Kinderarmut und Kindergesundheit

Geene/Gold (Hrsg.) Kinderarmut und Kindergesundheit

Verlag Hans Huber Programmbereich Gesundheit Wissenschaftlicher Beirat: Felix Gutzwiller, Zürich Manfred Haubrock, Osnabrück Klaus Hurrelmann, Bielefeld Petra Kolip, Bremen Horst Noack, Graz Doris Schaeffer, Bielefeld

Bücher aus verwandten Sachgebieten Mielck Soziale Ungleichheit und Gesundheit. Einführung in die aktuelle Diskussion 2005. ISBN 978-3-456-84235-6 Siegrist / Marmot (Hrsg.) Soziale Ungleichheit und Gesundheit: Erklärungsansätze und gesundheitspolitische Folgerungen 2008. ISBN 978-3-456-84563-0 Tiesmeyer et al. (Hrsg.) Der blinde Fleck. Ungleichheiten in der Gesundheitsversorgung 2008. ISBN 978-3-456-84493-0 Rosenbrock / Gerlinger Gesundheitspolitik 2. Aufl. 2006. ISBN 978-3-456-84225-7 Langness Prävention bei sozial benachteiligten Kindern 2007. ISBN 978-3-456-84450-3 Olweus Gewalt in der Schule 4. Aufl. 2006. ISBN 978-3-456-84390-2 Jacobi (Hrsg.) Kindesmisshandlung und Vernachlässigung 2008. ISBN 978-3-456-84543-2

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Raimund Geene Carola Gold Herausgeber

Kinderarmut und Kindergesundheit

Verlag Hans Huber

Lektorat: Dr. Klaus Reinhardt Herstellung: Daniel Berger Umschlaggestaltung: Atelier Mühlberg, Basel Druckvorstufe: Melanie Lubke Druck und buchbinderische Verarbeitung: AZ Druck und Datentechnik GmbH, Kempten Printed in Germany Bibliographische Information der Deutschen Bibliothek Die Deutsche Bibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliographie; detaillierte bibliographische Daten sind im Internet über http:// dnb.d-nb.de abrufbar.

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Inhalt

Raimund Geene, Carola Gold Vorwort: Kinderarmut, Gesundheitsförderung und Frühe Hilfen – ein kommentierter Überblick………………………………………………………... 11

Teil I:

Kinderarmut und Kindergesundheit – Gründe und Hintergründe………………………………….. 15

Raimund Geene Kinderarmut und Kindergesundheit in Deutschland………………………………...

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Inés Brock „Volle Kraft voraus.“ Geschwister als Ressource in Mehrkindfamilien.…...………. 28 Elisabeth Horstkotte, Eberhard Zimmermann Starke Kinder – Starke Eltern: Risiko und Resilienz in der Gesundheitsförderung… 39

Teil II:

Gesundheitsförderung bei Kindern ………………….... 49

Raimund Geene, Andrea Möllmann, Ina Wlodasch Der Setting-Ansatz der Gesundheitsförderung – Gesunde Kita, gesunde Schule, gesunder Stadtteil……………………………………………………………………. 51 Karin Jeschke Gesundheitsförderung bei sozial Benachteiligten – Die Vorteile des SettingAnsatzes.…………………………………………………………………………….. 74 Monika Kringe Sozialraumerkundung als Zugang zur Bewegungsförderung……………………….. 83 Carola Gold, Holger Kilian, Frank Lehmann Entwicklungen in der soziallagenbezogenen Gesundheitsförderung – Der Kooperationsverbund „Gesundheitsförderung bei sozial Benachteiligten“…….

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Teil III:

Frühförderung und Frühe Hilfen………………………… 101

Gerhard Klein Frühförderung für Kinder mit psycho-sozialen Belastungen – Eine kritische Bilanz für Deutschland……………………………………………………………………… 103 Nicola Wolf-Kühn, Raimund Geene Früherkennung und Frühe Hilfen – Unterstützung junger Mütter………………….. 112 Katharina Silies, Annette C. Seibt, Christiane Deneke Wer passt auf die Kinder auf? – Kindesvernachlässigung und Kooperationen: zwei Evaluationsstudien in Hamburg……………………………………………….. 130

Teil IV: Neue Ansätze durch Frühen Hilfen…………………….. 141 Mechthild Paul, Jörg Backes Kinderschutz durch Frühe Hilfen………………………………....………………… 143 Meinrad M. Armbruster, Susanne Schlabs Elternarbeit – Ein präventiver Ansatz gegen die Folgen von Kinderarmut…………. 157 Dörte Schüssler, Inge Ebel, Marianne Düchting Familiengesundheitspflege – Ein neues Angebot für vulnerable Gruppen…………. 168

Anhang:

AutorInnen……………………................................................. 177

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Raimund Geene, Carola Gold

Vorwort Kinderarmut, Gesundheitsförderung und Frühe Hilfen – ein kommentierter Überblick

Lange galt Kinderarmut in Deutschland als Tabu. Das hat sich in den vergangenen Jahren grundlegend geändert – das Thema ist in aller Munde und wird nicht nur in Talkshows, sondern auch in nahezu allen kindheitsbezogenen wissenschaftlichen Untersuchungen verarbeitet. Deutlich wird dabei, wie sehr die öffentlichen und öffentlich geförderten Träger aneinander vorbei handeln. Aktuell arbeitet die Kommission des 13. Kinder- und Jugendberichtes der Bundesregierung unter Vorsitz von Heiner Keupp daran, die Schnittstellen der Gesundheitsförderung mit der Kinder- und Jugendhilfe zu analysieren. Auch der Sachverständigenrat im Gesundheitswesen beschäftigt sich mit Kindergesundheit und sozialen Ungleichheiten als zentralen Einflussfaktoren – wie es auch der viel zitierte Kinder- und Jugendgesundheitssurvey kiggs des Robert KochInstituts herausgestellt hat. Wie schnelllebig solche Diskurse manchmal sein können – noch 1998 hatte die damalige Bundesfamilienministerin Claudia Nolte darauf insistiert, in Deutschland gebe es keine Armut, weil diese von der Sozialhilfe verhindert sei. Dies war ihre Begründung, den Familienbericht der von ihr einberufenen Expertenkommission zurückzuweisen, der eben dieses Problem der Kinderarmut – vorsichtig – darstellte. Auch das damals CSU-geführte Gesundheitsministerium sprang bei und betonte, ein Zusammenhang von Armut und schlechter Gesundheit sei nicht erwiesen. So realitätsverweigernd wird der Diskurs nun glücklicherweise nicht mehr geführt. Zumindest die Fakten sind jetzt im Bewusstsein: Immer mehr Kinder in Deutschland wachsen in Armut auf, und dies ist der Anfang eines Teufelskreises von schlechter Gesundheit, schlechten Bildungschancen und kaum Aussichten auf einen zukünftigen Ausbildungs- oder Arbeitsplatz. Die Diskriminierung sozial benachteiligter Kinder verstärkt diese Tendenz auch in der Selbstzuschreibung: ein glückliches und gesundes Leben scheint ihnen oft gar nicht mehr denkbar. Gerade diese Ontologisierung stellt die eigentliche Herausforderung dar: wie kann Kindern und ihren Eltern ein hoffnungsvoller Start ins Leben ermöglicht werden? Dazu bedarf es zunächst eines differenzierten Verständnisses der verschiedenen benachteilig-

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Vorwort

ten Lebenslagen, in denen Kinder aufwachsen. In diesen Settings können die Lebensverhältnisse mit konkreten Hilfen verbessert werden, wenn mit den (statt gegen die) Familien gearbeitet wird. Die Bedürfnisse von Eltern und Kindern erkennen, ihnen bei eigenen Lösungswegen helfen – das entspricht den Grundgedanken der Gesundheitsförderung. Doch die öffentliche Thematisierung der Kinderarmut und dadurch bedingt schlechter Gesundheitschancen wird noch auf einer anderen Ebene geführt: ausgelöst durch Medienberichte über Gewaltverbrechen sowie Verwahrlosung von Kindern ist in den vergangenen Jahren ein Gefährdungsdiskurs entstanden. Anders als im oben angeführten Gesundheits- und Sozialdiskurs dominieren hier ordnungspolitische Überlegungen. MitarbeiterInnen der Dienste sind dadurch zunehmend verunsichert, junge Eltern fühlen sich vielfach bedroht und befürchten, ihnen könne ihr Kind weggenommen werden. Wie handlungsleitend diese Diskussion ist, zeigt die plötzliche Ausgabenbereitschaft der Politik: während Präventionsangebote immer wieder als freiwillige Leistungen gekürzt werden, werden für Kontrollbesuche und verpflichtende Untersuchungen oftmals erhebliche zusätzliche Mittel bereitgestellt. Wir wollen in diesem Buch versuchen, die beiden Diskussionsstränge konstruktiv nebeneinander zu stellen, denn tatsächlich verfolgen sie gemeinsam das Leitziel, Kindern beste Voraussetzungen für ein gesundes und glückliches Leben zu ermöglichen. Und sobald die Verwahrlosungsdiskussion von Extremfällen und ideologischen Argumenten befreit wird, zeigt sich, dass immer mit und nicht gegen die Eltern gearbeitet werden muss. Sie, die Eltern, sind die wesentlichen Vorbilder und Bezugspersonen ihrer Kinder, und wer diesen Gutes tun will, wird ihren Eltern Unterstützung zukommen lassen. Im ersten Teil haben wir Beiträge zusammengestellt, die die gesundheitlichen Auswirkungen von Kinderarmut beschreiben und gleichzeitig die wichtigsten Schutzfaktoren darstellen. Darauf folgt die Darstellung der Gesundheitsförderung mit dem sog. „Setting-Ansatz“, der sich hier als Schlüsselstrategie zeigt. Der dritte Teil widmet sich dem ordnungspolitischen Diskurs und seinen Auswirkungen, um schließlich im vierten Abschnitt die neuen Projekte der sog. „Frühen Hilfen“ darzustellen, die einen betroffenennahen und fördernden Ansatz darstellen. Doch der Reihe nach: Das Buch beginnt mit dem Beitrag von Raimund Geene zu Kinderarmut und Kindergesundheit in Deutschland. Kinder sind die gesündeste Bevölkerungsgruppe, aber es ist die Ausgrenzung von ihnen und ihren Familien, die ihnen zu schaffen macht. Dies zeigt auch der zweite Beitrag von Inés Brock zu Geschwistern als Ressource in Mehrkindfamilien: sie analysiert die absurde Entwicklung, dass Kinderreichtum heute oft als Form der Verwahrlosung assoziiert wird, obgleich die Geburt von Geschwisterkindern und die ihr folgende Familienkonstituierung im Gegenteil einen wesentlichen Beitrag für eine glückliche und gesunde Kindheit leistet. Elisabeth Horstkotte und Eberhard Zimmermann leiten in ihrem dann folgenden Beitrag Starke Kinder – starke Eltern ab, wie aus den veränderten Fragestellungen des sozialen Wandels eine Strategie der umfassenden Eltern-Kind-Stärkung entstehen kann.

Ein kommentierter Überblick

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Im zweiten Abschnitt präsentieren zunächst Raimund Geene, Andrea Möllmann und Ina Wlodasch den Setting-Ansatz der Gesundheitsförderung. Dabei stellen sie die gesetzlichen Grundlagen der primären Prävention dar und leiten daraus die Aufgabe der Krankenkassen ab, ihre positiven Erfahrungen aus der Betrieblichen Gesundheitsförderung auf die Settings Schule, Kita und Stadtteil zu übertragen. Dass dies in ersten Ansätzen möglich ist, zeigen Praxisbeispiele aus den Settings der Kinder und ihrer Familien. Karin Jeschke berichtet sodann in ihrem Beitrag zu Gesundheitsförderung bei sozial Benachteiligten. Ihr vom Deutschen Jugendinstitut und der Uni Hamburg getragenes Forschungsprojekt untersucht die gesundheitsförderliche Praxis in Einrichtungen der Kinder- und Jugendhilfe und stellt dabei fest, dass viele Arbeitsansätze bereits gesundheitsförderlich sind – und eine gesundheitliche Orientierung gut zur Arbeitsweise passt, insofern auch verstärkbar ist. Dies belegt sie am Beispiel eines Familienzentrums, das sie als besonders geeignetes Setting zur Arbeit mit benachteiligten Familien analysiert. Monika Kringe stellt in ihrem Beitrag Sozialraumerkundung als Zugang zur Bewegungsförderung Methoden und Strategien vor, um Lebenswelten von Kindern gesundheitsförderlich zu gestalten. Kinder, Eltern und Professionelle sind beteiligt und werden zu Partner im Stadtteil – ein schwieriges, aber ebenfalls sehr bedeutsames Setting bei Benachteiligten. Abgeschlossen wird dieser zweite Teil durch Carola Gold, Holger Kilian und Frank Lehmann, die übergreifend die Entwicklungen in der soziallagenbezogenen Gesundheitsförderung darstellen. Basierend auf Erfahrungen des Kooperationsverbundes Gesundheitsförderung bei sozial Benachteiligten werden Stand und Herausforderungen lebensweltbezogener Prävention diskutiert. Dass der ordnungspolitische Diskurs nicht nur von den Medien hoch geschwemmt wird, sondern auch eine Basis in der schlechten Qualität der gesundheitlichen Versorgung hat, zeigt der anschließende Beitrag von Gerhard Klein, der sich seit Jahrzehnten mit der Frühförderung von Kindern mit psycho-sozialen Risiken beschäftigt, und hier eine kritische Bilanz für Deutschland zieht. In einem eindringlichen Plädoyer fordert er die lebensweltorientierte Ausrichtung der Frühförderung für Familien in prekären Verhältnissen. Seine Analyse war ein wichtiger Anstoß für die Lehrforschungsprojekte von Nicola Wolf-Kühn und Raimund Geene, die in ihrem Beitrag Früherkennung und Frühe Hilfen der Frage nachgehen, wie junge Mütter das gesundheitliche Versorgungsangebot empfinden. Sie stellen durchaus widersprüchliche Ergebnisse dar, die sie als Teil der Desintegration analysieren mit schwierigen Rückschlüssen für Angebote Früher Hilfen, die den Lebensrealitäten benachteiligter Mütter stärker angepasst werden sollten. Schließlich fragen Katharina Silies, Annette C. Seibt, Christiane Deneke danach, welche Erwartungen und Anforderungen an Kooperationen zur Verbesserung der Kindergesundheit bestehen. Hierbei handelt es sich ebenfalls um Ergebnisse aus Lehrforschungsprojekten, in dessen Rahmen zwei Evaluationsstudien durchgeführt wurden zu Kooperationen zur Verhinderung von Kindesvernachlässigung. Damit leitet ihr Beitrag über zum abschließenden Teil dieses Buches. Hier führt der Beitrag in die Praxis der Frühen Hilfen und ihre innovativen Ansätze ein. Zunächst stellen Mechthild Paul und Jörg Backes das von der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung und dem Deutschen Jugendinstitut getragene Nationale Zentrum Frühe Hilfen vor, dass sich systematisch der Aufgabe des Kinderschutz

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Vorwort

durch Frühe Hilfen stellt. Sie zeigen die Vielschichtigkeit des Problems, das nach einer gemeinsamen Strategie und einem koordinierten Vorgehen verlangt. Ergänzt wird ihr Beitrag durch die Praxisbeiträge von Meinrad Armbruster und Susanne Schlabs, die in ihrem Beitrag Elternarbeit – Ein präventiver Ansatz gegen die Folgen von Kinderarmut einen Empowerment-Ansatz zur Förderung der Elternkompetenz in sozial benachteiligten Familien darstellen. Darauf verweisen auch Dörte Schüssler, Inge Ebel und Marianne Düchting in ihrem Beitrag zu den Potenzialen einer Familiengesundheitspflege, um im Rahmen aufsuchender Hausbesuche Gesundheitsförderung und Prävention als Angebot für junge Eltern in schwierigen Lebenslagen zu nutzen. So schließt sich der Kreis: junge Eltern stehen vielfach vor großen Schwierigkeiten und Belastungen, verschärft durch Finanzprobleme und fehlende soziale Einbindung. Ihre neue Elternschaft kann aber auch als Chance gesehen werden, sie bei Entwicklung eines positiven Selbstbildes zu unterstützen. Dass eine sinnstiftende Elternschaft der Schlüssel für ein gesundes Aufwachsen der Kinder ist, ist die grundlegende Erkenntnis der neuen Projekte Früher Hilfen. Frühe Hilfen können so zum Ausgangspunkt werden eines neuen, empathischen Verständnisses von Kindheit und Familie, das sich nicht nur isoliert auf die Eltern und ihre Kinder bezieht, sondern auch in die Gesellschaft hineinwirkt und auf ein vernetztes Denken von Behörden und Einrichtungen im Sinne der Gesundheitsförderung orientiert. So können die Lebenswelten von Kindern und Familien gemeinsam mit Hebammen, KinderärztInnen, Frühförderern, FamilienhelferInnen und einer Politik der Frühen Hilfen durch empathische Ansätze der Gesundheitsförderung der Armutsspirale von schlechten Lebensbedingungen und schlechter Gesundheit entgegen wirken. Wir bedanken uns bei allen Autorinnen und Autoren für ihre Beiträge und ihre Geduld bei allen Überarbeitungen, und insbesondere bei Melanie Lubke, Studentin der Angewandten Kindheitswissenschaften, die diesen Prozess koordiniert, alles in einheitliche Form und abschließend layoutet hat. Herzlichen Dank!

Teil I: Kinderarmut und Kindergesundheit – Gründe und Hintergründe

Kinderarmut und Kindergesundheit in Deutschland

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Raimund Geene

Kinderarmut und Kindergesundheit in Deutschland

1 Kindergesundheit als öffentliches Thema Schon 1989 hat Richard Hauser den Begriff der „Infantilisierung der Armut“ geprägt (Hauser, 1989), und seit Beginn der Kongressreihe zu Armut und Gesundheit 1995 sind die wachsenden sozialen und gesundheitlichen Probleme von Kindern breit thematisiert (Geene, 2004). Im vergangenen Jahr hat die Kinderarmut endlich den Weg in das öffentliche Bewusstsein und auf die parteipolitische Agenda gefunden, wobei sich vor allem eine dramatische Übernahme der Kinderarmut im Osten Deutschlands zeigt. Doch die erfolgte Thematisierung ist durchaus ambivalent zu sehen. PISA-Schock, die schlechten Gesundheitschancen der Kinder und die Fälle von Kindesverwahrlosung werden oft nicht als Alarmsignale einer sozial auseinander brechenden Gesellschaft diskutiert, sondern immer wieder mit weiterer Verantwortungsverschiebung hin zu den Eltern beantwortet (Butterwegge et al., 2004). Im folgenden Beitrag möchte ich skizzieren, in welchem kulturellen Spannungsverhältnis die Debatte steht, und Ansätze empathisch geprägter Familienförderung aufzeigen.

2 Gesundheitsgefahr Armut Wenn wir uns der Frage der Kindergesundheit in Deutschland unbefangen nähern, erscheinen zunächst die Fakten: Kinder sind in Deutschland die gesündeste Bevölkerungsgruppe, und ihre Aussicht auf ein langes, gesundes Leben ist so gut wie nie zuvor in der Geschichte der Menschheit. Junge Eltern und insbesondere (werdende) Mütter können heute voller Zuversicht ihrer Familiengründung entgegen sehen. Nie zuvor war die Kinder- und Müttersterblichkeit so gering wie heute. Und nie zuvor hatten Kinder und ihre Eltern derart gewaltfreie, man könnte fast sagen: friedliche Zukunftsperspektiven. Doch gleichzeitig sind noch nie so viele Kinder in Deutschland in Armut geboren. Wie passt die Ausgangssituation mit den gesellschaftlichen Problemen zusammen? Und was bedeutet es, wenn die soziale Lage gerade mit Begriffen wie „Unterschicht“ oder „Prekariat“ als neue Sau durchs Medien-Dorf getrieben wird?

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Teil I: Gründe und Hintergründe

Dahinter stehen erste Anzeichen einer gesellschaftlichen Einsicht über die Benachteiligung der Kinder, die zu Sorgen Anlass gibt. Kinder statt Job und daher Armutsrisiko oder Karrierehindernis, Übergewicht von Kindern wegen Bewegungsmangel in der autogerechten Stadt, Probleme von Gewalt und Vernachlässigung und zu guter Letzt die Bildungsmisere werden schlaglichtartig beleuchtet. Geführt wird die Debatte nicht nur in den kleiner werdenden Kreisen der Eltern und Familien, sondern auch darüber hinaus – sie ist immerhin auch im Interesse der kinderlosen Generation einer mutmaßlich „kinderentwöhnten Gesellschaft“ (Schirrmacher, 2006), fürchtet diese doch um die eigene Rente. Mit Maßnahmen wie dem neuen Elterngeld, besserer Kleinkindbetreuung und Bildungsförderung schon im Vorschulalter soll die Lage von Kindern und Eltern verbessert werden. Ob dies jedoch Wirkung zeigt, kann bislang nur bedingt beantwortet werden, etwa aus der Perspektive einzelner Fachdisziplinen wie der Pädagogik, der Pädiatrie oder der Psychologie. Dort bleibt es jedoch jeweils relativ, eine Subjektorientierung der Kinder ist den pädagogischen, medizinischen oder psychologischen Normen nachgeordnet. Aber wie steht es um die Selbstwahrnehmung der Eltern und insbesondere auch der Kinder? Welche Interessen verfolgen sie, welche Schwerpunkte setzen sie? Schon im Ansatz zeigt sich hier die Problematik, dass eine gebündelte Perspektive nicht nur fehlt, ihr wird sogar implizit die Berechtigung abgesprochen. Denn wie alle Fachdisziplinen ihren eigenen Gesetzen folgen, so sehen auch die kindheitsbezogenen sich selbst als Maßstab. Pädagogische, psychologische oder medizinische Anforderungen werden als Parameter der Beschreibung des Zustandes der Kinder und Jugendlichen genommen. Kinder werden noch immer kaum als selbstständige Personen wahrgenommen, sondern als zu betreuende. Solch wohlmeinender Paternalismus übersieht aber die Vielfalt kindlicher Sozialisationsprozesse und die unterschiedlichen Möglichkeiten, sich dieser zu stellen. Sie geht aus von einem eher mittelständischen Blick, der die subjektiven Rationalismen von Kindern oder auch Eltern, die gerade in sozial benachteiligten Lebenslagen als unselbstständig und erziehungsunfähig diskreditiert werden, nicht zu verstehen mag.

3 Soziale Belastung statt sozialer Unterstützung Das insbesondere in Westdeutschland dominierende Bild der bürgerlichen Familie sieht die Mutter weiterhin als Betreuerin ihrer Kinder, als Nachhilfelehrerin, Chauffeurin durch die Stationen einer verinselten Kindheit und Spielanimateurin im eigenen Garten hinterm Reihenhaus. Allen Emanzipationsbestrebungen zum Trotz und ungeachtet der angedachten Frauenerwerbsförderung stagniert die Pädagogik ebenso wie Pädiatrie, Prävention oder die Kinder- und Jugendsozialarbeit bei dem antiquierten Bild. So wird die Unterstützung der Eltern für die Konzepte der Fachleute unhinterfragt vorausgesetzt. Die völlig anderen Realitäten der sozial Benachteiligten, die Mentalitäten und kulturellen Ziele sozial Benachteiligter spielen in dieser Konzeption keine Rolle. Wie junge Frauen ohne Hauptschulabschluss die Hausaufgabenbetreuung ihrer Kinder überneh-

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men, wie Mehrfachmütter in vom Sozialamt finanzierten kleinen Mietwohnungen die Botschaften zur Unfallprävention umsetzen, wie MigrantInnen ihre Ernährung auf die Optimierte Mischkost umstellen, wie die arbeitslosen Eltern die vermeintlichen Diagnosen des Kinderarztes ob der befürchteten Entwicklungsrückstände nicht als weitere Demütigung der Gesellschaft empfinden, wie junge Mütter den Spagat ihrer Identitäten zwischen jugendlichen Subkulturen und Mütterlichkeitsanspruch hinbekommen – all diese existenziellen Fragen sind noch nicht angekommen in den Programmen zur Prävention von Verwahrlosung und zur Förderung des Humankapitals. Die bürgerliche Illusion der schönen Kindheit stößt auf ein besonderes Paradox: Gerade die Mittel- und Oberschichten, die die (ver)öffentlich(t)e Meinung repräsentieren, leiden unter dieser von Frank Schirrmacher (2006) beschriebenen „Kinderentwöhnung“. Doch gleichzeitig prägen sie die Bilder und Anforderungen einer Kindheit, der sie sich in ihren eigenen Lebenswelten bereits weitgehend entledigt haben. Den sozial benachteiligten Bevölkerungsgruppen, die – wie beispielsweise türkische Familien oder auch die aus Russland ausgesiedelten – weiterhin Kinder bekommen und dies in fast unveränderter Anzahl, wird das bildungsbürgerliche Kindheitsbild hingegen übergestülpt. Diese Diskrepanz zwischen erlebter Realität und bürgerlichem Anspruch setzt nicht nur die sozial benachteiligten Eltern, sondern auch die Kinder unter enorme Spannung und ist letztendlich kaum auflösbar. Gleichzeitig scheint Handlungsbedarf angezeigt durch die jüngsten Fälle von Kinderverwahrlosung. So sehr das gewachsene öffentliche Bewusstsein darüber zu begrüßen ist, muss gleichzeitig festgestellt werden, dass Verwahrlosung – früher sprach man von „Devianz“ – schon immer existiert hat: die Kindern und Jugendlichen zugeschriebene Abweichung des Idealbildes ist ein jahrhundertealtes Bild, ursprünglich gar davon ausgehend, dass Kinder und Jugendliche per se schlecht und verwahrlost seien, bis sie in engmaschigen Kontrollen von Heimen und Militär diszipliniert werden (Schilling, 2005). Tatsächlich stellt der Kriminologe Christian Pfeiffer (2005) in seinen Studien heraus, dass Verwahrlosung nicht zunimmt, sondern sogar rückläufig ist. Grund dafür ist vor allem, dass die noch vor 30 Jahren weit verbreitete Gewalt in den Familien stark abnimmt, ausgelöst nicht durch Repression, sondern durch gesellschaftliche Lernprozesse. Doch gerade hier stellt sich dem (bürgerlichen) Westen der (proletarische) Osten als ideale Projektionsfläche – ein Klischee, das auch Politiker wie der sachsenanhaltinische Ministerpräsident Böhmer oder der Brandenburgische Innenminister Schönbohm bedienen.

4 Kinderarmut in Ostdeutschland Auch wenn Bremerhaven eine fast ähnlich hohe Quote hat – Görlitz und Hoyerswerda nehmen mit jeweils über 40 % von Kindern, die von ergänzenden Sozialtransfers leben, die bundesweite Spitzenstellung ein, folgt man dem in den Medien breit zitierten Gutachten des Bremer Instituts für Arbeitsmarkt- und Jugendberufsforschung (2006). Allerdings ist Armut nicht nur im Bezug von Hilfeleistungen festzumachen, sondern wird

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Teil I: Gründe und Hintergründe

vor allem an ihren Folgen in Bildung, Gesundheit und sozialer Situation deutlich. So geht mit hohem sozialen Status eine deutlich höhere Chance für einen Gymnasialbesuch einher (Abb. 1). Während Kinder aus dem oberen Einkommensfünftel der Gesellschaft mit einer Wahrscheinlichkeit von gut 90 % zu einem Fachhochschul- oder Universitätsbesuch gelangen, sind es nur 11 % aus sozial schwachen Familien (unteres Fünftel). Hier wird normgerechtes Verhalten schlechter erlernt, entsprechend fallen arme Kinder auf durch geringere Frustrationstoleranz, weniger Selbstwertgefühl und problematisches Gruppenverhalten, was neben schlechten Schulnoten auch soziale Ausgrenzungen befördert. Ausführlich sind diese Entwicklungen in der erste Langzeitstudie zur Kinderarmut (1997-2004) dargestellt, die durch das Frankfurter Institut für Sozialarbeit und Sozialpädagogik im Auftrag der Arbeiterwohlfahrt erstellt wurde (Holz, 2005), klar belegt auch durch die Ergebnisse des ersten bundesweiten Kindergesundheitssurveys kiggs (Robert Koch Institut, 2007) und hier insbesondere das BELLA-Modul zur psychischen Gesundheit (Ravens-Sieberer et al., 2007). Ausgewiesen ist hier eine Zunahme von Armut, wobei bundesweit jedes siebte Kind und in Sachsen-Anhalt sogar jedes vierte bis fünfte Kind betroffen ist.

Abbildung 1:

entnommen aus: Spier, 2008, S. 13.

Kinderarmut und Kindergesundheit in Deutschland

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Wie bei allen Phänomenen zeigt sich dabei: prinzipiell stellen sich die Fragen für Westund Ostdeutschland gleich, doch sind sie in Ostdeutschland von stärkerer Ausprägung. Eine starke Korrelation besteht beispielsweise mit der in Ostdeutschland deutlich höheren Zahl der allein Erziehenden. Als Vermeidungsmöglichkeit des intergenerationalen Armutszirkels (Abb. 2) (Altgeld et al., 2006) gelten Strategien der Ressourcenstärkung nach dem Modell der Salutogenese (Antonovsky, 1997). Hier geht es um die Fragen von Bewältigungsformen und Konfliktlösungen, wobei insbesondere elterliche Bewältigungsverhalten und soziale Integration im Mittelpunkt stehen. Doch Armut führt auch zum Raubbau an elterlichen Ressourcen, Familienaktivitäten (gemeinsames Essen, Hausaufgaben machen usw.) werden dadurch blockiert und im Er-

Abbildung 2:

Armutszirkel entnommen aus: Diskussionspapier „Prävention und Gesundheitsförderung“ der FriedrichEbert-Stiftung, Gesprächskreis Sozialpolitik, Bonn, April 2006 (hier zitiert als Altgeld et al., 2006)

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Teil I: Gründe und Hintergründe

gebnis erscheint das Problem der elterlichen Überforderung. Umgekehrt haben arme Kinder mehr Entscheidungsspielräume, die sich jedoch all zu häufig ebenso als Pflichten erweisen, vor denen sie kapitulieren, z.B. beim Hausaufgabenmachen. Mitunter müssen arme Kinder früh Verantwortung übernehmen, gerade auch bei Krankheit der Eltern sind es vor allem die ländlichen Regionen, die unter dem Bevölkerungsschwund leiden, obgleich das Problem der Kinderarmut wegen der vorhandenen sozialen Netze hier deutlich schwächer ausfällt als in den Städten (Reißlandt, 2006). Andererseits sind es insgesamt vor allem die Frauen und vor allem solche mit höherer Bildung, die nach Westdeutschland ziehen und zur Stabilisierung der Strukturen gut gebraucht werden könnten (Dienel, 2005). In einem Lehrforschungsprojekt an der Hochschule Magdeburg-Stendal werden gegenwärtig die spezifischen Belastungen und Sichtweisen junger benachteiligter Mütter auf die soziale und gesundheitliche Versorgung in Stendal und der umgebenden Altmark untersucht (Wolf-Kühn & Geene, in diesem Band). Bislang können wir unsere Beobachtungen nur in Form von Hypothesen darstellen, die wir im Laufe unseres Projektes zu verifizieren versuchen. Auffällig scheint uns zunächst die Allgegenwärtigkeit von Kinderarmut in diesem weitgehend ländlich strukturierten Bereich. Die Armutsproblematik wird wenig versteckt, sondern vergleichsweise offen dargestellt, was prinzipiell gute Ansatzpunkte für eine sozialemanzipatorische Bearbeitung bietet. Im Rahmen einer Diplomarbeit an unserem Fachbereich (Pfautsch, 2007) konnte jedoch ermittelt werden, dass die Autoritätsfixierung junger Mütter stark ausgeprägt ist. Zumindest den Angaben nach wird den Ärzten eine hohe Bedeutung beigemessen, wenn gleich ihr Aufsuchen eine erhebliche Hürde darstellt. Gewünscht wird mitunter auch leicht konsumierbare, niedrigschwellige Information, gerade die RTL-Serie „Die Super-Nanny“ trifft dieses Bedürfnis offenbar gut. Die in diesen Sendungen oft verzerrte und diskriminierende Darstellung der Mütter wird dabei nicht übersehen, vielmehr werden die pädagogischen Methoden zum Teil als Unterrichtsmaterial für die eigene Erziehung verstanden, der es an Vorbildern zu mangeln scheint. Hier zeigt sich das von Westdeutschland schon aus den 80er Jahren bekannte Phänomen der intergenerativen Brüche, wegen derer junge Mütter oft auf die Hilfe der Großmütter verzichten (müssen). Gerade die Präsenz der Omas und Ur-Omas war ein stabilisierendes Phänomen, das auch in der Nach-Wende-Zeit Ostdeutschlands gegriffen hat. Inwieweit dieser protektive Faktor im Abnehmen ist oder möglicherweise schon auf dem schlechten Ausgangsniveau Westdeutschlands angekommen ist, darüber kann an dieser Stelle nur spekuliert werden. In jedem Fall fehlt in der intergenerativen Folge aber vor allem der Wohlstand der westdeutschen Mittelschichten, die hier einen wesentlichen Finanztransfer an ihre Kinder und Enkel möglich machen (Dienel, 2002). Inwieweit aber dennoch von diesem westdeutsch orientierten Mittelschicht-Bild in Erziehung und Versorgung ausgegangen wird, ist Thema des folgenden Abschnittes.

Kinderarmut und Kindergesundheit in Deutschland

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5 Bürgerlich geprägtes Versorgungssystem Welche Unterstützung liefert das Versorgungssystem in der Phase der frühen Kindheit? Die Vorsorgeuntersuchungen beim Kinderarzt werden zunächst von den Eltern aller sozialen Schichten wahrgenommen. Während Mittel- und Oberschichten die Ratschläge des Kinderarztes zumeist gut aufnehmen und umsetzen können, fühlen sich sozial Benachteiligte vielfach nicht verstanden und akzeptiert, die Tipps und Anweisungen sind mit ihrer Lebensrealität oft nicht vereinbar (Meurer & Siegrist, 2005 sowie Wolf-Kühn & Geene, in diesem Band). Tatsächlich ist die Unterstützung junger Eltern anbieterseitig von einer vollkommen unüberschaubaren Flut von Botschaften und Informationsmaterial für junge Mütter gekennzeichnet. Die jeweiligen Hinweise betreffen Bewegung, Ernährung und Stillförderung, ergonomische Fragen, Sicherheitsfragen hinsichtlich Unfallprävention und plötzlichem Kindstod, Bekleidung, Impfen, Karies- und Vitamin D-Prophylaxe, Phänomene wie Schreibabys und Aufmerksamkeits-Defizit-Syndroms (ADHS) und vieles mehr. Auch die Absender der Botschaften sind schwer einzuschätzen, vermischen sich doch gesundheitliche oder medizinische mit eher gewerblichen Interessen, wie sich am Beispiel der gesponserten „Starterpakete“ bei Entlassung aus der Entbindung mit Schnuller und Zufütternahrung exemplarisch zeigt. Wie diametral dies mit den WHO-Konzepten der Stillförderung kollidiert, braucht an dieser Stelle wohl nicht ausgeführt zu werden. Wie ist es zu erklären, dass das Gesundheitswesen Schwangeren und jungen Eltern derart diffus begegnet? Fehlt es an wissenschaftlicher Evidenz, die Flut der Verhaltensbotschaften zu klassifizieren und zu priorisieren? Oder mangelt es der Wissenschaft an Einfluss, ihre Erkenntnisse gegen gewerbliche Interessen durchzusetzen? Oder fehlt es vielleicht der gynäkologischen und pädiatrischen Praxis grundsätzlich an Bewusstsein über die vermittelten Ambivalenzen? Es ist zu befürchten, dass alle drei Fragen bejaht werden müssen. Auch in der weiteren kinderärztlichen Karriere ihrer Kinder erleben Eltern ähnliche Verunsicherungen, wie die enormen regionalen Unterschiede in der Diagnostik des ADHS zeigen: Während in Mecklenburg-Vorpommern nur 0,4 % der Kinder zwischen sechs und 14 Jahren entsprechende Medikamente verschrieben bekommen, liegt die Behandlungshäufigkeit in der Region Würzburg bei den neun- bis unter zwölfjährigen Jungen bei 9,5 %, bei den zwölf- bis unter 15-jährigen Jungen in der Region Koblenz sogar bei 11,8 % (Glaeske & Janhsen, 2002). Bundesweit werden rund 30 % der verordneten Methylphenidatmenge (Arzneistoff mit anregender Wirkung auf das Nervensystem) von nur 66 Ärzten rezeptiert – die weiteren 70 % werden von 4.008 Ärzten verschrieben (ebd.). Auch hier mangelt es an Evidenzen, an Leitlinien und einer entsprechenden Überprüfung, und vor allem an Bewusstsein über die sozialen Implikationen gesundheitlicher Hilfen.

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Teil I: Gründe und Hintergründe

6 Vorsorgeuntersuchungen als Pflichtmaßnahme? Vor diesem Hintergrund befremdet es besonders, wenn sich auch Gesundheits- und Sozialforscher wie Klaus Hurrelmann für Zwangsmaßnahmen bei jungen, sozial benachteiligten Müttern aussprechen. In Anbetracht der eklatanten Qualitätsmängel der fachlichen Unterstützung – und anders ist diese Diskrepanz zwischen psychosozialem Unterstützungsbedarf und medizinischer Leistungserbringung nicht zu bewerten – reagieren Eltern wie alle kritischen Konsumenten: Sie verzichten auf die weitere Inanspruchnahme. Diese mangelnde Bereitschaft ist ihr gutes Recht und im Übrigen auch eine legitime Antwort auf eine diffuse, vollkommen unüberschaubare Ansammlung moralischer Verhaltensbotschaften und Warnungen zu Ernährung und plötzlichem Kindstod, Vitaminen und Impfungen, Prophylaxen und Therapien. Für die Sozial- und Gesundheitsversorgung sollte es Anlass sein, die eigene Leistungserbringung rund um die zentrale, aber auch äußerst kritische Lebensphase der Geburt und des Kleinkindalters grundsätzlich in Frage zu stellen. Es bedarf noch eines langen Weges, die Leistungen den Anforderungen anzupassen. Bedauerlicher Weise steht gerade diese Diskussion aber immer wieder im Windschatten der ordnungspolitischen Orientierung. Wird ein Verwahrlosungsfall skandalisiert, müssen politisch und administrativ Verantwortliche mitunter persönliche Konsequenzen ziehen, weil die Kontrolle versagt habe. Die systematische Unterversorgung mit präventiven Angeboten hingegen wird in Sonntagsreden beklagt, der ursächliche Zusammenhang hingegen ignoriert, die Verantwortung nicht realisiert. Dass dies nicht allein ein bundesdeutsches Problem ist, zeigt die von Meurer und Siegrist (2005) für die Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA) erstellte internationale Überblicksstudie zu Determinanten der Inanspruchnahme. In Skandinavien und anderen Ländern ist die Versorgung aber inzwischen stärker auf die Problemlagen der jungen Mütter und Väter und ihrer schwierigen sozialen Situation abgestimmt, mit höherer Betreuungsdichte und lebensnäheren Unterstützungssystemen. Aktuell gibt es in Brandenburg erste Ansätze mit Familienhebammen, in SachsenAnhalt die Eltern-AGs (Armbruster & Schlabs, in diesem Band) oder das Projekt „ELAN“ als niedrigschwellige Unterstützungsprojekte, in denen die Lebensrealität der jungen Familien zum Ausgangspunkt genommen wird und in der Folge eine Selbstorganisation unterstützt wird (Lehmann et al., 2007). In der professionellen Arbeit mit und für Kinder und Eltern muss ein solches empathisches, Empowerment förderndes Konzept etabliert werden, um fachlichen Ansprüchen der Förderung des Kinder- und Elternwohls gerecht zu werden. Welche Rolle können die Kinderärzte in einem solchen Konzept einnehmen? Zunächst einmal müssen sie die ihr bereits in einigen Bundesländern (vor allem im Saarland) aufgetragene Kontrollfunktion strikt von sich weisen. Unterstützung und Kontrolle passen nicht zueinander! Gleichwohl zeigt eine Untersuchung zu Projekten und Maßnahmen der Gesundheitsförderung bei sozial Benachteiligten, dass es gerade bei den Projekten ein großes Interesse gibt, mit niedergelassenen Ärzten zusammen zu arbeiten (Walter et al., 2005). Kinderärzte müssen sich mit der Ambivalenz der neuen Lebenssituation junger Eltern vertraut machen und ihre eigenen professionellen Gren-

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zen erkennen. Sie sind aufgefordert, sich mit den Unterstützungsstrukturen vor Ort vertraut zu machen und ihren privilegierten Zugang zu Eltern in schwierigen Lebenslagen zu nutzen, um Unterstützungen zu vermitteln, die jungen Familien wirklich nutzen.

7 Projekte der frühkindlichen und familiären Stärkung Dass es solche Unterstützungsstrukturen gibt, zeigt die Vielfalt der Projekte, die sich in der Datenbank „Gesundheitsförderung bei sozial Benachteiligten“ abbilden (siehe www.gesundheitliche-chancengleichheit.de). Von den dort eingestellten 1.000 Projekten in ganz Deutschland sind bereits einige als so genannte „Good Practice“ identifiziert, die beispielhaft Wege der Unterstützung aufzeigen. Bereits angesprochen wurden hier die Magdeburger „Eltern-AGs“, in denen Mütter und Väter mit fachlicher Anleitung zu Selbsthilfegruppen zusammengeführt werden. Ziel ist nicht die Belehrung der Eltern, sondern vielmehr die Stärkung ihrer elterlichen Intuition. Es geht von einem positiven Elternbild aus, wissend, dass alle Eltern sich ein glückliches familiäres Zusammenleben wünschen und dabei Handlungsmuster entwickeln, die ihren sozialen Bedingungen entsprechen. Mit der Eröffnung weiterer Handlungsperspektiven durch die fachlichen Mentoren und der Knüpfung eines Netzwerkes mit anderen jungen Eltern wird diese Grundbedingung konstruktiv aufgegriffen und geformt (Armbruster & Schlabs, in diesem Band). Ähnlich problemnah und niedrigschwellig arbeitet das Flensburger Unterstützungsprojekt „Schutzengel“, das aufgrund seines durchschlagenden Erfolges nun in allen Landkreisen Schleswig-Holsteins eingeführt wird. Auch das Hamburger Familienprojekt „Adebar“, jüngst mit dem Deutschen Präventionspreis ausgezeichnet, sieht seine Aufgabe vor allem in der vorurteilslosen Unterstützung junger Eltern (Lehmann et al., 2007). Allen Projekten ist gemeinsam, dass sie unkonventionelle Wege suchen, Eltern anzusprechen und ihre Interessen aufzugreifen. Zentral dafür ist der Ansatz des Communitybuildings, mit dem überhaupt erst Möglichkeiten zur Kommunikation junger Eltern und damit erste Grundlagen für Entwicklungsprozesse geschaffen werden. Statt weiterer paternalistischer Betreuung, der sich viele junge Eltern nach Schulende und Trennung aus dem eigenen Elternhaus gerade erst entzogen haben, setzen diese Projekte auf eine Stärkung elterlichen Selbstbewusstseins und elterlicher Intuition. Dabei werden die Eltern in ihrem individuellen Lebensstil nicht bewertet, sondern die jeweilige Subjektivität wird zum Ausgangspunkt der Gemeinschaftserfahrung. Ganz im Sinne der Ottawa-Charta: Jede Mutter, jeder Vater ist zunächst Experte des eigenen Alltags. Die unterschiedlichen sozialen und kulturellen Realitäten als positiven Ausgangspunkt zu setzen ist das zukunftsweisende Konzept des Diversity-Managements, das in Deutschland insgesamt noch wenig angekommen ist. Zahlreiche Beispiele aus England, Holland, Frankreich oder Belgien zeigen das Potenzial dieser Strategie, gerade auch in der sozialen und gesundheitlichen Begleitung junger Eltern. Hier versteht sich die Unterstützungsarbeit als Inklusion, also als aktives Kennenlernen der elterlichen Wünsche

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Teil I: Gründe und Hintergründe

und Ziele. Diese aufzugreifen und zu unterstützen ist die Aufgabe so genannter „Early Excellence Center“, eine Mischform aus Kita und lokalen Familienzentren. Der Einstieg in die Center erfolgt nicht als Information über die Hausordnung, vielmehr befragen die ErzieherInnen und SozialarbeiterInnen die Eltern über ihre Erziehungsziele und arbeiten in der Folge daran, die Eltern bei der Umsetzung zu unterstützen. Auch wenn eine solche Herangehensweise in Deutschland noch utopisch erscheint, sollte sie doch dazu dienen, der weiteren Entwicklung gesundheitlicher und sozialer Unterstützung junger Familien als Orientierung zu dienen.

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Kinderarmut und Kindergesundheit in Deutschland

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Teil I: Gründe und Hintergründe

Inés Brock

''Volle Kraft voraus.'' Geschwister als Ressource in Mehrkindfamilien

1 Kinderreichtum Kinderreichtum als Risikofaktor – überall begegnet uns diese Sichtweise, im Mutterschaftspass, bei der Vorsorgeuntersuchung und im Armutsbericht. Ist es aber nicht auch ein Reichtum, Geschwister zu haben, mit ihnen aufzuwachsen? Bisher wurde noch nicht quantitativ untersucht, ob der Geschwisterstatus einen messbaren Einfluss auf die Kindergesundheit hat. Dieser Beitrag versucht jedoch, Argumente aus dem gegenwärtigen sozialwissenschaftlichen Forschungsstand zusammenzutragen, um daraus Hypothesen zu entwickeln. Dabei kann auf eine qualitative Familienstudie mit sieben Mehrkindfamilien zugegriffen werden. Es werden entwicklungspsychologische Kriterien und familiensystemische Zusammenhänge analysiert. Soziale Benachteiligungen entstehen auf vielen Ebenen. Gerade Eltern und Kinder aus großen Familien erleben oft eine Mischung aus Skepsis und Ausgrenzung. Immer weniger Eltern entscheiden sich für zwei und mehr Kinder und damit wird Kinderreichtum immer mehr zu einer ungewöhnlichen Randerscheinung familiären Miteinanders. Zu Unrecht, denn das Aufwachsen mit Geschwistern garantiert nicht nur ein Netzwerk von Verwandten im späteren Leben, was nachgewiesenermaßen eine gesundheitsfördernde Wirkung im Alter hat, sondern ermöglicht vielfältige Lebenserfahrungen im Alltag des Aufwachsens, die nicht durch den Besuch von Betreuungsinstitutionen zu ersetzen sind. Dabei wird in diesem Beitrag die Frage thematisiert, ob Geschwister als Ressource für ein gesundes Aufwachsen zu verstehen sind. Der Beitrag konzentriert sich auf den Lebensbeginn und die frühe Kindheit, eine familienpsychologisch relevante Zeit voller Entwicklungsaufgaben. In den ersten Lebensjahren bildet sich die Grundlage der Persönlichkeit auf der einen Seite und formt sich die somatische Konstitution auf der anderen Seite. Diesen unübersehbaren Hinweisen aus der eigenen qualitativen Forschung wird entsprechend hypothesengeleitet nachgegangen.

2 Geschwisterdynamik ''Volle Kraft voraus!'' sagt ein vierjähriger Zweitgeborener in einer Datenerhebungssitzung, als von seiner Ankunft auf Erden, von seiner Geburt gesprochen wurde. Damit

Geschwister als Ressource in Mehrkindfamilien

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kommentiert er die wunderbare Geschwisterdynamik in Mehrkindfamilien mehr als treffend, denn mit der Geburt der nachgeborenen Kinder geht es richtig los mit Familie. Eltern brauchen eine Zeit der Anpassung und Umstellung, wie es hier eine Mutter von vier Söhnen formuliert: „das hat schon noch mal ne ganze Zeit gedauert, bis man sich voll eingelassen hat auf die neue Situation, und sein gesamtes Lebens- und Alltagskonzept sozusagen darauf angepasst hat, dass jetzt die Kinder, kleine Kinder, mit im Haushalt sind.“ Mit dem zweiten Kind gibt es eine wesentliche Veränderung des Gleichgewichtes in der Familie. Neben die Entwicklungsaufgabe, ein Kind großzuziehen, tritt die Organisation und Abwägung verschiedener Bedürfnisse der Kinder. Je nach Altersabstand verlaufen unterschiedliche Phasen der Persönlichkeitsentwicklung parallel und erfordern damit eine zusätzliche Kompetenz: die der Prioritätensetzung und Aufmerksamkeitsverteilung. Für die Eltern – oft insbesondere für die Mutter – entsteht die Herausforderung, zwischen Eingriff und Rückzug gerecht abzuwägen. Das horizontale Subsystem der Kinder entwickelt zunehmend eine Selbstorganisationsfähigkeit, die Erfahrungen ermöglicht, welche gleichberechtigt neben die Eltern-Kind-Beziehungen treten. Petermann, Scheithauer und Niebank „verdeutlichen, dass sich der bisherige Forschungsstand zu familiären Risiko- und Schutzbedingungen fast ausschließlich auf einzelne Dyaden (insbesondere zwischen Mutter und Kind) bezieht, dem gesamten familiären System jedoch bisher nur wenig Beachtung entgegengebracht wurde.“ (Rollett & Werneck, 2002, S. 69). Hier soll im Folgenden thematisiert werden, woraus sich die Ressourcenstärkung in Mehrkindfamilien entwickelt und welche Rolle dabei den Geschwistern zukommt. Dazu wird zunächst der zeitliche Rahmen beschrieben, in dem sich größere Familien organisieren.

3 Zeitmanagement ''Mit dem dritten Kind war‘s weniger stressig als mit zwei Kindern.'' So beschreibt eine Mutter von vier Kindern ihre Erfahrung. Dieses Interviewzitat bestätigt eine Einschätzung, die bei Mehrkindeltern häufig vorgefunden wird. Alltagsabläufe und deren zeitliche Organisation synchronisieren sich. Dazu kommt eine Partnerzufriedenheit, die als psychodynamische Basis in diesem Sinne verstanden werden kann. Der Vater dazu: „Während wie gesagt, das würde ich auch bestätigen. Jetzt, wo das dritte da ist, ist der Kontrast nicht mehr so stark gewesen, da würd ich sagen, da hat man dann eben, nachdem das zweite da war, schon gewusst, darauf eingestellt alles und von daher war man auch besser vorbereitet.“ „Große Familien, die gewünscht und mehr oder weniger geplant sind, zeichnen überwiegend das Bild eines zufriedenstellenden Familienlebens dank einer Lebensgestaltung, die der eigenen Familie einen zentralen Platz einräumt und einer Partnerschaft, die dieses als Projekt betrachtet. Vor diesem Hintergrund erscheinen Belastungen bewältigbar und werden nicht zu Krisenherden“ (Eggen & Rupp, 2006).

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Teil I: Gründe und Hintergründe

Zur Illustration eines optimierten Zeitmanagements kann herangezogen werden, dass auf der einen Seite die Kinder sich untereinander arrangieren und den Eltern dadurch Freiräume schaffen. Ca. zwei Jahre nach der Geburt hat das Familiensystem sich neu konsolidiert (Sohni, 2004). Für diese Habitualisierung spricht außerdem, dass Eltern Erfahrungen gesammelt haben, wie sie mit einem kleinen Kind umgehen können. Dieses Erfahrungswissen in Verbindung mit der Entlastung in der Zuwendung durch ältere Geschwister stärken eine positive Gesamtwahrnehmung, die eine andere Mutter so beschreibt: „[...] ich find das ja mit drei Kindern entspannter als damals mit dem einen. Jetzt zum Beispiel.“ Eine weitere Mutter dreier Kinder: „Der war der Pflegeleichteste. [lol] Muss man einfach sagen. Den musste man nicht stundenlang, nächtelang.“ Bereits ein Jahr nach der Geburt eines weiteren Kindes ist die Aufmerksamkeitsverteilung der Mutter wieder ausgeglichen (Lehmkuhl & Lehmkuhl o.J.). Dies bedeutet, dass die Transition dieser normativen Krise – und als solche ist die Zeit rund um die Geburt zu bezeichnen – erfolgreich bewältigt werden konnte. Übergang und die Neuorganisation des innerfamilialen Gleichgewichtes sind also funktional gelungen. Funktional meint hier eine wertfreie Betrachtung unabhängig vom Erziehungsstil und den Lebensumständen, eben eine gelungene Anpassung an die real existierenden Rahmenbedingungen. Eggen, Geller u.a. nennen diesen Vorgang Routinisierung. „Wie entlastend stabile Deutungsmuster hinsichtlich des kindlichen Verhaltens und die Routinisierung der Reaktionen auf dieses Verhalten wirken, wird besonders deutlich beim Vergleich der Situation nach der Geburt des ersten Kindes mit der nach der Geburt nachfolgender Kinder“ (Geller, 1997, S. 165). Diese Fähigkeit, mit den Herausforderungen rund um die Geburt umzugehen, befähigt Eltern trotz des mitunter zusätzlichen Arbeitsaufwandes, ihren Zeitaufwand für die Betreuung des zusätzlichen Familienmitgliedes zu optimieren. Das geschieht durch kognitive Lernprozesse und über mentale Entlastung. Diese Mutter beschreibt das treffend: „Für mich persönlich ist das noch mal klarer, also ich glaube mit dem ersten Kind, glaube ich, dass das in den Hintergrund geraten ist. Da ging das Kind über alles, da würd ich auch sagen, dass ist falsch gewesen, zum Teil. Dass das Schreikind so dominant auch werden durfte, ja. Das hat uns auch viel Schwierigkeiten gemacht. Ich würde heute sagen also ne, nun komm [lol] du kannst auch warten, es gibt da auch noch wichtigeres. Also ich weiß nicht, das ist auch ein Geschenk, dass wir das lernen durften.“ Daneben funktioniert die innere Dynamik des Geschwistersubsystems in der Familie als zusätzliche Ressource. Die Kinder organisieren sich gegenseitig. Das wiederum unterstützt sie dabei zu lernen, mit Unregelmäßigkeiten und auch altersbedingten Ungerechtigkeiten umzugehen. Die alltägliche Beziehungsgestaltung mit einem Gleichrangigen erfordert andere Interaktionsstrategien, als wenn keine weiteren Kinder um die Aufmerksamkeit und Liebe der Eltern konkurrieren.

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4 Resilienz „[...] dann hat man das Gefühl, die werfen sich die Bälle so gegenseitig zu. Und die brauchen einander.“ Das miteinander Aufwachsen von Geschwistern fördert eine alltäglich zu entwickelnde Kompetenz, mit positiven und negativen Affekten umzugehen und Empathie für den anderen zu zeigen. Kinder müssen – und das ist der zentrale Unterschied zu Peerbeziehungen – üben, mit sich neben ihnen entwickelnden Persönlichkeiten zurechtzukommen und sich in allen Hochs und Tiefs letztlich respektvoll zu arrangieren. Das existenziell relevante Zugehörigkeitssystem (nach Stierlin), in das sie hineingeboren werden, ist nicht austauschbar. Herkunftsfamilie bleibt immer ein Teil der inneren Repräsentanzen, Freunde sind auswechselbar. „Die Entwicklung und Kultivierung von psychologischer Resilienz wird als Schlüsselkomponente einer gelingenden personalen und mehrgenerationalen (Familien)entwicklung postuliert“ (Schmidt, 2003, S. 72). Kinder erlernen in der Familie Bewältigungsmuster, die die Grundlage einer resilienten Individualentwicklung legen. Fingerle beschreibt Resilienz als eine „von verschiedenen (personalen und sozialen) Schutzfaktoren gespeiste psychische Widerstandsfähigkeit oder Bewältigungskapazität“ (Opp & Fingerle, 2007, S. 299). Das zeigt sich insbesondere in größeren Familien mit mehreren Kindern, weil die Vielfalt von Bindungsqualitäten die psychische Varianz von Lösungsverhalten erweitert. Geschwister sind aufeinander angewiesen und erleben das auch unabhängig von der Beobachtung und Lenkung durch die Eltern. Schon einjährige Kinder interagieren genauso oft mit älteren Geschwistern wie mit ihren Müttern und Drei- bis Fünfjährige verbringen mehr als doppelt soviel Zeit miteinander als mit den Eltern, wovon über ein Viertel Nachahmungsverhalten ist. Rollenspiele gelingen nicht mit Müttern, Kinder brauchen das Modellverhalten untereinander (Kasten, 1993). Aber es ist nicht nur die kognitive und motorische Lernebene, sondern darunter liegt eine horizontale Bindungskraft, die Zusammengehörigkeit erzeugt. Beeindruckend ist hierbei die schon bei kleinen Kindern anzutreffende Ko-Konstruktion von Wirklichkeit, indem sie sich vollständig aufeinander bezogen darstellen, inkorporiert oder symbiotisch verbunden. Eine besondere Form von Ressourcenintegration ist in den Familienzeichnungen der Kinder zu beobachten, indem Versorgungsfunktionen als miteinander verknüpft dargestellt werden. Daran zeigt sich ein nicht zu optionierendes Zugehörigkeitsgefühl, das sich in allen Familienstudien1 äußert. „Der Begriff Resilienz umfasst die Fähigkeit eines Kindes, mit Druck und Belastungen fertig zu werden, die täglichen Herausforderungen zu bewältigen, sich angesichts von Enttäuschungen oder unerfreulichen und traumatischen Erfahrungen rasch wieder zu fangen, klare, realistische Zielvorstellungen zu entwickeln, Probleme zu lösen, gut mit Mitmenschen zurechtzukommen, sich selbst und anderen mit Respekt zu begegnen“ (Brooks & Goldstein, 2007, S. 21). Diese Fähigkeit wird insbesondere in Übergangsphasen, die mit Verunsicherung verbunden sind, herausgebildet. Die Transitionskompetenz, das heißt, den Möglichkeitsraum verfügbarer Lösungen zu erfassen und die geeig1

Die nonverbalen Darstellungen, Zeichnungen und Familienbrett-Aufstellungen sind hier nicht zitierbar.

