Martin Wetzke, Christine Happle unter Mitarbe it von Lars Behrens
BASICS Bildgebende Verfahren
ELSEVIER URBAN & FISCH...
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Martin Wetzke, Christine Happle unter Mitarbe it von Lars Behrens
BASICS Bildgebende Verfahren
ELSEVIER URBAN & FISCHER
URBAN&: FISCHER
München
Zuschriften und Kritik bitte an: rücke 6, 80335 Münch en Elsevier GmbH, Urban & Fischer Verlag, Lektora t Medizinstudium, Hackerb
medizinstudium @elsevier.de Wichtiger Hinweis für den Benutzer
Forschung und klinische Erfahrungen. Hera usgeber und Autoren diese, Die Erkenntnisse in der Medizin unterliegen laufendem Wandel durch i ka~ gemachten therapeutischen Angaben (insbesondere hinsichtlich llld Werkes haben große Sorgfalt darauf verwendet, dass die in diesem Werk nicht aber Werkes dieses stand entsprechen. Das entbindet den Nutzer tion, Dosierung und unerwünschter Wirkun gen) dem derzeitigen Wissens te zu überprü fe n, ob die dort gemachten Angaben von denen in diePräpara r eibende verschr zu von der Verpflichtung, anhand der Beipackzettel zu treffen . sem Buch abweich en, und seine Verordnung in eigener Verantwortung
Bibliografische Information der Deutsc hen Nationalbibli othek
im Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind Die Deutsche Nationalbibliothek verzeic hnet diese Publikation in der Internet unter http:/ / dnb.ddb .de abrufbar.
Alle Rechte vorbehalten
I . Auflage 2009 © ElseYier GmbH, München Der Urban & Fischer Verlag ist ein lmprint der Elsevier GmbH. 09
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ngsnachweis. Für Copyright in Bezug auf das verwendete Bildmaterial siehe Abbildu der zu ermitteln . Sollte dem Verlag gegenüber dennoch der Nachweis ngen Abbildu von haber echtein R he Der Verlag hat sich bemüht, sämtlic . r gezahlt Rechtsinhaberschaft geführt werden, wird das branchenübliche Honora ezt. Jede Verwertung außerhalb der eni?en Grenzen des Urheberrechtsg Das Werk einschli eßlich aller seiner Teile ist urheberrechtlic h geschüt ngen erfilmu Mikrov , zungen Uberset gen, fältigun gilt insbesondere für Verviel setzes ist ohne Zustimmung des Verlages unzulässig und strafbar. Das en. System nischen elektro in ung und die Einspeicherun g und Verarbeit Programmleitung: Dr. Doroth ea Hennessen Planung: Christina Nußbaum Lektorat: Inga Dopatka rg, www.textplusdesign .de Redaktion+ Register: Ursula Thum, Text+ Design jutta Cram, Augsbu Herstellung: Rainald Schwarz, Elisabe th Märtz Satz: Kösel, Krugze ll Druck und Bindung: L.E.G.O. S.p.A., Lavis, Italien Umschl aggestaltung: SpieszDesign, Neu·Ulm Titelfotografie: © DigitalVision/ Gettylmages, München Printed in ltaly ISBN 978-3-437-42287-4 .de und www.elsevier.com Aktuelle Informationen finde n Sie im Interne t unter www.elsevier
Vorwort Mit der Entdeckung der "X-Strahlen" durch Wilhelm Conrad Röntgen im Jahr 1895 wurde ein neues Kapitel der medizinischen Diagnostik aufgeschlagen. Schon rasch etablierte sich die "neue", Materie durchdringende Strahlung zur Darstellung anatomischer Strukturen. Damit stieß der zu dieser Zeit in Würzburg lehrende Physiker eine bis heute anhaltende, rasante Entwicklung an, die mit Einführung von CT, MRT und Sonografie neue Höhepunkte erfahren und zu einer tief greifenden Veränderung der Diagnostik geführt hat. Mittlerweile gibt es kein klinisches Fach mehr, in dem die Bildgebung nicht eine fundamentale diagnostische Rolle spielt.
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Jen, dass schnell ein fächerübergreifendes Wissen vermittelt werden kann. Studierenden sollen sie bei der Prüfungsvorbereitung einen guten Überblick verschaffen und in Famulaturen sowie im praktischen Jahr als Nachschlagewerk dienen. Es handelt sich also um ein Lehrbuch- nicht um ein Fachbuch. Auf eine alles umfassende Abhandlung wurde zugunsten einer gestrafften Form und prägnanten Diktion verzichtet. Neben den Texten finden sich zusammenfassende "Merkekästen", eine Vielzahl von Tabellen und schematischen Zeichnungen und ein abschließender klinischer FallteiL Herzstück der" Bildgebenden Verfahren" sind allerdings - wie könnte es anders sein?- die zahlreichen Abbildungen. Unsere Bemühungen gingen dahin, eine Auswahl möglichst signifikanter Bilder zusammenzustellen, die mit ausführlichen Befundinterpretationen versehen sind. Der Leser soll nicht raten müssen, sondern sehen können und so an die charakteristischen Merkmale pathologischer Veränderungen herangeführt werden.
Dies möchte "BASICS- Bildgebende Verfahren" auch in dieserneuen Auflage aufgreifen. Wie schon die erste Auflage ist nun auch die zweite in einen allgemeinen und einen speziellen Teil unterteilt. Zunächst sollen Strahlenphysik und Strahlenbiologie sowie die technischen Grundlagen der verschiedenen bildgebenden Methoden vorgestellt werden. Nach Organsystemen sortiert haben die einzelnen Diagnosen mit ihren charakteristischen radiologischen Befunden in den weiteren Kapiteln einen Platz gefunden. Bei den dargestellten diagnostischen Vorgehensweisen sind weitgehend die Empfehlungen der deutschen medizinischen Fachgesellschaften eingeflossen. Speziell bilden neben der konventionellen Radiologie die modernen Schnittbildverfahren sowie die Sonografie, die in vielen Bereichen das klassische Röntgen verdrängen, einen Schwerpunkt.
An dieser Stelle möchte wir uns bei den Mitarbeitern des Verlags Elsevier GmbH, Urban & Fischer für die ausgezeichnete Zusammenarbeit bedanken. Speziell geht dieser Dank an Inga Dopatka. Sie hat die Fertigstellung der zweiten Auflage geduldig und kompetent begleitet. Herzlich bedanken wir uns auch bei Lars Behrens, der uns als unverzichtbarer Fachassistent und Korrektor ausdauernd hilfreich zur Seite stand und mit seiner zur Verfügung gestellten Erfahrung erneut den Texten den rechten klinischen "Spin" gegeben hat.
Die Buchreihe "BASICS" hat sich auf die Fahne geschrieben, wesentliche Inhalte in leicht verständlicher Form so darzustel-
Martin Wetzke und Christirre Happle
Hannover, im Sommer 2009
Inhalt A Allgemei ner Teil
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Grundlagen der bildgebenden Diagnostik
Grund lagen der Strahlenphysik Grundlagen des Strahlenschutzes Röntgendiagnostik I Röntgend iagnostik II Computertomografie (CT) Magnetresonanztomografie (MRT) Sonografie Nuklearmedizinische Bildgebung B Spezielle r Teil
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Das akute Abdomen Ösophagus Magen und Duodenum Dünn- und Dickdarm I Dünn- und Dickdarm II Leber Gallenblase und Gallenwege I Gallenblase und Gallenwege II Pankreas 0
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48 - 65 48 50 52 54 56 C Fallbeisp iele 58 60 Fallgru ppe Thoraxorgane 62 Fallgruppe Abdominalorgane 64 Fallgruppe ZNS 0
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Intrakranielle Tumoren l Intrakranielle Tumoren ll Schädel-Hirn-Trauma l Schädel-Hirn-Trauma II Zerebravaskuläre Erkrankungen l Zerebravask uläre Erkrankungen II Zerebravaskuläre Erkrankungen lll Zerebrale Infektionen Entmarkungs- und Speicherkrankheiten Hydrozephalus und Hierna trophie Spinale Erkrankungen 0
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Traumatische Knochenve ränderungen I Traumatische Knochenveränderun gen ll 20 Osteopenie I 22 Osteopenie ll und Osteosklero se 24 Knochentumoren I 26 Knochentumoren II Infektionen von Knochen und Gelenken 28 Isc hämische Knochenveränd eru ngen Arthropathien 30 Erkrankungen der Wirbelsäule I Erkrankungen der Wirbelsäul e II 0
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8 Bildgebung und Fehlbildunge n I0 Renale Raumford erungen 12 Weitere Erkrankungen des Harn trakts 14 Obstruktion der Harnwege I 16 Obstruktion der Harnwege II 18- 123
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Die konventionelle Thoraxaufnahme Das Herz in der Bildgebung Der vergrößerte Herzschatten Erworbene Herzklappenfehler Normalbefu nd und Leitsymptom e der Lunge I Normalbefund und Leitsymptom e der Lunge II Normalbefund und Leitsymptom e der Lunge Ill Erkrankungen des Lungenkreis laufs Entzündliche Lungenveränderungen I Entzündliche Lungenveränderungen !I Obstruktive Lungenveränderungen Tumoren der Lunge . Erkrankungen der Pleura Die Aorta 0
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126 128 130 132
133 - 136
Ab kü rzu ngsve rze ich nis Hand elsname (bei Arzneiund Pflegemitteln) a Jahr A. Arteria A Ampere Abb. Abbildung s. Abb. siehe Abbildung Abk. Abkürzung ana t. anatomisch Anw. Anwendung a.-p. anterior posterior Art. Articulatio ASO Vorhofseptumdefekt Ätiol. Ätiologie BC Bronchialkarzinom bds. beidseitig Bez. Bezeichnung biogr. für Biographie, biografisch BPH Benigne Prostatahyperplasie Bq Becquerel BTM Betä ubungsmittel BWS Brustwirbelsäule bzw. beziehungsweise c Coulomb ca. zirka (ungefäh r) Ca Karzinom Ca 2+ Kalzium CCT kranielle Computertomografie CICholrid CED Chronisch entzündliche Darmerkrankungen cm Zentimeter CU Colitis ulcerosa CT Computertomografie CT-Ouotient Herz-Thorax-Quotient D. Ductus d. h. das heißt DD Differe nzialdiagnose desc. descendens Diagn. Diagnostik, Diagnose d.-p. dorsal-palmar DSA digita le Subtraktionsangiografie DSCT Duai-Source-CT Durchf. Durchführung DXA Dual-Energy-X-RayAbsorptiometry EDV elektronische DatenVerarbeitung EEG Elektroenzephalogramm EKG Elektrokardiogramm EMG Elektromyogramm englisch engl. ERCP endoskopisch retrograde Cholangiopankreatographie Erkr. Erkrankung etc. et cetera Elektronenvolt eV eventuell evtl. Fluorodeoxyglukose FOG farbkodierte DopplersonoFKDS graphie Fluid Attenuated Inversion FLAIR Recovery fokal noduläre Hyperplasie FN H ®
franz. Gd Ggs. griech. Gy h HCC HE HPT HR-CT HWS HWZ Hz i.e. S. i.m. lnd . inf. Innerv. i.v. i. w.S. J KeV KHK Klassifik. KM K• KG km KM Kompl. Kontraind. Krea Iatein. I LA
Lig. Li-re-Shunt LV LWK LWS M. mA MC MeV MDP min. MRCP Min. Mio. mgl. MRT ms MSCT mV N. Na+ neg. NSF NW PA
VII VII fran zösisch Gadolinium Gegensatz griechisch Gray Stunde hepatozelluläres Karzinom Hounsfield-Einheiten Hyperparathyreoidismus High-Resolution-er Halswirbelsäule Halbwertszeit Hertz im engeren Sinn intramuskulär Indikation inferior Innervation (bei anat. Begriffen) intravenös im weiteren Sinn Joule Kiloelektronenvolt koronare Herzkrankheit Klassifikation Kontrastmittel Kalium Körpergewicht Kilometer Kontrastmittel Komplikationen Kontraindikation(en) Kreatinin lateinisch Liter linker Vorhof Ligamentum Links-rechts-Shunt linker Ventrikel Lendenwirbelkörper Lendenwirbelsäule Morbus, Musculus Milliampere Morbus Crohn Megaelektronenvolt Magen-Darm-Passage mindestens MR-Cholangiopankreatographie Minuten Millionen möglich Magnetresonanztomografie, Magnetresonanztomogramm Millisekunde Multi·Slice-CT Millivolt Nervus Natrium negativ nephrogene Systemische Fibrose Nebenwirkung(en) Pulmonalarterie
p.-a. p.i. Pat. Pathol. Pathogen. PET PML p. o. pos. Progn. Prophyl. PTC PV OCT RA RA
Re-li-Shunt RF R(r)öntg. RV s.a. SAß s. c.
so
Sek. SHT s.o. SPECT s. Tab. Std. s.u. Sv Tab. Tbc Ther. TOF TSH u.a. usw. u.U. V. V V.a. v. a. VSD VUR WS z.B. ZNS Z.n. z. T.
posterior-anterior post injectionem Patient Pathologie Pathogenese Positronen-EmissionsTomografie progressive multifokale Leukenzephalopathie per os positiv Prognose Prophylaxe perkutane transhepatische Punktion Pulmonalvene quantitative Computertomografie rheumatoide Arthritis rechter Vorhof Rechts-links-Shunt Raumforderung Röntgen (röntgenologisch) rechter Ventrikel Sekunden siehe auch Subarachnoidalblutung subcutan Standardabweichung Sekunde(n) Schädel-Hirn-Trauma siehe oben Single Photon Emission Computed Tomography siehe Tabelle Stunde(n) siehe unten Sievert Tabelle Tuberkulose Therapie TimeofFlight Thyreoidea-stimulierendes Hormon unter anderem und so weiter unter Umständen Vena Volt Verdacht auf vor allem Ventrikelseptumdefekt vesikoureteraler Reflux Wirbelsäule zum Beispiel Zentralnervensystem Zustand nach zum Teil
Grundlagen der bildgebenden Diagnostik
2 4 6 8 10 12 14 16
Grundlagen der Strahlenphysik Grundlagen des Strahlenschutzes Röntgendiagnostik I Röntgendiagnostik II Computertomografie (CT) Magnetresonanztomografie (MRT) Sonografie Nuklearmedizinische Bildgebung
Grundlagen der Strahlenphysik 10 ~
I
10 7 106 100000 10000 1000 100 10 1 10" 10·2
0"1
Die freie Ausbreitung von Energie im Raum wird als Strahlung bezeichnet. Dabei unterscheidet man: ..,.. Teilchenstrahlung (Korpuskularstrahlung): Diese besteht aus geladenen oderungeladenen Korpuskeln mit einer Masse, die sich langsamer als Licht ausbreiten . Ihre Energie setzt sich aus der Ruheenergie und der Bewegungsenergie zusammen, die beide masseabhängig sind. I Tabelle I zeigt die wichtigsten Korpuskeln und deren Eigenschaften . ..,.. Elektromagnetische Strahlung (Wellenstrahlung): Elektromagnetische Wellen bestehen aus einem sich periodisch verändernden elektrischen und magnetisch en Feld . Da dieser massefreien Wellenstrahlung Teilcheneigenschaften zugeschrieben werden, spricht man auch von Photonenstrahlung. Zu ihr zählen neben der in der Medizin verwendeten Röntgenstrahlung auch das sichtbare Licht und di e Wärmestrah lung (I Abb. 1). Elektromagnetische Wellen sind durch Wellenlänge, Frequenz und Amplitude charakterisiert. Ihre Ausbreitungsgeschwindigkeit im Vakuum beträgt ca. 300 000 km/s (= Lichtgeschwindigkeit). Die in der medizinischen Radiologie verwendete Strahlung besitzt im Gegensatz zu anderen Strahlenarten wie dem sichtbaren Licht die Eigenschaft zur Ionisation . Bei Wechselwirkung von Strahlung mit Materie wird dabei so viel Energie übertragen, dass es zu einem Übergang eines Elektrons auf eine Schale höherer Energie kommt. Dabei kann nur Korpuskularstrahlung direkt ionisieren. Photonenstrahlung erzeugt bei der Wechselwirkung mit Aromen ein geladenes Teilchen, das wiederum seine Energie weitergeben kann. Die Energie von Strahlung wird in Elektronenvolt (eV) angegeben. Ein Elektronenvolt entspricht der Energie, die ein Elektron beim Durchlaufen einer Beschleunigungaspannung von einem Volt erhält: 1,6 x t0-19V.
Entstehu ng von ionisiere nder Strahlun g Ionisierende Strahlen können in technischen Anlagen wie einem Röntgengerät erzeugt werden (s. S. 6) oder beim Zerfa ll von instabilen Isotopen (Radionukliden) entstehen. Bei diesem radioaktiven Zerfall wandelt sich der Atomkern eines chemischen Elements spontan und unter Ausse ndung von Strahlung in den Kern eines anderen Elements um. Diese
Teilchen
Ladung
Elektron (ß· )
-1
Positron (ß ") Neutron Proton u-Teilchen
Masse (relativ zu Elektron)
Charakteristika direkt ionisierend direkt ionisierend
+1
1839
indirekt ionisierend
+1
1836
direk t ionisierend
+2
7294
0
Freq uenz
Wellenlänge
Strahlun gsarten
1 Tab. 1: Wichtige Tei lchen und ihre Eige nschaften.
direkt ionisierend
c
"
.>::
~ .s:: "'i;(
"in 0 0 1i c
"'
I
Langwei le Mittelwelle Ku rzwelle
"ijj .>::
~ClJ 2 -~
UKW + TV
lQ-3
I
Wärmestrah len (infrarot)
"'c: ~ ~
"'i;(
ultravio lette Strahlen
.s::
"51 0
0
1i
100000 10' 10000 1000 100
sichtbares Licht
Röntgen5trah len
·6.,~
~ Gamma- un d ultra harte Rö ntgenstra hlen -=
Höhenstrah len
13.
I
1Q·4
3 . l 0-3 3 . 10·2
J
~ ClJ
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Ol
ClJ
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1 o-1 10·2
~ """""""i()T
___Q,1_ 3 30 300 3 . 103 3 . 10 4 3. ]05 3. 106 3 . 107 3 . ]08 3 . 109 3 · ]01 0 3 · 1011 3 · 1012 3 . 1013 3 · ]014 3 . 1015 3 . ]Q1 6
-~
.c-
\
I Abb. 1: Spek trum elekt romagneti scher St rah lung. [ 14[
Eigenschaft wird als Radioaktivität, die entstandene Strahlung als radioaktive Strahlung bezeichnet. Anhand der emittierten Strahlung können verschiedene radioaktive Zerfallsarten untersc hieden werden: ..,.. a-Zerfall: Unter Aussendung eines Heliumkern s (a-Teilchen) verringert sic h die Massenzahl des emittierend en Atoms um 4, die Ordnungszahl um 2. Das a -Teilchen hat eine kinetische Energie von mehreren MeV und wird durch Materie schnell abgebremst. So beträgt seine Reichweite in Luft nur wen ige Zentimeter. ..,.. ß-Zerfall: Hierbei wird ß-Strahlung in Form eines ß+·Teilchens (Positron) oder ß--Teilchens (Elektrons) emittiert. Die Reichweite der ß-Strah lung beträgt in Wasser ca. 0,5 cm / MeV. - Beim ß+-Zerfall wandelt sich ein Proton unter Aussendung eines Positrons und eines Neutrinos in ei n Neutron um. Das Positron vereinigt sich mit einem Hüllenelektron. Dabei entsteht sog. elektromag netisc he Vernichtungsstrahlung. Die Massenzahl des emittierend en Atoms bleibt gleich, die Ordn ungszahl nimmt um I ab. - Beim ß--Zerfall wand elt sich ein Neutron unter Aussendung eines Elektrons und eines Antineutrinos in ein Proton um. Die Massenzahl des emirtiere nd en Atoms bleibt gleich, die Ord nungsza hl nimmt um 1 zu . .". y-Zerfall: Beim Übergang ei nes angeregte n Kern s, der z. B. nach einem a - oder ß-Zerfall entstehen kann, auf ein ge rin geres Energieniveau wird elektromag netische Strahlung (y-Strahlung) em ittiert. E verändert sich wed er Masse n- noch rd nun gszahl. Nuklide, die erst nach Minuten oder Stund en ihr angeregtes Niveau verlassen, werden metastabil ge nann t. Dazu zählt auch das häufig in der Nuklearmedizin eingesetz te Technetium (99"'Tc).
Grundla gen der bildgeb enden Diagnos tik
2 13 .... -········
! h · v= / () > 1,02 MeV / -
............ ···
-
····..... .
.. ...... ····
'·
..................-····
> 0,511 MeV
' ',,+ / ,.
··..
...
0 Photoeffek t
+
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0
0
/
/
'\ 0
Bei den in der Röntgendiagnostik verwendeten ·Strahlungsenergien spielen v. a. Photo- und Compton-Effekt eine Rolle. Während der Photoeffekt für die Bildentstehung erwünscht Ist, werden durch die Streustrahlung des Compton-Effekts Kontrast und BildgOte gemindert.
\
'
·······0·········-----· Compton -Effek t
prozessbei Strahlungsenergien zwischen I 00 keV und 20 MeV (Hartstrahlung). Die Schwächung ist von der Dichte des durchstrah lten Materials abhängig.
Paarbildungseffekt
I Abb . 2: Wechselwirkung von Photonenstrah lung mit Materie [ 161.
Der radioaktive Zerfall unterliegt bestimmten Gesetzmäßigkeiten: . ". Aktivitätsabnahme: Die Aktivität eines Strahlers nimmt nach einem exponentiellen Zerfallsgesetz mit einer für das Radionuklid charakteristischen Zerfallskonstante ab. ..,. Halbwertszeit (HWZ): Die Halbwertszeit (T 1nl beschreib t die Zeitspanne, nach der die Hälfte der ursprünglichen Kerne zerfallen ist. Dabei hat jedes Radionuklid eine charakteristische HWZ. Bei 99"'Tc beträgt sie 6 Stunden. ..,. Aktivität: Die Maßeinheit der Aktivität, also die Zahl der Kernumwandlungen pro Zeiteinheit, ist das Becquerel (Bq) . Dabei gilt: I Bq= 1 Zerfall/Se kunde. Wechselwirkung von Photonenstrahlung mit Materie
Trifft indirekt ionisierende Strahlung wie Photonenstrahlung auf Materie, wird sie durch Absorption oder Streuung geschwächt. Dabei werden z. T. energiereiche Elektronen gebildet, die wiederum in Wechselwirkungen mit anderen Atomen treten können. Die Schwächung der Photonenstrahlung erfo lgt nach einer exponentiellen Gesetzmäßigkeit. Damit hat sie eine theoretisch unendliche Reichweite. Das Maß der Schwächung ist von Körperd ichte, Ordnungszahl der im Körper enthaltenen Atome und Körperschichtdicke abhängig. Die Halbwer tsschicht gibt die Schichtdicke an, die die Strahlungsintensi tät halbiert. Verantwortlich sind
fo lgende Wechselwirkungsprozesse (I Abb. 2) : . ". Photoeffekt: Hier wird beim Auftreffen des Photons auf ein Atom ein Teil der Energie des Phmons zur Loslösung eines Elektrons (Photoelektron) verwandt. Der übrige Teil der Energie wird diesem Elektron als kinetische Energie mitgegebe n. Der Photoeffekt ist v. a. in Niedrigenergiebereichen (bis I 00 keV) , wie sie bei Weichmahlaufnahmen verwendet werden, ausschlaggebend (I Abb. 3). Je höher die Ordnungszahl des Materials, desto stärker der Photoeffekt. So erscheinen Materialien mit hoher Ordnungszahl wie Knochen oder Kontrastmittel auf dem Röntgenbild stark absorbierend. ll>- Compton-Effekt: Das Photon gibt einen Teil seiner Energie an ein Hüllenelektron ab, das sich aus der Atomhülle löst. So wird es in seiner Bahn abgelenkt, also gestreut, und breitet sich mit niedriger Energie und größerer Wellenlänge weiter aus. Der Compton-Effekt ist der dominierende Wechselwirkungs-
. ". Paarbildung: Liegt die Energie des einfallenden Photons über I ,022 MeV, kann es komplett absorbiert werden. Dabei wird ein Positronen-ElektronenPaar gebildet. Beide können weitere Atome anregen bzw. ionisieren. Die Paarbildung ist in Hochenergiebereichen, wie sie in der Strahlentherapie verwendet werden, relevant. . ". Klassische Streuung: Hier wird das Photon an einem Hüllenelektron ohne Energieverlust gestreut.
80
60 40
20
01
10
100
1.000
10.000 100.000
Photonenenergie in keV
I Abb. 3: Relativer Beitrag der Sc hwäc hu ng von Photonenstra hlen in Abhängigkei t von ihrer Stra hlu ngsenergie. [ 141
Zusammenfassung at Man unterscheidet Teilchenstrahlung und elektromagnetische Strahlung. Strahlenarten, die zur Anregung von Atomen (Ionisation) befähigt sind,
werden als "ionisierende Strahlung" bezeichnet. M Beim a-Zerfall wird ein He-Kern emittiert, bei ß-Zerfall entstehen Ionen. Elektromagnetische Strahlung wird beim y-Zerfall emittiert.
*' Bei der Anwendung von Strahlen zur radiologischen Diagnostik spielen v. a. der Photo- und der Compton-Effekt eine Rolle.
Grundlagen des Strahlenschutzes Dosis definit ionen Dosisbe griffe in der Radiologie sind teils direkt Messgrößen , teils Rechengrößen. In sie fließen verschiedene Faktoren ein, die die biologische Wirkung der ionisie· renden Strahlung auf das Gewebe cha· rakterisieren.
Ionen dosis Die Ionendo sis wird zur messtechni· sehen Erfassung von ionisierender Strahlung verwendet. Sie beschreibt die durch Strahlung freigesetzte Ladungs· menge in einem Luftvolumen bestimm· ter Masse und wird in Coulomb pro Kilogramm (C/kg} angegeben.
En ergiedosis Die Energiedosis ist die zentrale Größe der Dosimetrie. Sie setzt die in einem Material absorbierte Energie (J) und die Masse des durchstrahlten Materia ls (kg) in Beziehung.
Die effektive Äquivalentdosis (effektive Dosis) ist eine von der Äqu ivalent· dosisabgeleitete Größe, die um einen Gewebewichtungsfaktor korrigiert wird (I Tab. 1). Sie berücks ichtigt, dass nicht alle Gewebe hinsichtlich strahlen indu· zierter Schäden gleich empfind lich sind. Der Wichtun gsfaktor korreliert mit dem Risiko einer radiogenen Karzinogenese in den un te rsc hiedlich en Geweben. Die effektive Äquivalentdosis wi rd auch in Sv angegeben.
Biolog ische Wirku ng ionisie rende r Strahl ung Schäd igungsmechanismen Die Strahlenwirkung auf den Organismus beruht auf Veränderungen vo n Makromolekülen in der Zelle. Direkte Effekte der Strahlun g auf ein Molekül werden von indirekten Effekten, die durch die Bildung von schädigenden Radikalen verursach t werden, unterschieden.
Die Energiedosis ist ein Maß der im Gewebe deponierten Energie. Sie wird in Gray {1 Gy • 1 J/kg) angegeben.
Äquiva lentdo sis und eff ektive Äquivalentdosi s Die Äquivalentdosis berücksichtigt die unterschiedliche biologische Wirksam · keit der verschiedenen Strahlenarten bei gleicher Energiedosis. Dabei wird die Energiedosis mit dem Strahlungswich· tungsfak tor q multipli ziert, der der relative n biologischen Wirksamkeit der jeweiligen Strahlungsart Rechnung trägt. Für Röntgen · und ß·Strahlung gilt der Faktor I , für Neutron en· I 0 und a·Strahlung 20.
Vor allem die DNA ist Angriffspunkt für ionisierende Strahlung. Deshalb sind die häufigsten Strahlenfolgen beim Menschen DNA-Schäden (I Abb. 1).
Stra hlensc häden Die Strah lensens ibilität der einzelnen Organe und Gewebe ist untersc hiedlich. Da während der Mi tose die höchste Strah lenempfindlichkeit der ein zelnen Zelle besteht, sind besonde rs Gewebe mit hohem Zellumsa tz und hoher Proli·
Organ/ Gewebe
Faktor
Gonaden
0,20
Knochenmark, Dickdarm, Lunge, Mage n
o, 12
Blase, Brus t, Ösoph agus, Leber, Schilddrüse
0,05
Haut. Knochenoberfläche
0,0 1
Tab . 1: Gewebew ichtungsfa kloren zur Berechnung der effek tiven Dosis.
I
feration srate für Strahlenschäden anfäll ig. Generell birgt jede Strahlenexpo sition das Ri siko von Strahlenschäden. .,.. Stochastische Strahlenschäden treten in Abhängigkeit von der Dosis zu fällig auf. Es existiert keine Schwell endosis, unterha lb derer eine Schädigung ausgesch lossen werden kann . Beispiele sind DNA-Sc häden und die Induktion von Tumoren. .,.. Deterministische Strahlenschäden entstehen beim Überschreiten einer organabhängigen Schwell endosis _ Mit zunehm ender Dosis steigt die Au sprägung des Schadens (I Tab. 2) . Der Weg vom physikalischen Primär· ereignis zum biologi schen Effekt kann unmitte lbar und kurz sein. Bei hohen Strahlendosen su mmieren sich die einzelnen Molekülschäden, die Zelle verliert ihre Funktionsfähigkeit. Zu diesen Frühschäden zä hlen Erytheme, Ul zerationen und die Strahlenkrankheit als Folge einer Ganzkörperbestrahl ung. Abhängig von Art und Dosis der ionisierend en Strahlun g führt sie u. a. zu Übelkei t, Erbrechen, Fi eber und lnfek-
Einzelst rangbruch
Basenschad n
Die Einheit der Äquivalentdosis ist Sievert ( 1 Sv • 1 J/kg).
Als Personendosis wird die Äquivalent· dosis bezeichnet, die an einer repräsen· tativen Stelle der Körperoberfläche, z. B. am Brustkorb unter einer Bleischürze, mit einem Dosimeter gemesse n wird. Die Teilkör perdos is entspricht dem Mittelw ert der Äquival entdosis in dem Volumen des bestrah lten Teilkörpers.
Querverne lzung (C rosslink)
B
Abb. I: Sc häden an der DNA durch ioni sierende Stra hlu ng. [ 141
I
Schwellendosis in Glf
Knochenmark, reversible Depression
0,5
Hoden, reversible Steri lität
0,15
Hoden, irreversible Sterilität
3,5- 6,0
Ovarien. Sterilitä t
2,5- 6,0
Augenlins e, Katarakt
5,0
Tab. 2: Schwel lenwert e fü r d et enninisti sc 11e St ra hl ensc häde n.
I Hulky Lcsion (Mchrfacll scl lildcn)
Art des Strahlenschadens
Grundlagen de r bildgebenden Diagnostik
tionen (Knochenmarkdepression) sowie schweren Schleimhautdefekten. Ab einer Ganzkörperbelast ung von ca. 6 Sv besteht bei natürlichem Verlauf eine Letalität von 100 %. Meist machen sich Strahlenschäden erst über Jahre verzögert bemerkbar. So können Spätfolgen wie maligne Tumoren erst nach Jahrzehn ten auftreten. Weitere strahleninduzierte Spätschäden sind Strahlenkatarakt, Gefäßschäden und Gewebefibrosierung. Falls genetisc he Schäden vorliegen, können sich diese auch erst in der Folgegeneration manifes tieren. Te ratogene Strahlenfolgen
Die Strahlenwirkung auf das ungeborene Kind wird im Wesentlichen vom Stadium der Schwangerschaft zum Zeitpunkt der Schädigung bestimmt: ~ Blastogenese (0.-10. Tag): Hier gilt die "Entweder-oder-Gesetzmäßigkeit'' . Ab einer Schwellendosis von 0,05 Sv muss mit einem Absterben des Embryos gerechnet werden, andernfalls entwickelt er sich normal weiter. ~ Organogenese (10.-60. Tag): Strahlendosen unter 0,05 Sv gelten als unbedenklich, bei höheren Dosen besteht die Gefahr von Organfehlbildungen. Eine Dosis von 0,2 Sv verdoppelt die Rate an Fehlbildungen. ~ Fetogenese (> 60. Tag): Nach dem 60. Tag der Schwangerschaft nimmt die Strahlengefährdung des Fetus ab. Ausnahme bildet dabei die Hirnentwicklung.
Strahlenschutz
Die rechtl ichen Grund lagen des Strahlenschutzes sind in Deutschland in der Röntgenverordnung (RöV) sowie der Strahlenschutzverordnung (Str!SchV) festgelegt. Sie regeln den Umgang mit ionisierenden Strahlen zum Schutz der Bevölkerung, beruflich strahlenexponierter Personen und der Patienten. Durch natürliche Strahlenquellen und kosmische Strahlung besteht eine natürliche Strahlenexposition. Je nach Lebensumständen wie geologischem Umfeld, Essgewohnheiten und Höhenlage schwan kt diese zwischen 1 und 10 mSv
pro Jahr und beträgt in Deutschland im Mittel2, 1 mSv/a. Für volljährige, beruflich strahlenexponierte Personen (Ausnahme: schwangere Frauen) gilt ein Grenzwert von 20 mSv bzw. im Einzelfall 50 mSv pro Jahr. Die Strahlenbelastung durch eine Röntgenuntersuchung hängt von Untersuchungsart und -region ab [I Tab. 3). Jede Anwendung von ionisierenden Strahlen am Patienten bedarf einer individuellen Indikation und ist nur zulässig, wenn ein medizinischer Nutzen zu erwarten ist. Frauen im gebärfähigen Alter müssen nach einer möglichen Schwangerschaft befragt werden. Hier ist die Indikation besonders streng zu stellen.
Um die Strahlenexposition möglichst gering zu halten gelten folgende Grundregeln:
4 15
einer absorbierend en Materie zwischen Strahlenquelle und Person. Bei a-Strahlung eignet sich Luft, ß-Strahlen können durch Plexiglas oder Aluminium abgeschirmt werden. Zur Absorption von Photonenstrahlen werden Materialien hoher Ordnungszahl oder Dichte, wie z_ B_in Bleischürzen, eingesetzt. ~ Aufnahme: Die Ingestion von Strahlenquellen ist durch das Tragen von Schutzkleidung und ein strenges Essund Trinkverbot beim Umgang mit radioaktiven Stoffen zu vermeiden. Die Strahlenbelastung durch eine radiologische Untersuchung sollte bei ausreichender Bildqualität möglichst gesenkt werden. Folgende Faktoren sind dabei zu berücksichtigen:
~ Qualität der Strahlung: hohe Röhrenspann ung zur Erzeugung harter Strahlung; Filter zur Absorption nieder~ Abstand: Da die Strahlungsintensität energetischer Strahlenanteile. in der Luft mit dem Quadrat des Abstands (1/ r2 ) abnimmt (Abstandsquadrat- ~ Feldgröße und Fokus-Objekt-Abstand: genaues Einblenden des Strahgesetz ), ist Abstand zur Strahlenquelle lenkegels auf die Objektgröße, größtder wirksamste Schutz vor Strahlung. möglicher Abstand der Strahlenquelle ~ Aufenthaltszeit: Die Strahlenexposizum Patienten. tionszeit ist möglichst kurz zu halten. ~ Einsatz von Film-Folien~ Abschirmung: Die Abschirmung der Kombinationen Strahlenquelle erfolgt durch Einbringen (s. S. 6).
Untersuchung
Effektive Dosis [mSv]
Extremitäten und Gelenke
0,0 1
Röntgen Thorax p.-a.
0,02
Vergleichsfaktor zu einer Thoraxaufnahme 0,5
Abdomenübersichtsa ufnahme
1,0
50
Mammografie bd s.
0,5
25
CT Thorax
ca. 8
400
CT Abdomen
ca. 10
500
I Tab . 3: Strah lenexposition du rch radiologisc he Unt ers uchungen.
Zusammenfassung • Die effektive Dosis berücksichtigt die biologisch~ Wirkung von ionisierenden Strahlen abhängig von der bestrahlten Gewebeart und wird in Sievert (Sv) angegeben. • Man unterscheidet stochastische Strahlenschäden, die zufällig ohne eine Schwellendosis auftreten, und deterministische Strahlenschäden , die bei Überschreiten einer organabhängigen Dosis entstehen. • Die Indikation von strahlenbelastenden Untersuchungen ist genau abzuwägen.
Röntgendiagnostik I Erzeugung von Röntgenstrahlung Die in der radiologischen Diagnostik verwendete Strahlung wird meist mittels einer Röntgenröhre generiert.
I
Abb. 1: Aufbau einer Röntgenröhre. [14]
Aufbau einer Röntgenröhre In einem Glaszylinder mit Vakuum befinden sich zwei Elektroden: ein Wolframdraht, der erhitzt werden kann und als Kathode fungiert, sowie eine Anode. Wird die Kathode zum Glühen gebracht, können sich Elektronen aus dem Materia l lösen, die durch Anlegen einer Hochspannung zur Anode hin beschleunigt werden [I Abb. I ). Der Ort, wo die Kathodenelektronen auf die Anode treffen, wird als Brennfleck bezeichnet. Beim Abbremsen der Elektronen auf der Anode w ird nur rund I % der Energie in Röntgenstrahlung umgesetzt, der Rest geht in Form von Wärme verloren. Daher muss die Anode aus einem Material gefertigt sein, das der hohen thermischen Belastung standhält, meist ist dies Wolfram. Eine Ausnahme stellt die Mammografie dar, bei der mit Molybdän gearbeitet wird. Durch die Verwendung rotieren· der Anoden [Drehanoden) und einer Kühlung wird die thermische Belastung reduziert.
Röntgenstrahlung Die an der Anode emittierte Röntgen strahlung besteht aus zwei Komponenten :
11>- Bremsstrahlung: Durch das Abbrem· sen der Elektronen entstehen Photon en mit einem kominuierlichen Energiespektrum bis maximal zur angelegten Röhrenspannung. Der niederenergetische Anteil der Bremsstrahlung wird im Patienten stark absorbiert. So verursacht er lediglich eine Strahlenbelastung, trägt aber nicht zu r Bildinformation bei. Durch Alumin ium-oder Kupferfilter vor dem Strahlenaustrittsfenster können die niederenergetischen Strah lenanteile ab· sorbiert werd en. Man spricht dabei von einer Aufhärtung der Strahlung. 11>- Charakterist ische Strahlung: Oie angeregten Atome der Anode gehen in ihren Grundzustand über. Die dabei emittierte Strahlung zeigt ein Linienspektrum, welches das kontinuierliche Energiespektrum der Bremsstrahlung überlagert.
Das kontinuierliche Bremsstrahlspektrum ist von der angelegten Röhrenspannung, das Unienspektrum der charakteristischen Strahlung vom Anodenmaterial abhängig.
Die Qualität der Röntgenstrahlung hängt also von Röhrenspannung und Anodenmaterial ab: 11>- Weiche Strahlung ( < 100 keV): Wird eine niedrige Spannung angelegt, erhält man eine sog. Weichstrahlaufnahme.
Die relativ kontrastreichen Bilder einer Welchstrahlaufnahme eignen sich zur differenzierten Darstellung von Geweben ähnlicher Dichte wie bei der Mammografie. Allerdings führt Weichstrahlung zu einer hohen Dosisbelastung. ]1111> Harte Strahlung (I 00 keV - I MeV): Bei Anlegen einer hohen Spannung erhält man kontrastärmere Bilder, sog. Hartstrahlaufnahmen.
Hartatrahiaufnahmen eianen sich zur Darstelluns von Strukturen stark unterachi!ldllcher Dichte (z. B. Weichteil-Luft· Kontrast der Lu111e). Durch prlr~~ere Strahlenabaol])tlon Im Gewebe und kOrzere Beliehtunpzeiten 11t die Strah-
lenbelaatulll verrfnprt.
Aus Erhöhungen des Kathod enstroms resulriert eine höhere Dosisleistung.
Bildentsteh ung Die Belichtun gsparameter für das Rön tgenbild bestehen aus der Röhrenspan nung in kV [Strah lenqualität) sowie Röhrenstrom (mA) und Belichtungszeit (s), deren Produkt die Strahlenmenge [mAs) bestimmt. Meist wird eine Belichtungsa utomatik eingesetzt: An repräsentativen Stellen messen Ionisationskammern vor dem Röntgenfil m die Dosisleistung. Bei Auflaufen der für die Filmschwärzung erforderlichen Strahlen menge wird die Röntgenstrahlung automatisch unterbrochen. Film-Folien-Kombinationen Zur Sichtbarmachung der Röntgenstrahlung werden Film-Folien-Kombinationen verwendet. Der eigentliche Röntgenfilm ist mi t lichtempfind lichen Silberbromidkristallen beschichtet. Die Verstärkerfolien sind in Vo rder- und Rückseite der Röntgenkassette einge· klebt und bestehen aus Leuchtstoffen [Gadolinium- oder Lanthanverbindungen). Bei Bestrahlung emittieren sie ein Fluoreszenzli cht Dieses macht 95% der Filmschwärzung aus, nur 5% sind durch den direkten Einfall der Röntgen strahlung bedingt. Film-Folien-Kombinationen sind in verschiedenen Empfind lichkeitsklassen verfügba r. Eine hohe Empfindlichkeit bedeutet zwa r eine Dosisreduktion, geht aber mit einem Verlu st an Orts· auflösung (Unschärfe) durch Körn ung einher. Digitale Röntgenbildsysteme Al ternativ we rden heure zunehmend digitale Röntgenbildsysteme eingesetzt. Bei der digitalen Lumineszenzradiografie absorbieren Speicherfolien, die aus speziellen Phosphorkri stal len aufgebaut sind, Teile der Strahlungs· energi e. Das latente Bi ld wird mittels eines Lasers freigesetzt [Lumineszenz) und in einem Photomultiplier elektro· nisch ausgelesen. Ebenso können Festkörperdetektoren, die mit hips aus amorphem Sil izium ähnlich wie bei I igitalkameras bestück t sind , Röntgen-
Grundlage n de r b ildgebende n Diagnostik
6 17 strahlen detektieren und in ein elektronisches Bild umwandeln. Vorteil der digitalen Technik sind ein großer Belichtungsspielraum, die rasche Bildverarbeitung und eine flexible, ortsunabhängige Verfügbarkeil der Bilder durch Speicherung auf zentralen Servern.
I Abb. 2: Schemati sche Darstel lung eines Streustrahlenrasters.] 14l
Das Röntgenbil d
Die Röntgenstrahlung breitet sich vom Brennpunkt divergent aus, tritt durch das Gewebe und trifft auf den Röntgenfilm. Die Schwächung der Röntgenstrahlung im Gewebe ist abhängig von Dicke, Dichte und Ordnungszahl des durchstrahlten Gewebes sowie von der Strahlenqualität Je weniger die Röntgenstrahlung durch die Körperstrukturen geschwächt wird, desto stärker ist die Schwärzung. Es entsteht ein Negativbild (s. S. 8 1 Abb. 3). Stark belichtete Regionen auf dem Röntgenfilm erscheinen dunkel, werden aber als . Aufhellung• bezeichnet. Helle Regionen auf dem Röntgenfilm sind durch stärkere Schwächung des Röntgenstrahls im Gewebe weniger stark belichtet. Sie werden als .Verschattung" beschrieben.
In der Nativdiagnostik erscheint Luft also auf dem Röntgenbild am dunkelsten(= "Aufhellung"). Fett, Wasser, Weichteilgewebe und Knochen sind in aufsteigender Reihenfolge zunehmend heller(= "Verschattung") . Bildqu alität
Wichtige Kriterien für die Erkennbarkeil von Details auf dem Bild sind: ~ Kontrast: Der Kontrast gibt die Differenz von kleinster und größter Schwärzung auf dem Röntgenfilm an. Er hängt von der Absorption der Röntgenstrahlung im Objekt und der Strahlenqualität ab. Beeinträchtigend wirkt v. a. Streustrah-
lung. ~ Unschärfe: Unschärfe hat verschiedene Quellen. Bewegungsunschärfe entsteht durch Bewegung während der
Strahlenexposition (auch unwillkürlicher Art wie die Pulsation von Gefäßen) . Sie lässt sich durch eine kurze Belichtungszeit sowie optimale Lagerung und Belehrung des Patienten minimieren. Durch geometrisch e Unschärfe entstehen am Objektrand Halbschatten und geometrische Verzerrungen (z. B. Vergrößerungen). Sie lassen sich durch einen kleinen Brennfleck und Objekt-Film-Abstand sowie einen großen Fokus Objekt-Abstand reduzieren. Die Film-Folien-Unschärfe ist von der Empfindlichkeit des Systems abhängig (s.o.).
Absorberlamellen (Blei)
Bildaufze ichnungssystem
der Einsatz von Streustrahlenrastern, die zwischen Patient und Film angebracht werden (I Abb. 2). Sie bestehen aus dünnen, parallel zum Strahlenbündel verlaufenden Bleilamellen. So können nur Strahlen passieren, die direkt von der Röntgenröhre kommen. Gestreute Strahlung fällt dagegen in einem anderen Winkel als die Primärstrahlung ein und wird von den Bleilamellen absorbiert. Während der Belichtung wird das Streustrahlenraster senkrecht zur Strahlenrichtung bewegt und so nicht abgebildet. Streustrahlenra ster erhöhen den Blldkontrast, absorbieren aber auch einen Teil der Nutzstrahlung. Die deshalb erforderliche längere Belichtungszeit führt wiederum zu einer erhöhten Strahlenexpositlon.
Weitere einfache Maßnahmen zur Verringerung der Streustrahlung sind ein Einblenden des Strahlenkegels auf die Objektgröße mittels Blenden sowie die Kompression des Objekts zur Reduktion der Objektdicke.
Zusammenfassung X Treffen in einem Hochspannungsfeld beschleunigte Elektronen auf ein Material hoher Dichte, entsteht Photonenstrahlung. Dieser Mechanismus wird in Röntgenröhren zur Erzeugung von Röntgenstrahlung genutzt. X Weiche Strahlung sorgt für einen hohen Weichteilkontrast. Harte Strahlung verringert die im Patienten deponierte Strahlendosis und eignet sich zur Darstellung von Strukturen mit großen Dichteunterschieden. X Röntgenbilder sind Negativbilder: Regionen geringer
Stre ustrahl ung
Durch die Vermeidung von Streustrahlung kann die Bildqualität verbessert werden. Sie entsteht beim Durchtritt der Strahlung durch das Gewebe und nimmt mit Objektdicke und bestrahlter Feldgröße zu. Wirkungsvolls tes Mittel zur Reduktion der Streustrahlung ist
Filmschwärzung erscheinen hell und werden als •Verschattung" bezeichnet. Regionen hoher Filmschwärzung erscheinen dunkel und werden ,.Aufhellung" genannt.
Röntgendiagnostik II Abb. 3: Native Röntgenaufn ahm en zwe i er Fra kturformen . Link s: Que rbruc h de s Röhrenknoc hens. Der Bruchspa lt ze igt sich als transparente (a lso dunklere) Lin ie, die Fragm en t e sind di strah iert. Rech t s: Fraktur mit Lä ngsversch iebung. D1 e s ic h
I
Röntgen nativd iagnosti k
Die konventionelle native Röntgendiagnostik ist eine Basisuntersuchung in der Traumatologie und bei Erkrankungen der Atemwege bzw. des HerzKreislauf-Systems. Weitere wichtige Einsatzgebiete sind die Abdom enübersichtsaufnahme beim akuten Abdomen sowie die Mammografie. Da Pathologien in einer Einzelaufnahme mitunter nicht nachweisbar sein können, werden häufig routinemäßig zwei zueinander senkrecht stehende Standarda ufnahmen angefertigt. Zurgenauen Beurteilung von Weichteilen oder komplexen Lagebeziehungen sind CT und MRT überlegen. Röntgenuntersuchungen mit Kontras tmittel
Im konventionellen Röntgenbild haben Gewebe mit ähnlicher Dichte nur einen geringen Kontrast. Durch den Einsatz eines Kontrastmittels (KM), das sich in dem darzustellenden Organ anreichert, wird der Dichteunterschied erhöht und damit eine deutlichere Abbildung ermöglicht. Da der Einsatz von Kontrastmitteln unerwünschte Wirkungen hervorrufen kann, ist der Patient vor Durchführung der Untersuchung über die Risiken aufzuklären und eine schriflliche Einwilligung einzuholen. Röntgen positive Kontras tmittel
Röntgenpositive Kontrastmi ttel sind Verbindungen mit hohen Ordnungszahlen. So werden Röntgenstrahlen stärker als im umliegenden Gewebe absorbiert, der Kontrast wird erhöht. Bariums ulfat Bariumsu lfathaJtige Suspensionen werden vorwiegend zur Magen-Darm-TraktDarstellung eingesetz t (s. S. 48 ff. ). Da Bariumsu lfat wasserunlöslich und damit nicht resorbier- oder verstoffw echselba r ist, gi lt:
übe rlagernden Fragm en te absorbieren m ehr Rön t ge n str ahl en und stel len sich als Verschaltun g (als 0 weißeren Be reich) d ar. J20 J
Bei Verdacht auf eine Perforation im Magen-Darm-Trakt oder bei Aspirationsgefahrist die Anwendung von Bariumsulfat streng kontralndiziert. Es besteht die Gefahr einer Peritonitis bzw. Aspirationspneumonie.
Alternativ können dann wasserlösliche, jodhaltige KM verwendet werden . Jodverbindungen Jodhaltige Kontrastmittel sind wasserlösliche Salze der Trijodbenzoesäure. Ihre Jodkonzentration bestimmt di e Absorption der Röntgenst rahlung. Nach parenteral er Applikation werden sie v. a. renal eliminiert. Ionische Kontrastmittel sind hyperosmolar. Daher können sie bei intravasaler Applikation Endothelsc häd en verursachen und haben insgesam t eine höh ere Rate an unerwünschten Wirkungen. Nichtion ische Kontrastmittel weise n eine geringere Osmo!a rität auf, sind dadu rch besser verträglich, aber in der Herstellung teurer. Unerwün schte Wirkung en
Bei der in travasalen Applikation jodhaltiger KM treten unerwü nschte Wirkungen selten bis sehr selten auf. Deswegen ist eine genaue anamnestische Erhebung möglicher Risi kofaktoren notwendi g. ..,.. Unverträglichkeitsreaktion: Es
handelt sich um eine anaphylaktoide
Reaktion, de ren Schwere in vier Stad ien eingeteilt wird (I Tab. 1). 90% der KM-Zwischen fä lle werden in den ersten 15 Mi nuten nach Applikation symptomatisch . Leichte allergische Reaktionen treten in 1- 5 %auf, bedrohlich e Reaktionen in 0,05 - 0, I %. Die Häufigkeit letaler Kompli kationen liegt für nich tionisc he KM bei I : 1 Mio. Ein erhöhtes Risiko haben Patien ten mit einer all ergischen Prädi sposition oder einer KMÜberem pfindlichk eitsreaktion in der Vorgesch ichte. Bei Au ftreten eines KMZwischenfalls muss die Injektion des KM unterbrochen werden, die weitere Behandlung erfolgt entsprechend der Symptomatik. ..,.. Beeinträchtigung der Nierenfunk:tion: Nierengängige KM wirken ins-
besondere bei vorgeschädigten Nieren tubulotoxisch. Risikofaktoren für ein akutes Nierenversage n sind u. a. eine präex iste nte Nieren insuffizienz mi t
...... Symptomatik
Sta dium I
Hautreaktion (Exanthem), leich te Allgemeinbesc hwerden
Stadium II
Unica ria. Exanth em, Lid- und Lippenödem, gastrointe st inale Symptome
Stadium 111
ausgeprägter anaphylak lischer Schoc k mit Dyspnoe und ßronchospasm us, general isiert em Exan them , Schü tt elfrost und Sc hock
Stadium IV
Herz-Krel slauf-St liistand
I Tab. I : Sc hweregrad k eil sreak tion .
der KM -Unverträg lic h-
Grundlagen der bildgebenden Diagnostik
819 einem Serumkreatinin > 1,5 mg/ dl, diabetische Nephropathien und ein hohes Lebensalter. Aus Gründen der Prophylaxe sollte bei gefährdeten Patienten möglichst die KM-Dosis reduziert und die Diurese angeregt oder auf ein bildgebendes Verfahren ohne KM-Gabe ausgewichen werden. ~ Beeinflussung der Schilddrüsenfunktion: Bei Vorliegen einer (latenten] Hyperthyreose oder einem autonomen Adenom kann jodhaltiges KM eine jodinduzierte Hyperthyreose bis hin zur thyreotoxischen Krise (letaler Verlauf in I Abb. 4: Ausschnittvergrößerung einer abdomi20-30%] induzieren. Daher sollten nel len Doppelkontrastaufnahme mit Barium und Patienten immer nach SchilddrüsenerC0 2 • Der dargestellte Kolonabschnitt eines Patienkrankungen befragt und der TSH-Wert ten mit Coliti s ulcerosa zeigt den Verlu st der physollte bestimmt werden. Des Weiteren siologischen Haustrierung und eine feingranuläre Zeichnung (,.Fahrradschlauch"). Diese Tüpfelung ist zu beachten, dass eine Funktionsverursachen oberflächlich e, KM-ansammelnde diagnostik oder Radiojodtherapie nach Ulzerationen. [ 11 Gabe eines jodhaltigen KM auf Monate unmöglich ist ~ Übersichtsangiografie: KM wird in die Aorta injiziert, es lassen sich die groVor jeder parenteralen Verabrelchung ßen Gefäße und ihre Abgänge darstellen. vonjodhaltlgen Kontrastmitteln sollten ~ Selektive Angiografie: In SeidingerSerumkreatlnln (Nierenfunktion) und Schilddrüsenhormonparameter (TSH Technik wird das darzustellende Gefäß basal) bestimmt werden. mit einem Katheter sondiert und darüber KM appliziert Hierbei werden eine Arterie und das dazugehörige OrganRöntgen negative system kontrastiert Bei Darstellung Kontrastmittel arterieller Äste zweiter oder höherer Als röntgennegative KM werden SubsOrdnung spricht man von einer supertanzen eingesetzt, die Röntgenstrahlen selektiven Angiografie. weniger stark absorbieren als das umliegende Gewebe. Dazu eignen sich C02 Digitale Subtraktionsangiografie und Luft Sie werden zusammen mit (DSA) Barium zur Doppelkontrastdarstellung Zur Bildverarbeitung wird häufig die der Schleimhaut im Magen-Darm-Trakt DSA verwendet. Dabei wird vor der eingesetzt (I Abb. 4]. KM-Gabe ein "Maskenbild" erstellt, das nach Gefäßkontrastierung von einem Anwendung von Kontrastmitteln Kontrastmittel werden zur radiologischen Darstellung des Gastrointestinaltrakts sowie der Galle und Gallenwege (s. S. 60ff.], in der Myelografie (s. S. 98ff.) und Bronchografie (s. S. 32 ff. ) verwendet Ein weiteres wichtiges Anwendungsgebiet ist die Darstellung von Gefäßen. Angiografie in der Angiografie werden nichtselektive und selektive Verfahren unterschieden:
I Abb . 5: DSA der linken KarotisgabeL Man beachte die Stenose de r Arteria carotis interna (ACI). [ 141
"Füllungsbild" digital subtrahiert wird. So werden alle nicht kontrastierten Strukturen eliminiert und man erhält ein reines Gefäßbild - das Angiogramm (I Abb. 5). Komplikationen bei der Angiografie
Neben KM-bedingten unerwünschten Wirkungen kann es zu Komplikationen an der Punktionsstelle mit Thrombosen, Hämatomen und Blutungen, Dissektionen, Pseudoaneurysmabildung, AY.Fisteln und Infektionen kommen. Je nach Punktionstechnik liegt die Komplikationsrate bei 1- 4%. Indikationen zur Angiografie
Hauptindikation zur Angiografie sind arterielle Verschlusskrankheiten für die Darstellung von Stenosen, Verschlüssen sowie Kollateralkreisläufen. Die Katheterangiografie wird zunehmend von der MR- und CT-Angiografie abgelöst.
Zusammenfassung • Röntgenkontrastmittel werden zur Differenzierung von Strukturen ähnlicher Dichte verwendet. Meist werden Aufnahmen in zwei zueinander senkrecht stehenden Strahlengängen angefertigt. • Als röntgenpositives Kontrastmittel kommen das wasserunlösliche Bariumsulfat sowie jodhaltige Lösungen zum Einsatz. Einen röntgennegativen Kontrasteffekt haben C0 2 und Luft. • Kontrastmittel werden u. a. bei der Angiografie verwendet. Die Darstellung von Arterien und Venen eignet sich zur Diagnostik von Gefäßverschlüssen.
Computertomog rafie (CT) duktion von Bewegungsartefakten und Die Computertomografie ist ein Rönteine hohe Auflösung. genverfahren zur Anfertigung transverDie HRCT (High·Resolution-CT] ist ein saler Bildschnitte von Gewebe und spezieller Algorithmus mit besonders Organen, die sich so überlagerungsfrei hoherOrtsauflösung und dünner Schichtzwei- und dreidimensional rekonstruiefüh rung (bis 0,75 mm ], die insbesondere ren lassen . Das in den 1960er-Jahren zur Darstellung von Lungengerüsterkranvon A. Cormack und G. Hounsfield kungen eingesetzt wird. (Medizinnobelpreis 1979] entwickelte Verfahren hat sich zu einem wichtigen Grundpfeiler der radiologischen Dia· Das Cl-Bild gnostik entwickelt. So ist die CT Teil der Basisdiagnostik bei Schlaganfällen und Die in den einzelnen Projektionen reSchädel-Hirn·Traumen. Außerdem eiggistrierten Schwächungswerte des net sie sich zur Darstellung von Thorax Röntgenstrahls werden gemäß ihrer ört· und Abdomen. Auch knöcherne StrukIichen Verteilung zu Bildern zusammen· turen lassen sich sehr gut beurteilen. gesetzt. Dabei repräsentiert jeder dargestellte Bildpunkt (Pixel) in der planen Ebene ein Volumenelement (Voxel) , Prinzip der Computerin seiner dritten Dimension der das tomografie gefahrenen Schichtdicke (Kollimation] Um den Körper in transversalen Schnit- entspricht [I Abb. I). ten darstellen zu können, rotiert bei den heute verwendeten Geräten der dritten und vierten Generation eine Röntgenröhre um den Patienten. Sie sendet einen schmalen, fächerförmigen Die Absorption oder Schwächung des Röntgenstrahl aus, der von einem BlenRöntgenstrahls durch das Gewebe wird densystem, dem Kollimator, moduliert auf der Hounsfield-Skala als ein Maß wird. Ein Detektorsystem erfasst den der Dichte angegeben. Röntgenstrahl, dessen Intensität sich nach Durchdringen des Gewebes verändert hat, und wandelt ihn in ein elekDie Hounsfield-Einheit (HE) ist ein relatrisches Signal um. Aus diesen Daten tiver Schwächungskoeffizient, der sich werden Bilder rekonstruiert, welche aufWasser(O HE) und Luft (-1000 HE) als Referenzgrößen bezieht. die Strukturen überlagerungsfrei darstellen. I Tabelle l zeigt typische Dichtewerte Der Patient liegt während der Unterverschiedener Gewebe und Medien. die durch der Tisch, suchung auf einem Untersuchungseinheit (Gantry) gefahren Da das menschliche Auge nur rund 20 Graustufen differenzieren kann, wird wird. Dabei konnten bei älteren CIScannern jeweils nur Einzelsc hnitte an- nicht die gesamte Skala an Dich tewer· gefertigt werden, der Tisch wurde nach jedem Schnitt verschoben. Die SpiralCl dagegen ermöglicht eine kontinuier· liehe Rotation der Röntgenröhre bei gleichzeitiger Tischbewegung. Sind in der Gantry mehrere Detektorreihen in· stalliert, können damit bis zu rzeit 320 Schichten ("Zeilen") simultan erstellt werden (MSCT für Multi-Slice-CT), üb· lieh sind heute in der klinischen Routine bis zu 64 Zeilen. Die neueste Entwick· I Abb . 1: Beziehung zwischen Voxel und Pixel. Jung ist das Dual-Source-CT (DSCT] 11 4] mit zwei um 90° versetzten 64-Zeilen· Systemen. Diese Verfahren ermöglichen extrem kurze Scanzeiten mit einer Re-
ten in Graustufen dargestel lt. Man bedient sich dabei einer Fenstertechnik: Der Untersuc her muss einen Intensitätsbereich bestimmter Größe [Fensterbreite] um einen mittleren Dichtewert (Fensterlage] einstellen, der die relevante Organstruktur in den verfügbaren Graustufen darstellt. Dichtewerte oberund unterhalb dieses Fensters si nd einheitlich in einer hellen oder dunklen Graustufe dargestel lt [I Abb. 2). Strukturen, die in ihrer Dichte mit einer Bezugsgröße (umgebendes Gewebe, Wasser etc.) annähernd übereinstimmen, werden als "isodens• bezeichnet. Strukturen mit niedrigeren bzw. höheren Dichtewerten werden "hypodens• bzw. .hyperdens• genannt.
Die Schichtbilder werden so dargestellt, als ob der Patient von den Füßen aus be. trachtet würde [I Abb. 3). Für spezielle Fragestellungen können die Daten zu einem dreidimensiona len Bild rekonstruiert werden . Ko ntrastm ittel in der CT Die Kon trastierung bestim mter Strukturen kann eine entscheidende diagnostische Hilfe in der Beurteilung von CTSequenzen gegenü ber nativen Bildern sein. Dabei wird meist i. v. appliziertes jodhaltiges Kontrastmittel verwendet, das im Bolus oder langsam als Infusion verabreich t werden kann . Die Organe reichem das KM entsprechend ihrer Durchblutung an: Zu nächst kontrastieren sich Gefäße und parenchymatöse Organe. Später ist das Kontrastmittel im Nierenbeckenkelchsystem und in den
Gewebe bzw. Befund
Hounafleld-Einhelten (HE)
Knochen/ Kompakta
> 1000 HE
Knochen / Spongiosa
100 - 300HE
Frisc he Blutung
80 LIO HE
Leber nativ
50 ± 10 HE
Wasser
0 HE ~
5 HE
Fettgewebe
- 65
Lungengewebe
- 500 HE
Luft
- 1000 HE
I Tab. I : Typi ehe Dic hte w ert Hounsfi eld-Einheiten.
in der CT in
Grundl agen der bildgeb enden Diagno stik
1o I 11
Hounsfie ldeinheiten (HE) 3000
2000
1000
Knochenfenster 2000/600
60
- 500
Weichteilfenster 400/60
-1000
I Abb. 2: Fen stertec hnik zur optimierten Darste llung relevanter Strukturen . Zum Beispiel Weichteilfenster 400 / 60: Die erste Zahl entspricht der Fensterbreite, die zweite der Fensterlage. Man beachte die Metastase eines Knochentumors im Lungenpare nchym des rechten Oberlappen s (--)),das im Lungenfenster den größten Kontrast zeigt.
ableitenden Harnwegen nachzuweisen, wo es ausgeschieden wird.
des Patienten ist also nicht unerheblich. Daher ist die Indikation zur CT kritisch zu stellen und der Untersuchungsalgorithmus entsprechend der FrageReichert eine Struktur Kontrastmittel an, stellung zu wählen. Mehrphasige CIspricht man von .Enhancement". Untersuc hungen (z. B. Abdomen tri phasisch mit arterieller, portalvenöser und I Abb . 3: CT des Abdomens. a) Die CT erstellt Vorteil der KM-verstärkten CT ist eine urografischer Ausscheidungsphase) axiale Bild er. Zur richtigen Orientierun g stellt man bessere Beurteilung der Röntgenmorgehen natürlich mit einer mehrfachen sich vor, man stünde am Fußende ·des Patienten phologie -wie z. B. die Differenzierung Strahlendosis einher. und betrachte den Querschnit t von kauda l nach von Gefäßen und umgebenden WeichAndere Fragestellungen dagegen recht- kranial. b) CT ohne i. v. Kontras tm ittel. Der MagenDarm-Trakt (D) ist mit ba riumhaitigern Kontrastteilen im Mediastinum. Des Weiteren fertigen eine Reduzierung der Dosis. mittel gefüllt c) Gleicher Schnitt nach i. v. KMhaben gesundes und pathologisch verän- Die verminderte Bildqualität der NiedGabe . Die Gefäße und Nieren (N) reichern stark an dertes Gewebe häufig ein unterschiedrigdosis-CI ist beispielsweise zur Harn- (W =Wirbel sä ule) . [ 1BI liches Kontrastmittelver halten, sodass steindiagnostik ausreichend. z. B. Metastasen vom gesunden Parenchym abgegrenzt werden können. Eine KM-verstärkte CT zur Beurteilung von Gefäßen wird auch CT-AngioZusammenfassung grafie genannt. Sie hat in den letzten x Die Computertomografie ist ein röntgenologisches Verfahren, das eine Jahren einen Großteil der diagnosti überlagerungsfreie, zwei- und auch dreidimensionale Darstellung von schen Katheter-Angiografien abgelöst. In der Abdomendiagnostik können oral Gewebe und Organen ermöglicht. Nachteilig ist die erhebliche Strahlenoder rektal applizierte bariumhaltige belastung. Kontrastmittel zur Kontrastierung des X Dichtewerte der einzelnen Strukturen werden als Hounsfield-Einheiten auf Magen-Darm-Trakts verwendet werden. Strahlenbelastung
Verglichen mit einer konventionellen p.-a.-Thoraxübersichtsaufnahme ist die effektive Dosis einer Thorax-CT um den Faktor 400 höher. Die Strahlenbelastung
einer Dichteskala angeben . Fixpunkte dieser Skalierung sind Wasser (0 HE) und Luft (-1000 HE). • Strukturen mit gleicher Dichte nennt man isodens. Strukturen mit im Vergleich zu einer Bezugsgröße höherer bzw. niedrigerer Dichte bezeichnet man als hyperdens bzw. hypodens.
Magnetresonan ztomografie (MRT) Oie MRT ist ein bildgebend es Verfa hren, das eine Anfertigung von Schnittbildern in frei wählbaren Raumebenen ermöglicht. Dabei kommt keine ionisierende Strahlung, sondern ein star· kes Magnetfeld und Hochfrequenzimpulse zur Anwendung. Mit Ausnahme der Lunge und stark kalkhaltiger Strukturen wie der Kortikalis werden routinemäßig alle Körperregionen mittels MRT untersucht. Haupteinsatzgebiete sind v. a. die Neuroradiologie und die Weichteildiagnosti k (Tumoren, Bandapparat) . Physikalische Grundlagen der MRT
In der MRT ist das Wasserstoffproton (H+) von Bedeutung, da es in gebundener Form sehr häufig im Körper vorkommt. Atome mit einer ungeraden Nukleonenzahl haben einen kreiselähnlichen Eigendrehimpuls um eine eigene Achse, den sog. Kernspin. Die so bewegten elektrischen Ladungen indu· zieren ein schwaches Magnetfeld, das mit einem Stabmagne· ten verglichen werden kann . In einem starken externen Magnetfeld richten sich die Kern· spinsentlang den Feldlinien dieses Magnetfelds in pa ralleler oder antiparalleler Richtung aus. Dabei weisen die Protonen wie ein torkelnder Kreisel eine Rotation um die Achse des Hauptmagnetfeldes auf, die Präzession (I Abb. 1). Die Fre· quenz dieser Bewegung wird Präze ssions· oder LarmorFrequenz genannt und verhält sich proportional zur Stärke des Magnetfeldes. Durch das Einstrahlen von elektrischen Hochfrequenzwellen der gleichen Frequenz ist eine Energieübertragung auf die Protonen (Anregung) möglich, welche die Präzessionsbewegungen synchronisiert. Nach Abschalten des Impulses kehren die Protonen in ihren Grundzustand zu rück (Relaxation) . Die zuvo r aufgenommene Energie wird in Form eines magnetischen Im pulses wieder abgegeben. Dieser kann gemessen und dargestellt werden. Dabei wird die Längsrelaxation mit einer Zeitkonstante T 1 (Spin-Gitter-Relaxationszeit) von der Querrelaxation mit einer Zeitkonstante T2 (SpinSpin-Relaxarionszeit) unterschieden. Man sp richt von Tioder T2-gewichteten Bildern.
I
Abb. 1: Präzession .
Ein rotierender Kreise l begin nt zu ta ume ln, wenn er ang est oße n w ird . Dieselbe
Bilderzeugung
Zur Erzeugung eines ausreichend großen und homogenen Magnetfelds wird ein supraleitender Magnet verwendet, der röhrenförmig aufgebaut ist und so den ganzen Patienten aufnehmen kann. Die Magnetfeldstärke der meisten in der medizinischen Diagnostik verwendeten Geräte liegt bei 1,5 Tesla. Zu nehmend kommen aber auch Geräte mit 3 Tesla zum Einsatz, die da nn bis zum Faktor I05 stärker als das Erdmagnetfeld sind. Zur Ortslokalisation si nd Gradienten-Spulen im Inneren des Ha uptmagneten angebracht, die das Magnetfeld in drei Ebenen modulieren (I Abb. 2) . Zur Signalerzeugung werden mobile Hochfrequenz-Spu len dicht an der zu untersuchend en Region (z. B. Kopf-Spule oder Knie-Spule) angebracht. Sie se nd en definierte hochfrequente Impulse in bestimmten Seque nzen aus. Dabei gibt es verschiedene Arten der Pul sfrequenz, z. B. Spin-Echo-Sequenzen, Turbospi n-Echo-Sequenzen und Gradienten·Echo(GE) · Sequenzen. Die Zeit zwischen zwei Anregu ngen definiert die Repetitionszeit (TR). Die Zeit zwischen Impuls und Echosignal, das von derselben Spu le registriert wi rd , heißt Echozeit (TE) . Je nach Gewebe werden charakteristische Echosignale verschiedener Signalintensität detektierr. Die Daten können zu einem Bild in beliebiger Schichtfü hru ng (u·ansversal, koronar, sagittal oder ind ividuell gewä hlt sc hräg) zwei und dreidimensional rekon struiert werden. Signalreiche Gewebe erscheinen Im MRT-Bild hell und werden .hyperintens• genannt. Signalarme Gewebe erscheinen dunkel und heißen .hypointens•.
