaft

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Bei nicht eingeschränkter Nierenfunktion, nur geringgradiger Proteinurie und Normotonie bzw. gut eingestellter Hypertonie ist der Schwangerschaftsverlauf meistens problemlos. Bei bereits eingeschränkter Nierenfunktion vor der Schwangerschaft muss mit einer weiteren renalen Funktionsverschlechterung im Verlauf der Gravidität gerechnet werden. Die mütterlichen und fetalen Komplikationen sind deutlich erhöht.

.Refluxnephropathie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (vgl. . . . . . . . S. . . . 177) ................................................. 왘

왘 왘

Eine Refluxnephropathie erhöht das Risiko für Harnwegsinfekte in der Schwangerschaft. Bei vorbestehender Niereninsuffizienz sind Komplikationen häufiger. Bei einem vorbestehenden Serumkreatinin ⱖ 2 mg/dl muss mit einer rapiden, irreversiblen Verschlechterung der renalen Funktion im weiteren Verlauf gerechnet werden.

15.4 Harnwegsinfektionen während der

Schwangerschaft Grundlagen ....................................................................................... 왘

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Pathophysiologie: Während der Gravidität kommt es zu einer Dilatation von Ureter und Nierenbecken aufgrund einer Hypotonie der glatten Muskulatur der ableitenden Harnwege. Die Harnflussgeschwindigkeit in den ableitenden Harnwegen ist während der Schwangerschaft verringert; dies kann zu Harnstase und zum Reflux mit Begünstigung einer Keimaszension und Entwicklung einer Pyelonephritis führen. Krankheitsbilder: Das Ausmaß der Harnwegsinfektionen variiert in der Schwangerschaft von der asymptomatischen Bakteriurie über die Zystitis bis hin zur Pyelonephritis.

Asymptomatische . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Bakteriurie . . . . . . . . . . . . . . . .(vgl. . . . . . . .S. . . .171) ................................... 왘 왘 왘 왘 왘

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Definition: Keimzahl im Mittelstrahlurin ⬎ 100 000 Bakterien/ml Urin. Häufigkeit: ca. 6% aller Schwangeren. Komplikation: Unbehandelt kommt es in 20 – 40% der Fälle zur Pyelonephritis. Häufigster Erreger ist Escherichia coli (ca. 80% der Patientinnen). Therapie: – Indikation: Jede diagnostizierte asymptomatische Bakteriurie in der Schwangerschaft ist eine Therapie-Indikation. – Antibiotika: Aminopenicilline, z. B. Ampicillin 4 ⫻ 1 g p. o. oder Amoxicillin 3 ⫻ 750 mg p. o. Das Antibiogramm sollte möglichst berücksichtigt werden. – Kontraindikationen: 앫 Trimethoprim ist in der Frühschwangerschaft kontraindiziert. 앫 Sulfonamide dürfen in den letzten 4 Schwangerschaftswochen wegen Gefahr eines Icterus neonatorum und Hämolyse nicht gegeben werden. 앫 Während der gesamten Schwangerschaft kontraindiziert: Tetrazykline, Aminoglykoside und Chinolone. Beachte: Bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen in der Schwangerschaft sollte post partum eine weiterführende Diagnostik durchgeführt werden.

.Zystitis . . . . . . . . . . (vgl. . . . . . . . S. . . . 175) .................................................................. 왘 왘

Klinisches Bild/Diagnostik: Dysurie, Pollakisurie, positive Urinkultur. Therapie: Antibiotika nach Antibiogramm (s. o.). Nach Beendigung der Therapie sollten Urinkontrollen durchgeführt werden.

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Nierenerkrankungen in der Schwangerschaft

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Bei nicht eingeschränkter Nierenfunktion, nur geringgradiger Proteinurie und Normotonie bzw. gut eingestellter Hypertonie ist der Schwangerschaftsverlauf meistens problemlos. Bei bereits eingeschränkter Nierenfunktion vor der Schwangerschaft muss mit einer weiteren renalen Funktionsverschlechterung im Verlauf der Gravidität gerechnet werden. Die mütterlichen und fetalen Komplikationen sind deutlich erhöht.

.Refluxnephropathie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (vgl. . . . . . . . S. . . . 177) ................................................. 왘

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Eine Refluxnephropathie erhöht das Risiko für Harnwegsinfekte in der Schwangerschaft. Bei vorbestehender Niereninsuffizienz sind Komplikationen häufiger. Bei einem vorbestehenden Serumkreatinin ⱖ 2 mg/dl muss mit einer rapiden, irreversiblen Verschlechterung der renalen Funktion im weiteren Verlauf gerechnet werden.

15.4 Harnwegsinfektionen während der

Schwangerschaft Grundlagen ....................................................................................... 왘

왘

Pathophysiologie: Während der Gravidität kommt es zu einer Dilatation von Ureter und Nierenbecken aufgrund einer Hypotonie der glatten Muskulatur der ableitenden Harnwege. Die Harnflussgeschwindigkeit in den ableitenden Harnwegen ist während der Schwangerschaft verringert; dies kann zu Harnstase und zum Reflux mit Begünstigung einer Keimaszension und Entwicklung einer Pyelonephritis führen. Krankheitsbilder: Das Ausmaß der Harnwegsinfektionen variiert in der Schwangerschaft von der asymptomatischen Bakteriurie über die Zystitis bis hin zur Pyelonephritis.

Asymptomatische . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Bakteriurie . . . . . . . . . . . . . . . .(vgl. . . . . . . .S. . . .171) ................................... 왘 왘 왘 왘 왘

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Definition: Keimzahl im Mittelstrahlurin ⬎ 100 000 Bakterien/ml Urin. Häufigkeit: ca. 6% aller Schwangeren. Komplikation: Unbehandelt kommt es in 20 – 40% der Fälle zur Pyelonephritis. Häufigster Erreger ist Escherichia coli (ca. 80% der Patientinnen). Therapie: – Indikation: Jede diagnostizierte asymptomatische Bakteriurie in der Schwangerschaft ist eine Therapie-Indikation. – Antibiotika: Aminopenicilline, z. B. Ampicillin 4 ⫻ 1 g p. o. oder Amoxicillin 3 ⫻ 750 mg p. o. Das Antibiogramm sollte möglichst berücksichtigt werden. – Kontraindikationen: 앫 Trimethoprim ist in der Frühschwangerschaft kontraindiziert. 앫 Sulfonamide dürfen in den letzten 4 Schwangerschaftswochen wegen Gefahr eines Icterus neonatorum und Hämolyse nicht gegeben werden. 앫 Während der gesamten Schwangerschaft kontraindiziert: Tetrazykline, Aminoglykoside und Chinolone. Beachte: Bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen in der Schwangerschaft sollte post partum eine weiterführende Diagnostik durchgeführt werden.

.Zystitis . . . . . . . . . . (vgl. . . . . . . . S. . . . 175) .................................................................. 왘 왘

Klinisches Bild/Diagnostik: Dysurie, Pollakisurie, positive Urinkultur. Therapie: Antibiotika nach Antibiogramm (s. o.). Nach Beendigung der Therapie sollten Urinkontrollen durchgeführt werden.

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.Pyelonephritis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(vgl. . . . . . . .S. . . .177) ........................................................ 왘 왘

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Häufigkeit: In ca. 2% aller Schwangerschaften kommt es zur Pyelonephritis. Klinik: Flankenschmerzen, Fieber, Schüttelfrost, Dysurie, Pollakisurie, Übelkeit und Erbrechen, klopfschmerzhafte Nierenlager. Diagnostik: – Entnahme von Urinkulturen (Mittelstrahlurin) vor Einleitung der Antibiose. – Nierensonographie (höhergradiger Harnaufstau des Nierenbeckens? Nierensteine?). – Blutkulturen, Blutbild (Leukozytose?), BSG, CRP, Serumkreatinin. Therapie: – Stationäre Aufnahme. – I.v.-antibiotische Therapie (z. B. Amoxicillin 2 – 6 g/24 h, Cephalosporine). – Reichlich Flüssigkeitszufuhr. – Bettruhe. Bei Harnaufstau des Nierenbeckens ggf. Ureterschienung. Komplikationen: – Entwicklung einer Urosepsis. – Chronische Pyelonephritis (S. 180). – Entwicklung einer Präeklampsie (S. 187). – Fetale Wachstumsretardierung. – Frühgeburt. – Intrauteriner Fruchttod.

15.5 Akutes Nierenversagen in der

Schwangerschaft und post partum Grundlagen ....................................................................................... 왘

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Das ANV ist eine potenziell lebensbedrohliche Komplikationen einer Schwangerschaft. Epidemiologie: Mit einer Inzidenz von 0,1% der Schwangerschaften ist das akute Nierenversagen (ANV) in der Schwangerschaft und post partum heute selten, was v. a. auf den Rückgang septischer Aborte und eine verbesserte Therapie der Präeklampsie zurückzuführen ist. Ursachen: Die Ursachen des ANV sind sehr vielfältig: – Sepsis. – Hämorrhagischer Schock. – Vorzeitige Plazentalösung. – Fruchtwasserembolie. – Präeklampsie/Eklampsie (S. 187 ff). – HELLP-Syndrom (S. 187 ff). – Akute Schwangerschaftsfettleber. – HUS/TTP (S. 153) mit postpartalem akuten Nierenversagen. – Seltene Ursachen: akute Glomerulonephritis, rapid progressive Glomerulonephritiden, akute Pyelonephritis, beidseitige Ureterobstruktion.

.Klinik ...................................................................................... 왘 왘

왘

Plötzlicher Anstieg von Serumkreatinin, Harnstoff und Kalium. Rückgang der Diurese mit Oligo- oder Anurie bzw. Normurie/Polyurie mit Isosthenurie (vgl. S. 233 ff). Weitere Symptome entsprechend der zugrunde liegenden Erkrankung (s. o.).

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Nierenerkrankungen in der Schwangerschaft

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.Pyelonephritis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(vgl. . . . . . . .S. . . .177) ........................................................ 왘 왘

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Häufigkeit: In ca. 2% aller Schwangerschaften kommt es zur Pyelonephritis. Klinik: Flankenschmerzen, Fieber, Schüttelfrost, Dysurie, Pollakisurie, Übelkeit und Erbrechen, klopfschmerzhafte Nierenlager. Diagnostik: – Entnahme von Urinkulturen (Mittelstrahlurin) vor Einleitung der Antibiose. – Nierensonographie (höhergradiger Harnaufstau des Nierenbeckens? Nierensteine?). – Blutkulturen, Blutbild (Leukozytose?), BSG, CRP, Serumkreatinin. Therapie: – Stationäre Aufnahme. – I.v.-antibiotische Therapie (z. B. Amoxicillin 2 – 6 g/24 h, Cephalosporine). – Reichlich Flüssigkeitszufuhr. – Bettruhe. Bei Harnaufstau des Nierenbeckens ggf. Ureterschienung. Komplikationen: – Entwicklung einer Urosepsis. – Chronische Pyelonephritis (S. 180). – Entwicklung einer Präeklampsie (S. 187). – Fetale Wachstumsretardierung. – Frühgeburt. – Intrauteriner Fruchttod.

15.5 Akutes Nierenversagen in der

Schwangerschaft und post partum Grundlagen ....................................................................................... 왘

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Das ANV ist eine potenziell lebensbedrohliche Komplikationen einer Schwangerschaft. Epidemiologie: Mit einer Inzidenz von 0,1% der Schwangerschaften ist das akute Nierenversagen (ANV) in der Schwangerschaft und post partum heute selten, was v. a. auf den Rückgang septischer Aborte und eine verbesserte Therapie der Präeklampsie zurückzuführen ist. Ursachen: Die Ursachen des ANV sind sehr vielfältig: – Sepsis. – Hämorrhagischer Schock. – Vorzeitige Plazentalösung. – Fruchtwasserembolie. – Präeklampsie/Eklampsie (S. 187 ff). – HELLP-Syndrom (S. 187 ff). – Akute Schwangerschaftsfettleber. – HUS/TTP (S. 153) mit postpartalem akuten Nierenversagen. – Seltene Ursachen: akute Glomerulonephritis, rapid progressive Glomerulonephritiden, akute Pyelonephritis, beidseitige Ureterobstruktion.

.Klinik ...................................................................................... 왘 왘

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Plötzlicher Anstieg von Serumkreatinin, Harnstoff und Kalium. Rückgang der Diurese mit Oligo- oder Anurie bzw. Normurie/Polyurie mit Isosthenurie (vgl. S. 233 ff). Weitere Symptome entsprechend der zugrunde liegenden Erkrankung (s. o.).

Aus Neurath/Lohse.: Checkliste Anamnese © 2003 Georg Thieme Verlag Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden.

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Nierenerkrankungen in der Schwangerschaft

. Nierenerkrankungen in der Schwangerschaft ...

NnkankungndhwanghahwanghaNnkankung

Therapie ....................................................................................... 왘 왘 왘 왘 왘

Wenn möglich rasche Terminierung der Schwangerschaft („Mutter vor Kind“). Intensivmedizinische Therapie. Frühzeitige Einleitung der Nierenersatztherapie, meist Hämodialyse. Flüssigkeitsbilanzierung. Therapie der zugrunde liegenden Erkrankung.

.Prognose ...................................................................................... 왘

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Abhängig von der Grunderkrankung ist die Prognose bei frühem Einsatz der Dialysetherapie in der Regel gut. Häufig normalisiert sich die Nierenfunktion vollständig.

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Nierenerkrankungen in der Schwangerschaft

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.. .. Nierenerkrankungen in der Schwangerschaft .

15.6 Schwangerschaft nach

Nierentransplantation Vorbemerkungen ....................................................................................... 왘

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Schwangerschaften bei Dialysepatientinnen sind aufgrund einer gonadalen Dysfunktion mit Amenorrhö oder anovulatorischen Zyklen sehr selten. In Einzelfällen wird über eine erfolgreiche Schwangerschaft berichtet. Nach einer Nierentransplantation normalisieren sich häufig die endokrinen Funktionen mit Rückkehr der Fertilität. Bei vielen jungen Patientinnen besteht als Ausdruck der verbesserten Lebensqualität nach Nierentransplantation Kinderwunsch. Erfolgreiche Schwangerschaften nach Nierentransplantation sind möglich, die Prognose dieser Schwangerschaften ist von einer Vielzahl von Faktoren abhängig.

Voraussetzungen für einen komplikationsarmen .Schwangerschaftsverlauf ...................................................................................... 1. Stabile Transplantatfunktion mit einem Serumkreatinin ⬍ 2 mg/dl. 2. Eintritt der Schwangerschaft frühestens 18 Monate nach Nierentransplantation. 3. Niedrig dosierte immunsuppressive Therapie (Prednison, Azathioprin, Ciclosporinspiegel, möglicherweise auch Tacrolimus im therapeutischen Bereich). 4. Gut eingestellte Hypertonie. 5. Keine Proteinurie bzw. Proteinurie ⬍ 3,5 g/d. 왘 Von einer Schwangerschaft ist abzuraten bei: Patientinnen mit einem systemischen Lupus erythematodes, HUS/TTP oder einer Vaskulitis wie z. B. WegenerGranulomatose.

.Mütterliche . . . . . . . . . . . . . . . .Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .während . . . . . . . . . . . . .der . . . . .Schwangerschaft ............................. 왘

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Renale Komplikationen mit einer dauerhaften Verschlechterung der Transplantatfunktion sind hauptsächlich bei einer bereits vor Gravidität eingeschränkten Transplantatfunktion zu erwarten. Akute Abstoßungsreaktionen in der Schwangerschaft sind nicht häufiger. Die Diagnostik ist jedoch v. a. im letzten Trimenon schwieriger. Eine schwangerschaftsinduzierte Hypertonie bzw. die Verschlechterung einer bestehenden Hypertonie ist eine häufige Komplikation bei 30% aller transplantierten Schwangeren. Proteinurien isoliert oder im Rahmen einer Präeklampsie treten bei 47% der Patientinnen auf und sind zumeist post partum reversibel. Harnwegsinfektionen treten aufgrund der immunsuppressiven Therapie bei jeder zweiten Gravidität auf.

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Therapie ....................................................................................... 왘 왘 왘 왘 왘

Wenn möglich rasche Terminierung der Schwangerschaft („Mutter vor Kind“). Intensivmedizinische Therapie. Frühzeitige Einleitung der Nierenersatztherapie, meist Hämodialyse. Flüssigkeitsbilanzierung. Therapie der zugrunde liegenden Erkrankung.

.Prognose ...................................................................................... 왘

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Abhängig von der Grunderkrankung ist die Prognose bei frühem Einsatz der Dialysetherapie in der Regel gut. Häufig normalisiert sich die Nierenfunktion vollständig.

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Nierenerkrankungen in der Schwangerschaft

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15.6 Schwangerschaft nach

Nierentransplantation Vorbemerkungen ....................................................................................... 왘

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Schwangerschaften bei Dialysepatientinnen sind aufgrund einer gonadalen Dysfunktion mit Amenorrhö oder anovulatorischen Zyklen sehr selten. In Einzelfällen wird über eine erfolgreiche Schwangerschaft berichtet. Nach einer Nierentransplantation normalisieren sich häufig die endokrinen Funktionen mit Rückkehr der Fertilität. Bei vielen jungen Patientinnen besteht als Ausdruck der verbesserten Lebensqualität nach Nierentransplantation Kinderwunsch. Erfolgreiche Schwangerschaften nach Nierentransplantation sind möglich, die Prognose dieser Schwangerschaften ist von einer Vielzahl von Faktoren abhängig.

Voraussetzungen für einen komplikationsarmen .Schwangerschaftsverlauf ...................................................................................... 1. Stabile Transplantatfunktion mit einem Serumkreatinin ⬍ 2 mg/dl. 2. Eintritt der Schwangerschaft frühestens 18 Monate nach Nierentransplantation. 3. Niedrig dosierte immunsuppressive Therapie (Prednison, Azathioprin, Ciclosporinspiegel, möglicherweise auch Tacrolimus im therapeutischen Bereich). 4. Gut eingestellte Hypertonie. 5. Keine Proteinurie bzw. Proteinurie ⬍ 3,5 g/d. 왘 Von einer Schwangerschaft ist abzuraten bei: Patientinnen mit einem systemischen Lupus erythematodes, HUS/TTP oder einer Vaskulitis wie z. B. WegenerGranulomatose.

.Mütterliche . . . . . . . . . . . . . . . .Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .während . . . . . . . . . . . . .der . . . . .Schwangerschaft ............................. 왘

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Renale Komplikationen mit einer dauerhaften Verschlechterung der Transplantatfunktion sind hauptsächlich bei einer bereits vor Gravidität eingeschränkten Transplantatfunktion zu erwarten. Akute Abstoßungsreaktionen in der Schwangerschaft sind nicht häufiger. Die Diagnostik ist jedoch v. a. im letzten Trimenon schwieriger. Eine schwangerschaftsinduzierte Hypertonie bzw. die Verschlechterung einer bestehenden Hypertonie ist eine häufige Komplikation bei 30% aller transplantierten Schwangeren. Proteinurien isoliert oder im Rahmen einer Präeklampsie treten bei 47% der Patientinnen auf und sind zumeist post partum reversibel. Harnwegsinfektionen treten aufgrund der immunsuppressiven Therapie bei jeder zweiten Gravidität auf.

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Ein reversibler Harnaufstau I–II⬚ in der späten Schwangerschaft durch die mechanische Kompression der ableitenden Harnwege wird bei 10% der Patientinnen beobachtet. Ob die Langzeitprognose des Transplantates durch eine Schwangerschaft beeinträchtigt wird, ist nicht bekannt.

.Kindliche . . . . . . . . . . . . .Komplikationen ......................................................................... 왘

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Hohe Rate an Frühgeburtlichkeit mit 50% und intrauteriner Dystrophie bei Plazentainsuffizienz. Fehlbildungen sind als Folge der mütterlichen Immunsuppression häufiger. Teratogenes Potenzial Azathioprin ⬎ Kortikosteroide ⬎ Ciclosporin. Konnatale Infektionen und eine erhöhte Infektanfälligkeit in den ersten Lebenstagen sind typisch. Elektrolyt- und Stoffwechselentgleisungen wie Hypokalzämie und Hypoglykämie kommen v. a. in den ersten Lebenstagen vor. Entbindung: Bis zu 75% der Kinder werden zumeist aufgrund einer drohenden Eklampsie durch Sectio caesarea entbunden.

.Monitoring . . . . . . . . . . . . . . . .während . . . . . . . . . . . . .der . . . . .Schwangerschaft .................................................... 1. Frühzeitige Feststellung der Schwangerschaft und exakte Datierung. 2. Untersuchungsfrequenz: 14-tägliche ambulante Kontrollen in den ersten 28 Wochen, dann bis zur Entbindung wöchentliche Untersuchungen. 3. Regelmäßige Laborkontrollen von: Serumkreatinin, Elektrolyten, Hämoglobin, Glukose, CSA-Spiegel (Ciclosporin als Talspiegel von 120 – 160 mg/ml), Eiweißausscheidung im 24-h-Sammelurin, Urinstatus und Urinkultur. 4. Blutdruckeinstellung: Zielblutdruckwerte ⬍ 170/110 mmHg. 5. Sonographische Kontrollen des fetalen Wachstums sowie der Transplantatniere. 6. Betreuung/Entbindung: Eine enge interdisziplinäre Betreuung durch Nephrologen und Gynäkologen ist notwendig, die Entbindung sollte an einem Zentrum mit Perinatalmedizin stattfinden.

.Medikamentöse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Hochdrucktherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(vgl. . . . . . . .S. . . .190) ........................... 왘

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Methyldopa ist das Medikament der ersten Wahl. 3 ⫻ 125 mg bis 4 ⫻ 500 mg p. o. einschleichend dosieren. Dihydralazin kann zusätzlich zu Methyldopa eingesetzt werden. 50 – 200 mg p. o./d; 100 – 200 mg i. v./24 h über Perfusor (s. Hypertonietherapie in der Schwangerschaft S. 190). β-1-Rezeptor-Antagonisten können in der Spätschwangerschaft verabreicht werden. Nach Gabe in der Frühschwangerschaft sind intrauterine Wachstumsretardierungen möglich. Fetale Bradykardien können auftreten. Magnesiumsulfat bei drohender Eklampsie (Cave: Magnesiumintoxikation bei eingeschränkter Nierenfunktion), vgl. S. 190. Diazepam bei schwerer Präeklampsie/Eklampsie. Bettruhe und Hospitalisation bei drohender Präeklampsie/Eklampsie. Vorzeitige Entbindung bei nicht beherrschbarer Präeklampsie und weitgehender Reifung des Fetus. Kontraindizierte Medikamente: – Absolute Kontraindikation: ACE-Hemmer, Clonidin, Reserpin. – Relative Kontraindikation: Diuretika.

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Nierenerkrankungen in der Schwangerschaft

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Indikationen der medikamentösen Hochdrucktherapie in der .Schwangerschaft ...................................................................................... 왘

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Diastolische Werte über 100 mmHg weit entfernt vom Entbindungstermin (erstes und zweites Trimenon). Ansteigen des diastolischen Wertes um den Geburtstermin auf 105 mmHg bei schwangerschaftsinduziertem Hochdruck. Bei vorbestehender Hypertonie Therapie ab 160/100 mmHg.

.Prognose . . . . . . . . . . . . .einer . . . . . . . .Schwangerschaft . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .nach . . . . . . . Nierentransplantation .................................. 왘

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Nierenerkrankungen in der Schwangerschaft

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.. .. Nierenerkrankungen in der Schwangerschaft .

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Schwangerschaften nach Nierentransplantation sind mit einem erhöhten Risiko für Mutter und Kind behaftet. Bei normaler Transplantatfunktion und fehlender Hypertonie ist die Komplikationsrate gering und die Prognose für Mutter und Kind gut. Graviditäten bei Diabetikerinnen haben eine deutlich höhere Komplikationsrate.

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. Nephrolithiasis ...

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16.1 Nephrolithiasis: Grundlagen und

Übersicht Grundlagen ....................................................................................... 왘 왘

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Definition: Steinbildung in Niere, Nierenbecken und Harnleiter. Epidemiologie: 34 Frauen/100 000 und 126 Männer/100 000 haben Nierensteine. Zusammensetzung und Häufigkeit der einzelnen Steintypen: – Kalziumoxalat und Kalziumphosphat: 37% – Kalziumoxalat: 26%. – Kalziumphosphat: 8% – Magnesiumammoniumphosphat (Struvit): 20%. – Harnsäure: 5 – 15% – L-Cystin: 2%.

.Pathophysiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .und . . . . . .Pathogenese ........................................................ 왘

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Löslichkeitsprodukt: Im Gleichgewichtszustand, d. h. in der gesättigten, mit festem Salz in Berührung stehenden Lösung, ist das Produkt der Konzentrationen der Ionen konstant. Diese Konstante wird als Löslichkeitsprodukt bezeichnet. Bei einer Steindiathese liegt eine übersättigte Lösung vor, das Löslichkeitsprodukt ist überschritten. Das Risiko einer Kristallisation in einer übersättigten Lösung wird durch eine Reihe von Faktoren wie Urin-pH, die Konzentration von Citrat, Magnesium und Proteinen bestimmt. Ursachen der Steinbildung s. jeweiliger Typ der Nierensteine.

.Klinik ...................................................................................... 왘 왘 왘

Nierensteine sind oft symptomlos, fast immer findet sich eine Mikrohämaturie. Gelegentlich kommen unspezifische Lenden- oder Leibschmerzen vor. Bei Steinabgang: kolikartige intensivste Schmerzen mit Ausstrahlung in die Leisten, Hoden und Labien.

.Diagnostik ...................................................................................... 왘

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Anamnese: – Steinvorgeschichte, mit Nierensteinen einhergehende Erkrankungen (Hyperurikämie, chronisch entzündliche Darmerkankungen, granulomatöse Erkrankungen, renal tubuläre Azidose, Hyperparathyreoidismus). – Medikamente (Triamteren, Furosemid, Acetazolamid, Antazida, Vitamin A, C und D). – Lebensgewohnheiten. Bildgebende Verfahren: 1. Sonographie: Screeningverfahren der Wahl zum Nachweis intrarenaler Konkremente sowie zur Verlaufskontrolle nach Therapie. 2. Computertomographie bei jeder nicht röntgendichten Kontrastmittelaussparung muss neben einem Harnsäurestein auch ein Urothelkarzinom in die Differenzialdiagnose einbezogen werden. Verfahren mit der höchsten Sensitivität zum Nachweis von Ureterkonkrementen. 3. Ausscheidungs-Urographie mit Abdomenübersicht für röntgendichte und röntgennegative, kontrastmittelaussparende Konkremente geeignet. Blutuntersuchungen: Kalzium, Phosphat, Harnsäure, Kreatinin, Gesamtprotein, alkalische Phosphatase, Parathormon, Blutgasanalyse.

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Nephrolithiasis

16 Nephrolithiasis

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Nephrolithiasis

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Urinuntersuchungen: – Morgennüchternurin (Streifentest): pH, Nitrit, spezifisches Gewicht, Erythrozyten und Leukozyten. – 24-h-Sammelurin: Urinvolumen, pH, Natrium, Kalzium, Phosphat, Harnsäure, Oxalat, Citrat, Magnesium, Harnstoff, Kreatinin. – Urinkulturen. Steinanalyse wenn möglich.

Abb. 74 a Kelchstein (ST), Kelchektasie (Pfeil), Schallschatten (S)

Abb. 74 b Nierenbeckenstein; Nierenbecken echoarm erweitert. Im Bereich des Ureterabgangs Konkrement mit echoreichem Reflex (Pfeil) und Schallschatten (S). N = Niere

Allgemeinmaßnahmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .bei . . . . .asymptomatischer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nephrolithiasis ........................ 왘

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Trinkmenge auf mindestens 2 bis 2,5 Liter pro Tag steigern, erhöhte Trinkmenge vor allem abends. Salzarme Ernährung (vermindert die Kalziumausscheidung). Reduktion der Eiweißzufuhr auf 0,8 – 1 g/kg KG/d. Eine kalziumreduzierte Ernährung wird nicht länger empfohlen.

Therapie . . . . . . . . . . . . .zur . . . . . .Steinbeseitigung .................................................................... 왘

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Indiziert bei Steinen ⬎ 8 mm, rezidivierenden Koliken, Harnstau, rezidivierenden Harnwegsinfekten. Extrakorporale Stoßwellenlithotripsie (ESWL): – Anwendbar im Bereich der gesamten ableitenden Harnwege, mittelfristige Erfolgsrate ca. 80%, schwierig bei Steinen ⬎ 2 cm, gelegentlich zusätzliche Harnleiterschienung erforderlich.

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– Kontraindikationen: Schwangerschaft, Gerinnungsstörungen, Stenosen im oberen Harntrakt. – Komplikationen: Koliken durch Abgang von Fragmenten, Harnwegsobstruktionen, perirenale Hämatome. Endourologische Steinentfernung: – Erforderlich bei ca. 10% der Patienten mit einer Indikation zur Steinbeseitigung. – Perkutane Nephrolitholapaxie: häufig indiziert bei Steinen ⬎ 2 cm oder Kelchdivertikelsteinen, gleichzeitige Stenosekorrektur möglich. – Zystoureteroskopische Steinentfernung: meist bei fehlender Anwendbarkeit oder ungenügender Wirkung der ESWL. Chirurgische Therapie: Nur noch selten erforderlich (⬍ 2% der Fälle) bei Versagen der übrigen Methoden oder Malignomverdacht. Lokale Chemolitholyse über einen Nephrostomiekatheter: Versuch ist nur sinnvoll bei kleinen Konkrementen aus Struvit, Cystin oder Harnsäure.

16.2 Kalziumsteine Grundlagen ....................................................................................... 왘

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Kalziumsteine bestehen aus Kalziumoxalat, Kalziumphosphat-Kristallen (Karbonat, Apatit, Hydroxylapatit, Brushit = Kalziumhydrogenphosphat). Ein erstmaliger Steinabgang hat in der Regel ein Wiederauftreten innerhalb der nächsten 5 – 10 Jahre zur Folge. Frauen mit Kalziumsteinen haben während der Schwangerschaft ein höheres Risiko der Harnwegsinfektionen. Wenige Patienten mit Kalziumsteinen bilden auch Harnsäuresteine, die häufig wieder auftreten. Eine kleine Gruppe der Kalziumsteinpatienten bildet eine große Anzahl von Steinen. Eine Therapie mit Thiaziddiuretika (sie senken die Kalzurie) ist bei allen Kalziumsteinen möglich und sollte von der Dynamik der Erkrankung abhängig gemacht werden.

.Pathogenese . . . . . . . . . . . . . . . . . .und . . . . . .Pathophysiologie .............................................................. 왘

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Normwerte: Kalziumausscheidung im Urin/24 h bis 300 mg, Phosphatausscheidung bis 2000 mg/24 h. Eine Hyperkalziurie oder Hyperoxalurie, ein alkalischer Urin-pH oder chronische Dehydratation fördern die Bildung von Kalziumsteinen (vgl. Abb. 75). Anorganisches Pyrophosphat ist ein Inhibitor der Steinbildung und verzögert das Steinwachstum. Bei Steinbildnern ist die Konzentration im Urin erniedrigt. Heterogene Steine erleichtern das Steinwachstum. Die Abb. 75 zeigt eine Übersicht der verschiedenen Ursachen der Kalziumsteinbildung.

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16 Nephrolithiasis

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– Kontraindikationen: Schwangerschaft, Gerinnungsstörungen, Stenosen im oberen Harntrakt. – Komplikationen: Koliken durch Abgang von Fragmenten, Harnwegsobstruktionen, perirenale Hämatome. Endourologische Steinentfernung: – Erforderlich bei ca. 10% der Patienten mit einer Indikation zur Steinbeseitigung. – Perkutane Nephrolitholapaxie: häufig indiziert bei Steinen ⬎ 2 cm oder Kelchdivertikelsteinen, gleichzeitige Stenosekorrektur möglich. – Zystoureteroskopische Steinentfernung: meist bei fehlender Anwendbarkeit oder ungenügender Wirkung der ESWL. Chirurgische Therapie: Nur noch selten erforderlich (⬍ 2% der Fälle) bei Versagen der übrigen Methoden oder Malignomverdacht. Lokale Chemolitholyse über einen Nephrostomiekatheter: Versuch ist nur sinnvoll bei kleinen Konkrementen aus Struvit, Cystin oder Harnsäure.

16.2 Kalziumsteine Grundlagen ....................................................................................... 왘

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Kalziumsteine bestehen aus Kalziumoxalat, Kalziumphosphat-Kristallen (Karbonat, Apatit, Hydroxylapatit, Brushit = Kalziumhydrogenphosphat). Ein erstmaliger Steinabgang hat in der Regel ein Wiederauftreten innerhalb der nächsten 5 – 10 Jahre zur Folge. Frauen mit Kalziumsteinen haben während der Schwangerschaft ein höheres Risiko der Harnwegsinfektionen. Wenige Patienten mit Kalziumsteinen bilden auch Harnsäuresteine, die häufig wieder auftreten. Eine kleine Gruppe der Kalziumsteinpatienten bildet eine große Anzahl von Steinen. Eine Therapie mit Thiaziddiuretika (sie senken die Kalzurie) ist bei allen Kalziumsteinen möglich und sollte von der Dynamik der Erkrankung abhängig gemacht werden.

.Pathogenese . . . . . . . . . . . . . . . . . .und . . . . . .Pathophysiologie .............................................................. 왘

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Normwerte: Kalziumausscheidung im Urin/24 h bis 300 mg, Phosphatausscheidung bis 2000 mg/24 h. Eine Hyperkalziurie oder Hyperoxalurie, ein alkalischer Urin-pH oder chronische Dehydratation fördern die Bildung von Kalziumsteinen (vgl. Abb. 75). Anorganisches Pyrophosphat ist ein Inhibitor der Steinbildung und verzögert das Steinwachstum. Bei Steinbildnern ist die Konzentration im Urin erniedrigt. Heterogene Steine erleichtern das Steinwachstum. Die Abb. 75 zeigt eine Übersicht der verschiedenen Ursachen der Kalziumsteinbildung.

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16 Nephrolithiasis

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Nephrolithiasis

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Ursachen ....................................................................................... Hyperkalziurie:

Hypozitraturie:

metabolische Azidose primär: idiopathische Hyperkalziurie Hypokaliämie sekundär: Hypomagnesiämie Unterernährung primärer Hyperparathyreoidismus u.a. Malignome Immobilisation Sarkoidose u.a. Bildung von Kalziumsteinen oder einer Nephrokalzinase Medikamente z.B. Schleifendiuretika Glucocorticoide Amphotericin B u.a. Abb. 75

anatomische Besonderheiten z.B. Markschwammnieren

Hyperoxalurie: Ursachen (s. Text)

Hyperurikosurie (s. Text)

renal-tubuläre Azidose

Ursachen der Bildung von Kalziumsteinen

.Hyperkalziurie ...................................................................................... 왘

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Die idiopathische Hyperkalziurie ist die häufigste Ursache von Kalziumsteinen. Die normokalzämische Hyperkalziurie bei Patienten mit Nephrolithiasis ist idiopathisch. Ätiologie: Ätiologisch unklare Erkrankung mit Kalziumausscheidung ⬎ 300 mg/d bei Männern und ⬎ 250 mg/d bei Frauen trotz normalem Serumkalzium. Genetische Faktoren mit Veränderungen des Vit.-D-Stoffwechsels werden diskutiert. Diagnostik: Ausschluss anderer Ursachen einer Hyperkalziurie (s. Abbildung). Therapie: Thiazid-Diuretika, z. B. Chlortalidon 25 – 50 mg/d.

.Hyperurikosurie ...................................................................................... 왘

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Pathogenese und Pathophysiologie: Die Mechanismen, die bei Hyperurikosurie zur Kalziumsteinbildung führen, sind nicht geklärt. Kalzium-Steinbildner überschreiten häufig den oberen Grenzbereich von 800 mg Harnsäureausscheidung/d. Der Harnsäurebestand wird durch den Puringehalt der Nahrung, die endogene Synthese und die renale Exkretion bestimmt. Harnsäure wirkt möglicherweise als Kristallisationszentrum für Kalziumoxalat. Diagnostik: Harnsäure im Serum und Urin. Therapie: Allopurinol verhindert die Rezidivrate; wenn gleichzeitig eine Hyperkalziurie vorliegt, werden zusätzlich Thiazide verabreicht.

.Renal . . . . . . . .tubuläre . . . . . . . . . . . . .Azidose . . . . . . . . . . .(vgl. . . . . . . .S. . . .31) ............................................ 왘

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Bei der distalen renal tubulären Azidose (Typ I) setzen sich die Steine aus Kalziumphosphat zusammen. Die Steindiathese wird durch alkalischen Urin, niedrige Citrat-Konzentration im Urin und exzessive Phosphatausscheidung und Hyperkalziurie beeinflusst. Parathormon ist oft erhöht, die intestinale Kalziumabsorption ist erniedrigt, da die metabolische Azidose die Bildung von 25-OH- zu 1,25-Dihydroxycholecalciferol abschwächt.

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Diagnostik: Ammonium-Chlorid-Belastungstest: Unfähigkeit der Niere, den Urin-pH unter 5,5 zu senken, wenn bei normalem Säure-Basen-Status 0,1 g Ammoniumchlorid/kg KG gegeben wird, (s. S. 31). Therapie: fragliche Wirkung von Citrat-Gaben.

.Hyperoxalurie ...................................................................................... 왘

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Pathogenese: Überproduktion von Oxalat oder erhöhte intestinale Absorption, vermehrte Ausscheidung von Oxalat im Urin (⬎ 45 mg/24 h). Die Tabelle 40 gibt einen Überblick über die genannten pathogenetischen Mechanismen und deren Ursachen. Komplikationen: Nephrokalzinose, tubulointerstitielle Nephritis, Funktionsdefekte des tubulären Apparats, Azotämie, Nierenversagen. Therapie: Pyridoxin (bis max. 200 mg/d), fett- und oxalatreduzierte Diät. Kalziumkarbonat (1,5 – 3 g/d), Cholestyramin (bis 12 g/d).

Tabelle 40 · Pathogenetische Mechanismen und Ursachen der Hyperoxalurie

....................................................................................... Primäre Hyperoxalurie (sehr selten)

Erhöhung der gastrointestinalen Absorption

Exzessive Zufuhr

Hereditär (Typ I, II): – Typ I (Glykolurie) – Typ II (Glycinurie) – Typ III primär absorptive Hyperoxalurie

Ileum-Resektion Zöliakie Pankreasinsuffizienz Billroth-I- oder -II-Operation Morbus Crohn Zellulosephosphat-Ingestion

Tee Zitrusfrüchte Rhabarber Blattgemüse Schokolade

.......................................................................................

.Hypocitraturie ...................................................................................... 왘

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Pathogenese: Citrat hemmt die Kristallisation und Bildung von Kalziumsteinen. Bei einer Reihe von metabolischen Störungen findet sich eine Hypocitraturie, s. Abb. 75, S. 202. Therapie: Beseitigung auslösender Ursachen. Eventuell Gabe von Kaliumcitrat (z. B. als Kalinor-Brause-Tabletten).

16.3 Harnsäuresteine Grundlagen ....................................................................................... 왘 왘

Epidemiologie: Harnsäuresteine machen 5 – 15% aller Nierensteine aus. Charakteristika: Harnsäuresteine können auch in Abwesenheit einer Hyperurikämie oder Hyperurikosurie auftreten. Die Steinbildung ist stark pH-abhängig. Neben der Bildung von Harnsäurekristallen besteht oft eine intrarenale Entzündungsreaktion als Antwort auf die interstitielle Ablagerung von Harnsäure.

.Pathogenese . . . . . . . . . . . . . . . . . .und . . . . . .Pathophysiologie .............................................................. 왘 왘 왘

Die Tabelle 41 gibt einen Überblick über die Pathogenese und Pathophysiologie. Diagnostik: Harnsäure im Blut. Therapie: Alkalisieren des Urins auf pH-Werte 6 – 6,5 mit Citrat. Allopurinol, Diät, ausreichende Flüssigkeitssubstitution.

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16 Nephrolithiasis

. Nephrolithiasis ...

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Diagnostik: Ammonium-Chlorid-Belastungstest: Unfähigkeit der Niere, den Urin-pH unter 5,5 zu senken, wenn bei normalem Säure-Basen-Status 0,1 g Ammoniumchlorid/kg KG gegeben wird, (s. S. 31). Therapie: fragliche Wirkung von Citrat-Gaben.

.Hyperoxalurie ...................................................................................... 왘

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Pathogenese: Überproduktion von Oxalat oder erhöhte intestinale Absorption, vermehrte Ausscheidung von Oxalat im Urin (⬎ 45 mg/24 h). Die Tabelle 40 gibt einen Überblick über die genannten pathogenetischen Mechanismen und deren Ursachen. Komplikationen: Nephrokalzinose, tubulointerstitielle Nephritis, Funktionsdefekte des tubulären Apparats, Azotämie, Nierenversagen. Therapie: Pyridoxin (bis max. 200 mg/d), fett- und oxalatreduzierte Diät. Kalziumkarbonat (1,5 – 3 g/d), Cholestyramin (bis 12 g/d).

Tabelle 40 · Pathogenetische Mechanismen und Ursachen der Hyperoxalurie

....................................................................................... Primäre Hyperoxalurie (sehr selten)

Erhöhung der gastrointestinalen Absorption

Exzessive Zufuhr

Hereditär (Typ I, II): – Typ I (Glykolurie) – Typ II (Glycinurie) – Typ III primär absorptive Hyperoxalurie

Ileum-Resektion Zöliakie Pankreasinsuffizienz Billroth-I- oder -II-Operation Morbus Crohn Zellulosephosphat-Ingestion

Tee Zitrusfrüchte Rhabarber Blattgemüse Schokolade

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.Hypocitraturie ...................................................................................... 왘

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Pathogenese: Citrat hemmt die Kristallisation und Bildung von Kalziumsteinen. Bei einer Reihe von metabolischen Störungen findet sich eine Hypocitraturie, s. Abb. 75, S. 202. Therapie: Beseitigung auslösender Ursachen. Eventuell Gabe von Kaliumcitrat (z. B. als Kalinor-Brause-Tabletten).

16.3 Harnsäuresteine Grundlagen ....................................................................................... 왘 왘

Epidemiologie: Harnsäuresteine machen 5 – 15% aller Nierensteine aus. Charakteristika: Harnsäuresteine können auch in Abwesenheit einer Hyperurikämie oder Hyperurikosurie auftreten. Die Steinbildung ist stark pH-abhängig. Neben der Bildung von Harnsäurekristallen besteht oft eine intrarenale Entzündungsreaktion als Antwort auf die interstitielle Ablagerung von Harnsäure.

.Pathogenese . . . . . . . . . . . . . . . . . .und . . . . . .Pathophysiologie .............................................................. 왘 왘 왘

Die Tabelle 41 gibt einen Überblick über die Pathogenese und Pathophysiologie. Diagnostik: Harnsäure im Blut. Therapie: Alkalisieren des Urins auf pH-Werte 6 – 6,5 mit Citrat. Allopurinol, Diät, ausreichende Flüssigkeitssubstitution.

Aus Neurath/Lohse.: Checkliste Anamnese © 2003 Georg Thieme Verlag Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden.

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16 Nephrolithiasis

. Nephrolithiasis ...

Nephrolithiasis

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Tabelle 41 · Pathogenese und Pathophysiologie bei Harnsäuresteinen

....................................................................................... Ätiologie

pH

Harnsäure im Urin

....................................................................................... Idiopathisch

.......................................................................................

Sporadisch

niedrig

nicht erhöht

Familiär

niedrig

nicht erhöht

....................................................................................... Assoziiert mit Hyperurikämie

....................................................................................... Gicht

niedrig

Überproduktion

Lesch-Nyhan-Syndrom

normal

Überproduktion

Glykogenspeichererkrankung

normal

Überproduktion

Andere Enzymdefekte

normal

Überproduktion

Myeloproliferative Erkrankungen

normal

Überproduktion

....................................................................................... Assoziiert mit Hyperurikosurie

....................................................................................... diätetische Purinbeladung

normal

erhöht

Störung der tubulären Reabsorption normal

reduzierte intestinale Urikolyse

Urikosurika

reduzierte intestinale Urikolyse

normal

.......................................................................................

Dehydratation

.......................................................................................

Gastrointestinale Erkrankungen

niedrig

nicht erhöht

Perspiratio

niedrig

nicht erhöht

16.4 Weitere Steinleiden und

Nephrokalzinose Cystinurie ....................................................................................... 왘

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Ätiologie: Die Cystinurie ist eine autosomal rezessiv vererbte Erkrankung des Cystintransports des intestinalen und tubulären Epithels (tubulärer Reabsorptionsdefekt). Neben Cystin sind auch Arginin, Ornithin und Lysin betroffen. Pathophysiologie: – Die normale Cystinausscheidung beträgt ⬍ 19 mg/g Kreatinin in 24 Stunden bzw. 300 mg/ 24 h. – Bei der Cystinurie akkumuliert Cystin im Lumen der Nierentubuli. Die Konkremente sind röntgendicht. Therapie: – Eine diätetische Restriktion von Methionin als Präkursor des Cystins ist nicht möglich, da Methionin eine essenzielle Aminosäure ist. – Trinkmenge: Die Löslichkeit von Cystin im Urin wird durch Erhöhung des Urinvolumens erreicht, ⬎ 4 Liter Trinkmenge/d sind erforderlich. – Alkalisierung: Die Löslichkeitsgrenze liegt bei 300 mg/l bei einem pH von 7,5. Eine Alkalisierung des Harns gelingt nur bis 7,9, so dass bei einer Cystinurie eine Alkalisierung nur von untergeordneter Bedeutung ist. – Weitere mögliche Maßnahmen: D-Penicillamin, Mercaptoproprionylglycin, Captopril.

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Nephrolithiasis

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Tabelle 41 · Pathogenese und Pathophysiologie bei Harnsäuresteinen

....................................................................................... Ätiologie

pH

Harnsäure im Urin

....................................................................................... Idiopathisch

.......................................................................................

Sporadisch

niedrig

nicht erhöht

Familiär

niedrig

nicht erhöht

....................................................................................... Assoziiert mit Hyperurikämie

....................................................................................... Gicht

niedrig

Überproduktion

Lesch-Nyhan-Syndrom

normal

Überproduktion

Glykogenspeichererkrankung

normal

Überproduktion

Andere Enzymdefekte

normal

Überproduktion

Myeloproliferative Erkrankungen

normal

Überproduktion

....................................................................................... Assoziiert mit Hyperurikosurie

....................................................................................... diätetische Purinbeladung

normal

erhöht

Störung der tubulären Reabsorption normal

reduzierte intestinale Urikolyse

Urikosurika

reduzierte intestinale Urikolyse

normal

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Dehydratation

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Gastrointestinale Erkrankungen

niedrig

nicht erhöht

Perspiratio

niedrig

nicht erhöht

16.4 Weitere Steinleiden und

Nephrokalzinose Cystinurie ....................................................................................... 왘

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Ätiologie: Die Cystinurie ist eine autosomal rezessiv vererbte Erkrankung des Cystintransports des intestinalen und tubulären Epithels (tubulärer Reabsorptionsdefekt). Neben Cystin sind auch Arginin, Ornithin und Lysin betroffen. Pathophysiologie: – Die normale Cystinausscheidung beträgt ⬍ 19 mg/g Kreatinin in 24 Stunden bzw. 300 mg/ 24 h. – Bei der Cystinurie akkumuliert Cystin im Lumen der Nierentubuli. Die Konkremente sind röntgendicht. Therapie: – Eine diätetische Restriktion von Methionin als Präkursor des Cystins ist nicht möglich, da Methionin eine essenzielle Aminosäure ist. – Trinkmenge: Die Löslichkeit von Cystin im Urin wird durch Erhöhung des Urinvolumens erreicht, ⬎ 4 Liter Trinkmenge/d sind erforderlich. – Alkalisierung: Die Löslichkeitsgrenze liegt bei 300 mg/l bei einem pH von 7,5. Eine Alkalisierung des Harns gelingt nur bis 7,9, so dass bei einer Cystinurie eine Alkalisierung nur von untergeordneter Bedeutung ist. – Weitere mögliche Maßnahmen: D-Penicillamin, Mercaptoproprionylglycin, Captopril.

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.Magnesiumammoniumphosphat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(Struvit) ......................................... 왘

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Pathogenese: Struvitsteine sind Infektionssteine, sie formieren sich im Nierenbecken und Kelchsystem nur dann, wenn Infektionen mit ureasebildenden Keimen vorliegen. Die Urease führt zum Anstieg von NH4+, pH und Carbonat. Struvitsteine imponieren als sog. Ausgusssteine des Nierenbeckens bzw. Kelchsystems. Diagnostik: Urinkultur und Nachweis von Proteus, Staphylococcus aureus, Klebsiella und Citrobacter, Pseudomonas, Ureaplasma species. E. coli ist kein typischer Ureasebildner. Im Urin großer Überschuss von Ammonium, Urin pH ⬎ 7. Therapie: Antibiotika, chirurgische Therapie (S. 201), lokale Chemolyse.

.Nephrokalzinose ...................................................................................... 왘 왘 왘 왘

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Definition: Kalzifikationen im Nierenparenchym. Ursachen: s. Abb. 75, S. 202; Übersicht s. auch Tab. 41. Charakteristika: Kalzifikationen im Nierenparenchym sind häufig lithogen. Diagnostik: Abdomenübersichtsaufnahme, Sonographie, Computertomographie. Therapie der Grunderkrankung.

Tabelle 42 · Ursachen der Nephrokalzinose

....................................................................................... Lokale Ursache

Systemische Ursache

....................................................................................... Verkalkte Papillennekrosen

Primärer Hyperparathyreoidismus

Markschwammnieren

Renal tubuläre Azidose

Nierentuberkulose

Hereditäre Oxalose, enterale Hyperoxalurie

Z. n. Nierenrindennekrose

Bartter-Syndrom

Nierennekrose nach Amphotericin B

Hyperkalzämie bei Morbus Boeck

Tumorverkalkung bei Nierenzellkarzinom

Vitamin-D-Intoxikation

Verkalkter Rand einer Nierenzyste

Milch-Alkali-Syndrom

Verkalktes Hämatom

Kongenitales Myxödem

Z. n. Sublimatvergiftung

Acetazolamidmissbrauch

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16 Nephrolithiasis

. Nephrolithiasis ...

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.. .. Hereditäre Nierenerkrankungen .

Nnkankunghdä

Hereditäre Nierenerkrankungen

Nnkankunghdä

17 Hereditäre Nierenerkrankungen 17.1 Polyzystische Nierenerkrankung Übersicht: . . . . . . . . . . . . . . .Formen . . . . . . . . . . .und . . . . . . Ursachen ....................................................... 왘

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Hereditäre Erkrankungen: – Autosomal dominant polyzystische Nierenerkrankung (ADPKD) (Häufigkeit 1 : 1000). Das PKD-1-Gen auf dem Chromosom 16 p ist für die überwiegende Zahl der autosomal dominant vererbten Erkrankungen ursächlich verantwortlich oder PKD 2 (langer Arm Chromosom 4). – Autosomal rezessiv polyzystische Nierenerkrankung (ARPKD) (Häufigkeit 1 : 6000 – 40 000 Lebendgeborene). Zystische Veränderungen des Nierenmarkes: – Juvenile Nephronophthise. – Adulte medulläre zystische Nierenerkrankung. – Markschwammniere. Polyzystische Veränderungen im Rahmen komplexer, hereditärer Syndrome: – Tuberöse Hirnsklerose M. Bourneville-Pringle (Häufigkeit 1 : 15 000). – Von-Hippel-Lindau-Syndrom (Häufigkeit 1 : 40 000). Manifestationsalter s. Abb. 76, S. 207.

Autosomal . . . . . . . . . . . . . . . .dominant . . . . . . . . . . . . . .polyzystische . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Nierenerkrankung ...................................... 왘

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Klinik: – Klinisch imponieren die z. T. mehrere Kilogramm schweren bilateralen Nieren mit zystischer Durchsetzung. – Lokale Verdrängungserscheinungen. – Zystenruptur mit konsekutiver passagerer Makrohämaturie (bis 50% d. Pat.). – Zysteninfektionen und Begünstigung von aszendierenden Harnwegsinfektionen und Pyelonephritiden. – Nephrolithiasis (20%). – Reninabhängige Hypertonie (⬎ 75%). Komplikationen: Durch zystische Mitbeteiligung anderer parenchymatöser Organe, Zysten in Leber, Pankreas, Arachnoidea häufig weitere Begleiterkrankungen: Divertikulose (40 – 80%), Mitralklappenprolaps (25%); thorakale Aortenaneurysmen, gehäuft Nierenzell-Karzinome (bei anhaltender Hämaturie ausschließen). Intrazerebrale Blutungen wegen Aneurysmata im Bereich der Hirnbasisarterien (8% d. Pat. haben Aneurysmen). Diagnostik: – Bildgebende Referenzmethode (Methode der Wahl): Ultraschall. Sonographische Kriterien: ⭓ 2 Zysten uni- oder bilateral bei ⬍ 30-jährigen Patienten. 2 Zysten auf jeder Seite bei Patienten 30 – 59 J. 4 Zysten auf jeder Seite bei Patienten ⬎ 60 J. – Ggf. Abdomen CT oder MRT. – Molekulargenetik: Nachweis des PKD-1-Gens und familiäre Analysen der Erbgänge über sog. Linkage-Untersuchungen: Durch Einführung mehrerer polymorpher Marker auf beiden Seiten des PKD-1-Gens lassen sich bis zu 90% der Familienanalysen hinsichtlich der Erbgänge zuordnen (in der klinischen Routine ohne Bedeutung); bei familiärer Disposition Genanalyse aus Zottenbiopsie möglich.

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Neugeborenes

Kind

Jugendliches Adult

ARPKD tuberöse Sklerose ADRKD Nephronophthise Markschwammniere von-Hippel-Lindau-Syndrom einfache Zysten Abb. 76 Altersgipfel klinischer Symptomatik bei einigen hereditären Nierenerkrankungen. (ARPKD = autosomal polyzystische Nierenerkrankung; ADRKD = autosomal rezessiv polyzystische Nierenerkrankung)

Abb. 77 a Zystenniere: erheblich vergrößerte Niere, diffuse Durchsetzung mit großen und kleinen Zysten, normale Nierenanatomie kaum noch erkennbar

Abb. 77 b CT: polyzystische Nierendegeneration

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Therapie: – Es existiert keine spezifische Therapie der polyzystischen Nierendegeneration. Grundsätzlich kommen alle therapeutischen Maßnahmen bei chronischer Niereninsuffizienz zur Anwendung. Vordergründig RR앗 unter Einbeziehung von ACE-Hemmern; RR ⬉ 120/81 mmHg.

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Hereditäre Nierenerkrankungen

. Hereditäre Nierenerkrankungen ...

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Hereditäre Nierenerkrankungen

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.. .. Hereditäre Nierenerkrankungen .

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– Bei ausgeprägten Verdrängungserscheinungen, nicht beherrschbarer Schmerzsymptomatik und evtl. vor Aufnahme in ein Nierentransplantationsprogramm ist unter kritischer Indikationsstellung eine unilaterale Nephrektomie zu erwägen. Genetische Beratung erkrankter Personen bei Kinderwunsch: Das Kind eines ADPKD-Patienten hat eine Wahrscheinlichkeit von 50% ebenfalls zu erkranken. Eine positive Familienanamnese ist bei ca. 75% der Patienten zu erheben, die Neumutationsrate wird zwischen 10 und 25% angegeben. Prognose: Eine sichere Prognose hinsichtlich des Eintritts einer terminalen Niereninsuffizienz ist nicht möglich, vor der 3. Lebensdekade jedoch extrem selten, ca. 50% der Patienten haben in der 6. Lebensdekade ihre Nierenfunktion irreversibel verloren.

Autosomal . . . . . . . . . . . . . . . .rezessive . . . . . . . . . . . . .polyzystische . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Nierenerkrankung ....................................... 왘

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Verlauf und Prognose: – Letalität: Bei Neugeborenen mit ARPKD ist mit einer hohen Letalität (bis zu 90%) in den ersten Lebenswochen zu rechnen. – Leichtere Verlaufsformen kommen vor, die bilateral vergrößerten Nieren führen jedoch dann zwischen dem 3. und 15. Lebensjahr zur terminalen Niereninsuffizienz. – Komplikationen: Harnwegsinfektionen und v. a. cholestatische Probleme mit rezidivierenden Cholangitiden. Therapie: Wie bei der ADPKD (s. o.) existieren keine spezifischen Therapieempfehlungen. Genetische Beratung: Die Wahrscheinlichkeit einer Erkrankung eines Kindes liegt bei diesem rezessiven Erbgang bei 20%, 50% sind Träger (asymptomatisch). (ARPKD – Lobus kurzer Arm Chromosom 6).

.Zystische . . . . . . . . . . . . .Veränderungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .des . . . . .Nierenmarkes .............................................. 왘

Juvenile Nephronophthise: – Sehr unterschiedlich ausgeprägte zystische Erweiterungen der Sammelrohre und der distalen Tubuli. Interstitielle Fibrosierungen, schließlich terminale Niereninsuffizienz. – Eher kleine Zysten (ⱕ 1 cm) im Mark- und Rindenmarkbereich. – Subgruppe: Renale-retinale Dysplasie mit zusätzlicher retinaler Degeneration, Optikusatrophie und Retinitis pigmentosa.

Abb. 78 Röntgenologische Darstellung einer Markschwammniere. Verplumpung und Ausziehung der Papillenspiken („Sträußchen“)

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Markschwammniere: – Die Markschwammniere manifestiert sich in der Regel erst ab der 3. Lebensdekade. – Prävalenz: 1 : 5000 (bis zu 20% der Patienten mit Nierensteinen haben die milde Form der Markschwammnieren). – Charakteristika: Zystische Erweiterungen mit kleinen Zystenbildungen der Sammelrohre und der distalen Tubuli. – Diagnostik: Ausscheidungsurographie. Verplumpung der Papillenspitzen und traubenförmig angeordneten Kontrastmittelansammlungen in den Markpyramiden. Ein typisches Röntgenbild zeigt die Abb. 78. – Prognose: Die Prognose ist sehr gut, die terminale Niereninsuffizienz tritt nicht ein. – Therapie: Es ist keine spezifische Therapie bekannt. Bei einer begleitenden, über die renal tubuläre Azidose induzierten systemischen Azidose kann die orale Gabe von NaHCO3 indiziert sein. Zystische Veränderungen infolge komplexer hereditärer Syndrome (von Hippel-Lindau-Syndrom, tuberöse Hirnsklerose) (s. S. 213): Einfache Nierenzysten: – 1,7% b. Pat. 30 – 49 Jahre – 11,5% b. Pat. 50 – 78 Jahre – 22 – 30% b. Pat. ⬎ 78 Jahre – Meist asymptomatisch; bei Komplikationen wie Schmerzen, Renin-abhängiger Hypertonie evtl. Punktion und Drainage oder Sklerosierung.

17.2 Alport-Syndrom und Syndrom der

dünnen Basalmembranen Alport-Syndrom ....................................................................................... 왘

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Genetik: Das Alport-Syndrom tritt sowohl X-chromosomal (85% der Patienten) als auch autosomal gebunden auf. Der X-chromosomal gebundene Erbgang ist genetisch in der Region Xq22 lokalisiert worden. Inzwischen wurden mehr als 20 verschiedene Veränderungen dieses Gens beschrieben, die Häufigkeit wird übereinstimmend auf 1 : 5000 geschätzt. Männer schwerer betroffen. Definition des Alport-Syndroms: 3 der 4 folgenden 4 Kriterien müssen erfüllt sein: – Elektronenmikroskopischer Befund der Nierenbiopsie mit anteilig verdünnten sowie verbreiterten Basalmembranen, z. T. aufgesplittert und mit Nachweis von elektronendichten Arealen. – Innenohrschwerhörigkeit im Hochtonbereich (55% Männer; 45% Frauen) progredient im Alter. – Familienanamnese mit Niereninsuffizienz und/oder Mikrohämaturie. – Ophthalmologische Veränderungen wie z. B. Lenticonus anterior oder posterior oder Fundus albipunctatus (15 – 38%). Klinik: – Leitsymptom: In der Regel völlig schmerzlose und häufig nur zufällig diagnostizierte Mikrohämaturie oder rezidivierende Makrohämaturie. – Gelegentlich besteht eine geringe begleitende Proteinurie, das Auftreten eines nephrotischen Syndroms ist ungewöhnlich. – Extrarenale Veränderungen s. o. Definition. – Gelegentlich Proteinurie bei nephrotischem Syndrom möglich.

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Hereditäre Nierenerkrankungen

. Hereditäre Nierenerkrankungen ...

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Markschwammniere: – Die Markschwammniere manifestiert sich in der Regel erst ab der 3. Lebensdekade. – Prävalenz: 1 : 5000 (bis zu 20% der Patienten mit Nierensteinen haben die milde Form der Markschwammnieren). – Charakteristika: Zystische Erweiterungen mit kleinen Zystenbildungen der Sammelrohre und der distalen Tubuli. – Diagnostik: Ausscheidungsurographie. Verplumpung der Papillenspitzen und traubenförmig angeordneten Kontrastmittelansammlungen in den Markpyramiden. Ein typisches Röntgenbild zeigt die Abb. 78. – Prognose: Die Prognose ist sehr gut, die terminale Niereninsuffizienz tritt nicht ein. – Therapie: Es ist keine spezifische Therapie bekannt. Bei einer begleitenden, über die renal tubuläre Azidose induzierten systemischen Azidose kann die orale Gabe von NaHCO3 indiziert sein. Zystische Veränderungen infolge komplexer hereditärer Syndrome (von Hippel-Lindau-Syndrom, tuberöse Hirnsklerose) (s. S. 213): Einfache Nierenzysten: – 1,7% b. Pat. 30 – 49 Jahre – 11,5% b. Pat. 50 – 78 Jahre – 22 – 30% b. Pat. ⬎ 78 Jahre – Meist asymptomatisch; bei Komplikationen wie Schmerzen, Renin-abhängiger Hypertonie evtl. Punktion und Drainage oder Sklerosierung.

17.2 Alport-Syndrom und Syndrom der

dünnen Basalmembranen Alport-Syndrom ....................................................................................... 왘

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Genetik: Das Alport-Syndrom tritt sowohl X-chromosomal (85% der Patienten) als auch autosomal gebunden auf. Der X-chromosomal gebundene Erbgang ist genetisch in der Region Xq22 lokalisiert worden. Inzwischen wurden mehr als 20 verschiedene Veränderungen dieses Gens beschrieben, die Häufigkeit wird übereinstimmend auf 1 : 5000 geschätzt. Männer schwerer betroffen. Definition des Alport-Syndroms: 3 der 4 folgenden 4 Kriterien müssen erfüllt sein: – Elektronenmikroskopischer Befund der Nierenbiopsie mit anteilig verdünnten sowie verbreiterten Basalmembranen, z. T. aufgesplittert und mit Nachweis von elektronendichten Arealen. – Innenohrschwerhörigkeit im Hochtonbereich (55% Männer; 45% Frauen) progredient im Alter. – Familienanamnese mit Niereninsuffizienz und/oder Mikrohämaturie. – Ophthalmologische Veränderungen wie z. B. Lenticonus anterior oder posterior oder Fundus albipunctatus (15 – 38%). Klinik: – Leitsymptom: In der Regel völlig schmerzlose und häufig nur zufällig diagnostizierte Mikrohämaturie oder rezidivierende Makrohämaturie. – Gelegentlich besteht eine geringe begleitende Proteinurie, das Auftreten eines nephrotischen Syndroms ist ungewöhnlich. – Extrarenale Veränderungen s. o. Definition. – Gelegentlich Proteinurie bei nephrotischem Syndrom möglich.

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Hereditäre Nierenerkrankungen

. Hereditäre Nierenerkrankungen ...

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.. .. Hereditäre Nierenerkrankungen .

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Hereditäre Nierenerkrankungen

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Diagnostik: – Die beweisende Diagnostik ist allein die elektronenmikroskopische Diagnose am Nierenbiopsat mit Nachweis von Basalmembranaufsplitterungen und der Parallelität von Verschmälerungen und Verbreiterungen der Basalmembran (Abb. 79).

Abb. 79 Alport-Glomerulopathie. Elektronenmikroskopie: Unregelmäßig konturierte und verdickte glomeruläre Basalmembranen mit lamellenartiger Aufsplitterung und einigen kleinen sehr elektronendichten Granula. Deckzellen mit partiellem Verlust der Fußfortsätze

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– Urinsediment: Im Phasenkontrastmikroskop Nachweis des glomerulären Ursprungs der Hämaturie (Akanthozyten). – Untersuchungen der extrarenalen Organe: Audiogramm, Fundusuntersuchung. – Der molekulargenetische Nachweis der Gendefekte ist sehr aufwendig und gehört noch nicht zur Routinediagnostik. Therapie: – Es existiert keine spezifische Therapie des Alport-Syndroms. – Konventionelle Maßnahmen zur Progressionsverlangsamung einer chronischen Niereninsuffizienz haben kaum Stellenwert. Die sekundären metabolischen Auswirkungen wie z. B. Hypertonie, Hyperparathyreoidismus und renale Anämie werden therapeutisch beeinflusst. – In äußerst seltenen Einzelfällen können Patienten mit Alport-Syndrom nach Nierentransplantation durch Antikörperinduktion über das Transplantat an der Basalmembran eine Antibasalmembran-Glomerulonephritis entwickeln (Goodpasture-Syndrom). Dann sind Therapiemaßnahmen über die gewöhnliche Immunsuppression hinaus erforderlich: Cyclophosphamid, Plasmapherese mit Verwendung von Frischplasma. Prognose: – Das Alport-Syndrom endet bei Männern immer (1. – 2. Lebensdekade) in der terminalen Niereninsuffizienz. Eine ausgeprägte, frühzeitige Hörminderung steht für eine schlechte renale Prognose. Bei Frauen oft bessere Prognose. – Allogene Transplantationen haben gegenüber anderen Erkrankungen mit terminaler Niereninsuffizienz keine schlechtere Prognose. – Wichtig ist eine differenzierte genetische Beratung im Hinblick auf Kinderwunsch.

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Syndrom der dünnen Basalmembran (benigne familiäre Hämaturie) ....................................................................................... 왘

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Definition: Das Syndrom der dünnen Basalmembran (gutartige familiäre Hämaturie) ist eine nicht progressiv verlaufende Nephropathie, die klinisch häufig mit Mikrohämaturie einhergeht (ca. 20% der Patienten, die mit Erythrozyturie einen Nephrologen aufsuchen). Genetik: überwiegend autosomal dominant vererbt. (Genetische Gemeinsamkeiten mit Alport möglich.) Klinik: Das Syndrom der ausschließlich dünnen Basalmembranen wird wegen der Klinik auch als „benigne familiäre Hämaturie“ bezeichnet (vgl. Alport-Syndrom); gel. auch geringgradige Proteinurie möglich. Diagnostik: – Alle Laborwerte mit Nierenfunktion normal. Keine Hypertonie. Überwiegend isolierte Hämaturie mit dysmorphen Erythrozyten. – In der Lichtmikroskopie normales Nierengewebe, in der Elektronenmikroskopie dünne Basalmembranen (Dicke ca. 200 nm; normal 300 – 400 nm). – Im monoklonalen Antikörpertest erfolgt beim Syndrom der dünnen Basalmembran eine normale Anlagerung gegen die glomeruläre Basalmembran (Alport-Gegenteil). (DD frühes Alport-Syndrom + IgA-Nephritis.) – Bei histologischer Diagnose möglichst Ausschluss eines Alport-Syndroms (extrarenale Veränderungen). Prognose: Das Syndrom der ausschließlich dünnen Basalmembranen zeigt sehr selten eine Progredienz zur terminalen Niereninsuffizienz. Die Prognose ist gut. 1 – 2-jährl. Follow-up sinnvoll.

17.3 Seltene hereditäre Nierenerkrankungen

und Erkrankungen mit Nierenbeteiligung 왘

In den letzten Jahren wurde eine große Zahl von hereditären genetisch definierten Erkrankungen mit Nierenbeteiligung beschrieben. In der Tabelle 43 ist eine Auswahl klinisch relevanter Erkrankungen dargestellt.

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Hereditäre Nierenerkrankungen

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Syndrom der dünnen Basalmembran (benigne familiäre Hämaturie) ....................................................................................... 왘

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Definition: Das Syndrom der dünnen Basalmembran (gutartige familiäre Hämaturie) ist eine nicht progressiv verlaufende Nephropathie, die klinisch häufig mit Mikrohämaturie einhergeht (ca. 20% der Patienten, die mit Erythrozyturie einen Nephrologen aufsuchen). Genetik: überwiegend autosomal dominant vererbt. (Genetische Gemeinsamkeiten mit Alport möglich.) Klinik: Das Syndrom der ausschließlich dünnen Basalmembranen wird wegen der Klinik auch als „benigne familiäre Hämaturie“ bezeichnet (vgl. Alport-Syndrom); gel. auch geringgradige Proteinurie möglich. Diagnostik: – Alle Laborwerte mit Nierenfunktion normal. Keine Hypertonie. Überwiegend isolierte Hämaturie mit dysmorphen Erythrozyten. – In der Lichtmikroskopie normales Nierengewebe, in der Elektronenmikroskopie dünne Basalmembranen (Dicke ca. 200 nm; normal 300 – 400 nm). – Im monoklonalen Antikörpertest erfolgt beim Syndrom der dünnen Basalmembran eine normale Anlagerung gegen die glomeruläre Basalmembran (Alport-Gegenteil). (DD frühes Alport-Syndrom + IgA-Nephritis.) – Bei histologischer Diagnose möglichst Ausschluss eines Alport-Syndroms (extrarenale Veränderungen). Prognose: Das Syndrom der ausschließlich dünnen Basalmembranen zeigt sehr selten eine Progredienz zur terminalen Niereninsuffizienz. Die Prognose ist gut. 1 – 2-jährl. Follow-up sinnvoll.

17.3 Seltene hereditäre Nierenerkrankungen

und Erkrankungen mit Nierenbeteiligung 왘

In den letzten Jahren wurde eine große Zahl von hereditären genetisch definierten Erkrankungen mit Nierenbeteiligung beschrieben. In der Tabelle 43 ist eine Auswahl klinisch relevanter Erkrankungen dargestellt.

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Hereditäre Nierenerkrankungen

. Hereditäre Nierenerkrankungen ...

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Vererbung

Manifestations- Defekt alter

Manifestationen

Nierenbeteiligung

............................................................................................................................... ...................................................... X-chromosomal Junge α-Galaktosidase Ablagerungen von GlykosphingolipiGlykosphingolipidablagerungen in Ge-

Nail-patella-Syndrom

Autosomal dominant

Männer

A-Mangel Akkumulation von neutralen Glykosphingolipiden

den in Gefäßen mit Thrombosen und Organinfarkten Ablagerungen in Kardiomyozyten und Herzklappen Neurologische Beteiligung durch Ablagerungen im Perineurium mit heftigen Schmerzen Katarakte und Trübungen der Kornea Angiokeratome am Stamm

fäßen, Glomeruli, Tubulusepithel Bei weiblichen Heterozygoten variable Manifestation, selten terminale Niereninsuffizienz Männlicher Hemizygote mit Proteinurie in der 2. Dekade und terminaler Niereninsuffizienz in ca. 50 %

Kindesalter Nierenbeteiligung im jungen Erwachsenenalter

Chromosomale Lokalisation 9 q34

Dysplastische Nägel (93 %) Hypoplastische/fehlende Patella (90 %) Dislokation des Radiusköpfchens Bilaterale Hornbildungen am Os ileum (50 %) Fußdeformitäten Augenbeteiligung Hörstörungen

Nierenbeteiligung in 30 – 50 % Fokale Verdickungen der glomerulären Basalmembran Glomerulosklerose Fibrilläre Kollagenablagerungen mesangial und an der Basalmembran

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Fabry-Syndrom (Angiokeratoma corporis diffusum universale)

... .. Hereditäre Nierenerkrankungen

.. ... 212

Tabelle 43 · Sehr seltene hereditäre Nierenerkrankungen und Erkrankungen mit Nierenbeteiligung

............................................................................................................................... ...................................................... Erkrankung

17

Hereditäre Nierenerkrankungen

Erkrankung

Vererbung

Manifestations- Defekt alter

Manifestationen

Nierenbeteiligung

von Hippel-LindauSyndrom

Autosomal dominant, selten Spontanmutationen

Junges Erwachsenenalter

Chromosomale Lokalisation 3 p25 – 26 Produktion von g7-Protein

Angiomatosis retinae Hämangioblastome des Kleinhirns Viszerale zystische Veränderungen (besonders Pankreas, Leber, Nieren und Hoden) Phäochromozytome

Polyzystische Nierenerkrankung (ca. 75 %) Nierenzellkarzinome (bis zu 25 %)

Tuberöse Sklerose (Bourneville-PringleSyndrom)

Autosomal dominant, hohe Spontanmutationsrate

Neugeborene bis Erwachsene Renale Manifestation um 30. Lj.

Chromosome Lokalisation 9 q34 (Typ 1) oder 16 p13.3 mit der Produktion von Tuberin (Typ 2)

Haut: Adenoma sebaceum, subunguale Fibrome, Bindegewebsnävi lumbosakral ZNS: Hamartome, Riesenzell-Astrozytome, Krampfanfälle, mentale Retardierung Hepatische Angiolipome Rhabdomyome Phäochromozytome Inselzelltumoren Zysten in verschiedenen Organen

Multiple Nierenzysten Angiomyolipome Nierenzellkarzinom (relativ selten)

............................................................................................................................... ......................................................

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Hereditäre Nierenerkrankungen ...

Aus Neurath/Lohse.: Checkliste Anamnese © 2003 Georg Thieme Verlag

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Tabelle 43 · Fortsetzung

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Hereditäre Nierenerkrankungen

18

.. .. Arterielle Hypertonie .

Arterielle Hypertonie

18 Arterielle Hypertonie 18.1 Arterielle Hypertonie: Grundlagen .Definition . . . . . . . . . . . . . .und . . . . . .Klassifikation .................................................................. 왘

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Epidemiologische Untersuchungen haben belegt, dass mit Anstieg des Blutdruckes das kardiovaskuläre Risiko steigt und eine antihypertensive Therapie nicht nur dieses Risiko senkt, sondern die Lebenserwartung verlängert. Neben dem Blutdruck müssen weitere Risikofaktoren wie hohes Gesamt- und LDL-Cholesterin, Nikotinkonsum, Diabetes mellitus und Übergewicht beeinflusst werden. Definition und Klassifikation des Blutdruckes wurden nach den Ergebnissen großer Interventionsstudien verändert. In Tabelle 44 finden sich die Empfehlungen der WHO und der ISH (Internationale Society Hypertension) von 1999. In Tabelle 45 findet sich die Risiko-Stratifizierung zur Prognosebeurteilung (WHO, ISH 1999).

Tabelle 44 · Definition und Klassifikation von Blutdruckbereichen in mmHg (wenn systolischer und diastolischer Blutdruck bei einem Patienten in unterschiedliche Klassen fallen, sollte die höhere Klasse Anwendung finden) (ISH und WHO 1999)

....................................................................................... Klassifikation

systolisch

diastolisch

.......................................................................................

optimal

⬍ 120

⬍ 80

normal

⬍ 130

⬍ 85

hoch-normal

130 – 139

85 – 89

milde Hypertonie (Schweregrad 1)

140 – 159

90 – 99

Untergruppe Grenzwerthypertonie

140 – 149

90 – 94

mittelschwere Hypertonie (Schweregrad 2)

160 – 179

100 – 109

schwere Hypertonie (Schweregrad 3)

ⱖ 180

ⱖ 110

isolierte systolische Hypertonie

ⱖ 140

⬍ 90

Untergruppe syst. Grenzwerthypertonie

140 – 149

⬍ 90

.Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .und . . . . . .klinische . . . . . . . . . . . . .Bedeutung ............................................... 왘

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Bei ca. 20% der Erwachsenen besteht eine arterielle Hypertonie, die Prävalenz steigt mit zunehmendem Alter an. Bei Patienten ⬎ 50 Jahre beträgt die Prävalenz 30 – 40%. Die klinische Relevanz ergibt sich aus den vaskulären Komplikationen mit Organmanifestationen vorwiegend an Gehirn, Herz und Nieren mit entsprechender Morbidität und Mortalität.

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Aus Neurath/Lohse.: Checkliste Anamnese © 2003 Georg Thieme Verlag Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden.

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Tabelle 45 · Risikostratifizierung zur Prognosebeurteilung. SBD = systolischer Blutdruck, DBD = diastolischer Blutdruck (ISH und WHO 1999)

....................................................................................... Blutdruck (mmHg)

....................................................................................... Andere RisikoFaktoren (RF) und Erkrankungen

Schweregrad 1 (milde Hypertonie) SBD 140 – 159 oder DBD 90 – 99

Schweregrad 2 (mittelschwere Hypertonie) SBD 160 – 179 oder DBD 100 – 109

Schweregrad 3 (schwere Hypertonie) SBD ⱖ 180 oder DBD ⱖ 110

....................................................................................... I Keine anderen Risikofaktoren

niedriges Risiko

mittleres Risiko

hohes Risiko

II 1 – 2 Risikofaktoren

mittleres Risiko

mittleres Risiko

sehr hohes Risiko

III hohes Risiko 3 oder mehr RF oder Diabetes oder Endorganschäden

hohes Risiko

sehr hohes Risiko

IV Folge- und Begleitkrankheiten

sehr hohes Risiko sehr hohes Risiko

sehr hohes Risiko

18.2 Primäre (essenzielle) Hypertonie Grundlagen ....................................................................................... 왘

왘

Die Pathogenese der primären Hypertonie ist bislang ungeklärt, im Gegensatz zu den pathogenetisch definierten sekundären Hypertonien (s. folgende Kapitel). Epidemiologie: Die primäre (essenzielle) Hypertonie macht ⬎ 90% der Fälle arterieller Hypertonie aus.

.Klinik ...................................................................................... 왘

왘

Beschwerden bestehen nicht oder sind unspezifisch und treten erst bei schwerer Hypertonie auf: Kopfschmerzen, Schwindel, Leistungsminderung. Fokale neurologische Symptome, Dyspnoe, Ödeme oder pathologisches Sediment deuten auf hypertensive Spätschäden hin.

.Diagnostik ...................................................................................... 왘

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Anamnese: familiäre Hypertoniehäufung, Nierenerkrankungen und hypertonieauslösende bzw. -akzelerierende Faktoren, z. B. Ernährung (Kochsalz) oder Medikamente (Ovulationshemmer). Körperliche Untersuchung: Relevant sind v. a. kardiovaskuläre pathologische Befunde (Herz- und Gefäßgeräusche) und Übergewicht, der körperliche Befund ist aber in der Regel unauffällig. Bei Spätschäden pathologische Befunde insbesondere der Endorgane Gehirn, Herz und Nieren mit entsprechender klinischer Symptomatik (s. o.). Blutdruckmessung: Zur sicheren Diagnostik einer arteriellen Hypertonie wird heute neben mehrfachen Einzelblutdruckmessungen an verschiedenen Tagen die Durchführung eines ambulanten Blutdruck-Monitorings über 24 h gefordert (ABPM s. S. 10).

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18 Arterielle Hypertonie

. Arterielle Hypertonie ...

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Tabelle 45 · Risikostratifizierung zur Prognosebeurteilung. SBD = systolischer Blutdruck, DBD = diastolischer Blutdruck (ISH und WHO 1999)

....................................................................................... Blutdruck (mmHg)

....................................................................................... Andere RisikoFaktoren (RF) und Erkrankungen

Schweregrad 1 (milde Hypertonie) SBD 140 – 159 oder DBD 90 – 99

Schweregrad 2 (mittelschwere Hypertonie) SBD 160 – 179 oder DBD 100 – 109

Schweregrad 3 (schwere Hypertonie) SBD ⱖ 180 oder DBD ⱖ 110

....................................................................................... I Keine anderen Risikofaktoren

niedriges Risiko

mittleres Risiko

hohes Risiko

II 1 – 2 Risikofaktoren

mittleres Risiko

mittleres Risiko

sehr hohes Risiko

III hohes Risiko 3 oder mehr RF oder Diabetes oder Endorganschäden

hohes Risiko

sehr hohes Risiko

IV Folge- und Begleitkrankheiten

sehr hohes Risiko sehr hohes Risiko

sehr hohes Risiko

18.2 Primäre (essenzielle) Hypertonie Grundlagen ....................................................................................... 왘

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Die Pathogenese der primären Hypertonie ist bislang ungeklärt, im Gegensatz zu den pathogenetisch definierten sekundären Hypertonien (s. folgende Kapitel). Epidemiologie: Die primäre (essenzielle) Hypertonie macht ⬎ 90% der Fälle arterieller Hypertonie aus.

.Klinik ...................................................................................... 왘

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Beschwerden bestehen nicht oder sind unspezifisch und treten erst bei schwerer Hypertonie auf: Kopfschmerzen, Schwindel, Leistungsminderung. Fokale neurologische Symptome, Dyspnoe, Ödeme oder pathologisches Sediment deuten auf hypertensive Spätschäden hin.

.Diagnostik ...................................................................................... 왘

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Anamnese: familiäre Hypertoniehäufung, Nierenerkrankungen und hypertonieauslösende bzw. -akzelerierende Faktoren, z. B. Ernährung (Kochsalz) oder Medikamente (Ovulationshemmer). Körperliche Untersuchung: Relevant sind v. a. kardiovaskuläre pathologische Befunde (Herz- und Gefäßgeräusche) und Übergewicht, der körperliche Befund ist aber in der Regel unauffällig. Bei Spätschäden pathologische Befunde insbesondere der Endorgane Gehirn, Herz und Nieren mit entsprechender klinischer Symptomatik (s. o.). Blutdruckmessung: Zur sicheren Diagnostik einer arteriellen Hypertonie wird heute neben mehrfachen Einzelblutdruckmessungen an verschiedenen Tagen die Durchführung eines ambulanten Blutdruck-Monitorings über 24 h gefordert (ABPM s. S. 10).

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18 Arterielle Hypertonie

. Arterielle Hypertonie ...

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.. .. Arterielle Hypertonie .

Arterielle Hypertonie

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Ausschluss sekundärer Hypertonien mit geeigneten diagnostischen Mitteln (s. folgende Kapitel), erst bei Ausschluss sekundärer Hypertonien darf die Diagnose einer primären Hypertonie gestellt werden. Weiterführende apparative Diagnostik und Labordiagnostik zum Ausschluss einer sekundären Hypertonie sind nur bei ausreichendem klinischen Verdacht gerechtfertigt. Begleitende Untersuchungen: Nach Erstdiagnose einer primären Hypertonie und später zur Therapiekontrolle sind weiterführende Untersuchungen zur Erfassung von hypertensiven Organschäden und weiterer Risikofaktoren kardiovaskulärer Erkrankungen erforderlich (Tabelle 46).

Tabelle 46 · Begleitende Untersuchungen bei primärer Hypertonie

....................................................................................... Endorganschäden

Risikoprofil

Röntgen-Thorax EKG (Linksherzschädigung) Echokardiographie (LV-Hypertrophie) Nierensonographie (Parenchymdicke) Urinanalyse (Protein, Sediment) Funduskopie

Blutglukose HBA1 c Blutfette Nikotin

.......................................................................................

Therapie ....................................................................................... 왘

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Milde arterielle Hypertonie (Schweregrad 1) und Grenzwerthypertonie mit geringem Risiko (Tabellen 44 und 45): – Zunächst allgemeine Maßnahmen: Gewichtsreduktion: Normalgewicht, besser Idealgewicht, Kochsalzrestriktion (⬍ 6 g/d), Reduktion des Alkoholkonsums ⬍ 30 g/d, meiden von Medikamenten, die eine Hypertonie induzieren bzw. verschlimmern können (Ovulationshemmer, nichtsteroidale Antirheumatika u. a.), Ausdauertraining, z. B. Joggen, Radfahren. Keine isometrischen Belastungen. – Indikation zur medikamentösen Behandlung einer Grenzwerthypertonie: Bei Endorganschädigungen sowie bei Diabetikern (siehe Tabelle 45). – Begleitende Maßnahmen: Reduktion weiterer kardiovaskulärer Risiken (Nikotinabusus, Hypercholesterinämie). – Weiteres Vorgehen: Bei nicht ausreichender Blutdrucksenkung (Normotonie), ist eine zusätzliche medikamentöse Hochdrucktherapie indiziert (s. u.). Therapie der mittelschweren und schweren arteriellen Hypertonie: Bei mittelschwerer und schwerer arterieller Hypertonie (Grad 2 und 3 Tabelle 44) ist initial eine medikamentöse Therapie indiziert (Tabelle 47). Wenn unter Monotherapie keine Normalisierung des Blutdrucks eintritt, wird zur Zweierkombination gewechselt. Wahl des Therapeutikums: Generell sind die Medikamente den besonderen Bedürfnissen des jeweiligen Patienten hinsichtlich Wirkungsprofil und Nebenwirkungsprofil anzupassen. Bestimmte Begleiterkrankungen des Patienten fordern eine Präferenz von bestimmten Antihypertensiva (Tabelle 48). Hypertensive Krise: – Definition: plötzlicher, starker Anstieg des Blutdrucks ausgehend von normalen oder bereits erhöhten Blutdruckwerten. Fakultative, mit lebensbedrohliche Endorganmanifestation an Gehirn, Herz, Augen und Nieren. – Ursachen: Primäre und sekundäre Hypertonie, Eklampsie, plötzliche Unterbrechung der antihypertensiven Therapie. – Klinische Symptome: Kopfschmerz, Sehstörungen, Krämpfe, Übelkeit/Erbrechen, Luftnot, Angina pectoris.

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Tabelle 47 · Medikamentöse Therapie der Hypertonie (Hochdruckliga Juni 2001)

....................................................................................... Monotherapie*1 Beta-Blocker

Diuretikum

Kalziumantagonist*2

ACE-Hemmer

.......................................................................................

ZweifachKombination

Diuretikum plus Beta-Blocker

Kalziumantagonist*

ACE-Hemmer

oder Kalziumantagonist*2 plus Betablocker

ACE-Hemmer

1

* Alternativen AT1-Antagonisten, zentrale Antisympathotonika, Alpha-1-Blocker *2 Differenzierte Verordnung von Dihydropyridinen (Nifedipin, Nituendipin, Amlodipin, Felodipin u. a.), Benzothiazepine (Diltiazem) und Phenylalkylamine (Verapamil).

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– Therapie der hypertensiven Krise: 앫 Therapie unter stationären, möglichst intensivmedizinischen Bedingungen. 앫 Kontinuierliche Blutdrucküberwachung. 앫 Keine plötzliche und/oder zu starke Blutdrucksenkung (Zielwert etwa 25% unter Ausgangswert). 앫 Intravenöse Gabe des Antihypertensivums (Perfusor). – Behandlung durch den Hausarzt: 앫 1,2 mg Nitroglycerin als Spray oder Kapsel. 5 mg Nifedipin oder Nitrendipin (nicht bei instabiler Angina pectoris oder Infarkt), evtl. Urapidil (25 mg) oder Clonidin (0,075 mg) i. v. – Behandlung in der Klinik: 앫 Bei unzureichender Wirkung der oben genannten Pharmaka i. v. Dauerinfusion mit Nitroglycerin sowie alternativ mit Clonidin, Urapidil und Dihydralazin. Als Ultima Ratio Natrium-Nitroprussid 0,2 – 0,5 μg/kg KG/min (arterielle Druckmessung, Intensivstation). Evtl. zusätzlich Furosemid (20 – 40 mg i. v.) oder bei präterminaler oder terminaler Niereninsuffizienz Hämodialyse. Therapie mit ACE-H oder AT1-Rezeptor-Antagonisten? ACE-H in Studien gesichert, AT1-Rezeptor-Antagonisten nachgewiesen gleichermaßen wirksam. Nephroprotektiv bei Typ-II-Diabetikern mit diabetischer Nephropathie. Sichere Indikation für AT1-Rezeptor-Antagonisten deutliche Nebenwirkungen (trockener Husten) von ACE-H. Kombination von ACE-H und AT1-Rezeptor-Antagonisten in Einzelfällen möglich (vor allem günstige Beeinflussung einer Proteinurie). Therapieüberwachung: – Vor Einleitung der Therapie ausführliche Aufklärung des Patienten hinsichtlich der hypertensiven Folgeschäden und der Medikamentennebenwirkungen. – Anleitung des Patienten zur Blutdruckselbstmessung, Aufforderung zur Führung eines Blutdruckprotokolls. – 4 – 6 Wochen nach Therapiebeginn gegebenenfalls Kontrolle durch 24-hBlutdruckmonitoring (S. 10). – Kontrolle der Endorganschädigung durch Funduskopie, Echokardiographie, Serumkreatinin, Urinsediment. – Regelmäßige Kontrolle der kardiovaskulären Risikofaktoren (Nikotinabusus, Körpergewicht, Harnsäure, Blutzucker, Blutfette).

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18 Arterielle Hypertonie

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Arterielle Hypertonie

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Tabelle 48 · Antihypertensive Therapie bei verschiedenen Begleiterkrankungen

....................................................................................... Erkrankungen

Bevorzugte Therapie

....................................................................................... Koronare Herzerkrankung β1-selektive Blocker Kalziumantagonisten (bei instabiler Angina pectoris keine Dihydropyridine) ACE-Hemmer bzw. AT1-Rezeptorantagonisten Herzinsuffizienz

Diuretika ACE-Hemmer bzw. AT1-Rezeptorantagonisten β1-selektive Blocker

Linksherzhypertrophie

ACE-H bzw. AT1-Rezeptorantagonisten, Kalziumantagonisten, β-Blocker, Clonidin, Moxonidin, Diuretika

Schwangerschaft

Alpha-Methyldopa, Dihydralazin, β1-selektive Rezeptorenblocker

Hypertonie im Alter (⬎ 65 J)

Diuretika Kalziumantagonisten

Diabetes mellitus

ACE-Hemmer bzw. AT1-Rezeptorantagonisten (Typ II mit Nephropathie) β1-selektive Blocker Diuretika

Niereninsuffizienz

ACE-Hemmer bzw. AT1-Rezeptorantagonisten (Kreatinin u. Kaliumkontrolle) Schleifendiuretika bei Kreatinin ⬎ 2 mg/dl

18.3 Renoparenchymatöse Hypertonie Grundlagen ....................................................................................... 왘

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Epidemiologie: Die renoparenchymatöse Hypertonie ist die häufigste Form der sekundären Hypertonie, etwa 5% aller Hypertoniker. Definition/Ursachen: Die renoparenchymatöse Hypertonie ist durch primäre oder sekundäre (meist beidseitige Nierenparenchymerkrankungen) induziert, s. u. Primär: Glomerulonephritiden (S. 103 ff), interstitielle Nephritis (AnalgetikaNephropathie S. 293, polyzystische Nierenerkrankung S. 206), Refluxnephropathie (S. 293). Sekundär: Diabetes mellitus (S. 155), Kollagenosen und Vaskulitiden (S. 180 ff), Niereninfarkt, Amyloidose (S. 150). Pathogenese: Durch die fortschreitende Nierenschädigung unter Beteiligung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems kommt es zur Kochsalz- und Volumen-Retention sowie zu einer Erhöhung des peripheren Widerstandes.

.Diagnostik ...................................................................................... 왘

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Im Rahmen der Basisdiagnostik der arteriellen Hypertonie (S. 215) fallen bereits pathologische Urinanalysen sowie ein Anstieg der Nierenretentionswerte auf. In diesen Fällen ist von einer renalen Genese des Bluthochdrucks auszugehen. Zur nephrologischen Diagnostik der renalen Erkrankung s. jeweiliges spezielles Kapitel (Seitenverweise s. Ursachen).

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Arterielle Hypertonie

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Tabelle 48 · Antihypertensive Therapie bei verschiedenen Begleiterkrankungen

....................................................................................... Erkrankungen

Bevorzugte Therapie

....................................................................................... Koronare Herzerkrankung β1-selektive Blocker Kalziumantagonisten (bei instabiler Angina pectoris keine Dihydropyridine) ACE-Hemmer bzw. AT1-Rezeptorantagonisten Herzinsuffizienz

Diuretika ACE-Hemmer bzw. AT1-Rezeptorantagonisten β1-selektive Blocker

Linksherzhypertrophie

ACE-H bzw. AT1-Rezeptorantagonisten, Kalziumantagonisten, β-Blocker, Clonidin, Moxonidin, Diuretika

Schwangerschaft

Alpha-Methyldopa, Dihydralazin, β1-selektive Rezeptorenblocker

Hypertonie im Alter (⬎ 65 J)

Diuretika Kalziumantagonisten

Diabetes mellitus

ACE-Hemmer bzw. AT1-Rezeptorantagonisten (Typ II mit Nephropathie) β1-selektive Blocker Diuretika

Niereninsuffizienz

ACE-Hemmer bzw. AT1-Rezeptorantagonisten (Kreatinin u. Kaliumkontrolle) Schleifendiuretika bei Kreatinin ⬎ 2 mg/dl

18.3 Renoparenchymatöse Hypertonie Grundlagen ....................................................................................... 왘

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Epidemiologie: Die renoparenchymatöse Hypertonie ist die häufigste Form der sekundären Hypertonie, etwa 5% aller Hypertoniker. Definition/Ursachen: Die renoparenchymatöse Hypertonie ist durch primäre oder sekundäre (meist beidseitige Nierenparenchymerkrankungen) induziert, s. u. Primär: Glomerulonephritiden (S. 103 ff), interstitielle Nephritis (AnalgetikaNephropathie S. 293, polyzystische Nierenerkrankung S. 206), Refluxnephropathie (S. 293). Sekundär: Diabetes mellitus (S. 155), Kollagenosen und Vaskulitiden (S. 180 ff), Niereninfarkt, Amyloidose (S. 150). Pathogenese: Durch die fortschreitende Nierenschädigung unter Beteiligung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems kommt es zur Kochsalz- und Volumen-Retention sowie zu einer Erhöhung des peripheren Widerstandes.

.Diagnostik ...................................................................................... 왘

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Im Rahmen der Basisdiagnostik der arteriellen Hypertonie (S. 215) fallen bereits pathologische Urinanalysen sowie ein Anstieg der Nierenretentionswerte auf. In diesen Fällen ist von einer renalen Genese des Bluthochdrucks auszugehen. Zur nephrologischen Diagnostik der renalen Erkrankung s. jeweiliges spezielles Kapitel (Seitenverweise s. Ursachen).

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Therapie ....................................................................................... 왘 왘

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Kausale Therapie: meist nicht möglich. Die Behandlungsgrundsätze unterscheiden sich nicht wesentlich von der Behandlung der primären Hypertonie (S. 216). Strenges Therapieziel ⬉ 120/ 80 mmHg. Entscheidende Allgemeinmaßnahme NaCl-Restriktion auf 6 – 8 g/d. ACE-Hemmer: – Vorteil: Aufgrund klinischer und experimenteller Befunde sind ACE-Hemmer offensichtlich in der Lage, neben der gewünschten Blutdrucksenkung einen substanzspezifischen nephroprotektiven Effekt zu entfalten, so dass bei Fehlen von Kontraindikationen eine primäre ACE-Hemmertherapie angezeigt ist. – Nierenfunktion: Ein vorübergehender Anstieg des Serumkreatinins von bis zu 20% ist hierunter möglich und kann in Kauf genommen werden. – Dosierung siehe Tabelle 49. Die Dosierung gilt für normale Nierenfunktion, bei Niereninsuffizienz deutliche Dosisreduktion (siehe Beipackzettel). – Möglicherweise zunehmender Einsatz von AT1-Rezeptorantagonisten, die nicht in der Dosis reduziert werden müssen (Lorsatan, Valsartan, Irbesartan, Candesartan, Eprosartan). AT1-Rezeptorantagonisten sind nachgewiesen wirksam und nephroprotektiv bei Typ-II-Diabetikern mit Nephropathie.

Tabelle 49 · ACE-Hemmer – Präparate und mittlere Tagesdosis bei normaler Nierenfunktion (Auswahl)

....................................................................................... Substanzklasse

Präparat (Auswahl)

mittlere Tagesdosis [mg]

Benazepril

Cibacen

10 – 20

Captopril

Lopirin Tensobon

50 – 100

.......................................................................................

Cilazapril

Dynorm

2,5

Enalapril

Pres (auch i. v.) Xanef

10 – 20

Fosinopril

Dynacil Fosinorm

10 – 20

Lisinopril

Acerbon Coric

10 – 20

Perindopril

Coversum

4

Quinapril

Accupro

5 – 10

Ramipril

Delix Vesdil

2,5 – 5

Trandolapril

Gopten Udrik

2

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Diuretika: Bei nicht eingestelltem Blutdruck meist zu hohe NaCl-Zufuhr und zu geringe Diuretikadosierung. Bei Serumkreatinin ⬎ 2 mg/dl Schleifendiuretika (z. B. Furosemid, Torasemid, Piretanid), evtl. in Kombination mit Thiaziddiuretika („sequenzielle Tubulusblockade“ s. S. 249). Cave: – Kaliumsparende Diuretika, insbesondere in Kombination mit ACE-Hemmern können zur bedrohlichen Hyperkaliämie führen.