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Teil I: Gründe und Hintergründe

nete herauszufiltern, entwickelt sich leichter in normativen Krisen, weil es dafür Modelle der Bewältigung gibt. Eine Geburt eines Geschwisterkindes unterliegt gesellschaftlichen Rahmungen und Empfehlungen und ist erwartbar, was eine Vorbereitung ermöglich. Die Adaptibilität, die das ältere Kind durch das erfolgreiche Durchleben dieser Krise erlebt, stärkt seine Selbstwirksamkeitskapazität auch in nicht-normativen Krisen. „Einige Krisen des Übergangs, wie die Geburt eines jüngeren Geschwisters, mögen so üblich sein, dass sie normale Herausforderungen in der Entwicklung darstellen, mit denen umgegangen werden muss [...] Ein Kind, das sicher an seine Fürsorgeperson gebunden ist, mag zeitweise durch solche Krisen unsicher gemacht werden“ (Grossmann & Grossmann, 2003, S. 396). Diese vorübergehende Instabilität wird durch die Tendenz lebender Systeme, sich durch eine Umordnung neu zu organisieren, abgefedert. Dadurch bekommt jedes Familienmitglied einen ihm angepassten Platz. „Das ‚Familiengleichgewicht’, das mit dem Hinzukommen eines vierten gestört war, ist nach eineinhalb Jahren wiederhergestellt“ (Mähler, 1992, S. 35). Dieser Prozess ist nicht frei von Verletzungen und in dysfunktionalen Familien erfahren Erstgeborene mitunter auch Belastungen wie z.B. eine Reduktion mütterlicher Aufmerksamkeit. Dennoch erweitert diese Erfahrung ihren individuellen Handlungsspielraum. Unentbehrliche Grundlage ist dabei die Qualität der primären Bindung. Eine verlässliche Bindungsperson kann – aber muss nicht immer – die Mutter sein. Elterliche Zuwendung gilt als Basis für die Entwicklung einer tragfähigen Geschwisterbindung. “The one factor agreed by all research in child development is the importance of the infantparent bond, and how closeness of the relationship immunizes a child against present and future stresses, and develops resilient mental health” (Biddulph, 2005, S. 67). Darauf aufbauend entwickelt sich eine hierarchisch höhere Ebene, die die soziale Interaktion einbezieht. Im täglichen Miteinander reift dann die Fähigkeit, Empathie in hilfreiche Handlungen zu übertragen.

5 Sozialkompetenz „Also wenn der Erik sich den Clemens nimmt, dann versucht er irgendwas ihm auch zu lernen, das macht ihm, glaub ich, viel Spaß. Wie man‘s mit den Autos macht, oder will ihm zeigen, wie man einen Turm baut“(Mutter von vier Kindern, ein Mädchen, drei Jungs). Die Koexistenz von positiven und negativen Gefühlen ist ein universelles Merkmal von Geschwisterbeziehungen. Gerade dadurch entwickelt sich früh eine Frustrationstoleranz, die Lösungskompetenz in Konfliktsituationen stärkt. Außerdem sind Geschwister in der Lage, sich untereinander zu unterstützen und sich auch zu verbünden gegenüber den Erwachsenen in der Familie. Die Erstgeborenen haben darüber hinaus eine Pionier- und Modellfunktion gegenüber den Nachgeborenen, was innerfamiliäre Regeln und Nachahmungshandeln betrifft. So gelingt z.B. das Symbolspiel in fiktiven Szenarien nicht mit der Mutter, wohl aber mit Geschwistern und anderen Gleichaltrigen. „Studien über das Interaktionsrepertoire von Kleinkindern (mit und ohne Geschwister)

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zeigen des Weiteren, dass Kleinkinder einen deutlichen Entwicklungsvorteil in der Sozialkompetenz aufweisen, wenn sie ältere Geschwister haben“ (Ahnert, 2006, S. 509). Wenig wahrgenommen werden bislang in diesem Zusammenhang die Ergebnisse der Bindungsforschung, die Eltern eine hohe Sensibilität für die Bedürfnisse ihrer Kinder gerade am Lebensbeginn zuschreibt. Dieses intuitive Mitgefühl fördert kooperatives Verhalten beim Kind. Nur wird dieser Instinkt, eine positive Haltung und angemessene Reaktion auf die Signale des Säuglings zu zeigen, häufig ignoriert. Das Vertrauen in die Fähigkeit, die eigenen Kinder richtig zu erziehen, zerbricht allzu oft an den ersten Verlusterfahrungen von Kompetenz und verlorener Selbstregulationsfähigkeit in der Familie. Frühe Eltern-Kind-Beziehungsstörungen verstetigen sich schnell. Am Anfang zeigen sich Schlafstörungen, Fütterstörungen und nicht organische Gedeihstörungen des Säuglings bei durchschnittlich 25 % aller Kinder. Wenn hier keine frühzeitige Unterstützung erfahren wird, kann der Rückstand in der Sozialkompetenz bei jüngeren Kindern der Anfang einer fatalen Entwicklung sein. Gerade deshalb ist es so wichtig zu betonen, dass die Selbstwirksamkeitserfahrungen der Eltern beim ersten Kind sich positiv auf das zweite Kind auswirken. Zweit- und Nachgeborene werden wesentlich seltener als Schreikinder wahrgenommen. In diesem Phänomen liegt nun eine enorme Chance, denn die erstgeborenen Kinder erlernen prosoziale Verhaltensweisen dann über den Kontakt zu ihren jüngeren Geschwistern. Sie begegnen den bedürfnisorientierten Wesen mit Staunen und Neugierde in Bezug auf deren Äußerungen der ursprünglichen Natur des Menschen. „Soziales Lernen ist notwendig, um eine angemessene Sozialisation zu durchlaufen, zur Verinnerlichung von Verhaltensregeln und Wertvorstellungen. Die Bereitschaft und Offenheit zu und für soziales Lernen ist im Kleinkindalter sehr hoch“ (Ott-Gmelch, 2007) (vgl. Theory of Mind2). Untersuchungen haben außerdem ergeben, dass Kinder sich mit Neugierde dem Baby nähern, wenn die Eltern abwesend sind. Nur in Anwesenheit der Eltern entwickelt sich der Kampf um Liebe und Aufmerksamkeit (Petri, 2006). Wenn man Geschwister beobachtet und sie über sich selber reflektieren lässt, dann zeigt sich eine Hinwendung zum Gegenüber, die eben gerade Auseinandersetzung und Konfliktfähigkeit erfordert, da man diesen alltäglichen Ereignissen nicht entfliehen kann. Der Streit um den geliebten Ball wird zum Übungsfeld für Konfliktlösung, in jeder Hinsicht, auch für den Unterlegenen. In jeder bedürfnisgeleiteten Interaktionssequenz muss neu verhandelt werden. Wie du mir – so ich dir, kann Grundlage für ein primitiv gestricktes, aber funktionierendes soziales Muster sein. Das Modell “Theory of reciprocal altruism” von Trivers (zitiert nach Harris 2006), beschreibt eine anthropologisch notwendige Überlebensstrategie. ”The idea is that helping others can increase your fitness because the others may be disposed to return the favor if you are ever in need” (ebd., S.10). Voraussetzung dafür ist eine emotionale Zuwendung, die Menschen auf eine besondere Weise verbindet, z.B. die Liebe. Es handelt sich dabei jedoch nicht nur um ein poetisch umschriebenes, abstraktes Gefühl, sondern um einen Hormonmix, der körperliche Reaktionen über das Gehirn an das psychische Empfinden koppelt. 2

Von Piaget und Kohlberg formulierte Fähigkeit, sich in Bedürfnisse und Absichten eines anderen hinein zu versetzen und sein Handeln moralisch darauf abzustimmen. Entwickelt sich im 3. & 4. Lebensjahr.

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6 Liebesfähigkeit „Und der David war ja auch noch klein zu dem Zeitpunkt, es war so niedlich, wie er sich gekümmert hat und auch vorsichtig war“ (Mutter von drei Kindern). Hier ist nicht der Raum, um die Endokrinologie der Liebe auszuführen, zusammenfassend soll jedoch festgestellt werden, dass der Kitt sozialer Beziehungen über hormonell gesteuerte Gefühle entsteht und dass die Mutterliebe dafür als Ursprung betrachtet wird, weil z.B. bei körperlicher Berührung die gleichen Liebeshormone ausgeschüttet werden, wie sie zum Stillen notwendig sind. Damit sind wir bei einer weiteren Ressource, die Geschwister untereinander ausleben können: Körperlichkeit. „Kinder sind in Liebe an ihr Familiensystem gebunden. Da sie noch unbewusst leben und handeln, empfinden sie sich als gut und richtig, als zugehörig, wie immer auch das äußere Bild erscheinen mag“ (Dykstra, 2002, S. 69). Geschwister setzen dabei auch körperliche Signale, die robuste Abgrenzung, aber auch Nähe und Zärtlichkeit bedeuten können. Sie lernen Konflikte zu lösen und Versöhnung zu genießen. Das beginnt mit der Ambivalenz nach der Geburt. Gefühle der Eifersucht sind die natürliche Reaktion auf normale und unvermeidbare Versagungen. Das bedeutet jedoch nicht automatisch eine Traumatisierung (Petri, 2006). Zum Trauma wird die Geburt eines Geschwisterkindes nur in einem pathologischen Umfeld. Normalerweise handelt es sich um ein notwendiges Erlebnis, bei dem der eigene Separationsprozess von der Mutter unterstützt wird, das Kind erlebt eine soziale Dimension und wird in eine neue Erfahrungswelt eingeführt. Die damit verbundenen Entwicklungsanreize sind als Gewinn einer um die horizontale Kommunikation (im Geschwistersubsystem) bereicherten Familieninteraktion zu verstehen. In Säuglingsalter und früher Kindheit steht Kindern ein erstaunliches Repertoire an Fähigkeiten und Verhaltensweisen zur Verfügung. Es dient der Verfeinerung von Gehirnstrukturen – über das Wechselspiel von Aufmerksamkeit und Habituation für den Aufbau von neuen Erfahrungen. Das sind Lernprozesse, die der Entwicklung stabiler Beziehungen zu relevanten Bezugspersonen dienen. Der Aufbau neuer familiärer Bindungen ist ein entscheidender Prozess für die Entstehung von Sozialkompetenz. „Babyhood is where you develop your attitude to life. [...] To conclude, in the first two years, babies seem to do best if given enormous amounts of care and attention from a small, stable group of adults and siblings” (Biddulph, 2005, S. 103). Jedes Kind, abhängig von Temperament, Altersabstand und Geschlecht nähert sich dem Nachgeborenen auf seine eigene Weise. “[…] may have other children who were so excited about the birth of their brother or sister and now are not sure what the reality means for them, especially as the new baby doesn’t quite meet their expectations of a permanent playmate” (Clarke, 2005, S. 149). Dieser Prozess der Anpassung an eine neue Wirklichkeitskonstruktion wird in allen Familien als hoch kommunikativ zwischen den Kindern auf einer nonverbalen Ebene beschrieben. Dabei wird die Vielfalt möglicher Dyaden als Bereicherung gewertet. Bei mehr als zwei Kindern gibt es dann auch wechselnde Paarbildung in der Interaktion.

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Die Geburt von Geschwistern ist in diesem Sinne als Lebensschule zu verstehen. Wie werden Erwartungshaltungen erfüllt? Was kann man selbst dazu beitragen, dass sich eine tragfähige Beziehung entwickelt und wo erlebt man Zurückweisung und Grenzsetzungen, die der gesunden Nähe-Distanzregelung dienen? So entsteht Liebesfähigkeit in einem ganz ursprünglichen und eben natürlich gegebenen Sinn. Wenn Kinder in ihre Persönlichkeitsentwicklung die Verlässlichkeit von Bindungen integriert haben, erfüllen sie die besten Voraussetzungen, sich psychisch gesund zu entwickeln. Dies wird in der Gehirnstruktur dauerhaft abgebildet und wirkt in spätere Liebes- und Sozialbeziehungen hinein.

7 Soziales Kapital „Aber wenn sie sich nicht haben, dann suchen sie sich“ (Mutter von drei Kindern, ein Mädchen, zwei Jungs). Geschwister zu haben kann im Sinne einer psychischen Kapazität definiert werden, die als ein emotionales Kapital verstanden werden kann, das bei sozial relevanten Situationen abrufbar ist. Kinder stärken sich in Belastungssituationen gegenseitig und werden damit unabhängiger von der permanenten Zuwendung der Eltern. Die Geschwistergruppe in der Familie funktioniert als soziales Netz, in dem man aufgefangen werden kann, wenn Eltern emotional nicht zur Verfügung stehen, z.B. in Deprivationskonstellationen, bei Trennung und Krankheit der Eltern. Es entwickelt sich eine spezifische individuelle Konstellation und Abfolge des Zugriffs auf Personen im sozialen Umfeld, der signifikant Anderen, wie (Hildenbrand, 2007) sie auch nennt. „Wenn Eltern ihre Elternrolle nicht wahrnehmen, als Eltern nicht präsent sind, vertikalisiert sich die Geschwisterbeziehung“ (Sohni, 2004, S. 24). Ältere Kinder bieten für jüngere Geschwister eine emotionale Sicherheitsbasis, sie sind in Gegenwart des älteren explorativer, angstfreier und zeigen positive Attachmentqualitäten. Dabei unterstützen sie die Rollenübernahmefähigkeit und Perspektivenübernahmekompetenz untereinander. Das wirkt sich auch auf Lehr- und Lernsituationen aus. Bereits Zweijährige passen sich dem Sprachverhalten Einjähriger an. Erhöhte Herzfrequenz und Schutzverhalten gegenüber Babys sind ebenfalls schon bei Kleinkindern zu beobachten. Nach (Schütze, 1986) etabliert sich im 17. bis 24. Lebensmonat eine elternunabhängige Beziehung. Die Rivalität nimmt ab, das separate Subsystem der Kinder in der Familie entsteht. Damit ist die Basis einer lebenslangen Bindung gelegt und ein bei Bedarf abrufbares Unterstützungssystem entsteht. Darüber darf jedoch nicht vergessen werden, dass es auch zu Überforderung, Parentifizierung3 und psychischen Fehlentwicklungen kommen kann, wenn elterliche Vernachlässigung latent bleibt. Auch wenn Kinder mit Brüdern oder Schwestern vorübergehen-

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Dauerhafte Verantwortungsübernahme eines Heranwachsenden für Strukturaufgaben in der Familie, die den Erwachsenen zuzuordnen sind. Pathologisch zu bewertende Hierarchieumkehr, indem z.B. das Kind für die Mutter sorgt.

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de Krisen in der Familie leichter bewältigen, können sie langfristig keine elterliche Fürsorge ersetzen.

8 Seelische Gesundheit „Erik hat sich rührend gekümmert, war eigentlich nur um den Kleinen, hat ihn an die Hand genommen und in den Arm genommen“ (Mutter von vier Kindern über das Verhalten des Zweitgeborenen gegenüber dem Drittgeborenen nach der Geburt des vierten Kindes). Abschließend soll hier noch einmal zusammenfassend beschrieben werden, wie sich das Leben in Mehrkindfamilien auf die Stabilisierung der seelischen Gesundheit auswirkt. Durch die Lebenswirklichkeit im Kleinkindalter, permanent aufeinander angewiesen und die meiste Zeit zusammen zu sein, entwickelt sich ein implizites Beziehungswissen, das durch die inneren Repräsentanzen generalisierter Episoden entsteht. Die alltäglichen Beziehungserfahrungen verdichten sich durch Wiederholung, durch diese Verinnerlichung entstehen Repräsentanzen, die als Folie für anschließende Sozialbeziehungen dienen. „Geschwister, insbesondere Vorschulkinder, verbringen mehr Zeit miteinander als jedes Geschwisterkind mit seinen Eltern und in der frühen Kindheit haben ältere Geschwister eine Art Pionier-Funktion für die jüngeren“ (Sohni, 2004, S. 29). Diese Lebenserfahrung prägt die sensiblen Entwicklungsphasen am Lebensbeginn. „Die Kohärenz sicherer Bindungsrepräsentationen reflektiert den verbal oder bewusst frei zugänglichen Umgang mit eigenen Gefühlen, Erinnerungen, Motiven, Absichten und dem auch diskursiv erfahrenen Wissen über andere“ (Endres, 2000, S. 47). Verschiedene internale Arbeitsmodelle von Bindung ermöglichen es, vielfältige Bedeutungszusammenhänge zu entwickeln. Seelische Gesundheit bedeutet in erster Linie, Zugriff auf unterschiedliche Lösungsmodelle zu haben und sich nicht in erfolglosen und pathogenen Scheinlösungen zu verstricken. Sichere Kinder handeln adaptiver, benutzen mehr referenzielle Worte4 und versetzen sich besser in die Lage anderer Kinder (Kasten, 1993). Das hilft ihnen in außerfamiliären Settings, die Herausforderungen zwischenmenschlicher Kommunikation angemessener zu bewältigen, womit sie vor psychischen Verletzungen, Entwertungen und seelischem Missbrauch besser geschützt sind. Geschwisterschaft ist somit als protektiver Faktor, als Ressource zu bewerten. Entwicklung braucht Krisen, Übergänge erzeugen Krisen und die erfolgreiche Bewältigung von Krisen stärkt das Selbstbewusstsein. „The transition to new roles and responsibility requires a social and emotional adaption which is one of the most crucial of human life” (Clement, 1998, S. xii).

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Auch wenn hier nicht ausführlicher auf die Sprachentwicklung eingegangen werden kann, sei dennoch darauf hingewiesen, dass die Sprachsozialisation wesentlich von den Geschwistern geprägt wird, unabhängig vom Sprachniveau der Mutter entstehen Sprachelemente unter den Kindern einer Familie.

Geschwister als Ressource in Mehrkindfamilien

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9 Resümee Eltern und Kinder in Mehrkindfamilien profitieren vom Leben in Vielfalt und Besonderheit. Unterschiedliche Charaktere und Temperamente treffen aufeinander und so lernen die Individuen, sich in ihren Bedürfnissen aufeinander abzustimmen. Familie gilt als spezieller Erfahrungsraum. Die Fähigkeit, sich auf neue Situationen einzustellen und das Leben selbstbewusst zu meistern, wird in größeren Familien gefördert, indem die Zugänge und Möglichkeitsräume für unterschiedliche Lösungen erweitert sind. Dennoch bedeutet das Leben mit mehreren Kindern in einer Gesellschaft, die sich immer mehr atomisiert, auch eine Belastung. Über materielle Armut kann auch ein Beziehungsreichtum nicht hinwegtäuschen, aber dieser schafft zumindest die Stärkung der personalen Ressourcen. Umso bedauerlicher ist es, dass Eltern mehrerer Kinder oft noch zusätzlich von der Gesellschaft stigmatisiert werden. Eine Mutter von vier Kindern: „Weil die Leute einen anmuffeln auf der Straße, so nach dem Motto: Mussten es denn so viele sein.“ Und an anderer Stelle: „Schön ist nicht, dass man immer so angeguckt wird, egal wo man hinkommt, ach vier Kinder.“ Und wenn dann noch wie bei dieser Mutter von drei Kindern von der eigenen Mutter keine Wertschätzung kommt: „[...] was braucht ihr noch ein drittes Kind, du hast doch eigentlich genug zu tun und so. Von der Sache her kann die das überhaupt nicht verstehen, dass ich mir überhaupt Kinder anschaffe. Weil das eben alles nur, Belastung ist [...] naja keine Ahnung.“ Dann werden Eltern, die sich für mehrere Kinder entscheiden, zusätzlich belastet. Gesundes Aufwachsen in einer Gesellschaft zu fördern, die sich zunehmend individualisiert, bleibt die Herausforderung aller Akteure. Kindern in Mehrkindfamilien stehen dabei Ressourcen zur Verfügung, die im gesellschaftlichen Diskurs verstärkt wahrgenommen und diskutiert werden müssen.

Literatur Ahnert, L. (2006): Die Bedeutung von Peers für die frühe Sozialentwicklung des Kindes. In: H. Keller (Hrsg.): Handbuch der Kleinkindforschung (2.Aufl.). Bern: Huber. Biddulph, S. (2005): Raising Babies. Should under 3s go to nursery? London: Harper Thorsons. Brooks, R., Goldstein, S. (2007): Das Resilienz-Buch. Wie Eltern ihre Kinder fürs Leben stärken. Stuttgart: Klett-Cotta. Clarke, V. (2005): Instinctive Birthing. Heeding your inner voice. London: Carroll and Brown. Clement, S. (1998): Psychological perspectives on Pregnancy and Childbirth. Edinburgh: Churchill Livingstone. Dornes, M. (1996): Der kompetente Säugling: Die präverbale Entwicklung des Menschen. Frankfurt/Main: Fischer. Dykstra, I. (2002): Wenn Kinder Schicksal tragen – Kindliches Verhalten aus systemischer Sicht verstehen (3. Aufl.). München: Kösel. Eggen, B., Rupp, M. (2006): Kinderreiche Familien. Wiesbaden: VS Verlag für Sozialwissenschaften. Endres, M., Hauser, S. (Hrsg.) (2000): Bindungstheorie in der Psychotherapie. München: Reinhardt. Geller, H. (1997): Kinderreiche Mütter. Lebensentwürfe, Probleme und Perspektiven. Opladen: Leske und Budrich.

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Teil I: Gründe und Hintergründe

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Starke Eltern – Starke Kinder: Risiko und Resilienz

39

Elisabeth Horstkotte, Eberhard Zimmermann

Starke Kinder – Starke Eltern: Risiko und Resilienz in der Gesundheitsförderung

1 Risiko und Resilienz Der tiefgreifende gesellschaftliche Wandel von der Industriegesellschaft in eine Wissens- und Dienstleistungsgesellschaft hat auch die kindliche Lebenswelt grundlegend verändert. Neben einer Veränderung der ökonomischen Rahmenbedingungen beeinflusst der soziale Wandel mit einer schwächer werdenden Bindungskraft herkömmlicher Milieus, einer nachlassenden Orientierung an traditionellen Wertvorstellungen und Rollenmustern, einer Zunahme individueller Freiheiten sowie das Aufkommen pluralistischer Lebensstile die kindliche Entwicklung entscheidend. In einem förderlichen Umfeld bieten sich Kindern durch diesen Wandel neue Chancen zur Lebensführung mit mehr Autonomie und Selbstständigkeit. In schwierigen Lebensverhältnissen mit eingeschränktem Entfaltungsspielraum hingegen können diese Veränderungen zusätzliche Risiken für die kindliche Entwicklung bergen. Insbesondere Entwicklungsübergänge fordern von Kindern und Jugendlichen eine erhöhte Anpassungsfähigkeit. In diesen Phasen sind sie für Beeinträchtigungen besonders anfällig. Alters- und geschlechtsspezifische Risiken kommen hinzu: Jungen sind in der Kindheit anfälliger für Belastungen, Mädchen dagegen in der Adoleszenz. Riskante Lebenssituationen wirken sich besonders belastend auf Schwangerschaft, Geburt und Säuglingszeit aus. Biologische Risiken, wie z. B. niedriges Geburtsgewicht oder Erkrankungen in der Säuglingszeit, werden mit zunehmendem Lebensalter von psychosozialen Risikofaktoren, überwiegend Risiken im familiären und schulischen Bereich in Grundschulzeit und Pubertät, abgelöst. Dennoch entwickeln sich viele Kinder trotz des Zusammentreffens verschiedener Risiken erstaunlich positiv und erlangen eine hohe Kompetenz. Die Kraft dieser Kinder, die ungeachtet der risikoreichen Lebensbedingungen eine gute Entwicklung durchlaufen, wird Resilienz genannt. Resilienz bezeichnet eine psychische Widerstandsfähigkeit gegenüber biologischen, psychologischen und psychosozialen Entwicklungsrisiken, die in einem dynamischen Anpassungs- und Entwicklungsprozess erworben wird. Kindliche Entwicklungsbedürfnisse sind in ihrer Grundstruktur widersprüchlich angelegt. Bedürfnisse nach Sicherheit, Kontrolle und Schutz stehen dem Verlangen nach Freiheit, Selbstbestimmung und Grenzerfahrung gegenüber.

40

Teil I: Gründe und Hintergründe

Abbildung 1:

Die dynamische Balance kindlichen Wohlbefindens, nach G. Opp (2001)

Die Gegensätze Schutzbedürfnis und Autonomiebestreben müssen in einer Balance („goodness of fit1“) zwischen Risiko (Gefährdung) und Chance (Widerstandskraft) in ein Gleichgewicht gebracht werden, wie Abbildung 1 verdeutlicht. Nach Werner (1999) können in diesem dynamischen Gleichgewicht zwischen gefährdenden Einflüssen und schützenden Prozessen riskante und stresserzeugende Lebensumstände im kindlichen Entwicklungsverlauf erfolgreich bewältigt werden. Psychosozialen Risikofaktoren mit besonderer Gefahr für soziale Benachteiligung stehen risikomildernde Schutzfaktoren gegenüber. Diese Schutzfaktoren nehmen eine Schlüsselfunktion im Prozess der Bewältigung von Stress- und Risikosituationen ein und tragen dazu bei, dass belastende Lebenssituationen mit geringerer Wahrscheinlichkeit zu Entwicklungsstörungen führen (Wustmann, 2004 & 2005). Sie können in personale Ressourcen (Eigenschaften des Kindes, Temperament etc.) und soziale Ressourcen (Schutzfaktoren in der Betreuungswelt des Kindes, unterstützende Lebenswelten etc.) unterschieden werden.

1

„goodness of fit“ = Balance (Passung) zwischen Gefährdung und Widerstandskraft gegen stresserzeugende Lebensumstände im kindlichen Entwicklungsverlauf (Opp 2001).

Starke Eltern – Starke Kinder: Risiko und Resilienz

41

Die Auswirkungen von schützenden (und risikoerhöhenden) Faktoren sind abhängig von Alters- und Geschlechtseinflüssen. Während z.B. Mädchen in der Regel eher über personale Ressourcen (wie z.B. Temperament, Problemlösefertigkeiten, Selbstwertgefühl) verfügen, ist für Jungen die soziale Unterstützung durch andere Menschen wichtig (Petermann, 1998). Die Wechselwirkung zwischen schützenden und risikoerhöhenden Bedingungen kann vor dem jeweiligen Lebenshintergrund des Kindes individuell zu unterschiedlichen Ergebnissen führen. Für die entsprechenden Entwicklungsprozesse sind deshalb folgende Faktoren ausschlaggebend:
Einwirkung von Risikofaktoren auf Entwicklungsübergänge
Interaktion von schützenden und risikoerhöhenden Bedingungen
Alters- und Geschlechtsunterschiede für risikoerhöhende oder schützende Bedingungen
Soziale Einflüsse (Familie, Bildungsinstitution, soziales Umfeld etc.) Zwei Kernfragen leiten sich hieraus für Gesundheitsförderung bzw. Interventionsprojekte ab: 1) Welche Stärken und Kompetenzen helfen Kindern am ehesten, die Risikolagen ihrer Entwicklung zu bewältigen? 2) Wie können durch pädagogische Maßnahmen diejenigen Widerstandskräfte gestärkt werden, mit denen Kinder und Jugendliche ihre Entwicklung selbst positiv gestalten können?

1.1

Kindbezogene Schutzfaktoren

Ein sicheres Bindungsvermögen im Säuglingsalter und in der frühen Kindheit zählt zu den Schutzfaktoren, die Risikofaktoren abmildern können. Ergebnisse der Bindungsforschung zeigen auf, dass Kinder, die als Neugeborene ein „schwieriges“ Temperament aufweisen, seltener eine sichere Bindung zu ihren Müttern entwickeln als „pflegeleichte“ Neugeborene. Entscheidend für ein sicheres bzw. unsicheres Bindungsverhalten scheinen aber weniger die angeborenen Temperamentsunterschiede an sich, sondern eher die Folgen von positiven oder negativen Erziehungsreaktionen zu sein. Resiliente Kinder verfügen in der Regel über ein sicheres Bindungsverhalten, sie beginnen frühzeitig ihre Umwelt aktiv zu explorieren und Autonomie zu erwerben. Im Schulalter wirken altersangemessene Kommunikationsmöglichkeiten, ein gutes Sprach- und Lesevermögen und die Fähigkeit zur Aufmerksamkeits- und Impulskontrolle als Schutzfaktoren. Diese sozio-kulturellen Ressourcen befähigen Kinder, sich auch außerhalb einer schwierigen Familiensituation Wissen anzueignen und unterschiedliche Perspektiven wahrzunehmen, um komplexe Zusammenhänge erkennen zu können. Im Jugendalter nimmt zunehmend die Selbstwirksamkeitsüberzeugung (internale Kontrollüberzeugung) einen wichtigen Stellenwert ein. Die subjektive Überzeugung der Kontrolle über das eigene Leben („Ich bin dem gewachsen“, „Ich kann das selber bewältigen“) ist eine wichtige Ressource. Die schützende Wirkung dieser Selbstwirksamkeitsüberzeugung zeigt sich u.a. sowohl in der Motivation als auch in der Durchführung

42

Teil I: Gründe und Hintergründe

von aktiven Bewältigungsversuchen. Eine ausgeprägte Selbstwirksamkeitsüberzeugung fördert Sozialkompetenz und ein positives Selbstkonzept und führt dazu, dass Stressereignisse und Problemsituationen weniger als eine Belastung, sondern vielmehr als Herausforderung wahrgenommen werden (Wustmann, 2004).

1.2

Schutzfaktoren im sozialen Umfeld

Soziale Kontakte außerhalb der Familie zu Bezugspersonen, die Sicherheit vermitteln und als positive Vorbilder dienen können (z.B. Nachbarn, LehrerInnen, Freunde), spielen für Kinder und Jugendliche eine wichtige Rolle, um Stress- und Belastungssituationen erfolgreich bewältigen zu können. Auch ein wertschätzendes Schulklima mit transparenten und konsistenten Strukturen, positiver Verstärkung der Leistungsbereitschaft und Förderung von Basiskompetenzen kann als Schutzfaktor wirken. Professionelle Hilfsangebote sozialer Einrichtungen (Beratungsstellen, Frühförderstellen, Angebote der Familienbildung), aber auch Sportvereine mit niedrigschwelligen Zugangsmöglichkeiten zählen zu den sozialen Ressourcen auf kommunaler Ebene. Kinder und Jugendliche in riskanten Lebenslagen benötigen zur Bewältigung von Stress- und Belastungssituationen unterstützende Lebenswelten:
eine stabile emotionale Beziehung zu mindestens einem Elternteil oder einer verlässlichen Versorgungsperson,
emotionale und soziale Unterstützung außerhalb der Familie (z.B. durch Nachbarn, Verwandte, ErzieherInnen, LehrerInnen),
transparente und konsistente Strukturen und Regeln,
positive Rollenvorbilder, Normen und Werte in der Gesellschaft sowie
Ressourcen auf kommunaler Ebene.

2 Gesundheitsförderung und Stärkung der Ressourcen in riskanten Lebenslagen 2.1

Kindereinrichtungen als Orte sozialkompensatorischer Gesundheitsförderung

Gesundheitsförderung und Prävention mit dem Ziel einer positiven Lebensbewältigung trotz benachteiligender Lebenslagen muss so früh wie möglich einsetzen. Riskante Lebensgewohnheiten von Mutter (und Vater) gefährden das ungeborene Kind. Schon in der Schwangerschaft, spätestens nach der Geburt sollten Mütter und Väter in riskanten Lebenslagen in der Lebensbewältigung unterstützt werden. Ein positives Bindungsverhalten des Säuglings als Grundlage für eine gelingende Elternschaft kann durch Stärkung der Erziehungskompetenz der Eltern gezielt gefördert werden.

Starke Eltern – Starke Kinder: Risiko und Resilienz

43

Gesundheitsförderung in den Settings Kita und Schule bietet die Möglichkeit, das soziale Umfeld der Kinder und deren Eltern zu berücksichtigen und Veränderungsprozesse mit allen Beteiligten zu gestalten. Insbesondere in Kitas können Mütter und Väter aus benachteiligenden Lebenslagen mit ihren Kindern erreicht werden. Hier können Eltern ohne Diskriminierung oder Ausgrenzung niedrigschwellig in ihrer Erziehungskompetenz gestärkt werden. Kinder können ein Lernklima vorfinden, das Sicherheit und Stabilität bietet. Das geschützte Umfeld kann unterstützende Beziehungen außerhalb der Familie fördern und neue Kulturerfahrungen bieten (z.B. ErzieherInnen, Freunde, Essgewohnheiten etc.). Schule dagegen scheint in Deutschland häufig soziale Ungleichheiten zu verstärken und u.a. systembedingt Versagerkarrieren zu produzieren. Andererseits setzt sich auch in der Pädagogik und Sozialpädagogik zunehmend die Erkenntnis der neueren Resilienzforschung durch, dass „Resilienzförderung“ ein Aspekt des schulischen Bildungsauftrages gerade für Kinder aus schwierigen Lebensverhältnissen sein sollte (Göppel, 1999). Insbesondere Ganztagsschulen besitzen zentrale Voraussetzungen dazu, soziale Kompetenzen und Gesundheitsbewusstsein zu vermitteln und zu stärken, die im geschützten Lebensraum Schule erlernt und ausprobiert werden können.

2.2

Kriterien für eine nachhaltige Gesundheitsförderung

Kindertagesstätten und Schulen sind diejenigen außerfamiliären Orte, an denen sich Kinder und Jugendliche am häufigsten aufhalten. In diesem sozialen Kontext, der Bildung, Erziehung und Betreuung einbezieht, können nachteilige Auswirkungen von besonders belastenden familiären Lebenslagen ausgeglichen werden. Gesundheitsförderung sollte sich in diesen Settings nicht nur an einzelne Kinder und Jugendliche bzw. deren Familien richten, sondern auch die Struktur und alle Prozesse der jeweiligen Institution einbeziehen. Erfolge in der Gesundheitsförderung bei sozial benachteiligten Kinder, Jugendlichen und deren Familien sind von u.a. folgenden Rahmenbedingungen abhängig (Lehmann et al., 2007):
Niedrigschwellige Zugangsmöglichkeit (Geh-Struktur, Türöffner),
Settingansatz (Gesundheitshandeln und strukturelle Veränderungen),
Partizipation (Beteiligungs- und Gestaltungsmöglichkeit für die Zielgruppe),
Empowerment (Stärkung von Ressourcen und Befähigung der Zielgruppe),
Wertschätzung unter allen Akteuren (inkl. der Zielgruppe),
Integrierte Handlungskonzepte (Ressourcenbündelung/ Einbezug aller Akteure),
Verlässlichkeit, Kontinuität und Nachhaltigkeit,
Nutzung und Ausbau vorhandener und bewährter regionaler Strukturen sowie
Vernetzung aller Handelnden im Sozialraum. Als Ziel von Gesundheitsförderung sollte die Unterstützung der Familien in ihrem Alltag, ihrer Erziehungskompetenz, ihrem Gesundheitsverhalten und ihrem Selbsthilfepotential im Vordergrund stehen. Hierzu ist eine Intensivierung der Zusammenarbeit an den Schnittstellen zwischen Jugendhilfe, Kindertagesheim, Schule, Gesundheitsamt und

44

Teil I: Gründe und Hintergründe

anderen lokalen Akteuren sowie eine Vernetzung und Ergänzung vorhandener Strukturen im jeweiligen Sozialraum erforderlich. Mittelfristige Maßnahmen aus dem Bereich Hilfen zur Erziehung sollten durch eine frühzeitige Stärkung der Familien vermieden werden.

2.3

Gesundheitsförderung und Frühe Prävention in Familie und Wohnquartier

Prävention und Gesundheitsförderung müssen frühzeitig einsetzen und dabei Familie und Wohnquartier als elementaren Bezugsrahmen berücksichtigen. „TippTapp – Gesund ins Leben“ ist ein auf die regionalen Besonderheiten in der Stadt Bremen zugeschnittenes Präventionsprojekt mit verschiedenen Bausteinen zur Sicherung der kindlichen Entwicklung. Zielgruppe sind Eltern von Säuglingen in Wohnquartieren mit außergewöhnlich großer sozialer und gesundheitlicher Risikodichte. Im Sinne einer vorausschauenden Beratung wird der bewährte Arbeitsansatz der Bremer Familienhebammen und des dezentral in den Stadtteilen tätigen Kinder- und Jugendgesundheitsdienstes um eine aufsuchende Frühberatung durch Kinderkrankenschwestern des Gesundheitsamtes erweitert. Die „Antizipierende Beratung“ im ersten Lebensjahr des Kindes hat zum Ziel, neben der Beratung zu jeweils altersspezifischen kindlichen Bedürfnissen und möglicherweise anstehenden Problemen, die Familie an passende Strukturen und Angebote im Wohnumfeld heranzuführen (Vernetzung) und die gesundheitliche Entwicklung von möglicherweise gefährdeten Säuglingen und Kleinkinder einzuschätzen (Frühwarnsystem). Gleichzeitig stellen die Hausbesuche eine „Türöffnerfunktion“ für weitere unterstützende Angebote dar. Die Besonderheiten dieses Projektes liegen einerseits in der aufsuchenden Tätigkeit durch Mitarbeiterinnen, die im jeweiligen Stadtteil gut integriert und akzeptiert sind. Andererseits können, ohne dass neue Instanzen geschaffen werden müssen, durch aufsuchende Gesundheitsberatung (Geh-Struktur, Türöffnerfunktion) und regionale Vernetzung relativ kostengünstig die vorhandenen Angebote aus den Bereichen Gesundheit und Jugendhilfe genutzt werden.

2.4

Integrierte Handlungskonzepte in risikobelasteten Wohnquartieren

Ungeachtet möglicher Beiträge des Gesundheitssektors durch begrenzte Projekte ist Gesundheitsförderung von Kindern und deren Familien in schwierigen Lebenslagen eine gesamtgesellschaftliche Aufgabe und muss politisch als ressortübergreifende Querschnittsaufgabe akzeptiert sein. Nur dann kann es gelingen, die vorhandenen Strukturen in den Ressorts Soziales, Bildung, Gesundheit und Stadtentwicklung „effektiver und effizienter“ zu nutzen, um insbesondere sozial benachteiligte Kinder und deren Familien wirksam zu unterstützen und zu fördern. Die Notwendigkeit struktureller Veränderun-

Starke Eltern – Starke Kinder: Risiko und Resilienz

45

gen, wie z.B. ein möglichst frühzeitiger und zumindest im Vorschuljahr kostenfreier Kinderbetreuungsplatz und mehr Ganztagsschulen, ist hinlänglich bekannt. Diese strukturellen Veränderungen bilden die Voraussetzungen für nachhaltige, zielgruppenspezifische Gesundheitsförderung in Kindertagesheimen und Schulen. Strukturelle Voraussetzungen für das Aufwachsen sozial benachteiligter Kinder „im Wohlergehen“ sind:
Ausbau von qualifizierten Betreuungsangeboten für null- bis dreijährige Kinder in risikobelasteten Lebenslagen,
Erweiterung der Ganztagsplätze in Kindertagesheimen (Mindestbeitrag sollte den monatlichen Beitrag für das tägliche Mittagessen nicht überschreiten),
kostenfreies Vorschuljahr im Kindertagesheim sowie Ausbau von Ganztagsschulen,
einrichtungsübergreifende Weiterqualifizierung der ErzieherInnen bzw. LehrerInnen für den Bildungsauftrag „Resilienzförderung“ (Nutzung bereits vorhandener Ressourcen im Stadtgebiet),
Veränderung der Regelangebote in Kindertagesstätten bzw. des Curriculums für Schule im o.g. Sinne und
eine angemessene Ausstattung mit Personal. Abbildung 2 zeigt, wie integrierte Handlungskonzepte im Quartier Kinder in ihren Ressourcen optimal stärken können. Sozialkompensatorische Beratungs- und Untersuchungsangebote können in Settings verlässlich verwirklicht werden. Eine koordinierte kleinräumige Gesundheits- und Sozialberichtserstattung kann Bedarfe von Kindern zeitnah benennen, um gezielte Interventionen zu veranlassen.

Koordination und vernetztes Handeln im Stadtteil Gesundheitsamt ⇔ Jugendamt ⇔ Bildung Fachliches Know-how, Öffentlichkeitsarbeit, Evaluation, Qualitätssicherung Sozialpädiatrisch ⇔ Sozialpädagogisch ⇔ Pädagogisch Jugendamt: Erziehungsberatung, ambulante Hilfen u.a. Gesundheitsamt: sozialkompensatorische Beratungs- / Untersuchungsangebote, „Betriebsarzt“

Abbildung 2:

Kita ErzieherInnen

⇔ ⇔

Schule LehrerInnen

Förderung von Ressourcen/ Resilienz: Gesundheitliche + Soziale + Kulturelle Ressourcen

Elter

⇔

Kinder

Bildung: Schulpsychologe, Beratungszentren u.a. weitere Akteure: Familienbildung, Familienhilfe, Kinderschutzbund, Kinderärzte, kirchl. Einrichtungen u.a.

Modell eines sozialraumbezogenen integrierten Handlungskonzeptes im Sinne einer präventiven Kinder- und Jugendgesundheitsförderung

46

Teil I: Gründe und Hintergründe

Durch eine konsequente Vernetzung unterschiedlicher, bereits vor Ort tätiger Anbieter und Ausweitung bestehender Kooperationen kann auf diese Weise eine wirkungsorientierte (Früh-)Förderung in unterschiedlichen Einrichtungen und Diensten aus dem bestehenden System heraus entwickelt werden.

2.5

Starke Eltern – Starke Kinder

Integrierte Gesundheitsförderungskonzepte sollten nicht allein die Stärkung der Ressourcen der Kinder für eine gelingende Lebensbewältigung im Blick haben. Vernetztes Handeln im Stadtteil bedeutet ebenfalls, Eltern zu erreichen, deren Lebenseinstellung von Passivität und sozialem Rückzug geprägt ist. Diese Eltern besitzen häufig auf Grund sozialer Benachteiligung und fortschreitender Einschränkungen ihrer Handlungsspielräume nur noch einen geringen „Gestaltungsoptimismus“. Sie zu aktivieren bedeutet, den Teufelskreis von Benachteiligung und sozialem Rückzug zu durchbrechen und ihnen ein Gefühl der Zugehörigkeit und Anerkennung zu vermitteln. Ihre Beteiligung an einer Aktivität kann gelingen, wenn sie davon zu überzeugen sind, dass der persönliche Nutzen einer Beteiligung (Anerkennung, Zugehörigkeitsgefühl) die Nachteile (Angst vor Misserfolg, Sanktionen o.a.) überwiegt. Kleine („Selbermach“-)Projekte „auf Augenhöhe“, die in hohem Maß zur Stärkung des Selbstvertrauens und zur Vertrauensbildung im Stadtteil beitragen, können am ehesten zu einer Verbesserung ihrer Situation beitragen. Eine anfänglich eigennützig motivierte Beteiligung dieser Eltern, kann auf längere Sicht zu einer Integration und Vernetzung der gesamten Familie im Stadtteil führen (Strohmeier & Kersting, 2003). Das Magdeburger Präventionsprogramm „Eltern-AG“ (Armbruster & Schlabs, in diesem Band) berücksichtigt diesen partizipatorischen Ansatz. Das Konzept geht von der Annahme aus, dass Eltern, die wegen ihrer sozialen Benachteiligung ihre eigenen Bedürfnisse nicht befriedigen können, auch die Bedürfnisse ihrer Kinder nicht erkennen und erfüllen können. Es beruht auf den beiden zentralen Elementen „Empowerment“ und „Anleitung zur Selbsthilfe“. Kernelemente dieses Präventionsprogramms sind Niedrigschwelligkeit, Begegnung auf gleicher Augenhöhe sowie Förderung von Selbstwert und Kontrollüberzeugung. Auch im Projekt „Kinder Stärken“ (Fröhlich-Gildhoff et al., 2007) finden sich als zentrale Bestandteile „Empowerment“ und „Aktives Mitgestalten und Bewältigen des Lebens“. Resilienzförderung in Kindertagesstätten mit systematischer Einbindung der Eltern soll die seelische Widerstandsfähigkeit von Kindern gegenüber Krisen und Belastungen fördern. Das vom Zentrum für Jugendforschung an der Fachhochschule Freiburg entwickelte Präventionsprojekt setzt auf den Ebenen Qualifizierung der ErzieherInnen, Trainingskurse für Kinder, Arbeit mit den Eltern und Aufbau von Netzwerkstrukturen an. Sozial benachteiligte Kinder und Jugendliche haben keine Lobby. Um die Ressourcen dieser Kinder und ihrer Eltern zu stärken, muss ein gesamtgesellschaftlicher Konsens darüber erzielt werden, dass auf allen Handlungsebenen besondere Anstrengungen notwendig sind, um Benachteiligung von Kindern und Jugendlichen zu vermindern. Die

Starke Eltern – Starke Kinder: Risiko und Resilienz

47

Bereitschaft zu strukturellen Veränderungen in der Kommune sowie Denken und Handeln über Budgetgrenzen und fachliche Abgrenzungen der Ressorts hinweg kann einen Paradigmenwechsel von reaktiver zu präventiver Kinder- und Jugendgesundheitsförderung herbeiführen.

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Teil II: Gesundheitsförderung bei Kindern

Der Setting-Ansatz der Gesundheitsförderung

51

Raimund Geene, Andrea Möllmann, Ina Wlodasch

Gesunde Schule, gesunde Kita, gesunder Stadtteil – Der Setting-Ansatz der Gesundheitsförderung 1 Der Setting-Ansatz als strukturelle Prävention Kinder in Armut haben schlechte Bildungs- und Gesundheitschancen. Ihre Eltern sind zumeist nicht in der Lage, ihnen Tatkraft und Optimismus zu vermitteln. Die klassischen Methoden von Sozial- und Gesundheitswesen orientieren darauf, ihnen individuell ausgerichtete Lösungswege anzubieten, auch wenn sie diese aufgrund ihrer Dispositionen oft weder kognitiv noch emotional darauf umsetzen können. Schwieriger, aber auch relevanter ist es daher, die Lebensräume und Lebenswelten so auszurichten, dass sie die Gesundheit fördern. Insbesondere für benachteiligte Kinder und Jugendliche hat sich dieser Setting-Ansatz als Schlüsselstrategie herausgestellt, bietet er doch Chancen für einen diskriminierungsfreien Zugang und Nachhaltigkeit. Denn Gesundheit steht hier nicht in die Verantwortung des Einzelnen, sondern wird durch Strukturen („gesunde Lebenswelten“) gestützt. Im folgenden Beitrag möchten wir beschreiben, wie dieser Setting-Ansatz konzipiert ist und ermutigende Beispiele des Setting-Ansatzes in Kitas, Schulen und Stadtteilen darstellen.

2 Primärprävention zum Abbau sozial ungleicher Gesundheitschancen Die gesundheitspolitische Situation in Deutschland ist zurzeit durch zahlreiche verbale Bekundungen zur Neuausrichtung der Präventionspolitik gekennzeichnet, denen allerdings bislang wenig fassbare Aktivitäten gegenüber stehen. Zu nennen sind hier sowohl die gesetzlichen Rahmenbedingungen (v.a. § 20 SGB V sowie das diskutierte Präventionsgesetz) und Programmentwicklungen (z.B. Tabakkontroll-Programm) (Rosenbrock & Gerlinger, 2006, S. 63 f.) als auch Aktivitäten hinsichtlich der Formulierung von Gesundheitszielen („gesundheitsziele.de“, ebd., S. 52 ff.) oder der institutionellen Absicherung in Form der fusionierten Bundesvereinigung Prävention und Gesundheitsförderung1. 1

Eine ausführliche Diskussion und Würdigung des Präventionsgesetzes und die Diskussion über das weitere Verfahren wird an anderer Stelle vorgenommen (Geene, 2008).

52

2.1

Teil II: Gesundheitsförderung bei Kindern

Gesetzliche Vorschrift in SGB V, § 20 (1) und (2)

Als wesentlicher Träger der Gesundheitsförderung sind die gesetzlichen Krankenkassen bestimmt. 1989 war im Rahmen des Gesundheitsreformgesetzes der § 20 (1) des SGB V eingeführt worden, durch den die Kassen erstmals den Auftrag zur Gesundheitsförderung erhielten. Die wenig spezifische, qualitativ ungesicherte und stark mittelschichtorientierte Ausrichtung der Umsetzung (Kirschner, Radoschewski & Kirschner, 1995) lieferte die Begründung für die Streichung dieser Vorschrift im Zuge der GKV-Neuordnungsgesetze 1996/97. Diese Fehlentwicklung aufgreifend, bemühen sich die Kassen heute um eine präzise Beschreibung der Ausrichtung ihrer Angebote und Leistungen. Eine wesentliche Begriffsschärfung in der kassenfinanzierten Gesundheitsförderung ist durch die Gesundheitsreform 2000 erzielt worden. Hier heißt es im § 20 (1): „Die Krankenkasse soll in der Satzung Leistungen zur primären Prävention vorsehen, die die in den Sätzen 2 und 3 genannten Anforderungen erfüllen. Leistungen zur Primärprävention sollen den allgemeinen Gesundheitszustand verbessern und insbesondere einen Beitrag zur Verminderung sozial bedingter Ungleichheit von Gesundheitschancen erbringen. Die Spitzenverbände der Krankenkassen beschließen gemeinsam und einheitlich unter Einbeziehung unabhängigen Sachverstandes prioritäre Handlungsfelder und Kriterien für Leistungen nach Satz 1, insbesondere hinsichtlich Bedarf, Zielgruppen, Zugangswegen, Inhalten und Methodik.“ Die erste Herausforderung für die Kassen ergibt sich aus der Festlegung des Gesetzgebers, nach der sie Leistungen zur „primären Prävention“ anbieten sollen. Es geht also um die „generelle Vermeidung [...] bestimmter Erkrankungen [...] vor Eintritt einer fassbaren biologischen Schädigung“ und damit um „die Senkung der Inzidenzrate oder der Eintrittswahrscheinlichkeit bei einem Individuum oder einer (Teil-)Population“ (SVR, 2002). Nicht gemeint sind hingegen Interventionen verbesserter Früherkennung zur Vorverlegung der medizinischen Intervention (Sekundärprävention) oder z.B. Patienten-Training und -Schulung zur Verhütung bzw. Verzögerung von Chronifizierungen akuter Erkrankungen oder zur Rezidivprophylaxe (Sekundär- bzw. Tertiärprävention). Interventionen nach § 20 Abs. 1 SGB V richten sich demnach an Individuen und Populationen, die generell oder im Hinblick auf (die) einzelne Krankheit/en nicht oder noch nicht erkrankt sind (ebd.).

2.2

Abbau sozial ungleicher Gesundheitschancen

Von besonderer Bedeutung ist die Spezifizierung der Zielgruppe der primärpräventiven Aktivitäten, die „insbesondere einen Beitrag zur Verminderung sozial bedingter Ungleichheit von Gesundheitschancen“ erbringen sollen. Damit ist ein sehr großes Problemfeld angesprochen, zu dessen Analyse und Strukturierung die Soziallagenorientierung einen wichtigen Beitrag leisten kann. Die sozial bedingte Ungleichheit von Gesundheitschancen ist nicht einfach ein Problem von Armut oder die Summe der Probleme von „Randgruppen“ (Naschold et al.,

Der Setting-Ansatz der Gesundheitsförderung

53

1981, S. 225 ff.), sondern sie bildet ein Kontinuum entlang der gesellschaftlichen Hierarchie von ganz unten bis ganz oben: Auch der zweit-privilegiertesten Gruppe geht es noch etwas schlechter als der privilegiertesten (Rosenbrock & Geene, 2000; Borgers & Abholz, 2001; Wilkinson, 2003). Handlungsbedarf ergibt sich insbesondere daraus, dass die sozial bedingten Unterschiede von Gesundheitschancen in den meisten Ländern weiterhin zunehmen (Mielck, 2000. S. 133 ff.). Tatsächlich reichen Ressourcen und Handlungsmöglichkeiten der Krankenkassen weder qualitativ noch quantitativ auch nur annähernd aus, um diese gesundheitliche Entwicklung und den verursachend dahinter stehenden sozialen Wandel umzukehren oder auch nur zum Stillstand zu bringen. Hier bedarf es einer sektorenübergreifenden Politik, die neben den expliziten auch die Felder impliziter Gesundheitspolitik in den Blick nimmt (Rosenbrock & Gerlinger, 2008). Eine derart konzertierte, auf das Ziel der Chancengleichheit gerichtete Gesundheitspolitik ist in Deutschland auf mittlere Sicht nicht zu erwarten (Mielck, 2005). Die gegenwärtig in Deutschland laufenden Debatten über Gesundheitsziele (GVG, 2005) berücksichtigen zwar die sozial bedingte Ungleichheit von Gesundheitschancen als Querschnittsaspekt, sie zielen aber im Gegensatz zu Bestrebungen in anderen europäischen Ländern (Wismar, 2005) nicht erkennbar auf die – nur als breite und öffentlichkeitswirksame Kampagne vorstellbare – Erarbeitung einer verbindlichen Gesamtstrategie, die dieser gesundheitspolitischen Jahrhundertherausforderung angemessen wäre. Mit einer solchen Debatte über Gesundheitsziele – und einer entsprechenden Verbindlichkeit – können Erkenntnisse darüber gewonnen werden, welche Akteure und Institutionen mit welchen Methoden und in welchen Kooperationsstrukturen zusammen arbeiten können, um soziallagenorientiert Gesundheit zu fördern. Die Kassen sind dann nur ein Spieler im möglichen Ensemble der Streiter für mehr Prävention und mehr gesundheitliche Chancengleichheit. Die Umsetzung des „kleinen“ § 20 SGB V kann hier nur erste, angesichts der Größe und Dynamik des Problems symbolische Beiträge leisten. Wichtig ist jedoch zu erkennen, dass solche aber potenziell richtungweisend sind. Die Kassen sind damit auf dem nach wie vor nur lückenhaft und unsystematisch bearbeiteten Politikfeld der Primärprävention bis auf Weiteres Pilot, ohne dass schon klar wäre, wer sich wann mit welchen Aufgaben dem Piloten anschließen wird.

2.3

Leitfragen der soziallagenorientierten Gesundheitsförderung

Als Orientierung für die kassenseitige Entwicklung des Handlungsfeldes hat Rolf Rosenbrock (2004) die folgenden Leitfragen formuliert:
Welche Interventionen vermindern sozial bedingte Ungleichheit, d.h. verbessern zumindest überproportional die Gesundheitschancen von eindeutig unterprivilegierten Gruppen?

54

Teil II: Gesundheitsförderung bei Kindern


Welche Interventionen „können“ die Kassen, d.h. wo haben sie im letzten Jahrzehnt diesbezüglich erfolgreich agiert, und wie lassen sich diese Erfolge ausdehnen?
Welche Interventionen führen zur Aktivierung von und Vernetzung mit weiteren relevanten Akteuren und haben damit die Chance, auch ohne fortdauernde Initiative und Unterstützung der Kassen dauerhaft selbst tragend zu werden?2 Die Herausforderung an die Primärprävention besteht also darin, dass durch perspektivisch möglichst selbst tragende Interventionen der Verhaltens- wie der Verhältnisprävention Gesundheitsbelastungen von Menschen in sozial benachteiligten Lebenslagen verringert und ihre Gesundheitsressourcen vermehrt, das heißt vor allem, die Entwicklung entsprechender Kompetenzen unterstützt wird.

3 Das Setting-Konzept zum Abbau ungleicher Gesundheitschancen Im Sinne eines integrierten Handlungskonzeptes hält die Gesundheitsförderung mit dem Setting-Ansatz einen fundierten konzeptionellen Ansatz vor, den Conrad und Baric (2000) ausführlich erläutern. Halkow und Engelmann (2008) verweisen in ihrer aktuellen Überblicksstudie auf die zahlreichen Anwendungsbereiche und Entwicklungsaufgaben des Setting-Ansatzes, was neben einer Vielzahl an Möglichkeiten auch die Gefahr impliziert, dass der Ansatz leicht missverstanden oder fehlinterpretiert wird. Tatsächlich kann eine rein formale Auslegung des Kriteriums „Abbau ungleicher Gesundheitschancen“ schnell in die Irre führen: Maßnahmen, die leicht überproportional in weniger privilegierten Schichten wirksam sind, können im Ergebnis die ChancenUngleichheit sogar weiter vergrößern. Sowohl für die gesetzlichen Krankenkassen als auch für die Aktivitäten der öffentlichen Hand empfiehlt sich deshalb eine Fokussierung auf Maßnahmen mit sozial und gesundheitlich besonders benachteiligten Gruppen (Geene & Rosenbrock, 2004). Die vollständige Realisierung dieses Ansatzes ist nur im Sinne eines integrierten Handlungsansatzes und als Querschnittsaufgabe aller gesundheitsrelevanten Politikfelder (Arbeitsmarkt, Bildung, Wohnen, Verkehr etc.) vorstellbar. Tatsächlich aber fällt diese „implizite Gesundheitspolitik“ aufgrund der eingeschränkten Handlungsmöglichkeiten und Instrumente der Krankenkassen und der öffentlichen Gesundheitsdienste aus dem möglichen Interventionsspektrum weitgehend heraus. Aus diesem Grunde muss nochmals betont werden, dass die Akteure der soziallagenorientierten Gesundheitsförderung lediglich einen Beitrag zur Vermindung ungleicher Gesundheitschancen leisten können, ohne durch ihre Interventionen deren ursächliche Bedingungen zu verändern. Die Tatsache aber, dass der Zusammenhang zwischen Gesundheit und sozialem Status 2

Dieses Kriterium ergibt sich aus dem ungleichen Verhältnis zwischen den begrenzten Ressourcen und Instrumenten der Kassen einerseits und der Größe der gesundheitspolitischen Herausforderung, die Chancenungleichheit insgesamt zu verringern, andererseits.