Die Signalintensität und damit auch den Bildkontrast bestim . men Sequ enz, Sequenzparameter (TR und TE) und Gewebeparameter (Protonendic hte, Ti, T2) . T1-gewichtete Bilder sind durch kurze TR und TE charakterisiert. Fett erscheint hell, Wasser dunkel. T2-gewichtete Bilder sind durch liingere TR und TE charakterisiert. Wasser erscheint hell, Fett weniger hell (I Abb. 3).
Gewebe bzw. Befund
T1 -Wichtung
T2-W ichtung
Liquor
Hypoiniens
Hyperini ens
Weiße Hirnsubstanz
Hyperiniens
Leic hi hypoint ens
Graue Hirnsubstanz
Leicht hypoint ens
Leichi hyperintens
Leber
Hyperintens (zur Milz)
Milz
Hypoln i cns (zur Leber)
Niere
Hypoint cns
Sehnen/ Bänder
Hypoint cns
Frisc l1e Bluiung
isolnion s
Art von Bewegung führe n Protonen in
Ödem
einem st arken
Kontras tmill ci
Magnetfe ld a us (Präze ss io n) . 11 4 I
Hypoini cns
Grundlag en der bildgebe nden Diagnost ik
12
I
13
I Abb. 3: MRT des Gehirns. a) Das Tl-gewichtete Bild zeigt Fett signalreich, Wa sser (CSF = Liquor) signa larm. ln fast allen IVIRT-Sequenzen gibt Knochen kein Signal. b) TZ-gewichte tes Bi ld: Fett ist signalarm , Wasser signalstark
I
Abb. 2: Schematische Darstellung eines MR-Geräts [ 14].
[181.
I Tabelle I fasst die Signalintensitäten weiterer Strukturen zusammen.
Kontrastmittel in der MRT Zur Verbesserung der Diagnostik wird in der MRT Gadolinium (Gd) als Kontrastmittel eingesetzt. Dabei handelt es sich um eine paramagnetische Subs· tanz, die die T1-Zeit der umliegenden Protonen konzentrationsabhängig verkürzt. Damit erscheinen Gadoliniumkontrastierte Regionen in der T1-gewichteten Aufnahme signalreich. Da Gadolinium als Ion toxisch ist, wird es an ein Chelatmolekül gebunden appliziert. So führt es nur selten zu signifikanten Nebenwirkungen (v. a. allergischen Reaktionen) und wird renal ausgeschieden. Die Gadolinium-induzierte nephrogene systemisch e Fibrose (NSF) ist eine seltene, aber schwerwiegende Komplikation der MRT-Kontrastmittel mit hoher Mortalität (I 0-20 %). Wird bei Niereninsuffizienz Gd verzögert ausgeschieden, kann es zu einer systemischen Fibrose sowohl der Haut als auch der inneren Organe führen. Daher sind die Gd-halligen Kontrastmittel bei höhergradiger Niereninsuffizienz nicht mehr zugelassen. Spezielle Sequenzen ermöglichen es, zusätzlich zur Anatomie auch Informationen über Flussverhalten oder Funktion zu gewinnen. So können mittels MR-Angiografie Gefäße auch ohne den Einsatz von Kontrastmittel (I Abb. 4) dargestellt werden.
Schwierigkeiten und Kontra indikationen Nachteil der MRT ist die im Vergleich zur CT lange Aufnahmezeit So dauert eine zerebrale MRT je nach gewünschter Auflösung zwischen I 0 und 30 Minuten. Dabei kann es leicht zum Auftreten von Bewegungsartefak-
ten kommen - bei der Darstellung von Abdomen und Thorax (Atembewegung, Gefäßpulsation) ist dies mitunter problematisch. Außerdem ist für manche Patienten die enge Röhre der MR-Geräte und das laute Betriebsgeräusch nur schwer oder gar nicht erträglich. Während eine schädigende Nebenwirkung durch die Hochfrequenz- und Magnetfelder derzeit nicht bekannt ist, geht eine Verletzungsgefahr von magnetisierbaren Gegenständen im Untersuchungsraum aus. Durch das statische Magnetfeld können sie mobilisiert oder erhitzt werden und damit den Patienten I Abb . 4: MR-Angiografie. Dieser ko ronare Schnitt gefährden. Gleiches gilt für magnetisier- zeigt die Hirngefäße in einer spezie llen Flussbare Objekte im Patienten: dislozierbare sequenz (ACA = A. cerebri anterior, MCA = A. cerebri med ia). ln der Rout ine werden Hirngefäße Metallteile (lnnenohrimplantate, ältere meist ohne KM dargestellt [ 1Bl. Herzklappenprothesen, Granatsplitter etc.) gelten als Kontraindikation für die MRT. Bei Herzschrittmachern besteht lebensgefährdenden Fehlfunktion durch die zusätzliche Gefahr einer potenziell das Magnetfeld.
Zusammenfassung X Die Magnetresonanztomografie als Schnittbildverfahren beruht auf der Darstellung von Wasserstoffmolekülen: in einem starken Magnetfeld werden induzierte Signale erfasst und entsprechend ihrer Lokalisation zu zweidimensionalen Bildern rekonstruiert. X Die MRT eignet sich wegen ihres hohen Weichteilkontrasts besonders zur Darstellung von Weichgewebe. X Vortei le der MRT gegenüber der CT sind der Verzicht auf ionisierende Strahlung und eine bei bestimmten Fragestellungen bessere Aussagekraft. Die MRT ist aber nicht grundsätzlich der CT überlegen, es kommt auf die zu untersuchende Körperregion und Fragestellung an. X Absolute Kontraindikationen sind Herzschrittmacher und Cochleaimplantate.
Sonografie Die Ultraschalldiagnostik dient als Schnittbildverfahren der Darstellung von Größe, Form, Lage und Struktur von Körperorganen. Das kostengünstige und weit verbreitete Verfahren wird zur Diagnostik und Verlaufskontrolle verschiedenster Erkrankungen v. a. der Schilddrüse, des Abdomens und des Retroperitonealraums sowie in der Schwangerschaft eingesetzt. Prinzip der Sonografie
Die Sonografie beruht auf der Aussendung von Ultraschallwellen in ein Gewebe und der Bestimmung von Stärke und Rückkehrzeit des Echos. Ultraschall sind hochfrequente Schallwellen oberhalb der menschlichen Wahrnehmungsgrenze(> 20kHz), in der med izini· sehen Diagnostik wird ein Frequenzspektrum zwischen I und 15 MHz verwendet. Die Schallwellen werden bei der Ausbreitung im Gewebe durch verschiedene physikalische Phänomene moduliert. Wesentlich für die Entstehung des Bildes im Ultraschall sind:
sorption ist im Wasser geringer als im Weichtei lgewebe, im Knoc hen am höchsten. Hohe Schallfrequenzen werden stärker gedämpft als niedrigere und haben deshalb eine geringere Eindringtiefe. Bildererzeugung
Zentrale Einhei t des Ultraschallgeräts ist der Schallkopf (I Abb. I). Er enthä lt Piezokristalle, die sich in einem Wechselspannungsfeld periodisch verform en und Schallwellen in das Gewebe aussenden, die sich dort ausbreiten . Die vom Gewebe reflektierten Schallwellen wiederum können den Kristall verformen, dies ist in Spannungsänderung messbar. So dient der Piezokristall in einer zeitlichen Rhythmik zunächst als Sender von mechanischen Schwingungen, anschließend als Empfänger des reflektierten Echos (Puls-Echo-Methode). Die schallkopfregistrierten Echos werden elektronisch verarbeitet als Bild auf einem Monitor dargesteil t. Bild verarbeitung Die Verarbeitung der Signale ist auf verschiedene Weise mögli ch:
~ Reflexion und Brechung: Fällt die Schallwelle auf eine Grenzfläche zweier Materialien mit unterschiedlichen schall~ A-Mode (A ==Am pli tude ): Eindimenleitenden Eigenschaften, wird sie teilsionale Darstellung des Echos als Ampliweise reflektiert und als Echo zurücktude au f einer Zeitachse. Die Amplitugeworfen (Reflexion ) und/ oder ändert denhöhe entspricht der Echoimensität, ihre Ausbreitungsrichtung (Brech ung). die Breite der Kurve der Tiefe des EntDas Ausmaß von Reflexion und Bre· ste hungsorts. Das Verfah ren wird nur chung ist vom Sprung der Schallleitungsfähigkeit (Impedanzsprung) zwischen noch selten zur Ec hoenzep halagra fie den Geweben abhängig. Je höher der Impedanzsprung, desto mehr wird reflektiert, desto größer das Echo. Wird der Schall an einer Grenzfläche vollständig refle ktiert, resultiert eine dorsale Schallauslöschung. Besonders große Impedanzunterschiede find en sich zwischen Luft bzw. Knochen und den meisten anderen Geweben. Daher ist eine Untersuchun g von Abdomenanteilen, die hinter luftgefüllten Darmabschnitten liegen, praktisch unmöglich. I Abb. 1: Scha llk öpfe. Je nach Au sbreitungs ri chtung der Sc hallwe llen we rden Konvexscann er mit ~ Absorption: Schallwellen werden im Gewebe abso rbiert. Dabei hängt das einem gefäc herten Abta swngsrad ius (links un d Mitte) von Linea rsca nn ern (rec hts) untersc hieden. Ausmaß der Dämpfung von der FreLetztere erzeugen ein rec hteckiges Schallfeld und quenz der Schallwelle sowie der Beeignen sich besonders für oberfläc hennahe Strukturen . [3] schaffenheit des Materials ab. Die Ab-
und in der Sinusirisdiagnostik angewandt. ~ B-Mode (B == Brightness): Hier wird das reflektierte Echo je nach Intensität als Punkt auf einer Graustufenskala zwt _ sehen weiß (hohes Echo) und sc hwarz (kein Ec ho ) abgebildet. Auf dem Bildschirm ergeben die entsprechend ihrer Laufzeit im Gewebe verteilten Punkte ein zweidimensionales Bild , das in ein er Frequenz vo n 25 - 30/ s wie ei n Film wiedergegeben wird. So kann ein bewegtes Bild entstehen (Real-Ti me-Sonografie). B-Mode-Bilder sind heure das Stand ardverfahren. ~ M-Mode (M == Motion): Das Echo einer einze lnen Bild zeile des B-Modes (konstan ter Ort) wird auf einer Zeitachse aufgetragen. So lassen sic h dynamische Prozesse wie Herzklap penbewegungen darstellen. ~ Doppler-Sonografie: Bei diesem speziellen Verfahren we rden Frequenzverschiebungen an bewegten Reflektoren (z. B. Erythrozyten) registri ert. So können farbl ieh kodiert Strömungsgeschwindigkeiten und -richtungen wie der Blutfluss in einem Gefäß dargestellt werden. Die farbkodierte Duplexsonografie (FKDS) ist ein kombiniertes Verfahren von bewegtem B-Bild und Doppler-Sonografie (I Abb. 2). Untersuchung und Befund
Bei der Wahl der Freq uenz muss der Untersucher einen Kompromiss zwisc hen erforderlic her Ei ndrin gtiefe und ausreichend er Ortsa uflösun g find en.
I Abb . 2: Dupl exso nografi sc he Darstell un g der Lebervenen. Die rec hten Leb rv nen mit ein er BllJtflussric htung zum Sc hallkopf sin d rot darges tellt. Di e li nk en und mitll ren Leberve n n si nd blau kodi ert - si fül1r n Blut mi l einer Flu s richtun g von1 Sc hallkop f weg. [3]
Grundlag en der bildgebe nden Diagnos tik
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Abb . 3: Echoreiches Konkrement in der Gallenblase mit do rsa ler Scha ll aus löschung im longitudinal en (a) und transve rsa len Schnitt (b). [3]
Je niedriger die Frequenz, desto größer die Eindringtiefe. Je höher die Frequenz, desto höher die Auflösung.
Ein typischer Schallkopf für die Abdomensonografie zur Beurteilung der tief liegenden Organe hat eine Frequenz von 3,5 MHz. Dagegen wird zur Bildgebung von oberflächlichen Strukturen wie der Schilddrüse eine höhere Frequenz, meist 7,5 MHz, gewählt. Die Grenzfläche Haut/ Luft entspricht einem hohen lmpedanzsprung. Damit es nicht schon an dieser Grenzfläche zu einer vollständigen Reflexion kommt, ist ein Ultraschallkontaktgel notwendig. Die zu untersuchende Struktur kann dann in verschiedenen Ebenen, also transversal, sagittal oder schräg, durchmustert werden. I Abb. 4: Niere nzyste . Der lo ngit udinale Schnitt durch Leber und Niere (K) ze igt ein norma les Parenchym der beiden Organe. Ma n beac hte die dorsal am Nierenoberpo l liegende ec hofreie Zyste mit
Gewebe mit einer Vielzahl von Grenzflächen in ihrer Struktur erscheinen im Bild echoreich, also hell. Organe mit weniger Impedanzsprüngen erscheinen dagegen echoarm, also dunkler. Man spricht auch von hoher bzw. geringer Echogenität. Beim Fehlen von Grenzflächen wie bei homogenen FIQssigkeiten stellt sich die Struktur in der Sonografie schwarz, also echofrei, dar (I Tab. 1).
Des Weiteren wird zwischen homogener und inhomogener Reflexverteilung (z. B. diffus oder herdförmig) unterschieden. Bei einer nahezu totalen Absorption oder Reflexion der Ultraschallwellen in einer Struktur (z. B. Steine) kommt es "hinter" der Struktur zu einer Schall-
dorsa ler Schallverstärk ung (---+) . [ 18]
auslöschung . Man spricht von einem dorsalen Schallschatten (I Abb. 3). Absorbiert eine Struktur weniger Schall als das benachbarte Gewebe (z. B. Flüs-
sigkeit in einer Zyste), resultiert hinter der Struktur eine (relative) dorsale Schallverstärkung (I Abb. 4).
Befund
Echomuster
Zusammenfassung
Zyste
Echofreie Struktur mit glatter Kontur, dorsale Schallverstärkung
w Sonografische Bilder entstehen durch Ultraschallwellen, die von einem
Konkrement
Echoreic h mit dorsalem Schai i-
{Ga lle, Niere)
schatten
Luft
Echoreicher Kuppenreflex mit dorsalem Schallschatten
Aszite!i' •
Echofrei
Frischer Abszess
Echofrei
Älterer Ab szess
Reflexreiches, inhomogenes Binnenecho
Frisches Blut
Echoreich, inhomogen
I Tab . 1: Typ isc he Echomu ster in der Sonografie.
Schallkopf in das Gewebe ausgesandt und dort in einer charakteristischen Weise reflektiert werden. W Häufigstes Verfahren ist der B-Mode, der zweidimensionale, bewegte Bilder liefert. ln Kombination mit einer Doppler-Sonografie können zusätzlich Flussrichtungen und -geschwindigkeiten von bewegten Reflektoren wie z. B. Blut bestimmt werden. W Je nach Reflexmuster erscheinen echoreiche Strukturen hell, echoarme Strukturen dunkel und echofreie Strukturen schwarz.
Nuklearmedizinische Bildgebung intestinale Aufnahme von Vitami n ß 12 messen, wird das RaDie Nuklearmedizin verwendet radioaktive Substanzen und 57 Co an Vitam in B gekoppelt (I Tab. 2). tionsdionuklid Lokalisa und Funktionszur erfahren V 12 kernphysikalische diagnostik sowie offene Radionuklide in der Therapie. Herstellung von Radionukliden ..,.. Kernreaktor: Durch Besch uss stabiler Kerne mit Neutro-
Grundprinzip
Die nuklearmedizinische Diagnostik bedient sich des Tracerprinzips: Werden stabile Atome in organischen Verbindun· gen durch entsprechende radioaktive Isotope (Radionuklide) ersetzt, bleiben die biochemischen Eigenschaften des Moleküls unverändert. Bei der ln·vivo·Diagnostik werden Radionuklid e in sehr geringen Mengen (piko- bis mikromolar) in den Körper des Patienten oral oder intravenös eingebracht. Die Verteilung und Teilnahme dieser markierten Moleküle an Stoffwechselprozessen können so außerhalb des Körpers gemessen werden. Die bildgebenden Verfahren der Nuklearmedizin bilden nach dem Tracerprinzip in ersten Unie funktionelle Vorginge , ines Organ (-system)s ab und nicht dessen genaue anatomische Morphologie.
Radiopharmazie Radiopharmaka sind Radionuklide oder Radionuklide in
nen werden diese in rad ioaktive Nuklide umgewand elt. ..,.. Nuk.lidgenerator: Das Funktionsprinzip eines Nu klidgenerators ist die Trennung metastabiler Toc hternuklid e von stabilen Mutternuklid en durch Elution. Dabei entstehen kurzlebige y-Strahler. Im Molybdän-Technetium-Generator geht das Mutternuklid 99 Mo durch ß-Zerfall in das metastabile 99 mTc über, das mithilfe eines Ionenaustauschers ausgewaschen werd en kann. ..,.. Zyklotron: In dem Teilchenbeschleuniger werden durch den Beschuss von stabilen Kernen mit Korpuskeln (a-Tei!chen, Protonen) v. a. ß-Strahler erze ugt. Sicherheit
Da die eingesetzten Trägerkonzentrationen gering sind, haben Radiopharmaka in der Regel keine pharmakologischen Effekte. Die effektive Halbwertszeit (HWZ) ergibt sich aus der biologischen Eliminationszeit aus dem Organismus und der physikalischen HWZ. Diese definiert zusammen mit Art und Energie der emi ttierten Strahlung das Maß der Radiotoxizität, also der Strahlenbelastung für den Organismus (ca . I mSv bei der 99 mTc-Schilddrüsen- und 4,5 mSv bei der Skelettszintigrafie, 7 mSv bei der PET) . In der Bi!dgebung werden Radionuklide weit unter der toxisc hen Grenzdosis verabreicht. Dennoch können in sehr seltenen Fällen pharmakologische oder Strahleneffekte und Allergien auftreten.
organischen Verbindungen . Ideal eignen sich rei ne y-Stra hler, die über eine genügende Reichweite verfügen . Die Strahlen· belastungist so geringe r als durch Gemischtstrahler (y- und ßEmission) oder reine ß-Strahler (I Tab. l ). Das am häufigsten eingesetzte Radionuklid ist 99 mTc. Es emittiert y-Strahlung einer Energie von 140 keV und hat eine Halbwertszeit von Geräte- und Messtechnik 6 Stunden. Liegt ein Rad iopharmakon als reines Radionuklid vor, kann es Gammakamera wie das 123] trägerfrei eingesetzt werden. Andernfalls muss Ein Szintillationskristall misst die aus dem Körper austretende ein an können zu abbilden änge es - um Stoffwechselvorg die mittels Photomultiplier verstärkt wird. Das so e di y-Strahlung, beispielsweise man Will werden. Trägermolekül gekoppelt
Radionuklid
Strahlung
Physikalische
" "'Technetium (Tc) 18 Fi our
(F)
" ' Jod (J)
Applikationsform
Anwendung
12Jj
i. V.
Schilddrüsen fun kt ion
13!J
i. v. /ora l
Schilddrüsen-Ca-
Herstellung
Tracer
HWZ
y
6h
Generator
ß
109 min
Zyklotron
y
13, 3 h
Zyklo tron
Diagnosti k 133 Xe
inhalativ
Lungenventilation Lungenperfu sion Myokardp erfusion
131Jod
ß+y
8,05 d
Reak tor
"•Tc-Albumin (MAA)
i. v.
11
'Indium (ln)
y
2,8 d
Zyk lotron
""'Tc-MIBI
i.v.
"'Xenon (X e)
y
5,3 d
Reaktor
99 • Tc-DTPA
i.v.
Nierenfunktion
"•Tc-Pert echn etat
i.v.
Schilddrüsenfunktion
' '' ln-marki erte Leukozyten
i.v.
En tzündungslokali sati on
" Co· Cobalarnin e
oral
Vi tarnin-6, 1-Res orptlon stes t
"F-Fiuro-Deoxy-Giukose
i.v.
I Tab. 1: Au swa hl von in der nuk learmed izinisc hen Bildgebung genu!Zten Radioisotope n.
(autolog)
(FOG)
I Tab . 2: Au swahl von Radio pharmaka und ihre Anw ndun g.
Grundlage n der bildgebend en Diagnostik
I 17
16
generierte elektrische Signal kann in hoher zeitlicher Auflösung aufgezeichnet werden. Dies ermöglicht eine dynamische Untersuchung (Sequenzszintigrafie). Bei Anwendung von Kollimatoren, die nach dem Prinzip eines Streustrahlenrasterswirken (s. S. 7) kann zusätzlich die räumliche Aktivitätsverteilung dargestellt werden. b
I Abb. 1: ''mTc-Szintigrafi e der Schilddrüse. a) mit Norm albefund: homoge ne, seitengleich e Aufnahme. Die statische Szintigrafle er1aubt die Unterscheidung von funktionell aktivem und Inaktivem Gewebe (I Abb. 1).
Die Area le mit der höch sten Tc-Aufnahm e (hier bedingt durch di e maxi male Organdicke) sind rot, Area le mit geringster Aufnahme sin d blau ge kennzeich net. b) "Kalter Knoten" im rechten ka udalen La ppen mit feh lender Aktivitätaufgrund einer Zyste. "Heiße Knote n" si nd Zonen verme hrter Ak ti vität (z. B. infolge vo n Entzündung, Tumor) . 171
SPECT
Bei der Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT) rotieren eine oder mehrere Gammakameras um den Patienten. Die y·Strahlung wird in unterschiedlichen Projektionen gemessen, aus den Daten werden Schnittbilder in drei Ebenen rekonstruiert (s. S. 23, Abb. 4). PET und PET/CT
Oie Positronen-Emissions-Tomografie (PET) nutzt die beim ß+-Zerfall entstehende Vernichtungsstrahlung. Dies sind zwei Photonen mit der Energie von 0,511 MeV, die sich in Lichtgeschwindigkeit in diametral entgegengesetzter Richtung bewegen. Registriert ein Oetektorring annähernd zeitgleich (inner· halb 10 ns) das Auftreffen von zwei Photonen auf einer 180°-Ebene, lässt dies auf den Entstehungso rt der Vernichtungsstra hlung schließen (I Abb. 2). So kann das Aktivitätsmuster in drei Dimensionen rekonstruiert werden. Die Auflösungskapazität liegt deutlich über dem des SPECT. Häufig eingesetzter ß-Strahler ist 18F in Form von Fluorodeoxyglukose (FDG). In der PET /CT werden die Einzelverfahren PET und CT gemeinsam angewandt. Dabei werden die Stoffwechselinformationen der PET mit der hohen anatomischen Ortsauflösung der CT kombiniert (I Abb. 3). PET/CI-Geräte verdrängen zunehmend reine PETScanner in der klinischen Anwendung. Hybridgeräte aus MRT und PET sind in klinischer Erprobung.
I Abb . 2: Schemati sc her Aufbau des Detektorrings eines PET-Scan ners . II)
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1 Abb. 3: a) ln der CT zeigt sich bei einem Patienten mit Lungenkarzinom im We ichtei lfenster recht shilär ein vergrößerter Lym phknoten. b) Im Fusionsbild von PET und CT lässt sich ein pathologi sc h erhöhter FDG-Uptake für den betroffen en Lymphknoten nac hweise n. Die s spricht für eine lymphogene Metastasierung des Primärtu mors. II)
Zusammenfassung: • Die Nuklearmedizin verwendet radioaktive Substanzen zur Bildgebung. Dabei dient sie in erster Linie der Funktionsdiagnostik und der Suche nach Metastasen. • Als Radiopharmaka werden vorwiegend y- und ß-Strahler verwendet, die z. T. an Trägermoleküle gebunden sind. M Die PET /CT verbindet die Detektion von pathologischen Stoffwechselvorgängen der PET mit der hohen morphologischen Auflösung der CT für eine exakte anatomische Zuordnung.
Herz, Lunge und große Gefäße
20 22 24 <) 26 28
Die konventionelle Thoraxaufnahme Das Herz in der Bildgebung Der vergrößerte Herzschatten Erworbene Herzklappenfehler Normalbefund und Leitsym ptome der
Niere und ableitende Harnwege
70 Bildgebung und Fehlbildungen 72 Renale Raumforderungen
74 Weitere Erkrankungen des Harntra kts 76 Obstru ktion der Harnwege I 78 Obstru ktion der Harnwege II
Lunge I Normalbefund und Leitsym ptome der Bewegungsapparat Lunge II 32 Normalbefund und Leitsymptome der 80 Traumatische Knochenveränderungen I Lunge 111 82 Traumatische Knochenveränderungen II Erkrankungen des Lungenkreislaufs v 36 Entzündliche Lungenveränderungen I "' 84 Osteopenie I 38 Entzündliche Lungenveränderungen II 0 86 Osteopenie II und Osteosklerose 88 Knochentumoren I 40 Obstruktive Lungenveränderungen o {) 90 Knochentumoren II 142 Tumoren der Lunge 92 Infektionen von Knochen und 44 Erkrankungen der Pleura o Gelenken 46 Die Aorta -J 94 Ischämische Knochenveränderungen 96 Arthrop athien 98 Erkrankungen der Wirbelsäule I Verdau ungstr akt 100 Erkrankungen der Wirbelsäule II
30
r34
1
48 50 52 54 56 58 60 62 64
Das akute Abdomen 0 Ösophagus @ Magen und Duodenum --s Dünn- und Dickdarm I o Dünn- und Dickdarm II Q Leber Gallenblase und Gallenwege I Gallenblase und Gallenwege II Pankreas
Mamm a
66 68
Mamma I Mamma II
ZNS 102 104 106 108 110 112 114 116 118 120 122
Intrakra nielle Tumoren I Intrakra nielle Tumoren II _.. Schädel-Hirn-Trauma I V Schädel-Hirn-Trauma II 0 Zerebravaskuläre Erkrankungen I Zerebravaskuläre Erkrankungen II Zerebravaskuläre Erkrankungen 111 Zerebrale Infektio nen Entmarkungs- und Speicherkrankheiten Hydrozephalus und Hirnatr ophie Spinale Erkrankungen
Die konventionelle Thoraxaufnahme Oie konventionelle Röntgenaufnahme des Thorax ist die Basisuntersuchung bei Herz- und Lungenerkrankungen. Sie ist mit Abstand die häufigste Röntgenuntersuchung. Klassische Indikationen für eine Thoraxaufnahme sind ~ alle symptomatischen Herz- und Lungenerkrankun gen [Erstdiagnose und Verlaufskontrolle) sowie Ausschluss bzw. Nachweis einer Lungenbeteil igung and erer Erkrankungen [z. B. Lungenmetastasen). ~ präoperative Statuserhebung, postoperative Kontrollen vor allem nach Herz- oder Lun genoperationen sowie ~ Lagekontrolle von Drainagen, Kathetern, Herzschrittmachern etc.
Methodik
Für die Übersich tsaufnahme wird Hartstrahltechnik (120 - !50 kV) angewandt, der Film-Fokus-Abstand sollte 2 m betragen. Die Hartstrahltechnik begünstigt bewusst die Darstellung von Weichteilen und nicht die der knöchernen Strukturen des Thorax. ln der Repl werden Obersichtsaufnallmen in zwei Ebenen vom stehenden Patienten angefertigt (I Tab. 1).
~
Posterior-anteriorer Strahlengang
(p.-a., Sagittalbild ): Der Patient steht mit der Brust der Filmkassette zugewandt. Die Arme sind innenrotiert, um die Skapula aus dem Lungenfeld herauszudrehen. ~ Sei tlicher Strahlengang [R-L, Seitbild ): Die Aufnahme wird links-sei tlich angefertigt, d. h. die linke Thoraxwand liegt filmnah, die Arm e sind über den Kopf angehoben (I Abb. 1).
V. cava superi or --,-F---
-b'U
re. Vorhof --l--i-- - t
a \
I Abb. 1: Thoraxa ufnahm e a.-p.(a) und seitl ich (b) , Norma lbefund. Man beach te die symmetrischen We ic hteil schatten der Mamma, die sich au f den Unte rlappen proji zieren (Pfei lspi tzen) . Der Pfeil mark ie rt die orthograd getroffene Mamille. ( 14)
Der p.-a.-Strahlengang bzw. die linksanliegende Aufnahme [und nicht a.-p. bzw. rechts-anliegend) wird bevorzugt, um eine maßstabsgerechte Abbildung des im Thoraxraum links ventral liegenden Herzens zu ermöglichen (I Abb. 2) : Durch die Divergenz des Strah lenbün dels werden filmnah e Anteile in rea ler Größe, filmferne aber ve rgrößert dargestellt. Die Aufnahmen werd en in Atemstillstand bei maximaler Inspiration durchgeführt. Die Aufnahmen erfolgen bel Atematlllstand und maximaler Inspiration. Auenahmen sind v.a. Pneumothormtoder Ventilstenosen im Bronchials~m. Hierbel wird die Aufnahme in ExspiratiOn (Exspiratlonsaufnahme) angefertlat.
Zusatza ufnahmen zur konventione ll en Thoraxaufnahme
A.-p.-Aufn ahmen Sog. Bettlungen werden am liege nd en Patienten durchgeführt. Die Röntgen-
röh re wird über dem Bett platziert, die Filmkassette unter den Patienten gescho ben. Durch den geringeren Film-FokusAbstand (ca. l m) und die Lagerun g des Patienten im a.-p.-Strahlengang sind Bettlunge n nur eingeschränkt beurteilbar. Projektionsbedingt kommt es zu einer scheinbaren Vergrößerungdes Herz- unct Mediastinalschatte ns. Ferner stehen die Zwerchfellkuppen im Liegen höher, es kommt durch die veränderten hydrostatischen Verhältnisse zu verstärkter apikaler Lungengefäßzeich nung (I Abb. 3). Schrägaufnahmen Schrägaufnahmen werden heutzutage in der klassischen Röntgendiagnostik nur wenig verwend et, kommen jedoch z. B. bei der Durchl euchtung im Herzkathe terlabor zum Einsa tz. Bei der RAO (right anterior oblique, Fechterstellung) steht der Patient um 60° zur Filmebene gedreht mit der rechten Schul ter zum Film. Dies erlaubt ein e gute Beurtei lung des lin ken Vorhofs.
-+.--4--,-------"1I Abb . 2: Herzkon tu r in der Thoraxü bersic htsaufnah me (Schema) . a) P.-a.-Aufnahme. b) Seitbil d.( 14l
...
Herz, Lunge und große Gefäße
P.-a.MAufnahme
Seitaufnahme
Links
V. cava superi or, Aorta A. ascendens, rechter Vorhof, V. cava inferior
Aortenbogen und Aorta A. descendens, A. puimonalis, linker Vorhof, linker Ventrikel
Ventral
Dorsal
Aorta A. ascendens, Truncus pulmonali s, rechter Ventrikel
A. pulmona les, Aorta A. descendens, link er Vorhof, linker Ventrikel, V. cava inferior
Beurteilung der Thoraxübersichtsaufnahme
Um keine auffälligen Befunde zu übersehen, muss jeder Abschnitt des Röntgenbildes sorgfältig gemustert werden. Dabei sollte man sich eine Grundsystematik angewöhnen, z. B. von außen nach innen. Folgende Kriterien sind zu beachten: ~ Position des Patienten: Die korrekte Position ist am beidseitig gleichen Abstand der Sternoklavikulargelenke zu den Dornfortsätzen der Wirbelsäule erkennbar. ~ Belichtung: Die Wirbelsäule sollte gerade noch vom Herzschatten abgrenzbar sein. Eine Unterbelichtung ("weißes Bild") betont die Lungengefäße . Es kann aber nicht mehr "hinter" Herz und Zwerchfell gesehen werden. Eine Überbelichtung ("schwarzes Bild") führt zu einer vorgetäuschten Transparenzerhöhung der Lunge. ~ Inspirationstiefe: Die Zwerchfellkuppe sollte auf Höhe des dorsalen Anteils der zehnten Rippe stehen. Bei ungenügender Inspiration erscheint das gesta uchte Herz vergrößert, die basalen Lungenabschnitte sind nicht einsehbar. ~ Periphere Weichteile: Abdomen, Hals und Weichteilmantel des Thorax. Man beachte, dass der Mammaschatten als Lungenverschattung fehlgedeutet werden kann und Ma millen einen Rund herd vortäuschen können. ~ Skelett: In Hartstrahltechnik stellen sich knöcherne Strukturen, besonders die Rippen, nur kontrastarm dar. Den-
I 21
I Tab . 1: Randbi ldende Strukturen des Herzschattens.
Rechts
Bei der LAO (left anterior oblique, Boxerstellung) ist der Patient ebenfalls um 60° gedreht, diesmal ist die linke Schulter dem Film zugewandt. In dieser Position kann der linke Ventrikel gut be urteilt werden.
20
noch muss auf Veränderungen der Wirbelsäule (soweit abgebildet), Rippen (dorsaler Anteil verläuft horizontal, ventraler Anteil verläuft nach medial unten), Klavikula und Skapula geachtet werden. Für besondere Fragestellunge n des knöchernen Thorax wie der Suche nach Rippenfrakturen werden spezielle Aufnahmen in Weichstrahltechnik angefertigt. ~ Zwerchfell: Nach kranial abgrenzbar? Zwerchfellstand? Seitendifferenzen? Freie Luft im Abdomen (subphrenische Sichel)?
Inspiration
~ Pleura: Normalerweise nicht erkennbar. Allseitig anliegend? Verdickungen? Läuft der Sinus phrenicocostalis nach kaudal spitzwinklig aus? ~ Lunge: Seitengleich strahlentransparent? Verschattungen oder Rundherde? Kaliber der Lungengefciße? ~ Hili: Form? Größe? Stand? ~ Mediastinum: Breite? Kontur? Trachea verlagert oder eingeengt? ~ Herz und große Gefäße: Form ? Lage? Größe? Verkalkungen?
a.-p. liegend Exspiration
I
Abb. 3: Verschiedene Techniken der Thoraxaufnahme im Vergleich . a) Normalbefund einer p .-a.-Aufnahme im Stehen . b) Zweite Aufnahme desse lben Patienten im liegen (a .-p.) und in Exspi ra tion : Durch Su mm ationseffekte von Lagerung, Projektion und Atmung ist der Herzschatten nun verbreitert und es
zeigt sich eine starke Lungengefäßzeic hnung. Di es könnte als Zeichen einer Herzinsuffizienz feh lgedeutet werden. [ 181
Zusammenfassung • Die Thoraxübersichtsaufnahme in zwei Ebenen ist eine Basisuntersuchung zur Darstellung von Herz, Lunge und mediastinalen Strukturen. Es werden ein posterior-anteriorer und ein seitlicher Strahlengang verwendet. • Die Röntgenaufnahme erfolgt bei tiefer Inspiration mit einem Film-FokusAbstand von 2 m in Hartstrahltechnik ( 120 - 150 kV). • Um nichts zu übersehen, muss das Bild systematisch befundet werden.
Das Herz in der Bildgebung Herz und Gefäße im Normalbefund (Rö.-Thorax)
Der Schatten von Herz und Gefäßen imponiert im Röntgenbild als homogene Fläche im Mediastinalraum. Lage und randbildende Strukturen fasse n I Abbil· dung 2 und I Tabelle 1 (s. S. 20/ 2 1) zusammen . Die p.·a.·Aufnahme ermöglicht eine Be· stimmungder Herzgröße anhand des Transversald urchmessers. Beim stehen· den Patienten in tiefer Inspiration sollte die Herzbreite, gemessen an der größ· ten Ausladun g des Herzschattens rechts und links von der Mittel linie, höchstens ha lb so groß wie der maximale Thorax· durchmessersein (Herz-Thorax-Quotient, CT-Ouotient < 0,5, I Abb. 1). Ein CT-Quotient > 0,5 ist ein Zeichen für eine pathologische Herzvergrößerung.
Auf Seitbildern kann der Herztiefe n· durcl1messer bestimmt werden. Zur besseren Differenzierung der dorsalen Herzkontur kann der Ösophagus mittels Barium kontrastiert werden (Ösophagus-Breischluck). Den Retrosternalraum begrenzen in der Seitaufnahme vordere Herzwand und Thoraxwand bzw. Sternum. Der Retrokardialraum ist durch die hintere Herzwand und die Wirbel· säule definiert (I Abb. 2). Ene Verkleinerung des Retrostemalraums weist auf eine Vergrößerung des rechten Ventrikels hin. Eine Verkleinerung des Retrokardialraums wird meist durch eine VergröBeruns des linken Ventrikels oder des linken Vorhofs hervorgerufen.
Das Perikard ist normalerweise im Röntgen bild vom übrigen Herzschatten nicht abzugrenzen. Schalige, röntgendichte Verkalkungendes Herzschattens können Hinweise auf verkalkte Perikardschwielen sei n, wie sie bei einer Pericarditis constrictiva (Panzerherz) vor· kommen. Die Aorta ist bei älteren Patienten häufig dilatiert und elongiert. Der Abstand des Aorten boge ns zur linken Klavikula ist dann verringert.
I Abb. I : Vermessung der Herzgröße. Der Transve rsa ldurc hmesser ei nes norm al große n Herze ns (A) so ll te die halbe Bre ite des Thorax [B) nicht überschreiten . ]18]
I Abb . 2: Ve rkl einerung des Retrokardi alra unn s 1 der Se itaufnahme ist ein vergröße rt er linke r Vo~- n hof (LA) zu erkenn en, der die mit Ba rium kontrastierte Speiseröhre nach dorsa l abd rängt. Di es könnte Ze ichen einer Mitralstenose se in. ]1 8 ]
Ist das Gefäßlumen erweitert, spricht man von einer Dilatation, ab einem Durchmesser von 4 cm von einem Aortenaneurysma . Zu beach ten ist, dass Aortenaneurysmen im Röntgenbild oft nicht zu vermessen oder gar nicht zu erkennen sind, wenn di e Gefäßgrenzen sich nicht klar vom übrigen Mediastinum abheben. Weitere bildgebende Verfahren
Echokardiografie und Herzkatheter mit Koronarangiografie sind wichtige und etablierte bildgebende Standardun· tersuchun gsverfahren, die überwi egend von Kardiologen angewandt werd en.
CT/ MRT Voraussetzung fü r eine Herzdiagnosuk_ mittels Schnittbildgebung ist eine EK GSynchronisa tion (EKG-Triggerung) der Bildakquisition. Dabei werd en nur Aufnahmen aus defi nierten Phasen des Herzzyklus verwendet, damit das Bild frei von Bewegungsunschärfen durch die Herza ktion ist. Native CT-Aufnanmen eignen sich zur Erfassung von Verkalkungen in Peri- und Myokard bzw. der Koronarien. Kontrastmittelverstärk t kann die Morphologie von Herz, Peri kard, großen Gefäßen und Koronararterien beurteilt werden. Häufigste Indikation zur com pu terto mografisc hen Untersuchung des Herzens si nd der
I Abb . 3: Ka rdi ale
MRI
[systolisch): Mitralk la Ppen-Regurgitation. Rechl er Vorhof (RA). rec hte Karnnner (RV). link r Vorh of (LA). lin~ e Kamm r [LV) . Man b
achl e die R egurg ,tat ic~ dr als dunkl r Jet ver~ der LV in den LA ve rläuft. II]
.. Herz, Lunge und große Gefäße
22 I 23
I Abb. 4: Myokardszintigramm mit 20 'ThalliumChlorid. Dargestellt sind Kurzachsenschn itte ( 1. Spalte). vertikale (2. Spa lte) und horizontale (3 . Spalte) Längsachsenschnitte. Bei Belastung (obere Reihe) ist die Myokardperfusion entsprechend der Tracer-Aufnahme in der Hinterwand stark reduziert. Dies ist ein Beweis für ischämisches Geschehen. ln Ruhe (untere Reihe) findet sich ein Normalbefund. [ 14]
Ausschluss signifikanter Koronarstenosowie Ventrikelfunktion untersucht, sen sowie kardiale und perikardiale sodass man in einer Sitzung eine umTumoren (I Abb. 3). Die CT-Koronarfassende Diagnostik erzielt. angiografie hat sich in den letzten Jahren rasch fortentwickelt und löst die Nuklearmedizinische Verfahren Katheterangiografie bei rein diagnostiDienuklearmedizinische Untersuchung schen Fragestellungen zunehmend ab. des Herzens mittels EmissionscompuAuch die MRT ermöglicht eine Darstel- tertomografie wird, neben der MRT, lung der Herzmorphologie. Sie eignet zur nichtinvasiven Darstellung und Besich zur Diagnostik von muralen und urteilung von Funktion und Stoffwechintrakardialen Raumforderungen sowie sel des Herzens eingesetzt. Dabei wird von myo- und perikardialen Erkrankun- die Aktivitätsverteilung der Radionukgen. Kongenitale Herzfehler können lide in Ruhe bzw. Belastung dokumennachgewiesen und beurteilt werden. tiert und schichtweise dargestellt Darüber hinaus ist eine Funktions- und (I Abb. 4). Dies ermöglicht eine AusFlussdiagnostik zur Beurteilung der sage bezüglich folgender Faktoren: Kontraktilität des Herzens (siehe unten) möglich. Eine absolute Kontraindikation ..,. Perfusionsverhältnisse: 201 Thallizur MRT ist ein Herzschrittmacher! um-Chlorid und 99 '"Technetium-MIBI Mittels MRT können - nach Kontrast- reichem sich als Tracer im durchbluteten mittelgabe - gut Perfusion und Vitalität Myokard an. So kann perfundiertesdes Myokards beurteilt werden . ..,. In der Vitalitätsdiagnostik wird nach Kontrastmittelgabe die Anreicherung im Myokard beurteilt, z. B. zur Indikationsstellung einer Stenteinlage bei KHK. Myokardnarben stellen sich späten MRT-Sequenzen signalintens dar ("Late Enhancement"). ..,. In der Perfusionsdiagnostik wird das Myokard in der frühen Phase nach KM-Gabe dargestellt ("First Pass"). Minderperfundierte Areale zeigen sich als hypointenser. Die Untersuchung kann in Ruhe und unter körperlicher Belastung des Patienten durchgeführt werden. Oft wird in einer Untersuchung Vitalität, Ruhe- und Belastungsischämie
also vitales- von minderdurchblutetem oder nekrotisch infarziertem Myokardgewebe differenziert werden. Hauptindi· kationist die koronare Herzerkrankung. ..,. Ventrikelfunktion: Nach i. v. Appli· kationvon 99 mTechnetium -markierten Erythrozyten oder Albumin werden die Herzkammern in ihrer Bewegung durch die radioaktiv markierten Herzbinnenräume dargestellt (Radioventrikulografie). Dabei können linksventrikuläre Ejektionsfraktion, Klappenfehler und regionale Wandbewegungsstörungen beurteilt werden. Myokardvitalität: Zur Beurteilung der Vitalität des Myokards wird 18 Fluorodesoxyglucose (18FDG) verwendet. Die Anreicherung des Tracers entspricht der Glukosestoffwechselaktivität des Muskelgewebes.
Zusammenfassung • Die p.-a.-Aufnahme ermöglicht eine ·primäre Beurteilung der Herzgröße. Dabei sollte der Cl-Quotient< 0,5 sein. ln der Seitaufnahme kann der Tiefendurchmesser des Herzens bestimmt werden. • Die CT eignet sich nativ zur Erfassung von Koronarverkalkungen. Nach Lv. KM-Gabe kann die Morphologie von Herz, Perikard, großen Gefäßen und Koronararterien dargestellt werden. • Die MRT ermöglicht eine morphologische Darstellung des Herzens. Außerdem sind sowohl mittels MRT als auch mittels nuklearmedizinischer Methoden Aussagen bezüglich Perfusion und Vitalität des Myokards sowie der Ventrikelfunktion möglich.
Der vergrößert e Herzschatten Neben einer globalen Vergrößerung des Herzens können sich auch einzelne Herzhöhlen in typischer Weise entsprechend ihrer räumlichen Anordnung ausdehnen. Eine Volumenbelastung führt zu einer Dilatation einer Herzkammer und dam it zu einer im Röntgenbild erfassbaren Form- und Größenänderung. Dagegen verursacht Druckbelastung eine Myokard hypertrophie, die bei isoliertem Auftreten im konventionellen Röntgenbild praktisch nicht erkennbar ist.
Vergrößerung der link sse itige n Herzhöhl en Röntgen (I Abb. 1)
Vorkommen
Linker
P.-a.-Bild
Vorhof
Vergrößerung nach
1> links lateral mit prominen tem lin kem Herzohr,
Mit ratklappen l eh le r ASD, VSD, offener ' Ductu s Botal li,
~ rech ts lateral mit Doppelkontur am rech ten
Tumoren des linken
Vorho fs
Herzrand oder
1> kranial: Spreizung der Trachea lbi furk ati on > 90°.
Seitbild Einengung des Retrokardialraum s
Da Dilatation und Herzhypertrophie meist gepaart auftreten und eine Unterscheidung im Röntgenbild allein nicht möglich ist, spricht man von einer • Vergrößerung" des Herzens (Kardiomegalie) oder einer Herzhöhle.
Dorsa lverlagerun g des Ösophagus (Bariumbreisch luck) Linker
P.-a.-Bild
Linksherzinsuffizienz
Ventrikel
Aorta I konfiguriertes Herz:
chronische arteri e ll e'
I> Herzspitze nach li nks lateral und kaudal ausladend
I> Links betonte Zunahme des Transversal-
Differen zialdiagnostische Überlegungen (I Tab. 1 und 2) sollten sich nicht allein auf die Beurteilung von Form und Größe des Herzens stü[zen. Gleich zei tige Veränd erungen von Aorta und Lungengefäßen sind oft ausschlaggebende Befunde.
Globalvergrößerung des Herzens Bei einer globalen Vergrößerung des Herzens find et sich ein zu allen Seiten vergrößerter Herzschatten. Ein Maß der Vergrößerung ist der Herz-Thorax-Quotient (CT-Ouotient), der im Normalfall unter 0,5 liegen sollte. Ursächlich können Kardiomyopathien, globale Herzinsuffi zienz oder ein Perikard erguss sein. Vergrößerung der rechtsseitigen Herzhöhlen Vorkommen
Röntgen (I Abb. 1) Rechter
P.-a.-Bild
Trikuspidalk lappen fehler,
Vorhof
1> Nach rechts konvexe Verbreiterung
ASD mit Links-rechts-Shunt, sek undä re Vergröße run g bei
der Herzkontu r
1> Evtl. verbreiterter Schatten der Hohlvenen, tritt nur selten isoliert
Gor pu lmonale, Pulmona lste-
Rechter
P.-a.-Bild
Ventrikel
1> Rechter Ven trik el wird links randbi l-
nose, Fallot-Tetralogie, Herz-
dend mit Anhebung der Herzspitze
fehler mit Link s-rechts-Shunt
1> Ein engong des Retros ternal raums Tab. 1: Ve rgrößerung der rechte n He rzkavität en.
fj(lj&JC&J Imker Vert nkcl
tiJJ(ßj(j{& n.:c htcr Vorhof
Sportlerherz, Aort e '1isthmusstenose
Seitbild
I> Einengung des Retrok ardialraum s und Verlagerung des Ösophagus nach dorsal
I
Ta b. 2: Vergrößerung der li nken Herzkavitä t e n.
Herzinsuffizienz Der klinische Syndrombegriff "Herzinsuffizienz" beschreibt die Unfähigkeit des Herzens, das vom Organismus benötigte Herzzeitvolumen trotz ausreichenden venösen Blutangebots und ausreichender Füllungsdrücke zu fördern. Wichtigste Ursachen sind KHK, arterielle Hypertonie und Klappenfehler seltener sind primäre Kardiomyopath ien. Es wi rd zwischen ' Links- und Rechtsherzinsuffizienz unterschieden. Bei global e Herzinsuffizienz besteht eine allseitige Vergrößerung des He/ zens.
Linksherzinsuffizienz Radiologische Veränderungen in der Thoraxübersichtsau fnahme sind (I Abb. 2): Größenzunahme: Es findet sich ein lin ks verbreitertes Herz mit einem CT-Ouotienten über 0,5. Meist fäl lt in der p. -a. -Aufnahm e eine sog. Holzsc huhform (oder aorta le Konfiguration ) auf. lm Seitbild zeigt sich eine Zunahme des Her z_ tiefendurchmessers, der Retrokard ialraum ist eingeengt. 11> Pulmonale Stauungszeichen: Bei Rückwärtsversagen mit Stauung vor dem linken Ven trikel finden sich pulmonale Stauungszeichen. Dazu gehören vergrößerte Hili, unscharfe Gefä ßzeichnung, dilatierte Lungenoberl appenvenen, Kerley_ A- und -B-Linien, Bronchialwandverd icku ng mit peribronchialer Manschette und evll . ein meist beidseitiger, oft rechts. betonter Pleuraerguss. 11>
Seitbild
Imker Vorhof
Kardiomyopathie,
I> Vermehrt gerund el e lin ke Herzkontur
Rechtsherzinsuffizienz oder Pulmonalsienase
auf, schwer zu beurteilen
I
durchmessers
Hypert on ie, Aort e nklappenfehler, M itra lk Iappeni nsuffizie nz,
10Chtcr Ventnkcl
I
Abb.
1: Vergrößerung ein zelner H
r zka mm e rn .
11 61
Herz, Lunge und große Gefäße
24
I 25
I
Abb . 2: Link sherzinsuffi zienz. Man beachte die nach lin ks verbreiterte Herzsilhouette als Ausdruc k einer linksventri kulären Dilatation (Holzschuhform ), in der Seitaufnahme ist der Ret rokardialraum verkleinert. Als Zeichen der Lungenstauung finden sich eine unscharfe Gefäßzeichnu ng der Hili und angedeutete Kerley-B-Lini en. [ 16]
Perikarder guss Allgemein gilt, dass es keine feste Beziehung zwischen dem Grad der Vergrößerung und der Leistungsfähigkeit des Herzens gibt. Nicht jedes auf dem Röntgenbild vergrößerte Herz ist insuffiZient, und auch ein normal großes Herz schließt eine Insuffizienz nicht aus.
Rechtsherzinsuffizienz
Eine Rechtsherzinsuffizienz ist im Röntgenbild deutlich schwerer zu beurteilen als die Linksherzinsuffizienz. In der p.-a.-Aufnahme fällt eine rechtsatriale Herzvergrößerung auf. Das mediastinale Gefäßband rechts der Trachea, bestehend aus V. cava superiorund V. azygos, ist verbreitert. Es können sich basale Pleuraergüsse finden , Zeichen einer Lungenstauung fehlen oft.
Übersteigt das Volumen der Perikardflüssigkeit die physiologische Mengenmarke von 50 ml, spricht man von einem Peri· karderguss. Mögliche Ursache ist eine exsudative Perikarditis. In der konventionellen Röntgenaufnahme sind erst größere Ergussvolumina von über 200-300 ml fassbar. Dabei bekommt das vergrößerte Herz bei mäßigen Ergüssen eine dreieckige, zeltartige und bei großen Ergüssen eine kugelige bocksbeutelartige Form, die normale Gliederung der Herzsilhouette geht verloren (I Abb. 3]. Die Methode der Wahl zur Diagnostik ist aber die Echokardiografie, aber auch in der CT und MRT sind kleinere Ergussmengen (> 50 ml) nachweisbar.
Zusammenfassung • Vergrößerungen des gesamten Herzens oder einzelner Herzkammern sind in der Thoraxübersichtsaufnahme nachzuweisen. Je nach betroffener Herzhöhle kommt es zu charakteristischen Größen- und Formveränderungen. I Abb . 3: Perikarderguss. ln der p.-a .Aufnahme ist die Herzsilhouette verstrichen und das Herz zu beiden Seiten vergrößert (Bocksbeute lform).
[121
• Charakteristische Zeichen einer linksventrikulären Herzinsuffizienz sind eine aortale Herzkonfiguration (Holzschuhform) und pulmonale Stauungszeichen. • Das konventionelle Röntgenbild kann einen Perikarderguss bei Volumina > 200- 300 ml nachweisen. Das Herz bekommt eine zelt- oder bocksbeutelartige Form. Die Echokardiografie ist beim Nachweis eines Perikardergusses dem Röntgenbild deutlich überlegen.
Erworbene Herzklappenfehler Häufige Ursachen für erworbene Herzklappenfehler sind rheumatisches Fieber und bakterielle Endokarditiden.
Mitralstenose
Aortenstenose
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Sind mehrere Klappen gleichzeitig geschädigt, spricht man von . multivalvulären Vitien•. Typische Kombinationen sind Trikuspidal- und Mitralklappenfehler (mit oder ohne Aortenbeteiligung) bzw. Mitral- und Aortenfehler.
Das Röntgenthoraxbild ermöglicht eine Einschätzung der Beteiligung von Herzhöhlen und Aorta sowie einer möglichen Belastung des Lungenkreislaufs (I Abb. I ). Treten Stenose und Insuffizienz einer Klappe zusammen auf, finden sich Mischbilder der Röntgenbefunde. Man spricht dann von einem kombinierten Klappenvitium. Der direkte bildgebende Nachweis der Vitien dagegen ist eine Domäne von Echokardiografie, Herzkatheter und zunehmend auch der MRT.
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Aorteninsuffizienz
I Abb . 1: Schemat ische Darstellung der Herzveränderungen im Röntgenbild bei Klappenfehlern. 116 1
Aortenstenose Durch Einengung der Öffnungsfläche der Aortenklappe entsteht eine Druckbelastung des linken Ventrikels mit konzentrischer Hypertrophie und Koronarinsuffizienz. ln der Frühphase spielt das konventionelle Röntgenbild eine untergeordnete Rolle. Erst im fortgeschrittenen Stadium, mit zunehmender Dilatation des linken Ventrikels, kommt es zu einer linksbetonten Vergrößerung des Transversaldurchmessers und einer Abrundung der Herzspitze (aortale Konfiguration). Charakteristisch ist ein prominenter Aortenbogen irrfolge einer poststenotischen Dilatation. Mitunter sind Verkalkungen der Klappe sichtbar (I Abb. 2).
I Abb. 2: Aortal konfiguriertes Herz. a) ln der p.-a.-Aufnahme find en sic h Lin ksve rbreiterung der Her:~: silhouette, abgerund ete Herzspitze und Dil atation der Aorta asce nd ens. b) Man beachte im Seitbild d eingeengten Retros tern al rau m und Verkalkungen in Proj ektion auf di e Aort en kl appe. Di es spricht für en eine Ao11ensteno se. Die skleroti sc he Aorta ist elongiert . l1 6j
Aorteninsuffizi enz Bei insuffizientem Schluss der Aortenklappe kommt es zum diastolischen Blutrückfluss aus der Aorta und damit verbunden zu einer Volumenbelastung des linken Ventrikels. Zunächst ist das p. -a. -Röntgenbild lange unverändert. Erst bei Di latation des linken Ventrikels wird das Bild eines "Holzschuhherzens" mit einer ausgeprägten Herztaille sichtbar. Der Retro-
der diastolisch e Bl uteinstrom in den linken Ventri kel erschwert und führt Z Druckbelaswnge n des linken Vorhofs ll. und des Lungenkreislaufs. Der Druck_. anstieg im link n Vorhof verursacht eHypertrophi e und Dila ta tion d r Kavi~~
Herz , Lunge und g roße Gefäße
Der rechte Rand des linken Vorhofs erscheint als Doppelkontur im Schatten des rechten Vorhofs (sog. Kernschatten) und kann sogar rechtsseitig randbildend werden. Linksseitig ist die Herztaille verstrichen. Im Seitbild verdrängt der dilatierte Vorhof den bariumkontrastierten Ösophagus. Der linke Ventrikel hat dagegen eine normale Größe, kann sogar infolge des verringerten Blutzuflusses etwas verkleinert sein. Des Weiteren finden sich Zeichen einer Lungenstauung, die mit dem Ausmaß der Stenose korrelieren. Bei längerem Bestehen der Stenose entwickelt sich eine Lungenhämosiderose, die mit zahlreichen Fleckschatten bevorzugt im Mittel- und Unterfeld imponiert. MitraII< Iappeninsuffi zienz Durch Schlussunfähigkeit der Mitralklappe kommt es zu einem Rückfluss von Blut aus dem linken Ventrikel in den Vorhof. Dieses Pendelvolumen führt zu Volumenbelastung des linken Atriums und Ventrikels (I Abb. 4). Mit zunehmendem Schweregrad der Insuffizienz findet sich in der p.-a.Thoraxübersichtsaufnahme ein erweiterter linker Vorhof, der die Herzbucht zunehmend ausfüllt und rechts· seitig zu einer Doppelkontur im Schatten des rechten Vorhofs führt. Die Karina ist über das physiologische Maß (> 90°) gespreizt. Durch die zusätzliche Dilatation des linken Ventrikels findet sich eine Linksverbreiterung des Herzschattens. Im Seitbild ist der Ösophagus auf Vorhof- und Ventrikelebene nach dorsal ver· drängt, der Retrokardialraum eingeengt. Bei Fortleitung der linksventrikulären systolischen Druckwelle bis in die Lunge kommt es zu Lungenstauung mit konsekutiver pulmonaler Hypertonie und Hypertrophie des rechten Ventrikels. Im Röntgenbild imponieren dann ein prominentes Pulmonalissegment und ein vergrößerter rechter Ventrikel.
26 I 27
I Abb. 3: Mitralklappenstenose. a) Das prominente li nke Atrium (LA) fü llt in der p.-a.-Aufnahme die Herzbucht, damit ist die Herztaille verstrichen(~). Beachte, dass der linke Ventrikel norma l groß ist (wichtiges differenzialdiagnostisches Kriterium zur Mitralinsuffizienz) . b) Seitlich ist der kontrastmittelgefü llte Ösophagus in Vorhofebene nach dorsal verlagert(~). der Retrokardia lraum eingeengt. [t4)
I Abb. 4: Kombinierte Mitra I· und Trikuspidalklappeninsuffizienz. a) ln der p.-a .-Aufnahme sind infolge der Mitral insuffizienz linker Vorhof (LV) und linker Ventrikel (LA) stark vergrößert. Auch die rechte Seite ist dil atiert, besonders der rechte Vorhof (RA), der den rechten Herzrand vorwölbt. b) ln der Seitaufnahme erkennt man, wie die Wirbelsäule vom LV überlage rt wird, RA und rechter Ventrikel (RV) füllen de n Retrosternalraum breit aus . [18 1
Zusammenfassung X Aortenklappenfehler verursachen im Röntgenbild eine Vergrößerung des linken Ventrikels und eine Dilatation der Aorta ascendens. Verkalkungen der Klappe sind bei Aortenstenose wesentlich häufiger zu finden als bei Ktappeninsuffizienz. Häufig treten die beiden Klappenfehler gemeinsam oder in Kombination mit Mltralfehlern auf. X Mitralvitien vergrößern den linken Vorhof (Kernschatten). Differenzialdiagnostisches Kriterium ist die zusätzliche Dilatation des linken Ventrikels bei einer Mitralinsuffizienz im Gegensatz zur Mitralstenose.
Normalbefund und Leitsymptome der Lunge I roch ts links Bronchialsystem , Hila und Lunge im Normalbefund Bronchialsystem Die Trachea teil t das Mediastinum mittig als helles Band. Dabei ist eine leichte Verlagerung nach rechts durch den benachbarten Aortenbogen physiologisch. Mit der Trachealbifurkation tei lt sich Medial 5 Supenor (l~ngulal 4 La teral 4 ':1 lnfenor (Lmgula) 5 die Trachea in den linken und rechten Hauptbronchus. De r Winkel der Bifu rka· tion sollte zwischen 50 und 70° liegen, Vergrößerungen > 90° können z. B. 00 Hinweis auf eine Vergrößerung des linken Vorhofs oder eine Lymphadenopa· thie sein. Aus dem etwas steiler abstei· Postembasa l 10 W Laterobasal 9 Posterobasal 10 Laterobasal 9 genden rechten Hauptbronchus entwickeln sich drei Lappenbronchien, der I Abb. 1: Einteilung der Lungenlappen und -segmentemit Verschaltung einzelner bronchopulmona ler Segmente. [ 161 linke Hauptbronchus teilt sich in zwei Lappenbronchien. Die weiter in der Peripherie liegenden Segmentbronchien Bronchopneumog ramm sind im Röntgenbild nicht mehr zu iden- sie tangential getroffen werden. Weiter lässt sich die Lunge anatomisch und tifizieren. Die in trapu lmonalen Bronchien sind auf funktionell in bronchopulmonale Seg- der normalen Thoraxübersichtsaufnah~.-c.~~ ~~ mente (rechts f19!11, li nks ~11n SegLungenhilus me nicht sic h tba~: Liegen sie aber innermente) unterteilen, wobei ein Segment halb einer Versc hattung, wie einem Das Bild der Lungenhili wird durch jeweils von einem Segmentbronchus Pulmonalarterie und Hauptbronpneumonischen Infiltrat, können die chien geformt und hat eine nach lateral versorgt wird. Diese Baueinheiten sind luftgefüllten Lumen zur Darstellung in der Bildgebung von Interesse, da sich kommen. Man spricht dann von einem konkave Kontur. Dabei steht der li nke bronchogene Erkrankungen auf ein Seg- positiven Bronchopneumogramm Hilus meist 1- 2 cm höher als der ment beschränken können (I Abb. 1). rechte. Die auch im Lungenhilus ver(I Abb. 2). Das Auftreten eines positiven Bronchopneumogramms besagt laufenden Lungenvenen sind meist Lokalisation also, dass es sich bei der Verschaltung nur schwer zu erkennen. Ebenso sind gedie ist Diagnostik korrekte eine Für um einen Prozess handelt, der sich in die Lymphknoten der Mediastinal· Verändevon Bestimmung örtliche naue den term inalen Luftwegen, also den und Hilusregion auf der Thoraxauf· rungen im Rö ntgenbild notwendig. Fol· Azini bzw. Alveolen abspielt. nahme normalerweise nicht sichtbar. gende zwei Röntgenzeichen sind bei der Lokalisationsdiagnostik hilfreich: Lunge Hauptvolumenanteil des Lungenpar· enchyms ist Luft, sodass es im Normal- Silhouettenphänomen Liegen zwei Strukturen gleicher Dichte fall weitgehend strahlendurchlässig ist. nebeneinander, kommt es zum Verlust Die bestehende Lungenzeichnung ist also überwiegend durch kleine Gefaße der normalen Randkontur. So ist der rechte Herzrand maskiert, wenn pneu· bedingt, die sich als feine Streifenschatmanische Infiltrate mi t der gleichen ten bis 2- 3 cm an die Lungenoberfläim Mittellappen auf gleicher EbeDichte Gefäße Werden che verfolgen lassen. der Herzkon tur anliegen. direkt ne orthograd getroffen, zeigen sie sich als Die Konturen dagegen bleiben scharf, kleine, runde homogene Verschattung. Beim kardiopulmonal Gesunden nimmt wenn sich zwei Strukturen gleicher Dich· te zwar aufeinander proji zieren, aber die Summe der Gefäßquerschnitte entnicht auf derselben Ebene liegen. Ein sprechend der Schwerkraft vom Unterpneumanisches Infiltrat im rechten Unfe ld zum Oberfeld ab. terlappen (posterior gelege n) kann sich Längs getroffene Bronchien haben dazwar direkt neben den rec hten Herzrand I Abb . 2: Positive Bronchop neumogramm bei gegen das Bild eines kleinen Ringsc hat· alveo lärer Versc hattun g. Ein alv oläres Infi ltra t hat projizieren, trotzdem bleibt di e renze tens. Interlobulärsepten sind Pleura· zur Ver chaltung d s r hten Oberl appens g • zum Herzen (anterior gelege n) radio lo· führt. lnn rhalb dos Proz ss s rk nnt man die dupl ikaturen zwischen den Lungen· noch Luft führ nden Bronchien ( ). 118) I). Abb. I 36, S. (s. sichtbar gisch n wen Iappen. Sie werden nur sichtbar,
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Herz, Lunge und große Gefäße
Verschattu ngsmuster Pathologisc he Veränderungen des Lungengewebes können primär in den terminalen Luftwegen oder im Interstitium auftreten. So werden Versehatrungen (also "helle" Areale auf dem Röntgenfilm) vereinfachend in alveoläre und interstitielle Versehatrungen eingeteilt:
28 I 29
I Abb. 3: Kerley-A-Linien (weiße Pfeile) entstehen hilumsnah und reichen nic ht bis in die Peripherie hier bei einem Patienten mit Herzin suffizienz als Zeichen der interstitiellen Verdichtung. [1 2)
~ Alveoläre Verschattungen zeigen sich als großflächige, unscharf berandete Fleckschatten , die konfluieren können. Sie zeigen das Vorhandensein von Flüssigkeit (Wasser, Blut, Eiter) oder Zellen (Tumoren) in den Alveolen an. Hier muss differenzialdiagnostisch u. a. an Pneumonien oder Atelektasen gedacht werden (I Abb. 2). ~ Interstitielle Verschattungen imponieren als punkt- bis streifenförmige Verdichtungen, die das normale Gefäßbild überlagern. Sie sind Anzeichen einer Flüssigkeits- oder Gewebsvermehrung im Interstitium und treten bei chronischer Lungenstauung, Sarkoidose, interstitiellen Pneumonien und Lymphangiosis carcinomatosa auf.
Kerley-Linien
Kerley-Linien sind unspezifische Zeichen für interstitielle Prozesse der Lunge (wie kardiale Stauung, Lungenödem, -entzündung, Lymphangiosis carcinomatosa). Es sind zarte, helle, beim Gesunden nicht vorkommende Linien im Röntgenbild. Je nach Ausrichtung und Lokalisation unterscheidet man Kerley-A-, -B-und -C-Linien.
I Abb. 4: Kerley-B-Linien (weiße Pfeile) li egen in der Lungenperipherie . Sie sind 1-2 cm lang und etwa 1 mm dünn. Sie stellen die- beim Gesunden nicht sichtbaren - lnterlobärspalten dar und sind in der Klinik häufig, z. B. bei Linksherzstauung, zu sehen. )18)
~ Kerley-A-Linien sind hilifugal in den angeborene Zysten (häufigste bronchoRingschatten Oberlappen ziehende, 4-5 cm lange, Ringschatten sind Iuft-oder flüssigkeits- pulmonale Malformation), Blasen zarte Linien (I Abb. 3). gefüllte Hohlräume unterschiedlicher (dünnwandige Emphysembullae) und ~ Kerley-B-Linien verlaufen horizonGröße, die von belüftetem LungenKavernen (z. B. bei Tbc auftretend) tal in der Lungenperipherie der basalen gewebe umgeben sind. Dabei werden unterschieden. Lungenabschnitte (I Abb. 4). ~ Kerley-C-Linien entsprechen einer diffus in den zentralen LungenabschnitZusammenfassung ten lokalisierten, feinmaschigen Netz• Das Silhouettenzeichen beschreibt eine Aufhebung normalerweise vorhanzeichnung.
dener Konturen durch angrenzende Formationen gleicher Röntgendichte. • Sichtbare Bronchiallumina innerhalb eines Verschattungsbezirks werden als positives Bronchopneumogramm bezeichnet. • Es wird zwischen alveolären (großflächigen) und interstitiellen (punktförmigen bis streifigen, netzartigen) Verschattungen der Lunge unterschieden.
Normalbefund und Leitsymptome der Lunge II Lungenrundherde
Lungenrund herde sind runde, transparenzgem inderte Strukturen im Lungenparenchym. Sie können solitär oder multipel auftreten und verschiedenste Ursachen haben (I Tab. I). Folgende rad iologische Merkmale ermöglichen eine Abschätzung der Dignität:
Entzündliche Erkrank ungen
Tuberkulom, chronische Pneu mon ie, Abszess, Ech inokokkuszyste
Benigne Neoplasien
Hamartom, Adenom, Lipo m
Maligne Neoplasien
Periph eres Bronchialka rzinom, Metastasen
Kongenital
Branchegene Zyste, Seq uestrati on
Vaskulär
Lungeninfarkt, Hämatom
Autoimmunerkrankungen
Rheumak nötchen, Wegener-Gra nuto matose
Varia
Orth agrad getroffenes Gefäß, Runda telek tase, lnterl obu lärerguss
Rund herde können auch Scha tt en extrapu lmona lliegender Strukturen sein: Mamil le, Fremdkörper, EKG-Eiektro den, Hauttumoren etc.