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18 Arterielle Hypertonie

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Arterielle Hypertonie

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– Hochdosierte Diuretika-Therapie in Verbindung mit ACE-Hemmern kann durch Exsikkose und Kochsalzverarmung zum akuten Nierenversagen führen. Unter dieser Kombinationstherapie ist daher eine Kontrolle des Hydrationszustandes, des Serumkreatinins sowie der Serumelektrolyte unbedingt erforderlich. Weitere Kombinationen wie bei essenzieller Hypertonie mit Kalziumantagonisten, β-Rezeptorenblocker, α-Rezeptorenblocker, Clonidin und Moxonidin. Therapieresistente Hypertonie s. S. 231.

18.4 Renovaskuläre Hypertonie Grundlagen ....................................................................................... 왘

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Epidemiologie: Die renovaskuläre Hypertonie macht 2 – 4% aller Hypertonien aus. Definition: Die renovaskuläre Hypertonie (RVH) ist eine durch eine okklusive Nierenarterienerkrankung verursachte reninabhängige arterielle Hypertonie. Eine hämodynamische Wirksamkeit einer Nierenarterienstenose kann angenommen werden, wenn das Lumen um mehr als 70% eingeengt ist. Die Diagnose einer RVH kann erst dann gestellt werden, wenn nach Beseitigung der Stenose die Hypertonie geheilt bzw. gebessert wird, andernfalls liegt eine Nierenarterienstenose bei essenzieller oder sekundärer Hypertonie vor. Pathogenese: – Atheromatöse Nierenarterienstenosen sind die Hauptursache der renovaskulären Hypertonie, gefolgt von fibromuskulären Dysplasien. – Seltenere Ursachen sind Nierenarterienaneurysmata, embolische oder thrombotische Verschlüsse der Nierenarterien, arteriovenöse Fisteln sowie Dissektionen unterschiedlicher Ätiologie. Pathophysiologie: Bei hämodynamisch wirksamen Okklusionen kommt es zu einer Stimulation des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAAS) mit konsekutiver renovaskulärer arterieller Hypertonie. Nicht alle Nierenarterienstenosen führen zur renovaskulären Hypertonie.

.Klinik ...................................................................................... 왘 왘

Es gibt keine typischen klinischen Charakteristika. Klinische Anhaltspunkte, die eine RVH möglich erscheinen lassen: – Schlecht einstellbare Hypertonie (ⱖ 3 Antihypertensiva). – Auftreten der Hypertonie ⬍ 25 Jahre und ⬎ 50 Jahre. – Deutliche Verschlechterung einer vorbestehenden Hypertonie. – Abdominelle Strömungsgeräusche. – Schwere Hypertonie bei sonographisch einseitig kleiner Niere. – Häufigeres Auftreten von Endorganschäden (Fundus hypertonicus III – IV). – Häufig fehlende nächtliche Blutdruckabsenkung. – Verschlechterung der Nierenfunktion unter ACE-Hemmer/AT-1-Blocker (⬎ 20%). – Rezidivierendes „Flash“-Lungenödem. – Generalisierte Arteriosklerose. – Hypokaliämie.

.Diagnostik ...................................................................................... 왘

Diagnostisches Vorgehen s. Tab. 50:: – Die Reihenfolge und Auswahl der Untersuchung ist abhängig von den klinischen Umständen (Pharmakotherapie, Nierenfunktion), der Verfügbarkeit und Erfahrung des Untersuchers.

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Arterielle Hypertonie

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– Hochdosierte Diuretika-Therapie in Verbindung mit ACE-Hemmern kann durch Exsikkose und Kochsalzverarmung zum akuten Nierenversagen führen. Unter dieser Kombinationstherapie ist daher eine Kontrolle des Hydrationszustandes, des Serumkreatinins sowie der Serumelektrolyte unbedingt erforderlich. Weitere Kombinationen wie bei essenzieller Hypertonie mit Kalziumantagonisten, β-Rezeptorenblocker, α-Rezeptorenblocker, Clonidin und Moxonidin. Therapieresistente Hypertonie s. S. 231.

18.4 Renovaskuläre Hypertonie Grundlagen ....................................................................................... 왘

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Epidemiologie: Die renovaskuläre Hypertonie macht 2 – 4% aller Hypertonien aus. Definition: Die renovaskuläre Hypertonie (RVH) ist eine durch eine okklusive Nierenarterienerkrankung verursachte reninabhängige arterielle Hypertonie. Eine hämodynamische Wirksamkeit einer Nierenarterienstenose kann angenommen werden, wenn das Lumen um mehr als 70% eingeengt ist. Die Diagnose einer RVH kann erst dann gestellt werden, wenn nach Beseitigung der Stenose die Hypertonie geheilt bzw. gebessert wird, andernfalls liegt eine Nierenarterienstenose bei essenzieller oder sekundärer Hypertonie vor. Pathogenese: – Atheromatöse Nierenarterienstenosen sind die Hauptursache der renovaskulären Hypertonie, gefolgt von fibromuskulären Dysplasien. – Seltenere Ursachen sind Nierenarterienaneurysmata, embolische oder thrombotische Verschlüsse der Nierenarterien, arteriovenöse Fisteln sowie Dissektionen unterschiedlicher Ätiologie. Pathophysiologie: Bei hämodynamisch wirksamen Okklusionen kommt es zu einer Stimulation des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAAS) mit konsekutiver renovaskulärer arterieller Hypertonie. Nicht alle Nierenarterienstenosen führen zur renovaskulären Hypertonie.

.Klinik ...................................................................................... 왘 왘

Es gibt keine typischen klinischen Charakteristika. Klinische Anhaltspunkte, die eine RVH möglich erscheinen lassen: – Schlecht einstellbare Hypertonie (ⱖ 3 Antihypertensiva). – Auftreten der Hypertonie ⬍ 25 Jahre und ⬎ 50 Jahre. – Deutliche Verschlechterung einer vorbestehenden Hypertonie. – Abdominelle Strömungsgeräusche. – Schwere Hypertonie bei sonographisch einseitig kleiner Niere. – Häufigeres Auftreten von Endorganschäden (Fundus hypertonicus III – IV). – Häufig fehlende nächtliche Blutdruckabsenkung. – Verschlechterung der Nierenfunktion unter ACE-Hemmer/AT-1-Blocker (⬎ 20%). – Rezidivierendes „Flash“-Lungenödem. – Generalisierte Arteriosklerose. – Hypokaliämie.

.Diagnostik ...................................................................................... 왘

Diagnostisches Vorgehen s. Tab. 50:: – Die Reihenfolge und Auswahl der Untersuchung ist abhängig von den klinischen Umständen (Pharmakotherapie, Nierenfunktion), der Verfügbarkeit und Erfahrung des Untersuchers.

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Tabelle 50 · Diagnostisches Vorgehen bei renovaskulärer Hypertonie

....................................................................................... Bildgebende Darstellung

Funktionsuntersuchung

Sonographie der Nieren und Aorta Farbkodierte Duplexsonographie (FKDS) Spiral-CT MR-Angiographie i.a. Angiographie

Captopriltest Captoprilszintigraphie

.......................................................................................

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– Bei Vorliegen von klinischen Kriterien empfiehlt sich zunächst ein bildgebendes Verfahren (meist Sonographie und FKDS) und ein funktionelles Verfahren. Bildgebende Diagnostik: – Sonographie der Nieren und Aorta: einfach durchführbar, nicht spezifisch, niedrige Sensitivität bei NAST. – Farbkodierte Sonographie: 앫 Durchführung: (s. Kapitel Farbkodierte Duplexsonographie S. 38). 앫 Vorteile: hohe Aussagefähigkeit, nicht invasiv, kein Patientenrisiko, beliebig wiederholbar, Verlaufsuntersuchungen nach Intervention. 앫 Nachteile: Treffsicherheit ist in hohem Maße untersucherabhängig, fehlende Beschallbarkeit bei 10% der Patienten. Stenosen in Polgefäßen werden übersehen. – Spiral-CT/MR-Angiographie; 앫 Vorteile: hohe Sensitivität und relativ hohe Spezifität. 앫 Nachteile: kostenintensiv, Verfügbarkeit, beim Spiral-CT hohe Mengen an Kontrastmittel erforderlich, bei der MR-Angiographie werden Polgefäße und Stenosen in kleinen Gefäßen übersehen und Stenosen werden eher überschätzt. – Als Screening-Methode höchste Spezifität: MR-Angiographie und farbkodierte Doppleruntersuchung. – Angiographie: Die intraarterielle Angiographie ist nach wie vor der Goldstandard. Nachweis eines aktivierten RAAS mittels ACE-Hemmer: – Captopriltest: 앫 Durchführung: Umstellung der antihypertensiven Medikation. Diuretika und ACE-Hemmer/AT-1-Antagonisten müssen ca. 2 – 4 Wochen vor dem Test abgesetzt werden. Bestimmung der Plasmareninaktivität (PRA) beim liegenden Patienten vor und 1 h nach Gabe von 25 mg Captopril. 앫 Interpretation: Ein absoluter Anstieg der PRA um 3 ng/ml/h und/oder ein relativer Anstieg der PRA um 350% nach Captopril-Gabe ist mit einer RVH vereinbar (eingeschränkte Aussagefähigkeit bei Niereninsuffizienz). – Captoprilszintigraphie (siehe Kapitel Nuklearmedizinische Methoden S. 64): 앫 Vorteile: hohe Aussagefähigkeit, prognostisch hinweisend. 앫 Nachteile: aufwendig, kostenintensiv, eingeschränkte Aussagefähigkeit bei Niereninsuffizienz. – Captopriltest und Captoprilszintigraphie: geringere Spezifität als MR-Angiographie und FRDS. Ungeeignete Methoden: i. v. Urographie, i. v. DSA.

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18 Arterielle Hypertonie

. Arterielle Hypertonie ...

Arterielle Hypertonie

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Therapie . . . . . . . . . . . . .(s. . . . . auch . . . . . . . .Kapitel . . . . . . . . . . Interventionelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Therapie) ............................. 왘

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Die differenzialtherapeutische Entscheidung erfolgt nach der Stenosemorphologie, Patientensituation und Erfahrung des Therapeuten. Invasiv: perkutane transluminale Angioplastie (PTA) mit und ohne Stent oder operative Revaskularisation. Konservative Behandlung: – Bei absoluten oder relativen Kontraindikationen gegen ein operatives oder interventionelles Eingreifen. – Möglicherweise bei ischämischer Nephropathie mit hohen Widerständen (RJ ⬎ 0,8) in der FKDS. – Eine ACE-Hemmer-Therapie ist besonders wirksam bei renovaskulärer Hypertonie, kann jedoch zur Nierenfunktionseinschränkung bis zum akuten Nierenversagen führen (kontraindiziert bei beidseitigen Nierenarterienstenosen und Stenose einer funktionellen Einzelniere).

.Prognose ...................................................................................... 왘

왘

Progression der Nierenarterienstenose unter konservativer Therapie in 40 – 60% der Fälle, insbesondere bei arteriosklerotischen Stenosen. Normalisierung oder Besserung des Blutdrucks nach Operation oder PTA in 50 – 80% der Fälle. – Verbesserung oder Stabilisierung der Nierenfunktion nach Intervention in ca. 30 – 70% der Fälle.

18.5 Conn-Syndrom und andere

hypokaliämische Hypertonien Grundlagen ....................................................................................... 왘

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Pathogenese: Eine anhaltende übermäßige Aldosteronproduktion bewirkt Natriumretention, Kaliumverlust, metabolische Alkalose, extrazelluläre Volumenexpansion und Hypertonie. Durch Hypokaliämie Schwächegefühl, Polydipsie, Polyurie. Ursachen: – Nebennierenrindenadenom 60 – 70% (APA = Aldosteronproduzierendes Adenom). – Bilaterale Glomerulosazellhyperplasie 30% (IHA = idiopathischer Hyperaldosteronismus). – Dexamethasonsupprimierbarer Hyperaldosteronismus (selten).

.Diagnostik ...................................................................................... 왘

Labor: – Elektrolyte (Hypokaliämie, milde Hypernatriämie), Säure-Basen-Status (metabolische Alkalose). – Reninaktivität (niedrig, durch Orthostase oder Captopril nicht stimulierbar), Aldosteron im Serum und Urin erhöht. – Kaliumhaushalt: 앫 Meist Hypokaliämie. Normokaliämie (K ⬎ 3,5 mval/l) bei 25% der Patienten, unter Salzbelastung bleiben nur noch 10% normokaliämisch. 앫 Eine Hypokaliämie-Neigung unter Diuretikatherapie ist ein Hinweis auf einen Aldosteronismus (primär oder sekundär), wenn nach Absetzen bei einem Serumkalium ⬎ 3,3 mval/l das Urinkalium ⬎ 30 mval/d ist. 앫 Bei Urinkalium ⬍ 20 mmol/l ist ein Conn-Syndrom immer unwahrscheinlich.

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Arterielle Hypertonie

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Therapie . . . . . . . . . . . . .(s. . . . . auch . . . . . . . .Kapitel . . . . . . . . . . Interventionelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Therapie) ............................. 왘

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Die differenzialtherapeutische Entscheidung erfolgt nach der Stenosemorphologie, Patientensituation und Erfahrung des Therapeuten. Invasiv: perkutane transluminale Angioplastie (PTA) mit und ohne Stent oder operative Revaskularisation. Konservative Behandlung: – Bei absoluten oder relativen Kontraindikationen gegen ein operatives oder interventionelles Eingreifen. – Möglicherweise bei ischämischer Nephropathie mit hohen Widerständen (RJ ⬎ 0,8) in der FKDS. – Eine ACE-Hemmer-Therapie ist besonders wirksam bei renovaskulärer Hypertonie, kann jedoch zur Nierenfunktionseinschränkung bis zum akuten Nierenversagen führen (kontraindiziert bei beidseitigen Nierenarterienstenosen und Stenose einer funktionellen Einzelniere).

.Prognose ...................................................................................... 왘

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Progression der Nierenarterienstenose unter konservativer Therapie in 40 – 60% der Fälle, insbesondere bei arteriosklerotischen Stenosen. Normalisierung oder Besserung des Blutdrucks nach Operation oder PTA in 50 – 80% der Fälle. – Verbesserung oder Stabilisierung der Nierenfunktion nach Intervention in ca. 30 – 70% der Fälle.

18.5 Conn-Syndrom und andere

hypokaliämische Hypertonien Grundlagen ....................................................................................... 왘

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Pathogenese: Eine anhaltende übermäßige Aldosteronproduktion bewirkt Natriumretention, Kaliumverlust, metabolische Alkalose, extrazelluläre Volumenexpansion und Hypertonie. Durch Hypokaliämie Schwächegefühl, Polydipsie, Polyurie. Ursachen: – Nebennierenrindenadenom 60 – 70% (APA = Aldosteronproduzierendes Adenom). – Bilaterale Glomerulosazellhyperplasie 30% (IHA = idiopathischer Hyperaldosteronismus). – Dexamethasonsupprimierbarer Hyperaldosteronismus (selten).

.Diagnostik ...................................................................................... 왘

Labor: – Elektrolyte (Hypokaliämie, milde Hypernatriämie), Säure-Basen-Status (metabolische Alkalose). – Reninaktivität (niedrig, durch Orthostase oder Captopril nicht stimulierbar), Aldosteron im Serum und Urin erhöht. – Kaliumhaushalt: 앫 Meist Hypokaliämie. Normokaliämie (K ⬎ 3,5 mval/l) bei 25% der Patienten, unter Salzbelastung bleiben nur noch 10% normokaliämisch. 앫 Eine Hypokaliämie-Neigung unter Diuretikatherapie ist ein Hinweis auf einen Aldosteronismus (primär oder sekundär), wenn nach Absetzen bei einem Serumkalium ⬎ 3,3 mval/l das Urinkalium ⬎ 30 mval/d ist. 앫 Bei Urinkalium ⬍ 20 mmol/l ist ein Conn-Syndrom immer unwahrscheinlich.

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Arterielle Hypertonie

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a

Abb. 80 a und b a) 131-Jod Norcholesterolszintigraphie der Nebennieren unter Suppression mit Dexamethason (6. Tag). Adenom der rechten Nebenniere (Conn-Syndrom); b) CT Abdomen. 4 cm großes Adenom der rechten Nebenniere (Conn-Syndrom)

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b

Spezialfälle: – Normale oder niedrige Aldosteronwerte bei hypokaliämischer Alkalose: Exogene Mineralokortikoidzufuhr (Lakritze, Kautabak)? – Glukokortikoidreagibler Aldosteronismus (monogenetisch autosomal dominant: Therapieversuch mit 5 mg Prednison senkt Aldosteron und normalisiert Kalium und Blutdruck (s. u.) und führt zur Diagnose. Lokalisationsdiagnostik: 1. Sonographie. 2. Dünnschicht/Spiral-CT oder Magnetresonanztomographie (bessere Auflösung, 20% der APA sind ⬍ 1 cm). 3. Nebennierenvenographie mit seitengetrennter Blutentnahme. Einseitig erhöhtes Aldosteron 씮 APA; beidseitig erhöhtes Aldosteron 씮 IHA. 4. Jodcholesterolszintigraphie: Bei biochemisch nachgewiesenem, in der bildgebenden Diagnostik nicht lokalisiertem I⬚-Hyperaldosteronismus. Nach ACTH-Suppression mittels Dexamethason (2 mg) bleiben Adenome sichtbar; die idiopathische Hyperplasie wird unter fortgesetzter Dexamethasongabe zunehmend schwächer signalgebend.

Therapie ....................................................................................... 왘

Konservativ: – Milder primärer Aldosteronismus bei Nebennierenrindenadenom und alle Formen der bilateralen Hyperplasie: Spironolacton 25 – 100 mg 3 ⫻ /d. 왘 Cave: schmerzhafte Gynäkomastie, verminderte Libido und Impotenz bei Männern, Hyperkaliämie bei Kombination mit Diuretika. – Hyperplasie: Die Adrenalektomie bei bilateraler Hyperplasie bessert den Blutdruck nur selten. Sie ist nicht indiziert.

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Arterielle Hypertonie

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.. .. Arterielle Hypertonie .

왘

– Dexamethasonsensibler Hyperaldosteronismus: Fortecortin 1 – 2 mg senkt den Aldosteronspiegel und normalisiert den Blutdruck. Chirurgisch: deutliches Conn-Syndrom bei Adenom: Adrenalektomie (minimal invasive Methoden zunehmend anwendbar).

Weitere . . . . . . . . . . . .monogene . . . . . . . . . . . . . . .Hypertoniesyndrome ............................................................ 왘

왘

왘

Neben dem glukokortikoidreagiblen Aldosteronismus (GRA) sind in den letzten Jahren weitere monogene Hypertoniesyndrome beschrieben worden, die mit Hypokaliämie einhergehen. Das Liddle-Syndrom mit Störung der Na-Rückresorption im distalen Tubulus. Ansprechen von Blutdruck und Kalium infolge Hemmung des Na-Kanals durch Amilorid oder Triamteren. Spironolacton nicht wirksam. Der augenscheinliche Mineralokortikoidexzess ist autosomal rezessiv. Störung der 11-β-Hydroxylase. Die Gabe von Dexamethason (welches nicht an den Mineralokortikoidrezeptor bindet) korrigiert Blutdruck und Hypokaliämie infolge Suppression der endogenen Cortisolproduktion.

18.6 Glukokortikoidexzess/Morbus Cushing,

Cushing-Syndrom Grundlagen ....................................................................................... 왘

왘

왘

왘

Definition: – Morbus Cushing: gesichert hypothalamisch-hypophysär verursachte Erkrankung (65% der Fälle). – Cushing-Syndrom: alle anderen Formen des chronischen Hyperkortisolismus: adrenal, ektop (paraneoplastisch), iatrogen (Kortikosteroidtherapie). Pathogenese der Hypertonie: Schwache mineralokortikoide Wirkung plus erhöhte Gefäßreagibilität plus erhöhte Reninaktivität und Reninsubstratkonzentration führen zur arteriellen Hypertonie. Klinik: Plethora, Stammfettsucht (ohne Gewichtszunahme), proximale Muskelschwäche, Büffelnacken, Mondgesicht, Ekchymosen, Striae rubrae distensae, Akne, Hirsutismus. Häufige, nicht pathognomonische Laborbefunde: Hypokaliämie, metabolische Alkalose, Hypertriglyzeridämie, Hyperglykämie, Eosinopenie, Lymphozytopenie.

.Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . .und . . . . . .Differenzialdiagnose ................................................................. 왘

왘

왘

Screening: Dexamethason Übernacht-Kurztest: Gabe von 1 mg Dexamethason um 24.00 h. Interpretation: freies Cortisol im Blut um 8.00 h ⬎ 5 μg/l (⬎ 80 nmol/l) und freies Cortisol im 24 h-Sammelurin ⬎ 100 μg/d spricht für CushingSyndrom. Bei positivem Screening: Dexamethason-Langtest: – Fehlende Suppression des Cortisols nach 3 mg Dexamethason/d an 3 Tagen oder Erhöhung des freien Cortisols im Urin ⬎ 100 μg/d bestätigt CushingSyndrom (bei ektopem Cushing-Syndrom variable Test-Ergebnisse). – Bei Morbus Cushing Abfall auf ⬍ 50% des Ausgangswertes in 90% der Fälle. ACTH im Serum: – Supprimiertes ACTH spricht für Nebennierentumor (adrenales Cushing-Syndrom). – Normales und erhöhtes ACTH spricht für Morbus Cushing. – Stark erhöhte Werte sprechen für eine ektope CRH/ACTH-Produktion im Rahmen eines paraneoplastischen Syndroms (ACTH ⬎ 400 pg/ml).

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Arterielle Hypertonie

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.. .. Arterielle Hypertonie .

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– Dexamethasonsensibler Hyperaldosteronismus: Fortecortin 1 – 2 mg senkt den Aldosteronspiegel und normalisiert den Blutdruck. Chirurgisch: deutliches Conn-Syndrom bei Adenom: Adrenalektomie (minimal invasive Methoden zunehmend anwendbar).

Weitere . . . . . . . . . . . .monogene . . . . . . . . . . . . . . .Hypertoniesyndrome ............................................................ 왘

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왘

Neben dem glukokortikoidreagiblen Aldosteronismus (GRA) sind in den letzten Jahren weitere monogene Hypertoniesyndrome beschrieben worden, die mit Hypokaliämie einhergehen. Das Liddle-Syndrom mit Störung der Na-Rückresorption im distalen Tubulus. Ansprechen von Blutdruck und Kalium infolge Hemmung des Na-Kanals durch Amilorid oder Triamteren. Spironolacton nicht wirksam. Der augenscheinliche Mineralokortikoidexzess ist autosomal rezessiv. Störung der 11-β-Hydroxylase. Die Gabe von Dexamethason (welches nicht an den Mineralokortikoidrezeptor bindet) korrigiert Blutdruck und Hypokaliämie infolge Suppression der endogenen Cortisolproduktion.

18.6 Glukokortikoidexzess/Morbus Cushing,

Cushing-Syndrom Grundlagen ....................................................................................... 왘

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Definition: – Morbus Cushing: gesichert hypothalamisch-hypophysär verursachte Erkrankung (65% der Fälle). – Cushing-Syndrom: alle anderen Formen des chronischen Hyperkortisolismus: adrenal, ektop (paraneoplastisch), iatrogen (Kortikosteroidtherapie). Pathogenese der Hypertonie: Schwache mineralokortikoide Wirkung plus erhöhte Gefäßreagibilität plus erhöhte Reninaktivität und Reninsubstratkonzentration führen zur arteriellen Hypertonie. Klinik: Plethora, Stammfettsucht (ohne Gewichtszunahme), proximale Muskelschwäche, Büffelnacken, Mondgesicht, Ekchymosen, Striae rubrae distensae, Akne, Hirsutismus. Häufige, nicht pathognomonische Laborbefunde: Hypokaliämie, metabolische Alkalose, Hypertriglyzeridämie, Hyperglykämie, Eosinopenie, Lymphozytopenie.

.Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . .und . . . . . .Differenzialdiagnose ................................................................. 왘

왘

왘

Screening: Dexamethason Übernacht-Kurztest: Gabe von 1 mg Dexamethason um 24.00 h. Interpretation: freies Cortisol im Blut um 8.00 h ⬎ 5 μg/l (⬎ 80 nmol/l) und freies Cortisol im 24 h-Sammelurin ⬎ 100 μg/d spricht für CushingSyndrom. Bei positivem Screening: Dexamethason-Langtest: – Fehlende Suppression des Cortisols nach 3 mg Dexamethason/d an 3 Tagen oder Erhöhung des freien Cortisols im Urin ⬎ 100 μg/d bestätigt CushingSyndrom (bei ektopem Cushing-Syndrom variable Test-Ergebnisse). – Bei Morbus Cushing Abfall auf ⬍ 50% des Ausgangswertes in 90% der Fälle. ACTH im Serum: – Supprimiertes ACTH spricht für Nebennierentumor (adrenales Cushing-Syndrom). – Normales und erhöhtes ACTH spricht für Morbus Cushing. – Stark erhöhte Werte sprechen für eine ektope CRH/ACTH-Produktion im Rahmen eines paraneoplastischen Syndroms (ACTH ⬎ 400 pg/ml).

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왘

Lokalisationsdiagnostik: – Morbus Cushing: Sellazielaufnahme, Sella-CT und hochauflösendes MRT, evtl. simultane bilaterale Katheterisierung der Sinus petrosi inferiores mit ACTH- und Prolaktinmessung basal und nach CRH-Stimulation zum Nachweis eines anders nicht darstellbaren Hypophysenadenoms und zum Beweis der hypothalamischen Genese in unklaren Fällen. – Cushing-Syndrom: Sonographie, CT und MRT der Nebennieren, Jodcholesterolszintigraphie (Schilddrüsenblockade vor Gabe des 131J-Tracers mit IrenatTropfen). Eine negative Szintigraphie bei biochemisch und computertomographisch gesichertem adrenalen Cushing-Syndrom spricht für ein Nebennierenkarzinom. – Ektopes ACTH-Syndrom: Bronchialkarzinom? Pankreaskarzinom? Bei primär erfolgloser Tumorsuche Eingrenzung der Tumorlokalisation durch selektive stufenweise venöse Blutentnahme zur ACTH-Messung. Dann gezielte Angiographie oder MT der Verdachtsregion.

Therapie ....................................................................................... 왘

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왘

Morbus Cushing: – Exploration der Hypophyse, Adenomentfernung. Bei fehlender Darstellung eines Adenoms Hemihypophysektomie oder Hypophysektomie. – Die bilaterale Adrenalektomie ist Therapie der 2. Wahl (bei Rezidiven erneute Diagnostik, dann ggf. Reoperation, Radiatio oder bilaterale Adrenalektomie). Cushing-Syndrom: Adrenalektomie bei Adenom oder Karzinom. Cortisolsubstitution bis zur Erholung der kontralateralen Nebenniere. Medikamentös: – Antagonisten der Nebennieren-Funktion nur zur Vorbehandlung eines Morbus Cushing bei geplanter Operation: Ketoconazol, Metyrapon, Aminogluthetimid. – Bei inoperablem NNR- oder ACTH produzierendem Karzinom und bis zum Erfolg nach Bestrahlung eines Morbus Cushing: zytostatische Therapie mit o`p`-DDD (Mitotane, Lysodren) und mit Spironolacton zur Behandlung der mineralokortikoiden Nebenerscheinungen des Cushing-Syndroms.

18.7 Katecholaminexzess/Phäochromozytom Grundlagen ....................................................................................... 왘 왘

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왘

Definition: Phäochromozytome sind Tumoren der chromaffinen Zellen. Lokalisation: 90% im Mark einer oder beider Nebennieren, 10% im nichtadrenalen sympathischen Grenzstrang. Pathogenese: exzessive Adrenalin- und Noradrenalinsekretion mit Anstieg von Herzzeitvolumen und peripherem Gefäßwiderstand 씮 Hypertonie. Dignität: Die meisten Phäochromozytome sind gutartig; in ca. 10% der Fälle kommt es zur Metastasierung. Phäochromozytom im Rahmen von anderen Erkrankungen/Syndromen: – Familiäre Fälle (MEN IIa), dann hohe Rezidivneigung in allen Lokalisationen. – Kombination mit Neurofibromatose, von Hippel-Lindau-Syndrom und Sturge-Weber-Syndrom.

.Klinik ...................................................................................... 왘

Oft dramatisch anfallsweise Hypertonie-Attacken mit Schwitzen, Unruhe, Kopfschmerz, Palpitationen, Tachykardie, Gewichtsverlust, orthostatischer Hypotonie (bei überwiegender Adrenalinproduktion). In ⬎ 50% Dauerhypertonie und Kombination von Dauerhypertonie mit hypertensiven Krisen.

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. Arterielle Hypertonie ...

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왘

Lokalisationsdiagnostik: – Morbus Cushing: Sellazielaufnahme, Sella-CT und hochauflösendes MRT, evtl. simultane bilaterale Katheterisierung der Sinus petrosi inferiores mit ACTH- und Prolaktinmessung basal und nach CRH-Stimulation zum Nachweis eines anders nicht darstellbaren Hypophysenadenoms und zum Beweis der hypothalamischen Genese in unklaren Fällen. – Cushing-Syndrom: Sonographie, CT und MRT der Nebennieren, Jodcholesterolszintigraphie (Schilddrüsenblockade vor Gabe des 131J-Tracers mit IrenatTropfen). Eine negative Szintigraphie bei biochemisch und computertomographisch gesichertem adrenalen Cushing-Syndrom spricht für ein Nebennierenkarzinom. – Ektopes ACTH-Syndrom: Bronchialkarzinom? Pankreaskarzinom? Bei primär erfolgloser Tumorsuche Eingrenzung der Tumorlokalisation durch selektive stufenweise venöse Blutentnahme zur ACTH-Messung. Dann gezielte Angiographie oder MT der Verdachtsregion.

Therapie ....................................................................................... 왘

왘

왘

Morbus Cushing: – Exploration der Hypophyse, Adenomentfernung. Bei fehlender Darstellung eines Adenoms Hemihypophysektomie oder Hypophysektomie. – Die bilaterale Adrenalektomie ist Therapie der 2. Wahl (bei Rezidiven erneute Diagnostik, dann ggf. Reoperation, Radiatio oder bilaterale Adrenalektomie). Cushing-Syndrom: Adrenalektomie bei Adenom oder Karzinom. Cortisolsubstitution bis zur Erholung der kontralateralen Nebenniere. Medikamentös: – Antagonisten der Nebennieren-Funktion nur zur Vorbehandlung eines Morbus Cushing bei geplanter Operation: Ketoconazol, Metyrapon, Aminogluthetimid. – Bei inoperablem NNR- oder ACTH produzierendem Karzinom und bis zum Erfolg nach Bestrahlung eines Morbus Cushing: zytostatische Therapie mit o`p`-DDD (Mitotane, Lysodren) und mit Spironolacton zur Behandlung der mineralokortikoiden Nebenerscheinungen des Cushing-Syndroms.

18.7 Katecholaminexzess/Phäochromozytom Grundlagen ....................................................................................... 왘 왘

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Definition: Phäochromozytome sind Tumoren der chromaffinen Zellen. Lokalisation: 90% im Mark einer oder beider Nebennieren, 10% im nichtadrenalen sympathischen Grenzstrang. Pathogenese: exzessive Adrenalin- und Noradrenalinsekretion mit Anstieg von Herzzeitvolumen und peripherem Gefäßwiderstand 씮 Hypertonie. Dignität: Die meisten Phäochromozytome sind gutartig; in ca. 10% der Fälle kommt es zur Metastasierung. Phäochromozytom im Rahmen von anderen Erkrankungen/Syndromen: – Familiäre Fälle (MEN IIa), dann hohe Rezidivneigung in allen Lokalisationen. – Kombination mit Neurofibromatose, von Hippel-Lindau-Syndrom und Sturge-Weber-Syndrom.

.Klinik ...................................................................................... 왘

Oft dramatisch anfallsweise Hypertonie-Attacken mit Schwitzen, Unruhe, Kopfschmerz, Palpitationen, Tachykardie, Gewichtsverlust, orthostatischer Hypotonie (bei überwiegender Adrenalinproduktion). In ⬎ 50% Dauerhypertonie und Kombination von Dauerhypertonie mit hypertensiven Krisen.

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18 Arterielle Hypertonie

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.. .. Arterielle Hypertonie .

Arterielle Hypertonie

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Cave: Hyperadrenerge und hyperthyreote Patienten sowie Patienten mit psychiatrischen und funktionellen Beschwerden können ähnliche Symptome bieten („Pseudophäochromozytom“).

.Komplikationen ...................................................................................... 왘

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Akut: Angina pectoris (Herzinfarkt?), Angina abdominalis, Lungenödem, zerebraler ischämischer Insult, zerebrale Anfälle. Chronisch: Kachexie, schwerste Retinopathie, Katecholamin-Kardiomyopathie, hypertensive Enzephalopathie.

.Diagnostik ...................................................................................... 왘

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Katecholamine: Im Plasma (im Anfall abgenommen) und im 24-h-Urin: Gesamtkatecholamine im 24-h-Sammelurin ⬍ 500 pg/ml schließt Phäochromozytom aus, Werte ⬎ 2000 pg/ml sind pathognomonisch. Die Tabelle 51 gibt einen Überblick über die verschiedenen Parameter, die auf die Diagnose Phäochromozytom hinweisen. Lokalisationsdiagnostik: Sonographie, CT, MRT, 123Metajodbenzylguanidinszintigraphie (MIBG-Szintigraphie, vorher Schilddrüsenblockade mit Irenat), selektive und superselektive Blutentnahmen. Szintigraphie zur Lokalisationsdiagnostik nur bei 앖 Katecholaminen. Begleitdiagnostik nach Diagnosesicherung: Blutzucker, HbA1 c, Kalzitonin, Kalzium, Phosphat, Parathormon, Schilddrüsensonographie (C-Zell-Karzinom? Nebenschilddrüsenadenom bei MEN-Syndrom?).

Abb. 81 Szintigraphie mit 131-J-Meta-Jodobenzylguanidin (131-JMIBG) bei einem 49-jährigen Mann mit Phäochromozytom der rechten Nebenniere

Tabelle 51 · Diagnostische Parameter zum Hinweis auf ein Phäochromozytom

....................................................................................... Parameter

Hinweis auf Phäochromozytom

.......................................................................................

Gesamtkatecholamine (Plasma)

⬎ 2 000 pg/ml

Freie Katecholamine (24-h-Urin)

⬎ 0,1 – 0,2 mg/d

Metanephrine (24-h-Urin)

⬎ 2 mg/d

Vanillinmandelsäure (24-h-Urin)

⬎ 11 mg/d

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.Fehlermöglichkeiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .der . . . . .Diagnostik ..................................................... 왘

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Störende Medikamente: – Falsch hohe Katecholamine: β-Blocker steigern die Katecholaminausscheidung nur wenig (sind bei V. a. Phäochromozytom wegen Vasokonstriktion kontraindiziert), α-Blocker steigern die Noradrenalinausscheidung deutlich, α-Methyldopa verzehnfacht die Katecholaminwerte. – Falsch niedrige Katecholamine: Clonidin vermindert die Katecholaminausscheidung um ca. 30%, noch stärker Reserpin. – Ohne Einfluss: Diuretika (aber wenig sinnvoll zur Therapie), ACE-Hemmer, Kalziumantagonisten. Cave irreführende Ergebnisse: – Clonidinabsetzsyndrom: Rebound-Hypertonie mit Katecholamin-Anstieg. – Tyraminzufuhr („Chianti + Käse“) bei MAO-Hemmereinnahme. – Im Schub der hepatischen Porphyrie, bei Blei- und Thalliumvergiftung irreführend erhöhte Katecholaminausschüttung (bis Faktor 20).

Therapie ....................................................................................... 왘

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왘

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Akute Blutdruckkontrolle bei hypertensiver Krise mit α-Blockern: Phentolamin (Regitin) 2 – 5 mg i. v., alternativ Natriumnitroprussid (Intensivstation) nach Blutdruck. Chronische Behandlung vor Operation oder invasiven Eingriffen (Lokalisationsdiagnostik): – Steigende Dosierungen von Phenoxybenzamin: Dibenzyran 2 ⫻ 5 mg p. o., stufenweise täglich zu steigern auf 3 ⫻ 10 mg, dann weiter nach Wirkung in 10 mg-Schritten bis 120 mg/d zur Besetzung einer möglichst großen Anzahl von α-Rezeptoren. – Alternativ: Prazosin einschleichend von 0,5 mg zur Nacht bis zu 16 mg/d. Baldige Tumorresektion: Voraussetzung: Blutdruck muss kontrolliert sein. Beachte: Intraoperativ besteht akut ein hoher Volumenbedarf nach Ausschaltung des Tumors. Cave: RR 앗 + Hypoglykämie postoperativ. Bei Arrhythmien + Tachykardie: – Nur bei ausreichender α-Blockade Propranolol initial 4 ⫻ 10 mg. 왘 Merke: Keine β-Blockade ohne α-Blockade. Absolut kontraindizierte Medikamente und Maßnahmen: – Reserpin, α-Methyldopa, Clonidin, Phenothiazine, Morphin. – CRH-, ACTH-, Glukagon- oder Insulintest.

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18 Arterielle Hypertonie

. Arterielle Hypertonie ...

Arterielle Hypertonie

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18.8 Zusammenfassung: Differenzialdiagnose

endokrine Hypertonie .Differenzialdiagnose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . endokrine . . . . . . . . . . . . . . .Hypertonie . . . . . . . . . . . . . . . .(Tabelle . . . . . . . . . . . .52) ............... Tabelle 52 · Differenzialdiagnose endokrine Hypertonie

....................................................................................... Krankheit

Verantwortliches Hormon

Hypertonie ?

Typische Befunde

Diagnosesicherung bzw. -ausschluss

....................................................................................... Morbus Cushing CushingSyndrom Iatrogenes Cushingsyndrom ConnSyndrom

90 %

ACTH Cortisol Kortikosteroidtherapie

nicht obligat

Aldosteron

stets

CushingSymptome (S. 224)

Dexamethasontest kurz und lang (S. 224) ACTH Cortisol im 24-h-Urin Lokalisationsdiagnostik

Schwäche Polydipsie, Polyurie Hypokaliämie (abhängig vom Schweregrad) Hyperkaliurie metabolische Alkalose

Aldosteron erhöht Renin supprimiert negativer Captopriltest (kein Reninanstieg nach ACE-Hemmung)

Aldosteron 앗 Renin 앗

Exogener MiLakritze neralokortiko- Astonin H idexzess (Pseudoaldosteronismus) Adrenogenitales Syndrom (AGS): 11Hydroxylasemangel

ACTH Ansammlung von blutdruckwirksamen Vorstufen des Cortisols

stets

m: Pseudopubertas praecox w: Virilisierung, Hypokaliämie

11-Desoxycorticosteron und Tetrahydrocorticosteron erhöht

AGS: 17-Hydroxylasemangel

ACTH Ansammlung von blutdruckwirksamen Vorstufen des Cortisols

stets

m: Intersexualität w: Infantilismus

ACTH erhöht 11-Desoxycorticosteron erhöht Androgen- bzw. Östrogenmangel

Ovulationshemmerinduzierte Hypertonie

Östrogene (Angiotensinogen?)

1–5% keine der behandelten Frauen

.. .. 228 .

nicht möglich, deshalb: absetzen und kontrollieren

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Tabelle 52 · Fortsetzung

....................................................................................... Krankheit

Verantwortliches Hormon

Hypertonie ?

Typische Befunde

Diagnosesicherung bzw. -ausschluss

....................................................................................... Phäochromozytom

Adrenalin Noradrenalin Dopamin

episodisch permanent oder beides (je 1/3 der Patienten)

Evtl. typische Hochdruckkrisen (Kopfschmerzen, Schwitzen, Blässe, Palpitationen, Angina pectoris)

Katecholaminausscheidung erhöht evtl. anfallsweise Hochdruckkrisen schwere Retinopathie orthostatische Hypotonie

Primärer Hyperparathyreoidismus

Parathormon

20 – 50 % der Patienten

Kalzium erhöht Phosphat niedrig

Parathormon erhöht (bei hohem Kalzium und normaler Nierenfunktion)

Primäre Hypothyreose

?

ca. 30 %

Hypothyreosesymptome

TSH erhöht, Thyroxin erniedrigt

Hyperthyreose

Thyroxin

Hyperhyperkinetithyreosesches symptomatik Herzsyndrom (geringe systolische Hypertonie bei hohem HZV)

TSH erniedrigt Thyroxin erhöht

Akromegalie

STH

ca. 20 – 30 %

STH erhöht und nicht supprimierbar

Akromegaliesymptome

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18 Arterielle Hypertonie

. Arterielle Hypertonie ...

Arterielle Hypertonie

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18.9 Seltene Hypertonieformen und

medikamentös induzierte Hypertonie .Seltene . . . . . . . . . . Hypertonieformen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(Tabelle . . . . . . . . . . . .53) ...................................... Tabelle 53 · Seltene Hypertonieformen

....................................................................................... Hypertonieform

Definition/ Krankheit

Unmittelbare Symptome Hochdruckursache

Klinische Befunde

....................................................................................... Kardiovaskuläre Hypertonie

AortenisthmusHämostenose dynamik AortenbogenMinderperanomalien fusion der Hyperkinetisches Nierenarterien Herzsyndrom (?) Herzzeitvolumen

Schwäche der Beine Schmerzen bei Belastung

Blutdruck an unterer Extremität erniedrigt Tachykardie

Neurogene Hypertonie

Erkrankung, Tonusänderung oder Schädigung der den Blutdruck regelnden Teile des zentralen und/oder peripheren Nervensystems

Erhöhter Sym- Neurologische pathikotonus Symptomatik Karotissinussklerose Polyneuritis Enzephalitis Gesteigerter Hirndruck

Tachykardie Neurologische Befunde

– obstruktives oder zentrales Schlafapnoesyndrom – Adipositas per magna (PickwickSyndrom)

Zerebrale Hyperkapnie + Hypoxämie

Eingeschränkte Lungenfunktion Herzinsuffizienz CO2-Vergiftung

Müdigkeit, system. + pulmonale Hypertonie, Rechtsherz+ Linksherzinsuffizienz, Polyzythämie

Schwangerschaftshypertonie

siehe Seite 187

Medikamen- In der Regel Vertös induzierte schlimmerung eiHypertonie ner vorbestehenden Hypertonie oder bei Disposition

.. .. 230 .

pCO2 앖앖 Schnarchen Schlafapnoe (Partneranamnese)

Interaktionen mit der endokrinen Blutdruckregulation Natriumretention

Nach Absetzen reversibel

Anamnese

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18.10 Therapieresistente Hypertonie Medikamentös induzierte/aufrechterhaltene Hypertonie (Tabelle . . . . . . . . . . . .54) ........................................................................... Tabelle 54 · Medikamente, die durch Eingriff in die endokrine Blutdruckregulation den Blutdruck erhöhen können

....................................................................................... Medikamente

Pathogenese der Hypertonie (soweit bekannt)

....................................................................................... Ovulationshemmer

Stimulation des RAAS

nichtsteroidale Antirheumatika (COX-1 u. COX-2)

Natriumretention Einschränkung der glomerulären und tubulären Funktion

Carbenoloxon Lakritze Astonin Laxanzienabusus

Mineralokortikoide Wirkung

Ciclosporin A Tacrolimus

Sympathikusstimulation Natriumretention vermehrte Endothelinfreisetzung (?)

Glukokortikoide

Mineralokortikoide Wirkung Erhöhte Gefäßreagibilität erhöhte Reninaktivität und Angiotensinogenspiegel

Sympathomimetika:

Tachykardie, HZV 앖 Peripherer Widerstand 앖

β-Sympathomimetika

Hypokaliämie mit sekundärem Hyperaldosteronismus

(Antiasthmatika) Nasentropfen Augentropfen Schilddrüsenhormone

Thyroxinwirkung (Verstärkung der endogenen Sympathikuswirkung)

Monoaminoxidasehemmer (MAO-Hemmer)

Noradrenalinfreisetzung

.Definition ...................................................................................... 왘

Resistente Hypertonie unter adäquater Dreifachkombination (= Kombination von drei sich ergänzenden bzw. in der Wirkung unterstützenden Antihypertensiva unterschiedlicher Wirkungsweise, z. B. ACE-Hemmer + Diuretikum + Kalziumantagonist). – RRsyst ⱖ 160 mmHg und RRdiast ⱖ 100 mmHg, wenn zuvor RRsyst ⱖ 180 mmHg und RRdiast ⱖ 115 mmHg. – oder: RRsyst ⱖ 140 mmHg und RRdiast ⱖ 90 mmHg, wenn zuvor RRsyst ⱕ 180 mmHg und RRdiast ⱕ 115 mmHg.

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.. 231 ...

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. Arterielle Hypertonie ...

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.. .. Arterielle Hypertonie .

Ursachen . . . . . . . . . . . . . .der . . . . .resistenten . . . . . . . . . . . . . . . .Hypertonie .................................................... 왘 왘 왘 왘

왘

왘

Patienten-Noncompliance (sehr häufig). Pharmakologisch (Nebenwirkungen? Praktikable Einnahmevorschrift?). Diätetisch (Salzrestriktion?). Iatrogen: – Suboptimale Auswahl der Antihypertensiva (ausreichende diuretische Therapie? Blockade des RAAS?). – Pseudotoleranz (unerkannt). – Medikamenteninteraktionen (Tabelle 54). – Sprechstundenhypertonie – schwere Hypertonie durch 24-h-RR-Messung objektivieren bzw. ausschließen. Spezifische Hochdruckmechanismen, die mit der Behandlung interferieren: Reaktion auf die antihypertensive Therapie (z. B. Aktivierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems, Flüssigkeitsretention, Anstieg des HZV, Anstieg des peripheren Widerstands). Sekundäre Hypertonien: Am häufigsten renoparenchymatöse und renovaskuläre Hypertonie, endokrine Hypertonieformen (Conn-Syndrom und Phäochromozytom).

Therapie . . . . . . . . . . . . .der . . . . . .resistenten . . . . . . . . . . . . . . . Hypertonie ..................................................... 왘

왘

Beseitigung der Ursache (Phäochromozytom, Conn-Syndrom, renovaskuläre Hypertonie, Lakritze und Pharmaka). Pharmakotherapie (vor allem bei essenzieller und renoparenchymatöser Hypertonie), NaCl-Restriktion, Diuretikum plus ACE-H- plus β-Rezeptorenblocker plus Kalziumantagonist plus Clonidin oder Moxonidin. Ultima Ratio. Minoxidil plus Diuretikum (meist höhere Dosis) plus β-1-selektive Blocker.

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. Akutes Nierenversagen (ANV) ...

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19.1 Akutes Nierenversagen (ANV) Grundlagen ....................................................................................... 왘

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Definition: Das Akute Nierenversagen (ANV) ist ein klinisches Syndrom, das durch den plötzlichen jedoch prinzipiell reversiblen Ausfall der exkretorischen Nierenfunktion charakterisiert ist: – Anstieg des Serumkreatinins ⬎ 0,5 mg/dl, Anstieg des Serumkreatinins von mehr als 50% des Ausgangswertes oder Rückgang der Nierenfunktion bis zur Dialysepflicht. – Oligo-/Anurie: Oligurie ⬍ 500 ml Urin/d, Anurie ⬍ 200 ml Urin/d, jedoch verlaufen 30 – 50% der Fälle primär nonoligurisch bzw. polyurisch, bei diesen Fällen steigen nur die Retentionswerte an. Epidemiologie: 3 – 5% aller hospitalisierten Patienten und ⬎ 30% aller Intensivpatienten haben ein akutes Nierenversagen (bei Sepsis und Multiorganversagen).

Ursachen/Ätiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .des . . . . . .ANV ...................................................... 왘

왘

Man kann die Ursachen des ANV prinzipiell in prärenale, intrarenale (inkl. intrinsische Ursachen) und postrenale einteilen (Tabelle 55). Beachte: Zwischen prärenalem und intrarenalem ANV sind die Übergänge fließend, eine Abgrenzung ist nicht möglich, eine strenge Unterscheidung kann irreführend sein. Abgegrenzt werden muss lediglich die akute funktionelle Niereninsuffizienz, die nach Volumenausgleich innerhalb von Stunden reversibel ist. Aus didaktischen Gründen wird an den Begriffen prärenal, renal und postrenal festgehalten. Die Situation wird dadurch erschwert, dass häufig dem ANV im engeren Sinne (so genannte akute tubuläre Nekrose) mehrere Ursachen zugrunde liegen (siehe Tabelle 55).

.Pathophysiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .und . . . . . .Pathologie ........................................................ 왘

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Trotz zahlreicher tierexperimenteller und klinischer Befunde, Theorien und Hypothesen ist die Pathophysiologie der Entwicklung und des Verlaufes des ANV nicht völlig geklärt. Wichtige pathophysiologische Mechanismen bei ANV: – Renale Ischämie durch neurale (gesteigerte sympathikoadrenerge Aktivität) und humorale (Renin-Angiotensin-System, Endothelin, Vasopressin, Prostaglandine) Effekte. – Erniedrigung des Ultrafiltrationskoeffizienten (Kf), dies erklärt die im Vergleich zur Durchblutung disproportional stärker eingeschränkte Filtration. Erniedrigung des Ultrafiltrationskoeffizienten (Kf) durch mesangiale Kontraktion. – Tubuläre Obstruktion. – Backleak: Der passive Rückfluss des Filtrates durch das veränderte Tubulusepithel ist nachweisbar. – Veränderungen auf zellulärer Ebene: Erhöhung des intrazellulären Kalziums mit Anstoß zahlreicher intrazellulärer Veränderungen, Reduktion der ATPSynthese (ischämiebedingte reduzierte Energieversorgung der Zelle). – Tubuluszellschädigung mit Tubuluszellnekrose und Apoptose. Pathologie/Morphologie: Das Bild ist unabhängig von der Ursache des ANV einheitlich: – Schwellung der proximalen Tubuluszellen sowie Veränderungen des Bürstensaums der Epithelzellen und Verlust von Zellen des Tubulusepithels mit Lückenbildung und Bereichen denudierter Basalmembran.

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Akutes Nierenversagen (ANV)

19 Akutes Nierenversagen (ANV)

Akutes Nierenversagen (ANV)

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Tabelle 55 · Ursachen des akuten Nierenversagens (ANV)

....................................................................................... Ursache

Ätiologie

.......................................................................................

Prärenal (70 – 80 % der Fälle)

.......................................................................................

Hypovolämie Herz-Kreislaufinsuffizienz Schock

Blut-, H2O- und Elektrolytverluste Hepatorenales Syndrom (Leberzirrhose) Pankreatitis Reduziertes Herzzeitvolumen (Herzinsuffizienz) Sepsis

....................................................................................... Intrarenal

.......................................................................................

Prolongierte hämodynamische Schädigung*

Wie bei prärenalem ANV, vor allem nach großen Operationen Sepsis – Multiorganversagen (MOV) Nierenarterienthrombose oder -Embolie Operative arterielle Abklemmung Nierenarterienstenose etc. Peritonitis

Toxische Schädigung*

Ciclosporin, Takrolimus, ACE-Hemmer, Nichtsteroidale Antiphlogistika, Amphotericin B, Antibiotika, Anästhetika, Cisplatin, Methotrexat Röntgenkontrastmittel Myolyse Hämolyse

Nierenerkrankung (intrinsische Ursachen)

Akute interstitielle Nephritis (in 10 – 15 % Ursache eines ANV, vgl. S. 242) Rapid progressive Glomerulonephritiden Hämolytisch urämisches Syndrom/Thrombotisch thrombozytopenische Purpura Akute Transplantatabstoßung (Rejektion) Präeklampsie Vaskulitis Cholesterinembolie

....................................................................................... Postrenal

.......................................................................................

Verschluss der ableitenden Harnwege

Urethrale Obstruktion (Prostata) Tumoren Steine Neurogene Blasenentleerungsstörungen Retroperitoneale Fibrose (Morbus Ormond) etc.

* Ischämisches bzw. toxisches ANV (so genannte akute tubuläre Nekrose)

– Tubuluszellnekrosen liegen nicht immer vor, so dass der oft gebrauchte und auch jetzt wieder (WHO) benutzte Begriff der akuten tubulären Nekrose nicht völlig korrekt ist. – Es besteht eine Diskrepanz zwischen der Schwere und Dauer des Nierenversagens und den geringen histologischen Veränderungen.

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.Diagnostik ...................................................................................... 왘

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Vorbemerkung: Anamnese und Klinik sind für die Diagnose des ANV oft entscheidend. Anamnestische Angaben: – Oligoanurie oder bei non-oligurischen Verläufen überraschende Erhöhung von Kreatinin und Harnstoff bei der Routineuntersuchung im Serum. – Präexistente Nierenerkrankungen, Hypertonie, Diabetes mellitus? – Medikamentenanamnese: nichtsteroidale Antiphlogistika (auch selektive Cyclooxygenase-2-Inhibitoren), Antibiotika, Chemotherapeutika, Kontrastmittel, ACE-Hemmer bzw. Angiotensin-II-Rezeptorantagonisten u. a. (vgl. Tabelle 55 S. 234). – Hinweise auf Exsikkose bzw. Hypovolämie (z. B. Durchfälle, Erbrechen, hohes Fieber, Diuretika?). – Vorhergehende Arteriographien bzw. Koronarangiographien? – Mehrwöchiger Krankheitsverlauf mit Abgeschlagenheit, geringem Fieber, Arthralgien, Hautveränderungen, Hals-Nase-Ohren-Befunden als Hinweise auf Systemerkrankungen (z. B. rapid progressive GN bei Morbus Wegener oder mikroskopischer Polyangiitis). – ANV im Krankenhaus: Vorbefunde, Anästhesieprotokolle, Grunderkrankung (z. B. Pankreatitis, Leberzirrhose, Herzinsuffizienz, Myolyse, Hämolyse u. a.). – Auf der Intensivstation: Beatmung, Infektionen, Sepsis, Blutungen, Blutdruckabfälle (ANV oft spät im Verlauf des Multiorganversagens). Klinische Untersuchung: – Beurteilung des Volumenstatus, Haut und Schleimhäute, Flüssigkeitsbilanz, nicht messbare Verluste (Schwitzen, Fisteln, Aszites, Ileus). – Palpationsbefunde, gefüllte Blase, Zystennieren, Aortenaneurysma. – Herz-Kreislaufsituation, Blutdruckverlauf, Herzinsuffizienz, Arrhythmie, Gefäßgeräusche. Urinuntersuchung: – Urinstatus, möglichst vom verantwortlichen Arzt persönlich durchzuführen (Diagnose und Differenzialdiagnose Tabelle 56). – Endogene Kreatininclearance (24-h-Sammelurin S. 16), oft bereits hochgradig eingeschränkt bei nur mäßiggradig erhöhtem Kreatinin. – Fraktionelle Natriumausscheidung (Fe[Na]): 앫 Die fraktionelle Natriumausscheidung zur Differenzialdiagnose des ANV beruht auf der Tatsache, dass bei funktionellem ANV und bei Glomerulonephritis zwar die glomeruläre Filtrationsrate eingeschränkt ist, die Tubuluszellen jedoch noch funktionstüchtig sind. Als Trenngrenze gilt Fe (Na) ⬎ oder ⬍ 1% (vgl. Tabelle 56). Allerdings ist die diagnostische und prognostische Bedeutung von Fe (Na) nicht allgemein akzeptiert und wird durch besondere Verläufe relativiert.

앫 Formel: (Fe[Na]) =

왘

UNa ⫻ SKreatinin SNa ⫻ UKreatinin

앫 Orientierung am Urinnatrium: Bei funktionellem ANV⬍ 10 mmol/l, bei ANV infolge tubulärer Nekrose ⬎ 40 mmol/l. 왘 Beachte: Die Fe (Na)- und die Na-Ausscheidung sind nach Diuretikagabe nicht aussagekräftig. Blut- bzw. Serumuntersuchungen: 왘 Beachte: Zahlreiche Laboruntersuchungen (Blutbild, Elektrolyte, Retentionswerte, Blutgasanalyse und Säure-Basenhaushalt u. a.) müssen im Verlauf wiederholt werden, evtl. in kurzen Abständen (2 – 4 Stunden). – BSG, CRP, Blutbild (Hb bei akuter Blutung wiederholen), Differenzialblutbild (Eosinophile, Linksverschiebung), Blutausstrich (Fragmentozyten).

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19 Akutes Nierenversagen (ANV)

. Akutes Nierenversagen (ANV) ...

Akutes Nierenversagen (ANV)

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.. .. Akutes Nierenversagen (ANV) .

Tabelle 56 · Urinstatus in der Differenzialdiagnose des akuten Nierenversagens (ANV)

....................................................................................... Erkrankung

Teststreifen

Sediment

Fe (Na)

....................................................................................... Funktionelles ANV

Negativ–Spur Eiweiß

unauffällig

⬍1

Akute tubuläre Nekrose (ischämisches bzw. toxisches ANV)

Geringe Proteinurie

Pigmentierte granuläre Zylinder

⬎1

Akute interstitielle Nephritis

Proteinurie Hb- und Leukozyten positiv

Leukozytenzylinder Eosinophile Erythrozyten

⬎1

Akute bzw. rapid progressive GN

Deutliche Proteinurie und Hb positiv

Erythrozyten Erythrozytenzylinder Dysmorphe Erythrozyten

⬍1

Postrenales ANV

Negativ–Spur Eiweiß Hb und Leukozyten möglich

(Kristalle)

⬎1

Fe (Na): fraktionelle Natriumausscheidung, vgl. S. 235

왘

– Elektrolyte, Kreatinin, Harnstoff N (BUN), Harnsäure (z. B. Zellzerfall nach Chemotherapie). – Blutgasanalyse und Säure-Basenhaushalt. – Blutglukose, Elektrophorese, CK, LDH (Rhabdomyolyse), α-HBDH, Haptoglobin und freies Hb (Hämolyse). – Leberenzyme, Bilirubin, Hepatitisserologie, Blutgerinnung (hepatorenales Syndrom). – Evtl. HIV-Serologie. – Komplement C3 und C4, Hep-2-Zelltest, antinukleäre Antikörper, Anti-DNSAK, c-ANCA, p-ANCA, Kryoglobuline, Immunelektrophorese, Antibasalmembranantikörper (Glomerulonephritiden und immunologische Systemerkrankungen). – Wiederholte Blutkulturen, Virusserologie (z. B. Hanta-Virus, besser Virusnachweis im Urin), evtl. Stuhluntersuchung (Shigellen, Salmonellen, Campylobacter jejuni u. a.). Apparative und invasive Diagnostik: – EKG (Grunderkrankung, Hyperkaliämie). – Sonographie: obligat, bei jedem ANV sofort durchführen. 앫 Ischämisches bzw. toxisches ANV: vergrößerte Nieren mit verbreitertem Parenchym (Differenzialdiagnose zur RPGN oder zur akuten interstitiellen Nephritis ist nicht möglich). 앫 Bei Abflussbehinderung bzw. postrenaler Störung: erweitertes Hohlsystem. Bei Verdacht auf eine postrenale Obstruktion muss die Sonographie wiederholt werden, da der typische Befund oft erst nach 12 – 24 Stunden nachweisbar ist. – Farbkodierte Duplexsonographie bei Verdacht auf Perfusionsausfall (Embolien, Nierenarterienverschluss, Nierenarteriendissektion) und bei ANV nach Nierentransplantation.

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– Röntgen-Thoraxaufnahme (Abb. 86, S. 262) Obligat, da ein interstitielles Lungenödem („fluid lung“) oft klinisch nicht zu erkennen ist und eine absolute Indikation zum Dialysebeginn darstellt. – Echokardiographie bei Verdacht auf infektive Endokarditis, hämodynamisch wirksame Vitien oder ausgeprägte Linksherzinsuffizienz. – Zentralvenöser Zugang: Messung von ZVD und Hämodynamik als Voraussetzung zur Prophylaxe und gezielten Therapie des ANV auf der Intensivstation. – Intraarterielle DSA bei Verdacht auf Nierenarterienverschluss (bei pathologischem Befund unmittelbare operative Konsequenz). – Nierenbiopsie: Nicht obligat bei eindeutigem ischämischen bzw. toxischen ANV, hingegen großzügige Indikation bei unklarem Verlauf. Auch bei schwerstkranken, beatmeten Patienten auf der Intensivstation soll die Nierenbiopsie bei geringstem Verdacht auf eine primäre Nierenerkrankung (akute oder rapid progressive GN, HUS/TTP, akute interstitielle Nephritis) durchgeführt werden. Für den Verlauf der Erkrankung kommt der Biopsie die entscheidende therapeutische Konsequenz zu (Immunsuppressiva, Plasmapherese).

.Klinischer . . . . . . . . . . . . . .Verlauf ..........– . . .Komplikationen ......................– . . .Prognose .................................. 왘

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왘

왘

Beachte: Der vielfach beschriebene Verlauf mit Schädigungsphase (Stunden bis Tage), Stadium der Oligoanurie (Tage bis Wochen) mit nachfolgender polyurischer Reparationsphase (Tage bis Wochen) und letztendlich Restitutio ad integrum stellen heute die absolute Ausnahme dar. Klinik: Das ANV beginnt meist im Rahmen des Multiorganversagens nach der Schädigung anderer Organe (Lunge mit Beatmungspflichtigkeit). Der Beginn ist häufig durch Erhöhung der Retentionswerte oder durch anhaltende Oligurie bzw. Anurie feststellbar. Im Verlauf seltener ausgeprägte Polyurie. In 30 – 50% der Fälle primär nonoligurisches oder polyurisches Nierenversagen mit alleinigem Anstieg der Retentionswerte. Komplikationen: – Im unmittelbaren Zusammenhang mit dem ANV: Hyperkaliämie mit allen Folgen, Hyponatriämie (Überwässerung), metabolische Azidose, Hypokalzämie, interstitielles Lungenödem. – Die Grunderkrankung gefährdet die Patienten meist stärker als die eigentlichen Komplikationen des ANV: Multiorganversagen, Pankreatitis, Leberzirrhose etc. Prognose: – Letalität des ANV auf der Intensivstation: Wegen komplikationsreicher Grunderkrankungen beträgt die Letalität 60 – 70% trotz aller Therapiemaßnahmen (Multiorganversagen). – Bei Überleben der Patienten ist die chronische Niereninsuffizienz nicht selten (10 – 15%).

.Spezielle . . . . . . . . . . . . Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . mit . . . . . .ANV ................................................ 왘

Hämolyse: – Ursachen: Fehltransfusion (AB0-Fehltransfusion sofort, Antikörper gegen Rhesus, Kell oder Duffy nach mehreren Stunden), Prostataresektion, Immunhämolyse, paroxysmale nächtliche Hämoglobinurie, Enzymdefekte der Erythrozyten, Intoxikationen, Malaria. – Klinik der Hämolyse: Schüttelfrost, Fieber, Kopf- und Rückenschmerzen. – Labordiagnostik: Hb-haltiger Urin ohne Erythrozyten, maximale Erhöhung der LDH, Haptoglobin vermindert, freies Hb erhöht. Häufig Verbrauchskoagulopathie (irreversible Nierenrindennekrose möglich).

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19 Akutes Nierenversagen (ANV)

. Akutes Nierenversagen (ANV) ...

.. .. Akutes Nierenversagen (ANV) .

19 Akutes Nierenversagen (ANV)

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Myolyse: – Ursachen: Reperfusion ischämischer Muskeln nach traumatischer Muskelquetschung, nach arterieller Embolie, Extremitätenstrangulation, Intoxikationen (Hypnotika, Ethanol, Heroin u. a.), erschöpfende Anstrengung (z. B. Marathonlauf in Hitze), Myositis (Dermatomyositis, Virusmyositis), seltene Enzymdefekte des Muskelstoffwechsels (z. B. McArdle-Krankheit, maligne Hyperpyrexie und Hyperthermie nach Neuroleptikaeinnahme). Medikamente (Lipidsenker) und Drogen (Kokain). – Klinik der Myolyse: schmerzhafte Muskelschwellung und Muskelschwäche, Fieber, Abdominalschmerzen, Symptome der zugrunde liegenden Erkrankung. – Labordiagnostik: Myoglobin im Urin, deutliche Erhöhung von Muskelenzymen (CK, LDH-Isoenzym M4, Aldolase). Akuter renovaskulärer Verschluss: – Der akute renovaskuläre Verschluss ist bei älteren Patienten mit schwerer Arteriosklerose häufig Ursache eines ANV und wird häufig übersehen. – Ursachen: Aortenaneurysma bzw. Aortendissektion, Nierenarteriendissektion und/oder Thrombose (z. B. nach Angioplastie), Embolien (Cholesterin! Abb. 82 b), Nierenvenenthrombose. – Klinische Hinweise: Hypertonie (neu auftretend oder verstärkt), Zeichen allgemeiner Arteriosklerose, Vorhofflimmern, Endokarditis, bei Cholesterinembolien (z. B. nach Angiographien), Livedo reticularis (Hautinfarkte, selten am Stamm, häufiger an den Akren mit bläulicher Verfärbung der Haut). – Sofortige Diagnostik mit bildgebenden Verfahren: Sonographie, Dopplersonographie, CT und i.a. DSA, da häufig Interventionsmöglichkeiten (Angioplastie, Operation) zur Erhaltung der Nierenfunktion gegeben sind.

a

Abb. 82 a und b Cholesterinembolie. a) Livedo reticularis bei einem 72-jährigen Patienten mit rezidivierender Cholesterinembolie; b) Cholesterinembolie im Bereich eines Nierengefäßes

b

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Hepatorenales Syndrom: – Definition: Das hepatorenale Syndrom ist eine akute Niereninsuffizienz bei fortgeschrittener Lebererkrankung (fast ausschließlich Leberzirrhose) und Ausschluss anderer Ursachen eines ANV. – Klinik und Diagnostik: Es besteht eine ausgeprägte renale Vasokonstriktion mit Oligoanurie bei systemischer und peripherer Vasodilatation. Die Natriumkonzentration im Urin ist ⬍ 10 mmol/l und wird auch durch Volumenzufuhr kaum gesteigert. Die fraktionelle Na-Exkretion ist ⬍ als 1%, während die Natrium-Konzentration im Serum meist ⬍ 130 mmol/l beträgt. Überproportionaler Anstieg des Serumharnstoffs im Vergleich zum Kreatinin. – Therapie und Prognose: Die Prognose ist extrem ungünstig. Bei sicherer Diagnose des hepatorenalen Syndroms und Ausschluss anderer, das akute Nierenversagen mit beeinflussender Faktoren ist eine Dialyse nur bei geplanter Lebertransplantation indiziert. Experimentelle Methoden zur Verbesserung der Prognose wie Anlage eines TIPS oder Einsatz von Leberunterstützungssystemen ohne nachfolgende Lebertransplantation sind in klinischer Erprobung.

.Differenzialdiagnose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . des . . . . . .ANV .................................................... 왘 왘 왘 왘

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Alle Ursachen und Formen des ANV (Tabelle 55, S. 234). Akute interstitielle Nephritis (S. 242). Rapid progressive GN (RPGN, S. 112). Akute Nierenrindennekrose und langdauernde Ischämie infolge Sepsis und Schock meist mit Verbrauchskoagulopathie. Bei thrombotischer Verlegung der Endstrombahn in der Niere dopplersonographisch reduzierte Perfusion (hoher RI, S. 39), Nierenangiographie zeigt das Bild des „entlaubten Baumes“. Die Nierenbiopsie sichert die Diagnose; bei fokaler Verteilung der Nekrosen ist die Nierenbiopsie nur bedingt aussagefähig (Restgewebe kann von Nekrose ausgespart sein).

.Prophylaxe . . . . . . . . . . . . . . . .des . . . . .ANV ................................................................. 왘

Allgemeine prophylaktische Maßnahmen: – Die Möglichkeiten des apparativen Nierenersatzes dürfen nicht zur diagnostischen und therapeutischen Sorglosigkeit führen. Das Problembewusstsein des Arztes bei den vielfältigen Ursachen des ANV ist entscheidend. – Risikoprofile einzelner Patienten (z. B. vorbestehende Kreatinin-Erhöhung) müssen bei Gabe von Pharmaka und Röntgenkontrastmittel beachtet werden. 앫 Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion sind besonders gefährdet, ein normales Serumkreatinin bei alten, muskelschwachen Patienten schließt eine eingeschränkte Nierenfunktion nicht aus. Krankheitszustände mit niedrigem effektivem Blutvolumen reagieren besonders empfindlich gegenüber Nephrotoxinen. Dies gilt z. B. bei Herzinsuffizienz, Leberzirrhose, nephrotischem Syndrom, Verlusten von Blut, Plasma und Extrazellulärflüssigkeit sowie von Flüssigkeitsverlusten in den 3. Raum (Ileus, Pankreatitis u. a.). 앫 Gegenüber Röntgenkontrastmittel sind Patienten mit Diabetes mellitus und multiplem Myelom besonders gefährdet. – Auf der Intensivstation sind die Optimierung des Volumenstatus, der Herzleistung und des O2-Angebotes entscheidende prophylaktische Maßnahmen.

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Akutes Nierenversagen (ANV)

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– Als Leitparameter gelten: 1. Cardiac-Index ⬎ 4,5 l/min. 2. Zentralvenöser Druck (ZVD) ⬎ 5 mmHg (entsprechend höher bei PEEPBeatmung). 3. Hämatokrit 30% bzw. Hb 10 g/l. 4. Mittlerer arterieller Blutdruck (MAP) ⬎ 70 mmHg. 5. Linksventrikulärer Füllungsdruck (PCWP) ca. 15 mmHg. 6. O2-Transport ⬎ 550 ml/min. 7. Zur optimalen Oxygenierung Beatmungstherapie mit „best PEEP“, wenn möglich Beteiligung der Spontanatmung. 앫 Um diese Ziele zu erreichen, muss ein entsprechendes hämodynamisches Monitoring (intraarterielle RR-Messung, ZVD, Pulmonaliskatheter) und Labormonitoring erfolgen. Prophylaktische Maßnahmen mit gesicherter Wirkung: – Volumentherapie: Volumentherapie mit 1000 bis 2000 ml 0,45% NaCl-Lösung innerhalb von 12 h ist die effektivste Maßnahme zur Optimierung der renalen Perfusion, Förderung der Flüssigkeits- und Natriumausscheidung sowie zur Verminderung der Wirkung nephrotoxischer Medikamente. Die Flüssigkeitsmenge kann bei zunehmendem Harnfluss gesteigert werden. Kontraindikationen (Herzinsuffizienz) müssen beachtet werden. – Dopamin: Für eine Gabe von Dopamin in „Nierendosis“ (1 – 3 μg/kg/min) fehlt jeder wissenschaftliche Beleg. Eine Applikation von Dopamin bei ANV ist nicht indiziert. – Schleifendiuretika: Diuretika sollen nur zur Therapie des Volumenhaushalts eingesetzt werden. Eine Gabe zur Prophylaxe oder Therapie des ANV ist nicht indiziert. Bei Gabe von Schleifendiuretika zur notwendigen Steigerung der Diurese ist eine kontinuierliche Infusion einer Bolus-Gabe vorzuziehen. 앫 Dosis: z. B. mehrfach täglich 80 – 250 mg i. v. Furosemid als Kurzinfusion oder 500 – 1000 mg/24 Std. als Dauerperfusor. Maximaldosis 1,5 g/d. 왘 Cave: Bei gleichzeitiger Verabreichung potenziell nephrotoxischer Substanzen (z. B. Aminoglykoside, Kontrastmittel, Ciclosporin u. a.) können Schleifendiuretika die Nierenschädigung verstärken. – Natriumbikarbonat: Kann über eine Alkalisierung bei Freisetzen von Chromoproteinen (Hämolyse, Myolyse), bei Paraproteinämie und aminoglykosidinduziertem ANV protektiv wirken. In anderen klinischen Situationen ist diese Wirkung nicht belegt. – Kalziumantagonisten sind ebenfalls nicht indiziert. – Auch für ANP fehlt der wissenschaftliche Beleg einer Wirkung bezüglich einer Prophylaxe eines ANV oder einer Beeinflussung des Verlaufs. – Mannit kann über Induktion einer osmotischen Diurese protektiv wirken, ein Effekt ist nur bei postoperativen Zuständen in Form einer Steigerung der Diurese bei vorher zumindest partiell erhaltener Nierenfunktion gezeigt worden. In der Inneren Medizin hat es zur Prophylaxe des ANV keinen Stellenwert.

Konservative Therapie von Störungen des Flüssigkeits-, .Elektrolyt. . . . . . . . . . . . . . .und . . . . . .Säure-Basen-Haushalts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .bei . . . . .ANV ............................ 왘

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Die Flüssigkeitsbilanz wird durch exogene und endogene Flüssigkeitsverluste (Urin, Fisteln, Stuhl, Schweiß, Verlust in den 3. Raum) und endogene Wasserproduktion bestimmt. Bei Katabolismus entstehen bis zu 500 ml endogenes Oxidationswasser täglich. Die Bilanz muss daran ausgerichtet werden und ein täglicher Gewichtsverlust von 0,2 – 0,3 kg sollte einkalkuliert werden (tägliches Wiegen!). Großzügige Indikation zur Röntgenthoraxaufnahme, da ein interstitielles Ödem („fluid lung“) oft schwer erkennbar ist.

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Hyperkaliämie: – Meist durch Hyperkatabolismus und metabolische Azidose bedingt. – Bei Hyperkaliämie ⬎ 6,5 mmol/l Indikation zum Dialysebeginn. Eine Notfalltherapie erfolgt mit 8,4%iger NaHCO3-Lösung i. v. 50 – 100 ml in 30 – 60 min bzw. mit Glukose und Insulin (s. Therapie der Hyperkaliämie S. 84). KalziumGlukonat bei bradykarder Herzrhythmusstörung. Dosis (siehe auch S. 84) initiale i. v. Gabe von 10 ml 20% Kalzium-Glukonat, evtl. wiederholte Gabe. Hypokaliämie: Die Hypokaliämie ist bei polyurischer Phase des ANV zu beachten und muss entsprechend ausgeglichen werden (S. 80). Hyponatriämie entsteht meist durch vermehrte Zufuhr und Retention freien Wassers und ist oft nur durch Dialyse behebbar. In der polyurischen Phase entsprechende Natriumzufuhr. Hypokalzämie und Hyperphosphatämie bedürfen meist keiner akuten Therapie. Hyperkalzämisches und hyperphosphatämisches ANV: – Zum hyperkalzämischen ANV kommt es bei malignen Erkrankungen (maligne Lymphome, multiples Myelom, Bronchial- und Mammakarzinom), beim primären Hyperparathyreoidismus und bei Sarkoidose. – Eine ausgeprägte Hyperphosphatämie wird beim ANV durch TumorlyseSyndrom bei malignen Erkrankungen und bei schwerer Rhabdomyolyse gesehen. – Therapiemaßnahmen: Behandlung der Grunderkrankungen und Flüssigkeitszufuhr. Die Dialysebehandlung ist meist indiziert. – Schleifendiuretika erhöhen die Kalzium-Ausscheidung mit dem Urin. Biphosphonate vermindern die Kalzium-Freisetzung aus dem Knochen. Bei Tumor-Hyperkalziämie (siehe auch S. 90, Therapie der Hyperkalziämie).

Therapie des ANV: Ernährung und weitere Therapiemaßnahmen ....................................................................................... 왘

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Hochkalorische Ernährung ohne Eiweißrestriktion ist bei freier Verfügbarkeit der Dialyse die wichtigste Maßnahme zur Durchbrechung des Katabolismus. – Nach Möglichkeit orale Zufuhr von: Protein 1,0 – 1,2 g /kg KG/d, Kohlenhydraten 4 – 6 g und Fett 1 – 2 g. – Bei notwendiger parenteraler Ernährung gleichzeitige und gesteuerte Infusion von Kohlenhydraten, essenziellen und nichtessenziellen Aminosäuren und Fetten. Z.B. bei 1500 ml Flüssigkeitszufuhr über einen zentral-venösen Katheter 750 ml 50 – 70%iger Glukose, 250 ml essenzieller und nichtessenzieller Aminosäuren (15 – 20 g essenzielle Aminosäuren) und 250 mg Fettemulsion. Engmaschige Kontrolle von Blutzucker (Insulintherapie!) und Elektrolyten. – Eine hyperkalorische Alimentation ist nicht indiziert. Bei längerer Intensivbehandlung Zusatz von Spurenelementen und anderen Mineralien (Mg und Phosphat). Weitere Therapiemaßnahmen: Ulkusprophylaxe mit H2-Blockern, bei Infektionen gezielte Antibiotikatherapie (Dosis an Nierenfunktion angleichen!).

.Dialysebehandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . bei . . . . . ANV ....................................................... 왘

Methoden: – Prinzipiell stehen heute mit Hämodialyse, Hämofiltration, Hämodiafiltration und Peritonealdialyse effektive Behandlungsverfahren zur Behandlung bzw. Überbrückung des ANV zur Verfügung. – Die intermittierende Hämodialyse über zentralvenöse Zugänge (V. jugularis interna, V. subclavia, selten V. femoralis) wird überwiegend eingesetzt.

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19 Akutes Nierenversagen (ANV)

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Akutes Nierenversagen (ANV)

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– In der Intensivmedizin werden kontinuierliche Hämofiltration und kontinuierliche Hämodialyse (CVVH, CVVHD) als schonendere Verfahren in Bezug auf die kardiovaskuläre Stabilität des Patienten und zur Erleichterung des Managements von Flüssigkeitsbilanzierung und parenteraler Ernährung angewandt. – Die Peritonealdialyse ist in der Behandlung des ANV von untergeordneter Bedeutung. Indikationen zum sofortigen Dialysebeginn: – Anurie ⬎ 12 h nach konservativer Therapie. – Serumkreatininanstieg ⬎ 1,0 mg/dl in 24 h. – Hyperkaliämie ⱖ 6,5 mmol/l. – Metabolische Azidose mit pH ⱕ 7,2. – Interstitielles Lungenödem („fluid lung“). – Klinik der Urämie: Somnolenz, Koma, Krampfanfälle, neuromuskuläre Symptome, Perikarditis, Blutungsneigung. Weitere Indikationen: – Hyponatriämie ⬍ 125 mmol/l. – Mäßige Hyperkaliämie bis 6,5 mmol/l. – Hyperurikämie ⬎ 12 mg/dl (z. B. Tumor-Lyse-Syndrom). – Harnstoff-N (BUN) ⬎ 70 mg/dl. – Unzureichende Ernährungsmöglichkeit beim hyperkatabolen ANV. – Schwere Hypertonie.

19.2 Akute interstitielle Nephritis Grundlagen ....................................................................................... 왘

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Die akute interstitielle Nephritis ist in 10 – 15% Ursache eines akuten Nierenversagens (ANV). Die interstitiellen Nephritiden sind durch eine überwiegende Schädigung des Niereninterstitiums und der Tubuli charakterisiert. Man unterscheidet die chronische interstitielle Nephritis von der akuten interstitiellen Nephritis. Ursachen der chronischen interstitiellen Nephritis sind meist eine Analgetikanephropathie (S. 293), seltener eine hypokaliämische Nephropathie (S. 79). Ursachen der akuten interstitiellen Nephritis s. u.

Ursachen . . . . . . . . . . . . . .der . . . . .akuten . . . . . . . . . . .interstitiellen . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Nephritis . . . . . . . . . . . . .(AIN) ......................... 왘

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Pharmaka (häufigste Auslöser): Die aufgeführten Pharmaka führen zu dosisunabhängigen Hypersensitivitätsreaktionen: – Antibiotika: meist Penicilline, Cephalosporine, Sulfonamide und Rifampizin. – Nichtsteroidale Antiphlogistika: V. a. Fenoprofen, aber auch Ibuprofen, Naproxen, Indometacin u. a. – Diuretika: Thiazide, Furosemid. – Sonstige: Phenytoin, Allopurinol, Cimetidin, Interferon-α, Interleukin-2. Infektionen: – Direkte Infektionen des Nierenparenchyms: Infektionen können die Niere direkt im Sinne einer akuten Pyelonephritis (S. 177, typische Klinik, niemals Niereninsuffizienz) schädigen. – Assoziiert mit systemischer Infektion als Reaktion mit interstitiellen Veränderungen ohne Harnwegsinfektion auf bakterielle (Diphtherie, Brucellose, Legionellose, Mykoplasmeninfektion, Syphilis, Leptospirose u. a.), virale (Epstein-Barr, Hanta, HIV u. a.), fungale (Histoplasmose) und andere Infektionen (Toxoplasmose, Leishmaniose, Malaria u. a.).

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Akutes Nierenversagen (ANV)

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– In der Intensivmedizin werden kontinuierliche Hämofiltration und kontinuierliche Hämodialyse (CVVH, CVVHD) als schonendere Verfahren in Bezug auf die kardiovaskuläre Stabilität des Patienten und zur Erleichterung des Managements von Flüssigkeitsbilanzierung und parenteraler Ernährung angewandt. – Die Peritonealdialyse ist in der Behandlung des ANV von untergeordneter Bedeutung. Indikationen zum sofortigen Dialysebeginn: – Anurie ⬎ 12 h nach konservativer Therapie. – Serumkreatininanstieg ⬎ 1,0 mg/dl in 24 h. – Hyperkaliämie ⱖ 6,5 mmol/l. – Metabolische Azidose mit pH ⱕ 7,2. – Interstitielles Lungenödem („fluid lung“). – Klinik der Urämie: Somnolenz, Koma, Krampfanfälle, neuromuskuläre Symptome, Perikarditis, Blutungsneigung. Weitere Indikationen: – Hyponatriämie ⬍ 125 mmol/l. – Mäßige Hyperkaliämie bis 6,5 mmol/l. – Hyperurikämie ⬎ 12 mg/dl (z. B. Tumor-Lyse-Syndrom). – Harnstoff-N (BUN) ⬎ 70 mg/dl. – Unzureichende Ernährungsmöglichkeit beim hyperkatabolen ANV. – Schwere Hypertonie.

19.2 Akute interstitielle Nephritis Grundlagen ....................................................................................... 왘

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Die akute interstitielle Nephritis ist in 10 – 15% Ursache eines akuten Nierenversagens (ANV). Die interstitiellen Nephritiden sind durch eine überwiegende Schädigung des Niereninterstitiums und der Tubuli charakterisiert. Man unterscheidet die chronische interstitielle Nephritis von der akuten interstitiellen Nephritis. Ursachen der chronischen interstitiellen Nephritis sind meist eine Analgetikanephropathie (S. 293), seltener eine hypokaliämische Nephropathie (S. 79). Ursachen der akuten interstitiellen Nephritis s. u.

Ursachen . . . . . . . . . . . . . .der . . . . .akuten . . . . . . . . . . .interstitiellen . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Nephritis . . . . . . . . . . . . .(AIN) ......................... 왘

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Pharmaka (häufigste Auslöser): Die aufgeführten Pharmaka führen zu dosisunabhängigen Hypersensitivitätsreaktionen: – Antibiotika: meist Penicilline, Cephalosporine, Sulfonamide und Rifampizin. – Nichtsteroidale Antiphlogistika: V. a. Fenoprofen, aber auch Ibuprofen, Naproxen, Indometacin u. a. – Diuretika: Thiazide, Furosemid. – Sonstige: Phenytoin, Allopurinol, Cimetidin, Interferon-α, Interleukin-2. Infektionen: – Direkte Infektionen des Nierenparenchyms: Infektionen können die Niere direkt im Sinne einer akuten Pyelonephritis (S. 177, typische Klinik, niemals Niereninsuffizienz) schädigen. – Assoziiert mit systemischer Infektion als Reaktion mit interstitiellen Veränderungen ohne Harnwegsinfektion auf bakterielle (Diphtherie, Brucellose, Legionellose, Mykoplasmeninfektion, Syphilis, Leptospirose u. a.), virale (Epstein-Barr, Hanta, HIV u. a.), fungale (Histoplasmose) und andere Infektionen (Toxoplasmose, Leishmaniose, Malaria u. a.).

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Immunologische Erkrankungen: – Bei definierten immunologischen Erkrankungen kann neben überwiegend glomerulärem Befall eine prädominante interstitielle Nephritis auftreten: systemischer Lupus erythematodes, Sjögren-Syndrom, Kryoglobulinämie. – Der akuten Transplantatrejektion liegt meist eine akute interstitielle Nephropathie zugrunde. Idiopathisch: – Meist Ursache nicht bekannt (10 – 20% der AIN). – Selten kommt die akute interstitielle Nephritis bei jüngeren Frauen mit allgemeinen Entzündungszeichen und anteriorer Uveitis vor: Tubulointerstitielle Nephritis und Uveitis-Syndrom (TINU-Syndrom).

.Klinik ...................................................................................... 왘

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Das Spektrum der Nierenfunktionseinschränkung reicht von geringer in wenigen Tagen spontan rückgängiger Niereninsuffizienz bis zum dialysepflichtigen Nierenversagen. Das klinische Bild ist meist unauffällig. Hypertonie und Ödeme fehlen. Klinische Hinweise: Fieber, makulopapulöses Exanthem am Rumpf und Armen sowie Arthralgien. Auslöser Rifampicin: Ein spezielles Krankheitsbild tritt nach rifampicininduzierter akuter interstitieller Nephritis auf, vor allem bei erneuter Rifampicingabe nach Therapieunterbrechung. Es kommt zu stärkerem Krankheitsgefühl als bei anderen Formen der akuten interstitiellen Nephritis mit Fieber, deutlicher Abgeschlagenheit und Kopfschmerzen, Flankenschmerzen, meist auch Thrombozytopenie, Hämolyse und Leberfunktionsstörungen. Meist dialysepflichtiges akutes Nierenversagen.

.Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . .und . . . . . .Differenzialdiagnose ................................................................. 왘

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An eine akute interstitielle Nephritis ist zu denken, wenn es im Zusammenhang mit den dargestellten Ursachen (Klinik je nach Grunderkrankung) zum akuten Nierenversagen kommt. Das ANV kann hierbei sowohl oligurisch als auch nichtoligurisch verlaufen. Urinbefund: – Erythrozyten, Leukozyten, Leukozytenzylinder und selten Eosinophile im Sediment. – 24-h-Sammelurin: tubuläre Proteinurie meist ⬍ 1 g /d, selten ⬎ 1 g/d (nichtsteroidale Antiphlogistika!). – Fraktionelle Natrium-Exkretion ⬎ 1(Fe [Na], S. 235). – Glukosurie, Phosphaturie und Aminoazidurie als Ausdruck proximal tubulärer Defekte. Laborbefunde: Kreatininanstieg in Tagen, Eosinophilie und IgE-Erhöhung möglich. Selten renal-tubuläre Azidose (RTA Typ II und Typ I, vgl. S. 31). Sonographie: normal große oder vergrößerte Nieren mit dichtem und verbreitertem Parenchym wie bei allen Formen des ANV. Nierenbiopsie: 왘 Entscheidende diagnostische Maßnahme. – Histologie: interstitielles Ödem mit unterschiedlich ausgeprägter Tubuluszellschädigung sowie Infiltrationen von Lymphozyten, Plasmazellen und Eosinophilen. Vereinzelt können auch Granulozyten auftreten. Veränderungen an den Glomeruli fehlen. Die Immunfluoreszenz ist meist negativ, sehr selten lineare tubuläre IgG und C3-Ablagerungen.

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19 Akutes Nierenversagen (ANV)

. Akutes Nierenversagen (ANV) ...

Akutes Nierenversagen (ANV)

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Abb. 83 Floride medikamentös-allergische interstitielle Nephritis. Lichtmikroskopie: herdförmig dichte Infiltration des Interstitiums durch eosinophile und neutrophile Granulozyten sowie durch Lymphozyten und Plasmazellen

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Differenzialdiagnose: – Alle Ursachen und Formen des ANV (S. 233), vor allem ANV nach Antibiotikagabe (Aminoglykoside, Cephalosporine u. a.). Diese sind im Gegensatz zur akuten interstitiellen Nephritis dosisabhängig. – Rapid progressive GN (RPGN, S. 112).

Therapie ....................................................................................... 왘

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V. a. Beseitigung der auslösenden Faktoren (Pharmaka und Infektionen), supportive Maßnahmen (s. Therapie des ANV, S. 240). Steroide: – Steroide können bei der pharmakainduzierten akuten interstitiellen Nephritis den Verlauf günstig beeinflussen, die Therapie ist aber nicht gesichert; die Steroide sind vor allem bei starker Hypersensitivitätsreaktion (Eosinophile im Differenzialblutbild und in der Nierenhistologie) wirksam. – Dosis: 1 mg/kg/d Prednison wird über 7 – 14 Tage verabreicht. – Kontraindikation: akute interstitielle Nephritis im Rahmen von Infektionen.

.Prognose ...................................................................................... 왘

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Die Prognose ist gut, Normalisierung der Nierenfunktion meist in Wochen bis Monaten. Einige Patienten behalten renal tubuläre Defekte oder eine kompensierte Niereninsuffizienz bleibt bestehen. Bei allen Formen der akuten interstitiellen Nephritis kann es selten zur dialysepflichtigen chronischen Niereninsuffizienz kommen. Eine ungünstige Prognose korreliert mit histologisch ausgeprägter diffuser interstitieller Infiltration in der Nierenbiopsie, fortgeschrittenem Alter der Patienten und einem protrahierten Verlauf des oligurischen ANV (⬎ 3 Wochen).

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20.1 Grundlagen und Übersicht Grundlagen ....................................................................................... 왘

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Die chronische Niereninsuffizienz ist Folge einer dauernden Verminderung der glomerulären und tubulären Funktionen des Nephrons sowie der endokrinen Funktionen beider Nieren. Der progressive Verlust der physiologischen Funktion der Nieren ist verbunden mit: 1. Einer verminderten Exkretion von Stoffwechselabbauprodukten und damit vor allem einem Anstieg von Stickstoffabbauprodukten: Harnstoff, Kreatinin, Harnsäure 씮 Azotämie. 2. Einer gestörten Ausscheidung von Wasser, Elektrolyten und Protonen: Ödeme, Hyperkaliämie, Hyperphosphatämie, Azidose. 3. Einer Beeinträchtigung der Sekretion von renalen und nicht renalen Hormonen bzw. dem Auftreten von Hormonresistenzen: Erythropoetin, Renin, 1,25Vitamin-D3, Geschlechtshormone, Schilddrüsenhormone u. a. Epidemiologie: Die Inzidenz und Prävalenz in Deutschland beträgt 148 neue Dialysepatienten pro Mio. Einwohner/Jahr, bzw. 546 Patienten an der Dialyse pro Mio. Einwohner/Jahr (1999 QUASI Niere). Inzidenz und Prävalenz steigen deutlich an vor allem infolge zunehmend mehr alter Dialysepatienten und TypII-Diabetiker. Ursachen: Zahlreiche Nierenerkrankungen münden in eine chronische Niereninsuffizienz und zeigen letztendlich in ähnlicher Ausprägung die Symptome der Niereninsuffizienz. Eine schematische Klassifizierung der pathophysiologischen Ursachen ist wie folgt möglich: – Glomerulopathien: 앫 Primäre Glomerulopathien. 앫 Sekundäre Glomerulopathien bei Systemerkrankungen. – Diabetes mellitus (zum Teil bis zu 30% der Dialysepatienten). – Tubulointerstitielle Erkrankungen. – Hereditäre Nierenerkrankungen. – Hypertonie unterschiedlicher Genese. – Vaskuläre Nephropathien. – Obstruktive Uropathie.

.Klinik . . . . . . . .– . . .Komplikationen ........................................................................... 왘

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Stadien der Niereninsuffizienz: 1. Kompensiertes Stadium: GFR vermindert, aber normale Retentionswerte. 2. Kompensierte Retention (präurämisch): Kreatininerhöhung in der Regel bis zu 6 mg/dl, aber keine Urämiesymptome. 3. Präterminale Niereninsuffizienz: Kreatininerhöhung auf in der Regel 6 mg/dl und Auftreten von Urämiesymptomen: Übelkeit, morgendliches Erbrechen, Leistungsknick, Pruritus, Konzentrationsschwäche, Dyspnoe, Dysästhesien, Krämpfe. 4. Terminale Niereninsuffizienz: Kreatininwerte ⬎ ca. 10 mg/dl (GFR ⬍ 10 ml/ min), Azidose, Urämiesymptomatik schnell fortschreitend, Dialysepflichtigkeit. Beachte: Bei leicht eingeschränkter Nierenfunktion sind die Patienten meistens symptomlos. Mit zunehmender Niereninsuffizienz kommt es zu den im folgenden genannten Veränderungen: Allgemein: Leistungsschwäche, Müdigkeit, Appetitlosigkeit, Juckreiz. Lunge: Erst bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz und Hyperhydratation kommt es zu interstitieller H2O-Einlagerung, „fluid lung“.

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Chronische Niereninsuffizienz

20 Chronische Niereninsuffizienz

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Chronische Niereninsuffizienz

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Herz und Kreislauf: Hypertonie, akzelerierte Arteriosklerose (KHK), urämische Perikarditis. Magen-Darm-Trakt: unspezifische Symptome. Knochen S. 252 ff. ZNS: neuromuskuläre Veränderungen, urämische Polyneuropathie, Enzephalopathie, Myopathie, Muskelkrämpfe. Endokrines System: gestörter Vitamin-D-Metabolismus, weitere Hormonstörungen S. 268 ff. Immunsystem: unzureichende Antikörperbildung (z. B. nach Impfungen), eingeschränkte zelluläre Immunabwehr. Wasser und Elektrolyte S. 247 ff. Renale Anämie S. 255 ff. Komplikationen: Begleiterkrankungen, die zumeist für die langfristige Prognose der Niereninsuffizienz entscheidend sind: 1. Kardiovaskuläre und zerebrovaskuläre Erkrankungen (Hauptrisikofaktoren: Hypertonie und Fettstoffwechselstörungen sowie zunehmend häufiger Diabetes mellitus). 2. Infektionskomplikationen bei urämischer Immunkompromittierung. 3. Malnutrition. 4. Neuromuskuläre Veränderungen, besonders Polyneuropathien.

.Messwerte ...................................................................................... 왘

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Einschränkung der exkretorischen Nierenfunktion: In der Regel Abnahme der glomerulären Filtrationsrate (GFR), die aber erst im fortgeschrittenen Stadium (Abfall der GFR auf 30 – 50%) am Anstieg des Serumkreatinins erkennbar wird: S-Kreatinin ⬎ 1,2 mg/dl. Tubuläre Funktionseinschränkungen äußern sich in einer verminderten tubulären Wasserstoff- und Kaliumelimination sowie einer verminderten Konzentrierungs- und Dilutionsfähigkeit der Nieren: zunehmende Isosthenurie, ca. 300 mosmol/kg. Urämische metabolische Azidose (Folgen s. Klinik und Komplikationen S. 251).

.Diagnostik ...................................................................................... 왘

Die Ursachensicherung der Niereninsuffizienz wird in den einzelnen Kapiteln beschrieben. Der Beschreibung des Funktionszustandes dient die Messung der GFR bzw. des Serumkreatinins. Die Messung der endogenen Kreatininclearance führt bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz zur Überschätzung der GFR, kann aber anhaltsmäßig verwendet werden (bei terminaler Niereninsuffizienz siehe Seite 29).

Therapie . . . . . . . . . . . . .der . . . . . .Azotämie .................................................................... 왘

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In der Phase der kompensierten Niereninsuffizienz sollten die Möglichkeiten der potenziellen Progressionsverlangsamung der Niereninsuffizienz (s. S. 259) soweit wie möglich ausgeschöpft werden: Zur Beeinflussung der fortgeschrittenen Azotämie (Erhöhung der Stickstoffkomponenten im Blut, s. o.) und ihrer Komplikationen stehen verschiedene therapeutische Möglichkeiten zur Verfügung: 1. Medikamentöse Beeinflussung des Elektrolyt- und Wasserhaushaltes, des Säure-Basen-Haushaltes und von Hormonstörungen. 2. Dialyseverfahren zur Elimination harnpflichtiger Substanzen (z. B. Hämodialyse, Hämofiltration, Peritonealdialyse). 3. Nierentransplantation. Zu den einzelnen Indikationen je nach Klinik s. folgende Kapitel.

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Aus Neurath/Lohse.: Checkliste Anamnese © 2003 Georg Thieme Verlag Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden.

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.Prognose ...................................................................................... 왘

Die Prognose ist vor allem abhängig von der Grunderkrankung (z. B. Diabetes mellitus), der Komorbidität (vor allem kardio- und zerebrovaskuläre Erkrankungen), aber auch von einer adäquaten Dialysetherapie (s. Seite 345).

20.2 Chronische NI: Störungen des Wasser-,

Elektrolyt- und Säure-Basen-Haushaltes Grundlagen ....................................................................................... 왘

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Ursachen und Differenzialdiagnostik s. S. 73 ff, im Folgenden werden insbesondere die Aspekte der chronischen Niereninsuffizienz angesprochen. Funktionelle Grundlage der chronischen Niereninsuffizienz ist eine progressive Abnahme des Glomerulusfiltrates bei fortschreitendem Untergang von funktionellem Nierengewebe. Daraus resultiert: – Eine gestörte Ausscheidung von Wasser und Elektrolyten. – Eine verminderte Pufferungskapazität und eine Ausscheidungsstörung für Wasserstoffionen. – Eine Akkumulation von Stoffwechselabbauprodukten (insbesondere des Eiweißstoffwechsels). – Störungen der inkretorischen Nierenfunktion.