Der Setting-Ansatz der Gesundheitsförderung

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von einflussreichen Akteuren kontinuierlich thematisiert und in praktische Interventionen umgesetzt wird, erhöht die Wahrscheinlichkeit einer Sensibilisierung weiterer Politikbereiche und die sukzessive Berücksichtigung bei der Politikgestaltung. Krankenkassen und öffentlicher Gesundheitsdienst haben im Bereich expliziter Gesundheitspolitik positive wie negative Erfahrungen sowohl mit individuell ansetzenden Maßnahmen (Kursangebote, „verhaltensorientierte Gruppenberatung“) als auch mit Projekten in Settings (Baric & Conrad, 2000; Trojan & Legewie, 2001) gesammelt, vor allem in der betrieblichen Gesundheitsförderung (Lenhardt, 2003). Bei den kassengetragenen verhaltensorientierten Kurs-Angeboten wurde bislang eine überproportionale Beteiligung von sozial und gesundheitlich weniger belasteten Gruppen festgestellt. Kursangebote erscheinen wenig geeignet zur Unterstützung sozial Benachteiligter und können sogar das Gegenteil erreichen: durch eine zusätzliche Normsetzung im Sinne des gesundheitlich richtigen Verhaltens (Nichtrauchen, Bewegungsförderung etc.) kann Belasteten eine weitere Frustration aufgebürdet werden. Setting-Ansätze können diesbezüglich eine größere Treffsicherheit aufweisen: Insoweit z.B. betriebliche Gesundheitsförderung regelmäßig bei hoch belasteten und das heißt in der Regel auch statusniedrigen Beschäftigtengruppen ansetzt (Sochert, 1998), wird damit auch ein Beitrag zur Verminderung sozial bedingter Ungleichheit von Gesundheitschancen geleistet. Im Leitfaden der Krankenkassen heißt es, bei einem Setting-Projekt gehe es darum, „unter aktiver Beteiligung der Betroffenen (Partizipation) die jeweiligen Gesundheitspotenziale im Lebensbereich zu ermitteln und im Setting einen Prozess geplanter organisatorischer Veränderungen anzuregen und zu unterstützen, der über die Schaffung gesundheitsgerechterer Verhältnisse die gesundheitliche Situation der Betroffenen nachhaltig verbessert“ (AOK-BV et al., 2006, S. 6). Die Durchführung eines SettingProjekts ist nach dieser durchaus praxistauglichen Definition eine systemisch ansetzende Organisationsentwicklung, deutlich abgegrenzt von der eher funktionalen Nutzung einer Institution (z.B. Schule, Betrieb) oder eines sozialen Zusammenhangs (z.B. Stadtteil, Milieu) als Zugangsweg zur Vermittlung von Gesundheitsbotschaften oder zur Rekrutierung von Teilnehmern für Maßnahmen der individuellen Prävention. Primärpräventive Interventionen in Settings sind umso schwieriger zu organisieren, je diffuser, d.h. je weniger institutionalisiert die Stakeholder sind, je weniger formalisiert und verbindlich die Strukturen der Interaktion sind und je höher die Fluktuation der Mitglieder bzw. Akteure in einem Setting ist. Entsprechend empfiehlt es sich im Interesse einer guten Steuerbarkeit und eines hohen Wirkungsgrades der Interventionen, zunächst in hoch strukturierten Settings zu intervenieren. In diesem Sinne besonders geeignet sind die bereits relativ gut entwickelten Settings Betrieb und Schule, aber auch die Settings Krankenhaus, Justizvollzugsanstalt und Bundeswehr. Wesentlich weniger strukturiert und deshalb schwerer steuerbar sind z.B. Interventionen in den Settings Kindergarten und Nachbarschaft. Interventionen nach dem Setting-Ansatz zielen auf die aktive Einbeziehung (Partizipation) aller Akteure im Setting ab, knüpfen bei der Auswahl der Settings und der Methoden an bereits gesammelte Erfahrungen und erworbene Fertigkeiten an und bemühen sich um die Kompetenzstärkung aller Beteiligten (Empowerment). Ziel der In-

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Teil II: Gesundheitsförderung bei Kindern

terventionen nach dem Setting-Ansatz ist, die Entwicklung und Umsetzung gesunder (Organisations-)Strukturen zu befördern und gleichzeitig die einzelnen Akteure zu sensibilisieren und in die Lage zu versetzen, diese Strukturen zu erhalten und weiter zu entwickeln, auch wenn der Projektimpuls von außen abgezogen wird (Nachhaltigkeit). Besonders wichtig in diesem Zusammenhang sind Aufbau und Pflege von Kontakten und Unterstützungs-Netzwerken zu anderen Akteuren. Es wird deutlich, dass Angebote nach dem Setting-Ansatz einen hohen konzeptionellen und organisatorischen Aufwand erfordern. In der Praxis besteht aus diesem Grund die Tendenz, individuelle Prävention und Kursangebote zu bevorzugen. Da die Mittel des Sozialgesetzbuches für primäre Prävention durch die Budgetierung des § 20 (3) SGB V3 begrenzt sind, ist es im Sinne einer bezüglich verhaltens- und verhältnispräventiver Ansätze ausgewogenen und fairen Entwicklung zu begrüßen, dass die Kassen einen Mindestbetrag für die Durchführung von Setting-Projekten in Höhe von 50 Cent je Versichertenjahr vorsehen (AOK-BV et al., 2006). Kritisch ist hier jedoch anzumerken, dass dieser Betrag zu niedrig ist, und zudem die tatsächlichen Ausgaben für die nicht-betriebliche Setting-Aktivitäten bislang weit unterhalb der Selbstverpflichtung der Krankenkassen bleibt. Insgesamt fehlt es an systematischer, kassenartübergreifender Steuerung als auch an einem entsprechenden Monitoring. Steuerung, Dokumentation und laufende formative Evaluation sind für ein konzertiertes Vorgehen aber unerlässlich (Altgeld et al., 2006).

4 Der Setting-Ansatz als Organisationsentwicklung Immer noch dominieren Kursangebote und gesundheitliche Aufklärung die Primärprävention. Geschuldet ist dies dem ambivalenten Auftrag an die Krankenkassen, untereinander um Mitglieder („gute Risiken“) zu werben, andererseits jedoch an einen einheitlichen Leistungskatalog gebunden zu sein. Leistungen der Gesundheitsförderung stellen hier eine der wenigen Ausnahmen dar und werden entsprechend für Marketingzwecke funktionalisiert. Dem kann der Setting-Ansatz entgegen wirken. Das Beispiel der betrieblichen Gesundheitsförderung zeigt, dass die (Organisations-)Entwicklung eines gesamten Settings durchaus Erfolg versprechende Perspektiven bietet (SVR, 2003). Eine Auswertung der Evaluationsberichte krankenkassengeförderter Maßnahmen der betrieblichen Gesundheitsförderung zeigt, dass diejenigen Ansätze besonders effektiv hinsichtlich der Verminderung von Arbeitsunfähigkeitszeiten sind, die über die reine Verhaltensprävention (i.S. von Schulung) und extern gesteuerte „technische“ Lösungen (Arbeitssicherheit) hinaus gehen (Lenhardt, 2003). Vielmehr zeigt sich, dass die aktive Einbindung der MitarbeiterInnen in Problemanalyse und die Entwicklung von Lösungs3

Die im Gesetz festgeschriebene Summe von DM 5 pro Jahr und Versicherten dynamisiert sich jährlich nur in der Höhe der – bekanntlich weitgehend stagnierenden - Gesamteinnahmen der GKV und liegt zur Drucklegung bei etwa € 2,80. Die tatsächlichen Aufgaben der GKV für die primäre Prävention sind jedoch höher, der Präventionsbericht 2007 weist hier 232 Mio. € für 2006 aus, was Ausgaben von 3,30 pro Versicherten entspricht (MDS, 2008, S. 101).

Der Setting-Ansatz der Gesundheitsförderung

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ansätzen einen positiven Beitrag dazu leistet, „Prävention und Gesundheitsförderung schrittweise in die ‚normalen’ betrieblichen Strukturen“ zu integrieren. Von diesem Prozess der Organisationsentwicklung werden „ergonomische, organisatorische, kommunikative und Führungsaspekte der Arbeitssituation sowie solche des gesundheitsschonenden Verhaltens“ berührt (ebd., S. 37). Grundsätzlich lässt sich Primärprävention oder Gesundheitsförderung im Setting mittels zwei unterschiedlicher – nicht völlig trennscharfer – Ansätze betreiben: Primärprävention / Gesundheitsförderung im Setting nutzt v.a. die Erreichbarkeit von Zielgruppen im Setting, um dort Angebote der verhaltensbezogenen Prävention, z.B. im Hinblick auf die Großrisiken Fehlernährung, Bewegungsmangel, Stress und Drogenmissbrauch zu platzieren. Die Spannweite dieses Ansatzes reicht von der Benutzung eines Settings als Ablegeplatz für zielgruppenspezifische Informationen bis hin zu speziell für eine oder mehrere Gruppen im Setting partizipativ gestalteten Programmen. Gesundheitsförderung / Primärprävention im Setting ist zwar im Kern Verhaltensprävention, unterscheidet sich aber von der individuellen Prävention dadurch, dass die Zielgruppe(n) nach ihrer Zugehörigkeit zum Setting ausgewählt und dort auch aufgesucht werden. Damit sind vergleichsweise gute Voraussetzungen für die Erreichbarkeit der Zielgruppen und die Haltekraft verhaltensmodifizierender Präventionsprogramme gegeben. Gesundheitsförderung im Setting kann auch – meist flankierend oder zur Erleichterung von Verhaltensmodifikationen – mit Veränderungen im Setting selbst verbunden sein und insofern auch Elemente der Verhältnisprävention beinhalten. Im Gegensatz zur Gesundheitsförderung im Setting stehen bei der Schaffung eines gesundheitsförderlichen Settings die Beteiligung (Partizipation) der Zielgruppe(n) und die gezielte Entwicklung der Strukturen des Settings im Mittelpunkt. Im Kern steht der Gedanke, durch ermöglichende, initiierende und begleitende Intervention von außen den NutzerInnen des Settings das realitätsbasierte Erleben zu vermitteln, dass das Setting von seinen NutzerInnen tatsächlich mitgestaltet werden kann (Empowerment) und sich relevante Veränderungen im Setting umsetzen lassen, die gut sind für Gesundheit und Wohlbefinden. In der betrieblichen Gesundheitsförderung, die als Leitbeispiel für die erfolgreiche Anwendung des Ansatzes „gesundheitsförderliches Setting“ gesehen werden kann, ist der Ort dieses Erlebens der Gesundheitszirkel, dessen Vorschläge auf Basis und im Rahmen einer vorher geschlossenen Vereinbarung nach verbindlichen Verfahren umgesetzt werden. Jedes Projekt der Entwicklung eines gesundheitsförderlichen Settings ist gewissermaßen eine synthetisch (weil von außen) induzierte, soziale Reformbewegung für das jeweilige Setting. Insoweit in solche Setting-Projekte auch Angebote zur Unterstützung von Verhaltensmodifikationen integriert sind (und das sind sie meist), besteht der grundsätzliche Unterschied zu ähnlichen oder sogar gleichen Verhaltensinterventionen beim Ansatz „Gesundheitsförderung im Setting“ darin, dass solche Interventionen im Rahmen eines partizipativ gestalteten Prozesses der organisatorischen, sozialklimatischen etc. Veränderung des Settings von den NutzerInnen des Settings selbst identifiziert, angefordert und meist auch (mit-)gestaltet werden und insofern die partizipative Organisationsentwicklung flankieren.

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Teil II: Gesundheitsförderung bei Kindern

Im (idealen) Ergebnis soll ein gesundheitsförderliches Setting den Prozess der Organisationsentwicklung so absichern, dass die dezentralen Erneuerungsprozesse durch die verschiedenen Bereiche des Settings wandern bzw. rotieren und sich das Setting auf diese Weise kontinuierlich stückweise jeweils in partizipativ gestalteten Diskursen „neu erfindet“. Im Ergebnis sollen die NutzerInnen / Stakeholder des Settings das realitätsbegründete Gefühl haben, sich in einer Umwelt zu bewegen, die sie selbst nach ihren Bedürfnissen (mit-)gestaltet haben und in der die formellen und informellen, die materiellen wie die immateriellen Anreize und Sanktionen Aktivierung, soziale Unterstützung und den Abbau von physischen und psychosozial vermittelten Gesundheitsbelastungen nahe legen bzw. belohnen und unterstützen. Merkmale (und damit Prüf- bzw. Qualitätskriterien) solcher Projekte zur Entwicklung gesundheitsförderlicher Settings lassen sich in Anlehnung an die Erfahrungen aus der betrieblichen Gesundheitsförderung durch einige Leitsätze charakterisieren. So sollte die Auswahl der Settings problemlagenorientiert sein, d.h. die Interventionsentscheidungen sollten auf der Grundlage belastbarer (epidemiologischer) Informationen über soziale und gesundheitsrelevante Problemlagen im Setting (insbesondere Inzidenz und Prävalenz von Erkrankungen) getroffen werden. Die Erfolgswahrscheinlichkeit für eine Intervention erhöht sich, wenn der Bedarf von den Setting-Akteuren selbst (also „von innen“) formuliert wird. Weiterhin sind die Zugänglichkeit des Settings und die Kooperationschancen mit den relevanten Akteuren (Stakeholders) zu berücksichtigen. Insbesondere Letztere müssen der partizipativen Orientierung von Setting-Interventionen entsprechend von Anfang an in Planung und Umsetzung einbezogen werden. In der betrieblichen Gesundheitsförderung hat sich bewährt, die relevanten Stakeholder und Nutzergruppen in einem Steuerungsgremium zusammen zu führen. Hier werden zu Beginn des Prozesses Vereinbarungen über zentrale Elemente des weiteren Verfahrens wie Beteiligung, Umsetzung, Qualitätssicherung, eingesetzte Ressourcen, Sicherung der Nachhaltigkeit der Arbeitsergebnisse getroffen. Es ist wichtig, dass von Anfang an das Selbstverständnis und die (Material-)Grundlagen der gemeinsamen Arbeit bestimmt werden wie z.B. Gesundheitsberichte, Befragung der Betroffenen und NutzerInnen sowie Beobachtungen und Selbst-Beobachtungen von Stakeholdern. Neben diesen strukturierenden Leistungen nach innen sind themenspezifische externe Kooperationen wichtig, z.B. zum Öffentlichen Gesundheitsdienst (ÖGD) und weiteren Akteuren des Gesundheitswesens, zu Behörden, Versicherungen, Vereinen, Verbänden, Initiativen und Unternehmen. Ein Kick-off-Meeting markiert den Start des (betrieblichen) Setting-Projektes, begleitet von Informationen für die interne und ggf. auch externe Öffentlichkeit. Multimethodische Zugangsweisen wie z.B. Zukunftswerkstätten und Open-Space-Workshops unterstützen einleitend die Entwicklung von Zukunftsbildern und (Grob-)Zielen, an denen das Projekt sich in den folgenden Arbeitsphasen orientieren wird. Zu einem strukturierten Vorgehen gehört, dass Teilbereiche priorisiert und die zeitliche Reihenfolge potenzieller Interventionen bestimmt werden. Die Projektdurchführung wird kontinuierlich durch das eingangs gebildete Steuerungsgremium begleitet, das im Projektfortgang kurzfristigen Änderungsbedarf anmelden kann.

Der Setting-Ansatz der Gesundheitsförderung

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Die Sicherung der Qualität von Strukturen, Prozessen und Ergebnissen des Projektes sind ein Kern-Bestandteil der Intervention. Es ist wichtig, diese Aufgaben von Anfang an im Blick zu haben und frühzeitig Verfahren und Indikatoren für interne und externe Qualitätssicherung und -entwicklung sowie für die Ergebnismessung zu bestimmen. Damit der zeitlich begrenzte externe Impuls hin zur gesundheitsförderlichen SettingEntwicklung nach Abschluss des Projektes nicht wirkungslos verpufft, ist die Verstetigung sowohl der Intervention (Organisationsentwicklung) als auch der Akteurskonstellation (stabile Vernetzung) zu beachten. Durch die Nachbetreuung bzw. Nachverfolgung der Projekt-Wirkungen können hier ggf. noch nachträglich entsprechende Impulse gesetzt werden. Um auch andere vergleichbar strukturierte Settings an den Ergebnissen der Intervention teilhaben zu lassen, ist eine begleitende Öffentlichkeitsarbeit bzw. die Verbreitung positiver und ggf. auch negativer Ergebnisse sinnvoll. Nur durch einen kontinuierlichen Austausch über praktische Erfahrungen kann der Prozess der Setting-Entwicklung auf eine zunehmend breitere Erfahrungsbasis gestellt werden. Während mit Ansätzen der Verhaltensmodifikation und – in den letzten Jahren verstärkt – auch mit der Primärprävention / Gesundheitsförderung im Setting im deutschen Kontext zahlreiche Erfahrungen (aber nur wenig systematisierte und belastbare Informationen und Evaluationen) vorliegen, konzentriert sich die Initiierung von Prozessen zur Entwicklung von gesundheitsförderlichen Settings bislang wesentlich auf die betriebliche Gesundheitsförderung. In diesem Bereich konnten mit diesem Ansatz qualitativ und quantitativ derart überzeugende Ergebnisse erzielt werden, dass seit Langem gefordert wird, diesen Ansatz verstärkt auf andere Settings zu übertragen und dort qualitätsgesichert zu erproben, zu adaptieren und weiter zu entwickeln.

5 Schule als Ort der Gesundheitsförderung Dieser Ansatz des gesundheitsförderlichen Settings wird nun auch verstärkt auf Schulen übertragen (Sommer et al., 2006). Dafür sprechen neben der anhaltenden öffentlichen Thematisierung der Probleme im Bildungsbereich ähnlich verbindliche Strukturen wie im Betrieb (die auch durch klare rechtliche Vorgaben, Strukturen und Hierarchien abgesichert sind) sowie auch Gesichtspunkte der quantitativen und qualitativen Relevanz des öffentlichen Bildungssektors für Gesundheitsförderung und Prävention. Durch entsprechende Auswahl der Schulen nach Ort (Orte bzw. Stadtteile mit großem Anteil von sozial Benachteiligten, z.B. vorausgewählt anhand der Sozialen Stadt-Gebiete) und Art (Grund-, Haupt-, Berufs- und Sonderschulen) könnten im Erfolgsfall auch relevante Beiträge zur Verminderung sozial bedingter Chancenungleichheit geleistet werden. Es ist zu prüfen, ob und ggf. inwieweit Schulen die genannten struktur- und prozessbezogenen Merkmale aufweisen.

60

5.1

Teil II: Gesundheitsförderung bei Kindern

Strukturelle Voraussetzungen des Settings Schule

Das Setting Schule ermöglicht es aufgrund seiner bereits entwickelten Strukturen, Gesundheitsförderung als Leitbild zu verankern und ein gesundes Heranwachsen von Kindern zu fördern. Schule bietet gute Voraussetzungen, alle Zielgruppen in die Organisationsentwicklung einzubeziehen: Schülerinnen und Schüler, Lehr- und technisches Personal sowie Eltern. Wichtig ist, dass die Entscheidung, die Schule zu einem „gesunden Ort“ zu entwickeln, auf der Leitungsebene getroffen wird. Die Leitungsebene bzw. ein eingerichtetes Steuergremium ist für Initiierung, Begleitung und nachhaltige Umsetzung und kontinuierliche Überprüfung verantwortlich. Für die Umstrukturierungsprozesse werden besonders in der Anfangsphase hohe zeitliche und personelle Ressourcen gebraucht. Netzwerkprojekte wie das der Kassenverbände mit den Landesvereinigungen für Gesundheit aus Sachsen-Anhalt, Niedersachsen und Rheinland-Pfalz „Gesund leben lernen“ (MDS, 2008), das „Audit Gesunde Schule“ (LVG, 2007) oder die Initiative anschub.de (Paulus & Stier, 2006) initiieren und begleiten solche Prozesse der Organisationsentwicklung. Der Fokus im Rahmen der „gesunden Schule“ richtet sich zunehmend auf eine aktive Partizipation der Eltern (besonders bei Schulen in benachteiligten Stadtteilen) und auf den Aufbau nachhaltiger Kooperationen mit Strukturen im Umfeld der Schulen (Stadtteileinrichtungen, Sportvereine, MigrantInnenenorganisationen, etc.). Tatsächlich ist dies häufig aber ein Überanspruch (Geene & Kilian, 2004). Gerade Schulen kämpfen oft mit vielen verschiedenen Ansätzen und zu entwickelnden Projektbereichen, versuchen sich in vielfältigen Präventionsstrategien zur Reduktion von Gewalt oder Rassismus, Suchtgefahren, Mobbing, Stalking, Kriminalprävention und vielem mehr. Es ist geboten, dabei pragmatische Lösungen zu finden, die den Prozess zu einem gesundheitsfördernden Setting unterstützen und dabei insbesondere die Selbsthilfepotenziale der Beteiligten ansprechen und aktivieren. Hier hat sich inzwischen eindrucksvoll gezeigt, welch zentrale Bedeutung Mütter für die Gesundheits- und Bildungschancen ihrer Kinder spielen. Wie das Setting Schule diese Ressourcen aktiv nutzen kann, soll nachfolgend an einem Projektbeispiel erläutert werden.

5.2

Das Schulprogramm der Fridtjof-Nansen-Schule als erstes Fallbeispiel

Die Entwicklung der Schule als gesundes Setting kann am Beispiel der Fridtjof-Nansen Schule, einer Grundschule im sozialen Brennpunkt Hannover-Vahrenheide, sehr gut verdeutlicht werden. Hier wird Gesundheitsförderung umfassend in den schulischen Alltag der Schülerinnen und Schüler sowie Lehrkräfte integriert. Übergreifendes Ziel ist die Förderung von lebenslangem, gesundheitsförderlichem, eigenverantwortlichem Lernen und Leben bei allen Beteiligten (Lehmann et al., 2006, S. 167 ff.).

Der Setting-Ansatz der Gesundheitsförderung

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Um Kindern und Erwachsenen im Schulalltag einen sinnvollen Wechsel von Belastung und Entspannung zu ermöglichen ist der Schulalltag rhythmisiert. Das Schulgebäude ist für die Kinder ab 8.00 Uhr für einen gleitenden Einstieg geöffnet, die Lehrkräfte sind ab 8.15 Uhr in der Klasse. Bis 8.30 Uhr finden sich alle Kinder im Klassenraum zusammen und beginnen den Schultag mit einem Ritual im Sitzkreis. Im Schulvormittag folgen auf einen 90-minütigen Unterrichtsblock 25 Minuten Pause statt der üblichen 5-Minuten-Pausen zwischen Einzelstunden. Gesund gefrühstückt wird im Anschluss an die große Pause im Klassenverband. Durch die Kooperation mit einer Stadtteilinitiative ist eine ergänzende Versorgung mit Obst und Gemüse gesichert. Die ganzheitliche Förderung der Schülerinnen und Schüler gilt als durchgängiges Prinzip und beinhaltet neben der Rhythmisierung des Schulalltags einige immer leicht verfügbare Bewegungsräume, Freiräume für die Auseinandersetzung mit der Natur und vieles mehr. So wird ein gesundes Schulklima gefördert und Kenntnisse und Fähigkeiten zu einer gesunden Lebensführung vermittelt. Durch ein Kinderparlament werden die Schülerinnen und Schüler an den Entscheidungsprozessen in der Schule beteiligt. Das Parlament hält unter Begleitung eines Schulsozialarbeiters bzw. einer Schulsozialarbeiterin und einer Lehrkraft regelmäßige Sitzungen ab, informiert in Schulvollversammlungen alle Schulmitglieder und ist an Entscheidungen wie etwa der Gestaltung des Außengeländes beteiligt. Die Gesundheit der Lehrkräfte wird durch Mechanismen wie zum Beispiel Zeitmanagement, interne Arbeitszeitmodelle, die Bilanzierung pädagogischer Erfolge etc. positiv beeinflusst. Ein weiterer, wichtiger Arbeitsschwerpunkt des Schulprogramms ist die Elternarbeit. Da die Schule von Kindern aus mehr als zwanzig verschiedenen Nationen besucht wird, werden Elterninformationen mehrsprachig herausgegeben, um die Beteiligung der verschiedenen Elterngruppen zu sichern. Elternabende beispielsweise zu Gesundheits- und Erziehungsthemen werden regelmäßig abgehalten und sind in der Regel gut besucht. Außerdem haben Eltern die Möglichkeit, sich an ganz praktischen Angeboten zur gesunden Lebensführung zu beteiligen, zum Beispiel indem sie täglich Obst- und Gemüseteller als Ergänzung zum gemeinsamen Klassenfrühstück zubereiten und austeilen oder bei der Gestaltung der Freiflächen mitwirken. Ein Elterncafé bietet die Gelegenheit, Kontakt zu anderen Eltern aufzunehmen oder gemeinsame Aktivitäten (z.B. Kochclub) zu planen. Die Öffnung der Schule zum Stadtteil durch eine gemeinwesenorientierte Zusammenarbeit mit Institutionen aus dem sozialen Umfeld ist ein weiterer wichtiger Punkt bei der Entwicklung eines gesundheitsfördernden Lebensraumes. Mit einem Freilichtforum bietet die Schule einen zentralen Kommunikationsort nicht nur für Lehrkräfte, Schülerinnen und Schüler, sondern auch für den umgebenden Stadtteil. Das Forum steht Stadtteilinitiativen kostenneutral offen und wird intensiv genutzt. Darüber hinaus sichert die Zusammenarbeit mit anderen Institutionen – zum Beispiel Gemeindeunfallversicherungsverband, Beratungsstellen, Krankenkassen, Stadtteilforen – die fachliche Einbindung und Weiterentwicklung im Setting. In der Kariesprophylaxe in enger Zusammenarbeit mit dem jugendzahnärztlichen Dienst können mittlerweile nachweisbare Erfolge vermelden. Auch Elternabende zu

62

Teil II: Gesundheitsförderung bei Kindern

Gesundheits- und Erziehungsthemen werden in Zusammenarbeit mit außerschulischen Fachkräften gestaltet. Um die Entwicklung des gesundheitsfördernden Settings Schule nachhaltig zu sichern, findet eine kontinuierliche Dokumentation und Auswertung der Entwicklungsprozesse statt (ebd.).

5.3

Das Modellprojekt „Gesund essen mit Freude“ als zweites Fallbeispiel

Das Projekt „Gesund essen mit Freude – ein kultursensibler Koch- und Ernährungskurs“ (Duman, 2005) haben wir hier als zweites Fallbeispiel ausgewählt, weil es besonders eindrucksvoll die zielgruppenzentrierte Herangehensweise ausdrückt. Fast mustergültig für ein Projekt nach dem sog. „Diversity-Ansatz“ wurden hier die eigenen Lebensrealitäten der Migrantinnen zum Ausgangspunkt genommen. Das Projekt wurde zunächst von Gesundheit Berlin mit Fördermitteln des BKKBundesverbandes als Modellprojekt zur Stadtteilentwicklung konzipiert und umgesetzt (Gold et al. 2005). In einem weiteren Schritt wurde es noch im gleichen Jahr an einer Grundschule in einem benachteiligten Stadtteil Berlins implementiert. Ausgangspunkt für die Intervention war die schlechte Ernährungssituation der Kinder, die von den SozialarbeiterInnen der Schulstation beobachtet wurde. Da auch die Schulleitung eine Verbesserung der Situation befürwortete, wurden finanzielle Mittel zur Durchführung bereitgestellt. Das Projekt ist als Präventionsprojekt nach § 20 SGB V sowie als Good Practice-Projekt nach den Kriterien der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung anerkannt (Lehmann et al., 2007). Es fördert insbesondere die Partizipation und das Empowerment von Müttern (bzw. Eltern) und unterstützt die Entwicklung von (Organisations-)Strukturen in Schule und Stadtteil (ebd., S. 293 f.). Zur Teilnehmerinnenakquise wurden bestehende, von den Eltern anerkannte Strukturen der Schule genutzt wie beispielsweise die Milch-AG, die ElternsprecherInnen, aber auch die Frau des Hausmeisters. Über persönliche Ansprache und durch hohe Akzeptanz dieser Personengruppen konnten Mütter für die Teilnahme am Kursangebot gewonnen werden. Die Gruppe setzte sich letztendlich aus vier verschiedenen Ethnien zusammen. Das Kurskonzept setzt stark auf die Förderung eigener Ressourcen und orientiert sich an den Lebenswelten und Fähigkeiten der Mütter, vorgegeben sind nur die Rahmenthemen. Es sensibilisiert für den Zusammenhang von Gesundheit und Ernährung, dient aber auch als „Aufhänger“, um Eltern zu aktivieren, sich im Schulalltag und in ihrem Umfeld zu engagieren. Vielfältige Ergebnisse konnten durch den Kurs erreicht werden:
Wissen und Fähigkeiten für einen gesunden Lebensstil der Familie wurde unter Berücksichtigung kultureller und familiärer Aspekte gestützt und erweitert;
das Selbstbewusstsein der Frauen konnte gestärkt werden;
die Teilnehmerinnen wurden zu (informellen) Multiplikatorinnen für ihre eigenen Communities qualifiziert;

Der Setting-Ansatz der Gesundheitsförderung

63


Hemmnisse im Umgang miteinander wurden verringert und interkulturelles Verständnis füreinander gefördert;
neue Elternteile konnten für die Mitarbeit in der Milch-AG gewonnen werden;
Mütter wurden zur Teilnahme an Deutschkursen motiviert;
ein naheliegendes Gemeinwesenzentrum konnte stärker in die Aktivitäten der Schule eingebunden werden. Zum Abschluss des Kurses organisierten die Mütter ein Buffet für LehrerInnen, SchülerInnen und weitere Familienmitglieder und erhielten große, positive Resonanz auf ihre Aktivitäten. Die Mütter fühlten sich wahrgenommen und machten die Erfahrung, dass ihre Kultur und ihre Fähigkeiten etwas wert sind, dass sie durch den Austausch untereinander etwas Wertvolles weitergeben konnten. Ein solches positives Feed-back hatten viele der Teilnehmerinnen zuvor noch niemals aus dem Munde eines Herkunftsdeutschen gehört. Die Teilnehmerinnen führten auch nach Beendigung des Kurses ihre wöchentlichen Treffen im Gemeinwesenzentrum durch, um sich beim gemeinsamen Kochen über viele verschiedene Themen auszutauschen. Geplant wurde auch der Aufbau eines von Eltern geleiteten Schulkiosks, der den Kindern ein gesundes Angebot an Pausensnacks zur Verfügung stellen sollte. Begleitet und gestützt werden diese Aktivitäten auch weiterhin durch die Schulstation und die Schulleitung.

6 Kita als Ort der Gesundheitsförderung Bereits im frühen Kindesalter entwickeln und stabilisieren sich gesundheitlich bedeutsame Verhaltensweisen und Lebensstile, die später nur sehr schwer zu ändern sind (Lohaus et al., 2006, S. 31). Die in dieser Lebensphase erworbenen Gewohnheiten können sich in höheren Altersgruppen zu konkreten Gesundheitsgefahren entwickeln. (ebd., S. 13). Deshalb ist eine möglichst frühzeitige Gesundheitsförderung von großer Bedeutung. Eltern als wichtigste Bezugspersonen und Vorbilder des Kindes sind die entscheidenden Multiplikatoren für gesundheitsfördernde Verhaltensweisen. In Familien mit niedrigem Sozialstatus und / oder Migrationshintergrund fehlen jedoch häufig die nötigen Ressourcen, um den Kindern einen gesunden Lebensstil zu vermitteln, was diese Familien zu einer besonderen Zielgruppe für Interventionen der Gesundheitsförderung macht. Nach der primären Sozialisation in der Familie bildet die Kindertageseinrichtung den ersten Ort der sekundären Sozialisationsebene.

6.1

Nutzung gesundheitsförderlicher Strukturen in Kitas

Kindertagesstätten sind jedoch im Vergleich zu anderen Settings der Gesundheitsförderung ein bisher wenig erprobtes Interventionsfeld und aufgrund ihrer geringen Strukturierung schwierig als Setting für Interventionen der Prävention und Gesundheitsförderung zu erschließen. Wie Erfahrungen unter anderem aus dem „Audit Gesunde Kita“

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Teil II: Gesundheitsförderung bei Kindern

(LVG, 2007) zeigen, bestehen jedoch auch hier bereits gesundheitsförderliche Strukturen und Aktivitäten, auf deren Grundlage sich eine insgesamt „Gesunde Kita“ entwickeln lässt und ein gesundheitsförderliches Verhalten der Kinder geprägt und stabilisiert werden kann (Richter et al., 2004, S. 64). Speziell durch die erste Langzeitstudie (sog. AWO / ISS-Studie) konnte gezeigt werden, dass sich die Lebenssituation und der Gesundheitszustand der Kinder verbessert, je länger sie durch öffentliche Institutionen gefördert werden (ebd., S. 65). Das oft hoch motivierte betreuende Personal in Einrichtung der Kindertagesbetreuung bildet die Grundlage dafür, dass Kitas ein wichtiges und geeignetes Setting der Gesundheitsförderung darstellen. Zeitliche und räumliche Ressourcen bieten hier vielfältige Möglichkeiten für Maßnahmen und Methoden. Ein wichtiges Potential von Interventionen im Setting Kita ist weiterhin die vergleichsweise gute Erreichbarkeit der Eltern, die besonders in den ersten Kita-Jahren aufgeschlossen und engagiert in Fragen der Kindergesundheit reagieren, wobei auch hier die aktive Partizipation sozial benachteiligter Familien bzw. Eltern besondere Aufmerksamkeit erfordert. Besonders sozial benachteiligte Kinder profitieren von der Kita-Betreuung durch Absicherung existenzieller Bedürfnisse wie Ernährung und Kleidung, aber vor allem durch Stärkung der Elternkompetenz durch einen integrierenden Arbeitsansatz der ErzieherInnen. Durch die direkte Unterstützungsfunktion der Kita wird eine Basis für neue Entwicklungsansätze geschaffen, die sich an den Stärken der Kinder orientieren und ihr Bewältigungshandeln fördern. Einschränkend auf die Entwicklung eines gesundheitsfördernden Settings Kita wirken sowohl personelle und finanzielle Ressourcen als auch eine hohe Belastung auf Seiten der ErzieherInnen durch neu auferlegte Bildungs- und Rahmenprogramme, auch wenn diese sich sehr wohl auf Gesundheitsförderung sowie analoge Leitprinzipien wie Empowerment und Partizipation beziehen (Textor 2006). Der Gesundheitsbegriff wird nach unseren eigenen Erfahrungen im „Audit Gesunde Kita“ vom betreuenden und leitenden Personal oft auf Ernährung, Bewegung und Stressbewältigung reduziert, wie sich auch die aktuelle öffentliche Wahrnehmung von Kindergesundheit auf diese Phänomene verengt. Bereits vorhandene gesundheitsförderliche Strukturen werden nicht oder nur eingeschränkt als solche wahrgenommen. Um die Entwicklung eines gesundheitsfördernden Settings Kita zu ermöglichen, sind Fortbildungen sowohl für ErzieherInnen als auch der Leitungsebene zum Thema Gesundheitsförderung erforderlich. Zur nachhaltigen Sicherung des gesundheitsfördernden Potentials von Kitas bedarf es ferner geeignete Systeme der Qualitätsentwicklung, die zu initiieren und zu verankern sind (Geene, 2006). Um Kindern und Familien langfristig und nachhaltig bei einem gesundheitsförderlichen Lebensstil zu unterstützen, ist schließlich eine Vernetzung mit dem Setting Schule (insb. im Bereich Transition / Übergangsmanagement, vgl. Fthenakis, 2003) sowie idealer Weise mit dem Setting Stadtteil erforderlich.

Der Setting-Ansatz der Gesundheitsförderung

6.2

65

Gesundheitsförderung und Elementarpädagogik

Öffentliche Einrichtungen der Kindertagesbetreuung werden von einem großen Teil der Kinder im Alter von zwei bis sechs Jahren besucht. Das bietet die Möglichkeit, Kinder und Eltern aus allen sozialen Lagen zu erreichen, ohne sozial Benachteiligte zu stigmatisieren. Um Gesundheitsförderung künftig mehr in der Kita zu verankern, könnte man die pädagogischen Konzepte der Einrichtung näher betrachten und hinsichtlich seiner Auswirkungen auf Gesundheit analysieren (BZgA, 2002, S. 18 f.). Gesundheitsfördernde Maßnahmen lassen sich gut an die pädagogischen Konzepte der Kita anknüpfen (ebd., S. 25). Der Situationsansatz, ein in den 70er Jahren entwickeltes sozialpädagogisches Konzept, wird vielfach in Kitas angewandt und sollte in diesem Zusammenhang etwas ausführlicher betrachtet werden. ErzieherInnen ist er zwar zumeist bekannt, GesundheitsförderInnen hingegen kennen ihn oft nur als Schlagwort und verkennen die hohe Gemeinsamkeit mit den eigenen Ansätzen aus der Ottawa-Charta. Der Situationsansatz ist ein ganzheitlicher Ansatz, der versucht, die Lebensbedingungen der Kinder berücksichtigen, um die pädagogische Forderung zu erfüllen, dass nämlich die „Kindergartenarbeit auf der Grundlage der unterschiedlichen Lebensgeschichten der Kinder geschieht“ (Krenz, 1991, S. 17). Um in die Gesellschaft aktiv und verantwortungsbewusst mit gestalten zu können, sollten Kinder sog. Schlüsselkompetenzen wie personale (bei Kindern sog. „Ich–Kompetenzen“), soziale, Sach- und fachliche bzw. lernmethodische Kompetenzen erwerben. Um Lernorte und die soziale Umwelt zu entdecken, soll das soziale Leben in die Kita hinein geholt oder auch aus der Kita herausgegangen werden (Büttner & Dittmann, 1999, S. 51). Gemeinwesenorientierung und Kontakte zu Menschen außerhalb der Kita gewinnen so für die elementarpädagogische Praxis zunehmend an Bedeutung, wie Becker-Textor (1994, S. 85) schon frühzeitig erkannte. Der Situationsansatz soll Kinder nun dazu befähigen, Situationen zu bewältigen und damit für die Zukunft zu lernen (ebd., S. 85). Gesundheitsförderung in der Kita bedeutet also nun nicht mehr nur Gesundheits- oder Umwelterziehung als isoliertes Handlungsprogramm, sondern die Einbeziehung von Gesundheit als umfassendes Thema in die Lebenswelt Kita (BZgA, 2002, S. 29). Der Situationsansatz ist wie der salutogenetische Ansatz auch auf Ganzheitlichkeit ausgerichtet. Er setzt auf Kompetenz, Autonomie und Wohlbefinden und baut auf die Praxis von Situationsanalysen (ebd.). Dabei steht das Kind mit seinen Erfahrungen, Fähigkeiten, Interessen und Gefühlen im Vordergrund und nicht die Gesundheitserziehung. „Der Erziehungsgedanke muss zurückgestellt werden, denn Gesundheit als Wohlbefinden und Lebenskompetenz ist nicht etwas, zu dem man erziehen kann“ (ebd. S. 30). Es muss vielmehr eine selbst gemachte Erfahrung sein. Gerade auch die neuen Bildungsprogramme der Elementarpädagogik greifen diese pädagogische Intention in den Ansätzen zur kindlichen Subjektorientierung und der erweiterten Aufgabenbeschreibung in Richtung Eltern-Kind-Zentren umfassend auf (vgl. Textor, 2006; Geene & Borkowski, 2008).

66

6.3

Teil II: Gesundheitsförderung bei Kindern

Praxisbeispiel „Minifit“

Wie das in der Praxis umgesetzt werden kann, möchten wir im Folgenden darstellen anhand des Projektes „Früh übt sich – Minifit – Von klein auf gesund“ (Lehmann et al., 2007, S. 39 ff.). Initiatorin des 2005 gestarteten Netzwerk-Projektes ist die mhplus Betriebskrankenkasse, die hier gemeinsam mit allen kinderrelevanten Behörden der Stadt Ludwigsburg sowie Sportverbänden und Verkehrspolizei eine gemeinsame Handlungsstrategie entwickelte. Das gesetzte Ziel des Bündnisses besteht darin, Kinder und Eltern mit problemspezifischen Methoden dabei zu unterstützen, gesunde Lebensweisen zu entwickeln. Das Projekt kombiniert Module aus den Bereichen Bewegungsförderung, gesunde Ernährung, Elterninformation, Verkehrserziehung sowie Gesundheitsförderung der Erzieherinnen bzw. Erzieher, die je nach Bedarf in den Kita-Alltag integriert werden. Dieses umfassende Konzept zur Gesundheitsförderung ist speziell für die Umsetzung in Einrichtungen mit vielen Kindern aus sozial benachteiligten und / oder Familien mit Migrationshintergrund entwickelt worden. Gerade diese Kinder profitieren von der Ausstattung mit Bewegungsgeräten, da sie in ihrer Freizeit häufig einen bewegungsarmen Lebensstil führen. Die vier Angebotsmodule im Themenfeld Bewegungsförderung zielen darauf, dass Kinder Bewegung intensiv erleben können und zur Bewegung motiviert werden. Auch die Eltern bekommen die Möglichkeit, sich über eine gesunde, kindgemäße Körper- und Bewegungserziehung zu informieren. Im Themenfeld gesunde Ernährung wird bei der Angebotsgestaltung auf die Bedürfnisse wirtschaftlich und sozial benachteiligter Kinder Rücksicht genommen und auch dieser Themenblock umfasst eine Elternaktion. Bei allen Modulen werden bei Bedarf Dolmetscher bzw. Dolmetscherinnen mit einbezogen, um nicht deutschsprachige Eltern zu erreichen. Zudem werden Gesundheitsbroschüren in verschiedenen Fremdsprachen für die Kindertageseinrichtungen organisiert oder in Angebote mit Elternteilnahme integriert und verteilt. Ein besonderes Minifit-Angebot, um sozial benachteiligte, schwer erreichbare und nicht deutschsprachige Eltern für das Thema Gesundheitsförderung zu gewinnen, sind Kleingruppengespräche. Eine Erzieherin oder ein Erzieher organisiert gemeinsam mithilfe einer Mutter oder eines Vaters das Kleingruppengespräch mit ca. sechs Personen. Die Erzieherin oder der Erzieher begleitet das Gespräch und regt bei den Teilnehmerinnen und Teilnehmern einen gemeinsamen Erfahrungsaustausch an. Es werden zielgruppenorientiert gesundheitsfördernde Themen wie Ernährungsfragen und Bewegungsanregungen integriert und gemeinsam Zukunftspläne entwickelt. Ein Dolmetscher bzw. eine Dolmetscherin begleitet bei Bedarf auch hier das Angebot. Statt eines starren Konzepts mit bereits festgelegten Inhalten berücksichtigt Minifit die individuellen Voraussetzungen und sehr unterschiedlichen Ausgangslagen der Kindertageseinrichtungen, das soziale Umfeld und den kulturellen Hintergrund der Kinder. Der bedarfsorientierte und ganzheitliche Ansatz mit flexiblen Angeboten bezieht die Einrichtungen in die Ist-Analyse, Planung, Umsetzung und Reflektion aktiv mit ein. Die einzelnen Angebote sind modular aufgebaut und berücksichtigen die individuellen Bedürfnisse und Wünsche der Einrichtungen. So kann gewährleistet werden, dass trotz

Der Setting-Ansatz der Gesundheitsförderung

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steigender Anforderungen an Kindergärten und Kindertagesstätten das Engagement zur nachhaltigen Implementierung der Gesundheitsförderung bestehen bleibt und die Einrichtungen das Projekt engagiert umsetzen (ebd.).

7 Der Stadtteil als Ort der Gesundheitsförderung Diskutiert und punktuell erprobt wird ebenfalls, den Ansatz „gesundheitsförderliches Setting“ auf soziale Brennpunkte vor allem im städtischen Zusammenhang zu übertragen (Bär et al., 2004). Das stößt zunächst auf das Problem, dass sozialen Brennpunkten eine festgefügte Organisationsstruktur fehlt. Allerdings werden gute Erfahrungen mit partizipativem Quartiersmanagement gemacht, in denen BewohnerInnen überhaupt erst als Akteure qualifiziert werden (Löhr, 2002), wie unser nachstehendes Praxisbeispiel ebenso zeigen wird. Auch analoge Strategien beispielsweise der Kinder- und Familienfreundlichkeit kommunaler Politiken weisen positive Perspektiven auf (Dienel, 2002 & 2005).

7.1

Quartiersmanagement

Ein konkreter Ansatz zur Gestaltung benachteiligter Stadtteile liegt in der Politik des Quartiers- oder auch Stadtteilmanagements. Diese Strategie zielt darauf ab, die für die Stadtentwicklung relevanten Politikfelder im Rahmen eines integrierten Handlungskonzeptes durch Projekte und Maßnahmen zusammen zu führen. Aktivierung der BewohnerInnen sowie der ortsansässigen Akteure gilt als Schlüssel eines Quartiersentwicklungsprozesses, der den sozialen Problemgebieten zu selbstständig lebensfähigen Stadtteilen mit positiver Zukunftsperspektive verhelfen kann (Löhr, 2002). Angeregt durch den Gedanken der sozialen Nachhaltigkeit aus der Rio-Deklaration (Programm Agenda 21) gewann die Sozialraumorientierung in der Stadtentwicklung in den 1990er Jahren zunehmend an Gewicht. Pate stand dabei – wie so oft in den sozialen Entwicklungsprozessen der 80er und 90er Jahre in Deutschland – das holländische Polder-Modell, mit dem Wege der Integration gegen die sozialen Spannungen beschritten wurden. Eine dieser Maßnahmen war die Einrichtung von Quartiersfonds ab 1985. Auch die britische Regierung entwickelte ab 1997 unter Tony Blair Konzepte der integrierten Stadtteilentwicklung im Rahmen ihres sog. „New Deals“ (Schnur, 2003). In Deutschland wurde 1996 erstmal ein „Programm Stadtteile mit besonderem Entwicklungsbedarf“ von der nordrheinwestfälischen Landesregierung mit dem Instrument des Quartiersmanagements aufgelegt. Vergleichbare Projekte entstanden in Hamburg mit dem „Armutsbekämpfungsprogramm“ und in Berlin mit den Planungszellen in einzelnen Quartieren. Auf der jährlichen Konferenz der Landesministerien wurde im Oktober 1996 die bundesweite Initiative „Soziale Stadt“ ins Leben gerufen. Mit der rotgrünen Regierungsübernahme im Bund 1998 wurde dies auch im der Koalitionsvertrag fixiert, um so ab 1999 als Bund-Länder-Programm unter dem Titel „Stadtteile mit be-

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Teil II: Gesundheitsförderung bei Kindern

sonderem Entwicklungsbedarf – die soziale Stadt“ (kurz: „Soziale Stadt“) etabliert zu werden (Häußermann, 2000; DIfU, 2003).

7.2

Eckpunkte des Quartiersmanagements

Um der integrativen Zielsetzung und dem Wandel von der Betreuung zur Befähigung gerecht zu werden, sind unterschiedliche Mittel Bestandteil des QuartiersmanagementKonzeptes (Alisch, 1998). Die zentrale Steuerung erfolgt durch eine(n) von der öffentlichen Hand eingesetzte(n) QuartiersmanagerIn. Er oder sie sorgt für die Umsetzung der Fördermittel, hat aber auch die Aufgabe, Fördermöglichkeiten vor Ort zu eröffnen.
Meist gibt es ein Quartiersbüro, das zum einen die administrative Infrastruktur für das Quartiersmanagement bereitstellt, andererseits aber auch Anlauf- und Versammlungspunkt für Bürgerorganisationen sein kann.
Ein wichtiger Bestandteil ist ein sog. Quartiersfonds, ein Fördertopf, aus dem kurzfristige und kleinteilige Maßnahmen im Stadtviertel finanziert werden können (Verschönerungsaktionen, Hoffeste, Spielplatzbau) 4.
Über die Verteilung dieser Gelder entscheidet meist eine Bürgerjury, zusammengesetzt aus AnwohnerInnen unter Leitung des beauftragten Quartiersmanagements. Dem Soziale Stadt-Ansatz haben sich inzwischen gut 400 Gebiete verpflichtet, zahlreiche weitere Kommunen sind noch nicht oder nicht mehr im Förderrahmen des Programms. Die Beispiele der Sozialen Stadt zeigen, dass koordinierte Bemühungen zur Bekämpfung sozialer Benachteiligungen notwendig und möglich sind. Ein interessanter Anknüpfungspunkt für die Gesundheitsförderung liegt in der großen Schnittmenge der Konzepte der Sozialen wie der Gesunden Stadt, beide in gewisser Weite vereint in der Rio-Erklärung und den Aktivitäten der Lokalen Agenda (Geene et al., 2002). Es ist zu prüfen, ob auch die nicht primär auf Gesundheit zielenden Ansätze per se gesundheitsförderlich sind und entsprechend im Rahmen kassengetragener Prävention unterstützt, gestärkt und ausgeweitet werden können, oder ob es spezifische Angebote der Primärprävention und Gesundheitsförderung gibt, die im Rahmen kassengetragener Prävention in solche Projekte integriert und z.B. in modularer Form angedockt werden können. In dieser Diskussion sollte dabei die besondere Bündnisfähigkeit des Gesundheitsbegriffes (Geene, 2000) genutzt werden: Gesundheit kann als Ausgangspunkt verschiedener Maßnahmen der verstärkten Selbstwirksamkeit genommen werden, zahlreiche Aktivitäten lassen sich unter der WHO-Prämisse von Gesundheit als umfassenden Wohlbefindens (Naidoo & Wills, 2003) subsumieren. Soziale Bewegungen haben immer auch Gesundheit in diesem Sinne als Ausgangsbasis. Vor allem bietet die Gesundheitsförderung eine reichhaltige Palette konzeptioneller, methodischer und praktischer Ansätze im Sinne einer integrierten und nachhaltigen Entwicklung. 4

Mit dem EU-Programm „Lokales Kapital für soziale Zwecke“ (LOS) wird dieser Ansatz der Mikroprojektförderung inzwischen überregional flankiert.

Der Setting-Ansatz der Gesundheitsförderung

7.3

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Das Praxisbeispiel „Kiezdetektive“

Ein praktischer Ausdruck solcher stadtteilbezogenen Gesundheitsförderung zeigt das Projekt der „Kiezdetektive“ (Engelmann, 2005). Der Grundgedanke zu diesem Projekt ist schon seit Jahren verbreitet. Das Bundesjugendwerk der Arbeiterwohlfahrt (1982) berichtet in ihrer „Praxismappe: Spiele für Kinder, Jugendliche und Erwachsene“ schon über ein vergleichbares Projekt unter dem Namen „Club der Dedektive“ (ebd., S. 157 f.). In diesem Zusammenhang zielt die Maßnahme vor allem auf Demokratielernen ab. So sollen hier Jugendliche ab 14 Jahre ihre Wohngegend Rollstuhl fahrend erkunden, Jugendzentren untersuchen, Behörden auf ihre Kinderfreundlichkeit testen oder sich als arbeitslose Jugendliche bei Firmen nach einem Job erkundigen. Aufgegriffen wurde dieser Ansatz später vom Kinder- und Jugendbüro Berlin-Marzahn. Schließlich wurde es durch das Bezirksamt Friedrichshain-Kreuzberg und Gesundheit Berlin e.V. als Projekt „Kiezdetektive – Kinderbeteiligung für eine gesunde und zukunftsfähige Stadt“ für Kinder zwischen acht und 14 Jahren systematisch konzipiert und in ein kleinschrittiges Arbeitshandbuch übersetzt (Engelmann, 2005). In dem Projekt erkunden Kinder und Jugendliche als Kiezdetektive ihr Lebens- und Wohnumfeld, heben „Schätze“, ermitteln aber auch Probleme. Die Kiezdetektive dokumentieren Probleme und Schätze und präsentieren die Ergebnisse in einer Ausstellung und auf einer Kinderversammlung den verantwortlichen PolitikerInnen. Dort entsteht in Koproduktion von Kindern, Verwaltung und Kommunalpolitik ein Maßnahmenplan, dessen Erfüllung auf einer sechs Monate später stattfindenden, zweiten Kinderversammlung diskutiert wird. Alleine in Berlin haben sich schon mehrere hundert Kinder an diesem Partizipationsprojekt beteiligt (ebd.). Auch in anderen Städten wie beispielsweise Magdeburg und Freiburg konnte das Konzept inzwischen erfolgreich umgesetzt werden. Das gesundheitliche Ziel des Projekts besteht darin, Kinder zu befähigen, ihre Lebensumwelt selbstständig zu erforschen, sie zu hinterfragen und zu verstehen, um auf diesem Ergebnis an der Lebensweltgestaltung mitzuwirken. So können gerade auch marginalisierte und sozial benachteiligte Kinder erfahren, dass es auch auf sie ankommt – dass sie aktiv ihre Umwelt mitgestalten und verändern können. Die Kinder werden an die Politik herangeführt – allerdings weniger im lerntheoretischen Sinne als vielmehr in dem einer praktischen Interaktion mit dem mindestens ebenso wichtigen Gleichschritt, in dem auch die Politik an die Kinder und die kindlichen Wahrnehmungen ihrer Lebenswelt herangeführt wird. Die Kinder ihrerseits erfahren im praktischen Prozess, dass gesunde Wohnbedingungen und ein gesundes Wohlumfeld wichtige Voraussetzungen für ihr persönliches Wohlbefinden sind. Dies sensibilisiert sie für gesundheits- und umweltbezogene Fragestellungen, aber auch für unterschiedliche Sichtweisen verschiedener Bevölkerungsgruppen und Generationen. Die Selbstwirksamkeitserfahrungen durch die eigene Artikulation und die sich konkret daraus ableitenden Maßnahmen zur Verbesserung des Wohnumfeldes eröffnen den Kindern einen neuen Horizont für ein gesundes und selbstbestimmtes Leben. Beispiele hiervon sind die Probleme eines Jugendzentrums – vor allem wegen der Lautstärke – mit dem benachbarten Seniorentreff, die sich im Zuge der

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Teil II: Gesundheitsförderung bei Kindern

Konfliktbearbeitung zu einem echten „Schatz“ entwickelten mit dem Ergebnis, dass es heute zu regelmäßigen gemeinsamen Aktivitäten der Jungen mit den Alten kommt, die Alten von den Jungen lernen und umgekehrt. Die Kiezdetektive werden zumeist mit Schulklassen oder Jugendheimgruppen (in Friedrichshain-Kreuzberg) durchgeführt, aber auch als Ferienveranstaltungen (Marzahn) oder in freier Ausschreibung im Rahmen des lokalen Kinder- und Familienbündnisses (Magdeburg). Am Beginn jedes Projektdurchgangs steckt ein detaillierter Projektplan, der die einzelnen Stufen erläutert und die Bereitstellung des notwendigen Materials abcheckt wie Detektivausweise und -stirnbänder, Schreibhefte, Fotokameras und Stadtteilkarten. Hier bearbeiten die Kinder zunächst an Hand von Leitfragen zu Kinderwelten und Spielflächen, aber auch zu Gewalt, Lärm, Verkehr und Dreck, welche Gebiete sie für besonders begehenswert halten und wie sie sich hier arbeitsteilig organisieren können. Nach der anschließenden Dokumentenauswertung besprechen sie ihre Wünsche und Bedarfe für eine kindergerechte Umwelt, was sie selber zu einer Realisierung beisteuern und in welcher Form sie diese Ansätze den zuständigen PolitikerInnen nahe bringen können. Die Vorbereitung und Durchführung der öffentlichkeitswirksamen Kinderversammlung mit den PolitikerInnen im Rathaus stellt dann den Höhepunkt der Kiezdetektiv-Projektes dar, der jedoch zugleich erst den Anfang bildet zu einer oft mühsamen Umsetzung der konkret vereinbarten Veränderungen an Spielplätzen, öffentlichen Räumen und in Einrichtungen. Doch gerade in diesem Punkt steckt die größte Gefahr des Projektes: wenn die Kinderversammlungen zur reinen Publicity-Veranstaltung der LokalpolitikerInnen verkommen und die diskutierten Maßnahmen durch die Bürokratie erstickt werden oder sich als leere Versprechungen entpuppen, wird das Vorurteil der Jugendlichen nur bestätigt, dass „die da oben“ sowieso machen, was sie wollen, und man selber keine Chance auf Einfluss und Selbstverwirklichung habe. Daher ist es so besonders wichtig, dass die PolitikerInnen und auch die ProjektbegleiterInnen sich nicht nach dem öffentlichkeitswirksamen Höhepunkt der Kiezdetektive zurückziehen, sondern das Projekt der Kiezdetektive vielmehr als einen Lebenswelt gestaltenden Ansatz der Stadtentwicklung begreifen, der die aktive Einbeziehung gerade auch von Kindern zu einem selbstverständlichen Bestandteil der kommunalen Kultur weiterentwickelt.