~ Benigne Lungenrundherde: regelmäßig und scharf begrenzt, im Vergleich zu vorhergehenden Aufnahmen kei ne Größenprogredienz, häufig grobschollige, zwiebelschalen- oder popcornartige Verkalkungen (I Abb. 5). ~ Maligne Lungenrundherde: solitäres oder mul tiples Auftreten, rasches Größenwachstum, unregelmäßig begrenzt, Corona radiata (multiple strahlige Ausläufer), Pleurafinger [strangartige Verdichtung zur Pleura), RiglerNabelzeichen (Einziehung am Eintritt des tumorversorgenden Gefäßes), selten feinfleckige Verkalkungen.
Zur spezifischen Einordnung und Detektion weiterer, besonders kleiner Rundherde kann eine CT als weiterführende Maßnahme hilfreich sein. Dabei gelten die gleichen Kriterien wi e in der Röntgenthoraxaufnahm e. Bei Rundherden mit Dichtewerten > 160 HE ist eine maligne Genese unwahrschei nlich . Die
I
Abb . 5: So litäres verk al kt es Granulom . ln d er
p.-a.-A ufn ahme sieh t ma n ein dic htes, sc harf begre nztes Kn ötch en im periph eren, rechte n Mi t telfeld. Da es deutlic h verkalkt ist (dic hter als di e umge bende n Rip pen!) kann es mit Sicherheit als Granu lom bezeic hnet w erd en und beda rf kein er w eiteren Abk lärung. )181
I
Tab. 1: Mögl ich e Ursa ch en von Lungenrund herd en.
MRT eignet sich wegen Bewegungsunschärfen bei längerer Aufnahmezeit hier nicht. Atelektasen
Atelektasen sind nicht belüftete Lungenanteile. Dabei kann ein ganzer Lungenflügel (Totalatelektase) , ein Lappen oder nur ein Segment betroffen sein . Je nach Ursachen werden verschiedene Formen unterschieden: ~
Obstruktionsatelektasen entwi-
ckeln sich bei Obstruktion des Lumens eines Bronchus; die poststenotische Luft wird resorbiert. Ursächlich können Fremdkörper, Tumoren, Schleimpfropfen oder von außen komprimierende Raumforderungen (z. B. Lymphknoten)
sein. Eine Sond erform ist die Adhäsionsatelektase bei Surfactant-Man gel. ~ Kompressionsatelektasen: Durch Kompression von außen (z. B. Pleuraerguss, Pneumothorax) wird die Luft in den peripheren Atemräumen aus der Lunge gedrückt. ~ Kontraktionsatelektasen: Sie werden durch chronisch schrumpfende Lungenprozesse [z. B. Tbc, Fibrose) und kon. sekutive Volumenminderung verursacht_ Je nach Ausprägung der Atelektase sind in der Thoraxaufnahme folgende Veränd erungen zu finden:
I Abb . 6: At elek tase des rec l1ten Oberlappe ns. Homogene Di chtezunahme des rec hten Ob erlappens. Der Volum enverlust ist an der konk av zur At elekt ase geb ogenen k leinen Fiss ur (- >) zu erk ennen. Eine Verd ic htung am rec hten Hi lus (offener w eiße r - >) zeigt ein großes Bro nc hial-C A das den rec hten Oberlappenbronc hus verleg te . ]1 2]
•
Herz, Lunge und große Gefäße
Die Verschattungsfigur wird durch die anatomische Form des betroffenen Segments oder Lappens definiert. Die Volumenminderung durch den verminderten Luftgehalt führt zu einer konkavbogigen Einziehung des Verschattungsrandes. Übrige Lungen- und Mediastinalstrukturen verlagern sich zur Atelektase hin. Es findet sich ein Zwerchfellhochstand auf der betroffenen Seite. Kompensatorisch sind benachbarte Lungenanteile emphysematös überbläht Die Interkostalräume können verkleinert sein. Dystelektase n stellen eine Vorstufe der Atelektase mit einer inkompletten Belüftungsstörung dar. Plattenatelektasen resultieren aus einem kollabierten Lobulus und zeigen das Bild einer meist basal liegenden plattenförmigen Verdichtung (I Abb. 7].
mehrungder Lunge ungenau als "Lungenödem" bezeichnet - besser ist es, hier von kardialer Stauung zu sprechen. Diese ist häufiger als das eigentliche Lungenödem und tritt z. B. bei akuter Linksherzinsuffizienz auf. Radiologisch kennzeichnend sind verstärkte Lungengefäßzeichnung durch Erweiterung der gestauten Pulmonalvenen, Perfusionsumverteilung, unscharfe Hili, Kerley-Linien, peribronchiale Manschetten, bilateraler Pleuraerguss und häufig ein vergrößertes Herz als Hinweis auf die Ursache. Radiologisch zeigt sich eine beidseits zentral betonte Verdichtung. Diese typische "Schmetterlingsform" unterscheidet die kardiale Stauung z. B. von pneumonischen Infiltraten oder Atelektasen (I Abb. 8].
Transparenzerhöhung
Bei einem Lungenödem kommt es zu einem massiven Austritt von Flüssigkeit aus den Lungenkapilla ren zunächst in das Interstitium (interstitielles Lungenödem), später in die Alveolen (alveoläres Lungenödem) . Es kann aber Folge eines herabgesetzten onkotischen Drucks (z. B. Überwässerung bei Niereninsuffizienz) oder einer Permeabilitätssteigerung der Lungenkapillaren (z. B. toxisch] sein. Eine Sonderform ist das neurogene Lungenödem nach aku-
Ursache einer Transparenzerhöhung eines oder beider Lungenflügel ist meist ein höherer Luftgehalt im Parenchym, der verschiedenste pathologische Ursachen haben kann (I Tab. 2]. Kardiale Stauung
Oft wird eine kardiale (=pulmonalvenöse] Stauung mit Zeichnungsver-
Bilateral
Unilateral, örtlich begrenzt
Lu ngenemphysem, Asthma bronchiale, Trac healkompression
PneumothoraK, bullöses Emphysem, Lungenembolien , Z. n. Lobektomie, Fremdkörperaspiration mit Air-Trapping
Sonstige Ursachen: defoku ssierter Röntgenstrahl, verdrehte Aufnahmeposition, Thoraxasymmetrien oder Z. n. Mastektomie
I
Tab. 2: Mögliche Ursachen einer Transparenz-
erhöhung der Lunge.
30
I 31
I
Abb. 7: Plattenatelekta se . Geradlinige Versehaltung im linken Unterfeld. ( 18]
Lungenödem
I
Abb. 8: Kardiale Stauung. Di e p.-a.-Aufna hm e zeigt eine vermehrte Gefäßzeichnung in den Oberfeldern, perihilär findet sich die typische schmetterlingsfö rmige, bilatera le Verd ichtung. [ 18]
ten Schädigungen des ZNS. Um die Hili zentriert sich ein schmetterlingsförmiges Infiltrat mit dem Bild einer perihilären Unschärfe.
Zusammenfassung X Lungenrundherde sind rundliche bis ovale, homogene Verdichtungen unterschiedlichster Ätiologie, die sich in der Thoraxaufnahme auf die Lunge projizieren. Ihre Dignität m1:1ss zweifelsfrei geklärt werden. Dafür ist die CT das Mittel der Wahl. X Atelektasen sind Lungenabschnitte mit einem verminderten oder fehlenden Luftgehalt Ihr radiologisches Korrelat ist ein homogen verdichteter und volumengeminderter Parenchymbezirk.
x Zeichen einer kardialen Stauung sind eine verstärkte Lungengefäßzeichnung mit Umverteilung nach kranial, unscharfe Hila, Kerley-B-Linien, ein vergrößertes Herz und ein bilateraler Pleuraerguss. X Zeichen eines Lungenödems sind um die Hili zentrierte, schmetterlingsförmlge Verdichtungen.
Normalbefund und leitsymptome der Lunge 111 Zwerchfe ll Bei tiefer Inspiration projiziert sich die Zwerchkuppe in der p.-a.-Aufnahme au f den dorsalen Anteil der I 0. Rippe. Es steht rechts bis zu 4 cm höher und zeigt eine Atemverschieblichkeit von 3-7 cm. Veränderungen des Zwerchfellstandes (Hoch- oder Tiefstand) können durch thorakale, abdominelle und zwerchfelleigene Prozesse bedingt sein (I Tab. 3). Steht das linke Zwerchfell ebenso hoch wie das rechte, gilt dies bereits als linksseitiger Zwerchfellhochstand.
Zwerchfellhochstand Einsei t ig
Beidseit ig
~
~
Zwerchfellparese bei Phreniku sa ffektion, Zwerchfellruptur (I Abb. 9)
~ Abdominelle Raumforde rungen (Hepatomega lie, Überfüllung
von
Magen/Darm , Pankrea titi s, subphrenischer Abszess)
1> Verkleinerung der Lunge (Pneumothorax, pleurale Fixierun g bei Schwielen, Atelektasen, Lu ngenembolie, Lungenfibrose)
Exspiration sste llung
1> Abdom inelle Raumforderungen (Aszites Tumor. Schwangerschaft, Ad ipositas) ' 1> Res lriktive Ventilationsstörungen (Ödem, Lungenfibrose, Pneumonie)
Zwerchfelltiefstand
Ei nseitig
Beidseitig
~
~
Einseitige Lungenüberblähung (z. B. nach Fremdkörperaspiration
.,._ Spannungspneumothorax
I
Beidseitige Lungenüberblähung (z. B. Emphysem, Status ast hma ti cus)
mit Air-Trapping) I!Jo.
Asthenische r Habitus
Tab. 3 : Ursachen für einen veränderten Zwe rchfel lstand.
Mitt leres Medl astlnum
Hinteres Med lastinum
.,. Thyreoidea (S tru ma)
..,. Thorak ales Aortenaneurysma
I> Neurogene Neoplasien: (z. B.
~
~
Vorderes Medlast inum
~
Thymom Teratom
1> (Terrible) mal ignes Lymphom ~
~
Hämatome Maligne Lymphome (I Abb. 10)
1> Lymphadenopathien anderer
,.Tortuou s (gewundene) Artery":
Neuroblastome, Ganglionneurone) ~ Aneurysma der Aorta descendens ~ H ä m a tome
Genese, z. B. Sarkoidase
~
Zwerchfellhernien
1> Zwerchfellhernien
Aneurysma der Aorta ascendens
~
(und der supraaorta len Äste)
.,.. Mesenchymale Tumoren
Extramedulläre Blutbildung
Merke: Die fü nf .. T"!
I
Tab. 4: Häufige Differenziald iagnose n media stin a ler Rau mforde run gen.
Zur Evaluation der Zwerchfellbeweglichkeit werden Aufnahmen unter Durchleuchtung angefertigt. Zwerchfellparesen können durch Schädigungen des N. phrenicus, beispielsweise bei Infiltration durch ein Ösophagus- oder Bronchialkarzinom, auftreten. Das paretische Zwerchfell zeigt dann eine paradoxe Atmung: Bei Inspiration wird es passiv nach kranial gezogen.
Weichteilen in der Übersichtsaufnahme abgegrenzt werden. Das aortopulmonale Fenster bezeichnet eine Nische des Mediastinums zwischen Aortenbogen und Truncus pulmonalis. Beurteilungskriterien sind Mediastinalbreite und -kontur sowie der Verlauf der Trachea. Medi astinalverbreiterungen lassen sich oft schon auf Thora xa ufnahmen Media stinum nachweisen. Zur näheren Klassifikation Das M ediastinum ist der intrathorakale Extrapleuralraum zwischen den Lun gen- eignen sich aber v. a. CT und MRT. flügeln. In der p. -a.-Aufnahme erschei nt Mediastinale Raum ford erungen können verschiedenste Ursachen haben es als M ittelschatten, in dem das Herz, (I Tab. 4). gro ße Gefäße, Schilddrüse und Nebenschilddrüse, Thymus, mediastinale Lymphknoten und Ösophagus liegen. Hiuflgste Raumforderunalat die retro:Die luftgefüllte Trachea und die großen stemalllegende Struma. Bronchien können von den übrigen
I
Abb .
9: Zwerch fe llruptu r. in d er p .-a.-Th o rax-
aufn ahm e lieg t ein Te il des luft gefüllte n M age ns intra th ora kal und komprimi ert die link e Lunge. Das Mediastinum is t zur rec ht en Se it e ve rlage rt. M e ist ist e ine Zwerc hfell ruptur t rau mati sc h bedingt (vgl. auc h .,Zwerc hfellhe rni e n", S. 50).
I t 61
Weitere bildgebende Verfahre.,
CT/ MRT Die CT nimmt eine zen trale Stellung bei der weiterführenden Diagnostik fast aller Erkrankungen von Lunge und Mediastinum ein. Ihr Vorteil gegenüber der konventionellen Thoraxaufnahme liegt klar in der um ein Vielfaches höheren Kontrastau fiösung und der überlagerungsfreien Darstellung der anatomischen Strukturen. Die i. v. Applikation von Komrastmitteln verbessert die Abgrenzu ng von Mediastinalstrukturen und Lungengefäßen. Da die Dichteunterschiede im Thorax stark variieren (Luft in der Lun ge: - 1000 HE, Knochen: + I 000 HE), werden für eine opti male Beurteilung von Lun ge oder Mediastinum verschiedene Fenster gewählt (Lungen - bzw. Weichteilfenster, s. s. 10). Die MRT mit einem höheren Weichteilkontrast bietet Vorteile in der Darstellu ng von Pl eura und Thoraxwand und wird zunehmend zu r Klärung unsicherer Befun de im Med ias tinum eingesetzt · Nachteil ist die langsamere Untersuch un stechnik , au s der ß wegungsartefakte (du rch Atmung, Pu lsa tion von Herz und efäßen) resultieren könne n.
Herz, Lunge und große Gefäße
~~--------------------------------------~~~~~~~~~~~~
raxaufnahme zeigt eine schornsteinartige Verbreiterung des mittleren und oberen Mediastinums. b) Das Seitbild zeigt den Tumor als ausgedehnte, retrosterna l liegende Verschattung. c) Das axiale, kontrastverstärkte CT-Bild zeigt die genaue Ausdehnung des Tumors: V. anonyma (ln V), Aorta ascendens und descendens (Ao) sowie Trachea (Tr) sind von der knotigen Raumforderung umwachsen. [18]
Bronchografie Die Darstellung des mit einem jodhaltigen Kontrastmittel gefärbten Bronchialsystems mittels konventioneller Röntgentechnologie ist weitgehend von der Schnittbildgebung abgelöst worden. Mögliche Indikation ist die Darstellung von Bronchiektasen oder peripheren endobronchialen Tumoren. Lungenszintigrafie Nuklearmedizinische Untersuchungen der Lunge ermöglichen die Dokumen-
tation regionaler Lungendurchblutung (Perfusionsszintigrafie) und -belüftung (Ventilationsszintigrafie). ~
Perfusionsszintigrafie: Es werden "'Tc-Pertechnetat-markierte Albuminpartikel mit einem Durchmesser von 10-40 1--lm i. v. appliziert, die das Kapillarbett primär nicht passieren können. Die Anreicherung wird detektiert, wobei die Verteilung der Perfusion des Par enchyms entspricht (I Abb. 11 ). Hauptindikation ist der V. a. Lungenembolie. 99
32 I 33
I Abb. 11 : Normalbefund einer Lungen-Perfusion sszintigrafie. Die beiden Lungenflügel zeigen sich als zwe i schwarz dargestellte Schatten. Dabei reichem die Lungenspitzen im Oberfeld infolge des hydrostatischen Drucks etwas weniger gut an als die Lungenunterfelder. Die Aufnahmen wurden von ventral, dorsal und zwei schrägen Projektionen angefertigt (LPO/RPO = links bzw. rech ts posterior oblique). [ 16]
~ Ventilationsszintigrafie: Der Patient inhaliert 99 "'Tc-markierte Aerosolpartikel oder radioaktive Edelgase 133 ( Xenon), die sich an der Schleimhaut von Bronchien und Lunge niederschlagen. Hier entspricht die detektierte Verteilung der regionalen Belüftung der Lunge. Die Ventilationsszintigrafie ist bei V. a. Lungenembolie in Kombination mit der Perfusionsszintigrafie sowie bei obstruktiven Lungenerkrankungen indiziert.
Zusammenfassung X Bei einem einseitigen Zwerchfellhochstand kann eine abdominelle oder eine thorakale Ursache vorliegen. Dabei sollte neben der seltenen Phrenikusparese bevorzugt an eine Atelektase oder Lungenembolie gedacht werden. X Lymphknotenvergrößerungen sind die häufigste Ursache einer mediastinalen
Raumfo~derung.
Ursächlich können entzündliche Erkrankungen
wie Tbc oder Sarkoidase sowie neoplastische Prozesse wie Metastasen oder Lymphome sein. X ln der weiterführenden Diagnostik von fast allen Lungenerkrankungen und Veränderungen des Mediastinums ist die CT das Verfahren der Wahl.
Erkrankungen des Lungenkreislaufs Lungenembolie
I Abb. 1: Lu ngen infarkt_ Im rechten Oberfeld ist ein keilförmi ge r, der Pl eura auf sitze nd er
Die akute Lungenembolie ist in der Allgemeinbevölkerung die dritthäufigste, bei hospitalisierten Patienten sogar die häufigste Todesursache. Es kommt dabei zu einem embolisehen Verschluss der A. pulmonaUs oder einer ihrer Äste durch Einschwemmen eines Thrombus, der meist aus den tiefen Beinund Beckenvenen stammt. Je nach Ausmaß der Verlegung ist das klinische Bild variabel: Es reicht von diskreten Verläufen über respiratorische Symptome mit akuter Dyspnoe, Thoraxschmerz und Hämoptoe bis zum Herz-Kreislauf-Stillstand. Radiologische Diagnostik Nur in der Minderzahl der Fälle zeigt die Thoraxaufnahme Hinweise auf eine Embolie. Dabei sind die meisten Anomalien unspezifisch:
Versc haltu ngs bez irk zu erk enn en (H ampton's Hump). [ 16)
Der sichere Nachweis einer Lungenembolie erfolgt heute meist durch eine CT-Anglografie der Pulmonalarterien, ist aber auch mit einer Perfusions-Ventllations-Szintlgrafie oder einer konventioneJ... len Angiografie möglich.
~
Zeichen der Rechtsherzbelastung mit Vergrößerung des Herzschattens und des Truncus pulmonalis. ~ lpsilateraler Zwerchfellhochstand, Plattenatelektase und Pleuraerguss. ~ Gefäßveränderungen wie ein Kalibersprung einer Pulmonalarterie mit Erweiterung vor und Reduktion des Lumens distal des Verschlusses ("Knuckle Sign "). ~ Umschriebene, regionale Minderdurchblu tung und Gefäßengstellung mit sekundärer Transparenzerhöhung ("Westermark-Zeichen"). ~ Mit einer Latenzzeit können der Pleura aufsitzende keilförmige Versehatlungen mit abgerundeter, zum Hilum zeigender Spitze auftreten ("Hampton's Hump", I Abb. 1). Sie entsprechen ödematösem oder infarziertem Lungengewebe.
lnhalationsszintigramm
Die CT-Angiografie ist die Methode der ersten Wahl, mit der sich pulmonal-arterielle Thromben direkt bis auf das Niveau der Subsegmentarterien darstellen lassen. Dabei finden sich hypodense Kontrastmittelaussparungen im Gefäßlumen. Die Perfusions-Ventilations-Szintigrafie ermöglicht einen indirekten Nachweis des Thrombus: Dabei werden Perfusion und Ventilation der Lunge verglichen (I Abb. 2). Bei einer Lungenembolie find et sich ein keilförmiger Ausfall im Perfusionsbild, der im Ventilationsszintigramm nicht zu sehen ist. Diese Method e spielt im klinischen Alltag aber aufgrund der Fortschritte der CT-Angiografie nur noch in Ausnahmefällen (z. B. Kon traind ikationen gegen eine Kontrastmittelgabel eine Rolle. Die Pulmonalisangiografie (I Abb. 4) gilt als das sicherste Nachweisverfahren einer Lun genembolie, wegen der höheren Komplikationsrate wird aber meist die CT-Angiografie vorgezogen (I Abb. 3). Allerdings bietet die Angiografi e therapeutische In terventionsmöglichkeiten wie eine hoch dosierte lokale Lysetherapie oder eine Embolusfra gmentation. Zeichen' einer Embolie ist ein Füllungsdefekt oder Abbru ch der Kon trastmittelsä ule im Ge fäß und eine Dilatation vor der Stenose. Pulmonalarterielle Hypertonie und Cor pulmonale
Ll
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DORSAL.
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Bei ei ner Erhöhung des pulmonalarteriellen Mitteldrucks auf > 20 mmH g in Ruh e spricht man von pulmonalarterieller Hypertonie. Irrfolge der Druckbelastung kann sich das Bild
Perfusionsszintigramm
eines Co r pulmonale zun ächst mit einer Hypertroph ie und später mit einer Dilatati on des rechten Ventrikels entwi ckeln. Dabei wird die durch eine akute Wid erstand serh öhung im
I Abb . 2: Im Vergleicl1 von lnhalations- und Perfu sionssz inl igramm lasse n
DOS
VENT A
sich beidseiti g multiple Perfusionsausfälle nac hweisen, die multip len Lungen. embolien nt sprec hen. [ 16J
Herz, Lunge und große Gefäße
341 35
I Abb. 3: Lun genem bol ie. a)l n der p.-a.-Aufn ahme leichter Ple uraerguss recht sse itig. b) Die CT zeigt einen Throm bus in der Pul mo nalarterie, die den rech t en Unterlappen versorgt(~). [ l j
a
I Abb. 4: a) Norma lbefun d einer Pu lmonal isangiografie. b) Lungenembo lie. Es zeigt sich ein großer, nicht perfundierter Bereich (+-+). Nachweis des Th ro mbus als sichtba rer Füllungsdefekt im kontrastierten Gefäß hier in der Unterlap penarte ri e (gek rümm te ~).(18 ]
kleinen Kreislauf (meist Lungenembolien) verursachte akute Rechtsherzbelastung vom chronischen Cor pulmonale unterschieden. Ursächlich für Letzteres sind verschiedenste Struktur-, Funktions- oder Zirkulationsstöru ngen der Lunge. In der Thoraxübersicht imponieren als erstes Zeichen dilatierte zentrale Pulmonalarterien mit abrupten Kalibersprün· gen beim Übergang zu den Segmentarterien. Das Cor pulmonale zeichnet sich durch eine Kardiomegalie mit rechtsventrikulärer Erweiterung und verbreiterten Kavaschatten aus (I Abb. 5). Oft gibt das Röntgenbild auch Hinweise auf die Ätiologie (z. B. emphysematöse, überblähte Lunge bei COPD als häufigste Ursache einer sekundären pulmonalarteriellen Hypertonie) .
I Abb. 5: Progredie nte pulm on ale Hypertoni e. a) Erst aufnahmen mit unauffälligem Befund. b) Mehrere Jahre später ist das Herz deutlich größer geworden . Di e rechte A. pu lmonali s principalis dexter (RPA) und der Truncus pulmonalis (MPA) sind deutlich dilatiert. Beac hte auch den ra sc hen Kali berve rlu st der zen tralen Arterien zur Peripherie hin. [ 18]
Zusammenfassung • Lungenembolie: Methode der Wahl ist die Angio-CT. ln der konventionellen Thoraxaufnahme fehlen oft trotz massiver Embolie pathologische Befunde. • Zeichen einer pulmonalarteriellen Hypertonie und des Cor pulmonale in der Thoraxübersichtsaufnahme: dilatierte zentrale Pulmonalarterien, abrupte Kalibersprünge, rechtsventrikuläre Erweiterung.
Entzündliche Lungenveränderungen I Pneumonien
Pneumonien sind durch infektiöse Agenzien ausgelöste Erkrankungen des Lungenparenchyms. Sie treten in einer Vielzahl von Erscheinungsformen auf und werden nach morphologischen und radiologischen Kriterien eingeteilt (I Tab. I). Ein Erregernachweis erfolgt im Bronchialsekret
111- Lobärpneumonie: Die Lobärpneumonie ist die Pneumonie des Alveolarraums eines gesamten Lappens/Segments [I Abb. I). Sie wird überwiegend durch Pneumokokken verursacht. Der klinische Verlauf ist hochfebril mir Husten, Auswurf und Thoraxschmerzen . 111- Bronchopneumonie: Hier si nd multilobulär Alveolen und Bronchiolen betroffen (I Abb. 2) . Typische Erreger sind
_ _ _ _ _ _M _e _r_kmale Im Röntgenthorax Lobärpneumonie
Großflächige, homogen e Verschattung mit positivem Bronchopneumogramm; scharf
begrenzt auf Lappen /Segment; evll. beglei tender Pleuraerguss. Branchepneumonie
Multifokaler Befall mit konfluierenden Fleckscha tten II Abb . 2).
Interstitielle Pneumonie
Stre ifige, netzartige Zeichnung, meist beidseitig symmetrisch hilifugal verlaufend; zusätzliche unscharf begrenzte klein fl eck ige Schatten durch Exsudationen 11 Abb. 3). Pleuraergüsse feh len meist.
I Tab. 1: Rad iologische Kennzeichen von Pneumonien.
I Abb. 1: Lobärpneumoni e. a) ln der a.-p.-Aufnahme maskiert das segmenta l gut abgrenzbare Infiltrat den rec hten Herzra nd. Di eses Silhouettenzeichen ist typisch für einen pathologischen Prozess im Mittellappen . b) Die Seitaufnahme bestätigt dies. Gestrichelt eingezeich net sind kleine und große Fissur. ]1 81
1 Abb. 2: Bronchopneumonie . ln der Thoraxaufnah-
I Abb . 3: Interstiti elle Pn eum onie . Es sind fl ä-
me zeigen sich multi lok uläre Versc hallungen (- >) in der rechten und linken Thoraxhemi sphäre, die sich an keine anatomi sc hen Grenze n halten. 11 41
chige, dystelektati sche Infiltrate im Mittell appen rec hts und di skrete, mil chgla artige Infiltrate in den übri ge n Ab sc hnitten zu erk ennen. 114]
Staphylokokken oder Streptokokken. Die Bronchopneumonie verläuft milder mit subfebrilen Temperaturen. 111- Interstitielle Pneumonie: Von der Emzündungsreaktion ist das bindegewebige Lungengerüst betroffen [I Abb. 3). Zum Erregerspektrum zählen Viren, Mykoplasmen, Rickettsien und Chlamydien. Klinisch charakteristisch ist ein langsamer Verlauf mi r subfe brilen Temperaturen und trockenem Reizhusten. Häufig kommt es zu einer sekundären bakteriellen Superinfektion der terminalen Luftwege. Pneumocystis-Pneumonie Die Infektion der Lunge mit Pneumocystis jirovec ii (früher wurde Pneumocystis carinii für den Erreger gehalten) ist eine opportunistische Erkrankung bei immungesc hwächten Patienten. Klinisch imponiert eine uncharakteristische Symptomatik mit Dyspnoe, Fieber und unproduktivem Husten. Radiologisch zeigt sich zunächst eine interstitielle Zeichnungsvermehrung, dann eine milchglasartige Eintrübung. Später dominieren fleckförmige bis flächige Infiltrate, wobei die Lungenperipherie meist ausgespart wird. Typischerweise fehlt ein begleitender Pleuraerguss. Pilzpneumonien Auch Pilzpneumon ien werden bevorzugt bei im mu nsupprimierten Patienten beobac htet. Dabei istd ie Aspergillose [Aspergillus fumigatus) die hä ufi gste Form. Im Röntgenbild erscheint das Aspergi 11om als homogener Rundschatten bevorzugt innerha lb von präformierten Höh len wie z. B. tuberkulösen Kavernen. Charakteristisch ist eine halbmonct _ förmi ge Luftansammlung zwisc hen Infiltrat und Höhlenwand .
Lungenabszess Lung nabszesse ntstehen meist in folge einer Pneumoni e. ie könn en aber auch Folge von Aspirationen, Infarkten oder ßroncl1iektasen sein.
Herz, Lunge und große Gefäße
lnhalative Noxen
Silikose (Ouarzstaubexposition). Asbestose (Asbestexposition), organische Stäube
Nicht-inhalative
Arzneimittelinduzie rt (z. B. Bleomycin), ioni sierende Strahlung (Strahlenpneumonitis)
Noxen
I
Systemerkrankungen
Sarkoidose, Kollagenasen
Kreislaufbedingte Lungenschäden
Chronische Stauungslunge, akutes Lungenversagen (ARDS)
36
I 37
I Abb. 4: Lungenabszess. Im linken Unterfeld zeigt die Thoraxaufnahme ein e rundliche Verdichtung mit einem Luft-FlüssigkeitsspiegeL [ 161
Tab. 2: M ögliche Ursachen einer Lungenfibrose.
Solange die eitrige Einschmelzung keinen Anschluss an das Bronchialsystem hat, stellt sich der Abszess röntgenologisch als rundliche, homogene Verschattung dar. Ein Luft-Flüssigkeitsspiegel entsteht nach Anschluss der Abszesshöhle an einen Bronchus oder bei gasbildenden Bakterien (I Abb. 4). In der CT kann .die Abszessmembran nach i. v. KM-Gabe als anreichernde Struktur um den zentral hypodensen Herd dargestellt I werden. lungenfibrose
Verschiedenste interstitielle Lungenerkrankungen verursachen durch chronische Entzündungen des Lungeninterstitiums einen narbigen Umbau mit Vermehrung des Bindegewebes. In etwa der Hälfte der Fälle bleibt die Ätiologie unklar (I Tab. 2). Die Thoraxübersichtsaufnahme zeigt zu Beginn eine retikulo-noduläre Zeichnungsvermehrung. Im chronischen Stadium, wenn die Elastizität des Parenchyms abnimmt, besteht eine Volumenminderung der Lun-
Abb. 5: Lungenfibrose. a) Die Thoraxübersichts aufnahme zeigt beidseitig eine ausgeprägte grobretikuläre Strukturvermehru ng im Mittel- und Unterfeld (""*)-Der Conus pulmonalis ist aufgeweitet (Pfeilspitzen) . b) Der axiale Cl-Schnitt in Höhe der Unterfelder weist eine mittelgrobe, netzartige, z. T. honigwabenförmige (""*) Lungenfibrose nach. Die Aufweitung des Conus pulmonalis und die in der CT sichtbaren Kalibersprünge der Lungenarterien sind als Zeichen einer pulmonalen Hypertonie zu werten. Man beach-
te die mit Pfeilspitzen markierte intrapleurale Luftansammlung (.,Bieb") als Zeichen eines Emphysems.
[14]
ge mit Zwerchfellhochstand. Irrfolge fokaler Überblähungen entstehen multiple, meist basal gelegene zystische Veränderungen, die von fibrotisch verdickten Septen umgeben sind: Man spricht hier von einer .,Honigwabenlunge" (I Abb. 5). Im Endstadium kann zusätzlich eine pulmonalarterielle Hypertonie mit Cor pulmonale vorliegen. Zum Nachweis einer Lungenfibrose ist
die hochauflösende CT (HR-CT) das Mittel der Wahl. Sichtbar sind hier eine retikuläre Zeichnungsvermehrung, Mikronoduli sowie destruktive Veränderungen (Emphysem oder Bronchiektasen), im akut alveolitischen Stadium auch milchglasartige Trübungen. Dabei ist die topografische Anordnung der Veränderungen mitunter hinweisend auf die Ätiologie der Erkrankung.
Zusammenfassung X Pneumonien werden nach dem radiologischen Befund unterschieden: Lobärpneumonie (scharf begrenzte, großflächige Verschattung), Branchepneumonie (konfluierende Herde) und interstitielle Pneumonie (diffuse interstitielle Zeichnungsvermehrung). X Bestes bildgebendes Verfahren zur Darstellung einer Lungenfibrose ist die HR-CT. Kennzeichen sind eine interstitielle Zeichnungsvermehrung und im Endstadium eine "Honigwabenlunge".
,I
Entzündliche Lungenveränderungen II Lungentuberkulose (Tbc) Auch wenn Morbidität und Mortalität in den Industrieländern seit Anfang des letzten Jahrhunderts stark zurückgegangen sind , ist weltweit rund ein Drittel der Bevölkerung mit Tbc infiziert. So gehört die Erkrankung, die meist durch eine Infektion mit Mycobacterium tuberculosis hervorgerufen wird, in Entwicklungsländern zu den häufigsten Infektionskrankheiten. Der Verlauf der Lungentuberkulose lässt sich in Stadien einteilen: Primärstadium Die Erstinfektion verläuft meist asymptomatisch. Fakultative Symptome sind subfebrile Temperaturen, Husten und Nachtschweiß. Das radiologische Korrelat der Erstinfektion ist der Primärherd ("Ghon-Herd"), der überall in der Lunge liegen kann. Er lässt sich im Röntgenbild als erbsen-bis haselnussgroßes, flau sichtbares und unscharf berandetes Infiltrat nachweisen (I Abb. 6). Bei zusätzlich vergrößerten ipsilateralen Lymphknoten spricht man auch von einem Primärkomplex. Komplikationen des Primäraffekts sind:
.,.. Primärtuberkulose: Nach Einbruch in die Bronchien kann die Erkrankung bronchogen streuen. Dabei sind im Röntgenbild eine segmentale Verschaltung als Zeichen einer Bronchopneumonie und bei Ausbildung von Kavernen Ringschatten zu erkennen. .,.. Simon·Spitzenherde: Bei einer hämatogenen Streuung des Erregers entwickeln sich häufig sog. Simon-Spitzenherde. Sie imponieren als diskrete Reflexschatten in den Lun genspitzen. .,.. Pleuritis exsudativa: Der einseitige Pl euraerguss ist im Röntgenbild als Versehartung im Sinus phrenicocostaJis nachzuweisen.
Häufig Ist der Pleuraerguss das einzige radiologische Zeichen eines Primäraffekts. Daher muss bei Vorliegen eines einseitigen Pleuraergusses unklarer Genese differenzialdiagnostisch auch an eine Tbc gedacht werden.
Postprimäre Lungentuberkulose Di e Postprimärperiode entsteht durch endogene oder exogene Reinfektion und tritt meist nur im Erwachsenenalter auf. Die Postprimärperiode ist immer symptomatisch (Fieber, Nachtschweiß, Abgeschlagenheitj. Die Postprimär-Tbcheilt nicht spontan aus und ist immer behandlungsbed ürftig. Sie betrifft typischerweise die Lungenspitzen. Es treten ver· schiedene Gewebsreaktionen auf:
.,.. Exsudative Form mit unscharf begrenzten, z. T. kon flui erenden Fleckschatten, entsprechend einer Bronchopneumo· nie. .,.. Produktive Form mit scharf begrenzten, z. T. verka lkten Rundh erd en. Kleine Rundherd e mit einem Durchmesser von 1- 2 mm werden als Tuberkel bezeichnet. Die größeren
I Abb. 6: Tub erk ulose Im link en Oberfe ld ze· · . •gt d1e p.-a.-Th oraxa ufnah me zwe i fl aue, knotige Versc hattunge n, di e Primärherden ein er Oberlappen tu berk u 1ose ent sprec hen. [ 14]
I Abb. 7: Tuberkulom in der Zielaufn ahme d es rechten Lun genoberfeldes ist ein e rundliche Verdichtung mit streifigen, zum Hilu s ziehenden Ausläufern zu erkenn en. [ 16]
I Abb. 8: Postprimäre Tuberkulose. Th oraxa ufnahme ein es Pat ienten mit einer rasch progredienten Verlaufsform. Es find en sich kavernöse Infiltrate des rec ht en Oberlappens (weiße und offe ner sc hwarzer---'>). Transpa re nzminderu ng im Sin .. . ne . eme s entzund l1 chen Befall s nac h intrap uirnonaler St reuung auch im li nken Unterlappen (we ißer offener---'>). [
121
(0,5 - 4 cm) entsprechen Tuberku lomen und we isen häufig Verkalkungen auf (I Abb . 7) . .,.. Kavernöse Form mi t unscha rf begrenzte n Fleckigen Verdichtungen, die konflu ieren und unter Ausbildung einer Kaverne in einen Bronchus einbrechen können. Kavernen imponieren als lufthaltige, scharf begrenzte Ringschatten . In der CT ist der abführende Bronchus mit verdickter Wand gut nach zuweisen (I Abb . 8) . Bei hämatogener Streu ung des Erregers entsteht das Bild einer Miliar-Tbc, die sich durch hirsekorngroße ( l - 2 mn1 ) über beide Lun gen diffus verte il te Fleckschatten a u sze i c hn e~ (I Abb. 9). Nach Abheilen können ka lkdichte kleine Verschattungen, evtl. auch verka lkte Hi luslym phknoten zurück-
Herz, Lunge und große Gefäße
38 I 39
I Abb. 9: Mi liartuber-
I
kulo se. Unzählige, hirse-
idase Stadium I. ln der p.-a.-Thoraxauf-
kerngroße Knötchen vermind ern die Trans-
Abb. 10: Sarko-
nahme beidseitig größensymmetrische,
parenz. Zu Beginn der Erk rankung sind sie
polyzykli sch e Hi li.
radiologi sch nicht darstel lbar. Erst ab einem
Rechts zusätzlich pa ratracheale Lymph-
Durchmesser von etwa 1 mm si nd sie im Röntgenbild zu erkennen.
adenopathie . I 11]
112]
bleiben. Weitere radiologische Zeichen sind Pleurakuppenschwielen mit apikalen Narbensträngen, kraniale Verziehung der Hila und vom Hilum nach kranial verlaufende Streifenzeichnung (fibrozirrhotische Tbc). In der CT lassen sich Kavernen als unterschiedlich große, lufthaltige Hohlräume mit einem wandverdickten, abführenden Bronchus nachweisen. Durch Unterscheidung frischer Infiltrate von narbigen Residuen kann in der CT zusätzlich die Krankheitsaktivität eingeschätzt werden.
I Abb. 11 : Sarkoidase Stadium II. Die p.-a .-Thoraxaufnahme zeigt fein noduläre , überwiegend scharf begrenzte Herde, die v. a. im Mittelfeld dicht gestreut sind (-t). Die Hili sind verdichtet, der Mediastinalschatten verbreitert.
114]
Sarkoidase
Bei der Sarkoidase (auch M. Boeck) handelt es sich um eine granulomatöse Systemerkrankung unbekannter Ätiologie. Sie kann jedes Organ befallen, manifestiert sich aber in über 90% der Fälle in der Lunge. Klinisch wird die akute Verlaufsform mit Arthritis, Erythema nodosum und bihilärer Lymphadenopathie (Löfgren-Syndrom) von der chronischen Sarkoidase unterschieden. Letztere ist häufig ein radiologischer Zufallsbefund und wird erst spät mit Belastungsdyspnoe und Reizhusten symptomatisch.
Stadium I
Röntgenologischer Befund
Zusammenfassung
,.. Beid seitig polyzyklisch vergrößerte Hili infolge einer intrathorakalen Lymphadenopathi e (I Abb . 10)
• Den tuberkulösen Primärkomplex kennzeichnen in
1>- Unauffälliges Lungenparenchym
Stadium II
Stadium 111
I
Radiologische Diagnostik
Die Einteilung in drei Stadien orientiert sich am Befund der Thoraxaufnahme (I Tab. 3). Die CT kann Lymphadenopathie und interstitielle Lungenveränderungen sicher nachweisen, ist aber- da die Befunde im Röntgenbild sehr typisch sind- nur von zweitrangiger Bedeutung.
,.. Evtl. Rückgang der Lymphadenopa thi e ,.. Beteiligung des Lungenparenchyms, sichtbar an interstitieller Zeichnungsverm ehrung mit netzförmigem oder feinnodulärem Muster (I Abb . 11) ,.. Bevorzugt perihilär oder in den Mittelfeldern ,.. Ausbi ldung ein er Lungenlibrose (s. a. S. 37)
Tab. 3: Stadien der Sark oi do se .
der Thoraxübersichtsaufnahme Ghon-Herd und hiläre Lymphknotenkomplexe. X Wichtige radiologische postprimäre Veränderungen
sind vergrößerte und verkalkte Lymphknoten, Tuberkulome, Kavernen, streifig-fibröse Verdichtungen und Verziehungen in den Oberfeldern sowie die Kranialraffung der Hili. • Charakteristischer Befund einer Sarkoidase sind bds. symmetrisch vergrößerte Hiluslymphknoten, später eine feinnoduläre Lungenzeichnung und Fibrose. '
Obstruktive Lungenveränderungen Lungenemphysem
Die WHO definiert das Lungenemphysem als eine irreversible Überblähung der belüfteten Räume distal der terminalen Bronchiolen mit Substanzverlust der Alveolarwände. Dabei kann das Lungenemphysem Folge einer primären altersbedingten Atrophie sein. Sekundär entsteht es u.a. als Folge einer COPD, bei angeborenem Alpha-1-AntitrypsinMangel oder einer lokalen Überdehnung des Parenchyms z. B. nach Lungenteilresektion oder in der Nachbarschaft schrumpfender fibrotischer Narben. Klinisch werden zwei Typen unterschieden: "Pink Puffer": hagerer Patient mit deutlicher Dyspnoe, kaum Zyanose und einem eher trockenen Husten. ~ "Blue Bloater": übergewichtiger Patient mit deutlicher Zyanose, kaum Dyspnoe und eher produktivem Husten. ~
kostophrenischen Winkels und einge· schränkter Atemexkursion. ~ Fassthorax: Zunahme des sagittalen Thoraxdurchmessers, vermehrte Kyphosierung der BWS, eine Verbreiterung der Interkostalräume und horizontale Ausrichtung der dorsalen Rippenanteile [I Abb. 1). Gefäßalteration Die Rarefizierung der peripheren Lun· gengefäßzeichnung ist das einzige direkte Emphysemzeichen. Sie resultiert aus einer verminderten Anzahl von Gefäßschatten pro Flächeneinheit und dünneren Gefäßlinien. Da es keine Normwerte für die Lungengefi!kelchnung gibt, Ist dieses Kriterium "''"bei vorliegenden Voraufnahmen zu verwerten.
Luft. Dabei ist die erhöhte Strahlentransparenz ein unsicheres Zeichen, da sie von multiplen Faktoren beeinflusst wird (Untersuchungstechnik und Belichtung, Konstitution des Patienten etc.) . Bullae sind intrapulmonalliegende luftgefüllte Hohlräu me, die sich als rundlich ovale Transparenzerhöhungen darstellen. Blebs dagegen liegen intrapleural und sind Luftansammlungen, die sich bei kollabierter Lunge als luftgefüllte Blase ohne Epithel über das Niveau der Pleura erheben (s. S. 37, I Abb. 5). Man beachte, dass sich das radiologische Erscheinungsbild begleitender Lungenerkrankungen bei Vorliegen einesEmphysems lindert. Die betroffenen ka.. pillerarman Bezirke sind beispielsweise bei Pneumonien weniger stark in Mitle~ denschaftgezogen, sodass sich die bll~ morphologischen pneumonlachen Verllnderun~nlnhomogen Ober die Lunge verteilen.
Durch Tiefertreten des Herzens [Zwerchfelltiefstand) findet sich das Bild eines "Tropfenherzens" (I Abb. I). Des Weiteren können als Zeichen einer Radiologische Diagnostik In der CT stellt sich das Emphysem als pulmonalarteriellen Hypertonie ein Das radiologische Bild im Röntgenunscharf begrenztes Areal mit luftäquiThorax bestimmen folgende Emphysem- vorspringender Pulmonalisbogen sowie valenten Dichtewerten dar. Benachbarte Kalibersprünge in die peripheren Pulmo- Bindegefäßsepten und Gefäße sind zeichen: nalarterien auftreten. destruiert oder verlagert. Mittels CT Zeichen der pulmonalen lässt sich ein Emphysem früher erfassen Veränderung des Lungenparenchyms als in der Thoraxaufnahme und der Überblähung Die Transparenzerhöhung des peripheSchweregrad zuverlässig einschätzen ~ Zwerchfelltiefstand [erstes Zeichen eines Emphysems) mit flach ausgespann- ren Lungenparenchyms ist die Folge von (I Abb. 2). Ebenso ist eine Zuordnung Oligämie und vermehrter alveolärer des Subtyps besser möglich (zentriloten Zwerchfellkuppen, Aufweitung des
I Abb . 1: Lunge nemphysem bei eine r Patientin
mit CO PD. a) Di e p.-a.-Th oraxaufnahm e zeigt Ze ichen ein es Lungenemphysems: Zwerchfelltiefstand (offe ne weiße - >). Tropfenh erz, verstärk,
te hilu snahe Gefäßze ichnung (offene weiße ) und verminderte Gefäßze ichnung der Unterfeld er (weiße - >). b) Se itlich imponi ert das typ isc he Bi ld
ein es Fass thorax und die Zun ahme des retrosternalen Raum s (gestrichelter weißer ). 11 21
Herz, Lunge und große Gefäße
buläres, panlobuläres und paraseptales Emphysem ).
40
I 41
I Abb. 2: Schweres zentroazinäres Lungenemphysem. lnfolge des durch langjähriges Rauchen verursachten Lungenemphysems ist der rechte Oberlappen nahezu gänzlich zerstört. Lin ks finden sich za hlreiche Emphysem bullae, die typischerweise keine sichtba re Wandung haben. ( 11 ]
Bronchiektasen
Bronchiekta sen sind umschriebene, irreversible Erweiterungen der mittleren und kleinen Bronchien. Sie entstehen primär infolge frühkindlicher Infektio· nen, Strikturen, eingedickten Schleims (Mukoviszidose!) oder langsam wachsender Tumoren . Sie liegen bevorzugt dorsobasal und können eine zylindrische, sackförmige oder variköse Form haben. Klinisch liegen typischerweise rezidivierende bronchopulmonale Infekte vor. Radiologische Diagnostik
Die Thoraxaufnahme wird meist von Zeichen der Grunderkrankung dominiert. Zylindrische Bronchiektasen können als schienenartige Schatten vom Hilus in die Peripherie ziehen (auch "Tram Lines"). Sackförmige zystische Bronchiektasen führen zu Ringschatten mit gelegentlichem Luft-Flüssigkeits· spiegel (I Abb. 3) . Mittels CT lassen sich die aufgeweiteten, teilweise wandverdickten Bronchien z. B. an einer fehlenden Verjün· gung in die Peripherie gut nachweisen (I Abb. 4).
I Abb. 3: Das a.-p.-Thoraxbild zeigt schienenartige Schatten ("Tram Line" ~).die vom Hilus in die Peripherie ziehen. Dies entspricht zylindrischen Bro nchiektasen als wandverd ickte Bronchien ohne adäquate Ka liberreduktion. [ 181
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Abb. 4: Bronchiektasen. ln der CT-Aufnahme eines Pa tienten mit zystischer Fibrose zeigen sich bis in die Lungenperipherie aufgeweitete Bron· chien mit verdickter Bronchia lwa nd . [ 11]
Zusammenfassung
a Wichtigste radiologische Zeichen eines Emphysems sind erhöhte Strahlentransparenz des Parenchyms (Gefäßrarefizierung}, Zwerchfellabflachung und vergrößerter Sagittaldurchmesser des Thorax. • Schlüsselzeichen von Bronchiektasen in der Thoraxaufnahme sind schienenartige Schatten ("Tram Lines"} und Ringschatten.
Tumoren der Lunge Bronch ia lka rzi nom
Radiologische Diagnostik
Je nach Lokalisation und Ausdehnung verursachen Bronchialkarzinome unterschiedliche Erscheinungsbilder in der Thoraxübersichtsaufnahme:
Das vom Bronchialepithel ausgehende Bronchialkarzinom (BC) ist in Deutschland der zweithäufigste Tumor und macht 95% aller Lungenmalignome aus. Zigarettenrauch ist die wichtigste karzi- ~ Das periphere Bronchialkarzinom nogene Noxe, deutlich seltener bestestellt sich als peripherer Rundschatten hen berufliche Karzinogene wie z. B. mit unscharfer Begrenzung und Corona Asbest. Nach ihrer Lokalisation werden radiata, einer radiär vom Tumor ausgefolgende Formen unterschieden: henden Streifenzeichnung (Krebsfüßchen), dar. Weitere Malignitätskriterien ~ Peripheres Bronchialkarzinom: eines Rundherdes sind Rigler-Nabelmeist Adenokarzinome; Sonderform: zeichen (Gefäßhilus), exzentrische EinPancoast-Tumor der Lungenspitze mit schmelzungen und unscharfe Konturen früher Infiltration von Thoraxwand, (I Abb. 1). Halssympathikus (Horner-Trias) und zervikalen Nervenwurzeln (PlexusDas periphere Adenokarzinom kann in neuralgie). der Thoraxübersichtsaufnahme ein ~ Zentrales Bronchialkarzinom: entzOndliches pneumonlsches Infiltrat hilumsnah, histologisch meist Plattenimitieren. epithel- oder kleinzelliges Karzinom. ~ Diffus wachsendes Bronchialkar~ Da die meisten zentralen Karzizinom: meist Alveolarzellkarzinome. nome im Bronchus oder manschettenförmig um den Bronchus herum wachUnspezifische Symptome sind Husten, sen, ist die Bronchusstenose mit anDyspnoe und Thoraxschmerz. Hämogrenzender Atelektase der häufigste Befund (I Abb. 2). Des Weiteren kann ptyse ist oft ein Spätsymptom. es zu poststenotischen Pneumonien
(Retentionspneumonie) mit segmentaler Fleck- oder Streifenzeichnung kommen. Eher selten ist eine l1ypertransparent imponierende poststenotische Überblähung durch Ventilwirkung des Tumors ("Air-Trapping"). Der zentral wac hsende Tumor muss in der Übersichtsaufnahme nicht unbedingt zu sehen sein. Manchmal aber ist ein zentraler Tumorschatten an einem nach lateral konvex vergrößerten, plumpen Hilus und eine hilifugale Streifenzeichnung (Infiltration der Lymphangien) zu erkennen. Zeichen einer Metastasierung sind ein maligner Pleuraerguss und vergrößerte hiläre oder mediastinale Lymphknoten. Sie verursachen ein verbreitertes Mediastinum, Ösophagusstenosen und Kompressionen der V. cava. Bei Infiltration des Tumors in denN. phrenicus kommt es zu einer ipsilateralen Zwerchfellparese mit Zwerchfellhochstand. Der Pancoast-Tumor liegt in der Lungen. spitze und füh rt zu einer einseitigen Verschaltung und Rippendestruktionen Das Staging eines BC erfolgt mittels · kontrastverstärkter CT: Dabei können di e genaue Tumorausdehnung und
a I Abb. 1: Pe riph eres Bronchialk arzinom. a) ln der p.-a.-Thoraxübersicht projiziert sich nah zum rec ht en Hilu s eine unscharf begrenzte Verschaltung mit radiären Au släufern in di e Umgebung ( ). b) Di e seit liche Aufna hme loka lisiert den Herd aber dorsal des Hilu s in den rec hten Unterlap pen (apika l). c) Das transve rsa le CT-Bild ze igt di e Lagebez iehunge n de s inh omoge n dichten Tumors zu den Media stinal strukturen. Man beac hte den Tum orstrang zur Pleura: Der sog. Pleu ra fin ge r ist ein Malignitätskriterium (PA • Pulmonalarteri e, Ao : Aorta). /181
1 Abb. 2: Zentrales Bronchi alkarzinom. lnfolge d e r Raumforderun g im Hi lum sbere ich ist der Oberlappe nbronchus ve rl egt, die poststenoti sc he Ate tektase zeigt sicl1 als l1ornogener segmentaler Sc halten. Al s Ze ichen der Volumenmind erun g ko t. labiert die Fiss ura minor nac h krani al. Die hilu snall e Raumforde run g (M) .. beult " di e son t einfa c h nach kranial konvexe Fi sur aus. /1 8[
Herz, Lunge und große Gefäße
42 143
Metastasierung in mediastinale oder .". Rundherdmetastasen: Bei hämatohiläre Lymphknoten bzw. andere Orgener Metastasierung lassen sich solitäre gane (Leber, Gehirn, Nebenniere, oder multiple, homogene, kugelförmig Skelett) dokumentiert werden. Das zen- expansiv wachsende Herde unterschiedtrale Bronchus karzinom selbst impolicher Größe nachweisen. Meist sind sie niert in der CT als weichteildichte, scharf begrenzt (I Abb. 3). unscharfe Raumforderung mit Bronchus- .". Lymphangiosis carcinomatosa/ alteration. Periphere BC zeigen sich als Pleuritis carcinomatosa: Der Tumor unscharf begrenzte, periphere Rundbreitet sich strangartig in den Lymphherde mit radiärer Streifenzeichnung. spalten und dem pulmonalen Interstitium aus. Bei tumoröser Infiltration der Pleura zeigt sich ein Erguss oder eine Lungenmetastasen strangartige Pleuraverdickung Fast jedes dritte Malignom metastasiert (I Abb. 4) . in die Lunge. Hämatogene Lungen.". Pneumonische Metastasen: Ausmetastasen finden sich v. a. bei Primärbreitung des Tumors in den anatomisch I Abb. 3: Rundherdmetastasen . Die p.-a.-Aufnahme zeigt multiple Metas tasen. Die Pfei le martumoren der Niere, Mamma, Prostata präformierten intraalveolären und kieren eine durch Rippenmetastasen hervorge ruund der Schilddrüse. Allerdings können intrabronchialen Räumen (v. a. Ösopha- fene Weichtei lschwellung. 111 selten auch Magen-, Pankreas- und gus-, Mammakarzinome). Mammakarzinome lymphogen in die Lunge metastasieren. Zur Diagnose eignen sich sowohl Rönt- beim Nachweis von kleinen RundherRöntgeno logisch werden folgende Forgenübersichtsaufnahmen als auch die den und Lymphangiosis carcinomatosa men unterschieden: CT. Dabei ist die Schnittbildgebung überlegen (I Abb. 5) .
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I Abb. 4: Lymphangiosis carc inomatosa. Rechtsseitig nodu läre Transparenzm inderung und streifenförm ige Zeichnungsvermehrung als Folge der Ausbreitung der Tum orzell en in den Lymph-
Abb . 5: Hämatogene Metastasen eines Nierenzellkarzinoms. a) Die Thoraxaufna hme zeigt nu r wenige, flaue Ru ndherde (--+). b) Im KM-verstärkten axia len CT-Schnitt dagegen sind multiple, über die Lu nge verteilte Metastasen zu sehen (--+).1 141
angien. 11]
Zusammenfassung X Zur Diagnose eines Bronchialkarzinoms sind die Röntgen-Thoraxaufnahme und die CT die bildgebenden Verfahren der Wahl. Dabei gilt: Ein Rundherd bei Patienten über dem 40. Lebensjahr wird - bis zum Beweis des Gegenteils - als Karzinom gedeutet. X Das zentrale Bronchialkarzinom imponiert ir:t der CT als weichteildichte, unscharfe Raumforderung mit Bronchusalteration. Periphere BC zeigen sich als unscharf begrenzte periphere Rundherde mit radiärer Streifenzeichnung. • Die Lunge ist häufiger Manifestationsort von Metastasen. Typisches radiolo$isches Zeichen sind multiple, scharf begrenzte Lungenrundherde.
Erkrankungen der Pleura Pleuraerguss
I Abb. I : Pl euraergussform en im Röntgen-Thorax. [16[
Der Pleuraerguss ist eine pathologische Flüssigkeitsansammlung im Pleuraspalt Ursächlich sind meist Herzinsuffizien z, Pneumonien oder Malignome. Dabei wird nach der Zusammensetzung der Flüssigkeit unterschieden: ~ Transsudat: z. B. infolge einer Herz· insuffizienz ~ Exsudat: z. B. bei einer exsudativen Pleuritis ~ Hämatothorax: z. B. infolge ei nes Thoraxtraumas ~ Chylothorax: bei perioperativer oder traumatischer Läsion des Ductus thora· cicus
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Nach operativen Eingriffen sowie bei entzündlichen und tumoräsen Prozes· sen find en sich durch Verwachsungen der beiden Pleurablätter gekammerte Ergüsse (I Abb. 1). Sonegrafisch lassen sich Pleuraergüsse
ab einem Volumen von 30 ml darstellen. Dagegen liegt die Nachweisgrenze in der ThoraxObersichtsaufnahme im Stehen bel rund 200 ml, im Liegen sogar bel 500ml.
ln der transdiaphragmalen oder trans· thoraka len Sonografie zeichnet sich der Erguss echoarm zwischen echorei· ehern Zwerchfell bzw. Thoraxwand ab. Nicht gekammerte Ergüsse verteilen sich nach Umlagern des Patienten. ]lllo- Beim aufrecht stehend en Patienten sammelt sich die Ergussflüssigkeit zunächst am tiefsten Punkt und wird in der p.·a.·Thoraxaufnahme als meniskus· förmi ge, nach lateral ansteigende, homo· ge ne Versehartung im Recessus phre· nicocostalis sichtbar. Da der dorsale Randsinus weiter kaudal als der laterale Randsinus liegt, ist ein Erguss in der Seitaufnahme eher zu erkennen: Er I Abb . 2: Pl eurae rguss. a) P.-a.-Aufn ahm e: Der impon iert als nach kranial konkav be· rec htsse itige Erguss ze igt sich als basa le homogrenzte Verse hartung im dorsalen Sinus gene Versc hattung. b) Seitaufnahme: Der Erguss sa mm el t sic h im dorsa len Recess us ph re nicocos(I Abb. 2). talis (- >),d as rec hte Zwerchfell ist ni cht mehr ]lllo- Bei "Bettlungen" läuft die Flüssig· sic htbar. Zusä tzlicll find et sich ein int erl obu lärer keit über di e gesamte dorsale Pleura Ergu ssa ntei i (IE). c) Sonegrafisc hes Bild eines ausaus, sodass erst größere Menge n ab gedehn ten ec hofreie n Ergusses (E) (L - Leber; A - Kompress ionsatelek tase). [ 141 500 ml nachweisbar sind. Zeichen des
Ergusses si nd hier: eine nach kranial abnehmende vermind erte Strahlentransparenz des gesa mten Hemithorax und ei ne unscha rfe Zwerchfellkontur. ln der CT lasse n sich schon geringste Ergussmengen je nach Ergussart als Saum unterschiedlicher Dichte da rstellen. Dabei sprechen Dichtewerte unter 10 HE für ein Transsudat, Werte über 25 HE für ein Exsudat oder hämorrhagische Flüssigkeit. Pneumothorax
Je nach Ätiologie wird zwischen Spontanpneumothora x bei vorbestehenden Veränderun gen [z. B. Emphysemblasen), Iatrogenem [z. B. Pleurapunktion) oder traumatisc hem Pneumothorax unterschieden. Abhängig vom Volumen der sich im Pleura raum befindenden Luft kann der Pneumothorax asymptomatisch sein, aber auch zu Dyspnoe und Schmerzen bis zum Sc hock führen. Folgend e radiologische Zeichen kön nen sich (v. a. in Exspiration) dar· stellen: ~ Der lufthaltige Pleuraraum zwischen Thoraxwa nd und viszeraler Pleura, die sich als feine Haarlinie zeigt, ist strahlentranspa ren ter als das Lunge ngewebe es sind kei ne Lungengefäße erkennbar ' [I Abb. 3).
Herz, Lunge und große Gefäße
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I Abb. 3: Apikaler Pneumothorax. Die Pleu ra visceralis imponiert in dieser Thoraxaufnahme als feine , vom Thorax abgehobene und gebogene Linie (->) . Jenseits der Linie ist keine Lungengefäßzeichnung mehr sichtbar. [ 181
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.,.. Bei einem lebensbedrohlichen Spannungspneum othorax mit Ventilmecha-
Pleu ramesothel iom
nismus finden sich eine kollabierte Lunge, ipsilateraler Zwerchfelltiefstand, Mediastinalverlagerung nach kontralateral und weite Interkostalräume (I Abb. 4). Es ist eine sofortige Entlastung notwendig! .,.. Den Seropneumothorax mit zusätzlicher Flüssigkeit (z. B. Erguss) im Pleuraspalt zeichnet das oben beschriebene Erscheinungsbild mit einem Flüssigkeitsspiegel aus.
In der Ätiologie des seltenen, vom Mesothel ausgehenden malignen Tumors, des Pleuramesothelioms, spielt eine Asbestexposition eine entscheidende Rolle. Klinisch bestehen eher unspezifische Symptome: Thoraxschmerz, Dyspnoe und Gewichtsverl ust. Im Röntgenthorax kann ein Pleuraerguss der einzige Befund sein. Außerdem findet sich im fortgeschrittenen Stadium eine lobulierte, verbreiterte Pleura, die als ovale oder polyzyklische Verschattung imponiert. Ein weiteres typisches Zeichen ist die Verkleinerung des betroffenen Hemithorax bei sonst regelrecht belüfteter Lunge (I Abb. 5). Mittels CT lässt sich neben der Ausdehnung auch die Tumorart besser beurteilen.
Pleuraschwielen 1-schwarten
Pleuraschwielen entstehen als fibrösnarbige Verdickung der beiden Blätter meist sekundär nach vorausgegangenen entzündlichen Prozessen (z. B. Pleuritis), einem Hämatothorax oder einem chronischen Pneumothorax. Sie zeigen sich in der Thoraxaufnahme meist basal im phrenikokostalen Randwinkel oder apikal im Bereich der Pleurakuppen. Der narbige Zug auf das umgebende Gewebe kann ein Hochziehen des Zwerchfells oder eine Verkleinerung der Interkostalräume verursachen.
Abb. 4: Spann ungspneumothorax. Die linke Lunge ist vollständig ko llabiert (we iße->), der betroffene Hemi thorax zeigt eine hohe Strahlentransparenz. Das link e Zwerchfell steht tief und ist abgeflac ht, Herz und Mediastinum sind nach rechts verlagert (schwarze->). [ 181
I Abb. 5: Pleuramesolheliom. Der Tu mor imponiert als diffus ge lappte Pleuraverbreiterung im rechten Hemithorax, der verk leinert ist. [ 111
Zusammenfassung • Kleinste Ergussmengen lassen sich am besten sonegrafisch darstellen. Größere Volumina (> 200 ml) sind in der p.-a.-Thoraxaufnahme als Verschattung im Recessus phrenicocostalis nachweisbar. • Zeichen eines Pneumothorax in der Thoraxübersichtsaufnahme (Exspirationsaufnahme!) sind ein tief schwarzer Pleuraspalt, den eine feine Linie vom Lungenparenchym trennt, beim Spannungspneumothorax zusätzlich Mediastinalverlagerung nach kontralateral und ein ipsilateraler Zwerchfelltiefstand.
Die Aorta Aortenisthmusstenose Die Aortenisthmusstenose oder Coarctatio aortae ist eine angeborene Einengung im Aortenver lauf, die nahe der Einmündungsstelle des Ductus arteriosus ßotalli auftritt Typische klinische Zeichen der postduktalen Aortenisthmusstenose sind Hypertonie der oberen bei gleichzeitiger Hypotonie der unteren Extremitäten sowie abgeschwächte oder fehlende Femoralispulse. Radiologische Di agnosti k lnfolge des prästenotischen Hochdrucks kön nen in der Thoraxaufnahme der linke Ventrikel vergrößert, die Aorta ascendens und die brachiozephalen Gefäße prominent sein. Die [sthmusstenose ist mitunter als Kerbe in der äußeren Kontur der Aorta, dem sog. 3-Zeichen, zu erkennen . Die untere Körperhälfte wird in Abhängigkeit vom transstenotischen Druckgradien ten über Kollateralen der Aa. mammariae und Interkostalarterien versorgt, die kaudal der Stenose in die Aorta einmünden. Deren Aufwei tung und Elongation führt zu Druckusuren an den Unterkanten der dorsalen Anteile der 3. bis I 0. Rippe (I Abb. l ). Die tatsächliche En gstelle lässt sich am besten in der konventionellen oder MR-/CT-Angiografie darstellen .
Aneurysma und Dissektion der Aorta Aneurysmen sind abgegren zte Erweiterungen des Lum ens einer Arterie. Generell können sie in allen Gefäßabschnitten vorkommen, besondere Bedeutu ng haben aber Aneu rysmen der thorakalen und abdominellen Abschn itte der Aorta sowie der in trakraniellen Gefäße (s. S. 114). Nach ihrer Pa thogenese werden arterioskJerotische, infektiöse, traumatisc he oder ko ngenita le Aneurysmen unterschieden . Nach morphologischen Gesichtspunkten können sie in drei Formen eingetei lt werden (I Abb. 2): Echtes Aneurysma (A neu rysma verum) : Das Lum en ist un te r Beteiligung aller drei Wandschichten sackoder spindeiförmig aufgeweitet liJ»
b I Abb. 1: Ao rtenisthmuss tenose. a) Die p.-a. -Thoraxaufnahme ze igt eine n prom in en ten link en Herzra und eine aufgewe itete li nke A. subclavia (~) . b) Auf der Zie laufna hme sind an den Rippenunterkante~d grü bchenartige Arrosionen (Usu ren) zu erkennen (~J. J18]
liJ» Falsches Aneurysma (Aneurysma spurium oder falsum ): Es entsteht durch eine Gefäßverletzung, meist nach Punktionen oder OP, unter Ausbild ung eines paravasalen, partiel l perfundierten Hämatoms (I Abb. 4) .
An eu rysma verum
An e urysma spurium
Dissek t ion
I Abb. 2: Schematisch e Darst ell ung der Aneurysmaformen.
liJ» Aortendissektion (Aneurysma dissecans) : Durch einen Intimariss mit Trennung der Aortenwandschichten kann Blut zwischen Intima und Media fließen (" Entry") und ein zweites Lumen bilden. Das falsche Lum en kann weiter distal durch einen zweiten Inumariss wieder Anschluss zu dem echte Arterienlumen finden ("re-entry"). Dasn Aneurysma dissecans tritt überwiegend in der thoraka len Aorta auf. Es wird nach Stanford oder Deßakey klassifiziert (I Abb. 3 und 5).
171
Wegen der drohenden Komplikationen wie einer Ruptur oder einer Perikardtamponade Ist die Aortendissektion Typ Stanford A ein chirurgischer Notfall.
Radiologisc he Di agnosti k
Typ A
Typ B
I Abb. 3: Kl assifi kation d r Ao rt ndi s ktion nac h Stanford . Typ A nach Stanford: Diss kti on d r Aorta a cenden s. Der Aort nbog n und die gesamte wei tere Aona könn n betroffen s in. Typ ß: Di ss ktion der Ao rta d sc n ns. 171
Bildgebendes Mittel der Wahl ist - beso ders in der Notfalldiagnostik - die kon- 1"1trastverstllrkte CT. Sie erlaubt eine exakte Bestimmung von Längenausdehnung und Relation von durchströmtem Lumen und Außendurchmesser. Grenzwerte für das Aortenlumen sind thorakal 4 cm und abdominal 3 cm. Eine Opera. tionslndikatlon besteht ab einem Durch-. mesaer von 5 cm.
Throrn botiscll Wanda uFla erun gen sind als rin förmi g d r wand tä ndi Hypod nsilät vom k ntrasti rt 11 1est-
Herz, Lunge und große Gefäße
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Abb. 4: Aneurysma spurium. Die Röntgenthoraxaufnahme in zwei Ebenen zeigt auf Höhe des Aortenbogens eine kuge lige, scharf begrenzte Verschaltung mit Ka lkeinlagerungen. Computertomografisch ist an der Spitze des kontrastmittelgefü llten Aortenbogens eine nicht vollständig thrombosierte, aneurysmatische Erweiteru ng mit äußerem Ka lkring zu erkennen. [ 16]
I Abb. 5: Aortend issektion (Stanford Typ B). a) Die Katheterangiografie zeigt in LAG-Projektion ein kon-
I Abb. 6: Rupturiertes infrarena les Aorte naneu-
trastiertes echtes (Tl) und falsches Lumen (FL), das distal der brach iozepha len Gefäße abgeht und innerha lb der Aortenwand einen Kana l bildet. b) Im axial en Cl-Bild lässt sich nach KM-Gabe die zwischen echtem und fa lschem Lumen liegende Intimawand na chweisen (LA ~ l inker Vorhof, MPA ~ Truncus pu lmonalis). ( 18)
rysma. ln der kontrastverstärkten Oberbauc h-Cl ste llt sich eine aufgeweitete Aorta abdominalis mit verkalkten Wänden dar. Das du rch flossene, gu t kontrastierte Lumen ist von thrombosierten Abteilen umgeben. Um das Gefäß erkennt man schlierige Streifen, die ausgetrete nem Blut entsprechen. [ 16)
Iumen zu differenzieren. Der Nachweis Aortenkontur im Seitbild. RupturAuch transösophageale Echokardiaeiner Intimaabhebung und eines zeichen sind neben der Mediastinalgrafie (TEE} bzw. Abdomensonograkontrastierten falschen Lumens sind verbreiterung eine unscharf konturierte fie eignen sich zum direkten Nachweis sichere Zeichen einer Dissektion. Bei Aorta und Verlagerung von Trachea und von thorakalen bzw. abdominellen AnRuptur des Aortenaneurysmas sind die Speiseröhre, evtl. Hämatothorax oder eurysmen. Wandaußenkonturen des Aneurysmas Perikardtamponade. unscharf. Es breitet sich ein weichteildichtes Hämatom aus, nach KM-Gabe kann das Leck identifiziert werden Zusammenfassung (I Abb. 6). Zeichen eines thorakalen Aneurysmas X Typische Zeichen einer postduktalen Aortenisthmusstenose im Röntgenauf der konventionellen Thoraxüberbild sind das "3-Zeichen" und Rippenusuren. sichtsaufnahme sind MediastinalX Das Verfahren der Wahl zur Darstellung eines Aortenaneurysmas ist verbreiterungen mit schalenförmigen Verkalkungen. Das Lumen ist ektatisch die kontrastverstärkte CT. Morphologisch werden Aneurysma verum, verbreitert. Mitunter verursacht die AorAneurysma spurium und Aortendissektion unterschieden. Die Aortentendissektion das Bi ld einer doppelten dissektion muss nicht mit einer aneurysmatischen Erweiterung der Aorta
einhergehen. X Eine Aortendissektion ist ein Notfall.