Wasserhaushalt ....................................................................................... 왘

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Pathophysiologie und Klinik: – Eine weitgehend ausgeglichene Wasserbilanz ist bei den meisten niereninsuffizienten Patienten bis hin zur präurämischen Phase festzustellen. – Aufgrund der eingeschränkten Dilutions- und Konzentrationsfähigkeit der verbliebenen Nephrone wird die Anpassungsfähigkeit der Nieren bezüglich unterschiedlich hoher Flüssigkeitsmengen bei zunehmender Niereninsuffizienz geringer. Für das Einzelnephron resultiert daraus eine osmotische Diurese, so dass der Urin zunehmend isosthenurisch wird (Schwankung in engen Grenzen um 300 mosm/l – ca. Serumosmolalität). Für die Ausscheidung der täglich im Stoffwechsel anfallenden gelösten Stoffe (500 – 900 mosm) wird daher eine Ausscheidungsmenge von 1,5 – 3 l benötigt. Dies ist in etwa auch die Flüssigkeitsmenge, die Patienten mit fortgeschrittener Niereninsuffizienz täglich zu sich nehmen sollten. Dies gilt für Patienten mit kompensierter Retention, insbesondere wenn die GFR auf ⬍ 20% reduziert ist. Klinische Konsequenz: – Inadäquate Flüssigkeitszufuhr kann wegen des eingeschränkten Konzentrationsvermögens der Nieren zu einer Abnahme des extrazellulären Volumens mit weiterer Reduktion der GFR führen. – Zu hohe Flüssigkeitsaufnahme ist mit der Gefahr der Wasserintoxikation (Ödeme, Hyponatriämie) verbunden.

.Natrium ...................................................................................... 왘

Pathophysiologie: Die Regulation der Natriumausscheidung steht in enger Verbindung mit der Aufrechterhaltung eines ausgeglichenen extrazellulären Flüssigkeitsvolumens (ECV). Die Natriumreabsorption (normal 99% aus dem Primärharn) nimmt bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz auf 60 – 70% ab; gleichbedeutend mit einer erhöhten fraktionellen Natriumexkretion (Fe [Na]). Als Ursachen dieses adaptiven Prozesses der Nieren, der eine große Regulationsreserve der Natriurese weitgehend unabhängig von der GFR ermöglicht, werden folgende Mechanismen angesehen:

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.Prognose ...................................................................................... 왘

Die Prognose ist vor allem abhängig von der Grunderkrankung (z. B. Diabetes mellitus), der Komorbidität (vor allem kardio- und zerebrovaskuläre Erkrankungen), aber auch von einer adäquaten Dialysetherapie (s. Seite 345).

20.2 Chronische NI: Störungen des Wasser-,

Elektrolyt- und Säure-Basen-Haushaltes Grundlagen ....................................................................................... 왘

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Ursachen und Differenzialdiagnostik s. S. 73 ff, im Folgenden werden insbesondere die Aspekte der chronischen Niereninsuffizienz angesprochen. Funktionelle Grundlage der chronischen Niereninsuffizienz ist eine progressive Abnahme des Glomerulusfiltrates bei fortschreitendem Untergang von funktionellem Nierengewebe. Daraus resultiert: – Eine gestörte Ausscheidung von Wasser und Elektrolyten. – Eine verminderte Pufferungskapazität und eine Ausscheidungsstörung für Wasserstoffionen. – Eine Akkumulation von Stoffwechselabbauprodukten (insbesondere des Eiweißstoffwechsels). – Störungen der inkretorischen Nierenfunktion.

Wasserhaushalt ....................................................................................... 왘

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Pathophysiologie und Klinik: – Eine weitgehend ausgeglichene Wasserbilanz ist bei den meisten niereninsuffizienten Patienten bis hin zur präurämischen Phase festzustellen. – Aufgrund der eingeschränkten Dilutions- und Konzentrationsfähigkeit der verbliebenen Nephrone wird die Anpassungsfähigkeit der Nieren bezüglich unterschiedlich hoher Flüssigkeitsmengen bei zunehmender Niereninsuffizienz geringer. Für das Einzelnephron resultiert daraus eine osmotische Diurese, so dass der Urin zunehmend isosthenurisch wird (Schwankung in engen Grenzen um 300 mosm/l – ca. Serumosmolalität). Für die Ausscheidung der täglich im Stoffwechsel anfallenden gelösten Stoffe (500 – 900 mosm) wird daher eine Ausscheidungsmenge von 1,5 – 3 l benötigt. Dies ist in etwa auch die Flüssigkeitsmenge, die Patienten mit fortgeschrittener Niereninsuffizienz täglich zu sich nehmen sollten. Dies gilt für Patienten mit kompensierter Retention, insbesondere wenn die GFR auf ⬍ 20% reduziert ist. Klinische Konsequenz: – Inadäquate Flüssigkeitszufuhr kann wegen des eingeschränkten Konzentrationsvermögens der Nieren zu einer Abnahme des extrazellulären Volumens mit weiterer Reduktion der GFR führen. – Zu hohe Flüssigkeitsaufnahme ist mit der Gefahr der Wasserintoxikation (Ödeme, Hyponatriämie) verbunden.

.Natrium ...................................................................................... 왘

Pathophysiologie: Die Regulation der Natriumausscheidung steht in enger Verbindung mit der Aufrechterhaltung eines ausgeglichenen extrazellulären Flüssigkeitsvolumens (ECV). Die Natriumreabsorption (normal 99% aus dem Primärharn) nimmt bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz auf 60 – 70% ab; gleichbedeutend mit einer erhöhten fraktionellen Natriumexkretion (Fe [Na]). Als Ursachen dieses adaptiven Prozesses der Nieren, der eine große Regulationsreserve der Natriurese weitgehend unabhängig von der GFR ermöglicht, werden folgende Mechanismen angesehen:

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Chronische Niereninsuffizienz

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– Erhöhte Plasmakonzentrationen natriuretischer Peptide bei der Niereninsuffizienz (insbesondere atriales natriuretisches Peptid). – Möglicherweise verminderte Wirkung von Mineralkortikoiden. – Steigerung der Drucknatriurese (NA 앖 씮 ECV 앖 씮 RR 앖 씮 Fe [Na] 앖). – Die Fähigkeit der Nieren, die Natriumexkretion der wechselnden Zufuhr anzupassen, variiert von Patient zu Patient und ist abhängig vom Maß der Niereninsuffizienz und der Grunderkrankung. Während in der Regel eher eine Neigung zu Natrium- und Flüssigkeitsretention ab einer GFR ⬍ 15 ml/min besteht, kann es bei vorwiegenden tubulären Schäden (s. u.) auch zu einer „Salzverlustniere“ kommen. Dies kann unter gleichzeitiger Abnahme des ECV zu einer signifikanten Reduktion der GFR führen. Krankheitsbilder mit häufig positiver Natriumbilanz: – Nephrotisches Syndrom (S. 108). – Niereninsuffizienz + Herzinsuffizienz (stimuliertes Renin-Aldosteron-System). – Niereninsuffizienz + Leberzirrhose (stimuliertes Renin-Aldosteron-System! Hepatorenales Syndrom S. 239). Krankheitsbilder mit häufig negativer Natriumbilanz: – Interstitielle Nephritis (S. 242). – Analgetikanephropathie (S. 293). – Harnstauungsniere. Klinische Diagnostik: Rückschlüsse auf den Natriumhaushalt sind klinisch über die Beurteilung der folgenden Größen möglich: – Änderung des Körpergewichtes und des Blutdruckes. – Beurteilung des Hydratationszustandes (Ödeme, Schleimhäute, Halsvenenfüllung). Klinische Konsequenz: – Eine generelle Natriumrestriktion ist bei der Niereninsuffizienz nicht indiziert. Die NaCl-Zufuhr sollte den Verlusten entsprechen (ggf. Messung im 24-h-Sammelurin). 왘 Cave: längerfristig negative Natriumbilanz! Durch Kontraktion der extrazellulären Flüssigkeit mit Aktivierung des RAA-Systems und anderen pressorischen Hormonen kommt es zu einer Reduktion der GFR. Kochsalzrestriktion: Als Regel kann gelten, dass bei niereninsuffizienten Patienten keine strenge diätetische Restriktion der Kochsalzaufnahme erfolgen sollte, sondern eine stufenweise Einschränkung erst dann zu empfehlen ist, wenn klinische Zeichen wie Hypertonie und/oder Volumenexpansion (Gewichtszunahme, Hypertonie) festzustellen sind. Diuretika-Therapie (Dosierungsschemata s. Tabelle 57 S. 250): Diuretika gehören zu den wichtigsten therapeutischen Optionen zur Behandlung von Störungen des Elektrolyt- und Wasserhaushaltes beim chronisch niereninsuffizienten Patienten. – Leitlinien der Diuretikatherapie: 앫 Schleifendiuretika primär in Notfallsituationen und bei chronischer Niereninsuffizienz (GRF ⬍ 30 ml/min bzw. Serumkreatinin ⬎ 2 mg/dl) verwenden. Bei Tendenz zur Hyponatriämie die Zufuhr von (elektrolytarmer) Flüssigkeit zusätzlich reduzieren. 앫 Bei Neigung zur Hypokaliämie orale Kaliumsubstitution (S. 80) und evtl. Kochsalzreduktion. Im zweiten Schritt gegebenenfalls zusätzlich kaliumsparende Diuretika (s. u.) einsetzen. 앫 Zu schnelle Dehydratation bzw. Gewichtsreduktion vermeiden (Ausnahme: Notfallindikation), da ansonsten Sekundärkomplikationen auftreten (Hypotonie, Verschlechterung der Nierenfunktion, Thromboserisiko etc.). Eine Gewichtsabnahme von max. 0,5 kg täglich genügt in der Regel.

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– Benzothiadiazine und Thiazidverwandte (Dosierungsschemata Tabelle 57): 앫 Die Substanzen wirken an der luminalen Seite des distalen Tubulus auf den K+-unabhängigen NaCl-Kotransport bzw. den Na+/H+ und Cl-/HCO3-Austausch. 앫 Die maximale diuretische Aktivität beträgt 8 – 10% des Primärfiltrates. Die Dosiswirkungskurve ist flach. 앫 Diese Substanzen sind als Monotherapie nur oberhalb einer GFR von 30 ml/min ⫻ 1,73 m2 indiziert, d. h. etwa bis zu einem Serumkreatinin von ca. 2 mg/dl. 앫 Nebenwirkungen sind eine hypokaliämische, hypochlorämische, metabolische Alkalose. Eine Hyponatriämie kann nach längerer Gabe auftreten. – Schleifendiuretika (Dosierungsschemata Tabelle 57): 앫 Schleifendiuretika wirken am aufsteigenden dicken Schenkel der HenleSchleife durch Inhibition des Na+-K+-2 Cl--Kotransporters. Der maximale natriuretische Effekt beträgt 20 – 25% des Primärfiltrates. Die Wirkung beginnt innerhalb von 30 min, das Maximum wird nach ca. 2 Stunden erreicht. Aufgrund ihrer steilen Dosiswirkungskurve können sie auch unterhalb einer GFR von 30 ml/min ⫻ 1,73 m2 eingesetzt werden. 앫 Die klinisch wichtigste Nebenwirkung ist eine Hypokaliämie, die auch noch bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz auftreten kann. Eine Hyponatriämie tritt selten auf. Wie bei den Thiaziden werden z. T. Hypomagnesiämie, Hyperurikämie und Hyperglykämie beobachtet. Im Gegensatz zu Thiaziden vermehrte Kalzium-Ausscheidung. 앫 Bei therapieresistenten Überwässerungszuständen kann die Kombination eines Schleifendiuretikums mit einem Thiaziddiuretikum zu einer Wirkungsverstärkung führen und ist auch bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz eine sinnvolle Alternative. 앫 Die sequenzielle Blockade der Henle-Schleife (Schleifendiuretika) und des distalen Tubulus (Thiazide) führt zu einer verstärkten Diurese durch die Inhibition der gegenregulatorisch erhöhten Na-Rückresorption (RAASystem) am distalen Tubulus. Die zusätzliche Blockade des proximalen Tubulus (z. B. durch Acetazolamid, Diamox) kann in Ausnahmefällen noch versucht werden. Derartige Kombinationen werden vor allem bei eingeschränkter Nierenfunktion hohen Dosen alleiniger Schleifendiuretika vorgezogen. – Kaliumsparende Diuretika (Dosierungsschemata Tabelle 57): 앫 Die kaliumsparenden Diuretika Triamteren und Amilorid wirken am distalen Tubulus und den kortikalen Sammelrohren, wo sie die luminale Na+Aufnahme inhibieren. Spironolacton ist ein direkter Antagonist von Aldosteron an den tubulären Zielzellen. Diese Substanzen haben nur einen schwachen diuretischen Effekt von etwa 5%. 앫 Eine enge Indikationsstellung und klinische Kontrolle der Kaliumspiegel ist bei Niereninsuffizienz unabdingbar (insbesondere auch bei Wechsel der Begleitmedikation, z. B. ACE-Hemmer, Antiphlogistika). 앫 Bei Serumkreatininwerten ⬎ 2,0 mg/dl kaliumsparende Diuretika kontraindiziert. Beachte: – Eine feste Kombination von Schleifendiuretika und Thiaziden ist nicht erforderlich. – Schleifendiuretika müssen im Wesentlichen anhand des „Therapieerfolges“ dosiert werden, da die individuelle Empfindlichkeit der Patienten (z. B. durch Aktivierung gegenregulatorischer Hormonsysteme) sehr unterschiedlich sein kann. Bei normalem Serumkreatinin wird zunächst die Gabe der kleinsten oben angegebenen Dosis versucht. Bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz kann gegebenenfalls die obere Grenze der Erstdosis eingesetzt werden.

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Chronische Niereninsuffizienz

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Tabelle 57 · Dosierungsschemata klinisch gebräuchlicher Diuretikaklassen

....................................................................................... Substanz

Tabletten (mg) Erstdosis (mg)

übl. Tagesdosis (mg)

Maximaldosis (mg)

Wirkdauer (h)

....................................................................................... Thiazide und Verwandte

....................................................................................... Hydrochlorothiazid

12,5/25/50

12,5

25 – 50

100

6 – 12

Chlortalidon

12,5/25/50

12,5

25 – 50

100

6 – 12

Xipamid

10/20/40

10

20 – 40

80

8 – 12

....................................................................................... Schleifendiuretika

....................................................................................... Furosemid

20/40/250/500

20 – 125 abh. von GFR 1 000

6–8

Bumetanid

1

0,5 – 2

abh. von GFR 10

6–8

Piretanid

3/6/60

3 – 18

abh. von GFR 120

4–6

Torasemid

2,5/5/10/200

5 – 20

abh. von GFR 200

3–5

....................................................................................... Kaliumsparende Diuretika

.......................................................................................

Spironolacton

25/50/100

25

50 – 100

400

48 – 72

Amilorid

5

5

5 – 10

20

24

Triamteren

50

50

50 – 100

300

7–9

– Diuretika verbessern nicht die Nierenfunktion, sondern beeinflussen Wasserretention und Hypertonie.

.Kalium ...................................................................................... 왘

Pathophysiologie und Klinik: – Kalium wird in der Niere fast vollständig proximal tubulär resorbiert, so dass die Kaliumausscheidung primär von der distal tubulären Kaliumexkretion abhängig ist (Na-K-ATPase). Eine ausgeglichene Kaliumbilanz und normale Serumkonzentrationen können trotz eingeschränkter Nierenfunktion noch weitgehend gewährleistet werden durch: 앫 Zunahme der distal tubulären Kaliumexkretion (Bedingung: ausreichendes Na-Angebot, ausreichende Aldosteronwirkung). 앫 Erhöhung der Kaliumausscheidung über den Stuhl. Dies ist bedeutsam für die Therapie mit Ionenaustauscherharzen (z. B. Resonium). – Pufferungsfunktion des Muskelgewebes (erhöhte Na-K-ATPase Aktivität). – Es wird verstärkt H+ gegen K+ intrazellulär ausgetauscht, so dass die Serumkaliumkonzentration ansteigt: Ca. 0,5 mmol/l pro 0,1 E ph (Anstieg des Serumkaliums pro 0,1 E 앗 des pH-Wertes [Abweichung von 7,4]). – Medikamente, die mit dem Mechanismus des distal tubulären Kaliumtransportes bzw. der Aldosteronsekretion und -wirkung interagieren, sind häufig Ursache einer Hyperkaliämie (z. B. kaliumsparende Diuretika, ACE-Hemmer, Angiotensin-II-Antagonisten, nichtsteroidale Antiphlogistika). Einige Patienten weisen einen hyporeninämischen Hypoaldosteronismus auf (RTA Typ IV, S. 31, insbesondere Diabetiker oder medikamentös bedingt). Weitere Ursachen für eine renal bedingte Hyperkaliämie S. 81.

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왘

– Hyperkaliämien treten im Rahmen einer chronischen Niereninsuffizienz bei zu hoher diätetischer Zufuhr (z. B. frisches Obst) auf. Die akute K+-Zufuhr wird zudem deutlich schlechter abgepuffert als beim Gesunden (Ausscheidungshalbwertzeit ⬍ 1/3). Bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz liegt die maximale K+-Ausscheidungskapazität bei ca. 60 – 80 mmol/Tag. Klinische Konsequenz/Therapie: – Eine ausreichende diätetische Natrium- und Flüssigkeitszufuhr ist Bedingung für eine ausreichende Kaliurese (s. o.) (s. Ernährung S. 263). – Die Gabe von Schleifendiuretika oder Mineralokortikoiden (Fludrocortison) bei der RTA Typ IV kann in vielen Fällen eine Normalisierung der Serumkaliumspiegel bewirken (s. RTA S. 31).

.Säure-Basen-Haushalt ...................................................................................... 왘

왘

왘

Pathophysiologie: – Ein gesunder Erwachsener nimmt ca. 12 000 mmol Säureäquivalente täglich zu sich. Davon wird der überwiegende Teil über die Lungen als CO2 abgeatmet. Etwa 30 – 60 mmol sog. fixe Säuren werden über die Nieren ausgeschieden. Die überschüssigen Wasserstoffionen werden in der Niere über folgende Mechanismen entfernt: 앫 In gepufferter Form als Ammonium (NH4), wichtigster Mechanismus. 앫 Sekretion als freie H+-Ionen im distalen Tubulus. 앫 Elimination über den Phosphatpuffer. – Bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz wird die Fähigkeit der Nieren, Säure zu eliminieren, vorwiegend durch die eingeschränkte Kapazität des Ammoniumpuffers behindert. Da die Ammoniumproduktion vorwiegend im medullären Anteil der Niere stattfindet, sind insbesondere interstitielle Nierenerkrankungen häufig durch eine ausgeprägte Azidose gekennzeichnet (metabolische Azidose ohne oder mit geringer Anionenlücke). Bei glomerulären Erkrankungen findet sich eher eine Retention nicht flüchtiger Säuren (Phosphat, Sulfat), die Bikarbonat (HCO3-) titrieren und damit zu einer Anionenlücke führen. Klinik: – Mögliche Folgen einer länger bestehenden renalen metabolischen Azidose sind: 앫 Abbau von Knochensubstanz, Verstärkung der renalen Osteopathie (ossäre Pufferung der H+-Ionen mit Mobilisation von Apatit). 앫 Verstärkung einer Hyperkaliämie. 앫 Unspezifische Allgemeinsymptome: Innappetenz, Übelkeit. 앫 Verstärkung des Eiweißkatabolismus. 앫 Hyperventilation zur respiratorischen Kompensation der metabolischen Azidose. – Eine metabolische Azidose mit Hyperkaliämie wird frühzeitig bei Patienten mit RTA Typ IV beobachtet (s. o.). Bestimmte Krankheitsbilder, die mit einer vorwiegend proximal tubulären Schädigung einhergehen, zeigen typischerweise eine Bikarbonaturie, Phosphaturie und Aminoazidurie (RTA Typ II S. 31 u. 32). Dazu gehören: 앫 Multiples Myelom (S. 165). 앫 Interstitielle Nephritiden (s. S. 242). 앫 Nephrotisches Syndrom (S. 108). 앫 Transplantatrejektion (S. 373). Klinische Konsequenz/Therapie: – Reduktion der diätetischen Säureaufnahme: Dies wird erreicht durch eine Reduktion der Eiweißaufnahme auf ca. 0,6 – 0,8 g Protein/Tag (Eiweiße sind Sulfatquelle).

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– Bei Abfall des Serum-Bikarbonatspiegels auf ⬍ 16 – 18 mmol/l: Verabreichung von Alkali-Bikarbonaten (z. B. NaHCO3- 3 ⫻ 1 – 3 ⫻ 2 g/d). Alternativ können Zitratsalze (z. B. Natriumzitrat) verabreicht werden, die in der Leber ebenfalls zu Bikarbonat metabolisiert werden (Cave Natriumbelastung!). Zitratsalze sollten nicht zusammen mit aluminiumhaltigen Phosphatbindern verabreicht werden (Resorptionssteigerung für Al). 왘 Beachte: Eine sehr strikte Phosphatreduktion kann die Pufferungskapazität der Niere verschlechtern und ggf. zu einer Verstärkung der Azidose führen.

20.3 Chronische NI: Parathormon und

Vitamin D, renale Osteopathie Grundlagen ....................................................................................... 왘

왘

왘 왘

Epidemiologie: Alle niereninsuffizienten Patienten entwickeln frühzeitig, oft schon ab Reduktion der GFR auf ⬍ 60 ml/min, einen sekundären Hyperparathyreoidismus. Ursache: Verstärkte Parathyreoideastimulation durch Mangel an 1,25(OH)2-Vitamin-D3 und Hypokalzämie, später auch Hyperphosphatämie. Folge ist die renale Osteopathie. Pathologie: – Nebenschilddrüsen: diffuse Hyperplasie aller Nebenschilddrüsen mit Übergang in mikro- und makroadenomatöses Wachstum und im Verlauf zunehmender Autonomie. – Knochen: Störungen der Mineralisation (Osteoidose), des Knochenumsatzes (Fibroosteoklasie, adynamer Knochen) und der Struktur in sehr unterschiedlichem Ausmaß.

.Pathophysiologie ...................................................................................... 왘

왘

왘

Hypokalzämie und Hyperphosphatämie stimulieren jeweils unabhängig voneinander die PTH-Sekretion. Zugrunde liegender Mechanismus ist eine post-transkriptionelle Stabilisierung der PTH-mRNA. Nach Nierentransplantation persistiert oft der vorbestehende Hyperparathyreoidismus trotz weitgehender Normalisierung der Stoffwechselfunktion. Eine Korrelation mit eingeschränkter Transplantatfunktion und unzureichender Vit.D-Zufuhr nach Transplantation wurde festgestellt sowie mit dem Ausmaß des Hyperparathyreoidismus vor Transplantation, Autonomie der PTH-Sekretion sowie dem Vit.-D-Rezeptor-Genotyp. Weitere Mechanismen, die zu einem Hyperparathyreoidismus führen können: Vitamin-D-Mangel jeder Genese (nutritiv, verminderte Sonnenexposition, selten hereditäre Hydroxyilierungsdefekte), Kalziummalabsorption infolge Vitamin-D-Mangel und bei Darmerkrankungen.

.Diagnostik ...................................................................................... 왘

Klinik: – Bei kompensierter Niereninsuffizienz: asymptomatisch, aber behandlungsbedürftig. – Bei terminaler Niereninsuffizienz: 앫 Knochen- und Gelenkschmerzen, Größenabnahme durch Sinterung des Achsenskeletts. Spontanfrakturen (Rippen). 앫 Weichteilverkalkungen (periartikulär), auch pulmonal, peritoneal etc. bei erhöhtem Kalziumphosphatprodukt. 앫 Arteriosklerose, Herzklappenverkalkungen.

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– Bei Abfall des Serum-Bikarbonatspiegels auf ⬍ 16 – 18 mmol/l: Verabreichung von Alkali-Bikarbonaten (z. B. NaHCO3- 3 ⫻ 1 – 3 ⫻ 2 g/d). Alternativ können Zitratsalze (z. B. Natriumzitrat) verabreicht werden, die in der Leber ebenfalls zu Bikarbonat metabolisiert werden (Cave Natriumbelastung!). Zitratsalze sollten nicht zusammen mit aluminiumhaltigen Phosphatbindern verabreicht werden (Resorptionssteigerung für Al). 왘 Beachte: Eine sehr strikte Phosphatreduktion kann die Pufferungskapazität der Niere verschlechtern und ggf. zu einer Verstärkung der Azidose führen.

20.3 Chronische NI: Parathormon und

Vitamin D, renale Osteopathie Grundlagen ....................................................................................... 왘

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Epidemiologie: Alle niereninsuffizienten Patienten entwickeln frühzeitig, oft schon ab Reduktion der GFR auf ⬍ 60 ml/min, einen sekundären Hyperparathyreoidismus. Ursache: Verstärkte Parathyreoideastimulation durch Mangel an 1,25(OH)2-Vitamin-D3 und Hypokalzämie, später auch Hyperphosphatämie. Folge ist die renale Osteopathie. Pathologie: – Nebenschilddrüsen: diffuse Hyperplasie aller Nebenschilddrüsen mit Übergang in mikro- und makroadenomatöses Wachstum und im Verlauf zunehmender Autonomie. – Knochen: Störungen der Mineralisation (Osteoidose), des Knochenumsatzes (Fibroosteoklasie, adynamer Knochen) und der Struktur in sehr unterschiedlichem Ausmaß.

.Pathophysiologie ...................................................................................... 왘

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Hypokalzämie und Hyperphosphatämie stimulieren jeweils unabhängig voneinander die PTH-Sekretion. Zugrunde liegender Mechanismus ist eine post-transkriptionelle Stabilisierung der PTH-mRNA. Nach Nierentransplantation persistiert oft der vorbestehende Hyperparathyreoidismus trotz weitgehender Normalisierung der Stoffwechselfunktion. Eine Korrelation mit eingeschränkter Transplantatfunktion und unzureichender Vit.D-Zufuhr nach Transplantation wurde festgestellt sowie mit dem Ausmaß des Hyperparathyreoidismus vor Transplantation, Autonomie der PTH-Sekretion sowie dem Vit.-D-Rezeptor-Genotyp. Weitere Mechanismen, die zu einem Hyperparathyreoidismus führen können: Vitamin-D-Mangel jeder Genese (nutritiv, verminderte Sonnenexposition, selten hereditäre Hydroxyilierungsdefekte), Kalziummalabsorption infolge Vitamin-D-Mangel und bei Darmerkrankungen.

.Diagnostik ...................................................................................... 왘

Klinik: – Bei kompensierter Niereninsuffizienz: asymptomatisch, aber behandlungsbedürftig. – Bei terminaler Niereninsuffizienz: 앫 Knochen- und Gelenkschmerzen, Größenabnahme durch Sinterung des Achsenskeletts. Spontanfrakturen (Rippen). 앫 Weichteilverkalkungen (periartikulär), auch pulmonal, peritoneal etc. bei erhöhtem Kalziumphosphatprodukt. 앫 Arteriosklerose, Herzklappenverkalkungen.

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앫 Calcinosis cutis, Kalziphylaxie (Ablagerung von Kalziumsalzen in allen extraossären Geweben), Pruritus. 앫 Red-eye-Syndrom: Konjunktivitis durch Kalziumphosphateinlagerungen. – Bei durch Transplantation wiederhergestellter Nierenfunktion: Nephrokalzinose, Abfall der GFR, Nephrolithiasis. Klinische Chemie: – Anfangs Hypokalzämie (Serum-Gesamt-Kalzium ⬍ 2,1 mmol/l), zunehmend Hyperphosphatämie (⬎ 1,6 mmol/l). – Mit Verlust der Restdiurese Hyperphosphatämie. – Später (abhängig von Therapie und Verlauf) Normo- oder Hyperkalzämie (⬎ 2,6 mmol/l). – Alkalische (Knochen-)Phosphatase bei Hyperparathyreoidismus erhöht. Normalwerte (Nicols-Essay): 1 – 6,8 pmol/l (9,4 – 64,2 pg/ml). – Parathormon erhöht. Normalwerte PTHintakt: 1 – 6 pmol/l bzw. 10 – 65 pg/ml. Bei Urämie werden aber auch inaktive Spaltprodukte gemessen, so dass zukünftig vermutlich die bei chronischer NI angegebenen Zielwerte einer 2- bis 3fachen Erhöhung des PTHs bei Einsatz genauerer Messmethoden nach unten korrigiert werden müssen. PTH muss zum ionisierten Serumkalzium in Beziehung gesetzt werden. Normalwerte Ca2 + :1,1 – 1,3 mmol/l. Je höher das Ca2 + bei einem gegebenen PTH-Wert, desto größer die Autonomie der Nebenschilddrüsen. – 1,25-(OH)2-D3 vermindert, evtl. 25-OH-D3 vermindert. Radiologie: Hände in Weichstrahltechnik: subperiostale Resorptionen, Aufsplitterung der Kortikalis, Knochenzysten. Große Knochenzysten bei Osteitis fibrosa cystica (von Recklinghausen), histologisch sog. „brauner Tumor“.

Chronische Niereninsuffizienz

왘

20

b

a Abb. 84 Extraossäre Weichteilverkalkungen (gelenknah) bei schwerem Hyperparathyreoidismus

왘

왘

Knochenhistologie (Jamshidi-Biopsie ist ausreichend): Fibroosteoklasie, Osteomalazie, überwiegend Mischformen mit gesteigertem Knochenumbau. Unter Therapie alle denkbaren Varianten. Für die internistische Therapieplanung Klassifizierung z. B. nach Delling (s. Tabelle 58 S. 254). Fibroosteoklasie und Osteoidose sind beide Ausdruck des Mangels an aktivem Vitamin D. Die Mineralisationsstörung kann darüber hinaus durch Aluminium bedingt sein. Eine adyname Knochenhistologie („a“) ist die Folge einer Überbehandlung mit Kalzium und Vitamin D (씮 relativer Hypoparathyreoidismus). Differenzialdiagnose des sekundären Hyperparathyreoidismus: – Primärer Hyperparathyreoidismus (pHPT) mit Hyperkalzurie, Nephrokalzinose und Niereninsuffizienz. Weitere DD: sporadischer pHPT, familiärer pHPT, multiple endokrine Neoplasie (MEN).

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Chronische Niereninsuffizienz

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Tabelle 58 · Morphologische Klassifikation der renalen Osteopathien nach Delling

....................................................................................... Typ

Histologisches Bild

Ursache

Fibroosteoklasie

sek. Hyperparathyreoidismus

II

Osteoidose

Mineralisationsstörung

III

Fibroosteoklasie und Osteoidose

sek. Hyperparathyreoidismus und Mineralisationsstörung

....................................................................................... I

....................................................................................... Zusatzkriterien

....................................................................................... a

Endostealer Spongiosaumbau reduziert

b

Endostealer Spongiosaumbau normal oder gering erhöht

c

Endostealer Spongiosaumbau stark erhöht

⫺

Osteopenie

⫹

Osteosklerose

– Autonomer („tertiärer“) Hyperparathyreoidismus. – Vitamin-D-resistente Rachitis, Vitamin-D-abhängige Rachitis bei hereditärem 1-α-Hydroxylasemangel. – Milch-Alkali-Syndrom (Ca erhöht, PTH niedrig).

Therapie ....................................................................................... 왘

왘

왘

왘

Vitamin D: – Substitution eines Vitamin-D-Mangels nach Bedarf und Jahreszeit: initial Vigantoletten 1000 1 ⫻ 1 täglich, gegebenenfalls anpassen. – Aktive Vitamin-D-Metaboliten: Anfangsdosierung 0,125 – 0,5 μg 1-α-25(OH)2-D3 oder 0,250 – 1,0 μg 1-α-OH-D3. – Indikation: Prophylaxe und Therapie des sekundären Hyperparathyreoidismus und der renalen Osteopathie. Suppressionstherapie bei floridem Hyperparathyreoidismus: – 0,1 μg 1,25(OH)2-D3/kg KG aufgeteilt auf 2 Einzeldosen/Woche zur Nacht, z. B. Montag und Donnerstag 3 μg Calcitriol um 23.00 Uhr. – Vorteil: gute Parathyreoideasuppression bei geringer Förderung der Kalzium- und Phosphatresorption. – Zur Sicherung der Compliance bietet sich gegebenenfalls die Gabe bei der Dialyse an. Immer: – Engmaschige Kalzium- und Phosphatkontrolle. Wiederholte Hyperphosphatämie (⬎ 1,6 mmol/l) mit Überschreitung des kritischen CaPO4-Produkts zwingt zur Unterbrechung der Vitamin-D-Metabolitentherapie. – Kritische Grenzen des CaPO4-Produkts: Ca ⫻ PO4 = 5,6 mmol2/l2 bzw. 70 mg2/ l2. Phosphatkontrolle: – Diätetische Beratung, Meiden von Phosphat als Nahrungszusatz (S. 266), Optimierung der Eiweißaufnahme bei Begrenzung der Phosphatzufuhr. Evtl. phosphatarme Eiweißsupplemente oder Ketoanaloga (z. B. Sonana renaprot). – Bei terminaler Niereninsuffizienz ist fast immer die Einnahme von Phosphatbindern mit den Mahlzeiten erforderlich: 앫 Aluminiumsalze ⬎ Kalziumazetat = Sevelamer Hydrochlorid ⬎ CaCO3 앫 Kalziumazetat bindet bei gleicher Dosierung mehr Phosphat und induziert geringere Hyperkalzämie als Kalziumkarbonat. Bei beiden drohen extraossäre Verkalkungen bei Überschreiten des Ca ⫻ PO4-Produkts.

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앫 Aluminiumhaltige Phosphatbinder bergen die Gefahr chronischer Intoxikation (Aluminiumenzephalopathie, adyname Knochenerkrankung, Anämie). Deshalb sollten aluminiumhaltige Phosphatbinder heute nur noch in Ausnahmefällen unter strenger Kontrolle des Serum-Aluminiumspiegels und ggf. rechtzeitiger Entgiftung (DFO-Behandlung) verabreicht werden. 앫 Sevelamer Hydrochlorid scheint wenig unerwünschte Nebenwirkungen zu haben, ist aber kostspielig und für eine abschließende Bewertung noch nicht lange genug zugelassen. 앫 Kalzimimetika, die dem Kalziumrezeptor u. a. der Nebenschilddrüse erhöhte Serumkalziumspiegel vortäuschen, sind in der klinischen Erprobung. – Bei zunehmender Häufigkeit von alten und diabetischen Dialysepatienten zeigt die Knochenbiopsie oft eine adyname Knochenerkrankung bei variablen Laborwerten. 왘 Beachte: Wegen der hohen erforderlichen Dosierung müssen Patienten den eingenommenen Phosphatbinder mögen (es gibt zahlreiche Geschmacksrichtungen), sonst ist die Compliance unsicher. 왘 Überbehandlung mit Vitamin D und Kalzium vermeiden! Stark verminderter Knochenumsatz mit verminderter Pufferfunktion des Knochens für Kalzium und Phosphat können die Folge sein. Nierenersatztherapie: Bei Hyperkalzämie mit Hyperphosphatämie wird der Spielraum für die Gabe von kalziumhaltigen Phosphatbindern durch eine Senkung des Dialysatkalziums vergrößert. Parathormonresistenz: Wegen der verminderten PTH-Empfindlichkeit des Knochens ist in der Urämie ein PTH-Wert beim 2- bis 3fachen der oberen Norm anzustreben (12 – 18 pmol/l). Werte darunter sind keine Indikation zur PTHSuppressionstherapie (beachte aber S. 253). Indikation zur Parathyreoidektomie: – Bei Nichtansprechen der Suppressionstherapie und steigenden PTH-Werten sowie Begrenzung der Calcitriol-Therapie durch deutliche Hyperkalzämie und Hyperphosphatämie. PTH ⬎ 40 – 50 pmol/l. – Deutliche Fibroosteoklasie ohne Al-Toxizität, deutlicher Pruritus, hohes CaPO4-Produkt, schmerzhafte Knochenveränderungen. – Symptomatische Hyperkalzämie mit persistierend hohem PTH nach Nierentransplantation. – Stets subtotale oder totale Parathyreoidektomie mit Autotransplantation in den Vorderarm.

20.4 Renale Anämie Grundlagen ....................................................................................... 왘

왘

Die renale Anämie ist eine normochrome und normozytäre Anämie, sofern keine komplizierenden Erkrankungen vorliegen (z. B. Eisenmangel aufgrund gastrointestinaler Blutverluste, Infektionen, Folsäuremangel aufgrund diätetischer Einschränkungen, Aluminiumüberladung aufgrund einer Therapie mit aluminiumhaltigen Phosphatbindern). Pathogenese: 1. Verminderte Erythropoese bei Vorliegen eines relativen Erythropoetinmangels (im Vergleich zu Anämien anderer Ätiologie finden sich nur inadäquat erhöhte Erythropoetinspiegel); wichtigster kausaler Faktor! 2. Vermindertes Ansprechen der Vorläuferzellen der roten Blutreihe im Knochenmark auf Erythropoetin (zirkulierende Inhibitoren [„Urämietoxine“] der Erythropoese). Häufig bereits Besserung der renalen Anämie nach Einleitung der Dialysetherapie.

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앫 Aluminiumhaltige Phosphatbinder bergen die Gefahr chronischer Intoxikation (Aluminiumenzephalopathie, adyname Knochenerkrankung, Anämie). Deshalb sollten aluminiumhaltige Phosphatbinder heute nur noch in Ausnahmefällen unter strenger Kontrolle des Serum-Aluminiumspiegels und ggf. rechtzeitiger Entgiftung (DFO-Behandlung) verabreicht werden. 앫 Sevelamer Hydrochlorid scheint wenig unerwünschte Nebenwirkungen zu haben, ist aber kostspielig und für eine abschließende Bewertung noch nicht lange genug zugelassen. 앫 Kalzimimetika, die dem Kalziumrezeptor u. a. der Nebenschilddrüse erhöhte Serumkalziumspiegel vortäuschen, sind in der klinischen Erprobung. – Bei zunehmender Häufigkeit von alten und diabetischen Dialysepatienten zeigt die Knochenbiopsie oft eine adyname Knochenerkrankung bei variablen Laborwerten. 왘 Beachte: Wegen der hohen erforderlichen Dosierung müssen Patienten den eingenommenen Phosphatbinder mögen (es gibt zahlreiche Geschmacksrichtungen), sonst ist die Compliance unsicher. 왘 Überbehandlung mit Vitamin D und Kalzium vermeiden! Stark verminderter Knochenumsatz mit verminderter Pufferfunktion des Knochens für Kalzium und Phosphat können die Folge sein. Nierenersatztherapie: Bei Hyperkalzämie mit Hyperphosphatämie wird der Spielraum für die Gabe von kalziumhaltigen Phosphatbindern durch eine Senkung des Dialysatkalziums vergrößert. Parathormonresistenz: Wegen der verminderten PTH-Empfindlichkeit des Knochens ist in der Urämie ein PTH-Wert beim 2- bis 3fachen der oberen Norm anzustreben (12 – 18 pmol/l). Werte darunter sind keine Indikation zur PTHSuppressionstherapie (beachte aber S. 253). Indikation zur Parathyreoidektomie: – Bei Nichtansprechen der Suppressionstherapie und steigenden PTH-Werten sowie Begrenzung der Calcitriol-Therapie durch deutliche Hyperkalzämie und Hyperphosphatämie. PTH ⬎ 40 – 50 pmol/l. – Deutliche Fibroosteoklasie ohne Al-Toxizität, deutlicher Pruritus, hohes CaPO4-Produkt, schmerzhafte Knochenveränderungen. – Symptomatische Hyperkalzämie mit persistierend hohem PTH nach Nierentransplantation. – Stets subtotale oder totale Parathyreoidektomie mit Autotransplantation in den Vorderarm.

20.4 Renale Anämie Grundlagen ....................................................................................... 왘

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Die renale Anämie ist eine normochrome und normozytäre Anämie, sofern keine komplizierenden Erkrankungen vorliegen (z. B. Eisenmangel aufgrund gastrointestinaler Blutverluste, Infektionen, Folsäuremangel aufgrund diätetischer Einschränkungen, Aluminiumüberladung aufgrund einer Therapie mit aluminiumhaltigen Phosphatbindern). Pathogenese: 1. Verminderte Erythropoese bei Vorliegen eines relativen Erythropoetinmangels (im Vergleich zu Anämien anderer Ätiologie finden sich nur inadäquat erhöhte Erythropoetinspiegel); wichtigster kausaler Faktor! 2. Vermindertes Ansprechen der Vorläuferzellen der roten Blutreihe im Knochenmark auf Erythropoetin (zirkulierende Inhibitoren [„Urämietoxine“] der Erythropoese). Häufig bereits Besserung der renalen Anämie nach Einleitung der Dialysetherapie.

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Chronische Niereninsuffizienz

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3. Verkürzte Überlebenszeit der Erythrozyten (auf etwa 50%) aufgrund Veränderungen der Zellmembran und intrazellulärer Enzymsysteme durch das urämische Milieu. Aggravierend kann es durch Blutverluste im Rahmen der Hämodialyse zu einer begleitenden Eisenmangelanämie kommen (2 – 10 ml pro Behandlung, entsprechend 300 – 1500 ml/Jahr, ohne ergänzende diagnostische Blutentnahmen. Geschätzter Eisenverlust: 2000 mg/Jahr.

.Klinik ...................................................................................... 왘 왘

왘

Blasses Hautkolorit, blasse Schleimhäute. Allgemeine Symptome der Anämie mit Verminderung der körperlichen und mentalen Leistungsfähigkeit. Symptome einer O2-Minderversorgung, z. B. Dyspnoe und Angina pectoris bei koronarer Herzkrankheit, Schwindel bei zerebraler Minderperfusion.

.Diagnostik ...................................................................................... 왘 왘

Blutbild mit Erythrozyten, Hb, Hkt, MCV, MCH (HbE), MCHC und Retikulozyten. Serumeisen, Ferritin und Transferrin. Berechnung der Transferrinsättigung (repräsentiert den Eisentransport von den Depots im RES zum Knochenmark):

Transferrinsättigung (%) = 왘

왘

왘

Serumeisen ( μg/dl) Transferrin (mg/dl)

⫻ 70,9

Manifester Eisenmangel beim chronisch Niereninsuffizienten: – Anteil hypochromer Erythrozyten ⬎ 10%. – Ferritin: ⬍ 100 ng/ml. – Transferrinsättigung ⬍ 20%. Funktioneller Eisenmangel (Ferritin ⬎ 250 ng/ml, aber Transferrinsättigung ⬍ 20%) kann bei ausgeprägter, langanhaltender Eisenüberladung resultieren. Ein Teil des intrazellulären Ferritins wird in Haemosiderin umgewandelt. Hieraus kann das gebundene Eisen nur schlecht mobilisiert werden. Die Indikation zur Eisentherapie kann auch bei hohen Ferritinserumspiegeln gegeben sein (bis 500 ng/ml) (s. u. Fe-Therapie). Ergänzende Bestimmung von Aluminium im Serum, ggf. auch von Folsäure, Vitamin B12 und intaktem Parathormon (PTH intakt).

Therapie ....................................................................................... 왘

왘

왘

왘

Indikation: Behandlung der renalen Anämie bereits beim Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz im Stadium der kompensierten Retention (vgl. S. 245). Ziel der therapeutischen Maßnahmen ist der partielle Ausgleich der renalen Anämie mit Erreichen eines Hämatokrits von 30 – 35%, entsprechend einem Hb von 10 – 12 g/dl. Vorrangig Eisensubstitution per os oder auch intravenös (z. B. 1000 mg Eisenglukonat i. v. im Verlauf von 4 – 6 Wochen). Erythropoetinsubstitution (EPO): – Indikation: Falls unter Eisensubstitution allein nur eine unzureichende Korrektur der Anämie zu erzielen ist. – Einsatz von rekombinantem Erythropoetin (EPO, als Erypo oder Recormon in Ampullen mit 1000 IE, 2000 IE, 4000 IE oder 10 000 IE), subkutan oder intravenös appliziert. Die Applikation s. c. bietet den Vorteil geringerer Schwankungen des Serumerythropoetinspiegels. Darüber hinaus entfallen – insbesondere bei prädialytischen bzw. Peritonealdialyse-Patienten – die mehrfach wöchentlich notwendigen Venenpunktionen. – Dosierung: initiale EPO-Dosis 30 – 50 IE/kg KG, 3 ⫻ wöchentlich (z. B. an den Hämodialysetagen).

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– Therapieerfolg: Anstieg von Retikulozyten und Hämatokrit innerhalb von 10 Tagen feststellbar. Anstieg des Hämatokrits unter der genannten Dosierung ca. 1%/Woche. – Dosisreduktion: nach Erreichen des Ziel-Hämatokrits individuelle Reduktion der EPO-Dosis und/oder Verlängerung des Applikationsintervalls (z. B. auf 2 – 1⫻ wöchentlich). Eisensubstitution unter EPO-Therapie: – Indikation: Unter EPO-Therapie ist eine fortlaufende Eisensubstitution erforderlich. – Bedarf: 앫 In der Korrekturphase: 150 mg Eisen pro 1 g/dl Hämoglobinanstieg. 150 mg Speichereisen entsprechen einer zirkulierenden Serumferritinkonzentration von ca. 20 ng/ml. Für eine angenommene Hb-Steigerung von 5 g/dl wären z. B. mindestens 750 mg Speichereisen notwendig, gleichbedeutend mit 100 ng/ml Serumferritin. Die Substitution in dieser Phase erfolgt zumeist intravenös, da bei pharmakologisch stimulierter Erythropoese der Eisenverbrauch deutlich über der Mobilisierungsrate der Eisenspeicher liegt. 앫 In der Erhaltungsphase: Durchschnittlicher Eisenbedarf eines Hämodialysepatienten ca. 2000 mg pro Jahr, entsprechend 5 mg pro Tag. – Dosierung: 앫 Bei ausreichender Compliance und Verträglichkeit p. o. als Eisensulfat, z. B. 2 – 3 Kapseln Ferro sanol duodenal/Tag. 앫 Ansonsten i. v. (als Eisenglukonat, z. B. Ferrlecit [1 Ampulle à 5 ml = 62,5 mg] oder als Eisensaccharat, z. B. Ferrum Vitis [1 Ampulle=100mg]). Zunächst einmal wöchentlich i. v., z. B. am Ende einer Hämodialysebehandlung. – Therapiekontrolle: Regelmäßige Kontrollen des Ferritinspiegels und der Transferrinsättigung. Für eine optimale Response auf EPO sollte die Transferrinsättigung mit 40 – 50% hochnormal sein. Gründe für ein unzureichendes Ansprechen einer EPO-Therapie: – Inadäquate Dialysebehandlung. – Mangelhafte Compliance (bei Selbstapplikation). – Manifestes oder funktionelles Eisendefizit. – Aluminiumüberladung: Aluminium wird im Blut ebenfalls an Transferrin gebunden transportiert. Es interferiert mit der Eisenverwertung während der Hämsynthese, so dass eine mikrozytäre Anämie resultiert. Bei Nachweis einer Aluminiumintoxikation Behandlung mit dem Chelatbildner Deferoxamin (s. S. 255). – Hyperparathyreoidismus: Osteitis fibrosa mit Ausbildung einer Knochenmarkfibrose. – Vitaminmangel: Vitamin B12, Folsäure. – Begleitmedikation, z. B. ACE-Hemmer, Immunsuppressiva wie Azathioprin, Zytostatika. – Infektionen. – Tumorleiden. Mögliche Nebenwirkungen einer EPO-Therapie: – Anstieg des arteriellen Blutdruckes (bei ca. 30% der Patienten) aufgrund steigender Blutviskosität und steigendem peripheren Widerstand durch den Verlust der hypoxischen Vasodilatation. Ganz selten (bei überhöhter EPODosis und zu raschem Hkt-Anstieg) Provokation von Hochdruckkrisen mit hypertensiver Enzephalopathie, zerebralen Krampfanfällen, intrazerebralen Blutungen. – Thrombozytose. – Shuntverschlüsse.

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20 Chronische Niereninsuffizienz

. Chronische Niereninsuffizienz ...

Chronische Niereninsuffizienz

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.. .. Chronische Niereninsuffizienz .

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– Anstieg des Serumharnstoffs, Hyperkaliämie (Ausdruck eines verbesserten Appetits). Als Alternative zum EPO steht Darbepoetin alpha (Aranesp) zur Verfügung. Es handelt sich um ein Erythropoese stimulierendes Protein mit längerer Halbwertszeit zur subkutanen oder intravenösen Anwendung. Die empfohlene Initialdosis beträgt 0,45 μg/kg einmal wöchentlich. Bei der Umstellung von EPO auf Darbepoetin alpha gilt folgende Formel: wöchentliche Dosis EPO (IE) Wochendosis (μg) Darbepoetin alpha = 200 Wurde EPO mehrmals wöchentlich appliziert, so reicht die einmal wöchentliche Gabe von Darbepoetin alpha. Wurde EPO einmal wöchentlich appliziert, so reicht es aus, Darbepoetin alpha einmal alle 2 Wochen zu geben. Dabei sollte die nach obiger Formel berechnete Wochendosis Darbepoetin alpha mit 2 multipliziert werden. Beachte: Bedingt durch die Schwankungen des intravasalen Volumens (im Rahmen der Ultrafiltration bei intermittierenden Dialyseverfahren), kann der Hämatokrit leicht von prädialytischen Werten um 30% auf postdialytische Werte von 35 – 37% ansteigen.

20.5 Progression der chronischen NI Grundlagen ....................................................................................... 왘

왘

왘

Abhängig von der Grunderkrankung schreitet die Niereninsuffizienz in wenigen Wochen (z. B. rapid progressive Glomerulonephritis), in wenigen Jahren (z. B. diabetische Nephropathie) oder in Jahrzehnten (z. B. chronische Pyelonephritis) bis zur Dialysepflichtigkeit fort. Die Niereninsuffizienz kann auch dann selbständig fortschreiten, wenn die Noxe, die den Nierenschaden primär verursacht hat (Infektion, Toxin, immunologische Schädigung u. a.), nicht mehr weiterbesteht. Der fortschreitenden Niereninsuffizienz liegt morphologisch eine unspezifische, narbige Verödung des Glomerulus (Glomerulosklerose) zugrunde. Von großer Bedeutung für das Fortschreiten sind jedoch auch Vernarbungsvorgänge im Interstitium und in den intrarenalen Gefäßen.

.Mechanismen . . . . . . . . . . . . . . . . . . .der . . . . . .Progression ............................................................. 왘

왘

왘

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Die Glomerulosklerose entsteht als Folge einer Sequenz von Ereignissen, bei welcher nach Zerstörung eines Teiles der Glomeruli die Hypertrophie der intakten Glomeruli dazu führt, dass durch Lücken in den Glomerulusdeckzellen vermehrt Primärfiltrat in die Bowman-Kapsel gerät. Es kommt in den glomerulären Kapillaren über Anreicherung von Proteinen und Aktivierung von Mediatoren sowie durch Druckerhöhung zu Hyalinbildung und intrakapillärer Thrombenbildung. Darüber hinaus kommt es über verschiedene Faktoren zur Expansion (Vermehrung der Matrix) und narbigen Umwandlung des Mesangiums. Die Glomerulosklerose stellt den Endpunkt des fortschreitenden glomerulären Funktionsverlustes dar und läuft in ähnlicher Weise bei glomerulären, interstitiellen und vaskulären Nierenerkrankungen ab. An der Entstehung der Glomerulosklerose sind sowohl hämodynamische (glomeruläre Hypertonie), als auch nichthämodynamische Mechanismen (glomeruläres Wachstum) beteiligt: – Bei der glomerulären Hypertonie spielen neben dem kompensatorischen Anstieg des glomerulären Filtrationsdruckes zahlreiche lokale vasoaktive Effektormechanismen eine Rolle, welche durch unterschiedliche Mediatoren vermittelt werden.

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Chronische Niereninsuffizienz

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– Anstieg des Serumharnstoffs, Hyperkaliämie (Ausdruck eines verbesserten Appetits). Als Alternative zum EPO steht Darbepoetin alpha (Aranesp) zur Verfügung. Es handelt sich um ein Erythropoese stimulierendes Protein mit längerer Halbwertszeit zur subkutanen oder intravenösen Anwendung. Die empfohlene Initialdosis beträgt 0,45 μg/kg einmal wöchentlich. Bei der Umstellung von EPO auf Darbepoetin alpha gilt folgende Formel: wöchentliche Dosis EPO (IE) Wochendosis (μg) Darbepoetin alpha = 200 Wurde EPO mehrmals wöchentlich appliziert, so reicht die einmal wöchentliche Gabe von Darbepoetin alpha. Wurde EPO einmal wöchentlich appliziert, so reicht es aus, Darbepoetin alpha einmal alle 2 Wochen zu geben. Dabei sollte die nach obiger Formel berechnete Wochendosis Darbepoetin alpha mit 2 multipliziert werden. Beachte: Bedingt durch die Schwankungen des intravasalen Volumens (im Rahmen der Ultrafiltration bei intermittierenden Dialyseverfahren), kann der Hämatokrit leicht von prädialytischen Werten um 30% auf postdialytische Werte von 35 – 37% ansteigen.

20.5 Progression der chronischen NI Grundlagen ....................................................................................... 왘

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Abhängig von der Grunderkrankung schreitet die Niereninsuffizienz in wenigen Wochen (z. B. rapid progressive Glomerulonephritis), in wenigen Jahren (z. B. diabetische Nephropathie) oder in Jahrzehnten (z. B. chronische Pyelonephritis) bis zur Dialysepflichtigkeit fort. Die Niereninsuffizienz kann auch dann selbständig fortschreiten, wenn die Noxe, die den Nierenschaden primär verursacht hat (Infektion, Toxin, immunologische Schädigung u. a.), nicht mehr weiterbesteht. Der fortschreitenden Niereninsuffizienz liegt morphologisch eine unspezifische, narbige Verödung des Glomerulus (Glomerulosklerose) zugrunde. Von großer Bedeutung für das Fortschreiten sind jedoch auch Vernarbungsvorgänge im Interstitium und in den intrarenalen Gefäßen.

.Mechanismen . . . . . . . . . . . . . . . . . . .der . . . . . .Progression ............................................................. 왘

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Die Glomerulosklerose entsteht als Folge einer Sequenz von Ereignissen, bei welcher nach Zerstörung eines Teiles der Glomeruli die Hypertrophie der intakten Glomeruli dazu führt, dass durch Lücken in den Glomerulusdeckzellen vermehrt Primärfiltrat in die Bowman-Kapsel gerät. Es kommt in den glomerulären Kapillaren über Anreicherung von Proteinen und Aktivierung von Mediatoren sowie durch Druckerhöhung zu Hyalinbildung und intrakapillärer Thrombenbildung. Darüber hinaus kommt es über verschiedene Faktoren zur Expansion (Vermehrung der Matrix) und narbigen Umwandlung des Mesangiums. Die Glomerulosklerose stellt den Endpunkt des fortschreitenden glomerulären Funktionsverlustes dar und läuft in ähnlicher Weise bei glomerulären, interstitiellen und vaskulären Nierenerkrankungen ab. An der Entstehung der Glomerulosklerose sind sowohl hämodynamische (glomeruläre Hypertonie), als auch nichthämodynamische Mechanismen (glomeruläres Wachstum) beteiligt: – Bei der glomerulären Hypertonie spielen neben dem kompensatorischen Anstieg des glomerulären Filtrationsdruckes zahlreiche lokale vasoaktive Effektormechanismen eine Rolle, welche durch unterschiedliche Mediatoren vermittelt werden.

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– Bei den nichthämodynamischen Veränderungen kommt der Aktivierung unterschiedlicher Wachstumsfaktoren eine große Bedeutung zu. – Da Angiotensin II bei beiden Abläufen eine wichtige Rolle spielt, stellt die Therapie mit ACE-Hemmern (oder AT1-Rezeptorantagonisten?) eine entscheidende Möglichkeit zur Progressionsverlangsamung dar.

Zeitlicher Verlauf der Progression bei chronischer .Niereninsuffizienz ...................................................................................... 왘

Der zeitliche Ablauf der Progression ist abhängig von der Grunderkrankung (Abbildung 85 S. 260, rascher oder langsamer Verlauf), von Störfaktoren (z. B. toxische Einflüsse, Infektionen, Exsikkose, Blutdruckentgleisung u. a.) und von therapeutischen Eingriffen mit Verlangsamung der Progression (z. B. Immuntherapie der Grunderkrankung, Blutdruckeinstellung mit ACE-Hemmern).

Therapie ....................................................................................... 왘

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Therapeutische Verzögerung der Progression durch Therapie der Grundkrankheit: – Immunsuppressive Therapie bei bestimmten Glomerulonephritisformen oder Systemerkrankungen (systemischer Lupus erythematodes, Vaskulitiden u. a.). – Behandlung von Harnwegsinfektionen. – Behebung einer Harnabflussstörung. – Beseitigung einer subtotalen Nierenarterienstenose. – Strenge Blutzuckereinstellung bei diabetischer Nephropathie (HbA1c ⬍ 7,0%). Therapeutische Verzögerung der Progression durch symptomatische Maßnahmen: – Antihypertensive Therapie mit Zielblutdruck ⬉ 120/80 mmHg, speziell unter Einsatz von ACE-Hemmern (oder AT1-Rezeptorantagonisten?). 24-h-Blutdruckmessung, um auch nächtliche Spitzen zu vermeiden. – Kontrollierte Proteinzufuhr mit Einschränkung des tierischen Eiweißes auf 0,6 – 0,8 g/kg KG/d (wirksam nur in sehr frühen Phasen der Nierenfunktionseinschränkung). – Steigerung der Tagesharnmenge auf 2,5 – 3,0 l mit entsprechender oraler oder parenteraler Zufuhr bei gleichzeitiger Kontrolle durch tägliches Wiegen. Höhere Harnflussmengen sind nicht vorteilhaft und bergen die Gefahr einer bedrohlichen Hyperhydratation. – Nikotinkarenz ist von großer Bedeutung, da Nikotin eindeutig die Nierenfunktion kurz- und mittelfristig ungünstig beeinflusst. Besonders bei Diabetikern wird das Nephropathierisiko durch Rauchen deutlich gesteigert. – Normalisierung erhöhter Cholesterin- bzw. LDL-Cholesterinwerte mit Cholesterin-Synthese-Hemmern stellt nicht nur eine Maßnahme zur Risikoreduktion kardiovaskulärer Erkrankungen dar, sondern ist eine Maßnahme zur Progressionsverlangsamung. LDL-Zielwerte ⬉ 100 mg/dl. – Ausgleich metabolischer Veränderungen bei chronischer Niereninsuffizienz (Azidose, Ca-PO4, Anämie). Eisen und Erythropoetin auch bei chronischer kompensierter Niereninsuffizienz. Ziel-Hb 10 – 12 g/dl. – Vermeidung von nephrotoxischen Pharmaka, wie Antibiotika, Zytostatika, Röntgen-Konstrastmitteln, Analgetika, nichtsteroidalen Antiphlogistika und Pharmaka, die zur interstitiellen Nephritis führen. – Vermeiden von Dehydratation durch unkontrollierte Diuretikabehandlung, Durchfall und Erbrechen.

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20 Chronische Niereninsuffizienz

. Chronische Niereninsuffizienz ...

Störfaktor

0,5 1 (mg/dl) Serum-Kreatinin

Chronische Niereninsuffizienz

20

.. .. Chronische Niereninsuffizienz .

langsamer Verlauf

0,25 rascher Verlauf

0

6 12 18 Zeit [Monate bis Jahre]

Abb. 85 Progression bei chronischer Niereninsuffizienz. Linearer Abfall des Quotienten 1/Serumkreatinin gilt als Maß des glomerulären Filtratverlustes. Eine Änderung der Abfallssteilheit kann Hinweis auf potenziell behebbare Störfaktoren sein. Rascher und langsamer Verlauf sind abhängig von der Grunderkrankung und in geringem Maße von therapeutischer Intervention

20.6 Indikationen und Vorbereitung zur

Nierenersatztherapie Grundlagen ....................................................................................... 왘

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Patienten mit chronischen Nierenerkrankungen sollten frühzeitig durch einen Nephrologen mitbetreut werden. Die Progression der Niereninsuffizienz hängt vor allem von der optimalen Blutdruckeinstellung ab (Zielwerte ⬉ 120/80 mmHg). Möglichkeiten der Progressionsbeeinflussung s. S. 259. Der Patient sollte über seine chronische Erkrankung ausführlich informiert und aufgeklärt werden, um eine größtmögliche Compliance zu erzielen. Entscheidung zur Nierenersatztherapie: – In die Entscheidungsfindung sind Patienten und deren soziales Umfeld (Partner, Familie, Arbeitsplatz) soweit wie möglich einzubeziehen, wenn dies möglich ist. Wenn keine Kontraindikationen für das eine oder das andere Nierenersatzverfahren (Hämodialyse vs. Peritonealdialyse) bestehen, sollten beide Ersatzverfahren mit den Vor- und Nachteilen vorgestellt werden. – Die Entscheidungsfindung und Planung bedarf einer Vorlaufphase, so dass rechtzeitig mit der Aufklärung begonnen werden sollte: 앫 Bei fortgeschrittener chronischer Niereninsuffizienz bei Serumkreatinin zwischen 4 – 6 mg/dl bzw. GFR (CLKrea + Clurea 1/2) 15 – 20 ml/min. 앫 Patienten mit diabetischer Nephropathie sollten früher auf die notwendige Nierenersatztherapie vorbereitet werden, da die Einleitung der Nierenersatztherapie bei diesen Patienten früher notwendig wird. 앫 Die Vorbereitung auf die bevorstehende Dialysetherapie schließt die Anlage einer arteriovenösen Fistel (Cimino-Shunt) ein, wenn sich der Patient für die Hämodialyse entschieden hat. Einleitung der Nierenersatztherapie: Mit Beginn der Nierenersatztherapie sollte die Möglichkeit der Nierentransplantation mit dem Patienten erörtert werden. Neben Leichennierentransplantation Lebendspende (Verwandte und auch blutgruppenkompatible Ehepartner) erörtern. Nach heutigen Erkenntnissen sollte die Einleitung der Nierenersatztherapie (HD/PD oder präemptive Lebendnierentransplantation) vor Einsetzen urämischer Symptome (s. S. 261 absolute Indikationen zur Einleitung der Nierenersatztherapie) erfolgen. Dialysebeginn für Nichtdiabetiker: – Serumkreatinin ⬎ 8 mg/dl bzw. GFR ⬍ 10,5 ml/min/1,73 m2 Dialysebeginn für Diabetiker: – Serumkreatinin ⬎ 6 mg/dl bzw. GFR ⬍ 15,5 ml/min/1,73 m2 Dialysebeginn indiziert, wenn Proteinzufuhr von 0,7 – 0,8 g/kg Körpergewicht nicht mehr gewährleistet ist.

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Störfaktor

0,5 1 (mg/dl) Serum-Kreatinin

Chronische Niereninsuffizienz

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langsamer Verlauf

0,25 rascher Verlauf

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6 12 18 Zeit [Monate bis Jahre]

Abb. 85 Progression bei chronischer Niereninsuffizienz. Linearer Abfall des Quotienten 1/Serumkreatinin gilt als Maß des glomerulären Filtratverlustes. Eine Änderung der Abfallssteilheit kann Hinweis auf potenziell behebbare Störfaktoren sein. Rascher und langsamer Verlauf sind abhängig von der Grunderkrankung und in geringem Maße von therapeutischer Intervention

20.6 Indikationen und Vorbereitung zur

Nierenersatztherapie Grundlagen ....................................................................................... 왘

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Patienten mit chronischen Nierenerkrankungen sollten frühzeitig durch einen Nephrologen mitbetreut werden. Die Progression der Niereninsuffizienz hängt vor allem von der optimalen Blutdruckeinstellung ab (Zielwerte ⬉ 120/80 mmHg). Möglichkeiten der Progressionsbeeinflussung s. S. 259. Der Patient sollte über seine chronische Erkrankung ausführlich informiert und aufgeklärt werden, um eine größtmögliche Compliance zu erzielen. Entscheidung zur Nierenersatztherapie: – In die Entscheidungsfindung sind Patienten und deren soziales Umfeld (Partner, Familie, Arbeitsplatz) soweit wie möglich einzubeziehen, wenn dies möglich ist. Wenn keine Kontraindikationen für das eine oder das andere Nierenersatzverfahren (Hämodialyse vs. Peritonealdialyse) bestehen, sollten beide Ersatzverfahren mit den Vor- und Nachteilen vorgestellt werden. – Die Entscheidungsfindung und Planung bedarf einer Vorlaufphase, so dass rechtzeitig mit der Aufklärung begonnen werden sollte: 앫 Bei fortgeschrittener chronischer Niereninsuffizienz bei Serumkreatinin zwischen 4 – 6 mg/dl bzw. GFR (CLKrea + Clurea 1/2) 15 – 20 ml/min. 앫 Patienten mit diabetischer Nephropathie sollten früher auf die notwendige Nierenersatztherapie vorbereitet werden, da die Einleitung der Nierenersatztherapie bei diesen Patienten früher notwendig wird. 앫 Die Vorbereitung auf die bevorstehende Dialysetherapie schließt die Anlage einer arteriovenösen Fistel (Cimino-Shunt) ein, wenn sich der Patient für die Hämodialyse entschieden hat. Einleitung der Nierenersatztherapie: Mit Beginn der Nierenersatztherapie sollte die Möglichkeit der Nierentransplantation mit dem Patienten erörtert werden. Neben Leichennierentransplantation Lebendspende (Verwandte und auch blutgruppenkompatible Ehepartner) erörtern. Nach heutigen Erkenntnissen sollte die Einleitung der Nierenersatztherapie (HD/PD oder präemptive Lebendnierentransplantation) vor Einsetzen urämischer Symptome (s. S. 261 absolute Indikationen zur Einleitung der Nierenersatztherapie) erfolgen. Dialysebeginn für Nichtdiabetiker: – Serumkreatinin ⬎ 8 mg/dl bzw. GFR ⬍ 10,5 ml/min/1,73 m2 Dialysebeginn für Diabetiker: – Serumkreatinin ⬎ 6 mg/dl bzw. GFR ⬍ 15,5 ml/min/1,73 m2 Dialysebeginn indiziert, wenn Proteinzufuhr von 0,7 – 0,8 g/kg Körpergewicht nicht mehr gewährleistet ist.

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.Klinik . . . . . . . .und . . . . . . Verlaufskontrolle ........................................................................ 왘

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Bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz können zunehmende Allgemeinbeschwerden wie Appetitlosigkeit, morgendliche Übelkeit, Leistungsschwäche, Müdigkeit mit gestörtem Schlaf-wach-Rhythmus, Juckreiz, gastrointestinale und neuromuskuläre Symptome auftreten, die auf die Notwendigkeit zur Einleitung einer Nierenersatztherapie hinweisen (s. u.). Verlaufskontrolle: Bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz sind regelmäßige Kontrollen der klinischen Symptomatik und laborchemischer Parameter (Serumkreatinin, Serumkalium, venöse Blutgasanalyse) in 4 – 6-wöchigen Abständen notwendig; zeigt sich eine Neigung zur Hyperkaliämie, sind die Kontrollen individuell auch kurzfristiger durchzuführen. Die Nierenersatztherapie sollte möglichst vor Eintritt klinischer Symptome (siehe s. u.) erfolgen.

Absolute Indikationen zur Einleitung der Nierenersatztherapie (Hämodialyse/Peritonealdialyse) ....................................................................................... 왘

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Klinische Symptome (sollten möglichst nicht auftreten): – Appetitlosigkeit, Übelkeit, Erbrechen, Abnahme der Leistungsfähigkeit, gestörter Schlaf-wach-Rhythmus, Pruritus. – Urämische Perikarditis. – Urämische Enzephalopathie. – Therapierefraktäre Hypertonie. – Hyperhydratation mit Fluid lung und/oder Ödeme. – Hyperkaliämie nach Ausgleich der Azidose. Laborparameter: – Serumkreatinin: ⬎ 8 – 10 mg/dl. – Harnstoff-N (BUN): ⬎ 80 – 100 mg/dl. – GFR ⬍ 10 – 15 ml/min. – Renale Azidose pH ⬍ 7,2; Base Excess ⬎–10 mmol/l. – Renale Anämie mit einem Hb ⬍ 8,5 g/dl, die trotz adäquater Eisen- und Erythropoetinsubstitution nach Ausschluss einer Blutungskomplikation nicht konservativ zu behandeln ist.

.Notfallindikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .zur . . . . .Nierenersatztherapie ...................................................... 왘

Hyperkaliämie: – Absolute Notfallsituation zur Durchführung einer Hämodialyse bei Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz ist die symptomatische Hyperkaliämie, mit der man bei einem Serumkalium ⬎ 6,5 mmol/l rechnen muss. – Ursache: Als Ursache kommen bei Patienten mit chronischer oder terminaler Niereninsuffizienz Diätfehler oder medikamentöse Ursachen (kaliumsparende Diuretika, ACE-Hemmer, Cholesterinsynthesehemmer, K+-Penicillin, Bluttransfusion) in Frage. – Klinik: Klinisch steht die Kardio- und Neurotoxizität mit lebensbedrohlichen Herzrhythmusstörungen (Bradykardie mit Kammerersatzrhythmus) sowie Parästhesien, Hypo- bis Areflexie mit Muskelschwäche im Vordergrund. – Diagnostik: Wegweisend in der Diagnostik ist neben den Serumelektrolyten und der Blutgasanalyse das EKG mit typischen Veränderungen: Bradykardie, verbreiterte Kammerkomplexe (Schenkelblockbild) und überhöhte T-Wellen. – Therapie: Bis zur Hämodialyse (Verlegung des Patienten in ein Zentrum mit Dialysemöglichkeit) sollten Sofortmaßnahmen eingeleitet werden: 앫 Überwachung des Patienten auf der Intensivstation. 앫 Gabe von Natriumbikarbonat (8,4% 25 – 100 ml über 20 Minuten i. v.). 앫 Glukose und Insulin (Glukose 20% 200 ml + 20 IE Altinsulin über 20 Minuten, nach BZ- und Elektrolytkontrolle wiederholen!).

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20 Chronische Niereninsuffizienz

. Chronische Niereninsuffizienz ...

Chronische Niereninsuffizienz

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.. .. Chronische Niereninsuffizienz .

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앫 β-Sympathikomimetika (z. B. Bricanyl 1 Amp. s. c. oder 0,5 mg Salbutamol über 15 Minuten i. v.). 앫 Die forcierte Diurese mit Schleifendiuretika i. v. ist bei Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz ohne Restausscheidung nicht erfolgversprechend. Fluid lung: – Definition: Interstitielles Lungenödem ohne wesentliche Veränderung der kardialen Hämodynamik. In der Klinik sieht man bei meist vorgeschädigten Patienten (langjährige Hypertonie und KHK) häufig eine Kombination der Fluid lung mit dem Lungenödem. – Ursachen: Überwässerung, urämische Intoxikation, bei Kombination mit alveolärem Lungenödem hypertensive Herzerkrankung. – Klinik: Im Vordergrund steht die plötzlich auftretende, hochgradige Atemnot, Orthopnoe und Husten mit zum Teil schaumigem Auswurf. Die klinische Untersuchung mit Auskultation der Lunge ist im Gegensatz zur klinischen Symptomatik des Patienten eher unauffällig. Die radiologische Untersuchung ist obligat. – Diagnostik: Radiologisch zeigt sich das typische Bild der interstitiellen Flüssigkeitseinlagerung mit ausgeprägter perihilärer Veränderung und oft geringen Zeichen des interstitiellen Ödems in der Peripherie (s. Abb. 86).

Abb. 86 Röntgen-Thoraxbild eines 57-jährigen Hämodialysepatienten mit Fluid lung. Deutliche interstitielle Zeichnungsvermehrung, zentral betont. Globale respiratorische Insuffizienz, keine Rasselgeräusche. Linksventrikuläre Funktion echokardiographisch global unauffällig

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– Therapie: Sofortmaßnahmen mit Überwachung des Patienten auf der Intensivstation: 앫 Sauerstoff (O2-Maske mit 2 – 4 – 8 l O2/min) unter Kontrolle der Blutgasanalyse. 앫 Bei gleichzeitiger hypertensiver Blutdruckentgleisung langsame Senkung des RR (z. B. Ca-Antagonist i. v., Urapidil i. v.) (s. hypertensive Krise S. 217). 앫 Senkung der Vorlast durch Nitroglycerin zunächst sublingual, später i. v. 앫 Bei Patienten mit respiratorischer Global-Insuffizienz (PO2앗 und PCO2앖) ist eine Intubation und PEEP-Beatmung unumgänglich. 왘 Diese Sofortmaßnahmen führen in der Regel nur kurzfristig zur Stabilisierung des Patienten, an erster Stelle steht die Dialyse mit Ultrafiltration, die rasch zu einer deutlichen Besserung der Notfallsituation führt. 앫 Die Gabe von Diuretika bei Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz führtmeistzukeinemausreichendentherapeutischenErfolgundverzögert möglicherweise die Einleitung der notwendigen Dialysetherapie. Häufig stellt bei chronischer Niereninsuffizienz die Kombination von schwerer medikamentös nicht beherrschbarer Hypertonie mit zunehmender Linksherzinsuffizienz und Fluid lung eine Indikation zur Dialyse dar.

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. Spezielle Aspekte bei Patienten mit Niereninsuffizienz und Dialyse ...

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mit Niereninsuffizienz und Dialyse 21.1 Ernährung und Diät Allgemeine . . . . . . . . . . . . . . . . Aspekte ....................................................................... 왘

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Zahlreiche Untersuchungen an Patienten mit dialysepflichtiger Niereninsuffizienz haben gezeigt, dass eine hohe Inzidenz einer Unterernährung besteht, die vor allem auf einer Proteinmalnutrition beruht. Im Gegensatz zur kompensierten Niereninsuffizienz, bei der eine Eiweißrestriktion zur Verminderung der Progressionstendenz angestrebt wird (S. 259) ist der Proteinbedarf an der Dialyse deutlich höher. Eine Malnutrition ist dabei erwiesenermaßen ein erheblicher Risikofaktor der Dialysemortalität. Eine Eiweißmalnutrition kann trotz eines normalen oder sogar erhöhten Körpergewichtes vorliegen (z. B. „Kohlenhydratmast“ an der Peritonealdialyse). Die Tendenz, eine negative Stickstoffbilanz zu entwickeln, wird durch folgende Umstände begünstigt: – Anorexie bei inadäquater Dialyseeffektivität (s. u.). – Infektionen mit vermehrter Katabolie (z. B. Peritonitis). – Verminderte Wirkung anaboler Hormone (Insulin) und erhöhte Aktivität kataboler Hormone (Glucagon, Parathormon, Katecholamine) in der Urämie. – Veränderungen im Eiweißmetabolismus, Reduktion der Plasmakonzentration essenzieller Aminosäuren in der Urämie. – Vermehrter Eiweißkatabolismus bei metabolischer Azidose. – Verluste von Aminosäuren über das Dialysat bei Hämodialyse und Peritonealdialyse (CAPD). – Verlust von Eiweiß (ca. 5 – 15 g/Tag) bei der Peritonealdialyse (CAPD). Da viele dieser Störungen auf den grundsätzlichen metabolischen Veränderungen bei der Niereninsuffizienz beruhen, ist eine Urämiekontrolle durch eine effektive Dialyse Grundvoraussetzung auch für einen adäquaten Ernährungsstatus.

Adäquate . . . . . . . . . . . . . . Dialyse/Ernährung ......................................................................... 왘 왘

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Vgl. hierzu auch das Kapitel „adäquate Dialyse“ S. 345. Die Qualität der Dialyseleistung kann unter anderem durch die volumenbezogene Harnstoffclearance (Kt/V) beurteilt werden. Dieser Wert sollte bei Hämodialysepatienten mindestens bei ⬎3,6/Woche liegen und bei Peritonealdialysepatienten bei ⬎ 1,9. Bei manifester Malnutrition sollten höhere Werte angestrebt werden (⬎ 4,5/W bzw. ⬎ 2,2/W). Zur Berechnung s. u. und Seite 346. Nierenersatztherapie bei chronischer Niereninsuffizienz. Als objektivierbare Prüfgröße für die Eiweißaufnahme eines Dialysepatienten kann die Proteinabbaurate („Protein catabolic rate“ – PCR) dienen. Sie beruht auf der Messung der Harnstoff-Stickstoffausscheidung im Urin und Dialysat, die ein Messparameter für den Eiweißabbau ist. Wenn der Patient weder stark anabol noch katabol ist, ergibt sich daraus auch die diätetische Proteinaufnahme. – Hämodialyse: PCR = (0,22+ [0,036 ⫻ idBUN ⫻ 24]/idIntervall) + (UrinBUN ⫻ 150/idIntervall ⫻ KG). idBUN = interdialytischer Serumharnstoff-N (mg/dl), idIntervall = Interdialytisches Intervall (h). UrinBUN = Harnstoff-N im Urin (g). Ergebnis in g pro kg und Tag.

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Spezielle Aspekte bei Patienten mit Niereninsuffizienz und Dialyse

21 Spezielle Aspekte bei Patienten

Spezielle Aspekte bei Patienten mit Niereninsuffizienz und Dialyse

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– CAPD: PCR = 10,76 (G + 1,46). G (mg/min) = (mg Harnstoff-N im 24-h-Urin + Dialysat)/1440 min. G = Harnstoffausscheidung in mg/min. – Allgemein konnte gezeigt werden, dass eine verbesserte Dialyseleistung (KT/V) auch zumeist eine bessere Proteinaufnahme (PCR) im Sinne eines gesteigerten Eiweißhungers nach sich zieht. Die Beurteilung des Ernährungsstatus kann neben Körpergröße und Gewicht noch durch weitere Parameter objektiviert werden, die insbesondere für die Verlaufsuntersuchung aufschlussreich sind: – Trizeps- und subskapuläre Hautfaltendicke. – Berechnung der Muskelmasse aus dem Unterarmumfang. Hierfür werden z. T. klinische Scores eingeführt. – SGA (subjective global assessment). – Ggf. apparativ Bioimpedanzanalyse zur Differenzierung zwischen „Magermasse“ und „Fettanteil“.

Grundsätze . . . . . . . . . . . . . . . . .der . . . . .Ernährungstherapie ................................................................. 왘

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Eine gezielte ernährungsmedizinische Therapie bringt für den Patienten eine Verbesserung der Lebensqualität sowie eine Verminderung therapiebedingter Nebenwirkungen. Fehl- und Mangelernährung sind ein Risikofaktor für Lebensqualität und Lebenserwartung. Die wesentliche Aufgabe in der Ernährung bei Dialysebehandlung besteht einerseits darin, Kalium, Phosphat und Wasser anzupassen und andererseits ausreichend Kalorien und Eiweiß zuzuführen. Im Vergleich zwischen Hämo- und Peritonealdialyse sind die Ernährungsempfehlungen bei der Peritonealdialyse etwas weniger restriktiv. Die richtige Ernährung hat folgende Ziele: – Kurzfristig: Vermeidung einer Hyperkaliämie, Vermeidung einer Überwässerung und der damit verbundenen Blutdruckprobleme. – Langfristig: Erreichen eines ausgeglichenen Kalzium-Phosphat-Stoffwechsels: Vermeidung einer renalen Osteopathie und von Weichteilkalzifikationen. Aufrechterhaltung des normalen Körpergewichtes unter Wahrung einer normalen Muskelmasse/Fett-Relation. Vermeidung einer chronischen Hyperhydratation zur Blutdrucknormalisierung.

.Fett . . . . . .und . . . . . .Kohlenhydrate .......................................................................... 왘

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Eine ausreichende Energieversorgung in Form von Kohlenhydraten und Fett gehört zu den wichtigsten ernährungstherapeutischen Maßnahmen bei der Dialyse. Energiebedarf: In der Regel wird eine tägliche Zufuhr von 35 kcal (125 – 150 kJ) pro kg Körpergewicht empfohlen. Diese Empfehlung bezieht sich auf normalgewichtige Personen, bei Über- oder Untergewicht sind entsprechende Korrekturen notwendig. Kohlenhydrate: Die Empfehlung für die Höhe der Kohlenhydratzufuhr liegt bei ca. 45% der Gesamtenergie. Bei Peritonealdialyse werden ca. 20% der Energie durch das Kohlenhydrat in der Dialyselösung bereitgestellt: Beispiel: – 1 Beutel mit 2000 ml Dialyselösung und 1,36% Glukose hat 123 kcal. – 1 Beutel mit 2000 ml Dialyselösung und 2,27% Glukose hat 205 kcal. – 1 Beutel mit 2000 ml Dialyselösung und 3,86% Glukose hat 348 kcal. 왘 Beachte: Eine übermäßige Glukose- bzw. Kohlenhydratbelastung hat oft eine Verschlechterung der ohnehin bestehenden Neigung zur Hypertriglyzeridämie zur Folge. Eine Supplementation von Glukose an der Hämodialyse sollte nur bei spezieller Indikation erwogen werden (Hypoglykämie, Anorexie, vgl. Tabelle 59, S. 267).

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Fettzufuhr: Der Fettbedarf liegt bei ca. 35% der Gesamtenergie. Pflanzliche Fette mit einem hohen Anteil an mehrfach ungesättigten Fettsäuren sollten vor allem bei erhöhten Cholesterinwerten bevorzugt werden.

.Eiweiß ...................................................................................... 왘

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Eiweiß spielt in der Ernährung des Dialysepatienten eine entscheidende Rolle. Die Empfehlung für die Zufuhr ist unterschiedlich und richtet sich nach dem Dialyseverfahren sowie evtl. Begleiterkrankungen. Empfehlungen für die Eiweißzufuhr (vgl. adäquate Dialyse S. 345): – Hämodialyse: 1,0 – 1,2 g/kg KG/d. – Peritonealdialyse (CAPD, APD): 1,2 – 1,5 g/kg KG/d. – Peritonealdialyse bei Peritonitis: 1,5 – 2,0 g/kg KG/d. Hämodialyse: Bei Hämodialysepatienten müssen etwa 15% der Energiezufuhr in Form von Eiweiß zugeführt werden. Mit dieser Eiweißmenge können die dialysebedingten Aminosäurenverluste (ca. 10 – 12 g/Dialyse) ausgeglichen werden. Da häufig die Konzentration essenzieller Aminosäuren im Blut vermindert ist, kommt bei Inappetenz die orale Substitution mit speziell mit Eiweiß und Aminosäuren angereicherten Formeldiäten in Frage (z. B. Protein 88). Peritonealdialyse: Bedingt durch die relativ hohe Durchlässigkeit des Peritoneums sind Peritonealdialysepatienten einem Eiweißverlust von ca. 10 – 15 g und einem Aminosäurenverlust von etwa 1,5 – 2 g pro Tag ausgesetzt. Eiweiß in der Nahrung kann nur dann für den Aufbau und die Erhaltung der Körpersubstanz verwendet werden, wenn genügend Fette und Kohlenhydrate für die Energieversorgung vorhanden sind. Ansonsten kommt es zu der ungünstigen Glukoneogenese aus Körpereiweißreserven (Tabelle 59, S. 267). Eine metabolische Azidose ist der wichtigste Faktor für eine ungenügende Eiweißutilisation. Sie sollte daher medikamentös (Bikarbonatsalze) oder unter Dialyse durch ein entsprechendes Regime ausgeglichen werden (Plasma-Bikarbonat: 23 – 26 mmol/l).

.Kalium ...................................................................................... 왘

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Hämodialysebehandlung: Die Einschränkung der Kaliumzufuhr hat oberste Priorität vor der Aufnahme wasserlöslicher Vitamine – Obst ist kaliumreich!, die Kaliumzufuhr mit der Nahrung muss auf ca. 500 – 2000 mg reduziert werden. Peritonealdialyse: Hohe Serumkaliumkonzentrationen sind eher selten. Gelegentlich kann aber auch dort eine Kaliumbeschränkung notwendig sein. In bestimmten Fällen kann es durch Kaliumverluste über das Peritoneum sogar erforderlich sein, die tägliche Kaliumzufuhr mit der Nahrung zu erhöhen. Es gilt den individuellen Kaliumwert zu ermitteln und die Nahrung entsprechend anzupassen. Empfehlungen für eine kaliumarme Ernährung: – Vermeiden von kaliumreichen Getränken und Nahrungsmitteln wie Obstund Gemüsesäfte, Nüsse, Trockenobst (Rosinen, Datteln, Feigen), Bananen, Aprikosen, Avocado, Hülsenfrüchte wie Erbsen, Bohnen und Linsen, Spinat, Brokkoli, Fenchel, Rosenkohl, Mangold, Grünkohl, Tomaten, Oliven, frische und getrocknete Pilze, Kartoffeltrockenprodukte wie Kartoffelchips, Kartoffelknödel, Kartoffelpüree. – Vermeiden von Konzentraten wie Tomatenmark, Tomatenketchup, Fleischund Hefeextrakt, Instant-Getränke wie Pulverkaffee. – Keine Kochsalzersatzmittel (Diätsalz) aus Kaliumchlorid verwenden. – Kartoffeln schälen, klein schneiden und in viel Wasser (ca. zehnfache Menge) kochen, das Kochwasser nicht mehr verwenden (Kaliumgehalt um ca. zwei Drittel vermindert). Auch Tiefkühlgemüse sollte auf diese Art zubereitet werden.

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Spezielle Aspekte bei Patienten mit Niereninsuffizienz und Dialyse

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.Phosphat ...................................................................................... 왘

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Elimination: Sowohl die Hämodialyse als auch die Peritonealdialyse sind bei üblicher Anwendung nicht in der Lage, eine ausreichende Entfernung von Phosphaten zu gewährleisten. Daher ist es unerlässlich, auf eine phosphatarme Ernährung zu achten. Phosphataufnahme: Die Aufnahme von Phosphat aus dem Darm wird durch aktives Vitamin D und Parathormon gefördert und durch Eisen, Aluminium, Kalzium und Phytinsäure (insbesondere in Samenkörnern enthalten) verschlechtert. Ziel: Die Phosphatspiegel im Serum sollten 2,0 mmol/l nicht überschreiten. Bei der Behandlung der Hyperphosphatämie steht zunächst einmal die diätetische Therapie im Vordergrund. Die Phosphataufnahme über die Nahrung sollte 800 –1200 mg/d nicht überschreiten. Eine noch striktere Reduktion ist bei der gleichzeitigen Forderung nach einer eiweißreichen und kalziumreichen Ernährung nicht zu realisieren. Empfehlungen für eine phosphatreduzierte Ernährung: – Vermeiden von Nüssen, Schmelzkäsezubereitungen jeder Art, Kochkäse, Hartkäse, Milchpulver, Kondensmilch. – Phosphatarmen Käse wie Quark, Frischkäse, Camembert, Briekäse, Mozzarella u. a. bevorzugen. – Nicht mehr als 1/8 l Milch, Buttermilch oder Joghurt am Tag verzehren. – Statt Milch kann ein Sahne-Wassergemisch 1/3 Sahne verdünnt mit 2/3 Wasser verwendet werden. Medikamentöse Therapie: Mit Phosphatbindern kann die enterale Aufnahme zusätzlich reduziert werden. Die Einnahme der Phosphatbinder muss unmittelbar zum Essen erfolgen. Kalzium- und ggf. Aluminiumsalze sind zur Reduktion der enteralen Kalziumresorption geeignet. Medikamentöse Leitlinien: – In der Regel Beginn mit 3 ⫻ 1 g Kalziumkarbonat zu jeder Mahlzeit, Steigerung auf bis zu 8 – 12 g pro Tag möglich. – Kalziumazetat hat eine noch höhere Bindungskapazität für Phosphat bei geringerer Kalziumresorption, wird aber häufig schlechter vertragen. – Aluminiumsalze (-hydroxid, -karbonat) sind nur dann indiziert, wenn aufgrund eines Hyperparathyreoidismus mit Hyperkalzämie und/oder VitaminD-Therapie eine weitere Ca-Zufuhr problematisch ist (Kalziphylaxie) (vgl. S. 255). 왘 Cave: Aluminiumtoxizität, keine Kombination mit Citraten. – Bei Patienten mit Hyperkalzämie und ungenügender Phosphatkontrolle kann der Einsatz von Sevelamer (Renagel䊛) in Betracht kommen. Das kationische Polymer ist kalziumfrei, senkt gering den Cholesterinspiegel, ist allerdings deutlich teurer als die o. g. Phosphatbinder. – Eine Verlängerung der Dialysezeit, z. B. eine nächtliche Hämodialyse (3 – 5 ⫻ /Woche 8 – 10 h) kann die Phosphatprobleme häufig komplett lösen.

.Natrium, . . . . . . . . . . . . .Flüssigkeit ......................................................................... 왘

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Hämodialyse: Kochsalz und Flüssigkeitseinschränkung sind eine wichtige Maßnahme zur Kontrolle des Blutdrucks und der Begrenzung der interdialytischen Gewichtszunahme bei der Hämodialyse (Tabelle 59, S. 267). Peritonealdialyse: Durch eine kontinuierliche Dialyseform kann bei der Peritonealdialyse die Salz- und Flüssigkeitsaufnahme etwas liberaler gestaltet werden. Es besteht jedoch bei unkritischer Einstellung die Gefahr einer latenten, andauernden Hyperhydratation an der PD, die eine Verabreichung von Antihypertensiva nach sich zieht, statt einer diätetischen Natrium- und Flüssigkeitsrestriktion. Bei der Peritonealdialyse muss eine systemische, durch die Transporteigenschaft des Peritoneums bedingte, Ultrafiltrationsleistungsgrenze berücksichtigt werden (ca. 2000 – 2500 ml/d).

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Die tägliche Flüssigkeitszufuhr orientiert sich am Verhalten des Körpergewichts und an der Urinausscheidung innerhalb von 24 Stunden.

Vitamine ....................................................................................... 왘

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Aus mehreren Gründen ist von einer ungenügenden Versorgung mit wasserlöslichen Vitaminen (C- und B-Komplex) bei Dialysepatienten auszugehen. Eine zusätzliche Einnahme dieser Vitamine ist bei Hämodialyse und Peritonealdialyse zu empfehlen; sie werden als Mischpräparate zur täglichen Einnahme angeboten. Fettlösliche Vitamine wie A, D, E und K können im Organismus gespeichert werden und gehen dialysebedingt kaum verloren. Ein zusätzlicher Bedarf ist deshalb i.d.R. nicht vorhanden, vgl. Tabelle 59.

.Ernährungsempfehlungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .für . . . . .Diabetiker ............................................. 왘

Prinzipiell gelten für Diabetiker mit Dialyse-Behandlung die gleichen diätetischen Richtlinien wie für Nicht-Diabetiker. Kompromisse bzgl. der Empfehlungen für die Diabetesdiät lassen sich aber nicht vermeiden, z. B. vermehrte Zufuhr von Kohlehydraten.

.Diät-Leitlinien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .für . . . . .Dialysepatienten ............................................................. 왘

Diätetische Leitlinien für Dialysepatienten s. Tabelle 59.

Tabelle 59 · Diätetische Leitlinien für Dialysepatienten

....................................................................................... Hämodialyse

Peritonealdialyse

....................................................................................... Energie

35 kcal/kg KG/d

35 kcal/kg KG/d

Eiweiß

1,0 – 1,5 g/kg KG/d

1,2 – 1,5 g/kg KG /d

Kohlenhydrate

ca. 45 % der Gesamtkalorien

ca. 45 % der Gesamtkalorien

Flüssigkeit

500 – 800 ml/d + Restdiurese

Ultrafiltrat (UF angestrebt ca. 500 – 1500 ml/d) + 300 ml + Restdiurese

Natrium

2,0 – 2,5 g/d (= 5 – 6 g NaCl)

2,0 – 4,0 g/d (= 5 – 10 g NaCl)

Kalium

1,6 – 2,0 g/d

5 g/d

Phosphat

0,8 – 1,2 g/d

0,8 – 1,2 g/d

Kalzium

1,0 – 2,0 g/d

1,0 – 2,0 g/d

Thiamin

1,4 – 1,6 mg/d

1,4 – 1,6 mg/d

Vitamin B6

5 – 10 mg/d

5 – 15 mg/d

Folsäure

1 mg/d

0,5 – 1,0 mg/d

Vitamin C

100 mg/d

100 mg/d

Vitamin D

nach Blutspiegelmessung

nach Blutspiegelmessung

Vitamin E, K

nicht notwendig

nicht notwendig

Vitamin A

kontraindiziert

kontraindiziert

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Nahrungsmittel und ihr Gehalt an verschiedenen, für den Dialysepatienten relevanten Inhaltsstoffen s. Tabelle 60. Die Tabelle ersetzt keine kompetente Diätberatung!

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Spezielle Aspekte bei Patienten mit Niereninsuffizienz und Dialyse

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Tabelle 60 · Diätetisch relevante Nahrungsmittel bei chronischer Niereninsuffizienz und Dialyse

....................................................................................... Inhaltsstoff

reich

arm

Kalium

Obstsäfte Gemüsesäfte Nüsse

Mineralwasser Limonade Milchprodukte

Phosphat

Fleisch Käse V. a. Konservenprodukte

frische Gemüse Salate

Essenzielle Aminosäuren

Fleisch Fischprodukte Eier Käse

Blattgemüse Salate

Eiweiß

Fisch Fleischprodukte

Meiste Gemüsesorten

Mehrfach ungesättigte Fettsäuren

Pflanzliche Öle

Tierische Fette

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21.2 Endokrine Veränderungen Grundlagen ....................................................................................... 왘

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Bei der chronischen Niereninsuffizienz und bei Hämodialysepatienten gehören multiple Störungen des Endokriniums und des Stoffwechsels zum typischen Krankheitsbild. Klinisch relevant sind vor allem Störungen des Vitamin-D-Stoffwechsels (S. 252), der Nebenschilddrüse und der Erythropoetinproduktion (S. 255 ff). Ferner sind Störungen des Kohlenhydrat-Fett-Stoffwechsels, der Gonadenfunktion sowie der Blutdruckregulation zu nennen. Weniger gravierend treten andere endokrine Funktionsstörungen in Erscheinung, die sich bisweilen nur durch spezifische Laboranalytik und Funktionsteste nachweisen lassen. Ursächlich kommen folgende Arten von Störungen in Betracht: – Störung der Hormonproduktion. – Störung der Hormonmetabolisierung bzw. -clearance. – Störung der Rezeptorexpression und Bindung auf den Zielgeweben. – Störung der intrazellulären Signaltransduktion. Die gesunden Nieren sind ein wichtiges endokrines Organ, in dem u. a. folgende Hormone und parakrine Botenstoffe gebildet werden: Erythropoetin, 1,25-Dihydrocholecalciferol, Renin, Prostaglandine und Kinine.

.Erythropoetin ...................................................................................... 왘

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Erythropoetin ist ein Glykoprotein mit einem Molekulargewicht von 30,400 Dalton. Es wird von paratubulär gelegenen Zellen des Interstitiums als Reizantwort auf eine Anämie und Gewebshypoxie gebildet. Bei fortschreitendem Schwund des Nierengewebes macht sich ein paralleler Abfall des Hormonspiegels im Blut bemerkbar. Dabei ist die Hormonfreisetzung nicht nur vom Grad der Niereninsuffizienz, sondern auch von dem die Niereninsuffizienz auslösenden Pathomechanismus abhängig (z. B. höhere Erythropoetinspiegel bei Patienten mit Zystennieren).

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Tabelle 60 · Diätetisch relevante Nahrungsmittel bei chronischer Niereninsuffizienz und Dialyse

....................................................................................... Inhaltsstoff

reich

arm

Kalium

Obstsäfte Gemüsesäfte Nüsse

Mineralwasser Limonade Milchprodukte

Phosphat

Fleisch Käse V. a. Konservenprodukte

frische Gemüse Salate

Essenzielle Aminosäuren

Fleisch Fischprodukte Eier Käse

Blattgemüse Salate

Eiweiß

Fisch Fleischprodukte

Meiste Gemüsesorten

Mehrfach ungesättigte Fettsäuren

Pflanzliche Öle

Tierische Fette

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21.2 Endokrine Veränderungen Grundlagen ....................................................................................... 왘

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Bei der chronischen Niereninsuffizienz und bei Hämodialysepatienten gehören multiple Störungen des Endokriniums und des Stoffwechsels zum typischen Krankheitsbild. Klinisch relevant sind vor allem Störungen des Vitamin-D-Stoffwechsels (S. 252), der Nebenschilddrüse und der Erythropoetinproduktion (S. 255 ff). Ferner sind Störungen des Kohlenhydrat-Fett-Stoffwechsels, der Gonadenfunktion sowie der Blutdruckregulation zu nennen. Weniger gravierend treten andere endokrine Funktionsstörungen in Erscheinung, die sich bisweilen nur durch spezifische Laboranalytik und Funktionsteste nachweisen lassen. Ursächlich kommen folgende Arten von Störungen in Betracht: – Störung der Hormonproduktion. – Störung der Hormonmetabolisierung bzw. -clearance. – Störung der Rezeptorexpression und Bindung auf den Zielgeweben. – Störung der intrazellulären Signaltransduktion. Die gesunden Nieren sind ein wichtiges endokrines Organ, in dem u. a. folgende Hormone und parakrine Botenstoffe gebildet werden: Erythropoetin, 1,25-Dihydrocholecalciferol, Renin, Prostaglandine und Kinine.