8 Zusammenfassung und Ausblick Eine soziallagenorientierte, auf die Verminderung ungleicher Gesundheitschancen ausgerichtete Gesundheitsförderung hat mit dem Setting-Konzept einen viel versprechenden Ansatz zur Förderung auch schwer erreichbarer Zielgruppen in sowohl verhaltenswie auch verhältnisorientierte Maßnahmen. Zu Recht bildet er inzwischen den „Standard“ einer soziallagenorientierten Gesundheitsförderung – auch wenn diese wichtige Orientierung zur Kindergesundheit und zur Bekämpfung von Kinderarmut im wahrsten Sinne noch in den Kinderschuhen steckt. Gerade in den kinderrelevanten Bereichen der sekundären (Kita, Schule) und tertiären Sozialisation im Sozialraum können die Le-

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benswelten gesund gestaltet werden, ohne dass das einzelne Kind eine spezielle Hürde nehmen muss. Besonders hervorzuheben ist dabei die Möglichkeit von integrierten Strategien, die gleichermaßen Kinder und Eltern einbeziehen. Eine solche Symmetrie der Sozialisationsinstanzen und -schritte ist von herausragender Bedeutung, weil Konflikte zwischen Eltern und ErzieherInnen oder LehrerInnen immer auf dem Rücken der Kinder ausgetragen werden, die dies als weitere Belastung ihrer schwierigen sozialen Situation wahrnehmen – und die umgekehrt bei einer vertrauensvollen Zusammenarbeit um so aufnahmefähiger sind.

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Der Setting-Ansatz der Gesundheitsförderung

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Teil II: Gesundheitsförderung bei Kindern

Karin Jeschke

Gesundheitsförderung bei sozial benachteiligten Familien – die Vorteile des Setting-Ansatzes

1 Ausgangslage 2,5 Millionen Kinder und Jugendliche leben in Deutschland auf Sozialhilfeniveau. Von Armut betroffen sind besonders Kinder aus Einwandererfamilien (Deutsches KinderHilfswerk, 2007). Der Zusammenhang zwischen sozialer Benachteiligung und erhöhten gesundheitlichen Risiken gilt als gesichert (Richter & Hurrelmann, 2006; Mielck, 2000). So ist laut der bundesweiten kiggs-Studie (Hölling & Schlack, 2007) bei Jugendlichen mit Essstörungen der Anteil der Auffälligen mit niedrigem sozi-ökonomischem Status mit 27,7 % fast doppelt so hoch wie in der oberen Sozialschicht (15,5 %). Die von privaten sowie öffentlichen Trägern durchgeführten Angebote und Maßnahmen der Gesundheitsförderung erreichen jedoch kaum sozial benachteiligte Familien. Dieses „Präventionsdilemma“ (Bauer, 2005) macht deutlich, dass Menschen mit hohem Bedarf an gesundheitsbezogener Unterstützung nur selten entsprechende Leistungen erhalten. Erfolgreich erreicht werden können benachteiligte Familien in Deutschland unter anderem über Nachbarschafts- und Mütterzentren sowie Familienberatungsstellen und psychosoziale Einrichtungen, d.h. über niedrigschwellige Angebote. Entsprechend kann Gesundheitsbildung beispielsweise in der wöchentlichen Nähgruppe „nebenbei“ möglicherweise effektiver vermittelt werden als durch explizite Angebote der Gesundheitsbildung, die von sozial Benachteiligten nur selten angenommen werden. Dieser SettingAnsatz, d.h. die Integration gesunder Strukturen in die Lebenswelt der untersuchten Zielgruppe, ist im Hinblick auf die Auflösung des Präventionsdilemmas viel versprechend. Dabei ist jedoch die Schnittstellenproblematik zwischen gesundheitlichen und sozialen Leistungen, die in der Regel von unterschiedlichen Seiten angeboten werden, nicht zu unterschätzen. Im BMBF-finanzierten Kooperationsprojekt „Gesundheit beginnt in der Familie. Evaluation innovativer Praxisprojekte zur Gesundheitsprävention für Kinder aus sozial benachteiligten Familien in großstädtischen Wohnquartieren“ untersucht das Deutsche Jugendinstitut in Kooperation mit der Universität Hamburg von August 2006 bis Juli 2009 in ausgewählten Praxiseinrichtungen, wie das Thema Gesundheitsförderung in der sozial-pädagogischen, psychosozialen und nachbarschaftlichen Arbeit aufgegriffen wer-

Vorteile des Settingansatzes

75

den kann oder möglicherweise schon realisiert wird, ohne dass die Beteiligten ihre Arbeit in diesem Kontext begreifen.

2 Methodisches Vorgehen 2.1

Merkmale der Einrichtungen

In die Untersuchung wurden drei Einrichtungen in drei deutschen Großstädten einbezogen. Sie stellen ein breites Feld an Angeboten bereit wie Deutschkurse, Spielgruppen, Babytreffs, Cafébetrieb, Vortragsabende sowie verschiedene Formen der Kindertagesbetreuung. In keiner dieser Einrichtungen gehört jedoch die Gesundheitsförderung zu den Kernaufgaben, vielmehr werden Probleme der Gesundheit durch die alltägliche Kommunikation mit den Kindern bzw. Eltern zur Sprache gebracht bzw. aufgedeckt. Bei Bedarf werden gesundheitsfördernde Angebote empfohlen und auch wahrgenommen. In zwei Einrichtungen ist der Schwerpunkt der Arbeit psychosozial bzw. stadtteilorientiert und niedrigschwellig ausgerichtet. Die dritte Einrichtung arbeitet in der sozialpädagogischen Familienhilfe und hat so einen direkten Zugang zu sonst schwer erreichbaren Familien.

2.2

Vorbereitung der Interviews

Um die Möglichkeiten sowie die Probleme und Grenzen der Gesundheitsförderung von Familien durch institutionelle Angebote aufzeigen zu können, ist es notwendig, die Blickwinkel von Einrichtungsleitung bzw. -personal einerseits sowie der Nutzer und Nutzerinnen andererseits zu erheben. In einer Vorstudie wurden in einer der Einrichtungen jeweils mehrwöchige Hospitationen durchgeführt, um die verschiedenen Angebote der Einrichtungen sowie den Arbeitsalltag unmittelbar kennen zu lernen. Diese Hospitationen erleichterten die Kontaktaufnahme zu den Nutzerinnen und Nutzern für die anstehenden Interviews, da eine Atmosphäre des Vertrauens aufgebaut werden konnte. Zusätzlich schufen sie Kontextwissen für die Auswertung der Interviews. Beobachtungen des Alltags hatten das Ziel, aus erster Hand Daten zur Gesundheitsförderung zu sammeln. Gruppendiskussionen mit den befragten Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern vertieften die gewonnenen Eindrücke, um die Reflektion der Praxis fortzusetzen und an Fallbeispielen Möglichkeiten und Grenzen der Gesundheitsförderung im jeweiligen Setting zu besprechen. Workshops zum Thema Gesundheitsförderung mit den Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern, in denen diese ihren Gesundheitsbegriff darlegen und illustrieren konnten, unterstützten die Forscherinnen darin, mit dem Forschungsfeld vertraut zu werden, und erleichterten so die Erstellung von Leitfäden für die Interviews. Die Auswertung von

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Teil II: Gesundheitsförderung bei Kindern

Materialien wie Konzeptpapieren, Flyern und Einrichtungszeitungen ermöglichte es, sich ein Bild des Profils der jeweiligen Einrichtung zu machen. Zusätzlich wurden die Einrichtungsleitungen in Experteninterviews zu ihrem Gesundheitsbegriff sowie zum Einrichtungskonzept befragt.

2.3

Die Durchführung von (Experten-)Interviews

In den drei Einrichtungen wurden sowohl die LeiterInnen sowie jeweils sechs bis zehn MitarbeiterInnen zu ihrer alltäglichen Arbeit interviewt; zu ihnen gehören fest angestellte Personen, darunter eine Köchin und eine Teamleiterin der Kinderbetreuung, sowie Honorarkräfte, die einzelne Kurse anbieten. Die InterviewpartnerInnen sollen möglichst das ganze Spektrum der Gesundheitsförderung in der jeweiligen Einrichtung widerspiegeln. Die MitarbeiterInnen wurden gebeten, von ihrer Arbeit, insbesondere von ihren Möglichkeiten und Grenzen der Gesundheitsförderung, zu erzählen. Diese Interviews mit hohen narrativen Anteilen (Episodisches Interview; vgl. Flick, 2002, S. 158 ff.) geben vor allem Auskunft über die Umsetzung der Programme im Arbeitsalltag der Institutionen und über das Gesundheitsverständnis der MitarbeiterInnen. Diese Interviews sind inzwischen abgeschlossen und werden derzeit entsprechend der thematischen Kodierung ausgewertet: diese Methode eignet sich nur für Themen, in denen ein Gruppenvergleich stattfindet, wobei typische Aussagen verschiedenen sozialen Gruppen zugeordnet und dadurch strukturierte thematische Bereiche entstehen; die so entstandenen Kategorien können dann verglichen werden. Zusätzlich geplante Gruppendiskussionen mit den bereits interviewten Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern sollen Aufschlüsse darüber geben, wie Möglichkeiten der Gesundheitsförderung, aber auch Probleme und Widerstände bei der Umsetzung innerhalb der jeweiligen Einrichtungen thematisiert werden.

2.4

Die Durchführung von Interviews mit Eltern und Kindern

Für die im Laufe des Jahres 2008 anstehende Erhebung der Nutzerperspektive werden in jeder Einrichtung Eltern und deren Kinder interviewt. Die geplante Befragung der NutzerInnen umfasst folgende thematische Aspekte: Wie gehen die Eltern jeweils mit ihrer Gesundheit sowie der Gesundheit ihrer Familienmitglieder um? Dabei interessiert vor allem, was die Mütter bzw. Väter aufgrund ihrer Vorstellungen von der Gesundheit ihrer Kinder daran hindert bzw. ihnen erleichtert, entsprechend zu handeln, und welche Rolle dabei kulturell verankerte Verhaltensstile spielen. Dazu werden erzählgenerierende Interviews zu folgenden „Schlüsselsituationen“ geführt, die gesundheitsfördernd entwickelt werden können:
Zu-Bett-Geh-Rituale,
Umgang mit Medienkonsum,

Vorteile des Settingansatzes

77


Zähneputzen,
Ernährung,
Bewegung,
Umgang mit Medikamenten,
Arztbesuch. Welche Erfahrungen machen die Mütter bzw. Väter mit der jeweiligen Einrichtung? Dabei geht es vor allem darum, Bezüge zwischen dem Gesundheitsverhalten der NutzerInnen und deren Erfahrungen mit der gesundheitsfördernden Arbeit der betreffenden Einrichtungen herauszufinden.

3 Erste Ergebnisse Fast alle MitarbeiterInnen und Einrichtungsleitungen äußerten zunächst Zweifel, ob sie für die Befragung die richtigen Ansprechpartner seien, sie hätten ja schließlich mit Gesundheitsförderung im engeren Sinne wenig zu tun. Gleichwohl ließen sich alle Einrichtungen schließlich auf die Teilnahme an der Studie ein. Im Folgenden werden erste Ergebnisse aus einer der untersuchten Einrichtungen vorgestellt.

3.1

Das Mütterzentrum

Die Einrichtung zeichnet sich durch ihre „Komm-Struktur“ (die Teilnahme ist freiwillig) sowie ihren Ansatz der gesundheitsfördernden Wirkung durch Partizipation aus. Die von den Mitarbeiterinnen des Mütterzentrums geäußerten Erfahrungen lassen sich zu folgendem vorläufigen Profil der Arbeit bündeln.

3.1.1

Alltagssituationen herstellen und nutzen

Seit den 1980er Jahren ist die Selbstorganisation der Mütter ein wichtiges Prinzip mit dem Ziel, deren Selbstwertgefühl zu steigern. Eine Mitarbeiterin schildert folgende Situation, in der über das gemeinsame Tun Kontakt entsteht zu den Erwachsenen, und in einem zweiten Schritt bei Bedarf Gesundheit thematisiert werden kann: Zusammen mit Besucherinnen des Zentrums verkauft sie an einem Stand Bastelarbeiten. Dabei erzählt ihr eine Frau von ihren Problemen und kommt gleich zum entscheidenden Punkt: „also psychologische Beratung, also ich weiß nicht[…] Und ich hab doch irgendwo keinen an der Klatsche, das brauch ich doch nicht, ich bin ja irgendwo ganz gesund[…] Das ist ja irgendwo eigentlich, es sind ja nur die Umstände und momentan und finanziell und alles so[…]“. Diese Frau klagt über ihre Belastung aufgrund der Erziehung ihrer Kinder – gesundheitlich ginge es ihr aber gut. Sich anderweitig jedoch Hilfe holen, so die Mitarbeiterin des Mütterzentrums, „das hätte sie nicht gemacht, weil – der Druck war zu wenig!“ Die Mitarbeiterin macht ihr dann folgenden

78

Teil II: Gesundheitsförderung bei Kindern

Vorschlag: „Ich kann auch mit einem kleinen Thema mal psychologische Beratung in Anspruch nehmen.“ Der Weg dahin ist zwar lang, weil „eine Frau in ihrer Situation wäre nie im Leben, hätte irgendwo präventiv jetzt in Anspruch genommen, was allgemein am Markt abzuholen ist.“ Im Anschluss an dieses Gespräch sowie aufgrund mehrerer vertraulicher Folgegespräche mit der Mitarbeiterin fühlt sich diese Frau dennoch verstanden und lässt sich aufgrund des Hinweises, dass man auch über „Kleinigkeiten“ in einer Beratung sprechen kann, auf eine Beratung bei der Psychologin des Mütterzentrums ein. Der indirekte Zugang zu den Kindern durch das Reden der Mütter über den Stress, die Belastung oder Überforderung ist ein geeigneter Weg, benachteiligte Familien zu erreichen, denn dabei kann auch die Gesundheit der Kinder angesprochen werden. Eine ausdrückliche Thematisierung der Gesundheit würde nur Widerstand und Abschottung hervorrufen, da die Mütter zu ihren sonstigen Problemen nicht auch noch die Gefährdung der Gesundheit als Problem anführen möchten. Hier wird deutlich, welche Vorteile der Setting-Ansatz mit sich bringt: Nur aus der vertrauten Situation heraus überwindet diese Mutter die Hemmschwelle, Hilfe in Anspruch zu nehmen, und so perspektivisch die Familiengesundheit zu verbessern. Die Einbeziehung gesundheitsfördernder Aspekte in ihre täglichen Aktivitäten – hier: der Besuch im Mütterzentrum – ist hierbei gelungen.

3.1.2

Vielfältige Angebote zur Gesundheitsförderung für Kinder

Der Zugang zur Gesundheit der Kinder kann zum einen über das Befinden der Eltern erfolgen, zum anderen macht das Mütterzentrum auch direkte Angebote, das Thema Gesundheit bei Kindern aufzugreifen. So gibt es beispielsweise in der Kita das „Patenschaftsmodell der großen Kinder für die Kleinen“. Eine Mitarbeiterin schildert die Vorteile dieses Modells: „[…] dass man so eine kleine Patenschaft den Großen auch übereignet, dass sie einfach – wir gehen Hände waschen, wir gehen hinterher Zähne putzen mit dem – einfach, ich bin der Große und ich zeige dem Kleinen das, das ist ganz wichtig.“ Dadurch dürfen die Kinder einerseits „auch mal klein sein“, andererseits werden ihre Kompetenzen gefordert und vertieft, indem sie gleichsam die Rolle einer Mentorin / eines Mentors für ein anderes Kind übernehmen. Ferner gibt es das Projekt des „Waldkindergartens“, bei dem sich die Kinder den ganzen Tag über an der frischen Luft bewegen und obendrein die Natur entdecken. Auch hier zeigt sich eine erfolgreiche Anwendung der Gesundheitsförderung. Indem Kinder innerhalb ihres Umfeldes früh lernen, Verantwortung für die eigene Gesundheit zu übernehmen, wird die Wahrscheinlichkeit erhöht, dass sie dies auch als Jugendliche und Erwachsene tun werden.

Vorteile des Settingansatzes

3.1.3

79

Gesundheit als situativer Anlass

Die Arbeit des Mütterzentrums zielt insgesamt auf die Förderung der Kinder. Die gemeinsame Zeit mit den Kindern sowie der kontinuierliche Kontakt mit den Eltern bewirken, dass die MitarbeiterInnen einen Einblick in deren (Alltags-)Leben bekommen. Auf dieser Basis können sie das individuelle Gesundheitsbewusstsein sowie das Gesundheitsverhalten erkennen und entsprechend situativ aufgreifen. Die Arbeitsweise der Einrichtung orientiert sich demnach nicht an Defiziten und Mängeln der Eltern und Kinder, sondern bemüht sich um Empathie und Ressourcenstärkung:
den Kindern und Eltern werden Rückmeldungen gegeben;
in spielzeugfreien Zonen werden Kinder über einfache Naturmaterialien zum kreativen Spielen angeregt und damit gefördert (viele haben kaum Erfahrungen mit angeleiteten oder freien Spielen);
für Kinder mit besonderem Bedarf (beispielsweise bei Rechtschreibschwäche) wird nachmittags in kleinen Gruppen eine entsprechende Förderung angeboten;
für die Kinder werden insgesamt vielfältige Anreize zur Bewegung geschaffen;
gemeinsam mit den Kindern wird gesundes Essen zubereitet. Von Bedeutung ist dabei das Lernen am Modell sowie am Beispiel (durch die MitarbeiterInnen). Diese gehen mit den Kindern auch bei Regen an die frische Luft. Beim Spiel, bei der Zubereitung des Essens sowie bei den Unternehmungen gegen Bewegungsmangel ergeben sich eine Menge situativer Anlässe, um das Thema Gesundheit aufzugreifen. Dabei können bei den Kindern gesundheitliche Probleme früh erkannt und ggf. in gewohntem Umfeld bearbeitet werden.

3.1.4

Ohne Eltern geht es nicht

Die Unternehmungen im Mütterzentrum sind mit einer intensiven Elternarbeit verbunden. So nimmt diese Einrichtung am „Elterntalk“ teil – das heißt: präventive, aufsuchende Arbeit, in der nach dem Prinzip der „Tupper“-Party eine Familie mehrere andere Familien zu sich einlädt. Dabei werden vielfältige Themen angesprochen, beispielsweise der Medienkonsum der Kinder, der in einigen Familien zum Problem geworden ist. Dieses Angebot wurde von Eltern bzw. Familien positiv aufgenommen. Neben dieser Laienberatung (Austausch von Erfahrungen und Informationen) sind die Interventionen der Fachkräfte von Bedeutung: sie machen Angebote zur Reflektion von Gesundheitsvorstellungen sowie Anregungen zu Impfungen oder gesunder Ernährung. Aufgrund ihres salutogenetischen Gesundheitsverständnisses („Was erhält Menschen trotz Gesundheitsgefährdung und Belastung gesund?“) arbeiten die Einrichtungen nicht mit Diagnosen oder Störungsbildern; sie bieten auch keine klassischen Präventionskurse an. Gesundheit wird vielmehr als ein „beiläufiges Phänomen“ verfolgt und wahrgenommen, das zwar informell zentral ist, aber eher en passant bzw. indirekt thematisiert wird. Dieses Vorgehen beruht auf der Erfahrung, dass Prävention bei benachteiligten Famili-

80

Teil II: Gesundheitsförderung bei Kindern

en, die bereits mit Problemen der Armut, Isolation und Randständigkeit in der Gesellschaft zu tun haben, eher abschreckenden Charakter hat, zumal das Thema Gesundheit bei sozial benachteiligten Familien häufig mit zusätzlicher Anstrengung oder Kontrolle assoziiert wird. Hier wird deutlich, von welch großer Bedeutung die volle Beteiligung aller Teile des Settings ist. Eine Gesundheitserziehung „neben dem Elternhaus“ würde ebenso wenig Erfolg haben wie eine aufgezwungene, kontrollierende Gesundheitsbildung außerhalb des gewohnten Settings.

4 Vom Nutzen der qualitativen Methode Die DJI-Untersuchung nutzt qualitative Erhebungsmethoden, um Antworten auf die Frage nach neuen Zugängen zur Gesundheitsbildung in sozial benachteiligten Familien zu finden. Beim Thema Gesundheitsverhältnisse und Gesundheitsverhalten geht es um eine Form des Alltagshandelns und der Alltagsroutinen, die nur zum Teil bewusst, bzw. der Reflektion eines Menschen zugänglich sind. Die in der qualitativen Forschung viel genutzte Erzählung von gelebtem Alltagsverhalten bietet einen guten Zugang zum Thema. Über das Erzählen können lebensweltliche Hintergründe ebenso wie der Person bewusste Konflikte im Bereich Gesundheit zugänglich gemacht werden. Im Laufe der Interviews gelang es in der Regel, soviel Vertrautheit herzustellen, dass die Interviewten trotz der anfänglichen Einschätzung, nichts mit Gesundheit zu tun zu haben, doch aus ihrer durchaus relevanten Praxis berichteten und auch auf schwierige Situationen und Grenzen in ihrem Arbeitsfeld eingingen. Die qualitative Befragung der MitarbeiterInnen erlaubt es darüber hinaus, gemeinsam genauer zu erheben, wo bestehende, auf die Gesundheit bezogene „Mythen“ bestätigt werden (beispielsweise beim Thema Impfungen) bzw. inwieweit es zu neuen Einsichten oder einer gegenseitigen Beratung, Bereicherung und Entlastung kommt. Außerdem kann die qualitative Vorgehensweise beleuchten, welche Möglichkeiten der Intervention die MitarbeiterInnen haben. Auf die Frage nach Stärken und Schwächen des Angebots sagte eine Mitarbeiterin: „Die größte Stärke ist der Zusammenhalt, also dass man versucht, eine für die andere da zu sein. Dass wir viele Dinge auffangen können, die in normalen Familien oft gar nicht bemerkt werden, bei den Einzelnen. Und die größte Schwachstelle ist, dass wir immer größer werden und dadurch unpersönlicher.“ Hier wird deutlich, dass der Setting-Ansatz nur eines von mehreren Kriterien einer guten Praxis der Gesundheitsförderung bei sozial Benachteiligten sein kann. Der beratende Arbeitskreis der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung definiert zwölf solcher Kriterien (Lehmann et al., 2007). Der Setting-Ansatz muss insbesondere von Empowerment-Strategien sowie einem Multiplikatorenkonzept begleitet werden, wenn eine niedrigschwellige Gesundheitsförderung, wie sie im hier untersuchten Mütterzentrum stattfindet, nachhaltig fortgesetzt werden soll.

Vorteile des Settingansatzes

4.1

81

Prozessevaluation

Da die Gesundheitsförderung in diesen Einrichtungen nicht zwingend zentrales Ziel der Arbeit ist, liegt nahe, dass eine einmalige Befragung des Personals und der Klientel wenig zielführend ist. Vielmehr erschien es sinnvoll, sich dem Thema über verschiedene Wege („Triangulation“) und Akteure („Stakeholder“) zu nähern. Damit verbunden war die Aufgabe, die befragten MitarbeiterInnen in ihrer Kompetenz ernst zu nehmen und mit ihnen zu Beginn des Projekts gemeinsam die Zielgrößen des eigenen Gesundheitsverständnisses zu erarbeiten. Damit soll vermieden werden, dass von außen eine akademische, der Realität nicht gerecht werdende Definition des Gesundheitsbegriffs übergestülpt wird.

4.2

Formative Evaluation und Prozessnutzen

Jede Evaluation ist auch eine Intervention, die jenseits von wissenschaftlichem Ertrag auch einen praktischen Nutzen haben kann, die Praxis aber in jedem Falle nicht unberührt lässt (Patton, 1995). Die meisten MitarbeiterInnen empfanden das Gespräch als bereichernd und hätten nicht gedacht, so viel zum Thema sagen zu können. Teilweise fühlten sie sich sogar motiviert, das Thema verstärkt zu berücksichtigen. Gesundheitsförderung ist bei den untersuchten Einrichtungen ein Thema, das sich als Untersuchungsgegenstand nicht offen präsentiert, sondern vorsichtig „gehoben“ werden muss. Beim oben dargestellten Mütterzentrum konnten wir die Beiläufigkeit der Gesundheitsförderung bereits in den Interviews mit den Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern herausarbeiten. Im zweiten Schritt werden wir verstärkt Widersprüche und weitere Differenzierungen untersuchen, um uns einem möglichst authentischen Gesamtbild anzunähern. Insgesamt geht es um die Reflektion der praktischen Arbeit, um das Verständnis von deren Komplexität sowie deren Verbesserung – der Blick der qualitativen Forschung richtet sich demnach nicht auf Defizite und Mängel, sondern versucht, sich an die vielfältigen und schwer erfassbaren Phänomene der Realität anzunähren sowie aus verschiedenen Perspektiven zu beleuchten. Den Einrichtungen dient das Projekt im Wege der formativen Evaluation zur Weiterentwicklung ihrer Arbeit im Bereich der Gesundheitsförderung. So erkannte eine Einrichtung, dass ihr Konzept von außen nur unvollständig und auf veraltete Weise zugänglich war. Im Rahmen der im Projekt durchgeführten Dokumentenanalyse entstand die Idee, die entsprechenden Texte und Materialien grundlegend zu überarbeiten. Alle Einrichtungen machten die Erfahrung, dass ihre bisherige Arbeit im Bereich der Gesundheitsförderung der schwer erreichbaren Klientel wertgeschätzt wurde. Es bleibt zu hoffen, dass die Einrichtungen darauf aufbauend in Zukunft noch bewusster mit dem Thema umgehen werden, ohne ihre BesucherInnen damit zu überfordern.

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Teil II: Gesundheitsförderung bei Kindern

Literatur Bauer, U. (2005): Das Präventionsdilemma. Potenziale schulischer Kompetenzförderung im Spiegel sozialer Polarisierung. Wiesbaden: VS Verlag für Sozialwissenschaften. Deutsches Kinderhilfswerk e.V. (Hrsg.) (2007): Kinderreport Deutschland 2007: Daten, Fakten und Hintergründe. Freiburg: DKHW. Flick, U. (2003): Qualitative Forschung: Eine Einführung. Reinbek bei Hamburg: Rowohlt. Gerhards, J., Rössel., J. (2003): Das Ernährungsverhalten Jugendlicher im Kontext ihrer Lebensstile. Eine empirische Studie. Forschung und Praxis der Gesundheitsförderung Band 20. Köln: BZgA. Klocke, A., Becker, U. (2003): Die Lebenswelt Familie und ihre Auswirkungen auf die Gesundheit von Jugendlichen. In: K. Hurrelmann, A. Klocke, W. Melzer, U. Ravens-Sieberer (Hrsg.): Jugendgesundheitssurvey. Internationale Vergleichsstudie im Auftrag der Weltgesundheitsorganisation WHO, Weinheim/München: Juventa. S. 193-241. Lehmann, F., Geene, R., Kaba-Schönstein, L., Kilian, H., Meyer-Nürnberger, M., Brandes, S., Bartsch, G. (Hrsg.) (2007): Kriterien guter Praxis in der Gesundheitsförderung bei sozial Benachteiligten: Ansatz, Beispiele, weiterführenden Informationen. Gesundheitsförderung konkret, Band 5 (3., vollständig überarbeitete Neuauflage). Köln: BZgA. Mielck, A. (2000): Soziale Ungleichheit und Gesundheit. Empirische Ergebnisse, Erklärungsansätze, Interventionsmöglichkeiten. Bern: Huber. Patton, M. Q. (1997): Utilization-focused Evaluation. The new century text (3rd ed.). Thousand Oaks, CA: Sage. Pott, E., Lehmann, F. (2002): Interventionen zur Gesundheitsförderung bei Kindern und Jugendlichen aus sozial benachteiligten Gruppen. Bundesgesundheitsblatt – Gesundheitsforschung – Gesundheitsschutz, 45 (11), 976-983. Hölling, H., Schlack, R. (2007): Essstörungen im Kindes- und Jugendalter. Erste Ergebnisse aus dem Kinderund Jugendgesundheitssurvey (kiggs). Bundesgesundheitsblatt – Gesundheitsforschung – Gesundheitsschutz, 50, 794-799. Richter, M., Hurrelmann, K. (Hrsg.) (2006): Gesundheitliche Ungleichheit. Grundlagen, Probleme, Perspektiven. Wiesbaden: VS Verlag für Sozialwissenschaften.

Sozialraumerkundung zur Bewegungsförderung

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Monika Kringe

Sozialraumerkundung als Zugang zur Bewegungsförderung

„Die Lebenswelt, das ist eine der erfolgreichsten Worterfindungen dieses Jahrhunderts“ (Luhmann; z. n. Bango 2001, S. 33) „und dennoch bleibt der Lebensweltbegriff unscharf, ja in gewisser Weise unergründlich wie der semantische Zugang zum sozialen Raum, wenn man nicht versucht, ihn heuristisch zu deuten und zu konkretisieren. Die Lebenswelt ist nicht einfach zu erfassen. Nur in Relation zum individuellen Beurteilungsvermögen des Subjektes aus phänomenologischer Deutungsperspektive erschlieβt er sich“ (Biesel, 2007). Welche Bewegungsräume bietet der Stadtteil? Welche Faktoren und Gegebenheiten schränken die Kinder in ihrem freien Spiel ein? Was sollte verändert werden, damit der Sozialraum vielfältige Zugänge für elementare Bewegungserfahrungen bereithält? Antworten auf diese Fragen wissen die Kinder. Sie sind die NutzerInnen der Spielplätze, Freiflächen, Unterführungen und der Räume zwischen den Häusern. Die Kinder sind ExpertInnen ihres individuellen Sozialraums. Sie wissen, welche Potentiale der Stadtteil bereithält und wo Barrieren das freie Spiel beeinträchtigen können. In dem hier vorliegenden Beitrag werden die Methoden der Sozialraumerkundung vorgestellt. Es wird beschrieben, mit welchen Methoden die Fachkräfte gemeinsam mit den Kindern den Sozialraum erkunden und wie das Expertenwissen der Kinder für die pädagogische Arbeit vor Ort nutzbar gemacht werden kann. Anschließend wird am Beispiel des Marburger Modellprojektes „mittendrin“1 gezeigt, wie die aus der Sozialraumerkundung gewonnen Erkenntnisse handlungsleitend in der bewegungsorientierten Gestaltung des Wohnumfeldes umgesetzt werden konnten.

1 Sozialraumerkundungen – ein Blick aus 120 cm Höhe Der hier vorliegende Artikel nimmt die Zielgruppe der Kinder im Alter von der Geburt bis zur Beendigung der Grundschulzeit in den Blick. In diesem Altersspektrum ist der 1 Eine Kurzbeschreibung des Modellprojektes ist unter dem Gliederungspunkt 4 Das Gesundheitsnetzwerk für Kinder „mittendrin“ zu entnehmen, welches an die methodischen Ausführungen anschließt.

84

Teil II: Gesundheitsförderung bei Kindern

geografisch zu umreißende Stadtteil in der Regel auch der Sozialraum des Kindes.2 Er stellt die Bedingungen, Ressourcen und Barrieren für das freie Spiel. Der Sozialraum ist eine Gemengelage der Orte, an denen sich die Kinder im Laufe des Tages aufhalten: Institutionen des Elementar- und Bildungsbereiches (Kinderkrippe, Kindertagesstätte, Grundschule, Hort), Wohnumfeld, Nachbarschaft, Nahraum, Spielorte im Stadtteil oder im angrenzenden Naturraum. Wie sehen Kinder ihren Sozialraum, wie nehmen sie Bewegungsräume wahr? Es ist notwendig, den Blick der Kinder und ihrer Eltern einzunehmen, um Potentiale, Probleme und Ressourcen der Stadtteile einschätzen und nutzbar machen zu können. Bei der Planung der Sozialraumerkundungen ist zu berücksichtigen, dass sich das freie Spiel und der Aktionsradius der Kinder in ihren jeweiligen Entwicklungsstadien erheblich verändert. Das zweijährige Kind sucht andere Erlebnisfelder als das vier- bis fünfjährige Kind, dessen Aktionsradius und Interessenlage sich wiederum erheblich von dem Bewegungsraum und Bewegungsspiel des Grundschulkindes unterscheidet. Folgende Fragen können für die jeweiligen Altersstufen handlungsweisend sein: 1) Welche Orte besuchen Eltern mit ihren Kleinkindern im Wohnumfeld? Halten die Räume vielfältige Möglichkeiten zum Ausprobieren des Körpers mit der Umwelt bereit? Können die Kinder sich dort in eine selbsttätige Auseinandersetzung mit der Umwelt begeben? Bietet der Raum entwicklungsangemessene Formen einer spielerischen und bewegungsorientierten Erkundung im Prozess der Selbst- und Weltkonstruktion? 2) Wie nehmen Kindergartenkinder den Sozialraum wahr? Regt das Wohnumfeld die Kinder zu elementaren Bewegungsformen wie Klettern, Balancieren, Hüpfen, Springen und Rennen an? Welche Plätze interessieren die zwei- bis sechsjährigen Kinder? Gibt es konkurrierende Gruppen, die den Raum beanspruchen? 3) Welchen Aktionsradius haben die Kinder im Grundschulter? Wo halten sie sich auf? Wo sehen die sechs- bis zehnjährigen Kinder stadtteilorientierte Ressourcen, die sie ausbauen und erweitern können?

2 Der Sozialraum stellt in der Regel auch die Lebenswelt des kleinen Kindes dar. Mit zunehmendem Alter erweitert sich der Bewegungs- und Aktionsradius des Kindes und bei der Entwicklung zum Jugendlichen ist der geografisch umrissene Sozialraum (als Stadtteil) keinesfalls der Sozialraum, in dem sich Bildung, Freizeit oder Arbeit abbilden. Ulrich Deinet warnt vor einer Vermischung des geografischen Sozialraums mit dem Begriff der Lebenswelt. „Der Begriff der Lebenswelt deutet auf einen Aspekt der Sozialraumorientierung hin, der nicht auf eine administrative Planungsgröße reduziert werden kann, sondern individuelle subjektive Bezüge in den Vordergrund stellt. Hans Thiersch (1998) hat in seinem Aufsatz der Lebensweltorientierung immer wieder auf die subjektive Sichtweise von sozialen Räumen hingewiesen“ (Deinet, 2006, S. 45 f.). Bei der Betrachtung der sozialen Räume ist zu berücksichtigen, dass sich Kinder aus benachteiligten Familien in einem vergleichsweise engen geografischen Raum bewegen. „Wenn wir den Sozialraum als Erfahrungsraum und Aneignungsraum interpretieren, zeigen sich bei einer solchen Betrachtung sehr starke Unterschiede zwischen unseren Kindern. Sie beziehen sich auf Größe und Qualität des Sozialraums. Stark vereinfacht könnte man sagen, dass bei den stark benachteiligten Kindern der Sozialraum auf Wohnung, Schule und Umfeld begrenzt wird, während er bei privilegierten Kindern vergleichsweise groß und vielfältig ist“ (Chassé, 2004, S. 153).

Sozialraumerkundung zur Bewegungsförderung

85

2 Umsetzung im Marburger Projekt „mittendrin“ In dem sechs Monate andauernden Prozess der Sozialraumerkundung waren 800 Kinder, Eltern und PädagogInnen einbezogen. Um den sich erweiternden Bewegungsradius und die sich verändernde Spieldynamik differenziert in den Blick nehmen zu können, wurde die Erkundung des Sozialraums für die oben beschriebenen Altersgruppen getrennt durchgeführt: Kleinkinder und ihre Eltern, Kindergartenkinder und ihre Eltern und Grundschulkinder. Die angewandten Befragungsmethoden waren der jeweiligen Zielgruppe angepasst und reichten von Stadtteilbegehungen, Interviews und Fotodokumentationen bis hin zur Befragung mittels bewegter Landkarte auf dem Schulhof einer Grundschule.

Stadtteilbegehungen Wie in Abbildung 1 zu sehen, führen die Kinder die Gruppe durch ihren Stadtteil. Sie bestimmen den Weg und zeigen Spielorte und Flächen, die sie nutzen, ebenso wie Stadtteilräume, die sie meiden. Es ist für die Dokumentation notwendig, die Rückmeldungen der Kinder detailliert schriftlich festzuhalten, da in der Auswertung der Sozialraumerkundung einzelne Aussagen der Kinder entscheidende Impulse zu der Sichtweise einer Fläche bieten können. Die Stadtteilbegehungen sollten ggf. getrennt nach Alter und Geschlecht durchgeführt werden, um differenzierte Sichtweisen auf die Spielräume zu erhalten. Wenn die Begehungen mit unterschiedlichen Gruppen durchgeführt werden, ist es sinnvoll, die Wege, Orte und den Radius auf einem Stadtteilplan einzuzeichnen (siehe Abb. 2). Hierdurch entsteht ein komplexes Bild von der vielfältigen Nutzung des Sozialraums im Hinblick auf Streifräume, Schleichwege, Knotenpunkte und Gefahrenbereiche. Stadtteilpläne sind ebenso ein geeignetes Medium, um die Erkenntnisse für Eltern, Akteure aus Politik, Wohnungswirtschaft und Verwaltung transparent darzustellen. In den Einrichtungen dienen sie Eltern, PädagogInnen und Kindern als Informationsmedium und regen zum gegenseitigen Austausch über die Ressourcen und Barrieren des Sozialraums an.

Stadtteildetektive Die Kinder dokumentieren wichtige Orte oder Nischen des Stadtteils mittels eines Fotoapparates. Das Zusammentragen des Bildmaterials in einer Collage zeigt die für die Kinder markanten Orte in ihrem Wohnumfeld.

Bildhafte Gestaltung Die Kinder malen, basteln oder gestalten die Plätze, an denen sie sich im Wohnumfeld

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Abbildung 1:

Teil II: Gesundheitsförderung bei Kindern

Stadtteilbegehung

Abbildung 2: Stadtteilplan

aufhalten. Diese Methode eignet sich ebenfalls zur Planung von neuen oder erweiterten Spiel- und Bewegungsflächen.

Nadelmethode Für die Erkenntnisgewinnung in der Arbeit mit Jugendlichen und Erwachsenen bietet die Nadelmethode eine Möglichkeit, augenblicklich zu transparent dargestellten Ergebnissen zu kommen. Auf einer übersichtlichen Stadtteilkarte (großes Format) kennzeichnen die Personen für sie markante Orte. Verschiedenfarbige Nadeln dokumentieren einzelne Bereiche, die im Fokus der Untersuchung stehen. So können z.B. blaue Nadeln genutzte Orte und rote Nadeln gemiedene Orte kennzeichnen. Je nach Fragestellung können detaillierte Erkenntnisse gewonnen werden. „Werden entsprechend bestimmter Kriterien wie Alter oder Geschlecht Nadeln in allen möglichen Farben verwendet, sind nach Abschluss des Projektes differenzierte Aussagen über von Mädchen präferierte Orte möglich“ (Deinet & Krisch, 2006, S. 155).

Bewegte Landkarte Die bewegte Landkarte ist eine Methode, die es ermöglicht, von einer größeren Gruppe von Kindern detaillierte Aussagen zu ihrem Sozialraum zu erhalten. Auf einer Fläche (z.B. dem Schulhof) wird mit Kreide der gesamte Stadtteil aufgemalt. Straßen und markante Orte wie Schule, Einkaufszentrum, Hort, Bushaltestellen sind gekennzeichnet, um den Kindern eine leichtere Orientierung zu ermöglichen. Die Kinder werden gebeten, sich der aufgemalten Fläche zuzuordnen (siehe Abb. 3). Wo sind sie morgens um 7 Uhr, morgens um 8 Uhr, mittags um 12 Uhr, mittags um 14 Uhr, 15 Uhr u.s.w. Um nicht nur die Fläche zu erfassen, sondern auch qualitative Aussagen zu einzelnen Orten zu erhal-

Sozialraumerkundung zur Bewegungsförderung

Abbildung 3:

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Bewegte Landkarte

ten, sind InterviewerInnen auf dem Schulhof unterwegs, die die Kindern befragen nach der Qualität des Ortes, den Gruppen die sich dort aufhalten, nach Veränderungsvorstellungen und der Erreichbarkeit (Fahrrad, Bus, zu Fuß, Inliner etc.). Organisatorisch hat es sich nach den Erfahrungen des Netzwerkes „mittendrin“ bewährt, 40 Kinder gemeinsam auf der Fläche zu befragen und hierfür zehn InterviewerInnen einzusetzen. Es ist sinnvoll, wenn Personen aus dem sozialpolitischen Spektrum oder der Verwaltung als Interviewte gewonnen werden können (z.B. VertreterInnen des Stadtplanungsamts, der Wohnungsbaugesellschaften, des Ortsbeirates, des Stadtparlaments), da die Umsetzung der Belange der Kinder im nächsten Schritt transparenter nachvollzogen werden können3. In der Durchführung ist darauf zu achten, das (Erkenntnis-)Interesse an dem Bewegungsalltag der Kinder in den Vordergrund zu stellen und nicht so sehr die Neugestaltungen des Sozialraums, die daraus resultieren können. Dies würde überhöhte Hoffnungen wecken, da natürlich nicht alle Bedürfnisse der Beteiligten erfüllt werden können.

3 Die Sozialraumerkundung ist abgeschlossen – und nun? Die Erkenntnisse der Sozialraumerkundungen dienen als Grundlage, um in Kooperation mit VertreterInnen aus Wohnungswirtschaft, Stadtverwaltung sowie Elementar- und Bildungseinrichtungen den Sozialraum der Kinder lebenslagenorientiert einzuschätzen und ihn gemäß den kindlichen Bedürfnissen gemeinsam mit Kindern und Eltern bewegungsorientiert erweitern zu können. 3

Nähere Informationen können eingesehen werden unter: www.marburg-mittendrin.de/sozialraumerkundung.

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Teil II: Gesundheitsförderung bei Kindern

Die bewegungsorientierte Gestaltung des Wohnumfeldes muss nicht mit kostenaufwendigen Spielplatzbauten einhergehen. Das freie Spiel zwischen den Häusern und im Nahraum wird spannender, wenn ein Zaun abgebaut werden kann, der den Bewegungsfluss der Kinder bislang behinderte, Weidenhütten als Sichtschutz auf einem vormals überschaubaren Gelände neue Spielmöglichkeiten schaffen, Erdhügel zum Graben und Klettern erweiterte Variationsmöglichkeiten bieten oder Wasserstellen Anreize für unterschiedliche Zielgruppen bereithalten. Es ist wichtig, die Kinder und Eltern stets in einem transparenten Beteiligungsprozess in alle Vorhaben aktiv einzubeziehen.

Die Erweiterung des fachlichen Blickwinkels In der Durchführung der Sozialraumerkundungen partizipieren die in den Einrichtungen tätigen PädagogInnen von dem Expertenwissen der Kinder, indem sie an Orte geführt werden, die sie vorher noch nicht kannten. Erfahrungsgemäß sind viele PädagogInnen überrascht, wo sich „ihre“ Kinder nachmittags und am Wochenende aufhalten und was sie dort tun. Der wertvolle Erkenntnisgewinn sensibilisiert die Pädagogen für die Thematik und schärft den Blick für Ressourcen des Sozialraums. J. Koch bekräftigt die Notwendigkeit des Einbezuges der in den Elementar- und Bildungseinrichtungen tätigen PädagogInnen in die Durchführung der Sozialraumerkundungen: “Die Erfahrung zeigt, dass es bei der Umsetzung einer integrierten und an sozialen Räumen orientierten Jugendhilfe grundlegend wichtig ist, diese Räume gemeinsam mit den dort lebenden Menschen zu beschreiben, kennen zu lernen und zu erleben. Die Lebensbedingungen im Stadtteil, im sozialen Raum sind gerade für Kinder und Familien sehr bedeutsam - wenn dies für Fachkräfte greifbar wird, wird es auch jenseits von theoretischen Bekenntnissen wichtig, die eigene Arbeit stärker mit diesen Bedingungen eines Stadtteils in Beziehung zu setzen. Das ist gerade für viele MitarbeiterInnen in erzieherischen Hilfen fachliches ‚Neuland‘, das erst zögernd und tastend begangen wird“ (Koch, 2002, S. 69).

4

Gesundheitsnetzwerk für Kinder „mittendrin“

Die hier zusammengetragenen Erfahrungen und Erkenntnisse wurden im Rahmen des Modellprojektes „mittendrin“ gesammelt. Ziel des Modellprojektes „mittendrin“ ist es, die gesundheitliche Chancengleichheit der Kinder in benachteiligten Stadtteilen zu erhöhen. Um die Lebenssituation der Kinder in drei Marburger Stadtteilen nachhaltig zu verbessern, haben sich 51 Marburger Akteure aus den Bereichen Soziale Arbeit, Verwaltung, Gesundheit, Medien und Wissenschaft zu einem interdisziplinären Netzwerk zusammengeschlossen. Gemeinsam mit sechs Kindertagesstätten, drei Horten, zwei Grundschulen und drei Gemeinwesenvereinen in den benachteiligten Stadtteilen erreicht

Sozialraumerkundung zur Bewegungsförderung

Abbildung 4:

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Kinder packen mit an

das Netzwerk 1100 Kinder und ihre Eltern. Träger des Modellprojektes ist der Verein zur Förderung bewegungs- und sportorientierter Jugendsozialarbeit e.V. (bsj Marburg, www.bsj-marburg.de). Gefördert wird das Modellvorhaben aus den Mitteln des Bundesministeriums für Landwirtschaft und Ernährung. „mittendrin“ ist Teil der 24 bundesweiten Kinderleicht-Regionen4. Bei der Umsetzung des Modellvorhabens steht der sozialräumliche Zugang zu den Lebenswelten der Kinder und Eltern im Vordergrund. Gesundheitsförderliche Lebensstile der Bewohnerinnen und Bewohner werden gestärkt und vorhandene Ressourcen im unmittelbaren Lebens- und Sozialraum unterstützt. Das Netzwerk geht von der Annahme aus, dass kommunale Gesundheitsförderung wirkungsvoll umgesetzt und nachhaltig verankert werden kann, wenn alle Akteure des Gemeinwesens in den sozialräumlichen Prozess einbezogen sind. Daher ist die Beteiligung und Aktivierung der Kinder und ihrer Familien ein wesentlicher Bestandteil des Modellvorhabens. Die gesundheitsförderlichen Maßnahmen werden gemeinsam mit den Bewohnerinnen und Bewohnern geplant und umgesetzt. Ziel ist eine hohe Beteiligung und Aktivierung der Bewohnerinnen und Bewohner in Planung, Durchführung und Weiterentwicklung der gesundheitsförderlichen Maßnahmen.

4

Die im Anschluss an die Sozialraumerkundung durchgeführten Bauprojekte des Modellprojektes „mittendrin“ können unter www.marburg-mittendrin.de/bauprojekt eingesehen werden. Ein kleiner Vorgeschmack wird mit Abbildung 4 gegeben.

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Teil II: Gesundheitsförderung bei Kindern

Literatur Antonovsky, A. (1997): Salutogenese. Tübingen: dgvt. Apfel, P., Pach, R. (Hrsg.) (1997: Kinder planen mit. Stadtplanung unter Einbeziehung von Kindern. Unna: LKD. Biesel, K. (2007): Sozialräumliche Soziale Arbeit. Wiesbaden: Deutscher Universitäts-Verlag. Chassé, K., A. (2004): Aneignungsstrukturen von benachteiligten Kindern. In: U. Deinet, C. Reutlinger (Hrsg.): „Aneignung“ als Bildungskonzept der Sozialpädagogik. Wiesbaden: VS Verlag für Sozialwissenschaften. Deinet, U., Reutlinger, C. (Hrsg.) (2004): „Aneignung“ als Bildungskonzept der Sozialpädagogik. Wiesbaden: VS Verlag für Sozialwissenschaften. Deinet, U. (2006): Aneignung und Raum – Sozialräumliche Orientierungen von Kindern und Jugendlichen. In: U. Deinet, C. Gilles, R. Knopp (Hrsg.): Neue Perspektiven in der Sozialraumorientierung. Dimensionen – Planung – Gestaltung. Berlin: Frank und Timme, S. 44-63. Deinet, U., Krisch, R. (2006): Der „sozialräumliche Blick“ der Kinder- und Jugendarbeit. In: U. Deinet, C. Gilles, R. Knopp (Hrsg.): Neue Perspektiven in der Sozialraumorientierung. Dimensionen – Planung – Gestaltung. Berlin: Frank und Timme, S. 148-166. Dithmar, U. (2006): Sozialräumliche Konzeptentwicklung in der Jugendarbeit – Erfahrungen aus der Praxis. In: U. Deinet, C. Gilles, R. Knopp (Hrsg.): Neue Perspektiven in der Sozialraumorientierung. Dimensionen – Planung – Gestaltung. Berlin: Frank und Timme, S. 186-215. Hurrelmann, K. (2000): Gesundheitssoziologie. Weinheim: Juventa. Koch, J. (2002): Integrierte und sozialräumlich angelegte Erziehungshilfen. In: Landschaftsverband Westfalen-Lippe (Hrsg.): Sozialraumorientierung in der Jugendhilfe. Münster: Landschaftsverband WestfalenLippe, S. 39-101.

Kooperationsverbund „Gesundheitsförderung bei sozial Benachteiligten“

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Carola Gold, Holger Kilian, Frank Lehmann

Entwicklungen in der soziallagenbezogenen Gesundheitsförderung – Der Kooperationsverbund „Gesundheitsförderung bei sozial Benachteiligten“

Bereits 1989 hat Richard Hauser, Mitverfasser der Armuts- und Reichtumsberichte der Bundesregierung, den Begriff von der „Infantilisierung der Armut“ (Hauser, 1989, S. 120) geprägt. Kinder unter 14 Jahren bilden bei uns die Bevölkerungsgruppe mit der am schnellsten steigenden Armutsrate (Altgeld et al., 2006, S. 16). Danach ist es in Deutschland besonders für Alleinerziehende und Mehrkindfamilien ein Armutsrisiko, Kinder zu haben. Die soziale Lage der Familien beeinflusst auch die Gesundheitschancen der Kinder. Kinder aus sozial benachteiligten Gruppen haben ein höheres Krankheits- und Unfallrisiko, erleben größere Gewaltbelastungen und verfügen über geringere Bewältigungsressourcen als ihre Alltagsgenossen (RKI, 2007, S. 822). Die schwierige soziale Lage einer Familie prägt alle Lebensbereiche der Heranwachsenden. Benachteiligung und Stigmatisierung ziehen sich wie ein roter Faden durch den Alltag dieser Kinder und beeinflussen ihre Zukunftsperspektiven (Hurrelmann, 2007, S. 98 ff.). Diese Aussagen geben Hinweise auf das Ausmaß des Problems. Die Komplexität, die sich dahinter verbirgt, lässt sich jedoch auch im Bezug auf die damit verbundene gesundheitliche Belastung nur erahnen. Für das Feld der Gesundheitsförderung haben und Göran Dahlgren und Margret Whitehead (1991) mit ihrem Regenbogenmodell die unterschiedlichen Ebenen veranschaulicht, auf denen Bedingungsfaktoren (Determinanten) Gesundheit positiv oder negativ beeinflussen können (siehe Abb. 1). Sie zeigen, wie diese Ebenen – allgemeine sozioökonomische, kulturelle und physische Bedingungen, Lebens- und Arbeitsbedingungen, soziale und kommunale Netzwerke bzw. individuelle Lebensweisen – zueinander in Beziehung stehen und aufeinander wirken. Hier wird deutlich, wie vielschichtig die Faktoren sind, die einen Lebensstil gesundheitsförderlich oder gesundheitsschädlich beeinflussen. Einfluss auf die Gesundheit sozial benachteiligter Menschen haben danach neben Politik und Wirtschaft auch die Träger der jeweiligen Lebenswelten. Die Ottawa-Charta der WHO liefert ein Konzept, um dieser Komplexität der Einflussfaktoren Rechnung zu tragen. Individuelles Handeln, aber auch soziale und gesellschaftliche Veränderungen finden dabei gleichermaßen Berücksichtigung. Im Bezug auf

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Abbildung 1:

Teil II: Gesundheitsförderung bei Kindern

Determinanten für Gesundheit (nach Whitehead & Dahlgren, 1991; Darstellung: Fonds Gesundes Österreich)

die Umsetzung dieses Konzepts gibt es in Deutschland bislang jedoch nur wenige und vor allem kaum systematisch entwickelte Ansätze. Bestrebungen hin zu einer gesundheitsförderlichen Gesamtpolitik werden nur zögerlich entwickelt und finden schnell ihre Grenzen in tradierten Ressortzuschnitten und föderalen Strukturen. Trotz einer bislang kaum entwickelten Gesundheitsförderungsstruktur geben vielfältige Projekte und Initiativen Hinweise auf erfolgreiche Präventionsansätze, eine systematische und nachhaltig erfolgreiche Prävention lässt sich auf dieser Basis noch nicht entwickeln.

1 Transparenz fördern Vor diesem Hintergrund initiierte die Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA) im Herbst 2001 ein Expertengespräch zur soziallagenbezogenen Gesundheitsförderung. Statt auf eine groß angelegte Forschungsstudie wie beispielsweise die weitgehend verpuffte Deutsche Herz-Kreislauf-Interventionsstudie in den 80er Jahren zu setzen, entschieden sich die ExpertInnen für ein anderes Vorgehen: es wurde eine Interventionsberichterstattung empfohlen. Als Ziel wurde formuliert, Transparenz in dem bis

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dahin wenig durchsichtigen Handlungsfeld der Gesundheitsförderung mit Soziallagenbezug herzustellen. Dazu sollten Praxis-Anbieter miteinander vernetzt und vor allem Maßnahmen initiiert werden, um die Qualität der Interventionen zu sichern und zu entwickeln. Als erster Schritt sollte eine bundesweite Projektdatenbank aufgebaut werden. Diese Aufgabe übernahm im Rahmen des Fachbereiches Datenbanken / Marktübersichten der BZgA die Berliner Landesarbeitsgemeinschaft Gesundheit Berlin, die bereits eine ähnliche Erhebung zur Gesundheitsförderung bei Kindern und Jugendlichen in Berlin erstellt hat. In diesem Rahmen befragte Gesundheit Berlin seit 2003 per Fragebogen mehr als 10.000 Träger der Gesundheitsförderung zu Interventionen, Projekten und Maßnahmen. Im Ergebnis entstand eine Übersicht gesundheitsfördernder Angebote bei sozial Benachteiligten, die im Internet über eine Datenbank recherchiert werden kann. Die Online-Datenbank wurde in eine Internet-Plattform integriert, die unter der Adresse www.gesundheitliche-chancengleichheit.de allen Interessierten aktuelle Informationen, Termine und Materialien rund um das Thema zur Verfügung stellt (BZgA, 2007).

2 Initiativen bündeln Im Herbst 2003 gründete sich auf Initiative der BZgA der Kooperationsverbund „Gesundheitsförderung bei sozial Benachteiligten“, dem mittlerweile 50 Mitglieder, darunter die Verbände der gesetzlichen Krankenkassen, die Bundes- und Landesvereinigungen für Gesundheit, Ärzte- und Wohlfahrtsverbände angehören. Ziel des Kooperationsverbundes ist es, Initiativen zur Stärkung der soziallagenbezogenen Gesundheitsförderung zu bündeln und inhaltlich weiterzuentwickeln. Angesichts der Vielfalt praktischer Angebote und der unterschiedlichen Herangehensweisen und Trägerkulturen stellt dies eine große Herausforderung dar. Kategorien und Typisierungen, nach denen unterschiedliche Formen der Angebote gerastert werden können, gab es bis dahin kaum. Dies hat sich der bei der BZgA angesiedelte beratende Arbeitskreis aus ForscherInnen und PraktikerInnen der Gesundheitsförderung bei sozial Benachteiligten zur Aufgabe gemacht. Das zu bearbeitende Angebotsspektrum umfasst dabei sowohl primär präventiv und monothematisch ausgerichtete Interventionen, zum Beispiel zu Bewegungsförderung oder Rauchprävention, als auch themenübergreifende Ansätze wie die Schaffung eines gesundheitsfördernden Arbeitsklimas in der Schule und den Aufbau von Strukturen, die eine gesundheitsförderliche Organisationsentwicklung des Settings unterstützen. Die bundesweite Praxisdatenbank „Gesundheitsförderung bei sozial Benachteiligten“ ist inzwischen der umfassendste Überblick über die vielgestaltige Praxis soziallagenbezogener Gesundheitsförderung, auch wenn sie keinen Anspruch auf vollständige Abbildung aller Maßnahmen erheben kann. Die Zusammenstellung der Angebote macht besonders deutlich, dass Angebote der Gesundheitsförderung bei sozial Benachteiligten nur dann nachhaltige Wirkungen entfalten können, wenn sie in die Strukturen und Aktivitäten von Handlungsfeldern integriert werden, die zunächst mit Gesundheit (schein-

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Teil II: Gesundheitsförderung bei Kindern

bar) wenig zu tun haben. So finden sich in der Datenbank zahlreiche Angebote, die primär in den Feldern soziale Arbeit, Pädagogik oder Gemeinwesenarbeit verortet sind. Betrachtet man die Altersgruppe der Kinder bis 14 Jahre, so sind vor allem Kindertagesstätten, Schulen und (Jugend-)Freizeiteinrichtungen wichtige Lebenswelten, die gesundheitsfördernd gestaltet werden.