Das akute Abdomen Das klinische Bild des akuten Abdomens prägen ..,.. starker, akuter Bauchschmerz und ..,.. abdominelle Abwehrspannung. Es gibt eine Vielzahl von möglichen Ursachen, v. a. aber kommen akute Entz ünd ungen, Ileus, Organrupturen bzw. ·perfo· rationeo und vaskuläre Perfusionsstörungen in Betracht.
Lokalisation
Häufige Ursache
Freie Luft
Siehe bei Organperloration/-ruptur. physiologisc h bis 14 Tage nach Bauchoperationen
Luft in de r Darmwand
Isc hämisc he Darmnekrosen, Entzündungen un d Abs-
(Pn euma tosis intestinal is)
zesse, po stt ra umati sch, Vo lvulu s und Invagina tion
Luft im Gallengangsystem
Steinperforati on bei Konkrementen. Tumoren. Cho lezystitis, postoperativ / postinterventionell nach ERCP (s . S. 60)
Douglas-Abszess, Kolon-Becken-Fistel
Luft im kleinen Becken
Das akute Abdomen kann (muss aber nicht) ein Notfall sein, der eine chirurgische Intervention verlangt. Deshalb sollte die Situation unverzüglich differenzialdiagnostisch geklärt werden.
Neben Anamnese, kl inischer und laborchemischer Untersuchung ist der Einsatz bildgebender Verfahren zur Klärung der abdominalen Situation erforderlich. Dabei geben Sonografie und die Abdomenleeraufnahme in der Basisdiagnostik wichtige Hinweise. Kann hier die Ursache nicht gefunden werden, ist eine CT anzuschließen. Abdomenübersichtsaufnahme Die Aufnahme wird nativ in Linksseitenlage mit horizontalem Strahlengang und im Stehen oder bei dem meist schlechten Allgemeinzustand des Patienten in Rücken- und Linksseitenlage angefertigt. Das Abdomen sollte von Zwerchfell bis Beckenboden dargestellt werden. Hierbei ist v. a. auf extraluminale Luft (I Tab. 1), Dünn· und Dickdarmspiegel, erweiterte Darmabschnitte, Steine, Raumforderungen und Fremdkörper zu achten. Ileus
Den mechanischen Ileus verursachen Obstruktionen (z. B. Tumoren, entzündliche Stenosen, Fremdkörper) oder StranDuodenalileus ,.double bubble"
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Tab. 1: Differenzialdi agnose n extra lumi nale r Luft ansamm lu nge n.
gulationen (z. B. Invagination, postoperative Briden, inkarzerierte Hernien). Ein paralytischer Ileus kann reflektorisch (z. B. postoperativ, Pankreatitis), metabolisch (z. B. Diabetes mellitus) oder toxisch (z. B. Ischämie) bedingt sein. Häufige Symptome, die aber in ihrer Ausprägung von Ursache und Lokalisation abhängen, sind abdominelle Schmerzen, Erbrechen, Stuhl- und Windverhalt In der Abdomenübersichtsaufnahme finden sic h gashaltig geblähte Darmschlingen mit einem FlüssigkeitsspiegeL Das Verteilungsmuster kann auf die Verschlusslokalisation eines mechanischen Ileus hinweisen (I Abb. l und 2). Zur Untersc heidung von mechanischen und paralytischen Prozessen ist darauf zu achten, ob die Luft-Flüssigkeitsspiegel zu beiden Enden einer Darmschlinge in gleicher (paralytisch) oder verschiedener Höhe (mechanisch) stehen (I Abb. 3). Zusätzliche Informationen liefert die Sonografie (erweiterte Darmschlingen, Hyper-/ Hypo- oder fehlende Peristaltik, bei mechanischem Ileus typische Pendelperistaltik) oder je nach Lokalisation eine Dünndarmuntersuchung nach Seilink bzw. ein retrograder KM-Einlauf mit jod haltige m, wasserlöslichem Kontrastmittel.
hochsitzender Dünndarmileus
tiefsitzender Dünndarmileus
I
Abb. 3 : Dünndarmverschluss. ln de r Abdom en -
übersichtsau fn al1 me im Stehen befind en sic h die
I
Abb . 1: Sc hem ati sc he Darstell ung der Spiegelverteilung bei Dünn- und Di ckd armi leus. Multipl e
Spi ege l im mittleren Abd o men sind ei n Ze iche n eines Dünndarmi leus. Der Kolonra hme n ist hier
I
frei. Ein Dickdarmi le us verursacht entsprec hend
erw eitert e Dünnd arm schli nge n und e in geblähter
dem Verl auf des Kolons lo kali sierte Spiege l. [ 161
Ko lonrahrn en . [71
Abb . 2: Mec hanisc l1er Di ckd arm il eus. ln der Abdo menübers ichtsau fn ahm e im Stehen finden sich
Luft- Flüssigkei t sspiegel in eine r Sc hlinge au f unte rsc hied lic her Hö he . Da s spric l1t mehr für eine mec hanisc he Ursac he des Il eus. Das Bi ld kom rnt infolge der be im mec hani sc hen Il eus auftretend e Pend elpe ristaltik zus tande. [I BI n
Verdauungstrakt
I Abb. 4: Freie intraperitoneale Luft. ln der Thoraxaufnahme ist freie Lu ft in Form vo n Luftsicheln unter dem re. und Ii. Zwerchfell nachweisbar (-t) . Die Magenblase ist unter dem linken Zwerchfell sichtbar. [7]
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gene Ursachen (nach Gastra-/ Kaloskopie als Komplikation, nach Laparotomie normal), an Peritonitis oder an einen rupturierten Abszess gedacht werden. Ischämische Darmerkrankungen
Akute oder chronische arterielle Perfusionsstörungen können zu ischämiebedingten Schäden des Darms führen. Die hochgradig stenosierte A. mesenterica inf. verursacht eine ischämische Kolitis, ein akuter Verschluss der A. mesenterica sup. führt zu einem Darminfarkt Dabei kommt es zu heftigen abdominellen Schmerzen, paralytischem Ileus und Durchwanderungsperitoni tis.
I Abb. 5: Mesenterialarterienstenose. Die sagittale Rekonstruktion einer CT-Angiografie zeigt den großen Thrombus im Anfangsteil der A. mesenterica superiorals KM-Aussparung im Lumen des Gefäßes. Darüber li egend ist der kontrastierte Truncus coeliacus zu sehen. [9]
Akute Entzündungen
Entzündungen intraabdominaler oder retroperitonealer Organe wie eine akute Pankreatitis, Cholezystitis oder Divertikulitis können das klinische Bild eines akuten Abdomens verursachen (s. S. 48).
Organperforation/-ruptur Perforationen eines abdominellen Hohlorgans infolge von Ulzerationen (bevorzugt in Magen und Duodenum), Divertikulitiden, Traumen etc. führen zum radiologischen Bild von freier abdomineller Luft. Dabei zeigt sich in der Abdomenübersichtsaufnahme (evtl. auch in der Thoraxaufnahme) freie Luft nach Lage des betroffenen Organs intra- oder retroperitoneal, immer aber am höchsten Punkt:
IJJ>- Freie intraperitoneale Luft findet sich im Stehen unter dem Zwerchfell, in Linksseitenlage als Luftansammlungen zwischen Leber, Zwerchfell und lateraler Bauchwand (I Abb. 4). IJJ>- Freie retroperitoneale Luft zeigt sich als streifige Aufhellung entlang dem lateralen Psoasrand.
Differenzialdiagnostisch muss bei freier Luft in der Bauchhöhle auch an iatro-
Die Abdomenübersichtsaufnahme zeigt als Zeichen eines paralytischen (Sub·)Ileus Blähung und Spiegelbildung des Darms sowie eine Vergrößerung der Falten und eine Wandverdickung. In der Abdomensonografie finden sich stehende Darmschlingen. Ein Verschluss der Mesenterialgefciße lässt sich rasch in der Angio-CT (I Abb. 5) oder Doppler-Sonografie darstellen. Angiografisch zeigt sich ein umschriebener Abbruch der Kontrastmittelsäule im Gefäß. Die Angiografie liefert zwar die beste anatomische Gefäßdarstellung, verbietet sich aber häufig aus Zeitgründen.
Zusammenfassung • Das akute Abdomen ist ein Notfall und bedarf einer raschen diagnostischen Klärung. Bildgebende Mittel der Wahl sind Sonografie, Abdomenübersichtsaufnahme und CT. • Leitzeichen des Ileus ist Spiegelbildung in erweiterten Darmschlingen (Abdomenübersichtsaufnahme). • Freie Luft im Abdomen ist höchst verdächtig für eine Perforation/Ruptur. • Infarkte der Mesenterialgefäße zeigen als indirektes Zeichen einen paralytischen Ileus. Doppler-Sonografie 1:1nd Angio-CT können das verschlossene Gefäß nachweisen.
Ösophagus Die radiologische Diagnostik bei Erkrankungen des Magen-Darm-Trakts spielt nur mehr eine additive Rolle zur überlegenen Endoskopie. Sie ermöglicht neben einer direkten morphologischen Beurteilung auch die histologische Aufarbeitung von Biopsien und interventionelle Maßnahmen. Zusätzlich bietet die Endoskopie über die Endasonografi e die Möglichkei t einer transluminalen Wanddarstellung. Dazu wird ein Schallkopf oral oder rektal im Lumen des zu un tersuchenden Darmabschnitts platziert.
Auerbach-Piexus der distale Ösophagus dauerkontrahiert ist. Der Speisebrei bleibt so hängen und verursacht eine proximale Ösophaguserweiterung mit Dysphagie, retrosterna len Schmerzen und Aspiration . Im Breischluck verjüngt sich die mäßig bis stark dilatierte Speiseröhre sektglasähnlich am ösophagogastralen Übergang (I Abb. 1). Ösophagusdivertikel
Umschriebene Ausstülpungen im Ver dauungstrakt betreffen die gesamte Ösophagus-Bre isch luck Wand (echte Divertikel) oder nur die Standardverfahren zur rad iologischen Mukosa, die durch Muskell ücken tritt Darstellung des Ösophagus ist der sog. (Pseudodivertikel) . Breischluck unter Verwendung eines Pulsionsdivertikel treten links ze rvikal positiven Kontrastmittels (KM). Indika- als Zenker-Divertikel innerhalb des tionen sind morphologische oder funk Killian-Dreiecks oder epiphrenisch dicht tionelle Störungen. Gewöhnlich wird als oberhalb des Zwerchfells auf. Das Zenker-Divertikel kann faustgroß werden KM Bariumsulfat verwendet. und verursacht Dysphagien mit Speiseregurgitaüon (I Abb. 2 ). Ursache ist ein Ausgetretenes oder aspiriertes bariumerhöhter intraluminaler Druck. haltiges KM kann schwerste EntzünTraktionsdivertikel treten als echte dungsreaktionen verursachen. Deshalb Divertikel meist auf Höhe der Trachealmuss bei einem Verdacht auf Schluckstörungen oder auf ösophagotracheale bifurkation auf (Bifu rkationsd ivertikel) Fisteln mit Aspirationsgefahr bzw. auf und sind in der Regel asymptomatisch. eine Perforation wasserlösliches, jodhalDer Ösophagusbreischluck zeigt eine tiges KM verwendet werden. KM-gefüllte Aussackung der Ösophaguswand an den oben beschriebenen Lokalisationen . Während der Untersuchung werd en Bilder in mehreren Ebenen (a.-p., seitlich und schräg) im Stehen angefertigt. Beurteilungskriterien sind Morphologie (Verlauf, Lumenweite und Faltenrelief) und Funktion (Passa ge) des Ösophagus. Die beste Schleimhautdarstellung gelingt im Doppelkontrast Dazu schluckt der Patient Luft oder ein C0 2-halti ges Brausepulver. Im Normalbefund stellen sich Schleimhautfa lten als para lleles Län gsstreifenba nd dar.
I Abb . I: Die Au fnahm en ze igt ein e ausge prä g t e Dilatation _des Osophagus. Die KM-Sä ule verjü ngt src h au f Hohe der Kardra. D1e glatt konturierte Wand sp ri cht für eine Ac halasie und gege n eine Tumorstenose . Ji]
Zwerchfellhernien
Angeborene oder erworbe ne Lücken des Zwerchfells erlau ben ei ne Verlagerung vo n Magenanteilen nach intrathorakaL Es werden verschiedene Formen untersc hiede n (I Abb. 3 und 4). Kleine Hernien sind oft asymptomatische Zufallsbefunde, es können kl inische Zeichen einer Reflu xösophagitis mit retrosternalen Schmerzen bestehen. Die Darstellung der Hernien gelingt im Röntgen-Breischluck, bei großen
'
Physiologische Engen sind oberer Ösophagusmund, Kreuzungsstelle von Aortenbogen und linkem Hauptbronchus sowie Zwerchfelldurchtritt I Abb . 3: Axiale Gleithern ie: reversibl e Verlage-
Achalasie
Die Achalasie ist eine seltene Inn erva tionsstörun g, bei der du rch eine kongenita le Aplasie oder Dysfunktion des
I Abb. 2: Di e se il liehe Aufnahm e ze igt ein Ze nk erDivertikel. M an erkenn t eine KM-gefüll te, sac kförmi ge Auss t ülpung (ZD) an der Hinterw and de ze rvik alen Öso phagus (E) . ( I BI
run g des öso phagogastralen Ubergangs na ch int .. I1agea Ie Hernr.e: Verlagerung rathorakal. Paraosop des Ma ge nfundu s mrl P rrton ea lem Bruchsac k neben di Sp ise röhre in den Thorax. Weite r könn en Mi sc hform en aus axialer Gleit- und Paraöso phageale r Herni e auftreten. J5J
Verdauungstrakt
50
I 51
I Abb. 5: Ösophaguskarzinom. Im Doppelkontrast zeigt sich ein Tumor im mittleren Ösoph agusdritte l mit unregelmäß iger, polypoider Oberfläche. Das Lumen ist stenosiert, das Faltenrelief ist zerstört, prästenofisch ist der Ösophagus dilatiert. [5]
I Abb. 6: Ösophaguskarzinom in der Endosonografie . Hi er zeigt sich ein nach dorsa l wa chsender Tumor mit assozi iertem pathologisch vergrößertem Lymphknoten (LN). Dorsolatera l ste ht die Aorta. [5]
Ösophaguskarzinom
/ I Abb. 4: Hiatu shernie. Es fi nd et sich ein Teil des Magens oberh alb des Zwerchfell s (weißer --+). Dabei sind drei Einschnürungen zu erkennen: Übergang von Ösophagus zum Vestibulum ( 1), Grenze von Ösophagus- zu Magenschleimhaut (2), Hiatus Ösophagus (schwarzer -+). [1 4]
Hernien ist in der nativen Thoraxübersichtsaufnahme eine rundliche, retrokardiale Verschattung mit Flüssigkeitsspiegel hinweisend.
Häufigster maligner Tumor des Ösophagus ist das Plattenepithelkarzinom, das meist im mittleren Drittel der Speiseröhre lokalisiert ist (I Abb. 5). Wichtige klinische Symptome sind Dysphagie und retrosternales DruckgefühL Aussagekräftigste Untersuchung ist aufgrund der unterschiedlichen Echogenität von Tumor und Wand die Endosonografie (I Abb. 6). Sie erlaubt die Darstellung der ösophagealen Wandschichten und damit mit großer Treffsicherheit eine Wandinfiltration des Tumors. Ergänzend dazu finden sich im Ösophagus-Breischluck als Zeichen des
tumoräsen Wanddefekts lokale Änderungen des Faltenreliefs mit unregelmäßigen KM-Depots [Ulzerationen) und Faltenabbrüchen. Bei einem vorwiegend intramuralen Wachstum erkennt man zirkuläre, unregelmäßig konturierte Stenosierungen mit proximaler Dilatation und Wandstarre der Speiseröhre. Fisteln zu Trachea oder Bronchus als Komplikation eines Ösophaguskarzinoms lassen sich leicht als extraluminale KM-Straßen dokumentieren. CT und MRT erlauben die Darstellung der genauen Tumorausdehnung, einen Nachweis von möglichen Tumoreinbrüchen in mediastinale Strukturen sowie eine mögliche Metastasierung in paraösophageale Lymphknoten.
Zusammenfassung X Methoden der Wahl zur bildgebenden Ösophagus-Diagnostik: Endosonografie, Ösophagus-Breischluck, CT /MRT. X Klassischer Aspekt einer Achalasie im Röntgen-Breischluck: .,sektglasartig" verformte, dilatierte Speiseröhre mit distal liegender, glatter, symmetrisch konischer Enge. X Das Ösophaguskarzinom zeigt dagegen eine fixierte, unregelmäßig konturierte Enge. X Das Zenker-Divertikel imponiert in der Bildgebung als dorsal der zervikalen Speiseröhre gelegener bariumgefüllter Sack.
Magen und Duodenum Magen-Darm- Passage (MDP)
Zur Darstellung von funktionellen Störungen und morphologischen Veränderungen kann eine orale Kontrastdarstell ungd es Magens und Duodenums (Magen-Darm-Passage/MDP) angefertigt werden [I Abb. 1 und 2). Die MDP wird in Mono· wie Doppelko ntrast durchgeführt. Dazu verwendet man ein bariumsulfathaltiges KM (positiver Kon· trast) und ein C0 2-Granulat als Gasbi ldner (negativer Kontrast). Bei Verdacht auf Perforation oder Ileus muss ein jodhaltiges KM zur Anwendung kommen. Zur besseren morphologischen Darstellung des Hohlorgans wird dem nüchternen Patienten zusätzlich ein Spasmolytikum (z. B. Butylscopolamin i. v. ) appliziert. Vor Anfertigen der Aufnahmen dreht sich der liegende Patien t mehrfach um die eigene Achse -so wird ein gleichmäßiger Beschlag der Wände mit dem KM erreicht.
Malignes Ulkus
Benignes Ulkus Aufsichtsbi ld (e n face) ~
~ ~
Scharf begrenztes KM -Depot (Uikusnische), umgeben von einem
~ Irregulä re Begrenzung des Ulkus
Ulkusrandwall
~
Unregelmäßige /a brupt abbrechende Magenfalten
~
Innerha lb des Magen lumens liegende Ulkusnisc he
Konzentri sc h au f das Ulku s zu laufende Schleimhautfalten Ulkusfinger: Einziehung der gegenüberliegenden Magenwand
Profilbild Außerhalb der Magenkontur liegende Ulkusnisc he Glatter, strahlentransparenter Saum um das Ulkus (Uik uskragen) ~ Hampton-Linie: schma le, transparente Linie zwischen Ulkusnische und Ulkuskrag en (I Abb. 3) ~
~
I
~ Keine Hampton-Linie (I Abb. 4)
Tab. 1: Merkmale von benignen und malignen Ulzera in der MDP.
Gastroduodenale Ulzera
Die umschriebenen Substanzdefekte der Schleimhaut sind bevorzugt an der kleinen Kurvatur auf Höhe des Angulus ventriculi bzw. an der Vorderwand des Bulbus duodeni lokalisiert. 95 % der Ulzera sind benigne, 5 % maligne und meist durch ein Karzinom bedingt.
Direktes Zeichen eines Ulkus in der MDP ist ein Wanddefekt, der in Profilansicht und Aufsich t (en Face) dargestellt werden kann (I Tab. I) .
I
Abb . 1: Norm albefund eine r MDP . Bei Rücken lage samme lt sic h KM im Fundus (F) . Im Doppelkontrast sind weiter Ösophagus (E), Korpus (8) und Antrum (A) da s Magens zu erkenn en. Die Magensch leimhautfalten verlaufen längs vom oberen Magenpol zum Pylorus (P). Da s Schleimhautrelief des duodena le n C (DS) prägen die quer verlaufenden, ringförmigen Kerc kring-Falten die dista l des Bulbus duodeni (DB) nachzuwe isen sind . Weiter abora l liegt da's Jej unum
(J).
1181
1 Abb. 2:
Billroth- 11-Mage n. Die MDP e ignet sich auch zur Beurtei lung postoperative r Veränderungen des Magens. Dabei kann die Morpl1olog ie darges t e l und nach Ana stom osen in su ffizien ze n (austretendes KM). Stenosen, Rezidive lt n . und Entleerungsstörunge n ge fahnd e t werden. H1er erke nnt man den verb liebenen Magenfundu s (F), di e Anastomo se (A) sowie zuführende (AL) und abführende Jejunum sc hlinge (EL). I 18)
_"/ ~--------------------------------------------------------~V~e~r~d~a~u~u~n~g~s~t~ra~kt
52
I 53
I Abb . 3: Ulcus ventriculi. An typischer Loka lisation (k leine Magenkurva tur) find et sic h ei n Ulkus. Für seine Benignitä t spricht die außerhalb der Magenkontur liegen de, glatt begrenzte Ulkusni sc he. Sie ist von einem weniger kontrastierten Ulkuswall umgeben. ln der Profi lan sicht laufen die Sch leimhautfalten regelmäß ig auf die Läsion zu, man beachte die transparentere Hampton-Linie. [ 16]
I Abb. 4: Ma lignes Magenulkus infolge eines großen ulze rierende n Magenkarzinoms. Längs der großen Magenkurvatur befinden sich mehrere unregelmäßige, höckrig begrenzte Ulzera. Im Profil li egen sie im Magenlumen (gestrichelte Lini e entspricht der gedachten großen Kurvat ur), das Lu men des Magens ist also durch den Tumor eingeengt. [ 18]
I Abb . 5: Das zirk ulär wac hsende Magenkarzinom des Antrums verursacht einen unvo llständigen Versch lu ss des Magenausgangs, es gelangt noch KM (MDP) in den Bu lbus duodeni (D) . [9]
Magentumoren
Bei den benignen Raumforderungen des Magens stehen Adenome und Polypen im Vordergrund . Sie zeigen sich in der MDP als Füllungsdefekt in der Prallfüllung, im Doppelkontrast ragen sie breitbasig oder gestielt in das Magenlumen hinein.
Bei den malignen Tumoren werden die auf Mukosa und Submukosa beschränkten Frühkarzinome von tiefer infiltrie· renden, fortgeschrittenen Tumoren unterschieden. Typische Röntgenzeichen in der MDP sind die Merkmale maligner Ulzera (s. oben und I Abb. 5), große Füllungsdefekte und Stenosen sowie eine Wandstarre. Liegt eine ausgeprägte Stenose des mittleren Magenabschnitts vor, spricht man von einem Sanduhrm agen. Linitis plastica bezeichnet den Befall der gesamten Magenwand mit massiver, rigider Schrumpfung des Organs. In der CT sind Malignome des Magens als umschriebene oder unregelmäßig begrenzte Wandverdickung mit streifiger Infiltration in das umliegende Fettgewebe erkennbar. Die Schnittbildgebung in Kombination mit dem PET eignet sich außerdem zur Darstellung von Metastasen in den regionären Lymphknoten und Organen (bevorzugt Leber, Lunge, Nebenniere) (I Abb. 6).
Zusammenfassung • Die MDP eignet sich zur Darstellung von morpho~
logischen und funktionellen Veränderungen des Magens und Duodenums. • Benigne Magenulzera zeichnen sich v. a. durch Hampton-Linie, Ulkuskragen und Ulkuswall aus.
I Abb . 6: Im PET /CT (rechts) rei chert da s MALT-Lymphom des Magens deutlich an. ln der nativen CT (links) ist ei ne verdickte Magenwand zu erkennen. [ 17]
• Klassischer Aspekt des Magenkarzinoms in der Bildgebung ist ein polypoider oder zirkulär wachsender, ulzerierter Tumor, durch den keine Peristaltik verläuft (Wandstarre).
Dünn- und Dickdarm I in Rücken- und / oder Bauchlage (I Abb. 2). Alternativ zur endoskopis chen Kaloskopie ist die vi rtu elle Kaloskopie eine etabl iertes Verfahren zur frühzeitigen Detektion von kalorektalen Neoplasien _ Klinisch relevante Entzündungsprozesse und Raumforderungen > 5 mm werden sicher diagnostiziert. Durch Weiterentwicklungen wird die virtuelle Endoskopie als diagnostisches Verfahren in Zukunft sicher einen größeren Stellenwert einnehmen.
Kontrastm itteldarste llung von Dünn- und Dickdarm
Dünn- wie Dickdarm lassen sich mittels kontrastverstärkter konventioneller Röntgentechnik oder Schnittbildgebung beurteilen. Als enterales Kontrastmittel wird Ld. R. eine Bariumsulfatlösung bzw. Gadolinium eingesetzt in der Akutdiagnostik mit Perforationsgefahr und präoperativ darf nur wasserlösliches, jodhaltiges KM verwendet werden. Es werden Lumenweite und Darmwanddicke beurteilt. Zusätzlich sollte auf Füllungsdefekte, Einziehungen und Ausbuchtungen des Darmlumens geachtet werden. Weitere diagnostische Kriterien sind: Verziehung und Distanzierung von Darmschlingen (Dünndarm), Motilitätsstörungen und Veränderungen in der Umgebung des Darms wie Fisteln und Abszesse. Kontrastmitteldarstellung des Dünndarms
Einfachste Methode zur Darstellung des Dünndarms ist die fraktionierte MDP, die allerdings in Jejunum und Ileum nur im Monokontrast möglich ist So kann die Untersuchung lediglich zur Orientierung dien en, feine morphologische Details können nur im Doppelkontrast dargestellt werden. Dazu wird die Dünndarmuntersuchung nach Seilink (Enteroklysma) ei ngesetzt Alternativ lässt sich der Dünndarm mittels Kontrastm ittelverstärkter CT oder MRT (Hydro-M RT) darstellen (I Abb. 4). Indikationen für ei ne Dünndarmdarstellung sind u. a. akute entzündliche Darmveränderungen und Obstruktionen. Über die Duodenalsonde wird KM appliziert. Ein Doppelkontrast wird durch zusätzliches Verabreichen einer Methylzellulose-Lösung erzielt. in Übersichts- und Zielaufnahmen kann der Dünndarm dann abschnittsweise beurteilt werden. Im Normalbefund verjüngt sich der Lumendurchmesser im Verlauf von rund 4,5 cm (Jejunum) auf 3 cm (Ileum) . Die Wanddicke sollte 2 mm nicht überschreiten, der Abstand zweier Darmsc hlingen < 4- 5 mm sein. Das Faltenrelief prägen die fein en, gefi ederten Kerckring-Falten, die an Höhe und Breite nach aboral abnehmen.
Chronisch entzündliche Darmerk rankunge n (CED) I Abb. 1: Dickdarm im Doppelkontrast (retrograder KM-Einlauf) . Im Normalbefund findet sich eine homogene, durchgehende Wand struk tur mit ei ner kräftigen Haustrierung . Die quer liegenden Ausbuchtungen ve rändern sich mit der Peristaltik und nehmen nach rekta l ab. Ein Haustrenverl ust in
Colon descendens und Sigmoid ist physiologisch. [21]
Hautvertreter der CED sind Morbus Crohn (MC) und Colitis ulcerosa (C U). Der MC zeigt ein segmentale s Befallsmuster mit nicht betroffenen Abschnitten ("Skip Lesions") und tritt bevorzugt im terminalen Ileum und Kolon, gene. rell aber in jedem Abschnitt des Gastro.
Kontrastmitteldarstellung des Dickdarms
Der retrograde KM-Einlauf erlaubt eine Beurteilung des Kolons in Einfachund Doppelkontrast (I Abb. 1)- Nach gründlichem Abführen des Patienten über ein bis zwei Tage wird ein Katheter im Rektum platziert. Darüber läuft KM ein, es werden Aufnahmen im Einfachkontrast angefertigt. Nach Ablaufen des KM wird dann dosiert Luft insuffliert, es kommt zur Doppelkontrastdarstell ung mit einem feinen KM-Beschla g der Darmwand. Die Kontrastmitteldarstellung des Dickdarms ist v. a. dann indizie rt, wenn wegen eines Passage hindernisses nicht das gesamte Hoh lorgan endoskopisch untersucht werden kann. Virtuelle Endoskopie Die virtuelle Endoskopie ist eine dreidimensiona le Rekonstruktion von Hohlorganen (Bronchialsystem, MagenDarm-Trakt) aus CT oder MIU-Bildern. Zu rzeit ist di e virtuelle Kolonagrafie am weitesten entwickelt. Nach der Vorberelrun g des Darms durch Abführmaßnahmen wird der Darm mit Luft oder 0 2 bzw. Gado liniu m gefüllt. Dann erfo lgt di e Aufnahme der Bilder
1 Ab b. 2: Der ax iale Sc hnitt zeig t einen ges tie lt en Polype n, der in das mit CO, ge füllte Colon tra n ~ . versu m ragl (a) . Dt e 3-D-Rekonstrl lkti on b iet et einen endo kopi ähnli ch n intralumi na len Blick mit gu ter rk ennbark eit des Polypen (b) . I I SI
Verdau ungstra kt
intestinaltrakts auf. Zu den Komplika tionen zählen Stenosen, Abszesse und Fisteln. Die CU beginnt meist im Rektum und breitet sich von dort kontinuierlich nach proximal in das Kolon aus.
541 55
das Bild des "Pflastersteinreliefs" (knötchenförmige KM-Aussparungen).
Patienten mit Colltis ulcerosa tragen ein erhöhtes Kolonkarzinomrisiko.
Von Stenotischen "Skip Lesions" sind durch Hypersekretion spastisch eng gestellte Areale zu unterscheiden ("String Radiologische Diagnostik Sign"). Mit Fortschreiten der ErkranI Abb. 3: Morbus Crohn. Die markierten DünnDie Diagnose einer CED wird immer kung entwickelt sich eine Fibrosierung da rmbereiche (weiße--)) zeigen ulzeröse Verhistologisc h nach lleoskopie und Gewin- der befallenen Abschnitte. Die Darmänderungen und eine Distanzierun g der einze lnen nung von Probebiopsien gestellt. Denwand ist starr, das Lumen eingeengt und Schlingen. Im te rminalen Ileum erkennt man eine langsireckig e Stenose mit Pflasterstein relief noch gehört zur Basis- und Verlaufsdiadie Haustrierung geht verloren. Das (schwarzer~). Weiter findet sich eine interenterignostik stets die Abdomensonografie, Spätstadium charakterisieren Stenosen sche Fistel zwischen Il eum und Kolon (offener~). die Hinweise auf entzündliche Veränmit prästenotischer Dilatation, Pseudo1121 derungen des Darms (verdickte Darmdivertikel und eine starke Distanzierung wand, vergrößerte mesenteriale Lymph- der Darmschlingen (I Abb. 3 und 4). knoten bis zu ausgedehnten entzündlichen Konglome rattumore n) gibt. Colitis ulcerosa Der Schwerpunkt der Schnittbildgebung Akute Veränderungen im Bariumein· liegt bei der diagnostischen Klärung von lauf sind ein samtartiger Beschlag des Komplikationen. Fisteln lassen sich anReliefs und eine getüpfelte Mukosa hand der bandförmigen extraluminalen (punktförmige KM-Depots) als Folge KM-Depots im CT oder MRT nachvon feinen Schleimhautulzerationen. Im weisen. Abszesse stellen sich als zentral weiteren Verlauf entstehen kolbenarhypodense Raumfo rderung mit einem tige, größere "Kragenkopfulzera". Das umgebenden hyperdensen Randwall Schleimhautödem führt zu einer AbI Abb. 4: Morbus Crohn. Im koronaren Schnitt dar. Lufteinschlüsse sind für einen Abseiner Hydro-MRT können multiple, sternförmig anflachung der Haustrierung. Das Nebengeordnete enteroenteri sche Fisteln nachgewiesen zess beweisend. einander von erhaltenen Schleimhautwe rd en (--)).11] inseln und Ulzera verursacht ein pseuMorbus Crohn dopolypöses Bild (I Abb. 5). Hier empfiehlt sich eine erweiterte Dünndarmdiagnostik nach Sellink, die konventionell oder mittels CT / MRT durchgeführt werden kann. Man sieht eine entzündlich-ödematöse Darmschwellun g mit Abnahme , Distanzierung und Verbreiterung der KerckringFalten. Die Darmwand ist verdickt. Charakteristisch für das chronische Aphthoide Ulzera imponieren als VorStadium sind der Verlust der Haustriewölbung mit zentralem KM-Depot rung und die Ausbildung eines starren, ("Schießscheibenaspekt" ). Durch eine engen Darmrohrs ("Fahrradschlauchlymphonoduläre Hyperplasie entsteht bild", s. S. 9).
Morbus Crohn 111-
Segmentärer Befall, vom termina len Ileum ausgehend,
Colltla ulceroaa ~
~
Kontinuierlicher Befall, vom Rektum ausgehend, mit retrograder Ausbreitungstendenz Flache Ulzera Pseudopolypen
~
Fisteln und Stenosen selten
mit antegrader Ausbreitungstendenz ~ ~
~
Aphthöse Ulzera Pflastersteinrelief, Pseudodivertikel Fisteln und Stenosen häufig
~
I Tab. 1: Wichtige radio logisc he diffe re nzialdiagnostische Kriterien von Morbus Crohn und Coliti s ulcerosa.
I
Abb. 5: Colitis ulcerosa. Im Monokontra st zeigt sich eine Pankolitis mit Ulzerationen und Pseudopolypen im Colon descendens . Das Kolon ist ver-
kürzt.191
Dünn- und Dickdarm II Divertikel
Divertikel sind umschriebene Ausstülpungen der Darmwand· schichten, die selten im Dünndarm und häufi g im Kolon, bevorzugt im Sigma, lokalisiert sind. Es hand elt sich in der Regel um Pseudodivertikel, bei denen sich di e Schleimhaut durch eine Lücke in der Muscularis propria wölbt. Mul tiples Auftreten im Kolon wird als Divertikulose bezeichnet. Eine häufige Komplikation ist die Divertikulitis mit intermittierend en, linksseitig abdominellen Schmerzen und Fieber. Außerdem kann es zu Blutungen, Perforationen, Abszess· bildung und Stenosen bis zum Ileus kommen. In der Kontrastmitteldarstellung fallen Divertikel in der Profilansicht als kontrastierte, extramurale Aussackungen mit schmalem Hals zum Darmlumen auf (I Abb. 6 und 8) . Ortho· grad getroffen, zeigen sie sehr scharfe Ränder. Im akuten Stadium einer Divertikulitis haben die Ausstülpungen einen
eng gestellten Hals. lnfolge einer Schl eimhautsc hwellung ist die Darmwand verdickt. Die als Komplikation auftretenden Fisteln lassen sich als KM-Straße nachweisen, ei n Abszess verursacht eine Einwölb ung (Pelottierung) der Darmwand (I Abb. 7). Zur Eval uie ru ng der Komplikatio nen eignet sich auch die mit rekta lem und/ oder i. v. Kontrastmittel verstärkte
er. Im Akutstadium einer Divertikulitis sollte wegen der Perforationsgefahr die Untersuchung nur mit wasserlöslichem KM und ohne Luftinsufflation (also kein Doppelkontrast!) durchgeführt werden. Zeichen einer Perforation sind freie intraabdominelle Luft oder extraluminales KM.
lm ch ronischen Stadium einer Divertikuli tis imponieren mitunter narbige Stenosierungen mit abgeflachtem Schleimhautrelief und aufgehobener Haustrierung.
b
I Abb. 6: Divertik ei/ Divertikul iti s. Im Kontrast-
I
mittele in lauf ze ige n sic h neben glatt beg renzten, pilzförmigen Divertik eln (sc hwarze --+ ) auch deformierte Divert ik el mit eng gestellten Hälsen. Diese sin d wie die ve rbreiterten Sc hlei mhautfalten (weiße-> ) und di e asymm etrisc he Ein engung des Kolon lum ens Ze ichen eine r Entzünd ung. [ 14]
in unmittelb are r Nac hbarsc haft als Ko mplik ati on ein Abszess zu sehen (sc hwarze -4 ). [ 14[
Abb. 7: Dive rtikul itis. Das axiale CT-Bi ld zeigt die Wand des Sigmas auffällig verb rei tert (we iße Pfeilspi tzen) und multipl e Dive rtike l (-> ). Zusä tzlich ist
I Abb. 8: Radiologisc he Untersc heidung von D·
ti ke l und Po lyp: a) Diverti ke l: in der Aufsicht ve~~er sc hwom mener lnn enrand, scharfer Außenrand b) Polyp: in der Aufsicht scharfer lnnenrand, ve·rsc hwo mmener Außenra nd. [ 16]
I Abb. 9: Kolo11polypen. a) Di Ein fac llk ontras _
t darst llung zo 1g1 in n roß n g sti lt n p 01 in Profil an lc lll . b) Mullipl , üb r da ga nze :Pe n ve rstreute Au ssaa t vo n kl in n Polypen (Do p Ol on ko ntra tdar t ll ung) . [ I OI Pe l-
Verdauungs trakt
Tumoren des Darms
I Abb. 10: Die Doppelkontrastdarstellung zeigt ein kalorektales Karzinom im Sigmoid. Der Tumor stenosiert das Darmlumen we itge hend und hat so das für ein Karzinom typische "Apfelbutzenzeichen". [91
Dünndarmtumoren Benigne wie maligne Neoplasien des Dünndarms sind extrem selten. Häufigstes Malignom ist das Karzinoid, das in der Kontrastmittelpassage zu KMAussparungen und Füllungsdefekten in Ileum oder Appendix führt. Das regionäre Faltenrelief ist zerstört. Fortgeschrit· tene Karzinoide zeigen eine Stenose mit vorgeschalteter Dilatation. In der CT ist allein ein Darmwandödem mit gleichzeitiger Verdickung und/ oder eine Aufweitung der proximalen Darmschlingen hinweisgebend. Eine nuklearmedizinische Untersuchung kann die Diagnosestellung erleichtern. Kolonpolypen "Polypen" ist ein Sammelbegriff für um· schriebene, gestielte oder wandständige (villös oder breitbasig wachsende) Raumforderungen der Darmschleimhaut unterschiedlicher histologischer Genese. Sie können solitär wie multipel auftreten. Bevorzugte Lokalisationen sind Rektum und Sigma. Meist sind Polypen klinisch stumm, sie können jedoch Blutungen und Obstipa· tion verursachen. In der Monokontrastmitteldarstellung zeigen sich Polypen als scharf konturierter Füllungsdefekt Im Doppelkontrast fallen sie als in das Darmlumen ragende, kontrastbeschlagene Raumforderung auf (Profilansicht), in der Aufsicht sind Polypen im Zentrum weniger transparent und haben einen unscharf ausklingenden Rand (I Abb. 9).
56 I 57
I Abb. 11: Kolonkarzinom. Da s CT-Bild zeigt eine Raumforderung an der rechten Kolonflexur, die über die Außenkontur des Darms hinauswächst. Die großen paraaortalliegenden Lymphknoten sind Hinweis auf Lymphknotenbefal l. [1]
Der Kolonkontrasteinlauf zeigt eine polypoide oder anuläre Schleimhautläsion, die sich auf das Lumen projiziert und glatt oder ulzerös begrenzt ist. Außerdem finden sich Faltenabbruch und lokale Wandstarre. Im fortgeschrit· tenen Stadium können zirkulär wachsende Läsionen das Bild eines rundum angebissenen Apfels ("Apfelbutzenzei-
chen") mit einer prästenotischen Dilatation verursachen (I Abb. 10). Zum Stagingwerden sowohl die Schnittbilddiagnostik als auch die (Endo-)Sonografie eingesetzt. Dabei können Wandinfiltrationen und die Tiefenausdehnung, z. B. eine Metasta· sierung in Lymphknoten und Leber, nachgewiesen werden (I Abb. 11 ).
Zusammenfassung • Methode der Wahl zur radiologischen Diagnose von Divertikeln und Divertikulitis ist der KM-Einlauf.
Kalorektales Karzinom Das kalorektale Karzinom gehört zu den häufigsten Malignomen des Menschen. Prädilektionsstellen sind Rektum und Sigmoid. Die Tumoren bleiben lange asymptomatisch , später prägen Obstruktionen und transrektale (oft okkulte) Blutungen das klinische Bild.
• Polypen haben im KM-Einlauf das Bild von kleinen bis mäßig großen, strahlentransparenten Füllungsdefekten. Insbesondere große, deformierte Polypen können entarten. • Im KM-Einlauf imponieren kalorektale Karzinome als flache oder gestielte, irregulär begrenzte Läsion. Für ringförmig wachsende Tumoren ist im fortgeschrittenen Stadium der Apfelbutzen-Aspekt typisch.
Leber Methoden zur Darstellung der Leber Sonografie
Diffuse Lebererkrankungen
Die Sonografie steht gewöhnlich am Beginn der bildgebenden Leberdiagnostik. Dabei werden Lebergröße und ·form sowie Echogenität beurteilt. Zudem können fokale Läsionen wie diffuse Parenchymveränderungen erfasst werden . Die farb· kodierte Doppler-Sonografie (FKDS) erlaubt die Diagnose von vaskulären Pathologien (z. B. Lebervenenverschluss) . lm Normalbefund sollte die Leber ein mitteldichtes Echomuster mit einer feinen, gleichmäßigen Textur haben. Die Echogenität ist ähnlich wie die der Nierenrinde und steigt mit zunehmender Verfettung. Das Organ zeigt scharfe Grenzen und eine glatte Oberfläche.
Diffuse Lebererkrankungen führen zu Veränderungen von Größe und Textur des gesamten Orga ns.
CT/ MRT
Die CT ermöglicht ebenfalls die Beurteilung diffuser wie auch umschriebener Lebererkrankungen. Da sich viele fokale Läsionen in ihrem Perfusionsverhalten vom Leberparenchym unterscheiden, werden Sensi tivität und artdiagnostische Aussagekraftder CT durch eine biphasische, kontrastmittelverstärkte Untersuchungstechnik weiter verbessert. Dabei wird die Perfusion in der arteriellen (20-25 Sek. nach KM·Gabe) und portalvenösen (50-70 Sek. nach KM-Gabe) Phase dokumentiert. Bei einer triphasischen Untersuchung wird eine Spätphase mehrere Minuten nach KM-Gabe angeschlossen. Die normale Leber liegt direkt unter dem rechten Zwerchfell, ist scharf und glatt konturiert und weist Dichtewerte von rund 55 HE auf. Die Parenchymbinnenstruktur ist homogen, es si nd keine fokalen Veränderungen nachweisbar. Mit Entwicklung von "schnellen" Sequenzen, die ei ne Bilderstellung während einer Atemanhaltephase erlauben, bietet die MRT zunehmende Möglichkeiten in der Leberdiagnosti k. Sie kann Hinweise zur Differenzialdiagnose fokal er Leberläsionen geben.
..,.. Fettleber (Steatosis hepatis ): Die Fettleber ist die häufigste, oft nebenbefundliehe diffuse Leberveränderung verschiedenster Ätiologie. In der Sonografie zeigen sich eine vermehrte Echogenität und abgerunde te Konturen. ln der Ci findet sich eine Dichteminderu ng. ..,.. Leberzirrhose: Diese chronische Lebererkrankung mit Zerstörung des Leberparenchyms und reaktiver Fibrose ist häufig alkoholtoxisch bedingt. Sonegrafisch fä ll t ein inhorn 0genes Echomuster auf, das Orga n hat eine höckrige Kontur und stumpfe Ränd er. Mitunter lassen sich Umgehungskreisläufe und Aszires nachwiese n (I Abb. 1). Das CT dient v. a. dem Nachweis eines _hepato zell~lä re n Karzinoms als wichtige KomplikatiOn emer Zmhose (bei unklarer, sonografisch gesehen er Raumforderung). Fokale Lebererkrankungen Solide Tumoren
Unter die soliden Raumford erungen (RF) der Leber fallen gutartige wie maligne Tumoren. Die Variabi lität des Ersc heinungsbildes lässt manchmal eine genaue Klassifikation der Läsionen nicht zu. Auch ist di e Grenze zwisc hen benignen und malignen Prozessen nicht immer exakt zu ziehen (I Tab. 1). Bei unklarer Dignität muss die Diagnose mittels Biopsie werden, die oft unter sonograflscher Kontrolle gewonnen kann.
Maligne Raumforderun gen werden in primäre Tumoren Wie das HCC (heparozelluläres Karzinom ) und se kundäre Leber-
Sonografie
Schnlttblldgebung
Benigne solide Tumoren Hämangiom
---
Gu t abgrenzbare, ec horeiche, homogene
CT: nativ : hypodens, homogene RF
Rau mforderung mit dorsaler Scha llverstärkung (Ausnahme: Atypi sche Hämangiome
lri sblendenphänomen: frühes Randenhance. ment mit später zunehmend er zentra ler Anrelchcrung (I Abb. 3)
sind echoarm.) Fokal nodutäre
Runde bis ova le, scharf begrenzte RF,
CT: kräftige, frühart erielle KM-Anreiche~
Hyperplasie
homogen echoarm bis echogleich
mit zent ralem 11ypodensem Areal (Ge fäßnidus)
Maligne solide Tumoren Hepatozelluläres
Schlecht abgrenzbare, echoi nhomogene RF,
Karzinom (HCC)
evtl. zentrale Nekrosen
-.....:._ CT und MRT: Inhomogenes KM-Verhalte- ; ; - - oft N kros n und Fett anteile (I Abb. 2) '
Differenzierung zu Metasta sen Ist sonograflsch scl1wi rlg
I
Abb. 1: Leberzirrh ose. Di e deutlicl1 geschrum pf-
Meta stasen
te Leber zeigt son ografisch ein verstärktes Refl exionsmu s te r, die Organoberflä c he h at eine höc krige Kontur. Umgebend lässt sic h Aszite s na c hweisen .
[31
I Ta b. 1:
RF mit unelnheilllch: ; - - Dicll t vorha lt n nach KM-Gab (I Abb. 4)
Verdauungstrakt
581 59
I Abb. 3: Leberhämangiom . Der häufigste gutartige solide Lebertumor besteht aus multiplen kavernösen Gefäßen und ist meist ein Zufa llsbefund. Im nativen CT-B ild (links oben) stel lt sich eine große hypodense RF dar. Nach i. v. KM-Gabe reicher! der Tumor in der arterie llen und portalvenösen Phase (nach 15 bzw. 40 s) von peripher nach zentral an (Irisblendenphänomen). ln der Spätphase sie ht man ein intensives Enhancement der Läsion . [ 131
I
Abb. 2: Hepatozellulä res Karzinom. Der häufigste primäre Lebertumor ist mit ein er Lebe rzi rrhose und chronischer Hepatits B assoziie rt. Es kann sol itär, mu ltifok al und diffus verteil t auftreten. Hier zeigt die früharterielle CT-Phase eine inhomogene, kräft ig an rei chernde, solitäre Läsion mit zentraler Nekrose. [ 121
metastasen unterteilt. Metastasen sind dabei um ein Vielfaches häufiger. Primärtumoren sind dabei häufig Tumoren des GI-Trakts sowie Bronchial- und Mammakarzinome.
Leberabszess
Leberabszesse entstehen durch hämatogene Streuung oder als abszedierende Infektion. Bei einem septischen Krankheitsbild erfolgt die diagnostische Klärung sono- oder computertomografisch. Dabei stellt sich der Abszess mit inhomogener hypodenser bzw. reflexarmer Binnenstruktur und un-
scharfem Rand dar. Ein kräftiges KMEnhancement im Randbereich und Gaseinschlüsse gelten als nahezu beweisend für einen Abszess.
Zystische Leberveränderungen
.,.. Angeborene Leberzysten: Die meisten dysontogenetischen Zysten können solitär oder multipel das Leberparenchym durchsetzend auftreten und haben keine klinische Relevanz. Sonografisch sind sie echofrei mit glatter Wandbegrenzung und dorsaler Schallverstärkung. In der CT imponieren sie als runde bis ovale Läsionen mit wasseräquivalenten Dichtewerten und zeigen kein KM-Enhancement (I Abb. 5). .,.. Echinokokkuszyste: Bei Befall der Leber mit Echinococcus granulosus solitäre oder multiple Zysten, die Wandverkalkungen aufweisen können. Sie können durch Sonografie und CT nachgewiesen werden und zeigen ein KM-Enhancement der Zystenwand.
I I
Abb. 4: Metastasen Ieber. Im axialen CT-Schnitt nach i. v. KM-Gabe zeigen sich multiple, teils konfluierende, hypodense intrahepatische Raumforderungen (offene --t). ln der Milz find en sich ebenfa ll s Fili ae des bekannten Kolonkarzinoms
(-+ ). [121
Abb. 5: Mu ltiple Leberzysten. a) ln der kontrastverstärkten CT zeigen sich zahlreiche über die Leber verteilte Läsionen mit wasseräquiva lenten Dichtewerten ohne sichtbare Wandung. Bei einer Zystenleber finden sich in 50 % der Fälle auch Zysten in anderen Organen (Niere, Pankreas) . b) Sonegrafisch haben Zysten eine echofreie Sinnenstruktur mit dorsaler Schallverstärkung. [9[
Zusammenfassung
x Bildgebende Methoden der Wahl bei Lebererkrankungen sind Sonografie und CT/MRT. X Eine Leberzirrhose verursacht eine Organschrumpfung mit irregulärer Parenchymstruktur. X Ermöglicht die Bildgebung keine eindeutige Diagnose eines fokalen Leberprozesses, muss eine Biopsie angeschlossen werden.
Gallenblase und Gallenwege I Methoden zur Darste ll ung des bi liären Systems
Son ografie In der klinischen Routine ist die Sonografie die einfachste und kostengünstigste Methode zur Beurteilung der Gallenblase, des Gallenblasenbettes und der Weite der intra- und extrahepatischen Gallenwege. Der Patient wird nüchtern (gefüllte Gallenblase und weniger Darmüberlagerung!) in Seiten- und Rückenlage untersucht Normalerweise findet sich die Gallenblase bei subkostaler Schnittführung in Verlängerung des Interlobärseptums, Darmgasüberlagerungen können aber die Beurteilung erschweren. ERCP
Durch die endoskopisch retrograde Cholangiopankreatikografie (ERCP] ist die direkte Darstellung der Feinarchitektur von Gallen- und Pankreasgang möglich. Hierzu wird die Papilla Vateri mit einem Endoskop sondiert und unter Durchleuchtungskontrolle Kontrastmittel in Pankreasgang und Ductus choledochus injiziert (I Abb. 1]. Das kontrastierte Hohlsystem wird nach Weite (Stenosen, Dilatationen], Füllungsdefekten (Steine] und Obstruktionen (Tumoren, Strikturen) beurteilt. Die ERCP ermöglicht in der gleichen Sitzung therapeutische Interventionen wie Stein· extraktionen oder Papillotomien sowie die Entnahme von Biopsien. Mögliche Komplikationen der ERCP sind Pankreatitiden und eine septische Cholangitis.
In seltenen Fällen ist die direkte perkutane, transhepatische Punktion (PTC) der Gallenwege unter sonografischer oder Durchleuchtungskontrolle notwendig. Nach Injektion von KM können die Gallenwege beurteilt werden. Orale und i. v. Chol ezystografie
Galle und Gallengänge lassen sich nach oraler oder i. v. App likation ei nes gallengängigen, jodhaltigen KM unter Durchleuchtung darstellen. Es gelten die gleichen Beurteilungskri terien wie bei der ERCP. Heute werden diese Verfahren nur noch selten verwendet.
Gallenblase
Gallenwege
,. Du rchmesser: Länge < I 0 cm,
,. Intrahepat ische Ga llengänge nur bei Erweiterung sic htbar
Breite < 4 cm ,. Volumen: bis I 00 ml (große Variabilität) ,. Gallenblasenwand: < 4 mm ,. Morphologie: glatte Organbegrenzung, zarte Wand, beim nüchternen
,. Weite des Ductus hepatocholedochus:
4- 7 mm, nach Cholezystektomie bis 9 mm ,. Leeres Lumen, Wände zeigen helle Reflexbä nder
Patienten echofreie Binnenstruktur
I
Tab. 1: Sonografische Normkriterien von Gal le und Gallenwegen.
MRT/ CT
Des Weiteren kommen auch MRT und CT als Schnittbildverfahren häufig zur Anwendung. Die MR-Cholangiopankreatikografie (MRCP) ist ein zusätzliches, nichtinvasives Aufnahmeverfahren, für das kein i. v. KM erforderlich ist. Es ermöglicht eine selektive, signalreiche Darstellung flüssigkeitsgefüllte r Strukturen wie Gallenwege oder Pankreasgang. Aus den Da ten werden mehrdimensionale Bilder berechnet die denen der ERCP seh r ähn lich sind. ' Abdo menübersichtsa ufn ahme Oie native Röntgenübersic htsa ufnahm e des rechten Oberbauchs zeigt, falls vorhanden, röntgendichte Strukturen Wie kalkha ltige Steine, Verkalkungen der Gallenblasenwand oder pathologische Luftansammlungen in den Gallenwegen (Aerobilie, I Abb. 4). Ga llenstei nerkranku ngen
Gallenblasenkonkremente bilden sich bei einer Übersättigun der Ga lle mit Cholesterin oder Pigment. Etwa 10 %der Be- g völkerung, bevorzugt Frauen, sind Steinträger. Liegen Steine in der Gallenblase, spri cht man von einer Cholezystolithiasis, bei Lage in den Gallengängen von einer Choledocholithiasis. ln der Mehrzahl handelt es sich um reine oder gemischte Cholesterinsteine, seltener treten Pigmentsteine auf Meist bleiben die Steine asy mptomatisc h, sie können aber eine Cholezystitis bzw. Cholangitis oder bei Abga ng eine Kolik und einen Verschluss der Ga llenwege verursachen.
I
Abb. I: (a) Norma lbefu nd e iner
ERCP. Nac h retrograder Kontra milte linjeklion las sen sich Du tstchol edochu s (CBD). Ductus
c us
pan c re at ic us major (PD) und die 1ntrah pat1 c hen Ga llengänge (H D) darstell en. Das End osko p, m1t dem d1 Papill a Vateri kanü . li rt. wurd e, is t entfernt worde
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den Dann g langtes KM ko ntraslle rt Du odenum (D) und proxinn les
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MR~~
(N o rm lb fund) w erd 11 die g lei-
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Appli ka ti on vo n Ko ntra ltniltel darg · st 111. [8)
rd~a~u~u~n~g~s~t~ra~k~t V~e~ ",~6------------------------------------------------------~ Radiologische Diagnostik Unabhängig von der chemischen Zusammensetzung der Konkremente ist die Sonografie die sensitivste Methode zum Nachweis von Gallensteinen.
60
I 61
I Abb. 2: Choledocholithiasis. (a) ln der Oberbauchsonografiee rkennt man einen obstru ierenden kleinen Stein im Ductus choledochus. Di e irregul är konturierte und verdickte Wand de s Ganges ist Hinweis auf eine entzündliche Veränderung (Cholangitis). Unterhalb des DHC bildet sich die Pfortader als echoarme Struktur ab . (b) ln der ERCP wird im KM-gefüllten Lumen des Ductus choledochus ein Stein sichtbar. [3)
Ab einer Größe von 2-3 mm ist ein Nachweis der Konkremente als echoreiche, intraluminale Strukturen mit einem dorsalen Schallschatten in der echofreien Gallenflüssigkeit möglich (I Abb. 2). Da die Steine mobil sind, können sie durch Umlagerung dee Patienten von randständigen Tumoren differenziert werden.
Als "Sludge" wird stark eingedickte Galle bezeichnet. Sludge zeigt sich als echoreichere, gleichmäßig feinkörnige Masse in den abhängigen Partien der Gallenblase ohne Schallschatten. Ist die Gallenblase komplett mit Konkrement gefüllt (Steingallenblase), ist das gesamte Organ echoreich mit einem Schallschatten. Die davon nicht immer abzugrenzende Porzellangallenblase (Verkalkung der Gallenblasenwand) zeigt ein ähnliches Bild. Man kann bei Stein-oder Porzellangallenblase das Organ leicht übersehen, da Binnenstruktur und Rückwand aufgrund der totalen Schallauslöschung nicht sichtbar sind. Gallengangsteine sind häufig sonografisch nur schwer darstellbar - es fehlt der Kontrast der echoarmen Gallenflüssigkeit. Eine intra- und/ oder extrahepatische Gallengangserweiterung kann aber auf eine Obstruktion durch Steine hinweisen.
In der CT liegt die Nachweisgrenze für Gallensteine bei 2 mm. Kalkhaltige Konkremente stellen sich sehr dicht dar, nicht verkalkte Steine imponieren eher schießscheibenartig weichteildicht Sind die Konkremente isodens zur Gallenflüssigkeit, ist ein Nachweis nicht möglich. Gallengangkonkremente werden mittels CT meist nur zufällig entdeckt, der Fokus liegt auf dem Nachweis einer intraund extrahepatischen Cholestase. Die MRCP stellt Steine unabhängig von
ihrer Zusammensetzung als signalfreie Aussparung in Galle und Gallenwegen dar (I Abb. 3). Ist neben der Diagnostik eine interventionelle Therapie geplant, sollte die ERCP zum Einsatz kommen. Steine in den Gallenwegen erkennt man zuverlässig als KM-Aussparung. Die Gallenblase lässt sich dagegen nicht immer ausreichend kontrastieren, sodass sich die ERCP hier zum Nachweis von Konkrementen weniger eignet.
I
I Abb. 3: Choledochol ithiasis in der MRCP. Die koronare Rekonstruktion zeigt einen Stein (hypointens) als Aussparung im signalreichen Ductu s choledochu s (CBD) . Di e weiter proximalliegenden intra- und extrahepatischen Gallenwege werden erweitert abgebildet. [8)
Abb. 4: Aerobilie. ln der Abdomenübersichtsaufnahme demarkieren sich die intrahepatisc hen Gallenwege als verzweigte Aufhellung. Luft im Gallengangsystem kann u. a. Folge von Steinperforationen, Tumoren oder einer Cho lezystitis sein.
[16]
Gallenblase und Gallenwege II Entzündliche Veränderungen Cho lezystitis
Die akute Entzündung der Gallenblase wird in 95 %der Fälle durch ein Kon krement, das den Ductus cysticus verlegt, verursacht. Das klinische Bild ist durch Schmerzen im rechten Oberbauch und Fieber gekennzeichnet. Bildgebendes Standardverfahren bei Verdacht auf eine akute Cholezystitis ist die Sonografie: Klassische Aspekte sind eine gestaute Gallenblase und ein im D. cysticus oder Infundibulum der Gallenblase eingeklemmter echoreicher Stein. Die Gallenblasenwand ist bandförmig mit charakteristischer Dreisch ichtung verdickt(> 4 mm]. Im Gallenblasenbett findet sich ein Ödem . Löst der Schallkopf über der Gallenblase einen fokalen Druckschmerz aus, spricht man von einem positiven sonografischen Murphy-Zeichen (I Abb. 5). In der kontrastmittelverstärkten CT liegt die Gallenblase mit verdickter, an· reichernder Wand in einem ödematös veränderten Gallenblasenbett (I Abb. 6].
I Abb. 5: Akute Cholezystitis im Ultra sc hall. Der
I Abb. 6: Akute Cholezyst itis in der KM-verstärk-
Tran sve rsa lsch nitt ze igt eine deut lic he ödematös verd ickte Gal lenb lasenwand. Im Lumen li egt ein
ten CT. Es find et sich eine deu tli ch verdickte Ga llenbl asenwand (o ffene r ~) und e in e Entzündun
Ste in. (31
um die Gallenblase herum (gebogener~). ln Ga llenb lase liegt ein Ste in( ~ ). [9 )
de~
Ch olangitis
sehen Stadium ein "Perlenkettenbild "Ursachen einer Entzündung der intraErweiterten Gangabschnitten folgen bzw. extrahepatischen Gallenwege kön- umschriebene zirkuläre Gangstenosen_ nen Steinleiden (meist), Tumoren oder Ein pericholangitischer Abszess der Lepostoperative Strikturen sein. Das klini- ber als Komplikation der eitrigen ChoJsche Bild ähnelt dem der Cholezystitis, angitis imponiert als hypodense Struktu häufig tritt auch eine ikterische Verlaufs- im Leberparenc hym. Außerdem kann r form auf. Komplikationen eitriger Chol· di e Ursache der Abflussstörung diagnosSonde rformen und Komp likationen angitiden sind partielle Fibrosierungen tiziert werden . Die ERCP erlaubt u_ u ~ Gallenblasenempyem: Aus der der Gallenwege, ein Übergreifen der eine Intervention (I Abb. 7). akuten Verlaufsform kann sich ein Gal· Entzündung auf das Leberpa renchym lenblasenempyem entwickeln, das sono- und ein zirrhotischer Umbau des Or· Tumoren des biliären Systerns grafisch eine verstärkte Echogenität im gans. CT und MRT zeigen bei der akuten Gallenblasenlumen aufweist. Ga llenb lasentumoren ~ Chronische Cholezystitis: Bei Cholangitis ei ne Ga nge rweiterun g und Zu den benignen Tumoren der Galleneinem chronischen Verlauf der Entzün· Hyperämie der Gangwa nd, im chro niblase zählen die als Präkanzerosen geldungkann es zu Kalkablagerungen in der Ga llenblasenwand kommen [Porzellangallenblase ). Gelegentlich verl iert die Galle durch di e anhaltende Entzündung ihr Lumen, es entsteht eine Schrumpfgallenblase. ~
Emphysematöse Cholezystitis:
Luftblasen in Gallenbl asenlumen oder -wand sind Zeichen einer Infektion mit gasbi ldenden Bakterien. Sonografisch sind kleine ec hogene Einschlüsse und ein intral umin aler Luft-Flüssigkeitsspie· gel sichtbar. ~ Perforation der Gallenblase: Sonografisc h und auch im CT find et sich perivesikale Flüssigkeit und eine Kontinui - I Abb. 7: Cholangi t is: Oie ERCP ze igt unr ge lmäßige Bereic he von Di latati onen und Strikt ure n tätsunterbrechung der Wand . der int ra hepat isc hen Ga llenwege. (7 (
I Abb. 8: Gal leniJ iasenka rzi nom. Der transve r sa l so nografi sc he cl1ni tt durch di Gall enbl ase Ze i e
.
I
.
. . d
eme ec 10arme, 111 vas1v 111 as
Gallenb lase nbett &t
wac 11sende Raumford erun der Ga ll enbl ase nwa .st 0111 . SI e1 'n nac I1weisba r (o ffe n el'ld ( ). Zusa.. tz I'1c I1 1 r ~) ) . ( 9 (
Verdauungs trakt
tenden echten Adenome, die Adenomyomatose (hyperplastische, glatte Muskulatur der Gallenblasenwand) sowie Cholesterinpapillome. Nur selten verursachen sie eine Cholezystitis. Die Diagnose beruht auf einer sonografisch oder computertomografisch nachweisbaren, wandständigen, teilweise gestielten, nicht lagebeweglichen Raumforderung im Gallenblasenlumen (I Abb. 9). Bei den Malignomen der Gallenblase steht das mit einer Cholezystitis vergesellschaftete Adenokarzinom im Vorder· grund. Das Karzinom wächst infiltrativ entlang den Gallenwegen und kann umgebende Strukturen (Leber, Gefäße, Pankreas) befallen. Die Diagnose wird meist erst im fortgeschrittenen Stadium bei Auftreten der zunächst unspezifischen, dann ikterischen Symptomatik gestellt. Der Tumor führt sonografisch zu echoarmen und gemischt echogenen Wand· veränderungen, die sich nach intraund/ oder extravesikal ausdehnen (I Abb. 8). Exophytisch in das Gallen· blasenlumenwachsende Malignome sind von benignen polypäsen Tumoren nicht zu unterscheiden. Diagnostisches Kriterium in der CT ist eine isodense oder inhomogene Wandverdickung, die das ganze Gallenblasen· Iumen ausfüllen kann. Infiltriert der Tumor das Leberparenchym, ist die Leber-Gallenblasen-Grenze unscharf, es können Lymphknoten im Gallenblasen· bett oder in der Leberpforte nachgewie· sen werden. Auch mittels MRT gelingt häufig eine direkte Darstellung der Raumforderung. Gallengangstumoren Benigne Gallenwegstum oren sind selten. Häufigstes Malignom der Gallen-
wege ist das cholangiozelluläre Karzinom, das schon bei geringer Größe zu Cholestase und Ikterus führen kann. Eine Sonderform ist der Klatskin·Tumor an der Hepati kusgabel (I Abb. 10).
62 I 63
I Abb. 9: Ga llenblasenpapillom. ln der KM-verstärkten CT findet sich eine KM-aufnehmende, schma lba sig der Ga llenb lasenwand aufsitzende Raumforderung. Infiltrationen in das Leberparenchym sind nicht nachzuweisen. [ 14]
I
Abb. 10: Klatskin-Tumor. a) Der an der Hepatikusgabelloka lisierte Tumor zeigt im Cholangiogramm di latierte intrahepatische Gallengänge und einen plötzlichen Abbruch beim Zusammenfluss von D. hepaticus dexter und si nister. b) Auch in der MRCP sind die intrahepatischen Gallenwege auf geweitet, D. hep atocholedochus (CBD) und D. pancreaticus (PD] imponieren normal weit. [9]
Mit J)ildgebenden Verfahren ist eine Differenzierung von benignen und malignen Tumor~;m nur schwer möglich. Es sollte eine histologische Abklärung angestrebt werden.
Sonografisch sind Raumforderungen der Gallengänge meist nur indirekt nachweisbar. Verdächtige Befunde sind Zeichen eines Verschlusses wie Gangabbrüche und umschriebene Auf-
weitungen. Auch in der CT steht die Dilatation des vorgeschalteten Gallengangsystems im Vordergrund. Erst ab einer Größe von 2 cm lässt sich der Tumor direkt als hypodense Läsion darstellen. Mittels ERCP und MRCP gelingt eine Lokalisationsdiagnostik. Die Tumoren imponieren als umschriebener Füllungsdefekt im erweiterten Hohlsystem.
Zusammenfassung
ac Beste Methode zur Darstellung von Pathologien in Gallenblase und -wegen ist die Sonografie.
ac ERCP und die nicht-invasive MRCP werden häufig für die Darstellung von Gallen- und Pankreasgangsystem angewendet.
ac Bei einer akuten Cholezystitis findet sich das sonegrafische Bild einer verdickten und geschichteten Gallenblasenwand. Häufig ist die Gallenblase gestaut und ein Stein verlegt den D. cysticus.
ac Gallenblasentumoren imponieren sono- oder computertomografisch als fixierte Raumforderung. Steine in der Gallenblase dagegen sind lagebeweglich.
Pankreas Methoden zur Darstellung des Pankreas Sonografie Neben der CT ist die Sonografie das entscheidende bildgebende Verfahren zur Diagnose von Erkrankungen des Pankreas. Die Sonografie gibt als ScreeningMethode wichtige Hinweise. Dabei wird das Parenchym nach Kontur, Echotextur und Organgröße beurteilt. Das normalerweise 12 - 15 cm lange Organ läuft S-förmig von Duodenum zu Mil z und hat ein feinkörniges, homogenes Echomuster.
Pankreatitis
Akute Pankreatitis Meist werden akute Entzündungen des Pankreas durch Gallensteine verursacht oder sind alkoholinduziert. Das klinische Bild prägen heftige Oberbauchschmerzen, Übelkeit, Erbrechen und später ein paralytischer Ileus. Sonografisch und in der CT stellt sich das ödematöse, meist diffus vergrößerte Pankreas mit einem reflexa rm en bzw. gering veränderten Dichtemuster dar. Die Organkon turen sind unscharf. Ist der Pankreasgang verlegt, können eine prästenotische Gangerweiterung und Oft können Kontursprünge der einzige u. U. intraduktale Konkremente nachHinwels auf pathologische Veränderungewiesen werden (I Abb. 2). gen des Pankreas sein. Bei einer exsudativen Verlaufsform sammelt sich entzündliche Flüssigkeit entlang von Peritoneum und Gerota-Faszie, Allerdings ist der Pankreasschwanz in der Bursa omentalis, parakolisch, im durch Luftüberlagerungen häufig nur Milzhilus und im Douglas-Raum. Kapeingeschränkt darstellbar. seln sich Pseudozysten ab, sind sie intraoder extrapankreatisch als hypodense CT/MRT Raumforderungen mit einer KM-anreiln der CT gelingt eine überlagerungschernden Membran zu erkennen. Aus freie Darstellung des glatt begrenzten Organs mit einer Dichte um 40 HE. Der sekundär infizierten Pseudozysten entstehen Abszesse, die als inhomogene, zentral gelegene Pankreasgang weist teils echoarme bzw. hypodense Bezirke eine Breite von 1- 3 mm mit einem Lumen ohne Kalibersprünge auf. Domä- mit Lufteinschlüssen imponieren. Nekroseareale stellt die CT als Kontrastnen der CT sind die Darstellung von mittel aussparenden Substanzd efe kt im Pankreastumoren sowie die Diagnostik vitalen, gut anreichernden Pankreasder Pankreatitis. Die MRT spielt eine parenchym dar. untergeordnete Rolle. Die Thoraxaufnahme kann einen begleitenden, häufig linksseitigen PleuraKonventionelle Röntgenerguss zeigen. untersuchungen In der Abdomenübersicht lassen sich Verkalkungen, wie sie beispielsweise bei Chronische Pankreatitis Die in rund 80 %der Fälle alkoholtoeiner ch ronischen Pan krea titis auftrexisch bedingte prolongierte Verlaufsfo rm ten, nachweise n. Bei Pankreatitiden der Pankreatitis ist ge kennzeichnet ist ein linksseitiger Pleu ra erguss mit du rch Nekrosen, eine segmentale oder Zwerchfellhochstand ein häufiger Begleitbefund. Bei großen pankrea tisc hen Raum forderungen stellt die Magen-Darm-Passage Impressionen und eine Verlageru ng der angrenzenden Hohlorgane dar (I Abb. I). Als Malignitälskriterium gelten Kon tur- und Reliefzerstörungen des dargestellten Magen-Darm-Areals. ERCP und MRCP erlauben einen Einblick in das Gangsystem des Pankreas (s. S. 58).