.Erythropoetin ...................................................................................... 왘

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Erythropoetin ist ein Glykoprotein mit einem Molekulargewicht von 30,400 Dalton. Es wird von paratubulär gelegenen Zellen des Interstitiums als Reizantwort auf eine Anämie und Gewebshypoxie gebildet. Bei fortschreitendem Schwund des Nierengewebes macht sich ein paralleler Abfall des Hormonspiegels im Blut bemerkbar. Dabei ist die Hormonfreisetzung nicht nur vom Grad der Niereninsuffizienz, sondern auch von dem die Niereninsuffizienz auslösenden Pathomechanismus abhängig (z. B. höhere Erythropoetinspiegel bei Patienten mit Zystennieren).

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Nach bilateraler Nephrektomie werden meist extrem tiefe Erythropoetinspiegel beobachtet. Therapie s. renale Anämie S. 256.

Vitamin-D-Metaboliten ....................................................................................... 왘

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Bei nicht gestörter Leberfunktion und Resorption von Vitamin D im Darm liegt der 25-OH-D3-Blutspiegel bei chronischer Niereninsuffizienz im Normalbereich. Bei Patienten unter CAPD- oder Hämodialyse-Behandlung liegt der 25OH-D3-Spiegel meistens im unteren Normbereich. Der 1,25(OH)-D3-Spiegel im Blut ist von der Masse des funktionstüchtigen Nierengewebes, der Aktivität der Nebenschilddrüsen, vom Ca- und PO4-Blutspiegel sowie von der Kalzitoninkonzentration abhängig. Therapiemöglichkeiten: Durch Verabreichung therapeutischer Mengen von 25OH-D3, 1-α-Hydroxycholecalciferol bzw. 1,25-(OH)2 -D3(0,25 – 1 μg/d oder als Stoßtherapie) kann ein signifikanter Anstieg des Dihydroxy-Vitamin-D-Spiegels verzeichnet werden. Die Verabreichung von Al(OH)-Phosphatbindern hat einen suppressiven Einfluss auf den 1,25-(OH)2-D3-Blutspiegel.

.Blutdruckregulierende . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Hormone ....................................................... 왘

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Renin-Angiotensin-Aldosteron-System: – Abhängig von der aktuellen Wasser-Elektrolytbilanz kann bei Dialysepatienten eine verminderte, normale oder sogar erhöhte Plasmareninaktivität (PRA) vorhanden sein. Bezogen auf das austauschbare Gesamtkörpernatrium sind die PRA und auch die Plasmaaldosteronspiegel im Mittel bei Dialysepatienten im Vergleich zu Gesunden erhöht. – Die Regulationsfähigkeit des Systems auf Änderung des intravasalen Volumens ist bei Dialysepatienten aber erhalten. Das erklärt auch die gute Wirksamkeit von ACE-Hemmern. Hämodialyse- und CAPD-Patienten unterscheiden sich diesbezüglich nicht. Prostaglandine und Kinine: – Erst bei einem Nierengewebsschwund um mehr als 75% nimmt die Ausscheidung von Prostaglandinen im Urin ab. Eine vermehrte Bildung von natriuretisch, diuretisch und vasodilatatorisch wirkenden Prostaglandinen im Nierengewebe scheint für die Aufrechterhaltung der exkretorischen Funktion der restlichen Nephrone von Bedeutung zu sein. – Während der Hämodialyse kann ein Anstieg von PGE1/2- und 6-keto-PFG1α(Metabolit des Prostacyclins)Spiegeln im Blut verzeichnet werden. Die Beteiligung erhöhter PGE2-Freisetzung aus dem Kapillarendothelium der Lungen an der Pathogenese der hämodialyseinduzierten Hypotonie wird bezweifelt. – Das Kallikrein-Kinin-System kann durch bestimmte Dialysemembranen ebenfalls aktiviert werden (z. B. Polyacrylnitril) und zur Vasodilatation und Hypotonie beitragen. Katecholamine: – Bei nicht dialysierten Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz sind die Katecholaminspiegel im Blut meistens erhöht. Dies gilt insbesondere für Noradrenalin. Unter Einleitung der Dialysetherapie kommt es zu einem Abfall der Plasma-Noradrenalinspiegel, die jedoch im Vergleich zu Gesunden immer noch erhöht sind. Hämodialyse- und CAPD-Patienten unterscheiden sich hierin nicht. – Die pathophysiologische Bedeutung erhöhter Katecholaminspiegel bei urämischen Patienten ist nicht eindeutig geklärt. Eine direkte Korrelation mit der oft vorhandenen arteriellen Hypertonie ist nicht nachzuweisen.

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21 Spezielle Aspekte bei Patienten mit Niereninsuffizienz und Dialyse

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Spezielle Aspekte bei Patienten mit Niereninsuffizienz und Dialyse

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Atriales natriuretisches Peptid: – Die Plasmaspiegel des atrialen natriuretischen Peptids sind bei der chronischen Urämie sowohl in der Prädialysephase als auch unter Dialysebehandlung erhöht (Nachweis sowohl des aktiven 99 – 126C-terminalen Peptids als auch von Bruchstücken der N-terminalen Polypeptidkette des ANP-Prohormons). – Die ANP-Freisetzung findet ungestört auch bei Dialysepatienten als Reizantwort auf eine verstärkte Vorhofdehnung statt und ist damit direkt Indikator für das zirkulierende intravasale Volumen. Messungen der ANP-Spiegel wurden deshalb auch als ein empfindlicher biochemischer Parameter zur Überwachung des sog. „Trockengewichtes“ bei Dialysepatienten (Hämodialyse und CAPD) eingesetzt. Eine Wirkung erhöhter ANP-Spiegel auf die Blutdruckregulation bei Dialysepatienten (Vasodilatation) ist unbewiesen. Die aufwendige Messmethodik verhindert noch einen breiten klinischen Einsatz. Endothelin: Die Endothelin-Spiegel (ET-1 und ET-2) im Serum sind bei Dialysepatienten erhöht. Die Bedeutung für die Blutdruckregulation oder auf parakriner/autokriner Ebene ist bislang ungeklärt.

.Kohlenhydrat. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .und . . . . . .Fettstoffwechsel/Pankreashormone ............................................................ 왘

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Kohlenhydratstoffwechsel bei urämischen Patienten: Charakteristika: – Nüchternhyperinsulinämie. – Normale Nüchternglukose. – Pathologische Glukosetoleranz. Pathophysiologie des Kohlenhydratstoffwechsels: – V. a. Insulinresistenz im Sinne einer reduzierten Glukoseaufnahme im Muskelgewebe. Die hepatische Glukoseproduktion und Aufnahme ist ungestört. Andere bei der Urämie erhöhte Hormone wie Katecholamine, Nebenschilddrüsenhormon und Glukagon verstärken die Glykogenolyse. – Da Insulin auch als ein Wachstumsfaktor auf zellulärer Ebene identifiziert werden konnte, wird ein Zusammenhang mit der vermehrten Entstehung arteriosklerotischer Gefäßwandveränderungen bei urämischen Patienten angenommen. Serum-Lipoproteinprofil bei urämischen Patienten: – Das Lipoproteinprofil entspricht häufig dem einer Hyperlipidämie Typ IV nach Fredrickson (v. a. Erhöhung der VLDL, auch LDL erhöht und dabei HDL erniedrigt). Pathophysiologie des Fettstoffwechsels: – Die Hypertriglyzeridämie bei Dialysepatienten ist mehr auf eine Störung des Abbaus als auf eine vermehrte Synthese zurückzuführen. – Eine verminderte Lipoproteinlipase-Aktivität kann dabei z. T. auch auf eine Insulinresistenz zurückgeführt werden. – Andere mögliche Ursachen, wie z. B. ein Carnitinmangel bei Dialysepatienten, werden ebenfalls diskutiert. Die Hypertriglyzeridämie wird bei Peritonealdialysepatienten durch die zusätzliche Resorption von Glukose (als osmotisches Agens) aus dem Dialysat noch weiter verstärkt. Therapiemöglichkeiten: – Falls nur eine mäßige isolierte Hypertriglyzeridämie vorliegt, ist keine Intervention mit Lipidsenkern notwendig, da dies nur als schwacher arteriosklerotischer Risikofaktor identifiziert wurde. – Eine Beschränkung des Kohlenhydratanteils in der Ernährung von 50% des Gesamtkalorienanteils sollte angestrebt werden (ballaststoffreiche Kohlenhydrate). Die Carnitinspiegel sollten kontrolliert werden und bei deutlicher Erniedrigung mit 0,5 – 1 g/d oral substituiert werden. Ggf. ist eine diabetische Stoffwechsellage zu korrigieren.

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– Bei einer deutlichen Hypercholesterinämie gelten vergleichbare Richtlinien wie bei Nierengesunden. Primär besteht die Indikation zu einer cholesterinarmen Ernährung mit hohem Anteil ungesättigter Fettsäuren. Als Lipidsenker können Cholesterinsynthesehemmer und auch Clofibrat (bei begleitender ausgeprägter Hypertriglyzeridämie) eingesetzt werden (Überwachung: Myopathie, Cholestase, Leberenzyme). Insulin: In der Regel findet man bei Kranken mit chronischer Niereninsuffizienz normale oder leicht erhöhte Insulinspiegel, aber bedeutend erhöhte Proinsulinkonzentrationen. Bei mit Erythropoetin behandelten Kranken wurde über ein verbessertes Ansprechen der Insulinsekretion nach Glukosestimulation berichtet. Durch die Langzeithämodialyse erfolgt eine Verbesserung der Glukosetoleranz in Verbindung mit einer verbesserten Gewebesensitivität für Insulin. Glukagon: Glukagon ist im Blutserum chronischer Urämiker regelmäßig erhöht – wahrscheinlich hauptsächlich Folge einer verminderten metabolischen Clearancerate. Die Beteiligung der erhöhten Glukagonspiegel an der Pathogenese der vermehrt katabolen Stoffwechsellage und einer verminderten Kohlenhydrattoleranz bei Urämikern wird bestritten.

.Sexualhormone ...................................................................................... 왘

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Mann: Verminderte Libido, Erektionsstörungen, Impotenz und Fertilitätsverminderung (reduzierte Spermiogenese) gehören zum typischen Bild der chronischen Urämie beim Mann. Diese Symptome sind begleitet von folgenden Störungen der hypophysär-gonadalen Achse: – Mäßig bis stark erhöhte LH-Spiegel im Serum. – Erhöhte basale FSH-Spiegel mit normaler oder verminderter FSH-Sekretion. – Niedrige Testosteronspiegel. – Die physiologische pulsative Sekretion des LH ist bei chronischen Urämikern deutlich vermindert. Bei mit Erythropoetin behandelten Hämodialysepatienten wurde ein Absinken der basalen LH- und FSH-Spiegel, aber ein signifikanter Anstieg der Testosteronkonzentration konstatiert. Durch Hämodialyse- oder CAPD-Therapie werden LH-, FSH- und Testosteronspiegel kaum beeinflusst. Die erwähnten endokrinen Störungen scheinen das Bestehen einer herabgesetzten Empfindlichkeit gegenüber Gonadotropinen als Folge einer Einwirkung von urämischen Toxinen zu bestätigen. Zu berücksichtigen bleibt aber auch, dass eine autonome Neuropathie als Folge einer längerdauernden Nierenersatztherapie oder arteriosklerotische Gefäßveränderungen häufige Ursachen von Potenzstörungen sind. Frau: Verminderte Libido, Menstruationsstörungen (Amenorrhö), anovulatorische Zyklen und Infertilität gehören zum klinischen Bild der chronischen Urämie bei dialysierten Frauen: – Die LH-Spiegel im Blutserum sind meistens erhöht oder liegen im oberen Normalbereich. – Die Östrogenspiegel sind erniedrigt oder liegen im unteren Normbereich. – Die Prolaktinspiegel sind häufig erhöht. – Nach Verabreichung von Clomifen, nicht aber von Östrogenen, wird ein Anstieg der LH-Sekretion beobachtet. Bei der gebärfähigen Frau mit chronischer Urämie finden sich meist normale oder leicht erhöhte FSH-Spiegel, es fehlen aber die typischen LH-Peaks am 12. bis 14. Tag des Zyklus sowie der Anstieg des Progesteronspiegels in der zweiten Zyklushälfte. In der Pathogenese dieser Störungen der hypophysär-gonadalen Achse scheint eine vermehrte Sekretion von Prolaktin und Endorphinen von Bedeutung zu sein. – Selten auftretende Schwangerschaften sind komplikationsbelastet (Retardierung, Fruchttod, Polyhydramnion).

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21 Spezielle Aspekte bei Patienten mit Niereninsuffizienz und Dialyse

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Spezielle Aspekte bei Patienten mit Niereninsuffizienz und Dialyse

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Therapiemöglichkeiten: Bislang bestehen nur wenige, in der Regel nicht gesicherte Therapieoptionen zur Beeinflussung der gestörten Sexualfunktion. – Bei Männern wurde von einem positiven Einfluss der oralen Gabe von Testosteronundecaneat auf Libido und den hypophysär-gonadalen Regulationskreis berichtet. Zinkazetat als Substitut bei Dialysepatienten wurde mit einem Anstieg der Testosteronspiegel, Zunahme der Libido sowie LH-, FSHund Prolaktin-Abfall in Verbindung gebracht. Bromocriptin kann als Antagonist einer Hyperprolaktinämie wirksam sein. – Bei Frauen mit Oligo-/Amenorrhö gelingt eine medikamentöse „Synchronisation“ des hypophysär-gonadalen Regelkreises nur selten.

.Schilddrüsenhormone ...................................................................................... 왘

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Die chronische Urämie ist im Allgemeinen gekennzeichnet durch: – Normale TSH-Spiegel. – Mangelnden TSH-Anstieg nach TRH-Stimulation. – Erniedrigte Werte für freies Thyroxin (fT4), Gesamt-Trijodthyronin (fT3) und freies Trijodthyronin (fT3). – Es bestehen auch Hinweise für eine periphere Geweberesistenz gegen Schilddrüsenhormone. Bei langjähriger Hämodialysebehandlung findet sich eine Tendenz zu niedrigen T4- und T3-Werten bei ansteigenden TSH-Spiegeln. Dies erklärt die hohe Prävalenz von Strumen bei Hämodialysepatienten (bis zu 50% der Patienten) und die zwei- bis dreifach höhere Inzidenz eines primären Hypothyreoidismus im Vergleich zur Gesamtpopulation. Bei normalem TSH und fehlenden Zeichen einer Struma ist eine Therapie eines isoliert niedrigen T3/T4 aber nicht indiziert.

Adrenokortikotropin-Cortisol-Achse ....................................................................................... 왘

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Bei den meisten urämischen Patienten liegen sowohl der ACTH- als auch der Cortisolspiegel des Serums im Normalbereich. Nach Stimulierung der ACTH-Sekretion durch eine insulininduzierte Hypoglykämie wird meistens ein normaler Ansteig des ACTH-Spiegels im Serum beobachtet. Dexamethason führt zu einer regelrechten Suppression. Diese Beobachtungen sprechen für das Bestehen eines ungestörten Rückkopplungsmechanismus und einer intakten Achse zwischen der Nebennierenrinde und der Adenohypophyse. Durch Hämodialysetherapie wird der physiologische Tag-Nacht-Rhythmus der Cortisolsekretion fast aufgehoben. Die Cortisolspiegel steigen während der Hämodialyse und bleiben auch am Ende erhöht. Bei erythropoetinbehandelten Hämodialysepatienten wurde über eine signifikante Suppression der ACTH- und der Cortisol-Spiegel berichtet, welche zeitlich auf die ersten Behandlungsmonate begrenzt war.

21.3 Kardiovaskuläre Erkrankungen Grundlagen ....................................................................................... 왘

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Prävalenz/Inzidenz: In der Langzeitbetreuung von Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz stehen kardiovaskuläre Komplikationen mit etwa 53% Mortalität trotz Fortschritte auf dem Gebiet der Dialysetechnik im Vordergrund. Ursachen: – In der Pathogenese der Atherosklerose bei Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz wird ein multifaktorielles Geschehen mit genetischer Prädisposition angenommen. Neben einer hohen Inzidenz der sog. klassischen Risikofaktoren, wie arterielle Hypertonie, Nikotinabusus, Hyperlipidämie und Diabetes mellitus, Hyperhomozysteinämie, werden urämiebedingte Stoffwechselstörungen wie z. B. Insulinresistenz, Kalziumphosphatstörungen und Stö-

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Spezielle Aspekte bei Patienten mit Niereninsuffizienz und Dialyse

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Therapiemöglichkeiten: Bislang bestehen nur wenige, in der Regel nicht gesicherte Therapieoptionen zur Beeinflussung der gestörten Sexualfunktion. – Bei Männern wurde von einem positiven Einfluss der oralen Gabe von Testosteronundecaneat auf Libido und den hypophysär-gonadalen Regulationskreis berichtet. Zinkazetat als Substitut bei Dialysepatienten wurde mit einem Anstieg der Testosteronspiegel, Zunahme der Libido sowie LH-, FSHund Prolaktin-Abfall in Verbindung gebracht. Bromocriptin kann als Antagonist einer Hyperprolaktinämie wirksam sein. – Bei Frauen mit Oligo-/Amenorrhö gelingt eine medikamentöse „Synchronisation“ des hypophysär-gonadalen Regelkreises nur selten.

.Schilddrüsenhormone ...................................................................................... 왘

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Die chronische Urämie ist im Allgemeinen gekennzeichnet durch: – Normale TSH-Spiegel. – Mangelnden TSH-Anstieg nach TRH-Stimulation. – Erniedrigte Werte für freies Thyroxin (fT4), Gesamt-Trijodthyronin (fT3) und freies Trijodthyronin (fT3). – Es bestehen auch Hinweise für eine periphere Geweberesistenz gegen Schilddrüsenhormone. Bei langjähriger Hämodialysebehandlung findet sich eine Tendenz zu niedrigen T4- und T3-Werten bei ansteigenden TSH-Spiegeln. Dies erklärt die hohe Prävalenz von Strumen bei Hämodialysepatienten (bis zu 50% der Patienten) und die zwei- bis dreifach höhere Inzidenz eines primären Hypothyreoidismus im Vergleich zur Gesamtpopulation. Bei normalem TSH und fehlenden Zeichen einer Struma ist eine Therapie eines isoliert niedrigen T3/T4 aber nicht indiziert.

Adrenokortikotropin-Cortisol-Achse ....................................................................................... 왘

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Bei den meisten urämischen Patienten liegen sowohl der ACTH- als auch der Cortisolspiegel des Serums im Normalbereich. Nach Stimulierung der ACTH-Sekretion durch eine insulininduzierte Hypoglykämie wird meistens ein normaler Ansteig des ACTH-Spiegels im Serum beobachtet. Dexamethason führt zu einer regelrechten Suppression. Diese Beobachtungen sprechen für das Bestehen eines ungestörten Rückkopplungsmechanismus und einer intakten Achse zwischen der Nebennierenrinde und der Adenohypophyse. Durch Hämodialysetherapie wird der physiologische Tag-Nacht-Rhythmus der Cortisolsekretion fast aufgehoben. Die Cortisolspiegel steigen während der Hämodialyse und bleiben auch am Ende erhöht. Bei erythropoetinbehandelten Hämodialysepatienten wurde über eine signifikante Suppression der ACTH- und der Cortisol-Spiegel berichtet, welche zeitlich auf die ersten Behandlungsmonate begrenzt war.

21.3 Kardiovaskuläre Erkrankungen Grundlagen ....................................................................................... 왘

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Prävalenz/Inzidenz: In der Langzeitbetreuung von Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz stehen kardiovaskuläre Komplikationen mit etwa 53% Mortalität trotz Fortschritte auf dem Gebiet der Dialysetechnik im Vordergrund. Ursachen: – In der Pathogenese der Atherosklerose bei Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz wird ein multifaktorielles Geschehen mit genetischer Prädisposition angenommen. Neben einer hohen Inzidenz der sog. klassischen Risikofaktoren, wie arterielle Hypertonie, Nikotinabusus, Hyperlipidämie und Diabetes mellitus, Hyperhomozysteinämie, werden urämiebedingte Stoffwechselstörungen wie z. B. Insulinresistenz, Kalziumphosphatstörungen und Stö-

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rungen des Säure-Basen-Haushaltes als pathogenetische Faktoren diskutiert. Möglicherweise spielen auch inflammatorische Faktoren (CRP앖, Fibrinogen앖) in der terminalen Niereninsuffizienz eine entscheidende Rolle in der Pathogenese der Atherosklerose. – Weiterhin besteht bei Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz eine anhaltende Druck- und Volumenbelastung (Hypertonie, Steigerung des Herzzeitvolumens durch Kompensation der renalen Anämie, AV-Fistel, interdialytische Flüssigkeitsschwankungen). Klassifizierung: Von klinischer Bedeutung sind folgende kardialen Komplikationen bei terminaler Niereninsuffizienz, die auch unter dem Begriff der urämischen Kardiomyopathie zusammengefasst werden: – Linksventrikuläre Hypertrophie. – Diastolische Dysfunktion. – Koronare Herzkrankheit. – Herzklappenerkrankungen. – Ventrikuläre Arrhythmien. – Urämische Perikarditis.

Linksventrikuläre Hypertrophie (LVH) und diastolische .Funktionsstörungen ...................................................................................... 왘

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Prävalenz: Anhand echokardiographischer Untersuchungen konnte eine hohe Prävalenz (60 – 80%) der linksventrikulären Hypertrophie (LVH) bei Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz nachgewiesen werden. Pathogenese: multifaktoriell, insbesondere kommt der renalen Hypertonie, der renalen Anämie und dem Hyperparathyreoidismus eine zentrale Bedeutung zu. Histologie/Pathologie: Mikrostrukturell ist das hypertrophierte Myokard durch eine diffuse Fibrosierung und durch myokardiale Kalziumablagerungen gekennzeichnet. Bedeutung der LVH: Die LVH ist ein eigenständiger kardialer Risikofaktor, der in Abhängigkeit vom Ausmaß der LVH mit einer erhöhten Letalität einhergeht. Die diastolische Dysfunktion ist durch eine gestörte diastolische Relaxation und Dehnbarkeit des linken Ventrikels gekennzeichnet, es kommt bei der diastolischen Füllung zu einer Erhöhung der enddiastolischen Füllungsdrücke, die sich je nach Schweregrad in das pulmonale Stromgebiet fortsetzen. Klinik: – Keine typischen klinischen Symptome; sowohl asymptomatischer Verlauf als auch typische Angina pectoris als Folge der verminderten Koronarreserve bei gestörter Mikrozirkulation und Belastungs-Dyspnoe sind möglich; häufig dialyseassoziierte Hypotensionen als Folge des gestörten „Refillings“ (zu langsames Wiederauffüllen des intravasalen Volumens) bei hoher Ultrafiltration. – Komplikationen: Fluid lung (S. 262), Lungenödem, maligne Arrhythmien. Diagnostik: – Zur Diagnostik der LV-Hypertrophie ist die konventionelle ein- und zweidimensionale Echokardiographie das Verfahren der Wahl. Die echokardiographische Untersuchung sollte am dialysefreien Tag des kurzen Intervalls erfolgen, um weder die Ergebnisse durch extreme Hyperhydratation noch durch Hypohydratation unmittelbar nach Volumenentzug an der Dialyse zu verfälschen. – Es zeigt sich eine regelrechte systolische Pumpfunktion. – Die diastolische Dysfunktion wird dopplerechokardiographisch („Pulsedwave“-Technik) anhand des transmitralen diastolischen linksventrikulären Einstromprofils bestimmt. Die diastolische Dysfunktion tritt häufig in Zusammenhang mit einer LV-Hypertrophie auf. Die Diagnose der diastolischen Dysfunktion wird beim Nachweis einer gestörten diastolischen Relaxation, die zu einer erschwerten frühdiastolischen Einstromgeschwindigkeit führt (VmaxE/A ⬍ 1,0), gestellt.

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21 Spezielle Aspekte bei Patienten mit Niereninsuffizienz und Dialyse

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Spezielle Aspekte bei Patienten mit Niereninsuffizienz und Dialyse

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– Differenzialdiagnostisch ist bei Angina-pectoris-Symptomatik eine koronare Herzkrankheit (Koronarangiographie) vor der Diagnose der koronaren Mikroangiopathie auszuschließen. Therapie: – Therapeutisch steht neben dem Ausgleich der Anämie (Hb-Zielwerte 10 – 12 g/dl) die optimale Blutdruckeinstellung im Vordergrund mit Therapiekontrolle durch eine ambulante 24-RR-Überwachung. – Nichtmedikamentöse Therapie: Zunächst sollten durch Flüssigkeits- und Natriumrestriktion sowie Intensivierung der Dialysebehandlung (Verlängerung der Dialysezeit) die nichtmedikamentösen Therapiemöglichkeiten ausgeschöpft werden. Das Trockengewicht sollte durch Bestimmung des V.-cavaIndex bzw. ANP-Serumkonzentration überprüft werden (s. Dialyse S. 270). – Pharmakotherapie: nach den Richtlinien zur Therapie der arteriellen Hypertonie (S. 216) mit ACE-Hemmer bzw. ATI-Rezeptorantagonisten, Kalziumantagonisten, Beta-Blocker und Diuretika als Mono- oder Kombinationstherapie in Abhängigkeit vom Schweregrad der Hypertonie. 왘 Cave: keine Digitalisierung (Verschlechterung der diastolischen Funktion)!

.Koronare . . . . . . . . . . . . .Herzkrankheit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (KHK) ..................................................... 왘

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Prävalenz: Die Prävalenz der koronaren Herzkrankheit bei Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz beträgt ca. 30 – 60%. Ursachen: – Häufung von kardiovaskulären Risikofaktoren bei Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz (Hypertonie, Fettstoffwechselstörung, Diabetes mellitus). – Urämiespezifische Veränderungen des Säure-Basen-Haushaltes, des Kalzium-Phosphat-Haushaltes und Insulinresistenz werden diskutiert. Klinik: – Das Leitsymptom der KHK, die Angina pectoris, ist nur bei ca. 60% der Dialysepatienten mit signifikanter koronarer Herzkrankheit wegweisend; Diabetiker mit diabetischer Nephropathie sind häufig trotz schwerster KHK asymptomatisch. – Bei ca. 20% der Dialysepatienten mit Angina-pectoris-Symptomatik findet sich andererseits keine Makroangiopathie der Koronargefäße (DD: Mikroangiopathie bei linksventrikulärer Hypertrophie). Diagnostik: – Nichtinvasive Methoden zur Diagnostik der KHK wie EKG und BelastungsEKG, Thallium-Szintigraphie sind von unzureichender Sensitivität und Spezifität. Die Stress-Echokardiographie hat sich in den vergangenen Jahren als Screeningmethode mit einer Sensitivität von 70 – 95% und einer Spezifität von 95% für Patienten mit mittlerem kardiovaskulären Risikoprofil bewährt (s. Abb. 87, S. 274) – Koronarangiographie: „Goldstandard“ zur Diagnostik der KHK bei Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz. Die Indikation sollte bei dem Verdacht einer koronaren Herzkrankheit großzügig gestellt werden. Insbesondere bei „kardiovaskulärer Risikokonstellation“ (S. 215). Therapie: – Die antianginöse Therapie (Nitrate, Beta-Blocker, Kalziumantagonisten) folgt den Regeln bei Nierengesunden. Gleichzeitig sollten Thrombozytenaggregationshemmer eingesetzt werden (z. B. ASS 100 mg/d). – Invasive therapeutische Verfahren zur Behandlung der koronaren Herzkrankheit sind die perkutane transluminale koronare Angioplastie (PTCA) und die kardiochirurgische Revaskularisation (ACVB).

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앫 Die Ergebnisse der perkutanen Angioplastie (PTCA) zeigen bei Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz eine hohe Inzidenz der Restenosierung innerhalb der ersten 6 Monate, so dass zum jetzigen Zeitpunkt die Indikation zur PTCA nur bei einer koronaren 1- oder 2-Gefäßerkrankung erfolgen sollte. Eine Kontrollangiographie ist in einem Zeitraum von 3 – 6 Monaten nach PTCA notwendig. 앫 Bei erneuter Stenosierung oder Progression der koronaren Herzkrankheit oder bei koronarer 3-Gefäßerkrankung ist die frühzeitige Indikation zur chirurgischen Revaskularisation zu stellen. Die Operationsergebnisse sind mit einer perioperativen Letalität von 3 – 6% akzeptabel, die Langzeitüberlebensrate liegt bei 70% nach 3 Jahren und 55% nach 5 Jahren. – Therapie der kardiovaskulären Risikofaktoren: 앫 Hypercholesterinämie. Ziel: S-Cholesterin ⬍ 200 mg/dl; LDL-Cholesterin ⬍ 100 mg/dl bevorzugt medikamentöse Therapie mit Statinen. 앫 Hypertonie. Ziel: normotensive Werte RR ⬍ 135/85 mmHg. Akuter Myokardinfarkt: Pat. mit terminaler Niereninsuffizienz haben eine signifikant erhöhte Letalität nach Myokardinfarkt; in jedem Fall ist die Möglichkeit einer Lysetherapie oder Akutintervention zu überprüfen. Die Kontraindikationen gegenüber den Nutzen der Lysetherapie müssen im Einzelfall abgewogen werden.

Stufenschema zur Diagnostik der KHK bei Dialysepatienten EKG und Echokardiographie

niedriges kardiovaskuläres Risiko

mittleres kardiovaskuläres Risiko

hohes kardiovaskuläres Risiko

asymptomatischer Patient u. Alter < 45 Jahre und d 1 Risikofaktor und normales EKG und normales Echo

asymptomatischer Patient u. Alter > 45 Jahre und 2–3 Risikofaktoren und/ oder pathologisches EKG oder Echo

Angina pectoris/ Herzinsuffizienz Myokardinfarkt/ Diabetes mellitus oder Alter > 55 Jahre und > 2 Risikofaktoren

Belastungs-EKG

+

Dobutamin-Stress-Echokardiographie oder Dipyridamol-Szintigraphie

+ Koronarangiographie Abb. 87 Stufendiagnostik der KHK bei Dialysepatienten vor Aufnahme in das Transplantationsprogramm

.Herzklappenveränderungen ...................................................................................... 왘

Prävalenz: Die Prävalenz von Verkalkungen des Halte- und Klappenapparates bei Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz liegt zwischen 50 – 70%. Nur ein kleiner Teil dieser Klappenveränderungen (ca. 10 – 20%) entwickelt sich zu einem hämodynamisch bedeutsamen Herzvitium (Aortenstenosen, Mitralinsuffizienz).

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Ursachen: Als Komplikation einer Bakteriämie (am häufigsten über einen infizierten Gefäßzugang ausgelöst) kann bei Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz bei Klappenveränderungen eine bakterielle Endokarditis auftreten. Urämiebedingte Veränderungen des Kalzium-/Phosphathaushaltes werden mit für die hohe Inzidenz an Klappenkalzifikationen verantwortlich gemacht. Außerdem spielen das Alter und die langjährige arterielle Hypertonie eine Rolle in der Pathogenese der Klappenkalzifikation. Klinik und Diagnostik: – Auskultation: Die frühzeitige Diagnose eines hämodynamisch relevanten Klappenfehlers bei Dialysepatienten ist erschwert, da der Auskultationsbefund durch shunt- und anämiebedingte Strömungsgeräusche beeinflusst wird. – Klinische Zeichen der Herzinsuffizienz werden durch regelmäßige Hämodialysen und Senkung des Trockengewichts maskiert. Insbesondere Dialysepatienten mit wiederholter pulmonaler Überwässerung sollten echokardiographisch zum Ausschluss eines relevanten Klappenvitiums untersucht werden.

a

Abb. 88 a und b a) Typische kardiovaskuläre Veränderungen bei Patienten mit dialysepflichtiger Niereninsuffizienz; b) Mitralklappenringverkalkung

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– Nichtinvasive Diagnostik: 앫 Doppler-Echokardiographie und transösophageale Echokardiographie haben die Möglichkeiten der nichtinvasiven Diagnostik von Klappenveränderungen bei Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz erheblich verbessert. In echokardiographischen Untersuchungen an unselektionierten Hämodialysepatienten wurde die Häufigkeit von Verkalkungen der Mitralklappe mit 40% angegeben, während die Prävalenz von kalzifizierenden Aortenklappenveränderungen auf 28 – 55% aller Dialysepatienten geschätzt wird. 앫 Thrombotische Auflagerungen sind oft bei den vorgeschädigten Klappen nicht sicher zu diagnostizieren, auf jeden Fall sollte die transösophageale Echokardiographie durchgeführt werden. 앫 Bei Verdacht auf Endokarditis müssen vielfache Blutkulturen asserviert werden. Operative Therapie: – Therapie der Wahl: Bei hämodynamisch relevantem Herzvitium ist der frühzeitige operative Herzklappenersatz die Therapie der Wahl. Auffallend sind die besonders ausgeprägten Verkalkungen des gesamten Klappenapparates bei Dialysepatienten im Vergleich zu nierengesunden Patienten mit Herzklappenersatz. Diese Veränderungen können zu operationstechnischen Problemen führen und ausgedehnte Präparationen sowie spezielle Nahttechniken erfordern. – Verwendetes Klappenmaterial: Bei Dialysepatienten werden vorzugsweise mechanische Klappenprothesen verwendet, da Bioprothesen wegen der generalisierten und akzelerierten Atherosklerose bei dieser Patientenpopulation zur frühzeitigen Restenosierung führen könnte. – Prognose: Die perioperative Letalität liegt für Elektiveingriffe bei 14%, Notfalloperationen sind mit einer hohen perioperativen Letalität (ca. 50%) verbunden. Antibiotische Therapie bei bakterieller Endokarditis: – Diese richtet sich nach den Leitlinien für Nierengesunde, wobei an eine Reduktion bzw. Spiegelkontrolle (Vancomycin, Aminoglykoside) der Antibiotika bei Anurie gedacht werden muss. 왘 Cave: ACE-Hemmer sind bei Aortenstenose kontraindiziert.

Ventrikuläre . . . . . . . . . . . . . . . . . .Arrhythmien ..................................................................... 왘

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Prävalenz: Die hohe Prävalenz (10%) des plötzlichen Herztods unter den Dialysepatienten weist auf die Bedeutung des Arrhythmierisikos bei Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz hin. Ursachen: – Häufigste Ursache der malignen Rhythmusstörungen sind Elektrolytentgleisungen (Hyper-/Hypokaliämie) und die koronare Herzkrankheit. – Weitere bedeutsame Risikofaktoren sind die linksventrikuläre Hypertrophie sowie die dilatative Kardiomyopathie (DCM). – Elektrophysiologisch liegen dem plötzlichen Herztod in über 80% der Fälle ventrikuläre Tachyarrhythmien in Form von monomorphen oder polymorphen Tachykardien oder von hochfrequentem Kammerflattern/-flimmern zugrunde, außerdem Erregungsleitungsstörungen wie AV-Blockierungen oder Sick-Sinus-Syndrom. Klinik: – Die ventrikulären oder malignen Rhythmusstörungen treten ohne jede Vorwarnung auf und manifestieren sich als lebensbedrohliche Kreislaufinsuffizienz, die nur durch eine Reanimation erfolgreich behandelt werden kann. – In weniger schweren Fällen (z. B. AV-Blockierung II–III, selbstterminierende ventrikuläre Tachykardie) besteht das Bild einer kardialen Synkope.

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– Unspezifische Symptome wie Schwindel können ebenso kardialer Genese sein und auf eine Rhythmusstörung hinweisen. Ein Lungenödem kann Folge einer malignen Rhythmusstörung sein. Diagnostik: – Bei einer Synkope mit Verdacht auf rhythmogene Ursache oder bei Z. n. Reanimation ist zunächst die Abklärung der kardiologischen Grunderkrankung notwendig. Neben der Koronarangiographie ist in Einzelfällen eine invasive elektrophysiologische Untersuchung notwendig. – Das Langzeit-EKG kann bereits Hinweise auf komplexe Rhythmusstörungen liefern. Besteht im Langzeit-EKG trotz positiver Anamnese (Reanimation/ Synkope) kein Hinweis auf eine maligne Rhythmusstörung, sollte in jedem Fall die invasive elektrophysiologische Diagnostik angestrebt werden. Therapie: – Die Therapie ventrikulärer Rhythmusstörungen richtet sich nach der Grunderkrankung. Bei ischämisch bedingten ventrikulären Tachykardien muss eine myokardiale Revaskularisation (PTCA/ACVB) angestrebt werden. – Bei der medikamentösen antiarrhythmischen Therapie ist auf die verlängerte Halbwertszeit bei Anurie zu achten. – Bei nicht behandelbarer Grundkrankheit (z. B. hochgradig eingeschränkte LV-Funktion) und auslösbarer Tachykardie sollte auch bei Dialysepatienten prinzipiell die Implantation eines Kardioverters/Defibrillators diskutiert werden.

Tabelle 61 · Pharmakokinetik von Antiarrhythmika bei Niereninsuffizienz

....................................................................................... Nierengesunde T 1/2 (Stunden)

Terminale Niereninsuffizienz T 1/2 (Stunden)

....................................................................................... Klasse 1 (Na-Antagonisten)

.......................................................................................

Disopyramid

8

15*

Procainamid

3

10*

Lidocain

1,5

1,5

Mexiletin

11

16 3

Ajmalin

4

Propafenon

3

3

Flecainid

15

23

.......................................................................................

Klasse 2 (Beta-Blocker)

....................................................................................... Atenolol

6

56*

Metoprolol

4

5 (738*)

Propranolol

4

4

.......................................................................................

Klasse 3 (K-Kanal-Blocker)

....................................................................................... Amiodaron

72

72

KEPSotalol

11

56*

.......................................................................................

Klasse 4 (Ca-Antagonisten)

....................................................................................... Verapamil

5

3

Diltiazem

4

4

* = Metabolite

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Urämische . . . . . . . . . . . . . . . .Perikarditis ....................................................................... 왘

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Epidemiologie: Die urämische Perikarditis ist heute eine seltene Komplikation des terminal niereninsuffizienten Patienten. Typen/Ursachen: – Klassische Typ-I-urämische-Perikarditis (infolge urämischer Stoffwechselentgleisung): Diese ist bei Einleitung der kausal wirkenden Dialysetherapie rasch reversibel. – Die Ursachen der Frühdialyse-Perikarditis (Typ II) und Spätdialyse-Perikarditis (Typ III) sind unklar. Bei diesen beiden Typen ist gelegentlich die kardiochirurgische Intervention durch Perikardfensterung bei persistierendem Perikarderguss notwendig. Klinik: Der Patient klagt über retrosternales Druckgefühl, das beim Liegen ausgeprägter ist als im Sitzen. Bei hämodynamisch relevantem Perikarderguss kann es zu einer Perikardtamponade kommen mit kardialem „low-output-failure“ mit Tachykardie und Hypotonie. Diagnostik: – Klinische Untersuchung: Im Frühstadium ist ein Perikardreiben zu auskultieren, später beim ausgeprägten Perikarderguss leise Herztöne. – EKG: Im EKG können sowohl ST-Streckensenkungen als auch ST-Streckenhebungen auftreten bzw. keine EKG-Veränderungen. – Echokardiographie: In der Echokardiographie lässt sich ein hämodynamisch relevanter Perikarderguss leicht erkennen. – Perikardpunktion aus diagnostischer Indikation bei Verdacht auf bakterielle Infektion. Differenzialdiagnose: andere Gründe für Perikarderguss, z. B. Malignome oder immunologische Systemerkrankungen (SLE). Therapie: – Zunächst sollte die Dialysetherapie unter niedrig dosierter Antikoagulation (activated coagulation time ⬍ 120) intensiviert werden, um einen urämischen Perikarderguss auszuschließen (vgl. Hämodialyse S. 320 ff). – Bei Persistenz oder hämodynamisch relevantem Perikarderguss ist die Punktion indiziert; ggf. operative Perikardfensterung. Prognose: Die kardiale Langzeitprognose bei allen Formen der urämischen Perikarditis wird selten durch eine Pericarditis constrictiva eingeschränkt.

21.4 Gastrointestinale Erkrankungen .Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .des . . . . .oberen . . . . . . . . . . Gastrointestinaltraktes ................................................... 왘

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Funktionelle Oberbauchbeschwerden: – Übelkeit und Erbrechen mit Zeichen der Anorexie im Stadium der Urämie bzw. als Ausdruck einer inadäquaten Dialysetherapie. – Motilitätsstörungen (Gastroparese), z. B. im Rahmen eines Diabetes mellitus, einer Amyloidose oder auch einer prädisponierenden Begleitmedikation (mit trizyklischen Antidepressiva, Anticholinergika, L-Dopa, Opiaten). – Therapie: Einleitung bzw. Optimierung der Dialyse. Absetzen/Austausch prädisponierender Medikamente. Gabe prokinetisch wirksamer Substanzen: Metoclopramid, Domperidon, Cisaprid, Erythromycin. – Obstipationsneigung als häufige Nebenwirkung aluminium- und kalziumhaltiger Phosphatbinder. Da eine Obstipation eine Divertikulitis begünstigen kann, sind stuhlregulierende Maßnahmen angezeigt, z. B. Cactulose. Obere Gastrointestinalblutung: – Obere Gastrointestinalblutungen sind aufgrund einer erhöhten Inzidenz von Gastritis und Duodenitis mit erosiven Schleimhautläsionen häufig. Als Blu-

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21 Spezielle Aspekte bei Patienten mit Niereninsuffizienz und Dialyse

. Spezielle Aspekte bei Patienten mit Niereninsuffizienz und Dialyse ...

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Urämische . . . . . . . . . . . . . . . .Perikarditis ....................................................................... 왘

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Epidemiologie: Die urämische Perikarditis ist heute eine seltene Komplikation des terminal niereninsuffizienten Patienten. Typen/Ursachen: – Klassische Typ-I-urämische-Perikarditis (infolge urämischer Stoffwechselentgleisung): Diese ist bei Einleitung der kausal wirkenden Dialysetherapie rasch reversibel. – Die Ursachen der Frühdialyse-Perikarditis (Typ II) und Spätdialyse-Perikarditis (Typ III) sind unklar. Bei diesen beiden Typen ist gelegentlich die kardiochirurgische Intervention durch Perikardfensterung bei persistierendem Perikarderguss notwendig. Klinik: Der Patient klagt über retrosternales Druckgefühl, das beim Liegen ausgeprägter ist als im Sitzen. Bei hämodynamisch relevantem Perikarderguss kann es zu einer Perikardtamponade kommen mit kardialem „low-output-failure“ mit Tachykardie und Hypotonie. Diagnostik: – Klinische Untersuchung: Im Frühstadium ist ein Perikardreiben zu auskultieren, später beim ausgeprägten Perikarderguss leise Herztöne. – EKG: Im EKG können sowohl ST-Streckensenkungen als auch ST-Streckenhebungen auftreten bzw. keine EKG-Veränderungen. – Echokardiographie: In der Echokardiographie lässt sich ein hämodynamisch relevanter Perikarderguss leicht erkennen. – Perikardpunktion aus diagnostischer Indikation bei Verdacht auf bakterielle Infektion. Differenzialdiagnose: andere Gründe für Perikarderguss, z. B. Malignome oder immunologische Systemerkrankungen (SLE). Therapie: – Zunächst sollte die Dialysetherapie unter niedrig dosierter Antikoagulation (activated coagulation time ⬍ 120) intensiviert werden, um einen urämischen Perikarderguss auszuschließen (vgl. Hämodialyse S. 320 ff). – Bei Persistenz oder hämodynamisch relevantem Perikarderguss ist die Punktion indiziert; ggf. operative Perikardfensterung. Prognose: Die kardiale Langzeitprognose bei allen Formen der urämischen Perikarditis wird selten durch eine Pericarditis constrictiva eingeschränkt.

21.4 Gastrointestinale Erkrankungen .Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .des . . . . .oberen . . . . . . . . . . Gastrointestinaltraktes ................................................... 왘

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Funktionelle Oberbauchbeschwerden: – Übelkeit und Erbrechen mit Zeichen der Anorexie im Stadium der Urämie bzw. als Ausdruck einer inadäquaten Dialysetherapie. – Motilitätsstörungen (Gastroparese), z. B. im Rahmen eines Diabetes mellitus, einer Amyloidose oder auch einer prädisponierenden Begleitmedikation (mit trizyklischen Antidepressiva, Anticholinergika, L-Dopa, Opiaten). – Therapie: Einleitung bzw. Optimierung der Dialyse. Absetzen/Austausch prädisponierender Medikamente. Gabe prokinetisch wirksamer Substanzen: Metoclopramid, Domperidon, Cisaprid, Erythromycin. – Obstipationsneigung als häufige Nebenwirkung aluminium- und kalziumhaltiger Phosphatbinder. Da eine Obstipation eine Divertikulitis begünstigen kann, sind stuhlregulierende Maßnahmen angezeigt, z. B. Cactulose. Obere Gastrointestinalblutung: – Obere Gastrointestinalblutungen sind aufgrund einer erhöhten Inzidenz von Gastritis und Duodenitis mit erosiven Schleimhautläsionen häufig. Als Blu-

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Spezielle Aspekte bei Patienten mit Niereninsuffizienz und Dialyse

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tungsquellen kommen auch Angiodysplasien im Magen und Dünndarm in Frage. Erhöhte Serumgastrinspiegel sind nachweisbar. Der kausale Zusammenhang mit gastroduodenalen Schleimhautläsionen ist allerdings nicht gesichert. Möglicherweise handelt es sich lediglich um ein sekundäres Phänomen aufgrund der häufig beobachteten Hypochlorhydrie. Keine erhöhte Inzidenz einer Besiedlung mit Helicobacter pylori bei chronisch Niereninsuffizienten. Das Ergebnis des Urease-Schnelltests (HLO-Test) wird durch den erhöhten Serumharnstoff niereninsuffizienter Patienten nicht beeinflusst. Eine obere Gastrointestinalblutung unter chronischer Niereninsuffizienz ist mit einem erhöhten Bedarf an Bluttransfusionen, einer gehäuft auftretenden Nachblutung sowie insgesamt einer erhöhten Letalität assoziiert. Als ursächlich hierfür anzusehen sind Störungen der primären Hämostase (s. S. 281) sowie die erforderliche Antikoagulation im Rahmen extrakorporaler Nierenersatzverfahren. Therapie: Vermeiden einer ulzerogenen Medikation. Adäquate Dialysetherapie. Endoskopische Diagnostik und ggf. auch Therapie (Sklerosierung bzw. Unterspritzung mit Alkohol, Polidocanol, Adrenalin, Fibrinkleber). Medikamentöse Therapie mit Antazida (Cave: Akkumulation von Aluminium und Magnesium), H2-Rezeptorenblockern (z. B. Ranitidin, Famotidin) oder Protonenpumpenblockern (z. B. Omeprazol, Pantoprazol). Bei Nachweis einer Besiedlung der gastroduodenalen Mukosa mit Helicobacter pylori Durchführung einer Eradikationstherapie z. B. mit Omeprazol + Clarithromycin oder Amoxicillin + Metronidazol. Dosisreduktion bei Niereninsuffizienz.

.Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .des . . . . .unteren . . . . . . . . . . . .Gastrointestinaltraktes ................................................. 왘

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Untere Gastrointestinalblutung: – Häufige Blutungsursachen bei Patienten mit Niereninsuffizienz und Dialyse sind: 앫 Angiodysplasien (gehäuft vorkommend, Prädilektionsstelle Colon ascendens). 앫 Kolondivertikel, Kolonpolypen und -neoplasien, isoliert auftretende Kolonulzerationen (Prädilektionsstelle ebenfalls Colon ascendens sowie Zökalpol). 앫 Hämorrhagische Kolitis (z. B. postischämisch, im Rahmen einer Zytomegalieerkrankung oder auch einer pseudomembranösen Kolitis durch Clostridium difficile als Folge einer Antibiotikabehandlung). – Diagnostik und Therapie orientieren sich an der klinischen Symptomatik sowie der Blutungsursache, häufig ist Optimierung der Dialysetherapie bei Angiodysplasien wirksam. Kolondivertikulose: – Deutlich gehäuft (ca. 80%) bei Patienten mit polyzystischer Nierenerkrankung. – Prädilektionsstelle Colon descendens/Colon sigmoideum, nicht selten aber Ausdehnung über den gesamten Kolonrahmen. – Mögliche Ursache einer unteren gastrointestinalen Blutung, einer Darmperforation oder Entzündung (Divertikulitis). Aus diesem Grunde ist bei Patienten im Transplantationsprogramm und anamnestisch symptomatischer Divertikulose eine prophylaktische Darmresektion zu diskutieren. Nichtokklusive Darmischämie: – Klinische Symptomatik eines akuten Abdomens mit paralytischem Ileus, seltener einer unteren Gastrointestinalblutung. – Vermehrt beobachtet bei Patienten unter Hämodialysetherapie.

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– Assoziiert mit häufigen schweren arteriellen Hypotonien während der Dialysebehandlung, vor allem bei Diabetikern mit autonomer Neuropathie und begleitender Herzinsuffizienz.

.Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .des . . . . .Pankreas ............................................................. 왘

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Pankreatitis: Gehäuft bei Niereninsuffizienz und Dialysebehandlung sowie nach Nierentransplantation. Ursache: Häufig unbekannt, gelegentlich ist die Pankreatitis durch die Hyperkalzämie im Rahmen eines sekundären Hyperparathyreoidismus oder als Nebenwirkung einer medikamentösen Therapie (Diuretika, Kortikosteroide, Azathioprin) induziert. Auch ohne Pankreatitis können die Serumspiegel von Amylase und Lipase beim niereninsuffizienten Patienten aufgrund einer reduzierten renalen Clearance sowie einer nur geringen Elimination via Dialyse bis zum Zweifachen des Referenzwertes erhöht sein. Symptome einer exokrinen Pankreasinsuffizienz mit Malabsorption oder einer endokrinen Insuffizienz sind lediglich im Verlauf einer schweren, chronischen Pankreatitis zu erwarten.

21.5 Hämostasestörungen .Primäre . . . . . . . . . . . Hämostase ........................................................................... 왘

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Patienten mit Urämie entwickeln häufig eine hämorrhagische Diathese, die durch eine Störung der primären Hämostase (Plättchendysfunktion und veränderte Interaktion der Thrombozyten mit der subendothelialen Gefäßwand-Matrix) gekennzeichnet ist. Manifestation der Blutungsneigung bei Patienten mit Niereninsuffizienz: – Purpura, Ekchymosen, Zahnfleischbluten, subkonjunktivale Blutungen, Nachblutungen aus Punktionsstellen (arteriell und venös). – Erhöhte Inzidenz gastrointestinaler Blutungen. – Erhöhte Inzidenz hämorrhagischer Perikarditiden und Pleuraergüsse. – Erhöhte Inzidenz chronisch subduraler Hämatome. – Erhöhte Inzidenz spontan subkapsulärer Leberhämatome und retroperitonealer Blutung (selten). Ätiologie und Pathogenese der Blutungsneigung bei Patienten mit Niereninsuffizienz: – Die Adhäsion der Thrombozyten an die subendotheliale Matrix sowie ihre wechselseitige Aggregation (beides Kernelemente einer intakten Hämostase) sind bei Patienten mit Urämie gehemmt. Der mit der primären Hämostase interferierende ursächliche Faktor ist am ehesten plasmatischer Genese, jedoch bislang nicht identifiziert. Möglicherweise kommt den sog. „Mittelmolekülen“ (MG 500 – 2000 Dalton) eine pathogenetische Bedeutung zu. Prinzipiell wird die gestörte Adhäsion und Aggregation der Plättchen durch Akkumulation von Urämietoxinen oder durch spezifische intrinsische Veränderungen des Plättchenmetabolismus hervorgerufen. – Die Interaktion der Plättchen mit der Gefäßwand ist abhängig von der Funktion 1. zytoadhäsiver Proteine (Von-Willebrand-Faktor, Fibronectin), und 2. von der Integrität der jeweilig entsprechenden Plättchenrezeptoren (VonWillebrand-Faktor 씮 Glykoprotein-Ib-Rezeptor, Fibrinogen + Fibronectin 씮 Glykoprotein-IIb/IIIa-Rezeptor). Des Weiteren spielen 3. vaskuläre Faktoren (Prostazyklin, EDRF = Endothelium derived Relaxing Factor) eine wesentliche Rolle: Beispiel:

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Spezielle Aspekte bei Patienten mit Niereninsuffizienz und Dialyse

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1. Zytoadhäsive Proteine: Konzentrationen innerhalb der Plättchen reduziert 씮 reduzierte Bindung an den adäquaten Rezeptor 씮 hämorrhagische Diathese. 2. Plättchenrezeptoren: Funktionsdefekt 씮 fehlende Adhäsion der Plättchen an die Gefäßwand 씮 hämorrhagische Diathese. 3. Vaskuläre Faktoren: Prostazyklin (PGI2) und NO (synthetisiert in der Endothelzelle) hemmen beide die Plättchenaggregation. Bei urämischen Patienten wurden erhöhte Konzentrationen des PGI2-stimulierenden Faktors und eine verlängerte Halbwertszeit des PGI2 nachgewiesen 씮 Plättchenaggregation 앗 씮 Blutungsneigung앖. – Die gestörte Thrombozytenadhäsion und -aggregation wird des Weiteren durch 4. eine reduzierte intrazelluläre Konzentration von Granulainhaltsstoffen der Thrombozyten (ADP, Serotonin, Thrombospondin) bedingt. Dieser erworbene „Storage-Pool-Defekt bei Urämie“ bedingt ebenfalls eine reduzierte primäre Hämostase. – Letztendlich ist 5. die Thromboxan-A2-Synthese bei Urämie deutlich reduziert, am ehesten aufgrund einer gestörten Freisetzung der Arachidonsäure aus den Phospholipiden der Plättchenmembran. Therapie der Blutungsneigung bei Patienten mit Niereninsuffizienz: – Dialyse: Die klinische Blutungsmanifestation zeigt nach Einleitung bzw. Optimierung der Dialyse häufig eine klinische Besserung, die Verlängerung der Blutungszeit – als Ausdruck der gestörten primären Hämostase – kann sich nach Beginn einer adäquaten Dialyse zurückbilden. Bezüglich einer verlängerten Blutungszeit als prädiktiver Wert für das Auftreten einer postoperativen Blutungskomplikation liegen derzeitig keine gesicherten Daten vor. In unserem Zentrum werden Dialysepatienten (akute und chronische Niereninsuffizienz) vor einer Operation über einen Zeitraum von 3 – 4 Tagen möglichst täglich dialysiert. – Erythrozytensubstitution: Die Zufuhr von Erythrozytenkonzentraten (ZielHämatokrit ⬎ 30 – 35%) führt des Weiteren zu einer Reduktion der Blutungsneigung und Verkürzung verlängerter Blutungszeiten. Dieser günstige Effekt kann über die hämatokritabhängige Adhäsion der Plättchen an die Gefäßwand (Erythrozyten besetzen bei normalem Hämatokrit das Zentrum des Gefäßlumens und drängen die Plättchen an die Gefäßwand) und die metabolischen und funktionellen Auswirkungen der Interaktion von Plättchen und Erythrozyten erklärt werden.

.Plasmatische . . . . . . . . . . . . . . . . . .Gerinnung .................................................................... 왘

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Die Gruppentests der plasmatischen Gerinnung (Prothrombinzeit, aktivierte partielle Thromboplastinzeit) sind in der Regel bei urämischen Patienten unauffällig. Cave: Falls Gruppentests pathologisch sind, muss das Vorliegen von Lupus-Antikoagulans sowie ein erworbener Faktor-X-Mangel im Rahmen einer Amyloidose ausgeschlossen werden.

Gerinnungsstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .nach . . . . . . .Nierentransplantation ................................................. 왘

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Nach erfolgter Nierentransplantation weisen die Patienten oftmals, jedoch nicht regelhaft, ein erhöhtes thromboemboligenes Risiko auf. Ursächlich für diesen thrombophilen Zustand werden mehrere Faktoren diskutiert: – Erhöhte Thrombozytenaktivierung durch Immunsuppressiva: Dieser Mechanismus ist gesichert für Cyclosporin A, welches direkt und indirekt – mittels Endothelläsioninduktion – auf die Plättchenaktivierung einwirkt. – Aktivierung der plasmatischen Gerinnung. Eine definitive Therapie (Plättchenantagonisten, spezifische Plättchenoberflächen-Rezeptor-Inhibitoren) ist derzeit noch nicht erforscht.

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.Blutungsrisiko . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .bei . . . . .extrakorporalen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Nierenersatzverfahren ...................................... 왘

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Aufgrund der Störung der primären Hämostase besteht ein erhöhtes Blutungsrisiko bei systemischer Antikoagulation im Rahmen von extrakorporalen Nierenersatzverfahren. Prädisponierend sind kürzlich stattgehabte aktive Blutungen, Traumata, Operationen, zerebrale oder retinale Einblutungen sowie proliferative diabetische Retinopathie und urämische Perikarditis. Zur Reduktion des Blutungsrisikos kommen die minimale ACT-gesteuerte Heparinisierung, die Verwendung fraktionierter, niedermolekularer Heparine sowie eine regionale Antikoagulation mit Citrat in Frage. Alternative Antikoagulanzien wie rekombinantes Hirudin (Refludan) sind in Erprobung (s. S. 320 u. 321).

21.6 Pruritus Grundlagen ....................................................................................... 왘

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Definition: schlecht lokalisierbare, unangenehme Empfindung, die das Bedürfnis zu kratzen auslöst. Klinische Bedeutung: – Symptom von Erkrankungen der Haut. – Sehr häufiges und manchmal schwerwiegendes, zugleich oft schwer beeinflussbares Symptom bei Dialysepatienten. Bei Dialysebeginn 40%, im chronischen Dialyseprogramm 60 – 90% der Patienten betroffen, vorwiegende Lokalisation: Rücken und Shuntarm, oft zusätzliche psychische Komponente. Ursachen: multifaktoriell, am wichtigsten (in dieser Reihenfolge): – Schwerer Hyperparathyreoidismus (fördert Histaminfreisetzung aus Mastzellen und Mikropräzipitation von Kalzium- und Magnesiumsalzen in der Haut): nach indizierter Parathyreoidektomie oft eindrucksvolle Besserung. – Pruritus auch bei hohem Kalzium-Phosphat-Produkt im Rahmen einer renalen Osteopathie mit vermindertem Knochenumsatz (Typ II nach Delling, z. B. bei CAPD-Patienten, Diabetikern und älteren weiblichen Patienten). – Neuropathische Störungen und zentralnervöse Veränderungen. Möglicherweise führt eine vermehrte Stimulation μ-Rezeptoren durch Endorphine oder endogenes Morphin zu erhöhtem Juckempfinden. 씮 Therapieversuch mit Naloxon (s. unten).

Therapie ....................................................................................... 왘 왘 왘 왘 왘 왘

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Applikation fetthaltiger Cremes. Optimierung der Dialyse (Dialysedauer/Woche). Weitgehende Senkung des Kalzium-Phosphat-Produkts (S. 254). Ggf. Parathyreoidektomie (s. Seite 255). UVB-Phototherapie (Kontakt mit Hautklinik aufnehmen). Weitere (wenig gesicherte) Therapiemodalitäten: Nicergolin 30 mg 3 ⫻ 1 per os, Ketotifen 1 – 2 mg 2 ⫻ tgl. Elektrotherapie, Capsaicin lokal, Erythropoetin. Ultima ratio: Opiatantagonisten: Naloxon 1 – 2/d (mit minimaler Dosis 1/2 Tablette beginnen). Nach erfolgreicher Nierentransplantation verschwindet der Pruritus meist.

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.Blutungsrisiko . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .bei . . . . .extrakorporalen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Nierenersatzverfahren ...................................... 왘

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Aufgrund der Störung der primären Hämostase besteht ein erhöhtes Blutungsrisiko bei systemischer Antikoagulation im Rahmen von extrakorporalen Nierenersatzverfahren. Prädisponierend sind kürzlich stattgehabte aktive Blutungen, Traumata, Operationen, zerebrale oder retinale Einblutungen sowie proliferative diabetische Retinopathie und urämische Perikarditis. Zur Reduktion des Blutungsrisikos kommen die minimale ACT-gesteuerte Heparinisierung, die Verwendung fraktionierter, niedermolekularer Heparine sowie eine regionale Antikoagulation mit Citrat in Frage. Alternative Antikoagulanzien wie rekombinantes Hirudin (Refludan) sind in Erprobung (s. S. 320 u. 321).

21.6 Pruritus Grundlagen ....................................................................................... 왘

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Definition: schlecht lokalisierbare, unangenehme Empfindung, die das Bedürfnis zu kratzen auslöst. Klinische Bedeutung: – Symptom von Erkrankungen der Haut. – Sehr häufiges und manchmal schwerwiegendes, zugleich oft schwer beeinflussbares Symptom bei Dialysepatienten. Bei Dialysebeginn 40%, im chronischen Dialyseprogramm 60 – 90% der Patienten betroffen, vorwiegende Lokalisation: Rücken und Shuntarm, oft zusätzliche psychische Komponente. Ursachen: multifaktoriell, am wichtigsten (in dieser Reihenfolge): – Schwerer Hyperparathyreoidismus (fördert Histaminfreisetzung aus Mastzellen und Mikropräzipitation von Kalzium- und Magnesiumsalzen in der Haut): nach indizierter Parathyreoidektomie oft eindrucksvolle Besserung. – Pruritus auch bei hohem Kalzium-Phosphat-Produkt im Rahmen einer renalen Osteopathie mit vermindertem Knochenumsatz (Typ II nach Delling, z. B. bei CAPD-Patienten, Diabetikern und älteren weiblichen Patienten). – Neuropathische Störungen und zentralnervöse Veränderungen. Möglicherweise führt eine vermehrte Stimulation μ-Rezeptoren durch Endorphine oder endogenes Morphin zu erhöhtem Juckempfinden. 씮 Therapieversuch mit Naloxon (s. unten).

Therapie ....................................................................................... 왘 왘 왘 왘 왘 왘

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Applikation fetthaltiger Cremes. Optimierung der Dialyse (Dialysedauer/Woche). Weitgehende Senkung des Kalzium-Phosphat-Produkts (S. 254). Ggf. Parathyreoidektomie (s. Seite 255). UVB-Phototherapie (Kontakt mit Hautklinik aufnehmen). Weitere (wenig gesicherte) Therapiemodalitäten: Nicergolin 30 mg 3 ⫻ 1 per os, Ketotifen 1 – 2 mg 2 ⫻ tgl. Elektrotherapie, Capsaicin lokal, Erythropoetin. Ultima ratio: Opiatantagonisten: Naloxon 1 – 2/d (mit minimaler Dosis 1/2 Tablette beginnen). Nach erfolgreicher Nierentransplantation verschwindet der Pruritus meist.

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. Spezielle Aspekte bei Patienten mit Niereninsuffizienz und Dialyse ...

Spezielle Aspekte bei Patienten mit Niereninsuffizienz und Dialyse

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21.7 Infektionen – Spezielle Aspekte bei

Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz Vorbemerkungen ....................................................................................... 왘

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Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz haben weit häufiger bakterielle Infektionen als nichturämische Patienten. Die eingeschränkte immunologische Kompetenz beruht auf einer Störung der zellulären und der humoralen Immunität. Ein Großteil der Untersuchungen zur Immunkompetenz wurde an Hämodialysepatienten durchgeführt, möglicherweise werden dadurch auch Einflüsse der Hämodialyse der Urämie zugeschrieben. Die verspätete Therapie der Sepsis bei Dialysepatienten ist eine bedeutsame Ursache für die hohe Sterblichkeit dieser Patientengruppe.

.Bakterielle . . . . . . . . . . . . . . .Infektionen . . . . . . . . . . . . . . . . bei . . . . . Dialysepatienten .................................................. 왘

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Infektionen in direktem Zusammenhang mit dem Dialysezugang: Bei 50 – 80% aller Bakteriämien bei Hämodialysepatienten ist der vaskuläre Zugang die Ursache. Die Bakteriämien führen zu Endokarditis, Meningitis, Osteomyelitis oder zur Bildung septischer Embolien. Die Erreger sind im Wesentlichen Keime der Hautflora wie Staphylokokken oder Streptokokken. Es besteht jedoch auch die Möglichkeit der Infektion gramnegativer Erreger und Anaerobier. PD-Patienten können eine Infektion des Katheteraustritts bzw. des Tunnelverlaufs entwickeln. Bleibt die Infektion nicht lokal begrenzt, kann per continuitatem eine Peritonitis resultieren. Es stehen auch hier Staphylokokkeninfektionen im Vordergrund (s. S. 341). Klinisches Bild: übliche Zeichen der Infektion, sie können bei Dialysepatienten jedoch vermindert sein. Rötung und Schwellung an der Eintrittsstelle können bei vielen Patienten auch fehlen. Vorgehen bei möglicher Infektion des Dialysezuganges: – Blutkulturen: Bei einem fiebrigen Dialysepatienten mit einem intravenösen Gefäßzugang sollten möglichst viele Blutkulturen gewonnen und der Katheter entfernt werden. Eine verspätete Entfernung des Gefäßzuganges führt möglicherweise zu septischen Komplikationen. – Bei permanenten Gefäßzugängen (AV-Fisteln) muss eine antibiotische Therapie begonnen werden. Bis zum Vorliegen eines Antibiogrammes muss ein staphylokokkenwirksames Antibiotikum in die Kombinationstherapie eingeschlossen werden (z. B. Oxacillin, Vancomycin, Clindamycin). Die Dialyse sollte nicht über das möglicherweise infizierte Gefäß durchgeführt werden. Kommt es auch unter antibiotischer Therapie nicht zu einer deutlichen Besserung, muss gegebenenfalls die Fistel geschlossen oder entfernt werden. – Zum Vorgehen bei einer Infektion des PD-Katheters siehe S. 342.

Weitere bakterielle Infektionen ohne Zusammenhang mit dem .speziellen . . . . . . . . . . . . . .Dialysezugang ........................................................................ 왘

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Harnwegsinfektionen: Bei Dialysepatienten ist die Häufigkeit von Harnwegsinfektionen hoch, besonders bei Patienten mit polyzystischer Nierenerkrankung, bei Diabetikern und Patienten mit Blasenentleerungsstörungen. Pneumonien: Auch Pneumonien sind eine häufige Ursache der erhöhten Letalität von Dialysepatienten. Die Möglichkeit von gramnegativen Infektionen sollte gerade bei Dialysepatienten im Krankenhaus immer berücksichtigt werden. Die Indikation zur Bronchoskopie sollte großzügig gestellt werden.

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Intraabdominelle Infektionen müssen v. a. bei Patienten mit Divertikulose mit in Betracht gezogen werden, dies betrifft vor allen Dingen Patienten mit polyzystischen Nierenerkrankungen. – Häufig besteht bei CAPD-Patienten differenzialdiagnostisch das Problem, zwischen einer dialyseassoziierten Peritonitis oder einer Peritonitis infolge eines abdominellen Prozesses zu unterscheiden. – Bei Dialysepatienten können die typischen Infektionen des immunkomprimierten Patienten nachgewiesen werden (S. 336). – Unter Therapie mit Deferoxamin konnten häufig Yersinia-Infektionen und Mukor-Mykosen nachgewiesen werden.

21.8 Psychosoziale Aspekte bei der Therapie

chronisch niereninsuffizienter Patienten Allgemeine . . . . . . . . . . . . . . . . Aspekte ....................................................................... 왘

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Die terminale Niereninsuffizienz als lebensbedrohliche Erkrankung mit der Notwendigkeit einer chronischen Nierenersatztherapie führt zu erheblichen Veränderungen des bisherigen Lebensablaufes der Patienten. Die Niereninsuffizienz entwickelt sich je nach Ätiologie der Erkrankung unterschiedlich rasch und lässt so dem Patienten und seiner Familie unterschiedlich viel Zeit, um sich auf den schweren irreversiblen Krankheitszustand einzustellen. Die häufig im Verlauf der Dialysetherapie auftretenden psychischen Veränderungen werden von der Grundkrankheit, dem Krankheitsverlauf, individuellen Voraussetzungen und sozialer Unterstützung beeinflusst. Die psychischen Probleme sind typisch für chronisch Kranke, z. T. aber auch spezifisch für die jeweilige Behandlungsform (Hämodialyse, Peritonealdialyse, Transplantation).

.Psychische . . . . . . . . . . . . . . .Entwicklung . . . . . . . . . . . . . . . . . .im . . . .Verlauf . . . . . . . . . . .der . . . . .Dialysetherapie ................................. 왘

Die psychische Entwicklung des Dialysepatienten verläuft häufig in 3 Phasen: 1. Bei Einleitung der Dialyse und rascher Entwicklung der Niereninsuffizienz ausgeprägte Urämiesymptome wie Erbrechen, Inappetenz, Müdigkeit, Depression und psychische Unbeständigkeit. 2. Nach mehrwöchiger Dialyse führt die Besserung des körperlichen Allgemeinzustandes zu einer psychischen Erleichterung, Stabilisierung und häufig leicht euphorischen Reaktionen („Rückkehr von den Toten“). Die Dialyse wird als notwendige Maßnahme akzeptiert. 3. In der chronischen Anpassungs- und Ernüchterungsphase und mit dem ersten Auftreten von Dialysekomplikationen kommt es zu der Erkenntnis, dass man nicht gesund werden kann. Es kommt zu den ersten Konflikten und der Auseinandersetzung mit der neuen Lebenssituation.

.Häufige . . . . . . . . . . .psychische . . . . . . . . . . . . . . . Probleme . . . . . . . . . . . . . .und . . . . . . Konflikte ........................................ 왘

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Einschränkung der freien Lebensplanung durch die Dialysezeiten, v. a. problematisch bei aktiven Patienten. Verlust der körperlichen Integrität durch verändertes Körperschema: Shunt, Peritonealdialysekatheter, fahlgraues Hautkolorit, Verlust der Diurese etc. Die Rollenveränderungen innerhalb der Familie und am Arbeitsplatz mit Angst vor weiteren Verlusten und Komplikationen führen zu einem ausgeprägten Gefühl mangelnder sozialer Kompetenz. Die Konflikte durch das veränderte Familiengefüge werden von der prämorbiden Familienstruktur (Patient war z. B. der „Brotverdiener“) und der Flexibilität ehelicher Beziehungen beeinflusst.

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21 Spezielle Aspekte bei Patienten mit Niereninsuffizienz und Dialyse

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Intraabdominelle Infektionen müssen v. a. bei Patienten mit Divertikulose mit in Betracht gezogen werden, dies betrifft vor allen Dingen Patienten mit polyzystischen Nierenerkrankungen. – Häufig besteht bei CAPD-Patienten differenzialdiagnostisch das Problem, zwischen einer dialyseassoziierten Peritonitis oder einer Peritonitis infolge eines abdominellen Prozesses zu unterscheiden. – Bei Dialysepatienten können die typischen Infektionen des immunkomprimierten Patienten nachgewiesen werden (S. 336). – Unter Therapie mit Deferoxamin konnten häufig Yersinia-Infektionen und Mukor-Mykosen nachgewiesen werden.

21.8 Psychosoziale Aspekte bei der Therapie

chronisch niereninsuffizienter Patienten Allgemeine . . . . . . . . . . . . . . . . Aspekte ....................................................................... 왘

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Die terminale Niereninsuffizienz als lebensbedrohliche Erkrankung mit der Notwendigkeit einer chronischen Nierenersatztherapie führt zu erheblichen Veränderungen des bisherigen Lebensablaufes der Patienten. Die Niereninsuffizienz entwickelt sich je nach Ätiologie der Erkrankung unterschiedlich rasch und lässt so dem Patienten und seiner Familie unterschiedlich viel Zeit, um sich auf den schweren irreversiblen Krankheitszustand einzustellen. Die häufig im Verlauf der Dialysetherapie auftretenden psychischen Veränderungen werden von der Grundkrankheit, dem Krankheitsverlauf, individuellen Voraussetzungen und sozialer Unterstützung beeinflusst. Die psychischen Probleme sind typisch für chronisch Kranke, z. T. aber auch spezifisch für die jeweilige Behandlungsform (Hämodialyse, Peritonealdialyse, Transplantation).

.Psychische . . . . . . . . . . . . . . .Entwicklung . . . . . . . . . . . . . . . . . .im . . . .Verlauf . . . . . . . . . . .der . . . . .Dialysetherapie ................................. 왘

Die psychische Entwicklung des Dialysepatienten verläuft häufig in 3 Phasen: 1. Bei Einleitung der Dialyse und rascher Entwicklung der Niereninsuffizienz ausgeprägte Urämiesymptome wie Erbrechen, Inappetenz, Müdigkeit, Depression und psychische Unbeständigkeit. 2. Nach mehrwöchiger Dialyse führt die Besserung des körperlichen Allgemeinzustandes zu einer psychischen Erleichterung, Stabilisierung und häufig leicht euphorischen Reaktionen („Rückkehr von den Toten“). Die Dialyse wird als notwendige Maßnahme akzeptiert. 3. In der chronischen Anpassungs- und Ernüchterungsphase und mit dem ersten Auftreten von Dialysekomplikationen kommt es zu der Erkenntnis, dass man nicht gesund werden kann. Es kommt zu den ersten Konflikten und der Auseinandersetzung mit der neuen Lebenssituation.

.Häufige . . . . . . . . . . .psychische . . . . . . . . . . . . . . . Probleme . . . . . . . . . . . . . .und . . . . . . Konflikte ........................................ 왘

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Einschränkung der freien Lebensplanung durch die Dialysezeiten, v. a. problematisch bei aktiven Patienten. Verlust der körperlichen Integrität durch verändertes Körperschema: Shunt, Peritonealdialysekatheter, fahlgraues Hautkolorit, Verlust der Diurese etc. Die Rollenveränderungen innerhalb der Familie und am Arbeitsplatz mit Angst vor weiteren Verlusten und Komplikationen führen zu einem ausgeprägten Gefühl mangelnder sozialer Kompetenz. Die Konflikte durch das veränderte Familiengefüge werden von der prämorbiden Familienstruktur (Patient war z. B. der „Brotverdiener“) und der Flexibilität ehelicher Beziehungen beeinflusst.

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21 Spezielle Aspekte bei Patienten mit Niereninsuffizienz und Dialyse

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Spezielle Aspekte bei Patienten mit Niereninsuffizienz und Dialyse

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Abhängigkeitsgefühle von der Dialysemaschine mit Angst vor Kontrollverlust, Gefühl von Ohnmacht und Ambivalenz sowie die Abhängigkeit vom Dialysepersonal führen häufig zu Aggressionen und später bei Rückzug des Patienten zu Depressionen. Sexuelle Probleme durch Verlust von Libido, Potenz und sexueller Erlebnisfähigkeit werden bei 50 – 70% der Patienten beobachtet. Neben organischen Ursachen wie Anämie, Medikamente und Polyneuropathie werden auch präexistente sexuelle Störungen durch die Dialysesituation weiter verschärft. Die Beeinträchtigungen durch Flüssigkeitsrestriktion und Diät kollidieren häufig mit oralen Bedürfnissen als Kompensationsmechanismus und können zu suchthaftem Nahrungs- und Trinkverlangen mit z. T. ernsthaften Komplikationen führen. Depressionen sind das häufigste psychische Problem bei Dialysepatienten und werden bei bis zu 25% der Patienten im Verlauf der Dialyse beobachtet. Die Compliance als Bereitschaft des Patienten, verordnete Therapiepläne einzuhalten, beeinflusst wesentlich die Morbidität und Mortalität. Non-Compliance ist mit ca. 50% am häufigsten bei Medikamenteneinnahme und Flüssigkeitsaufnahme zu finden. Indikatoren der Compliance sind Kalium- und Phosphatwerte sowie die interdialytische Gewichtszunahme.

Psychische Anpassungsvorgänge und Vermeidung psychischer .Probleme ...................................................................................... 왘

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Frühzeitige Information des Patienten über die Nierenerkrankung und den Verlauf der Niereninsuffizienz in der prädialytischen Phase. Einbeziehung des Patienten in die Therapie. Frühzeitige Information über die verschiedenen Verfahren der Nierenersatztherapie (Hämodialyse, Peritonealdialyse und Transplantation). Sofern medizinisch möglich, sollte der Patient unter Einbeziehung des Ehepartners die Art der Dialysebehandlung wählen können. Aktive, junge Patienten mit dem Wunsch nach engagierter Berufstätigkeit wählen erfahrungsgemäß häufiger die Peritonealdialyse. Ältere, ängstliche oder alleinstehende Patienten wählen eher die Hämodialyse mit dem als positiv erlebten regelmäßigen Kontakt zum Dialysepersonal und zu anderen Patienten (sozialer Kontakt). Zur Vermeidung von Complianceproblemen ist neben der Wahl der bestgeeigneten Dialyseverfahren die positive Patientenunterstützung und die Einbeziehung des Patienten in Therapieentscheidungen von Bedeutung.

Therapie ....................................................................................... 왘

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Bei ernsthaften psychischen Erkrankungen, Depressionen und wiederholten Complianceproblemen sollte je nach den individuellen Voraussetzungen eine psychiatrische, psychotherapeutische oder sozialtherapeutische Hilfe angeboten werden. Sofern möglich, sollten die Psychiater, Psychosomatiker und Sozialarbeiter im Konsiliarverfahren in die Therapie einbezogen werden. Eine psychoanalytische Therapie ist bei den multimorbiden Patienten zumeist nicht möglich und unseres Erachtens nicht indiziert. Es kommen supportive therapeutische Verfahren zur Konfliktlösung mit dem Ziel der allgemeinen Stützung und Ermutigung zum Einsatz. Entspannungsmethoden wie autogenes Training, Yoga und Hypnose können bei allgemeinen Problemen wie z. B. Sexualstörungen, Kopfschmerzen und Schlafstörungen empfohlen werden. Bei Depressionen und ernsthaft psychisch Erkrankten ist eine medikamentöse Therapie notwendig (Überweisung zum Facharzt).

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.Lebensqualität ...................................................................................... 왘

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Die Erhaltung bzw. Verbesserung der Lebensqualität ist neben der medizinischen Therapie das wichtigste Behandlungsziel. Die Lebensqualität beeinflussende Faktoren sind: – Die renale Grunderkrankung. – Begleiterkrankungen wie Diabetes, KHK, Hypertonie. – Folgeerkrankungen der Niereninsuffizienz wie Anämie, Polyneuropathie etc. – Alter. – Soziale und psychische Faktoren. – Berufliche Rehabilitation. – Stützung durch Familie und Freundeskreis. – Weitgehende Aufrechterhaltung der Lebensplanung. Die Lebensqualität an der Dialyse wird wesentlich durch eine sorgfältige Auswahl des individuell bestgeeigneten Nierenersatzverfahrens beeinflusst. Die Hoffnung auf Nierentransplantation spielt eine wichtige Rolle. Nach erfolgreicher Nierentransplantation häufig deutliche Verbesserung psychischer Probleme und Konflikte.

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21 Spezielle Aspekte bei Patienten mit Niereninsuffizienz und Dialyse

. Spezielle Aspekte bei Patienten mit Niereninsuffizienz und Dialyse ...

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Nierenbeteiligung bei Viruserkrankungen

22 Nierenbeteiligung bei

Viruserkrankungen 22.1 Nierenbeteiligung bei

Viruserkrankungen .Hepatitis . . . . . . . . . . . . .B. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 왘

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Akute HBV-Infektion: – Im Rahmen der akuten HBV-Infektion kommt es bei 10 – 25% der Patienten zu Allgemeinsymptomen wie Fieber, Hautveränderungen und Gelenkbeschwerden. In diesem Zusammenhang kommt es gelegentlich zu einer meist milden und reversiblen Mitbeteiligung der Nieren mit Mikrohämaturie, Proteinurie und selten Einschränkung der GFR. – Histologie: Die histologischen Veränderungen lassen an ein Immunkomplexgeschehen denken. (Immunhistochemischer Nachweis von HBe – evtl. auch HBs – und HBe-haltigen Immunkomplexen.) – Therapie: keine spezifische Therapie, da Spontanremissionen mit Abklingen der Hepatitis die Regel sind. Chronische HBV-Infektion: – Bei chronischer HBV-Infektion (bei chronisch aktiver Hepatitis oder Leberzirrhose) kann es zu glomerulären Erkrankungen mit schweren Verlaufsformen kommen. – Am häufigsten wurden membranöse und membranoproliferative Glomerulonephritiden beschrieben. – Klinisch steht zumeist die Proteinurie mit Nephrotischem Syndrom im Vordergrund. Eine terminale Niereninsuffizienz kann sich im Verlauf entwickeln. – Günstige Verläufe unter Interferontherapie sind beschrieben, so dass ein Therapieversuch sinnvoll ist. Daten zur Effektivität einer Lamivudintherapie fehlen bisher, die Angaben in der Literatur sind diesbezüglich allerdings nicht einheitlich.

.Hepatitis . . . . . . . . . . . . .C. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 왘

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Bei extrahepatischen Manifestationen der HCV-Infektion kann eine Nierenbeteiligung klinisch im Vordergrund stehen. Fast immer handelt es sich um eine membranoproliferative Glomerulonephritis bei gemischter Kryoglobulinämie. Andere GN-Formen sind selten. Pathogenese: Eine Nierenbeteiligung entsteht durch Komplementaktivierung im Rahmen einer Immunkomplex-GN. Häufig ist bei HCV-infizierten Patienten eine gemischte Kryoglobulinämie nachzuweisen: Typ II: Polyklonales IgG gebunden an ein monoklonales Antiglobulin, meist IgM-Klasse; im Kryopräzipitat lassen sich häufig Virus-RNA und HCV-Antikörper nachweisen. Histologie: Typisch ist die membranoproliferative GN Typ I mit Nachweis von PAS-positiven Ablagerungen, deren Zusammensetzung den Kryopräzipitaten des Patienten entspricht. Die Veränderungen können sehr unterschiedlich ausgeprägt sein. Therapie: – s. S. 144. Verlauf/Prognose: Nur rund 10% der Patienten entwickeln eine terminale Niereninsuffizienz; die Prognose ist eher durch extrarenale Veränderungen (Leberversagen, Infektionen, kardiovaskuläre Ereignisse, Neoplasien) limitiert.

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.HIV ...................................................................................... 왘

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Faktoren mit Einfluss auf die Nierenfunktion: – Im Rahmen des klinischen Verlaufs und der Therapie der HIV-Infektion kann es zu unterschiedlichen Beeinträchtigungen der Nierenfunktion kommen. Dies betrifft u. a. Medikamentennebenwirkungen, Elektrolytverschiebungen bei endokrinen Störungen sowie die Nierenbeteiligungen bei opportunistischen Infektionen (CMV, Mykobakterien, Pilzinfektionen) oder Malignomen (Kaposi-Sarkom, Lymphome). – Andere glomeruläre Erkrankungen (neben der HIV-assoziierten Nephropathie, s. u.) wurden ebenfalls in Assoziation zur HIV-Infektion beschrieben (seltener). Hierzu gehören die IgA-Nephropathie, minimal changes GN, membranöse GN, membranoproliferative GN, akute postinfektiöse GN, Nierenamyloidose u. a. HIV-assoziierte Nephropathie: – In allen Stadien der HIV-Infektion kann die HIV-assoziierte Nephropathie auftreten. – Prävalenz in Europa: 1 – 2% der HIV-Infizierten. – Pathogenese: Die genaue Pathogenese ist unbekannt, ein direkter zytopathischer Effekt wird diskutiert. – Histologie: charakteristisches Bild der fokal segmentalen Glomerulosklerose mit Schlingenkollaps und begleitenden tubulären und interstitiellen Veränderungen. – Klinik: Klinisch steht eine Proteinurie mit in der Regel rasch voranschreitender Niereninsuffizienz im Vordergrund. Farbige Patienten erkranken häufiger und schwerer; dies erklärt vermutlich die deutlich höhere Inzidenz der HIV-assoziierten Nephropathie in den USA (bis zu 10% der HIV-Infizierten). – Therapie: 앫 Die antiretrovirale Therapie kann sehr wahrscheinlich die Progression der Erkrankung verzögern und klinisch zu Teilremissionen führen. Größere Studien zur Frage der Kombinationstherapie sowie zur Bestimmung des optimalen Zeitpunkts zum Behandlungsbeginn fehlen. 앫 Die symptomatische ACE-Hemmer-Therapie kann die Proteinurie mildern. Immunsuppressiva (Steroide, Ciclosporin A) wurden eingesetzt, eine generelle Empfehlung kann jedoch nicht gegeben werden.

.Hantavirus ...................................................................................... 왘

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Hantavirus-Infektionen sind Anthropozoonosen, die in Abhängigkeit vom Serotyp durch unterschiedliche Symptomenkomplexe gekennzeichnet sind. Hauptreservoir der Hantaviren sind Nagetiere. In Deutschland wurden Einzelfälle von Pneumonien durch das „Four Corners Virus“ beschrieben. Die Nephropathia epidemica wird durch den Serotyp Puumula ausgelöst. Klinik der Nephropathia epidemica: stets akuter Beginn mit Allgemeinsymptomen wie Fieber, Kopf- und Gliederschmerzen, evtl. Abdominalschmerzen mit Übelkeit und Erbrechen. Bei ca. 1/3 der Erkrankten kommt es zum oligo-/anurischen Nierenversagen. Diagnostik: – Bei Erkrankungsverdacht spezifischer Antikörpernachweis mit Immunfluoreszenztest oder ELISA. Ein Virusnachweis im Urin ist möglich. – Laborchemisch finden sich häufig eine Leukozytose, Anämie und Thrombozytopenie. – Eine Proteinurie unterschiedlichen Ausmaßes ist häufig, eine Mikrohämaturie findet sich in ca. 50% der Fälle. – Histologie: Es zeigt sich eine akute tubulointerstitielle Nephritis, selten lediglich tubuläre Schädigungszeichen ohne interstitielle Entzündung. Die Nierenbiopsie ist für die Diagnosestellung nicht entscheidend.

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22 Nierenbeteiligung bei Viruserkrankungen

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.. .. Nierenbeteiligung bei Viruserkrankungen .

Nierenbeteiligung bei Viruserkrankungen

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Therapie: Die Erkrankung ist in der Regel selbstlimitierend mit guter Prognose für die Nierenfunktion, eine spezifische Therapie ist nicht bekannt.

.Hämodialyse . . . . . . . . . . . . . . . . . .bei . . . . .chronischer . . . . . . . . . . . . . . . . .Hepatitis . . . . . . . . . . . . .und . . . . . .HIV-Infektion ........................... 왘

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Hepatitis: Das Risiko der Übertragung einer Hepatitis-Infektion bei Hämodialysepatienten ist mit der Abnahme der Zahl der Bluttransfusionen und mit Einführung der Hepatitis-B-Impfung deutlich zurückgegangen. – Vor allem die Übertragung des Hepatitis-C-Virus stellt ein großes Risiko dar. 왘 Merke: Nicht alle infizierten Patienten bilden Anti-HCV-Antiköper. Sicherste Methode zum Beweis der Infektion ist der Nachweis der HCV-RNA. Bei positivem Antikörperstatus ist in den meisten Fällen auch der RNA-Nachweis positiv, d. h. von Infektiosität muss ausgegangen werden. – Die Übertragungswege sind nicht vollständig gesichert. In Studien konnte gezeigt werden, dass durch strikte Einhaltung allgemeiner Hygienevorschriften seitens des Personals die Häufigkeit der HCV-Neuinfektion deutlich gesenkt, aber nicht völlig ausgeschlossen werden konnte. – Trotz uneinheitlicher Auffassungen in der Literatur empfiehlt die Arbeitsgemeinschaft für klinische Nephrologie eine räumliche Trennung infizierter und nicht infizierter Patienten, die Verwendung separater Dialysemaschinen und möglichst auch eine personell getrennte Behandlung. HIV: Die Übertragung einer HIV-Infektion durch die Hämodialysebehandlung (abgesehen von Bluttransfusionen, Nadelstichverletzungen o. ä.) ist bisher nicht bekannt.

.Nierentransplantationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .bei . . . . .chronischer . . . . . . . . . . . . . . . . .HBV-Infektion .............................. 왘

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Problem: – Prospektive Untersuchungen zum Vergleich zwischen Nierentransplantation und Dialysebehandlung fehlen. Verschiedene retrospektive Studien zur Transplantation bei HBsAg-positiven Patienten kommen zu nicht einheitlichen Aussagen. – Bei kleinen Patientengruppen mit sicher positivem Replikationsstatus (Nachweis von HBV-DNA oder HBeAg) fanden sich hinsichtlich der Lebererkrankung und Mortalität sehr ungünstige Verläufe. Procedere: – Indikation zur Leberbiopsie vor Transplantation: bei Zeichen der Leberzirrhose, Transaminasenerhöhung oder Nachweis des Hbe-Antigens. – Indikation zur Interferon- oder Lamivudintherapie: bei Nachweis von HbeAntigen, hoher Viruslast oder bioptisch gesicherter entzündlicher Aktivität. – Keine Nierentransplantation bei bioptisch gesicherter Zirrhose und trotz Therapieversuch persistierender entzündlicher Aktivität. – Nach Transplantation auch bei vorher blanden Befunden: regelmäßige Kontrollen Hbe-Antigen oder Viruslast. Gegebenenfalls Lamivudintherapie einleiten (gesicherte Daten fehlen).

.Nierentransplantation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .bei . . . . .chronischer . . . . . . . . . . . . . . . . HCV-Infektion .................................. 왘

Problem: Prospektive Untersuchungen zum Vergleich zwischen Nierentransplantation und Dialysebehandlung fehlen. Nach einer Transplantation müssen eine vermehrte Virusreplikation und bei einem Teil der Patienten auch neu auftretende Transaminasenerhöhungen befürchtet werden. Beim Vergleich von gesunden und infizierten Patienten kommen die meisten Autoren zu dem Ergebnis, dass die Letalität zumindest in der ersten Dekade nach der Transplantation nicht erhöht ist.

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Procedere: – Indikation zur Leberbiopsie vor Transplantation: bei Zeichen der Leberzirrhose oder Transaminasenerhöhung obligat, bei normalen Transaminasen optional. – Indikation zur Interferontherapie (Ribavirin bei Dialysepatienten nur innerhalb von Studien mit Spiegelkontrolle): bei chronisch aktiver Hepatitis sicher gegeben, in den übrigen Fällen optional. – Keine Nierentransplantation bei bioptisch gesicherter Zirrhose und trotz Therapieversuch persistierender chronisch aktiver Hepatitis. – In allen anderen Fällen Transplantation nach gesonderter Aufklärung über die Risiken möglich. – Nach Transplantation: regelmäßige Kontrollen der HCV-Viruslast. Gegebenenfalls Ribavirintherapie dosisadaptiert möglich (gesicherte Daten fehlen).

.Impfungen ...................................................................................... 왘

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Allgemeines: – Die Antikörperantwort gegenüber einer Reihe von Aktivimpfungen ist bei Dialysepatienten nur mäßig ausgeprägt. Die Impfdosis, mit Ausnahme von Hepatitis-B-Vakzine, ist identisch mit der bei nicht terminal niereninsuffizienten Patienten. – Trotz eingeschränkter Impfantwort werden Impfungen gegen Hepatitis B, Pneumokokken und gegebenenfalls Influenza empfohlen. Impfungen gegen Hepatitis B: – Alle Dialysepatienten, mit Ausnahme derer, bei denen HBs-Antigen oder HBs-Antikörper nachweisbar sind, sollten gegen Hepatitis B geimpft werden. – Um den Erfolg einer Impfung zu erhöhen, sollte die Dosis bei Dialysepatienten verdoppelt werden. Die Applikation sollte in den M. deltoideus in den Intervallen0 – 1 – 2 – 6Monateerfolgen,umeineprimäreImmunisierung zuerreichen. – Die Erfolge der Impfung gegen Hepatits B sind geringer als in der allgemeinen Bevölkerung. Es wurde über Antikörperantworten bei 30 – 50% der Patienten berichtet. Die Erfordernis einer Revakzination ist bisher nicht bekannt. – Bei Patienten mit zu erwartender chronischer Niereninsuffizienz sollte eine Hepatitis-B-Impfung frühzeitig (S-Kreatinin ⬍ 2 mg/dl) erfolgen. Andere Impfungen: – Impfungen gegen Influenza A und Influenza B sollten jährlich durchgeführt werden. – Immunisierungen gegen Tetanus und Diphtherie sollten in 10-jährigen Intervallen aufgefrischt werden. – Die Revakzination nach Pneumokokken-Impfungen erfolgt in Abhängigkeit vom Antikörpertiter.

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22 Nierenbeteiligung bei Viruserkrankungen

. Nierenbeteiligung bei Viruserkrankungen ...

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Pharmaka und Niere

23 Pharmaka und Niere 23.1 Akutes Nierenversagen Allgemeines ....................................................................................... 왘

Pharmaka und Toxine können dosisabhängig (oder dosisunabhängig, s. akute interstitielle Nephritis S. 242 ff) ein akutes Nierenversagen verursachen z. B. infolge: – Direkter toxischer Schädigung des proximalen Tubulussystems. – Hämolyse, Myolyse. – Interstitieller Nephritis.

.Pharmaka ...................................................................................... 왘

Ein ANV können auslösen: – Nichtsteroidale Antiphlogistika (auch selektive Cox-2-Inhibitoren) (akute tubuläre Nekrose oder interstitielle Nephritis). – Ciclosporin, Tacrolimus. – ACE-Hemmer und AT1-Rezeptorantagonisten (bei bestehender Nierenarterienstenose einer Einzelniere oder bei ausgeprägter Herzinsuffizienz). – Antibiotika (Aminoglykoside, Cephalosporine u. a.). – Anästhetika. – Amphotericin B. – Zytostatika (Cisplatin, Methotrexat, Isophosphamid, Mithramycin, Hydroxyurea u. a.).

Tabelle 62 · Medikamente, die über eine interstitielle Nephritis zum ANV führen können

....................................................................................... Antibiotika

Andere Substanzgruppen

Methicillin

Phenindion

Penicillin G

Thiazide

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Ampicillin

Triamteren

Rifampicin

Phenylbutazon

Sulfonamide

Fenoprofen

Amoxicillin

Ibuprofen

Oxacillin

Naproxen

Carbenicillin

Indometacin

Azlocillin

Furosemid

Nafcillin

Ticrynafen

Cefalotin

Phenazon

Cefalexin

Cimetidin

Minocyclin

Allopurinol

Cotrimoxazol

Azathioprin

Pyrimidinsäure

Diphenylhydantoin Clofibrat Carbimazol Interferon Interleukin-2

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.Kontrastmittel ...................................................................................... 왘

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Akutes Nierenversagen tritt nach Gabe von trijodiertem, ionisiertem oder nichtionisiertem Kontrastmittel auf und ist dosisabhängig. Neben hoher Kontrastmitteldosis ist auf folgende Risikofaktoren zu achten: – Vorbestehende Nierenschäden. – Diabetes mellitus. – Bence-Jones-Proteinurie. – Dehydratation (Herzinsuffizienz, Leberzirrhose, nephrot. Syndrom u. a.). Einzige gesicherte Prävention ist eine gute Hydrierung des Patienten mit 2 – 3 l 0,45%iger NaCl-Lösung. Postinterventionelle Hämodialyse nur aus renaler Indikation, nicht zur Kontrastmittelindikation.

Toxine ....................................................................................... 왘

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Schwermetallsalze: Quecksilber, Platin, Gold, Arsen, Wismut, Antimon, Barium, Uran. Halogenierte Kohlenwasserstoffe: Tetrachlorkohlenstoff, Tetrachlorethylen, Trichlorethylen. Glykole: Ethylenglykol, Propylenglykol. Chemikalien: Paraquat, EDTA, Borsäure, Kresol, Methanol, Naphthalan, Oxalat, Phenol, Thymol, Toluol, Thalliumsalze. Pilze: Amanita-Spezies, Galerina authomalis u. a.

23.2 Chronische Niereninsuffizienz Grundlagen ....................................................................................... 왘

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Es gibt zahlreiche Pharmaka, die zu einer Nierenschädigung mit chronischer Niereninsuffizienz führen, z. B. Gold und D-Penicillamin durch das Auslösen einer membranösen Glomerulonephritis, oder Diuretika und Laxanzien indirekt über eine chronische Hypokaliämie. Auch Substanzen, die ein akutes Nierenversagen bewirken, können zu einer chronischen Niereninsuffizienz führen, z. B. Ciclosporin A, Zytostatika u. a. Häufigste durch Pharmaka induzierte chronische Nierenerkrankung ist die Analgetika-Nephropathie.

Analgetika-Nephropathie ....................................................................................... 왘

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Definition: Die Analgetika-Nephropathie ist eine chronische interstitielle Nephritis, die infolge eines langjährigen Analgetikaabusus auftritt. Ursache: Als Analgetika haben neben dem nicht mehr verfügbaren Phenacetin auch Azetylsalizylsäure, Paracetamol und nichtsteroidale Antiphlogistika eine Bedeutung. Wegen des hohen Suchtpotenzials sind vor allem Kombinationspräparate, die Azetylsalizylsäure, Paracetamol und Koffein beinhalten, von besonderer Bedeutung. Es gibt deutliche Hinweise, dass die Analgetika-Nephropathie als wichtigste Schmerzmittelnebenwirkung nicht durch das Verbot von Phenacetin, sondern nur durch die Elimination dieser so genannten APC-Kombinationen bekämpft werden kann. Häufigkeit: Die Analgetika-Nephropathie betrifft in Deutschland mit einem Nord-Süd-Gefälle und einer hohen Dunkelziffer 5 – 15% aller Dialysepatienten. Sie ist bei Frauen deutlich häufiger als bei Männern. Klinik: – Gastrointestinale Symptome mit Ulzera und gastrointestinalen Blutungen. – Anämie über das Maß der renalen Anämie hinaus. – Typisches blass-braunes Hautkolorit. – Nierenkoliken ohne Steinnachweis (Papillennekrosen).