3 Praxis in der Primärprävention Eine Auswertung der bundesweiten Datenbank mit dem Fokus auf Angebote für Kinder bis 14 Jahren, die in einem Setting-Kontext durchgeführt werden, erlaubt zur Zeit folgende Rückschlüsse auf die Struktur der aktuellen Praxis:
Der Lebensweltansatz ist noch kein Standard: Ein großer Teil der Angebote findet zwar in Lebenswelten statt, arbeitet jedoch nicht im Sinne des Setting-Konzeptes nach der WHO mit der Integration verhaltens- und verhältnisbezogener Ansätze. Doch die Tatsache, dass Themen wie gesunde Ernährung, ausreichend Bewegung oder die aktive Bewältigung von Stress beispielsweise in Schulen thematisiert und in Gestalt von Projekten oder als Unterrichtsbestandteile bearbeitet werden, schafft die Voraussetzungen, in nachfolgenden Schritten weitere Inhalte zu integrieren und die Entwicklung der gesamten Lebenswelt in den Blick zu nehmen. Erfahrungsgemäß ist dies allerdings nur dann möglich, wenn entweder besonders engagierte Akteure diesen Prozess vorantreiben (z.B. LehrerInnen oder Eltern im Setting Schule) oder wenn die äußeren Rahmenbedingungen Veränderungsprozesse befördern. Dies kann positiv z.B. durch die Förderung gesundheitsfördernder Aktivitäten, durch zusätzliche personelle oder finanzielle Ressourcen geschehen oder aber durch einen Modernisierungsdruck, der beispielsweise im Schulbereich durch den „Pisa-Schock“ ausgelöst wurde.
Gesundheitsförderung braucht Kooperation: Die gesundheitsgerechte Gestaltung von Lebenswelten kann nicht ohne Partner gelingen, die den Zugang in die Lebenswelten gewährleisten und die Gesundheitsthemen in ihre Aktivitäten aufnehmen. Gesundheit ist in diesem Sinne Ergebnis einer gelungenen Zusammenarbeit. Der Blick in die Praxisdatenbank zeigt, dass kaum eines der Angebote ohne Kooperationspartner oder Multiplikatoren auskommt. Ein großer Teil der Angebote nennt Kooperationspartner aus dem Bereich Schule oder kooperiert mit Kindertagesstätten bzw. Krippen. Weniger entwickelt ist offenbar die Zusammenarbeit mit Akteuren aus weniger formalisierten Lebenswelten, insbesondere dem Stadtteil. Viel versprechende Kooperationspartner sind hier vor allem QuartiersmanagerInnen in den mehr als 400 Gebieten des Bund-Länder-Programms „Soziale Stadt“, die nicht nur die Problemlagen ihrer Quartiere gut im Blick haben, sondern i.d.R. auch über vielfältige Zugänge zu regionalen Akteuren und Netzwerken verfügen.
Kooperationsprozesse sind keine Selbstläufer: Oft müssen Kooperationshürden überwunden werden, die in unterschiedlichen professionellen Sichtweisen und

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Zugängen (von der Problemdefinition bis hin zu wechselseitig inkompatiblen Fachsprachen) begründet sind. Außerdem bestehen Abgrenzungstendenzen bedingt durch die Konkurrenz um knappe Fördermittel oder ganz einfach durch fehlende Ressourcen.
Die Finanzierungsquellen soziallagenbezogener Gesundheitsförderung sind vielfältig: am häufigsten werden die Kommunen genannt. Die Förderung kann dabei so unterschiedliche Interventionen wie Aktivitäten des Öffentlichen Gesundheitsdienstes, der Wohlfahrtsverbände oder auch der Schulen oder der Kindertagesstätten umfassen. Die Krankenkassen, an deren aktuelles und künftiges Engagement vielfältige Erwartungen gerichtet sind, werden von mehr als jedem zehnten Angebote als (Teil-)Finanzierung genannt. An dritter Stelle stehen Spenden- und Stiftungsgelder sowie – bei Angeboten für Menschen in schwieriger sozialer Lage besonders problematisch – Teilnehmerbeiträge.
Die Projektorientierung mit kurzen Laufzeiten bildet sich in der Praxisdatenbank nicht ab: Auch wenn Anbieter gesundheitsfördernder Interventionen häufige die kurze Laufzeit ihrer als befristetes Projekt finanzierten Maßnahme beklagen, so geben zwei Drittel der erfassten Angebote an, bereits länger als drei Jahre zu bestehen. Darüber hinaus nennt nur jedes siebte Angebot ein Ende der Laufzeit als spezifisches Merkmal für Projektarbeit. Dieses Ergebnis relativiert sich allerdings, wenn im direkten Kontakt mit den Praxisanbietern deutlich wird, dass viele Angebote nur von Jahr zu Jahr gefördert werden, da eine dauerhafte Regelfinanzierung nicht möglich ist. Dies sind wesentliche Faktoren, die insbesondere die systematische Entwicklung gesundheitsfördernder Settings behindern.
Qualitätsentwicklung ist ein Thema von wachsender Bedeutung: Dabei besteht kein grundsätzlicher Dissens darüber, dass die klassischen Methoden von Wirkungsnachweisen – insbesondere die in der evidenzbasierten Medizin entwickelten, randomisiert kontrollierten Studien (RCTs) – in der lebensweltorientierten Gesundheitsförderung oft nicht geeignet sind, Wirksamkeit nachzuweisen (vgl. z.B. SVR, 2007). Vielmehr befinden sich derzeit zahlreiche unterschiedliche Verfahren der Qualitätsentwicklung und Evaluation in einem unkoordinierten, zumeist nicht einmal wechselseitig informierten Praxistest. Bei den erfassten Angeboten hat sich in den letzten vier Jahren eine deutliche Entwicklung hin zur Dokumentation und zum schriftlich fixierten Nachweis der Ergebnisse gezeigt. Inzwischen gibt über die Hälfte der Angebote an, die Ergebnisse der eigenen Arbeit zu überprüfen (Selbstevaluation), immerhin jedes fünfte Angebot nennt eine Evaluation durch externe GutachterInnen. Aufgrund der fehlenden Standards kann hier jedoch von einer sehr großen Spannbreite verwendeter Methoden und erzielter Ergebnisse ausgegangen werden.

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Teil II: Gesundheitsförderung bei Kindern

4 Schaffung gesunder Lebenswelten Im Gegensatz zur Gesundheitsförderung „im Setting“ stehen bei der Schaffung eines gesundheitsförderlichen Settings die Beteiligung (Partizipation) der Zielgruppe(n) und die gezielte Entwicklung gesundheitsförderlicher Strukturen des Settings im Mittelpunkt. Durch initiierende und begleitende Intervention von außen soll den Menschen ermöglicht werden, ihr Lebensumfeld mitzugestalten (Empowerment) und dadurch maßgeblich Veränderungen im Setting umzusetzen, die sich positiv auf die Gesundheit und ihr Wohlbefinden auswirken. Die Schaffung gesundheitsförderlicher und stimmiger Lebensstrukturen, in denen Kinder gesund aufwachsen können, stellt dabei eine besondere Herausforderung dar. Eine salutogenetische Betrachtung (Antonovsky, 1987) umfasst dabei sowohl Ansätze, die auf Stärkung elterlicher Kompetenz abzielen als auch die Gestaltung gesundheitsförderlicher Lebenswelten, die eine positive Entwicklung des Kindes unterstützen. Diese gesunden Lebensstrukturen zu schaffen und zu fördern muss zum Selbstverständnis der beteiligten Institutionen und Professionen gehören. Die Anreize zu einer gesundheitsförderlichen Gestaltung der Einrichtungen (z.B. Schule, Kindergarten, Stadtteil oder Nachbarschaft) sind bislang jedoch nur schwach entwickelt. Eine erfolgreiche Umsetzung des Setting-Ansatzes erfordert die Unterstützung der Träger der Lebenswelten, damit
die Stärkung der Kompetenzen und Ressourcen der im Setting lebenden Personen (individuelle Ebene),
die Entwicklung gesundheitsfördernder Rahmenbedingungen (Ebene der Strukturbildung) und
die Beteiligung von Personen(gruppen) in der Lebenswelt systematisch und möglichst auf allen Ebenen (Partizipation) gelingen kann (Kilian et al., 2004). Das in der Diskussion befindliche Präventionsgesetz kann die strukturellen Voraussetzungen für die Gestaltung gesundheitsförderlicher Lebenswelten verbessern. Insbesondere Setting-Aktivitäten sollen durch das Gesetz gestärkt werden. Damit kann es langfristig den Akteuren in Schulen, Kitas etc. erleichtert werden, Prävention und Gesundheitsförderung im Alltag zu integrieren. Diese Entwicklung wird auch die Diskussion um Verantwortlichkeiten und Einflussfaktoren im Bezug auf die gesundheitsförderliche Gestaltung der Lebenswelten voranbringen. Dadurch kann auch die Diskussion um Möglichkeiten und Bedingungen einer gesundheitsförderlichen Gesamtpolitik verbessert werden. Bislang haben nur die Gesetzlichen Krankenkassen (GKV) im Rahmen von § 20 des Sozialgesetzbuches (SGB) V den gesetzlichen Auftrag, einen Beitrag zur „Verminderung der sozial bedingten Ungleichheit von Gesundheitschancen“ zu leisten. Die in der Umsetzung des § 20 SGB V können potenziell richtungweisend für die Entwicklung primärer Prävention in Deutschland sein. Grundlage der Umsetzung ist der Leitfaden der Spitzenverbände der Gesetzlichen Krankenkassen zur Umsetzung von § 20 (1) und (2), in dem der Bereich der Gesundheitsförderung in nichtbetrieblichen

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Settings neu beschrieben wird. Die Krankenkassen verpflichten sich zu einer Mindestausgabe von 50 Cent je Versichertem. Der Setting-Ansatz wird von der GKV als geeigneter Ansatz beschrieben, um sozial benachteiligte Zielgruppen zu erreichen und ihre Lebenswelten gesundheitsgerecht zu gestalten. Neben dem Setting Schule werden auch Kitas und Stadtteile als Interventionsfelder angesprochen. Partizipation, Empowerment und eine vernetzte Handlungsstrategie gelten dabei als Schlüsselbegriffe (Download unter www.g-k-v.com). Ausdrücklich verweist der Leitfaden auf die Good Practice Kriterien des Kooperationsverbundes „Gesundheitsförderung bei sozial Benachteiligten“ (GKV, 2006, S. 25).

5 Qualitätsentwicklung durch Good Practice Hauptverantwortlich für die Auswahl von Good Practice-Beispielen sind die Regionalen Knoten. Dabei handelt es sich um Netzwerke, die in allen 16 Bundesländern eingerichtet wurden, um die Gesundheitsförderung bei sozial Benachteiligten auf der Länderebene zu stärken. Sie sammeln Erfolg versprechende Ansätze, systematisieren sie und bereiten sie für die Praxis in einer gut strukturierten und zur angepassten Übernahme motivierenden Form auf. Das Auswahlverfahren, um die Bezeichnung eines Good Practice-Projektes zu erreichen, unterscheidet sich von anderen Ausschreibungen und Wettbewerben zur Identifizierung guter Praxis durch seine Transparenz und Systematik: Grundlage der Good Practice-Auswahl ist ein vom beratenden Arbeitskreis „Gesundheitsförderung bei sozial Benachteiligten“ bei der BZgA entwickelter Katalog mit zwölf Kriterien für gute Praxis in der soziallagenbezogenen Gesundheitsförderung (vgl. auch www.gesundheitliche-chancengleichheit.de, Menüpunkt „Good Practice“). Über ein mehrstufiges Auswahlverfahren wird gemeinsam mit den PraxisanbieterInnen beschrieben, wie beispielsweise die Kriterien „Partizipation“ oder „Niedrigschwelligkeit“ erfolgreich umgesetzt werden. Da die ausgewählten Angebote nicht alle zwölf Good Practice-Kriterien erfüllen müssen, vermeidet der Ansatz die drohende Überforderung der sich noch stark entwickelnden Praxis und motiviert stattdessen zur kreativen Übernahme erfolgreicher Ansätze. Der Good Practice-Prozess kann inzwischen auf erste Ergebnisse verweisen (BZgA, 2007; und die Dokumentation der Good Practice-Beispiele in der Online-Datenbank). Er wird jedoch seine Wirksamkeit erst voll entfalten können, wenn ein bundesweiter, umfassender „Pool“ an guten Beispielen zusammengetragen wurde, welche im Rahmen von Veranstaltungen und im Austausch zwischen den PraxisanbieterInnen diskutiert und weiter entwickelt werden. In der praxisbezogenen Aneignung von Qualitätskriterien liegt ein besonderes Entwicklungspotenzial der Gesundheitsförderung (Geene, 2006).

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Teil II: Gesundheitsförderung bei Kindern

6 Perspektiven Durch eine verstärkte Zusammenarbeit des Kooperationsverbundes und des BundLänder-Programms Soziale Stadt, wie sie sich seit dem Herbst 2007 auf Initiative des Bundesgesundheitsministeriums entwickelt hat, bietet sich für den Kooperationsverbund und seine PartnerInnen nun die Möglichkeit, diese Erfahrungen in das große Versuchsfeld der Sozialraumentwicklung einzubetten. Bei der Unterstützung dieses Prozesses wird den Regionalen Knoten in den Bundesländern eine wichtige Rolle zukommen. Sie werden die Vernetzung der unterschiedlichen und vielfältigen Akteure in den Bundesländern unterstützen. Perspektivisch können weitere qualitätsorientierte Unterstützungsangebote entwickelt werden, z.B. eine qualifizierte, individuelle Projektberatung von der Konzeptionsphase bis zu Evaluation. Nach der dynamischen Entwicklung des Kooperationsverbundes in den ersten vier Jahren (von 0 auf 50 Mitglieder) zeichnen sich neue Anforderungen ab: Die vielen Anbieter von Maßnahmen der öffentlichen Hand und der freien Träger und Wohlfahrtsverbände haben einen großem Einfluss auf soziale Lebenswelten. Sie sind vielfach in schwierigen Stadtteilen verankert und verfügen über einen großen Erfahrungsschatz in der Arbeit bei sozial Benachteiligten. Daher sind sie ideale Partner für die traditionellen Organisationen der Gesundheitsförderung wie BZgA, Krankenkassen und Landesvereinigungen. Hier gilt es, effektive und effiziente Modelle der Zusammenarbeit aufzubauen, so dass Gesundheitsförderung in der Lebenswelt sozial Benachteiligter und damit auf der kommunalen Ebene ankommt. Wie im Handlungsfeld von Prävention und Gesundheitsförderung gibt es auch in der Sozialen Arbeit seit vielen Jahren die Diskussion um eine Umorientierung weg vom paternalistischen und pädagogisierenden Blick auf die Zielgruppen, hin zu einer lebensweltorientierten, verhältnispräventiven und partnerschaftlichen Arbeit (Grunwald & Thiersch, 2004). Der Kooperationsverbund „Gesundheitsförderung bei sozial Benachteiligten“ kann eine Plattform für die Begegnung und gegenseitige Befruchtung dieser parallel verlaufenden fachlichen Diskurse sein. Entscheidend für die Praxis ist die Frage, ob es gelingt, die emanzipatorischen Gedanken der sozialen Arbeit und der Gesundheitsförderung motivierend und nachhaltig in die Lebenswelten sozial Benachteiligter einzubringen.

Literatur Altgeld, T., Geene, R., Glaeske, G., Kolip, P., Rosenbrock, R., Trojan, A. (2006): Prävention und Gesundheitsförderung. Ein Programm für eine bessere Sozial- und Gesundheitspolitik. Diskussionspapier des Gesprächskreises Sozialpolitik der Friedrich Ebert-Stiftung. Bonn: Antonovsky, A. (1987): Unraveling the mystery of health. San Francisco: Jossey-Bass. Dahlgren, G., Whitehead, M. (1991): Policies and Strategies to Promote Social Equity in Health. Stockholm: Institute for Future Studies. Geene, R. (2006): Evidenz, Evaluation, Qualitätsorientierung und Good Practice – Beiträge zu einer partizipativen Qualitätsentwicklung in der Gesundheitsförderung. In: R. Geene, H. Kilian. L. Ryl, C. Schütte (Hrsg.): Qualitäten der Gesundheitsförderung. Berlin: Gesundheit Berlin.

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GKV Arbeitsgemeinschaft der Spitzenverbände der Krankenkassen (2006): Leitfaden Prävention. Gemeinsame und einheitliche Handlungsfelder und Kriterien der Spitzenverbände der Krankenkassen zur Umsetzung von § 20 Abs. 1 und 2 SGB V vom 21. Juni 2000 in der Fassung vom 10. Februar 2006. Bergisch Gladbach: IKK. Grunwald, K., Thiersch, H. (Hrsg.) (2004): Die Praxis lebensweltorientierter Sozialer Arbeit. Weinheim: Juventa. Hauser R. (1989). Tendenzen der Armutsentwicklung in Deutschland. In: D. Döring, R. Hauser (Hrsg.): Politische Kultur und Sozialpolitik. Frankfurt: Campus. S. 118-132. Hurrelmann, K., Andresen, S., TNS Infratest Sozialforschung (2007): Kinder in Deutschland 2007. 1. World Vision Kinderstudie. Frankfurt/Main: World Vision. Kilian, H., Geene, R., Philippi, T. (2004): Die Praxis der Gesundheitsförderung für sozial Benachteiligte im Setting. In: R. Rosenbrock, M. Bellwinkel, A. Schröer (Hrsg.): Primärprävention im Kontext sozialer Ungleichheit. Wissenschaftliche Gutachten zum BKK-Programm „Mehr Gesundheit für alle“. Bremerhaven. Lehmann, F., Geene, R., Kaba-Schönstein, L., Kilian, H., Meyer-Nürnberger, M., Brandes, S., Bartsch, G. (2007): Kriterien guter Praxis in der Gesundheitsförderung bei sozial Benachteiligten. Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung. Gesundheitsförderung konkret, Band 5 (3., vollständig überarbeitete Neuauflage). Köln: BZgA. RKI (Robert Koch-Institut) (Hrsg.) (2007): Ergebnisse des Kinder- und Jugendgesundheitssurvey. Bundesgesundheitsblatt, 50, 5-6. SVR Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen (2007): Kooperation und Verantwortung. Voraussetzungen einer zielorientierten Gesundheitsversorgung. Bonn.

Teil III: Frühförderung und Frühe Hilfen

Frühförderung – Eine kritische Bilanz

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Gerhard Klein

Frühförderung für Kinder mit psychosozialen Risiken – Eine kritische Bilanz für Deutschland

1 Wen erreicht die Frühförderung? Im landläufigen Verständnis von Eltern, politischen Entscheidungsträgern und Verwaltungsfachleuten verbindet sich mit dem Begriff „Frühförderung“ im Allgemeinen die Vorstellung von speziellen Fördermaßnahmen für behinderte Kleinkinder. Rat suchende Eltern, die ihr Kind in einer Frühberatungsstelle oder einer Kinderklinik vorstellen, erwarten dort besondere Hinweise für den Umgang mit ihrem Kind und Verordnungen von speziellen, zur elterlichen Erziehung zusätzlichen Fördermaßnahmen wie z.B. Sprachtherapie, Krankengymnastik, Ergotherapie oder pädagogische Fördermaßnahmen. Diese Ergänzung der elterlichen Erziehung wird notwendig, weil die Behinderung des Kindes die Eltern vor Probleme stellt, die sie allein nicht lösen können, z. B. wenn das Kind körperbehindert, blind oder ein Kind mit Down-Syndrom ist. Soll Frühförderung so stattfinden, müssen drei Voraussetzungen erfüllt sein: 1) Die Behinderung muss schon eingetreten und erkennbar sein. 2) Die Eltern müssen die Behinderung wahrnehmen und darin einen Anlass sehen, fachmännischen Rat zu suchen. 3) Es muss Einrichtungen geben, wo die Eltern beraten bzw. die Kinder gefördert werden können. Diese Voraussetzungen sind bei der großen Gruppe der Kinder in prekären Lebenslagen nicht gegeben. Von dem gegenwärtigen System der Frühförderung werden diese Kinder nur teilweise und wenn, dann fast immer viel zu spät erreicht. Zwar gibt es in Deutschland ca. 1000 Frühförderstellen, wobei zwischen den einzelnen Bundesländern große Unterschiede bestehen. So gibt es in Rheinland-Pfalz 23, in Baden-Württemberg hingegen 275 Frühförderstellen. Von diesen Frühförderstellen werden heute fast alle Kinder mit eindeutig und früh diagnostizierbaren Behinderungen erreicht. Nehmen wir jedoch die Gesamtzahl aller Kinder, die im Schulalter sonderpädagogischen Förderbedarf haben, dann sieht es anders aus. Das Diagramm in Abbildung 1 zeigt den Anteil der einzelnen Behinderungen am Gesamt aller Kinder mit sonderpädagogischem Förderbedarf.

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Teil III: Frühförderung und Frühe Hilfen

Schülerinnen und Schüler mit sonderpädagogischem Förderbedarf und Förderquoten nach Förderschwerpunkten 2003 Sehen 1,3% Hören 2,8% Sprache 9,3% Körperliche und motorische Entw icklung 5,6%

Lernen 52,5%

Geistige Entw icklung 14,7%

Emotionale und soziale Entw icklung 8,7% Übergreifend, ohne Kranke Zuordnung 2,0% 3,3%

Abbildung 1:

SchülerInnen mit sonderpädagogischem Förderbedarf (Quelle: Statistische Veröffentlichungen der Kultusministerkonferenz, Nr. 177 – November 2005 – Sonderpädagogische Förderung in Schulen 1994 bis 2003)

Lebensalter

Total

G

K

H

B

S

BF

Fr.Tr.

0-1 Jahr 1-2 Jahre 2-3 Jahre 3-4 Jahre 4-5 Jahre mehr als 5 Jahre

6,2 9,8 8,9 14,9 41,4 30,7

18,9 19,4 21,7 18,0 13,1 9,0

8,5 15,5 20,2 14,1 16,1 25,7

8,3 31,4 20,0 16,7 13,0 10,5

38,4 26,9 9,3 11,3 8,3 5,8

0,1 0,3 2,1 13,5 42,6 41,5

0 0 0,8 15,9 36,1 47,3

22,2 14,7 17,1 15,7 17,0 13,4

(G = Beratungsstellen für geistig Behinderte; K = Beratungsstellen für Körperbehinderte; H = Beratungsstellen für Gehörlose/ Schwerhörige; B = Beratungsstellen für Blinde/ Sehbehinderte; S = Beratungsstellen für Sprachbehinderte; BF = Beratungsstellen für besonders Förderungsbedürftige; Fr.Tr. = Beratungsstellen in freier Trägerschaft) Tabelle 1:

Lebensalter der Kinder bei ihrer Erstvorstellung in einer Frühfördereinrichtung (alle Angaben in Prozent) (aus: Trost, 1991, S. 51)

Frühförderung – Eine kritische Bilanz

105

Der Anteil der Kinder mit dem Förderschwerpunkt „Lernen“ (Lernbehinderte) und Förderschwerpunkt „emotionalen Störungen“ (Verhaltensgestörte) liegt bei etwa 62 %. Doch gerade diese beiden Gruppen, die zusammen mehr als die Hälfte aller Sonderschüler ausmachen, werden nur zu einem geringen Teil von den Maßnahmen zur Frühförderung erreicht, und wenn sie erreicht werden, dann viel zu spät. Die Bestandsaufnahme zur Frühförderung in Baden-Württemberg durch Trost (1991) zeigte, dass „besonders Förderungsbedürftige“ (BF; später lernbehinderte oder verhaltensgestörte Kinder) durch die Maßnahmen der Frühförderung sehr spät erreicht werden (vgl. Tab.1). Bei ihrer Erstvorstellung in einer Frühförderstelle sind 47,3 % älter als fünf Jahre. In den ersten drei Lebensjahren wird nicht einmal 1 % dieser Kinder erreicht. Eine weitere Umfrage der Arbeitsstelle Frühförderung in Baden-Württemberg (1997) bei sämtlichen Frühförderstellen (n = 275) in Baden-Württemberg erbrachte folgende Ergebnisse:
In 18 der 29 Staatlichen Schulämtern gab es keine speziellen Angebote für Kinder aus sozialen Randgruppen.
Nur in 18 Schulämtern gab es eine Zusammenarbeit mit dem Jugendamt. Als kritische Punkte für soziale Randgruppen in der Frühförderung wurden genannt:
Organisation: Die Zuständigkeiten sind ungeklärt. Die Koordinierung der Maßnahmen ist sehr aufwändig.
Eltern: Die Eltern kommen nicht von sich aus in die Beratungsstellen. Eltern fürchten Kontrollen, haben Schwellenangst, zeigen keine Kontinuität, kein Durchhalten bei der Zusammenarbeit, haben ggf. ein Problem mit Alkohol und ermöglichen ihrem Kind nur einen unregelmäßigen Besuch eines Kindergartens.
Entfernung zwischen Beratungsstelle und Familie: Die Wege sind zu weit, es gibt schlechte Verkehrsverbindungen.
Ressourcen: Es fehlt an Ganztageseinrichtungen, bei den Frühförderstellen gibt es zu wenig Sozialpädagogen, Familienhilfe ist nur in gravierenden Fällen möglich. Die Untersuchungen von Peterander und Speck (1993, S. 482) in Bayern ergaben, dass es hauptsächlich Kinder aus Familien der Mittelschicht und der gehobenen Mittelschicht sind, die in der Frühförderung betreut werden. Die meisten Kinder erfahren relativ spät Frühförderung. Über die Hälfte der geförderten Kinder ist älter als vier Jahre. Auch eine neuere Untersuchung aus Brandenburg (vgl. Abb. 2) weist nach, dass Frühförderung für die Mehrzahl der Kinder erst nach dem dritten Lebensjahr beginnt. Alle Untersuchungen belegen die sozial selektive Wirkung des Systems Frühförderung. Die Kinder, die so spät oder gar nicht erreicht werden, kommen zu einem großen Teil (2/3 und mehr) aus sozial schwachen, randständigen Familien und werden im Lauf der Jahre, vor allem aber in den ersten Lebensjahren, durch deprivierende Lebensbedingungen in ihrer Entwicklung beeinträchtigt und geschädigt. Die Entwicklungsverzögerungen werden erst später deutlich erkennbar. Was man aber schon bei der Geburt und kurz danach deutlich erkennen könnte, ist die prekäre Lebenssituation, in die sie hinein geboren werden und unter der die frühe grundlegende Ausbildung der Gehirnstrukturen leidet.

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Teil III: Frühförderung und Frühe Hilfen

160 141

Anzahl der Kinder

140 120

112

100 80

79 67

60 40 20

25 12

0 0-1 Jahr

27

1-2 Jahre 2-3 Jahre 3-4 Jahre 4-5 Jahre 5-6 Jahre > 6 Jahre Alter der Kinder

Abbildung 2:

Altersgruppe der Frühförderkinder in Brandenburg (überregionaler Arbeitskreis der Führförder- und Beratungsstellen, 1995) (aus: Sohns, 2000, S. 273)

Der Artikel 6 des Grundgesetzes stellt zwar Ehe und Familie unter den besonderen Schutz der staatlichen Ordnung. Absatz 2 des Artikel 6 lautet: „Pflege und Erziehung sind das natürliche Recht der Eltern und die zuvörderst ihnen obliegende Pflicht. Über ihre Betätigung wacht die staatliche Gemeinschaft.“ Wenn wir jedoch die Meldungen in den Medien über Vernachlässigung und Misshandlung von Kindern zur Kenntnis nehmen, stellen wir fest, dass das Wachen der staatlichen Gemeinschaft kaum stattfindet.

2 Probleme und Möglichkeiten der Früherkennung Damit stellt sich die Frage: Warum werden diese Kinder so spät, oft erst bei der Einschulung oder gar nicht erreicht? Entwicklungsverzögerungen als Anzeichen einer drohenden Behinderung lassen sich erst dann bei einem Kind erkennen, wenn in seiner Entwicklung die Ausbildung der verschiedenen Funktionen (Sprache, kognitive Leistungen, Wahrnehmung) zu erwarten ist. Solange die nicht altersgerechte Ausbildung der einzelnen Fähigkeiten und Fertigkeiten als Kriterium der Früherkennung dient, wird sich daran nichts ändern.

Frühförderung – Eine kritische Bilanz

107

Die üblichen Verfahren zur Früherkennung wie das Kiphard-Gitter oder die Münchener Funktionelle Entwicklungsdiagnostik sind dafür ungeeignet, da es dabei in erster Linie um den Entwicklungsstand des Kindes geht und Fragen nach der Lebenswelt und den Erziehungsbedingungen dieser Kinder kaum vorkommen. Die Checkliste der Vorsorgeuntersuchungen U3-U9 weist nur zwei Fragen in dieser Richtung aus. Die Schrift „Praxis der Frühförderung“ von Thurmair und Naggl (2000, S. 63-69) führt 17 Screening-Verfahren auf, die als Hilfsmittel für eine fachspezifische Diagnostik dienen können. Nur in einem einzigen dieser Verfahren, und zwar in dem Beobachtungsbogen (BEK) von Mayer (1998), wird nach „familiärer und psychosozialer Belastung“ gefragt. Zu ähnlichen Ergebnissen kommt eine Untersuchung von Meisels und Wasik (1990) in den USA. Zusammenfassend stellen die Autoren fest: 1) Die Messwerte bei der Geburt eines Kindes haben einen äußerst geringen Vorhersagewert für die spätere Intelligenz und Sprachentwicklung. 2) Die standardisierten Messinstrumente für die kindliche Entwicklung sind während des ersten Lebensjahres von begrenztem Wert. 3) Aus der Mutter-Kind-Interaktion und den Umweltfaktoren lassen sich Langzeitentwicklungen gut vorhersagen. 4) Familienökologische Variablen (Stress, soziale Unterstützung oder – in aller Regel – mütterliche Erziehung) sagen spätere intellektuelle Fähigkeiten besser vorher als Testergebnisse selbst im zweiten Lebensjahr. Meisels und Wasik (ebd.) schlagen daher für die Früherkennung einen am Lebenskontext orientierten Ansatz vor (contextual approach). Solche am Lebenskontext orientierten Verfahren zur Früherkennung gibt es allerdings noch nicht, obwohl die Schaffung von entsprechenden „Instrumentarien zur Früherkennung“ schon in den Empfehlungen der Bildungskommission des Deutschen Bildungsrates (1973, S. 47) gefordert wurden. Dort heißt es: „Neben der Fortentwicklung der Diagnose und Therapie medizinisch feststellbarer Schäden muss ein Instrumentarium geschaffen werden, das vorbeugende Maßnahmen bei sozialer Benachteiligung ermöglicht. Dabei sollen Befunde nicht nur über das Kind selbst erhoben werden, sondern vor allem über die Erziehungsbedingungen, unter denen das Kind aufwächst.“ Praktische Hilfen zur Erkennung von Situationen, in denen kindliche Entwicklung gefährdet ist, bietet auch die Broschüre des Deutschen Kinderschutzbundes (2000) zum Thema „Kindesvernachlässigung“. Dort findet sich ein Fragenkatalog, der sehr konkrete Lebenssituationen erfasst. Ein Auszug aus diesem Fragekatalog wird hier wiedergegeben: „Schutz vor Gefahren
Wird das Kind z.B. ohne Aufsicht auf den Wickeltisch oder in die Badewanne gesetzt?
Wird das Kind für sein Alter zu lange allein gelassen?
Werden Gefahren im Haushalt übersehen (defekte Stromkabel, Steckdosen, ungesicherte Treppen, gefährliches Spielzeug)?
Sind Eltern durch psychische Beeinträchtigungen, Suchtabhängigkeit o. ä. in ihrer Wahrnehmung getrübt oder in ihrer Verantwortungsfähigkeit eingeschränkt?

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Teil III: Frühförderung und Frühe Hilfen

Zärtlichkeit, Anerkennung oder Bestätigung
Wird das Kind beim Füttern in den Arm genommen oder bekommt es lediglich eine Flasche, die es allein trinken muss?
Erfolgt das Wickeln grob und ohne Ansprache?
Wird dem Kind bei Krankheit und Verletzung Trost verweigert?
Wird der Säugling bei unerwünschtem Verhalten (z. B. Strampeln beim Wickeln) gezüchtigt, gekniffen, geschüttelt? Sicherheit und Geborgenheit
Bleibt das Kind trotz anhaltenden Schreiens unbeachtet?
Ist das Kind einer gewalttätigen Atmosphäre ausgesetzt?
Machen die Eltern dem Säugling durch Anschreien, grobes Anfassen, Schütteln oder Schlagen Angst? Ausreichende Körperpflege
Trifft man das Kind ständig in durchnässten, herabhängenden Windeln an?
Sind größere Teile der Hautoberfläche entzündet?
Finden sich regelmäßig Dreck- und Stuhlreste in den Hautfalten (Genital- und Gesäßbereich)? Geeigneter Wach- und Schlafplatz
Liegt das Kind tagsüber stundenlang in einem abgedunkelten oder künstlich beleuchteten Raum und bekommt kaum Tageslicht?
Sind Matratzen und Kissen ständig nass und muffig?
Liegt das Kind immer in der Wippe, der Tragtasche oder im Bett?“ (Deutscher Kinderschutzbund, 2000, S. 41 f.) Das gängige Verfahren der Frühförderung, das nach eingehender Diagnose für die jeweiligen Schädigungen und Defizite die entsprechenden Therapien verordnet und durchführt, ist zur Förderung vernachlässigter Kinder nicht geeignet. Vielmehr müssten die Lebenswelten für diese Kinder so gestaltet werden, dass sie die kindlichen Grundbedürfnisse befriedigen. Für diese Aufgaben sehen sich die Krankenkassen nicht zuständig – die erforderlichen Hilfen lassen sich nicht per Rezept verordnen – und die Möglichkeiten sozialpädagogischer Hilfen werden aus finanziellen Gründen nur in Notfällen genutzt. Diese Population von Eltern und Kindern hat so gut wie keine Lobby im politischen Handeln. Auf die staubfreie Produktion von Mikrochips wird in unserem Land mehr Sorgfalt verwendet als auf das humane Aufwachsen von Kleinkindern.

3 Orientierungspunkte und Rahmenbedingungen Maßnahmen zur Frühförderung dieser Kinder müssen sich an deren besonderen Bedürfnissen orientieren und nicht an ihren Entwicklungsrückständen. Damit dies gelingt,

Frühförderung – Eine kritische Bilanz

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müssen alle Bemühungen um Förderung dieser Kinder deren gesamte Lebenslage in Betracht ziehen. Die positiven Wirkungen Früher Hilfen für Kinder in prekären Lebenslagen wurden u.a. in den USA durch eine Reihe von Untersuchungen gut belegt (vgl. Farran, 1990; Mayr, 2000; Weiß, 2000; Klein, 2002). Als entscheidende Merkmale erfolgreicher Frühförderung ergaben sich dabei folgende Punkte:
der frühe Beginn, möglichst schon während der Schwangerschaft oder bei der Geburt;
die Befriedigung der alltäglichen Grundbedürfnisse des Kindes und die Stabilisierung der Lebenslage der Eltern;
der Aufbau einer guten emotionalen Beziehung und Bindung sowie eine sensible Interaktion mit einer verlässlichen Bezugsperson;
die Ermöglichung spontaner Eigenaktivität des Kindes in selbstgestalteten Lernprozessen. Für die große Zahl der Kinder, die in sozial randständigen, durch Armut geprägten Familien aufwachsen, bietet das bestehende System der Frühförderung in Deutschland kaum zureichende Fördermöglichkeiten. Da die Maßnahmen zur Frühförderung meist auf eine oder zwei Stunden pro Woche begrenzt sind, müssen sie durch zeitlich umfangreichere Förderangebote ergänzt werden. Dazu ist der Aufbau von multiprofessionellen Netzwerken erforderlich, wie es Schone (2000, S. 85) vorschlägt. Die allgemeinen und speziellen Dienste der Kinderhilfe, des Gesundheitswesens, Familien- und Vormundschaftsgerichte sowie die psychologisch-pädagogischen und therapeutischen Dienste müssen zu diesem Zweck eng kooperieren. Einige Beispiele sollen stichwortartig Möglichkeiten solcher Kooperation und Vernetzung zeigen:
Familienhebammen (siehe Schüssler et al., in diesem Band),
Stadtteilorientiertes Bindungsförderungsprojekt in Köln (Blum-Maurice & Bächer, 2003),
das STEEP-Programm – Steps Toward Effective and Enjoyable Parentimg (www.steep-beratung.de),
das „Sure Start“-Programm aus England,
Möglichkeiten zur Frühförderung nach dem Kinder- und Jugendhilfegesetz (SGB VIII),
Kinderkrippen,
das Prager-Eltern-Kind-Programm (PEKIP). Passende, an der Soziallage der Familie orientierte Angebote wie z.B. eine MutterKind-Gruppe in einem sozialen Brennpunkt erübrigen oft die Bemühungen um Früherkennung, weil dann die Mütter von selbst kommen.

110

Teil III: Frühförderung und Frühe Hilfen

4 Zusammenfassung Das bestehende System der Frühförderung in Deutschland wird sozial benachteiligten Kindern nicht gerecht. Psychosoziale Risiken werden durch die Verfahren zur Früherkennung nicht erfasst, und das bestehende Hilfesystem zur Frühförderung ist mehr auf Therapie einer Behinderung ausgerichtet als auf eine Verbesserung der alltäglichen Lebenswelt. Maßnahmen zur rechtzeitigen Früherkennung prekärer Lebenslagen erfordern eine enge Kooperation zwischen Frühförderstellen und Einrichtungen der Kinder- und Jugendhilfe. Vor allem müssen solche Maßnahmen aufsuchenden Charakter haben. Wir dürfen nicht erwarten, dass die Eltern von sich aus kommen, die übliche Form der „Komm-Struktur“ muss durch eine „Geh-Struktur“ ersetzt werden. Die Umsetzung dieser präventiven Fördermöglichkeiten hängt allerdings davon ab, ob sich politische Kräfte finden, die sich für diese Kinder engagieren. Gerade unter finanziellem Aspekt müssen sich alle Verantwortlichen klar machen, dass die nicht gewährte Hilfe in den ersten Lebensjahren eines Kindes erhebliche Beeinträchtigungen der Entwicklung, oft auch Schädigungen und Behinderungen zur Folge hat. Für viele Kinder heißt das, dass sie als Jugendliche und als Erwachsene, also lebenslang, auf soziale Hilfe und Unterstützung angewiesen sein werden. Eine rechtzeitige und angemessene Frühförderung von Kindern in prekären Lebenslagen ist ein wesentlicher Beitrag zur Prävention sowie zur Integration und wird dem Staat langfristig erhebliche Kosten ersparen.

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Frühförderung – Eine kritische Bilanz

111

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112

Teil III: Frühförderung und Frühe Hilfen

Nicola Wolf-Kühn, Raimund Geene

Früherkennung und Frühe Hilfen

1 Überblick In der Diskussion um Kinderschutz und Kindergesundheit wird den ärztlichen Vorsorgeuntersuchungen eine Schlüsselrolle zugeschrieben. Inzwischen zahlen die Krankenkassen eine weitere, zehnte Untersuchung und in etwa der Hälfte der Bundesländer sind die Vorsorge-Untersuchungen verpflichtend. In einer Vorstudie an der Hochschule Magdeburg-Stendal haben wir junge Mütter mit unterschiedlichen sozialen Hintergründen nach ihren Erfahrungen mit den „U’s“ befragt. Dabei konnten wir feststellen, dass auch sozial benachteiligte Mütter verstärkt diese Untersuchungen wahrnehmen und sie dazu in besonderem Maße als Bestätigung empfinden. Die Auswertung der Interviews ergab ein paradoxes Ergebnis: Die ärztlichen Vorsorgeuntersuchungen haben auch für Mütter mit niedrigem sozioökonomischem Status (SES) einen hohen subjektiven Nutzen. Dieser liegt vor allem in der symbolischen Bedeutung. Die regelmäßige Teilnahme ermöglicht es ihnen, trotz schwieriger familiärer und materieller Bedingungen, sich ihrer Normgerechtigkeit als „gute Mutter“ zu versichern. Es zeigt sich, dass gerade ein wesentlicher Mangel der ärztlichen Vorsorgeuntersuchungen, nämlich stark auf biologische Risikofaktoren des Kindes reduziert zu sein und den psychosozialen Kontext der Familien auszuklammern, zum subjektiven Vorzug werden kann: Bei den ärztlichen Vorsorgeuntersuchungen brauchen auch Mütter in schwierigen Lebenslagen nicht zu fürchten, dass ihre familiäre Privatsphäre, um die häufig eine habitualisierte Peinlichkeits- und Schamgrenze gezogen ist, berührt wird und offenbart werden muss. Aus demselben Grund lehnen sozial benachteiligte Mütter auch tendenziell solche präventiven Angebote ab, die näher an ihrer Lebenswelt angesiedelt sind (Eltern-Kind-Gruppen, Maßnahmen des Jugendamtes, zum Teil auch Hebammenleistungen) und akzeptieren Maßnahmen wie Video-Feedback. Der subjektive Nutzen der ärztlichen Vorsorgeuntersuchungen steht allerdings im Kontrast zum eher geringen objektiven Nutzen einer vorwiegend kindbezogenen Intervention bei psychosozial verursachten Entwicklungsstörungen. Die subjektive Sichtweise der Mütter sollte bei der Entwicklung Früher Hilfen berücksichtigt werden.

2 Problembeschreibung, Fragestellung Die gegenwärtige Diskussion um Früherkennung und Frühe Hilfen speist sich aus zwei verschiedenen Problembereichen, die in der Öffentlichkeit in der letzten Zeit stärker ins

Früherkennung und Frühe Hilfen

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Bewusstsein gerückt sind: das Phänomen von seltenen Fällen schwerer, zum Teil tödlich endender Kindesmisshandlung und -vernachlässigung und andererseits Berichte über eine große Zahl möglicherweise zunehmender Entwicklungsstörungen bei jungen Kindern, wie sie insbesondere in der Gesundheitsberichterstattung der Länder benannt werden (Banthien et al., 2006). Tödliche Folgen von Kindesmisshandlung/ -vernachlässigung gibt es etwa 50 pro Jahr1. Die Häufigkeit von Entwicklungsstörungen (geistig, seelisch, körperlich) bei Kindern, die zur Einschulung vorgestellt werden, liegt insgesamt etwa bei 5 bis 10 %. Die Befunde zeigen für die meisten Störungen (Sprachstörungen, psychomotorische Störungen, kognitive Beeinträchtigungen sowie emotionale Störungen) einen erheblichen sozialen Gradienten – sie finden sich bei Kindern aus materiell und kulturell benachteiligten Familien wesentlich häufiger (z.B. Ellsäßer et al., 2002). Wenn es gegenwärtig darum geht, Modellprogramme Früher Hilfen zu entwickeln und diese zu evaluieren (Aktionsprogramm „Frühe Hilfen für Eltern und Kinder und soziale Frühwarnsysteme“, BMFSFJ, 2007), sollte also besonders die zielgruppenspezifische Qualität geprüft werden. Kriterium zur Bewertung möglicher Früher Hilfen sollte sein, ob die Interventionen bei sozial benachteiligten Familien angemessen und wirksam sind. In der politischen Diskussion wird häufig die Forderung nach verpflichtenden Früherkennungsuntersuchungen erhoben und in einzelnen Bundesländern auch durch gesetzgeberische Maßnahmen untermauert. Diese Diskussion wird jedoch kaum unter Qualitätsaspekten geführt. Wir haben das zum Anlass genommen, die Kinder-Vorsorgeuntersuchungen im Kontext Früher Hilfen unter diesen Gesichtspunkten näher zu beleuchten. Gesundheitsbezogene Interventionen sollten sich an den Bedürfnissen und der Lebenswelt der Zielgruppe orientieren und sie befähigen, sich selbst zu helfen. Die Sichtweise der NutzerInnen ist darum der Ausgangspunkt unseres Erkenntnisinteresses: Wie denken sozial benachteiligte Mütter über die kinderärztlichen Vorsorgeuntersuchungen? Wir vermuteten anfangs, die Vorsorgeuntersuchungen würden von sozial benachteiligten Müttern deshalb weniger in Anspruch genommen, weil sie qualitativ nicht an ihren Lebenslagen ausgerichtet seien. Im Verlauf der Untersuchung zeigte sich aber deutlich, dass die kinderärztlichen Vorsorgeuntersuchungen auch bei den von uns befragten sozial benachteiligten Familien starke Zustimmung fanden. Das könnte durchaus ein Resultat der in den letzten Jahren verstärkten Aufklärungs- und Werbebemühungen sein. Allerdings ist es mit der bloßen Erhöhung der Inanspruchnahme nicht getan, denn sie allein sagt wenig aus über eine tatsächliche Verbesserung der gesundheitlichen und sozialen Situation von Kleinkindern und bedeutet für sich genommen keine Form der Prävention im Sinne des Kinderschutzes gemäß dem neuen § 8a des SGB VIII. Wir müssen uns vielmehr fragen, ob damit nicht eine Problematik verstärkt wird, die wir in Anlehnung an Ivan Illich (1995) als „Enteignung der Elternschaft“ bezeichnen möchten. Das lenkte unsere Untersuchung auf die Frage nach Motiven und Gründen für die Inanspruchnahme gerade bei sozial benachteiligten Müttern. Wir werden dazu im Folgen1

In Deutschland gibt es bislang keine systematische Analyse von Todesfällen bei Kindern; eine erste umfassende Untersuchung ist zurzeit bei Prof. Christian Pfeiffer und MitarbeiterInnen in Bearbeitung.

114

Teil III: Frühförderung und Frühe Hilfen

den die vorläufigen Ergebnisse eines Lehrforschungsprojektes an der Hochschule Magdeburg-Stendal präsentieren, welches wir seit Sommer 2007 durchführen. Nach einer initialen Analyse der regionalen Versorgungsstruktur führen wir fortlaufend leitfadengestütze Interviews mit jungen Müttern durch. Ziel ist die Generierung und Fundierung von Arbeitshypothesen, die als Vorstudie ausgewertet und perspektivisch Grundlage einer umfassenden Erhebung zur Nutzerperspektive von Früherkennung und Frühen Hilfen werden könnte, denn hier besteht ein eklatanter Erkenntnismangel.

3 Zum Zusammenhang zwischen Früherkennung und Frühen Hilfen Man unterscheidet verschiedene Formen der Frühen Hilfe sowie verschiedene Formen des Zugangs zu den Frühen Hilfen. Das DJI hat eine Bestandsaufnahme von in Deutschland existierenden Frühen Hilfen vorgelegt. Die Ansätze sind vielfältig, aber punktuell (Helming et al. 2007). Die Frühen Hilfen lassen sich grob vier Formenkreisen zuordnen:
Frühkindliche Gesundheitsförderung,
Familienförderung,
Beratung und Hilfe zur Erziehung sowie
Frühförderung (ebd.; siehe auch Beitrag von Paul und Backes in diesem Band). Man kann die Frühen Hilfen danach einteilen, ob sie eher am Kind ansetzen (Frühförderung, frühkindliche Gesundheitsförderung) oder das Umfeld – also die Familie – stützen (Familienförderung, Beratung und Hilfe zur Erziehung). Unterscheiden kann man sie auch danach, ob sie einsetzen, bevor Entwicklungsstörungen oder Vernachlässigung manifest geworden sind (primär-präventive Interventionen) oder ob sie erst dann einsetzen, wenn Anzeichen für Entwicklungsstörungen festgestellt wurden (sekundärpräventive Ansätze). Primärpräventive Frühe Hilfen, die zugleich familienorientiert sind, sind z.B. die Eltern-AGs in Sachsen-Anhalt (Armbruster & Schlabs, in diesem Band), das Hamburger Adebar-Projekt, das Konzept der Familienhebammen in Deutschland (Schüssler, Eberl & Düchting, in diesem Band) oder das Projekt Ostapje in den Niederlanden. Der Zugang zu Frühen Hilfen ist zumeist breit angelegt. Hier werden alle oder fast alle Kinder oder Familien hinsichtlich eines möglichen Hilfebedarfs gescreent (Früherkennung), wie etwa in Geburtskliniken, durch präventive Hausbesuche rund um die Geburt oder durch Kinder-Vorsorgeuntersuchungen bei Kinderarzt oder Kinderärztin. Dieser Zugang ist in der Regel im Gesundheitssystem angesiedelt. Alternativ dazu gibt es spezifische Zugänge, die in der Regel eher im Jugendhilfesystem angesiedelt sind, wie etwa offene Treffs in sozialen Brennpunkten, Elternkurse oder aufsuchende Hilfen (Helming et al., 2007). Kinder-Vorsorgeuntersuchungen sind ein möglicher Zugang zu verschiedenen Frühen Hilfen. In der medizinischen Versorgungskonzeption und in der Praxis folgt dem Screening bei auffälligen Befunden aber vor allem eine Form der Frühen Hilfe – die Frühförderung. Denn von der Kinderarztpraxis führen keine systematischen Pfade zu

Früherkennung und Frühe Hilfen

115

anderen Formen Früher Hilfen, weil Gesundheitssystem und Kinder- und Jugendhilfe in Deutschland nicht integriert sind. Bei der Frühförderung handelt es sich um Therapie und Förderung. Bei leichteren (isolierten) Störungen wird eine Therapie bei niedergelassen PhysiotherapeutInnen, LogopädInnen oder ErgotherapeutInnen verordnet. Bei komplexeren Problemlagen kann eine Maßnahme in einer Frühförderstelle oder einem Sozialpädiatrischen Zentrum beantragt werden. Über die Grenzen dieses Methodenprogramms werden wir weiter unten zu sprechen kommen.

4 Ursachen von Entwicklungsstörungen In den klassischen Längsschnittstudien zu Risiko- und Schutzfaktoren kindlicher Entwicklung werden biologische und psychosoziale Risiken unterschieden (z.B. Mannheimer Risikostudie: Laucht, 2003; Züricher Längsschnittstudie: Largo et al., 1989). Bei den biologischen Risiken handelt es sich um medizinisch erfassbare Störungen, die die Kinder mit auf die Welt bringen oder in den ersten Lebensmonaten entwickeln. Dazu zählen genetisch bedingte Krankheiten wie etwa das Down-Syndrom, Stoffwechselstörungen, Krampfanfälle oder während der Schwangerschaft entstandene Fehlbildungen und Organschädigungen (z.B. Herzfehler, Schwerhörigkeit, Hirnschädigungen). Besonders bedeutsam sind während der Geburt (z.B. durch Sauerstoffmangel) entstandene Störungen – vor allem Hirnschädigungen – sowie Frühgeburt und niedriges Geburtsgewicht.2 Die genannten Störungen stellen je nach ihrer Art Risikofaktoren für die motorische, sprachliche und kognitive Entwicklung dar und sollten darum nach der Geburt möglichst schnell erkannt werden, damit frühe Behandlungen und Frühförderung eingeleitet werden können. Die Kinder-Vorsorgeuntersuchungen sind vor knapp 50 Jahren dafür entwickelt worden, solche medizinischen Störungen früh zu erkennen (im Leistungskatalog der GKV seit 1976; GBA, 2008). Psychosoziale Risiken hingegen beziehen sich auf das Milieu, in dem Kinder aufwachsen. Als wichtige Risikofaktoren wurden eine Reihe familiärer Belastungsfaktoren identifiziert – wie etwa niedriges Bildungsniveau, schlechte materielle Situation, psychische Störungen der Eltern, Partnerprobleme, frühe Elternschaft, unerwünschte Schwangerschaft und Mangel an sozialer Unterstützung. Eine Entwicklungsgefährdung besteht besonders dann, wenn Risikofaktoren kumulieren. Rutter und Quinton (1977) sowie Becker et al. (2004) haben auf der Grundlage dieser Risikofaktoren einen „Family Adversity Index“ entwickelt, der die Stärke des Risikos abbildet, und den wir zur Klassifizierung der von uns befragten Mütter genutzt haben. Klein (2002, siehe auch seinen Beitrag in diesem Band) spricht von einer Risikolebenssituation, die zu einer Nicht-Befriedigung von Grundbedürfnissen – sog. „Universalia“ – führen kann. Zu diesen kulturübergreifenden Universalia zählt, dass das neugeborene Lebewesen in seiner Hilflosigkeit und Weltoffenheit der Pflege, der verlässlichen Sicherheit und emotionalen Annahme sowie der Ansprache durch die menschlichen Stimme bedarf, um seine Fä2

Diese Störungen sind zwar biologischer Natur, aber sozial ungleich verteilt, wie z.B. die höhere Säuglingssterblichkeit bei sozial benachteiligten Familien zeigt.

116

Teil III: Frühförderung und Frühe Hilfen

higkeiten und Fertigkeiten auszubilden und entwickeln zu können. Psychosoziale Risikofaktoren beeinträchtigen darum die Entwicklung schon in den ersten Lebensjahren (ebd.). Aus der Perspektive der Kinder- und Jugendhilfe haben Schone u. a. (1997) das Problem der frühkindlichen Deprivation in der Familie unter dem Begriff „Vernachlässigung“ dargestellt. Entwicklungsstörungen beim Kind sind hier erst das Ergebnis des Aufwachsens in belasteten Lebenssituationen. Die Kinder werden darum erst spät auffällig, nämlich dann, wenn sich die entsprechenden Funktionen ausgebildet haben. Dies ist oft erst in der Schule der Fall, wenn sich Lernschwierigkeiten und Verhaltensstörungen zeigen. Die Kinder landen dann meist auf der Sonderschule. Gut 3/4 der SchülerInnen in Schulen mit dem Förderschwerpunkt Lernen wurden aufgrund so genannter „Milieuschädigungen“ in diesen Bildungsweg gedrängt, schätzt Klein (2002).

5 Früherkennung durch Kinder-Vorsorgeuntersuchungen 5.1

Kinder-Vorsorgeuntersuchungen: was sie (nicht) sind

Die Kinder-Vorsorgeuntersuchungen in ihrer jetzigen Form folgen einem sekundärpräventiven Ansatz. Es geht darum, durch Reihenuntersuchungen (Screening) möglichst früh Störungen bei Säuglingen und Kindern zu entdecken, um eine frühe Behandlung oder Frühförderung einzuleiten. Screening ist epidemiologisch nur sinnvoll (Holland & Stewart, 1990) und als Leistung der GKV nur zulässig (§ 25 Abs. 3 SGB V), wenn
es sich um Krankheiten handelt, die wirksam behandelt werden können,
das Vor- und Frühstadium dieser Krankheiten durch diagnostische Maßnahmen erfassbar ist,
die Krankheitszeichen medizinisch als auch technisch eindeutig zu erfassen sind und genügend ÄrztInnen und Einrichtungen vorhanden sind, um die aufgefundenen Verdachtsfälle eingehend zu diagnostizieren und zu behandeln. Das bedeutet zum einen, dass Früherkennung von Entwicklungsstörungen nur dann sinnvoll ist, wenn geeignete Frühe Hilfen vorhanden sind, und zum anderen, dass geprüft werden muss, ob Screening-Untersuchungen die Störungen auch verlässlich erfassen. Denn auch Screening-Tests haben methodische Probleme – sie können falschpositive und auch falsch-negative Befunde liefern, was entweder überflüssige (möglicherweise schädliche) oder zu wenig Therapie nach sich zieht. Die Kindervorsorge-Untersuchungen dienen „der Früherkennung von Krankheiten, die eine normale körperliche oder geistige Entwicklung des Kindes in nicht geringfügigem Maße gefährden“ (GBA, 2008). Es gibt seit Sommer 2008 insgesamt zehn Vorsorge-U’s (U1 bis U9, neu dabei eine U7a) sowie zwei ergänzende Jugenduntersuchungen (J1 und J2), letztere jedoch nicht als Pflichtleistung der Krankenkassen. Die Kinderuntersuchungen beginnen am Tag der Geburt und enden um den fünften Geburtstag des Kindes. Die KinderärztInnen suchen z.B. nach angeborenen Stoffwechselstörungen, nach Epilepsie im Säuglings- oder Kleinkindalter, nach Bewegungsstörungen, die durch

Früherkennung und Frühe Hilfen

117

Komplikationen während der Geburt entstanden sind, nach Fehlbildungen des Zentralnervensystems, der Sinnesorgane (z.B. Seh- oder Hörstörungen) sowie bei den älteren Kindern auch nach motorischen, sprachlichen, kognitiven oder emotional-sozialen Entwicklungsstörungen. Die Befunde werden im so genannten „gelben Heft“ dokumentiert, das den Eltern in der Geburtsklinik bzw. im Geburtshaus ausgehändigt wird. Der Nutzen des Früherkennungsprogramms wurde bislang nicht systematisch evaluiert. Der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) als zuständiges Aushandlungsgremium der ÄrztInnen und Krankenkassen beschäftigt sich daher aktuell mit den entsprechenden Richtlinien. Der Arbeitsplan für 2008 und 2009 sieht vor, die Evidenzen aller U’s nacheinander zu prüfen. Die Untersuchungen sind kaum standardisiert, es ist nicht bekannt, ob die Methoden treffsicher sind. Entwicklungsstörungen sind nicht leicht zu diagnostizieren, denn bei kleinen Kindern gibt es variable Entwicklungsverläufe. Hier kann es leicht zu einer Überdiagnostik mit nachfolgender überflüssiger, schädlicher Therapie kommen. Es gibt sowohl Hinweise auf Unter- als auch auf Überdiagnostik (z.B. Hohmann, 1987; Banthien et al., 2006). Besonders kontrovers diskutiert wird die Frage der ADHS-Diagnostik, hier liegen enorme regionale Schwankungen vor sowie deutlich unterschiedliche Diagnosepraktiken einzelner PädiaterInnen (Glaeske & Jahnsen, 2002). Auch mit der Frage, ob im Rahmen der Kinder-Vorsorge-Us ein Screening auf Kindesvernachlässigung durchgeführt werden kann, hat sich der GBA (2007) befasst. Er kommt zu dem Schluss, dass ein solches Screening nicht empfohlen werden kann. Ein besonderes Forschungsdesiderat stellt sich hinsichtlich der Angemessenheit der Kinder-Vorsorgeuntersuchungen für Kinder mit psychosozialen Risiken. Nach Klein (2002) greift bei Entwicklungsstörungen, die aufgrund psychosozialer Risikofaktoren in belasteten Familien entstehen, eine am Kind ansetzende Früherkennung zu kurz. Die betroffenen Kinder werden zu spät auffällig, nämlich erst dann, wenn die entsprechenden Funktionen (Sprache usw.) ausgebildet sind. Dann aber kann von Früherkennung und Frühförderung keine Rede mehr sein. Besser sei es darum, bei der Früherkennung am Kontext anzusetzen, also den familiären Lebensbedingungen („contextual approach“, ebd.). Für die Früherkennung psychosozialer Problemlagen in Familien sind die KinderärztInnen in Deutschland nicht zuständig und auch nicht ausgebildet. Kinder-Vorsorgeuntersuchungen bieten grundsätzlich auch Ansatzpunkte für Primärprävention in Form von Elternberatung durch den Kinderarzt bzw. die Kinderärztin. Außer über die Zahn schonende Ernährung findet Beratung in Deutschland – anders als etwa in Großbritannien oder in der Schweiz – bislang keinen Niederschlag im Früherkennungsprogramm. Es bleibt also den einzelnen ÄrztInnen überlassen, ob und inwieweit sie Elternberatung im Rahmen der Untersuchungen durchführen. Da eine solche Leistung nicht in der Vergütung berücksichtigt wird, haben diejenigen ÄrztInnen bessere Ressourcen (zeitliche Spielräume, Kommunikationspotenziale), deren Klientel sozial besser gestellt ist. KinderärztInnen in sozialen Brennpunkten sind nicht nur höheren Kommunikationsanforderungen ausgesetzt, sie verfügen auch über weniger finanzielle Spielräume. Deren Klientel bedarf aber dringender der Beratung als die Eltern aus höheren Statuspositionen, die über eine bessere Selbsthilfefähigkeit verfügen, wie einer der im Vorfeld befragten Kinderärzte berichtete, der in einem sozialen Brennpunkt tätig ist.