I Abb. 2: Ak ute Pankreatiti s. a) Di e KM-verstärkte CT ze igt ein öde matöses Pankreas (P) mit unscharfe r Organkontur, das von entzündlicher Flüssigkeit (F) umgebe n ist. b) Der weiter kaudal li egend e Schnitt zeigt we il ere, den Proc ess us un cin atu s umge bende und bis in die parakalisehe Rinn e ziehend e Flüssigkeit 118]
diffuse Fibrose mit Organvergrößerung (später -atrophie) und Kaizifikationen. Typischer Untersuchungsbefund in der Sonografie ist ein höckrig konturiertes Organ mit einem inhomogenen, groben Schallmuster. Verkalkungen sind an fei nen, streifenförm ige n, hyperreflexiven Zonen im Parenchym zu erkennen. Auch Pse udozysten könn en auftreten. In der nativen CT sind , neben den Veränd erungen von Organkontur und -größe, Verkalkungen des Parenchyms wegweisend . Narbige und zystische Ver-
I Abb. 1: Das Pancreas anu lare gehört zu den En twicklungss törungen des Pankreas. Dab ei urn sc hli eßt Parenchym ri ngförm ig das Duodenum . Hi er find et sich das typ isc l1e Bild in der MagenDarm -Pa ssage: ei ne anduhrförmige Ein engun g des Du odenum s. I t 6]
Verdauungstrakt
641 65
I Abb. 4: Pankreaskopfka rzinom . ln der CT ist ein großer, inhomogener Tumor zu erkennen, eine Abgrenzung zum Duodenum ist nicht mögli ch. [7]
I Abb. 3: Chron ische Pankreatitis im CT vor und nach i. v. KM-Ga be . Nativ zeigt das deutlich unregelmäßig vergrößerte Organ eine inhomogene Parenchymstruk tur und Verkalkungen. Nach KMGabe lässt sich das anreichernde, vitale Gewebe von hypodensen Nekrosen und Pse udozysten (mit leic ht kontrastierter Membran) differenzieren. [ 16]
änderungen sowie Gangstenosen verursachen Pankreasgangveränderungen (I Abb. 3).
Als mögliche Komplikationen sind in der Bildgebung Milzvenenthrombosen, Pleura- und Perikarderguss, Aszites sowie eine distale Choledochusstenose nachzuweisen. Pankreaskarzinom
I Abb. 5: Pankreaskarzinom. (a) ln der Oberbauchsonografie zeigt sich eine echoarme Masse am Pankreaskopf (--+),der Pank reasgang ist erweite rt. (b) Die ERCP zeigt einen langsireckigen Abbruch des D. pancreaticus und seiner Äste(--+) infolge der raumfordernden Wirkung des Tum ors. Der D. hepaticus comm unis ist stenosiert und proximal gesta ut (Pfei lspitze). [3]
wichtsvertust kann ein schmerzloser Ikterus richtungsweisend sein. Bildgebende Methoden der Wahl sind Sonografie, CT und ERCP /MRCP (I Abb. 4 und 5) . Typisch ist eine umschriebene Organvergrößerung mit Konturunregelmäßigkeiten. Dabei weist der Tumor eine verminderte Echogenität bzw. erniedrigte Dichte auf und reichert nur wenig KM an. Indirekte Zeichen sind Dilatationen der Pankreasund Gallenwege ohne Steinnachweis
sowie Metastasen in den regionären Lymphknoten oder der Leber. Gefäßthrombosen in der V. lienalis/Y. portae lassen sich in der FKDS nachweisen oder zeigen sich in der CT als deutliche hypodense Aussparungen.
Zusammenfassung X Methoden der Wahl zur Darstellung von pankreatischen Pathologien sind
Häufigster Vertreter der Malignome des Pankreas ist das Adenokarzinom. Bevorzugt betrifft der vom Epithel der kleinen Pankreasgänge und -azini ausgehende Tumor den Pankreaskopf. Da Frühsymptome meist fe hlen, wird das Pankreaskarzinom insgesamt erst spät diagnostiziert. Neben unspezifischen klinischen Zeichen wie in den Rücken ausstrah lenden Oberbauchschmerzen und Ge-
Sonografie, CT /MRT und ERCP /MRCP. X Den klassischen Aspekt der Pankreatitis zeichnen ein vergrößertes, ödematöses Organ (später Organatrophie), peripankreatische Flüssigkeitsansammlung, Gangdilatationen und intraduktale Konkremente aus. • Schlüsselzeichen eines Pankreaskarzinoms in der Bildgebung ist ein schwach anreichernder, unregelmäßiger, inhomogener Tumor, evtl. mit Verlegung von Pankreasgang und/oder D. choledochus.
Mamma I Etwa jede zehnte Frau erkrankt im Laufe ihres Lebens an Brustkrebs. Mit über einem Viertel aller neu diagnostizierten Malignome ist das Mammakarzinom in Deutschland die häufigste Krebserkrankung bei Frauen (lnzidenz etwa 50 000/Jahr BRD). Die Erkrankung ist in den vergangeneo 20 Jahren häufiger und die Patientinnen bei Erstdiagnose sind jünger geworden . Bei verdächtigem Befund besteht die Basisdiagnostik aus klinischer Untersuchung, Bildgebung und gegebenenfalls histologischer Verifizierung. Die Röntgenmammografie ist das wichtigste bildgebende Verfahren. Eine ganze Reihe prospektiver randomisierter Studien haben gezeigt, dass mit der Einführung einer Screeningmammografie die altersabhängige brustkrebsspezifische Mortalität um 20 - 40% gesenkt werden kann. Dieser Effekt ist für Frauen zwischen dem 50. und 70. Lebensjahr eindeutig belegt. In Deutschland gibt es ein flächendeckendes Screeningprogramm, bei dem Frauen dieser Altersstufe alle zwei Jahre zur Mammografie aufgerufen werden. Die gesetzlichen Krankenkassen übernehmen die Kosten für dieses Programm, bei dem zur Qualitätssicherung immer zwei Radiologen unabhängig
Be nigne Tumoren
I
Maligne Tumoren
Scharfe, glatte Begrenzung
Unscharfe Kontur
Aufhellung um Verdichtung (Halozeichen)
Sternförmiger Tumorschatten (.,Krebsfüßchen")
Diffus verteilte, uniforme Mik roverkalkung
Gruppiert angeordnete, polymorphe Mikroverkalkung
Ta b. 1: Unterscheidungskriterien benigner und maligner Tumoren in der Mammografie, I Abb . 3 und
4
dieses Kapitels.
voneinander die Mammografie beurteilen.
Zur weiteren Abklärung können Zielaufnahmen angeschlossen werden.
Bildgebende Verfahren
Indikation Als Vorsorgemaßnahme werden zwischen dem 40. und 70. Lebensjahr 1- bis 2-jährliche Kontrolluntersuchungen empfohlen. Bei Risikofaktoren wie familiärer Disposition wird zu jährlichen Untersuchungen geraten. Das optimale Risiko-Nutzen-Verhältnis hat das Mammografie-Screening zwischen dem SO. und 70. Lebensjahr.
Mammografie Die Dichteunterschiede der verschiedenen Weichteilstrukturen der weiblichen Brust sind nur gering. Um eine ausreichend kontrastreiche Aufnahme zu erzielen, wird die Mammografie in Weichstrahltechnik (25 - 35 kV) durchgeführt. Die Brüste werden sorgfältig komprimiert und jeweils eine Aufnahme in kraniokaudaler und mediolateral-obliquer Ebene angefertigt. Die Mammografie wird von beiden Brüsten in zwei Ebenen durchgeführt. Es ist darauf zu achten, dass der Drüsenkörper komplett und die Mamille im Profil dargestellt ist.
Regelmäßige Kontrolluntersuchungen zur Früherkennung können die Mortalität des Mammakarzinoms um 20-40% senken. Der Nutzen überwiegt gegenüber der Erhöhung des Brustkrebsrisikos durch die Strahlenbelastung ab dem 40. Lebensjahr.
Bei einem verdächtigen klinischen Befund (unklare Knoten, Haut- oder Mamillenveränderungen) ist die Mammografie Verfahren der Wahl zur Abklärung. Bei Frauen unter 40 Jahren sollte jedoch primär eine Abklärung mittels Ultraschall erfolgen und eine Mammografie nur, wenn der Ultraschall zu keinem Ergebnis führt. Beurteilung
1 Abb.
1: Normale Mammografie in mediol ate ral -obliquem (a) und kraniok audal em (b) Strahlengang.
Da s gesunde Drüsenparenchym ze igt eine m äßige Dichte, fibröse Septen durchziehen das Gewebe . Die Mamille ist auf beiden Bi lde rn op tim al abgeb ild et.
I 11
Das Parenchym der Brust ist alters- unct funktionsabhängig erheblichen Veränderungen ausgesetzt. Dementsprechend ist das Erscheinungsbild in der Mammografie variabel. Bei der jungen Frau ist die Mamma durch das stark entwickelte Binde-Stützgewebe und Drüsenparenchym homogen und röntgendicht lnfolge des zunehmenden Fettgewebsantei ls mit fo rtschreitendem Alter (Altersinvolution) wird die Brust strahlentransparenter. Dies erleichtert di e mammagrafische Beurteilbarkeit (I Abb. I).
Mamma
66 I 67
Tumorsuspekte Leitbefunde sind v. a. neu aufgetretene Verdichtungsherde und Mikroverkalkungen (I Tab. 1). Sonografie
Die Sonografie ist als adjuvantes Ver· fahren entweder bei unklarem Mammo· grafiebefund oder bei aufgrund dichten Drüsengewebes vermindert aussage· kräftiger Mammografie anzusehen. Es werden hochfrequente Schallköpfe (> 7,5 MHz) verwendet. Der Ultraschall hat den Vorteil der breiten Verfügbar· keit, niedrigen Kosten und fehlenden Strahlenbelastung. Er bietet zusätzliche diagnostische Möglichkeiten, eignet sich aber nicht als Screeningmethode. Er wird vor allem bei jungen Frauen und schwangeren oder stillenden Patientinnen eingesetzt. Die Schwäche des Ultraschalls liegt im fehlenden Nachweis von Mikroverkalkungen als wich· tigern Malignitätskriterium. Indikation
Die Hauptstärke der Sonografie liegt in der Differenzierung von Zysten und soliden Tumoren (I Tab. 2). Außerdem wird sie zur Verlaufskontrolle benigner Prozesse oder Knoten ohne mammo· grafisches Korrelat eingesetzt. Sie ermöglicht auch eine kontrollierte Punktion von Zysten.
MRT Die MRT spielt als Screening-Verfahren keine Rolle, bietet aber eine diagnostische Möglichkeit in der Tumornachsorge und zum Auffinden sehr kleiner Tumoren. Wichtigster Malignomhinweis ist eine rasche und deutliche Kontrast·
I Abb. 2: Nachweis einer flüs sigkeitsgefü llten Mammazyste. a) Die Mammografie zeigt einen rundlichen, homogenen Befund mit Halo. b)ln der Sonografie zeigt sich d ie Läsion echofrei und scharf begrenzt mi t dorsaler Schallverstärkung. [ 11
mittelanreicherung (I Abb. 4 dieses Kapitels). Da es hier Ausnahmen gibt, ist die Frage der Dignität eines Mehr· anreicherungsherdes in der MRT jedoch nicht immer eindeutig zu klären. Indikation
Die MRT wird bei Hochrisikopatienten (BRCA-Mutation, starke familiäre Brust-
krebsbelastung), in einigen Fällen präoperativ zur Zweittumorsuche oder zum Ausschluss von Rezidiven in der Tumornachsorge eingesetzt. Auch dient die MRT zur Tumorsuche bei histolo· gisch gesicherten Lymphknotenmeta· stasen und - trotz Mammografie unklarem Primärtumor.
Solide Prozesse
-~==~==~=-----====~~
Benigne Tumoren
Zysten (I Abb. 2)
Maligne Tumoren
Echoarm, homogen
Echoarm, inhomogen
Echofrei
Scharfe Kontur
Unscharfe, gezackte Kontur
Scharfe Kontur
Dorsale Schallverstärkung
Dorsaler Schallschatten
Dorsale Schallverstärkung
I Tab. 2: Unterscheidungskriterien zur sonografischen Beurteilung von Raumforderungen in der Mamma.
Zusammenfassung X Methode der Wahl zur Früherkennung und Diagnose von Brustkrebs ist die Mammografie. Sie ist mit einer Sensitivität von 85-95% allen anderen Verfahren überlegen. • Frauen ab dem 40. Lebensjahr sollten in 1- bis 2-jährigen Abständen eine Routinemammografie erhalten. • Das Mammografie-Screening reduziert das Brustkrebsmortalitätsrisiko altersabhängig um 20- 40%.
Mamma II Mastopathie
Klinisch fällt eine nicht schmerzende, gut abgrenzbare und verschiebliehe Resisten z auf.
Der Begriff "Mastopathie" umfasst nicht neoplastische, hormonell oder altersbedingte Veränderungen von Drüsenparenchym, Binde-, Stütz- und Fettgewebe, die das Regelbild überschreiten. Es treten involutive wie hyperplastische Mammaveränderungen auf. Die Patientinnen klagen gehäuft prämenstruell über ziehende Schmerzen und Spannungsgefühl in der Brust. Oft findet sich ein knotiger Tastbefund. In der Regel ist die Mastopathie gutartig. Ist die Dignität nicht sicher zu klären, ist eine Biopsie indiziert. Erhöhtes Risiko für den Übergang in ein Mammakarzinom besteht nur, wenn in der Histologie Zellatypien nachgewiesen werden können. Radiologische Diagnostik In der Mammografie zeigt sich der Brustkörper dicht mit homogenen Streifenschatten (bei Fibrose] oder mit klein- bis grobknotigen Fleckschatten (bei zystischen Veränderungen). Mastapathische Mikroverkalkungen stehen meist einzeln und sind gröber und rundlicher als bei einem Karzinom. In der Sonografie ist eine Differenzierung zwischen zystischen und soliden Raumforderungen möglich (s . S. 67, I Tab. 2) Benigne Tumoren der Mamma Fibroadenome
Das Fibroadenom besteht aus lockerem Stroma, Bindegewebe und Drüsen. Als häufigster benigner Tumor der weiblichen Brust tritt es meist zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr auf.
Radiologische Diagnostik Mammagrafisch entsprechen Fibroadenome dichten, glatt begrenzten, rund lichen oder ovalen Verschattungen . Häufig weisen sie einen schmalen Fettsaum ("Halo"] auf. Diese Aufhellungszone oder auch charakteristische popcornartige, grobschollige Verkalkungen erlauben eine Abgrenzung zum Mammakarzinom (I Abb. 3]. Sonografisch imponiert das Fibroadenom echoarm und glatt begrenzt mit keiner bis geringer dorsaler Schallverstärkung. Zysten
Zysten treten häufig im Rahmen von fibrozystischen Mastopathien zwischen dem 30. und 50. Lebensjahr auf. Bei der Palpation ist die Zyste elastisch, glatt begrenzt und mitunter schmerzhaft. Radiologische Diagnostik Zysten zeigen in der Mammografie das Bild einer scharf begrenzten, runden oder ovalen Verschattung. Das Vorliegen eines Halozeichens gilt als Benignitätskriterium. Findet sich in der Sonografie eine glatt begrenzte, echofreie Raumforderung mit dorsaler Schallverstärkung, kann ein solider Tumor weitestgehend ausgeschlossen werden. Nicht eindeutig einzuordnende Zysten sollten unter sonografischer Kontrolle punktiert werden. Das Punktat muss zytologisch untersucht werden. Mammakarzinom
Das Mammakarzinom ist die häufigste maligne Tumorerkrankung der Frau, in der Altersgruppe der 40- bis 60-Jährigen sogar die häufigste Todesursache. In Deutschland erkrankt etwa jede 10. Frau im Laufe ihres Lebens an einem Mammakarzinom. 1 % der Mammakarzinome betrifft Männer. Histologisch sind lob uläre Karzinome (Entartung des Epithels der Drüsenlobuli] und duktale Karzinome (Entartung des Epithels der Milchgänge) zu unterscheiden. Da die Prognose auch von der Tumorausdehnung bei Diagnose abhängig ist, entscheidet v. a die Früherkennung über das Outcome. Über alle Tumorsta- · dien gemittelt beträgt die 5-Jahres-Überlebensrate heute etwa 75 %.
I Abb. 3: Mammogra fi e im medio latera len Strahlengang. Es find en sich zwe i knotige Verdichtungen. Die grobscho ll ig popcornartigen Verkalkungen innerha lb der Tumore n sind typisch für ein Fibroade nom. [16]
Mamma
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I
Abb. 4: a) Kraniokaudale Mammografie bei Mammakarzinom. Mittig im Bild zeigt sich ein knollig wachsender Tumor. Er ist unscharf begrenzt und infiltriert mit feinen, strahlenförmigen Ausläufern ("Spikulae") das umgebende Fettgewebe. Zum Arzt führte die Patientin ein knolliger lastbelund in der linken Brust. b) ln der MRT imponiert der Tumor als unregelmäßige, Kontrastm ittel an-
reichernde Struktur. c) ln einer anderen MR-Schnittebene zeigt sich ein zweiter Prozess mit Signalanreicherung, der sich bioptisch ebenfalls als Karzinom herausstellte. [ 1]
Bei der Palpation findet sich ein knotiger, derber, unscharf begrenzter und nicht verschieblieber Tastbefund. Weitere Malignitätskriterien sind Einziehungen der Haut und/oder der Mamille ("Orangenhaut") und eine axillare Lymphknotenschwellung. Sonderformen des Mammakarzinoms Bezüglich ihres Ausbreitungsweges, nicht aber des histologischen Befunds werden folgende zwei Sonderformen unterschieden: lll> Paget-Karzinom: duktales Mammakarzinom mit intraepidermaler Ausbreitung im Bereich der Mamille. Klinisches Kennzeichen ist eine nässende, ekzematöse Mamille. lll> Inflammatorisches Karzinom: diffuse Ausbreitung in den subepidermalen
Lymphspalten und Blutkapillaren. Da bei diesem meist hochmalignen Karzinom die Brust gerötet und geschwollen ist, besteht die Verwechslungsgefahr mit einer Mastitis. Radiologische Diagnostik
In der Sonografie stellen sich maligne Neoplasien meist echoarm und unscharf begrenzt mit breitem dorsalen Schallschatten dar. In der MRT ist die rasche und intensive Kontrastmittelaufnahme hinweisend auf ein Karzinom.
Die Malignitätskriterien einer Raumforderung in der Mammografie zeigt I Tab. 1 aufS. 66.
Weiteres Kennzeichen eines malignen Prozesses sind Asymmetrien im Seitenvergleich. Sekundär können Verdickungen und Retraktionen von Haut oder Mamille zu sehen sein (I Abb. 4).
Für die histologische Abklärung sollte wenn möglich ein minimalinvasives Verfahren angestrebt werden (z. B. Feinnadel- oder Stanzbiopsie). Die Biopsie wird unter Lokalanästhesie, sono- oder mammografisch, in Einzelfällen MRtomografisch geführt, gewonnen.
Zusammenfassung X Die wichtigsten Mallgnititskrlterlen des Mammakarzinoms in der Blldgebung:
- Unregelmäßig konturierter Knoten mit strahligen Ausläufern ("Spikulae") - Gruppierte polymorphe Mikrokalzifikationen (punkt-, komma-oder y-förmig) - Fokale Retraktion der Haut und Verdickungen der Kutis - Lymphknotenvergrößerungen
Bildgebung und Fehlbildungen Radiologische Diagnostik
I
Abdomen leerauf nah me
Pyelogramm ze igt die beiden häufig miteinander verge sell sc hafteten Fehlbildungen. Links sind zwei
Die Rön tgen-Übersicht des Abdomens dient v. a. der Darstellung schattengebender Konkremente im Bereich der Niere und der ableitenden Harnwege. Die Abgrenzung der Nierenschatten selbst ist durch Überlagerungen wie Darmluft häufig nur erschwert möglich. Der Vorteil der Röntgenübersicht liegt in der zusammenhängenden Darstellung des Harnsystems. Zusätzlich können Psoasrandschatten und Skelett, soweit dargestellt, mit beurteilt werden.
Abb. I: Uret ero zclc und Uret er f issus. Das i. v.
kontras tierte Nierenbecken und inkomp lette Ureteren zu erkennen , die im Becken verschme lzen. Die Vorwölbung des di latierten distalen Ureterendes in die Harnb lase imponiert als schmale Aufhellungszone. ] 16]
Au ssc heid ungs urografie
Auch wenn die Zahl der Ausscheidungs· urografien zugunsten von anderen bildgebenden Verfahren zurückgegangen ist, stellt die i. v. Urografie neben der Sonografie eine Basisuntersuchung der Harntraktdiagnostik dar. Ihre Indikation liegt im Wesentlichen bei der Steindiagnostik und der anatomischen Darstellung von Nierenbeckenkelchsystem und Ureteren. Kontraindikation für die Durchführung eines i. v. Uregramms ist eine akute Kolik. Es besteht die Gefahr der Kelchruptur durch eine KM-induzierte Diurese. Des Weiteren sind die klassischen Kontraindikationen für eine kontrastmittelgestützte Untersuchung wie KM-Allergien und Niereninsuffizienz zu beachten.
Untersuchungstechnik: ..- Vor Gabe des Kontrastmittels wird beim nüchternen Patienten eine Abdomenübersichtsaufnahme in Rückenlage angefertigt.
Nierenagenesie
..- Nach i. v. Applikation eines nierengängigen, jodhaltigen Kontrastmittels werden nach 5 Minuten und im weiteren Verlauf weitere Aufnahmen gemacht. Dabei sollen Nierenbecken, Ureteren und Harnblase kontrastiert dargesteHt sein . ..,.. Bei unklaren Befunden können Zielaufnahmen oder Spätaufnahmen bei verzögerter Ausscheidung angefertigt werden. Der Normalbefund des i. v. Pyelogramms zeigt eine beidseitig homogene Kontrastierung des Nierenparenchyms ohne AuffäHigkeiten bezüglich Form, Lage und Größe. Das KM wird seitengleich und zeitgerecht in beide Nierenbecken ausgeschieden und strömt ungehindert über regelrecht liegende Ureteren in die normal groß konfigurierte Blase ab.
Physiologische Engstellen der Ureteren liegen am Abgang aus dem Nierenbecken, am Kreuzungspunkt mit den großen Beckengefäßen und bei der Einmündung in die Harnblase.
Sonografie Die Sonografie Ist eine Basisuntersuchung in der Hamtraktdiagnostik.
Als Standardverfahren erlaubt sie eine morphologische Beurteilung von Niere Nierenbecken und bei ausreichender ' Füllung auch der Harnblase. Dabei werden beide Nieren in longitudinaler und transversaler Achse durchmustert Mögliche pathologische Befunde sind Harnstauung, Nephrolithiasis, Raumfo rderungen (Tumoren, Zysten), Abszesse und Blutungen. Die Harnleiter
Fehlende Organanlage
Nieren aplasie
Angelegte, aber unterentwickelte fu nktionslose Niere
Hypoplastische Niere
Verklein erte Niere, aber funktionsfähig
Dystopie
Gekreuzte Dystopie: Verlagerung der Niere zur Gegenseite
Doppelniere (I Abb. 2)
Ureter fissus: zwei Nierenbec kenk elchsysteme mit zwei getrennt abgehenden Ureteren , die sich ve reinigen (ein Ureterostium in der Harnblase)
Kaud ale Dystopie: Niere li egt im Becken
Ureter duplex: zwei Nierenbeckenkelchsysteme mit zwei komplett getrennt verlaufenden Ureteren (zwei Uretero slien in der Harnblase) Hufeisenniere
I
Bindegewebige oder parenchymatöse Verschmelzung der beiden unteren Nierenpole
Ta b. 1: Häufige Fehlbildungen der Ni ere.
I
Abb . 2: Doppeln ie re mit zw ei getrennten Ni e renbecken ( ) im So nogramrn . [3]
... Niere und ableitende Harnwege
lassen sich i. d. R. nicht darstellen, nur bei Stauungen können erweiterte Ureteren mitunter bis zum okkludierenden Kon· krement verfolgt werd en.
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I 71
I Abb . 3: CT-Urografie in koronarer Schichtung. Das Bild wurde 10 bis 12 Minuten na ch i. v. App likation de s Kontrastmittels aufgenommen und zeigt einen Normalbefund.
CT/MRT Die CTUrografie wird kontrastmittelunterstützt durchge· führt. Sie ist das Standardverfahren bei Diagnostik und Sta· ging von Malignomen und ist der konventionellen Ausscheidungsurografie beim Nachweis von Konkrementen überlegen (I Abb. 3). Oie MRT bietet ein ähnliches Informationsspektrum und ist insbesondere bei Kontraindikationen zur jodhaltigen KM-Gabe indiziert. Zusätzlich ermöglichen die Schnittbildverfahren ebenso eine Beurteilung der größeren Nierengefäße mittels Angio-CT bzw. MRT.
11 ]
Nierenangiografie
Die Darstellung der Nierenarterien ermöglicht eine Aussage über Lumen, Perfusion und Morphologie der arteriellen Gefäße. Sie ist insbesondere bei geplanten Gefäßinterventionen (z. B. Dilatation einer Nierenarterienstenose) indiziert. Szintigrafie
Nuklearmedizinische Methoden mit radioaktiv markierten harnpflichtigen Substanzen dienen einer Nierenfunktionsbestimmung. Sie liefern nur sehr eingeschränkte Informationen über die Morphologie. Fehlbildungen
Fehlbildungen der Niere und der ableitenden Nierenwege sind häufig Zufallsbefunde der Sonografischen Untersuchung. Ihr Bild ist vielfältig und teilweise ohne klinische Relevanz (I Tab. 1). Ureterozele
Die Ureterozele gehört zu den Mündungsanomalien des distalen Harnleiters. Der terminale Ureteranteil ist dabei sackartig ausgeweitet und in das Blasenlumen prolabiert. Häufig ist sie mit anderen Fehlbildungen wie Doppelnieren vergesellschaftet. Klinisch auffällig sind rezidivierende Harnwegsinfekte und Steinbildung infolge der Abflussbehinderung. Sonografisch imponiert der in die Blase gefallene Ureteranteil als "Zyste in der Blase". Im Pyelogramm ist die Ureterozele durch einen schmalen Aufhellungssaum in der KMgefüllten Harnblase abzugrenzen.
I Abb. 4: Nephroptose. Der Vergleich der Ausscheidungsurogramme im Liegen (a) und Stehen (b) erbringt den Nachweis einer Kauda lverlagerung der linken Nieren mit Abkni cken des Ureters. ll ]
Zusammenfassung X Die führenden bildgebenden Verfahren bei der Diagnostik von Erkrankungen der Niere und der ableitenden Harnwege sind Sonografie, Ausscheidungsurogramm und CT. X Das Ausscheidungsuregramm ist ein kostengünstiges Verfahren zur genauen Lokalisation einer Obstruktion
Nephroptose Kennzeich ~n
einer abnorm beweglichen "Wanderniere" ist eine Verlagerung beim Aufrichten aus dem Liegen um mehr als zwei Wirbelkörper nach kaudal. Folge kann ein Abknicken der Ureteren mit konsekutiver Harnabflussstörung bis zur Hydronephrose sein (I Abb. 4). Die Diagnose wird mit i. v. Urogramm oder sonografisch gestellt, wobei die Lage der Nieren im Liegen und Stehen bestimmt wird.
der Harnwege. Mittel der Wahl zum Steinnachweis ist aber die CT. X Schattengebende Konkremente in der Abdomenübersichtsaufnahme sind in der i. v. Pyelografie von Kontrastmittel überlagert und so nicht mehr zu erkennen. • Die Sonografie ermöglicht eine unmittelbare Darstellung eines Harnstaus (gestaute Nierenbecken).
Renale Raumforderungen Nierenzysten
I
Abb. 1: Die solitäre,
dem Ni erenparenchym aufgesetzte Zyste ze igt em ec hofreies Binnen-
Nierenzysten sind flüssigkeitsgefüllte, von einer dünnen Kapsel umgebene Hohlräume, die sich meist im kortikalen oder medullären Nierenparenchym finden. Die häufig auftretenden erworbenen solitären Nierenzysten sind meist asymptomatisch. Polyzystische Nieren· degenerationen dagegen zählen zu den schwersten ange· borenen Nierenfehlbildungen, die durch das Auftreten zahl· reicher Zysten charakterisiert sind. Sie führen je nach Ausmaß des Parenchymverlusts zu fortschreitende r Niereninsuffizienz und arterieller Hypertonie. Bei der Markschwammniere sind die Sammelrohre auf· grundeiner embryonalen Fehlbildung zystisch erweitert. Innerhalb der ektatischen Sammelrohre finden sich kleinste Konkremente [Nephrokalzinose) . Bei dieser Anomalie fehlt eine klinische Symptomatik.
signal , eine glatte, run de Begrenzung und d ie typische dorsa le Scha llverstärkung (Pfei lspitzen) . 13]
I Abb . 2: Po lyzystische Nierendegeneration. Die in beiden Nieren liegenden mu ltip len Zysten sind hypodens das Restparenchym ' zeigt ein deutliches
Rad iologisc he Diagno sti k
Enhancemenl. CT nach i. v. KM-Gabe. 116 ]
Die asymptomatischen solitären Nierenzysten sind meist ein sonegrafischer Zufallsbefund.
Nierenzysten imponieren als glatt konturierte, echofreie Raumforderungen, sind vom umgebenden Parenchym gut abgrenzbar und zeigen eine dorsale Schallverstärkung (I Tab. 1 und I Abb. 1). Bei polyzystischen Nierenerl
Bei den benignen soliden Neoplasien des Nierenparenchyms stehen Adenome und Angiomyolipome im Vordergrund. In der Mehrzahl sind sie klein und asymptomatisch und wer· den deshalb meist nur zufällig entdeckt.
Maligne solide Nierentumoren
Nierenzyst en
.,. lsoec hogen/ hyperec hogen .,. Unregelmäßige Begrenzung .,. Inhomogene Binnenec hostruktur (Nekrosen, Einblutungen)
.,. Echofrei .,. Gla tte Begrenzung .,. Dorsa le Schall·
.,. Gelegentliche Tumorverkalkungen .,. Überragen der Nierenaußenkontur
I
verstärkun g
Tab. 1: Ultrasc hallkriterie n so lider Malignome im Vergleich zur Zyste.
Die Differenzierung zwischen Adenom und Nierenzellkarzinom ist mit keinem bildgebenden Verfahren sicher möglich. Auch die Biopsie bringt oft kein sicheres Ergebnis. Daher müssen entweder engmaschige Kontrollen oder eine primäre chirurgische Resektion durchgeführt werden .
Angiomyolipome sind bildgebend meist sicher zu diagnosti· zieren . Sonografisch imponieren sie wegen ihres hohen Fettgehalts als reflexreiche, intraparenchymatöse Tumoren . Für die er sind sehr niedrige, fettäquivalente Dichtewerte charakteristisch. Maligne Tumoren
Das Nierenzellkarzinom (auch "Hypernephrom") ist mit rund 80 %der häufigste maligne Nierentumor. Im Kindesalter wird das Nephroblastom (auch "Wilms·Tumor") als mesenchymaler Tumor beobachtet. Erstes Krankheitszeichen ist eine schm erzlose Hämaturie, beim Nephroblastom auch eine palpable abdominel le Raumford erung. Radiologisc he Diagnosti k
Ähn lich wie bei den zystischen Nierenveränderungen steht die Sonografie bei der Diagnostik im Vordergrund (I Tab. 1 und I Abb. 3). ln der kontrastverstärkten er reichem durchblutete Tumor· anteile weniger KM an als das um gebend e Nierenparenchym . Nekrosen lassen sich als hypod ense Tumoran teile identifizieren. Durch das infil trative Wachstum ist di e Tumorkontur unregelmäßig und möglich erweise nicht exakt zu defin ieren (I Abb. 5). In der T2·gewichteten MRr-Sequ enz erlaubt ein deutli cher Tumor-Parenchym-Kontrast meist eine gute Diffe· renzierung zum gesund en Gewebe.
Niere und ableitende Harnwege
Für das Stagingwerd en Tumorausdehnun g und ei n möglicher Tumoreinbruc h in Gefäße (V. renalis/V. cava) bestim mt und es wird nach Metastase n in den retroperitonealen Lym phkno· ten ges ueh t.
72 I 73
Angiografisch charakterisiert die hypervaskularisierten Malignome der Niere ein pathologisches, irregulär verlaufendes Gefäßnetz mit Kalibersc hwanku ngen, arteriovenösen Kurzschl üssen und aneurysmatisc hen Erweiterungen (I Abb. 4).
I Abb . 4: Nie rentumor in der Angiografie. Am untere n Nierenpo l fin den sich tumortypi sc he, irregulär verlaufende Gefäße und ein weniger kont ras t iertes Parenchym_ 1161
I Abb . 5: Mal ignom der Niere. ln der kont rastmittelve rst ärkt en CT lässt sich die inh omogene Tumormas se vom stark anreichernd en Parenchym de r link en Nie re abgrenzen . Es finden sich Nekrosen und Ka lzifikationen im Tumor, dessen z. T. unregelmäßiger Rand zur Niere Ausd ruck des infil trativen Wachstums ist. [31
Zusammenfassung X Führende bildgebende diagnostische Verfahren bei renalen Raumforderungen sind Sonografie und CT. X Die Sonografie ermöglicht meist eine Unterscheidung
zystischer und solider Tumoren. Einzelne solide Anteile in zystischen Tumoren lassen sich jedoch am besten in der CT beurteilen. Merkmale von Zysten in der CT: rund, homogen und glatt begrenzt, wasseräquivalente Dichtewerte, keine KM-Anreicherung . X Während benigne Nierentumoren das NierenbeckenI
Abb. 3: Ni erenze ll karzin om. a) ln der So nografi e find et sich ein unrege lmäßig begrenzter Tumor mit in homogener Ec hostruktur ( ). b) Im MRT (T ,-gewichtet ) zeigt der Tumor am Unt erp ol der linken Ni ere ein inh omogenes Sig nalverhalt en. c) Tumo rinfi ltration in Nierenve ne un d V. ca va inferior: Die Gefäße sind deutlich verdickt und mit Tumormasse ausgefüll t. 1141
kelchsystem verdrängen, brechen die infiltrativ wachsenden Malignome in Nierenparenchym und -becken ein.
Weitere Erkrankungen des Harntrakts Vesikoureteraler Reflux
Bei der chronischen Verlaufsform zeigen Ausscheidungsurogramm, Sonografie und CT narbige Einziehungen des Nierenparenchyms und ein verplumptes Nierenbeckenkelchsystem. Im Spätstadium nimmt die Nierengröße immer mehr ab - es liegt eine funktionslose pyelonephritische Schrumpfniere vor.' Mögliche Komplikation einer Pyelonephritis ist ein Nierenabszess, der sich sonografisch meist als echoarme rundliche Raumforderung im Nieren- ' parenchymdarstellen lässt (I Abb. 2) . Mittels CT lässt sich ein zum Nierengewebe hypodenser Herd nachweisen der nach i. v. KM-Gabe ein ringförmig~s Enhancemen t zeigt. Gaseinschlüsse sprechen für gasbildende, anaerobe Erreger. Mitunter kann die Abgrenzung zu einem zentral nekrotischen Tumor schwierig sein .
Bei Insuffizienz der Ureterostien entsteht schon bei physiologischen Harndrücken in der Blase ein vesikoureteraler Reflux [VUR). Je nach Ausprägung läufL Harn aus der Blase in die Ureteren oder bis in das Nierenbeckenkelchsystem zurück. Ursachen können angeborene Fehlbildungen der Harnleitereinmündung, Tumoren, neurogene Störungen oder chronische Entzündungen sein. Klinisch auffällig wird ein Patient mit VUR durch rezidivierende Harnwegsinfekte. Komplikation des ausgeprägten und länger anhaltenden VUR ist die Refluxnephropathie. Der VUR wird mittels Sonografie und Miktionszystourethrografie (Goldstandard) diagnostiziert. Miktionszystourethrografie Zur Miktionszystourethrografie wird die Harnblase unter sterilen Bedingungen katheterisiert und mit einer kontrastmittelhaltigen Lösung angefüllt, bis der Patient einen starken Harndrang verspürt. Der Katheter wird nun entfernt. Während der folgenden Miktion werden Aufnahmen von Urethra, Blase und dem oberen Harntrakt angefertigt. Normalbefund ist eine kugelige und glatt begrenzt kontrastierte Harnblase. Unter Miktion zeigt sich eine normal weite Harnröhre, die Harnblase entleert sich zügig und vollständig. Die Ureteren lassen sich nicht kontrastieren. Ein geringer VUR weist normal weite, aber kontrastierte Ureteren auf. Bei höhergradigen Störungen zeigen sich dilatierte, geschlängelte Harnleiter und ein gestautes Nierenbeckenkelchsystem (I Abb. !).
eineinfolge des Begleitödems leicht vergrößerte Niere. Hier liegt die Bedeutung der Bildgebung v. a. bei der Suche nach der Ursache wie vesikouretera lem Reflux oder Fehlbildungen.
Nierentuberkulose Durch hämatogene Streuung von Mycobacterium tuberculosis entsteht die Nierentuberkulose als sekundäre Organ_ manifestation. Häufig sind auch Ureteren, Harnblase und Genitalorgane befallen - man spricht dann von einer Urogenitaltuberkulose. Die entzündlichen Destruktionen treten bevorzugt an den Pyramidenspitzen auf und führen zu Markkavernen mit nachfolgender Fibrosierung und Verkalkung. Findet die Entzündung Anschluss an das Hohlraumsystem, verursacht sie eine Schrumpfung der Kelche. Orografisch zeigen sich in der Nativaufnahme intrarenale, stippchenförmige, teilweise konfluierende Verkalkun-
I
I
I Abb.
1: Das Miktionszystourethrogramm zeigt beidseitig einen hochgradigen ves ik ouretera len Reflux. Bilateral finden sich di latierte, gesch län-
ge lte Ureteren, das gesamte Nierenhoh lsystem ist stark aufgeweitet (linker Harntrakt nur angeschn itten). [ 1]
Entzündliche Nierenerkrankungen Pyeloneph ritis Die Pyelonephritis ist eine vom unteren Harntrakt aszendierende Infektion des Nierenbeckens und Parenchyms. Typische klinische Zeichen können Fieber, Dysurie und Klopfschmerzen über den Nierenlagern sein . Die akute Form der Pyelonephritis zeigt nur unspezifische Veränd erungen, wie
Ab b. 2: Ab szess in der link en Ni ere. Es hat sic h bereits ein e verdi ckte irregul äre Kapse l mit ec hoarm em Inhalt gebi ldet. [3]
Abb . 3 : Nierentuberkulose im Ends tadium . Di e Au ssc heidun gsuregrafie zeigt rec hts den Befund e111er funkt1 onslose n, tuberku löse Se ilrumpfni ere (---7). Das Orga n ist durchse tzt von ausgedehnte Verk alkun ge n. Link s eine norm al funktionie re nd~ Ni ere. [1 81
Niere und ableitende Harnwege
gen. Markkavernen lassen sich nu r verzögert kontrastieren. Außerd em sind Stenosen im Bereich des Nierenbeckenkelchsystems zu sehen, Strikturen und Verkalkungen der Harnleiter weisen radiologisch auf einen tuberkulösen Befall der ableitenden Harnwege hin . Im Endstadium finde t man eine funktionslose Schrumpfniere mit klumpigen Verkalkungen (I Abb. 3). In der CT und sonografisch können Kalkherde in der mit narbigen Einziehungen deformierten Niere nachgewiesen werden - es zeigen sich Kavernen und rundliche Tuberkulome.
74 1 75
I Abb . 4: Die selek tive Angiografie der linken A. renali s zeigt ein e Stenose ein es Nie renarteri enast s. Die betroffe nen Segmente de s Nierenparenchyms kontrasti eren sich ve rzögert. [3]
Vaskuläre Nierenerkrankungen Nierenarterienstenose
Stenosen der Nierenarterie sind meist arteriosklerotisch bedingt, seltener Folge einer fibromuskulär en Dysplasie. Sie können eine renovaskuläre Hypertonie verursachen. Orografisch finden sich eine verzögerte KM-Anreicherung des Nierenparenchyms und KM-Ausscheidung in das Nierenbeckenkelchsystem. Die Niere kann verkleinert sein. Auch in der Sonografie zeigt sich eine Organverkleinerung mit Verschmälertern Parenchymsaum. Mittels farbkodierter Duplexsonografie lassen sich Stenosen der Nierenarterien lokalisieren und der Stenosegrad bestimmen. Alternatives Verfahren zur Darstell ung der Stenose ist die Angiografie. Mittel der Wahl ist heute di e CT- oder MR-Angiografie.
I Abb . 5: Nieren infarkt infolge einer Di ssektion der Aorta abdominali s (Dissektionsmembran: ku rzer -+). ln der CT findet sich nac h i. v. KM-Gabe eine segmentale Minderperfusion (hypoden s) des Nierenpa renchyms (Pfeilspitzen) . Zu stand nach Rekanali sation mittels Stent (langer -+). [ 14]
Angiografisch lässt sich ein Abbruch des kontrastierten Gefäßes nachweisen. Je nach betroffenem Gefciß kommt es zu einem totalen oder keilförmigen Perfusionsausfall im Nierengewebe (1Abb.4). Die CT zeigt nach i. v. KM-Gabe das nicht perfundierte Segment als hypo-
dense, nicht KM-anreichernde Struktur (I Abb. 5). Die Duplexsonografie kann meist nur Verschlüsse der A. renalis darstellen. Im Verlauf der narbigen Abheilung lassen sich mit allen bildgebenden Verfahren Parenchymeinziehungen nachweisen.
Nieren infa rkt
Niereninfarkte entstehen auf dem Boden eines Verschlusses der A. renalis oder eines ihrer Äste. Ursächlich sind mehrheitlich embolisehe Ereignisse oder thrombotisch e Verschlüsse bei Arteriosklerose. Die Minderperfusion führt abhängig von der Größe des betroffenen Segments zu einem Parenchymuntergang bis hin zum aku ten Nierenversagen.
Zusammenfassung X Der VUR zeigt im Miktlonszystourogramm kontrastierte, evtl. dilatierte Ureteren und ein gestautes Nierenbeckenkelchsystem. X ln der Bildgebung verursacht die Pyelonephritis i. d. R. keine spezifischen Veränderungen. Erst chronische Verlaufsformen {geschrumpfte Niere/verschmälertes Parenchym) und ein Nierenabszess {meist echoarme Raumforderung) lassen sich nachweisen. X Kennzeichen der Nierentuberkul_ose sind früh entzündliche Destruktionen an den Pyramidenspitzen, spät die mit Kalk durchsetzte Schrumpfniere. X Bildgebendes Verfahren der Wahl zur Darstellung einer Nierenarterienstenose ist die CT- oder MR-Angiografie. Typisches Merkmal eines Infarkts ist ein keilförmiger Perfusionsausfall im Nierenparenchym.
truktion der Harnwege I · ·uktive Uropathie
Die möglichen Ursachen für einen Harnsta u sind vielfältig. Häufig sind Harnleitersteine, Malignome von Harnweg, Blase oder Prostata sowie die benigne Prostatahyperplasie, Stenosen des Ureterabgangs, neurologische Erkran kungen und eine retroperitoneale Fibrose. Kann die von der Niere produzierte Harnmenge nicht mehr regelrecht abfli eßen, führt die daraus res ultierend e Druckerhöhung zu einer Dilatation der vorgeschalteten Harnwege. Ist die Stauung chroni sch, kommt es zu einer hydron ephrotischen "Sackniere" mit Atrophie des Nierenparenchyms und sackförmi g erwe itertem Nierenbecken. Die Hydronephrose geht mit Nierenfunktionseinschränkungen einher. Radiologische Diagnostik Erstes bild gebend es Verfahren ist die Sonografie. Die gestauten Nierenkelche lasse n sich als aufgesprei zte, echofreie Areale im Sinus renalis erkennen . Bei chronischen Prozessen ist der Parenchymsaum verschmälert (I Abb. I). Einegenaue Lokalisation der Obstruktion ist oft nicht möglich. Im Ausscheidungsurogramm ze igt die betroffene Seite eine verzögerte
eine Übersättigu ng des Urins mit steinbildenden Bestandtei len zugrund e, die sch ließlich ausfa llen. So entstehen meist im Ni erenbec kenkelc hsyste m Konkremente aus Mineral ien und organischen Su bsta nzen. Ih r chemischer Aufbau bestimmt das Ausmaß ihrer Röntgenabsorption.
I Abb. 1: Obstruktive Uropath ie. Im Ultrasc hall si nd Ni erenkelche und -becken deutlich erweitert, das Ni erenparenchym verschm älert. Di es sp ri cht für ein e chron isc he Ha rn stauung. [2]
80 % der Konkremente sind OxalatPhosphat- oder Cystinsteine und rö~tgen positiv, d.h. bei ausreichender Größe im Röntgenbild zu erkennen. Urat- und Xanthinsteine sind dagegen röntgennegativ.
Kontrastierung. Das Nierenbeckenkelch- Harnsteine können solitär oder multipel system und dem Abfl usshind ernis vor· im gesamte n Hohlsystem des Urogenitalgeschaltete Ureteranteile (Hydroureter) trakts auftreten. sind plump dilatiert. Der kontrastierte Konkremente in den Nierenkelchen Ureter lässt sich bis zur Obstruktion oder im Nierenbecken si nd meist klinach kaudal verfolgen. ln der CT bilden nisc h stumm. Bei Steinabgang kann die sich erweiterte Nierenbecken als wasser- Passage durch den Ureter je nach Steinisodense Zonen im Sinus renalis ab. größe Schmerzen bis hin zu schweren Nierenkoliken verursachen. Urelithiasis Radiologische Diagnostik Harnsteinleiden gehören zu den häufigs- Die native CT ist die Bildgebung mit ten urologischen Krankheitsbildern. Als höchs ter Sensitivität und Spezifität zurn ursächlich sind versch iedene metaboNac hweis von Harnsteinen, di e sich unlische Störungen bekan nt, in der Mehrabhängig von ihrer Zusammensetzung zahl handelt es sich aber um eine idiohyperdens abbi lden. pathische Urolithiasis. Stets liegt jedoch Zum Steinnach weis ist ein strahlenredu-
1 Abb. 2: Bil ate rale Urolithiasis. in der Abdome nübers icht sa ufnahme projizieren sich röntgendichte Strukturen auf beide Ureter (a) . in der nat iven CT direkter Nachweis des hyperd ense n Konkrement s in den Ureteren (b). Die koronare Sc hnittführun ze igt zusätzli ch das Vol lbild einer Hydronephro se rnit Atrop hi eg des Nierenparenchym s (re > Ii) und mass iv ges ta utem Ni erenbecken (c). I 1I
Niere und ableitende Harnwege
I Abb. 3: Nierenbeckensteine . Sonegra fisch zeigen sic l1 im Si nus re nal is multipl e refl ex reich e Konkremente (großer --7) mit dorsalem Schallsc hatten. 114]
76 I 77
I Ab b. 4: Die Abdomenleera ufn ah me ohne Kon trastm ittel ze igt links einen Schatten gebend en Niere nbeckenausgussstein , der fa st das gesa mte Nierenbecken ausfüll t. l16]
ziertes CT mit einer Dosis von 2 mSv, gege nüber 10 mSv der normalen Abdomen-CT, ausreichend . Methode der Wahl zum Nachweis einer akuten Urolithiasis ist die Niedrigdosis-Nativ-GT (I Abb. 2).
Die Mehrzahl der Harnsteine lässt sich bereits auf einer im Rahmen eines Ausscheidungsuregramms angefertigten Abdomenleeraufnahme als röntgendi chte Verschattung erkennen, die sich dann auf die ableitenden Harnwege projiziert. Nach i. v. Applikation des Kontrastmitte ls kann eine verzögerte Kontrastierung vo n Nierenparenchym und/ oder Becken ein Hinweis für ein Abflusshindernis sein. Nicht schattengebende Konkremente lassen sich bei ausreichender Größe als Füllungsdefekt im kontrastierten Harnsystem nachweisen. Konkremente im Ureter können ein so hochgradiges Abflusshindernis darstellen, dass es zu einer Funktionseinschränkung der Niere kommt. Da nn lässt sich das Hohlraumsystem erst in Spätaufnahmen (20 Min. bis 24 Std. nach KM-Gabe) genügend kontrastieren. Sonegrafisch sind Steine unabhängig von ihrer Zusammensetzung ab einer Größe von 3- 4 mm im Nierenbecken zu erkennen. Sie lassen sich als ec horeiche Areale darstellen, I Abb. 5: Retroperitonea le Fib rose. ln de r CT ze igt sich paraaortal kon zentwobei größere Konkremente einen Schallschatte n auf\lveisen risc h loka li siert es Gewebe, das den rechten Ure ter einengt und das Ni erenbecken staut. Differenzialdiagnostisch kommen ebenso ein Lym phom oder (I Abb. 3). Außerdem lässt sich das Ausmaß des Harnstaus bestimmen . Der Sonografische Nachweis von Harnsteinen im retroperitonea le Metastasen infrage. 11I Ureter ist nur in Ausnahmefällen möglich. Retroperito neale Fibrose
Die retroperitonea le Fibrose geht mit einer Bind egewebsneubildung im Retroperitoneal raum einher, die Gefäße, Nerven und Ureteren einsch neidet. Man unterscheidet die primäre, idiopathische Fo rm (M. Ormond) von sek undären retroperitonealen Fibrosen im Rahmen von Traumen, Bestrahlung oder Entzündungen. Uregrafisch liegen die Ureteren ein- oder beidseitig nach ventro-media l verlagert. Sonegrafisch stell t sich das proliferierende Gewebe als homoge ne, echoarm e, prä- und paravertebral liegende Rau mforderung dar. Es finden sich häufig Zeichen ei ner Harnstauu ng. Die CT zeigt die Fibrose als weichtei ldich te Struktur (I Abb. 5 ).
Zusammenfassung X Methoden der Wahl zu r diagnostischen Abklärung einer obstruktiven Uropathie sind Sonografie und CT. X Zeichen eines Harnstaus sind Dilatation des Nierenbeckenkelchsystems und des Ureters sowie ein perirenales Ödem.
Obstruktion der Harnwege II Urathelkarzinom
I
Abb. 7: Das gestielte, papillär in das Blasenlum en wachsende Harnblasenkarzinom hebt sich mit seiner inhomogenen, echore ichen Struktur gut vom Blaseninhalt ab. [ 16]
Urathelkarzinome treten im Nierenbecken, in den Ureteren und in der Harnblase auf, wo sie rund 95 %aller Harnblasenkarzinome ausmachen. Es sind einige Karzinogene wie aromatische Amine bekannt, bei der Mehrzahl der Patienten bleibt die Ätiologie aber unklar. Typisches klinisches Zeichen ist die schmerzlose Hämaturie. Ist eine Manifestation des Urathelkarzinoms bekannt, muss im gesamten Harntrakt nach einer - häufig auftret enden, Zweitmanifestation gesucht werden.
Urogramm Füllungsdefekte des Hohlraumsystemsmit oder ohne Nierenstau. Die Ausscheidung kann je nach Tumor· größe verzögert sein oder ganz fehlen. Durch tumorbedingte Verlegung des Typisches Zeichen eines intraluminalen Harnwegs entsteht mitunter eine Harn· Urathelkarzinoms ist das Bild eines auf Stauungsniere. Auch wenn die Zystodem Kopf stehenden Kelchs (,.Kelchzeichen") (I Abb. 6). skopie Methode der Wahl ist, bietet auch die Bildgebung Möglichkeiten zur Ist der Tumor in der Blase lokalisiert, Diagnose eines Urothelkarzinoms. reicht meist die Sonografie bei gefüllter Blase aus, um die Raumforderung der Radiologische Diagnostik Blasenwand darzustellen. Der echoarme Bei Manifestation des Tumors in Nieren- bis -freie Blaseninhalt bietet einen guten becken oder Ureteren zeigt das i. v. Kontrast zum inhomogenen, echoreichen Tumor, sodass schon frühe Tumorstadien nachweisbar sind (I Abb. 7). Das Ausscheidungsurogramm kann eine Kontrastmittelaussparung im Harnblasenlumen zeigen. CT und MRT stellen Harnblasenkarzinome als KM-anreichernde Wandverdickung dar. Zusätzlich sind sie Verfahren der Wahl, um ein wandüberschreitendes Wachstum oder einen metastatischen Befall der pelvinen Lymphknoten zu beurteilen. Prostatatumoren
I
Abb. 6: Urothelkarzinom. Das i. v. Urogramm zeigt eine nach unten gerichtete, kelchförmige Deformität proximal des Füllungsdefekts (Ke lchze ichen). Dies ist ein Hin weis auf ein im mittleren Drittel des Ureters loka li siertes Urothelkarzinom. [18]
Benigne Prostatahyperplasie (BPH) Die BPH ist eine häufige adenomatöse Hyperplasie der zentralen Prostataanteile. Die an sich völlig harmlose Geschwulstbildung führt zur Kompression der Harnröhre mit fortschreitender Harnblasenentleerungsstörung. Durch Rückstau des Harns kann die BPH in der Endphase eine Niereninsuffizienz verursachen. Klinische Beschwerden sind ein reduziertes Miktionsintervall und Pollakisurie.
Die (u. U. transrektale ) Sonografie zeigt eine symmetrische Vergrößerung des echoarm bis echoreich imponierenden Prostatamittellappens. Außerdem ermöglicht sie eine Bestimmung der Restharnmenge. Im Ausscheidungsurogramm ist die kaudale Harnblasenberandung angehoben. Je nach Ausmaß der Entleerungsstörung staut sich der Harn bis in das dilatierte Nierenbecken. Prostatakarzinom
Das Prostatakarzinom ist die häufigste Tumorerkrankung des Mannes in der westlichen Hemisphäre. Es entsteht v. a. in den dorsalen, harnröhrenfernen Anteilen der Prostata. So sind Miktionsbeschwerden als Frühsymptome selten und es kommt erst spät zu einer Diagnosestellung. In der transrektalen Sonografie (TRUS) lässt sich eine Organvergrößerung mit unterschiedlichem Echomuster nachweisen. Es ist meist eine echoarme Läsion innerhalb der normalen Echotextur des peripheren Prostataparenchyms zu erkennen, die den Harnblasenboden anheben kann. Ebenso ist eine Beurteilung der lokalen Tumorausdehnung und eines möglichen Überschreitens der Organkapsel möglich. Allerdings ist die Aussagekraft der TRUS zu Detektion und Staging limitiert (I Abb. 8). Am besten gelingt die Beurteilung des Tumors in T2-gewichteten MRT-Sequenzen. Es findet sich ein abnorm schwaches Signal in der normalerweise hyperintensen peripheren Zone des Prostataparenchyms. Des Weiteren sind die Kapselüberschreitung des Tumors und
Niere und ableitende Harnwege
78
I 79
I
Abb. 9: Ossäre Metastas ierung eines Prostatakarzinoms. Szi nt igrafisc h zeigt sich das Vollbild einer insbesondere in Becken und WS ausgeprägten osteoplastischen Metastasierung. [16)
eine Infiltration in Samenbl äsc hen, Harnblase und Rektum gut erkennbar. Das Prostatakarzinom metastasiert früh in das Skelett. Bei Diagnosestellung muss also im Rahmen des Stagings mittels Szintigrafie/PET nach osteoplastischen Knochenabsledlungen des Tumors gesucht werden (I Abb. 9).
Harnröhrenklappen und -Strikturen
I
Abb. 8: (a) in der TR US ze igt sich di e normale, zonal organisierte Anatomie der Prostata. Es kann eine echogenere periphere Zone (P) von ein er echoärme ren Transiti onalzo ne (T) untersch ieden we rd en. (b) Sonegrafischer Nachweis einer diffus abgegrenzten echoa rmen Läs ion in peripheren Anteil, mit Ausbucht ung der Prostata-Außenkontur (-t ). (c) Im axialen MR-Sc hnitt zeigt sich das Ka rzinom als Läsion geringerer Signa lintens ität (-+) als das umgebende Gewebe der periphe ren Zone
(P).[1)
Harnröhrenklappen sind embryonale Entwicklungsstörungen im Bereich der Urogenitalmembran. Sie sind ebenso wie die postinfektiös oder iatrogen bedingten Strikturen der Urethra mögliche Ursachen von infravesikalen Obstruktionen. In deren Folge drohen ein
I
Abb . 10: Miktionszystourografie (a) und Sonografie (b) ze igen ei ne Striktur der Harnröhre (Pars membranacea). [11
sekundärer vesikoureteraler Reflux und hydronephrotische Komplikationen. Meist ist die Diagnose mittels Miktionsurogramm oder Sonografie zu stellen, die die Stenose und evtl. eine Dilatation des proximal liegenden Harnabflusstrakts zeigen (I Abb. 10).
Zusammenfassung X Hinweise auf ein Urathelkarzinom geben Ausscheidungsurogramm, Schnittbildgebung und bei Manifestation in der Harnblase die Sonografie. Bei Diagnose eines Herdes muss der gesamte Harntrakt auf eine Zweitmanifestation untersucht werden. X Die BPH wächst zentral, das maligne Prostatakarzinom peripher. Eine Abklärung ermöglicht die transrektale Sonografie, die Diagnosesicherung erfolgt bioptisch. Zum Stagingwerden die MRT und obligat ein Knochenszintigramm empfohlen.
*' Obstruktionen der Urethra lassen sich mittels Miktionszystourografie darstellen.
Traumatische Knochenveränderungen I Frakturen
Wird die Elastizitätsgrenze eines Knochens überschritten, kommt es zu einem Bruch. Sichere klinische Zeichen einer Fraktur sind abnorme Beweglichkeit, Achsenfehlstellung, sichtbare Knochenenden bei offenen Frakturen, Krepitation oder der radiologische Nachweis.
I Abb. 1: Wichtige Frak turformen . Abbildungen eines Querbruchs s. S. 8. [ 16]
Quer·
Bieg ungs-
Schrilg·
Torsions- oder
Stück-
Trümmer-
Grünholz-
bruch
bru ch
!Jru<.h
Spi ralbruch
bru ch
bruch
fraktur
Bildgebende Verfahren
Ko nvent ionelles Röntgen ln der Regel ist eine konventionelle Röntgenaufnahme für die Diagnose einer Fraktur ausreichend. Da jedoch Frakturlinien leicht zu übersehen sind und Knochenbrüche manchmal in einer Ebene nur als Verdichtungslinie imponieren, gilt Folgendes:
J Dbloc.atio
Oislocatio
Dislocatio
Dislocatio
Disloca tio
ad axim
ad Iatus
ad tong•tud1nem
ad longitudinem
ad peripheriam
(Abweichung
(mit seillicher Verschiebung)
cum con traclione
cum diitractione
(mit Verdrehung)
(längsverschiebung)
mit\IVinkel)
bruise"). Hier wird in der T2 -gewichteten Sequenz ein Knochenödem sichtbar.
Ist das nicht möglich, sind schräge Projektionen hilfreich. Auch zur Verlaufskontrolle von Frakturen wird das Röntgen eingesetzt. CT
Bei schwierigen anatomischen Verhältnissen wie an Schädelbasis oder Wirbelsäule bzw. schwer überlagerungsfrei darstellbaren Strukturen wie Calcaneus oder Acetabulum bietet sich die CT an.
Beurtei lung Bei der Beurteilung müssen folgende Kriterien beachtet werden: ..,. Lokalisation ..,. Verlauf der Frakturlinie und Beteiligung von Gelenkflächen ..,. Stellung der Fragmente zueinander, eine mögliche Dislokation der Fragmente und eine daraus resultierende Achsenfehlstellung AUgemeine Frakturzeichen
MRT Die MRT ermöglicht die Diagnose von radiologisch okkulten Frakturen oder rein spongiösen Frakturen ("bone
..,. Die Unterbrechung der Knochenkontinuität zeigt sich in einer Aufhellungslinie, oft findet sich eine Unterbrechung der Kortikalis oder auch eine Stufe.
I Abb. 2: Dislokationsformen. Abbildung einer Längsverschiebung s. S. 8. [ 16]
~ Die trabekuläre Spongiosastruktur ist zerstört. Bei Stauchungen imponiert die Spongiosa verdichtet. ~ Man achte auf scharf begrenzte oder gezackte Fragmente, die abgetrennt, verkeilt oder überlagert sein können. Sind sie gegeneinander verschoben oder verdreht, spricht man von einer Dislokation. ~ Bei entsprechend großem Trauma kann eine Weichteilschwellung Ausdruck eines Hämatoms sein. Weitere im Röntgenbild sichtbare Begleitphänomene sind bei Gelenkbeteiligung intrakapsuläre Fett-Flüssigkeitsspiegel oder ein Hämarthros. Hierbei können typische Fettschatten (z. B. am Ellbogen) pathologisch weit vom Gelenk entfernt zu sehen sein ("positives Fettpolsterzeichen").
I Abb. 3: Ermüdungsfraktur. Das konventionelle Röntgenbild ist bei dem Patienten mit Fußschmerzen unauffä llig. Die T1-gewichteten koronaren MRT-Sequenzen (a) dagegen zeigen am Os metatarsale II Ka ll usbildung (~)und ein Umgebungsödem (Pfei lspitze). ln der sagitta len Darstellung des Knochens (b) lässt sich der Frakturspalt als hypointenses Band nachwe i sen(~). [ 19]
Bewegu ngsa p parat
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I 81
Frakturform en Beteiligung der Wachstumsfuge Salter-Harris-Kiassifikation Frakturen werden nach dem Verlauf des 111 IV V Bruchspalts unterschieden. Die wichtigs· ten werden in I Abbildung 1 gezeigt. Die einzelnen Formen treten mitunter kombiniert auf. Bei der Verkeilung von zwei Fragmenten spricht man von einer StauchungsFraktur durch Fraktur durch Fraktur durch Kompressionsfraktu r Fraktur durch die Wachstumsfuge Wachstumsfuge Wachstumsfuge durch die die Wachstumsfuge, fraktur; eine Kompressionsfraktur und Metaphyse Meta physe und Wachstumsfuge und Epiphyse Epiphyse liegt bei Höhenminderung eines Wirbels vor. Die Fissur ist eine komplette oder inkomplette Fraktur, die nur als Haarriss I Abb. 4: Bete iligung der Wachstum sfu ge bei Frakturen- Salter-Harris-Kiassifikation . [ 10] ohne Fragmentdislokation imponiert. In I Abbildung 2 sind verschiedene Formen der Dislokation dargestellt. Frakturen mit Beteiligung der Epiphysen- kommt es zu sch merzhafter Osteoporose und Weichteilschwellung oder fuge können zu Wachstumsstörungen -atrophie. Röntgenologisch kennzeichführen. net eine fleckige Demineralisation der Spongiosa ca. 4 Wochen nach Auftreten Frakturheilung der Klinik die Sudeck-Atrophie. Im Ver~ Primäre Frakturheilung: Der Delauf entwickelt sich nach 2 bis 4 Monafekt wird knöchern ohne Bildung von Sonderformen ten eine großwabige Osteoporose. Ersatzknochen oder Kallus durchsetzt, ~ Ermüdungsfrakturen entstehen bei sichtbar an einer zunehmenden Vereiner abnormen Belastung des gesunden dichtung des Frakturspalts. Dies ist nur Knochens. Klassisches Beispiel ist die bei genauer Reposition der Fragmente Marschfraktur, bei der das Os metatarund guter mechanischer Stabilität mögsale !I oder III nach langen Strecken mit lich. schwerer Traglast oder ungeeignetem ~ Sekundäre Frakturheilung: Hier Schuhwerk frakturiert. Da das Röntgen- wird der Bruchspalt mit Kallus überbild häufig erst bei fortgeschrittenem brückt. Zunächst zeigen sich eine StrukKrankheitsverlauf mit Kallusbildung auf- turauflockerung und eine vergrößerte fällig wird, können diese Verletzungen Distanz der Fragmentenden durch Knoleicht übersehen werden. Bei Verdacht chenresorption an den Frakturflächen. ist eine MRT zu erwägen, die hier eine Danach überbrückt Reizkallus, eine höhere Sensitivität aufweist (I Abb. 3). überschießende periostale Knochenneubildung, den Frakturspalt, der zuneh~ Pathologische Frakturen treten am erkrankten Knochen als Folge eines mend unscharf imponiert. inadäquaten Traumas auf. Skelettmetastasen, Tumoren oder metabolische Die Frakturheilung nimmt je nach betroffener Struktur und individueller Knochenerkrankungen können die Stabilität des Knochens so weit beeinträch- Knochenbeschaffenheit 6 bis 12 Wotigen, dass er bei Bagatelltraumen oder chen in Anspruch. gar physiologischer Belastung frakturiert.
Frakturen bei Kindern .,.. Grünholzfraktur: Die Grünholzfraktur ist eine typische Fraktur des kindlichen Knochens, der sich durch hohe Elastizität auszeichnet. Es kommt zu einem Bruch der Kortikalis, das Periost ist aber noch intakt und schient die Fraktur (I Abb. 5). .,.. Traumatische Epiphysenfugenschädigungen beim Kind werden nach Salter-Harris klassifiziert (I Abb. 4).
Komplikationen der Frakturheilung ~
Pseudarthrose: Ausbildung eines "Scheingelenks" bei Ausbleiben einer knöcherner Durchbauung nach 6 Monaten. ~ Sudeck·Atrophie/CRPS (complex regional pain syndrome ): lnfolge einer neurovegetativen Dysregulation
I
Abb. 5: Grünholzfraktur der Tib ia . Die Kortikalis ist unterbrochen, es liegt ein Achsenkn ick vor. Man beachte die noch weit offen stehende n Wachstumsfu gen des pädi atrischen Patiente n.
1201
Traumatische Knochenveränderungen II Luxationen
sehen wird, ist immer eine zweite Aufnahmeebene erforderlich. Begleitverletzungen des Bandapparats und der Gelenkkapsel sind häufig. Hämatome und Gelenkergüsse zeigen sich als ein verbreiterter Weichteilschatten oder verlagerter Fettstreifen. MRT, CT und die Arthrografie eignen sich aber zur Darstellung von Weichte ilverletzungen besser.
Verschieben sich die Gelenkflächen zweier artikulierender Knochenenden aus ihrer physiologischen Stellung, sodass sie keinen Kontakt mehr haben, spricht man von einer Luxation. Besteht noch partieller Kontakt, liegt eine Subluxation vor. Bei einer Vergesellschaftung mit einer Fraktur sprich t man von einer Luxationsfraktur. Generell kann jedes Gelenk betroffen sein , bevorzugt treten Luxationen aber an Schulter-, Ellbogen-, Hand-, Hüft-, Sprung- und Interphalangealgelenken auf.
Einteilung nach Weber
Klassische Frakturbilder
Hier eine Auswahl einiger klassischer Fraktu rbilder (I Abb. 6 bis 12) . Auch wen n für eine regelrec hte Diagnostik Aufnahmen in zwei Ebenen obligat sind müssen wir an dieser Stelle aus ' . Platzgründ en auf den Abdruck zwe1er Aufnahmen verzichten.
Verletzungsbild
Weber A
Fibulafraktur distal der intakten Syndesmose mit faku lt ativer Innenknöchelfraktur - - - - -
Weber B
Fibulafraktur mit fak ultativer Ruptur der Syndesmose und fakultativer Innenknöchelfrakt ur
WeberG
Fibulafraktur obe rhalb der (immer) rupturierten Syndesmose, Längsruptur der Membrana
Radiologische Diagnostik
interossea und lnnenknöchelfraktur.
Da die Fehlstellung des Gelenks im Röntgenbild einer Ebene leicht über-
Sonderfall : Maisonne uve-Fraktur (hohe Weber-G-Frak tur an der proximalen Fibula) -
I
Tab 1: Einteil ung der Sprunggelenksfraktu ren nach Weber.