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23 Pharmaka und Niere

. Pharmaka und Niere ...

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.Kontrastmittel ...................................................................................... 왘

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Akutes Nierenversagen tritt nach Gabe von trijodiertem, ionisiertem oder nichtionisiertem Kontrastmittel auf und ist dosisabhängig. Neben hoher Kontrastmitteldosis ist auf folgende Risikofaktoren zu achten: – Vorbestehende Nierenschäden. – Diabetes mellitus. – Bence-Jones-Proteinurie. – Dehydratation (Herzinsuffizienz, Leberzirrhose, nephrot. Syndrom u. a.). Einzige gesicherte Prävention ist eine gute Hydrierung des Patienten mit 2 – 3 l 0,45%iger NaCl-Lösung. Postinterventionelle Hämodialyse nur aus renaler Indikation, nicht zur Kontrastmittelindikation.

Toxine ....................................................................................... 왘

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Schwermetallsalze: Quecksilber, Platin, Gold, Arsen, Wismut, Antimon, Barium, Uran. Halogenierte Kohlenwasserstoffe: Tetrachlorkohlenstoff, Tetrachlorethylen, Trichlorethylen. Glykole: Ethylenglykol, Propylenglykol. Chemikalien: Paraquat, EDTA, Borsäure, Kresol, Methanol, Naphthalan, Oxalat, Phenol, Thymol, Toluol, Thalliumsalze. Pilze: Amanita-Spezies, Galerina authomalis u. a.

23.2 Chronische Niereninsuffizienz Grundlagen ....................................................................................... 왘

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Es gibt zahlreiche Pharmaka, die zu einer Nierenschädigung mit chronischer Niereninsuffizienz führen, z. B. Gold und D-Penicillamin durch das Auslösen einer membranösen Glomerulonephritis, oder Diuretika und Laxanzien indirekt über eine chronische Hypokaliämie. Auch Substanzen, die ein akutes Nierenversagen bewirken, können zu einer chronischen Niereninsuffizienz führen, z. B. Ciclosporin A, Zytostatika u. a. Häufigste durch Pharmaka induzierte chronische Nierenerkrankung ist die Analgetika-Nephropathie.

Analgetika-Nephropathie ....................................................................................... 왘

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Definition: Die Analgetika-Nephropathie ist eine chronische interstitielle Nephritis, die infolge eines langjährigen Analgetikaabusus auftritt. Ursache: Als Analgetika haben neben dem nicht mehr verfügbaren Phenacetin auch Azetylsalizylsäure, Paracetamol und nichtsteroidale Antiphlogistika eine Bedeutung. Wegen des hohen Suchtpotenzials sind vor allem Kombinationspräparate, die Azetylsalizylsäure, Paracetamol und Koffein beinhalten, von besonderer Bedeutung. Es gibt deutliche Hinweise, dass die Analgetika-Nephropathie als wichtigste Schmerzmittelnebenwirkung nicht durch das Verbot von Phenacetin, sondern nur durch die Elimination dieser so genannten APC-Kombinationen bekämpft werden kann. Häufigkeit: Die Analgetika-Nephropathie betrifft in Deutschland mit einem Nord-Süd-Gefälle und einer hohen Dunkelziffer 5 – 15% aller Dialysepatienten. Sie ist bei Frauen deutlich häufiger als bei Männern. Klinik: – Gastrointestinale Symptome mit Ulzera und gastrointestinalen Blutungen. – Anämie über das Maß der renalen Anämie hinaus. – Typisches blass-braunes Hautkolorit. – Nierenkoliken ohne Steinnachweis (Papillennekrosen).

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23 Pharmaka und Niere

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Pharmaka und Niere

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– Chronische Niereninsuffizienz, langsam progredient, meist mit gehäuften Harnwegsinfektionen und Urosepsis, über das Maß der Niereninsuffizienz hinausgehende renal-tubuläre Azidose, renaler Natriumverlust und mäßig ausgeprägte renale Hypertonie. Komplikationen: im Langzeitverlauf gehäuft Urothelkarzinome. Diagnostik: – Anamnestische Hinweise auf psychische Auffälligkeiten und chronische Schmerzzustände ohne fassbare Ursache. – Urinbefunde: 앫 Geringgradige tubuläre Proteinurie, sterile Leukozyturie. Häufig Befund wie bei Harnwegsinfektion oder Pyelonephritis. 앫 Nachweis von Phenacetin- bzw. Paracetamol-Metaboliten (NAPAP = NAcetyl-p-Aminophenol) im Urin. – Bildgebende Verfahren: 앫 Sonographisch meist kleine Nieren mit medullären Kalzifikationen und/ oder verkalkten Papillennekrosen (s. Abb. 89). 앫 Im i. v. Urogramm plumpe Struktur der Kelche mit Verlust der konischen Nierenpapille bis zur Papillennekrose.

Abb. 89 AnalgetikaNephropathie. Großes Nierenbecken-Konkrement mit Schallschatten

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Therapie: – Die entscheidende Maßnahme ist die Unterbrechung des Analgetikakonsums. Sie macht bei Serumkreatininwerten unter etwa 3 mg/dl ein weiteres Fortschreiten der Niereninsuffizienz unwahrscheinlich. – Weitere Therapiemaßnahmen wie bei chronischer Niereninsuffizienz mit Progressionshemmung: gezielte Behandlung von bakteriellen Harnwegsinfektionen, Hypertonieeinstellung, Behandlung der renalen Anämie und Ausgleich des Säure-Basen-Haushaltes sowie des Elektrolythaushaltes (bei Natriumverlust cave: keine salzarme Kost). – Von besonderer Bedeutung ist, dass maligne Tumoren der ableitenden Harnwege bei Analgetikaabusus ca. 12-mal häufiger auftreten (d. h. 10% dieser Patienten entwickeln Harnwegstumoren).

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23.3 Pharmakadosierung und Nierenfunktion Grundlagen ....................................................................................... 왘

Medikamente, die überwiegend renal ausgeschieden werden, müssen bei Minderung der Nierenfunktion entsprechend reduziert werden. Dies geschieht am besten über den Q0-Wert, der in der Tabelle 63 für ausgewählte Medikamente angegeben ist. Q0 ist die extrarenale Eliminationsfraktion, die man erhält, wenn man die Halbwertszeit eines Medikaments bei normaler Nierenfunktion durch die Halbwertszeit bei Anurie dividiert. t1/2N Q0 = t1/2A Mithilfe eines Nomogramms (s. Abb. 90, S. 297) lassen sich der GFR angepasste Q-Werte ermitteln.

.Extrarenale . . . . . . . . . . . . . . . .Eliminationsfraktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(Q . . . .0.). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 왘 왘

Zur Berechnung von Q0 s. o. Grundlagen. Ausgewählte Beispiele s. Tabelle 63.

Tabelle 63 · Extrarenale Eliminationsfraktion Qo sowie normale Halbwertszeit (t1/2N) von ausgewählten Medikamenten (nach Fröhlich)

....................................................................................... Medikament

Qo

t1/2N(h)

Medikament

Qo

t1/2N(h)

Atenolol Atropin

0,06

6,0

Hexobarbital

1,0

5,0

0,45

2,0

Hydralazin

0,85

2,5

Azapropazon

0,4

16,0

Hydrochlorothiazid

0,05

10,0

Azathioprin

1,0

4,5

Hydrocortison

1,0

1,8

Aciclovir

0,15

2,5

Ibuprofen

1,0

1,5

Barbital

0,2

70,0

Idrocilamid

1,0

1,0

Bezafibrat

0,15

2,8

Imipramin

1,0

12,0

.......................................................................................

Bleomycin

0,45

9

Indometacin

0,9

2,0

Captopril

0,55

2,0

Kreatinin

0,02

2,5

Carbamazepin

1,0

20,0

Lidocain

0,95

3,5

Carbenicillin

0,1

1,2

Lincomycin

0,6

5,0

Carbimazol

1,0

0,5

Methotrexat

0,06

12,0

Cefotaxim

0,4

1,2

β-Methyl-

0,35

40,0

digoxin Cefotiam

0,35

0,75

α-Methyldopa

0,4

2,0

Cefoxitin

0,04

0,8

Minoxidil

0,9

1,5

Ceftizoxim

0,05

1,5

Morphin

1,0

2,5

Ceftriaxon

0,5

8,0

Nalidixinsäure

0,8

1,5

Cefuroxim

0,07

1,1

Naloxon

1,0

1,5

Chinidin

0,8

7,0

Naproxen

0,9

14,0

Clavulansäure

0,55

0,9

Oxacillin

0,6

0,5

Clenbuterol

0,4

34,0

Oxandroion

0,7

9,0

Clindamycin

0,9

2,5

Oxazepam

1,0

8,0

Clioquinol

1,0

12,0

Pindolol

0,5

3,5

Fortsetzung Tabelle 63 쑺 AusNeurath/Lohse.:ChecklisteAnamnese©2003GeorgThiemeVerlag DiesesDokumentistnurfürdenpersönlichenGebrauchbestimmt unddarfinkeinerFormanDritteweitergegebenwerden.

.. 295 ...

23 Pharmaka und Niere

. Pharmaka und Niere ...

Pharmaka und Niere

23

.. .. Pharmaka und Niere .

Tabelle 63 · Fortsetzung

....................................................................................... Medikament

Qo

t1/2N(h)

Medikament

Qo

t1/2N(h)

.......................................................................................

Cloxacillin

0,25

0,6

Piperacillin

0,25

1,4

Cocain

0,7

2,5

Pirenzepin

0,5

10,0

Codein

1,0

3,0

Piretanid

0,45

0,6

Coffein

0,8

5,0

Piroxicam

0,9

36,0

Colistin

0,1

3,0

Propranolol

1,0

3,5 1,5

Cortisol

1,0

1,5

Propylthiouracil

0,9

Cyclobarbital

1,0

12,0

Ranitidin

0,3

2,5

Diazepam

1,0

30,0

Reserpin

1,0

150,0

Diazoxid

0,8

28,0

Rifampicin

0,8

2,8

Digitoxin

0,7

180,0

Streptomycin

0,04

2,8

Digoxin

0,3

36,0

Streptozotozin

0,9

0,7

0,12

8,0

Dihydroergotamin

0,9

2,0

Doxycyclin

0,7

15,0

Ergotamin

0,7

⬃ 2,0

Tetracyclin

Erythromycin

0,7

2,3

Tetrahydrouridin

0,1

7,0

Ethambutol

0,2

3,0

Tetroxoprim

0,45

7,0

Theophyllin

0,9

8,0

Furosemid

0,3

0,9

Gentamicin

0,02

2,4

.. .. 296 .

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.

Beispiel für die Bestimmung einer individuellen Dosis von .Digoxin ...................................................................................... 왘

왘

왘 왘

왘

Eine Dosierungsanpassung für Digoxin bei einer eingeschränkten Kreatininclearance (30 ml/min) kann durch (a) Dosisreduktion, oder (b) Verlängerung des Dosierungsintervalls erfolgen. Für die Ermittlung von Q wird im Nomogramm (s. Abb. 90) eine Gerade vom Q0Wert auf der Ordinate (für Digoxin 0,3, s. Tabelle 63, S. 295) zur rechten oberen Ecke gezogen. Der Schnittpunkt der Geraden mit der Senkrechten vom Clearance-Wert 30 ml/min (Abszisse) ergibt auf der Ordinate den individuellen Q0-Wert (0, 5). Für eine normale Dosierung von 0,375 mg Digoxin pro Tag errechnet sich demnach eine der Clearance angepasste Dosisreduktion von 0,187 mg (0,375 ⫻ 0,5) für einen Patienten mit einer GFR von 30 ml/min. Alternativ ergibt sich bei Beibehaltung der gleichen Dosierung ein verlängertes Dosierungsintervall von 48 Stunden (24 ⫼ 0,5). Antibiotikadosierung bei Niereninsuffizienz und Dialyse siehe Tabelle 64. Dosierungsschemata entbinden nicht von der Notwendigkeit, Spiegelbestimmungen bei Pharmaka mit geringer therapeutischer Breite durchzuführen. Merke: Serumspiegelbestimmung (Talspiegel vor Einnahme) bei Carbamazepin, Digitalisglykosiden, Theophyllin, Aminoglykosiden und Vancomycin.

Q0 1,0 0,8 0,6 0,4 Abb. 90 Nomogramm zur Dosierungsanpassung bei Niereninsuffizienz. Ordinate: Q0-Werte der einzelnen Substanzen; Abszisse: Werte der individuellen Kreatininclearance (blau = Beispiel Digoxin, s. Text)

0,2 0,0

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20 40 60 80 100 Kreatininclearance (ml/min)

.. 297 ...

23 Pharmaka und Niere

. Pharmaka und Niere ...

.....................................................................................................................................................................................

Präparate

Wirkstoff

(Auswahl)

Halbwertszeit (t1/2)

Dosierung (D/T)

norm

norm

anur

Dhd insuff

anur

(Danur+ Dsupp)

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............................................................................................................................... ......................................................

Penicilline

............................................................................................................................... ......................................................

Penicillin

Penicillin G

0,5

10

10 Mega/8

10 Mega/12

5 Mega/12

5 Mega

Amblosin

Ampicillin

1,2

13

1 000/8

1 000/12

500/12

1 000

Unacid

Clamoxyl Augmentan

Staphylex

Ampicillin

1

13

2 000/8

2 000/12

2 000/24

2 000

Sulbactam

1

6,6

1 000/8

1 000/12

1 000/24

1 000

Amoxicillin

1,2

12

1 000/8

1 000/12

500/12

1 000 1 000

Amoxicillin

1,2

12

1 000/8

1 000/12

500/12

Clavulansäure

1,2

4,3

250/8

250/12

250/12

250

Flucloxacillin

0,8

3

1 000/8

1 000/8

1 000/8

1 000

Dichlor-Stapenor

Dicloxacillin

0,7

2,3

1 000/8

1 000/8

1 000/8

?

Baypen

Mezlocillin

1

9,7

4 000/8

4 000/12

2 000/12

3 000

Securopen

Azlocillin

0,8

6,5

5 000/8

5 000/12

2 500/12

5 000

Aerugipen

Ticarcillin

1,5

16

5 000/8

3 000/12

1 000/12

3 000

... .. Pharmaka und Niere

.. ... 298

Tabelle 64 · Antibiotika-Dosierung bei Niereninsuffizienz und Hämodialyse

............................................................................................................................... ...................................................... Eliminationshalbwertszeit (t1/2) in Stunden. Normale Nierenfunktion (norm), mittelgradige Niereninsuffizienz (insuff) bei einem Serumkreatininwert von 250 μmol/l, Anurie (anur). Dosis (D) pro Dosierungsintervall (T) in mg/h. Die Dosis nach Hämodialyse (Dhd) ergibt sich aus der Summe der Dosis, die den Eliminationseffekt bei Dialyse ersetzt (Dsupp), sowie der Dosis bei Anurie (Danur).

23

Pharmaka und Niere

Aus Neurath/Lohse.: Checkliste Anamnese © 2003 Georg Thieme Verlag

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Betabactyl

Ticarcillin

1,5

16

5 000/8

5 000/12

5 000/24

5 000

(= Timentin)

Clavulansäure

1,2

4,3

200/8

200/12

200/24

200

Pipril

Piperacillin

1,1

4

4 000/8

4 000/12

4 000/24

4 000

Lumota

Apalcillin

1,5

4 (25)

3 000/8

3 000/12

2 000/12

2 000

Tazobac

Piperacillin

1,1

4

4 000/8

4 000/12

4 000/12

4 000

Tazobactam

1,0

8

500/8

500/8

500/12

500

............................................................................................................................... ...................................................... Cephalosporine

............................................................................................................................... ...................................................... Panoral (oral)

Cefaclor

0,7

3

1 000/8

1 000/12

1 000/12

Bidocef (oral)

Cephadroxil

1,4

25

1 000/12

1 000/24

500/24

1 000 1 000

Granaxin

Cefazolin

2,2

40

2 000/8

2 000/12

500/12

1 500 1 500

Cefotiam

1,0

8

2 000/8

2 000/12

1 000/12

Cefazedon

1,5

7,5

2 000/8

2 000/12

1 000/12

?

Mandokef

Cefamandol

1,0

14

2 000/8

2 000/12

1 000/12

1 500

Zinacef

Cefuroxim

1,1

18

1 500/8

1 500/12

750/24

1 500

Zinnat (oral)

Cefuroxim

1,1

18

500/12

500/12

500/24

500

Mefoxitin

Cefoxitin

0,6

18

2 000/8

2 000/12

1 000/24

2 000

Moxalactam

Latamoxef

2,0

23

2 000/8

1 000/12

1 000/24

2 000

Claforan

Cefotaxim

1,2

7 (10)

2 000/8

2 000/12

1 000/12

2 000

Cefobis

Cefoperazon

2,3

3

2 000/8

2 000/12

2 000/12

?

..

Pharmaka und Niere ...

.. 299 ...

Spizef Refosporin

23

Pharmaka und Niere

.....................................................................................................................................................................................

Präparate

Wirkstoff

(Auswahl)

Halbwertszeit (t1/2)

Dosierung (D/T)

norm

norm

anur

Dhd insuff

anur

(Danur+ Dsupp)

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............................................................................................................................... ......................................................

Fortun

Ceftazidin

2,1

25

2 000/8

2 000/12

1 000/24

2 000

Rocephin

Ceftriaxon

8

15

2 000/24

2 000/24

2 000/24

2 000

Tacef

Ceimenoxin

1,3

20

2 000/8

2 000/12

1 000/24

2 000

Ceftix

Ceftizoxin

2

35

2 000/8

1 000/12

1 000/24

2 000

Sefril

Cefradin

0,8

5,3

1 000/8

1 000/8

1 000/12

?

Apatef

Cefotetan

4,2

18

2 000/12

2 000/24

1 000/24

?

............................................................................................................................... ...................................................... Aminoglykoside

............................................................................................................................... ...................................................... Refobacin

Gentamicin

2

48

240/24

80/24

30/24Dstart = 120

80

Gernebcin

Tobramycin

2

48

240/24

80/24

30/24Dstart = 120

80

Extramycin

Sisomicin

2

48

240/24

80/24

30/24Dstart = 120

80

Certomycin

Netilmicin

2

48

300/24

100/24

50/24 Dstart = 150

100

Biklin

Amikacin

2

40

1 500/24

500/24

125/24 Dstart = 750

500

... .. Pharmaka und Niere

.. ... 300

Tabelle 64 · Fortsetzung

............................................................................................................................... ...................................................... Eliminationshalbwertszeit (t1/2) in Stunden. Normale Nierenfunktion (norm), mittelgradige Niereninsuffizienz (insuff) bei einem Serumkreatininwert von 250 μmol/l, Anurie (anur). Dosis (D) pro Dosierungsintervall (T) in mg/h. Die Dosis nach Hämodialyse (Dhd) ergibt sich aus der Summe der Dosis, die den Eliminationseffekt bei Dialyse ersetzt (Dsupp), sowie der Dosis bei Anurie (Danur).

23

Pharmaka und Niere

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............................................................................................................................... ...................................................... Makrolide und Glykopeptide

............................................................................................................................... ......................................................

Erycinum

Erythromycin

2,3

5

1 000/8

1 000/12

1 000/12

1 000

Sobelin

Clindamycin

3

3

900/8

900/8

900/8

900

Vancomycin

Vancomycin

6

150

1 000/12

1 000/24

0/48

500

Targocind

Teicoplanin

52

348

800/24

400/24Dstart = 2 x(800/24)

0/24

400Dstart = 800

............................................................................................................................... ...................................................... Chinolone

............................................................................................................................... ...................................................... Barazan (oral)

Norfloxacin

4

11

400/12

400/12

400/24

?

Gyramid

Enoxacin

5

?

400/12

?

?

?

Ciprobay

Ciprofloxacin

4,4

9

400/12

400/12

400/24

400

Tarivid

Ofloxacin

6

18

300/12

300/24

200/24

?

............................................................................................................................... ...................................................... Monobactame

............................................................................................................................... ...................................................... Aztreonam

1,7

8,4

1 000/8

1 000/12

500/12

Imipenem

0,9

2,9

1 000/8

1 000/12

500/12

1 000 1 000

Cilastatin

0,9

13,3

1 000/8

1 000/12

500/12

1 000

..

.. 301 ...

Pharmaka und Niere ...

Azactam Zienam

23

Pharmaka und Niere

.....................................................................................................................................................................................

Präparate

Wirkstoff

(Auswahl)

Halbwertszeit (t1/2)

Dosierung (D/T)

norm

norm

anur

Dhd insuff

anur

(Danur+ Dsupp)

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............................................................................................................................... ...................................................... Tuberkulostatika

............................................................................................................................... ...................................................... Tebesium

Isoniazid

1/3,3

5/12

300/24

300/24

200/24

300

Myambutol

Ethambutol

3,1

9,6

1 400/24

1 000/24

400/24

800

Rifa

Rifampicin

4,5

4,5

600/24

600/24

600/24

600

Streptothenat

Streptomycin

2,6

100

1 000/24

500/48

0/48

250

Pyafat (oral)

Pyrazinamid

12

13

2 000/24

2 000/24

1 500/24

?

Ektebin

Protionamid

1,5

750/24

750/24

500/24

?

............................................................................................................................... ......................................................

Malaria-Mittel

............................................................................................................................... ......................................................

Resochin

Chloroquin

4/48

Chininum

Chinin

13

15

300

150/8

?

?

600/12

600/12

600/12

600

............................................................................................................................... ...................................................... Antimykotika

............................................................................................................................... ...................................................... Amphotericin

Amphotericin B

24

35

50/24

50/24

50/24

50

Ancotil

Flucytosin

41

50

2 500/8

2 500/24

0/48

2 500

... .. Pharmaka und Niere

.. ... 302

Tabelle 64 · Fortsetzung

............................................................................................................................... ...................................................... Eliminationshalbwertszeit (t1/2) in Stunden. Normale Nierenfunktion (norm), mittelgradige Niereninsuffizienz (insuff) bei einem Serumkreatininwert von 250 μmol/l, Anurie (anur). Dosis (D) pro Dosierungsintervall (T) in mg/h. Die Dosis nach Hämodialyse (Dhd) ergibt sich aus der Summe der Dosis, die den Eliminationseffekt bei Dialyse ersetzt (Dsupp), sowie der Dosis bei Anurie (Danur).

23

Pharmaka und Niere

Aus Neurath/Lohse.: Checkliste Anamnese © 2003 Georg Thieme Verlag

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Nizoral (oral)

Ketoconazol

3

2

200/12

200/12

200/12

?

Diflucan

Fluconazol

25

110

400/24

200/24

200/48

200

............................................................................................................................... ...................................................... Virustatika

............................................................................................................................... ...................................................... Zovirax

Aciclovir

2,5

25

750/8

500/12

500/24

Cymeven

Ganciclovir

4,2

29

300/12

300/24

100/24

750 ?

Retrovir

Azidothymidin

1,0

1,9 (52)

200/8

100/8

100/8

200

= Zidovudin Videx (oral)

Didanosin

1,4

?

200/12

?

?

?

Foscavir

Foscarnet

4,5

120

4 000 mol/8

2 000 mol/48

0/48

4 000 mol

............................................................................................................................... ...................................................... Anaerobier-/Protozoen-Mittel und andere Antibiotika

............................................................................................................................... ...................................................... Metronidazol

10

11 (34)

500/12

500/12

500/24

Sulfamethoxazol

9

50

800/12

500/24

400/24

500 400

Trimethoprim

10

24

160/12

160/24

160/24

160

Pentacrinat

Pentamidin

100

300

300/24

?

?

?

Vibramycin

Doxycyclin

23

23

200/24

200/24

200/24

200

Fosfocin

Fosfomycin

1,5

20

5 000/8

5 000/24

2 500/24

5 000

Paraxin

Chloramphenicol

2,5

7

1 000/8

1 000/8

1 000/12

1 000

..

.. 303 ...

Pharmaka und Niere ...

Clont Bactrim

23

Pharmaka und Niere

24

.. .. Intervent. und operative Therapie bei Nieren- und Hochdruckkrankheiten . Thapnnon

Therapie bei Nieren- und Hochdruckkrankheiten

Thapnnon

Intervent. und operative Therapie bei Nieren- und Hochdruckkrankheiten

24 Interventionelle und operative

24.1 Embolisation der Niere .Indikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . .und . . . . . .Methoden .............................................................. 왘

왘

왘

왘

Behandlung von Blutungen: – Ursachen für Blutungen aus renalen Gefäßen: 앫 Hauptursache: ärztliche diagnostische (Nierenpunktion) oder therapeutische (z. B. Nephrostomien) Eingriffe. 앫 Seltenere Ursachen: perforierende Verletzungen nach Traumata (Verkehrsunfälle, Messerstiche), Aneurysmata AV-Fisteln. – Blutungen als Indikationen zur Embolisation: 앫 Persistierende Blutungen. 앫 AV-Fisteln auch ohne Blutung, wenn eine Minderperfusion evtl. mit renaler Hypertonie resultiert. – Methode: Die superselektive Embolisation ist die Methode der Wahl. Je nach Morphologie der Blutungsquelle kommen Mikrospiralen, abwerfbare Ballons, Ethibloc, Kollagen, Zyanoakrylat oder Polyvinylalkohol (meist) zur Anwendung. Größere Gefäße erfordern in der Regel die Anwendung von Spiralen oder abwerfbaren Ballons. Behandlung von Angiodysplasien: Hämangiome und Gefäßmalformationen der Nieren können mit Hypertonie und Mikro-/Makrohämaturie einhergehen. Diese sehr seltenen Krankheiten betreffen zumeist die Ebene der Segmentarterien. Um Rezidive nach Intervention zu vermeiden, wird in der Regel ein kapillärer Verschlusstyp mit Lipiodol oder Ethibloc angestrebt (vgl. Tabelle 65 S. 305). (Teil-)Organausschaltung: – Indikationen: Hauptindikation ist die spontane Blutung bei Inoperabilität. Bei Stabilisierung des Patienten ist eine Operation zu einem späteren Zeitpunkt indiziert. – Therapeutische Ziele: Behandlung von Blutungskomplikationen, paraneoplastischen Symptomen sowie Tumorschmerzen. – Methode: Teilembolisationen durch superselektive Interventionen sowie Totalembolisationen (palliative Maßnahmen). – Erfolge: Eine Verlängerung der Überlebenszeit nach palliativer Tumorembolisation wurde nachgewiesen. Technisch wird eine kapilläre Embolisation mittels Ethibloc, Butylzyanoakrylat oder Polyvinylalkohol (meist) angestrebt. – Schmerzbekämpfung während des Eingriffs: In der Regel ist eine Periduralanästhesie erforderlich. Renoparenchymatöse Hypertonie und Nephrotisches Syndrom: – Indikationen und Methode: 앫 Bei sehr seltener medikamentös und mittels optimaler Dialyse und Ultrafiltration nicht beherrschbarer arterieller Hypertonie bei renovaskulären oder renoparenchymatösen Schrumpfnieren als Alternative zur Nephrektomie (ein- oder beidseitige Embolisation). 앫 Konservativ nicht beherrschbares Nephrotisches Syndrom, allerdings meist mit der Konsequenz einer anschließenden Nierenersatztherapie. Technisch empfiehlt sich eine kapilläre Embolisation mit Lipiodol, Ethibloc oder Alkohol (z. B. Polyvinylalkohol).

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.Materialien . . . . . . . . . . . . . . . .und . . . . . .Durchführung ................................................................ 왘

Die Tabelle 65 zeigt eine Übersicht über die wichtigsten derzeit angebotenen Embolisationsmaterialien und das zugehörige Indikationsspektrum.

Tabelle 65 · Embolisationsmaterialien

....................................................................................... Embolisat

Indikationen, Verschlussebene

....................................................................................... Abwerfbare Ballons

....................................................................................... – Latexballons

Gezielter, permanenter umschriebener Gefäßverschluss

– Silikonballons

Z. n. Aneurysma, AV-Malformationen

....................................................................................... Spiralen (umschriebener, permanenter Gefäßverschluss)

....................................................................................... – Makrospiralen GAW-Drahtspiralen (Stahl)

Zentraler Verschluss der A. renalis

– Mikrospiralen (Platin oder Wolfram) mit oder ohne Faserbesatz

Für kleine Gefäße geeignet AV-Malformationen Blutungen

gerade Miniplatinstücke

Zur Embolisation feiner Gefäße

.......................................................................................

Gelatineschwamm (Gelfoam, periphere Gefäßokklusion, temporärer Effekt, Material resorbierbar, z. B. Blutungen)

.......................................................................................

– Polyvinylalkohol (Ivalon, Contour)

Präkapilläre Embolisation, permanenter Verschluss, z. B. Gefäßdysplasien

– Ethibloc

Kapilläre Embolisation Nierentumorembolisation

– Kollagen (Angiostat)

Präkapilläre Embolisation AV-Dysplasien

– Zyanoakrylat (Histoacryl)

Zentraler und peripherer Verschluss, permanenter Effekt AV-Malformationen

왘 왘

Beispiel s. Abb. 91. Verschlussebene und entsprechende Technik: – Zentrale Verschlüsse werden über 5-F-Selektivkatheter (Makrospiralen) durchgeführt. – Zu superselektiven und kapillären Embolisationen werden in der Regel Koaxialtechniken angewendet.

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.. 305 ...

24 Thapnnon

Thapnnon

Intervent. und operative Therapie bei Nieren- und Hochdruckkrankheiten

. Intervent. und operative Therapie bei Nieren- und Hochdruckkrankheiten ...

.. .. Intervent. und operative Therapie bei Nieren- und Hochdruckkrankheiten . Thapnnon

Thapnnon

Intervent. und operative Therapie bei Nieren- und Hochdruckkrankheiten

24

a

Abb. 91 a und b Patientin mit großer intrarenaler AV-Fistel, linke Niere vor und nach Embolisation mit Mikrospiralen

b

.Komplikationen ...................................................................................... 왘 왘

왘

왘

Inzidenz: Insgesamt beträgt die Komplikationsrate etwa 4%, die Letalität 0,7%. Superselektives Vorgehen: Es kann zur Embolisationsverschleppung oder zum unbeabsichtigten Verschluss von anderen Gefäßen kommen. Die Ausbildung einer sekundären Hypertonie bei begrenztem Infarkt ist selten, aber beschrieben. Totalembolisation: Es kann durch die komplette Organnekrose zu einem Postembolisationssyndrom kommen: Flankenschmerz, Fieber, Blutdruckerhöhung und Subileus. Insgesamt: Embolisatverschleppung (Lungenembolie, periphere Thrombembolien), akutes Nierenversagen und Sepsis.

.. .. 306 .

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. Intervent. und operative Therapie bei Nieren- und Hochdruckkrankheiten ...

Thapnnon

Intervent. und operative Therapie bei Nieren- und Hochdruckkrankheiten

24

Thapnnon

a

Abb. 92 a und b Patient mit nicht beherrschbarem nephrotischem Syndrom bei Amyloidose (a) und vor und nach Embolisation beider Nieren mit Polyvinylalkohol (b)

b

24.2 Perkutane transluminale Angioplastie

der Nierenarterien (PTRA) .Indikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . .zur . . . . .PTRA ............................................................... 왘 왘

Renovaskuläre Hypertonie (S. 220). Zur Verbesserung der Nierenfunktion/Sicherung des Organerhaltes. – Bei fibromuskulärer Dysplasie und ostiumfernen arteriosklerotischen Stenosen kommt zunehmend die Angioplastie zum Einsatz. – Bei ostiumnahen Prozessen wird als primäre Therapie die PTRA mit Stentimplantation bevorzugt. – Primär chirurgische Intervention siehe Kapitel 24.3, S. 309. – Die Differenzialindikation zwischen Angioplastie und Operation ist im Einzelfall von der Stenosenmorphologie und den individuellen Erfahrungen des Therapeuten abhängig. – Transplantatarterienstenosen, Stenosen der A. iliaca proximal der Nierentransplantat-Anastomose.

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. Intervent. und operative Therapie bei Nieren- und Hochdruckkrankheiten ...

Thapnnon

Intervent. und operative Therapie bei Nieren- und Hochdruckkrankheiten

24

Thapnnon

a

Abb. 92 a und b Patient mit nicht beherrschbarem nephrotischem Syndrom bei Amyloidose (a) und vor und nach Embolisation beider Nieren mit Polyvinylalkohol (b)

b

24.2 Perkutane transluminale Angioplastie

der Nierenarterien (PTRA) .Indikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . .zur . . . . .PTRA ............................................................... 왘 왘

Renovaskuläre Hypertonie (S. 220). Zur Verbesserung der Nierenfunktion/Sicherung des Organerhaltes. – Bei fibromuskulärer Dysplasie und ostiumfernen arteriosklerotischen Stenosen kommt zunehmend die Angioplastie zum Einsatz. – Bei ostiumnahen Prozessen wird als primäre Therapie die PTRA mit Stentimplantation bevorzugt. – Primär chirurgische Intervention siehe Kapitel 24.3, S. 309. – Die Differenzialindikation zwischen Angioplastie und Operation ist im Einzelfall von der Stenosenmorphologie und den individuellen Erfahrungen des Therapeuten abhängig. – Transplantatarterienstenosen, Stenosen der A. iliaca proximal der Nierentransplantat-Anastomose.

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.. 307 ...

Thapnnon

Intervent. und operative Therapie bei Nieren- und Hochdruckkrankheiten

24

.. .. Intervent. und operative Therapie bei Nieren- und Hochdruckkrankheiten . Thapnnon

.Durchführung ...................................................................................... 1. 2. 3. 4.

Transfemoraler Zugang in Seldinger-Technik. Heparingabe (z. B. 100 E/kg KG). Orientierende angiographische Darstellung. Einführung eines dem Gefäßdurchmesser entsprechend dimensionierten Ballonkatheters. 5. Balloninflation (i.d.R. 8 – 10 atm) über 20 Sekunden, ggf. 2 – 3 ⫻ Wiederholung. 6. Angiographische Kontrolle. 7. Bei unzureichendem Ergebnis evtl. Stent-Implantation. 왘 Optional: Intraarterielle kontinuierliche Druckmessung zur Kreislaufüberwachung. Druckgradientenmessung und Sicherung einer korrekten Katheterlage. 왘 Postinterventionell: 2 Tage effektive Antikoagulation mit Heparin, dann Aspirin 100 mg/d.

.Komplikationen ...................................................................................... 왘

왘

왘

왘 왘

Qualitativ und quantitativ sind die Komplikationen abhängig sowohl von der Untersuchererfahrung als auch von den anatomischen Verhältnissen. Epidemiologie: Schwere Komplikationen schwanken zwischen 5 – 10%, die Gesamtmortalität beträgt 0,5 – 1%. Bei ⬍ 3% aller Dilatationen ist ein konsekutiver operativer Eingriff notwendig. Allgemeine Komplikationen: Kontrastmittel-Reaktion, Hypotonie, Embolien, Niereninsuffizienz. Lokale Komplikation: Hämatom an der Punktionsstelle. Renale Komplikationen: Dissektion, Perforation, Verschluss, Embolie, Spasmus, Ruptur, Aneurysma der Nierenarterie.

.Prognose ...................................................................................... 왘

Die in den Tabellen dargestellten Ergebnisse stellen gemittelte Daten dar.

Tabelle 66 · Ergebnisse der PTRA

....................................................................................... FMD (%)

Arteriosklerose (%)

....................................................................................... Technisch erfolgreich

90

70 – 85

Restenoserate

15 – 20

20 – 40

Arterielle Hypertonie – Geheilt – Gebessert

50 – 60 30 – 40

20 – 30 40 – 50

Besserung der Nierenfunktion

30 – 50 (nicht nach Ursache differenziert)

Komplikationen

10 – 15 (nicht nach Ursache differenziert)

Tabelle 67 · Ergebnisse der PTRA mit Stentimplantation

....................................................................................... Technisch erfolgreich

80 – 100 %

Restenoserate

10 – 30 %

Arterielle Hypertonie – Geheilt – Gebessert

ca. 20 % ca. 50 %

Besserung der Nierenfunktion

30 – 40 %

Komplikationen

10 – 30 %

.. .. 308 .

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Thapnnon

Thapnnon

24.3 Spezielle operative Therapie bei

arterieller Hypertonie .Renovaskuläre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Hypertonie .................................................................. 왘 왘

왘

왘

Ziel: Bessere Einstellbarkeit der Hypertonie und/oder Nierenfunktionserhalt. Indikationen zur operativen Revaskularisation: – Langstreckige, nicht dilatierbare Nierenarterienstenosen. – Erfolglose Dilatation. – Nierenarterienverschluss. – Nierenarteriendissektion. – Aneurysmen im Gefäßverlauf. – Raumforderungen, die von außen die Nierenarterien einengen. – Aortenaneurysma oder Aortendissektion mit begleitender Nierenarterienstenose. – Mehrgefäßprozesse mit gleichzeitiger Interventionsindikation. – Ausgedehnte arteriosklerotische aortale u./o. iliakale Gefäßveränderungen mit Induktion einer renovaskulären Hypertonie bei Z. n. Nierentransplantation. Operative Möglichkeiten (Gefäße): – Transaortale Thrombendarteriektomie. – Reimplantation. – (Saphena-)Bypass. Nephrektomie: – Indikationen (sehr selten): 앫 Einseitige, weitgehend funktionslose Schrumpfniere (Beitrag zur GFR ⬍ 20%) und 앫 Resistenz gegen antihypertensive Mehrfachtherapie einschließlich ACEHemmer oder Kontraindikationen gegen ACE-Hemmer. – Vorher untersuchen: Nachweis der Hochdruckwirksamkeit durch seitengetrennte Reninbestimmung aus dem Nierenvenenblut.

Tabelle 68 · Ergebnisse der operativen Rekonstruktion bei Nierenarterienprozessen (gemittelte Daten)

....................................................................................... Technisch erfolgreich

92 – 96 %

Restenoserate

3–4%

Arterielle Hypertonie geheilt oder gebessert

45 – 85 %

Besserung o. Stabilisierung der Nierenfunktion

70 – 80 %

Komplikationen

20 – 39 %

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24 Intervent. und operative Therapie bei Nieren- und Hochdruckkrankheiten

. Intervent. und operative Therapie bei Nieren- und Hochdruckkrankheiten ...

.. 309 ...

25

.. .. Nierenersatztherapie bei chronischer Niereninsuffizienz .

Nierenersatztherapie bei chronischer Niereninsuffizienz

25 Nierenersatztherapie bei

chronischer Niereninsuffizienz 25.1 Gefäßzugang bei chronischer

Hämodialyse .Native . . . . . . . . .Shuntmöglichkeiten ............................................................................. 왘

왘

왘

Nativer Shunt: interne arteriovenöse Fistel (Cimino-Brescia-Fistel, Abb. 93): – Die Cimino-Brescia-Fistel ist eine End-zu-Seit arteriovenöse Anastomose z. B. im Bereich des Unterarms: subkutane Anastomose der A. radialis mit einer großen Unterarmvene – V. cephalica. Dadurch wird arterielles Blut unter hohem Druck (hohe Blutstromgeschwindigkeit) durch die Vene geführt, welche dilatiert und eine kräftige Muskelschicht entwickelt. – Der rasche Blutstrom verhindert die bei vielfach punktierten Venen häufige Thrombosierung. – Die arterialisierte Vene kann jahrelang mehrmals in der Woche mit großlumigen Kanülen punktiert werden; Blutstrom: 200 – 400 ml/min. – Varianten der Shunt-Lokalisation: 앫 Interne arteriovenöse Anastomosen lassen sich grundsätzlich überall anlegen, wo Arterie und Vene aneinander geführt und anastomosiert werden können. Allerdings wird eine Anlage am Unter- und sekundär am Oberarm des nicht dominierenden Arms bevorzugt. 앫 An der unteren Extremität ist eine Shuntanlage (meist aufgrund fehlender Zugangsmöglichkeiten im Bereich der oberen Extremität indiziert) z. B. über eine End-zu-Seit-Anastomose der V. saphena (distal durchtrennt) und der A. femoralis möglich. Dies ist jedoch ebenso wie der collare Shunt eine extreme Variante. Vorteile des nativen Shunts: – Geringe Thrombose- und Infektionsrate. – Zugangsmöglichkeit über viele Jahre. Nachteile des nativen Shunts: – 2 – 6-wöchige Reifungszeit. – AV-Fistel-Thrombosen und -Verschlüsse. – Arterielles Steal-Syndrom, Shunt-Infektionen. – Anzahl primär nicht funktionierender Shunts: 20 – 30% (bedingt durch perioperative Thrombosierung, persistierend niedrige Blutflussraten). Risikofaktoren hierfür: arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus und dünnkalibrige Venen.

Abb. 93 CiminoShunt mit End-zu-SeitAnastomose loco typico

.. .. 310 .

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Shuntmöglichkeiten unter Verwendung von synthetischem Material ....................................................................................... 왘

왘

왘

왘

왘

Indikationen: Der Gefäßzugang unter Verwendung synthetischer Materialien ist indiziert, wenn eine native Fistel nicht angelegt werden kann. Methode/Materialien: – Am häufigsten wird Polytetrafluoroethylen (PTFE) eingesetzt. – PTFE-grafts werden typischerweise gerade (distale A. radialis 씮 V. basilica) oder als Schleifenkonfiguration (A. brachialis 씮 V. basilica) im Bereich des Unterarms angelegt (loop). – Prinzipiell kann eine Shuntanlage multipel lokalisiert sein: Oberarm, Leiste (A. femoralis 씮 V. femoralis), axilläre Verbindung A. und V. axillares und kollare Verbindungen (A. axillaris 씮 V. jugularis). Vorteile der PTFE-Grafts: – 2 – 3wöchige Reifungszeit. – Thrombektomie- und revisionsbeständiges Material. Nachteile der PTFE-Grafts: Erhöhte Thrombose- und Infektionsrate im Vergleich zu nativen Shunts. Weitere Materialen zum Einsatz für künstliche Gefäße sind: – Prothesenstück aus Teflon (wenig verformbar). – Prothesenmaterial aus Silastic (flexibel). – Dacron-Gefäßprothesen.

.Permanenter . . . . . . . . . . . . . . . . . .zentraler . . . . . . . . . . . . .Venen-Verweilkatheter ....................................................... 왘

왘

왘

왘

왘

왘

Indikationen: Die Anlage eines permanenten zentralen Venenkatheters (z. B. Quinton PermCath, Demerskatheter) sollte auf solche Patienten beschränkt werden, bei denen eine native oder synthetische Fistelanlage nicht möglich ist (Ausschöpfung aller möglichen Gefäßzugänge). Methode und Materialien: – Meist werden doppellumige Kunststoffkatheter benutzt, die durch einen subkutanen Tunnel im rechten Vorhof platziert werden (obligat: radiologische Kontrolle während der Anlage). – Die Platzierung im Vorhof und nicht in einer zentralen Vene ist notwendig, um ein genügend großes Blutvolumen sicherzustellen. Vorteile des Vorhofkatheters: – Sofort nach Anlage verwendbar. – Kein arterielles Stealphänomen. – Keine Nadelpunktion. – Thrombosierung des Katheterlumens erfordert primär keinen erneuten operativen Eingriff (mechanische oder fibrinolytische Lumeneröffnung). Nachteile des Vorhofkatheters: – Katheterinfektion, kathetervermittelte Sepsis, Endokarditis. – Embolien und Thrombosen (evtl. Antikoagulation mit Dicumarolen). – Chronisch niedrigere Blutflussraten (im Mittel ca. 240 ml/min) im Vergleich zum Shunt. – Benutzbarkeit begrenzt (in Einzelfällen bis 3 Jahre). Einlumiger Kunststoffkatheter als Permcath: Der Einsatz einlumiger Katheter ist zwar möglich, verschlechtert aber die Dialyseeffektivität. Ein kontinuierlicher Blutfluss ist durch wechselweises Blutansaugen und Reinfundieren in diesem Fall nicht möglich, die Blutflussraten sind geringer. Subkutane Portsysteme: Moderne einlumige (LifeSite-System, Vasca) oder zweilumige (Dialock-System, Vertrieb Schuz-Lauterbach) subkutane Portsysteme, die mit speziellen Punktionsnadeln zu punktieren sind, bieten kosmetische Vorteile und scheinen auch aus infektiologischer Sicht sicher zu sein. Langzeitverläufe fehlen allerdings noch.

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25 Nierenersatztherapie bei chronischer Niereninsuffizienz

. Nierenersatztherapie bei chronischer Niereninsuffizienz ...

25.2 Extrakorporale Verfahren: Übersicht .Definitionen ......................................................................................

Diffusion Blutseite

semipermeable Membran Dialysatseite treibende Kraft = Konzentrationsdifferenz

hohe niedrige Konzentration Konvektion

Vorgang: Moleküle wandern von der Seite der hohen zur niedrigen Konzentration

semipermeable Membran Dialysatseite treibende Kraft: hydrostatische H2O H O 2 Druckdifferenz H2O Vorgang: H2O Mitreißen von Molekülen hoher niedriger während der Ultrafiltration Druck

Blutseite

Osmose Blutseite H2 O H2 O

Ultrafiltration Blutseite

H O H2O 2 H2O H2O

semipermeable Membran Dialysatseite treibende Kraft = Konzentrationsdifferenz (osmotischer Druckgradient) H2 O Vorgang: H2 O H2 O wegen behinderter Diffusion H2 O wandert Wasser zur Seite H2 O hoher Konzentration semipermeable Membran Dialysatseite treibende Kraft = hydroH2O statische Druckdifferenz H2O H2O H2O H2O H O H2O 2 H2O

hoher niedriger Druck

Umkehrosmose

H2O H2O H2O

Abb. 94

.. .. 312 .

Vorgang: Wasser wandert aufgrund der Druckerhöhung diffusiv zur Seite mit niedrigem Druck

semipermeable Membran niedriger Druck

hoher Druck

H2O H O H2O 2 H2O H2O

Betrifft Stofftransport

왘

Hämodialyse (HD) S. 315: Extrakorporales Blutreinigungsverfahren, bei dem durch diffusiven Transport über eine semipermeable Membran (Blut 씮 Dialysat) harnpflichtige Stoffe entfernt werden (vgl. Abb. 94). Hämofiltration (HF) S. 324: Extrakorporales Blutreinigungsverfahren, bei dem über eine großporige Membran ein Ultrafiltrat gewonnen wird und gleichzeitig harnpflichtige Substanzen durch konvektiven Transport „mitgerissen“ werden (vgl. Abb. 94 u. S. 324).

Betrifft Wassertransport

왘

Hydrostatischer Druck führt dazu, dass Wasser entgegen dem osmotischen Gradienten fließt; gelöste Bestandteile bleiben auf einer Seite, auf der anderen Seite erhält man entionisiertes Wasser

Wasseraufbereitung zur Dialysatherstellung

Nierenersatztherapie bei chronischer Niereninsuffizienz

25

.. .. Nierenersatztherapie bei chronischer Niereninsuffizienz .

Diffusion, Konvektion, Osmose, Ultrafiltration, Umkehrosmose Aus Neurath/Lohse.: Checkliste Anamnese © 2003 Georg Thieme Verlag Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden.

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arterieller Druckabnehmer Blutpumpe

Blutleck Abförder- und Detektor Unterdruckpumpe

Blut

Dialysat Abfluss

„Arterie“ Unterdruckanzeige

Heparinpumpe

Dialysefilter „Vene“

Leitfähigkeit und Temperaturmessung Leitfähigkeitsregler

venöser Klemme Luftdetektor Druckabnehmer

Mischpunkt Konzentrat

Extrakorporaler Kreislauf

Reinwasser

Dialysatfluss

Abb. 95 Exemplarische Darstellung eines extrakorporalen Kreislaufes (Beispiel: Hämodialyse) 왘

왘

왘

왘

Hämodiafiltration (HDF) S. 325: Extrakorporales Blutreinigungsverfahren, bei dem gleichzeitig diffusiver und konvektiver Stofftransport über eine hochpermeable Membran stattfindet. Hämoperfusion (HP) S. 357: Extrakorporales Blutreinigungsverfahren, bei dem durch Adsorption an Aktivkohlepartikel oder Kunstharz eine Substanzelimination (Toxine) aus dem Blut erfolgt. Ultrafiltration (UF): Volumenentzug während einer HD; HF oder HDF, der durch eine hydrostatische Druckdifferenz erzielt wird. Sequenzielle Ultrafiltration (S. 320): Alleiniger Volumenentzug während der Hämodialyse durch erhöhten Transmembrandruck und ohne Fluss von Dialysat.

.Extrakorporale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Verfahren: . . . . . . . . . . . . . . .Clearance .................................................. 왘

Die Abbildung 96 zeigt die Clearance in Abhängigkeit von der Molekülgröße bei den unterschiedlichen extrakorporalen Blutreinigungsverfahren. Clearance (ml/min ) 200 150

Native Glomeruli Hämofiltration Hämodiafiltration Konventionelle Hämodialyse

100 50

10

Abb. 96 Clearance in Abhängigkeit von der Molekülgröße bei den unterschiedlichen Verfahren

100

Harnstoff Kreatinin

Aus Neurath/Lohse.: Checkliste Anamnese © 2003 Georg Thieme Verlag Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden.

1 000 10 000 100 000 Molekülgröße [Dalton] B12

E2MG

Inulin

Albumin

.. 313 ...

25 Nierenersatztherapie bei chronischer Niereninsuffizienz

. Nierenersatztherapie bei chronischer Niereninsuffizienz ...

Nierenersatztherapie bei chronischer Niereninsuffizienz

25

.. .. Nierenersatztherapie bei chronischer Niereninsuffizienz .

Tabelle 69 · Approximierte und berechnete Werte für die Clearance unterschiedlicher Substanzen bei den verschiedenen Verfahren

....................................................................................... HD

HDF Postdilution 12 l

HDF Prädilution 90 l

HF Postdilution 30 l

HF Prädilution 90 l

....................................................................................... Clearance HN (ml/min)

248

275

300

100

150

Clearance PO4 (ml/min)

176

240

280

100

150

Clearance Vit B12 (ml/min)

84

180

200

100

150

UF-Koeffizient (ml/min ⫻ mmHg)

7,5

bis 55

bis 55

bis 55

bis 55

Blutfluss QB (ml/min)

300

300

300

300

300

Dialysatfluss QD (ml/min)

500

500

500

–

–

Filtratfluss QF (ml/min)

–

60

300

100

300

Oberfläche (m2)

1,8

1,8

1,8

1,8

1,8

Filter z. B.

F8

HF80

HF80

HF80

HF80

Prä- und Postdilution HD = Hämodialyse; HDF = Hämodiafiltration; HF = Hämofiltration; HN = Harnstickstoff PO4 = Phosphat; UF = Ultrafiltration

Wichtige . . . . . . . . . . . . . .Formeln ......................................................................... 왘

Die Abbildung 97 stellt wichtige Formeln im Zusammenhang mit extrakorporalen Blutreinigungsverfahren dar.

Clearance (HD)

C=QB cBi-cBo cBi

Clearance (HF) C = QF x s Clearance (HDF)

C = QB cBi-cBo + QF cBo cBi cBi

Stofftransport bei Diffusion

mD = 1 x A x 'cm R

Gesamtwiderstand Ro = RB + RM + RD Stofftransport bei Konvektion mK = QF x cB x s wobei und

.. .. 314 .

Qf = Kp x A x ('pm – 'S) s = cF cB

Abb. 97 Legende nebenstehend

AusNeurath/Lohse.:ChecklisteAnamnese©2003GeorgThiemeVerlag DiesesDokumentistnurfürdenpersönlichenGebrauchbestimmt unddarfinkeinerFormanDritteweitergegebenwerden.

.

25.3 Hämodialyse (HD) Grundlagen ....................................................................................... 왘

왘

왘

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Die Hämodialyse ist ein extrakorporales Nierenersatzverfahren zur Entfernung harnpflichtiger Substanzen und überschüssiger Flüssigkeit aus dem Blut. Ziel: Wiederherstellung des homöostatischen Gleichgewichts des Elektrolyt-, Säure-Basen- und Wasserhaushalts des Körpers. Prinzip (s. Abb. 94, S. 312): – Austausch von gelösten Bestandteilen zwischen zwei Flüssigkeiten durch Exposition der einen (Blut) gegenüber einer anderen Flüssigkeit (Dialysierflüssigkeit) entlang einer semipermeablen Membran. – Die treibende Kraft für den Stofftransport ist die Konzentrationsdifferenz, d. h. Elektrolyte und harnpflichtige Substanzen aus dem Blut wandern zum Ort mit der niedrigeren Konzentration (Diffusion). Dabei passieren sie die Dialysemembran (Permeation). An der Permeation können nur Moleküle teilnehmen, die kleiner als die Poren der Dialysemembran sind; daher wird die Membran als semipermeabel bezeichnet. Größere Moleküle bleiben auf der Blutseite bzw. auf der Dialysatseite. Um diese Konzentrationsdifferenz auszugleichen, wandert Wasser von der Dialysatseite auf die Blutseite (Osmose) und umgekehrt. – Ultrafiltration: Während der Hämodialyse kann neben dem Transport von gelösten Teilen auch der Transport von Flüssigkeit (Plasmawasser) eingestellt werden. Die hierfür benötigte treibende Kraft ist eine hydrostatische Druckdifferenz. Bei der Ultrafiltration werden gleichzeitig gelöste Substanzen „mitgerissen“ (Konvektion). Aufgrund der Membraneigenschaften wandern auch hier nur Moleküle bis zu einer bestimmten Größe auf die andere Seite. Zusammengefasst spielen bei der Hämodialyse folgende Vorgänge eine Rolle: Gelöste Teilchen wandern nach dem Prinzip der Diffusion und der Konvektion, Wasserverschiebungen finden statt durch Ultrafiltration und entlang eines osmotischen Gradienten.

쑸 Abb. 97 Wichtige Formeln im Zusammenhang mit extrakorporalen Blutreinigungsverfahren QB = Blutfluss (ml/min) QF = Filtratfluss (ml/min) cBi = Konzentration im Blut beim Eintritt (mmol/l) cBo = Konzentration im Blut beim Austritt (mmol/l) A = Oberfläche (m2) mD = die durch Diffusion transportierte Stoffmenge mK = die durch Konvektion transportierte Stoffmenge s = Siebkoeffizient cB = mittlere Blutkonzentration ⌬pm = transmembranäre Druckdifferenz ⌬π = osmotische Druckdifferenz ⌬cm = mittlere log. Konzentrationsdifferenz Ro = Gesamtwiderstand RB = Widerstand auf der Blutseite RM = membranbedingter Widerstand RD = Widerstand auf der Dialysatseite cF = Stoffkonzentration im Filtrat Kp = hydraulischer Permeationskoeffizient

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Nierenersatztherapie bei chronischer Niereninsuffizienz

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Stofftransportgeschwindigkeit: – Folgende Faktoren bestimmen die Stofftransportgeschwindigkeit: Bei reiner Diffusion sind dies die Membranoberfläche, die Konzentrationsdifferenz und die Summe der Stofftransportwiderstände im Blut, im Dialysat und an der Membran. – Die höchste Stofftransportgeschwindigkeit wird bei einer großen Membranoberfläche, einem hohen Konzentrationsgefälle und einem niedrigen Gesamtwiderstand erreicht. Das Konzentrationsgefälle ist bei Gegenstromführung von Blut und Dialysat am größten. Die Einzelwiderstände hängen von der Größe der Moleküle und von der Membranstruktur ab. – Bei Ultrafiltration (S. 312) und der damit gekoppelten Konvektion wird der Stofftransport zusätzlich durch die transmembranäre Druckdifferenz, den hydraulischen Permeationskoeffizienten und den Siebkoeffizienten (beides Membraneigenschaften) beeinflusst. Die beiden Koeffizienten sind wiederum abhängig von dem Molekulargewicht und der Membranstruktur.

Technik ....................................................................................... 왘

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Über eine Kanüle im Gefäßzugang (z. B. Cimino-Fistel) beginnt die „arterielle“ Seite des extrakorporalen Kreislaufes (s. Abb. 95, S. 313). Das Blut wird mit Hilfe einer Blutpumpe weitergefördert, wobei vor der Blutpumpe noch ein „arterieller“ Druckabnehmer vorgeschaltet ist, der bei einem zu hohen Unterdruck alarmiert und die Blutpumpe zum Stoppen bringt. Der zu hohe Unterdruck entsteht z. B. durch Ansaugen der Nadel an der Gefäßwand (bis zur Blutpumpe herrscht ein negativer Druck). Das Blut wird über den Hämodialysefilter geleitet und gelangt in eine „venöse“ Luftfalle, in der die Luftblasenentstehung vermindert werden soll. Daran befindet sich ein Luftdetektor, der bei Luftblasenentstehung einen blutseitigen Alarm auslöst und eine anschließende Klemme aktiviert. Hinter dem Dialysator befindet sich auch ein „venöser“ Druckabnehmer, der bei zu hohen Drücken alarmiert und die Blutpumpe stoppt. Der Druck hinter der Blutpumpe ist ein positiver Druck. Ein Anstieg über den oberen Normwert hinaus bedeutet, dass das Blut gegen einen erhöhten Widerstand gefördert werden muss. Dies kann z. B. der Fall sein, wenn sich in der Luftkammer Koagel bilden oder wenn die Rückgabe des Blutes über die „venöse“ Kanüle nicht mehr gewährleistet ist. Der extrakorporale Kreislauf endet an der „venösen“ Kanüle (s. Abb. 95, S. 313). Am Schlauchsystem befinden sich sowohl auf der „arteriellen“ Seite als auch auf der „venösen“ Seite Injektionsmuffen. Nach Beendigung der Dialyse erfolgt nach jedem Patienten eine chemische geräteseitige Desinfektion mit anschließendem Spülprogramm. Vor Beginn der nächsten Dialyse wird das Gerät auf Desinfektionsmittelrückstände überprüft. Vor Beginn der Dialyse werden die Schlauchsysteme und der Dialysator mit physiologischer Kochsalzlösung entlüftet.

.Blutfluss ...................................................................................... 왘

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Der Blutfluss im extrakorporalen Kreislauf wird durch eine Blutpumpe gesteuert. Diese muss atraumatisch und stufenlos regelbar sein. Meistens handelt es sich um okklusive Rollerpumpen. (Okklusiv bedeutet, dass bei einem Stillstand der Pumpe kein Blut zurückfließen kann.) Die Höhe des Blutflusses sollte zumindest 100 ml/min betragen, da sonst die Gefahr der Gerinnselbildung zu hoch und die Dialyse nicht effektiv ist. Die maximale Blutflussgeschwindigkeit ist abhängig von dem Shuntgefäß. In der Regel sollten 350 ml/min nicht überschritten werden.

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Die Clearance dialysierbarer Substanzen ist insbesondere im niedermolekularen Bereich vom Blutfluss abhängig, d. h. dass bei einer schonenden Entfernung harnpflichtiger Substanzen (wie bei der Andialyse = Erstdialyse bzw. erste drei Dialysen) ein niedriger Blutfluss gewählt werden soll und bei chronischen Hämodialysepatienten über eine Steigerung des Blutflusses eine höhere Clearance niedermolekularer Substanzen erreicht werden kann.

.Dialysat ...................................................................................... 왘

1.

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3. 4.

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Die Dialysierflüssigkeit wird aus „Reinwasser“ und Konzentrat hergestellt, üblicherweise in einem Mischungsverhältnis von 35 : 1. Reinwasserherstellung: Hierzu wird Rohwasser (Trinkwasser) speziell aufbereitet. Das Wasser wird über folgende Vorrichtungen geleitet: – Enthärter: ändert die Ionenzusammensetzung (Kalzium und Magnesium werden gegen Natrium ausgetauscht). – Adsorptionsfilter: Aktivkohle adsorbiert niedermolekulare, nichtionisierte, gelöste Substanzen, wie Pyrogene und Bakterien. – Feinschmutzfilter (entfernt Teilchen ⬎ 5 μm). – Umkehrosmose-Anlage zur Entionisierung: Das Wasser wird mit hohen Drücken entgegen dem osmotischen Druck gegen eine semipermeable Membran gepresst (siehe Abb. 94, S. 312). Dadurch werden Ionen, organische Substanzen bis 200 Dalton, Viren u. a. Mikroorganismen zurückgehalten. Es steht Reinwasser mit vernachlässigbarem Ionengehalt zur Verfügung. Zusätze: – Dem aufbereiteten Wasser werden die gewünschten Elektrolyte, in Form eines Konzentrates, eine Puffersubstanz und evtl. auch Glukose zugeführt. – Elektrolytkonzentration im Dialysat (die Elektrolytzusammensetzung kann je nach Bedarf angepasst werden, z. B. weniger Kalzium bei Hyperkalzämie oder weniger Kalium bei ausgeprägter Hyperkaliämie). Beispiel: Natrium 135 – 140 mmol/l, Kalium 2 – 3 mmol/l, Magnesium 0,5 mmol/l, Kalzium 1,75 mmol/l, Chlorid 103 mmol/l. – Puffer: Als Puffersubstanz wird Bikarbonat eingesetzt. Acetat ist weitgehendst wegen seiner Nebenwirkung wegzulassen. Temperatur: Nach der Mischung von Reinwasser und Konzentrat wird das Dialysat über einen Heizkörper geleitet, der das Dialysat auf ca. 36,5 ⬚C erwärmt. Die Mischung des Dialysates wird durch einen Leitfähigkeitsregler gesteuert und überprüft (mit Leitfähigkeit ist die elektrische Leitfähigkeit des Wassers gemeint, in dem Elektrolyte gelöst sind, die in Form von Ionen dissoziieren). Die Leitfähigkeit ist abhängig von der Konzentration der Elektrolyte, vom pH-Wert und von der Temperatur. Vor dem Dialysator befindet sich noch eine Entgasungsanlage, die verhindern soll, dass gelöste Gase zum Dialysator und damit in den extrakorporalen Kreislauf gelangen können. Eine Abförderpumpe regelt den Dialysatfluss und baut den Unterdruck auf, der für eine Ultrafiltration nötig ist. Die Dialysegeräte sind mit Messsystemen ausgestattet, die eine genaue Bilanzierung ermöglichen. Genius-System: – Ein anderes System der Dialysatzubereitung ist mit der Genius-Methode möglich. – Hierbei wird in einem Glasbehälter ein individuell hergestelltes Dialysat eingefüllt. – Nach der Passage durch den Dialysator wird das Dialysat über ein in der Mitte zentriertes Glasrohr wieder in den Behälter zurückgepumpt. Eine Vermischung mit frischem Dialysat erfolgt aufgrund von Dichte- und Temperaturdifferenz zwischen frischem und verbrauchtem Dialysat nicht.

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Nierenersatztherapie bei chronischer Niereninsuffizienz

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– Eine bakterielle Kontamination erfolgt nicht, da es sich um ein geschlossenes System handelt. Außerdem ist ein UV-Licht-Radiator im Gefäß integriert. – Der Vorteil ist die Möglichkeit ein ganz individuelles Dialysat herzustellen, die Möglichkeit des Zusatzes anderer Substanzen (Vitamine, Aminosäuren). Außerdem kann das System an Orten aufgebaut werden, wo es keinen direkten Zugang für Dialysewasserherstellung gibt. – Blut und Dialysat werden über die gleiche Pumpe gefördert (simple needle Dialyse nicht möglich). – Eine weitere Pumpe auf der Filtratseite lässt eine Ultrafiltrationsregelung zu.

.Dialysatoren ...................................................................................... 왘

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Der Dialysator ist die Schnittstelle zwischen Blut und reinigender Dialysierflüssigkeit und ist damit die eigentliche „künstliche Niere“. Reinigungsleistung von Dialysefiltern: – Eine Leistungsgröße, die in Anlehnung an die Nierenphysiologie als Clearanceleistung bezeichnet wird (Formel s. Abb. 97, S. 314) beschreibt die Reinigungsleistung von Dialysefiltern. – Ein weiteres Charakteristikum von Dialysemembranen ist der Ultrafiltrationskoeffizient: Ultrafiltrationskoeffizient = ml Volumen, die pro Stunde entlang der Membran pro mmHg des transmembranären Druckgradienten gepresst werden. Einheit: ml/h/mmHg. Voraussetzungen für einen Dialysefilter: – Die Austauschfläche muss ausreichend groß sein, um eine gute Clearance erreichen zu können. – Das Material muss für die Drücke, die während der Behandlung auftreten, strapazierfähig sein. – Das Füllvolumen sollte möglichst gering sein. – Die Widerstände dürfen nicht zu hoch sein. – Das Material sollte nicht toxisch oder thrombogen sein. – Die Reaktion des Körpers auf das Fremdmaterial, wie Komplementaktivierung, sollte möglichst gering sein (d. h. gute Biokompatibilität). Geräteaufbau (Abb. 98, S. 319): – Die Dialysatoren bestehen aus einem Gehäuse, Deckel und Dichtungsringen, die die Dialysemembran (s. u.) umschließen. – Von der Bauform unterscheidet man Spulen-, Platten- und Kapillar-Dialysatoren, wobei in letzter Zeit fast nur noch Kapillar-Dialysatoren zum Einsatz kommen. Dialysemembran: Die Dialysemembran ist ein Gebilde mit Poren unterschiedlicher Größe, die Moleküle nur bis zu einer bestimmten Größe durchlassen. – Aufbau: Die Membranen sind symmetrisch oder asymmetrisch gebaut, wobei für die Hämodialyse symmetrische Membranen eingesetzt werden. Als asymmetrisch werden Membranen bezeichnet, die aus einer dünnen Innenschicht, welche die Leistung des Dialysators im Wesentlichen bestimmt, und aus einer groben Unterschicht, die als tragende Stütze dient, bestehen. Die asymmetrischen Membranen haben eine hohe Festigkeit. – Nichtsynthetische Membranen: Cuprophan, Hämophan, Cupramonium. – Synthetische Membranen: Polyacrylnitril, Polysulfon, Polyamid, Polymethylmethacrylat, Polykarbonat u. a. – Biokompatibilität: Manche Membranen (insbesondere Zellulosemembranen) aktivieren das Komplementsystem und das Zytokinsystem. Vermutlich führt diese Aktivierung zu Hypotension bis hin zur anaphylaktischen Reaktion. Auch chronische dialyseassoziierte Schädigungen, wie z. B. Amyloidose, können bei Einsatz von nicht biokompatiblen Membranen auftreten. – Membranoberfläche: Üblich sind 0,8 – 1,6 m2, wobei eine kleine Oberfläche für kleine Personen und für „schonende“ Dialysen gewählt wird.

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Längsschnitt Blut

Dialysat

Dialysat

Blut Querschnitt Dialysat Blut Abb. 98 Schematische Darstellung eines Kapillar-Dialysators

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Ultrafiltrationskoeffizient eines Dialysators: Dieser Faktor besagt, wieviel Flüssigkeit pro Stunde pro mmHg des Transmembrandruckes entzogen werden kann. Die Einheit ist ml/mmHg/h. Man unterscheidet „Low-flux“- und „Highflux“-Dialysatoren, wobei die „High-flux-Dialysatoren“ einen Ultrafiltrationsfaktor ⬎ 10 ml/mmHg/h leisten. Low-flux-Dialysatoren besitzen einen Ultrafiltrationsfaktor von 2 – 8 ml/mmHg/h. Das Blutfüllvolumen eines Kapillar-Dialysators beträgt 50 – 120 ml. Sterilisation: Dialysatoren sind wie die gesamten Schlauchsysteme sterilisiert. Meist wird die chemische Sterilisation mit Ethylenoxid (ETO) gewählt, alternativ Dampfsterilisation.

Ultrafiltration ....................................................................................... 왘

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Die Ultrafiltration (UF) ist eine Option, die während der Dialyse eingestellt werden kann. An der Hämodialyse ist nur über eine UF ein Flüssigkeitsentzug möglich. Ein Flüssigkeitsentzug ist dann nötig, wenn klinische Zeichen der Überwässerung vorhanden sind und eine konservative Therapie nicht ausreichend bzw. nicht möglich ist (da keine Restdiurese). Die Höhe der UF wird nach klinischen Kriterien oder anhand des Trockengewichtes bestimmt. Trockengewicht: Gewicht das anhand von klinischen, radiologischen (keine Hinweise auf Flüssigkeitseinlagerung im Röntgen-Thorax-Bild) und sonographischen Kriterien (V. cava inspiratorisch kollabiert) als Körpergewicht, nach Entfernung überschüssiger Flüssigkeit, festgelegt wird. Die Bioimpedanzmessung mit Multifrequenzanalyse kommt zunehmend zum Einsatz (s. Kapitel adäquate Dialyse). Ultrafiltrat: Plasmawasser, das aus dem Blut abfiltriert wird. Um eine Ultrafiltration zu erzielen, ist ein Druckunterschied zwischen Blutseite und Dialysatseite notwendig (Druck ist auf der Blutseite höher als auf der Dialyseseite). Die Druckdifferenz zwischen Blut und Dialysat ist der Transmembrandruck (TMP).

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Nierenersatztherapie bei chronischer Niereninsuffizienz

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Gewichtsabnahme pro Stunde: – Die Gewichtsabnahme ist das Produkt von Ultrafiltrationskoeffizient und Transmembrandruck, d. h. dass die Gewichtsabnahme um so höher ist, je höher der Ultrafiltrationskoeffizient und/oder der Transmembrandruck ist. – Die Gewichtsabnahme des Patienten wird in der Regel zu Beginn der Dialyse am Gerät eingegeben, wobei maximal 800 – 900 ml/h entzogen werden sollten. Während einer vierstündigen Hämodialyse ist eine Gewichtsabnahme von 3200 – 3600 ml möglich. Eine höhere Ultrafiltration kann dann z. B. durch eine Verlängerung der Dialysezeit erreicht werden. Variante: sequenzielle Ultrafiltration: – Synonym: Bergström-Verfahren (nach dem Erstbeschreiber benannt). – Indikation: Die sequenzielle Ultrafiltration ist eine Möglichkeit, die Utrafiltrationsrate zu erhöhen; das Verfahren hat sich insbesondere bei Patienten mit instabiler Herz-Kreislauf-Situation bewährt. – Methode: Die Dialysierflüssigkeit wird am Dialysator vorbeigeführt, d. h. es findet eine reine Ultrafiltration ohne gleichzeitige Dialyse statt. Die übliche UF-Rate pro Stunde beträgt ca. 1600 ml/h. Üblicherweise wird ca. eine halbe Stunde sequenziell ultrafiltriert. Sequenzielle UF stets zu Beginn der Dialyse wegen deutlichem Serum-Na-Anstieg und Serum-K+ Anstieg.

Antikoagulation ....................................................................................... 왘

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Indikation: Bei Übertritt des Blutes in den extrakorporalen Kreislauf ist eine Antikoagulation notwendig. Heparinisierung: – Üblicherweise wird hochmolekulares Heparin benutzt, welches über eine Heparinpumpe oder über eine Injektionsmuffe verabreicht wird. – Beim Spülvorgang und Entlüften des Systems vor Beginn der Hämodialyse wird Heparin zur physiologischen Kochsalzlösung hinzugefügt, um durch eine Benetzung der Dialysemembran die Gerinnselbildung im Dialysator zu verringern und dadurch auch den Gesamtbedarf an Heparin pro Hämodialyse einzuschränken. – Bedarf: 앫 Der Heparinbedarf ist vom Patienten, vom Blutfluss und vom Dialysator abhängig. Es muss so viel Heparin verabreicht werden, dass sich im System keine Gerinnsel bilden, andererseits darf das Blutungsrisiko für den Patienten nicht zu hoch sein. 앫 Der Heparinbedarf während einer Hämodialyse beträgt 5000 – 10 000 IE, die entweder als single-shot (einmalige Gabe zu Beginn der Dialyse) oder kontinuierlich verabreicht werden. – Dosis: Initialdosis von 2000 – 3000 IE, gefolgt von einer kontinuierlichen Gabe der restlichen Einheiten über einen Perfusor (Heparin für den Perfusor mit NaCl 0,9% verdünnen, 500 – 2500 IE/h). – Dosisanpassung: 앫 Zur Überprüfung der Heparindosierung steht die „Bedside“-Methode ACT-Kontrolle (Activated-Clotting-Time) zur Verfügung. Einheit des ACT: Sekunden, manchmal wird ACT in % des Ausgangswertes (z. B. 150 – 200%) angegeben. 앫 Für die individuelle Dosisanpassung wird das Ausgangs-ACT bestimmt. Das Heparin wird dann so dosiert, dass der Ausgangswert um 30 – 60 Sekunden überschritten wird. Der ACT während der HD liegt dann üblicherweise zwischen 150 – 250 Sekunden. – Nebenwirkungen: Blutung, anaphylaktische Reaktionen, Haarausfall, Osteoporose, Thrombozytopenie, Hautnekrosen, Hypotonie, Priapismus, Bradykardie, Transaminasenanstieg.

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Alternativ, z. B. bei Nebenwirkungen von hochmolekularem Heparin, kann niedermolekulares Heparin (Fragmin) eingesetzt werden. Die Dosierung erfolgt anhand der Vorgaben des Herstellers, welche sich nach dem Körpergewicht richten. Die Kontrolle der Antikoagulation sollte im Anti-Faktor-Xa-Test erfolgen. Dieser ist allerdings aufwendiger. – Bei Patienten mit heparininduzierter Thrombozytopenie (HIT) Typ II können alternativ Danaparoid (Orgaran) (hohe Kreuzreaktivität mit Heparin) oder zunehmend Lepirudine (Refludan) zur Antikoagulation eingesetzt werden. Da die Anwendung dieser Substanzen bei Niereninsuffizienz mit Hämodialysepflichtigkeit nicht zugelassen ist, sollten sie nur in Ausnahmefällen und in Zentren mit entsprechender Erfahrung zum Einsatz kommen. Lepuridine(rh–Hirudin-)Einsatz setzt Kontrollen mittels Ecarin-Clottingtime (ECT) voraus. Eine deutliche Reduktion der Dosis ist notwendig. Blutungsgefährdeter Patient: – Minimal-Heparinisierung, d. h. Ausgangs-ACT sollte nur um 10 – 20 Sekunden verlängert sein. – Blutflusserhöhung sofern möglich. – Dialysatoren mit größerer Oberfläche und niedrigem Heparinbedarf. – Regionale Antikoagulation mit Citrat (zunehmend gebräuchlich bei kontinuierlichen Verfahren). Kalziumsubstitution in den venösen Schenkel notwendig unter ständiger Ca++-Kontrolle.

.Komplikationen ...................................................................................... 왘

Die Tabelle 70 gibt einen Überblick über Ursachen und Therapie der Komplikationen bei Hämodialyse.

Tabelle 70 · Symptome, Ursache und Therapie der Komplikationen bei Hämodialyse

....................................................................................... Symptom

Ursache

Therapie/Maßnahmen

....................................................................................... Hypotonie

Unabhängig von Ursache: Kopftieflage 100 – 250 ml NaCl 0,9 % evtl. Humanalbumin (nur in Ausnahmefällen) Dialysattemperatur erniedrigen auf 35⬚C wenn erforderlich, Katecholamine ggf. Dialyse-Abbruch Zu hohe Ultrafiltration

UF pro Stunde reduzieren sequenzielle Ultrafiltration Dialysezeit verlängern Überprüfung des Trockengewichts

Natrium-Depletion

10 – 30 ml 10 – 20 % NaCl Natrium im Dialysat erhöhen

Herzrhythmusstörungen

Ursache suchen und beseitigen, z. B. Elektrolytentgleisung Medikamentöse Therapie je nach Rhythmusstörung

Akute Herzinsuffizienz

Soweit möglich Ursachenbekämpfung; meist Dialyseabbruch notwendig

Perikarderguss

Bei V. a. Perikarditis möglichst niedrige Heparinisierung Bei symptomatischer Herzbeuteltamponade Abbruch der HD Fortsetzung Tabelle 70 쑺

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Nierenersatztherapie bei chronischer Niereninsuffizienz

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Tabelle 70 · Fortsetzung von S. 321

....................................................................................... Symptom

Ursache

Therapie/Maßnahmen

Luftembolie

Sofortige Unterbrechung des Blutrückflusses

Blutverlust (extern)

Blutschlauchsysteme überprüfen Bei Dialysemembranruptur Austausch des Dialysators Bei Sickerblutung aus Einstichstelle Nadel entfernen und Neupunktion

Blutverlust (intern)

Therapie nach Diagnose

Anaphylaktische Reaktion

Alle Infusionen stoppen Prednisolon, H1- und H2-Blocker bei Schock zuerst Adrenalin

Sepsis

Asservieren von Blutkulturen, ggf. Abbruch der HD, Fortführung unter Intensivmaßnahmen

Neigung zur Hypotonie

Andere Dialyseverfahren (Hämofiltration oder Hämodiafiltration) in Erwägung ziehen; gekühltes Dialysat Evtl. Sympathomimetika

.......................................................................................

....................................................................................... Hypertonie

Dauerhafte Hypertonie

Einstellung der Hypertonie Diätfehler überprüfen und evtl. auf zu hohe Gewichtszunahme hinweisen

Hartwasser-Syndrom bei Ausfall der Umkehrosmose (Hyperkalzämie)

Anlage überprüfen, ggf. Abbruch, bis Schaden beseitigt

Dysäquilibrium-Syndrom

Abbruch der HD Evtl. Steigerung der HD-Frequenz Verkürzung der HD-Zeit Kleinere Membranoberfläche

Anaphylaktische Reaktion

s. o.

Hyper-/Hypotonie

Symptomatisch und Ursachenbekämpfung

....................................................................................... Übelkeit/ Erbrechen

Dysäquilibrium-Syndrom

s. o.

Hartwasser-Syndrom

s. o.

Pyrogenreaktion

s. o.

Anaphylaktische Reaktion

s. o.

Hohe Ultrafiltration/ Natriumdepletion

Ultrafiltration stoppen Trockengewicht überprüfen Massage, Kühlung, Kompression 10 – 30 ml 10 – 20 % NaCl 40 – 60 ml Glukose 40 % Evtl. Benzodiazepine i. v.

....................................................................................... Muskelkrämpfe

....................................................................................... Synkope

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Blutdruckabfall

Volumen Kopftieflage Monitor

Krampfanfall

Rezidiv-Prophylaxe Antikonvulsiva

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Tabelle 70 · Fortsetzung von S. 322

....................................................................................... Symptom

Ursache

Therapie/Maßnahmen

Rhythmusstörungen

Überprüfen der Vitalwerte Monitor

Kardiale Synkope

Reanimation

Hypoglykämie

40 % Glukose i. v. über Dialysezugang

Dysäquilibrium

s. o.

.......................................................................................

....................................................................................... Psychische Alteration

Hartwasser-Syndrom

s. o.

Hypoglykämie

s. o.

Intoxikation

Medikamenten-/Alkohol-Anamnese Medikamentenscreening

Hypotonie

s. o.

Zerebrales Krampfleiden Hypo-/Hypertonie Hypo-/Hypernatriämie Luftembolie Dysäquilibrium Enzephalitis, Meningitis Medikamente

Antikonvulsiv behandeln, dann Ursachensuche und Beseitigung

Hypertensive Krise

Blutdruckeinstellung

Disäquilibrium

s. o., evtl. Glukosezugabe zum Dialysat

....................................................................................... Zerebraler Krampfanfall

....................................................................................... Zephalgie

Hartwasser-Syndrom

s. o.

Hypo-/Hypernatriämie

Langsamer Ausgleich

chron. Subduralhämatom

Ggf. neurochirurgische Invervention

Disposition

Schmerztherapie

Vertebragen/Interkostalneuralgie

Symptomatisch

Kardial (KHK, Ischämie infolge Hypotonie, Perikardititis)

Therapie je nach Ursache

Anaphylaktische Reaktion

s. o.

Luftembolie

s. o.

Angina pectoris

Antianginöse Therapie Blutdruck einstellen Anämie ausgleichen Ggf. Antiarrhythmika Kausale Therapie soweit möglich

Überwässerung

Besserung unter HD

Hypertensive Entgleisung

Antihypertensiva (kritische Indikation, cave Nifedipin bei KHK)

....................................................................................... Thorakaler Schmerz

....................................................................................... Dyspnoe

Herzrhythmusstörungen

Antiarrhythmisch und/oder kausal

Psychog. Hyperventilation

Beruhigung, Rückatmung, evtl. Sedativa Fortsetzung Tabelle 70 쑺

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25 Nierenersatztherapie bei chronischer Niereninsuffizienz

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Nierenersatztherapie bei chronischer Niereninsuffizienz

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Tabelle 70 · Fortsetzung von S. 323

....................................................................................... Symptom

Ursache

Therapie/Maßnahmen

Fieber Schüttelfrost

Heizung bzw. Thermostat der Dialysemaschine defekt

Temperatur des Dialysats überprüfen

Pyrogenreaktion

Meist spontanes Sistieren von Fieber und Schüttelfrost Wasseranlage und Konzentrat auf Keime überprüfen

Sepsis/Endokarditis

Material asservieren Fokussuche

Anaphylaktische Reaktion

s. o.

.......................................................................................

25.4 Hämofiltration (HF) Grundlagen ....................................................................................... 왘

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Die Hämofiltration ist ein extrakorporales Nierenersatzverfahren, bei dem allein Ultrafiltration und Konvektion für den Flüssigkeits- und Stofftransport eine Rolle spielen (vgl. S. 312). Der Massentransfer ist abhängig von der Filtrationsrate und dem Siebkoeffizienten. Der Siebkoeffizient ist definiert aus dem Verhältnis der Molekülgröße zur Membranporengröße. Prinzip: – Wie bei der Hämodialyse wird das Blut über einen Filter (Hämofilter) geführt. – Prä- und Postdilution: Durch eine hydrostatische Druckdifferenz zwischen Blut- und Filtratseite wird Ultrafiltrat abgepresst. Als Ersatz dient steriles Infusat, welches vor (Prädilution) bzw. hinter (Postdilution) dem Filter verabreicht wird. Auch Kombination von Prä- und Postdilution ist möglich. – Durch die Hämofiltrationsmembran passieren nur mittel- und kleinmolekulare Substanzen (⬍ 20 000 – 40 000 Dalton), wobei im Gegensatz zur HD kleinmolekulare Stoffe schlechter und mittelmolekulare Substanzen besser eliminiert werden (Abb. 96, S. 313).

.Indikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . .und . . . . . .Kontraindikationen .............................................................. 왘

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Indikationen: therapierefraktäre Hypertonie, Herz-Kreislauf-Labilität, Hyperphosphatämie, zerebrales Dysäquilibrium, Hypotonie, autonome Neuropathie, Kinder (alles relative Indikationen). Kontraindikationen: hohe Kreatinin- und Harnstoffwerte, bedrohliche Hyperkaliämie, problematischer Shunt bzw Single-Lumen-Dialysekatheter.

.Methode ...................................................................................... 왘

왘 왘

Hämofiltrations-Geräte besitzen die Möglichkeit der genauen Bilanzierung, damit während der Behandlung ein linearer Flüssigkeitsentzug erfolgen kann. Blutfluss möglichst ⬎ 250 ml/min. Hämofilter: – Asymmetrische Membranen mit extrem dünner Innenschicht (vgl. S. 318). – Platten- und Hohlfaser-Bauart. – Cut-off-point (= Trenngrenze) für Moleküle 20 000 – 40 000 Dalton. – Material der Membran: Polyacrylnitril, Polyamid, Polysulfon etc. Beispiele: HF 80, FH 202, PAN 15, etc.

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Nierenersatztherapie bei chronischer Niereninsuffizienz

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Tabelle 70 · Fortsetzung von S. 323

....................................................................................... Symptom

Ursache

Therapie/Maßnahmen

Fieber Schüttelfrost

Heizung bzw. Thermostat der Dialysemaschine defekt

Temperatur des Dialysats überprüfen

Pyrogenreaktion

Meist spontanes Sistieren von Fieber und Schüttelfrost Wasseranlage und Konzentrat auf Keime überprüfen

Sepsis/Endokarditis

Material asservieren Fokussuche

Anaphylaktische Reaktion

s. o.

.......................................................................................

25.4 Hämofiltration (HF) Grundlagen ....................................................................................... 왘

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Die Hämofiltration ist ein extrakorporales Nierenersatzverfahren, bei dem allein Ultrafiltration und Konvektion für den Flüssigkeits- und Stofftransport eine Rolle spielen (vgl. S. 312). Der Massentransfer ist abhängig von der Filtrationsrate und dem Siebkoeffizienten. Der Siebkoeffizient ist definiert aus dem Verhältnis der Molekülgröße zur Membranporengröße. Prinzip: – Wie bei der Hämodialyse wird das Blut über einen Filter (Hämofilter) geführt. – Prä- und Postdilution: Durch eine hydrostatische Druckdifferenz zwischen Blut- und Filtratseite wird Ultrafiltrat abgepresst. Als Ersatz dient steriles Infusat, welches vor (Prädilution) bzw. hinter (Postdilution) dem Filter verabreicht wird. Auch Kombination von Prä- und Postdilution ist möglich. – Durch die Hämofiltrationsmembran passieren nur mittel- und kleinmolekulare Substanzen (⬍ 20 000 – 40 000 Dalton), wobei im Gegensatz zur HD kleinmolekulare Stoffe schlechter und mittelmolekulare Substanzen besser eliminiert werden (Abb. 96, S. 313).

.Indikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . .und . . . . . .Kontraindikationen .............................................................. 왘

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Indikationen: therapierefraktäre Hypertonie, Herz-Kreislauf-Labilität, Hyperphosphatämie, zerebrales Dysäquilibrium, Hypotonie, autonome Neuropathie, Kinder (alles relative Indikationen). Kontraindikationen: hohe Kreatinin- und Harnstoffwerte, bedrohliche Hyperkaliämie, problematischer Shunt bzw Single-Lumen-Dialysekatheter.

.Methode ...................................................................................... 왘

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Hämofiltrations-Geräte besitzen die Möglichkeit der genauen Bilanzierung, damit während der Behandlung ein linearer Flüssigkeitsentzug erfolgen kann. Blutfluss möglichst ⬎ 250 ml/min. Hämofilter: – Asymmetrische Membranen mit extrem dünner Innenschicht (vgl. S. 318). – Platten- und Hohlfaser-Bauart. – Cut-off-point (= Trenngrenze) für Moleküle 20 000 – 40 000 Dalton. – Material der Membran: Polyacrylnitril, Polyamid, Polysulfon etc. Beispiele: HF 80, FH 202, PAN 15, etc.

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– Oberfläche: 0,6 – 1,8 m2. – Ultrafiltrationskoeffizient ca. 40 – 60 ml/h mmHg. – Siebkoeffizient (bei Blutfluss von 300 ml/min und Filtratfluss von 60 ml/min) = 1 für Vit B12 und Inulin, = 0,001 für Albumin. Der Siebkoeffizient gibt an, in welchem Ausmaß ein Molekül entsprechend seiner Größe die Membran passieren kann. Moleküle die kleiner sind als die Porengröße einer Membran, passieren diese ungehindert (Siebkoeffizient = 1); für Moleküle, die nicht passieren können, ist der Siebkoeffizient Null. Filtrat: Der Filtratfluss ist abhängig vom Blutfluss; bei Postdilution bis 130 ml/ min (maximal 1/3 des Blutflusses) und bei Prädilution bis 330 ml/min. Filtratmenge: Um eine ausreichende Clearance zu erzielen, sind ausreichende Filtratmengen notwendig. – Bei Postdilution (s. o.) 35 – 40% des Körpergewichtes (bei 70 kg 24 – 28 l). – Bei Prädilution (s. o.) sind 20 – 100 l möglich. Es sind höhere Umsatzraten notwendig, um die gleiche Clearance wie bei Postdilution zu erreichen. Die hohen Umsätze sind nur bei der „On-line“-Zubereitung des Substituats (aus dem Wasseranschluss) praktikabel. Substituat: – Sterile Elektrolytlösung, die in ihrer Zusammensetzung in etwa der Extrazellularflüssigkeit entspricht. – Puffersubstanz: Laktat, Azetat. Bikarbonat in klinischen Studien. – Substituatmenge: Die Substituatmenge entspricht der Filtratmenge minus der gewünschten Gewichtsabnahme. Clearance und Vergleich von Prä- und Postdilution: – Im Vergleich zur Hämodialyse ist die Clearance bei Hämofiltration im mittelmolekularen Bereich etwas besser (s. o.). – Postdilution: 앫 Eingeschränkte Umsatzsteigerung durch den Ultrafiltrations-Koeffizienten und durch starke Konzentration des Blutes. 앫 Die Clearance der Moleküle mit einer Größe unterhalb des „cut-offpoints“ entspricht ungefähr dem Filtratfluss (s. o.). – Prädilution: Die Prädilution ist schonender für Blut und Filter: Bei der „Online“-Zubereitung des Substituats besteht die Möglichkeit der Steigerung bis zu 99 l Umsatz, dadurch wird auch eine bessere Clearance erreicht. – Die Clearanceleistung nimmt wegen der Ausbildung einer Sekundärmembran (Proteine, Blutzellen) während der Behandlung ab. Transmembrandruck (TMP): 200 – 500 mmHg, max. 600 mmHg. Ultrafiltration: Kann durch Blutfluss und/oder durch den Transmembrandruck gesteuert werden. Antikoagulation: Heparin, ACT-Steuerung, Ziel 150 – 200% des Ausgangswertes (vgl. S. 320).

25.5 Hämodiafiltration (HDF) .Prinzip ...................................................................................... 왘 왘

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Kombination aus Hämodialyse und Hämofiltration. Durch Benutzung einer hochpermeablen Membran oder durch Erhöhung des hydrostatischen Druckgefälles wird eine hohe Ultrafiltrationsrate erreicht. Hohe UF-Raten sind notwendig, um eine Rückfiltration zu vermeiden. Die notwendige Substitutionslösung kann online aufgearbeitet werden.

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25 Nierenersatztherapie bei chronischer Niereninsuffizienz

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– Oberfläche: 0,6 – 1,8 m2. – Ultrafiltrationskoeffizient ca. 40 – 60 ml/h mmHg. – Siebkoeffizient (bei Blutfluss von 300 ml/min und Filtratfluss von 60 ml/min) = 1 für Vit B12 und Inulin, = 0,001 für Albumin. Der Siebkoeffizient gibt an, in welchem Ausmaß ein Molekül entsprechend seiner Größe die Membran passieren kann. Moleküle die kleiner sind als die Porengröße einer Membran, passieren diese ungehindert (Siebkoeffizient = 1); für Moleküle, die nicht passieren können, ist der Siebkoeffizient Null. Filtrat: Der Filtratfluss ist abhängig vom Blutfluss; bei Postdilution bis 130 ml/ min (maximal 1/3 des Blutflusses) und bei Prädilution bis 330 ml/min. Filtratmenge: Um eine ausreichende Clearance zu erzielen, sind ausreichende Filtratmengen notwendig. – Bei Postdilution (s. o.) 35 – 40% des Körpergewichtes (bei 70 kg 24 – 28 l). – Bei Prädilution (s. o.) sind 20 – 100 l möglich. Es sind höhere Umsatzraten notwendig, um die gleiche Clearance wie bei Postdilution zu erreichen. Die hohen Umsätze sind nur bei der „On-line“-Zubereitung des Substituats (aus dem Wasseranschluss) praktikabel. Substituat: – Sterile Elektrolytlösung, die in ihrer Zusammensetzung in etwa der Extrazellularflüssigkeit entspricht. – Puffersubstanz: Laktat, Azetat. Bikarbonat in klinischen Studien. – Substituatmenge: Die Substituatmenge entspricht der Filtratmenge minus der gewünschten Gewichtsabnahme. Clearance und Vergleich von Prä- und Postdilution: – Im Vergleich zur Hämodialyse ist die Clearance bei Hämofiltration im mittelmolekularen Bereich etwas besser (s. o.). – Postdilution: 앫 Eingeschränkte Umsatzsteigerung durch den Ultrafiltrations-Koeffizienten und durch starke Konzentration des Blutes. 앫 Die Clearance der Moleküle mit einer Größe unterhalb des „cut-offpoints“ entspricht ungefähr dem Filtratfluss (s. o.). – Prädilution: Die Prädilution ist schonender für Blut und Filter: Bei der „Online“-Zubereitung des Substituats besteht die Möglichkeit der Steigerung bis zu 99 l Umsatz, dadurch wird auch eine bessere Clearance erreicht. – Die Clearanceleistung nimmt wegen der Ausbildung einer Sekundärmembran (Proteine, Blutzellen) während der Behandlung ab. Transmembrandruck (TMP): 200 – 500 mmHg, max. 600 mmHg. Ultrafiltration: Kann durch Blutfluss und/oder durch den Transmembrandruck gesteuert werden. Antikoagulation: Heparin, ACT-Steuerung, Ziel 150 – 200% des Ausgangswertes (vgl. S. 320).

25.5 Hämodiafiltration (HDF) .Prinzip ...................................................................................... 왘 왘

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Kombination aus Hämodialyse und Hämofiltration. Durch Benutzung einer hochpermeablen Membran oder durch Erhöhung des hydrostatischen Druckgefälles wird eine hohe Ultrafiltrationsrate erreicht. Hohe UF-Raten sind notwendig, um eine Rückfiltration zu vermeiden. Die notwendige Substitutionslösung kann online aufgearbeitet werden.

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25 Nierenersatztherapie bei chronischer Niereninsuffizienz

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Nierenersatztherapie bei chronischer Niereninsuffizienz

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.. .. Nierenersatztherapie bei chronischer Niereninsuffizienz .

.Indikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . .und . . . . . .Kontraindikationen .............................................................. 왘

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Indikationen (relative Indikationen): – Kreislauflabilität. – Dialyseunverträglichkeit. Kontraindikationen: – Schlecht funktionierender Shunt. – Single-Lumen-Katheter.

.Methode ...................................................................................... 왘 왘 왘

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HDF-Geräte besitzen die Möglichkeit der genauen Bilanzierung. Blutfluss möglichst 200 – 300 ml/min. Hämofilter: – High-flux-Filter (S. 319) bzw. Hämofilter. – Ultrafiltrationskoeffizient bis ca. 50 – 60 ml/h ⫻ mmHg. Filtratfluss: Bis 60 – 70 ml/min bei Postdilution und bis ca. 300 ml/min bei Prädilution. Substituat s. Hämofiltration S. 324. Bei Postdilution ca. 10 l, bei Prädilution bis 100 l. Clearance: Kleinmolekulare Substanzen werden so gut wie bei der HD entfernt, mittelmolekulare Substanzen so wie bei HF (Abb. 96, S. 313). Vorteil: – Clearance kleinmolekularer Substanzen so wie bei der HD. – Clearance mittelmolekularer Substanzen so wie bei HF. – Ultrafiltration kreislaufschonend wie bei der HF. Nachteil: – Apparativer Aufwand. – Personeller Aufwand.

25.6 Peritonealdialyse: Grundlagen .Indikationen/Kontraindikationen ...................................................................................... 왘

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Die Peritonealdialyse ist eine etablierte und gleichwertige alternative Nierenersatztherapie zu den extrakorporalen Methoden in der Behandlung der akuten oder chronischen Niereninsuffizienz. Indikationen: – Soziale Indikation: Patientenwunsch, Lebensqualität, berufliche Rehabilitation, Heimdialyse ohne Partner. – Terminale Niereninsuffizienz im Kindesalter. – Patienten mit zeitlich absehbarer Dialysedauer (spätere Transplantation). – Begleitende schwere Herzinsuffizienz (z. B. dilatative Kardiomyopathie). – Fehlender Gefäßzugang für eine extrakorporale Nierenersatztherapie. – Instabile Kreislaufverhältnisse unter Hämodialyse (z. B. bei autonomer diabetischer Neuropathie). – Blutungskomplikationen unter Hämodialyse. Mögliche Indikationen: Diabetes mellitus mit Spätsyndromen, rezidivierende bedrohliche Hyperkaliämie und/oder Hypervolämie. Auch Patienten ohne renale Restfunktion und hoher Körperoberfläche können mittels intensiver PD-Therapie adäquat behandelt werden. Relative Kontraindikationen: – Terminale Niereninsuffizienz auf dem Boden einer ausgedehnten raumfordernden polyzystischen Nierenerkrankung. – Ausgeprägtes Lungenemphysem. – Nicht sanierte abdominelle Hernien (umbilikal, femoral, inguinal).

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Nierenersatztherapie bei chronischer Niereninsuffizienz

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.. .. Nierenersatztherapie bei chronischer Niereninsuffizienz .

.Indikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . .und . . . . . .Kontraindikationen .............................................................. 왘

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Indikationen (relative Indikationen): – Kreislauflabilität. – Dialyseunverträglichkeit. Kontraindikationen: – Schlecht funktionierender Shunt. – Single-Lumen-Katheter.