118

5.2

Teil III: Frühförderung und Frühe Hilfen

Inanspruchnahme von Kindervorsorge-U’s

Eltern nutzen die kinderärztlichen Früherkennungsuntersuchungen ausgesprochen gut und dies auch im internationalen Vergleich (BZgA, 2006). Die Untersuchungen in den ersten beiden Lebensjahren werden in hohem Maße in Anspruch genommen (über 90 %-ige Teilnahmeraten). Danach sinkt die Teilnahme deutlich ab. Neueren Daten der kiggs-Studie zufolge ist die Teilnahmerate in den alten Bundesländern höher als in den neuen. Familien auf dem Land oder in kleinen Städten nehmen an den U’s häufiger teil als in Großstädten (Kamtsiurius et al., 2007). Dabei zeigt die Teilnahme einen sozialen Gradienten: Mittel- und Oberschichten nehmen präventive Angebote häufiger in Anspruch als Angehörige unterer sozialer Schichten und so ist es auch bei den Kindervorsorge-Untersuchungen (Mielck, 2000; Kamtsiurius et al., 2007). Allerdings lässt sich hier beobachten, dass erstens die Nicht-Teilnahme von Kindern aus sozial schwächeren Familien deutlich weniger dramatisch ist als es in der öffentlichen Diskussion dargestellt wird und zweitens alle Eltern mit der Zeit nachlässiger werden (Tab. 1). Zudem deuten unsere Befragungen darauf hin, dass die Inanspruchnahme auch bei sozial Benachteiligten insgesamt ansteigt, also der in der kiggs-Studie bereits abgebildete Anstieg sich fortsetzt.

Inanspruchnahme der Vorsorgeuntersuchungen

Untere Schichten

Mittelschichten

Oberschichten

U 3 (4.- 6. Woche)

90,7

97,3

97,3 *

U 4 (3.- 4. Monat)

89,8

97,1

96,9 *

U 5 (6.- 7. Monat)

89,3

96,6

96,2 *

U 6 (10.- 12. Monat)

88,6

96,2

95,6 *

U 7 (21. - 24. Monat)

85,9

95,1

95,0 *

U 8 (43.- 48. Monat)

81,5

91,8

92,5 *

U 9 (60.- 64. Monat)

79,1

89,2

89,6 *

* p < 0,001 Quelle: nach Kamtsiuris et al. 2007 Tabelle 1:

Sozialer Gradient Inanspruchnahme in Prozent (%)

Früherkennung und Frühe Hilfen

119

Doch welche Gründe liegen der (Nicht-)Inanspruchnahme zugrunde? Meurer und Siegrist (2005) haben zur Differenzierung der möglichen Determinanten der Inanspruchnahme ein Modell vorgelegt. Zunächst muss der Blick auf das Versorgungssystem gerichtet werden: Sind Struktur und Organisation so beschaffen, dass sie für sozial benachteiligte Mütter Zugangsbarrieren darstellen? Zentral ist die Interaktion zwischen Arzt/ Ärztin und KlientIn: Kann sich die Ärztin/ der Arzt auf die Lebenssituation von benachteiligten Müttern einstellen? Geht sie oder er auf die besonderen Bedarfe junger Mütter ein? Ist die Mutter in der Lage, ihre Probleme zu schildern oder hat sie Hemmungen bzw. Angst wegen der sozialen Distanz zur Kinderärztin/ zum Kinderarzt? Die Datenlage zu den Determinanten der Inanspruchnahme von Kinder-Vorsorgeuntersuchungen ist in Deutschland spärlich. Bergmann und Bergmann (1998) fanden heraus, dass werdende und junge Familien in Berlin (ohne Differenzierung nach Sozialschicht) einen Bedarf an Beratung sehen und sich diese im Rahmen der KindervorsorgeUs vorstellen können. Untersuchungen wie Praxiserfahrungen zeigen einen hohen Unterstützungsbedarf bei jungen Müttern, wobei besondere Belastungen wie beispielsweise Wochenbettdepressionen auch bei Mittelschichtangehörigen ein großes, deutlich unterversorgtes Problem darstellt. Eine umfangreiche quantitative Studie zur Inanspruchnahme von Kinder-VorsorgeUs hat Anja Langness (2007) vorgelegt. Sie befragte mittels eines Fragebogens 644 Eltern, die im März 2004 ihr Kind bei Schuleingangsuntersuchungen im Raum Mönchen-

Deutschland (Langness, 2007):
Angst, Scham
Wenig soziale Unterstützung
Keine Notwendigkeit von Untersuchung bei gesunden Kindern
Unzufriedenheit mit KinderärztIn, wenig Beratung
Ungünstige Öffnungszeiten der Kinderarztpraxis USA (Riportella-Muller et al., 1997; Lannon et al., 1995):
Konflikt Job – Arztbesuch
Lange Wartezeiten im Health Department
Kein Babysitter, organisatorische Probleme, andere Familienmitglieder mussten zugleich versorgt werden
Familienkrisen, chaotische Verhältnisse zu Hause
Keine klare Unterscheidung des Zweckes von „sick visits“ und „wellchild-check-ups“
Transportprobleme (ländliche Gegend)
Desintegrierte Versorgungsstrukturen (zu viele verschiedene Orte)
Wissensdefizit / Missverständnisse bzgl. Impfungen Übersicht 1:

Barrieren für die Inanspruchnahme von Früherkennungs-U’s bei sozial benachteiligten Familien

120

Teil III: Frühförderung und Frühe Hilfen

gladbach vorgestellt hatten. Eltern mit niedrigem Bildungsstatus gaben mehr personale, soziale und strukturelle Barrieren bei der Inanspruchnahme Kinder-Vorsorgeuntersuchungen an als Eltern mit mittlerem oder hohem Bildungsstatus (Übersicht 1). Eltern mit niedrigem Bildungsstand waren auch etwas seltener mit der Behandlung bei Kinderarzt/ -ärztin zufrieden. Als Hauptgründe für die Nicht-Teilnahme an U8 und/ oder U9 gaben alle Eltern Vergesslichkeit an, besser gebildete Eltern allerdings häufiger. International kommen die meisten Studien zu den Determinanten der Inanspruchnahme von Früherkennungs-U’s aus den USA. Übersicht 1 zeigt die wichtigsten Determinanten, wobei bedacht werden muss, dass die herangezogenen Studien aus den USA sich auf Medicaid-Programme (Versicherung für sozial schwächere Teile der Bevölkerung) im ländlichen Raum beziehen.

5.3

Kinder-Vorsorgeuntersuchungen und Frühförderung

Wenn man die Qualität eines Screening-Programmes evaluieren will, muss man auch fragen, ob es geeignete Therapien gibt, d.h. in unserem Falle, ob die der Diagnostik hinterlegten Maßnahmen bei Kindern aus sozial benachteiligten Familien angemessen und wirksam sind. Das der Früherkennung folgende Therapieprogramm ist die Frühförderung mit logopädischen, physio- oder ergotherapeutuschen Verordnungen bei leichteren (isolierten) Störungen oder einer Komplexmaßnahme in einer Frühfördestelle oder einem Sozialpädiatrischen Zentrum, die zuvor beim Gesundheitsamt beantragt und bewilligt werden muss. Die Frühförderung ist konzipiert als interdisziplinäre „Komplexleistung“ – sie umfasst ärztliche, ergotherapeutische, logopädische, physiotherapeutische, psychologische und heilpädagogische Leistungen sowie Beratung der Eltern. Leistungsrechtlich liegt sie im Bereich der medizinischen Rehabilitation (SGB IX). In Deutschland existiert einschließlich der ca. 100 Sozialpädiatrischen Zentren ein Netz von knapp 1.000 Frühförderstellen (BMAS, 2000). Weiß (2000 & 2005) hat Studien zur Wirksamkeit von Frühförderung analysiert und schlussfolgert, dass diese Maßnahmen auch bei Säuglingen und Kleinkindern mit primär psychosozial bedingten Entwicklungsgefährdungen positive Wirkungen zeigen können, vorausgesetzt sie genügen folgenden Bedingungen:
möglichst frühzeitiger Beginn und längerfristige Begleitung von Kind und Familie,
hohe Intensität und Mehrdimensionalität der Hilfen (direkte Förderung des Kindes und Arbeit mit den Eltern/der Familie) sowie
flexible Abstimmung auf die Bedürfnisse des Kindes und seines ökologischen Umfeldes. Allerdings wird die bisherige Praxis der Frühförderung bereits dem ersten Kriterium kaum gerecht. Gerhard Klein (2002, 2004 sowie in diesem Band) hat wiederholt die sozial selektive Wirkung des Systems Frühförderung kritisiert. Er meint damit, dass Kinder mit psychosozialen Risiken im Kontext von Armut und Benachteiligung wenn überhaupt, dann oft erst eine späte und unzureichend ihren Bedürfnissen entsprechende Frühförderung erhalten.

Früherkennung und Frühe Hilfen

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Frühförderung setzt vorwiegend an den Symptomen des Kindes an. Das kann angemessen sein, wenn das Kind eine Störung oder Behinderung hat, die biologisch bedingt ist, etwa vererbt oder durch eine Geburts- oder Schwangerschaftskomplikation entstanden. Eine solcherart symptomorientierte Behandlung kann von den Eltern auch als entlastend empfunden werden, denn bei Kleinkindern werden Entwicklungsstörungen im Sinne eines ganzheitlichen Ansatzes häufig von Schuldzuweisungen und Selbstzweifeln der Eltern begleitet. Wenn es aber so ist, dass aufgrund von Vernachlässigung das Sprechen nicht erlernt wird (Milieuschädigung), dann greift der symptomorientierte Ansatz zu kurz, denn er setzt nicht an den Ursachen an, die trotz Therapie des Kindes weiter bestehen. Es handelt sich also nicht um eine familienorientierte Frühförderung, die das Umfeld des Kindes mit einbezieht. Sie arbeitet nicht in Verbindung mit sozialpädagogischer Familienhilfe, wenngleich hier ein umfassendes ressourcenorientiertes Methodenprogramm zur Vermeidung so genannter Milieuschäden zur Verfügung steht (Woog, 2004). Der sekundärpräventive Ansatz (Früherkennung plus Frühförderung) scheint also bei sozial Benachteiligten wenig effektiv: erstens, weil sich bei milieubedingter Entwicklungsverzögerung eher um „Späterkennung“ handelt (s.o., G. Klein) und zweitens, weil zwar das Kind therapiert, nicht aber das Umfeld gestärkt und verändert wird. Um diesen Kindern und Familien möglichst Frühe Hilfen anbieten zu können, bedarf es spezifischer niedrigschwelliger Angebote im Vorfeld der Frühförderung.

6 Kindervorsorge und Frühe Hilfen aus der Sichtweise der Mütter In einer Vorstudie mit Studierenden der Angewandten Kindheitswissenschaften und der Rehabilitationspsychologie an der Hochschule Magdeburg-Stendal befragen wir seit 2007 in qualitativen, leitfadengestützten Interviews Mütter nach ihren Erfahrungen und Sichtweisen bezüglich der Kinder-Vorsorgeuntersuchungen (im Folgenden: Vorstudie). In eine erste Auswertung können wir an dieser Stelle insgesamt acht Interviews einbeziehen. Die befragten Mütter wurden nach ihrem sozialökonomischen Status (SES) mit den Indikatoren Bildungsabschluss und materielle Lage in drei Gruppen unterschieden: niedrig (3 Mütter), mittel (4 Mütter), hoch (2 Mütter). Der "Family Adversity Index" (FAI, s. o.), d. h. die familiären Risikofaktoren für kindliche Entwicklungsstörungen, ist für die Mütter mit niedrigem SES und für eine Mutter der mittleren Gruppe hoch, für die anderen niedrig.3 Das soziale Spektrum der Befragten reicht von der allein erziehenden Teenager-Mutter ohne Hauptschulabschluss bis zur Studentin, die zur Unterstützung auf ihre Mittelschichteltern zurückgreifen kann. Hinzugezogen werden Ergebnisse 3

Der Family Adversity Index umfasst Bildung, psychische Störungen, zerrüttete Familien, Mangelerfahrungen, schlechte Alltagsbewältigung, frühe Elternschaft, unerwünschte Schwangerschaft, Trennungserfahrungen, Ein-Eltern-Familie, Mangel an sozialer Unterstützung, schlechte materielle Situation.

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einer Diplomarbeit zum individuellen Bedarf von Hilfsangeboten für junge Mütter aus sozial-ökonomisch benachteiligten Lebenslagen, die zeitnah und am gleichen Ort durchgeführt worden ist und den Schwerpunkt auf Frühe Hilfen legt (Pfautsch, 2007). Wie auch die oben zitierte Übersicht zur Inanspruchnahme zeigt, werden die Vorsorgeuntersuchungen zwar von statusniedrigen Müttern weniger in Anspruch genommen, aber dennoch ist die Beteiligung im Vergleich zu den Vorsorgeuntersuchungen für Erwachsene hoch. Alle befragten Mütter der Vorstudie haben die Früherkennungsuntersuchungen für ihre Kinder wahrgenommen. Auch das „gelbe Heft“, in dem die Teilnahme dokumentiert wird, hatten alle parat. Bedenkt man die in der Literatur dargestellten Determinanten der Inanspruchnahme präventiver Leistungen (Meurer & Siegrist, 2005, s.o.), ist die Teilnahme der befragten Mütter mit niedrigem SES und hohem FAI keineswegs selbstverständlich. Sie haben vorher eher negative Interaktionserfahrungen mit dem professionellen System der medizinischen Versorgung gemacht. Im Unterschied zu den Befragten mit hohem SES gaben sie an, in der Geburtsklinik durch Pflegepersonal unfreundlich behandelt und z. T. auch gekränkt worden zu sein. Die ÄrztInnen gaben nach ihrer Auskunft nicht immer hinreichende Erklärungen. „[…]dass ich in der Schwangerschaft Antikörper hatte, hat irgendwie mit’m Blut was zu tun. So genau ham die mir das aber nicht erklärt im Krankenhaus […] ich hatte dann öfters mal nachgefragt, aber so genau konnten die mir das nicht erklären“ (Mutter 2). Eine andere Mutter mit niedrigem SES gibt an, vom Kinderarzt nicht über den sie ängstigenden Blutschwamm bei ihrem Kind aufgeklärt worden zu sein. Nachzufragen traue sie sich nicht (7). Eine weitere Mutter mit niedrigem SES hat die Kinderärztin gewechselt, da diese ihr Kind „gleich immer ins Krankenhaus (schickte), weil ich zu jung bin“. Sie erlebte das als Kränkung, sah sich in ihrem Stolz darauf, es allein zu schaffen, verletzt (Mutter 3). Die Mütter mit hohem SES hingegen kennzeichnen ihre Erfahrungen in der Geburtsklinik als „sehr positiv“, „total begeistert“, „echt alles wunderbar“ und „durchweg positiv“ (Mütter 5 und 9). Ihre Kinderärzte beschreiben sie als „sehr, sehr lieb“ und „nimmt sich Zeit“ (Mutter 5), sowie „der war richtig lieb“, unterstützt und versteht die Lebenssituation (Mutter 9). Es liegt nahe, den Grund des Unterschiedes in der größeren sozialen Nähe der Mütter mit hohem SES zu den ÄrztInnen zu sehen. Damit zusammenhängend ist ihre überlegene kommunikative Kompetenz. Das wird besonders deutlich an dem subjektiven Nutzen, den sie aus der Teilnahme an der Vorsorgeuntersuchung gezogen haben: Alle Mütter wurden danach gefragt, ob ihnen die KinderärztInnen hilfreiche Ratschläge und Tipps gegeben haben. Während keine der Mütter mit niedrigem SES dies bestätigte, berichten zwei Mütter mit mittlerem SES, dass ihnen auf Nachfragen Ratschläge gegeben worden sind (M 1 und 4) und zwei nennen keine. Jedoch waren die Mütter mit hohem SES imstande, den Kinderärzten tragfähige Ratschläge zu entlocken: „[…] da hat er uns spielerisch vermittelt, was wir machen können, damit sie [die Tochter] motorisch halt nicht liegen bleibt. […] Halt so Spiele spielen, die viel mit Motorik zu tun haben, halt so Laufspiele und so; er hat uns auch Tipps gegeben und Bü-

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cher empfohlen und das haben wir dann immer so gemacht“ (Mutter 5). „Ich hab mir wirklich ganz ganz viele Tipps von ihm geholt […] Auf jeden Fall ist er auf alles eingegangen“ (Mutter 9). Ein weiterer Faktor der Inanspruchnahme könnte in den Möglichkeiten liegen, Hilfe aus dem sozialen Nahbereich zu erhalten (Familie, Freunde, Nachbarn). Ohne solche Hilfen wird das Leben allein erziehender Mütter oft chaotisch und niederdrückend. Das sind schlechte Voraussetzungen, um Untersuchungstermine zu vereinbaren und einzuhalten. Die befragten Mütter mit niedrigem SES und sind allein erziehend. Zwei der befragten Mütter haben zwei Kinder von verschiedenen Vätern, von denen sie jeweils getrennt leben. Es gibt Probleme mit Unterhaltszahlungen und gerichtliche Auseinandersetzungen. Entweder erhalten sie keine Unterstützung oder diese ist mit der Inkaufnahme von Konflikten verknüpft (M 3). Ihren Alltag erleben sie mehr als andere als „kein geordnetes Leben“ (M 2), frühere Freunde haben sich zurückgezogen, da sie mit dem Kind weitgehend isoliert leben (M 2). Eine Mutter lehnt sogar Freundschaften gänzlich ab aufgrund negativer Erfahrungen und Enttäuschungen (M 3). Die Mütter mit hohem SES hingegen können sich auf den Lebensgefährten, auf Freunde, Eltern und Schwiegereltern stützen. Aufgrund ihrer Kommunikationsfähigkeit können sie professionelle Hilfen organisieren und dann auch nutzen. Auf einer solchen Basis ist es relativ leicht, die Untersuchungstermine zu vereinbaren, einzuhalten und das „gelbe Heft“ verfügbar zu haben. Bedenkt man dagegen die Lage der sozial benachteiligten Frauen, ihre zerrütteten Familien, unzureichende finanzielle Ressourcen, geringe soziale Unterstützung und schlechte Alltagsbewältigung, dann ist ihre insgesamt hohe Teilnahmequote (Tab. 1) an den kinderärztlichen Untersuchungen erstaunlich. Auch die in der Vorstudie befragten sozial benachteiligten Mütter haben sich dazu in der Lage und motiviert gezeigt. Zwar ist den sozial schlecht gestellten Müttern gemeinsam, dass sie professionelle Hilfe von beruflichen HelferInnen erfahren (Familienhelferin vom Jugendamt, Hebamme). Diese Hilfen sind aber nicht als so umfassend anzusehen, dass sie die Mängel an materiellen und personellen Ressourcen kompensieren könnten. Das vorliegende Material lässt zwei Gründe plausibel erscheinen, die für die durchgängige Beteiligung der Mütter an den kinderärztlichen Vorsorgeuntersuchungen verantwortlich sein können und die gerade bei den Müttern mit den schlechtesten Bedingungen deutlich ausgeprägt sind. Das ist zum einen die hohe symbolische Bedeutung dieser ärztlichen Untersuchungen für die Mütter (1) und zum anderen – hier besonders für die Mütter mit niedrigem sozialökonomischem Status – dass ihr Fokus überwiegend auf das Kind und weniger bzw. nicht auf die familiäre Situation gerichtet ist (2). Zu (1): Wer die Frage beantworten will, warum die Mütter mit ihren Kindern an den Untersuchungen teilnehmen, muss auch nach dem Sinn, der subjektiven Bedeutung fragen, den sie mit der Teilnahme verbinden. Das wiederum wird meist davon abhängen, welche Bedeutung auch die Gesellschaft – z.B. in Gestalt von normativen, moralischen Erwartungen – dieser Institution zuschreibt. Für die Mütter dürfte die symbolische Bedeutung der U’s eine große Rolle spielen. Als Symbol wird die Teilnahme an den Früherkennungsuntersuchungen Sinnbild für etwas anderes, Drittes. Die Mütter, insbesondere jene, die unter den belastenden Bedingungen sozialer Benachteiligung mit geringen Ressourcen und Fähigkeiten zu kämpfen haben, haben ein dringendes Bedürfnis

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nach emotionaler Sicherheit, nach einem – wie es eine Mutter als ihren dringlichsten Wunsch formuliert – „geordneten Leben“ (M 2). Die Institution der Vorsorgeuntersuchungen, materialisiert in dem „gelben Heft“, in dem sie dokumentiert werden, verlangt einerseits nichts von den Müttern, das ihre Ressourcen und Fähigkeiten überfordern würde, andererseits bietet sie ihnen etwas. Der regelmäßige Besuch des Kinderarztes oder der -ärztin ermöglicht es ihnen zu fühlen, dass sie der Mutterrolle gerecht werden. Gerade die Mütter, die unter den „chaotischen“ Bedingungen unvollständiger Familien, finanziellem Mangel, Gängen zu Behörden, Konflikten mit Partnern und sozialer Isolierung leben, brauchen diese moralische Entlastung in besonderem Maße. Unter diesem Aspekt kann die Institution Vorsorgeuntersuchung gleichsam als ein gesellschaftliches Angebot an die Mütter angesehen werden, sich ihrer „Normgerechtigkeit“ als „gute Mutter“ zu versichern. Durch ihre Außenseiterrolle werden sie den Rollenerwartungen der Gesellschaft häufig nicht gerecht. Da sie diese Erwartungen verinnerlicht und habitualisiert haben, leiden sie häufig unter Gefühlen der Scham und Peinlichkeit (Pein). Bourdieu (2001, S. 177 ff.) spricht hier von „leibgewordener Gestalt“ sozialer Strukturen. Daraus resultiert das starke Bedürfnis nach moralischer Entlastung. Hinzu kommt – sozusagen auf der Angebotsseite – dass die Gesellschaft die symbolische Bedeutung der ärztlichen Vorsorgeuntersuchungen hoch aufgeladen hat: Sie setzt „Medizin“ in der Regel gleich mit „Gesundheit“, noch zusätzlich gewichtet durch den Bezug auf das Kind. Das Wort „Vor-Sorge“ signalisiert, hier werde verantwortungsbewusst und auf die Zukunft gerichtet gehandelt. Entsprechend groß ist der Stolz, hier auf dem Laufenden zu sein. Beispiel aus einem Interview (M 3): „Beide [Kinder] haben ihr eigenes Heft. Jaqueline [Name geändert] ist ja schon ziemlich weit mit den U-Untersuchungen. […] Da pass ich schon auf, dass da nichts fehlt. Sobald sie krank ist und sie kann nicht geimpft werden, hole ich das aber nach. Da mache ich dann einen neuen Termin.“ „Ja gerne gehe ich hin zu den UUntersuchungen, weil ich das auch wissen will, wie sie sich entwickelt haben und wie das so ist.“ „Ich sage auch, lieber jetzt, als wenn es zu spät ist.“ An anderer Stelle sagt sie mehrfach: „Ich tue alles für meine Kinder!“ (M 3). Eine andere Mutter, die im Rahmen der bereits zitierten Studie über den Bedarf von Hilfsangeboten für junge Mütter aus sozial benachteiligten Lebenslagen befragt wurde, drückt es so aus: „Ich brauch ne richtige Bestätigung, dass ich weiß, ich mach alles richtig. Und wenn ich diese Bestätigung irgendwie kriege, dann weiß ich, dass ich auf dem richtigen Weg bin, dann weiß ich, dass ich alles richtig mache und dann brauch ich mir auch selber nichts einreden“ (zit. n. Pfautsch, 2007, S. 91 f.). Je schlechter die soziale Situation und der soziale Status, desto unerreichbarer und seltener sind solche moralischen Gratifikationen, die hier ohne größeren Aufwand erlangt werden können. Dennoch können auch solche leicht erreichbaren Gratifikationen für stark benachteiligte Mütter immer noch außerhalb ihrer Reichweite sein. In den speziellen Fällen der befragten Mütter mit niedrigem SES dürfte es sich daher besonders fördernd ausgewirkt haben, dass kommunale Helfer die Wege offenbar sehr effektiv geebnet haben.

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Zu (2): Die Untersuchung von Pfautsch (2007) zum Problem der Frühen Hilfen für sozial benachteiligten Müttern liefert Material für einen weiteren möglichen Grund für den unerwartet hohen subjektiven Stellenwert der ärztlichen Vorsorgeuntersuchungen. Auch diese Mütter betonen den hohen Wert der Vorsorgeuntersuchungen. Zugleich äußern sie sich desinteressiert oder ablehnend gegenüber Frühen Hilfen in Gestalt von Müttertreffs (das ist auch bei den befragten Müttern mit niedrigem SES der Vorstudie der Fall), ebenso wie sie für sich Hausbesuche zur Förderung der Sprachentwicklung und so genannte Familienpaten ablehnen. Ganz anders sprechen die Mütter der Vorstudie mit mittlerem und hohem SES durchweg positiv über Müttertreffs und geben an, bereits von den Erfahrungen anderer Mütter gelernt zu haben. Während bei der Distanz gegen Hausbesuche und Familienpaten wahrscheinlich auch die Ängste der Mütter mit niedrigem SES gegenüber dem Jugendamt und dessen Sanktionsmöglichkeiten eine Rolle spielt, weist die gleiche Distanz zu Erfahrungsaustausch und Selbsthilfe mit anderen Müttern deutlich auf eine Besonderheit hin, die zugleich auch einen weiteren Aspekt des bemerkenswert hohen subjektiven Stellenwerts der ärztlichen Vorsorgeuntersuchungen beleuchtet. Pfautsch (ebd.) arbeitet heraus, wie die „breite Abwehr (des) […] Hilfsangebots durch die Mütter vor allem in der Angst begründet liegt, beim Müttertreff Einblick in eigene Privatangelegenheiten gewähren zu sollen: ‚Also, ich würd’ das nicht machen, weil ich würd’ sagen, das geht keinen was an, was in meiner Beziehung so läuft und so’ “ (ebd., S. 95). Das gleiche Motiv gilt auch gegenüber Hausbesuchen von Familienpaten. Explizit werden Einbußen an Selbstbestimmung (durch das Jugendamt und dessen Sanktionsmöglichkeiten) und Verletzungen der Privatsphäre befürchtet. Die ärztlichen Vorsorgeuntersuchungen weisen den Mangel auf, sehr stark auf biologische Entwicklungsstörungen reduziert zu sein und generell auf die Kinder und nicht auf den psychosozialen Kontext der Familien fokussiert zu sein. Und gerade hierin kann für Mütter mit niedrigem SES subjektiv ein Vorzug liegen: Sie leiden häufig darunter, nicht in „geordneten Verhältnissen“ zu leben4, das verursacht Ängste nicht nur gegenüber den Ämtern. Wie oben skizziert, ist um ihre Privatsphäre eine habitualisierte Scham- und Peinlichkeitsgrenze gezogen, d.h. jeder Einblick für andere ist mit dem Gefühl verbunden, sich eine Blöße gegeben zu haben. Daher erwarten sie in den Interviews keine Hilfe von anderen allein erziehenden Frauen und vermeiden sie bzw. werten sie ab. Wie Starrin et al. (2001) am Beispiel von Langzeitarbeitslosen und Geldmangel gezeigt haben, führen die damit verknüpften Scham- und Peinlichkeitserlebnisse der Betroffenen zu starken Verlusten ihres Kohärenzsinnes („sense of coherence“, Antonovsky, 1987). Sie fühlen sich in deutlich geringerem Maße als andere den Herausforderungen des Alltagslebens gewachsen, sie vertrauen bei Bewältigungsversuchen weni4

Beispiel einer befragten Frau: Alleinerziehend; zwei Kinder; das erste Kind als Teenager; getrennt von den beiden Vätern, gerichtliche Auseinandersetzung um Unterhaltszahlung, keine Freundinnen aufgrund enttäuschender Erfahrungen, der derzeitige Freund hilft ihr, verlässt sie aber bei Konflikten; die Eltern nehmen mal die Kinder, helfen aber "aus Prinzip" nicht mit Geld, das sehr knapp ist; wartet seit Monaten auf Kindergeld für das zweite Kind; das ältere Kind ist hyperaktiv, daher Schuldgefühle wegen Rauchen und Alkohol während der Schwangerschaft; fehlendes Vertrauen in die soziale Umwelt.

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ger auf ihre Ressourcen und Fähigkeiten und erachten den erforderlichen Einsatz häufiger als vergeblich (ebd., S. 19). Lundberg (1998) ermittelte empirisch, dass das so beschriebene Selbstbewusstsein eng mit der sozialen Klassen- und Schichtzugehörigkeit korreliert und in den besonders benachteiligten Gruppen am Geringsten ausgeprägt ist. In Gruppen mit anderen Müttern fühlen sich diese Mütter daher tendenziell unterlegen und sie haben Angst vor dem Risiko, ihr „ungeordnetes“ Familienleben offenbaren zu müssen. Verarbeitungsformen dieser Gefühle sind häufig Abneigung, Rückzug oder Aggression. Es ist wichtig zu bedenken, dass auch andere, auf die psychosoziale Realität der Familie ausgerichtete Hilfen potentiell an Ängste und Scham rühren und daher auf Zurückhaltung stoßen können. Unter diesem Aspekt senken gerade die Besonderheiten der ärztlichen Untersuchungen, die ihren Fokus zum einen auf die biologischen statt psychosozialen und zum anderen auf das Kind statt auf die gesamte Familie richten, die Zugangsschwelle. Also gerade solche Aspekte, die in Bezug auf die kindliche Entwicklung und die soziale Unterstützung junger Familien fehlen und eine deutliche Unterversorgung darstellen, erweisen sich als Schwellenabbau. Ärztliche Institutionen wie die medizinischen Vorsorgeuntersuchungen haben also nicht nur einen hohen sozialen Status und Symbolwert, sondern sie gelten als neutral und objektiv, richten sich nicht auf die familiären (potenziell „peinlichen“) Umstände, sondern auf die medizinischen Aspekte der Kindentwicklung. Gerade die oft problematische, große soziale Distanz zu den ÄrztInnen reduzieren hier paradoxerweise die Risiken von konkurrenzhaften Beziehungen, indem sie Ängste und Unterlegenheitsgefühle reduzieren. Im Kontrast dazu stehen die befragten Mütter mit hohem SES. Sie leben in guten Partnerbeziehungen, erhalten Unterstützung von Familienangehörigen und Freunden, berichten von positiven Erfahrungen mit Krankenhaus und Kinderarzt/ -ärztin, sind aufgrund von Kommunikationskompetenz und Selbstbewusstsein fähig, sich die professionellen HelferInnen zu Nutze zu machen. Die ärztlichen Vorsorgeuntersuchungen nehmen sie ernst, stellen sie aber nicht in den Mittelpunkt, sehen in ihm oder ihr eine(n) potenzielle(n) HelferIn unter vielen. Eine Mutter (M 5) hebt als besonders positive Erfahrung mit der Hebamme hervor: „Das war also immer besonders positiv, was ich mit ihr so erlebt habe. Sie war sehr familienorientiert. Sie ist nicht nur auf die Mutti oder auf das Kind eingegangen, sondern auch immer bestrebt: 'Was macht der Papa und wo ist der […]’“ (M 5). Sie haben keine Scheu vor Selbsthilfegruppen, sondern sind diesen eher zugetan. Zu Eltern-Kind-Gruppen und Zusammenkommen mit anderen Müttern z.B. bei diversen Kursangeboten: „[Der Kurs] war toll, da hab ich dann auch Kontakt zu anderen Müttern gehabt, zu anderen Babys, das war schön […] da kann man Fragen stellen und das ist ja superwichtig. Ich denke von erfahrenen Müttern kann man da ne Menge lernen […] Also Hilfen, die ich mir suche, sind irgendwelche Ratschläge von erfahrenen Müttern, also wenn irgendwas ist oder halt in der Stillgruppe von der Hebamme. Das sind so meine Hilfen, die ich in Anspruch nehmen würde“ (M 9). Wenn die Mütter explizit nach ihrer Haltung zu den nichtärztlichen Hilfen befragt wurden, so äußerten sich die Befragten mit hohem und mittlerem SES generell positiv.

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Die Familienhebamme erhielt auch von den Müttern der unteren sozialen Gruppe, wenn auch schwächere, aber durchaus positive Bewertungen (Pfautsch, 2007, S. 94). Die Methode des Videofeedbacks, mit der den Müttern das Interaktionsverhalten mit dem Kind gespiegelt wird, wurde ebenfalls auch von den Müttern mit niedrigem SES positiv bewertet (ebd.). Auch hier dürfte der Sachverhalt, dass es sich um eine künstlich hergestellte Situation jenseits der Alltagsrealität der Familie handelt, eine Rolle gespielt haben. Aus diesem Zusammenhang ergab sich die Vermutung, statusniedrige Mütter könnten die Sendung „Super-Nanny“ des TV-Senders RTL als geeignete Erziehungsberatung wahrnehmen. Die Autoren einer Studie sehen das Potential unter anderem darin, dass diese Sendung „vor allem bei den einkommensschwachen Bevölkerungssegmenten, die über geringe Bildungsressourcen verfügen […] die Akzeptanz für Erziehungsberatung fördern“ könne (Arnold, 2006; siehe auch Wahn & Hees, 2006). Dies konnte jedoch in unseren Befragungen bislang nicht eindeutig bestätigt werden.

7 Schlussbetrachtungen In der Diskussion um Kinderschutz und Kindergesundheit wird den ärztlichen Vorsorgeuntersuchungen eine Schlüsselrolle zugeschrieben. Inzwischen zahlen die Krankenkassen eine weitere, zehnte Untersuchung und in etwa der Hälfte der Bundesländer sind die Vorsorge-Untersuchungen verpflichtend. Auf der anderen Seite gibt es in der fachlichen Diskussion um Frühe Hilfen einen breiten Konsens zur Stärkung der primären Sozialisationsinstanz Familie durch Förderung elterlicher Intuition und Unterstützung bei der Formulierung und Realisierung eigener Erziehungsziele. In einer Vorstudie an der Hochschule Magdeburg-Stendal haben wir junge Mütter mit unterschiedlichen sozialen Hintergründen nach ihren Erfahrungen mit den „U’s“ befragt. Dabei konnten wir feststellen, dass auch sozial benachteiligte Mütter verstärkt diese Untersuchungen wahrnehmen und sie auch in besonderem Maße als Bestätigung empfinden. Die Auswertung der Interviews ergab ein paradoxes Ergebnis: Die ärztlichen Vorsorgeuntersuchungen haben auch für Mütter mit niedrigem sozioökonomischem Status (SES) einen hohen subjektiven Nutzen. Dieser liegt vor allem in der symbolischen Bedeutung. Die regelmäßige Teilnahme ermöglicht es ihnen, trotz sehr schwieriger familiärer und materieller Bedingungen, sich ihrer Normgerechtigkeit als „gute Mutter“ zu versichern. Es zeigt sich, dass gerade ein wesentlicher Mangel der ärztlichen Vorsorgeuntersuchungen, nämlich stark auf biologische Risikofaktoren des Kindes reduziert zu sein und den psychosozialen Kontext der Familien auszuklammern, zum subjektiven Vorzug werden kann: Bei den ärztlichen Vorsorgeuntersuchungen brauchen auch Mütter in schwierigen Lebenslagen nicht zu fürchten, dass ihre familiäre Privatsphäre, um die häufig eine habitualisierte Peinlichkeits- und Schamgrenze gezogen ist, berührt wird und offenbart werden muss. Aus demselben Grund lehnen sozial benachteiligte Mütter auch tendenziell solche präventiven Angebote ab, die näher an ihrer Lebenswelt angesiedelt sind (Eltern-Kind-Gruppen, Maßnahmen des Jugendamtes, zum Teil auch He-

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bammenleistungen) und wünschen Maßnahmen wie Video-Feedback. Der subjektive Nutzen der ärztlichen Vorsorgeuntersuchungen steht allerdings im Kontrast zum eher geringen objektiven Nutzen einer vorwiegend kindbezogenen Intervention bei psychosozial verursachten Entwicklungsstörungen. Die subjektive Sichtweise der Mütter sollte bei der Entwicklung Früher Hilfen berücksichtigt werden. Wir bedanken uns bei den Studierenden der Angewandten Kindheitswissenschaften und der Rehabilitationspsychologie, mit denen wir Hypothesen erarbeiten und die Befragungen durchführen können, und insbesondere bei der Diplom-Rehabilitationspsychologin Bernhild Pfautsch, die mit ihrer Diplomarbeit ganz maßgeblich zum Erkenntnisgewinn unseres Projektes beigetragen hat. In Folgeprojekten werden wir um eine Vertiefung der angesprochenen Beobachtungen bemühen.

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Teil III: Frühförderung und Frühe Hilfen

Katharina Silies, Annette C. Seibt, Christiane Deneke

Wer passt auf die Kinder auf? – Kindesvernachlässigung und Kooperationen: zwei Evaluationsstudien in Hamburg

1 Hintergrund Der Zusammenhang zwischen den positiven bzw. negativen Lebensumständen eines Kindes und seiner körperlichen, geistigen und seelischen Entwicklung, seiner Chance auf ein gesundes oder belastetes Aufwachsen ist hinreichend belegt (z.B. Lohaus et al., 2006). „Kindesvernachlässigung“ und „Kindesmissbrauch“ als Extreme der Entwicklungseinschränkung gefährden Kinder im höchsten Maße und werden von den Medien gerne ausführlich dargestellt. Diese Ausführungen erzeugen routiniert Entsetzen und Betroffenheit. Gleichzeitig fordern sie mehr oder minder dazu auf, Schuldige zu finden und zu verurteilen durch die Frage, wer hier seine Pflichten vernachlässigt, nicht aufgepasst, nicht kontrolliert habe. Schnelles politisches Handeln wird gefordert. Jedoch lässt sich die Frage, an welcher Stelle anzusetzen sei, um für gefährdete Kinder mehr Schutz zu erreichen, nicht beantworten, indem nach Schuldigen gesucht wird, die ihre Kontrollfunktion vernachlässigt haben. Hier sind Ansätze der Prävention sinnvoll, und zwar durch die Verbesserung der Zusammenarbeit der Akteure des sozialen Unterstützungssystems. In Hamburg war der „Fall Jessica“ ein Aufhänger für eine (weitere) Behördeninitiative gegen das Leiden von benachteiligten Kindern. Welche Ansätze wurden im Hamburg gewählt? Der Tod von Jessica, die im März 2005 nach Vernachlässigung und Misshandlung gestorben war, veranlasste die staatlichen Akteure zu untersuchen, an welchen Stellen des sozialen Hilfesystems Schwachstellen sind, durch die derartige Problemsituationen unentdeckt bleiben können und welche Maßnahmen angemessen wären, diese Lücken zu schließen. Dieses Anliegen fand Ausdruck in der Senatsdrucksache „Hamburg schützt seine Kinder“ (Nr. 2005/1149); in diesem Schreiben wurden die Aufgaben und Handlungsmöglichkeiten der zuständigen Behörden und die Maßnahmen beschrieben, die zum Schutz der Kinder in Hamburg beitragen sollen. Der Senat formulierte das Ziel, „alles Mögliche zu tun, um Gefährdungen und Verletzungen des Kindeswohls zu erkennen

Kindesvernachlässigung und Kooperationen

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und die notwendigen Hilfen so früh und effizient wie möglich zur Verfügung zu stellen“ (Senatsdrucksache, Nr. 2005/1149, S. 1). In der praktischen Umsetzung ging es darum, den Umgang und Fluss von Informationen, die Organisation und die Erreichbarkeit und generell die Zusammenarbeit zwischen Behörden, Institutionen und freien Trägern zu verbessern. Diese Einrichtungen sind strukturell unterschiedlichen Behörden1 zugeordnet. Dies bedeutet, dass für die jeweiligen Bereiche Beratung, Erziehung, Gesundheit, Schule, Kita, etc. per se keine strukturelle Verbindlichkeit und auch kein organisatorischer „Anreiz“ zur Zusammenarbeit und zum Austausch bestehen. Eine Folge davon kann sein, dass MitarbeiterInnen der verschiedenen Sektoren mit denselben Familien als SozialarbeiterIn, Mütterberaterin oder Familienhebamme, als ErzieherIn oder ÄrztIn arbeiten, ohne sich zu kennen oder von ihrer vermeintlich „gemeinsamen Betreuung“ zu wissen. Die Nicht-Identifikation von Kindesvernachlässigung kann daher auch auf die fehlende Kooperation zwischen den verschiedenen Akteuren zurückgeführt werden. Diese starke Sektoralisierung des Gesundheits-, Kinder- und Jugendhilfesystems sollte daher durch eine in der Senatsdrucksache „verordnete“ Kooperation zusammen geführt werden, um Kinder früher und besser zu schützen. Damit stellte sich als Untersuchungsgegenstand für die Evaluationsstudien die Frage, ob sich Kooperationen – vom Grundgedanken her freiwillige Zusammenschlüsse mit von den Kooperationspartnern selbst gewählten Zielen, Methoden und Organisationsstrukturen – für das Ziel des Kindeswohls „zwangsentwickeln“ ließen. Die beiden Hamburger Projekte, die unter diesem Vorzeichen als Kooperationen auf den Weg gebracht wurden, waren 1) die für Kindeswohl zuständigen Einrichtungen im Bereich „Frühe Hilfen“ und 2) Gesundheitsuntersuchungen in Kindertagesstätten als Zusammenarbeit zwischen Öffentlichem Gesundheitsdienst und Kindertagesstätten. In zwei Evaluationsstudien wurde untersucht, welche Ergebnisse erzielt werden können, wenn diese Kooperationen „eingefordert“ werden und sich damit im Spannungsfeld zwischen Freiwilligkeit und Zwang bewegen.

1.1

Frühe Hilfen Altona

Das Modellprojekt „Frühe Hilfen Altona2 “ sollte den Prozess zur Etablierung einer engen Kooperation zwischen allen rund um das Kindeswohl beteiligten Behörden und freien Trägern auf den Weg bringen und testen. Durch eine hauptamtliche Koordinationsstelle wurde die Kooperation zwischen Jugendamt, Gesundheitsamt, Sozialamt und Familien unterstützenden freien Trägern „institutionalisiert“, wobei unklar blieb, ob es sich um einen freiwilligen Zusammenschluss oder um eine (mehr oder minder) erzwungene Zusammenarbeit handeln sollte. Fest stand jedoch, dass dieses Projekt – bei Erfolg – auf alle anderen sechs Hamburger Bezirke übertragen werden solle. Im Bezirk Altona 1 2

In Stadtstaaten wie Hamburg kann eine „Behörde“ sowohl eine Einrichtung auf kommunaler als auch auf ministerialer Ebene sein. Altona ist einer der sieben Hamburger Bezirke.

132

Teil III: Frühförderung und Frühe Hilfen

wurde begonnen, da dort zwischen einigen Einrichtungen bereits gute Kooperationen bestanden. Der Fokus sollte ausschließlich auf Stadtteilen mit einem hohen Anteil sozial benachteiligter Familien liegen. Durch die Kooperation würden sich veränderte Konstellationen und Qualitäten der Zusammenarbeit ergeben, und es stellte sich die Frage, ob – bei Abhängigkeiten durch die finanzielle Förderung von der Behörde und durch die Übernahme der Federführung durch eine behördliche Koordinierung – noch von „Freiwilligkeit als Charakteristikum für Kooperation“ ausgegangen werden kann und wie dies durch die Beteiligten erlebt und beurteilt würde.

1.2

Gesundheitsuntersuchungen in Kindertagesstätten nach § 4 KibeG

Ebenfalls in der Senatsdrucksache aufgeführt sind Gesundheits- und Früherkennungsuntersuchungen als Instrumente sowohl der Förderung, aber auch der Kontrolle. Dabei sind Änderungen zu den Untersuchungen der GKV bundesrechtlich zu regeln, im Hamburger Kinderbetreuungsgesetz (KibeG) sind im Zusammenhang mit der Entwicklungsförderung von Kindern Gesundheitsuntersuchungen in Kindertageseinrichtungen festgeschrieben (§ 4, (2), KibeG), welche nun ebenfalls als Baustein für die Förderung des Kindeswohls in den Blickpunkt rückten. Vorbereitung und Durchführung dieser Untersuchungen wurden den bezirklichen Gesundheitsämtern aufgetragen. Diese entwickelten einheitliche Durchführungsleitlinien und bereiteten die Untersuchungen, die in den Kindertagesstätten durchgeführt werden sollen, inhaltlich und organisatorisch vor. Für Gesundheitsämter und Kindertagesstätten ergab sich eine neue Situation der Zusammenarbeit, die durch Gesetz und Verordnung geregelt und nicht etwa auf Initiative der Beteiligten entwickelt worden war (HmbGVBl. Nr. 45, S. 527). Daher stellte sich auch hier die Frage nach der Qualität der Kooperation und möglichen Konflikten durch die Unfreiwilligkeit ihres Entstehens.

2 Rolle des ÖGD für die Kindergesundheit in Hamburg Der Öffentliche Gesundheitsdienst (ÖGD) in Hamburg versteht sich als Förderer für die Kindergesundheit, der mit einem breiten Angebot das gesunde Aufwachsen begleitet. Unter dem Stichwort „Gesundheit Hamburg“ werden für Familien Angebote in den Bereichen „Gesundheit von Anfang an“, „Gesunde Kindheit – Gesunde Jugend“ und „Gesundheitskompetenz von Familien stärken“ gemacht. Dabei wird eine Vernetzung und Zusammenarbeit zwischen Behörde, Bezirksämtern und freien Trägern in der Gesundheitsförderung (z.B. Kinderschutzbund) angestrebt: Kooperationspartner des Projektes „Frühe Hilfen Altona“ sind das Jugendamt Altona, das Gesundheitsamt mit seiner Mütterberatung, das Familienprojekt Adebar der Gemeinwesenarbeit St. Pauli

Kindesvernachlässigung und Kooperationen

133

Süd, die Frühen Hilfen Lurup/ Osdorf des Hamburger Kinderschutzbundes und die Schwangerschaftsberatung des Sozialdienstes katholischer Frauen Hamburg-Altona e.V. Das Projekt „Frühe Hilfen Altona“ wendet sich an Schwangere und junge Familien in ausgewiesenen sozial benachteiligten Stadtteilen. Im Fokus stehen minderjährige und junge Mütter, psychisch kranke Mütter, Erstgebärende, Schwangere und junge Familien mit Migrationshintergrund (Bezirksamt Altona, 2006b). Kernziel des Projekts ist, den Zugang zu dieser Zielgruppe insbesondere über eine engere Vernetzung der Kooperationspartner und ihrer bestehenden Zugangswege zu verbessern. Durch ein verbindliches Eingangsmanagement und abgesprochene Verfahrensabläufe soll die Zusammenarbeit der Partner in niedrigschwellige, aufsuchende Angebote münden, welche die Familien in der frühen Phase nach der Geburt eines Kindes unterstützt und ihre sozialen und gesundheitlichen Kompetenzen entwickelt. Ein zweiter Angebotskomplex des ÖGD für die Familiengesundheit ist die „Gesunde Kindheit – Gesunde Jugend“. Hier geht es beispielsweise um Gewalt, Sucht und Drogen, aber auch um Infektionskrankheiten und Schutzimpfungen. Die Behörde für Soziales, Familie, Gesundheit und Verbraucherschutz fördert gemeinsam mit dem Kinderschutzbund eine Kampagne zur Inanspruchnahme der Früherkennungsuntersuchungen („Enemenemu – Hey, ich will zur U!“). Die Gesundheitsämter der Bezirke engagieren sich in verschiedenen Projekten. Im Mittelpunkt stand nach dem Ersten Altonaer Gesundheitsbericht in diesem Bezirk das Thema Ernährung und Bewegung von Kindern. In einem weiteren Projekt, „Ich geh’ zur U – und Du?“ wurde die Inanspruchnahme der Früherkennungsuntersuchungen gefördert (Bezirksamt Altona, 2006a, S. 30). Die Gesundheitsämter der Bezirke führen Untersuchungen nach dem Hamburger Schulgesetz und die Gesundheitsuntersuchungen nach dem Hamburger Kinderbetreuungsgesetz durch. Gegenstand der Untersuchungen ist die altersgemäße körperliche und geistige Entwicklung der Kinder (z.B. Schulfähigkeit) und ihre Gesundheit („gesundheitlichen Gefährdungen vorzubeugen, bereits vorliegende Erkrankungen und Behinderungen zu erkennen, sowie bei gesundheitlichen Beeinträchtigungen Hilfestellung zu geben“, (§ 34, (3), HmbSG). Es gibt zwei Untersuchungen vor Schuleintritt, und zwar mit viereinhalb Jahren und bei der Schulanmeldung. Diese unterliegen nach dem Hamburger Schulgesetz (§ 41a HmbSG) dem Schulzwang und sind somit verpflichtend für alle Kinder. Zusätzlich gibt es nach dem Hamburger Kinderbetreuungsgesetz (§ 4, (2), KibeG) eine freiwillige Untersuchung im Alter von drei Jahren für Kinder, die eine Kita besuchen. Auch diese Untersuchung hat zum Ziel, die altersgerechte Entwicklung der Kinder zu prüfen und bei Defiziten Förderung anzustoßen. Diese Untersuchungen bilden gemeinsam mit den zahnärztlichen Untersuchungen eine Ergänzung des über die GKV finanzierten Früherkennungsprogramms der niedergelassenen Ärzte. Die Untersuchungen der Dreijährigen in Kindertagesstätten fallen zeitlich zwischen die U7 (21. bis 24. Lebensmonat) und die U8 (43. bis 48. Lebensmonat)3. Die ViereinhalbjährigenUntersuchung fügt sich zwischen U8 und U9 ein, die Schuleingangsuntersuchung fällt zeitlich zwischen die U9 und J1. 3

Hier ist im Mai 2008 vom Gemeinsamen Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen die Einführung einer ergänzenden U7a beschlossen worden.

134

Teil III: Frühförderung und Frühe Hilfen

Durch die Untersuchungen sollen alle Kinder die Chance erhalten, regelmäßig ärztlich untersucht zu werden, damit gerade auch Kinder aus sozial benachteiligten Familien nicht aus gesundheitlichen Gründen auf ihrem Bildungsweg den Anschluss verlieren. Obwohl Hamburg sich entschlossen hat, die Untersuchung in den Kitas als freiwilliges Angebot zu gestalten, kann der Eindruck von Kontrolle entstehen. Der Weg der Gesundheitsämter in die Kitas soll das Angebot in ein Umfeld einbringen, in dem ein Vertrauensverhältnis zu den Eltern besteht. Da die Inanspruchnahme der freiwilligen UUntersuchungen einen sozialen Gradienten aufweist (Freie und Hansestadt Hamburg, 2007, S. 23 ff.), ist das niedrigschwellige Angebot des ÖGD vor Ort in den Kitas auch als ein Beitrag zur Verbesserung der gesundheitlichen Chancengleichheit zu verstehen. Die Angebote machen das Selbstverständnis des ÖGD in Hamburg deutlich: Die Gesundheitsförderung für Kinder soll ein Schwerpunkt sein, jedoch soll die Arbeit des Gesundheitsamtes nicht mit der Arbeit von KinderärztInnen und weiteren Akteuren auf diesem Gebiet konkurrieren, sondern sich verzahnen und besondere Verantwortung für Kinder aus sozial benachteiligten Elternhäusern übernommen werden. Durch die anonyme Auswertung der Untersuchungsdaten in der Gesundheitsberichterstattung können die Gesundheitsämter außerdem den Ist-Zustand der Kindergesundheit in Hamburg aufdecken und Förderbedarf nachgehen.

3 Evaluation der Projekte „Frühe Hilfen“ und „KibeG“ Für beide Projekte liegen Evaluationen zum Aspekt der Kooperation vor. Das Projekt „Frühe Hilfen“ wurde durch die Evaluationsstudie „Kooperationen für das Kindeswohl zwischen Zwang und Freiwilligkeit der beteiligten Institutionen“ untersucht. Sie konzentrierte sich auf die Evaluation der Kooperation zwischen den am Modellprojekt „Frühe Hilfen“ beteiligten zwölf Institutionen in den ausgewählten, sozial benachteiligten Stadtteilen im Bezirk Hamburg-Altona. Die Fragestellungen bezogen sich auf das Verständnis von Kooperation der beteiligten MitarbeiterInnen, auf die Notwendigkeit von Kooperation zur Problematik der Kindeswohlgefährdung, auf den Entstehungskontext dieser Kooperation, auf die wahrgenommenen Ressourcen und Hindernisse dieser Kooperation, auf die bestehende und gewünschte zukünftige Organisation der Kommunikation miteinander und auf die Veränderungswünsche der Beteiligten. Mit Hilfe eines qualitativen Leitfragebogens wurden siebzehn Schlüsselpersonen persönlich interviewt4: Dabei handelt es sich um MitarbeiterInnen aus zwei Jugendamtsregionen, aus vier verschiedenen Mütterberatungsstellen, vom Jugendpsychiatrischen Dienst, aus einem Kinder- und Familienzent-

4

Die Konzeptionalisierung, Durchführung und Auswertung der Befragung war als Lehrforschungsprojekt am Department Gesundheitswissenschaften der Hochschule für Angewandte Wissenschaften in Hamburg angeboten und von Studierenden unter Anleitung der Professorinnen durchgeführt worden.

Kindesvernachlässigung und Kooperationen

135

rum, vom Kinderschutzbund (Landesverband Hamburg), vom Sozialdienst katholischer Frauen und von einem freien Träger (Seibt & Deneke, 2007). Die Kooperation bei der Einführung der Gesundheitsuntersuchungen nach § 4 KibeG wurde mittels zweier Studienteile evaluiert. Beide Ansätze waren qualitativ ausgerichtet durch Leitfadeninterviews im Rahmen einer Diplomarbeit (Silies, 2007) und eines studentischen Fachprojekts5, 6. Themenkomplexe der qualitativen Erhebungen waren:
Ziele und Motivation der Beteiligten,
der Entstehungsprozess vom Gesetz bis zur Umsetzung der Untersuchungen,
Ablauf der Kommunikation und Kooperation zwischen Gesundheitsämtern und Kindertageseinrichtungen,
Machbarkeit der Untersuchungen und der Kooperation,
Einschätzung des Gegenübers bzw. des Kooperationspartners,
Verständnis von Kooperation allgemein und für die Gesundheitsuntersuchungen in den Kitas sowie
eine perspektivische Einschätzung. Insgesamt wurden 27 Interviews mit Beteiligten auf fünf Ebenen geführt: VertreterInnen von Trägern oder Verbänden von Kindertageseinrichtungen, LeiterInnen von Kindertageseinrichtungen, ÄrztInnen der Gesundheitsämter und GesundheitsamtsleiterInnen. Ein Interview wurde in der zuständigen Behörde für Soziales, Familie, Gesundheit und Verbraucherschutz geführt. Primäres Ziel dieser Evaluationen war es, im Sinne einer Prozessevaluation herauszuarbeiten, welche Aspekte der Zusammenarbeit in beiden Projekten gut und welche verbesserungswürdig erschienen.