I
Abb. 6: Vo rdere Schu lterluxationen machen 95 % all er Sc hulterlux ation en aus. Der Humeruskopf hat den Kontak t zur Gelenkfläche des Giena id s verlore n, charakteristisch ist seine subkorakoidale Lage. Mögliche Kompli kationen sind Impressionstrakturen des dorsolatera len Humeruskopfs (HiliSachs-Läsion) und eine Verletzung am Vorderrand der Pfannen lippe des Gienaids (Ba nk art-Läsion) .
[101
I
Abb . 7: Salter-Harris-Fraktu r vo m Typ II. Die Fraktu r durch di e Grundg li edmetaphyse des II I. Fingers reic ht bis in die Wachstumsfuge hinein.
[20]
I
Abb . 8: Die Monteggia-(Luxations-)Fraktur ist eine Kombination von Ul nafraktur und Rad iusköpfchen Iu xation. Typisches Trauma ist ei ne gewa ltsame Pronation bei einem Stu rz oder ei n Sc hlag gege n die Ulnarückseite. ln die ser Se itaufnahme sieht man eine im proxima len Drittel fakturierte Ulna . Das Radiu sköpfche n ist nach ven tral luxi ert
[16]
~----------------------------------------------_!B~e~w~e~g~u~n~g[s~a~p~p~a~r~a~t
82 I 83
I Abb. 10: Komplizie rte Beckenringfraktu r. Be-
I Abb 9. · · Fraktur d t ur des Kah b . es s scapho1deum. Die Frakn ems 1st d' h .. H le aufigste Fraktur de r . andwurzel U kennen zu k·.. meine Kahnbein fraktur besser eraufnahmen onnen, we rd en bei Verdach t Spezialgefertigt (N in .Vierv ersc h.led enen Projektionen anavlcula re F quartett). ggf. auch eine MRT. rakturen d es 0 s sca h01·d eum neigen zu r Pseudarth P rose nbiidun g und Kahnbe innekrosen. 116)
o
.
cke nfrak turen werd en nach ihrem Ausmaß in Becke nrandfraktu ren und Becken ringfrakt uren unterschieden. ln dieser Beckenübersichts aufnahme sehen wir eine Frak tur des li nken oberen und unteren Schambeinastes. Die abnorm weite(> 5 mm) und dislozierte Symphys is pubica ist Ze ichen einer Symp hysensp ren gung. Weiter markieren die Pfeile ein e Fraktur des rec hl en Azetabulu ms. Bei Becke nringfraktu ren muss an die Gefahr eines hämorrhag ischen Schocks infolge von Blutungen gedacht werden. Zudem können begleitende Verletzunge n des Urogenit altrakts bes tehen. /2)
1 Abb. 11: Obere Sprunggelenksfrakturen werden gemäß der Klassifik ation nach Weber eingeteilt (I Tab. 1). Hier fi ndet sich das Bild einer Weber-SFraktur: Die a.-p.-Aufnahme zeigt ein en schräg verlaufenden Spiralbruc h der Fib ula beginnend auf Höhe der Syndesmose(~). Der Abstand zwischen Innenk nöc hel und Talusers cheint ve rgrößert (H) und deutet auf einen Inn en bandriss hin. [ 14]
der HWS aus. 12: Denstrakturen machen rund 15 % al ler Verletzun gen drei Frakturtypen Sie gehören zu den Fl ex ionsve rle tzungen und werden in Densspitze, stab il; unterschi ed licher Sta bi lität unterteilt : Typ 1: Fraktur der Den sbas isfrak tur mit Typ II : Querfraktur durch die Densbasis, insta bil; Typ 11 1: Aufnahme zeigt eine itliche se Die a) instabil. er, Axiskörp n de in ung Ausdehn zu werten (Typ II). Querfrak tur durch die Dens ba sis, ist damit also als instabil n Retropharyngea lMan beachte die Stufenbildung (~ ) und den ve rbreiterte CT fi ndet sich als Korraum, der einem Begleithämatom entsprich t (H). b) Im Dens (~ ) . (1 4] des nte Hinterka der chung relat der Fraktur eine Unterbre
1 Abb.
Zusammenfassung g x Wichtige röntgenologische Kennzeichen der Fraktur sind: Unterbrechun lären der Knochenkontinuität und Stufenbildung, Zerstörung der trabeku Zeichnung der Spongiosa sowie Fragmente.
Osteopenie I Eine herabgesetzte Knochendichte wird als Osteopenie bezeichnet. Erst wenn die Kalksalzmind erun g der Knochenmatrix mind estens 30 % beträgt, wird die Osteopenie als Transparenzvermehrun g im Röntgenbild fassbar.
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Messung der Knochendichte Goldstandard zur quantitativen Bestimmung der Knochend ichte ist die DXA (Duai-Energy-X-Ray-Absorptiometry) , auch Densitometrie genannt. Hier wird die Absorption von Röntgenstrahlen zweier unterschiedlicher Energien durch den Knochen - meist LWS oder proximales Femur- bestimmt. Die ermittelten Werte werd en mit Referenzwerten verglichen und in Standardabweichungen (SO) als sog. T-Score angegeben (I Abb. 1). Auch bei der quantitativen Computertomografie (OCT) wird ein Absorptionskoeffizient berechnet. Die QCT als Schnittbildverfahren ermöglicht eine dreidimensionale Zuordnung der ermittelten Daten. Die DXA ist Verfahren der Wahl zur Messung der Knochendichte. Nur mit dieser Methode kann der von der WHO als Diagnosekriterium anerkannte T-Score ermittelt werden. Nachteil ist die Messwertverfälschung durch Spondylophyten, Aortenkalk oder Hüftgelenksprothesen. ln diesen Fällen muss auf ein QCT ausgewichen werden.
I
Abb. 1: Bestimmung der Knochendi chte am link en Schenke lh als mitte ls DXA. Im Gegensatz zur OCT li efert die DXA nur ein e flä chen projizie rte Mas sea nga be (kg/cm 2 ) - die OCT misst dreid imension al (kg/ m3 ). Trotzdem ist die DXA bei gee igneten Patie nten die ge nau e re M et hode. [ 191
eine veränderte Mikroarchitektur füh· ren zu einer reduzierten Knochenfestigkeit Folge ist ein drei- bis vierfach erhöhtes Frakturrisiko. Pathogenetisch ist für die Osteoporose ein gestörtes Zu· sammenspiel von Osteoblasten- und Osteoklastenaktivität verantwortlich. Der Abbau des Knochens überwiegt den Aufbau , es kommt zu einer negativen Knochenbilanz. Nach WHQ-Definition wird bei einem Knochendichteverlust von -1 bis -2,5 SD unter dem Mittelwert der Knochendichte eines 30-jährigen Gesunden gleichen Geschlechts von einer Osteopanie gesprochen. Bei SD :>; - 2,5 liegt eine Osteoporose vor.
Osteoporose Die Osteoporose ist eine häufige Stoffwechselerkrankung des Knochens, von der ca. 10 % der Deutschen betroffen sind. Ein Verlust an Knochenmasse und
Ursache
Manifestat ion
Postmenopausale
Gesteigerter Knoch enumsatz in fo lge
Ge neralisiert, betrifft v. a.
(idiopatische) Osteoporose
Osteoporose (Typ I)
Östrogenmangels (high tu rnover), v. a. früh postmenopausa le Frauen
Spongiosa
Se nil e Osteoporose
Reduzierter Knochenu msatz (low turnover) , spät menopausal
Generalisiert, betrifft Spongiosa und Kompakta
Endokrin, medikamentös, Mangelzu-
Generalisiert
(Typ II) Sekundäre Osteoporose (5%)
I
Die Ätiologie ist vielschichtig. Wichtigste Faktoren sind endokrine Einflüsse, Immobilität, eine unzureichende Kalzium-
Primäre
(95 %)
I Abb. 2: Typische osteoporot ische Veränderunge n an der Wirbelsäu le. [ 16]
stände, renal, neoplasti sch, kongenital lmmobilität, Sudeck-Atrophie, Sch merz, Infektion
Tab. 1: Einteilun g der Osteoporose nach ihre r Genese.
Lokal
aufnahmeund auch medikamentös (Cortison ) induzierte Osteoporosen. Je nach Ursache kann die Osteoporose generalisiert oder lokal auftreten (I Tab. 1). In der Regel verursacht die Osteoporose zunächst keine Beschwerden. Meist wird erst nach dem Auftreten spontaner Frakturen v. a. der Wirbelkörper (Th 7- L1), des distalen Radius oder des Schenkelhalses die Diagnose gestellt. Folgen sind Hyperkyphosierung der WS verbunden mit Rückenschmerzen und Abnahme der Körpergröße. Radiologische Diagnostik
In der Röntgenaufnahme ist der Verlust an Knochenmasse (ab 30 %) durch diffuse Transparenzerhöhung sichtbar. Die Knochenstruktur bleibt aber gut abgrenzbar. Durch Abnahme der für die Stabilität weniger wichtigen horizontalen Spongiosabälkchen erhält der Knochen ein strähniges Aussehen. Die Verschmälerung der Kortikalis mit einer betonten Rahmenstruktur ähnelt beim Wirbelkörper einer leeren Box. Man spricht dann von RahmenwirbeL Bei Röhrenknochen finden sich lakunäre Defekte und girlandenförmige Ausdünnungen. Der Verlust der Knochenmasse führt schließlich zur Instabilität des Knochens. Grund- und Deckplatten von Wirbelkörpernbrechen ein, es kommt zur Ausbildung von Fischwirbeln in der LWs und Keilwirbeln in der BWS bis zur vollständigen Wirbelkompression (Vertebra plana) (I Abb. 2 und 3).
~L----------------------------------------------------~B~e~w~e~g~u~n~g~s~a~p~p~a~ra~t
~
84 1 85
I Abb. 4: Die seitliche Unt ersc henkelaufnahm e einer 3-Jährigen mit charak teristi sc hen Merkmalen der Rachiti s: verme hrte Strah lentransparenz , Becherung und unregelm äßige Begrenzung der Meta physe, Ve rb reiterung der Wachstumsfuge. Tibia und Fib ula si nd deformiert. 11OJ
(Kraniotabes) und der "rachitische Rosenkranz" (Rippenauftreibungen an der Kno rpel-Knochen-Grenze) . Radiologisc he Di agno stik
Die Osteomalazie manifestiert sich im Röntgenbild als Dichteminderung des Knochens und verwasc hene, milchige Spongiosastruktur (Mattglasphänomen). In ausgeprägte n Fällen imponiert die ausgedünnte Kortikalis unscharf und führt mangels Stabilität zu Knochendeformierungen . Charakteristisches Merkm al sind Looser-Umbauzonen. Looser-Umbauzonen: Meist unvollständige lnsuffizlenzfrakturen, die unzureichend heilen und daher als Aufheilungslinie senkrecht zur Knochenachse nachzuweisen sind.
I Abb. 3: Die seitli che BW S-A ufn ahm e ei ner BQj ährigen Frau mit Osteo porose ze igt eine vermehrte Kyphosierung, Trans pa renz der Wirbel mit relat iver Dichtezu nahm e der Wirbelabschlussplatten (Rahmenwirbel) und Fi schwirbeL 110]
Die quantitative Bestimmun g der Knochendichte erfolgt mi ttels DXA oder OCT.
Osteomalazie und Rachitis Ursache der Osteomalazie ist eine ungenügende Mineralisation der Knochenmatrix aufgrund eines Mangels an Vitamin D3 und konsekutiver Störun g des Kalzium- und Phosphatstoffwechsels. Der Überschuss an unverkalktem Osteoid verursach t eine pathologisc he Weichheit und Biegsamkeit des Knochens. HäuFige klinische Beschwerden sind Knochensc hmerzen und eine damit einhergehend e Muskelsc hwäche. Die Rachitis ist die juvenile Form der Osteomalazie. Sie betrifft Sä uglinge und Kleinkinder vor Abschluss der Knochenreifung und Schluss de r Wachstum sfugen. Wichtige frühe kl inische Merkmale sind eine Kalottenerwe ichung
Das Auftreten mehrerer Looser-Umbauzonen wird Milkman-Syndrom genannt. Die radiologischen Kennzeichen der Rachitis finden sich v. a. in den Regionen des stärksten Wachstums. So kommt es zu einer axialen Verbreiteru ng der Epiphysen und zur "Becherung" der Metaphyse n, deren Grenzen eine unregelmäßige, pinselartige Struktur aufweisen. Die Wachstumsfugen sind verbreitert. Die Belastung des insta-
bilen Knochens führt zu Biegungsdeformitäten der langen Röhrenkno chen, z. B. zur "Säbelscheidentibia" (I Abb. 4].
Zusammenfassung Die oben beschriebenen Krankheitsbilder haben eine Osteopenie gemeinsam. Sie unterscheiden sich jedoch anhand folgender Merkmale: X Osteoporose: Abnahme der Knochenmenge bei normaler Mineralisation, Transparenzerhöhung und strähniges Bild der Spongiosa, Verschmälerung der Kortikalis (Rahmenwirbel, lakunäre Defekte), Einbruch von Wirbelgrund- und -deckplatten, Fisch- und Keilwirbel, Wi rbelkompression. X Osteomalazie/Rachitis: mangelhafte Mineralisation bei normaler Knochenmenge, Tranzparenzerhöhung, Looser-Umbauzonen und Mattglasphänomen bei der Osteomalazie, Becherung von Metaphyse und pinselartiger Übergang in die Epiphyse sowie Verbreiterung der Wachstumsfuge bei der Rachitis, Knochendeformitäten.
Osteopenie II und Osteosklerose Hyperparathyreoidismus
Der Hyperparathyreoidismus (HPT) ist durch eine pathologisch hohe Sekretion von Parathormon gekennzeichnet. Die so gesteigerte Osteoklastenaktivität führt zu einer Mobilisation von Kalziumsalzen und durch Ausdünnung der Knochenmatrix zu Osteopenie_ Man unterscheidet die primäre Form des HPT (pHPT), meist Folge eines Nebenschilddrüsenadenoms, von der sekundären HPT. Letztere wird auch als "renale Osteopathie" bezeichnet. Hier liegen die Ursachen oft in einer gestörten Nierenfunktionmit Absinken des Serumkalziumspiegels und in einer sekundären Nebenschilddrüsenüberfunktion_ Klinisch führendes Symptom des pHPT ist die Hyperkalzämie im Serum. Außerdem kommt es zu einer Nierenmanifestation sowie gastrointestinaler und neuromuskulärer Symptomatik. In 50% der Fälle ist der Bewegungsapparat mit Knochen- und Gelenkschmerzen sowie pathologischen Frakturen und Deformierungen betroffen. Der sekundäre HPT präsentiert sich mit gleicher Symptomatik, nur ist hier das Serumkalzium erniedrigt. Ra di ologische Diagnosti k Beim HPT sind meist die Handknochen betroffen. Weitere Prlldilektionsstellen sind Schulter, Wirbel und Schädel.
Eine röntgenologisch sichtbare Beteiligung des Skelettsystems ist heute aufgrund der verbesserten und früher einsetzenden Therapie selten. Charakteristische Zeichen des primären HPT im Röntgenbild sind neben einer generalisierten Osteopenie subperiostale Resorptionszonen (I Abb. 5) und osteolytische Zonen. Diese Knochenresorption führt
zu einem ausgefransten Bild der kortikalen Außen- und Innenkontur, die Kartikalis zeigt eine lineare Streifung. Der subchondralen Knochenresorption folgend erscheint der Gelenkspalt erweitert. Die multifokale, kleinherdige Abnahme der Knochendichte des Schädels führt zu einem granulären Aussehen ("Pfeffer-und-Salz-Schädel", I Abb. 6). Pathognomonisch sind im fortgeschritt~ nen Stadium ,.braune Tumoren" (Osteodystrophia fibrosa cystica generalisata Recklinghausen).
"Braune Tumoren" sind zystenartige, bis zu einigen Zentimetern große Osteolysen, die v. a. meta- und diaphysär an den langen Röhrenknochen auftreten. lnfolge von statischer Instabilität des Knochens finden sich Looser-Umbauzonen. Kommt es zu einem extraossären Ausfallen von Kalziumkristallen (hohe Serumkalziumspiegel!), kann dies als Kalzifizierung von Weichteilen, Gelenkknorpeln und Gefäßen beobachtet werden. Beim sekundären HPT können zudem auch Osteosklerosez0nen auftreten. Bei der Wirbelsäule imponiert dies als bandförmige Verdichtung der Abschlussplatten.
I Abb. 5: D.-p.-Aufnahme de r li nken Hand eines jungen Patienten mit sekundärem H PT. Es finden sich extensive subperiosta le Resorpt ionszonen die den Phalangen eine ausgefranst e Kontur ge'ben. An den Metaphysen des Dig . II zeigt sich ulnarseitig das zyst ische Bi ld von braunen Tumoren. 119]
I
Abb. 6: Die seitliche Aufnahme des Schädels
zeigt das Bild eines .. Pfeffer-und-Sa lz-Schädels" bei einem HPT.IlO]
Osteosklerose
Eine Knochenhypertrophie mit Vermehrung der kalksalzhaltigen Matrix wird als Osteosklerose bezeichnet Osteosklerosen können generalisiert oder lokal auftreten. Zugrunde liegt ein Ungleichgewicht von Knochenauf-und -abbau oder eine verstärkte Mineralisation . Das im Röntgenbild dichter erscheinende Gewebe ist oft instabiler als physiologisch mineralisierter Knochen (I Abb. 7). Die Osteosklerose kann verschiedenste Ursachen haben (I Tab. 2).
I
Abb. 7: Die Osteopetrose [auch Morbus AlbersSchönberg oder Marmorknochenkrankheit) ist
eine Störung von Entwick lung und Reifung des Knochens. Es kommt zu einer Ansammlung unreifer Spongiosa im Markraum . Dies zeigt sich in alternierenden Bändern aus abnormem, sk lerotischem und normal transparentem Knochen. 11 O]
Generellalerte Oateosklerose
-~~~-----------Ii> Solitäre Osteoblastische Metastasen und benigne;
11>
Diffuseosteoblastische Metastasen
11>
Osteomyelosklerose Toxische Osteapathie Osteopetrose [I Abb. 7) Systemische Mastozytose Physiologische Osteosk lerose des Neugeborenen
11> 11> 11> 11>
Lokallalerte Osteosklerose
maligne Knochentumore Ii> Knocheninfarkt Ii> Narbenbildung: Ka llusbildung nach Fraktur, ausge-
heilte Osteomyelitis, abgeheilte Läsionen Ii> M. Paget
I
Tab. 2: Ausgewählte Ursachen der Osteosklerose.
L
Bewegun
gsappar at ~~~--------------------------------------------~~~~ ~~~~
Radiologische Diag nostik Ähnlich wie die Osteopenie lässt sich eine Osteosklerose zusätzlich zum konventionellen Röntgenbild auch in der Skelettszintigrafie (vermehrte Anreicherung) oder in der CT nachweisen. Es wird je nach betroffener Struktur unterschied en:
86 I 87
I Abb. 8: Spätphase des M. Paget. Die a.-p .-Aufnahme des rechten Femurs zeigt eine unregelmäßige Sklerosierung mit Dichtezunahmen und welliger Kontur des Knochens. Der Schaft ist nach lateral konvex verbogen (H irtensta b), es findet sich eine Fraktur. ( 16)
..,._ Spongiosasklerose: Verdichtung der
Spongiosa mit verbreiterten, dicht gesetzten Trabekeln. Prädilektionsorte sind Becken oder Wirbelsäule. Häufige Ursache sind Osteoblastische Metastasen. . ,._ Endostosen: Knochenverdichtung an der Innenseite der Kortikalis. Endostosen können zu Verdrängung des Knochenmarks und daraus resultierenden Blutbildveränderungen führen . . ,._ Periostosen: Auflagerung an Knochenhaut mit Verbreiterung der Kortikalis. Im Röntgenbild sind Spikulae (feine, radiär ausstrahlende Knochenzacken), lamellenartige Periostreaktionen (zwiebelschalenartig) sowie Spornbildung zu unterscheiden. Sie treten beispielsweise bei primären Knochentumoren wie dem Osteosarkom auf. . ,._ Exostosen : umschriebener Knochenanbau. Es wird zwischen Osteophyten (klein) und Exostosen (groß) differenziert. Morbus Paget
Morbus Paget (auch Osteitis deformans) ist eine chronische Skelettkrankheit Es kommt zunächst zu einer überschießenden Osteoidastentätigkeit (lytisches Stadium I), dann zu einer zusätzlichen Aktivierung der Osteoblasten (gemischtes Stadium II) und schließlich zu einem Überwiegen der Osteoblaste ntätigkeit (sklerotisches Stadium 111). Es entsteht unregelmäßig mineralisierter Knochen minderer Qualität. Häufig sind das axiale Skelett (Schädel, Wirbelsäule, Becken) und die langen Röhrenknochen betroffen. Es gibt isolierte wie polyostotische Verlaufsform en.
Radiologische Diagnostik Im Röntgenbild sind drei Phasen zu unterscheiden:
nebeneinander vor. Charakteristischer Befund ist eine Verdichtung des Knochens mit Verdickung und strähniger Aufblätterung der Kortikalis sowie welliger Außenkontur (I Abb. 8) . . ,._ Stadium III zeichnet sich durch eine homogene Sklerosierung mit Volumenzunahme und Deformierung des Knochens aus.
. ,._ In der Frühphase findet sich ein aktives lytisches Stadium mit entkalkten Regionen (Stadium I). . ,._ Im kombinierten Stadium II kommen Destruktion und reparative Prozesse
Die Skelettszintigrafie (Mehranreicherung) erlaubt eine frühere Diagnosestellung und die rasche Differenzierung zwischen mono- oder polyostotischem Befall.
Zusammenfassung X Hyperparathyreoldlsmus: Diagnostische Methode der Wahl ist die konventionelle Röntgenaufnahme. Dabei zeigen sich ein Verlust von Knochendichte, eine subperiostale Resorption, "braune Tumoren" und eine Verschmälerung der Kortikalis (Rahmenwirbel, lakunäre Defekte). • Der Morbus Paget verläuft in drei Stadien: Osteolyse, kombiniertes Stadium, Sklerosierung. Typischer Befund ist die verdickte und strähnig aufgeblätterte Kortikalis.
Knochentumoren I Tumoröse Knochenveränd eru ngen des Skeletts werden in primäre und sekundäre Tumoren eingeteilt Primäre Knochentumoren differenzieren sich in benigne und maligne Tumoren, sowie Tumor-like Lesions. Sekundäre Tumoren, also Skelettmetastasen anderer maligner Neoplasien, sind häufiger als die insgesamt seltenen, v. a. im Kindes- und Jugendalter auftretenden , malignen primären Knochentumoren. Aufgabe der Radiologie beim Management ist neben Detektion und Diagnosestellung eines Knochentumors auch die Ausdehnungs· bestimmung (Staging) und die Rezidivdiagnostik. Bildgebe nde Verf ahren Konventionelles Röntgen
Das Röntgenbild in zwei Ebenen des suspekten Bereichs und der angrenzenden Strukturen ist als Basisdiagnostik unverzichtbar. MRT Der zweite wesentliche diagnostische Schritt ist die MRT. Nur sie erlaubt eine präzise Beurteilung der Ausdehnung des Tumors im fetthaltigen Markraum und des extraossären Tumoranteils mit Beziehung zu neurovaskulären Strukturen. Ebensodetektiert die MRT ggf. Kompartmentüberschreitungen wie z. B. Gelenkinfiltrationen. Diese Informationen sind für die Planung von operativen Maßnahmen von besonderer Bedeutung. Bei Gabe von Kontrastmittel ermöglicht die MRT eine Differenzierung von vitalem, perfundiertem Tumorgewebe und Nekrosen. CT
Szintigrafi e/ PET
Nuklearmedizinische Untersuchungen eignen sich zur Bestimmung des Aktivitätsgrades ei nes Prozesses und klären die Frage nach einer multiplen Manifestation {z. B. bei der Metastasensuche) . Eine sichere Aussage bezüglich der Dignität eines Tumors kan n nicht ge macht werden, zudem bleiben rein osteolytisc he Prozesse im Szintigramm stumm. Bei positivem Szintigrafiebefund muss der Tumorverdacht meist mittels konventioneller Röntge naufnahmen bestätigt werden.
aber röntgendichtere Struktur auf. Es kommt zur Zerstörung der Kortikalis und zu einer ausge prägten, teils soliden Periostreaktion, die sich durch feine vom Schaft abstehende Spikulae und zwiebelschalenartige Lamellierung auszeichnen kann. Das Codman-Dreieck ist ein sich dreieckig abhebender verkalkter Periostsporn, der typisch fü r das Osteosarkom ist. Oft ist auch bei Berücksichtigung aller Kriterien keine sichere Differenzierung von benignen und malignen Tumoren möglich (I Abb. l ).
Beurteilung
Als wegweisende Kriterien bei der diagnostischen Beurteilung von tumoräsen Knochenveränderungen müssen neben der Röntgenmorphologie das Alter des Patienten, Lokalisation sowie Multiplizität (solitäre vs. multiple Manifestation) berücksichtigt werden. Primäre, solitäre Knochenneoplasien treten vorwiegend bei jungen Patienten auf. Bei multiplen Knochenläsionen bei Patienten über 40 handelt es sich dagegen meist um Metastasen oder Myelome.
..,. Kennzeichen benigner Knochentumoren: Benigne Knochentumoren
zeigen sich aufgrund ihres relativ langsamen Wachstums meist als scharf begrenzte Läsionen, die ein Sklerosewall umgibt. Periostreaktionen treten selten auf und imponieren als solide und dichte Schale aus neu gebildetem Periost. Dieses Bild findet sich allerdings nur bei langsam wachsenden Tumoren.
Bei Zweifel an der Gutartigkeit eines Knochentumors und bei allen malignen Tumoren muss eine Biopsie zur histologischen Abklärung gewonnen werden.
Knochenpunktionen können unter Du rchleuchtung, CT-gesteuert oder offen durch ei nen Ch irurgen durchgeführt werden. Benigne Knochentumoren Oste oidosteome
Dieser gutartige, knochenbildende Tumor wächst intrakortikal oder medullär und ist solitär wachsend v. a. in den langen Röhrenknochen {Femur und Tibia) lokalisiert. Er tritt vorwiegend in den ersten drei Lebensdekaden auf. TYPisches klinisches Zeichen ist starker, vorwiegend nächtlich auftretender Knochenschmerz, der gut auf Cyclooxygenasehemmer anspricht. maligne
benigne
Schnell wachsende, gutartige Tumoren
Auch wenn radiologische Zeichen eines Zwiebelwie aneurysmatische Knochenzysten Perios !.schale schale Knochentumors wie kortikale Destrukkönnen das Bild eines malignen Tumors Osteolyse •nit Randsklerose vortäuschen. tion, Kalzifikation und Ossifikation solobuläre Peri ostschale wie peri- und endostale Reaktionen in ..,. Kennzeichen maligner Knochender CT gut erfasst werden, spielt sie in tumoren: Das meist rasche Wachstum der Diagnostik von Knochentumoren maligner, osteolytischer Tumoren lässt eine untergeordnete Rolle. Sie wird bei dem Knochen nicht genügend Zeit, auf ausgedehnten Knochendestruktionen CodmanUmbauprozesse zu reagieren: Die ausge- Dreiec k u. a. zur Beurteilung der Frakturgefährdehnten Osteolysen werden als unscharf solide solide dung einer Läsion eingesetzt. Penostrea kt on begrenzte, mottenfraßähnliche Destruk- PerioSireak lion Einen hohen Stellenwert besitzt die CT des Thorax und Abdomens zum Sta- tionen ohne Sklerosewall sichtbar. Osteoblastische Tumoren weisen ebenfalls ging, insbesondere zur Erfassu ng von I Abb . 1: Kennze ichen ben igner und ma ligner inhomogene, unscharf konturierte, Kn oc hentumoren. 1161 eine Lungenmetastasen. 1
Bewegungsapparat
88 I 89
Tumor-like Lesions
Radiologische Diagnostik Im Röntgenbild stellt sich das Osteoidosteom als ovale oder rundliche Aufhellung, der sog. Nidus, dar, der von einem breiten Sklerosesaum umgeben ist Der aus unreifem Knochen bestehendeNiduskann ossifizieren, sodass eine Dichteinsel innerhalb des Nidus auftreten kann. Das Osteoidosteom muss differenzialdiagnostisch von einer Osteomyelitis (Brodie-Abszess) abgegrenzt werden. Oft gelingt dies nur in der CT. Therapie der Wahl ist die bildgesteuerte perkutane Ablation mit Alkohol oder Radiofrequenz und somit Domäne der interventionellen Radiologie.
Diese tumorähnlichen, gutartigen Knochenveränderungen sind nicht neoplastischer Natur. Sie sind die häufigsten Knochenläsionen bei jungen Menschen in den ersten beiden Lebensdekaden . Typische Vertreter sind die juvenile Knochenzyste und die aneurysmatische Knochenzyste. Sie sitzen in den Metaphysen der langen Röhrenknochen, wachsen in Richtung Epiphyse, befallen diese aber nicht. Die juvenile Knochenzyste ist klinisch meist stumm. Die aneurysmatische Knochenzyste kann heftige lokale Schmerzen verursachen. Gefahren der tumorähnlichen Knochenveränderungen sind pathologische Frakturen.
Chondrome
Chondrome sind gutartige, knorpelbildende Tumoren, die nach innen (Enchondrom) oder außen (Ekchondrom) wachsen können. Meist sind sie an den Meta- und Diaphysen der langen und kurzen Röhrenknochen lokalisiert, davon ungefähr die Hälfte an Händen und Füßen. Hauptmanifestationsalter ist das 10. bis 40. Lebensjahr. Klinisch sind sie oft symptomlos.
I Abb. 2: Enchondrom. Man sieht in der proximal aufgetriebenen Grundphalanx des II I. Fingers eine begrenzte osteolyti sche Aufheilungszone mit vereinze lten Verkalkungsbezirken. [ 19]
Radiologische Diagnostik Röntgenologisches Merkmal ist ein
scharf begrenzter Osteolyseherd mit stippehenhaften Verkalkungen, umgeben von einer mäßigen Randsklerosierung (I Abb. 2).
Radiologische Diagnostik Die solitäre Knochenzyste ist im Röntgenbild durch eine traubenförmige, scharf begrenzte Osteolyse gekennzeichnet. Kleinere intraossäre Frakturen geben der Zyste häufig ein septiertes Erscheinungsbild mit groben Trabekeln (Pseudosepten). Der Knochen scheint aufgebläht. Die aneurysmatische Knochenzyste weist dagegen zusätzlich eine feine Septierung auf, kann die Kortikalis ausdünnen und Weichteile infiltrieren (I Abb. 3). Man achte auf pathologische Frakturen!
1 Abb.
3: a) Proxim ale r Femur mit juvenil er Knoch enzyste . Die scharf begrenzte Lä sion lässt den Femur leicht aufgebläht erscheinen. Die T,-gewichtete, fettunterdrückte MRT-Sequenz weist ein e homogene Läsion mit leichtem randständigem Kontrastmittei-Enhancement nach. b) Aneurysmatische Knochenzyste
des distalen Femurs. Au ch hi er ist di e Kortik ali s ausgedünnt. Die MRT zeigt ein e mehrkammerige Zyste mit Flüssigkeitsspiegeln untersch iedlicher Intensität (Pa ti ent liegt auf dem Rü cken) . [ 19]
Knochentumore n II Primäre maligne Knochentumoren
Maligne Neoplasien des Skeletts haben eine uncharakteristische Klinik, die häufig zunächst verkannt wird . Leitsymptome sind Schmerzen, Schwellung und B-Symptomatik. Erst spät kommt es zu pathologischen Frakturen und Bewegungseinschränkungen .
Maligne Knochentumoren metastasieren früh hämatogen in Lunge, Leber und Skelett. Deshalb muss bei der Diagnose eines malignen Knochentumors immer eine Metastasensuche durchgeführt werden.
Osteosarkom
Das häufigste Malignom des Knochens geht von entarteten mesenchymalen Zellen aus. Typischer Manifestationsari (80 %) sind die langen Röhrenknochen in absteigender Häufigkeit: Femur (meist distal ), Tibia (meist proximal), Humerus. Das Wachstum des Osteoid produzierenden Tumors beginnt zentral in der Metaphyse in Richtung Kortex und hebt das Periost an. Ebenso wächst es weit in den Medullärraum hinein, respektiert weder Epiphysenfuge noch die Epiphyse, meist jedoch die Gelenkkapsel. Das Hauptmanifestationsalier liegt zwischen dem I 0. und 30. Lebensjahr, häufig bestehen bei Erstdiagnose Lungenmetastasen.
Radiol ogische Diagnostik Der Charakter der Veränderungen im Röntgenbild ist vom Tumortyp abhängig: ..,.. Osteolytische Form: Hier steht die rasche Zerstörung des Knochens im Vordergrund. Kennzeichnend sind unscharf begrenzte, mottenfraßähnliche Destruktionen, die Kortika lis und Spongiosa betreffen . ..,.. Osteosklerotische Form: Da hier die Knochenneubi ldung dominiert, zeigt das Röntgenbild unregelmäßige, umschriebene oder diffuse Sklerosen. Auch extraossär kann neu formierter Knochen nachweisbar sein . ..,.. Gemischte Form: Bei der Kombination finden sich Komponenten aus beiden oben genannten Formen (häufigster Typ). Typische radiologische Korrelate der Periostveränderungen für alle Formen sind Spikulae, Codman-Dreieck und lamelläre Zwiebelschalen (I Abb. 5). Weitere Manifestationsorte des Tumors in gleichen oder benachbarten Skelettanteilen werden "Skip-Lesions" genannt. Diese häufig im Röntgen nicht sichtbaren Absiedelungen lassen sich MR-tomografisch delektieren . Ewing-Sarkom
Die zweite große Gruppe der primär ossär lokalisierten Tumoren des Kinder-
I
Abb . 6 : a) Die seit liche Aufnahme zeigt ein
Ewi ng-Sarkom mit permeativen Destrukt ionen in Meta- und Diaphyse des Fe murs. b) Das sagitta le T ,-gewichtete MRT- Bi ld macht die eigent li che Ausdehnung de s hyperintensen Tumors in den We ichte ilmantel d eut li cll. I I 01
I Abb. 5: Drei Osteosarkome der proximal en Tibia. Man beachte die unterschied lichen Wac hstum sformen von osteolytisch (links) über ge misc ht zu sklerotisch. Ebenso sichtbar sind Codman-Drei ec k und Sp ikulae. I19]
Bewegungsapp a rat
90
I 91
und Jugendalters sind die hochmalignen Ewing-Sarkome. Sie emwickeln sich im Knochenmark. Befal len sind in 70% die Diaphysen der langen Röhrenknochen und das Becken. Radiologische Diag nostik Im Röntgenbild finden sich Osteolysen mit mottenfra ßartige n und permeativen Destruktionen sowie die klassischen Periostveränderungen (s. S. 88, I Abb. 1). Um das Ewing-Sarkom von seinen Differenzialdia gnosen wie einer akuten hämatogenen Osteomyelitis unterscheiden zu können, bietet sic h die MRT an (I Abb. 6). Sie ermöglicht ei ne genaue Größenbestimmun g und bildet den Tumor T1-gewichtet hypo- bis in termed iär (zu Fettmark), T2-gewichtet hyperintens (zu Muskulatur) ab. Chondrosarkom
Dieser aus knorpeligem Gewebe aufgebaute sarkomatöse Tumor befällt vo m Knochenmark ausgehend die Metaphysen der Extremitäten und das Stammskelett. Er kann sich gelenküberschreitend ausdehnen. Das Hauptmanifestationsalter liegt zwisc hen dem 50. und 70. Lebensjah~: Radiologische Diagnostik Das Röntgenbild zeigt vom Markraum ausgehende Destruktionen mi t unscharfer Grenze. Häufig sieht man popcornartige, kommaförmige Verkalkungen der Tumormasse, ench ondralen Ossifikationsherd en im Tumorknorpel entsprechend. Ferner kann ein Weichteilanteilvorhanden sein (I Abb. 7).
I Abb. 8: Osteolytische, kortikal liege nde Metastase eines Mam maka rzinoms im Femur. [ 19\
Primärtumor
I Abb. 7: Seitliches Röntgenbi ld eines distalen Femurs. Innerhalb de r Destruktion im Mark finden sich die fü r ein Chondrosarkom typ ischen Verka lkungen. Nach dorsa l wölbt sich ein Weic hte iltumor. [ 10]
osteo-
osteo-
plastisch
lytisch
+
Mammakarzinom Prostata-
gemischt
+
karzinom
Bronchial-
ten sie an Becken, Wirbelsäule, Rippen und Schultergürtel auf. Es werden osteoplastische Metastasen mit einer vermehrten Sklerosierung und osteoklastische Metastasen mit Osteolysezonen untersc hieden. Mischformen kommen ebenso vor_ Das typische radiologische Muster wird vom jeweiligen Primärtumor bestimmt (I Tab. I).
+
+
karzin om
Nierenzellkarzinom +
Schilddrüsenkarzinom Kolon-
+
korzinom
I Tab. 1: Formen der Skelettmetastasierung, in absteigender Häufigke it.
Zusammenfassung
x Wichtigste Kriterien zu r Beurteilung von Knochentumoren sind: Röntgenmorphologie, Lokalisation des Tumors, Alter des Patienten.
Sekundäre Knochentumoren
Skelettmetastasen als sekundäre Knochentumoren sind hämatogene Absiedelungen von Primärtumoren anderer Lokalisa tion (I Abb. 8). Bevorzugt tre-
X Kennzeichen des Osteosarkoms: große, unregelmäßige Aufhellung und/ oder osteoplastische Struktur, Periostreaktion, Lokalisation: Metaphyse der langen Röhrenknochen; Hauptmanifestationsalter: 20. bis 30. Lebensjahr. X Kennzeichen des Ewing-Sarkoms: Osteolysen mit mottenfraßartigen und permeativen Destruktionen, Periostreaktion, Lokalisation: Diaphyse, häufig des Femurs; Hauptmanifestationsalter: 10. bis 25. Lebensjahr. X Kennzeichen des Chondrosarkoms: unscharf begrenzte Destruktionen mit Verkalkungen, Weichteilanteil, Lokalisation: Metaphyse v. a. von Femur, Tibia, Humerus; Hauptmanifestationsalter: 50. bis 70. Lebensjahr.
Infektionen von Knochen und Gelenken Osteomy elitis
Die Osteomyelitis ist eine Infektion von Knochen und Knochenmark. Endogene Osteomyelitiden entstehen durch hämatogene Streuung von pathogenen Erregern und betreffen in der Mehrzahl Kinder und Jugendliche. Bei Erwachsenen ist die Osteomyelitis in der Regel exogen durch direkte Keimversch leppung (posttraumatisch/postoperativ) bedingt Häufigster Manifestationsort bei hämatogener Streuung ist die Metaphyse der langen Röhrenknochen.
I Abb. 1: Oberschenkel ei nes Säuglings mit ei ner Osteomyeliti s sechs Wochen nach Beginn der Beschwerden. Es sind metaphysäre Osteolyse (tt) und eine Periostreaktio n (~ ) zu sehen. [ 141
Häufigster Erreger der Osteomyelitis ist Staphylococcus aureus.
Klinisch wegweisend sind die klassischen Merkmale einer Entzündung wie Schmerzen , lokale Rötung und Überwärmung. Ein späterer Übergang in eine sowie die Bildung von Fisteln. Kommt chronische Verlaufsform ist vor allem es zur Abstoßung eines größeren Knobei der exogenen Form möglich. chenstücks, spricht man von einer "Totenlade". Radiologische Diagnostik Initial ist das Röntgenbild unauffällig. Am 3. bis 10. Tag nach Beginn der Symptomatik sind eine ödematöse Schwellung sowie eine Verdichtung des umgebenden Weichteilmantels als unspezifische Frühzeiche n erkennbar. Für eine frühe Diagnose lassen sich sowohl MRT als auch Szintigrafie einsetzen. Vor allem die MRT kann osteoBei einer akuten Osteomyelitis treten lytische Herde und die Ausdehnung in erst nach 2 bis 3 Wochen röntgenolodie angrenzenden Weichteile erfassen. gisch nachwelsbare Knochenverände-
Die CT ist hier der MRT unterlegen. In der Skelettszintigrafie zeigt sich eine Mehranreicherung in den betroffenen Arealen. Ebenso lassen sich radioaktiv marki erte Leukozyten einsetzen, die sich in den Entzündungsherden einlagern. Die Leukozytenszintigrafie eignet sich zur Differenzierung von Osteomyelitisehen Prozessen und Tumoren oder Frakturen. Im Kindesalter lassen sich periostale Reaktionen und begleitende Weichteilreaktionen auch gut mittels Sonografie nachweisen . Brod ie-Abszess Der Brodie-Abszess ist eine Sonderform einer chronischen, pyogene Osteomyelitis und tritt bei guter Abwehrlage und wenig virulenten Keimen v. a. im Kindesalter auf. Es bildet sich eine Abszesshöhle mit deutlichem Sklerosesaum (I Abb. 2) . Spondylitis und Spondylodiszitis
Die Spondylitis ist eine infektiöse oder aseptische Entzündung des Wirbelkörpers. Meist erkrankt ein Bewegungssegment, d. h. , eine Bandscheibe mit den angrenzenden Wirbelkörperabschlussplatten ist entzündlich verändert Rad iologische Diagnosti k Frühsymptom im Röntgenbild ist eine Höhenminderung des Zwischenwirbelraums. Bei Fortschreiten der Erkran-
rungen auf.
Neben der Weichteilschwellung finden sich singuläre oder multiple osteolytische Läsionen, die als unscharf und irregulär begrenzte Aufhellungen imponieren. Die lokale Osteopenie ist Folge der entzündungsinduzierten Hyperämie. Allerdings müssen mindestens 30 %der Knochenmatrix abgebaut sein, bevor der Defekt im Röntgenbild nachzuweisen ist Nach dem Einbrechen der Entzündung durch die Kortikalis wird eine periostale Knochenapposition (Knochenanbau) sichtbar (I Abb. I). Im Spätstadium sieht man die Entwicklung von Sequestern aus abgestorbenem Gewebe, erkennbar an verdichteten Knochenanteilen in destruierten Arealen,
I Abb. 2: Brod ie-Abs zess. (a) Im Röntgenbi ld fä ll t ein glatt begrenzter Osteo lyseherd mit sklerotischem Randsaum im Ca lcaneus auf. (b) Die T ,-gewichtele MRT stellt den Abszess als signalarme Struktur mit ringförmig umgebender KM-Anre ic herung dar. [ 191
1
Bewegungsapparat
92 I 93
I Abb. 3: a) Die seitliche Röntgenaufnahme zeigt als typische Zeichen einer Spondylodiszitis eine Verschmälerung des Zwischenwirbelraums in den Segmenten LWK 3 / 4 und LWK 4/5 sowie unrege lmäßige Konturdefekte in den betroffenen Grund- und Deckpl atten mit Sk lerosierungszonen . (B) Sklettsztintigrafie (links a.-p./rechts p.-a.) Traceranre icherung als Nac hweis der Entzündung in der LWS. I14]
kung kommt es zu einer Destruktion der angrenzenden Wirbelkörpergrund- und -deckplatten sowie der Wirbelvorderkante. Im weiteren Verlauf sind als Folge von Reparaturvorgängen reaktive Sklerosierung und die Bildung von Osteophyten zu beobachten. Die progrediente Zerstörung von Wirbelkörpern führt schließlich durch Keilwirbelbildung zum Gibbus. Bevorzugte Lokalisation ist die LWS, dabei ist meist nur ein Wirbel· paar betroffen (I Abb. 3).
Wie bei der Osteomyelitis lassen sich im Röntgenbild erst nach rund 3 Wochen eindeutige Zeichen nachweisen. Daher sollte der klinische Verdacht auf eine Spondylodiszitis frühzeitig mittels MRT (höchste Sensitivität) abgeklärt werden. Hier sind auch Weichteilabszesse nachweisbar, die sich bei Ausbreitung der Entzündung insbesondere am M. psoas oder im Epiduralraum bilden können. Der Erregernachweis erfolgt über eine CT-gesteuerte Punktion des Herdes. Bei einer tuberkulösen Spondylodiszitis spricht man synonym auch von einer "spezifischen Spondylodiszitis". Tuberkulöse Spondylitiden manifestieren sich häufig in der BWS und befallen mehrere Segmente.
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L
D
R
L
D
R
Zusammenfassung • Osteomyelitis - Methode der Wahl: konventionelle Röntgentechnik, MRT - Frühzeichen: Weichteilödem, Osteolyse, Periostreaktion - Spätzeichen: Knochensequester, Fistelkanal, Totenlade
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Spondylitis/Spondylodiszitis - Methode der Wahl: MRT, Szintigrafie - Frühzeichen: Höhenminderung von Wirbel und Zwischenwirbelraum, Destruktion von Grund- und Deckplatten - Spätzeichen: fortschreitende Destruktion und Kompression einzelner Wirbelkörper, Blockwirbel, reaktive Sklerosierung, Osteophyten, Gibbus
1ämische Knochenveränderungen ::..:~( : ~ 2 Unterbrechungen der intraossären Blutzirkulation führen zur Ausbildung von Knocheninfarkten und Osteonekrosen. Mögliche Ursachen sind:
I Abb. 2: A.-p.-Beckenaufnahme eines 5-jährigen Jungen m it einem Morbus Perthes. Die rechte Hüfte zeigt das Bi ld einer Osteonekrose, die Femurep iphyse ist krümelig zerfa ll en, auch me tap hysär liegen Veränderungen vor. Man beachte den verbreiterten Gelenkspalt (Subluxation nach latera l). Die link e Hüfte ist normal. [1 0]
~ Traumatische Unterbrechung der Blutversorgung (z. B. Femurkopfnekrose nach Schenkelhalsfraktur und Reißen der versorgenden Arterien oder Nekrose nach Kahnbeinfraktur) ~ Thrombotische Verschlüsse (z. ß_ Sichelzellenanämie ) ~ Barotrauma (Caisson-Krankheit der Taucher, entsteht durch Stickstoffblasenembolien bei zu schnellem Auftauchen) ~ Folge einer Steroidtherapie ~ Idiopathische Ursache
I Abb. 3: Morbu s Kienböck. Im koronaren T,-MR T der linken Handwurze lknochen ersc heint das Os lunaturn hypoi ntens. [ 10)
Knocheninfarkt
Knocheninfarkte als Folge einer zirkulationsbedingten Ischämie treten meist epi- und metaphysär an den langen Röhrenknochen auf. Sie sind in der
Regel klinisch stumm und radiologische Zufallsbefunde. Radiologische Diagnost ik
Im Röntgenbild stellen sich Knocheninfarkte als zentral im Knochen gelegene fleckförmige Sklerosen dar (I Abb. 1). Die typischen trauben- oder kettenförmigen Verkalkungsfiguren sind das Korrelat reaktiver Knochenneubildungen . Das charakteristische nativradiologische Bild erübrigt eine weitere bildgebende Diagnostik. Aseptische Knochennekrosen
I Abb . 1: Großer Knocheninfarkt in der distalen Femurmetaphyse: landkartenförm ige, zentral ge legene Sklerose . ]14)
Diesen umschriebenen Osteonekrosen liegen regionale Durchblutungsstörungen zugrunde. Überwiegend kommen sie in den Epi- und Apophysen langer Röhrenknochen und den Hand- und Fußwurzelknochen vor (I Tab. I). Zunächst verursachen aseptische Knochennekrosen unspezifische Symptome, spä-
&_ _ _ _ _ _ __ Erkrankun...
betroffene Stru ktur
typ. Erkrankungsalter
M. Perthes (I Abb. 2)
Hüftkopf
Kindes- und Jugendalter
M. Kienböck (Lunatummalazie, I Abb. 3)
Os lunaturn
Erwachsenenalter
M. Köhler I
Os naviculare pedis
Kindes- und Jugendalter
M. Köhler II
Metatarsa lköpfchen
Kindes- und Jugendalter
M. Osgood-Schlatter (I Abb. 4)
Tubero sitas tibiae
Kindes- und Jugen da lter
Idiopathische Hüftkopfnekrose
Hüftkopf
Erwachsenenalter
I Tab . 1: Aseptische Knochennekro se n.
ter zunehmend Schmerzen und Bewegungseinschränkungen. Es besteht die Gefahr einer vorzeitigen Arthrose. Rad iologi sche Di agnostik ln der Frühphase eignet sich vor allem die hoch sensitive MRT zur Diagnose einer Osteonekrose.
Erst später finden sich folgende Kennzeichen der Osteonekrosen im Röntgenbild: Veränderung der Knochendichte: Zunächst kommt es in dem den nekrotischen Bezirk umgebenden Knochen zu einer Osteoporose. Dadurch erscheint der betroffene Abschnitt dichter. Später entwickelt sich durch Kalksalzablagerungen eine echte Sklerose. ~
Nekrotisches Knochengewebe ist röntgenologisch dichter als gesunder Knochen.
~ Veränderungen von Form und Kontur: Bleibt der Knochen einer mechanischen Belastung ausgesetzt, kommt es zu einer Sinterung der Nekrosezone. Nahe Gelenkflächen flachen ab und brechen später ein. Nach Demarkierung der Nekroseareale ist das Stadium der Fragmentation erreicht.
..~.._
Bewegungsappa rat
"~i------------------------------------------------~~~~~
94195
I
ln der T1-gewichteten Sequenz der MRT lassen sich Nekrosebezirke (hypointens) deutlich von vitalem Knoch engewebe [hyperintens) differenzieren. Eine fehlende Radionuklidanreicherung kennzeichnet eine Osteonekrose in der Ske-
Abb. 4: Der Patient zeigte erheblichen Drucksch merz über der Tuberositas tibiae. Die Seitenaufnahm e des Kniege lenk s bestä tigt die Verdachtsdiagnose eines M. Osgood-Schla tter: Sie zeigt die charakteristische Fra gmen t ierung der Tubero sitas (schwa rzer->) sowie begleitend eine Schwellung von Patellasehne und der infrapatellare n Bursa (weißer->) . [ 19]
lettszintigrafie.
Osteochondrosis dissecans
Die Osteochondrosis dissecans ist eine Sonderform der aseptischen Knochennekrosen und entspricht einer segmentalen Nekrose einer mit Knorpel überzogenen Gelenkfläche. Meist sind [Mikro-)Traumen ursächlich . Häufige Lokalisationen sind der mediale Femurkondylus am Kniegelenk, die Talusrolle [OSG) und das Capitulum humeri am Ellenbogengelenk. Es erkranken bevorzugt männliche Jugendliche und junge Erwachsene. Symptome sind Schmerzen, Gelenkerguss sowie Bewegungseinschränkungen. befallene Segment als DisaU,,9ellenlc:maiUS' in den Gelenkzu Einklemmungen mit
führen.
Radiologische Diagnosti k
Die MRT ist Mittel der Wahl bei der frühen Diagnose einer Osteochondrosis dissecans. Sie ermöglicht zudem eine Beurteilung der Vitalität des betroffenen Fragments und der lntaktheit des darüberliegenden Knorpels. Das Röntgenbild ist früh meist negativ. Später markiert sich das nekrotische Gewebe als subchondral gelegenes Knochenfragment ("Maus"), das von einem Sklerosesaum umgeben ist ("Mausbett"). Die .,Gelenkmaus" imponiert als rundliches sklerosiertes Knochenfragment an der Gelenkoberfläche nach Lösung des Fragments (freier Gelenkkörper) (I Abb. 5).
I Abb . 5: Osteochondrosis dissecans des Kni egelenks . Es findet sich ein kleines sk lerotisches Knochenfragment an der Gelenkoberfläche, die .,Gelenkmaus". Unmittelbar daneben zeigt sich das .. Mausbett" an der medialen Femurkondyle. [16]
Zusammenfassung • Methode der Wahl: MRT zur Frühdiagnose, konventionelles Röntgen. • Das Röntgenbild zeigt in der frühen Phase trotz eingetretenen Zelltodes einen Normalbefund. Später sind fleckige Aufhellungen und sklerotische Areale wegweisend. • Prädilektionsstellen von Knocheninfarkten: Metaphyse der langen Röhrenknochen. • Prädilektionsstellen von Osteonekrosen: Epi- und Apophyse der langen Röhrenknochen. • Häufigste Ursache: hoch dosierte Kortikosteroidtherapie.
Arth ropath ien Der Oberbegri ff "Arthropathien" bezeichnet destruktive Ge lenkerkrankungen verschiedenster Ätiologie (I Tab. 1). Im Folge nden werden stellvertretend drei häufi ge Arthropathien als Ergebnis vo n degenera tiven, entzündlichen und me tabolischen Prozessen vorgesteH t. Diagnostisches Vorgehen Das primäre bildgebende Verfahren ist das klassische Röntgenbild . Nur in der Frühphase ist die MRT das Mi ttel der Wahl zur Darstell ung von Knorpelschäden und entzünd lichen Veränderungen der periartikulären Weichteile. Die Knochenszintigrafie zeigt der vermehrten Durchblu tung fo lgend ei ne Mehranreicherun g und gibt über die Ausbreitung und Aktivität einer begleitend en Entzündung Auskunft. Sonegrafisch ist ein Erguss sowie eine Schwellung der Synovialis und der Synovialzotten nachzuweisen. Zur Verlaufskontrolle wird das Röntgenbild eingesetzt. Grundsätzlich sind klinische Zeichen und Laborpa ram eter entscheidend für die diagnostische Abklärung einer Arthropathie. Arthrosis deformans
Die Arthrosis deformans ist eine degenerative Gelenkerkrankun g - es handelt sich um ei ne primär nicht entzündliche Erkrankung des Gelenkknorpels. Sie ist Folge eines Missverhältnisse s von Belastung und Belastbarkeit des Gelenks. Leit- und Frühsymptom sind bewegungsabhängige Schmerzen. Typische Lokalisationen sind Wirbelsäule (Spondylarthrosis deformans), Kniegelenk (Gonarthrose) und Hüftgelenk (Koxarthrose). An der Hand sind bevorzugt die distalen lnterphalangealgelenke (Heberden-Arthrose), die proximalen lnterphalangealgelenke (Bouchard-Arthrose) und das Karpometakarpalgelenk I (Rhizarthrose) betroffen.
Radiologische Diagnostik Röntgenologisch er Befund und Klinik korrelieren oft nicht, der Befall ist asym metrisch . Infolge der Knorpelzerstörun g kommt es an Stellen der größten Belastung zu einer exzentrisc hen Verschmälerung bis hi n zum vollständigen Ver-
Arthropathie
Genese
Arthrose
Primär (idiopathisc h, senil), sekundär (z. B. posttra umatisch)
Entzünd liche Arthri tis
Seropositive Arth ritis: rh euma l eide Arthri tis
Arthritis bei Kol lagenasen
Systemischer Lupus eryth ematodes, Sk lerodermie
Seronega tive Arthri tis: Morbus Bechterew, Psoriasis, Morb us Reit er
I
Metabolische/endok ri ne Arthritis
Gicht, Hyperparat hyreoid ismus
Infektiöse Arthritis
Tuberku lose, septisch e Arthritis
---------- -------------
Tab. I : Einteil ung d er Arth ro pathie n und A uswa hl m öglic her Ursachen .
schwind en des Gelenkspalts. Reaktiv auf die Fehlbelastung entwickeln sich eine subchondrale Sklerose der angrenzenden Gelenkflächen und Osteophyten an den Ränd ern der Gelenkfiächen. Lokale Knochendestruktionen und Blutungen lassen Geröllzysten entstehen, die als sklerotisch begrenzte, glattwandige Aufhellung sichtbar werden (I Abb. 1). Es resultieren Fehlstellungen und im Endstadium Ankylosen (Gelenkversteifungen). Rheumatoide Arthritis
Der rh euma toiden Arthritis (RA) liegt eine entzündliche Systemerkrankun g zugrunde, die bevorzugt die Synovialmembran der Gelenke befällt. Die daraus folgend e Arthritis, Bursitis und Tendovaginitis ka nn bis zur Gelenkdestruktion führen. Klinisch stehen Schmerzen, Schwellung und Bewegu ngseinschränkun g der betroffenen Gelenke im Vordergrund .
I
Abb . 1: Koxa rthrose. Die a.-p.- Aufn ahm e der Hüfte ze ig t die typi sc hen Merkm ale: exze nt risch e Ge le nk spaltve rsc hmäle run g, subchondrale Skl erose, Gerö ll zysten und Os teoph yt en. [ 101
Gegensatz zur Arthrose eine konzentrische Verschmälerung des Gelenkspalts und keine oder nur geringe subchondrale Sklerose. Ein oberflächlicher, halbrunder Defekt des Knochens in GelenkTypisches Muster der RA ist der symmetnähe wird als Erosion bezeichnet, aus rische Befall von kleinen Gelenken der dem sich schließlich ein tieferer Defekt Hand (Fingergrund- und proximale lnterphalangealgelenke) und zentripetales (Usur) en twickelt. Als spezifisches Fortschreiten der Erkrankung. Später Merkmal entsteht Pannus (entzündlich sind vermehrt große Gelenke und die reaktives Granulationsgewebe der SynoHWS befallen. via), das zur Zerstörung der Gelenkstrukturen führt. Die fortschreitende Radiologische Diagnostik Destruktion von Gelenk und an liegenUnspezifischer Befund der RA im Rönt- den Strukturen mündet in Mutilationen genbild ist eine periartikuläre Weichteil· (Verstümmelun gen) und durch (Sub-) schwellung. Außerdem find et sich als Luxationen in ausgeprägten Fehlstellunsog. arthritisches Kollateralphä nomen gen. Klassisch für die RA sind die Ulnareine gelenknahe Osteoporose. Die subdeviation der Finger sowie Knopflochchondrale Grenzlamelle (Knorpel-Knound Schwanenha lsdeformierung. Durch chen-Grenze) schwindet. Durch den den chronischen, schubweisen Verlau f Verlust an Knorpelmatrix zeigt sich im find et sich ei n Nebeneinand er der ver-
Bewegung sapparat
96 1 97
I
Abb. 2: Aufnahme be ider Hä nde in sch räge r Proj ekt ion einer Patien tin mit RA. Es finden sich Erosionen am Ko pf des ersten Os met acarp ale Ii. (--+ ) sowie Sub luxationen der Daum engrundgelenk e bd s. Die Gelenkspa lten der Mitt elh andknochen sind z. T. nicht mehr einsehbar, auch das proxima le Handgelenk ste ht eng. Ma n beac hte die juxtaa rti kuläre Osteo porose . [ 19]
schiedenen radiologischen Zeichen in unterschiedlicher Ausprägung (I Abb. 2). Arthritis urica
Die Arthritis urica, bekan nt als Gicht, ist eine Arthropathie metabolischer Genese. Ursache sind eine erhöhte Harnsäurekonzentration und Ablagerungen von Uratkristallen im Gewebe. Das Ausfallen von Uratkristallen aus der Synovialflüssigkeit - typischer Auslösefaktor sind Ess- und Trinkexzesse verursacht eine Synovitis. Folge ist ein akuter Gichtanfall mit dem Bild einer äußerst schmerzhaften Monoarthritis. Pridllektionsstellen sind die Gelenke der unteren Extremitäten, insbesondere das Großzehengrundgelenk (Podagra). Seltener sind Sprung-, Knie- und Hand- sowie Ellbogengelenk betroffen.
Radiologische Diagnostik
Die Gichtarthropa thie ist röntgenologisch in der Regel erst bei chronischem Verlauf der Gicht erkennbar. Durch die Entzünd ungsreaktion kommt es auch hier zu einer Weichteilschwellung. Die Uratablagerun gen werden Gichttcphi genan nt. Sie geben primär im Röntgenbild keinen Schatten. Erst nach Verkalkung werden sie direkt sichtbar und können sich auch in den Weichteilen finden. Gichttophi im Knochen verursachen epi physär tiefe, ausgestanzte Defekte (Usuren) und zerstören Knorpel-Knoc hen-Grenzlam elle sowie Gelenkfl äche. Ebenso könn en metaphysä re Osteolysen auftreten. Weitere Merkmale sind Gelenkspaltversc hmälerung, subchondrale Entkalkung sowie Periostverkalkun g (Gichtstachel) (I Abb. 3).
I Abb . 3: Die d .-p.-Au fnahme des Fußes zeigt eine Arthritis urica mit klassisc hem Befall des Großzehengrund gelenks. Im Os metatarsale I findet sich ein großer, ausgestanzte r Loc hdefekt (B), jen seits des Gelenkspalts eine kleine Ero sion (--+). Die Weichteilma sse media l des Ge lenks stellt ein en Gichtt ophus dar. [ 14]
Zusammenfassung X Methode der Wahl bei Arthropathien: konventionelle Röntgentechnik, MRT, Szintigrafie. X Arthrosis deformans: asymmetrische Gelenkspaltverschmälerung, subchondrale Sklerose, Osteophytenbildung, Geröllzysten. X Rheumatoide Arthritis: symmetrische Gelenkverschmälerung, gelenknahe Osteoporose, Erosionen/ Usuren, Fehlstellungen (Uinardeviation, Schwanenhals- und Knopflochdeformierung). X Arthritis urica: meta- und epiphysäre Erosionen, Gichttophi in Weichteilen.
Erkrankungen der Wirbelsäule I Wirbelanomalien .,.. Spondylolyse: angeborene oder erworbene Spaltbildung in der Interartikularportion des Wirbelbogens. Röntgenologisch findet sich eine AufheBungslinie in der Schrägaufnahme [I Abb. I) . .,.. Spondylolisthesis: beidseitige Spondylolyse mit Verschiebung der Wirbelkörper gegeneinander nach ventral oder dorsal [Wirbelgleiten, I Abb. 2) . .,.. Pseudospondylolisthesis: beim älteren Menschen auftretendes Wirbelgleiten ohne Spondylolyse. Sie entsteht auf dem Boden einer degenerativen I Abb. 1: Schrägaufnahmen der Wirbelsäule (norGefügelockerung. malerwe ise in 45 °·Rot ation) erlauben ei ne Beurteilung vo n Bogenwurze l, Foramina intervertebra lis .,.. Blockwirbel: (I Abb. 3).
Skoliose
Die Skoliose wird als eine Krümmung der WS in der Frontalebene definiert. Sie tritt meist idiopathisch auf, seltener ist sie die Folge von Wirbelfehlbildungen, Lähmungen der Rückenmuskulatur oder Traumen. Man unterscheidet Skoliosen nach ihrer Lokalisation (thorakal, lymbal, thorakolumbal) und ihrer Biegungsrichtung (rechts-/ linkskonvex ). Klinisch sind auf der Konvexseite der Skoliose ein Schulterhochstand und
I Abb. 2: Es zeigt sich eine ausge prägte Spondy lo list hesis von L4 gege n L5 um rund die Hälfte des Wirbeldurchm esse rs. Es ze igen sic h weiter Spon-
und Wirbelgelenke. Die Spondylolyse an L5 ste ll t sich als Aufheilungszone dar (Hundefigur mit Hai sband~). [12 ]
dy lophyte n an allen Segmenten und degenerative arthroti sc he Zeichen an den Facettenge le nk en ' (schwarzer->) . [ 12]
beim Rumpfbeugen ein Rippenbuckel zu beobachten. Die Skoliose wird auf einer Wirbelsäulenganzaufnahme im Stehen beurteilt, das Krümmungsausmaß als CobbWinkel beschrieben (1 Abb. 4). Ein Beinlängenunterschied muss beim Anfertigen der Aufnahme ausgeglichen werden.
Boden einer chronischen Entzündung des Achsenskeletts unklarer Genese. Leitsymptom sind nächtlich auftretende Schmerzen und Morgensteifigkeit in der Lumbosakralregion.
Morbus Bechterew
Der M. Bechterew, auch "Spondylitis ankylosans" genannt, entsteht auf dem
Radiologi sche Diagnostik Im Röntgenbild finden sich erste Veränderungen am Iliosakralgelenk. Das Bild der Sakroiliitis ist von einem Nebeneinander gelenknaher Lysen mit Pseudoerweiterung der Iliosakralfuge, Sklerosen und Ankylosierungen geprägt (sog. buntes Bild). Der Befall der Wirbelsäule
normal
-
-
-----r--
Kastenwirbel Syndesmophyt Tonnenwirbel Syndesmophyt Ankylosierung
kleiner Wirbelgelen ke
I Abb. 3: Blockwirbel sind kongenitale oder erworbene Verschmelzungen von zwe i oder m ehr Wirbelkörpe rn. Hier ste ll en sich die häufigen Varianten dar: Fusion vo n Os occipita le- C 1, C2 - 3 und
C6- 7. [ 1]
I Abb . 4: Rechtskonvexe Lumbalskoliose. Die sog. Neutralwirbe l bilden die Endpunkte der Biegun g nach krania l und kaud al. Die Para llelen zu den Abschlussplatten der Neut ralwirbe l sc hli eßen den Cobb-Winkel ein und beschreibe n so da s Au smaß de r skoliotischen Krümmung. [ 19]
-+- - --'
I Abb . 5: Typische Wirbelsäul enveränderungen bei M. Bechte rew. [ 141
Bewegungsa ppara t
beginnt meist im thorakolumbalen Übergang und breitet sich von dort aus (I Abb. 5) . Entzündungszeichen an der Wirbel· säule sind: ~ Romanus-Läsio nen: entzündlich bedingte Sklerosierung der Wirbelkörpervorderkante ("glänzende Ecke"). ~ Andersson-Läsi onen: entzündlicher Typ = Destruktionen der Wirbelkörpergrund- und -deckplatten durch Spondylodiszitis; nicht entzündlicher Typ = Pseudarthrosen im Wirbel· körper nach Ermüdungsfrakturen der durch die Ankylosie· rung fehlbelasteten Wirbelsäule. ~ Knochenappositionen und entzündliche Destruktionen an der Vorderkante geben den Wirbeln zunächst eine Rechteckform ("Kastenwirbel"), späterwölben sie sich konvex nach ventral ("Tonnenwirbel").
98 I 99
Spondylophyten sind derbe, osteophytäre Ausziehungen der Wirbelkörpergrund- und -deckplatten. Zunächst wachsen sie nach lateral, dann bogenförmig nach kranial bzw. kaudal in Richtung der benachbarten Wirbelplatte.
Spondylosis deformans: Ausbildung von Spondylophyten
(osteophytäre Auswüchse an den Wirbeldeckflächen) ohne Verschmälerung des Bandscheibenfachs (I Abb. 2). Zu den Differenzialdiagnosen einer reaktionslosen Dlskuahöhenminderunggehören Blockwirbel, Traumen, entzündliche Prozesse sowie Tumoren.
Zur Früherkennung eines M. Bechterew ist die MRT das Mittel der Wahl. llij!l:nophyt1en entsprechen einer Ossifikation deli Anulus fibrovAriiAnf••n ln Richtung der W8-Ungsachse. Sie sind typl,i iMerlc:JmaldAR M. Bechterew.
Im Endstadium bilden Syndesmophyten Intervertebralspangen aus. Es tritt eine vollständige Versteifung in Form einer "Bambusstabwirbelsäule" ein (I Abb. 6). Auch die kleinen Wirbelgelenke zeigen degenerative Veränderungen. Sehr spät kommt es zu Ankylose der Facettengelenke. Degenerative WS-Erkrankungen
Degenerative Veränderungen der Bandscheiben sind eine häufige Erkrankung von älteren Patienten. Ursache sind ein verminderter Flüssigkeitsgehalt des zentralen, gallerthaltigen Nucleus pulposus und ein Einreißen des faserigen Anulus fibrosus. Rad iologisc he Diag nostik Die meisten degenerativen Veränderungen an der WS lassen sich hinreichend im Röntgenbild erfassen. Je nach Präsentation werden unterschieden: ~ Chondrosis intervertebralis: Die Diskusdegeneration ist an einer Höhenabnahme der Zwischenwirbelräume erkenn· bar. Es kommt zu keiner knöchernen Reaktion. Tritt über Spalten im Anulus fibrosus Stickstoff in die Bandscheibe ein, wird es als umschriebene Aufheilungszone im Intervertebralraum nachweisbar (Vakuumphänomen). ~ Osteochondros is intervertebralis: Diskusdegeneration mit Verschmälerung der Zwischenwirbelräume und reaktiver bandförmiger Sklerose der Grund· und Deckplatten mit oder ohne Spondylophyten, die sich als Reaktion auf vermehrte Scherkälte bilden.
I Abb . 6: M. Bechterew. a) Di e Aufnahme der LWS zeigt ausgeprägte, ankylosierende Syndesmophyten (4), die das Erscheinungsbi ld einer Bambusstabwirbelsäule ergeben. b) Auf der Tomograf ie der lliosakra lgelenke finde t sich das ., bunte Bi ld" von gelenknahen Lysen (4), Sklerosen (~) und Ankylosi eru ngen (Pfe il nach li nks). [ 14]
Erkrankungen der Wirbelsäule II Bandscheibenvorfall
equina ist möglich (häufigste Form, I Abb. 7)
Diskushernien sind eine Verlagerung von Bandscheibengewebe nach dorsal mit Einengung von Spinalkanal, der lateralen Rezessus oder der Neuroforamina. Zugrunde liegen meist degenerative Prozesse oder Traumen. Es wird zwischen folgenden Formen mit zunehmendem Schweregrad differenziert: ..,. Protrusion: Der Anulus fibrosus wölbt sich nach dorsal vor, ist dabei noch intakt. ..,. Prolaps: Der Anulus fibrosus ist zerrissen, es tritt Bandscheibengewebe nach dorsal aus . ..,. Sequester: kompletter Austritt von Bandscheibengewebe aus dem zerrissenen Anulus fibrosus. Das Gewebe bildet einen Sequester - es hat also den Kontakt zur ursprünglichen Bandscheibe verloren.