.Methode ...................................................................................... 왘 왘 왘

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HDF-Geräte besitzen die Möglichkeit der genauen Bilanzierung. Blutfluss möglichst 200 – 300 ml/min. Hämofilter: – High-flux-Filter (S. 319) bzw. Hämofilter. – Ultrafiltrationskoeffizient bis ca. 50 – 60 ml/h ⫻ mmHg. Filtratfluss: Bis 60 – 70 ml/min bei Postdilution und bis ca. 300 ml/min bei Prädilution. Substituat s. Hämofiltration S. 324. Bei Postdilution ca. 10 l, bei Prädilution bis 100 l. Clearance: Kleinmolekulare Substanzen werden so gut wie bei der HD entfernt, mittelmolekulare Substanzen so wie bei HF (Abb. 96, S. 313). Vorteil: – Clearance kleinmolekularer Substanzen so wie bei der HD. – Clearance mittelmolekularer Substanzen so wie bei HF. – Ultrafiltration kreislaufschonend wie bei der HF. Nachteil: – Apparativer Aufwand. – Personeller Aufwand.

25.6 Peritonealdialyse: Grundlagen .Indikationen/Kontraindikationen ...................................................................................... 왘

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Die Peritonealdialyse ist eine etablierte und gleichwertige alternative Nierenersatztherapie zu den extrakorporalen Methoden in der Behandlung der akuten oder chronischen Niereninsuffizienz. Indikationen: – Soziale Indikation: Patientenwunsch, Lebensqualität, berufliche Rehabilitation, Heimdialyse ohne Partner. – Terminale Niereninsuffizienz im Kindesalter. – Patienten mit zeitlich absehbarer Dialysedauer (spätere Transplantation). – Begleitende schwere Herzinsuffizienz (z. B. dilatative Kardiomyopathie). – Fehlender Gefäßzugang für eine extrakorporale Nierenersatztherapie. – Instabile Kreislaufverhältnisse unter Hämodialyse (z. B. bei autonomer diabetischer Neuropathie). – Blutungskomplikationen unter Hämodialyse. Mögliche Indikationen: Diabetes mellitus mit Spätsyndromen, rezidivierende bedrohliche Hyperkaliämie und/oder Hypervolämie. Auch Patienten ohne renale Restfunktion und hoher Körperoberfläche können mittels intensiver PD-Therapie adäquat behandelt werden. Relative Kontraindikationen: – Terminale Niereninsuffizienz auf dem Boden einer ausgedehnten raumfordernden polyzystischen Nierenerkrankung. – Ausgeprägtes Lungenemphysem. – Nicht sanierte abdominelle Hernien (umbilikal, femoral, inguinal).

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– Schwere degenerative Wirbelsäulenveränderungen. – Manuelle Beeinträchtigungen (Arthrose, Arthritis oder neurologische Ausfälle im Bereich der oberen Extremitäten). – Rezidivierende Pankreatitiden. Kontraindikationen: – Fehlende Eignung für eine Heimdialysebehandlung aufgrund mangelhaften hygienischen Verhaltens oder mangelnder Kooperationsfähigkeit des Patienten (z. B. auch produktive psychiatrische Grunderkrankung (Ausnahme IPD im Zentrum). – Ausgedehnte abdominelle Verwachsungen nach Voroperationen. – Abdominelle Entzündungen (z. B. chronisch entzündliche Darmerkrankungen, Divertikulitis) oder Tumoren.

Physiologische und anatomische Grundlagen der .Peritonealdialyse ...................................................................................... 왘

왘

Physiologie: – Die Peritonealdialyse nutzt das reich vaskularisierte Peritoneum mit seiner Oberfläche von annähernd zwei Quadratmetern als natürliche, körpereigene Dialysemembran. – Harnpflichtige Substanzen und Wasser werden durch intraperitoneale Instillation und regelmäßigen Austausch einer definierten Dialyselösung entfernt. – Der transperitoneale Stofftransport wird über die passiven Mechanismen Diffusion, Osmose und Konvektion gewährleistet (S. 312). – Aktiver Stofftransport durch Pinozytose (z. B. Proteine). Anatomische Barrieren für den Stofftransfer: – Endothel der Peritonealkapillaren. – Interstitium (von unterschiedlicher Dicke). – Mesothelzellen (einschichtiges Plattenepithel der Peritonealmembran, mit Mikrovilli-Besatz).

Interstitium

Peritonealhöhle

Endothelzelle Basalmembran Kapillarlumen

Darmlumen Abb. 99

Mesothelzelle

Flüssigkeits- und Stofftransport unter Peritonealdialyse

Technische . . . . . . . . . . . . . . . .Voraussetzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .für . . . . .die . . . . .Peritonealdialyse ..................................... 왘

Katheter: – Zugangsweg zur Peritonealhöhle: Operativ (auch laparoskopisch) im Unterbauch platzierter, mit seinem frei beweglichen Ende bis in den DouglasRaum reichender Peritonealdialysekatheter (PD-Katheter), vgl. Abb. 101 S. 329. – Aufbau: Permanenter, durch die Bauchwand verlaufender PD-Katheter aus Silikon-Kautschuk (alternativ auch aus Polyurethan), im Bereich des Bauchwandtunnels mit Dacron-Muffen (Cuffs).

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25 Nierenersatztherapie bei chronischer Niereninsuffizienz

. Nierenersatztherapie bei chronischer Niereninsuffizienz ...

Nierenersatztherapie bei chronischer Niereninsuffizienz

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.. .. Nierenersatztherapie bei chronischer Niereninsuffizienz .

a Dacron-Muffen b Muffe c

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Abb. 100 a – c

Verschiedene PD-Katheter

– Verschiedene Katheter-Konfigurationen (Beispiele Abb. 100): 앫 Oreopoulos-Zellermann-Katheter (TWH II) mit geradem intraperitonealem Verlauf und zwei Distanzscheiben aus Silastik, die eine Dislokation zwischen den Darmschlingen vermeiden sollen (Abb. 100 a). 앫 Coil-Katheter mit pig-tail-ähnlichem Katheterende; kann bei zierlich gebauten, kleineren Patienten vorteilhaft sein (Abb. 100 b). 앫 Swan-neck-Missouri-Katheter mit gebogenem Verlauf und nach kaudal ausgeleitetem Katheteraustritt (exit site) (Abb. 100 c). 앫 Zahlreiche andere Katheter in Gebrauch, vielfach auch der klassische Tenckhoffkatheter. Dialysate: – Dialyselösungen unterschiedlicher Zusammensetzung sind verfügbar und erlauben die Durchführung individueller Therapieregime zur Steuerung des Elektrolyt-und Flüssigkeitshaushaltes, zum Ausgleich der metabolischen Azidose, zur Therapie einer Malnutrition sowie zur differenzierten Beeinflussung des Kalziumstoffwechsels im Rahmen der Behandlung der renalen Osteopathie. – Aufbewahrung der Lösungen: in Plastikbeuteln mit einem Füllvolumen von 500 – 2500 ml bzw. 5000 ml für eine Cyclerbehandlung (s. u.). – Zusammensetzung der Peritonealdialyselösung: 앫 Natrium 130 – 134 mol/l. 앫 Kalium: Es werden kaliumfreie Dialysate verwendet. Vorsicht bei seltenen Fällen der Hypokaliämie beim Dialysepatienten (fehlende Nahrungsaufnahme, Erbrechen, renale Kaliumverluste). 앫 Kalzium 1,0 – 1,75 mmol/l: Die Reduktion des Dialysat-Kalziums auf 1,25 oder auch 1,0 mmol/l ermöglicht im Rahmen der Osteopathie-Therapie den Einsatz kalziumhaltiger Phosphatbinder und falls erforderlich von Vitamin-D-Analoga, ohne unmittelbare Gefahr einer Hyperkalzämie. 앫 Magnesium 0,5 – 1,0 mmol/l. 앫 Chlorid 96 – 105 mmol/l. 앫 Laktat 35 – 40 mmol/l: Zum Ausgleich der metabolischen Azidose enthält die Dialyselösung Laktat. Laktat wird resorbiert und in der Leber zu Bikarbonat verstoffwechselt. Laktathaltige Lösungen erreichen einen pH von 5,2 – 5,5. Moderne Dialysate mit Doppelkammerbeutel ermöglichen den Einsatz von Bikarbonat als Puffer. Die beiden Dialysatkomponenten werden erst kurz vor der intraabdominellen Instillation durchmischt, wodurch die Präzipitation von Kalzium und Magnesium und zum anderen eine Karamelisierung der Glukose im Rahmen der Hitzesterilisation verhindert wird. Bikarbonathaltige Lösungen erreichen einen pH von 7,4. Patienten mit Einlaufschmerzen profitieren vom Einsatz bikarbonatgepufferter Lösungen. Ob auch im Langzeitverlauf der PD Vorteile entstehen (Peritonitisinzidenz, Ultrafiltration, histomorphologische Veränderungen des Peritoneums), bleibt abzuwarten.

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앫 Glukose 13,6 – 38,6 g/l: Die Glukosekonzentration der Lösung bestimmt die erzielbare Ultrafiltration. Glukose wirkt osmotisch, wird aber rasch resorbiert und steht daher nur kurzfristig zur Ultrafiltration zur Verfügung. Die Glukose kann zu metabolischen Veränderungen (Gewichtszunahme, Hyperlipoproteinämie, Hyperinsulinämie) beitragen. Mögliche Problemlösung: Verwendung von Glukosepolymeren (Polyglukose), die nur geringfügig resorbiert werden und zu einer langanhaltenden, kolloidalen Osmose führen. Polyglukose (Icodextrin) wird einmal am Tag über eine lange Verweilzeit (Nachtfüllung bei CAPD bzw. Tagesfüllung bei CCPD) insbesondere bei Patienten mit schnelltransportierendem Peritoneum eingesetzt. Alternativ Einsatz von Aminosäuren, die der Glukose vergleichbare osmotische Eigenschaften besitzen und gleichzeitig den transperitonealen Verlust von Aminosäuren und Proteinen ins Dialysat ausgleichen können (bei Malnutrition indiziert). Eine moderne PD-Therapie wird versuchen, durch den Einsatz alternativer glukosefreier Dialysate (Polyglukose und Aminosäurelösungen) die Glukosebelastung langfristig zu minimieren. 앫 Osmolalität 350 – 510 mosmol/l. Problem: Die verfügbaren Dialysate beeinträchtigen mehr oder weniger ausgeprägt die lokalen peritonealen Abwehrmechanismen (Mesothelzellen, Fibroblasten, Makrophagen) durch hochosmolare Glukose, niedrigen pH, Laktat und Glukoseabbauprodukte und führen zu histologischen Veränderungen des Peritoneums. Möglicher Vorteil durch alternative Dialyse.

.Prinzip . . . . . . . . . .der . . . . .Peritonealdialyse ....................................................................... 왘

Das Prinzip der Peritonealdialyse ist in Abb. 101 dargestellt.

Lösungsbeutel Leber Magen Zwölffingerdarm Dickdarm Peritoneum Dünndarm Dialysat Gebärmutter Blase Abb. 101

Prinzip der Peritonealdialyse

Auslaufbeutel

Enddarm

.Peritonealer . . . . . . . . . . . . . . . . .Äquilibrationstest . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(PET) ........................................... 왘

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Der peritoneale Äqulibrationstest nach Twardowski dient zur Ermittlung der peritonealen Transportcharakteristik und kann dadurch eine Entscheidungshilfe zur Wahl der Peritonealdialyse-Methode sein (z. B. „high transporter“ 씮 automatische Peritonealdialyse, vgl. S. 331). Während einer intraperitonealen Verweilzeit des Dialysates von vier Stunden werden zu definierten Zeitpunkten Serum- und Dialysatproben entnommen: – Serum zum Zeitpunkt 0 und 4 Stunden (P0, P1). – Dialysat zum Zeitpunkt 0, 1/2, 2 und 4 Stunden (D0, D0,5, D2, D4). Bestimmung der Konzentrationen von Kreatinin, Harnstoff und Glukose. Dialysat/Plasma-Ratio: Mithilfe der gewonnenen Daten wird für die interessierende Substanz eine Dialysat/Plasma-Ratio (D/P) errechnet und diese im Verhältnis zur Dialysatverweilzeit in einem Diagramm graphisch aufgetragen. Die

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25 Nierenersatztherapie bei chronischer Niereninsuffizienz

. Nierenersatztherapie bei chronischer Niereninsuffizienz ...

Nierenersatztherapie bei chronischer Niereninsuffizienz

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.. .. Nierenersatztherapie bei chronischer Niereninsuffizienz .

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Kalkulation der D/P-Ratio erfolgt durch Division der Dialysatkonzentration (D) der interessierenden Substanz zu einer definierten Verweilzeit intraperitoneal (D0, D0,5, D2, D4) durch das arithmetische Mittel der Plasmakonzentration dieser Substanz vor (Po) und nach (P1) Äquilibration: P = (P0 + P1) ⫼ 2 D/P0 = D0 ⫼ P D/P0,5 = D0,5 ⫼ P D/P2 = D2 ⫼ P D/P4 = D4 ⫼ P Ergebnisse (Abb. 102): Interindividuell findet sich eine unterschiedlich schnelle Sättigung des Dialysates mit Kreatinin und Harnstoff bzw. Resorption der Glukose aus dem Dialysat. So lässt sich mit Hilfe des PET jeder PD-Patient als „low/ average/high transporter“ definieren. – „High transporter“ (Schnelltransporter): rasche Äquilibration zwischen Serum und Dialysat. Patienten mit einem solch hochpermeablen Peritoneum benötigen für einen effektiven transperitonealen Transport von Flüssigkeit

D/P

D/P Harnstoff

1,1 0,9

0,9

0,7

0,7

0,5

0,5

0,3

0,3

0,1

0,1 0

1

2

3

4 Stunden

0

1

2

3

4 Stunden

2

3

4 Stunden

(D/P f 1000) Protein 35

D/D0 Glukose

1,1

Kreatinin

1,1

30

0,9

25 0,7 20 0,5

15 10

0,3

5

0,1 0

1

2

3

4 Stunden

high

low average

high average

low

0

0

1

Abb. 102 Ergebnisse des PET bei unterschiedlichen peritonealen Transporttypen. D = Dialysat, P = Plasma, D0 = Dialysatglukosekonzentration zum Zeitpunkt 0 (aus: Hörl F. Blutreinigungsverfahren. 5. Aufl. Stuttgart: Thieme 1997)

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und kleinmolekularen Substanzen nur eine kurze Verweilzeit des Dialysates und sind somit ideal für eine APD mittels Cycler geeignet. Der Einsatz von Polyglukoselösungen (Icodextrin) als lange Tagesfüllung bietet sich an. Da Hinweise bestehen, dass Schnelltransporter am ehesten auf dem Boden von Überwässerungszuständen eine signifikant geringere Überlebenswahrscheinlichkeit haben, sollte ein optimaler Flüssigkeitshaushalt mittels des adäquaten PD-Regimes (APD mit kurzen Verweilzeiten, Icodextrin als Tagesfüllung) angestrebt werden. – „Average transporter“: Patienten mit einer transperitonealen Transportcharakteristik zwischen „high transporter“ und „low transporter“. CAPD und APD sind gleichermaßen möglich. – „Low transporter“ (Langsamtransporter): Patienten mit einer langsamen Äquilibration benötigen längere Verweilzeiten für einen effektiven transperitonealen Stoffaustausch und sind daher mit der CAPD zu behandeln.

25.7 Differenzialtherapie der

Peritonealdialyse .Kontinuierliche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .ambulante . . . . . . . . . . . . . . . .Peritonealdialyse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(CAPD) ......................... 왘

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Manuell vom Patienten durchgeführter zumeist 4- bis 5-maliger Austausch des Dialysates mit intraperitonealen Dialysatvolumina zwischen 1,5 – 2,5 Litern. Verweilzeit des Dialysates am Tage zwischen vier und sechs Stunden, in der Nacht auch bis zu acht oder neun Stunden. Indikationen: Die CAPD ist für fast alle Patienten geeignet, v. a. für „low“ und „average transporter“.

CAPD 2,0 1,0 0,0 Abb. 103

Tag

Nacht

Tag

Nacht

Schema des Dialyserhythmus bei CAPD

Automatische . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Peritonealdialyse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (APD) ........................................... 왘

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Prinzip: Peritonealdialyse mit Hilfe eines automatisch arbeitenden Dialysatwechselgerätes (Cycler). Der mögliche Nachteil einer kürzeren Behandlungszeit wird durch einen häufigeren Austausch der Dialyselösung im Bauchraum und Verwendung eines größeren Dialysatvolumens ausgeglichen. Indikationen: – Medizinische Indikationen: 앫 Hochpermeables Peritoneum (high transporter, vgl. S. 330). 앫 Unzureichende Dialyseeffektivität (Clearanceleistung) unter CAPD, z. B. bei Patienten mit hohem Body Mass Index und nachlassender/fehlender residualer Nierenfunktion. 앫 Reduktion des intraabdominellen Druckes bei Hernien, Leckagen oder großen, raumfordernden Zystennieren unter CAPD. 앫 Verringerung der Peritonitisfrequenz. 앫 Reduktion der kalorischen Glukosebelastung. Geringerer transperitonealer Verlust von Aminosäuren und Proteinen. 앫 PD-Patienten auf der Intensivstation zur Steigerung der Dialyseeffektivität und Optimierung des Flüssigkeitshaushaltes.

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25 Nierenersatztherapie bei chronischer Niereninsuffizienz

. Nierenersatztherapie bei chronischer Niereninsuffizienz ...

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und kleinmolekularen Substanzen nur eine kurze Verweilzeit des Dialysates und sind somit ideal für eine APD mittels Cycler geeignet. Der Einsatz von Polyglukoselösungen (Icodextrin) als lange Tagesfüllung bietet sich an. Da Hinweise bestehen, dass Schnelltransporter am ehesten auf dem Boden von Überwässerungszuständen eine signifikant geringere Überlebenswahrscheinlichkeit haben, sollte ein optimaler Flüssigkeitshaushalt mittels des adäquaten PD-Regimes (APD mit kurzen Verweilzeiten, Icodextrin als Tagesfüllung) angestrebt werden. – „Average transporter“: Patienten mit einer transperitonealen Transportcharakteristik zwischen „high transporter“ und „low transporter“. CAPD und APD sind gleichermaßen möglich. – „Low transporter“ (Langsamtransporter): Patienten mit einer langsamen Äquilibration benötigen längere Verweilzeiten für einen effektiven transperitonealen Stoffaustausch und sind daher mit der CAPD zu behandeln.

25.7 Differenzialtherapie der

Peritonealdialyse .Kontinuierliche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .ambulante . . . . . . . . . . . . . . . .Peritonealdialyse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(CAPD) ......................... 왘

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Manuell vom Patienten durchgeführter zumeist 4- bis 5-maliger Austausch des Dialysates mit intraperitonealen Dialysatvolumina zwischen 1,5 – 2,5 Litern. Verweilzeit des Dialysates am Tage zwischen vier und sechs Stunden, in der Nacht auch bis zu acht oder neun Stunden. Indikationen: Die CAPD ist für fast alle Patienten geeignet, v. a. für „low“ und „average transporter“.

CAPD 2,0 1,0 0,0 Abb. 103

Tag

Nacht

Tag

Nacht

Schema des Dialyserhythmus bei CAPD

Automatische . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Peritonealdialyse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (APD) ........................................... 왘

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Prinzip: Peritonealdialyse mit Hilfe eines automatisch arbeitenden Dialysatwechselgerätes (Cycler). Der mögliche Nachteil einer kürzeren Behandlungszeit wird durch einen häufigeren Austausch der Dialyselösung im Bauchraum und Verwendung eines größeren Dialysatvolumens ausgeglichen. Indikationen: – Medizinische Indikationen: 앫 Hochpermeables Peritoneum (high transporter, vgl. S. 330). 앫 Unzureichende Dialyseeffektivität (Clearanceleistung) unter CAPD, z. B. bei Patienten mit hohem Body Mass Index und nachlassender/fehlender residualer Nierenfunktion. 앫 Reduktion des intraabdominellen Druckes bei Hernien, Leckagen oder großen, raumfordernden Zystennieren unter CAPD. 앫 Verringerung der Peritonitisfrequenz. 앫 Reduktion der kalorischen Glukosebelastung. Geringerer transperitonealer Verlust von Aminosäuren und Proteinen. 앫 PD-Patienten auf der Intensivstation zur Steigerung der Dialyseeffektivität und Optimierung des Flüssigkeitshaushaltes.

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25 Nierenersatztherapie bei chronischer Niereninsuffizienz

. Nierenersatztherapie bei chronischer Niereninsuffizienz ...

Nierenersatztherapie bei chronischer Niereninsuffizienz

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– Soziale Indikationen: 앫 Unabhängigere Lebensweise mit freier Mobilität, ungestörtem Tagesablauf und selbständiger Behandlung. Höhere Lebensqualität, berufliche Rehabilitation. 앫 Fehlende Möglichkeit eines CAPD-Wechsels im Tagesverlauf (z. B. am Arbeitsplatz). 앫 Besseres Körperempfinden. Intermittierende Peritonealdialyse (IPD): Die IPD ist die älteste, heute nur noch selten eingesetzte Form der APD. – Durchführung 3 – 5 ⫻ wöchentlich für 16 – 20 Stunden im Zentrum. – Dialysatvolumen pro Behandlung 40 – 60 Liter. In der Zeit zwischen den Cycler-Behandlungen befindet sich kein Dialysat in der Peritonealhöhle. – In Erprobung befindet sich die „continuous flow PD“ (CFPD), bei der mittels eines Doppellumenkatheters und eines Dialysegerätes eine kontinuierliche Online-Aufbereitung des Dialysates gewährleistet wird. Hiermit lässt sich die Effektivität bei IPD-Patienten steigern.

NIPD 2,0 1,0 0,0 a

Tag

Nacht

Tag

Nacht

Nacht

Tag

Nacht

CCPD 2,0 1,0 0,0 Tag

b L TPD 3,0 2,0 0,0 c

Tag

Nacht

Tag

Nacht

Abb. 104 Schema des Dialyserhythmus bei den verschiedenen Formen der automatischen Peritonealdialyse (APD). a) Nächtlich intermittierende Peritonealdialyse (NIPD) b) Kontinuierliche zyklische Peritonealdialyse (CCPD) c) Tidal-Peritonealdialyse (TPD)

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Nächtlich intermittierende Peritonealdialyse (NIPD): APD mit „trockenen“ Tagen („dry day“). – Cycler-Behandlung jede Nacht für 8(– 10) Stunden. – Dialysatvolumen pro Behandlung 12 – 20 Liter. Am Tag kein Dialysat i.p. Kontinuierliche zyklische Peritonealdialyse (CCPD): APD mit „nassen“ Tagen („wet day“). Wie bei NIPD, allerdings mit zusätzlichem Dialysat am Tag. Im Vergleich zur NIPD höhere Dialyseeffektivität und längerer Erhalt der renalen Restfunktion. Insbesondere bei Schnelltransportern Icodextrin als Tagesfüllung. Tidal-PD (TPD): Die Tidal-Peritonealdialyse sieht einen häufigeren, allerdings nur partiellen Dialysataustausch vor, so dass immer ein bestimmtes Volumen des Dialysates im Bauchraum verbleibt und somit eine verlängerte Kontaktzeit von Peritoneum und Dialyselösung resultiert. Bei Schnelltransportern kann so mit hohen Dialysatvolumina im Einzelfall die Effektivität verbessert werden.

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Grundsätzlich hat sich die Tidal-PD aber nicht durchgesetzt und sollte speziellen Indikationen vorbehalten sein. „Pseudo-Tidal“: Bei Patienten mit Auslaufschmerzen bzw. Katheterauslaufproblemen ist das „Pseudotidal“ sinnvoll, wo 10 – 25% der Füllvolumina bei jedem Zyklus i.p. verbleiben („Bodensatz“).

25.8 Katheter-Implantation zur

Peritonealdialyse Vorbereitung ....................................................................................... 왘

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Übliche Vorbereitung für abdominalchirurgische Operation: – Aktueller klinischer Status. – Labor: Blutbild, Gerinnung, Elektrolyte, Eiweiß, Retentionswerte, Leberwerte. – EKG. – Röntgen-Thorax. – Blutgruppe, Bereitstellung von zwei Erythrozytenkonzentraten. Präoperative Beurteilung der Abdominalverhältnisse durch den Operateur; dies gilt insbesondere für abdominal voroperierte Patienten, Patienten mit adipösen Bauchdecken oder Patienten mit zystischer Nierenerkrankung. Markierung des Katheteraustritts (exit site) am liegenden und stehenden Patienten in Alltagskleidung, um eine spätere mechanische Irritation des Katheteraustritts durch Kompression (z. B. von Hosenbund, Gürtel) zu vermeiden.

Operation ....................................................................................... 왘

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Präoperative prophylaktische Gabe von 1 g Vancomycin i. v. (oder kein Antibiotikum). Intubationsnarkose, um bei relaxierten Bauchdecken optimae Bedingungen zur Positionierung des Katheters im kleinen Becken und zur Gestaltung des Katheterverlaufes im subkutanen Tunnel zu schaffen. Platzierung des Katheters: – Die Wahl des Tunnelverlaufes und die Ausleitung des PD-Katheters an der Körperoberfläche ist für die Langzeitanwendung des Katheters sehr wichtig. – Der PD-Katheter sollte so platziert sein, dass auch bei Rumpfbewegungen des Patienten nur möglichst geringe Scherkräfte auf den Katheter im Bauchwandtunnel einwirken. 앫 Ein Tunnelverlauf paramedian durch den M. rectus abdominis mit Ausleitung des Katheters am exit site (primär im linken Unter- bis Mittelbauch) flach zur Hautoberfläche und nach lateral weisend ist empfehlenswert; es wird kein großer Kathetertrichter präformiert. 앫 Die subkutan platzierte äußere Dacron-Muffe sollte einen Mindestabstand von 2 cm zur Hautoberfläche haben, um die Gefahr eines späteren Muffenprolapses zu minimieren. Am Ende der Operation Kontrolle der freien Durchgängigkeit des Kathetersystems und Prüfung des dichten Verschlusses von Peritoneum und Bauchdecke durch Instillation von 500 – 1000 ml Dialyselösung intraperitoneal.

.Postoperatives . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Management .................................................................. 왘

Unmittelbar postoperativ auf der Station Dialysatwechsel/Peritoneallavage mit 500 ml Dialysat: – Bei klarem oder nur gering blutig tingiertem, fleischwasserfarbenem Dialysat kein weiterer Dialysatwechsel am OP-Tag.

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25 Nierenersatztherapie bei chronischer Niereninsuffizienz

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Grundsätzlich hat sich die Tidal-PD aber nicht durchgesetzt und sollte speziellen Indikationen vorbehalten sein. „Pseudo-Tidal“: Bei Patienten mit Auslaufschmerzen bzw. Katheterauslaufproblemen ist das „Pseudotidal“ sinnvoll, wo 10 – 25% der Füllvolumina bei jedem Zyklus i.p. verbleiben („Bodensatz“).

25.8 Katheter-Implantation zur

Peritonealdialyse Vorbereitung ....................................................................................... 왘

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Übliche Vorbereitung für abdominalchirurgische Operation: – Aktueller klinischer Status. – Labor: Blutbild, Gerinnung, Elektrolyte, Eiweiß, Retentionswerte, Leberwerte. – EKG. – Röntgen-Thorax. – Blutgruppe, Bereitstellung von zwei Erythrozytenkonzentraten. Präoperative Beurteilung der Abdominalverhältnisse durch den Operateur; dies gilt insbesondere für abdominal voroperierte Patienten, Patienten mit adipösen Bauchdecken oder Patienten mit zystischer Nierenerkrankung. Markierung des Katheteraustritts (exit site) am liegenden und stehenden Patienten in Alltagskleidung, um eine spätere mechanische Irritation des Katheteraustritts durch Kompression (z. B. von Hosenbund, Gürtel) zu vermeiden.

Operation ....................................................................................... 왘

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Präoperative prophylaktische Gabe von 1 g Vancomycin i. v. (oder kein Antibiotikum). Intubationsnarkose, um bei relaxierten Bauchdecken optimae Bedingungen zur Positionierung des Katheters im kleinen Becken und zur Gestaltung des Katheterverlaufes im subkutanen Tunnel zu schaffen. Platzierung des Katheters: – Die Wahl des Tunnelverlaufes und die Ausleitung des PD-Katheters an der Körperoberfläche ist für die Langzeitanwendung des Katheters sehr wichtig. – Der PD-Katheter sollte so platziert sein, dass auch bei Rumpfbewegungen des Patienten nur möglichst geringe Scherkräfte auf den Katheter im Bauchwandtunnel einwirken. 앫 Ein Tunnelverlauf paramedian durch den M. rectus abdominis mit Ausleitung des Katheters am exit site (primär im linken Unter- bis Mittelbauch) flach zur Hautoberfläche und nach lateral weisend ist empfehlenswert; es wird kein großer Kathetertrichter präformiert. 앫 Die subkutan platzierte äußere Dacron-Muffe sollte einen Mindestabstand von 2 cm zur Hautoberfläche haben, um die Gefahr eines späteren Muffenprolapses zu minimieren. Am Ende der Operation Kontrolle der freien Durchgängigkeit des Kathetersystems und Prüfung des dichten Verschlusses von Peritoneum und Bauchdecke durch Instillation von 500 – 1000 ml Dialyselösung intraperitoneal.

.Postoperatives . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Management .................................................................. 왘

Unmittelbar postoperativ auf der Station Dialysatwechsel/Peritoneallavage mit 500 ml Dialysat: – Bei klarem oder nur gering blutig tingiertem, fleischwasserfarbenem Dialysat kein weiterer Dialysatwechsel am OP-Tag.

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25 Nierenersatztherapie bei chronischer Niereninsuffizienz

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– Bei blutigem Dialysat weitere Dialysatwechsel (mit je 250 IE Heparin/Beutel), um frühzeitig eine Blutungskomplikation zu erkennen. Blutbildkontrolle postoperativ! Erst im Verlauf der Steigerung der PD-Beutel Kontrolle der Elektrolyte, Kreatinin und Harnstoff notwendig. 3 Tage Bettruhe, um ein ungestörtes Einwachsen der Dacron-Muffen in Subkutis und Muskulatur im Kathetertunnel zu gewährleisten. Heparinisierung: Subkutane Low-dose-Heparinisierung. Aufbau des intraperitonealen Dialysatvolumens: Schema: – 1. – 3. Tag: täglich einmaliger Wechsel des Dialysates: 500 ml à 1,36% Glukose. – 4. – 6. Tag: 4 ⫻ 500 ml à 1,36% Glukose täglich. – 7. – 9. Tag: 4 ⫻ 1000 ml à 1,36% Glukose täglich. – 10.– 12. Tag: 4 ⫻ 1500 ml à 1,36% Glukose täglich. – ab 13. Tag: 4 ⫻ 2000 ml à 1,36% Glukose. – Individuelle Anpassungen des Volumenaufbaus können erforderlich sein. Zur Steuerung des Flüssigkeitshaushaltes kann – z. B. bei nur noch geringer residualer Nierenfunktion – ein frühzeitiger Einsatz auch höher konzentrierter Glukoselösungen (3,86%) notwendig sein. Kontrollen: – Infektionen: In den ersten postoperativen Tagen Bestimmung der Leukozyten im Dialysat (LID) in jedem Auslaufdialysat, um auftretende entzündliche oder allergische Reaktionen zu erfassen. – Katheterlage: 앫 4. – 6. postoperativer Tag (nach Beendigung der Bettruhe): Kontrolle der Lage des PD-Katheters mit Röntgen-Abdomenübersicht in zwei Ebenen. 앫 Aus Gründen der Vergleichbarkeit sollten sich maximal 500 ml Dialysat in der Peritonealhöhle befinden. Training: Im Rahmen des stationären Aufenthaltes erfolgt das Training des Patienten in der Anwendung der Peritonealdialyse: Jeder Patient erlernt zunächst sicher den manuellen Beutelwechsel (CAPD, vgl. S. 331), bevor evtl. anschließend das Arbeiten mit einer Wechselhilfe (z. B. für sehbehinderte oder manuell beeinträchtigte Patienten) oder mit einem automatischen Dialysatwechselgerät (Cycler) trainiert wird. Pflege des PD-Katheters: Tägliches Duschen mit Desinfektion des Katheteraustritts (z. B. Polyvidonjod-Lösung), anschließend Anlegen eines luftdurchlässigen Verbandes. Zur Fixierung („Bremse“) darf das Pflastermaterial hierbei nicht über den Katheter selbst, sondern nur über das Überleitungssystem geklebt werden. Bei reizlosen Verhältnissen keinerlei Desinfektion und Verband nötig. Überleitungssystem regelmäßig austauschen (3 – 6 Monate). Infektionsschutz: – Striktes Einhalten erlernter Verhaltensregeln (wie Tragen eines Mund- und Nasenschutzes, ausgiebige Desinfektion der Hände) beim Verbandwechsel sowie bei den Beutelwechseln. – Baden in der Badewanne oder auch in öffentlichen Schwimmbädern ist nur mit wasserdichter Abdeckung von exit site mitsamt Katheter und Überleitungssystem gestattet. Dazu kann z. B. eine ausreichend große transparente Okklusivfolie (z. B. OP-Folie) oder ein Kolostomiebeutel verwendet werden. Meerwasser ist auch ohne Abdeckung unproblematisch.

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25.9 Praktische Durchführung der

Peritonealdialyse .Dialysat ...................................................................................... 왘

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Vor Instillation in die Peritonealhöhle Erwärmung des Dialysates auf Körpertemperatur, z. B. durch Verwendung einer Wärmeplatte. Bei der APD Wärmeplatte im Cyclergerät integriert. Die Glukosekonzentration ist entsprechend der gewünschten Ultrafiltration zu variieren (1,36% – 3,86% Glukose). Dialysatkalzium abhängig von einem bestehenden Hyperparathyreoidismus und der Medikation mit kalziumhaltigen Phosphatbindern (s. S. 266). Alternative Dialysate (s. S. 328 – 329).

.Manueller . . . . . . . . . . . . . .Beutelwechsel ........................................................................ 왘 System: nahezu ausschließlich Y-System als Diskonnektsystem. 1. Zunächst die in der Peritonealhöhle befindliche Dialyselösung in einen integrierten Leerbeutel ablaufen lassen. 2. Im gleichen Arbeitsgang frisches Dialysat intraperitoneal instillieren. 왘 Ein manueller Beutelwechsel dauert in der Regel max. 30 min. 왘 Bei der Katheterdiskonnektion und Konnektion muss ein Mundschutz getragen werden, Fenster und Türen sind zu verschließen. Vorher muss der Patient eine gründliche Händereinigung und Desinfektion vornehmen. Während des Dialysatauslaufs und Dialysateinlaufs kann der Patient anderen Tätigkeiten nachgehen wie Lesen oder Frühstücken.

.Handhabung . . . . . . . . . . . . . . . . . .des . . . . . Cyclers . . . . . . . . . . .bei . . . . .APD ............................................... 왘

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Der Patient bestückt den Cycler mit der benötigten Zahl an Beuteln (z. B. 2 ⫻ 5 l 1,36% Glukose, 1 ⫻ 5 l 3,86% Glukose), wobei auf der Heizplatte immer ein niedrigprozentiger Beutel liegen sollte. Nach Entlüftung des Systems kann sich der Patient nach den üblichen Hygienemaßnahmen konnektieren und die Dialyse starten. Kleine, transportierbare, pumpengesteuerte Geräte sind neu verfügbar und haben die Akzeptanz des Verfahrens deutlich erhöht (z. B. „home choice“ Baxter, „sleep safe“ Fresenius). Die Geräte sind weniger störanfällig und erlauben meist einen ungestörten Schlaf. Moderne Geräte ermöglichen die Programmierung und das Auslesen der tatsächlich durchgeführten Therapie incl. Flussprofile im Dialysezentrum über eine Chipkarte. „On-line“-Verbindungen über ein Modem ins Zentrum sind ebenfalls möglich.

25.10 Komplikationen der Peritonealdialyse:

Peritonitis Grundlagen ....................................................................................... 왘

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Die infektiöse Peritonitis ist neben den Infektionen des Katheteraustritts und Kathetertunnels (S. 341) die häufigste Komplikation der PD. Die Zahl erforderlicher Konnektionen/Diskonnektionen erhöht die Peritonitisfrequenz. Eine deutliche Frequenzreduktion ist zum einen im Rahmen der CAPD seit Einführung des Y-Systems als Diskonnektsystem, zum anderen durch die zunehmende Behandlung mittels Cycler im Rahmen der APD zu beobachten. Die allgemeine Peritonitishäufigkeit schwankt zwischen 0,2 – 0,6/Patientenjahr. Bei Patienten mit rez. Peritonitiden durch Hautkeime (V. a. Wechselfehler) ist eine UV-Wechselhilfe („UV-Flash“ Baxter) sinnvoll.

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25.9 Praktische Durchführung der

Peritonealdialyse .Dialysat ...................................................................................... 왘

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Vor Instillation in die Peritonealhöhle Erwärmung des Dialysates auf Körpertemperatur, z. B. durch Verwendung einer Wärmeplatte. Bei der APD Wärmeplatte im Cyclergerät integriert. Die Glukosekonzentration ist entsprechend der gewünschten Ultrafiltration zu variieren (1,36% – 3,86% Glukose). Dialysatkalzium abhängig von einem bestehenden Hyperparathyreoidismus und der Medikation mit kalziumhaltigen Phosphatbindern (s. S. 266). Alternative Dialysate (s. S. 328 – 329).

.Manueller . . . . . . . . . . . . . .Beutelwechsel ........................................................................ 왘 System: nahezu ausschließlich Y-System als Diskonnektsystem. 1. Zunächst die in der Peritonealhöhle befindliche Dialyselösung in einen integrierten Leerbeutel ablaufen lassen. 2. Im gleichen Arbeitsgang frisches Dialysat intraperitoneal instillieren. 왘 Ein manueller Beutelwechsel dauert in der Regel max. 30 min. 왘 Bei der Katheterdiskonnektion und Konnektion muss ein Mundschutz getragen werden, Fenster und Türen sind zu verschließen. Vorher muss der Patient eine gründliche Händereinigung und Desinfektion vornehmen. Während des Dialysatauslaufs und Dialysateinlaufs kann der Patient anderen Tätigkeiten nachgehen wie Lesen oder Frühstücken.

.Handhabung . . . . . . . . . . . . . . . . . .des . . . . . Cyclers . . . . . . . . . . .bei . . . . .APD ............................................... 왘

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Der Patient bestückt den Cycler mit der benötigten Zahl an Beuteln (z. B. 2 ⫻ 5 l 1,36% Glukose, 1 ⫻ 5 l 3,86% Glukose), wobei auf der Heizplatte immer ein niedrigprozentiger Beutel liegen sollte. Nach Entlüftung des Systems kann sich der Patient nach den üblichen Hygienemaßnahmen konnektieren und die Dialyse starten. Kleine, transportierbare, pumpengesteuerte Geräte sind neu verfügbar und haben die Akzeptanz des Verfahrens deutlich erhöht (z. B. „home choice“ Baxter, „sleep safe“ Fresenius). Die Geräte sind weniger störanfällig und erlauben meist einen ungestörten Schlaf. Moderne Geräte ermöglichen die Programmierung und das Auslesen der tatsächlich durchgeführten Therapie incl. Flussprofile im Dialysezentrum über eine Chipkarte. „On-line“-Verbindungen über ein Modem ins Zentrum sind ebenfalls möglich.

25.10 Komplikationen der Peritonealdialyse:

Peritonitis Grundlagen ....................................................................................... 왘

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Die infektiöse Peritonitis ist neben den Infektionen des Katheteraustritts und Kathetertunnels (S. 341) die häufigste Komplikation der PD. Die Zahl erforderlicher Konnektionen/Diskonnektionen erhöht die Peritonitisfrequenz. Eine deutliche Frequenzreduktion ist zum einen im Rahmen der CAPD seit Einführung des Y-Systems als Diskonnektsystem, zum anderen durch die zunehmende Behandlung mittels Cycler im Rahmen der APD zu beobachten. Die allgemeine Peritonitishäufigkeit schwankt zwischen 0,2 – 0,6/Patientenjahr. Bei Patienten mit rez. Peritonitiden durch Hautkeime (V. a. Wechselfehler) ist eine UV-Wechselhilfe („UV-Flash“ Baxter) sinnvoll.

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Nierenersatztherapie bei chronischer Niereninsuffizienz

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Infektionswege: – Intraluminal (am häufigsten) durch Verschleppung von Keimen nach Kontamination des Katheters bzw. des Überleitungssystems. – Periluminal: Folge von Exit-site- und Tunnelinfektionen (vgl. S. 341). – Transmural: im Rahmen einer Cholezystitis, einer Darmerkrankung (z. B. Divertikulitis, Appendizitis, Mesenterialischämie) oder einer gynäkologischen Infektion (z. B. Adnexitis). – Hämatogen.

.Spektrum . . . . . . . . . . . . . .der . . . . .häufigsten . . . . . . . . . . . . . . . Peritonitiserreger .................................................... 왘

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Grampositive Bakterien: 70%. – Koagulasenegative Staphylokokken 30 – 40%. – Staphylococcus aureus 20%. – Streptrococcus viridans 10 – 15%. – Enterokokken 5%. Gramnegative Bakterien: 25%. – Escherichia coli 5 – 10%. – Pseudomonas species 5 – 10%. – Klebsiella species 1 – 3%. – Anaerobe Bakterien ⬍ 5%. Pilze (meist Candida albicans) ⬍ 5%. Mykobakterien (meist Mycobacterium tuberculosis) ⬍ 2%. Kultur negativ 10 – 20%.

.Klinik ...................................................................................... 왘 왘 왘 왘

Ultrafiltrationsverlust (ggf. Überwässerungszeichen). Trübes Dialysat (Differenzialdiagnose s. u.). Bauchschmerzen, Übelkeit und Erbrechen. Fieber.

.Diagnostik ...................................................................................... 왘

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Dialysat: Dialysatwechsel, makroskopische Beurteilung des Dialysates, Bestimmung der Leukozyten im Dialysat (LID), Asservierung von Dialysat für ein GramPräparat und für die weitergehende mikrobiologische Diagnostik (jeweils 50 ml für das Anlegen einer aeroben bzw. anaeroben Kultur!). Rascher Transport zum mikrobiologischen Labor. Blutuntersuchungen: Blutbild mit Differenzialblutbild, C-reaktives Protein, Amylase, Lipase, Elektrolyte, Kreatinin, Harnstoff-N, Leber- und Cholestaseenzyme, Eiweiß, Gerinnung. Bei Differenzialdiagnose akute Pankreatitis: Amylase und Lipase im Dialysat und im Serum. Kriterien für die Diagnose Peritonitis: Zwei der nachfolgenden drei Kriterien müssen erfüllt sein: 1. Klinische Zeichen der peritonealen Entzündung. 2. Trübes Dialysat mit LID ⬎ 100/μl (s. o.). Normalerweise enthält das Auslaufdialysat unter CAPD weniger als 100 LID/μl. Ganz überwiegend handelt es sich hierbei um Makrophagen. Unter entzündlichen Bedingungen findet sich ein Anstieg der Granulozyten ⬎ 50%. 왘 Beachte: Bei intermittierendem PD-Verfahren bzw. allgemein bei einer nur geringen Auslaufmenge des Dialysates werden allerdings auch Zellzahlen von bis 1000/μl beobachtet, ohne dass eine Peritonitis vorliegt! 3. Nachweis von Erregern in der Gram-Färbung bzw. in der Kultur. Fakultativ Zeichen der systemischen Begleitreaktion: Fieber, Kreislaufdepression, Leukozytose, rascher Anstieg des C-reaktiven Proteins v. a. bei einer schweren oder kompliziert verlaufenden Peritonitis (z. B. Darmperforation, Cholezystitis, Appendizitis, Adnexitis, Divertikulitis).

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Bei Darmperforation oder einer transmuralen Infektion häufig bakterielle Mischinfektion mit gramnegativen und anaeroben Erregern; evtl. mikroskopisch Nachweis von Pflanzenfasern. Ergänzende apparative Untersuchungen: – Obligat: Untersuchung von exit site und bei Auffälligkeiten des Kathetertunnels mit Sonographie (unter Verwendung eines 7,5 MHz-Schallkopfes), Abdomen-Sonographie. – Fakultativ: Röntgen-Abdomenübersicht in zwei Ebenen, MDP/Kolon-KE mit wasserlöslichem Kontrastmittel (Gastrografin), Abdomen-CT, Röntgen-Thorax.

.Differenzialdiagnosen ...................................................................................... 왘

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Trübes Dialysat: – Fibrin, Eiweiß, Lymphe (Chylus). – Eosinophile Peritonitis: Erhöhung der LID mit ganz überwiegendem Nachweis von eosinophilen Granulozyten. Auftreten zumeist zu Beginn der PDBehandlung. Ätiologisch wird eine allergische Reaktion auf das Kathetermaterial oder aber auch auf Pharmaka (z. B. Vancomycin) diskutiert. Benigner, selbst limitierender Verlauf. Keine Therapie spezifisch indiziert. Blutung (Hämoperitoneum): Meist Ovarialblutung bei Ovulation, retrograde Menstruation oder Folge eines Traumas. Seltener im Rahmen einer Darmentzündung/Darmperforation, eines Mesenterialinfarktes oder einer Thrombozytopenie.

Therapie ....................................................................................... 왘

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Beutelwechsel: – Rascher Beutelwechsel (ohne Verweilzeit, niedrigprozentiges Dialysat mit 1,36% Glukose). Weitere schnelle, mehrfache Beutelwechsel nur bei ausgeprägter Abdominalsymptomatik zur Schmerzkupierung oder sehr hohen LID (Beeinträchtigung der peritonealen Abwehrmechanismen durch das frische Dialysat!). – Zunächst aus jedem Auslaufdialysat Bestimmung der LID (S. 336). – APD-Patienten führen bei Peritonitis zumindest zu Beginn manuelle Beutelwechsel (CAPD) durch. Bei leichten Peritonitiden kann ggf. die APD fortgeführt werden, wobei die antibiotische Therapie über die lange Tagesfüllung mit einem 1- bis 2-mal intraperitoneal zu applizierenden Antibiotikum (z. B. Tazobactam) erfolgt (s. Tab. 71). Besonders engmaschige LID-Kontrollen im Auslaufdialysat sind indiziert. Wechsel des Überleitungssystems nach Abschluss der schnellen Beutelwechsel (Kontamination? intraluminale Infektion?). Heparinzusatz zum Dialysat: In den ersten Therapietagen (bis LID ⬍ 500/μl) in jeden Beutel Zugabe von 500 IE Heparin pro l Dialysat zur Prävention einer Katheterverstopfung durch Eiweiße. Antibiotische bzw. antimykotische Therapie: Es gibt keine einheitlichen Standards, im Folgenden ist als Beispiel das zentrumsinterne Therapieprotokoll dargestellt (s. Tabelle 71). Empirischer Beginn der antibiotischen Therapie mit: – Oxacillin (Stapenor) und Cefotaxim (Claforan) i. p. Modifikation nach Antibiogramm (i.d.R. nach 24 – 48 Stunden): – Nachweis von Staphylokokken: Fortführung von Oxacillin. – Nachweis von oxacillinresistenten Staphylokokken: Vancomycin i.p. 앫 Initialdosis 1 g mit Verweilzeit von mind. 6 Stunden. Nächste Gabe nach 5 – 7 Tagen bzw. adaptiert an den Serumspiegel. Bei Serumspiegel ⱕ 10 mg/l ist erneute Vancomycingabe notwendig.

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25 Nierenersatztherapie bei chronischer Niereninsuffizienz

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Nierenersatztherapie bei chronischer Niereninsuffizienz

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– Nachweis von Staphylococcus aureus und unzureichendes Ansprechen von Oxacillin/Vancomycin: Zusätzlich Gabe von Rifampicin (2 ⫻ 300 mg/d p. o.). Rifampicin wirkt auch auf intrazelluläre Keime. – Nachweis von Enterokokken: Zweifach-Antibiotikakombination mit Vancomycin i.p. und Tobramycin (Gernebcin) i.p. 앫 Tobramycin: Initialdosis: 35 – 70 mg/l Dialysat, Fortsetzung mit 0,5 mg/kg 1 ⫻ tgl. mit langer Verweilzeit (ⱖ 4 h) unter regelm. Spiegelkontrollen. – Nachweis eines gramnegativen Erregers: Fortführung von Cefotaxim. – Nachweis einer gramnegativen Mischflora, mit/ohne Anaerobier: Ergänzende Gabe von Tobramycin i.p. und Metronidazol (Clont). 앫 Metronidazol: 2(– 3) ⫻ 500 mg/d i. v. 앫 Unbedingt weitergehende Diagnostik durchführen: Darmperforation? Transmurale Infektion? Intraabdomineller Abszess?, evtl. Entfernung des PD-Katheters und chirurgische Exploration.

Tabelle 71 · Behandlungsschema der Peritonitis unter PD

....................................................................................... Initiale Therapie

.......................................................................................

Oxacillin

2 g i. p. loading dose 1 g i. p. pro Beutel

Cefotaxim

1 g i.p. loading dose 0,5 g i. p. pro Beutel

Heparin

1000 IE pro Beutel, mind. 5 Tage

ggf. bei APD Tazobac 2 ⫻ 4,5 g in den (und nicht schwerer ersten 24 h, i.p. Gabe mit Periton.) ⱖ 4 h Verweilzeit; weiter 2 ⫻ 4,5 g/Tag (in den Last bag und einen Vorbeutel am frühen Abend) („OCPD“- bzw. „PD-plus“Regime, Dialysatverweilzeit ⱖ 4 h)

i.d.R. Umstellung von APD auf CAPD

Anmerkung: das Standardschema wird ggf. modifiziert nach bereits vorliegenden früheren mikrobiol. Befunden: z. B. Abstrich bei Exit-Site-Infektion.

....................................................................................... Kultur

negativ

gram pos.

gram neg.

Bakterien

Oxacillin 1 g i.p. pro Beutel Cefotaxim 0,5 g i.p. pro Beutel Therapie mind. 14 Tage und Leuko ⬍ 100/μl über 5 Tage

Oxacillin 1 g i.p. pro Beutel bei APD Fortführung mit Tazobac ggf. Wechsel auf Vancomycin i.p. o. i. v. bei Resistenz (ca. 1 g alle 5 Tage) und/oder Rifampicin 600 mg/Tag p. o.

Cefotaxim 0,5 g i.p. pro Beutel bei APD Fortführung mit Tazobac ggf. + Metronidazol 3 ⫻ 0,5 g i. v. bei Mischkeimen, Anaerobiern (cave fäkale Peritonitis!, CAPD!)

.......................................................................................

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Tabelle 71 · Fortsetzung

....................................................................................... bei Pat. unter APD:

Fortführung Tazobac Therapie mind. 14 Tage und Leuko ⬍ 100/μl über 5 Tage (long dwell)

Enterokokken Ampicillin 1 g i.p. pro Beutel bei APD Fortführung mit Tazobac plus in jedem Fall Aminoglykosid 1⫻ tgl. (Gernebcin 0,5 mg/ kg) i.p. (Blutspiegeladapt.) Ther. mind. 21 Tage

Pseudomonas P. wirksames Penicillin oder Cehalosp. (Piperacillin/Ceftazidim) bei APD Fortführung mit Tazobac plus in jedem Fall Aminoglykosid 1⫻ tgl. (Gernebcin 0,5 mg/ kg i.p.) (Blutspiegeladaptation) Therapie mind. 21 Tage und Leuko ⬍ 100/μl über 5 Tage

....................................................................................... Kultur

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Pilze (Candida)

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Fluconazol 150 mg/Tag i.p., 1⫻ tgl. Flucytosin loading dose 2000 mg/Tag, dann 1000 mg/Tag p. o. Therapie mind. 28 Tage Katheterexplantation, wenn keine Besserung nach 5 Tagen

– Nachweis von Pseudomonas species: Therapie mit mindestens zwei Antibiotika, z. B.: Ceftazidim (Fortum) i.p. und Tobramycin i.p. 앫 Ceftazidim: Initialdosis 500 mg/l Dialysat, Erhaltungsdosis: 125 mg/l. 앫 Tobramycin-Dosis s. o. 앫 Ersatzpräparate: Piperacillin (Pipril): Initialdosis 1000 mg/l Dialysat, Erhaltungsdosis 250 mg/l; Imipenem (Zienam): Initialdosis: 500 mg/l, Erhaltungsdosis: 100 mg/l. – Nachweis von Pilzen: Fluconazol (Diflucan) und Flucytosin (Ancotil): 앫 Fluconazol: 200 mg i.p. jeden 2. Tag (in Nachtbeutel). 앫 Flucytosin: Initialdosis: 2000 mg i. v., Erhaltungsdosis: 1000 mg/d i. v. (Serumspiegelkontrolle!). 앫 Bei Nichtansprechen Explantation des PD-Katheters, nur in Ausnahmefällen Versuch mit Amphotericin B (Ampho B) 20 – 30 mg/d i. v. Therapiedauer: – Unkomplizierte Peritionitis: 3 – 5 Tage über das Unterschreiten von 100 LID/ μl hinaus, mindestens 14 Tage. – Ursächlich periluminale Infektion: Fortführung der Therapie bis zum Ausheilen der Tunnelinfektion. Evtl. Katheterwechsel. – Pseudomonas- und Pilzinfektionen: 3 – 4 Wochen ab Ansprechen der Therapie. Häufig sind Pseudomonas-Infektionen allerdings therapierefraktär. Dann frühzeitige Explantation des PD-Katheters, passagere Hämodialyse und Fortführung der Therapie intravenös. – Fehlendes oder unzureichendes Ansprechen der Therapie: Kritische Reevaluation nochmalige Asservierung von Dialysat zur mikrobiologischen Diagnostik. Prognose: – Meist innerhalb von 48 Stunden nach Beginn der effektiven Therapie deutliche Besserung des Befindens mit Abfall der LID. Die Mehrzahl der Patienten kann ambulant behandelt werden. Engmaschige Kontrolle in den ersten Tagen!

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25 Nierenersatztherapie bei chronischer Niereninsuffizienz

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Nierenersatztherapie bei chronischer Niereninsuffizienz

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– Nach Primärbehandlung im Zentrum mit Systemwechsel, Asservierung und 1. Antibiotikagabe kann der Patient die Antibiotikatherapie bei gutem Allgemeinbefinden zu Hause fortsetzen. Zu Beginn tägliche ambulante Vorstellung zur Diagnostik der Leukozytenzahlen im Nachtdialysat und des klinischen Zustandes.

.Komplikationen ...................................................................................... 왘

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Akut im Rahmen der Peritonitis aufgrund gesteigerter peritonealer Permeabilität: – Schnellere Glukoseresorption aus dem Dialysat mit Ultrafiltrationsverlust und konsekutiver Flüssigkeitsretention. Polyglukose (Icodextrin) für die lange Verweilzeit verwenden. Hierunter bei Peritonitis meist stabile oder sogar höhere Ultrafiltrationsvolumina. – Rascherer Transport kleinmolekularer Substanzen. Gefahr der Hypokaliämie. – Anstieg des transperitonealen Proteinverlustes bis auf 40 – 60 g/d. Bei länger dauernder Peritonitis und unzureichender oraler Substitution Gefahr der Malnutrition. – Ausbildung ausgedehnter fibröser Adhäsionen mit Reduktion der effektiven peritonealen Austauschfläche sowie Gefahr einer Darmobstruktion (Ileus). – Prolongierte Antibiotikatherapie (auch im Rahmen von Exit-site- und Tunnelinfektionen) begünstigt das Auftreten einer sekundären Pilzperitonitis. Rezidivierende Peritonitis (Relapse): – Definition: innerhalb von vier Wochen nach Beendigung der antibiotischen Therapie erneute Peritonitis, verursacht durch den gleichen Erreger wie die unmittelbar zuvor abgelaufene Peritonitisepisode. – Bei rezidivierender Staphylokokken-Peritonitis: konsequente vierwöchige Therapie mit Vancomycin i.p. und Rifampicin p. o., vgl. oben. Sklerosierende Peritonitis: – Definition: bindegewebige Verdickung der Peritonealmembran, tritt akut oder verzögert auf. – Ursachen: Rezidivierende Peritonitiden sowie der Kontakt des Peritoneums mit Azetatdialysat, Desinfektionsmitteln, Plastik- und Kathetermaterialien werden diskutiert. – Klinik: Ultrafiltrationsverlust, z. T. Abdominalschmerzen, Gewichtsverlust, Fieber, blutiges Dialysat und Darmobstruktion. – Sklerosierende Peritonitis sehr selten, bei Diagnose Beendigung der Peritonealdialyse.

.Peritonitisprophylaxe ...................................................................................... 왘 왘 왘 왘

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Sorgfältige Implantationstechnik des PD-Katheters. Präzise Patientenschulung. Große Sorgfalt im Umgang mit Katheter und Katheteraustrittstelle. Frühzeitige und konsequente Therapie eines Exit-site- oder Tunnelinfektes (S. 342). Keine Dialysatzusätze (Ausnahmen: Heparin, Antibiotika). Bei infektionsbegünstigenden Zwischenfällen (Berühren der Konnektoren beim Beutelwechsel, Kontamination des Überleitungssystems oder Beutels, Leckagen) kein weiterer Dialysateinlauf durch den Patienten und unmittelbare Vorstellung im behandelnden Zentrum. Wechsel des Überleitungssystems sowie prophylaktische Applikaton von 1 g Vancomycin i.p. in den nächsten Dialysatbeutel. Rezidivierende Peritonitis durch Staphlyococcus aureus: Mikrobiologische Untersuchung von Nasenabstrichen. Falls dort auch Staphylococcus aureus nachweisbar ist, Therapieversuch mit mupirocinhaltiger Nasensalbe (Truxin).

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25.11 Katheterassoziierte Komplikationen

der Peritonealdialyse .Katheterinfektion ...................................................................................... 왘

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Prädisposition: Eine prolabierte, über dem Hautniveau liegende äußere Dacron-Muffe prädisponiert zum Auftreten infektiöser Komplikationen. Keimspektrum: – Infektionen des Katheteraustritts (exit site) sowie des Katheters im Verlauf des Bauchwandtunnels (Tunnelinfektion) werden ganz überwiegend (⬎ 50%) durch Staphylococcus aureus verursacht. – Weitere: koagulasenegative Staphylokokken und Pseudomonas species mit einer Häufigkeit von 20% bzw. 10 – 15%. Cave: erhöhtes Peritonitisrisiko bei periluminaler Ausbreitung der Entzündung! Klinik: Zeichen der Entzündung mit Erythem, palpabler Induration (evtl. druckdolent) und putrider Sekretion. Diagnostik: – Abstrich vom exit site zur mikrobiologischen Untersuchung. – Sonographie mit 7,5 MHz-Schallkopf: Flüssigkeit um den Katheter bzw. die Muffen? Ausdehnung einer abszedierenden Entzündung? Distanz zum Peritoneum? (s. Abb. 105 b).

Abb. 105 a Regelrechte Verhältnisse im Bereich der inneren Muffe im Längsschnitt

Abb. 105 b Florider Abszess im Bereich der inneren Muffe im Querschnitt

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25 Nierenersatztherapie bei chronischer Niereninsuffizienz

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Nierenersatztherapie bei chronischer Niereninsuffizienz

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Therapie: – Bei oberflächlichem Infekt des exit sites mit isoliertem Erythem: lokale Therapie (z. B. Anwendung von Polyvidonjod-Lösung in der sog. „Katheterbadewanne“ oder zeitlich limitierter Gebrauch einer Natriumhypochloritlösung [0,5%]). Bei Staphylococcus-aureus-Infektion auch lokale Therapie mit mupirocinhaltiger Salbe. – Bei allen anderen Infektionen ergänzend bis zum Erhalt des mikrobiologischen Ergebnisses: Beginn einer empirischen Therapie mit einem staphylokokkenwirksamen Antibiotikum: 앫 Clindamycin (Sobelin) p. o. 3 ⫻ 300 – 600 mg/d. 앫 alternativ Flucloxacillin (Staphylex) p. o. 3 ⫻ 1 g/d. 앫 alternativ Vancomycin i.p.: Initialdosis 1000 mg in einen Dialysatbeutel mit einer Verweilzeit von mindestens 6 Stunden, nächste Gabe nach 5 – 7 Tagen bzw. adaptiert an den Serumspiegel (bei Talspiegel ⱕ 10 mg/l erneute Gabe notwendig). – Bei Nachweis gramnegativer Erreger: 앫 Ciprofloxacin (Ciprobay) p. o. 2 ⫻ 250 mg/d. 앫 alternativ Ceftazidim (Fortum) i.p. (Initialdosis 500 mg/l Dialysat, Erhaltungsdosis: 125 mg/l). – Infektionen mit Pseudomonas species sind häufig therapierefraktär und stellen relative Indikationen zum Katheterwechsel dar: Meist einzeitig mit Implantation des neuen PD-Katheters kontralateral. Therapiedauer: bis zur kompletten Sanierung des Kathetertunnels, nicht selten über einen Zeitraum von 4 – 6 Wochen. Nachsorge: – Kontrolle der Therapieeffektivität bei Tunnelinfekten mit Sonographie: Abnahme der Perikatheter-Flüssigkeit und zunehmende bindegewebige Organisation sprechen für Heilung. – Bei rezidivierendem Auftreten von Staphylococcus aureus mikrobiologische Untersuchung von Nasenabstrichen. Falls dort ebenfalls Staphylococcus aureus nachweisbar: Therapieversuch mit mupirocinhaltiger Nasensalbe, ggf. auch lokale Kathetertherapie mit Mupirocinsalbe.

.Katheterdislokation/-obstruktion ...................................................................................... 왘

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Katheterfehllagen können als Zufallsbefund bei asymptomatischen Patienten beobachtet werden. Bei Umschlagen der Katheterspitze nach kranial können Missempfindungen und Schmerzen sowie Auslaufprobleme auftreten. Ein- und Auslaufprobleme: Abknicken des Katheters im Tunnel (unmittelbar postoperativ nach Katheteranlage), Obstruktion des Katheterlumens durch Blutgerinnsel und Fibrin (z. B. im Rahmen einer Peritonitis), Umwachsen der Katheterspitze durch das große Netz. Diagnostik: – Sonographie: Darstellung des intraperitonealen Katheterverlaufs. – Röntgen-Abdomenübersicht in 2 Ebenen (mit maximal 500 ml Dialysat in der Peritonealhöhle), wenn der Katheterverlauf sonographisch nicht ausreichend darstellbar ist. Therapie: – Symptomatische Dislokationen: 앫 Bei Obstipation abführende Maßnahmen, Regulierung des Stuhlverhaltens, körperliche Aktivität (Hüpfen, Springen). 앫 Einfüllen von Dialysat unter manueller Kompression des Beutels. 앫 Falls diese Maßnahmen nicht erfolgreich sind: Reposition der Katheterspitze mit Führungsdraht oder chirurgisch, evtl. Katheterwechsel.

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– Obstruktionen durch Blutgerinnsel oder Fibrin: 앫 Zugabe von Heparin in das Dialysat (maximal 2000 IE/l i.p.). 앫 Versuch einer fibrinolytischen Therapie mit Urokinase: 50 000 – 100 000 IE Urokinase in 20 ml-Spritze, hiermit unter sterilen Bedingungen und Antibiotikaprophylaxe (1 ⫻ 1 g Vancomycin) den Katheter füllen. – Obstruktionen durch Umwachsen der Katheterspitze durch das große Netz: Chirurgische Exploration mit Lösen des Katheters aus dem Omentum, ggf. partielle Netzresektion.

.Hydrostatische . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Komplikationen ................................................................. 왘

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Pathophysiologie: Patienten unter Peritonealdialyse haben einen erhöhten intraabdominellen Druck. Dieser ist abhängig von der intraperitoneal befindlichen Dialysatmenge und wird durch eine aufrechte Körperposition sowie Husten und Pressen verstärkt. Klinik: – Dialysatleckagen: extern unmittelbar nach PD-Katheterimplantation, subkutan mit Ausbildung eines Bauchwandödems auch zu späterem Zeitpunkt möglich. – Skrotal- oder Vulvaödem bei offenem Processus vaginalis. – Hydrothorax: bevorzugt bei Frauen, rechtsseitig. – Hernien: femoral, inguinal, umbilikal, diaphragmal. – Hämorrhoidalleiden. – Rückenschmerzen. Diagnostik: – Klinische Untersuchung. 앫 Sonographie. 앫 Röntgen (bzw. CT) nach Instillation von Dialysat mit sterilem Kontrastmittel (100 ml Omnipaque oder Ultravist pro 2 l Dialysat) in die Peritonealhöhle. Nachweis der Leckage. 앫 Bestimmung der Glukosekonzentration in austretender Flüssigkeit bzw. Pleurapunktat (Glukose im Punktat ⬎ Serum). 앫 Ergänzend bei Hydrothorax: Nachweis einer Kommunikation zwischen Peritoneal- und Pleurahöhle durch Instillation von Methylenblau i.p. 씮 Auftreten im Pleurapunktat. Mögliche Nebenwirkung: chemische Peritonitis. Alternativ nuklearmedizinischer Nachweis durch i.p. Gabe von technetiummarkiertem Albumin. Therapie: – Reduktion der Füllvolumina bei CAPD. – Umstellung auf die APD mit kleinen Füllvolumina. Keine Tagesfüllung (NIPD, s. S. 332). – Pausieren der PD für 4 – 8 Wochen, passagere Hämodialyse. – Chirurgische Revision von Leistenhernien oder Bauchwandhernien. – Bei Hydrothorax: bei fehlendem Verschluss der Leckage nach Reduktion der Füllvolumina (APD) und Pausieren der PD, ggf. Pleurodese mit Fibrinkleber.

.Metabolische . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Komplikationen ................................................................... 왘

Glukose: – Tägliche Resorption von 100 – 200 g Glukose aus dem Dialysat, entsprechend einer Kalorienzufuhr von 400 – 800 kcal alleine via Peritoneum. – Mögliche Folgen: Hyperinsulinämie, Hyperlipoproteinämie, gesteigerter Insulinbedarf bei insulinabhängigem Diabetes mellitus (IDDM), Manifestation eines latenten Diabetes mellitus, Gewichtszunahme, Völlegefühl und Inappetenz.

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Nierenersatztherapie bei chronischer Niereninsuffizienz

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Lipide: – Pathophysiologie: Die Glukoseresorption unter Peritonealdialyse kann zur Verschlimmerung der bereits häufig im Rahmen der terminalen Niereninsuffizienz zu beobachtenden Fettstoffwechselstörung beitragen. – Diagnostik: meist Nachweis erhöhter Serumkonzentrationen von Triglyceriden, Gesamtcholesterin sowie von LDL- und VLDL-Cholesterin, bei gleichzeitig erniedrigtem HDL-Cholesterin (atherogenes Risiko!). – Therapie: Diät. Einsatz von Lipidsenkern (Cholesterinsynthesehemmer), dosisadaptiert an die eingeschränkte Nierenfunktion und unter engmaschiger Kontrolle (Nebenwirkungen). Aminosäuren und Proteine: – Pathophysiologie: täglicher Verlust von 2 – 4 g Aminosäuren und 5 – 15 g Proteinen via Peritioneum, im Falle einer Peritionitis aufgrund erhöhter peritonealer Permeabilität noch deutlich größer. – Klinik: im ausgeprägten Zustand des Eiweißmangels Katabolismus, Muskelabbau, klinische Zeichen der Eiweißmangelernährung, Ödeme, Rückgang der Ultrafiltration. – Therapie: 앫 Zur Prophylaxe einer Hypalbuminämie und einer Malnutrition ausreichende Proteinzufuhr mit der Ernährung: ca. 1,2 g bis 1,5 g Eiweiß/kg Körpergewicht, vgl. S. 265. 앫 Falls die Proteinaufnahme mit der Nahrung nicht ausreicht: ergänzende Verordnung phosphatarmer Eiweißkonzentrate (Sonana Renapro, Protein 88). 앫 Alternativ Verwendung einer aminosäurenhaltigen Dialyselösung (z. B. ein Beutel pro Tag). Bei CCPD z. B. in der Nacht weiter glukosehaltige Lösungen, tagsüber für den long dwell z. B. Nutrineal 1,1% 2 l, bei CAPD Verweilzeit Nutrineal mindestens sechs Stunden. Vitamine und Hormone: – Transperitonealer Verlust von Vitaminen, Spurenelementen und Hormonen (auch von Vitamin D und Parathormon!). – Schilddrüse: Trotz Verlust der Schilddrüsenhormone (T3 und T4) sowie des thyroxinbindenden Globulins (TBG) in das Dialysat findet sich bei PD-Patienten nur selten eine manifeste Hypothyreose. Das basale TSH ist häufig im oberen Referenzbereich bzw. leicht erhöht. Klinische Beobachtung mit Schilddrüsensonographie und regelmäßige Kontrolle des freien T4 und des TSH, evtl. mit TRH-Test. – Therapie: Substitution des Vitaminverlustes durch ausgewogene Ernährung und zusätzliche Gabe wasserlöslicher Vitamine (Vitamin C, Vitamin-B-Komplex, Folinsäure): Renovit, Dreisavit.

.Indikation . . . . . . . . . . . . . . zur . . . . . .Katheterexplantation .................................................................. 왘

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Chronische, therapierefraktäre Tunnelinfektion. Einzeitiger Wechsel, wenn (noch) keine Peritonitis vorliegt. Kontralaterale Katheterneuimplantation. Zweizeitiger Wechsel bei durchgebrochenem Tunnelinfekt mit Peritonitis. Kontralaterale Katheterneuanlage im Intervall. Zumeist zweizeitiger Wechsel bei Peritonitis bei Cholezystitis, Divertikulitis, Appendizitis oder therapierefraktärer PICA- bzw. Pseudomonasperitonitis. Passagere Hämodialyse. Nach ausgeheilter Peritonitis (4 – 8 Wochen) Katheterneuimplantation (cave Adhäsionen). Prolaps der externen Muffe. Einzeitiger Wechsel. Therapierefraktäre Katheterokklusion. Einzeitiger Wechsel. Beendigung der PD-Therapie (z. B. nach Transplantation bei funktionierendem Transplantat).

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25.12 Adäquate Dialyse .Basiskriterien . . . . . . . . . . . . . . . . . . .einer . . . . . . . .adäquaten . . . . . . . . . . . . . . . Dialyse ............................................ 왘 왘 왘

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Keine klinischen Symptome oder Zeichen von Urämie. Subjektives Wohlbefinden mit guter Rehabilitation. Guter Ernährungszustand: normale Hautfaltendicke und Ausprägung der Muskulatur, Serumalbumin ⬎ 3,5 g/dl. Ausgeglichene Flüssigkeitsbilanz. Stabile Nervenleitgeschwindigkeit. Gut kontrollierter Blutdruck. Optimale Behandlung des Hyperparathyreoidismus.

.Laborparameter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .zur . . . . .Definition . . . . . . . . . . . . . . einer . . . . . . . .adäquaten . . . . . . . . . . . . . . . .Dialyse .................... 왘 왘 왘 왘 왘 왘 왘 왘

Kreatinin, Harnstoff, Harnsäure. Elektrolyte (insbesondere Kalium, Kalzium, Phosphat). Intaktes Parathormon. β2-Mikroglobulin Blutbild (insbesondere Hämatokrit). Gesamteiweiß, Albumin. Blutgasanalyse (pH, Bikarbonat). Blutfette (Cholesterin, Triglyzeride).

Kinetikmodelle zur Definition des Dialysebeginns und einer .adäquaten . . . . . . . . . . . . . . .Dialyse ....................................................................... 왘

Kreatininclearance (Ccr): – Klinischer Einsatz dieses Kinetik-Modells: Überprüfung der Nierenrestfunktion, Beginn der Dialysebehandlung: Bei Abfall der GFR auf unter 10 ml/min besteht die Indikation zur Einleitung der Dialysebehandlung. Die komplette Abwesenheit begleitender Komplikationen (Ernährung, Azidose, Hypertonie, Anämie) kann in Einzelfällen ein Abwarten bis zu einer GFR von 7 ml/min rechtfertigen. – GFR: Bei Nierenrestfunktion wird die glomeruläre Filtrationsrate (GFR) aufgrund der tubulären Kreatininsekretion überschätzt. Die GFR ist nur als 50% der ermittelten endogenen Kreatininclearance anzusetzen (vgl. S. 28). Die GFR wird klinisch am besten als Mittelwert von Kreatinin- und Harnstoffclearance abgeschätzt. – Bei der Peritonealdialyse wird die Kreatininclearance via Dialysat u. über die residuale Nierenfunktion berechnet: Ccr = (D/P ⫻ V/t) + (U/P ⫻ V/t)/1,73 m2. 앫 Einheit: Die Ccr wird üblicherweise in Litern pro Woche angegeben. Hierzu ist der Wert aus einer 24-stündigen Sammelperiode mit 7 zu multiplizieren, zur Umrechnung in ml/min mit 1440 zu dividieren. 앫 D = Kreatininkonzentration im (Auslauf-)Dialysat. 앫 U = Kreatininkonzentration im Urin. 앫 V = Volumen von (Auslauf-)Dialysat bzw. Urin. 앫 P = Kreatininkonzentration im Serum. 앫 t = Sammelperiode (in Minuten). – Sammlung des gesamten Auslaufvolumens des Dialysats. Bei der Hämodialyse wird auf eine Messung der Kreatininclearance zur Definition der adäquaten Dosis allgemein verzichtet (nur Kt/V). – 24-h-Sammelurin (S. 16). – Die aufsummierte peritoneale und renale wöchentliche Kreatininclearance sollte mindestens 60 l/Woche betragen. Unter der Therapie mit Formen der automatisierten Peritonealdialyse wird auch eine wCcr ⬍ 60 l/Woche akzeptiert, falls das Kt/V ⬎ 2,0 liegt.

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Nierenersatztherapie bei chronischer Niereninsuffizienz

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Verteilungsvolumenbezogene Harnstoffelimination (Kt/V): – Klinischer Einsatz dieses Kinetik-Modells: Wichtiger Parameter, sollte alle 3 – 6 Monate oder bei Änderung der Dialyse, Verdacht auf Unterdialyse bzw. bei Rückgang der Nierenrestfunktion bestimmt werden. – „Kinetisches Harnstoffmodell“ 1985 von Gotch für die Hämodialyse entwickelt. – Kt/V ist ein Index für die exponenzielle Harnstoffabnahme im Verlauf einer Hämodialysesitzung. 앫 K = Harnstoffclearance. 앫 t = Behandlungszeit. 앫 V = Verteilungsvolumen von Harnstoff [l]: – Abschätzung von V (Verteilungsvolumen von Harnstoff, entspricht dem Gesamtkörperwasser): 앫 Körpergewicht ⫻ 0,55 (für Frauen) bzw. ⫻ 0,6 (für Männer), relativ ungenau! 앫 Anthropometrisch nach der Formel von Watson: Für Frauen: V = – 2097 + (0,1069 ⫻) Größe (cm) + (0,2466 ⫻) Gewicht (kg) Für Männer: V = 2447 – (0,09516 ⫻) Alter (Jahre) + (0,1074 ⫻) Größe (cm) + (0,3362 ⫻) Gewicht (kg). 앫 Alternativ bioelektrische Impendanzmessung (nicht klinisch angewendet, experimentell). – Abnahme der Harnstoffkonzentration im Serum während einer Hämodialyse: Folgende Faktoren sind beteiligt: 앫 Mit Auswirkung auf die Clearanceleistung des Dialysators (K): Blutfluss, Dialysatfluss, Verlust von Dialysatoroberfläche im Verlaufe der Behandlung. 앫 Mit Auswirkung auf die Behandlungszeit (t): Unterbrechungen durch Alarme. 앫 Mit Auswirkung auf das Harnstoff-Verteilungsvolumen (V): Veränderung während der Dialyse durch Flüssigkeitsentzug (Ultrafiltration). Eine hinreichend genaue Abschätzung an der Hämodialyse ist mit folgender Formel möglich: Kt/V = – ln (R– 0,008 ⫻ t) + (4 – 3,5 ⫻ R) ⫻ VF/W R Ⳏ Verhältnis postdialytischer zu prädialytischem Harnstoff t Ⳏ Dialysezeit in Stunden VF Ⳏ Ultrafiltration in Liter W Ⳏ Postdialytisches Körpergewicht 앫 Eine genauere Kalkulation ist mit kinetischen Harnstoffmodellen als Computerprogramm möglich und zu empfehlen. 앫 Die prädialytische Harnstoffmessung erfolgt kurz vor Dialysebeginn. Postdialytisch sollte mit langsamem Fluss und dann kurz angehaltener Blutpumpe gemessen werden. – Richtwert für eine adäquate Hämodialyse: Kt/V pro Behandlung mindestens ⬎ 1,2 (besser 1,4 – 1,6), entsprechend einem wöchentlichen Kt/V von 3,6 – 4,8. – Berechnung des Kt/V unter CAPD aus Serumharnstoff, Harnstoff und (Auslauf-)Volumen aller Dialysate und im 24-h-Sammelurin. 앫 K = Harnstoffclearance der CAPD (KCAPD) und der renalen Harnstoffclearance (Krenal). 앫 KCAPD = (Dialysat 1 [Harnstoffkonzentration ⫻] Volumen) + Dialysat 2 + Dialysat 3 + Dialysat 4 / Serumharnstoff. 앫 Krenal = (Harnstoff im Urin/Harnstoff im Serum) ⫻ Urinmenge; das wöchentliche KT/V (wKT/V) wird durch Multiplikation mit 7 errechnet.

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Urämie, Morbidität, Tod

0,4

EEGVeränderungen

0,6

1,1

1,3

0,8

1,5

Minimum

1,0

1,7

1,2

1,9

Hämodialyse Kt/V pro Behandlung

1,4 Optimum?

1,6

2,1

CAPD Kt/V pro Woche Abb. 106 Verteilungsvolumenbezogene Harnstoffelimination (Kt/V) bei Hämodialyse (Angabe/Behandlung) und CAPD (Angabe/Woche)

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– Richtwerte für das wKt/V bei Peritonealdialyse: 앫 CAPD: wKt/v ⱖ 2,0 앫 CCPD: wKt/v ⱖ 2,1 앫 NiPD: wKt/v ⱖ 2,2 앫 Aktuelle europäische Empfehlungen fordern ein peritoneales Kt/V (ohne Einrechnung der renalen Restfunktion) von mindestens 1,7 sowie eine minimale tägliche Ultrafiltration von 1000 ml. – Aufgrund der „peak concentration hypothesis“ (Keshaviah) wird postuliert, dass Patienten unter Peritonealdialyse zur Erzielung einer adäquaten Dialyse im Vergleich zu Hämodialysepatienten mit einem niedrigeren Kt/V auskommen. Als Erklärung wird angenommen, dass Urämiesymptome nicht von der Durchschnittskonzentration, sondern vielmehr von der Spitzenkonzentration kleinmolekularer Toxine abhängig sind. Um die prädialytischen Spitzenkonzentrationen bei der Hämodialyse der steady-state-Konzentration bei der CAPD anzunähern, ist eine höhere Clearanceleistung erforderlich. Wegen des schnellen Abfalls des Serumharnstoffs unter der Hämodialyse (Kompartementeffekt) wird mit gleicher Clearance weniger Harnstoff entfernt als bei der CAPD, wo die Clearanceleistung des Peritoneums an gleichbleibenden Harnstoffkonzentrationen wirksam werden kann. Harnstoffverschwinderate (URR = Urea Reduction Ratio): – Die URR ist eine quantitative Messung der Harnstoffclearance während einer einzelnen Hämodialysebehandlung, abhängig vom verwendeten Dialysator, der Zeitdauer der Behandlung sowie des Harnstoffverteilungsvolumens eines Patienten. – Berechnung: URR = 100 ⫻ (1 - Ct/C0). 앫 Ct = Konzentration des Harnstoffs im Blut, gemessen fünf Minuten nach Beendigung der Dialysebehandlung. 앫 C0 = Konzentration des Harnstoffs im Blut, vor Beginn der Dialysebehandlung. – Guter Prädiktor hinsichtlich Mortalität: Eine URR von ⬍ 60% geht – verglichen mit einer URR von ⬎ 65% – mit einer deutlich erhöhten Mortalität einher. – Zwischen URR und Kt/V besteht eine nicht lineare mathematische Beziehung, wobei annäherungsweise eine URR von 65%, die ab Mindeststandard gefordert wird, einem Kt/V von 1,2 entspricht.

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25 Nierenersatztherapie bei chronischer Niereninsuffizienz

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Nierenersatztherapie bei chronischer Niereninsuffizienz

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Protein catabolic rate (PCR): – Die Eiweißzufuhr lässt sich bei stoffwechselstabilen (nicht katabolen) Patienten aus der Gesamtausscheidung von Harnstoff im Dialysat und Urin als Protein catabolic rate (PCR) bestimmen. – Eine Beziehung zwischen Kt/V und PCR ist einerseits mathematisch gekoppelt (Berechnung aus der identischen Untersuchungsmatrix), andererseits konnte eine Korrelation zwischen PCR und der aus der Ernährungsanamnese errechneten Proteinzufuhr gefunden werden. Eine effektivere Dialyse (erhöhtes Kt/V) steigert den Appetit und damit die PCR. – Die entscheidende Bedeutung einer ausreichend hohen Proteinzufuhr für eine adäquate Dialysetherapie ist unzweifelhaft (vgl. S. 265). – Berechnung der PCR: gebräuchliche Formel nach Randerson: PCR (g/Tag) = 10,76 ⫻ (G + 1,46) mit: 앫 G = Harnstoffausscheidung in mg/min, ermittelt aus der Summe der Harnstoffausscheidung über 24 Stunden im Urin und Dialysat, dividiert durch 1440. 앫 1,46 = Konstante für nichtrenale Harnstoffelimination, z. B. obligater Verlust über Stuhl und Atmung. – Weitere Berechnung: „Normalized protein catabolic rate (NPCR)“: Dividierung von PCR durch V/0,58 (V als Angabe des Harnstoffverteilungsvolumens, berechnet nach der Watson-Formel S. 346). – Angestrebte Proteinzufuhr = NPCR: 앫 Beim Hämodialysepatienten: 0,8 g/kg Körpergewicht/d als Minimum. 앫 Beim Peritonealdialysepatienten: ⬎ 0,9 g/kg Körpergewicht/d als Minimum. – Die PCR ist aber nur ein möglicher Parameter, um die adäquate Ernährungssituation zu beurteilen. Es wird empfohlen, neben der PCR weitere Parameter zur regelmäßigen Beurteilung der Stoffwechselsituation heranzuziehen: 앫 Serumalbumin ⬎ 3,5 g/dl. 앫 SGA-Score (Subjective Global Assessment). 앫 Serumkreatinin, Serumcholesterol, Präalbumin u. a.

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Verfahren bei akutem Nierenversagen 26.1 Temporärer Gefäßzugang .Indikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . .und . . . . . .Methode .............................................................. 왘

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Indikationen: sofortiger temporärer Zugang zu einer großen Körpervene, um die erforderliche Blutmenge für die Dialyse zu erhalten. Methode: in Seldinger-Technik wird z. B. ein Doppel-Lumen-Katheter (extrakorporaler Blutfluss 300 ml/min) in die V. cava superior oder inferior eingeführt. Wahl der Vene: – Die Punktion der V. jugularis interna ist der Punktion der V. subclavia vorzuziehen, da die Subklavia-Punktion mit mehr Komplikationen behaftet ist (hämorrhagischer Pleuraerguss bei versehentlicher Arterienpunktion, Pneumothorax, Mediastinalhämatom, Hämatothorax). – Die Punktion der V. femoralis ist indiziert, wenn kein anderer Gefäßzugang zu kanülieren ist oder aber, wenn eine arterielle Fehlpunktion unter allen Umständen vermieden werden muss (Quick ⱕ 10%, vitale Indikation zu extrakorporalen Verfahren). Katheter-Material: – Katheter aus Polymeren (Polyurethan, Polyethylen, Polytetrafluorethylen) werden bevorzugt, da sie bei Raumtemperatur rigide sind (gute Einführbarkeit) und bei Körpertemperatur weicher werden (geringes vaskuläres Trauma). Innerhalb der Gruppe der Polymeren ist der Polyurethankatheter der flexibelste und am wenigsten thrombogen. – Der Polyvinylchloridkatheter kann chemische Zusätze freisetzen und ist somit trotz gutem „handling“ nicht optimal einsetzbar. Silikonkatheter sind am weichsten und am wenigsten thrombogen.

.Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .bei . . . . .Einbringung . . . . . . . . . . . . . . . . . eines . . . . . . . . Hämodialysekatheters .................................. 왘 왘 왘 왘 왘 왘 왘 왘 왘 왘

Atriale und ventrikuläre Arrhythmien. Arterienpunktion. Hämatothorax. Pneumothorax. Luftembolie. Perforation einer zentralen Vene oder des rechten Vorhofs. Perikardtamponade. Katheterinfektion. Katheter-Lumen-Thrombose. Beachte vor Anlage eines ZVK: – Kontrolle Blutbild (Thrombozyten) und Gerinnung. – Anlage nach Sonographie der Vena jugularis hilft, Fehlpunktionen zu vermeiden. – Ableitung eines kontinuierlichen EKG's zur Erkennung von Rhythmusstörungen, die durch den Seldinger-Draht oder den Katheter verursacht werden können.

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Kontinuierliche extrakorporale Verfahren bei akutem Nierenversagen

26 Kontinuierliche extrakorporale

Kontinuierliche extrakorporale Verfahren bei akutem Nierenversagen

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.. .. Kontinuierliche extrakorporale Verfahren bei akutem Nierenversagen .

26.2 Nierenersatztherapie bei akutem

Nierenversagen (ANV) .Indikationen ...................................................................................... 왘

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Störungen des Flüssigkeits-, des Säure-Basen-, des Harnstoff-Stickstoff- und des Elektrolythaushaltes, die mit konventioneller Therapie nicht kontrolliert werden können. Grenzbereiche zur Einleitung der renalen Ersatztherapie: – Interstitielles Lungenödem oder massive Ansammlung peripherer Ödeme. – ⱖ 24 Stunden anhaltende Anurie. – Hyperkaliämie (Kalium ⱖ 6,5 mmol/l). – Urämische Azidose (pH ⱕ 7,20). – Erhöhte renale Retentionsparameter. Eine definitive obere Grenze bezüglich Kreatinin und Harnstoff-Stickstoff kann aufgrund der verschiedenen zum ANV führenden Grunderkrankungen nicht definiert werden, entscheidend ist ein progredienter Anstieg der erhöhten Retentionsparameter trotz optimaler konservatver Therapie (Flüssigkeitsangebot, Diuresestimulation) (s. S. 240).

Übersicht: . . . . . . . . . . . . . . .Möglichkeiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .der . . . . . .Nierenersatztherapie .............................................. 왘

Die Tabelle 72 bietet eine Übersicht über die Möglichkeiten der Nierenersatztherapie (kontinuierlich und diskontinuierlich).

Tabelle 72 · Auf der Intensivstation eingesetzte extrakorporale Verfahren mit Filtrat- und Dialysatvolumina sowie Effektivitätsparametern. Eine adäquate Nierenersatztherapie liegt bei einem Kt/V von 5 – 6 vor

....................................................................................... Filtratfluss l/24 h

Dialysatfluss

36 – 48 l/24 h

⭋

Harnstoffclearance

Kt/V pro Woche*

34 – 36l/ 24 h

5,0 – 7,0

....................................................................................... CVVH CVVHD

⭋

36 – 48 l/24 h

36 l/24 h

5,0 – 7,0

CVVHDF

36 – 48 l/24 h

24 – 36 l/24 h

30 – 38l/ 24 h

6,0 – 9,0

HVCVVH

⬎ 48 l/24 h

⭋

⬎ 45 l/24 h

7,0 – 10,0

IHD (5⫻/Woche)

⭋

60 – 120l/ 4–5 h

22 – 48l/ 4–5 h

4,5 – 6,0

(CVVH: Continuous venovenous hemofiltration, CVVHD: Continuous venovenous hemodialysis, CVVHDF: Continuous venovenous hemodiafiltration, HVCVVH: Highvolume continuous venovenous hemofiltration, IHD: Intermittierende Hämodialyse, Kt/V: K: Clearance, hier für Harnstoff, t : Zeit, V: Verteilungsvolumen, hier für Harnstoff. * Schätzwerte.)

.Diskontinuierliche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .bzw. . . . . . . . intermittierende . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Verfahren .............................. 왘

Intermittierende Hämodialysetherapie (HD): Die HD ist sowohl beim akuten als auch beim chronischen Nierenversagen das Standardverfahren der Detoxikation bei kreislaufstabilen Patienten. Mit dieser Methode kann sowohl eine Senkung der harnpflichtigen Substanzen (Diffusion) als auch ein Flüssigkeitsentzug durchgeführt werden (s. Hämodialyse S. 315). Während bei der Therapie der chronischen Niereninsuffizienz eine Dialysedosis von 3 Dialysen pro Woche mit einem Kt/V von 3,6 pro Woche ausreichend ist, so muss bei der Therapie des

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ANV eine höhere Dialysedosis mit einem Kt/V (s. S. 346) von 5 – 6 und einer Durchführung von 5 – 6 Dialysen pro Woche gewählt werden. Die führt zu einer besseren Kontrolle der Urämietoxine bei den katabolen Patienten. Hämofiltration (HF): – Die Hämofiltration beruht auf dem Prinzip der Konvektion (vgl. S. 312). Die HF wird sowohl zur Therapie des ANV als auch der chronischen Niereninsuffizienz (CNI) eingesetzt. Dieses Verfahren ist insbesondere zum Flüssigkeitsentzug geeignet, da im Vergleich zur Hämodialyse eine bessere Kreislaufverträglichkeit besteht. – Die HF kann auch als kontinuierliches Verfahren – CVVH – durchgeführt werden (s. u.). – Die Hämofiltration ist im Vergleich zur Hämodialyse aus logistischen Gründen (kein Wasseranschluss, keine Wasseraufbereitungsanlage) auch außerhalb von Dialysestationen einsetzbar. Intermittierende Hämodiafiltration (HDF): – Die HDF kombiniert HF und HD und ist das effektivste Eliminationsverfahren. Die HDF ist insbesondere beim chronischen Nierenversagen zur optimalen Retentionsparameter-Elimination und zum kreislaufschonenden Flüssigkeitsentzug geeignet. Der apparative Aufwand (Wasseraufbereitungsanlage wie für HD) ist hoch. – Indikationen: Die HDF bleibt wenigen Patienten vorbehalten – z. B. bei schwerer Herzinsuffizienz, autonomer Neuropathie, vgl. S. 326.

.Kontinuierliche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Verfahren ................................................................. 왘

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Indikationen: Die kontinuierlichen extrakorporalen Verfahren sind Eliminationsmethoden, die bei kreislaufinstabilen Patienten auf der Intensivstation (Multiorganversagen, Sepsis, kardiozirkulatorische, respiratorische, hepatische Erkrankungen) eine individuelle, der Kreislauflage und dem Katabolismus optimal angepasste Behandlung ermöglicht. Vergleich zu intermittierenden Verfahren: Ein effektiver und kontinuierlicher Flüssigkeitsentzug ist möglich, der eine optimale Bilanzierung und eine adäquate, hochkalorische parenterale Ernährung gestattet. Methoden: Die Blutreinigung erfolgt extrakorporal unter Verwendung von Filtern unterschiedlicher Trenneigenschaften, s. u. Kontinuierliche venovenöse Hämofiltration (CVVH): – Standardverfahren! Die kontinuierlichen Nierenersatztherapieverfahren werden mit Hilfe spezieller Maschinen, die in aller Regel für alle kontinuierlichen Verfahren geeignet sind, durchgeführt. 앫 Trenngrenze: 20 000 – 50 000 Dalton; der Stofftransport erfolgt in Abhängigkeit vom transmembranösen Druck konvektiv (vgl. S. 312), das Ultrafiltrat weist nahezu die gleiche Zusammensetzung auf wie das Plasmawasser. Der Plasmawasserverlust wird je nach gewünschter Bilanz ganz oder teilweise durch Substitutionslösung (Kaliumgehalt je nach Bedarf) ausgeglichen. Verwendet werden Hohlfaserfilter. 앫 Die Substitution kann als Prädilution vor dem Filter oder als Postdilution nach dem Filter erfolgen. Vorteil der Prädilution ist die Möglichkeit einer reduzierten Antikoagulation, während die Postdilution bei gleicher Substitutions- und Filtrationsrate effizienter ist. 앫 Puffer-Substanzen: Es stehen laktat- und bikarbonatgepufferte Substitutionslösungen zur Verfügung. Citratgepufferte Lösungen sind nicht allgemein verfügbar und werden zur lokalen Antikoagulation bei blutungsgefährdeten Patienten eingesetzt. Bei Patienten mit Laktatazidose, Leberinsuffizienz oder kardial bedingter hämodynamischer Instabilität ist die Verwendung von bikarbonatgepufferten Substitutionslösungen den laktatgepufferten Lösungen vorzuziehen.

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26 Kontinuierliche extrakorporale Verfahren bei akutem Nierenversagen

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Kontinuierliche extrakorporale Verfahren bei akutem Nierenversagen

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– Kreislaufstabilität: Die Hämofiltration wird bezüglich der Kreislaufstabilität gut toleriert. – Kontraindikation: Bei kritischer Hyperkaliämie ist das Verfahren ungünstig (diffusibler Transport mit HD oder CVVHD bevorzugt bzw. Steigerung des Flüssigkeitsumsatzes). – Vorteile: – Flüssigkeitsumsatz: Bei der CVVH müssen mindestens 1,5 – 2 l/h (evtl. bei deutlichem Katabolismus ⬎ 2 l/h) umgesetzt werden. Kontinuierliche venovenöse Hämodialyse (CVVHD): – Methode: 앫 Die kontinuierliche Hämodialyse basiert auf dem Grundprinzip der Diffusion über eine semipermeable Membran (vgl. S. 312). Wie bei der konventionellen Dialyse wird dabei der Filter im Gegenstrom mit Dialysat perfundiert. 앫 Der Dialysatfluss beträgt 1,5 – 2 Liter pro Stunde. Verwendet werden Hämofiltrationslösungen. 앫 Bei langsamem Dialysatfluss kommt es zum Ausgleich von Serum- und Dialysatkonzentration. 앫 Die gewünschte Clearance wird durch Variation des Dialysatflusses eingestellt. – Indikationen: Eine Effizienzsteigerung hinsichtlich der Senkung der harnpflichtigen Substanzen (niedermolekulare Substanzen-Diffusion) ist ein Vorteil gegenüber der CVVH. Definierte Indikationen liegen nicht vor, die Wahl des Verfahrens ist abhängig von der individuellen Entscheidung des behandelnden Arztes sowie der apparativen Ausstattung. – Vorteile: 앫 Höhere Elimination niedermolekularer Substanzen ⬍ 500 Dalton (z. B. Harnstoff und Kreatinin) und dadurch bessere Kontrolle der Azotämie im Gegensatz zur CVVH. Kontinuierliche venovenöse Hämodiafiltration (CVVHDF), Tab. 72, S. 350. – Methode: 앫 Diese Verfahren verbinden die kontinuierliche, kreislaufschonende Hämofiltration (Konvektion) mit einer Hämodialyse (Diffusion), so dass eine deutliche Erhöhung der Harnstoffclearance resultiert. 앫 Es wird dialysiert, über die erforderliche Negativbilanz hinaus ultrafiltriert und die Flüssigkeit substituiert. 앫 Wie bei der konventionellen Dialyse wird der Filter in Gegenstrom mit Dialysat perfundiert; verwendet werden Hämofiltrationslösungen. Differenzialtherapie der Peritonealdialyse (PD, APD, CAPD) s. Peritonealdialyse S. 331. – Peritonealdialyse trotz theoretischer Vorteile in Deutschland beim ANV nur bei Kindern eingesetzt.

Differenzialtherapie: intermittierende-, kontinuierliche Verfahren ....................................................................................... 왘

Die Wahl der Nierenersatztherapie bei akutem Nierenversagen richtet sich primär nach dem individuellen hämodynamischen Status, d. h. der Kreislaufstabilität des Patienten: – Bei Patienten mit multiplen schwersten Vitalfunktionsstörungen (Schock, Sepsis, Hypotension, intravasale Hämolyse) stehen aufgrund der hämodynamischen Verträglichkeit die kontinuierlichen Verfahren im Vordergrund (s. o.). – Bei stabilem Kreislauf- und Volumenstatus wird ein intermittierendes Verfahren bevorzugt.

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Tabelle 73 · Kriterien zur Auswahl der adäquaten Nierenersatztherapie

....................................................................................... Das ANV begleitende Diagnosen

Intermittierende Nierenersatztherapie

Isoliertes ANV

+

Kontinuierliche Nierenersatztherapie

.......................................................................................