4 Kooperation und Vernetzung zwischen Freiwilligkeit und Zwang – Ergebnisse Die Aspekte von Freiwilligkeit und Zwang, Angebot und Kontrolle spielten in beiden Projekten eine Rolle, die sich differenziert darstellte. Die Befragten sahen eine Verantwortung des Hilfesystems für das Kindeswohl, für die auch Kontrolle akzeptabel oder gar erforderlich sei. Für „Frühe Hilfen Altona“ wurde die außerbehördliche, wissenschaftliche Evaluation bereits zu Beginn des Projekts involviert, um den Status quo der bereits bestehenden Kooperationen zwischen einzelnen Trägern zu eruieren und die Erwartungen und Vorbehalte gegen die „neue Koordinierungsinstanz“ ans Licht zu bringen und damit diskutierbar zu machen. 5 6

Fachprojekt „Evaluationen und Kooperationen in der kommunalen Gesundheitsförderung“, Prof. Seibt/ Deneke, Studiengang Gesundheit, HAW Hamburg 2007. Außerdem läuft eine quantitative Studie zum Ressourcenverbrauch für die Untersuchungen, durchgeführt von C. Deneke.

136

Teil III: Frühförderung und Frühe Hilfen

Die Ergebnisse der Evaluationsstudie zeigten die hohe Bereitschaft, eine verbindliche Zusammenarbeit für das Modellprojekt „Frühe Hilfen Altona“ zu versuchen. Die Befragten waren sich der potentiellen Synergien bewusst, die sich durch ihre unterschiedlichen Wahrnehmungen, Ressourcen, Erfahrungen und professionellen Disziplinen ergeben würden. Immer wieder wurde die Aussage formuliert, dass die enorme Aufgabe der Prävention von Kindeswohlgefährdung ohne eine Kooperation der beteiligten Institutionen nicht zu bewältigen sei. Gesehen wurde, dass eine systematische Kooperation im lokalen Kontext „vor Ort“ die bisher häufig sektorale Arbeit der einzelnen Einrichtung effizienter und erfolgreicher gestalten könnte. Dazu wünschten sich die Kooperationspartner jedoch verbindliche Rahmenbedingungen: Es müssten feste Kommunikationswege installiert werden, um Transparenz zu gewährleisten. Es sollte verbindliche Absprachen geben, sowohl was die Finanzierung und Existenzsicherung der beteiligten Einrichtungen betrifft, als auch die Abgrenzung der Aufgaben innerhalb des Kooperationsprojekts. Hierarchien, Dienstwege und Entscheidungsbefugnisse wie auch Verfahrensabläufe, die den Zugang zu Risikofamilien regeln, sollten in einen gemeinsam zu formulierenden Kooperationsvertrag aufgenommen werden. Alle Teilnehmer wären dann auch bereit, sich auf einer derartigen verbindlichen Grundlage zur Kooperation zu verpflichten. Darüber hinaus wünschten sie sich eine Abgrenzung des Projekts zu ihren anderen Aufgaben und Projekten, um den qualitativen Zugewinn durch das „Frühe Hilfen“-Projekt besser analysieren zu können. Diese Zusagen und die Offenheit in der Evaluation sind insbesondere auch in Anbetracht vieler strukturell-politischer Unklarheiten ein hoher Vertrauensvorschuss in ein Projekt, dem sich viele zu Beginn „zwangsverpflichtet“ zugeordnet fühlten. Die Beteiligten am Projekt „Frühe Hilfen“ betonten die Potentiale, die sich aus der Verschiedenheit der Partner ergeben können und forderten das gemeinsame Erarbeiten und Verabschieden von Zielen und strukturellen Vereinbarungen. Abträglich für eine Kooperation erschienen hier also nicht grundsätzlich die Verpflichtung zur Zusammenarbeit, sondern es wurde eine ambivalente Einstellung zu inhaltlichen Vorgaben deutlich: Einerseits möchten die Beteiligten inhaltlich ihre Erfahrungen und professionellen Kompetenzen einbringen und zum Beispiel gemeinschaftlich die Ziele und Inhalte des Projekts formulieren; andererseits wünschten sie sich feste Vorgaben „von oben“, beispielsweise ein für alle Kooperationspartner nutzbares und verbindliches Screening- bzw. Diagnose-Instrument zur Identifikation und Kommunikation von Risiko-Indizien, eine festgelegte konsequente und konsistente „Reaktionskette“ mit verlässlichen Verantwortlichkeiten, ein einheitliches Dokumentationswesen, etc. Hier sahen sie auch durchaus den behördlichen Partner in der Pflicht, genaue Vorgaben zu machen – quasi eine „Checkliste“, auf die sie sich verlassen bzw. berufen können. Auch an diesem Beispiel wird deutlich, dass die Thematik Zwang – Kontrolle – Freiwilligkeit nicht eindimensional zu betrachten ist. Im Projekt „KibeG“ gab es eine lange Vorlaufzeit zur Vorbereitung und Durchführung der Untersuchungen. Nach der Gesetzesverabschiedung begann die Vorbereitung einer Rechtsverordnung zur genaueren Regelung der Durchführung. In diesen Zeitraum fiel der Tod von Jessica und führte politisch zu einer „Umwidmung“ der Gesundheits-

Kindesvernachlässigung und Kooperationen

137

untersuchungen vom Ziel der Entwicklungsförderung hin zur Kontrolle des Kindeswohls. Ein erster Versuch der Rechtsverordnung sah verpflichtende Untersuchungen für alle Kita-Kinder vor, was jedoch nach der Gesetzesvorlage7 rechtlich nicht möglich ist und zugunsten einer freiwilligen Untersuchung aufgegeben werden musste. Dadurch verzögerte sich die Verabschiedung der Rechtsverordnung, während gleichzeitig die Umsetzung der Untersuchungen dringend gefordert wurde. Die vorbereitenden Gesundheitsämter mussten mit wechselnden Vorgaben umgehen und Organisationsabläufe mehrfach umplanen. Verbände und Träger von Kindertagesstätten wurden in dieser Phase nicht offiziell informiert und eingebunden. In den Interviews wurde deutlich, dass vor allem die mangelnde Transparenz des Verfahrens zu Beginn Widerstände gegen ein Zusammenarbeiten mit den Gesundheitsämtern auslöste. Es entstand der Eindruck, das Gesetz werde instrumentalisiert, um Zusammenarbeit zu erzwingen, anstatt andere Zugangswege zu wählen. Gleichzeitig bestanden aus fachlicher Sicht bei ÄrztInnen und ErzieherInnen Zweifel daran, dass mit den Untersuchungen überhaupt Kindeswohlgefährdungen (wie politisch gefordert) aufgedeckt werden könnten. Kita-MitarbeiterInnen befürchteten eine Belastung ihres partnerschaftlichen Verhältnisses zu den Eltern, wenn sie für die Teilnahme an den Gesundheitsuntersuchungen sorgen müssen und somit gleichzeitig eine anbietende und kontrollierende Funktion übernehmen sollen. Viele der Vorbehalte konnten durch Gespräche und die Informationen aus den Evaluationen gemindert werden. Besonders die eigentliche Zielsetzung der Untersuchungen als ein Baustein im Angebot des ÖGD für die Entwicklungsförderung der Kinder wurde diskutiert und als gemeinsame Zielsetzung der Beteiligten akzeptiert. Wichtige Voraussetzungen für Kooperation sind somit gegeben: Die Institutionen verstehen die Untersuchungen grundsätzlich als Kooperationssituation, sie haben eine gemeinsame Vorstellung von der Zielsetzung, die sich mit den eigenen Zielen ihrer Institution deckt bzw. diese unterstützt. Jedoch bestanden Unklarheiten über die Motivation und Einstellungen des Gegenübers in Bezug auf die Untersuchungen, welche dem Vertrauen in eine gelingende Kooperation abträglich waren. Außerdem bestanden erhebliche Zweifel bei der Machbarkeit, vor allem aufgrund der als zu gering bewerteten personellen Ressourcen. Ungeachtet der Kritik wurde jedoch die gesetzliche Vorgabe an sich nicht negativ als Zwang betrachtet, sondern eher als verbindliche Grundlage für alle Beteiligten. Diese sei sogar positiv zu bewerten, solange nicht eine Seite versuche, die andere mit Hinweis auf das Gesetz zur Zusammenarbeit zu zwingen.

5 Fazit Zusammenfassend zeigten beide Evaluationsstudien, dass die grundsätzliche Notwendigkeit von Kooperationen für die Kindergesundheit ausnahmslos als wichtig angesehen 7

gemeint ist § 4, (2), KibeG

138

Teil III: Frühförderung und Frühe Hilfen

wurde. Dabei ist nicht nur die Zusammenarbeit verschiedener Bereiche (z.B. Gesundheit und Soziales), öffentlicher und freier Einrichtungen und verschiedener Berufsgruppen notwendig, sondern auch Familien und Eltern müssen als Kooperationspartner betrachtet werden. Beide Projekte zeigen sehr deutlich, dass für „eingeforderte“ Kooperationen auch viele „weiche“ Faktoren von Bedeutung sind: wenn der Ton, der die Musik macht, stimmt, dann sind auch gesetzliche Vorgaben oder Abhängigkeiten von Fördermitteln nicht hinderlich für Kooperation, sondern können durch das Schaffen von Verbindlichkeit eine gute Basis für die Zusammenarbeit bilden. Weiterhin ist ein von allen Beteiligten gemeinsames Ziel für die Kooperation förderlich, weil es die Akzeptanz für ein Projekt erhöht, auch wenn seine Entstehung „verordnet“ wurde. Es zeigte sich außerdem, dass durch von außen herangetragene Kooperationswünsche viele „Verbesserungen“ erwartet werden, sie aber schwierig umzusetzen sind. Daher ist es für die Beteiligten, insbesondere schon in der Entstehungsphase von Projekten, immer wieder hilfreich, ein differenziertes und neutrales Feedback in Form einer Evaluation zu erhalten – das gilt um so mehr, je mehr unterschiedliche Akteure beteiligt sind. Diese Erkenntnis ist nicht neu, dennoch gerät sie immer wieder in Vergessenheit oder fällt „dem Rotstift“ zum Opfer. In beiden Projekten empfanden die Beteiligten die Ergebnisse als hilfreich – zum Teil auch unerwartet – und die Evaluationsstudien-Befragungen an sich als motivierend, um Bedenken loszuwerden und die Kooperation besser gestalten zu können.

Literatur Bezirksamt Altona, Jugend-, Gesundheits-, und Umweltdezernat (Hrsg.) (2006a): 1. Altonaer Gesundheitsbericht. Hamburg: Bezirksamt Altona. Bezirksamt Altona, Jugendamt (Hrsg.) (2006b): „Frühe Hilfen Altona“. Ein Unterstützungsangebot für Schwangere, junge Familien und deren Kinder. Projektbeschreibung (nicht öffentliches Dokument). Freie und Hansestadt Hamburg (Hrsg.) (2007): Kindergesundheit in Hamburg. Hamburg. Lohaus, A., Jerusalem, M., Klein-Heßling, J. (Hrsg.) (2006): Gesundheitsförderung im Kindes- und Jugendalter. Göttingen: Hogrefe. Seibt, A. C., Deneke, C. (2007): Kooperationen für das Kindeswohl zwischen Zwang und Freiwilligkeit der beteiligten Institutionen – Evaluationsstudie eines Modellprojekts. Hamburg: Institut für Gesundheitswissenschaften. Silies, K. (2007): Kooperation als Perspektive für Kindergesundheit? Ergebnisse einer qualitativen Befragung zur Umsetzung des § 4, Hamburger Kinderbetreuungsgesetz (KibeG). Diplomarbeit im Studiengang Gesundheit der HAW Hamburg. Gesetzestexte Hamburger Kinderbetreuungsgesetz (KibeG) vom 27. April 2004. HmbGVBl. 2004, S. 211, zuletzt geändert durch Gesetz vom 03.11.2004, HmbGVBl. 2004, S. 395. Hamburgisches Schulgesetz (HmbSG) vom 16. April 1997 (HmbGVBl. S. 97), zuletzt geändert am 17. Mai 2006 (HmbGVBl. S. 243), 6. Juli 2006 (HmbGVBl. S. 376, 378) und 2. Januar 2007 (HmbGVBl. S. 6). Senatsdrucksache „Hamburg schützt seine Kinder“, Neufassung vom 26.09.2005 der Senatsdrucksache Nr. 2005/1149 vom 23.09.2005 (nicht öffentliches Dokument).

Kindesvernachlässigung und Kooperationen

139

Verordnung über die ärztliche und zahnärztliche Untersuchung von Kindern in Tageseinrichtungen vom 31. Oktober 2006, HmbGVBl. Nr. 45, S. 527.

Teil IV: Neue Ansätze durch Frühe Hilfen

Kinderschutz durch Frühe Hilfen

143

Mechthild Paul, Jörg Backes

Kinderschutz durch Frühe Hilfen

1 Einleitung Berichte in den Medien zu Todesfällen nach schwerer Vernachlässigung von Kindern haben zu Anstrengungen geführt, den Kinderschutz nachhaltig zu verstärken und das Wohl der Kinder in den Mittelpunkt der gesellschaftlichen Verantwortung zu rücken. Schon 2005 wurde im Koalitionsvertrag vereinbart, „soziale Frühwarnsysteme“ durch die „Verzahnung gesundheitsbezogener Leistungen und Jugendhilfeleistungen sowie zivilgesellschaftlichem Engagement“ zu entwickeln. Damit sollen Schutzmaßnahmen der staatlichen Gemeinschaft verstärkt werden. Ziel ist es, den Schutz von Kindern aus besonders belasteten Familien vor Vernachlässigung und Misshandlung, insbesondere durch die Stärkung der Erziehungskompetenz ihrer Eltern, zu verbessern. 2006 wurde daraufhin vom Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend das Aktionsprogramm „Frühe Hilfen und soziale Frühwarnsysteme“ auf den Weg gebracht. Im Rahmen dieses Programms wurde 2007 das Nationale Zentrum Frühe Hilfen (NZFH) mit folgenden Aufgaben eingerichtet:
Erstellung einer Wissensplattform,
Wissenstransfer in die Praxis und
Öffentlichkeitsarbeit zur Etablierung Früher Hilfen. Zu einer seiner wesentlichen Aufgaben gehört die Koordination und Förderung der wissenschaftlichen Begleitforschung von Modellprojekten in den Ländern.

2 Begriffsbestimmung Unter Kindesvernachlässigung wird andauerndes oder wiederholtes Unterlassen fürsorglichen Verhaltens (bzw. Unterlassen der Beauftragung geeigneter Dritter mit einem solchen Handeln) durch Eltern oder andere Sorgeberechtigte verstanden, das für einen einsichtigen Dritten vorhersehbar zu erheblichen Beeinträchtigungen der physischen und/ oder psychischen Entwicklung des Kindes führt oder vorhersehbar ein hohes Risiko solcher Folgen beinhaltet. Grundsätzlich gilt: Je jünger die betroffenen Kinder sind und je tiefgreifender sie vernachlässigt werden, desto größer ist das Risiko nachhaltiger

144

Teil IV: Neue Ansätze durch Frühe Hilfen

Schädigungen. Für Säuglinge können Versorgungsmängel schon nach kurzer Zeit lebensbedrohlich sein1. Nach Kindler (2006) können unter physischer Kindesmisshandlung alle Handlungen von Eltern oder anderen Bezugspersonen verstanden werden, die durch Anwendung von körperlichem Zwang bzw. Gewalt für einen einsichtigen Dritten vorhersehbar zu erheblichen physischen oder psychischen Beeinträchtigungen des Kindes und seiner Entwicklung führen oder vorhersehbar ein hohes Risiko solcher Folgen bergen. Psychische Misshandlung kann beschrieben werden als wiederholte Verhaltensmuster der Betreuungsperson oder Muster extremer Vorfälle, die Kindern zu verstehen geben, sie seien wertlos, voller Fehler, ungeliebt, ungewollt, sehr in Gefahr oder nur dazu nütze, die Bedürfnisse eines anderen Menschen zu erfüllen (APSAC, 1995).

3 Datenlage In den vergangenen Jahren wurden durch die öffentliche Berichterstattung viele Fälle von Kindesvernachlässigung und Kindesmisshandlung in der Öffentlichkeit bekannt. Vor diesem Hintergrund stellt sich die Frage, ob sich die Anzahl von Kindesmisshandlungen und -vernachlässigungen auch real erhöht hat oder ob es sich aufgrund der erhöhten Aufmerksamkeit in den Medien eher um den Eindruck einer Erhöhung handelt. Abschließend kann hier keine eindeutige Antwort gegeben werden, da es in Deutschland keine ausreichend repräsentativen Daten über das gesamte Ausmaß von Kindesvernachlässigung und -misshandlung gibt. Bei der einzigen Dunkelfeldstudie von Esser und Weinel aus dem Jahre 1990 wird geschätzt, dass ungefähr 5 bis 10 % aller Kinder bis zum Alter von sechs Jahren vernachlässigt werden. Das entspricht ca. 250.000 bis 500.000 Kindern. Aber aufgrund des Zeitraums seit Erscheinen der Studie muss die Gültigkeit der Daten auf heutige Verhältnisse hinterfragt werden. Darüber hinaus geben offizielle Statistiken folgendes Bild ab2:
Die Zahl der Vernachlässigungen und Misshandlungen mit Todesfolge ist stabil bei 50 Fällen pro Jahr (Unicef, 2003). Die Zahl der Kindstötungen ist deutlich abnehmend. Nach Auskunft der polizeilichen Kriminalstatistik (2007) kann hier von einer Halbierung der jährlichen Fallzahlen seit 1980 ausgegangen werden.
Angezeigte Fälle von Misshandlung von Kindern unter sechs Jahren haben sich seit 1990 von 600 Kindern auf 1445 Fälle in 2005 erhöht (polizeiliche Kriminalstatistik nach § 225 StGB).
Von 1995 bis 2005 stieg die Zahl der vom Jugendamt in Obhut genommenen Kinder um 40% (Statistisches Bundesamt, 1995 bis 2005).
Etwa 2200 Eltern mit Kindern unter drei Jahren wird jährlich das elterliche Sorgerecht entzogen (Münder, Mutke & Schone, 2000). 1 2

Diese Informationen wurden vom Informationszentrum Kindesmisshandlung/ Kindesvernachlässigung des Deutschen Jugendinstituts bereit gestellt. Eine Zusammenstellung von Daten ist auf der Homepage des NZFH unter www.fruehhilfen.de zu finden.

Kinderschutz durch Frühe Hilfen

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40.000 überforderten Eltern mit Kindern unter sechs Jahren wurden im Jahre 2005 „Familienunterstützende Maßnahmen“ gewährt. Das entspricht einer Zunahme um 50% seit 1995 (Komdat, 2006). Die hier aufgeführten Zahlen können nur Anhaltspunkte für eine Entwicklung geben. Sie sagen eher etwas über das Reaktionsverhalten der Jugendämter und Verfolgungsbehörden aus als über die realen Zahlen von Kindesvernachlässigung und -misshandlung. Hier gibt es noch einen erheblichen Forschungsbedarf. Aber unabhängig davon, wie sich die statistische Entwicklung in diesem Bereich darstellt, ist jeder Fall von Kindesvernachlässigung und -misshandlung zu viel und erfordert ein entschiedenes Handeln, um diese Form der Gewalt erst gar nicht entstehen zu lassen.

4 Bedeutung der Frühen Hilfen Um möglichst frühzeitig Fehlentwicklungen und in Folge dessen Kindesvernachlässigung und -misshandlung entgegenzutreten, ist es wichtig, Eltern mit Hilfebedarf präventiv Unterstützung anzubieten. Je frühzeitiger Hilfen angeboten werden können – also möglichst bereits während der Schwangerschaft –, desto eher kann sich eine tragfähige Eltern-Kind-Beziehung aufbauen und können sich Kompetenzen der Eltern hinsichtlich einer guten und verlässlichen Versorgung ihrer Kinder entwickeln. Die Konzentration der Frühen Hilfen auf das Säuglings- und Kleinkindalter (bis ca. drei Jahre) erklärt sich auch aus den aktuellen Fällen von Kindesvernachlässigung und -missbrauch. In diesem Alter sind die Kinder durch eine besondere Schutzlosigkeit und daher Vulnerabilität gekennzeichnet. Somit sind sie in besonderer Weise auf die zuverlässige Versorgung und die Fürsorge ihrer Eltern bzw. anderer Pflegepersonen angewiesen. Vernachlässigungen wie z.B. Flüssigkeitsentzug können schnell zum Tod führen. Beeinträchtigungen, die im frühen Kindesalter eintreten, ziehen häufig schwerwiegende Folgen für das gesamte weitere Leben nach sich. Wenn Säuglinge und Kleinkinder nicht in öffentlichen Betreuungsangeboten – diese besuchen sie in der Regel erst ab dem dritten Lebensjahr – untergebracht sind, ist das Wahrnehmen von Vernachlässigung und Misshandlung bei ihnen schwieriger als bei älteren Kindern. Es kommen demnach mehrere Faktoren zusammen, die eine Schwerpunktsetzung auf das frühe Kindesalter erforderlich machen. Daher ergeben sich folgende zentrale Aufgaben für die Ausgestaltung von „Frühen Hilfen“ aus dem Aktionsprogramm:
Fokussierung auf die Prävention von Vernachlässigung und Misshandlung bei Säuglingen und Kleinkindern, beginnend mit der Schwangerschaft bis zum Ende des dritten Lebensjahres,
die Früherkennung von familiären Belastungen und Risiken für das Kindeswohl sowie
die frühzeitige Unterstützung der Eltern zur Stärkung ihrer Erziehungskompetenz.

146

Teil IV: Neue Ansätze durch Frühe Hilfen

5 Aktionsprogramm des Bundesministeriums für Familie, Senioren, Frauen und Jugend „Kinder mit sozialen und gesundheitlichen Risiken brauchen Förderung von Anfang an. Dazu müssen Hilfen für sozial benachteiligte und betroffene Familien früher, verlässlicher und vernetzter in der Lebenswelt bzw. dem Stadtteil verankert werden. Das Wächteramt und der Schutzauftrag der staatlichen Gemeinschaft müssen gestärkt und soziale Frühwarnsysteme entwickelt werden“, heißt es im Aktionsprogramm des Ministeriums (BMFSFJ, 2006). Mit diesem Aktionsprogramm sollen folgende Ziele erreicht werden:
Eine Verbesserung des Kinderschutzes durch Aufbau von Frühwarnsystemen und Frühen Hilfen,
eine Verzahnung gesundheitsbezogener Leistungen mit Jugendhilfeleistungen und mit zivilgesellschaftlichem Engagement,
eine Verstärkung des Schutzauftrages des Staates und
eine Stärkung der Erziehungsverantwortung. Die Umsetzung des Aktionsprogramms erfolgt in enger Abstimmung mit den Bundesländern und den Kommunen. So haben Beschlüsse der Gesundheits- und der Jugendund Familienministerkonferenz den Aufbau präventiver, gesundheitsbezogener und psychosozialer Hilfen zur Verstärkung des Kinderschutzes bekräftigt sowie für eine stärkere systematische Vernetzung und Zusammenarbeit zwischen den Systemen plädiert3. Dieses Ziel wurde auf der Konferenz vom 19.12.2007 von der Bundeskanzlerin mit allen Regierungschefs der Länder bekräftigt (BMFSFJ, 2007). Sie sind sich darüber einig, die bestehenden Anstrengungen von Bund, Ländern und Kommunen zu verstärken, um Vernachlässigung, Verwahrlosung und Misshandlung von Kindern vorzubeugen sowie schnell und wirksam Hilfen für Kinder in Not und überforderte Eltern bereit zu stellen.

5.1

Zielgruppen

Zielgruppen des Aktionsprogramms sind primär Kinder vom vorgeburtlichen Alter bis zu ca. drei Jahren sowie Schwangere und die Eltern der Kinder mit Risiken und in belastenden Lebenslagen. In verschiedenen Studien (Black et. al, 2001a; Connell-Carrick, 2003; Schumacher et. al, 2001; Righthand et. al, 2003) werden folgende Faktoren als Risiko benannt: 3

Vgl. JMK-Beschluss vom 12./13.05.2005 „Kinder und Gesundheit – Gesundheitsförderung als gesamtgesellschaftliche Aufgabe“; JMK-Beschluss vom 18./19.05.2006 und GMK-Beschluss vom 29./30.06.2006 „Kinder und Gesundheit“; JMK-Beschluss vom 18./19.05.2006 „Familien stärken – Kinder schützen“; JMK-Beschluss vom 24.11.2006 „Kinderschutz stärken, Familien fördern“; JFMK-Beschluss vom 31.5./01.06.2007 „Qualitätsmerkmale und Rahmenbedingungen eines wirksamen Kinderschutzes in Deutschland“

Kinderschutz durch Frühe Hilfen

147


belastete elterliche Entwicklungs- und Lebensgeschichte (eigene Vernachlässigungs- und Misshandlungserfahrungen, häufige Beziehungsabbrüche etc.);
Partnerschaftsgewalt;
psychische Probleme der Eltern (Sucht, Depression);
fehlendes Wissen um die Bedürfnisse von Kindern, unrealistische Erwartungen und mangelnde Empathie;
Merkmale bzw. Besonderheiten des Kindes, die Eltern überfordern oder ablehnen (z.B. Behinderungen, schwieriges Temperament);
Gefühle der Überlastung, Isolation und mangelnden sozialen Unterstützung; sowie
Merkmale der familialen Lebenswelt: Armut, Alleinerziehendenstatus, kinderreiche Familie. Allerdings muss betont werden, dass ein Merkmal allein nicht ausreicht, um ein erhöhtes Risiko bei einer Familie festzustellen. Die Studien können Anhaltspunkte geben. Nur eine Kombination von mehreren Belastungsfaktoren lässt ein erhöhtes Risiko vermuten. Hier sei aber dringend darauf hingewiesen, dass mit dem Begriff „Risiko“ sehr vorsichtig umgegangen werden muss, um Stigmatisierungen von Eltern zu vermeiden. Es geht nicht in erster Linie darum, bei Familien ein potentielles Risiko hinsichtlich der Vernachlässigung und Misshandlung der Kinder festzustellen, sondern vielmehr darum, Belastungsgrade und Unterstützungsnotwendigkeiten zu eruieren.

5.2

Vernetzung von Kinder- und Jugendhilfe und Gesundheitssystem

Um den Kinderschutz wirksamer zu gestalten, kommt der Verknüpfung bereits bestehender Hilfen eine wichtige Funktion zu. In Deutschland gibt es bereits ein weit verzweigtes, ausdifferenziertes Angebot von Hilfen und Unterstützungsmöglichkeiten für Kinder und Familien. Doch „einzelne Modelle für sich alleine können keine gute Versorgung von Familien mit Unterstützungsangeboten gewährleisten. Dies gelingt nur in einem umfassenden und differenzierten Netzwerk Früher Hilfen“, so Helming und KollegInnen in ihrem Abschlussbericht der Kurzevaluation von Programmen Früher Hilfen (2006). Diese Hilfen stehen allerdings häufig unverbunden nebeneinander und bauen selten aufeinander auf. Insbesondere die Angebote des Gesundheitswesens und der Kinderund Jugendhilfe sind oftmals nicht miteinander vernetzt und systematisch aufeinander bezogen. Dabei bieten sich gerade hier viele Möglichkeiten synergetischen Handelns, um Kindesvernachlässigung und -misshandlung möglichst frühzeitig, also bevor es überhaupt dazu gekommen ist, wirksam zu begegnen. Das Gesundheitssystem bietet durch seine Angebotspalette (Gynäkologie, Hebammenhilfe, Geburtskliniken, Kinderkliniken, Sozialpädiatrische Zentren, niedergelassene Pädiatrie) vielfältige Zugangswege zu hoch belasteten Familien. Es erfreut sich einer hohen Akzeptanz junger Eltern gerade in der Zeit rund um die Geburt eines Kindes und wird von ihnen im Gegensatz zur

148

Teil IV: Neue Ansätze durch Frühe Hilfen

Kinder- und Jugendhilfe als nicht diskriminierend erlebt, wodurch ein frühzeitiger Zugang zu den Familien mit hohem Hilfebedarf ermöglicht wird. Eine besondere Rolle können hier die Geburtskliniken einnehmen, da über 98 % der Frauen ihre Kinder in den Geburtskliniken zur Welt bringen. Die Unterstützung durch Hebammen wird aufgrund der Erfahrungen aus den bisher laufenden Projekten Früher Hilfen auch nach der Geburt gerne in Anspruch genommen und als hilfreich empfunden. Insbesondere durch die aufsuchende Arbeit der Familienhebammen kann stark belasteten Eltern in der ersten Zeit mit dem Kind (bis zu einem Jahr nach der Geburt) Unterstützung angeboten werden. Den Früherkennungsuntersuchungen in den Kinderarztpraxen kommt ebenfalls eine besondere Bedeutung zu, den Zugang zu den Eltern herzustellen. Viele Bundesländer haben daher verbindliche Einladesysteme zur Erhöhung der Teilnahme an den Früherkennungsuntersuchungen und zur Identifizierung von nicht teilnehmenden Familien auf den Weg gebracht. Früherkennungsuntersuchungen sollen dazu beitragen, die gesundheitlichen Risiken und Entwicklungsverzögerungen von Kindern frühzeitig zu erkennen, um rechtzeitig auf Hilfe- und Unterstützungsangebote hinzuweisen und Eltern zur Inanspruchnahme dieser Hilfen zu motivieren. Allerdings können die bisherigen Früherkennungsuntersuchungen nicht als Instrument zur Aufdeckung von Kindesmisshandlung oder -vernachlässigung eingesetzt werden. Hierzu hat der Gemeinsame Bundesausschuss festgestellt, dass „aufgrund derzeit fehlender erprobter und wirksamer Erfassungsmethoden zur Früherkennung und Vermeidung von Kindesmisshandlung im Rahmen der Kinderuntersuchungen […] keine diesbezüglichen Regelungen in die Richtlinie über die Früherkennung von Krankheiten bei Kindern bis zur Vollendung des 6. Lebensjahres […] aufzunehmen sind“ (Bundesministerium für Gesundheit, 2007). Auch die Familienhilfe mit ihren Schwangerschaftsberatungsstellen kann schon frühzeitig Kontakt zu Schwangeren in besonders belasteten Lebenssituationen herstellen. Die Jugendhilfe dagegen verfügt über vielfältige Angebote, um gerade diesen Eltern passgenaue Hilfen zur Bewältigung ihrer Lebenssituation anzubieten. Durch Verknüpfung dieser Bereiche kann ein engeres Netz gespannt werden, damit Familien und insbesondere deren Kinder, die den besonderen Schutz der Gesellschaft benötigen, nicht durch das Raster fallen. Dabei kommt es darauf an, dass sichere Übergänge von einem System in das andere gewährleistet werden. Zusätzlich sollten auch weitere Akteure wie z.B. Polizei, Sozialämter und Justiz (Familiengerichte) in geeigneter Form in ein solches Netzwerk eingebunden werden.

5.3

Erfolgsfaktoren für Vernetzung

Reichweite und Erfolge einzelner Maßnahmen sind abhängig von ihrer Einbindung in ein lokales Kooperationsnetzwerk. Eine verlässliche Versorgung von Familien und ein wirksamer Schutz von Kindern gelingt nur in einem differenzierten Netzwerk Früher Hilfen, in dem Gesundheitssystem, Kinder- und Jugendhilfe, Familienhilfe, Justiz und Polizei sowie alle Institutionen für Familien, Eltern und Kindern die Knoten bilden, die

Kinderschutz durch Frühe Hilfen

149

das Netz spannen. Welche konkreten Vernetzungsstrukturen und -strategien wirkungsvoll sind, wird derzeit in Modellprojekten erprobt. Es lassen sich schon jetzt die nachfolgenden Bedingungsfaktoren für eine erfolgreiche Vernetzungsarbeit im Bereich Früher Hilfen skizzieren (vgl. Bastian et al., 2007; Bayerisches Staatsministerium für Arbeit und Sozialordnung, Familie und Frauen, 2007; Fegert, 2007; Ministerium für Gesundheit, Soziales, Frauen und Familie des Landes NRW, 2005a):

Bedarfs- und Sozialraumanalyse Grundlage eines Netzwerks Früher Hilfen ist die Ermittlung der Bedarfe (Problembereiche) und Ressourcen (Handlungsmöglichkeiten) in einem Sozialraum unter Einbeziehung aller Netzwerkpartner.

Analyse der Angebotspalette und Erreichbarkeit der Hilfeangebote für Eltern Institutionen der öffentlichen und freien Träger, die Hilfen für werdende Eltern und Eltern mit Säuglingen und Kleinkindern anbieten, sind gefordert, Eltern in ihrer Erziehungskompetenz zu stärken und ihnen bei Schwierigkeiten Unterstützung anzubieten. Insbesondere zu belasteten Eltern mit hohem Hilfebedarf muss früh ein aktiver Kontakt aufgebaut werden, denn sie werden die Hilfe nicht aus eigener Initiative suchen. Nötig ist ein weit gefächertes Angebot, das flexibel ist und Gehstrukturen sowie Hilfen für akute Krisen vorhält.

Erstellung regionaler Kinderschutzkonzeptionen Ziel ist es, im Rahmen der Jugendhilfeplanung eine gemeinsam getragene Kinderschutzkonzeption zu erarbeiten, in der alle Hilfen klar erfasst und Zuständigkeiten und Zusammenarbeit verlässlich geregelt sind. Die Kinderschutzkonzeption sollte vom Jugendhilfe-, Sozial- und Gesundheitsausschuss verabschiedet werden und durch eine verbindliche und regelmäßige Berichterstattung in ihrer Wirkung kontrolliert werden.

Einrichtung einer zentralen Koordinierungsstelle Um effektiv und verbindlich arbeiten zu können, brauchen Netzwerke Früher Hilfen eine koordinierende Stelle mit folgenden Aufgaben:
Implementierung und Pflege des Netzwerkes,
Bindeglied und Vermittlungsinstanz zwischen den Hilfesystemen,
Ausbau des Netzwerkes Früher Hilfen und Gewinnung neuer Partnerinnen und Partner,
Begleitung der Kooperationstreffen und regionaler Kinderschutzkonferenzen,

150

Teil IV: Neue Ansätze durch Frühe Hilfen


Beratung und Qualifizierung der Fachkräfte,
Dokumentation und Evaluation (Überprüfung der eingesetzten Instrumente) sowie
Erfahrungsaustausch mit anderen Kommunen und Frühwarnansätzen. Je nach den konkreten Bedingungen vor Ort kann die Anbindung der Koordinierungsstelle an das Jugendamt, den Öffentlichen Gesundheitsdienst, eine gleichberechtigte Verantwortlichkeit oder zu einer neutralen übergeordneten Stelle erfolgen.

Abschluss von verbindlichen Kooperationsvereinbarungen Kooperationsvereinbarungen der einzelnen Netzwerkakteure sichern ein regelhaftes Vorgehen durch verbindliche, auf Vereinbarungen basierende Reaktionsketten. Sie umfassen vereinbarte Ziele, Kriterien und Schwellenwerte für die auf den Einzelfall bezogene Zusammenarbeit (z.B. zum Verständnis von „Kindeswohlgefährdung“), aber auch die Rechte und Pflichten der jeweiligen Partner bei der Gestaltung von institutionellen Übergängen, zur Reaktionszeit, zu Transparenz, Beteiligung und Dokumentation.

Ergebnissicherung, Selbst- oder Fremdevaluation und ständige Weiterentwicklung Bewertung der Netzwerkarbeit, ihrer Methoden und Instrumente erfolgt durch beständige Ergebniskontrolle und Analyse der Hilfeverläufe im Kinderschutz (positiv wie negativ). Laufende Zielüberprüfung und qualifizierte Weiterentwicklung ergänzen einander.

Interdisziplinarität und Interprofessionalität Interdisziplinäre Kooperation bedeutet, bei den Eltern um die Inanspruchnahme weiterer Unterstützungsmöglichkeiten anderer Institutionen und Einrichtungen zu werben und rechtzeitig dorthin zu vermitteln. Dies setzt in einem Netzwerk die Kenntnis, aber insbesondere auch die Verständigung über die Angebote und Arbeitsansätze der jeweiligen Netzwerkpartner voraus bzw. auch die Akzeptanz und das Vertrauen in die Arbeit der anderen. Das heißt auch, dass die eigenen Grenzen im Hilfeprozess erkannt werden und rechtzeitig auf die Kompetenzen der Partner zurückgegriffen wird. Hier muss ein offener Kommunikations- und Verständigungsprozess initiiert werden. Ein Prozess der Verständigung zwischen den jeweiligen Fachdisziplinen und Akteuren trägt dazu bei, mögliche Vorbehalte und Vorurteile gegenüber anderen Hilfesystemen bzw. Professionen abzubauen.

Kinderschutz durch Frühe Hilfen

151

Vernetzung braucht Ressourcen Vernetzungsarbeit braucht zeitliche, finanzielle und personelle Ressourcen sowie ein professionelles Management. Dafür sind ressortübergreifende Finanzierungsmodelle nötig und eine Integration der Netzwerkarbeit in den kommunalen Haushaltsplan.

Professionsübergreifende Qualifizierung, organisierter Erfahrungsaustausch Die Zusammenarbeit und Verständigung der unterschiedlichen Partnerinnen und Partner sind zentral für das Gelingen eines Netzwerkes: Regelmäßiger Erfahrungsaustausch, die gemeinsame Arbeit an Einzelfällen und interdisziplinäre Fortbildungen tragen zur gemeinsamen Systemkompetenz bei.

Öffentlichkeitsarbeit Begleitende kommunale Öffentlichkeitsarbeit wirbt um die Akzeptanz von Hilfenetzwerken. Eltern erhalten Informationen über regionale Angebote (z.B. durch Begrüßungsmaterial zur Geburt) und gewinnen das Zutrauen, die Hilfen in Anspruch zu nehmen. In der Zivilgesellschaft wird eine „Kultur des Hinsehens“ gefördert.

Implementierung ins Regelsystem Netzwerke Früher Hilfen und soziale Frühwarnsysteme sind als langfristige und andauernde Aufgabe in das jeweilige kommunale Regelsystem zu implementieren.

5.4

Qualitätsdimensionen

Das Aktionsprogramm hat das Ziel, Kindesvernachlässigung und -misshandlung wirksam vorzubeugen. Zur präventiven Vermeidung von Vernachlässigung und Misshandlung müssen Belastungen von Familien früher erkannt werden. Das setzt ein systematisches Erkennen relevanter Risikofaktoren auf der Grundlage eines möglichst umfassenden Zugangs voraus. Ansätze, die diese Module enthalten, sind als Frühwarnsysteme4 im engeren Sinne zu bezeichnen. Sie haben zum Ziel, Risiken, die im weiteren Verlauf zu einer Gefährdung der kindlichen Entwicklung führen können, möglichst frühzeitig zu erkennen, um

4

Kritisch sei in diesem Zusammenhang anzumerken, dass der Begriff Frühwarnsysteme aus dem Bereich der Warnung vor Katastrophen (z.B. Tsunami) entlehnt ist. Zu überdenken ist daher, ob der Begriff „Netzwerk Früher Hilfen“ für die Arbeit mit belasteten Familien angemessener ist.

152

Teil IV: Neue Ansätze durch Frühe Hilfen

Prävention leisten zu können. Ein soziales Frühwarnsystem ist eine Form des verbindlichen, kooperativen, sozialraumbezogenen, präventiven Handelns (Höher-Pfeifer, 2007). In vielen Ländern und Kommunen existieren bereits eine Vielzahl von unterschiedlichen Modellen und Projekten, an deren Erfahrungen angeknüpft werden kann. Die bisherigen Erfahrungen zeigen, dass wirksame Frühe Hilfen und Frühwarnsysteme folgende Qualitätsdimensionen erfüllen müssen:
systematisch und umfassend Zugang zur Zielgruppe finden,
systematisch und objektiviert Risiken erkennen,
Familien zur aktiven Teilnahme an Hilfen motivieren,
Hilfen an den Bedarf der Familie anpassen,
Monitoring des Verlaufs der Hilfeerbringung und
Verankerung der Hilfe im Regelsystem.

6 Das Nationale Zentrum Frühe Hilfen

Abbildung 1:

Organisations- und Aufgabenstruktur des Nationalen Zentrums Frühe Hilfen

Kinderschutz durch Frühe Hilfen

153

Im Rahmen des Aktionsprogramms hat das Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend das Nationale Zentrum Frühe Hilfen (NZFH) eingerichtet, um die wissensbasierte Weiterentwicklung dieses Feldes und den Auf- und Ausbau von Unterstützungssystemen bundesweit voranzubringen (Abb. 1). Träger sind die Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA) und das Deutsche Jugendinstitut (DJI) mit Sitz in Köln bei der BZgA. Die Kooperation dieser beiden Institutionen ist beispielgebend für die angestrebte Verzahnung von Gesundheitswesen und Jugendhilfe. Folgende Aufgabenstellungen sind dem NZFH übertragen worden:
Erstellung einer Wissensplattform, die Informationen zu den bislang eingesetzten Modellen und zur ausgeübten Praxis enthält, damit aus Erfahrungen – aus guten Beispielen wie aus Fehlern – wechselseitig gelernt werden kann.
Öffentlichkeitsarbeit in Form von Kommunikationsstrategien, sowohl für die Fachwelt als auch für die Öffentlichkeit, um für die Bedeutung Früher Hilfen zu sensibilisieren, Eltern in ihrer Erziehungskompetenz zu stärken und bei ihnen die Hürden für die Inanspruchnahme von Hilfen zu senken.
Anregung und Unterstützung der Akteure im Feld Früher Hilfen, insbesondere für Praktikerinnen und Praktiker, Entscheidungsträgerinnen und Entscheidungsträger in Ländern und Kommunen, um die Weiterentwicklung vorhandener Ansätze und Strukturen und die Implementierung ins Regelsystem zu ermöglichen. Im Rahmen der Wissensplattform wird das bereits vorhandene Wissen über den Aufbau Früher Hilfen, die Zugänge zu hoch belasteten Familien und die Vernetzungsstrategien zwischen den unterschiedlichen Hilfesystemen generiert und so aufbereitet, dass Akteure vor Ort bei ihrer Arbeit davon profitieren können. Wissenslücken werden durch die Förderung der wissenschaftlichen Begleitung und Koordination von Praxisprojekten aus allen Bundesländern (Tab. 1) geschlossen. Diese Modellprojekte verfolgen unterschiedliche Fragestellungen:
Welche Akteure sollten in einem Netzwerk Früher Hilfen mitarbeiten?
Wie können hoch belastete Familien erreicht werden und zur Hilfeannahme motiviert werden?
Welche Instrumente sind hilfreich und effektiv, um Familien mit besonderem Hilfebedarf zu identifizieren?
Welche Interventionsansätze sind effektiv bei der Zielgruppe Früher Hilfen?
Welche Wege nehmen hoch belastete Familien im Hilfesystem und wie müssen sie gestaltet sein, dass niemand durch das Hilfenetz fällt? Die Ergebnisse werden vom NZFH aufbereitet, um daraus Empfehlungen für die Praxis abzuleiten. Im Rahmen der Öffentlichkeitsarbeit werden in erster Linie Multiplikatorinnen und Multiplikatoren bei ihrer Arbeit mit hoch belasteten Familien unterstützt. Durch Fachpublikationen werden sie über die relevanten Forschungs- und Praxisentwicklungen informiert. Über die Internetplattform www.fruehehilfen.de können sie zeitnah Informationen über die Arbeit des NZFH abrufen. Außerdem werden Materialien für (werdende) Eltern zum Einsatz in der Praxis bereitgestellt, um deren Erziehungskompetenz zu stärken und sie zu motivieren, von ihrem Recht Gebrauch zu machen, vorhandene Hilfen in

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Teil IV: Neue Ansätze durch Frühe Hilfen

BL

Zielsetzung/ Ansatz

Guter Start ins Kinderleben Prof. Dr. Jörg M. Fegert PD Dr. Ute Ziegenhain Universitätsklinikum Ulm

Modellprojekt/ Projektleitung

BadenWürttemberg, Bayern, RheinlandPfalz, Thüringen

Modellhafte Entwicklung und Etablierung eines interdisziplinär angelegten Vernetzungskonzeptes im Rahmen eines aufsuchenden Interventionsangebotes zur Förderung elterlicher Be- und Erziehungskompetenzen sowie Evaluation des Vernetzungs-Prozesses (inkl. Erprobung eines Risikoinventars)

Familienhebammen: Frühe Unterstützung – frühe Stärkung? Prof. Dr. Beate A. Schücking Universität Osnabrück

Niedersachsen

Wirkungsevaluation von FamilienhebammenProjekten  Schwerpunkt u.a. auf: Erreichbarkeit und Akzeptanz der Familienhebammen bei Schwangeren und Müttern in schwierigen Lebenslagen, Zusammenarbeit und Vernetzung von Gesundheitsbereich und Jugendhilfe

Frühstart – Professionell gesteuerte Frühwarnsysteme für Kinder und Familien in Sachsen-Anhalt Prof. Dr. Johann Behrens Martin-Luther-Universität HalleWittenberg

SachsenAnhalt

Evaluation der Wirksamkeit von Unterstützungsmaßnahmen durch Familienhebammen bis zum 1. Lebensjahr des Kindes und der vorhandenen regionalen Hilfe- und Unterstützungsstrukturen bis Ende des 3. Lebensjahres des Kindes

Wie Elternschaft gelingt (WIEGE) Prof. Dr. Gerhard Suess HAW Hamburg Prof. Dr. Christiane LudwigKörner, Fachhochschule Potsdam

Hamburg, Brandenburg

Praxisentwicklungsprojekt mit Schwerpunkt auf dem Erkennen und Erreichen von Familien in hoch belasteten Lebenslagen, deren langfristige Begleitung anhand des Frühinterventionskonzeptes STEEP, Evaluation der Wirksamkeit der Intervention inkl. Weiterentwicklung und Verbesserung des Instrumentariums

Frühe Hilfen für Eltern und Kinder Prof. Dr. Wolfgang Böttcher Westfälische-WilhelmsUniversität Münster

NRW, SchleswigHolstein

Formative, Projekt begleitende Evaluation des Programms „Schutzengel für Schleswig-Holstein“ und des NRW-Modells „Soziale Frühwarnsysteme“, u.a. Entwicklung von Instrumenten zur Selbstevaluation

Frühe Interventionen für Familien - PFIFF Prof. Dr. Manfred Cierpka Universitätsklinikum Heidelberg

Hessen, Saarland

Evaluation des Präventionsprojektes „Keiner fällt durchs Netz“ = aufsuchende Elternschulung durch Familienhebammen innerhalb eines Netzwerks, Zielgruppe: Familien in hoch belasteten Lebenslagen um die Geburt bis zum 1. Lebensjahr des Kindes

Evaluation und Coaching zum „Sozialen Frühwarnsystem“ Prof. Dr. Jürgen Gries Katholische Fachhochschule Berlin Jens-Uwe Scharf Caritasverband für das Erzbistum Berlin e.V.

Berlin

Entwicklung eines interdisziplinär angelegten Vernetzungskonzepts als Teil des Berliner Gesamtkonzepts „Netzwerk Kinderschutz“, Evaluation der Netzwerkaktivitäten

Pro Kind Prof. Dr. Christian Pfeiffer KFN Hannover Prof. Dr. Tanja Jungmann Leibniz Universität Hannover

Niedersachsen, Bremen, Sachsen

Regelmäßige Hausbesuche von Hebamme und Sozialpädagogin bis zum 2. Lebensjahr des Kindes (Nurse-Family-Partnership) + Begleitforschung + KostenNutzen-Analyse

Tabelle 1:

Übersicht über die vom BMFSFJ geförderten Modellprojekte (Stand: 2008)

Kinderschutz durch Frühe Hilfen

155

Anspruch zu nehmen. Bereits vorhandene Medien, die sich an Eltern mit Kleinkindern richten, wie z.B. der Eltern-Ordner „Gesund groß werden“ der BZgA (2008), werden daraufhin überprüft, inwiefern sie auch in der Arbeit mit hoch belasteten Familien eingesetzt werden können. Im Rahmen der Transferaufgabe steht die Unterstützung staatlicher und nichtstaatlicher Akteure beim Aufbau Früher Hilfen im Vordergrund. Ziel ist es, die erprobten Ansätze dauerhaft in die Regelversorgung zu implementieren. Dies kann selbstverständlich nur vor Ort umgesetzt werden. Das NZFH kann durch das vorhandene Wissen dazu beitragen und den Austausch darüber anregen, welche Hilfen und Netzwerke sich bewährt haben und wie eine dauerhafte Implementierung gewährleistet werden kann. In diesem Sinne bietet das NZFH eine Reihe von Tagungen und Workshops für Fachkräfte aus den unterschiedlichen Hilfesystemen (Kinder- und Jugendhilfe, Gesundheitswesen etc.) an. Unterstützt wird das NZFH durch einen wissenschaftlichen Beirat, dem 19 namhafte Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler aus den Bereichen Kinder-, Familien-, Bindungs-, Gesundheits- und Armutsforschung, Sozialpädiatrie, Familienrecht und Forschung zu häuslicher Gewalt angehören. Des Weiteren hat im Juli 2008 ein Fachbeirat aus Vertreterinnen und Vertretern der Praxis seine Arbeit aufgenommen, um eine enge Verzahnung mit der Fachebene herzustellen.

7 Ausblick Die Diskussionen in der Fachpraxis zeigen derzeit, dass ein intensiver Diskurs hinsichtlich der Ausrichtung Früher Hilfen geführt werden muss. Einerseits ist es wichtig, dass insbesondere Familien mit ihren Kindern Hilfen zur Unterstützung angeboten werden, die hohen Belastungen ausgesetzt sind und selber häufig nicht in der Lage sind, aus eigenen Kräften diese Hilfen in Anspruch zu nehmen. Andererseits muss aber sehr sorgfältig darauf geachtet werden, dass Familien durch eine Risikozuschreibung nicht stigmatisiert und Frühe Hilfen zu einem Kontrollinstrument von potentieller Vernachlässigung und Misshandlung verengt werden. Frühe Hilfen bedeutet in erster Linie, Hilfen für Menschen in belasteten Lebenssituationen anzubieten, damit sie die Aufgabe, für ihre Kinder gut sorgen und ihnen ein gesundes Aufwachsen ermöglichen zu können, selber angemessen bewältigen können. Die meisten Eltern haben den Wunsch, diese Aufgabe so gut wie möglich zu erfüllen. Daran sollen Netzwerke Früher Hilfen mit ihren vielfältigen und passgenauen Hilfeangeboten anknüpfen.

Literatur American Professional Society on Abuse of Children (APSAC) (1995): Guidelines for the Psychosocial Evaluation of Suspected Psychological Maltreatment in Children and Adolescents. Chicago: APSAC.

156

Teil IV: Neue Ansätze durch Frühe Hilfen

Bastian, P; Böttcher, W., Lenzmann, V. (2007): Evaluation des Modellprojektes „Soziale Frühwarnsysteme in NRW“. In: Institut für soziale Arbeit e.V. (Hrsg.): ISA-Jahrbuch zur Sozialen Arbeit. Münster: Institut für soziale Arbeit e.V. Bayerisches Staatsministerium für Arbeit und Sozialordnung, Familie und Frauen (2007): Kinderschutz braucht starke Netze. Interdisziplinäre Zusammenarbeit – ein wesentliches Element für einen wirksamen Schutz von Kindern und Jugendlichen. München: BSMASFF. Black, D.A., Heyman, R.E., Smith Slep, A. M. (2001): Risk factors for child physical abuse. Aggression and Violent Behavior, 6, 121-188. Bundeskriminalamt (Hrsg.) (2007): Polizeiliche Kriminalstatistik Bundesrepublik Deutland. Berichtsjahr 2006. Wiesbaden: Bundeskriminalamt. Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend (2006): Aktionsprogramm – Frühe Hilfen für Eltern und Kinder und soziale Frühwarnsysteme. Berlin: BMFSFJ. Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend (2007): Vorläufiges Ergebnisprotokoll der Ministerpräsidentenkonferenz vom 19.12.2007 in Berlin. Berlin: BMFSFJ. Bundesministerium für Gesundheit (2007): Bekanntmachung eines Beschlusses des Gemeinsamen Bundesausschusses zu den Kinder-Richtlinien: Screening auf Kindesmisshandlung/ Kindesvernachlässigung vom 13. September 2007. Berlin: BMG. Bundesregierung (2005): Gemeinsam für Deutschland. Mit Mut und Menschlichkeit. Koalitionsvertrag von CDU, CSU und SPD vom 11.11.2005. S. 115. Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (2008): Gesund groß werden. Der Elternordner zum Früherkennungsprogramm für Kinder U1-U9 und J1. Köln: BZgA. Esser, G., Weinel, H.(1990): Vernachlässigende und ablehnende Mütter in Interaktion mit ihren Kindern. In: J. Martnius, R. Frank (Hrsg.): Vernachlässigung, Missbrauch und Misshandlung von Kindern. Erkennen, Bewusstmachen, Helfen. Bern: Huber. Fegert, J. M. (2007): Vorschläge zur Entwicklung eines Diagnoseinventars sowie zur verbesserten Koordinierung und Vernetzung im Kinderschutz. In: J. M. Fegert, U. Ziegenhain (Hrsg.): Kindeswohlgefährdung und Vernachlässigung. München: Reinhard, S. 195-206. Helming, E., Sandmeir, G., Sann, A., Walter, M. (2006): Abschlussbericht. Kurzevaluation von Programmen zu Frühen Hilfen für Eltern und Kinder und sozialen Frühwarnsystemen in den Bundesländern. München: DJI. Höher-Pfeifer, C. (2007): Frühe Hilfen für Familien. Idee und Praxis sozialer Frühwarnsysteme in NRW. Vortrag bei einer Regionalveranstaltung des NZFH am 04.12.2008 in Köln. Komdat (2006): Kommentierte Daten der Jugendhilfe. Informationsdienst der Dortmunder Arbeitsstelle Kinder- und Jugendhilfestatistik. 9. Jg., Sonderausgabe Oktober 2006. Ministerium für Gesundheit, Soziales, Frauen und Familie des Landes NRW (Hrsg.) (2005a): Abschlussdokumentation. Soziale Frühwarnsysteme in NRW – Ergebnisse und Perspektiven eines Modellprojekts. Düsseldorf: MGSFF NRW. Münder, J., Mutke, B., Schone, R. (2000): Kindeswohl zwischen Jugendhilfe und Justiz. Professionelles Handeln in Kindeswohlverfahren. Münster: Votum. Kindler, H. (2006): Was ist unter physischer Misshandlung zu verstehen? In: H. Kindler, S. Lillig, H. Blüml, A. Werner, C. Rummel (Hrsg.): Handbuch Kindeswohlgefährdung nach § 1666 BGB und Allgemeiner Sozialer Dienst. München: DJI. Righthand, S., Kerr, B., Drach, K. (2003): Child Maltreatment Risk Assessments. An Evaluation Guide. New York: Haworth Maltreatment and Trauma Press. Schumacher, J. A., Smith Slep, A. M., Heyman, R. E. (2001): Risk factors for child neglect. Aggression and Violent Behaviour, 6, 231-254. Unicef Innocenti Research Centre (2003): Innocenti Report Card No. 5. A League Table of Child Maltreatment Deaths in Rich Nations. Florence: Unicef.

Das Programm Eltern-AG

157

Meinrad M. Armbruster, Susanne Schlabs

Elternarbeit – Ein präventiver Ansatz gegen die Folgen von Kinderarmut

In Deutschland existiert derzeit ein eklatanter Widerspruch. Es gibt immer weniger Kinder, dafür aber immer mehr Kinder, die in Armut leben. Betroffen sind laut Schätzung des Kinderschutzbundes ca. 2,8 bis 3 Mio. Kinder, wovon aber nur 2,2 Mio. Sozialleistungen beziehen (vgl. Nationale Armutskonferenz, 2007). Wenn einerseits die Zukunftsfähigkeit eines Landes mangels Nachwuchs auf dem Spiel steht und andererseits Kinder für Familien zum Armutsrisiko werden, dann kann das nur auf Unverständnis stoßen. Die Armutsrisiken von Kindern sind hochgradig durch die sozialen Merkmale der Herkunftsfamilien differenziert, das Risiko von Kindern in Alleinerziehenden-Haushalten ist besonders hoch. Konkret heißt das, Kinderarmut ist eng verwoben mit Frauenarmut, was noch viel zu wenig thematisiert wird. Demzufolge kann ein Ansatz zur wirksamen Bekämpfung von Kinderarmut darin liegen, strukturellen Bedingungsfaktoren zu begegnen wie der unzureichenden Vereinbarkeit von Erwerbsarbeit und Kinderbetreuung oder überholten gesellschaftlichen Rollenbildern. Warum aber ist Kinderarmut nun so brisant und korreliert zudem mit Kindergesundheit? Bereits im Vor- und Grundschulalter bilden sich individuelle Ressourcen und Kompetenzen heraus. Erfahren Kinder frühzeitig, von sozialer Teilhabe ausgegrenzt zu sein oder müssen sie schon soziale Ungleichheit verarbeiten, dann bleibt das nicht folgenlos für ihre Entwicklung. Die OECD hat im Kontext der PISA-Studien belegt, dass in Deutschland die soziale Herkunft maßgeblich über die weitere persönliche Entwicklung und vor allem den Bildungsverlauf junger Menschen entscheidet (vgl. u.a. Ehmke, 2004). Auch weitere Studien, die sich mit den Armutsfolgen befassen, haben gravierende Einschränkungen in den Bereichen materielle Grundversorgung, kulturelle Teilhabe, soziale Lage und gesundheitliche Verfassung konstatiert (u.a. Armuts- und Reichtumsberichte der Bundesregierung 2001, 2005, 2008 oder AWO-ISS-Studien1). Doch nicht allein der Faktor „Armut“, sondern ebenso der Faktor „Familiensituation“ wirkt verschärfend oder abmildernd. Über ein möglichst konfliktfreies Familienleben, einen kindzentrierten Alltag und viele gemeinsame Aktivitäten von Eltern und Kindern 1

Von 1997 bis 2005 wurden im Auftrag der Arbeiterwohlfahrt insgesamt drei Studien vom Institut für Sozialarbeit und Sozialpädagogik durchgeführt. Eine Zusammenfassung ist zu finden in Holz 2006.