Je nach Prolapsrichtung wird unterschieden: ..,. Lateraler Prolaps: Das vorgefallene
Bandscheibengewebe kann den Spinalnerv komprimieren. ..,. Mediolateraler Prolaps: Kompression von Spinalnerv und Myelon/Cauda
..,. Medialer Prolaps: mögliche Kom-
pression von Myelon/Cauda equina Klinisch bestehen zunächst Schmerzen, abhängig von der Höhe des Vorfalls Lumbalgie (LWS) oder Nackenschmerzen (HWS). Außerdem kann es zu sensiblen und motorischen Ausfallsymptomen kommen. Notfallindikation zur sofortigen lnteiVention ist eine Reithosenanästhesie mit neu aufgetretener Stuhl- und Haminkontinenz. Dies sind Symptome einer Caudaequlna-Kompression.
ziert und Röntgenaufnahmen in verschiedenen Ebenen angefertigt. Disloziertes Bandscheibenmaterial imponiert als konvexe KM-Aussparung (I Abb. 8). Die MRT hat die Myelografie weitgehend verdrängt. Auch wenn sich das konventionelle Röntgenbild zur Darstellung eines Bandscheibenvorfalls nicht eignet, ist es für die Basisdiagnostik zum Ausschluss u. a. degenerativer Knochenveränderungen, Fehlstellungen und Tumoren unverzichtbar. Auf Funktionsaufnahmen in Ante- und Retroversion können Instabilitäten der Wirbelsäule nachgewiesen
Radiologische Diagnostik
Zur Diagnose eines Bandscheibenvorfalls werden CT und MRT verwendet. Standardmethode ist, der größeren Verfügbarkeit und Schnelligkeit geschuldet, die CT. Überlegen ist jedoch die MRT. Gemäß der Höhenlokalisation werden die Bandscheibenfächer mit dünner Kollimation untersucht. Vorgefallenes Bandscheibengewebe stellt sich als Struktur mittlerer Dichte (> 50 HE) dar und lässt sich gut von den umgebenden Strukturen differenzieren. Myelonschäden lassen sich im CT nicht darstellen, hierzu sind besonders T2-gewichtete MRTSequenzen geeignet (I Abb. 9) . Myelografie Bei der Myelografie wird wasserlös-
liches Kontrastmittel intrathekal appli-
I Abb. 8: Bandscheibenvorfa ll auf typischer Höhe (L4/L5). ln der Myelografie stellt sich ein ovaler Füllungsdefekt des Spinalkanals dar. [ 1O]
Bandscheiben-
~:::.;,.<:.._._
_ _ _ hernie
~~- Durasack
~"""''-- Ligamentum
flavum
1 Abb. 7: Der transversale CT-Schnitt zeigt einen mediolateralen Bandscheibenprolaps. Die Hernie reicht in Spinalkanal und linkes Foramen intervertebrale hinein.
1101 I Abb. 9: Da s sagittale T,-gewichtete MRT-Bild zeigt einen nach dorsal reich enden Bandscheibenvorfall auf Höhe L5/S 1. [ 11
Bewegungsa ppa rat
werden, wie es in der Schnittbilddiagnostik nicht möglich ist. -'==~==::::d'-. Bogenwurzel
Frakturen der Wirbelsäule + - ---+1r
Für die Beurteilung einer Wirbelfraktur ist der Grad der Instabilität und damit die Möglichkeit einer Schädigung des Rückenmarks maßgebend. Dazu dient das Drei-Säulen-Modell nach Denis und McAfee (I Abb. I 0) .
Foramen intervertebrale
100
I
101
I Abb. 10: Drei-Säu len-Mode ll nach Denis und McAfee. Die WS wi rd in drei Säulen eingete ilt, je nac h Au smaß der Ve rl etzung sind eine oder mehr Säu len betroffen. Vordere Säule: vorderes Längsband, ventraler Anteil von Wirbelkörper und Bandscheibe . Mittlere Säu le: dorsaler Antei l von Wirbelkö rper und Bandscheibe, hinteres Längsband. Hintere Säu le: Wirbelbogen, lntervertebra lge lenke, hinterer Bandapparat [ 14]
Processus
spinosus
vord ere
Säule
~~~
;saule ;
hintere
Säule
Frakturen, die nur eine Säule betreffen, gelten als stabil. Ab zwei betroffenen Säulen gilt die Fraktur als Instabil. Dies ist aber ein relativ ungenaues Kriterium, z. T. wird auch die Hinterkantenbeteiligung als alleiniges Instabilitätskriterium verwendet.
Die zwei häufigsten Frakturtypen sind: ~ Kompressionsfraktur: Typisches Trauma ist eine Flexion nach vorne oder lateral. Es kommt zu einer keilförmigen Abnahme der Wirbelkörperhöhe und einer Verbreiterung des Ouer- und Tiefend urchmessers. ~ Impressionsfrakturen: Der Wirbel wird durch eine axiale Kompression zerstört. Es resultieren scharf begrenzte Defekte an den Wirbelplatten. Frakturspalten können fehlen, es finden sich Verdichtungslinien als Folge einer Stauchung.
An der HWS gibt es verschiedene Fraktursonderformen. Stellvertretend findet sich das Bild einer Densfraktur aufS. 83, I Abb. 7.
I Abb. 11: a) Die seitl iche Aufnahme der LWS ze igt eine Kompressionsfraktur an LWK 2. Der höhengeminderte Wirbe l läuft leicht konisch nach vent ra l zu (ventra l betonte Komp ress ion der Deckplatte). Hinterkante und Wirbelbogen erscheinen intakt. b) Die Fraktur an der Deckplatte gibt sich im CT das Bild einer ventralen Doppe lkontur. Läsionen an der Wirbelhinterkante sind nicht zu erkennen . Oie Fraktur gilt also als stabi l. [ 14]
Radiologische Diagnostik
Bei der Diagnostik von Wirbelfrakturen wird die Röntgenübersichtsaufnahme in zwei Ebenen zunehmend von der Mehrzeilen-CT verdrängt, die eine rasche, qualitativ hochwertige Bildgebung ermöglicht. Zur Darstellung von begleitenden Verletzungen des Myelons und intra- wie extramedullären Blutungen ist die MRT das Mittel der Wahl.
Zusammenfassung X Die konventionelle Röntgenaufnahme in zwei Ebenen dient der Basisdiagnostik bei WS-Erkrankungen. Je nach Fragestellung müssen besondere Techniken angewandt werden wie Schrägaufnahmen zur Abbildung der Foramina intervertebralia. X Die CT ist zur Frakturdiagnostik und der Tumorsuche an der WS indiziert. • Die Beurteilung von nicht-knöchernen Strukturen wie Myelon oder Bandscheibe ist Domäne der MRT.
Intrakranielle Tumoren I Rund zwei Drittel der intrakraniellen Tumoren sind primäre Neoplasien von Gehirn, Hypophyse, Rückenmark oder Hirnhäuten. Etwa ein Drittel entspricht sekundären Neoplasien [Merasrasen) . Die Tumordignität wird nach der WHO histologisch in vier Grade eingeteilt (I Tab. I). Hinweise in der Bildgebung auf ein malignes Wachstumsverhalten sind perlfokales Ödem, Störung der Blut-Hirn-5chranke und Nekrosen.
Weitere Unterscheidungskriterien sind: ..,. Lokalisation: innerhalb oder außerhalb des Hirnparenchyms [intra· oder extraaxial) ..,. Histogenese: neuroepithelial, mesodermal und ektodermal Bei Tumoren des Hirnparenchyms stehen klinisch häufig Krampfanfälle im Vordergrund, während extraaxiale Hirntumore eher Schmerzen verursachen. Betroffene Patienten können jedoch je nach Lokalisation des Tumors unter vielfältigen Formen neurologischer und psychomotorischer Pathologien leiden. Bildgebende Verfahren MRT Die MRT ist dank des guten Weichtellkontrasts das überlegene Verfahren in der bildgebenden intrakraniellen und spinalen Tumordiagnostik. Lokalisation und Ausdehnung lassen sich exakt darstellen, die MRT detektiert auch sehr kleine Tumoren.
Die MRT kommt bei Diagnosestellung, zu Verlaufskontrollen und postoperativ zum Einsatz. Die Standardbildgebung sollte den Tumor vollständig in den drei Raumebenen darstellen. Meist wird die T2·Gewichtung ergänzt durch eine FLAIRSequenz (Fluid Attenuated Inversion Recovery). Es handelt sich um ein Spin-Echo mit vorgeschaltetem 180°-Puls und langer Inversionszeit Damit wird das Flüssigkeitssignal größtenteils unterdrückt, was eine bessere Abgrenzung des Tumors vom Liquor möglich macht. Es besteht jedoch der Nachteil stärkerer Flussartefakte. Mittels MR-Spektroskopie kann durch Ouantifizierung gewebetypischer Stoffwechselprodukte z. B. zwischen Narbe und Tumorrezidiv unterschieden werden oder Hinweise auf den Malignitätsgrad eines Tumors gewonnen werden. Eine spinale MRT zur Frage einer Menin-
Grad I
geose ist bei kraniellen Raumforderungen, die häufig in den Spinalkanal streuen [z. B. Medulloblastome), erforderlich . CT
Die kranielle CT (CCT) sollte nur bei Kontraind ikationen für die MRT, im Notfall oder bei instabilem oder unkooperativem Patienten durchgeführt werden. Eine ergänzende native CCT zur Darstellung von Verkalkungen [z. B. Kraniopharyngeom) kann sinnvoll sein. Da die Augenlinse sehr strahlensensibel ist, wird durch eine Abdeckung aus strahlenundurchlässigen Materialien eine Dosisreduktion bis zu 45% erreicht. Im Orbitabereich können Artefakte entstehen, das relativ strahlenunsensible Gehirn ist jedoch weiterhin gut beurteilbar. SPECT/ PET
Nuklearmedizinische Schnittbildverfahren werden zur Klärung des Dignitätsgrades eines Tumors verwendet. Insbesondere können metabolisch aktive Tumoranteile nachgewiesen werden . Auch eine Differenzierung zwischen Rezidiven und postoperativen Veränderungen wie Narben ist möglich. Zeichen einer Raumforderung Neben dem direkten bild morphologischen Nachweis eines Tumors lassen sich durch den begrenzten Raum innerhalb des Schädels auch Zeichen der Hirnkompression darstellen. Sie sind allerdings nicht tumorspezifisch und treten auch posttraumatisch, bei intrazerebralen Blutungen und Infarkten, Infektionen sowie Entzündungen auf. Die mitunter letalen Komplikationen einer intrakraniellen Drucksteigerung sind obere Einklemmung (mediale Temporallappenanteilewerden in den Tentoriumschlltz gepresst) und untere Einklemmung (Kompression der Medulla oblongata).
..,. Hirnödem: Ein vasogenes (Störung der Blut- Hirn-Schranke) oder zytotoxisches (Zelluntergang) Hirnödem hat wesentlichen Anteil an einer intrakraniellen Drucksteigerung. Das bei Tumoren oder nach Schädel-Hirn-Trauma vorkommende vasogene Ödem imponiert in der CT als hypodense Zone im Marklager, während das zytotoxische Ödem [Ischämien) Marklager und Rinde gleichermaßen betrifft. Hier verschwimmt die Differenzierbarkeit von grauer und weißer Substanz. ..,. Kompression der Liquorräume: ln der Großhirnhemisphäre gelegene Raumforderungen verursachen eine Kompression der ipsilateralen Ventrikel. Bei stärkerer raumfor-
Benignes Wachstumsverhalten, Heilung nach kompletter Entfernung
Grad II
Semibenigner Tumor, postoperative Überlebenszeit 3 bis 5 Jahre
Grad 111
Semimaligner Tumor, postoperative Überlebenszeit meist 2 bis 3 Jahre
Grad IV
Maligner Tumor, postoperative Überlebenszeit meist 6 bis 15 Monate
1 Tab. 1: WHO-K iassifikation intrakranieller Tumoren nach Dignität.
ZNS I Abb_ 1: Oligodendroglio m in nativer CCT. ln der linken Hemi sphäre findet sich der inhomogene Tumor, der eine schollige, hyperdense Verkalkung a ufweist( -~). Es ist nu r ein geringes umgebendes Ödem nachweisbar, was für einen relativ gut differenzie rten Tumor spricht. [ 17]
102
I
103
hyperintense (T2-gewichtet) und T1-gewichtet als hypointense Raumforderung ohne KM-Anreicherung dar. Grad-III-Tumoren zeigen ein inhomogeneres Bild, die Kontrastmittelanreicherung ist variabel. Der Tumor ist von einem perifokalen Ödem umgeben. Oligodendrogliom Der Tumor der Oligodendroglia ist fast immer im Großhirn mit Bevorzugung der Stammganglien und des Thalamus lokalisiert und hat einen Manirestationsgipfel um das 40. bis 60. Lebensjahr. Oligodendrogliome werden in der WHO-Klassifikation als Neoplasien Grad II - III geführt. Radiologisches Zeichen für das Oligodendrogliom ist eine inhomogene Raumforderung mit soliden und zystischen Anteilen.
I Abb. 2: a) Die T2-gewichtete MRT zeigt ein großes Glioblastom in der linken Großhirnhemisphä re. b) Die 3-D-Rekonstru ktion erleichtert die OP-Pianung, sie zeigt den Tumo r grün und den Liq uorraum blau. [8)
demder Wirkung kommt es zu einer Mittellinienverlagerung zur Gegenseite. Werden die Liquorabflusswege (z. B. Foramina Monroi, Aquädukt) komprimiert, kommt es in den vorgeschalteten Liquorräumen zu einem Liquoraufstau. Dies kann den raumfordernden Effekt dramatisch steigern. Kompressionszeichen der äußeren Liquorräume sind verstrichene Sulci.
Gliome Gliome gehen als neuroepitheliale Tumoren von Gliazellen aus und sind die
häufigsten primären Neoplasien des Hirns. Astrozytom Die von entdifferenzierten Astrozyten ausgehenden Tumoren liegen bei Kindern meist in der hinteren Schädelgrube oder in den Mittellinienstrukturen. Bei Erwachsenen sind sie häufig supratentoriell in den Großhirnhemisphären lokalisiert (I Abb. 2). Der radiologische Befund ist abhängig vom Malignitätsgrad. Astrozytome Grad I und II stellen sich in Schnittbildverfahren als homogene, hypodense bzw.
Zudem zeigt sich eine charakteristische schollige Verkalkung, die in der CT nachweisbar ist. Unverkalkte Tumoren zeigen in der T1-gewichteten MRT-Sequenz einen Signalabfall, T2-gewichtet einen deutlichen Signalanstieg und können nicht von anderen Gliomen differenziert werden (I Abb. 1). Mit steigender Malignität nehmen die Kontrastmittelanreicherung im Tumor sowie das perifokale Ödem zu. Glioblastom Glioblastome (Astrozytome Grad IV) kennzeichnen ein rasches, infiltratives Wachstum und ein deutlich inhomogenes Bild mit Nekrosen, Blutungen und Zysten.
I Abb. 3: Gl ioblastom. ln beiden Hemisphären zeigt die CT (a ) nach KM-Gabe Herde mit z. T. ringförmigen Kontrastmittelanreicherungen in den soliden Tumoranteilen. Die FDG-PET (b) weist im linken Centrum semiovale zwe i metabolisch hochaktive Läsionen nach. Zusätzlich können zwei überwiegend nekrotische Herde (größerer Herd in der rechten Hirnhälfte) beschrieben werden. [ 14)
Intrakranielle Tumoren II Men ingeom
Meningeome sind meist gutartigewegen einer möglichen Hirndrucksym ptomatikdennoch gefährlichegekapselte Tumoren mesenchymalen Ursprungs. Sie gehen von Zellen der Arachnoidea aus und liegen extraaxiaL Häufigste Lokalisation sind die Parasagittalregion der Croßhirnhemisphären, die Falx cerebri und das Keilbein. Hauptmanifestationsalter ist das mi ttlere und höhere Erwachsenenalter. In der MRT zeigt sich in der T1-Wichtung häu fi g keine Signalveränderung zum Hirnparenchym. In der T2-Wichtung ist das Meningeom meist hyperintens. In der CT findet sich eine rund liche, scha rf begrenzte, homogen isobis hyperdense Raumforderung, die in engem lokalem Bezug zu den Hirnhä uten steht. Charakteristisch Ist in CT und MRT eln~t intensive, homogene KM-Anrelcherung des Tumors (I Abb. 4).
I Abb. 4: Großes, rechts-frontebasa l liegend es Meningeom. ln de r MRT (m it KM) ze igt sich ein intensives, homogenes Enhanc ement des Tumors (T,-Wichtung). [ 16)
hyperdens. Die MRT ist- nicht zuletzt wegen Knochenartefakten in der CT der hinteren Schädelgrube - Mittel der Wahl.
Sie sind die häufigsten Tumoren der Sellaregion. Rund drei Viertel der Hypophysenadenome sind hormonaktiv. Verfahren der Wahl zur morphologischen Beurteilung von sellaren Prozessen ist die MRT. Cerade bei Mikroadenomen stehen indirekte Zeichen der Raumforderung im Vordergrund. Es kommt zur Verlagerung des Infundibulums zur kontralateralen Seite und zur lokalen Impression des Sellabodens in die Keilbeinhöhle. Der eigentliche
Hypophysenadenom
Tumoren der Adenohypophyse sind meist unifokal und langsam wachsende Neoplasie n. Es wird zwischen MikroAuch bei den gut differenzierten Menin- adenomen(< 10 mm) und Makrogeomen findet sich ein perifokales Hirn- adenomen (> I 0 mm) unterschieden. ödem . An der angrenzenden Schädelkalotte kann es zu hyperostotischen Reaktionen komm en, bei malignen Meningeomen auch zu knöchernen Destruktionen. Hyperostasen in der konventionellen Schädelübersichtsaufnahme können auf ein Meningeom hinweisen und müssen weiter abgeklärt werden.
Medulloblastom
Das Medulloblastom ist ein hochmaligner (WHO-Crad IV) embryonaler Tumor des Kleinhirns und eine häufige intrakranielle Neoplasie des Kindesalters. Es ist meist im Kleinhirn lokalisiert und dehnt sich bevorzugt in der Mittellinie nach intraventrikulär aus. Kontrastmittelverstärkt zeigt der Tumor eine deutliche Anreicherung in CT wie MRT (I Abb. 5). Unter Umständen ist eine meningeale Metastasierung nachweisbar. ln der nativen CT erscheint der Tumor in typischer Lage meist
I Abb . 5: Das in der hinteren Schädelgrube lokalisierte Med ullablastom füllt den gesamten IV. Ventrikel aus und zeigt ein heterogenes KMEnhancement (sagitta le, T1-gewichtete MRT). [ 14)
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Abb. 6: Hypophysenmikroadenom. Der kleine Tumor demarkiert sich in der MRT gegenüber dem sich rasch und intensiv anfärbe nden Hypophysengewebe als nur verzögert KM-anreichernde Läs ion (kontrastmittelverstärkte T,-Wichtung, koronarer Sc hnitt). [14)
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Abb. 7: Das Akustikusneurinom wächst kugelig aus dem inneren Gehörgang in den Kleinhirnbrückenwinkel und zeigt eine inhomogen e Signalintensität. Axia le r, T2-gewichte ter Schnitt. [BJ
I Abb. 8: MRT bei metastasierlern malignem Melanom. a) Im transversalen T ,-gewichtet en MRT-Schni tt
Tumor zeigt in CT und MRT im Vergleich zur Hypophyse eine verzögerte und verminderte KM-Aufnahme (I Abb. 6). Auf der Röntgenübersichtsaufnahme kann der Tumor eine Aufweitung der Sella mit Kaudalverlagerung des Sellabodens sowie eine Ausdünnung des Dorsum sellae bewirken.
tumorensind häufig Bronchial-, Mamma- und GI-Karzinome. Auch das Hypernephrom der Niere und das maligne Melanom metastasieren ins Gehirn. Ein Großteil der zerebralen Metastasen findet sich in der Übergangszone zwischen Großhirnrinde und Marklager. Sie können aber auch in den Stammganglien oder dem Hirnstamm lokalisiert sein. Die größte Sensitivität zur Detektion von zerebralen Metastasen hat die kontrastvers tärkte MRT.
Neurinom
Neurinome leiten sich histogenetisch von den Schwann-Zellen des peripheren Nervensystems ab und werden deswegen auch Schwannorne genannt. Die gutartigen, gekapselten Tumoren treten meist solitär auf. Wichtigster Vertreter ist das am Kleinhirnbrückenwinkel lokalisierte Akustikusneurinom des Nervus vestibularis. In der Kontrastmitteldarstellung von MRT und CT zeigt sich eine kräftige, bei großen Tumoren auch inhomogene KM-Anreicherung. Häufig lässt sich zusätzlich eine Aufweitung des Meatus acusticus internus nachweisen (I Abb. 7). Hirnmetastasen
Sekundäre Absiedlungen anderer Tumoren machen etwa ein Drittel aller Hirntumore aus. Etwa ein Drittel aller Patienten mit systemischer Metastasierung haben zerebrale Metastasen, in der Regel durch hämatogene Streuung. Primär·
findet sich eine rundli che, stark KM-anreichernde Raumforderung. Sie reic ht vo m Kortex bis in die graue Substanz. b) ln der T,-gewichte ten Sequenz ist die Metastase erheb lich sc hlechter zu erkennen. [8]
In der Regel ist es nicht möglich, vom Aspekt der Metastase in der Bildgebung auf den Primärtumor zu schließen. Metastasen können auch atypisch erscheinen - sie gelten daher auch als das "Chamäleon" der Medizin.
Zusammenfassung X Die MRT ist Methode der Wahl zum Nachweis intrakranieller Tumoren und insbesondere bei kleineren Tumoren, Metastasen und Tumoren der hinteren Schädelgrube sensitiver als die CT. X Zeichen einer Raumforderung: Hirnödem lokal/perlfokal oder auch generalisiert, Abnahme des Hirnwindungsreliefs, Kompression von inneren und äußeren Liquorräumen, Mittellinien-Shift. Lebensgefährliche Komplikationen eines erhöhten intrakraniellen Drucks sind obere und untere Einklemmung. X Hirntumoren zeigen in MRT und CT meist vom Hirnparenchym unterschiedliches Dichte- bzw. Signalintensitätsverhalten. Außerdem reichern sie KM in typischer Form an: girlandenförmiges Enhancement beim Glioblastom, intensive homogene Anreicherung beim Meningeom usw. X Etwa ein Drittel der intrakraniellen Tumoren sind Metastasen. Typische Primärtumoren sind Bronchial- und Mammakarzinom oder malignes Melanom.
Schädel-Hirn-Trauma I Das Schädel-Hirn-Trauma (SHT) - meist als Folge von Ver~ Orbitaübersichtsaufnahmen zur Darstellung von Orbitakehrsunfällen, Sport· und Arbeitsverletzungen - ist im Alter wandfrakturen, von 15 bis 30 Jahren die häufigste Todesursache. Das Ausmaß ~ Okzipitomentale Aufnahmen zur Darstellung der Nasender Verletzung variiert stark, es können der knöcherne Schänebenhöhlen, del, die Hirnhäute und das Parenchym betroffen sein. Zur ~ Jochbogen- oder Nasenbeinaufnahmen. schnellen klinischen Einschätzung des SHT hat sich die Glasgow Coma Scale bewährt. Schädelfrakturen Bildgebende Verfahren CT
Es besteht nicht immer eine Korrelation zwischen Schädelfraktur
Methode der Wahl zu r Klärung eines akuten SHT ist die CT. Die Technik ist weit verbreitet und erlaubt eine rasche und zuverlässige Diagnose posttraumatischer Läsionen, intrakranieller Blutungen sowie von Ödemen. Auch Schädelfrakturen können im Knochenfenster gut dargestellt werden.
und intrakraniellen Verletzungen. Ein fehlender Schädelbruch schließt eine intrakranielle Blutung nicht aus.
~ Kalottenfrakturen: Schädelfrakturen lassen sich durch die geschlossene Kopfhaut nur selten palpieren. Verdächtig sind umschriebene Unterblutungen der Kopfschwarte. Es werden verschiedene Frakturformen unterschieden (I Tab. 1).
Kreuzt die Frakturlinie die A. meningea media, besteht die Gefahr einer i ntrakran iellen Blutung.
MRT
Bei Widersprüchen zwischen Klinik und CT-Befu nd wird die Diagnostik durch die MRT ergänzt. Sie erlaubt den Nachweis von petechialen Blutungen infolge diffuser axonaler Schäden, die bei Scherverletzungen z. B. nach einem Schütteltrauma auftreten. Außerdem können in der MRT basale Hirnabschnitte besser artefaktfrei dargestellt werden als in der CT Das erl eich tert die Diagnose von Läsionen des Hirnstamms und Kleinhirns.
~ Schädelbasisfrakturen: Bei Austritt vo n Liquor oder Blut aus Nase, Mund und Ohr sollte zum Nachweis einer Basisfraktur eine CT durchgeführt werden . ~ Frakturen des Gesichtsschädels: Zum Nachweis von Gesichtsschädelfrakturen sollte eine CT angefertigt werden (I Abb. 4). In einigen Fällen sind auch konventionelle Spezial-
Konventionelles Röntgen Die Schäd elübersichtsaufnahme in zwei Ebenen zur Beurteilung ossärer Verletzungen beim SHT wird nur noch selten durchgeführt, bei Verdacht auf eine Schädelfraktur sollte ein Schädei-CT angefertigt werden. Je nach Fragestellungen können auch Spezialaufnahmen gemacht werden, z. B.
Frakturform
Kennzeichen in der konventionellen Röntgenaufnahme
Lineare Fraktur
Geradlinige, scharf begrenzte Aufheilungslinie (I Abb. 3) Mögliche DD sind: ~ Suturen: gezackt in typischer anatomischer Position verlaufend ~ Gefäßfurchen: weniger scharf konturiert, verjüngen sich im Ver-
lauf und teilen sich im Gefäßverlauf auf
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lmpressionsfraktur
Verdichtungslinie, Fragmente sind nach intrakran iell verl agert.
Komplizierte Fraktur
Nachweis von Luft/Fremdkörpern innerhalb des Schädelkavums
Tab. 1: Fra kturformen der Schädelkalotte.
I Abb . 1: SHT mit Schädelbruch und epiduraler Blutung. a) Das CT-Weichte ilfenster zeigt frontal (gebogener-->) und links-tem poral ep idurale Einblutungen . Die Mark-Rindendifferenzierung ist - besonders in den Fronta llappen verwaschen. Unter einem deutlichen Weichtei lhämatom ste llt sich das rech te Os temporale als gebrochen und disloziert dar. b) Im Knochenfenster derselben Schichtaufnahme ist die Fraktur besser beurte ilbar. [ 1]
1 Abb. 2: "Biow-out"-Fraktur (okzipitomentale Röntgenaufnahme). Der Patient hatte einen Faustschlag aufs link e Auge bekommen. in der Vergrößerung sieht man am untersten Punkt der Orb ita als " hängenden Tropfen " Weichtei lgewebe, das am Dach der Kieferhöhle "h ängt". [20]
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Abb. 3: Seit liches Schädelröntgen bi ld. Dieser Patient fiel vom Skateboard. Eine lineare Schäde lfraktur ist als gerad linige, sc harf begrenzte Aufhe ilungslinie sichtbar. Da die Fraktur den Verlauf der A. men ingea med ia kreuzt, besteht ein hohes Risiko für ein epidurales Häm atom. Merke allerdings an dieser Stelle: ln der Notfalld iagnostik eines SHT so llte prakt isc h immer eine CT durchgeführ t werden' 14)
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Abb. 4: Mu ltip le Frakturen des Gesichtssc hädels mit Nac hweis von Frakt uren im Bereich des Sinus maxillaris (a), des Orbitabodens (b) und des Jochbogens (c) . Bil d (c) und (d ) sind sekundä re 3-D-Rekonstruktionen der trans-
versa len Cl-Schichten. 114)
aufnahmen ausreichend. Häufigste Fraktur ist die der Mandibula, die auch gut in Panoramaaufnahmen dargestellt werden kann. Eine Impressionsfraktur des Orbitabodens ("Blow-ou tFraktur") imponiert als "hängender Tropfen", d. h. als umschriebene Absackung des Orbitabodens in die Kieferhöhle (I Abb. 2).
Bei einer Kompression der perimesenzephalen Zisterne droht eine Einklemmung des Hirnstamms. 11>- Intrazerebrale Blutungen: Blutungsherde liegen meist in der Hirnrinde oder subkortikaL Sie imponieren in der CT als hyperdense Läsionen {I Abb. 1).
Hirnkontusion
Eine Hirnkontusion (Contusio cerebri) entspricht einer umschriebenen, traumatischen Schädigung des Hirnparenchyms mit Blutungen und Ödem. Sie kann mit länger andauernder Bewusstlosigkeit und zerebralen Herdsymptomen einhergehen. Die Läsionen entstehen sowohl am Ort der primären Krafteinwirkung ("Coup") als auch indirekt im gegenüberliegenden Pol ("Contrecoup"). Der Contrecoup ist meist ausgeprägter. Radiologische Diagnostik
Im akuten Stadium wird die CT zur diagnostischen Aufarbeitung einer Hirnkontusion verwendet. Dabei kann sich je nach Ausprägung folgendes Bild zeigen: 11>-
Hirnödem: Das postkontusioneile Hirnödem tritt um-
schrieben oder generalisiert auf. Es zeigen sich hypodense Areale, die meist im Marklager loka lisiert sind. 24 bis 48 Stunden nach dem Trauma kann sich ein diffuses Hirn· ödem entwickeln. Als erstes Zeichen der Hirnschwellung kommt es zu Verstreichen der Sulci und Verlegung der basalen Zisternen. Im weiteren Verlauf wird das Ventrikelsystem komprimiert, Rinde und Mark sind zunehmend schlecht ab· grenzbar.
In der MRT zeigt sich die akute Hirnkontusion T2-gewichtet hyperintens. Nach etwa einer Woche stellt sich im Rahmen einer Störung der Blut-Hirn-Schranke eine KM-Anreicherung in der Läsion ein.
Zusammenfassung X Zum raschen Ausschluss einer lebensbed rohlichen Hirnverletzung ist nach der klinischen Untersuchung die CT erste diagnostische Maßnahme. X Bei Kalottenfrakturen ist zu klären, ob die Frakturlinie den Verlauf der A. meningea media kreuzt. X Frakturen des Gesichtsschädels werden in Übersichtsaufnahmen leicht übersehen . Hier sind Spezialaufnahmen bzw. eine CT anzufertigen.
ac Die Contusio cerebri ohne Einblutung erscheint in der CT als hypodense Läsion, eine Einblutung zeigt sich hyperdens .
Schädel-Hirn-Trauma II Epidurales Hämatom
Im Bereich der Schädelkalotte versc hmil zt die derbe Dura mater mit dem Periost, sodass es hier physiologischerwe ise keinen Epiduralra um gibt. Bei einem traumatischen Riss der A. meningea media oder ihrer Äste lösen sich die Blätter, es breitet sich ein epidurales Hämatom aus. Da epidurale Hämatome als arterielle Blutungen zumeist einen rasch progredienten raumfordernden Charakter haben, zählen sie zu den neurochirurgischen Notfällen.
Nur bei jedem zehnten SHT-Patienten kommt es durch venöse Blutung aus einem zerrissenen Sinus oder einem Frakturspalt zum epiduralen Hämatom. Typischerweise liegen epidurale Blu· tungen - dem Verlauf der A. meningea media entsprechend - einseitig temporoparietal. Der klassische klinische Verla uf von initialer Bewusstlosigkeit, zwisc henzeitlichem Aufklaren ("freies Intervall ") und erneuter Bewusstseinseintrübung ist eher selten. Bei schweren Traumen kommt es beim primär eingetrübten Patienten zu einer Zunahme der Bewusstlosigkeit mit kontralateraler Hemiparese und einseitiger Mydriasis. Radiologische Diagnostik
In der CT stellt sich das frische epidurale Hämatom hyperdens dar (I Abb. 5).
I Abb. 5: (a) Im Weichteilfenster ste llt sich ein Epiduralhämatom im Bere ich der Fraktur dar: hyperdense Raumforderung mi t typischer bikonvexer, zum Hirn parenchym glatt begrenzter Ko nfigurat ion . Um die Blutung ist das Parenchym ödematös (keine Differe nzierbarke it von we iß er und grauer Substanz). Das Ventrike lsys tem ist komprimiert und die Mittellinie nac h rechts verschoben. Na tive CCT, transversale Ebene. (b) Im Knochenfenster ze igt sich eine Fraktur. Man beachte auc h das Weic hteilhämatom an der li nken Sch läfe. I 121
Die MRT spielt in der Notfalldiagnostik eines epiduralen Hämatoms keine Rolle. Subdurales Hämatom
wiederholten Traumen oder Gerinnungsstörungen kann das Subduralhämatom chronifizieren. Es ist häufig temporaparietal oder hochparietal gelegen.
Ei nblutun gen aus Brückenvenen, PacRadiologische Diagnostik chioni-Granulationen oder dem venösen Sinus in den Raum zwischen Duramater fn der CT stellt sich das akute Subduralhämatom als hyperdense, sicheiförmige und Arachnoidea verursachen ein SubduRaumforderung dar (I Abb. 6). rales Hämatom. In der akuten Phase geht das Hämatom klinisch mit Kopfschmerzen, Vigilanzstörung und HerdsymptoDabei liegt die Sichel der Schädelkalotte men einher. Bei verzögerter Diagnose, konvex an. Es zeigt sich kein Blut in
Durch die Abhebung der Dura matervon der Schädelkalotte imponiert das epiduraie Hämatom als bikonvexe Struktur mit glatter Begrenzung zum Himparenchym. Es respektiert Schädelnähte.
Ist das Hämatom Folge eines Schädelbruchs, so lassen sich Frakturlinien, bei offenen Schädelverletzungen unter Umständen auch Lufteinschlüsse nachweisen. Der raumfordernde Effekt des Hämatoms kann eine Mittellinienverlagerung (I Abb. 5) und eine Kompression der inneren und äußeren Liquorräume verursachen.
1 Abb.
6: Junger Pati en t nach Autounfal l (Native CCT). Ein großes, hyperden ses Subduralhämatom schm iegt sich sicheiförm ig dem Hirnparenchym an (weißer -c>) . Mittell in ie und Ventrikelsystem (schwarzer -c>) sind komprimiert und zur Gegenseite verlagert . I 12]
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Abb. 8: Chronischess ubdurales Hämatom (CCT > 3 Wochen nach dem Trauma). Typi sc hes, hypodenses Bild im Bereich der Blutung( ~) in der re chten Hemisph äre mit Mittellinienve rschiebu ng und verstrichenen Sul ci (Native CCT). [ 12]
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Abb. 7: Subakutes Stadium des subduralen Hämatoms. Die Läsion gleicht sich in ihrer Densität dem gesunden Parenchym an(~) . Die Sulci sind im Vergleich zur gesunden Seite in Richtung der Mittellinie verschoben (Native CCT). ( 12]
den Sulci, die durch die Arachnoidea vom Subduralraum getrennt sind.
Das Hämatom kann sich in den Interhemisphärenspalt entlang der Falx oder auf dem Tentorium ausdehnen. Oft finden sich weitere zerebrale Folgen des Traumas wie eine Kontusion.
Im Verlauf verliert das Hämatom an Dichte, sodass das subakute und chro· nische subdurale Hämatom iso· bis hypointens zum Hirnparenchym ist (I Abb. 7 und 8). Rezidivierende Einblutungen geben dem Hämatom im chro· nischen Stadium ein inhomogenes Bild mit hyper-, iso-und hypodensen Dichte· werten, teils zeigt sich eine Spiegelbildung. Es bildet sich eine Kapsel, un· ter der das Hämatom organisiert wird . Es bleibt eine bindegewebige, septierte, z. T. verkalkte Schwiele zurück.
In der kontrastmittelverstärkten CT zeichnen sich isodense chronische Hämatome durch KM·Anreicherung der Kapsel ab. Die MRT bildetdas subdurale Hämatom in T1 und T2 als eine analog zum CT konfigurierte Raumforderung ab, ist aber bei V. a. ein akutes subdurales Hämatom nicht Mittel der Wahl. Im sub· akuten Stadium zeigt sich eine hohe Signalintensität Das chronische Hämatom hat auch in der MRT ein inhomo· genes Bild, Kapsel und Septen reichem deutlich Kontrastmittel an.
Zusammenfassung X Verfahren der Wahl zur Diagnose von akuten subduralen und epiduralen Hämatomen ist die CT. Blut ist zunächst hyperdens, verliert im weiteren Verlauf an Dichte. X Konfiguration des epiduralen Hämatoms: bikonvex, glatt begrenzt, respektiert Schädelnähte. X Konfiguration des subduralen Hämatoms: sichelförmig, überschreitet die Schädelnähte, wird aber durch die Falx (Dura-Umschlagsfalten) begrenzt. X Das epidurale und das akute subdurale Hämatom sind akute Notfälle, das Subdurale Hämatom kann ch(onifizieren.
Zerebrovaskuläre Erkrankungen I Der "Schlaganfall" oder "Apoplex cerebri" ist ein kl inischer Syndrombegriff, un ter dem akute Folgen zerebravaskulärer Erkrankungen zusammengefasst werden. Er wird definiert als ein aku t einsetzendes neurologisches Defizit in folge einer Durchblutungsstörung des Gehirns. Dabei machen ischämische Insulte (85 %) als Ursache neben Hirnblutungen ( 15 %) den Großteil aus. In Europa sind Schlaganfälle die dritthäufigste Todesursache. Zerebrale Ischämien
Verschluss oder Obstruktion einer intraoder extrakraniellen Hirnarterie führt zu einer zerebralen Ischämie. Die Perfusionsstörungen entstehen meist auf· grund thrombembolischer Gefäßverschlüsse (z. B. kardiale Embolien bei Kammerflimmern) bzw. arteriosklerotischer Prozesse in den zerebralen Gefäßen (Makro- und Mikroangiopathie) .
-
A. cerebri anteri or
Aa . cerebellares
~ A. chori oidea posterior
A. chorioidea anterior
~ A. basi lari s
A. cerebri media
D
A. cerebri posterior
~ Aa. lenticulostriatae
I Abb. 1: Versorgungsgebiete der intrazerebralen Arterien . Beim Verschluss eines dieser Gefäße kommt es in der Rege l zu einem Territorialinfarkt, der in der Bildgebung ein charakteristisches Läsionsmuster zeigt. [ 171
Therapieentscheidung zu unterstützen, kann mit einer CT-Perfusionsuntersuchung die Ischämie frühzeitiger detektiert und zwischen irreversibel und reversibel geschädigtem Gewebe unter· schieden werden.
ln 70" der Fiille Ist das Versorgungs-
Die zerebrale Bildgebung muss nach
gebiet der A. cerebri media betrQffen.
Symptombeginn sobald wie möglich erfolgen.
Die klinische Ausprägung ist von Lage und Ausmaß des infarzierten Areals abhängig: Großhirnhemisphäreninfarkte fül1ren zu einer kontralateralen Hemi· parese. Ist der Hirnstamm betroffen, find et sich eine gekreuzte Symptomatik. Bei ischämischen Insulten des Klein· hirns dominiert die Klinik eine homolaterale Hemiataxie. Bei ausged ehnten Infarkten kann ein zunehmendes Hirnödem Vigilanzstörungen verursachen. Bildgebende Verfahren CT Erster und schneller diagnostischer Schritt ist die CT, auch wenn der Infarkt in den ersten Stunden in diesem Verfahren nur durch subtile Zeichen auffällig wird. Nach ca. 3 Stunden demar· kiert sich ein Infarkt deutlicher. Das Zeitfenster für eine Lyse beträgt ca. 3 bis 6 Stunden. Hierfür muss eine Hirnblutung ausgeschlossen werden. Das ist mit der weithin verfügbaren CT rasch und sicher möglich. Gegebenenfalls kann durch eine Angio-CT ein verschlosse· nes Gefäß dargesteilt werden. Um die
MRT Prinzipiell kann auch die MRT zur Primärdiagnostik eingesetzt werden. Allerdings wird die CCT wegen der schnellen Verfügbarkeit mehr eingesetzt. Außerdem eignet sich die MRT nicht für unruhige Patienten.
In der MRT lassen sich mittels diffusions· und perfusionsgewichteter Aufnahmen bereits wenige Minuten nach Symptombeginn Frühzeichen eines In· farkts nachweisen. Weiterer Vorteil der MRT ist die artefaktfreie Darstellung von Insulten in der hinteren Schädelgrube (in der CT Knochenartefakte). Beurteilung
Folgende charakteristische Läsions· muster werden unterschieden: Territorialinfarkte sind meist embolisch bedingt und können dem Versorgungsgebiet einer intrakraniellen Arterie zugeordnet werden (I Abb. I). Endstromund Grenzzoneninfarkte entstehen meist hämodynamisch, z. B. bei Stenosen der A. carotis. Nach dem Prinzip
I Abb. 2: Kraniale CT-Aufnahmen [transversal) ohne KM mit dem Bild eines Territorialinfarkts im Verlauf. a) 6 Stunden nach Symptombeginn: Entsprechend eines Gefäßverschlusses stellt sich die A. cerebri media im Verlauf hyperdens dar. b) Zum selben Zeitpunkt finden sich als Frühzeichen des In farkt s Dichteminderungen der lnselrinde, des frontotemporalen Kortex (Pfeilspitzen) und des Ncl. lentiformis (--7). Eine Differenzierung von grauer und weißer Substanz ist nicht möglich. c) Nach 24 Stunden lässt sich das Infarktareal als hypodense Zone abgrenzen (---t) . Zeichen der Raumforderung sind: Ventrikelengstellung und Mittellinienverlagerung (Pfei lspitzen). [1 4]
ZNS der "letzten Wiese" sind die terminalen Versorgungsgebiete der langen perforierenden Markarterien bzw. die Grenzzoneobereiche der großen Hirnarterien betroffen (I Abb. 3).
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I Abb . 3: Typisc hes Läsionsmuster infolge einer Mikroangiopathie. Bei dem mu ltip len Infarktgeschehen sind kleine, nic ht kollateralisierend e, intra ze rebrale Arterien beteiligt. Das t ransversale, T,-gewichtete MRT-Bild zeigt punktförmige, z. T. konfluierende Lä sionen in beiden Hemisphären.
.,._ In der Akutphase ist mittels CT oder MRT ohne spezielle Perfusions-oder Diffusionsaufnahmen kein direkter Infarktnachweis möglich. Ist allerdings ein ausreichend großes Gefäß von dem Verschluss betroffen, zeichnet sich der zugrunde liegende Thrombus in der Nativ-CT hyperdens als "dense artery sign" ab. Auch eine örtlich verstrichene Mark-Rinden-Grenze oder ein lokales Verstreichen der Sulci sind Infarktfrühzei181 chen. .,._ Ödemphase: In den ersten Stunden nach Infarkt bildet sich ein zytotoxisches Ödem. Es zeigen sich nach 2 bis 3 Stunden verstrichene Sulci, ein hypodenses Parenchym, verminderte Abgrenzbarkeit der Basalganglien und des Kortex. Nach 6 bis 10 Stunden stellt sich der ischämische Bereich flächenhaft hypodens dar, graue und weiße Substanz sind schlechter abgrenzbar. In der T1-gewichteten MRT-Sequenz zeigt sich ein Signalabfall, in T2 eine Signalanhebung. Das Ödem erreicht nach 3 bis 5 Tagen seine maximale Größe, in der CT wird es zunehmend hypodens und scharf demarkiert. Der raumfordernde Effekt kann zur Ventrikelkompression führen (I Abb. 2) . .,._ Resorptionsphase: Nach einer Woche bildet sich das Ödem zurück, die entstandene Kolliquationsnekrose wird abgebaut. Dies führt zu einer zunehmenden Dichte des Infarktareals, sodass es sich temporär isodens zu dem umgebenden Hirnparenc hym darstellt ("Fogging-Effekt"). Jnfolge einer Störung der Blut-Hirn-Schranke demarkiert sich das Infarktgebiet nach KM-Gabe: Es findet sich ein fleckiger Dichte- und Signalanstieg in oder um den Infarkt (I Abb. 4). Gehäuft aufI Abb . 4: MRT eines akuten Schl aganfa ll s. 53-jä hriger Patient, vor etwa einer Stu nde Symptombeginn mit rechtsseitiger Parese. ln der T,-gewichteten , in tretende, petechiale Blutungen sind besonders in der MRT der FLAIR- und der KM-verstärkten Aufnahme (T2 / FLAIR /postGD-Tl ) gelingt darstellbar. kein direkter lschämienachweis, jedoch stellt sich die A. cerebri media in T2 .,._ Spätphase: Nach 3 bis 5 Wochen wird das Infarktareal nicht regelrecht dar ( ~), in FLAIR und in der KM-verstärkten Aufnahme zeigt zystisch umgebaut und bildet sich nun als scharf abgrenzbare sich das Gefäß hyperintens, was einem abgeschwächten Fluss entspricht. Das Infarktgeschehen ste ll t sich in den beiden unteren, diffusionsgewichteten hypodense Zone in der CT ab. ln der MRT kommt es innerAufnahmen (DWI / EDC) als hyper- bzw . hypodense Läsion dar. De r Sch laghalb des zystischen Defekts zu einer Signalangleichung an anfa ll betrifft die linke ln sula und den angrenzenden Kortex und Tempora lden Liquor. lappen. ]8]
Angiografie
Mittels Angiografie können bei ischämischen Schlaganfällen Gefäßstenosen bzw. -Obstruktionen und Kollateralkreisläufe dargestellt werden. Die klassische Katheterangiografie ist weitgehend von der Schnittbild-Angiografie abgelöst worden. Neuroradiologische Interventionen unter angiografischer Kontrolle können z. B. eine lokale, intraarterielle Lysetherapie bei akuten Gefäßverschlüssen, die Implantation von Stents bei Gefäßstenosen oder das Coiling von Aneurysmen sein.
Zusammenfassung • Beim Patienten mit Schlaganfall muss die Bildgebung schnellstmöglich erfolgen. Dies geschieht aufgrund der schnellen Verfügbarkeit meist in der CT.
Sonografie
Die farbkodierte Duplexsonografie wird zur Darstellung von sterrasierender Plaque und dadurch verursachten Störungen des Blutflusses in den extrakraniellen Gefäßen angewandt.
• ln der Akutphase eines Infarkts finden sich in der CT allenfalls diskrete Frühzeichen einer Ischämie. Allerdings kann eine Blutung als wichtige klinische Differenzialdiagnose sofort ausgeschlossen werden.
Zerebravaskuläre Erkrankungen II Intrazerebrale Blutungen
..,.. Akute Blutung (0. bis 28. Tag): Im Akutstadium zeichnet sich die Blutung in der CT als hyperdense RaumfordeHirnblutungen sind der zweite wichtige Auslöser eines Schlag- rung ab (I Abb. 5). Die größere Dichte gegenüber dem an fall s, wenn auch wesentlich seltener als die zerebrale IschHirnparenchym verursacht das eisenhaltige Hämoglobin. Bei ämie. Sie entstehen in der Mehrzahl als hypertensive Massen- starker Anämie können sich akute Blutungen auch iso- bis blutung auf dem Boden eines arteriellen Bluthochdrucks. ln- hypodens darstellen. Im weiteren Verlauf wird das Hämofolge langjä hrige r Hypertonie entstehen Gefäßveränderungen globin abgebaut, analog dazu nimmt die Dichte vom Randbewie Mikroaneurysmen der kleinen Gefäße, die schließlich reich ausgehend immer mehr ab. Der raumfordernde Effekt einreißen können. der Läsion wird dadurch nicht beeinflusst. Ferner findet sich ein Umgebungsödem, in dem sich nach i. v. KM-Gabe ein ringförmiges Enhancement zeigt (Störung der Blut- Hirn-Schranke). Bei einem Einbruch der Blutung in das Ventrikelsystem ist oft ein Blut-Liquor-Spiegel (Blut unten, Liquor oben) zu sehen (I Abb. 6). Weitere Blutungsursachen sind Gefäßmalformationen oder ..,.. Subakute Blutung (28. bis 42. Tag): Die Blutung ist nun Sinus- bzw. Venenthrombosen (subkortikale Manifestation) isodens zum Hirngewebe, die ringförmige KM-Anreicherung und Gerinnungsstörungen z. B. unter Antikoagulation (petekann über Monate bestehen bleiben . chiale Blutungen, multifokale Massenblutungen) . Auch ..,. Alte Blutung (> 42. Tag): Residuu m der Blutung ist eine Hirninfarkte können sekundär einbluten, insbesondere nach liquor-isodense Läsion, die durch narbige Retraktion im Lysetherapie. Seltener werden intrazerebrale Blutungen Randbereich kleiner als das ursprüngliche Blutungsvolumen durch zerebrale Neoplasien verursacht. ist. Verdrängt das Hämatom Hirngewebe, steigt der intrakranielle Druck (I Abb. 5). Ebenso kann die Blutung in den Subarach- Subarachnoidalblutung noidalraum oder in Ventrikel einbrechen, die Liquorzirkulation behindern und einen Hydrozephalus verursachen. Häufigste Ursache einer akuten Su barachnoidalblutung (SAB) Die Symptomatik ist abhängig von Lokalisation und Ausmaß ist die Ruptur eines zerebralen Aneurysmas, typischerweise der Läsion. Die Befundkonstellation von Blickdeviation beider am Circulus arteriosus Willisii. Andere mögliche Ursachen Augen zur Herdseite, Hemiparese und Vigilanzstörung lässt sind Traumen und arteriovenöse Angiome. Die Blutung kann auf ei ne Blutung in den Stammganglien schließen. in die Ventrikelräume oder in das Hirnparenchym einbrechen. Weitere Komplikationen sind:
Radiologische Diagnostik Die CT ermöglicht die rasche und zuverlässige Diagnose einer frischen Blutung.
..,. Hirnödem, bedingt durch den intrakraniellen Druckanstieg, ..,. Hydrozephalus infolge von Liquorzirkulations- und -resorptionsstörungen sowie ..,.. Hirninfarkte durch Gefäßspasmen.
1 Abb. 6: Akute intrazerebra le Blutung (transver-
I Abb . 5: Intrazere brale Blutung rechts parietal. Zeichen des raumfordernden Effekts von Blutu ng (hyperdens) und perifoka lem Ödem (hypodens) si nd : Ventrikelkompression (re . Vorderhorn) und Mittellinienverlagerung nach link s. [ 16)
sa le. native CCT). Die hyperdense Läsion am Thalamu s entspricht einer fri sc hen Einblutung ( ~ ) Nach etwa 3 Tagen beginnt der Abbau der Blutung und die Densitä t der Läsion gleicht sic h innerhalb der nächsten Woc hen der des gesunden Parenchyms an. [ 121
~~l--------------------------------------------------~Z~N~S
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I 113
I Abb. 7: Subarachnoid alblutu ng. Transvers ale FLAIR-Sequenz. ln den Hinterhörnern der Seitenventrikel (kurze -> ) und in den occip italen Sulci (lange ->) zeigt sich eine feine Signalanreicherung, die einer subarachnoidalen Einblutung entspricht. [ 1]
I Abb. 8: Die frische Subarachnoidalblutung stellt sich in der CCT im linksseitigen Subarachnoida lraum als hyperdense Auflagerung dar. Die Blutung ist in das Ventrikelsystem eingebrochen: Das linke Hinterhorn ist mit Blut ausgekleidet. Man beachte die mäßige Mittellinienverlagerung nach rechts. [ 16]
weisen, ein sicherer Nachweis der Blutungsquelle gelingt aber oft nur angiografisch.
Klinische Leitsymptome sind akut einsetzender Vernichtungskopfschmerz, gefolgt von meningitischen Zeichen und VigiJanzstörungen. Radiologische Diagnostik
Wichtigstes bildgebendes Verfahren ist die CT.
So findet sich Blut in den Sulci, den basalen Zisternen sowie entlang des Interhemisphären spalts {I Abb. 7 und 8). Die Blutverteilung kann auf die Lokalisation der Gefäßruptur hin-
Dennoch sind CT-Verlaufskontrollen zum Ausschluss der oben genannten Komplikationen unerlässlich. Ergänzt wird die Basisdiagnostik durch eine CT-, MRT- oder Katheterangiografie. Die intrazerebrale Gefäßdarstellung ermöglicht die weitere Differenzierung eines Aneurysmas und die Planung der Therapie. Einige zerebrale Aneurysmen können katheterinterventioneil durch das Einbringen von Coils in den Aneurysmasack behandelt werden. Nach einer Aneurysmablutung ist nach weiteren zerebralen Aneurysmen zu fahnden, da sie in 20 %der Fälle multipel vorkommen.
Zusammenfassung
a Methode der Wahl zur Diagnose einer akuten intrakraniellen Blutung ist die CT. • Eingeblutete Areale stellen sich hyperdens dar. • Intrazerebrale Blutungen sind klinisch von Hirninfarkten nicht zu unterscheiden. • Leitsymptom der SAB ist ein plötzlicher Kopfschmerz vernichtender Qualität.
Zerebravaskuläre Erkrankungen 111 Sinus- und Hirnvenenthrombose
Hinsichtlich der Ätiologie wird zwischen aseptischen und septischen Thrombosen unterschieden. Septische Thrombosen sind Folge einer fortgeleiteten lokalen Infektion (Sinusitis, Otitis media) oder hämatogener Streuung einer systemischen Entzündung. Eine aseptische Thrombose wird durch Thrombophilie z. B. bei Schwangerschaft oder unter oraler Kontrazeption begünstigt. Der Verschluss verursacht eine Abflussstörung in den Venen. Typische klinische Symptome sind Kopfschmerz, fokale neurologische Aus-
Das klinireicht und variabel sehr ist sche Bild fälle oder Krampfanfcille.
von geringen Beschwerden bis zu schweren Verläufen mit letalem Ausgang. Als Komplikation können zerebrale Ischämien und Blutungen oder ein Hirnödem auf dem Boden der venösen Stauung entstehen.
Bildgebende Diagnostik Im kontrastverstärkten CT kann eine Kontrastmittelaussparung im Lumen des Sinus zu sehen sein, die den umspülten Thrombus darstellt (I Abb. 9). Thrombosierte kortikale Venen imponieren als hyperdense, gewundene Streifen ["cord sign"). Man achte auf Zeichen einer Blutung oder zerebralen Ischämie! Methode der Wahl zur Diagnostik der Sinusthrombose ist die MRT. Dabei eignen sich sowohl flusssensitive Sequenzen nach i. v. KM-Gabe sowie native Aufnahmen. Es zeigt sich der Thrombus bzw. ein fehlender Fluss im verschlossenen Venensinus. In der nativen MRT ist das Bild des Thrombus abhängig vom Grad des Hämoglobin-Abbaus. Gefäßfehlbildungen Zerebrale Aneurysmen
Aneurysmen sind meist beerenförmige, aber auch zylindrische oder fusiforme, lokal begrenzte Gefäßausweitungen. Da intrakranielle Aneurysmen mit polyzys-
I Abb. 9: Thrombose des Sinus sagitta lis superior. a) ln der CT (mit KM) veru rsacht der Thrombus eine KM-Aussparung(--,>). b) Da s sagittale kontrastmittelverstärkte MRT-Bi ld lässt eine komplette Thrombos ierung des Sinus sagitta lis superior erkennen (->). Brückenvenen, Sinus rectus und sagitta lis inferior sind dagegen gut kontrastiert.
[141
tischen Nierenerkrankungen oder dem Marfan-Syndrom vergesellschaftet sein können, scheint eine konnatale Gefäßwandanomalie hier plausibel. Hypertonie und Arteriosklerose stellen zusätzliche Risikofaktoren dar. Andere Ursachen wie septisch-embolisehe oder mykotische Aneurysmen machen nur einen kleinen Bruchteil aus. Zerebrale Aneurysmen gehen meist von den Gefäßabgängen des Circulus arteriosus Wil lisi aus, wobei die vorderen Gefäßbifurkationen häufiger betroffen sind (90 %). In der Regel sind sie asymptomatisch, haben allerdings eine kumulative Blutungshäufigkeit von I bis 2% pro Jahr. Rupturierte Aneurysmen führen zu einer Subarachnoldalblutung, die oft auch ln das Hirnparenchym und das Ventrikelsystem einbricht. Es gilt: Je größer das Aneurysma, umso größer das Risiko einer Ruptur.
Bildgebende Diagnostik Die Katheterangiografie ist Methode der Wahl zur Diagnose zerebraler Aneurysmen. Sie imponieren als kontrastmittelgefüllte Gefäßaussackungen. Da bei einem Fünftel der Patienten multiple Aneurysmen vorliegen, ist es obliga[, alle hirnversorgenden Arterien darzustellen. In der CT bzw. MRT kann der Nachweis von größeren Aneurysmen
I Abb. 10: MR-Angiografie des Schädels. Spezie lle Sequenz zur se lektiven Darstellung der Gefäße [TOF = Time of Flight). Es zeigt sich ein normales Fluss-Signal in der linken A. carotis interna (obere weiße 4). ln der rechten A. ca rot is interna hingege n ist das Signal unterbrochen !schwarze---+). Hier liegt ein tei lthrombosiertes Aneurysma vor. Di e Aufzweigung der A. caroti s comm unis ist mit den zwei unteren dicken weißen Pfeilen markiert. [1 3]
ZNS
1141 115
direkt oder nach KM-Gabe gelingen (I Abb. 10). Für den Ausschluss kleinster Aneurysmen reicht die Ortsauflösung dieser Schnittbildverfahren meist jedoch nicht aus. Arteriovenöse Malformation (AVM)
Die arteriovenöse Malformation (auch AV-Angiom) ist eine arteriovenöse Shuntverbindung ohne dazwischen liegendes Kapillarbett Stattd essen liegt ein Netz abnormer Gefäße (Nidus) vor, das ein mitunter erhebliches Sh untvolumen führt. Infolge der hohen Drücke im Nid us neigt die AVM zu Blutungen in das Parenchym, das Ventrikelsystem und den Subarachnoidalraum. Nicht selten ist der Ausgang dieser Blutungen letal.
I Abb. 11 : Arteriovenöse Malformation. Der Nidus zeigt sich in de r MRT als ein Konvolut großkal ibriger Gefäß lumina mit typischer Signa lauslöschu ng in der Postzentralregion (-t). a) T,-gewichtete Sequenz, sagittal; b) T2-gewichtete Sequenz, axial. [ 171
Bildgebende Diagnostik
Die Diagnose einer AVM wird in der Regel durch die MRT gestellt. Der Nidus bildet sich als eine signalfreie Zone (" flow void") mit unregelmäßiger, teilweise verdickter Gefäßstruktur ab (I Abb. 11). In der CT kann die AVM Verkalkungen zeigen. Kontrastmittelverstärkt erscheint der Nidus als hyperdense Struktur. Eine Angiografie eignet sich zur lnterventionsplanung im Hinblick auf Operation, Embolisation oder Radiotherapie (I Abb. 12).
I
Abb. 12: Arteriovenöse Malformation der Zerebralgefäße in der Angiografie (DSA) in arterie ller (a) und
venöser Ph ase (b) . [ 1)
Zusammenfassung
ac Sinus- und Hirnvenenthrombosen: Methoden der Wahl sind CT und MRT. Das klinische Bild ist sehr V(lriabel, eine wichtige Differenzialdiagnose ist die Enzephalitis.
ac Zerebrale Aneurysmen werden mittels Katheterangiografie als KM-gefüllte Gefäßaussackung typischerweise an den Bifurkationen des Circulus Willisii dargestellt. Sie neigen in Abhängigkeit von ihrer Größe zur Ruptur mit konsekutiver Blutung.
ac Zur Diagnose einer AVM eignet sich bevorzugt die MRT. Sichtbar wird die typische Signalauslöschung ("flow void") des Gefäßkonvoluts im Hirnparenchym.
Zerebrale Infektionen Meningitis und Enzephalitis
Radiologische Diagnostik
Der Abszess stellt sich im kranialen CT als hypodense Zone dar. Nach I bis 2 Wochen bildet sich eine Abszesskapsel, die nach Kontrastmittelgabe als KManreichernde Ringstruktur imponiert (I Abb. 3). Es besteht ein perifokales Ödem. Ferner lassen sich indirekte Zeichen einer Raumforderung finden .
Die Bildgebung spielt bei Entzündungen der Hirnhäute (Meningitis) oder des Hirnparenchyms (Enzephalitis) nur eine untergeordnete Rolle. Symptome hierfür sind Kopfschmerzen, Fieber, Meningis· mus, Herd zeichen und Bewusstseinsstörungen. Vor allem die Liquordiagnostik liefert entscheidende Hinweise auf Erreger (viral oder bakteriell) und Ausmaß der Erkrankung. Im Folgenden werden zwei Formen mit einem charakteristischen radiologischen Befund vorgestellt. Tuberkulöse Meningitis
Tuberkulöse Meningitiden sind eine Sonderform der bakteriellen Hirnhautentzündungen. Die Aussaat der Mykobakterien erfolgt hämatogen. Im Gegensatz zu anderen Meningitiden sind v. a. die basalen Meningen befallen. Zusätzlich kommt es zu disseminierten Herden im Hirngewebe (tuberkulöse Meningoenzephalitis) (I Abb. I).
Beim Nachwels eines ringförmigen Enhancements muss differenzialdiagnostisch an eine Neopissie gedacht werden. ln unklaren Fällen hilft eine Biopsie.
Innerhalb einer KM-aufnehmenden Kapsel findet sich in der MRT für den zentralen Eiterherd eine veränderte Signalintensität (hypointens im T1-, hyperintens im Tz-gewichteten Bild).
I Abb. 1: Tuberkulöse Meningoenzephalitis, axiale, KM-verstärkte T,-gewichtete MRT. ln beiden Hemisphären zeigen sich multiple hyperintense, noduläre Foci, die Tuberkulomen entsprechen. (81
Subdurales Empyem und epiduraler Abszess
nahme und feinen, nekrosebedingten Einblutungen, die als erhöhte Signalintensität in T1-Sequenzen imponieren (I Abb. 2). Hirnabszess
Herpesenzephalitis
Beim Erwachsenen verursachen meist Herpes-simplex-Viren Typ I diese unbehandelt fulminant verlaufende Erkrankung. Sie ents[eht durch Aktivierung latenter Viren im Ganglion trigeminale. ln der Frühphase ist die MRT der CT deutlich überlegen. Zunächst lassen sich v. a. in den Anteilen des limbisehen Systems (Temporallappen, Gyrus cinguli, Gyrus rectus] Signalanhebungen auf Tz· gewichteten Aufnahmen erkennen. Diese entsprechen einem Ödem. Später kommt es zur pathologischen KM-Auf-
Hirnabszesse entstehen als Komplikation offener Schädelverletzungen oder benachbarter Entzündungsherde (Otitis, Sinusitis). Außerdem treten sie hämatogen, z. B. nach Endokarditiden oder Pneumonien auf. Die eitrigen, meist bakteriell bedingten Prozesse können sich solitär oder multifokal ausbreiten. Häufig sind sie frontal oder parietallokalisiert Klinisch manifestiert sich die Erkrankung durch Kopfschmerzen, Fieber, Vigilanzänderung und Hirndruckzeichen.
CT und MRT zeigen nach i. v. KMGabe subduraleoder epidurale Eiterherde mit einer KM-Anreicherung im soliden Randbereich (I Abb. 3 und 4).
I Abb. 2: Herpesenzephalitis mit typischer Signalanhebung im rechten Temporallappen (->) in der axialen MRT. Das zweite Bild zeigt die MRT 6 Monate später. Die Signalanreicherung entspricht einer gliösen Vernarbung nach Zelluntergang. [ 13]
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Abb. 3: Hirnabszess. Die KM-verstärkte, axiale, T, -gewichtete MRT zeigt ein Ring-Enhancement mit zentraler signalarmer Zone in der linken Hirnhälfte, umgeben von einem Marklagerödem. Die Lokalisation an der Mark-Rinden-Grenze ist typisch für einen hämatogen gestreuten Abszess. Mikrobiologischer Nachweis von Nocardien. (8]
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ZNS
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I Abb. 4: Hinabszess. a) Die axia le T2-gewichtete MRT zeigt einen Abszess mit pe rifokalem hype rintensem Ödem . b) ln der Diffusionswichtung zei gt sich eine Signalanreicherung im Abszess. Bei diesem Patienten war es nach penetrierender Schädelverletzung zu einer zerebralen StreptokokkenAbsiede lung gekommen. (11
Toxoplasm ose Eine Infektion mit Toxoplasma gondii führt in der Regel nur bei immungeschwächten Patienten (Frühgeborene, lmmundefekte) zu einer zerebralen Manifestation. So ist die Toxoplasmose die häufigste opportunistische INSInfektion bei AIDS-Kranken (I Abb. 5). Klinisch kommt es zu einer enzephalitischen Symptomatik, bei der konnatalen Toxoplasmose zusätzlich zu postenzephalitischen Folgeschäden wie einem Hydrozephalus oder intrazerebralen Verkalkungen.
Im ersten Lebensjahr kann die Diagnose auch sonegrafisch durch die offene Fontanelle gestellt werden. ..,_ Toxoplasmose des Erwachsenen: In CT und MRT finden sich meist disseminierte, ringförmig KM-aufnehmende Läsionen mit perifokalen [signalarmen) Ödemen. Prädilektionss tellen
sind die Basalganglien (vgl. Hirnabszess).
Radiologische Diagnostik ~ Konnatale Toxoplasmose: Das MRT- und das CT-Bild zeichnen sich durch eine zystische Nekrose in den Großhirnhemisphären aus. Zusammen mit diesen Stippehenhaft verkalkten Nekrosen ist eine Hirnatrophie kennzeichnend für die Erkrankung. Sekundär besteht häufig ein Hydrozephalus.
I Abb. 5: Zerebrale Toxoplasmose-Manifestation bei einem Patienten mit AIDS. ln der koronaren MRT (T ,-gewichtet) findet sich nach KM-Gabe ein rund licher, KM aufnehmender ringförmiger Herd im linken Parietal lappen, darum ein hypointenses Ödem . Die knopfförmige Auftreibung im Ring (etwa 5 Uhr) ist typisch für Toxoplasmose. Im rechten Temporallappen kleinere hyperintense Läsion. [8]
Zusammenfassung x Bei der Diagnose unkomplizierter Meningitiden und Enzephalitiden haben MRT und CT im Vergleich zur Lumbalpunktion nur eine untergeordnete Bedeutung. • Bildgebende Verfahren der Wahl zur Diagnose von Infektionen des ZNS: MRT und CT mit Kontrastmittel. X Durch CT und MRT ist es nicht immer möglich, zerebrale Abszesse von Tumoren zu unterscheiden, da beide das führende Bild einer ringförmigen Kontrastmittelanreicherung zeigen. Häufig ermöglicht erst eine chirurgisch gewonnene Biopsie oder die Abszessausräumung eine endgültige Diagnose. • Toxoplasmose ist die häufigste ZNS-Infektion bei Patienten mit AIDS.
Entmarkungs- und Speicherkrankheiten Multiple Sklerose (MS)
Multiple Sklerose (auch Enzephalomyelitis disseminata) ist die häufigste demyelin isierende Erkrankung. Die Ätiologie ist unklar. Die MS ist gekennzeichnet durch entzündliche, multiple En tmarkungsherde in der weißen Subsianz von Gehirn und Rückenmark. Hauptmanifestationsalter ist das junge Erwachsenenalter. Entsprechend der multifokalen Verteilung der Entmarkungsherde über das gesamte ZNS können Defizite aller Hirnfunktionen beobachtet werden. Typischeinitiale Symptome sind Sensibilitätsstörungen und/oder zentrale
Paresen. Im chronisch progredienten oder schubweisen Verlauf finden sich zusätzlich Retrobulbärneuritis, Blasen-/ Mastdarmstörungen, Kleinhirnsymptome und psychische Veränderungen. Radi ologisc he Diag nostik Mittel der Wahl zur neuroradiologischen Diagnostik einer MS ist die MRT. Schon in der Frühphase vor klinischer Ausprägung können Entmarkungsherde detektiert werden. Die multiplen Entzündungsherde zeigen eine Signalanhebung in T2-gewichteten Aufnahmen und einen schwachen Signalabfall in der T1-Gewichtung ohne Kontrastmittel (I Abb. l, 2 und 3) .
Floride Herde zeichnen sich durc h eine Schrankenstörung aus, reichem also Kontrastmittel an. Die Ausprägung der KM-Aufnahme korreliert mit dem Grad der entzündlichen Veränderung.