MOV

+

Schock

+

Leberinsuffizienz

+

Hirnödem

+

Elektrolytentgleisung (Kalium)

+

Blutungsgefährdung

+

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Weitere Faktoren: Blutungsrisiko, Mobilitätsgrad des Patienten (kontinuierliche Verfahren für komatöse oder sedierte Patienten, intermittierende Verfahren für wache Patienten), apparative Verfügbarkeit. Prophylaktischer Einsatz von kontinuierlichen Eliminationsverfahren bei gering eingeschränkter Nierenfunktion. – Patienten mit Multiorganversagen (MOV) können auch bei gering eingeschränkter Nierenfunktion durch Verbesserung der kardiovaskulären Stabilität und Erleichterung der Respiratortherapie profitieren. – Eine Verbesserung der Situation beim MOV durch Elimination von Mediatoren konnte nicht bewiesen werden. Dialyse-Dosis bei kontinuierlichen und intermittierenden Verfahren: Sowohl bei den intermittierenden als auch bei den kontinuierlichen Verfahren hat die Dialyse-Dosis eine Bedeutung für die Prognose der Patienten. Eine adäquate Dialyse-Dosis bedeutet bei Durchführung eines kontinuierlichen Verfahrens ein Kt/V von 5 – 6 pro Woche. Hierdurch wird eine ausgeglichene Harnstoffbilanz erreicht. Hier ist bei CVVH oder CVVHD eine Filtration bzw. eine Dialyse von 25 ml/kg KG notwendig. Um bei intermittierender HD die gleiche Dosis zu erreichen, sind 5 – 6 HD pro Woche notwendig (täglich intermittierende HD).

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26 Kontinuierliche extrakorporale Verfahren bei akutem Nierenversagen

. Kontinuierliche extrakorporale Verfahren bei akutem Nierenversagen ...

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.. .. Spezielle Blutreinigungsverfahren .

Bungungahnp

27 Spezielle BlutreinigungsSpezielle Blutreinigungsverfahren

Bungungahnp

verfahren 27.1 Plasmaseparation (Plasmapherese) und

selektive Blutreinigungsverfahren Grundlagen ....................................................................................... 왘

왘 왘

Definition: kontinuierliche Abtrennung des Plasmas von den korpuskulären Anteilen des Blutes (Plasmaseparation); das so gewonnene Plasma wird mit gelösten Bestandteilen (v. a. Plasmaproteine) verworfen und durch eine kolloidosmotisch aktive Lösung ersetzt. Synonym: Plasmapherese. Indikationen: – Die Plasmaseparation und selektive Blutreinigungsverfahren dienen der Entfernung pathogener Proteine (Antikörper, Immunkomplexe) und/oder proteingebundener Toxine bzw. Medikamente, der Zufuhr von Plasmafaktoren und der Immunmodulation. – Der therapeutische Plasmaaustausch kann prinzipiell bei allen Krankheitsbildern zum Einsatz kommen, bei denen die genannten pathogenetischen Faktoren vermutet werden oder bewiesen sind. Da ausreichende klinische Studien fehlen, muss die Indikation im Einzelfall erfahrenen Zentren überlassen werden. Die Tabelle 74 gibt eine Übersicht über sichere und mögliche Indikationen sowie Indikationen in besonderen Einzelfällen (experimentell bei fehlenden therapeutischen Alternativen).

Tabelle 74 · Indikationen zu Plasmaseparation und selektiven Blutreinigungsverfahren

....................................................................................... Krankheitsbilder

....................................................................................... sichere Indikationen

Myasthenische Krise Eaton-Lambert-Syndrom Polyneuritis Guillain-Barré (schwerer Verlauf) Chronisch inflammatorisch demyelinisierende Polyneuropathie (CIDP) schwere Polyneuropathie bei Gammopathie (IgG, IgA) Hämolytisch-urämisches Syndrom bzw. thrombotisch-thrombozytopenische Purpura (HUS/TTP) Goodpasture-Syndrom symptomatisches Hyperviskositätssyndrom Familiäre Hypercholesterinämie

mögliche Indikationen

primäre Vaskulitiden mit Multiorganbefall (z. B. Wegener-Granulomatose, mikroskopische Polyangiitis, Churg-Strauß-Syndrom) Schwerster therapieresistenter SLE Kryoglobulinämie

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....................................................................................... Krankheitsbilder

....................................................................................... mögliche Indikationen

Akutes myelomassoziiertes Nierenversagen rekurrierende fokal segmental sklerosierende Glomerulonephritis im Transplantat Pemphigus vulgaris Intoxikationen durch Substanzen mit hoher Eiweißbindung und kleinem Verteilungsvolumen (sehr selten)

Indikationen in besonderen Einzelfällen

septisch-toxische Krankheitsbilder (z. B. Meningokokkensepsis, toxisches Schocksyndrom) schwere akute Pankreatitis toxische Epidermolyse

.Methode ...................................................................................... 왘

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Prinzipien: Separation des Patientenplasmas durch spezielle Zentrifugen oder durch Membranplasmafilter. Gefäßzugang: – Kubitalvenen werden nur bei optimalen anatomischen Verhältnissen punktiert, in der Regel ist die Nutzung dieses Gefäßzugangs nur bei Zentrifugenseparation möglich. 앫 Vorteile: keine möglichen Komplikationen eines zentralen Venenkatheters wie Blutung, Pneumothorax, Thromboembolie, Infektion. 앫 Nachteile: geringer Blutfluss, längere Behandlungsdauer, geringerer Patientenkomfort. – Ein temporärer Vena-cava-Doppellumenkatheter ist meist bei Membranplasmaseparation notwendig. 앫 Erste Wahl: Einlage des Katheters über die V. jugularis, zweite Wahl V. subclavia und nur im Notfall über eine Femoralvene. Im letzteren Fall ist wegen der Gefahr thromboembolischer Komplikationen auf eine strenge kontinuierliche Antikoagulation zu achten. 앫 Bei notwendigen chronischen Plasmaseparationen muss die Anlage eines arteriovenösen Shunts erwogen werden. Technische Voraussetzungen: – Austauschvolumen: 100 – 150% des Plasmavolumens. – Substituat: isoonkotische Humanalbuminlösung (6 – 8%). – Ausnahmen: Blutungsgefahr; HUS/TTP-Syndrom 씮 Austausch gegen fresh frozen plasma (FFP, vgl. u.). – Membranplasmaseparation: 앫 Geräte unterschiedlicher Anbieter. 앫 Plasmafilter: Hohlfaser; Siebkoeffizient von 1 im hochmolekularen Bereich. 앫 Blutfluss: 200 ml/min. 앫 Filtratfluss: 20 – 60 ml/min. 앫 Transmembrandruck: ⬍ 80 mmHg. – Plasmaseparation durch Zentrifugation: 앫 Zentrifuge zur kontinuierlichen Separation. 앫 Blutfluss 40 – 60 ml/min. 앫 Filtratfluss 10 – 15 ml/min.

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Spezielle Blutreinigungsverfahren

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Tabelle 74 · Fortsetzung von S. 354

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.. .. Spezielle Blutreinigungsverfahren .

Spezielle Blutreinigungsverfahren

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Antikoagulation: Heparinisierung. – Steuerung: 앫 Initial Ausgangswert ACT (Activated-Clotting-Time, vgl. S. 320). 앫 Heparinbolus 30 IE/KG i. v. 앫 Kontinuierlich 1000 – 2000 IE/h. 앫 15-minütige ACT-Kontrollen. 앫 Zielwert: 150 – 200% des ACT-Ausgangswertes. Cave: bei Austausch gegen Frischplasma intravenöse Kalziumsubstitution, da dem FFP ACD (Acidium-citricum-Dextrose) zugesetzt ist (dadurch Gefahr der Hypokalzämie). Behandlungsdauer: 4 – 12 Behandlungen (je nach Grunderkrankung); 3 – 4 Behandlungen pro Woche.

.Komplikationen ...................................................................................... 왘 왘 왘 왘 왘 왘

Inzidenz: Komplikationen sind in 1 – 10% der Fälle zu erwarten. Allergische Reaktion. Hypotension. Katheterinfektion, -sepsis. Virusinfektion bei FFP-Gabe (HCV, HIV, HBV, CMV). Hypokalzämie bei FFP-Gabe.

.Selektive . . . . . . . . . . . . .Verfahren ......................................................................... 왘

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Die unselektive Entfernung des Patientenplasmas mit der Notwendigkeit einer Substitution mit Fremdeiweiß hat zur Entwicklung mehr selektiver Verfahren geführt, die bei bestimmten Krankheitsbildern mit Erfolg eingesetzt werden (s. u.). Methoden der selektiven Entfernung von Plasmabestandteilen: – Kaskadenfiltration. – Kryofiltration. – Hydrogelierung. – Immunadsorption. – Adsorbenzien. Indikationen: Die genannten Indikationen gehen z. T. über die in Tabelle 74, S. 354 genannten Indikationen hinaus und repräsentieren den experimentellen Charakter dieser Behandlungen. Klinisch durchgesetzt haben sich bis heute selektive Verfahren, die das separierte Plasma über antikörperbeschichtete Säulen führen und so relativ unbegrenzt Immunglobuline und Immunkomplexe entfernen können (Immunadsorption). Insbesondere werden diese Verfahren bei der LDL-Apherese, systemischen rheumatologischen Erkrankungen (z. B. SLE) sowie hämatologischen Erkrankungen (z. B. Hemmkörper-Hämophilie) eingesetzt. Auch bei der Entfernung von zytotoxischen Antikörpern gegen HLA-Antigene im Rahmen von Organtransplantationen ist diese Methode experimentell einsetzbar.

.Blutaustauschtransfusion ...................................................................................... 왘

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Vollblutaustausch beim Erwachsenen selten. Sehr seltene Indikation bei schwersten Verläufen der Malaria tropica (Schistosomenbefall bei ⬎ 20 % der Ery's) oder schwersten Transfusionszwischenfällen. Durchführung mittels eines Hämofiltrationsgerätes unter Verwendung einer isovolumetrisch arbeitenden Doppelrollenpumpe. Austausch von 6 – 8 l Blut. Dem zugeführten Blut wird Natriumzitrat beigegeben. Kalziumglukonat zur Vermeidung von Hypokalzämien (etwa 10 ml einer 10%igen Kalziumglukonatlösung pro l Blut).

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.Methode ...................................................................................... 왘

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Prinzip: Die Hämoperfusion ist ein effektives extrakorporales Verfahren zur Elimination von großmolekularen, lipophilen oder proteingebundenen Toxinen mit Adsorption von Substanzen an Aktivkohle oder Neutralharzen (Resine, neutrale Ionentauscher). Das Patientenblut wird unter Heparinzugabe mittels Pumpen über die Adsorberkartuschen geleitet und zum Patienten zurückgegeben. Maximales Molekulargewicht: 10 000 – 15 000 Dalton. Die Adsorptionskapazität des Filters ist nach ca. 3 Stunden erschöpft. Hämoperfusionskapseln: Das Adsorptionsmaterial ist zur Verbesserung der Biokompatibilität vorbehandelt und beschichtet. – Beschichtete Aktivkohle (z. B. Adsorba 300/150, Haemocol). – Sphärische Aktivkohle auf Petroleumbasis (Hemosorba, DHP-1, Detoxyl 2). – Adsorberharz (Haemoresin, XR 004).

.Indikationen ...................................................................................... 왘

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Pharmakokinetische Voraussetzungen: – Kinetische Modelle über das Verhalten von Toxinen dienen als Grundlage für die Entscheidung über das Verfahren zur extrakorporalen Giftelimination. – Die Pharmakokinetik einer Substanz wird bestimmt von der Bioverfügbarkeit, dem Verteilungsvolumen, Proteinbindung, sowie der renalen und extrarenalen Clearance und der Plasmahalbwertszeit. Indikationsstellung: – Die entscheidende Forderung für die Indikation eines jeden Blutreinigungsverfahrens ist die deutliche Verkürzung der Plasmahalbwertszeit des Toxins. – Verteilungsvolumen: Bei hohem Verteilungsvolumen ist eine Substanz nur schwer für die extrakorporale Elimination zugänglich. – Die Hämoperfusion bietet gegenüber der Hämodialyse die Möglichkeit der Entfernung von größermolekularen, lipophilen z. T. auch proteingebundenen Toxinen (Proteinbindung 20 – 90%). Indikationen für den Einsatz extrakoroporaler Verfahren bei schweren Intoxikationen sind: – Einnahme einer potenziell letalen Dosis. – Letale oder kritische Serumspiegel. – Atem- und/oder Kreislaufinsuffizienz. – Leber- oder Niereninsuffizienz. – Kumulation toxischer Metabolite. – Toxine mit zeitverschobener Wirksamkeit (Beispiele s. Abb. 107, S. 358). – Verschlechterung oder nicht ausreichende klinische Besserung unter konservativer Therapie.

.Praktische . . . . . . . . . . . . . . .Durchführung ....................................................................... 왘

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Geräte unterschiedlicher Hersteller. Ausreichend ist der Blutpumpenteil eines Gerätes, mit dem sonst andere Behandlungen wie Hämodialyse, Hämofiltration oder Plasmaseparation durchgeführt werden. System und Hämoperfusions-Kapsel werden nach Gebrauchsanweisung gespült und gefüllt. Als Gefäßzugang dient meist ein Doppellumen-Dialysekatheter (S. 349). Venöses Blut des Patienten wird mit einer Blutpumpe in den extrakorporalen Kreislauf gefördert (Abb. 95, S. 313). Kontinuierlicher Blutfluss; zu Beginn 100 ml/min, dann auf 200 ml/min steigern.

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Spezielle Blutreinigungsverfahren

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27.2 Hämoperfusion (HP)

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Spezielle Blutreinigungsverfahren

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Antikoagulation: Heparin. – Steuerung anhand Activated-Clotting-Time (ACT, S. 320). – Ausgangswert bestimmen. – Ziel-ACT 220 – 300 Sekunden. 왘 Cave: Bei ACT ⬍ 180 Sekunden besteht die Gefahr von Thrombenbildung in der Kartusche. Überwachung: – Druck: 앫 Vor dem Adsorber ist ein Druckabnehmer eingebaut, welcher die Widerstandserhöhung in der Kapsel erfasst; tolerabel bis 150 mmHg. Zu achten ist auf Druckanstiege gegenüber dem Ausgangswert! 앫 Ursachen eines Druckanstiegs: Clotting im Adsorber, Abknicken des Schlauches. 앫 Maßnahme: Kartusche spätestens bei Druckanstieg ⬎ 300 mmHg zügig auswechseln. – Monitor-Überwachung, Blutzuckerkontrollen, Blutabnahme zur toxikologischen Untersuchung vor und nach der Behandlung, Blutbildkontrolle und Hämolysezeichen nach Hämoperfusion. Insbesondere muss auf einen möglichen Abfall der Thrombozyten geachtet werden.

.Differenzialtherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .bei . . . . .Intoxikationen ..................................................... 왘

Die Abb. 107 zeigt die Entscheidungen/Differenzialtherapie bei Intoxikationen.

„nichtletale Dosis“

Toxindosis bei Therapiebeginn

keine Blutreinigung

„letale Dosis“ endogene Clearance

> 500 ml/min < 500 ml/min Proteinbindung > 90 %

< 0 ,6 l/kg

20-90 % Verteilungsvolumen > 1,2 l/kg

Plasmaseparation

< 1,8 l/kg

< 20 %

> 3 ,6 l/kg

Hämoperfusion

< 1 l/kg

>1 l/kg

Hämodialyse

kein extrakorporales Verfahren Abb. 107

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Differenzialtherapie bei Intoxikationen

Substanzen, welche mit der Hämoperfusion effektiv eliminiert werden können: Amitriptylin, Barbiturate, Carbamazepin, Chinidin, Gluthetimid, Phenytoin, Meprobamat, Methaqualon, Methotrexat, Herbizide (z. B. Paraquat), organische Phosphorsäureester (z. B. E 605), Trichlorethanol, Theophyllin. Die Tabelle 75 stellt verschiedene Toxine und deren Eliminationsmöglichkeiten dar.

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. Spezielle Blutreinigungsverfahren ... p

Bungungahn

....................................................................................... Substanz

wasserlöslich

Verteilungsvolumen (l/kg)

Eiweißbindung

Verfahren

....................................................................................... Carbamazepin

nein

1,4

74 %

HP

Ethylenglykol

ja

0,6

0

HD

Methanol

ja

0,7

0

HD

Lithium

ja

0,6 – 1,0

0

HD

Phenobarbital

nein

0,54

24 %

HP

Theophyllin

ja

0,5

56 %

HP

Salizylate

ja

0,2

90 %

HD

HD = Hämodialyse; HP = Hämoperfusion

.Komplikationen ...................................................................................... 왘 왘 왘

Thrombozytopenie. Blutung/Blutverlust. Blutdruck-Abfall, Hypoglykämie, Hypokaliämie, Hypokalzämie.

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Spezielle Blutreinigungsverfahren

Bungungahnp

Tabelle 75 · Beispiele für Toxine und deren Eliminationsmöglichkeiten

27

28

.. .. Nierentransplantation .

Nierentransplantation

28 Nierentransplantation 28.1 Indikationen, Kontraindikationen und

Voruntersuchungen .Indikation ...................................................................................... 왘

Chronische dialysepflichtige Niereninsuffizienz. Bei planbarem Transplantationszeitpunkt (Lebendspende von Verwandten und Nichtverwandten) ggf. auch wenige Wochen vor Eintritt der Dialysepflichtigkeit (präemptive Nierentransplantation).

.Kontraindikationen ...................................................................................... 왘

왘 왘 왘

왘

왘

왘

왘

Inadäquates Operationsrisiko wegen nicht therapierbarer extrarenaler Komplikationen. Biologisches Alter ⬎ 70 Jahre. Fehlende Kooperationsfähigkeit des Patienten. Bestehende Malignome und behandelte Malignome mit einem rezidivfreien Zeitraum von unter 3 bzw. 5 Jahren (je nach Tumor), bei denen nicht beurteilbar ist, ob Behandlung kurativ war. Chronische Infektionen, die durch eine immunsuppressive Therapie exazerbieren können (z. B. HIV-Infektion). Ausgeheilte chronische Infektionen (Tuberkulose, Osteomyelitis) stellen nur relative Kontraindikationen dar. Virushepatitis B oder C mit ausgeprägten aktiven Entzündungszeichen oder zirrhotischem Umbau in der Leberbiopsie. Positives HBeAg ist eine relative Kontraindikation, da zunächst Therapieversuch mit Lamivudine eingeleitet werden sollte. Fehlende Anastomosierungsmöglichkeit der Arterie (nicht behandelbare Arteriosklerose), der Vene (Beckenvenen- und Cavathrombose) oder des Ureters nach Zystektomie (ggf. Neoblase).

Untersuchungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .vor . . . . .Transplantation .......................................................... 왘

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Anamnese: allgemein, Niere (Grunderkrankung, Infektionen), Komplikationen, Voroperationen, Transfusionen, Schwangerschaften, Dialyseverlauf, psychosoziale Situation. Labor: – Blutgruppe, HLA-Antigene, zytotoxische HLA-Antikörper. – Virusserologie (HBsAg, HCV-AK, HIV-AK, CMV-AK). – Blutbild, Elektrolyte, Parathormon, Leberparameter, Gerinnungsstatus. – Immunologie (ANA, RF, ACPA). – Urinstatus und Urin-Mikrobiologie. Apparative Diagnostik: – Röntgen-Thorax. – Abdomensonographie. Bei langjähriger Dialysetherapie oder Hinweisen auf vermehrte Arteriosklerose. CT-Becken mit Kontrastmittel zur Beurteilung von Verkalkungen der großen Beckenarterien (Transplantatanschlussmöglichkeiten). – EKG, Belastungs-EKG, Echokardiographie. – Koronarangiographie bei KHK-Hinweisen oder exzessivem Risikoprofil sowie bei allen Diabetikern s. Tabelle, Abb. 87, S. 275. – Gastroskopie bei Ulkusanamnese. – Karotisdoppler bei vaskulären Risikopatienten. Konsiliaruntersuchungen: – Urologie: bei unklarer Grunderkrankung, obstruktiver Uropathie, Harnwegsinfekten, Analgetika-Nephropathie, Restharn, Männern ⬎ 50 Jahre.

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– HNO, Zahnarzt, Gynäkologie, Dermatologie (jeweils Frage nach chronischem Infekt, Tumorhinweis). Aufnahme auf die Warteliste: Die Entscheidung wird in kritischer Wertung der o. g. Punkte und nach ausführlicher Information des Kandidaten über die Chancen und Risiken der Transplantation bzw. der alternativen Verfahren in aller Regel gemeinsam mit dem Patienten getroffen. Spezielles Transplantationsprogramm: „Eurotransplant-Senior-Programm“: Vermittelt werden die Nieren von Spendern ⬎ 65 Jahre an Empfänger ⬎ 65 Jahre blutgruppenkompatibel unabhängig vom HLA-Muster. Voraussetzung ist ein negatives Cross-Match. Die Patienten werden mit möglichst kurzen kalten Ischämiezeiten transplantiert (⬍12 h). Dieses Programm gilt nur für nicht immunisierte Empfänger mit erster Nierentransplantation (seit Jan. 1999). Simultane Pankreas-Nierentransplantation (SPK): Die Indikation zur SPK besteht bei ausgewählten Patienten mit Diabetes mellitus Typ I und terminaler Niereninsuffizienz. Nach sorgfältiger Voruntersuchung (Ausschluss KHK, pAVK, schwere diabetische Spätschäden) ist eine frühestmögliche SPK anzustreben, idealerweise eine präemptive SPK. Der Progress diabetischer Schäden wird vermindert, eingetretene Spätschäden sind jedoch nicht reversibel. Keine Indikation zur SPK besteht zur Zeit bei Typ II Diabetes mellitus (Ausnahme in Einzelfällen). Bei stattgehabter Nierentransplantation bei Patienten mit Diabetes mellitus Typ I ist auch eine Pankreastransplantation isoliert möglich (z. B. Pankreas nach Lebendspender Nierentransplantation). Simultane Leber-Nierentransplantation: In Einzelfällen ist eine kombinierte Leber-Nierentransplantation anzustreben. Zu möglichen Indikationen zählt die primäre Oxalose I, die autosomal dominante polyzystische Nierendegeneration mit Befall der Leber und daraus resultierender Problematik. Weitere seltene Indikationen können fortgeschrittene Lebererkrankungen wie eine Hepatitis B oder C mit Leberzirrhose bei Dialysepatienten oder eine begleitende terminale Niereninsuffizienz bei primärer Lebererkrankung sein. Wesentlicher Vorteil ist, dass in einigen Fällen eine Therapie der Grunderkrankung erfolgt, in anderen Fällen erst durch die kombinierte Transplantation eine Nierentransplantation möglich wird. Der Zeitpunkt zur kombinierten Transplantation muss dabei von der Schwere der Lebererkrankung abhängig gemacht werden. Auf eine nicht zu späte Transplantation muss aufgrund der eintretenden Komplikationen wie zunehmende Kachexie bei Leber- und Nierenzysten oder generalisierte Oxalatablagerungen bei Oxalose geachtet werden.

28.2 Organspende .Postmortale . . . . . . . . . . . . . . . . .Organspende ..................................................................... 왘

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Voraussetzungen: – Voraussetzung und Durchführung der Organspende einschließlich Organvermittlung regelt das am 1. 12. 97 in Kraft getretene Transplantationsgesetz. – Hirntod gesichert gemäß der Richtlinien der BÄK (Ursache meist spontane Subarachnoidalblutung, intrazerebrale Blutung, Schädel-Hirn-Trauma), vgl. Abb. 108, S. 363. – Einverständnis des Verstorbenen (persönlich zu Lebzeiten oder durch Angehörige i. S. des Verstorbenen). – Kreislauf und Beatmung sind bis zur Organentnahme aufrechtzuerhalten. Organisation der Organgewinnung: Die Vorbereitung der Entnahme sowie die Entnahme vermittlungspflichtiger Organe und deren Vermittlung und Übertragung ist eine gemeinschaftliche Aufgabe der Transplantationszentren und der Krankenhäuser (Meldepflicht von Patienten, die im Hirntod versterben)! Die Organisation der Organspende wird von der DSO (Deutsche Stiftung Organ-

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28 Nierentransplantation

. Nierentransplantation ...

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– HNO, Zahnarzt, Gynäkologie, Dermatologie (jeweils Frage nach chronischem Infekt, Tumorhinweis). Aufnahme auf die Warteliste: Die Entscheidung wird in kritischer Wertung der o. g. Punkte und nach ausführlicher Information des Kandidaten über die Chancen und Risiken der Transplantation bzw. der alternativen Verfahren in aller Regel gemeinsam mit dem Patienten getroffen. Spezielles Transplantationsprogramm: „Eurotransplant-Senior-Programm“: Vermittelt werden die Nieren von Spendern ⬎ 65 Jahre an Empfänger ⬎ 65 Jahre blutgruppenkompatibel unabhängig vom HLA-Muster. Voraussetzung ist ein negatives Cross-Match. Die Patienten werden mit möglichst kurzen kalten Ischämiezeiten transplantiert (⬍12 h). Dieses Programm gilt nur für nicht immunisierte Empfänger mit erster Nierentransplantation (seit Jan. 1999). Simultane Pankreas-Nierentransplantation (SPK): Die Indikation zur SPK besteht bei ausgewählten Patienten mit Diabetes mellitus Typ I und terminaler Niereninsuffizienz. Nach sorgfältiger Voruntersuchung (Ausschluss KHK, pAVK, schwere diabetische Spätschäden) ist eine frühestmögliche SPK anzustreben, idealerweise eine präemptive SPK. Der Progress diabetischer Schäden wird vermindert, eingetretene Spätschäden sind jedoch nicht reversibel. Keine Indikation zur SPK besteht zur Zeit bei Typ II Diabetes mellitus (Ausnahme in Einzelfällen). Bei stattgehabter Nierentransplantation bei Patienten mit Diabetes mellitus Typ I ist auch eine Pankreastransplantation isoliert möglich (z. B. Pankreas nach Lebendspender Nierentransplantation). Simultane Leber-Nierentransplantation: In Einzelfällen ist eine kombinierte Leber-Nierentransplantation anzustreben. Zu möglichen Indikationen zählt die primäre Oxalose I, die autosomal dominante polyzystische Nierendegeneration mit Befall der Leber und daraus resultierender Problematik. Weitere seltene Indikationen können fortgeschrittene Lebererkrankungen wie eine Hepatitis B oder C mit Leberzirrhose bei Dialysepatienten oder eine begleitende terminale Niereninsuffizienz bei primärer Lebererkrankung sein. Wesentlicher Vorteil ist, dass in einigen Fällen eine Therapie der Grunderkrankung erfolgt, in anderen Fällen erst durch die kombinierte Transplantation eine Nierentransplantation möglich wird. Der Zeitpunkt zur kombinierten Transplantation muss dabei von der Schwere der Lebererkrankung abhängig gemacht werden. Auf eine nicht zu späte Transplantation muss aufgrund der eintretenden Komplikationen wie zunehmende Kachexie bei Leber- und Nierenzysten oder generalisierte Oxalatablagerungen bei Oxalose geachtet werden.

28.2 Organspende .Postmortale . . . . . . . . . . . . . . . . .Organspende ..................................................................... 왘

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Voraussetzungen: – Voraussetzung und Durchführung der Organspende einschließlich Organvermittlung regelt das am 1. 12. 97 in Kraft getretene Transplantationsgesetz. – Hirntod gesichert gemäß der Richtlinien der BÄK (Ursache meist spontane Subarachnoidalblutung, intrazerebrale Blutung, Schädel-Hirn-Trauma), vgl. Abb. 108, S. 363. – Einverständnis des Verstorbenen (persönlich zu Lebzeiten oder durch Angehörige i. S. des Verstorbenen). – Kreislauf und Beatmung sind bis zur Organentnahme aufrechtzuerhalten. Organisation der Organgewinnung: Die Vorbereitung der Entnahme sowie die Entnahme vermittlungspflichtiger Organe und deren Vermittlung und Übertragung ist eine gemeinschaftliche Aufgabe der Transplantationszentren und der Krankenhäuser (Meldepflicht von Patienten, die im Hirntod versterben)! Die Organisation der Organspende wird von der DSO (Deutsche Stiftung Organ-

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28 Nierentransplantation

. Nierentransplantation ...

Nierentransplantation

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transplantation) koordiniert. Sie hält in jeder Region einen 24-Stunden-Rufdienst bereit, um jederzeit beratend oder unterstützend in der Hirntoddiagnostik und später in der Organisation der Organspende zur Verfügung zu stehen. Hirntoddiagnostik (Abb. 108, S. 363): – Die Untersuchungen müssen von zwei Ärzten durchgeführt werden, die unabhängig vom Transplantationszentrum sind und die über eine mehrjährige Erfahrung in der Intensivbehandlung von Patienten mit schweren Hirnverletzungen verfügen. – Voraussetzungen: Eine Hirntoddiagnostik kann nur erfolgen, falls eine akute Hirnschädigung besteht und eine Intoxikation, Sedation, Unterkühlung oder andere Ursachen einer schweren reversiblen ZNS-Störung ausgeschlossen sind. – Klinische Symptome des Hirntodes: Durch klinische Untersuchung können auf jeder Intensivstation die Zeichen des zerebralen Funktionsausfalls bestimmt werden. Ein momentaner Ausfall ist festzustellen, wenn folgende Zeichen vorliegen: 앫 Koma (nach Ausschluss anderer Ursachen, s. o.). 앫 Mittelweite oder weite lichtstarre Pupillen. 앫 Fehlen des okulozephalen Reflexes (sog. Puppenkopfphänomen). 앫 Fehlen des Kornealreflexes. 앫 Fehlende Schmerzreaktion im Trigeminusbereich. 앫 Fehlender Husten- oder Würgereflex. 앫 Fehlende Spontanatmung trotz Hypoventilation (PCO2 ⬎ 60 mmHg). – Nachweis der Irreversibilität des Ausfalls der gesamten Hirnfunktion: Der oben beschriebene momentane Ausfall der Hirnfunktion ist mit Sicherheit irreversibel, wenn dieser Ausfall auch nach einer festgelegten Beobachtungszeit fortbesteht oder wenn ergänzende apparative Untersuchungen (EEG oder evozierte Potenziale oder Nachweis des zerebralen Zirkulationsstillstandes) die Diagnose des Hirntodes bestätigen. – Anmerkung/Literaturhinweis: Zur korrekten Feststellung des Hirntodes sind zahlreiche Besonderheiten zu beachten, auf die hier nicht eingegangen werden kann. Sie können in der „Stellungnahme des Wissenschaftlichen Beirates der BÄK: Kriterien des Hirntodes“, Dt. Ärzteblatt 1997 (94), B1032 – 39 nachgelesen werden. Bei Fragen zur Hirntod-Diagnostik oder zur Durchführung der Organspende stehen Mitarbeiter der DSO jederzeit (24-Stunden-Rufdienst) beratend zur Verfügung. Wichtig erscheint eine Strukturierung der Abläufe im Vorfeld der Hirntoddiagnostik/Organspende. Organentnahme: – Hochsterile Operation. – Arterielle Perfusion mit 3 – 10 Litern einer 4 ⬚C kalten, organprotektiven Lösung. – Arterien und Venen werden mit Aorten- bzw. Cava-Patch entnommen. – Ureter wird unter Schonung seiner periureteralen Gefäße möglichst lang entnommen. – Nieren werden steril verpackt und in Transportbehältern auf Eis gelagert. – Die HLA-Antigene werden meistens präoperativ mittels serologischer und molekularbiologischer Untersuchungen aus dem peripheren Blut bestimmt. In Einzelfällen wird für die HLA-Antigenbestimmung Milz- oder Lymphknotenmaterial notwendig sein. Organverteilung: – Die Organzuteilung erfolgt seit 3/96 ausschließlich durch EUROTRANSPLANT in Leiden, Holland. Dort sind z. Zt. ca. 13 500 wartende Dialysepatienten registriert. – Die Zuteilung erfolgt blutgruppenkompatibel und gemäß eines Scores, der sich aus 5 Faktoren ergibt (Tabelle 76, S. 363).

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Hirntod-Diagnose 1. Voraussetzungen akute schwere Hirnschädigung

und

keine anderen Ursachen

Beobachtungszeit

und 2. klinische Symptome Koma Hirnstamm-Areflexie Apnoe

3. Irreversibilitätsnachweis

Hirnschädigung primär supratentoriell

sekundär

ergänzende Befunde

oder

Null-Linien-EEG bei infratentorieller Hirnschädigung und bei Kindern bis zum vollendeten 2. Lebensjahr obligatorisch alternativ:

Erwachsene und Kinder > 2 Jahre

Kinder < 2 Jahre

Neugeborene

+ eine ergänzende Untersuchung

erloschene evozierte Potenziale nur bei supratentorieller und bei sekundärer Hirnschädigung alternativ: zerebraler Zirkulationsstillstand

Diagnose nach 12 Stunden nach 24 Stunden nach 72 Stunden nach 72 Stunden

sofort

Abb. 108 Hirntod-Diagnose (modifiziert nach „Stellungnahme des Wissenschaftlichen Beirates der Bundesärztekammer“, Dt. Ärzteblatt 1997)

Tabelle 76 · Faktoren der Nierentransplantat-Zuteilung durch EUROTRANSPLANT (ET) (Sonderregelungen s. Text)

....................................................................................... Faktoren

max. Punktzahl

HLA-Übereinstimmung

400

.......................................................................................

Wartezeit (ab Beginn Nierenersatztherapie; länderabh. variabel) Sonderpunkte für seltene HLA-Muster

100

Distanz zwischen Spende- und Empfänger-Zentrum

300 (D max: 200)

Korrekturfaktoren* für Bilanz zwischen den ET-Ländern

variabel

* wird ständig aktualisiert. Ziel ist eine ausgeglichene Bilanz zwischen Organspenderate und -empfängerrate in jedem ET-Land

– Priorität vor dieser Score-Verteilung haben: 앫 Hochdringliche Patienten (⬍ 2%). Hierunter fallen insbesondere Patienten, bei denen keine Möglichkeit mehr zur Anlage eines Dialyse-Shunts besteht und die auch nicht mit der Peritoneladialyse behandelt werden können. 앫 Patienten mit vollständiger Übereinstimmung der HLA-Antigene zwischen Spender und Empfänger (sog. Full-house), ca. 23%. 앫 Patienten, die auf eine Mehrfachorgantransplantation warten (Niere/Pankreas, Niere/Leber oder Niere/Herz). – Zur Bedeutung der HLA-Übereinstimmung siehe „Prognose nach Nierentransplantation“ S. 375). AusNeurath/Lohse.:ChecklisteAnamnese©2003GeorgThiemeVerlag DiesesDokumentistnurfürdenpersönlichenGebrauchbestimmt unddarfinkeinerFormanDritteweitergegebenwerden.

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28 Nierentransplantation

. Nierentransplantation ...

Nierentransplantation

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.. .. Nierentransplantation .

.Lebend-Organspende ...................................................................................... 왘

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Voraussetzungen: – Die Lebend-Organspende ist möglich zwischen blutgruppenkompatiblen Verwandten oder Personen, die seit vielen Jahren emotional eng verbunden sind. – Absolute Freiwilligkeit (Ausschluss von kommerziellen Beweggründen oder familiärem Druck), gemäß Transplantationsgesetz ist dies von einer nach Landesrecht zuständigen Kommission gutachtlich zu prüfen. – Nicht erhöhtes Operations- und Langzeitrisiko des Spenders. Vorteile: – Optimale Organqualität (kurze Ischämiezeit, keine vorangegangene intensivmedizinische Betreuung). – Immunsuppression schon präoperativ möglich. – Elektive OP, nur bei optimalem Zustand des Empfängers. – Planbarkeit der Transplantation. Bei primärer Transplantation wenige Wochen vor Eintritt der Dialysepflichtigkeit sind z. B. keine Shunt-OP und keine längerfristige Umstellung privater und beruflicher Abläufe notwendig. Risiken des Spenders: – Letalität 0,03%. – Frühmorbidität 5%: Blutung, Re-OP, Pneumothorax, Wundheilungsstörung. – Langzeitrisiko: 앫 Lebenserwartung nicht verkürzt. 앫 Das Risiko einer dialysepflichtigen Niereninsuffizienz ist statistisch nicht erhöht. 앫 Proteinurie häufig bis 700 mg/d (nicht progredient). 앫 Blutdruck langfristig systolisch und diastolisch ca. 5 mmHg höher als Kontrollkollektive. 앫 Bei Verlust der verbliebenen Einzelniere posttraumatisch oder bei totaler Nephrektomie wegen großem Nierenzellkarzinom entsteht selbst Dialysepflichtigkeit. Vorbereitungsuntersuchungen des Spenders: – Anamnese: insbesondere Familienanamnese (hereditäre Nephropathie?), Harnwegsinfekte, Nephrolithiasis, Hypertonie, Infektionen, psychotherapeutische oder psychiatrische Vorbehandlung, bei Frauen Verlauf der Schwangerschaften. – Labor: 앫 Blutgruppe, HLA-Antigene, Cross match. 앫 Virusserologie (HBsAg, HCV-AK, HIV-AK, CMV-AK). 앫 Blutbild, Elektrolyte, Leberparameter, Gerinnungsstatus. 앫 Immunologische Parameter (z. B. ANA Hep-2-Zell-Test). 앫 Urinstatus und Urinmikrobiologie, endogene Kreatininclearance, Proteinurie. – Apparative Diagnostik: 앫 Abdomensonographie, Isotopennephrogramm (seitengleiche Clearance?, vgl. S. 30). 앫 Röntgen-Thorax. 앫 EKG. 앫 Klärung der Anatomie durch intraarterielle Angiographie DSA (letzte abschließende Untersuchung, da invasiv). 앫 Weitergehende Diagnostik: sofern klinische Hinweise bestehen: großzügige Indikation für Belastungs-EKG, Echokardiographie, 24-StundenBlutdruckmessung und Konsiliaruntersuchungen stellen.

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앫 Großzügige Indikation zur Nierenbiopsie bei unklarer Erythrozyturie (dysmorphe Erys), grenzwertiger Proteinurie zum Ausschluss einer Nierenerkrankung. Z.B. Spender mit Syndrom der dünnen Basalmembran ohne tubuläre und interstitielle Veränderungen akzeptabel. – Psychologische Begleitung prä- und postoperativ. Reflexion über die Motive der Organspende, um auch bei Problemen eine dauerhaft stabile Einstellung zur Organspende und zum Transplantatsempfänger erreichen zu können.

28.3 Immunsuppression, Komplikationen und

Prognose Transplantation ....................................................................................... 왘

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Unmittelbar präoperativ (Empfänger): – Cross-match: Falls das Empfänger-Serum die Spender-Lymphozyten lysiert, ist eine hyperakute Abstoßung möglich 씮 Kontraindikation zur Transplantation! – Klinische Untersuchung, Routinelabor, EKG, Röntgen-Thorax: erneute Überprüfung, ob aktuell Kontraindikationen zur Transplantation vorliegen (hochflorider Infekt, KHK, periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK). – Dialyse bei deutlicher pulmonalvenöser Stauung oder bei Serumkalium ⬎ 5,5 mmol/l. – Erneute Aufklärung über Operations- und Transplantationsrisiken. Vorbereitung im OP: ZVK (V. jugularis int.), periphere Venenkatheter, Blasenverweilkatheter. Operativer Zugang: verlängerter Wechselschnitt im Bereich des rechten oder linken Unterbauches. Extraperitoneale Präparation der Fossa iliaca. Anastomosierung (Abb. 109): – Transplantatvene End-zu-Seit-Anastomose zur V. iliaca externa. – Transplantatarterie End-zu-Seit-Anastomose zur A. iliaca externa. – Transplantatureter submuköse, antirefluxive Anastomose mit der Blase.

A. renalis des Transplantats

Abb. 109 Linkes Nierentransplantat in der Fossa iliaca mit typischen End-zu-Seit-Anastomosen zwischen Patch und Empfängergefäß; extravesikale Ureterozystoneostomie (aus Largiadèr F. Checkliste Organtransplantation. 8. Aufl. Stuttgart: Thieme; 1999)

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V. renalis des Transplantats

Transplantatureter

Intraoperativ und perioperativ: – Beginn der Immunsuppression. – Kurze Ischämiezeiten zur Vermeidung eines initialen akuten postischämischen Nierenversagens (Ischämiezeiten s. S. 366). – Kontrollierte Hyperhydrierung, meist ca. 2000 ml Kristalloide, 750 ml Humanalbumin 5%, ggf. kolloidale Lösungen 500 ml.; Monitoring über ZVD (Ziel: 10 – 12 cm H2O), bei kardial kritischen Patienten über Pulmonalis-Katheter.

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28 Nierentransplantation

. Nierentransplantation ...

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앫 Großzügige Indikation zur Nierenbiopsie bei unklarer Erythrozyturie (dysmorphe Erys), grenzwertiger Proteinurie zum Ausschluss einer Nierenerkrankung. Z.B. Spender mit Syndrom der dünnen Basalmembran ohne tubuläre und interstitielle Veränderungen akzeptabel. – Psychologische Begleitung prä- und postoperativ. Reflexion über die Motive der Organspende, um auch bei Problemen eine dauerhaft stabile Einstellung zur Organspende und zum Transplantatsempfänger erreichen zu können.

28.3 Immunsuppression, Komplikationen und

Prognose Transplantation ....................................................................................... 왘

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Unmittelbar präoperativ (Empfänger): – Cross-match: Falls das Empfänger-Serum die Spender-Lymphozyten lysiert, ist eine hyperakute Abstoßung möglich 씮 Kontraindikation zur Transplantation! – Klinische Untersuchung, Routinelabor, EKG, Röntgen-Thorax: erneute Überprüfung, ob aktuell Kontraindikationen zur Transplantation vorliegen (hochflorider Infekt, KHK, periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK). – Dialyse bei deutlicher pulmonalvenöser Stauung oder bei Serumkalium ⬎ 5,5 mmol/l. – Erneute Aufklärung über Operations- und Transplantationsrisiken. Vorbereitung im OP: ZVK (V. jugularis int.), periphere Venenkatheter, Blasenverweilkatheter. Operativer Zugang: verlängerter Wechselschnitt im Bereich des rechten oder linken Unterbauches. Extraperitoneale Präparation der Fossa iliaca. Anastomosierung (Abb. 109): – Transplantatvene End-zu-Seit-Anastomose zur V. iliaca externa. – Transplantatarterie End-zu-Seit-Anastomose zur A. iliaca externa. – Transplantatureter submuköse, antirefluxive Anastomose mit der Blase.

A. renalis des Transplantats

Abb. 109 Linkes Nierentransplantat in der Fossa iliaca mit typischen End-zu-Seit-Anastomosen zwischen Patch und Empfängergefäß; extravesikale Ureterozystoneostomie (aus Largiadèr F. Checkliste Organtransplantation. 8. Aufl. Stuttgart: Thieme; 1999)

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V. renalis des Transplantats

Transplantatureter

Intraoperativ und perioperativ: – Beginn der Immunsuppression. – Kurze Ischämiezeiten zur Vermeidung eines initialen akuten postischämischen Nierenversagens (Ischämiezeiten s. S. 366). – Kontrollierte Hyperhydrierung, meist ca. 2000 ml Kristalloide, 750 ml Humanalbumin 5%, ggf. kolloidale Lösungen 500 ml.; Monitoring über ZVD (Ziel: 10 – 12 cm H2O), bei kardial kritischen Patienten über Pulmonalis-Katheter.

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28 Nierentransplantation

. Nierentransplantation ...

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.. .. Nierentransplantation .

Nierentransplantation

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Postoperativ: – Hämoglobin-, Elektrolyt- und Bilanzkontrolle, ggf. Transfusion, Dialyse, weitere Flüssigkeitszufuhr (Ziel: ZVD 8 – 12 cm H2O). – Blutdruckkontrollen. Ziel: Systolisch 120 – 160 mmHg, ggf. Katecholamine, Nifedipin-, Clonidin-Perfusor). – Thromboseprophylaxe (Heparin 7500 IE/24 Std. i. v.). – Ulkusprophylaxe (Ranitidin 150 mg/d i. v.). – Infektionsprophylaxe (Schutzkleidung, Mundschutz, Händedesinfektion). – Mobilisation am ersten postoperativen Tag beginnend. – ZVK und Blasenkatheter entfernen, bei unkomplizierter OP am 4. Tag bzw. am 8. postoperativen Tag. – Drainagen bei Blut- und Sekretfreiheit entfernen (meist bis 4. Tag). Terminologie der Ischämiezeiten: – Erste warme Ischämiezeit: Zeit vom Kreislaufstillstand bis zum Beginn der kalten Perfusion. Die erste warme Ischämiezeit ist in aller Regel vermeidbar, da die Blutzirkulation aufrechterhalten wird (s. o.). – Kalte Ischämiezeit: Zeit vom Beginn der kalten Perfusion im Organspender bis zum Beginn der Anastomisierung im Empfänger (bei Lebendspende: Minuten, sonst bis zu 40 Stunden). – Zweite warme Ischämiezeit: Zeit vom Beginn der Anastomosierung im Empfänger bis zur Blutfreigabe nach Fertigstellung der venösen und arteriellen Anastomose (20 bis 60 Minuten).

.Immunsuppressive . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Therapie . . . . . . . . . . . . .nach . . . . . . .Nierentransplantation ........................................ 왘

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Indikationen: Sowohl bei Leichennieren-Transplantationen als auch bei Lebendspendernieren-Transplantationen (Verwandtennieren-Transplantation, Nichtverwandtennieren-Transplantation) ist das postoperative Ziel: – Präventation der Transplantatabstoßung. – Vermeidung immunsuppressionsbedingter Komplikationen. – Erhaltung der Langzeitfunktion. Immunisierungsgrad des Transplantatempfängers: – Die immunsuppressive Basistherapie wird abhängig vom Immunisierungsgrad des Transplantatempfängers gewählt. – Nichtrisiko-Transplantatempfänger im immunologischen Sinn: Transplantatempfänger ohne präformierte zytotoxische Antikörper bzw. ⬍ 50% Antikörperreaktion, Verwandten-Transplantationen mit einer Haplo- oder besseren Identität. – Risiko-Transplantatempfänger im immunologischen Sinn: Patienten mit frühzeitigem (⬍ 6 Monate) immunologischen Transplantatverlust, Patienten mit präformierten zytotoxischen Antikörpern (⬎ 50%), NichtverwandtenTransplantation. HLA-Übereinstimmung ⬍ 50%. Immunsuppressive Basistherapie des Nichtrisikopatienten: – Standardtherapie unter Verwendung einer Dual-/Triple-immunsuppressiven Therapie: 1. Kortikosteroide: Prednisolon bzw. Methylprednisolon, intraoperativ 250 – 500 mg i. v., maximal 2 – 4 Std. vor Freigabe des Blutstromes nach Anastomosenlegung. Postoperativ 1. und 2. postoperativer Tag mit je 125 mg Prednisolon i. v., danach in absteigender Dosierung mit initial 1 mg/kg KG tägl. bis zu einer Erhaltungsdosis von 0,1 – 0,15 mg/kg KG nach 60 – 90 Tagen. 2. Ciclosporin A (Sandimmun Optoral): Ciclosporin A postoperativ p. o. Anzustrebende Ciclosporin-Vollblutkonzentration bei Talspiegelmessung im TDX-Verfahren 150 – 200 ng/ml. In der Regel Initialdosierung von 5 – 10 mg/kg KG/d erforderlich, verteilt auf zwei Tagesdosierungen, 12 Std. zeitlicher Dosisabstand.

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3. Bei Triple-Therapie zusätzlich Mycophenolat Mofetil (Cellcept) p. o. nach Transplantation, beginnend mit einer Dosierung von 2 ⫻ 1 g, verteilt auf zwei Tagesdosierungen mit 12 Std. Abstand. – Alternativen in der Basistherapie: 1. Azathioprin (Imurek): Indikation als Alternative zu Mycophenolat Mofetil. In einigen Untersuchungen schlechtere Transplantationsfunktionsraten. Dosierung p. o., beginnend nach Transplantation mit 2 – 3 mg/kg KG in Abhängigkeit der Leukozyten- bzw. Granulozytenzahlen. Bei Leukozyten ⬍ 2000 und Granulozyten ⬍ 1000 kein Einsatz von Azathioprin. 2. Tacrolimus (Prograf): Wie Ciclosporin A wird es postoperativ p. o. verteilt auf 2 Tagesdosen mit einer Anfangsdosis von 0,3 mg/kg KG mit einem Ziel-„through“-Spiegel von 8 – 15 ng/ml innerhalb der ersten 90 Tage nach Nierentransplantation eingesetzt; weiterhin ist Tacrolimus zur RescueTherapie bei steroidresistenter Rejektion sowie zur Verhinderung einer chronischen Rejektion zugelassen. Als Nebenwirkung kann eine dosisabhängige Neurotoxizität sowie die Induktion einer diabetogenen Stoffwechsellage beobachtet werden. 왘 Cave: Sowohl Ciclosporin A als auch Tacrolimus werden über das Cytochrom p450 abgebaut; dieses führt bei zahlreichen Medikamenten zu Interaktionen (s. Tabelle 77, S. 368). 3. Neuere Immunsuppressiva: – Sirolimus (Rapamune) als Basistherapie zur Prophylaxe der Organabstoßung nach Nierentransplantation; Kombination mit Ciclosporin A und Kortikosteroiden; Initialdosierung als Einmalgabe von 6 mg p. o. innerhalb von 12 h nach Nierentransplantation, die Erhaltungstherapie beträgt 2 mg/d p. o. als Einmalgabe (Vollblut-Talspiegel: 4 – 12 ng/ml); auch hier sind Medikamenten-Interaktionen wie bei CSA und Tacrolimus zu berücksichtigen. – Interleukin-II-Rezeptor-Antikörper. Basiliximab (Simulect): Dosierung 20 mg i. v. Tag 0 + Tag 4 als Kurzinfusion nach Transplantation. Daclizumab (Zenapax): Dosierung 0,5 – 1,0 mg/kg KG i. v. an Tag 0; 14; 28; 42 und 56 nach Nierentransplantation. Beide Medikamente sind als Induktionstherapie zur Prophylaxe einer akuten Abstoßungsreaktion in Kombination mit einer Tripleimmunsuppression (Ciclosporin A, Methylprednisolon und Azathioprin/Mycophenolat) als wirksam mit geringem Nebenwirkungsprofil untersucht. Immunsuppressive Therapie bei Hochrisikoempfängern (Definition s. o.): 1. Methylprednisolon intraoperativ s. o. 2. Kombination mit einem polyklonalen Lymphozytenantikörper (Antilymphozyten/Anti-T-Lymphozytenglobulin) oder monoklonalem Antikörper (Anti-CD3-Antikörper) über 8 – 10 Tage. 3. Postoperativ Mycophenolat Mofetil (Cellcept) 2 ⫻ 1 g/d. 4. Nach 7 – 8 Tagen einschleichende Ciclosporin-A-Therapie mit angestrebten Vollbluttalspiegeln zwischen 150 und 200 ng/ml. Bei Erreichen der Talspiegel Beenden der Antikörpertherapie. Fortführung der immunsuppressiven Therapie wie bei Nichtrisikopatienten. Langzeitimmunsuppressive Therapie: Nach 6 – 9 Monaten nach Nierentransplantation sollte bei stabiler Transplantatfunktion auf eine Dual-Therapie reduziert werden. Mögliche Kombinationen: – Ciclosporin A/Prednisolon Ciclosporin A/Mycophenolat Mofetil Tacrolimus/Prednisolon Tacrolimus/Mycophenolat Mofetil Letztere Kombinationen sind zur Zeit Gegenstand zahlreicher multizentrischer Studien.

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Tabelle 77 · Häufige Medikamenteninteraktionen von Cyclosporin und Tacrolimus

....................................................................................... Inhibitoren von Cytochrom p450 Blutspiegel ž

Induktoren von Cytochrom p450 Blutspiegel  

.....................................................................................

Ketoconazol

Antikonvulsiva

Fluconazol

Phenytoin, Phenobarbital

Erythromycin

Carbamazepin

Diltiazem

Rifampicin

Verapamil Nicardipin Metoclopramid

Nichtsteroidale Antiphlogistika

Cimetidin

Antiphlogistika

Cotrimoxazol

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1. Steroiddosierung unterhalb der Cushing-Schwelle (Prednisolon ⬍ 6 mg/d). 2. Ciclosporin-A-Therapie (angestrebte Talspiegel 140 – 200 ng/ml). – In begründeten Einzelfällen (z. B. steroidinduzierte Osteonekrose, erhebliche Steroidnebenwirkungen): Monotherapie mit Ciclosporin A bzw. Dualtherapie unter Kombination mit Azathioprin oder Mycophenolat Mofetil. Bei Ciclosporin-A-Unverträglichkeiten oder bei chronischer Reaktion: Umstellung von Ciclosporin auf Tacrolimus (Zielspiegel s. o.). Einen Überblick über die Wirkungsweise verschiedener Immunsuppressiva gibt die Tabelle 78. In der Tabelle 79 sind die Einsatzbereiche der zugelassenen Immunsuppressiva zusammengefasst.

Tabelle 78 · Wirkmechanismen verschiedener Immunsuppressiva

....................................................................................... Kortikoide

Suppression der Interleukin-1-Produktion

Cyclosporin A

Inhibition der Interleukin-2-Produktion über Deaktivierung der mRNA-Bildung in T-Lymphozyten

Azathioprin

Reduktion der Purinsynthese bei DNA und RNA

Mycophenolat Mofetil

Purinsynthesehemmung durch spezifische Enzymblockade in Lymphozyten

Anti-T-Lymph. Globulin

Polyklonaler Antikörper, durch Zerstörung verschiedener Proteine T-Lymphozyten-Destruktion

Anti-CD3-Antikörper

Monoklonaler Antikörper, Inaktivierung des T-Zell-Rezeptors und T-Lymphozytendestruktion

Tacrolimus

Makrolid, ähnliches Wirkungsspektrum wie Cyclosporin A

Sirolimus

Blockade der durch Interleukin-2-Freisetzung aktivierten Signaltransduktion, d. h. Blockierung der Lymphozyten-Antwort (Cytokin 앗)

Interleukin-2-Rezeptor-Antikörper

effektive Blockade der Interleukin-2-Rezeptoren für mehrere Wochen

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Tabelle 79 · Einsatzbereiche zur Nierentransplantation zugelassener Immunsuppressiva

....................................................................................... Substanz

Basisimmunsuppression

Abstoßungsbehandlung

....................................................................................... Induktion

Erhaltung

Corticosteroide

+

+

Cyclosporin A

+

+

–

Tacrolimus

+

+

+

Mycophenolat Mofetil

+

+

(+)

Sirolimus/ Rapamycin

+

+

–

ALG/ATG

+

–

+

OKT3

(+)

–

+

Interleukin-2Rezeptor-AK

+

–

–

+

.Frühkomplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .nach . . . . . . . Nierentransplantation ................................................... 왘

Akute Abstoßung: – Klinik: häufig klinisch asymptomatisch, gelegentlich Anstieg des Blutdruckes. Allgemeinsymptomatik wie Abgeschlagenheit, Gliederschmerzen, druckschmerzhaftes Transplantat bzw. Transplantatloge, Fieber, Inappetenz, Rückgang der Diuresemenge. – Diagnostik: 1. Klinisch-chemische Untersuchungen: Anstieg des Serumkreatinins. 2. Sonographie: Schwellung des Transplantates, inhomogene Strukturverdichtung des Parenchyms, schlechte Parenchympyelonabgrenzbarkeit. In der farbkodierten Doppler-Sonographie intraindividuelle Zunahme des Pulsatility-Index (vgl. S. 39). 3. Sicherung der Diagnose über Transplantatbiopsie mit schneller lichtmikroskopischer Diagnostik (⬍ 24 h). – Differenzialdiagnose: akutes ciclosporin-A-assoziiertes Nierenversagen, Tubulusschädigung, postrenale Störungen, Organperfusionsstörungen. Infektionen durch Pilze, Viren (CMV), Bakterien oder Pneumocystis carinii. Der Ausschluss der einzelnen Differenzialdiagnosen erfolgt entweder über entsprechende bildgebende Verfahren, bioptisch durch Nachweis von ciclosporinassoziierten Schäden bzw. bei Infektionsproblemen durch Erregernachweis über serologische Reaktionen, differenzierte CMV-Diagnostik (s. u.) oder aber durch direkten bronchoskopischen Nachweis einer Pneumocystiscarinii-Infektion. – Therapie: 앫 Bei klinischem Verdacht Methylprednisolon i. v. Dosis 250 mg/d über 5 Tage oder nach bioptischer Sicherung in Abhängigkeit des histologischen Befundes. 1. Bei interstitieller zellulärer Rejektion Methylprednisolon 250 mg/d i. v. über 5 Tage. 2. Bei vaskulärer Rejektion: Lymphozyten-Antikörper (Anti-CD 3/ATG/ALG) über 7 – 10 Tage mit Suppression der Lymphozyten im peripheren Blut (⬍ 100/μl). 3. Bei steroidresistenter Abstoßung:

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– Bei fehlender Ansprechbarkeit auf Kortikoide und histologischer Sicherung der Diagnose in Abhängigkeit vom Schweregrad der Rejektion und vom Allgemeinzustand der Patienten (Infektionsrisiko) folgende Eskalation der Immunsuppression: a) Tacrolimus: Ziel Tal-Spiegel: 10 – 15 ng/ml b) Polyklonale oder monoklonale Antikörper (ATG/ALG) bzw. Anti-CD3 (OKT3) über 7 – 10 Tage. 왘 Beachte: Bei Anwendung von lymphozytären Antikörpern muss der Patient zur Vermeidung von schweren sekundären Infektionen isoliert werden, eine Pneumocystis-carinii-Pneumonieprophylaxe unter Inhalation von Pentamidine bzw. Trimetoprim-Sulfamethoxazol-(Bactrim-)Prophylaxe sowie eine CMV-Infektionsprophylaxe mit Ganciclovir oral ist empfehlenswert. Infektionen: 왘 Merke: Bei Verdacht einer Infektion unter immunsuppressiver Therapie muss die Diagnose unverzüglich und dringend erzwungen werden. – Innerhalb des ersten Monats nach Nierentransplantation: Pneumonie, Harnwegsinfektion, Katheter- und Wundinfektionen sowie Herpes-simplex-Infektionen. – Nach dem ersten Monat: Listerien, Zytomegalie. – Jenseits des zweiten Monats: Aspergillus, Cryptococcus, Epstein-Barr-Virus (EBV), Nocardia, Polyoma-Virus BK, Pneumocystis carinii-Pneumonie (PcP), Varizella-zoster-Virus – Bakterielle Infektionen: Vorwiegend Harnwegsinfekte (⬎ 50% aller Patienten), Pneumonien etc. Erregerspektrum: Hinsichtlich der Harnwegsinfekte überwiegend Darmkeime (z. B. E. coli, Enterokokken), in seltenen Fällen resistente Hospitalkeime (Staphylokokkus/Pseudomonas). Bei Pneumonien typisches Erregerspektrum der oberen Atemwegsinfektionen. – Virale Infektionen: Vorwiegend Zytomegalie-Virusinfektion insbesondere nach vorangegangenen Therapien mit Lymphozytenantikörpern oder längerfristiger hochdosierter Kortikosteroidbehandlung. Klinisch lässt die Konstellation von diskreten abdominellen Beschwerden, täglichen oft einmaligen Fieberanstiegen oder dauernder geringer Temperaturerhöhung, renaler Funktionsverschlechterung sowie interstitieller röntgenologischer pulmonaler Zeichnungsvermehrung an virale Infektion denken. Im Labor häufig Transaminasenerhöhung, Neutropenie, Thrombozytopenie, Abfall der T4/T8-Ratio im peripheren Blut. – Parasitäre Infektionen: überwiegend Pneumocystis-carinii-Pneumonie. – Spezielle Diagnostik: 앫 Bakteriell: mikrobiologische Untersuchung des Urins. Bei Pneumonien vor blinder Antibiose oder nicht antibiogrammgerechter Anbehandlung Probenasservation unter Einschluss der Bronchoskopie (BAL). 앫 CMV: Nachweis des PP65-Strukturantigens (early antigen) im peripheren Blut oder CMV-DNA-Nachweis in Leukozyten mit der PCR. 왘 Cave: Problematik der Anzahl der ausgezählten Zellen der Polymerasechain-Reaction von CMV-DNA und serologischer IgM-Nachweis nur mit zeitlicher Verzögerung. 앫 Pneumocystis carinii: bei klinischem Verdacht zur Diagnosesicherung sofortige bronchoalveoläre Lavage zur zytologischen und mikrobiologischen Untersuchung. – Therapie: 앫 Bakteriell: nach Erregerdiagnose gezielte, gemäß Antibiogramm ausgerichtete antibiotische Therapie über mindestens 14 Tage. Nach Schweregrad des Infektionsstatus ggf. Induktion der Therapie intravenös.

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Abb. 110 PolyomaVirus BK-Nephropathie (Immunhistologie)

Abb. 111 VarizellenPneumonie bei 45-jähr. Patienten nach mehrfacher Rejektionstherapie

Abb. 112 Nocardien-Abszesse bei 40-jähr. Patienten nach Rejektionstherapie (MRT)

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앫 Virostatisch mit Ganciclovir i. v. oder in Einzelfällen unter Beachtung der Nephrotoxizität mit Foscarnet strikt dosisadaptiert an die Nierenfunktion. In seltenen Fällen Kombination mit Hyperimmunglobulinen. Bei Hochrisikoempfängern hinsichtlich CMV (Spender IgG-positiv/Empfänger IgG-negativ oder hohe Immunsuppression: Prophylaxe mit Ganciclovir (i. v. bzw. weiter oral). 앫 Pneumocystis carinii: Therapie mit Trimethoprim-Sulfamethoxazol in renal adaptierter Dosierung. 왘 Cave: In Abhängigkeit von der Schwere der Infektion sollte die Immunsuppression reduziert, in Einzelfällen auch komplett ausgesetzt werden. Postrenale Abflusshindernisse: – Pathophysiologie: postrenaler Harnaufstau durch Ureterstrikturen bzw. periureterale oder perirenale Raumforderungen 씮 Tubulusschädigung 씮 akutes Nierenversagen. – Diagnostik: 앫 Initiale Sonographie (wegweisend), ggf. gadoliniumunterstützte MR-Urographie. 앫 Gadoliniumunterstützte MR-Urographie (S. 62). 앫 Anschließend antegrade Pyelographie (S. 49) mit Darstellung des Kelchsystems und der ableitenden Harnwege. Vorteil: Umgehung einer systemischen Kontrastmittelapplikation, ggf. bei noch vorhandenem Kontrastmittel in situ zur Spätdokumentation und Harnblasenabfluss sequenziell Computertomogramm ohne zusätzliches intravenöses Kontrastmittel. – Therapie: 앫 Chirurgische Intervention, Ureteranastomosierung bzw. Ureterosteotomie. 앫 In Einzelfällen perkutane Nephrostomie, darüber Ureterbougierung. 앫 Postoperativ Anlage eines Ureterkatheters sowie längeres Belassen eines Blasenkatheters (⬎ 2 Wochen). Akute vaskuläre Probleme: – Postoperativ Transplantatarterienverschluss sowie Transplantatvenenthrombose. – Klinik: Schmerzschwellung des Transplantates, plötzliches Sistieren der Diurese bzw. Anstieg der Retentionsparameter (diese klinischen Zeichen sind diagnostisch wegweisend). – Diagnostik: mit hoher Sensitivität und Spezifität über farbkodierte Duplexsonographie. Kein Nachweis einer renalen Perfusion im Spektrum (arterieller Verschluss) bzw. pathognomonisches Flussprofil (venöse Thrombose); vgl. S. 42, Abb. 18. – Therapie: chirurgische Freilegung und Inspektion des Transplantates, ggf. gefäßchirurgische akute Intervention sofern noch möglich. Ureterleckage und Ausbildung eines Urinoms: – Ursachen: Insuffizienz der Blasenanastomose (selten) oder Nekrose des Spenderureters. – Diagnostik: ultraschallgesteuerte Punktion der Flüssigkeitsansammlung. Falls hierin Kreatinin deutlich höher als Serumkreatinin, ist die Diagnose der Ureterleckage sicher. Falls zusätzlich ein Aufstau des Kelchsystems besteht, kann die Lokalisation der Leckage durch eine gadoliniumunterstützte MRUrographie bzw. antegrade Pyelographie (S. 49) erfolgen. – Therapie: in der Regel chirurgische Revision der Anastomose oder Ureterneostomie mit dem Eigenureter des Empfängers.

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Akute postoperative Infektionen (z. B. Abszessbildung im Bereich der Faszie bzw. Transplantatloge). – Diagnostik: klinische Zeichen der Infektion (Schmerz, Überwärmung, Fieber, CRP-Erhöhung). Diagnosesicherung durch gezielte Punktion sonographisch suspekter Areale oder durch CT (hier zur sicheren Diagnose jedoch meist Kontrastmittel notwendig). – Therapie: in aller Regel operative Revision mit Anlage einer Saug-Spül-Drainage und Spülung mit Betaisodona-Lösung über mindestens 5 – 6 Tage.

.Langzeitkomplikationen ...................................................................................... 왘

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Chronische Rejektion: – Klinisch asymptomatisch. – Langsam progredienter Anstieg des Serumkreatinins bzw. Verschlechterung der Transplantatfunktion. – In Biopsiekontrollen Nachweis von entweder interstitiellen lymphozytären Infiltraten oder aber Endothelschädigungen und -abhebungen im Sinne einer chronisch-vaskulären Rejektion. – Therapieoptionen: Optimierung der Immunsuppression, evtl. Umstellung auf Tacrolimus. DeNovo oder rekurrierende GN im Transplantat: – Klinisch apparent durch progrediente Transplantatfunktionsverschlechterung, Wiederauftreten bzw. Neuauftreten eines nephritischen bzw. häufig nephrotischen Harnsedimentes. – Besonders häufig frühe Rekurrenz von fokal-segmental-sklerosierender Glomerulonephritis und proteinurischer IgA-Nephropathie. Membranöse GN meist später als De-novo-GN. – Therapie: keine spezifische Therapie. Ggf. Erhöhung der Immunsuppression. Ersatz bzw. Ergänzung der Immunsuppression mit Cyclophosphamid ohne sicher belegte Wirkung. Prognose von rekurrierender u. De-novo-GN ungünstig. Steroidinduzierte Nebenwirkungen: – Klinik: Osteoporose, Osteonekrosen, Katarakte, Diabetes mellitus (v. a. bei präexistenter diabetischer Stoffwechsellage oder latentem Diabetes mellitus besteht die Gefahr eines steroidinduzierten Diabetes mellitus). – Therapie: 앫 Osteoporose: speziell in der Postmenopause ggf. Östrogensubstitutionen sowie Steroidminimalisierung bzw. steroidfreie Immunsuppression. 앫 Osteonekrosen: orthopädische Entlastungsbohrungen zur Verbesserung der Vaskularisation, insbesondere im Bereich von Femurkopfnekrosen, ggf. TEP, ansonsten wie bei Osteoporose. 앫 Katarakt: spezifische ophthalmologische Therapie. 앫 Steroidinduzierter Diabetes mellitus: Steroidminimierung bzw. steroidfreie Immusuppression, sofern nicht möglich, Insulintherapie erforderlich. Malignomentwicklung: Die Entwicklung von Malignomen nach Nierentransplantation variiert zu einer altersgleichen „normalen“ Population. Im Vordergrund stehen maligne Lymphome, Hauttumoren sowie ebenfalls parenchymatöse Tumoren. Erhöhte Gesamtinzidenz in der Literatur mit Faktor 3 – 4 angegeben; besonders erhöhte Inzidenz (Faktor 8) bei malignen Lymphomen und Hauttumoren. Diesbezüglich engmaschige Screening-Kontrollen.

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Kardiovaskuläre Störungen: – Ursachen: Bei vorbestehender Niereninsuffizienz und metabolischen Störungen wie z. B. langjähriger Hypertonie verlaufen kardiovaskuläre Störungen progredient (koronare Herzerkrankung, Myokardinfarkt, vermehrte Thrombembolieneigung). Inwieweit Immunsuppressiva eine vermehrte Thrombozytenaggregation bedingen, ist nicht geklärt. – Überwachung: 앫 Engmaschige Kontrolle der Transplantatfunktion. 앫 Internistische Kontrolle und Therapie der kardiovaskulären Risikofaktoren. Invasive Untersuchungen können abhängig vom klinischen Befund notwendig sein (Koronarangiographie, Arteriographie bei peripherer arterieller Verschlusserkrankung). – Therapie: Hyperlipoproteinämie gezielt medikamentös mit CSE-Hemmern (selten Rhabdomyolyse) therapieren und sonstige Risikofaktoren minimieren. Zielwerte: LDL-Cholesterin ⬍ 100 – 130 mg/dl. Entwicklung einer arteriellen Hypertonie: – Ursachen: Persistenz einer vorbestehenden arteriellen Hypertonie oder Entwicklung einer Transplantatarterienstenose oder medikamentöse Induktion (Steroid-Ciclosporin-A-Therapie); chronische Rejektion; oder renoparenchymatöse proximale Stenose vor Abgang der Nierenarterie (A. iliaca Stenose). – Therapie: 앫 Konsequente RR-Einstellung. Ziel RR ⬍ 135/85. Es besteht eine enge Korrelation zwischen Blutdruckerhöhung und kürzerem Transplantatüberleben. 앫 Bei Transplantatarterienstenose PTRA (s. S. 307) erforderlich. 앫 Unter Umständen Ersatz der Immunsuppression mit Ciclosporin A durch Tacrolimus, das zu einer nicht ganz so ausgeprägten Hypertonieverschlechterung zu führen scheint. Andererseits kann auch eine steroidfreie Immunsuppression erwogen werden. 왘 Beachte: Vor einer antihypertensiven Therapie mit ACE-Hemmern bzw. ATIRezeptorantagonisten muss eine Transplantatarterienstenose sicher ausgeschlossen werden! Bei Transplantatarterienstenosen sehr hohe Sensitivität und Spezifität der farbkodierten Dopplersonographie (s. S. 38 ff).

.Monitoring/Nachsorge ...................................................................................... 왘

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Intervalle: – Nach initialer stationärer Phase (ca. 2 – 4 Wochen) wöchentliche Ambulanzkontrollen bis Tag 60, dann 14-tägig bis Tag 90 – 100, dann 4-wöchentliche Intervalle. – Späteres Langzeitmonitoring in Dreimonatsabständen. Umfang der Untersuchungen: – Klinische Untersuchung. – Labor: Blutbild, Nierenfunktionsparameter, Leberwerte, Immunsuppressionsspiegel (Vollblutspiegel Ciclosporin A bzw. Tacrolimus), ossäre Parameter (nicht supprimierbarer, sog. tertiärer Hyperparathyreoidismus). – Sonographie (Nierengröße? Aufstau?). – Farbkodierte Duplexsonographie (Nierenarterie, Durchblutungsspektren als PI s. S. 39). – 1 ⫻ jährlich: 앫 Gesamtinternistische Untersuchung. 앫 Sonographische Untersuchungen der anderen Abdominalorgane. 앫 Throrax-Röntgenaufnahme. 앫 EKG. Echokardiographie, Langzeit-Blutdruckmessung. 앫 Tumor-Screening.

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.Prognose ...................................................................................... 왘 왘

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Patientenüberlebensraten bei Nierentransplantation (5 Jahre): 90 – 95%. Transplantatüberlebensraten (5 Jahre) 80 – 85%, nach 10 Jahren 60%. Die Langzeitfunktionsraten sind deutlich von der HLA-(Human Leucocyte Antigen-)Kompatibilität abhängig. Merke: Patienten mit Nierentransplantation im Alter von ⬎ 60 Jahren verlieren die Transplantatfunktion in der Regel durch extrarenale Ursachen (kardiovaskuläre Ereignisse, Infektion, Tumoren), nicht durch ein immunologisch bedingtes Transplantatversagen.

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Sachverzeichnis

.. .. AA-Amyloidose .

Sachverzeichnis A ......................................... AA-Amyloidose 150 ABDM (nichtinvasive 24-Stunden-Blutdruckmessung) 10 AB0-Fehltransfusion 237 Abdomen, akutes 280 Abdominalschmerz 238 Abflussbehinderung, postrenale 168 Abgeschlagenheit 113, 180, 235 Abhängigkeit 286 ABM-AK (Antibasalmembran-Antikörper) 25, 113 Abort 193 Abstoßung – akute 369 – – Differenzialdiagnose 369 – chronische 373 – steroidresistente – – Eskalation der Immunsuppressiva 370 – – Rescuetherapie 367 Abszess – Glomerulonephritis, akute 107 – pararenaler 1 – perinephritischer 179 – perirenaler 179 Abwehrmechanismus, peritonealer 329 Abwehrschwäche 171, 186 ACA (anticentromere Antikörper) 146 ACE-Hemmer 217 – Dosierung 219 – Dosisreduktion 109 – Husten 4 – Hyperkaliämie 82, 250 – Hypertonie, renoparenchymatöse 219 – – renovaskuläre 222 – Kontraindikation 190, 277 – Niereninsuffizienz 259 Acebutolol 190 Acetacolamid 249 – Nephrolithiasis 199 Acetacolamidmissbrauch 205 Acetat 317 Acetylsalicylsäure 126, 293 Aciclovir 295 Acidium-citricum-Dextrose 356 ACR-Definition 135 ACT (activated clotting time) 320 ACT-gesteuerte Heparinisierung 283 ACTH – erhöhtes 224 – Produktion, ektope 159 f, 224 – supprimiertes 224 ACTH-Kurztest 84 ACTH-Syndrom, ektopes, Tumorlokalisation 225 Actinomycin D 170 Activated-Clotting-Time 320, 402 ACT-Kontrolle 320 Adenom, Aldosteron-produzierendes 222 Adenoma sebaceum 213 ADH-Analoga 77 ADH-Sekretion – erhöhte 73 – inadäquate 73 Adnexitis 177 ADPKD (autosomal dominant polyzystische Nierenerkrankung) 206, 208, 231 Adrenalektomie 223 Adrenalinsekretion, exzessive 225

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Adrenocortikotropin-Cortisol-Achse 272 Adrenogenitales Syndrom 78, 228 Adriamycin 170 Adsorber 358 Adsorptionsfilter 317 Adynamie 79 AGS (adrenogenitales Syndrom) 228 AIDS 118 – Harnwegsinfektion 186 Ajmalin 278 f Akanthozyten 136 – Alport-Syndrom 210 Akne 224 Akrennekrose 6 Akromegalie 229 – Hyperkalzämie 90 Akrozyanose 166 Aktivkohle 317 – beschichtete 357 – sphärische 357 Akute-Phase-Protein 150 Akutes Abdomen 280 AL-Amyloid 165 AL-Amyloidose 150 Alanin-Aminopeptidase 26 Albuminausscheidung 17 Albumininfusion 110 Albuminkonzentration 97 Aldosteron 84 Aldosteronismus, glukokortikoidsensibler 222 Aldosteronproduktion, übermäßige 222 Alendronat 88 Algurie 172 – Urogenitaltuberkulose 183 Alkali-Bicarbonat 252 Alkalose – Chloridsubstitution 81 – Differenzialdiagnose 80 – Hypokaliämie 79, 81 – metabolische 99, 222 – – Cushing-Syndrom 224 – – posthyperkapnische 101 – – Therapie 100 f – Mineralokortikoidzufuhr, exogene 222 – respiratorische 102 – – Hypophosphatämie 91 – schwere 101 Alkohol 4 Alkoholismus – Harnwegsinfektion 186 – Hypomagnesiämie 94 – Kaliumzufuhr, verminderte 78 – Phosphatzufuhr, verminderte 92 Allen-Test 14 Allopurinol 168, 202 – Nephritis, interstitielle 242, 292 Alport-Syndrom 5 f, 109, 209 f – Nierenbiopsie 71 Aluminium 253 Aluminiumenzephalopathie 8, 10, 255 Aluminiumintoxikation 255 Aluminiumsalz 254 – Indikation 266 Aluminiumüberladung 257 Amilorid 249 – Dosierung 250 Aminoazidurie 243, 251 Aminogluthetimid 225 Aminoglykoside 179 – Dosisanpassung 300

Halbfette Seitenzahlen = Hauptfundstellen Aus Neurath/Lohse.: Checkliste Anamnese © 2003 Georg Thieme Verlag

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– Kaliurese 78 – Kontraindikation 194 – Nebenwirkung 3 Aminopenicillin 179 Aminosäure, essenzielle 268 Aminosäurenverlust, dialysebedingter 265 Amiodaron 278 f Amitryptilin 358 Ammonium 205, 251 Ammoniumchloridbelastung 31 Ammonium-Chlorid-Belastungstest 203 Amoxicillin 292 – Dosisanpassung 298 Amphothericin B 182, 339 – Hypomagnesiämie 94 – Kaliurese 78 – Nierennekrose 205 Ampicillin 292 Amylase 281 Amyloid 150, 165 Amyloidose 109, 140, 150 ff – Befall, kardialer 151 – Crohn, Morbus 7 – Hochdosismelphalantherapie 152 – Mittelmeerfieber, familiäres 5 – Stammzellentransplantation 152 Amyloidsyndrom, familiäres 150 ANA (antinukleäre Antikörper) 24, 130 – Mischkollagenose 147 – Sjögren-Syndrom 148 – Sklerodermie 146 Anaerobier 338 Analgetika 147 Analgetika-Nephropathie 20, 293 – Ausscheidungsurographie – Harnwegsinfektion 171 – Nierenbeckenkarzinom 162 – Sonographie 294 f Anämie – Aluminiumintoxikation 255 – hämolytische, Coombs-negative 153 – – Coombs-positive 130 – normochrome 131 f, 255 – normozytäre 255 – – normochrome 148 – renale 255, 256 – – Nierenersatztherapie 261 – – Therapie 256 Anamnese 1 f – vegetative 3 ANCA (antineutrophile zytoplasmatische Antikörper) 25 – Wegener-Granulomatose 136 Aneurysma 51 Angina – abdominalis 226 – pectoris 256, 273 – – Phäochromozytom 226 Angiodysplasie 280, 310 – Behandlung 304 Angiokeratoma corporis diffusum universale 212 Angiomatosis retinae 213 Angiomyolipom 163 – Computertomographie 55 – Differenzialdiagnose 55 – Magnetresonanztomographie 59 Angiopathie, proliferierende 144 Angioplastie – perkutane, transfemorale 53 – – transluminale 221, 307 – – – koronare 274 – Hyperkaliämie 250

Anionenlücke 97, 251 Anorexie 263 Anpassungsvorgang, psychischer 286 Antazida 91, 280 – Hypermagnesiämie 94 – Nephrolithiasis 199 Anthropozoonose 289 Antiarrhythmika, Pharmakokinetik 278 f Antibasalmembran-Antikörper 113 – Nachweis 25 Antibasalmembran-Glomerulonephritis 210 Antibiotika 292 – Dosisanpassung 298 Anti-CD3-Antikörper 368 Antidesoxyribonuklease B 111 Anti-Desoxyribonukleinsäure-Antikörper 113 Anti-DNAse B 111 Anti-DNS-AK 113 Anti-Faktor Xa-Test 321 Anti-Glykoprotein-Antikörper 131 Antigen-Antikörperkomplex 103, 113 Anti-HCV-Antikörper 290 Antikardiolipin-Antikörper 187 Antikoagulation 320 f Antikörper – anticentromere 146 – anticytoplasmatische 113 – antinukleäre 24, 130, 147 f – – Sklerodermie 146 – gegen DNA 25 – monoklonale 368 – polyklonale 368 – SLE-assoziierte 131 – zytoplasmatische, antineutrophile 25, 136 – zytotoxische, Entfernung 356 – – präformierte 366 Antikörperbildung, unzureichende 246 Antikörpermangelsyndrom 186 Antimykotika 302 Antiphlogistika, nichtsteroidale – Hyperkaliämie 250 – minimal change Glomerulonephritis 118 – Nephritis, interstitielle, akute 242 – Nephropathie 293 – Nierenschädigung 147 – Toxizität 77 Antiphospholipidsyndrom 131 Antiphospholipid-Antikörper 187 Antirheumatika 231 Anti-RNP 147 Anti-SCL 146 Anti-SS-A/Ro 148 Anti-SS-B/La 148 Antistreptolysintiter 105, 111 Antithrombin III, erniedrigtes 122 Anti-T-Lymphozyten-Globulin 368 Antitopoisomerase 1, 146 Antituberkulotika 185, 302 Anurie 233 – Dialyseindikation 242 – Nierenersatztherapie 350 ANV (akutes Nierenversagen) 233 ff Aortenaneurysma 238 – abdominales, disseziierendes 8 – thorakales 206 Aortendissektion 238 Aortenisthmusstenose 10, 14 Aortenklappenveränderung, kalzifizierende 277 Aortenstenose 277 APA (Aldosteron-produzierendes Adenom) 222 Apathie 79

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.. 377 ...

Sachverzeichnis

. Apathie ...

Sachverzeichnis

.. .. APD (automatische Peritonealdialyse) .

APD (automatische Peritonealdialyse) 331 Apoptose 233 Appetit 3 Appetitlosigkeit 245 Äqulibrationstest, peritonealer 329 Arachidonsäure 282 Areflexie 261 Argininhydrochlorid 97, 101 Armumfang 11, 14 ARPKD (autosomal-rezessiv polyzytische Nierenerkrankung) 206, 208, 231 Arrhythmie 227 – Hyperkalzämie 88 – Hypokaliämie 79 – Hypomagnesiämie 94 – ventrikuläre 277 Arteria – axillaris 311 – brachialis, Arteriosklerose 12 – femoralis 311 – iliaca, Arteriosklerose 360 – interlobaris, Abbruch 53 – interlobularis, Angiopathie, obliterierende 145 – radialis 310 f – – Punktion 14 – subclavia, Stenose 12 Arterie, intrarenale, Pendelblutfluss 42 Arteriitis 147, 231 – obliterierende 140 – temporalis 140 Arteriosklerose 238 – akzelerierte 246 – exulzerative 8 Arthralgie 88, 113, 235 – Nephritis, interstitielle 243 – Schoenlein-Henoch-Purpura 141 – Sklerodermie 145 – Wegener-Granulomatose 136 Arthritis – Löfgren-Syndrom 148 – nicht-erosive 130 – rheumatoide 147 – – AA-Amyloidose 151 f – – Rheumafaktor 24 – Sjögren-Syndrom 147 Asthma bronchiale 8 Astonin 231 Asystolie – Hyperkaliämie 82 – Hyperkalzämie 88 Ataxie 166 Atemantrieb 101 Ateminsuffizienz 92 Atemzentrum, Läsion 101 Atenolol 190, 278 f, 295 Äthanol 305 Atherosklerose 131 f – Pathogenese 272 Äthylenglykol 98, 359 ATP-Synthese, Reduktion 233 AT1-Rezeptor-Antagonisten 217, 218 Atropin 295 Augenhintergrundbefund 5 Ausgussstein 54, 205 Ausscheidungsurographie 45 f – Differenzialdiagnose 46 – Indikation 178, 181 – Papillennekrose 48 – Urogenitaltuberkulose 184 Auswurf 4 – schaumiger 262 Autoantikörper 24, 105

.. .. 378 .

– Sjögren-Syndrom 148 – zytoplasmatische, antineutrophile 25, 136 Autogenes Training 286 Autoimmunerkrankung 25 – Rheumafaktor 24 AV-Block 82, 277 Average transporter 331 AV-Fistel – Embolisation 304 – Nierenbiopsie 71 AV-Fistel-Thrombose 310 5-Azacytidin 169 Azapropazon 295 Azathioprin 292 – Dosisreduktion 169 – Eliminationsfraktion, extrarenale 295 – Nierentransplantation 367 – Wegener-Granulomatose 139 – Wirkmechanismus 368 Azidose – hyperchlorämische 31 – Hyperkaliämie 81 – hypochlorämische 97 – Hypokaliämie 78, 81 – metabolische 97 ff – – Ausgleich 328 – – Diagnostik 99 – – hyperchlorämische 82 – Niereninsuffizienz, chronische 245 – Phosphatmobilisation 93 – renal tubuläre – – – Ammonium-Chlorid-Belastungstest 203 – – – Analgetika-Nephropathie 294 – – – distale 31 – – – Kalziumsteinbildung 202 – – – Nephrokalzinose 205 – – – proximale 31 f – – – Typ IV 31, 32, 81 – renale 251 – – Lupusnephritis 131 f – – Nierenersatztherapie 261 – respiratorische 101 – – Differenzialdiagnose 100 – urämische, Nierenersatztherapie 350 Azlocillin 292 Azotämie 245 – Lupusnephritis 131 f – Therapie 246 – Wegener-Granulomatose 138

.B. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Backleak 233 Bakteriämie 276, 284 Bakteriurie 194 – asymptomatische 186 – Differenzialdiagnose 172 – intermittierende 180 Barbital 295 Barbiturate 358 Barorezeptorstimulation 73 Bartter-Syndrom – Alkalose 100 – Hypokaliämie 81 – Hypomagnesiämie 94 – Nephrokalzinose 205 Basalmembran – glomeruläre 25, 103 – – Verdickung 121, 124, 209 – – Verschmälerung 209 Basalmembranaufsplitterung 209

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Basiliximad 367 Bauchwandödem 343 B-Bild 38 BCNU 169 Befund, klinischer 1 Behçet-Syndrom 166 f Benazepril 219 Bence-Jones-Protein 17, 151 Bence-Jones-Proteinurie 165 Benzothiadiazine 249 Berger-Nephropathie 126 Bergström-Verfahren 320 Berufsanamnese 4 Betablocker 197, 217 – Hyperkaliämie 82 – Katecholaminausscheidung 227 – Pharmakokinetik 278 f Beta-Sympathomimetika 84, 262 – Hypokaliämie 78 Bewusstseinsstörung – Alkalose 100 – Hypernatriämie 75 – Urämie 8 Bezafibrat 295 Bikarbonat – Dialysat 317 – im Urin 32 Bikarbonat-Exkretion, fraktionelle 32 Bikarbonatkonzentration – Abfall 97, 252 – Anstieg 100 Bikarbonaturie 251 Bikarbonatverlust 97 Bilirubinurie 16 Bindegewebsnävus 213 Biogastrone 231 Bioimpedanzmessung 319 Biopsienadel 70 Bisphosphonate 88 Blasen-Dauerkatheter 172 – Indikation 179 Blasenersatzplastik 185 Blasenkarzinom 168 Blasenpunktion, suprapubische 15, 186 Blasenspasmus 175 Blasentamponade 71 Bleivergiftung 227 Bleomycin 295 – Dosisreduktion 170 – Krankheitsbild, sklerodermieartiges 146 α-1-Blocker 217 Blood urea nitrogen 23 Blutaustauschtransfusion 356 Blutdruck – arterieller – – diastolischer 12 – – Grenzwert 13 – – mittlerer 240 – – Nachtabsenkung 13 – – systolischer 12 – – Tagesspitze 13 Blutdruckdifferenz 14 Blutdruckhöhe, Risiko, kardio-vaskuläres 11 Blutdruckmanschetten-Größe 11 Blutdruckmessung 215 – auskultatorische 11 – direkte 14 – Fehlerquelle 12 – nichtinvasive 10 ff – oszillometrische 11 – palpatorische 12 24-h-Blutdruckmessung 10, 105 Blutdruckprofil 13

Blutdruckregulation 270 Blutdruckselbstmessung 10, 217 Blutdruckwert, falsch – hoher 12 – niedriger 12 Blutfluss – renaler, effektiver 30 – zerebraler 102 Blutkonserve 81 Blutkreislauf, extrakorporaler, Antikoagulation 320 Blutkultur 284 Blutpumpe 316 Blutreinigungsverfahren, extrakorporales 312 – Clearance 313 – Formeln 314 f – selektives 354 – spezielles 354 Blutung – Embolisation 304 – glomeruläre 19 – intrazerebrale 206 – retinale 166 Blutungsneigung 131 f, 281 – Therapie 282 Blutungszeit, verlängerte 282 Bourneville-Pringle-Syndrom 213 BPI (bactericidalpermeability increasing protein) Antikörper 24 Bradykardie – Azidose, metabolische 97 – Hyperkaliämie 83 Bronchialkarzinom 8, 118, 167 Bronchiektasie 151 f Bronchospasmus 85 Büffelnacken 224 Bulbärparalyse 75 Bumetanid 250 BUN (Blood urea nitrogen) 23 Burning feet 8 Busulfan 169 Bypass 309 B-Zell-Lymphom, kutanes 6

C ......................................... C3 111, 125 – Ablagerung 119, 126 – Nachweis 24 C3-Komplementerniedrigung, Differenzialdiagnose 125 C3-Nephritis-Faktor 5, 26, 125 C4, 24, 111 Calcinosis cutis 145, 253 Kalziphylaxie 253 Kalzitriolsynthese 149 Kalziumazetat 266 Kalziumkarbonat 266 c-ANCA 25, 113 – Wegener-Granulomatose 136 Candidainfektion, ableitende Harnwege 182 Candidazystitis 177 CAPD (kontinuierliche ambulante Peritonealdialyse) 331, 347 CaPO4-Produkt 254 Capsaicin 283 Captopril 219, 295 Captoprilszintigraphie 64 Captopriltest 221 Carbamazepin 295, 358 – Lupus-erythematodes-Induktion 3 Carbenicillin 292, 295

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Sachverzeichnis

. Carbenicillin ...

Sachverzeichnis

.. .. Carbenoloxon .

Carbenoloxon 231 Carbimazol 292, 295 Cardiac-Index 240 Carnitin 270 Carnitinmangel 270 Cast-Nephropathy 165 CCNU 169 CCPD (kontinuierliche zyklische Peritonealdialyse) 332 Cefalexin 292 Cefalotin 292 Cefotaxim 295, 337 Cefotiam 295 Ceftazidim 339, 342 Ceftriaxon 174 Cefuroxim 295 Cephalexim 177 Cephalosporine – Dosisanpassung 299 – Nephritis, interstitielle, akute 242 CFPD (continuous flow Peritonealdialyse) 322 Chemolitholyse 201 – Magnesiumammoniumphosphatstein 205 Chemotherapie, strahlensensibilisierende 170 Chinidin 295, 358 – Lupus-erythematodes-Induktion 3 Chinolone – Dosisanpassung 301 – Kontraindikation 194 Chlamydia trachomatis 173 Chamydien-Adnexitis 175 Chlamydieninfektion, Therapie 174 Chlorambucil 118, 169 – Ponticelli-Schema 123 Chlorid 317 – Urinkonzentration, niedrige 100 Chloridsubstitution 81 Chlortalidon 202, 250 1,25-OH-Cholecalciferol 202 Cholangitis, primär sklerosierende, c-ANCA 25 25-OH-Cholecalciferol 202 Cholestase 208 Cholesterinembolie 5, 8, 18, 234, 238 Cholesterinsenkung 110 Cholesterinsynthesehemmer 259, 271 Cholestyramin 203 Choriongonadotropin 159 f Chromoproteine 240 Churg-Strauss-Syndrom 140 Churg-Strauß-Vaskulitis – c-ANCA 25 – Hautbefund 6 Ciclosporin A – – Gingivahyperplasie 5 – – Glomerulonephritis, fokal-segmentalsklerosierende 120 – – hämolytisch-urämisches Syndrom 153 – – Hypertonie-Pathogenese 231 – – minimal change Glomerulonephritis 119 – – Nierentransplantation 366 – – Nierenversagen 234 – – Prednison-Kombination 123 – – Thrombozytenaktivierung 282 – – Wirkmechanismus 368 Cilazapril 219 Cimetidin 292 – Nephritis, interstitielle 242 Cimino-Brescia-Fistel 310 Ciminoshunt, Shuntvolumen 44 Ciprofloxacin 177, 186, 342 Cisplatin 170 – Hypomagnesiämie 94 – Kaliurese 78

.. .. 380 .

– Tubulustoxizität 168 Citrat 203, 321 Citrobacter 205 Clavulansäure 295 Clearance 313 – Definition 28 – renale, verminderte 169 Clearanceleistung 318 Clearancemessung 27 Clearance-Modell 28 Clenbuterol 295 Clindamycin 295, 342 Clofibrat 271, 292 Clonidin 217 – Katecholaminausscheidung 227 – Kontraindikation 197, 227 Clonidinabsetzsyndrom 227 Clonidinsuppressionstest 226 CMV-Infektionsprophylaxe 370 Cocain 296 Cockcroft-Formel 27 Codein 296 Coenzymreduktasehemmer 110 Coil-Katheter 328 Colchizin, Amyloidose-Prophylaxe 152 Colitis ulcerosa 151 f Columna renalis 34 Coma – diabeticum 92 – hepaticum 92 Compliance 286 Computertomographie 54 f – Kontrastmittelgabe 54 – Nierentransplantation 58 Conn-Syndrom 222 – Alkalose 110 – Differenzialdiagnose 228 Coombs-Test, direkter, positiver 148 CO2-Retention 101 Cortisol 296 Cortisolbiosynthese, Defekt 247 Cotrimoxazol 117, 177, 292 COX-2-Inhibitoren 235, 292 CREST-Syndrom 145 – Anti-SCL 70 146 Crohn, Morbus 7 – – Amyloidose 151 f – – Hyperoxalurie 203 Cross-match 365 Crush-Verletzung 82 Cupramonium 318 Cuprophan 318 Cushing-Syndrom 224 f – Alkalose 100 – Differenzialdiagnose 228 – Nierenzellkarzinom 159 f CVVH (kontinuierliche venovenöse Hämofiltration) 351 CVVHD (kontinuierliche venovenöse Hämodialyse) 352 CVVHDF (kontinuierliche venovenöse Hämodiafiltration) 352 Cycler 331 – Handhabung 335 Cyclooxygenase-2-Inhibitoren siehe COX-2Inhibitoren Cyclophosphamid – Dauertherapie 115 – Dosisreduktion 169 – Lupusnephritis 134 – Pulstherapie 115 – Wegener-Granulomatose 139 Cycloserin 185

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Cystinausscheidung 204 Cystinstein 199 Cystinurie 204 Cytarabin 169 Cytochrom p 450 367

.D. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dacarbazine 170 Daclizumab 367 Dacron-Gefäßprothese 311 Darbopoetin alpha 258 Darmatonie 100 Darmischämie, nicht-okklusive 280 Dauerkatheter 15 Daunorubicin 170 dDAVP (Desmopressin) 77 Deferoxamin 285 Deferoxamintest 283 Dehydratation, zelluläre 76 Delirium tremens 92 De-novo-Glomerulonephritis 122, 373 Depigmentierung 145 Depression 88, 285, 286 Desmopressin 77 Dexamethason-Langtest 224 Dexamethason-Übernacht-Kurztest 224 Diabetes insipidus – – Hypernatriämie 75 – – nephrogener 148 – – – Therapie 77 – – Sarkoidose 149 – – zentraler, Therapie 77 – mellitus – – Harnwegsinfektion 186 – – Kontrastmittel 157, 239 – – Koronare Herzkrankheit 7 – – Nephropathierisiko 259 – – Nierenbiopsie 68 – – Peritonealdialyse 343 – – Proteinurie 21, 68 – – Schwangerschaft 198 – – Theapie, antihypertensive 218 – – Typ II 157 Diabetiker, dialysepflichtiger 157 Diätsalz 81 Dialysat 317 – individuell hergestelltes 317 – kalziumreduziertes 328 – Peritonealdialyse 328 Dialysat/Plasma-Ratio 329 Dialysatfluss 317 Dialysator 318 – Sterilisation 319 – Ultrafiltrationskoeffizient 319 Dialysatwechselgerät 331 Dialyse – adäquate 263, 345 – – Proteinzufuhr 348 – Blutdruckregulation 270 – Diabetes mellitus 157 – Endokarditis, bakterielle 7 – Ernährungstherapie 264, 267 f – Fettbedarf 265 – Gefäßzugang, temporärer 349 – Hypertriglyzeridämie 270 – inadäquate 279 – Indikation 112 – Infektion 284 – Kohlenhydratzufuhr 264 – Nierenversagen, akutes 241 – Phosphatspiegel 266

– Plasmareninaktivität 269 – Proteinbedarf 263 – Pruritus 283 – psychische Aspekte 285 Dialysebeginn 345 – Diabetes mellitus 260 Dialysefilter, Reinigungsleistung 318 Dialyseindikation 242 Dialysemembran 315, 318 Diamox 249 Diarrhö – Hypokaliämie 78 – Salzverlust 75 – Urämie 4 Diazepam 197, 296 Diazoxid 296 Dibenzyran 227 Dicoy-Zellen 20 Diffusion 312, 315 Digitalisempfindlichkeit 79 – erhöhte – – Hyperkalzämie 88 – – Hypomagnesiämie 94 Digitalisintoxikation – Hyperkaliämie 82 – Therapie 85 Digitoxin 296 – Dosierungsanpassung 296 Dihydralazin 190, 197 – Bolusgabe 217 Dihydroergotamin 296 Dihydroxyvitamin D3 149 Diltiazem – Pharmakokinetik 278 f Diphenylhydantoin 292 Diphtherie 291 Diplokokken, intrazelluläre 173 Dipyridamol 126 Diskonnektsystem 335 f Disopyramid 278 f Distal trickle effect 73 Diurese – forcierte, Hyperkalzämie 88 – osmotische 240 – – Hypernatriämie 75 – – Hypokaliämie 78 – – Niereninsuffizienz 247 – Reduktion 77 Diuretika 217 – Dosierungsschema 250 – Elektrolytstörung 3 – Hypokaliämie-Neigung 222 – Hyponatriämie 73 – kaliumsparende 81, 249 – Niereninsuffizienz 248 Diuretika/ACE-Hemmer-Therapie 219 Divertikulitis 7, 280 Divertikulose 7, 206 Donadio-Schema 126 Dopamin 240 Doppler-Effekt 38 Doppler-Fluss-Profil 39, 41 – pathognomonisches 42 Doxycyclin 174, 296, 303 D-Penicillamin 105, 122 Drogen-Konsum 82 Druck – intraabdomineller, erhöhter 343 – zentralvenöser 240 Druckgefühl, retrosternales 279 Druckgradient, transmembranärer 315, 318 Drucknatriurese 248 DSA (digitale Subtraktionsangiographie) 50 ff

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.. 381 ...