158

Teil IV: Neue Ansätze durch Frühe Hilfen

können entscheidende „Schutzfaktoren“ aufgebaut werden (vgl. Holz, 2006). Die meisten sozialen und psychischen Störungen sind nachweislich nicht das Produkt fehlender Elternliebe, sondern der sozialen Benachteiligung, welche zu Überforderungs- und Stressreaktionen der Eltern und in der Folge zu Erziehungsfehlern, mangelnder Bindungs- und Interaktionsfähigkeit führt. Genau hierin kann sowohl der armuts- als auch der krankheitspräventive Ansatz liegen. Ergebnisse der Resilienzforschung verweisen auf die Einwirkung persönlicher, familialer und außerfamilialer Ressourcen auf die kindliche Entwicklung. Außerdem sind auch außerfamiliale Förderangebote und Sozialisationsinstanzen sowie der unmittelbare Lebensraum entscheidende Einflussfaktoren (vgl. Holz, 2008). Inwiefern diese Faktoren Schutz oder Risiko beinhalten, hängt von ihrer Gestaltung ab. Erlernen Kinder positive Handlungsstrategien und erfahren sie eine gelingende, soziale Integration in Peergroups und das soziale oder schulische Umfeld, dann steigt die Anzahl der Schutzfaktoren. Wobei es nicht nur um die Abwehr negativer Armutsfolgen geht, sondern um ein Aufwachsen im Wohlergehen (vgl. ebd.).

1 Methodische Ansätze Da Kinderarmut immer auch sozialräumliche Prägungen aufweist, müssen präventive Ansätze dies berücksichtigen. Kindbezogene Armutsprävention beinhaltet die Einflussnahme auf die Verhältnisse (Strukturen) und das Verhalten (Individuen) gleichermaßen. Und so erweisen sich kinder- und familienfreundliche Lebensraum- und Wohnbedingungen (gute, kostengünstige familienbezogene Infrastruktur und Freizeitangebote) als entwicklungsförderlich, wohingegen beengte Wohnverhältnisse oder das Fehlen sozialer Dienste vor Ort als besonders einflussreiche Risikofaktoren gewertet werden. Auf der Ebene der Individuen gilt es im Sinne von Ressourcenorientierung, eine gute Eltern-Kind-Beziehung, soziale Kompetenzen, Kontakte und ein aktives Problembewältigungsverhalten von Kindern und Eltern sowie gemeinsame familiäre Freizeitaktivitäten zu fördern (vgl. Reißlandt & Nollmann, 2006). Einige Stadtentwicklungsprogramme (Soziale Stadt, Gesunde Stadt) unterstützen dieses Ansinnen und zielen auf die Entwicklung und Mobilisierung der Strukturen der Kinder- und Jugendhilfe und anderer sozialer Dienste in benachteiligten Sozialräumen. Mit einer sozialräumlichen Ausrichtung der Hilfemaßnahmen und Gemeinwesenorientierung lassen sich punktuell ganz spezifische Angebote entwickeln, die die sozialen Akteure besser vernetzen und Selbsthilfe- und Teilhabepotenziale der StadtteilbewohnerInnen stärken. Auf der Erkenntnis basierend, dass frühkindliche Deprivation sich etwa in Form von Bildungsarmut biographisch verfestigen kann, konzentriert sich die Intervention zur Bekämpfung der Armutsfolgen auf jüngere Kinder und ihre Eltern, insbesondere der Mütter (vgl. ebd.). Die präventionsorientierten Ansätze haben die Stärkung des kindlichen Umfeldes, allen voran die Familie im Blick. Elternberatung, Familienbildungs- und Erziehungshil-

Das Programm Eltern-AG

159

femaßnahmen sollen die Erziehungs- und Wirtschaftskompetenzen der Eltern stärken, bevor das Wohlbefinden der Kinder langfristig beeinträchtigt wird (vgl. ebd.). Doch festzuhalten ist auch, dass zwar die meisten professionellen Angebote – gleichgültig ob sie sich auf die Verbesserung der sozialen oder gesundheitlichen Lebensbedingungen beziehen – für sich in Anspruch nehmen, Lösungen für sozial benachteiligte Familien in petto zu haben, indes Akzeptanz und Inanspruchnahme der Maßnahmen bei der Zielgruppe bescheiden ausfallen. Tatsächlich zeigen unabhängige Untersuchungen wie etwa die kiggs-Studie (Lampert & Kurth, 2007), dass die Präventionsmaßnahmen die benachteiligten Schichten kaum erreichen und die stark ausgeprägten schichtspezifischen Nachteile von Kindern und Jugendlichen nicht überwunden werden können.

Respekt statt Bevormundung Die Sozialwissenschaften gehen im Allgemeinen davon aus, dass sich die übergeordneten gesellschaftlichen und kulturellen Werte auch in den elterlichen, erzieherischen Aktivitäten abbilden. Das mag in der Regel und für die größere Zahl der Menschen zutreffen, wird aber dem Erziehungshandeln einer wachsenden Minderheit in der globalisierten Gesellschaft nicht gerecht. Dies gilt insbesondere für die westlichen Populationen, die sich in ihren Entfaltungsmöglichkeiten und Werten zwar zunehmend pluralisieren, aber die daraus entstehenden Risiken wie Unsicherheit, Verarmung und Arbeitslosigkeit individualisieren (Beck, 2007). Armut, verweigerte Integration und Außenseiterstatus bringen eigene subkulturelle Haltungen und Stile hervor. Sind nun die familiären Lebenslagen mit sozialer Benachteiligung, Bildungsferne, Fremdheit und Aussonderung assoziiert, stoßen die Erziehungsweisen und -vorstellungen der Betroffenen allzu häufig mit den vorherrschenden und gesellschaftlich akzeptierten Normen zusammen. Als Hebel setzt die Mehrheitsgesellschaft die „fürsorgliche Belagerung“, die Psychologisierung von Lebenslagen und die Maßnahmen so genannter Arbeitsagenturen ein, administriert durch abhängige Erziehungs- und Sozialexperten. Reichen deren „weiche“ Mittel nicht aus, erfolgen Repressalien bis hin zum Kindesentzug und nicht zuletzt auch die Kriminalisierung oder Psychiatrisierung. Das „natürliche Recht der Eltern“ auf Pflege und Erziehung ihrer Kinder, wie es im Grundgesetz in Artikel 6 Abs. 2 festgeschrieben ist, scheint nur so weit zu reichen, wie die Wahrung der konformen Verwertungsinteressen, pardon, der öffentlichen Ordnung, gesichert ist. Selektion, ja bitte, wenn die Menschen Gleichheit und Freiheit für ihre Lebensentwürfe sowie die Respektierung ihrer Selbstbestimmung einfordern. Die Elternschule Eltern-AG will sozial benachteiligten Familien mit Hilfe von Empowerment stark machen. Beim Empowerment geht es vor allem darum, den Menschen eine Chance zu geben, aus eigener Kraft in der Gesellschaft zu handeln, sie mitzugestalten und in ihr aufzusteigen, indem man ihre Potenzen nutzt. Empowerment sieht alle Menschen in der Verantwortung, für die Lösung der sie betreffenden Probleme aktiv zu werden. Es macht die Menschen darauf aufmerksam, dass sie über vielfältige Optionen verfügen.

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Teil IV: Neue Ansätze durch Frühe Hilfen

Was ist nun Empowerment genau? Empowerment meint die Stärkung von emotionalen und kognitiven Potenzen, von Selbstbemächtigung und Selbstbefähigung, von Selbstverfügung und Eigenkräften. Es will ein Bewusstsein für personale und soziale Kompetenzen schaffen und Ressourcen freisetzen, die durch bestimmte Umstände daran gehindert worden sind, sich zu entfalten. Empowerment will für Menschen die Möglichkeiten erweitern, ihr Leben selbst zu bestimmen (Rappaport, 1985). Empowerment rekurriert gleichermaßen auf individuelle und kollektive Kräfte. Es ist das Gegenteil der Aneignung von Macht durch die Entmächtigung anderer. Daraus ergibt sich ein konsequenter Verzicht auf die Schuldzuweisung an Schwächere.

2 Eltern-AG – Was ist das? Das Präventionsprogramm Eltern-AG ist ein bundesweit innovatives Konzept, dem zwei zentrale Bausteine zu Grunde liegen: Empowerment und Anleitung zur Selbsthilfe. Es richtet sich an Eltern von Kindern im Vorschulalter, die in der Regel mit mehreren Schwierigkeiten gleichzeitig kämpfen: Arbeitslosigkeit, niedrigem Bildungsabschluss, Alleinerziehendenstatus, Überschuldung, Migrationshintergrund, chronische Krankheiten – kurz, Problemfamilien, die normalerweise weder den Weg in die Elternschulen noch in die Erziehungsberatungsstellen finden und auch um die Präventions- und Gesundheitskurse der Krankenkassen einen großen Bogen machen. Für diese Bevölkerungsgruppe existiert – wie oben gezeigt – ein zunehmender Bedarf an angepassten Interventionen, die sie auch tatsächlich erreichen. Das Programm schafft es, zu 100 Prozent mit sozial benachteiligten Eltern zu arbeiten. Niedrigschwellige, prophylaktische Konzepte sind zunehmend erforderlich, weil die Gesellschaft es sich sowohl aus volkswirtschaftlichen und demographischen Zwängen, aber auch aus ethischen Erwägungen heraus nicht länger leisten kann, junge Menschen aus sozial benachteiligten Familien zu verlieren. Eltern sind die besten Adressaten, wenn die Maßnahmen auf die Verbesserung der kindlichen Entwicklung im Vorschulalter ausgerichtet sind. Krumm et al. (1999) weisen nach, dass die häuslichen Lebensbedingungen einen doppelt so großen Einfluss auf die kindliche Entwicklung ausüben wie die institutionellen Angebote von Vorschule und Schule. Das Programm zeichnet sich durch die Merkmale Niedrigschwelligkeit, Befähigung auf gleicher Augenhöhe sowie Förderung von Selbstwert und Kontrollüberzeugungen aus. Auf der Basis spezifischer Interventionstechniken erfahren sich Eltern im Verlauf des Kurses als zunehmend kompetent, als die ExpertInnen ihres eigenen Alltags und ihrer Kinder. Das Programm zielt über die Arbeit mit den Eltern auf die Förderung der emotionalen, sozialen und kognitiven Kompetenzen der Vorschulkinder und die Verbesserung der familiären Beziehungen. Es wurde an der Hochschule MagdeburgStendal unter Leitung von Meinrad Armbruster entwickelt.

Das Programm Eltern-AG

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3 Theoretischer Hintergrund 3.1

Die kindliche Entwicklung

Im Sinne von Lernen und Anpassung bilden sich gerade bei sehr jungen Kindern rasch verfestigte Ordnungsmuster heraus. Ungünstig sind Vermeidungsmuster, die aus der negativen Erfahrung mangelnder Bedürfnisbefriedigung resultieren, weil sie die Entwicklung angepasster Kompetenzen und sozialer Fertigkeiten behindern. Trotz einer scheinbar erreichten momentanen Kontrolle – Unangenehmes wird in der Situation erfolgreich umgangen – bewirken sie dauerhaft keine positiven Gefühlen und Regulationskompetenzen. Sie unterdrücken das Erreichen wichtiger motivationaler Ziele wie etwa das nach Nähe und Beziehung. Anstelle zunehmender Emotionsregulations-, Coping- und Stressbewältigungsfertigkeiten manifestieren sich beim Kind psychologische Mechanismen wie etwa Abwehr, Rückzug oder überhöhte Aggressionsbereitschaft (Znoj & Grawe, 2000). Vermeidungsziele sind für Kinder im Prinzip auch deshalb entmutigend und kontraproduktiv, weil sie ihnen ein hohes Maß an Energie und Aufmerksamkeit abfordern. Sie hindern die Kinder daran, Selbstkonzepte der eigenen Wirksamkeit und des eigenen Wertes zu generieren. Eine lebenslang schlechtere psychische und physische Gesundheit und ein herabgesetztes Allgemeinbefinden sind der Preis.

3.2

Elterliche Variablen

Das eingeschränkte psychologische Repertoire von Eltern, die unter den Bedingungen sozialer Benachteiligung leben müssen, steht i.d.R. in gerader Linie mit den defizitären äußeren Umständen. Die deprivierten Lern- und Lebensweltkonstellationen behindern das Einüben von Problemlösekompetenzen, Frustrationstoleranz und Durchhaltevermögen. Sie sind gekoppelt mit geringer Stressresistenz, schlechter Emotionsregulation und übermäßiger Verdrängung. Die Möglichkeit, durch eigene Fähigkeiten und eigenes Engagement eine Veränderung herbeizuführen, wird systematisch unterschätzt. Um weniger mit ihrer unbefriedigenden persönlichen Situation im Alltag konfrontiert zu sein, bilden marginalisierte Eltern unbewusst Vermeidungsstrategien und Vermeidungsziele aus, welche ihnen zwar kurzfristig Erleichterung schaffen, sich jedoch unwillentlich zu stabilen destruktiven und häufig feindseligen Mustern verfestigen. Diese ungünstigen Verhaltensgewohnheiten machen es ihnen schwer, gleich bleibend zuverlässig, liebevoll, nährend und schützend mit ihren Säuglingen und Kleinkindern umzugehen. Das Vermeidungsverhalten wird zum alltäglichen Umgangsstil gegenüber den Kindern. Diese Muster kosten unverhältnismäßig viel psychische Energie und Aufmerksamkeit und stehen der Befriedigung der Bedürfnisse nach emotionaler Zuwendung, Bindung, Sicherheit und Wertschätzung im Weg. Insgesamt werden in diesen Familien aus Furcht vor Verletzungen oft mehr negative als positive Emotionen ausgetauscht und nahe Beziehungen vermieden. Dies begünstigt

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Teil IV: Neue Ansätze durch Frühe Hilfen

wiederum problematische Kognitionen und Zuschreibungen hinsichtlich der eigenen Person und provoziert bei den anderen Familienmitgliedern ebenfalls pessimistische Wahrnehmungen. Gedankliche Verzerrungen und irrationale Leitsätze lassen die Erwartung an die Selbstwirksamkeit noch geringer werden. So flüchten sich die Menschen beispielsweise in Erklärungsmuster wie „so ein kleines Licht wie ich, kann doch ohnehin nichts bewirken, wer hört uns denn schon zu?“ oder „gegen die da oben habe ich doch sowieso keine Chance.“ Häufig entstehen kreisförmige „beliefs“ mit destruktiven Impulsen, die sich sowohl gegen andere als auch gegen sich selbst richten. Entsprechend sieht die Bilanz aus: Den Misserfolgserwartungen dieser Eltern in Hinblick auf Erziehung, Arbeit und Bildung scheint ihre gesamte Lebenserfahrung Recht zu geben.

4 Grundzüge der Elternarbeit Das Programm Eltern-AG wird mit Eltern von Kindern im Vorschulalter aus zwei Gründen durchgeführt: Zum einen sind Eltern in der frühen Familienphase am empfänglichsten für alle Interventionen, die den Umgang mit ihren Kindern betreffen. Zum anderen wird die menschliche Entwicklung durch die Gehirnreifung in den ersten Lebensjahren am nachhaltigsten geprägt. Kursleiter sind so genannte MentorInnen, meist diplomierte SozialpädagogInnen und erfahrene ErzieherInnen, die eine neunmonatige Zusatzausbildung durchlaufen. Sie agieren als Begleiter und Ermöglicher, die die Elternschule auf gleicher Augenhöhe moderieren. Sie verzichten auf Zuschreibungsprozesse, um Unterlegenheitsgefühle und Abhängigkeiten erst gar nicht aufkommen zu lassen. Das Programm zielt insgesamt auf die Förderung der emotionalen, sozialen und kognitiven Fähigkeiten der Kinder im Elementarbereich, die Verbesserung der ElternKind-Beziehung und die Erweiterung der elterlichen Kooperationsmöglichkeiten mit relevanten pädagogischen Einrichtungen.

Lernen leicht gemacht – Der implizite Funktionsmodus Lernen lässt sich nach Grawe (1998, 2004) grundsätzlich in explizite und implizite Lernprozesse unterteilen. Beide umfassen Gedächtnis, Wahrnehmung, Lernen, Emotionen, Handlungssteuerung, Motivation, Emotionsregulation und Beziehungsverhalten. Der explizite Funktionsmodus beinhaltet die Beteiligung des Bewusstseins und der willentlichen Kontrolle und ist bei verschultem Lernen von großer Bedeutung. Im impliziten Funktionsmodus erlernen Menschen beispielsweise die Muttersprache, gesellschaftlich akzeptiertes Verhalten oder komplexe kognitive Fähigkeiten des Beurteilens vielschichtiger, unklarer sozialer Situationen. Er bezieht sich hauptsächlich auf das unbewusste Aneignen von Fertigkeiten, Erfahrungen und Wissen. Lernen in der ElternAG erfolgt größtenteils im impliziten Modus.

Das Programm Eltern-AG

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Implizites Lernen wird in dem Programm durch anregungsreiche, stimulierende, Bedürfnis befriedigende Settings hergestellt, etwa durch systematische Gruppeninteraktionen oder intuitives Ausprobieren – Aktivitäten, welche durch die MentorInnen jeweils mithilfe der Methoden der Positiven Psychologie ganz konsequent verstärkt und wertgeschätzt werden. Für die Eltern mit sozialer Benachteiligung und negativer Bildungsbiographie ist diese Art des Lernens, welche scheinbar mühelos und von selbst abläuft, i.d.R. wesentlich motivierender als das Aufnehmen von theoretischem Wissen (Oerter, 2002). Schnell macht die Misserfolgsorientierung der Erwartung an die eigene Handlungswirksamkeit und -fähigkeit Platz. Um die Ergebnisse impliziten Lernens einzuprägen, zu verfestigen und reproduzierbar zu machen, bedarf es allerdings einer Serie von Wiederholungen. Mit 20 zweistündigen Sitzungen dauert die Eltern-AG zwei- bis dreimal so lange wie konventionelle Elternschulen.

5 Aufbau der Eltern-AG 5.1

Der zugehende Ansatz – Vorlaufphase

In der Vorlaufphase, die fünf bis zehn Einsätze umfasst, machen sich die MentorInnen mit ihrem Einsatzgebiet vertraut. Sie betreiben Feldforschung und führen Gespräche mit relevanten sozialen Institutionen und wichtigen MultiplikatorInnen im Stadtteil oder in der Region, welche die Zielgruppe und Umgebungsbedingungen am besten kennen. Die erste Kontaktaufnahme mit den „KlientInnen“ geschieht durch angepasste Werbemaßnahmen wie etwa Stegreif-Theater, Mitmachangebote und Kleiderbazare, die Neugierde wecken und den Eltern Lust zur Teilnahme machen. Sind zehn Eltern „geworben“, welche die Merkmale Bildungsferne, soziale Benachteiligung oder Migrationshintergrund nach Prüfkriterien erfüllen, kann die Eltern-AG-Gruppe starten. Zu jedem Treffen wird eine separate Kinderbetreuung angeboten.

5.2

Lerne es selbst zu tun – Initial- und Konsolidierungsphase

Das eigentliche Programm umfasst 20 Sitzungen mit je zwei Gruppenstunden à 45 Minuten. Jede Gruppe wird von zwei MentorInnen, nach Möglichkeit immer männlich und weiblich, geleitet, dokumentiert und evaluiert. Das Programm beginnt in der Initialphase mit zehn Sitzungen. Es dient der Herausbildung von geregelten Gruppenabläufen, der Bearbeitung der „Sechs Goldenen Erziehungsregeln“2 (vgl. Armbruster, 2006) und der Gruppenregeln sowie der Förderung der 2

Respekt vor dem Kind, Förderung der Ansprechbarkeit, Grenzen-Setzen und Konsequenz, Verstärkung des gewünschten Verhaltens, und Ignorieren des unerwünschten Verhaltens, konstruktives Austragen von Konflikten, gewaltfreie Erziehung

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Teil IV: Neue Ansätze durch Frühe Hilfen

Gruppenidentität. Die Inhalte der Treffen spiegeln die Interessen und Bedürfnisse der teilnehmenden Eltern wider. Die Konsolidierungsphase erstreckt sich über die Sitzungen 11 bis 20. Sie eröffnet den Eltern bei gleicher Struktur die Möglichkeit, die Gestaltung der Treffen sukzessive selbst in die Hand zu nehmen. Damit werden die Eltern vorbereitet, die Gruppe eigenständig nach den 20 Sitzungen weiterzuführen.

6 Die drei Kernelemente der Eltern-AG Im Rahmen des impliziten Lernens erarbeiten die Eltern auf mehreren Kanälen (z.B. visuell, akustisch, motorisch) und didaktischen Ebenen (z.B. Learning by doing, Modelllernen, problemorientiertes Lernen) erziehungsrelevante Informationen, die zu einer Erweiterung und Umstrukturierung vorhandener kognitiver und motivationaler Muster führen. Dabei knüpfen die MentorInnen konsequent an die vorhandenen individuellen Ressourcen an. Das pädagogische Instrumentarium zur Stabilisierung der neuen Muster entstammt vor allem der Reformpädagogik und der Positiven Psychologie und beinhaltet u.a. authentisches Lob, Befriedigung der vier Grundbedürfnisse und kontinuierliche Verstärkung. Jede Sitzung läuft nach einem dreigliedrigen Schema mit jeweils 30 Minuten ab:
Kognition: „Schlaue Eltern“,
Stressmanagement: „Relax“ und
Soziales Lernen in der Gruppe: „Mein aufregender Elternalltag“. Schlaue Eltern: In diesem auf Wissenszuwachs ausgerichteten Teil haben die Eltern die Gelegenheit, fachkundige Informationen zu Themen rund um die kindliche Entwicklung (z.B. Sauberkeitserziehung, Trotzalter, Meilensteine der Entwicklung) durch die MentorInnen zu erhalten. Die MentorInnen bereiten einen etwa zehnminütigen Kurzvortrag vor. In den folgenden 20 Minuten bringen die Eltern ihre eigenen Erfahrungen als „ExpertInnen ihrer Kinder“ ein und besprechen das Gehörte. Alle Beiträge werden ernst genommen und alle Anteile, die den „Sechs Goldenen Erziehungsregeln“ entsprechen, werden nachdrücklich verstärkt. Relax: In Stresssituationen empfinden sozial benachteiligte Eltern die eigenen Kinder manchmal als Belastung und schieben ihnen die Schuld für ihre Misere zu. Die Kinder als schwächstes Glied in der familiären Kette werden leicht zu Empfängern von negativen Emotionen. In „Relax“ lernen die Eltern, ihre Emotionen besser wahrzunehmen und zu regulieren. Sie erfahren, was die eigenen „Bauchgefühle“ sagen und wie sie sprachlich ausgedrückt werden können. Sie üben, für stressige Situationen die Verantwortung zu übernehmen, sie „herunterzusteuern“ und sich zu entspannen. Gemeinsam werden in der Gruppe Techniken für ein konstruktives Stressmanagement gesucht. Sukzessive lernen die Eltern, den Kopf für andere Dinge frei zu bekommen und sich Inseln in den Tag einzubauen, auf denen sie sich erholen können.

Das Programm Eltern-AG

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Mein aufregender Elternalltag: Im Kernelement „Mein aufregender Elternalltag“ berichten die Eltern, was sie in der vergangenen Woche mit ihren Kindern erlebt haben und zu welchen Ergebnissen die „Hausaufgaben“, welche sie in der vorangegangenen Gruppenstunde erhalten haben, geführt haben. Sie nutzen diese Zeit, um bestimmte Erziehungsprobleme vertieft zu erörtern. Sie erfahren durch die Gruppe, dass sie mit ihren Sorgen und Problemen nicht allein sind und die anderen auch „nur mit Wasser kochen“. Die MentorInnen begleiten diesen Prozess, welcher zum Ziel hat, das Bewusstsein der Eltern bezüglich ihrer Problemlösefähigkeiten zu heben. MentorInnen helfen dabei, einmal gefundene Problemlösungen auf andere Ebenen des Erziehungsalltags, z.B. die Interaktion mit der Kita, zu übertragen und zu verallgemeinern. MentorInnen und Eltern arbeiten eng zusammen, um das Konzept und die Schulungsinhalte der Eltern-AG kontinuierlich zu verbessern (Learning Team). Fortlaufend fließen so neue Erfahrungen und Erkenntnisse im Sinne der Evidenzbasierung in die Entwicklung und Evaluation ein.

7 Effekte des Programms Es kann konstatiert werden, dass sich Eltern mit Hilfe der Eltern-AG selbstsicherer und kohärenter in ihrem Handeln fühlen. Die neu erworbene oder konsolidierte Kompetenz in der Erziehungsarbeit verleiht den Eltern darüber hinaus auch Stärke in ihrem sonstigen Alltagshandeln.
Kinder aus sozial benachteiligten Familien erfahren zu einem biographisch frühen Zeitpunkt eine verantwortungsbewusste und sensible Erziehung, Stimulation und Förderung durch ihre Eltern. Dadurch verbessern sich ihre Chancen auf eine gute psychosoziale Entwicklung und auf Schul- und Ausbildungserfolg.
Eltern, die aufgrund ihrer Lebenssituation den traditionellen Unterstützungsangeboten eher ablehnend gegenüberstehen – sog. Modernisierungsverlierer, Bildungsferne und MigrantInnen – werden in der Phase der Nestbildung und der frühen Kindheit als entscheidende Erziehungs- und Bildungsinstanz aufgewertet und gestärkt.
Durch das Empowerment lernen die Eltern, ihre Kompetenzen wertzuschätzen und wahrzunehmen sowie die Selbsthilfepotentiale der Gruppe zu nutzen und auf andere Gebiete zu generalisieren.

8 Eltern-AG – Eine Zwischenbilanz Zwischen 2004 und 2006 haben über 300 sozial benachteiligte Eltern, die den soziodemographischen Kriterien entsprachen, mit 800 Kindern an der Eltern-AG in ganz Sachsen-Anhalt teilgenommen. Die durchschnittliche Anwesenheit lag bei den jeweils 20 Sitzungen bei über 70 Prozent. Drei Viertel der Gruppen besteht als Selbsthilfe-

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Teil IV: Neue Ansätze durch Frühe Hilfen

Elterntreffs nach Abschluss der Elternschule weiter. 70 MentorInnen wurden in dem Empowerment-Ansatz ausgebildet. Seit 2007 kommt das Eltern-AG-Konzept auch in Mecklenburg-Vorpommern zum Einsatz. Anfragen aus anderen Bundesländern konnten bislang aus kapazitären Gründen nicht berücksichtigt werden. Um den Ansatz weiter zu verbreiten, arbeitet die Projektgruppe zurzeit an zwei Zielen:
die Entwicklung eines bundesweit übertragbaren Ausbildungskonzeptes für MentorInnen und
die Erweiterung des Eltern-AG-Ansatzes auf den Schulbereich als sog. ElternLehrer-AG sowie die Begleitung von Schulabgängern in die Berufsausbildung (Job-Starter-AG). Auftraggeber der Eltern-AG sind Einrichtungen wie z.B. Jugendämter, Stiftungen und Vereine. Zertifizierte MentorInnen haben jedoch auch die Möglichkeit, sich ihre Auftraggeber selbst zu suchen. Die MentorInnen sind in diesem Fall verpflichtet, regelmäßig an Fortbildungen teilzunehmen, Hospitationen sowie Praxisreflektionen / Supervisionen in Anspruch zu nehmen und Elternbefragungen zur Evaluation und Qualitätssicherung durchzuführen. Eltern-AG wurde 2005 zum Modellprojekt von „McKinsey bildet“ ernannt und 2006 für den Deutschen Präventionspreis nominiert.

Literatur Armbruster, M. (2006): Eltern-AG. Das Empowerment-Programm für mehr Elternkompetenz in Problemfamilien. Heidelberg: Carl-Auer. Beck, U. (2007): Weltrisikogesellschaft. Auf der Suche nach der verlorenen Sicherheit. Frankfurt: Suhrkamp. Brähler, E., Schumacher, J., Strauss, B. (2002): Diagnostische Verfahren in der Psychotherapie. Göttingen: Hogrefe. Ehmke, T., Siegle, T., Hohensee, F. (2005): Soziale Herkunft - Familiäre Lebensverhältnisse, Bildungsbeteiligung und Kompentenzerwerb. In: M. Prenzel, J. Baumert, W. Blum, R. Lehmann [PISA-Konsortium Deutschland] (Hrsg.): PISA 2003. Der Bildungsstand der Jugendlichen in Deutschland. Ergebnisse des zweiten internationalen Vergleichs. Münster: Waxmann, S. 225-253. Grawe, K. (1998): Psychologische Therapie. Göttingen: Hogrefe. Grawe, K. (2004): Neuropsychotherapie. Göttingen: Hogrefe. Holz, G. (2006): Lebenslagen und Chancen von Kindern in Deutschland. Aus Politik und Zeitgeschichte, 26, 3-11. Holz, G. (2008): Kinderarmut – Eine komplexe Herausforderung für staatliches Handeln. In: WSIMitteilungen, 3, 145-150. Krumm, V., Wetzek, G., Tietze, W., Hundertmark-Mayser, J., Rossbach, H.-G., Paiacios, J., Lerra, M. J. (1999): European Child Care and Education Study. School-age Assessment of Child Development. Longterm impact of Pre-school Experiences on School Success and Family-School Relationships. Brussels: Final Report for Work Package 2. Nationale Armutskonferenz (2007): Positionspapier der Nationalen Armutskonferenz vom 16.10.2007. Verfügbar unter: http://www.nationale-armutskonferenz.de/ [08.05.2008]. Oerter, R. (2002): Kultur, Ökologie und Entwicklung. In: R. Oerter, L. Montada (Hrsg.): Entwicklungspsychologie. Weinheim: Beltz-PVU, S. 72-104. Reißlandt, C., Nollmann, G. (2006): Kinderarmut im Stadtteil: Intervention und Prävention. Aus Politik und Zeitgeschichte, 26, 24-32. RKI (Robert Koch-Institut) (Hrsg.) (2007): Ergebnisse des Kinder- und Jugendgesundheitssurvey. Bundesgesundheitsblatt, 50, 5-6.

Das Programm Eltern-AG

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Weikart, D.P., Schweinhart, L.J. (1997): High/Scope Perry Preschool Programm. In: G.W. Albee, T.B. Gullotta (eds.): Primary prevention works. London: Sage, pp. 146-166. Znoj, H.J., Grawe, K. (2000): The control of unwanted states and psychological health: Consistency safeguards. In: A. Grob, W. Perrig (eds.): Control of Human Behaviour, Mental Processes and Awareness. New York: Lawrence Erlbaum, pp. 263-282.

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Teil IV: Neue Ansätze durch Frühe Hilfen

Dörte Schüssler, Inge Eberl, Marianne Düchting

Familiengesundheitspflege – Ein neues Angebot für vulnerable Gruppen

Familienhelfer, Familienmanager, Familienbegleiter, Familienpfleger, Familienhebammen, Familientherapeuten und viele andere mehr setzen sich für die Unterstützung von Familien in Alltags- wie auch Krisen- und Umbruchssituationen ein. Allerdings verweisen die Meldungen über vernachlässigte Kinder, Alkohol- und Drogenexzesse bei Jugendlichen, überforderte Eltern, vereinsamte Ältere und entkräftete pflegende Angehörige darauf, dass die Unterstützungsangebote ausgebaut und nicht zuletzt stärker miteinander vernetzt werden müssen. Einen viel versprechenden Ansatz stellt in diesem Zusammenhang die Familiengesundheitspflege dar.

1 Der Ansatz der Familiengesundheitspflege Family Health Nursing and Midwifery (Familiengesundheitspflege) ist ein vom europäischen Regionalbüro der Weltgesundheitsorganisation (WHO) entwickelter Ansatz zur Stärkung der primären Gesundheitsversorgung durch die Etablierung neuartiger familien- und gesundheitsorientierter, gemeindenaher Dienstleistungsangebote von Family Health Nurses (WHO, 2000a). Anstelle der englischen Bezeichnung Family Health Nurse (FHN) werden im Folgenden die Begriffe FamiliengesundheitspflegerIn (FGP) bzw. Familiengesundheitshebamme (FGH) verwendet.

Kernelemente der Familiengesundheitspflege Der Ansatz der Familiengesundheitspflege beruht auf der Synthese der folgenden drei Kernelemente: erstens dem Fokus auf Gesundheitsförderung und Prävention, zweitens dem Fokus auf die Familie/ Gemeinde und drittens der aufsuchenden Betreuung im häuslichen Umfeld. 1. Fokus auf Gesundheitsförderung und Prävention Familiengesundheitspflege ist auf die gesamte Lebensspanne der Familienmitglieder ausgerichtet und umfasst Maßnahmen der Gesundheitsförderung, der Prävention, der

Familiengesundheitspflege

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Rehabilitation, der pflegerischen Versorgung bei Krankheit sowie der Begleitung und Betreuung in der finalen Lebensphase. Die FGP / FGH tritt als Fürsprecherin von Gesundheit und bevölkerungsbezogenen Maßnahmen auf. Sie unterstützt die Familien bei Entscheidungsprozessen, fungiert als Kommunikatorin, als Meinungsbildnerin, als Managerin im Sinne von Case Management und als Anbieterin von Pflege- und Versorgungsleistungen (Schnepp & Eberl, 2005; WHO, 1999). Damit handelt es sich bei dem Handlungsfeld der Familiengesundheitspflege nicht um einen neuen Gesundheitsberuf, sondern um die Erweiterung der originären Aufgaben von Pflegenden und Hebammen in den Bereichen Gesundheitsförderung und Prävention, hier insbesondere mit dem Fokus auf Primärprävention, sowie der Arbeit mit Familien. Während familienbezogene Gesundheitsförderung auf die Stärkung von innerfamiliären Ressourcen, Problemlösungs-, Bewältigungs- und Kommunikationskompetenzen abzielt, geht es bei der familienbezogenen Prävention um die frühzeitige Erkennung von gesundheitlichen Risikofaktoren wie z.B. Gewalt in der Familie, Missbrauch oder Sucht. Zu den Aufgaben der FGP / FGH gehören neben den originären Berufstätigkeiten u.a.:
die Motivation und Befähigung von Familien zu eigenständigem Handeln (Förderung von Selbstständigkeit und Selbstverantwortung),
die Beratung, Unterstützung und Begleitung von Individuen, Familien und Bevölkerungsgruppen bei der Alltagsbewältigung, auch bei Krankheit, Pflegebedürftigkeit und / oder Behinderung,
Information, Beratung und Schulung in Gesundheitsfragen
die Unterstützung und Begleitung der Familien bei der Bewältigung von Krisenund Umbruchsituationen,
die Unterstützung der Familien bei der Entscheidungsfindung und Prioritätensetzung, z.B. zur Inanspruchnahme externer Hilfen,
die Befähigung von Einzelpersonen und Familien, gesunde Lebensstile für sich zu finden,
das frühzeitige Erkennen von Gesundheitsproblemen in den Familien, z.B. durch präventive Hausbesuche und
die Kooperation und Vernetzung (Lotsenfunktion) mit anderen Akteuren, z.B. Jugend-, Sozial-, Gesundheits- oder Arbeitsämtern, Arztpraxen, Selbsthilfegruppen, Krankenhäusern, ambulanten Pflegediensten, Kranken- und Pflegekassen, Beratungseinrichtungen (siehe Abb. 1).

2. Fokus auf die Familie / Gemeinde Die Familiengesundheitspflege setzt in der Lebenswelt Familie an und hat einen systemischen Ansatz. Dies bedeutet in erster Linie eine Fokusänderung. Anstatt wie bisher das Individuum in den Mittelpunkt zu stellen, wird das gesamte familiäre Gefüge in den Betreuungsprozess einbezogen und mit entsprechenden Assessmentinstrumenten und Interventionsmodellen gearbeitet wie z.B. Genogramm und Familien-Helfer-Konferenz.

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Teil IV: Neue Ansätze durch Frühe Hilfen

Public Health Primäre Gesundheitsversorgung Medizinische und andere Gesundheitsberufe

Pflege und Hebammen-wesen

FGP / FGH

ambulante Pflegedienste Beratungseinrichtungen und -zentren Öffentlicher Gesundheitsdienst Krankenhäuser

Sozialarbeit

andere Settings für gesundheitliche Maßnahmen andere Stellen andere Sektoren Gemeinschaftspraxen mit ÄrztInnen

HausärztInnen Familien oder Einzelpersonen

Abbildung 1:

Die Vernetzung und Kooperation Familiengesundheitspflegerin / -hebamme (FGP / FGH) im deutschen Gesundheits- und Sozialwesen (in Anlehnung an WHO, 2000a).

Der Begriff „Familie“ ist im Konzept der Familiengesundheitspflege offen gehalten, d.h. als Familie wird die Gruppe von Menschen verstanden, die sich selbst als solche definiert. Damit umfasst der Familienbegriff jegliche Form sozialen Zusammenlebens. Sie schließt auch das soziale Netzwerk (Gemeinde) des Betroffenen ein. Zu den Zielgruppen der FGP / FGH zählen insbesondere:
gesundheitlich, sozial und wirtschaftlich benachteiligte Einzelpersonen, Familien, und Bevölkerungsgruppen,
vulnerable Gruppen wie Migranten, Kinder, Jugendliche, Frauen mit Risikoschwangerschaften und alleinstehende ältere Personen,
allein erziehende Personen sowie
chronisch kranke, pflegebedürftige und/oder behinderte Personen mit ihren Familien (Schnepp & Eberl, 2005).

Familiengesundheitspflege

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3. Aufsuchende Betreuung im häuslichen Umfeld Bei der Familiengesundheitspflege handelt es sich um ein niedrigschwelliges, aufsuchendes Angebot. Über das präventive Aufsuchen, die Begleitung, Beratung, Unterstützung und Befähigung von Familien durch Pflegende und Hebammen soll vor allem vulnerablen Gruppen ein barrierefreier und einfacher Zugang zum Sozial- und Gesundheitswesen ermöglicht werden. Hierdurch können bestehende Versorgungslücken im Gesundheitssystem geschlossen und sozioökonomische Auswirkungen auf die Gesundheit einer Familie frühzeitig erfasst und beeinflusst werden. Die Kenntnis über die Lebensumstände der Familien ermöglicht es, alltagstaugliche und nachhaltige Strategien zur Stärkung der Familiengesundheit zu entwickeln und umzusetzen.

2 Die Umsetzung der Familiengesundheitspflege in Deutschland Unterstützt durch die von den Gesundheitsministern der Mitgliedsstaaten unterzeichnete Erklärung von München (WHO, 2000b) initiierte das europäische Regionalbüro der WHO eine multinationale Pilotstudie zur Etablierung der Family Health Nurse (20002006), an der sich zwölf Länder, darunter auch Deutschland, beteiligten (WHO, 2006a & b). Im Rahmen des deutschen Modellprojektes wurde zunächst die virtuelle Umsetzbarkeit des neuen Handlungsfeldes der Familiengesundheitspflege in Deutschland untersucht (2004-2005). Die nachfolgende Projektphase (2005-2008) zielte auf die Untersuchung der praktischen Machbarkeit ab. Kernelemente dieser Phase waren die Adaption des WHO-Rahmencurriculums zur Qualifizierung der FHN (WHO, 2000a) an die deutschen Gegebenheiten sowie die Konzeption und Umsetzung der Weiterbildung „Familiengesundheit für Pflegende und Hebammen“ (DBfK, 2005). Im Oktober 2007 beendeten die ersten Pflegenden und Hebammen diese zweijährige berufsbegleitende Weiterbildung zum / zur FGP / FGH. Das vom Deutschen Berufsverband für Pflegeberufe e.V. (DBfK) getragene Projekt wurde durch das Bundesministerium für Gesundheit und die Robert Bosch Stiftung gefördert. Die von der WHO empfohlene wissenschaftliche Evaluation erfolgte durch das Institut für Pflegewissenschaft der Privaten Universität Witten/ Herdecke gGmbH.

Ein Beispiel aus der Praxis Herr und Frau P1. sind vor mehr als 15 Jahren von Sri Lanka nach Deutschland eingewandert. Sie haben zwei Töchter, Yamila ist zweieinhalb Jahre und Sula vier Monate alt. Sula ist seit der Geburt pflegebedürftig und ihre Entlassung aus der Klinik steht be1

Alle Namen der Familienmitglieder wurden geändert.

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Teil IV: Neue Ansätze durch Frühe Hilfen

vor. Die Eltern fühlen sich verunsichert und überfordert. Die Klinik nimmt Kontakt mit der beim ambulanten Kinderkrankenpflegedienst beschäftigten FGP auf. Die Eltern stimmen der Betreuung durch die FGP nach einem ersten gemeinsamen Treffen in der Klinik zu. Zu Hause stellt sich die Situation folgendermaßen dar: Die Versorgung der Kinder erfolgt fast ausschließlich durch die Mutter. Herr P. ist berufstätig. Er ist nur selten zu Hause und kann bzw. will nicht stärker in die Pflege einbezogen werden. Frau P. lebt vorübergehend mit den Kindern in einem Zimmer im Haus der Großeltern. Hier spielt sich alles ab. Das Bett dient als Wickeltisch, als Turn- und als Spielfläche. Während der Versorgung von Sula hüpft Yamila auf dem Bett umher. Sie kennt keine Grenzen, deutsch scheint sie nicht zu verstehen. Auf dem Nachttisch neben dem Bett steht der Wasserkocher, hier werden die Babyflaschen und Medikamente für Sula zubereitet. Der Fernseher läuft ständig, ein Reisebett ist mit Wäsche voll gestopft, Erbrochenes klebt auf dem Boden. Die FGP unterstützt die Familie zunächst bei der pflegerischen Versorgung von Sula insbesondere durch Hilfe bei der Ernährung, Ernährungsberatung in Zusammenarbeit mit der Kinderärztin, durch Bewegungsübungen, Medikamentenkontrolle und -gabe). Sie begleitet Frau P. zur Kinderärztin, um sprachliche Barrieren zu überbrücken (in der Familie wird nur Tamilisch gesprochen). Im Verlauf der fast einjährigen Betreuung übernimmt die FGP weitere Aufgaben:
Information, Beratung und Anleitung von Frau P. zur selbständigen Pflege von Sula,
Gespräche mit Familie P. zur Einbeziehung der anderen Familienangehörigen,
Gespräche mit Frau P. über mangelnde Sicherheit und Hygiene,
Kontaktvermittlung zum Jugendamt zur Initiierung eines Hilfeplangesprächs,
Unterstützung bei der Antragstellung für einen Kindergartenplatz für Yamila und eine Pflegestufe für Sula. Zwischen der FGP und Familie P. entwickelt sich ein enges Vertrauensverhältnis. Frau P. bemüht sich, Hinweisen der FGP nachzukommen. Die Wohnung ist aufgeräumt und sauber. Sula bekommt ein eigenes Bett, einen Wickeltisch, einen Windel- und einen Wäscheeimer. Der Fernseher läuft nicht mehr ständig. Frau P. lernt, Sula die Nahrung allein zu verabreichen und Verbandswechsel nach Anleitung selbständig durchzuführen. Für Yamila wird ein Kindergartenplatz zur Frühförderung bereitgestellt, vor allem zur Förderung des Sozialverhaltens und der Sprache. Außerdem hilft nun die Großmutter bei der Versorgung der älteren Tochter mit und kocht für alle. Mit der Zeit stabilisiert sich Sulas Zustand und die Familie kann nach einiger Zeit sogar kleine Ausflüge und Besuche machen. Das angeführte Beispiel basiert auf den Erfahrungen einer Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerin mit der Weiterbildung Familiengesundheit (Düchting, 2007). Es zeigt, dass es durch Familiengesundheitspflege, also die Kombination von gesundheitsorientiertem, familiensystemischem und aufsuchendem Ansatz möglich ist, in den Familien nicht nur erkrankte, sondern auch „gesunde“ Familienmitglieder zu erreichen und zu unterstützen. Es geht damit nicht primär um „Pflege“ im Sinne der Leistungskomplexe

Familiengesundheitspflege

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des SGB XI, sondern um Begleitung, Information, Beratung, Befähigung und Stabilisierung der Familie als Ganzes.

3 Ergebnisse der wissenschaftlichen Evaluation zum Modellprojekt Die Ergebnisse der wissenschaftlichen Evaluation (Eberl & Schnepp, 2006 & 2007) zum Modellprojekt bestätigen, dass die Bedarfe für das neue Handlungsfeld der Familiengesundheitspflege vorhanden sind. Gleichzeitig stellen die Tätigkeitsfelder der FGP / FGH eine wichtige Ergänzung zu bestehenden Angeboten dar. Zu den Bedarfen der Familien zählen neben der Einschätzung erforderlicher Hilfen, dem Aufzeigen vorhandener Ressourcen einschließlich deren Nutzung vor allem die familiensystemischen Interventionen, die Information und Beratung über die vorhandenen Hilfsangebote sowie die frühzeitige Einbindung und Vernetzung aller, für den Versorgungsprozess erforderlichen, Leistungsanbieter. Den Familien ist es wichtig, dass sie aktiv in die Entscheidungsprozesse eingebunden werden. Hierbei sind das Aufzeigen von Perspektiven und damit die Erweiterung ihrer Handlungsmöglichkeiten wesentlich. Die Familien benötigen eine fördernde Unterstützung und Begleitung, die ihr Vertrauen stärkt, sie motiviert und zu eigenständigem Handeln befähigt. Ebenso stellen die Begleitung der Betroffenen und ihrer Familien, ihre Unterstützung in der Alltagsbewältigung im Umgang mit der Erkrankung, der Pflegebedürftigkeit oder der Behinderung einschließlich der Vermittlung entlastender Hilfen (wie z.B. Selbsthilfegruppen) wesentliche Bedarfe dar. Die niedrigschwelligen Angebote und die aufsuchenden Hilfen der FGP und der FGH werden von den Familien als positive Unterstützung und als Entlastung erlebt. Nach Aussagen der Familien geben ihnen die FGP / FGH „Tipps für den Alltag“. Die Familien haben „Vertrauen“ zu den FGP / FGH und sie fühlen sich „ernst genommen“. Sie wissen, dass sie „professionell versorgt“ sind und die FGP / FGH „jederzeit anrufen“ können, wenn sie Fragen haben. Die FGP / FGH stabilisieren die Familien bei Krisen- und Umbruchsituationen. Sie fungieren als Berater, als Lotsen, als Vermittler, als Vernetzer und als Fürsprecher. In drei Fällen hat die Begleitung der FGP dazu beigetragen, dass die pflegebedürftigen Familienmitglieder weiter Zuhause versorgt werden konnten (Eberl & Schnepp, 2006 & 2007).

4 Ausblick Die eigenverantwortliche Versorgung und Betreuung von Familien in allen Lebenssituationen, einschließlich der Förderung ihrer Gesundheit, der Wahrnehmung ihrer Interessen und Bedürfnisse sowie der Mitwirkung in der Gestaltung der Gesundheitspolitik, sind Aufgabenbereiche der Pflege (ICN). Der Ansatz der Familiengesundheitspflege greift diese in Deutschland bislang vernachlässigten Aufgaben der Pflege auf. Angesichts der im Jahresgutachten des Sachverständigenrates 2007 gegebenen Empfehlung,

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Teil IV: Neue Ansätze durch Frühe Hilfen

eine Modellklausel zur stärkeren Einbeziehung nicht-ärztlicher Gesundheitsberufe in die Gesundheitsversorgung zu verankern (SVR, 2007), bietet sich der Pflege hier die Chance, die praktische Umsetzung des Konzeptes der Familiengesundheitspflege längerfristig zu erforschen, Potentiale und Barrieren aufzudecken und entsprechende Qualifizierungsangebote zu etablieren. Angesichts der allerdings bislang ungeklärten Finanzierung der Leistungen der FGP/ FGH sollten wir uns die Frage stellen: Können wir es uns wirklich leisten, uns die Familiengesundheitspflege nicht zu leisten?

Literatur Deutscher Berufsverband für Pflegeberufe e.V. (DBfK) (2005): Curriculum. Weiterbildung Familiengesundheit für Pflegende und Hebammen im Bereich Prävention und Gesundheitsförderung. Berlin: DBfK. Deutscher Berufsverband für Pflegeberufe e.V. (DBfK) (2007): Familiengesundheit – Ein neues Handlungsfeld für Pflegende und Hebammen im Bereich Prävention und Gesundheitsförderung. Argumente und Strategien (3. überarb. und erw. Auflage). Berlin: DBfK. Düchting, M. (2007): Familienorientierte Pflege durch die Familiengesundheitspflege. Fallbeispiel aus der ambulanten Kinderkrankenpflege. Unveröffentlichte Dokumentation. Eberl I., Schnepp W. (2006): Die multizentrische Pilotstudie der WHO zur Family Health Nurse. Eine Untersuchung über die Machbarkeit der Familiengesundheitspflege in Deutschland. Zweiter Zwischenbericht. Universität Witten/Herdecke, Witten. Eberl I., Schnepp W. (2007): Die multizentrische Pilotstudie der WHO zur Family Health Nurse. Eine Untersuchung über die Machbarkeit der Familiengesundheitspflege in Deutschland. Dritter Zwischenbericht. Universität Witten/Herdecke, Witten. International Council of Nurses (ICN): The ICN Definition of Nursing. Verfügbar unter: http://www.icn.ch/definition.htm [08.04.08] Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitsweisen (SVR) (2007): Kooperation und Verantwortung. Voraussetzungen einer zielorientierten Gesundheitsversorgung. Gutachten 2007. Stuttgart: Kohlhammer. Schnepp W., Eberl I. (2005): Projektdesign- und Konsensphase zur Implementierung der Family Health Nurse in Deutschland. Abschlussbericht. Private Universität Witten/Herdecke, Witten Weltgesundheitsorganisation. Regionalbüro für Europa (WHO) (1999): Gesundheit 21. Das Rahmenkonzept „Gesundheit für alle“ für die Europäische Region der WHO. Europäische Schriftenreihe „Gesundheit für alle“. Nr.6, Kopenhagen. Weltgesundheitsorganisation. Regionalbüro für Europa (WHO) (2000a): Die Familien-Gesundheitsschwester – Kontext, Rahmenkonzept und Curriculum. EUR/00/5019309/13. Kopenhagen: WHO. Weltgesundheitsorganisation. Regionalbüro für Europa (WHO) (2000b) Erklärung von München. Pflegende und Hebammen – ein Plus für Gesundheit. EUR/00/5019309/6. Kopenhagen: WHO. World Health Organization. Regional Office for Europe (WHO) (2006a): Report on the Evaluation of the WHO Multi-country Family Health Nurse Pilot Study. EUR/06/5065397. Kopenhagen: WHO. World Health Organization. Regional Office for Europe (WHO) (2006b): 5th Workshop on the WHO Family Health Nurse Multinational Study: evaluation six years after the Munich Declaration. Report on a WHO meeting. Berlin, Germany 22-23 February 2006. EUR/06/5065397. Kopenhagen: WHO. Weitere Informationen unter www.familiengesundheitspflege.de

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AutorInnen

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AutorInnen Armbruster, Meinrad M., Dr. sc. hum., Studium der Psychologie, Pädagogik und Philosophie, Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut und Psychologischer Psychotherapeut, Professor für Pädagogische Psychologie an der Hochschule MagdeburgStendal mit den Arbeitsschwerpunkten: Prävention von Kindeswohlgefährdungen, Elternschulen, Empowerment-Konzepte. Gründungsmitglied und Leiter der Magdeburger Akademie für Praxisorientierte Psychologie. Hochschule Magdeburg-Stendal Breitscheidstr. 2 39 114 Magdeburg eMail: [email protected] Backes, Jörg, Wissenschaftlicher Referent im NZFH; Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung Ostmerheimer Str. 220 51 109 Köln eMail: [email protected] Brock, Inés, appr. Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutin, Systemische Familientherapeutin, Dozentin an der Magdeburger Akademie für Praxisorientierte Psychologie e.V. (MAPP), Erziehungswissenschaftlerin an der Universität Halle-Wittenberg, Lehrbeauftragte an der Hochschule Magdeburg-Stendal Mozartstraße 2 06 114 Halle (Saale) eMail: [email protected] Deneke, Christiane, Dipl.-Soz., Vertretungsprofessorin Hochschule für Angewandte Wissenschaften (HAW) Fakultät Life Sciences, Gesundheitswissenschaften / Public Health Lohbrügger Kirchstr. 65 21 033 Hamburg eMail: [email protected] Düchting, Marianne, Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerin mit der Weiterbildung Familiengesundheit Das mobile Pflegeteam Trispel-Becker Königstraße 57 58 300 Wetter eMail: [email protected]

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Eberl, Inge, MScN, BScN, Wissenschaftliche Mitarbeiterin am Lehrstuhl für familienorientierte und gemeindenahe Pflege Institut für Pflegewissenschaft Universität Witten/Herdecke Stockumer Str. 12 58 453 Witten eMail: [email protected] Geene, Raimund, Prof. Dr. rer. pol., MPH; ehem. Geschäftsführer von Gesundheit Berlin; seit 2005 Professor für „Kindliche Entwicklung und Gesundheit“ im Studiengang Angewandte Kindheitswissenschaften Hochschule Magdeburg-Stendal Osterburger Str. 25 39 576 Stendal eMail: [email protected] Gold, Carola, Geschäftsführerin Gesundheit Berlin Friedrichstraße 231 10 969 Berlin eMail: [email protected] Horstkotte, Elisabeth, Dr., MPH Gesundheitsamt Bremen Kommunale Gesundheitsberichterstattung, Kinder- und Jugendgesundheitsdienst Horner Str. 60-70 28 203 Bremen eMail: [email protected] Jeschke, Karin, Dipl.-Psych., systemische Psychotherapeutin. Arbeitsgebiete: Klinische Psychologie und Gemeindepsychologie, Gesundheitsförderung bei sozial benachteiligten Kindern und Jugendlichen, Migrationsforschung, Disability Studies, Qualitative Methoden und Evaluationsforschung Deutsches Jugendinstitut Nockerstraße 2 81 541 München eMail: [email protected] Kilian, Holger, Dipl. Soz., MPH, Fachreferent für soziallagenbezogene Gesundheitsförderung, Gesundheitsziele, Gesundheitsberichterstattung Gesundheit Berlin Friedrichstraße 23110969 Berlin eMail: [email protected]

AutorInnen

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Klein, Gerhard, Prof. em. Dr. phil., Professor für Sonderpädagogik an der Pädagogischen Hochschule Reutlingen mit den Arbeitsgebieten: Lernbehindertenpädagogik, Frühförderung, Kooperation von Förderschulen mit allgemeinen Schulen, Legasthenie, Didaktik und Montessori-Pädagogik Schlossgartenstr. 105 72793 Pfullingen Kringe, Monika, Koordinatorin des Gesundheitsnetzwerks für Kinder "mittendrin"; Verein zur Förderung von bewegungs- und sportorientierter Jugendsozialarbeit e.V. bsj Marburg Biegenstr. 40 35 037 Marburg eMail: [email protected] Lehmann, Frank, Dr.med., MPH, Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung Ostmerheimer Str. 220 51 109 Köln eMail: [email protected] Möllmann, Andrea, Dipl. Päd., Fachreferentin für Modellprojekte mit dem Schwerpunkt Migration und Gesundheit Gesundheit Berlin Friedrichstraße 231 10969 Berlin eMail: [email protected] Paul, Mechthild, Leiterin des Nationalen Zentrums Frühe Hilfen (NZFH) Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung Ostmerheimer Str. 220 51 109 Köln eMail: [email protected] Schlabs, Susanne, Dr. phil., Studium der Erziehungswissenschaften / Sozialpädagogik, Vertretungsprofessorin für Grundlagen und Methoden der Sozialen Arbeit, zertifizierte Schuldnerberaterin Hochschule Magdeburg-Stendal Fachbereich Sozial- und Gesundheitswesen Breitscheidstr. 2 39 114 Magdeburg eMail: [email protected]

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Schüssler, Dörte, Dipl. Pflegepädagogin, Master in Health Promotion. Projektassistentin im DBfK-Modellprojekt zur Familiengesundheitspflege Deutscher Berufsverband für Pflegeberufe Bundesverband e.V. – DBfK Salzufer 6 10 587 Berlin eMail: [email protected] Seibt, Annette C., Prof. Dr., PhD [USA], Dipl.-Pädagogin Hochschule für Angewandte Wissenschaften (HAW) Fakultät Life Sciences, Gesundheitswissenschaften / Public Health Lohbrügger Kirchstr. 65 21 033 Hamburg eMail: [email protected] Silies, Katharina, Krankenschwester, Dipl. Gesundheitswirtin Große Klosterkoppel 6 23 562 Lübeck eMail: [email protected] Wlodasch, Ina, Fachreferentin für Ernährung und Bewegung Gesundheit Berlin Friedrichstraße 231 10 969 Berlin eMail: [email protected] Wolf-Kühn, Nicola, Prof. Dr. med., MPH; Sozialmedizinerin Hochschule Magdeburg-Stendal Osterburger Str. 25 39 576 Stendal eMail: [email protected] Zimmermann, Eberhard, Abteilungsleiter der Sozialpädiatrischen Abteilung Gesundheitsamt Bremen Horner Str. 60-70 28 203 Bremen eMail: [email protected]