Die meist rund lichen und relativ scharf begrenzten, herdförmigen Veränderungen sind asymmetrisch über die weiße Substanz verteilt. Bevorzugt sind sie periventrikulär entlang den Seitenventrikeln und im Bereich der Capsula in terna und externa sowie in den Kleinhirnstielen zu finden. Auch das Myelon kann betroffen sein. Ältere, chronische Plaques weisen dagegen in der T2-Gewichtung einen weniger ausgeprägten Signalanstieg, in T1-gewichteten Bildern einen stärkeren Signalverlust auf. Die sklerotischen Herde reichem kein Kontrastm ittel an. Im weiteren Verlauf verursacht die Sklerose eine allgemeine Hirnatrophie mit Erweiterung der inneren und äußeren Liquorräume. Progressive multifokale Leukenzephalopathie (PML)
Erreger der progressiven multifokalen Leukenzephalopathie ist das JC-Virus aus der Familie der Papovaviren, das die Oligodendrozyten zerstört. Fast ausschließlich immunsupprimierte Patienten sind von dieser - meist nach weni gen Monaten letal verlaufenden- Entmarkungserkrankung betroffen.
I Abb. 1: Mu lt iple Sk lerose. a) und c) sind kontrastmittelverstärkte, T,-gewichtete MRT-Seque nzen, b) und d) T1-gewichtete nat ive Sequenzen. a) und b) Im rechten Pedunkel findet sich ein zentra l älterer, peripher frischer Herd(--;). So reic hert er randständig KM an, ist aber zentra l signa larm (T ,) bzw. signa lreich (T 2 ). Der zweite, im Gyrus parahippocampa lis loka lisierte flor ide Herd nimmt KM auf und zeigt T ,-gewichtet eine Signa lanhebung (Pfeilspitze ). c) und d) Es finden sich weitere, zumeist periventrikulär lokalisierte, z. T. KM-anreichernde, frische und sklerosierte Herde (Pfeilspitze und - >). [17 )
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I Abb. 2: Mult iple Sklerose. Das sagittale MRTBild (FLAIR-Sequenz} ze igt eine signa lreiche Läsion im Bereich des leicht atrophierten Corpus callosum (obere ---7 ). Kleine Läsionen finden sich auch an ven traler und dorsaler Pans (u ntere ---7). 181
I Abb. 3: MRT einer MS-Palienli n. ln dieser FLA IR-Sequenz zeigen sich multiple demyelini sierende Prozesse de r Hemisphären. Auch die Basalganglien und der Thalamus sind bet roffen. [BI
I Abb. 4: Progressive multifo ka le Leu kenze phalopathie . Da s T2-gewichtete, axia le MRT-Bild zeigt signal-
I Abb. 5: Native, axia le CT bei Morbus Wilson.
intensive Entmarku ngs herde im linken Frontal- und Temporal- sowie beiden Parieta ll appen. 181
Hypoden si tät im Bereich des Glob us pa llidus auf be iden Seiten(- >). [8]
In CT und MRT zeigen sich große hypodense bzw. hyperintense (T 2-Gewichtung) Entmarkungsherde, die bilateral und häufig symmetrisch ausschließlich das Mark befallen (I Abb. 4). Die Plaques nehmen kein KM auf.
der T2-Gewichtung Herde mit zentralem Signalverlust und peripherer Signalanhebung. Im fortgeschrittenen Stadium entwickelt sich eine generalisierte Hirnatrophie.
Die Kupferspeicherung führt zu Gliosen und Nekrosen, die bilatera l als sym metrische Hypodensitäten (CT) bevorzugt in Stamrnganglien, aber auch in Thalamus und Mesencephalon imponieren (I Abb. 5). ln der MRT finden sich in
Morbus Wilson
Bei dieser autosomal-rezessiv vererbten Speicherkrankheit lagert sich infolge verminderter biliärer Ausscheidung Kupfer in Leber, Augenlinsen und ZNS (synonym auch hepatolentiku läre Degeneration) ab. Neben der hepatischen Mani festation zeichnet sich der zere· brale Befal l durch parkinsanähnliche Symptome wie Rigor, Tremor und Dys· arthrie aus.
Zusammenfassung at Methode der Wahl zur Diagnose und Verlaufsdokumentation der multiplen Sklerose ist die MRT. Floride Herdereichern KM an , die Aufnahme entspricht dem Grad der entzündlichen Veränderung. Die Läsionen finden sich bevorzugt periventrikulär.
at Die progressive multifokale Leukoenzephalopathie tritt fast nur im Rahmen einer Immunsuppression auf. Die MRT zeigt große Entmarkungsherde, die ausschließlich die weiße Substanz befallen.
at Die Kupferablagerungen bei Morbus Wilson finden sich bevorzugt als symmetrische Läsionen in den Stammganglien.
Hydrozephalus und Hirnatrophie I Abb. 1: Koronare, T,-gewichtete KM-verstärkte MRT einer pädiatri schen Patientin mit Hydrocepha lus occlusus. Die beiden Seitenventrike l zeigen eine deutliche Aufweitung, di e äußeren Liquorräume über den Großhirnhemisp hären si nd
Hydrozephalus
Unter einem Hydrozephalus versteht man die Erweiterung in· nerer und / oder äußerer Liquorräume auf der Basis von pathologischer Liquorproduktion, Liquorzirkulationsstörungen oder verminderter Liquorresorption (I Tab. 1). Vom echten Hydrozephalus abzugrenze n sind Hirnatrophien, bei denen die Liquorräume infolge eines Parenchymverlusts erweitert sind (Hydrocephalus e vacuo). je nachdem, ob innere oder äußere Liquorräume betroffen sind, spricht man von Hydrocephalus internusoder externus.
verstrichen. Zur Stauung ha t ein Retinoblastom (suprasellarer, hyperinten se r Tumor~) geführt. [8]
Hydrocephalus occlusus
Ein Verschlusshydrozephalus entsteht auf dem Boden einer partiellen oder totalen Obstruktion der Liquorwege . Engstellung oder Okklusion können Folge primärer Fehlbildungen sein. Darunter fallen die Aquäduktstenose, die Arnold-ChiariMalfo rma tion und das Dandy-Walker-Syndrom (I Abb. 2). Tumoren, Blutungen und Entzündungen können sekundär einen Hydrocephalus occlusus verursachen. Klinisch finden sich Hirndruckzeichen mit Kopfschmerzen, Übelkeit und Erbrechen. Den bildgebenden Nachweis eines Hydrozephalus können sowohl CT, MRT als auch beim Säugling eine Sonografie erbringen. Der Befund ist abhängig von der Region des Verschlusses (I Tab. 2) . Häufig ist die Obstruktion auf Höhe des Aquädukts oder des IV. Ventrikels lokalisiert. Mit zunehmendem Ventrikelaufstau werden auch die äußeren Liquorräume eingeengt oder verstrichen (I Abb. 1). Die Gyri erscheinen abgeflacht und die Sulci sind nicht mehr abgrenzbar. Zusätzlich verursacht der erhöhte intraventrikuläre Druck eine transependymale Liquordiapedese: ln T2 -gewichteten MRT-Aufnahmen oder der CT zeigt sich dies an kappenförmigen, hyperintensen bzw. hypodensen Veränderungen im Marklager an den Vorderhörnern der SeitenventrikeL
I Abb. 2: Das DandyWalk er-Syndrom gehört zu den Dysrhaphi en und geht mit einer Ap las ie des Kleinhirnwurm s sowie einer meist mit dem IV. Ventrikel kommun izierenden, zystischen Raumford erung in der hinteren Schädelgrube lAuftreibungde s IV. Ventrikel s) einher. Die beiden MRT-Bi lder (a: T,Wichtung, sagittal, b: T ,Wichtung, axial) zeigen eine große Zyste in der
Hydrocephalus malresorptivus
Der Hydrocephalus malresorptivus entsteht durch eine Liquorresorptionsstörung der Pacchioni-Granulationen, deren Ursachen idiopathisch, Meningitiden, Subarachnoidalblutun· genund Traumen sein können. Häufig manifestiert sich der Hydrocephalus malresorptivus als Normaldruckhydrozephalus, der im Tagesverlauf keine kontinuierliche, sondern eine spitzenförmige Druckerhöhung zeigt. Betroffen sind meist
tert . [B]
Seiten ven trikel
111. Ve ntrikel
IV. Ventrike l
Foram ina Mon roi
Erweitert
Normal
Normal
Aquädukt
Erweitert
Erweitert
Normal
Erweitert
Erweitert
Erweitert
Erweitert
Erweitert
Erweitert
Hydrocephal us internus
Ventrikelerweiterung
Verschlusshöhe
Hydrocephalus externus
Erweiterung de s Subarachnoida/raums
Hydrocephalus commun ica ns
Erweiterung innerer und äußerer Liquorräume
Tab. 1: Deskriptive Einteilung des Hydrozephalus nach betroffenem Liquorraum .
I
hinteren Schädelgrube und ein hypoplastisches Kleinhirn. Die supratentoriellen Ventrikelabschnitte sind erwei-
Foram ina Lu schkae und Magendii Äußere Liquorwege
I Tab. 2: Ventrikelerwei terung in Abhängigk eit von der Verschlusshöh e.
ZNS
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I Abb. 3: Die CT zeigt eine Hirnat rophie mit deutlicher Erweiterung der Seitenventrikel und mäßiggradiger Erweiterung der äußeren Liquorräume. [161
I
Abb. 4: Native CT eines Patienten mit Alzheimer-Demenz (axialer Schnitt). Beide Schnitte zeigen die diffuse kortikale Atrophie mit Vergröberung der Sulci und Weitung der inneren und äußeren Liquorräume. [ 12)
ältere Patienten, die klinisch eine progrediente Demenz, Blasenentleerungs- und Gangstörungen angeben. Es findet sich eine Dilatation der Ventrikel und der äußeren Liquorräume, wobei die inneren gegenüber den äußeren betont sind. Typisches Bild in der MRT ist eine Signalauslöschung ("flow void") durch pulsatilen Liquorfluss im Aquä· dukt. Hirnatrophie
Der Substanzverlust des Hirnparenchyms kann in Abhängigkeit von der Ätiologie zu einer fokalen, regional-symmetrischen oder generalisierten Atrophie führen. Erkennbar ist eine Hirnatrophie an der Erweiterung der Liquorräume (I Abb. 3). Eine Erweiterung der inneren Liquorräume ist meist mit einem subkortikalen Parenchymverlust assoziiert, während eine Erweiterung der äußeren Liquorräume für einen kortikalen Substanzverlust spricht. Hirnatrophien können neben physiologischen Alterungsprozessen eine Vielzahl von traumatischen, entzündlichen und toxisch-metabolischen Ursachen haben. Relativ häufig sind dabei demenzieHe Erkrankungen.
~
Alterung: Durch praktisch fehlende Regeneration der Nervenzellen kommt es im Laufe des Lebens zu einer physiologischen Volumen- und Gewichtsabnahme der Matrix. Es besteht eine große Variationsbreite der generalisierten Involution. Die CT zeigt eine symmetrische Ventrikelaufweitung sowie eine Erweiterung der basalen Zisternen und der kortikalen Sulci. ~ Multiinfarktdemenz: CT und MRT zeigen eine generalisiert diffuse Hirnatrophie. Typisch sind kleine hypodense Mikroinfarkte, die v. a. im Stromgebiet der A. cerebri media lokalisiert sind. ~ Morbus Alzheimer: Die häufigste degenerative Hirnerkrankung ist kortikal betont. In MRT und CT findet sich ein fokaler Substanzverlust des Kortex bevorzugt im Temporal- und Parietallappen, später auch frontal. Nuklearmedizinisch lässt sich ein global verminderter Glukosestoffwechsel nachweisen, der mit der Schwere der Erkrankung korreliert. Da die morphologischen Veränderungen unspezifisch sind, zielt die Bildgebung v. a. auf den Ausschluss anderer Ursachen einer demenzieHen Erkrankung ab (I Abb. 4). ~ Morbus Pick: Charakteristisches Merkmal dieser seltenen kortikalen Demenz ist eine regional-symmetrische, frontotemporale Atrophie mit Erweiterung der Frontalhörner.
Zusammenfassung X Verfahren der Wahl zur Darstellung eines Hydrozephalus sind CT/MRT, bei Sä1:1glingen auch die Sonografie durch die offene Fontanelle. X Ein Hydrozephalus resultiert aus einer gestörten Liquorzirkulation, -absorption oder -produktion und führt z1:1 einer Erweiterung der Liquo~räume. X Die Hirnatrophie kann mit beiden Schnittbildverfahren dargestellt werden. Die Ätiologie der Hirnatrophie ist heterogen. Der Parenchymverlust kann mit eimer Demenz einhergehen oder aber Ausdfuck einer physiologischen Altersinvolution sein.
Spinale Erkrankungen Bildgebende Verfahren
I Abb. 1 Lage von
MRT
extraduralen (A). intraduralen-extramedu llären (B) sowie intramedu llären (C) Raumforderungen.
T umo r
Zur Diagnose einer Läsion des Rückenmarks ist die MRT bildgebendes Verfahren der Wahl.
Vorteil der MRT gegenüber der CT ist der hohe Weichteilkontrast Dies ermöglicht eine gerraue Darstellung von intraspinalen Tumoren, Fehlbildungen und Läsionen.
Du ra ~
Medulla
/
A
B
c
CT
Knöcherne Veränderungen der WS, z. B. Ausmaß und gerrauer Verlauf von FrakExt ra durale Raumford er unge n turen, lassen sich bevorzugt in der CT abbilden. Die häufigste extradurale Raumforderung Ko nve ntionelles Röntgen
Röntgenaufnahmen der WS ermöglichen die Diagnose von Frakturen, Degenerationen oder knochendestruktiven Prozessen sowie den Nachweis von lnstabilitäten durch Funktionsaufnahmen. Mye log ra fie
Die Myelografie wird v. a. zur Darstellung von Spinalkanalstenosen, beispielsweise infolge von Bandscheibenvorfällen, verwendet. Statt einer konventio· nellen Myelografie wird häufig nach intrathekaler Gabe des Kontrastmittels eine CT oder MRT durchgeführt (CT-/ MRT-Myelografie).
sind metastatische Absiedelungen der knöchernen Wirbelsäule.
Außerdem finden sich entzündliche Veränderungen der Wirbelsäule wie Abszesse, Wirbelfrakturen und Bandscheibenvorfälle [s. S. 98)
Astrozytome finden sich bevorzugt im Halsmark, ihr Signalverhalten in der MRT ist ähnlich dem des Ependymoms. In der Myelografie kommt es zu einer symmetrischen Auftreibung des Myelons oder KM-Aussparung am Filum terminale. Auch Lipome können intramedull är auftreten (I Abb. 2) .
Intradurale-ext ramedulläre Raumford eru ngen
Die häufigsten diesem Kompartiment zuzuordnenden Raumforderungen sind Neurinome und Meningeome. Ihr Verhalten in der Bildgebung entspricht weitgehend dem einer intrakraniellen Manifestation. Intramedulläre Ra umford erun gen
An giografie
Indikation für eine Angiografie der Spinalgefäße ist vor allem der Verdacht auf spinale Gefäßmalformationen. Raumforderungen des Spinalkanals
Schlüssel zur Diagnose einer spinalen Raumforderung ist die genaue Lokalisations- und Beziehungsbestimmung zu Dura und Myelon. Dabei wird zwischen extraduralen, intraduralen -extramed ullären und intramedullären Prozessen differenziert (I Abb. I). All diese Raumforderungen können zu einer Einengung des Spinalkanals oder der Neuroforamina führen und so eine neurologische Symptomatik verursachen.
Die beiden wichtigsten intramedullären Raumforderungen sind Astrozytome (bei Kindern und Erwachsenen) und Ependymome bei erwachsenen Patienten. In der Bildgebung sind die beiden Tumoren nicht sicher zu unterscheiden. Ependymome finden sich meist im Thorakalmark, Conus medullaris oder Filum terminale. Sie sind auf T1-gewichteten MRT-Sequenzen meist isointens und in T2 hyperintens zum Rückenmark (I Abb. 3). Da die Tumoren häufig zystische Degenerationen zeigen, kommt es nach i. v. KM-Gabe zu einem intensiven, inhomogenen Enhancement, sodass zystische Anteile von soliden differenziert werden können. Einblutungen und Nekrosen sind eher selten.
I Abb . 2: Intradurales Lipom. Sagittale, T,-gewichtete, native MRT-Aufnahme des Zervika lmarks. Der Tumor(-+) liegt dem Conus medu llaris dorsa l an. Der Conus liegt auf Höhe des zweiten Lendenwirbelkörpers. Im oberen Os Sacrum ist eine Dysraphie zu erkennen. [8]
ZNS
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I
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I Abb. 3: Sagittale, T1gewichtete, native MRTAu fna hme des Zervika lmarks. Es findet sich eine intramedu ll äre Auftreibung durch ein Ependymom . Der Tumor (hyperintens) ist vo n eine m signalarmen Ring umge ben, der Bluta bbauprodukten nach einer sta ttgefundenen Blutung entspricht (Pfe ilspitzen). Weiter kranial li egt eine Begleitzyste (~).Man beachte das pe rlf oka le Ödem. [1 4[
I Abb. 4: T,-gewichtete MRT-Auf nahme mit dem Bild einer Meningomyelozele. Trotz operativen Verschlusses (rechts) zeigt sich im Lumbosakralbereich ein dysraphisches Segment. Die Wirbe lkörper umsch ließen das Zervikalmark nicht. [8]
Spinale Fehlbildungen
Störungen der Entwicklung des Neuratrohrs führen zu Dysrhaphien. Sie finden sich in der Medianlinie und können unterschiedlich ausgeprägt sein: ..,. Spina bifida: Bei einer Spina bifida occul ta liegt ein Defekt des Wirbelbogens vor, der im Röntgenbild als Wirbelspalt· bogen sichtbar wird. Wölben sich zusätzlich Rückenmarkshäute oder Myelon durch den Spalt, spricht man von einer Meningozele bzw. Myelomeningozele (I Abb. 4). Zur Darstellung eignen sich MRT oder Sonografie.
..,. Syringomyelie: Zentrale röhrenförmige Höhlenbildung im Rückenmark, die sich über mehrere Segmente erstrecken kann. Die Syringomyelie kann primär auf eine embryonale Fehlbildung oder sekundär auf entzündliche Prozesse, Traumen und Tumoren zurückgehen. Methode der Wahl ist die MRT, welche die Höhle als intramedulläre, liquor-isointense Struktur darstellt. Die Myelografie zeigt indirekt eine Aufweitung des Myelons . ..,. Arnold-Chiari-Malformation: Hier sind Zerebellum, Medulla oblongata und das obere Zervikalmark fehlgebildet und nach kaudal verlagert (I Abb. 5). Sie kann irrfolge der beeinträchtigten Liquorpassage zu einem Hydrozephalus führen .
Zusammenfassung X Verfahren der Wahl zur Darstellung von Myelopathien I
Abb. 5: Sagitta le, T,-gewichtete, native MRT-Aufnahme von Schädel und kraniozervikalem Übergang. Eine Kleinhirn hern ie wö lbt sich entsp rechend einer Arnold-Ch iariMalformation in das Foramen magnum vor. [ 16]
ist die MRT. X Häufig werden Myelopathien durch extraduralliegende Prozesse, insbesondere degenerative Erkrankungen der WS wie Bandscheibenvorfälle, hervorgerufen .
Fallbeispiele 126 Fallgruppe 1: Thoraxorgane 128 Fallgruppe 2: Abdominalorgane 130 Fallgruppe 3: ZNS
Fallgruppe 1: Thoraxorgane Szenario 1
Szenario 2
Szenario 3
An einem Samstagvormittag "brumm t"
In Ihre interdisziplinäre Notaufnahme wird gegen 02:00 Uhr morgens ein Polytrauma eingeliefert. Der 21 -jährige Patient ist Opfer eines Autounfalls und wurde noch am Unfallort intubiert. Ein Röntgenthorax liegt auch schon vor. Die Sauerstoffsättigung des Patienten liegt trotz maximaler 0 2-Zufuhr nur bei 90 %, der Blutdruck ist stabiL
Eine 70-jährige Frau stellt sich in Begleitung ihrer Tochter bei Ihnen in der onkologischen Ambulanz vor. Sie leidet an einem Mamma-CA-Rezidiv, die Situation ist palliativ_ Die Patientin klagt über vermehrte Kurzatmigkeit und fühlt sich insgesamt sehr schlapp_ Die Nahrungsaufnahme habe in den letzten Tagen praktisch gar nicht mehr geklappt, auch das Trinken falle ihr nun schwerer. Sie halten eine stationäre Aufnahme für indiziert und veranlassen die Aufnahme eines Röntgen-Thorax.
Ihre pädiatrische Notaufnahme. Eine auf· geregte Mutter berichtet, dass ihr einein· halbjähriger Sohn nun schon seit einer Woche unaufhörlich hustet und hoch fiebert. Bei der Untersuchung ist das Kind schlapp und tachypnoeisch. Auskultatorisch hören Sie ubiquitär grobe Rasselgeräusche, können aber bei wehrigem Patienten fokale Auffalligkeiten nicht ausschließen. Ihr Kollege rät Ihnen zu röntgen. Nach einer halben Stunde sehen Sie sich das Bild an. Frage 1: Beschreiben Sie den Befund (I Abb. I). Äußern Sie eine Verdachtsdiagnose. Was wäre Ihre therapeutische Maßnahme?
Frage 1: Beurteilen Sie die Thoraxaufnahme: Was sehen Sie (I Abb. 2a)? Was ist Ihre Verdachtsdiagnose? Frage 2: Was ist Ihre erste Maßnahme? Veranlassen Sie danach eine erneute Bildgebung? Frage 3: Beurteilen Sie die zweite Thoraxaufnahme: Was sehen Sie nun (I Abb. 2b)?
I Abb. 1: Röntgen-Thorax (p.-a.). [ 12]
Frage 1: Wie beurteilen Sie das Bild (I Abb. 3)? Was ist Ihre Diagnose? Frage 2: Welche Differenzialdiagnosen
kommen bei Rundherden in der Lunge am ehesten infrage?
I Abb. 3: Röntgen-Thorax (p.-a.). [12]
I Abb. 2: a) und b) Röntgen-Thorax-Aufnahmen (a.-p.). [ 12]
Fallg r uppe 1: Thoraxo rgane
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Szenario 1
Szenario 2
Szenario 3
Antwort 1: In der Thoraxaufnahme ist im rechten Hemithorax unschwer eine Verschaltung mit rundlicher Kontur zu erkennen. Herzschatten, das breite Mediastinum und sonstige Thoraxkonfiguration sind altersentsprechend normal. Insgesamt bestätigt das Bild Ihren klinischen Verdacht einer Pneumonie, genauer: Hier liegt eine Lobärpneumonie vor. Bei Kindern sind typische Erreger zum Beispiel Streptokokken [Pneumokokken), Staphylokokken und Hämophilus. Die Therapie der Lungenentzündung besteht in der Gabe von Antibiotika und bei schlechtem Allgemeinzustand und Gefahr der respiratorischen Erschöpfung der stationären Aufnahme. Sehr gut! Gleich zum nächsten FalL
Antwo rt 1: Als Erstes fällt in dieser a. -p.Thoraxaufnahme die Totalverschattung der linken Lunge auf. Auch das rechte Oberfeld ist transparenzgemindert Vor der zervikalen Wirbelsäule liegt eine längliche Struktur, die ins Mittelfeld der rechten Lunge verläuft. Diese kann als Tubus identifiziert werden. Die Trachea ist nach links verlagert. Der knöcherne Thorax zeigt keine Auffälligkeiten. Zwei EKGElektroden mit Ableitungsdrähten sind in der vorderen Axillarlinie rechts bzw. Mammillarlinie links zu erkennen. Ihr Patient ist zu tief intubiert! Der Tubus liegt im rechten Hauptbronchus, die linke Lunge ist nicht ventiliert. Differenzialdiagnostisch kann es sich bei einer Totalverschattung auch um einen großen Pleuraerguss handeln. Dann wäre die Trachea aber nach kontralateral verlagert und nicht wie bei der Atelektase nach ipsilateral. Antwort 2: Der Tubus muss unverzüglich ein Stück gezogen werden. Sie können anhand der Röntgenaufnahme die Länge abschätzen, die Sie den Tubus zurückziehen müssen. Nach Ihrer Lagekorrektur vereinfacht sich die Beatrnung rapide, der Patient zeigt weniger Sauerstoffbedarf und sättigt pulsoxymetrisch I 00%. Natürlich veranlassen Sie trotzdem sofort eine zweite Aufnahme. Sie müssen nach Lagekorrektur den Tubus und die Lungenbelüftung unverzüglich durch eine Thoraxaufnahme kontrollieren! Antwort 3: Auf der Aufnahme nach Lagekorrektur projiziert sich die Tubusspitze mehrere Zentimeter über die Karina. Damit können beide Lungenflügel ventiliert werden. Dies sehen Sie im Röntgenbild an der- im Vergleich zum Vorbild - höheren Transparenz im rechten Oberfeld und linken Unterfeld. Im Verlauf wird sich die Transparenz der linken Lunge der der rechten anpassen. Parallel zum Tubus verläuft nun eine schmale Struktur ins Epigastrium und taucht unter dem linken Zwerchfell wieder auf. Dies ist eine Magensonde.
Antwort 1: Das Röntgenbild zeigt multiple noduläre Verschattungen in beiden Lungenhälften. Die Größe der Läsionen variiert, sie betreffen vor allem die Mittelund Unterfelder beider Lungen. Im Vordergrund der klinischen Symptomatik stehen Zeichen einer Allgemeinzustandsverschlechterung bei einer Krebserkrankung im Endstadium. Die Situation wurde als palliativ beschrieben. Bei hämatogener Metastasierung lassen sich typische solitäre oder multiple, homogene, kugelförmig und scharf begrenzt wachsende Herde unterschiedlicher Größe nachweisen. In Zusammenschau mit dem radiologischen Befund kann man hier sicher von Lungenmetastasen ausgehen. Weitere Diagnostik in Form von Schnittbildgebung oder Biopsie wurde nicht durchgeführt. Antwort 2: Es gilt: Ein Rundherd bei Patienten über dem 40. Lebensjahr wird bis zum Beweis des Gegenteils - als Karzinom gedeutet Das vom Bronchialepithel ausgehende Bronchialkarzinom ist der zweithäufigste Tumor in Deutschland und macht 95% aller Lungenmalignome aus. Dabei stellt sich das periphere Bronchialkarzinom als Rundschatten mit unscharfer Begrenzung dar. Hämatogene Lungerunetastasen, wie im oben beschriebenen Fall, finden sich z. B. bei Primärtumoren von Niere, Mamma, Prostata, Knochen und Schilddrüse. Tuberkulome im Rahmen einer Tbc-Infektion treten als pulmonale Rundherde praktisch überall im Lungenparenchym auf. Andere Erkrankungen, die zu Lungenrundherden führen können, sind z. B. Aspergillose, Lungenbefall bei M. Wegener oder Sarkoidase Stadium II (kleinere Rundherde als bei Metastasen). Der Anfänger mag in Einzelfällen dazu verleitet werden, die Mamillen als beidseitig symmetrische Lungenrundherde zu deuten.
Fallgruppe 2: Abdominalorgane Szenario 1
Szenario 1
Szenario 2
Ein 68-jähriger Patient kommt mit akut aufgetretenen starken linksseitigen, an· haltenden Unterbauchschmerzen in die Notaufnahme. Er gibt Übelkeit, Erbrechen und Tenesmen an. Bei der körperlichen Untersuchung des fiebrigen Patienten tasten Sie eine schmerzhafte Walze im linken unteren Quadranten mit lokaler Abwehr· spannung. Das Notfalllabor zeigte eine Leukozytose.
Frage 4: Nun schließen Sie noch eine CT des Abdomens an. Welchen Informations· zugewinn versprechen Sie sich von dieser Untersuchung? Beschreiben Sie den Be· fund (I Abb. 3)!
Eine 48-jährige Frau kommt nach der Erstdiagnose eines Mammakarzinoms zu Ihnen zum Staging. In der Abdomensonografie finden Sie eine Läsion (I Abb. 4). Frage I: Beschreiben Sie den Befund! Haben Sie eine Verdachtsdiagnose?
Frage I : Welche
bildgebenden Verfahren wenden Sie zur weiteren Diagnostik an? Welche möglichen wegweisenden Aussagen erwarten Sie? Frage 2: Während bei dem Patienten die von Ihnen angeforderten Untersuchungen laufen, kommt seine Krankenakte aus dem Archiv. Hier finden Sie das Bild eines Barium-Kontrastmitteleinlaufs, das vor 5 Monaten bei einem stationären Aufenthalt des Patienten angefertigt wurde (I Abb. 1). Was können Sie sehen? Wäre eine wiederholte Untersuchung des Kolons mittels Bariumkontrasteinlauf in· diziert?
I I Abb. 2: Abdome nübersichtsaufnahme. [141
Abb. 4: Abdome nsonografie. [3]
Reicht Ihnen der sonografische Befund aus? Welches bildgebende Verfahren könnte Unsicherheiten ausräumen? Frage 3: Beschreiben Sie den Befund der nachfolgenden Untersuchung (I Abb. 5)! Bestätigt er Ihre Verdachtsdiagnose? Frage 2:
I Abb. 3: CT des Abdomens. [ 1)
I Abb. 1. Bild des Barium-Kontrastmitteleinlaufs. [14]
Nun bekommen Sie die Befunde Ihrer angeforderten Untersuchungen auf den Tisch. Die Sonografie zeigt unauf· fällige parenchymatöse Bauchorgane und ein wandverdicktes Sigma mit multiplen innerhalb der Darmwand liegenden Luftreflexen. Beschreiben Sie die Abdomenübersichtsaufnahme (I Abb. 2)! Kommen Sie zu einer Verdachtsdiagnose? Frage 3:
I Abb. 5: Ko nt rastverst ärkte CT-Aufna hme. [ lJ
Fallg ruppe 2: Abdom inalorgane
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Szenario I
Szenario I
Szenario 2
Antwort l: Der beschriebene Sympto-
verschattet Dies ist mit einer Obstruktion des distalen Kolons vereinbar. Aufgrund dieses und des sonografischen Befunds sowie der bekannten Divertiku· lose kann die Verdachtsdiagnose Divertikulitis gestellt werden. Antwort 4: Die CT dient weniger dem direkten Nachweis einer Divertikulitis als der Beurteilung von Komplikationen wie Abszessen oder Fisteln. Der transversale Schnitt zeigt eine verdickte Wand des Colons mit weit auf· geblähtem Darmlumen. Deutlich zu erkennen sind die multiplen Divertikel (Pfeilspitze). lm kleinen Becken findet sich ein großer Abszess mit Luft/Flüssigkeitsspiegeln, der wahrscheinlich Folge eines rupturierten, entzündeten Divertikels ist.
Antwort l : Es zeigt sich eine scharf be-
menkomplex entspricht einem akuten Abdomen. Erste bildgebende diagnostische Maßnahmen beim akuten Abdomen sind die Abdomensonografie sowie die Abdomenübersichtsaufnahme. Mit dem Ultraschall können die parenchymatösen Oberbauchorgane und der Unterbauch beurteilt werden. Domäne der Sonografie sind Gallenwegserkrankungen wie eine Cholezystolithiasis oder Cholezystitis. Auch die Nephrolithiasis ist eine häufige Diagnose. Außerdem zeigt die Sonografie manchmal indirekte Krankheitszeichen wie freie Flüssigkeit oder auch dilatierte Darmschlingen bei einem lleus_ Die Abdomenleeraufnahme erfolgt nativ im Stehen oder, wenn es der klinische Zustand des Patienten nicht zulässt, in Linksseitenlage. Hier kann man bei Perforation eines Hohlorgans freie Luft, bei einem Ileus Spiegel erkennen. Manchmal lassen sich auch schattengebende Konkremente wie Gallen- und Nierensteine erkennen. Antwort 2: Die Zielaufnahme des Sigmoids zeigt in dieser Doppelkontrastaufnahme zahlreiche kontrastmittelgefüllte Ausstülpungen mit einem schmalen Hals zum Darmlumen. Dies sind multiple Divertikel (Divertikulose]. Die Darmwand selbst weist ein regelrechtes Lumen und eine regelrechte Haustrierung auf. Zwar können mit einem Kontrastmitteleinlauf Stenosen, eine Divertikulose oder eine Perforation des Kolons dargestellt werden. Allerdings ist ein Kontrastmitteleinlauf mit bariumhaltigen Kontrastmitteln bei dem klinischen Bild eines akuten Abdomens kontraindiziert Da Barium eine nicht wasserlösliche, nicht resorbierbare und nicht verstoffwechselbare Substanz ist, kann bei einer möglichen Hohlorganperforation - und das ist eine wichtige Differenzialdiagnose des akuten Abdomens - das Kontrastmittel in die Bauchhöhle austreten. Hier ruft Barium schwerste entzündliche Reaktionen hervor (Barium-Peritonitis), die lebensgefahrlieh sein können. Der Kolonkontrasteinlauf darf allenfalls mit wasserlöslichem, jodhaitigern Kontrastmittel ohne Luftinsufflation (Doppelkontrast!] erfolgen. Antwort 3: Die native Abdomenübersichtsaufnahrne zeigt mehrere Flüssigkeits-/ Luftspiegel vorwiegend des Kolons. Gleichzeitig zeigt das distale Kolon eine Luftleere. Der linke Unterbauch ist flächig
grenzte Läsion mit einer homogenen, echoreichen Binnenstruktur in der Leber. Dies entspricht dem typischen Bild von Hämangiomen. Antwort 2: Bei einem typischen Echomuster, unauffalliger Anamnese und fehlender Symptomatik ist eine sonegrafische Verlaufskontrolle eines Hämangioms ausreichend. Da die Patientin ein Mammakarzinom in der Vorgeschichte hat, bieten sich eine KM-gestützte triphasische CT oder eine MRT als diagnosesichernde Verfahren an. Die triphasische CT ist eine Untersuchung in Mehrphasentechnik. Dabei werden getrennte Darstellungen ln der arteriellen und venösen KM-Anfiutungsphase sowie eine dritte nach einigen Minuten angefertigt. Antwort 3: Im Eingangsblld (Frühphase] der kontrastverstärkten CT-Aufnahme des Oberbauchs finde t sich ein hypodenses Areal im dorsalen Anteil der Leber. Im Zuge der weiteren Untersuchung kontrastiert sich die Läsion von außen nach innen. Nach 2 Minuten zeigt sich ein peripheres Enhancement, das nach 5 Minuten deutlich zugenommen hat. Nach 15 Minuten ist die Läsion fast mit KM "aufgefüllt". Dieses Kontrastmittelverhalten wird "Irisblendenphänomen" genannt und gilt als beweisend für ein Hämangiom.
Fallgruppe 3: ZNS Szenario 1
Szenario 2
Szenario 3
Eine 33-jährige Patientin mit bekannter HJV-Infektion stellt sich beim Hausarzt vor, da sie seit mehreren Wochen zunehmend unter Kopfschmerzen leidet. Trotz antiretroviraler Therapie hatte sich über die letzten Monate eine fallende Zahl an CD4-positiven Lymphozyten gezeigt (aktuelle Zellzahl 80/lll). Die Patientin gibt an, dass sie immer vergesslicher werde, so habe sie ihre Schlüssel heute bereits dreimal verlegt und erst nach längerem Suchen wiedergefunden. Der Partner der Patientin beschreibt eine Wesensveränderung seiner Freundin.
Ein 70-jährige Patient wird vom Notarzt in Ihre Internistische Notaufnahme gebracht. Seit 60 Minuten bestehe eine blitzartig aufgetretene links-seitige Parese. Aufgrund der Klinik eines Schlaganfalls veranlassen Sie sofort eine CT - sehr gut! Hiermi t können Sie eine Blutung ausschließen. Sofort schließen sie eine MRT an.
Ein 19-Jähriger Patient ist während eines wichtigen Eishockeyspiels bei einem wag· halsigen Manöver - Kopf voran - kräftig mit der Spielfeldbegrenzung kollidiert. Nach kurzer Bewusstlosigkeit sieht er sich den Rest des Spiels von der Tribüne aus an. Nach etwa einer Stunde zeigt sich eine deutliche Vigilanzminderung, sodass der Trainer beschließt, den Notarzt zu rufen. Bei Ankunft im Krankenhaus ist das Bewusstsein des Patienten stark eingetrübt. Auf Ansprache reagiert er nicht mehr, auf Schmerzreize nur eingeschränkt.
Frage 1: Welche Differenziald iagnose muss der Hausarzt bedenken? Welches bildgebende Verfahren sollte veranlasst werden? Frage 2: Bitte beschreiben Sie das Bild (I Abb. 1). Wie lautet Ihre Diagnose?
Frage 1: Welche MRT-Sequenzen interessieren Sie besonders? Welchen Befund erwarten Sie? Ist die Ischämie oder die Blutung bei Patienten mit Schlaganfall häufiger? Bitte beschreiben Sie den Befund (I Abb. 2).
Frage 2: Ihr Famulant fragt Sie nach den Kontraindikationen für die MRT. Was sagen Sie ihm?
Frage 1: Was ist Jhre Verdachtsdiagnose? Welches bildgebende Verfahren veranlassen Sie? Beschreiben Sie den Befund (I Abb. 3). Frage 2: Nennen Sie die typischen Befunde des epiduralen und subduralen Hämatoms in der Schnittbildgebung.
I Abb. 2: MRT, 12-Wichtung. [13]
I Abb. 3. CCT. [13)
I Abb . 1: CT. [13]
Fallg r uppe 3: ZNS
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Szenario 3
Antwort 1: Bei der beschriebenen Klink kann der Verdacht auf eine HIV-assoziierte Enzephalopathie geäußert werden. Diese manifestiert sich in Konzentrations- und Gedächtnisstörungen, psychischen Veränderungen und schließlich dem Vollbild einer Demenz und beruht auf einer fromotemporalen Hirnatrophie. Eine opportunistische Infektion des ZNS könnte ebenfalls Grund für die Symptomatik sein. Neben Pilzen, Mykobakterien und Viren kommen hier vor allem Taxaplasmen als Erreger infrage. Hier treten häufig Kopfschmerzen auf. Es kann zu neurologischen Symptomen fokaler und generalisierter Art sowie zu begleitenden psychiatrischen Auffälligkeiten kommen. Auch könnten die beschriebenen Symptome auf ein Lymphom des ZNS hindeuten. All diese Erkrankungen treten typischerweise erst bei fortgeschrittenem Immundefekt mit CD4Zahlen < I 00/ j.tl auf, sie sind AIDS-definierende Erkrankungen. Der Hausarzt veranlasst eine Schnittbildgebung. Antwort 2: Die axiale, KM-verstärkte CCT zeigt multiple hypodense Läsionen in beiden Großhirnhälften. Die Randzonen der Herde reichem intensiv Kontrastmittel an. Perifokal zeigen sich hypodense Ödeme. Das Bild ist typisch für eine zerebrale Toxoplasmose. Dies ist die häufigste opportunistische ZNS-Infektion bei Patienten mit AIDS.
Antwort 1: Die diffusionsgewichteten Sequenzen werden Sie am meisten interes· sieren, denn hier kann man Frühzeichen des Infarkts schon in der ersten Stunde erkennen. Beim klinischen Bild eines aku· ten Schlaganfalls muss primär zwischen zwei Differenzialdiagnosen unterschieden werden: dem hämorrhagischen und ischämischen SchlaganfalL Erster diagnos· tischer Schritt ist eine kranielle CT, denn mit ihr kann eine intrakranielle Blutung und damit die wichtigste Kontraindikation zur Lyse sicher ausgeschlossen werden. Ein rein ischämischer Apoplex ist in der Frühphase computertomografisch meist nicht nachweisbar. Erste Ischämiefrüh· zeichenlassen sich häufig mittels CT nach 6 Stunden nachweisen. Der direkte Nachweis eines frischen Infarkts dagegen gelingt in der MRT schon in der ersten Stunde nach klinischem Onset der Symptomatik. Die T2-gewichtete axiale MRT zeigt im Infarktareal eine Zunahme der Signalintensität im rechten Frontal- und Temporallap· pen (-4). Zeichen einer raumfordernden Wirkung dieses zytotoxischen Ödems sind (noch) nicht nachzuweisen, was für die Akuität des Ereignisses spricht. Die zerebrale Ischämie mit rund 85% aller Fälle von Apoplexien ist viel häufiger als die Blutung. Antwort 2: Kontraindikationen für eine MRT sind Innenohrimplantate und Herzschrittmacher, die im starken Magnetfeld außer Funktion gesetzt werden können. Auch bei Patienten mit dislozierbaren und sich im Magnetfeld erhitzenden Metallteilen im Körper ist eine Untersuchung mittels MRT kontraindiziert. Gelenkersätze wie z. B. eine Hüft-Totalendoprothese sollten MR-kompatibel sein, sofern sie nicht älter als etwa 25 Jahre sind, Gleiches gilt für die modernen mechanischen Herzk.lappenprothesen. Relative Kontraindikation ist die Frühschwangerschaft, auch wenn bisher keine schädigenden Effekte für das ungeborene Kind bekannt sind. Kontralndikation bei Gadoliniumgaben ist eine höhergradige Niereninsuffizienz, da es hier selten zur Gadolinium-induzierten nephrogenen systemischen Fibrose kommen kann, siehe Kap. zu MRT, S. 12. Nicht zu vergessen ist die erforderliche Compliance des Patienten.
Antwort 1: Die Anamnese beschreibt eindeutig ein Schädel-Hirn-Trauma. Unter diesem Begriff sind Verletzungen von Kopfschwarte, knöchernem Schädel, des Gehirns und intrakranielle Blutungen zusammengefasst. Die zweizeitige Bewusstlosigkeit mit freiem Intervall spricht für eine intrazerebrale Blutung. Erste bildgebende diagnostische Maßnahme ist eine native CT des Schädels, und zwar umgehend. Ein Röntgen des Schädels hat in der Notfalldiagnostik eines SHT nichts zu suchen! In der CCT (I Abb. 3) zeigt sich im Weichteilfenster in der rechten Temporalregion zwischen Kalotte und Hirnoberfläche eine sichelförmige, bikonvexe Struktur mit hyperdensem SignaL Die Suki unter der Struktur sind verstrichen, die Mittellinie ist zur Gegenseite verschoben. Der Befund spricht für ein epidurales Hämatom. Im Knochenfenster zeigt sich eine Fraktur des rechten Os parietale. In beiden Fenstern ist eine deutliche Welchteilschwellung zu erkennen. Antwort 2: Das epidurale Hämatom ist Folge eine Blutung zwischen Kalotte und äußerem Durablatt Durch die Abhebung der Dura mater von der Schädelkalotte stellt sich das epidurale Hämatom als bikonvexe Struktur mit glatter Begrenzung zum Hirnparenchym dar. Es ist durch den Verlauf der Schädelnähte begrenzt. In der CT ist das frische ep!durale Hämatom hyperdens. Meist wird es durch einen traumatischen Riss der A. meningea media verursacht. Es ist ein neurochirurgischer Notfall. Das subdurale Hämatom entsteht aus einer Blutung im Subduralraum zwischen innerem Durablatt und Arachnoidea. Ursache ist eine Einblutung aus Brückenvenen, venösen Sinus oder PacchioniGranulationen. Das subdurale Hämatom breitet sich sicheiförmig zwischen Kalotte und Hirnoberfläche aus und ist in der CCT hyperdens. Im Gegensatz zum epiduralen Hämatom kreuzt es die Schädelnähte, respektiert jedoch durale Umschlagsfalten wie die Falx cerebri.
Anhang Quellenverzeichnis
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Register
132
A
B
Abdomen, akutes 48, 129 - Darmerkrankungen, ischämische
Bambusstabwirbelsäu le 99 Bandscheibenvorfall I 00 - Diagnostik I00 - Myelografie I 00 - Prolaps l 00 - Protrusion 100 - Sequester l 00 Barium-Peritonitis 129 Bettlunge 20 Blockwirbel 98 Blutungen, in trazerebrale 112 - akute 112 - alte 112 - Diagnostik 112 - subakute 112 Brodie-Abszess 92 Bronchialkarzinom 42 Diagnostik 42 diffus wachsendes 42 Metastasierung 42 peripheres 30, 42 Staging 42 zentrales 42 Bronchialsystem 28 Bronchiektase, Diagnostik 4 1 Branchegrafie 33 Bronchopneumogramm 28 Bursitis 96
49
- Diagnose 48 - Entzündungen 49 - lleus 48 - Organperforation 49 - Organruptur 49 Abdomenleeraufnahme 70 Abdomensonografie 55 Abszess, epiduraler I 16 Achalasie 50 Adenokarzinom, peripheres 42 Adenom 30 Air-Trapping 42 Aneurysmen , zerebrale 114 Angiografie - CT 11 - digitale Subtraktions 9 - Indikationen 9 - Komplikationen 9 - Kontrastmittel 9 - selektive 9 - superselektive 9 - Übersichts 9 Aorta 46 - Aneurysma 46 - Anewysma, echtes 46 - Aneurysma, falsches 46 - Aneurysma dissecans 46 - Dissektion 46 Aortenaneurysma 22, 46 - Abdomensonografie 47 - Diagnostik 46 - lntimaabhebung 4 7 - transösophageale Echokardiografie 47 Aorteninsuffizienz 26 Aortenisthmusstenose 24, 46 - Diagnostik 46 - postduktale 46 Aortenklappenfehler 24 Aortenstenose 26 Apoplex, ischämischer 131 Aquäduktstenose 120 Äquivalentdosis 4 Arnold-Chiari-Malformation 120, 123 Arthritis - bei Kollagenasen 96 - endokrine 96 - entzündliche 96 - infektiöse 96 metabolische 96 Mono 97 rheumatoide 96 septische 96 seronegative 96 - seropositive 96 - urica 97 Arthropathien 96 Arthrose 96 - Arthrosis deformans 96 Bouchard 96 Gon 96 Heberden 96 Kox 96 Rhiz 96 Spondylarthrosis deformans 96 Asbestose 37 Astrozytom I03, 122 Atelektase 30, 32, 42 Kontraktions 30 - Obstruktions 30 - Platten 31 - Verschaltungsfigur 31 Ausscheidungsuregrafie 70
c Cholangiopankreatikografie (MRCP) 60 Cholangitis 60, 62 Choledocholithiasis 60 Cholestase 63 Cholezystitis 48, 49 , 60, 62, 129 - chronische 62 - emphysematöse 62 Cholezystografie 60 Cholezystolithiasis 60, 129 Chondrom 89 Chondrosarkom 91 Chondrosis intervertebralis 99 Cobb-Winkel 98 Colitis ulcerosa 54, 55 Compton-Effekt 3 Computertomografie (CT) 10 Bild 10 Dual-Source (DSCT) 10 - Fenstertechnik 10 High -Resolution (HRCT) 10 Kontrastmittel I 0 Multi-Slice (MSCT) I 0 Pixel 10 Prinzip 10 - Spiral 10 - Strahlenbelastung 11 - Voxel 10 Cor pulmonale 34 - chronisches 35 CT-Angiografie - CT-Angiografie 11
Darminfarkt 49 Darmnekrose, ischämische 48 Densirametrie 84 Dickdarm 54 - Endoskopie, virtuelle 54 - KM-Einlauf, retrograder 54 - Kontrastmitteldarstellung 54 Divertikel 56 Divertikulitis 49 , 56 Divertikulose 56, 129 Douglas-Abszess 48 Dual-Energy-X-Ray-Absorptiometry (DXA) 84 Dünndarm 54 - Enteroklysma 54 - Kontrastmitteldarstellung 54 - Tumoren 57 - Untersuchung nach Sellink 54 Duodenum 52 Durchwanderungsperitonitis 49 Dystelektase 31
E Echinokokkuszyste 30 Echokardiografie 22, 25, 26 EKG -Synchronisation 22 EKG-Triggerung 22 Elektromagnetische Strahlung 2 Elektronenvolt 2 Emissionscomputertomografie 23 - Myokardvitalität 23 - Perfusionsverhältnisse 23 - Ventrikelfunktion 23 Emphysem, bullöses 31 Empyem, Subdurales 116 Endoskopisch retrograde Cholangiopankreatikografie (ERCP, Komplikationen) 60 Energiedosis 4 Entereklysma 54 Enzephalitis 116 - Herpes 116 Enzephalopathie 131 Ependymom 122 Erkrankungen, spinale, Diagnostik 122 Ewing-Sarkom 90
F Fahrradschlauchbild 55 Fassthorax 40 Fehlbildungen, spinale 123 - Arnold -Chiari-Malformation 123 - Spina bifida 123 - Syringomyelie 123 Festkörperdetektor 6 Fibroadenome 68 Fibrose, retroperitoneale 77 Film-Folien-Kombination 6 Fluid Attenuated Inversion Recovery (FLAIR) 102
G D Dandy-Walker-Syndrom 120 Darmerkrankungen chronisch entzündliche 54 - Colitis ulcerosa 54 - Diagnostik 55 - Divertikel 56 - Morbus Crohn 54 - Tumoren 57
Gadolinum - Gadolinum 13 Galle 60 - Cholangitis 62 - Cholezystitis 62 - Cholezystografie 60 - endoskopisch retrograde Cholangiopankreatikografie 60 - Gallengangsteine 61
I
133
- MR-Cholangiopankreatikogratie 60 - Porzellangallenblase 61 - Punktion, perkutane, transhepa tische 60 - Sludge 61 - Steingallenblase 61 Tumoren 62 Gallenblase 60 - Perforation 62 Gallenblasenempyem 62 Gallenblasentumoren 62 - Adenokarzinom 63 - Adenome, echte 63 - Adenomyomatose 63 - Cholesterinpapillome 63 - Diagnose 63 Gallengangstumoren 63 - Diagnose 63 - Karzinom, cholangiozelluläres 63 - Klarskin-Tumor 63 Gallensteinerkrankungen 60 - Choledocholithiasis 60 - Cholezystolithiasis 60 Gallenwege 60 Gammakamera 16 Gicht 96, 97 - Gichtstachel 97 - Tophi 97 Glasgow Coma Scale 106 Glioblastom I 03 Gliom 103
H Halbwertsschicht 3 Halbwertszeit 3, 16 Hämangiom 58, 129 Hamartom 30 Hämatom, epidurales 108, 131 - Diagnostik 108 Hämatom, Subdurales 108, 131 - Diagnostik I 08 Hampton- Linie 52 Harnröhrenklappen 79 Harnröhrenstrikturen 79 Harnwege 70 - Ausscheidungsurografie 70 - Fibrose, retroperitoneale 77 - Harnsteine 76 - Hydronephrose 76 - Miktionszystourethrografie 74 - Obsuuktion 76 - obstruktive Uropathie 76 - Ureterozele 71 - Urogramm 70 - Urelithiasis 76 - Urathelkarzinom 78 - vesikoureteraler Reflux 74 Hepatomegalie 32 Herz - Computertomografie 22 - Echokardiografie 22 - Emissionscomputertomografie 23 - Globalvergrößerung 24 - Herzkatheter 22 - Hypertrophie 24 - Insuffizienz 24 - Koronarangiografie 22 - Magnetresonanztomografie 23 - p.-a_-Aufnahme 22 - Perfusionsd iagnostik 23 - Perikarderguss 25 - pulmonale Stauungszeichen 24 - Röntgenthorax 22 - Vergrößerung der Herzhöhlen 24
I
Register - Vermessung 22 - Vitalitätsdiagnostik 23 Herz-Thorax-Quotient 24 Herzhypertrophie 24 Herzinsuffizienz 24 Herzkatheter 22, 26 Herzklappenfehler, erworbene 26 - Aorteninsuffizienz 26 - Aortenstenose 26 - lv\itralklappeninsuffizienz 27 - Mitralklappenstenose 26 Herzschatten, vergrößerter 24 Hirnabszess 116 Hirnatrophie 12 1 - fronto temporale 13 1 Hirninfarkt 112 Hirnkontusion I 07 - Blutungen, intrazerebrale I07 - Contrecoup I 07 - Coup 107 - Diagnostik I 07 - Hirnödem, postkomusionelles
107 Hirnmetastasen I OS Hirnödem 102, 107, 11 2, 114 - perlfokal es I 04 Hirnvenenthrombose 114 Hounsfield-Skala I 0 Hüftkopfnekrose, idiopathische 94 Hyd rocephalus 112, 120 - malresorptivus 120 - occlusus 120 Hyperdens I 0 Hyperin tens 12 Hypernephrom 72 Hyperostase I 04 Hyperparathyreoidismus 86, 96 - braune Tumoren 86 Hyperplasie, fokal noduläre 58 Hypertonie, pulmonalarterielle 34 Hypodens I 0 Hypointens 12 Hypophysenade nom I 04
Ikterus 63 Ileus 48 - Diagnostik 48 Dünndarmuntersuchung nach Seilink 48 - mechanischer 48 paralytischer 48, 49 l nterlobulärerguss 30 Invagination 48 Ionendosis 4 Ionisation 2 Irisblendenphänomen 129 Ischämien, zerebrale I I0, 11 4, 13 1 - Akutphase ! I I Diagnostik I I 0 - Endstrominfarkt II 0 - Grenzzoneninfarkt I I 0 - Ödemphase I II - Resorptionsphase ! I I - Spätphase I I I - Territorialinfarkt I I 0 lsodens I 0
K Kalottenfraktur I 06 Kardiale Stauung 31 Kardiomegalie 24 Kardiamyopathie 24
Karzinom - hepatozelluläres 58 - inflammatorisches 69 - kolarektales 57 Kastenwirbel 99 Kerckring-Falten 55 Kerley-Linien 29 Klappenviti um, kombiniertes 26 Knochendichtemessung 84 Knochenfraktur 80 Epiphysenfugenschädigungen 8 1 - Ermüdungsfraktur 81 - Fissur 8 1 - Formen 8 1 Grünholzfraktur 81 - klassische Frakturbilder 82 - Kompressionsfraktur 8 1 Maisonneuve 82 pathologische Fraktur 8 1 primäre Heilung 81 Pseurarth rose 81 Saiter-Harris-Klassifikation 81 - sekundäre Heilung 81 - Stauchungsfraktur 81 - Sudeck-Atrophie 81 - Weber A 82 - WeberB 82 - Weber C 82 - Zeichen 80 Knocheninfarkt 94 Knochennekrose, aseptische 94 Knochentumoren 88 - benigne 88 - Chondrom 89 - Chond rosarkom 9 1 - Diagnostik 88 - Ewing-Sarkom 90 - Knochenzyste, aneurysmatische 89 - Knochenzyste, juvenile 89 - maligne 88 - Osteoidosteom 88 - Osteosa rkom 90 - primäre maligne 90 - sekundäre 91 - Tumor-like Lesions 89 Knochenveränderungen, traumatische
80 Kolitis, ischämische 49 Kollagenasen 37 Kolon-Becken-Fistel 48 Kolonagrafie 54 Kolonpolypen 57 Kaloskopie - endoskopische 54 - virtuelle 54 Kontrastmi ttel 8 - Angiografie 9 - Anwendung 9 - Bariumsulfat 8 Compu tertomogra fi e I 0 ionische 8 - Jodverbindungen 8 Magnetresonanztomografie (MRT) 13 nichtionische 8 Nierenfunktion, Beeinträchtigung
8 - römgennegative 9 - röntgenpositive 8 Schilddrüsenfunktion, Beeinflussung 9 Unverträglichkeilsreaktion 8 Unverträglichkeitsreaktion, Schweregrade 8 Koronarangiografie 22 Korpuskularstrahlung 2 Kragenkopfulzera 55
L Leber 58 - Abszess 59 - Computertomografie 58 - Echinokokkuszyste 59 - Erkrankungen, diffuse 58 Erkrankungen, fokale 58 Fett 58 Magnetresonanztomografie 58 Metastasen 58 - Sonografie 58 - Tumoren, solide 58 Zirrhose 58 Zysten, angeborene 59 Leukenzephalopathie, progressive, multifokale I 18 Links-rechts-Shunt 24 Lipom 30 Lobärpneumonie 127 Lobektomie 3 1 Looser-Umbauzonen 85 Lumineszenzradiografie, digitale 6 Lunatummalazie 94 Lunge 28 - Abszess 36 - Areleklase 30 - Bronchia lkarzinom 42 - Bronchopneumogramm 28 - Embolie 3 1, 32, 34 - Emphysem 32, 40 - Fibrose 32, 37 - Infarkt 30 - kardiale Stauung 31 - Kerley-Linien 29 Lokalisation 28 - Magnetresonan ztomografie 32 - Metastasen 43 - Odem 31 - Pneumonie 36 Ringschatten 29 - Rundherde 30 - Silhouettenphänomen 28 Szintigrafle 33 - Transparenzerhöhung 31 - Tuberkulose 38 - Verschaltungsmuster 29 Lungenembolie - CT-Angiografie 34 - Hampton's I-lump 34 - Knuckle Sign 34 - Perfusions-Ventilations-Szintigrafie 34 - Plattenatelektase 34 - Pleuraerguss 34 - Pulmonalisangiografie 34 - Thoraxaufnahme 34 - Westermark-Zeichen 34 - Zwerchfellhochstand 34 Lungenemphysem 40 - Blebs 40 Blue Bloate r 40 Bullae 40 Diagnostik 40 Fassthorax 40 Gefäßalteration 40 pan lobuläres 40 paraseptales 40 Pink Puffer 40 zentrilobuläres 40 Zwerchfelltiefstand 40 Lungenentzündung 29 Lu ngen fibrose 39 Lu ngen hilus 28 Lungenmetastasen 43 Diagnostik 43 - Lymphangiosis carcinomatosa 43 - Pleuritis carcinomatosa 43
- pneumonische 43 - Rundherd 43 Lungenödem 29, 3 1 - alveoläres 3 1 - interstitielles 31 Lungenrundherde 30 - benigne 30 - maligne 30 Lungenszintigrafie - Perfu sions 33 - Ventilations 33 Lungentuberkulose 38 - exsudative Form 38 - Ghon- Herd 38 - kavernöse Form 38 - Miliar-Tbc 38 - Pleuritis exsudativa 38 - postprimäre 38 - Primärkomplex 38 - Primärstadium 38 - produktive Form 38 - Simon-Spitzenherd 38 Lupus erythematodes 96 Luxation 82 Lymphadenopa thie 39 Lymphangiosis carci nomatosa 29, 43 Lymphom 131
M M . Albers-Schönberg 86 M_Alzheimer 12 1 M_ Bechterew 96, 98 - Anderssan-Läsionen 99 - Bambusstabwirbelsäule 99 - Kastenwirbel 99 - Romanus-Läsionen 99 M. Crohn, Dünndarmd iagnostik nach Seil ink 55 M. Kienböck 94 M. Köhler 94 M. Ormond 77 M. Osgood-Schlatter 94 M. Paget 87 - Diagnostik 87 - Stadien 87 M. Perthes 94 M. Pick 12 1 M. Reiter 96 M. Wegener 127 M. Wiison 119 Magen 52 - Adenom 53 - Polyp 53 - Tumoren 53 Magen-Darm-Passage 52, 64 Magnetresonanztomografie (MRT) 12 - Bilderzeugung 12 - Echozeit (TE) 12 - Gadolinium 13 - Gradienten-Spulen 12 - Herz 23 - Hochfrequenz-Spulen 12 - Kernspin 12 - Komplikationen 13 - Kontraindikadonen 13 - Kontrastmittel 13 - Larmor-Frequenz 12 - Lu nge 32 - physikalische Grund lagen 12 - Präzession 12 - Repetitionszeit (TRJ 12 - Sequenzen 12 - Verletzu ngsgefahr 13 Maisonneuve-Frak tu r 82
Register
Malformation, arteriovenöse I 15 Mamma 66 - Fibroadenome 68 - Karzinom 68 - Magnetresonanztomografie 67 - Mammografie 66 - Mastopa thie 68 - Sonografie 67 - Zysten 67,68 Mammakarzinom 68, 128 - inflammatorisches Karzinom 69 - Paget-Karzinom 69 Mammografie 66 - Indikation 66 - Screening 66 - Tumoren 66 Marfa n-Syndrom 114 Marmorknochenkrankheit 86 Mastopathie 68 Mediastinum, Verbreiterungen 32 Medullablastom I 04 Meningeom I04 Meningeose I02 Meningitis, tuberkulöse 116 Mesenterialinfarkt 49 Miktionszystourethrografie 74 Milkman-Syndrom 85 Mitra1klappenfehler 24, 26 Miu·alklappeninsuffizienz 24, 27 Mitralklappenstenose 26 Multiinfarktdemenz 121 Multiple Sklerose, Diagnos tik 118 Murphy-Zeichen 62 Myokardhypertrophie 24 Myokardszintigramm 23
N Nephroblastom 72 Nephroptose 71 Neurinom I 05 - Akustikus I OS - Schwannom I 05 Niere 70 - Abdomenleeraufnahme 70 - Abszess 74 Agenesie 70 Angiogmfic 71 Aplasie 70 Arterienstenose 75 Computertomografie 71 Degeneration, polyzystische 72 Doppel 70 Dystopie 70 Erkrankungen, entzündliche 74 Erkrankungen, vaskuläre 75 Fehlbildungen 71 Hufeisen 70 hypoplastische 70 Infarkt 75 Magnetresonanztomografie 71 Markschwamm 72 Nephroptose 71 Pyelonephritis 74 Sonografie 70 Szintigrafie 71 Tuberkulose 74 Tumoren 72 Wander 71 Zysten 72 Zysten, solitäre 72 Nierentumoren 72 Adenom 72 Angiomyolipom 72 - Diagnostik 72 - Hypernephrom 72 - Nephroblastom 72
- Nierenzellkarzinom 72 - Wi lms-Tumor 72 Nuklearmedizinische Bildgebung 16 - Gammakamera 16 - Gerätetechnik 16 - Messtechnik 16 - Radiopharmazie 16 - Tracerprinzip 16
0 Ödem, perifokales 116 Oligodendrogliom I 03 Ösophagus 50 - Achalasie SO - Breischluck SO - Endoskopie 50 - Endosonografie SO - Karzinom 51 Ösophagus- Breischluck 22, 50 Ösophagusdivertikel SO - Pulsions 50 - Traktions 50 Osteochondrosis - dissencans 95 - intervertebralis 99 Osteodystrophia fib rosa cystica generalisata Recklinghausen 86 Osteoidosteom 88 Osteomalazie 85 Osteomyelitis 92 Osteopathie, renale 86 Osteopenie 84 - Knochendichtemessung 84 - T-Score 84 Osteoperrose 86 Osteoporose 84 - Diagnostik 84 - idiopathische 84 - postmenopausale 84 - primäre 84 - sekundäre 84 - senile 84 Osteosarkom 90 gemischte Form 90 - osteolytische Form 90 - osteosklerotische f-orm 90 Osteosklerose 86 Endostasen 87 Exostosen 87 generalisierte 86 lokalisierte 86 Periostasen 87 Spongiosasklerose 8 7
p Paarbildung 3 Paget-Karzinom 69 Pankolitis 55 Pankreas 64 - Adenokarzinom 65 - Darstellung 64 - Karzinom 65 - Schwanz 64 Pankrea titis 32, 49 - akute 64 - chronische 64 Perikard 22 Perikarderguss 24, 25 Personendosis 4 Pfeffer-und-Sa lz-Schädel 86 Pflastersteinrelief 55 Photoeffekt 3 Photonenstrahlung 2
Pleura - Erguss 44 - Esothelium 45 - Pneumothorax 44 - Schwarten 45 - Schwielen 45 Pleuraerguss 34, 38, 44, 127 - Chylothorax 44 - Exsudat 44 - Hämatothorax 44 - subpulmonaler 32 - Transsudat 44 Pleuritis - carcinomatosa 43 - exsudativa 38 Pneumonie 36 - Broncho 36 - interstitielle 36 - Lobär 36 - Pilz 36 - Pneumocytis 36 Pneumonie, chronische 30 Pneumothorax 20, 31, 32, 44 - Sero 45 - Spannungs 45 Porzellangallenblase 61 Positronen-Emissions-Tomografie 17 Prolaps 100 - lateraler I 00 - medialer I 00 - mediolateraler I 00 Prostata - Hyperplasie 78 - Karzinom 78 - Tumoren 78 Protrusion 100 Pseudospondylolisthesis 98 Psoriasis 96 Pulmonalstenose 24 Pyelogramm 70 Pyelonephritis 74
R Rachitis 85 Radioaktivität 2 Radionuklid 2, 16 Radiopharmaka 16 Radiopharmazie 16 Radioventrikulografie 23 Raumforderungen extradurale 122 intradurale-extramedulläre 122 intramedulläre 122 Spinalkanal 122 Refluxnephropathie 74 Reithosenanästhesie I00 Rigler·Nabelzeichen 42 Röntgenbild - Auflhellung 7 - Belichtungszeit 6 - Bildqualität 7 - digitale Systeme 6 - Entstehung 6 - Festkörperdetektor 6 - Fil m-Folien-Kombination 6 - Kontrast 7 - Röhrenspannung 6 - Röhrenstrom 6 - Streustrahlenraster 7 - Streusu·ahlung 7 - Unschärfe 7 - Verschaltung 7 Röntgendiagnostik 6 Röntgennativdiagnostik 8 Röntgenröhre, Aufbau 6
134
I
135
Röntgenstrahlung 6 - Bremsstrahlung 6 - charakteristische Strahlung 6 - harte Strahlung 6 - weiche Strahlung 6 Röntgenuntersuchungen mit Kontrastmittel 8 Röntgenverordnung 5 Rundatelektase 30
s Salter-Harris-Klassifikation 81 Sarkoidase 37, 39, 127 - Diagnostik 39 Schädel-Hirn -Trauma I06, 131 - G!asgow Coma Scale I 06 Schädelfrakturen I 06 - Frakturen des Gesichtsschädels 106 - Impressinns IOo - Kalotten I 06 - komplizierte I06 - lineare I 06 - Schädelbasis I06 Schießscheibenaspekt 55 Schlaganfall 130 Schwannom I 05 Sequenzszin ligrafie I 7 Sequester I 00 Seq uestra lion 30 Silikose 37 Single Photon Emission Computed Tomography 17 Sinusthrombose I 14 Skip Lesions 54 Sklerodermie 96 Skoliose 98 S!udge 61 Sonografie 14 - A-Mode 14 - Absorption 14 - B·Mode 14 - Befund 14 - Bilderzeugung 14 - Bildverarbeitung 14 - Brechung 14 - Doppler 14 - Echogenität 15 - Echomuster 15 - farbkodierte Duplex 14 - Impendanzsprung 14 - M-Mode 14 - Piezokristalle 14 - Prinzip 14 - Puls-Echo-Methode 14 - Reflexion 14 - Schallschatten I S - Schallverstärkung 15 - Untersuchung 14 Spina bifida 123 Spondylitis 92 Spondylodiszitis 92 Spondylolisthesis 98 Spondylolyse 98 Spondylosis deformans 99 Sportlerherz 24 Steingallenblase 61 Strahlenphysik 2 Strahlenschäden 4 - deterministische 4 - Frühschäden 4 - Spätfolgen 5 - stochastische 4 - teratogene 5 Strahlenschutz 4, 5 Strahlenschutzverordnung 5
Register Strahlung, ionisierende - Schädigungsmechanismen 4 - Strahlenschäden 4 Strahlung, radioakti ve 2 Strahlungsarten 2 - elektromngnctischc Strahlung 2 - Korpuskularstrahlung 2 - Photonenmahlung 2 - Teilchenstrahlung 2 - Wellenstrahlung 2 Streuung, klassische 3 String Sign 55 Subarachnoidalblutung 112 - Diagnostik 113 Sudeck-Atroph ie 84 Syringomye1ie 123
T Teilchen 2 Tei lchenstrahlung 2 Teilkörperdosis 4 Tendovaginitis 96 Thoraxaufnahme 20 - a.-p.-Aufnahme 20 - Beurteilung 21 - Boxerstellung 2 1
Fechterstellung 20 - Methodik 20 - posterior-anteriorer Strahlengang 20 - Schrägaufnahme 20 - seitlicher Strahlengang 20 Toxoplasmose I 17, I 3 I - des Erwachsenen I I 7 - konnatale I I 7 Trikuspidalklappenfehler 24, 26 Tuberkulom 30 Tuberkulose 96 Tumor·like Lesions 89 Tumoren, intrakranielle I 02 - Astrozytom I 03 - Diagnostik I 02 - Dignität I 02 - Glioblastom I 03 - Gliom 103 - Hirnmetastasen I OS - Hirnödem 102 - Histogenese I 02 - Hypophysenadenom I 04 - Kompression der Liquorräume 102 Lokalisation I 02 - Medulloblastom I 04 - Menigeom 104 - Neurinom I OS
- Oligodendrogliom I 03 - WHO·Klassifikation I 02
u Ulkus, gastroduodenale 52 Ulkuskragen 52 Ulkusnische 52 Ulkusrandwall 52 Ureterozele 71 Urogramm 70 Urelithiasis 76 Uropathie. obstruktive 76 Urathelkarzinom 78
V Ventilstenose 20 Vernichtungsstrahlung 17 Volvulus 48 Voxel 10
w Wanderniere 71 Wegener-Granulomatose 30
Wellenstrahlung 2 Wilms-Tumor 72 Wirbelanomalien 98 - Blockwirbel 98 - M. Bechterew 98 - PseudosfJundylolisthesls 98 - Skoliose 08 - Spondylolisthesis 98 - Spondylolyse 98 Wirbelsäule, Frakturen I 0 I - Impressionsfraktur I 0 I - Kompressionsfraktur I 0 I
z Zerfall, radioaktiver 2 Zwerchfell 32 Beweglichkeit 32 Hernien 50 Hochstand 32 Kuppel 32 Parese 32 Ruptur 32 - Stand, Veränderungen 32 - Tiefstand 32 Zyste, bronchogene 30