Sachverzeichnis

. DSA (digitale Subtraktionsangiographie) ...

Sachverzeichnis

.. .. DSO (Deutsche Stiftung Organspende) .

DSO (Deutsche Stiftung Organspende) 361 DTPA (Diäthyltriaminpentaessigsäure) 63 Duodenitis 279 Duplexbefund, pathologischer 41 – – Fistel, arteriovenöse 43 – – Hämodialysefistel 44 – – Nierenvenenthrombose 42 – – Transplantat-Abstoßung 42 Duplexsonographie 221 – farbkodierte 38 ff – Indikation 236 – Widerstandsindex, erhöhter 43 Durst 3 Durstempfinden, vermindertes 75 Dysäquilibrium, zerebrales 324 Dysäquilibrium-Syndrom 322 Dysästhesie 245 Dyslipoproteinämie 131 f Dysplasie – fibromuskuläre 220 – – Nierenarterienstenose 51 – – Subtraktionsangiographie, digitale 52 – renale-retinale 208 Dyspnoe 323 – Anämie 256 – Ursache 4 Dystrophie, myotone 76 Dysurie 172 f – Urogenitaltuberkulose 183

.E. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Eaton-Lambert-Syndrom 354 Echokardiographie, transösophageale 277 ECT (Ecarin-clotting-time) 321 Eicosapen 128 Einlaufschmerzen, Peritonealdialyse 328 Einmalkatherisierung 15 Einschlusskörperchen 173 Eisenglukonat 256 Eisenmangel – funktioneller 256 – manifester 256 Eisenmangelanämie 256 Eisensaccharat 257 Eisensubstitution 256 – unter Erythropoetintherapie 257 Eisensulfat 257 Eisentransport 256 Eiweiß 268 Eiweißaufnahme 263 – Reduktion 251 Eiweißkatabolismus 263 – Verstärkung 251 Eiweißkonzentrat, phosphatarmes 344 Eiweißmangel 344 Eiweißverlust, dialysebedingter 263, 265 Eiweißzufuhr 265 Ekchymose 224, 281 Eklampsie – Definition 187 – Krise, hypertensive 216 – Therapie 190, 197 Elektrolyte 317 Elektrolythaushalt 73 Elektrolytstörung – medikamenteninduzierte 3 – Rhythmusstörung 277 Eliminationsfraktion, extrarenale 295 Embolie, septische 284 Embolisation 304 ff – kapilläre 305

.. .. 382 .

– Komplikation 306 – präkapilläre 305 f – Schmerzbekämpfung 304 – superselektive 304 Embolisationsmaterial 305 Embolisatverschleppung 306 ENA 147 – extrahierbare nukleäre Antikörper 24 Enalapril 219 Endokarditis 284 – bakterielle 7, 276 – – Osler-Knoten 6 – – Therapie 112 – Glomerulonephritis, akute 107 Endokrinopathie 90 Endothel 106 Endothelin 270 Endothelinfreisetzung 231 Endothelläsion 153, 188 Enterokokken 338 Entgasungsanlage 317 Enthärter 317 Entionisierung 317 Entzündung, pleuropulmonale 147 Enzephalopathie 246, 255 – hypertensive 226 – urämische 261 – Ursache 8 Enzym, tubuläres 26 Eosinopenie 224 Eosinophilie 112 – Churg-Strauss-Syndrom 140 – Nephritis, interstitielle, akute 243 – Urinsediment 18 Epididymitis 175 Episkleritis 5, 147 Epistaxis 166 Epithel – parietales 106 – viszerales 106 Epithelzellen – Fetteinschlusskörperchen 117 – tubuläre 18 Eradikationstherapie 280 ERBF (effektiver renaler Blutfluss) 30 Erbrechen 3 – Dialysetherapie, inadäquate 279 – Hyperkalzämie 88 – Hypokaliämie 77 – Hyponatriämie 73 – morgendliches 245 – Salzverlust 75 Ernährung – hochkalorische 241 – kaliumarme 265 – phosphatreduzierte 266 Ernährungsstatus, Beurteilung 264 Ernährungstherapie 264 ERPF (effektiver renaler Plasmafluss) 30 Erreger – gramnegative 179, 342 – grampositive 179 Erregeradhärenz 175 Erregerpersistenz 180 Erythem 341 Erythema nodosum 148 Erythromycin 296, 301 Erythropoese – Inhibitor 256 – verminderte 255 Erythropoetin 259, 268 – ACTH-Suppression 272 – Ansprechen, unzureichendes 257

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– Nebenwirkung 257 – Produktion, ektope 159 f – rekombinantes 256 Erythropoetinmangel, relativer 255 Erythropoetinsubstitution 256 Erythrozyten – dysmorphe 19, 113, 127 – eumorphe 19 – Überlebenszeit, verkürzte 256 Erythrozytensubsitution 282 Erythrozytenzylinder 19 Erythrozyturie 18 Escherichia coli 175, 336 – – enterohämorrhagische 153 – – Pyelonephritis, akute 177 Essstörung 3 ESWL (extrakorporale Stoßwellenlithotripsie) 200 Ethambutol 185, 296 – Dosisanpassung 302 Ethibloc 304 ff Ethylenglykol 359 Ethylenglykolintoxikation 97 Eulenaugenzellen 20 EUROTRANSPLANT 362 Exanthem – makulopapulöses 6, 243 – papulöses 141 Exkretionsleistung, tubuläre 63 Exsikkose 3 Extrasystole 83

.F. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fabry-Syndrom 212 Faktor-H-Mangel 153 Faktor-V-Mangel 187 Faktor-X-Mangel 282 Familienanamnese 4 Fanconi-Syndrom 94 Farbkodierung 38 Fasciitis, eosinophile 146 Fe (Na) 235 Fehlbildung 197 Feinschmutzfilter 317 Fenoprofen 292 Ferritin 256 Fertilitätsverminderung 271 Fettbedarf 265 Fettgewebe, subkutanes, Schwund 5 Fettkörperchen 18 Fettleber, akute 188 Fettsäure, mehrfach ungesättigte 268 Fettstoffwechsel, Pathophysiologie 270 Fettstoffwechselstörung 344 Fettstuhl 144 Fettzylinder 131 f FFP (Fresh Frozen Plasma) 154, 355 f Fibrate 3 Fibrinogen – erhöhtes 122 – erniedrigtes 154 Fibrom, subunguales 213 Fibroosteoklasie 252 ff Fibrosarkom 162 Fibrose 144 – interstitielle 180 – periglomeruläre 180 – retroperitoneale 234 – Sarkoidose 149 Fieber 1 – Hämodialyse 324

– Hämolyse 237 – Kryoglobulinämie 143 – Löfgren-Syndrom 148 – Nephritis, interstitielle 243 – Postembolisationssyndrom 306 – Pyelonephritis 172 f – Wegener-Granulomatose 136 Filtration, glomeruläre 30 Filtrationsfraktion 30 Filtrationsrate – glomeruläre 345 – – Abnahme 149, 246 – – – Hyperkaliämie 81 – – Bestimmung 27 – – Markersubstanz 28 – – Normwert 28 – – Schwankung, physiologische 28 Fischöl 128 Fistel – arteriovenöse 43 – enterovesikale 172 – vesikovaginale 172 Fistelvene, Stenose 44 Flankenschmerz – Nierenzellkarzinom 158 – Postembolisationssyndrom 306 – Pyelonephritis 172 f – Urogenitaltuberkulose 183 Flankenschmerz-Hämaturie-Syndrom 127 Flankentumor 158 Flash-Lungenödem 220 Flecainid 278 f Floppy ear 6 Flucloxacillin 342 Fluconazol 182, 339 Flucytosin 339 Fluid lung 237, 262 – – Niereninsuffizienz 245 – – Untersuchungsbefund 8 5-Fluorouracil 169 Flussbeschleunigung 41 Flüssigkeitsaufnahme, ungenügende 76 Flüssigkeitsentzug 350 Flüssigkeitsvolumen, extrazelluläres 247 Flussprofil, renales 39 Flusswiderstand 39 Folsäure 267 Formel nach Randerson 348 – von Watson 346 Formeldiät 265 Fosinopril 219 Fragmentozyten 153, 189 – Nierenversagen 235 Fragmin 321 Fresh frozen plasma 154, 355 – – – Komplikation 356 Frühdialyse-Perikarditis 279 Frühgeburtlichkeit 193, 197 FSH-Spiegel 271 Füllungsdruck, linksventrikulärer 240 Fundus albipunctatus 209 Fundus hypertonicus 220 Funktionsszintigraphie 48 Furosemid – Dosierung 250 – Eliminationsfraktion, extrarenale 296 – hypertensive Krise 217 – Nephritis, interstitielle 242, 292 – Nephrolithiasis 199 Furosemidszintigraphie 64

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.. 383 ...

Sachverzeichnis

. Furosemidszintigraphie ...

Sachverzeichnis

.. .. Gadolinium DTPA .

G ......................................... Gadolinium DTPA 61 Galaktorrhö 159 f α-Galaktosidase A-Mangel 212 Gallenkolik 85 Gammopathie, monoklonale – benigne 142, 150 Gancyclovir 372 Gastrin 280 Gastritis 279 Gastrointestinalblutung – obere 7, 279 – untere 7, 280 Gastroparese 279 GAW-Drahtspirale 305 f Gefäßgeräusch 8 Gefäßmalformation, Embolisation 304 Gefäßstenose, Dilatation 53 Gefäßwandveränderung, arteriosklerotische 370 Gefäßwiderstand, peripherer – – Anstieg 188, 225 Gefäßzugang 310 – Infektion 284 – temporärer 349 Gelatineschwamm 305 f Gelegenheits-Blutdruckmessung 10 Gelenkschmerzen 252 Genitaltuberkulose 184 Genius-System 317 Gerinnung – plasmatische 282 – Verlängerung 154 Gerinnungsstörung 282 Gesamtkörperkalzium 85 Gesamtkörpernatrium – erhöhtes 75 – vermindertes 75 Gewicht 3 Gewichtsverlust 225 – Wegener-Granulomatose 136 Gicht 204 Gichttophi 6 Giddle-Syndrom 224 Giftelimination, extrakorporale 357 Gitelman-Syndrom 78, 100 – Hypokaliämie 81 – Hypomagnesiämie 94 – Metabolische Alkalose 100 Glomerulonephritis 103, 105 – akute 104 – – Differenzialdiagnose 107, 111 – – postinfektiöse 110 f – – Spontanverlauf 107 – amyloidähnliche, kongorot-negative 129 – Anamnese 105 – Arthritis, rheumatoide 147 – 24-h-Blutdruckmessung 105 – Blutdrucknormalisierung 109 – chronische 104 – – Differenzialdiagnose 109 – – Proteinurie 72 – – Schwangerschaft 193 – Diagnostik 105 – Einteilung, klinische 104 – Ernährung 109 – exsudative, proliferative, diffuse 110 – fibrilläre 104, 128 – fokal-segmental-sklerosierende 104, 119 f – – Differenzialdiagnose 118, 120 – immunhistologisch negative 136 – immunoataktoide 104

.. .. 384 .

– immunotaktoide 128 – kryoglobulinämische 143 – membranöse 104, 121 ff – – tumorassoziierte 167 – membranoproliferative 104, 113, 125 f – – Hepatitis C 288 – – Nierenbiopsie 71 – mesangioproliferative 112 – Nierenbiopsie 106 – postinfektiöse 104 – primäre 103 – proliferierende 138 – rapid progressive 104, 112 f – – – Anti-Basalmembran-Antikörper 25 – – – Definition nach Couser 138 – – – Differenzialdiagnose 107 – – – Hämoptyse 105 – – – Nierenversagen 234 – – – Schoenlein-Henoch-Purpura 141 – – – Typ III 103, 112, 115 – – – Urinstatus 236 – – – Wegener-Granulomatose 138 – Sarkoidose 149 – segmental nekrotisierende 148 – sekundäre 103 – Transplantat 373 – Urinsediment 18 Glomerulopathie, sekundäre 167 Glomerulosazellhyperplasie, bilaterale 222 Glomerulosklerose – Entstehung 258 – Nephropathie, HIV-assoziierte 289 Glukagon – Produktion, ektope 159 f – Serumspiegel, erhöhter 271 Glukokortikoidexzess 224 Glukoneogenese 99 Glukose – Peritonealdialyselösung 329 – Reaktion, endogene 78 Glukoseaufnahme, reduzierte 270 Glukoselösung, 5%ige 77 Glukosetoleranz, pathologische 270 Glukosurie 20, 243 α-Glutamyl-Transferase 26 Gluthetimid 358 Glycinurie 203 Glycosphingolipid-Ablagerung 217 Glycyrrhizinsäure 78 Glykogenolyse 270 Glykogenspeichererkrankung 204 Glykol 293 Glykolurie 203 Gold 105, 122 – Nierenschädigung 147 Gonorrhoe 173 – Therapie 174 Goodpasture-Syndrom 113 – – Plasmapherese 115 Goretex-Interponat 344 – Shuntvolumen 44 GOT, Erhöhung 154 GPT, Erhöhung 154 GRA (Glukokortikoidreagibler Hyperaldosteronismus) 222, 224 Granulom – epitheloidzelliges 148 – nekrotisierendes 138 Granulomatose 90 Granulozytopenie 186 Grenzwert-Hypertonie 13, 214 f – Therapie 216 Guglielmi-Spirale 305 f

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Guillain-Barré-Syndrom 122 Gynäkomastie 159 – schmerzhafte 223 Gyrasehemmer 174

.H. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hämoperitoneum 337 Haemophilus influenzae 153 Halbmonde – extrakapilläre 127 – glomeruläre 112 – – Wegener-Granulomatose 138 Halluzination 88 Hämangioblastom 213 Hämangiom 304 Hämatom, subkapsuläres 2 Hämaturie – asymptomatische 109 – Diagnostik 18 – Differenzialdiagnose 22 – Erythrozyten-Morphologie 19 – familiäre, gutartige 211 – Hyperviskositätssyndrom 166 – isolierte 67 – Nephroblastom 162 – nach Nierenbiopsie 71 – Nierenbiopsie 67, 69 – schmerzlose 162 – Urogenitaltuberkulose 183 Hämodiafiltration 325 – Clearance 314 – Definition 313 – Indikation 350 f – intermittierende 351 – venovenöse, kontinuierliche 350 f, 352 Hämodialyse 313, 315 ff – adäquate 347 – Alteration, psychische 323 – Antikoagulation 320 f – Blutfluss 316 – Blutverlust 256 – Clearance 314 – Darmischämie, nicht-okklusive 280 – Definition 312 – Dialysat 317 – Dysnpnoe 323 – Eiweißzufuhr 265 – Flüssigkeitseinschränkung 266 – Gefäßzugang 310 – Gerätedesinfektion 316 – Gewichtsabnahme pro Stunde 320 – Glucose-Supplementation 264 – Harnstoffkonzentration, Abnahme 346 – Harnstoffmodell, kinetisches 346 – Hepatitisübertragung 290 – Hypertonie 322 – Hypotonie 321 – Indikation 98, 350 f – intermittierende 241, 350 – Kaliumelimination 84 – Kaliumrestriktion 265 – Kochsalzrestriktion 266 – Komplikation 321 – kontinuierliche 242 – Kopfschmerz 323 – Luftdetektor 316 – Muskelkrämpfe 322 – Prostaglandin-Freisetzung 269 – Proteinzufuhr 348 – Reaktion, anaphylaktische 322 – Richlinien, diätetische 267 f

– Schmerz, thorakaler 323 – Schüttelfrost 324 – Stofftransportgeschwindigkeit 316 – Struma 272 – Synkope 322 – Technik 354 – Toxinelimination 359 – Übelkeit 322 – venovenöse, kontinuierliche 350 f, 352 – Vitaminsubstitution 267 Hämodialysefilter 316 Hämodialysefistel, Duplexbefund 44 Hämodialysekatheter, Komplikation 349 Hämofilter 324 Hämofiltration 324 f – Antikoagulation 325 – Clearance 314 – Definition 312 – Indikation 350 f – kontinuierliche 242 – Substituat 325 – venovenöse, kontinuierliche 350 f, 351 Hämofiltrationsmembran 324 Hämoglobinurie 16, 18 – nächtliche, paroxysmale 237 Hämolyse – artifizielle 82 – Hyperkaliämie 82 – Hypophosphatämie 92 – Nierenversagen, akutes 237 Hämolytisch-urämisches Syndrom 153 – – Differenzialdiagnose 154, 189 – – Therapie 154 Hämoperfusion 357, 358 – Antikoagulation 358 – Definition 313 Hämoperfusionskapsel 357 Hämophan 318 Hämoptoe 183 Hämoptyse – Glomerulonephritis 105 – – rapid progressive 113 Hämorrhagie – intrakranielle 76 – pulmonale 25 Hämorrhagische Diathese 281 Hämostasestörung 281 Hantavirus 236, 289 Harnabflussbehinderung 171 Harnaufstau 372 Harnflussgeschwindigkeit, verringerte, schwangerschaftsinduzierte 194 Harnabflussverlangsamung 178 Harnröhrenstriktur, posturethritische 175 Harnsäure, Ausfällung 168 Harnsäurebestand 202 Harnsäurestein 199, 201, 203 Harnstase 194 Harnstauungsniere, Radioisotopenuntersuchung 63 Harnsteinleiden 171 Harnstoff 23 Harnstoffelimination 346, 347 Harnstoff-Erhöhung, Differenzialdiagnose 23 Harnstoff-N 23 – Richtwert 350 Harnstoffverschwinderate 347 Harnwegsinfektion 171 ff, 284 – bei abwehrgeschwächten Patienten 186 – gewebsinvasive 186 – nosokomiale 171, 179 – rezidivierende 180 – Risiko, erhöhtes 225

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.. 385 ...

Sachverzeichnis

. Harnwegsinfektion ...

Sachverzeichnis

.. .. Harnwegsinfektion .

Harnwegsinfektion, Schwangerschaft 192, 194 – Therapieresistenz 183 Harnwegstumor 294 Hartwasser-Syndrom 322 Hashimoto-Thyreoiditis 122 Haut, marmorierte, graublasse 189 f Hautatrophie 145 Hautfaltendicke, subskapuläre 264 Hautkarzinom 6 Hautkolorit, blass-braunes 293 Hautturgor, herabgesetzter 75 Hautveränderung 6 HBeAg 290 HBsAg 143, 290 HCO3-Konzentration 96 HCV-AK 143 HCV-RNA 290 HD (Hämodialyse) 312 HDF (Hämodiafiltration) 313 HDL-Cholesterin, erniedrigtes 344 Helicobacter pylori 280 HELLP-Syndrom 154, 187 – Differenzialdiagnose 189 f Henderson-Hasselbach-Gleichung 96 Hep-2-Zellen 24 Hep-2-Zelltest 105 Heparin – hochmolekulares 320 – – Nebenwirkung 320 Heparinisierung 320 – beim blutungsgefährdeten Patienten 321 Hepatitis B 122, 124 – – akute 288 – – chronische 288 – – Glomerulonephritis, membranoproliferative 125 – – Impfung 291 – – Kryoglobulinämie 142 – – Nierentransplantation 290 Hepatitis C 122, 124, 288, 290 – – Glomerulonephritis, membranoproliferative 125 – – Interferontherapie 291 – – Kryoglobulinämie 144 – – Nierentransplantation 290 Hepatorenales Syndrom 6 – – Nierenversagen 234, 239 Hernie 343 Heroin 118, 120 Herpes zoster 6 Herpes-simplex-Virus 173 Herzerkrankung 7, 275 Herzinsuffizienz 7, 276 – akute 46, 321 – kongestive 73 – Nierenversagen, akutes 234 – Shuntvolumen 44 – Therapie, antihypertensive 218 Herzklappenersatz 276 Herzklappenveränderung 275 Herzklappenvitium 7 Herz-Minuten-Volumen, reduziertes 102 Herzrhythmusstörung 261 Herzsyndrom, hyperkinetisches 230 Herztod, plötzlicher 277 Herztöne, leise 279 Herzzeitvolumen – Anstieg 225, 273 – hohes 11 Hexamethylmelamine 170 Hexobarbital 295 HF (Hämofiltration) 312 High transporter 330

.. .. 386 .

High-flux-Dialysator 319 Hippel-Lindau-Syndrom 206, 209, 213, 225 Hippuran 30 Hippuran-Radiosiotopenclearance 31 Hirnödem 77 Hirnsklerose, tuberöse 163, 206, 209 Hirntod 361 Hirntoddiagnostik 362, 363 Hirsutismus 224 Hirudine, rekombinante 283 HIT (Heparin-induzierte Thrombozytopenie) 321 Hitzschlag 92, 93 HIV-Infektion 289, 290 – Nierentransplantation 360 HLA-Antigen 362 HLA-Übereinstimmung 363, 366 Hochdruckkrise, Provokation 257 Hodenschmerz 2 Hodgkin-Lymphom 151 f Hormon – anaboles 263 – blutdruckregulierendes 269 – kataboles 263 HP (Hämoperfusion) 313 H2-Rezeptorenblocker 280 Humps 110 Hungry-bone-Syndrome 94 HUS (hämolytisch-urämisches Syndrom) 153 Husten 4 – Löfgren-Syndrom 148 HVCVVH (Highvolume continuous venovenous Hemofiltration) 350 Hydralazin 295 – Lupus-erythematodes-Induktion 3 Hydrochlorothiazid 295 – Dosierungsschema 250 Hydrokortison 295 – Hyperkaliämie 85 Hydronephrose – infizierte 1 – intermittierende 1 – Retroperitonealfibrose 8 – Urogenitaltuberkulose 184 Hydrothorax 343 1-α-Hydroxycholekalziferol 269 Hydroxylase 149 Hydroxylasedefekt 222 Hydroxylasemangel 228 Hydroxyurea 169 Hypalbuminämie – Lupusnephritis 131 f – Prophylaxe 344 – Pseudohypokalzämie 85 Hyperaldosteronismus – dexamethasonsensibler 222 f – Hypokaliämie 78 – idiopathischer 222 – metabolische Alkalose 100 – sekundärer 78 – Therapie 223 Hypercholesterinämie 271 Hyperfiltration, glomeruläre 120 Hypergammaglobulinämie 146 Hyperglykämie – Cushing-Syndrom 224 – Hyponatriämie, hyperosmolare 73 – paraneoplastisches Syndrom 159 f Hyperhomozysteinämie 272 Hyperhydratation 245 Hyperinsulinämie 343 Hyperkaliämie 81 f

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– Azidose, metabolische 97 – Diagnostik 82 – Dialyseindikation 242 – Hypermagnesiämie 95 – Lupusnephritis 131 f – Nierenersatztherapie 261, 350 – Niereninsuffizienz 251 – – chronische 245 – Nierenversagen, akutes 237, 241 – Notfalltherapie 241 – Therapie 84 – Ursache 219, 250 – Zellzerfall 168 Hyperkalzämie 87 – hypokalziurische, familiäre 91 – Niereninsuffizienz 253 – Nierenversagen, akutes 241 – Nierenzellkarzinom 159 f – Pankreatitis 281 – Pathogenese 90 – Sarkoidose 149 – Therapie 88, 150 – Ursache 90 Hyperkalzurie 149 – idiopathische 202 – Kalziumsteinbildung 201 Hyperkapnie 101, 230 Hyperkoagulabilität 188 Hyperkortisolismus 224 Hyperlipidämie – Typ IV 270 Hyperlipoproteinämie 343 Hypermagnesiämie 94 Hypernatriämie 75 ff – Mortalität 75 – Therapie 76 Hyperoxalurie 203 – Kalziumstein 201 – Nephrokalzinose 205 – Pathogenese 203 – primär absorptiver Typ III 203 Hyperparathyreoidismus 252 – autonomer 252, 254 – – renaler 97 – Diagnostik 252 – Größenminderung, dysproportionierte 5 – Hypophosphatämie 92 – primärer 226 – – Hyperkalzämie 87, 90 – – Hypertonie 229 – Pruritus 283 – schwerer, neonataler 91 – sekundärer 252, 253 – – Komplikation 281 – Suppressionstherapie 254 – tertiärer 90 Hyperphosphatämie 93 – Hämofiltration 324 – Niereninsuffizienz, chronische 245 – Nierenversagen, akutes 241 – Parathormoninkretion 252 – Therapie 93, 266 – Zellzerfall 168 Hyperpigmentierung 145 Hyperreflexie 85 – Alkalose 100 – Präeklampsie 188 Hyperthermie 238 – maligne 93 Hyperthyreose – Hyperkalzämie 90 – Hypertonie 229 Hypertonie 214 f

– – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – –

Blutdruckmessung 10 Cushing-Syndrom 224 endokrine, Differenzialdiagnose 228 f Erythropoetinsubstitution 257 glomeruläre 258 Glomerulonephritis 103 – akute 111 – Kryoglobulinämie, assoziierte 142 – membranoproliferative 125 – rapid progressive 113 Grenzwerte 14 Hämodialyse 322 hypokaliämische 222 IgA-Glomerulonephritis 126 kardiovaskuläre 230 Lupusnephritis 131 f maligne 214 f medikamentös induzierte 230 f Monotherapie 216 Nephroblastom 162 neurogene 230 Nierenzellkarzinom 159 f ovulationshemmerinduzierte 228 Pyelonephritis, chronische 180 reninabhängige 206 renoparenchymatöse 218 – Embolisation 304 renovaskuläre 220 – Angioplastie, transluminale, perkutane 307 – – Captoprilszintigraphie 221 – – FKDS (farbkodierte Duplexsonographie) 221 – – Therapie 222 – – – operative 309 – Schwangerschaft 187, 191 – – Klassifikation 187 f – – Therapie 190 – sekundäre 14, 218, 232 – Sklerodermie 145 – Strahlennephritis 170 – systolische, isolierte 214 f – Takayasu-Arteriitis 140 – Therapie 197, 216 – therapieresistente 231, 324 – Therapieüberwachung 217 Hypertonie-Attacke, anfallsweise 225 Hypertonieform, seltene 230 Hypertoniesyndrome, monogene 224 Hypertriglyzeridämie 264, 270 – Cushing-Syndrom 224 Hypertrophie, linksventrikuläre 273 – Diagnostik 273 Hyperurikämie – Harnsäurestein 203 – Zellzerfall 168 Hyperurikosurie 202, 203 Hyperventilation 92, 102, 251 Hyperviskositätssyndrom 166 Hypoaldosteronismus 31 – Hyperkaliämie 31 Hypochlorämie, Differenzialdiagnose 80 Hypochlorhydrie 280 Hypoglykämie 172 – paraneoplastisches Syndrom 159 f Hypokaliämie 77 ff – Alkalose 81 – Azidose 81 – Conn-Syndrom 222 – Cushing-Syndrom 224 – Nierenversagen, akutes 241 – Schleifendiuretika 249 Hypokalzämie 85

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Sachverzeichnis

. Hypokalzämie ...

Sachverzeichnis

.. .. Hypokalzämie .

Hypokalzämie, Hyperphosphatämie 93 – Niereninsuffizienz 253 – Nierenversagen, akutes 237 – Parathormonsekretion 252 – Zellzerfall 168 Hypokapnie, akute 102 Hypomagnesiämie 93 – Cisplatin 168 Hyponatriämie 73 f – Niereninsuffizienz 247 – Nierenversagen, akutes 237, 241 Hypoosmolarität, intrazelluläre 73 Hypoparathyreoidismus – Hyperphosphatämie 93 – relativer 253 Hypophosphatämie 91 – Therapie 92 Hypophysektomie 225 Hyposthenurie 88 Hypothyreoidismus 272 Hypothyreose, primäre 229 Hypotonie 178, 269 – Azidose, metabolische 97 – Neuropathie, autonome 9 – orthostatische 79, 225 – Perikardtamponade 279 – Therapie 321 Hypoventilation 100 Hypovolämie 234 Hypoxie – Alkalose 102 – Ausgleich 102 Hypozitraturie 202, 203

.I . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ibuprofen 292, 295 idBUN 263 Idrocilamid 295 IgA 141 – Ablagerung 126, 141 IgA-Glomerulonephritis – Leberzirrhose 6 – mesangiale 126 ff – Schoenlein-Henoch-Purpura 142 IgA-Nephritis 104 – Klinik 105 IgA-Serumspiegel, erhöhter 127, 142 IgE-Erhöhung 243 IgG 124 – Ablagerung 119, 121, 126 – polyklonales 142, 288 IgM – Ablagerung 119, 126 – monoklonales 142 – polyklonales 142 IHA (idiopathischer Hyperaldosteronismus) 222 Ikterus 6, 188 Ileum-Resektion 203 Imipenem 339 Imipramin 295 Immobilisation 90 Immunabwehr, zelluläre, eingeschränkte 246 Immunadsorption 356 Immunfixation 151, 165 Immunglobulin, monoklonales 142 Immunglobulinleichtkette, Tubulustoxizität 165 Immunhämolyse 237 Immunität – humorale, Störung 284

.. .. 388 .

– zelluläre, Störung 284 Immunkomplex 103 Immunkomplexbildung, Komplementfaktorenverbrauch 24 Immunkomplexnephritis 110, 121, 124 Immunsuppression 6, 366 – Kontraindikation 114 Immunsuppressiva, Wirkmechanismus 368 Impfung 291 Impotenz 223, 271 Indometacin 292, 295 Infektion 284 – bakterielle 370 Infektion, gastrointestinale 153 – intraabdominelle 285 – Nephritis, interstitielle, akute 242 – respiratorische 127 – virale 370 Infektionserkrankung, nephrotisches Syndrom 109 Infertilität 175 Infiltrat – pneumonisches 8 – pulmonales 113 Infiltration, pulmonale, flüchtige 138 Influenza-Impfung 291 Infusion, hypertone 73, 74 Infusionsurographie 45 Innenohrschwerhörigkeit 6, 209 Insulin 270 f – Hypokaliämie 78 – Ketoazidose-Behandlung 99 Insulinclearance, renale, herabgesetzte 172 Insulinmangel 82 Insulinresistenz 270 Insulin-Variante 159 f Insult, ischämischer, zerebraler 226 Integrität, körperliche 285 Interferon 124 – Nephritis, interstitielle 242, 292 Interleukin-1, Suppression 368 Interleukin-2 292 – Nephritis, interstitelle 242 – Suppression 368 Interleukin-2-Rezeptorantikörper 367 f Intimafibrose 180 Intoxikation 263 – Differenzialtherapie 358 – Hämoperfusion 357 – metabolische Azidose 98 Inulin 29 Inulin-Clearance 27 – Durchführung 29 – Steady-State 29 Ionenausscheidung, verminderte 31 Ionenaustauscher 78, 250 Ionen-Shift, zellulärer 97 IPD (intermittierende Peritonealdialyse) 332 Iridozyklitis 5 Iritis 113 Irritabilität 94 Ischämie, renale 233 Ischämiezeit – kalte 366 – warme, erste 366 – – zweite 366 Isoniazid 185 – Dosisanpassung 302 – Hypertonie 231 – Lupus-erythematodes-Induktion 3 Isoprostan 188 Isosthenurie 247 – Niereninsuffizienz 246

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Isotopennephrographie 62 – Aktivitäts-Zeit-Funktion 65

J. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jacksen-Spirale 305 f Jodcholesterolszintigraphie 222, 225

.K. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kachexie 226 Kalinor-Brause 80 Kalium 268, 317 Kaliumausscheidung 250 – renale, verminderte 81 – Steigerung 84 Kaliumbelastungstest 84 Kaliumchlorid 80 Kaliumexkretion, verminderte 31 Kaliumfreisetzung, endogene 82 Kaliumglukonat 81 Kaliumphosphat 92 Kaliumsubstitution 80 Kaliumtransport, distal tubulärer 250 Kaliumverlust 77, 222 Kaliumzitrat 81 Kaliumzufuhr 77, 265 Kaliurese, medikamenteninduzierte 78 Kallikrein-Kinin-System 269 Kalzifikation, medulläre 294 Kalzimimetika 255 Kalzinosis 144 Kalziphylaxie 266 Kalzitonin 88 Kalzium 317 – Glukonat 84, 241 – ionisiertes, freies 85 – Überbehandlung 255 Kalziumablagerung, myokardiale 273 Kalzium-Absorption – erhöhte 91 – erniedrigte 202 Kalziumantagonisten 217 – Kontraindikation 197 – Pharmakokinetik 278 f – Potenz, nephroprotektive 109 Kalziumaufnahme, exzessive 91 Kalziumausscheidung – renale, verminderte 91 Kalziumazetat 254 Kalziumkarbonat 87, 203, 255 Kalziumempfindlichkeit, verminderte 91 Kalziumglukonat 84 Kalziumoxalat 199, 202 Kalziumphosphat 199 Kalziumphosphat-Präzipitation 168 Kalzium-Phosphat-Produkt, erhöhtes 254, 255, 283 Kalziumresorption, enterale 266 Kalziumstein 201 Kalziumsteinbildung – Azidose, renal tubuläre 202 – Hyperkalziurie, idiopathische 202 – Hyperurikosurie 202 – Ursache 202 Kalziumstoffwechsel 85 Kalziumsubstitution 87 Kammerflattern 82, 277 Kammerflimmern 97 Kapillar-Dialysator 318 – Blutfüllvolumen 319

Kapillarknäuel – Hyalinisierung 119 – Sklerosierung 119 Kapseldehnungsschmerz 2 Karboanhydratasehemmer 3 Kardiomegalie 166 Kardiomyopathie – Hypophosphatämie 92 – urämische 273 Kardiotoxizität 95 Karzinom – ACTH-produzierendes 225 – Glomerulonephritis, membranöse 122 Katabolismus 240 Katarakt 5, 212 Katecholaminausschüttung, erhöhte 227 Katecholamine 226 Katecholaminexzess 225 Katecholamin-Kardiomyopathie 226 Katecholaminspiegel – erhöhter 269 – falsch hoher 227 – falsch niedriger 227 Katheterdislokation 342 Katheterinfektion 311, 341 Katheter-Material 349 Katheterobstruktion 342 Katheterurin 15 Kationenaustauscher 84 Keimzahl, signifikante 175 Kelchhalsstenose 178, 184 Kelchstein 201 Keratoconjunctivitis sicca 147 Keratokonjunktivitis 5 Ketoazidose 98 – diabetische 97 – – Therapie 99 Ketoconazol 225 Ketotifen 283 Kinetikmodell 345 Kittniere 185 Klebsiella 177, 205, 336 Knochenerkrankung, adyname 255 Knochenmarkfibrose 257 Knochenmineralisation, verminderte 92 Knochenschmerzen 252 Knochensubstanz, Abbau 251 Knochenzyste 253 Knorpelentzündung 148 Knoten, exulzerierender 6 Koagelbildung 1 Kochsalz 215 Kochsalzinfusion, hypertone 74 Kochsalzrestriktion 216, 248 – Dialyse 266 Kochsalz-Retention 218 Kohabitation 175 Kohlenhydratstoffwechsel 270 Kohlenhydratzufuhr 264 Kohlenwasserstoff, halogenierter 293 Kolitis – hämorrhagische 280 – pseudomembranöse 280 Kollagen 305 Kollagenose, ANA-Screening 24 Kolondivertikulose 280 Koma 98 – Eklampsie 187 – Hyperkalzämie 88 – Hypokaliämie 78 – Hyponatriämie 73 Kompetenz, soziale 285 Komplementfaktor

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.. 389 ...

Sachverzeichnis

. Komplementfaktor ...

Sachverzeichnis

.. .. Komplementfaktor .

Komplementfaktor, Bestimmung 24 – Verminderung 24, 105, 111, 113 – – Lupusnephritis 131 f Konfetti-Wolke 43 Konjunktivitis 259 Kontraktionsalkalose 100 Kontrastmittel, ANV-Prävention 293 Kontrastmittelallergie 45 Kontrastmittel-Exposition 44 – Betreuung 45 – Nierenversagen, akutes 157, 293 Kontrastmittel-Zwischenfall 45 Kontrazeptiva – orale 127, 153 – – Hypertonie 215, 228, 231 – – Loin-pain-hematuria-Syndrom 2 Konvektion 312, 315 Konzentrationsschwäche 245 – Hypomagnesiämie 94 Kopfschmerz – Hämodialyse 323 – Hypertonie 2 – Hyperviskositätssyndrom 166 – Krise, hypertensive 216 Koronarangiographie 274 Koronare Herzkrankheit 7, 274 – – Therapie 274 – – – antihypertensive 218 Koronarreserve, verminderte 273 Korotkow-Phase 11 Korotkow-Töne 11 Kortikalis, Aufsplitterung 253 Kortikoid-Stoßtherapie 112 Kortikosteroide – Hyperkaliämie 85 – Hypertonie 231 – Lupusnephritis 132 – Nierentransplantation 366 Kortisolsekretion, Tag-Nacht-Rhythmus 272 Krampfanfall 213 – Hypokalzämie 85 – Hyponatriämie 73 – Krise, hypertensive 216 – zerebraler 323 Krämpfe, tonisch-klonische 187 Kreatinin – Eliminationsfraktion, extrarenale 295 – erniedrigtes 23 – Normwert 23 Kreatininanstieg 104, 233 – Differenzialdiagnose 23 – mäßiggradiger 235 – Nierenersatztherapie 261 – Niereninsuffizienz 245 f Kreatininclearance 28 f – Messung, seitengetrennte 27 – verminderte, Sklerodermie 146 – wöchentliche 346 Kreislauf, extrakorporaler 313 Kreislaufinsuffizienz 277 Krise – hyperkalzämische 87 – hypertensive – – Definition 216 – Hämodialyse 217 – Phäochromozytom 225 – – Therapie 216, 227 – myasthenische 354 – thyreotoxische 45 Kristallurie 16 Kryoglobulin 26 Kryoglobulinämie 113, 142 f – Hautveränderung 6

.. .. 390 .

– Hepatitis-C-assoziierte 26, 125, 288 – Interferon-alpha 144 – Komplementfaktorenabfall 105 – Methylprednisolon 144 – Nephritis, interstitielle 243 Kryoglobuline 113 Kt/V 346 f Kunststoffkatheter, einlumiger 311 Kussmaul-Atmung 98, 98

.L. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Labordiagnostik 15 Laboruntersuchung, spezielle 24 Lakritze 231 Laktat 328 Laktatazidose 98 Laryngospasmus 85 L-Asparaginase 169 Latexballon 305 f Laxanzienabusus 78, 231 LDH-Erhöhung 237 LDL-Apherese 356 Lebendnierentransplantation, präemtive 260 Lebend-Organspende 364 Lebensqualität 287 Lebererkrankung 239 Leberhämatom, subkapsuläres 281 Leber-Nierentransplantation 361 Leberzirrhose 6 Leichtkettennachweis 17 Leiomyosarkom 162 Leistungsminderung 180 – Hypertonie 215 Leistungsschwäche 245 Leitfähigkeit, elektrische 317 Lenticonus 209 Leptospirose 6, 242 Lesch-Nyhan-Syndrom 204 Lethargie 75 Leukämie 125 Leukapherese 168 Leukopenie 130, 148 Leukozyten – im Dialysat 334 – Urinsediment 18 Leukozytenesterase 20 Leukozytenzylinder – Nephritis, interstitielle 236, 243 – Pyelonephritis 178 Leukozytenzylinder 20, 112 Leukozytose 82 Leukozyturie – Differenzialdiagnose 172 f – sterile 183 Levofloxazin 186 LH-Spiegel 271 Libido, verminderte 223, 271 LID (Leukozyten im Dialysat) 334 Lidocain 278 f, 295 Light-Chain-Deposition-Disease 166 Lincomycin 295 Linkage-Untersuchung 206 Linksverschiebung 189 f Lipase 281 Lipidsenker 270, 344 Lipidurie 131 f Lipiodol 304 Lipodystrophie, partielle 5, 125 Lipoproteinlipase 270 Liposarkom 162 Lisinopril 219

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Lithium 91, 359 Livedo reticularis 6, 238 Löfgren-Syndrom 148 Löslichkeitsprodukt 199 Loin pain hematuria-Syndrom 2 Low transporter 331 Low-flux-Dialysator 319 Luftembolie 322 Lumbalgie 175 Lungenblutung 113 Lungenembolie 102 Lungenfibrose 8, 145, 146 Lungenödem – interstitielles 237, 262 – – Dialyseindikation 242 – – Therapie 350 Lupus-antikoagulans-Antikörper 131 Lupus erythematodes 113 – – ACR-Kriterien 130 – – C3-Komplementerniedrigung 125 – – diskoider 130 – – hämolytisch-urämisches Syndrom 153 – – Hautveränderung 6 – – Induktion 3 – – Nephritis, interstitielle 243 – – Nierenbiopsie 68 – – renale Beteiligung 130 f – – Schwangerschaft 193 – – Sjögren-Syndrom 148 Lupus-Antikoagulans 282 Lupusnephritis 130 ff – Cyclophosphamid 134 – Kortikosteroide 132 – Nierentransplantation 135 LVH (linksventrikuläre Hypertrophie) 273 Lymphknotenvergrößerung 7 Lymphom – Magnetresonanztomographie 59 – malignes, Glomerulonephritis, membranoproliferative 125 – – Glomerulopathie 167 – – Hyperphosphatämie 93 – – minimal change Glomerulonephritis 118 – – nephrotisches Syndrom 105 Lymphozele 58 Lymphozytenantikörper, polyklonale 367 Lymphozytopenie 224 Lysin-Vasopressin 77

.M ........................................ Magnesium 317 – Präeklampsie-Prophylaxe 190 Magnesiumausscheidung 94 Magnesiumstoffwechsel 93 Magnesiumsulfat 190 Magnetresonanztomographie 58, 64 f – Nierenzellkarzinom 160 Magnetresonanzurographie 62 Makroglobulin 17 Makrohämaturie 104 – Diagnostik 18 – Glomerulonephritis, membranoproliferative 125 – IgA-Glomerulonephritis, mesangiale 126 – Nierenzellkarzinom 158 – rezidivierende 126 – Zystitis 172 f Makrolide, Dosisanpassung 301 Makrospirale 305 Malakoplakie 182 Malaria 5

– tropica 356 Malaria-Mittel 302 Malnutrition 263, 328, 344 – Dialysepatient 328 Malteserkreuze 18, 117 Mannit 240 MAO-Hemmer 227, 231 MAP (mittlerer arterieller Blutdruck) 240 Markpyramide 34 f Markschwammniere 205, 209 MCDT (mixed connective tissue disease) 24 MDS-P-Spirale 305 f Medikamentenanamnese 2 Medikamenteninteraktion 368 Melanom, malignes 122 Melphalan 152 – Dosisreduktion 169 – Kumulation 166 Membran – asymmetrische 318, 324 – semipermeable 315 – symmetrische 318 Membranplasmaseparation 355 MEN I 90 MEN IIa 90, 225 Mendel-Mantoux-Test 184 Meningitis 284 Menses 4 Menstruationsstörung 271 Meprobamat 358 6-Mercaptopurin 169 Mesangium 106 Mesangiumproliferation 126 – relapsing Polychondritis 148 Mesna 115, 134 123 Metajodbenzylguanidinszintigraphie 226 Metanephrine 226 f Meteorismus 100 Methanol 359 Methanolintoxikation 98 Methaqualon 358 Methicillin 292 Methotrexat 150, 295, 358 – Tubulustoxizität 168 Methy-CCNU 169 β-Methyldigoxin 295 α-Methyl-Dopa 190, 197, 295 – Katecholaminwert, erhöhter 227 – Kontraindikation 227 – Lupus-erythematodes-Induktion 3 Methylprednisolon 369 Methanolintoxikation 98 Metoclopramid 279 Metoprolol 278 f – Schwangerschaftshypertonie 190 Metronidazol 174, 303, 338 Metyrapon 225 Mexiletin 278 f MIBG-Szintigraphie 226 – mesangiale IgA-Glomerulonephritis 127 Miconazol 182 MIDD (Monoclonal Immunglobulin Deposition Disease) 165 Mikraltest 17 Mikroalbuminurie 17, 72 – Nephropathie, diabetische 155 Mikroangiopathie 274 Mikroglobulin 17 Mikrohämaturie 104 – Alport-Syndrom 209 – Churg-Strauss-Syndrom 140 – Glomerulonephritis, Kryoglobulinämie, assoziierte 143

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Sachverzeichnis

. Mikrohämaturie ...

Sachverzeichnis

.. .. Mikrohämaturie .

Mikrohämaturie, Glomerulonephritis, membranöse 122 – minimal change Glomerulonephritis 117 – Nierenzellkarzinom 158 – Schoenlein-Henoch-Purpura 141 – Sedimentbeurteilung 18 – Wegener-Granulomatose 136 Mikrospirale 305 f Mikrostomie 144 Miktion 4 Miktionsstörung 183 Milch-Alkali-Syndrom 91, 99 – Differenzialdiagnose 254 – Nephrokalzinose 205 Miliartuberkulose 183 Minderwuchs 5 Mineralisationsstörung 254 – aluminiumbedingte 87 Mineralokortikoidexzess 222 – exogener 228 Mineralokortikoidzufuhr 222 Minimal change Glomerulonephritis 104, 117 ff Minocyclin 292 Minoxidil 295 MIP-Rekonstruktion 62 Mischkollagenose 147 – Differenzialdiagnose 146 Mithramycin 88 – Dosisreduktion 170 – Nephrotoxizität 169 Mitomycin – Dosisreduktion 170 – hämolytisch-urämisches Syndrom 169 – Nephrotoxizität 169 Mitralklappe, Verkalkung 277 Mitralklappenprolaps 206 Mittelmeerfieber – familiäres 5 – – Amyloidose 151 ff Mittelstrahlurin 15 Mixed-connective-tissue-disease 147 Mondgesicht 224 Monoaminoxidasehemmer 227, 231 Monobactame 301 Morbus s. Eigenname Morphaea 146 Morphin 227, 295 Motilitätsstörung 279 Moxonidin 240 MPA (mikroskopische Polyangiitis) 103, 135, 138 MR-Angiographie 61 MR-Urographie, Gadolinium-unterstützte 62, 372 MRT (Magnetresonanztomographie) 58, 64 f Muckle-Wells-Syndrom 151 f Müdigkeit 245 – Hyperkalzämie 88 – Hypomagnesiämie 94 Mukor-Mykose 285 Multiorganversagen 233, 237 Mundsoor 5 Muskelenzym, Erhöhung 238 Muskelkrämpfe 246, 322 Muskelquetschung 238 Muskelschwäche, proximale 224 Muskelzittern 75 Myalgie 88, 113 – Wegener-Granulomatose 136 Mycophenolat Mofetil 367 – – Wirkmechanismus 369 Myelinolyse, pontine 75

.. .. 392 .

Myelom, multiples – – Amyloidose 150 – Fanconi-Syndrom 165 – – Hyperkalzämie 87 – – Kryoglobulinämie 142 – – Nierenbeteiligung 165 – – Röntgenkontrastmittel 239 – Urinalkalisierung 165 Myelomniere 165 Myeloperoxidase 136 Myeloperoxidase-Antikörper 25 Mykobacterium tuberculosis 183 Myokardinfarkt 275 Mykoplasma hominis 173 Myoglobin 18 Myoglobinurie 16, 238 Myoinositol 76 Myokardfibrose 145, 273 Myoklonie 8 Myolyse 235, 238 – Drogen 238 Myopathie 246 Myositis 3

.N. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . N-Acetyl-β-D-Glukosaminidase 26 N-Acetyl-p-Aminophenol 294 Nachtschweiß 183 – Wegener-Granulomatose 136 NaCl-Restriktion 219 NaCl-Substitution 100 Nafcillin 292 NAG (N-Acetyl-β-D-Glukosaminidase) 26 Nagel, dysplastischer 212 Nahrungsmittel 267 Nail-patella-syndrom 5, 212 Nalidixinsäure 295 Naloxon 283, 295 Naproxen 292, 295 NAST 41 Natrium 317 Natriumausscheidung 247 – fraktionelle 235 Natriumbedarf 74 Natriumbikarbonat 84 – Hyperkaliämie 261 – Nierenversagen, akutes 240 Natriumbikarbonatbelastung 32 Natriumbilanz 248 Natriumdefizit 74 Natrium-Depletion 321 Natriumexkretion, fraktionelle – – erhöhte 247 – – Nephritis, interstitielle 243 Natrium-Nitroprussid 217 Natriumperchlorat 44 Natriumreabsorption 247 Natriumretention 222 – Antirheumatika 231 Natriumverlust 73 Natriumzufuhr, exzessive 75 Natriurese 240 Nebennieren-Funktion 225 Nebennierenrindenadenom 222 – Therapie 223 Nebennieren-Tumor 224 Nebennierenvenographie 222 Nebenschilddrüse, Hyperplasie 252 Neisseria gonorrhoeae 173 Nekrose, tubuläre, akute 233 – – – Urinstatus 236 Neoureterozystostomie 186

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Nephrektomie 161, 309 Nephritis – Immunkomplex-assoziierte 130 – interstitielle, akute 177, 242 ff – – – abakterielle, Differenzialdiagnose 112 – – – Nierenversagen 234 – – – Urinstatus 236 – – chronische 180 – – – Sjögren-Syndrom 148 – – – Ursache 242 – – Differenzialdiagnose 183 – – medikamentös bedingte 292 – tubulointerstitielle 149, 289 – – akute 147 Nephritisches Syndrom – Klinik 103 f Nephroblastom 162 Nephrokalzinose 202, 205 – Hyperoxalurie 203 – Ursache 205 Nephrolithiasis 119 f Nephrolitholapraxie, perkutane 201 Nephron – Dilutionsfähigkeit, eingeschränkte 247 – Konzentrationsfähigkeit, eingeschränkte 247 Nephronophthise, juvenile 208 Nephropathia epidemica 289 Nephropathie, diabetische 155 f – Kontrastmittel-Exposition 44 – Nierenersatztherapie 156, 260 – Proteinurie 72 – Schwangerschaft 193 – HIV-assoziierte 120, 289 – obstruktive, Ausscheidungsurographie 45 Nephrosklerose, maligne 53 Nephrostomiekatheter 201 Nephrotisches Syndrom – – Embolisation 304 – – Glomerulonephritis, fokal-segmentalsklerosierende 119 – – – membranöse 122 – – Hepatitis B 288 – – Kindesalter 117 – – Klinik 103 f – – Kryoglobulinämie 143 – – minimal change Glomerulonephritis 117 – – Mixed Connective Tissue Disease 147 – – Nierenbiopsie 68 – – Nierenvenenthrombose 110 – – Proteinausscheidung 17 – – Proteinurie 72 – – Sjögren-Syndrom 148 – – Therapie 109 – – Tumorerkrankung 167 – – Urinsediment 18 – – Ursache 107 Nephrotoxizität 168 Neuraminidase 153 Neurofibromatose 225 Neuropathie – autonome 9, 271 – Wegener-Granulomatose 136 NH4-Ausscheidung, reduzierte 97 Nicergolin 283 Nicols-Essay 253 Niere – Anatomie 33 – Atemverschieblichkeit 34 – Computertomographie 54 f – Embolisation 304 ff – kleine 294 – – Differenzialdiagnose 46

– Längsachse 33 – Längsdurchmesser 34 – linke 33 – Querdurchmesser 34 – Sagittaldurchmesser 34 – stumme – – Differenzialdiagnose 46 – – Pyelographie, retrograde 48 – – Subtraktionsangiographie, digitale 50 – vergrößerte 46, 237 – verkleinerte 125 Nierenabszess 55 Nierenadenom 163 Nierenangiographie 239 Nierenarterie – Blutfluss, holodiastolisch-antegrader 39 – Riesenzellarteriitis 140 Nierenarterienaneurysma 220 Nierenarteriendissektion 238, 309 Nierenarterienstenose 7 – arteriosklerotische 51 – atheromatöse 220 – Diagnostik 222 – Duplexbefund 41 – Kriterien 41 – nicht dilatierbare 309 – Progression 222 – Radioisotopenuntersuchung 62 – Spiral-CT 58 – Subtraktionsangiographie, digitale 51 – Transplantat-Niere 42 Nierenarterienthrombose 234 Nierenarterienverschluss 236 – akuter, Nierenversagen 238 Nierenarteriographie 50 Nierenbeckenkarzinom 162 Nierenbeckenstein 201 – Sonographie 294 f Nierenbiopsat 71 Nierenbiopsie 67 ff – Glomerulonephritis 106 – Komplikation 71 – Kontraindikation 70, 132 – Lebendorganspende 365 – Nephritis, interstitielle 243 – Nierenversagen, akutes 237 – Transplantatniere 68 Nierenbiopsien, wiederholte 70 Nierendauerschmerz 1 Nierendegeneration, polyzystische 193 – – autosomal dominante 361 Nierenembolie 7 Nierenerkrankung – chronische, Schwangerschaftsmonitoring 192 – hereditäre 206, 210 – interstitielle, Azidose 251 – polyzystische 7, 206 – – autosomal-dominante 206 f – – autosomal-rezessive 208 Nierenersatztherapie 310 – Blutungsgefahr 353 – Elektrolytentgleisung 353 – extrakorporale, Blutungsrisiko 283 – Indikation 260, 261, 350 – Leberinsuffizienz 353 – Nephropathie, diabetische 156 – Niereninsuffizienz, chronische 260 – Nierenzellkarzinomrisiko 158 – Notfallindikation 261 Nierenersatzverfahren – diskontinuierliches 350 – kontinuierliches 351, 352

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.. 393 ...

Sachverzeichnis

. Nierenersatzverfahren ...

Sachverzeichnis

.. .. Nierenfunktion .

Nierenfunktion – eingeschränkte 239, 246 – – Pharmakodosierung 295 Nierenfunktionsdiagnostik 27 Nierenfunktionsszintigraphie 62 Niereninfarkt 55 Niereninsuffizienz 104 – Adrenocortikotropin-Cortisol-Achse 272 – Anämie 255 – Analgetika-Nephropathie 293 – Anpassungsvorgang 286 – Arteriosklerose 8 – Blutungsneigung 281 f – chronische 245 ff – dialysepflichtige, Ernährung 263 – Diuretika-Therapie 248 – Eisenmangel 255 – Erkrankung, gastrointestinale 279 – Fettstoffwechselstörung 270 – Gastrointestinalblutung 7 – Glomerulonephritis, fokal-segmentalsklerosierende 121 – – rapid progressive 113 – Hämostasestörung 280, 281 – Hautveränderung 6 – Hyperkaliämie 261 – Hyperparathyreoidismus 252 – Hyperphosphatämie 93 – Hyperviskositätssyndrom 166 – Inzidenz 245 – Kalium-Ausscheidungskapazität 251 – Katecholaminspiegel 269 – Kochsalzrestriktion 248 – kompensierte 245 – Komplikation, kardiovaskuläre 272 – Lebererkrankung 239 – medikamentös bedingte 293 – Natriumausscheidung 247 – Nierenersatztherapie 261 – Nierentransplantation 360 – Nikotinkarenz 259 – Nüchternhyperinsulinämie 270 – Osteopathie, renale 252 – Pharmaka, Dosisanpassung 296 – präterminale 245 – – Hypokalzämie 85 – Progression 258, 259 f – Progressionsverzögerung, therapeutische 259 – Proteinzufuhr, kontrollierte 259 – Säure-Basen-Haushalt 251 – Sexualhormone 271 – terminale 245 – – Antiarrhythmika, Pharmakokinetik 278 f – – Nierenzellkarzinomrisiko 158 – – psychosoziale Aspekte 285 f – – Virushepatitis 288 – Therapie, antihypertensive 218 – Ursache 245 – Veränderung, endokrine 298 – Wasserhaushalt 274 Nierenkolik 199, 293 – Therapie 224 – Ursache 1 Nierenlagerklopfschmerz 172 f, 180 Nierenmarkveränderung, zystische 208 Nierenmetastase 163 – Magnetresonanztomographie 59 Nierenparenchym – Dicke 34 – Verschmälerung 181 Nierenparenchymerkrankung, Hypertonie 218 Nierenparenchymreduktion, umschriebene 46

.. .. 394 .

Nierenperfusionsszintigraphie 62 – Aktivitäts-Zeit-Funktion 65 Nierenphlebographie, selektive 53 Nierenpol 33 Nierenrindennekrose 205 Nierensarkom 162 Nierenschädigung, medikamentöse 147 Nierenschrumpfung 180 Nierensonographie 33 ff – Nierenzellkarzinom 160 – Normalbefund 34 Nierenstein 199 Nierentransplantation 260, 360 ff – Abflusshindernis, postrenales 372 – Alport-Syndrom 210 – Basisimmunsuppression 369 – Computertomographie 58 – Dual-Immunsuppression 367 – Durchführung 365 – Frühkomplikation 369 – Gerinnungsstörung 282 – Hepatitis B 290 – Hepatitis C 290 – Hochrisikoempfänger 367 – Hyperhydrierung 365 – Hypertonie, arterielle 374 – Immunsuppressiva, Einsatzbereiche 369 – Infektion 370 – – akute, postoperative 372 – Kontraindikation 360 – Langzeitkomplikation 373 – Lebend-Organspende 364 – Monitoring 375 – Nachsorge 375 Nierentransplantation, Nebenwirkung, steroidinduzierte 374 – Nephropathie, diabetische 157 – Organentnahme 361 – Organspende, postmortale 361 – Organzuteilung 362 – Prognose 375 – Schwangerschaft 196 f – – Prognose 198 – Störung, kardiovaskuläre 374 – Therapie, immunsuppressive 366 f – Untersuchung, präoperative 360 – Ureterleckage 372 Nierentrauma, Radioisotopenuntersuchung 63 Nierentuberkulose (s. auch Urogenitaltuberkulose) 182 Nierentumor – Differenzialdiagnose 55, 59 – Magnetresonanztomographie 58 – Subtraktionsangiographie, digitale 50 Nierenvene 34 Nierenvenenthrombose 122, 238 – Ausscheidungsurographie 46 – Duplexbefund 42 – Nierendauerschmerz 2 Nierenvergrößerung 236 – beidseitige 46 – einseitige 46 Nierenversagen – Abflussbehinderung, postrenale 168 – akutes 233 ff – – aminoglykosidinduziertes 240 – – Ciclosporin-A-assoziiertes 369 – – Dialysebehandlung 241 – – Differenzialdiagnose 236, 239 – – Elektrolytstörung 240 – – Ernährung 241 – – Flüssigkeitsbilanz 240 – – funktionelles 235

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– – Hämolyse 237 – – hepatorenales Syndrom 239 – – Hyperkalzämie 91, 241 – – hyperphosphatämisches 241 – – intrarenales 233 – – ischämisches 236 – – Kalziumantagonisten 240 – – Kontrastmittel 44, 293 – – medikamentös bedingtes 292 – – Myolyse 238 – – Nierenbiopsie 68 f – – Nierenersatztherapie 350 – – nonoligurisches 237 – – oligurisches 244 – – Pathophysiologie 233 – – polyurisches 237 – – postpartales 195 – – postrenales 234, 236 – – prärenales 117, 233 – – Prophylaxe 239 – – Schleifendiuretika 240 – – Schwangerschaft 195 – – toxisches 236, 293 – – Urinstatus 236 – – Ursache 6, 195, 234 – – Verschluss, renovaskulärer 238 – – Volumentherapie 240 – – Wegener-Granulomatose 135 – Azidose 98 – Hyponatriämie 73 – Nephropathia epidemica 289 Nierenzellkarzinom 158 ff – Amyloidose 151 f – bilaterales 158 – Autosomal-dominant polyzystische Nierenerkrankung 206 – Computertomographie 55 – Differenzialdiagnose 55 – Hippel-Lindau-Syndrom 213 – Hormonproduktion, ektope 159 f – klarzelliges 158 – Magnetresonanztomographie 59 – metastasiertes 161 – Radiatio 161 Nierenzyste 158 – Befund, sonographischer 35 – Computertomographie 55 – Differenzialdiagnose 55 – infizierte 179 – Magnetresonanztomographie 58, 61 – verkalkte 205 Nifedipin 217 – Gingivahyperplasie 5 Nikotin 4, 217, 259 NIPD (nächtlich intermittierende Peritonealdialyse) 332 Nitrendipin 217 Nitrit 20 Nitritreaktion, positive 178 Nitrofurantoin 3, 9 Nitrogen-Mustard 169 Nitroglycerin 217 Non-Compliance 286 Non-Hodgkin-Lymphom 122 Noradrenalinsekretion, exzessive 225 Normalized protein catabolic rate 348 Normotonie 13 Noxe 4 NPCR (Normalized protein catabolic rate) 348 Nuklearmedizin 62 ff Nykturie 183

O ......................................... Oberbauchbeschwerden, funktionelle 279 Obstipation 4 – atonische 79 – Hyperkalzämie 88 – Neigung 279 Obstruktion – postrenale 236 – tubuläre 233 Ödem – Albumininfusion 110 – Glomerulonephritis 103, 119 – Niereninsuffizienz, chronische 245 – perivaskuläres 145 – Sklerodermie 145 Ödemausschwemmung, Thromboembolieprophylaxe 110 O2-Gabe 101 Ohr, blau-livide verfärbtes 6 OL (osmotische Lücke) 97 Oligoanurie 239 Oligurie 233 O2-Minderversorgung 256 Onkozytom 163 Onychoosteodysplasie 5 Operation 282 Optikusatrophie 208 Oreopoulos-Zellermann-Katheter 328 Organspende, postmortale 361 Ortholidin-Teststreifen 18 Orthopnoe 262 Osler-Knoten 6 Osmorezeptordefekt 76 Osmose 312, 315 Ösophagitis 7 Ösophagus – Hypomotilität 144 – Motilitätsstörung 145 Osteitis fibrosa 257 – – cystica 253 Osteoidose 252 ff Osteolyse, tumorbedingte 88 Osteomalazie 253 Osteomyelitis 151 f, 284 Osteonekrose 374 Osteopathie – renale 251, 252, 328 – – Klassifikation nach Delling 254 – – Therapie 254 Osteopenie 254 Osteoporose 374 Osteosklerose 254 Östrogen 271 Ovarialblutung 337 Overfill-Theorie 108 Oxacillin 292, 295, 337 Oxalat 203 Oxalat-Ausscheidung – vermehrte 203 Oxalose 361 Oxazepam 295

.P. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PAH (Paraaminohippursäure) 30 PAH-Clearance-Messung 30 Palpitationen 225 Pamidronat 88 Panarteriitis – nodosa 136 p-ANCA 25, 113

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.. 395 ...

Sachverzeichnis

. p-ANCA ...

Sachverzeichnis

.. .. p-ANCA .

p-ANCA, Wegener-Granulomatose 136 Pankreasinsuffizienz 203 Pankreatitis 234, 281 – akute 7, 88 Papillendefekt, ulzeröser 184 Papillennekrose 147, 293 – Ausscheidungsurographie 48 – Nierenkolik 1 – Sichelzellanämie 5 – verkalkte 205 Papillenödem 166 Paraaminohippursäure 30 Paraaminosalicylsäure 185 Paracetamol 293 Paraldehydintoxikation 98 Parästhesie – Hyperkaliämie 84, 261 – Hyperviskositätssyndrom 166 – Hypokaliämie 79 – Hypophosphatämie 92 Paralyse, hyperkaliämische, familiäre 82 Paraneoplasie 2 Paraneoplastisches Syndrom – – Bronchialkarzinom 8 – – Nierenzellkarzinom 159 Paraproteinämie 240 Paraproteine 143 Parathormon 87 – Normalwert 253 – Phosphataufnahme 266 – Produktion, ektope 159 f Parathormonresistenz 255 Parathormon-Sekretion – Stimulation 252 Parathyreoideasuppression 254 Parenchym/Pyelonreflex-Verhältnis 34 Parotisschwellung 5 Patella, hypoplastische 212 Pauci-immun-Vaskulitis 136 pCO2 – arterieller 96 – – Anstieg 100, 101 – – niedriger 102 – Korrektur 101 PCR (Protein catabolic rate) 348 PCWP (linksventrikulärer Füllungsdruck) 240 PD (Peritonealdialyse) 326 ff PDK-1-Gen 206 Peak concentration hypothesis 347 Pelvic inflammatory disease 175 Penicillamin 147 Penicillin G 292 Penicilline – Dosisanpassung 298 – hochdosierte 3 – Nephritis, interstitielle, akute 242 Pentamidine 370 Pentazocin 146 Peptid, natriuretisches – atriales 248, 270 – parathormonverwandtes 87 Perikarderguss 279, 321 Perikardfensterung 279 Perikarditis 7 – hämorrhagische 281 – Sklerodermie 145 – urämische 261, 279 Perikardpunktion 279 Perikardreiben 279 Perindopril 219 Peritonealdialyse 326 f – adäquate 345 – ambulante, kontinuierliche 264, 331

.. .. 396 .

– – – – – – – – – – – – – –

– – Harnstoffclearance 346 – – protein catabolic rate 264 Aminosäurenverlust 344 Äquilibrationstest, peritonealer 329 automatische 331 average transporter 331 Beutelwechsel, manueller 335 Dialysat 328, 334 f, 336 Dialysat/Plasma-Ratio 329 Durchführung 335 Eiweißzufuhr 265, 348 Fettstoffwechselstörung 344 Glukoseresorption 344 Harnstoffelimination, verteilungsvolumenbezogene, wöchentliche 347 – High transporter 330 – Hormonverlust 344 – Indikation 350 f – Infektionsschutz 334 – intermittierende 332 – Kaliumzufuhr 265 – Kohlenhydratzufuhr 264 – Komplikation 341 – – hydrostatische 343 – – metabolische 343 – Leckage 343 – Low transporter 331 – nächtlich intermittierende 332 – Natriumrestriktion 266 – Physiologie 327 Peritonealdialyse, Richtlinien, diätetische 267 f – Stofftransport 327 – Vitaminsubstitution 267 – Vitaminverlust 344 – wKt/V 347 – Zugangsweg 327 – zyklische, kontinuierliche 332 Peritonealdialysekatheter 327 – Diskonnektion 335 – Dislokation 342 – Implantation 333 – Infektion 341 – Obstruktion 342 – Pflege 334 – Wechsel 342 Peritoneallavage 333 Peritoneum, Ultrafiltrationsleistungsgrenze 266 Peritonitis 284 f, 335 ff – chemische 343 – eosinophile 337 – sklerosierende 340 Peritonitiserreger 336 Permcath 311 Permeation 315 Permeationskoeffizient, hydraulischer 316 PET (peritonealer Äquilibrationstest) 329 Petechien 6 Pfropfgestose 187 Phäochromozytom 213, 225 – diagnostische Parameter 226 f – Differenzialdiagnose 229 – Hyperkalzämie 90 – Therapie 227 Pharmaka 292 – Dosierungsanpassung 295, 296 – Eliminationsfraktion, extrarenale 295 f – Halbwertszeit 295 – Lupus-erythematodes-Induktion 3 – tubulotoxische 77 Phenacetin 293 Phenazon 292 Phenindion 292

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Phenobarbital 359 Phenothiazine 227 Pehntolamin 227 Phenoxybenzamin 227 Phenylbutazon 292 Phenytoin 242, 358 Phosphat 268 Phosphatabsorption, verminderte 92 Phosphatase – alkalische 26 – – Erhöhung 253 Phosphataufnahme 266 Phosphatausscheidung – exzessive 202 – renale, vermehrte 92 Phosphatbinder 254, 266 – aluminiumhaltige 255 – kalziumhaltige 91, 328 – Nebenwirkung 255 Phosphatkontrolle 254 Phosphatpuffer 251 Phosphatreduktion 252 Phosphatstoffwechsel 91 Phosphatsubstitution 92 Phosphaturie 243, 251 Phosphatzufuhr, verminderte 92 Phospholipide 130 Photosensibilität 130 pH-Wert 96 – hoher 102 – niedriger 101 PI (Pulsatility Index) 39, 43 Pilzinfektion – Harnwege und Nieren 182 – Peritonitis bei Peritonealdialyse 339 Pindolol 295, 190 Pinozytose 327 Piperacillin 339 Piperacillin/Tazobactam 179, 186 Piretanid 250 Piroxicam 296 Pitressin 77 PKD-1-Gen 206 Plättchenrezeptor 281 Plasmafluss – renaler 27, 30 Plasmalipide, stark erhöhte 73 Plasmapherese 357 – fokal segmental sklerosierende Glomerulonephritis 121 – Glomerulonephritis, rapid progressive 115 – hämolytisch-urämisches Syndrom 154 – Kryoglobulinämie 144 – Lupusnephritis 134 – pulmorenales Syndrom 139 – Schoenlein-Henoch-Purpura 142 Plasmaproteine, stark erhöhte 73 Plasmareninaktivität 84 – Dialysepatient 269 Plasmaseparation 354 ff – Hyperviskositätssyndrom 167 Plasmazelldyskrasie 128 Plasmazellerkrankungen, monoklonale 150 – Therapie 152 Plättchendysfunktion 281 Plazentainsuffizienz 188 Plethora 224 Pleurodese 343 Pneumocystis carinii-Pneumonieprophylaxe 370 Pneumokokken-Impfung 291 Pneumonie 284 – Hantavirus-Infektion 289

Podozyten 117 Podozytenverlust 119 Polidocanol 305 Pollakisurie 172 f – Urogenitaltuberkulose 183 Polyacrylnitril 318, 324 Polyangiitis 103, 113 – mikroskopische, Diagnostik 138 – nodosa, c-ANCA 25 Polyarthritis, chronische 147 Polychondritis, relapsierende 5 f Polydipsie – Conn-Syndrom 222 – Hyperkalzämie 88 – Hypokaliämie 79 Polyglobulie 159 f Polyglukose 329 Polymyositis 148 Polyneuropathie – Nitrofurantoin 3 – Plasmaseparation 354 – urämische 8, 266 – Ursache 8 Polyoma-Virus 20, 370 Polytetrafluoroethylene 311 Polyurethankatheter 349 Polyurie – Conn-Syndrom 222 – Hyperkalzämie 88 – Hypokaliämie 79 – Nierenversagen, akutes 237 – postobstruktive 78 Polyvinylalkohol 305 f, 304 Polyvinylchloridkatheter 349 Polyzythämie 230 Ponticelli-Schema 123 Porphyrie 16 – hepatische 227 Portsysteme, subkutane 311 Postdilution 324 Postembolisationssyndrom 306 Poststreptokokken-Glomerulonephritis 107 PRA (Plasmareninaktivität) 221 Prädilution 324 Präeklampsie 187 f – Differenzialdiagnose 189 f – Prophylaxe 197 – Renin-Angiotensin-System 188 – Therapie 190 Präeklampsierate, erhöhte 193 Prazosin 227 Prednisolon 115 Probenecid 122 Procainamid 278 f – Lupus-erythematodes-Induktion 3 Procarbazin 170 Proinsulinkonzentration, erhöhte 271 Prolaktin 159 f, 271 Propafenon 278 f Propanolol 278 f Prostaglandine 269 Prostaglandin-Synthesehemmer 77 – Bartter-Syndrom 81 Prostatahyerplasie 180 Prostataresektion 237 Prostatitis 18, 172 Prostazyklin 281 Protein – catabolic rate 263, 348 – C-reaktives 336 – pathogenes, Entfernung 354 – zytoadhäsives 281 Proteinabbaurate 263

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.. 397 ...

Sachverzeichnis

. Proteinabbaurate ...

Sachverzeichnis

.. .. Proteinase-Antikörper .

Proteinase-Antikörper 25 Proteinmalnutrition 263 Proteinnachweis – qualitativer 17 – quantitativer 17 Protein-S-Mangel 187 Proteinurie 17, 104 – Amyloidose 151 – asymptomatische 68, 109 – Differenzialdiagnose 72 f – glomeruläre 17, 113 – Hepatitis B 288 – Lupusnephritis 131 f – Nierenbiopsie 68, 69 – Schoenlein-Henoch-Purpura 142 – schwangerschaftsinduzierte 187 – selektive 17, 117 – Sklerodermie 145 – Strahlennephritis 170 – tubuläre 112, 180 – – Nachweis 17 – – Nephritis, interstitielle 243 – Tumorerkrankung 167 – unselektive 17, 120, 122, 127 – – Churg-Strauss-Syndrom 140 – Ursache 72 Proteus 205 Prothesenmaterial 311 Prothionamid 185 Prothrombinzeit 282 Protonenepumpenblocker 280 Pruritus 4, 245, 283 Pseudoaldosteronismus 228 Pseudoallergie 45 Pseudohyperkaliämie 82 – Diagnostik 82 Pseudohypertonie 14 Pseudohypokalzämie 85 Pseudohyponatriämie 73 Pseudomonas 336, 339, 341 – aeruginosa 177 Pseudonormotonie 14 Pseudo-Tidal 333 Psoriasis-Arthritis 151 f Psychose, akute 101 Psychosyndrom, endokrines 88 PTA (perkutane transfemorale Angioplastie) 53 PTCA (perkutane transluminale koronare Angioplastie) 274 PTFE-grafts 311 PTH (Parathormon) mRNA 252 PTHrp (Parathormon-verwandtes Peptid) 87 PTRA (perkutane transluminale Angioplastie) 221, 307 Pulmorenales Syndrom 8, 113 f, 136 – – Definition 137 – – Therapie 139 Pulsatility Index 39 – – erhöhter 43 Pupille, lichtstarre 362 Puppenkopfphänomen 362 Purin 204 Purinsynthese 368 Purpura 113, 281 – Hyperviskositätssyndrom 166 – thrombotisch-thrombozytopenische 153 f – thrombozytopenische, idiopathische 154 – vaskulitische 143 Pyelographie – antegrade 50 – retrograde 48 Pyelonephritis

.. .. 398 .

– abszedierende 179 – akute 177 – – Differenzialdiagnose 172, 179 – – nosokomiale 179 – – Prophylaxe 179 – – Sonographie 173, 178 – Anamnese 1 – Ausscheidungs-Urographie 178 – chronische 180 f – – Computertomographie 54 – – Prävention 181 – Komplikation 195 – Schwangerschaft 194 – xanthogranulomatöse 131 Pyonephrose 185 – Computertomographie 54 Pyrazinamid 185 Pyridoxin 203 Pyrophosphat, anorganisches 209 Pyurie 16 – Differenzialdiagnose 18

Q ......................................... QT-Zeit – verkürzte 88 – Verlängerung 79 Quecksilber 122 Quinapril 219 Q0-Wert 295

.R. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . RAAS (Renin-Angiotensin-Aldosteron-System) 218, 220, 269 Rachitis – Vitamin-D-resistente 92, 254 Radioisotopen-Clearance 30 Radiusköpfchen, Dislokation 212 Ramipril 219 Ranitidin 296 Rattenbissnekrose 144 Raum, perirenaler 35 Raumforderungen, sonographische Differenzialdiagnose 35 Raynaud-Phänomen 6, 144 Raynaud-Syndrom, Therapie 146 Reaszensionsprophylaxe 177 Rebound-Hypertonie 227 Red-eye-Syndrom 253 Refilling, gestörtes 273 Reflex Reflex, hyperaktiver 75 – okulozephaler 362 Reflexabschwächung – Hyperkaliämie 82 – Hyperkalzämie 88 – Hypokaliämie 79 Reflux – intrarenaler 180 – vesiko-neoureteraler 186 – vesikoureteraler 120, 180 – – Korrektur, chirurgische 181 Refluxnephropathie 178, 180 – Pyelographie, retrograde 48 – Schwangerschaft 194 Refluxösophagitis 146 Regitin 227 Reinwasserherstellung 317 Reiter-Syndrom 151 f, 173 Rejektion siehe Abstoßung

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Rekonstruktion, bei Nierenarterienprozessen 309 Relapsing Polychondritis 148 Ren mobile 63 Renal crisis 145 f Renin, Produktion, ektope 159 f Reninaktivität 84, 269 – Anstieg 220, 224, 231 – niedrige 222 Renin-Angiotensin-Aldosteron-System – aktiviertes 218, 220 – – Sklerodermie 145 – Dialyse 269 Renin-Gen 71 Reserpin 296 – Kontraindikation 197, 227 Resistive Index 39 – – Normwert, altersabhängiger 41 – – Wert, niedriger 42 Resorcin-Methode 29 Respiratorische Insuffizienz 262 Restharnbestimmung, sonographische 177 Restharnvolumen, großes 173 Restless legs 8 Retention, kompensierte 245, 247 Retentionsparameter, renaler, erhöhter 350 Retinitis pigmentosa 208 Retinoide 91 Retinopathie 226 – diabetische 171 Retroperitonealfibrose – Ormond 8 Revaskularisation – myokardiale 274, 278 – operative 309 Rhabdomyolyse 82 – Hyperphosphatämie 93, 241 – Hypophosphatämie 92 – Therapie 85 Rhabdomyosarkom 162 Rheumafaktor 24 – positiver 146, 148 Rheumaknoten 147 Rhinitis 136 RI (Resistive Index) 39, 41 Riesenzellarteriitis 140 Rifampicin 185, 292, 296, 338 – Dosisanpassung 302 – Nephritis, interstitielle 243 Rigor 75 Risikofaktor, kardiovaskulärer 217 Rocaltrol 87 Röntgenkontrastmittel 239 Rollenveränderung 285 Rückenschmerz 237 Rundherd 138 RVH (renovaskuläre Hypertonie) 220

.S. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Salizylate 102, 359 Salizylatintoxikation 92, 98 Salzverlust 75 Salzverlustniere 248 Sammelrohr, Erweiterung, zystische 208 24-h-Sammelurin 16 SAP-Szintigraphie 151 Sarkoidose 148 f – Hyperkalzämie 87 – Nierenbiopsie 149 – Therapie 150 Sattelnase 5

Säureaufnahme, diätetische 251 Säure-Basen-Haushalt 251 – Störung 96 ff – – kompensatorische 96 – – medikamenteninduzierte 3 – – metabolische 96 – – respiratorische 96 Säure-Basen-Nomogramm 96 Säurebelastungstest 84 Schilddrüsenhormon 231 – Geweberesistenz, periphere 272 Schistosoma haematobium 175 Schlafapnoesyndrom 230 Schlaf-/Wachrhythmus, gestörter 261 Schlafstörung 4 Schleifendiuretika 109 – Dosierung 250 – Effekt, renoprotektiver 240 – Elektrolytstörung 3 – Kaliumausscheidung 84 – Niereninsuffizienz 249 Schleifendiuretikum/Thiazid-Kombination 249 Schleimhaut, trockene 75 Schleimhautläsion 279 Schleimhautulkus – nasales 130 – orales 130 Schluckstörung 145 Schmerz – abdomineller 162 – kolikartiger 199 – retropubischer 175 – suprapubischer 172 f, 175 – thorakaler 323 Schmetterlingserythem 6, 130 Schoenlein-Henoch-Purpura 113, 141 – IgA-Glomerulonephritis 126 – Organmanifestation 141 – Prognose 142 – Therapie 142 Schrumpfblase 183 – Therapie 185 Schrumpfniere 181 – Radioisotopenuntersuchung 62 – Verlaufsuntersuchung 33 Schüttelfrost 172 f – Hämodialyse 324 – Hämolyse 237 Shulman-Syndrom 146 Schwäche – Alkalose 100 – Conn-Syndrom 222 – Hyperkaliämie 82 – Hyperkalzämie 88 – Hypomagnesiämie 94 – Hypophosphatämie 92 – Sklerodermie 145 Schwangerschaft 28 – Hämodynamik 188 – Harnwegsinfektion 194 – Hypertonie, essenzielle 191 – – Therapie 197 – Komplikation 271 – Nierenbiopsie 68 f – Nierenerkrankung, vorbestehende 192 f – Nierenfunktion 188 – Nierentransplantation 196 f, 198 – Nierenversagen, akutes 195 Schwangerschaftshypertonie 230 Schwangerschaftsmonitoring 192 Schweißneigung 4 Schwermetallsalz 293

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.. 399 ...

Sachverzeichnis

. Schwermetallsalz ...

Sachverzeichnis

.. .. Schwindel .

Schwindel – Aminoglykoside 3 – Hyperviskositätssyndrom 166 Schwitzen 225 – Kaliumverlust 78 – Salzverlust 75 Sedimentbeurteilung 18 Sehstörung – Hypertonie 2 – Krise, hypertensive 216 Sepsis – afebrile 186 – Alkalose, respiratorische 102 – Differenzialdiagnose 189 f – gramnegative 179 – Nierenversagen 233 f Sequenzszintigraphie 63 Serom 58 Serositis 130 Serum-Aldosteron 84 Serumdiagnostik 23 Serum-Harnstoff 23 Serumharnstoff-N, interdialytischer 263 Serum-Kreatinin 23 Sevelamer Hydrochlorid 254, 255 Sexualfunktion, gestörte 272, 286 SGA-Score (Subjective Global Assessment Score) 348 Sharp-Syndrom 147 Shunt – Material, synthetisches 311 – nativer 310 – ventrikuloatrialer, infizierter 112, 125 Shunt-Infektion 310 Shunt-Lokalisation 310 Shunt-Nephritis, Differenzialdiagnose 114 Shuntvolumen 44 SIADH (Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion) 74 Sichelzellanämie 5 Siebkoeffizient 316, 324 Siliciumdioxid 146 Silikonballon 305 f Silikonkatheter 349 Sinusitis 136 Sirolimus 367, 368 Sitzzwerg 5 Sjögren-Syndrom 5, 147 – Nephritis, interstitielle 243 Sklerodaktylie 145 Sklerodermie 144 ff – hämolytisch-urämisches Syndrom 153 – Hautbiopsie 145 – Schwangerschaft 193 – Sjögren-Syndrom 148 – zirkumskripte 146 Sklerose – progressiv systemische 144 – tuberöse 213 Skrotalödem 343 Small vessel disease 171 – – vasculitis 136 Sodiumdodecylsulphat-PolyacrylamidGelelektrophorese 17 Somnolenz – Hyperkalzämie 88 – Hyponatriämie 73 Sonnenlichtexposition 150 Sotalol 278 f Sozialanamnese 4 Spätdialyse-Perikarditis 279 Spender – Risiko 364

.. .. 400 .

– Voruntersuchung 364 Spikes 121 Spina bifida 5 Spiral-CT 58 Spirale 305 f Spironolacton 223, 225, 249 – Dosierung 250 – Hyperkaliämie 82 SPK (simultane Pankreas-Nierentransplantation) 361 Splenomegalie 6 Spondylitis, ankylosierende 151 f, 122 Spongiosaumbau, endostealer 254 Sprechstundenhypertonie 232 Stammfettsucht 224 Staphylococcus aureus 177, 336, 338, 341 Staphylokokken – koagulasenegative 336, 341 – Oxaxillin-resistente 337 Staphylokokken-Peritonitis, rezidivierende 340 Steal-Syndrom, arterielles 310 Steinbildung, Inhibitor 201 Steinentfernung – endourologische 201 – zystoureteroskopische 201 Stentimplantation 307 Sterilität 175 Steroid-Pulse-Therapie 139 Steroidresistenz 118 Stickstoffabbauprodukt, Anstieg 245 Stickstoffbilanz, negative 263 Stofftransportgeschwindigkeit 316 Stoffwechselerkrankung 2 Stoßwellenlithotripsie, extrakorporale 200 Strahlennephritis 170 Streptococcus viridans 336 Streptokokkenantigen 110 Streptozotocin 169 Stress-Echokardiographie 274 Striae rubrae distensae 224 Struma 272 Struvit 199 Struvitstein 205 ST-Streckenhebung 279 ST-Streckensenkung 279 Stuhlgang 4 Stupor 73 Sturge-Weber-Syndrom 225 Subileus 306 Subklavia-Punktion 349 Sublimatvergiftung 205 Subtraktionsangiographie, digitale 50 ff – intraarterielle 237 – Phase, venöse 52 Sulfamethoxazol 303 Sulfonamide 242, 292 – Schwangerschaft 194 Sulfonylharnstoff 172 Sulfosalicylsäure 17 Swan-neck-Missouri-Katheter 328 Synkope 277 Sympathikotonus, erhöhter 230 Sympathomimetika 78, 84 – Hyperkaliämie 262 – Hypertonie 231 Syndrom der dünnen Basalmembran 71, 211 – der inadäquaten ADH-Sekretion 74 Synkope 322 Systemerkrankung – immunologische 6, 107 – Nierenbiopsie 69 Szintigraphie 63

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T. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tachyarrhythmie, ventrikuläre 277 Tachykardie 178, 225 – Perikardtamponade 279 Takayasu-Arteriitis 140 Tacrolismus 121, 119, 370 – Fokal segmental sklerosierende Glomerulonephritis 121 – hämolytisch-urämisches Syndrom 153 – Minimal change Glomerulonephritis 119 – Nierentransplantation 367 – Nierenversagen 234 – Wirkmechanismus 368 Tamm-Horsfall-Glykoprotein 19, 165 Taurin 76 Tazobac 338 Teilnephrektomie 161 Teleangiektasie 144 Testosteronspiegel, niedriger 271 Testosteronundecaneat 272 Tetanie 85, 100 Tetanus 291 Tetracyclin 296 Tetraparese 75 Tetrazykline 194 Thalliumvergiftung 227 Theophyllin 296, 358 Therapie – immunmodulierende 123 – interventionelle 304 Thiamin 267 Thiazide 77 – Dosierung 250 – Elektrolytstörung 3 – Hyperkalzämie 91 – Kontraindikation 150 – Nephritis, interstitielle 242, 292 – Niereninsuffizienz 249 6-Thioguanin 169 Thiophosphamid 169 Thrombendarteriektomie 309 Thromboembolieprophylaxe 110 Thromboplastinzeit, partielle, aktivierte 282 Thromboseneigung 131 f Thromboxan 188 Thromboxan A2-Synthese 282 Thrombozyten 282 Thrombozytenadhäsion 282 Thrombozytenaggregation 282 Thrombozytenaggregationshemmer 274 Thrombozytenaktivierung, erhöhte 282 Thrombozytopenie 130, 153 – Lupusnephritis 131 f – Präeklampsie 188 Thrombozytose, Hyperkaliämie 82 Thrombus, glomerulärer 153 Thyroxin, freies 272 Ticrynafen 292 Tidal-Peritonealdialyse 332 TINU-Syndrom 5, 243 T-Lymphozyten, Fehlfunktion 103 TMP (Transmembrandruck) 319 Tobramycin 338 Torasemid 250 Totalembolisation 305 Toxin – Elimination 313, 354, 358 – Nierenversagen, akutes 293 – proteingebundenes, Elimination 357 TPD (Tidal-Peritonealdialyse) 332 Tracer 63 Trachealstenose 8 Trandolapril 219

Transaminasenanstieg 188 Transferrin 17 – Sättigung 256 f Transmembrandruck 319 Transplantat, Schwellung 369, 372 Transplantat-Abstoßung, Duplexbefund 42 – hämolytisch-urämisches Syndrom 153 Transplantat-Arterienstenose 307 Transplantatbiopsie 43 Transplantatempfänger, Immunisierungsgrad 366 Transplantatniere – Glomerulonephritis – – fokal-segmental-sklerosierende 121 – – membranöse 124 – – membranoproliferative 126 – IgA-Glomerulonephritis 128 – Nierenarterienstenose 42 – Nierenbiopsie 68, 69 Transplantatpyelonephritis 186 Transplantatureter 365 Transplantatvenenthrombose 42 Tremor 8 Triamteren 249, 292 – Dosierung 250 – Nephrolithiasis 199 Trichlorethanol 358 Trichomonaden-Infektion 173 – Therapie 174 Trichosporen 182 Trijodthyronin 272 Trimethoprim – Dosisanpassung 303 – Kontraindikation 194 Triple-Diagnostik 71, 106 Triple-Therapie 367 Trockengewicht 319 Tromcardin 94 Truxin 340 TSH, basales 344 TSH-Spiegel, Anstieg 272 – niedriger 44 TTP (thrombotisch-thrombozytopenische Purpura) 153 Tuberin 213 Tuberkulintest 184 Tuberkulose (s. auch Urogenitaltuberkulose) – Amyloidose 151 f – Hyperkalzämie 87 – postprimäre 183 Tuberkulostatika 185, 302 Tubulointerstitielle Nephritis und UveitisSyndrom 243 Tubulopathie 72 Tubulus – distaler, Erweiterung zystische 208 – Funktionseinschränkung 246 Tubulusblockade, sequenzielle 110, 249 Tubulusepithel-Zylinder 20 Tubulusfunktion 31 Tubulustoxizität 165, 168 Tubuluszellen, proximale, Schwellung 233 Tumor – brauner 253 – solider 167 Tumorembolisation 304 Tumorhyperkalzämie 87, 90 Tumorlyse-Syndrom 168 – akutes 82 – Hyperphosphatämie 241 Tumorzellverschleppung 161 Tunnelinfektion 341 T-Welle, zeltförmige 83 Tyraminzufuhr 227

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.. 401 ...

Sachverzeichnis

. Tyraminzufuhr ...

Sachverzeichnis

.. .. Übelkeit .

U ......................................... Übelkeit – Dialysetherapie, inadäquate 279 – Hyperkalzämie 88 – Hyponatriämie 73 – Krise, hypertensive 216 Übergewicht 215 Überwässerung, therapieresistente 249 Ultrafiltrat 319 Ultrafiltration 312, 315, 319 – hohe 321 – Parameter 316 – sequenzielle 313, 320 – Unterdruck 317 Ultrafiltrationskoeffizient 318 f – Erniedrigung 233 Ultrafiltrationsrate 320 Umkehrosmose 312 Umkehrosmose-Anlage 317 Underfill-Theorie 108 Unruhe 225 Untersuchung, klinische 4 f Uralyt-U 168 Urämie – Anamnese 2 – Hämostasestörung 281 – Hyperinsulinämie 270 – Lipoproteinprofil 270 – Storage-Pool-Defekt 282 – Symptom 245 Urapidil 190, 217 Ureaplasma species 205 Urea Reduction Ratio 347 Ureaplasma urealyticum 173 Urease 205 Urease-Schnelltest 280 Ureter, Tumorkompression 178 Ureterdilatation, schwangerschaftsinduzierte 194 Ureterleckage 372 Ureterozystoneostomie, extravesikale 365 Urethralfluor 172 f Urethalsekret, Zytologie 173 Urethralsyndrom 174 Urethritis 18, 173, 174 – Differenzialdiagnose 172 f – Komplikation 175 – nichtinfektiöse 173 – Therapie 174 – unspezifische 174 u-Rezeptor 283 Urikosurika 204 Urin – Alkalisierung 168, 203 f – dunkelbrauner 16 – Gewicht, spezifisches 16 – Hb-haltiger 237 – Immunelektrophorese 17 – konzentrierter 16 – roter 16 – – Differenzialdiagnose 18 – saurer 32 – weißer 16 Urindiagnostik 15 ff, 20 Urindilution, Störung 73 Urindiskelektrophorese 180 Uringlukosegehalt, hoher 172 Urinkonzentrierung, erhöhte 73 Urinkultur 175 – positive 172 Urinom 58, 372 Urinosmolalität 16

.. .. 402 .

– Anstieg 77 Urin-pH 17 – alkalischer 201 – saurer 82 Urinprobe 15 Urinprotein 105 Urinprotein-Ausscheidungsmuster 17 Urinsediment – Epithelzellen, tubuläre 18 – Erythrozyten 18 – Leukozyten 18 – nephritisches 111, 128 – – Lupusnephritis 131 f – – Schoenlein-Henoch-Purpura 142 – – Wegener-Granulomatose 138 – Zylinder 19 Urinuntersuchung, bakteriologische 15 Urogenitaltuberkulose 183 ff – Nephrokalzinose 205 – Pyurie 18 – Sekundärinfektion 185 Urolithiasis 171 Uropathie – obstruktive 180 – – Therapie 180 Urosepsis 172 f Urothelkarzinom 162, 294 – Magnetresonanztomographie 59 URR (Urea Reduction Ratio) 347 Urtikaria 6 UVB-Phototherapie 283 Uveitis 5, 119 – anteriore 243 UV-Wechselhilfe 335 U-Zacke 79

V ......................................... Vaginalzäpfchen 173 Valenz, saure 101 Vancomycin 337, 342 Vanillinmandelsäure 226 Vaskulitis – Arthritis, rheumatoide 147 – extrarenal manifestierende 141 – generalisierte 137 – Klassifikation 135 – kutane 6 – leukozytoklastische 143 – nekrotisierende 147 – Symptome 2 Vaskulitismarker 25 Vasodilatation 270 Vena – axillaris 311 – basilica 311 – cephalica 310 – femoralis 311 – – Punktion 349 – jugularis 311 – – interna, Punktion 349 – renalis 34 Vena-Cava-Doppellumenkatheter 355 Vena-Cava-Thrombose 8 Venenkatheter, zentraler, permanenter 311 Venenthrombose 42 Ventilationsstörung, restriktive 101 Ventrikeldysfunktion, diastolische 273 Verapamil 278 f Verbrauchskoagulopathie – Differenzialdiagnose 154 – Hämolyse 237

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Verkalkung 88 – extraossäre 255 – Urogenitaltuberkulose 184 Verotoxin 153 Verschlusskrankheit, arterielle, periphere 7 Verwirrtheit 101 – Hyperkalzämie 88 – Hypokaliämie 79 Verwirrtheit, Hypokapnie 102 – Hyponatriämie 73 Vibrationsempfinden, gestörtes 8 Vigantol 87 Vinblastin 169 Vincristin 169 Vinylchlorid 146 Viruserkrankung 2, 288 Virustatika 303 Viruswarze 6 Vitamin A 267 – – Nephrolithiasis 199 Vitamin B6 267 Vitamin C 267 – – Nephrolithiasis 199 Vitamin D 267 – – Nephrolithiasis 199 – – Phosphataufnahme 266 – – Überbehandlung 255 Vitamin E 267 Vitamin K 267 Vitamin-D-Empfindlichkeit, erhöhte 90 Vitamin-D-Intoxikation 205 Vitamin-D-Mangel 252 – Substitution 254 Vitamin-D-Metaboliten 268 – aktive 254 Vitamin-D-Rezeptor, Genotyp 252 Vitamin-D-Substitution 87 Vitamine, wasserlösliche 267 Vitaminverlust 344 Vitiligo 144 Volumendepletion 88, 100 Volumen-Retention 218 Volumenstatus, Optimierung 239 Volumentherapie 240 Von-Willebrand-cleaving-Protease-Mangel 153 Vorhofflimmern 7 VP-16 213 169 Vulvaödem 343 Vulvovaginitis 177

W ......................................... Wachstumsfaktor 270 Wachszylinder 20 Waldenström-Krankheit 166 Wasserdefizit, Formel 76 Wasserhaushalt 73 – Störung 247 Wasserintoxikation 247 Wasserretention 73 Wasserstoffionen – Ausscheidungsstörung 247 – Elimination 31, 251 Wasserverlust – extrarenaler 76 – Hypernatriämie 75

Wegener-Granulomatose 103, 113, 136 ff – Procalcitonin 138 – c-ANCA 25, 138 – ATG (Antithymozytenglobulin) 139 – Untersuchung, klinische 5 Weichteilverkalkung 252 Weißkittel-Hypertonie 10 Wilms-Tumor (Nephroblastom) 162

X ......................................... Xanthine 102 Xerophthalmie 147 Xerostomie 147 Xipamid 109 – Dosierung 250

Y ......................................... Yersinia-Infektion 285 Y-System 335 f

.Z. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zahnfleischbluten 281 Zellulosemembran 318 Zellulosephosphat-Ingestion 203 Zelluntergang 82 Zellzerfall 168 – Hyperphosphatämie 93 Zervixkarzinom 168 Zinkazetat 272 Zirrhose, primär biliäre 122 Zitratsalze 252 Zöliakie 203 – IgA-Glomerulonephritis 7 Zungenbändchen, Sklerosierung 144 Zungenbiss 187 ZVD (zentralvenöser Druck) 240 Zwiebelschalenangiopathie 144 Zyanoakrylat 305 Zyanose 6 Zylinder – granuläre, pigmentierte 236 – hyaline 19, 117 Zyste, Nephronophthise, juvenile 208 Zysteninfektion 206 Zystenniere 61 Zystenruptur 206 Zystische Fibrose, c-ANCA 25 Zystitis 175 f – Differenzialdiagnose 172 f, 177 – hämorrhagische 175 – Prophylaxe 177 – radiogene 175 – rezidivierende 175 – Schwangerschaft 194 – Therapie 177 Zytostatika – Dosisreduktion 169 f – Nephrotoxizität 168

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Sachverzeichnis

. Zytostatika ...

Bildnachweis

.. .. Bildnachweis .

Bildnachweis aus Hamm Ch. W. und Willems St. Checkliste EKG. 2. Auflage. Stuttgart: Georg Thieme Verlag 2001: Abb. 43, Abb. 45, aus Schmidt G. Checkliste Sonographie. 2. Auflage. Stuttgart: Georg Thieme Verlag 1999: Abb. 7, Abb. 10 b, Abb. 71, Abb. 74, aus Schmidt G. Ultraschall-Kursbuch. 3. Auflage. Stuttgart: Georg Thieme Verlag 1999: Abb. 73.

.. .. 404 .

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Notizen

. Notizen ...

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.. 405 ...

Notizen

.. .. Notizen .

.. .. 406 .

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